Het Kinderallergie Formularium: een praktische leidraad 978-90-313-6028-4, 978-90-313-6914-0 [PDF]

Zitiervorschau

Het Kinderallergie Formularium 1eeditie een praktische leidraad

NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclu sieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmaco therapeutisch Kompas.

Het Kinderallergie Formularium 1eeditie een praktische leidraad onder redactie van DR. M.O. HOEKSTRA DR. A.P.E. SACHS

met medewerking van PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN, DR. M.Y. BERGER-VAN STRAALEN, PROF.DR. P.J.E. BINDELS, DRS. F.S. BOUKES, PROF.DR. A.E.J. DUBOIS, DRS. Y.C.M. DUIJVESTIJN, PROF.DR. R. GERTH VAN WIJK, DR. H. DE GROOT, DRS. E.G. HAARMAN, DR. A.J. VAN HOUTE, DR. A.C. KNULST, DR. E.A. KOOP, DR. E.H.G VAN LEER, DRS. Y. MEIJER, DR. M.M.H.M. MEINARDI, DRS. G.N. VAN DER MEULEN, DRS. E.A. OELEN, DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK, DR. S.G.M.A. PASMANS, J.G.M. RIJNTJES, PROF.DR.IR. H.F.J. SAVELKOUL, DRS. S.G.C. VAN SOEST, DR. A.B. SPRIKKELMAN, DRS. Z. TEMPELS-PAVLICA

De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in Het Kinderallergie Formularium mochten voorkomen.

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 1230 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 978 90 313 6028 4 NUR 870/871

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

REDACTEUREN DR. M.O. HOEKSTRA kinderallergoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis

DR. A.P.E. SACHS huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht

MEDEWERKERS PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN kinderlongarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

MEVR. DR. M.Y. BERGER-VAN STRAALEN huisarts, Erasmus MC, Rotterdam

PROF.DR. P.J.E. BINDELS hoogleraar huisartsgeneeskunde, AMC, Amsterdam

MEVR. DRS. F.S. BOUKES huisarts, Schoonhoven

PROF.DR. A.E.J. DUBOIS kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen

MEVR. DRS. Y.C.M. DUIJVESTIJN kinderarts, Medisch Centrum Alkmaar

PROF.DR. R. GERTH VAN WIJK allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam

DR. H. DE GROOT allergoloog, RdGG, locatie Diaconessenhuis Voorburg

DRS. E.G. HAARMAN kinderarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

DR. A.J. VAN HOUTE medisch immunoloog, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist en St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht

DR. A.C. KNULST dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

6

REDACTEUREN

EN MEDEWERKERS

MEVR. DR. E.A. KOOP klinisch chemicus i.o., Diakonessenhuis Utrecht/Zeist

DR. E.H.G. VAN LEER kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, locatie Bleuland

MEVR. DRS. Y. MEIJER kinderarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis

DR. M.M.H.M. MEINARDI dermatoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

MEVR. DRS. G.N. VAN DER MEULEN kinderallergoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

MEVR. DRS. E.A. OELEN huisarts, Muntendam

MEVR. J.N.G. OUDE ELBERINK allergoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

MEVR. DR. S.G.M.A. PASMANS dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis

MEVR. DRS. J.G.M. RIJNTJES kinderallergoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam,

PROF.DR.IR. H.F.J. SAVELKOUL hoogleraar Celbiologie en immunologie, Wageningen Universiteit

DRS. S.G.C. VAN SOEST huisarts, Rotterdam

MEVR. DR. A.B. SPRIKKELMAN kinderarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

MEVR. DRS. Z. TEMPELS-PAVLICA allergoloog, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist

Inhoudsopgave Redacteuren en medewerkers 5 Voorwoord redactie 9 De allergische mars 11 Preventie van allergie en astma 26 Voedselallergie 40 Constitutioneel eczeem 49 Astma en beperken van astma-exacerbaties 66 Allergische rinitis en conjunctivitis 83 Anafylaxie 95 Urticaria en angio-oedeem 105 Latexallergie 115 Insectenallergie 121 Geneesmiddelenallergie 133 Immunotherapie 145 Interpretatie van laboratoriumonderzoek 154

BIJLAGEN Patiëntenvereniging – De Vereniging van Allergie Patiënten 167 – Het Nederlands Anafylaxis Netwerk 169 – De Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem 171 – Het Astma Fonds 175 – De Stichting Voedselallergie 175 Geneesmiddelenoverzicht 177 Index 182

Voorwoord redactie In 2005 is Het Allergie Formularium en in 2006 Het Pediatrisch Formularium verschenen. Nu ligt Het Kinderallergie Formularium voor u. Het is geschreven op verzoek van veel praktiserende huisartsen en kinderartsen aan de hand van onderwerpen die zich in de spreekkamer van beide specialismen in de dagelijkse praktijk voordoen. De inhoud van dit nieuwe formularium omvat die onderwerpen welke de meest voorkomende acute en chronische vormen van allergie omvatten. Speciale aandacht is besteed aan de toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek en de interpretatie van uitslagen. Verder zijn alle hoofdstukken geschreven op een wijze dat deze een directe afspiegeling is van ons medisch denken en handelen, namelijk binnen ‘de gouden driehoek’: diagnose, etiologie en therapie. Immers, alle drie zijn beslissend voor de prognose. ‘Opdat zij beter worden’ zou eigenlijk een passende titel voor dit formularium moeten zijn. Deze refereert namelijk niet alleen aan u, maar ook aan uw patiënten. Dit is dan ook een reden te meer dat wij met veel plezier aan de totstandkoming van dit formularium hebben gewerkt. Wij spreken de wens uit dat dit boekje niet gelijk een plaats in uw boekenkast zal vinden, maar wel op uw bureau of in uw jaszak. Dit is niet alleen vanwege het formaat, dat zich hier trouwens bij uitstek voor leent, maar met name vanwege de inhoud. Deze is voor u, naar wij hopen, van groter omvang.

Dr. Maarten O. Hoekstra Dr. Alfred P.E. Sachs

De allergische mars Drs. J.G.M. Rijntjes en prof.dr. H.F.J. Savelkoul Referent: Prof.dr. P.J.E. Bindels

Het aantal volwassenen, maar vooral kinderen, met een klinisch manifeste allergie is dramatisch gestegen over de laatste decades. Het wordt algemeen aangenomen dat er een daadwerkelijke toename in de prevalentie van allergie heeft plaatsgevonden naast een toename in de (vroegtijdige) herkenning van allergische symptomen.

Prevalentie van allergie Op basis van huisartsenregistraties werd het aantal personen met astma in 2003 in Nederland geschat op bijna 520.000, wat neerkomt op 30 per 1.000 mannen en 35 per 1.000 vrouwen. Ongeveer 4-7% van de basisschoolkinderen heeft symptomen van astma. Daarmee is astma op dit moment de meest voorkomende chronische ziekte onder kinderen in Nederland. Astma, allergische rinoconjunctivitis en constitutioneel eczeem komen vaak bij dezelfde personen voor. Uit onderzoek blijkt dat ruim de helft van de kinderen tot op volwassen leeftijd klachten blijft houden. Uit ander onderzoek blijkt dat ongeveer één op de vijf volwassenen overgevoelig reageert op blootstelling aan specifieke (inhalatieallergenen) en aspecifieke prikkels (koude lucht, mist, sterk geurende stoffen, organische oplosmiddelen, etc) waaraan ze via de luchtwegen worden blootgesteld. Bij één op de drie volwassenen zijn specifieke IgE-antistoffen aantoonbaar tegen veel voorkomende inhalatieallergenen. Niet alleen in het buitenland, maar ook in ons land is in de laatste decennia een toename waargenomen van allergie van de bovenste en onderste luchtwegen. De laatste jaren blijft het percentage bestaande ziektegevallen (prevalentie) weer gelijk en is er mogelijk zelfs sprake van een afname.

12

DRS. J.G.M. RIJNTJES

Belangrijkste allergenen Allergenen in de lucht – Huidschilfers van hond – Huidschilfers van kat – Schimmelsporen – Huisstofmijt – Graspollen Voedselallergenen – Pinda en noten – Soja – Tarwe – Koemelk – Eieren – Vis en schaaldieren Pollenallergenen – Bijvoet (Artemisia vulgaris) – Brandnetel (Urtica dioica) – Zuring (Rumex spp.) – Weegbree (Plantago lanceolate) – Melde (Atriplex patula)

EN PROF.DR.

H.F.J. SAVELKOUL

Voorkomen in Nederlandse populatie 9% 6-15% 4-7% 22-34% 12-20% 30% 29% 20% 10% 8% 3% 5% 2% 2% 2% 1%

Uit diverse epidemiologische studies die deels in Nederland werden uitgevoerd blijkt dat allergie met name optreedt via blootstelling aan allergenen in de lucht zoals huidschilfers van hond (9%) en kat (6–15%), schimmelsporen (4–7%), huisstofmijt (22–34%), graspollen (12–20%), en berkenpollen (11%). Met name bij jonge kinderen spelen voedingsmiddelen een belangrijke rol bij het voorkomen van allergie (4-8% kinderen jonger dan 12 jaar) en volwassenen (1-2%). Daarbij zijn de voornaamste allergenen afkomstig van de ‘de big eight’ van voedingsmiddelen die verantwoordelijk zijn voor tenminste 90% van allergische klachten, zoals pinda en noten (30%), soja (29%), tarwe (20%), koemelk (10%), eieren (8%), en vis en schaaldieren (3%). Daarnaast zijn er geneesmiddelen die bij sommige patiënten aanleiding kunnen geven tot de ontwikkeling van een allergische reactie, echter in

DE ALLERGISCHE

MARS

13

slechts 10% van de vermeende allergische reacties betreft het daadwerkelijk een allergie. Gelukkig gaat het hier zelden om ernstige reacties. Ook blootstelling aan de vijf meest in de lucht voorkomende kruidenpollen in Nederland geven aanleiding tot allergische klachten, zoals bij blootstelling aan pollen van de bijvoet (Artemisia vulgaris, 5%), brandnetel (Urtica dioica, 2%), zuring (Rumex spp., 2%), weegbree (Plantago lanceolate, 2%), en melde (Atriplex patula, behorend tot de ganzenvoetfamilie, 1%). Immunologisch werkingsmechanisme Het immuunsysteem reageert normaliter op schadelijke indringers, maar bij een allergie reageert het immuunsysteem ook op, voor ‘gezonde’ mensen, onschadelijke stoffen in de voeding (bv. koemelk of pinda) en in de lucht die men inademt (bv. stuifmeel van grassen of boompollen en deeltjes van de huisstofmijt). De schade in het lichaam wordt dan niet veroorzaakt door de binnendringende stof zelf, maar door de veel te hevige reactie van het eigen immuunsysteem. Stoffen die een allergische reactie veroorzaken worden allergenen genoemd. Allergenen zijn bijna altijd eiwitten. Deze allergenen zorgen voor een productie van allergeenspecifieke IgE-antistoffen in het bloed die kunnen binden aan receptoren op mestcellen in het slijmvlies van onder andere de darm en de luchtwegen (figuur 1). Wanneer het lichaam daarna opnieuw in aanraking komt met het allergeen, kan dit aanleiding geven tot mestcel degranulatie, waardoor onder meer histamine en andere mediatoren vrijkomen en allergische klachten ontstaan zoals astma, hooikoorts, voedselallergie en eczeem. Allergenen zijn meestal eiwitten die wijdverspreid in onze omgeving voorkomen. Hoewel niet verwacht blijken de meeste allergenen te behoren tot slechts een gering aantal families, wat suggereert dat er een gemeenschappelijk herkenningsmechanisme is. De meeste lichaamsvreemde stoffen (antigenen) komen ons lichaam binnen via de slijmvliezen (‘mucosa’). Deze slijmvliezen bekleden de darmen en longen aan de binnenkant en vormen een barrière met de buitenwereld. Het deel van het afweersysteem dat deze mucosa bewaakt, wordt ook wel het mucosale afweersysteem genoemd. Omdat de slijmvliezen continu worden blootgesteld aan allerlei stoffen, dient het immuunsysteem

14

DRS. J.G.M. RIJNTJES

EN PROF.DR.

H.F.J. SAVELKOUL

Figuur 1: Allergeengemedieerde mestcelactivatie

allergeen IgE receptoren

noot: allergeen = antigeen

Y Y

MESTCEL in weefsel BASOFIEL in bloed

mediatoren

vooral daar de afweerreacties tegen deze antigenen te reguleren. De binnenkomst van deze stoffen dient dus getolereerd te worden. Dit immunologische fenomeen waarbij geen afweerreactie gestart wordt, wanneer onschadelijke lichaamsvreemde stoffen ons lichaam binnenkomen via de mucosa, heet ‘mucosale tolerantie’. Falen van mucosale tolerantie kan leiden tot de ontwikkeling van allergieën en/of astma. Voor de vorming van IgE-antistoffen zijn de dendritische cellen in de slijmvliezen van de luchtwegen en het maagdarmkanaal van groot belang, omdat zij de allergenen (eiwitten) opnemen en bewerken en vervolgens aanbieden aan T-cellen die daarop kunnen reageren. De T-cellen die de allergeenfragmenten kunnen herkennen zullen gaan delen en uitrijpen tot effectorcellen die vervolgens gestimuleerd worden om een groep van immuunregulerende moleculen, genaamd cytokinen, te maken. Deze cytokinen coördineren de communicatie over en weer tussen dendritische cellen, T-cellen en IgE-vormende B-cellen onderling, maar ook de overige cellen in de weefsels, waardoor er een chronische allergische ontsteking ontstaat (figuur 2). Afhankelijk van het type cytokines in de lymfeklier die het gebied draineert waar het

DE ALLERGISCHE

MARS

15

allergeen binnenkomt, kunnen naïeve T-cellen uitrijpen tot Th2 (van belang bij allergie en afweer tegen parasieten en extracellulaire bacteriën), Treg (regulatoire T-cellen, van belang voor immuunregulatie en controle van chronische ontsteking), Th17 (van belang bij auto-immuunreacties) en Th1 (van belang bij afweer tegen intracellulaire pathogenen en kanker). Er zijn inmiddels diverse populaties regulatoire T-cellen beschreven in de literatuur. Afhankelijk van de noodzaak tot specifieke stimulatie herkent men natuurlijk voorkomende nTreg die continu immunosuppressieve cytokinen (IL-10, TFG-b) uitscheiden en vooral voorkomen in de mucosale weefsels waar veel contact is met vreemde stoffen. Daarnaast zijn er antigeenspecifiek geïnduceerde iTreg populaties die in de periferie (milt en lymfeklieren) (iTreg) en in de mucosale weefsels (Th3) voorkomen. Deze kunnen ofwel direct na activatie tot actie overgaan (iTreg) ofwel eerst verder uitrijpen en dan zeer selectief hun activiteit laten zien (Tr1 cellen). De precieze interacties tussen deze diverse T-cel subsets en de rol bij het ontstaan van allergie, de ontwikkeling van klinische klachten van allergie en de mogelijkheden voor interventiestrategieën vormen momenteel een zeer actief gebied van onderzoek.

Atopie en de allergische mars Er is een principieel verschil tussen de perceptie van een allergie op basis van klinische klachten en een daadwerkelijk klinisch bewezen allergie. Zo blijkt de door ouders gerapporteerde perceptie van voedselallergie bij de Nederlandse kinderen ongeveer 15% te zijn terwijl de daadwerkelijk met allergeenspecifieke IgEbepalingen en middels provocatietesten klinisch bewezen voedselallergie bij kinderen niet meer dan 5-8% te bedragen. Het is al lange tijd bekend dat astma en allergie een erfelijke component hebben: kinderen van allergische ouders hebben meer kans zelf een allergische manifestatie te ontwikkelen dan andere kinderen. In geval de moeder bekend is met astma of atopie heeft ieder kind 50% kans op astma en indien beide ouders bekend zijn met astma of atopie is de kans vergroot tot 70%. Hier is niet één gen voor verantwoordelijk, maar een hele reeks en

DRS. J.G.M. RIJNTJES

16

EN PROF.DR.

H.F.J. SAVELKOUL

Figuur 2: Perifere naïeve precursor helper T-cel subsets kunnen uitrijpen tot drie effectorpopulaties (Th1, Th2 en Th17) immunosuppressie

Th1 nTreg

Fox p3

STAT4 T-bet

IFNg

Intracellulaire Pathogenen Autoimmuniteit

IL-7A/F IL-22

Extracellulaire Pathogenen Ontsteking Autoimmuniteit

IFNg iTreg

Th17

Fox p3 IL-6 Thp

TGF-

TGF-b

RORg STAT3

Th3 IL-4

Th2

IL-10

Tr1

GATA-3 STAT6 c-Maf

IL-4 IL-5 IL-13

Parasieten Allergie Astma

Deze effectorpopulaties zijn actief bij de bescherming tegen de diverse typen infecties, maar zijn daarnaast ook betrokken bij diverse ziektebeelden wanneer zij in te grote aantallen en/of met te grote activiteit voorkomen. Om deze benodigde immuunreacties goed gecontroleerd te kunnen laten verlopen zijn er ook verschillende populaties van regulator T-cellen (natuurlijk voorkomende nTreg, antigeeninduceerbare iTreg, en antigeenspecifieke Th3en Tr1-populaties). Diverse cytokines en de activatie door middel van verschillende typen transcriptiefactoren zijn daarvoor belangrijk.

gesitueerd op verschillende chromosomen. Aangezien de genetische samenstelling van de bevolking maar langzaam verandert (in het algemeen neemt dit tenminste drie generaties in beslag), zijn veranderingen in de prevalentie – afgezien van veranderingen in diagnostiek – merendeels toe te schrijven aan veranderingen in omgevings- en leefstijlfactoren. Daarnaast tonen tweelingstudies aan dat genetische factoren en modulatie door omgevingsfactoren voor ongeveer 50% de expressie van het allergische fenotype verklaren.

DE ALLERGISCHE

MARS

17

Deze individueel of familiair erfelijke bepaalde gevoeligheid om allergeenspecifieke IgE-antistoffen te maken (sensibilisatie), en allergische reacties te ontwikkelen tegen, voor gezonden doorgaans onschuldige, antigenen (allergenen) wordt atopie genoemd. Dergelijke individuen kunnen de typische symptomen van allergisch astma, rinoconjunctivitis, eczeem of voedselallergie ontwikkelen. Het is echter heel gebruikelijk dat er wel een sensibilisatie optreedt na allergeenexpositie, maar er geen klinisch manifeste allergische reactie optreedt. Andersom kunnen er ook allergische reacties optreden zonder de aanwezigheid van verhoogd allergeenspecifiek IgE in het bloed. Dit is echter in de praktijk vrij zeldzaam. Sensibilisatie is daarmee een risicofactor voor het ontwikkelen van allergische reacties en aandoeningen. Er is een bepaalde hoeveelheid allergeen nodig om bij een atopisch individu een allergie te ontwikkelen. Dit betekent dat het vermijden van allergenen de kans op het ontwikkelen van allergische reacties verkleint of de ernst van de klinische reactie vermindert. Er zijn inderdaad studies die erop wijzen dat allergeenvermijding in de vorm van sanering het ziekteverloop gunstig beïnvloedt. Hoe eerder deze sensibilisatie voor bepaalde allergenen achterhaald wordt, des te eerder er (preventieve) maatregelen getroffen kunnen worden om het ziekteverloop gunstig te beïnvloeden. Allergie is een zeer variabele ziekte waarbij het klinische beeld van het atopische kind door de jaren heen kan veranderen en er gedurende het leven meerdere uitingsvormen van de allergie kunnen zijn. Bovendien kan het kind zich gedurende het leven voor meerdere allergenen (gaan) sensibiliseren, wat telkens weer aanleiding kan geven tot klachten na blootstelling aan de verschillende allergenen. In de loop van het leven kan het sensibilisatiepatroon veranderen, zo wordt op de zuigelingenleeftijd soms sensibilisatie voor voedselallergenen gevonden, daarna kan sensibilisatie voor inhalatieallergenen ontstaan; op de kleuterleeftijd huisdieren, de schoolleeftijd aanvankelijk huisstofmijt, gevolgd door pollen. Ook het klachtenpatroon kan hiermee samenhangend veranderen. In geval van allergie kunnen op de zuigelingen leeftijd als eerste gastro-intestinale klachten ontstaan, daarna eventueel eczeem vanaf de leeftijd van 3 maanden,

DRS. J.G.M. RIJNTJES

18

EN PROF.DR.

H.F.J. SAVELKOUL

gevolgd door astma op de kleuterleeftijd en ten slotte rinoconjunctivitis op schoolleeftijd. We noemen dit fenomeen de allergische mars (figuur 3). Alhoewel de allergie zich in verschillende vormen en op verschillende momenten kan manifesteren, kan er een veelal algemeen beeld geschetst worden van de uitingsvormen van allergie bij verschillende leeftijden. Het is van groot belang voor de individuele patiënt om gedurende deze ‘mars’ de belangrijkste allergenen en de mogelijk aanwezige sensibilisaties snel en doeltreffend op te sporen en preventieve maatregelen te nemen. Deze preventieve maatregelen kunnen de allergeenexpositie verminderen, waardoor de ontwikkeling van de allergie vertraagd kan worden.

aantal per honderd kinderen met allergische aandoeningen

Figuur 3: De allergische mars 50

voedselallergie ademhalingsallergie atopisch eczeem

40 30 20 10 0 1

3

5

10 jaar

ouderdom

17

Atopisch eczeem, voedselallergie en ademhalingsallergie in een groep van 236 kinderen opgevolgd gedurende 17 jaar. Saarinen, Lancet 1995;346,1065.

DE ALLERGISCHE

MARS

19

Symptomen Afhankelijk van de erfelijke aanleg, de intensiteit en duur van blootstelling aan allergenen, het type allergeen en de mate van sensibilisatie kunnen allergische symptomen ontstaan. Een dergelijke allergische reactie kan tot uiting komen in de longen (allergisch astma), in de neus en ogen (allergische rinitis en conjunctivitis) of in de huid (constitutioneel eczeem, urticaria, angio-oedeem). De eerste twee voorbeelden zijn uitingen van een allergie voor stoffen die worden ingeademd (‘inhalatieallergenen’) en worden ook wel ‘luchtwegallergieën’ genoemd. Constitutioneel eczeem is meestal de eerste manifestatie van het atopisch syndroom bij zuigelingen. Met het vorderen van de leeftijd neemt de prevalentie van constitutioneel eczeem op groepsniveau af, terwijl de prevalentie van astma en allergische rinitis toeneemt. Dit loopt ongeveer parallel aan het afnemen van de prevalentie van sensibilisatie voor voedselallergenen en het toenemen van de prevalentie van sensibilisatie voor inhalatieallergenen. Omdat deze fenomenen in de tijd dus parallel lijken te lopen bij grote groepen kinderen, wordt vaak gedacht dat constitutioneel eczeem en voedselallergie oorzakelijk met elkaar te maken hebben. Dit is echter geenszins bewezen. Sterker nog, in het merendeel van de gevallen van constitutioneel eczeem bij kinderen speelt voedselallergie géén rol van betekenis. Toch is de relatie tussen constitutioneel eczeem, allergische sensibilisatie en astma een consistente bevinding, waargenomen in vrijwel alle prognostische studies naar de lange termijn follow-up van kinderen met een atopische constitutie. Het is belangrijk voor de voorlichting aan en begeleiding van ouders van kinderen met constitutioneel eczeem om een antwoord te kunnen geven op de vraag hoe groot de kans is dat een zuigeling met constitutioneel eczeem op den duur astma of rinitis gaat ontwikkelen. Ongeveer 30% van de kinderen met eczeem ontwikkelt astma in de jaren nadat het eczeem ontstaan is. Eczeem komt voor bij 10-20% van de jonge kinderen en deze prevalentie neemt de laatste decennia toe. Kinderen met eczeem worden algemeen geacht een toegenomen risico te hebben op het ontwikkelen van astma en dit is de basisgedachte van de allergische mars hypothese. Deze hypothese komt vooral voort uit

20

DRS. J.G.M. RIJNTJES

EN PROF.DR.

H.F.J. SAVELKOUL

cross-sectionele studies die vaak een zekere bias in zich hebben. De weinige prospectieve cohortstudies die zijn gedaan komen tot de conclusie dat de stap van eczeem op babyleeftijd naar astma op kinderleeftijd aantoonbaar is bij jongens, maar zich veel minder vaak voordoet bij meisjes. Het is reeds herhaaldelijk aangetoond dat jongens een groter risico hebben op de ontwikkeling van astma op de kinderleeftijd, wat tijdens de pubertijd omdraait naar een toegenomen risico op allergische klachten bij meisjes. Jongens hebben gemiddeld een hoger IgE-niveau bij de geboorte dan meisjes. Dit hangt samen met de verhoogde kans op allergie bij jongens ten opzichte van meisjes. Meisjes daarentegen hebben een hogere zuurgraad op hun huid en een geringere omvang van het stratum corneum in de huid en zijn daarmee bevattelijker voor (niet-allergisch) eczeem dan jongens. Dit zou kunnen duiden op een geslachtsgebonden overerving. Allergische sensibilisatie Het concept van de ‘Allergische brug’ houdt in dat er aan drie voorwaarden voldaan moet zijn wil er sprake zijn van een diagnose ‘allergie’. Allereerst dient de persoon blootgesteld te zijn aan het allergeen in kwestie, wat in de werkelijkheid (ondanks vermijding) bijna altijd voor bijna iedereen het geval zal zijn. Ten tweede dient er sprake te zijn van sensibilisatie, gedefinieerd als een positieve huid- of bloedtest voor het allergeen in kwestie. En ten derde dienen er bij blootstelling aan het allergeen in kwestie allergiespecifieke klachten te ontstaan. Er is evidentie dat IgE-sensibilisatie tegen inhalatieallergenen langer persisteert dan alleen de jonge kinderleeftijd en stijgt tot een leeftijd van 6 jaar. Voedselsensibilisatie daarentegen lijkt meer voorbijgaand met een piek tijdens de jonge kinderleeftijd wat vaak wordt verklaard met het ‘overgroeien’ van de allergie. Dit overgroeien treedt minder duidelijk op bij inhalatieallergie. Allergische sensibilisatie is een sterk dynamisch proces en een voedselallergisch kind heeft een groot risico om de allergische mars in te gaan met een ‘switch’ naar inhalatiesensibilisatie en de ontwikkeling van klinische klachten na inhalatie van allergenen. Ondanks de populariteit van de allergische mars hypothese is het onderliggende werkingsmechanisme nog altijd onduidelijk. Het opgroeien van kinderen onder vergelijkbare omgevingsfac-

DE ALLERGISCHE

MARS

21

toren kan desondanks leiden tot een verschillende manifestatie van een allergie, dus bij het ene kind constitutioneel eczeem en bij het andere kind astma. Ook het hebben van vergelijkbare erfelijke factoren kan desondanks toch leiden tot een vergelijkbare verschillende klinische uitingsvorm van de allergie. Tenslotte kan het hebben van eczeem via een direct werkingsmechanisme het risico op de ontwikkeling van astma vergroten. Op dit moment is nog onduidelijk wat de beslissende omgevingsfactor is die hierbij van belang is ofschoon veel kinderen gesensibiliseerd lijken te zijn tegen binnenhuisallergenen. Genetische studies geven aan dat er geen duidelijke overlap is in de chromosomale regio’s die geassocieerd zijn met de ontwikkeling van eczeem en astma. Daarmee zijn eczeem en astma geen verschillende uitingen van een gemeenschappelijk onderliggend genetisch mechanisme. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat een beschadigde huid en daarmee een verminderde barrièrefunctie van de huid kan resulteren in sensibilisatie en ontwikkeling van astmaklachten. Recent is aangetoond dat bij een groot aantal kinderen met constitutioneel eczeem een mutatie kan worden aangetoond in het filaggrin-gen, dat predisponeert tot een droge huid met een verminderde barrièrefunctie.

Diagnostiek De diagnostiek van allergische aandoeningen begint met het afnemen van een anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek. Vervolgens volgt bloedonderzoek waarbij het aantal (als percentage van het aantal witte bloedcellen) eosinofiele granulocyten kan worden bepaald. Dit percentage is echter niet typisch voor allergische aandoeningen en daarmee weinig specifiek. Evenzo zijn de gehaltes aan eiwitten afkomstig van deze eosinofiele granulocyten (ECP en EDN), zoals bepaald met een ELISA (enzyme-linked imunosorbent assay) weinig informatief. Wel informatief is het gehalte aan IgE-antistoffen in het bloed aangezien het immunoglobuline E betrokken is bij allegische reacties. De IgE-concentratie wordt uitgedrukt in kU/l, waarbij één eenheid overeenkomt met 2,4 ng. De referentiewaarden bij gezonden vertonen een grote spreiding en is sterk afhankelijk van de

22

DRS. J.G.M. RIJNTJES

EN PROF.DR.

H.F.J. SAVELKOUL

leeftijd. Er bestaat aldus een grote overlap tussen de totale hoeveelheid IgE-antistoffen bij gezonden en bij patiënten met allergische symptomen en daardoor is de bepaling van totaal IgE weinig zinvol voor de diagnostiek. Bij allergische sensibilisatie zijn allergeenspecifieke IgE-antistoffen aantoonbaar en deze concentraties worden weergegeven in kU/l. Voor een eerste screening worden vaak veel voorkomende inhalatie- of voedingsallergenen gecombineerd en een positieve uitslag duidt dan op sensibilisatie voor een of meer van de geteste allergenen en deze moet dan ook gevolgd worden door een bepaling met de afzonderlijke allergenen. Allergeenspecifiek IgE kan op iedere leeftijd worden bepaald. Op de leeftijd van 12-24 maanden is bij 20% van de kinderen met constitutioneel eczeem allergeen specifiek-IgE tegen graspollen en/of huisstofmijt aantoonbaar. Verschillende typen huidtesten zijn belangrijke diagnostische instrumenten voor het vaststellen van een sensibilisatie. De methoden zijn gestandaardiseerd en er zijn steeds meer gestandaardiseerde allergeenextracten beschikbaar. De resultaten van de huidtest zijn (ook voor de patiënt) snel zichtbaar. De IgE-test is echter gevoeliger en er zijn meer gestandaardiseerde allergeenextracten voor beschikbaar. Bij voedselallergenen bevatten de commerciële extracten vaak een variabele hoeveelheid allergeen en wordt daarom bij de huidpriktest veelal gebruik gemaakt van het natuurlijke product. De huidtest is wel gevoelig voor verschillen in de reactiviteit van de huid, de aard van het gebruikte oplosmiddel van het allergeenextract en is meer belastend voor de patiënt dan een venapunctie. De diagnostiek van voedselallergie bestaat uit een nauwkeurige anamnese, de bepaling van specifiek IgE en het verrichten van huidtests met commerciële extracten of het natuurlijke product. Bepaling van allergeenspecifiek IgE en/of het verrichten van huidtests leidt niet tot een definitieve diagnose, maar is meer een kansberekening dat het betreffende allergeen leidt tot een klinisch waarneembare allergische reactie. Per arts zal het verschillen aan welke diagnostische methodiek de voorkeur wordt gegeven. De huidige gouden standaard voor de diagnostiek van voedselallergie is een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPCVP) maar deze test wordt slechts in enkele zieken-

DE ALLERGISCHE

MARS

23

huizen routinematig uitgevoerd. De voornaamste redenen hiervoor zijn dat deze DBPCVP zeer arbeidsintensief is, expertise vraagt, belastend is voor de patiënt en de gezondheidszorg veel geld kost. Het zou daarom een uitkomst zijn als er een even sensitieve en specifieke marker was die dit kan vervangen. Bij de diagnostiek van voedselallergie geeft met name de bepaling van specifiek IgE en in mindere mate ook de huidtest in de praktijk aanleiding tot een vrij hoog percentage fout-positieve uitslagen. Bij sensibilisatie tegen bijvoorbeeld pinda kan het IgE gericht zijn tegen verschillende eiwitten (epitopen) in de pinda (bv. Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, enz). Het specifiek IgE tegen de verschillende epitopen kan leiden tot verschillen in type en ernst van de reacties. Fout-positieve reacties komen mede door de gebruikte extracten waarin componenten kunnen voorkomen die wel IgE binden maar geen klinische relevantie hebben. Een voorbeeld hiervan zijn specifiek IgE tegen de ‘cross-reactive carbohydrate determinants’ (CCDs) en daarnaast homologe kruisreactieve eiwitten. Naast deze fout-positieve testen zorgen ook fout-negatieve testen voor de clinicus practicus voor een groot probleem. Sinds de laatste jaren is men steeds meer geïnteresseerd in de zogenaamde ‘component resolved diagnosis’ (CRD). In plaats van het kijken naar een heel extract, kan men dan de rol van alle allergenen apart bestuderen. Een doel van deze methode is om de diagnose te verbeteren doordat soms een klinisch relevante reactie beter kan worden voorspeld door naar het gezuiverde allergenenprofiel van de patiënt te kijken. Redenen hiervoor zijn mede de hiervoor genoemde niet klinisch relevante kruisreacties en de soms lage kwaliteit en kwantiteit van bepaalde allergenen in een extract. Een belangrijke vraag is of er vele testen met afzonderlijke recombinante allergenen gedaan moeten worden of dat er een met een natuurlijk extract vergelijkbare synthetische mix van recombinante allergenen gemaakt moet worden. Een van de grote problemen is dan echter dat van vele allergenen meerdere isovormen bestaan die in natuurlijke extracten wel voorkomen maar waarbij de recombinante moleculen slechts één isovorm representeren. Dit maakt dat er weliswaar veel belangstelling hiervoor bestaat maar dat zelfs in de specialistische praktijk deze vorm van diagnostiek nog niet op grote schaal wordt toegepast.

24

DRS. J.G.M. RIJNTJES

EN PROF.DR.

H.F.J. SAVELKOUL

Therapie Jonge kinderen met constitutioneel eczeem hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van astma tijdens de basisschoolleeftijd. De grootte van dit risico is moeilijk aan te geven en hangt sterk af van de definities van constitutioneel eczeem en astma, en van de setting (1e, 2e of 3e lijns) waarin deze kinderen worden gezien en gevolgd. Op grond van het nu beschikbare wetenschappelijke bewijsmateriaal is het aannemelijk dat de kans op het ontwikkelen van astma voor kinderen met constitutioneel eczeem tussen de 30% en 50% ligt. Het ontbreken van eczeem op de kinderleeftijd is echter geen garantie voor het niet ontwikkelen van astma: de meerderheid van schoolkinderen met astma heeft nooit eczeem gehad. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs om het gebruik van therapeutische interventies, met de bedoeling de kans op het ontwikkelen van constitutioneel eczeem bij kinderen te verminderen, te rechtvaardigen. Gerandomiseerde interventiestudies hebben niet kunnen aantonen dat allergeenvermijding een bijdrage kan leveren aan primaire preventie tegen allergische aandoeningen. Subcutane allergeenspecifieke immunotherapie (SCIT), vooral gericht op inhalatieallergenen, heeft wel positieve effecten op de symptomen van allergische rinitis en allergisch astma bij volwassenen. Na stoppen zijn langdurig aantoonbare effecten gerapporteerd die aangeven dat SCIT een staat van tolerantie heeft geïnduceerd en de ziekteactiviteit kan beïnvloeden. Ook bleek preventieve behandeling met SCIT een langdurig allergieblokkerend effect te kunnen geven bij jonge kinderen. De snelle en de zich voortdurend uitbreidende sensibilisatie tegen inhalatieallergenen tijdens de jonge kinderleeftijd suggereren dat vroegtijdige preventieve behandeling met immunotherapie de ontwikkeling van de allergische mars kan blokkeren. Recent is de sublinguale immunotherapie (SLIT) in de belangstelling gekomen waarbij het allergeenextract onder de tong wordt aangebracht. De therapeutische effectiviteit en moeilijk voorspelbare geresorbeerde dosis maken deze vorm van therapie vooralsnog minder aantrekkelijk dan SCIT. SLIT wordt nog niet geadviseerd bij kinderen voor de behandeling van allergische rinitis. Recent onderzoek laat aanwijzingen

DE ALLERGISCHE

MARS

25

zien dat SCIT bij kinderen met een allergische rinitis de ontwikkeling van astma mogelijk zou kunnen voorkomen. Nieuwe studies zullen mogelijk daar een definitief antwoord op kunnen geven. Het lijkt daarom ook nog te vroeg om grootschalige gerandomiseerde interventiestudies uit te voeren, zelfs als secundaire preventie bij kinderen met een hoog risico op de ontwikkeling van allergische aandoeningen, maar nog zonder klinische manifestaties van allergie. De toepassing van andere interventies, zoals behandeling met microbiële producten (bv. probiotica) voortkomend uit de hygiënehypothese, verdienen nog meer onderzoek.

Dit hoofdstuk is door de auteurs opgedragen ter nagedachtenis aan prof.dr. Herman Neijens, hoogleraar Kindergeneeskunde aan het Erasmus MC, Rotterdam.

Preventie van allergie en astma Dr. M.O. Hoekstra

In de preventie van allergie kan een onderscheid gemaakt worden in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Van primaire preventie wordt gesproken als er nog geen sprake is van sensibilisatie en ziekte. Van secundaire preventie is sprake als sensibilisatie reeds heeft plaatsgevonden, maar de ziekte nog niet aanwezig is. Van tertiaire preventie wordt gesproken, indien zowel sensibilisatie als ziekte aanwezig zijn. Dit is eigenlijk hetzelfde als behandeling, wat elders in dit boek besproken wordt. Preventieve maatregelen kunnen worden onderverdeeld naar of vermijding van bepaalde factoren of juist blootstelling aan bepaalde factoren. In het verleden is bij allergiepreventie vooral aan vermijding gedacht, terwijl de laatste jaren de gedachten meer uitgaan naar blootstelling, mede onder invloed van de teleurstellende resultaten van de vermijdingsstudies. In dit hoofdstuk zullen de termen ‘atopie’ en ‘allergie’ regelmatig gebruikt worden, reden om hier aan te geven wat er met die twee termen bedoeld wordt. Atopie is hier gedefinieerd als de erfelijke aanleg om met de vorming van IgE-antistoffen te reageren op prikkels vanuit de omgeving. Atopie kan bevestigd worden door of een verhoogde concentratie van IgE in het serum of een positieve huidtest voor een specifiek allergeen. Allergie is hier gedefinieerd als het aanwezig zijn van klinische verschijnselen van een allergische aandoening als voedselallergie, constitutioneel eczeem, astma, hooikoorts, urticaria of anafylaxie.

PREVENTIE

VAN ALLERGIE EN ASTMA

27

PRIMAIRE PREVENTIE Enkelvoudige maatregelen – Borstvoeding – Dieet voor de borstvoedinggevende moeder voor en na de geboorte – Intensief en partieel gehydrolyseerde babyvoeding op basis van koemelk – Late introductie van vast voedsel – Vermijding blootstelling huisstofmijt – Vermijding blootstelling roken Gecombineerde maatregelen – Een combinatie van bovenstaande Toekomstige maatregelen – – – – – –

Huisdieren Opgroeien op een boerderij Endotoxines Probiotica en prebiotica Vaccinaties BCG

Enkelvoudige maatregelen Borstvoeding Of exclusief borstvoeding een strategie is die een beschermend effect heeft op het ontstaan van sensibilisatie en wat de sterkte van dit effect is, is onderwerp van debat en het is waarschijnlijk dat dit zo zal blijven. Dit komt omdat er zowel studies zijn die aantonen dat borstvoeding een beschermend effect heeft als studies die dat effect niet kunnen aantonen en studies die zelfs tonen dat borstvoeding een nadelig effect heeft op het ontstaan van sensibilisatie en allergie. Een verklaring voor deze discrepantie is waarschijnlijk toe te schrijven aan een verschil in de opzet van de verschillende studies of in een verschil in de studiepopulatie. Bovendien zijn de studies allemaal observationeel van karakter, hetgeen in principe

28

DR. M.O. HOEKSTRA

al of niet leidt tot een (positieve of negatieve of het ontbreken van een) associatie. Een dergelijke associatie is dan hypothesegenererend en dient in een interventiestudie al of niet bevestigd te worden. Echter een interventiestudie in een gerandomiseerde opzet is in het geval van borstvoeding niet makkelijk uit te voeren, om begrijpelijke ethische redenen. Daarnaast is gebleken dat ouders niet willen deelnemen aan een dergelijke studie waarin de aan hun baby te geven soort voeding door het lot bepaald wordt. Onlangs berichtte Kramer over een studie waarin borstvoeding gerandomiseerd werd: in de ene groep werd borstvoeding aangemoedigd zowel qua duur als qua hoeveelheid, wat inderdaad leidde tot een toename van borstvoeding. Echter in laatstgenoemde groep werd niet minder allergie gezien dan in de groep waarin de borstvoeding niet meer dan normaal aangemoedigd werd. Een discrepantie tussen data zoals hiervoor beschreven ten aanzien van het effect van borstvoeding is in principe op te lossen als een gerandomiseerde interventiestudie niet mogelijk is, door het verrichten van een systematische review waarbij aan de geïncludeerde studies op een inzichtelijke manier een gewicht wordt toegekend naar gelang de kwaliteit van de studie. Dit is in een review door Gdalevich beschreven, die als conclusie heeft dat het geven van exclusieve borstvoeding in de eerste 4-6 levensmaanden een beschermend effect geeft op het optreden van allergie. Bovendien was het beschermend effect groter in kinderen met een positieve familieanamnese voor atopie. Deze bevinding behoeft verder onderzoek. Echter, aangezien er naast een preventief effect op het ontstaan van allergie nog vele andere algemene redenen zijn om borstvoeding aan te bevelen in de eerste 4-6 levensmaanden, lijkt het verstandig om dit advies uit te breiden naar alle pasgeborenen, onafhankelijk van het bestaan van een aanleg voor atopie. Dieet voor de borstvoedinggevende moeder voor en na de geboorte In verschillende studies is het effect van een vermijdingsdieet voor de zwangere en zogende moeder op het voorkomen van allergie bekeken. Een systematische review van Kramer concludeerde dat het houden van een dieet tijdens de zwangerschap niet effectief is ter preventie van allergie en bovendien nadelig kan zijn voor het

PREVENTIE

VAN ALLERGIE EN ASTMA

29

gewicht van moeder en baby. Voor wat betreft het effect van een dieet voor de zogende moeder op het voorkomen van allergie concludeerde een systematische review dat het houden van een dieet tijdens de periode van borstvoeding wel enig allergiepreventief effect zou kunnen sorteren, maar dat er behoefte blijft aan studies van betere kwaliteit. Zeer recent echter is deze review aangepast en hieruit dient geconcludeerd te worden dat er te weinig goede studies zijn verricht om op dit punt tot een advies te kunnen komen. Intensief en partieel gehydrolyseerde babyvoeding op basis van koemelk Gehydrolyseerde babyvoeding op koemelkbasis (op wei- of caseïnebasis) kan gegeven worden in het kader van allergiepreventie in plaats van of als supplement bij borstvoeding wanneer deze in hoeveelheid tekort schiet. Kortgeleden is een Cochrane review gepubliceerd van Osborn, welke een aanpassing is van de eerder verschenen review over dit onderwerp. Het belang van deze aanpassing is onder andere dat hierin zowel de 1- alsook de 3-jaars data van een van de laatst uitgevoerde studies, de German Infant Nutrition Intervention (GINI)-studie (Von Berg), zijn meegenomen. In de Cochrane review wordt allereerst opgemerkt dat de verrichte studies gekenmerkt worden door een grote heterogeniteit in studieopzet, in geïncludeerde deelnemers, in interventie en in bestudeerde uitkomstvariabelen. Ten tweede is het zo dat in de meeste verrichte studies naast het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding nog verschillende vermijdingsmaatregelen genomen zijn. Deze twee factoren maken het moeilijk om een uitspraak te doen of het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding resulteert in een allergiepreventief effect. De belangrijkste bevindingen in de Cochrane review zijn: 1 Er is geen plaats voor gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie voor neonaten zonder een verhoogd risico op allergie. 2 Gehydrolyseerde babyvoeding lijkt geen meerwaarde te hebben vergeleken met borstvoeding in de preventie van allergie. 3 Er is enig, maar beperkt, bewijs voor het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie bij neonaten met een verhoogd risico op allergie op de peuter/kleuterleeftijd, met name voor eczeem.

30

DR. M.O. HOEKSTRA

4 De verrichte vergelijkende studies geen eenduidig antwoord geven op de vraag of een mogelijk allergiepreventief effect van gehydrolyseerde babyvoeding afhankelijk is van zowel de mate van hydrolysering (intensief of partieel) of de basis van het hydrolysaat (wei of caseïne). De conclusie van de Cochrane review luidt dan ook dat er slechts beperkt bewijs is voor het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie bij hoog-risico neonaten. Verder zijn er meer grote en goed uitgevoerde studies nodig om de vraag definitief te kunnen beantwoorden. Late introductie van vast voedsel Sommige observationele studies suggereerden een toename van de prevalentie van eczeem bij de introductie van vast voedsel voor de leeftijd van 4 maanden. Andere studies lieten echter geen allergiepreventief effect of zelfs een tegengesteld effect. Omdat in de meeste interventiestudies late introductie van vast voedsel slechts één van de interventiemaatregelen is, is het onduidelijk wat de betekenis van deze maatregel is met betrekking tot preventie van allergie. Huisstofmijt Verschillende observationele studies hebben een associatie laten zien tussen de ontwikkeling van allergie en de blootstelling aan huisstofmijt. Uit deze studies is de hypothese naar voren gekomen dat maatregelen ter reductie van de blootstelling aan huisstofmijt zouden kunnen resulteren in een reductie van sensibilisatie en daarmee ook van allergische aandoeningen. Van de drie tot nu toe verrichte prospectieve interventiestudies in een geboortecohort (PIAMA, SPACE, MAAS) zal hier de studie met de meest stringente maatregelen besproken worden. In de Manchester Asthma and Allergy Study (MAAS, Custovic), een prenataal gerandomiseerde placebogecontroleerde studie, waren de inclusiecriteria voor deelname waren atopie bij beide ouders en de afwezigheid van huisdieren. De interventie bestond naast het toepassen van huisstofmijtwerende hoezen op matras, kussen en dekbed van de ouders (vanaf de 16e week van de zwangerschap) en een hoogfiltratie vacuümstofzuiger. Vanaf de 36e week van de zwangerschap werd een vinylvloer in de slaapkamer van de

PREVENTIE

VAN ALLERGIE EN ASTMA

31

baby gelegd, en werd een hypoallergene wieg en een wasbare knuffel verstrekt. Er werd geadviseerd om het beddengoed van de baby wekelijks bij 55°C te wassen. In de rest van het huis werd benzylbenzoaat (antihuisstofmijt) op kleden en stoffen meubels aangebracht. De totale hoeveelheid geïsoleerd allergeen op de leeftijd van 12 maanden was gemiddeld 29 maal lager in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep. Bij followup op de leeftijd van 3 jaar waren de gemeten allergeenconcentraties nog steeds significant lager in de interventiegroep. Er werd geen verschil gezien in sensibilisatie tegen huisstofmijt op de leeftijd van 1 jaar, noch in klinische verschijnselen van allergie, met uitzondering van een significante afname van de prevalentie van ernstig wheezing met kortademigheid, medicatie voor aanvallen van wheezing en wheezing na flinke inspanning in de interventiegroep. Op de leeftijd van 3 jaar kwam in de interventiegroep sensibilisatie in het algemeen significant vaker voor, net als sensibilisatie voor huisstofmijt maar was de longfunctie beter. De exacte betekenis van de laatste, op het eerste gezicht wat tegenstrijdige, gegevens is nog niet duidelijk. Samenvattend kan gesteld worden dat deze studies laten zien dat het effect van huisstofmijtwerende maatregelen bij gezinnen met allergie tijdens de zwangerschap en na de geboorte nauwelijks effect heeft op het optreden van verschijnselen van allergie. Verdere followup van de deelnemers is noodzakelijk alvorens conclusies getrokken kunnen worden. Overigens heeft Simpson onlangs gesuggereerd dat het geringe effect van de stringente interventie mogelijk te wijten is aan het feit dat met huisstofmijt ook lipopolysachariden (LPS) verwijderd wordt. Van LPS is beschreven dat het juist een beschermend effect kan hebben op het ontstaan van allergische aandoeningen. Hierdoor zou het effect van reductie van expositie aan huisstofmijt teniet kunnen worden gedaan. Overigens toonde Simpson aan dat het LPS-effect afhankelijk is van het al of niet aanwezig zijn van bepaalde receptoren die intermediair zijn tussen de endotoxines en het aangeboren (innate) afweersysteem (een zogenaamde gen-omgevings interactie). Verder onderzoek hiernaar is op dit moment gaande.

32

DR. M.O. HOEKSTRA

Roken In verschillende systematische reviews verricht door Strachan en Cook is aangetoond dat roken van de moeder voor en na de geboorte een nadelig effect heeft op het jonge kind voor wat betreft het optreden van respiratoire symptomen. Hetzelfde geldt ten aanzien van de longfunctie bij schoolgaande kinderen. Ook was er sprake van een toename van de bronchiale hyperreactiviteit. Deze data rechtvaardigen reductie van expositie aan sigarettenrook pre- en postnataal als een belangrijke maatregel ter preventie van respiratoire aandoeningen. Een effect van ouderlijk roken op sensibilisatie bij het jonge kind werd in deze reviews niet aangetoond.

Gecombineerde maatregelen Drie prospectieve geboortecohort onderzoeken zijn tot op heden verricht waarbij de interventie ter primaire preventie van allergie een combinatie van maatregelen betrof (Isle of Wight studie, de Canadian Asthma Primary Prevention (CAPP)-studie) en de Childhood Asthma Prevention Study (CAPS-studie). Al deze studies werden gekenmerkt door een gerandomiseerde en placebogecontroleerde opzet. Van deze studies wordt alleen de Isle of Wight studie besproken, omdat dit de meest bekende is en de resultaten van de andere studies niet wezenlijk anders zijn. In de Isle of Wight studie werd het effect van een gecombineerde reductie van blootstelling aan voedselallergenen en huisstofmijt op allergie gemeten vanaf de geboorte tot de leeftijd van 10 jaar. De inclusiecriteria voor de 120 hoogrisico deelnemers waren minimaal twee 1e graads familieleden met allergie of een 1e graads familielid met allergie plus een verhoogde IgE-concentratie in het navelstrengbloed bij de pasgeborene. De interventie bestond uit: in principe exclusief borstvoeding (eventueel aangevuld met een hydrolysaat op basis van soja) gedurende minimaal de eerste 9 levensmaanden. De borstvoedinggevende moeders vermeden voeding die mogelijk allergeen kon zijn (koemelk, kippenei, vis en noten). Daarnaast werd een huisstofmijtwerende matrashoes op het bed van het kind gebruikt. In de eerste negen levensmaanden werd om de 3 maanden het huisstof verzameld in het

PREVENTIE

VAN ALLERGIE EN ASTMA

33

hele huis met een vacuümstofzuiger en werden kleden en meubels in de woonkamer en slaapkamer met een benzoylbenzoaatspray bewerkt. Hide rapporteerde een vijfvoudige reductie in de concentratie huisstofmijt, verminderde sensibilisatie tegen alle geteste allergenen tot de leeftijd van 8 jaar in de interventiegroep. De prevalentie van allergische aandoeningen op de leeftijd van 1 jaar was significant hoger in de controlegroep vergeleken met de interventiegroep. Bij verdere follow-up werd eenzelfde beeld gezien, in de controlegroep meer eczeem op de leeftijd van 2 jaar en 4 jaar, en op de leeftijd van 8 jaar in de interventiegroep minder astma. De kritiek op deze multi-interventie studies is dat de blindering van deze studies te wensen overlaat, hetgeen met name van invloed is op de subjectieve uitkomsten (bijvoorbeeld gerapporteerde symptomen), waarvan de waarde dan ook niet geheel duidelijk is. Echter, objectieve uitkomsten kunnen door de studieopzet niet beïnvloed zijn. Dat betekent dat bijvoorbeeld het minder voorkomen van atopie in de interventiegroep van de Isle of Wight studie kan pleiten voor effectiviteit van een multipele interventie. Natuurlijk dienen ook deze uitkomsten bevestigd te worden. Bovendien kan praktische haalbaarheid en kosteneffectiviteit van de te nemen maatregelen een algemene toepassing in de weg staan.

Toekomstige factoren Huisdieren De uitkomsten van studies naar het effect van huisdieren op het ontstaan van sensibilisatie en allergie zijn niet met elkaar in overeenstemming. Sommige studies tonen een beschermend effect. Andere studies daarentegen tonen of geen effect of juist dat sensibilisatie en/of ziekte verergeren bij blootstelling aan huisdieren. In een recent verschenen overzichtsartikel van Apter is goed uitgelegd waarom de uitkomsten van de verschillende studies eigenlijk niet goed vergeleken kunnen worden; verschillen in studieopzet, in de bestudeerde populatie, in tijdsduur van blootstelling en in soort en meting van de uitkomstvariabelen zijn hieraan debet. Het is waarschijnlijk dat er op dit punt niet meer duidelijkheid zal komen uit een interventiestudie van het al of

34

DR. M.O. HOEKSTRA

niet toevoegen van een huisdier, daar de factor huisdieren net als de factor borstvoeding zich niet eenvoudig laat randomiseren. Het antwoord op deze vraag zal moeten komen uit prospectieve cohortstudies in patiëntengroepen met een verschillend risico, waarbij blootstelling en uitkomst duidelijk gedefinieerd zijn en apart gekeken wordt naar het effect van continue of intermitterende blootstelling. Daaropvolgend zou een interventiestudie tot de mogelijkheden behoren, in de zin van het bestuderen van het effect na verwijdering van het huisdier. Opgroeien op een boerderij Verschillende studies, onder andere onder leiding van Von Mutius, hebben laten zien dat kinderen die opgroeien op een boerderij minder allergische aandoeningen hebben vergeleken met kinderen die niet op een boerderij zijn opgegroeid. Echter ook is gebleken dat een dergelijk effect niet voor ieder type boerderijen geldt (wel of geen landbouw en welk soort vee gehouden wordt), en ook niet voor ieder land waar de studie plaatsvond. De gedachte is nu dat een beschermend effect mogelijk door endotoxines veroorzaakt wordt (zie volgende paragraaf), alhoewel onderzoek dit nog dient uit te wijzen. Een reden voor de discrepantie tussen de verschillende studies kan zijn dat hier wederom sprake kan zijn van een gen-omgevingsinteractie (zie paragraaf over huisstofmijt). De betrokkenheid van verschillende polymorfismen in deze receptoren is reeds aangetoond. Endotoxinen Verschillende cross-sectionele studies hebben tegengestelde resultaten laten zien voor wat betreft de associatie tussen blootstelling aan endotoxines en het voorkomen van allergie en astma. Ook zijn er studies die laten zien dat blootstelling aan endotoxines bij patiënten met bestaand astma kan leiden tot verergering van de luchtwegklachten, die niet noodzakelijkerwijs in strijd hoeft te zijn met een eventueel beschermend effect van endotoxines op de ontwikkeling van allergie of astma. Mogelijk is hier sprake van een gen-omgevingsinteractie waardoor de respons op LPS tussen personen kan verschillen (zie paragraaf over huisstofmijt). Ook is gesuggereerd dat de concentratie endotoxines van belang is: een lage concentratie geeft een toename en

PREVENTIE

VAN ALLERGIE EN ASTMA

35

blootstelling aan een hogere concentratie geeft een afname van verschijnselen (een zogenaamde bifasische respons). Verder zou het moment van blootstelling van belang kunnen zijn, hetgeen pleit voor het bestuderen van de associatie in een longitudinale studie. In een longitudinale geboortecohortstudie werd een associatie gevonden tussen de blootstelling aan endotoxines in huis in de eerste 2 tot 3 maanden van het leven en het minder voorkomen van eczeem op de leeftijd van 1 jaar (Phipatanakul), maar mogelijk ook met vaker klachten van ‘wheezing’ later. (Perzanowski, Simpson). Dierstudies laten allergiepreventieve effecten van LPS toediening zien. Een allergiepreventiestudie met LPS is op dit moment in voorbereiding in Duitsland. Probiotica en prebiotica De tot kortgeleden enige studie op dit gebied is verricht door Kalliomäki in Finland. Aan deze studie deden zwangere moeders mee, die zelf bekend waren met een diagnose van vroeger bestaande of recente allergie. In deze studie werd 1 maal daags 109 colony forming units (cfu) Lactobacillus GG toegediend in een gerandomiseerde dubbelblinde studieopzet aan de deelneemsters in de laatste 2 tot 4 weken van de zwangerschap en aan de pasgeborenen in de eerste 6 levensmaanden. Op de leeftijd van twee en vier jaar werd in de interventiegroep significant minder eczeem gezien ten opzichte van de controlegroep. Bijzonder was dat geen verschil tussen de groepen gevonden werd in de serumconcentratie van IgE en in het aantal positieve huidtests op de leeftijd van respectievelijk twee en vier jaar. Op de leeftijd van vier jaar werden meer astma en rinitis klachten in de interventiegroep gezien dan in de controlegroep, alhoewel dit verschil niet significant was. Daarna zijn verschillende studies verricht met probiotica die bijna allemaal een allergiepreventief effect toonden, met uitzondering van een studie, die geen effect liet zien. In een systematische review van Prescott werd kortgeleden geconcludeerd dat de resultaten van probiotica in de primaire preventie van allergie hoopvol zijn, maar dat meer studies noodzakelijk zijn voordat een conclusie getrokken kan worden, omdat de verrichte studies heterogeen zijn qua opzet, type, dosis en toedieningsschema van het gegeven probioticum. Een andere reden voor het verschil in resultaten tussen de verschillende studies

36

DR. M.O. HOEKSTRA

kan ook gelegen zijn in een genetisch verschil tussen verschillende individuen in de herkenning van (delen van) microorganismen (gen-omgevingsinteractie). Prebiotica zijn voedingsbestanddelen die in vivo een probiotische flora kunnen induceren In de tot nu toe enige verrichte primaire preventiestudie met prebiotica bij hoogrisico kinderen werd op de leeftijd van 6 maanden een significant lagere incidentie van eczeem gevonden vergeleken met de placebogroep. Meerdere studies met prebiotica zijn nodig om een advies te kunnen geven betreffende het allergiepreventieve effect bij hoogrisico kinderen. Vaccinaties Van vaccinaties tegen kinderziektes is in verschillende cross-sectionele studies gesuggereerd dat deze als ongewenst neveneffect een toegenomen kans op het ontwikkelen van allergie zouden kunnen hebben. Met name is gesuggereerd dat de kinkhoestvaccinatie verantwoordelijk zou kunnen zijn voor dat effect. In een onlangs verschenen review van Koppen is duidelijk gemaakt dat een dergelijk ongewenst neveneffect van vaccinaties onwaarschijnlijk is. BCG Verschillende cross-sectionele studies hebben gesuggereerd dat een Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccinatie zou kunnen beschermen tegen het ontwikkelen van allergie. Vervolgens is deze hypothese bevestigd in verschillende dierstudies. Een onlangs verschenen Nederlandse enkelblinde, placebogecontroleerde studie bij hoogrisico pasgeborenen van Steenhuis heeft laten zien dat het onwaarschijnlijk is dat een BCG-vaccinatie een groot effect heeft op het ontwikkelen van allergie. Verdere studies zijn nodig om te bepalen of vaccinatie met BCG wel een bescheiden effect zou kunnen hebben op het ontstaan van allergie en hoe groot dat effect dan zou zijn.

SECUNDAIRE PREVENTIE Er zijn tot op heden slechts twee studies verricht in het kader van secundaire preventie van allergie bij kinderen. In de eerste studie

PREVENTIE

VAN ALLERGIE EN ASTMA

37

werd subcutane immunotherapie gedurende 3 jaar gegeven aan 205, kinderen van 6-14 jaar met allergische rinitis en gras- en/of berkenpollenallergie. Aan het einde van de behandeling bleek astma, gediagnostiseerd met klinische verschijnselen en piekstroomwaardes, vaker voor te komen bij kinderen in de placebogroep vergeleken met kinderen in de SCIT-groep. De conclusie van de auteurs (Möller en Jacobsen) was dat SCIT bij kinderen met allergische rinitis beschermt tegen het ontwikkelen van astma. De kritiek op deze studie is allereerst de open opzet van de studie, waardoor de rapportage van klachten en de piekstroomwaardes in de SCIT-groep respectievelijk lager en hoger zou kunnen zijn geweest in de interventiegroep. Ten tweede hebben de bevindingen mogelijk een beperkte klinische relevantie omdat astma bij kinderen meestal voorafgaat aan het ontstaan van allergische rinitis, wat in de praktijk de toepassingsmogelijkheden van deze interventie zou beperken. Meer onderzoek dient te gebeuren naar deze vraagstelling alvorens voor de praktijk bruikbare conclusies kunnen worden getrokken. De tweede studie betreft de ETAC (Early Treatment of the Atopic Child) en het vervolg daarop de EPAC studie (nog niet gepubliceerd) van Warner, waarin het effect van het geven van een antihistaminicum aan kinderen met eczeem op het ontwikkelen van astma bestudeerd werd. De eerste studie toonde geen effect, maar in een subgroepanalyse leek er toch sprake van een effect bij kinderen die gesensibiliseerd waren, wat een reden was om interventiestudies uit te voeren in die groep met kinderen. De vervolgstudie kon echter wederom geen effect aantonen, wat betekent dat er geen plaats is voor het geven van antihistaminica aan jonge kinderen met eczeem als het gaat om preventie van astma.

Samenvattend, op dit moment zijn er redelijk harde bewijzen voor een primair preventief effect ten aanzien van het optreden van allergische aandoeningen in het algemeen voor het geven van borstvoeding gedurende de eerste 4 tot 6 maanden van het leven voor de hoogrisico baby’s. Hetzelfde geldt voor het vermijden van het contact van de zwangere moeder en de hoogrisico zuigeling met (sigaretten)rook ten aanzien van het optreden van luchtwegklachten, een verminderde longfunctie en toegeno-

38

DR. M.O. HOEKSTRA

men bronchiale hyperreactiviteit bij het jonge kind. Het geven van borstvoeding en reductie van expositie aan (sigaretten)rook kunnen overigens voorgeschreven worden aan alle zwangere vrouwen en hun pasgeborenen. In de toekomst zal in het onderzoek naar de primaire preventie van allergie en dus de inductie van tolerantie mogelijk het accent verschuiven van het vermijden van contact met bepaalde factoren van moeder en kind naar juist het blootstellen aan bepaalde factoren (bijvoorbeeld [delen van] micro-organismen als BCG, LPS of probiotica). Als laatste zal ook bij de preventie van allergie rekening gehouden dienen te worden met een reeds gesignaleerde bevinding dat mogelijk niet alle ontvangers gevoelig zijn voor iedere interventie, door een verschil in genetische opmaak. Het effect is afhankelijk van een zogenaamde gen-omgevings interactie. Dit houdt in dat ook de preventie van allergie een kwestie van maatwerk zal worden in de toekomst. Referenties Von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, Koletzko S, Grübl A, Heinrich J, Wichmann HE, Bauer CP, Reinhardt D, Berdel D; GINIplus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121: 1442-7. Corver K, Kerkhof M, Brussee JE, Brunekreef B, van Strien RT, Vos AP, Smit HA, Gerritsen J, Neijens HJ, de Jongste JC. House dust mite allergen reduction and allergy at 4 yr: follow up of the PIAMA-study. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:329-36. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Koivikko A, Norberg LA, Valovirta E, Wahn U, Möller C; (The PAT investigator group). Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62:943-8. Koppelman GH. Gene-environment interaction in allergic disease: more questions, more answers? J Allergy Clin Immunol 2007;120:1266-8. Kramer MS, Matush L, Vanilovich I, Platt R, Bogdanovich N, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shishko G, Mazer B; Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Effect of prolonged and exclusive

PREVENTIE

VAN ALLERGIE EN ASTMA

39

breast feeding on risk of allergy and asthma: cluster randomised trial. BMJ 2007;335: 815-21. Prescott SL, Björkstén B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2007;120:255-62. Simpson A, John SL, Jury F, Niven R, Woodcock A, Ollier WE, Custovic A. Endotoxin exposure, CD14, and allergic disease: an interaction between genes and the environment. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:386-92.

Voedselallergie Drs. Y. Meijer De prevalentie van voedselovergevoeligheid (voedselallergie plus voedselintolerantie) in de algemene populatie wordt geschat tussen de 1% en 3%; bij kinderen liggen de schattingen hoger: 4-6%. Definiëring van klachten speelt hierbij een rol; er zijn verschillende termen in omloop. De European Academy of Clinical Immunology and Immunology (EAACI) heeft een indeling voorgesteld op basis van pathosfysiologisch mechanisme: voedselallergie dient te worden onderscheiden van voedselintolerantie. Bij voedselallergie is er sprake van ongewenste reacties op voeding waarbij het immuunsysteem een rol speelt. De reacties kunnen IgE-gemedieerd of niet IgE-gemedieerd zijn. Bij een voedselintolerantie is er geen immunologische oorzaak voor de reacties op voeding aantoonbaar, bv. lactose-intolerantie (deficiëntie van lactase in de borstelzoom van de darm). Het percentage ouders dat er van overtuigd is dat hun kind een voedselallergie heeft ligt aanmerkelijk hoger (12-25%).

Symptomen Hoewel de anamnese cruciaal is voor het doen van eventueel verder onderzoek zijn er geen specifieke symptomen voor een voedselallergie bekend. Naast reacties van de huid, het maagdarmstelsel of luchtwegen kunnen ook gegeneraliseerde reacties optreden (tabel 1).

VOEDSELALLERGIE

41

Tabel 1: Symptomen die kunnen wijzen op een voedselallergie Algemeen

Kolieken, ontroostbaar huilen, onrust Symptomen huid en slijmvliezen Erytheem, urticaria, angiooedeem, eczeem*, oraal allergiesyndroom (OAS) Symptomen maag-darmkanaal Braken, diarree, bloed bij ontlasting, groeivertraging, voedselweigering Symptomen luchtwegen Rinitis, conjunctivitis, larynxoedeem, astma Symptomen hart en bloedvaten Bloeddrukdaling, shock. *zeldzaam, evt bij zuigelingen

Eczeem als enige uiting van een voedselallergie is zeldzaam; op de zuigelingenleeftijd kan het voorkomen, vooral bij de kinderen die onvoldoende reageren op een adequate lokale behandeling (lokale steroïden, klasse 2) Het gaat dan meestal om een koemelk- of kippeneiallergie. Frequenter worden echter ook klachten van gastrointestinale dan wel respiratoire aard gezien. Een toenemend gediagnosticeerde aandoening is de eosinofiele oesofagitis. Men dient hieraan te denken bij een zuigeling met verdenking op gastro-oesofageale refluxziekte die onvoldoende reageert op adequate antirefluxmedicatie of bij een ouder kind met dysfagieklachten. Verwijzing naar een kinderarts of kindergastro-enteroloog is aangewezen.

Oorzaken De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een voedselallergie is een atopische constitutie. Als andere risicofactoren gelden vooralsnog vroege introductie van (exotische) fruitsoorten, noten en passief roken. Het is onbekend waarom en wanneer een atopische patiënt op voedsel reageert. 90% van de reacties bij IgE-gemedieerde voedselallergie wordt veroorzaakt door een klein aantal allergenen, zie tabel 2.

42

DRS. Y. MEIJER

Tabel 2: Belangrijkste voedselallergenen op kinderleeftijd – koemelk – kippenei – pinda – noten – schaal / schelpdieren – tarwe – soja – vis NB Borstvoeding heeft een tijdelijk preventief effect op het voorkomen van eczeem bij atopische zuigelingen.

Zuigelingen Bij zuigelingen zal het meestal gaan om een koemelk- dan wel kippeneiallergie. De prognose is gunstig. Afhankelijk van de gerefereerde studie en de manier waarop de diagnose gesteld is zal 65% tot 85% van de kinderen op de leeftijd van 3 jaar over de ziekte heen gegroeid zijn. Als het om een niet IgE-gemedieerde voedselallergie gaat ligt het percentage zelfs rond de 100%. Oudere kinderen Het patroon van voedselallergie bij oudere kinderen lijkt meer op wat er bij volwassenen gezien wordt. De grootste groep patiënten ontwikkelt het ‘orale allergie syndroom’ (OAS): klachten van jeuk van lippen en mond, soms doortrekkend naar de oren en wisselend gepaard met zwelling van lippen en/of pharynx. Dit treedt op bij gevoelige personen na het eten van fruit en groente als onderdeel van het paraberksyndroom: de patiënt met hooikoortsklachten heeft in dat geval last van kruisreactiviteit voor homologe structuren in groente, fruit en noten door de aanwezigheid van specifiek IgE tegen berkenpollen. Plantaardige voedingsmiddelen spelen een grotere rol als uitlokkend voor voedselallergie. Koemelk- en kippeneiallergie komt minder vaak voor dan bij zuigelingen. Multiple voedselallergie, waarmee een allergie tegen meerdere allergenen bedoeld wordt, komt vaker voor dan bij zuigelingen maar blijft relatief zeldzaam.

VOEDSELALLERGIE

43

Diagnostiek Anamnese Zoals reeds eerder vermeld zijn de symptomen van voedselallergie aspecifiek. Van belang is de tijdsrelatie tussen de inname van een voedingsmiddel en het optreden van de klachten, evenals de aard en ernst van de klachten. Bij een IgE-gemedieerde voedselallergie heeft de patiënt meestal klachten binnen 2 uur na inname. Samenstelling en bereiding van de voeding kunnen invloed hebben op de klachten. Hiertoe wordt een voedingsanamnese afgenomen: bij borstgevoede baby’s vraagt men vanzelfsprekend naar de voeding van de moeder; het zal meestal om koemelk, soja of kippenei gaan. Als de ouders zelf komen in de veronderstelling dat de klachten bij hun kind veroorzaakt worden door een voedselallergie, zeker als het niet om een voedingsmiddel maar een hele reeks gaat, is het van belang te achterhalen waarom ze dat denken en welke consequentie deze gedachte voor het dieet van het kind tot nu toe gehad heeft. Welke voedingsmiddelen zijn geëlimineerd? Hoe volwaardig is de voeding? Een gedetailleerde voedingsanamnese door een diëtiste kan extra informatie bieden. Atypische klachten (zoals gedragsproblemen zonder specifieke allergische symptomen) blijken vrijwel nooit te herleiden tot voedselallergie. Lichamelijk onderzoek Hoewel het vaak atopische kinderen betreft met eczeem dan wel rinitis of astma, worden er meestal geen bijzonderheden gevonden. Bij zuigelingen let men op huidafwijkingen (denk je hier aan mastocytose?) en een afbuigende groei. In zeldzame gevallen kan een koemelkallergie aanleiding zijn tot ernstige diarree en groeivertraging. Allergologisch onderzoek De klinisch beschikbare testen beperken zich tot bepaling van allergeen specifiek IgE in het bloed en huidtesten. Een positieve test toont sensibilisatie voor het betreffende allergeen aan. Klinisch relevante allergie kan hier niet mee vastgesteld worden.

44

DRS. Y. MEIJER

Eliminatieprovocatie Voor de diagnose is een eliminatieprovocatietest essentieel, te beginnen met een periode van minimaal 2 weken (4 weken bij eczeem en subjectieve/late klachten) waarin het verdachte voedingsmiddel uit de voeding geëlimineerd wordt. Bij borstgevoede zuigelingen laat moeder in overleg met een diëtiste koemelk en soja (inclusief sporen) uit haar dieet. Hierna volgt een provocatie met het betreffende voedingsmiddel. Als de klachten terugkomen is dit suggestief voor een voedselallergie. Als de symptomen in de eliminatieperiode niet duidelijk verminderen dan wel verdwijnen is een voedselallergie onwaarschijnlijk. Waar de provocatie uitgevoerd wordt is afhankelijk van de aard en ernst van de klachten. Bij ernstige reacties in het verleden dient de provocatiefase klinisch plaats te vinden. Bij borstgevoede zuigelingen kan de belasting thuis uitgevoerd; de belasting vindt immers plaats via de voeding van de moeder wat betekent dat de allergenen pas 4 uur na het eten van de moeder in de borstvoeding aantoonbaar zijn. Voedselprovocatie Een voedselprovocatie kan open dan wel blind uitgevoerd worden. Idealiter dient een voedselprovocatie dubbelblind verricht te worden. Het uitvoeren van een dubbelblinde voedselprovocatie is echter ingewikkeld, tijdrovend en lastig. Open voedselprovocaties zijn eenvoudiger uit te voeren en zijn uitermate geschikt om een overgevoeligheid voor een voedingsmiddel uit te sluiten. Om een voedselallergie aan te tonen is een open voedselprovocatie minder geschikt. De kans op fout-positieve reacties is groot, enerzijds door subjectieve waarnemingen, anderzijds door het fluctuerend beloop van een (chronische) aandoening. In studieverband (waarbij na een positieve open voedselprovocatie een dubbelblinde test verricht werd) zijn fout-positieve percentages van 27-70% beschreven. Vandaar dat men toenemend, overigens (nog wel) in de 2e lijn, kiest voor een dubbelblinde voedselprovocatie. Hierbij wordt het verdachte voedingsmiddel, onder gecontroleerde omstandigheden, in een verhulde vorm aangeboden; voorafgegaan of gevolgd door eenzelfde procedure met een placebo. Dit maakt een objectieve beoordeling van de symptomen mogelijk en ver-

VOEDSELALLERGIE

45

gemakkelijkt het onderscheid tussen vermeende en echte voedselallergie

Therapiemogelijkheden De behandeling van een voedselallergie bestaat uit eliminatie van sporen van het betreffende allergeen uit de voeding. Afhankelijk van het voedingsmiddel is vervanging door een ander voedingsmiddel of suppletie met mineralen dan wel vitamines noodzakelijk. Zuigelingen Bij borstgevoede zuigelingen past de moeder het dieet aan. Bij koemelkallergie betekent dit dat zij geen koemelkproducten meer zal eten, ook geen sporen. In overleg met een diëtiste kan zij als vervanging kiezen voor producten op sojabasis of suppletie van calcium en vitamine B2. Bij een flesgevoede zuigeling zal gekozen worden voor een voeding op basis van eiwithydrolysaat. In een dergelijke voeding worden de eiwitten gesplitst in kleinere peptiden waardoor de voeding minder allergeen wordt. De mate van hydrolysering varieert per voeding. Als behandeling van koemelkallergie komen alleen de sterk gehydrolyseerde voedingen in aanmerking (zie tabel 3). Bij een (overigens zeldzame) allergie voor een eiwithydrolysaat kan worden overgegaan op een aminozuurmengsel. De introductie van de bijvoeding wordt uitgesteld tot de leeftijd van 6 maanden maar kan gewoon plaatsvinden. De zeer voorzichtige ‘hypoallergene‘ introductieschema’s uit het verleden zijn inmiddels achterhaald. Tarwe wordt geïntroduceerd vanaf 6 maanden, soja en vis vanaf 9 maanden. Het advies anno 2008 is om sterk allergene voedingsmiddelen als kippenei, schaal en schelpdieren, pinda’s en noten vanaf 12 maanden te introduceren. Oudere kinderen Als bekend is welk allergeen de klachten veroorzaakt dient dit allergeen uit het dieet geëlimineerd te worden. Bij ernstige klachten dient een strikt dieet gevolgd te worden wat in de praktijk

46

DRS. Y. MEIJER

niet altijd even makkelijk is: ook kleine hoeveelheden, vaak verwerkt aanwezig in andere producten dienen vermeden te worden. Begeleiding door een diëtiste is dan aangewezen. Multipele voedselallergie is zeldzaam, meestal is een of zijn enkele allergenen verantwoordelijk voor de klachten. Eliminatie van deze allergenen uit de voeding is voldoende. Uitgebreide diëten dienen minimaal kritisch geëvalueerd te worden. Een dergelijk dieet kan leiden tot voedingsdeficiënties en groeiproblemen. Bij patiënten met een uitgebreid dieet, al dan niet terecht voorgeschreven, wordt regelmatig overinterpretatie van klachten in relatie tot inname van voeding gezien. Specifiek voor patiënten met een paraberksyndroom en uitgebreide fruit/groente-allergie geldt dat kinderen, net als volwassenen overigens, alleen reageren op de rauwe vorm van het voedingsmiddel. Verwerking vermindert de allergeniciteit vaak in die mate dat inname geen probleem meer is. Prognose Specifiek voor de kinderleeftijd is de relatief goede prognose van voedselallergie: 65-80% van de kinderen met een koemelkallergie ontwikkelt tolerantie voor koemelk op de leeftijd van 4 jaar. Voor patiënten met een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie lijkt dit zelfs 100% op de leeftijd van 3 jaar te zijn. Ook voor IgE-gemedieerde pinda-allergie zijn er studies die 20% tolerantieontwikkeling in de eerste 5 jaar aantonen. Het ongunstigst lijkt de prognose voor noten en vis indien er zich een klinische reactie op ingestie van noten of vis heeft voorgedaan. Dit heeft vanzelfsprekend gevolgen voor de herhalingsfrequentie van voedselprovocaties: bv. koemelk eens per jaar.

VOEDSELALLERGIE

47

Tabel 3: Alternatieve zuigelingenvoeding bij (verdenking) koemelkallergie Naam

eiwit

lactose

hydrolysatiegraad

Nutrilon Soya1 (Nutricia) Nutrilon HA1 (Nutricia) Enfamil HA 1 (Mead Johson) Nan HA 1 (Nestle) Friso HA 1 (Friesland nutrition) Nutrilon Pepti1 (Nutricia) Nutramigen*LGG (Mead Johnson) Friso Allergycare* (Friesland nutrition) Neocate ** (Nutricia)

soja wei wei + caseïne wei

+ + +

nvt partieel partieel

+

partieel

wei wei caseïne

+ + -

sterk sterk sterk

caseïne

-

sterk

vrije aminozuren vrije aminozuren

-

nvt

-

nvt

Nutramigen AA** (Mead Johnson)

*diagnose koemelkallergie gesteld door middel van provocatie **niet voorschrijven in de eerste lijn

Farmacotherapie Bij milde klachten kan volstaan worden met een antihistaminicum in drank of tabletvorm. Orale steroïden hebben wellicht een preventief effect op het optreden van late allergische reacties. Bij ernstige klachten in het verleden, respiratoir of cardiovasculair dient een epinefrine auto-injector voorgeschreven te worden. Deze bevat een standaarddosering epinefrine. Er zijn momenteel 2 doseringen op de markt: 0,15 mg voor kinderen met een gewicht tot 30 kg en 0,30 mg voor het oudere kind. Het voorschrijven van een dergelijk medicijn dient vergezeld te gaan van een adequate instructie voor (groot)ouders en verzorgenden. Het verdient aanbeveling om de ouders informatie op schrift mee te geven.

48

DRS. Y. MEIJER

Tabel 4: Therapieschema voedselallergie bij kinderen Milde klachten Antihistaminica fenistil clemastine

10-15 druppels po 25 ug/kg po

(Gevaar voor) ernstige klachten Epinefrine auto-injector – < 30 kg – > 30kg

0,15 mg 0,3 mg

Preventie van late klachten Corticosteroïden prednisolon

1 mg/kg po

Referenties Brand PLP. Anafylaxie: feiten en fabels. Ned Tijdschr Geneeskde 2007;1151: 574-7. CMF Kneepkens, KI van Drongelen en CJE Aarsen. Landelijke Standaard Voedselallergie bij zuigelingenVoedingscentrum, 5e herziene druk, 2005. Gezondheidsraad. Voedselallergie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/07. ISBN-13: 978-90-5549-645-7. Kneepkens CMF, Meijer Y, Van Elburg RM. Voedselallergie. In: Brand PLP. Werkboek Kinderallergologie: Hoofdstuk 10. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:80519.

Aanbevolen internetsites www.voedingscentrum.nl www.ig-food.org www.anafylaxis.net

Constitutioneel eczeem Dr. S.G.M.A. Pasmans Referent: Drs. F.S. Boukes

Constitutioneel eczeem (CE) is een chronische recidiverende jeukende huidaandoening. Synoniemen voor CE zijn atopisch eczeem en atopische dermatitis. CE is onderdeel van het atopiesyndroom bestaande uit: CE, voedselallergie, astma en rinoconjunctivitis. Atopie is een persoonlijke of familiaire aanleg om IgE-antistoffen te produceren in reactie op lage doses allergenen. Bij minimaal 20% van de patiënten met CE is geen specifiek IgE aantoonbaar. Dit betekent dat de aanwezigheid van verhoogd specifiek IgE niet noodzakelijk is voor de diagnose CE. De prevalentie van CE is bij kinderen 5-15% en bij volwassenen 1-3%. Bij 80% van de kinderen is het eczeem voor het tweede levensjaar ontstaan. CE is bij de eerste en tweedelijns zorg in de gezondheidszorg onderdeel van de top 5 van de dermatosen. Van de kinderen met eczeem van jonger dan 4 jaar heeft 30-40% voedselallergie en van 4-7 jaar 30-45% astma en 15-50% rinitis. De kans op deze comorbiditeit is mogelijk groter als het eczeem ernstiger is en/of de familieanamnese voor atopie positief is. Prognose. CE is in principe een chronisch recidiverende aandoening. De droge huid bij CE persisteert het gehele leven. Het eczeem zelf heeft vaak een gunstige prognose, in die zin dat bijna de helft van de kinderen met CE klachtenvrij wordt voor de leeftijd van 7 jaar en ongeveer 75% voor de puberteit. Bij 15-20% persisteert het eczeem tot in de adolescentie fase. Van de patiënten die klachtenvrij worden krijgt ongeveer een derde deel later echter opnieuw klachten van CE. Daarnaast heeft 20-40% van diegenen bij wie CE persisteert tot op de volwassen leeftijd, gedurende een kortere of langere periode geen eczeem. Psychosociale aspecten. CE kan invloed hebben op de levenskwaliteit van het kind en op het functioneren van het gezin.

50

DR. S.G.M.A. PASMANS

Naarmate het eczeem ernstiger is wordt deze invloed belangrijker. Daarom is een goede begeleiding van kind met CE en de ouders in deze groep essentieel naast de behandeling van het eczeem.

Symptomen De diagnose CE is een klinische diagnose op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. Voor het stellen van de diagnose is de jeuk obligaat, naast het chronisch recidiverend beloop en de atopie bij de patiënt of het gezin. Uit praktisch oogpunt is gekozen voor de criteria van Williams (tabel 1). Aanvullend onderzoek is niet noodzakelijk. Tabel 1: Criteria voor het stellen van de diagnose CE volgens Williams Hoofdcriterium 1. Jeuk Nevencriteria 1. Voorgeschiedenis waarbij het eczeem gelokaliseerd was in de plooien, zoals in elleboogsplooien, knieholten, nek en/of wreef; 2. Persoonlijke voorgeschiedenis van astma en/of hooikoorts (of bij eerstegraads familielid bij patiënten jonger dan 4 jaar); 3. Een voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar; 4. Zichtbaar flexuraal eczeem (of eczeem van wangen, voorhoofd en/of strekzijde van ledematen bij kinderen jonger dan 4 jaar); 5. Begin van de aandoening jonger dan 2 jaar (dit criterium vervalt als het kind jonger is dan 4).

Leeftijdsafhankelijk lokalisatie en symptomen Vanaf de geboorte valt meestal als eerste de droge huid op. Opvallend is dat deze droge huid het gehele leven persisteert

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

51

onafhankelijk van de aanwezigheid van eczeem. Jeuk bij een droge huid is in het geval van CE te verklaren door een milde ontsteking die klinisch niet altijd zichtbaar is in lokale verschijnselen zoals roodheid en andere huidafwijkingen. Na 2 tot 3 maanden ontstaat vaak een jeukend acuut eczeem op de strekzijde van de armen en de benen bestaande uit een polymorf huidbeeld met vesikels, erytheem, papels en squamae. Wanneer het eczeem nattend is ontstaan crustae. Bij de zuigeling is het eczeem vooral gelokaliseerd in het gelaat, het behaarde hoofd, de romp en de strekzijde van de armen en benen. Het gebied rond de neus, mond en het luiergebied zijn niet aangedaan. De reden hiervoor is onduidelijk. Bij het oudere kind neemt het aangedane oppervlak meestal af en is vooral de huid rondom de ogen en zijn de plooien van de ellebogen, knieën, polsen en de wreven aangedaan. In de puberteit zijn vooral het gelaat, hals en nek, de zogenaamde ‘head-neck-dermatitis’ betrokken. Door de jeuk gaat het kind krabben en zijn op alle leeftijden excoriaties zichtbaar. Door de ontsteking ontstaan vaak hyper- of hypopigmentaties, die meestal na verloop van een of twee jaren wegtrekken. Wanneer langdurig op vaste plekken wordt gekrabd ontstaan fors gelichenificeerde (vergroving van de huidlijnen) plekken (‘lichen simplex en prurigo nodularis’) met excoriaties die bij genezing weer opnieuw jeuken waardoor een vicieuze cirkel ontstaat voor het kind. Uit ervaring blijkt dat een aantal kinderen niet alleen op deze plekken krabt als zij jeuk hebben maar ook bij stress van welke aard dan ook. Om dat te signaleren moet de behandelaar goed doorvragen en is bewustwording van het gedrag bij ouders en kind en goede uitleg hierover een belangrijke stap in de behandeling. Differentiële diagnose Ichthyosis, urticaria, infecties, seborrhoïsch eczeem, luierdermatitis, tinea corporis. Minder vaak voorkomend: scabies, psoriasis, pityriasis rubra pilaris. Wanneer de droge huid op de voorgrond blijft ondanks adequate behandeling met emolliens (vettende zalven) kan de verdenking bestaan op ichthyosis eventueel in combinatie met eczeem. Aanvullend histologisch en genetisch onderzoek is dan gewenst. Urticaria, die ontstaan binnen 6 uur na een prikkel (bijvoorbeeld

52

DR. S.G.M.A. PASMANS

voeding, pollen, dieren), kunnen verward worden met eczeem. Zo ook kan een morbilliforme rash en een vluchtig exantheem soms verward worden met eczeem. Indien met name de plooien zijn aangedaan zijn, kan gedacht worden aan luierdermatitis of seborrhoïsch eczeem (behalve in de bilregio ook in de andere plooien). Deze aandoeningen jeuken niet, in tegenstelling tot scabies. Tinea corporis wordt gekenmerkt door randschilfering en centrale genezing, vaak zijn meerdere gezinsleden en/of huisdieren aangedaan.

Oorzaken Genetisch Door ontwikkelingen op het gebied van genetisch onderzoek zijn de verschijnselen van eczeem en de effecten van behandeling beter te begrijpen. De gegeneraliseerde droge huid die bij kinderen met CE in meer of mindere mate wordt gezien, is terug te leiden tot expressie van weefselspecifieke huidgenen (bijvoorbeeld genen die de mate van vetheid van de huid bepalen). Immuunregulatie genen lijken betrokken bij de ontsteking in de huid. Ook bij het ontstaan van het atopiesyndroom lijkt expressie van verschillende atopie-genen een rol te spelen. Waarschijnlijk wordt het fenotype (het klinisch beeld) verklaard door combinaties en variaties in deze genen, samen met omgevingsfactoren. Omgevingsfactoren Door de genetische aanleg is bij CE de huidbarrière verstoord en zal water sneller uit de huid verdampen en zullen irriterende factoren sneller tot (een verergering van het) eczeem leiden. Daarnaast reageert de huid ook sneller met eczeem op irriterende factoren door de veranderde aanleg in de afweer. Omgevingsfactoren waardoor het eczeem kan verergeren zijn: – irritantia – infecties – suboptimale behandeling – psychosociale factoren.

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

53

Tot de irritantia behoort water (dat de huid uitdroogt, vandaar dat dagelijks langdurig douchen of baden wordt afgeraden), zeep (ontvet de huid en verstoort daardoor de huidbarrière verder; te warm water ontvet ook de huid), zweet (droogt uit en zout geeft door irritatie een dermatitis), textiel (met name met een ruwe vezel zoals wol) en resten van waspoeder. Door de verminderde huidbarrière zijn kinderen met CE gevoeliger voor huidinfecties en voor uitbreiding ervan. Dit geldt vooral voor impetigo (bullosa) maar ook voor mollusca contagiosa, verrucae vulgares en herpes. Zoals met veel chronische aandoeningen is stress van invloed op het eczeem. Eczeem als late geïsoleerde reactie (> 6 uur en < 24 uur) door voeding is sporadisch beschreven. Echter koemelk is bij kinderen jonger dan 6 maanden slechts zelden een factor die het eczeem verergert.

Diagnostiek Scoring ernst Op dit moment vindt de scoring van de ernst van het CE plaats met subjectieve parameters. Voor de kliniek is de Three Item Severity Score (TISS) op dit moment goed bruikbaar. De TISS is de som van de scores van drie intensiteitsparameters (erytheem, oedeem/papels, excoriatie) op een schaal van 0 tot 3; de TISS varieert van 0 tot 9. De parameter wordt gescoord op de meest representatieve plaats: verschillende parameters kunnen dus worden bepaald op verschillende plaatsen van het lichaam. De waarde van de TISS-score in de huisartsenpraktijk is nog niet onderzocht. In de huisartsenpraktijk wordt op dit moment geadviseerd de ernst ven het eczeem af te meten aan de mate van erytheem, de ernst van oedeem of papels en de ernst van krabeffecten (zonder deze getalsmatig te scoren). Infecties Voor het stellen van de diagnose geïnfecteerd (bacterieel of viraal) CE is het afnemen van een bacterie- of viruskweek niet noodzakelijk en is lichamelijk onderzoek afdoende.

54

DR. S.G.M.A. PASMANS

– Bacteriën kunnen worden geïsoleerd van de huid van kinderen met CE. Bij 90-100% van de kinderen wordt Staphylococcus aureus aangetroffen op de aangedane huid, bij 30% bètahemolytische streptococcen. Het aantal bacteriën op de niet-aangedane huid is lager dan op de eczemateuze huid. De diagnose geïnfecteerd eczeem is een klinische diagnose en wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van pustels, exsudaat, crustae en een toename van de jeuk. Ook bij een onverklaarde verergering kan hieraan gedacht worden. – Ook de diagnose herpes simplex infectie bij CE is een klinische diagnose aan de hand van een monomorfe vesiculo-erosieve efflorescentie met centrale delen in de vasiculae. Cave het ontstaan van het ernstige klinisch beeld van eczema herpeticum waarbij de patiënt naast het gedissemineerde herpes simplex beeld ook algemene malaise, koorts en lymfadenopatie heeft. Sensibilisatie Sensibilisatie oftewel het hebben van specifiek IgE kan worden aangetoond met een bloedtest door het meten van specifiek IgE of een huidtest. In het kader van diagnostiek van CE is dit echter niet nodig. Allereerst is bij 20% van de patiënten met CE geen sprake van òf een verhoogd serum specifiek IgE òf een positieve huidtest (dit heet ‘sensibilisatie’) òf van beide. Bovendien is niet aangetoond dat een vermindering van blootstelling aan het betreffende allergeen resulteert in een vermindering van het eczeem. Dit betekent dat eliminatie van voedingsallergenen en/of sanatie van inhalatieallergenen geen behandeling is van het CE. Wanneer aanvullend allergologisch onderzoek? Voor het behandelen van CE is geen aanvullend allergologisch onderzoek nodig. Echter bij 5-40% van de jonge kinderen met matig tot ernstig CE (resp. voor de 1e en 3e lijn) bestaat een verhoogd risico op een voedselallergie naast het CE, zich uitend in acute klachten binnen 2 uur na inname van de voeding. Indien er in de anamnese aanwijzingen zijn voor acute allergische reactie (jeuk en/of zwelling in de mond, keel, benauwdheid, gegeneraliseerde urticaria, braken, diarree, bewustzijnsdaling), is allergologisch-diagnostisch onderzoek aangewezen. Bij niet-acute aller-

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

55

gische reacties dient allergologisch onderzoek zelden te worden verricht. Een eliminatiedieet mag niet alleen worden voorgeschreven op basis van sensibilisatie (specifiek IgE en/of huidtest), aangezien het bij sensibilisatie in 50-70% van de gevallen gaat om fout-positieve testen, dient dit te worden onderbouwd met (liefst dubbelblind, placebogecontroleerde) voedselprovocatie- onderzoek waarbij het allergeen in opklimmende hoeveelheden wordt aangeboden in klinische omstandigheden. Aan de ouders en het kind wordt uitgelegd dat het niet wetenschappelijk is aangetoond dat noch van saneren van huisstofmijt noch van eliminatie van voeding is aangetoond dat dit een effectieve behandeling van het eczeem is. Verder kan het geven van een dieet leiden tot voedingsdeficiënties, psychosociale isolatie en tot het ontwikkelen van acute allergische klachten bij daarvoor tolerante kinderen met CE voor hetzelfde voedingsmiddel. Een eventueel dieet wordt geadviseerd in samenwerking met een diëtiste. De relevantie van het ingestelde dieet dient jaarlijks bij kinderen te worden geëvalueerd met behulp van (liefst dubbelblinde placebogecontroleerd) provocatieonderzoek.

Therapie Waarom is optimale behandeling van eczeem noodzakelijk? Bij kinderen die veel jeuk hebben kan dit op korte en lange termijn van invloed zijn op hun ontwikkeling. De langdurige aanwezigheid van jeuk kan chronische stress en onrust veroorzaken, die, als dit maar lang genoeg duurt, mogelijk niet meer reversibel is als het eczeem rustig wordt. Verder komen er steeds meer aanwijzingen dat de chronische inflammatie van het grote huidoppervlak ongunstig is voor de lichamelijke ontwikkeling van het kind. Belevingsgerichte zorg Bij belevingsgerichte zorg wordt zorg geboden vanuit de perceptie van het kind en de ouders zodat op zo’n effectief mogelijke manier de behandeldoelen worden bereikt namelijk: het eczeem optimaal behandelen (liefst geen eczeem) en optimale zelfredzaamheid bij het kind en de ouders. De stappen in de belevingsgerichte zorg bij CE zijn:

56

DR. S.G.M.A. PASMANS

1. Voorlichting Deze fase kost veel tijd (en kan eventueel worden gedaan door een verpleegkundige of een praktijkondersteuner) en begint met het inventariseren wat ouders over het CE weten en welke vragen ze hebben (besef bij kind/ouders dat de aandoening chronisch is; genezen is niet mogelijk, maar behandelen wel; jeuk kan erg belastend zijn; jeuk kan stress induceren en vice versa; nadruk leggen op vette en ontstekingsremmende zalven; aandacht voor uitlokkende omgevingsfactoren). Naast mondelinge wordt schriftelijke informatie gegeven en verwezen naar de patiëntenverenigingen: www.vmce.nl, www.anafylaxis.net. 2. Behandeling Behandeling van de jeuk Jeuk wordt veroorzaakt door een ontsteking in de huid, welke wordt geremd met lokale immuunsuppressiva. Antihistaminica hebben geen effect op het eczeem. Wel kunnen zij door hun sederende werking (zoals bij dimetindeen of hydroxyzine) voor de nachtelijke jeuk enkele dagen worden voorgeschreven vanaf 1 jaar (daaronder risico op wiegendood). • Lokale corticosteroïden zijn veilig, ook bij jarenlang gebruik wanneer volgens instructie toegepast. Er zijn verschillende potentie-klassen lokale corticosteroïden. Bij een licht eczeem is een klasse 1-2 meestal voldoende. Bij een matig eczeem kan aanvankelijk gekozen worden voor een klasse 2-3, waarna in de onderhoudsfase overgegaan kan worden op een klasse 2. Bij een ernstig eczeem gaat de voorkeur uit naar een klasse 3 waarna overgegaan kan worden naar een lagere klasse in een rustige fase. In het gelaat (ook op de oogleden) kan voor een lagere klasse of voor een minder frequent gebruik gekozen worden. Bij een chronisch gelichenificeerd eczeem (polsen, wreven) kan wat langer voor een sterker lokale corticosteroïd gekozen worden of voor een verband waardoor de werking toeneemt. Ouders zijn vaak bang voor lokale corticosteroïdzalven waardoor ze de zalf niet durven te smeren bij hun kind. Vraag ouders op te schrijven hoelang ze met een tube doen, dit geeft zowel inzicht in te veel en te weinig gebruik. Het helpt vaak ouders bewust te laten worden dat een chronisch actief

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

57

eczeem de groei en ontwikkeling kan belemmeren. • Lokale immunomodulatoren (TIM’s), pimecrolimus en tacrolimus, zijn het alternatief voor lokale corticosteroïdzalven vanaf de leeftijd van 2 jaar (zie tabel). Zij worden in de huisartsenpraktijk vooralsnog afgeraden omdat er nog geen zekerheid is over de veiligheid op de lange termijn. Voordeel is dat ze niet tot huidatrofie leiden. De TIM’s zijn effectief bij licht tot matig eczeem zoals rondom de ogen. Bij ernstig eczeem en bij acuut eczeem zijn lokale corticosteroïdzalven effectiever en minder branderig. In een rustige fase van een matig tot ernstig eczeem kunnen ze als corticosteroïd-sparend middel worden gebruikt. Bestrijden van de droge huid ter preventie • Door de genetisch veranderde vetsamenstelling van de huid hebben alle kinderen met CE in meer of mindere mate last van een droge huid waardoor de huidbarrière is verstoord. • Geadviseerd wordt dagelijks onafhankelijk van de activiteit van het eczeem de gehele huid (niet alleen de eczeem plekken) in te zalven bij voorkeur ’s avonds voor het slapen gaan, eventueel na het douchen. Van belang is bij de controle te evalueren of de vette zalf bevalt en zonodig een andere te proberen. Bij transpireren (warm weer en sporten) kan een vette zalf teveel afsluiten. Tijdelijk kan dan gekozen worden voor een crème. Het gebruik van badolie is toegestaan, maar kan het insmeren met een vette zalf niet vervangen. • De werking kan nog worden versterkt met een verbandpak (zie tabel) voor de nacht. • Uitdrogende prikkels vermijden. De frequentie van het kortdurend badderen en douchen met lauwwarm water zonder zeep wordt bepaald door de activiteit van het eczeem. Bij zwemles wordt geadviseerd voor (vette zalf; geen lanette omdat dit wit uitslaat in chloorwater) en na het zwemmen (kort het chloorwater afdouchen en invetten) intensiever behandeld wordt. Irritatie door transpiratie bij warm weer wordt voorkomen door tijdelijk een crème te gebruiken, door na het sporten kort af te spoelen en door liever geen synthetische kleding te dragen. Vermijden van wol en niet uitgespoelde waspoeder in kleding. Vettere zalven te gebruiken bij een lagere luchtvochtigheid. Vermijden van zonlicht bij een

58

DR. S.G.M.A. PASMANS

actief eczeem en blootstelling (behalve tussen 11-15 uur) bij een licht eczeem. • Beschadiging van de huid voorkomen. Door het krabben kan de huid beschadigen. Een deel van de schade kan voorkomen worden door de nagels kort te knippen, vette zalven te gebruiken, katoenen handschoenen aan te doen, buisverband aan te brengen of een krabpak (zie tabel). Sommige kinderen blijven krabben ondanks dat het eczeem is verbeterd. Vaak is het krabben dan een gewoonte geworden. Behandeling bestaat uit een ‘habit versal’ door de psycholoog. Bestrijden van complicaties zoals infecties. Wanneer de huidbarrière beschadigd is bijvoorbeeld door krabben en/of infectie bestaat de behandeling uit het behandelen van de infectie, het behandelen van het aanwezige eczeem (ook bij open wondjes), het herstellen van de huidbarrière en het opnieuw voorkomen van infectie. Bij een bacteriële infectie wordt afhankelijk van de uitgebreidheid en de aanwezigheid van systemische klachten gekozen voor lokale therapie bestaande uit fusidinecrème of systemische therapie bestaande uit flucloxacilline of een macrolide zoals azitromycine of claritromycine. Bij een virale infectie wordt gekozen voor een orale therapie met valaciclovir (of een intraveneuze therapie met aciclovir). 3. Instructie Ook de instructie kan eventueel door een verpleegkundige of een praktijkondersteuner worden gegeven. De volgende aandachtspunten zijn er. Bij het voorschrijven van lokale corticosteroïden horen nog een aantal instructies. Bij het voorschrijven van de hoeveelheid en het instrueren kan de ‘fingertip-unit’ als maat worden gebruikt . Ouders ervaren het als een prettig hulpmiddel bij het gebruik van lokale corticosteroïdzalven. Het emolliens mag pas een uur na het lokale corticosteroïd worden aangebracht, anders is lokale corticosteroïd niet werkzaam. De lokale corticosteroïdzalven worden in de acute fase soms een week tweemaal daags toegepast maar meestal eenmaal daags, bij voorkeur ’s ochtends. Vanwege het rebound effect dienen lokale corticosteroïdzalven geleidelijk te worden afgebouwd volgens een afbouwschema. Gevaar

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

59

van een afbouwschema is dat het schema strikt wordt gehanteerd en niet primair naar de activiteit van het eczeem wordt gekeken. Het is ook voor de kinderen en de ouders goed om de verschillen tussen lotions, crèmes, zalven te kennen. Het verschil tussen een zalf, crème en lotion is de hoeveelheid vet en water. Een zalf bevat veel vet en weinig water, een crème minder vet en meer water en een lotion bevat veel water. 4. Begeleiding Het begeleiden van een chronisch recidiverende jeukende huidaandoening bestaat allereerst uit het evalueren van de behandeldoelen. Heeft het kind inderdaad geen eczeem meer? Hoe zijn ze met verergeringen van het eczeem omgegaan in de afgelopen periode? Wordt het eczeem dagelijks beoordeeld? Wordt van het zalven een leuk moment van de dag gemaakt? Wordt het kind positief gestimuleerd om zelf te zalven? Gebruiken ze de lokale corticosteroïden en/of de TIM’s adequaat? Hoelang doen ze met een tube? Beseffen ze het vergrote risico op huidinfecties door de gestoorde huidbarrière? Hebben ze leren omgaan met het CE in het dagelijks leven? Beseffen het kind en de ouders dat stress van invloed is op het eczeem? Weten ze welke maatregelen ze in de zon moeten nemen?

Doorverwijzing Doorverwijzing naar een dermatoloog dient plaats te vinden indien het eczeem niet (tijdelijk) weggaat met de ingestelde lokale behandeling en bij matig tot ernstig CE. Verwijzing naar een derde lijnscentrum is te overwegen bij een ernstig eczeem, bij een persisterend therapieresistent eczeem en bij complexe problematiek binnen de atopie zoals een uitgebreide voedselallergie.

60

DR. S.G.M.A. PASMANS

Constitutioneel eczeem Tabel 2: Belevingsgerichte zorg kan worden bereikt in de volgende stappen 1.Voorlichting a. chronisch recidiverende aandoening b. behandeldoel c. behandeling i. voorkómen van irritantia ii. infecties: lokaal/systemisch; bacterieel/viraal iii. suboptimale behandeling vaak door corticofobie iv. psycho-sociale factoren: positieve en negatieve stress v. patiëntenverenigingen: www.vmce.nl, www.anafylaxis.net 2. Behandeling van de jeuk en het bestrijden van de droge huid ter preventie a. het remmen van de lokale ontstekingsreactie met lokale immuunsuppressiva ‘s ochtends i. lokale corticosteroïden; corticofobie ii. TIM’s: pimecrolimus en tacrolimus (alleen in de tweede lijn) b. optimaliseren van de huidbarrière door het bestrijden van de droge huid met i. emollentia voor de nacht en zondig extra overdag ii. zalfverband voor over emolliens (zie tabellen) iii. uitdrogend prikkels vermijden: 1. water droogt uit: niet te vaak douchen of bad 2. zeep ontvet de huid: geen zeep 3. emollentia eventueel aanpassen aan seizoensinvloeden 4. zweet droogt de huid uit en irriteert: even kort afdouchen iv. beschadiging voorkomen c. het bestrijden van complicaties zoals infecties: niet alleen de infectie ook het eczeem behandelen 3. Instructie a. lokale corticosteroiden: i. maximale dosering en ‘fingertip unit’ (zie figuur) ii. een uur laten intrekken voor gebruik vette zalven iii. afbouwschema (zie figuur) b. verschil tussen lotions, crèmes, zalven (zie tabel)

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

61

4. Begeleiding chronisch recidiverende huidaandoening a. Evalueren van de behandeldoelen: geen tot nauwelijks eczeem en zelfredzaamheid bij ouder en kind b. corticofobie bij langdurig gebruik van lokale corticosteroïden c. exacerbaties remissies en het afbouwschema hanteren op de langere termijn d. vergroot risico op infecties en het hanteren ervan e. leefadviezen: ‘Rust, Regelmaat en Recept’ (geen reinheid); “Jong geleerd is oud gedaan” f. zonexpositie 5. Zonodig doorverwijzen naar een dermatoloog of een derdelijnscentrum

Tabel 3: Voorbeelden van corticosteroïdzalven uit verschillende potentie-klassen Klasse 1: weinig potent Klasse 2: matig potent

Klasse 2-3: potent

Klasse 3: sterk potent Klasse 4: zeer sterk potent (niet bij kinderen)

Hydrocortison 1% Triamcinolon 0,1% Clobetason 0,05% Flumetason 0,02% Hydrocortisonbutyraat 0,1% Fluticason 0,05% Mometason 0,1% Betamethason 0,1% Betamethasondipropionaat 0,05% Clobetasol 0,05%

DR. S.G.M.A. PASMANS

62

Tabel 4: Topische immunomodulatoren (tweede lijnsbehandeling) Tacrolimus

Pimecrolimus

Protopic® Fujisawa

Elidel® Novartis

Overeenkomend met steroïd klasse

2

1

Atrofie huid

geen

geen

Irritatie huid

ja, bij start

ja, minder

Systemische resorptie

nauwelijks

nauwelijks

Infectie gevoeligheid

niet verhoogd

niet verhoogd

(UV-)carcinogenese

onbekend

onbekend

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

63

Tabel 5: Vingertop als maateenheid voor zalven Om te weten hoeveel medicinale zalf nodig is per lichaamsdeel, is het onderstaande schema gemaakt. Dit schema gaat uit van de vingertop als maateenheid. 1FTU(=vingertopeenheid) = ongeveer gelijk aan 0,5 gram zalf

1 volwassen vingertopeenheid (VTE)*

Hoofd/ Arm/ Been/ Romp/ Rug/ Hele Per week hals hand voet voorkant Dijen lichaam … gram … FTU Leeftijd

Aantal vingertopeenheden = FTU

3-12 mnd 1

1

1,5

1

1,5

1-2 jaar

1,5

1,5

2

2

3-5 jaar

1,5

2

3

6-10 jaar

2

2,5

4

Volwassene 2,5

8,5

30 gr

3

13,5

50 gr

3

3,5

18

65 gr

4,5

3,5

5

24,5

85 gr

8

7

7

40

140 gr

DR. S.G.M.A. PASMANS

64

Tabel 6: Voorbeeld van een afbouwschema voor lokale corticosteroïden Remissie inductie: start met sterk lokaal steroïd Ma

Di

Wo

Do

Vr

Za

Zo

Wk 1

2x

2x

2x

2x

2x

2x

2x

Wk 2

1x

1x

1x

1x

1x

1x

1x

Wk 3

1x

1x

1x

1x

1x

…

…

Wk 4

1x

1x

1x

1x

…

…

…

Wk 5

1x

1x

1x

…

…

…

…

Wk 6

1x

1x

…

…

…

…

…

Wk 7

1x

…

…

…

…

…

…

Bijz

Tabel 7: Emollentia van vet naar minder vet – Paraffine vaseline gelijke delen – 10% paraffine unguentum cetomacrogolis – unguentum cetomacrogolis/leniens/lanette – cremor vaseline cetomacrogolis/lanette – cremor cetomacrogolis/lanette – lotion NB: wanneer lanette met chloorwater in contact komt slaat het wit uit

Tabel 8: Verbandmaterialen – Lohman, neurodermitis coater – Derma Silk coater, leggings, pulli’s, shirts, rompertjes, handschoentjes – Tubifast leggings, pulli’s, shirts, buisverbanden – Strakke katoenen pyjama

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

65

Referenties CBO richtlijn Constitutioneel eczeem (www.cbo.nl) Cork MJ. Comparison of parent knowledge, therapy utilisation and severity of atopic eczema before and after explanation and demonstration of topical therapies by a specialist dermatology nurse. Br J Dermatol 2003; 149:582-589 Long CC, Finlay AY. The finger tip unit – A new practical measure. Clin Exp Dermatology1991: 16(6): 444-7. NHG-standaard Constitutioneel eczeem (www.artsennet.nl) Pasmans SGMA. Behandeling van Constitutioneel Eczeem. Tijdschrift Praktische Pediatrie 2007;1:19-25 Rapport voor de Gezondheidsraad over Voedselallergie. www.gr.nl: voeding Pasmans SGMA. Voedselallergie en eczeem bij kinderen: wat is de relatie? Nederlands Tijdschrift voor Kindergeneeskunde. April 2008;76(2):72-77

Astma en beperken van astma-exacerbaties Prof.dr W.M.C. van Aalderen, dr. A.B. Sprikkelman en dr. E.G. Haarman Referent: Prof.dr. P.J.E. Bindels

Astma is één van de meest voorkomende chronische ziekten op de kinderleeftijd. Wereldwijd is de prevalentie bij kinderen in de leeftijd van 6-7 jaar 11-12%, en bij kinderen van 13-14 jaar 1314%. Alhoewel er de laatste decennia van de vorige eeuw in de westerse wereld een toename in de prevalentie van astma en andere allergische aandoeningen werd gezien, lijkt deze de laatste jaren te stabiliseren of zelfs af te nemen. In Nederland was de prevalentie bij kinderen van 8-9 jaar 13,4% in 1981 en 9,1% in 2001. Een duidelijke oorzaak voor de afname van de prevalentie is er niet. Het ziektebeeld wordt gekarakteriseerd door recidiverende periodes van hoesten, piepen en kortademigheid. Op jonge leeftijd lijken de hoestklachten meer op de voorgrond te staan. Wanneer kinderen de puberleeftijd bereiken domineren klachten van kortademigheid het klinisch beeld. Kenmerkend voor het ziektebeeld is een beperking van de maximale uitademingsnelheid (luchtwegobstructie) en een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels. Bij een grote groep kinderen is er naast het astma ook sprake van een allergie voor een of meer inhalatieallergenen. Bij veel kinderen met allergisch astma wordt het astma gecompliceerd door een allergische rinitis.

De impact van astma bij kinderen De ernst van het astma kan intra- en interindividueel sterk wisselen. De longfunctie van kinderen en volwassenen is ’s nachts slechter dan overdag. Bij patiënten met astma kan dit verschil zodanig toenemen dat zij met name ’s nachts last hebben van hoesten, piepen en van kortademigheid. Ongeveer de helft van

ASTMA EN

BEPERKEN VAN ASTMA-EXACERBATIES

67

de kinderen met astma wordt in meer of mindere mate ’s nachts wakker vanwege deze klachten. Bij de meeste kinderen treden deze symptomen tussen 24.00 uur en 04.00 uur op. In de literatuur worden verschillende factoren aangegeven die kunnen bijdragen aan dit toegenomen 24-uurs ritme. Hiertoe horen o.a. het 24-uurs ritme in cortisolsecretie, verschillen in adrenerge en cholinerge activiteit en blootstelling aan allergenen. Daarnaast spelen 24-uurs variaties in aantallen ontstekingscellen en -mediatoren in de long een rol. De ’s nachts optredende symptomen zorgen ervoor dat kinderen wakker worden en zowel kwalitatief als kwantitatief minder nachtrust hebben in vergelijking met gezonde kinderen, waardoor het concentratievermogen afneemt. ’s nachts wakker worden heeft invloed op de hoeveelheid schoolverzuim en op de schoolprestaties. Daarnaast hebben deze nachtelijke benauwdheidsklachten een negatieve invloed op het gezinsleven. Inspanningsastma, het optreden van benauwdheidsaanvallen tijdens het sporten, kan het participeren in sportactiviteiten negatief beïnvloeden. Dit heeft weer tot gevolg dat kinderen zich gaan onttrekken aan sociale activiteiten. Het recente rookverbod in de horeca in Nederland draagt er in positieve zin aan bij dat pubers met astma weer normaal kunnen participeren in het uitgaansleven.

Symptomen en diagnose Vanaf het 6e jaar is de diagnose astma goed te stellen. Het klachtenpatroon van recidiverend hoesten, piepen, kortademigheid en eventueel het opgeven van sputum is goed herkenbaar en specifiek voor astma. Longfunctieonderzoek Vanaf het 6e levensjaar kunnen kinderen kwalitatief goed longfunctie onderzoek verrichten. Vanaf deze leeftijd is het goed mogelijk om spirometrisch onderzoek en inspanningsonderzoek te doen. Beiden moeten op een gestandaardiseerde manier uitgevoerd worden om goede en reproduceerbare metingen te krijgen. Met spirometrisch onderzoek kan de mate van luchtwegobstruc-

68

PROF.DR W.M.C.

VAN

AALDEREN

ET AL.

tie en, na inhalatie van een luchtwegverwijder, de mate van reversibiliteit van de luchtwegobstructie geobjectiveerd worden. Thuis piekstroom (PEF) laten meten heeft geen plaats bij de monitoring van het astma. Dit vanwege het feit dat er pas een afname van de PEF optreedt als er al behoorlijke obstructie is (die wel gemeten kan worden met behulp van een flow-volume curve) en omdat piekstroom dagboekjes niet goed bijgehouden blijken te worden. Gecompliceerde metingen, zoals het bepalen van de mate van bronchiale hyperreactiviteit door middel van een methacholine of histamine provocatietest, zijn goed mogelijk vanaf de leeftijd van 8 jaar. Bij dit onderzoek worden er in sterkte oplopende concentraties methacholine of histamine geïnhaleerd. De test wordt beëindigd wanneer het één seconde volume (FEV1) met 20% daalt na het inhaleren van een bepaalde concentratie van een van deze stoffen. De luchtwegreactiviteit wordt uitgedrukt als de PC20 of PD 20-waarde; dit is de methacholine of histamineconcentratie respectievelijk -dosis die een daling van 20% van de FEV1 geeft, vergeleken met de uitgangswaarde. Als deze daling niet optreedt, dan is de patiënt niet hyperreactief. Verschillende factoren kunnen de mate van luchtwegreactiviteit in positieve of negatieve manier beïnvloeden. Bekende factoren die zorgen voor een toename van reactiviteit zijn virale infecties, allergeenexpositie, laag moleculaire sensitiserende stoffen, toxische stoffen en sigarettenrook. Daarnaast neemt bij kinderen met astma ’s nachts de mate van luchtwegreactiviteit spontaan toe. Allergieonderzoek Veel kinderen met astma zijn ook allergisch. Diagnostiek naar het bestaan van sensibilisatie kan gedaan worden door middel van priktests in de huid, bepalingen in het serum zoals IgE en Phadiatop®, of bepaling middels het Pharmacia CAP systeem. De uitleg van deze systemen komt elders in dit boek uitgebreid aan bod (zie hoofdstuk Interpretatie van laboratoriumonderzoek). Wanneer er aanwijzingen voor het hebben van een allergie zijn, kan van een of meerdere van deze methoden gebruik gemaakt worden. Lang is er een discussie geweest of het nu zinvol was om ook bij jonge kinderen (0-4 jaar) allergieonderzoek te doen. Recent bleek uit retrospectief onderzoek bij een grote groep kin-

ASTMA EN

BEPERKEN VAN ASTMA-EXACERBATIES

69

deren uit de huisartsen- en kinderartsenpraktijk dat 32% van de kinderen onder de 4 jaar een positieve allergietest hadden voor een of meer inhalatieallergenen, en dat het hebben van een positieve RAST-test bij jonge kinderen die recidiverend hoesten en piepen een voorspellende waarde heeft voor het ontwikkelen van astma op oudere leeftijd. Een positieve test laat zien dat een kind gesensibiliseerd is, en dat wanneer het kind in aanraking komt met het betreffende allergeen en er ook allergiespecifieke klachten van heeft, er sprake is van een allergie. Een negatieve test zegt alleen dat het kind op dat moment niet gesensibiliseerd is en dat de klachten niet verklaard kunnen worden door een allergie. Sensibilisatie en het klinisch manifest worden van een allergie kan natuurlijk op wat oudere leeftijd alsnog optreden. (dit alles consistent met het model van de allergische brug volgens Kauffman en De Monchy, zie hoofdstuk ‘De allergische mars’). Jonge kinderen die recidiverend hoesten en piepen Recidiverende periodes van hoesten en piepen komen bij jonge kinderen veel voor. Al in de zestiger jaren van de vorige eeuw werd het duidelijk dat kleine kinderen met deze recidiverende klachten een ziekte hebben die zich anders gedraagt dan astma en dat deze kinderen meestal geen astma hebben. Onderzoek dat verricht werd in het begin van de negentiger jaren bevestigde dit opnieuw. Dit onderzoek liet zien dat maar ongeveer 40% van alle kinderen die voor het derde levensjaar recidiverend hoesten en piepen ook astma bleken te hebben op wat oudere leeftijd. Het is voor huisartsen en kinderartsen moeilijk om op klinische gronden te voorspellen wie van deze kinderen astma heeft of gaat krijgen. De klachten worden meestal door virusinfecties uitgelokt en komen periodiek voor. Het begint vaak met een bovenste luchtweginfectie en tussen de periodes met symptomen zijn de kinderen vaak klachtenvrij. Bij de meeste van deze kinderen is er geen reactie op inhalatieallergenen en is er geen allergie aantoonbaar. Een ander probleem is dat de naamgeving van dit ziektebeeld niet duidelijk is. In de literatuur worden vaak op epidemiologisch onderzoek gebaseerde diagnosegroepen gehanteerd zoals

70

PROF.DR W.M.C.

VAN

AALDEREN

ET AL.

‘transient wheezers’, ‘persistent wheezers’, en ‘late onset wheezers’. Voor de klinische praktijk is deze indeling echter onbruikbaar omdat ze slechts in retrospect gebruikt kunnen worden. In Nederland worden termen als ‘happy wheezer’, ‘peuter astma’ en ‘boppers’ (broncho-obstructieve peuters) gebruikt, maar geen van deze termen dekt de lading. Recent hebben de kinderlongartsen, in navolging van de huisartsen, daarom besloten om het ziektebeeld te benoemen naar de symptomen die een kind heeft. Dus ‘een kind dat recidiverend hoest en piept’. Astma komt onder de 4 jaar maar in beperkte mate voor. Kinderen die een eerstelijns familielid (vader, moeder, broertje/ zusje) met een allergische aandoening hebben, hebben zelf ook een verhoogde kans op het krijgen van een allergische ziekte, zoals astma, allergisch eczeem of hooikoorts. Ook wanneer het kind zelf allergisch eczeem heeft is de kans dat de luchtwegklachten veroorzaakt worden op basis van allergie duidelijk toegenomen. Ook kinderen die bij de geboorte te licht voor de zwangerschapsduur zijn en kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap gerookt hebben (en meestal ook na de geboorte nog steeds blootgesteld worden aan tabaksrook) hebben een verhoogde kans om zich met ‘astma-achtige’ klachten bij huisarts en/of kinderarts te presenteren. Er zijn veel andere oorzaken voor recidiverend hoesten en piepen, maar in de meeste gevallen gaat het om zeldzaam voorkomende aandoeningen.

Het beperken van astma-exacerbaties Astma wordt gekenmerkt door het doormaken van astma-exacerbaties. In de literatuur zijn exacerbaties, zeker bij kinderen, niet goed gedefinieerd. Tattersfield en anderen beschreven bij volwassen astmapatiënten het beloop van 425 ernstige astmaexacerbaties gedefinieerd als de noodzaak van het krijgen van een prednison-stootkuur of een PEF-daling van ≥ 30% op twee achtereenvolgende dagen. Exacerbaties bleken gekenmerkt te worden door een geleidelijke daling van de PEF-waarde gedurende een aantal dagen, waarna er een snelle verslechtering

ASTMA EN

BEPERKEN VAN ASTMA-EXACERBATIES

71

optrad gedurende 2 - 3 dagen; parallel hieraan was er sprake van een toename van symptomen en een toename in het gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders. Het beperken of voorkomen van exacerbaties kan door het goed monitoren en het goed behandelen van het astma. Monitoring van astma bij kinderen Aanvankelijk werd op grond van de frequentie van klachten een indeling in ernst van astma voorgesteld, verlopend van mild intermitterend via mild persisterend naar matig en ernstig astma. Een probleem van deze indeling is de beïnvloeding van het klachtenbeloop door medicatie en de wisseling van klachten in de tijd. Om deze reden worden in de recent gepubliceerde Nationale en Internationale richtlijnen klachten en longfunctieparameters gebruikt om de mate van controle aan te geven in plaats van de ernst van het astma. De ernst en de controle van astma zijn twee verschillende maar complementaire concepten. De ernst van astma is het zichtbare gevolg van de ziekte. Met controle van astma wordt bedoeld de mate waarin klachten, symptomen en laboratoriumresultaten bij astma nu en in de toekomst geminimaliseerd worden door therapeutische interventie. Er wordt een onderverdeling gemaakt naar volledige controle, gedeeltelijke controle en onvoldoende controle van het astma (tabel 1). De mate van controle is bepalend voor het eventueel verder ophogen of afbouwen van medicatie. Bij onvoldoende controle dient de medicatie een stap te worden verhoogd, bij gedeeltelijke controle kan dit overwogen worden en bij volledige controle kan het beleid worden gecontinueerd. Bij volledige controle gedurende tenminste 3 maanden, kan de medicatie een stap worden verlaagd.

PROF.DR W.M.C.

72

VAN

AALDEREN

ET AL.

Tabel 1: Controle van astma Volledige controle

Gedeeltelijke controle

Symptomen overdag

geen > 2 x/week (< 3x/week)

Beperkingen van activiteiten

geen

ja

Nachtelijke sympgeen tomen/wakker worden

ja

Onvoldoende controle 3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week

Gebruik van rescuemedicatie

geen (< 3x/wk)

> 2 x/week

Longfunctie (FEV1)

normaal

< 80% personal best

Exacerbaties

geen

1 of meer/jaar

1 of meer/week

De ‘controlescore’ is opgebouwd uit de volgende parameters: – symptomen overdag – beperking van activiteiten – nachtelijke klachten – gebruik van rescue-medicatie – longfunctie (forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1) – exacerbaties.

ASTMA EN

BEPERKEN VAN ASTMA-EXACERBATIES

73

Scorelijsten voor het vaststellen van de mate van controle Er zijn momenteel twee lijsten in gebruik waarmee de mate van controle ingeschat kan worden. Dit zijn de Asthma Control Test (ACT) (www.asthmacontrol.com) en de Asthma Control Questionnaire (ACQ) (www.quoltech.co.uk/asthma/htm). De ACT is recent ontwikkeld voor gebruik in de klinische praktijk. De vragenlijst is opgebouwd uit 5 items met een goede interne consistentie, die goed overeenkomt met de inschatting van de mate van controle van het astma door de behandelend specialist. De vragenlijst kijkt retrospectief naar de afgelopen 4 weken en heeft 5 items: invloed van astma op dagelijkse activiteiten, kortademigheid, nachtelijke klachten, gebruik van extra luchtwegverwijders, ingeschatte controle door de patiënt zelf. Scores per item lopen van 0 tot 5, waarbij de hoogste score overeenkomt met de beste controle. Een score van 19 of minder bleek het meest optimaal voor de selectie van patiënten die niet goed onder controle zijn, zowel in een populatie astmapatiënten in de specialistische praktijk als bij nieuwe patiënten. De ACQ is primair voor onderzoeksdoeleinden ontwikkeld en bestaat uit 7 items (5 items betreffende klachten, 1 item gebruik van extra luchtwegverwijders, 1 item FEV1 % voorspeld). Elk item scoort op een schaal van 0 (goede controle) tot 6 (slechte controle) en het gemiddelde per item wordt gebruikt. Een verandering van 0,5 wordt als klinisch relevant beschouwd. Ook de 5- en 6-item versie (respectievelijk zonder longfunctie en gebruik van rescue-medicatie, en zonder longfunctie) zijn gevalideerd. Vergelijking van de 7-item ACQ met klachtenscores en longfunctiegegevens van patiënten in de GOAL studie resulteerden in een optimaal cut-off point voor ‘well-controlled’ astma van 0,75, terwijl voor slecht ingesteld astma 1,5 kan worden aangehouden. Andere hulpmiddelen voor de monitoring van astma bij kinderen Longfunctieonderzoek. Geadviseerd wordt om tenminste 1 maal per jaar spirometrisch onderzoek en een reversibiliteitbepaling te laten verrichten. Voor het meten van PEF is geen plaats meer. Bronchoprovocatietesten. Studies geven aan dat er geen voordeel is om kinderen te behandelen op basis van symptomen en bronchiale hyperreactiviteit. Dit in tegenstelling tot een studie bij volwassenen.

74

PROF.DR W.M.C.

VAN

AALDEREN

ET AL.

Meten van luchtwegontsteking. Het meten van stikstofoxide in de uitademinglucht (FENO) bij de monitoring van allergisch astma bij kinderen wordt aanbevolen om de dosis inhalatiecorticosteroïden (ICS) te bepalen, de respons op ICS of leukotrieenreceptorantagonisten te voorspellen, de therapietrouw te monitoren, astma-exacerbaties te voorspellen en om ICS af te bouwen. Voor andere maten van luchtwegontsteking zoals het meten van aantallen eosinofielen of eosinofiele producten in het sputum en onderzoek naar ontstekingsfactoren in het ademcondensaat is (nog) geen plaats.

Therapie Het doel van de behandeling is het verminderen of het laten verdwijnen van de klachten. Het is van belang dat de diagnose duidelijk besproken wordt met de ouders. Ook wanneer er sprake is van een beschrijvende diagnose is het belangrijk om uit te leggen wat ermee bedoeld wordt, wat de verschillende prognostische mogelijkheden zijn en wat er van een eventuele behandeling verwacht mag worden. Tegen deze achtergrond wordt het voor ouders ook begrijpelijk wat de mogelijkheden en beperkingen van de behandeling van astma of ‘recidiverend hoesten en piepen’ op jonge leeftijd zijn. Niet-medicamenteuze behandeling De belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel bij (jonge) kinderen met luchtwegklachten is dat er in huis, in de nabijheid van het kind niet gerookt wordt. Expositie aan tabaksrook leidt bij jonge kinderen tot recidiverend piepen en hoesten. Ook hebben kinderen die blootgesteld worden aan tabaksrook vaker luchtweginfecties, worden vaker voor luchtwegproblematiek in een ziekenhuis opgenomen, en hebben vaker middenoorontsteking dan kinderen die hier niet aan blootgesteld worden. Dit geldt overigens niet alleen voor kinderen met astma of kinderen waar veel astma in de familie voorkomt, maar ook voor gezonde kinderen. De effecten van allergeenreducerende maatregelen zijn gedurende de laatste decennia uitgebreid onderzocht. Deze studies heb-

ASTMA EN

BEPERKEN VAN ASTMA-EXACERBATIES

75

ben echter niet geleid tot eenduidige uitkomsten. Wanneer allergeenreducerende maatregelen overwogen worden bij de behandeling van allergisch astma bij kinderen is het van belang dat de allergie eerst aangetoond wordt. Ook is het van belang dat het totale pakket aan maatregelen (stoppen met roken in huis, allergeenreducerende maatregelen zoals matrashoezen, stofzuigen, en eventueel een gladde vloerbedekking in de slaapkamer van het kind) met ouders en kind besproken moeten worden. Preventieve maatregelen worden uitgebreid besproken in het hoofdstuk ‘Preventie van astma en allergie’. Medicamenteuze behandeling Alle kinderen met astma en (in mindere mate) jonge kinderen die ‘recidiverend piepen al dan niet met hoesten’ moeten in het bezit zijn van een kortwerkende luchtwegverwijder (terbutaline en salbutamol) die zij op ‘zo nodig basis kunnen gebruiken. Bij astma is het effect van deze kortwerkende luchtwegverwijders uitgebreid aangetoond. Bij jonge kinderen die recidiverend piepen en hoesten is het effect minder duidelijk aangetoond. Deze kortwerkende luchtwegverwijders kunnen wanneer dat nodig is tot een maximum van 8 maal 200 μg/dag voorgeschreven worden. Wanneer er ≥ 3 keer per week een dergelijk middel gebruikt moet worden is dat een reden om 1 stap op te schuiven in het behandelschema en kan gestart worden met een inhalatiecorticosteroïd (ICS). ICS zijn bij kinderen de hoeksteen van de behandeling. Behandeling van astma met een ICS reduceert symptomen, verbetert de longfunctie, vermindert de mate van BHR, en reduceert het aantal astma-exacerbaties. ICS zijn, mits gebruikt in normale doseringen, veilig. Bij het jonge kind dat recidiverend hoest en piept zijn de effecten minder duidelijk in vergelijking met kinderen met astma. De resultaten van studies met ICS bij jonge kinderen spreken elkaar tegen en worden waarschijnlijk bepaald door de selectie van de onderzochte populatie. Het blijft voor de huisarts of kinderarts steeds uitproberen of deze middelen effectief zijn. Wanneer behandeling met startdosering van een ICS niet resulteert in het onder controle krijgen van het astma van het kind

76

PROF.DR W.M.C.

VAN

AALDEREN

ET AL.

kan de behandeling uitgebreid worden. Er kan gekozen worden voor het verdubbelen van de dosering van het ICS, dan wel voor behandeling met een combinatiepreparaat (ICS + langwerkende luchtwegverwijder; fluticason+salmeterol of budesonide+formoterol) of er kan een leukotrieenreceptorantagonist (montelukast) aan de behandeling met het ICS toegevoegd worden. Doseringen staan weergegeven in tabel 3. Op basis van de literatuur is het niet mogelijk om aan te geven welke behandelcombinatie de voorkeur heeft. De behandelende arts zal steeds moeten evalueren of uitbreiding van de medicamenteuze behandeling inderdaad resulteert in een verbetering. Wanneer geen verbetering optreedt, kan een andere combinatie uitgeprobeerd worden. Het eindeloos ophogen van de dosering van een ICS moet vermeden worden vanwege het feit dat veel verdere verhoging dan de dubbele startdosering zelden resulteert in een verbetering van symptomen en de kans op bijwerkingen bij dit soort hoge doseringen sterk toeneemt. Behandeling van astma bij kinderen blijft maatwerk. Tabel 2: Toedieningsvormen, deeltjesgrootte (MMAD) en startdosering van inhalatiecorticosteroïden ICS BDP

Toedieningsvorm dosisaërosol (HFA generiek) Clickhaler

Extra-fijn BDP dosisaërosol HFA Autohaler HFA

MMAD (μm)

Startdosis

3,5 3,7?

2dd 200 μg

1,1 1,1

2dd 100 μg

budesonide

dosisaërosol (CFK) Turbuhaler Novolizer Clickhaler Cyclocaps Easyhaler

3,5 2,9-2,6 (PIF 30-60 l/min) 2dd 200 μg 2,9-2,1 (PIF 40-80 l/min) 3,7 (PIF 60 l/min) niet bekend niet bekend

fluticason

dosisaërosol (HFA) 2,4 2dd 125 μg Diskus 4,3-4,0 (PIF 30-60 l/min) 2dd 200 μg

ciclesonide

dosisaërosol (HFA) 1-2

1dd 160 μg

MMAD: Mean Aerodynamic diameter, BDP: Beclometason dipropionaat; HFA: Hydrofluoroalkane, CFK: Chloorfluorcarbon.

ASTMA EN

BEPERKEN VAN ASTMA-EXACERBATIES

77

Tabel 3: Overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam toedieningsvorm dosering ␤2-ADRENERGE AGONISTEN KORTWERKEND efedrine*

15-25 mg sc

epinefrine*

0,2-1 mg sc

fenoterol

tablet: drank: dosis-aërosol: poederinhalatie: verneveling:

rectaal:

3dd 2,5 mg/gift 3dd 1,25-2,5 mg 2à4dd 0,1-0,2 mg 2à4dd 0,2 mg tot 4dd – 1-4 jaar: 0,10 ml – 4-7 jaar: 0,25 ml – > 7 jaar: 0,5 ml 0,25 mg/kg/gift

fenoterol+ ipratropium

dosis-aërosol: poederinhalatie:

3à4dd (50 + 20 μg) 3à4dd (100 + 40 μg)

isoprenaline*

aërosol:

2à4dd 0,08 mg

salbutamol

oraal: dosis-aërosol:

2à4dd 2-4 mg 2à4dd 0,1-0,2 mg; evt. elke 3 uur (max. 8x daags)

poederinhalatie:

verneveling:

parenteraal:

– 12 jaar: 2à4dd 0,4 mg tot 4à6dd – 1-4 jaar: 0,5 mg – 4-7 jaar: 1,0 mg – > 7 jaar: 2,0 mg sc/im 0,25-0,5 mg, zo nodig elke 4 uur; iv alleen op IC

non-selectieve ␤-agonisten efedrine, isoprenaline alsmede epinefrine (licht ␤2-selectief) worden afgeraden vanwege de bijwerkingen m.n. op het hart.

*De

PROF.DR W.M.C.

78

VAN

AALDEREN

ET AL.

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam toedieningsvorm dosering terbutaline

oraal:

dosis-aërosol: poederinhalatie: verneveling:

parenteraal:

3dd 0,075 mg/kg/gift; Retard: 2dd 5 mg (> 12 jaar) 2à4dd 0,25 mg 2à4dd 0,5 mg – 1-4 jaar: 0,25 ml – 4-7 jaar: 0,5 ml – >7 jaar: 1,0 ml sc/im 0,01 mg/kg/gift

LANGWERKEND formoterol

1à2dd 12-24 μg

salmeterol

1à2dd 25-50 μg

THEOFYLLINEPREPARATEN theofylline

oraal:

parenteraal:

tablet/capsule 2dd; drank 4dd; > 16 jaar: 13-15 mg/kg/ 24 uur bij status asthmaticus oplaaddosis 5,6 mg/kg iv in 20 min.; onderhoud: 0,9 mg/kg/ uur iv; dosering aanpassen op geleide serumspiegels

Algemeen: bepaling plasmaspiegel noodzakelijk; bij retard-preparaten is eenmaaldaagse dosering mogelijk.

ASTMA EN

BEPERKEN VAN ASTMA-EXACERBATIES

79

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam toedieningsvorm dosering

LEUKOTRIEENRECEPTORANTAGONISTEN montelukast

oraal:

1dd 4 mg (2-5 jarigen) 1dd 5 mg (6-12 jarigen) 1dd 10 mg (12 jaar en ouder)

ANTICHOLINERGICA ipratropium

verneveling: dosis-aërosol: poederinhalatie:

volw. + kind: 3à4dd 0,5-2,0 ml; volw. + kind: 3à4dd 0,04 mg/gift; volw. + kind: 3à4dd 0,04 mg/gift; kan tijdens luchtweginfectie doorgebruikt worden

fenoterol+ ipratropium tiotropium bromide

dosis-aërosol: poederinhalatie:

3à4dd (50 + 20 μg) 3à4dd (100 + 40 μg) Inhalatiepoeder in capsule: 1dd (18 μg) Inhalatievloeistof: 1dd (5 μg)

GLUCOCORTICOSTEROÏDEN beclometason

aërosol en inhalatiepoeder

neuspreparaten:

– matig astma < 500 μg/dag – ernstig astma < 2000 μg/dag – kinderen: 100-800 μg – verneveling: op indicatie startdosis 2dd 2 doses in elk neusgat, daarna op geleide klachten verminderen

80

PROF.DR W.M.C.

VAN

AALDEREN

ET AL.

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam toedieningsvorm dosering betamethason

budesonide

oplaaddosis 1,5-5 mg/ dag po onderhoud 0,5-2,5 mg po, evt. om de dag aërosol en inhalatiepoeder

neuspreparaten:

budosenide+ formoterol

inhalatiepoeder

– matig astma < 500 μg/dag – ernstig astma < 2000 μg/dag – verneveling: op indicatie 2dd 2 verstuivingen per neusgat; 1dd goed resultaat 2dd 200 + 6 μg

ciclesonide aerosol

mild astma 1dd 80 μg matig astma 1dd 160 μg ernstig astma 1dd 640 μg

dexamethason

oplaaddosis: 4-8 mg im; daarna oraal: – dag 2-3: 2dd 1 mg; – dag 4-5: 2dd 0,5 mg; – dag 6-7: 1dd 0,5 mg bij ernstig astma: 0,05-0,2 mg/kg/dag, tot 9 mg/dag; afbouwen op geleide respons

flunisolide

2dd 2 verstuivingen per neusgat; op geleide klachten ver minderen

ASTMA EN

BEPERKEN VAN ASTMA-EXACERBATIES

81

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam toedieningsvorm dosering fluticason

aërosol en inhalatiepoeder neuspreparaat:

– matig astma: < 250 μg – ernstig astma: < 1000 μg 2dd 1à2 verstuivingen

fluticason+ salmeterol

inhalatiepoeder

2dd (50 + 100, 250 of 500 μg); hoeveelheid fluticason afhankelijk van de ernst van het astma

hydrocortison

methylprednisolon

bij zeer ernstige exacerbatie: 4à6dd 4 mg/kg/ 24 uur iv; 1e gift: 8 mg/ kg iv intramusculair: oraal:

40-80 mg, soms tot 120 mg; aanvangsdosis: 16-64 mg/dag in meerdere giften; dosering geleidelijk naar 1 gift/ 2 dagen brengen oplaaddosis 20-160 mg, zo nodig 2à3dd

prednisolonacetaat

bij zeer ernstige exacer batie: 2dd 2 mg/kg/ gift iv

predniso(lo)n

bij zeer ernstig astma en exacerbaties: kuur; bv 35 mg/dag po; dosering per 1 à 2 dgn. met 5 mg/ dag verminderen

82

PROF.DR W.M.C.

VAN

AALDEREN

ET AL.

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam toedieningsvorm dosering triamcinolon

bij zeer ernstig astma – oplaaddosis 8-32 mg po in 4 doseringen, ver minderen op klinisch beeld – 80 mg iv soms tot 200 mg – oplaaddosis 8-16 mg in 1 à 4 doses, verminderen met 2 mg iedere 2-3 dagen

Referenties Batenburg de Jong A, Dickeschei LD, Brand PL. Testen op specifieke immunoglobulinen E (IgE) bij vermoeden van allergie bij kinderen: resultaten in een laboratorium voor huisartsen en medisch specialisten. Nederl Tijdschr Geneeskd 2007;151:2248-50. Bindels P, van der Wouden JC, Ponsioen BP, Brand PL, Salome PL, Van Hensbergen W, Van Hasselt PA, Steenkamer TA, Grol MH. NHG standaard astma bij kinderen. Huisarts Wet 2006;11:557-72. Dinakar C. Monitoring of asthma control in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:113-8. Eysink P, Ter Riet G, Aalberse RC, Van Aalderen WMC, Roos CM, Van der Zee JS, Bindels PJE. Accuracy of specific IgE in the prediction of asthma: Development of a scoring formula in General practice. Br J Gen Pract 2005;55:125-31. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99:553-8. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332:133-8. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, Svensson K, Bauer CA, O’Byrne PM, Löfdahl CG, Pauwels RA, Ullman A. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respire Crit Care Med 1999;160:594-9.

Allergische rinitis en conjunctivitis Prof.dr. R. Gerth van Wijk Referent: Dr. M.Y. Berger-van Straalen

Allergische rinitis is van alle allergische aandoeningen op de kinderleeftijd de meest prevalente. De prevalentie van geboorte tot 4 jaar zou 4% bedragen. Volgens de internationale ISAAC studie varieert de prevalentie van allergische rinitis bij 6-7 jarigen van 0,8% tot 14,9%, terwijl bij 13-14 jarigen de prevalentie tussen de 1,4% en 39,7% zou bewegen. De grote variatie tussen landen is voor een belangrijk gedeelte te wijten aan verschillen in omgevingsfactoren. Het algemene patroon is dat allergische rinitis voornamelijk voorkomt tussen de 5 en 45 jaar met een piek tussen 15 en 24 jaar. Wereldwijd is er een toename in de prevalentie van allergische rinitis. Dit wordt ook bevestigd door diverse Nederlandse bronnen. Epidemiologisch onderzoek toont een toename in prevalentie in de periode 1992-2002. De incidentie van allergische rinitis zou in 1987 6,5 en in 2001 9,9 per 1000 bedragen. Aangezien de steekproeven enigszins verschillen is een goede vergelijking niet geheel mogelijk. Overigens gelden de Nederlandse cijfers voor de gehele populatie, zowel kinderen als volwassenen.

Symptomen De drie hoofdkenmerken van allergische rinitis zijn: – Neusverstopping – Waterige afscheiding – Jeuk in de neus en niezen. Allergische conjunctivitis wordt gekenmerkt door: – Jeukende ogen – Tranende ogen – Rode ogen.

84

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

Symptomen die niet passen bij allergische rinitis zijn eenzijdige symptomen, dikke groene of gele afscheiding, post-nasal drip, aangezichtspijn en recidiverende bloedneuzen. De nieuwe classificatie van allergische rinitis volgens de ARIA/ WHO (Allergic Rhinitis and the Impact on Asthma) richtlijnen maakt enerzijds een onderscheid naar frequentie van symptomen, anderzijds naar de ernst. Werd in het verleden rinitis onderverdeeld in seizoensgebonden en perenniale rinitis, nu spreken we over intermitterende rinitis, gekenmerkt door symptomen korter dan 4 dagen per week of minder dan 4 weken aanwezig en persisterende rinitis, meer dan 4 dagen per week en meer dan 4 aansluitende weken aanwezig. Het is de afgelopen jaren steeds duidelijker geworden dat de aanwezigheid van allergische rinitis een negatieve invloed kan hebben op het dagelijks functioneren van patiënten. Concentratiestoornissen, moeheid, slaapstoornissen kunnen de begeleidende verschijnselen zijn. Schoolprestaties van kinderen kunnen hieronder lijden, maar ook kunnen zij beperkt worden in hun sportbeoefening. De ARIA-classificatie geeft uitdrukking aan het belang van de sociale impact van allergische rinitis. Milde klachten worden gekenmerkt door afwezigheid van slaapstoornissen, beperkingen in dagelijkse activiteiten, vrije tijd en sport, afwezigheid van beperkingen op school en problematische symptomen. Is een van deze condities wel aanwezig dan wordt gesproken over matig ernstige tot ernstige rinitis.

Oorzaken De rinoconjunctivitis klachten worden veroorzaakt door een IgEgemedieerde allergie voor inhalatieallergenen. Binding van allergeen aan met specifiek IgE beladen mestcellen leidt tot vrijkomen en productie van farmacologisch en immunologisch actieve stoffen alsmede tot celactivatie van basofiele, eosinofiele cellen en T-cellen. Het resultaat van deze immunologische cascade is de klachten en verschijnselen die gezien worden bij de patiënt. Belangrijkste inhalatieallergieën zijn in volgorde van prevalentie allergie voor:

ALLERGISCHE

RINITIS EN CONJUNCTIVITIS

85

– huisstofmijt – graspollen – kat – boompollen. Wanneer een patiënt die klachtenvrij is, eenmalig wordt blootgesteld aan een hoge dosis allergeen – zoals gebruikelijk is bij een provocatietest – treedt een directe reactie op met een maximum aan klachten na 20 minuten. Vervolgens kan een late inflammatoire reactie optreden, veelal gekenmerkt door neusobstructie, met een maximum na 6 tot 8 uur. Natuurlijke bloostelling aan allergeen kenmerkt zich door continue en – vergeleken met de provocatietest – lage expositie. Klinisch kan dan geen onderscheid gemaakt worden tussen een directe en een late reactie. De patiënt zal eerder chronische klachten ondervinden. De inflammatie die optreedt tijdens de allergische reactie heeft twee belangrijke effecten. Ten eerste kan deze leiden tot nasale hyperreactiveit. Bij nasale hyperreactiviteit reageert het neusslijmvlies op aspecifieke prikkels en irritantia, waarop normaal geen reactie wordt gezien. De patiënt ondervindt klachten door aspecifieke prikkels zoals parfums, sigarettenrook, verflucht e.d. Deze klachten kunnen soms op de voorgrond staan. Ook klachten bij expositie aan stof kunnen een gevolg zijn van aspecifieke hyperreactiviteit. Abusievelijk kunnen deze klachten geweten worden aan een allergie voor huisstofmijten. Een ander effect is het optreden van ‘nasal priming’. Dit houdt in dat herhaalde expositie, leidend tot inflammatie, het neusslijmvlies in een staat brengt dat in de loop van de tijd op een steeds geringere expositie wordt gereageerd. In de praktijk kan dit betekenen dat aan het eind van een seizoen dezelfde mate van expositie aan pollen meer klachten genereert dan aan het begin van het seizoen. Ook kan bijvoorbeeld een niet klinische relevante sensibilisatie voor huisdieren gepaard gaan met klachten tijdens een seizoen omdat het slijmvlies geprimed wordt door een allergie voor pollen.

86

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

Diagnostiek Fysisch-diagnostisch kunnen de kinderen gekenmerkt worden door verkleuring onder de ogen (allergic shiners), het veelvuldig wrijven aan de neus (allergic salute) leidend tot een horizontale streep over de neusrug en door livide verkleuring en bleekheid van de neusslijmvliezen. Echter geen van deze verschijnselen zijn pathogmonisch voor de aanwezigheid van allergische rinitis. Allergische conjunctivitis wordt gekenmerkt door rode conjunctivae. In feite wordt de diagnostiek van allergische rinitis eerder bepaald door een typische anamnese in combinatie met huidtests of bloedonderzoek. Klachten die optreden in bepaalde seizoenen resp. situaties zoals: – februari – mei (boompollen seizoen) – mei – augustus (graspollen) – buiten en bij mooi zonnig weer (suspect voor pollinose) – bij expositie aan dieren (suggestief voor de aanwezigheid voor allergische rinitis en conjunctivitis). Hoewel de sensitiviteit en de specificiteit van de vragen naar de omstandigheden bij het optreden van klachten beperkt zijn, is de combinatie van positieve antwoorden en de aanwezigheid van specifiek IgE (gemeten aan huidtest of serologisch onderzoek) voldoende om de diagnose allergische rinitis te onderbouwen. Serologisch onderzoek en huidtests kunnen op elke leeftijd plaatsvinden. Bepaling van specifiek IgE vindt plaats met behulp van een ELISA of RIA (RAST). In principe zijn huidtests en specifiek IgE-bepalingen gelijkwaardige diagnostische procedures. Wel dient men zich ervan bewust te zijn dat alleen een IgE-respons (sensibilisatie) gemeten wordt. Een positieve uitslag over de klinische relevantie van de testuitslag. Bij kinderen wordt de priktest uitgevoerd met commercieel verkrijgbare allergeenextracten. Het grote voordeel is het snelle resultaat (aflezen na 20 minuten). Nadeel is dat de huidtest beïnvloed kan worden door medicijngebruik, de kwaliteit van het allergeenextract en de kwaliteit van de degene die de huidtests zet. Voor verdere mogelijkheden en beperkingen in de diagnostiek wordt verwezen naar het hoofdstuk Interpretatie van laboratoriumonderzoek.

ALLERGISCHE

RINITIS EN CONJUNCTIVITIS

87

Therapiemogelijkheden De behandeling van allergische rinoconjunctivitis bestaat uit 3 componenten: – sanatie of eliminatie – farmacotherapie – immunotherapie. Sanatie/eliminatie Hoewel het evident is dat allergische klachten niet tot expressie komen als geen allergeen aanwezig is, is de vraag of vermijden van allergeen voldoende effectief in de praktijk kan worden uitgevoerd om te leiden tot klachtenreductie. Bij een pollenallergie kan getracht worden de pollenweerberichten in acht te nemen, gebruik te maken van horren, die weliswaar geen pollen tegenhouden maar wel de wind afbuigen en indirect pollenexpositie in huis verminderen. Echter vermijden is niet goed mogelijk. Voor huisstofmijtallergie is een breed sanatiepakket voorhanden, echter de effectiviteit hiervan is niet bewezen. Hoewel aannemelijk is dat een breed sanatiepakket zou kunnen leiden tot klachten vermindering, zou een dergelijke stelling onderbouwd dienen te worden door onderzoek. De effectiviteit van monomaatregelen evenwel zoals het gebruik van matrashoezen kon niet bevestigd worden in een groot Nederlands onderzoek. Dit onderzoek omvatte ook een kinderpopulatie. Voor huisdieren geldt de consensus dat dieren, waarvoor men allergisch is, uit huis geplaatst dienen te worden. Farmacotherapie Tot de farmacologische mogelijkheden behoort het gebruik van cromoglycaten, antihistaminica, nasale steroïden en leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA’s). Het meest onderzocht en qua effectiviteit het best onderzocht zijn de antihistaminica en de nasale steroïden. De orale antihistaminica omvatten de 2e generatie antihistaminica als ceterizine, levoceterizine, ebastine, fexofenadine, mizolastine, acrivastine, loratidine en desloratidine. Zij onderscheiden zich door een blokkade van H1-receptoren, afwezigheid van sedatie bij de meeste middelen, en veelal 1x-daags toedienen. De meeste antihistaminica hebben enige antiallergische

88

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

(anti-inflammatoire) werking. De klinische relevantie hiervan is echter niet duidelijk. Lokale antihistaminica (azelastine, levocabastine, olopatidine) onderscheiden zich door een snelle werking binnen 30 minuten. Antihistaminica hebben vooral een effect op jeuk, niezen en waterige loopneus. Nasale steroïden hebben in tegenstelling tot antihistaminica ook een effect op obstructieve neusklachten. Zij ontlenen hun werking aan de anti-inflammatoire werking. Gebruikelijke steroïden zijn beclomethasondipropionaat, budesonide, flunisolide, fluticason, momethasonfuoraat en triamcinolonacetonide. Effecten op de groei zijn alleen aangetoond bij gebruik van beclomethason. Irritatie van de neus en bloedneuzen komt voor bij een paar procent van de patiënten. De ARIA-richtlijnen omvatten geen stappenplan. Wel kan iets gezegd worden over de keuzemogelijkheden. Nasale steroïden zijn de eerste keus bij persisterende matig-ernstige rinitis. Met name wanneer neusobstructie op de voorgrond staat, verdienen steroïden de voorkeur. Wanneer er sprake is van milde intermitterende klachten en klachten waarbij niezen en loopneus op de voorgrond staan, zijn orale antihistaminica te overwegen als eerste keus. Het is belangrijk topische steroïden continu te gebruiken, hoewel zo nodig gebruik wel enig effect sorteert. Daarentegen kunnen antihistaminica zonodig gebruikt worden. Dit neemt niet weg dat bij regelmatige klachten continu gebruik de voorkeur verdient. Topische antihistaminica hebben vooral een plaats bij allergische conjunctivitis. Intranasale antihistaminica lijken even effectief te zijn als orale antihistaminica, hoewel de evidence beperkt is. Een studie bij volwassenen toont aan dat volwassenen orale antihistaminica prefereren boven intranasale. Topische decongestiva hebben geen vaste plaats bij de behandeling van allergische rinitis. In voorkomende gevallen kunnen zij gedurende 1 week als ‘add on’-therapie gebruikt om de toediening van nasale steroïden te vergemakkelijken bij forse obstructie. Evenzo kan het spoelen met fysiologisch zout behulpzaam zijn bij het openhouden van de neus. Leukotriënen worden geproduceerd door mestcellen en veroorzaken zwelling van het neusslijmvlies. Montelukast, een LTRA, kan worden voorgeschreven bij kinderen en volwassenen met astma. In 80-90% zal er ook sprake zijn van rinitisklachten, die

ALLERGISCHE

RINITIS EN CONJUNCTIVITIS

89

eveneens door LTRA’s kunnen worden onderdrukt. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat LTRA’s een additief effect hebben bij gebruik van antihistaminica. Er is overigens slechts één studie naar de effectiviteit van LTRA’s bij kinderen gepubliceerd. In deze studie bij kinderen met chronische rinitis bleken LTRA’s effectiever te zijn dan placebo. Meerdere studies zijn nodig om de precieze plaats van LTRA’s te bepalen. Cromoglycaten blijven in effectiviteit achter vergeleken met andere medicamenten. Ze zijn bekend om hun uitstekend veiligheidsprofiel. Het werkingsmechanisme is onbekend. De beperkte effectiviteit en de noodzaak tot 4-6 toedieningen op een dag hebben geresulteerd in een beperkte plaats in het therapeutische arsenaal. Daarentegen, worden cromoglycaat oogdruppels nog steeds beschouwd als effectieve therapie bij allergische conjunctivitis. Immunotherapie Tot slot valt immunotherapie te overwegen bij kinderen met allergische rinitis. Er zijn twee vormen van immunotherapie: subcutane en sublinguale immunotherapie. Hoewel nationale en internationale richtlijnen aangeven dat immunotherapie een plaats heeft bij de behandeling van rinitis bij kinderen, heeft een recente systematische review aangetoond dat een dergelijke richtlijn evidence ontbeert. Een grote Nederlands trial was niet in staat om de effectiviteit van sublinguale immunotherapie met graspollenextract aan te tonen. Nieuwe studies met hoge doseringen zijn mogelijk beloftevol, maar nog niet gepubliceerd. Met betrekking tot subcutane immunotherapie zijn nieuwe klinische studies noodzakelijk. Het lijkt erop dat de effectiviteit van subcutane immunotherapie bij kinderen veeleer gebaseerd is op extrapolatie van succesvolle studies bij volwassenen. De studies uitgevoerd bij kinderen zijn te klein en methodologisch te zwak om te dienen als bewijsvoering. In het hoofdstuk ‘Immunotherapie’ wordt dieper op dit onderwerp ingegaan.

PROF.

90

DR.

R. GERTH

VAN

WIJK

Therapieschema Het therapieschema is gebaseerd op de internationale ARIA-richtlijnen. intermitterende symptomen

persisterende symptomen

mild

matigernstig

mild

geen voorkeursvolgorde oraal of intranasaal antihistaminicum of LTRA, indien astma aanwezig is

geen voorkeursvolgorde oraal of intranasaal antihistaminicum of intranasaal steroïd

matigernstig

voorkeursvolgorde intranasale steroïden antihistaminicum LTRA consult na 2-4 weken*

of LTRA, indien astma aanwezig is (of cromonen) Bij persisterende rinitis consult na 2-4 weken

geen effect: step-up effect: continueren gedurende 1 maand

verbetering

geen effect

Step-down en continueer behandeling gedurende > 1 mnd

heroverweeg diagnose onderzoek compliance onderzoek infecties of andere oorzaken

voeg toe of verhoog intranasale steroïden

verstopping voeg toe : Decongestiva of kortdurend orale steroïden

geen effect: verwijzing specialist Vermijden van allergeen en irritantia indien van toepassing

Bij conjunctivitis voeg toe: – oraal antihistaminicum – of topisch antihistaminicum – of topische cromonen – (of fysiologisch zout)

Overweeg immunotherapie

ALLERGISCHE

RINITIS EN CONJUNCTIVITIS

91

Geneesmiddelenoverzicht generieke naam dagdosering natriumchloride

3-4dd 2à3 dr. in ieder neusgat

DECONGESTIVA (max. 7 dagen) xylometazoline

> 6 jr: 2à3 dr. of 1 spray 0,1%; 3-6dd in ieder neusgat kind 2-6 jr: 1à2 dr. of 1 spray 0,05%; 3dd in elk neusgat kind < 2 jr: 1à2 dr. van 0,0025%; max. 3dd in elk neusgat zwangeren: niet

oxymetazoline

volw: 2à3 dr. of spray 0,05%; max. 3dd in elk neusgat kind tot 6 jr: 1 dr. van 0,025%; max. 3dd in elk neusgat

acrivastine

≥ 12 jr: 3dd 8 mg po of 3dd 10 ml (= 8 mg) siroop

cetirizine

≥ 12 jr: 10 mg po ’s avonds evt 2 dd 5 mg 6-12 jr: 2dd 5 mg po (tablet of stroop) 1-6 jr: 2dd 2,5 mg po (stroop); gaat over in de moedermelk

clemastine

> 12 jr: 2dd 1 mg 6-12 jr: 2dd 0,5-1 mg

desloratadine

≥ 12 jr: 1dd 5 mg 6-12 jr: 1dd 5 ml (= 2,5 mg) 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25 mg)

ebastine

1dd 10-20 mg

fexofenadine

≥ 12 jr: 1dd 120-180 mg 6-12 jr: 1-2dd 30 mg

PROF.DR. R. GERTH

92

VAN

WIJK

Vervolg geneesmiddelenoverzicht generieke naam dagdosering ketotifen (sir. 0,2 mg/ml)

> 6 jr: 1-2dd 1 mg > 6 mnd: 1-2dd 0,5 mg

levocetirizine

> 6 jr: 1dd 5 mg 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25 mg)

loratadine

≥ 12 jr: 1dd 10 mg po kind > 30 kg: 1dd 10 mg po kind < 30 kg: 1dd 5 mg po (0,35 mg/kg) (stroop); gaat over in de moedermelk

mizolastine

1dd 10 mg

terfenadine

≥ 12 jr: 120 mg po ’s ochtends 6-12 jr: 30 mg ’s ochtends en 30 mg ’s avonds po 3-6 jr: 15 mg ’s ochtends en 15 mg ’s avonds po (stroop); niet tijdens lactatie

LOKALE ANTIHISTAMINICA azelastine

volw + kind > 6 jr: 2dd 1 verstuiving (= 0,14 mg) per neusgat

levocabastine

volw + kind: 2dd 2 verstuivingen per neusgat; evt. verhogen tot 3à4dd (per verstuiving wordt 30-40 μg geresorbeerd)

CROMOGLICINEZUUR volw + kind: 2-4dd 1 verstuiving (= 5 mg)/neusgat

ALLERGISCHE

RINITIS EN CONJUNCTIVITIS

93

Vervolg geneesmiddelenoverzicht generieke naam dagdosering LOKALE CORTICOSTEROÏDEN beclometason

volw: 2-4dd 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat

budesonide

volw: 1dd 2 verstuivingen per neusgat ’s ochtends (1 verstuiving = 32 μg)

flunisolide

volw: 2à3dd 2 verstuivingen per neusgat kind 6-14 jr: 2dd 2 verstuivingen of 3dd 1 verstuiving per neusgat

fluticasonfuroaat

kind 6-12 jr: 1dd 1 verstuiving per neusgat volw + kind > 12 jr: startdosis: 2dd 1 verstuiving per neusgat 1 verstuiving = 75 μg

fluticason

volw: 1dd 2 verstuivingen per neusgat bij polyposis/ernstige obstructie: 1à2 dd 400 μg (nasule) kind 4-12 jr: 1dd 1 verstuiving per neusgat 1 verstuiving = 50 μg; bij voorkeur ’s ochtends

mometason

volw: aanvang: 1-2 (max. 4); onderhoud 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat kind: 6-11 jr: 1 verstuiving per neusgat

triamcinolon

volw: aanvang 2; onderhoud 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat kind: 6-12 jr: 1 verstuiving per neusgat

94

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

Referenties Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H; ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368:733-43. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60:1112-5. De Groot H, Brand PL, Fokkens WF, Berger MY. Allergic rhinoconjunctivitis in children. BMJ 2007;335:985-8. Gezondheidsraad. Astma, allergie en omgevingsfactoren. Publicatienr. 2007/15. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.

Anafylaxie Drs. G.N. van der Meulen en prof.dr. A.E.J. Dubois Referent: Drs. E.A. Oelen

Anafylaxie is een acute gegeneraliseerde allergische reactie, die potentieel levensbedreigend is. Het betreft meestal een IgE-gemedieerde reactie op een lichaamsvreemd eiwit. Een niet IgEgemedieerde reactie kan voorkomen maar is zeer zeldzaam. Vlotte herkenning en adequate behandeling zijn essentieel wegens het snel kunnen verlopen en potentieel irreversibel karakter van de reactie. De diagnose anafylaxie wordt gesteld aan de hand van de klinische symptomen in combinatie met een recente blootstelling aan een bepaald allergeen. Naast de acute behandeling is het erg belangrijk om een volgende anafylactische reactie te voorkomen. Risicopatiënten dienen in het bezit te zijn van een epinefrine (adrenaline) auto-injector. Aan het einde van dit hoofdstuk zal behandeld worden welke patiënten in aanmerking komen voor deze auto-injector. De geschatte incidentie van ernstig verlopende anafylactische reacties bij kinderen is 0,19-11,6 per 100.000 kinderen per jaar. In de afgelopen decennia is de incidentie sterk toegenomen. Een verklaring daarvoor zou de toename van voedselsallergieën kunnen zijn.

Symptomen De klinische verschijnselen passend bij anafylaxie betreffen verschillende orgaansystemen, zoals de huid, luchtwegen en de circulatie. Deze verschijnselen worden nader beschreven in tabel 1. Een anafylactische reactie ontstaat nadat allergeen gebonden wordt door twee specifieke IgE-antilichaammoleculen op het oppervlak van mestcellen en basofielen. Dit leidt tot degranulatie van deze cellen, met als gevolg een massale uitstorting van mediatoren zoals histamine, prostagladines en leukotriënen.

96

DRS. G.N.

VAN DER

MEULEN

EN PROF.DR.

A.E.J. DUBOIS

Histamine is een krachtige mediator en veroorzaakt onder andere vasodilatatie en verhoogde vaatdoorlaatbaarheid, tachycardie en verhoogde cardiale contractiliteit, contracties van het gladde spierweefsel in de luchtwegen en het maagdarmkanaal. Tabel 1: Symptomen van anafylaxie Orgaan

Symptomen

Huid

– Erytheem (flushing), warmtesensatie, kippenvel, urticaria, angio-oedeem – Jeuk: KNO-gebied, handpalmen, voetzolen, genitaalsteek – Oedeem – Morbilliform vluchtig exantheem – Tintelingen lippen, tong, palatum, neus, oren – Oedeem lippen, tong, palatum, uvula – Dysfagie, heesheid, stridor, gevoel van dichte keel, metaalsmaak Verstopte neus, rhinorroe, niezen – Rode jeukende ogen, tranen – Dyspnoe, piepen, status astmaticus, droge staccato hoest, cyanose, ademstilstand – Hypotensie, shock, duizeligheid, syncope, collaps, hartkloppingen – Misselijkheid, braken, diarree, krampende buikpijn – (Doods)angst, lethargie, hypotonie, incontinentie

KNO-gebied/ogen

Lagere luchtwegen

Cardiovasculair Gastro-intestinaal Neurologisch

De eerste verschijnselen van anafylaxie kunnen binnen enkele seconden tot minuten ontstaan na blootstelling aan het allergeen. Een late reactie, uren na blootstelling is zeldzamer. Meestal geldt dat een snelle reactie tevens een ernstiger beloop heeft. Bij kinderen met reeds bestaande ziekten van deze organen, zoals bij astma of cardiomyopathie, bestaat een verhoogde kans op een ernstigere of zelfs fatale anafylaxie.

ANAFYLAXIE

97

Anafylaxie onderscheidt zich van elke andere allergische reactie door de ernstige respiratoire en/ of circulatoire problemen. Tabel 2 beschrijft de klinische criteria voor de diagnose anafylaxie.

Tabel 2: Klinische criteria anafylaxie Anafylaxie is zeer waarschijnlijk als aan een van de volgende 3 criteria word voldaan: 1. Acuut beginnende klachten van huid of slijmvliezen, zoals gegeneraliseerde urticaria, gezwollen lippen, jeuk etc. in combinatie met minimaal van onderstaande symptomen: – respiratoire betrokkenheid: dyspneu, bronchospasme, stridor, hypoxie; – cardiovasculaire betrokkenheid: hypotensie, collaps. 2. Twee of meer van de volgende verschijnselen die binnen minuten tot uren verschijnen na blootstelling aan een bekende allergeen voor die patiënt. – klachten van huid of slijmvliezen: gegeneraliseerde urticaria, jeuk, roodheid of zwelling; – respiratoire betrokkenheid: dyspneu, bronchospasme, stridor, hypoxie; – cardiovasculaire betrokkenheid: hypotensie, collaps; – persisterende gastro-intestinale klachten: krampende buikpijn of braken. 3. Hypotensie na blootstelling aan een voor de patiënt bekend allergeen. Hiervoor gelden bij kinderen de volgende criteria: – 1 maand tot 1 jaar: systolische bloeddruk < 70 mmHg – 1 tot 10 jaar: systolische bloeddruk < 70 mmHg + (2 x leeftijd) – 11 tot 17 jaar: systolische bloeddruk < 90 mmHg.

98

DRS. G.N.

VAN DER

MEULEN

EN PROF.DR.

A.E.J. DUBOIS

Oorzaken Een voedselallergie is op de kinderleeftijd de meest voorkomende oorzaak van anafylaxie. Tabel 3 toont de verschillende oorzaken van anafylaxie bij kinderen. Het voorkomen van voedselallergieën is per leeftijd verschillend. Een koemelkallergie komt vooral op de zuigelingenleeftijd voor. Bij 85% van deze kinderen treedt tolerantie op voor koemelk voor het 4e levensjaar. Pinda- en notenallergie presenteert zich vaak op wat oudere leeftijd en is meestal van blijvende aard. Schaal- en schelpdierenallergie wordt zelden gezien op zeer jonge leeftijd. Latexallergie wordt op de kinderleeftijd voornamelijk gezien bij spina bifida-patiënten; dit wordt veroorzaakt door de frequente blootstelling als gevolg van operaties en blaascatheterisaties vanaf jonge leeftijd. Het risico op het ontwikkelen van een anafylaxie verschilt per oorzaak. Hierbij is het als eerste belangrijk in welke mate deze oorzaak vermeden kan worden. Als tweede geldt dat sommige oorzaken een verhoogd risico op een levensbedreigende of dodelijke reactie hebben. Een voorbeeld hiervan is de pinda- en notenallergie. Tabel 3: Overzicht van de meest voorkomende oorzaken van anafylaxie bij kinderen Oorzaak

Voorbeeld

Voeding

Pinda, noten, koemelk, kippenei, schaal- en schelpdieren, vis Bijen- of wespengif Antibiotica (penicillinen, cefalosporinen, sulfonamiden), anaesthetica (spierverslappers) Latex (catheters, handschoenen) Bloedproducten Röntgencontrastvloeistoffen Vaccinaties Immuunglobulines Immunotherapie Zonder andere factor In combinatie met voedselallergenen (bv. tarwe)

Insecten Medicatie Iatrogeen

Inspanning

ANAFYLAXIE

99

Therapie Beleid acute fase Bij het optreden van een anafylaxie is snel handelen van vitaal belang. Bij elke vorm van anafylaxie met (dreigende) respiratoire of circulatoire insufficiëntie is epinefrine het middel van eerste keus. Epinefrine gaat snel en effectief verder vrijmaken van mediatoren, oedeemvorming, bloeddrukdaling en bronchospasmen tegen. Epinefrine is het meest effectief en veilig indien het intramusculair word toegediend. De dosering is: – 10 μg/kg of – per auto-injector: – 0,3 mg bij volwassenen en – 0,15 μg/kg bij kinderen onder de 30 kg. Tabel 4 toont de verschillende stappen in de behandeling van anafylaxie. Na toediening van de epinefrine moeten de overige symptomen bestreden worden. Zodra een patiënt respiratoir en circulatoir stabiel is kan clemastine (25-50 μg/kg iv of im) worden toegediend om het vrijgekomen histamine te antagoneren. Clemastine is alleen geïndiceerd indien er een veneuze toegangsweg is en een snel effect gewenst is of im-toediening noodzakelijk is. Bij orale toediening wordt een niet sederend antihistaminicum zoals desloratidine of levocetirizine geadviseerd. Omdat een anafylactische reactie een bifasisch beloop kan hebben, kunnen corticosteroïden gegeven worden in de vorm van hydrocortison (4 mg/kg) of prednison (1 mg/kg). Dit kan intraveneus of per os gegeven worden, afhankelijk van de kliniek van de patiënt. Voor de behandeling van de acute klachten zijn corticosteroïden niet geïndiceerd, de werking treedt pas na enkele uren op. In verband met de kans op een bifasisch beloop wordt geadviseerd de patiënt voor minimaal 24 uur in het ziekenhuis te observeren.

100

DRS. G.N.

VAN DER

MEULEN

EN PROF.DR.

A.E.J. DUBOIS

Tabel 4: Behandelschema anafylaxie Stap 1 – patiënt neerleggen – epinefrine (adrenaline) 10 μg/kg im 1:1000, 1 mg/ml of via auto-injector: > 30 kg 0,3 mg, < 30 kg 0,15 μg – start zuurstof 100% Stap 2 Op geleide van de klachten volgens principes van de APLS (Advanced Pediatric Life Support) Vitale functie A: luchtweg (airway)

Symptomen stridor

Behandeling – adrenaline (zoals boven beschreven) iedere 5 min. herhalen tot luchtweg vrij is. B: ademhaling piepen, – salbutamol-verneveling: (breathing) verminderd < 4 jr: 2,5 mg: ≥ 4 jr: 5 mg ademgeruis, of salbutamol via dosisaërosol desaturatie en voorzetkamer: 4 x 100 μg; zo nodig herhalen. – bij onvoldoende effect over op continue verneveling C: circulatie shock, hypotensie – vaatvulling NaCl 0,9% 20 ml/kg iv of intraossaal D: overige urticaria, jeuk, – clemastine 25-50 mg/kg iv of im medicatie bifasisch beloop max. 1x herhalen. (drugs) – hydrocortison 4 mg/kg iv (of prednison : 1,0 mg/kg)

Beleid lange termijn Deze fase is vooral gericht op het voorkomen van een recidief en, indien een nieuwe reactie optreedt, het voortijdig couperen van de anafylaxie. Voor het voorkomen van een recidief is het van groot belang om de oorzaak vast te stellen van de doorgemaakte anafylactische reactie. Hierbij speelt de anamnese een cruciale rol, waarin de voedingsanamnese niet mag ontbreken. Ook de omstandigheden waaron-

ANAFYLAXIE

101

der de anafylaxie ontstond is belangrijk. Denk hierbij bijvoorbeeld aan inspanning. Het kan moeilijk zijn om de diagnose voedselafhankelijke, inspanningsgebonden anafylaxie te stellen omdat de patiënt alleen reageert op een bepaald voedingsallergeen in combinatie met inspanning 2 tot 4 uur na inname. Als aanvullende diagnostiek kan het specifiek IgE nog een bijdrage leveren in de vorm van een RAST of huidpriktest. Dit geeft echter alleen sensibilisatie aan, geen klinische allergie. Bij een verdenking op een voedselallergie kan door middel van een dubbelblinde provocatie de diagnose worden bevestigd. Deze dient uitgevoerd te worden in een daarin gespecialiseerd centrum. Indien de (meest waarschijnlijke) oorzaak gevonden is, is vermijden van het allergeen het belangrijkste advies. In het geval van een voedselallergie kan strikte vermijding lastig zijn, waarbij zorgvuldige instructie en diëtistische hulp noodzakelijk is. Goede begeleiding en voorlichting blijkt uit onderzoek het belangrijkste aspect te zijn voor het voorkomen van een recidief en voor het voorkomen van een fatale anafylaxie. Alleen in het geval van een bijen- of wespengifallergie is behandeling mogelijk. Hiervoor kan de patiënt door middel van immunotherapie gedesensibiliseerd worden. Voor 90% tot 98% van patiënten met een bijen- of wespengifgallergie is dit effectief. Bij elke vorm van een allergie die geleid heeft tot een anafylaxie is goede informatie aan ouders en de directe omgeving van het kind essentieel zodat niet alleen de patiënt, maar ook zijn leefomgeving een goede preventie en eventueel ingrijpen kan waarborgen. Eventueel kan een medical alert (S.O.S) ketting gedragen worden. Epinefrine auto-injector Alle patiënten die een ernstige anafylactische reactie hebben doorgemaakt of een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een anafylaxie, moeten een epinefrine auto-injector dragen. Meestal is anafylaxie op geneesmiddelen hierop een uitzondering omdat recidief voorkomen kan worden door blootstelling aan het geneesmiddel te voorkomen. Bij allergie voor bijen- en wespengif zullen patiënten een epinefrine auto-injector krijgen tot dat desensibilisatie heeft plaatsgevonden. Bescherming hier-

102

DRS. G.N.

VAN DER

MEULEN

EN PROF.DR.

A.E.J. DUBOIS

van is aanwezig wanneer de patiënt de onderhoudsdosis bereikt heeft, zodat de epinefrine auto-injector dan meestal ingeleverd kan worden. Patiënten met voedselallergie en een doorgemaakte anafylaxie, en ook patiënten met doorgemaakte anafylaxie waarbij de oorzaak (en dus de kans op recidief) nog onbekend is komen ook in aanmerking voor een epinefrine auto-injector. Het bepalen welke patiënten met een voedselallergie zonder doorgemaakte anafylaxie een verhoogd risico lopen op een fatale anafylaxie kan lastig zijn. Uit onderzoek zijn factoren gevonden die geassocieerd worden met een fatale voedselallergie. – leeftijd: meer fatale reacties bij adolescenten en jong volwassenen – co-existent astma – systemische reacties op kleine hoeveelheden voeding; hier vallen lokale reacties niet onder – allergie voor pinda en noten – niet beschikbaar zijn epinefrine noodmedicatie. Deze risicofactoren zijn verwerkt in een stroomdiagram (figuur 1), welke gebruikt kan worden om te bepalen welke patiënt met een voedselallergie in aanmerking komt voor een epinefrine auto-injector. Als eerste moet bepaald worden of het kind eerder een ernstige reactie op een voedingsmiddel heeft gehad, waarbij sprake was van respiratoire en/of circulatoire insufficiëntie. Als dit het geval is komt de patiënt in aanmerking voor een autoinjector, tenzij het voedingsmiddel na de eerste reactie genuttigd is zonder dat er klachten optraden. Bij kinderen zonder eerder doorgemaakte anafylaxie word gekeken naar de eerder genoemde risicofactoren. In dit stroomdiagram is het hebben van een van de twee of meer risicofactoren reden om een anafylaxie te kunnen verwachten. Bij deze kinderen is de auto-injector daarom geïndiceerd. Bij ouders heerst vaak ten onrechte de angst dat een volgende allergische reactie sneller en ernstiger zal verlopen. Uit recent onderzoek bij kinderen met een noten-/pindaallergie blijkt dat meer dan de helft van deze kinderen bij een herhaalde blootstelling aan het allergeen een zelfde reactie liet zien als eerder. Slechts bij een klein percentage was de volgende reactie ernstiger.

ANAFYLAXIE

103

Figuur 1: Stroomdiagram – voorschrijven epinefrine auto-injector aan patiënten met een voedselallergie Heeft de patiënt een ernstige reactie gehad op een bepaald voedingsmiddel?

ja

nee

heeft er sindsdien weer blootstelling aan het betreffende voedingsmiddel plaatsgevonden zonder problemen?

wordt het voedingsmiddel consequent geëlimineerd?

ja

nee

geen epinefrine auto-injector

epinefrine auto-injector

ja

aantal risicofactoren; astma, adolescente of jongvolwassen leeftijd, reactie op kleine sporen van het voedingsmiddel, pinda- of notenallergie

nee

geen epinefrine autoinjector

*3

2

1

0

epinefrine auto-injector

meestal epinefrine auto-injector

meestal geen epinefrine auto-injector

geen epinefrine auto-injector

*Indien er geen consequente eliminatie van het betreffende voedingsmiddel plaatsvindt, zal er geen ernstige reactie optreden bij blootstelling eraan. Met toestemming overgenomen uit het NTvG: M.M. Boeve et al. Anafylaxie door pindaen notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid. NTvG 2007:15; 602-6

104

DRS. G.N.

VAN DER

MEULEN

EN PROF.DR.

A.E.J. DUBOIS

Indien een epinefrine auto-injector voorgeschreven wordt, is goede instructie van de manier van toediening zeer belangrijk. Dit dient zowel mondeling als schriftelijk te gebeuren, bij voorkeur met behulp van een training in gebruik van de epinefrine auto-injector. Deze training moet indien mogelijk ook aan het kind gegeven worden. In elk geval aan de ouders of verzorgers van het kind en eventueel aan school/crèchemedewerkers. Naast de toedieninginstructie is het van belang dat de patiënten voorlichting krijgen over waneer ze de auto-injector moeten gebruiken en hoe ze moeten handelen direct na toediening. Tevens moet bekend zijn dat een bètablokker gecontraïndiceerd is. Na het gebruik van een epinefrine auto-injector moet zo snel mogelijk aanvullende medische zorg worden gezocht. De hoeveelheid epinefrine autoinjectoren die moeten worden voorgeschreven hangt af van de mogelijkheid om zelfstandig de medicatie te dragen (zelfstandig 1, anders 2) en de ernst van de eerder doorgemaakte reactie. De auto-injector kan een jaar bewaard blijven, daarna moet deze vervangen worden. Referenties Boeve MM et al. Anafylaxie door pinda- en notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid. Ned Tijdschr Geneesknd 2007:15: p602-6. Bock SA. Muñoz-Furlong A. Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(4): 1016-8. Clark AT, Ewan PW. Good prognoses, clinical features, and circumstances of peanut and tree nut reactions in children treated by a specialist allergie center. J allergy Clin immunol 2008; 122: 286-9. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2008 Feb;121(2 Suppl): S4027 Muraro et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62: 837-871. Pumphrey RS. When should self-injectible epinephrine be prescribed for food allergy and when should it be used? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008 Jun;8(3):254-60. Review. Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-7.

Urticaria en angio-oedeem Drs. J.N.G. Oude Elberink en dr. H. de Groot Urtica zijn hemisferische of plateauvormige jeukende erythemateuze oedeempapels die komen en gaan, wisselen in vorm en grootte, scherp begrensd zijn en centraal een bleke kleur tonen. Het oedeem is gelokaliseerd in de dermis. Multipele urtica worden urticaria, galbulten of netelroos genoemd. Men spreekt van angio-oedeem, wanneer er sprake is van matig begrensde diffuse erythemateuze zwellingen van de huid, waarbij het oedeem gelokaliseerd is in de diepe dermis en subcutis of in de slijmvliezen. Urticaria en angio-oedeem komen vaak tegelijk voor.

Classificatie en oorzaken van urticaria Urticaria worden als volgt ingedeeld: • Gewone urticaria – acuut (< 6 wk) – chronisch (> 6 wk) – episodisch • Fysische urticaria (ook verergerende factor bij gewone urticaria) – mechanisch (dermografisme, vertraagde druk, vibratoir) – thermaal (koude, localized heat, cholinerg) – andere (aquageen, solair, exercise induced) • Contact urticaria • Urticariële vasculitis • Urticaria pigmentosa • Autoinflammatoire syndromen – Cryopyrin-associated periodic sydromes (bv. Muckle Wells syndroom, CINCA syndroom). Gewone urticaria Gewone urticaria worden onderverdeeld in acute en chronische vormen op grond van de duur van de klachten. Acute urticaria

106

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

EN DR.

H.

DE

GROOT

heeft een bestaansduur van korter dan 6 weken en chronische urticaria van tenminste 6 weken. Heel vaak wordt er geen oorzaak voor de klachten gevonden, met name bij de chronische vormen. Bij acute urticaria kan nog het meest een oorzaak worden gevonden. Ze kunnen het gevolg zijn van infecties (zowel viraal, bacterieel als parasitair), medicatie (zowel IgE- als niet IgE-gemedieerd, denk bv. aan NSAID’s, antibiotica, maar ook bv. aan kruidenproducten) en allergenen zoals voedsel (bv. pinda, noten, melk, en kippenei, zie hoofdstuk Voedselallergie), inhalatieallergenen (bv. bij een graspollenallergie in het gelaat of bij liggen in het gras, aaien van een kat) en insectengif (bijen, wespen, zie hoofdstuk Insectenallergie). De meest voorkomende vorm van urticaria bij kinderen zijn papulaire ‘urticaria’, niet veroorzaakt door insectengif maar het gevolg van insectenbeten. Ze worden overigens ten onrechte urticaria genoemd, want het zijn papels die worden veroorzaakt door de insectenbeet zelf. Doordat ze jeuken worden ze vaak opengekrabd, waardoor secundaire infecties kunnen ontstaan. Als ze niet opengekrabd worden zijn de papels meestal na 2-4 dagen weer verdwenen. Verder kunnen contactallergenen (bv. latexhandschoenen, allerlei planten, en krabben door dieren) contacturticaria veroorzaken. Tot slot kunnen allerlei fysische prikkels acute urticaria veroorzaken (zie hieronder). Bij chronische urticaria wordt in meer dan de helft van de patiënten geen oorzaak gevonden (chronische idiopathische urticaria). Vaak verergeren fysische factoren, zoals warmte, koude en druk de klachten. Bij een deel van de patiënten veroorzaken alleen fysische prikkels de urticaria (zie fysische urticaria). Op de kinderleeftijd zeer zeldzaam voorkomende vormen van chronische urticaria zijn urticariële vasculitis en urticaria pigmentosa. Chronische idiopathische urticaria (CIU) wordt gedefinieerd als het vaak (dagelijks tot wekelijks) spontaan ontstaan van urtica gedurende tenminste 6 weken. CIU gaat ook vaak gepaard met angio-oedeem. De huidlaesies kunnen kort (1 tot enkele uren) of lang aanhouden. (zelden langer dan 24 uur). Diverse factoren zijn geopperd als mogelijke oorzaken van CIU, waaronder voedingsmiddelen, infectie met Helicobacter pylori, parasitaire infecties en auto-im-

URTICARIA EN ANGIO-OEDEEM

107

muun mechanismen (autoantistoffen: anti-Fc RI en anti-IgE). Van aspirine is bekend dat het bij bestaand urticaria de klachten kan verergeren. De prognose van CIU bij kinderen is onbekend. De helft van de volwassenen met CIU is na 3 tot 5 jaar spontaan hersteld, het merendeel is na 10 jaar van de klachten af. Fysische urticaria De belangrijkste fysische urticaria kunnen onderverdeeld worden in mechanische urticaria (dermografie – ook wel urticaria factitia genoemd – , vertraagde-druk-urticaria en vibratoire urticaria), thermale urticaria (cholinerge-urticaria, koude urticaria en localized heat urticaria) en andere zoals aquagene, solaire en exercise induced urticaria. Bij 70% van de kinderen is er sprake van een mix aan subtypes, bij eenzelfde percentage ontstaat tevens angio-oedeem. Bij atopische kinderen blijven de klachten langer bestaan. Bij dermografie of urticaria factitia ontstaan urticaria en jeuk na geringe druk en verdwijnen de huidlaesies snel, meestal binnen een half tot een uur. De huidlaesies kunnen op het gehele lichaam voorkomen, maar komen het minst voor op de extremiteiten en in het gelaat. Dermografie komt bij ongeveer 5% van de bevolking voor, maar op de kinderleeftijd waarschijnlijk veel minder. Het verdwijnt spontaan na een beloop van gemiddeld twee tot drie jaar. Vertraagde-druk-urticaria ontstaat na een drukprikkel, bijvoorbeeld door het tillen van voorwerpen en het dragen van een broekriem. De tijd tussen het drukcontact en het optreden van urticaria kan sterk variëren van een enkel uur tot een halve dag. De huidlaesies zijn vaak groot, sterk verdikt en gaan gepaard met pijn en kunnen enkele dagen blijven bestaan. Ze reageren meestal slecht op antihistaminica. Vibratoire urticaria ontstaan na vibratie, bijvoorbeeld een pneumatische boor. Het is een zeer zeldzame vorm van mechanische urticaria. Er zijn aanwijzingen voor een familiaire component. Koude-urticaria ontstaat door koude contact (water, nuttigen van koud voedsel en koude wind) met de huid. De urticaria kunnen

108

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

EN DR.

H.

DE

GROOT

lokaal ontstaan ter plaatse van de afkoeling (bv. dikke lippen bij het eten van een ijsje, urticaria in het gelaat bij het fietsen) maar soms uitbreiden over het lichaam (bv. na het eten van een ijsje niet alleen angio-oedeem van de lippen, maar ook van het palatum en de tong). Meestal ontstaan gegeneraliseerde urticaria alleen na uitgebreide blootstelling, bv. zwemmen in koud water. Systemische symptomen, zoals dyspneu, syncope, braken, hoofdpijn en diarree kunnen daarbij ook voorkomen. Meestal verdwijnen de huidlaesies na 1 tot 2 uur na het vermijden van koude. Patiënten hebben vooral in de winter last. Deze vorm van fysische urticaria komt zelden voor op de kinderleeftijd. De prognose is goed met een spontaan herstel na een periode van gemiddeld een tot twee jaar. De diagnose kan eenvoudig bevestigd worden door het plaatsen van een ijsblokje op de onderarm. Het merendeel van de koude urticaria is idiopatisch. Daarnaast komt het voor bij aandoeningen waarbij abnormale immuunglobulines worden gevormd, zoals cryoglobulinemie, koude agglutinine ziekte, cryofibrinogenemie en paroxysmale koude hemoglobinurie. Het mechanisme achter het ontstaan van de koude urticaria is onbekend, mogelijk fixeren de eiwitten complement. Warmte-urticaria ontstaan meestal lokaal door warmte contact met de huid (localized heat urticaria). Cholinerge urticaria ontstaan door hitte en zweet, waarbij de eccriene zweetklier langs cholinerge weg wordt geprikkeld. Ook het nemen van een hete douche of bad, angst en het eten van warm voedsel kan leiden tot urtica. De verschijningsvorm verschilt van de gewone urticaria doordat de kwaddels een meer papulair aspect hebben en hooguit 2-3 mm groot zijn. Het is zeldzaam bij jonge kinderen, ontstaat meestal op de tienerleeftijd en komt met name voor bij atopische kinderen. Aangedane plaatsen betreffen vooral de hals, buigzijde van ellebogen, knieën en polsen en binnenzijde van de dijbenen. De urtica verdwijnen meestal binnen een half tot een uur, nadat de patiënt is afgekoeld. Het natuurlijke beloop van cholinerge urticaria vertoont bij de meerderheid van de patiënten een spontaan herstel na 2 tot 3 jaar.

URTICARIA EN ANGIO-OEDEEM

109

Aquagene urticaria zijn zeldzaam en worden veroorzaakt door contact met water ongeacht welke temperatuur. Ze wordt vaak verward met koude urticaria. Solaire urticaria wordt veroorzaakt bepaalde golflengtes van het licht, waaronder UV-licht. Ze ontstaan op de aan licht blootgestelde delen. Exercise induced urticaria wordt veroorzaakt door inspanning. Het kan onderdeel zijn van exercise induced anaphylaxie. De frequentie op kinderleeftijd is niet bekend. Bij volwassenen is een IgE-gemedieerde allergie voor tarwe een bekende veroorzaker. Patiënten kunnen zonder problemen tarwe eten als zij geen inspanning verrichten, maar de combinatie met inspanning veroorzaakt een allergische reactie. Urticariële vasculitis Urticariële vasculitis is zeer zeldzaam op de kinderleeftijd. De afwijkingen worden veroorzaakt door depositie van circulerende immuuncomplexen of paraproteïnen in de postcapillaire venen van de huid. Het kenmerkt zich door urtica die een bestaansduur hebben van meer dan 24 uur, purpura, systemische symptomen, zoals gewrichts- en buikpijn, en een slechte respons op antihistaminica. Differentieel-diagnostisch moet gedacht worden aan CIU, vertraagde-druk-urticaria, M. Henoch-Schönlein, cryoglobulinemie en acuut hemorragisch oedeem. Acuut hemorragisch oedeem (ook wel ziekte van Finkelstein genoemd) is een leukocytoclastische vasculitis met een goedaardig zelflimiterend beloop, die vooral bij jongetjes tussen 6-24 maanden oud ontstaat, mogelijk als gevolg van een virale infectie. De huidklachten hebben veel overlap met M. Henoch-Schonlein, maar er is geen nierfunctieverlies. Urticariële vasculitis kan ook een manifestatie zijn van een overgevoeligheids reactie op medicamenten, serumziekte, systemische lupus erythematosus, hepatitis (B en C) infectie en paraproteïnemie. De diagnose urticariële vasculitis dient te worden bevestigd met een huidbiopt. Aanvullend laboratoriumonderzoek naar immuuncomplexen, complement, paraproteïnemie, hepatitis B en C, SLE en nierfunctie wordt aanbevolen. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Medicamenteuze behandeling, zoals antihistaminica en corticosteroïden, is weinig effectief.

110

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

EN DR.

H.

DE

GROOT

Urticaria pigmentosa (cutane mastocytose) Urticaria pigmentosa komt zeer weinig voor op de kinderleeftijd. Het manifesteert zich meestal in de eerste twee levensjaren en ontstaat ten gevolge van proliferatie van cutane mestcellen. Het kan zich presenteren als een solitair mastocytoom, welke een kwaddel kan geven met jeuk en soms blaarvorming. Urticaria pigmentosa kan zich ook presenteren als uitgebreide jeukende gepigmenteerde maculopapulaire laesies. Wrijven over de huid leidt direct tot roodheid, urtica, jeuk en soms tot blaarvorming (teken van Darier). Systemische symptomen in de vorm van bronchospasmen, diarree en flushing komen voor. Differentieeldiagnostisch moeten ‘staphylococcen scalded skin syndrome’, epidermolysis bullosa, impetigo en incontinentia pigmenti overwogen worden. De diagnose urticaria pigmentosa dient te worden bevestigd met een huidbiopt. De behandeling bestaat uit antihistaminica en tevens dienen adviezen te worden gegeven om mestceldegranulatie te voorkomen, dat wil zeggen vermijden van geneesmiddelen zoals aspirine, spierrelaxantia, codeïne en pethidine. Voorzichtigheid is ook geboden bij het gebruik van röntgencontrastmiddelen. Patiënten met een systemische mastocytose hebben een verhoogd risico om bij een steek van een wesp of bij een anafylactische reactie te krijgen. Het is niet bekend of dit risico verhoogd is bij alleen urticaria pigmentosa. Tot op heden hebben zich geen fatale reacties bij kinderen met urticaria pigmentosa voorgedaan na een insectensteek. Om die reden is terughoudendheid op zijn plaats wat betreft het voorschrijven van een epinefrine auto-injector.

Angio-oedeem zonder urticaria Angio-oedeem kan ook voorkomen zonder begeleidende urticaria. De frequentie bij kinderen is onbekend. Ook in dit geval zijn de meeste vormen idiopatisch. Differentieel-diagnostisch dient in ieder geval medicatie als oorzaak te worden overwogen (bv. bij volwassenen: tongoedeem als gevolg van ACE-remmers), alsmede C1-esterase-remmer-deficiëntie. Bij een C1-esterase-remmer-deficiëntie is er sprake van een tekort aan de remmer C1-esterase in de complementcascade. Dit tekort

URTICARIA EN ANGIO-OEDEEM

111

kan zowel aangeboren (type I hereditair angio-oedeem) als verworven zijn (bv. als gevolg een maligniteit). Bij deze laatste vorm kan de C1-esterase remmer-concentratie normaal zijn, maar niet functioneel (type II). Beiden leiden tot een abnormale activatie van het complementsysteem, waarbij er een tekort ontstaat aan C4 en C2. Tijdens complementactivatie komen mediatoren vrij welke zorgen voor een verhoogde capillaire permeabiliteit. De C4 bepaling kan gebruikt worden voor diagnostiek. Type I hereditair angio-oedeem Hereditair angio-oedeem is een autosomaal dominant overerfbare aandoening, waarbij er een deficiëntie van het plasma C1-esterase-remmer bestaat. Het gendefect is gelegen op chromosoom 11. Het klinische beeld wordt gekarakteriseerd door recidiverende perioden van subcutaan oedeem en/of levensbedreigende zwelling van de submucosa. Uitlokkende factoren zijn mechanische trauma en bovenste luchtweginfecties. In Europa wordt de prevalentie geschat op 1: 10.000:50.0000. Presentatie van hereditair angio-oedeem vindt plaats voor het 6e levensjaar. Angiooedeem kan ontstaan in de subcutane weefsels van de extremiteiten, de genitalia, gezicht of romp, maar ook in de mucosa van het maagdarmkanaal (acute buik) of bovenste luchtwegen (larynxoedeem). Dit laatste kan leiden tot levensbedreigende situaties. De mortaliteit in deze gevallen bedraagt 25% tot 30%.

Diagnostiek De anamnese is van het grootste belang, waarbij vooral gevraagd moet worden naar uitlokkende factoren, fysische factoren, medicamenten, atopie, voedingsmiddelen en infecties. Aanvullend laboratoriumonderzoek, in de zin van hematologische en klinisch chemische parameters, dienen alleen op indicatie te worden verricht. Tevens kunnen er op verdenking van fysische urticaria, gestandaardiseerde fysische tests worden uitgevoerd. Bij alleen angio-oedeem kan diagnostiek naar de activiteit van het plasma C4 activiteit en/of C1-esterase worden ingezet.

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

112

EN DR.

H.

DE

GROOT

Figuur 1: Therapieschema Huidaandoening langer dan 24 uur aanwezig Huidpigmentatie als aandoening oplost/verdwijnt?

nee

ja

urticaria

vasculitis overweeg huidbiopsie

< 6 weken

duur

* 6 weken

Acute uticaria – neem gedetailleerde anamnese af om de oorzaak te achterhalen – overweeg verwijzing naar allergoloog voor huidtest

Chronische urticaria – neem gedetailleerde anamnese af om de oorzaak te achterhalen – neem compleet algemeen lichamelijk onderzoek af – doe laboratoriumonderzoek – overweeg verwijzing naar allergoloog

Management – vermijd prikkels – antihistaminicum

Chronische uticaria – vermijd prikkels (bv. NSAID’s, ACE-remmers) – antihistaminica als eerstelijnstherapie – evt. toevoegen tweedelijnstherapie: – H2-blokkers – doxepin HCI (Sinequan) – leukotrieenreceptorantagonisten – glucocorticosteroïden

URTICARIA EN ANGIO-OEDEEM

113

Therapie Indien de oorzaak bekend is, dient het beleid gericht te zijn op het elimineren van het oorzakelijke agens (figuur 1). Vaak is er echter geen oorzaak voor urticaria aan te wijzen en is de behandeling symptomatisch. Bij chronische urticaria is het belangrijk dat patiënten uitgelegd wordt dat de klachten een chronisch recidiverend en intermitterend beloop hebben. Niet-sederende orale antihistaminica zijn de eerste keus, zowel bij acute als bij chronische urticaria. Bij onvoldoende effect van antihistaminica dient allereerst therapietrouw uitgevraagd te worden: bij chronische urticaria dient de medicatie dagelijks te worden ingenomen, ook als er geen klachten zijn. Overstappen naar een ander antihistaminicum kan soms effectief zijn. Soms is een dubbele dosering wel effectief. Ook kunnen H2-antihistaminica en/of anti-leukotriënenantagonisten als aanvulling op de H1-antagonisten toegevoegd worden. Vertraagde-druk-urticaria vormt een uitzondering: antihistaminica zijn hierbij zelden werkzaam, prednison is in deze gevallen het meest effectief. Prednison kan ook overwogen worden in die gevallen waarbij antihistaminica geen effect hebben. De behandeling van angio-oedeem als gevolg van een C1-esterase remmer deficiëntie bestaat uit een acute en een onderhoudsbehandeling. Acuut angio-oedeem dient te worden behandeld met C1esterase-concentraat of fresh frozen plasma. Antihistaminica, corticosteroïden en epinefrine zijn niet effectief. Profylactische onderhoudsbehandeling bestaat uit het geven van androgenen of antifibrinolytica (tranexaminezuur).

114

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

EN DR.

H.

DE

GROOT

Referenties Farkas H, Harmat G, Füst G, Varga L, Visy B. Clinical management of hereditary angio-oedema in children. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 153-61. Fiore E, Rizzi M, Ragazzi M, Vanoni F, Bernasconi M, Bianchetti MG, Simonetti GD.Acute hemorrhagic edema of young children (cockade purpura and edema): A case series and systematic review. J Am Acad Dermatol 2008, [Epub ahead of print]. Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000; 55: 309-20. Kaplan AP. Urticaria and angioedema. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF, et al, eds. Allergy: principles & practice. 6th Ed, vol 2. St Louis: Mosby-Year Book, 2002:1537-58. Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med 2002;346:175-9. Khakoo G, Sofianou-Katsoulis A, Perkin MR, Lack G. Clinical features and natural history of physicial urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:363-6. Mastalerz L, Setkowicz M, Sanak M, et al. Hypersensitivity to aspirin: common eicosanoid alterations in urticaria and asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;113:771-5. Van der Valk PGM. Urticaria en angio-oedeem. In Allergologie. de Monchy JGR en Kauffman HF (red.) 1994. Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, Utrecht.

Latexallergie Dr. M.M.H.M. Meinardi en dr. H. de Groot Er zijn twee soorten latexallergie: de allergie voor latexeiwitten en de allergie voor aan het latex toegevoegde chemische stoffen. Deze chemische stoffen worden aan het uit de latexboom gewonnen sap toegevoegd om het rubber zijn gewenste eigenschappen te verlenen. De allergie voor deze chemische stoffen is een typeIV-contactallergie, zich uitend in eczeem op de contactplaats. De latexeiwitten die in het sap van de boom zitten kunnen leiden tot een type-I-allergie, met een heel spectrum van verschijnselen uiteenlopend van milde contacturticaria, conjunctivitis, rinitis tot een anafylactische shock. Latex (met latexeiwitten en de toegevoegde chemische stoffen) komen niet alleen voor in allerlei producten zoals ballonnen, elastiekjes, carnavalsmaskers, elastiek in sokken, kussentjes van koptelefoons, opblaasbare boten, duikbrillen, maar ook in diverse medische en tandheelkundige artikelen zoals een rubberdam, handschoenen, infuus- en drainageslangen, en beademingsmaskers.

Wat is latex Latex is het wondvocht dat uit een rubberboom (geslacht Hevea, wolfsmelkfamilie) gewonnen wordt. Het sap bestaat voornamelijk uit langgerekte rubberkoolwaterstof-eiwitmoleculen en een restfractie van 6% waarin water, eiwitten en in aceton oplosbare stoffen zit. Aan het sap wordt direct ammonia toegevoegd om coagulatie en rotting tegen te gaan en wordt dan gecentrifugeerd. In de rubberfabriek worden vervolgens meerdere chemicaliën toegevoegd, zoals pigmenten, vulstoffen, antioxidanten, emulgatoren en acceleratoren. Vervolgens worden zuur en metalen toegevoegd waardoor het rubber coaguleert waarna het onder toevoeging van zwavel gevulkaniseerd wordt. Tijdens het vulkaniseren ontstaan crosslinks tussen de cis-1,4 polyisopreenmoleculen en kan het rubber verder verwerkt worden. Daarbij

116

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

H.

DE

GROOT

wordt òf van een droge fabricage (waarmee onder andere banden, slangen, gaszakken, sluitingen en matrassen gemaakt worden) òf van een natte fabricage (waarbij producten als handschoenen, condooms, ballonnen gemaakt worden door onderdompeling van een mal in de latex) gebruik gemaakt. De type-IV-allergische reacties op aan het rubber toegevoegde stoffen komen vaker voor dan de type-I-allergische reactie op latexeiwitten. Zoals eerder gezegd, worden de type-I-allergische reacties op latex veroorzaakt door de latexeiwitten zelf en worden vooral gevonden bij nat geproduceerde rubberartikelen. Vooral door de enorme toename van de vraag naar latexartikelen in het begin van de AIDS-crisis werd sap van jongere latexbomen gebruikt waarin meer latexeiwit zit, bovendien werden wastussenstappen overgeslagen en werd overgestapt van stoomvulkanisatie naar vulkanisatie met hete lucht. Door de lagere temperaturen wordt minder latexeiwit gedenatureerd dan bij stoom.

Diagnostiek Type-I-latexallergie Latexsap bevat vele eiwitten waar een mens allergisch op kan reageren. Een latexeiwit-allergie kan ernstige gevolgen hebben en daarom zijn een nauwkeurige anamnese, onderzoek en preventieve maatregelen van groot belang. Klachten die kunnen wijzen op een type-I-allergie bij kinderen kunnen zijn: jeuk, met name op handpalmen, voetzolen en op het behaarde hoofd, dysfonie tot afonie, stridor en benauwdheid wijzend op larynxoedeem, buikpijn, diarree, braken, niezen, loopneus en verstopte neus, jeuk in de neus, tranende, rode of jeukende ogen, bloeddrukdaling, angst en bewustzijnsverlies (minder vaak op kinderleeftijd). Vaak zit er maar een korte tijd tussen het optreden van de klachten en het slijmvliescontact of peroperatieve contact met de latexeiwitten (enkele minuten tot uren). Denk bij slijmvliescontacten ook aan aerogeen contact, bv. door latexdeeltjes die vastzitten aan het handschoenenpoeder dat zich vooral bij aan- en uittrekken van de handschoenen in de omgeving verspreid, of van het sap van de waringin (Ficus benjamina) dat zich aan stofdeeltjes op de bladeren hecht en zo aerogeen verspreid

LATEXALLERGIE

117

en ingeademd kan worden. Bij een klein deel van de kinderen kan een tweede aanval volgen, meestal 6-12 uur later. Bij heel jonge kinderen is het vaststellen van een anafylactische reactie nog moeilijker. Vraag ook naar eventuele reacties op kruisreagerende voedselallergenen zoals vijg, kiwi, avocado, banaan, passievrucht, papaja, kastanje, boekweit, tomaat, aardappel, pinda, mosterd. Tot de risicogroepen voor het ontwikkelen van een type-I-latexeiwit-allergie behoren vooral kinderen die op jonge leeftijd frequent geopereerd en/of gekatheteriseerd zijn (spina bifida/urogenitale malformaties); prevalenties variëren van 25% tot 60% in deze groep kinderen. Daarnaast lopen atopische mensen en mensen die beroepshalve met natural rubber latex in aanraking komen (gezondheidsmedewerkers, latexindustrie) een verhoogd risico. Bij anamnestische verdenking dient nog aangetoond te worden dat de allergie inderdaad voor latexeiwitten is en bijvoorbeeld niet voor het handschoenenpoeder zelf (maiszetmeel). Het aantonen van een specifieke (IgE-gemedieerde) allergie voor latexeiwitten verloopt in stappen. Serologisch (IgE-RAST) onderzoek is veilig en heeft het voordeel dat antihistaminica niet gestopt behoeven te worden, het is niet invasief; het nadeel is dat het resultaat soms te lang op zich laat wachten (bv. bij acute ingrepen). Hoewel de RAST even sensitief en specifiek zou zijn als de huidtest kan echter een beginnende sensibilisatie gemist worden, waardoor huidtests noodzakelijk kunnen zijn als de diagnose vastgesteld moet worden. Bij deze huidtests bestaat er echter een risico op een anafylactische reactie, waardoor dit onderzoek alleen in ter zake kundige en geoutilleerde centra verricht moet worden. Bij de huidtest (als priktest of intracutane test uitgevoerd) wordt de patiënt blootgesteld aan een latexextract en wordt de reactie na 20 minuten afgelezen: in geval van een allergie ontstaan roodheid en een kwaddel. Bij een sterke verdenking op een latexallergie en negatieve serologie en huidtest kan een zgn. ‘glove use test’ worden verricht. Hierbij wordt gefaseerd (een gedeelte van) een rubber handschoen gedragen op een droge en later natgemaakte huid, maar ook zijn provocatietesten beschreven in de neus en op de ogen en waarbij een opgeblazen ballon leegloopt in het gelaat van de patiënt. Bij deze test bestaat

118

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

H.

DE

GROOT

een reëel risico op anafylactische verschijnselen, ook omdat vaak onbekend is hoeveel eiwit het testmateriaal afgeeft. Type-IV-allergie op rubberhulpstoffen Behalve de type-I-allergische reactie op latexeiwitten kan ook, 2 tot 3 dagen na het contact met latex, een type-IV-allergische eczeemreactie optreden. De allergenen die hierbij een rol spelen, zijn stoffen die tijdens het productieproces aan latex (en ook aan synthetisch rubber) zijn toegevoegd. Met name de acceleratoren (mercaptobenzothazole, thiuram, dithiocarbamaten en thioureum), paraphenyleendiamine-derivaten en de antioxidanten blijken aanleiding te geven tot een vertraagd type contactallergie, maar ook weekmakers. Het onderzoek op een type-IV-allergie verloopt op de kinderleeftijd analoog aan het onderzoek bij volwassenen. Dit onderzoek dient te worden uitgevoerd door een ter zake kundige dermatoloog of allergoloog omdat met name de interpretatie van de optredende reacties ervaring vereist. Het onderzoek begint met het op basis van anamnese en dermatologisch onderzoek selecteren van de te testen allergenen, waarbij zo mogelijk gebruik wordt gemaakt van standaard beschikbare allergenen die in de juiste concentratie en vehikel zijn opgelost. Soms moeten allergenen apart bereid worden, waarbij het risico bestaat van een te lage concentratie (en daardoor fout-negatieve reactie) of juist een te hoge concentratie (en daardoor een fout-positieve of irritatiereactie). Daarom wordt in dat geval altijd een aantal vrijwilligers meegetest. De allergenen worden vervolgens opgebracht in 1 bij 1 cm plastic kamertjes op een klevende drager (de ‘pleister’) en gefixeerd op de rug. Van belang daarbij is dat de pleister 2 dagen op exact dezelfde plaats moet blijven zitten (niet te heftig sporten of zweten). De meeste pleistermaterialen mogen niet nat worden (dus ook niet douchen). In deze twee dagen kunnen de opgebrachte allergenen bij de patiënt lokaal een allergische eczeemreactie veroorzaken. Om een dergelijke reactie te kunnen ontwikkelen mag de rug gedurende de drie dagen vóór het onderzoek niet ingesmeerd worden met topicale corticosteroïden. Ook mag de patiënt binnen 2 weken geen UV-expositie gehad hebben (geldt voor zon en kunstmatige

LATEXALLERGIE

119

UV-bronnen) en binnen 1 week voor het onderzoek geen systemische immunosuppressie en geen cytostatica gebruikt hebben. Bovendien mag tijdens de test geen eczeem op de testplaats (de rug) of een actief eczeem elders op het lichaam bestaan (omdat anders veel meer positieve reacties verschijnen dan waar de patiënt alleen maar allergisch voor is). Antihistaminica hebben op de reactie geen noemenswaardige invloed. Praktisch betekent dit bijvoorbeeld op maandag plakken, woensdag pleister verwijderen, donderdag of vrijdag definitief aflezen en met de patiënt de consequentie bespreken. Risico’s en complicaties van het plakproefonderzoek Allergische reacties en irritatiereacties op de bij het onderzoek gebruikte stoffen zijn inherent aan dit type onderzoek. Deze reacties zijn ten eerste lokaal, op de opbrengplaats van de stof, maar kunnen in tweede instantie ook een reactie elders op het lichaam uitlokken, zoals eczeem op de oorspronkelijke plaatsen of eczeem op atopische plaatsen. Jeuk is daarbij de meest voorkomende klacht. Een relatieve contraindicatie is een bekende overgevoeligheid voor het te testen allergeen. Het risico op een type-I-allergische reactie met gegeneraliseerde urticaria of systemische effecten is in het algemeen verwaarloosbaar klein, met uitzondering van sommige stoffen, zoals penicilline.

Therapie en preventie Het is primair belangrijk dat de omgeving weet dat iemand allergisch is voor latex en wat dat betekent. De essentiële behandeling van latexallergie is, zoals bij alle vormen van allergie, het vermijden van contact met latexproducten door personen die gesensibiliseerd zijn. Voor hoogrisico-personen is contact vermijden belangrijk om niet gesensibiliseerd te raken. Voor de thuissituatie wordt het gebruik van latex-huishoudhandschoenen, condooms, ballonnen en dergelijke afgeraden. Bij een positieve allergietest voor en/of klachten bij het eten van de kruisallergene vruchten wordt geadviseerd deze te mijden. Afhankelijk van de persoonlijke situatie en de ernst van de allergie kan een epinefrine auto-injector worden geadviseerd. Kinderen

120

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

H.

DE

GROOT

die een inwendig onderzoek of een ingreep moeten ondergaan (ook bij de tandarts of orthodontist), dienen te worden behandeld met handschoenen, beademingsmasker, urinekatheter en dergelijke die gemaakt zijn van ander materiaal dan natuurrubberlatex. Kinderen met een vastgestelde latexallergie of een hoog risico op het ontwikkelen van deze allergie (spina bifida, congenitale urogenitale malformaties, andere multi-OK), moeten vanaf de geboorte latexvrij worden behandeld. De meeste ziekenhuizen gaan over op latexvrij; waar dat nog niet mogelijk is, is het advies de patiënt als eerste op de dag te plannen, omdat er dan nog geen latexhoudend handschoenpoeder in de ruimte hangt. Gebruik ongepoederde handschoenen in de ruimtes waar de patiënt zich bevindt en latexvrije handschoenen voor direct contact. Let ook op potentiële latexbronnen als infuussystemen, klysma’s en medicamenten.

Referenties De Groot H. Latexallergie in de gezondheidszorg – ook in Nederland een probleem! Ned Tijdschr Allergie 2001; 4:156-160 Kelly KJ, Sussman G, Fink JN. Stop the sensitization. J Allergy Clin Immunol 1994;93:985-9. Kelly KJ, Kurup VP, Reijula KE, Fink JN. The diagnosis of natural rubber latex allergy. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 813-6. Newsom SBW, Shaw M. Airborne particles from latex gloves in the hospital environment. Occupat Med 2007;47:155-8. Simons FER. Anaphylaxis in infants: can recognition and management be improved? J Allergy Clin Immuol 2007;120:537-40. Ownby DR, McCullough J. Testing for latex allergy. Journal of Clinical Immunoassay 1993; 16: 109-13. Ylitalo L, Turjanmaa K, Palosuo T, Reunala T. Natural rubber latex allergy in children who had not undergone surgery and children who had undergone multiple operations. J Allergy Clin Immunol 1997;100:606-12.

Insectenallergie Drs. J.N.G. Oude Elberink Ernstige IgE-gemedieerde reacties door insecten worden in Nederland veroorzaakt door insecten met een angel. De meest voorkomende in Nederland zijn steken van wespen, gevolgd door bijen en in zeldzame gevallen hommels. Deze insecten behoren tot de orde der Aculeaten waarbij de legboor veranderd is in een angel waarmee gif kan worden geïnjecteerd in mens en dier. Dit gif kan zowel lokale als allergische systemische reacties veroorzaken. Daarnaast zijn er diverse andere insecten waarvan men in Nederland hinderlijke klachten kan ondervinden, zoals muggen en dazen. Deze insecten hebben geen angel, maar bijten waarbij speeksel in de huid wordt gebracht om het bloed te ontstollen en op te kunnen zuigen. Het is dit speeksel waarvoor mensen ook gevoelig kunnen zijn. Allergische IgE-gemedieerde reacties op dit speeksel zijn uitermate zeldzaam. Wel kunnen forse lokale reacties het gevolg zijn (zie ‘Large Local’).

Lokale klachten Acute situatie Bij iedereen is er sprake van pijn, roodheid, jeuk en zwelling na een steek. Normaal gesproken zakken deze klachten binnen een uur weer af, maar bij een aantal mensen neemt de zwelling toe in de loop van de dag en bereikt haar hoogtepunt ongeveer 24 uur later. De zwelling kan meer dan een week aanhouden. Bij een steek in een vinger kan bijvoorbeeld de hele arm dusdanig opzetten dat deze niet meer gebruikt kan worden. Door de forse ontstekingsreactie kunnen ook algemene klachten ontstaan zoals een lichte temperatuursstijging, misselijkheid en algehele malaise. Het gaat hier echter niet om een systeemreactie met graad II verschijnselen (zie tabel 2). De forse zwelling wordt ook wel ‘large local’ genoemd. Het mechanisme is onbekend, maar vermoe-

122

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

delijk een vertraagde T-cel gemedieerde reactie. Ze wijzen in ieder geval niet in de richting van een IgE-gemedieerde allergische reactie. De behandeling in de acute situatie is symptomatisch in de vorm van natte koude kompressen. Ook kunnen lokaal en/of systemische NSAID’s worden gegeven ter vermindering van de ontstekingsverschijnselen: lokaal in de vorm van een papje van aspirine wat men rond de steek kan smeren als de zwelling niet te groot is, en systemisch bij een forse zwelling. Ook kunnen lokale of systemische corticosteroïden gegeven worden. Overigens zijn corticosteroïden niet of nauwelijks effectief als ze pas 24 uur na de steek gestart worden. Lokaal kan een klasse IV corticosteroïd gegeven worden. De voorkeur gaat uit naar een hydrogel omdat het makkelijk te smeren is en patiënten het ook nog enigszins als verkoelend ervaren (bv. Diprolene hydrogel of Dermovate hydrogel). Bij zeer forse zwellingen in het verleden kan uit voorzorg gestart worden met systemische corticosteroïden (bv. prednison 30 mg gedurende 3 dagen). Aanvullende diagnostiek is niet zinvol omdat op grond van het klachtenpatroon de diagnose al duidelijk is. IgE-diagnostiek wordt zelfs afgeraden omdat dit alleen maar verwarring geeft, en het beleid erdoor niet anders wordt. Risico bij volgende steek. De kans op een allergische systeemreactie is niet of nauwelijks verhoogd vergeleken met de bevolking. De kans op recidief ‘large local’ is waarschijnlijk 50%. Naarmate kinderen ouderen worden neemt dit risico af. Verder therapeutisch beleid. Aangezien er geen verhoogd risico is op een systeemreactie bij een volgende insectensteek dient de patiënt gerustgesteld te worden. Deze patiënten dienen dus geen epinefrine auto-injector voorgeschreven te krijgen. Immunotherapie is ook niet noodzakelijk. Verwijzing naar een specialist voor verdere behandeling is ook niet nodig. Om klachten van een forse ‘large local’ bij een volgende insectensteek te voorkomen kan preventief medicatie worden voorgeschreven. Hoe eerder gestart

INSECTENALLERGIE

123

wordt met de behandeling hoe effectiever. Bij milde klachten kan worden volstaan met het advies een papje van aspirine te smeren, bij forsere klachten is een klasse IV corticosteroïd lokaal effectiever. Direct na de steek moet men starten met smeren. Bij zeer forse ‘large locals’ waarbij hele extremiteiten zijn betrokken en/of patiënten veel hinder hebben ondervonden van bijkomende algehele malaise is het advies orale steroïden voor te schrijven. Tabel 1: Behandeladviezen ‘Large local’ Behandeling 1. koude natte kompressen 2. NSAID’s: – lokaal: papje van aspirine, of Parfenac crème – systemisch 3. Corticosteroïden: – lokaal: klasse IV corticosteroïd in de vorm van hydrogel (bv. Diprolene, Dermovate) – systemisch: bv. prednisolon 30 mg 1dd ged. 3 dagen Verdere adviezen 1. Geruststelling: het risico op een systeemreactie is niet of nauwelijks verhoogd bij een volgende steek. 2. Diagnostiek: is niet zinvol. (Dus geen IgE bepalen of methylhistamine inzetten) 3. Geen epinefrine auto-injector, geen immunotherapie. Patiënt hoeft niet verwezen te worden. Overweeg prescriptie lokaal en/of systemisch corticosteroïd ter preventie.

Systemische klachten Acute situatie Er is sprake van een systemische reactie als er klachten op afstand van de steek ontstaan. Systemische klachten zijn ondermeer gegeneraliseerde urticaria, erytheem, pruritis en angio-oe-

124

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

deem ontstaan. Het is belangrijk de plaats van de insectensteek goed in ogenschouw te nemen. Als een kind wordt gestoken in de hand en er ontstaat een dik oog is er sprake van een systeemreactie. Maar als ditzelfde kind is gestoken op de wang is het meest waarschijnlijk dat dit dikke oog een ‘large local’ is. De klachten zijn hetzelfde, de behandeling en preventieve adviezen zijn anders. Naast klachten van de huid kan er glottisoedeem ontstaan, variërend van mild tot ernstig, zoals (lichte) heesheid, (lichte) slikklachten tot verstikkingsverschijnselen. Verder kunnen klachten ontstaan als misselijkheid, braken, darmkrampen en spontaan defecatie verlies, astmatische klachten, hartritmestoornissen en circulatie klachten (zie verder hoofdstuk ‘Anafylaxie’). Kinderen (< 16 jaar) hebben een ander patroon van hun insectenallergie dan volwassenen. Ernstige systemische reacties komen veel minder voor dan bij volwassenen. Bij 60-70% van de kinderen beperken de systemische reacties zich tot de huid (dermale reactie). Bij volwassenen is dit percentage slechts 15% en hebben de meeste juist ernstigere reacties. Tabel 2: Symptomatologie van systeemreacties na een insectensteek Classificatie volgens Müller Graad I Huidklachten zoals jeuk, gegeneraliseerde urticaria en/of erytheem en/of gegeneraliseerd angio-oedeem tot aan de lippen Graad II Graad I met oedeem van lippen e/o tong, misselijkheid, braken, licht in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree Graad III Graad I of II met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, dyspneu. Graad IV Cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met graad I, II of III klachten

INSECTENALLERGIE

125

Behandeling in de acute situatie Zie hoofdstuk ‘Anafylaxie’. De prevalentie van systeemreacties in de bevolking varieert tussen de 0,4% en 3,3%. Ofschoon kinderen gemiddeld vaker worden gestoken dan volwassenen, is het risico op een allergische reactie bij kinderen waarschijnlijk lager. Er zijn geen specifieke kenmerken die kunnen voorspellen welke kinderen een verhoogd risico lopen, behalve dat er een geringe associatie is met atopie. Wel is bekend dat de kans op het ontwikkelen van een allergie groter is naarmate het tijdsinterval tussen twee steken korter is en naarmate men vaker gestoken wordt. Bij imkers is het risico verhoogd als het aantal steken minder is dan 10 per jaar, hoe vaker ze worden gestoken hoe kleiner de kans dat ze allergisch worden. De kans op overlijden bij kinderen is heel klein. In Nederland overlijden per jaar naar schatting 5 mensen aan de gevolgen van een allergie voor bijen en/of wespen. Voor zover bekend zijn dit allemaal volwassenen. Risico bij volgende steek. Ofschoon er weinig studies zijn gedaan naar het natuurlijke beloop bij kinderen, laten de beschikbare data zien dat kinderen (< 16 jaar) die een systemische dermale reactie hebben gehad slechts een klein risico hebben om opnieuw allergisch te reageren; maar 5-10% reageert bij een volgende steek en dan hooguit met dezelfde milde systemische dermale klachten. Comorbiditeit als ernstig astma of hartklachten verhoogt wel weer het risico op een ernstiger beloop. Kinderen die een meer dan dermale reactie (graad II-IV) hebben gehad hebben wel een verhoogd risico; ongeveer 30% reageert opnieuw bij een volgende steek, meestal opnieuw met dezelfde systemische klachten en dit risico blijft verhoogd tot meer dan 20 jaar na de steek. Bij volwassenen blijft een eenmaal aanwezige allergie, ongeacht de ernst, vaak wel levenslang bestaan. Ook hier zijn tot meer dan 10-25 jaar na een eerdere systeemreactie recidief systeemreacties beschreven. Een kind dat allergisch is voor bijvoorbeeld wesp heeft geen verhoogd risico om allergisch te worden voor bijvoorbeeld bijengif.

126

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

Aanvullende diagnostiek. Een nauwkeurige anamnese is essentieel. Allereerst dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een ‘large local’ en systeemreactie. Is er sprake van een systeemreactie dan dient onderscheid gemaakt te worden tussen een dermale en meer dan dermale reactie. Daarnaast helpt het uitvragen van de plek waar iemand zich bevond toen de steek plaatsvond bij de juiste identificatie van het insect (zie ook tabel 3), hetgeen noodzakelijk is voor de juiste keuze van het gif bij het starten van immunotherapie. Tabel 3: Identificatie van insect Insect

Waar komt het voor?

Wesp (V. vulgaris, V. germanica) (geel en zwart gestreept, wespentaille, weinig behaard)

Zoekt mensen op, op zoek naar suiker en eiwitten. Terrasjes, tijdens buiten eten, bij prullenbakken, op de markt. Vooral in maanden augustus en september.

Bij (Apis mellifera) (bruin met zwart gestreept, veel beharing, nauwelijks taille)

In de buurt van imkers, bij bloemen

Hommel (Bombus terestris) (vrij rond van vorm, sterk behaard, oranje/zwart)

Op allerlei bloemen, in klaver, in kassen van paprika- en tomatenkwekers

Veldwesp (Polistes) (lijkt sterk op gewone wesp, maar uitgesproken knik in taille)

Komt vrijwel niet voor in Nederland. Vooral rond de Middellandse zee (denk aan steken tijdens vakantie). Zie verder gewone wesp

In het geval van een systeemreactie dient sensibilisatie te worden onderzocht. Het aantonen van specifiek IgE bevestigt de anamnestische verdenking op een allergische reactie én helpt bij het identificeren van het insect. Het voorspelt echter niet of en hoe

INSECTENALLERGIE

127

iemand zal reageren bij een volgende steek. De prevalentie van sensibilisatie in de algemene bevolking varieert namelijk tussen de 15-25%, terwijl slechts 1-3% van de bevolking allergisch reageert op insecten. Het bepalen van specifiek IgE bij iemand die nog nooit een allergische reactie heeft gehad heeft dan ook geen enkele zin. IgE-bepaling kan in het serum (bv. CAP-RAST) en met huidtests. Bij kinderen worden bij voorkeur geen intracutane (IC) huidtests verricht. Men dient zich echter te realiseren dat de sensitiviteit van de priktest lager is dan van de IC-huidtest. De concentraties in de priktest zijn 1, 10, 100 en 300 ug, de concentratie van de IChuidtest zijn 0,0001 tot 1 ug. Tevens dient de mogelijkheid van mastocytose te worden uitgesloten. Bij volwassenen met systemische mastocytose is het risico op levensbedreigende systeemreacties na een insectensteek sterk verhoogd. Screening op mastocytose kan met behulp van methylhistamine in de urine of een tryptasebepaling in het bloed. Dit dient in ieder geval te gebeuren bij alle patiënten die een graad-IV-systeemreactie na een insectensteek hebben gehad. Bij kinderen is zelden sprake van een systemische mastocytose, meestal hooguit van urticaria pigmentosa. Het is niet bekend of kinderen met urticaria pigmentosa een verhoogd risico hebben op een insectenallergie. Lange termijn beleid. Bij kinderen (< 16 jaar) is het lange termijn beleid iets anders dan volwassenen. Aangezien de overgrote meerderheid van de kinderen slechts heeft gereageerd met een milde dermale reactie, het risico op herhaling van een dergelijke reactie klein is en het risico op een meer dan dermale reactie nog veel kleiner, is het advies deze kinderen niet preventief te behandelen. Dit betekent dat noch een epinefrine auto-injector noch immunotherapie geïndiceerd is. Dit in tegenstelling tot volwassenen (> 16 jaar) aan wie aanvullende behandeling geadviseerd wordt aan iedereen die een systemische reactie heeft gehad. Kinderen die een meer dan dermale reactie hebben gehad na een insectensteek wordt wel geadviseerd aanvullend te behandelen. Aanvullende behandeling bestaat uit het voorschrijven van een epinefrine auto-injector en mogelijk immunotherapie. In tabel 4 is een overzicht van de indicaties voor een epinefrine auto-injector en/of immunotherapie.

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

128

Epinefrine auto-injector In Nederland is er voor kinderen tot 30 kg de auto-injector Jr (0,15 μg) en voor kinderen boven de 30 kg is er een epinefrine(adrenaline) auto-injector (0,3 mg) (bv. Epipen® en Anapen®) in de handel. Een vacuümextractor (bv. Aspiven) wordt niet geadviseerd omdat de effectiviteit wetenschappelijk nooit is aangetoond, en het bovendien patiënten er van zou kunnen weerhouden als eerste de epinefrine auto-injector te gebruiken. In tegenstelling tot voedselallergie, wordt bij een insectenallergie ook aan kinderen met een doorgemaakte graad II systeemreactie een epinefrine auto-injector geadviseerd. De richtlijnen voor het gebruik van de epinefrine auto-injector zijn hetzelfde als voor alle andere anafylactische reacties (zie hoofdstuk Anafylaxie). Zodra er een indicatie is voor de epinefrine auto-injector dient de patiënt ook verwezen te worden voor aanvullende diagnostiek, en mogelijk immunotherapie.

Tabel 4: Overzicht indicaties voor een epinefrine auto-injector en/of immu Reactie op voorgaande insectensteek

Huidtest of RAST

Geen

Kinderenen en volwassenen

Onbekend Positief

Large local

Kinderen Volwassenen

Niet van belang (negatief of positief) Niet van belang (negatief of positief)

Systeemreactie – graad 1 (Dermale reactie)

Kinderen Volwassenen

Positief Positief

Systeemreactie – Kinderen < 5 jaar graad II-IV (meer dan dermale reactie) Kinderen Volwassenen (vanaf 16 jaar) Kinderen en volwassenen

Positief Positief Positief Negatief

INSECTENALLERGIE

129

Immunotherapie Immunotherapie is een behandeling waarbij oplopende concentraties insectengif worden toegediend met als doel de patiënt ongevoelig te maken voor het gif van insecten. Immunotherapie is zeer effectief in het voorkomen van verdere systeemreacties. De behandeling kent een instelfase, waarbij in oplopende concentraties insectengif wordt toegediend, en een onderhoudsfase. De instelfase kan versneld worden uitgevoerd volgens een zogenaamd rush schema. Zodra de onderhoudsfase is bereikt, is de patiënt beschermd bij een volgende insectensteek en is het dragen van een epinefrine auto-injector niet meer noodzakelijk. Proefsteken na 3 maanden behandeling met immunotherapie met insectengif laten een > 95% bescherming zien bij wespenallergische patiënten. Als er nog systeemreacties optreden zijn die mild. De bescherming bij bijenallergische patiënten ligt rond de 85%. In de onderhoudsfa-

unotherapie bij kinderen (< 16 jaar) en volwassenen (> 16 jaar) Risico op een systeemreactie

Preventief advies

1-3% 15%

Geen Geen

2% 5-10%

Geen Geen

1-13% 20%

Geen immunotherapie, geen Epipen® Epipen® en immunotherapie

10-15%

Epipen®, (nog) geen immunotherapie Epipen® en immunotherapie Epipen® en immunotherapie

>30% 25-70% ?

Verdere diagnostiek: – herhalen huidtest en IgE – bepalen methylhistamine – proefsteken

130

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

se dient de behandeling, afhankelijk van de ernst van de reactie tenminste drie jaar gecontinueerd te worden. Bij graad-IV-reacties wordt tegenwoordig meestal 5 jaar geadviseerd. Ook na het stoppen van de immunotherapie is een epinefrine auto-injector niet meer geïndiceerd. De behandeling kent over het algemeen weinig bijwerkingen. Wel ontstaan bij aanvang van de immunotherapie regelmatig lokale klachten zoals plaatselijke zwelling en algemene malaise, maar deze verdwijnen meestal in de loop van de behandeling. Systeemreacties treden op in minder dan 10% van de gevallen, waarvan slechts een klein aantal met een ernstig verloop. Ook deze reacties ontstaan vooral in het begin van de behandelingen vaker bij gebruik van bijengif. Omdat eventuele nadelige effecten van immunotherapie op het immuunsysteem bij kinderen onder de vijf jaar onvoldoende is onderzocht, wordt geadviseerd te wachten met het starten van immunotherapie na de leeftijd van 5 jaar. Overigens is het natuurlijke beloop van de insectenallergie bij de kinderen < 5 jaar ook niet of nauwelijks onderzocht. Een uitvoerig overzicht over de indicaties voor aanvullende diagnostiek en behandeling is te vinden in tabel 2. In tabel 3 is een overzicht te vinden van de soorten insecten. Dit is belangrijk omdat immunotherapie met het specifieke gif dient te worden gestart. Golden heeft kinderen die 10-20 jaar geleden werden gestoken geëvalueerd en kinderen van alle leeftijden (mn 5-15 jaar) die wel en niet immunotherapie hadden gekregen met elkaar vergeleken. De frequentie van systeemreacties na een insectensteek 1020 jaar na de originele reactie was significant hoger in de onbehandelde groep (32%) dan in de behandelde groep (5%) bij die kinderen met een doorgemaakte meer dan dermale reactie. Het merendeel van de onbehandelde kinderen die een dermale reactie hadden doorgemaakt reageerde niet meer op een steek (87%). Van de 13% die wel reageerde had geen enkel kind een meer dan dermale reactie.

INSECTENALLERGIE

131

Figuur 1: Aanpak insectenallergie

Waar is patiënt gestoken? Zijn er klachten op afstand van de steek?

Lokale reactie?

Systeemreactie?

Lokale behandeling (zie tabel 1) NSAID’s lokaal en systemisch

Nee? Overweeg andere oorzaken Ja?

Geen aanvullende diagnostiek Geen epinefrine auto-injector Geen immunotherapie

< 16 jaar

> 16 jaar

dermale reactie

Méér dan dermale reactie

co-morbiditeit?

ja

nee

overweeg epinefrine auto-injector en immunotherapie met relevante allergenen

géén epinefrine auto-injector géén immunotherapie

Aanvullende diagnostiek: – specifiek IgE-bepaling (serologisch en/of huidtests – tryptase IgE aantoonbaar?

ja geef epinefrine auto-injector overweeg immunotherapie met relevant allergeen

nee overweeg andere oorzaken herhaal IgE-diagnostiek 6 weken later IgE aantoonbaar?

ja

nee

overweeg proefsteken

DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK

132

Tabel 5: Advies bij systemische klachten I

Acute behandeling: zie hoofdstuk Anafylaxie.

II Verdere adviezen gezien verhoogd risico op een systeemreactie bij een volgende steek: 1. epinefrine auto-injector voorschrijven. Goede en herhaalde instructie is belangrijk! 2. Verwijzen naar specialist voor: – aanvullende diagnostiek (o.a. IgE-bepalingen en uitsluiten mastocytose) – indicatie voor immunotherapie?

Referenties Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Norman PS, et al. Outcomes of allergy to insect stings in children with and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004;351:668-74. Golden DBK. Insect sting allergy and venom immunotherapy: A model and a mystery. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:439-47. Moffitt JE, Golden DBK, Reisman RE, et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:869-86. Oude Elberink JN, Dubois AE Allergie voor bijen en wespen. Nederlands Tijdschrift voor Allergie 2001;1:246-52. Schuberth KC, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, et al. Epidemiologic study of insect allergy in children. II. Effect of accidental stings in allergic children. J Pediatr 1983; 102:361Schuberth KC, Kwiterovich KA, Kagey- Sobotka A et al. Starting and stopping Venom Immunotherapy in children with insect allergy. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 200 Valentine MD, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A et al. The value of immunotherapy in children with insect allergy. N Eng J Med 1990; 323:1601-3.

Geneesmiddelenallergie Dr. M.O. Hoekstra en dr. A.C. Knulst Geneesmiddelen worden voorgeschreven om een specifiek gewenst effect tot stand te brengen. De inname van geneesmiddelen kan echter ook gepaard gaan met ongewenste reacties. Deze ongewenste reacties op geneesmiddelen (ORG) kunnen alle orgaansystemen betreffen. De patiënt en diens omgeving denken bij het optreden van ORG altijd aan allergie, maar daarvan is in hoogstens 10% van de gevallen sprake. Vaak betreft het een enkel geneesmiddel en zijn er voldoende alternatieven beschikbaar. In dat geval is verder onderzoek niet nodig en kan worden volstaan met een geneesmiddelenpaspoort. Wanneer er sprake is van reacties op meerdere geneesmiddelen of wanneer er geen geschikt alternatief is, dient verder onderzoek plaats te vinden. Dit hoofdstuk beschrijft een systematische aanpak van ORG, waarbij het aantonen of uitsluiten van allergische reacties van groot belang is. Ten eerste betekent het aantonen van een type-I-reactie op een geneesmiddel (in de meerderheid van de gevallen betreft dit een type-I-allergie) meestal dat het medicament het gehele leven niet meer gegeven kan worden. Hetzelfde geldt voor ernstige reacties van type II, III of IV. Echter, in tegenstelling tot type-I-reacties en de mild verlopende type-IV-reacties, is de incidentie van type II en III zeer laag te noemen. Ten tweede betekent het uitsluiten van een type-I-reactie of een ernstige reactie van type II, III of IV op een geneesmiddel, bevestigd door een negatieve klinische provocatietest, dat het middel zo nodig weer kan worden voorgeschreven. De diagnostiek van geneesmiddelenallergie bestaat uit drie stappen, die hier na elkaar besproken zullen worden. Stap 4 betreft de behandeling van geneesmiddelenallergie.

134

DR. M.O. HOEKSTRA EN

DR.

A.C. KNULST

Onderscheid tussen farmacologische en niet-farmacologische reacties ORG zijn onder te verdelen in farmacologische en niet-farmacologische reacties. Deze twee reactievormen zijn van elkaar te onderscheiden met behulp van zorgvuldige anamnese (tabel 1). Het belang van het onderscheid is, dat geneesmiddelen die aanleiding geven tot ongewenste niet-farmacologische reacties niet meer mogen worden voorgeschreven. Farmacologische reacties, die 80% van de ongewenste reacties vertegenwoordigen, zijn meestal bekend en dus voorspelbaar en vaak mild; ze kunnen bij iedereen optreden. Voorbeelden hiervan zijn slaperigheid bij gebruik van benzodiazepines en tachycardie bij gebruik van b-2-sympathicomimetica. Niet-farmacologische reacties, 20% van de ORG, zijn meestal niet bekend en niet voorspelbaar. Ze kunnen worden onderverdeeld in farmacogenetische effecten en allergieën. Een voorbeeld van een farmacogenetisch effect is hemolyse bij gebruik van bepaalde medicamenten bij iemand met deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) (zie tabel 2). Allergieën hebben een kenmerkende symptomatologie, die kan worden ingedeeld volgens het schema van Gell and Coombs (tabel 3). Allergische reacties treden alleen op bij mensen met een genetische predispositie. De belangrijkste medicamenten die gepaard kunnen gaan met allergische reacties zijn antibiotica, anti-epileptica en anaesthetica; op de kinderleeftijd betreft het meestal antibiotica. Ongewenste reacties na het gebruik van analgetica kunnen wat symptomen betreft lijken op een type-I-allergie. Daaraan ligt echter een ander mechanisme ten grondslag.

GENEESMIDDELENALLERGIE

135

Tabel 1: Anamnese bij verdenking op geneesmiddelenallergie Kan de reactie veroorzaakt zijn door bekende farmacologische effecten van het geneesmiddel? – Raadpleeg hiervoor de geneesmiddelenbestanden. Was het een reactie op een eerste dosis van het geneesmiddel? – Hierbij gaat het vaak of om een niet-immunologische reactie of is de reactie een teken van eerdere sensibilisatie. Wat is de precies aard van de reactie? – Urticaria, angio-oedeem en anafylaxie zijn typische IgE-gemedieerde reacties; een eerdere sensibilisatie is meestal een vereiste. – Sommige antibiotica (vancomycine en fluoroquinolonen) kunnen echter al bij het eerste contact een directe ontlading van de mestcellen geven. Het mechanisme is van niet-immunologische aard, er is geen sprake van geneesmiddelspecifiek IgE. Bij herhaalde toediening kunnen de verschijnselen weer optreden. – Bepaalde cytopenieën zijn IgG- of IgM-gemedieerd (type II). – Maculopapuleus exantheem wordt gemedieerd door T-cellen (type-IV). Wat was het tijdsbeloop van de reactie? – Reacties optredend binnen maximaal 2 uur na toediening zijn type-I-gemedieerd en geven aan dat voorafgaande IgE-vorming heeft plaatsgevonden. – Hemolyse bij toediening van een geneesmiddel (type II) kan korte tijd na het toedienen van een geneesmiddel optreden en geeft aan dat voorafgaande IgG-vorming is opgetreden. – Vertraagd optredende reacties suggereren een T-cel-gemedieerde reactie (type-IV). Deze reacties uiten zich met eczeem, maculopapuleuze, bulleuze en pustuleuze exanthemen.

Is er sprake van een ernstige, gegeneraliseerde reactie? Schattingen van de prevalentie van geneesmiddelenallergie lopen nogal uiteen. Het gaat dan, zoals eerder genoemd, meestal om antibiotica en de meest gerapporteerde verschijnselen betreffen huidreacties. In ziekenhuizen worden bij ongeveer 2% van de

136

DR. M.O. HOEKSTRA EN

DR.

A.C. KNULST

voorgeschreven antibiotica huidreacties gezien. Indien zorgvuldige anamnese een allergische reactie aannemelijk maakt, moet de reactie verder geclassificeerd worden. Daarvoor wordt de indeling volgens Gell and Coombs gebruikt. Bij deze indeling worden 4 typen reacties onderscheiden. Type-I-reactie. De snelst optredende reactie is van type I, waarbij met IgE beladen mestcellen zich ontladen na een volgend contact met het geneesmiddel. Deze reactie treedt binnen 2 uur na contact met het geneesmiddel op. Klassieke allergische reacties van type-I betreffen urticaria, angio-oedeem en anafylaxie. Anafylaxie na inname van een geneesmiddel is zeldzaam; bij penicillines treedt anafylaxie op na 1 op de 5.000 tot 10.000 toedieningen. Type-IV-reactie. Minder vaak lijkt er sprake te zijn van een typeIV- (T-cel-gemedieerde) reactie, die niet eerder dan 24-48 uur na het contact met het geneesmiddel optreedt. Deze veroorzaakt meestal milde maculopapuleuze huidreacties. In een minderheid van de gevallen is er sprake van ernstige reacties in de vorm van gegeneraliseerde maculopapuleuze of pustuleuze huidaandoeningen, soms met oedeemvorming. Reacties van de types I en IV zijn samen waarschijnlijk verantwoordelijk voor bijna alle geneesmiddelallergieën. Type-II- en III-reactie. Type-II- en III-reacties, respectievelijk IgG/IgM- en immuuncomplexgemedieerde reacties, zijn zeldzaam. Toch is de herkenning van deze reacties belangrijk, omdat ze een absolute contraindicatie vormen voor het opnieuw innemen van het medicament. Type-II-reacties zijn gemakkelijk te herkennen: het gaat daarbij altijd om hemolyse. Bij type-III-reacties treedt een ernstig gegeneraliseerd ziektebeeld op, gekenmerkt door koorts, huidverschijnselen (urticaria), gewrichtsklachten en lymfadenopathie, karakteristiek optredend 7-14 dagen na de start van het geneesmiddel. (ook wel aangeduid als ‘serumziekte’). Type-X-reactie. Er is een restgroep van reacties die niet goed zijn in te delen, soms aangeduid als type-X, waaronder ernstige

GENEESMIDDELENALLERGIE

137

huidaandoeningen vallen als het syndroom van Stevens-Johnson en Toxisch Epidermale Necrose (TEN). Bij het syndroom van Stevens-Johnson is er sprake van ernstige huidafwijkingen, met daarbij ook slijmvliesafwijkingen van bv. mond, ogen, vulva en urethra. Ook kan er koorts optreden en kan er sprake zijn van betrokkenheid van interne organen, als lever of nieren. Er is overlap van het syndroom van Stevens Johnson en TEN. Het laatste ziektebeeld is ernstiger en een groter huidoppervlak is aangedaan (> 30%). TEN heeft een hoge mortaliteit. Tabel 2: Classificatie van ongewenste geneesmiddelenreacties Farmacologisch (voorspelbaar) Overdosering

paracetamol – levercelnecrose

Bijwerking

salbutamol – tremor benzodiazepine – sufheid

Secundair effect

clindamycine – pseudo membraneuze colitis door C.difficile

Geneesmiddelgeneesmiddelinteractie

terfenadine-erytromycine – aritmie (torsade de pointes)

Niet-farmacologisch (onvoorspelbaar) Intolerantie

acetylsalicylzuur – tinnitus (in gebruiklijke dosering)

Idiosyncratie

chloroquine – hemolytische anemie bij G6PD-deficiëntie

Allergie

penicilline – anafylaxie

Pseudoallergie

radiocontrastvloeistof – anafylactoïde reactie

138

DR. M.O. HOEKSTRA EN

DR.

A.C. KNULST

Het belang van het vaststellen van het type allergische reactie bij geneesmiddelenallergie is dat de patiënt bij reacties van de types I, II en III en de ernstige reacties van type-IV het betreffende medicament in de regel nooit meer mag gebruiken. Het betreft hier een absolute contraindicatie (voor uitzonderingen hierop, zie onder ‘desensibilisatie’). Type-I-reacties kunnen namelijk bij volgende blootstellingen in ernst toenemen. Type-II- en III-reacties zijn ernstige gegeneraliseerde reacties en zijn op zichzelf dus al een absolute contraindicatie voor hergebruik. Bij milde type-IVreacties echter is de kans klein dat een volgende blootstelling tot een ernstiger beeld leidt; daarbij is er dus geen strikte contraindicatie voor hergebruik. Het belang van de herkenning van typeX-reacties is dat daaronder naast het Stevens-Johnson syndroom en TEN bijvoorbeeld ook het vluchtig exantheem valt. Dit kan bijvoorbeeld worden gezien bij kinderen met een Epstein-Barr infectie die met amoxycilline worden behandeld. Een milde type-IV-reactie kan gemakkelijk verward worden met een vluchtig exantheem, maar is in het geheel geen indicatie voor vermijden van dit medicament. Een ander voorbeeld is het drug feversyndroom, dat 7-10 dagen na de start van een geneesmiddel optreedt, soms vergezeld van leukocytose, en 48 uur na het staken ervan weer verdwijnt. Tabel 1 laat zien welke typen reacties gerapporteerd zijn bij de verschillende antibiotica. Overigens helpt het tijdsinterval tussen de verschijnselen en de inname van het betreffende geneesmiddel maar ten dele bij het classificeren van de reactie. Omdat eerst sensibilisatie optreedt en pas in tweede instantie de allergische verschijnselen, ontstaan de klinische reacties meestal dagen tot weken na de eerste blootstelling aan een geneesmiddel. Bij een tweede blootstelling kan het tijdsinterval wel behulpzaam zijn: bij een klassieke type-I-reactie treden de verschijnselen na minuten tot maximaal 2 uur op.

Aanvullend onderzoek Wanneer een type-I-allergische reactie wordt overwogen, is een huidtest te overwegen. Daar zitten wel wat haken en ogen aan. Omdat een negatieve skin prick test (SPT) op een geneesmiddel een type-I-geneesmiddelenallergie niet uitsluit, is het van belang

GENEESMIDDELENALLERGIE

139

om ook intracutane huidtests (ICT) te verrichten. Vooral bij verdenking op type-IV-allergie worden ook wel epicutane tests gedaan (plakproeven), maar de betrouwbaarheid hiervan blijft achter bij die van SPT en ICT voor type-I-reacties. De huidtests hebben praktische beperkingen: intracutane tests zijn pijnlijk en eigenlijk niet goed uit te voeren bij jonge kinderen, vooral in verband met de veiligheid van het te testen geneesmiddel in meerdere oplopende concentraties wordt getest, telkens met een 20 minuten interval. ICT kunnen daarom pas verricht worden als een goede uitleg aan het kind mogelijk is, dus vanaf ongeveer tien jaar. Dit betekent in de praktijk dat het kind het betreffende medicament vermijdt totdat de huidtests verricht kunnen worden, of dat een provocatie wordt verricht (zie verder). Goede geneesmiddelextracten en dus ook gevalideerde huidtests zijn eigenlijk alleen voor penicillinen algemeen beschikbaar. Huidtests voor andere antibiotica hebben een beperktere diagnostische waarde. Voor cefalosporines geldt dat huidtests bruikbaar zijn bij het aantonen van een allergie en het zoeken naar een alternatief. In het algemeen sluiten negatieve huidtests (SPT en ICT) een allergie voor het betreffende antibioticum niet geheel uit, zodat een negatieve huidtest altijd gevolgd moet worden door een provocatietest. Dit geldt des te meer als het om antibiotica gaat waarvan de huidtest een beperkte diagnostische waarde heeft, bijvoorbeeld bij sulfonamidepreparaten. Wanneer er een ernstige anafylactische reactie heeft plaatsgevonden, dient het risico van herhaling daarvan tijdens provocatie te worden afgewogen tegen het belang van het betreffende medicament. Negatieve huidtests voor penicillinen moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat niet alleen het penicilline zelf, maar ook de metabolieten verantwoordelijk kunnen zijn voor de allergie. Dit betekent dat ook de verantwoordelijke metabolieten betrokken moeten worden bij de huidtest. Deze zijn alleen voor penicillinen goed bekend. Dezelfde voorzichtigheid dient betracht te worden bij de interpretatie van negatieve huidtests met andere antibiotica, waarvan de metabolieten niet bekend en dus ook niet beschikbaar zijn.

140

DR. M.O. HOEKSTRA EN

DR.

A.C. KNULST

In het algemeen wordt de SPT positief beschouwd als de diameter van de kwaddel minimaal 3 mm groter is dan die van de negatieve controle. Voor de ICT geldt dat het gaat om de diameter van de roodheid die ontstaan is na het zetten van de test. Bij minder dan 10% van de patiënten met de verdenking op een penicillineallergie, wordt een positieve huidtest gevonden. Een negatieve huidtest geeft aan dat ofwel de voorgaande reactie niet IgE-gemedieerd was, of het allergeenspecifieke IgE niet langer aanwezig is. Fout-negatieve reacties kunnen echter voorkomen. Daarom wordt toch aangeraden een negatieve huidtest te laten volgen door een provocatietest. Ongeveer 4% van de volwassen patiënten met een negatieve huidtest heeft een positieve provocatietest. Deze betreft meestal milde klachten, die vanzelf verdwijnen. Onderzoek bij kinderen is niet verricht. Als laatste is van belang dat huidtests, zowel SPT als ICT, met name informatie geven over type-I-reacties. Huidtests geven geen informatie over reacties van de typen II en III. Een laat positieve ICT (na 24 uur) is suggestief voor een type-IV-reactie. Voor routinematig diagnostisch gebruik van ander aanvullend onderzoek, zoals bepaling van de concentratie van geneesmiddelspecifiek serum-IgE, serum tryptase of geneesmiddelspecifieke T-cellen is nog geen plaats. Hiernaar wordt wel wetenschappelijk onderzoek verricht.

Praktische aanpak Penicillineallergie Allereerst wordt naar een alternatief antibioticum (macrolide, cefalosporine) gezocht. Aangezien een negatieve huidtest penicillineallergie nog niet geheel uitsluit (zie boven), dient deze gevolgd te worden door een klinische provocatietest. Bij een provocatietest wordt het te testen medicament in 3 tot 6 doses in opklimmende dosering gegeven, te beginnen bij 1% van de normale dagdosis (in de orde van milligrammen). Bij een penicillinedagdosis van 600 mg start men bv. met 5 mg en geeft vervolgens 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg en 200 mg. In het algemeen is de tijd tussen de doses 30-60 minuten en wordt de einddosis na een aantal uren bereikt. Dit is echter mede afhankelijk van het inter-

GENEESMIDDELENALLERGIE

141

val dat is gebleken uit de anamnese. Soms moet dus voor langere tussenpozen worden gekozen en is er een korte opname nodig om de hele procedure uit te voeren. Een protocol is te vinden in de referenties (Bernstein en Gruchalla).

Tabel 3: Immunopathologische reacties van penicilline Type volgens Gell en Coomb I

Mechanisme

Voorbeelden van ongewenste reacties Anafylactisch acute anafylaxie (IgE-gemedieerd) urticaria

II

Complementafhankelijke cytolyse

hemolytische anemie trombocytopenie

III

Immuuncomplexschade

serumziekte drug fever huiduitslag en vasculitis

IV

Vertraagde overgevoeligheid

contactdermatitis maculopapuleuze uitslag

Bij een positieve huidtest is een type-1-geneesmiddelenallergie erg waarschijnlijk en is een provocatietest niet nodig. Bovendien wordt het betreffende antibioticum (in dit geval penicilline) levenslang onthouden. Als er geen goed alternatief voorhanden is, dan kan desensibilisatie verricht worden, met het doel tolerantie te induceren. De einddosis wordt bij een desensibilisatieprocedure langzamer bereikt (in meerdere dagen) dan in een provocatietest en de startdosis is lager (in de grootteorde van microgrammen), omdat men dan juist een reactie wil voorkomen. Nadeel van de desensibilisatieprocedure is dat deze steeds opnieuw dient plaats te vinden als men het betreffende antibioticum weer wil toedienen, omdat het effect na het staken van de behandeling direct weer verdwijnt. Aangezien er voor penicillines in de regel voldoende alternatieven voorhanden zijn, worden desensibilisatieprocedures niet frequent toegepast.

142

DR. M.O. HOEKSTRA EN

DR.

A.C. KNULST

Een korte rondvraag langs de universitaire kinderafdelingen waar desensibilisatie zou kunnen plaatsvinden (Groningen, Rotterdam en Utrecht), leert dat desensibilisatie slechts op beperkte schaal plaatsvindt en waarschijnlijk alleen bij kinderen met cystische fibrose. Bij penicillineallergie vormen cefalosporinen bijvoorbeeld een goed alternatief: kruisallergie komt in hoogstens 10% van de gevallen voor, vooral bij cefalosporinen van de tweede generatie en slechts zelden bij die van de derde en vierde generatie. In een recente retrospectieve studie was de desensibilisatieprocedure succesvol bij 75% van de patiënten met allergie voor verschillende antibiotica. Bij 19% van de procedures trad echter een ernstige allergische reactie op. Zowel provocatie als desensibilisatie is dus niet ongevaarlijk; ze hoort dientengevolge plaats te vinden in een centrum met expertise op dat gebied. Cystische fibrose Een van de patiëntengroepen waarbij de praktiserende kinderarts grote kans heeft in aanraking te komen met geneesmiddelenallergie is cystische fibrose (CF). Ongeveer 30% van de patiënten met CF ontwikkelt gedurende het leven een allergie voor een of meer antibiotica, waarbij allergieën voor piperacilline, ceftazidim en ticarcilline het vaakst gerapporteerd zijn. Het risico is hoger bij intraveneuze toediening dan bij orale toediening. De allergie is bij hen waarschijnlijk simpelweg het gevolg van herhaalde blootstelling aan de antibiotica. Vanwege de geringe keus aan antibiotica waarvoor de verschillende Pseudomonas-stammen gevoelig zijn, kunnen huidtests met het betreffende antibioticum en eventueel ook een alternatief nodig zijn, eventueel gevolgd door een provocatie. Indien geen alternatief voor handen is, kan een desensibilisatieprocedure gestart worden in een centrum waar ervaring is met een dergelijke procedure en waar ernstige reacties adequaat kunnen worden opgevangen.

GENEESMIDDELENALLERGIE

143

Tabel 4: Typen reacties en antibiotica Penicillinen: Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, maculopapuleuze huidreacties, exfoliatieve dermatitis, vesiculaire erupties, erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroom, TEN, serumziekte-achtige reacties, vasculitis, cytopenie. Cefalosporines: Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, maculopapuleuze huidreacties, erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroom, TEN, nierfunctiestoornissen, toxische nefropathie, leverfunctiestoornissen, aplastische anemie, hemolytische anemie. Sulfonamiden: Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, maculopapuleuze huidreacties, exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, StevensJohnson syndroom, TEN, allergische myocarditis, periarteritis nodosa, serumziekte-achtige reacties, fotosensitiviteit. Macroliden: Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, milde huiderupties, Stevens-Johnson syndroom, TEN, fotosensitiviteit. Fluoroquinolonen: Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, pruritus, fotosensitiviteit, flushing, koorts, koude rillingen, erythema nodosum, hyperpigmentatie. Tetracyclines: Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, pericarditis, polyarthralgie, exacerbatie SLE, longinfiltraten met eosinofilie. Vancomycine: Anafylaxie, drug fever, eosinofilie, huid erupties (incl. exfoliatieve dermatitis), Stevens-Johnson syndroom, TEN, vasculitis.

144

DR. M.O. HOEKSTRA EN

DR.

A.C. KNULST

Referenties Bernstein I, Gruchalla RS, Lee R, Nicklas R, Dykewicz M. Executive summary of disease management of drug hypersensitivity: a practice parameter. Ann Allergy Immunol 1999;83:665-700. Burrows JA, Toon M, Bell SC. Antibiotic desensitization in adults with cystic fibrosis. Respirology 2003;8:359-64. Gruchalla RS, Pirmohamed M. Clinical practice. Antibiotic allergy. N Engl J Med 2006;354:601-9. Turvey SE, Cronin B, Arnold AD, Dioun AF.Antibiotic desensitization for the allergic patient: 5 years of experience and practice. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:426-32. Wills R, Henry RL, Francis JL. Antibiotic hypersensitivity reactions in cystic fibrosis. J Paediatr Child Health 1998;34:325-9.

Immunotherapie Dr. E.H.G. van Leer en drs. Y.C.M. Duijvestijn Referent: Drs. S.G.C. van Soest

Specifieke immunotherapie met allergeenextracten is een vorm van therapie waarbij atopische patiënten in oplopende hoeveelheden allergeen krijgen toegediend. Doel van de behandeling is de patiënt minder gevoelig te maken voor het betreffende allergeen (= hyposensibilisatie). In tegenstelling tot medicamenteuze therapie zijn effecten van immunotherapie blijvend, ook na het staken van de behandeling. In ons land wordt immunotherapie bij kinderen nog weinig toegepast. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door onbekendheid met deze therapievorm, door de heersende opvatting dat immunotherapie een tijdrovende behandeling met risico op ernstige bijwerkingen is, en door de tevredenheid over de effectiviteit van de farmacotherapie. Toch is er een aanzienlijke groep kinderen die forse klachten houdt ondanks optimale lokale en/of systemisch toegediende farmacotherapie, met name bij allergische rinitis. Bovendien is immunotherapie de enige momenteel beschikbare oorzakelijke behandeling voor allergie en is het, mits in ervaren handen, een veilige behandeling. Immunotherapie is niet de primaire therapie bij patiënten met een IgE-gemedieerde allergie. Vanuit allergologisch standpunt bestaat de therapie primair uit eliminatie/vermijding van de klinisch belangrijke allergenen. Indien dit niet mogelijk is wordt symptomatische therapie geadviseerd. Als er ondanks sanatie en maximale medicamenteuze therapie klachten blijven bestaan of indien medicamenteuze therapie niet mogelijk of gewenst is dient immunotherapie overwogen te worden.

146

DR. E.H.G.

VAN

LEER

EN DRS.

Y.C.M. DUIJVESTIJN

Indicatiegebieden Om nog niet opgehelderde redenen zijn voor immunotherapie niet alle allergieën het zelfde wat betreft effectiviteit, optimale techniek en complicaties tijdens de behandeling. Inhalatieallergie Immunotherapie is effectief en relatief veilig bij zorgvuldig geselecteerde patiënten met rinitis en/of mild tot matig ernstig astma veroorzaakt door pollen-, huisstofmijt-, of katallergie. Met name bij pollenallergie zijn studies waarbij gunstige effecten (minder klachten met als gevolg minder medicatiebehoefte) tot 12 jaar na staken van de behandeling worden gemeld. Bovendien lijkt de kans op ontwikkeling van allergisch astma en het krijgen van nieuwe allergieën sterk te worden gereduceerd. Bij andere allergenen zoals hond, paard, knaagdieren, schimmels e.d. is immunotherapie niet aangewezen vanwege het gebrek aan gestandaardiseerde extracten en onvoldoende klinische effectiviteitsstudies. Insectenallergie Forse lokale reacties zonder systeemklachten is een overdreven ontstekingsreactie op het insectengif of speeksel. Er bestaat hierbij geen verhoogd risico op anafylaxie in de toekomst (zie hoofdstuk ‘Insectenallergie’). Dit is dus geen indicatie voor nadere diagnostiek, noch het voorschrijven van een epinefrine (adrenaline) auto-injector of immunotherapie. Wanneer er sprake is van systemische verschijnselen kan de ernst van de reactie op een insectensteek in gradaties worden onderverdeeld. graad I

huidklachten zoals gegeneraliseerde jeuk, urticaria en/ of erytheem; graad II klachten van graad I met gegeneraliseerd oedeem, misselijkheid, braken, licht in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree; graad III klachten van graad I of II met in- of expiratoire stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, verlengd expirium, dyspnoe;

IMMUNOTHERAPIE

147

graad IV cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met klachten van graad I, II of III. Bij kinderen jonger dan 10 jaar verlopen allergische reacties op insectensteken over het algemeen milder en is er uitsluitend een indicatie voor immunotherapie bij levensbedreigende anafylactische (zogenaamde graad III en IV) reacties. Kinderen ouder dan 10 jaar kunnen worden behandeld met immunotherapie vanaf reactiegraad II (dus bij alle extradermale reacties). Aangezien deze aandoening bij kinderen zeldzaam is en de behandeling essentieel anders is dan die van inhalatieallergieën wordt geadviseerd deze alleen in ervaren handen in speciaal hiervoor gespecialiseerde centra te laten plaatsvinden. Geneesmiddelenallergie Immunotherapie bij geneesmiddelenallergie is weliswaar mogelijk (desensitisatie) doch diagnostiek en behandeling zijn wezenlijk anders en horen daarom in een gespecialiseerd centrum thuis. Daarnaast is het effect van zeer tijdelijke aard en daarom alleen geïndiceerd in zeldzame situaties als insulineafhankelijke diabetes mellitus en de absolute noodzaak voor een specifiek antibioticum bij levensbedreigende infecties. Voedselallergie Immunotherapie bij voedselallergie bevindt zich nog in een experimenteel stadium. Vooralsnog is de effectiviteit beperkt en tijdelijk. Tijdens de behandeling worden veel complicaties gezien, en maar een deel van de patiënten reageert.

Contraindicaties Relatieve contra-indicaties van immunotherapie zijn: – Multipele klinisch relevante sensibilisaties en/of sterke aspecifieke hyperreactiviteit; – Immunologische systeemziekten (auto-immuunziekten, immuundeficiënties); – Maligniteit;

148

DR. E.H.G.

VAN

LEER

EN DRS.

Y.C.M. DUIJVESTIJN

– Ernstige psychopathologie; – Slechte compliantie; – Gebruik van adrenerge antagonisten: bij deze patiënten verlopen algemene reacties (bijwerkingen) ernstiger dan anders; – Ernstig astma met een FEV1 < 70% van de verwachte waarde ondanks adequate farmacotherapie; instabiel astma; – Leeftijd onder 5 jaar.

Vormen van immunotherapie Er zijn diverse vormen van immunotherapie (IT) beschikbaar. De techniek waar het meeste ervaring (inmiddels ca 100 jaar) mee bestaat, is de subcutane vorm (SCIT). Dit is de enige techniek waarvoor bij kinderen voldoende aanwijzingen zijn voor effectiviteit. De effectiviteit van SCIT is afhankelijk van de totale dosis toegediend allergeen. Dit houdt in dat gedurende het hele jaar behandeling de voorkeur verdient boven de ook wel gebruikte ‘pre-seasonal’ behandeling. Van deze laatste behandeling is effectiviteit bij kinderen onvoldoende gedocumenteerd. De minimale behandelduur is 3 jaar, bij toename van het effect in het derde jaar moet zelfs een behandelduur van 5 jaar worden overwogen. Op dit moment is er onvoldoende bewijs voor effectiviteit van de sublinguale toedieningsvorm (SLIT) bij kinderen. Bij volwassenen zijn er voor een aantal allergeenextracten wel reeds goede studies verschenen met voldoende bewijs voor goede effectiviteit. Andere vormen van immunotherapie zoals intranasale immunotherapie bevinden zich nog in een experimenteel stadium.

Praktische uitvoering De indicatie voor subcutane immunotherapie bij kinderen dient door iemand met veel ervaring op dit terrein te worden gesteld. De uitvoering dient altijd met zorg te geschieden door de arts of door een getrainde medewerker onder diens directe supervisie. De patiënt en de ouders moeten voldoende mondeling en schriftelijk zijn voorgelicht. Goede informatie is verplicht in het kader

IMMUNOTHERAPIE

149

van de WGBO, maar vooral bedoeld om de kans op algemene reacties te verkleinen. De medische zorg bestaat vooral uit kennis van doseringsschema’s en van hoe bijwerkingen van immunotherapie te voorkomen en optimaal te behandelen zijn (zie tabel 1). De mogelijkheid moet aanwezig zijn om bij acute anafylaxie de patiënt te behandelen met epinefrine, een antihistaminicum, orale corticosteroïden en zo nodig een infuus. Artsen en paramedici die de injecties toedienen, dienen te zijn getraind in specifieke vaardigheden als controle van de patiënt tijdens en na het toedienen van de immunotherapie, injectietechniek, doseringsaanpassingen, en eventuele noodbehandelingen. De patiënt moet altijd minstens een half uur na de injectie onder direct toezicht blijven, omdat eventuele anafylaxie vrijwel steeds in deze periode voorkomt. De arts moet altijd in de directe nabijheid aanwezig zijn. De injecties mogen nooit thuis door de ouders worden toegediend. Deze strenge regels gelden voor de gehele periode waarin de patiënt de injecties krijgt. De injectiekuur dient te beginnen in een relatief klachtenvrije periode. Voor elke injectie moet gevraagd worden naar eventuele bijwerkingen van de vorige injectie, naar de klinische toestand, naar het gebruik van onderhoudsmedicatie en of de patiënt de afgelopen week geen vaccinaties heeft gehad. Voor iedere behandeling en na 30 minuten wordt een piekflow geblazen of worden de longen geausculteerd om milde pulmonale effecten op het spoor te komen (zie verder tabel 1). Na de injectie dient de patiënt gedurende enkele uren geen zware lichamelijke inspanning te verrichten.

150

DR. E.H.G.

VAN

LEER

EN DRS.

Y.C.M. DUIJVESTIJN

Tabel 1: Checklist bij het toedienen van een subcutane injectie met allergeenextracten 1. Epinefrine of auto-injector klaarleggen 2. Vragen naar de toestand van de patiënt 2.1 verloop na vorige injectie 2.2 allergische klachten op dit moment 2.3 algemene toestand 2.4 piekstroom laten blazen of auscultatie longen 2.5 medicijngebruik 2.6 vaccinaties 3. Flesje inspecteren 3.1 juiste allergeen 3.2 juiste sterkte 3.3 houdbaarheid 3.4 schudden 3.5 grote luchtbellen uit de spuit tikken 3.6 voldoende voor volgende keer? 4. Vloeistof langzaam diep subcutaan inspuiten 5. Altijd 30 minuten na injectie wachten onder toezicht 5.1 piekstroom laten blazen of auscultatie longen 5.2 inspectie lokale reactie, eventueel lokaal corticosteroïd

Complicaties Bij forse lokale reactie kan men voorafgaande aan de volgende injectie een antihistaminicum laten innemen en/of na afloop corticosteroïdcrème aanbrengen op de plaats van injectie. Veel mensen zijn de eerste 24 uur na de injectie wat moe. Dit lijkt een ‘normale’ reactie te zijn, en afzien van zwaar lichamelijk werk lijkt het herstel te versnellen. De behandeling van algemene anafylaxie is samengevat in tabel 2.

IMMUNOTHERAPIE

151

Tabel 2: Behandeling anafylaxie Medicament

Dosering bij kinderen

epinefrine (im)

0,01 mg/kg lichaamsgewicht (max. 0,5 mg) 0,15 mg (tot 30 kg) of 0,30 mg (vanaf 30 kg) 0,15 mg (tot 30 kg) of 0,30 mg (vanaf 30 kg)

Epipen® auto-injector (im) Anapen® auto-injector (im) clemastine (iv)

0,025 mg/kg lichaamsgewicht (max. 2 mg)

dexamethason (iv)

0,1 mg/kg lichaamsgewicht (max. 8 mg)

prednisolon (iv)

1-2 mg/kg lichaamsgewicht (max. 50 mg)

salbutamol via dosisaërosol salbutamol via jetvernevelaar

4 x 100 μg met voorzetkamer 5 mg

Toekomstverwachtingen Zoals boven vermeld is vooralsnog SCIT de enige vorm van immunotherapie waarvan de effectiviteit voldoende gedocumenteerd is. Sublinguale immunotherapie wordt al op grote schaal voorgeschreven, maar bewijs van effectiviteit is nog onvoldoende. Meta-analyses gaan mank aan enorme variabiliteit van behandelprotocollen. Recent zijn er wel een aantal veelbelovende producten op de markt gekomen. Helaas worden daarbij ook vaker bijwerkingen gemeld. Het wachten is op de uitkomsten van een aantal grote studies die op dit moment gaande zijn. Modificatie van het allergeen door chemische behandeling of genetische manipulatie leidt tot minder IgE-gemedieerde complicaties, terwijl de (T-cel gebonden) effectiviteit intact blijft. Hierdoor kan hoger gedoseerd worden en zou de effectiviteit kunnen toenemen. Ook behandeling met delen (peptide ketens) van het oorspronkelijke allergeen zou dergelijke voordelen kunnen bieden.

152

DR. E.H.G.

VAN

LEER

EN DRS.

Y.C.M. DUIJVESTIJN

Een monoklonale antistof tegen het IgE molecuul is inmiddels beschikbaar. Studies tonen effect tegen alle IgE-gemedieerde aandoeningen. De behandeling is bijzonder kostbaar en moet (waarschijnlijk levenslang) iedere 2 tot 4 weken herhaald worden. Effectiviteit bij kinderen is nog onvoldoende gedocumenteerd.

Werkingsmechanisme IT Allergische reacties worden aangestuurd door een, o.a. IL-4 producerende, T-cel subset, de Th-2 lymfocyt. Volgens huidige inzichten kan het gunstige effect van immunotherapie berusten op een modificatie van de T-cel respons op een natuurlijk voorkomend allergeen. Succesvolle subcutane immunotherapie is geassocieerd met een shift van IL-4 naar INF-g, door Th-1 cellen geproduceerd. Het is nog niet geheel duidelijk of deze shift in interleukine productie ontstaat ten gevolge van een downregulatie van Th-2 cellen (anergie) ofwel een upregulatie van een subset van Th-1 cellen (immuundeviatie). Naar het werkingsmechanisme van sublinguale immunotherapie is tot nu toe weinig onderzoek gedaan en de resultaten zijn zeker niet overeenkomstig. De rationale voor het toedienen van allergeen via de sublinguale route is gebaseerd op dierexperimenteel werk. De gedachte is dat sublinguaal allergeen een interactie aangaat met dendritische cellen die in grote hoeveelheden in de mucosa aanwezig zijn. Dendritische cellen kunnen transformeren in antigeen presenterende cellen en tevens IL-12 produceren, een stimulans voor met name Th-1 cellen. Dezen zouden Th-2 gestuurde allergische reacties kunnen onderdrukken. De laatste 5 jaar komt de rol van de regulatoire T-cel steeds duidelijker naar voren in subcutane allergeen immunotherapie, echter er zijn nog geen overtuigende mechanistische studies bij de sublinguale toedieningsvorm bij kinderen verschenen.

Samenvattend, voor kinderen met een therapieresistente inhalatieallergie is subcutane immunotherapie een effectieve behandeling die –indien protocollair uitgevoerd- veilig is. Als alternatief voor het maandelijks prikken zijn er sublinguale toedienings-

IMMUNOTHERAPIE

153

vormen ontwikkeld waarvan de effectiviteit echter in pediatrische studies nog bewezen dient te worden. Bij volwassenen zijn voor een aantal allergeenextracten reeds goede studies verschenen, waarvan anno 2007 één graspollenextract inmiddels in Nederland geregistreerd is en volledig vergoed wordt. Het wachten is nu op goede gerandomiseerde placebogecontroleerde kinderstudies met de verschillende beschikbare allergenen, waarbij tevens het lange termijn effect bestudeerd dient te worden, alvorens SLIT bij kinderen kan worden geadviseerd.

Referenties Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998;53 (suppl 44):1-42. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J. Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-334. Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelve-year followup after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood. Allergy 2006:61:198-201. Groot H de, Leer EHG van, Duijvestijn YCM. Immunotherapie op de kinderleeftijd. Tijdschr Kindergeneeskd 2008;76:78-83. Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:881-91. Roder E, Berger MY, De Groot H, et al. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:197-207. Roder E, Berger MY, Hop WC, et al. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119:892-8 Wilson DR, Torres Lima M, Durham DR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systemic review and meta-analysis. Allergy 2005;60:412.

Interpretatie van laboratoriumonderzoek Dr. E.A. Koop en dr. A.J. van Houte Referent: Z. Tempels-Pavlica

Laboratoriumonderzoek kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek van allergische ziekten als hooikoorts, astma en eczeem. Dit zijn ziekten waarbij het immuunsysteem overmatig reageert op stoffen (allergenen) uit de omgeving. Het immunologisch mechanisme dat aan deze allergische ziekten ten grondslag ligt, is meestal een IgE-gemedieerde type-I-overgevoeligheidsreactie die direct optreedt na contact met het allergeen (bv. pinda, huisstofmijt of boompollen).

Beschikbare laboratoriumtesten Voor de diagnostiek van allergische ziekten kan gebruik gemaakt worden van het meten van de concentratie totaal IgE, allergeenspecifiek IgE (=sIgE) in bloed en huidtests. Totaal IgE en sIgE worden hier besproken. Voor bespreking van de huidtest zie hoofdstuk Constitutioneel eczeem. Totaal IgE De klinische waarde van de totaal IgE-bepaling in bloed is zeer beperkt. Bij een allergische patiënt kan de fractie allergeenspecifiek IgE op zich verhoogd zijn, maar deze fractie draagt relatief weinig bij aan het totaal IgE-gehalte. Een normaal totaal IgE sluit een allergie dan ook niet uit. De differentiële diagnose van een verhoogd totaal IgE is groter dan allergische aandoeningen (zie tabel 1). Een verhoogd totaal IgE kan bijvoorbeeld ook veroorzaakt worden door een parasitaire infectie. Bij verdenking op een allergische ziekte is het verstandig om op basis van de anamnese bloedonderzoek te laten verrichten naar (combinaties van) allergeenspecifieke IgE’s.

INTERPRETATIE

VAN LABORATORIUMONDERZOEK

155

Tabel 1: Differentiële diagnose verhoogd totaal IgE – Allergische ziekten – Parasitaire infecties – Hyper IgE syndroom (zeldzaam) – Wiskott-Aldrich syndroom (zeldzaam) Allergeenspecifiek IgE Voor het bepalen van allergeenspecifiek IgE zijn combinatietesten (meerdere allergenen) en enkelvoudige testen (één allergeen) beschikbaar. Met een combinatietest vindt een oriënterend (kwalitatief) onderzoek plaats naar de aan- of afwezigheid van IgE tegen bepaalde allergenen in bloed. Bij een positieve combinatietest kan vervolgens kwantitatief worden bepaald welk allergeenspecifiek IgE in bloed aanwezig is (enkelvoudige test). De allergeensamenstelling van de combinatietesten wordt bepaald door de leeftijd van de patiënt en de aard van de allergische ziekte (tabel 2).

Tabel 2: Combinatietesten voor allergeen specifiek IgE bij verschillende leeftijden Leeftijd Verdenking 0 -4 jaar voedsel- en/of inhalatieallergie

Allergeen samenstelling combinatietest kippenei-eiwit, koemelk, pinda, huisstofmijt, kattenroos, hondenroos en graspollen mengsel

4-12 jaar voedselallergie

koemelk, kippenei-eiwit, soja, tarwe, pinda en vis

> 12 jaar voedselallergie

Specifiek IgE op basis van anamnese

> 4 jaar

huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollen, boompollen, kruidpollen, schimmels

inhalatieallergie

NB. De combinatietesten bevatten alleen de meest voorkomende allergenen die binnen een leeftijdsgroep kunnen leiden tot een allergie (zie tekst). Indien op basis van de anamnese andere allergenen een klinische reactie lijken te veroorzaken, dienen deze specifiek te worden aangevraagd.

156

DR. E.A. KOOP EN

DR.

A.J.

VAN

HOUTE

Bij kinderen van 0 tot 4 jaar worden de meest voorkomende allergische ziekten veroorzaakt door voedselallergenen in koemelk, kippenei-eiwit en pinda. De meest gebruikte combinatietesten voor kinderen tussen de 0 en 4 jaar bevatten dan ook de allergenen kippenei-eiwit, koemelk, pinda, maar ook huisstofmijt, kattenroos, hondenroos en graspollenmengsel. Vanaf de leeftijd van 4 jaar zijn combinatietesten beschikbaar die of alleen voedselallergenen of alleen inhalatieallergenen bevatten. De belangrijkste voedselallergenen voor kinderen tussen de 4-12 jaar zijn koemelk, kippenei-eiwit, soja, tarwe, pinda en vis (kabeljauw). Deze vijf allergenen zijn vaak ook beschikbaar in een combinatietest. Bij kinderen ouder dan 12 jaar en bij volwassenen is deze combinatietest minder bruikbaar. Beter kan er op geleide van de anamnese bloed worden onderzocht naar de aanwezigheid van voedselallergeen specifiek IgE (enkelvoudige testen). Voedselallergieën die zich na het 12e levensjaar nog kunnen presenteren zijn vaak gericht tegen hazelnoot en appel. Voor de diagnostiek van allergische ziekten veroorzaakt door inhalatieallergenen bij kinderen vanaf 4 jaar en bij volwassenen bestaat ook een combinatietest. Met deze test vindt oriënterend onderzoek plaats naar de aan- of afwezigheid van allergeenspecifiek IgE gericht tegen de in Nederland meest voorkomende inhalatieallergenen (huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollen, boompollen, kruidpollen, schimmels). Het aantonen van allergeenspecifiek IgE in patiëntenbloed zoals hierboven beschreven, geeft aan dat de patiënt gesensibiliseerd is voor een bepaald allergeen. Deze sensibilisatie geeft lang niet altijd aanleiding tot klinische verschijnselen (zie paragraaf ‘De hoogte van de allergeenspecifieke IgE-concentratie en de klinische presentatie’). Laboratoriumuitslagen in klassen en in kU/l Voorheen werden de uitslagen van allergeenspecifieke IgE-bepalingen weergegeven in klassen, waarbij verondersteld werd dat er een correlatie bestond tussen de klasse en de ernst van de klinische verschijnselen. Tegenwoordig wordt de uitslag kwantitatief gerapporteerd (gerelateerd aan de WHO-standaard) in kU/l. Tabel 3 geeft de verhouding tussen beide typen IgE-uitslagen weer.

INTERPRETATIE

VAN LABORATORIUMONDERZOEK

157

Tabel 3: Relatie tussen de IgE-uitslag in klassen en in kU/l Klasse 0 1 2 3 4 5 6

kU/l < 0,35 0,35-0,7 0,7-3,5 3,5-17,5 17,5-50 50-100 > 100

Overgenomen uit Herbrink et al., 2008

Het probleem van de indeling in klassen is dat deze veel te grof is. Een significante verandering in de allergeenspecifieke IgE-concentratie kan binnen één klasse blijven, waardoor effecten van allergeeneliminatie of saneringmaatregelen niet zichtbaar worden. Het verschil tussen een klasse en de daarop volgende klasse kan op IgE-concentratieniveau wel oplopen tot een factor 5. Concluderend kan worden gesteld dat belangrijke klinische toepassingen niet goed vervolgd kunnen worden wanneer allergie-uitslagen gerapporteerd worden in klassen en dat kwantitatieve rapportage in kU/l nu de norm is. De hoogte van de allergeenspecifieke IgE-concentratie en de klinische presentatie De IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie ontwikkelt zich volgens het heersende model in 2 fasen, de sensibilisatiefase en de fase waarin klinische verschijnselen optreden. Tijdens de sensibilisatiefase vindt voor de eerste keer contact met een allergeen plaats gevolgd door de productie van allergeenspecifiek IgE. De patiënt is op dat moment nog klachtenvrij. Tijdens de fase waarin klinische verschijnselen optreden (weken of jaren na de sensibilisatiefase) vindt mestcelactivatie en -degranulatie plaats nadat twee naburige mestcelmembraangebonden IgE-moleculen een crosslink hebben gevormd met het allergeen. Bij deze mestceldegranulatie komen mediatoren zoals histamine vrij en ondervindt de patiënt wel klachten. In beide fasen is allergeenspecifiek IgE aantoonbaar, maar de kliniek is verschillend. De mate van sensi-

DR. E.A. KOOP EN

158

DR.

A.J.

VAN

HOUTE

bilisatie - de hoogte van de specifieke IgE-titer - voorspelt wel de kans op de aanwezigheid en het ooit optreden van klinische verschijnselen van overgevoeligheid, maar correleert niet altijd met de ernst van de klinische manifestatie van een allergische ziekte (zie paragraaf ‘Nieuwe ontwikkelingen in de interpretatie van laboratoriumuitslagen’). Beperkingen van laboratoriumtesten Het verschil tussen sensibilisatie en klinische verschijnselen wordt deels veroorzaakt door de beperkingen van de laboratoriumtesten (figuur 1). Figuur 1. Een schematische weergave van de bepaling van IgE

A

B

C

D

Na koppeling van het allergeen (extract) aan een vaste drager (A), volgt incubatie met patiëntenserum (B). Het niet-gebonden IgE wordt weggewassen en specifiek IgE gebonden aan het allergeen blijft over (C), het gebonden IgE wordt vervolgens gedetecteerd met een gelabelde antihumaan IgE-antistof (D).

Bij de bepaling van allergeenspecifiek IgE wordt serum van de patiënt geïncubeerd met een allergeen (extract) gebonden aan een vaste drager. De hoeveelheid IgE die gebonden is aan het allergeen wordt gekwantificeerd d.m.v. een merker bevattende anti-IgE antistof. In het verleden werd als merker een radio-isotoop gebruikt, tegenwoordig een enzym of fluorochroom. Historisch gezien wordt de specifiek IgE-bepaling dan ook aangeduid als radio-allergosorbent test (RAST). De hoeveelheid signaal afkomstig van de marker is een maat voor de hoeveelheid

INTERPRETATIE

VAN LABORATORIUMONDERZOEK

159

IgE gebonden aan het allergeen. Deze binding is een enkelvoudige binding terwijl in vivo allergeenbinding aan twee naburige IgE-moleculen (crosslinking) op de mestcelmembraan nodig is voor mestceldegranulatie en klinische verschijnselen. In vitro geeft IgE via een enkelvoudige binding een positieve testuitslag. Een positieve testuitslag van een specifieke IgE duidt dus op aanwezigheid van een specifiek IgE, maar leidt in vivo niet per definitie tot mestceldegranulatie en dus tot een klinisch relevante allergie. De stabiliteit van het testallergeen (bijvoorbeeld hitte-denaturatie of oxidatie) kan ook een rol spelen met name bij voedselallergenen. Onstabiele allergene determinanten kunnen bij de opwerkingsprocedure verloren gaan, wat kan leiden tot een fout-negatieve specifieke IgE-bepaling.

Nieuwe ontwikkelingen in de interpretatie van laboratoriumuitslagen Naast de bovengenoemde beperkingen van de laboratoriumtesten bestaat er een grote variatie in de relatie tussen de concentratie allergeenspecifiek IgE en de kans op een allergische ziekte. Het soort allergeen lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen. De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar het verband tussen een gemeten concentratie specifiek IgE en de kans op een klinisch manifeste allergische ziekte. Er wordt in de laboratoriumdiagnostiek steeds meer gebruikt gemaakt van risicoschattingen in plaats van conclusies op basis van absolute concentraties. Voor allergische ziekten is dit idee uitgewerkt door Söderström en medewerkers. Uitgangspunt was hun veronderstelling dat een risicoschatting op de aanwezigheid van klinische symptomen mogelijk is op basis van de concentratie allergeenspecifiek IgE (figuur 2).

DR. E.A. KOOP EN

160

DR.

A.J.

VAN

HOUTE

Figuur 2: Theoretische curve van een logaritmische relatie tussen de IgE-concentratie en de waarschijnlijkheid van een reactie of symptomen

waarschijnlijkheid

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

concentratie IgE antistoffen (kUA/l) 0,0 0,35 0,7

3,5

17,5

50

100

Overgenomen uit Söderström et al. 2003

Hogere concentraties specifiek IgE geven een hoger risico op allergische ziekten. Sensibilisatie voor meerdere allergenen verhoogt het risico op klinische verschijnselen. Deze wijze van interpretatie van specifiek IgE-concentraties zou clinici een betere mogelijkheid kunnen geven om de diagnose van een allergische ziekte te stellen. Voor voedselallergieën hebben Sampson en medewerkers geprobeerd een relatie te leggen tussen de concentratie specifiek IgE en de klinische reactie bepaald met behulp van een dubbelblinde-placebogecontroleerde-voedselprovocatie (DBPCVP) test. In tabel 4 worden drempelwaarden voedselallergeenspecifiek IgE vermeld waarboven de kans op een positieve reactie bij een DBPCVP-test 95% is.

INTERPRETATIE

161

VAN LABORATORIUMONDERZOEK

Tabel 4: Eigenschappen van drempelwaarden allergeenspecifiek IgE met 95% betrouwbaarheid voor de diagnose voedselallergie Allergeen Drempel waarde IgE [kU/l]

Sensitiviteit

Specificiteit

PPV

NVP

Kippenei Melk Pinda Vis Soja Tarwe

64 34 57 25 24 13

90 100 100 100 99 100

96 100 100 100 86 100

39 44 36 89 78 76

6 32 15 20 65 100

Overgenomen uit Sampson et al. 2001. PPV = positief voorspellende waarde; NPV = negatief voorspellende waarde

Sampson en medewerkers concluderen dat boven de drempelwaarde geen DBPCVP-test hoeft te worden uitgevoerd omdat de anamnese en de voedselallergeen specifieke IgE-concentratie voldoende aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van een klinische voedselallergie. Onder de concentratie van 0,35 kU/l hoeft ook niet geprovoceerd te worden, omdat de kans op een respons dan kleiner is dan 95%. Hierbij valt te vermelden dat deze getallen mogelijk populatiegebonden zijn. Aangezien de populatie beschreven door Sampson et al. niet gelijk is aan die van 1e, 2e en 3e lijnspraktijken in Nederland, dienen deze studies in Nederlandse praktijken herhaald te worden. Dit onderzoek is momenteel gaande. Voor inhalatieallergenen zijn ook dergelijke studies verricht. Uit deze studies blijkt een associatie tussen de aanwezigheid van klinische inhalatieallergie en 3 parameters: de hoogte van het inhalatieallergeenspecifiek IgE, de som van de specifieke IgE’s tegen meerdere allergenen en de sensibilisatie voor meerdere allergenen. Voor ieder van de inhalatieallergenen zijn curven te construeren zoals in figuur 2 weergegeven en drempelwaarden te bepalen zoals vermeld in tabel 4, waardoor de relatie tussen de waarschijnlijkheid van een allergische ziekte en de gemeten specifieke IgE-concentratie wordt weergegeven.

162

DR. E.A. KOOP EN

DR.

A.J.

VAN

HOUTE

Verschillende onderzoekers hebben inmiddels getracht ‘klinisch relevante’ grenswaarden voor allergeen specifiek IgE’s aan te geven, waarboven met 95% zekerheid een klinisch manifeste allergische ziekte kan worden verwacht. Dit resulteerde echter in zeer uiteenlopende grenswaarden, zelfs voor hetzelfde voedselallergeen. De verschillen zijn wellicht te verklaren door verschillen in samenstelling van de onderzoekspopulaties (o.a. leeftijd, prevalentie van allergische ziekten) en de criteria die gehanteerd worden voor een positieve provocatietest. Een belangrijke variabele is de leeftijd, waarbij kleine kinderen een minder hoge allergeenspecifieke IgE-concentratie lijken te hebben bij een zelfde klinische respons dan (iets) oudere kinderen. Eenduidig blijft echter de conclusie dat een in de tijd stijgende concentratie allergeenspecifiek IgE bij dezelfde patiënt correleert met een stijgend risico op klinische reacties op een allergeen. Andersom is aangetoond dat een in de tijd dalende allergeenspecifieke IgE-concentratie kan wijzen op het optreden van tolerantie voor het betreffende allergeen, iets wat echter definitief bevestigd moet worden door middel van een provocatietest. De drempelwaarden voor klinische reactiviteit in de verschillende studies dienen derhalve met terughoudendheid te worden gehanteerd, maar kunnen wel als leidraad dienen.

Kruisreactiviteit Indien specifiek IgE, gericht tegen één bepaalde allergene determinant, tevens bindt aan verwante epitopen op een ander allergeen wordt gesproken van kruisreactie. Bij kruisreactiviteit dient onderscheid gemaakt te worden tussen klinisch relevante en klinisch irrelevante kruisreactiviteit (respectievelijk kruisallergie en serologische kruisreactiviteit). Belangrijke allergenen die een rol spelen bij klinisch relevante kruisreactiviteit zijn IgE-antistoffen tegen pathogenese gerelateerde eiwitten (zoals het berkenpollenallergeen Bet v 1), tropomyosine en ‘lipid transfer proteins’ (LTP’s). IgE-antistoffen tegen suikergroepen en glycoproteïnen (cross-reactive carbohydrate determinants, CCD’s) lijken klinisch minder relevant en leiden tot fout-positieve laboratoriumresultaten. Serologische kruisreactiviteit komt vaker voor dan klinische kruisreactiviteit.

INTERPRETATIE

163

VAN LABORATORIUMONDERZOEK

Bekende klinisch relevante kruisreacties zijn de kruisreacties tussen pollen en voedingsmiddelen, tussen latex en voedingsmiddelen en tussen voedingsmiddelen onderling (tabel 5). Tabel 5: Kans op een klinische voedselallergie bij serologische kruisreactiviteit Sensibilisatie voor

Serologische kruisreactiviteit met

Kans op klinische allergie

Koemelk

Schapen- en geitenmelk Paarden- en kamelenmelk Rundvlees Andere aviaire eiwitten Kippenvlees, eigeel Andere vissoorten Andere schaaldieren

90% 4% 10% Hoog 5% 25-100% 75%

Lam, varken Kalkoen, fazant, kwartel Erwt, soja, bonen Noten Andere noten Andere graanproducten Andere Rosaceae-fruitsoorten (o.a. appel, peer en abrikoos) Ander fruit Vers fruit (Rosaceae, o.a. appel, peer, perzik en abrikoos), kiwi, noten, aardappel, wortel, selderij, soja Selderij, wortel Kruiden Pinda, erwt, tarwe, tomaat, kiwi, granen, sinaasappel Banaan, kastanje, avocado, kiwi, tomaat, aardappel, paprika Vijg Mycoproteïnen in kaas Schaaldieren, weekdieren

Hoog Hoog 5-10% 2% 40% 20% 55%

Kippenei-eiwit Eén vissoort Eén schaaldier Vlees Rund Kip Pinda Noten Tarwe Perzik Meloen Berkenpollen

Bijvoetpollen Graspollen Latex Ficus Schimmels Huisstofmijt

Bewerkt naar Sicherer et al. 2001, Kochuyt, 2006 en Herbrink, 2008

92% 50-80%

5% Laag Laag 35% Laag Laag Laag

164

DR. E.A. KOOP EN

DR.

A.J.

VAN

HOUTE

Een vaak voorkomend fenomeen gebaseerd op kruisreactiviteit is het ‘oral allergy syndrome’ (OAS). Dit wordt veroorzaakt doordat aan Bet v 1 gerelateerde allergenen voorkomen in voedingmiddelen als appel, perzik, abrikoos en hazelnoot. Bij OAS ondervinden patiënten die gesensibiliseerd zijn voor berkenpollen een meestal milde klinische reacties bij het eten van vers fruit, noten en groenten. Dit wordt veroorzaakt doordat aan Bet v 1 (het belangrijkste allergeen van berkenpollen) gerelateerde allergenen aanwezig zijn in planten en derhalve in sommige voedingsmiddelen zoals appel, abrikoos, hazelnoot en perzik. Bet v 1 is echter een labiel allergeen dat zijn allergeniciteit verliest bij verhitting, oxidatie en proteolyse. OAS wordt ook wel paraberksyndroom genoemd. Andere bekende klinisch relevante kruisreacties zijn samengevat in tabel 5. Klinisch irrelevante kruisreactiviteit. Veel voorkomende, maar klinisch minder relevante kruisreacties zijn gebaseerd op IgEantistoffen tegen profiline en cross-reactive carbohydrate determinants (CCD’s). Profilines zijn actinebindende eiwitten die een rol spelen bij de vorming van het cytoskelet in plantencellen. In het merendeel van de gevallen hebben kruisreagerende IgE-antistoffen tegen profiline geen of weinig klinische relevantie. CCD’s zijn aanwezig op eiwitten in pollen en plantaardige voedingsmiddelen. Tevens komen ze voor in insectengif en mosselen. IgEantistoffen tegen CCD’s zijn een belangrijke oorzaak van klinisch irrelevante IgE-positiviteit bij plantaardige voedingsmiddelen als pinda, tarwe en soja. Bij patiënten met pollenallergie kan tevens irrelevante kruisreactiviteit optreden tegen insectengif.

Vervolgen van allergieën Ongeveer 85% van de kinderen met een koemelkallergie wordt vóór het 3e levensjaar tolerant. Voor kippenei-eiwit geldt een percentage van 66% dat vóór het 5e levensjaar tolerant wordt. Het mechanisme hierachter is onbekend en is onderwerp van veel onderzoek. Het vervolgen van een voedselallergie met behulp van laboratoriumtesten is niet goed mogelijk omdat bij eliminatie van het voedsel uit het dieet ook de specifieke IgE’s verdwijnen. Het immuunsysteem heeft echter een uitstekend geheugen,

INTERPRETATIE

VAN LABORATORIUMONDERZOEK

165

waardoor bij een soms geringe blootstelling (opnieuw) een heftige allergische kan reactie optreden, ook als de specifieke IgE’s voorafgaand aan de blootstelling, weliswaar wel aanwezig, maar niet meer aantoonbaar waren. Om vast te stellen of een kind inderdaad over een voedselallergie heen gegroeid is, dient daarom een provocatietest te worden gedaan. Voor de allergieën welke kunnen leiden tot een anafylactische reactie (m.n. bij pinda-allergie) dient dit onder gecontroleerde omstandigheden in een ziekenhuis plaats te vinden.

Samenvattend, voor de diagnostiek van allergische ziekten kan gebruikt gemaakt worden van het meten van de concentratie totaal IgE en allergeenspecifiek IgE in bloed. De klinische waarde van de totaal IgE-bepaling in bloed is echter zeer beperkt. Bij verdenking op een allergische ziekte is het verstandig om op basis van de anamnese bloedonderzoek te laten verrichten naar (combinaties van) allergeenspecifieke IgE’s. Voor het bepalen van allergeenspecifiek IgE zijn combinatietesten (meerdere allergenen) en enkelvoudige testen (één allergeen) beschikbaar. Wanneer welke testen moeten worden aangevraagd hangt af van de anamnese en de leeftijd van de patiënt (tabel 2). De laboratoriumuitslagen worden tegenwoordig kwantitatief gerapporteerd (gerelateerd aan de WHO-standaard) in kU/l. De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar het verband tussen de hoogte van een gemeten concentratie specifiek IgE en de kans op een klinisch manifeste allergische ziekte. Hogere concentraties specifiek IgE geven een hoger risico op allergische ziekten. Sensibilisatie voor meerdere allergenen verhoogd het risico op klinische verschijnselen. Andersom is aangetoond dat een in de tijd dalende allergeenspecifieke IgE-concentratie kan wijzen op het optreden van tolerantie voor het betreffende allergeen, iets wat echter definitief bevestigd moet worden middels een provocatietest. Indien specifiek IgE, gericht tegen één bepaalde allergene determinant, tevens bindt aan verwante epitopen op een ander allergeen wordt gesproken van kruisreactie. Bekende klinisch relevante kruisreacties zijn samengevat in tabel 5.

166

DR. E.A. KOOP EN

DR.

A.J.

VAN

HOUTE

Referenties Ebner C, Hirschwehr R, Bauer L, Breiteneder H, Valenta R, Ebner H, et al. Identification of allergens in fruits and vegetables: IgE cross-reactivities with the important birch pollen allergens Bet v 1 and Bet v 2 (birch profilin). J Allergy Clin Immunol 1995; 95:962-9. Herbrink P. Specifieke IgE-bepaling: immunologische kruisreacties en allergie. Ned Tijdschr voor Allergie 2008; 8:44-51. Kochuyt AM. Sensitivity and specificity of food specific IgE and IgG determinations for the diagnosis of food allergy. Acta Gastroenterol Belg 2006; 69:43-8. Menheere P.P.C.A. Rapportage van specifieke IgE-bepalingen: voortaan in concentratie! Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008; 33:2-6. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:444-51. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:891-6. Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:881-90. Soderstrom L, Kober A, Ahlstedt S, de Groot H, Lange CE, Paganelli R, et al. A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy 2003; 58:921-8.

Patiëntverenigingen

De Vereniging van Allergie Patiënten De Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) is opgericht op 25 juni 1993 en heeft ten doel: – Te fungeren als platform voor onderling contact tussen allergiepatiënten en geïnteresseerden; – De belangenbehartiging van allergiepatiënten in het algemeen en voor de leden in het bijzonder; – Het bevorderen en ondersteunen van allergologisch en immunologisch onderzoek; – Het geven van voorlichting in algemene zin; – Het leveren van een bijdrage aan de bevordering van ontwikkelingen op het medisch gebied van de allergologie en immunologie en aanverwante gebieden. De VAP streeft naar meer begrip ten aanzien van allergie en patiënten met een allergie. Dit proberen we te doen door het geven van voorlichting over allergie en de gevolgen die dit heeft voor de leefomgeving van de patiënt. Allergische aandoeningen hebben vaak grote effecten op de huis-, werk-, en schoolsituatie. Ook binnen relaties kan dit gevolgen hebben. De VAP wil zich inspannen om zoveel mogelijk patiënten van advies te voorzien. Doelgroep Iedereen die allergiepatiënt en/of gezinslid van een allergiepatiënt is, of beroepsmatig met allergieën te maken heeft kan lid worden van de Vereniging van Allergie Patiënten. Het lidmaatschap bedraagt € 17,- per kalenderjaar. Voorts heeft de Vereniging van Allergie Patiënten donateurs voor een bedrag van minimaal € 8,- per jaar

168

PATIËNTVERENIGINGEN

Activiteiten Dit zijn onder andere activiteiten van de Vereniging van Allergie Patiënten: – Het VAP-blad, dat 4 maal per jaar verschijnt. Hierin geven wij de leden de meeste informatie. – Symposia die georganiseerd worden. – Deelnemen aan lotgenotencontact. – Mogelijkheid tot informatieverstrekking over verschillende soorten allergie. Voorlichting – Informatie over de vereniging is voor iedereen toegankelijk op onze website: www.allergievereniging.nl – Vragen over alle vormen van allergie kunnen gesteld worden: • via e-mail: [email protected], • Telefonisch via de Huidinfolijn: telefoon 026-3514160, of • Per post via V.A.P. Postbus 21, 1949 ZG Wijk aan Zee. Educatie en training De Vereniging van Allergie Patiënten geeft voorlichting op scholen, in ziekenhuizen, in bibliotheken middels het geven van voorlichtingsmiddagen, themadagen en lezingen/presentaties. Op aanvraag kan er een lezing/presentatie gegeven worden voor iedere groep van geïnteresseerden Belangenbehartiging Om de belangen van de allergiepatiënt zo goed mogelijk te behartiging heeft de Vereniging van Allergie Patiënten regelmatig contact/overleg met o.a.: VWS, CG-raad, NPCP en VSOP. Contactgegevens De Vereniging van Allergie Patiënten Postbus 21 1949 ZG Wijk aan Zee Telefoon: 026 3514160 E-mail: [email protected]

PATIËNTVERENIGINGEN

169

Het Nederlands Anafylaxis Netwerk Het Nederlands Anafylaxis Netwerk (NAN) is een stichting vormgegeven als een kennis en informatiecentrum dat activiteiten ontwikkelt voor iedereen die ondersteuning nodig heeft bij de omgang met het risico op een ernstige allergische reactie (anafylaxie of anafylactische reactie). Doelgroep Als stichting heeft het NAN geen leden, wel ondersteuners door middel van donaties, giften, sponsoring of een abonnement op het tijdschrift. Sponsoring van het NAN gebeurt op vrijwillige basis zonder tegenprestatie om de geloofwaardigheid van het NAN te borgen. Om de validiteit van de activiteiten en informatie te borgen heeft het NAN een (inter)nationaal netwerk van medisch, juridisch en overheid professionals, onderzoeksinstituten, farmaceutische en levensmiddelenindustrie tot haar beschikking. De activiteiten en informatie van het NAN zijn gebaseerd op wetenschappelijk peer review onderzoek. Voorlichting/informatie De informatie over anafylaxis is voor leken en professionals iedereen vrijelijk (géén afgeschermd gedeelte) toegankelijk via de websites: – www.anafylaxis.nl – www.schoolenallergie.nl – www.restaurantenallergie.nl – www.anaphylaxis.eu • Ontwikkelingen worden gevolgd en gecommuniceerd via ‘Shock! Tijdschrift voor de ernstige allergische reactie’ dat vier per jaar verschijnt. • Diverse folders over: ‘Anafylaxis’; ‘School en Allergie’; en ‘Restaurant en Allergie’. • Diverse hulpmiddelen voor de juiste vormgeving van de beheersing van het risico op anafylaxis zijn te verkrijgen via de website www.anafylaxis.nl

170

PATIËNTVERENIGINGEN

Educatie en Training Het NAN ontwikkelt en geeft voorlichting c.q. training aan personeel van: – scholen & kinderopvang, – Restaurant & Catering; levensmiddelenfabrikanten; Retail – 1e en 2e lijn hulpverleners. – HOEDen, Assistenten van allergiespecialisten (allergiepoli’s), paramedici Lotgenotencontact Voorlichtingsbijeenkomsten voor ouders en trainingen voor ouders en kinderen Belangenbehartiging – Het NAN heeft een (nood)hulplijn voor de begeleiding van iedereen die te maken heeft met de omgang, preventie, begeleiding van personen met het risico op anafylaxis – Het NAN treedt op als mediator bij conflicten tussen partijen met betrekking tot anafylaxis – Het NAN participeert op nationaal niveau in overleggen met professionele medische organisaties (Nederlandse Vereniging voor Allergologie, Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde, vakgroep Kinderallergologie) en met overheden (VWS, SZW); – Op internationaal niveau participeert het NAN in de EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology); heeft contacten met het European Food Safety Agency; het wereldwijde netwerk Food Allergy & Anaphylaxis Alliance en de World Allergy Organization. (voor de Europese samenwerking heeft het NAN de European Anaphylaxis Taskforce ( EAT) opgericht). Contactgegevens Het Nederlands Anafylaxis Netwerk Oranjelaan 91 3311 DJ Dordrecht Nederland Telefoon: 078 6390356 (maandag t/m vrijdag van 10.00-16.00 uur) E-mail: [email protected]

PATIËNTVERENIGINGEN

171

Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem De Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) behartigt de belangen van de ongeveer 400.000 mensen met constitutioneel eczeem in Nederland. De VMCE kent drie typen van activiteiten: – Het geven van voorlichting en informatie; – Het organiseren van lotgenotencontact; – Het behartigen van belangen van eczeempatiënten. De activiteiten van de VMCE zijn erop gericht om beter te kunnen leven met eczeem. Het lidmaatschap staat open voor ouders van kinderen met eczeem, jongeren met eczeem en volwassen met eczeem. Het lidmaatschap bedraagt 25 euro per jaar; voor jongeren van 12-18 geldt een gereduceerd tarief van 14 euro. Wie lid wordt na 1 juli betaald de helft. (tarieven 2008). Leden ontvangen het kwartaalblad ‘GAAF!’. Voorlichting en informatie De VMCE geeft informatie op haar website en via publicaties. De VMCE geeft folders en boekjes uit over het leven met en behandelen van constitutioneel eczeem: Folders – Constitutioneel Eczeem – Constitutioneel Eczeem bij kinderen – Dermatocorticosteroïden: hormoonzalven bij de behandeling van eczeem – Indifferentie therapie: behandeling van de droge huid bij constitutioneel eczeem – Protopic en Elidel – Omgaan met jeuk – Constitutioneel eczeem en zwangerschap Boekjes – Leven met Constitutioneel Eczeem – Zelfzorg bij Constitutioneel Eczeem – De folders zijn gratis en de kosten voor de boekjes bedragen kosten € 4,50 voor leden en € 7,50 voor niet-leden (dit is inclu-

172

PATIËNTVERENIGINGEN

sief verzendkosten). Ze zijn via de website www.vmce.nl te bestellen in de webwinkel. Lotgenotencontact In een aantal plaatsen zijn contactgroepen actief. Daarnaast organiseert de VMCE in bijna alle regio’s regiobijeenkomsten. Naast lotgenotencontactgroepen, is het ook mogelijk om virtueel contact te hebben met lotgenoten op de website. Dat kan op het online discussieforum van de VMCE. Het discussieforum is ook voorzien van een chatbox. Belangenbehartiging De VMCE behartigt de collectieve belangen van mensen met constitutioneel eczeem. Belangrijk hierbij is ons lidmaatschap van koepelverenigingen zoals de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF), de Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad (CG-Raad) en de Europese Federatie voor Allergie en Longaandoeningen Patiënten Verenigingen (EFA). Ook streven we ernaar dat effectieve behandelingen worden vergoed door ziektekostenverzekeringen. De VMCE kan ook hulp bieden bij geschillen met zorgverzekeraars of andere instanties. Contactgegevens Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) Postbus 26 3860 AA Nijkerk Telefoon: 033 2471044 (maandag t/m vrijdag van 9.00-17.00 uur) E-mail: [email protected]

PATIËNTVERENIGINGEN

173

Astma Fonds Het Astma Fonds bestaat uit de Astma Fonds Longstichting en de Astma Fonds Longpatiëntenvereniging. Beiden werken samen om te vechten tegen de ziekte en vóór de belangen van alle mensen met een chronische longziekte. De Astma Fonds Longstichting richt zich onder meer op fondsenwerving en het subsidiëren van wetenschappelijk onderzoek. De Astma Fonds Longpatiëntenvereniging behartigt belangen en organiseert diverse activiteiten, dankzij de inzet van zo’n 500 vrijwilligers. Astma Fonds Longpatiëntenvereniging De Astma Fonds Longpatiëntenvereniging is er voor mensen met chronische longziekten, zoals astma en COPD, en hun omgeving. Vier op de vijf mensen met astma heeft ook een allergie. De vereniging is ingedeeld in 21 rayons. Binnen deze rayons zijn werkgroepen actief. Ruim 40.000 mensen zijn lid van de vereniging. Voor meer informatie over het Astma Fonds en lidmaatschap kunt u kijken op de website of contact met ons opnemen. Voorlichting/informatie Informatie is te verkrijgen via: De website www.astmafonds.nl Folders en ander materiaal (te bestellen via webwinkel) Astma Fonds Advieslijn (informatie, advies en coaching) Telefoon: 0900 227 25 96 (€ 0,10 p/m , maandag t/m vrijdag van 10.00-14.00 uur) E-mail: [email protected] Luchtwijzer, tijdschrift voor leden (6x per jaar) Lokale voorlichtingsbijeenkomsten, zie website Lotgenotencontact Contact met lotgenoten is mogelijk via: Het Astma Forum: www.astmaforum.nl Lokale en landelijke activiteiten, zie www.astmafonds.nl Belangenbehartiging Het Astma Fonds zet zich onder meer in voor betere zorg, gezon-

174

PATIËNTVERENIGINGEN

de lucht op scholen en een rookvrije omgeving (zoals de rookvrije horeca). Het Astma Fonds gaat regelmatig naar Den Haag om bij ministers en kamerleden onderwerpen op de politieke agenda te zetten. Het Astma Fonds is lid van de CG-Raad, de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) en de European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients Associations (EFA). Voor u als zorgverlener De Astma Fonds Longstichting richt zich ook op zorgverleners. Voor meer informatie: www.zorg.astmafonds.nl. U kunt zich daar ook aanmelden voor de digitale nieuwsbrief ‘Longpuntjes’. U ontvangt dan nieuws over onderzoek en zorg op het gebied van chronische longziekten zoals astma en COPD. Contactgegevens Astma Fonds Klantcontact Postbus 5 Speelkamp 28 3830 AA Leusden Bezoekadres 3831 PE Leusden Telefoon: (033) 434 12 95 (maandag t/m donderdag van 9.0012.00 en 13.00-17.00 uur). E-mail: [email protected]

PATIËNTVERENIGINGEN

175

Stichting Voedselallergie De Stichting Voedselallergie ondersteunt al 25 jaar patiënten, organisaties en behandelaren o.a met diverse brochures, kwartaalbladen, seminars, helpdesk en contactgroepen. Ook online consult met een diëtist is mogelijk. Daarnaast wordt wetenschappelijk onderzoek gestimuleerd. De stichting neemt actief deel in Internationale projecten op het gebied van research en klinische ontwikkelingen. Lotgenotencontact In het land wordt de Stichting VoedselAllergie vertegenwoordigd door contactpersonen. De meeste contactpersonen fungeren als telefonisch steunpunt, enkelen leiden een contactgroep. Deze contactgroepen organiseren regelmatig bijeenkomsten die u kunt bezoeken. Het programma van deze activiteiten vind u op onze website. De contactpersonen weten niet alleen – altijd door eigen ervaring – veel over voedselallergie, ook kunnen ze vaak adviseren over artsen en diëtisten in de regio die veel ervaring met voedselovergevoeligheid hebben. Meer informatie over het werk van contactpersonen vindt u op de website www.voedselallergie.nl onder het kopje ‘Lotgenotencontact’ Belt u hen gerust voor informatie. Sommige contactpersonen kunt u ook mailen. Naast de kennis en ervaring van de contactpersonen, hebben we nog mensen ‘in huis’ (werkgroepen) die zich gespecialiseerd hebben op bepaalde aspecten van voedselovergevoeligheid, bijvoorbeeld de werkgroep Baby’s en jonge kinderen, Werkgroep Anafylaxie en de Werkgroep Voeding & Gedrag. Voorlichting De Stichting VoedselAllergie geeft ieder kwartaal het tijdschrift OverGevoeligHeden uit. OverGevoeligHeden bevat artikelen over de medische aspecten van voedselovergevoeligheid, informatie over voeding, tips, voorlichting over behandelingsmethoden, boekbesprekingen en recepten. Uiteraard ontbreken de ervaringsverhalen niet. Leden van de Stichting VoedselAllergie krijgen het tijdschrift automatisch toegestuurd.

176

PATIËNTVERENIGINGEN

Deze zijn te vinden op de website www.voedselallergie.nl onder het kopje ‘Publicaties’, onder ‘Overgevoeligheden’ enkele artikelen uit eerder verschenen uitgaven van het kwartaalblad. Werkgroepleden hebben, in samenwerking met adviseurs van de Stichting VoedselAllergie, verschillende brochures gemaakt over specifieke problemen waar men bij voedselovergevoeligheid mee te maken kan krijgen. Deze zijn te vinden op de website www.voedselallergie.nl onder het kopje ‘Informatie’ of ‘Publicaties- brochures’. Andere uitgaven van de Stichting VoedselAllergie vind u onder de kopjes ‘Publicaties’ en ‘bestellen’ Belangenbehartiging Ook in Europees verband is de Stichting VoedselAllergie actief. Zo zijn we aangesloten bij EFA. Contactgegevens Postbus 207 3860 AE Nijkerk Bezoekadres Stationsweg 6B 3862 CG Nijkerk Telefoon: 033 4655098 (maandag t/m vrijdag van 9.00-17.00 uur) E-mail: [email protected]

Geneesmiddelenoverzicht Opbouw overzicht: generiek: MERKNAAM [firma] (handelsvormen). Dit overzicht is gebaseerd op Het Farmacotherapeutisch Kompas online

acrivastine: SEMPREX [GSK] Capsule (8 mg) alimemazine: NEDELTRAN [Aventis] Tablet (5 mg) azelastine ALLERGODIL NEVEL [Viatris] Neusspray (1 ml/mg) OTRIVIN NEUSALLERGIE [Novartis] Neusspray (1 mg/ml) beclometason/mesalazine: BECLOMETASON-MESALAZINE KLYSMA FNA [FNA] betamethason: BETNESOL LAVEMENT [GSK] Klysma (0,05 mg/ml) betamethasondipropionaat: DIPROSONE [Schering-Plough] Crème (0,05%) (0,64 mg/g) Lotion (0,05%) (0,64 mg/ml) Zalf (0,05%) (0,64 mg/g) budesonide: BUDENOFALK [Tramedico] Capsule met gereguleerde afgifte (3 mg) ENTOCORT [Astra] Capsule met gereguleerde afgifte (3 mg) Tablet voor klysma (2,3 mg) cetirizine: CETIRIZINE TABLETTEN [Div] Tablet, omhuld (10 mg) Drank (1 mg/ml) REACTINE [Pfizer] Tablet, omhuld (10 mg) REVALINTABS [Chefaro] Tablet (10 mg) ZYRTEC [UCB] Drank (1 mg/ml) Tablet (10 mg) ciclesonide: ALVESCO [Altana] Dosisaërosol ‘Inhalator ’ (80 microg/ dosis) Dosisaërosol ‘Inhalator’ (160 microg/dosis) Dosisaërosol ‘Aerochamber plus’ met mondstuk (160 microg/dosis) clemastine: TAVEGIL [Novartis CH] Injectievloeistof (1 mg/ml) Tablet (1 mg) clobetasol: CLARELUX [Pierre Fabre] (propionaat) Schuim (0,05%) (0,5 mg/g); DERMOVATE [GSK] (propionaat) Crème (0,05%) (0,5 mg/g) Hydrogel (0,05%) (0,5 mg/g) Lotion (0,05%) (0,5 mg/g) Zalf (0,05%) (0,5 mg/g) clobetason EMOVATE [GlaxoSmithKline bv] (butyraat) Crème (0,05%) (0,5 mg/g); Zalf (0,05%) (0,5 mg/g) cromoglicinezuur: LOMUDAL [Aventis] Dosisaërosol ‘Forte’ (5 mg/dosis) Inhalatiepoeder in capsule met Eclipse (Inhaler) (20 mg) desloratadine: AERIUS [Schering-Plough] Tablet, omhuld (5 mg) Stroop (0,5 mg/ml) dexchloorfeniramine: POLARAMINE [Schering-Plough] Stroop (0,4 mg/ml) Tablet (2 mg) Tablet met gereguleerde afgifte ‘Repetab’ (6 mg) dimetindeen: FENISTIL [Novartis CH] Druppelvloeistof (1 mg/ml) ebastine: KESTINE [Almirall] Tablet (10 mg) efedrine: EFEDRINE INJECTIES [Div] Injectievloeistof (50 mg/ml) emedastine: EMADINE [Alcon] Oogdruppels (0,05%) (0,5 mg/ml)

178

GENEESMIDDELENOVERZICHT

fenoterol parenteraal: PARTUSISTEN [Boehringer Ing] Concentraat voor infuusvloeistof (50 microg/ml) fenoterol/ipratropium: BERODUAL [Boehringer Ing] Dosisaërosol CFK vrij, Inhalatiepoeder in patroon ‘Inhaletten’ fenylefrine: FENYLEFRINE MINIMS 2,5% [Chauvin] Oogdruppels (2,5%) (25 mg/ml); FENYLEFRINE MINIMS 10% [Chauvin] Oogdruppels (10%) (100 mg/ml); FENYLEFRINE MONOFREE [Thea] Oogdruppels (5%) (50 mg/ml) fexofenadine: TELFAST [Aventis] Tablet (120 mg, 180 mg) Tablet junior (30 mg) flumetasonpivalaat: nee, wel: flumetason: LOCACORTEN [Amdipharm] Crème (0,02%) (0,2 mg/g) flunisolide: SYNTARIS [IVAX] Neusspray (25 microg/dosis) fluticason: FLIXONASE NEUSDRUPPELS [GSK] Neusdruppels. Wate rige suspensie voor enkelvoudige dosering.NasulesSterkte: 1 mg/ml); FLIXONASE NEUSSPRAY [GSK] Neusspray (50 microg/dosis); FLUTICASON NEUSSPRAY [Div] Neusspray (50 microg/dosis); FLIXOTIDE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (50 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (50 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (125 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (125 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (250 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (250 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (250 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (500 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (250 microg/ml) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (1000 microg/ml) formoterol: FORADIL [Novartis] Dosisaërosol ‘Inhalator ’ (12 microg/ dosis) Inhalatiepoeder in capsule (12 microg); FORMOTEROL INHALATIEPOEDER [Div] Inhalatiepoeder ‘Clickhaler ’ (12 microg/dosis) Inhalatiepoeder in capsule (12 microg) Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ (6 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Novolizer ’ (12 microg/dosis); OXIS [Astra] Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ (6 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ (12 microg/dosis) formoterol/budesonide: SYMBICORT [Astra] Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘100/6’, Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘200/6’, Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘400/12’ hydrocortison: HYDROCORTISON CRÈME/ZALF [Div] Crème (1%) (10 mg/g) Zalf (1%) (10 mg/g); HYDROCORTISON CRÈME/SMEERSEL/VASELINECRÈME/ZALF FNA [FNA] Crème (1%) (10 mg/g) Smeersel (1%) (10 mg/g) Vaselinecrème (1%) (10 mg/g) Zalf (1%) (10 mg/g) hydrocortisonacetaat: HYDROCORTISON VASELINECRÈME FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (gemicroniseerd) Crème (1%) (10 mg/g) hydrocortisonbutyraat: LOCOID [Astellas] Crème (0,1%) (1 mg/g) Huidemulsie (0,1%) ‘Crelo’ (1 mg/g) Hydrofiele crème (0,1%) ‘Vetcrème’ (1

GENEESMIDELENOVERZICHT

179

mg/g) Oleogel (0,1%) (hydrofoob) (1 mg/g) Scalp lotion (0,1%) (1 mg/ml) hydrocortison/ureum: CALMURID HC [Galderma] CRÈMEHYDROCORTISON-UREUM ZALF FNA [FNA] Zalf hydroxyzine: meprobamaat: MEPROBAMAAT TABLETTEN [Div] Tablet (200 mg, 400 mg) ipratropium: ATROVENT [Boehringer Ing] Capsule ‘Inhalette’ (40 microg) Dosisaërosol (20 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ (125 microg/ml) Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ (250 microg/ml); IPRATROPIUM INHALATIEPOEDER [Div] Capsule ‘Cyclocaps’ (40 microg); IPRAXA [IVAX] Inhalatievloeistof ‘Steri-Neb’ (250 microg/ml) isoprenaline: ISOPRENALINE INJECTIES [Div] Infusievloeistof (concentraat) (1 mg/ml) ketotifen: ZADITEN [Novartis] Oogdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml) Oogdruppels ‘Unidose’ (0,25 mg/ml) levocabastine: LIVOCAB OOGDRUPPELS [Janssen-Cilag] Oogdruppels (0,05%) (0,5 mg/ml) levocetirizine: XYZAL [UCB] Tablet, omhuld (5 mg) Drank (0,5 mg/ml) loratadine: ALLERFRE [Boots] Tablet (10 mg); CLARITINE [ScheringPlough] Stroop (1 mg/ml) Tablet (10 mg); LORATADINE STROOP/ TABLETTEN [Div] Stroop (1 mg/ml) Tablet (10 mg) Tablet, omhuld (10 mg) mebhydroline: MEBHYDROLINE DRAGEES [Div] Dragee (50 mg) methylprednisolon: DEPO-MEDROL [Pfizer] Injectievloeistof voor uitsluitend i.m. en gelokaliseerde injectie en rectale toediening (40 mg/ ml); SOLU-MEDROL [Pfizer] Injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening (40 mg/ml) Poeder voor infusievloeistof (125 mg) Poeder voor injectievloeistof (500 mg, 1 g) mizolastine: MIZOLLEN [San-Syn] Tablet met gereguleerde afgifte (10 mg) mometason: ELOCON [Schering-Plough] Lotion (0,1%) (1 mg/g) Vet, wateremulgerende zalf (0,1%) ‘zalf’ (1 mg/g) Wateremulgerende zalf (0,1%) ‘crème’ (1 mg/g) montelukast: SINGULAIR [MSD] Kauwtablet ‘Kleuter ’ (4 mg) Kauwtablet ‘Junior’ (5 mg) Tablet (10 mg) natriumchloride: NATRIUMCHLORIDE MINIMS [Chauvin] Oogdruppels (0,9%) (9 mg/ml); NATRIUMCHLORIDE OOGWASSING FNA [FNA] Oogwassing (9 mg/ml) olopatadine: OPATANOL [Alcon] Oogdruppels (0,1%) (1 mg/ml) omalizumab: XOLAIR [Novartis] Poeder voor injectievloeistof (150 mg) oxatomide: TINSET [Janssen-Cilag] Tablet (30 mg) oxymetazoline: OXYLIN LIQUIFILM [Allergan] Oogdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml) pimecrolimus: ELIDEL [Novartis] Crème (1%) (10 mg/g) prednisolon: PRED FORTE [Allergan] (acetaat) Oogdruppels (suspensie) (1%) (10 mg/ml); PREDNISOLON MINIMS [Chauvin] (di-Na-fosfaat) Oogdruppels (0,5%) (5 mg/ml); ULTRACORTENOL [Novartis] (piva-

180

GENEESMIDDELENOVERZICHT

laat) Oogzalf (0,5%) (5 mg/g) DI-ADRESON-F AQUOSUM [Organon Nederland bv] (Na-succinaat) Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie en rectale toediening 25 mg; met solvens (gedestilleerd water) 1 ml; PREDNISOLON CAPSULES/DRANK FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (als di-Na-fosfaat) Capsule (10-75 mg); Drank (1 mg/ml, 5 mg/ml); PREDNISOLON INJECTIES/TABLETTEN [Diverse fabrikanten] (Na-succinaat) Tablet (5 mg, 20 mg, 30 mg); Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie (25 mg). promethazine: PROMETHAZINE DRAGEES/INJECTIES [Div] Dragee (25 mg) Injectievloeistof (25 mg/ml); PROMETHAZINE STROOP [Div] Stroop (1 mg/ml) salbutamol inhalatie: AIROMIR [IVAX] Dosisaërosol CFK-vrij (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Autohaler’ (100 microg/dosis); SALBUTAMOL INHALATIE [Div] Dosisaërosol CFK-vrij (100 microg/ dosis) Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ (200 microg, 400 microg) Inhalatievloeistof (5 mg/ml); VENTOLIN INHALATIE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Babyhaler ’ (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (200 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (1 mg/ml) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (2 mg/ml) Inhalatievloeistof (5 mg/ml) salbutamol oraal: SALBUTAMOL TABLETTEN [Div] Tablet (2 mg, 4 mg) VENTOLIN ORAAL [GSK] Drank (0,4 mg/ml) salbutamol parenteraal: VENTOLIN INFUUS/INJECTIES [GSK] Concentraat voor infusievloeistof (1 mg/ml) Injectievloeistof (0,5 mg/ml) salbutamol/ipratropium: COMBIVENT [Boehringer Ing] Dosisaërosol, INHALATIEVLOEISTOF VOOR EENMALIG GEBRUIK ‘UNIT DOSE’ IPRAMOL [IVAX] INHALATIEVLOEISTOF VOOR EENMALIG GEBRUIK ‘STERI-NEB’IPRATROPIUM/SALBUTAMOL INHALATIEVLOEISTOF FNA [FNA] Inhalatievloeistof ‘0,1/1’, Inhalatievloeistof ‘0,25/25’ salmeterol: SEREVENT [GSK] Dosisaërosol ‘Inhalator’ (25 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (25 microg/dosis) Dosisaërosol ‘Volumatic’ (25 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (50 microg/ dosis) Inhalatiepoeder ‘Rotadisk’ (50 microg/dosis) salmeterol/fluticason: SERETIDE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/50 Inhalator ’, Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/125 Inhalator ’, Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/250 Inhalator ’, Inhalatiepoeder ‘50/100 Diskus’, Inhalatiepoeder ‘50/250 Diskus’, Inhalatiepoeder ‘50/500 Diskus’ tacrolimus: PROTOPIC [Astellas] Zalf (0,03%) (0,3 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg/g) terbutaline inhalatie/parenteraal: BRICANYL [Astra] Inhalatiepoeder in Turbuhaler (250 microg/dosis) Inhalatiepoeder in Turbuhaler (500

GENEESMIDELENOVERZICHT

181

microg/dosis) Injectievloeistof (0,5 mg/ml) terbutaline oraal: BRICANYL [Astra] Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (5 mg) terfenadine: TERFENADINE [Div] Tablet (60 mg) theofylline: THEOFYLLINE KLYSMA FNA [FNA] Klysma (10 mg/ml) Klysma (30 mg/ml) Klysma (50 mg/ml) THEOLAIR [3M Pharma] Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (175 mg, 250 mg, 350 mg) tiotropium: SPIRIVA [Boehringer Ing] Inhalatiepoeder in capsule (18 microg) TRIAMCINOLON CRÈME/SMEERSEL/VASELINECRÈME/ ZALF FNA [FNA] Crème (0,1%) (1 mg/g) Smeersel (0,1%) (1 mg/g) Vaselinecrème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg) triamcinolonacetonide: TRIAMCINOLON CRÈME/ZALF [Div] Crème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg/g); TRIAMCINOLON CRÈME/ SMEERSEL/VASELINECRÈME/ZALF FNA [FNA] Crème (0,1%) (1 mg/g) Smeersel (0,1%) (1 mg/g) Vaselinecrème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg) triamcinolonacetonide/salicylzuur: TRIAMCINOLONACETONIDE/ SALICYLZUUR OPLOSSING FNA [FNA] Oplossing xylometazoline: OTRIVIN NEUSVERKOUDHEID [Novartis Consumer Health bv] (hydrochloride) Nebulisator/Neusdruppels/Neusspray (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml); Neusdruppels/Neusspray (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ml); OTRIVIN NEUSVERKOUDHEID MENTHOL [Novartis Consumer Health bv] (hydrochloride) Neusspray (0,1%) (1 mg/ml); XYLOMETAZOLINE NEUSDRUPPELS/ NEUSSPRAY [Diverse fabrikanten] (hydrochloride) Neusdruppels (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ml); Neusdruppels (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml); Neusspray (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ml); Neusspray (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml);.XYLOMETAZOLINE NEUSDRUPPELS/NEUSSPRAY FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (hydrochloride) Neusdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml); Neusspray (0,025%) (0,25 mg/ml).

Index Geneesmiddelen: cursief gedrukte paginanummers verwijzen naar de vermelding in therapieschema’s en overzichtstabellen (generieke naam plus dosering) en vetgedrukte paginanummers naar vermelding in de bijlage Geneesmiddelenoverzicht (generieke naam, dosering, handelsvormen, farmacologische gegevens). 2-sympathicomimetica 134 A ACE-remmers 112 acetylsalicylzuur 137 aciclovir 58 acrivastine (Semprex) 87, 91, 177 acute buik 111 acute urticaria 106 adrenaline 95, 100 adrenerge antagonisten 148 Aerius, zie desloratadine agglutinineziekte, koude 108 AIDS 116 Airomir, zie salbutamol Albicort, zie triamcinolonacetonide/salicylzuur alimemazine (Nedeltran) 177 Allerfre, zie loratadine allergeenmodificatie 151 allergeenspecifiek IgE 155 allergenen 13 allergenen, eliminatie 44 allergic salute 86 allergic shiners 86 Allergie Patiënten, Vereniging van 167 allergie, vervolging 164 allergieonderzoek, astma 68 allergiepreventie 26 allergiesyndroom, oraal 42, 164 allergisch astma 66 allergische -, aandoeningen, diagnostiek 21 -, brug 20 -, conjunctivitis 83, 87 -, mars 18 -, rinitis 66, 83, 145 -, rinitis, immunotherapie 89 -, rinitis, therapieschema 90 -, sensibilisatie 20 Allergodil Nevel, zie azelastine allergologisch onderzoek 43

Alphacortison, zie hydrocortison/ureum Alvesco, zie ciclesonide amoxycilline 138 anaesthetica 134 anafylaxie 95, 137 -, acute fase 99 -, klinische criteria 97 -, oorzaken 98 -, stroomdiagram voorschrijven epinefrine auto-injector 103 -, symptomen 96 Anafylaxis Netwerk, Nederlands 169 Anapen 128, 151 androgenen 113 anergie 152 angio-oedeem 105, 110, 123 antibiotica 134, 139 antibiotica, reactietypen 143 anticholinergica 80 anti-epileptica 134 anti-fibrionolytica 113 antigenen 13 antihistaminica 37, 47, 119, 149, 150 -, intranasaal 88 -, lokaal 88, 92 -, oraal 87, 113 -, topisch 88 anti-leukotriënenantagonisten 113 APLS 100 aquagene urticaria 109 ARIA-richtlijnen 84, 90 aritmie 137 aspirine 110, 122, 123 Aspiven 128 Asthma Control Questionnaire (ACQ) 73 Asthma Control Test (ACT) 73 Astma Fonds 173 astma 49, 96, 146 -, allergieonderzoek 68 -, allergisch 66 -, controlescore 72

INDEX -, exacerbaties 70 -, inspannings- 67 -, monitoring 71 atopie 16 atopiesyndroom 49 atopisch eczeem 49 atopische dermatitis 49 Atrovent, zie ipratropium Avamys, zie fluticasonfuoraat azelastine (Allergodil, Otrivin) 88, 92, 177 azitromycine 58 B babyvoeding 29 Bacillus Calmette-Guérin 36 beclometason 80, 88, 93 beclometason/mesalazine 177 beclometasondipropionaat 77, 88 belevingsgerichte zorg 55 benzodiazepine 134, 137 benzylbenzoaat 31 Berodual, zie fenoterol/ipratropium bèta-2-adrenerge agonisten 78 bètablokker 104 betamethason (Betnesol) 61, 80, 177 betamethasondipropionaat (Diprosone) 177 betamethasondipropionaat/propyleenglycol (Diprolene) 65, 122, 123 betamethasondipropionaat/salicylzuur (Diprosalic) 65 Betnesol, zie betamethason bijenallergie 101, 121 bijnierschorsremming 64 bloedonderzoek 154 borstvoeding 27 Bricanyl, zie terbutaline bromide 80 bronchoprovocatietest 73 Budenofalk, zie budesonide budesonide (Budenofalk, Entocort) 77, 80, 88, 93, 177 budesonide/formoterol 76, 80 C C.difficile 137 C1-esterase-concentraat 113 Calmurid, zie hydrocortison/ureum cardiomyopathie 96 cefalosporine 139, 140, 142, 143 ceftazidime 142

183 cetirizine (Reactine, Revalintabs, Zyrtec) 87, 91, 93, 177 chloorfluorcarbon (CFK) 77 chloroquine 137 cholinerge urticaria 108 chronische idiopathische urticaria 106 chronische urticaria 106 ciclesonide (Alvesco) 77, 81, 177 circulaire insufficiëntie 99 Clarelux, zie clobetasol Claritine, zie loratadine claritromycine 58 clemastine (Tavegil) 48, 91, 99, 100, 151,177 clindamycine 137 clobetasol (Clarelux) 61, 177 clobetason (Emovate) 177 clobetasonbutyraat 61 codeïne 110 combinatiepreparaten 65, 76 combinatietest 155 Combivent, zie salbutamol/ipratropium component resolved diagnosis (CRD) 23 conjunctivitis, allergisch 83, 87 conjunctivitis, rino- 49, 84, 85 constitutioneel eczeem 19, 49 constitutioneel eczeem, diagnostiek 62 Constitutioneel Eczeem, Vereniging voor Mensen met 171 corticosteroïden 63, 64 -, lokaal 56, 58, 60, 93, 122, 150 -, oraal 123, 149 -, systemisch 122 cromoglicinezuur (Lomudal) 92, 177 cromoglycaten 87, 88 cross linking 159 cryofibrinogenemie 108 cryoglobulinemie 108, 109 cystische fibrose 141 cytokinen 14 D Darier, teken van 110 DBPCVP-test 160 degongestiva 91 decongestiva, topisch 88 Depo-Medrol, zie methylprednisolon dermatitis -, atopisch 49

184 -, head-neck- 51 -, luier- 52 dermografie 107 Dermovate 122, 123, 177 desensibilisatie 141 desensitisatie 147 desloratadine (Aerius) 91, 177 desloratidine 87, 93, 99 desoximetason 61 dexamethason 81, 151 dexchloorfeniramine (Polaramine) 177 diabetes mellitus 147 Di-Adreson-F Aquosum, zie prednisolon dieet 28, 46, 55 dierallergie 33, 85, 87, 146 dimetindeen (Fenistil) 48, 56, 177 Diprolene, zie betamethasondipropionaat/propyleenglycol Diprosalic, zie betamethasondipropionaat/salicylzuur Diprosone, zie betamethasondipropionaat doxepin HCI (Sinequan) 112 droge huid 50 drug fever syndroom 138 E ebastine (Kestine) 87, 91, 177 eczeem -, atopisch 49 -, constitutioneel 19, 49, 62 -, geïnfecteerd 54 -, genetische factoren 52 -, seborrhoïsch 52 -, therapieresistent 59 eczema infantum 63 efedrine 78, 177 eiwithydrolysaat 45 Elidel, zie pimecrolimus eliminatieprovocatietest 44 Elocon, zie mometason Emadine, zie emedastine emedastine (Emadine) 177 Emovate, zie clobetason endotoxinen 34 Entocort, zie budesonide eosinofiele oesofagitis 41 epicutane huidtest 139 epidermolysis bullosa 110 epinefrine 78, 99, 149, 150, 151 epinefrine auto-injector 47, 48, 95,

INDEX 99, 100, 101, 119, 128 Epipen 128, 129, 151 Epstein-Barr-infectie 138 erytheem 123 erytromycine 137 exantheem, vluchtig 138 exercize induced urticaria 109 F farmacologische reacties 134 Fenistil, zie dimetindeen fenoretol (Partusisten) 78, 178 fenoterol/ipratropium (Berodual) 78, 80, 178 fenylefrine 178 fexofenadine (Telfast) 87, 91, 178 Finkelstein, ziekte van Flixonase, zie fluticason Flixotide, zie fluticason flow-volume curve 68 flucloxacilline 58 flumetason (Locacorten) 178 flumetasonpivalaat 178 flumetasonpivalaat/salicylzuur (Locasalen) 65 flunisolide (Syntaris) 81, 88, 93, 178 fluoroquinolon 135, 143 fluticason (Flixonase, Flixotide) 61, 77, 81, 88, 178 fluticason/salmeterol 76, 81 fluticasondipropionaat 93 fluticasonfuoraat (Avamys) 93 Foradil, zie formoterol formoterol (Foradil) 79, 178 formoterol/budesonide (Symbicort) 178 fresh frozen plasma 113 fruitallergie 46 fusidine 58 fysiologisch zout 88 fysische urticaria 107 G galbulten 105 gastro-oesofageale reflux 41 geïnfecteerd eczeem 54 Gell-Coombs-indeling 136, 141 geneesmiddelenallergie 12, 147 -, anamnese 135 -, reactietypen 136 geneesmiddelenpaspoort 133 genetische factoren 15, 21, 134 glottisoedeem 124

INDEX glove use test 117 glucocorticoïden 112 glucocorticosteroïden 80 groenteallergie 46 H H1-antagonisten 113 H2-blokkers 112, 113 head-neck-dermatitis 51 Heliobacter pylori 106 hemoglobinurie, paroxysmale koude 108 hemolyse 134 hemorragisch oedeem, acuut 109 Henoch-Schönlein, ziekte van 109 hepatitis B 109 hepatitis C 109 hereditair angio-oedeem, Type I 111 herpes simplexinfectie 54 histamine 96, 157 histamineprovocatietest 68 histaminica, oraal 113 hoesten 66, 69 hommelallergie 121 hooikoorts 42 huidbiopt 109 huidinfectie 53 huidtest 22, 54, 86, 101, 117, 127, 138 huisstofmijt 30, 55, 85, 146 hydrocortison 61, 81, 99, 100, 178 hydrocortison/ureum (Alphacortison, Calmurid) 65, 179 hydrocortisonacetaat 61, 178 hydrocortisonacetaat/ureum 65 hydrocortisonbutyraat (Locoid) 61, 178 hydrofluoroalkane (HFA) 77 hydrogel 122 hydroxyzine (Meprobamaat) 56, 179 hyper IgE syndroom 155 hyperreactiviteit, nasaal 85 hyposensibilisatie 145 I ichthyosis 51 IgE -, allergeenspecifiek 155 -, antistoffen 14 -, totaal 154 immunomodulatoren, lokaal 57 immunotherapie 36, 129, 145 -, allergische rinitis 89 -, contra-indicaties 147

185 -, subcutaan, zie SCIT -, sublinguaal, zie SLIT -, werkingsmechanisme 152 immuundeviatie 152 immuunsysteem 13 impetigo 110 incontinentia pigmenti 110 inhalatieallergenen 12, 19, 66, 84, 156 inhalatieallergie 146, 155 inhalatiecorticosteroïden 74, 75, 77 insectenallergie 110, 121, 146 -, aanpak 132 -, acute fase 125 -, risico 122, 125 -, systeemreacties 124 inspanningsastma 67 inspanningsonderzoek 67 intracutane huidtest (ICT) 139, 140 intranasale antihistaminica 88 Ipramol, zie salbutamol/ipratropium ipratropium (Atrovent, Ipraxa) 80, 179 Ipraxa, zie ipratropium irritantia 53 isoprenaline 78, 179 J jeuk 50, 56, 119 K Kenalog, zie triamcinolonacetonide/salicylzuur Kestine, zie ebastine ketotifen (Zaditen) 92, 179 kinkhoest 36 kippeneiallergie 41 klinisch reactiviteit, drempelwaarden 161 koemelkallergie 41, 45 koemelkallergie, alternatieve zuigelingenvoeding 47 kortademigheid 66 koude-urticaria 108 kruisallergie 142, 162 kruisreactiviteit 162 -, klinisch irrelevant 164 -, klinisch relevant 163 L laboratoriumonderzoek 154 laboratoriumuitslagen 157 Lactobacillus CG 35

INDEX

186 large local 121, 122 larynxoedeem 111 latexallergie 115 -, risicogroepen 117 -, Type-I 116 -, Type-IV 118 leukotriënenreceptorantagonisten 74, 76, 79, 87, 88 levercelnecrose 137 levocabastine (Livocab) 88, 92, 179 levocetirizine (Xyzal) 87, 92, 93, 99, 179 lichen simplex 51 Livocab, zie levocabastine Locacorten, zie flumetason localized heat urticaria 108 Locasalen, zie flumetasonpivalaat/salicylzuur Locoid, zie hydrocortisonbutyraat lokale -, antihistaminica 88, 92 -, corticosteroïden 56, 58, 60, 93, 122, 150 -, immunomodulatoren 57 Lomudal, zie cromoglicinezuur longfunctie 66 longfunctieonderzoek 67, 73 loratadine (Allerfre, Claritine) 87, 92, 93, 179 luchtweg -, allergie 19 -, obstructie 66 -, ontsteking 74 -, reactiviteit 68 -, verwijder 68 luierdermatitis 52 lupus erythematosus 109 lymfadenopatie 54 M macrolide 140, 143 mastocytose 127 mastocytose, cutaan 110 mean aerodynamic diameter (MMAD) 77 mebhydroline 179 mechanische urticaria 107 Meprobamaat, zie hydroxyzine mestceldegranulatie 157 methacholineprovocatietest 68 methylhistamine 123 methylprednisolon (Depo-Medrol, Solu-Medrol) 81, 179

middenoorontsteking 74 mizolastine (Mizollen) 87, 92, 179 Mizollen, zie mizolastine mometason (Elocon) 61, 93, 179 momethasonfuoraat 88 monoklonale antistof 152 montelukast (Singulair) 76, 79, 88, 179 mucosale tolerantie 14 Müller-classificatie 124 N nasal priming 85 nasale hyperreactiviteit 85 nasale steroïden 87, 88 natriumchloride 91, 100, 179 Nedeltran, zie alimemazine Nederlands Anafylaxis Netwerk (NAN) 169 netelroos 105 niet-farmacologische reacties 134 notenallergie 46, 102 NSAID’s 112, 122, 123 O oesofagitis, eosionofiel 41 olopatadine (Opatanol) 179 olopatidine 88 omalizumab (Xolair) 179 ongewenste reacties op geneesmiddelen (ORG) 133 Opatanol, zie olopatadine orale -, allergiesyndroom (OAS) 42, 164 -, antihistaminica 87, 113 -, corticosteroïden 123, 149 -, steroïden 47 Otrivin Neusallergie, zie azelastine Otrivin Neusverkoudheid, zie xylometazoline oxatomide (Tinset) 179 Oxylin Liquifilm, zie oxymetazoline oxymetazoline (Oxylin Liquifilm) 91, 179 P papulaire urticaria 106 paraberksyndroom 42 paracetamol 137 paraproteïnemie 109 Parfenac 123 Partusisten, zie fenoterol PEF, zie piekstroom

INDEX penicilline 119, 137, 143 -, allergie 140 -, immunopathologie 141 pethidine 110 Phadiatop 68 Pharmacia Cap 68 piekstroom (PEF) 68, 70, 149 piepen 66, 69 pimecrolimus (Elidel) 57, 61, 179 piperacilline 142 plakproefonderzoek 118-119, 139 Polaramine, zie dexchloorfeniramine pollenallergie 12, 85, 146 prebiotica 36 Pred Forte, zie prednisolon prednisolon (Di-Adreson-F Aquosum, Pred Forte, Ultracortenol) 48, 81, 123, 151,180 prednisolonacetaat 81 prednison 70, 81, 99, 113, 122 pre-seasonal behandeling 148 probiotica 35 promethasine 180 Protopic, zie tacrolimus provocatietest 85, 139, 140, 165 prurigo nodularis 51 pruritis 123 pseudoallergie 137 pseudomembrane colitis 137 Pseudomonas 142 R RAST-test 69, 86, 101, 117, 158 Reactine, zie cetirizine respiratoire insufficiëntie 99 Revalintabs, zie cetirizine rinitis, allergisch 66, 83, 145 rinoconjunctivitis 49, 84, 85 risicoschatting 159 roken 32, 41, 67, 70, 74 röntgencontrastmiddelen 110, 137 S salbutamol (Airomir, Ventolin) 75, 78, 100, 137, 151, 180 salbutamol/ipratropium (Combivent, Ipramol) 180 salicylzuur 61 salmeterol (Serevent) 79, 180 salmeterol/fluticason (Seretide) 180 sanatie 87 scabies 52 SCIT 24, 89, 148, 151

187 SCIT, checklist 150 seborrhoïsch eczeem 52 seizoensklachten 86 Semprex, zie acrivastine sensibilisatie 16, 54, 126, 157 Seretide, zie salmeterol/fluticason Serevent, zie salmeterol serologische kruisreactiviteit 162, 163 serumziekte 136 shock 100 Sinequan, zie doxepin HCI Singulair, zie montelukast skin prick test (SPT) 138, 140 SLIT 24, 89, 148, 151 soja 32 solaire urticaria 109 Solu-Medrol, zie methylprednisolon spierrelaxantia 110 Spiriva, zie tiotropium spirometrisch onderzoek 67 sputum, opgeven van 67 staphylococcen scalded skin syndrome 110 Staphylococcus aureus 54 steroïden, nasaal 87, 88 steroïden, oraal 47 Stevens-Johnson, syndroom van 137 Stichting Voedselallergie 175 stikstofoxidemeting (FENO) 74 stress 53, 56 subcutane immunotherapie, zie SCIT sublinguale immunotherapie, zie SLIT sufheid 137 sulfonamide 143 Symbicort, zie formoterol/budesonide Syntaris, zie flunisolide systemische corticosteroïden 122 T tacrolimus (Protopic) 57, 61, 181 tarweallergie 109 Tavegil, zie clemastine Telfast, zie fexofenadine terbutaline (Bricanyl) 75, 79, 181 terfenadine 92, 137, 181 theofylline (Theolair) 79, 181 Theolair, zie theofylline therapieresistent eczeem 59 thermale urticaria 107 Three Item Severity Score zie TISS

INDEX

188 ticarcilline 142 tinea corporis 52 tinnitus 137 Tinset, zie oxatomide tiotropium (Spiriva) 80, 181 TISS 53 topische -, antihistaminica 88 -, decongestiva 88 torsade de pointes 137 totaal IgE 154 toxisch epidermale necrose (TEN) 137 tranexaminezuur 113 tremor 137 triamcinolon 81, 93, 181 triamcinolonacetonide (Triamcinolon) 61, 88, 181 triamcinolonacetonide/salicylzuur (Albicort, Kenalog, Triamcinolon) 65, 181

vaseline 20% lanettewascrème 60 Ventolin, zie salbutamol Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) 167 Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) 171 vertraagde-druk-urticaria 107 vette zalf 57 vibratoire urticaria 107 visallergie 46 voedselallergenen 12, 156 voedselallergenen, soorten 42 voedselallergie 40, 49, 54, 59, 147, 155 -, diagnostiek 22 -, multipel 42 -, Stichting 175 -, symptomen 41 voedselintolerantie 40 voedselprovocatie 44, 55

U Ultracortenol, zie prednisolon unguentum leniens 60 urticaria 51, 123 -, acuut 106 -, aquageen 109 -, cholinerg 108 -, chronisch 106 -, chronisch idiopathisch 106 -, exercize induced 109 -, factitia 107 -, fysisch 107 -, gewoon 105 -, koude- 108 -, localized heat 108 -, mechanisch 107 -, papulair 106 -, pigmentosa 110, 127 -, solair 109 -, therapieschema 112 -, thermaal 107 -, vertraagde-druk- 107 -, vibratoir 107 -, warmte- 108 urticariële vasculitis 109

W warmte-urticaria 108 wespenallergie 101, 121 wheezers 70 wiegendood 56 Wiskott-Aldrich syndroom 155

V vaccinaties 36 valaciclovir 58 vancomycine 135, 143 vasculitis, urticarieel 109

X Xolair, zie omalizumab xylometazoline (Otrivin Neusverkoudheid) 91, 181 Xyzal, zie levocetirizine Z Zaditen, zie ketotifen zonlicht 58 zwangerschap 28 Zyrtec, zie cetirizine