Het Pijn Formularium: een praktische leidraad 978-90-313-5337-8, 978-90-313-6900-3 [PDF]

Zitiervorschau

Het Pijn e Formularium 2 editie een praktische leidraad

NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclu sieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmaco therapeutisch Kompas.

Het Pijn e 2 Formularium editie een praktische leidraad onder redactie van DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER, DR. M. VAN WIJHE, DRS. L. VAN DIJK

met medewerking van DRS. F.P.M. BAAR, DRS. A. CHIN, DRS. E.G.M. COUTURIER, PROF.DR. B.J.P. CRUL, DR. R.T.M. VAN DONGEN, PROF.DR. J.H.B. GEERTZEN, DR. Z. DE JONG-STRAKOVA, DRS. D. KEIZER, DRS. M.A.J.G. LEIJTEN, M. LÖWIK, DRS. I. VAN MANSOM, DRS. E.G. ROELOFS, DRS. H.R. SCHIPHORST PREUPER, DR. M.J.G. SIMON, DR. G.J. VERSTEEGEN, DR. C. P. VAN WILGEN

De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in Het Pijn Formularium mochten voorkomen. Deze uitgave van Het Pijn Formularium 2e editie wordt u aangeboden door:

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig van bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5337 8 NUR 870/871 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

REDACTEUREN MW.

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

anesthesioloog/consulent pijnbehandeling, Stichting Wonen Welzijn Zorg, locatie Sint Elisabeth Gasthuishof, Leiden

DR. M.

WIJHE

VAN

anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

DRS. L.

VAN

DIJK

huisarts, Ederveen

MEDEWERKERS DRS. F.P.M. BAAR verpleeghuisarts, verpleeghuis Antonius-Laurens, IJsselmonde Rotterdam

DRS. A. CHIN radiotherapeut/oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Rijnland Ziekenhuis, locatie Leiderdorp

DRS. E.G.M. COUTURIER neuroloog, Medisch Centrum Boerhaave, Amsterdam

PROF.DR. B.J.P. CRUL anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Nijmegen, St. Radboud

DR. R.T.M.

VAN

DONGEN

anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Nijmegen, St. Radboud

PROF. DR. J.H.B.GEERTZEN hoogleraar revalidatiegeneeskunde, Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen MW.

DR. Z.

DE JONG-STRAKOVA

reumatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum

DRS. D. KEIZER huisarts i.o. en arts-onderzoeker Pijncentrum, Universitair Medisch Centrum Groningen

REDACTEUREN

6

MW. DRS.

EN MEDEWERKERS

M.A.J.G. LEIJTEN

anesthesioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam MW.

M. LÖWIK, MANP

verpleegkundig specialist gynaecologie, project wondverzorging, Leids Universitair Medisch Centrum MW. DRS.

I.

VAN

MANSOM

palliatief arts/verpleeghuisarts, Stichting Wonen Welzijn Zorg, locatie Sint Elisabeth Gasthuishof, Leiden MW. DRS.

E.G. ROELOFS

huisarts, Leiden, en palliatief arts, Stichting Wonen Welzijn Zorg, locatie Sint Elisabeth Gasthuishof, Leiden

DRS. H.R. SCHIPHORST PREUPER revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen

DR. M.J.G. SIMON anesthesioloog/specialist pijnbestrijding, Leids Universitair Medisch Centrum

DR. G.J. VERSTEEGEN klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

DR. C.P.

VAN

WILGEN

gezondheidspsycholoog/fysiotherapeut, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen

Inhoudsopgave Redacteuren en medewerkers 5 Voorwoord 9 DEEL 1: ACUTE PIJN Postoperatieve pijn en pijn na trauma 11 Hoofdpijn/migraine 18 Herpes zoster 40 Artritis urica en septische artritis 42 Tendinopathie 46 DEEL 2: CHRONISCHE PIJN Oncologische wondzorg 49 Oncologische pijn 53 Neuropathische pijn 61 Pijnlijke spieren 66 Artrose 73 Chronische gewrichtsontstekingen, onder meer reumatoïde artritis 77 DEEL 3: GENEESMIDDELEN/BEHANDELMOGELIJKHEDEN Analgetica 80 Adjuvantia bij de behandeling van pijn 98 Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) 111 Psychologische behandeling 113 Acupunctuur 117 Zenuwblokkades 119 DEEL 4: BIJLAGEN Pijn bij kinderen 123 Pijn bij ouderen 130 Pijn bij zwangeren 139 Procedure-gerelateerde pijn 145 Pijnmeetmethoden 150 Opioïdswitch en omrekentabellen 152

8

Medicatietoedieningswegen 161 Het sensitisatiemodel 166 Revalidatiegeneeskunde 170 Relevante websites 176 Verklarende woordenlijst 177 Geneesmiddelenoverzicht 179 Index 188

INHOUDSOPGAVE

Voorwoord redactie

Door pijn krijgt het lichaam een duidelijk signaal dat er een beschadiging dreigt. Pijn is in principe een nuttige sensatie met lijfsbehoud tot doel. Echter, teveel nutteloze of langerdurende pijn sloopt mensen. Bijna alle artsen komen in hun professionele activiteiten patiënten tegen die behoefte hebben aan effectieve pijnstilling. Informatie over Pijn en Pijnbestrijding is er volop. Google Ned levert in 0,16 seconden 631.000 referenties en Google Eng in 0,07 sec 525.000.000! En ook indien u geschreven informatie of een wat uitgebreider leerboek zoekt is er volop keuze. De redactie van dit formularium heeft gemeend u slechts een paar selecte websites te noemen en samen met auteurs praktische informatie samen te vatten in overzichtelijke hoofdstukken. Het Pijn Formularium is bedoeld als praktische leidraad, gebaseerd op diverse landelijke richtlijnen en biedt een bondig overzicht van de behandelmogelijkheden van pijnklachten. U leest nu dit voorwoord en daarom danken wij u voor uw interesse in het ‘probleem pijn’ met alle daaraan gerelateerde problemen. Deze tweede editie is aangepast aan de huidige kennis en inzichten, en uitgebreid met de hoofdstukken ‘Het sensitisatiemodel’ en ‘Revalidatiegeneeskunde’. Samen kunnen we hopelijk bijdragen om ‘leven met minder pijn’ mogelijk te maken. We houden ons van harte aanbevolen voor opmerkingen en suggesties die een volgende editie kunnen verbeteren. De redactie

Postoperatieve pijn en pijn na trauma Dr. M. van Wijhe Oorzaken, symptomen en diagnose De anamnese, aangevuld met lichamelijk onderzoek, zal in het overgrote deel van de pijnklachten op mechanische basis tot een diagnose leiden. Operatieve ingrepen zijn een veelvuldig voorkomend iatrogeen soort trauma. Chronische pijn na een operatieve ingreep komt veel voor: tot 40% na liesbreukherstel, tot 50% na ingrepen aan de mamma, tot 60% na thoracotomie, tot 80% na amputatie. Een jaar postoperatief bestaat er dan nog matige tot ernstige pijn. Bijdragende factoren zijn: ernstige peri-operatieve pijn, mate van pre-operatieve pijn, soort incisie, maligniteit, de uitgebreidheid van de ingreep en psychologische factoren. De met een operatieve ingreep gepaard gaande pijn mobiliseert het stresssysteem met gevolgen die bepaald worden door de ernst en omvang van het trauma, de cardiopulmonale c.q. algemene reserves van de patiënt en de mate van succes van de analgetische therapie. De ernst van de pijn wordt door de pa tiënt aangegeven hetzij verbaal, hetzij door middel van een visueel analoge (VAS) of numerieke schaal (NRS). Uit klinische studies blijkt dat de individuele pijnbeleving bij eenzelfde trauma of soort operatie verschilt tot een orde van grootte van ongeveer 10. Na een cholecystectomie via een subcostale incisie bijvoorbeeld heeft de minst verbruikende patiënt een tiende van de hoeveelheid analgeticum nodig van de hoeveelheid van de meest verbruikende patiënt. Verder is de verspreiding gelijkmatig verdeeld tussen de uitersten. Het is dus onjuist om uit te gaan van een gemiddelde dosis pijnstiller voor een ieder; het resultaat is ongeveer een derde tevreden patiënten, een derde onderbehandeld met pijn en een derde overbehandeld en misselijk. Adequate behandeling van pijn ten gevolge van trauma vereist titratie van de juiste (combinatie van) analgetica.

12

DR. M.

VAN

WIJHE

In dit boekje worden enkele termen uit de ‘evidence based medicine’ (EBM) gebruikt omdat die algemeen gangbaar zijn. Een veel voorkomende is het begrip ‘number needed to treat’ (NNT), waarmee het aantal patiënten bedoeld wordt dat behandeld moet worden om bij één patiënt 50% pijnvermindering te bewerkstelligen.

Therapie Adequate behandeling van pijn door een trauma of operatie draagt ertoe bij dat pijn, nadat de weefsels genezen zijn, niet voortduurt. ‘De juiste dosis pijnstiller is die hoeveelheid die helpt …’. Titratie van het juiste middel naar de behoefte van de indivi duele patiënt is het geheim van een succesvolle be han deling. Bij een ernstig trauma en in de beginfase zal er behoefte zijn aan sterke opioïden met een snelle werking. Na verloop van dagen kan afgebouwd worden naar zwakkere analgetica. Bij een geringer trauma voldoen zwakkere middelen, die minder lang hoeven worden toegediend. In afnemende sterkte zijn de mogelijkheden: 1 Epidurale toediening van een opioïd en een lokaal anestheticum (bijv. sufentanil en bupivacaïne), zoals bij multipele rib frac turen waarvan de pijn de ademhaling belemmert. Toepassing is beperkt tot ziekenhuisafdelingen met intensieve bewaking door speciaal opgeleid personeel. 2 Intraveneuze titratie met een sterk opioïd (bijvoorbeeld morfine), met de mogelijkheid van een ‘patient controlled’ toediening als er een stabiele situatie bereikt is. Deze ‘patient controlled analgesia’ (PCA) geldt als de standaard waaraan alle andere analgetische regimes gemeten worden, daar tevredenheid van de patiënt steeds het eindpunt is. De patiënt krijgt via een elektronisch of mechanisch apparaat een vooraf vastgestelde hoeveelheid (bijvoorbeeld 1 mg morfine) waarna het apparaat op slot gaat tot de bolus kans heeft gehad zijn effect te bereiken plus een veiligheidsmarge (10 minuten). Er kan een maximale hoeveelheid per tijdseenheid ingevoerd worden (10 mg per 2 uur)

POSTOPERATIEVE

PIJN EN PIJN NA TRAUMA

13

om het apparaat te laten waarschuwen als er een trendverandering optreedt. Daarmee wordt de consumptie van het analgeticum een diagnostisch instrument voor dreigende complicaties, het tegenovergestelde van de vroegere vrees dat goede pijnstilling het de clinicus moeilijker zou maken om veranderingen in de toestand van de patiënt te herkennen. Met PCA is het beter mogelijk voor de patiënt om variaties in pijnintensiteit op te vangen. De instelling van de PCA-techniek geschiedt in een bewaakte omgeving zoals een verkoeverkamer. Daarna kan de patiënt naar een gewone verpleegafdeling of zelfs naar huis met een equivalente hoeveelheid oraal analgeticum. 3 Intramusculaire toediening van een sterk opioïd is bedoeld om het effect snel op te laten treden (binnen 15-30 min.), of als alternatief voor de orale weg. Een fundamenteel probleem hierbij is dat dosering geschiedt op de inschatting van de behandelaar en niet naar de behoefte van de patiënt. Artsen en verpleegkundigen ronden naar beneden af bij twijfel over de hoeveelheid. De angst voor ademdepressie is hier debet aan; onvoldoende wordt er gerealiseerd dat pijn en ademdepressie elkaars tegengestelden zijn die niet tegelijk optreden. Uit metaanalyse blijkt dat tweederde van alle ziekenhuispatiënten rapporteren matige tot ernstige pijn gehad te hebbe n ondanks intramusculaire opioïdtoediening. De NNT (numbers needed to treat, het aantal patiënten dat behandeld moet worden om bij één patiënt een bepaald effect te bereiken) van 10 mg morfine intramusculair blijkt 3,1 te zijn voor 50% pijnreductie. Dus slechts één op de drie patiënten krijgt na zo’n injectie de helft minder pijn. Bij een trauma waarbij er sprake is van shock is het gevaar groot dat een intramusculair toegediend opioïd veel trager dan gebruikelijk geresorbeerd wordt, waardoor het aanvankelijk ineffectief kan lijken en later overgedoseerd kan blijken. De intramusculaire toediening van een opioïd dient dus een uitzondering te zijn (in tegenstelling tot de helaas nog gebruikelijke ziekenhuispraktijk). 4 De subcutane toediening van een opioïd wordt gebruikt om de orale weg te vermijden waarbij een trage resorptie geaccep-

14

DR. M.

VAN

WIJHE

teerd wordt. Continue toediening door middel van een pomp wordt in de palliatieve zorg toegepast. De transcutane toediening van fentanylTTS en buprenorfineTDS is zeer effectief gebleken als er behoefte is aan langdurige, stabiele analgesie, zoals in de palliatieve zorg, maar ook bij chronische ernstige pijn ten gevolge van osteoartrose. 5 De orale route is de geprefereerde route voor opioïden. Er kan redelijk vlot getitreerd worden (wachttijd tot de volgende dosis voor morfine 1 uur) en er bestaat de voortreffelijke mogelijkheid de dagdosis in twee ‘slow release’ (SR) doseringen toe te dienen als er sprake is van langdurige (meer dan drie dagen) pijnbehandeling. Bij omzetting van parenterale naar orale toediening dient rekening te worden gehouden met het ‘first pass-effect’: van de orale dosis bereikt tweederde de circulatie niet, afhankelijk van de soort opioïd. De orale dosis dient dus twee- tot driemaal groter te zijn dan de parenterale. Het begin van de behandeling met een opioïd bestaat uit de titratiefase, waarbij de effectieve dosis gezocht wordt. In acute situaties geschiedt dit door de patiën t ieder uur een vaste hoeveelheid te laten nemen, totdat er voldoende analgesie is. Daarna kan de dagdosis be rekend worden, rekening houdend met de farmacokinetiek van het betreffende middel. In het geval van morfine zal dat ongeveer viermaal de ‘instellings’dosis zijn. Zo is het mogelijk om te voldoen aan de eis van analgesie naar behoefte, waarbij ook rekening wordt gehouden met ‘doorbraak’pijn: toegenomen analgesiebehoefte bij bepaalde activiteiten, door een snel werkend middel te geven naast de dagelijkse basishoeveelheid in SR-vorm. Zo’n ‘escape’dosis snel werkend oraal opioïd dient ten minste 10% van de dagdosering te bedragen. Een alternatieve escape-medicatie is transmucosale fentanyl. Staafjes of tabletten fentanyl geven een snelle opname via de wangmucosa of sublinguaal. Het effect houdt een uur aan (zie ook het hoofdstuk ‘Procedure-gerelateerde pijn’). Jammer voor operatiepatiënten is dat de tolerantie voor eventuele misselijkheid, maar ook voor de sufheid, pas na een week ontstaat. Ongeveer een derde van de patiënten ervaart hinder van misselijkheid en braken ten gevolge van het toegediende opioïd. Mensen met een bekende aanleg voor een bewegingsziekte (wagen- of zeeziekte) of mis-

POSTOPERATIEVE

PIJN EN PIJN NA TRAUMA

15

selijkheid bij eerder opioïdgebruik hebben een grotere kans op deze bijwer king. Het is verstandig hiernaar te vragen en zo nodig enige dagen een anti-emeticum bij te geven. Obstipatie is een bijwerking waar vrijwel niemand tolerant voor wordt; aandacht voor adequate laxatie is dus een vereiste. Een opioïdvoorschrift bestaat dus altijd uit drie recepten: a de dagdosis in twee slow release giften; b de escapedosis, minimaal 1/10de van de dagdosis immediate release; c een laxans en eventueel een anti-emeticum. 6 De dosis opioïd via de rectale route is gelijk aan de dosis via de orale route. Titratie naar behoefte blijft het leidend principe. De rectale route is voor veel patiënten toch belastend. Slowrelease-tabletten kunnen bij uitzondering wel rectaal worden ingebracht, maar de resorptie, en dus ook het effect van het opioïd, wisselt per keer. 7 Er is een plaats voor zwak werkende opioïden zoals codeïne en tramadol, met name als aanvulling van niet-opioïde analgetica als paracetamol en NSAID’s. Uit meta-analyses blijkt het NNT voor 50% pijnreductie van 1000 mg paracetamol van 3,8 te verbeteren tot 2,2 door toevoeging van 60 mg codeïne. Dit is het best bereikte NNT-getal van alle analgetica. Met name bij trauma en operaties waarbij de patiënt weer naar huis gaat is het zinvol om een vaste dosering paracetamol of NSAID voor te schrijven en het zwakke opioïd er als ‘escape’-medicatie naast te geven. Dat is de beste garantie dat de analgesie op maat is. Van tramadol zijn er vele slow release alsmede snel beschikbare vormen verkrijgbaar waardoor een individuele afstemming goed mogelijk is. Een vaste combinatie paracetamol/tramadol (325/ 37,5 mg) is effectief met NNT voor tandheelkundige napijn van 2,6 (dosis 650/75 mg) en chirurgische napijn van 2,8 (dosis 975/ 112,5 mg) bij gelijke bijwerkingen als de afzonderlijke middelen. Ofwel: hetzelfde effect kan bereikt worden bij een lagere dosering. Uit meta-analyse blijkt dat de combinatiemiddelen superieur zijn, wijzend op synergisme. Dit is opmerkelijk, daar het farmacotherapeutisch klimaat zich tot nu toe tegen combinatiepreparaten gekeerd heeft.

16

DR. M.

VAN

WIJHE

Opmerking: Van codeïne zijn de sterktes 10, 20 of 50 mg in combinatie met paracetamol verkrijgbaar. Helaas heeft codeïne als bijwerking zeer veel obstipatie en moet men dit afwegen tegen het voordeel van een kortdurend paracetamol/codeïnegebruik. 8 Het is mogelijk om niet steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) parenteraal toe te dienen; indicaties komen voor in de acute geneeskunde (koliekbehandeling) en in postoperatieve situaties als tijdswinst belangrijk is, of om de hoeveelheid opioïd te verminderen. 9 NSAID’s zijn op basis van hun werkingsmechanisme voor de hand liggende middelen bij de behandeling van traumatische en postoperatieve pijn. Er zijn vele op de markt; ze verschillen afhankelijk van de dosis in effectiviteit, werkingsduur, veiligheid en prijs. De middelen waarvan voldoende studies bekend zijn, hebben NNT van: diclofenac 50 mg 2,3, naproxen 440 mg 2,3, ibuprofen 400 mg 2,4, celecoxib 200 mg 2,8, paracetamol 1000 mg 3,8 (vergelijk tramadol 100 mg 4,8 en codeïne 60 mg 16,7) voor 50% pijnreductie. De werkingsduur is belangrijk in de praktijk; hoe lang duurt het voordat de pijn terugkeert? Bijv. ibuprofen 400: 7 uur. Daar entegen blijkt het effect van een placebo, indien aanwezig, waar bij patiënten het als vergelijkingsmiddel kregen, 2 uur te bedragen. NSAID’s zijn relatief gevaarlijk voor ouderen. Bloedingen uit het maag-darmkanaal kunnen ernstige gevolgen hebben: ziekenhuisopname, spoedoperaties en overlijden. Men schat dat in de VS nu evenveel mensen per jaar overlijden aan de gevolgen van NSAID-gebruik als aan aids. Het gevaar op maag-darmbloedingen c.q. overlijden neemt twintig vou dig toe bij patiënten ouder dan 70 jaar. Andere risicofactoren met betrekking tot gastro-intestinale bloedingen zijn: ul cuslijden in de anamnese, gelijktijdig gebruik van anticoagulantia, corticosteroïden, selectieve serototineheropnameremmers en Helicobacter pylori-infectie. Bij patiënten met een verhoogd risico is het dus verstandig een COX-2-remmend NSAID voor te schrijven of gastro-intestinale bescher-

POSTOPERATIEVE

PIJN EN PIJN NA TRAUMA

17

ming te bieden met een protonpomp remmer of misoprostol. Verder moet niet uit het oog verloren worden dat de renale en circulatoire bijwerkingen van coxibs gelijk zijn aan die van de klassieke NSAID’s. De keuze van een NSAID zal afhangen van de toepassing, acute of chronische klachten, de aanwezigheid van boven genoemde risicofactoren en de vergoedingsregeling. Het advies luidt: zo kort mogelijk toepassen in een zo laag mogelijke dosering; d.w.z. maximaal 2 weken. Dan is het risico zeer klein. 10 Paracetamol is het meest gebruikte en veiligste analgeticum. Door de vrije verkrijgbaarheid wordt de effectiviteit wel eens onderschat. Voor nociceptieve pijn zonder ontsteking (de peroxiden aanwezig bij een ontstekingsreactie inactiveren para cetamol) is het een effectief en veilig middel. De NNT voor 1500 mg is 3,7, voor 1000 mg 3,8 en voor 500 mg 3,5. Het moet viermaal daags genomen worden. De combinatie met een (zwak) opioïd doet de effectiviteit toenemen tot een NNT van 2,2-4,2. Het is dus zinvol om pijn ten gevolge van een trauma en operaties te behandelen met een combinatie van paracetamol of NSAID en een opioïd, waarbij het opioïd weer het eerst afgebouwd kan worden. 11 Toediening van NSAID’s via de huid in de vorm van crème blijkt effectief voor pijn bij artrose (NNT 3,1). Door de geringe systemische opname betekent de crème een mogelijkheid voor sommige patiënten met een oppervlakkig gelegen pijnlijk gewricht. Deze uitkomst van een meta-analyse is verrassend en in tegenspraak met het advies in het Far maco the ra peutisch Kompas. 12 Opmerkelijk is dat uit meta-analyse blijkt dat 6% van de patiënten die kleine orthopedische ingrepen ondergingen geen behoefte hadden aan analgetica. Aandacht voor adequate analgesie hoeft dus niet altijd tot medicatie te leiden. Zie ook hoofdstuk ‘Analgetica’.

Hoofdpijn/migraine Drs. E.G.M. Couturier De belangrijkste vormen van hoofdpijn, te weten migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en hoofdpijn veroorzaakt door overgebruik van medicatie, worden in dit hoofdstuk besproken. Tabel 1 geeft een overzicht van de epidemiologie, symptomen en begeleidende verschijnselen van deze vier vormen van hoofdpijn. Verder is er een paragraaf over menstruele migraine. Tabel 1: Hoofdpijn: overzicht symptomen en begeleidende verschijnselen Migraine

Clusterhoofdpijn

man : vrouw = gem. 1 : 3

man : vrouw = 4 : 1

in aanvallen 4-72 uur ≤ 6-8/maand

in aanvallen 15 minuten-3 uur ≤ 8/dag

Karakteristieken – hoofdpijn – duur – frequentie Hoofdpijnkenmerken

2 of meer

– locatie

vaak eenzijdig (49% van aanvallen – aard kloppend/pulserend) – gedrag patiënt neemt rust (bed) – verergert bij spanning + Begeleidende verschijnselen

strikt eenzijdig (peri)orbitaal/temporaal borend onrustig –

1 of meer

– misselijkheid ++ – overgeven + – foto-/osmo-/sonofobie + – aura (10-60 minuten) + (20% van de aanvallen) – extra

– – –/+ – tranend oog/neus

HOOFDPIJN/MIGRAINE

19

Therapiemogelijkheden Alvorens tot de therapiemogelijkheden over te gaan, is de anamnese naar de hoofdpijn de belangrijkste pijler. Daarna biedt het stellen van de juiste diagnose en het uitsluiten van andere oorzaken de voornaamste informatie om tot behandeling over te kunnen gaan. De behandeling van chronisch recidiverende hoofdpijn berust op vier stappen, te weten 1) geruststellen, uitleggen en voorlichten, 2) conservatieve behandelmethoden, 3) medicamenteuze therapie en 4) vervolgen met behulp van een hoofdpijndagboek.

Spanningshoofdpijn man : vrouw = 6 : 7

Medicatieovergebruiks hoofdpijn man : vrouw = 2 : 7

in periode - continu 30 minuten-dagen, maanden variabel/chronisch

continu in aanvallen dagelijks

2 of meer vaak dubbelzijdig

diffuus

drukkend/klemmend beïnvloedt dagelijks functioneren nauwelijks –

kloppend/dof onrustig +

3 of meer –/+ –/– –/– –

–/+ –/+ –/+ – afname hoofdpijn bij medicatie-inname

20

DRS. E.G.M. COUTURIER

1 Geruststellen, uitleggen en voorlichten De belangrijkste reden waarvoor een patiënt met migraine naar de dokter komt is gerustgesteld te worden. Ruimte-innemende processen (RIP’s), zoals hersentumoren, worden door patiënten het meest gevreesd. RIP’s komen echter zelden voor: bijvoorbeeld in een populatie van 10.000 in 2004/5 hadden 8000 patiënten hoofdpijn, waarvan 470 migraine en 1 een RIP. Meestal dient een RIP zich anders aan en worden bij neurologisch onderzoek al afwijkingen gevonden. 2 Conservatieve behandelingsvormen ‘Conservatieve’ maatregelen bestaan in eerste instantie uit een groot aantal adviezen met als belangrijkste het veranderen van levensstijl, regelmatig slapen en eten, dieetmaatregelen en het vermijden van bekende uitlokkende factoren (‘triggers’). Ook kunnen ontspannings- en biofeedbacktechnieken, fysiotherapie en houdingsverbetering door Mensendiecktherapie, hypnose en yoga eventueel worden toegepast. Bij spanningshoofdpijn geniet relaxatietraining de voorkeur. Als deze training niet werkt, kan EMG-biofeedback of cognitieve therapie gekozen worden. 3 Medicamenteuze therapie (zie ook hieronder) De beslissing om al dan niet aanvalsonderbrekende of profylactische medicatie voor te schrijven en de eventuele keuze van het middel hangt onder meer af van de gestelde diagnose en de individuele patiënt (met eventueel de wens om het eerst zonder medicijnen te proberen) en/of van het wel of niet effectief zijn van stap 2. 4 Vervolgen met behulp van een hoofdpijndagboek Het hoofdpijndagboek is een zeer nuttig en nogal onderschat hulpmiddel bij het stellen van de diagnose en bijhouden van therapieresultaten. Het hoofdpijndagboek kan worden aangevraagd bij het servicenummer van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten: 0900-202 05 90. Verder is goede informatie te verkrijgen op: www.hoofdpijncentra.nl

HOOFDPIJN/MIGRAINE

21

Consultatie en verwijzing Volwassenen Consultatie van of verwijzing naar een in hoofdpijn deskundige neuroloog moet worden overwogen bij de volgende alarmsignalen en twijfel aan de diagnose: – plotselinge verandering van de migrainekarakteristieken; – plotselinge duidelijke toename van de aanvalsfrequentie van migraine; – een eerste migraineaanval boven de leeftijd van 40 jaar; – het niet in een keer kunnen stoppen met medicatie bij middelengeïnduceerde hoofdpijn ondanks begeleiding van de huisarts; – voor het instellen op een preventieve behandeling van migraine als metoprolol of propranolol onvoldoende werkt; – vermoeden van clusterhoofdpijn; – instellen van een preventieve behandeling van clusterhoofdpijn. Kinderen Consultatie van of verwijzing naar een in hoofdpijn deskundige (kinder)neuroloog of kinderarts moet worden overwogen bij twijfel aan de diagnose: – onvoldoende reactie op paracetamol bij migraine; – instellen op triptanen; – profylactische behandeling van migraine.

Medicamenteuze therapie Migraine Aanvalsbehandeling van migraine Voor de aanvalsbehandeling zijn twee benaderingswijzen: 1 Symptoombestrijding (gericht op de hoofdpijn, de misselijkheid en het braken) en 2 Bestrijding van het pijnveroorzakende mechanisme.

22

DRS. E.G.M. COUTURIER

1. Symptoombestrijding met behulp van niet-specifieke middelen Eenvoudige analgetica (paracetamol, acetylsalicylzuur); – Anti-emetica (metoclopramide, domperidon). Zij versterken ook de peristaltiek van het proximale deel van het maagdarmkanaal en bevorderen zo de maaglediging. Bij wer kingen van metoclopramide zijn slaperigheid, obstipatie, diarree en extrapiramidale verschijnselen bij een specifieke gevoeligheid; domperidon kan voorbijgaande darmkrampen veroorzaken; 30 min voor de aanval innemen; – NSAID’s (naproxen, diclofenac, ibuprofen, ketoprofen) in dien eenvoudige analgetica onvoldoende effectief blijken. Deze niet-specifieke middelen zijn waarschijnlijk effectiever bij rectale dan bij orale toediening. Toediening in een vroeg stadium van de aanval is wel noodzakelijk voor een optimaal effect. 1. Symptoombestrijding met behulp van specifieke middelen Triptanen of 5-HT1B/1D-receptoragonisten Triptanen zijn serotonine 5-HT 1B/1D-receptoragonisten. De wer king van triptanen bij migraine wordt toegeschreven aan constrictie van gedilateerde craniale extracerebrale bloedvaten, waarschijnlijk via 5-HT1B-receptoren. Uit dierproeven blijkt dat triptanen constrictie van de arterioveneuze anastomosen van het carotisgebied veroorzaken, waardoor de bloedtoevoer van extra- en intracraniale weefsels vermindert; tevens remmen ze de neurogene durale perivasculaire ontstekingsreacties. De klinische werkzaamheid is hiermee echter niet geheel verklaard. Contra-indicaties voor triptanen zijn symptomen of tekenen van ischemische hartaandoeningen of ernstige hypertensie en ongecontroleerde milde tot matige hypertensie; doorgemaakt CVA of TIA; perifere vasculaire aandoeningen; gelijktijdige toediening met lithium, ergotamine(derivaten) en andere triptanen; ernstige leverfunctiestoornissen. Bijwerkingen zijn min of meer vergelijkbaar en van voorbijgaande aard: een tintelend gevoel, warmtesensaties, zwaar gevoel, duizeligheid, slaperigheid, misselijkheid, braken en vermoeidheid (incidentie per bijwerking verschilt per triptaan). Na subcutane injectie kan een pijnlijk brandend gevoel op de injectieplaats ont-

HOOFDPIJN/MIGRAINE

23

staan (ca. 33%). Een drukkend gevoel op de borst treedt wel eens op; dit blijkt een onschuldige bijwerking te zijn. Tips bij gebruik van de triptanen: – laat een triptaan pas tijdens de hoofdpijnfase gebruiken, niet reeds tijdens het aura; – herken het fenomeen van ‘terugkomen’ van de hoofdpijn binnen 24 uur; – probeer bij ontevredenheid over de werkzaamheid van een triptaan in ieder geval de hoogst mogelijke dosering; – stap bij onvoldoende werkzaamheid of ontevredenheid van de patiënt over de bijwerkingen over op een ander triptaan; – probeer bij vermeende onwerkzaamheid van orale triptanen ten minste één keer sumatriptan subcutaan; – waarschuw de patiënt vooraf voor de soms indrukwekkende, maar onschuldige en kortdurende bijwerkingen van de subcutane toediening van sumatriptan. Enkele praktische adviezen zijn te vinden in figuur 1. Het is van groot klinisch belang te onthouden dat de effectiviteit deels afhankelijk is van de werkingssnelheid van de verschillende toedieningsvormen: subcutaan (10 min) < neusspray (15 min) < (smelt)tablet, suppositorium (30 min). Verder is het belangrijk te onthouden dat bij ‘ongevoeligheid’ voor het ene triptaan deze mogelijk niet bestaat voor een ander. Bij patiënten met gevoeligheid voor de bijwerkingen is overstappen op een ander triptaan te overwegen; ook kan wellicht gekozen worden voor halvering van de dosering (cave: minder effectiviteit) of naratriptan (minste bijwerkingen, niet meest effectieve). Ten slotte bestaat er ook van een aantal triptanen een dosisafhankelijk effect. Dat wil zeggen: de eigenschappen van patiënten en hun voorkeuren variëren en de individuele respons op een triptaan kan niet goed worden voorspeld. Het vinden van de meest werkzame triptaan kan een kwestie zijn van ‘trial en error’; als een eerste triptaan niet goed werkt of te veel bijwerkingen geeft kan mogelijk met succes worden overgeschakeld op een ander. Meerdere triptanen in het arsenaal is daarom van belang.

DRS. E.G.M. COUTURIER

24

• sumatriptan neusspray

• sumatriptan s.c.

• sumatriptan suppositorium misselijkheid/ braken • naratriptan • analgetica/pro-kineticum

• almotriptan • eletriptan • frovatriptan • rizatriptan • sumatriptan • zolmitriptan hoofdpijn

Figuur 1: Uitgaande van de mate van misselijkheid/braken en de ernst van de hoofdpijn kan er een keuze gemaakt worden

Ergotamine Gedurende meer dan honderd jaar waren ergotalkaloïden, ergotamine en dihydro-ergotamine (DHE) de enige beschikbare middelen om aanvallen van migraine te behandelen. Hierdoor werden ze tot standaardtherapie verheven. De werkzaamheid is echter sterk wisselend (zowel van verschillende aanvallen bij één patiënt als tussen verschillende patiënten) en nog nooit volgens de huidige wetenschappelijke maatstaven aangetoond.

Profylaxe Profylactische behandeling bij migraine wordt voorgeschreven wanneer de patiënt twee of meer aanvallen per maand heeft en deze aanvallen ernstig interfereren met het dagelijks leven, onvoldoende reageren op aanvalsbehandeling of als hierbij onacceptabele bijwerkingen optreden. Uiteraard moet dit nooit worden voorgeschreven aan patiënten met medicatie overgebruikshoofdpijn. De behandelduur kan gesteld worden op vier

HOOFDPIJN/MIGRAINE

25

tot zes maanden of langer, waarna naar vermindering van de dosering kan worden gestreefd, afhankelijk van de frequentie van het optreden van aanvallen. Gekozen kan worden uit de volgende medicamenten, in volgorde van voorkeur: bèta-adrenerge antagonisten (propranolol, metoprolol, atenolol); natriumvalproaat, topiramaat, pizotifeen, methysergide en flunarizine. (lees verder op pagina 26)

DRS. E.G.M. COUTURIER

26

(Pijn)behandeling bij migraine generieke naam dosering

Aanvalsbehandeling EENVOUDIGE ANALGETICA paracetamol:

volw.: 2-6 dd 500 of 2-3 dd 1.000 mg oraal of rectaal kind: oraal: 3-6 jr: 120 mg, 6-12 jr: 240 mg, > 12 jr: 500 mg (4 tot 6 dd) rectaal: 3-6 jr: 240 mg, 6-12 jr: 500 mg, > 12 jr: 1000 mg (2 tot 3 dd)

acetylsalicylzuur: volw.: 2-6 dd 500 mg oraal of rectaal kind: oraal: 3-6 jr: 120 mg, 6-12 jr: 240 mg, > 12 jr: 500 mg (4 tot 6 dd) rectaal: 3-6 jr: 240 mg, 6-12 jr: 500 mg, > 12 jr: 1000 mg (2 tot 3 dd) Bij kinderen zijn salicylaten relatief gecontra-indiceerd wegens de associatie met het syndroom van Reye.

HOOFDPIJN/MIGRAINE

27

Vervolg (pijn)behandeling bij migraine generieke naam dosering ANTI-EMETICA metoclopramide

domperidon

volw.: 20 mg/aanval oraal of rectaal kind: rectaal: > 12 jr: 20 mg(!), niet bij jonge kinderen vanwege kans op dystonie oraal: > 12 jr: 10 mg, max. 0,5 mg/kg/dag volw.: 60 mg/aanval oraal of rectaal kind: oraal: 3-6 jr: 120 mg, 6-12 jr: 240 mg, > 12 jr: 500 mg (4 tot 6 dd) rectaal: 3-6 jr: 240 mg 6-12 jr: 500 mg, > 12 jr: 1000 mg (2 tot 3 dd)

Een combinatie van analgetica en anti-emetica (acetylsalicylzuur en metoclopramide) kan ook oraal gegeven worden in de vorm van sachets.

NSAID’s (bij onvoldoende effectiviteit van analgetica) per dag in 2 à 3 doses. diclofenac ibuprofen ketoprofen

50-200 mg oraal of rectaal 600-1200 mg oraal 100-200 mg rectaal

DRS. E.G.M. COUTURIER

28

Vervolg (pijn)behandeling bij migraine generieke naam dosering TRIPTANEN sumatriptan

oraal:

50-100 mg, zo nodig herhalen na min. 2 uur, max. 3 doses/24 uur intranasaal: 1 dosis (20 mg/dosis) in 1 neusgat, max. 2 doses/ 24 uur rectaal: 25 mg; max. 2 doses van 25 mg/24 uur subcutaan: 6 mg, zo nodig na 1 uur herh; max. 12 mg/24 uur

zolmitriptan

2,5 mg, zo nodig herhalen na min. 2 uur of 5 mg; max. 10 mg/24 uur

naratriptan

2,5 mg, zo nodig herhalen na min. 4 uur; max. 5 mg/24 uur

rizatriptan

10 mg, zo nodig herhalen na min. 2 uur; max. 20 mg/24 uur

almotriptan

12,5 mg, zo nodig herhalen na min 2 uur; max. 25 mg/24 uur

eletriptan

40 mg, zo nodig herhalen na min. 2 uur; max. 80 mg/24 uur

frovatriptan

2,5 mg, zo nodig herhalen na min. 2 uur; max. 5 mg/24 uur

ergotamine:

volw.: 1-2 mg oraal of rectaal (max. 1 dag/week)

HOOFDPIJN/MIGRAINE

29

Vervolg (pijn)behandeling bij migraine generieke naam dosering

Profylaxe In verband met de therapietrouw verdient het aanbeveling de middelen zo mogelijk eenmaal daags te doseren. propranolol

volw.: 160 mg/24 uur (grenzen 40-240 mg) kind: < 12 jr: 20 mg, > 12 jr: 40 mg (2-4dd of 1 à 2 dd 80 mg)

metoprolol

volw.: 150-200 mg/24 uur

atenolol

volw.: 50-100 mg/24 uur

natriumvalproaat

volw.: 1000 mg/24 uur (grenzen 900-1500 mg)

topiramaat

volw.: 100 mg/24 uur

vitamine B2

volw.: 400 mg/24 uur

candesertan cilexetil

volw: 8-16 mg/24 uur

pizotifeen

volw.: 1,5 mg per dag (grenzen 0,5-3 mg) kind: < 12 jr: 2 dd 0,5 mg, > 12 jr: 3dd 0,5 mg of 1,5 mg ’s avonds; cave: agitatie

methysergide

volw.: 3 mg per dag (grenzen 2-6 mg) NB medicatie vrije periode bijv. om de 5 maanden!

flunarizine:

volw.: 10 mg/24 uur (grenzen 5-10 mg) kind: gezien ernstige extrapiramidale bijwerkingen uitsluitend als derde keuze

30

DRS. E.G.M. COUTURIER

Leidraad therapie migraine (Ontleend aan de gegevens in de NHG-Standaard en de Richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.) Onderbreking van de aanval Stap 1: een eenvoudig analgeticum of een NSAID, het liefst in zetpilvorm, voorafgegaan door een prokineticum in zet pilvorm. De meeste patiënten hebben reeds een uitgebreid assortiment analgetica uitgeprobeerd (cave medicatie overgebruikshoofdpijn) hetgeen de keuze voor stap 2 rechtvaardigt indien stap 1 onvoldoende effect sorteert. Stap 2: een van de triptanen (zie opsomming), bij onvoldoende effect een van de parenterale toedieningswijzen kiezen. Het kiezen van een andere triptaan kan, bij onvoldoende effect of bij ontevredenheid van de patiënt over de bijwerkingen, bij een individuele patiënt beter uitpakken. Zie verder het overzicht hierboven. Profylaxe Stap 1: propranolol 160 mg per dag (grenzen 40-240 mg). Stap 2: natriumvalproaat 1000 mg per dag (grenzen 900-1500 mg). Deze middelen zijn vaak afdoende. Zie verder het overzicht hierboven. De huisarts moet in de volgende gevallen doorverwijzen naar de neuroloog: – bij genoemde alarmsymptomen (zie onder Consultatie en verwijzing, Volwassenen); – bij therapieresistentie; – bij clusterhoofdpijn; – bij kinderen en migraine; – bij ongerustheid. Van recenter datum is de in veel hoofdpijncentra toegepaste methode van ‘Stratified Care’ in plaats van de hierboven beschreven ‘Step Care’. De ‘Stratified Care’-methode gaat uit van de ernst van de aanvallen die volgens de patiënt en de behandelend arts gewoonlijk optreden; op deze voorspelde en gewogen ernst wordt de behandeling afgestemd. Hierdoor

HOOFDPIJN/MIGRAINE

31

wordt een aantal onnodige en onvoldoende werkende stappen overgeslagen en meteen het therapeuticum met de juiste zwaarte ingezet. Deze methode wordt nog niet algemeen toegepast en is nog in ontwikkeling.

Spanningshoofdpijn (tension-type headache) Medicamenteuze behandeling wordt alleen voorgeschreven wanneer maatregelen zoals uitleg, adviezen en geruststelling, veranderingen in levensstijl, en de niet-medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn geen effect sorteren. Ami trip ty line kan hiertoe worden voorgeschreven in een dosering van 25 mg a.n.; pas na zes weken kan het effect worden beoordeeld en de dosering zo nodig worden verhoogd tot maximaal 100 mg. Een periode van drie tot zes maanden is vaak voldoende; zo nodig kan het middel langer worden voorgeschreven.

Clusterhoofdpijn De behandeling bij clusterhoofdpijn moet zo snel mogelijk worden gestart na het stellen van de diagnose gezien de heftigheid van het klachtenpatroon. Er zal derhalve zowel voor profylaxe als aanvalsbehandeling gekozen worden. Indien de patiënt aanvalsvrij is kan de profylaxe weer worden afgebouwd. Leidraad behandeling clusterhoofdpijn In tegenstelling tot de behandeling van migraine wordt bij clusterhoofdpijn meestal de profylaxe meteen gestart en aangehouden gedurende de verwachte duur van de clusterhoofdpijnperiode. De behandeling hoort idealiter thuis bij de neuroloog. Tot de patiënt bij de neuroloog terechtkan, kan alvast met aanvalsonderbreking en verapamil worden begonnen. A: Onderbreking van de aanval: Stap 1: 100% zuurstof per kapje, 7 liter/min ged. 15 min. Stap 2: sumatriptan (6 mg sc).

32

DRS. E.G.M. COUTURIER

B: Profylaxe: Stap 1: verapamil: 3 dd 80 mg tot 2 dd 240 mg Stap 2: lithiumcarbonaat (1200 mg 1x per dag) 3 dd 300 à 400 mg lithiumcarbonaat op geleide van de dalbloedspiegel 0,8-1,2 mmol/l. Stap 3: (alleen bij episodische clusterhoofdpijn): stootkuur prednison. Zie verder het overzicht hierna. Profylactische behandeling clusterhoofdpijn generieke naam dosering Episodische clusterhoofdpijn (duur 7 dagen tot één jaar) verapamil lithiumcarbonaat

methysergide pizotifeen ergotaminetartraat stootkuur prednison

3dd 80 mg tot 2dd 240 mg (1200 mg 1x per dag) 3 dd 300 à 400 mg op geleide van de dalbloedspiegel 0,8-1,2 mmol/l 3dd 1 mg, max. 5 maanden, daarna 1 maand staken 1dd 1,5 mg (1-2 mg voor de nacht)

Chronische clusterhoofdpijn (duur langer dan één jaar) verapamil lithiumcarbonaat

pizotifeen

3dd 80 mg tot 2dd 240 mg (1200 mg 1x per dag) 3dd 300 à 400 mg lithiumcarbonaat op geleide van de dalbloedspiegel 0,8-1,2 mmol/l 1dd 1,5 mg

HOOFDPIJN/MIGRAINE

33

Hoofdpijn veroorzaakt door overgebruik van medicatie Aan patiënten met chronische hoofdpijn dient men niet alleen te vragen welke, maar ook hoe vaak zij pijnstillers gebruiken. Indien een patiënt aangeeft twee of meer migraineaanvallen per week te hebben, moet men aan analgetica-afhankelijke hoofdpijn denken. De behandeling bestaat uit het staken van de analgetica, bij voorkeur poliklinisch. De eerste twee weken zijn meestal het zwaarst voor de patiënt. Soms wordt als on dersteuning amitriptyline als comedicatie voorgeschreven. Frequente follow-up, motivering en ondersteuning zijn noodzakelijk. Na deze eerste periode is het van belang om, met behulp van aantekeningen uit het hoofdpijndagboek, opnieuw de oorspronkelijke vorm van hoofdpijn te diagnosticeren en daarna gerichte behandeling in te stellen. Strikte adviezen ten aanzien van gerantsoeneerd medicatiegebruik blijven noodzakelijk om recidieven te voorkomen. De regel van 2 op 7 Raad patiënten aan om zo nodig gedurende hooguit 2 aaneensluitende dagen en in een vroeg stadium van een aanval hun aanvalsonderbrekende medicatie te gebruiken en daarna 7 dagen in het geheel niet. Deze restrictieve vuistregel biedt de mogelijkheid tot adequate behandeling en voorkomt het probleem van medicatiestapeling, het begin van medicatie overgebruikshoofdpijn. Tips – Vraag naar frequent (dagelijks) gebruik van pijnstillers, ergotamine, koffie, thee en cola. – Bij frequent gebruik van bovengenoemde stoffen dit gebruik staken; niet andere medicijnen erbij geven. – Pas de regel van ‘2 op 7’ toe.

34

DRS. E.G.M. COUTURIER

(Pre-)menstruele migraine De term menstruele migraine wordt door patiënt en arts nogal snel gegeven aan iedere vorm van hoofdpijn die een of andere relatie heeft met de menstruatie. Kenmerkend voor menstruele migraine zijn ernstige, langdurige en lastig behandelbare aanvallen die vaak gepaard gaan met misselijkheid en braken, meer dan bij gewone migraine. Het merendeel van de aanvallen treedt op in de twee dagen die voorafgaan aan de menstruatie of op de eerste dag, gewoonlijk steeds op hetzelfde tijdstip. Komt een aanval ook op andere momenten van de cyclus voor, dan heet dit menstruatiegerelateerde migraine. Hormonen spelen een belangrijke rol in het ontstaan of uitlokken van migraine. Vóór de puberteit komt migraine vrijwel even vaak voor bij jongens als bij meisjes. Na de puberteit neemt de frequentie bij vrouwen echter sterk toe en bereikt een bijna driemaal zo hoge frequentie rond het veertigste levensjaar. In het climacterium kan het patroon van de migraine weer sterk veranderen: de aanvalsfrequentie wordt onregelmatig en de aanvallen worden ‘rommelig’. Na de menopauze neemt de migraine vaak sterk af, om bij een groot deel van de vrouwen totaal te verdwijnen. Tijdens de zwangerschap, waarin de oestrogeenconcentratie geleidelijk stijgt, met name in de laatste zes maanden, zijn vrouwen nogal eens totaal aanvalsvrij. Heel soms treden echter juist alleen tijdens zwangerschap aanvallen op. Pathofysiologie Een vermoedelijke oorzaak is een verhoogde gevoeligheid voor de normale schommelingen in de hormoonhuishouding. Onderzoek heeft zich vooral gericht op de afnemende concentraties van oestrogeen en progestageen in de luteale fase van de cyclus, die samengaat met het begin van de menstruatie. Het meest overtuigende mechanisme is dat van de plotselinge oestrogeenonttrekking vlak voor het begin van de menstruatie. Deze hypothese wordt thans algemeen aanvaard. Behandeling Menstruele migraineaanvallen blijken zeer therapieresistent te zijn. De te verwachten periodieke terugkeer van de aanvallen

HOOFDPIJN/MIGRAINE

35

maakt, naast aanvalsbehandeling, profylactische behandeling mogelijk in een korte perimenstruele periode (kortdurende profylaxe of ‘miniprofylaxe’). Aanvalsbehandeling: menstruele migraine wordt behandeld als iedere andere vorm van migraine. Triptanen met een wat langere halfwaardetijd (zoals frovatriptan) zijn een goede keuze. ‘Miniprofylaxe’: hiermee wordt bedoeld het gebruik van medicatie slechts een paar dagen voor de geanticipeerde trigger (hormoonverandering rond de menstruatie). Bij menstruele migraine zou men de medicatie kunnen nemen vanaf drie à vijf dagen vóór het begin van de menstruatie en hiermee doorgaan zo lang als de duur van de kwetsbare periode. Alle bekende migraineprofylactica zijn hiervoor uitgeprobeerd, maar nooit in gecontroleerde trials. Hormonale behandeling: is te overwegen in therapieresistente gevallen. Progesteron alleen is niet effectief gebleken. De behandeling beoogt een constante (hoge of lage) serumconcentratie van oestrogenen te bewerkstelligen, zoals met oestradiolpleisters of -gels. De pleister brengt men aan twee à drie dagen voor het begin van de menses en vervolgens verwisselt men deze één dag voor en ten slotte één dag na het begin van de menstruatie (dus drie pleisters per menstruatie). Migraineaanvallen kunnen onder invloed van orale anticonceptiva (OAC) van karakter veranderen, erger of milder worden, of onveranderd blijven. Er zijn geen significante verschillen aangetoond wat betreft het optreden van migraine tussen de diverse OAC’s, ook niet bij uiteenlopende samenstelling of sterkte. Veelvuldig wordt het ‘doorslikken’ van de pil toegepast bij vrouwen die iedere keer in de stopweek een aanval hebben. Vrouwen blijven dan gedurende een aantal cycli de pil innemen; ook tijdens de gebruikelijke stopweken moet inname doorgaan. Meest al is een periode van 4 tot 6 maanden voldoende. Hier door wordt het ‘oestrogeenonttrekkingseffect’ voorkomen.

36

DRS. E.G.M. COUTURIER

Migraine tijdens de zwangerschap en lactatie In 60-70% van de zwangerschappen wordt een frequentieafname van de aanvallen van migraine waargenomen, vooral in het tweede en derde trimester. Bij een klein percentage van de zwangerschappen blijft migraine toch een groot probleem of lijkt zelfs toe te nemen. De zwangerschap legt beperkingen op aan de behandeling van migraine. In principe willen we geen medicatie geven aan een vrouw die zwanger is. Het gebruik van medicatie in de verschillende zwangerschapsperiodes wordt in de tabellen samengevat (tabel 1 en 2). Het blijkt dat de meeste medicijnen in het eerste trimester worden gebruikt. Alhoewel de therapeutische doseringen van de meeste antimigrainemedicijnen het risico op foetale malformatie of miskraam niet boven het normale risicopercentage verhogen, is het verstandig de veiligste opties te adviseren. Voor de acute behandeling is paracetamol veilig gedurende de gehele zwangerschap. Aspirine en NSAID’s zijn ook veilig, maar het is het beste deze te vermijden na dertig weken. NSAID’s kunnen tijdens de lactatie worden ingenomen, aspirine echter niet. Prochloorperazine en domperidon worden verkozen bo ven metoclopramide, maar deze kunnen alle worden gebruikt tijdens de zwangerschap en lactatie. Hoewel het voorschrijven van triptanen tijdens de zwangerschap niet wordt aangeraden, kunnen vrouwen die deze tijdens de zwangerschap per ongeluk toch hebben genomen, gerustgesteld worden; er is bewijs dat er slechts een minimaal of geheel geen risico bestaat. Su ma triptan kan tijdens de lactatie worden genomen; hetzelfde geldt waarschijnlijk voor triptanen met een lage biologische beschikbaarheid en lage absorptie door de baby, zoals zolmitriptan, rizatriptan en eletriptan (tabel 3). Afkolven gedurende vier uur na inname zal de kans op absorptie door de baby nog verder verkleinen. Voor aanhoudende frequente aanvallen heeft propranolol het beste veiligheidsprofiel voor profylaxe zowel tijdens de zwangerschap als de lactatie.

HOOFDPIJN/MIGRAINE

37

In het kort – Bij 60-70% minder aanvallen tijdens zwangerschap en lactatie – Tijdelijke toename in 1ste trimester – Gemiddelde tijd na bevalling tot 1ste ovulatie: • 189 dagen bij borstvoeding • 45 dagen bij flesvoeding – Migraine komt terug in de 1ste maand postpartum: • 100% bij flesvoeding • 44% bij borstvoeding – Afname migraine in 2de trimester zwangerschap als de eerste 3 maanden postpartum – Lactatie en zwangerschap ‘beschermt’ tegen migraine

Menopauze en migraine (‘omgekeerde puberteit’) Terwijl de prevalentie van migraine afneemt bij het stijgen van de leeftijd, neemt deze vaak weer toe in de periode net voor of tijdens de menopauze en verbetert meestal hierna. Vrouwen lijken soms opnieuw de puberteit door te maken in omgekeerde volgorde wat betreft de migraine. De verbetering post me no pauzaal wordt waarschijnlijk verklaard door de lagere oestrogeenspiegels en hoge follikelstimulerende hormoonspiegels. Deze teleurstelling moet worden uitgelegd met benadrukking van het meestal tijdelijke karakter; het kan nodig zijn opnieuw tijdelijk de bekende specifieke acute en preventieve medicatie voor te schrijven. – Migraine neemt af in 65%, neemt toe in 10% en blijft onveranderd in 25% menopausaal. – Perimenopausale verergering van migraine

DRS. E.G.M. COUTURIER

38

Baarmoederverwijdering als behandeling van migraine? Het verwijderen van de baarmoeder geeft geen enkele verbetering in de behandeling van hormonale migraine. Vrouwen die lijden onder dit probleem vragen hier vaak naar. De normale menstruele cyclus is het resultaat van het precieze samenspel van de verschillende organen van het ingewikkelde systeem van hormoonafscheidingen door de hersenen en het gehele lichaam. Het weghalen van één orgaan uit dit gehele systeem heeft weinig invloed op de hormonale schommelingen van de menstruele cyclus, ook al stopt het vloeien erdoor. Tabel 1: Acute medicatie: gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding Medicament

1ste trimester

2de trimester

3de trimester

borstvoeding

paracetamol codeïne aspirine diclofenac ibuprofen naproxen domperidon metoclopramide prochloorperazine ergotamine almotriptan eletriptan frovatriptan naratriptan rizatriptan sumatriptan zolmitriptan

√ (√) (√) (√) (√) (√) (√) (√) (√)

√ (√) (√) (√) (√) (√) (√) (√) (√)

√ (√) vermijden vermijden vermijden vermijden (√) (√) (√)

√ √ vermijden √ √ √ √ (√) (√)

CI OD OD OD ?(√) ?(√) ?(√) OD

CI OD OD OD ?(√) ?(√) ?(√) OD

CI OD OD OD ?(√) ?(√) ?(√) OD

CI OD (√) OD (√) (√) √ (√)

CI: gecontraïndiceerd; OD: onvoldoende data; ?(√): onvoldoende data, waarschijnlijk veilig; (√):schade onwaarschijnlijk; √: geen bewijs voor schade

HOOFDPIJN/MIGRAINE

39

Tabel 2: Profylactische medicatie: gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding Medicament

1ste trimester

2de trimester

3de trimester

borstvoeding

amitriptyline

(√)

(√)

(√)

(√)

aspirine,

(√)

(√)

vermijden

vermijden

lage dosis atenolol

vermijden

vermijden

vermijden

(√)

gabapentine

?(√)

?(√)

?(√)

OD

methysergide

CI

CI

CI

CI

metoprolol

(√)

(√)

(√)

√

pizotifen

OD

OD

OD

OD

propranolol

(√)

(√)

(√)

√

topiramaat

OD

(√)

(√)

OD

valproaat

CI

OD

OD

√

verapamil

(√)

(√)

vermijden

√

CI: gecontraïndiceerd; OD: onvoldoende data; ?(√): onvoldoende data, waarschijnlijk veilig; (√): schade onwaarschijnlijk; √: geen bewijs voor schade

Uitgebreidere informatie over de diagnostiek en therapie van hoofdpijn en migraine is te lezen in Het Hoofd pijn/Migraine Formularium – 2e editie 2006 (ISBN 978 90 313 4676 9).

Tabel 3: Farmacokinetiek triptanen Parameters Orale biologische T1/2 (uren) beschikbaarheid (%)

Tmax (uren)

almotriptan

69

3,5

2-3

eletriptan

50

5

1,5-3

frovatriptan

24-30

25

3

naratriptan

63-74

5-6,3

2-3

rizatriptan

40

2

1

sumatriptan

14

2

2-2,5

zolmitriptan

40

3

2-4

Herpes zoster Dr. M. van Wijhe Acute herpes zoster Pijn kan voorafgaan aan de huidverschijnselen van acute herpes zoster. Door de ontsteking en zwelling is de pijn nociceptief van aard. In de acute fase kunnen de vesikels worden behandeld met zinkoxidesmeersel. Later, als de vesikels ingedroogd en de korsten afgevallen zijn kunnen allodynie en hyperalgesie behandeld worden met capsaïcinecrème 0,075%, lidocaïne/prilocaïne (EMLA®), mentholcrème of plaatselijke koude. Antivirale therapie is geïndiceerd bij alle patiënten ouder dan 55 jaar, bij lokalisatie rond het oog of oor, bij immuunsuppressie, en als er sprake is van ernstige (prodromale) pijn. Inname moet bij voorkeur beginnen binnen 3 dagen nadat de huidverschijnselen zich geopenbaard hebben: valaciclovir 1000 mg 3dd of famciclovir 500 mg 3dd gedurende 7 dagen. Tegen de pijn kan naast de lokale therapie paracetamol 500-1000 mg 3dd, eventueel met tramadol 25-100 mg 3dd (of als combinatiepreparaat paracetamol 325 mg en tramadol 37,5 mg) gegeven worden. Daarnaast eventueel: prednisolon 15-20 mg 3dd gedurende 7 dagen, of een epidurale depotinjectie met corticosteroïden. Dit laatste kan de eerste maand aanvullende pijnverlichting geven; het voorkomt het optreden van postherpetische neuralgie echter niet.

Postherpetische pijn Nadat de acute fase genezen is, kan de betrokken zenuw beschadigd zijn, waardoor er neuropathische pijn ontstaat. Als er sprake is van een postherpetische neuralgie is amitriptyline 25-75 mg 1dd voor de nacht het eerst aangewezen middel, mits er geen cardiale contraïndicatie bestaat (ritmestoornissen). Indien dit onvoldoende werkzaam blijkt na een maand proberen,

HERPES

41

ZOSTER

of als er sprake is van onacceptabele bijwerkingen, kan pregabaline 75-300 mg 2dd gegeven worden; de dosering langzaam verhogen om de kans op slaperigheid en andere bijwerkingen te verminderen. Voor symptomatische behandeling van ernstige allodynie kan plaatselijk gebruik gemaakt worden van een lidocaïne 5% pleister. Deze heeft nauwelijks systemisch effect. Het is in het buitenland reeds langer verkrijgbaar, naar verwachting binnenkort ook in Nederland (nu alleen op artsenverklaring, Versatis®). Alhoewel bewijzen ontbreken lijkt een optimale behandeling in de acute fase de ernst van de symptomen in de chronische fase gunstig te kunnen beïnvloeden. Pijnbehandeling bij herpes zoster geneesmiddel dosering ACUTE FASE virostatica valaciclovir famciclovir

3dd 1000 mg ged. 7 dgn 3dd 500 mg ged. 7 dgn

Lokaal zinkoxide emulsie FNA EMLA® (= lidocaïne/ prilocaïne 5% crème) capsaïcine-crème 0,05-0,75%

enkele malen daags 4dd pleisters of tube onder plastic/tegaderm 4dd; als huiderupties genezen zijn!

Analgetica paracetamol tramadol1 prednisolon depot corticosteroïd

3dd 500-1000 mg 3dd 25-100 mg of combinatie paracetamol/tramadol 3dd 15-20 mg ged. 7 dgn in de epidurale ruimte

Bij hevige pijn sterke opioide analgetica! POSTHERPETISCHE NEURALGIE amitriptyline2 25-75 mg a.n. gabapentine 3dd 300-900 mg pregabaline 2dd 75-300 mg; zeer langzaam dosering verhogen 1) Cave bijwerkingen bij ouderen 2) Cave cardiale contra-indicaties, orthostatische hypotensie

Artritis urica en septische artritis Dr. Z. de Jong-Strakova Artritis is over het algemeen een pijnlijke aandoening. Tot de pijnlijkste vormen van artritis horen artritis urica (acute jicht) en septische artritis. Reumatoïde artritis en overige ‘inflammatoire’ artritiden zoals artritis bij spondylartropathie, SLE of reactieve artritis veroorzaken ook veel pijn maar de pijn is dan doorgaans minder heftig.

Artritis urica Symptomen en diagnostiek Artritis urica (acute jicht) is een metabole aandoening en is het gevolg van een neerslag van de urinezuurkristallen in het gewricht. Artritis urica hoort daarom bij de groep van kristalsynovitiden. In haar meest klassieke vorm presenteert artritis urica zich als een acute monoartritis ter hoogte van het MTP-I-gewricht. Maar ook andere gewrichten (tarsus, enkel, knie, pols, elleboog) kunnen worden aangedaan; dit wordt ook jicht genoemd. Overigens kunnen zelfs meerdere gewrichten tegelijk of kort na elkaar ontstoken raken. Het gewricht toont dan alle klassieke tekenen van een artritis (warmte, functiebeperking, hevige pijn). In tegenstelling tot andere artritiden – behoudens septische artritis – is het aangedane gewricht bij jicht fel rood. Minder vaak komt de huisarts de zogenoemde chronische artritis urica tegen. Deze vorm presenteert zich met name bij ouderen en wel als een symmetrische polyartritis. De aangedane gewrichten zijn dan zelden rood en zijn minder pijnlijk dan bij acute jicht. Daar dit beeld veel lijkt op reumatoïde artritis (RA) wordt het soms per abuis voor RA aangezien en, uiteraard zonder resultaat, als RA behandeld. Dit illustreert eens te meer het belang van een (eenmalige) diagnostische punctie bij elke gewrichtsontsteking.

ARTRITIS

URICA EN SEPTISCHE ARTRITIS

43

Bij beide vormen van artritis urica kunnen stapelingen van urinezuur voorkomen, zogenoemde tophi. Deze tophi kunnen door hun ligging (tegen het gewricht aan) de gewrichten beschadigen. Het oplossen van deze depots door middel van uricosurica of xanthineoxidaseremmers is geïndiceerd. Pijnbehandeling Eerste keuze in de pijnbehandeling van jicht (acute en chronische) in de huisartsenpraktijk (NHG-standaard) is een NSAID. Men start met een NSAID in de maximale dosering en vermindert op geleide van de pijn. Begin bij voorkeur met ibuprofen (4 dd 600 mg en vervolg met 3 dd 400 mg) of diclofenac (100 mg ineens en vervolg met 3 dd 50 mg). Ter preventie van maagschade kan omeprazol 1 dd 20 mg worden voorgeschreven, zeker bij een symptomatisch ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis, of bij patiënten ouder dan zeventig jaar (Advies in Farmacotherapeutisch Kompas). Overweeg bij bezwaren tegen meerdere medicamenten (NSAID en preventie van maagklachten) of bij onvoldoende reactie op de eerste keuze bijvoorbeeld een COX-2-remmer, bijvoorbeeld etoricoxib 1dd 90 mg (tenzij de patiënt bekend is met hart- en vaatziekten); zie voetnoot b op pagina 45. De behandeling wordt over het algemeen gestopt zodra de aanval over is (Cave: nierfunctiestoornissen). NB: In de reumatologiepraktijk is colchicine vaak de eerste keuze in de behandeling van een jichtaanval. De behandeling moet wel zo snel mogelijk worden ingezet. Daar colchicine een leukocytenmigratieremmer is, is die minder werkzaam als de ontsteking al in volle gang is. Colchicine is geen pijnstiller en het pijnstillende effect treedt op doordat de ontsteking geremd wordt. Het heeft over het algemeen minder bijwerkingen dan een NSAID en kan daarom ook bij patiënten met hart- en vaatziekten en patiënten met een nierfunctiestoornis worden gebruikt. Startdosering van colchicine is 1 mg, vervolgen met 2 tot 3 tabletten van 0,5 mg tot de pijn verdwenen is of de patiënt maag-darmklachten krijgt (diarree). De volgende dag 3 dd 0,5 mg en dan geleidelijk terugbrengen tot 0. Geef de patiënt met recidiverende aanvallen van jicht een recept voor colchicine mee en adviseer om bij een nieuwe aanval tijdig met de tabletten te beginnen!

44

DR. Z.

DE JONG-STRAKOVA

Overigens kan jicht ook behandeld worden met een intra-articulaire corticosteroïdeninjectie of prednison per os, maar het initiatief voor deze behandeling ligt meestal niet bij de huisarts. Wanneer doorverwijzen? Verwijs de patiënt naar de reumatoloog indien er twijfel is over de diagnose (septische artritis?), voor een diagnostische punctie, bij mannen jonger dan dertig jaar en vrouwen voor de menopauze (onderliggend lijden, secundaire jicht?), bij een slechte reactie op de ingestelde therapie of een gecompliceerde jicht (jicht met vorming van tophi of jicht die ondanks de ingestelde therapie vaak recidiveert).

Septische artritis Diagnostiek (diagnostische punctie met grampreparaat en kweek) en behandeling (intraveneuze antibiotica) van de septische artritis horen om deze redenen niet in de huisartsenpraktijk thuis. Indien er een vermoeden bestaat op bacteriële artritis (cave diabetes mellitus, gebruik van prednison en/of immunosuppressiva en/of biologicals zoals antiTNFa, een cytokine) is een snelle doorverwijzing naar een ziekenhuis geïndiceerd. Septische artritis kan ernstige gevolgen hebben voor het aangedane gewricht!

ARTRITIS

URICA EN SEPTISCHE ARTRITIS

45

Pijnbehandeling bij jicht geneesmiddel NSAID’sa ibuprofen diclofenac COX-2-remmer etoricoxib

dosering

600 mg 4dd, vervolgen met 400 mg 3dd 100 mg ineens, vervolgen met 50 mg 3dd 90 mg 1ddb

colchicine

1 mg, vervolgen met 2-3 tabletten van 0,5 mgc; de volgende dag 0,5 mg 3dd en terugbrengen tot 0

corticosteroïden

(intra-articulaire injectie)d

prednison

(per os)

a Ter preventie van maagschade, omeprazol 1 dd 20 mg. b Risico op met hypertensie samenhangende bijwerkingen; niet voorschrijven aan patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk aanhoudend hoger is dan 140/90 mmHg en die niet afdoende onder controle zijn. Bij alle patiënten die starten met etoricoxib-behandeling, moet de bloeddruk binnen twee weken na starten worden gecontroleerd en regelmatig daarna (aanvulling 1B tekst!). c Tot de pijn verdwijnt of de patiënt maag-darmklachten (diarree) krijgt. d Initiatief voor deze behandeling ligt meestal niet bij de huisarts.

Tendinopathie Dr. M. van Wijhe Tendinopathe is pijn bij overbelasting van een pees(aan hech ting). Het probleem wordt enerzijds veroorzaakt door pijn en functieverlies, anderzijds door een verkeerde gewoonte of activiteit. Doorgaans betreft het aanhechtingen die zijn gaan opspelen bij een plotseling opvoeren van de be las ting door sport, werk of vrijetijdsbesteding. Rust doet de pijn afnemen, bij belasting neemt deze weer toe. Het onderliggende probleem wordt gevormd door de matige vascularisatie van de peesaanhechting, waardoor deze zich trager aanpast dan de bijbehorende spier bij toegenomen gebruik. Palpatie en kenmerkende pijnuitstraling bevestigen de diagnose. Tendinopathie komt zowel acuut als chronisch voor. Meestal is de uitlokkende activiteit (sport, werk of ongebruikelijke arbeid) wel duidelijk. Bij lichamelijk onderzoek is de insertie pijnlijk bij palpatie en de bijbehorende spiercontractie of -rekking roept de pijn op. De veel gebruikte term ‘tendinitis’ is juist in die zin dat er sprake is van activiteit van de ontstekingsmediatorencascade (zie figuur 1) op lokaal niveau, met als gevolg perifere sensitisatie (toegenomen respons op dezelfde prikkel), centrale gewaarwording en doorgaans vermijdings- (antalgisch) gedrag. Toch is het beter de term ‘ontsteking’ te vermijden, daar het klinisch beloop van deze beelden er een is van de gevolgen van overbelasting. Indrukwekkend kan de invalidering zijn terwijl bij toepassing van de juiste behandeling, enige tijd rust voor het betrokken lichaamsdeel en aanpassing van de belasting, de klachten spontaan geheel kunnen verdwijnen. Tendinopathie is een fraai voorbeeld van de nuttige waarschuwingsfunctie van het lichaam, en dient niet in termen van een ziektemodel beschreven te worden. Veel voorkomende tendinopathiebeelden zijn: Tenniselleboog: de aanhechting van de m. extensor carpi radialis aan de epicondylus lateralis van de elleboog, provocatie door dorsiflexie van de pols.

TENDINOPATHIE

47

Fosfolipiden trauma + steroïden – paracetamol

Fosfolipase

Arachidonzuur

Cyclogenase (COX 1,2)

NSAID’s

Endopiroxiden

Isomerase/synthetase

Prostaglandinen Thromboxane Prostacycline

maagwand, nierglomeruli thrombocyten effecten

Figuur 1: Ontstekingscascade: neurotransmitters en aangrijpingspunt medicamenten

48

DR. M.

VAN

WIJHE

Het Syndroom van Quervain: m. extensor pollicis brevis en ab ductor pollicis longus veroorzaken pijn ter hoogte van de tabatière anatomique bij een vuist maken met de duim in de vuist. De laterale condyl van de knie is pijnlijk bij trap of berg op lo pen bij tendinitis iliotibialis. De overbelaste tibiale aanhechting van de patella pees wordt pijnlijk vooral bij springen. Bijzondere vormen van tendinopathie komen voor bij de beoefenaren van specifieke sporten en beroepen; balletdansers, hardlopers, zwemmers, iedere activiteit waarbij een onderdeel van het lichaam disproportioneel belast wordt.

Therapie De behandeling bestaat uit rust, eventueel aangevuld met een NSAID voor korte tijd en lokale fysiotherapeutische behan deling, met als doel de circulatie te verbeteren. In de acute fase kunnen koude pakkingen of mentholcrème de ontstekingsverschijnselen verminderen. Later kan warmte de doorbloeding bevorderen. Injectie met een corticosteroïd-depotpreparaat wordt afgeraden vanwege het na delige effect op de kwaliteit van het collageen in de pees. Bovendien geeft de evidence aan dat er geen langere termijneffect aantoonbaar is van corticosteroïdinjecties. Als het beeld tot rust is gekomen, kan de patiënt voorzichtig de functie van de betrokken pees opvoeren zodat de gewenste prestaties geleverd kunnen worden zonder pijnklacht.

Oncologische wondzorg M. Löwik, MANP Oncologische ulcera zijn huiddefecten ontstaan door een tumorproces. Een oncologisch ulcus vertoont geen neiging tot genezing en kan ontstaan door: – een tumor primair uitgaande van de huid of oppervlakkige slijmvliezen, bijv. een melanoom of cutaan lymfoom; – een onder de huid gelegen tumor, bijv. een mammacarcinoom of hoofd/halstumor; – metastasen in de huid, bijv. van het mammacarcinoom of een melanoom. Het doel van de wondzorg c.q. behandeling is het bieden van comfort en algemeen welbevinden aan de patiënt en zijn naasten en indien mogelijk genezing van het ulcus. De mogelijkheden tot behandeling van een ulcus wordt in sterke mate bepaald door de gevoeligheid van het ulcus voor tumorgerichte therapie. Door het vaak palliatieve karakter van de behandeling zal de behandeling meestal zoveel mogelijk in de eigen omgeving van de patiënt plaatshebben. De behandeling van het oncologisch ulcus is daarom bij uitstek multidisciplinair en transmuraal, waarbij een goede afstemming tussen medische en verpleegkundige zorg essentieel is. De WCS (Woundcare Consultant Society)-classificatie ‘zwart geel rood’ is niet zonder meer van toepassing op oncologische ulcera. Deze indeling is te gebruiken bij de analyse van het ulcus, echter niet bij de behandeling Bij een ‘zwarte’ wond die niet is ontstaan door een maligniteit wordt een necrotomie verricht. Dit is echter bij een oncologisch ulcus ten zeerste af te raden in verband met de kans op bloeding. Bij een wond met de classificatie ‘geel’ is een schone wond het streven. De veelal slechte doorbloeding van het ulcus geeft een matige inwerking van de wondverzorgingsproducten en daardoor minder resultaat. Het rode weefsel bij een oncologisch ulcus is bijna altijd tumorweefsel en duidt niet op genezing, in tegenstelling tot het rode granulatieweefsel in wonden die niet door een maligniteit veroorzaakt zijn.

50

M. LÖWIK, MANP

Behandeling De behandeling van oncologische ulcera zal door gebrek aan tumorgerichte therapie vaak bestaan uit symptoombehandeling. Geur De groei van een tumor verstoort de bloedvoorziening met als gevolg weefselversterf door het dichtdrukken van de haarvaten. In een vochtig milieu is weefselversterf een uitstekende voedingsbodem voor anaerobe bacteriën. Om het geurprobleem te bestrijden moet men allereerst de bacteriële infectie wegnemen. Anaerobe bacteriën zijn gevoelig voor metronidazol. Vooral lokale toepassing van metronidazol 1% toegevoegd aan carbomeer watergel of een kant-en-klare gel in de vorm van Rozex® is bij oncologische ulcera effectief. De gel in een dunne laag direct op de wond aanbrengen en afdekken met een verband. Spoelen met een metronidazol-infuusvloeistof 5 mg/ml bij tumorlokalisaties in rectum of vagina kan effectief zijn. Als aanvulling op de antibacteriële therapie kan een koolstofbevattend verband gebruikt worden. Bloeding Oncologische ulcera bloeden snel door het beschadigende effect van de tumor op de bloedvaten: door ingroei wordt de wand van het bloedvat aangetast en verdwijnt de mogelijkheid tot vasoconstrictie. Een bloeding kan ook ontstaan door verwijdering van verband dat verkleefd is met het ulcus of verbandmateriaal dat stug en niet goed gefixeerd is. Behandeling van een oncologisch ulcus is meestal palliatief: daarom is men geneigd het bloedverlies voor lief te nemen. Radiotherapie of embolisatie kan echter een effectieve behandeling zijn voor een snel bloedend oncologisch ulcus. Exsudaat Oncologische ulcera kunnen veel exsudaat produceren. Een goede productkeuze is voor het comfort van de patiënt van belang. Bij een rode wond met veel exsudaat kan gekozen worden voor een hydrofiber- en/of schuimverband. Bij een gele wond is een alginaat het meest geschikt vanwege het reinigen-

ONCOLOGISCHE

WONDZORG

51

de effect. Bij overmatig exsudaat is het belangrijk om maceratie en irritatie van de wondranden te voorkomen. Zinkoxide is gecontra-indiceerd omdat het afgepoetst moet worden. Dat is pijnlijk voor de patiënt en bovendien kan beschadiging van de toch al gevoelige huid ontstaan. Pijn Voor een adequate pijnbestrijding is belangrijk de oorzaak van de pijn te kennen. Wanneer het een klein wondgebied betreft kan gekozen worden voor het lokaal aanbrengen van lidocaïnegel. Lokale toediening van morfine in de vorm van een gel of rechtstreeks in de wond gedruppeld kan ook een effectieve vorm van pijnbestrijding zijn bij oncologische ulcera. De verzorging van het ulcus kan in een aantal gevallen het pijnprobleem oplossen: – zorg voor een vochtig wondmilieu bijvoorbeeld met een watergel waaraan lidocaïne of morfine is toegevoegd; uitdroging van het wondbed kan de pijn veroorzaken; – voorkom verkleving van verbandmateriaal aan het ulcus en daarmee een pijnlijke verwijdering; – voorkom verschuiving van het verbandmateriaal; – plak geen pleister in het gebied met huidmetastasen of waar eerder bestraling heeft plaatsgevonden, maar fixeer het verband bijvoorbeeld met een buisverband. Het verwijderen van pleisters veroorzaakt pijn en er is een groot risico dat de huid stukgaat. Let wel: een huiddefect in dat gebied geneest niet meer. Jeuk Wanneer jeuk optreedt bij een oncologisch ulcus is dit bijna altijd het gevolg van de druk die het ulcus op de omringende huid uitoefent. De reactie op jeuk is veelal krabben, maar onrust en slapeloosheid komen ook voor. Bij oncologische ulcera blijft de jeuk meestal beperkt tot de intacte huid rondom het ulcus. In het algemeen geldt dat een droge huid de jeuk zal verer geren.

52

M. LÖWIK, MANP

Lokale interventies: – bestrijd de droogheid van de huid met een vette zalf, bijvoorbeeld cremor lanette/vaseline; – kies bij lichte jeuk voor levomenthol 1-2 % carbomeerwatergel; – breng de zalf drie of vier keer per dag aan, hoewel de frequentie kan verschillen op geleide van de klachten. Ga na of de jeuk niet veroorzaakt wordt door een allergie voor geneesmiddelen of verbandmateriaal.

Consultatie Zoals in de inleiding gezegd moet de behandeling van een oncologisch ulcus plaatsvinden in een multidisciplinaire transmurale setting. In alle IKC (Integraal Kanker Centrum)-regio’s zijn palliatieve teams actief die geconsulteerd kunnen worden bij vragen en problemen.

Oncologische pijn Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, dr. M.J.G. Simon

Kanker is een progressieve aandoening en de situatie van de patiënt kan in korte tijd veranderen. Echter, ook na behandelingen, dus als de patiënt ‘genezen’ is, kunnen pijnklachten blijven bestaan, zoals zenuwletsel of perifere neuropathieën. De behandeling van pijn als gevolg van een maligne aandoening maakt deel uit van de totale palliatieve zorg voor de patiënt. Andere symptomen, zoals obstipatie, misselijkheid en dyspnoe, naast de psychische, sociale en geestelijke problemen, zijn minstens zo belangrijk. Angst, onzekerheid over het verdere beloop, depressie, gevoelens van hulpeloosheid en eenzaamheid, en angst voor het achterlaten van gezinsleden kunnen allesoverheersend zijn. Als het door die factoren niet lukt om pijn te verminderen, zullen woede en frustratie, zowel bij de patiënt, de familie als bij de behandelend arts, het resultaat zijn. Communicatie over deze aspecten vormt de basis van de behandeling.

De pijn Wanneer een patiënt de diagnose kanker krijgt te horen, gaat dit gepaard met gevoelens van onzekerheid en angst. Een van de meest gevreesde symptomen is pijn. Naast andere klachten en symptomen vormt pijn nog steeds een groot probleem in de zorg voor oncologische patiënten. De prevalentie van pijn bij kanker is hoog. Een recente systematische review over de prevalentie van pijn bij kanker in de afgelopen veertig jaar laat zien dat 33% van de patiënten die een curatieve behandeling hebben ondergaan tot 64% van de patiënten met een terminale, uitgebreide en/of gemetastaseerde ziekte pijn heeft. Een derde van deze patiënten geeft matige tot ernstige pijn aan. In een groot Neder-

54

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

lands onderzoek onder 1429 kankerpatiënten was de totale prevalentie van pijn respectievelijk matige tot ernstige pijn 57% respectievelijk 43% voor patiënten onder curatieve behandeling, 56% respectievelijk 43% voor patiënten onder palliatieve antikankerbehandeling en 75% respectievelijk 70% voor palliatieve patiënten die niet langer een behandeling ondergingen. Daarnaast was in 42% van de patiënten de analgetische behandeling inadequaat. Deze gegevens hebben mede geleid tot het tot stand komen van de landelijke en multidisciplinaire richtlijn ‘Pijn bij kanker’ in het begin van 2008 (www.cbo.nl/product/richtlijnen), waarin aanbevelingen staan ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van pijn bij kanker. Bij veel vormen van kanker komt pijn voor gedurende de gehele ziekteperiode, vooral bij oesofaguscarcinoom en ossale metastasen. Bij andere tumoren, bijvoorbeeld in de longen, maligne lymfomen en wekedelentumoren, is er pas sprake van pijn in een later stadium. In de loop van het ziekteproces kan de pijn fors toenemen door aantasting van andere structuren, zoals een zenuw(plexus), viscera, enzovoort. Om pijn(ervaring) te begrijpen, wordt onderscheid gemaakt tussen nociceptieve pijn, die wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging (bijvoorbeeld door tumorinfiltratie van weke delen) en neuropathische pijn als gevolg van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel (door ingroei of compressie). Een derde vorm van pijn is de viscerale pijn. In 70% van de gevallen waarin pijn bij een maligne aandoening wordt aangegeven, is deze direct het gevolg van de tumor zelf: ingroei in viscera, zenuwweefsel of skelet. In 30% van de gevallen is de therapie de oorzaak van de pijn, dus operaties (fantoompijn), bestraling (beschadiging of bindweefselvorming) of chemotherapie (de sluipend ontstane polyneuropathie door vincristine en cisplatine), of wordt deze veroorzaakt door andere aandoeningen (comorbiditeit), die al of niet indirect met de lichamelijke situatie te maken hebben: herpes zoster en andere infecties. Dus ook na ‘geslaagde’ behandelingen van de tumor komen pijnklachten voor. Regelmatig (22%!) komen klachten voor die niet in relatie staan met de maligne aandoening, zoals een hernia nuclei pulposi.

ONCOLOGISCHE

PIJN

55

Doorbraakpijn als begrip Doorbraakpijn wordt gedefinieerd als ‘een tijdelijke exacerbatie van pijn optredend in patiënten waarbij de persisterende basispijn stabiel en onder controle is’. Bij een en dezelfde patiënt kan dus acute, tijdelijk toegenomen pijn bestaan, naast chronische, aanhoudende, stabiele pijn. Doorbraakpijn is gerelateerd aan specifieke momenten of handelingen (incidentele pijn, procedure-gerelateerde pijn), of kan spontaan optreden (spontane pijn). De ‘einde-van-dosispijn’, dus gerelateerd aan de doseringsfrequentie van een analgeticum, is geen ‘doorbraakpijn’ in de zin van de definitie. De anamnese omvat vragen naar het verband tussen het optreden van de pijn en de inname van de analgetica, bewegen, bezoeken aan ziekenhuis, enzovoort, en tevens vragen naar mogelijke andere (soorten) pijn die gerelateerd zou kunnen zijn aan tumorprogressie of niet-kankergebonden soorten pijn. Zie ook het hoofdstuk ‘Procedure-gerelateerde pijn’.

De behandeling van pijn In dit formularium wordt voorbijgegaan aan de behandeling van de ziekte zelf, en ook aan de reductie van de tumor, zoals door radiotherapie, chemotherapie en chirurgie (zie de richtlijn ‘Pijn bij kanker’). De diverse soorten behandelingen kunnen tot zes verschillende groepen worden herleid: – wijzigen van de pathologische processen, met behulp van bijvoorbeeld een chirurgische ingreep, chemotherapie of radiotherapie; – moduleren van de pijntransmissie: • medicatie: analgetica, de zogenoemde ‘adjuvantia’; zo nodig kunnen antibiotica een rol spelen, maar ook corticosteroïden, zoals bij wervelmetastasen en hersenmetastasen, om de druk op het omringende weefsel te verminderen; • stimulatietechnieken, zoals transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), acupunctuur, contrastimulatie door wrijven, enzovoort.

56

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

– onderbreking van pijngeleidende systemen: lokale anesthetica, neurolytica, thermolaesies (de zogenoemde blokkadetechnieken); – psychologische benaderingen: cognitieve gedragstherapie, maar eveneens hypnose en ontspanningstechnieken; – aanpassen c.q. wijzigen van de dagelijkse activiteiten, eventueel begeleid door een ergotherapeut; – immobiliseren met behulp van rust, orthesen en andere methoden. Een combinatie van de genoemde behandelingen is uiteraard mogelijk. Radiotherapie is een effectieve behandeling van pijn gebleken in circa 80% van de gevallen. Het resultaat van een radiotherapeutische behandeling hoeft niet meteen na de bestralingsserie op te treden; het kan nog vier tot zes weken nadien worden verwacht. Dit betekent dat pijnstillende medicatie NIET gestaakt moet worden bij aanvang van de therapie; de pijn kan door celdestructie in eerste instantie zelfs toenemen! Een vermindering van ossale pijnklachten kan bij geselecteerde patiëntengroepen, zoals het gemetastaseerde mamma- en prostaatcarcinoom en de ziekte van Kahler, bereikt worden door het gebruik van bisfosfonaten. Chirurgische ingrepen kunnen leiden tot verbetering of verdwijnen van pijnklachten. Voorbeelden hiervan zijn: wervelchirurgie bij pathologische wervelfracturen, resectie van de tumor of een gedeelte hiervan en osteosynthese bij pathologische fracturen van de lange pijpbeenderen. RF (radiofrequentie)-ablatie wordt toegepast bij solitaire metastasen in bijvoorbeeld een rib, de lever, enz. Chemotherapie kan overwogen worden bij tumoren die gevoelig zijn voor chemotherapie, zoals maligne lymfomen, ovariumcarcinomen en kiemceltumoren. In het kort Symptomatisch kan pijn behandeld worden met: – medicatie; – een invasieve behandeling, zoals een coeliacusblokkade bij een bovenbuikstumor of een percutane chordotomie bij ingroei in

ONCOLOGISCHE

PIJN

57

een plexus; voor overleg over indicaties en moment van uitvoeren in het ziekteproces kan met een anesthesioloog uit de regio worden overlegd; overweeg echter eveneens de eerder genoemde mogelijkheden van radiotherapie en chirurgie; – verschillende andere methoden zoals TENS, fysiotherapie, ergotherapie, verpleegkundige interventies zoals ontspanningsoefeningen, goede wond- en mondverzorging en dergelijke. Voor een bespreking van de verschillende behandelmogelijkheden wordt ook naar de desbetreffende hoofdstukken verwezen. Hoewel momenteel diverse andere methoden van pijnbestrijding voorhanden zijn, is de medicamenteuze behandeling van pijn die optreedt bij een maligne aandoening toch de belangrijkste methode gebleken. Er is meestal geen opname in een ziekenhuis nodig en de patiënt kan vaak beter zijn of haar autonomie behouden. Medicatie in de thuissituatie is gemakkelijk te verwezenlijken en kan eenvoudig door huisarts en patiënt worden aangepast. Uit onderzoek blijkt dat medicamenteuze pijnbehandeling voor 90% van de patiënten voldoende is. Een deel van de overige patiënten komt in aanmerking voor andere technieken zoals spinale analgesie, plexusblokkade en dergelijke. De orale en transdermale toedieningsweg hebben de voorkeur (zie hoofdstuk ‘Medicatietoedieningswegen’). Medicatie dient altijd op vaste tijden gegeven te worden op grond van de pijnanamnese. Het doseerinterval is afhankelijk van de farmacokinetische eigenschappen c.q. de halfwaardetijd van het geneesmiddel. Voor chronische pijn is een onderhoudsdosering van een analgeticum onvermijdelijk. Het ‘zo nodig’ voorschrijven is belangrijk als het gaat om piekpijnen (doorbraakpijn) bij bijvoorbeeld (wond)verzorging. Bij de behandeling van langer durende pijn leidt het uitsluitend ‘zo nodig’ doseren bijna altijd tot pijnlijke perioden omdat de volgende dosering te laat wordt ingenomen en geen rekening wordt gehouden met de tijd die nodig is om effect te bewerkstelligen. Dit betekent dat dan vaak in totaal hogere dagdoses noodzakelijk zijn, meestal met bijwerkingen en onvoldoende effect.

58

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

Valkuilen in de bestrijding van oncologische pijn Vaak blijkt pijn niet het grootste probleem te zijn bij de patiënt met een maligne aandoening, maar heeft de patiënt veel meer zorgen omtrent braken, spierpijn, transpireren, vermoeidheid, slaapstoornissen, rusteloosheid, stemmingswisselingen en angst voor de dood. Andere problemen die veel oncomfortabele situaties veroorzaken zijn: urineretentie, coprostase, hik, en voor de omgeving het reutelen, waarvan de patiënt zelf niet altijd last hoeft te hebben. Onrust wordt soms door de naasten als pijn gezien, terwijl hypoxie (cardiaal en/of pulmonaal) en cerebrale metastasen deze onrust kunnen veroorzaken. Een verhoging van de dosering opioïden geeft dan eerder een toename van de problemen. Haloperidol kan overwogen worden bij onrust. Bedenk dat onrust een teken van delier kan zijn, naast de andere prodromen zoals desoriëntatie, angstige stemming, rusteloosheid, slapeloosheid, nachtmerries/agitatie, verhoogde gevoeligheid voor licht en geluid, moeite met begrijpen van wat er gebeurt en wordt gezegd. Zo langzamerhand is duidelijk geworden dat te lang wachten met een sterker middel uit angst voor de bijwerkingen of een mogelijke afhankelijkheid volstrekt zinloos is en adequate pijnstilling uitputting van de patiënt voorkomt. De volgende vragen kunnen helpen: – Wat was het doel van de behandeling? Uitsluitend vermindering van pijn, of mogelijk compleet herstel van fysieke en sociale functies (verwachtingen)? – Was de keuze van de behandeling juist? – Neemt de patiënt de geadviseerde/voorgeschreven middelen wel in of is er angst voor de bijwerkingen? – Waren de keuze van het middel en de dosering wel voldoende? – Was de toedieningsroute wel goed, vond er geen opname in de circulatie plaats? – Spelen andere factoren soms een rol bij het persisteren van de pijn? Openheid tussen alle betrokkenen kan helpen om daarna juiste keuzes te maken.

ONCOLOGISCHE

PIJN

59

Korte samenvatting van de behandeling van pijn bij oncologische aandoeningen 1 Is de oorzaak van de pijn bekend en welke soort pijn betreft het (nocigeen, neuropathisch)? Evalueer bij elk bezoek opnieuw de pijn en het effect van de behandeling. Dit kan met behulp van een numeric rating scale (0-10) of visual analogue scale (zie hoofdstuk ‘Pijnmeetmethoden’). 2 Analgetica volgens de WHO-ladder: a. Stap I: paracetamol, eventueel met een NSAID; b. Stap II: ‘zwakke’ opioïde analgetica zoals codeïne en tramadol. Bij patiënten met een maligne aandoening wordt deze stap meestal overgeslagen vanwege verlies van kostbare tijd in een poging de pijn te bestrijden! (richtlijn `Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’). Codeïne dient voor de behandeling van oncologische pijn als obsoleet te worden beschouwd. Tramadol heeft eveneens een serotonine- en noradrenaline-heropname-remmend effect, waardoor de werking sterker is dan op grond van de binding aan de opioïd-receptor kan worden verwacht, en is in een dosering van 100 tot 400 mg ook geschikt bij neuropathische pijn. Bij een niet-te-snelle doseringsverhoging zijn bijwerkingen te voorkomen. Indien een snelle toename van pijn wordt verwacht, zoals bij sommige vormen van oncologische pijn, is het verstandig stap II over te slaan in verband met het bestaan van een zogenoemd ‘plafond-effect’, dus maximale dosering; c. Stap III: een ‘sterk’ opioïd toevoegen • Kortwerkende (IR= immediate release) preparaten worden gebruikt voor de behandeling van acute pijn, vaak voor het ‘instellen naar een gewenste adaequate dosering’ en bij ‘doorbraakpijn’ (zie eerder). Slow-release (SR) preparaten worden gebruikt bij langerdurende pijn vanwege een relatief stabiele bloedspiegel. • In alfabetische volgorde zijn op dit moment in Nederland beschikbaar (zie hoofdstuk ‘Analgetica’ voor keuzes en bij-

60

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

werkingen): buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine en oxycodon. Pethidine wordt voor de behandeling van langerdurende pijn niet toegepast, omdat het middel slechts twee tot drie uur werkt. De metaboliet norpethidine veroorzaakt convulsies. Om tijdens opioïde medicatie een motorrijtuig te mogen besturen dient de patiënt minstens twee weken een stabiele dosering van een opioïd te gebruiken. Dit is niet toegestaan tijdens het ‘intitreren’ naar een juiste dosering en gedurende de eerste twee weken van gebruik. d Stap IV: sterke opioïde analgetica toedienen met behulp van een pompje, subcutaan, intraveneus en spinaal (meestal intrathecaal); zie ook hoofdstuk over toedieningswegen. 3 Behandel bijwerkingen zoals obstipatie, misselijkheid, enzovoort. Zie ook Het Palliatief Formularium. 4 Overweeg adjuvantia bij een neuropathische component van de pijn: antidepressiva, anti-epileptica, overige (zie hoofdstuk ‘Adjuvantia’). 5 Overweeg andere opties, zoals radiotherapie, enzovoort. Bronnen: – www.cbo.nl/product/richtlijnen – Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, CBO.

Neuropathische pijn Dr. M. van Wijhe Symptomen en oorzaken Neuropathische pijn is ‘een beschrijvende naam voor een klacht over pijn die verondersteld wordt te zijn veroorzaakt door druk op een zenuw of beschadiging daarvan, of een beschadiging in het centrale zenuwstelsel’. De primaire laesie is dus gelegen in het perifere of centrale zenuwstelsel. De arts denkt aan de mogelijkheid van neuropathische pijn bij symptomen die anders zijn dan bij ‘gewone’ (nociceptieve) pijn. De pijnklachten bestaan al langer, de pijn is steeds aanwezig en is door de patiënt vaak moeilijk te beschrijven. Eventueel voorgeschreven analgetica hebben niet het gewenste effect gehad. Soms is er sprake van een schietende pijn, die als zeer onaangenaam geduid wordt, vaak door de onvoor spel baarheid. Bij verder doorvragen blijkt nogal eens dat er behalve van spontane pijn ook sprake is van een gestoorde sensibiliteit in het aangedane gebied: er is overgevoeligheid voor aanraking, druk en warmte of koude (hyperalgesie). Prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn, worden wel als (extreem) pijnlijk ervaren (allodynie). Bij nog verder doorvragen geeft de patiënt aan dat de pijn veel gevolgen heeft voor het geestelijk en sociaal functioneren. Duidelijk is dat het een ernstige klacht betreft. Als er sprake is van bekende schade aan het zenuwstelsel – herpes zoster, diabetes mellitus, typische aangezichtspijn, cerebrovasculair accident of perifeer zenuwletsel – zal de relatie tussen de klachten en de veroorzakende aandoening duidelijk zijn. Dit hoeft echter niet het geval te zijn: bij het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS 1, voorheen reflexdystrofie geheten) kan de aanleiding onbeduidend zijn. Een gering perifeer zenuwletsel, dat alleen met gedetailleerd lichamelijk on derzoek te objectiveren valt, is de patiënt zelf vaak niet als zodanig opgevallen. Verschillende behandelingen (operaties, radiotherapie, chemotherapie) kunnen tot beschadiging van perifeer of centraal zenuwweefsel leiden. Als gevolg

62

DR. M.

VAN

WIJHE

van sensitisatie kan het pijnlijke gebied zich naar distaal uitbreiden. Onduidelijk is waarom bij sommige patiënten een gering letsel tot ernstige klachten leidt, terwijl bij andere een veel omvangrijker letsel nauwelijks pijnklachten veroorzaakt. Voor patiënten is het moeilijk klachten te verdragen waarvoor de arts geen goede verklaring heeft. Veel patiënten met neuropathische pijn geven te kennen dat zij het gevoel hebben niet serieus genomen te worden; dat wordt enerzijds veroorzaakt door een late diagnosestelling en anderzijds door de beperkte therapeutische mogelijkheden. Het verdient aanbeveling hier rekening mee te houden.

Therapie De behandeling van neuropathische pijn is moeilijk. De beste middelen hebben bij slechts een aantal van de patiënten voldoende effect. Van genezen is al helemaal geen sprake. Neuropathische pijn moet dus gezien worden als een chronische ziekte, waarvoor verlichting van de symptomen het beste is wat de geneeskunde te bieden heeft. Behandeling kan bestaan uit geneesmiddelen oraal of lokaal en soms fysische methoden zoals transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) of acupunctuur. Psychosociale bijkomende oorzaken en gevolgen dienen passende aandacht te krijgen. Geneesmiddelen waarvan vaststaat dat ze effectief zijn, zijn tricyclische antidepressiva, anti-epileptica en lokale middelen zoals capsaïcine en lidocaïne. Amitriptyline is een effectief middel met NNT 2,3 (1 op de 2,3 patiënten ervaart 50% pijnreductie), maar wordt door velen met moeite verdragen. De problemen beginnen er al mee dat de behandelaar zeer duidelijk moet uitleggen dat het bedoeld is tegen pijn, en niet, zoals de bijsluiter uitvoerig vermeldt, tegen depressie. Patiënten met glaucoom of prostaathypertrofie kunnen acuut in problemen komen; zij dienen het níet te krijgen. Ritmestoornissen en onvoldoende gecontroleerde angina pectoris zijn ook redenen om de voorkeur te geven aan een ander middel. Zelfs bij geleidelijk opvoeren van de dosis, te beginnen met 10 of 25 mg voor de nacht en per een tot twee weken stapsgewijs

NEUROPATHISCHE

PIJN

63

te verhogen tot maximaal 75 mg, hebben veel patiënten last van sedatie in de ochtenduren. Dit gaat voorbij; bij ernstige pijnklachten dient de behandelaar de patiënt te motiveren zich door deze periode heen te werken. Voor velen is de verbeterde kwaliteit van de nachtrust echter juist een voordeel. Pas na vier weken kan de balans opgemaakt worden. Andere hinderlijke bijwerkingen kunnen zijn: droge slijmvliezen, obstipatie, accommodatiestoornis, orthostatische hypotensie, gewichts toename en verstoord seksueel functioneren. Allemaal redenen voor patiënten om af te zien van verdere behandeling met amitriptyline. Soms valt dan een ander tricyclisch antidepressivum (nortriptyline of imipramine) te proberen. Carbamazepine is ongeveer even effectief als de tricyclische antidepressiva, vooral als de pijn een schietend karakter heeft. De begindosering is 100 mg 2-3 dd, geleidelijk te verhogen tot maximaal 400 mg 3 dd. Het is een middel met een geringe therapeutische breedte, met belangrijke interacties met veel andere middelen. Voorzichtigheid is dus geboden. Bijwerkingen zijn sedatie, duizeligheid, dubbelzien, misselijkheid en fotosensitiviteit van de huid. Leukopenie, trombocytopenie en gestoorde leverfunctie komen voor; daar dient op gecontroleerd te worden. Gabapentine (NNT 2,6) wordt de laatste jaren veel voorgeschreven voor neuropathische pijn, alhoewel het als anti-epilepticum geregistreerd is. Het wordt beter verdragen dan de eerder genoemde middelen. Ook hier is voorbijgaande sedatie het meest voorkomende ongewenste effect. Verder hebben sommige patiën ten last van duizeligheid, vermoeidheid en ataxie. Geleidelijke dosisverhoging is de beste manier om problemen te omzeilen. Het lijkt even effectief als amitriptyline, terwijl vooral ouderen het beter verdragen. De begindosering is 300 mg 3 dd, op te hogen tot maximaal 1200 mg 3 dd. Pregabaline (NNT 2,6) is geregistreerd voor de behandeling van perifere neuropathische pijn, zoals ten gevolge van postherpetische neuralgie en diabetische polyneuropathie. De werking en bijwer kingen lijken op die van gabapentine. De dosering is 75-300 mg 2 dd, langzaam te verhogen, om de kans op slaperigheid en andere bijwerkingen te verminderen.

64

DR. M.

VAN

WIJHE

Duloxetine wordt toegepast bij de behandeling van diabe tische polyneuropathie. De dosering is 60-120 mg per dag; er moet nog ervaring mee opgedaan worden. Opioïde analgetica zijn op zichzelf niet effectief voor de be handeling van neuropathische pijn. Bij zeer ernstige pijnklachten met grote gevolgen voor het functioneren van de patiënt wordt wel een synergistisch effect verwacht van morfine, oxy codon, fentanyl, buprenorfine of tramadol met gabapentine. Metha don heeft eveneens een plaats bij de behandeling van de neuropathische component van pijn bij kanker. Voor nadere bijzonderheden wordt verwezen naar het hoofdstuk over analgetica. Capsaïcinecrème 0,025%-0,075% (0,25-0,75 mg/g) veroorzaakt een warm branderig gevoel in het aangedane en behandelde gebied, dat na twee weken afneemt. Het is even effectief gebleken als amitriptyline bij neuropathische pijn ten gevolge van diabetische polyneuropathie, en als er hyperalgesie is op basis van gesensitiseerde huidnociceptoren. De effectiviteit (50% pijnreductie) is NNT 3,2 bij postherpetische neuropathie. Een voordeel is dat het geen systemische bijwerkingen heeft. In verband met de aanvankelijke branderigheid kan het eerst in zwakkere sterkte voorgeschreven worden. Als de hyperalgesie berust op centrale sensitisatie, zoals bij postherpetische neuralgie, kan lidocaïne lokaal toegediend (2-5% crème, of lidocaïne/ prilocaïne EMLA®) effectief zijn; houdt rekening met de maximale dosering in verband met bijwerkingen. Het aanbrengen kan het best met een wegwerphandschoen geschieden; ook moet contact met de slijmvliezen vermeden worden. Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) is een simpele behandelwijze die veelal via de fysiotherapeut voorgeschreven kan worden. Het werkingsprincipe berust op modulatie van de sensorische input, zodat de patiënt minder pijn ervaart. Het te behandelen gebied dient niet te uitgebreid te zijn. Kennis van de dermatomale-sensorische anatomie verhoogt de kans op succes. Vanwege het ontbreken van centrale bijwerkingen is het geschikt om te proberen bij patiënten die geneesmiddelen slecht verdragen.

NEUROPATHISCHE

PIJN

65

Psychologische behandeling Als neuropathische pijn ernstige psychosociale gevolgen heeft dienen die zo nodig door deskundigen onderzocht en medebehandeld te worden. Concluderend: de behandeling van neuropathische pijn vereist een goede patiënt-artsrelatie en een geduldig gezamenlijk zoeken naar het best haalbare effect. Geneesmiddelen bij neuropathische pijn geneesmiddelen dosering amitriptyline carbamazepine gabapentine pregabaline duloxetine tramadol

10 of 25 mg an, stapsgewijs verhogen per 1-2 weken tot max. 75 mga 100 mg 2-3dd, geleidelijk verhogen tot max. 400 mg 3dd 300 mg 3dd, verhogen tot max. 1200 mg 3dd 75-300 mg 2ddb 60 mg 1-2dd 3-4 dd 50-100 mg (IR-tablet); 2dd 100-200 mg of 200-300 mg/dag (SR); bij ouderen: 3dd 25 mg(druppels: 2,5 mg/druppel of ½ tablet tramadol 50 mg)

oxycodon

2dd 5 mg bij opioïdnaïeve patiënten, anders 2dd 10 mg morfine 2dd 30 mg (SR-preparaat); bij ouderen 2dd 10 mg fentanyl TTS 12 μg/uur, eventueel 25 μg/uur pleister buprenorfine 2-3dd 0,2 mg s.l.; na verhoging van de dosis kan worden overgegaan naar de buprenorfineTDS 35 mg/uur pleister methadon 3dd 5-10 mg, soms 4dd voor 2 dgn capsaïcinecrème 0,025%-0,075% (0,25-0,75 mg/g) lidocaïnecrème 2-5% of lidocaïne/prilocaïne EMLA® a Let op: veel patiënten hebben last van sedatie in de ochtenduren. Hinderlijke bijwerkingen zijn mogelijk. Niet te gebruiken bij patiënten met glaucoom, prostaathypertrofie, of onvoldoende gecontroleerde angina pectoris. b Langzaam verhogen om kans op bijwerkingen te verminderen.

Pijnlijke spieren Dr. M. van Wijhe Myofasciale pijn Myofasciale pijn is voor velen een onbekend begrip. Het wordt gekenmerkt door pijnlijke strengen in spieren met pijnervaring op afstand. Het is opmerkelijk dat het weefsel met de grootste massa (meestal) in het menselijk lichaam, het dwarsgestreept spierweefsel, niet tot het hoofddomein van enig specialisme gerekend is. Hierdoor is de kennis over de eigenschappen ervan verbrokkeld en verspreid. Artsen die patiënten zien op de zogenaamde pijn poli’s, doen dat vaak nadat vele orgaanspecialisten al zijn bezocht. ‘U bent mijn laatste hoop,’ zeggen patiënten dan bij het eerste bezoek. Zeer zelden zal er nog een nieuwe diagnose gesteld worden in dat stadium, behalve op het gebied van de myo fasciale pijn. Wellicht dat daarom juist vanuit de pijnliteratuur het begrip myofasciale pijn opkomst maakt, terwijl er elders nog veel controverse over is. Pathogenetisch wordt gehypothetiseerd dat een trauma, acuut of chronisch, aanleiding geeft tot veranderingen in de spiervezels en de segmentale efferente en afferente neuromusculaire neurogene controle. De lokale spierveranderingen uiten zich in de vorm van zogenoemde triggerpoints, pijnlijke strengen in overigens normaal spierweefsel, die bij druk in gerekte toestand pijnlijk kunnen zijn (passief triggerpoint) danwel op afstand een pijn (gerefereerde pijn) -gewaarwording oproepen (actief triggerpoint). Bij de helft van de gezonde bevolking zijn bij systematisch lichamelijk onderzoek passieve triggerpoints te vinden. Bij ongeveer 10% zijn er op enig moment actieve triggerpoints te vinden. Het is dus niet mogelijk om te spreken van een pathologisch proces; kennelijk is myofasciale pijn, met de mogelijkheid van gerefereerde pijn, een extreme uiting van een normaal fenomeen. Hinderlijk wordt het als de gerefereerde pijn langdurig op de voorgrond treedt zonder dat het oorzakelijk triggerpoint in de spier, en de overige onderhoudende factoren duidelijk zijn. Referred pain is dus pijn die ervaren wordt op een andere

PIJNLIJKE

SPIEREN

67

plaats, meestal distaal, vanwaar het gegenereerd wordt. Bekend, ook bij leken, is het referentiepatroon van viscerale nociceptieve pijn, bijvoorbeeld ten gevolge van angina pectoris of appendicitis acuta. Willekeurige spieren hebben allen vergelijkbare vaste en voorspelbare referentiepatronen. Myofasciale pijn is een ander fenomeen dan de zogenoemde fibro myal gie, dat als een syndroom gekenmerkt wordt door chroniciteit, gegeneraliseerd voorkomend in alle spieren en aanhechtingen en gepaard gaande met aspecifieke symptomen zoals vermoeidheid, slaapstoornissen en hoofdpijn. De pathogenese van fibromyalgie is vooralsnog onduidelijk. Onderscheid met fibromyalgie en bevestiging van het bestaan van myofasciale pijn is onmiddellijk duidelijk voor zowel patiënt als behandelaar als uitschakeling van het triggerpoint leidt tot het verdwijnen van de (gerefereerde) pijn. De patiënt is doorgaans dan ook zeer gemotiveerd om uw adviezen ten aanzien van de verdere behandeling op te volgen. Differentiële diagnosen van myofasciale pijn zijn: – myopathie: polymyositis, dermatomyositis, lokale bacteriële infectie; – artritis, tendinitis, bursitis; – (entrapment) neuralgie; – gerefereerde viscerale pijn; – virale/bacteriële systemische infectie; – neoplasmata; – gedragsbepaalde pijn (somatoforme stoornis). Als de verdenking op het bestaan van myofasciale pijn gerezen is, dan kan er met zorgvuldig lichamelijk onderzoek, waarbij de spier die vermoedelijk het verantwoordelijke triggerpoint herbergt strak gehouden wordt, het actieve triggerpoint gepalpeerd worden. De patiënt herkent dan de toename van de pijn in het referentiegebied. Dit dient herhaalbaar te zijn. Bij het onderzoek kan er met een huidpen een streepje over het triggerpoint gemaakt worden, zodat de activiteit aan het eind van het systematisch onderzoek herhaald kan worden ter bevestiging. Soms treedt er een spontane korte spiertrekking

68

DR. M.

VAN

WIJHE

(‘twitch’) op van een deel van de onderzochte spier. De diagnostiek is volledig als aanprikken van het triggerpoint met een dunne naald met een korte bevel (= korte, wat stomp geslepen punt) leidt tot zo’n twitch en inspuiting van 5 ml lidocaïne 0,25% (2,5 mg/ml) het triggerpoint en de gerefereerde pijn doet verdwijnen. Fraaiere diagnostiek bestaat vrijwel niet. Klinisch wordt myofasciale pijn gekenmerkt door: 1. De aanwezigheid van triggerpoints, pijnlijke strengen in de betreffende spier, provocatie van de pijn bij palpatie van het triggerpoint. 2. De pijn wordt constant en consistent op afstand waargenomen en er is verergering bij druk op het triggerpoint; de pijn verdwijnt bij uitdoven van het triggerpoint. 3. Bijkomende symptomen kunnen zijn tinnitus, duizeligheid, dysesthesie in het gerefereerde gebied, buikpijn en regionale autonome ontregeling. 4. Vaak is myofasciale pijn een onderdeel van een groter symptomencomplex van het houdings- en bewegingsapparaat.

Therapie Duidelijk moet zijn welke spieren betrokken zijn bij het pijnlijke proces. Meestal zijn het er meerdere in een functionele eenheid, dat wil zeggen: die bij dezelfde beweging betrokken zijn. Het is belangrijk om de triggerpoints duidelijk te beschrijven, liefst op een tekening in de aantekeningen (een uitdaging voor volledig geautomatiseerde praktijken), omdat de patiënt vaak pas verbetering ervaart als er kritische triggerpoints geïnactiveerd zijn. De meeste behandelingen beslaan meerdere sessies; een maat voor progressie of het gebrek daaraan, is noodzakelijk. Indien er onderhoudende of bijdragende factoren zijn dienen die zo mogelijk causaal behandeld te worden. Het is onwaarschijnlijk dat er geen onderhoudende factoren zouden zijn dus een zorgvuldig zoeken daarnaar loont. Veel patiënten hebben al jaren pijnklachten als het mechanisme van hun klachten onderkend wordt. Hierdoor zijn alle mechanismen van chronisch pijnlijden, zoals eerder beschreven, poten tieel aanwezig. Een multimodale aanpak ligt dan voor de hand.

PIJNLIJKE

69

SPIEREN TrP1

TrP2

TrP3 TrP3 TrP2 TrP1

1a

1b

Figuur 1a en 1b: Voorbeelden van gerefereerde pijnpatronen (stippelpatronen) en hun triggerpoints (X)

De behandeling moet dus beginnen met voorlichting aan de patiënt. Een hindernis daarbij kunnen de cognities zijn die de patiënt heeft opgebouwd in zijn carrière als patiënt met pijn. Daar zal dus naar geïnformeerd moeten worden en duidelijk zal zijn, dat als de behandeling mede gegeven wordt door een fysio- of oefentherapeut, die gelijke inzichten zullen moeten delen om de patiënt niet in verwarring te brengen. Het is verstandig patiënten erop te wijzen dat niet alles dat gezegd wordt letterlijk genomen hoeft te worden, en dat als behandelaars elkaar tegen lijken te spreken zij die behandelaars daarop moeten wijzen, zodat dat recht gezet kan worden. De behandeling van myofasciale pijn berust in belangrijke mate op het inzicht en de motivatie van de patiënt; hij zal specifieke (rek)oefeningen moeten uitvoeren, eventueel ondersteund door een fysiotherapeut. De strengen/triggerpoints

70

DR. M.

VAN

WIJHE

moeten door aanhoudend rekken, met geleidelijk progressieve mate van rekking, binnen de pijngrens, geredresseerd worden. Dat gaat niet snel, maar geleidelijk; net zo geleidelijk als de verbetering van de conditie van iemand die in training is voor sportieve prestaties. Dat is een begrijpelijke uitleg, die doorgaans goed geaccepteerd wordt. Indien het rekken bemoeilijkt wordt door de ernst van de pijn kan het zinvol zijn de triggerpoints uit te schakelen door middel van ‘koude’ of een injectie met een verdund lokaal anestheticum. De ‘koude’, toegediend door middel van twee seconden sprayen met chloorethyl op het toepasselijke dermatoom, dient ervoor de segmentale hypertone reflexboog te onderbreken en de overdracht van nociceptieve prikkels op het achterhoornneuron te blokkeren. Dit blokkerende effect duurt slechts 20-30 seconden. Het rekken dient dus direct aansluitend te geschieden. In het gunstige geval is het mogelijk een adequate rek uit te voeren zonder a priori beperking door pijn. De spier wordt tweemaal achtereenvolgens gerekt, tweemaal per dag. De tijdsinvestering is dus gering. In plaats van chloorethyl kan de koude prikkel ook toegediend worden door enige ijsblokjes in een dun plastic zakje te doen en daarmee snel over het dermatoom van de gerefereerde pijn te strijken. Het is de bedoeling dat er een koudesensatie optreedt, niet dat de huid gekoeld wordt. In tegendeel, na de rekoefeningen mag er warmte toegediend worden in de vorm van een pakking of de dagelijkse douche/bad. Indien dit ‘koude’-beleid niet slaagt vanwege extreem pijnlijke triggerpoints kunnen deze uitgeschakeld worden met een injectie met bijvoorbeeld 5 ml lidocaïne 0,25%. De techniek is als volgt: het triggerpoint wordt geïdentificeerd en gefixeerd tussen twee gespreide vingers. Dat kan zowel in de lengterichting als dwars op de vezelrichting zijn. Met een dunne naald, liefst met korte bevel, wordt het triggerpoint gezocht. Het triggerpoint heeft ongeveer de grootte van een erwt en kan op enige centi meters diep liggen. Het is dus niet verwonderlijk dat er enig geduldig zoeken nodig kan zijn. Een pijnreactie van de patiënt of een korte heftige contractie van een deel van de

PIJNLIJKE

SPIEREN

71

spier (‘twitch’) geeft aan dat het triggerpoint gevonden is. Er wordt 5 ml lidocaïne 0,25% ingespoten. Dit wordt vaak als onaangenaam ervaren, maar wordt echter volledig gecompenseerd door het feit dat de (gerefereerde) pijn op slag verdwijnt en het triggerpoint niet meer te activeren is, zelfs niet passief. Het is ‘verdwenen’. In een typische sessie met injecties worden er tot 6 verschillende triggerpoints behandeld. De hoeveelheid lidocaïne (2,5 mg/ml; 12,5 mg per triggerpoint, ten hoogste 75 mg bij 6 injecties), ligt ver onder de toxiciteitdrempel die op 600 mg per keer wordt gesteld. Het effect van de behandeling berust vermoedelijk op het mechanische effect van de vloeistof in het spierweefsel; de lidocaïne is bedoeld om de bijkomende pijn te onderdrukken. In het verleden werd procaïne voor hetzelfde doel gebruikt om myogelosen te behandelen. Er wordt nu geen bijzondere betekenis aan de aard van de injectievloeistof gegeven. Overigens is procaïne als esterverbinding potentieel gevaarlijk door de mogelijke anafylaxie. Lidocaïne als amideverbinding heeft dat gevaar niet. Als patiënten beweren allergisch te zijn voor lokale anesthetica berust dat vrijwel altijd op een ervaring bij de tandarts. Een vagale reactie of de gevolgen van een gedeeltelijk intravasale injectie worden dan verklaard als ‘overgevoeligheid’ en ‘al lergie’. Tandartsen gebruiken articaïne 4% (= 40 mg/ml) met adre naline 1:80.000 (13 mcg/ml), genoeg om een cardiale respons uit te lokken bij onverhoopt gedeeltelijk intravasale injectie of snelle resorptie. Uiteraard is zorgvuldig vooronderzoek op zijn plaats; een intracutane injectie (als bij de reactie volgens Mantoux) 0,2 ml lidocaïne 1% en een controle-injectie fysiologisch zout op dezelfde wijze, geeft uitkomst. Een erythematheuze jeukende plek duidt op een mogelijke allergie; geen jeukende plek of een gelijk aan die op fysiologisch zout, wijst erop dat lidocaïne wèl verdragen wordt. Na de triggerpointinjecties voert de patiënt de toepasselijke rekoefeningen uit en continueert zijn eigen programma. Eventuele herhaling, soms zit er nog een hardnekkige of gemist triggerpoint, is zinvol na twee weken. Rekken, ondersteund met een koude prikkel kan uiteraard ook volgen op de behandeling met injecties. In de praktijk zullen slechts enkele patiënten een dergelijke herhaling van injectietherapie nodig hebben.

72

DR. M.

VAN

WIJHE

Ongewenst is het een corticosteroïd- of adrenalinehoudend lokale anestheticum te gebruiken vanwege de plaatselijke prikkeling en het effect op de nociceptoren. Een ander doel kan injectietherapie hebben als hulpmiddel bij de diagnostiek. Indien het een niet te complex beeld betreft, kan uitschakeling van het triggerpoint ertoe dienen de diagnose rond te hebben, met als groot voordeel dat de patiënt geneigd zal zijn de uitleg en de adviezen te accepteren. Het doel van de behandeling is de patiënt inzicht te geven in het hoe en waarom van zijn pijnklacht, zodat hij zelf kan werken aan de onderhoudende factoren. Samenvattend kan myofasciale pijn aan de differentiaal dia gnose toegevoegd worden als de oorzaak van de pijn niet direct duidelijk is.

Artrose Dr. M. van Wijhe Artrose wordt gekenmerkt door het slijtageproces van gewrichten, waarbij pijn bij belasting kan optreden.

Symptomen en oorzaken Osteoartrose is het lot van de ouder wordende mens, waarbij de daarbij behorende afwijkingen gezien bij röntgendiagnos tiek, een geringe relatie hebben met de klachten van de patiënt. Zeer succesvol zijn de resultaten van de gewrichtsvervangende operaties van de heup en de knie. Minder is het resultaat bij andere gewrichten, en in het geval van de wervelkolom zijn de mogelijkheden zeer beperkt. De biopsychosociale situatie van de patiënt bepaalt het soort en de intensiteit van de klachten waarmee de patiënt de arts bezoekt. Oorzaak van de pijnklachten is het kraakbeenverlies op het gewrichtsoppervlak met als gevolg vrijliggende nociceptoren en soms activering van de ontstekingscascade lokaal. Indien dit lang duurt kunnen perifere en centrale sensitisatie, het fenomeen dat de pijndrempel van de nociceptoren lager wordt, optreden. Het mechanisme van de pijnbeleving wordt dan gekenmerkt door een lokaal ontstekingsproces, toegenomen lokale perceptie, toegenomen centrale gewaarwording en wellicht een bemoeilijkte verwerking. Ouderen die graag zelfstandig blijven en plezier hebben aan activiteiten zien dat bedreigd door verminderde mobiliteit en bedorven levensvreugde.

Therapie Niet-medicamenteus De behandeling bestaat uit aandacht voor het houdings- en bewegingsapparaat rondom het gewricht waarover geklaagd

74

DR. M.

VAN

WIJHE

wordt. Is de spierconditie voor verbetering vatbaar? Vaak is de deconditionering geleidelijk verlopen en moet de patiënt er nadrukkelijk op gewezen worden dat een voldoende sterk spierstelsel noodzakelijk is om de gewrichten te ontzien bij belasting. De opvattingen wat ‘voldoende lichamelijke activiteit’ precies behelst zijn dermate ruim en rekbaar dat de clinicus er goed aan doet dit zorgvuldig gespecificeerd na te vragen. Tegen de tijd dat er advies gevraagd wordt zit de patiënt vaak al in een gevaarlijke neerwaartse spiraal van inactiviteit – pijn – deconditionering. Vermindering van overgewicht kan in belangrijke mate bijdragen aan klachtenreductie. Medicamenteus Geneesmiddelen kunnen slechts voor een deel een rol spelen bij de vermindering van de pijnklacht. Indien de patiënt deze brede aanpak zich niet eigen maakt dreigt de behandeling te blijven steken in pijnklachten en vruchteloze medicamenteuze behandelpogingen. Daar de ernst van de klachten wisselend neigt te zijn, moet er in eerste instantie naar gestreefd worden alleen medicamenteus te behandelen als ondersteuning van oefentherapie gedurende een beperkte tijd (bijv. een maand). Paracetamol in voldoende dosering en voldoende vaak genomen kan uitstekende diensten bewijzen. Als het vaak innemen bezwaarlijk is, of het effect onvoldoende, kan een NSAID volgens hetzelfde principe gegeven worden. Nadelen van NSAID’s zijn de toxiciteit, vooral bij ouderen, en de (on)verenigbaarheid met de overige medicatie. Er zijn aanwijzingen dat NSAID-bevattende crèmes bij artrose van de handen effectief kan zijn. Indien voldoende in acht nemen van verstandige leefregels, optimalisering van de spierconditie, en NSAID’s niet leiden tot een aanvaardbare toestand valt het te overwegen de patiënt een (zwak) opioïd te geven. Opioïden zijn voor ouderen minder toxisch dan NSAID’s, hebben minder hinderlijke interacties met veel gebruikte medicatie, zoals antihypertensiva, en richten zich op een deel van het mechanisme van de pijn: nociceptief, langdurig met sensitisatie. Ook hier geldt dat de dosis die effectief is, volstaat. Belangrijk is de mogelijke ongewenste bijwerkingen toe te lichten, met name dat er tolerantie optreedt voor sufheid en misselijkheid. Het is zeer de

ARTROSE

75

moeite waard een proefbehandeling af te spreken in een gunstige tijd, waarin de patiënt welbewust de tijd neemt aan zichzelf te werken. In die periode is begeleiding belangrijk; het kan het verschil tussen succes en mislukking betekenen. Geleidelijke ophoging van de dosis totdat er voldoende effect is, is een deel van het geheim. Aanvankelijk is het gewenst de NSAID door te geven, later kan bekeken worden of die weggelaten kan worden. Er is geen reden rekening te houden met tachyfylaxie: het blijkt zich zeer traag te ontwikkelen zodat de dosis in de tijd in principe gelijk blijft. Als toegenomen analgesiebehoefte zich voordoet is dat reden om de patiënt opnieuw te onderzoeken, mogelijk is er een nieuw substraat (bijv. inzakkingswervelfractuur). Wat patiënten onder verslaving verstaan is meestal onduidelijk; men is bang te worden als een verslaafde. De maatschappelijk zichtbare en hinderlijke gevolgen van het recreatief gebruik van opioïden maakt angst hiervoor begrijpelijk. Uitleg dat opioïdgebruik als behandeling van ernstige pijn niet tot verslaving leidt, is belangrijk. Het is goed onderzocht, dat verslaafden zieke mensen zijn die ook andere stoffen, bijv. alcohol misbruiken, en dat er dus geen reden is om bang te zijn om verslaafd te raken. Misleiding in de trant van ‘gelukkig zit er in die fentanylpleister geen morfine! …’ is niet juist. Ook bij codeïne (per slot van rekening een prodrug van morfine) en tramadol gaat het om het werkingsmechanisme: opioïdreceptoragonist. Het is contraproductief daarin misleidend te zijn; de behandeling dient juist het karakter van een overeenkomst te hebben: een plan, voornemens, zo nodig ondersteund door therapeuten en medicamenten.

Definities Fysieke afhankelijkheid is een fysiologisch fenomeen gekenmerkt door het optreden van ontwenningsverschijnselen na abrupt stoppen van de behandeling, een substantiële dosisreductie of het toedienen van een antagonist. Psychische afhankelijkheid (= verslaving) is een chronische stoornis gekarakteriseerd door een drang het middel te gebruiken en het verlies van controle daarover ondanks psychische, fysieke, sociale, economische of juridische schade.

76

DR. M.

VAN

WIJHE

Over pseudoverslaving wordt gesproken als een patiënt verslavingsgedrag vertoont als resultaat van iatrogene onderbehandeling van pijn. Misbruik is een complex van factoren, zoals biochemisch, genetisch, sociaal, omgeving, psychologisch en economisch, maar daarnaast inherent aan de eigenschappen van het middel zelf. Vaak is er sprake van afhankelijkheid van alcohol of andere middelen. Zenuwblokkades Bij ernstige pijn ten gevolge van osteoartrose van de wervelkolom (facetgewrichten) kan de anesthesioloog een radiofrequente laesie van de sensibele zenuwen van de gewrichtskapsels uitvoeren, nadat een proefbehandeling met een lokaal anestheticum een ‘positief’ effect op de pijn heeft aangetoond. Naast andere maatregelen (tegen overgewicht, bevorderen van voldoende spierconditie) kan dit effectief zijn.

Chronische gewrichtsontstekingen, onder meer reumatoïde artritis Dr. Z. de Jong-Strakova Een artritis is over het algemeen een pijnlijke aandoening. Tot de pijnlijkste vormen van artritis behoren septische artritis en artritis urica (acute jicht). Reumatoïde artritis (RA) en overige ‘inflammatoire’ artritiden zoals artritis bij spondylartropathie, SLE of reactieve artritis veroorzaken ook veel pijn maar die is doorgaans minder heftig. Reumatoïde artritis (RA) wordt hier als voorbeeld gebruikt voor de behandeling van pijn bij inflammatoire artritis (zoals ook artritis psoriatica, reactieve artritis, artritis bij SLE of spondylartropathie). Het gewricht bij deze artritiden is meestal minder pijnlijk dan bij septische artritis of artritis urica en is zelden rood. De oorzaak (trigger) van inflammatoire artritiden is niet bekend. Wel is duidelijk dat er sprake is van een autoimmuunreactie. Gewoonlijk worden deze aandoeningen al in een vroege fase behandeld met zogenoemde Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD’s) om de ontstekingsreactie te remmen en gewrichtsschade te voorkomen. Zoals bekend duurt het meestal enkele weken voordat een DMARD effectief is. Door afname van de ontsteking is er dan ook meestal vermindering van pijn. Dit is echter niet altijd het geval. Door persisterende, soms (sub)klinische, ontsteking en door de schade aan de gewrichten blijft de patiënt last houden van pijn.

Pijnbehandeling Hiertoe wordt meestal gebruikgemaakt van de NSAID’s. Enerzijds wordt de keuze van een NSAID bepaald door kenmerken van de voorschrijver zoals zijn ervaring met diverse NSAID’s, anderzijds door kenmerken van de patiënt zoals medische voorgeschiedenis, gebruik van andere medicatie, leeftijd en ervaringen met eerder gebruik van een specifiek NSAID. De

78

DR. Z.

DE JONG-STRAKOVA

meest gebruikte NSAID’s zijn ibuprofen (bijv. 2dd 800 mg), naproxen (bijv. 2dd 500 mg) of diclofenac (2dd 75 mg). Deze ‘klassieke’ NSAID’s zouden de minste aanleiding geven tot ernstige gastro-intestinale bijwerkingen bij langdurig gebruik. Langwerkende preparaten hebben de voorkeur omdat ge streefd wordt naar een gelijkmatige bloedspiegel. Door sterke individuele verschillen in werking en bijwerkingen is het aan te bevelen om, indien het pijnstillende effect niet voldoende is, na enkele weken op een ander middel over te stappen. Ter vermindering van de kans op gastro-intestinale bijwerkingen kan bij aanwezigheid van risicofactoren (leeftijd vanaf zeventig jaar (advies in Farmacotherapeutisch Kompas), een ulcus, perforatie of gastro-intestinale bloeding in de voorgeschiedenis, gelijktijdig gebruik van anti stolling of corticosteroïden) een selectieve COX-2-remmer overwogen worden. Als de RA in een stabiele fase is (de ontstekingen zijn onder controle) wordt de patiënt geadviseerd om geleidelijk met de NSAID te stoppen en zo nodig te vervangen door paracetamol, paracetamol/codeïne of tramadol of paracetamol/tramadol. Overigens kunnen deze laatste geneesmiddelen ook voorgeschreven worden in combinatie met NSAID’s indien er sprake is van onvoldoende pijnstilling met monotherapie. Een andere reden kan zijn dat er sprake is van een absolute contra-indicatie voor een NSAID. Daar er bij reumatoïde artritis sprake is van chronische pijn wordt over het algemeen geadviseerd om de pijnstilling gelijkmatig over dag te verdelen. Is er sprake van een vaste periode van meer last (bijv. ’s nachts), dan wordt geadvi seerd voor het slapengaan een extra pijnstiller in te nemen zoals tramadol 50 mg of een combinatie van paracetamol/tramadol. Wanneer overleggen? Veruit de meeste patiënten zijn onder behandeling van een reumatoloog en gebruiken een DMARD. In die gevallen is de reumatoloog primair verantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt. De taak van de huisarts is in de eerste plaats het signaleren van bijwerkingen. Soms is het echter nodig om de medicatie tussen de controles bij de reumatoloog door aan te passen. Hiervoor is een overleg met de behandelaar uiterst zinvol!

CHRONISCHE

GEWRICHTSONTSTEKINGEN

79

De behandelaar heeft immers ervaring opgebouwd wat betreft effectiviteit en bijwerkingen van diverse pijnstillers in eerdere situaties bij de patiënt. Als de pijn veroorzaakt wordt door een tussentijdse exacerbatie van de artritis kan een bijsturing van de DMARD’s, ‘bridging’ met prednison of intra-articulaire toediening van corticosteroïden door de reumatoloog een betere optie zijn dan aanpassing van de pijnstilling alleen. Pijnbehandeling bij RA geneesmiddel

dosering

NSAID’s ibuprofen

800 mg 2dd

naproxen

500 mg 2dd

diclofenac

75 mg 2dd

COX-2-remmer etoricoxib

tramadol

90 mg 1dd (bij aanwezigheid van risicofactoren) 50 mg voor het slapengaan ged. korte periode met meer klachten

Analgetica Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, dr. M.J.G. Simon Bij nociceptieve pijn wordt gebruik gemaakt van analgetica, die voor behandeling van pijn zijn geregistreerd. De analgetische ladder van de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) werd in 1986 ontwikkeld door Vittorio Ventafridda en Robert Twycross als ‘handvat’ om beschikbare analgetica te gebruiken in relatie tot de ernst van de pijn. Om effectief te kunnen zijn is een onderhoudsdosering vereist. Dit wil zeggen dat de frequentie van de inname, dus ‘de klok rond’, samenhangt met de farmacokinetische eigenschappen van het desbetreffende middel. Het is vaak moeilijk een patiënt te doen geloven dat een onderhoudsdosering paracetamol een zeer goede pijnstilling kan bewerkstelligen. Het ‘zo nodig’ voorschrijven leidt tot pijnlijke periodes omdat de volgende dosering te laat wordt ingenomen; bovendien wordt vaak onnodig de dosering per keer verhoogd omdat men meent dat deze ontoereikend is. ‘Zo nodig’ medicatie (bij voorbeeld 15% van de totale dagdosering opioïde analgetica!) wordt gebruikt voor doorbraakpijn, procedure-gerelateerde pijn, enzovoort (zie de hoofdstukken ‘Oncologische pijn’ en ‘Proceduregerelateerde pijn’). Bij de beschrijving van de verschillende middelen is geen rekening gehouden met individuele patiëntgebonden reacties, berustend op genetische kenmerken (polymorfisme) en andere variabelen. Op deze analgetische ladder wordt een niet-opioïd analgeticum als eerste stap aangegeven.

Niet-opioïde analgetica Paracetamol Paracetamol is het middel van eerste keuze. Vaak kan 3000 mg per dag worden gebruikt, bijvoorbeeld 6 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg oraal of rectaal. Alleen bij een zeer slechte leverfunctie is het verstandig geen paracetamol te gebruiken. In acute pijnlijke situaties kan een dosering van 4000 mg en soms wel 5000

ANALGETICA

81

mg per dag worden gebruikt; bij chronisch gebruik wordt een maximale dosering van 2000 mg per dag geadviseerd in verband met toename van de kans op leverschade en beïnvloeding van de stolling. In combinatie met opioïden neemt het analgetisch effect toe. Acetylsalicylzuur wordt niet aanbevolen als analgeticum vanwege bijwerkingen, zoals maagpijn, misselijkheid, braken, zuurbranden en dyspepsia, gastro-intestinale ulcera, (soms fatale) perforaties of bloedingen (vooral bij ouderen). Ook overgevoeligheidsverschijnselen (urticaria, huiduitslag, angio-oedeem, rinitis, bronchospasmen en anafylactische shock) zijn beschreven, maar ook vanwege interacties met onder andere orale anticoagulantia (verhoogde bloedingsneiging), prostaglandinesynthetaseremmers, SSRI's en corticosteroïden. Hoge doses kunnen tot toename van nier- en leverfunctiestoornissen leiden. NSAID’s NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs = niet-steroïde ontstekingsremmers) geven een reversibele blokkering van het enzymen cyclo-oxygenase, zodat de vorming van onder andere prostaglandines wordt geremd. Er bestaat geen kruis(on)gevoeligheid tussen de verschillende NSAID-groepen, zodat bij bijwerkingen of onvoldoende effect een NSAID uit een andere groep kan worden geprobeerd. Ze worden met goed resultaat toegepast bij pijn ten gevolge van ossale metastasen of een fractuur of zwelling, hoewel de literatuur deze mening niet altijd ondersteunt. De meer selectieve COX-2-remmers (COX = het enzym cyclo-oxygenase) hebben in de aanbevolen dosering op korte en middellange termijn minder bijwerkingen, maar beschermen niet afdoende bij patiënten met een ‘belaste’ tractus digestivus- of nierfunctie in de anamnese. Er zijn geen verschillen in effectiviteit tussen de klassieke NSAID’s onderling en evenmin tussen de klassieke NSAID’s en de COX-2-selectieve NSAID’s. Combinaties van niet-steroïde ontstekingsremmende middelen of een combinatie met steroïden kunnen een toename van de bijwerkingen veroorzaken; tevens zijn er geen gecontroleerde klinische studies die aantonen dat combinaties een beter analgetisch effect bewerkstelligen dan elk middel afzonderlijk. Bij gebruik van een ‘klassiek’ NSAID en bij aanwezigheid van

82

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

risicofactoren, zoals het gebruik van anticoagulantia of corticosteroïden of gastro-intestinale problemen in het verleden, dient een protonpompremmer aan de medicatie te worden toegevoegd. Bijwerkingen/contra-indicaties. Het gebruik van NSAID’s wordt beperkt door contra-indicaties, zoals slechte nierfunctie (vermindering van de GFR = glomerulusfiltratiesnelheid) en chemotherapeutica zoals methotrexaat en platinumderivaten. De bijwerkingen en contra-indicaties van NSAID’s zijn bekend, zodat het advies luidt: ‘Gebruik in een zo laag mogelijke dosering gedurende een zo kort mogelijke periode en liefst niet langer dan 14 dagen.’ Interacties. NSAID’s antagoneren het effect van ACE-remmers en diuretica bij hypertensie en verhogen het risico op hartfalen en nierfalen. Dit kan ook optreden met de COX-2-remmers. Verder zijn interacties beschreven met anticoagulantia, antihypertensiva, methotrexaat en diuretica. Het is echter interessant hoe in de toekomst de plaatsbepaling binnen de oncologie voor deze COX-2-remmers zal uitvallen gezien hun effect op de zogenoemde EGFR-receptor (epidermal growth factor-receptor) van de tumor. In principe zou dit voor de oncologische patiënt een voordeel kunnen opleveren. De resultaten van wetenschappelijk onderzoek moeten worden afgewacht. Tot op heden lijken zij bij oncologische pijn geen meerwaarde te hebben boven de klassieke NSAID’s (zie de richtlijn ‘Pijn bij kanker’). De NSAID’s geven een reversibele blokkering van het enzym cyclo-oxygenase op de thrombocyten en hoeven slechts een à twee dagen voor een onderzoek of ingreep (biopsieën, operatie) te worden gestaakt. Vanwege het irreversibele effect zijn salicylaten pas uitgewerkt als de thrombocyten worden afgebroken en dienen dan ook minstens een week voor een ingreep niet meer te worden ingenomen. Indien een lage dosering zoals 80 of 100 mg om cardiale redenen wordt gebruikt, is overleg met de chirurg over het staken van het salicylaat aangewezen; er hoeft namelijk niet altijd mee gestopt te worden. Het effect van paracetamol en NSAID’s op neuropathische pijn is gering. Er kan bij artrose een NSAID-crème geprobeerd worden. Let op: een corticosteroïd heeft wel zin in een acute situatie! Een NSAID kan aan paracetamol worden toegevoegd gezien de verschillende aangrijpingspunten voor analgesie.

ANALGETICA

83

Opioïde analgetica De tweede trede van de analgetische ladder wordt gevormd door toevoeging van een ‘zwak werkend’ opioïd in een oplopende dosering, zoals codeïne en tramadol. Eigenlijk is het onderscheid tussen ‘zwakke’ en ‘sterke’ opioïde analgetica kunstmatig, omdat het plafondeffect meer gebaseerd is op het feit dat eenzelfde effect wordt bereikt met een lagere dosering van een sterker opioïd dan met dosisverhoging van een zwak opioïd.

Zwakke opioïden Codeïne Codeïne is een prodrug die voor 10% gedemethyleerd wordt in morfine (10% van de mensen mist het enzym CYP 450 2D6 hiervoor), en het obstiperende effect is sterk. Codeïne heeft een hoge, maar eveneens variabele, biologische beschikbaarheid. In een lage dosering is het wel effectief tegen hoesten, nauwelijks tegen matige tot hevige pijn. De dosering is 4-6dd 10-20 mg. Hogere doses, zoals 50 mg per keer, worden soms voorgeschreven, maar een lage dosis van een sterker opioïd is effectiever en veroorzaakt minder bijwerkingen, met name minder obstipatie. Codeïne is het meest effectief bij pijn in combinatie met paracetamol. Tramadol Tramadol is een selectieve mu-agonist en remt bij voorkeur de serotonine-heropname, daar waar (-)-tramadol voornamelijk de noradrenaline-heropname remt. Door de serotonine- en noradrenaline-heropnameremming in het gebied van de achterhoorn van het ruggenmerg is de werking van tramadol groter dan verwacht mag worden op basis van de binding aan de mu-opioïdreceptor en is het middel ook geschikt bij neuropathische c.q. neurogene pijn. Tramadol, in IR-vorm (immediate release) en SR-vorm (slow release), geeft beduidend minder obstipatie dan codeïne. De biologische beschikbaarheid is hoog: 80-90%. De IR-vorm is gewenst naast de SR-vorm voor incidentele/ doorbraakpijn. De IR-vorm, (bruis)tabletten, wordt gedoseerd

84

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

3-4dd 50-100 mg, de SR-vorm 2dd 100-200 mg; de ‘once daily’vorm 1 dd 200-300 mg. Bij oudere mensen dient met een voorzichtige dosis te worden begonnen, bijvoorbeeld 3dd 25 mg (druppels: 2,5 mg per druppel, of halve tabletten tramadol 50 mg), in verband met mogelijke duizeligheid als bijwerking. Codeïne en tramadol gelijktijdig gebruiken is niet zinvol. NB: De WHO gaf in 1996 aan dat tramadol door het specifieke effect en het bijwerkingenprofiel in een dosering van 100 tot 400 mg het meest bruikbare is van de verschillende ‘zwakke’ opioïden, zeker bij neuropathische pijn. De vaste combinatie paracetamol/tramadol is een optie. Voor de behandeling van ernstige pijn bij patiënten met kanker wordt het toepassen van zwak werkende opioïden niet aanbevolen vanwege verlies van kostbare tijd in een poging de pijn te bestrijden (Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker)! Er is geen meerwaarde gebleken om als stap 2 de zwakke opioïden te handhaven boven het starten van een lage dosering van een sterk werkend opioïd. Codeïne dient voor de behandeling van oncologische pijn als obsoleet te worden beschouwd. Om tijdens opioïde medicatie een motorrijtuig te mogen besturen dient de patiënt minstens twee weken een stabiele dosering van een opioïd te gebruiken. Dit is niet toegestaan tijdens het ‘intitreren’ naar een juiste dosering en gedurende de eerste twee weken van gebruik.

Sterke opioïden Op de derde trede van de analgetische ladder bevinden zich de sterkere opioïden, dus in lage dosering relatief sterk werkend. Angst voor een sterker opioïd verhindert helaas vaak dat bijtijds een keuze wordt gemaakt uit de derde stap van de ladder, bij voorkeur in een lage startdosering. Het voorschrijven of toedienen van een opioïd wordt nogal eens onnodig uitgesteld door misverstanden: – ‘verslavende werking’; verslaving (psychische afhankelijkheid) komt praktisch niet voor indien de juiste indicatie voor

ANALGETICA

85

het gebruik van opioïde analgetica wordt gesteld, dus vermindering van pijn; – ‘levensverkorting’; van levensverkorting is geen sprake, mogelijk zelfs eerder van verlenging door een goede pijnsymptoombestrijding en dus meer rust; – ademhalingsproblemen met de dood als gevolg: komt niet voor zolang de sterke opioïden als pijnstiller worden gebruikt omdat pijn ‘een natuurlijke antagonist’ van opioïden is; de snelle ademhaling als gevolg van de pijn zal slechts wat rustiger worden; – ‘vermindering van kwaliteit van leven’; ook hiervan is geen sprake; de eventuele slaperigheid die optreedt, is van voorbijgaande aard en wordt bovendien ook veroorzaakt door een goede pijnbestrijding na een periode van ernstige pijn; – ‘negatieve invloed op de lever- en nierfunctie of op de maagwand’; dit is evenmin waar, maar het omgekeerde (voor lever- en nierfunctie) geldt wel. Bespreking van deze misvattingen met patiënt en familie neemt veel vooroordelen weg. Tolerantie voor opioïden is in de praktijk geen probleem. Fysieke afhankelijkheid ontwikkelt zich bij de meeste patiënten die gedurende enkele weken regelmatig opioïden innemen, maar geeft nooit moeilijkheden. Mocht de pijn minder worden, bijvoorbeeld door een andere behandeling, dan is het geen probleem de dosering geleidelijk te verlagen en met de medicatie te stoppen. De begindosering hangt af van de eerder gebruikte medicijnen en de ernst van de pijn. Een maximale dosering bestaat niet; een eventuele maximale dosering wordt bepaald door mogelijke bijwerkingen. Bij een hoge dosering kan een hyperalgesie ontstaan (OIH = opiod induced hyperalgesia), vermoedelijk door ‘upregulatie van compensatoire zenuwbanen’; dit betekent dat de pijn toe- in plaats van afneemt als de dosis verhoogd wordt. Het is niet bekend of een dergelijk ‘omslagpunt’ bij alle patiënten voorkomt en bij welke dosering. Bij toename van de pijn ondanks verhoging van de dosering dient men zich dit mechanisme dus af te vragen en de dosering te verlagen of een opioïdswitch te overwegen. De verschillen in effecten van verschillende opioïden berusten

86

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

vooral op verschillende binding aan de opioïdreceptoren, zodat er sprake is van een partiële kruistolerantie; ook de genspecificiteit van de patiënt ten opzichte van het opioïd speelt hierbij een rol. Het is belangrijk om een opioïd in voldoende dosering, dus individueel bepaald, en in voldoende frequentie te geven, dus conform de farmacokinetische eigenschappen, zoals de werkingsduur van het voorgeschreven middel. Indien een middel onvoldoende werkzaam is of te veel, persisterende, bijwerkingen veroorzaakt, kan een opioïdswitch worden overwogen, bijvoorbeeld bij sedatie, hallucinaties, myoclonieën of orthostatische hypotensie (zie hoofdstuk ‘Opioïdswitch en omrekentabellen’). In alfabetische volgorde behoren buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine en oxycodon tot de groep van de sterke opioïden, maar ze zijn verschillend van structuur en aangrijpingspunt. In principe hebben alle opioïden dezelfde bijwerkingen, maar deze kunnen van persoon tot persoon verschillen; dit berust mogelijk op genspecificiteit. Zowel buprenorfine als fentanyl, methadon en oxycodon hebben enig effect op neurogene pijn, dit wil zeggen op de uitstralende pijn zoals deze voorkomt bij druk op zenuwen of plexus. Ze hebben minder effect op neuropathische pijn, dus pijn die veroorzaakt wordt door beschadiging van zenuw of plexus, en die brandend van karakter is. Een combinatie met een anti-epilepticum is dan te overwegen. Van de opioïde analgetica lijkt methadon in de praktijk het meeste effect op neuropathische pijn te hebben, hoewel de literatuur deze mening niet altijd even sterk ondersteunt. Naast de bekende bijwerkingen komt delier helaas frequent voor. ‘Een delier is een toestandsbeeld dat in korte tijd ontstaat (uren tot dagen); de patiënt is er vaak verward en angstig bij. Daarnaast bestaat onrust of, in geval van een stil delier, juist apathie en verlies van initiatief. Het bewustzijn is wisselend gestoord. Vaak zijn er hallucinaties en/ of wanen. Er is per definitie een onderliggend somatisch lijden.’ De verschijnselen kunnen zijn: hallucinaties, slapeloosheid, slaperigheid overdag, nachtmerries, rusteloosheid, geagiteerdheid, overgevoeligheid voor licht en geluid, angst, emotionele labiliteit, geheugenstoornissen, enzovoort. Er kan dus een geagiteerde of hypoactieve situatie bestaan, zelfs afwisselend het een na het ander.

ANALGETICA

87

Het is dus van belang om te differentiëren tussen angst, depressie, boosheid, dementie en psychose. Het delier kan veroorzaakt worden door interne problemen zoals metabole stoornissen (hypercalciëmie, hyperglykemie, uremie), ondervoeding, dehydratie, hypoxie, koorts, infectieziekten, ongecontroleerde pijn of leverfalen, primaire hersentumor en hersenmetastasen. Medicatie, in het bijzonder opioïden, NSAID’s en hoge doses corticosteroïden dragen vaak bij aan het ontstaan van een delier. Soms is sedatie gewenst in verband met delier, overgevoeligheid voor aanraken, myoclonus, enzovoort. Zoals met alle medicatie is het van belang om effect, bijwerkingen en potentiële interacties van de verschillende analgetica te kennen, zodat er ‘op maat’ voor de patiënt een analgetisch schema kan worden opgesteld. Bespreking van de middelen in alfabetische volgorde: Buprenorfine, een partiële agonist, heeft evenals andere opioïde analgetica geen ‘plafond’-dosering. Het wijzigen van een buprenorfinemedicatie in een opioïd met een volledige muagonistische werking leidt niet tot problemen zolang er binnen de geadviseerde doses wordt gebleven. De doseringsfrequentie is: sublinguaal 2-4dd of transdermaal (TDS) 1 patch per 4 dagen. Er zijn aanwijzingen dat buprenorfine een lagere kans geeft op ademdepressie dan andere opioïden en minder obstipatie. FentanylTTS (transdermaal therapeutisch systeem), oromucosaal als ‘escape’-medicatie en in injectievorm. De actieve stof fentanyl is 80-100 maal sterker dan morfine. Het middel kan transdermaal, oromucosaal, sublinguaal, subcutaan, intraveneus of spinaal worden toegediend. Stabiele concentraties bij gebruik van de pleister worden na 12-24 uur bereikt, de concentraties zijn dan relatief constant gedurende 72 uur, zo ook de werkingsduur. De biologische beschikbaarheid is 90%. De t½ bedraagt 22-24 uur, vanwege het ontstaan van een depot in de huid. Een aantal studies toont minder obstipatie en misselijkheid dan bij andere opiaten. De gebruikelijke startdosering is de 12 of 25 mg/uur pleister. Voor

88

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

acute en snel veranderende pijn moet voor dosistitratie en doorbraakmedicatie nog gebruik worden gemaakt van morfine IR of oxycodon IR. Oromucosaal fentanyl citraat (OTFC) De oromucosale toediening van fentanyl is beschikbaar in resp. 200, 400, 600, 800, 1200 en1600 mg fentanyl. De dosering moet individueel worden getitreerd, te beginnen met 200 mg totdat de optimale dosering is bereikt. Wanneer na vijftien minuten onvoldoende pijnstilling is bereikt kan nogmaals 200 mg worden gebruikt, echter nooit meer dan 2 zuigpastilles per keer. Maximaal mag de patiënt de uiteindelijke dosering 4 keer per dag gebruiken. Er is geen relatie tussen de benodigde dosis van OTFC en de hoogte van de dosering van de onderhoudsbehandeling. De OTFC moet niet gebruikt worden bij opioïdnaïeve patiënten (vanaf equipotente dosering van 60 mg oraal morfine of fentanyl TTS 50 mg/uur). Een mogelijk voordeel van OTFC is het snelle effect op doorbraakpijn (zie ook hoofdstuk ‘Procedure-gerelateerde pijn’). Daarnaast is oromucosaal fentanylcitraat (OTFC) mogelijk effectiever dan kortwerkende morfine voor de behandeling van doorbraakpijn bij patiënten met kanker. De zuigpastille moet langs het wangslijmvlies worden gehaald, waarbij tegelijkertijd een draaiende beweging met de applicator wordt uitgevoerd. De innameduur bedraagt vijftien minuten. Op deze manier wordt 25% van het oromucosaal fentanylcitraat geabsorbeerd door het mondslijmvlies, waarna het snel in de circulatie komt. De rest van de fentanyl wordt doorgeslikt en wordt langzamer uit het maagdarmkanaal geabsorbeerd. Circa 25% hiervan komt beschikbaar in de circulatie. Hydromorfon Hydromorfon is verkrijgbaar in capsules, IR en SR. Hydromorfon heeft geen actieve metabolieten die kunnen cumuleren bij nierfunctiestoornissen zoals morfine. De biologische beschikbaarheid is 60-80%. De gebruikelijke startdosering is 2 dd 4 mg SR, meestal gecombineerd met 1,3 mg IR, zo nodig. De potentie van hydromorfon is ongeveer het zevenvoudige van die van morfine en het is veel hydrofieler, waardoor het zeer ge schikt is voor continue subcutane toediening. Deze capsules

ANALGETICA

89

kunnen worden geopend en over voedsel worden gesprenkeld. De injectievloeistof kan echter uitsluitend in enkele ziekenhuisapotheken worden bereid. Methadon Methadon is beschikbaar in de vorm van drank, tabletten, door apotheker op sterkte gemaakte zetpillen en oplossing voor intraveneus gebruik. Subcutane toediening is mogelijk, maar geeft zeer sporadisch lokaal een toxische reactie. In dat geval is de intraveneuze route te verkiezen. Methadon is een alternatief indien andere opioïde analgetica onvoldoende effectief zijn, onacceptabele bijwerkingen vertonen of als er sprake is van ernstige neuropathische pijn omdat methadon naast mu-agonistische een antagonistische werking heeft op de NMDA- (N-methyl-D-aspartaat-)receptoren in het ruggenmerg die ook een belangrijke rol spelen bij de pijngeleiding. Methadon wordt zowel oraal als rectaal uitstekend opgenomen en het heeft geen actieve metabolieten die ongewenst kunnen stapelen in geval van een nierfunctiestoornis. Het is dus geschikt voor gebruik bij nierfalen en dialyse. Methadon heeft een biologische beschikbaarheid van 40-90% en een werkingsduur van 4 tot 6 uur, maar kan bij langduriger gebruik 1 à 3 dd worden gedoseerd. De plasmahalfwaardetijd bedraagt, niet voorspelbaar, 15 tot 72 uur, waardoor accumulatie binnen enkele dagen optreedt. De variabiliteit in de farmacokinetiek van methadon wordt waarschijnlijk veroorzaakt door polymorfisme in de genen die coderen voor de m-receptor en de enzymen betrokken bij de afbraak van methadon. Individuele aanpassing van dosis en doseerinterval is dus vereist. Vanwege de onduidelijkheid over de relatieve analgetische sterkte, de werkingsduur en dosistitratie en de lange, niet-voorspelbare halfwaardetijd wordt methadon slechts aangeraden indien een zorgvuldige begeleiding van de dosering kan plaatsvinden. Bij aanvang van de therapie dient frequent gedoseerd te worden (bijv. 3dd 5-10 mg, soms zelfs twee dagen 4dd) omdat er in het begin herdistributie naar het vetweefsel plaatsvindt. Na ongeveer een week kan volstaan worden met een doseerfrequentie van 1 tot 3dd. De halfwaardetijd neemt dan toe na verzadiging van het vetweefsel. Indien men hier-

90

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

mee geen rekening houdt kan stapeling optreden met als gevolg sufheid en verwardheid. Interacties. Methadon wordt in de lever gemetaboliseerd door CYP3A4 en CYP2B6. Aangezien de functie van deze enzymsystemen wordt beïnvloed door verschillende stoffen zijn vele drug-druginteracties mogelijk, zowel door enzyminhibitie als inductie. Belangrijke interacties bestaan er met o.a. anti-epileptica, antidepressiva, glucocorticoïden en antibiotica. Bij gebruik van deze middelen in combinatie met methadon is het verstandig om het Farmacotherapeutisch Kompas te raadplegen of met de apotheker te overleggen. Daarnaast kan methadon het QT-interval op het ECG verlengen, waardoor de kans op aritmieën is verhoogd, in het bijzonder de kans op het potentieel letale ‘torsade de pointes’. Het risico op aritmieën is vooral verhoogd bij gelijktijdig gebruik van tricyclische antidepressiva, diuretica, antipsychotica, elektrolietstoornissen, congestief hartfalen en natuurlijk bij een congenitaal verlengd QT-syndroom. Het instellen van een pa tiënt op methadon vereist dus ervaring. Morfine Morfine is beschikbaar als SR-preparaat en als IR-preparaat, zodat bij doorbraakpijn en incidenteel optredende pijn 10-15% van de 24-uursdosering in IR-vorm kan worden gegeven. De biologische beschikbaarheid is 30-75%; er bestaat kans op accumulatie bij oudere mensen en bij nier- en/of leverfunctiestoornissen. Met behulp van een kortwerkend (IR-)preparaat, zoals een drank (Oramorph ® of morfinedrank FNA; let op: Oramorph® bevat 2 mg morfine/ml, de FNA-drank 1 mg/ml!) of een zetpil (vervaardigd door apotheek) kan een werkzame dosering worden bepaald, waarna een onderhoudsdosering mogelijk is met een SR-preparaat. De meeste SR-morfinepreparaten hebben een werkingsduur van 8 tot 12 uur; Kapanol ® 12 tot 24 uur. De SR-vormen mogen niet gekauwd of gedeeld worden. Het is belangrijk om een opioïd in voldoende dosering en voldoende frequentie te geven. Een gebruikelijke startdosering van een morfinepreparaat SR is 2dd 30 mg. Bij ouderen en patiënten met een nierinsufficiëntie wordt een lagere dosering geadviseerd, bijvoorbeeld 2dd 10 mg. Tegen incidentele pijn, bijvoor-

ANALGETICA

91

beeld gedurende de verzorging of een speciale activiteit, kan zo vaak als nodig is morfine IR genomen worden. Als de dosering en/of de frequentie te laag is, zal de doorbraakmedicatie herhaaldelijk worden genomen en moet de dosering dus worden bijgesteld. Toch blijken bewegingsgerelateerde pijn en incidentele pijn het moeilijkst behandelbaar, omdat het vaak korte momenten betreft en de middelen nogal eens niet snel genoeg werken. Zie ook het hoofdstuk ‘Procedure-gerelateerde pijn’ over o.a. de Rapid Onset Opioids (ROO’s). De Kapanol-capsule mag geopend worden (uiteraard niet gemalen of gekauwd), daar de bolletjes zelf een SR- werking hebben. Vaak is de diameter van een maagsonde of PEG-ka theter echter niet groot genoeg om de bolletjes door te laten en kan beter een drank worden gebruikt (meestal 6dd). Morfine kan bij leverinsufficiëntie of geleidelijk ontstane nierinsufficiëntie gewoon worden gedoseerd. Bij een acute nierinsufficiëntie is wel een aanpassing van de dosis vereist. Morfinesulfaat SR-tabletten kunnen eventueel rectaal worden toegediend. De resorptie is echter bij elke toediening verschillend, zodat de pijnstilling niet goed voorspelbaar is. Oxycodon Oxycodon is verkrijgbaar in een ‘sustained release’-vorm die snel werkt én langdurig (SR), en in een ‘immediate release’vorm (IR), als drank en in injectievloeistof. Door de snelle werking hoeft er bij het instellen van de patiënt met acute en snel veranderende pijn geen kortwerkend preparaat gebruikt te worden. De startdosering is 2dd 5-10 mg. Oxycodon heeft minder opioïdgerelateerde bijwerkingen dan bijvoorbeeld morfine, zoals hallucinaties en delier, en het is vaak effectief bij neurogene, mogelijk ook neuropathische en viscerale pijn. De bio logische beschikbaarheid bij orale toediening is 60-80%. Aanpassing van de dosering is niet nodig bij oudere patiënten en bij matige lever- en nierfunctiestoornissen. Bij acute pijn is het analgetische effect even sterk als intramusculair morfine met een NSAID. Continue subcutane, intraveneuze en spinale toediening is mogelijk.

92

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

Pethidine Pethidine, een m-agonist met anticholinerge eigenschappen, werkt slechts 2 tot 3 uur en is dus niet geschikt voor onderhoudsmedicatie; verslaving komt veel voor. De metaboliet norpethidine veroorzaakt convulsies. Voor chronische pijn, al of niet als gevolg van een maligne aandoening, is het obsoleet. Opioïdswitch (zie ook hoofdstuk ‘Opioïdswitch en omrekentabellen’) Het begrip ‘opioïdswitch’ werd al enige malen genoemd. Omdat de opioïden vermoedelijk verschillende aangrijpingspunten hebben in het receptorengebied, bestaan er individuele verschillen in effect (genetisch bepaald), zowel wat de pijnstilling als wat de bijwerkingen betreft. Bij onvoldoende effect of veel bijwerkingen is het advies: de dosis verlagen en eventueel een ‘adjuvans’ (zie hoofdstuk ‘Adjuvantia’) toevoegen of switchen naar een ander opioïd. Bij het vervangen van het ene opioïd door het andere dient hiermee rekening te worden gehouden om een mogelijke overdosering te voorkomen. Deze kans is het grootst bij switchen naar methadon in verband met de lange halfwaardetijd ervan (kan oplopen tot 72 uur), waardoor cumulatie optreedt. Door titratie met behulp van een kort werkend opioïd kan de juiste dosering worden bereikt, veelal zonder veel bijwerkingen; Redenen voor een opioïdswitch zijn dus: – onvoldoende effect; – bijwerkingen, onafhankelijk of samenhangend met de hoogte van de dosering • centraal zenuwstelsel: sedatie, hallucinaties, enzovoort; • gastro-intestinaal: misselijkheid, braken, enzovoort; • cardiovasculair: orthostatische hypotensie; – wijzigingen in fysieke conditie (oraal innemen niet mogelijk, slechte perifere circulatie, bijvoorbeeld bij cachexie – slechte transdermale opname); of hoge dosering gewenst die oraal, rectaal of transdermaal niet praktisch is.

ANALGETICA

93

Bronnen: – www.cbo.nl/product/richtlijnen – Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, CBO.

Overzichtstabel analgetica geneesmiddel

dosering

NIET-OPIOIDE ANALGETICA paracetamol1 oraal/rectaal

3000 mg/dag (6x 500 mg of 3x 1000 mg) – acute pijn 4000-5000 mg/dag – chronische pijn 2000 mg/dag

NSAID’s2 Klassiek aceclofenac (>16 jr)

oraal

2dd 100 mg po

ibuprofen

oraal

3-4dd 200-400 mg (dagdos. 1200-1600 mg) max. (3-4 wkn) 4dd 800 mg (dagdos. 2400 mg) retard: 2dd 600 mg, evt. 3dd 600 mg rectaal: 3-4dd 500 mg (dagdos. 1500-2000 mg) max. 3000 mg

dexibuprofen

oraal

2-3dd 200-400 mg po

diclofenac

oraal

3dd 25-50 mg po

94

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

Vervolg overzichtstabel analgetica geneesmiddel dosering diclofenac 50 mg + misoprostol 200 mcg

oraal

2-3dd 1 tablet

diclofenac 75 mg + misoprostol 200 mcg

oraal

2dd 1 tablet

flurbiprofen

oraal

2-4dd 50 mg 150-200 mg/dag in 2-4 doses 1 dd 200 mg SR (na avondmaaltijd)

oraal/rectaal

indometacine3

oraal

rectaal

start 25 mg 2-3dd of 1dd 75 mg SR, evt. verhogen met 25 mg iedere 2 dagen of 2dd 75 mg. max. 200 mg/dag 1-2dd 100 mg of 2-4dd 50 mg

ketoprofen3

oraal

1dd 200 mg (gereguleerde afgifte) bij nierfunctiestoornissen en ouderen: 1dd 100 mg

dexketoprofen

oraal

3dd 25 mg; max. 75 mg/ dag bij nier-/leverfunctiestoornissen, ouderen max. 50 mg/dag

ANALGETICA

95

Vervolg overzichtstabel analgetica geneesmiddel dosering nabumeton

oraal

1dd 1 gram a.n. Acuut: 1,5-2 gram per dag in 2 doses ouderen max. 500-1000 mg nierfunctiestoornissen (creatinineklaring 30-60 ml/min): 500 mg/dag

meloxicam

oraal/rectaal

naproxen

oraal

1dd 7,5-15 mg; bij ouderen en nierinsufficiëntie 7,5 mg oplaaddosis: 500 mg (10 mg/kg) p.o. onderhoudsdosis: 2dd 250-500 mg (5 mg/kg) po 2-3dd 225-250 mg

piroxicam

oraal/rectaal

1dd 20 mg

sulindac

oraal

1-2dd 200-400 mg

tiaprofeenzuur

oraal

600 mg/dag in 2-3 doses

COX-2-selectief4 celecoxib

oraal

1-2dd 100-200 mg, bij ouderen starten met max. 200 mg bij matig gestoorde leverfunctie (serumalbumine 25–35 g/l) starten helft dosering

etoricoxib

oraal

1dd 60-120 mg, bij lichte 60 mg/dag; bij matige leverinsufficiëntie (ChildPugh-score 7-9) maximaal 60 mg om de dag

96

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

Vervolg overzichtstabel analgetica geneesmiddel dosering parecoxib

iv/im

40 mg, gevolgd door 20-40 mg elke 6-12 uur, max. 80 mg/dag, ouderen (lichaamsgewicht < 50 kg) of matige leverfunctiestoornissen (Child-Pughscore 7-9): starten helft dosering; max. 40 mg/dag

OPIOIDE ANALGETICA5 Zwakke opioïden codeïne6

oraal

obsoleet in de behandeling van oncologische pijn (zie tekst)

tramadol

oraal

3-4dd 50-100 mg (IR-tablet); 2dd 100-200 mg of 200-300 mg/dag (SR); bij ouderen: 3dd 25 mg, evt 3dd 10 mg (druppels: 2,5 mg/druppel of 1/2 tablet tramadol 50 mg) max. 400 mg per dag combinatiepreparaat paracetamol/tramadol

Sterke opioïden (in alfabetische volgorde) buprenorfine sublinguaal 2-4dd 0,2-0,4 mg sl transdermaal 35 mg/uur, 1 pleister per 3-4 dagen (2 pleisters per week) fentanylTTS fentanyl

transdermaal 12 mg/uur oromucosaal zie tekst

ANALGETICA

97

Vervolg overzichtstabel analgetica geneesmiddel dosering hydromorfon

oraal

2dd 4 mg (SR), meestal gecombineerd met 1,3 mg IR zo nodig

methadon

oraal

3dd 5-10 mg, soms 4dd voor 2 dgn (zie tekst) gedurende de eerste 2 dagen cave cumulatie!

morfine

oraal

2dd 30 mg (SR-preparaat); bij ouderen 2 dd 10 mg

oxycodon

oraal

2dd 5-10 mg

pethidine

im

uitsluitend 1-2 x incidenteel in verloskunde en bij nierkoliek (zie tekst)

1 Niet te gebruiken bij zeer slechte leverfunctie. 2 Gebruik beperkt door aantal contra-indicaties, zie tekst. 3 Capsules of tabletten heel innemen tijdens de maaltijd of met een ruime hoeveelheid melk of water. 4 Deze middelen zijn gecontra-indiceerd bij aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel en/of cerebrovasculair lijden. De kortst mogelijke behandelingsduur en de laagst effectieve dagdosering toepassen vanwege het risico op cardiovasculaire bijwerkingen. 5 Hier worden alleen de begindoseringen gegeven; de maximale dosis van een opioïd wordt bepaald door de bijwerkingen. Voor codeïne, tramadol, pethidine en buprenorfine geldt wel een maximale dosering. Zie tekst. 6 Meest effectief in combinatie met paracetamol. Werkt zeer obstiperend. Mogelijk andere bijwerkingen, zie tekst.

Adjuvantia Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, dr. M.J.G. Simon Naast de behandeling van pijn met analgetica, zowel de nietopioïde als de opioïde, wordt een aantal middelen gebruikt, waarvan pijn niet tot het officieel geregistreerde indicatiegebied behoort, maar waarmee ervaring is opgedaan bij de bestrijding van pijn. Een aantal recentelijk beschikbaar gekomen middelen is inmiddels geregistreerd als ‘antineuropathicum’ (zie ook hoofdstuk ‘Neuropathische pijn’). Veelgebruikte adjuvantia zijn anti-epileptica en tricyclische antidepressiva. Bij het voorschrijven van deze middelen is het belangrijk om de patiënt de zin van het middel uit te leggen, evenals het langzaam verhogen van de dosering om bijwerkingen te beperken en bovendien te benadrukken dat het optimale effect niet binnen enkele dagen te verwachten is, maar meestal één tot twee weken op zich laat wachten. De ‘steady state’ van deze middelen wordt pas na zesmaal de halfwaardetijd van een medicament bereikt. Ze kunnen na elkaar geprobeerd worden, doch elk middel moet gedurende een voldoende periode (meestal een week of drie) in een voldoende dosering gebruikt worden om het effect te kunnen beoordelen. Extra middelen om de ‘inwerktijd’ te overbruggen veroorzaken alleen maar extra bijwerkingen. Eigenlijk kan elk middel dat tegen pijn wordt gebruikt een adjuvans worden genoemd; ook de spierrelaxantia bij hypertone musculatuur en een corticosteroïd bij hoofdpijn als gevolg van een hersenmetastase. Van een aantal middelen is ‘evidence based’ vastgesteld dat ze effectief zijn bij neuropathische pijn.

ADJUVANTIA

99

Voorbeelden van adjuvantia: – anti-epileptica, zoals carbamazepine, gabapentine, pregabaline, duloxetine, enz.; – antidepressiva, zoals amitriptyline, nortriptyline; – corticosteroïden; – NMDA-(= N-methyl-D-aspartaat)-receptorantagonisten, zoals methadon, ketamine; – spierrelaxantia, zoals diazepam, baclofen; – spasmolytica; zoals metoclopramide, butylscopolamine; – bisfosfonaten; – klasse-I-anti-aritmica, zoals lidocaïne, flecaïnide. Hierna worden enkele adjuvantia toegelicht.

Anti-epileptica Al vanaf de jaren zestig worden anti-epileptica zoals carbamazepine, clonazepam en valproïnezuur toegepast bij de behandeling van chronische zenuwbeschadigingspijn wanneer die vooral kloppend of schietend van karakter is. Het gebruik van carbamazepine, gabapentine en pregabaline is ‘evidence-based’. Ze werken door stabilisering van de neuronale membranen, mogelijk door werking op natrium-(carbamazepine) of calciumkanalen (gabapentine, pregabaline). Sommige deskundigen adviseren een combinatie van een antiepilepticum en een antidepressivum omdat ze additief zouden werken, mogelijk zelfs synergistisch. Wel dient dan rekening te worden gehouden met de bijwerkingen van beide middelen. Ditzelfde geldt voor de combinatie van een calciumkanaal blokkerend anti-epilepticum (gabapentine of pregabaline) en een natriumkanaalblokker (carbamazepine of oxcarbamazepine). In alfabetische volgorde, dus niet in volgorde van voorkeur(!), zijn beschikbaar: Carbamazepine en oxcarbamazepine Hoewel carbamazepine het middel van keuze is voor behandeling van trigeminusneuralgie, is de plaats bij de bestrijding van andere vormen van neuropathische pijn onduidelijker.

100

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

Carbamazepine heeft veel interacties met andere geneesmiddelen door inductie van leverenzymen (CYP2C9 en CYP3A). Andere middelen kunnen de plasmaspiegel van carbamazepine beïnvloeden door de activiteit van CYP3A4 te verhogen of te remmen. Daarnaast komen milde bijwerkingen, zoals slaperigheid, dubbelzien, wazig zien en misselijkheid en braken relatief vaak voor en kan carbamazepine ernstige, potentieel letale, bijwerkingen geven, zoals huidreacties (bij 10-15% van de patiënten!) , thrombocytopenie en hyponatriëmie, en geleidingsstoornissen bij ouderen. De bijwerkingen die in het begin optreden worden veroorzaakt door enzymauto-inductie, waardoor het eigen metabolisme versterkt wordt. Carbama zepine veroorzaakt soms leukopenie; controle hierop is dus gewenst. Clonazepam Bij de behandeling van patiënten met myoclonieën ten gevolge van hoge doses opioïden heeft dosisverlaging of opioïdswitch de voorkeur. Een symptomatische behandeling kan plaatsvinden met behulp van Clonazepam of een ander spierverslappend middel. Dit middel kan sedatie geven waardoor het wordt toegepast bij terminale sedatie (zie landelijke richtlijnen). Het kan buccal worden toegepast als orale inname moeilijk wordt. Gabapentine Gabapentine en pregabaline binden aan de a2-d subunit van voltage-gated calciumkanalen, waardoor er een verminderde uitstoot is van glutamaat, noradrenaline en substance P. Wer king is aangetoond bij verschillende neuropathische aandoeningen, zoals postherpetische neuralgie, pijnlijke diabetische polyneuropathie, fantoompijn, perifere neuropathische pijn, Guillain-Barré syndroom, neuropathische pijn bij kanker en het centraal pijnsyndroom bij acute en chronische ruggenmergbeschadiging. Het verbetert de slaap, stemming en kwaliteit van leven. Het effect zou niet beter zijn dan van carbamazepine, maar het heeft relatief weinig bijwerkingen of interacties met andere middelen. Tweederde van de patiënten die gabapentine of carbamazepine nemen, kunnen een goed effect ervan verwachten. De capsule gabapentine kan geopend worden om de

ADJUVANTIA

101

inhoud met water of vruchtensap in te nemen. De bijwerkingen zijn dosis-gerelateerd en bestaan uit slaperigheid en duizeligheid, die meestal binnen twee à drie weken verdwijnen, en perifeer oedeem. Titratie van de middelen kan de bijwerkingen beperken. Zowel gabapentine als pregabaline worden renaal geklaard, waardoor de dosis aangepast moet worden aan de nierfunctie. Doseringen van gabapentine dienen te worden getitreerd naar effect en bedragen tussen 1800 en 3600 mg/ dag, verdeelt in drie doses. Effect op de pijnklachten is te verwachten na de tweede week bij snelle titratie, maar de piek is twee weken na het bereiken van de therapeutische dosering. Antacida die aluminium of magnesium bevatten, reduceren de biologische beschikbaarheid van gabapentine met 10-25%. Pregabaline Werking is aangetoond bij postherpetische neuralgie, pijnlijke diabetische polyneuropathie en het centraal pijnsyndroom bij acute en chronische ruggenmergbeschadiging. Het heeft ook anxiolytische effecten. Pregabaline is veilig, vertoont milde bijwerkingen en heeft geen belangrijke interacties met andere geneesmiddelen. De bijwerkingen, die vooral optreden bij een snelle dosisverhoging, zijn gelijk aan die van gabapentine. Startdosering: 75 mg/dag in drie doses. Titratie naar 300 mg/ dag aan het einde van week twee is mogelijk. Therapeutische dosering: 300-600 mg/dag in twee doses. Meer dan 90% wordt onveranderd door de nieren uitgescheiden, zodat cumulatie optreedt bij een verminderde nierfunctie De anti-epileptica lamotrigine en topiramaat worden niet toegepast bij neuropathische pijn. Het effect lijkt aanwezig, maar het ongunstiger bijwerkingenprofiel beperkt het gebruik.

Antidepressiva Tricyclische antidepressiva (TCA’s) Studies hebben aangetoond dat TCA’s effectief zijn bij de bestrijding van neuropathische pijn, vooral bij postherpetische neuralgie en pijnlijke diabetische polyneuropathie. Voordelen

102

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

van de TCA’s zijn de prijs en de (meestal) eenmaal daagse toediening. Secundaire amine TCA’s, zoals nortriptyline en desipramine, worden in het algemeen beter getolereerd dan de tertiaire amine TCA’s, zoals amitriptyline en imipramine. De meest voorkomende bijwerkingen zijn sedatie en anticholinerge verschijnselen, zoals droge mond, urineretentie, obstipatie en gewichtstoename. In verband met mogelijke slaperigheid worden deze middelen meestal ‘voor de nacht’ (ante noctem, a.n.) genomen. Patiënten met chronische pijn hebben vaak slaapstoornissen en een eenmalige dosering van een TCA voor de nacht geeft vaak binnen enkele dagen een opvallende verbetering van de nachtrust. Wel moet rekening worden gehouden met mogelijke cardiovasculaire bijwerkingen, zoals sinustachycardie, hartblok en verhoging van de kans op plotselinge hartdood bij doseringen boven 100 mg/dag. TCA’s moeten vermeden worden bij herstelfase van een myocardinfarct. Terughoudendheid is geboden bij epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, pros taathyperplasie, pylorusstenose, hart- en vaataandoeningen, hyperthyroïdie, lever- en nierfunctiestoornissen. Daarnaast is voorzichtigheid geboden bij patiënten met suïcidale neigingen (overdosering) en bij ouderen (verhoogde kans op cognitieve stoornissen, evenwichtsstoornissen en orthostatische hypotensie). Het gebruik van een lage dosering van een TCA in vergelijking tot de gebruikelijke antidepressieve dosering kan bij patiënten die neigen naar een depressie een vitale depressie maskeren (vooral van belang bij patiënten met chronische pijn)! Prostaathypertrofie en prostatisme vormen een (relatieve) contraïndicatie. Gelijktijdig gebruik van TCA’s en SSRI’s, tramadol, venlafaxine, andere TCA’s en Sint-Janskruid kan de serumconcentratie van TCA’s met een factor 2 of 3 verhogen. Dit kan leiden tot het serotonerg syndroom met cognitief-ge dragsmatige verschijnselen (agitatie, verwarring, hypomanie), autonome disfunctie (zweten, diarree, koorts, trillen, hypertensie) en neuromusculaire dysfunctie (hyperreflexie, coördinatiestoornissen, myoclonus, tremor). Ernstige verschijnselen zijn insulten, hypertensie, hallucinaties en delier. Het effect van TCA’s op pijn kàn na 48 tot 72 beginnen. Meestal wordt het optimale effect verwacht binnen drie weken.

ADJUVANTIA

103

Vermoedelijk werken de TCA’s door stabilisering van de natriumkanalen en verhoging van de monoamineconcentratie in de afdalende banen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg en een gecombineerde noradrenaline- en serotonineheropnameremming. De anti-neuropathische-pijndosering is een derde tot de helft van de antidepressieve dosering en de bijwerkingen zijn dosisgerelateerd. Amitriptyline is het prototype tertiair aminotricyclisch antidepressivum en wordt het meest gebruikt. Van de bijwerkingen zijn vooral de anticholinerge, cardiovasculaire en sedatieve eigenschappen van belang. De startdosering is 10-25 mg a.n. en wordt langzaam verhoogd tot 50-75 mg. Bij oudere mensen kan beter worden begonnen met 10 mg a.n. Er is geen evidente dosis-effectrelatie, zodat ook met een lagere dosering een goed effect kan worden bereikt. De secundaire aminotricyclische antidepressiva (zoals nortriptyline, een metaboliet van amitriptyline) werken via de remming van de noradrenaline-heropname. Ze zijn even effectief als de tertiaire TCA’s. De dosering van nortriptyline wordt op dezelfde manier en in dezelfde hoeveelheid opgebouwd als amitriptyline. Overige (derde generatie) antidepressiva, zoals de selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRIs) en atypische antide pressiva. Slechts enkele hiervan kunnen een rol spelen in de behandeling van pijn, zoals het paroxetine en citalopram. De bij werkingen van de SSRI’s, zoals asthenie, transpireren, maag-darmstoornissen, slaperigheid, duizeligheid en ejaculatiestoornissen, geven nogal eens aanleiding tot voortijdig stoppen met de medicatie. Van de SSRNI’s (selectieve serotonine norepinefrine receptorremmers) is duloxetine vanaf 2004 geregistreerd voor onder andere pijn als gevolg van een perifere neuropathie bij diabetespatienten en is ook effectief gebleken bij postherpetische neuralgie. Het is voor pijn bij kinderen geschikter dan bij voorbeeld venlafaxine, dat angst, slapeloosheid, vertraagde groei, hypercholesterolemie en mogelijk hypertensie kan veroorzaken. Duloxetine lijkt een veiliger antidepressivum dan de TCA’s, heeft een milder bijwerkingenprofiel en hoeft eenmaal

104

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

per dag gedoseerd te worden. Het kan vermoeidheid en slapeloosheid veroorzaken, maar geeft geen gewichtstoename zoals de tricyclische antidepressiva; soms remt het juist de eetlust. De opbouw is snel: de eerste week 1 dd 30 mg, en in de tweede week 1 dd 60 mg. Pijnvermindering kan binnen een week bij therapeutische dosering worden verwacht. Venlafaxine is eveneens een SSNRI met bewezen werking bij pijnlijke diabetische polyneuropathie en verschillende andere polyneuropathieën in een dagdosering van 150-225 mg/dag. De resultaten bij andere vormen van neuropathische pijn waren inconsistent of negatief. Bij 5% van de patiënten die venlafaxine gebruiken, treden ECG-veranderingen op. Titratie tot een werkzame dosering duurt ongeveer twee tot vier weken. Het middel moet geleidelijk worden afgebouwd, wanneer het middel wordt gestopt. Fluoxetine is niet werkzaam tegen neuropathische pijn. Buproprion, een noradrenaline en dopamine heropnameremmer, was effectief in verschillende perifere en centrale neuropathische pijnsyndromen. Citalopram, paroxetine en buproprion kunnen als derdelijns middel worden ingezet.

Andere adjuvantia op alfabetische volgorde; NIET op belangrijkheid! – Anxiolytica en antipsychotica kunnen door het effect op depressie, angst en spanning afname van pijn geven. – Cannabinoïden zijn opnieuw in de belangstelling gekomen na de ontdekking van het cannabinoïdreceptorsysteem, dat een rol speelt bij de transmissie en modulatie van pijn, zoals de CB1 en CB2 receptoren. Door het bijwerkingenprofiel, met name de dissociatieve psychotrope effecten, is het po tentiële therapeutisch gebruik beperkt. Als dosering wordt 1 mg nabilon of 2,5 mg dronabinol aangehouden. Het laatste is in Nederland op artsenverklaring verkrijgbaar. Meestal wordt cannabis in de vorm van thee gebruikt. De cannabinoïden kunnen effectief zijn bij pijn als gevolg van multipele sclerose, een maligne aandoening, bij misselijkheid en braken (door chemo-, radio- en HIV-combinatietherapie), chronische pijn en het syndroom van Gilles de la Tourette. (Een commissie van de Gezondheidsraad heeft deze indicaties

ADJUVANTIA

–

–

–

–

–

105

‘officieel’ aangegeven, zodat prescriptie hiervoor soms door verzekeraars wordt vergoed.) Capsaïcinecrème is een optie bij neuropathische pijn, zeker als deze brandend van karakter is. Het bestaat uit het actieve enzym uit rode pepers en veroorzaakt een depletie van ‘substance P’, een peptide dat in de dorsale ganglia een rol speelt en bij pijn wordt getransporteerd naar primaire afferente vezels. Pijnimpulsen worden hierdoor verminderd. De gebruikelijke concentratie is 0,025-0,075%, geleidelijk in 1-2 tot 3 dd verhoogd. De eerste dagen kan er sprake zijn van een brandende gewaarwording, in 30% van de gevallen een reden om te stoppen. Het kan zeer effectief zijn; er zijn echter geen gecontroleerde studies. Topische NSAID’s en aspirine in chloroform of aspirine in diethylether lijken niet beter te werken dan capsaïcine. Clonidine, een a-2-adrenerge agonist, wordt zowel oraal als intrathecaal bij neuropathische pijn gebruikt. Het verhoogt de effecten van gamma-amino-boterzuur (GABA). Contraindicaties zijn: lage bloeddruk, heriditaire problemen met galactose intolerantie, lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie. Voorzichtigheid is dus geboden bij ouderen. Interactie van clonidine: mirtazapine. Omdat mirtazapine a2-receptor blokkerende eigenschappen heeft, kan het de a-2receptor gemedieerde werking van clonidine teniet doen (mirtazapine wordt vaak bij slapeloosheid gegeven!). Corticosteroïden, zoals dexamethason, bij botpijn, zwelling, druk op zenuwen, zwelling in het hoofd/halsgebied of bekken, en bij lever- en hersenmetastasen. Het werkingsmechanisme berust op een vermindering van de prostaglandine-release en een anti-oedemateuze werking. Bijwerkingen: candidiasis (mond, keel, oesofagus, vagina, blaas), oedeem, slapeloosheid, proximale myopathie. Hoge dagdoseringen kunnen aritmieën veroorzaken. Ketamine kan oraal of intraveneus bijdragen aan het behandelen van neuropathische pijn en wordt voornamelijk door specialisten zoals anesthesiologen en neurologen voorgeschreven. Klasse-I-anti-aritmica. Lidocaïne intraveneus en flecaïnide per os zijn membraanstabiliserende middelen. Ze worden

106

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

met succes bij neuropathische pijn toegepast. Het werkingsmechanisme is niet duidelijk. Lidocaïne heeft een hoog ‘first pass’-effect, waardoor het uitsluitend intraveneus kan worden toegepast. Ook deze middelen hebben twee weken nodig om een merkbaar effect te geven. Flecaïnide wordt toe gepast in een dosering van 2 dd 50-200 mg. Omdat anti-arit mica onder bepaalde omstandigheden pro-aritmisch kunnen worden, wordt geadviseerd om flecaïnide niet ge lijktijdig met tricyclische antidepressiva toe te dienen; een combinatie met anti-epileptica kan wel. Beide middelen worden in de be handeling van ‘oncologische pijn’ relatief weinig toegepast. Lidocaïne, in de vorm van patches of gel (2,5%), kan bij gebieden met een hevige neuropathische pijn, zoals wel optreedt na radiotherapie of een herpes-zosterinfectie, op de huid worden aangebracht. Indien de pijn in een beperkt gebied aanwezig is, is deze behandeling bij oudere mensen te prefereren vanwege het veilige werkingsprofiel. Bij uitgebreide gebieden gaat de resorptie van lidocaïne een probleem vormen. Het mengsel van lidocaïne en prilocaïne (EMLA) kan eveneens bij pijn en allodynie in een beperkt gebied worden toegepast. – Methylfenidaat wordt overwogen als sedatie blijft bestaan naast een goede pijnstilling door bijvoorbeeld opioide analgetica. Mogelijke bijwerkingen van methylfenidaat zijn hallucinaties, delirium of psychose; binnen 2 dagen is effect te verwachten. Meestal is 10 mg om 12.00 uur ‘s middags voldoende; soms 5 of 10 mg om 10.00 uur en 14.00 uur; bij uitzondering kan deze tweede dosering om 16.00 uur worden gegeven. Indien een psychostimulans zoals methylfenidaat of het alternatief modafinil later op de dag wordt ingenomen, kunnen slaapproblemen het gevolg zijn en kunnen ’s nachts hallucinaties optreden. Contra-indicaties zijn: cardiovasculaire aandoeningen, zoals hypertensie, aritmieën en angina pectoris; ook glaucoom. Het methylfenidaat heeft nogal wat interacties met andere middelen: zie Farmacotherapeutisch Kompas! Het methylfenidaat wordt eveneens bij vermoeidheid geadviseerd omdat vermoeidheid een significant probleem bij het hebben van kanker is, zowel door bijwerkingen van de behandeling als de ziekte zelf. Het heeft een

ADJUVANTIA

107

enorme impact op de kwaliteit van leven. – Spierrelaxantia, zoals baclofen of diazepam, worden soms tijdelijk toegepast bij een sterke myogene component. Sla perigheid als bijwerking kan zowel positief als negatief worden ervaren. Het baclofen geeft van beiden het minste slaperigheid. Dit activeert selectief zowel pre- als postsynaptische GABA-b-receptoren in ruggenmerg en hersenstam. Metoclopramide (dopamineantagonist) wordt toegepast bij ‘spastische’ pijn van gladde musculatuur. Een goed alternatief is butylscopolamine subcutaan of intraveneus. De twee middelen niet combineren! Opmerkingen De hierboven genoemde veelgebruikte middelen zijn uiteraard niet volledig omdat er voortdurend zowel in de literatuur als op de internetsites ‘case-reports’ verschijnen met goede resultaten met middelen, waarbij pijn niet tot de indicatiegebieden behoort. Echter, ook adjuvantia hebben toxische bijwerkingen die door accumulatie worden bevorderd, maar tevens interacties met nogal wat andere farmaca. Het is uiteraard altijd nood zakelijk de lever- en nierfuncties in de keuze te betrekken. ‘Off-label-use’ Gebruik van middelen tegen pijn die geen registratie hebben als analgeticum of via een andere route worden gebruikt, wordt in de behandeling van pijn en ‘aanverwante klachten’ veel toegepast. De verantwoordelijkheid van dit voorschrijven ligt bij de behandelend arts. De voorschrijver moet de mogelijke positieve effecten afwegen tegen te verwachten bijwerkingen en dit met de patiënt bespreken. Tevens moet de reden en de uitleg in de gegevens van de patiënt worden vermeld.

108

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

Overzichtstabel adjuvantia geneesmiddelen

DR.

M.J.G. SIMON

dosering

ANTI-EPILEPTICA carbamazepine

3dd 100-400 mg

oxcarbazepine

2-3dd 300-600 mg

clonazepam

2dd 1-4 mg

gabapentine

3dd 300-1200 mg

pregabaline

2dd 75-300 mg

ANTIDEPRESSIVA (tricyclische) amitriptyline

25 mg a.n., langzaam verhogen naar 50-75 mg bij ouderen 10 mg a.n., langzaam verhogen

nortriptyline

zie dosering amitriptyline

clomipramine

10-25 mg a.n.

imipramine

10-25 mg a.n.

paroxetine

10 mg bij ontbijt

citalopram

20 mg bij ontbijt

ADJUVANTIA

109

Vervolg overzichtstabel adjuvantia geneesmiddelen dosering SSRNI’s (selectieve serotonine- en noradrenaline heropnameremmers) duloxetine

startdosering: 30 mg 1dd, gemiddeld: 60 mg 1dd, evt. 60 mg 2dd (max. 120 mg/dag)

venlafaxine

startdosering 37,5 mg 1-2dd, elke week verhogen met 75 mg, max. dosering 225 mg/dag

SPIERRELAXANTIA baclofen

1-3dd 5-25 mg

diazepam

1-3dd 5-10 mg

KLASSE-I-ANTI-ARITMICA flecaïnide

2dd 50-150 mg po

lidocaïne patch of gel

2,5%

lidocaïne + prilocaïne crème of patch

5%

OVERIGE butylscopolamine

capsaïcinecrème

iv oraal rectaal

20 mg, z.n. herhalen 10-20 mg 3-5dd 10-20 mg 3-5dd 3-4dd 0,025-0,075

110

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

Vervolg overzichtstabel adjuvantia geneesmiddelen dosering clonidine

2dd 0,025-0,075 mg

dexamethason

2-4dd 0,25-2 mg

medicinale cannabis

200 mg/dag

metoclopramide

2dd 10 mg

prednisolon

5-100 mg in 1-4 doses

scopolamine

transdermaal 1 pleister/3 dagen

Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, dr. M.J.G. Simon Bij transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) wordt gebruik gemaakt van ‘stroom’, die door een batterij wordt opgewekt in een apparaatje dat aan de rok-/broekband kan worden meegedragen. De patiënt plaatst elektroden in het gebied van de pijn. De methode werd aan het einde van de negentiende eeuw al toegepast met elektriseermachines, raakte daarna in de vergetelheid en werd opnieuw toegepast in de jaren zeventig van de vorige eeuw, toen kleine batterijen en vorderingen in de elek tronica kleinere apparaatjes mogelijk maakten. Het leek een goed alternatief voor een behandeling van chronische pijn door middel van medicatie. Sedertdien zijn er diverse apparaten beschikbaar met verschillende stimulatiemodaliteiten. Ondanks de veelvuldige toepassingen is de effectiviteit van TENS nog steeds controversieel. Het exacte werkingsmechanisme is niet bekend; de poorttheorie van Melzack en Wall, maar ook een extra release van de endorfinen en stimulatie van het inhiberende descenderende systeem in de achterhoornen zijn mogelijke verklaringen. Er wordt onderscheid gemaakt in ‘hoogfrequente’ stimulatie (90-130 Hz), waarbij er een ‘blokkade’ van het ascenderende systeem zou optreden en een ‘laagfrequente’ stimulatie (2-5 Hz), waarbij de endorfineproductie zou toenemen en voor vermindering van de pijn zorgt. Er bestaan verschillende soorten TENS-behandelingen gebaseerd op verschillende combinaties van frequentie, pulseduur en –intensiteit. Behalve de soort applicatie maken ook de plaats van de elektrodenapplicatie, de behandelduur en de stimulatieparameters vergelijkende studies praktisch onmogelijk. Goede vergelijkende onderzoeken met een evidence-based uitkomst zijn niet beschikbaar. De behaalde effecten verschillen per klacht, bijvoorbeeld:

112

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER,

DR.

M.J.G. SIMON

– – – – – –

chronische rug-/nekklachten: redelijk goed; zenuwletsels zoals na operaties: +/- 50%; fantoompijn: +/- 50%; gordelroospijn: +/- 50%; artrose van de knie: > 50% neuropathische pijn als gevolg van letsel van ruggenmerg en hersenen: 10-25%; – fibromyalgie: wisselend; – angina pectoris: redelijk tot goed. TENS lijkt dus een redelijke optie voor een aantal soorten pijn, in het bijzonder myogene pijn, maar is zeker geen panacee voor elke soort pijn. Bij neuropathische pijn kan TENS een ondersteunend effect hebben. TENS is een goedkoop, veilig en eenvoudig toe te passen behandelmethode. Het biedt een goed bruikbare extra mogelijkheid voor het behandelen van pijn. Het heeft vrijwel geen bijwerkingen en geeft een gevoel van zelfcontrole. TENS kan ook tegelijk met medicijnen gebruikt worden, bijvoorbeeld als deze wel effect hebben, maar niet afdoende zijn. Een juiste elektrodeplaatsing is belangrijk. Dit betekent dat huidafwijkingen in het gebied waar de elektroden geplaatst moeten worden een contra-indicatie zijn. Als door zenuwbeschadiging de sensibiliteit verminderd is, zoals bij het postmastectomiepijnsyndroom (PMPS), kan beschadiging van de huid optreden en moet gezocht worden naar een behandelplaats buiten dit huidgebied. Het gebruik van TENS tijdens de eerste (drie) maanden van de zwangerschap is beslist af te raden in verband met kans op een abortus, maar ook in de laatste maand om contracties van de uterus te voorkomen. Als TENS met goed resultaat wordt toegepast maar bijvoorbeeld allergie voor de uitwendige elektroden het gebruik beperkt, kan stimulatie van het ruggenmerg een optie zijn. Hierover kan een anesthesioloog informatie geven. Andere indicaties voor ruggenmergstimulatie worden hier niet besproken. TENS wordt afgeraden als de patiënt een ‘on-demand’ pacemaker gebruikt, maar ook bij andere ritmestoornissen wordt voorzichtigheid geadviseerd. Ook epilepsie is een contra-indicatie. TENS wordt toegepast door pijnspecialisten, revalidatieartsen, neurologen en fysiotherapeuten. Na aanvraag door de behandelend arts wordt het apparaatje door de zorgverzekeraar in bruikleen verstrekt.

Psychologische behandeling Dr. G.J. Versteegen Psychologische behandelingen worden soms opgevat als alternatief voor medische pijnbestrijdingsmethoden. Psycho lo gi sche interventies zijn echter – in een multidisciplinaire aanpak – onlosmakelijk met somatische interventies verbonden. Van de verschillende psychologische behandelmethoden zijn ge dragstherapie en cognitieve therapie de meest gebruikte voor patiënten met pijn.

Gedragstherapie De gedragstherapie is gebaseerd op leertheorieën en de experimentele psychologie die in het begin van de vorige eeuw tot ontwikkeling kwamen. De leertheorie vat (chronisch) pijngedrag op als aangeleerd gedrag. Gedrag bestaat uit observeerbare verschijnselen. Veel van het gedrag leert het individu onbewust aan. Dit gebeurt via een proces van belonen, negeren en straffen. Pijngedrag kan gezien worden als het resultaat van leerprocessen waarin vooral de ziekteaspecten van het gedrag systematisch beloond worden. De gedragscomponent wordt dus voor een groot deel bepaald door leerprocessen en niet zozeer door de (ernst van) de onderliggende lichamelijke aandoening. In principe zou aangeleerd gedrag afgeleerd kunnen worden. In de gedragstherapie zijn daar verschillende methoden voor. Op basis van de psychologische diagnostiek kan een functieanalyse gemaakt worden waarin in kaart wordt gebracht wat de uitlokkende factoren zijn (in de tuin gewerkt, met als resultaat rugpijn), de emotionele reactie (boos, omdat het weer niet goed ging), het vermijdingsgedrag (ik kan niet meer in de tuin werken) en onderhoudende factoren (zoals stress op het werk) van de pijn en het pijngedrag. Verder wordt in kaart gebracht wat de ‘beloning’ is (aangepaste werktijden, meer aandacht van partner) en wat de ‘straf’ (niet meer kunnen sporten).

114

DR. G.J. VERSTEEGEN

Vaak is dit een ingewikkeld schema, met als doel het pijnprobleem zo inzichtelijk mogelijk te maken, voor zowel de patiënt als de behandelaar(s), en biedt het aanknopingspunten voor behandeling. In de gedragstherapie wordt min of meer ongeacht de oorzaak van de pijn verondersteld dat pijngedrag te wijzigen is. Behandeling richt zich dan ook op het afleren van buitensporig en invaliderend gedrag. Dit wordt gedaan door gebruik te maken van de leerprincipes shaping (op graduele wijze leert de patiënt nieuw gedrag met de bedoeling het pijngedrag weg te drukken uit zijn repertoire) en extinctie (uitdoving). Pijngedrag wordt afgeleerd door negeren en straffen en tegelijkertijd wordt gezond gedrag stap voor stap aangeleerd door belonen.

Cognitieve therapie Rond 1960 kwam de cognitieve therapie tot ontwikkeling, onder meer als tegenreactie op ‘pure’ gedragstherapie waarin alleen het uiterlijk waarneembare gedrag focus van behandeling was. Cognitieve therapie richt zich op cognities: dat wat we denken en weten over de wereld en onszelf. Bekende voorbeelden van cognitieve therapie zijn rationeel-emotieve therapie (RET) van Albert Ellis en cognitieve therapie volgens Beck. Heel algemeen kan gesteld worden dat cognitieve therapie tot doel heeft cognities te herstructureren. Daarbij gaat het om het veranderen van irrationele cognities. Niet alleen kan een cognitie inhoudelijk irrationeel zijn, maar ook qua emotionele la ding (bijv. veel te kwaad reageren op een knullig incident). Het leren van nieuwe cognities als reactie op pijn zal het gevoel van controle vergroten en daarmee negatieve emoties en gedachten over pijn verminderen. Het leren van nieuwe cognities is een ingewikkelde weg. De psycholoog zal er eerst achter moeten komen wat eraan ten grondslag ligt, de zogenoemde basisassumpties. Deze basisassumpties (welke globale opvattingen heeft iemand over de wereld, over mensen en over zichzelf) zijn bepalend voor de automatische, vaak negatieve gedachten. Zo kan de patiënt een verkeerde betekenis geven aan pijn (verkeerd etiketteren) of er een verkeerde oorzaak aan toeschrijven (verkeerd attribueren). Cognitieve thera-

PSYCHOLOGISCHE

BEHANDELING

115

pie helpt dus de patiënt het denken te herstructureren. Daarvoor moet die zich eerst bewust zijn van zijn gedachten. Dat is niet zo eenvoudig omdat mensen veel automatische gedachten of denkgewoonten hebben waar zij zich nauwelijks van bewust zijn. De laatste jaren zijn gedragstherapie en cognitieve therapie niet meer zo strikt gescheiden. In de praktijk lopen de twee behandelvormen door elkaar en zijn veel gedragstherapeuten cognitief georiënteerd (en vice versa). Men heeft het dan ook over cognitieve gedragstherapie. Bij een multidisciplinaire aanpak, een kader van samenwerking met somatische behandelingen, is cognitieve gedragstherapie niet meer weg te denken. Er kan een aantal redenen zijn om te verwijzen naar een psy choloog: – het is een vast onderdeel van de multidisciplinaire diagnostiek en behandeling; – de patiënt zelf vraagt erom; – de behandelaar stelt een discrepantie vast tussen objectiveerbare klachten en het (pijn)gedrag van de patiënt; – stagnatie in de (somatische) behandeling; – hoge lijdensdruk ten gevolge van de klachten. Er kan dan een aantal vragen aan de psycholoog worden ge steld: – Zijn er psychologische factoren die de klacht in stand houden en/of verergeren en zo ja, welke? De wisselwerking tussen gedrag, emoties en gedachten wordt onderzocht in relatie tot de klachten en de invloed daarvan op het psychosociaal functioneren. Daarvoor worden verschillende methoden gebruikt: dossieronderzoek, (semi)gestructureerd interview, observatie en psychologische vragenlijsten. – Is er een indicatie voor psychologische behandeling? Zo ja, wie dient deze dan te stellen? Is de patiënt gemotiveerd, worden de vastgestelde psychologische factoren veranderbaar geacht? Als dat het geval is moet bekeken worden of de psycholoog verbonden aan het ziekenhuis deze behandeling zal uitvoe-

116

DR. G.J. VERSTEEGEN

ren of dat verwezen moet worden naar een psycholoog in een andere instelling. – Is er een contra-indicatie op psychologisch gebied voor medische en/of psychologische behandeling? Een psychologische behandeling is gecontra-indiceerd als een patiënt niet in staat wordt geacht tot zelfreflectie of gedragsverandering, of wanneer een patiënt niet gemotiveerd is. Wanneer deze ongemotiveerdheid berust op angst is het van belang dit nader te exploreren met de patiënt. Als deze angst serieus genomen wordt en goede uitleg wordt gegeven (bijv. ‘Het gaat erom dat u leert omgaan met de gevolgen die de klachten voor u hebben’) kan de patiënt zijn ongemotiveerdheid meestal laten varen. Een andere overweging om niet te behandelen is betrokkenheid van een patiënt in een juridische procedure. De psycholoog houdt zich niet bezig met de vraag of de klachten veroorzaakt worden door psychologische factoren. De psy choloog is gericht op de consequenties van de klacht, niet zozeer op de pathogenese of oorzaak. De huidige mening is dat cognitieve gedragstherapie een goede behandelmethode is bij patiënten met pijnklachten.

Acupunctuur Drs. A. Chin Acupunctuur is een symptomatische behandeling. Door acupunctuur kan de pijndrempel worden verhoogd zonder dat een totale onderdrukking van de pijnperceptie optreedt. Uit studies is gebleken dat analgesie door acupunctuur berust op activering van het ruggenmerg, de grijze stof en het hypo thalamus-hypofysesysteem, waardoor remming van nociceptieve prikkels optreedt. Stimulering van de juiste acupunctuurpunten kan zowel op klassieke (manuele) als op moderne (elektrische) manieren plaatsvinden. Uit empirische observatie is gebleken dat door stimulatie van acupunctuurpunten en de zogenoemde westerse triggerpunten dezelfde effecten kunnen worden verkregen, waarschijnlijk gebaseerd op hetzelfde neurale mechanisme. Bij de behandeling van pijn met behulp van acupunctuur worden goede resultaten gezien bij onder andere: – postoperatieve pijn; – hoofdpijn; – pijn ten gevolge van spier- en skeletaandoeningen; – gewrichtspijnen, zowel acuut als chronisch; – tenniselleboog; – lage-rugklachten; – schouderpijn; – menstruatiepijn; – zenuwaandoeningen. Een voorbeeld van dit laatste is facialisparese door oedeemvorming na een trauma of spontaan optredend zonder duidelijke oorzaak. Lijsten met de gangbare indicaties zijn opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur, de WHO en de Amerikaanse NIH.

118

DRS. A. CHIN

In het algemeen geldt ook hier dat hoe eerder met behandeling wordt begonnen des te beter het resultaat, met name bij neurologische indicaties. Patiënten die al het hele gangbare westerse behandelingsarsenaal hebben doorlopen, inclusief het gebruik van opioïde analgetica, reageren in het algemeen minder goed op acupunctuur. Dit geldt echter eveneens voor andere monotherapieën zoals zenuwblokkades. De multifactoriële aspecten van de pijn in combinatie met de veranderingen in het zenuwstelsel (sensi tisatie; zie elders) zijn debet aan dit matige resultaat. De selectie van acupunctuurpunten, het aantal punten, de techniek, de duur per behandeling, de combinatie met andere modaliteiten (moxa, elektriciteit, enz.), het aantal behandelingen en de frequentie zijn sterk afhankelijk van de ervaring en de ‘school’ (Chinees, Duits, Engels, enz.) van de betrokken acupuncturist. Acupunctuur is geen wondermiddel maar kan wel een positieve bijdrage leveren aan de behandeling van pijn.

Zenuwblokkades Dr. M. van Wijhe In sommige situaties is het geïndiceerd dat de huisarts/ver pleeghuisarts voor pijninterventie naar de anesthesioloog verwijst. Alvorens tot een (proef)verdoving over te gaan zal de anesthesioloog de patiënt een keer willen zien op de polikliniek. Er kan dan een indicatie tot de ingreep worden gesteld, voorlichting aan de patiënt worden gegeven en de urgentie van de behandeling worden bepaald.

Acute situaties Pijn bij kanker Pijn bij kanker is waarschijnlijk de belangrijkste reden om patiënten met voorrang te verwijzen. Als de derde trap van de WHO-pijnladder, de sterke opioïden, met toevoeging van paracetamol of NSAID en eventueel nog comedicatie voor de neuropathische component, onvoldoende effectief blijkt, dan is overleg over de mogelijkheid van een invasieve behandeling op zijn plaats. Soms is het niet kunnen verdragen van medicatie een reden om eerder te overleggen. Voorbeelden van effectieve neurolytische blokkades zijn: – intercostale blokkade (meestal op meerdere niveaus) door middel van fenol bij ernstige thoraxwandpijn; eventueel met een thermolaesie; – blokkade van de plexus coeliacus met alcohol bij maligniteiten in de bovenbuik; – blokkade van de plexus hypogastricus met alcohol bij maligniteiten in de onderbuik; – ‘lower end block’-fenolisatie van de 4e en 5e sacrale wortels bij perineale pijn; – percutane chordotomie, bij ernstige eenzijdige pijn, bijvoorbeeld door ingroei in een zenuwplexus.

120

DR. M.

VAN

WIJHE

Bovengenoemde blokkades zijn bij 75% van de patiënten zeer effectief; de duur van het effect ligt tussen drie en zes maanden, zodat zelden een herhaling nodig is. Een percutane chordotomie kan in principe niet worden herhaald. Voor deze ingrepen gelden algemene en relatieve contra-indicaties: te ernstige verzwakking, antistolling, infectie of tumor in het traject van de naald. De procedures kunnen in beginsel met of zonder sedatie uitgevoerd worden, afhankelijk van de omstandigheden. Vaak is een korte opname prettig voor alle betrokkenen, maar ook dit is individueel te bespreken. Het wordt sterk aanbevolen dat de behandelaar die geconfronteerd wordt met een patiënt met ondraaglijke pijn onverwijld overlegt met een anesthesioloog of met een consulent van het Integrale Kanker Centrum in de regio. In tegenstelling tot neurolytische blokkades zijn invasieve behandelingen langs de epidurale of intraspinale weg reversibel en stuurbaar nadat de behandeling begonnen is. Een katheter wordt op het juiste niveau geplaatst, dit kan onder sedatie of algehele anesthesie om de patiënt niet onnodig te belasten met de procedure, die 15 tot 45 minuten kan duren. Een opioïd, een lokaal anestheticum en een adrenergicum kunnen met behulp van een pomp toegediend worden. De voor- en tegenargumenten, sterk afhankelijk van de situatie van de patiënt, zijn niet in algemene zin samen te vatten. Het heeft zeker zin in het geval van ernstige, onvoldoende behandelbare pijn te overleggen met een anesthesioloog omtrent de mogelijkheden. De thuiszorgorganisaties en de apothekers in geheel Neder land zijn uitstekend toegerust om deze behandelwijze in de thuissituatie toepasbaar te maken. Onbekendheid mag geen reden zijn een patiënt met de ergste pijn een mogelijk zinvolle behandeling te onthouden. Deze invasieve methode kan ge zien worden als een andere route van toediening van parenterale analgetica en adjuvantia. Herpes zoster Zie ook het hoofdstuk ‘Herpes zoster’. De in Nederland uitgevoerde PINE-studie heeft aangetoond dat men terughoudend dient te zijn in het optimisme ten aan-

ZENUWBLOKKADES

121

zien van het effect van een interventie. Bij acute, zeer pijnlijke, herpes zoster kan een eenmalige epidurale corticosteroïddepotinjectie verlichting geven in de erop volgende maand. Hierbij dient rekening gehouden te worden met antistolling en anatomische afwijkingen aan de rug of wervelkolom. Postherpische neuralgie wordt er niet mee voorkomen. Acute uitstralende pijn in arm of been Radiculaire pijn, zonder motorische uitval, bijvoorbeeld door een vermoedelijke hernia nuclei pulposi: een epidurale injectie met corticosteroïd-depotpreparaat kan het beloop verkorten. Of de kans op de noodzaak van een operatieve behandeling hierdoor verkleind wordt is nog onduidelijk, het lange-termijnresultaat wordt er niet door beïnvloed.

Chronische situaties In het geval van chronische pijn, veelal ook complex en ernstig, is de verleiding groot het somatisch medische model toe te passen. Later blijkt vaak dat er sprake is van een biopsychosociaal complex dat alleen met een multidisciplinaire aanpak kans op herstel heeft. Te lang voortgezette somatische behandelingen kunnen dan het ongewenste effect krijgen de ziekte en het ziektegedrag in stand te houden. Het is belangrijk dat de behandelaar in de eerste lijn de patiënt duidelijkheid verschaft over de mogelijkheden, om verkeerde verwachtingen te voorkomen. In veel gevallen van chronische pijn blijkt dat er sprake is van een diagnostisch probleem: vooraleerst zal duidelijk moeten worden welke mechanismen verantwoordelijk zijn voor de pijn en het gedrag van de patiënt. Pas daarna kan bekeken worden welke behandelopties in aanmerking komen. Lage-rugpijn en nekpijn Indien de pijn mechanisch van aard lijkt, dat wil zeggen dat de klachten zijn op te roepen of te beïnvloeden door bewegingen van de wervelkolom, kan het zinvol zijn, als onderdeel van de verdere aanpak van de klachten, facetgewrichten, het poste-

122

DR. M.

VAN

WIJHE

rieure ligament van het sacro-iliacale gewricht of een segmentale zenuw op proef te verdoven. Verdere behandeling kan de om standigheden voor revalidatie van de klachten, die vrijwel altijd complex zijn, begunstigen. Het is een veel voorkomend, wel begrijpelijk, maar onjuist, gedachtepatroon dat ingewikkelde problemen toch op een simpele wijze op te lossen zouden zijn, en wel door anderen. Bovengenoemde (proef)blokkades worden poliklinisch uitgevoerd onder röntgendoorlichting. Indien het effect gunstig lijkt kan met behulp van radiofrequente thermische laesies een langer durend effect verkregen worden. De pa tiënt wordt dan gewezen op datgene wat hem of haar zelf nog te doen staat, zoals vermindering van lichaamsgewicht, conditieverbetering, coördinatieoefeningen, enzovoort. Als een patiënt een of meer keer aan de rug geopereerd is en er is sprake van pijnklachten die in stand worden gehouden door adhesies in het wervelkanaal, zal de chirurg veelal verdere chirurgische interventies als potentieel gevaarlijk en ongewenst afwijzen. In sommige gevallen is het mogelijk om deze adhesies met of zonder direct zicht (adhesiolyse volgens Racz of epiduroscopie) losser te maken. Aangezichtspijn Typische aangezichtspijn (tic douleureux) kan, indien onvoldoende reagerend op medicamenteuze behandeling met carbamazepine, behandeld worden met percutane radiofrequente warmtelaesies van het ganglion van Gasser. Een alternatief is een neurovasculaire decompressieoperatie volgens Janetta door de neurochirurg. Zeker bij jongere patiënten loont het vanwege het geringe operatierisico; de kwaliteit van leven na de operatie neemt enorm toe. Bij ouderen zal eerder gekozen worden voor de percutane techniek, die ook het voordeel heeft poliklinisch uitvoerbaar te zijn. Over een mogelijke volgorde van deze behandelingen bestaan verschillende opinies. Atypische aangezichtspijn heeft een heel ander karakter: continu, vaak begonnen na een operatie of trauma, eventueel met allodynie in een bepaald gebied, maar zonder de ‘triggerzones’ die hevige, scherpe pijnscheuten kunnen provoceren. Omdat deze vorm van aangezichtspijn geen duidelijk somatisch substraat kent is de behandeling medicamenteus en psychologisch ondersteunend.

Pijn bij kinderen1 Prof.dr. B.J.P. Crul, dr. R.T.M. van Dongen

Pijnbehandeling in de kindergeneeskunde richt zich op een sterk uiteenlopende populatie. Anatomie, fysiologie en de reactie op geneesmiddelen verschillen al naargelang de leeftijd. De situatie bij een (premature) neonaat is nauwelijks vergelijkbaar met die van een twaalf- of veertienjarige. Om deze redenen wordt in dit overzicht uitgegaan van drie leeftijdscategorieën: – categorie 1: prematuur geborenen; – categorie 2: à terme geborenen-3 maanden post partum; – categorie 3: 3 maanden en ouder. Duidelijk zal zijn dat deze indeling enigszins arbitrair is. Tussen de kinderen van de ene categorie en de andere bestaat een geleidelijke, ‘glijdende’ overgang. De meest op de voorgrond staande verschillen bij de kinderen uit categorie 1 ten opzichte van de andere groepen zijn een lagere tolerantie voor geneesmiddelen en daarmee ook voor analgetica. Oorzaken zijn onder andere een nog onvoldoende ontwikkelde lever- en nierfunctie, de mogelijkerwijs nog onvolledig ontwikkelde bloed-hersenbarrière, de verminderde eiwitbinding van farmaca en de daardoor grotere vrije, effectieve, fractie en een relatief grotere hoeveelheid lichaamswater in verhouding tot het lichaamsvet. De optimale dosering wordt uiteindelijk dan ook bepaald door de reactie van de patiënt en de subjectieve klachten bij het oudere kind. Vanwege de resultaten uit diverse onderzoeken waarbij ook bij jonge kinderen langdurige (aan behandeling gerelateerde) pijn tot een negatief effect op de psychosociale ontwikkeling kan leiden is een adequate behandeling van groot belang. Algemene principes Idealiter wordt een pijnbehandeling gestart na een beoordeling van de pijnintensiteit in relatie tot het oorzakelijke pijnmecha1. Overgenomen uit: Het Pediatrisch Formularium – 4e editie. Bohn Stafleu van Loghum, 2006 (ISBN 9789031344048).

124

PROF.DR. B.J.P. CRUL,

DR.

R.T.M.

VAN

DONGEN

nisme. Bij jonge preverbale kinderen moet gebruik worden gemaakt van (een van de vele) observatieschalen. Naarmate het kind ouder is kan vanaf de leeftijd van ongeveer acht jaar gebruik worden gemaakt van een pijnmeetinstrument zoals de Visual Analogue Scale (VAS). Vitale parameters (bloeddruk, polsfrequentie, ademhaling) zijn behalve bij kortdurende acute pijn onvoldoende specifiek voor pijnklachten bij kinderen. Vastleggen van de uitgangssituatie en het herbeoordelen van de pijnklacht na een interventie is daarbij van belang. Acute pijn (bijv. na operatie) en pijn bij kanker hebben doorgaans een continu karakter en vereisen daarom een doorlopend voldoende hoge spiegel van het analgeticum in het lichaam. Evenals bij volwassenen moeten analgetica bij kinderen op vaste tijden en in voldoende hoge dosering worden toegediend. Dit voorkomt het optreden van ‘doorbraak’pijn. Het te kiezen tijdsinterval hangt af van de werkingsduur van het desbetreffende analgeticum. Intraveneuze analgetica geeft men bij voorkeur via een continue infusie. Het op ‘zo nodig’-basis voorschrijven is alleen zinvol indien er sprake is van incidentele pijn. Pijn wordt naargelang de oorzaak onderverdeeld in musculoskeletale (somatische) pijn, viscerale pijn en neuropathische pijn. Deze laatste vorm van pijn hangt samen met beschadiging van zenuwweefsel en is bij kinderen veelal gerelateerd aan een trauma, of aan een neoplasma. Men dient te beseffen dat neuropathische pijn vaak matig gevoelig is voor opioïden en dat psychotrope farmaca in de groep van de (tricyclische) antidepressiva en anti-epileptica in dit opzicht beter voldoen. Ook emotionele componenten (angst, boosheid, verdriet, enz.) kunnen een negatief effect hebben op de pijnbeleving en zijn vaak op niet-farmacologische wijze te beïnvloeden. Bij langdurige pijnklachten (chronische pijn, pijn bij kanker) moet hier ook psychologische beoordeling en ondersteuning overwogen worden. Pijn bestaat vaak uit een combinatie van de verschillende pijntypen. Het is dan ook in die gevallen raadzaam om analgetica uit verschillende groepen voor te schrijven en de dosering dienovereenkomstig aan te passen. Bij onvoldoende pijnstilling met een licht analgeticum wordt een sterker analgeticum toegevoegd zonder dat het lichte analgeticum wordt gestopt. In grote lijnen wordt de indeling van de analgetica in drie groepen gehanteerd, overeenkomstig de richtlijnen van de WHO. Als basis gelden de

PIJN

BIJ KINDEREN

125

niet-opioïde analgetica in stap 1 gevolgd door de zwakke opioïden in stap 2 al of niet gecombineerd met stap 1. In stap 3 wordt overgegaan op opioïde analgetica (meestal een morfinepreparaat). Bij prematuren en kinderen beneden het eerste levensjaar is de ervaring met middelen uit stap 2 beperkt. Bij kleine kinderen geldt in het algemeen dat de orale toedieningsweg weinig betrouwbaar is. Problemen zijn de onaangename smaak en wisselende resorptie. De meeste artsen geven dan ook de voorkeur aan rectale of eventueel parenterale (meestal subcutane of intraveneuze) toediening. Bij oudere kinderen wordt meestal de orale vorm voorgeschreven, de rectale toediening alleen indien er slikproblemen zijn. Meest gebruikte analgetica De in het overzicht opgenomen doseringen gelden in het algemeen voor kortdurend gebruik (maximaal 72 uur) bij acute pijn. Bij langdurig voorschrijven van deze medicamenten kan overleg met een specialist raadzaam zijn. Paracetamol is het analgeticum van eerste keuze. De werking verloopt voornamelijk via een centraal effect. Pijnstilling zou deels plaatsvinden door een remmende invloed op de prostaglandinesynthese binnen het centraal zenuwstelsel en deels door invloeden op de centrale pijntransmissie. Voordat paracetamol door de nier wordt uitgescheiden vindt eerst glucuronidering en sulfatering (vooral bij prematuren) plaats in de lever. De risico’s zijn bij het in acht nemen van de aanbevolen maximale doseringen zeer gering. Grootste risico is de accidentele auto-intoxicatie. De onaangename smaak zorgt ervoor dat ook dit risico beperkt is. Een parenterale (i.v.) vorm (100% biologische beschikbaarheid) is beschikbaar. Opioïde analgetica bij voorkeur combineren met paracetamol of een NSAID. De dosering in de postoperatieve fase wordt mede bepaald door de reactie op de hoeveelheid preoperatief toegediende morfinomimetica. Bij chronische pijnstilling bij kankerpatiëntjes kan morfine als preparaat met gereguleerde afgifte worden voorgeschreven. Ook bij kortdurend gebruik zijn laxantia (bijv. lactulose of lactitol) veelal noodzakelijk en dienen zij gedurende de gehele behandeling te worden voortgezet. Bij sommige kinderen is sublinguale toediening van buprenorfine een optie. Bij overdosering (sedatie, miosis, ademdepressie, bradycardie, hypotensie) naloxon 10 μg/kg intraveneus.

126

PROF.DR. B.J.P. CRUL,

DR.

R.T.M.

VAN

DONGEN

Overzicht van de behandeling van pijn bij kinderen CATEGORIE 1: PREMATUREN Stap 1: paracetamol rectaal max. 60-90 mg/kg/dag rectaal in 3 doses dosering afhankelijk van gestatieperiode, lever- en nierfunctie speciale doseervorm via apotheek bereiden kortdurend gebruiken: max. 3 dagen Stap 2: morfine i.v. 5-10 μg/kg/uur als continu infuus intensive care: monitoring ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie bij overdosering antagoneren met naloxon (Narcan) 10 μg/kg i.v. (na enige tijd evtueel herhalen) CATEGORIE 2: À TERME NEONAAT-3 MAANDEN Stap 1: paracetamol rectaal/oraal 60-90 mg/kg/dag oraal/rectaal rectaal in 3 doses, oraal in 4-6 doses cave nierfunctiestoornissen Stap 2: paracetamol + codeïne rectaal 60-90 mg/kg/dag in 3 doses rectaal + 3-6 mg/kg/dag in 3 doses rectaal meestal gecombineerd paracetamol + codeïne obstipatie, wisselend effect codeïne (codeïne wordt steeds minder vaak gebruikt om deze reden) Stap 3: morfine i.v./s.c. (eventueel gecombineerd met paracetamol) oplaaddosis 50 μg/kg in 3-4 min iv/sc onderhoud: infuus 10-40 μg/kg/uur iv/sc of intermitterende bolusinjectie 25-50 μg/kg /iv (max. 1000 μg/kg/dag) intensive care/zuurstofsaturatie monitoring bij overdosering antagoneren met naloxon (Narcan) 10 μg/kg i.v. (na enige tijd eventueel herhalen)

PIJN

BIJ KINDEREN

127

Vervolg overzicht van de behandeling van pijn bij kinderen CATEGORIE 3: 3 MAANDEN EN OUDER Stap 1: paracetamol oraal/rectaal 60-90 mg/kg/dag oraal/rectaal oraal in 4-6 doses, rectaal in 3 doses ibuprofen kinderen van: 6 mnd. -1 jr: 50 mg 3 dd 1-2 jr: 50 mg 3-4dd 2-7 jr: 100 mg 3-4dd 7-18 jr: 200 mg 3-4dd cave allergische reacties, trombocytenaggregatie, slijmvliesirritatie diclofenac 3-6 mg/kg/dag in 3 doses oraal/rectaal bij koliekpijn: 1 mg/kg i.m. (eenmalig) idem Stap 2: paracetamol + codeïne 60-90 mg/kg/dag in 3 doses rectaal of in 4-6 doses oraal + 3-6 mg/kg/dag in 4-6 doses oraal/rectaal alternatief voor NSAID’s tramadol 1-2 mg/kg/dag oraal, rectaal of langzaam i.v. (2-4 min) max. 8 mg/kg/dag vanaf 1 jaar combinatie met paracetamol is zinvol langzaam insluipen tot de gewenste dosering kan veelal ongewenste bijwerkingen (misselijkheid, duizeligheid) voorkomen; hoewel minder uitgesproken zijn bijwerkingen vergelijkbaar met die van andere morfinomimetica buprenorfine 20-40 μg/kg/dag sublinguaal vanaf 7 jaar

128

PROF.DR. B.J.P. CRUL,

DR.

R.T.M.

VAN

DONGEN

Vervolg overzicht van de behandeling van pijn bij kinderen Stap 3: morfine oraal 0,6-1,2 mg/kg/dag p.o. in 2 doses (R) bij chronische pijn afhankelijk van behoefte en bijwerkingen geen expliciete maximumdosering cave interactie sedativa/obstipatie morfine i.v./s.c. oplaaddosis 50-100 μg/kg (in 3-5 min.). onderhoud: continu infuus 20-40 μg/kg/uur i.v./s.c. of intermitterende bolusinjecties 25-50 μg/kg i.v. (max. 1000 μg/kg/dag) dosering afhankelijk van klinische omstandigheden vanaf 4 jaar mogelijk via continue epidurale of intrathecale infusie bij overdosering antagoneren met naloxon (Narcan), 10 μg/kg i.v. (na enige tijd evtueel herhalen) Transdermaal fentanyl in een dosering van 12 microgram/uur; (vergelijkbaar met 30-60 mg oraal morfine per dag) is beschikbaar voor oudere kinderen die vanwege de bijwerkingen van morfine dit middel niet verdragen. Van belang is dat er een zekere mate van gewenning aan morfine aanwezig is en de start van dit middel met de nodige instructies omtrent misselijkheid, braken en mogelijke sedatie gepaard gaat.

Lokaal anaestheticum lidocaïne-/prilocaïnezalf (EMLA®) neonaten: max. 1 g 3-12 mnd.: max. 2 g > 1 jaar: max. 5 g crème en pleister, van tevoren appliceren lidocaïnegel FNA 6-12 jaar: 2-5 ml (max. 6-15 ml/dag) > 12 jaar: 5-10 ml (max. 30 ml/dag)

PIJN

BIJ KINDEREN

129

Vervolg overzicht van de behandeling van pijn bij kinderen Adjuvante medicatie bij neuropathische pijn carbamazepine 3-10 mg/kg in 2-4 doses oraal neuropathische pijn; geleidelijk ophogen op geleide van pijnintensiteit fenytoïne 4-7 mg/kg in 2 doses oraal deze groep: cave lever-nierfunctie: bloedbeeld amitriptyline/nortryptiline in overleg met pijnteam, neuroloog/ psychiater gabapentine idem esketamine (NMDA-antagonist) in de (klinische) situatie te overwegen bij ernstige neuropathische pijnklachten infusie s.c. of i.v. (continu) 25-100 μg/kg/uur in overleg met pijnteam

Pijn bij ouderen1 Drs. F.P.M. Baar Pijn is bij ouderen vaak een complex probleem. De pijn kan uiteraard acuut zijn, maar meestal is pijn bij ouderen een gevolg van een of meer chronische ziekten die niet te genezen zijn. De (meestal chronische) pijn heeft vaak directe gevolgen voor het algemeen functioneren van de oudere. Pijn die niet is te verhelpen kan gevoelens van verdriet, angst en onmacht oproepen. Gevoelens die mensen onzeker maken, die de vraag doen stellen naar de zin van deze periode van het leven. Boosheid, omdat de ziekte ondanks alle mooie verhalen over moderne pijnbestrijding toch niet meer genezen en verlicht kan worden, eenzaamheid omdat deze pijn de kwetsbaarheid en de eindigheid van het bestaan benadrukt. Dit alles kan leiden tot een vicieuze cirkel waarin de patiënt, diens naasten en de hulpverleners gebukt kunnen raken onder een toenemend gevoel van machteloosheid.

Oorzaken en etiologie Pijn komt met het toenemen van de jaren vaker voor en neemt duidelijk toe in het laatste levensjaar. Vaak is er sprake van multipele pathologie en daardoor meestal van verschillende pijnen. De pijn kan acuut en incidenteel zijn, intermitterend of chronisch. Acute pijn heeft meestal een makkelijk te achter halen oorzaak en houdt op wanneer de oorzaak is behandeld. De oorzaak en de behandeling van chronische pijn zijn vaak moeilijker aan te geven. Chronische pijn zou bij 70-80% van de ouderen voorkomen. Net als bij jongeren kunnen oorzaken van pijn benigne, maligne en iatrogeen zijn. Ook door algehele achteruitgang kan pijn ontstaan, bijvoorbeeld pijn bij decu bitus, contracturen en obstipatie.

PIJN

BIJ OUDEREN

131

De pijndrempel kan lager worden door: – slapeloosheid door bijvoorbeeld pijn, andere symptomen, angst en depressie; – angst voor medicamenten of voor het verloop van de ziekte; – gebrekkige communicatie met de naasten en met de (vaak meerdere) hulpverleners; – depressie als gevolg van de chronische pijn of door verlieservaringen; – opeenstapeling van problemen; – onnodige onderzoeken; – gebrek aan doelen en hoop.

Diagnostiek Voordat met de pijnbehandeling wordt gestart, moet er altijd een diagnose worden gesteld. Bij patiënten met chronische pijn moet dezelfde gedragslijn worden gevolgd, indien een eerste behandeling geen verlichting van de pijn geeft. Het kan ook bij ouderen wenselijk en noodzakelijk zijn onderzoek en behandeling door een multidisciplinair pijnteam te laten plaatsvinden. Anamnese In de anamnese moeten de volgende elementen aan de orde komen: – Hoeveel pijn en waar? – Aard, intensiteit, plaats, uitstraling? – Duur van de pijn? – Uit recent wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat het ook bij ouderen zeer zinvol is om de pijn te meten. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de NRS (Numeric Rating Scale). Bij patiënten met cognitieve stoornissen of andere oorzaken waardoor zij hun pijn niet goed kunnen uiten, kan gebruik gemaakt worden van recentelijk beschikbaar gekomen ob servatieschalen zoals de REPOS (Rotterdam Elderly Pain Obser vation Scale; een dvd met instructie is op te vragen bij [email protected]). – Waardoor erger en waardoor minder erg? – Slaappatroon?

132

DRS. F.P.M. BAAR

– Welke pijnen eerder in het leven? – Reeds gebruikte medicamenten, hun werking, bijwerkingen en hun interacties? – Het is van groot belang om inzicht te krijgen hoe de pijn het leefpatroon beïnvloed heeft: welke activiteiten worden nog ondernomen, hoe praat de patiënt er met zijn omgeving over en hoe reageert die? – Welke onderzoeken en behandelingen zijn reeds gegeven, en wat was hun resultaat? – Hoe zijn de cognitieve functies? – Hoe is het geheugen? – Heeft de patiënt pijn of ‘is hij pijn geworden’? – De hetero-anamnese kan vooral bij chronische pijn en bij patiënten met cognitieve stoornissen van belang zijn, deze geeft onder meer inzicht in de medicatie en in de omgang met pijn en met elkaar. Essentieel is om ook na te gaan of de patiënt aanwijzingen vertoont van een (beginnend) delier. Dit aspect is met name relevant voor patiënten met een uitingsbeperking. Bij hen ontstaan vaak onduidelijkheid en interpretatieproblemen over de aard en ernst van hun pijn. Symptomen voor een delier zijn: stoornissen in het slaap/waakritme, wisselend bewustzijn, bemoeilijkte aandachtsconcentratie, verward spreken en denken, angst/achterdocht en abnormale waarnemingen (hallucinaties). Het beeld van een delier is vaak wisselend en niet alle genoemde symptomen hoeven aanwezig te zijn. Oorzaken zijn naast (medicijn)intoxicaties, onttrekkingsverschijnselen, hoge koorts, relatieve cerebrale ischaemie, ruimte innemende processen, elektrolytstoornissen, hypercalciaemie, hypo- en hy pernatriaemie, uremie en ten slotte terminale onrust. NB: Ook verwarde patiënten met een uitingsbeperking hebben recht op adequate pijn- en andere symptoomverlichting!

PIJN

BIJ OUDEREN

133

Lichamelijk onderzoek Een goed lichamelijk onderzoek kan veelal differentiëren tussen een delier en pijn. Dit lichamelijk onderzoek bestaat uit zorgvuldig lichamelijk en neurologisch onderzoek gericht op het pijnpatroon en mogelijke oorzaken, eventueel aangevuld met gericht laboratorium- en/of röntgenonderzoek. NB: Onderzoek kan nadelig zijn: een MRI-onderzoek kan bij verwarde patiënten bedreigend overkomen

Therapie Oorzakelijke behandeling wordt afhankelijk van de diagnostiek gegeven. Steeds is het van belang om een begripvolle houding naar de patiënt en naar de naasten te hebben en te houden. Regelmatig terugkerende aandacht en steun zijn essentieel. – Altijd zal de behandeling gericht moeten zijn op de individuele behoeften van de desbetreffende patiënt. Er is geen standaardbehandeling. De behandeling is wellicht complex door de verschillende soorten pijn en hun oorzaken. Met het oog op de verschillende geneesmiddelen en hun bijwerkingen zal de patiënt regelmatig gecontroleerd moeten worden. – Uitleg is essentieel om de patiënt en zijn naasten duidelijk te maken welke diagnose gesteld is en welke behandeldoelen worden gesteld. Maak ook duidelijk dat zeker bij chronische pijn een stapsgewijze benadering gevolgd zal worden en dat meer medicamenten nodig kunnen zijn. Bespreek ook de bijsluitertekst (niet-vermelde indicaties voor analgetische behandelingen bij bijv. corticosteroïden, antidepressiva, anticonvulsiva). – Doseer de pijnmedicatie regelmatig en voldoende hoog. Geef geen ‘zo nodig’-medicatie. Deze laatste alleen geven voor incidentele pijn (bijv. tijdens verzorging) of wanneer te verwachten is dat de pijn zal toenemen. De pijnmedicatie structureel ophogen wanneer de ‘zo nodig’-medicatie regelmatig ingenomen blijkt te worden.

134

DRS. F.P.M. BAAR

– Volg de WHO-pijnladder (zie schema): eerst eenvoudige pijnmiddelen als paracetamol en NSAID‘s (cave bijwerkingen); vervolgens opioïde analgetica (stap 2 met codeïne wordt gezien de bijwerkingen bij ouderen tegenwoordig overgeslagen). Combineer opioïde analgetica met medicatie uit stap 1. Bij neuropathische pijn (vaak in combinatie met nociceptieve pijn) is behandeling met adjuvante medicatie zoals antidepressiva, anti-epileptica, sedativa, corticosteroïden en dergelijke vaak noodzakelijk. – De dosis zal sterk verschillen per individu en zal getitreerd moeten worden. • Begin bij ouderen altijd met een lagere dosis, de halve dosis als welke gebruikelijk bij jongere volwassenen. • Wees extra voorzichtig bij mensen met een gestoorde lever- en/of nierfunctie. • Het is aan te raden om niet te laat met opioïde analgetica te beginnen. • Wees u bewust van de bij het publiek nog steeds heersende mythen rondom opiaten. Adequate uitleg en ‘monito ring’ in de directe periode na start zijn essentieel. – Wees bewust van de bijwerkingen en de interacties van de verschillende medicamenten. – Besef dat niet alles wat pijn doet met analgetica behandeld kan worden. Denk ook aan alternatieve pijnbehandelingen. Bij ouderen is extra attentie noodzakelijk voor bijwerkingen en interacties van gebruikte middelen. – Palliatieve behandeling impliceert soms intensive care en vereist mogelijk klinische opname in een ziekenhuis of een verpleeghuis. – Bij heftige ‘overweldigende’ pijn kan het noodzakelijk zijn om met hoge dosering van de medicatie te starten, ook kan het zelfs nodig zijn de patiënt te sederen, zodat deze de pijn niet meer bewust mee maakt. Zoals hiervoor bij vermelden van de pijndrempel gesteld: een goede nachtrust (en soms ook dagrust) is de basis van pijnbestrijding. – Het multidisciplinaire team dient interdisciplinair op te treden, het moet uitgaan van een goed gecoördineerd zorgplan: de centrale regie van één hulpverlener, bij voorkeur de huisarts of de verpleeghuisarts, is essentieel.

PIJN

BIJ OUDEREN

135

– Toon begrip voor de patiënt èn voor de omgeving. – Regelmatig terugkerende aandacht en steun zijn essentieel. Pijndrempel gaat omhoog door: – goede nachtrust; – begrip voor onmacht en verdriet; – gezelschap; – afleiding en activiteiten; zinvol dagritme; – eigen inbreng in de behandeling; – duidelijke doelen; – goed inzicht in beloop en mogelijkheden; – aandacht voor detail en regelmatige evaluatie.

Therapieschema (gebaseerd op WHO-pijnladder) Indien mogelijk oorzakelijke behandeling met psychoso ciale begeleiding/behandeling in combinatie met Stap 1: paracetamol 4-6dd 1000 mg Eventueel in combinatie met een NSAID (cave bijwerkingen bij ouderen: decompensatio cordis en nierfunctiestoornissen), gastro-intestinale complicaties (bloeding, ulcus); komen vaker voor bij gelijktijdig gebruik van antistolling en corticosteroïden. Bij voorkeur oraal, eventueel op indicatie rectaal (hoger risico op bijwerkingen); zo nodig in combinatie met H2-antagonist. Stap 2: zwakke opioïden – Tramadol wordt tegenwoordig vaak overgeslagen. Bij wer kingen misselijkheid en duizeligheid. – Codeïne wordt niet meer gegeven in verband met verwardheid en forse obstipatie, zeker bij ouderen die minder lichaamsbeweging hebben; wordt omgezet in morfine. Stap 3: opiaten oraal of rectaal – snelwerkend: • oraal – oramorph 2 mg per ml

136

DRS. F.P.M. BAAR

– morfine 1 mg/ml FNA-drank – oxycodon IR à 5, 10 en 20 mg of oxycodondrank 10 mg/ml – hydromorfon IR à 1,3 en 2,6 mg – methadontabletten à 5 mg – methadon 2 mg/ml FNA-drank • rectaal – morfinezetpillen à 10, 20 en 50 mg, morfinezetpillen kunnen in elke sterkte door de apotheker worden ge maakt • subcutaan/intraveneus – morfine ampullen à 1 ml (10, 15 en 20 mg/ml) ; starten met lage dosis 6 dd 2,5 mg; eventueel bij heftige pijn 6 dd 5 mg, let op risico sufheid en verwardheid zeker bij afnemende nierfunctie. – fentanyl ampullen à 2, 5 en 10 ml (0,05 mg/ml) – sufentanil ampullen à 2 en 10 ml (5 mg/ml) (niet in eerste lijn, eventueel wel na overleg met pijnteam of Consultatief Palliatief team) – sufentanil ampullen à 1, 5 en 20 ml (50 mg/ml) – oxycodon ampullen à 1 ml en 2 ml (10 mg/ml) (halve dosis van morfine!) – methadon: gezien heftige bijwerkingen, alleen klinisch instellen – langwerkend: • oraal – morfine SR starten met 2dd 10 mg en geleidelijk stapsgewijs ophogen – oxycodon SR: idem; halve dosis van morfine. – hydromorfon slow release capsules: 7x sterkere werking dan morfine • transdermaal – fentanylTTS à 12, 25, 50, 75 en 100 μg/uur – buprenorfineTDS 35, 52 en 70 mg/uur NB: Fentanyl heeft een andere werking dan morfine, daarom is het relevant om morfine en fentanyl eventueel te combineren. NB: Opiaten altijd combineren met adequate dosis laxans, voorkeur voor combinatie lactulose en Klean-praep (macrogol), gelij-

PIJN

BIJ OUDEREN

137

ke hoeveelheden in combinatiedrank, 2 dd 20 tot 30 ml. NB: Wanneer de dosis snel omhoog moet of combinatie nodig lijkt met ander opiaat: altijd contact opnemen met deskundige. Stap 4: opiaten parenteraal, sc of iv – Starten met lage dosis, 6dd 2,5 mg of bij heftige pijn met 6 dd 5 mg. Dosis uiteraard hoger indien voordien reeds oraal opiaten gebruikt werden. – Bij overweldigende pijn, slikstoornissen, altijd sc. Inter mit terend of continu via spuitenpompje. Intermitterend tot 4 ml per dosis, continu tot 30 ml per uur (naaldje kan blijven zitten). – Intraveneus alleen noodzakelijk bij subcutane reacties en bij abnormale grote hoeveelheden. NB: Bij delier, terminale fase met bewustzijnsvermindering combineren met haloperidol 2 mg sc, danwel met midazolam 6 dd 5 tot 15 mg per 24 uur. Indien niet voldoende: combineren met levomepromazine 4dd 25-50 mg s.c. Viscerale pijn Als hierboven in combinatie met buscopan 4 dd 20 mg sc. Neuropathische pijn Stap 1: Als hiervoor Stap 2: Stap 1 in combinatie met – Antidepressiva (amitriptyline, lage dosis starten, analgetisch effect meestal sneller dan stap 1 alleen). – Anti-epileptica bij schietende pijnen (carbamazepine, gabapentine en pregabaline). – Corticosteroïden (bij zenuwcompressie). – Baclofen bij spierspasmen (lage dosis starten, 2,5 mg per dag, in kleine stappen per dag geleidelijk ophogen; cave hallucinaties). – Paroxetine bij neuropathie door diabetes mellitus. – Gabapentine en pregabaline bij diabetes mellitus, zenuwcompressie bij tumoringroei.

138

DRS. F.P.M. BAAR

Stap 3: Stap 1 in combinatie met 2 en met – Flecaïnide. Dit is een meer specialistisch medicament. Stap 4: In combinatie met eerste stappen – Invasieve technieken, zoals (neuro)chirurgische en anesthesiologische ingrepen. – Fysiotherapie: TENS, warmte, massage, manuele therapie.

Pijn bij zwangeren Drs. M.A.J.G. Leijten, dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer Hoewel er veel bekend is over de behandeling van pijn tijdens de baring is er in de literatuur weinig discussie over de behandeling van pijn tijdens de zwangerschap. Ook zwangeren kunnen zowel acute als chronische pijn ervaren als gevolg van verschillende medische en chirurgische condities. Geen van de gebruikelijke analgetica of adjuvante medicatie is echter bewezen veilig voor de zich ontwikkelende foetus. Het transport van middelen door de placenta wordt beïnvloed door lipofiliteit, grootte, concentratie en metabolisme door het placentaire cytochroom P-450. Doordat de placenta grotendeels bestaat uit maternaal lipoproteïne is deze meer doorgankelijk voor sterk vetoplosbare middelen, waardoor er diffusie zal optreden tot er een evenwicht is bereikt tussen maternaal en foetaal plasma. Als het vrije middel wordt gebonden door foetale eiwitten zal de diffusie doorgaan tot het foetale plasmaeiwit is verzadigd, dus leidend tot een relatief grote hoeveelheid van het geneesmiddel in de foetus. Een verminderde bloedflow door de placenta leidt tot een verminderde passage van vetoplosbare middelen. De foetale lever bereikt een ‘volwassen enzymfunctie’ tussen de elf en achttien weken, met uitzondering van de glucuronidatie, die echter een belangrijke functie heeft in het metabolisme van lipofiele middelen. Door de hoge foetale albumineconcentratie aan het einde van de zwangerschap zal er weinig vrij geneesmiddel beschikbaar zijn. Paracetamol Paracetamol passeert de placenta, maar lijkt veilig bij kortdurend gebruik. NSAID’s (niet-steroïde ontstekingsremmende middelen) NSAID’s worden veel voorgeschreven voor spier- en ge wrichts pijnen, ook tijdens de zwangerschap, en tevens vaak zonder recept aangeschaft. Bij een onderzoek in Michigan bij

140

DRS. M.A.J.G. LEIJTEN,

DR.

A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

101 pasgeborenen werd bij 49,5% van hen NSAID’s in het meconium gevonden (22,8% positief voor ibuprofen, 18,8% voor naproxen, 7,9% voor indometacine en 43,6% voor aspirine), een reden om toch meer voorlichting aan zwangeren te geven en mogelijk een duidelijke waarschuwing op de verpakking te vermelden zoals bij tabak verplicht is. In een aantal studies over het gebruik van analgetica door zwangeren is een significante samenhang gezien tussen gevallen van gastroschisis en het gebruik van de cyclo-oxygenaseremmers (COX-remmers), aspirine en ibuprofen in het eerste trimester. Er leek toch ook wel een associatie met het gebruik van paracetamol te bestaan. Miskramen (1,5% tegen 1% van de niet-NSAID-ge bruikers!), foetale letaliteit, malformaties, lager geboortegewicht en vroegtijdige partus worden gemeld, zeker als het gebruik langer dan een week was. Het is echter niet duidelijk uit de studies of de pijn van de miskraam het gebruik van NSAID’s bevordert of dat het middel zelf de miskraam veroorzaakt. Het is mogelijk dat bij vrouwen met bepaalde ziekten gedurende de zwangerschap een hogere incidentie van miskramen bestaat ongeacht geneesmiddelgebruik. De ernst van reumatoïde artritis neemt tijdens de zwangerschap vaak af, zodat geadviseerd kan worden om het gebruik van NSAID’s in die periode volledig te staken. Een algemene consensus die echter niet door iedereen gedeeld wordt, is dat acetylsalicylzuur in een lage dosering ( 7 ernstige pijn.

Figuur 2. De Nederlandse McGrath Gezichten Schaal

Opioïdswitch en omrekentabellen Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, drs. I. van Mansom, drs. E.G. Roelofs

Er is een grote variabiliteit aan pijnsyndromen, zowel voorkomend bij een maligne als bij niet-maligne aandoeningen. Het juiste middel in de juiste dosering op het juiste tijdstip zal bij een groot deel van de patiënten effectief zijn. Een succesvol pijnbeleid met behulp van opioïde analgetica hangt af van de balans tussen de pijnstillende werking en de bijwerkingen. Een switch van het ene opioïd naar het andere heeft een risico van zowel over- als onderbehandeling. Opioïden: zijn ze gelijk(waardig)? Het effect van de opioïde analgetica berust op inhibitie van pijnsignalen en modulatie van de pijnsignalen in het centraal zenuwstelsel, ruggenmerg en sommige perifere organen als de maag, darm en blaas. Het farmacologische effect van de opioïde analgetica is identiek aan dat van de endogene endorfines. Alle μ-opioid-receptoragonisten voor de behandeling van pijn hebben hetzelfde werkingsmechanisme, maar verschillende fysicochemische en farmacokinetische eigenschappen. m-Re ceptor-subtypes zijn verspreid in de hersenen aanwezig (genotypes) en elke receptorsubtype heeft een genetische controle met ook daarin weer verschillen. Een bepaald opioïd bindt dus aan bepaalde subtypes van de μ-receptor. Serumconcentraties van een opioïd voorspellen dus niet beslist het analgetische effect. Bovendien zijn de serumconcentraties afhankelijk van verschillende factoren, zoals leeftijd, medische conditie en eerder opioïdgebruik. Nu blijkt dat ze niet gelijk(waardig) zijn dringt de vraag zich op of het wijzigen van een bepaalde opioïdmedicatie aan een patiënt in een ander opioïd een optie is. Maar zijn ze even potent?

OPIOÏDSWITCH

EN OMREKENTABELLEN

153

Equipotentie Potentie is de mate waarin een middel zich aan een bepaalde receptor bindt. Dit geeft informatie over de intensiteit van het effect van een bepaalde dosis van dat middel. In het algemeen geldt dat hoe lipofieler een middel hoe sneller het in het centraal zenuwstelsel wordt geresorbeerd en hoe potenter het middel is. In de praktijk wordt de potentie weergegeven in informatie over de ernst van de bijwerkingen, de vergelijkbare doses van andere middelen op pijn (VAS-scores) en de kans op fysieke en psychologische afhankelijkheid. Equi-analgesie: hetzelfde als equipotentie? Equi-analgesie geeft aan dat dezelfde mate van pijnstilling kan worden verkregen van twee specifieke middelen in een be paal de dosering. De literatuur geeft een veelheid van equianal getische tabellen, meestal gebaseerd op een eenmalige parenterale dosis en geen rekening houdend met verschillen tussen de patiënten, de (kruis)tolerantie, de farmacokinetische en farmacodynamische verschillen, enzovoort. Patiënten, zijn zij vergelijkbaar? Een succesvolle behandeling met opioïde analgetica hangt af van de balans tussen effect en bijwerkingen. De metabolisering van opioïden door onder andere het CYP2D6 wordt beïnvloed door individuele genetische variatie, variërend van sterke tot slechte metaboliseerders. Lever- en nierfuncties, maar ook niet-medische factoren spelen een rol, zoals het stadium van een ziekte, geslacht, etniciteit, enzovoort. Samenvattend is de opioïdgevoeligheid van een mens net zo persoonlijk als zijn/haar vingerafdruk, zodanig dat het in kaart brengen van de verschillende bindingskenmerken aan receptoren in de toekomst gebruikt kan worden om opioïdafhankelijke personen te identificeren. Pijn: is alle pijn vergelijkbaar? De verschillen die daarbij een rol spelen zijn: duur, opioïdgevoeligheid. We zien echter het pijngedrag! Studies naar het analgetische effect van middelen worden altijd bij jonge vrijwilligers uitgevoerd met experimenteel geïnduceerde pijn, die dus niet extrapoleerbaar zijn naar patiënten.

154

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

ET AL.

Opioïdswitch Opioïdswitch is een vervanging van het ene opioïd door een ander in verband met gebrek aan effect, dosisbeperkende bijwerkingen, de wens van c.q. noodzaak voor een andere toedieningsweg of om een betere compliance te bereiken. Gezien de bovenstaande factoren is het duidelijk dat tijdens het switchen van het ene opioïd naar het andere sprake kan zijn van onderdosering, maar zeer zeker ook van overdosering. Om deze reden kan een ‘opioïdswitchtabel’ slechts met ‘de natte vinger’ ofwel met ervaring en de nodige beperkingen worden gehanteerd. Redenen voor een opioïdswitch kunnen zijn: – Gebrek aan effect: toename van het onderliggende ziekteproces, ontwikkelen van tolerantie, optreden van een relatief opioïd-ongevoelige pijn. In de laatste situatie kan een adjuvans worden toegevoegd in plaats van een dosisverhoging van het opioïd of een opioïdswitch. Psychosociale, spirituele of existentiële problemen kunnen een rol spelen. – Dosis-beperkende bijwerkingen. Bijwerkingen, zoals misselijkheid en braken, verdwijnen vaak vanzelf binnen enkele dagen. Men kan overwegen om deze te behandelen, bijvoorbeeld met een anti-emeticum. Mochten de bijwerkingen aanhouden, dan is inderdaad een switch naar een ander opioïd te overwegen. In principe hebben alle opioïden dezelfde bijwerkingen, maar toch treden vaak verschillen op tussen individuen. Een bijwerking die niet afneemt is obstipatie. Fentanyl zou minder obstipatie geven, de buprenorfinepatch mogelijk ook. Oxycodon zou minder hallucinaties veroorzaken. De vraag is of deze bevindingen in studies als primair eindpunt zijn genomen of secundair naast een effectiviteitsonderzoek. – Wijzigingen in de farmacologie door geneesmiddelinteracties. – Wens van een andere toedieningsweg door wijzigingen in de fysieke conditie van de patiënt: slikproblemen, slechte perifere vascularisatie, cachexie, enz. Indien orale intake niet mogelijk is, is een switch naar een ander opioïd mogelijk, zoals fentanyl TTS, of naar een andere toedieningsweg, zoals

OPIOÏDSWITCH

EN OMREKENTABELLEN

155

continu subcutaan. Bij cachexie of oedeem kan van transdermale toediening (zoals van buprenorfine of fentanyl) of con tinue subcutane toediening geen voldoende effect meer worden verwacht en is bijvoorbeeld continue intraveneuze toediening een optie. Bij hogere doseringen die rectaal, transdermaal of subcutaan niet praktisch zijn, kan geswitcht worden naar een intraveneuze, eventueel een spinale toediening. – Verbetering van de compliance, zoals de wens van een hoge dosering, die voor oraal, rectaal of transdermaal gebruik niet praktisch is, lagere kosten, lokale problemen met een toedieningsweg, beschikbaarheid van een middel in de naaste omgeving, enzovoort. Opioïden en opioïdswitch Vanwege de eerder genoemde verschillen tussen de opioïde analgetica onderling en de patiënten zijn wij in de ‘gelukkige’ omstandigheden een keuze te kunnen maken uit een aantal opioïden (zie hoofdstuk ‘Analgetica’). Onze keuze wordt be paald door eerdere ervaringen, het wel of niet bestaan van een neuropatische component van pijn, sociale omstandigheden, nier- en leverfuncties, mogelijke interacties, enzovoort. Alvorens te switchen dient men zich af te vragen of het opioïde analgeticum in voldoende dosering en voldoende lang is geprobeerd! Het is zinloos om na een dag te concluderen dat er sprake is van onvoldoende analgetisch effect. Elk middel dient ten minste een aantal dagen te worden geprobeerd. Door de mogelijkheid eens te switchen van het ene opioïd naar het andere, blijkt een goede pijnstilling zonder al te veel bijwerkingen gedurende langere tijd heel wel haalbaar. Het switchen moet echter niet ontaarden in een soort ‘kangaroojumping’ door elke dag weer wat anders te proberen. De praktijk In de literatuur worden de volgende adviezen gegeven: Eerst duidelijkheid brengen in: – totale dagdosis opioïden, dus zowel de lang werkende (‘slow release’, SR) als de kort werkende (‘immediate re lease’IR) optellen;

156

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

ET AL.

– bij gebruik van verschillende soorten opioïden, de standaardtabellen voor omrekening naar morfine gebruiken en dan weer optellen; – factoren die voor de keuze belangrijk zijn: route, eventuele interacties, orgaanfuncties. Indien bijwerkingen de redenen zijn om te switchen, is een startdosering gelijk aan 75% van de ‘morfineberekening’ te adviseren (Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, CBO), waarbij de eerder genoemde factoren dus een rol moeten spelen. Afhankelijk van de eerder genoemde factoren kan ook 33-50% reeds voldoende zijn; bij slaperigheid moet men dan verdacht zijn op overdosering. Het is belangrijk om de patiënt een kort werkend middel in eigen beheer te geven voor het opvangen van een dosistekort en eventueel doorbraakpijn (10-20% van de totale dagdosis). Indien onvoldoende pijnstilling de reden is, kan met een hoger percentage (meestal 100%) (Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, CBO) van de equipotente dagdosering worden gestart. In tabel 1 zijn de omrekeningsfactoren naar subcutaan en intraveneus vermeld. Aangezien de meeste pompen die patiënten thuis gebruiken ook een zogenoemde PCA-mogelijkheid (patient-controlled analgesia) hebben, kan dus een ‘veilige’ dosering per 24 uur gekozen worden met de mogelijkheid zo nodig extra te nemen en daarna de dagdosering aan te passen. Voorbeeld Een patiënt gebruikt 3dd 90 mg morfinesulfaat SR en daarnaast ‘zo nodig’ 4 x 5 mg morfine IR. De pijnstilling is ontoereikend. Mogelijkheden: – De ‘z.n.’, dus de dosering bij doorbraakpijn, is onvoldoende. Dat is bij een dagdosering van 270 mg morfine aannemelijk gezien het feit dat veelal per keer 10-15% van de dagdosering nodig is (zie hoofdstuk ‘Procedure-gerelateerde pijn'). – Een adjuvans kan gewenst zijn als er nu tevens sprake is van een andere soort pijn, bijvoorbeeld neuropathische pijn.

OPIOÏDSWITCH

EN OMREKENTABELLEN

157

– Een switch naar een ander opioïd kan gewenst zijn, bijvoorbeeld naar oxycodon. Van dit opioïd is de dosering dan de helft of iets meer, dus in ieder geval 150 mg. Rekening houdend met een ‘partiële kruistolerantie’ zou gestart kunnen worden met 2dd 50 mg, eventueel 2dd 70 mg. Oxycodon SR met zo nodig oxycodon IR. Op grond van de benodigde hoeveelheid oxycodonIR kan dan indien nodig na twee dagen de dosering oxycodonSR worden aangepast. – Een switch naar fentanylTTS is een andere mogelijkheid: morfine per dag 60-90 mg per os komt overeen met 25 mg/uur fentanylTTS. Bij de patiënt kan dus gestart worden met fentanyl 100 mg/uur, eventueel 125 mg/uur. Rekening houdend met eventuele kruistolerantie kan met een lagere dosering worden begonnen met zo nodig morfineIR of oxycodonIR. Bij deze switch dient rekening te worden gehouden met het feit dat de fentanylTTS pas na 12-24 uur een stabiele bloedspiegel bereikt en er tot die tijd dus regelmatig extra medicatie noodzakelijk is. – Een switch naar methadon is een andere mogelijkheid. Vanwege de onduidelijkheid over de relatieve analgetische sterkte, de werkingsduur en dosistitratie en de lange, nietvoorspelbare halfwaardetijd wordt dit middel slechts aangeraden indien een zorgvuldige begeleiding van de dosering kan plaatsvinden. In de praktijk kan veelal gestart worden met 40% van de berekende dosering. De halfwaardetijd neemt na enkele dagen toe na verzadiging van het vetweefsel. Indien men hiermee geen rekening houdt kan stapeling optreden met als gevolg sufheid en verwardheid (zie het hoofdstuk ‘Analgetica’). Er bestaan vele omrekentabellen van opioïden ten behoeve van een opioïdswitch. De Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (CBO) geeft de volgende, aangevuld met methadon uit: adviezen FDA. Overwegingen bij een opioïdswitch – Kruistolerantie tussen twee middelen bestaat alleen als beide middelen aan dezelfde receptorsubtype aangrijpen. Als er een wijziging plaatsvindt naar een middel dat op een ander subtype aangrijpt, zal er dus sprake zijn van een incomplete

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

158

ET AL.

kruistolerantie en is een lagere dosering gewenst. Bij hevige pijn wordt een iets hoger percentage berekend. Om vergissingen te voorkomen wordt geadviseerd om altijd dezelfde conversietabel te gebruiken zodat hiermee ervaring wordt opgebouwd. – Van oraal naar sc/iv wordt een ratio van 1:3 aangegeven (Richt lijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met

morfine

morfine

oxycodon

oxycodon

oraal mg/24 u

sc/iv mg/24 u

oraal mg/24 u

sc/iv mg/24 u

30 60 120 180 240 360 480 400-600 600 tot 1000 > 1000

10 20 40 60 80 120 160

15 30 60 90 120 180 240

7,5 15 30 45 60 90 120

Tabel 1: Enkele veel gebruikte equipotente doseringen opioïd

oraal (mg)

rectaal (mg)

tramadol 100 100 morfine 10 10 oxycodon 5 – hydromorfon 1,5 – fentanyl – – (12 mg/hTTS= 30 mg morfine p.o./dg) methadon 10 10 buprenorfine 0,3 sl – (35 mg/uurTDS = laagst beschikbare dosering)

OPIOÏDSWITCH

159

EN OMREKENTABELLEN

kanker, CBO); dit betreft een continue toediening; bij een bolustoediening is zowel het begineffect als het piekeffect sneller bereikt. – Bij een switch moet rekening worden gehouden met zowel de soort pijn, de ernst van de pijn, als met de lichamelijke conditie (o.a. lever- en nierfuncties) van de patiënt.

fentanyl

hydromorfon

transdermaal mcg/24u

oraal mg/24 u

12 25 50 75 100 150 200

4 niet toepasbaar 8 16 24 32 48 64

methadon (zie tekst) oraal mg/24 u 10-20 % 10-20 % 10-20 % 10-20 % 10-20 % 8-12 % 8-12 % 8-12 % 5-10 %