Het Gynaecologisch Formularium: een praktische leidraad 978-90-313-5300-2, 978-90-313-6625-5 [PDF]

Zitiervorschau

Het Gynaecologisch Formularium 4 eeditie een praktische leidraad

De uitgave van Het Gynaecologisch Formularium 4e editie werd mede mogelijk gemaakt door: Bayer Healthcare BV

Het Gynaecologisch Formularium 4 eeditie een praktische leidraad onder redactie van PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH PROF.DR. J.M.A. SITSEN met medewerking van DR. C.C.M. BEERENDONK, DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN, PROF.DR. D.D.M. BRAAT, DR. J.M.J. DONY, DR. E. EVERHARDT, PROF.DR. B.C.J.M. FAUSER, DR. J.M. VAN GEELEN, DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DRS. J.F. TER HAAR, PROF.DR. M.J. HEINEMAN, PROF.DR. F.M. HELMERHORST, DRS. M.H.J. DEN HOLLANDER, DRS. A.M. VAN HULST, PROF.DR. G.G. KENTER, DR. J.L. KLOMPENHOUWER, PROF.DR. J.A.M. KREMER, DR. P.J.Q. VAN DER LINDEN, PROF.DR. J.G. NIJHUIS, PROF.DR. P.W.J. PETERS, DRS. J.L. PETERSE †, PROF.DR. J. VAN ROOSMALEN, DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHAGEN VAN LEEUWEN, DR. J.H. SCHORNAGEL, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER, DR. H.I.J. WILDSCHUT, DR. W.N.P. WILLEMSEN

© 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 5300 2 ISSN 0926-5864 NUR 871/876

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

REDACTEUREN PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS gynaecoloog, emeritus hoogleraar obstetrie/gynaecologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

PROF.DR. J.M.A. SITSEN klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

MEDEWERKERS MEVR. DR. C.C.M. BEERENDONK gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN directeur Stichting Anticonceptie Nederland, Winterswijk

MEVR. PROF.DR. D.D.M. BRAAT gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

MEVR. DRS. J. DERKSEN gynaecoloog, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam

DR. J.M.J. DONY gynaecoloog, Gemini Ziekenhuis, Den Helder

MEVR. DR. E. EVERHARDT Medisch Spectrum Twente, Enschede

PROF.DR. B.C.J.M. FAUSER gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

DR. J.M. VAN GEELEN gynaecoloog, Oss

DR. F.P.J.M. GROENEVELD huisarts, Krimpen aan den IJssel

MEVR. DRS. J.F. TER HAAR gynaecoloog, TweeSteden Ziekenhuis, Locatie Tilburg

PROF.DR. M.J. HEINEMAN gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen

PROF.DR. F.M. HELMERHORST gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum

6

REDACTEUREN

EN MEDEWERKERS

MEVR. DRS. M.H.J. DEN HOLLANDER huisarts, Amstelveen

MEVR. DRS. A.M. VAN HULST psychiater, Bouman GGZ, Rotterdam

MEVR. PROF.DR. G.G. KENTER gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum

DR. J.L. KLOMPENHOUWER psychiater, De Grote Rivieren, Dordrecht

PROF.DR. J.A.M. KREMER gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

DR. P.J.Q. VAN DER LINDEN gynaecoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer

PROF.DR. J.G. NIJHUIS gynaecoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

PROF.DR. P.W.J. PETERS teratoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (divisie Obstetrie, Neonatologie & Gynaecologie)

DRS. J.L. PETERSE † patholoog, NKI/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

PROF.DR. J. VAN ROOSMALEN gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, tevens VU Medisch Centrum Amsterdam

DR. E.J.TH. RUTGERS oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

DR. J.H. SCHAGEN VAN LEEUWEN gynaecoloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

DR. J.H. SCHORNAGEL internist, NKI/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

DR. P.H.M. VAN DE WEIJER gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen, Locatie Juliana, Apeldoorn

DR. H.I.J. WILDSCHUT gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

DR. W.N.P. WILLEMSEN gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Voorwoord Het Gynaecologisch Formularium geeft een beknopt overzicht van gynaecologische aandoeningen zoals die in de dagelijkse algemene praktijk kunnen voorkomen. De uitgave is daarmee in de eerste plaats bedoeld voor huisartsen (in opleiding) en medisch studenten, in het bijzonder coassistenten. Voor de vorige uitgaven was er een ruime belangstelling. Dit feit, de ontwikkelingen in de gynaecologie en de nieuwe farmacotherapeutische mogelijkheden waren reden voor de redactie om deze 4e editie te maken, overigens met steun van vrijwel dezelfde auteurs. De herziening is minder uitvoerig dan in de 3e editie. Niettemin is de bijdrage over anticonceptie weer up-to-date gemaakt, en is gewezen op de gestarte chlamydiascreening in delen van Nederland en de ophanden zijnde vaccinatie tegen HPV. Ook is rekening gehouden met recent verschenen standaarden uit de beroepsgroepen en met Europese richtlijnen. Met name het hoofdstuk Urogynaecologie werd ingrijpend gewijzigd op basis van nieuwe ontwikkelingen. De nieuwe en meer praktische indeling in gynaecologie en voortplanting, waarbij de onderwerpen in twee delen alfabetisch zijn gerangschikt, werd gehandhaafd. Waar in een enkel hoofdstuk van enige overlap sprake bleek, is voor een zorgvuldige afstemming zorg gedragen. De redactie hecht er aan om op te merken dat deze uitgave weliswaar mogelijk is gemaakt door bijdragen uit de farmaceutische industrie, maar dat ook nu de redactionele inhoud geheel onafhankelijk tot stand is gekomen. Dat betreft zowel de keuze van de onderwerpen als de inhoud. Aan dit formularium hebben veel auteurs bijgedragen waarbij de coördinatie in voortreffelijke handen was bij de medewerkers van Bohn Stafleu van Loghum: Lydia Nieuwendijk, Marrigje de Jong en Netty Vreugdenhil. De redactie is hen hier zeer erkentelijk voor.

8

VOORWOORD

Kritische opmerkingen die van nut kunnen zijn bij de totstandkoming van de 5e editie zien wij met belangstelling tegemoet. De redactie

Inhoudsopgave Sponsors 2 Redacteuren en medewerkers 5 Voorwoord redactie 7 Het gynaecologisch onderzoek Het gynaecologisch onderzoek in de huisartspraktijk 11 Gynaecologie Aangeboren genitale afwijkingen 20 Adolescentengynaecologie 29 Benigne borstafwijkingen 38 Benigne tumoren 50 Climacterium en postmenopauze 55 Cyclusstoornissen en abnormaal vaginaal bloedverlies 74 Endometriose 83 Genitale infecties bij de vrouw 91 Gynaecogeriatrie 105 Gynaecologische morbiditeit specifiek voor allochtone vrouwen 117 Hirsutisme en hyperandrogenisme 125 Lactatieremming en -bevordering 135 Mammacarcinoom 139 (Pre)maligne tumoren 155 Post-partumdepressie en puerperale psychose 169 Premenstrueel syndroom 179 Seksuologie 186 Urogynaecologie 200 Voortplanting Aandoeningen en ziekten ten gevolge van zwangerschap 221 Anticonceptie en ongewenste zwangerschap 238 Fertiliteitsstoornissen 272 Geneesmiddelen en zwangerschap 286 Preconceptionele advisering 295 BIJLAGEN Geneesmiddelenoverzicht 305 Index 311

Het gynaecologisch onderzoek in de huisartspraktijk Drs. M.H.J. den Hollander Het maken van een uitstrijkje en klachten over afscheiding en/of jeuk ‘van onderen’ zijn in de huisartspraktijk veel voorkomende aanleidingen voor het verrichten van een gynaecologisch onderzoek. Ook pijn onder in de buik en klachten over de menstruatie zullen vaak tot een gynaecologisch onderzoek leiden. Hieronder wordt allereerst de techniek van het gynaecologisch onderzoek beschreven. Daarna wordt het maken van een cervixuitstrijk beschreven. Ten slotte wordt kort ingegaan op de attitude met betrekking tot het verrichten van een gynaecologisch onderzoek.

Techniek van het gynaecologisch onderzoek Voorbereiding/adviezen m.b.t. praktijkinventaris en -organisatie. Voor het verrichten van een gynaecologisch onderzoek is een onderzoeksbank, al dan niet met beensteunen, of een gynaecologische stoel nodig. Tijdens het uitvoeren van een (recto-)vaginaal toucher is het handig als de dokter met één voet kan steunen op een voetenbankje. Een goede lichtbron is onontbeerlijk. Specula zijn in meerdere maten nodig. Er zijn diverse typen specula beschikbaar; welke men kiest is vooral een kwestie van persoonlijke voorkeur. Het gebruik van kunststof disposable specula is discutabel. Enerzijds zijn ze moeilijk te hanteren, anderzijds is overdracht van aandoeningen door inadequate sterilisatie niet uitgesloten. Uiteraard draagt men bij het uitvoeren van een gynaecologisch onderzoek handschoenen.

12

DRS. M.H.J. DEN HOLLANDER

Materiaal voor het maken van een cervixuitstrijk ten behoeve van het onderzoek op cervixcarcinoom dient binnen handbereik aanwezig te zijn. Denk hierbij ook aan wattenstokjes voor het weghalen van storend slijm. Ook materiaal voor het fluoronderzoek in de eigen praktijk (zie ook hoofdstuk SOA, p. 93) en materiaal voor microbiologisch onderzoek in het laboratorium dient aanwezig te zijn. Verder is het patiëntvriendelijk als de dokter zo nodig een maandverbandje kan aanbieden. Uitwendige inspectie. Gelet wordt op de labia majora (evt. ontstekingsverschijnselen en/of zwellingen), de labia minora en de introitus vaginae (toestand van het hymen, mogelijke ontstekingsverschijnselen en verschijnselen van vulvitis posterior: een fluweelrode plek ter plaatse van de commissura posterior die erg pijnlijk is bij aanraking). Speculumonderzoek. Voor het speculumonderzoek is het allereerst van belang de juiste maat speculum te kiezen. Hoewel de vagina door ontspanning van de bekkenbodemspieren veel aankan, leert de praktijk dat veel vrouwen het liefst een zo klein mogelijk speculum willen. Vooral bij een eerste gynaecologisch onderzoek of als de vrouw er erg tegenop ziet wegens pijnlijke ervaringen in het verleden, is een smal virgo-speculum aan te raden. Alleen bij een erg slappe bekkenbodem met als gevolg uitzakking van de vaginawanden, zal een groter speculum nodig zijn. Daarnaast is het van belang om het speculum op lichaamstemperatuur te brengen. Voor het inbrengen van het speculum worden de labia minora gespreid. Hoewel de verticale diameter van de vagina het grootst is, wordt het speculum niet verticaal ingebracht om aanraking van de gevoelige urethra en clitoris te vermijden. Daarom wordt iets naar horizontaal afgeweken. Om instulpen van de vaginawand te voorkomen wordt wel geadvi-

HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK IN DE HUISARTSPRAKTIJK

13

seerd de vrouw licht te laten persen bij de passage van de introitus. Na passage van de introitus wordt het speculum tot horizontale stand gekanteld en ofwel onderweg naar de cervix geopend, ofwel eerst in gesloten toestand tot in de fornix posterior gebracht, iets teruggetrokken en vervolgens geopend, waarbij de cervix tussen de twee speculumbladen zichtbaar wordt. Soms is het moeilijk om de portio à vue te krijgen. De oorzaak hiervoor kan zijn dat de portio erg ver naar ventraal of ver naar dorsaal ligt, of, in het geval geen beensteunen worden gebruikt, het bekken onvoldoende is gekanteld. Zoek de portio door het halfgesloten speculum meer naar ventraal resp. dorsaal te brengen, en het dan weer te openen, of vraag de vrouw haar bekken meer te kantelen (op onderkant rug liggen i.p.v. op billen), of gebruik beensteunen. Er wordt gelet op roodheid van de portio (anders dan passend bij een ectropion) en op contactbloeding (bloeden van de portio na aanraken met het speculum). Een macroscopisch verdachte afwijking vereist specialistisch onderzoek, ook bij een goed uitstrijkje. Een contactbloeding duidt in 10% van de gevallen op een (pre)maligne aandoening van de cervix; ook moet aan een Chlamydia-infectie worden gedacht. Kleine, witte cysten zijn onschuldig (ovula Nabothii). Er wordt ook gelet op het ostium: staat dit open of dicht, komt er bloed of fluor uit. De eventuele fluor in de vagina wordt beoordeeld (hoeveelheid, kleur, consistentie, gasbelletjes). Ook de vaginawanden worden bekeken: roodheid, atrofie. Het vaginaal toucher. Voor het uitvoeren van het vaginaal toucher worden de tweede en derde vinger van de voorkeurshand onder het uitoefenen van enige druk op de commissura posterior naar binnen gebracht. Eventueel kan eerst een vinger worden ingebracht tot in de introitus, waarna de andere vinger voorzichtig wordt bijgeschoven. Met beide vingers wordt de portio afge-

14

DRS. M.H.J. DEN HOLLANDER

tast en de consistentie bepaald. Vervolgens wordt onderzocht of er opdrukpijn is (van beneden af portio voorzichtig opduwen) of slingerpijn (portio tussen twee vingers in voorzichtig naar links en naar rechts bewegen). Voor het palperen van de uterus worden de vingers in de fornix posterior gebracht. De uitwendige hand op de buik en de inwendige hand bewegen iets naar elkaar toe en tussen beide handen in kan de uterus worden afgetast. Gelet wordt op ligging, beweeglijkheid, consistentie, grootte en mogelijke zwellingen. Voor het palperen van de adnexa worden de inwendige vingers lateraal in de fornix posterior gebracht. De uitwendige hand op de buik ter hoogte ongeveer van de spina iliaca en de inwendige hand worden naar elkaar toe gebracht met ‘gravende’ bewegingen. Als het onderzoek goed wordt uitgevoerd en goed uitvoerbaar is (niet te dikke buikwand, niet teveel aanspannen van de buikwand) mag men er van uitgaan dat niet te voelen adnexa niet vergroot zijn. Het recto-vaginaal toucher wordt zelden uitgevoerd. Het is van belang bij verdenking op cervixcarcinoom en voor het beoordelen van de ligamenta sacro-uterina (bij verdenking op endometriose) en voor het beoordelen van het cavum Douglasi. Bij sterke retroversie/flexie kan met het recto-vaginaal toucher het corpus uteri beter worden beoordeeld. Als het recto-vaginaal toucher wordt uitgevoerd, zal het meestal op het vaginaal toucher volgen. Goede uitleg is van belang. Voor de uitvoering trekt men de middelvinger uit de vagina terug en brengt deze na het aanbrengen van een glijmiddel via de anus in het rectum. Waarschuw de vrouw voor het defaecatiegevoel dat zij zal krijgen. Beide vingers worden daarna voorzichtig omhoog bewogen totdat de vinger in de vagina de cervix raakt. Met de vinger in het rectum kan nu het cavum Douglasi worden afgetast. Bij een leeg cavum Douglasi is met de vinger in het rectum de portio te voelen en kan, met tegen-

HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK IN DE HUISARTSPRAKTIJK

15

druk van de hand op de buik, het corpus gedeeltelijk worden afgetast. De ligamenta sacro-uterina hechten aan op de overgang cervix-corpus. De vinger in het rectum beweegt vanaf dit punt zijwaarts naar beide kanten om de ligamenta sacro-uterina te beoordelen. Na beëindiging van het onderzoek worden de vingers geleidelijk teruggetrokken.

Aanvullende onderzoeksmethoden Het maken van een cervixuitstrijk t.b.v. het opsporen van cervixcarcinoom Het maken van een ‘uitstrijkje’ kan plaatsvinden in het kader van preventie. Dit betekent dat het onderzoek wordt uitgevoerd onafhankelijk van het bestaan van klachten met als doel het opsporen van (voorstadia van) baarmoederhalskanker in een behandelbaar stadium. De regels met betrekking tot leeftijdsgrenzen en herhalingstermijnen van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker worden hierbij gevolgd. Bij vrouwen tussen 30 en 60 jaar wordt in het kader van het bevolkingsonderzoek eens per 5 jaar een uitstrijkje gemaakt, tenzij er afwijkingen gevonden zijn of de preparaten technisch niet voldeden. Een uitstrijkje kan ook gemaakt worden naar aanleiding van klachten. Klachten die tot een uitstrijkje moeten leiden zijn: – Contactbloeding; – Bloedverlies buiten de normale menstruaties op een wisselend tijdstip in de cyclus. Ook als er een recent ‘goed’ afgegeven uitstrijkje bekend is, wordt in bovenstaande situaties cytologisch onderzoek gedaan. Een verdachte afwijking aan de cervix (proliferatief onregelmatig oppervlak of ulceratie) dient tot directe verwijzing te leiden.

16

DRS. M.H.J. DEN HOLLANDER

De NHG Standaard Vaginaal Bloedverlies (2008) geeft aan dat tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus dat door het gebruik van orale anticonceptie verklaard wordt, geen reden is voor het maken van een uitstrijkje. Een verklaring is echter pas aanwezig als het bloedverlies stopt na het stoppen van de OAC. Het stoppen van de OAC zal niet altijd een optie zijn. Bij het maken van een ‘uitstrijkje’ is het belangrijk dat het uitstrijkje van goede kwaliteit is: – Het uitstrijkje moet zowel endo- als ectocervicale cellen bevatten. De overgangszone tussen endo- en ectocervix is de voorkeurslokatie voor het ontstaan van (pre)maligne afwijkingen; – Het cytologisch preparaat moet niet verontreinigd zijn met slijm of bloed; – Bij het maken van een cytologisch preparaat moet het materiaal gelijkmatig op het objectglaasje zijn uitgestreken en tijdig gefixeerd. Hieruit komen de volgende richtlijnen voort: – Maak bij voorkeur geen uitstrijkje tijdens een periode van vaginaal bloedverlies; – Haal slijm op de cervix weg met een wattenstokje; – Gebruik uitstrijkmateriaal waarbij de kans groot is dat er zowel ecto- als endocervicale cellen in het preparaat zitten, bv. de zogenaamde Cervexbrush; – Smeer voor een cytologisch preparaat het materiaal meteen gelijkmatig uit op een ojectglaasje waarop de naam van de patiënt is vermeld en fixeer het materiaal meteen. Tegenwoordig wordt cervixmateriaal vaak in een potje met vloeistof naar het laboratorium getransporteerd, waar verdere verwerking plaatsvindt.

HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK IN DE HUISARTSPRAKTIJK

17

Na het maken van een uitstrijkje kan er wat bloedverlies optreden. Waarschuw de vrouw hiervoor en leg uit dat dit niet abnormaal is. Geef haar zo nodig een maandverbandje. Vanwege cytologische interpretatieproblemen is het niet verstandig om een uitstrijkje te maken in de zwangerschap als daarvoor geen speciale reden aanwezig is. Men wacht met het maken van een routine uitstrijkje tot 6 maanden na de bevalling. Tijdens de lactatie kan een uitstrijkje ook preventief gemaakt worden. Wel op het aanvraagformulier vermelden dat er borstvoeding gegeven wordt. Na behandeling en genezing van een vaginale of cervicale infectie kan men het best drie maanden wachten voor er een preventief uitstrijkje wordt gemaakt. Bespreek tenslotte hoe en wanneer de vrouw de uitslag krijgt.

18

DRS. M.H.J. DEN HOLLANDER

Attitude Wat is een goede attitude? Een respectvolle benadering, een benadering waarbij distantie in evenwicht is met betrokkenheid, daarover is iedereen het wel eens. Maar hoe dit in concreet gedrag te vertalen is een tweede, want de ene dokter is de andere niet, en de ene patiënt is de andere niet. Concrete richtlijnen zijn dan ook moeilijk te geven, wel een aantal aandachtspunten: – Voor de patiënt, maar ook voor de dokter, kan het onderzoek van de geslachtsorganen beladen zijn, zeker voor een relatief onervaren dokter. Je bewust zijn van wat je moeilijk vindt is al een eind op weg naar het hanteren van die knelpunten. Probeer in ieder geval overcompensatie te vermijden, want dat voelt voor beide partijen zeer ongemakkelijk; – Zorg ervoor dat de vrouw zoveel mogelijk privacy heeft: geef haar de kans zich alleen en liefst in een kleedhokje aan en uit te kleden. Wees er duidelijk over wat ze uit moet doen en wat ze aan mag houden; – Voor sommige vrouwen is het gynaecologisch onderzoek beladen met angst. Negatieve verhalen over of ervaringen met dit onderzoek in het verleden kunnen daar een oorzaak van zijn. Ook negatieve ervaringen met seksualiteit of ervaringen met seksueel geweld kunnen daaraan ten grondslag liggen. Als een vrouw aangeeft erg tegen het onderzoek op te zien, of als u angst waarneemt, besteedt dan extra aandacht aan het onderzoek. Vertel vooraf wat u gaat doen en spreek af met de patiënt dat u het onderzoek zult beëindigen als het te veel pijn doet (ervan uitgaande dat dit medisch verantwoord is). Laat het speculum zien. Neem de kleinste maat speculum. Vertel ook tijdens het onderzoek steeds wat u doet en laat de vrouw zoveel mogelijk zelf meekijken (met een spiegel) en meevoelen (met haar hand op haar buik). Let goed op signalen van pijn, onderbreek

HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK IN DE HUISARTSPRAKTIJK

19

uw onderzoek als er pijn wordt aangegeven, en ga na wat er pijn doet. Ga pas verder als het weer kan, stop het onderzoek zo nodig; – Hoewel pijn en gespannenheid tijdens het gynaecologisch onderzoek soms te maken hebben met negatieve ervaringen in het verleden, moet men heel voorzichtig met dit gegeven omgaan. Enerzijds is het belangrijk om een vrouw uit te nodigen over eventuele problemen te praten, anderzijds stellen veel vrouwen rechtstreekse vragen naar problemen op het gebied van de seksualiteit naar aanleiding van een moeizaam verlopend gynaecologisch onderzoek vaak niet op prijs. Als u het over eventuele achterliggende problematiek wilt hebben, doe dat dan in ieder geval pas als de vrouw weer aangekleed voor u aan tafel zit. Begin met het weergeven van uw indrukken, bv. ‘het valt me op dat u moeite hebt om u te ontspannen …’, en wacht op de reactie van de vrouw. Aan haar reacties merkt u wel of u door kunt vragen of dat zij daar geen prijs op stelt. Respecteer de grenzen die de vrouw in kwestie verbaal of non-verbaal aangeeft.

Aangeboren genitale afwijkingen Dr. W.N.P. Willemsen Oorzaken Bij de mens is de ontwikkeling van het individu in vrouwelijke richting (basic femaleness), tenzij er werkzame foetale testikels zijn en de eindorganen normaal reageren op de stoffen die door de foetale testikels worden geproduceerd. Hoewel het geslacht vanaf de conceptie chromosomaal vastligt, heeft de mens in zijn/haar beginstadium indifferente gonaden. De differentiatie begint onder invloed van het Y-chromosoom in mannelijke richting door de aanleg van testikels. De foetale testikel bevat Sertolicellen die AMH (‘anti-Müllerian hormone’) produceren, waardoor er een regressie van de buizen van Müller optreedt. De Leydig-cellen maken testosteron, dat een positieve invloed heeft op de buizen van Wolff (epididymis, ductus deferens, glandula seminalis). Dit testosteron wordt omgezet in dihydrotestosteron, waardoor de genitalia externa (penis en scrotum) bij het mannelijke individu tot ontwikkeling komen. Indien het Y-chromosoom niet naar behoren functioneert of de indifferente gonade niet reageert, zal de indifferente gonade óf een ovarium worden óf indifferent blijven. Congenitale afwijkingen van de genitalia vinden hun oorsprong in chromosomale afwijkingen, gonadale dysfunctie en verstoring van de uiteindelijke uitgroei van de genitalia interna of externa. Hoewel aangeboren genitale afwijkingen bij de vrouw zelden voorkomen, is een aantal aspecten voor de huisartspraktijk van groot belang:

AANGEBOREN GENITALE AFWIJKINGEN

21

– De anamnese van de moeder, met name of er bijzondere gebeurtenissen in de zwangerschap hebben plaatsgevonden (bv. blootstelling aan bepaalde toxische stoffen). Het meest bekende voorbeeld is diëthylstilbestrol (afgekort DES), al zal dat niet meer voorkomen. DES werd in 1975 verboden. Ook moet gedacht worden aan medicatie die androgenen bevat. De familieanamnese kan ook van belang zijn; – Het uitwendig aspect van de genitalia. Zorgvuldige inspectie van de neonaat bij de partus. Kennis van de anatomie van de genitalia externa bij het jonge kind en de jonge vrouw. Het serieus nemen van opmerkingen van ouders, en later van de jonge vrouw, over de fysionomie van de genitalia externa en mogelijke onderbuiksklachten; – Bij vooralsnog onbegrepen onderbuiks- of fluorklachten, en bij onbegrepen irregulair vaginaal bloedverlies of het uitblijven van de menstruatie, denken aan de mogelijkheid van congenitale afwijkingen.

Onderzoek Door de huisarts. Abdominaal onderzoek; uitwendige inspectie van de genitalia; eventueel rectaal onderzoek. Eenvoudig gynaecologisch onderzoek bij een jong meisje of puber wordt, waarschijnlijk uit een zekere gêne, door veel artsen niet verricht; deze gêne is veelal niet aanwezig bij de patiënt. Het mag niet voorkomen dat een meisje van 16 jaar of ouder met een primaire amenorroe het advies krijgt over een jaar maar terug te komen als er dan nog steeds geen menses zijn. 80% van de meisjes in Nederland heeft op deze leeftijd haar menarche al gehad; dientengevolge heeft zij recht op professionele aandacht en onderzoek. Na pubertas tarda is een congenitale aplasie van vagina en uterus de tweede oorzaak van het uitblijven van de menses!

22

DR. W.N.P. WILLEMSEN

Door de specialist. Naast bovengenoemde onderzoekingen zal er veelal een echoscopie worden verricht. Soms bestaat de noodzaak van hormoonbepalingen en chromosomenonderzoek. Bij een aantal patiënten is het verstandig MRI of laparoscopie te verrichten. Wanneer er sprake is van aangeboren genitale afwijkingen moet worden gedacht aan de mogelijkheid van het voorkomen van congenitale afwijkingen van andere systemen. Zo gaan afwijkingen van de buizen van Müller, vooral indien er sprake is van asymmetrische afwijkingen, bij ongeveer 40% van de patiënten gepaard met afwijkingen van de buizen van Wolff (nieren en ureteren). Ook congenitale afwijkingen van het benige skelet en van de oren en het gehoor komen tezamen met aangeboren genitale afwijkingen voor.

Multidisciplinaire benadering Bij de behandeling van jonge meisjes met aangeboren genitale afwijkingen moeten vanzelfsprekend ook de ouders worden betrokken. De ouders moeten veelal ook bij de verwerking worden begeleid; vooral hier ligt een heel belangrijke taak van de huisarts. De fasen van verwerking, zeker ook bij de ouders, moeten goed worden herkend. Er is vaak angst voor het onbekende en voor de, in hun ogen, onzekere toekomst van hun kind. Schaamte wordt vaak bij de ouders gezien, meer dan bij het kind. Schuldgevoelens zijn meestal aanwezig. Ook invoelbare gevoelens van teleurstelling komen naar boven. De huisarts behoort uitdrukkelijk bij de besluitvorming van de rest van het team te worden betrokken in verband met zijn kennis van de gezinssituatie. De benadering van een kind met aangeboren genitale afwijkingen behoort wegens de complexiteit multidisciplinair te zijn: voor mogelijke hormonale therapie is de bemoeienis van

AANGEBOREN GENITALE AFWIJKINGEN

23

een kinderendocrinoloog onontbeerlijk, in een latere levensfase kan deze taak door een gynaecoloog of een internist-endocrinoloog worden overgenomen. Reconstructieve chirurgie geschiedt door een kinderchirurg, kinderuroloog of een gynaecoloog. Een belangrijke plaats is weggelegd voor een kinderpsycholoog. Beslissingen moeten niet afzonderlijk worden genomen, maar in goed overleg en in samenspraak met huisarts, ouders en, indien enigszins mogelijk, met het kind. Werkend volgens dit systeem kunnen veel potentiële problemen worden voorkomen.

De afwijkingen Gonadale dysgenesie; het meest bekende voorbeeld hiervan is het syndroom van Turner. De karyotypering is 45,XO of beter 45,X. Het voorkomen wordt geschat op 0,8% van de zygoten, waardoor het een van de meest voorkomende menselijke chromosomale afwijkingen is. Echter, slechts 3% van deze embryo’s overleeft en wordt à terme geboren. De gonaden bij deze meisjes worden ‘streak ovaries’ genoemd. De gonaden bevatten geen primordiale follikels, maar bestaan alleen uit bindweefsel (de gonaden zijn indifferent gebleven). Naast de bekende kenmerken van het syndroom van Turner, hebben deze meisjes op latere leeftijd veelal spaarzame beharing en is ook de mammaontwikkeling achtergebleven. De genitalia van deze kinderen worden ‘infantiel’ genoemd. De uterus is, niet gestimuleerd door oestrogenen, klein gebleven. De labia zijn onderontwikkeld en de vagina heeft een diameter die niet past bij de leeftijd. Al deze genoemde problemen laten zich verhelpen met hormonale suppletie. Aangezien de gonaden geen eicellen bevatten zijn deze patiënten infertiel. Een zwangerschap hoort echter wel tot de mogelijkheden aangezien er een uterus in situ is. Zwangerschap kan ech-

24

DR. W.N.P. WILLEMSEN

ter alleen bereikt worden met behulp van donoroöcyten. Seksualiteit: patiënten met het syndroom van Turner kunnen een normale libido en orgasme ervaren. Ware hermafroditisme; dit is in Nederland een uitermate zeldzame afwijking. Het chromosomenpatroon kan normaal (46,XX) zijn of een mozaïekpatroon zijn. Bij deze personen bevindt zich in een en hetzelfde individu zowel ovarieel als testiculair gonadaal weefsel. De genitalia externa zijn meestal tweeslachtig. De vagina is veelal onderontwikkeld, soms afwezig en in een enkel geval normaal. De uterus is vrijwel altijd aanwezig. Correctie van de genitalia externa vindt vaak op jeugdige leeftijd reeds plaats. Plastisch-chirurgische correctie zal veelal in vrouwelijke richting zijn. De gonaden worden bijna altijd verwijderd, zeker indien er sprake is van een Y-lijn. Na verwijdering van de gonaden zal hormonale suppletie plaatsvinden. Bij aanwezigheid van een uterus is een zwangerschap, indien gebruik gemaakt wordt van donoreicellen, mogelijk. 46,XY hypovirilisatie; ook wel mannelijk pseudohermafroditisme genoemd. De karyotypering is 46,XY en de gonaden zijn testikels. De meest bekende vorm van 46,XY hypovirilisatie is de testiculaire feminisatie, ook het androgeen ongevoeligheidssyndroom (AOS) genoemd. Dit is een gevolg van ongevoeligheid voor androgenen: de eindorganen reageren niet op de aanwezigheid van androgenen. Deze vrouwen hebben vrijwel geen pubisen okselbeharing. Daarom wordt dit beeld ook wel het ‘hairless women syndrome’ genoemd. De foetale testikel heeft meestal wel AMH geproduceerd, waardoor de derivaten van de buizen van Müller afwezig zijn. De vagina kan een normale diepte hebben, maar is meestal minder diep.

AANGEBOREN GENITALE AFWIJKINGEN

25

Indien er sprake is van een chromosomale Y-lijn bij de aanwezigheid van indifferente gonaden en indien er sprake is van testikels aanwezig hoog in het lieskanaal of in de vrije buikholte, is er kans op maligne ontaarding van deze gonaden en worden deze preventief verwijderd. Voorzichtig kan gesteld worden dat deze kans 30% bedraagt, optredend voor het 30e levensjaar. Deze laatste situatie komt natuurlijk voor bij individuen met testiculaire feminisatie. Deze vrouwen zullen zich presenteren met een primaire amenorroe; daarnaast kunnen zij problemen hebben met de afwezige c.q. spaarzame oksel- en pubisbeharing. Naast fysisch-diagnostisch en gynaecologisch onderzoek is chromosomenonderzoek van belang. De diagnose dat er sprake is van een Y-karyotypering, wordt de patiënte rond het zestiende levensjaar in een aantal sessies meegedeeld. Ook wordt er op gewezen dat er een patiëntenvereniging van lotgenoten bestaat. In het algemeen wordt een en ander door de patiënten goed opgenomen en verwerkt. Ook op volwassen leeftijd zijn deze patiënten – fenotypisch gezien – volkomen normale vrouwen. Wat betreft hun gender voelen zij zich ook vrouw en hebben een normaal seksueel leven. Uterus en tubae ontbreken, zodat een zwangerschap niet mogelijk is. 46,XX virilisatie; ook wel vrouwelijk pseudohermafroditisme genoemd; 46,XX virilisatie komt vaker voor dan de eerder beschreven afwijkingen. De karyotypering is 46,XX en de gonaden zijn ovaria. De meest bekende vorm is het adrenogenitale syndroom (AGS). Veelal betreft het een 21-hydroxylase-deficiëntie. Indien dit enzym ontbreekt, treedt er een verstoring op van de bijnier-steroïdsynthese, waardoor de omzetting van pregnenolon naar aldosteron en die van 17-OH-pregnenolon naar cortisol verstoord raakt. Dat wil zeggen dat er een toename komt van androsteendion en testosteron. Deze enzymdeficiëntie kan totaal of

26

DR. W.N.P. WILLEMSEN

partieel zijn en komt in Nederland bij een op de zestig mensen voor (1:60 = drager). De behandeling bestaat uit suppletie met glucocorticosteroïden. Uitwendig kunnen de genitalia zich volledig in mannelijke richting ontwikkelen, met name indien de viriliserende werking voor de 20e zwangerschapsweek is opgetreden. De vagina kan proximaal vrijwel geheel afwezig zijn, maar ook vrijwel normaal aanwezig met een vergrote clitoris. ‘Klassiek’ is de patiënte met het hoge perineum, de kleine opening waar vagina en urethra in uitmonden, de labio-scrotale wallen en de vergrote fallus zonder opening. Neonaten worden tegenwoordig door middel van de hielprik op AGS gescreend. Deze patiënten worden primair verwezen naar een kinderendocrinoloog voor de hormonale suppletie. Al op zeer jonge leeftijd vindt correctie plaats van de genitalia externa en vaak wordt er dan ook een vestibulum-vaginaplastiek gedaan. Echter, het probleem van vagina-plastieken is de neiging tot obliteratie. Derhalve moet een techniek worden toegepast met minimale tot geen kans op obliteratie. Een andere mogelijkheid is vóór de verwachte eerste menstruatie fysisch-diagnostisch onderzoek te doen om te zien of er voldoende mogelijkheid is voor efflux van het menstruatiebloed en mogelijke coïtus zonder problemen kan verlopen. Bij een krappe introitus vaginae kan worden overgegaan tot een vestibulum-vaginaplastiek. Veelal zal ook de urethra moeten worden verlengd. Om informatie te krijgen over de status localis is het zinvol om tevoren een genitografie te verrichten. Ook een rectale echoscopie geeft een goede indicatie welk deel van de vagina wel normaal is aangelegd. Op deze wijze is tevoren bekend welke techniek te prefereren is (hoeveel afstand ‘overbrugd’ moet worden) bij de vaginaplastiek. Tegenwoordig wordt in de diagnostische fase ook vaak een MRI gemaakt. De genitalia externa kunnen ook gemasculiniseerd zijn indien de vrouwelijke foetus blootgesteld is geweest aan verhoogde andro-

AANGEBOREN GENITALE AFWIJKINGEN

27

genenconcentraties afkomstig van de moeder. Dit kan het geval zijn indien de moeder in het begin van de zwangerschap androgenenbevattende geneesmiddelen heeft ingenomen of indien de moeder een androgenenproducerende tumor had tijdens de zwangerschap. In het begin van de jaren 1960 werden synthetische progesteronpreparaten en testosteron toegediend in het eerste trimester van de zwangerschap ter voorkoming van een miskraam. Er verschenen toen enkele artikelen die een relatie suggereerden tussen deze toegediende medicatie en de masculinisatie van de genitalia externa van de vrouwelijke neonaten. In het begin van de zwangerschap moeten geen testosteronbevattende preparaten, zoals danazol en gestrinon worden gebruikt. Androgenen worden namelijk niet compleet gearomatiseerd bij passage door de placenta. Androgeenproducerende ovariële tumoren zijn stromale tumoren van de ovaria. Aangenomen wordt dat wanneer deze ontstaan in de zwangerschap deze een masculiniserend effect kunnen hebben op de genitalia externa van de vrouwelijke foetus. Gedacht moet worden aan luteoma of pregnancy en het arrhenoblastoom. Aangezien de correctie van de genitalia externa vaak al op jeugdige leeftijd plaatsvindt, heeft dit wat betreft het uitwendig aspect weinig implicaties voor de toestand op volwassen leeftijd. Wat betreft libido en orgasme kan gezegd worden dat personen met een 46,XX virilisatie een normaal seksueel leven kunnen hebben. Als patiënten goed gesuppleerd zijn met corticosteroïden is een normale cyclus aanwezig en kunnen deze patiënten ook normaal zwanger worden. De bevalling is afhankelijk van de ernst van de masculinisatie die is opgetreden en van welke techniek gebruikt is om een vaginaplastiek te verrichten. Ook de genezing van de vaginaplastiek met veel of weinig fibrosevorming zal de wijze van bevallen bepalen, ofwel via een keizersnee ofwel een gewone vaginale bevalling.

28

DR. W.N.P. WILLEMSEN

Aanlegstoornissen van de strengen van Müller. In de Engelstalige literatuur wordt aangenomen dat de strengen van Müller de tubae, uterus, cervix en het bovenste deel van de vagina vormen. Vaak worden congenitale afwijkingen van dit systeem niet gediagnosticeerd bij jonge kinderen. Bij het uitblijven van de menstruatie moet zeker worden gedacht aan een fusie- en kanalisatiestoornis van de buizen van Müller (incidentie 1:2000). Bij het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (incidentie tussen 1:5000 en 1:30.000) is de uterus niet aangelegd of slechts partieel/rudimentair aanwezig. De vagina is bijna altijd afwezig. Andere partiële fusie- en kanalisatiestoornissen hebben vaak ook later consequenties, met name bij die patiënten bij wie er wel endometrium is maar geen mogelijkheid voor afvloed van het menstruatiebloed. Als diagnostisch hulpmiddel kan gebruik worden gemaakt van echoscopie en zo nodig MRI. In sommige gevallen is meer invasieve diagnostiek (laparoscopie) noodzakelijk. Weer andere fusiestoornissen kunnen aanleiding zijn voor de aanwezigheid van longitudinale septa in de uterus en/of vagina. Dit wordt vaak pas later bekend indien een patiënte herhaaldelijk mislukte zwangerschappen heeft. Waar een arts ook mee kan worden geconfronteerd zijn de gevolgen van ontwikkelingsstoornissen van de sinus urogenitalis. Deze sinus vormt het onderste deel van de vagina. Wanneer er op dat niveau een afsluiting is geeft dit veelal aanleiding tot transversale vaginale septa, die soms een respectabele dikte hebben. Het gevolg kan zijn dat het jonge meisje een haematocolpos ontwikkelt. Dit kan zich presenteren als een ronde tumor, mediaan in de onderbuik. Deze patiënten moeten niet naar een algemeen chirurg, maar naar een gynaecoloog worden verwezen. Een laparotomie is niet de oplossing van dit probleem. Goede vaginale inspectie en rectaal onderzoek zal bijna altijd leren dat zorgvuldige verwijdering van het vaginale septum en herstel van de continuïteit van de vagina de aangewezen behandeling is.

Adolescentengynaecologie Prof.dr. M.J. Heineman

ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN Voor een goed begrip van stoornissen in de ontwikkeling en de functie van de genitalia interna is het van belang de fysiologische veranderingen die voorafgaan aan de totstandkoming van de menstruele cyclus te kennen. De menarche markeert de afsluiting van een belangrijke fase van puberteitsontwikkeling. De veranderingen die aan de menarche voorafgaan zijn samengevat in figuur 1. Het tijdstip van de menarche kent een ruime spreiding. Dat geldt ook voor de andere stadia van ontwikkeling. De mammaontwikkeling (thelarche) begint rond het tiende jaar. De snelheid waarmee de mammae zich ontwikkelen kan sterk verschillen. Men classificeert de mammaontwikkeling volgens de stadia van Tanner (stadium I t/m V) (zie figuur 2). Het begin van mammaontwikkeling wordt doorgaans gevolgd door beginnende pubisbeharing (pubarche of adrenarche) (rond het elfde jaar) en beginnende okselbeharing (axilla) (rond het twaalfde jaar). Zowel de ontwikkeling van de pubisbeharing als de ontwikkeling van de okselbeharing laten zich volgens Tanner classificeren (respectievelijk stadium I t/m V en stadium I t/m III). De snelheid waarmee de lengte toeneemt in deze periode is het sterkst in het jaar voor de menarche. Na de menarche sluiten de epifysaire schijven en zal de groei voltooid zijn. De gemiddelde menarcheleeftijd bedraagt in Nederland ongeveer 12 jaar. Hoewel er een grote variatie bestaat in het tijdstip waarop elke ontwikkelingsfase begint en ook het tempo waarin

30

PROF.DR. M.J. HEINEMAN

Figuur 1: De lichamelijke veranderingen die samenhangen met de puberteit. De grote spreidingsbreedte is aangegeven voor de menarche. Tussen de parameters onderling bestaat ook nog individuele variatie. (Uit: Vierhout, M.E., Lammes, F.B., Praktische gynaecologie. Bohn Stafleu van Loghum, 2005.)

een fase doorlopen wordt verschillen kan, blijkt de menarche meestal op te treden wanneer de mammaontwikkeling nagenoeg voltooid is (Tanner IV) en de sterkste lengtegroei heeft plaatsgevonden. Het interval tussen opeenvolgende menstruaties zal aanvankelijk nog een grote spreiding te zien geven. Ongeveer twee jaar na de menarche mag men een redelijk regelmatige ovulatoire cyclus verwachten.

ADOLESCENTENGYNAECOLOGIE

31

Figuur 2: De ontwikkeling van de pubisbeharing en de mammaontwikkeling volgens de indeling van Tanner. (Uit: Vierhout, M.E., Lammes, F.B., Praktische gynaecologie. Bohn Stafleu van Loghum, 2005.)

32

PROF.DR. M.J. HEINEMAN

Bovenbeschreven ontwikkeling kan te vroeg, te laat of volgens een afwijkend patroon plaatsvinden. In de hierna volgende tekst wordt aandacht besteed aan pubertas praecox (te vroege ontwikkeling), pubertas tarda (te late ontwikkeling) en primaire amenorroe (uitblijven van de eerste menstruatie).

Pubertas praecox Symptomen en oorzaken Onder pubertas praecox verstaat men het vroegtijdig optreden van tekenen van puberteitsontwikkeling. Op grond van de bekende gemiddelden en standaarddeviaties van de verschillende ontwikkelingsstadia mag men het optreden van de thelarche vóór het achtste jaar, het optreden van de pubarche (adrenarche) vóór het negende jaar en het optreden van de menarche vóór het tiende jaar als afwijkend vroeg beschouwen. Klinisch maakt men onderscheid tussen echte pubertas praecox, welke het gevolg is van hormonale activiteit in de ovaria ten gevolge van stimulatie door endogene gonadotropinen (centrale of GnRH-afhankelijke vroegtijdige puberteit), en pseudopubertas praecox die het gevolg is van autonome oestrogenenproductie (perifere of GnRH-onafhankelijke vroegtijdige puberteit). De meest voorkomende vorm van pubertas praecox is idiopathisch of constitutioneel. Zij is het gevolg van een voortijdige rijping van de hypothalaam-hypofysaire as. Onder invloed van episodische gonadotropinensecretie komt ovariële activiteit op gang, worden o.a. oestrogenen geproduceerd en begint de puberteitsontwikkeling. Deze meisjes hebben een premature groeispurt. Aanvankelijk zijn zij lang voor hun leeftijd, later zijn zij, door het vroegtijdig sluiten van de epifysairschijven, juist relatief klein. Alvorens te beslissen tot de diagnose idiopathische pubertas

ADOLESCENTENGYNAECOLOGIE

33

praecox moet een organisch hersenlijden worden uitgesloten. Bij een premature puberteitsontwikkeling ten gevolge van autonome oestrogenenactiviteit (pseudopubertas praecox) moet men als oorzaak denken aan bv. een oestrogenenproducerende ovariumtumor (granulosaceltumor). Diagnostiek Een zorgvuldig algemeen en gynaecologisch onderzoek (inclusief echoscopie van de genitalia interna) moet worden uitgevoerd. De ontwikkelingsstadia van de mammae, de pubisbeharing en de okselbeharing, en het verloop van de lengtegroei worden gedocumenteerd. Bepaling van de botleeftijd kan zinvol zijn. Wanneer een organisch lijden is uitgesloten en er sprake is van GnRH-afhankelijke pubertas praecox dan moet de vroegtijdige hypofyse-activiteit worden onderdrukt. Dit is vooral nodig om de te vroege, versnelde groei af te remmen. Men geeft daartoe een GnRH-agonist. Hypofysedesensitisatie leidt tot een hypogonadotrope hypo-oestrogene status. De behandeling wordt voortgezet tot de leeftijd van 12 jaar, of tot de biologische leeftijd overeenkomt met de botleeftijd. Bij pseudopubertas praecox moet de bron van endogene of exogene oestrogenen worden weggenomen. De diagnostiek en behandeling van pubertas praecox behoren tot het terrein van de endocrinologisch geïnteresseerde kinderarts en gynaecoloog (zie ook Bosch, W.J.H.M. van den e.a., Het Pediatrisch Formularium, Bohn Stafleu van Loghum 2006).

Pubertas tarda en primaire amenorroe Symptomen en oorzaken Er is sprake van een verlate puberteit wanneer een meisje van 12 1/4

34

PROF.DR. M.J. HEINEMAN

jaar nog geen enkele ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken vertoont. Het is belangrijk om het ontbreken van puberteitsontwikkeling te onderscheiden van het uitblijven van de menarche. Bij het ontbreken van secundaire geslachtskenmerken én het uitblijven van de menarche moet men als oorzaken voor deze ontwikkelingsstoornis denken aan een constitutioneel late ontwikkeling, een primair gonadale stoornis (bv. syndroom van Turner), een stoornis op hypothalaam of hypofysair niveau, of uitval van ovaria door toxische invloeden (bv. radiotherapie of chemotherapie). Bij de aanwezigheid van enige of alle secundaire geslachtskenmerken (mammaontwikkeling, pubisbeharing, okselbeharing, normale lengtegroei), maar het uitblijven van de menarche, moet een congenitale afwijking van de tractus genitalis worden overwogen. Aanwezigheid van mammaontwikkeling, afwezigheid van pubis- en okselbeharing en uitblijven van de eerste menstruatie zijn typische bevindingen passend bij het androgene ongevoeligheidssyndroom. Wanneer een zestienjarig meisje nog geen menstruatie heeft gehad, bestaat er een indicatie voor verder onderzoek. Men dient dan dus te denken aan anatomische afwijkingen van de tractus genitalis, ovariële oorzaken en oorzaken op hypothalaam-hypofysair niveau. De anatomische afwijkingen van de tractus genitalis die bij een primaire amenorroe kunnen worden gevonden, kunnen worden onderscheiden in afwijkingen distaal van het cavum uteri waarbij het endometrium intact is, en afwijkingen waarbij er geen sprake is van functionerend endometrium. In de eerste situatie hoopt zich menstruatiebloed op en kunnen haematocolpos, haematometra en haematosalpingen het gevolg zijn. Door de ophoping van menstruatiebloed is er progressieve, cyclisch optredende buikpijn. Bij een ontwikkelingsstoornis van de strengen van Müller is er geen endometrium. Men ziet dit bij het syndroom van Mayer-Roki-

ADOLESCENTENGYNAECOLOGIE

35

tansky-Küster waarbij een aplasie van de uterus en vagina wordt aangetroffen. Hier is er dus een normale puberteitsontwikkeling maar blijft de menarche uit. Een primaire amenorroe die het gevolg is van het niet-functioneren van de gonaden wordt gezien bij het syndroom van Turner en het syndroom van Swyer. Zelden is een primaire amenorroe het gevolg van hypothalame of hypofysaire afwijkingen; een voorbeeld van een dergelijke afwijking is het syndroom van Kallmann. In tabel 1 zijn enige bevindingen bij primaire en secundaire amenorroe samengevat. Therapie Afhankelijk van de oorzaak van de primaire amenorroe zal het mogelijk blijken een gerichte behandeling voor te stellen. Bij een staand hymen, met als gevolg daarvan een haematocolpos, bestaat de therapie eenvoudig uit het chirurgisch openen van het hymen. Bij een aplasia vaginae et uteri zal het slechts mogelijk zijn een neovagina aan te leggen. Bij gonadale dysgenesieën zal de therapie bestaan uit hormoonsuppletie, waardoor secundaire geslachtskenmerken tot ontwikkeling kunnen komen. Terwijl er voor vrouwen met een aanlegstoornis van de strengen van Müller geen mogelijkheid bestaat zwanger te worden, zal eiceldonatie en in-vitrofertilisatie voor vrouwen met een gonadale dysgenesie een oplossing kunnen zijn bij zwangerschapswens. De diagnostiek en therapie van vertraagde puberteit en primaire amenorroe liggen op het terrein van kinderarts en gynaecoloog (zie ook Bosch, W.J.H.M. van den e.a., Het Pediatrisch Formularium, Bohn Stafleu van Loghum, 2006).

36

PROF.DR. M.J. HEINEMAN

Tabel 1: Bevindingen bij patiënten met primaire of secundaire amenorroe

karyotype

aanleg of functiestoornis tractus genitalis

aanleg of functiestoornis gonaden

syndroom van Ashermann

secundair

XX

+

–

syndroom van MayerRokitansky-Kuster

primair

XX

+

–

hymen imperforatum

primair

XX

–

androgeen ongevoeligheidssyndroom

primair

XY

+ +

syndroom van Turner

primair

XO

–

syndroom van Swyer

primair

XY

–

resistent ovariumsyndroom secundair

XX

–

+ + +

hypofyse-adenoom met hyperprolactinemie

primair of secundair

XX

–

–

anorexia nervosa

primair of secundair

XX

–

–

amenorroe bij extreme lichamelijke inspanning

secundair

XX

–

–

syndroom van Kallmann

primair

XX

–

–

post-pil amenorroe

secundair

XX

–

–

–

In bovenstaand overzicht is op schematische wijze weergegeven welke bevindingen verkregen worden bij de verschillende aandoeningen die zich met een primaire of secundaire amenorroe kunnen presenteren. Bij de diagnostiek van de primaire en secundaire amenorroe moet men zich altijd realiseren dat ook een gestoorde schildklierfunctie of een gestoorde functie van de bijnieren kan leiden tot een amenorroe. Indien voor het

ADOLESCENTENGYNAECOLOGIE

37

amenorroe secundaire geslachtskenmerken

onttrekkingsbloeding

gonadotropinen

estradiol

androgenen

prolactine

+

–

normo

normo

normo

normo

+

–

normo

normo

normo

normo

+ +

–

normo

normo

normo

normo

–

normo

hypo

hyper

normo

–

hyper

hypo

normo

normo

hyper

hypo

normo

normo

+ +

+ + + +

+

–

hyper

hypo

normo

normo

hypo

hypo

normo

hyper

+

hypo

hypo

normo

normo

+

+

hypo

hypo

normo

normo

–

+

hypo

hypo

normo

normo

+

+

hypo

hypo

normo

normo

bestaan van schildklier- of bijnierafwijkingen aanwijzingen worden gevonden moet gericht onderzoek plaatsvinden. Een onttrekkingsbloeding kan worden opgewekt met progestativa of, wanneer er een hypo-oestrogene situatie bestaat, met een sequentiële combinatie van oestrogenen en progestativa. Uit: Evers J.L.H., Heineman M.J. Gynaecologie, een klinische atlas, Bunge, 1994.

Benigne borstafwijkingen Dr. E.J.Th. Rutgers, drs. J.L. Peterse† Goedaardige veranderingen van de mamma kunnen onderverdeeld worden in aangeboren afwijkingen, reacties op ontsteking of prikkeling, en goedaardige nieuwvormingen. Aangeboren afwijkingen De belangrijkste aangeboren afwijkingen zijn ectopie, aplasie en hypoplasie. Ectopisch borstklierweefsel kan in de gehele ‘melklijn’ tussen oksel en lies, tot in de vulva voorkomen, maar wordt het meest frequent in de oksel gevonden. Het valt vooral op tijdens zwangerschap en lactatie door zwelling, of door een acessoire tepel, of bij een nieuwvorming (vulva). Aplasie (ontbreken van borstklierweefsel) is zeldzaam en gaat meestal gepaard met ontbreken van de tepel. Geringe verschillen in omvang van linker en rechter borst zijn vooral tijdens de adeloscente borstontwikkeling gebruikelijk. Blijvende asymmetrie door hypoplasie van een borst die zo opvalt dat correctie nodig is, komt zelden voor. Ontsteking van de mamma Ontsteking van de mamma komt vooral tijdens de lactatieperiode (mastitis puerpuralis) vaak voor; buiten die periode, en bij ouderen, dient mastitis carcinomatosa uitgesloten te worden. Zelden wordt mastitis puerpuralis gecompliceerd door een abces, waarvoor drainage nodig is. Fistels in het tepelgebied ontstaan als complicatie van chronische ontsteking van retroareolaire ductectasieën. Bij de involutie van het mammaklierweefsel verbindweefselen de ducten met se-

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

39

creetstase, stuwing, dilatatie, en (aseptische) ontsteking en opruimreactie als gevolg. Ongeveer 40% van de vrouwen heeft omstreeks het 70e levensjaar ductectasieën, en een deel ervan heeft klachten van tepeluitvloed (meestal wit, of groenig en troebel), een niet-redresseerbare ingetrokken tepel, of een palpabele afwijking. Mammografisch kan er retromammillair een verdichting zijn, maar het typische röntgenbeeld is dat van paralelle ‘trambaan’ verkalkingen in de verdikte ductwanden. Chirurgie (microdochectomie, retroareolaire conusexcisie) is geïndiceerd als de tepeluitvloed veel last geeft, of als de patiënte de ingetrokken tepel gecorrigeerd wil hebben. Als er een fistel ontstaat, is, om recidieven te voorkomen, resectie met secundaire wondgenezing geïndiceerd. Specifieke ontstekingen (tuberculose, lepra, sarcoidose enz.) kunnen ook in de mamma voorkomen, maar zijn uiterst zeldzaam. Veranderingen in de ontwikkeling van de mamma De veranderingen van de mamma tijdens de ontwikkeling, de cyclus, zwangerschap en lactatie, involutie na lactatie, en atrofie bij veroudering, kunnen leiden tot klachten die klinisch worden samengevat als mastopathie. De klachten bestaan meestal uit (cyclische) pijn met of zonder palpabele afwijkingen. Mastopathie heeft geen eenduidig morfologisch substraat; de patholoog beschouwt hyperplasie, cystevorming, fibrose en involutie als fysiologische hormoon-afhankelijk veranderingen. Mastopathie kan in verschillende klinische contexten optreden. Tijdens de adolescente borstontwikkeling is juveniele hyperplasie de meest voorkomende oorzaak van (pijn)klachten. Prepuberale borstontwikkeling komt regelmatig voor en vereist alleen nader onderzoek als deze geassocieerd is met andere tekenen van premature seksuele rijping. Juveniele hypertrofie is diffuse, bilaterale overmatige groei van borstweefsel resulterend in symmetrische

40

DR. E.J.TH. RUTGERS, DRS. J.L. PETERSE

macromastie. De borsttoename is zo vaak zo snel dat huidstriae ontstaan. Er zijn geen endocriene afwijkingen. In geval van psychosociale problematiek, pijn, en ongemak waardoor het uitvoeren van normale dagelijkse werkzaamheden belemmerd wordt, is een reductieplastiek geïndiceerd. Bij histologisch onderzoek van dit weefsel wordt een beeld gezien dat sprekend lijkt op gynecomastie, de hyperplastische verandering van mammaweefsel bij de man. Het klierweefsel is onvolledig ontwikkeld met wijde ducten zonder lobjes, met hyperplasie van het epitheel. Naast de diffuse vorm komt focale hyperplasie voor als een onscherp begrensde, meestal unilaterale, persisterende lump van enkele centimeters, vaak in het laterale bovenkwadrant; het morfologische beeld ervan is identiek aan de diffuse vorm. Tussen het 30e en 50e levensjaar zijn fibrocysteuze veranderingen de belangrijkste en meest voorkomende oorzaak van cyclische pijn en nodulaire palpabele weerstanden. Cysten komen bij ongeveer 70% van alle vrouwen in de westerse samenleving voor. Ongeveer 15% van alle palpabele mammalaesies zijn cysten. Fibrocysteuze veranderingen zijn waarschijnlijk hormoon-geïnduceerd; de exacte pathogenese is echter onduidelijk. Het is belangrijk te weten dat er geen associatie is met een verhoogde kans op ontwikkelen van mammacarcinoom. Het histologisch beeld van fibrocysteuze veranderingen varieert. De basisveranderingen zijn microcysten (gedilateerde acini), macrocysten (ontvouwde lobjes), apocriene metaplasie, fibrosering van stroma met verlittekening van ducten, grove stromaverkalkingen, lymfocytaire infiltraten, opruimreacties, en reactieve epitheelproliferaties. Het mammogram is door deze veranderingen vaak moeilijk te beoordelen en toont dicht klierweefsel met architectuurverstoringen en verkalkingen, die grof stromaal zijn, of granulair geclusterd, intracysteus. Meestal zijn de veranderingen diffuus en bilateraal. Echografisch onderzoek is aangewezen om het cysteuze karakter van de ver-

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

41

anderingen aan te tonen. Dunnenaaldaspiratie is nuttig om symptomatische cysten te ontlasten. Cytologisch onderzoek van cystevocht is niet zinvol, tenzij dit hemorrhagisch en troebel is. Cytologisch onderzoek is vooral aangewezen indien er een palpabele afwijking blijft bestaan na ontlasten van een cyste, of wanneer er echografisch sprake is van een ‘gecompliceerde’ cyste (een cyste met een intracysteus vormsel, dat veroorzaakt kan worden door een papilloom of carcinoom). Terwijl fibrocysteuze veranderingen vaak mastopathieklachten veroorzaken, doen de zogenaamde proliferatieve veranderingen dat zelden. Proliferatieve veranderingen zijn histologische bevindingen in benigne mammabiopten, en bestaan uit epitheelhyperplasie en adenose. Bij epitheelhyperplasie is er een toename van het aantal lagen van de bekleding van klierbuizen waardoor deze verwijd worden en lumina semisolide worden opgevuld. Bij adenose zijn lobjes vergroot door toename van het aantal acini; fysiologische adenose treedt op bij zwangerschap en lactatie. Epitheelproliferatie is geassocieerd met een gering verhoogd risico op het ontwikkelen van mammacarcinoom, adenose niet. Net zoals fibrocysteuze veranderingen zijn proliferatieve veranderingen meestal diffuus en bilateraal. Epitheelproliferaties zijn mammografisch occult. Adenose kan gepaard gaan met clusters fijn granulaire microcalcificaties, die ontstaan in ingedikt secreet in de acini. Er is een aantal haardvormige proliferatieve veranderingen, namelijk de complexe scleroserende laesie, het centrale solitaire papilloom, en het tepeladenoom. De littekenlaesie of complexe scleroserende laesie is een klinisch symptoomloze afwijking die bij (screening) mammografie ont-

42

DR. E.J.TH. RUTGERS, DRS. J.L. PETERSE

dekt wordt als een stervormige haard, lijkend op een scleroserend carcinoom. Histologisch is dit een haard met een sclerotisch centrum dat omgeven wordt door lobjes met adenose en epitheelhyperplasie. Het solitaire, centrale papilloom is een laesie van een van de submammillaire verzamelducten. In wezen is het een intraductale uitbreiding van adenose, waarbij de duct semisolide wordt opgevuld door een adenopapillaire proliferatie van epitheel en myo-epitheel. De laesie wordt opgemerkt door tepelvloed, die hemorrhagisch kan zijn. Een selectieve excisie van de duct met het papilloom (microdochectomie) is de aangewezen behandeling. Het solitaire papilloom is een goedaardige laesie; carcinoom in situ kan zich echter ook presenteren met tepelvloed. Cytologisch onderzoek van deppreparaten van tepelvocht kan nuttig zijn bij de differentiaaldiagnose. Het tepeladenoom is eveneens een variantvorm van adenose, gelokaliseerd in of rond een uitvoergang van een duct in de huid. De laesie valt op door een erosief aspect van de tepel, of door uitpuilen van rood, korrelig poliepeus weefsel in de tepelhuid, of door vervorming van de tepel. Ook hierbij kan tepelvloed optreden. Differentiaaldiagnostisch kan de laesie lijken op M.Paget van de tepel, of in de tepel gelokaliseerd carcinoom. Met behulp van een huidstansbiopt kan de diagnose verkregen worden; lokale excisie is de aangewezen behandeling. Deze laesies kunnen zo groot zijn dat resectie van de tepel nodig is. Benigne nieuwvormingen Onder benigne nieuwvormingen van de mamma worden fibroadenoom en multipele papillomatose gerekend. Fibroadenoom ontwikkelt zich uit een lobje en bestaat uit een clonale proliferatie van het gespecialiseerde stroma, dat zich in of rond preëxistente acini en klierbuizen uitbreidt. Fibroadenomen

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

43

komen veel voor en staan onder dezelfde hormonale controle als het overige borstklierweefsel. De meeste fibroadenomen worden tussen de 15 en 25 jaar opgemerkt. Ongeveer 13% van alle palpabele borstafwijkingen blijkt een fibroadenoom te zijn; bij vrouwen jonger dan 20 jaar is dit 60% van de palpabele afwijkingen. Veel fibroadenomen zijn klinisch niet symptomatisch; bij mammascreening worden (gescleroseerde) fibroadenomen frequent gedetecteerd als een scherp begrensde massa, soms met grove dystrofische calcificaties. Fibroadenomen in de adeloscentie zijn meestal 1 tot 2 cm groot als ze opgemerkt worden. Ongeveer 10% van de fibroadenomen neemt in omvang toe, een derde verbindweefselt, wordt kleiner of verdwijnt zelfs. Als fibroadenomen groter worden dan 3-4 cm verdient excisie de voorkeur. Zelden komt het zogenaamde ‘giant’ fibroadenoom voor dat snel groeit, vele centimeters groot kan worden en dat de oorzaak kan zijn van asymmetrie van de borsten. Deze grote fibroadenomen komen vooral voor bij negroïde adeloscenten. Daarnaast kan de phyllodestumor, een fibro-epitheliale tumor met maligne stroma, zich op identieke wijze presenteren als een fibroadenoom. Deze zeldzame tumor komt meestal op oudere leeftijd, na het 30e levensjaar voor. Maligne ontaarding van fibroadenomen komt niet voor, en fibroadenomen zijn niet geassocieerd met verhoogde kans op mammacarcinoom. De diagnose fibroadenoom kan met zekerheid gesteld worden door een combinatie van lichamelijk onderzoek, echografie en ‘dunnenaald’-cytologie of een ‘dikkenaald’ histologisch biopt. Excisie van een fibroadenoom is niet geïndiceerd. Multipele papillomatose is een zeldzame afwijking waarbij een segment van de mammaklierschijf wordt ingenomen door adenopapillaire proliferaties in ducten. Multipele papillomatose kan gedetecteerd worden door tepelvloed, maar valt vaker op door-

44

DR. E.J.TH. RUTGERS, DRS. J.L. PETERSE

dat de gedilateerde ducten palpabel zijn als een vaag begrensde persisterende weerstand. Multipele papillomatose is waarschijnlijk een vorm van laaggradig in situ carcinoom; het is een afwijking die recidiveert bij onvolledige verwijdering, en die geassocieerd is met verhoogde kans op het ontwikkelen van carcinoom. Een ruime excisie is geïndiceerd.

Diagnostiek en therapie De basis voor de diagnose van een symptomatische afwijking in de borst is de ‘triple’ diagnostiek: klinisch onderzoek, beeldvorming (mammografie en/of echografie) en punctiediagnostiek (fijne naald – cytologisch-, of dikke naald – histologisch). Wordt met deze drie modaliteiten een benigne diagnose gesteld, dan is de kans op maligniteit voor vrijwel 100% uitgesloten, en is derhalve een open biopsie (‘excisie’ biopsie) niet geïndiceerd. Bij enige discrepantie dient beeldvormend onderzoek met beeldgeleide histologische dikkenaaldbiopsie herhaald te worden, of tot een open biopsie te worden overgegaan. Bij borstpijn hoort een goede anamnese en lichamelijk onderzoek. Afhankelijk van deze bevindingen kan een aanvullende mammografie, echografie en cytologie worden uitgevoerd. In 7% van de patiënten met borstpijn wordt een maligniteit gevonden, in 80-90% van de gevallen worden geen afwijkingen gevonden en is geen therapie nodig (geruststelling volstaat). Zie het diagnoseschema op pagina 48. Indien er sprake is van persisterende pijn (10%) dan is het type pijn bepalend: • Borstwandpijn (syndroom van Tietze, angina pectoris, galblaaslijden etc.);

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

45

• Cyclisch (2/3) c.q. niet-cyclisch (1/3): – Dieetmaatregelen: probeer op proef dierlijke vetten en ‘stimulerende’ voedingsmiddelen met methylxanthinen (koffie, thee, chocola) te beperken. Wetenschappelijke onderbouwing van deze dieetmaarregelen is er niet. Daarom, behalve als deze maatregelen niet helpen, niet eindeloos met dieet doorgaan; – Bij persisterende ernstige mastopathie kunnen de volgende farmacotherapeutische maatregelen genomen worden in volgorde van voorkeur met betrekking tot de bijwerkingen/ effectiviteitsbalans: – tamoxifen 1dd 20 mg door specialist met ervaring in de oncologie – GnRH-agonist, bv. 3,6 mg 1 x per 4 wkn (sc-depot) gosereline door specialist – danazol start 1dd 300 mg, bij verbetering verminderen naar 1dd 100 mg door specialist – bromocriptine start 1,25 mg ’s avonds; na 4 dgn 2dd 1,25 mg; vervolgens na 4 dgn 1,25 mg ’s morgens, 2,5 mg ’s avonds; laatste stap: 2dd 2,5 mg; door specialist Ieder van deze middelen moet binnen drie maanden een merkbaar effect geven. Indien er geen gunstig effect is of de bijwerkingen de overhand hebben, dan dient de medicatie te worden gestaakt om zo nodig over te gaan op een volgend middel. – teunisbloemolie* (g-linolinezuur) 6dd 40 mg 44% effect op cyclische pijn, 27% effect op niet-cyclische pijn – stop/verander pil.

46

DR. E.J.TH. RUTGERS, DRS. J.L. PETERSE

Bijwerkingen van genoemde geneesmiddelen bij mastopathie: – g-linolinezuur*: enige misselijkheid, trage respons; – GnRH-agonist: overgangsklachten; – danazol: gewichtstoename, acne, hirsutisme (zie ook p. 88); – bromocriptine: misselijkheid, duizeligheid. Tepeluitvloed Tepeluitvloed kan als fysiologisch worden beschouwd als deze bilateraal is en niet bloederig (helder of groen-geel troebel). De kans op een onderliggende maligniteit is uitermate klein. Wel kan een verhoogd prolactine de oorzaak zijn. Tepeluitvloed verdient nader onderzoek als deze unilateraal is, bloederig of donker gekleurd is of als deze persisteert. Nader onderzoek bestaat uit mammografie eventueel aangevuld met echografie en cytologisch onderzoek van het tepelsecreet. Bij ontbreken van tekenen van maligniteit kan worden afgewacht. Bij discrepantie, cytologisch onderzoek waarin atypische cellen of hinderlijke persisterend vochtverlies, wordt een conusexcisie of – bij voorkeur – een microdochectomie (verwijderen van de ‘bloedende’ melkgang, na opspuiten van deze melkgang met een blauwe kleurstof) geadviseerd. In geval van persisterende dubbelzijdige melkachtige productie (galactorroe) met pijnklachten van de mammae moet aan hyperprolactinemie tengevolge van een prolactinoom worden gedacht. Het is alleen dan zinvol om het prolactinegehalte te bepalen. * Vooral populair in Groot-Brittannië, in Nederland helaas niet eenvoudig verkrijgbaar. Bij drogist: Efamol of andere preparaten tegen borstklachten (bevatten veelal teunisbloemolie-extracten).

Verantwoording: De tekst van dit hoofdstuk is gedeeltelijk gebaseerd op het hoofdstuk ‘Congenital problems and aberrations of

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

47

normal breast development and involution’ uit: Dixon, J.M., ABC of breast diseases (BMJ Publishing Group, 1995). Daarnaast zijn vele andere bronnen geraadpleegd.

48

DR. E.J.TH. RUTGERS, DRS. J.L. PETERSE

Diagnoseschema ‘pijn in de borst’ anamnese cyclisch

niet-cyclisch

lichamelijk onderzoek (bij voorkeur in 2 keer in verschillende fasen van cyclus)

aard, lokalisatie, relatie met beweging en inspanning, pijn in de borst of óm de borst? dd: cardiaal, syndroom van Tietze, pleura/longafwijkingen, maag, galblaas

geen afwijking

focale palpabele weerstand

lichamelijk onderzoek

geruststelling + uitleg

mammografie + echografie + eventueel cytologische punctie

focale palpabele weerstand

bij veel klachten: probeer medicatie

geen afwijking

mammografie, echografie, cytologische punctie

afwijking therapie

afwijking

therapie

geen afwijking

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

reden voor cardiologische of andere oorzaak?

beleid specialist

49

geen reden voor andere oorzaak en geen palpabele afwijkingen: uitleg, geruststelling en zo nodig observatie

Benigne tumoren Prof.dr. G.G. Kenter

Ovariumcyste De frequentie van voorkomen van benigne ovariumcysten is niet precies bekend. De meest voorkomende benigne tumoren zijn: epitheliale tumoren (sereus of mucineus cyste-adenoom), dermoïdcysten (benigne teratoom) en endometriosecysten. De kans op een maligniteit neemt toe met de leeftijd. Premenopauzaal is het risico op een maligniteit 13% en postmenopauzaal 45%. Er zijn geen risicofactoren bekend voor het optreden van ovariumcysten. Gebruik van orale anticonceptiva werd altijd beschouwd als een beschermende factor voor functionele cysten. Echter, bij gebruik van de lichtere anticonceptiepillen kunnen benigne ovariumcysten voorkomen. Symptomen en diagnose Een ovariumcyste kan symptoomloos voorkomen. Eventuele klachten zijn zeurende buikpijn, cyclusstoornissen of dysmenorroe (endometriosecyste). In geval van een steeldraai kan een aanval van acute buikpijn met peritoneale prikkelingsverschijnselen optreden. Kenmerkend is het zeer acute ontstaan van de klachten. Een ovariumcyste wordt doorgaans gepalpeerd bij het vaginaal toucher. Soms wordt een cyste bij toeval aangetroffen bij echografisch onderzoek. In geval van een palpabele afwijking volgt (liefst transvaginaal) echografisch onderzoek. Op grond van de echografische bevindingen kan met enige waarschijnlijkheid een uitspraak worden gedaan over de kans op een maligniteit. Be-

BENIGNE TUMOREN

51

nigne echografische kenmerken zijn: doorsnede tumor < 10 cm, uniloculair, transsoon (= zonder echo-weerkaatsingen, dus duidend op vulling met helder vocht), geen septa > 3 mm, geen kapselverdikkingen, geen darmpakketten en/of ascites. Dermoïdcysten en endometriosecysten vertonen vaak een niet-transsoon aspect en vormen op deze regel een uitzondering. De voorspellende waarde van een verhoogd gehalte van de tumormarker CA-125 voor een maligniteit van het ovarium verschilt per leeftijdsgroep. Premenopauzaal komen veel fout-positieve uitslagen voor. Bij 8,8% van gezonde premenopauzale vrouwen is het CA-125-gehalte hoger dan 35 U/l. Bij postmenopauzale patiënten geeft een CA-125-gehalte hoger dan 20 U/l wel aan dat er een verhoogde kans is op een maligniteit. Therapie Als zeker is dat het om een benigne afwijking gaat kan een ovariumcyste doorgaans goed laparoscopisch worden behandeld. Om hier pre-operatief een uitspraak over te doen, wordt gelet op de echografische bevindingen in combinatie met een CA-125gehalte. Als hieraan wordt voldaan, kan veilig een laparoscopische cystectomie of ovariëctomie worden uitgevoerd. Zo niet, dan verdient het aanbeveling om een proeflaparotomie te verrichten. Ook postmenopauzaal kunnen ovariumcysten soms laparoscopisch worden behandeld. Naast benigne echografische bevindingen zijn juist bij deze leeftijdscatagorie de tumormarkers zeer belangrijk.

Myomen Myomen of vleesbomen, komen voor bij 20-30% van de vrouwelijke bevolking in de fertiele levensfase. Zij worden vaker gezien

52

PROF.DR. G.G. KENTER

Therapieschema ovariumcyste ovariumcyste

premenopauzaal

‘benigne’

< 6 cm

afwachten gedurende 1 cyclus

postmenopauzaal

‘niet benigne’ echo

‘niet-benigne’ echo

‘benigne’ echo

laparotomie

laparotomie

CA-125

> 6 cm

laparascopische cystectomie/ ovariëctomie

> 20

laparatomie verdwenen: controle 1/2 jaar

persisteren: progestativa 6 weken

< 20

laparascopische adnexextirpatie

bij het negroïde ras. Myomen zijn goedaardige woekeringen van de spiercellen van de uterus. De oorzaak is niet bekend. Zij zijn oestrogeengevoelig en gaan na de menopauze meestal spontaan in regressie. Symptomen en diagnose De meest voorkomende klacht is heftig vloeien bij de menstruatie. Vooral submuceuse myomen veroorzaken hypermenorroe

BENIGNE TUMOREN

53

(let op: intermenstrueel bloedverlies wordt niet door myomen veroorzaakt). Myomen kunnen ook symptoomloos aanwezig zijn. Grote vleesbomen kunnen mechanische bezwaren geven zoals urge-incontinentie of urineretentie. Ook zeurende buikpijn of een dikker wordende buik komt voor. Grote myomen die het cavum uteri deformeren zijn soms de oorzaak van infertiliteit of habituele abortus. Myomen in de zwangerschap kunnen forse pijnklachten veroorzaken. Bij het vaginaal toucher is de uterus vergroot en voelt vast elastisch aan. Soms is een gesteeld myoom boven of naast de uterus te voelen. Echografisch onderzoek kan het vermoeden op een myoom bevestigen. Therapie Symptoomloze myomen hoeven niet te worden behandeld. Indien er klachten bestaan zijn er de volgende mogelijkheden: – Submuceuze myomen die hypermenorroe veroorzaken kunnen hysteroscopisch worden verwijderd. – Myoomenucleatie met behoud van de uterus kan soms worden verricht bij patiënten met kinderwens. – Uterusextirpatie, eventueel met behoud van de cervix, is geïndiceerd bij snel groeiende myomen, bij mechanische bezwaren of als voorgaande therapieën hebben gefaald. – Een behandeling met GnRH-agonisten doet myomen meestal slinken. Echter, dit effect is vaak van korte duur en daarom alleen geïndiceerd bij patiënten met kinderwens of om de periode tot de verwachte menopauze te overbruggen. In verband met de kans op osteoporose mogen GnRH-agonisten maximaal slechts 6 maanden worden voorgeschreven. – Embolisatie van de vaatvoorziening naar de uterus of het myoom. Deze behandeling verkeert nog in een experimenteel stadium en wordt in onderzoeksverband uitgevoerd.

54

PROF.DR. G.G. KENTER

Overzichtstabel geneesmiddelen bij benigne tumoren generieke naam

dosering

OVARIUMCYSTE Progestagenen norethisteron medroxyprogesteron lynestrenol

10 mg/dag ged. 6 wkn. 10 mg/dag ged. 6 wkn. 10 mg/dag ged. 6 wkn.

MYOMEN GnRH-agonisten* gosereline leuprolerine triptoreline

3,6 mg implantaat: 1 injectie sc per 28 dagen 3,75 mg per 28 dagen im of sc 3,75 mg im per 28 dagen

* Cave: – Voor aanvang zwangerschap uitsluiten en zorgen voor niet-hormonale anticonceptie gedurende de eerste 2 maanden van de behandeling. – Maximaal 6 maanden i.v.m. kans op osteoporose.

Climacterium en postmenopauze Dr. F.P.M.J. Groeneveld, dr. P.H.M. van de Weijer In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan vragen, voorlichting en adviezen over de overgang. Het gaat dieper in op de fysiologie, de medische aspecten en op de behandeling van hinderlijke overgangsverschijnselen. De afwegingen die daarbij telkens individueel gemaakt moeten worden, komen eveneens aan bod. De overgang is geen ziekte, maar de veranderingen in hormoonspiegels tijdens de overgangsjaren kunnen wel aanleiding geven tot klachten en mogelijk gevolgen hebben op de lange termijn. Als men de overgang beter wil begrijpen dan is op de eerste plaats begrip nodig voor de grote variatie in veranderingen in de hormoonhuishouding tussen verschillende individuen tijdens de overgangsjaren. De productie laat het soms afweten, de synchroniciteit raakt ontremd waardoor de eerder aanwezige voorspelbaarheid van hormonale patronen grotendeels verloren gaat. Daar komt nog bij dat het verouderingsproces zich bij iedere vrouw in een ander tempo voltrekt en dat iedere vrouw ook haar eigen medische voorgeschiedenis meebrengt als zij de overgangsjaren ingaat. Of medicamenteuze interventie een bijdrage kan leveren aan verlichting van klachten tijdens de overgangsjaren of aan de bredere context van beperking van gezondheidsrisico’s in de toekomst moet iedere keer weer opnieuw individueel bekeken worden. Over de effectiviteit van hormonale behandeling voor klachten zoals opvliegers, nachtelijke transpiratieaanvallen, een droge schede en plasklachten bestaat inmiddels geen controver-

56

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

se meer; alle geledingen zijn het erover eens dat die klachten als zij hinderlijk interfereren met de dagelijkse activiteiten van de vrouw behandeling verdienen en dat de vrouw zelf bepaalt of zij die behandeling wil of niet. Of mogelijke gevolgen op lange termijn van het uitdoven van de functie van de eierstokken ook aandacht behoeven, is en blijft nog een vraag. Op dit moment zijn er geen argumenten aanwezig om het gebruik van hormonale middelen na een natuurlijke menopauze te adviseren voor louter preventieve doeleinden. Niet alle symptomen die tijdens de overgangsjaren van de vrouw optreden, hangen direct samen met veranderingen in het hormonale patroon. Die relatie is in onderzoek wel aangetoond voor: – veranderingen in het menstruele cycluspatroon met als gevolg ook bloedingsproblemen; – opvliegers en nachtelijke transpiratie met als gevolg slapeloosheid en moeheid; – urogenitale atrofie met als gevolg vaginale droogheid en veranderingen in het mictiepatroon. Wat dit pallet typische overgangsverschijnselen kenmerkt, is dat deze symptomen in een korte tijd ontstaan (de perimenopauze, de periode waarin de menstruaties veranderen) en dat hormonale interventie een zeer effectieve behandeling vormt die ook snel verlichting geeft. Echter de prevalentie, mate van hinder en de tijdsduur van optreden verschilt nogal tussen vrouwen onderling. Verschijnselen die tijdens de overgangsjaren vaak geuit worden maar waarvan de relatie met veranderingen in hormoonspiegels niet duidelijk vaststaat, zoals toename van het lichaamsgewicht, pijn in de kleine gewrichten, concentratiestoornissen, depressie, geagiteerdheid, hoofdpijn en libidoverlies, worden wel atypische overgangsverschijnselen genoemd. Hiervoor geldt dat men,

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

57

zeker als ze niet tesamen met typische overgangsklachten voorkomen, voorzichtig moet zijn ze aan de overgang toe te schrijven. De premature menopauze die tegenwoordig meestal een gevolg is van medische interventie (chemotherapie, bestraling, profylactische verwijdering van de eierstokken en eileiders in het kader van familiaire kanker) vereist medisch-specialistische advisering omdat een nauwkeurige afweging gemaakt moet worden tussen verschillende risico’s die enerzijds samenhangen met behandeling en preventie en anderzijds met de aandoening die de reden was voor de premature menopauze.

Veranderingen in het cycluspatroon Het onregelmatig worden van de menstruele cyclus is een van de eerste verschijnselen van de overgangsjaren. Aanvankelijk komen opeenvolgende menstruaties sneller na elkaar en wordt de cyclus dus korter, maar geleidelijk aan treden meer en meer zogenaamde anovulatoire cycli op met als kenmerk een tekort aan progesteron en als logisch gevolg een verlenging van de cyclus. Deze beide fenomenen, verkorting en verlenging komen voor en dat veroorzaakt de voor deze levensfase kenmerkende onregelmatigheid van de cyclus. Veranderingen in het cycluspatroon vormen nauwelijks reden voor medische interventie, maar wel de bijbehorende bloedingsproblemen. Tijdens de overgangsjaren komt bij een op de vier vrouwen zodanig veel vaginaal bloedverlies voor dat bloedarmoede op de loer ligt. Naast anovulatie kunnen ook al bestaande afwijkingen in de baarmoeder zoals myomen, poliepen, adenomyosis of endometriumafwijkingen dat bloedverlies nog verergeren. Het zal duidelijk zijn dat dergelijk bloedverlies in belangrijke mate zal bijdragen aan het gevoel van onbehagen, van vermoeidheid en futloosheid zoals

58

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

dat tijdens de overgangsjaren door sommige vrouwen wordt ervaren. Behandeling Als het onwaarschijnlijk is dat pathologie van de baarmoeder de (hoofd)oorzaak van het bloedverlies is, is cyclusregulatie het antwoord. Dit kan met behulp van progestagenen (cyclisch of continu) die interfereren op het niveau van het endometrium of met een oraal anticonceptivum (OAC) dat aangrijpt op het niveau van het ovarium en endometrium. Beide behandelmethoden zijn goedkoop, snel effectief en afdoend. Bij de afweging welke vorm van therapie men wil gebruiken voor de behandeling van cyclus/menstruatiestoornissen zijn de volgende punten van belang: Punten van aandacht 1) Is er anticonceptiebehoefte? Onregelmatigheid van de cyclus of een verhoogde FSH-meting vormen geen garantie dat er geen zwangerschap kan ontstaan. 2) De risico’s verbonden aan OAC-gebruik boven de leeftijd van 40 jaar Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen van de beroepsverenigingen. 3) Treden er klachten op in de stopweek van de pil? Klachten zoals migraine, pijn in de borsten, opgeblazen gevoel, veel bloedverlies en dysmenorhoe kunnen optreden tijdens de stopweek van de pil. Een monofasische pil kan zonder problemen zonder ingelaste stopweek doorgeslikt worden. Er zijn geen onderzoeken bekend, of en wanneer dan een onttrekkingsbloeding opgewekt zou moeten worden. Vrouwen in de overgangsleeftijd geven zelf de voorkeur aan eens per drie maanden.

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

59

4) Hoe kan men progestagenen voorschrijven? Progestagenen kunnen cyclisch (bv. norethisteron oraal: 5-10 mg van dag 16 tot dag 25) of continu (o.a als LNG-IUD) gegeven worden. Wegens de bijwerkingen is Depoprovera® (de intramusculaire vorm) in deze levensfase geen eerste keuze. 5) Welke kortetermijnbijwerkingen van oestrogenen en progestagenen zijn te verwachten? Gedurende de eerste paar maanden van gebruik kan pijn in de borsten, een opgeblazen gevoel, gewichtstoename door vocht vasthouden en hoofdpijn optreden. Dit verdwijnt doorgaans vanzelf binnen drie maanden. Bij continu gebruik van progestagenen alleen kunnen in de eerste zes tot twaalf maanden doorbraakbloedingen optreden. Het gebruik van oestrogenen al of niet gecombineerd met progestagenen is geassocieerd met een geringe absolute toename van veneuze diepe trombose.

Opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen Opvliegers zijn het meest karakteristieke symptoom van de overgangsjaren. Bijna 80% van de Nederlandse vrouwen in de overgang heeft opvliegers en/of transpiratieaanvallen. Het (patho)fysiologische mechanisme van de opvlieger is nog steeds niet precies opgehelderd, maar de laatste jaren zijn flinke vorderingen gemaakt in de ontrafeling daarvan. De relatie tussen opvliegers en veranderingen in de hormoonspiegels is evident. Opvliegers kunnen al vroeg in de overgangsjaren voorkomen; zelfs als er nog een regelmatige cyclus is. Ook vele jaren na hun menopauze kunnen vrouwen nog opvliegers hebben, zelfs boven het 70e levensjaar. Opvliegers komen het meest frequent voor bij vrouwen die tussen de 6 en 12 maanden

60

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

niet gemenstrueerd hebben (dus nog voor de menopauze vaststaat). De meest hinderlijke opvliegers treden op na een nietnatuurlijke menopauze (ovariëctomie, chemotherapie). De opvlieger zelf hoeft niet te vuur en te zwaard bestreden te worden; wel die opvliegers die veel last of hinder geven en interfereren met de dagelijkse activiteiten. Behandeling Opvliegers en transpiratieaanvallen zijn prima te verhelpen met oestrogeentoediening (90% reductie binnen drie maanden in frequentie en intensiteit). Dit is in talrijke goed opgezette placebogecontroleerde onderzoeken aangetoond. Nadat met oestrogeentherapie is begonnen duurt het vaak een week of twee voordat de opvliegers/transpiratieaanvallen verminderen, hoewel reeds na enkele uren adequaat geachte hormoonspiegels zijn bereikt. Omdat opvliegers uit zichzelf pas na verloop van jaren verdwijnen, moet men ook voorbereid zijn op een langere behandelduur. Een praktisch advies is om een halfjaar te behandelen, dan gedurende 1 maand te stoppen, bij voorkeur in de wintermaanden omdat bij koud weer opvliegers minder hevig zijn dan in de zomer. Als de klachten na stoppen van de therapie recidiveren en aanhouden (beoordelen 1 maand na het stoppen van de therapie), kan gerust nog eens 1 à 2 jaar verder behandeld worden. Uit het meest recente onderzoek (2007) blijkt dat voor vrouwen die na hun 50e levensjaar starten met hormonale behandeling van overgangsklachten het risico op het door de behandeling krijgen van borstkanker niet verhoogd is, als de totale behandelduur minder dan vijf jaar is. Tevens lijkt het risico op andere aandoeningen ten gevolge van hormonale therapie, zoals hart- en vaatziekten, trombose en hersenbloeding, minimaal voor gebruikers in de leeftijd tussen 50 en 59 jaar, en dat is weer geruststellend omdat juist vrouwen in die leeftijdsklasse het meest last hebben van opvliegers en nachtelijke transpiratie.

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

61

Punten van aandacht 1)Als een vrouw nog een baarmoeder heeft, moet oestrogeentoediening altijd gecombineerd worden met een adequate hoeveelheid progestageen ter bescherming van het endometrium. Dit kan voorgeschreven worden hetzij in een sequentieel schema, hetzij continu gecombineerd. Vrouwen zonder uterus hoeven geen progestagenen voorgeschreven te krijgen alhoewel ook hier geldt dat het in uitzonderlijke situaties (ernstige endometriose of epilepsie) wel overwogen moet worden. 2)Welk preparaat kies je als de vrouw nog een baarmoeder heeft? Premenopauzaal: – als ook anticonceptie nodig is: OAC. Cave: voor- en nadelen (zie boven); – als geen anticonceptie nodig is: sequentieel gecombineerde hormoontherapie; – als klachten recidiveren tijdens de stopweek van de pil sequentieel gecombineerde therapie. Postmenopauzaal: – (sequentieel) of continu gecombineerde hormoontherapie; – tibolon. Voor continu gecombineerde hormoontherapie en tibolon geldt dat bij een start in de vroege postmenopauze (binnen 2 jaar) rekening gehouden moet worden met doorbraakbloedingen; daarbij is het lang niet altijd eenvoudig om te differentiëren tussen bloedverlies ten gevolge van aanwezige pathologie of gerelateerd aan het hormoongebruik zelf. 3) Het gebruik van hormoontherapie dient zo kort mogelijk te zijn in overeenstemming met het doel van de behandeling en de voor- en nadelen voor de individuele vrouw.

62

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

4) Als na 3 maanden adequate hormoontherapie nog steeds veel opvliegers aanwezig zijn moet men denken aan een andere oorzaak (hyperthyreoidie; angst-paniekstoornis; medicijngebruik o.a. calciumantagonisten en tamoxifen). 5) Na stoppen met hormoontherapie treden doorgaans weer opvliegers op. Als deze opvliegers berusten op een rebound-effect is de frequentie en intensiteit 4 tot 6 weken na het stoppen belangrijk verminderd. Zo niet, dan is het geen rebound-effect en moet eventueel voortzetten van de behandeling overwogen worden.

Urogenitale atrofie Door vermindering van de oestrogene invloed ontstaat atrofie van de vagina en van de distale urinewegen. Vaginale droogheid geeft pijn bij het vrijen en soms problemen bij zitten (op de fiets). Door verslapping van het bindweefsel kan een verzakking verergeren en plasklachten zoals incontinentie, pijn bij het plassen en blaasontstekingen kunnen mede berusten op atrofie van het slijmvlies. Deze atrofie treedt al vroeg na de menopauze op en kan aanleiding geven tot klachten. Van alle Nederlandse vrouwen tussen de 50 en 75 jaar heeft 27% symptomen van vaginale atrofie met als klacht afscheiding, jeuk, droogheid, dyspareunie of zelfs bloedverlies en 36% van de vrouwen merkt veranderingen in het plaspatroon of krijgt recidiverend urineweginfecties. Een op de drie vrouwen met deze symptomen heeft daar ook ernstig hinder van. Behandeling Vaginale atrofie is uitstekend te verhelpen met (lokale) oestrogeentoediening. Het aantal oestrogeenreceptoren in de mucosa van de vagina neemt na de menopauze sterk af, maar verdwijnt

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

63

nooit compleet. Door oestrogeentoediening neemt het aantal receptoren weer snel toe en de affiniteit van deze receptoren voor oestrogenen is groot. Om die reden is een lage dosis van een zwak werkend oestrogeen al voldoende om atrofie te laten verdwijnen. Hoewel het herstel van de mucosa en de vaginale flora snel (binnen weken) tot stand komt, kan het nog geruime tijd (maanden) duren voordat de functie van de schede volledig is hersteld. Dit verklaart waarom dyspareunie soms persisteert gedurende de eerste maanden van oestrogeentherapie. Ook in het urethra-epitheel en in het steunweefsel rond de urethra en de blaashals zijn oestrogeenreceptoren aanwezig. Punten van aandacht – Zowel systemische als lokale hormoontherapie is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige symptomen van vaginale atrofie. Wanneer hormoontherapie uitsluitend bedoeld is voor deze indicatie, is lokale behandeling met oestriol alleen effectief tegen vaginale atrofieklachten en tegen recidiverende urineweginfecties. – Oestriol, in de opgegeven adviesdosering, behoeft niet gecombineerd te worden met een progestageen ter bescherming van de baarmoeder. – Effectiviteit van oestrogeentoediening voor de verlichting van incontinentie is niet aangetoond in onderzoek. Veiligheidsaspecten Onverklaard vaginaal bloedverlies of persisterend vaginaal bloedverlies, chronische leveraandoeningen, recente thromboembolie of bekende trombofilie (factor V Leiden mutatie), een recent mamma- of endometriumcarcinoom zijn contra-indicaties voor het gebruik van oestrogenen.

64

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

Bijwerkingen Bij oestrogenen: meestal gering, gevoelige borsten en lichte bovenbuiksklachten, vrijwel uitsluitend bij hogere doseringen, gedurende de eerste maanden. Bij progestagenen: een opgeblazen gevoel, gewichtstoename en soms klachten die lijken op een premenstrueel gevoel. Oestrogenen zijn niet gecontraïndiceerd voor vrouwen met een (micro)prolactinoom, maligne melanoom, leveradenoom, varices, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie of sikkelcelanemie. De op dit moment beschikbare gegevens (2008) maken aannemelijk dat de kans op het krijgen van een mammacarcinoom ten gevolge van het gebruik van hormonale medicatie statistisch significant toeneemt bij gebruik van gecombineerde hormoontherapie na een gebruiksduur langer dan vijf jaar en dit geldt dan alleen voor vrouwen die daarmee na hun 50e levensjaar starten.

De praktijk Hoe behandelt men adequaat? De medische voorgeschiedenis van de vrouw, haar familieanamnese en of zij al dan niet klachten heeft, zijn cruciaal om een adequaat behandelplan op te stellen. De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt ook in belangrijke mate van de gegevens uit de anamnese af en of men andere oorzaken van de klachten vermoedt. Een gynaecologisch onderzoek is aan te bevelen als dat de laatste jaren niet verricht is en in het bijzonder als bij de vrouw eerder endometriose of een uterus myomatosus is gediagnosticeerd. Wannneer een vrouw geen klachten heeft over haar borsten is er buiten het bevolkingsonderzoek om geen indicatie voor mammografie en/of palpatie van de mammae.

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

65

Er is geen enkele reden om vanwege het hormoongebruik een andere frequentie van mammaonderzoek door middel van mammografie te adviseren dan nu al bestaat voor het bevolkingsonderzoek. Daarnaast is het overduidelijk dat vrouwen die hormoonsuppletie gebruiken regelmatig een klankbord en vraagbaak nodig hebben om de medicatie vol te houden; de huisarts is daarvoor de eerst aangewezene. Behandelschema’s voor hormonale medicatie Het standaardschema voor systemische oestrogeensuppletie is simpel: oestrogenen worden continu toegediend (oraal, transdermaal, parenteraal of vaginaal) en bij vrouwen die nog een baarmoeder hebben, moeten progestagenen toegevoegd worden; dit kan op twee manieren: continu of sequentieel (gedurende 10-14 dagen per maand). Tibolon is een aparte vorm van HRT met zowel oestrogene als progestagene eigenschappen. – Vrouwen zonder baarmoeder: oestrogenen alleen en continu. – Vrouwen met een baarmoeder: 1. oestrogenen continu en daarbij een progestageen hetzij sequentieel (d.w.z. 14 van de 28 dagen) of continu; 2. tibolon. NB: bij het continu gecombineerde schema en bij tibolongebruik zijn geen maandelijkse bloedingen ingebouwd, maar geheel bloedingsvrij is geen enkele therapie. Bij uitsluitend vaginale of urogenitale klachten 1. lokale (vaginale) behandeling met oestrogenen in aangepaste vorm (oestriol) of toedieningsvorm (creme, ring) zoals Synapause®. Bij gebruik van deze lokaal toegediende (oestrogene) middelen hoeft geen progestageen te worden toegevoegd om het en-

66

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

dometrium te beschermen, omdat deze lokaal toegediende middelen in deze dosering nagenoeg geen effect op het endometrium hebben. NB: alle oestrogeenpreparaten (al dan niet gecombineerd met progestagenen) die voorgeschreven worden ter bestrijding van vasomotore klachten, hebben ook een goed effect op het urogenitaal gebied. Dat geldt eveneens voor tibolon. Bloedingen tijdens Hormoon Therapie (HT)-gebruik Bij vrouwen met een baarmoeder, die dus een gecombineerd oestrogeen/progesteronschema krijgen, kan tijdens HT-gebruik al dan niet verwacht bloedverlies ontstaan. Dit bloedverlies kan invloed hebben op de therapietrouw van gebruiksters, vooral als er onregelmatig en veel bloedverlies optreedt. Nader onderzoek is alleen vereist als: – bij een continu oestrogeen met sequentiële maandelijkse toevoeging van een progestageenschema er zich bij herhaling (gedurende enige maanden) op willekeurige momenten in de therapiecyclus bloedingen voordoen; – bij een continu gecombineerd schema (inclusief tibolon) nog steeds frequente bloedingen (paar keer per maand) blijven bestaan na 6 maanden gebruik. Een verwijzing naar een gynaecoloog is dan geïndiceerd; deze zal verder endometriumdiagnostiek verrichten conform de NVOG-richtlijnen voor verdere evaluatie bij postmenopauzaal bloedverlies. Dit houdt in: 1. het maken van een cervixuitstrijkje; 2. (transvaginale) echografie; indien daarbij de endometriumdikte meer dan 4 mm bedraagt (3 tot 4 dagen na het begin van de onttrekkingsbloeding bij een sequentieel schema), moet histologisch onderzoek van het endometrium volgen (meestal een endometriumbiopt).

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

67

Switchen van pil naar HT Een vrouw die een sub-50-pil gebruikt, kan in de overgangsfase toch overgangsklachten krijgen, maar dan wel in de stopweek van de pil, want gedurende de weken dat de pil gebruikt wordt, worden er meer dan voldoende oestrogenen gegeven om klachten te onderdrukken. Waarom geen anticonceptiepil in de postmenopauze? Er zijn argumenten aan te voeren om geen anticonceptiepil voor te schrijven in de postmenopauze. Ten eerste is de kans op zwangerschap in de postmenopauze nul en hoeft er dus geen anticonceptie genomen te worden (de vrouw zou de indruk kunnen krijgen dat zwangerschap nog tot de mogelijkheden behoort). Ten tweede kunnen er klachten optreden in de stopweek van de pil; daarom worden in alle postmenopauzale combinatiepreparaten oestrogenen continu gegeven.

Osteoporose Botontkalking hoort bij het leven na de veertig. Als het te hard gaat (osteoporose), kunnen er later in het leven fracturen ontstaan in de wervels (spontaan), in de heup of pols (vrijwel altijd na een val). Bij osteoporosepreventie spelen vele factoren een rol. Belangrijk zijn altijd voldoende lichaamsbeweging, inname van voldoende calcium (1000-1200 mg), voldoende zonlicht, eventueel vitamine D (maximaal 400 IE) en aandacht voor valpreventie (cave geneesmiddelen met effecten op centrale zenuwstelsel). Daarnaast kan bij een aantal vrouwen op indicatie (zoals bij osteoporotische fracturen, langdurig glucocorticosteroïdgebruik) een botdichtheidsmeting (BMD) worden verricht en alsnog besloten worden tot medica-

68

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

menteuze behandeling. Voor een juiste afweging wordt verwezen naar de CBO-consensus osteoporose (2002). Voor de behandeling komen de volgende geneesmiddelen in aanmerking: – oestrogenen: als er ook climacteriële klachten in de vorm van opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen zijn; – bisfosfonaten; – raloxifeen. Alle behandelvormen geven een toename van de BMD van de lumbale wervelkolom en in de heup, voornamelijk als gevolg van een verminderde botresorptie. Deze toename van de BMD blijft gedurende een aantal jaren gehandhaafd. Of daardoor ook fracturen worden voorkomen is inmiddels ook vastgesteld. Dat geldt voor oestrogeen (maar jarenlang oestrogeengebruik wordt ontraden vanwege de bijwerkigen op termijn), voor bisfosnaten en voor raloxifeen.

Conclusie De overgang is geen ziekte, maar de onvermijdelijke veranderingen in hormoonspiegels tijdens de overgangsjaren kunnen wel aanleiding geven tot klachten en mogelijk gevolgen hebben op de lange termijn. Vrouwen verschillen nogal in de mate waarin zij reageren op deze veranderingen. Of medicamenteuze interventie een bijdrage kan leveren aan verlichting van klachten tijdens de overgangsjaren of aan de bredere context van beperking van gezondheidsrisico’s in de toekomst, moet iedere keer weer opnieuw individueel bekeken worden. Als de uitkomst dan is dat behandeling aangewezen is, is hormonale therapie – behandeling met oestrogenen (oestradiol en oestriol), progestagenen, al dan niet in combinatie, of met tibolon – de therapie van keuze voor de behandeling van typische overgangsklachten omdat deze medicatie daarvoor uitermate effectief is. De snelle verbete-

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

69

ring van het klachtenpatroon weegt ruimschoots op tegen het geringe risico op bijwerkingen. Dit mede in het licht van de tijdelijke behandelduur die doorgaans noodzakelijk is. De incidentie en ernst van deze overgangsklachten is het grootst in de periode voor of vlak na de menopauze.

70

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

Overzichtstabel systemische Hormoon Therapie (HT) generieke naam Oestrogenen geconjugeerde

dosering

oraal: 1dd 0,3-1,25 mg continu (Dagynil®). Bij intacte uterus bij voorkeur 12-14 dgn. per inneemcyclus van 28 dgn. combineren met progestageen.

estradiol

oraal: gemicroniseerde tablet: 1dd 1-2 mg (Estrofem®, Zumenon®). Na 2-3 mnd. zo nodig dosis aanpassen transdermaal: 1 pleister iedere 3-7 dgn., beginnen met pleister die 50 μg per 24 uur afgeeft; onderhoud: laagst mogelijke effectieve dosis; er zijn pleisters die 37,5, 50, 75 en 100 μg per 24 uur afgeven (7-daags: Climara®; 3-4 daags: Systen®); bij intacte uterus bij voorkeur 12-14 dgn. per cyclus van 28 dgn. combineren met progestageen. sc-implant: implantatietablet 20 mg (Menoimplant®): 20 mg of meer, iedere 4-8 mnd.; niet bij intacte uterus

estradiolvaleraat

oraal: 1dd 1-2 mg (Progynova®), na verloop van tijd is 1dd 1 mg te overwegen. Bij intacte uterus bij voorkeur 12-14 dgn. per inneemcyclus van 28 dgn. combineren met progestageen.

tibolon

1dd 2,5 mg (livial®)

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

71

Vervolg overzichtstabel systemische Hormoon Therapie (HT generieke naam

dosering

Progestagenen De onderstaande doseringen gelden voor een sequentieel schema (10-14 dagen per maandelijkse cyclus); voor continue schema’s geldt dat een halvering van de progesterondosering doorgaans voldoet. C19 (afgeleid van testosteron) lynestrenol 1dd 2,5-5 mg po norethisteron 1dd 1,25-2,5 mg po C21 (afgeleid van progesteron) progesteron 1dd 200 mg po, bij voorkeur ’s avonds medrogeston 1dd 5 mg po dydrogesteron 1dd 10 mg po medroxy1dd 5-10 mg po progesteron cyproteronacetaat 1dd 1 mg po

72

DR. F.P.M.J. GROENEVELD, DR. P.H.M. VAN DE WEIJER

Overzichtstabel combinatiepreparaten voor Hormoon Therapie (HT) oestrogeen

progestageen

dagen/strip

geconjugeerde oestrogenen 0,3 mg 0,625 mg 1,25 mg estradiolvaleraat 1-2 mg estradiol oraal 2 mg 1 mg 2 mg 1 mg 2 mg 1 mg 2 mg

NETA 0,35 mg NETA 1 mg dydrogesteron 10 mg dydrogesteron 10 mg dydogesteron 5 mg cyproteronacetaat 1 mg

28/28 28/28 14/28 14/28 28/28 12/28

estradiol transdermaal 25; 50; 75; 100 mcg/24 uur 50; 75; 100 mcg/24 uur 50; 75; 100 mcg/24 uur 50; 75; 100 mcg/24 uur estradiol implant 20 mg tibolon* 2,5 mg estriol 1-2 mg Legenda: EB = endometriumbescherming sc-HRT = sequentieel gecombineerd preparaat cc-HRT = continu gecombineerd preparaat MPA = medroxyprogesteronacetaat *tibolon heeft zowel een oestrogene als een progestagene werking

CLIMACTERIUM EN POSTMENOPAUZE

merknaam

opmerkingen

Dagynil® Dagynil® Dagynil®

EB EB

Progynova®

EB

Estrofem/Zumenon® Activelle® Kliogest® Femoston 1/10® Femoston 2/10® Femoston 1/5® Climene®

EB cc-HRT cc-HRT sc-HRT sc-HRT cc-HRT sc-HRT

Dermsestril® (Septem®) Estradiol® Climara® Systen® Meno implant® Livial® Synapause®

3-37 daags EB 3-7 daags EB 7 daags EB 3-4 daags EB NIET bij uterus dagelijks geen EB

73

Cyclusstoornissen en abnormaal vaginaal bloedverlies Prof.dr. B.C.J.M. Fauser

De normale menstruele cyclus wordt gekenmerkt door – eens in de 4 weken – een vaginale bloeding van ongeveer 5 dagen. Een normale cyclus duurt tussen de 23 en 35 dagen. Menstruaties ontstaan door afstoting van endometrium als gevolg van dalende steroïdproductie door het corpus luteum. Menstruaties beginnen tijdens de puberteit (menarche) rond het 12de levensjaar door rijping van de hypothalamus en stimulering van de hypofyse-ovariumas en stoppen gemiddeld op 52-jarige leeftijd (menopauze) door uitputting van de follikelvoorraad in ovaria. Met het toenemen van de leeftijd neemt de cycluslengte af. Bij een afwijking van het normale bloedingspatroon kan een zorgvuldige anamnese van het type cyclusstoornis belangrijke informatie omtrent de achterliggende oorzaken geven. Nauwkeurige classificering is van groot belang.

Symptomen Menorragie (hypermenorroe): menstruaties die te lang duren en/of te hevig zijn (eventueel gepaard gaand met stolsels). Metrorragie: onregelmatig vaginaal bloedverlies waarbij geen cycluspatroon meer herkenbaar is. Intermenstrueel (of tussentijds) bloedverlies: bloedverlies tussen normale menstruaties door. Hieronder valt eveneens bloed-

CYCLUSSTOORNISSEN EN ABNORMAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES

75

verlies tussen onttrekkingsbloedingen bij gebruik van de anticonceptiepil (dan veelal ‘spotting’ genoemd) en bloedverlies na de coïtus (contactbloedingen). Postmenopauzaal bloedverlies. Bloedverlies na een bloedingsvrije periode van ten minste 1 jaar na de menopauze. Hypomenorroe: weinig bloedverlies, of een te kort durende menstruatie. De bovengenoemde stoornissen berusten meestal op organische afwijkingen. Daarnaast bestaan er cyclusstoornissen die als regel wijzen op anovulatie (het uitblijven van een eisprong in de vruchtbare levensfase): Amenorroe: afwezigheid van vaginaal bloedverlies gedurende minimaal 6 maanden bij een vrouw in de fertiele levensfase; de amenorroe kan primair (nooit gemenstrueerd) of secundair (wel voorafgaande menstruaties) zijn. Oligomenorroe: verlengde cyclus met een duur (gerekend vanaf de eerste dag van de menstruatie tot de eerste dag van de daaropvolgende menses) tussen de 35 dagen en 6 maanden. Deze vorm van cyclusstoornis kan eveneens worden onderverdeeld in primair of secundair. Polymenorroe: verkorte cyclus met een duur van minder dan 23 dagen; dit beeld is zeldzaam.

Oorzaken Menorragie kan berusten op het gebruik van een koperhoudend spiraal, een toename van het oppervlak van de uteruswand, verminderd vermogen van de uterus tot contraheren, endometriumpoliepen, of op het bestaan van (intramuraal, of submuceus gelegen) myomen. Systemische oorzaken zoals stollingsstoornissen of

76

PROF.DR. B.C.J.M. FAUSER

antistollingsbehandeling kunnen hieraan eveneens ten grondslag liggen. Frequent wordt geen duidelijke oorzaak gevonden. Aangezien de bloedingen wel regelmatig voorkomen is er als regel sprake van een ovulatoire cyclus. Metrorragie kan berusten op endometritis, endometriose, benigne tumoren van uterus en maligne tumoren van uterus, tubae, of ovaria. Tijdens de fertiele levensfase dient het bestaan van een zwangerschap te worden uitgesloten. Daarnaast kan anovulatie aan een metrorragie ten grondslag liggen, zowel in de jaren na de menarche (‘metrorragie des vierges’) als voorafgaand aan de menopauze. Intermenstrueel bloedverlies kan worden veroorzaakt door cervixafwijkingen, vooral indien er een relatie bestaat met de coïtus. Intermenstrueel bloedverlies kan berusten op een onregelmatig opgebouwd endometrium of een endometritis/cervicitis op basis van een doorgemaakte chlamiydia-infectie Bij bloedverlies in de postmenopauze dient men bedacht te zijn op intracavitaire afwijkingen (m.n. endometriumcarcinoom). Hier dient altijd nader onderzoek te worden verricht. Overmatig vaginaal bloedverlies kan aanleiding geven tot anemie. Bij een secundaire amenorroe dient het bestaan van een zwangerschap te worden uitgesloten. Bij oligomenorroe (vooral de lichtere vormen) kunnen ovulaties voorkomen. Voor normale follikelgroei, ovulatie en corpus luteumfunctie is een intacte hypothalamushypofyse-ovariumas noodzakelijk. Een centraal (hypothalamus of hypofyse) gelegen oorzaak van oligo-/amenorroe (5-10% van de gevallen) kan aangeboren zijn (bv. het syndroom van Kallmann) of verworven als gevolg van bv. gewichtsdaling, stress, overmatige fysieke inspanning, of verhoogde hypofysaire prolactineafgifte. Een ovariële oorzaak (10-20%) van anovulatie berust meestal op een vervroegde uitputting van de voorraad follikels in het ovarium (prematuur ovarieel functieverlies; POF). Dit beeld komt overeen met een vervroegde overgang (climacterium praecox) en

CYCLUSSTOORNISSEN EN ABNORMAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES

77

wordt eveneens gekenmerkt door climacteriële klachten zoals opvliegers. Chirurgie of blootstelling aan chemotherapie kan ook ten grondslag liggen aan vervroegde ovariumuitval. Bij de meeste vormen van anovulatie (circa 80%) is er sprake van een onbalans tussen hypofyse- en ovariumhormonen. Hierbij speelt verhoogde androgeenproductie door ovarium of bijnier vaak een belangrijke rol.

Diagnose De diagnose vagina-, cervix- of uteriene afwijkingen kan worden gesteld met behulp van speculumonderzoek; vaginaal toucher, eventueel aangevuld met (transvaginaal) echoscopisch onderzoek van de genitalia interna, hysteroscopie (scopie van het cavum uteri), colposcopie, diagnostische curettage en laparoscopische inspectie. Anovulatie kan worden aangetoond met behulp van de basale temperatuurcurve, echoscopisch onderzoek, en bepaling van de serumprogesteronspiegel. Bij anovulatie is op eenvoudige wijze inzicht te krijgen in het niveau van de endocriene stoornis. Indeling van patiënten met anovulatie aan de hand van hormonaal screeningsonderzoek in perifeer bloed heeft tevens belangrijke therapeutische consequenties: – Lage concentraties van follikel-stimulerend hormoon (FSH) en oestrogeen in het serum wijzen op een centrale oorzaak: het ovarium wordt niet gestimuleerd. Indien er tevens sprake is van hyperprolactinemie dan dient het bestaan van een hypofysetumor te worden uitgesloten (met behulp van een CT-scan of MRI); – Normale FSH- en oestrogeenconcentraties: onbalans hypofyseovariumas (geen volledige uitrijping en ovulatie van follikels, ondanks ‘normale’ stimulatie). In deze groep patiënten is ver-

78

PROF.DR. B.C.J.M. FAUSER

dere diagnostiek (bepaling van bijnier- en ovariumandrogenen, nuchter cortisol en glucose/insuline) aangewezen om onderliggend lijden uit te sluiten en om vrouwen die in aanmerking komen voor ovulatie-inductie (het zgn. ‘polycysteus ovarium syndroom’, PCOS) op te sporen. Verhoogde aanwezigheid van androgenen uit zich vaak in een overmatig mannelijk beharingspatroon (hirsutisme). Met behulp van echoscopisch onderzoek kunnen polycysteuze ovaria worden vastgesteld. Deze patiënten lijden vaak aan overgewicht; – Hoge FSH- en lage oestrogeenconcentraties: het ovarium wordt maximaal gestimuleerd maar reageert niet, hetgeen wijst op een afwijking in de ovaria: POF.

Therapie Bij uteriene afwijkingen is een functionele dan wel een causale behandeling mogelijk. Hormonale interventie kan bestaan uit progestativa, orale anticonceptiva of een levonorgestrel-afgevend spiraal. Behandeling kan bestaan uit myoomenucleatie, verwijdering van endometriumpoliepen, behandeling van cervixafwijkingen, endometriumablatie of hysterectomie. Bij functionele bloedingsafwijkingen dient behandeling met progestativa te worden overwogen. Bij een menorragie is hormonale therapie (combinatie anticonceptiepil, Mirena® (IUD met levonorgestrel), gonadotropine-releasing hormoon (GnRH)-agonisten, of behandeling met uterustonica, prostaglandinesyntheseremmers of antifibrinolytica te overwegen. Bij een acute hevige bloeding wordt progestativa gedurende 10-14 dagen aanbevolen. Indien bij cyclusstoornissen op basis van centraal gelegen endocriene afwijkingen de oorzaak is gelegen in een verminderde afgifte van het GnRH door de hypothalamus, dan kan dit hor-

CYCLUSSTOORNISSEN EN ABNORMAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES

79

moon worden toegediend. Pulsatiele toediening van GnRH met behulp van een computergestuurd pompje bootst de normale fysiologische situatie nauwkeurig na. Indien er sprake is van een afwijking van de hypofyse dan dienen gonadotropinen te worden toegediend. Bij anovulatie door hyperprolactinemie, is behandeling met dopamine-agonisten (die rechtstreeks de hypofysaire prolactineafgifte remmen) effectief. Hypofyse-ovarium onbalans. Aangezien serumoestrogeenconcentraties normaal zijn, kan ovulatie worden opgewekt met behulp van anti-oestrogenen. Door remming van de negatieve oestrogeenterugkoppeling op het hypothalamus-hypofysesysteem (competitie met oestrogenen voor binding aan de receptor) zullen FSHconcentraties stijgen, met als gevolg follikelgroei en ovulatie. Hierbij worden circa 50% van de patiënten zwanger. Tweedekeusbehandeling indien zwangerschap uitblijft kan zijn exogene toediening van gonadotropinen, medicijnen die de insulinegevoeligheid bevorderen (metformine), of laparoscopische coagulatie van de ovaria bij PCOS. Door middel van dagelijkse injecties humaan menopausaal gonadotropine of FSH wordt follikelgroei rechtstreeks gestimuleerd. Humaan chorion gonadotropine heeft een LH-achtige werking en wordt gebruikt om de ovulatie op te wekken. Hierbij wordt eveneens circa 50% zwanger, maar de kans op complicaties (meerlingzwangerschappen en het ovarieel hyperstimulatiesyndroom) is beduidend hoger. Anovulatie op basis van een ovariële stoornis. Er is geen causale behandeling mogelijk aangezien het hier veelal een afwezigheid van ovariële follikels betreft. De enige behandeling van het vruchtbaarheidsprobleem is thans in-vitrofertilisatie met behulp van oöcyten van een donor. Bij langdurige normo-oestrogene anovulatie is het van belang om met enige regelmaat onttrekkingsbloedingen op te wekken met

80

PROF.DR. B.C.J.M. FAUSER

behulp van progestativa om endometriumhyperplasie (en -carcinoom) te voorkomen. Er bestaat tevens een verhoogde kans op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatlijden. Bij langdurige hypo-oestrogene anovulatie, is hormoonsuppletie aangewezen. Dit niet alleen ter bestrijding van climacteriële klachten, maar tevens ter preventie van osteoporose en wellicht van hart- en vaatziekten. Therapieschema Menorragie – uteriene afwijkingen causale behandeling – functionele afwijkingen combinatie OAC; Mirena® (IUD met levonorgestrel); antifibrinolytica; prostaglandinesyntheseremmers; GnRH-agonist Cyclusstoornissen (anovulatie!) door – centrale oorzaak GnRH (pulsatiel) – afwijking hypofyse gonadotropinen – hyperprolactinemie dopamine-agonisten – hypofyse-ovarium 1e: anti-oestrogenen onbalans 2e: gonadotropinen of metformine of ovariumcoagulatie – ovariële stoornis geen therapie

CYCLUSSTOORNISSEN EN ABNORMAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES

81

Overzichtstabel geneesmiddelen bij cyclusstoornissen en vaginaal bloedverlies generieke naam

dosering

Uterustonica (oxytocica) ergometrine 2 à 3dd 0,3-0,6 mg po

Progestativa norethisteron lynestrenol medroxyprogesteron levonorgestrel

Gonadoreline

GnRH-agonisten busereline gosereline triptoreline nafareline leuproreline

3dd 5 mg po ged. 7-10 dagen 2dd 5 mg po ged. 7-10 dagen 2dd 5 mg po ged. 7-10 dagen bevattend IUD

pulsatiele toediening: 5-10 μg/puls, iv of sc, met 90 min. interval

3dd 0,3 mg intranasaal 3,6 mg sc (1 injectie per 4 weken) 0,1 mg/dag sc 3,75 mg im (1 injectie per 4 weken) 2dd 0,2 mg intranasaal 3,75 mg im of sc (1 injectie per 4 weken)

82

PROF.DR. B.C.J.M. FAUSER

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij cyclusstoornissen en vaginaal bloedverlies generieke naam Dopamine-agonisten cabergoline quinagolide bromocriptine

Anti-oestrogeen clomifeen

dosering

1-2 mg/week po 1dd 75 μg po, lagere startdosis, z.n. dosering langzaam ophogen 2dd 1,25 mg po, lagere startdosis, z.n. langzaam ophogen

1 à 3dd 50 mg po, 5 dagen achtereen, starten op cyclusdag 3-5

Gonadotropinen humaan menopauzegonadotropine (HMG)

start met 75 IE/dag im; verdere dosering op geleide van nauwkeurige monitoring ovarium respons follitropine α/β (recFSH) start met 75 IE/dag sc; verder idem choriongonadotropine eenmalige im-injectie van 5.000-10.000 (HCG) IE, voor ‘triggering’-ovulatie

Overige metformin

2dd 500 mg - 3dd 850 mg

Endometriose Dr. P.J.Q. van der Linden Endometriose kan worden gedefinieerd als het voorkomen van functionerend endometriumachtig (klierbuizen en stroma) weefsel op plaatsen anders dan het cavum uteri. Meestal betreft het lokalisaties in de buik, in het bijzonder het kleine bekken. De ovaria zijn het meest frequent aangedaan, gevolgd door het peritoneale oppervlak van het kleine bekken en de achterzijde van de uterus. Daarnaast zijn meer zeldzame lokalisaties beschreven, zoals de longen, de darmen of ter plaatse van operatielittekens. Endometriose is een uniek proces dat gekarakteriseerd wordt door een invasief, maar niet-maligne groeipatroon. Endometrioselaesies gaan vaak gepaard met fibrose en adhesies, die aangedane organen kunnen laten verkleven. Endometriose is een van de meest voorkomende ziekten in de gynaecologie. De prevalentie wordt geschat op 10 -15% van alle premenopauzale vrouwen. De ziekte komt met name voor bij vrouwen in de reproductieve levensfase, vooral tussen de 30 en 50 jaar. Bij Aziatische vrouwen komt endometriose vaker voor dan bij Kaukasische vrouwen. Endometriose komt ook vaker voor bij vrouwen uit de hogere socio-economische klassen.

Symptomen Endometriose wordt geassocieerd met pijn en subfertiliteit. De ziekte kan echter geheel symptoomloos verlopen. Bij pijn kan een onderscheid worden gemaakt tussen dysmenorroe, dyspareunie en chronische buikpijn. Klassiek is pijn onder

84

DR. P.J.Q. VAN DER LINDEN

in de buik, geassocieerd met de menstruatie of de premenstruele periode. Op de voorgrond staat het cyclische karakter van de pijnklachten. Er is een grote variatie in de ernst van de symptomen, die slecht correleert met de uitgebreidheid van het proces. Een ander klassiek symptoom is diepe dyspareunie, als gevolg van rek van de aangedane bekkenweefsels, zoals bij een in retroversie gefixeerde uterus of druk op aangedane ovaria, de sacrouteriene ligamenten of het septum rectovaginale. De lokalisatie van het proces bepaalt in hoge mate de klachten die worden ervaren. Klachten worden veroorzaakt door adhesies, verlittekening en verlies van normale elasticiteit van de weefsels. Met name diep infiltrerende endometriose wordt in relatie gebracht met pijn. Bij subfertiliteit wordt in 30-40% van de gevallen endometriose gevonden tijdens laparoscopie. Het is onduidelijk of, en in welke mate, endometriose subfertiliteit veroorzaakt. Wanneer endometriose leidt tot verstoring van de anatomische verhoudingen tussen ovarium en tuba, dan is subfertiliteit niet moeilijk te verklaren. Bij minimale endometriose is deze relatie verre van duidelijk. Zeldzame symptomen zijn cyclisch rectaal bloedverlies en hematurie, indien de betreffende tractus zijn aangedaan.

Oorzaken Over de pathogenese van endometriose bestaat nog veel onzekerheid. Het oudste concept – ontwikkeling in situ – is dat endometriose zich heeft ontwikkeld, op de plaats waar het gevonden wordt. Het ontstaat vanuit resten van de strengen van Wolff of van Müller of door middel van metaplasie van het peritoneale of ovariële weefsel. Een tweede concept – de inductietheorie – is

ENDOMETRIOSE

85

gebaseerd op de aanname dat endometriose ontstaat uit differentiatie van mesenchymale cellen, die geactiveerd (geïnduceerd) worden door stoffen die afkomstig zijn uit degenerend endometrium dat in de buikholte komt. De meest geaccepteerde theorie is de transplantatie- of implantatietheorie. Deze theorie behelst retrograde menstruatie door de eileiders, implantatie van vitale endometriumcellen tegen het peritoneum en vervolgens uitgroei tot endometriosehaarden. Er bestaat dus een nauwe samenhang tussen het endometrium, menstruatie en endometriose. Bij endometriose lijkt er een delicaat evenwicht te bestaan tussen aanvals- en verdedigingskrachten. Aan de ene kant zijn er endometriumcellen die door retrograde menstruatie in de buikholte komen. Aan de andere kant is er het actieve milieu in de buikholte met de daar aanwezige enzymen waardoor de endometriumbrokjes worden verkleind tot losse cellen. Deze cellen kunnen vervolgens door het afweerapparaat worden opgeruimd (geactiveerde macrofagen). Als de aanwezige endometriumcellen niet worden opgeruimd, bijvoorbeeld als het aantal te groot is, dan kunnen deze aanhechten aan het peritoneum. Een intacte epitheellaag van het peritoneum vormt een verdere verdedigingslinie, die hechting aan de eronder gelegen extracellulaire matrix voorkomt. Menstrueel endometrium wordt in staat geacht hechtplaatsen te creëren door lokale beschadiging van de epitheellaag. Als al deze afweermechanismen falen, kan endometriose ontstaan. Factoren die het aanbod van retrograde menstruatie vergroten, doen de kans op het krijgen van endometriose toenemen. Als risicofactoren gelden het later krijgen van kinderen, uteriene afvloedbelemmeringen (al of niet congenitaal), bepaalde menstruatiepatronen, zoals korte cycli en heftige menstruaties.

86

DR. P.J.Q. VAN DER LINDEN

Diagnose Bij lichamelijk onderzoek ontstaat de verdenking op endometriose bij het vinden van een vergroot ovarium, verdikking of gevoeligheid van de sacro-uteriene ligamenten of gebieden van het cavum Douglasi, en bij een uterus in gefixeerde retroversie. De diagnose endometriose kan slechts met zekerheid worden gesteld door middel van directe visualisatie van de laesies, meestal met behulp van laparoscopie. Histopathologisch onderzoek bevestigt de diagnose. De meest gebruikte classificatie van endometriose is die van de American Society of Reproductive Medicine. Deze geeft een indeling van gering tot ernstig (I tot IV), gebaseerd op lokalisatie en grootte van de laesies en de eventuele aanwezigheid van adhesies. Endometriose kan zich presenteren als een scala van laesies, variërend van subtiele subperitoneale papels, rode vesikels tot de klassieke blauw-zwarte laesies. De rode of vroege laesies gelden als biochemisch het meest actief. Er bestaan nog geen goede non-invasieve testen voor endometriose. De meest onderzochte serumbepaling is die op het antigeen CA125. Bij endometriose worden matig verhoogde waarden gevonden. CA-125 kan echter niet gebruikt worden als screeningstest voor endometriose ten gevolge van lage sensitiviteit, m.a.w. een lage CA-125-waarde betekent niet dat er géén endometriose is. Voor de evaluatie van endometriose in met name het septum rectovaginale of darmen kan MRI-onderzoek nuttig zijn.

Therapiemogelijkheden Voor de behandeling van endometriose staan drie mogelijkheden ter beschikking: een farmacotherapeutische, een chirurgische en een combinatie van beide. De behandeling van en-

ENDOMETRIOSE

87

dometriose wordt voornamelijk bepaald door de wensen en verwachtingen van de patiënt met betrekking tot kinderwens, en tevens door de ernst van de klachten, de leeftijd van de patiënt, en mogelijke behandeling in het verleden. Medicamenteuze therapie Endometriose is een hormonaal responsieve ziekte en de farmacologische behandeling is gebaseerd op manipulatie van het endocriene milieu. Door onderdrukking van de cyclische ovariële activiteit (hypo-oestrogene status) wordt het endometriumweefsel niet meer gestimuleerd. Bovendien treden geen menstruaties meer op en wordt retrograde menstruatie voorkomen. Indien pijn op de voorgrond staat zal een andere behandeling worden gekozen dan wanneer subfertiliteit de belangrijkste klacht is. Er is geen enkel gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek dat een positief effect van farmacologische behandeling laat zien op met endometriose geassocieerde subfertiliteit. De meeste vormen van farmacotherapie gaan echter gepaard met anovulatie en hebben op die manier een negatief effect op de fertiliteitskansen. Subfertiliteit. Bij geringe endometriose bij subfertiliteit is een afwachtende houding aangewezen. Een uitzondering dient te worden gemaakt in die situaties waarbij endometriose aanwezig is op de ovaria of in de fossa ovarica, waar het gemakkelijk aanleiding kan geven tot adhesievorming en beïnvloeding van het tubo-ovariële contact. Bij ernstigere vormen van endometriose is farmacotherapie wel aangewezen, meestal gevolgd door een vorm van geassisteerde voortplanting. Pijn. Indien pijn de belangrijkste klacht is, kan een keuze uit verschillende regimes worden gemaakt. Bij de medicamenteuze therapie is er op basis van de literatuur geen duidelijke voorkeur voor ofwel progestativa, antigestagenen (danazol, gestrinon) of GnRH-agonisten gedurende zes maanden voor wat betreft hun

88

DR. P.J.Q. VAN DER LINDEN

werkzaamheid. Gezien de bijwerkingen verdient het starten met progestativa de voorkeur, zo nodig gevolgd door een GnRH-agonist. Er zijn in principe vier vormen van farmacotherapie mogelijk. Progestativa (bv. medroxyprogesteron, lynestrenol). De meest onderzochte progestativa zijn medroxyprogesteron, lynestrenol, dydrogesteron en norethisteron. Voor de praktijk zijn medroxyprogesteron en lynestrenol, en in mindere mate norethisteron en dydrogesteron van belang. De werking van progestativa berust op het ontstaan van atrofie ten gevolge van de hypo-oestrogene status en van stroma-oedeem, gevolgd door ontstekingscelinfiltratie, degeneratie en necrose. GnRH-agonisten. Continue toediening van GnRH-agonisten veroorzaakt desensitisatie van de hypofyse en dus remming van de afgifte van LH en FSH, waardoor de ovariële activiteit onderdrukt raakt, en de oestrogenen postmenopauzale waarden bereiken. In het endometrium treedt atrofie op. Bij ernstige bijwerkingen en ter preventie van osteoporose ten gevolge van de hypo-oestrogene status, kan eventueel ‘add back'-therapie in de vorm van lage doses oestrogenen of tibolon, worden gegeven. Danazol en gestrinon. Danazol is een 17-ethinyltestosteronderivaat zonder oestrogene of progestagene eigenschappen. Het onderdrukt ovariële activiteit door remming van de afgifte van LH en FSH door de hypofyse. Hierdoor wordt de endometriumproliferatie geremd (tevens anticonceptieve werking). Daarnaast zou het ook een directe werking op de doelorganen hebben. Danazol heeft immunosuppressieve eigenschappen en remt in vitro lymfocytenproliferatie. De androgene werking is verantwoordelijk voor de meeste bijwerkingen, waarvan de belangrijkste hirsutisme, gewichtstoename, acne en soms stemverlaging zijn. Daarnaast worden ook opvliegers, afgenomen borstomvang, slapeloosheid en atrofische vaginitis gemeld. In mindere mate komen ook doorbraakbloedingen, myalgie, misselijkheid en veranderingen in het lipoproteïnenmetabolisme voor. Gestrinon is een 19-nortestosteronderivaat met uitgesproken antiprogestagene, licht androgene, licht anti-oestrogene en licht oestrogene werking.

ENDOMETRIOSE

89

Endometriumproliferatie wordt onderdrukt door remming van LH- en FSH-synthese en -afgifte door de hypofyse. De belangrijkste bijwerkingen (acne, gewichtstoename) zijn te verklaren uit de androgene werking van het middel. Pseudozwangerschapsconcept. Dit concept is inmiddels achterhaald. Het was gebaseerd op de waarneming dat endometriose in ernst afnam in het laatste trimester van de zwangerschap. De behandeling bestond uit verschillende regimes van combinaties van hoge doseringen oestrogenen en progestagenen. Wegens de risico's van hoge doseringen oestrogenen, zoals trombo-embolische processen en uteriene bloedingen, is voor deze behandeling geen plaats meer. Een alternatief kan het gebruik van een sub-50 oraal anticonceptivum zijn. De werking hiervan berust waarschijnlijk op een vermindering van de hoeveelheid opgebouwd endometrium en dientengevolge van de hoeveelheid retrograde menstruatie. Ook verandert de samenstelling van het opgebouwde endometrium en de endometriumachtige laesies. Er wordt vrijwel atrofie bereikt, hetgeen een gunstig effect heeft op de pijn ten gevolge van endometriose. Levonorgestrel IUD. Recent is ontdekt dat het levonorgestrelhoudend IUD effectief kan zijn in het verminderen van endometriosegerelateerde pijn. Het heeft een positief effect op het klachtenpatroon en op de omvang van de laesies. Chirurgische therapie Bij ernstige endometriose is chirurgie de eerste keuze. Indien er geen kinderwens meer bestaat, kan het noodzakelijk zijn de uterus en aangedane ovaria te verwijderen. Ook uitgebreide chirurgie voor endometriose in het septum rectovaginale kan nodig zijn. Bij jonge vrouwen met kinderwens kan chirurgie noodzakelijk zijn bijvoorbeeld bij peritubaire adhesies en ovariële endometriomen. Indien in het kader van infertiliteitsonderzoek bij laparoscopie endometriose wordt vastgesteld, propageren sommigen dit te behandelen door middel van elektrocoagulatie en/of laserevaporatie. Er is momenteel slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie die een positief effect laat zien op de fertiliteit

90

DR. P.J.Q. VAN DER LINDEN

indien geringe en matige endometriose laparoscopisch wordt behandeld. Er zijn nog onvoldoende bewijzen dat endometriose een progressief verlopende ziekte is. Bij het vinden van endometriose tijdens laparoscopie wegens pijnklachten is behandeling van de lesies, met name op de sacro-uteriene ligamenten, nuttig gebleken. Combinatie Bij ernstige endometriose, met name in de ovaria of diep infiltrerend in het septum rectovaginale, is het aangewezen om na chirurgische interventie medicamenteuze therapie te geven; dit om het effect van de ingreep te ondersteunen.

Overzichtstabel geneesmiddelen (lichte) endometriose* generieke naam

dosering

Progestativa medroxyprogesteron lynestrenol dydrogesteron norethisteron

1dd 10-50 mg po, ged. 3-6 mnd. 1dd 5-10 mg po, ged. 6 mnd. 1dd 10 mg po, ged. 3-6 mnd. 1dd 10-15 mg po, ged. 3-6 mnd.

GnRH-agonisten busereline gosereline

nafareline triptoreline

neusspray: 3dd 300 μg, ged. 3-6 mnd. 3,6 mg sc-implantaat 1x per mnd., ged. 3-6 mnd. 3,75 mg im of sc, 1x per mnd., ged. 3-6 mnd. neusspray, 2dd 0,2 mg, ged. 3-6 mnd. 3,75 mg im, 1x per mnd., ged. 3-6 mnd.

Antigestagenen danazol gestrinon

3dd 200 mg po, ged. 3-6 mnd. 5 mg per week po, ged. 3-6 mnd.

leuproreline

* In volgorde van voorkeur NB: bij kinderwens: afwachten (uitgezonderd bij endometriose op ovaria of in fossa ovarica).

Genitale infecties bij de vrouw Prof.dr. W.J.H.M. van den Bosch, prof.dr. J.M.W.M. Merkus

Fluor vaginalis Fluor vaginalis is overmatige en/of abnormale vaginale afscheiding. Dit is meestal het gevolg van vaginitis en soms van een ontsteking van de hogere genitalia zoals cervicitis en endometritis. Symptomen en oorzaken Fluor vaginalis kan leiden tot vulvitis met als klachten jeuk en irritatie. Vaginitis geeft soms pijnklachten bij seksueel contact (dyspareunie). Bij fluor vaginalis is meestal sprake van een van de volgende infecties: candidosis vaginalis, bacteriële vaginose of trichomoniasis. Bij jonge meisjes moet bovendien worden gedacht aan een corpus alienum. Deze komt echter ook op latere leeftijd voor. Berucht is de vergeten tampon. Bij alle patiënten is het van belang om anamnestisch duidelijk onderscheid te maken tussen fluor vaginalis en abnormaal bloedverlies. Een bijzonder probleem is de chronisch recidiverende fluor vaginalis, in het bijzonder de chronisch recidiverende candidosis vaginalis (3 of meer bewezen candida-infecties per jaar). Jeuk als belangrijk symptoom kan wijzen op een candida-infectie. Risicofactoren voor candidosis zijn diabetes mellitus, gebruik van antibiotica en verlaagde cellulaire immuniteit (zoals bij hivinfectie).

92

PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH, PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS

Diagnose Het stellen van de diagnose aan de hand van het macroscopisch beeld alleen is niet betrouwbaar. Een direct fluorpreparaat levert een hoge specificiteit (99%), maar een lage sensitiviteit (40%): twee druppels fluor worden op een objectglas gemengd, de ene met een druppel KOH 10% en de andere met een druppel NaCl 0,9%. De geur van het preparaat wordt direct daarna beoordeeld. De diagnose candidosis wordt gesteld aan de hand van het KOH-preparaat: pseudohyfen en sporen. Zoals hierboven aangegeven sluit het niet vinden ervan een vaginale candidosis niet uit. De diagnose bacteriële vaginose wordt gesteld als 3 van de volgende 4 criteria aanwezig zijn: – melkachtige vaginale afscheiding; – een aminelucht (‘rotte vis’) spontaan of in het KOH-preparaat; – zogenaamde sleutelcellen (epitheelcellen bedekt met coccobacillen: in Nederland hagelslagcellen genoemd) in het NaClpreparaat; – een pH van de fluor van meer dan 4,5. De diagnose trichomoniasis wordt gesteld wanneer in het NaClpreparaat schokkend bewegende protozoa met zweepdraad worden gezien. Trichomoniasis is een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Daarom moet ook aan andere soa’s, zoals gonorroe en Chlamydia trachomatis-infectie gedacht worden. Een pH-meting is een belangrijk en eenvoudig hulpmiddel bij de diagnostiek: pH < 4,5: candidosis of normaal; pH > 4,5: trichomoniasis of bacteriële vaginose. De normale pH van de vagina ligt tussen 3,8 en 4,2.

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

93

Therapie Candidosis vaginalis kan goed worden behandeld met antimycotica, vaginaal (clotrimazol, miconazol) of oraal (fluconazol, itraconazol) in een- of meerdaagse kuren. De vaginale en orale toedieningsweg zijn even effectief. De meeste vrouwen hebben een voorkeur voor de orale behandeling, maar deze is duurder. Bij chronisch recidiverende candidosis vaginalis worden profylactisch intermitterende kuren met een antimycoticum geadviseerd, bijv. gedurende 6 maanden na iedere menstruatie een kuur. Candidosis vaginalis is geen soa: medebehandeling van de partner is alleen geïndiceerd indien deze klachten heeft. Bij bacteriële vaginose is er sprake van een overmaat aan anaerobe flora in de vagina. Het is waarschijnlijk geen soa. Bacteriële vaginose wordt behandeld met metronidazol oraal; clindamycinecrème is een goed alternatief. In het algemeen is medebehandeling van de partner niet nodig. Trichomoniasis wordt behandeld met metronidazol oraal (eenmalig). Het is een soa; medebehandeling van de partner(s) is gewenst. Bij metronidazolmedicatie moet onthouding van alcoholgebruik worden geadviseerd. Bij fluor vaginalis zonder duidelijke oorzaak dient uitleg over de fysiologie van de vagina te worden gegeven. Voor lokale hygiëne kan een irrigatie met een lage pH-vloeistof worden geadviseerd.

Seksueel overdraagbare aandoeningen Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) worden door bacteriën, virussen of parasieten overgebracht en kunnen, al naargelang de oorzaak, uiteenlopende symptomen teweegbrengen.

94

PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH, PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS

De belangrijkste soa’s zijn die welke worden veroorzaakt door Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), herpes simplex-virus (HSV), humaan papilloma-virus (HPV), hepatitis B en human immunodeficiency virus (HIV). Daarnaast is er nog een aantal zeldzamere soa’s, waarmee vooral risicogroepen besmet kunnen zijn. HIV kan secundair gynaecologische klachten veroorzaken: vaginale candidosis en cervixcarcinoom. Bepaalde typen HPV (vooral 16 en 18) kunnen ook na jaren nog een cervixcarcinoom veroorzaken. Sinds 2007 is in Nederland vaccinatie tegen deze virussen mogelijk. Op Hiv-infectie wordt hier niet nader ingegaan. Trichomonas vaginalis, eveneens een seksueel overdraagbaar protozoön, is besproken bij fluor vaginalis. Chlamydia trachomatis-infectie Chlamydia trachomatis-infectie is de belangrijkste soa bij vrouwen; op jaarbasis hebben naar schatting ten minste 30.000 vrouwen in Nederland een CT-infectie. Het komt vooral voor bij jonge, seksueel actieve vrouwen. De infectie wordt veroorzaakt door het intracellulair aanwezige micro-organisme Chlamydia trachomatis. Symptomen. Een CT-infectie verloopt meestal symptoomloos. Door cervicitis kan soms fluor vaginalis voorkomen. Deze fluor is zeker verdacht op chlamydia als deze bloederig is of als er naast de fluor ook contactbloedingen of spotting optreedt. Een opstijgende CT-infectie kan tot salpingitis leiden (zie bij paragraaf PID, p. 99). Diagnose. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese (mogelijk besmet seksueel contact, abnormaal bloedverlies, dan wel fluor), speculumonderzoek (cervicale afscheiding) en laboratoriumonderzoek. Laboratoriumonderzoek vindt plaats via een DNA-amplificatietest (PCR, LCR) van materiaal uit de urethra, de cervix uteri en – zo nodig – het rectum. Bij de DNAamplificatietest wordt genetisch materiaal van het micro-orga-

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

95

nisme vermenigvuldigd en vervolgens aangetoond. In het algemeen is de LCR-test in urine zeer geschikt voor screening op aanwezigheid van Chlamydia trachomatis en ook voor diagnostiek. Bij twijfel kan onderzoek met PCR/LCR (van materiaal uit de urethra (man) of cervix uteri (vrouw)) een nog betrouwbaarder uitslag geven. Alleen een urinetest verrichten bij patiënten met klachten is onvoldoende. Therapie. De antibiotische behandeling is afhankelijk van de bevindingen van het laboratoriumonderzoek. Bij een aangetoonde ongecompliceerde CT-infectie wordt azitromycine 1 g in één gift gegeven. Tweede keuze is doxycycline 2dd 100 mg oraal 7 dagen. Bij zwangeren wordt amoxicilline 3dd 500 mg gedurende 7 dagen gegeven. Voor gecompliceerde CT-infectie wordt verwezen naar de paragraaf over PID (p. 99). Gonorroe De incidentie van gonorroe is het laatste decennium sterk afgenomen. Gonorroe komt vijf- tot tienmaal minder vaak voor dan CT-infectie. Gonorroe wordt vooral gezien bij jonge vrouwen. De infectie wordt veroorzaakt door de gramnegatiever diplococ Neisseria gonorrhoeae (NG). Symptomen. Gonorroe verloopt in de meerderheid van de gevallen symptoomloos. Door cervicitis kan fluor vaginalis of – soms – dyspareunie voorkomen. Een opstijgende N. gonorrhoeainfectie kan tot salpingitis leiden (zie bij PID, p. 99). Diagnose. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese (mogelijk besmet seksueel contact, dan wel fluor of dyspareunie), speculumonderzoek (cervicale afscheiding) en laboratoriumonderzoek.

96

PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH, PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS

Laboratoriumonderzoek vindt plaats via kweek of antigeendetectie (PCR, LCR). Nadeel van de laatste techniek is dat geen gevoeligheidsbepaling kan worden gedaan. Naast onderzoek op gonorroe vindt ook altijd onderzoek op Chlamydia trachomatis plaats. Therapie. De antibiotische behandeling is afhankelijk van de bevindingen van het laboratoriumonderzoek. Bij een aangetoonde ongecompliceerde gonorroe en het ontbreken van een gevoeligheidsbepaling wordt eenmalig cefotaxim intramusculair of eenmalig ciprofloxacin oraal gegeven. Indien de gevoeligheidsbepaling dat toelaat, kan ook met amoxicilline worden behandeld. Voor gecompliceerde infecties wordt verwezen naar de paragraaf over PID (p. 99). Herpes simplex-virusinfectie (herpes genitalis) De incidentie van herpes genitalis is niet bekend. Geschat wordt dat in Nederland jaarlijks tussen de 10.000 en 20.000 mensen een primaire infectie doormaken, en evenzoveel een recidief. Herpes genitalis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt door het herpes simplex-virus (HSV-)type-2 en in 20% door HSV-type 1. Symptomen. Laesies kunnen zowel aan de uitwendige als inwendige genitalia voorkomen. Bij een primaire infectie ontstaan multipele papels en vesikels die kunnen ulcereren. In de tweede of derde week treedt via korstvorming genezing op. Vaak zijn er pijn, jeuk, dysurie en lymfadenopathie. Bij de helft van de patiënten zijn er ook algemene symptomen als myalgie, hoofdpijn en koorts. Bij een recidief, dat in geval van HSV-1infectie veel minder voorkomt dan bij HSV-2, treden prodromale verschijnselen op, zoals een branderig gevoel of neuralgische pijnen, na enkele dagen gevolgd door blaasjes. De eruptie is kleiner dan bij een primaire infectie en geneest sneller. Ook komen er minder algemene verschijnselen voor.

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

97

Diagnose. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese en het macroscopisch aspect van de vulva en, in geval van moeilijkheden bij de differentiatie met andere ulceratieve aandoeningen, laboratoriumonderzoek door middel van kweek en/of serologie. Therapie. Primaire herpes genitalis kan behandeld worden met aciclovir, valaciclovir of famciclovir per os. Hierdoor worden de ernst en duur van de klachten verminderd, respectievelijk bekort. Een recidief kan, indien ernstig, ook met deze middelen worden behandeld. Bij frequente recidieven (> 6 jaar) kan ter preventie een onderhoudsbehandeling worden overwogen: aciclovir (2dd 200 mg), famciclovir (2dd 250 mg) of valaciclovir (1dd 500 mg). Behandeling dient zo vroeg mogelijk te worden gestart. Humaan papillomavirus (HPV)-infectie Asymptomatische infecties, detecteerbaar via cervixonderzoek, komen veel voor (incidentie 5-15%). Enkele virustypen die asymptomatische infecties veroorzaken, worden geassocieerd met carcinoom (zie p. 160), terwijl condylomen juist door de ‘low risk’ virustypen worden veroorzaakt. De prevalentie van condylomata acuminata is niet bekend, maar is naar schatting niet hoger dan 1 per 500 à 1000 volwassenen. Symptomen. Condylomata acuminata zijn de belangrijkste verschijningsvormen of symptomen van deze infectie; ze kunnen aan de uitwendige en inwendige genitalia, perianaal en in de endeldarm voorkomen. Condylomata acuminata zijn meestal puntige, soms tot bloemkoolachtige formaties geconflueerde wratten die vooral cosmetische bezwaren geven. Soms komen ontstekingen, afscheiding en dyspareunie voor. Diagnostiek. Bij zichtbare laesies is meestal geen nadere diagnostiek nodig. Indien men twijfelt tussen condylomata acumi-

98

PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH, PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS

nata en de door syfilis veroorzaakte condylomata lata, dient hiertussen gedifferentieerd te worden. Bij intra-epitheliale neoplasie of cervixcarcinoom kan HPV worden gedetecteerd via DNA-amplificatietechnieken (PCR of LCR). Therapie. Condylomen worden door patiënt zelf behandeld met podofyllotoxine (vloeistof of crème) of imiquimod (crème). Andere mogelijkheden zijn cryochirurgie, diathermische excisie en eventueel lasertherapie. Het succespercentage van alle behandelingen is ongeveer even hoog: 60-70%. Condylomen die intravaginaal of in de darm zijn gelokaliseerd, behoeven alleen behandeling als ze klachten geven. Scabiës en pediculosis pubis Scabiës ofwel schurft wordt veroorzaakt door de schurftmijt (Sarcoptes scabiei), en pediculosis pubis door de schaamluis (Phthirus pubis). Het is niet bekend hoe vaak beide zoönosen voorkomen. Zij worden beide overgedragen via nauw lichamelijk contact – niet per se seksueel – en via kleding en beddengoed. De meer recente gewoonte om de schaamstreek te scheren heeft de schaamluis bijna doen uitsterven. Symptomen. Schurft veroorzaakt een geleidelijk toenemende jeuk, die zich over het gehele lichaam kan verspreiden en ’s avonds en ’s nachts het ergst is. Op voorkeursplaatsen (de huid tussen de vingers, de plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, de enkel) kunnen gangetjes van de schurftmijt worden gezien. Ook in okselharen en wenkbrauwen komt schurft voor, met jeuk ter plaatse. Krabeffecten kunnen overal op het lichaam voorkomen. Schaamluis veroorzaakt lokale jeuk, meestal in het schaamhaar. Diagnostiek. Schurft: getracht kan worden een gangetje te openen en de inhoud onder de microscoop te bekijken. Men kan schurftmijten of eieren ervan zien. Schaamluis: in het schaamhaar kunnen de luizen worden gezien die als blauw-bruine stippen

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

99

op het huidoppervlak zitten. Ze kunnen met enige moeite worden losgemaakt; dan kan men ze zien bewegen. Therapie. Schurft wordt behandeld met 1% gammexaansmeersel of permetrine. Het wordt vanaf de kaakrand naar beneden zorgvuldig op het hele lichaam aangebracht. Na 12 uur mag men zich wassen. Na een week wordt de behandeling herhaald. De jeuk verdwijnt zeer geleidelijk, in verloop van 1-2 weken. Schaamluis wordt behandeld met 0,5% malathionlotion. De anogenitale regio (en eventueel andere geïnfecteerde plekken) worden hiermee ingesmeerd. Na 12 uur mag men zich wassen. De behandeling wordt een week later herhaald. Bij beide infecties worden kleding en beddengoed steeds grondig gereinigd.

Pelvic inflammatory disease Pelvic inflammatory disease (PID) is een infectie in het kleine bekken, meestal als gevolg van een opstijgende vaginale of cervicale infectie. PID manifesteert zich meestal in de vorm van salpingitis. Meestal blijft de aandoening beperkt tot het kleine bekken, maar soms kan de infectie zich uitbreiden naar het diafragma en dan een perihepatitis veroorzaken (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis). Een jonge, seksueel actieve vrouw met pijn in de leverstreek moet altijd gynaecologisch worden onderzocht op een Chlamydia trachomatis-infectie of gonorroe. Belangrijke gevolgen op langere termijn zijn: grotere kans op tubaire zwangerschap of tubaire infertiliteit door beschadigde tubafunctie en chronische buikpijn. De prevalentie van PID heeft vooral te maken met de prevalentie van soa in de populatie, vooral soa veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis. PID komt vooral voor bij jonge vrouwen. Geschat wordt dat de huisarts 1 maal per jaar

100 PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH, PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS met PID te maken krijgt. In een plattelandspraktijk zal dat minder vaak zijn, in de grote steden vaker. Symptomen Meer dan de helft van de gevallen van PID verloopt zonder symptomen. Klinische verschijnselen zijn pijn onder in de buik, abnormale vaginale afscheiding, abnormaal vaginaal bloedverlies, peritoneale prikkeling en pijn bij gynaecologisch onderzoek. Bij onderzoek worden tekenen van vaginitis en/of cervicitis aangetroffen. Een derde van de patiënten heeft koorts. Diagnose De diagnose PID wordt gesteld als aan vijf criteria voldaan wordt: – niet-acute pijn onder in de buik; – opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher; – pijnlijke en/of gezwollen adnexen; – BSE ≥ 15 mm na 1 uur en/of temperatuur > 38 °C; – geen aanwijzingen voor appendicitis of een extra-uteriene graviditeit. Een test voor het uitsluiten van een (extra-uteriene) zwangerschap is dan ook obligaat. Een positieve kweek van de cervix uteri voor N. gonorrhoeae of C. trachomatis steunt de diagnose. Een kweek of PCR moet dan ook verricht worden. Bij twijfel aan de diagnose of bij onvoldoende resultaat van de primair ingestelde antibiotische therapie wordt een diagnostische laparoscopie aanbevolen. Risicofactoren zijn een recent ingebracht ‘intra-uterine device’ (IUD), curettage of partus, en PID in de voorgeschiedenis. Therapiemogelijkheden De primaire antibiotische behandeling van PID is gericht tegen de mogelijke verwekkers C. trachomatis en/of anaerobe bacte-

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

101

riën. Bij een sterke verdenking wordt de uitslag van kweek of PCR niet afgewacht en gestart met ofloxacine tegen Chlamydia en N. gonorrhoeae, en metronidazol tegen anaerobe micro-organismen – in principe voor 14 dagen, behalve als een later bekend geworden uitslag het noodzakelijk maakt de behandeling aan te passen. PID is vaak een soa. Bij een aangetoonde soa zijn contactonderzoek en behandeling van de seksuele partners noodzakelijk. In verband met de toegenomen resistentie tegen chinolonen wordt bij sterke verdenking op gonorroe in de NHG-standaard geadviseerd te starten met cefotaxim (tegen N. gonorrhoeae), gecombineerd met doxycycline en metronidazol (tegen Chlamydia resp. anaeroben).

Overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

CANDIDOSIS clotrimazol miconazol fluconazol itraconazol butoconazol

vaginaal: 500 mg eenmalig of 1dd 200 mg 3 dgn. vaginaal: 1200 mg eenmalig of 1dd 400 mg 3 dgn. oraal 150 mg eenmalig oraal 2dd 200 mg met interval van 10-12 uur of oraal 3 dgn 200 mg/dag vaginaal: 100 mg/dag 3 dgn.

NB: bij chronisch recidiverende candidosis vaginalis: 4-6 maanden na iedere menstruatie: Vanaf 5e dag van de menstruatie de bovengenoemde medicatie.

102 PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH, PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

BACTERIËLE VAGINOSE metronidazol* clindamycine

2dd 500 mg oraal 1 week of 2dd 500 mg oraal dag 1 en dag 3 vaginaal 100 mg/dag 1 week

TRICHOMONIASIS1 metronidazol*

2 g oraal ineens

* Cave: intolerantie voor alcohol (disulfirameffect).

CHLAMYDIA TRACHOMATIS-INFECTIE1 (ongecompliceerd) 1e keus azitromycine 2e keus doxycycline zwangeren amoxicilline

1000 mg oraal ineens 2dd 100 mg oraal 1 week 3dd 500 mg oraal 1 week

GONORROE1 (ongecompliceerd) geen gevoeligheidsbepaling cefotaxim 1000 mg im eenmalig ciprofloxacine 500 mg oraal eenmalig wel gevoeligheidsbepaling en indien uitkomst het toelaat amoxicilline 3000 mg oraal ineens

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

103

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

HERPES SIMPLEX-VIRUSINFECTIE1 aciclovir famciclovir valaciclovir

5dd 200 mg po 7-10 dgn. recidief: idem, maar 5 dgn. 3dd 250 mg po 5 dgn. recidief: 2dd 250 mg po 2dd 500 mg po 5 (op geleide van het klinisch beeld evt. 6-10) dgn. recidief: idem 5 dgn.

HUMAAN PAPILLOMAVIRUS-INFECTIE1 podophyllotoxine imiquimod

2dd 3 dgn per week 3 à 5 wkn. (crème 0,15%; vloeistof 0,5%) 3 x per week, na 6-10 uur wassen, max. 16 wkn.

SCABIËS1,2 lindaansmeersel 1% permetrinecrème 5%

eenmalig ged. 8-12 uur vanaf kaakrand hele lichaam insmeren, na 12 uur wassen

104 PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH, PROF.DR. J.M.W.M. MERKUS Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

PEDICULOSIS PUBIS1,2 malathionlotion 0,5%

permetrinelotion 1%

anogenitale regio (en evt. andere geïnfecteerde plekken) insmeren, na 12 uur wassen; na 1 week herhalen aanbrengen, na 10 minuten uitspoelen, zo nodig na 1-2 weken herhalen

PID1 1e keus ofloxacine

2e keus doxycycline

2dd 400 mg po 10-14 dagen gecombineerd met metronidazol 2dd 500 mg po 10-14 dgn. 2dd 100 mg po 10-14 dagen gecombineerd met metronidazol 3dd 500 mg po 10-14 dgn.

1. Soa: behandeling van seksuele partners is aangewezen. 2. Kleding en beddengoed steeds grondig reinigen.

Gynaecogeriatrie Dr. J.M.J. Dony, dr. E. Everhardt

De gynaecologische klachten waarmee de oude vrouw (> 80 jaar) de huisarts bezoekt, zijn vooral verzakking, verlies van urine en/of ontlasting, vaginale afscheiding of hinderlijke sensaties aan de vulva zoals jeuk, irritatie, pijn of een knobbeltje.

Prolaps Symptomen en oorzaken Verzakkingen van de inwendige vrouwelijke geslachtsorganen komen op oude leeftijd relatief vaak voor als gevolg van toenemende verslapping en rek van het steunweefsel. Oorzakelijke factoren zijn: – het ontbreken van de trofische invloed van oestrogenen (oestradiol en oestron); – adipositas: toename van intra-abdominale druk; – voedings- of vitaminetekorten die de kwaliteit van het bindweefsel nadelig beïnvloeden; – atrofie van bind- en steunweefsel door veroudering. Er bestaan verschillende soorten verzakkingen; wanneer het de vaginavoorwand betreft is het gebruikelijk om van een cystocele te spreken en wanneer het de achterwand betreft van een rectocele. Er kan sprake zijn van een verzakking van de vaginavoorwand, die gepaard gaat met een verzakking van de blaas (cystocele) en/of de urethra (urethrocele, gevolg van rotatoire descensus

106

DR. J.M.J. DONY, DR. E. EVERHARDT

van de urethra), met al dan niet nog zichtbare insnoering van de voorwand ter plaatse van de urethra-blaasovergang, de zogenoemde taille. De rotatoire descensus van de urethra kan stressincontinentie veroorzaken. Lichtere vormen van cystocele zijn symptoomloos. Bij een grote cystocele kunnen mechanische bezwaren optreden, terwijl eerder bestaande incontinentieklachten juist weer kunnen verdwijnen door urethrale afknikking en/of compressie, die vooral optreedt bij drukverhogende momenten. Hierdoor kan de eerder incontinente patiënte weer continent worden (zogenaamde gemaskeerde incontinentie). Veelal leidt een dergelijke forse cystocele wel tot bemoeilijkte mictie en residuvorming (met als risico recidiverende cystitiden), en in extreme gevallen zelfs tot een retentieblaas, als mictie helemaal niet meer mogelijk is. Dit laatste wordt ook in de hand gewerkt door verlies van detrusorfunctie. Ontwrichting van trigonale anatomie kan ook aanleiding geven tot blaashyperactiviteit met als symptomen imperatieve mictiedrang (urgency), urineverlies (urge-incontinentie), frequente mictie (frequency) en herhaalde nachtelijke mictie (nycturie). Verzakking van de uterus of, na extirpatie van de uterus, verzakking van de blind eindigende vaginatop, wordt afhankelijk van de graad descensus (tot aan de introïtus) of prolaps (uittreding, gedeeltelijk of geheel) genoemd. Dit geeft als klachten: een gevoel van verzakking met al dan niet een trekkend gevoel in de onderbuik, uitpuiling naar buiten, mechanische bezwaren bij de coïtus (voor zover die nog plaatsvindt), hinder bij zitten/fietsen, en bij verregaande prolaps: ulceratie en soms bemoeilijkte mictie door compressie van de urethra. Uteriene descensus kan aanleiding geven tot verlenging van de cervix (elongatio colli). Hierdoor kan de uteriene descensus erger lijken dan hij is. Verzakking van de vagina-achterwand kan de gehele achterwand betreffen of gedeelten hiervan. Het is lastig om onder-

GYNAECOGERIATRIE

107

scheid te maken tussen een verzakking van het proximale deel van de vagina-achterwand en een enterocele; in dit laatste geval is er sprake van herniatie van de buikholte (soms met inhoud, bestaande uit omentum en/of dunnedarmlissen) tussen vagina en rectum. De enterocele is vaak symptoomloos, maar kan gepaard gaan met een onaangenaam gevoel van druk naar onderen of inwendig balgevoel. Zelden is de enterocele zo groot dat uitpuiling naar buiten optreedt. De rectocele is eveneens vaak symptoomloos, maar kan resulteren in bemoeilijking van defecatie; repositie van de rectocele kan dan nodig zijn. Dat kan door druk tegen het perineum anterior of door terugduwen van de vagina-achterwand. Soms kan de rectocele door trigonale impressie resulteren in blaashyperactiviteit. Diagnose Cysto-, recto- en enterocele hebben meestal zowel van doen met descensus van de uterus of blind eindigende vaginatop, als met surplus van vaginawandweefsel. De mate van surplus is vast te stellen door uterus (of vaginatop) met een gesteelde depper tot de oorspronkelijke (fysiologische) positie te reponeren. De diagnostiek van de verzakking is veelal eenvoudig: de verzakking is bij uitwendig onderzoek zichtbaar of wordt zichtbaar tijdens intra-abdominale drukverhoging. De differentiële diagnose tussen wat er nu precies verzakt is, blijkt niet altijd gemakkelijk. Zo kan een grote cystocele maskeren dat er tevens sprake is van een substantiële uteriene descensus. Voor deze constatering is repositie van de cystocele nodig en gedoseerde tractie aan de uterus met behulp van een kogeltang op de cervix. Het onderscheid tussen enterocele en rectocele kan door een rectovaginaal toucher gemaakt worden: de rectale vinger kan wel in de rectocele komen, maar niet in de enterocele. Indien inhoud in de enterocele gevoeld wordt (hetgeen door persen van patiënte wordt ver-

108

DR. J.M.J. DONY, DR. E. EVERHARDT

gemakkelijkt) is de diagnose zeker. Bij twijfel over de aanwezigheid van een enterocele kan dynamische echografie of defecografie uitkomst brengen. Wanneer het vaginawandsurplus erg groot is kan speculumonderzoek in knie-schouderligging zinvol blijken. Als gevolg van onderdruk in het bekken komt het dan tot maximale ontplooiing van de vagina en tijdens persen tot dynamische ‘cele‘-manifestatie. De mate van verzakking hangt overigens ook af van het moment van de dag waarop de patiënte wordt onderzocht. Hoe later op de dag en hoe meer voorafgaande lichamelijke inspanning, des te uitgesprokener de verzakking. Therapie Fysiotherapie is zinvol bij stressincontinentie (bekkenbodemspiertraining) en urge-incontinentie (bladderdrill), maar kan een genitale prolaps niet verhelpen. Conservatieve behandeling met een pessarium gaat terrein verliezen omdat de levensverwachting steeds hoger wordt. Verder kan in geval van een zogenaamde gemaskeerde stressincontinentie een patiënte door pessariumbehandeling weer incontinent worden. Conservatieve behandeling: wanneer er sprake is van een substantiële prolaps, dan bestaat er vaak al een epitheeldefect door het ‘schuren’ in het ondergoed. Herstel is nodig voordat een pessarium kan worden aangemeten en ingebracht. Dit kan worden bespoedigd door applicatie van een 10 x 20 cm gaas tegen de prolaps, met daarop eerst een laag vaseline en daar bovenop een laag oestrogeencrème. Met een maandverband en een pantybroekje is het gaas dan op zijn plaats te houden. Wanneer wordt gekozen voor een pessarium, heeft siliconen als materiaal de voorkeur vanwege de minste kans op epitheliale druklaesies. Daarnaast is het zinvol bij een behandeling van prolaps op hoge leeftijd de vaginakwaliteit blijvend te optimaliseren met behulp

GYNAECOGERIATRIE

109

van oestrogenen, mits er geen contra-indicatie bestaat. Verder is het belangrijk de goede maat van het pessarium te selecteren (rondom het pessarium kan net een vingertop tussen ring en vaginawand worden gelegd) en om om de 3-4 maanden de schedewand op druklaesies te controleren. Treedt ondanks de oestrogeenprofylaxe toch epitheliaalletsel op, dan dient de ring enige tijd te worden uitgelaten. Om in deze periode zonder pessarium het ongemak te reduceren, is het dragen van een pantybroekje aanbevelenswaardig (eventueel met applicatie van bovenbeschreven gaas), evenals het zoveel mogelijk gebruik van armen bij het overeind komen en trappenlopen ter reductie van intraabdominale drukverhoging. Redressie van een cystocele is mogelijk met een ringpessarium, mits er voldoende kwaliteit van de levator is, want het pessarium steunt op de mediane levatorranden. Als er juist urineincontinentie optreedt na redressie van de cystocele, terwijl dit voordien niet het geval was (zogenaamde gemaskeerde incontinentie), dan kan een knoppessarium soms een oplossing zijn; dit pessarium, mits de knop zich suburethraal bevindt, geeft urethrale compressie bij verhoging van de intra-abdominale druk. Is er sprake van een forse uteriene prolaps, dan is een ringpessarium geen oplossing, omdat de uterus hier doorheen zakt. In dat geval is een ondersteuningsvlak in het ringpessarium nodig. Bij dit laatste pessarium is coïtus niet mogelijk. Conservatieve behandeling met een pessarium is in geval van een rectocele vrijwel altijd tot mislukken gedoemd omdat een rectocele meestal van doen heeft met letsel van het diafragma pelvis- en urogenitale, en er daardoor onvoldoende pessariumretentie mogelijk is. In dat geval kan het kubuspessarium soms uitkomst bieden. Dat vindt door het zuigmechanisme van de concave kubusfacetten houvast in de schede. Nadelen van dit pessarium zijn coïtale ondoenlijkheid en het ontstaan van foetide fluor. Daarom dient het

110

DR. J.M.J. DONY, DR. E. EVERHARDT

pessarium alleen overdag gedragen te worden en dient de draagster het dus zelf te kunnen uithalen en inbrengen. Dit is zowel mogelijk bij het kubuspessarium als bij het ring(support)pessarium, maar vraagt om handigheid en anatomisch inzicht van de gebruikster en adequate instructie door de hulpverlener. Chirurgische behandeling van de cystocele gebeurt langs vaginale weg door het reven van de perivesicale bindweefsel en resectie van overtollig vaginawandweefsel. Het is mogelijk om deze operatie te combineren met het aanbrengen van een spanningsloze suburethrale polyproleen tape (TVT- of TOT-procedure) indien er sprake is van invaliderende stressincontinentie. Maar deze optie kan ook later alsnog worden gerealiseerd. Is er sprake van een uterusverzakking, dan bestaat de behandeling uit het reven van de uteriene ligamenten (ligamenta cardinalia en sacrouterina), al of niet met het tevens verwijderen van de uterus als daar reden voor is. Bij één methode, waarbij de uterus behouden blijft, wordt deze reving van ligamenten gecombineerd met een resectie van de cervix, de zogenaamde Manchester-operatie. Wanneer de uterus eerder is verwijderd en hierna descensus van de vaginatop optreedt, kan de vaginatop eenzijdig worden gefixeerd tegen het ligamentum sacrospinale. Recent is een nieuwe methode ontwikkeld, waarbij een polyproleen mesh wordt ingebracht tussen rectumvoorwand en vaginaachterwand. Behalve deze vaginale ingrepen ter correctie van uteriene (of blind eindigende vaginatop) prolaps is ook langs abdominale weg een operatieve correctie mogelijk, waarbij de uterus, de cervix of de blind eindigende vaginatop aan de eerste sacrale wervel worden gesuspendeerd met behulp van een implantaat (sacropexie). De enterocele is zowel langs vaginale als abdominale weg operatief te corrigeren; om een recidief te voorkomen is een combinatie nodig van reving van de ligamenta sacrouterina én een suspenderende ingreep.

GYNAECOGERIATRIE

111

De behandeling van de rectocele kan alleen chirurgisch gebeuren, en wel door een vagina-achterwandplastiek met reving van het ter plaatse (nog) aanwezige steunweefsel, en herstel van het diafragma pelvis (levator reving) en van het diafragma urogenitale (perineumplastiek) of door interpositie van een polyproleen mesh tussen rectumvoorwand en vagina-achterwand. De abdominale suspensies hebben t.o.v. de vaginale reefoperaties als voordeel een meer duurzaam effect. Nadeel is echter dat de ingreep belastender is. Bij de oude vrouw zal het sterk van de fysieke en psychische conditie afhangen of al dan niet voor operatieve behandeling gekozen moet worden en zo ja, voor welke methode.

Atrofische kolpitis Atrofische kolpitis is een aspecifieke, lichte ontsteking van de vaginawand op basis van de door oestrogeengebrek atrofisch geworden vaginawand. Deze ontsteking is vaak symptoomloos, maar kan aanleiding geven tot verlies van wat dunne, bruinige afscheiding en soms tot dyspareunie. Diagnose Bij het onderzoek heeft het epitheel van introïtus en vagina een atrofisch aspect; het is dun en glad. De vaginawand is rood van kleur, soms met ecchymosen. Vaak wordt slechts een zeer geringe hoeveelheid waterige, roze-bruine fluor in de vagina aangetroffen; bij microscopisch onderzoek van de fluor worden hoofdzakelijk parabasale cellen en leukocyten gezien. Door verlies van rugae heeft de vagina een beperkte distensiecapaciteit. Daarom verdient het de voorkeur om bij onderzoek een klein, traploos instelbaar speculum (Cusco) te gebruiken. In de diffe-

112

DR. J.M.J. DONY, DR. E. EVERHARDT

rentiaaldiagnose moeten andere oorzaken van afscheiding betrokken worden, zoals een maligniteit van cervix of endometrium en urine-incontinentie (mogelijk in combinatie met hematurie). Toucher, cytologie (of eventueel histologie) van de cervix en transvaginale echoscopie bieden de mogelijkheid om een maligniteit uit te sluiten. Eventuele urine-incontinentie is in eerste instantie alleen met een nauwkeurige anamnese waarschijnlijk te maken. Therapie De behandeling bestaat uit systemisch of lokaal toedienen van estriol, dan wel lokaal toedienen van estradiol in de vorm van een in de vagina te brengen tabletje (Vagifem) of ring (Estring). De diagnose wordt bevestigd door het volledige succes van de behandeling. Indien er een contra-indicatie bestaat voor oestrogeenbehandeling, zoals bij mammacarcinoom in de anamnese, dan kan het gebruik van tamoxifen een alternatief zijn, omdat dit antioestrogeen een trofisch effect heeft op het vagina-epitheel.

Vulvaklachten Lichen sclerosus (LS) Lichen sclerosus is een benigne, chronische, progressieve huidaandoening van de vulva, die door de ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) sinds 1989 wordt gerekend tot de non-neoplastische epitheliale aandoeningen van de huid. De toevoeging ‘et Atroficus’ is vervallen, omdat het epitheel ook hyperplastisch kan zijn. De oorzaak van deze aandoening, die vooral bij vrouwen in de postmenopauze voorkomt, is onbekend, hoewel er aanwijzingen zijn voor een relatie met auto-immuunziekten; ook lokale factoren lijken van invloed.

GYNAECOGERIATRIE

113

Symptomen. De huidaandoening kan zich buiten de vulva uitbreiden over de perineale en anale huid, waardoor een zandlopervorm ontstaat. De meest op de voorgrond tredende klacht is jeuk in het aangedane gebied; soms is er sprake van doffe pijn in de vulva; door verlies van oprekbaarheid van de huid kan pijnlijke defecatie of dyspareunie ontstaan. De aandoening kan echter ook symptoomloos verlopen. De vulvahuid toont krabeffecten en soms rhagaden of ulceraties; hierdoor kan een gevoel van irritatie en zelfs pijn ontstaan, vooral door prikkeling van de langslopende urine bij mictie of incontinentie. De vulvahuid is plaatselijk bleek tot bijna wit (lichenificatie) door afname van de vascularisatie. Na verloop van tijd kan vervaging van de vulvaire anatomie optreden, met als meest opvallende verschijnsel stenosering van de introïtus, verdwijnen van de clitorale capuchon en het frenulum door fusie van de capuchon en/of labia minora aan de ventrale zijde. Ook kunnen de labia minora verdwijnen door fusie aan de laterale zijde tussen labia minora en majora. De anus kan fissuren laten zien. Diagnose. De diagnose is veelal op het klinische beeld te stellen, maar bevestiging met huidbiopten is raadzaam. Histologische diagnostiek is in ieder geval noodzakelijk, wanneer één of meer plekken een erosief aspect of leukoplakie vertonen, dan wel een hyperplastische afwijking te zien is, omdat dit op een beginnende maligne afwijking kan wijzen. De differentiaaldiagnose van lichen sclerosus omvat lichen planus en vitiligo. Lichen planus is rood van kleur, en nattend wanneer het de erosieve vorm betreft. Lichen planus is gelokaliseerd in het vestibulum en/of de vagina, maar kan zich gelijktijdig in het mondslijmvlies en gingivaal manifesteren. Vitiligo is een vlekvormige depigmentatie zonder jeuk en zonder veranderingen in vulvastructuur. Therapie. De behandeling van lichen sclerosus bestaat uit adviezen ten aanzien van vulvaire hygiëne, en uit lokale applicatie

114

DR. J.M.J. DONY, DR. E. EVERHARDT

van een glucocorticosteroïdzalf: zalf is beter dan crème, omdat in het laatste vehiculum nogal eens stoffen zitten die irriteren. Lokale behandeling met testosteronpropionaat, oestrogeen of progesteron is niet rationeel, omdat uit onderzoek is gebleken dat dit geen gunstig effect heeft. Retinoïden hebben wel effect, maar behoren gezien de potentiële ernstige bijwerkingen (o.a. alopecia, teratogeniciteit en leverafwijkingen) niet tot de eerste behandelingskeuze. Het volgende medicamenteuze beleid geniet daarom de voorkeur: – Bij klachten direct een sterk werkend klasse 4 glucocorticosteroïdpreparaat: (clobetasol 0,05% dagelijks 6-12 weken, gevolgd door een onderhoudsdosis van 1-3 x per week). – Bij nachtelijke jeuk hydroxyzine 25 mg a.n. – In geval van vulvodynie amitriptyline in opklimmende dosis of gabapentine. Gelet moet worden op mogelijke lokale bijwerkingen van glucocorticosteroïden: dunner worden van de huid met teleangiëctastieën of bloedinkjes, depigmentatie, maskeren of verergeren van een lokale infectie van welke aard dan ook en verschijnselen van contactallergie zoals branderigheid en sterker jeuken door hulpstoffen die in crèmes worden gebruikt. Langdurige behandeling kan leiden tot een reboundeffect en afhankelijkheid van het steroïd. Voor systemische bijwerkingen, bv. hypercorticisme, hoeft gezien het kleine huidgebied dat wordt behandeld nauwelijks te worden gevreesd. Exacerbatie van de klachten kan worden veroorzaakt door een superinfectie door stafylo- en/of streptokokken of door candida. Alvorens met therapie te starten is microbiologisch onderzoek raadzaam. Omdat lokale behandeling van een superinfectie vanwege de grote kans op irritatie ongewenst is, verdient systemische behandeling de voorkeur. In geval van bacteriële superinfectie is erythromycine (250 mg, 4dd, 5-7 dagen) eerste keus. Is er sprake

GYNAECOGERIATRIE

115

van een candida-infectie, dan komt fluconazol 150 mg eenmalig in aanmerking. Lichen sclerosus is per definitie géén premaligne aandoening. Desondanks is er een verhoogd risico op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom van de vulva bij patiënten met LS (cumulatief risico tot 15% wordt in de literatuur beschreven). Jaarlijkse controle van de vulvahuid op het ontstaan van een lokaal verdachte afwijking is daarom gewenst. Leukoplakie Leukoplakie is een gevolg van epitheliale verdikking en hyperkeratose. De aandoening maakt deel uit van de plaveiselcelhyperplasieën (eerder: hyperplastische vulvaire dystrofieën) en werd vroeger geduid als lichen simplex chronicus of neurodermatitis. Hevige jeuk ter plaatse van de laesie is het voornaamste symptoom. De mate van stress en van krabben zijn grotendeels bepalend voor de ernst van de aandoening. Maligne ontaarding is mogelijk en maakt daarom periodieke controle wenselijk, en histologisch onderzoek bij verdenking daarop. Lokale applicatie van een klasse 1, en zo nodig klasse 2 glucocorticosteroïd, in een vette crème doet als regel de jeuk verdwijnen en geeft regressie van de laesie. Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) Net zoals in het cervicale epitheel kan er ook in het vulvaire epitheel een uitrijpingsstoornis optreden die resulteert in een intraepitheliale neoplasie (in dit geval VIN genaamd). Klachten daarvan kunnen zijn: jeuk, irritatie, brandende pijn en dyspareunie. De laesies zijn meestal multifocaal en hebben een variabel aspect. Met macroscopisch onderzoek is de diagnose VIN niet stelbaar en daarom zijn vulvoscopie, vulvabiopten en histolo-

116

DR. J.M.J. DONY, DR. E. EVERHARDT

gisch onderzoek noodzakelijk. De behandeling hangt af van de ernst van de aandoening (VIN I, II of III) en kan medicamenteus zijn (corticosteroïdzalf) of bestaan uit laservaporisatie (met als nadeel geen PA), dan wel chirurgische verwijdering van de laesie. Hoewel de kans op maligne degeneratie (2-12% bij VIN III) beperkt is, maakt dit periodiek onderzoek wel wenselijk. Overzichtstabel geneesmiddelen Oestrogenen estradiol

estriol

vaginaal: 25 μg (= 1 vaginale tablet) per dag ged. 2 wkn., onderhoud 25 μg 2x week of 2 mg in vaginale ring; (3 mnd. afgifte 7,5-8 μg/dag) vaginaal: 0,5 mg (= 1 applicatordosis (crème) of 1 ovule) per dag gedurende 2 wkn., zo nodig gevolgd door 0,5 mg 2x week gedurende nog 4-12 wkn. oraal: 1-2 mg per dag, zo nodig onderhoud 1 mg per dag

Glucocorticosteroïdzalven klasse 1: onderhoud: 1 à 2 x daags op vulvahuid gedurende 6-12 weken hydrocortison 1% klasse 2: onderhoud: 1 à 2 x per week flumetason 0,02% hydrocortisonbutyraat 0,1% triamcinolonacetonide 0,1% klasse 4: 1 à 2 maal daags op vulvahuid gedurende 6-12 weken; onderhoud 1-3 x per week clobetasol 0,05%

Gynaecologische morbiditeit specifiek voor allochtone vrouwen Drs. J. Derksen, prof.dr. J. van Roosmalen Allochtone vrouwen komen meestal op het spreekuur met ongeveer dezelfde gynaecologische problemen en vragen als autochtone vrouwen. Alleen onderwerpen als vrouwenbesnijdenis en hymenreconstructie vereisen specifieke kennis. Desondanks verlopen consulten met allochtone vrouwen nogal eens moeizaam. Dit heeft vaak te maken met gebrekkige communicatie. Dit hoofdstuk gaat dan ook eerst dieper in op dit communicatieprobleem. Daarna zullen de vrouwenbesnijdenis en de hymenreconstructie worden behandeld. Voorbeelden zullen de problematiek verduidelijken.

Communicatie Communicatie met allochtone vrouwen kan een probleem vormen, ondanks het feit dat deze vrouwen vaak iemand meenemen uit hun omgeving om als tolk op te treden. Juist bij problemen rond menstruatie, voortplanting of seksualiteit kunnen ongemakkelijke situaties ontstaan wanneer eigen kinderen, de echtgenoot of andere verwanten als tolk functioneren. Dan wordt vaak niet goed duidelijk waar het de vrouw echt om gaat. De tolkentelefoon of een professionele tolk kunnen dit probleem voor een deel oplossen zoals uit de volgende casus blijkt. Mevrouw X. is Turkse en spreekt geen Nederlands. Zij wordt vergezeld door een Turkse man die slecht Nederlands spreekt en voor haar zal vertalen. Tijdens het consult beantwoordt de man de meeste vragen rechtstreeks en vertaalt nauwelijks voor patiënte. Nadat de tolkentelefoon is ingeschakeld verzoekt mevrouw X. de man de spreekkamer te verlaten. Ze vertelt via de telefonische tolk dat ze deze man liever niet in vertrouwen neemt. Haar probleem komt nu pas ter tafel.

118

DRS. J. DERKSEN, PROF.DR. J. VAN ROOSMALEN

De heer en mevrouw Y. komen op het spreekuur. Mevrouw spreekt alleen Arabisch, haar man redelijk Nederlands. Het gaat om menstruatiestoornissen. Mevrouw zit timide achterover geleund in de stoel en haar man doet het woord. De hulpvraag wordt onvoldoende duidelijk; de arts legt dit uit en het echtpaar stemt toe in inschakeling van de tolkentelefoon. Zodra ze de vrouwelijke tolk hoort, gaat de vrouw op het puntje van haar stoel zitten en legt uit wat er aan de hand is. Traditionele genezers en artsen uit het land van herkomst worden door allochtone vrouwen vaak geraadpleegd, meestal tijdens vakanties in landen van herkomst. Een deel van hen komt terug naar Nederland met een diagnose waarvoor ze in Nederland verdere behandeling vragen. ‘Mijn eierstok is niet goed,’ vertelt een 18-jarig Marokkaans meisje. Ze is havo-leerlinge en draagt moderne kleding. Uitgebreid gynaecologisch onderzoek stelt haar niet gerust. ‘Mijn ouders geloven vast niet dat het goed is.’ Na enig aandringen geeft ze toe er ook zelf van overtuigd te zijn dat er iets mis is met haar ovarium. ‘De dokter in Marokko is een wonderdokter en erg goed; hij heeft een ongeneeslijk zieke uit het dorp beter gemaakt. Ik vertrouw hem meer dan U. U heeft wel Uw best gedaan, maar toch de afwijking niet kunnen vinden.’ Ook in Nederland zelf zijn traditionele genezers uit de landen van herkomst werkzaam. Uit onderzoek van Dijkman en De Haan (1999) blijkt de helft van patiënten zonder eenduidige somatische of psychische aandoeningen een traditionele genezer te hebben bezocht in het land van herkomst of in Nederland.

Consultvoering Voor de meeste artsen is het niet haalbaar zich intensief in de culturele achtergronden van allochtone patiënten te verdiepen. In een goed opgebouwd consult kan dit gebrek aan kennis voor een groot deel worden opgevangen. Belangrijke stappen in de consultvoering worden bij de allochtone vrouw echter nogal eens overgeslagen omdat de commu-

ALLOCHTONE VROUWEN

119

nicatie (taal) alle energie en tijd opslokt. Een goede vertaler is dan nodig. Door het spreken van dezelfde taal kan een vertrouwensrelatie ontstaan, waarbij overigens ook de attitude van de hulpverlener in het geding is. Deze moet communicatie met allochtonen ook zien als een uitdaging, die kleur geeft aan het dagelijks handelen. Bij ontbreken van interesse aan de zijde van de hulpverlener kan het taalprobleem als excuus dienen voor onvoldoende inzet tijdens het consult. Een Somalische echtgenoot voert het woord in zowel gebrekkig Nederlands als Engels. Zijn vrouw wil de mannelijke hulpverlener geen hand geven. De vrouw is zwanger en de vagina is nauwelijks voor één vinger toegankelijk. De dokter begrijpt uit het gesprek dat de wens van het paar is dat, indien het tijdens de bevalling noodzakelijk is een ruimere opening te verkrijgen, de oude situatie na de bevalling wordt hersteld. Dan blijkt dat de vrouw redelijk Swahili spreekt en de dokter ook. Het gezicht van de vrouw klaart op en zij geeft de dokter een hand. Hun verzoek kan nu met hen worden besproken. Het blijkt dat beiden bij het vrijen last hebben van de nauwe introïtus. Uitkomst van het gesprek is dat zij na de partus geen herstel van de oude situatie willen.

Vrouwenbesnijdenis In Nederland wordt vrouwenbesnijdenis vooral gezien bij vluchtelingen uit Somalië, Sudan en Ethiopië. Een groot deel van de vrouwen onderging de meest ingrijpende vorm van besnijdenis: de infibulatie (type 3). Vermoedelijk vinden bij dochters van in Nederland wonende Somaliërs nog steeds besnijdenissen plaats door traditionele genezers, bijvoorbeeld tijdens vakanties in Somalië. Besnijdenis van meisjes is in Nederland een bijzondere vorm van kindermishandeling en geeft de arts het recht, niet de plicht, dit te melden bij de meldpunten kindermishandeling (AMK). Dit wordt overigens zelden gedaan. Om meisjesbesnijdenis te helpen voorkomen, wordt door de NVOG aangeraden om rond de zwangerschap en bevalling met de ouders te spreken over de mogelijke voornemens tot besnijdenis van een dochter. Het bespreekbaar maken van dit onderwerp kan bijdragen aan de preventie van meisjesbesnijdenis.

120

DRS. J. DERKSEN, PROF.DR. J. VAN ROOSMALEN

Vrouwenbesnijdenis is echter een diepgewortelde traditie in delen van Afrika en enkele Arabische kuststaten. Maagdelijkheid, reinheid, kuisheid, beteugeling van vrouwelijke seksualiteit, huwelijkskansen en schoonheid zijn sleutelbegrippen in de motivatie voor de ingreep. Meestal wordt de besnijdenis uitgevoerd op jonge leeftijd. Het moment en de wijze van besnijdenis is afhankelijk van de lokale traditie. In Somalië is het gebruikelijk dat de echtgenoot zelf zijn vrouw ‘opent’ in de eerste huwelijksnacht (defibulatie). Indien nodig, dient hij over voldoende moed te beschikken om dit met een scherp instrument te doen. Het wordt door velen als falen gezien, indien de hulp van derden nodig is bij de defibulatie. Nederlandse gynaecologen die Somalische vrouwen behandelen, krijgen zo nu en dan een verzoek tot defibulatie in verband met dyspareunie, onmogelijkheid tot coïtus of recidiverende urineweg- en vaginale infecties. De ingreep is eenvoudig: incisie van de in de mediaanlijn gefuseerde labia onder lokale anesthesie. Daarbij is het belangrijk er zorg voor te dragen, dat de onderliggende structuren, urethra en soms (een restant) clitoris, niet geraakt worden. Het onder spanning houden van de vergroeide wondranden met een pincet of sleufsonde maakt de ingreep veilig. Deze ingreep kan ook tijdens de baring worden verricht. Vaak wordt dan een zgn. episiotomia anterior gezet. Afhankelijk van de anatomische situatie wordt daarnaast een aanvullende mediane dan wel mediolaterale episiotomie verricht. Het is van belang dat men heeft gesproken over het beleid na de ingreep (het anticiperend beleid): hierbij zal de voorkeur van de dokter of verloskundige uitgaan naar blijvende defibulatie. Echter, tegen de wil van de vrouw kan men dit niet bewerkstelligen. Ook een ‘gewone’ episiotomie hecht men immers na de baring. Bij herstel van een voorafgaande situatie mag voor de vrouw geen (medisch) schadelijke situatie ontstaan. WHO-definitie Female genital mutilation comprises all procedures that involve partial or total removal of the female external genitalia and / or injury to the female genital organs for cultural or any other non-therapeutic reasons.

ALLOCHTONE VROUWEN

121

De Geneeskundige Hoofdinspectie van de volksgezondheid in Nederland stelt dat vrouwenbesnijdenis een gebruik is dat indruist tegen de in Nederland heersende opvattingen over de gelijkwaardigheid van de vrouw en haar positie in de samenleving. De Nederlandse Regering steunt het WHO-advies om vrouwenbesnijdenis wereldwijd uit te bannen. Ten aanzien van meisjesbesnijdenis is de voorwaarde van dubbele strafbaarheid vervallen. Ouders die hun dochter in het buitenland laten besnijden, zijn daarvoor in Nederland strafbaar. Complicaties van infibulatie Direct na de ingreep kunnen de volgende complicaties optreden: bloeding, infectie, urineretentie, trauma van rectum of anus, amputatie van urethra, resulterend in vesicovaginale fistel, besmetting met HBV of hiv door niet-steriele instrumenten. Na verloop van tijd komen de volgende complicaties voor: vorming van dermoïdcystes in het litteken, coïtusproblemen ten gevolge van gestenoseerde introïtus, keloïdvorming in het litteken, urineweginfecties ten gevolge van residu na mictie, steenvorming in de vagina en haematocolpos door ophoping van bloed ten gevolge van de passagebelemmering. Vrouwen met een infibulatie hebben vaker anale seks; hierdoor lopen ze een verhoogd risico op sommige seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder hiv en hepatitis B. Langdurige en pijnlijke menstruaties worden ook beschreven, evenals een hogere frequentie van salpingitis. Obstetrische problemen liggen voor de hand: meestal is defibulatie noodzakelijk tijdens de bevalling. In opdracht van het Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen werd een onderzoek verricht (Bartels en Haaijer, 1992) naar vrouwenbesnijdenis. Het onderzoek verschaft meer duidelijkheid over de manier waarop Somalische vrouwen denken over besnijdenis en over hun ervaringen met de Nederlandse gezondheidszorg. De meeste vrouwen in het onderzoek ervaren het besneden zijn als positief. Ze achten het bepalend voor hun identiteit als Somalische vrouw.

122

DRS. J. DERKSEN, PROF.DR. J. VAN ROOSMALEN

WHO-classificatie besnijdenis Type 1 Type 2 Type 3

Type 4

Excisie van het preputium met of zonder excisie van een deel of de totale clitoris. Excisie van het preputium en de clitoris samen met gedeeltelijke of totale excisie van de labia minora. Excisie van een gedeelte of het geheel van de genitalia externa en hechten / vernauwen van de vaginale opening (infibulatie). Niet geclassificeerd: – aanprikken, doorboren of incideren van de clitoris en/of de labia; – rekken van de clitoris en/of de labia; – cauterisatie door branden van de clitoris en het omgevende weefsel; – krassen van de vaginale opening of insnijden van de vagina; – introductie van corrosieve stoffen in de vagina om bloeding te veroorzaken of kruiden in de vagina met de bedoeling deze strakker te maken of te vernauwen; – elke andere procedure die valt onder de definitie van mutilatie van vrouwelijke genitalia.

‘Al mijn andere dochters zijn besneden. Ze beïnvloeden mijn jongste dochter en zeggen dat zij lelijk is, geen echte Somalische. Nu zeurt ze iedere dag aan mijn hoofd, ze wil ook mooi gemaakt worden.’ Er is een hoge drempel voor raadpleging van een Nederlandse arts met gynaecologische klachten. Het vermoeden dat de arts onbekend is met vrouwenbesnijdenis lijkt een cruciale factor te zijn. ‘Ik ging met lood in mijn schoenen en wist niet hoe ik hem over mijn gynaecologisch probleem moest vertellen. Toen ik met veel moeite over mijn klachten begon, zei hij plotseling dat hij in Afrika gewerkt had en wist dat wij besneden werden. Nou, dat was een hele opluchting. Toen kon ik alles vertellen en vond ik het niet genant om onderzocht te worden.’

ALLOCHTONE VROUWEN

123

De sociaalculturele betekenis van infibulatie heeft consequenties voor de diagnostiek en behandeling van medische problemen. Een eenvoudige handeling als het inbrengen van een urethrale katheter kan onmogelijk zijn zonder een voorafgaande defibulatie. Vaak wordt deze niet toegestaan. De patiënte verliest daarmee voor haar gevoel haar maagdelijkheid en daarmee haar huwelijkskansen en sociale acceptatie.

Hymenreconstructie Maagdelijkheid van vrouwen en meisjes is erg belangrijk voor vele Marokkaanse, Turkse, en Hindoestaans-Surinaamse families. In deze traditie behoort de vrouw als maagd het huwelijk in te gaan. Wanneer ze al eerder ontmaagd is, onteert zij zichzelf en haar familie. De eer van de man wordt niet aangetast door eigen voor- of buitenechtelijke seksuele contacten; wel door ontering van zijn echtgenote. De maagdelijkheidsnorm is van pre-islamitische oorsprong. Ook bij joodse en christelijke volkeren komt deze voor. Nog niet zo lang geleden werd ook een Nederlandse vrouw die voor haar huwelijk seksueel contact had, door haar omgeving beschouwd als een gevallen vrouw. Allochtone families in Nederland proberen vast te houden aan de maagdelijkheidsnorm voor hun dochters. Allochtone jongeren in Nederland worden thuis vaak nog met deze traditionele opvattingen geconfronteerd, terwijl ze in contacten met de Nederlandse cultuur een normenpatroon leren kennen, waarin seksualiteit de mogelijkheid biedt tot delen van affectie en lust (Straver, 1997). De maagdelijkheidsnorm staat daardoor onder druk, maar is aan de andere kant toch vrij sterk verinnerlijkt. Dit leidt ertoe dat vrouwen die geen maagd meer zijn, methodes bedenken om in de huwelijksnacht toch te bloeden. Een wond in de vagina, een zakje met (kippen)bloed in de schede of een operatieve hymenreconstructie zijn manieren die tot het gewenste resultaat kunnen leiden. Uitleggen dat slechts ongeveer de helft van de vrouwen bloedt bij defloratie kan de cliënt helpen. Marokkaanse en Turkse jonge vrouwen geloven dat jongens uit hun bevolkingsgroepen in de huwelijksnacht kunnen merken dat zij geen maagd meer zijn. Er leven rond

124

DRS. J. DERKSEN, PROF.DR. J. VAN ROOSMALEN

maagdelijkheid vele regels, normen en ideeën. Daardoor kunnen grote angsten bestaan voor de huwelijksnacht; vrouwen zijn bang voor pijn en voor verstoting bij ontbreken van bloedverlies. Een hymenreconstructie is technisch eenvoudig uitvoerbaar. Wanneer de ingreep enkele dagen voor de huwelijksnacht plaatsvindt worden de hymenranden geïnfiltreerd, en vervolgens wordt door deze randen een circulaire hechting gelegd met een dunne, oplosbare draad. Eventueel kan een hymenreconstructie onder narcose plaatsvinden met een wat meer ingrijpende techniek. Hierbij worden de hymenresten geïncideerd en opnieuw aan elkaar gehecht met de bedoeling een circulair hymen te reconstrueren. Deze ingreep moet enkele weken voor de huwelijksnacht plaatsvinden omdat de wond moet genezen. Een verzoek tot operatieve hymenreconstructie wordt door veel artsen gehonoreerd. Wanneer een arts bezwaren heeft tegen de ingreep op basis van persoonlijke overtuiging, is het meestal mogelijk te verwijzen naar een collega die daar anders over denkt.

Hirsutisme en hyperandrogenisme Prof.dr. D.D.M. Braat, dr. C.C.M. Beerendonk

Bij hirsutisme is er sprake van haargroei in het gelaat en op het lichaam van een vrouw volgens het mannelijke patroon, d.w.z. op de kin, bovenlip, borst (rond de areolae), ruitvormige pubisbeharing, etc. Ook de temporale kaalheid past hierbij. Hirsutisme kan alleen worden vastgesteld door lichamelijk onderzoek. Rond de normale puberteit verandert het dunne vellushaar in dik terminaal haar. De hoeveelheid terminaal haar is afhankelijk van de hoeveelheid androgenen alsook van de lokale gevoeligheid. Pubis- en okselhaarfollikels zijn erg gevoelig, zodat normale vrouwelijke androgeenspiegels reeds leiden tot terminale haargroei in deze gebieden. Hirsutisme kan ontstaan t.g.v. hyperandrogenisme of t.g.v. een verhoogde gevoeligheid van de receptoren in de huid bij normale androgeenspiegels. Vaak is er sprake van een genetische factor, zowel bij een hyperandrogenisme (verhoogde hoeveelheid androgenen) als bij een verhoogde gevoeligheid. Men spreekt van virilisatie wanneer hyperandrogenisme gepaard gaat met clitorisvergroting, stemverlaging en verlies van de vrouwelijke lichaamskenmerken t.g.v. een toegenomen spiermassa. Hypertrichosis onderscheidt zich van hirsutisme door enerzijds het feit dat er sprake is van een toegenomen beharing over het gehele lichaam en anderzijds doordat het meestal dun vellushaar betreft. De meest voorkomende symptomen van hyperandrogenisme bij de vrouw zijn oligo- of amenorrhoe, acne, hirsutisme en alopecia

126

PROF.DR. D.D.M. BRAAT, DR. C.C.M. BEERENDONK

androgenetica. Zoals eerder vermeld kan bij een ernstig hyperandrogenisme virilisatie optreden. Soms is er sprake van acanthosis nigricans: een bruin-zwarte huidverkleuring met dikker worden van de huid in de nek, liezen en oksels. Er is dan altijd sprake van insulineresistentie. Vaak is er sprake van adipositas en het polycysteus ovarium syndroom (PCOS). Oorzaken van androgeen-afhankelijk hirsutisme – Polycysteus ovarium syndroom (PCOS) – Bijnierschorshyperplasie (congenitaal of zgn. ‘late onset’ meestal 21-hydroxylase-deficiëntie) – Androgeenproducerende tumor van ovarium of bijnierschors – Ziekte of syndroom van Cushing – Geneesmiddelen met androgene (bij)werking: – anabole steroïden – danazol – testosteron-suppletie i.v.m. libidoverlies NB. Sedert januari 2002 vindt nationaal Andrenogenitaal Syndroom (AGS)-screening plaats bij neonaten.

Diagnose Bij hirsutisme dient de androgeenstatus te worden geëvalueerd om een hyperandrogenisme aan te tonen, een ernstige onderliggende oorzaak (tumor, hypercortisolisme, bijnierschorshyperplasie) uit te sluiten en om de meest geëigende behandeling te kunnen kiezen. Bij het stellen van de diagnose staan ter beschikking: Anamnese. Ras, al dan niet familiair voorkomen, de leeftijd waarop het hirsutisme zich voor het eerst manifesteerde en de snelheid waarmee zij in ernst toeneemt. Zijn er klachten van viri-

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME

127

lisatie? Bestaat er een oligo- of amenorrhoe? Adipositas? Worden geneesmidelen gebruikt en zo ja welke? Lichamelijk onderzoek. Naast de algemeen fysische gegevens als gewicht en bloeddruk dient de mate van hirsutisme te worden vastgesteld. Dit gebeurt volgens de zgn. Ferriman-Gallweyscore. Er wordt gelet op tekenen van virilisatie en op de aanwezigheid van acanthosis nigricans. In verband met de vaak aanwezige adipositas is het gynaecologisch onderzoek vaak weinig conclusief. Beeldvormende technieken. Met behulp van transvaginale echoscopie kunnen polycysteuze ovaria worden aangetoond, vaak aanwezig in geval van het PCOS. Als er verdenking bestaat op een tumor van de bijnier dient een MRI te worden verricht. Onderzoek. In eerste instantie zijn de volgende bepalingen voldoende om de meest voorkomende resp. de meest belangrijke diagnosen te kunnen stellen of uit te sluiten: – Testosteron: Een totaal serum testosteron van minder dan 6 nmol/l maakt een tumor van ovarium of bijnier zeer onwaarschijnlijk. – 17-OH-progesteron: een waarde van < 6 nmol/l maakt een 21OH-deficiëntie zeer onwaarschijnlijk. – Cortisol: Bij verdenking op het bestaan van een hypercortisolisme dient een cortisol dagritme, de 24 uursuitscheiding van cortisol en het ACTH te worden bepaald. – DHEAS: Een normale waarde sluit ernstige bijnierpathologie vrijwel zeker uit. – LH en FSH: Een verhoogd (meer dan 10) LH samen met een normaal FSH maakt de diagnose PCOS zeer waarschijnlijk, alhoewel dit ook bij normale LH- en FSH-waarden het geval kan zijn. – Prolactine. Bij een oligo-/amenorroe dient het prolactine te worden bepaald ter uitsluiting van een prolactinoom. Bij PCOS wordt vaak een milde hyperprolactinemie gevonden.

128

PROF.DR. D.D.M. BRAAT, DR. C.C.M. BEERENDONK

Therapiemogelijkheden De in te stellen behandeling hangt in eerste instantie af van de gestelde diagnose. Daarna is het, indien er tenminste geen sprake is van zeer ernstige pathologie zoals een tumor of de ziekte van Cushing, belangrijk te weten of contraceptie gewenst is. Veel geneesmiddelen ter behandeling van hirsutisme zijn namelijk teratogeen. Bijnierschorshyperplasie. Behandeling met glucocorticosteroïden. Contra-indicaties zijn systemische schimmel- of virusinfecties. Bijwerkingen zijn vooral dosisafhankelijk: natrium- en waterretentie, kaliumdepletie, hypertensie, spierzwakte, osteoporose, aseptische botnecrose, tromboflebitis, ulcus pepticum, striae, intracraniële drukverhoging en glaucoom. PCOS. In eerste instantie dient gewichtsverlies te worden geadviseerd, daar hiermee vaak een verbetering van de endocriene status wordt bereikt. Dit blijkt in de praktijk echter vaak moeilijk. Wanneer er tevens kinderwens bestaat, zal geen gerichte therapie kunnen plaatsvinden m.b.t. het hirsutisme, doch is ovulatie-inductie geïndiceerd. Indien er geen kinderwens bestaat kunnen orale anticonceptiva worden gegeven, eventueel in combinatie met anti-androgenen. Hiermee wordt tevens endometriumhyperplasie voorkomen, doordat regelmatig onttrekkingsbloedingen worden geïnduceerd. Medicamenteuze therapie – Orale anticonceptiva: Het progestativum in de pil remt de productie van ovariële androgenen door met name LH-suppressie, de oestrogene stof verhoogt het steroïdhormoon-bindendglobuline (SHBG)-gehalte door een directe werking op de lever. Het soort progestativum in de pil is belangrijk, daar vele (norethindron, levonorgestrel) 19-nortestosteronderivaten zijn, die ook androgene activiteiten hebben. Dit geldt niet voor progestativa van de derde generatie zoals desogestrel, gestodeen en norgestimaat. Het cyproteronacetaat heeft zelfs anti-androgene eigenschappen en wordt daarom vaak voor de behandeling van hyperandrogene huidklachten gebruikt. Yasmin (drosperinon) is een nieuwe pil met antimineralocorticoïde en

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME

129

anti-androgene effecten, waardoor ook deze pil bij voorkeur wordt voorgeschreven aan vrouwen met klachten van acne en hirsutisme. Het effect is vergelijkbaar met de Diane-35-pil. In het algemeen is de pil slechts bij een kleine groep patiënten met hirsutisme in staat om als primaire therapie duidelijke verbetering te bewerkstelligen. Voor contra-indicaties, bijwerkingen en interacties: zie pagina 240-250. – GnRH-agonisten: De productie van ovariële steroïden c.q. agonisten kan zeer effectief worden verminderd door de LH- en FSH-secretie vanuit de hypofyse te onderdrukken met GnRHagonisten. Deze middelen beïnvloeden uitsluitend de productie van ovariële androgenen en zijn derhalve vooral succesvol bij de behandeling van hirsutisme als er sprake is van een ovarieel bepaald hirsutisme zoals bij vrouwen met een PCOS. In verband met het risico van oestrogeendepletie kan deze therapie niet lang worden gegeven (maximaal 6-9 maanden), dan wel dient om osteoporose te voorkomen tevens hormoonsuppletietherapie te worden gegeven. Anti-androgenen – Cyproteronacetaat. Deze stof werd reeds genoemd als krachtig progestativum en bezit daarnaast een anti-androgene en zwak glucocorticosteroïde werking. Het blokkeert de androgeenreceptor, vermindert de ovariële androgeenproductie en in mindere mate de bijnierandrogeenproductie. Aanvankelijk werd het gecombineerd met hoge doses ethinyloestradiol (Hammerstein-kuur), tegenwoordig wordt het meestal in een dosering van 10 tot 100 mg gegeven gedurende de eerste 10 dagen van een OAC (bijvoorbeeld Diane-35, waarin 2 mg cyproteronacetaat). Vanwege de lange halfwaardetijd hoeft het slechts 10 dagen te worden gegeven (en dan ook de eerste 10 dagen van de pilstrip). De belangrijkste complicaties zijn gewichtstoename, amenorroe en leverfunctiestoornissen. – Spironolacton. Deze stof werd ontwikkeld als aldosteronantagonist ter behandeling van hypertensie. Vervolgens werd ontdekt dat het een zwak progestageen was, een sterk anti-androgene werking had en dat er enige remming van de testosteronsynthese optrad. Het is een redelijk effectieve stof

130

PROF.DR. D.D.M. BRAAT, DR. C.C.M. BEERENDONK

bij de behandeling van hirsutisme. Het gebruik is gecontraïndiceerd bij nierfunctiestoornissen. De volgende bijwerkingen zijn beschreven: vermoeidheid, mastodynie, polymenorrhoe, hoofdpijn, allergiën. Het kan hyperkaliëmie veroorzaken, vooral bij nierfunctiestoornissen en samen met andere geneesmiddelen die een verhoogd kalium veroorzaken. – Flutamide. Flutamide is niet in Nederland geregistreerd voor de indicatie hirsutisme, wel in o.a. de Verenigde Staten en Groot-Brittannië. Het is wel geregistreerd voor de indicatie gemetastaseerd inoperabel prostaatcarcinoom. Flutamide is waarschijnlijk net zo effectief als spironolacton. De meest gemelde bijwerkingen zijn: droge huid, flushes, toegenomen eetlust, leverfunctiestoornissen, hoofdpijn en vermoeidheid. – Finasteride. Deze stof, in gebruik tegen benigne prostaathypertrofie, is een 5--reductaseremmer. Er zijn nog te weinig goede studies met het middel verricht om het te kunnen adviseren bij hirsutisme. Het mag niet worden toegediend tijdens de zwangerschap (ontwikkeling ambigue genitalia bij jongetjes). Het werkt waarschijnlijk iets minder effectief dan spironolacton. Haarverwijdering. In tegenstelling tot wat nog steeds frequent wordt gehoord, is het onjuist dat haarverwijdering, met name scheren, de groeisnelheid van haar doet toenemen. – Depilatie. Het haar of een gedeelte ervan kan mechanisch (scheren) dan wel chemisch met behulp van stoffen die de disulfideverbindingen hydrolyseren, worden verwijderd. Veel vrouwen hebben nogal wat weerstand tegen scheren, omdat deze behandeling als weinig feminien wordt ervaren. Een regelmatig voorkomende bijwerking van deze behandelingen zijn de huidirritaties, vooral bij chemische depilatie. – Epilatie. Hieronder worden methoden als verwijdering met een pincet alsook die door de applicatie met was gerangschikt. Het haar wordt vaak net onder de huidoppervlakte verwijderd, reden waarom het effect wat langer aanhoudt dan bij depilatie. Pijn tijdens de procedure, folliculitis, littekenvorming en bij de applicatie van was ook eventueel verbranding, zijn nadelen van deze methoden. – Elektrolysis. Dit is de enige methode waarbij haren permanent

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME

131

kunnen worden verwijderd (zgn. nagroei vanuit een haarfollikel is echter niet ongebruikelijk). Technisch kunnen worden onderscheiden: elektrolysis door galvanische stroom, thermolysis door cauterisatie of de zgn. blendmethode waarbij beide technieken worden gecombineerd. Bij alle technieken wordt achtereenvolgens een naald in de haarfollikel gebracht, de stroom ingeschakeld waarna het haar met een pincet wordt verwijderd. Omdat het in principe een chirurgische procedure is, is waakzaamheid geboden bij patiënten met verhoogd risico voor bv. virale infecties en endocarditis. Haarkleuring Verwijdering van haarpigment kan geschieden met waterstofperoxideoplossingen, vaak in combinatie met ammonia. Door deze behandeling wordt het haar ook zachter. Een ongewenst neveneffect kan huidverkleuring zijn.

Therapieschema HYPERANDROGEEN – ZWANGERSCHAPSWENS Cycluscorrectie/ovulatie-inductie d.m.v. – gewichtsverlies – anti-oestrogenen bv. clomifeencitraat 50-150 mg/dag van cyclusdag 3 t/m 7 – metformine. Hierdoor daalt de hyperinsulinemie en daardoor neemt het hirsutisme af. Bovendien neemt de kans op een ovulatie toe, zowel spontaan als na clomifeen. De plaats van metformine bij PCOS-vrouwen met kinderwens is nog niet geheel duidelijk. Ook is het in Nederland niet geregistreerd voor de indicatie hirsutisme. Indien clomifeenresistent (geen ovulatie): – gonadotropinen bv. recombinant FSH of humaan urinair menopauzaal gonadotropine (HMG) in combinatie met humaan chorion gonadotropine (hCG) – chirurgisch; laparoscopische elektrocoagulatie ovaria

132

PROF.DR. D.D.M. BRAAT, DR. C.C.M. BEERENDONK

Bij congenitale bijnierschorshyperplasie – glucocorticosteroïden bv. dexamethason 0,25 tot 0,5 mg ’s avonds Bij hirsutisme – niet-medicamenteuze therapie

HIRSUTISME - GEEN ZWANGERSCHAPSWENS Matig/ernstig hirsutisme Schema volgens Hammerstein (wordt vrijwel niet meer toegepast): – Cyproteronacetaat 100 mg/dag gedurende de eerste 10 dagen, samen met ethinylestradiol 0,03-0,05 mg/dag gedurende 21 dagen, gevolgd door een pilvrije week. – Veel vaker wordt tegenwoordig de Diane-pil (waarin 2 mg cyproteronacetaat) gecombineerd met cyproteronacetaat (25100 mg/dag gedurende de eerste 10 dagen). Nadat patiënte aangeeft, na een periode van meestal 12-18 maanden dat er geen verdere verbetering optreedt, kan de hoeveelheid cyproteronacetaat geleidelijk in stappen van 4-6 maanden worden teruggebracht naar alleen de pil. Deze kan dan als onderhoud worden voortgezet. Licht hirsutisme – Diane-pil eventueel samen met 10 mg cyproteronacetaat gedurende de eerste 10 dagen. – Andere anticonceptiepil, met daarin een niet-androgeen progestativum (desogestrel, gestodeen, norgestimaat) In alle gevallen wordt aangeraden tevens een niet-farmacologische behandeling in te stellen, omdat het tevoren niet valt te voorspellen hoe gunstig het effect van de farmacotherapie zal uitvallen. Daarnaast duurt het meestal enkele maanden voordat enig efffect van de behandeling zichtbaar is. In Nederland wordt metformine bij vrouwen zonder kinderwens nog niet toegepast. Ook in de VS heeft de FDA geen goedkeuring verleend aan metforminetherapie voor de indicatie hirsutisme.

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME

133

Overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

HYPERANDROGENISME: OVULATIE-INDUCTIE Anti-hormonen clomifeen citraat

start 50 mg/dag in 1 dosis cyclusdag 3 t/m 7, zo nodig verhogen naar 100 à 150 mg/dag onder begeleiding van een gynaecoloog ter controle op multiple follikelgroei

Gonadotropinen HMG

start 1dd 50-75 IU vanaf cyclusdag 3, cyclusmonitoring met echografie en follitropine  (recFSH) oestradiolbepalingen, dosering hieraan en aan respons aanpassen Glucocorticosteroïden dexamethason prednison

Orale anti-diabetica metformine

0,5 mg vesp. dosering aanpassen aan met name testosteronconcentratie 5 mg vesp. dosering aanpassen aan testosteronconcentratie

500 mg 2dd tot 850 mg 3dd

HIRSUTISME GnRH-agonisten busereline leuproreline nafareline gosereline

3dd 0,2-0,4 mg (neusspray) 1dd 0,1-0,2 mg (sc-injectie) of 1x/mnd 3,75 mg (sc-depot) 3dd 0,2-0,4 mg (neusspray) 1x/mnd 3,6 mg (sc-depot)

134

PROF.DR. D.D.M. BRAAT, DR. C.C.M. BEERENDONK

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

Progestativa/oestrogenen cyproteronacetaat plus ethinylestradiol

1dd 10 mg tot 2dd 50 mg ged. eerste 10 dgn. in combinatie met: 0,03-0,05 mg/dag ged. 21 dgn. of 2 mg+0,035 mg/dag ged. 21 dgn. desogestrel + ethinylestradiol als OAC gestodeen + ethinylestradiol als OAC norgestimaat + ethinylestradiol als OAC drospirenon + ethinylestradiol als OAC Yasmin (drosperinon) is een nieuwe pil met antimineralocorticoïde en antiandrogene effecten, waardoor ook deze pil bij voorkeur wordt voorgeschreven aan vrouwen met klachten van acne en hirsutisme. Het effect is vergelijkbaar met de Diane-35-pil.

Middelen met anti-androgene werking finasteride 1dd 1 mg po flutamide 2dd 125-250 mg po spironolacton 2dd 50 mg po, z.n. te verhogen naar 2dd 100 mg

Lactatieremming en -bevordering Prof.dr. J.A.M. Kremer Ondanks de onmiskenbare voordelen van borstvoeding, besluit een aantal vrouwen flesvoeding te geven. De argumenten hiervoor zijn meestal van persoonlijke aard, maar ook medische redenen, zoals (sommige) borstverkleinende operaties, geneesmiddelengebruik, prematuriteit en perinatale sterfte, kunnen een rol spelen. Lange tijd was bromocriptine de eerste keus voor medicamenteuze lactatieremming, maar na enige recente publicaties, staat dit geneesmiddel ernstig ter discussie (zie verderop). Naast lactatieremming zal in deze paragraaf ook nog kort aandacht worden besteed aan lactatiebevordering. Naast allerlei ondersteunende maatregelen, is hiervoor slechts één geneesmiddel (oxytocine-neusspray) beschikbaar. Epidemiologie. In Nederland starten steeds meer moeders met borstvoeding. In 2007 was dit percentage gestegen tot 81% (TNO, 2007). Van de ruim 30.000 vrouwen die in dat jaar toch nog met flesvoeding startten, gebruikten na schatting slechts enige duizenden een dopamineagonist als lactatieremmer. De overige vrouwen gebruikten conservatieve methoden. Overigens gaan vrouwen in Nederland niet lang door met borstvoeding. In 2007 was ongeveer de helft al na een maand gestopt en overgestapt op flesvoeding. Te weinig voeding en pijn werden daarbij vaak als reden genoemd.

Lactatieremming Indien geen borstvoeding wordt gegeven, zal een groot aantal kraamvrouwen klachten van borststuwing krijgen (pijn, gespannen gevoel en melkafvloed). Een lichte temperatuurverhoging

136

PROF.DR. J.A.M. KREMER

kan voorkomen. De klachten beginnen doorgaans na twee tot drie dagen en zijn voorbijgaand van aard. De meeste vrouwen hebben slechts 24 tot 48 uur hinder. Multiparae kunnen wat meer last hebben, terwijl de klachten meestal meevallen na een premature partus. Onderscheid moet worden gemaakt met een (beginnende) mastitis puerperalis, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Lactatie wordt beïnvloed door vele hormonen, waarvan prolactine (uit de hypofysevoorkwab) en oxytocine (uit de hypofyseachterkwab) de belangrijkste zijn. In het proces van lactatie kunnen drie stadia worden onderscheiden: mammogenese (het voorbereiden van lactatie), lactogenese (het initiëren van lactatie) en galactopoëse (het onderhouden van lactatie). De mammogenese staat onder invloed van vooral steroïden en prolactine. Tijdens de zwangerschap wordt de lactatie onderdrukt door oestrogenen en hPL (human placental lactogen). Na de geboorte van de placenta daalt de concentratie van deze hormonen snel, terwijl de prolactineconcentratie hoog blijft. Hierdoor komt de lactatie op gang. De zoogstimulus speelt hierbij een cruciale rol, enerzijds door de stimulatie van prolactine, dat de lactatie initieert en onderhoudt, en anderzijds door de stimulatie van oxytocine, dat door stimulatie van het myo epitheel rondom de alveoli, verantwoordelijk is voor de melkejectie. Methoden van lactatieremming Er bestaan farmacologische en niet-farmacologische methoden van lactatieremming. Sedert een halve eeuw worden voor dit doel allerlei medicamenten gebruikt. Aanvankelijk waren dit vooral synthetische oestrogenen en androgenen, die al dan niet werden gecombineerd. Echter bij ongeveer 30% van de vrouwen werd onvoldoende effect verkregen en bovendien waren er bijwerkingen en risico’s (met name op trombo-embolische processen). Diuretica en analgetica zijn eveneens gebruikt, maar de grote doorbraak kwam in de jaren zeventig met de introductie van de dopamineagonist bromocriptine. Dit middel remt adequaat prolactine en daarmee de lactatie. Ondanks de potentiële bijwerkingen (o.a. hypotensie, verstopte neus) werd het redelijk verdragen en bleek het in vele gecontroleerde onderzoeken zeer effectief. Een bekend nadeel van bromocriptine is het mogelijk

LACTATIEREMMING- EN BEVORDERING

137

optreden van een reboundeffect: met name bij een te korte therapieduur kan, na het stoppen van de medicatie, de lactatie weer op gang komen. Voor een goede lactatieremming is het van belang binnen 24 uur na de partus te starten en dit ten minste 2 tot 3 weken vol te houden. Naast bromocriptine bleken ook andere synthetische dopamineagonisten, zoals quinagolide en cabergoline, effectief te zijn. Quinagolide moet dagelijks gebruikt worden, terwijl het voordeel van cabergoline is, dat het slechts eenmalig ingenomen moet worden. Sinds de introductie van bromocriptine ontving de FDA in totaal 32 meldingen van sterfte tijdens post-partumgebruik van bromocriptine, op basis van ernstige hypertensie en vaatspasmen, met als gevolg hersenbloeding of myocardinfarct. Dit overigens op een aantal van 500.000 prescripties per jaar. Meestal was er sprake van preëxistente ziekten of drugsgebruik. Een causaal verband werd niet vastgesteld, maar toch besloot de FDA in 1994 de registratie van bromocriptine voor lactatieremming in te trekken. In Nederland zijn geen sterftes beschreven, maar gezien bovenstaande gegevens en gezien het feit dat klachten van borststuwing doorgaans binnen enige dagen vanzelf verdwijnen, lijkt het ook in ons land raadzaam om het voorschrijven van bromocriptine tot het uiterste te beperken (Gebu Prikbord 1994; 28: 84-5). Bij de nieuwere dopamineagonisten zijn (nog) geen sterftes beschreven, maar gezien het vergelijkbare werkingsmechanisme zouden ook deze stoffen dergelijke problemen kunnen geven. Mocht farmacotherapie toch gewenst zijn (bv. bij perinatale sterfte) dan moet de bloeddruk worden gecontroleerd en dient de therapie te worden gestaakt bij hypertensie, hoofdpijn of andere tekenen van toxische effecten op het centrale zenuwstelsel. Zoals uit het bovenstaande blijkt heeft de niet-farmacologische behandeling de voorkeur boven farmacotherapie. Hoewel wetenschappelijk bewijs ontbreekt, hebben de volgende ingrepen soms baat: mechanische remming door het ‘opbinden’ van de borsten (strakke bh), vochtbeperking, ondersteunende attitude en vooral het geven van uitleg over de aard en het voorbijgaande karakter van de klachten. Eventueel kunnen deze conservatieve maatregelen worden gecombineerd met pijnstilling (paracetamol).

138

PROF.DR. J.A.M. KREMER

Lactatiebevordering Het belangrijkste bij het bevorderen van lactatie is een deskundige, empathische en adviserende begeleiding door met name kraamverzorgster en verpleegkundige. Sinds enige jaren zijn er ook gespecialiseerde lactatiekundigen actief in sommige ziekenhuizen of in eigen praktijken. Een bescheiden plaats lijkt te bestaan voor oxytocine-neusspray, dat gebruikt kan worden indien de voeding de eerste dagen niet goed op gang komt. Toediening vóór de voeding stimuleert de melkejectie, zodat de baby zorgt voor een betere zoogstimulus en dus voor een betere lactogenese. Ook dopamineantagonisten, die prolactine stimuleren, zijn gebruikt, echter met onvoldoende succes.

Therapieschema LACTATIEREMMING Niet-farmacotherapeutisch (altijd eerste keus!): – mechanisch (opbinden van de borsten, strakke bh) – ondersteunende attitude, uitleg over voorbijgaand karakter klachten – vochtbeperking – indien nodig pijnstilling (paracetamol, 4dd 500 mg) Farmacotherapeutisch (tot het uiterste beperken!): Dopamineagonisten (in volgorde van voorkeur) cabergoline 1dd 1 mg po (een- tot tweemalig) quinagolide 1dd 75 μg in week 1 en 2 (bromocriptine) 2dd 2,5 mg po in week 1 en 2, 1dd 2,5 mg po in week 3 MELKEJECTIEBEVORDERING oxytocine-neusspray

1 verstuiving (= 4 IE) vóór het zogen of kolven

Mammacarcinoom Dr. E.J.Th. Rutgers, dr. J.H. Schornagel Mammacarcinoom is de meest voorkomende maligne aandoening bij de vrouw. In Nederland wordt per jaar bij meer dan 11.000 vrouwen borstkanker vastgesteld. Uiteindelijk krijgt 1 op de 9 vrouwen borstkanker; ongeveer 35% overlijdt aan de gevolgen. Borstkanker is een aandoening van de gevorderde leeftijd: 70% is ten tijde van de diagnose ouder dan 50 jaar. Echter, gezien het frequente voorkomen is mammacarcinoom de belangrijkste doodsoorzaak als gevolg van een maligne aandoening bij vrouwen boven de 25 jaar. In Nederland is de – oncologisch – chirurg de specialist die is opgeleid in en ervaring heeft met diagnostiek en behandeling van mammacarcinoom. Gezien de veelheid aan diagnostische, maar vooral ook behandelmogelijkheden voor mammacarcinoom en het daardoor steeds ingewikkelder wordende beleid, heeft het de voorkeur om patiënten met een verdenking op mammacarcinoom te verwijzen naar een oncologisch chirurg met speciale belangstelling voor mammapathologie. Bij grote voorkeur werkt deze oncologisch chirurg in een structureel teamverband met andere specialisten op het gebied van het mammacarcinoom, zoals radioloog, patholoog, radiotherapeut, internist-oncoloog, een nurse practitioner mammacare of een mammacareverpleegkundige: de ‘mammapolikliniek’ of ‘breast unit’.

Oorzaken Duidelijke omgevingsfactoren voor het ontstaan van borstkanker zijn niet aanwijsbaar. De incidentie is het hoogst in de ‘westerse’ samenleving. In Noordwest-Europa en de Verenigde Staten is het relatieve risico op borstkanker vijfmaal zo hoog als in Aziatische landen. Leef- en voedingsgewoonten en omgevingsfactoren lijken een geringe rol te spelen in de hoge incidentie,

140

DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHORNAGEL

maar welke is niet bekend. Matige tot hoge alcoholconsumptie, roken, pilgebruik op jonge leeftijd en oestrogeensuppletie in de perimenopauze zijn geassocieerd met een gering verhoogd relatief risico. Een belangrijker rol spelen reproductieve factoren, zoals de duur van de vruchtbare periode, leeftijd ten tijde van het eerste kind, het aantal kinderen en de duur van de lactatie. Vrouwen met het geringste aantal menstruele cycli hebben het laagste relatieve risico. De belangrijkste factor is de genetische predispositie. Ongeveer 5-10% van alle mammacarcinomen ontstaat mede door een erfelijk genetisch defect. Familiaire borstkankersyndromen zijn al veel langer bekend. Als gevolg van de snelle ontwikkeling in de moleculaire biologie is een aantal predisponerende genmutaties zoals het BRCA1- en BRCA2-gen geidentificeerd. Draagsters van dergelijke genmutaties hebben een ± 70% levenslang risico op het krijgen van borstkanker. Het erfelijk borstkankersyndroom is ook geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van ovariumcarcinoom. Een erfelijk borstkankersyndroom in een familie is aannemelijk als er drie of meer vrouwelijke familieleden met borstkanker zijn van wie één een eerstelijnsrelatie heeft met de andere familieleden (er moet sprake zijn van een autosomaal dominant overervingspatroon: paternale overerving is ook mogelijk). Binnen deze families wordt mammacarcinoom vaker op jongere leeftijd gezien evenals bilateraal. Bij verdenking op een erfelijk borstkankersyndroom binnen een familie, is verwijzing naar een polikliniek ‘erfelijke tumoren’ of naar een klinisch geneticus aangewezen. Voor vrouwen met een bekend sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een mammacarcinoom zijn de twee belangrijkste interventies; primaire preventie door profylactische borstklierverwijdering en secundaire preventie door intensieve screening met behulp van halfjaarlijks lichamelijk onderzoek, jaarlijkse mammografie en mammo-MRI. Met de eerste maatregel wordt het risico op borstkanker tot vrijwel nul gereduceerd. Met de tweede maatregel wordt ongeveer 80% van alle carcinomen in een vroeg curabel stadium ontdekt. Vervroegde menopauze door een preventieve ovariectomie halveert het risico op mammacarcinoom in de vruchtbare leeftijd.

MAMMACARCINOOM

141

Preventie Primaire preventie. Effectieve maatregelen ter voorkoming van mammacarcinoom zijn niet bekend. Er is geen leefregel op te stellen waarmee de kans op mammacarcinoom substantieel vermindert: overmatige alcoholinname en roken worden natuurlijk ontraden. Een Amerikaanse studie toont een 40% reductie van het voorkomen van mammacarcinoom bij gezonde vrouwen na 5 jaar tamoxifengebruik. Twee Europese studies tonen een veel geringer voordeel in het voorkomen van een mammacarcinoom. Het is onduidelijk hoe groot het voordeel is; op welke leeftijd tamoxifen zou moeten worden begonnen; hoe lang de medicatie zou moeten worden voortgezet en of het verschijnen van een carcinoom wordt uitgesteld of werkelijk wordt voorkomen. Bovendien is het onduidelijk of de sterfte aan mammacarcinoom vermindert. Daarom kan geen eenduidig advies voor tamoxifenpreventie worden gegeven. Secundaire preventie is het zodanig vroeg ontdekken, dat genezing van de aandoening mogelijk is. Mammacarcinoom is één van de weinige maligne aandoeningen waarbij met behulp van bevolkingsonderzoek werkelijke vroegdiagnostiek wordt verricht. Screening van vrouwen tussen de 50 en 75 jaar door middel van mammografie iedere twee jaar geeft een mortaliteitsreductie in de gescreende populatie van ± 30%. Gezien deze winst is een landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland gestart. Voor een goed resultaat is een hoog opkomstpercentage belangrijk (meer dan 70%). Screening in een bevolkingsgroep jonger dan 50 jaar is veel minder kosteneffectief gezien de viermaal lagere incidentie. Bovendien dient ieder jaar een mammografie te worden gemaakt, gezien de grotere groeisnelheid van mammacarcinoom op jongere leeftijd. Overigens geeft screening op jongere leeftijd (onder de 50 jaar) wel een vergelijkbare sterftereductie. Daarom wordt screening bij vrouwen onder de 50 jaar alleen aanbevolen als er sprake is van een verhoogd risico: vrouwen uit borstkankerfamilies of vrouwen met een ‘marker lesion’ gevonden in een borstbiopsie (atypische ductale hyperplasie, lobulair carcinoma in situ). Het geadviseerde screeningsprogramma voor deze groep jongere vrouwen luidt: half-

142

DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHORNAGEL

jaarlijks lichamelijk onderzoek en jaarlijks mammografie. Voor vrouwen met een bewezen verhoogd genetisch risico wordt bovendien jaarlijkse screening met mammo-MRI geadviseerd. Echografie van de mammae is geen nuttige screeningsmethode: te weinig gevoelig en specifiek.

Symptomen en diagnostiek Mammacarcinoom presenteert zich meestal door een palpabele tumor (85%). Andere symptomen, in afnemende waarschijnlijkheid duidend op mammacarcinoom, zijn: ulceratie, peau d’orange, intrekking van de tepel of huid, vergrote lymfeklieren in de oksel, roodheid, tepel‘eczeem’, bloederige tepeluitvloed, heldere tepeluitvloed, onbekende pijnklachten. Deze symptomen zijn een reden voor nadere diagnostiek, maar op zich niet altijd een uiting van mammacarcinoom. Stelregel: elke palpabele afwijking van de mammae is maligne tot het tegendeel is bewezen. De diagnostiek van symptomen van de mammae zijn gebaseerd op de triple diagnostiek; klinisch onderzoek, beeldvormend onderzoek (mammografie en echografie) en punctiediagnostiek (fijnenaaldpunctie voor cytologisch onderzoek, of dikkenaaldbiopsie voor histologisch onderzoek). De resultaten van deze diagnostiek worden bij voorkeur in het multidisciplinaire team besproken, zeker als het gaat om suspecte afwijkingen, verwijzing door het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, of discrepantie tussen de verschillende diagnostische middelen. Er kan geen bepaalde voorkeur voor de twee vormen van punctiediagnostiek worden gegeven. Dat is afhankelijk van de ervaring van de cytopatholoog, de aard van de afwijking, en de kwaliteit van de punctiediagnostiek. In het algemeen geeft beeldgeleide punctiediagnostiek door een radioloog ervaren in de mammadiagnostiek, en beoordeling door een ervaren patholoog de hoogste opbrengst. Mochten deze diagnostische stappen niet tot een zekere diagnose leiden, dan is een chirurgisch biopt geïndiceerd. Dit behoort zelden voor te komen. De diagnostische waarde van een mammogram neemt toe met de leeftijd als gevolg van vervanging van borstklierweefsel door

MAMMACARCINOOM

143

vetweefsel, waardoor het mammogram beter beoordeelbaar wordt. De waarde van mammografie op jonge leeftijd (jonger dan 35 jaar) is derhalve beperkt. Palpabele afwijkingen bij jonge vrouwen dienen eerst met echografie te worden onderzocht; mammografie heeft slechts zelden diagnostische waarde. Echografie is zinvol om een bepaald gebied van de mammae beter te beoordelen in aanvulling op een mammogram en lichamelijk onderzoek. Een cytologische punctie is alleen dan zinvol als deze technisch goed wordt uitgevoerd. Indien het lichamelijk onderzoek, de mammografie (met eventueel echografie) en de cytologie of histologische naaldbiopt alle verdacht (of bewijzend) zijn voor maligniteit, dan is de diagnose mammacarcinoom 100% zeker. Indien de drie methoden een benigne testuitslag geven (bv. een cyste, fibroadenoom) dan is maligniteit uitgesloten. Een negatieve mammografie of cytologische punctie alléén sluit maligniteit niet uit. Mammografisch ontdekte, klinisch occulte afwijkingen (microcalcificaties, zeer kleine densiteiten of combinatie hiervan) worden gediagnosticeerd door middel van echografisch of stereotactisch röntgengeleide dikkenaaldbiopten. Mocht deze minimaal invasieve diagnostiek niet tot een betrouwbare diagnose leiden (na bespreking in het multidisciplinaire team), dan is een open biopsie door middel van draadlokalisatie geïndiceerd. De patholoog dient altijd in het representatieve biopt een histologische verklaring voor de mammografische afwijking te vinden. Is dit niet zo, dan is mammografische controle met eventuele herbiopsie geïndiceerd.

Therapie NIET-GEMETASTASEERD MAMMACARCINOOM Locoregionale behandeling van het mammacarcinoom Het ductale carcinoma in situ (DCIS) is een maligne proliferatie van het ductale epitheel zonder doorbraak van de ductale basale membraan (infiltratie). Het DCIS kent verschillende histologische typen, weergegeven in de mate van differentiatie (goed

144

DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHORNAGEL

matig, of slecht gedifferentieerd). Het slecht gedifferentieerde DCIS is geassocieerd met een licht verhoogd risico op een recidief in de borst na een sparende behandeling, en als dit recidief invasief is, gaat dat veel vaker gepaard met lymfeklier- of – later – afstandsmetastasen. De afwijking ontstaat in principe unicentrisch. De standaardbehandeling van DCIS is een ruime excisie met microscopisch tumorvrije marges bij voorkeur van > 1 cm. Een cosmetisch aanvaardbare, sparende radicale excisie is in het algemeen alleen mogelijk bij kleine afwijkingen. Dit betreft meestal mammografisch ontdekte, klinisch occulte afwijkingen. Bij uitgebreid DCIS (> 5 cm) is een ablatio mammae geïndiceerd. Een oksellymfeklierdissectie bij DCIS is niet geïndiceerd. Aangezien de kans op invasieve foci toeneemt bij uitgebreid DCIS, wordt in deze gevallen ook wel een schildwachtklierprocedure uitgevoerd (zie volgende alinea). Na borstsparende chirurgie wordt in principe altijd bestraling van de borst gegeven, vergelijkbaar met het invasieve carcinoom omdat radiotherapie het riscico op recidief in de borst met ± 40% vermindert: meestal 25 sessies van 2 Gy in 5 weken. Bij lokaal operabel mammacarcinoom moet borstsparende behandeling altijd worden overwogen. Een borstsparende behandeling bestaat uit een ruime, lokale excisie van het carcinoom met een minimale marge van 1 cm. Bij invasief carcinoom is onderzoek van de lymfeklieren in de oksel geïndiceerd. Ten eerste omdat de microscopische okselklierstatus de beste prognostische informatie geeft op grond waarvan het aanvullende therapieplan mede wordt gebaseerd. Ten tweede omdat electieve – vroege – behandeling van okselkliermetastasen een goede regionale controle geeft, en waarschijnlijk ook een overlevingsvoordeel. De lymfogene metastasering kan betrouwbaar worden vastgesteld door identificatie en histologisch onderzoek van de ‘sentinel node’ of schildwachtlymfeklier (SWK): de eerste lymfeklier die lymfedrainage ontvangt van het tumordragende gebied in de borst. De SWK wordt aangetoond door technetium gelabelled albuminecolloïd rond of in de tumor te spuiten. Via de lymfestroom wordt deze activiteit gefagocyteerd in de eerste lymfeklier, wat met een gammacamera is vast te leggen. Hiermee is de

MAMMACARCINOOM

145

SWK (soms meer dan één) aan te tonen. Preoperatief wordt bij de tumor een blauwe kleurstof gespoten die de lymfebanen en de SWK blauw verkleurt. Bovendien kan de radioactieve SWK worden geïdentificeerd met een intraoperatieve gammaprobe. Met deze technieken lukt het bij meer dan 90% van de patiënten de SWK op te sporen en te verwijderen. Bevat(ten) deze klier(en) geen metastasen, dan is de kans op toch lymfekliermetastase in de oksel klein (3-5%), zodat van een complete okselklierdissectie kan worden afgezien. Zijn er wel metastasen dan dient behandeling van de oksel te volgen gezien de 40% kans op nog meer metastasen. Deze methode is betrouwbaar toe te passen bij patiënten met een kleine tumor (tot ± 4 cm) zonder klinisch verdachte oksellymfeklieren. In geval van onvoldoende expertise met deze methode, of als er sprake is van een contra-indicatie (grote tumor, verdachte okselklieren, non-identificatie van de SWK), zal een okselklierdissectie moeten plaatsvinden. Adjuvante bestraling van regionale klierstations wordt geadviseerd als er 4 of meer lymfekliermetastasen zijn gevonden. De risicofactoren voor de kans op een lokaal recidief na sparende behandeling zijn: leeftijd jonger dan 40 jaar, uitgebreide angioinvasie van het carcinoom, slechte differentiatie, uitgebreid DCIS rond de invasieve tumor die niet compleet is verwijderd, macroscopisch irradicaal verwijderde tumor, te lage radiotherapiedosis, multicentrisch mammacarcinoom. Een gemodificeerd radicale mamma-amputatie wordt geadviseerd indien de tumor zó groot is in verhouding tot het volume van de borst dat na een ruime lokale excisie een cosmetisch slecht resultaat valt te verwachten. Voorts geeft amputatie betere lokale genezing bij multifocaliteit of bij twee of meer van de bovenstaande risicofactoren. Aanvullende bestraling na mamma-amputatie wordt geven bij tumoren groter dan 5 cm. Bij grotere tumoren waarvoor borstsparende chirurgie een slecht cosmetisch reultaat zal opleveren, kan worden begonnen met chemotherapie. Achtergrondgedachte hiervoor is dat de timing van chirurgie, radiotherapie of chemotherapie geen invloed heeft op de uiteindelijke genezingskansen. Verder verkleint neoadjuvante chemotherapie de tumor bij 80% van de patiënten; bij 10-20% verdwijnt de tumor helemaal. Ongeveer de helft van de

146

DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHORNAGEL

patiënten kan alsnog borstsparend behandeld worden. Het andere voordeel van neo-adjuvante chemotherapie is dat aan de de reactie van het primaire carcinoom de effectiviteit van de chemotherapie kan worden beoordeeld: bij onvoldoende reactie op standaard chemotherapie (meestal FAC- of FEC-kuren, zie verder) kan deze worden omgezet in kuren die een taxane bevatten. Het is namelijk aangetoond dat een pathologisch complete remissie een betere overlevingskans voorspelt. Derhalve is het streven gericht op het bereiken van zoveel mogelijk complete remissies. Als adjuvante chemotherapie na de locoregionale behandeling wordt gegeven, is deze controle mogelijkheid niet meer aanwezig. Lokaal gevorderd mammacarcinoom Inoperabiliteitscriteria voor mammacarcinoom zijn: subclaviculaire lymfekliermetastasen, mastitis carcinomatosa, fixatie aan de thoraxwand, fixatie okselkliermetastasen, meer dan een derde van de mamma met peau d’orange, huidmetastasen in het gebied van de borst en ulceratie van de huid. In deze situatie wordt gekozen voor multimodaliteitsbehandeling, om de kans op een goede lokale controle zo groot mogelijk te maken: beginnen met chemotherapie, gevolgd door chirurgie als dat technisch mogelijk is, altijd gevolgd door radiotherapie. Geadviseerd schema voor initiële chemotherapie is FAC of FEC. – 5-FU dag 1, adriamycine dag 1, cyclofosfamide dag 1, herhaling op dag 22, in totaal 6 kuren. Voor adriamycine (doxorubicine) kan ook epi-adriamycine worden gegeven. In geval van onvoldoende reactie na 3 kuren kan worden overgegaan op paclitaxel of docetaxel, eens per 3 weken toegediend. Met initiële chemotherapie is de kans op een meer dan 50% tumorreductie ongeveer 70-80%, waarmee vaak een betere lokale situatie voor de locoregionale behandeling is bereikt. Vervolgens wordt bij complete remissie na 6 kuren radiotherapie van de mamma en de regionale klierstations alléén geadviseerd. Bij partiële remissie is een cytoreductie middels een gemodificeerd radicale mamma-amputatie met aansluitende radiotherapie van thoraxwand en regionale klierstations het aangewezen beleid voor het bereiken van een optimale locoregionale controle.

MAMMACARCINOOM

147

NB: Bij oude, fragiele patiënten met een beperkte levensverwachting en een oestrogeen- en/of progesterongevoelige tumor kan worden gekozen voor neoadjuvante behandeling met een zogenoemde aromataseremmer (letrozol 2,5 mg dd, anastrozol 1 mg dd, exemestaan 25 mg dd). Adjuvante systemische behandeling Adjuvante systemische behandeling met als doel het uitroeien van microscopische afstandsuitzaaiingen is het meest zinvol bij patiënten met een verhoogd risico op afstandsuitzaaiingen en derhalve een slechtere prognose. Adjuvante therapie is standaard geïndiceerd bij vrouwen met aangetoonde lymfekliermetastasen. Ook bij patiënten zonder lymfekliermetastasen maar met een tumor groter dan 3 cm of groter dan 1 cm én een ongunstige histologische gradering en daardoor een minder gunstige prognose, wordt adjuvante therapie geadviseerd. Uit een grote meta-analyse van vele, gerandomiseerde ‘adjuvante systemische therapie’-onderzoeken is gebleken dat bij verschillende risicogroepen eenzelfde reductie van de sterftekans van 20-25% kan worden bereikt met adequate systemische therapie (d.w.z. chemotherapie, ovariëctomie en tamoxifen, afhankelijk van leeftijd en hormonale status). De afweging om adjuvante systemische therapie te adviseren wordt bepaald door de geschatte kans op micro-uitzaaiingen (hoe groter de tumor en hoe meer lymfekliermetastasen, hoe groter de kans) en de toxiciteit c.q. belasting van de adjuvante behandeling. Stel een premenopauzale vrouw met een klein, goed gedifferentieerd carcinoom zonder lymfekliermetastasen met een 10-jaarsoverlevingskans van 90%: deze zal slechts een weinig betere kans hebben met 6 maanden chemotherapie. Is de 10-jaarsoverlevingskans maar zo’n 60% (bv. bij een vrouw met lymfekliermetastasen) dan kan deze met chemotherapie verbeterd worden tot zo’n 68-70%; de vrouw heeft dan 25% minder kans om aan borstkanker te overlijden. De effecten van adjuvante chemotherapie en hormonale therapie zijn cumulatief.

148

DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHORNAGEL

Adjuvant chemotherapieschema – Premenopauzaal: de meest toegepaste schema‘s zijn: ‘AC’:

‘FAC’ of ‘FEC’:

‘CMF’:

adriamycine iv dag 1 cyclofosfamide iv dag 1 herhaling dag 22; in totaal 4-6 kuren 5-FU iv dag 1 (epi)-adriamycine iv dag 1 cyclofosfamide iv dag 1 herhaling dag 22; totaal 6 kuren cyclofosfamide oraal dag 1-14 5-FU iv dag 1 en 8 methotrexaat iv dag 1 en 8 herhaling dag 29, in totaal 6 kuren

De effectiviteit van deze schema’s is ongeveer gelijk. Anthracyclinen zijn iets beter met als gering nadeel de iets grotere toxiciteit en de beperking van behandelmogelijkheden bij recidiefcarcinoom. Bij vrouwen met oestrogeengevoelige tumoren kan aansluitend tamoxifen 20 mg per dag voor 5 jaar worden gegeven. Ovariële uitschakeling door ovariectomie (of een GnRH-agonisten) in combinatie met tamoxifen 20 mg dd gedurende 5 jaar geeft een vergelijkbaar adjuvant effect als chemotherapie bij patiënten met een hormoongevoelig carcinoom. – Postmenopauzaal: adjuvante chemotherapie als bij premenopauzale vrouwen bij ongunstige prognostische kenmerken en hormoonongevoelige tumoren tot de leeftijd van 65-70 jaar. Adjuvante hormonale therapie bestaat uit 2,5 jaar tamoxifen gevolgd door 2,5 jaar een van de aromataseremmers, alleen bij oestrogeen- en/of progesterongevoelige tumoren. Bij tamoxifengebruik moet de vrouw worden verteld dat bij vaginaal bloedverlies, gezien het risico op endometriumcarcinoom, gynaecologisch onderzoek dient plaats te vinden. GEMETASTASEERD MAMMACARCINOOM Hoewel systemische therapie de overleving van de patiënte met gemetastaseerde ziekte kan verlengen, is de winst waarschijnlijk

MAMMACARCINOOM

149

gering en is curatie vrijwel uitgesloten. Daarom kan een afwachtend beleid bij asymptomatische patiënten worden overwogen. In de volgende situaties dient de voorkeur te worden gegeven aan lokale radiotherapie: – CZS-metastasen; – Compressie van het ruggenmerg; – (Dreigende) pathologische fractuur; – Iedere gelokaliseerde, symptomatische metastase die niet reageert op systemische therapie. Lokale chirurgische therapie moet worden overwogen bij: – Lokaal recidief; – Pijnlijke botmetastase(n); – Eén solitaire metastase na een lang ziektevrij interval en zonder aanwijzingen voor ‘viscerale’ metastasen. Wanneer systemische therapie is aangewezen (bij klachten van diffuse wekedelenmetastasering of diffuse skeletmetastasen) kan worden gekozen tussen palliatieve hormonale therapie en cytostaticatherapie. Bij carcinomen met oestrogeen- en/of progesteronreceptorexpressie is hormonale therapie echter altijd eerste keus. De bijwerkingen van hormonale therapie zijn veelal niet erg zwaar, die van chemotherapie – afhankelijk van de gebruikte middelen en dosering – vaak wel. Vooral bij hormoongevoelige tumoren is het palliatieve effect van hormonale behandeling (vermindering van klachten en beperkte bijwerkingen) behoorlijk goed. De hormonale behandeling wordt daarom in principe altijd gecontinueerd. Uiteindelijk treedt vrijwel altijd progressie op, waarna een tweedelijns hormonale behandeling bij ongeveer 30% van de patiënten opnieuw een remissie geeft. Indien hormonale behandeling géén effect meer heeft, dan kan gekozen worden voor chemotherapie. Hierbij moeten factoren als de kans op remissie, de conditie en leeftijd van de patiënte, de verwachte bijwerkingen in overleg met patiënte worden afgewogen. Ook pijnstilling alléén met bijvoorbeeld bestrijding van hypercalciëmie is een vorm van palliatieve behandeling. De kans op een remissie door eerstelijnschemotherapie varieert van 40% tot 60%. Bij een belangrijk deel van de overige patiënten wordt een minor response of stabiele ziekte gedurende langere tijd bereikt, vaak

150

DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHORNAGEL

met verbetering van symptomen. Slechts 10-30% heeft progressie van symptomen onder de chemotherapie. Om niet onnodig de chemotherapie voort te zetten, wordt meestal na 2 à 3 kuren de tumorstatus geëvalueerd. Is er progressie dan worden de kuren gestaakt, bij een gunstige reactie wordt meestal doorbehandeld met 6 tot 8 kuren, afhankelijk van de tolerantie. Hormonale therapie Argumenten om te kiezen voor hormonale therapie zijn: – Oestrogeen- en/of progesteronreceptor-positieve tumor; – Een lang ziektevrij interval (onafhankelijk van hormoonreceptoren); – Metastasen voornamelijk in weke delen en/of bot. Bij patiënten die reageren op een hormonale therapie, moet bij progressie een tweedelijns hormonale therapie overwogen worden. In niet-geselecteerde patiënten zal bij ongeveer een derde een respons optreden op de eerste behandeling. De responskans op de tweedelijnsbehandeling is vaak minder. Bij een tumor die oestrogeen- én progesteronreceptor-positief is, kan een respons worden verwacht bij ongeveer 70% van de patiënten, tegen slechts 10% van de patiënten met een hormoonreceptor-negatieve tumor. In het algemeen is er geen verschil in effectiviteit tussen de diverse hormonale therapieën en wordt de keuze bepaald door de bijwerkingen. Uitzonderingen op de regel zijn: – Ovariële ablatie is alleen effectief bij premenopauzale patiënten (maar minder effectief bij patiënten jonger dan 25 jaar); – GnRH-agonisten zijn alleen effectief bij premenopauzale patiënten; – Androgenen en corticosteroïden alleen zijn mogelijk iets minder effectief dan andere hormonale therapieën. Volgorde van keuze van palliatieve hormonale therapie bij premenopauzale patiënten: 1 Ovariumfunctie uitschakelen (chirurgisch, radiotherapeutisch of GnRH-agonist); 2 Aromataseremmers (anastrozol 1 mg dd, letrozol 2,5 mg dd, exemestaan 2 mg dd);

MAMMACARCINOOM

151

3 Tamoxifen; 4 Fulvestrant; 5 Progestativum: megestrolacetaat, of medroxyprogesteronacetaat; 6 Androgenen: bv. fluoxymesteron. De stappen 1 en 2 worden bij voorkeur tegelijk ondernomen, gezien het beter en langer aanhoudende effect van de combinatie. De middelen worden toegediend tot progressie van metastasen. Het effect van de hormonale behandeling kan pas na zo’n 34 maanden goed worden beoordeeld. Bij een goede remissie wordt de medicatie voortgezet tot progressie. Volgorde van keuze van palliatieve hormonale therapie bij postmenopauzale patiënten: 1 Aromataseremmers; 2 Tamoxifen; 3 Fulvestrant; 4 Progestativa; 5 Androgenen: fluoxymesteron; 6 Oestrogenen: ethinylestradiol. Cytostaticatherapie De duur van de te geven chemotherapie is arbitrair. Vaak wordt therapie met cytostatica gegeven tot progressie of tot onacceptabele toxiciteit. Er zijn echter aanwijzingen dat met 6 kuren kan worden volstaan. Indien na het staken van de chemotherapie opnieuw progressie optreedt, kan dezelfde chemotherapie worden gegeven. Overwogen kan worden om bij patiënten met (veel) klachten de chemotherapie te continueren tot progressie en bij patiënten zonder klachten of met weinig klachten na 6 kuren te stoppen en de chemotherapie te hervatten bij progressie. Standaardschema’s eerstelijnscytostaticatherapie – CMF, om de 4 weken: cyclofosfamide po dag 1 t/m 14 methotrexaat iv dag 1 en 8 5-FU iv dag 1 en 8 – FAC, om de 3 weken: 5-FU iv dag 1 adriamycine iv dag 1

152

DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHORNAGEL

cyclofosfamide iv dag 1 5-FU iv dag 1 4’epi-adriamycine iv dag 1 cyclofosfamide iv dag 1 – EC of AC, om de 3 weken: (epi)-adriamycine iv dag 1 cyclofosfamide iv dag 1 – FEC, om de 3 weken:

Tweedelijnscytostaticatherapie Na CMF kan monotherapie met adriamycine (1 x per 3 weken) of 4’-epi-adriamycine (1 x per 3 weken) worden overwogen. Na FEC of FAC kan een taxanen (paclitaxel, docetaxel)-bevattend schema worden gegeven. De kans op een remissie is 20-40% die gemiddeld ongeveer een halfjaar aanhoudt. Veel patiënten ervaren een tijdelijke verbetering van klachten zonder dat objectieve remissie aantoonbaar is. Voorts kan een behandeling met het orale middel Capecitabine worden overwogen. Patiënten bij wie het carcinoom een over-expressie van het Her-2 Neu-eiwit (een groeifactor) heeft, kunnen worden behandeld met het antilichaam tegen dit eiwit genaamd Herceptin (Trastuzumab); in combinatie met paclitaxel geeft dit een remissiekans van 60% en een verbetering van de overlevingsverwachting. Naast algemene bijwerkingen als alopecia, misselijkheid en braken (tegenwoordig behoorlijk goed te onderdrukken) en vermoeidheid, is beenmergdepressie de meest voorkomende en bedreigende bijwerking. Bij veel verschillende cytostatica raakt de cellulaire afweer tijdelijk gecompromitteerd. In geval van koorts bij patiënten die poliklinisch met cytostatica worden behandeld, dient onverwijld een specialistisch onderzoek plaats te vinden en breedspectrumantibiotica (intraveneus) te worden toegediend, ook al is het focus van de infectie niet direct duidelijk.

Controle na behandeling De eerste twee jaren na in opzet curatieve behandeling (dus alleen bij vrouwen met niet-gemetastaseerd mammacarcinoom) voor mammacarcinoom dient de controle frequent (elke 3 maanden) te zijn, daarna kan de controlefrequentie worden verminderd totdat uiteindelijk jaarlijks wordt gecontroleerd. In

MAMMACARCINOOM

153

onderstaand schema is weergegeven welk onderzoek met welke frequentie dient te worden uitgevoerd bij de follow-up. jaar

1

2

3

4

5

anamnese lich. onderzoek x-mammografie

xxxx xxxx x

xxxx xxxx x

xxxx xxxx x

-x-x -x-x x

-x-x -x-x x

Overig onderzoek dient op indicatie (klachten van de patiënt) te worden uitgevoerd.

Behandeling met bisfosfonaten Bij manifeste botmetastasen kunnen bisfosfonaten de kans op pathologische fracturen, pijnklachten en hypercalciëmie verminderen.

154

DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. J.H. SCHORNAGEL

T

Tumor-categorie

Tx T0 Tis T1

T2 T3 T4

– Tumor kan niet worden geclassificeerd – Geen primaire tumor te vinden – In situ carcinoom – Tumor < 2 cm: T1a < 0,5 cm T1b 0,6 -1 cm T1c 1,1-2,0 cm – Tumor > 2 cm, < 5 cm – Tumor > 5 cm – Elke afmeting met ingroei in huid- of borstwand

N

Nodus lymfeklier-categorie

Nx

– Regionale klieren zijn niet te onderzoeken (bv. eerder verwijderd) – Geen pathologische regionale klieren – Pathologische beweeglijke regionale klieren – Pathologische gefixeerde regionale klieren – Pathologische klieren in ipsilaterale mammaria interna klieren

N0 N1 N2 N3

NB: Supraclaviculaire pathologische klieren worden beschouwd als N3-categorie. M0 M1

– Geen afstandsmetastasen – Afstandsmetastasen

Stadiumindeling Stadium I T1N0 Stadium II T1N1, T2N0,1 Stadium III T1N2, 3, T2N2, 3, T3N0, 1, 2, 3 Stadium IV T0-4 N0-3 M1

(Pre)maligne tumoren Prof.dr. G.G. Kenter Na het mammacarcinoom en carcinomen van het maag-darmkanaal zijn de kwaadaardige aandoeningen van de genitalia de meest voorkomende maligniteiten bij de vrouw. Dankzij de verbeterde screeningsmethoden, diagnostiek en behandeling is de 5-jaarsoverleving de laatste decennia enige mate toegenomen. De volgorde van frequentie is als volgt: 1. endometriumcarcinoom; 2. ovariumcarcinoom; 3. cervixcarcinoom; 4. vulvacarcinoom. Minder frequent voorkomende maligniteiten zijn die van de tuba, de vagina en het chorionepithelioom. Deze laatste drie tumoren worden hier buiten beschouwing gelaten. De behandeling van gynaecologische maligniteiten bestaat veelal uit een combinatie van chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie. Een dergelijke behandeling vormt een zware belasting. Voor jonge vrouwen betekent dit vaak een einde van de fertiele levensfase en een vervroegde overgang met alle gevolgen vandien.

Endometriumcarcinoom Het endometriumcarcinoom komt voornamelijk voor bij postmenopauzale vrouwen tussen de 55 en 65 jaar. Per jaar zijn er in Nederland ± 1500 nieuwe patiënten met endometriumcarcinoom en ongeveer 400 sterfgevallen. Dit betekent een incidentie (d.w.z. nieuw voorkomen per jaar per 100.000 vrouwen) van 15. Slechts 20% van de endometriumcarcinomen komt premenopauzaal voor. Risicofactoren. Vrouwen met hypertensie, adipositas, diabetes mellitus en nulliparae hebben een grotere kans op endometriumcarcinoom. Ook ononderbroken blootstelling van het endometrium aan oestrogenen (bv. bij Hormonal Replacement Therapy (HT) zonder progestagenen of polycysteus ovariumsyndroom)

156

PROF.DR. G.G. KENTER

vormt een risicofactor. Leden van zgn. HNPCC-families (hereditaire-non-polyposis-coloncarcinoom) hebben een sterk verhoogde kans op endometriumcarcinoom en kunnen worden verwezen naar een klinisch-genetisch centrum. Atypische hyperplasie van het endometrium wordt beschouwd als een voorloper van het invasief adenocarcinoom van het endometrium. De kans op maligne ontaarding ligt dan tussen 10% en 20%. Symptomen en diagnostiek De voornaamste klacht is postmenopauzaal bloedverlies. Bij premenopauzale vrouwen kan intermenstrueel bloedverlies een aanwijzing vormen. Abnormale fluor, met name postmenopauzaal, is soms het enige symptoom. De diagnose wordt gesteld d.m.v. een gefractioneerde curettage of een endometriumbiopt. Met behulp van vaginale echografie kan de dikte van het endometrium worden gemeten. Als dit postmenopauzaal meer dan 4 mm bedraagt is er een verhoogde kans op een afwijkend endometrium. Er zijn momenteel voor het endometriumcarcinoom geen betrouwbare tumormarkers. Het voorkomen van atypische endometriumcellen in een cervixuitstrijkje is een indicatie voor curettage. Therapie De behandeling bestaat uit een abdominale uterusextirpatie met bilaterale adnex-extirpatie. Afhankelijk van de mate van doorgroei in de wand van het myometrium (> 1/2) en de differentiatiegraad (graad 3), volgt postoperatieve radiotherapie. In geval van uitbreiding in de cervix (stadium II) volgt een behandeling als bij het cervixcarcinoom, nl. een radicale uterusextirpatie volgens Wertheim. Bij verdere metastasering kan na radiotherapie ook een behandeling met progestagenen (medroxyprogesteronacetaat 300-400 mg/dag oraal) worden overwogen. Bij goed gedifferentieerde tumoren kan hiervan in 50% van de gevallen effect worden verwacht. De behandeling voor atypische hyperplasie van het endometrium bij een premenopauzale vrouw bestaat uit een behandeling met progestagenen (bv. medroxyprogesteron 10 mg/dag, 14 dagen per maand ged. 4 maanden), gevolgd door een hercurettage na 4 maanden. Als bij hercurettage normaal endometrium

(PRE)MALIGNE TUMOREN

157

wordt gevonden, wordt nog een jaar doorbehandeld met progestagenen (bv. medroxyprogesteron 5 mg/dag, 14 dagen per maand ged. 1 jaar). Indien de hercurettage een persisterende atypische hyperplasie toont, dan wordt een uterusextirpatie aanbevolen. Bij postmenopauzale vrouwen met atypische hyperplasie wordt uterusextirpatie geadviseerd. FIGO-stadium indeling endometriumcarcinoom Ia Tumor beperkt tot endometrium; Ib Invasiediepte ≤ 50% myometrium; Ic Invasiediepte > 50% myometrium; IIa Uitbreiding in endocervicale klierbuizen; IIb Uitbreiding in cervicale stroma; IIIa Positieve peritoneale cytologie of doorgroei door serosa uterus of uitbreiding naar adnexa; IIIb Metastasen in kleine bekken of retroperitoneale lymfekliermetastasen; IVa Tumorinvasie in mucosa van blaas of rectum; IVb Metastasen buiten kleine bekken of inguinale lymfekliermetastasen. Prognose De prognose van het endometriumcarcinoom is redelijk gunstig, omdat de tumor snel klachten van bloedverlies geeft en daardoor in een vroeg stadium kan worden ontdekt. De resultaten van de behandeling zijn gunstiger naarmate de diagnose eerder wordt gesteld. De overall 5-jaarsoverleving is 77% (stadium I: 85%, stadium II: 70%, stadium III: 50% en stadium IV: 20%).

Ovariumcarcinoom Het ovariumcarcinoom is de meest verraderlijke maligniteit van de genitalia die een vrouw kan krijgen. Meer dan 80% van de epitheliale ovariumcarcinomen wordt gezien bij postmenopauzale vrouwen. Per jaar sterven in Nederland ongeveer 950 vrouwen aan deze ziekte en worden 1100 nieuwe ziektegevallen gemeld. Onder de veertig jaar is twee derde van de niet-benigne ovariumpathologie een borderline maligniteit. Boven de veertig

158

PROF.DR. G.G. KENTER

maken deze tumoren slechts 10% uit van de niet-benigne afwijkingen. Stromaceltumoren komen vooral op jeugdige leeftijd voor en zijn slechts in 3% van de gevallen maligne. Risicofactoren. Met het toenemen van de leeftijd neemt de kans op een ovariumcarcinoom toe. Ovariumcysten boven de 50 jaar zijn in 50% van de gevallen kwaadaardig. Duidelijke risicofactoren zijn er niet. Enkele jaren pilgebruik lijkt de kans op ovariumcarcinoom te verminderen. In 5% van de gevallen is er sprake van familiair voorkomend ovariumcarcinoom, soms in combinatie met mammacarcinoom. Patiënten met 2 of meer eerstegraadsverwanten met mamma- en/of ovariumcarcinoom komen na familieonderzoek via een genetisch centrum, voor profylactische chirurgie of periodiek onderzoek in aanmerking. Symptomen en diagnostiek Het begin is heel sluipend en symptoomloos. Vaak is een opgezette buik de enige klacht, soms zeurende buikpijn. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het lichamelijk onderzoek, een echografie en uiteindelijk met zekerheid per laparotomie. Veel ovariumcarcinomen gaan gepaard met ascitesproductie. Soms kan preoperatief een ascitespunctie worden verricht waarbij de diagnose aan de hand van cytologisch onderzoek en tumormarkers op de cellen kan worden verricht. Een bepaling van een tumormarker in het serum, het CA-125-gehalte, kan een aanwijzing geven voor de kans op een maligniteit van het ovarium. Vooral postmenopauzaal is de voorspellende waarde van een verhoogd CA-125-gehalte groot (zie p. 151). Echter, gezien de lage prevalentie en de onvoldoende specificiteit is screening m.b.v. CA-125bepaling alleen zinvol bij risicopatiënten. Premenopauzaal kan het CA-125-gehalte ook zijn verhoogd bij benigne afwijkingen, zoals endometriose, myomen of ontstekingen in het kleine bekken. Therapie Allereerst wordt een proeflaparotomie uitgevoerd. Als de tumor beperkt blijkt te zijn tot één of beide ovaria, zal een zgn. chirurgische stadiëring plaatsvinden. Als er sprake is van tumoruitbreiding buiten het kleine bekken, in het omentum of in geval van een peritonitis carcinomatosa met ascites, wordt geprobeerd

(PRE)MALIGNE TUMOREN

159

zoveel mogelijk tumor te verwijderen: debulking. Hierna volgt een behandeling met 6 kuren cytostatica (carboplatin met taxol (paclitaxel)). Als bij de eerste laparotomie de tumor zo groot blijkt te zijn dat debulking te veel kans op complicaties geeft, kan worden gekozen voor een primaire behandeling met chemotherapie gevolgd door een secundaire debulking. De behandeling van de borderline maligniteit is in principe chirurgisch. Als er sprake is van kinderwens, kan volstaan worden met een unilaterale salpingo-oöforectomie met goede follow-up. Chemotherapie bij een gemetastaseerde borderline maligniteit heeft slechte resultaten en wordt daarom niet toegepast. De behandeling van stromaceltumoren wordt bepaald door de veelal jonge leeftijd van de patiënt, waarbij behoud van fertiliteit een grote rol speelt, en is in principe zo conservatief mogelijk. Veel gebruikte cytostatica: paclitaxel1, carboplatin2 1. Werking: remt de aanmaak van microtubuli; iv-toediening. Belangrijke bijwerkingen: beenmergdepressie: neutropenie, trombopenie, anemie; alopecia; overgevoeligheidsreacties; artralgie en myalgie; 2. Werking: interferentie met DNA-synthese; iv-toediening. Belangrijkste bijwerkingen: gastro-intestinaal: misselijkheid, braken; neurotoxiciteit: sensibele perifere neuropathie; nefrotoxiciteit. Interacties: andere nefrotoxische geneesmiddelen (zie cisplatine). Prognose De totale 5-jaarsoverleving van ovariumcarcinoom bedraagt 25 tot 30%. Van belang voor de prognose is het stadium, de differentiatiegraad, de mogelijkheid tot debulking bij de primaire operatie en de mate van respons op de chemotherapie. FIGO-stadiumindeling ovariumcarcinoom I Tumor beperkt tot één of beide ovaria; Ia Tumor in één ovarium, geen ascites, kapsel intact, geen tumorexcresenties op kapsel; Ib Als Ia, maar tumor in beide ovaria; Ic Als Ia of Ib, maar met ascites of tumorexcresenties op kapsel of geruptureerd kapsel of positief spoelvocht;

160

PROF.DR. G.G. KENTER

II IIa IIb IIc

Uitbreiding in kleine bekken; Uitbreiding naar uterus of tubae; Uitbreiding naar andere organen of weefsel in bekken; Als IIa of IIb met ascites, of tumorexcresenties op kapsel of geruptureerd kapsel of positief spoelvocht; Peritoneummetastasen buiten kleine bekken of retroperitoneale of inguinale lymfekliermetastasen of oppervlakkige levermetastasen of tumoruitbreiding naar dunne darm of omentum; Metastasen op afstand of positief pleuravocht of parenchymateuze levermetastasen.

III

IV

Cervixcarcinoom In tegenstelling tot de twee eerder genoemde tumoren komt het cervixcarcinoom vaker bij wat jongere vrouwen voor. Per jaar worden in Nederland ongeveer 650 nieuwe gevallen gemeld waarvan er ongeveer 250 overlijden. In de huisartsenpraktijk komt gemiddeld eens per acht jaar een geval van cervixcarcinoom voor. Cervixcarcinoom is, na mammacarcinoom, de tweede doodsoorzaak aan een maligniteit bij vrouwen onder de veertig jaar. De leeftijd varieert in het algemeen van 25 tot 85 jaar, met pieken bij 35 en 55 jaar. Risicofactoren. Een infectie met een oncogeen type van het humaan papilloma-virus (HPV) wordt geassocieerd met het ontstaan van cervixcarcinoom. Dit virus komt bij een groot percentage van de seksueel actieve populatie voor. Echter, een verstoorde immuunrespons leidt bij een kleine groep vrouwen tot de ontwikkeling van een maligniteit. Roken verhoogt de kans op een cervixcarcinoom. Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) is de voorloper van het invasieve cervixcarcinoom. Bij adequate opsporing en behandeling van CIN kan de ontwikkeling van een invasief carcinoom worden voorkomen. Het risico op progressie van een CIN III naar een invasief carcinoom is ongeveer 30%.

(PRE)MALIGNE TUMOREN

161

Kenmerken CIN CIN I Geringe dysplasie, atypie voorkomend in het onderste 1/3 deel van het epitheel; CIN II Matige dysplasie, atypie voorkomend in het onderste 2/3 deel van het epitheel; CIN III Ernstige dysplasie, atypie voorkomend in de gehele epitheellaag. Symptomen en diagnose De klachten die bij het cervixcarcinoom horen zijn: contactbloedingen, bloedverlies tussen de menstruaties en vies ruikende afscheiding. Soms wordt een cervixcarcinoom bij toeval gevonden bij het bevolkingsonderzoek. De diagnose kan worden gesteld door het gynaecologisch onderzoek waarbij een ulcus of een tumor aan de portio wordt gezien. D.m.v. een uitstrijkje en colposcopie met proefbiopten kan de diagnose met zekerheid worden gesteld. Bij een tumor (bv. bij een zeer beginnende of bij een geheel endocervicaal gelegen tumor) worden soms geen afwijkingen aan de portio gezien. Het is daarom van belang om bij klachten van onbegrepen of persisterende fluor of contactbloedingen altijd een uitstrijkje te maken. Omdat de aard van de behandeling afhangt van de invasiediepte van de tumor, is het soms noodzakelijk om behalve een proefbiopt een diagnostische conisatie uit te voeren. Preventie Een periodiek screeningsonderzoek lijkt op dit moment de enige methode om de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van cervixcarcinoom te doen dalen. Zelfs een eenmalige screening blijkt het risico op een carcinoom te verminderen. Met het Nederlandse bevolkingsonderzoek, waarbij vrouwen tussen 30 en 60 jaar eens per drie jaar werden gescreend, werd een beschermingspercentage van 80% bereikt. Toevoegen van een HPV-bepaling aan de screening heeft waarschijnlijk een toegevoegde waarde en wordt waarschijnlijk binnenkort geïmplementeerd in de triage van het huidige bevolkingsonderzoek.

162

PROF.DR. G.G. KENTER

Sinds 1996 is het bevolkingsonderzoek in die zin veranderd dat vrouwen van 30 tot 60 jaar worden gescreend met een interval van 5 jaar. Men hoopt hiermee aan te sluiten bij de brede verdeling over de leeftijd van het cervixcarcinoom. Overigens is gebleken dat het merendeel van de cervixcarcinomen voorkomt bij vrouwen die nooit cytologisch werden onderzocht. Van de uitstrijkjes in het bevolkingsonderzoek is 3,5% afwijkend. Slechts een gedeelte hiervan heeft werkelijk een (pre)maligne afwijking. Techniek. Een uitstrijkje wordt bij voorkeur gemaakt met behulp van de plastic cervixbrush (zie ook hoofdstuk ‘Het gynaecologisch onderzoek in de huisartspraktijk’, pag. 11). Dit instrument geeft de beste garantie om de squamo-columnar junction uit te strijken. Een goede uitstrijk bevat zowel plaveiselepitheel als endocervicale cellen. In plaats van de vroeger gebruikte Pap-classificatie wordt in het bevolkingsonderzoek de KOPAC-classificatie gebruikt (zie tabel 1). Indien de patiënt naar de gynaecoloog is verwezen, wordt meestal een kolposcopie met biopten uitgevoerd. Een CIN I zonder klachten wordt halfjaarlijks gecontroleerd. Een CIN II of III wordt behandeld, waarna de patiënt gedurende twee jaar wordt gecontroleerd, nl. na 6, 12 en 24 maanden. In de meeste centra vindt daarna terugverwijzing naar de huisarts plaats. Het verdient aanbeveling om deze patiënten de eerste vijf jaar jaarlijks te controleren alvorens hen weer in het bevolkingsonderzoek op te nemen. Vaccinatie ter voorkoming van het ontstaan van een persisterende HPV-infectie is thans mogelijk. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van virus like particles waarmee humorale immuniteit wordt nagestreefd. De resultaten zijn goed. In april 2008 adviseerde de Gezondheidsraad om HPV-vaccinatie voor 12-jarige meisjes op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma.

(PRE)MALIGNE TUMOREN

163

Therapie CIN I geneest in 60% van de gevallen spontaan en daarom is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. In geval van CIN II en III wordt meestal gekozen voor een lokale destructie in de vorm van een diathermische lisexcisie. Bij verdenking van micro-invasief cervixcarcinoom verdient een conisatie de voorkeur. De therapie van het invasieve carcinoom hangt af van het stadium. Als het stadium poliklinisch niet kan worden vastgesteld, volgt eerst een onderzoek in narcose, waarbij de parametria worden gepalpeerd. Bij stadium Ia1 kan met conisatie worden volstaan of wordt gekozen voor een eenvoudige uterusextirpatie. In geval van een stadium Ia2, Ib of IIa wordt een radicale uterusextirpatie met lymfadenectomie volgens Wertheim uitgevoerd. In geval van een kinderwens kan bij kleine tumoren een trachelectomie worden overwogen. Indicaties voor postoperatieve radiotherapie zijn: positieve snijranden, doorgroei in parametria of lymfekliermetastasen. Ook een combinatie van ongunstige prognostische factoren zoals een grote tumordiameter, diepe infiltratie of vaso-invasie kunnen een indicatie voor radiotherapie vormen. Hogere stadia (IIb-IIIb) worden behandeld met primaire chemoradiotherapie of een combinatie van radiotherapie met hyperthermie. Recidieven worden gezien in 15% van de patiënten die primair werden behandeld voor een laag stadium carcinoom. De meeste recidieven treden op in de eerste twee jaar na behandeling. De behandelingsresultaten van het recidief cervixcarcinoom zijn vooralsnog matig. In geval van een geïsoleerd lokaal recidief kan soms een exenteratie (verwijdering van de genitalia interna plus geheel of gedeeltelijk de vagina plus blaas en/of rectum) worden uitgevoerd. Indien de primaire behandeling alleen uit een operatie bestond kunnen lokale recidieven soms succesvol worden bestraald. Resultaten van chemotherapie, met name bij recidieven in bestraald gebied, laten te wensen over. Immunotherapie met het doel om de T-celactiviteit tegen HPV te stimuleren en daarmee tumorregressie te bereiken, wordt in Nederland momenteel in studieverband toegepast.

164

PROF.DR. G.G. KENTER

Tabel 1: KOPAC-B-classificatiesysteem Kwaliteit

Ontstekingsverschijnselen

0

onvoldoende

n.v.t.

1

endocervicale (ec)

virusinfectie epitheel aangetroffen

2

squameus metaplastische (sm) cellen aangetroffen

trichomonas vaginalis

3

endometrium (em)

bacteriële infectie aangetroffen

4

ec + sm cellen aangetroffen

Candida albicans

5

ec + em cellen aangetroffen

Haemophilus (Gardnerella) vaginalis

6

sm + em cellen aangetroffen

geen tekenen van ontsteking

7

ec + sm + em cellen aangetroffen

actinomyces

8

uitsl. plaveiselcellen

Chlamydia

9

n.v.t.

niet-specifieke ontsteking

B Beoordeelbaarheid 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering) 3 niet beoordeelbaar door: (probleem typering) probleem a = veel bloed b = veel leukocyten c = te weinig epitheelcellen d = slechte fixatie e = mechanische beschadiging f = cytolyse g = te dikke uitstrijk h = te weinig plaveiselepitheelcellen bij veel endocervicale cilindercellen j = ontbreken van endocervicale cilindercellen

(PRE)MALIGNE TUMOREN

165

Plaveiselepitheel

Andere afwijkingen endometrium

Cilinderepitheel endocervix

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

geen afwijkingen

geen andere afwijkingen

geen afwijkingen

abnormale plaveiselcellen

epitheelatrofie

geen endocervicaal epitheel

atypische sq. metaplasie

atypische reparatiereactie

enkele atypische endocervicale cellen

geringe dysplasie

geringe atypie endometrium

geringe atypie endocervicaal epitheel

matige dysplasie

matige atypie endometrium

matige atypie endocervicaal epitheel

ernstige dysplasie

ernstige atypie endometrium

ernstige atypie endocervicaal epitheel

carcinoma in situ

adenocarcinoom endometrium

adenocarcinoom in situ endocervicaal epitheel

microinvasief carcinoom

metastase maligne tumor

n.v.t.

invasief plaveiselcelcarcinoom

n.v.t.

adenocarcinoom van de endocervix

Herhalingsadviezen: KOPAC P1, C1: 5 jaar KOPAC P2, P3, P4 A3, C3-5: 6 maanden Indien normaal: 12 maanden Eenmaal herhaalde zelfde bevinding KOPAC P2,P3, P4, A3, C3, C4 of C5: verwijzing naar gynaecoloog KOPAC P5, A5, C6 en hoger:

directe verwijzing naar gynaecoloog

166

PROF.DR. G.G. KENTER

Prognose De prognose van het cervixcarcinoom hangt vooral af van het stadium waarin de tumor wordt ontdekt: stadium Ia1: 100%; stadium Ia2: 95%; stadium Ib, IIa: 85%, stadium II B: 50%, stadium III: 30%; stadium IV: 5%. In geval van lymfekliermetastasen daalt de 5-jaarsoverleving van het stadium IB of IIA van 85% naar 65%.

FIGO-stadiumindeling cervixcarcinoom I Tumor beperkt tot cervix; Ia1 Invasiediepte < 3 mm, horizontale uitbreiding < 7 mm; Ia2 Invasiediepte 3-5 mm, horizontale uitbreiding < 7 mm; Ib1 Lesie > Ia, maar tumordiameter < 4 cm; Ib2 Als Ib1, maar tumordiameter > 4 cm; IIa Tumoruitbreiding in bovenste 2/3 deel vagina; IIb Doorgroei in één of beide parametria; IIIa Doorgroei tot in onderste 1/3 deel vagina; IIIb Uitbreiding tot laterale bekkenwand of hydronefrose of niet-functionerende nier; IVa Uitbreiding naar blaas of rectum; IVb Uitbreiding buiten kleine bekken.

Vulvacarcinoom In Nederland zijn er per jaar 200 nieuwe ziektegevallen van vulvacarcinoom. Hiervan overlijden jaarlijks 70 vrouwen aan de ziekte. Het vulvacarcinoom komt vooral voor bij vrouwen ouder dan 60 jaar. Risicofactoren. Bij uitzondering, maar met toenemende frequentie, wordt het vulvacarcinoom op jeugdiger leeftijd gezien. Vaak hebben de patiënten al jarenlang last van jeuk of pijn aan de vulva. De vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) wordt als premaligne beschouwd (zie ook p. 115). Ongeveer 10% van de VIN III-laesies ontaardt maligne. Diabetes mellitus, roken en immunocompromitterende aandoeningen zijn risicoverhogend.

(PRE)MALIGNE TUMOREN

167

Kenmerken VIN VIN I Atypie voorkomend in het onderste 1/3 deel van het epitheel; VIN II Atypie voorkomend in het onderste 2/3 deel van het epitheel; VIN III Atypie voorkomend in de gehele epitheellaag. Symptomen en diagnostiek Pijnklachten, pruritus vulvae, branderig gevoel en soms bloederige afscheiding zijn de meest voorkomende klachten. Soms bemerkt de patiënt zelf een voelbare tumor of ulcus. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinisch beeld in combinatie met een proefbiopt. Bij chronische jeukklachten is een vulvoscopie met biopten na applicatie van 3-5% azijnzuur geïndiceerd. Patiënt- en/of doktersdelay is nog steeds een oorzaak van late ontdekking van het carcinoom. Therapie Behandeling van VIN-laesies hangt af van de gradering en klachten: bij asymptomatische VIN I- en II-laesies kan worden volstaan met follow-up. Jeukklachten kunnen worden bestreden met lokale corticosteroïden (hydrocortisoncrème 1% in lanettewascreme). VIN III wordt behandeld met laser- of lokale excisie. De behandeling van het invasieve vulvacarcinoom is in principe chirurgisch. Bij een tumor met een invasiediepte van < 1 mm kan worden volstaan met een ruime lokale excisie. Grotere afwijkingen worden behandeld d.m.v. een radicale vulvectomie met bilaterale verwijdering van de liesklieren. Afhankelijk van de mogelijkheid tot radicale verwijdering en de aanwezigheid van lieskliermetastasen volgt postoperatieve radiotherapie. De radicale vulvectomie is een mutilerende ingreep. Er is de laatste jaren een tendens een vulvectomie zo min mogelijk radicaal uit te voeren. Het gebruik van de poortwachterskliermethode wordt in Nederland momenteel in studieverband toegepast.

168

PROF.DR. G.G. KENTER

Prognose De prognose van het vulvacarcinoom is goed: 90% van de patiënten zonder lieskliermetastasen geneest. Bij positieve liesklieren daalt de 5-jaarsoverleving naar 50%. FIGO-stadiumindeling vulvacarcinoom I Tumor beperkt tot vulva of perineum, diameter ≤ 2 cm, geen palpabele liesklieren; II Als I maar met diameter > 2 cm; III Tumor met uitbreiding naar vagina, urethra of anus of unilaterale lymfekliermetastasen in de lies; IVa Uitbreiding in bovenste gedeelte urethra, of mucosa van de blaas of mucosa van het rectum of bot van het bekken of bilaterale lymfekliermetastaen in de lies; IVb Metastasen op afstand of pelviene lymfekliermetastasen.

Post-partumdepressie en puerperale psychose Drs. A.M. van Hulst, dr. J.L. Klompenhouwer De observatie dat er een oorzakelijke relatie bestaat tussen het ontstaan van psychiatrische stoornissen bij kraamvrouwen en de bevalling dateert reeds uit de Griekse oudheid. Het wetenschappelijk bewijs hiervoor werd echter pas de laatste twintig jaar geleverd door epidemiologisch onderzoek. Hieruit blijkt onder andere dat de kans om depressief te worden in de eerste maanden na de bevalling drie keer zo groot is als voor de zwangerschap. De kans om psychiatrisch opgenomen te worden is binnen 30 dagen na een bevalling zelfs twintig keer zo groot als vóór die tijd. Dit hoofdstuk heeft tot doel concrete informatie te bieden ten bate van de herkenning, behandeling, begeleiding en preventie van recidieven Bij de huidige stand van onze kennis is primaire preventie nog niet mogelijk.

De ’maternity blues’ Vele kraamvrouwen raken in de eerste week na de bevalling kortdurend emotioneel uit hun evenwicht. De Amerikaanse term ‘blues’ voor dit voorbijgaande fenomeen is intussen algemeen aanvaard. Het komt zo frequent voor (50 tot 70% van de kraamvrouwen) dat het waarschijnlijk als fysiologisch moet worden beschouwd. Het betreft een microstemmingsstoornis waarbij symptomen als huilbuien, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen en slapeloosheid op de voorgrond staan. Huilbuien vormen het kernsymptoom en de verschijnselen doen zich vrijwel nooit allemaal tegelijk voor. Het fenomeen kan zich op ieder moment tussen de 1e en de 10e dag post-partum manifesteren en verdwijnt vrijwel altijd binnen een paar dagen. Behandeling is in principe niet nodig. Slaapmedicatie voor een beperkt aantal dagen kan zinvol zijn.

170

DRS. A.M. VAN HULST, DR. J.L. KLOMPENHOUWER

De (niet-psychotische) post-partumdepressie Epidemiologie en socioculturele context. Vaststaat dat depressies na de bevalling frequent voorkomen. Dit kan echter maar ten dele worden toegeschreven aan de bevalling. Inmiddels is aangetoond dat de prevalentie van depressie gedurende de eerste 6 maanden na de bevalling niet significant hoger is dan in een controlegroep niet recent bevallen vrouwen (10-15%). Wel blijkt de bevalling een luxerende factor te zijn voor het ontstaan van depressies. In vergelijking met een gematchte groep niet recent bevallen vrouwen worden namelijk in de eerste maand na de bevalling drie keer zoveel vrouwen depressief. Er kan dus een oorzakelijk verband bestaan tussen het ontwikkelen van een depressie en de bevalling. Symptomatologie en classificatie. Gedaalde stemming is het kernsymptoom van depressie. Deze uit zich niet uitsluitend als somberheid maar ook frequent in prikkelbaarheid en dysforie. Vrouwen met een matige tot ernstige depressie realiseren zich meestal goed dat er sprake is van een verandering in hun gemoedstoestand. Gewoonlijk plaatsen zij het begin van de stemmingsdaling in de 4 eerste weken na de bevalling en geven zij aan dat de klachten daarna langzaam erger geworden zijn. Een opvallende remming in de psychomotoriek wordt meestal niet waargenomen en de intensiteit van de depressie kan sterk wisselen. De slaap is veelal verstoord. Meestal gaat het om een inslaapstoornis. Patiënte blijkt 's nachts voortdurend over dezelfde thema’s te piekeren. Schuldgevoelens bestaan vooral in relatie tot het kind. De moeder heeft het gevoel dat zij niet goed voor haar kind zorgt of dat ze onvoldoende van de baby houdt. Ze meent niet te voldoen aan de eisen van het moederschap. Bij het ernstiger worden van de depressie kunnen deze gevoelens uiteindelijk leiden tot suïcidale overwegingen en kan suïcide een reëel gevaar vormen. Het dient dan ook terdege te worden uitgevraagd, in het bijzonder wanneer de moeder last heeft van zich voortdurend opdringende agressieve dwanggedachten ten opzichte van het kind. Vaak wordt een milde vorm van anhedonie gezien (anhedonie is het verlies van plezier in bezigheden die voor die tijd plezier

POST-PARTUMDEPRESSIE EN PUERPERALE PSYCHOSE

171

gaven veelal gepaard gaande met een afname in eetlust, libido en gevoel voor humor). Zeer kwellende symptomen zijn depersonalisatie- en derealisatiegevoelens. Deze komen frequent voor maar worden zelden spontaan onder woorden gebracht. Het gaat hier om gevoelens van vervreemding en onwezenlijkheid. Het leeuwendeel van de depressies in het kraambed verloopt zonder psychotische symptomen. Bij aanwezigheid van psychotische symptomen is het beleid zoals beschreven onder ‘de puerperale psychose’ van toepassing. De begeleidende lichamelijke klachten bestaan uit angst- en spanningsequivalenten als hoofdpijn, vermoeidheid, slaapstoornissen, futloosheid, hartkloppingen en gastro-intestinale verschijnselen. Het symptoomprofiel van de post-partumdepressie is in grote lijnen niet anders dan dat van depressieve stoornissen die zich op een ander moment in het leven manifesteren. Er bestaat niettemin voldoende wetenschappelijke onderbouwing om het diagnostische concept van de post-partumdepressie te gebruiken. In DSM IV-termen (het meest gebruikte classificatiesysteem) gaat het veelal om een ‘depressieve stoornis’ waaraan de specificatie van ‘begin postpartum’ kan worden toegevoegd (begin van de episode binnen 4 weken na de bevalling). Etiologie en risicofactoren De belangrijkste risicofactor voor een post-partumdepressie is het eerder hebben doorgemaakt van een depressieve episode, dan wel met een depressieve of angstige stemming tijdens de zwangerschap. Het gaat veelal om vrouwen met een biologische (mogelijk genetisch bepaalde) kwetsbaarheid voor stemmingsstoornissen. Er bestaan inmiddels aanwijzingen dat met name ook de specifieke emotionele belasting en de eisen van het moederschap in oorzakelijke zin kunnen bijdragen tot het ontstaan van de depressie. Vrouwen die als kind ernstig affectief verwaarloosd en/of getraumatiseerd zijn, zullen meestal grote moeite hebben met de verantwoordelijkheden en eisen die het moederschap met zich meebrengen. Hoewel zich bij deze vrouwen na de bevalling ook verschijnselen van depressie kunnen voordoen, gaat het bij hen doorgaans niet om de eerder beschreven post-partumdepressie

172

DRS. A.M. VAN HULST, DR. J.L. KLOMPENHOUWER

maar om een langdurige aanpassingsstoornis met ook depressieve kenmerken waarbij – afhankelijk van de context (echtgenoot, sociaal netwerk) – langetermijnbegeleiding noodzakelijk kan zijn. Daarnaast kan de bevalling voor seksueel misbruikte vrouwen aanleiding zijn tot heftige herbelevingsfenomenen die kunnen leiden tot het ontstaan van depressieve en dissociatieve symptomen in het kraambed. Naast psychologische factoren zijn vele psychosociale en biologische variabelen bestudeerd. Slechts van een beperkt aantal sociale variabelen, zoals huwelijksproblemen voorafgaande aan de bevalling, is aangetoond dat zij een risico vormen voor het ontstaan van een post-partumdepressie. Obstetrische complicaties, de duur van de bevalling en pariteit vormen geen specifieke risicofactor voor het krijgen van een post-partumdepressie. Er bestaan wel aanwijzingen dat een ernstig gecompliceerd verlopende bevalling het ontstaan van een posttraumatische stressstoornis tot gevolg kan hebben. Een depressie na de bevalling komt niet vaker voor bij alleenstaande moeders of vrouwen uit bepaalde sociale klassen. Hoewel het zeer voor de hand ligt om te veronderstellen dat de grote veranderingen in spiegels van geslachtshormonen tijdens de eerste weken na de bevalling de post-partumdepressie veroorzaken, moet na 20 jaar onderzoek en vele ongefundeerde claims worden vastgesteld dat slechts marginale verbanden zijn gevonden en dat directe causale relaties met hormoonspiegels niet aantoonbaar zijn. Er zijn wel aanwijzingen dat bij een zeer kleine minderheid van deze vrouwen een schildklierfunctiestoornis een bijdrage kan leveren aan het ontstaan van de depressie. Beloop en behandeling Het spontane beloop van de post-partumdepressie is zeker niet altijd ongecompliceerd en gunstig te noemen, al knapt het merendeel van de patiënten na 3 tot 6 maanden spontaan weer op. Onbehandeld kan de depressie in een minderheid van de gevallen een jaar tot anderhalf jaar aanhouden. Het kortetermijnbeloop (tot 1,5 jaar) is voor vrouwen die voor het eerst in het kraambed (de novo) depressief worden significant beter dan

POST-PARTUMDEPRESSIE EN PUERPERALE PSYCHOSE

173

voor vrouwen voor wie de post-partumepisode een recidief is van een eerdere (non-puerperale) depressie. Het beloop op middellange termijn (1,5 tot 5 jaar na de indexepisode) is voor beide groepen niet wezenlijk anders. Ongeveer 60% van de vrouwen met een post-partumdepressie heeft binnen 5 jaar na de bevalling een recidief depressie gehad. De behandeling van de post-partumdepressies onderscheidt zich niet wezenlijk van de behandeling van depressies in het algemeen. De context vraagt echter wel om een specifieke benadering. In psychotherapeutische zin is het aangewezen om patiënte de ruimte te geven om de eventueel aanwezige ‘onacceptabele’ negatieve gevoelens t.o.v. haar baby onder woorden te brengen. Een steunende begeleiding, waarbij ook de echtgenoot wordt betrokken, is zinvol. Ook een concrete ondersteuning bij het uitvoeren van huishoudelijke taken, bijvoorbeeld door hulp in de huishouding, kan gewenst zijn. Zo nodig kan een gespecialiseerde gezinshulp en/of psychiatrische thuiszorg worden ingeschakeld. De ervaring heeft geleerd dat antidepressiva effectief kunnen zijn bij de behandeling van de post-partumdepressie. De rechtvaardiging voor het geven van antidepressiva berust op de bewezen effectiviteit bij de behandeling van depressies in het algemeen. Voor het geven van progesteron (dydrogesteron) bestaat onvoldoende onderbouwing aangezien er niet één placebogecontroleerd onderzoek gedaan is waaruit valt op te maken dat progesteron (of dydrogesteron) effectief is bij de behandeling van (post-partum)depressies. Er bestaan inmiddels wel aanwijzingen dat behandeling met oestradiolpleisters effectief kan zijn. Deze gegevens vragen echter om een nadere bevestiging door nieuw onderzoek. Bovendien moeten zowel de minimaal noodzakelijke dosering als de duur van de behandeling nog nader worden onderzocht. Benzodiazepinen zijn alleen aangewezen om gedurende beperkte tijd slaapproblemen te doorbreken. Het herhalingsrisico bij een volgende bevalling is groot. Voor vrouwen die ‘de novo’ een depressie in het kraambed ontwikkelen, is de kans op herhaling bij een volgende bevalling significant groter (41%) dan voor vrouwen die voorafgaande aan de

174

DRS. A.M. VAN HULST, DR. J.L. KLOMPENHOUWER

episode in het kraambed reeds een (non-puerperale) depressie hebben doorgemaakt (18%). In preventieve zin zal het accent moeten liggen op het advies pas aan een volgende zwangerschap te beginnen wanneer patiënte het psychisch evenwicht weer geruime tijd heeft hervonden. Ook kan overwogen worden patiënten met een verhoogd risico onmiddellijk na de bevalling in te stellen op antidepressiva en te ondersteunen met psychiatrische thuiszorg.

De puerperale psychose Epidemiologie en risicofactoren Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de frequentie van psychosen bij kraamvrouwen varieert van 1 tot 2 per 1000 bevallingen. Er is bovendien een aantal risicofactoren geïdentificeerd. De belangrijkste individuele risicofactor is het eerder hebben doorgemaakt van een psychose in het kraambed. Het herhalingsrisico is in dat geval ongeveer 40%, met een variatie in de literatuur van 20 tot 50%. Een tweede belangrijke risicofactor is een reeds aangetoonde kwetsbaarheid voor depressie en manie binnen het kader van een bipolaire stoornis. Deze vrouwen hebben vergeleken met het risico in de totale populatie 100 keer zoveel kans om in het kraambed psychotisch te worden, met een toename van het risico tot 1 op 5 à 10 bevallingen. In individuele gevallen kan het risico veel groter zijn, bv. indien patiënte bekend is met een frequent recidiverende ernstige bipolaire stoornis en reeds eerder een episode in het kraambed heeft doorgemaakt. Het krijgen van een eerste kind is weliswaar ook een risicofactor maar van aanzienlijk minder gewicht dan de twee eerder genoemde risicofactoren. Dit verhoogde risico voor primiparae ontstaat niet doordat vrouwen die in het kraambed psychotisch worden een volgende zwangerschap vermijden. Obstetrische factoren spelen verder nauwelijks een rol. Er zijn wel enige aanwijzigingen dat een sectio caesarea het risico kan verhogen. Symptomatologie en classificatie Meestal ontstaan de eerste verschijnselen van de puerperale psy-

POST-PARTUMDEPRESSIE EN PUERPERALE PSYCHOSE

175

chose na een symptoomvrije fase van 2 à 3 dagen. De eerste psychopathologische fenomenen zijn slaapstoornissen, prikkelbaarheid, ontremming en achterdocht. Rond de zevende dag zijn de eerste psychotische kenmerken (gestoord realiteitsbeleven, verwardheid, hallucinaties, wanen, psychotische stemmingsstoornissen) vaak al duidelijk aanwezig. Na twee weken heeft het psychotische beeld zich in het algemeen volledig ontwikkeld. Agressieve ontladingen gericht op het kind en suïcidaliteit zijn bij psychosen in het kraambed de in te schatten risico's. Door de snelle wisselingen in het psychotisch toestandsbeeld is vaak niet goed voorspelbaar of deze excessen zullen optreden. Een psychiatrische opname is dan ook aangewezen, tenzij thuis voor 24 uur per dag begeleiding kan worden georganiseerd. In het kraambed zien we vaak atypische psychosen of psychosen waarvan het beeld wordt gedomineerd door de stemmingsstoornis (manie, depressie). Inmiddels weten we uit langetermijnstudies dat een groot deel van de psychotische stoornissen bij kraamvrouwen een uitingsvorm zijn van de levenslange kwetsbaarheid voor een bipolaire stoornis. De bevalling fungeert in dat geval als luxerend moment voor een ziekte-episode in het kraambed. Voor schizofrene psychosen is het kraambed geen specifiek luxerende factor. Een minderheid van de patiënten (ongeveer 30%) maakt uitsluitend in het kraambed een psychotische episode door. Onduidelijk is of het ook in deze gevallen gaat om (een subgroep van) de eerder genoemde bipolaire stoornis dan wel om een op zichzelf staand ziektebeeld. De classificatie volgens DSM IV van psychosen in het kraambed verloopt uiterst onbevredigend. Een fors deel komt terecht in de categorie ‘andere psychosen’ zoals schizoaffectieve stoornis, schizofreniforme stoornis en kortdurende psychotische stoornis. Ongeveer de helft wordt geclassificeerd als stemmingsstoornis. Behandeling en beloop Een psychose bij kraamvrouwen is zo ernstig dat opname op een psychiatrische afdeling meestal nodig is, het liefst daar waar een vrouw in handen komt van personen die zich in deze problematiek hebben verdiept en waar de mogelijkheid bestaat om moeder en kind samen op te nemen. Wel dient te worden opgemerkt

176

DRS. A.M. VAN HULST, DR. J.L. KLOMPENHOUWER

dat het bovenstaande beleid nog niet wordt ondersteund door empirisch gefundeerd onderzoek. Er bestaat ook kritiek op het opnemen van moeder en kind. Er zijn ook goede argumenten om de verzorging van het kind aan een betrouwbare, stabiele en liefdevolle verzorg(st)er over te laten. Bij de huidige stand van zaken geven wij er de voorkeur aan de baby met moeder op te nemen en de vader actief in te schakelen bij de verzorging van zijn kind en aldus continuïteit te creëren. De psychotische kraamvrouw heeft in de eerste behandelfase behoefte aan ordening en structuur. Medicamenteuze behandeling is vrijwel altijd noodzakelijk. Deze bestaat primair uit een lithiumzout. Over de werkzaamheid van andere stemmingsstabilisatoren als valproaat en carbamazepine zijn nog geen onderzoeksgegevens bekend. Bij puerperale psychosen met uitsluitend depressieve symptomatologie, zonder manie in de voorgeschiedenis en een voor bipolaire stoornissen onbelaste familieanamnese, wordt veelal voor antidepressiva gekozen. In aanvang, tijdens de heftige psychotische fase, kunnen ook antipsychotica nodig zijn. Deze kunnen zodra de psychose geweken is langzaam worden afgebouwd. De behandeling met lithiumcarbonaat of antidepressiva wordt bij een gunstig beloop globaal een jaar of langer gehandhaafd. Dit moet steeds individueel worden afgewogen, waarbij zowel de voorgeschiedenis als de ernst en duur van de psychotische episode medebepalend kunnen zijn. Een voorgeschiedenis met meerdere episoden van manie, depressie of schizoaffectieve psychosen is een indicatie om de medicatie als onderhoudsbehandeling voort te zetten. Bij gebruik van psychofarmaca wordt de borstvoeding veelal gestaakt. De lactatieremming dient in dat geval plaats te vinden met conservatieve middelen (vochtbeperking, opbinden van de borsten en koelen met ijs bij pijn) en niet door middel van bromocriptine. Bromocriptine is een sterke dopamineagonist die bij daartoe kwetsbare individuen zowel psychosen als de omslag van een depressie in een manie (dosisafhankelijk) kan veroorzaken. Het kortetermijnbeloop is over het algemeen gunstig. Bij ontslag is 65% van de patiënten volledig hersteld en 18% sterk verbeterd. Dit betekent dat 83% van de patiënten in goede toestand het ziekenhuis verlaat. Voor de nazorg zijn vooral begeleiding

POST-PARTUMDEPRESSIE EN PUERPERALE PSYCHOSE

177

(echtpaar) en controle van de medicatie van belang; zo nodig moet een gespecialiseerde gezinshulp worden ingeschakeld. Uit follow-uponderzoek naar het langetermijnbeloop blijkt dat de psychiatrische opname in de kraamtijd meestal niet het laatste contact is dat deze patiënten met de geestelijke gezondheidszorg (ggz) hebben. Bij een follow-up na 1 tot 5 jaar heeft 30% van de vrouwen wederom contact gehad met de ggz en blijkt ongeveer 20% ten minste eenmaal opnieuw opgenomen te zijn. Niet specifiek aan de kraamperiode gebonden stemmingsstoornissen worden frequent gezien. Meestal ontstaan echter geen chronische invaliderende problemen. De psychiatrische voorgeschiedenis van de kraamvrouw blijkt de belangrijkste voorspellende factor voor het beloop op lange termijn. Het langetermijnbeloop is significant beter wanneer patiënten tot de episode in het kraambed een blanco psychiatrische voorgeschiedenis hebben. Secundaire preventie Vrouwen die een psychose in het kraambed hebben doorgemaakt hebben een sterk toegenomen risico op een recidief na een volgende bevalling. Het herhalingsrisico varieert in de literatuur van 20 tot 50%. Er zijn sterke aanwijzingen uit een open studie dat het herhalingsrisico teruggebracht kan worden tot 10 à 15 % indien de kraamvrouw onmiddellijk na de bevalling wordt ingesteld op lithiumcarbonaat, in combinatie met het tijdelijk gebruik van lorazepam voor de nacht. Daarnaast is duidelijk geworden dat het continueren van de lithiummedicatie tijdens de zwangerschap bij vrouwen die bekend zijn met een bipolaire stoornis van groot belang is. Uit recent onderzoek blijkt namelijk dat de risico’s van lithiumgebruik tijdens de zwangerschap minder groot zijn dan aanvankelijk gedacht werd en dat met een aangepast beleid en specifiek protocol risico's kunnen worden beperkt. Het dilemma is hier of de kans op een recidief-psychose van de moeder, opweegt tegen de mogelijke nadelige gevolgen voor het kind van lithiumgebruik tijdens de zwangerschap. De rol van de psychiater in dit proces is met name het aanleveren van adequate informatie op grond waarvan patiënte samen met haar partner een besluit kan nemen. Voorafgaande aan een eventuele

178

DRS. A.M. VAN HULST, DR. J.L. KLOMPENHOUWER

zwangerschap zijn goede afspraken tussen patiënte, psychiater, huisarts en gynaecoloog noodzakelijk. Uit bovenstaande moge blijken dat aan een vrouw die zich in verband met haar kinderwens vervoegt bij een arts/gynaecoloog dan wel aan een zwangere die zich voor controle meldt bij een obstetricus gevraagd moet worden of zij bekend is met een psychiatrische voorgeschiedenis, dan wel of haar familieanamnese positief is voor psychiatrische stoornissen. Daarnaast moet ook altijd gevraagd worden naar gewelds- of seksuele traumata. Dit alles natuurlijk om in goed overleg met patiënte te kunnen vaststellen of speciale maatregelen nodig zijn en een doorverwijzing naar een psychiater op zijn plaats is.

Premenstrueel syndroom Dr. J. Schagen van Leeuwen

In Noordwest-Europa en Noord-Amerika lijdt naar schatting 5% van de vrouwelijke bevolking tussen 15 en 45 jaar aan een ernstige vorm van het premenstrueel syndroom (PMS). De klachten ontstaan vaak na de geboorte van kinderen. PMS wordt als volgt gedefinieerd: het zich cyclisch voordoen van symptomen van zodanige aard dat ze het normale leefpatroon verstoren. De symptomen moeten in een consistente en voorspelbare relatie tot de menses staan, d.w.z. dat ze moeten voorkomen tijdens de luteale fase van vrijwel iedere cyclus en wegebben met de aanvang van de menstruatie. Vervolgens dient er een symptoomvrije periode van minimaal een week aanwezig te zijn. Voor het stellen van de diagnose is de ‘timing’ van de symptomen in feite belangrijker dan de aard van de symptomen.

Symptomen en oorzaken Enkele honderden symptomen van zowel psychische als lichamelijke aard, zijn beschreven. De meest voorkomende zijn pijnlijke borsten, opgeblazen gevoel, geïrriteerdheid, wisselende stemmingen, gespannen zijn en depressie. In de psychiatrie (DSM-IV) wordt PMS tegenwoordig ‘premenstrual dysphoric disorder’ (PMDD) genoemd omdat de eerdere benaming, ‘late luteal phase dysphoric disorder’, niet langer voldeed. Het veranderen van een endocrinologisch getinte naam naar een psychiatrisch ziektebeeld kenmerkt de verschuivende wetenschappelijke opvattingen over

180

DR. J. SCHAGEN VAN LEEUWEN

PMS. Hoewel de endocrinologische veranderingen tijdens de cyclus per definitie een voorwaarde vormen voor het ontstaan van PMS, heeft men nog nooit een hormonale oorzaak voor PMS kunnen aantonen. De etiologie van PMS is nog onbekend.

Diagnostiek Premenstrueel toegenomen gewicht of borstomvang, die soms aanzienlijk kunnen zijn, vormen geen goede criteria om onderscheid te maken tussen diegenen die lijden aan PMS en diegenen die geen klachten hebben. De perceptie van de veranderingen is blijkbaar meer bepalend voor het optreden van klachten. Het is belangrijk dat de diagnose PMS zorgvuldig wordt gesteld. Bij meer dan 50% van de vrouwen die van zichzelf vinden dat ze lijden aan PMS, blijkt bij het prospectief bijhouden van klachten geen premenstrueel patroon aanwezig te zijn. Daarom is een gevalideerd dagboekje ontwikkeld waarop de meest voorkomende klachten staan vermeld en waarmee in een oogopslag, zowel voor arts als voor patiënt, duidelijk wordt of er een patroon van premenstruele klachten aanwezig is of niet. Men kan de vrouw uiteraard ook vragen zelf de voor haar meest invaliderende symptomen te registreren. Behalve voor diagnostiek is dit dagboekje ook behulpzaam bij het duidelijk maken aan de vrouw wanneer zij van welke symptomen last krijgt. Inzicht in haar problematiek en het eventueel vermijden van extra belasting in die periode, gekoppeld aan begrip uit haar directe omgeving, zijn voor de vrouw vaak voldoende om weer controle over haar situatie te verkrijgen. Voor de diagnose ernstige PMS/PMDD is noodzakelijk; 1) dat de patiënte in de luteale fase tenminste last heeft van 5 symptomen genoemd in het dagboekje; 2) tenminste één van deze symptomen betreft een stemmingsstoornis; 3) de symptomen moeten dagelijks normaal functioneren verhinderen; 4) de symptomen moeten geen excacerbatie vormen van een andere (psychiatrische) aandoening. Gedurende minimaal twee menstruatiecicli wordt het dagboekje dagelijks bijgehouden om het voordoen van symptomen in relatie tot de cyclus te registreren.

PREMENSTRUEEL SYNDROOM

181

Vragen uit de patiëntendagboekkaart: 1a. Ik voelde mij gedeprimeerd, somber, ‘down’ of treurig. 1b. Ik voelde mij hopeloos. 1c. Ik voelde mij waardeloos of schuldig. 2. Ik voelde mij angstig, gespannen, ‘opgefokt’ of nerveus. 3a. Ik had last van stemmingswisselingen (b.v. voelde me plotseling verdrietig of huilerig). 3b. Ik was gevoeliger voor afwijzing of ik voelde me eerder gekwetst. 4a. Ik voelde me boos, prikkelbaar. 4b. Ik had onenigheid of problemen met anderen. 5. Ik had minder zin in de dingen die ik gewoonlijk doe (b.v. werk, school, vrienden, hobby’s). 6. Ik had moeite om me te concentreren. 7. Ik voelde me futloos, moe, afgemat of had geen energie. 8a. Ik had meer trek of at te veel. 8b. Ik had een onbedwingbare trek in bepaalde etenswaren. 9a. Ik sliep meer, deed dutjes en vond het moeilijk om op een bepaalde tijd op te staan. 9b. Ik had moeite met in slaap vallen of doorslapen. 10a. Ik voelde mij overbelast of had het gevoel alsof ik het allemaal niet aan kon. 10b. Het leek alsof ik mezelf niet meer in de hand had. 11a. Mijn borsten waren pijnlijk. 11b. Mijn borsten waren gezwollen, ik had een opgeblazen gevoel, of ik was aangekomen. 11c. Ik had hoofdpijn. 11d. Ik had pijn in mijn gewrichten of spieren. Voor de complete patiëntendagboekkaart, kijk op http://home.bsl.nl/hetgynaecologischformularium, zie onderaan de pagina.

182

DR. J. SCHAGEN VAN LEEUWEN

Therapie Leefregels. Het is aangetoond dat regelmatige lichamelijke activiteit PMS verlicht. Dieetadviezen met beperkingen t.a.v. koffie, alcohol, nicotine, zout en scherpe kruiden kunnen eveneens verlichting geven. Indien deze leefregels geen effect sorteren kan medicamenteuze therapie worden overwogen. Vitaminen en mineralen. Een meta-analyse liet zien dat vitamine B6 een zeer geringe meerwaarde had vergeleken met placebo. Vitamine B6 is een co-enzym om tryptofaan om te zetten in serotonine. Ook het gebruik van calcium- of magnesiumsupplementen liet iets meer afname zien van premenstruele klachten dan placebo. Monnikspeper (vitex agnus castus) was ook effectiever dan placebo, maar minder effectief dan fluoxetine bij PMS. Hormonale beïnvloeding van de cyclus om zodoende de voorwaarde voor PMS te elimineren, is een mogelijkheid. Aangezien PMS in het algemeen een chronische conditie is die langdurig behandeling behoeft, dienen de voor- en nadelen hiervan zeer zorgvuldig tegen elkaar te worden afgewogen. Het onderdrukken van de ovulatie wordt wel aanbevolen. Evenwel, de meest simpele manier om dit te bereiken, ‘de pil’, geeft vaak een onbevredigend resultaat. Een zeer recent Cochrane-review toonde echter aan dat een pil met drospirenon in vergelijk tot placebo wel een afname van premenstruele klachten bewerkstelligt. De afname trad vooral op met een drospirenon bevattend oraal anticonceptivum met een lage dosering van ethyloestradiol (20 μg) dat gedurende 24 dagen werd geslikt met een pilvrije periode van 4 dagen. Behalve afname van de PMS-klachten trad ook een verbetering op van interpersoonlijke verhoudingen en effectiviteit op het werk. Wel traden meer aan de pil gerelateerde bijwerkingen op zoals misselijkheid, tussentijds bloedverlies en pijnlijke borsten. Deze pil met 3mg drospirenon en 20 μg ethyloestradiol is in de VS goedgekeurd voor de behandeling van PMDD, en komt in Nederland in deze samenstelling eind 2008 beschikbaar. Uiteraard dient men contra-indicaties voor de pil niet over het hoofd te zien. Nog niet onderzocht is hoe lang het effect van deze pil op PMS klachten aanhoudt. In kleine studies is aangetoond dat onderdrukken van de ovulatie met behulp van oestrogeenpleisters (200 μg twee keer per week) effectief is bij de behandeling van PMS. Het noodzakelij-

PREMENSTRUEEL SYNDROOM

183

kerwijs cyclisch toedienen van progestagenen ter bescherming van het endometrium geeft echter vaak een recidief van de PMSklachten. Dit kan ondervangen worden door in plaats van oraal progestageen een intra-uterien levonorgestel bevattend spiraal te plaatsen. Het gebruik van progestativa in voldoende dosering om anovulatie te bewerkstelligen geeft ten opzichte van placebo's een toename van de PMS-klachten. Behandeling met GnRH-agonisten (chemische castratie) is effectief maar vergt specialistische ervaring. Langdurige behandeling veroorzaakt o.a. osteoporose en andere menopauzale klachten. ‘Add back’-therapie (ter voorkoming/ vermindering van osteoporose en menopauzale klachten) met oestrogenen en progestativa geeft vaak weer PMS-klachten. Casuïstiek leert dat ‘add back’-therapie met tibolon soms wel wordt verdragen. Behandeling met cyclisch toegediende progestativa is niet effectiever dan met placebo (dit geldt overigens ook voor de meeste vitaminen). Het placebo-effect bij PMS is groot. NB: Met name in de Verenigde Staten wordt operatieve verwijdering van ovaria (en uterus) vermeld als effectieve behandelingswijze. Als hoge uitzondering kan bij het aanwezig zijn van andere pathologie van de genitalia interna deze operatie worden overwogen, maar in de regel helpt men zo velen van de wal in de sloot. Psychotrope medicatie, met name met een selectieve serotonineheropnameremmer (bv. fluoxetine), is momenteel de meest voorgeschreven medicatie bij de behandeling van PMS. Grote gecontroleerde onderzoeken laten een duidelijk gunstig effect zien van fluoxetine, paroxetine, sertraline en venlafaxine. Gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek laat tevens zien dat het toedienen van fluoxetine, sertraline en paroxetine aléén in de symptomatische (luteale) fase van de cyclus (dus niet continu) ook effectief is. Het resultaat van de therapie is bijna altijd al tijdens de eerste cyclus merkbaar. In tegenstelling tot depressie hoeft men geen langere tijd te behandelen alvorens een effect te verwachten. Veel patiënten kunnen volstaan met het gedurende een week gebruiken van een SSRI. Als een SSRI niet goed verdragen wordt of onvoldoende effect sorteert, kan men een ander preparaat voorschrijven. Men dient zich wel te realiseren dat de meeste onderzoeken met SSRI’s bij PMS slechts een relatief korte tijdspanne van behandeling omvatten. Over effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn zijn weinig gegevens voorhanden. Eén

184

DR. J. SCHAGEN VAN LEEUWEN

onderzoek liet zien dat de klachten na staken van de therapie bijna altijd weer terugkomen. De registratie van fluoxetine voor de behandeling van PMDD (alleen fluoxetine kende deze registratie) is door de EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) onlangs ingetrokken met als argument dat er geen duidelijke grens valt te trekken tussen milde PMS en PMDD, en dat goedkeuring voor fluoxetine bij de behandeling van PMDD kan leiden tot overbehandeling van vrouwen met slechts geringe klachten. De combinatie van bepaalde SSRI’s met andere geneesmiddelen kan aanleiding geven tot ongewenste geneesmiddeleninteracties omdat enkele SSRI’s enkele iso-enzymen van het cytochroom P450 enzymcomplex (CYP) remmen. CYP speelt een belangrijke rol bij de biotransformatie van veel geneesmiddelen. Ook dient men over de nodige psychofarmacologische scholing te beschikken alvorens de indicatie te stellen voor een dergelijke therapie. Er bestaat gevaar dat deze middelen te pas en te onpas voorgeschreven gaan worden. Dit neemt niet weg dat behandeling met een selectieve serotonineheropnameremmer voor een aantal vrouwen met ernstige premenstruele dysforie zeer nuttig kan zijn.

Therapieschema PMS 1. Diagnose verifiëren met behulp van klachtenkaartje. 2. Inzicht bieden aan patiënte. 3. Leefregels: regelmatige lichamelijke activiteit en dieetadviezen (eventueel calcium- of magnesiumtabletten voorschrijven, vitamine B6 en Vitex agnus castus-preparaat overwegen). 4. Geneesmiddelen (alleen indien leefregels niet helpen) in volgorde van keuze: – Selectieve serotonineheropnameremmer, bv. fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine (ook noradrenaline heropnameremmer), alleen tijdens de luteale fase. Bij onvoldoende resultaat of bijwerkingen van preparaat veranderen. Eventueel overwegen om continu te behandelen; – OAC (eventueel Yasmin) en progestativa continu; – GnRH-agonist. 5. Chirurgische verwijdering van ovaria (en uterus); alleen indien tevens andere pathologie van genitalia interna aanwezig zijn die deze ingreep rechtvaardigt.

PREMENSTRUEEL SYNDROOM

185

Overzichtstabel geneesmiddelen bij PMS generieke naam

dosering

Calciumcarbonaat Magnesiumcarbonaat Vitamine B6 Vitex

1dd 1000 mg po 1dd 400 mg po 1dd 100 mg po 1dd 20 mg po

OAC

3 mg drospirenon en 20 μg ethyloestradiol gedurende 24 dagen met pilvrije periode van 4 dagen.

Selectieve serotonineheropnameremmers1 fluoxetine 1dd 20 mg po paroxetine 1dd 20 mg po sertraline 1dd 50 mg po venlafaxine 2dd 37,5 mg po GnRH-agonisten (PM: ‘add back’-therapie) busereline 1dd 0,5 mg sc gosereline 3,6 mg im 1x per 4 weken nafareline 2dd 200 μg (0,2mg) nasaal triptoreline 3,75 mg im 1x per 4 weken

1. belangrijkste contra-indicaties: overgevoeligheid, nierinsufficiëntie, gelijktijdig gebruik van MAO-remmers; belangrijkste interacties: remming cytochroom P4502D6 en daardoor verhoging van de plasmaconcentraties van andere geneesmiddelen (bv. tricyclische antidepressiva, bètablokkeerders); belangrijkste bijwerkingen: misselijkheid/braken, onrust, hoofdpijn, seksuele problemen (anorgasmie).

Seksuologie Drs. J.F. ter Haar In de praktijk verbergen veel gynaecologische klachten onderliggende seksuele problemen. Het is belangrijk om in het geval van zowel niet-specifieke als specifieke gynaecopathologie aan stoornissen in de seksualiteit te denken. Klachten, die als vaag kunnen overkomen, zoals chronische atypische pijn onder in de buik, persisterende of recidiverende fluor vaginalis e.c.i. en pijn bij het vrijen, dienen, indien geen organische afwijking wordt gevonden, verder uitgediept te worden met aandacht voor seksuele problematiek. Bij elke gynaecologische klacht dient naar het seksueel functioneren gevraagd te worden. Bij de specifieke seksuele anamnese behoren de vragen naar libido, lubricatie, orgasme, masturbatie en negatieve seksuele ervaringen in het verleden niet te ontbreken. Indien patiënte tijdens het eerste consult vermeldt geen problemen te ervaren op seksueel gebied, biedt de vraag ernaar een opening om er in de toekomst op terug te kunnen komen.

Epidemiologie Seksuele problematiek wordt in een doorsnee fulltime gynaecologiepraktijk op ongeveer 325 keer per jaar per gynaecoloog geschat. De meest voorkomende disfunctie is stoornis met verminderd verlangen (6-34%), de meest voorkomende klacht op het spreekuur is dyspareunie (23%). Daarnaast komt orgasmestoornis vaak voor (4-24%).

SEKSUOLOGIE

187

Het voorkomen van seksuele problemen in de gehele populatie is echter nooit goed vastgelegd. Op basis van empirie is er een vermoeden dat de aantallen hoger liggen dan tot heden wordt gemeld.

Vaginisme Symptomen en diagnose. Volgens de DSM-classificatie gaat het bij vaginisme om een steeds weerkerend of aanhoudend onwillekeurig spasme van de musculatuur van het buitenste een derde deel van de vagina, waardoor penetratie wordt belemmerd. Vaginisme of vaginistisch reageren kan compleet zijn; d.w.z. onder elke omstandigheid, of situationeel, dus afhankelijk van de omstandigheid. Soms beperkt het vaginisme zich tot directe seksuele benadering, soms is het in elke situatie aanwezig. Primair vaginisme of levenslang vaginisme is vanaf de eerste poging tot iets inbrengen aanwezig, terwijl secundair vaginisme in latere instantie is ontstaan. De vrouw vertelt meestal dat ze te nauw is en dat er niets in de vagina kan worden ingebracht. Er ontstaat bij poging tot inbrengen van een vinger, tampon of penis een verkramping van de bekkenbodemspieren en in het bijzonder van de spieren rond de vagina, maar ook van de musculus sfincter ani. Dit is bij inspectie te onderzoeken. Met gynaecologisch onderzoek van vaginistisch reagerende vrouwen dient men terughoudend te zijn, hoewel inspectie samen met de patiënt, met behulp van een spiegel, zeer informatief kan zijn. Elke onderzoekssituatie kan bedreigend zijn. De arts dient zich hiervan bewust te zijn. De vrouw vertelt dat het soms wel lukt om een vinger of de penis 2 à 3 cm in te brengen in de vagina, maar dat er dan een weerstand bestaat. Bij onderzoek onder optimale condities blijkt dit meestal aangespannen introïtusmusculatuur

188

DRS. J.F. TER HAAR

te zijn. Vaginistisch reageren bij onderzoek is echter geen maat voor vaginisme in andere situaties. Oorzaken. Als organische afwijkingen uitgesloten zijn, berust primair vaginisme meestal op angst voor seksualiteit in het algemeen, het zich letterlijk blootgeven en angst voor coïtus. De origine hiervan kan liggen in de opvoeding van de vrouw, maar ook vaak in de onmogelijkheid om zich te kunnen laten gaan in een relatie. Meestal blijft de oorzaak van deze angst onbekend. Ook speelt de mate van seksuele ontwikkeling en de kennis van de eigen seksualiteit een rol. Veelal kennen vrouwen hun eigen genitalia niet en weten niet hoe ze er mee om kunnen gaan. Het moge duidelijk zijn dat uitleg aan de partner over wat zij seksueel prettig vindt dan ontbreekt (onbekend maakt onbemind). Hier is sprake van een psychogeen vaginisme. Secundair vaginisme is meestal een gevolg van dyspareunie. Alle oorzaken van dyspareunie kunnen aanleiding geven tot ‘secundair’ vaginisme als een soort reactie van verzet tegen pijn. Er ontstaat een vicieuze cirkel van pijn gevolgd door verkramping, die bij de volgende poging weer meer pijn veroorzaakt. Dit kan geïnduceerd worden door een eerste pijnlijke ervaring, of door alle andere oorzaken van dyspareunie. Therapie. Bij primair vaginisme is het van belang onbekendheid met de eigen geslachtsorganen, hun anatomie en functie, weg te nemen. Vaak is educatief onderzoek al een hele eyeopener. Verder is er een plaats voor psychotherapie in sommige gevallen en relatietherapie in die gevallen waar de vrouw onvoldoende ruimte krijgt voor haar eigen seksuele ontwikkeling. Verwijzing naar een seksuoloog is aan te bevelen indien er na enkele gesprekken geen inzicht volgt.

SEKSUOLOGIE

189

Bij secundair vaginisme dienen organische oorzaken eerst weggenomen te zijn, zoals vulvitis. Bij deze vorm van vaginisme vormt inzicht in het ontstaansmechanisme een belangrijk onderdeel van de therapie omdat begrip aanleiding kan zijn tot verandering van het gedrag. Ondersteuning met behulp van gedragstherapie en ontspanningsoefeningen vormt een tweede belangrijke pilaar. Dan is er sprake van een ‘tweesporenbeleid’ met zowel een psychologisch-seksuologische als een lichamelijke benadering.

Dyspareunie Symptomen. Pijn bij de coïtus (dyspareunie) kan primair, d.i. vanaf de eerste coïtus, of secundair zijn, d.i. later en geleidelijk ontstaan. Dyspareunie kan vaginisme tot gevolg hebben. Voorwaarde voor echte dyspareunie is dat de libido en de lubricatie ongestoord verlopen. Secundair kunnen hier ook stoornissen bij optreden. Oppervlakkige dyspareunie of immissiopijn wordt ter hoogte van de introïtus gevoeld t.p.v. urethra, de commissura posterior en/of de clitoris en is meestal branderig van karakter. Diepe dyspareunie of doorstootpijn wordt aangegeven als diepe pijn bij penetratie en kan krampend van karakter zijn. Oorzaken. Somatische oorzaken die ten grondslag liggen aan dyspareunie zijn vulvaire aandoeningen, zoals vulvitis of vulvovaginitis veroorzaakt door bv. candida, trichomonas of herpes. Atrofische vulvovaginitis in de postmenopauze is vaak een oorzaak van dyspareunie. Ook dermatologische aandoeningen, zoals lichen sclerosus (LS) maar ook psoriasis, en seksueel overdraagbare aandoeningen, zoals condylomata acuminata kunnen aanleiding geven tot oppervlakkige, meestal secundaire dyspa-

190

DRS. J.F. TER HAAR

reunie. Primaire oppervlakkige dyspareunie komt voor bij een intact of rigide hymen. Soms kunnen littekens van een ruptuur of episiotomie bij de bevalling en ontstekingen van de klieren van Bartholin en Skene pijn bij de coïtus verklaren. Door operaties, met name prolapschirurgie, door radiotherapie of congenitale afwijkingen (bv. vaginaseptum) kan de vagina vernauwd en/of verkort zijn, waardoor dyspareunie ontstaat. Diepe dyspareunie komt bijvoorbeeld voor bij acute of chronische PID, endometriosis, uterus myomatosis en bij ovariumpathologie. Als organische oorzaken zijn uitgesloten, moet naar psychosociale en seksuele problemen worden gevraagd. Psychosomatische stoornissen, die dyspareunie geven, zijn vaak het gevolg van psychische problemen, relationele moeilijkheden, problemen in de leefomstandigheden of van traumatische seksuele ervaringen. Een speciaal type dyspareunie wordt veroorzaakt door het vulvair vestibulodyniesyndroom. Dit syndroom behelst een oppervlakkige dyspareunie waarvan de oorzaak onduidelijk is. Tot nu toe is er geen pathofysiologisch mechanisme voor gevonden. Een pathologisch anatomisch biopt toont in het algemeen een atypische chronische ontsteking. Het specifieke verhaal van deze patiënten is dat zij gedurende lange tijd geleidelijk aan steeds ernstigere dyspareunieklachten hebben gekregen, met name oppervlakkig. Aanvankelijk leken er geen problemen te zijn, maar geleidelijk aan ontstond er een chronische pijn. Dit syndroom wordt gekarakteriseerd door een ernstige oppervlakkige brandende pijn bij druk op het vestibulum of bij poging tot penetratie. Bij inspectie ziet men één of meerdere kleine erythemateuze foci ter hoogte van het vestibulum (voornamelijk tussen 4 en 8 uur). Ook is er een positieve tiptest, hetgeen betekent dat druk lokaal met een wattenstokje zeer pijnlijk is. Er is tot nu toe geen relatie gevonden met een infec-

SEKSUOLOGIE

191

tie. Karak te r is tiek voor deze patiënten is een landurige, doorgemaakte behandeling met lokale preparaten in de vorm van antimycotica, antibiotica en corticosteroïden, echter zonder effect. Therapie. Therapie van organische dyspareunie ligt voor de hand. Bij vulvitis van infectieuze origine dient behandeling plaats te vinden m.b.v. antimicrobiële middelen of antimycotica. Atrofische vulvitis wordt bestreden met lokale oestrogeenpreparaten en, in ernstige gevallen, met orale therapie. Condylomata acuminata worden behandeld met een specifieke crème zoals podophyllotoxine (R/Wartec) en imiquimod (R/Aldara) of via resectie middels elektrocoagulatie, dan wel laserevaporisatie of excisie. LS wordt met dermatologica behandeld zoals corticosteroïdpreparaten van diverse klassen, afhankelijk van de ernst en de reactie. Ter ondersteuning van de atrofische component bij LS kan een indifferente vettige zalf of oestrogeencrème worden voorgeschreven. Bij een rigide intact hymen zal excisie plaatsvinden. Voor dyspareunie op basis van psychosociale problematiek zal begeleiding m.b.v. ontspanningsoefeningen en psycho- en of relatietherapie de aangewezen weg zijn, afhankelijk van de oorzaak van de dyspareunie. Veelal is verwijzing naar een seksuoloog geïndiceerd. Primaire dyspareunie kan ook veroorzaakt worden door een gebrek aan kennis van de eigen seksualiteit. Soms is uitleg hierover dan voldoende. Dit kan heel goed door de huisarts geschieden. Vulvair vestibulodyniesyndroom: zeer waarschijnlijk is de chronische focale vulvitis veroorzaakt door mechanische irritatie van de vestibulaire bekleding ten gevolge van coïtus zonder voldoende lubricatie. Hierdoor kan een reflexmatige vaginistische reactie ontstaan en een chronische hypertone dyssynergie

192

DRS. J.F. TER HAAR

van de bekkenbodem. De vaginistische of hypertonische reactie wordt versterkt door het verwachten van pijn. De irritatie van de huid wordt verergerd door herhaalde irritatie ten gevolge van inadequaat pijngedrag. Het toch weer iedere keer proberen om penetratie te bewerkstelligen heeft een averechts effect. Uiteindelijk ontstaat er een situatie die zeer waarschijnlijk het beste op te lossen is d.m.v. een combinatietherapie waarvan psychotherapie, seksuele therapie en symptomatische behandeling van de chronische irritatie de speerpunten zijn. Tevens is het leren ontspannen van de bekkenbodem een belangrijke component van de therapie. In sommige gevallen zal chirurgische behandeling effect kunnen hebben, doch de meningen hierover in de literatuur lopen zeer uiteen. Als alle andere therapiemodaliteiten optimaal benut zijn en ontspannen goed mogelijk is, maar de coïtus nog steeds niet lukt, is er een kleine plaats voor een introïtusplastiek. Belangrijk is een geïntegreerde benadering van de diverse therapieën waardoor op de langere duur de meeste kans op het gewenste resultaat bestaat.

Libidostoornissen Verminderd seksueel verlangen is een aanhoudende of herhaalde deficiëntie van of het ontbreken van seksuele fantasieën en seksueel verlangen. Men dient hierbij rekening te houden met factoren die het seksueel functioneren beïnvloeden, zoals leeftijd, geslacht en situatie van betrokkenen. Seksueel verlangen hoeft niet altijd te leiden tot seksuele activiteit. Ook komt seksuele activiteit voor zonder seksueel verlangen. Vrouwen ondergaan nogal eens zonder libido een coïtus. Soms tegen hun zin. Als partners verschillen in seksueel verlangen of in hun behoefte en

SEKSUOLOGIE

193

deze verschillen zijn niet bespreekbaar, dan kunnen er grote problemen ontstaan. Vrouwen hoeven niet onder alle omstandigheden een verminderd of afwezig seksueel verlangen te hebben. Sommige vrouwen raken niet opgewonden van de manier waarop ze moeten vrijen. Indien dat niet besproken is en/of niet bespreekbaar is kan de zin in vrijen hen vergaan en komen ze in een vicieuze cirkel terecht. Stoornissen in verlangen kunnen vanaf het begin hebben bestaan (primair) of in een later stadium ontstaan (secundair). Libidostoornissen zijn soms totaal, dus onder elke omstandigheid, en soms situatief. Oorzaken. Meestal liggen psychologische en relationele factoren aan libidostoornissen ten grondslag. Angst speelt een zeer belangrijke rol, evenals allerlei emotionele belevingen. Na de geboorte van een kind hebben sommige vrouwen een tijdlang geen zin meer in seks, zoals bv. bij postpartale depressie, waarbij veranderingen in het leven van de vrouw in de eerste tijd na de bevalling een grote rol spelen. Alle mensen hebben fluctuaties in seksueel verlangen. De indruk bestaat dat het seksueel verlangen bij de vrouw hormonaal wordt beïnvloed. Soms lijkt er meer libido te bestaan rond de ovulatie, soms is er meer zin in seks voor en na de menstruatie. Sommige ziekten en geneesmiddelen geven ook libidoverlies, bv. chronische pijn zoals bij reumatoïde artritis en de ziekte van Bechterew. Een depressie in engere zin gaat, net zoals het gebruik van antidepressiva, gepaard met libidoverlies. Therapie. De geïnteresseerde huisarts kan veel van deze problemen, zeker diagnostisch, zelf aan. Ook relationele therapie is, na adequate training haalbaar. Als dit om een of andere reden niet te realiseren is, is verwijzing naar een psycholoog of seksuoloog aangewezen. Onderzoek kan inzicht verstrekken in problemen op psychisch en/of intrarelationeel niveau. Adviezen t.a.v. therapie kunnen dan in overleg met patiënte en haar partner worden

194

DRS. J.F. TER HAAR

vormgegeven. Vooralsnog lijkt er voor de vrouw geen plaats voor sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) of vardenafil (Levitra®). Studies naar de werking van testosteron om het libido te verhogen, geven nog geen uitsluitsel en melden veel bijwerkingen. Studies naar gebruik van testosteron in combinatie met vardenafil bieden mogelijk wel verhoging van het libido.

Anorgasmie Onder anorgasmie wordt verstaan een geremd vrouwelijk orgasme, d.w.z. een aanhoudende of herhaaldelijk uitstel of uitblijven van het orgasme na een normale seksuele opwinding. Oorzaken. Vrijwel altijd berusten orgasmeproblemen op psychologische c.q. relatieproblemen. Soms zijn ze afhankelijk van de partner, soms van de situatie. Sommige vrouwen komen niet aan hun orgasme toe omdat ze te druk bezig zijn het hun partner naar de zin te maken. Daarnaast hebben sommige vrouwen nooit geleerd klaar te komen. Zij beleven verder een normale seksuele relatie, maar blijven in de plateaufase. Anorgasmie of pre-orgasmie berust op een onvermogen in de solofase te kunnen komen. Om een orgasme te kunnen beleven moet men in zichzelf kunnen keren en zich kunnen concentreren op en overgeven aan eigen gevoelens: de solofase. Een orgasme maak je zelf, desnoods ondanks je partner. Ook zijn er vrouwen, die te kort vrijen om aan zichzelf toe te komen. Organische klachten, zoals urineverlies of verlies van beheersing van de sfincter ani tijdens het orgasme, kunnen de vrouw in haar beleving remmen. Soms zijn het fantasieën of schaamtegevoelens die de vrouw in haar orgasme afremmen. Het gebruik van SSRI’s (antidepressiva) is een belangrijke veroorzaker van een verminderd libido en anorgasmie. Therapie. Therapie is meestal gericht op het behandelen van de oorzaken. In het licht van relatietherapie, maar ook vaak door een seksuologische benadering. Soms is uitleg over verloop van opwinding, plateaufase, solofase en kennisname, c.q. ontwikkeling van de eigen seksualiteit voldoende. Voorwaarde hiervoor is dat

SEKSUOLOGIE

195

hiertoe in een relatie wel de gelegenheid en ruimte bestaat. Masturberen en een orgasme bereiken kan worden geleerd als er geen barrières meer bestaan en er in alle rust geoefend kan worden.

Specifieke problemen in het climacterium Door verandering in de hormonale huishouding en deficiëntie van oestrogenen, kan het seksleven van de vrouw in de overgang verstoord raken. Psychosociale aspecten, zoals het komen in een andere levensfase, het voorbij zijn van de vruchtbare periode, het ‘lege nest’-gevoel als de opgegroeide kinderen het huis uit zijn, spelen een belangrijke rol in de waardering van het leven door de vrouw. Deze aspecten hebben allemaal hun invloed op het seksleven van de vrouw. Postmenopauzaal kan door oestrogeendeficiëntie in de loop der jaren een verminderde lubricatie ontstaan en atrofie van de urogenitale slijmvliezen. Dit kan secundair dyspareunie en libidoverlies tot gevolg hebben. Oestrogeentherapie in orale of lokale vorm (zie ook de hoofdstukken ‘Climacterium en postmenopauze’ en ‘Urogynaecologie’) kan verbetering van de conditie van de slijmvliezen geven. Prolaps en prolapschirurgie kunnen seksueel disfunctioneren veroorzaken. Hiermee dient ook rekening te worden gehouden, zeker in verband met gynaecologische operaties en de keuzes daarin. Met name verkorting en vernauwing van de vagina kunnen optreden. Daarbij kunnen in deze levensfase potentiestoornissen van de man ook bijdragen tot problemen op seksueel gebied. Als organische oorzaken zijn uitgesloten, dient men, juist in het climacterium, diverse psychosomatische factoren die kunnen bijdragen tot allerlei problemen, maar ook in deze levensfase specifieke seksuele stoornissen, te onderzoeken.

Seksueel geweld en verkrachting Seksueel geweld is een van de meest ernstige trauma’s op psychoseksueel gebied die een individu kunnen overkomen. De

196

DRS. J.F. TER HAAR

gevolgen van seksueel geweld kunnen gepaard gaan met het ontwikkelen van een posttraumatische stressreactie of -stoornis. Een dergelijke reactie kenmerkt zich door afwisseling van herhaling (in beelden, gedrag, gedachten) van het oorspronkelijke trauma en het wegwerken van dit trauma uit het bewustzijn (door vergeten, niet voelen en vermijding). Bij een eenmalige verkrachting is er meestal sprake van een onverwacht overweldigend gebeuren dat gepaard kan gaan met directe doodsangst. Het gaat hier om een type I-trauma (naar Leonore Terr). Hiermee wordt een trauma bedoeld dat eenmalig onverwacht optreedt en het hele gewone leven op zijn kop zet, en buiten de orde van normale menselijke ervaringen valt, zoals dit ook het geval is bij bijvoorbeeld een gijzeling. Chronisch seksueel misbruik zoals incest is een ander soort trauma dan verkrachting. Bij eenmalig misbruik in de kindertijd lijkt er op het eerste gezicht sprake te zijn van eenzelfde situatie, maar een kind ervaart het op een andere manier en geeft er een andere betekenis aan dan een volwassene. Een posttraumatische reactie bij kinderen kan een diepgaande invloed op hun ontwikkeling uitoefenen. Bij het type II-trauma (naar Leonore Terr) gaat het om een langdurige herhaalde vorm van beschadiging, misbruik en geweld in een situatie waaraan de mens niet kan ontsnappen. Kenmerkend voor de posttraumatische reactie op type II-trauma’s is het overheersen van dissociatieve reacties, zelfhypnose, gevoelloosheid en geheugenstoornissen. Adaptatieve strategieën of ‘coping behaviour’ worden gezien in de vorm van gedrag dat het individu in staat stelt zelf vorm en richting te geven aan haar of zijn omgeving. Het behelst een actieve, omgevingsveranderende strategie. Niet-adaptatieve strategieën zijn overlevingsmechanismen, aanpassingsstrategieën. Als eerste verschijnselen van gewone aangepaste overlevingsreacties worden gezien het voortdurend willen praten over het gebeurde, het willen vergeten of niet willen voelen, en lichamelijke reacties. Wanneer dit proces niet plaatsvindt, kan een chronische posttraumatische stressstoornis ontstaan. Deze bestaat uit angstklachten en herbelevingen, afgewisseld met perioden van gevoelloos en vervreemd zijn. Deze klachten leiden op

SEKSUOLOGIE

197

hun beurt weer tot nieuw gedrag dat de symptomen in stand houdt of zelfs de klachten kan doen toenemen. Pogingen om de klachten onder controle te krijgen, verergeren de situatie. Op grond hiervan kunnen chronische patronen ontstaan, respectievelijk gebaseerd op de generalisatie van angst, woede, dissociatie, terugtrekking en isolement of op herhalingsdwang. De herinnering aan het trauma mag niet doordringen tot het bewustzijn, maar wordt wel opgeslagen in het lichaam. Het gebeuren is te vreselijk en te bedreigend. De opgeslagen herinnering uit zich bijvoorbeeld door spierspanningen. Andere pogingen tot zelfcontrole zijn anorexia, boulimie, alcoholabusus en automutilatie. Vergeten en niet weten is een vorm van overleven. Vergeten gebeurtenissen kunnen klachten gaan vormen als deze niet worden verwerkt. Ze komen tot uiting in een vorm van conversie en/of als onverklaarbare pijnklachten onder in de buik, merkwaardige lichaamssensaties, die soms in verhulde vorm verwijzen naar het oorspronkelijke trauma. Therapie. Het verdient de voorkeur om vrouwen die verkracht zijn, zo snel mogelijk een kort contact aan te bieden, waarbij spuien en het contact met lotgenoten centraal staan. Bij het type I-trauma is snelle verwijzing naar een psycholoog geïndiceerd ter voorkoming van diepere problematiek en stagnatie in de verwerking hetgeen een posttraumatische stressstoornis kan veroorzaken (en uiteindelijk een type II-trauma). Bij type II-trauma is langdurige psychiatrische of psychotherapeutische begeleiding noodzakelijk met eventuele opvang van automutilatie, anorexia en/of boulimie. Vaak zal patiënte voor dit trauma therapie krijgen in de vorm van dagbehandeling of worden opgenomen in een psychiatrische kliniek. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een therapie die als interventie bij een PTSS steeds vaker met succes wordt toegepast. EMDR is het beste toe te passen bij de gevolgen van een eenmalig kortdurend trauma (type I). Hoe de techniek precies werkt is nog niet bekend, maar wel is het effect wetenschappelijk aangetoond. De techniek werd eind jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkeld door Francine Shapiro.

198

DRS. J.F. TER HAAR

Incest Het woord incest stamt af van het Latijnse woord ‘incestus’, wat letterlijk onrein betekent. Vroeger noemde men incest ook wel ‘bloedschande’. Bloedschande staat voor geslachtsgemeenschap tussen nabije verwanten, dus bijvoorbeeld tussen vaders en dochters, broers en zussen etc. Pas de laatste decennia heeft incest de betekenis van seksueel misbruik van kinderen binnen het gezin. Seksueel misbruik binnen het gezin komt vaker voor dan men in het verleden wel heeft willen geloven. Volgens onderzoeken zou één op de zeven meisjes seksueel misbruikt zijn, nu nog seksueel misbruikt worden of ooit last hebben gehad van seksuele intimidatie. 95 tot 98% van de incestdaders behoort tot het mannelijk geslacht. Ooms (25%) en broers (25%) zijn in de meeste gevallen de daders. Stiefvaders en vaders (20%) worden daarna het meest als dader genoemd. Uit onderzoek komt naar voren dat kinderen de meeste trauma’s oplopen van incest die door (stief)vaders wordt gepleegd, omdat die het verst gaan in hun seksuele handelingen. Zij misbruiken hun slachtoffers vaak lang en gebruiken daarbij hun fysieke overwicht en machtspositie. Seksueel misbruik door verwanten speelt zich in twee derde van de gevallen over een langere periode af. In de overige gevallen is het meisje slachtoffer van een grootvader of van andere huisgenoten. Seksueel misbruik is een misdrijf. Het komt voor in alle lagen van de bevolking. In de gezinnen waar zich incest afspeelt, heerst een gesloten, patriarchale sfeer. Hoewel seksueel misbruik zich kan beperken tot verbaal geweld, blijkt het toch in de helft van de gevallen te gaan om verkrachting of een poging daartoe. Aangifte van deze misdaden vindt niet of pas laat plaats, omdat het slachtoffer veelal in een afhankelijke positie verkeert ten opzichte van de dader. Het is inmiddels bekend dat de gevolgen van incest enorm zijn. Op jonge leeftijd (puberteitsjaren) hebben meisjes die het slachtoffer zijn of waren van seksueel misbruik frequenter klachten in samenhang met de menstruatie. Zij hebben ook meer buikpijn, meer hoofdpijn, meer eetproblemen, meer concentratiestoornissen en slaapproblemen. Op latere leeftijd

SEKSUOLOGIE

199

worden incestslachtoffers vaker geconfronteerd met stemmingsproblematiek, depressiviteit en angsten. Het wekt geen verbazing dat deze meisjes en vrouwen meer gynaecologische en seksuologische klachten en problemen hebben. Vrouwen die incestervaringen hebben, praten hierover niet snel spontaan met hun arts. Schuld en schaamte vormen de verklaring voor het zwijgen. Ook de angst voor vergelding door de dader en de vrees dat de band met ‘thuis’ verbroken zal worden, spelen een rol. Een arts moet tenminste aan een incestverleden denken bij vrouwen die verslaafd zijn (geneesmiddelen, alcohol, drugs), bij eetproblemen (anorexia nervosa, bulimia nervosa), bij seksuele problemen en bij ernstige stemmingsproblematiek (depressie). Er bestaat dus een relatie tussen gynaecologische en psychoseksuele klachten enerzijds en incestervaringen anderzijds. Daarmee moet bij het afnemen van de anamnese rekening worden gehouden. Het vragen naar vervelende seksuele ervaringen in het verleden behoort op een accepterende wijze te gebeuren. Het is niet realistisch te mogen verwachten dat bij een eerste consult reeds ‘de waarheid’ gehoord zal worden. Door te vragen naar seksueel misbruik weet patiënte dat op dit onderwerp geen taboe rust. Zij zal zich dit herinneren op het moment dat zij zelf kiest daarover te praten. Ook bij het gynaecologisch onderzoek zijn uitleg en geruststelling een absolute voorwaarde. Slechts zelden worden bij gynaecologisch onderzoek bevindingen gedaan die ‘bewijzend’ kunnen zijn voor seksueel misbruik. Forensisch onderzoek moet men overlaten aan een daarin gespecialiseerd team.

Urogynaecologie Dr. J.M. van Geelen De vrouwelijke genitalia interna (uterus en vagina) en lagere urinewegen (blaas en urethra) zijn anatomisch nauw met elkaar verbonden; ze worden slechts gescheiden door een dun, anatomisch goed herkenbaar bindweefselseptum (fascia pubo-vesicocervicalis). De verdeling van oestrogeen- en progesteronreceptoren in de wand van de urethra en in de vagina is identiek, zodat beide organen als doelweefsel van vrouwelijke hormonen kunnen worden beschouwd. Zwangerschap en baring, gynaecologische ingrepen, veranderingen in steroïdconcentraties en pathologische afwijkingen aan de genitalia interna hebben hun weerslag op de functie van de lagere urinewegen. Urogynaecologische klachten, tegenwoordig geduid onder de noemer: bekkenbodemproblematiek, zijn urine-incontinentie, urineweginfecties, urogenitale atrofie en prolapsklachten.

Urine-incontinentie Urine-incontinentie is een frequent voorkomend probleem. Epidemiologisch onderzoek, zowel in Nederland als in andere westerse landen, toont een geleidelijke toename in prevalentie op volwassen leeftijd (20 tot 30%) met de hoogste prevalentie (30 tot 40%) in de leeftijdscategorie van 45 tot 55 jaar. Een verdere stijging wordt waargenomen bij vrouwen op oudere leeftijd (na 75 jaar). Als risicofactoren kunnen worden aangemerkt: zwangerschap en baring, leeftijd, overgewicht, urinewegklachten in de voorgeschiedenis, gynaecologische ingrepen, functionele en cog-

UROGYNAECOLOGIE

201

nitieve beperkingen. Belangrijker dan de epidemiologische gegevens zijn de ernst van de incontinentie en de klinische relevantie. De prevalentie van ernstige vormen van incontinentie (dagelijks onwillekeurig urineverlies) in de verschillende onderzoeken vertoont een duidelijke consistentie en varieert tussen de 5 en 10%. De objectieve ernst correleert niet altijd met de ervaren psychologische last. Ongeveer 1 op de 3 vrouwen met matige tot ernstige incontinentie consulteert hiervoor haar huisarts. Symptomen en oorzaken Op basis van de pathosfysiologie kunnen verschillende vormen van incontinentia urinae worden onderscheiden (zie ook tabel 1). De definities zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de International Continence Society (ICS 2002). Detrusorincontinentie: ook wel aandrangs- of urge-incontinentie genoemd, wordt gedefinieerd als onwillekeurig urineverlies ten gevolge van onwillekeurige detrusorcontracties tijdens de vulfase van de blaas, die spontaan kunnen optreden dan wel na provocatie. Men spreekt van idiopathische detrusorincontinentie wanneer geen duidelijke organische oorzaak kan worden aangetoond en van neurogene detrusorincontinentie (voorheen: blaashyperreflexie) indien er sprake is van een onderliggend neurologische aandoening. Detrusorincontinentie is een symptoom van een uitgebreider ziektebeeld: de ‘overactieve blaas’ (OAB), een syndroom dat wordt gekenmerkt door frequente mictie, urgency met of zonder urge-incontinentie, nycturie en op stressincontinentie lijkende symptomen. De prevalentie van symptomen passend bij ‘overactieve blaas’ is 15 tot 20%. De prevalentie van detrusorincontinentie is tot de leeftijd van 65 jaar min of meer stabiel: 5 tot 10%. Op oudere leeftijd neemt de prevalentie toe mede als gevolg van toenemende motorische en cognitieve beperkingen. De diagnose ‘overactieve blaas’ wordt gesteld op

202

DR. J.M. VAN GEELEN

basis van symptomen, urineonderzoek, mictiedagboek en uroflowmetrie. Urodynamica geeft niet altijd uitsluitsel aangezien onwillekeurige detrusorcontracties in de onderzoekssituatie niet altijd kunnen worden aangetoond en sensorische afwijkingen niet door middel van drukveranderingen kunnen worden geregistreerd. Stressincontinentie: ook wel sfincterincontinentie genoemd, wordt gedefinieerd als onwillekeurig urineverlies optredend tijdens fysieke inspanning, niezen/hoesten en lachen. De aandoening berust op insufficiëntie van het urethrale sfincter complex en wordt gekenmerkt door hypermobiliteit van de urethra tijdens intra-abdominale drukverhoging (vaginavoorwand) en/of intrinsieke zwakte van de urethrale afsluitingsfactoren. De aandoening wordt over het algemeen manifest bij vrouwen rondom het 40e levensjaar. Genetische predispositie (familieanamnese), zwangerschap en (vaginale) bevalling, leeftijd, overgewicht en gynaecologische operaties vormen risicofactoren. Bij ongeveer 75% van de vrouwen met incontinentieklachten staan symptomen van stressincontinentie op de voorgrond. De negatieve effecten op de kwaliteit van leven worden bepaald door de hoeveelheid urineverlies en de frequentie van optreden. Gemengde incontinentie: combinatie van zowel detrusordisfunctie als stressincontinentie. Overloopincontinentie: ontstaat als gevolg van residuvorming door onvolledige blaasontlediging; bv. bij ernstige prolapsverschijnselen, operatieve ingrepen in het kleine bekken, polyneuropathie en bij gebruik van bepaalde geneesmiddelen (anticholinergica). Fistulae: continu urineverlies, in het algemeen als gevolg van radiotherapie en/of operatieve ingrepen. Diagnostiek Anamnese: een gerichte anamnese, bij voorkeur aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst, geeft informatie over de aard

UROGYNAECOLOGIE

203

Tabel 1: Urine-incontinentie aard

oorzaken

symptomen

detrusorincontinentie

urologisch - urineweginfectie - urolithiasis - urethraobstructie - blaastumoren - urethra-atrofie

onwillekeurig urineverlies, gepaard gaande met sterke, niet te onderdrukken mictiedrang

- aandrangsincontinentie - urge-incontinentie - instabiele blaas - hyperreflexie

iatrogeen chirurgisch geneesmiddelen idiopathisch neurologisch laesies centraal + perifeer zenuwstelsel stressincontinentie synoniemen: - sfincterincontinentie - inspanningsincontinentie

multifactorieel: - constitutioneel - zwangerschap en baring - menopauze - iatrogeen: chirurgisch geneesmiddelen

onwillekeurig urineverlies tijdens drukverhogende momenten b.v. hoesten, niezen springen, tillen, rennen etc.

gemengde incontinentie - mixed-incontinentie

multifactorieel: (zie boven)

gecombineerde symptomatologie (zie boven)

overloopincontinentie

chirurgisch prolaps polyneuropathie geneesmiddelen

aspecifiek

fistulae

chirurgisch radiotherapie verwondingen

continu urineverlies, niet gerelateerd aan aandrang of inspanning

204

DR. J.M. VAN GEELEN

van de incontinentie, de ontstaanswijze, de ernst van de klachten, evt. comorbiditeit en gevolgen voor het dagelijks leven. Gynaecologisch onderzoek uitgevoerd in steensnedeligging: in rust, tijdens persen ter objectivering van urineverlies en tijdens aanspannen/ophouden ter beoordeling van de kwaliteit en adequaat gebruik van de bekkenbodemmusculatuur. Tevens kan men bij het gynaecologisch onderzoek de mate van bijkomende verzakking en/of urogenitale atrofie beoordelen. Bij verdenking op neurologische afwijkingen wordt het onderzoek uitgebreid met sensibiliteitsonderzoek van de dermatomen S2-4 en reflexen van de onderste extremiteiten. Urineonderzoek: sediment en/of kweek. Mictie/incontinentiedagboek (ged. ten minste 3 dagen): verschaft inzicht in de mictiegewoonten, de frequentie van urineverlies en de invloed op de kwaliteit van leven. Urodynamisch onderzoek wordt aanbevolen wanneer anamnese en gynaecologisch onderzoek onvoldoende uitsluitsel geven betreffende de aard en de ernst van de incontinentie, wanneer operatieve therapie wordt overwogen, bij recidief incontinentie na eerdere operatie en bij verdenking op neurologische afwijkingen. Het urodynamisch onderzoek (UDO) heeft tot doel nader inzicht te verschaffen in de pathofysiologie van de incontinentie. Het urodynamisch onderzoek omvat meerdere onderzoekstesten: niet alle testen zijn noodzakelijk om de oorzaak van de incontinentie vast te stellen. Ondanks het belang dat wordt toegekend aan het urodynamisch onderzoek is de bewijskracht voor iedere functietest afzonderlijk beperkt. De resultaten moeten worden geïnterpreteerd in relatie met de overige klinische bevindingen. Het urodynamisch onderzoek dient plaats te vinden volgens de richtlijnen van de ICS: een volledig UDO omvat de volgende functietesten:

UROGYNAECOLOGIE

205

Uroflowmetrie met residubepaling: dit onderzoek registreert de hoeveelheid urine die per tijdseenheid wordt uitgescheiden. Het principe van de meting berust op vertraging van een roterende schijf door de opvallende urinestraal of door verplaatsing van een vlotter als gevolg van de mictie. Het mictievolume, de flowrate (ml. per sec.), de mictieduur en het mictiepatroon worden geregistreerd. Dit onderzoek dient bij voorkeur ‘in privacy’ plaats te vinden. De waarden bij verschillende blaasvolumina zijn min of meer gestandaardiseerd. Een normaal mictiepatroon wijst op een intact, centraal neurologische controle van het continentiemechanisme en mictieproces. Residubepaling kan geschieden door middel van katheterisatie of echoscopische meting. Een gering residu (d.w.z. residu < 50 à 100 ml) wijst op adequate detrusoractiviteit. Vullingcystometrie: cystometrie geeft inzicht in de reservoirfunctie van de blaas en impliceert registratie van de intravesicale druk tijdens blaasvulling. Cystometrie wordt uitgevoerd ter detectie van abnormale, intravesicale drukveranderingen (voorheen: instabiele blaas). Ter bepaling van de ‘zuivere’ detrusoractiviteit is simultane registratie van de intravesicale druk en intraabdominale druk (via rectum) tijdens blaasvulling noodzakelijk. De belangrijkste parameters van de cystometrie zijn: blaasvolume waarbij de eerste aandrang tot mictie wordt gevoeld (normaal 150 à 200 cc.), blaascapaciteit (normaal: 400 à 600 cc), afwezigheid van onwillekeurige detrusorcontracties (> 15 cm H20) en detrusordruk tijdens mictie. Cystometrie evenals intrarectale drukmeting kan worden uitgevoerd met een open tipkatheter met vloeistof of met een membraamtransducer. Tegenwoordig zijn – relatief dure – katheters in de handel met ingebouwde microtiptransducers, die snelle drukvariaties nauwkeurig kunnen registreren.

206

DR. J.M. VAN GEELEN

Pressure-flowonderzoek: registratie van de mictie in relatie tot de detrusoractiviteit is van belang voor het opsporen van urethraobstructie en/of detrusordisfunctie. Urethraprofilometrie: het urethradrukprofiel is een registratie van de druk uitgeoefend door de wand van de urethra op een druktransducer wanneer deze van de blaas wordt teruggetrokken naar de meatus externus urethrae. In de praktijk wordt vooral gebruik gemaakt van microtipkatheters waarin meerdere transducers zijn gemonteerd zodat simultaan de intravesicale druk en het drukverloop in de urethra kunnen worden geregistreerd: simultane urethrocystometrie. De belangrijkste parameters zijn: totale (anatomische) urethralengte, functionele urethralengte (dit is de lengte van de urethra waarin de urethradruk de blaasdruk overschrijdt), urethra-afsluitdruk (maximale urethradruk – blaasdruk) en druktransmissie (drukoverdracht over blaas en urethra tijdens intra-abdominale drukverhoging, bijvoorbeeld hoesten, Valsalva-manoeuvre: PTR = D U : D V x 100%). Leak point pressure: dit is de intra-abdominale drukverhoging (bv. Valsalva) die nodig is om urineverlies te doen optreden. Elektromyografie (EMG): EMG van de bekkenbodem registreert de aanwezigheid en activiteit van de bekkenbodemmusculatuur. Als meetinstrument is het van belang vast te stellen of er sprake is van adequate, willekeurige controle over de bekkenbodemmusculatuur, reflexcontractiliteit tijdens hoesten en het vaststellen van mogelijke detrusor/sfincterdyssynergie. Deze laatste bevinding wijst meestal op een centraal neurologisch lijden. Het EMG is eveneens een belangrijk hulpmiddel bij de fysiotherapeutische behandeling van incontinentieklachten (biofeedback). Therapie Detrusorincontinentie. Primair is de oorzaak van de detrusordisfunctie op te sporen (zie tabel 1). Vaak echter is de oorzaak niet

UROGYNAECOLOGIE

207

duidelijk. Behandeling dient plaats te vinden volgens een stappenplan te beginnen met de minst ingrijpende maatregelen. Bekkenbodemspieroefeningen in combinatie met blaastraining vormen de eerste keuze van behandeling. Informatiefolders met betrekking tot de oefeningen zijn verkrijgbaar bij het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie), bij de huisarts (NHG-patiëntenbrieven) en de specialist. Hoewel het KNGF richtlijnen heeft opgesteld met een beschrijving van behandeldoel en behandelplan per probleemgebied, bestaat er voor de verschillende vormen van incontinentie geen eenduidig behandelprotocol. Behandelplan en trainingsschema dienen individueel te worden aangepast (bv. krachttoename, duurzaamheid training, verbetering van coördinatie, interval tussen mictie, intensiteit en duur van de oefeningen). Waar nodig kan de behandeling worden ondersteund met elektrostimulatie en biofeedback. Onder leiding van een in de bekkenbodemproblematiek gespecialiseerde fysiotherapeut zal 70% van de patiënten vermindering van hun urgeklachten bereiken en 10 tot 15% ook daadwerkelijk genezen (bewijslast I). Voorwaarden voor een goed resultaat zijn: motivatie van de patiënt en deskundigheid van de begeleidend fysiotherapeut. Bij onvoldoende succes kunnen de oefeningen eventueel worden ondersteund met medicatie. Anticholinergica vormen nog altijd de basis van de medicamenteuze behandeling. Hun werking berust op het onderdrukken van de detrusoractiviteit door blokkade van de prikkeloverdracht in de perifere parasympathische ganglia (muscarinereceptoren in de detrusorspier). Anticholinergica zijn niet exclusief blaasspecifiek en kunnen aanleiding geven tot hinderlijke bijwerkingen met lage therapietrouw als gevolg. De meest gebruikte middellen zijn: tolterodine en oxybutynine. Twee nieuwe middelen zijn recent op de Nederlandse markt geïntroduceerd: solifenacin en

208

DR. J.M. VAN GEELEN

darifenacin, beide muscarine M3-receptorantagonisten met uitgesproken blaasspecifieke eigenschappen en minder bijwerkingen. Patiënten met enuresis nocturna hebben vaak baat bij behandeling met tricyclische antidepressiva (imipramine), die naast anticholinergisch tevens centraal blokkerend en antidepressieve effecten hebben. Indien het klachtenpatroon gepaard gaat met verschijnselen van urogenitale atrofie kan oestrogeenbehandeling, bij voorkeur lokaal, worden overwogen. Voor patiënten bij wie bovengenoemde behandelmethoden niet leiden tot adequate verlichting van de klachten, staan nieuwe – meer invasieve – behandelmethoden ter beschikking: deze behoren tot het werkterrein van de uroloog. – botulinetoxine A (Botox®), dat door middel van cystoscopie in de M. detrusor kan worden ingespoten; – neuromodulatie, dit is sacrale zenuwstimulatie met een implantaat; – operatieve behandeling, als laatste redmiddel, wanneer alle bovengenoemde maatregelen zonder resultaat zijn gebleven. Stressincontinentie. Bekkenbodemspieroefeningen, gericht op verbeterde reflexcontractie van de bekkenbodemmusculatuur en op spierversterking, zijn eerste keuze van behandeling. Uitgevoerd onder deskundige begeleiding en bij voldoende motivatie leiden de oefeningen binnen enkele weken tot maanden bij 55 tot 70% van de patiënten tot verlichting respectievelijk genezing van de klachten. Indien bekkenbodemoefeningen na 3 maanden niet tot verbetering leiden, heeft bij goede therapietrouw langer doorgaan geen zin. Medicamenteuze behandeling: de effectiviteit van oestrogenen bij de behandeling van stressincontinentie is niet aangetoond. Behandeling met alfasympathicomimetica wordt in verband met mogelijke bijwerkingen niet aanbevolen. Recent is een nieuw middel

UROGYNAECOLOGIE

209

ontwikkeld, duloxetine, een selectieve serotonine- en noradrenalineheropnameremmer (SNRI). Klinische studies tonen een significante verbetering, zowel subjectief als objectief, bij vrouwen met stressincontinentie. Gezien de bijwerkingen lijkt voor dit middel vooralsnog geen vooraanstaande plaats weggelegd. Operatieve behandeling: indien conservatieve maatregelen niet toereikend zijn en bij ernstiger vormen van stressincontinentie komt operatieve behandeling in aanmerking. Vanwege de betere resultaten gold de retropubische suspensieprocedure (Burch-colposuspensie) jarenlang als de standaard. In 1997 werd een minimaal invasieve procedure, de TVT en TOT (tension-free vaginal tape), geïntroduceerd waarbij een proleenbandje onder het middelste deel van de urethra wordt aangebracht en met behulp van twee geleidepennen spanningsvrij via het cavum Retzii in de subcutis van de buikwand wordt gefixeerd. Een variant op deze procedure is de TOT of TVT-O, waarbij het bandje via het foramen obturatorium onder de urethra wordt aangebracht en passage via het cavum Retzii wordt vermeden. De genezingspercentages voor de Burch-colposuspensie en de TVT zijn vergelijkbaar: 80 à 85% genezing en bij nog eens 10% worden de klachten minder. Complicaties: Burch-colposuspensie intraoperatief: blaas- en urethraletsels, bloeding in cavum Retzii. Postoperatief en op termijn: bemoeilijkte mictie, de novo detrusor-overactiviteit, dyspareunie, enterorectocele. TVT: intraoperatief: blaasperforatie, bloeding. Postoperatief: bemoeilijkte mictie, indien het bandje niet spanningsvrij is gefixeerd en op termijn erosie van de urethra. Het voordeel van de TOT respectievelijk de TVT-O t.o.v. TVT is dat de kans op blaasperforatie praktisch nihil is, terwijl de resultaten vergelijkbaar zijn met de TVT (langetermijnresultaten nog niet bekend). In 2007 is er een nieuwe variant van de TVT op de markt verschenen: de TVT-SECUR. De TVT- SECUR ingreep is minder invasief, omdat een kort bandje onder de urethra geplaatst wordt via een sneetje in de vagina. Omdat er noch van de retropubische ruimte, noch van de obturator route gebruikgemaakt wordt, zou deze procedure veiliger kunnen zijn dan de TVT of de TVT-O. Of er bij de TVT-SECUR daadwerkelijk minder complicaties zullen optreden en of deze methode even effectief zal zijn, moet nog door onderzoek worden aangetoond.

210

DR. J.M. VAN GEELEN

Het gebruik van urethrale hulpmiddelen gaat gepaard met veel complicaties en daarom een lage acceptatie. Hun gebruik wordt niet aanbevolen. Gemengde incontinentie. Bij patiënten met gemengde incontinentie zal behandeling worden bepaald door de meest op de voorgrond tredende vorm van incontinentie (zie boven: behandeling detrusor- en stressincontinentie). TVT en TOT resp. TOTO zijn minimaal invasieve ingrepen en in dagbehandeling uitvoerbaar. Overloopincontinentie. Opheffen van mogelijke infravesicale obstructie; repositie van prolaps met pessarium of eventueel operatief, parasympathicomimetica (carbachol, distigmine); intermitterend zelfkatheterisatie (Lofric-katheters). Fistulae. Operatieve behandeling. Belangrijkste contra-indicaties (I), bijwerkingen (II) en interacties (III) van bovenvermelde geneesmiddelen. – Oxybutynine: (I) pylorusstenose, (sub)ileus, glaucoom, aritmie, myasthenia gravis; (II) droge mond, visusstoornissen, misselijkheid, obstipatie. – Tolterodine: (I) urineretentie, glaucoma, myasthenia gravis, pylorusstenose; (II) droge mond, visusstoornissen, dyspepsie. – Solifenacine: (I) urineretentie, (sub-)ileus, megacolon, myasthenia gravis, glaucoma, lever- en nierfunctiestoornissen; (II) droge mond, obstipatie, nausea, visusstoornissen; (III) met ketoconazol, verapamil, carbamazepine. – Darifenacine: (I) urineretentie, glaucoom, myasthenia gravis, pylorusstenose, leverfunctiestoornissen, megacolon; (II) droge mond, obstipatie, visusstoornissen, nausea, flatulentie, duizeligheid; (III) met ketoconazol, ciclosporine, verapamil, imipramine, digoxine, paroxetine, orale bisfosfonaten. – Tricyclische antidepressiva: (I) hart- en vaataandoeningen,

UROGYNAECOLOGIE

211

myocardinfarct, lever- en nierfunctiestoornissen; (II) anticholinerge effecten, sufheid, soms cardiovasculaire afwijkingen (aritmieën, tachycardie); (III) met alcohol, antihypertensiva en MAO-remmers. – Duloxetine: (I) gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s); (II) nausea, droge mond, vermoeidheid, slapeloosheid, obstipatie; (III) gebruik van SSRI’s en andere antidepressiva. – Oestrogenen: zie onder urogenitale atrofie (pag. 220). Incontinentiematerialen Er bestaat een ruim assortiment absorberende opvangmiddelen voor incontinentie. De meeste producten zijn opgebouwd uit een drooghoudlaag, een absorberend gedeelte en een beschermlaag. Men onderscheidt textiele (wasbare) en wegwerp- (disposable) opvangmiddelen. De meeste via de apotheek verkrijgbare opvangmaterialen zijn wegwerpmiddelen. Opvangmiddelen zijn voorhanden in verschillende maten (mini, medium en maxi). Het is van belang dat opvangmateriaal te kiezen dat het beste is afgestemd op de individuele gebruikster. Men onderscheidt twee systemen: – Tweedelig of open systeem. Dit zijn absorberende systemen die met behulp van normaal ondergoed of een stretchbroekje tegen het lichaam kunnen worden aangebracht. Dit systeem is vooral aan te bevelen bij patiënten met lichte tot matige incontinentie die voldoende zelfredzaam zijn om inlegverbanden zelf te kunnen aanbrengen. Voorbeelden: Depend, Tena, Klinion, Conveen, Freestyle (uitwasbaar). – Eendelig of gesloten systeem. Deze zogenoemde bodysystemen omsluiten het lichaam rondom de heupen geheel en zijn voorzien van fixatiemogelijkheden (plakstrips). Vanwege hun vorm en grotere absorptievermogen worden deze systemen

212

DR. J.M. VAN GEELEN

gebruikt voor zwaardere vormen van urine-incontinentie en bij hulpbehoevende, bedlegerige patiënten.

Urineweginfecties De diagnose urineweginfectie wordt gesteld op grond van het klinisch beeld samen met de aanwezigheid van bacteriurie (> 105 micro-organismen van dezelfde bacteriesoort per ml vers geloosde urine). Het betreft meestal een infectie door gramnegatieve micro-organismen: E.Coli (80%), Klebsiella, Enterobacter en Proteus. De prevalentie per 1000 patiëntjaren bedraagt 28,1% en is bij oudere patiënten beduidend hoger dan bij jongere en neemt toe naarmate de mens meer hulpbehoevend wordt. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door één of meer van de volgende symptomen: dysurie, strangurie, pollakisurie, hematurie, troebele urine, pijn in de blaas en/of lendenstreek. Indien deze verschijnselen gepaard gaan met koorts of andere tekenen van weefselinvasie spreekt men van gecompliceerde urineweginfectie. Significante asymptomatische bacteriurie is de aanwezigheid van ten minste 105 bacteriën per ml urine zonder dat de patiënt klachten heeft. De prevalentie van asymptomatische bacteriurie bij vrouwen in de reproductieve levensfase bedraagt ± 5%. Dit betreft zowel niet-zwangeren als zwangeren. Bij oudere patiënten (ouder dan 65 jaar) neemt de prevalentie van asymptomatische bacteriurie toe tot 20% of meer. Bij niet-zwangere vrouwen leidt de asymptomatische bacteriurie bij < 10% tot klachten. Bij zwangeren leidt asymptomatische bacteriurie echter veel vaker tot een symptomatische urineweginfectie (25 tot 50%) en bij een derde van deze patiënten wordt een pyelonefritis vastgesteld. Een urineweginfectie bij zwangeren en bij risicogroepen, t.w. kinderen, diabetici en patiënten met een nierafwijking, met

UROGYNAECOLOGIE

213

verminderde weerstand (chemotherapie) en verblijfskatheter, dient daarom als een gecompliceerde infectie te worden beschouwd die snel en adequaat dient te worden behandeld. Van een acuut urethraal syndroom of urethrasyndroom wordt gesproken bij klachten van acuut optredende pijnlijke en frequente mictie zonder bacteriurie of andere aanwijsbare oorzaak. Het is daarom een diagnose per exclusionem. Vermoedelijk spelen multipele factoren een rol: anaerobe micro-organismen; Chlamydia; atrofie; psychosomatische klachten; relatieve urethrastenose; chemische middelen? Aangezien de oorzaak van het acute urethraal syndroom niet bekend is, is behandeling gericht op bestrijding van de symptomen: hoewel wetenschappelijk bewijs ontbreekt, wordt diazepam gebruikt ter verlichting van de klachten. Bij postmenopauzale patiënten met verschijnselen van urogenitale atrofie: diazepam in combinatie met lokaal oestrogeentherapie. In geval van pyurie zonder aantoonbaar pathogene micro-organismen valt behandeling met antibiotica (doxycycline of erytromycine) te overwegen. Bij herhaalde aanvallen van urethraal syndroom is onderzoek naar mogelijk urethraobstructie/stenose geïndiceerd en dient verwijzing voor urologisch onderzoek plaats te vinden ter uitsluiting van andere ziektebeelden met min of meer vergelijkbare symptomatologie: interstitiële cystitis, trigonitis, urethradiverticulum, blaascarcinoom. Diagnostiek Anamnese: klachten van acuut optredende, pijnlijke en frequente mictie wijzen met grote waarschijnlijkheid in de richting van een urineweginfectie (64%). Wanneer er sprake is van weefselinvasie zullen koorts, algemene malaise, flankpijn en soms peritoneale prikkeling op de voorgrond staan. Eveneens dient men na

214

DR. J.M. VAN GEELEN

te gaan of patiënte tot de zogenaamde risicogroep behoort: gecompliceerde infectie. Urineonderzoek: de aanwezigheid van ten minste 105 kolonievormende bacteriën per ml in vers geloosde urine (Kass, 1957) of > 102 per ml midstroomurine (Stamm, 1980) Nitriettest: een positieve testuitslag, dit is een kleuromslag van wit naar rose tot roodpaars, bevestigt de diagnose; echter, het aantal fout-negatieve uitslagen is zodanig groot dat verder onderzoek gewenst is. Sensitiviteit: 55%, specificiteit: 98%. Sediment in midstroomurine na wassen van genitalia externa: een aantal van ten minste 20 bacteriën en/of ten minste 5 leukocyten per gezichtsveld bij een vergroting van 400x is vrijwel bewijzend voor de aanwezigheid van een urineweginfectie. Dipslide: semikwantitatieve kweek. Hierbij wordt een kweekplaat in de urine ondergedompeld en wordt de bacteriegroei na een dag vergeleken met de standaardafbeelding. Sensitiviteit: 95%, specificiteit: 98%. Grenswaarde: 104 bacteriën per ml. Kweek met resistentiebepaling alleen bij gecompliceerde infectie of bij blijvende klachten na behandeling van een ongecompliceerde urineweginfectie (UWI). Lichamelijk onderzoek: inspectie van uitwendige geslachtsorganen; beoordeling vaginale fluor en de mate van urogenitale atrofie. Therapie De keuze van het middel en de duur van de behandeling worden bepaald door de vraag of er sprake is van een ongecompliceerde dan wel gecompliceerde urineweginfectie (UWI). Ongecompliceerde UWI: maximale behandelingsduur 5 dagen. Gecompliceerde UWI: behandelingsduur 7-10 dagen. Eerste keuze (in volgorde van voorkeur): – nitrofurantoïne min. 5 dagen; – trimethoprim min. 3 dagen.

UROGYNAECOLOGIE

215

Tweede keuze: Deze middelen komen in aanmerking indien eerstekeuzebehandeling faalt en bij gecompliceerde UWI. Behandeling dient bij voorkeur te geschieden op geleide van kweekuitslag met resistentiebepaling. De voorkeur wordt gegeven aan de combinatie co-amoxiclav, terwijl ook co-trimoxazol en fluorochinolonen, bijvoorbeeld pipemidinezuur, in aanmerking komen. Bij recidieven en/of aanhoudende klachten verricht men opnieuw urineonderzoek en urinekweek. Bij positieve uitkomst geeft men een ander middel, bij voorkeur op geleide van de kweekuitslag. Continue profylactische behandeling met antibiotica bij vrouwen met recidiverende ongecompliceerde UWI (> UWI’s per jaar) is soms geïndiceerd. Er zijn voldoende aanwijzingen dat vossenbessen (cranberry)-producten de incidentie van recidiverende UWI doen afnemen. Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven: nitrofurantoïne (50 à 100 mg viermaal daags), amoxicilline/clavulaanzuur (1500 mg/ 24 uur) gedurende 3 tot 7 dagen. Het is aan te bevelen om naast het routineonderzoek ook een urinekweek met bepaling van het resistentiespectrum te verrichten. Ook zwangeren met asymptomatische bacteriurie dienen te worden behandeld. Indien uit de urine van de zwangere vrouw een groep B-streptokok wordt geïsoleerd, is intraveneuze antibiotische profylaxis tijdens de bevalling geïndiceerd ter voorkoming van neonatale streptokokkeninfectie. Bij oudere patiënten met recidiverende urineweginfecties op grond van weerstandsvermindering is preventie van bacteriële kolonisatie peri-urethraal en perivulvair primair. Naast antibiotische behandeling kan bij oudere vrouwen met urogenitale atrofie vaginale oestrogeentoediening worden overwogen ter preventie van recidiverende UWI. Oestrogeentoediening bevordert de groei van het vagina-epitheel door toename van glycogeen-

216

DR. J.M. VAN GEELEN

ophoping in de oppervlakkige epitheelcellen. Als gevolg van omzetting van glycogeen in melkzuur blijft de zuurgraad in de vagina min of meer constant: pH 4,0 (3,8-4,2) en vormt aldus een barrière tegen ascenderende infecties. Daarnaast bevordert de oestrogeentoediening de vascularisatie in het subepitheliale weefsel in de vagina en in de urethra zodat niet alleen de weerstand in de vagina maar ook de afsluitfunctie van de urethra toeneemt. Therapie: zie urogenitale atrofie.

Urogenitale atrofie Oestrogeenderving tijdens en na de overgangsjaren van de vrouw leidt tot objectief waarneembare histologische veranderingen in de uterus, vagina en urethra: urogenitale atrofie. Hoewel deze veranderingen behoren tot het normale verouderingsproces, lijkt oestrogeenverlies rond de menopauze dit proces te versnellen (zie hoofdstuk ‘Climacterium en postmenopauze’). vaginale klachten vaginale droogheid afscheiding en pijn dyspareunie vulvovaginale pruritus bloedverlies, ‘spotting’ prolaps

mictieklachten dysurie frequente mictiedrang nycturie urgency incontinentie recidiverende urineweginfecties urethraal syndroom

De prevalentie van één of meer verschijnselen van urogenitale atrofie bij vrouwen na de overgang is hoog en ligt in de orde van 40% tot 50%. Er is een duidelijke correlatie tussen klachten be-

UROGYNAECOLOGIE

217

rustend op vaginale atrofie en mictieklachten. Ongeveer de helft van de vrouwen met urogenitale verschijnselen ondervindt hiervan in meer of mindere mate hinder, doch slechts een minderheid consulteert hiervoor haar arts. Schaamte en acceptatie vormen de belangrijkste beweegredenen de arts niet te consulteren. Diagnostiek Speculumonderzoek: vaginale atrofie is gemakkelijk herkenbaar. Het epitheel is dun, bleekrose van kleur en bij openen van het speculum zijn vaak kleine puntvormige bloedinkjes zichtbaar. De dwarse plooivorming van het vaginaslijmvlies is verdwenen en de fornices rondom de portio zijn verstreken. Tevens is het mogelijk de mate van prolaps vast te stellen bij het terugtrekken van het speculum en de vrouw te laten persen (valsalva). Uitstrijkje: patholoog-anatomische beoordeling van het uitstrijkje van de baarmoedermond zal vaak de diagnose atrofie bevestigen. pH-bepaling van de vaginawand: na de menopauze neemt de zuurgraad van de vagina af door verminderde glycogeen- en melkzuurvorming (pH > 5). Bij mictieklachten: urineonderzoek; zie urineweginfecties. Bij incontinentie: provocatietest tijdens hoesten/persen. Therapie Indien vaginale klachten op de voorgrond staan is oestrogeentoediening, bij voorkeur lokaal, aangewezen. Deze therapie is doorgaans eenvoudig en geeft, mits goed gedoseerd, geen bijwerkingen. Estriol (E3) is een ‘specifiek vaginatroop’ oestrogeen en geeft in de juiste dosering geen proliferatie van het endometrium. In geval van vaginaal bloedverlies is verwijzing naar de tweedelijnszorg voor nader onderzoek geïndiceerd.

218

DR. J.M. VAN GEELEN

Ook systemische behandeling is mogelijk waarbij de voordelen en contra-indicaties individueel dienen te worden afgewogen (zie hoofdstukken ‘Climacterium en postmenopauze’ en ‘Gynaecogeriatrie’). Voor veel oudere patiënten met urogenitale atrofie en matige vaginawandprolaps kan behandeling met een pessarium, al of niet gecombineerd met hormoontherapie, adequate verlichting van de klachten bewerkstelligen. Wel dient het pessarium regelmatig gecontroleerd en verwisseld te worden.

UROGYNAECOLOGIE

219

Overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

STRESSINCONTINENTIE: duloxetine1

2dd 40 mg po

DETRUSORINCONTINENTIE (gericht op remming detrusorhyperactiviteit) tolterodine SR2,3 oxybutynine2,3,4 oxybutynine-pleister solifenacine 2 daciferacine2 imipramine5 oestrogenen

1dd 4 mg 3dd 2,5-5 mg 2x/wk 3,9 mg 1dd 5-10 mg 1dd 7,5-10 mg 3dd 25 mg zie bij urogenitale atrofie

URINEWEGINFECTIES co-trimoxazol amoxicilline/clavulaanzuur nitrofurantoïne6 trimethoprim pipemidinezuur

2dd 960 mg ged. 10 dgn. 3dd 500/125 mg ged. 7-10 dgn. po 2dd 100 mg ged. 5-7 dgn. po 1dd 300 mg ged. 3 dgn. po 2dd 400 mg ged. 10 dgn. po

ACUUT URETHRAAL SYNDROOM diazepam oestrogenen doxycycline erythromycine

3dd 5 mg ged. 5 dgn. po zie urogenitale atrofie 1 dd 100 mg ged. 10 dgn. po 2dd 250 mg ged. 14 dgn. po

1. serotonineheropnameremmer; 2. anticholinergisch (parasympathicolytisch); 3. spierrelaxerend; 4. lokaal anesthetisch; 5. tricyclisch antidepressivum; bij enuresis nocturna. 6. niet geven vlak voor bevalling.

220

DR. J.M. VAN GEELEN

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

UROGENITALE ATROFIE Dyspareunie, dysurie en droge vagina kunnen met de onderstaande middelen worden behandeld. Doorgaans hoeft hierbij geen progestageen te worden toegevoegd. Dit geldt zowel voor vrouwen met als zonder uterus. estriol

geconjugeerde oestrogenen*

diënestrol*

estradiol*

vaginaal: 0,5 mg (1 applicatordosis crème of 1 ovule) 1x/dag ged. 2 wkn., gevolgd door 0,5 2x/week ged. nog 4-12 wkn. vaginale crème (0,625 mg/g): 1-2 g/dag, po max. 4 mg/dag max. 4 wkn., z.n. onderhoud 1-2 g 1-2x/week. vaginale crème (0,01%): 1-2 geheel gevulde applicators per dag ged. 1-2 wkn., onderhoud: 1 volle applicator 13x/week. vaginaal: 25 μg (= 1 vaginale tablet) per dag ged. 2 wkn., onderhoud 25 μg 2x/week of 2 mg in vaginale ring; (3 mnd afgifte 7,5-8 μg/dag).

* Voor deze preparaten geldt dat enig effect (hyperplasie) op het endometrium, vooral bij frequente en hoge doseringen, niet uitgesloten is. Opm.: Vrouwen die HRT (oestrogenen al dan niet met een progestageen) gebruiken zijn – daardoor – al tegen urogenitale klachten beschermd. Zo nodig kunnen lokale oestrogenen worden bijgegeven. Bij vrouwen met een mammacarcinoom in de anamnese dan wel met een sterk belaste familieanamnese voor mammacarcinoom zijn oestrogenen gecontraïndiceerd. Vaginaal bloedverlies na de overgang is altijd een indicatie voor nader onderzoek (zie hoofdstuk: ‘Climacterium en postmenopauze’).

Aandoeningen en ziekten ten gevolge van zwangerschap Dr. H.I.J. Wildschut Ziekten tijdens de zwangerschap kunnen worden onderscheiden in ziekten of aandoeningen die reeds vóór de zwangerschap aanwezig waren (preëxistente ziekten) en ziekten die het gevolg zijn van de zwangerschap (aan zwangerschap gebonden aandoeningen). In het hoofdstuk (‘Preconceptionele advisering’) wordt aandacht besteed aan enkele preëxistente ziekten. Dit hoofdstuk spitst zich toe op ziekten en aandoeningen die het gevolg zijn van zwangerschap. Hyperemesis gravidarum Misselijkheid (nausea) en braken (emesis) zijn vaak de eerste tekenen van zwangerschap. Gewoonlijk nemen de klachten van het ‘fysiologische’ zwangerschapsbraken na de tiende tot twaalfde week af. Symptomen: men spreekt van hyperemesis gravidarum als tijdens de zwangerschap sprake is van aanhoudend braken, gewichtsverlies en dehydratie. Oorzaak: meestal onbekend. Hyperemesis gravidarum komt vooral voor in de eerste helft van de zwangerschap. Er is een verband tussen de serum-hCG-spiegel in het moederlijk bloed en braken: met de hoogte van de spiegels neemt de kans op hyperemesis toe. De kans op hyperemesis gravidarum is verhoogd bij meerling- en molazwangerschappen omdat zulke zwangerschappen gepaard gaan met sterk verhoogde hCGserumspiegels. Excessief braken kan het gevolg zijn van somati-

222

DR. H.I.J. WILDSCHUT

sche aandoeningen, waaronder infectieziekten zoals gastro-enteritis, urineweginfectie en hepatitis, metabole ziekten, zoals diabetes mellitus, schildklierziekten, intra-abdominale aandoeningen en aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Hyperemesis kan ook het gevolg zijn psychogene aandoeningen en psychiatrische stoornissen, waaronder boulimia en anorexia nervosa. Bij misselijkheid en braken in de tweede helft van de zwangerschap moet men bedacht zijn op pre-eclampsie. Diagnostiek: de aandoening gaat gepaard met elektrolytstoornissen in maternaal serum en/of ketonlichamen in de urine (ketonurie). In 15 tot 25% van de gevallen van hyperemesis gravidarum komen passagère leverfunctiestoornissen voor. In 5070% van de gevallen wordt een verlaagd TSH-gehalte en een verhoogd vrij T4-gehalte in het maternale serum gezien. Therapiemogelijkheden: uit meta-analyse blijkt dat anti-emetica, zoals het antihistaminicum meclozinechloride, samen met het vitamine B6-preparaat pyridoxine een gunstig effect hebben op de frequentie van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap. Uit de meta-analyse komt echter niet naar voren dat het voorschrijven van deze middelen de kans op ziekenhuisopname vanwege hyperemesis gravidarum vermindert. Ziekenhuisopname is geïndiceerd als het braken zo ernstig is dat er tekenen zijn van gewichtsverlies en dehydratie of ketonurie. Met de ziekenhuisopname verdwijnen meestal spontaan de klachten. Als het braken echter aanhoudt, of als sprake is van elektrolytstoornissen, is intraveneuze vochttoediening noodzakelijk. Het gebruik van meclozinechloride kan tot slaperigheid en verminderd reactie- en concentratievermogen van de aanstaande moeder leiden. Meclozinechloride passeert de placenta. Er zijn echter tot dusver geen aanwijzingen dat antihistaminica, waaronder meclozinechloride, aangeboren afwijkingen veroorzaken. Desondanks is het raadzaam om tijdens het eerste trimester van

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN TEN GEVOLGE VAN ZWANGERSCHAP

223

de zwangerschap terughoudend te zijn bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Pruritus gravidarum Onder pruritus gravidarum wordt verstaan gegeneraliseerde jeuk zonder aantoonbare huidafwijkingen. Pruritus gravidarum komt regelmatig voor in het derde trimester van de zwangerschap. De klachten verdwijnen meestal na de bevalling. Pruritus gravidarum kan het gevolg zijn van zwangerschapscholestase. Zwangerschapscholestase gaat gepaard met een verhoogde kans op vroeggeboorte, intra-uteriene vruchtdood en bloeding bij de partus. Symptomen: jeuk zonder duidelijke huidafwijkingen. Wel kunnen krabeffecten worden waargenomen. Bijkomende verschijnselen zijn ontkleurde feces en donkere urine. Icterus wordt zelden gezien. Oorzaken: oestrogenen spelen waarschijnlijk een belangrijke rol bij de etiologie; de feitelijke oorzaak van pruritus gravidarum is echter niet bekend. Diagnostiek: de diagnose wordt gesteld op grond van de typische anamnese. Bij zwangerschapscholestase worden een verhoogde alkalische fosfatase en licht tot matig verhoogde transaminasen gezien. Het voorkomen ervan maakt de zwangerschap tot een risicozwangerschap. Differentiaaldiagnostisch moet aan hepatitis worden gedacht. Therapiemogelijkheden: jeuk zonder aantoonbare huidaandoening kan bestreden worden met mentholschudmengsel (0,5-1%). Vanwege het afkoelend effect kunnen een zinkoxideschudmengsel of carbomeerwatergel worden voorgeschreven. Bij cholestatische jeuk kan eerst een antihistaminicum met zwak-sederende werking, zoals clemastine, worden voorgeschreven. Mocht dit niet baten dan kan colestyramine worden geprobeerd.

224

DR. H.I.J. WILDSCHUT

Anemie Tijdens de normale zwangerschap neemt het bloedvolume sterk toe. Deze toename is het gevolg van een toename van het aantal rode bloedcellen (erytrocyten) en van het plasmavolume. Doordat het plasmavolume relatief sterker stijgt dan het erytrocytenvolume is er tijdens het tweede trimester van de zwangerschap meestal sprake van een (relatieve) daling van het hemoglobinegehalte. Deze ‘fysiologische’ daling van het hemoglobinegehalte wordt ook wel verdunningsanemie of hydremie genoemd. Als het hemoglobinegehalte of de hematocrietwaarde onder een bepaalde kritische grens is, is de kans op een ‘pathologische’ anemie verhoogd. IJzergebreksanemie is de meest frequente vorm van pathologische anemie tijdens de zwangerschap. Deze diagnose wordt gesteld aan de hand van erytrocytenindices, in het bijzonder de ‘mean corpuscular volume (MCV)’ en het ferritinegehalte in het bloed. Symptomen: geringe tot matige bloedarmoede tijdens de zwangerschap is niet duidelijk geassocieerd met klachten van vermoeidheid of duizeligheid. Oorzaken: ijzergebreksanemie wordt meestal veroorzaakt door een tekort aan ijzer als gevolg van de extra ijzerbehoefte van foetus en placenta en door toename van moederlijke erytrocyten. Andere oorzaken van anemie zijn bloedverlies (ijzergebreksanemie), foliumzuurtekort (megaloblastaire of pernicieuze anemie), en hemoglobinopathieën (hemolytische anemie). Bij meerlingzwangerschappen is de behoefte aan ijzer en foliumzuur verhoogd. Diagnostiek: in navolging van de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt bloedarmoede tijdens de zwangerschap gedefinieerd als een hemoglobinegehalte van < 6,8 mmol/l en een hematocriet < 33%. Nader onderzoek naar erytrocytenindices of het ferritinegehalte is geïndiceerd als het bloedgehalte onder de genoemde grenswaardes is. Lage MCV-waarden (< 70 fl)

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN TEN GEVOLGE VAN ZWANGERSCHAP

225

wijzen op ijzergebreksanemie of thalassemia minor. Lage ferritinewaarden (< 12 mg/l) in het maternal serum zijn ook suggestief voor ijzergebreksanemie. Een normaal serumferritinegehalte sluit ijzergebreksanemie echter niet uit. Megaloblastaire anemie is vrijwel altijd het gevolg van een tekort aan foliumzuur. Therapiemogelijkheden: bij ijzergebreksanemie wordt meestal ferrofumaraat voorgeschreven. Een tablet ferrofumaraat van 200 mg komt overeen met 65 mg elementair ijzer. Deze hoeveelheid komt overeen met de door de WHO aanbevolen dagelijkse dosering ijzer. Na het instellen van ijzertherapie zal er een reticulocytose optreden, waarmee de ijzergebreksanemie indirect wordt bevestigd. Als na het instellen van de ijzertherapie een reticulocytose uitblijft, moet men bedacht zijn op andere oorzaken van bloedarmoede of aan onvoldoende therapietrouw. Parenterale ijzertherapie is uitsluitend gerechtvaardigd bij de behandeling van vrouwen met malabsorptie en bij vrouwen met een intolerantie voor oraal toegediend ijzer. Behandeling van megaloblastaire anemie met foliumzuur moet pas worden ingesteld als vitamine B12deficiëntie is uitgesloten. Let op de andere normaalwaarden van vitamine B12 tijdens zwangerschap. Zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie In het begin van de zwangerschap treedt een lichte daling van de diastolische bloeddruk op. Deze daling is naar alle waarschijnlijkheid het gevolg van afname van de gegeneraliseerde vaattonus van het perifere vaatbed. Veranderingen in de bloeddruk, de hartfrequentie, het circulerend volume, vochthuishouding en nierfunctie komen tegemoet aan de sterk toegenomen metabole behoefte van zwangerschap. Door tot nu toe onopgehelderde oorzaak kan de zwangerschap worden gecompliceerd door bloeddrukverhoging en daarmee verwante ziektebeelden, waaronder pre-eclampsie en eclampsie. Incidentiecijfers worden

226

DR. H.I.J. WILDSCHUT

over het algemeen wisselend opgegeven, omdat ze afhankelijk zijn van de gehanteerde criteria voor de diagnose ‘hypertensie’ en ‘pre-eclampsie’. In de westerse wereld is de frequentie van eclampsie laag (3-5 per 10.000 zwangerschappen). Symptomen: milde tot matige zwangerschapshypertensie is meestal symptoomloos. Ernstige zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie gaan meestal gepaard met subjectieve klachten, waaronder hoofdpijn, braken, tintelingen in de vingers (paresthesieën) en visusstoornissen die zich kunnen manifesteren als wazig zien, scotomen en – in zeldzame gevallen – amaurosis (blindheid).Voorts kan sprake zijn van ‘bandgevoel’, of pijn in de bovenbuik, die bij vlagen koliekachtig is. Een eclamptisch insult wordt gekenmerkt door één of meerdere epileptische insulten, bewustzijnsverlies, tongbeet en urineverlies. Bij naar schatting 412% van de zwangeren met pre-eclampsie treedt het HELLPsyndroom op. De naam HELLP-syndroom is een acroniem voor ‘Hemolysis, Elevated Liver enzymes en Low Platelets’. Stollingsactivatie verloopt meestal subklinisch; ecchymose ten gevolge van stollingsstoornissen door het HELLP-syndroom wordt hoogst zelden gezien. Oorzaken: de pathofysiologie van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie is goed in kaart gebracht. Centraal staat daarbij placentaire en systemische endotheelschade. De feitelijke oorzaak van de endotheelschade is onopgehelderd. Zwangere vrouwen met een pre-existent vaatlijden hebben een verhoogde kans op een gesuperponeerde pre-eclampsie. Zwangerschapshypertensie: hypertensie (systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg) zonder proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw (Korotkoff V). Pre-eclampsie: hypertensie met proteïnurie (≥ 300 mg/24 uur) in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw.

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN TEN GEVOLGE VAN ZWANGERSCHAP

227

Eclampsie: gegeneraliseerde convulsies (insulten) tijdens zwangerschap, baring of in het kraambed en proteïnurie bij een zwangere die geen epilepsie of een andere convulsieve aandoening heeft. Gesuperponeerde pre-eclampsie: proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen niet-proteïnurische zwangere met chronische hypertensie. Therapiemogelijkheden: op maternale indicatie behoeft preeclampsie klinische behandeling bij een diastolische bloeddruk van 110 mmHg of hoger. Afhankelijk van de ernst van de hypertensie kan worden gekozen voor orale of intraveneuze medicatie. Calciumantagonisten en dihydralazine zijn officieel hiervoor niet geregistreerd maar worden wel gebruikt. Bij eclampsie is het beleid in eerste instantie gericht op behoud en stabilisatie van de maternale gezondheid. Acute maatregelen omvatten het vrijmaken en vrijhouden van de luchtwegen. Bij ernstige (pre-)eclampsie wordt eerst gestart met magnesiumsulfaat als profylaxe c.q. behandeling van convulsies. Trombose en embolie Tijdens de zwangerschap en vooral tijdens het kraambed is de kans op trombo-embolische processen verhoogd. Dit heeft voornamelijk te maken met de verandering van de stollingsstatus ten gevolge van de zwangerschap. Symptomen: diepe veneuze trombose treedt meestal op in het been. De klinische verschijnselen van diepe veneuze trombose zijn pijn, zwelling, roodheid en temperatuurverhoging. De klachten van longembolie zijn vaak aspecifiek (benauwdheid, pijn op de borst en hemoptoë). Een massale longembolie kan acute maternale sterfte tot gevolg hebben. Oorzaken: er zijn verschillende predisponerende factoren voor trombose, waaronder immobilisatie, chirurgische ingrepen, waaronder sectio caesarea, aangeboren en verworven hartafwij-

228

DR. H.I.J. WILDSCHUT

kingen en stollingsstoornissen, waaronder trombofilie en het antifosfolipidesyndroom. Diagnostiek: bij verdenking op diepe veneuze trombose: Dopplerultrageluid- en impedantieplethysmografie. Bij verdenking op longembolie: arteriële bloedgassen, elektrocardiografie, X-thorax, ventilatie-perfusiescan van de longen. Therapiemogelijkheden: de dosering van coumarinepreparaten, zoals acenocoumarol en fenprocoumon, geschiedt op geleide van de ‘International Normalized Ratio’(INR). Dit is de verhouding van de protrombinetijd (PT) van de patiënt en een standaard PT. Bij preventie van veneuze trombose en longembolie is de INR-streefwaarde 2,5-3,5. Bij overdosering kan zo nodig 10 mg vitamine K oraal of 1-2 mg vitamine K parenteraal worden gegeven. Coumarinederivaten passeren de placenta en kunnen in het eerste trimester van de zwangerschap aangeboren afwijkingen veroorzaken, in het bijzonder van het zenuwstelsel en het skelet. Bij gebruik rond de bevalling kunnen deze middelen aanleiding geven tot foetale hersenbloedingen. Om deze risico’s te beperken, wordt geadviseerd in het eerste trimester van de zwangerschap en rond de partus bij voorkeur een laagmoleculair heparine, bijvoorbeeld dalteparine, voor te schrijven. Heparine passeert de placenta niet. Dreigende vroeggeboorte Ongeveer 1 op 20 zwangerschappen eindigt in een vroeggeboorte. Men spreekt van vroeggeboorte als geboorte plaatsheeft bij een zwangerschapstermijn die ligt tussen minimaal 16 weken (112 dagen) en maximaal 37 voldragen weken (259 dagen), gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Vroeggeboorte kan worden onderverdeeld in spontane en kunstmatige of iatrogene vroeggeboorte. Men spreekt van kunstmatige vroeggeboorte als de vroeggeboorte het gevolg is van een inleiding of een primaire

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN TEN GEVOLGE VAN ZWANGERSCHAP

229

sectio caesarea vóór de termijn van 37 weken. De belangrijkste voorspellers van vroeggeboorte zijn een eerdere vroeggeboorte en een abnormale rek van de uterus zoals bij meerlingzwangerschappen en polyhydramnion. Leeftijd speelt waarschijnlijk een – bescheiden – rol bij de kans op vroeggeboorte; adolescenten en vrouwen van gevorderde leeftijd hebben een iets verhoogde kans op vroeggeboorte. Bij sommige etnische bevolkingsgroepen, waaronder creolen afkomstig uit het Caraïbisch gebied, bestaat een predispositie voor vroeggeboorte. De kans op vroeggeboorte is verhoogd bij vrouwen die fysiek zwaar werk verrichten. Het is niet zeker in hoeverre ongunstige sociale omstandigheden hierbij een rol spelen. Ook congenitale afwijkingen van de uterus gaan gepaard met een verhoogde frequentie van vroeggeboorte. In dit kader moet speciaal worden gelet op eventuele intra-uteriene blootstelling aan diëthylstilbestrol (DES) als oorzaak van congenitale uterusafwijkingen. Er is geen duidelijk verband aangetoond tussen uterus myomatosis en vroeggeboorte. In ongeveer 30% van de gevallen wordt vroeggeboorte voorafgegaan door voortijdig gebroken vliezen. Het voortijdig breken van de vliezen gaat soms gepaard met een – subklinische – infectie. Het is echter zelden te achterhalen of de infectie het gevolg is van het breken van de vliezen of juist gebroken vliezen veroorzaakt. Een verhoogde kans op spontane vroeggeboorte wordt ook in verband gebracht met koortsende ziekten van de moeder, in het bijzonder urineweginfecties. Vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van perinatale morbiditeit en mortaliteit. Symptomen: spontane vroeggeboorte is veelal het gevolg van het spontaan breken van de vliezen en/of voortijdige weeënactiviteit. Dreigende vroeggeboorte gaat vaak gepaard met bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap en ‘harde buiken’. Oorzaken: de onderliggende oorzaak van spontane vroegge-

230

DR. H.I.J. WILDSCHUT

boorte is in veel gevallen niet bekend. Soms is spontane vroeggeboorte het gevolg van vroegtijdige intra-uteriene vruchtdood, die het gevolg kan zijn van foetale en placentaire problematiek, waaronder placentaire insufficiëntie en abruptio placentae. Zowel op maternale als op foetale indicatie kan worden besloten de zwangerschap voortijdig te beëindigen. Foetale hypoxie ten gevolge van placentaire insufficiëntie en/of abruptio placentae al dan niet samenhangend met hypertensieve aandoeningen vormt de belangrijkste indicatie voor kunstmatige vroeggeboorte. Diagnostiek: de diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’ kan op grond van de anamnese niet altijd eenvoudig worden gesteld. De aanwezigheid van uteruscontracties zonder andere verschijnselen of symptomen (Braxton Hicks-contracties) is in het algemeen onvoldoende om de diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’ te stellen. Eventuele uteruscontracties kunnen worden geobjectiveerd door zorgvuldige uitwendige palpatie van de uterus. Als de diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’ wordt vermoed, is een vaginaal toucher gerechtvaardigd, tenzij sprake is van voortijdig gebroken vliezen zonder weeënactiviteit, vanwege het gevaar voor een opstijgende infectie. Ook bij vermoeden op placenta praevia moet het vaginaal toucher worden vermeden wegens het gevaar op ernstig bloedverlies en hypovolemische shock. Met vaginaal speculumonderzoek kan eventueel bloed- of vruchtwaterverlies worden geobjectiveerd en tevens een indruk worden verkregen van de stand en aard van de portio vaginalis cervicis uteri en de mate van ontsluiting. Tegenwoordig kan met transvaginale echoscopie de lengte van de cervix worden gemeten. Uit onderzoek blijkt dat de lengte van de cervix bij een zwangerschapsduur van 23 weken een goede voorspeller is van de kans op vroeggeboorte: hoe korter de cervix hoe groter de kans op vroeggeboorte. De betekenis van deze bevinding voor de behandeling is echter niet duidelijk.

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN TEN GEVOLGE VAN ZWANGERSCHAP

231

Therapiemogelijkheden: de behandeling van dreigende vroeggeboorte is gericht op uitstel van de baring en op vermindering van perinatale mortaliteit en morbiditeit die het gevolg is van vroeggeboorte. Uitstel van de baring is van nut om toediening van glucocorticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping en eventueel transport van de aanstaande moeder naar een ziekenhuis dat beschikt over een neonatale intensivecareafdeling mogelijk te maken. In dit kader moet bij een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken kortdurende weeënremming worden overwogen. Weeënremming in de periode vóór 24 weken en na 34 weken zwangerschap heeft geen aantoonbaar nut. Als weeënremmers werden tot voor kort vooral bèta-adrenerge receptoragonisten (bètasympathicomimetica) gebruikt, in het bijzonder ritodrine en fenoterol. Uit beschikbaar onderzoek blijkt dat met deze middelen de baring gemiddeld 24-48 uur effectief wordt uitgesteld. Nadien is het effect van weeënremming op uitstel van de baring dubieus. Bètasympathicomimetica verliezen thans terrein aan calciumantagonisten (nifedipine en nicardipine) die net zo effectief blijken te zijn als bètasympathicomimetica maar veel minder bijwerkingen hebben. Calciumantagonisten zijn echter voor deze indicatie niet officieel geregistreerd. Als weeënremmers kunnen deze middelen daarom pas worden gegeven na expliciete toestemming van de zwangere vrouw. Relatief nieuw is de oxytocinereceptorantagonist atosiban als weeënremmer. Atosiban is alleen als injectievloeistof beschikbaar. De tocolytische effectiviteit van het relatief prijzige atosiban is te vergelijken met die van nifedipine. Naast genoemde middelen worden ook wel prostaglandinensynthesesremmers (indometacine) gebruikt. Deze middelen zijn als weeënremmer effectief gebleken, maar kunnen ernstige bijwerkingen veroorzaken, in het bijzonder verstoring van de foetale nierfunctie. Aanbevolen wordt terughoudend te zijn met indo-

232

DR. H.I.J. WILDSCHUT

metacine en dit middel na een zwangerschapsduur van 30 weken niet meer te gebruiken. Zwangerschapsdiabetes De normale zwangerschap heeft een insuline-antagonistisch effect dat mede wordt veroorzaakt door hormonen die door de placenta worden geproduceerd, zoals humaan placentair lactogeen, progesteron, oestrogenen en cortisol. Deze effecten worden tijdens de normale zwangerschap gecompenseerd door onder meer een verhoogde insulineafgifte van de pancreas. Bloedsuikerwaarden zijn verhoogd als sprake is van een disbalans in hormoonregulatie. Men spreekt dan van zwangerschapsdiabetes. Zwangerschapsdiabetes is een risicofactor voor preeclampsie, foetale hyperinsulinisme, macrosomie en neonatale hypoglycaemie. Symptomen: zwangerschapsdiabetes is meestal asymptomatisch. Soms komt men zwangerschapsdiabetes op het spoor door een positieve discongruentie als gevolg van foetale macrosomie en polyhydramnion. Adipeuze vrouwen, vrouwen met eerstegraadsverwanten met diabetes mellitus en vrouwen die eerder een macrosoom kind baarden hebben een verhoogde kans op zwangerschapsdiabetes. Oorzaken: de feitelijke oorzaak van zwangerschapsdiabetes is niet bekend. Zwangerschapsdiabetes is soms de eerste uiting van (pre) diabetes mellitus type 2. Diagnostiek: de diagnose zwangerschapsdiabetes kan op verschillende manieren worden gesteld. De WHO baseert de diagnose op een gestoorde glucosetolerantie na orale belasting met 75 g glucose. Andere stellen de diagnose aan de hand van een abnormale glucosedagcurve. Therapiemogelijkheden: meestal kan worden volstaan met een dieet. Als de bloedglucosespiegels bij herhaling > 7,0 mmol/l

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN TEN GEVOLGE VAN ZWANGERSCHAP

233

bedragen, is behandeling met insuline geïndiceerd. In tegenstelling tot orale bloedsuikerverlagende middelen passeert insuline de placenta niet. Fluxus post partum Men spreekt van een fluxus – of haemorrhagia – post partum als het bloedverlies meer dan 1000 cc bedraagt. Vrouwen met een fluxus post partum in de anamnese wordt geadviseerd in het ziekenhuis te bevallen, omdat zij verhoogd herhalingsrisico hebben op een fluxus post partum. Symptomen: fors bloedverlies kan gepaard gaan met symptomen van circulatoire shock. Oorzaken: onvoldoende contractiliteit van de uterus is de belangrijke oorzaak van overmatig bloedverlies in het nageboortetijdperk. Dit kan samenhangen met het gedeeltelijk of geheel losliggen van de placenta in de baarmoeder. Als de placenta is geboren en het bloedverlies persisteert, kan dat het gevolg zijn van een atonie van de baarmoeder. Andere oorzaken van het overmatig bloedverlies in het nageboortetijdperk zijn een forse cervix-, vaginawand- of perineumruptuur. Overmatig bloedverlies kan ook afkomstig zijn uit een episiotomie. In zeldzame gevallen is een fluxus post partum het gevolg van ernstige stollingsstoornissen bij de moeder. Diagnostiek: uitwendige palpatie om te beoordelen of de baarmoeder goed gecontraheerd is. Het overmatig bloedverlies is waarschijnlijk afkomstig uit een ruptuur of laceratie als blijkt dat de baarmoeder goed gecontraheerd is. Zorgvuldige inspectie van de cervix, vaginawand en het perineum is dan geïndiceerd. Therapiemogelijkheden: als de placenta nog niet is uitgedreven, doch gedeeltelijk of geheel losligt in de baarmoeder, dan moeten de geëigende handgrepen worden toegepast om de placenta geboren te laten worden. Mocht dat niet lukken dan is

234

DR. H.I.J. WILDSCHUT

een manuele placentaverwijdering geïndiceerd. Ondertussen moet een infuus worden ingebracht om de circulatie op peil te houden. Via het infuus kan eventueel een middel worden toegediend dat de baarmoeder doet contraheren, zoals oxytocine, methylergometrine of prostaglandinen (sulproston of misoprostol). Rupturen of laceraties die het bloedverlies verklaren moeten worden gehecht. Mocht de medicamenteuze behandeling geen effect hebben, dan kan worden overwogen de uterus met een groot steriel gaas of een steriele ballon te tamponneren. In zeldzame gevallen is een radiologische interventie (embolisatie) of een exploratieve laparotomie, met eventueel een onderbinding van de arteria iliaca interna of een hysterectomie, nodig om het bloedverlies te stelpen. Het actief leiden van het nageboortetijdperk verkleint de kans op een fluxus postpartum.

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN TEN GEVOLGE VAN ZWANGERSCHAP

235

Tabel 1: Geneesmiddelen waarvan teratogene effecten bij de mens zijn waargenomen en de betreffende effecten geneesmiddelen

teratogeen effect

Methotrexaat

aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, ledemaatafwijkingen nierinsufficiëntie bij pasgeborenen, verminderde ossificatie van de schedel, renale tubulaire dysgenesie neonatale meconiumileus foetale en neonatale struma en hypothyreoïdie, aplasia cutis neuralebuisdefecten aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, secundaire maligniteiten masculinisatie van vrouwelijke foetussen vaginacarcinoom en overige urogenitale afwijkingen bij zowel het mannelijk als vrouwelijk nageslacht hypoglykemie bij pasgeborenen

ACE-remmers

Anticholinergische middelen Thyreostatica (propylthiouracyl en methimazol) Carbamazepine Cyclofosfamide

Danazol en andere androgene middelen Diethylstilbestrol

Bloedglucoseverlagende middelen Lithium Misoprostol

Ebstein’s anomalie vroeggeboorte

236

DR. H.I.J. WILDSCHUT

Vervolg tabel 1: Geneesmiddelen waarvan teratogene effecten bij de mens zijn waargenomen en de betreffende effecten geneesmiddelen

teratogeen effect

NSAID

voortijdige sluiting ductus botalli, necrotiserende enterocolitis groeivertraging, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel neonatale onthoudingsverschijnselen

Fenytoïne Psychofarmaca, waaronder barbituraten, opiaten, en benzodiazepinen Retinol (vitamine A)

Tetracycline Thalidomide Valproïnezuur

Orale anticoagulantia

aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, craniofaciale, cardiovasculaire, en overige afwijkingen anomalieën van tanden en botten reductiedefecten van ledematen, afwijkingen van interne organen faciale afwijkingen en aandoeningen van het centrale zenuwstelsel skeletafwijkingen en aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, Dandy Walker-syndroom

Voor een vergelijkbare lijst met de betreffende aandoeningen wordt verwezen naar het hoofdstuk Geneesmiddelen en zwangerschap.

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN TEN GEVOLGE VAN ZWANGERSCHAP vaccin

gebruik in de zwangerschap

commentaar

BCG cholera hepatitis A

gecontraïndiceerd alleen bij hoogrisico toegestaan, mits indicatie toegestaan, mits indicatie toegestaan, mits indicatie toegestaan, mits indicatie gecontraïndiceerd toegestaan, mits indicatie gecontraïndiceerd toegestaan, mits indicatie gecontraïndiceerd toegestaan, mits indicatie toegestaan, mits indicatie toegestaan, mits indicatie gecontraïndiceerd toegestaan, mits indicatie

toegestaan, mits indicatie veiligheid staat niet vast veiligheid staat niet vast

hepatitis B influenza Japanse encefalitis mazelen meningokokken meningitis bof poliomyelitis rubella tetanus hondsdolheid typhoid Ty21a waterpokken gele koorts

237

alleen bij hoog risico

alleen bij hoog risico

alleen bij hoog risico

Legenda. Advies betreffende vaccinatie in de zwangerschap (Bron: Schaefer, Thomas 2000, WHO).

Anticonceptie en ongewenste zwangerschap Dr. R.J.C.M. Beerthuizen Anticonceptie Anticonceptie is een verzamelnaam voor alle methoden en middelen die tot doel hebben zwangerschap te voorkomen. Het ideale anticonceptivum dient 100% effectief en acceptabel te zijn zonder bijwerkingen en toepasbaar zonder medische interventie. Doordat vooral de laatste jaren het aantal keuzemogelijkheden sterk is toegenomen, is het mogelijk geworden een op maat gesneden advies te geven, waardoor het juiste anticonceptivum voor ieder individu kan worden gevonden dat qua acceptatie en effectiviteit het ideale anticonceptivum benadert. Als regel kan gesteld worden dat ieder beschikbaar anticonceptivum door ca. 80% van degenen, die voor het eerst een methode of middel kiezen, goed wordt verdragen. De resterende groep zal hetzij de nadelen van de gekozen methode accepteren, hetzij een meer passend alternatief zoeken. In Nederland is de pil nog steeds de meest toegepaste vorm van anticonceptie. Echter sinds enkele jaren neemt het pilgebruik geleidelijk af. Het terugbrengen van de vergoeding voor anticonceptiva als basisvoorziening in het nieuwe zorgstelsel per 1 januari 2008 zou deze neerwaartse trend mogelijk een halt toe kunnen roepen. Er wordt op steeds jongere leeftijd met de pil begonnen. Van de 14-jarige meisjes gebruikt al 1 op de 6 de pil; bij de 15-jarigen is dat 1 op 3 en van de 16-jarigen de helft.

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

239

Voor de jongeren tussen 12 en 16 jaar is de toestemming van de ouders of van de voogd(es) vereist. Methoden van anticonceptie en hun betrouwbaarheid Zwangerschap kan voorkómen worden door: 1 intravaginale ejaculatie of ejaculatie ante portam te vermijden tijdens de vruchtbare dagen: de klassieke en natuurlijke methoden; 2 de productie van eicellen en/of zaadcellen tegen te gaan: de hormonale methoden; 3 te interfereren in het transport van zaadcellen door uterus en tuba: de intra-uteriene methoden; 4 te verhinderen dat eicellen en zaadcellen elkaar kunnen bereiken: de barrièremiddelen en sterilisatie. De betrouwbaarheid van de verschillende methoden en middelen wordt nog steeds uitgedrukt in de Pearl Index (PI). Dit cijfer geeft het aantal zwangerschappen aan per 100 vrouwen per jaar. Dit cijfer is nagenoeg gelijk aan het percentage vrouwen, dat ondanks het gebruik van de methode jaarlijks zwanger wordt. Een overzicht van de theoretische en praktische PI voor de verschillende methoden is weergegeven in tabel 1. Eerste consult Als regel heeft degene die voor anticonceptie de arts consulteert al een keuze voor de methode gemaakt. Het is dan de taak van de arts om aan de hand van een gerichte anamnese en eventueel aanvullend onderzoek na te gaan of de gevraagde methode voor de hulpvrager geschikt is en of er geen contra-indicaties voor de gevraagde methode aanwezig zijn. Ook zal de arts navraag doen over bekendheid met alternatieven. Dit laatste is vooral bij een aanvraag voor sterilisatie van toepassing.

240

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

Hormonale anticonceptie Het uitgangspunt van hormonale anticonceptie is verhindering van de normale productie van eicellen bij de vrouw en van zaadcellen bij de man. Door het toedienen van progestagenen wordt op centraal niveau de afgifte van FSH (Follikel Stimulerend Hormoon) en LH (Luteïniserend Hormoon) uit de hypofyse geremd. Hierdoor worden follikelgroei en ovulatie bij de vrouw en spermatogenese bij de man voorkómen. Het levonorgestrel afgevende intra-uteriene systeem Mirena® werkt niet primair ovulatieremmend maar voorkomt conceptie door verhoging van de viscositeit van het cervixslijm. Bovendien wordt de opbouw van het endometrium verhinderd. Hormonale anticonceptie bij de man bevindt zich in de fase van klinisch onderzoek. Een implantaat met een progestagene stof is in een voldoende hoge dosering in staat de spermatogenese effectief te remmen. Voor het behoud van de potentie dient de toediening van progestagenen gecombineerd te worden met driemaandelijkse testosteroninjecties. Bij de vrouw zijn er twee soorten preparaten: de combinatiepreparaten, die bestaan uit een oestrogene en een progestagene component en de progestageen-alleen-preparaten. De progestagene component is belangrijk voor het anticonceptieve effect en de oestrogenen zijn toegevoegd voor de stabilisatie van het endometrium. Hierdoor ontstaat een bloedingspatroon, lijkend op een gewone cyclus. Bij de progestageen-alleen-preparaten ontbreekt een regelmatig bloedingspatroon. Vooral gedurende de eerste maanden van gebruik van een dergelijke methode is er sprake van onregelmatig en aanhoudend soms hinderlijk bloedverlies, vaak in de vorm van aanhoudende spotting. Na enkele maanden wordt dit bloedverlies steeds minder en kan soms zelfs geheel verdwijnen zonder overigens de anticonceptieve effectiviteit te verminderen.

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

241

Combinatiepreparaten Gedurende de laatste veertig jaar was uitsluitend de anticonceptiepil – DE pil – beschikbaar. Sinds kort zijn daar de anticonceptiering en de anticonceptiepleister bijgekomen. De pil dient dagelijks te worden ingenomen. De effectiviteit is daardoor mede afhankelijk van het nauwgezet innemen van de pil. Het blijkt echter dat meer dan 10% van de pilgebruiksters regelmatig één of meerdere pillen vergeet in te nemen, waardoor de betrouwbaarheid ervan afneemt. Zowel bij de anticonceptiering, die drie weken in situ kan blijven als bij de anticonceptiepleister, die eens per week vervangen moet worden, is dit gebruikersrisico aanzienlijk minder, waardoor de effectiviteit verbetert. Door de constante 24-uursafgifte van de hormonen ontbreken de dagelijkse hormoonschommelingen in het bloed, waardoor o.a. stemmingswisselingen minder vaak voorkomen dan bij de pil. De opname van hormonen wordt ook niet beïnvloed door maagdarmaandoeningen zoals braken en diarree. Alle combinatiepreparaten bevatten het oestrogeen ethinyloestradiol (EE) in een dosering variërend van 15 tot 50 μg per dag. Bij de progestagenen wordt een onderscheid gemaakt in preparaten van de eerste, tweede en derde generatie. Tot de eerste generatie behoren norethisteron en lynestrenol. Deze progestagenen zijn steeds gecombineerd met een dosering van 35 tot 50 μg ethinyloestradiol. Het levonorgestrel is een progestageen van de tweede generatie en gekoppeld aan ethinyloestradiol in een dosering van 20 tot 50 μg. Ook het norgestimaat kan gezien worden als een progestageen van de tweede generatie, aangezien norgestimaat tijdens de eerste passage van de lever omgezet wordt in levonorgestrel en enkele bijproducten. De derde generatie progestagenen, waartoe desogestrel en gestodeen behoren, zijn gecombineerd met een dosering van ethinyloestradiol van 15 tot 50 μg. De progestagenen hebben onderling een sterk wisselende biologische activiteit,

242

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

waardoor het niet mogelijk is aan de hand van het aantal milligrammen een onderlinge vergelijking van de sterkte te maken. Tot een geheel nieuwe klasse behoren het dienogest en drospirenon. Het dienogest is evenals cyproteronacetaat afgeleid van het progesteron. Drospirenon is afgeleid van spirolacton en heeft naast anti-androgene ook antimineralocorticoïde eigenschappen. Indeling in soort preparaten Bij de combinatiepreparaten kan een onderscheid gemaakt worden in eenfase-, tweefase- en driefasepreparaten, afhankelijk van de samenstelling van de preparaten. Tabel 2 geeft een overzicht van de in Nederland verkrijgbare combinatiepreparaten. Tweefasepreparaten zijn niet meer leverbaar. Voor- en nadelen van combinatiepreparaten Combinatiepreparaten hebben naast het voorkómen van zwangerschap nog een aantal bijkomende voordelen maar ook nadelen (tabel 3). De voordelen wegen echter ruimschoots op tegen de eventuele nadelen en de combinatiepreparaten kunnen dan ook gezien worden als een van de meest betrouwbare vormen van anticonceptie. Behalve een gunstige beïnvloeding van menstruatieproblemen als dysmenorroe en hypermenorroe is de kans op ovarium- en endometriumcarcinoom met 50% en de kans op colorectaalcarcinoom met 20% verminderd. Het meest besproken en meest voorkomende gezondheidsrisico zijn de veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTE). Starters kunnen gedurende een korte tijd – uiteenlopend van enkele weken tot enkele maanden – in meer of mindere mate last hebben van misselijkheid, gespannen aanvoelende borsten, lichte tussentijdse bloedingen (‘spotting’) en libidoverlies. Houden deze klachten langer aan dan kan het kiezen van een preparaat met een andere samenstelling de klachten vaak doen verdwijnen. Welk

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

243

preparaat dan het beste kan worden voorgeschreven, is afhankelijk van de aard van de klachten. De meest voorkomende klachten zijn doorbraakbloedingen, libidoproblemen, depressieve klachten en huidaandoeningen. Blijven de klachten ondanks verandering van preparaat toch aanwezig, dan is het raadzaam een andere vorm van anticonceptie te adviseren. Veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTE) Het absolute risico bij niet-zwangere vrouwen van 15 tot 44 jaar zonder gebruik van hormonen wordt geschat op vijf tot tien per 100.000 per jaar. Bij gebruiksters van combinatiepreparaten van de tweede generatie zijn dit circa 20 vrouwen per 100.000 gebruiksters per jaar en bij gebruik van derdegeneratiepillen 30-40 per 100.000 per jaar. Dat betekent een relatief verhoogd risico (RR) van 2 tot 4 bij gebruiksters van combinatiepreparaten van de tweede generatie vergeleken met een RR van 3 tot 8 bij gebruiksters van pillen van de derde generatie. In zwangerschap en kraambed is dit risico circa 60 per 100.000 vrouwen per jaar (RR 6-12). Het merendeel van de hier genoemde cijfers zijn afkomstig uit retrospectieve hospital-based case-control studies en kunnen daardoor een vertekend beeld geven. Om een definitief eind te maken aan de discussie werd in 2001 een grootschalige prospectieve post-marketing studie (EURAS = European Active Surveillance) gestart naar het optreden van bijwerkingen bij pilgebruik in zeven Europese landen met in totaal meer dan 1000 deelnemende centra. In totaal werden 58.679 vrouwen geïncludeerd. Er werden drie groepen met elkaar vergeleken en wel pilstarters en pilswitchers die hetzij een pil van de tweede generatie, hetzij de combinatie EE/drospirenon, hetzij overige combinaties gebruikten. De eerste interimanalyse werd in 2007 gepubliceerd over 142.475 vrouwenjaren. Verschillen in het ontstaan van VTE tussen de drie groepen konden niet worden aangetoond. Zowel pilstarters (20%

244

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

van de onderzoeksgroep) als pilswitchers (80% van de onderzoeksgroep) hadden bij alle soorten preparaten een verhoogde kans op VTE tijdens het eerste en tweede gebruiksjaar. Vrouwen met een Body Mass Index (BMI) van ≥ 30 hebben een driemaal verhoogde kans op VTE dan vrouwen met een normaal gewicht (BMI 20-24,9) en een tienmaal verhoogde kans ten opzichte van vrouwen met een BMI ≤ 20. Geneesmiddeleninteracties en gebruik van combinatiepreparaten Geneesmiddelen kunnen de betrouwbaarheid negatief beïnvloeden door enzyminductie in de lever en door beïnvloeding van reabsorptie van steroïden uit de darm. Geneesmiddelen die de werking van de pil kunnen verminderen zijn: – het tuberculostaticum rifampicine; – het antimycoticum griseofulvine; – de anti-epileptica fenytoïne, barbituraten, primidon, carbamazepine, topiramaat en oxcarbazepine; – geactiveerde kool (Norit); – sint-janskruid. Betreft het een kortdurende behandeling, dan is het tijdelijk toepassen van aanvullende anticonceptieve maatregelen, bijv. het gebruik van condooms, vaak voldoende. Bij langerdurende behandeling, zoals bij het gebruik van anti-epileptica, is het verstandig in overleg met patiënte een andere vorm van anticonceptie te kiezen. Anti-epileptica die geen interactie met de pil hebben zijn valproaat en lamotrigine. Mocht toch gekozen worden voor voortzetting van de pil, dan dient de keus te vallen op een eenfasepreparaat met 50 μg EE. Geadviseerd wordt dan om vier opeenvolgende strips te gebruiken zonder pauzeweek, waarna een tabletvrije periode van vijf

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

245

of zes dagen wordt ingevoegd om een onttrekkingsbloeding op te wekken. Treedt tijdens het gebruik van de pil een tussenbloeding op, dan kan de dosering verhoogd worden tot tweemaal daags een combinatiepreparaat met 30-35 μg EE. Verdere verhoging is mogelijk naar twee tabletten met 50 μg EE. De enzyminductie in de lever kan nog tot circa vier weken na het staken van de medicatie aanhouden en gedurende die periode is aanvullende anticonceptie nodig. Bij langdurige behandeling, zoals bij gebruik van anti-epileptica, gaat de voorkeur uit naar een intra-uteriene methode van anticonceptie. Omgekeerd kan de pil de activiteit van de volgende geneesmiddelen doen verlagen, waardoor soms dosisverhoging van de betreffende geneesmiddelen nodig is om het gewenste effect te bereiken: – acetylsalicylzuur; – morfine; – temazepam. Van een aantal geneesmiddelen wordt de werking bij gelijktijdig pilgebruik versterkt, waardoor dosisverlaging gewenst kan zijn om overdosering te voorkomen. Dit versterkend effect doet zich voor bij de volgende geneesmiddelen: – imipramine; – de benzodiazepinen diazepam, alprazolam en nitrazepam; – glucocorticosteroïden; – de antihypertensiva metoprolol en propranolol; – het immunosuppressivum ciclosporine. Effectiviteit bij braken en diarree Bij combinatiepreparaten die parenteraal worden toegediend, zoals bij de anticonceptiering en anticonceptiepleister, vermindert

246

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

de effectiviteit bij braken en diarree niet. De pil wordt als nietingenomen beschouwd bij braken binnen drie uur na inname. In de meeste situaties kan dan binnen twaalf uur alsnog een pil worden ingenomen. Bij aanhoudend braken gelden dezelfde regels als bij het vergeten van de pil. Diarree op zich heeft als regel geen invloed op het opnemen van de pil. De pil wordt al in het eerste deel van het maag-darmkanaal opgenomen, terwijl diarree een aandoening is van het meer lager gelegen gedeelte van de darm. Sommige medicamenten kunnen de enterohepatische kringloop beïnvloeden, waardoor de absorptie van de pil tijdelijk wordt verminderd en de pil minder betrouwbaar wordt. Dit geldt in theorie voor antibiotica, maar in de praktijk lijkt dit niet of nauwelijks van betekenis. Doorbraakbloedingen De oorzaak van doorbraakbloedingen is per individu sterk verschillend en afhankelijk van meerdere processen. Factoren die de metabolisering van de hormonen in de lever beïnvloeden, zoals een verhoogde clearing bij het gebruik van anti-epileptica alsook (bij orale preparaten) factoren die de darmwerking beïnvloeden zijn van belang. Hiertoe behoren ziekten die gepaard gaan met diarree en absorptiestoornissen, het gebruik van sommige antibiotica en het gebruik van paraffine bevattende laxantia. De metabolisering van de pil kan beïnvloed worden doordat het actieve koolstof oestrogenen en progestagenen in het maag-darmkanaal adsorbeert. Rooksters hebben lagere oestrogeenconcentraties en vooral bij de combinatiepreparaten met een lagere dosering oestrogenen kunnen hierdoor gemakkelijker doorbraakbloedingen optreden. Ook het regelmatig vergeten van de pil kan doorbraakbloedingen veroorzaken. Alvorens de oorzaak van de doorbraakbloedingen aan het gebruik van de combinatiepreparaten toe te schrijven, dienen veel voorkomende gynaecologische oorzaken te

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

247

worden uitgesloten zoals een chlamydia-infectie en/of aandoeningen van de cervix. Een anamnesemodel dat gebruikt kan worden bij doorbraakbloedingen is weergegeven in tabel 4. Is er op basis van anamnese en gericht aanvullend onderzoek geen verklaring voor de doorbraakbloedingen gevonden dan kunnen de doorbraakbloedingen toegeschreven worden aan de gebruikte pil. Afhankelijk van de anamnestische gegevens kunnen de volgende adviezen gegeven worden: – innametrouw; – stoppen met roken; – bij bloedverlies tijdens de laatste dagen van de pilstrip: stoppen, na stopweek nieuwe strip; – bij bloedverlies in de tweede helft van de pilstrip: verlaging van de oestrogeendosering in de pil en/of verhoging van de progestageendosering; – bij bloedverlies willekeurig in pilstrip: extra oestrogenen, bijv. Estrofem/Zumenon 2 mg per dag of Premarin 1,25 mg per dag gedurende 7 dagen of Zumenon/Estrofem 2 mg per dag gedurende 7 dagen. Zo nodig herhalen; – bij persisteren doorbraakbloedingen: preparaat met meer oestrogeenoverwicht bijv. Ministat. – bij follikelrijping tijdens pilgebruik ‘oude’ pil met 50 μg ethinyloestradiol of één of meer stopweken overslaan of de stopweek inkorten tot 5 dagen. De invloed van de androgene eigenschappen van het progestativum op huid en libido Preparaten met progestativa met een androgene werking zijn als regel ongunstig voor acne en seborroe. Levonorgestrel en norgestimaat hebben een sterk androgeen effect; desogestrel en gestodeen een matig androgeen effect en drospirenon en cyproteronacetaat een anti-androgeen effect. Het verband tussen de androgene wer-

248

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

king van de progestativa en libido is minder duidelijk. Er blijkt geen verband te bestaan tussen libido en de hoogte van de androgeenspiegels. Psychologische factoren en individuele factoren spelen hier een belangrijke rol. Vaak is enig geëxperimenteer nodig om uiteindelijk het preparaat te vinden dat voor de individuele gebruikster het meest geschikt is. Pil en hoofdpijn Hoofdpijn in de stopweek is een gevolg van de lagere oestrogeenspiegels tijdens de stopweek. Men kan de hoofdpijn laten plannen door de pil door te slikken gedurende een aantal cycli tot er een doorbraakbloeding optreedt en dan een stopweek in te voegen. Ook het voorschrijven van oestrogenen in de stopweek kan de hoofdpijn doen verdwijnen. Dit kan bijvoorbeeld transdermaal (één Climara-pleister is voldoende) of oraal, bijvoorbeeld Progynova 2 mg per dag. NSAID’s bij het begin van de onttrekkingsbloeding werken verlichtend indien voldoende hoog wordt gedoseerd. Indien deze adviezen niet helpen, dan kan ervoor gekozen worden om te stoppen met de pil en te kiezen voor een andere vorm van anticonceptie die tot amenorroe leidt. Gedacht kan worden aan Orgametril 5-10 mg per dag, Provera 20 mg per dag, eventueel Depo-Provera 1 injectie per 12 weken, het levonorgestrelafgevend intra-uterien systeem Mirena of het etonogestrelafgevend subdermaal implantaat Implanon. Progestageen-alleen-anticonceptiva Progestageen-alleen-anticonceptie is een vorm van hormonale anticonceptie waarbij uitsluitend progestatieve stoffen worden gebruikt. Doordat oestrogenen ontbreken is de cyclus niet voorspelbaar en kunnen vooral tijdens de eerste maanden van het gebruik van deze methoden afwijkingen in het bloedingspatroon optreden, als regel in de vorm van ‘spotting’ (steeds ietsje bloed-

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

249

verlies). Na drie maanden tot een halfjaar zijn de bloedingen meestal over en treedt nog slechts sporadisch een bloeding op. Ook kan de bloeding soms helemaal verdwijnen. Deze vorm van anticonceptie is uiterst betrouwbaar, ook als tijdens gebruik hiervan een amenorroe ontstaat. Progestageen-alleen-anticonceptie kan worden voorgeschreven als tablet: de pil Cerazette®, injectie: de prikpil Depo-Provera®, het subdermale implantaat Implanon‚ of het intra-uteriene systeem Mirena®. De Cerazette wordt dagelijks ingenomen zonder stopweek. De prikpil wordt 1 keer per 12 weken diep intramusculair toegediend. Het subdermale implantaat geeft bescherming tegen zwangerschap voor een periode van drie jaar en het intrauteriene systeem kan vijf jaar blijven zitten. Als gekozen wordt voor deze vorm van anticonceptie, dan gaat de voorkeur uit naar de langwerkende preparaten. De afgifte van de hormonen is constant en laag en dagelijkse hormoonschommelingen zoals bij de orale preparaten zijn afwezig. Cerazette is bij uitstek geschikt voor toepassing bij vrouwen die borstvoeding geven (vanaf 6 weken post partum). Na het staken van de methode keert de fertiliteit snel terug. De toegediende hormonen zijn één week na het stoppen niet meer in het serum aantoonbaar. Een uitzondering hierop vormt de prikpil. Drie tot negen maanden na het staken van de methode kan er nog sprake zijn van ovulatieremming, waardoor deze methode minder geschikt is voor vrouwen die nog zwanger willen worden. Bij een nullipara heeft Implanon de voorkeur boven Mirena, aangezien het inbrengen van Mirena bij nulliparae moeizaam kan zijn en de breedte van de nullipare uterus vaak kleiner is dan die van de horizontale arm van het intra-uteriene systeem. Toch worden er doorgaans ook bij nulliparae weinig problemen met Mirena ervaren. Voordat de verpakking wordt opengemaakt, moet wel eerst de sonde worden gebruikt. De Mirena is het middel

250

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

van voorkeur voor de vrouw met een voltooid gezin. Ingebracht vanaf een leeftijd van 45 jaar hoeft het niet meer te worden vervangen en kan bovendien dienstdoen als adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie indien ter behandeling van overgangsverschijnselen hormonale suppletietherapie gewenst is. In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de beschikbare middelen en hun samenstelling. Intra-uteriene anticonceptie Intra-uteriene middelen worden in Nederland maar mondjesmaat toegepast. Regelt circa 12% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de landen om ons heen haar anticonceptie met een spiraaltje, in Nederland is dat circa 5%. Door de toenemende populariteit van het intra-uteriene hormoonafgevende systeem neemt dit percentage geleidelijk aan toe. Koperhoudende spiraaltjes en implantaten zijn effectief: mits correct geplaatst en eenmaal ingebracht heeft de gebruikster gedurende ten minste vijf jaar een anticonceptivum, waar zij niet aan hoeft te denken. Voor nulliparae zijn thans beschikbaar de Flexi-T 300 en de Multiload CU 375 SL; voor multiparae de Flexi-T + 300, de Flexi-T + 380 en de Multiload Cu 375. Het koperimplantaat Gynefix kan zowel bij nulliparae als bij multiparae toegepast worden. Koperhoudende intra-uteriene middelen verstoren de normale cyclische veranderingen niet. Alleen de menstruaties kunnen iets langer duren en iets pijnlijker zijn dan wanneer deze middelen niet toegepast worden. Insertietechnieken Het meest geschikte tijdstip voor het inbrengen van een IUD (intra-uterine device = spiraaltje) is tijdens de menstruatie, aangezien het ostium internum dan iets geopend is en er zeker niet geïnterfereerd wordt met een bestaande graviditeit. Zowel het

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

251

koperimplantaat als het hormoonafgevend intra-uterien systeem zijn verpakt in een kant-en-klaar insertiesysteem waarvan het gebruik aangeleerd dient te worden. Voorafgaande aan het inbrengen dient een bestaande infectie te worden uitgesloten. Is dat niet mogelijk zoals het geval is bij het inbrengen van een koperspiraaltje als morningafterspiraal dan is antibioticumprofylaxe geïndiceerd. 1 gram azitromycine is het meest effectief. Bloedingen en intra-uteriene anticonceptie Het normale bloedverlies per cyclus bedraagt gemiddeld 30-40 ml. Bij koperhoudende IUD’s is het bloedverlies verhoogd tot 40-50 ml. Dit is beneden de risicogrens voor het ontstaan van een anemie (> 60-70 ml per cyclus). Bij aanwezigheid van een koperhoudend IUD is de menstruele bloeding één tot twee dagen verlengd. Er is een ‘aanloop’ naar de menstruatie, zich uitend in enig bloedverlies voordat de menstruatie doorzet. Ook aan het einde van de menstruele periode is er als regel enige verlenging, zich manifesterend als donkerbruine afscheiding. Het hormoonafgevend intra-uterien systeem vermindert het totale bloedverlies tot minder dan 30 ml per maand. Het bloedingspatroon is niet voorspelbaar. Soms ontstaat oligo- of amenorroe. Tussentijdse bloedingen of spotting kunnen zich gedurende de eerste maanden na plaatsing van het IUD voordoen, doch dient na deze periode te zijn verdwenen. Bij een afwijkend bloedingspatroon is het noodzakelijk te differentiëren tussen bloedingen in relatie tot het IUD en bloedingen, die niet het gevolg zijn van de aanwezigheid van het IUD. Gynaecologische oorzaken voor het onregelmatige bloedverlies dienen te worden uitgesloten.

252

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

Tot deze gynaecologische oorzaken behoren: – extra-uteriene graviditeit; – abortus imminens; – gynaecologische benigne en maligne afwijkingen aan cervix, corpus, tuba en ovaria; – cervicitis t.g.v. vaak symptoomloze chlamydia-infectie. In relatie tot het IUD dienen te worden overwogen: – dislocatie; – partiële expulsie; – endometritis. Diagnostiek afwijkende bloedingen bij IUD Tot de aanvullende diagnostiek bij afwijkende bloedingen in aanwezigheid van een koperspiraaltje of een hormoonafgevend systeem behoren: – zwangerschapstest; – cervixuitstrijk, indien niet zeer recent (in drie voorafgaande maanden) gemaakt; – cervixkweek op chlamydia; – ultrasoundonderzoek, bij voorkeur middels vaginale ultrasound; – eventueel hysteroscopie. Therapie afwijkende bloedingen bij IUD Bij afwijkende bloedingen, niet gerelateerd aan het gebruik van het IUD, is de behandeling gericht op de onderliggende oorzaak. Bij deze behandeling zal het als regel niet nodig zijn om het IUD te verwijderen. Is er sprake van een dislocatie of partiële expulsie dan kan het ultrasoundonderzoek na de eerstvolgende menstruatie worden herhaald. Soms heeft het IUD dan weer zijn normale positie

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

253

ingenomen. Mocht dit niet het geval zijn, dan valt vervanging van het IUD te overwegen, gezien de verhoogde kans op zwangerschap bij incorrecte positie. Bij persisterende hinderlijke spotting tijdens het gebruik van Mirena kan een proefbehandeling met oestrogenen worden voorgeschreven: Estrofem® of Zumenon® 2 mg per dag of Premarin® 1,25 mg per dag gedurende zeven dagen. Is deze behandeling succesvol, dan kan deze zo nodig worden herhaald. Blijvende hinderlijke bloedingen bij koperhoudende IUD’s kunnen, indien geen andere oorzaak wordt gevonden dan de aanwezigheid van het IUD zelf, op proef behandeld worden met prostaglandinesynthetaseremmers of antifibrinolytica. Heeft dit geen effect dan valt vervanging van het koperhoudend IUD door het hormoonafgevend intra-uterien systeem te overwegen. Infecties bij intra-uteriene anticonceptie Infecties in het kleine bekken t.g.v. de methode zijn uitsluitend gerelateerd aan het insertieproces. Het risico op het ontstaan van infecties is bij alle intra-uteriene middelen verhoogd gedurende de eerste twintig dagen na insertie. Daarna is het risico op infecties gelijk aan het risico in de algehele populatie. Dit risico is afhankelijk van het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Tot de groep met een verhoogd risico op soa behoren vrouwen jonger dan 25 jaar met wisselende seksuele contacten of met partners met wisselende seksuele contacten. Dit laatste is overigens ook van toepassing op ouderen, die bij wisselende contacten onvoldoende voorzorgsmaatregelen nemen. Bij onveilig seksueel gedrag is het gebruik van een barrièremiddel óók bij toepassing van een intra-uteriene methode van geboorteregeling geïndiceerd.

254

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

Wordt bij aanwezigheid van een intra-uterien middel een infectie in het kleine bekken (‘pelvic inflammatory disease’ of PID) vermoed, dan wordt de diagnose gesteld op grond van de volgende klinische criteria: – niet-acute onderbuikspijn; – opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher; – pijnlijke of gezwollen adnexen; – BSE >15 mm en/of temperatuur > 38 °C; – geen aanwijzingen voor andere diagnosen. Wordt aan bovenstaande criteria voldaan, dan dient direct gestart te worden met medicamenteuze therapie nadat materiaal uit de cervix is afgenomen voor onderzoek op Chlamydia trachomatis en op Neisseria gonorrhoeae. Wordt niet aan alle 5 hierboven genoemde criteria voldaan, dan kan toch tot behandeling als bij PID worden overgegaan bij vrouwen met een recente IUD-insertie, verhoogd soa-risico, PID in de voorgeschiedenis of purulente afscheiding uit de cervix. De medicamenteuze therapie bestaat uit tweemaal daags 100 mg doxycycline gedurende tien dagen in combinatie met tweemaal daags 500 mg metronidazol, eveneens gedurende tien dagen. Bij een sterke verdenking op een infectie met Neisseria gonorrhoeae wordt hieraan eenmalig 500 mg ciprofloxacine toegevoegd. Na het bekend worden van de kweekresultaten wordt de behandeling eventueel aangepast. Na twee dagen wordt het effect van de ingestelde therapie geëvalueerd. Is er een IUD in situ dan wordt in de NHG-Standaard PID, ook bij duidelijke vermindering van de klachten, geadviseerd het IUD te verwijderen ondanks het feit dat er bij onderzoek geen verschil in beloop van de PID werd geconstateerd bij vrouwen met het IUD in situ vergeleken met vrouwen, bij wie het IUD werd verwijderd. In de NHGStandaard Het Spiraaltje (M14) wordt dan ook geadviseerd het IUD bij een gunstig verloop van de PID te laten zitten. Ver-

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

255

wijdering van het IUD dient in ieder geval niet eerder dan twee dagen na start van de medicamenteuze therapie plaats te vinden om bacteriëmie en sepsis te voorkomen. Indien de ernst van de infectie intraveneuze toediening van antibiotica noodzakelijk maakt, dan kan het IUD al vanaf zes uur na de start van de intraveneuze behandeling worden verwijderd. Zijn de verschijnselen van infectie twee dagen na aanvang van de behandeling niet duidelijk minder geworden, dan dient het IUD altijd te worden verwijderd. Buikklachten en intra-uteriene anticonceptie Buikklachten bij intra-uteriene anticonceptie zonder aanwijzingen voor andere oorzaken dan het IUD, kunnen wijzen op een dislocatie of partiële expulsie van het IUD. Treedt de buikpijn direct na de insertie op, dan moet ook gedacht worden aan de – overigens zeldzame – mogelijkheid van uterusperforatie. Zwangerschap dient te worden uitgesloten. Bij aanhoudende buikklachten, niet reagerend op de gebruikelijke pijnstillers, is bepaling van de positie van het IUD in utero, bij voorkeur middels vaginale ultrasound, aangewezen. De aanwezigheid van een IUD kan in sommige gevallen leiden tot verergering van een reeds tevoren bestaande dysmenorroe. Zwangerschap bij intra-uteriene anticonceptie De kans op zwangerschap bij aanwezigheid van een koperhoudend IUD bedraagt circa 1 op 200 vrouwen per jaar (Pearl Index 0,5). Bij het hormoonafgevend intra-uterien systeem is deze kans kleiner: circa 1 op 1000 vrouwen per jaar (Pearl Index 0,1). De kans op een ectopische lokalisatie bij koperhoudende IUD’s is ca. 1:8 en bij het hormoonhoudend intra-uterien systeem circa 1:3. Is er sprake van zwangerschap dan dient het IUD direct te worden verwijderd, mits de draadjes zichtbaar zijn. De kans op

256

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

een spontane abortus vermindert hierdoor van 50% tot 20%. Zijn de draadjes bij het eerste onderzoek niet meer zichtbaar, is het IUD middels ultrasoundonderzoek aantoonbaar in het cavum uteri en wenst patiënte de zwangerschap te behouden, dan dient zij geïnformeerd te worden over de risico’s van het in situ zijn van het IUD. Bij het koperhoudend IUD zijn nadelige effecten op het embryo nimmer gebleken. Bij het intra-uterien hormoonafgevend systeem zijn nadelige effecten onwaarschijnlijk, maar gezien het uiterst zeldzaam vóórkomen hiervan is onvoldoende ervaring hiermee opgedaan om een zekere uitspraak te doen. Bij dierproeven zijn geen teratogene effecten bekend ten gevolge van de aanwezigheid van koper of levonorgestrel. Wel zijn teratogene effecten aangetoond bij aanwezigheid van Silastic: het materiaal, waarvan het membraam om de levonorgestrelcylinder is vervaardigd. Het IUD nestelt zich als regel aan de rand van de placenta tussen placenta en uteruswand. Dit betekent dat in geval van infectie optredend in de zwangerschap de kans op het ontstaan van een sepsis voorafgaande aan een intra-uteriene infectie groot is. Patiënte dient zich dan ook tijdens een zwangerschap met het IUD in situ direct voor onderzoek en behandeling te melden bij temperatuurverhoging gepaard gaande met soms nog slechts vage buikklachten. Bij een zwangerschap met het IUD in situ is er een licht verhoogde kans op het ontstaan van een abortus, partus immaturus of partus prematurus. Natuurlijke methoden en barrièremiddelen Niet-hormonale en niet-intra-uteriene methoden zijn in de praktijk niet erg betrouwbaar. De methode van de Natural Family Planning (NFP), waarbij door een combinatie van temperatuurmeting, beoordeling van cervixslijm en van de weekheid van de baarmoedermond de vruchtbare dagen worden bepaald, is van de natuurlijke methoden, mits consequent toegepast nog het

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

257

meest betrouwbaar, maar de effectiviteit van de eerder genoemde middelen en methoden wordt zelden gehaald. Ook het gebruik van uitsluitend barrièremiddelen ter voorkoming van zwangerschap benadert de betrouwbaarheid van hormonale en intra-uteriene middelen niet. Tot deze middelen behoren de condooms, het pessarium occlusivum (moet aangemeten worden) en de FemCap: een siliconenkapje dat op de baarmoedermond wordt geplaatst en verkrijgbaar is in drie standaardmaten. Small voor nulligravidae; medium voor vrouwen die wel zwanger zijn geweest maar niet vaginaal gebaard hebben en large voor parae. Door deze middelen te combineren met spermiciden is de betrouwbaarheid iets te verbeteren. Voor vrouwen die geen hormonen of intra-uteriene middelen kunnen of willen gebruiken, kunnen barrièremiddelen een – minder betrouwbaar – alternatief vormen. Tot de natuurlijke methoden behoort ook de lactatie amenorroe (LAM). Mits volledige borstvoeding wordt gegeven zonder afkolven en zonder het tussendoor geven van fruithapjes is deze methode tot vier maanden zeer betrouwbaar met een Pearl Index van 0,5. De betrouwbaarheid verdwijnt als er tijdens die periode bloedverlies ontstaat. Sterilisatie Sterilisatie bij man of vrouw is in beginsel een definitieve en onomkeerbare methode. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is sterilisatie niet de meest betrouwbare methode van anticonceptie (zie ook de tabel met de Pearl Index). Bij de man is sterilisatie een vrij eenvoudige poliklinische ingreep waarbij onder lokale anesthesie de vasa deferentia worden onderbonden. Bij de vrouw vindt de sterilisatie als regel plaats in dagopname middels laparoscopie waarbij beide tubae worden onderbonden door het plaatsen van een ringetje of clip of door bipolaire coagulatie partieel worden dichtgebrand. De hystero-

258

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

scopische sterilisatie bij vrouwen vindt poliklinisch plaats. Als methoden worden gebruikt de Ovabloc® en de Essure® waarbij respectievelijk een siliconenplug en een veertje van nitinol (een legering van nikkel en titanium) worden ingebracht, die door hun etsende werking voor afsluiting van de tubae zorgen. Bij beide methoden wordt drie maanden na de ingreep middels een röntgenfoto de afsluiting gecontroleerd. De op deze manier uitgevoerde sterilisatie is niet reversibel. Ter vergelijking: na laparoscopische sterilisatie met ring of clip is na een hersteloperatie de kans op een zwangerschap circa 80%; na diathermische coagulatie circa 65% en na een hersteloperatie na vasectomie circa 45%.

Als anticonceptie mislukt Pil vergeten Er is sprake van het vergeten van de pil als de pil twaalf uur of langer geleden al ingenomen had moeten worden. Wordt het vergeten van de pil binnen twaalf uur ontdekt dan kan de vergeten pil alsnog worden ingenomen. De volgende pil moet dan wel weer op de gewone tijd worden ingenomen. Meestal betekent dit, dat er op die dag twee pillen moeten worden geslikt! Er bestaat dan geen verhoogd zwangerschapsrisico. Als na de stopweek te laat begonnen wordt met de nieuwe strip, dan dienen de adviezen van het vergeten van de pil in de eerste pilweek te worden opgevolgd. Als de pil zonder stopweek werd doorgeslikt zijn de adviezen van de tweede pilweek van toepassing. Door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt een onderscheid gemaakt in de adviezen met betrekking van het vergeten van de pil in de eerste week. In afwijking van de in

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

259

Nederland gehanteerde richtlijnen wordt een onderscheid gemaakt in preparaten die 30 μg of meer ethinyloestradiol (EE) bevatten en preparaten met minder dan 30 μg EE. Bij preparaten uit de eerste groep wordt aangegeven dat het vergeten van een pil in de eerste week geen gevolgen heeft. Om verwarring te voorkomen is het advies om dit verschil niet te maken. De adviezen die bij het vergeten van een pil worden gegeven, zijn samengevat in tabel 6. Bij de oestrogeenvrije pil Cerazette is eveneens sprake van het vergeten van de pil als er meer dan 36 uur verstreken is na de inname van de vorige pil. In deze situatie is het advies: de vergeten pil alsnog innemen en zeven dagen aanvullende anticonceptie. Heeft geslachtsgemeenschap plaatsgevonden tijdens de zeven dagen voorafgaande aan het vergeten van de pil dan tevens morningafteranticonceptie adviseren. De morningafter- of noodanticonceptie Morningafteranticonceptie is nodig als: – de pil is vergeten in de eerste week van de pilstrip en er een normale stopweek aan vooraf is gegaan. Als er geen stopweek is geweest, dus als de pil gewoon werd doorgeslikt, is geen morningafteranticonceptie nodig. Dat is eveneens het geval als er geen geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden in een periode van 7 dagen voorafgaande aan het vergeten van de pil. Wel is aanvullende anticonceptie noodzakelijk bij geslachtsgemeenschap gedurende de week na het innemen van de morningafterpil. – tijdens de vruchtbare dagen: – geen anticonceptie is gebruikt; – een ‘condoom-ongeval’ heeft plaatsgevonden: het condoom is afgegleden of is gescheurd.

260

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

Tot 5 x 24 uur na de coïtus vermindert het innemen van de morningafterpil de kans op het ontstaan van zwangerschap. Het meest effectief is 1,5 mg levonorgestrel (Norlevo®). Het is van belang de morningafterpil zo spoedig mogelijk na het mislukken van de anticonceptie in te nemen. Iedere vertraging in het innemen van de noodpil leidt tot een grotere kans op zwangerschap. De kans op zwangerschap ondanks het gebruik van de noodpil verdubbelt iedere 12 uur! Wordt deze morningafterpil binnen 24 uur na de onveilige coïtus ingenomen dan vermindert de kans op zwangerschap met 95%, na 24-48 uur met 85% en na 48-72 uur met 60%. Bij gebruik tussen 72 en 120 uur blijkt de kans op zwangerschap eveneens met circa 60% af te nemen! (WHO-rapportage The Lancet, Vol 36 dec 7, 2002) Nadat de morningafterpil is ingenomen, is het noodzakelijk om tot aan de eerstvolgende menstruatie aanvullende anticonceptie te gebruiken. De morningafterpil kan namelijk invloed hebben op het moment van de ovulatie en de eerstvolgende menstruatie kan dan ook later dan normaal beginnen. Het gemiddelde aantal dagen dat de menstruatie later komt, bedraagt bij toepassing van de Norlevo® drie dagen, maar een uitstel tot zeven dagen of meer is mogelijk. Advies: na één week amenorroe zwangerschapstest. Indien negatief bij blijvende amenorroe één week later herhalen. Is er sprake van zwangerschap dan is de kans op een extra-uteriene graviditeit verhoogd. Tot 5 x 24 uur na de coïtus kan ook gekozen worden voor een morningafterspiraaltje ofwel noodspiraaltje. Dit vermindert de kans op zwangerschap met meer dan 99%. Aangezien het niet goed mogelijk is in deze situatie eventuele infecties op het moment van inbrengen van het spiraaltje uit te sluiten, is antibioticumprofylaxe gewenst. Effectief ter voorkoming van opstijgende infecties zijn een eenmalige dosis van: 200 mg

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

261

doxycycline; 500 mg erytromycine; 400 mg ofloxacine of 1 g azitromycine. Deze laatste optie verdient de voorkeur aangezien deze eenmalige dosering bijzonder effectief is tegen chlamydia. Voordeel van deze vorm van post-coïtumanticonceptie is, dat het spiraaltje daarna kan blijven zitten en de toekomstige anticonceptie hiermee ook meteen geregeld is. Mirena is ongeschikt als post-coïtumanticonceptivum. Ongeplande zwangerschap Indien ondanks het toepassen van anticonceptie en/of noodanticonceptie toch een zwangerschap ontstaat, dan wordt deze ongeplande zwangerschap in ongeveer de helft van de gevallen geaccepteerd. Bij twijfel over wat te doen of ter ondersteuning van de besluitvorming van de betrokkene, bestaat de mogelijkheid van kosteloze verwijzing naar een der spreekuren van de negen vestigingen van de Stichting Ambulante FIOM. Adressen en doelstellingen zijn te vinden op www.fiom.nl. Ongewenste zwangerschap Zwangerschapsafbreking vindt uitsluitend plaats in een ziekenhuis of abortuskliniek met een vergunning volgens de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ). Nagenoeg alle ziekenhuizen in Nederland beschikken over een dergelijke vergunning. Ook alle erkende abortusklinieken hebben een dergelijke vergunning. Het invoeren van een wettelijk verplichte wachttijd voor een overtijdbehandeling tot een amenorroe van zes weken en twee dagen staat momenteel ter discussie. Tot op heden dient na deze periode een bedenktijd van vijf dagen na het eerste bezoek aan een hulpverlener in acht te worden genomen, voordat tot de ingreep kan worden overgegaan. De eerste hulpverlener zal doorgaans de huisarts zijn, die naar een gynaecoloog in een ziekenhuis of naar een abortuskliniek zal verwijzen. Mocht degene naar wie

262

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

wordt verwezen niet bereid zijn de ingreep te verrichten, dan is deze verplicht de hulpvrager door te verwijzen naar een hulpverlener die wel bereid is de abortus te verrichten. In dit geval blijft de wettelijk verplichte wachttijd ingaan op de dag dat de hulpvrager zich tot de eerste hulpverlener heeft gewend met het verzoek tot het afbreken van de zwangerschap. ‘Overtijd’ behandeling Deze behandeling wordt uitgevoerd tot een amenorroe van zes weken en twee dagen. Er is een keuze uit de instrumentele behandeling middels een zuigcurettage met buisjes van 4 en 5 mm en een medicamenteuze behandeling met de abortuspil. Voor de medicamenteuze behandeling wordt door circa 15% van de abortuscliënten gekozen. De dosering bestaat uit 200 mg mifepristone op dag 1 gevolgd door 2 x 400 μg misoprostol op dag 3. Ook de medicamenteuze behandeling kan uitsluitend worden voorgeschreven in een instelling met een vergunning tot het afbreken van een zwangerschap. Abortus provocatus Voor het afbreken van een zwangerschap na zes weken amenorroe, maar korter dan twaalf weken amenorroe bij een nullipara en veertien weken amenorroe bij een multipara kan de zwangerschapsafbreking plaatsvinden middels een (zuig)curettage. Uit recente studies blijkt dat de abortuspil nog tot een amenorroe van 63 dagen veilig kan worden voorgeschreven indien de dosering mifepristone wordt verhoogd tot 600 mg. Voor een late zwangerschapsafbreking kan men bij een beperkt aantal instellingen terecht tot een amenorroe van 22 weken. De instellingen waar zwangerschapsafbrekingen plaatsvinden, zijn verplicht registratie te houden van de zwangerschapsafbrekingen en deze te melden bij de Inspectie voor de Volksgezondheid. De persoonlijke gegevens van de hulpvrager worden om privacyredenen niet bij deze registratie vermeld. Adressen en telefoonnummers voor zwangerschapsafbreking in Nederland zijn te vinden op de website van de Stichting Samen-

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

263

werkende Abortusklinieken (Stisan): www.stisan.nl, op de website van de Centra voor Anticonceptiva, Seksualiteit en Abortus (CASA): www.casa.nl en op de website van de Stichting Anticonceptie Nederland (SAN): www.anticonceptie-online.nl/adressen.htm.

264

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

Tabel 1: Betrouwbaarheid van de verschillende methoden van anticonceptie Pearl Index1 Geen anticonceptie Klassieke methoden Abstinentie Coïtus interruptus Lactatie amenorroe 0-4 mnd. Lactatie amenorroe 5-6 mnd. Natuurlijke methoden Temperatuurmethode Methode Billings (cervixslijm) Natural Family Planning (sympto-thermaal) Periodieke Onthouding Persona® Standaard Dagen Methode Barrièremiddelen Condoom Vrouwencondoom Pessarium occlusivum Femcap Spermiciden Hormonale methoden Combinatiepil Anticonceptiering Nuvaring® Anticonceptiepleister EVRA® Prikpil Minipil Cerazette® Implanon® Intra-uterien hormoonafgevend systeem Mirena®

theoretisch

praktisch 80-85

0 1 0 1-3

> 10 6-38 0,3 3-16

1 1,2-2,9 0,7

2,5-7 15,5-34,9 2-2,5

3,3 6 4,7

5,9-47 4,2-8,3 11,9

2 2,6 1 1-2 4

2-15 5-15 4-20 ? 4-37

0,5 0,4a-1,27b 0,59a-0,99b < 0,1 0,14 0 0,1-0,2

0,2-10 0,65a-1,75b 0,71a-1,25b 0,6 ? 0,3* 0,1-0,2

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

265

Vervolg tabel 1: Betrouwbaarheid van de verschillende methoden van anticonceptie Pearl Index1

theoretisch

Intra-uteriene methoden Koperopp. > 300mm2 Koperimplantaat: Gynefix® Intra-uterien hormoonafgevend systeem Mirena®

0,5 0,2 0,1-0,2

Definitieve methoden** Vasectomie Sterilisatie vrouw – Chirurgische ligatie – Bipolaire coagulatie – Filshie clip – Falope ring – Siliconenplug (Ovabloc®) – Nitinol-veertje (Essure®)

1Pearl

< 0,1

praktisch

0,5

0,2-0,3 < 0,3 < 0,7 < 0,4 0,4-2,6 0,128

Index: Aantal zwangerschappen per 100 vrouwen per jaar Cijfers uit Europees onderzoek. b Cijfers uit Amerikaans onderzoek. *Gebleken is dat soms toch zwangerschap ontstaat. In die gevallen blijkt het staafje door het niet strikt opvolgen van de instructies foutief of niet ingebracht te zijn of te zijn ingebracht op een tijdstip, dat al bevruchting had plaatsgevonden. **NB: betrouwbaarheid mede afhankelijk van de ervaring van degene, die de ingreep uitvoert. Het betrouwbaarheidscijfer betreft hier het cumulatieve zwangerschapscijfer na 10 jaar (Essure® na 5 jaar). a

266

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

Tabel 2: Combinatiepreparaten verdeeld naar generatie en opklimmende sterkte van oestrogenen oestrogeen*

progestageen

merkna(a)m(en)

Preparaten van de eerste generatie Eenfasepreparaten 35 μg EE 35 μg EE 37,5 μg EE

0,5 mg norethisteron 1 mg norethisteron 0,75 mg lynestrenol

Modicon Neocon Ministat

Driefasepreparaat week 1: 35 μg EE week 2: 35 μg EE week 3: 35 μg EE

0,5 mg norethisteron 0,75 mg norethisteron 1 mg norethisteron

Trinovum

Preparaten van de tweede generatie Eenfasepreparaten 20 μg EE

0,10 mg levonorgestrel

20 μg EE 30 μg EE

0,15 mg norelgestromin 0,15 mg levonorgestrel

35 μg EE 50 μg EE

0,25 mg norgestimaat 0,125 mg levonorgestrel

50 μg EE

0,25 mg levonorgestrel

Driefasepreparaat week 1: 30 μg EE week 2: 40 μg EE week 3: 30 μg EE

0,05 mg levonorgestrel 0,075 mg levonorgestrel 0,125 mg levonorgestrel

Lovette, Microgynon 20 Evra (pleister)** Generiek, Microgynon 30; Rigevidon Stediril 30 Cilest Microgynon 50; Neo-Stediril Neogynon 21; Stediril-D Trigynon; Trinordiol

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

267

Vervolg tabel 2: Combinatiepreparaten verdeeld naar generatie en opklimmende sterkte van oestrogenen oestrogeen*

progestageen

merkna(a)m(en)

Preparaten van de derde generatie Eenfasepreparaten 15 μg EE

0,12 mg etonogestrel

20 μg EE 30 μg EE

0,15 mg desogestrel 0,075 mg gestodeen

30 μg EE

0,15 mg desogestrel

Driefasepreparaat week 1: 30 μg EE week 2: 40 μg EE week 3: 30 μg EE

0,05 mg gestodeen 0,07 mg gestodeen 0,1 mg gestodeen

Nuvaring (intravaginaal)** Mercilon Generiekg Femodeen; Minulet Marvelon

Tri-Minulet; Triodeen

Overige niet naar generatie ingedeelde preparaten Eenfasepreparaten 20 μg EE 30 μg EE 35 μg EE

3 mg drospirenon 3 mg drospirenon 2 mg cyproteronacetaat

YAZ 24+4d Yasmin Generiekg Diane-35; Minerva***

*alle combinatiepreparaten bevatten het oestrogeen ethinylestradiol (EE) **geleidelijke afgifte per 24 uur ***geregistreerd als anti-acnepreparaten d geen stopweek: 24 pillen gevolgd door 4 placebo’s gals generiek preparaat door diverse fabrikanten geleverd

268

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

Tabel 3: Voor- en nadelen van combinatiepreparaten voordelen

nadelen

Iets verhoogde kans op: – zeer betrouwbaar – hart- en vaatziekten vooral – minder bloedverlies in combinatie met roken – minder kans op (≥ 35 stoppen met roken bloedarmoede of stoppen met de pil!) – minder pijn tijdens – trombose gedurende de eerste de ongesteldheid twee jaar van het gebruik van – minder premenstruele de pil, zowel bij starters spanningen als bij switchers. – tot 50% minder kans – trombose of embolie als dit op goed- en kwaadin de naaste familie vóórkomt: aardige gezwellen gericht onderzoek naar de aan baarmoeder en aanwezigheid van bepaalde eierstokken erfelijk overdraagbare stollings– tot 20% minder kans op factoren zoals factor V Leidencolorectaal carcinoom mutatie gewenst – lichte stoornissen in de suikerstofwisseling – lichte verhoging van de bloeddruk goedaardige aandoeningen van de lever

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

269

Tabel 4: Anamnese bij doorbraakbloedingen bij gebruik van combinatiepreparaten betreft het preparaat:

welk preparaat?

betreft de pil:

hoe wordt deze ingenomen? zijn er pillen over aan het eind van de strip (pillen vergeten)?

rookgedrag medicijngebruik:

braken, diarree? nieuwe partner contactbloedingen

anti-epileptica: de anti-epileptica fenytoïne, barbituraten, primidon, carbamazepine, topiramaat en oxcarbazepine antibiotica: rifabutin, rifampicine, griseofulvine producten die Hypericum perforatum (st.-janskruid) bevatten het antivirale middel ritonavir laxantia: Agarol, Norit kans op soa m.n. chlamydia cervixafwijkingen

270

DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN

Tabel 5: Overzicht en samenstelling van progestageen-alleenanticonceptiva progestageen alleen anticonceptie pil prikpil implantaat intra-uterien systeem

uitsluitend progestagenen (geen oestrogenen toegevoegd)

Cerazette® 75 μg desogestrel per tablet Depo-Provera ‘150’® 150 mg medroxyprogesteron per 12-wekelijkse injectie Implanon® ca. 25-35 μg etonogestrel per dag Mirena® ca. 20 μg levonorgestrel per dag

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

271

Tabel 6: Adviezen bij het vergeten van de pil 1e pilweek: één of meer pillen vergeten – wel coïtus (geslachtsgemeenschap) in 7 dagen vóór vergeten, óók als dit in de stopweek was

morningafteranticonceptie of afwachten en evt. ‘overtijd’behandeling

– geen coïtus (geslachtsgemeenschap) in 7 dagen vóór vergeten, óók de dagen in de stopweek meegeteld

doorgaan met pilstrip + 7 dagen aanvullende anticonceptie

2e pilweek: één of meer pillen vergeten

doorgaan met pilstrip; géén zwangerschapsrisico

3e pilweek: één of meer pillen vergeten

geen risico indien: òf de pilstrip wordt afgemaakt en zonder stopweek wordt doorgegaan met de volgende pilstrip òf direct met deze pilstrip wordt gestopt en na maximaal 7 dagen wordt begonnen met de volgende pilstrip. In dit geval wordt de stopweek dus vervroegd.

N.B. Bij het doorslikken van de pil zonder stopweek zijn de regels van week 1 in de eerste pilstrip na een stopweek en van week 3 in de laatste week van de pilstrip voorafgaande aan een ingelaste stopweek van toepassing. In de tussenliggende periode zijn steeds de regels van week 2 van toepassing.

Fertiliteitsstoornissen Prof.dr. F.M. Helmerhorst De Wereld Gezondheidsorganisatie definieert infertiliteit als ‘lack of conception after at least 12 months of unprotected intercourse’. Het begrip infertiliteit of onvruchtbaarheid suggereert de onmogelijkheid van zwangerschap. Deze situatie kan men veronderstellen wanneer de vrouw geen eicel of de man geen zaadcel heeft. De kans daarop is niet groot. Veelal is er sprake van verminderde vruchtbaarheid ofwel subfertiliteit. Onder primaire subfertiliteit wordt verstaan dat er nooit een zwangerschap is geweest. Wanneer de vrouw van een (echt)paar bijvoorbeeld ooit een (buitenbaarmoederlijke) zwangerschap heeft gehad, spreekt men van secundaire subfertiliteit. Figuur 1 geeft de cumulatieve kans om zwanger te worden gedurende een jaar. Deze grafiek is verkregen door de kans op zwangerschap in een bepaalde populatie van paren die kinderwens hebben te bepalen. Hieruit is de gemiddelde kans op zwangerschap per maand te berekenen: ongeveer 15%. Vrijwel alle paren met subfertiliteit schatten deze kans hoger in. Het verwachtingspatroon is blijkbaar te hoog gesteld. Met stijgende leeftijd van de vrouw neemt de gemiddelde kans om zwanger te worden af. Na het 35e levensjaar van de vrouw is er een verminderde kans (7% per cyclus) op een gezond kind en na het 40e is deze zeer laag (3% per cyclus). Dan neemt de kans op ovulatie, fertilisatie en innesteling af, terwijl de kans op abortus (zeker na ovariële stimulatie) en congenitale afwijkingen toeneemt. Vierentwintig procent van alle paren die een zwangerschap nastreven zal een episode van ongewenste subfertiliteit meemaken. In Nederland zullen deze paren hiervoor de huisarts consulte-

FERTILITEITSSTOORNISSEN

273

kans (%) 100

80

60

40

20

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

expositiemaanden

Figuur 1: Cumulatieve spontane zwangerschapsfrequentie

ren. Ongeveer 15% van de paren zal naar een specialist, meestal een gynaecoloog, worden verwezen. Twaalf procent van de paren in Nederland blijft vrijwillig kinderloos, 3% onvrijwillig. Ondanks het feit dat er gedurende de laatste decennia geen toename is van het aantal fertiliteitsstoornissen, is er wel een duidelijk verhoogde frequentie van specialistische hulp waar te nemen. De verhoogde aanspraak op specialistische hulp wordt mede veroorzaakt door uitstel van de eerste zwangerschap naar een hogere leeftijd van de vrouw (overigens niet een unicum in de geschiedenis), en de hierdoor optredende verminderde kans op zwangerschap reeds beginnende vanaf het 31e levensjaar van de vrouw en de mogelijkheden van nieuwe, geassisteerde procreatietechnieken (ivf, ICSI). Een duidelijke verandering ziet men vanaf het 35e jaar.

12

274

PROF.DR. F.M. HELMERHORST

Oorzaken Een Brits onderzoek liet de volgende verdeling zien: mannelijke oorzaken (40%), vrouwelijke oorzaken, waaronder hormonale (21%) en mechanische problemen (14%), mannelijke/vrouwelijke oorzaken (5%) en onverklaarde vruchtbaarheidsstoornis (20%) (zie ook tabel 1). Veelal wordt voor het gemak de regel 30 (么), 30 (乆), 30 (么+乆) en 10% (geen aangetoonde afwijking) aangehouden.

Tabel 1: Oorzaken van fertiliteitsstoornissen man hormonaal

mechanisch

interactie

vrouw

hypothalamus hypothalamus hypofyse hypofyse testis ovarium testis cervix epididymis uterus vas deferens tuba cervicaal seksuologisch onverklaard

Diagnostiek De essentie van de diagnostiek om stoornissen aan te tonen die de subfertiliteit zouden kunnen verklaren is eenvoudig: er moeten een eicel en een zaadcel aanwezig zijn die elkaar moeten kunnen vinden. Of hieraan wordt voldaan kan op indirecte wijze worden getest:

FERTILITEITSSTOORNISSEN

275

Ovulatiedetectie Progesteronbepaling en basale temperatuurcurve (BTC) worden het meest frequent toegepast om een indruk te krijgen of er ovulatie heeft plaatsgevonden. Het meest ultieme bewijs voor een volledig doorgemaakt ovulatieproces is uiteraard een zwangerschap. De progesteronbepaling en de BTC geven slechts een aanwijzing dat er voldoende progesteron wordt geproduceerd, hetgeen nog niet hoeft te betekenen dat de eicel in een rijpe toestand de eileider kan bereiken. De BTC is de meest eenvoudige en goedkope methode. Progesteron en sommige progestagenen hebben een thermogeen effect, waardoor de basale temperatuur van de vrouw in de tweede helft van haar cyclus een halve graad stijgt. De kans om het juiste tijdstip van de ovulatie te voorspellen is laag (ongeveer 30%). De BTC is echter een bruikbaar middel om achteraf een indruk te krijgen van de aanwezigheid van een ovulatie en van de duur van de tweede cyclushelft. Tevens kan op de BTC-kaart worden aangegeven wanneer coïtus het beste kan plaatsvinden of heeft plaatsgevonden, wanneer bijvoorbeeld bloed kan worden afgenomen ter bepaling van progesteron, wanneer geneesmiddelen kunnen worden ingenomen. Het meer dan 2 maanden moeten bijhouden van de BTC wordt door sommigen als belastend ervaren. Een progesterongehalte in het serum (dat midluteaal is afgenomen) van meer dan 16 nmol/l blijkt het best gecorreleerd te zijn met ovulatie, meer dan 30 nmol/l met zwangerschap. Verder houdt het in dat de timing van de bloedafname goed (midluteaal) was en dat ovulatiebevorderende maatregelen niet nodig zijn. Een andere methode van ovulatiedetectie is het echografisch vervolgen van de groei van de follikel totdat deze niet meer kan worden aangetoond. Bepaling van LH is eveneens een dure methode om ovulatie vast te stellen, maar verbetert meestal de kans op zwangerschap niet. LH-bepaling wordt regelmatig toegepast om de juiste dag van kunstmatige inseminatie te bepalen.

276

PROF.DR. F.M. HELMERHORST

Semenanalyse Semenanalyse: binnen ca. twee uur na productie (liefst thuis; abstinentie tevoren is niet direct vereist; transport op tenminste kamertemperatuur) van het sperma kan het monster na liquefactie (het vloeibaar maken van sperma) worden onderzocht door een druppel op een objectglaasje te brengen, waarop een dekglaasje wordt aangebracht. De vergroting van de microscoop dient (10x40) 400x te zijn. De WHO heeft de volgende normaalwaarden vastgesteld: – volume monster 2 ml – dichtheid/conc. ≥ 20 miljoen per ml – motiliteit ≥ 50% progressief bewegend – morfologie ≥ 30% normale vorm. Het totale aantal progressief bewegende zaadcellen is dan tenminste 2 x 20 x 50% = 20 miljoen. Wanneer bij herhaald onderzoek afwijkende waarden (bij een eenmalige normospermie is herhaling van de semenanalyse niet zinvol) worden gevonden, moet een meer specifieke anamnese worden afgenomen (tractus, operaties, medicatie, intoxicatie etc.) en andrologisch onderzoek worden gedaan. Post-coïtum-test (PCT) Voor een beschrijving van de uitvoering wordt verwezen naar p. 17. De PCT is positief als er bij een vergroting van 400x tenminste een progressief bewegende zaadcel wordt gezien. De PCT is negatief als er geen of geen progressief bewegende zaadcel wordt gezien. Als de PCT goed getimed is, dan is het mucus helder met een ‘Spinnbarkeit’ van ten minste 10 cm. Is de PCT negatief maar zijn de mucuskwaliteiten niet optimaal, dan kan het zo zijn dat de PCT alleen maar niet goed getimed was. U hebt dan de keuze tussen herhalen van de test binnen 2 dagen of het maar zo laten met relativering van de betekenis van de resultaten.

FERTILITEITSSTOORNISSEN

277

U moet zich realiseren dat herhaling van de PCT een negatief effect op de seksualiteitsbeleving kan hebben, terwijl ‘het maar zo laten’ een onbevredigend gevoel achter zal laten. Het routinematig uitvoeren van de PCT als onderdeel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek wordt niet aanbevolen omdat de voorspellende waarde ervan op zwangerschap laag is. Tubatesten Een positieve anti-Chlamydia IgG antistof-test (CAT) in het serum van vrouwen met subfertiliteit is suggestief voor de aanwezigheid van postinfectieuze afwijkingen, in de zin van distale tubapathologie en/of peritubaire adhesies. Een positieve CAT-test kan u doen besluiten tot een verwijzing naar een tweedelijnskliniek voor nadere diagnostiek. Hysterosalpingografie (HSG), waarbij via de cervix ingebracht jodiumhoudende contrastvloeistof radiodiagnostisch wordt weergegeven, geeft inzicht in mogelijke afwijkingen in het cavum uteri (zoals ook met echografie) en de passage door de eileiders. HSG wordt vrijwel in alle opleidingsziekenhuizen in Nederland toegepast, hoewel de gouden standaard (WHO) voor detectie van tubapathologie en bv. endometriose de laparoscopie (met tubatesten) is. De HSG wordt poliklinisch uitgevoerd (soms na pijnstilling) en wordt veelal als pijnlijk ervaren; de laparoscopie vindt onder algehele anesthesie plaats. Een echografische methode wordt sinds kort toegepast om een indruk te krijgen over de passage van vloeistof door de interne tractus genitalis van de vrouw, maar blijkt diagnostisch weinig zinvol te zijn. Intra-uteriene afwijkingen kunnen poliklinisch met behulp van de hysteroscoop worden gediagnosticeerd. Volgorde van het onderzoek en verwijzing Fertiliteitsstoornissen worden door de huisarts zoveel als moge-

278

PROF.DR. F.M. HELMERHORST

lijk uitgesloten, terwijl de gynaecoloog ze tracht aan te tonen. Beide zijn geïnteresseerd in de trias: is er een eicel, is er een zaadcel die kan bevruchten, kunnen ei- en zaadcel elkaar ontmoeten. De huisarts heeft met het afnemen van de (algemene, obstetrische, gynaecologische en seksuologische) anamnese en het uitvoeren van een eenvoudig onderzoek machtige wapens in handen. Een regelmatige cyclus heeft een hoge correlatie met ovulatie. Een BTC-curve kan hierbij helpen. Een oriënterend zaadonderzoek verschaft een globaal inzicht. Het voorkomen van seksueel overdraagbare aandoeningen, een doorgemaakte salpingitis, buikoperaties (o.a. een gecompliceerde appendectomie), klachten als ernstige secundaire dysmenorroe en factoren als sociale klasse en overmatig alcoholgebruik zijn geassocieerd met een verhoogde kans op tubapathologie. De rubellastatus dient te worden bepaald bij Nederlandse vrouwen die geboren zijn vòòr 1974. Bij vrouwen geboren nà 1974 is vrijwel zeker een rubellavaccinatie verricht. De huisarts zal paren bij wie fertiliteitsstoornissen grofweg zijn uitgesloten afhankelijk van leeftijd van de vrouw en de duur van de in-/subfertiliteit, doorverwijzen. In geval een verhoogde kans op seksuologische problematiek, anovulatie, verminderde zaadkwaliteit, aanwijzingen voor tubapathologie, zal eerder worden verwezen. De gynaecoloog zal naast de (algemene, obstetrische, gynaecologische en seksuologische) anamnese en gynaecologisch en eventueel andrologisch onderzoek, een progesteronbepaling, een zaadanalyse, CAT en echografisch onderzoek van de genitalia interna, en een diagnostische laparascopie met tubatesten uitvoeren.

FERTILITEITSSTOORNISSEN

279

Therapie Een belangrijk onderdeel van de therapie is de begeleiding. Het paar voelt zich onzeker, heeft vele goedbedoelde verhalen gehoord en is bang voor de vele vragen en onderzoeken. Beiden voelen de bui al aankomen wanneer HET probleem bij hem of haar zit. Zij willen, ieder apart alsmede samen, steun en adequate informatie. Communicatie (zowel verbaal als seksueel) tussen de partners blijkt na verloop van de subfertiele periode stroef te gaan, zo niet afwezig te zijn. Een adequate begeleiding is dan ook vereist. Anovulatie Wanneer de cyclusduur langer is dan 6 weken, wanneer de BTC monofasisch is, wanneer in een op een juist moment afgenomen bloedmonster het progesterongehalte < 5 nmol/l is, is er sprake van anovulatie in die cyclus. Is er bij herhaling anovulatie te constateren, dan dient een diagnose te worden gesteld. De oorzaak van de anovulatie kan zich op het niveau van de hypothalamus (denk aan anorexia nervosa, hoge mate van stress, het syndroom van Kallmann (anosmie) marathon loopsters), de hypofyse-voorkwab (bv. hyperprolactinemie, obesitas), de schildklier, de bijnier (overschot aan androgenen, waardoor hirsutisme), of in het ovarium (bv. chronische anovulatie zoals bij het polycysteus ovarium syndroom; te vroege menopauze) bevinden. Adviezen omtrent leefomstandigheden kunnen aan de orde komen (bv. bij obesitas). Wanneer hormonale therapie wordt overwogen, wordt het paar verwezen naar een gynaecoloog. Zie ook hoofdstuk Cyclusstoornissen en abnormaal vaginaal bloedverlies. 1. Oorzaak op hypothalamus niveau (anovulatie volgens de WHO type I, WHO I): verminderde afgifte van GnRH door de hypothalamus; ontbrekende hormoon GnRH of gonadoreline, pulsatiel (via een pompje dat de grootte heeft van een semafoon) subcutaan of intraveneus toedienen om de hypofyse aan te zetten tot FSH- en LH-productie. 2. Oorzaak op hypofysair niveau (type WHO I): wanneer de hypofyse geen dan wel te weinig gonadotropinen produceert: FSH en LH exogeen toedienen. Voorheen werd een FSH/LHpreparaat verkregen uit urine van menopauzale vrouwen (de klassieke humane menopauzale gonadotropinen. Thans zijn

280

PROF.DR. F.M. HELMERHORST

door DNA-recombinanttechnieken bereide FSH-preparaten op de markt (Gonal-F en Puregon). Deze kunnen bovendien subcutaan worden toegediend. Nadat er door middel van FSH een follikel is gegroeid, dient LH het ovulatieproces in werking te zetten. Humane choriongonadotropinen (HCG), waarvan het biologische effect overeenkomt met dat van LH, kunnen in grotere hoeveelheden worden bereid uit urine van zwangere vrouwen (Pregnyl) of middels de recombinatietechniek (Ovitrelle). Recombinant-LH is thans ook verkrijgbaar (Luveris). 3. In geval van hyperprolactinaemie kan na specialistisch onderzoek het prolactinegehalte verlaagd worden d.m.v. dopamineagonisten, zoals cabergoline, bromocriptine en quinagolide. 4. Wanneer er een hypofyse-ovarium onbalans (normale serumoestradiolconcentraties, maar te lage FSH-concentraties; type WHO II) is: lichaamsgewicht reduceren tot normale waarde en pas daarna ovulatie opwekken met een anti-oestrogeen (clomifeen). Door competitie van het anti-oestrogeen wordt de remmende werking van oestrogenen op het hypothalamus-hypofyse systeem minder, waardoor de FSH-concentratie stijgt. Hierbij wordt ongeveer 50% van de patiënten zwanger. Een alternatief wanneer deze therapie niet aanslaat, is de behandeling met gonadotropinen, zoals zojuist beschreven. 5. Anovulatie op basis van een ovariële uitval (type WHO III), waarbij eicellen afwezig zijn, kan slechts effectief behandeld worden met eiceldonatie en in-vitro fertilisatie. 6. GnRH-agonisten worden voornamelijk toegepast voorafgaand aan en tijdens ovariële hyperstimulatie ten behoeve van ivf.

FERTILITEITSSTOORNISSEN

281

Overzichtstabel geneesmiddelen bij anovulatie generieke naam

dosering

norethisteron

1dd 5 mg po ged. 12 dgn. (opwekken van een onttrekkingsbloeding)

gemicroniseerd progesteron

als luteal support: 3dd 100-200 mg per vaginam

gonadoreline

afh. van de diagnose

Gonadotropinen menopauzaal gonadodosering is afh. van ovariële respons tropine (HMG) (humaan) follitropine-alfa idem follitropine-bèta idem choriongonadotropine ovulatie-inductie: 5000 - 10.000 IE im (HCG) als luteal support: 1000 - 1500 IE/dag im GnRH-agonisten GnRH-agonisten: busereline gosereline leuproreline nafareline triptoreline GnRH-antagonisten: cetrorelix, ganirelix

intranasaal en subcutaan voor langdurig gebruik * subcutaan * intranasaal * subcutaan * subcutaan

282

PROF.DR. F.M. HELMERHORST

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij anovulatie generieke naam Anti-oestrogenen clomifeen Dopamineagonisten cabergoline bromocriptine quinagolide

dosering 50-150 mg/dag in 1-3 doses ged. 5 dgn., veelal dag 3-7 van de cyclus *(afhankelijk van de prolactinespiegel) idem idem

* De dosering moet zeer individueel worden bepaald, er is geen vaste richtlijn voor te geven bij deze indicatie.

Azoöspermie betekent niet direct een ‘uitzichtloze’ prognose. Het kan zijn dat de oorzaak van een herhaalde bevinding azoöspermie gelegen is in een afsluiting van het transportsysteem (epididymis, vas deferens), dan wel in een retrograde fausse route (richting blaas). Detectie van zaadcellen in de testis dan wel in de urine kan aanleiding geven tot geassisteerde procreatietechnieken (zoals ivf, al dan niet met ICSI). Kunstmatige inseminatie met donorzaad kan worden toegepast bij werkelijke afwezigheid van zaadcellen en ook wanneer geen onrijpe zaadcellen kunnen worden verkregen uit epididymis (MESA; microsurgical epididymal sperm aspiration) of testis (TESE: testicular sperm extraction). Overleg tussen de NVOG, de Vereniging van Klinisch Embryologen, en de overheid heeft er toe geleid dat TESE in Nederland waarschijnlijk beperkt zal worden toegepast.

FERTILITEITSSTOORNISSEN

283

Verminderde zaadkwaliteit Zaadkwaliteit kan verminderen bij obesitas en bij overmatig tabaken alcoholgebruik. Aandacht kan worden besteed aan intoxicaties door hobby en/of professie, en door geneesmiddelen. De kans dat de oorzaak van een verminderde zaadkwaliteit is gelegen in een hormonale afwijking is klein (derhalve wordt door de specialist zelden geneesmiddelen voorgeschreven). Een behandeling van een varicocele (onderbinding dan wel embolisatie van de vena spermatica interna) om een gunstig effect op de zaadkwaliteit te bewerkstelligen is zinloos gebleken. Veelal is de oorzaak van verminderde zaadkwaliteit onbekend en bestaat de behandeling uit intra-uteriene inseminatie (IUI): geselecteerde zaadcellen worden op het juiste moment in de cyclus intra-uterien ingebracht. Wanneer te weinig zaadcellen voor IUI kunnen worden gerecruteerd kan in-vitrofertilisatie (ivf) worden overwogen, eventueel aangevuld met intra-cytoplasmatische spermatozoön-injectie (ICSI) waarbij één zaadcel in het cytoplasma van de eicel wordt gebracht. Transportstoornis Therapie van intra-uterien voorkomende congenitale afwijkingen, zoals een septum, heeft haar nut niet bewezen. Een intrauterien aanwezig myoom kan hysteroscopisch worden verwijderd, maar de zin hiervan is evenmin aangetoond. Met hetzelfde instrument kunnen adhesies tussen voor- en achterwand van de uterus (syndroom van Asherman) worden opgeheven. Tubaire aandoeningen die de vereniging van ei- en zaadcel verhinderen kunnen laparoscopisch of via een laparotomie worden behandeld. Een alternatief is in-vitrofertilisatie.

284

PROF.DR. F.M. HELMERHORST

Ivf en ICSI In-vitrofertilisatie (ivf) is in eerste instantie ‘ontworpen’ voor tubaire pathologie waarbij zaad- en eicel elkaar niet kunnen ontmoeten. Later werd het ook toegepast bij mannelijke subfertiliteit en onbegrepen subfertiliteit. Wanneer in geval van een verminderde zaadkwaliteit intra-uteriene inseminaties (IUI; tot een maximum van 6 behandelingen) niet tot een zwangerschap hebben geleid of wanneer de zaadkwaliteit zodanig is dat IUI niet zinvol lijkt (< 1 miljoen bewegende zaadcellen), kan ivf soelaas brengen. Onbegrepen subfertiliteit is in 1985 door M. Hull uit Bristol gedefinieerd als ‘subfertiliteit van meer dan 3 jaar, tijdens welke periode alle onderzoekingen geen oorzaak hebben opgeleverd die deze subfertiliteit kunnen verklaren’. Gebleken is dat paren bij wie deze diagnose is gesteld een goede kans op zwangerschap hebben wanneer bij hen de ivf-methode wordt toegepast. Zij hebben echter nog steeds een geringe spontane kans. Ivf bestaat uit (meestal) de volgende fasen: ovariële hyperstimulatie (ook wel ‘superovulatie’ genoemd), eicelverzameling (punctie via de vagina onder echografische begeleiding (poliklinisch), fertilisatie in het laboratorium, plaatsing van één, soms twee embryo’s in de baarmoeder en vervolgens de voor het paar lange tijd (in de luteale periode) dat een zwangerschapstest kan worden gedaan. De klassieke ivf-methode bleek niet succesvol te zijn in geval van extreme oligoastheno(zoö)spermie. Ten slotte is intra-cytoplasmatische spermatozoo-injectie (ICSI) ontwikkeld. Met deze methode wordt eenzelfde fertilisatiepercentage bereikt als met behulp van de klassieke ivf in geval van bv. tubaire pathologie. Zaadcellen kunnen zelfs uit een testisbiopt (TESE) en/of epididymis (MESA) worden verkregen. Cryopreservatie van zaadcellen en van embryo’s is mogelijk; het betreft dan meestal enkele dagen oude embryo’s die ‘over’ zijn. Cryopreservatie van eicellen is aanzienlijk moeilijker en gaat vaker gepaard met schade na ontdooien. Het is waarschijnlijk dat deze problemen in de toekomst overwonnen worden. Cryopreservatie van embryo’s geeft 4% extra kans op zwangerschap (boven die van oorspronkelijke poging), gerekend per cyclus. Perinatale problemen blijken in deze groep niet aan de orde te zijn.

FERTILITEITSSTOORNISSEN

285

Bijwerkingen Congenitale afwijkingen bij ivf- en ICSI-kinderen komen niet vaker voor dan in een controlepopulatie. Bij de ICSI-methode is er een 2 keer zo hoge kans (van 4 naar 10 op de 1000 kinderen) op geslachtschromosomale afwijkingen die leiden tot bijvoorbeeld het syndroom van Turner en het syndroom van Klinefelter. Aan mannen met zodanig slecht zaad dat ICSI geïndiceerd is, wordt geadviseerd een chromosomenonderzoek te laten verrichten, omdat er bij hen een vergrote kans is op robertiaanse chromosoomafwijkingen, die aanleiding kunnen geven tot chromosomale afwijkingen bij het kind. Risico’s van geassisteerde procreatie zijn het overstimulatiesyndroom (een overreactie van de ovaria die, in het uiterste geval, kan leiden tot de dood) en meerlingzwangerschap en neonatale problemen als prematuriteit en dysmaturiteit. Succes en wanneer Een geassisteerde procreatie is pas succesvol als een levend geboren kind het resultaat is. De kans op een doorgaande zwangerschap per cyclus is ca. 26%. De kans neemt duidelijk af na 6 pogingen. In de Leidse kliniek bv. komt het nauwelijks voor dat paren na 6 niet-succesvolle ivf-pogingen de behandeling willen continueren. Na iedere niet-succesvolle ivf-behandeling bespreken de arts en het behandelend paar of het zinvol is een volgende behandeling te beginnen, gelet op de verminderde kans op zwangerschap. Tevens wordt daarbij de balans van draagkracht/last in ogenschouw genomen. Voor het systematisch afnemen van een algemene, specifieke (bv. het chronologisch nagaan van cyclusanamnese) en seksuologische anamnese, het lichamelijk onderzoek (indien zinvol) wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken.

Geneesmiddelen en zwangerschap Prof.dr. P.W.J. Peters Reproductietoxicologie is het vakgebied dat zich bezighoudt met de oorzaken, mechanismen, effecten en preventie van stoornissen, als gevolg van chemische stoffen, op verschillende aspecten van de voortplanting. Tot dit gebied behoren de toxicologie van de gametogenese, de ontwikkelings-, embryo- en foetotoxicologie. Teratologie, in strikte zin, is de wetenschap over aangeboren afwijkingen die van structurele aard zijn. In de reproductietoxicologie wordt het effect van een chemische stof beoordeeld, terwijl het agens in de teratologie niet per se een stof hoeft te zijn (straling, infecties, genetische afwijkingen, metabole stoornissen en andere ziekten). De verschillende stadia van de voortplanting zijn in feite onderdelen van een continu proces. Deze stadia geven een bepaalde ontwikkelingsperiode weer, ieder met een eigen specifieke gevoeligheid voor een stof. Oerkiemcellen zijn al ongeveer een maand na de eerste dag van de laatste menstruatie in het embryo aanwezig. Zij ontstaan in de dooierzak buiten het embryo en migreren naar de gonaden. Deze oerkiemcellen differentiëren in eicelvormende cellen en nog tijdens de foetale fase in eicellen, of in zaadvormende cellen, de kiemcellen. De eicellen bevinden zich in een rustfase van de reductiedeling (meiose), die pas veel later, na de geboorte, kort voor de ovulatie wordt voortgezet en pas voltooid is na de bevruchting met de uitstoting van het zogenaamde poollichaampje. Kortom, de vrouwelijke kiemcellen zijn in de prenatale periode gevormd; er worden na de geboorte geen kiemcellen meer aan-

GENEESMIDDELEN EN ZWANGERSCHAP

287

Vergelijking van zwangerschapstijden (weken)

gelegd; en de ongeveer 400 eicellen die in een vrouwenleven ovuleren hebben een levensduur van ver voor de geboorte tot de puberteit of tot de laatste ovulatie plaatsvindt. De embryonale zaadvormende cellen nemen langzaam in aantal toe en tot de geboorte vindt geen reductiedeling plaats. Deze meiose vangt pas aan in de puberteit. Op de bevruchting van de eicel door een van de spermatozoa, volgt het stadium van celdeling en transport van de blastocyste naar de door hormonen voorbereide baarmoeder. Na de innesteling (implantatie) wordt een tweelagige embryonale plaat gevormd en begint de embryogenese. De volgende zeven weken beslaan een periode waarin nauwkeurig op elkaar afgestemde celdelingen plaatsvinden; dit betreft de fase van proliferatie, migratie, celassociatie, differentiatie en geprogrammeerde celdood. Deze dient ertoe om weefsels en organen te vormen volgens de genetische programmering. Deze periode van organogenese wordt gekenmerkt door snelle celdelingen. In de latere fase van de organogenese zien we complexe processen optreden van celmigratie, patroonvorming en ingroei van de ene gedifferentieerde celgroep in de andere. Tenslotte vindt er een morfologische en functionele ontwikkeling plaats op verschillende momenten van de zeven maanden durende periode van foetogenese, die zich wat betreft bepaalde organen uitstrekt tot na de geboorte. Postnatale

288

PROF.DR. P.W.J. PETERS

aanpassing kenmerkt de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven met aanzienlijke veranderingen in bijvoorbeeld het circulatiesysteem en de fysiologie van de ademhaling. Na de puberteit is de cyclus weer gesloten. Principes Bij de teratogenese spelen naast het mechanisme, de pathogenese en het uiteindelijke effect, diverse andere factoren een rol. Tijdstip van toediening. De eerste week na bevruchting, dus vóór de implantatie, is er geen weefselcontact tussen moeder en bevruchte eicel en latere stadia hiervan. Een schadelijk effect tijdens die eerste week zal vrijwel altijd een ‘alles of niets’-effect als gevolg hebben; er kan dan een vroege spontane abortus optreden. Dan volgt een periode waarin het embryo met name morfologisch beschadigd kan worden, afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van de orgaansystemen. In geval van invloed van een stof op de sluiting van de neurale wallen bij de mens, zal expositie aan die stof vóór dag 42 na de laatste menstruatie moeten hebben plaatsgevonden. Vanaf de tiende week tot het einde van de zwangerschap ligt de nadruk niet zozeer op misvormingen, maar meer op door exogene factoren geïnduceerde, functionele schade van organen, inclusief het centrale zenuwstelsel. Dosis en duur van de behandeling. Wanneer een voldoende hoeveelheid van een stof op het juiste moment aanwezig is bij een gevoelig individu kan een ontwikkelingsstoornis van structurele of functionele aard ontstaan. Bij een toename van de dosis is het te verwachten, dat de kans op en de ernst van misvormingen en ontwikkelingsstoornissen zullen toenemen. Een langdurige behandeling met geneesmiddelen kan leiden tot een verhoogd risico; anderzijds is het mogelijk dat door enzyminductie de effectieve geneesmiddelconcentratie lager is dan bij kortdurende behandeling.

GENEESMIDDELEN EN ZWANGERSCHAP

289

De aard van het geneesmiddel is van belang voor de passage door de dooierzak en de placenta, meestal een passief diffusieproces. Dit proces is echter afhankelijk van een aantal karakteristieken van het geneesmiddel: hoe lipofieler het geneesmiddel is, des te gemakkelijker passeert het de placenta. Niet-geïoniseerde geneesmiddelen diffunderen gemakkelijker door de placenta dan geïoniseerde stoffen. Stoffen met een molecuulgewicht van meer dan 1000 dalton passeren de placenta meestal niet. De eiwitgebonden fractie van een geneesmiddel kan de placenta niet passeren, de niet-gebonden fractie wel; dit betekent echter niet dat sterk eiwitgebonden geneesmiddelen de foetus niet kunnen bereiken. Genotype en respons. De gevoeligheid voor het optreden van teratogene en reproductietoxische effecten hangt af van het genotype van de bevruchte eicel en de latere ontwikkelingsstadia. Elk individu kan verschillend reageren op eenzelfde schadelijke stof, afhankelijk van de variaties in biochemische of morfologische kenmerken, welke bepaald worden door genen. Zo zijn bv. bijnierschorshormonen teratogeen voor muizen, maar vrijwel niet voor ratten. Softenon veroorzaakt bij de muis en de rat geen aangeboren afwijkingen, wel vroege vruchtdood; het geneesmiddel is echter teratogeen bij het konijn, zij het met minder ernstige afwijkingen dan bij de mens. Herstelmechanismen. Misvormingen van het embryo en de foetus ontstaan nooit plotseling. Er is een zekere tijd nodig voor het ontstaan ervan. In bepaalde gevallen bestaat zo de mogelijkheid van herstel in de vrucht, zodat misvormingen uitblijven. Reproductietoxisch/teratogeen mechanisme. Omdat relatief weinig bekend is over de basisprocessen die de menselijke embryonale en foetale ontwikkeling reguleren, zal het duidelijk zijn dat van vrijwel geen enkele stof het exacte reproductietoxische of teratogene mechanisme bekend is. In algemene zin verloopt de schadelijke werking van reproductietoxische of teratogene stoffen langs een

290

PROF.DR. P.W.J. PETERS

aantal opeenvolgende wegen: mechanisme 씮 pathogenese dysmorfogenese of beïnvloeding van orgaandifferentiatie ontwikkelingsstoornissen in vorm en/of in functie (effect).

씮 씮

Effecten De gevolgen van prenatale schade hoeven niet direct bij de geboorte zichtbaar te zijn, maar kunnen zich in de loop van de eerste levensjaren of zelfs pas op volwassen leeftijd openbaren in stoornissen van de functie van organen. Terwijl de gevoelige periode voor de inductie van misvormingen relatief kort is en voornamelijk de periode van orgaanaanleg en -vorming betreft, strekt de gevoelige periode voor de inductie van functionele stoornissen zich uit over een veel langere tijd, zelfs tot na de geboorte. Dit geldt voor de ontwikkeling van het zenuwstelsel en de geslachtsorganen, maar ook voor het gedrag, de stofwisseling, de voortplanting, en voor endocriene en immunologische functies. Groeivertraging kan een uiting zijn van een algemeen effect van de invloed van toxische of teratogene stoffen. Bij doseringen van een stof die toxisch zijn voor de moeder, kan intra-uteriene groeivertraging optreden. Deze uit zich in veranderingen in lichaamsgewicht of gewicht van de organen van de foetus en de pasgeborene. De groeivertraging kan reversibel zijn, gecompenseerd worden of permanent zijn. Stoffen die groeivertraging veroorzaken zijn bv. alcohol, warfarine, fenprocoumon, acenocoumarol; ook kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap roken hebben vaak een laag geboortegewicht. Een andere oorzaak van vertraagde groei is een onvoldoende toevoer van voedingsstoffen en zuurstof naar de foetus. Een sterk verhoogd lichaamsgewicht (macrosomie) kan o.a. worden veroorzaakt door diabetes mellitus.

GENEESMIDDELEN EN ZWANGERSCHAP

291

Spontane abortus is niet ongewoon; gerekend vanaf de bevruchting zou in totaal 3/4 van de oorspronkelijk bevruchte eicellen verloren gaan. Embryonale en foetale sterfte hangt vaak samen met het voorkomen van chromosoomafwijkingen en ernstige congenitale misvormingen. Terwijl bij pasgeborenen het percentage afwijkingen rond de 2% ligt, is dit voor vroege abortussen rond de 50%. Naast alle bovengenoemde effecten zijn er farmacologische effecten, die bij de pasgeborene optreden als gevolg van toediening van geneesmiddelen aan de moeder in de laatste periode van de zwangerschap of tijdens de partus. Deze effecten zijn vaak reversibel. Voorbeelden zijn onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene bij het gebruik van ‘drugs’, psychofarmaca en slaapmiddelen door de moeder. Embryonale en foetale weefsels zijn extra gevoelig voor carcinogene stoffen. Onder transplacentale carcinogenese verstaat men de ontwikkeling van neoplasieën in het nageslacht van vrouwen die tijdens de zwangerschap zijn blootgesteld aan chemische stoffen. Bij de mens is van slechts één stof bekend die voor transplacentale kanker verantwoordelijk wordt gesteld: diëthylstilboestrol (DES); als gevolg van blootstelling in utero aan deze stof, ten onrechte voorgeschreven aan hun moeders vanwege een dreigende abortus, kan dit middel bij jonge vrouwen o.a. adenocarcinoom van de vagina veroorzaken.

Geneesmiddelenkeuze Slechts van enkele geneesmiddelen staat onomstotelijk vast dat ze bij de mens teratogeen zijn. In het algemeen zijn er weinig gegevens over teratogene effecten van geneesmiddelen voorhanden. Het toepassen van een lijst van geneesmiddelen, waarvan op basis van met name humane gegevens is vastgesteld dat ze

292

PROF.DR. P.W.J. PETERS

geen verhoogde frequentie van aangeboren afwijkingen induceren, is een belangrijke stap naar primaire preventie van aangeboren afwijkingen (zie tabel 1). Meestal bestaat er alleen uit dieronderzoek verkregen informatie. Deze dierproeven, vnl. met ratten en konijnen, geven enig inzicht. Vrijwel nooit is bekend of eenzelfde geneesmiddel, in een vergelijkbare dosering bij de mens, eenzelfde embryo/foetotoxiciteit heeft. Bovendien vormt afwezigheid van embryo/foetotoxiciteit bij dierproeven geen garantie voor uitblijven van toxiciteit bij de mens. Tevens is het uitermate moeilijk om een onderscheid te maken tussen misvormingen ten gevolge van geneesmiddelengebruik en misvormingen die zijn opgetreden ten gevolge van de ziekte waarvoor werd behandeld. Een indeling van alle geneesmiddelen naar de mate van (on)veiligheid voor de voortplanting, de ongeborene en gedurende de lactatieperiode geeft de mogelijkheid voor vrouwen in de vruchtbare periode van hun leven een bewuste geneesmiddelenkeuze te maken. Bij de Teratologie Informatie Service (TIS) van het RIVM, www.rivm.nl, wordt aan artsen, verloskundigen en apothekers informatie ‘op maat’ gegeven. Deze informatie is gratis en wordt telefonisch (030-2742017) gegeven. Na de zwangerschap wordt men door deze dienst schriftelijk verzocht om over de afloop van de zwangerschap en de gezondheid van de pasgeborene te berichten. Zo wordt een prospectief onderzoek mogelijk gemaakt, dat meer zekerheid gaat verschaffen over de (on)veiligheid van geneesmiddelen in de zwangerschap (post-marketing surveillance).

GENEESMIDDELEN EN ZWANGERSCHAP

293

Tabel 1: Lijst van geneesmiddelen met embryotoxische of foetotoxische effecten Monotherapie (gedurende de eerste twee maanden) met deze geneesmiddelen kan, maar hoeft niet altijd te leiden tot blijvende embryotoxische (E) of (gedurende de laatste zeven maanden) foetotoxische (F) schade of effecten rond de geboorte (P). Van deze geneesmiddelen is bekend dat ze het populatierisico voor ontwikkelingsstoornissen verhogen, wanneer gebruikt gedurende een deel (E, F, P) of tijdens de gehele (Z) zwangerschap. Een individuele risicobeoordeling bij behandeling van patiënten met deze geneesmiddelen is aangewezen. Het individuele risico is onder andere gerelateerd aan dosis en tijd. Z ACE-remmers Antimetabolieten Acitretine Aminoglycoside Amitriptyline Bromocriptine Carbamazepine Chlooramfenicol Chloorpromazine Coumarinederivaten Diazepam Diclofenac Doxycycline Ergotamine Fenobarbital als anticonvulsivum Fenylbutazon Fenytoïne

E

F

P

F

P

F

P P P

Z Z Z

E Z

F F

P P P P P

F

P P

E

Z E Z

294

PROF.DR. P.W.J. PETERS

Vervolg tabel 1: lijst van geneesmiddelen met embryotoxische of foetotoxische effecten Z Haloperidol Ibuprofen Indometacine Isotretinoïne Lithium Metamizol Misoprostol Nitrofurantoïne Oxytocine Pethidine Polyvidon Promethazine Prostaglandinen Pyrimethamine Radiofarmaca Reserpine Sulfonamiden Testosteron Tetracycline Tramadol Tretinoïne (uitwendig) Valproaat Vitamine A>10.000 I.U.

E

F

P P

F F

P

F

P

Z Z Z P E

F P

Z P Z P Z P P Z F E E

P P

F F

Z

(Schaefer, C., Peters, P.W.J., Miller, R.K., Drugs during pregnancy and lactation – Treatment options and Risk Assessment, 2nd. Edition, C. Schaeffer, P.W.J. Peters, R.K. Miller, eds. 2007, Academic Press NewYork/Elsevier Amsterdam pp. 890. Voor een vergelijkbare lijst met de betreffende aandoeningen wordt verwezen naar het hoofdstuk ‘Aandoeningen en ziekten die het gevolg zijn van de zwangerschap’.

Preconceptionele advisering Prof.dr. J.G. Nijhuis In de verloskunde wordt het steeds duidelijker dat een groot gedeelte van de complicaties of aangeboren en verworven afwijkingen kan worden voorkomen indien een vrouw en haar partner, wanneer zij stoppen met het gebruik van anticonceptie met het doel zwanger te worden, zich optimaal informeren over preventieve maatregelen. Het preconceptioneel advies is dan ook bedoeld om die informatie te verschaffen die bij kan dragen tot een conceptie onder optimale omstandigheden. Dit advies kan variëren van een algemeen advies, geldig voor alle toekomstige zwangeren (een voorbeeld is foliumzuursuppletie), tot een zeer gericht advies bij bepaalde ziekten of een belaste familieanamnese. De noodzaak tot een preconceptioneel advies blijkt des te duidelijker als elke dag opnieuw blijkt dat zwangeren hun leefgewoonten niet reeds preconceptioneel veranderen, maar pas (stoppen met roken of alcoholgebruik) als de zwangerschap al enige tijd bekend is, dus laat ìn of zelfs nà de embryonale periode. Bij preconceptionele advisering kunnen de onderstaande categorieën onderscheiden worden. Algemeen. Uiteraard is een goede anamnese een voorwaarde. Ook de familieanamnese wijst soms op een mogelijk verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties of congenitale afwijkingen. De adviezen die bij een blanco anamnese worden gegeven gelden veelal voor iedereen, maar het gesprek over een toekomstige zwangerschap vormt een aanleiding om een en ander nog eens te benadrukken.

296

PROF.DR. J.G. NIJHUIS

Dieet: gezonde voeding en het voorkomen van overgewicht en van overmatig gebruik van leverproducten (hypervitaminose A). Sport: stimuleer sportieve activiteiten. Roken: stimuleer het preconceptioneel stoppen met roken. Alcohol: matig alcoholgebruik. Medicatie: welke geneesmiddelen worden gebruikt en waarom; kan de medicatie worden afgebouwd of is verandering van medicatie geïndiceerd? Bij twijfel kan overlegd worden met De Teratologie Informatie Service (TIS) van het RIVM (www.rivm.nl; 030-2742017). Foliumzuur: start het gebruik van foliumzuur (0,5 mg/24 uur) om de kans op het krijgen van een kind met een neuraalbuisdefect (NBD) te verkleinen. Bij aanstaande ouders die al een kind met een NBD hebben: 5 mg/24 uur. Multivitaminen: in toenemende mate worden ook multivitaminen gebruikt. Hierin zit veelal 0,5 mg foliumzuur en dat hoeft dan niet meer te worden voorgeschreven. Alhoewel de evidence ontbreekt, is het gebruik van multivitaminen waarschijnlijk nuttig zowel periconceptioneel als tijdens de zwangerschap. In deze middelen zit bijvoorbeeld ook vitamine D en niet te veel vitamine A. Vanzelfsprekend moeten geen ‘forte’ preparaten worden gebruikt, maar die samenstellingen die veilig worden geacht voor de (aanstaande) zwangere. Preëxistente ziekten. Indien de aanstaande zwangere bekend is met een bepaalde aandoening, zijn meer specifieke adviezen gewenst, vaak na multidisciplinair overleg (zie ook het hoofdstuk Aandoeningen tijdens de zwangerschap). Het is dan van belang te vragen welke invloed de zwangerschap op de ziekte heeft (verergering of juist niet), en welke invloed de ziekte op de zwangerschap heeft. Enkele voorbeelden worden uitgebreider besproken, maar het is van belang dat men per casus de risico’s

PRECONCEPTIONELE ADVISERING

297

nauwgezet beoordeelt. Zo is het niet ongebruikelijk dat een vrouw met een status na hart- of levertransplantatie alsnog zwanger wil worden. Hart- en vaatziekten: optimalisering medicatie, informatie over risico’s zoals pre-eclampsie, groeivertraging etc. Denk ook aan de juiste antihypertensiva. Voor de zwangerschap wordt Aldomet als het veiligst beschouwd, maar ook bètablokkers kunnen zo nodig worden gecontinueerd. Epilepsie: vrouwen met epilepsie hebben gemiddeld een twee tot driemaal hoger risico op het krijgen van een kind met een aangeboren afwijking, voornamelijk (maar niet alleen) door het gebruik van anti-epileptica, met name gaat het om sluitingsdefecten van de neurale buis. Gezien de eventuele erfelijkheid en de verhoogde kans op congenitale afwijkingen is het verstandig een preconceptioneel advies uit te breiden met een erfelijkheidsadvies. Bij een eventuele aanval is er een verhoogde kans op hypoxie van de foetus. De perinatale sterfte is verhoogd en het risico op mentale retardatie bij het kind is ook twee tot driemaal zo hoog. Een vrouw met epilepsie die zwanger wil worden, moet worden ingesteld op de laagst mogelijke effectieve dosis anti-epileptica en vóór iedere zwangerschap moet men overwegen of het mogelijk is met de medicatie te stoppen. Aangezien een combinatie van meerdere anti-epileptica een relatief groter risico geeft op congenitale afwijkingen, heeft monotherapie met gespreide doses sterk de voorkeur. Bekende anti-epileptica zijn valproaat en carbamazepine (risico op neuraalbuisdefect respectievelijk 1-2% en 0,5-1%). Over de nieuwe generatie anti-epileptica is nog onvoldoende bekend en gebruik daarvan wordt (periconceptioneel) ontraden. Monotherapie met lamotrigine (max. 200 mg) lijkt veilig te zijn. Een verhoogde kans op een NBD is niet aanwezig, mogelijk wel op schisis. Het folium-

298

PROF.DR. J.G. NIJHUIS

zuur advies van 0,5 mg per dag is voldoende. Wijs op de indicatie voor prenatale diagnostiek. Verder wordt aanbevolen om vitamine K (10 mg per dag) voor te schrijven vanaf 36 weken. Diabetes mellitus: type 1 is insulineafhankelijke diabetes die al vóór de zwangerschap bestond, type 2 is niet-insulineafhankelijke diabetes die al voor de zwangerschap bestond. Bij een patiënte met diabetes bestaat een verhoogd risico op congenitale afwijkingen, dat minder verhoogd is als zij zwanger wordt bij een optimale instelling en dus een laag HbA1c-percentage (geglycosyleerd hemoglobine, liefst < 6,5-7%) heeft. Het HbA1c-percentage is een maat is voor de gemiddelde glucosespiegel over de afgelopen zes tot acht weken. Bij diabetes mellitus valt in de zwangerschap de toegenomen insulinebehoefte op. Er kan zich een polyhydramnion ontwikkelen, zeker indien de zwangere matig ingesteld is. Een zwangere met diabetes moet door de gynaecoloog in samenwerking met de internist begeleid worden. Er is een indicatie voor prenatale diagnostiek (alpha foeto proteïne ) en uitgebreide echoscopie om congenitale afwijkingen op te sporen. Daarnaast is er een verhoogd risico op prematuriteit, macrosomie, maar ook groeivertraging en perinatale morbiditeit en mortaliteit. Echoscopisch onderzoek is nodig om de foetale groei, de foetale conditie en de hoeveelheid vruchtwater te beoordelen. Frequente beoordeling van de cervix kan nodig zijn om het risico van vroeggeboorte in te schatten. Een daling van de insulinebehoefte aan het einde van de zwangerschap kan wijzen op een afname van de placentafunctie, en een indicatie zijn voor bijvoorbeeld inleiden van de baring. Bloedtransfusie: vraag of er in het verleden een bloedtransfusie heeft plaatsgevonden. Dit is van belang om in te schatten of er een

PRECONCEPTIONELE ADVISERING

299

verhoogd risico is op de aanwezigheid van bloedgroepantistoffen. Deze kunnen worden verworven door (eerdere) zwangerschap en bloedtransfusie. Naast de ABO en rhesus(D)-antistoffen, zijn andere bekende antistoffen, anti-rhesus(c), anti rhesus(E) en anti-Kell. Afhankelijk van de precieze antistof kan ingeschat worden hoe hoog het risico is op het ontstaan van een foetale anemie en kunnen afspraken worden gemaakt omtrent het beleid in een eventuele zwangerschap. Schildklierziekten: zowel een verlaagde (hypothyreoïdie) als een verhoogde (hyperthyreoïdie) schildklierfunctie kan leiden tot problemen betreffende zwangerschap. Hypothyreoïdie kan leiden tot anovulatie en subfertiliteit en zwangerschap bij hypothyreoïdie komt dan ook niet veel voor. Bij de behandeling heeft levothyroxine (T4) de voorkeur omdat dit de placenta slechter passeert dan T3. Een goed behandelde hypothyreoïdie brengt geen extra risico’s met zich mee voor een zwangerschap. Hyperthyreoïdie gaat soms ook gepaard met subfertiliteit en miskramen, maar een zwangerschap is zeker mogelijk. Tijdens zwangerschap is bepaling van alleen T4 niet voldoende (deze is altijd verhoogd tijdens de zwangerschap) en men meet daarom de ‘free thyroxin index’(FTI). De behandeling kan operatief of medicamenteus zijn, de toepassing van radioactief jodium is uiteraard absoluut gecontra-indiceerd. Voor de medicamenteuze behandeling is propylthiouracil het middel van eerste keus omdat het betrekkelijk slecht de placenta passeert. Indien ook thyreoïdstimulerende immunoglobulinen (TSI) aanwezig zijn, dient men bijzondere aandacht te besteden aan de foetus. TSI passeren de placenta en een snelle hartslag van de foetus kan wijzen op foetale hyperthyreoïdie. Familiaire aandoeningen. In sommige families komt een bepaalde aandoening of afwijking (mentale retardatie, myotone dystro-

300

PROF.DR. J.G. NIJHUIS

fie, neuraalbuisdefecten) vaak voor. Bespreek of alle informatie voor de toekomstige zwangere (en haar partner!) aanwezig is. Overweeg de noodzaak van verwijzing naar een klinisch-genetisch centrum voor een erfelijkheidsadvies. Vraag hierbij ook of er sprake is van consanguiniteit: in veel culturen is een huwelijk tussen neef en nicht heel gewoon. Het risico op met name autosomaal recessieve aandoeningen neemt hierbij toe, evenals de multifactoriële aandoeningen die wat vaker in een bepaalde familie voorkomen (‘it runs in the family’). De snelheid waarmee de mogelijkheden voor DNA-diagnostiek toenemen, maakt dat bij steeds meer vraagstellingen een klinischgenetisch consult onontbeerlijk is. De belaste obstetrische anamnese. Hier gaat het vaak om complicaties zoals vroeggeboorte, (pre)eclampsie, HELLP-syndroom, perinatale sterfte en congenitale afwijkingen. In deze gevallen dient een mogelijk herhalingsrisico te worden besproken alsmede mogelijke preventieve maatregelen en vroegdiagnostiek. Met de toename van het aantal keizersnedes is het ook van belang om tijdig het beleid in de volgende zwangerschap te bespreken. Verwijzing door de eerste lijn naar de tweede of derde lijn mag in het derde trimester, maar bij een moeizame baring is eerdere verwijzing of goede preconceptionele bespreking van groot belang. Het geeft duidelijkheid en verlaagt de stress bij de (toekomstige) zwangere. Risicoschattende testen Wijs erop dat er tegenwoordig risicoschattende testen bestaan (‘prenatale screening’), zoals nekplooimetingen en serumtesten die gebruikt worden om het persoonlijk risico op een kind met Down-syndroom in te schatten. Dit kan van belang zijn voor oudere vrouwen bij wie het post-testrisico duidelijk lager uitvalt

PRECONCEPTIONELE ADVISERING

301

dan het leeftijdsrisico, en die dan kunnen afzien van invasieve prenatale diagnostiek (met het risico van een miskraam ten gevolge van de punctie). Anderzijds kunnen vrouwen die nog geen 36 jaar zijn, maar wel een verhoogd risico hebben volgens de test, alsnog kiezen voor invasieve diagnostiek. Over screening op syndroom van Down dienen zwangeren jonger dan 36 jaar geïnformeerd te worden. Zij kunnen de test tegen betaling laten verrichten (€ 125,-). De test mag aangeboden worden aan vrouwen van 36 jaar en ouder en dan wordt het onderzoek vergoed. Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) tussen 18-22 weken wordt kosteloos aan alle zwangeren aangeboden die geen indicatie hebben voor geavanceerd ultrageluidsonderzoek. Prenatale diagnostiek. Bespreek of er redenen zijn om prenatale diagnostiek te laten verrichten in de vorm van een vlokkentest, een vruchtwaterpunctie of echoscopisch onderzoek (‘geavanceerd ultrageluidsonderzoek’). Besluitvorming daarover kan dan tijdig beginnen. Nog te vaak verschijnen vrouwen zwanger op het spreekuur met vraagstellingen die al preconceptioneel in alle rust beantwoord hadden kunnen worden. Het valt te hopen dat in de toekomst elke vrouw die van plan is zwanger te worden, zich zal melden bij de huisarts voor een preconceptioneel advies. De huisarts kan dan samen met haar en haar partner komen tot algemene adviezen en zo nodig tot een meer gespecialiseerd advies (vaak multidisciplinair) zodat een helder beleid kan worden voorbereid. Preconceptionele advisering kan leiden tot een optimaal gezondheidsgedrag en daarmee tot een goede/optimale zwangerschapsuitkomst. Daarmee bedoelen we ‘een gezonde moeder, een gezond kind, en een positieve beleving van zwangerschap, bevalling en kraambed’.

Bijlagen

Geneesmiddelenoverzicht In het geneesmiddelenoverzicht wordt per generische naam de volgende informatie gegeven: indicatie (ook niet geregistreerde): dosering. MERKNAAM [firmanaam] (beschikbare handelsvormen). Dit overzicht is gebaseerd op het Farmacotherapeutisch Kompas online.

aciclovir dermaal: ACICLOVIR CREME [Div] Crème (50 mg/g) ACICLOVIR CREME [Div] Crème (50 mg/g) KOORTSLIP CREME [Div] Crème (50 mg/g) ZINOLIUM ACICLOVIR [Nycomed] Crème (50 mg/g) ZOVIRAX CREME [GSK] Crème (50 mg/g) ZOVIRAX KOORTSLIP [GSK CH] Crème (50 mg/g) aminoglutethimide: ORIMETEN [Novartis] Tablet (250 mg) amoxicilline/pantoprazol/claritromycine: PANTOPAC [Altana] Tablet, maagsapresistent + Tablet, omhuld azitromycine: AZITROMYCINE TABLETTEN [Div] Tablet (250 mg, 500 mg) Poeder voor suspensie (40 mg/ml) ZITHROMAX [Pfizer] Poeder voor suspensie (40 mg/ml) Tablet (250 mg, 500 mg) bromocriptine: PARLODEL [Novartis] Capsule (5 mg) Tablet (2,5 mg) busereline: SUPREFACT [Aventis] Implantatiestift voor s.c. toediening ‘Depot’ 6,3 mg; wegwerpspuit. Implantatiestift voor s.c. toediening ‘Depot 3 maanden’ 9,45 mg; wegwerpspuit. Neusspray 0,1 mg/dosis; flacon 10 ml (100 doses) met doseerpomp. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride cabergoline: CABERGOLINE TABLETTEN [Div] Tablet (0,5 mg) DOSTINEX [Pfizer] Tablet (0,5 mg) calcium: CAD [Will-Pharma] Bruisgranulaat ‘500/440’; in sachet. Bevat per sachet ‘500/440’: colecalciferol 440 IE en calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg. Bevat sucrose en soja-olie. Bruisgranulaat ‘1000/880’; in sachet. Bevat per sachet ‘1000/880’: colecalciferol 880 IE en calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 1000 mg. Bevat sucrose en soja-olie. CALCI-CHEW [Nycomed] Kauwtablet. Bevat per tablet: colecalciferol 400 IE en calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg en tevens aspartaam 1,0 mg, overeenkomend met 0,56 mg fenylalanine. CALCIUM D SANDOZ 600 mg/400 IE [Novartis] Bruistablet. Bevat per tablet: colecalciferol 400 IE en calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 600 mg. DIDROKIT [Procter & Gamble] Tablet. Etui met 14 Didronel ‘400’ tabletten bevattende etidroninezuur (di-Na-zout) 400 mg per tablet en 76 Cacit ‘500’ bruistabletten bevattende calciumcarbonaat 1250 mg (= 500 mg calcium) per bruistablet. calcitonine: CALCITONINE INJECTIES [Div] Injectievloeistof (100 IE/ml) ceftriaxon: CEFTRIAXON INFUSIE [Div] Poeder voor oplossing voor injectie/infusie (500 mg, 1000 mg, 2000 mg) ROCEPHIN [Roche] Poeder voor i.v. infusievloeistof (2000 mg) Poeder voor i.m. injectievloeistof (1000 mg) Poeder voor i.v. injectievloeistof (500 mg) Poeder voor i.v. injectievloeistof (1000 mg)

306

GENEESMIDDELENOVERZICHT

cetrorelix: CETROTIDE [Serono] Poeder voor oplossing voor injectie 0,25 mg; met solvens 1 ml choriongonadotropine (humaan) (HCG): PREGNYL [Organon] Humaan choriongonadotrofine (HCG) (poeder voor injectievloeistof 500 IE; met solvens 1 ml; poeder voor injectievloeistof 1500 IE; met solvens 1 ml; poeder voor injectievloeistof 5000 IE; met solvens 1 ml); PROFASI [Serono] Humaan choriongonadotrofine (HCG) poeder voor injectievloeistof 5000 IE; met solvens 1 ml; poeder voor injectievloeistof 10.000 IE; met solvens 1 ml). ciprofloxacine: CIPROXIN [Bayer] (als lactaat) Infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 50 ml, 100 ml, 200 ml. Suspensie 50 mg/ml; 107 ml. Suspensie 100 mg/ml; 107 ml. (als hydrochloride) Tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg. CIPROFLOXACINE [Div] (als lactaat) Infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 100 ml, zak 50 ml, 100 ml, 200 ml, flacon 100 ml.(als hydrochloride) Tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg. clobetasol: DERMOVATE [GlaxoSmithKline] Crème (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g. Bevat als conserveermiddel chloorcresol. Hydrogel (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g. Lotion (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g. Zalf (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g. clodroninezuur: BONEFOS [Bayer] Capsule (400 mg) Concentraat voor infusievloeistof (60 mg/ml) Tablet, omhuld (800 mg) OSTAC [Roche] Tablet, omhuld (520 mg) clomifeen: CLOMID [Aventis] Tablet (50 mg) CLOMIFEEN TABLETTEN [Div] Tablet (50 mg) SEROPHENE [Serono] Tablet (50 mg) clotrimazol: CANESTEN GYNO [Bayer] (10 mg/g) Tablet voor vaginaal gebruik (100 mg) CANESTEN GYNO 1 [Bayer] (100 mg/g) Tablet voor vaginaal gebruik (500 mg) CANESTEN GYNO 3 [Bayer] Crème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) Tablet voor vaginaal gebruik (200 mg) co-trimoxazol: BACTRIMEL [Roche] Concentraat voor infusievloeistof (96 mg/ml) Suspensie, suikervrij (48 mg/ml) CO-TRIMOXAZOL SUSPENSIE/TABLETTEN [Div] Suspensie (48 mg/ml) Tablet, voor kinderen (120 mg) Tablet (480 mg) Tablet ‘Forte’ (960 mg) cyclofosfamide: ENDOXAN [Baxter] Tablet, omhuld (50 mg) Poeder voor injectievloeistof (200 mg, 500 mg, 1000 mg) cyproteron/ethinylestradiol: CYPROTERON/ETHINYLESTRADIOL [Div] Tablet DIANE-35 [Bayer] Tablet MINERVA [Berlipharm] Dragee danazol: DANATROL [San-Syn] Capsule (100 mg, 200 mg) darifenacine: EMSELEX [Novartis] Tablet met verlengde afgifte (7,5 mg, 15 mg) desogestrel: CERAZETTE [Organon] Tablet, omhuld (0,075 mg) ethinylestradiol/desogestrel: MARVELON [Organon ‘Sub-50 pil’.] Tablet MERCILON [Organon] Tablet dexamethason: ORADEXON [Organon] Injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml; ampul 1 ml. Tablet 1,5 mg. De injectievloeistof bevat als conserveermiddelen: methyl-en propylparahydroxybenzoaat. DEXAMETHASON [Div] Capsule 10-40 mg. Oplopend met 5 mg (Capsulae dexamethasoni FNA). Tablet 0,5 mg, 1,5 mg. (diNa-fosfaat) Injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml;

GENEESMIDDELENOVERZICHT

307

ampul 1 ml. Conserveermiddelen: benzylalcohol en natriumbisulfiet. (als di-Na-fosfaat) Injectievloeistof voor uitsluitend i.v. gebruik 20 mg/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddelen: benzylalcohol en natriummetabisulfiet. diazepam: DIAZEMULS [Alpharma] Injectievloeistof (o/w-emulsie) (5 mg/ml) DIAZEPAM INJECTIES/RECTIOLEN/TABLETTEN [Div] Injectievloeistof (5 mg/ml) Rectiole (2 mg/ml) Rectiole (4 mg/ml) Tablet (2 mg, 5 mg, 10 mg) STESOLID [Alpharma] Rectiole (2 mg/ml) Rectiole (4 mg/ml) Tablet (2 mg, 5 mg, 10 mg) Zetpil (5 mg, 10 mg) diënestrol: applicator doxorubicine: DOXORUBIN [Pharmachemie] Injectievloeistof 2 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 25 ml, 100 ml. DOXORUBICINE infusievloeistof [EuroCept] Concentraat voor infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 5 ml, 25 ml, 100 ml. doxycycline: DOXY DISP [Pharmachemie] Tablet, dispergeerbaar (100 mg) DOXYCYCLINE TABLETTEN [Div] Tablet (100 mg (als monohydraat)) Tablet ‘Disper’ (100 mg) VIBRAMYCIN [Pfizer] Injectievloeistof ‘SF’ (20 mg/ml) drospirenon/ethinylestradiol: YASMIN [Bayer] Tablet duloxetine: CYMBALTA [Lilly] Capsule, maagsapresistent (30 mg, 60 mg) dydrogesteron: DUPHASTON [Solvay Pharma] Tablet (10 mg) erytromycine: ERYTROMYCINE OOGZALF FNA [FNA] Zalf (0,5%) (5 mg/g) estradiol: VAGIFEM [Novo] Tablet voor vaginaal gebruik (25 microg) estradiol/cyproteron: CLIMENE ‘28’ [Bayer] Tablet, omhuld estradiol/dydrogesteron: FEMOSTON [Solvay Pharma] Tablet, omhuld ‘1/10 mg’ Tablet, omhuld ‘2/10 mg’ estriol oraal: SYNAPAUSE-E3 TABLETTEN [Organon] Tablet (1 mg, 2 mg) estriol vaginaal: SYNAPAUSE-E3 OVULES/VAGINALE CREME [Organon] Ovule (0,5 mg) Vaginale crème (1 mg/g) ethinylestradiol: LYNORAL [Organon] Tablet (0,05 mg) etidroninezuur/calciumcarbonaat: DIDROKIT [ProcterGamble] Tablet etonogestrel: IMPLANON [Organon] Implantatiestift voor s.c. toediening (68 mg) ethinylestradiol/etonogestrel: NUVARING [Organon] Ring voor vaginaal gebruik finasteride: FINASTERIDE TABLETTEN [Div] Tablet (5 mg) PROPECIA [MSD] Tablet (1 mg) PROSCAR [MSD] Tablet (5 mg) fluconazol: DIFLUCAN [Pfizer] Capsule (50 mg, 150 mg, 200 mg) Infusievloeistof 2 mg/ml (flacon 50 ml, 200 ml) Poeder ter voorbereiding van suspensie 10 mg/ml (35 ml) 40 mg/ml (35 ml). FLUCONAZOL [Div] Capsule (50 mg, 150 mg, 200 mg) Infusievloeistof 2 mg/ml (flacon 50 ml, 200 ml). flumetason: LOCACORTEN [Amdipharm] Crème (0,02%) (0,2 mg/g) fluoxetine: FLUOXETINE CAPSULES/TABLETTEN [Div] Capsule (20 mg) Tablet (20 mg) PROZAC [Lilly] Tablet, (dispergeerbare) (20 mg) flutamide: DROGENIL [Schering-Plough] Tablet (250 mg) FLUTAMIDE TABLETTEN [Div] Tablet (250 mg) gestodeen/ethinylestradiol: TRIODEEN [Bayer] Tablet, omhuld gestrinon: NEMESTRAN [Aventis] Capsule (2,5 mg) gosereline: ZOLADEX [AstraZeneca] (als acetaat) implantatiestaafje 3,6

308

GENEESMIDDELENOVERZICHT

mg; in wegwerpspuit (‘SafeSystem’); iImplantatiestaafje 10,8 mg; in wegwerpspuit (‘SafeSystem’). hydrocortison: BUCCALSONE [Will-Pharma] Tablet (2 mg) hydrocortisonbutyraat: LOCOID [Astellas] Crème (0,1%) (1 mg/g) Huidemulsie (0,1%) ‘Crelo’ (1 mg/g) Hydrofiele crème (0,1%) ‘Vetcrème’ (1 mg/g) Oleogel (0,1%) (hydrofoob) (1 mg/g) Scalp lotion (0,1%) (1 mg/ml) imipramine: IMIPRAMINE DRAGEES/TABLETTEN [Div] Dragee (10 mg, 25 mg) Tablet, omhuld (10 mg, 25 mg) imiquimod: ALDARA [3M Pharma] Crème (50 mg/g) itraconazol: levonorgestrel: MIRENA [Bayer] Intra-uterine device (IUD) (52 mg) ethinylestradiol/levonorgestrel: TRIGYNON [Bayer] Tablet, omhuld TRINORDIOL [Wyeth] Tablet, omhuld lindaan: LINDAANSMEERSEL 1% FNA [FNA] Smeersel (10 mg/g) leuproreline: UCRIN [Abbott] (acetaat) injectievloeistof 5 mg/ml; flacon 2,8 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol; poeder voor injectievloeistof ‘Depot’ 3,75 mg; poeder voor injectievloeistof ‘Depot’ 11,25 mg; met solvens 2 ml). levonorgestrel: MIRENA [Schering] (intra-uterine device (IUD) 52 mg. Het IUD bevat bariumsulfaat). lynestrenol: ORGAMETRIL [Organon] Tablet (5 mg) lynestrenol/ethinylestradiol: MINISTAT [Organon] Tablet malathion: NOURY HOOFDLOTION [Alfaco] Lotion (5 mg/g) PRIODERM [Viatris] Lotion (5 mg/ml) Shampoo (10 mg/g) medroxyprogesteron: DEPO-PROVERA ‘500’ [Pfizer] (acetaat) Injectievloeistof (150 mg/ml) MEDROXYPROGESTERON TABLETTEN [Div] (acetaat) Tablet (100 mg, 500 mg) PROVERA TABLETTEN 100/200/250/500 MG [Pfizer] (acetaat) Tablet (100 mg, 200 mg, 250 mg, 500 mg) menopauze-gonadotropine (humaan): HUMEGON [Organon] FSH en LH (als humaan menopauzegonadotrofine, HMG) poeder voor injectievloeistof; met solvens 1 ml. Bevat FSH 75 IE, LH 75 IE); MENOGON [Ferring] FSH en LH (als humaan menopauzegonadotrofine, HMG) poeder voor injectievloeistof; met solvens 1 ml met toedieningsset, met solvens 1 ml zonder toedieningsset. Bevat FSH 75 IE, LH 75 IE); MENOPUR [Ferring] FSH en LH (als humaan menopauzegonadotrofine, HMG) poeder voor injectievloeistof; met solvens 1 ml met toedieningsset, met solvens 1 ml zonder toedieningsset. Bevat FSH 75 IE, LH 75 IE). metronidazol: FLAGYL [Aventis] Infusievloeistof 5 mg/ml; plastic zak 100 ml, 300 ml. Ovule 500 mg. (als benzoaat) Suspensie 40 mg/ml; 100 ml. METRONIDAZOL [Div] Infusievloeistof 5 mg/ml; flacon 100 ml, zak 100 ml, 300 ml. De infusievloeistof bevat natrium 4 mg/ml. Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg. miconazol: GYNO-DAKTARIN [Janssen-Cilag] (nitraat) Capsule voor vaginaal gebruik ‘Gyno-Daktarin-3’ (400 mg) Capsule voor vaginaal gebruik ‘Gyno-Daktarin-1’ (1200 mg) Crème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) GYNO-MICONAZOLNITRAAT [Div] Crème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) MICONAZOL VAGINALE CREME [Div] (nitraat) Crème voor vaginaal gebruik (20 mg/g)

GENEESMIDDELENOVERZICHT

309

mifeprestone: ‘Abortuspil’ [Femagen Pharma, Hillegom]. nafareline: SYNAREL [Pfizer] (als acetaat) neusspray 200 microg/dosis; flacon 4 ml. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride). natriumfluoride: PROCAL [Christiaens] (tablet, maagsapresistent 25 mg). natriummonofluorfosfaat: MONOFLOR [Ethifarma] (tablet 76 mg. 76 mg komt overeen met 10 mg fluoride) nitrofurantoïne: FURABID [Goldshield] Capsule met gereguleerde afgifte (100 mg) FURADANTINE MC [Goldshield] Capsule (50 mg, 100 mg) NITROFURANTOINE-MC [Div] Capsule (50 mg, 100 mg) NITROFURANTOINE SUSPENSIE LNA [FNA] Suspensie (10 mg/ml) ethinylestradiol/norelgestromin: EVRA [Janssen-Cilag] Pleister norethisteron: PRIMOLUT N [Bayer] Tablet (5 mg) estradiol/norethisteron: TRISEQUENS [Novo] Tablet, filmomhuld ethinylestradiol/norethisteron: TRINOVUM [Janssen-Cilag] Tablet ethinylestradiol/norethisteron: MODICON [Janssen-Cilag] Tablet NEOCON [Janssen-Cilag] Tablet ethinylestradiol/norgestimaat: CILEST [Janssen-Cilag] Tablet geconjugeerde oestrogenen: DAGYNIL [Teofarma] Tablet (0,3 mg, 0,625 mg, 1,25 mg) ofloxacine: TARIVID [Aventis] Tablet 200 mg, 400 mg. (als hydrochloride) Infusievloeistof 2 mg/ml; 100 ml, 200 ml. OFLOXACINE [Div] Tablet, omhuld 200 mg, 400 mg. oxybutynine: DRIDASE [Altana] Stroop (1 mg/ml) Tablet (2,5 mg, 5 mg) KENTERA [UCB] (3,9 mg/etmaal) OXYBUTYNINE TABLETTEN [Div] Tablet (2,5 mg, 5 mg) oxytocine: SYNTOCINON [Novartis] (injectievloeistof 5 IE/ml; ampul 1 ml. Bevat conserveermiddel chloorbutanol (0,5-water) 5 mg/ml; neusspray 40 IE/ml; 5 ml. (4 IE/dosis); Bevat conserveermiddelen methylhydroxybenzoaat 0,4 mg/ml en propylhydroxybenzoaat 0,2 mg/ml). paroxetine: PAROXETINE TABLETTEN [Div] Tablet (10 mg, 20 mg, 30 mg) Tablet (20 mg, 30 mg) Tablet (20 mg) SEROXAT [GSK] Suspensie (2 mg/ml) Tablet (20 mg, 30 mg) permetrine: LOXAZOL CREME [GSK] Hydrofiele crème (50 mg/g) LOXAZOL LOTION [Chefaro] Lotion ‘crèmespoeling’ (10 mg/g) podofyllotoxine: CONDYLINE [Astellas] Applicatievloeistof (5 mg/ml) WARTEC [Stiefel] Crème (1,5 mg/g) prednison: PREDNISON TABLETTEN [Div] Tablet (5 mg) progesteron: PROGESTAN [Organon] Capsule (100 mg) UTROGESTAN [Besins] Capsule (100 mg) quinagolide: NORPROLAC [Ferring] Tablet (75 microg) raloxifene: EVISTA [Lilly] (hydrochloride) tablet 60 mg). sertraline: ZOLOFT [Pfizer] Concentraat voor oplossing voor oraal gebruik (20 mg/ml) Tablet, omhuld (50 mg) SERTRALINE TABLETTEN [Div] Tablet (50 mg) Tablet (100 mg) solifenacine: VESICARE [Astellas] Tablet (5 mg, 10 mg) spironolacton: SPIRONOLACTON TABLETTEN [Div] Tablet (25 mg, 50 mg, 100 mg) tamoxifen: NOLVADEX [Astra] Tablet (10 mg, 20 mg) TAMOXIFEN

TABLETTEN [Div] Tablet (10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg) tibolon: LIVIAL [Organon] Tablet (2,5 mg) tolterodine: DETRUSITOL [Pfizer] Capsule met verlengde afgifte ‘SR’ (2 mg, 4 mg) Tablet, omhuld (1 mg, 2 mg) triamcinolonacetonide: TRIAMCINOLON CREME/ZALF [Div] Crème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg/g) TRIAMCINOLON CREME/ SMEERSEL/VASELINECREME/ZALF FNA [FNA] Crème (0,1%) (1 mg/g) Smeersel (0,1%) (1 mg/g) Vaselinecrème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg) trimethoprim: TRIMETHOPRIM TABLETTEN [Div] Tablet (100 mg, 300 mg) triptoreline: DECAPEPTYL [Ferring] (als acetaat) injectievloeistof voor s.c. gebruik 0,5 mg/ml; wegwerpspuit 0,2 ml; poeder voor suspensie (met verlengde afgifte) 3,75 mg; microcapsule in wegwerpspuit (‘CR’) en flacon met suspendeervloeistof 1 ml). valaciclovir: ZELITREX [GlaxoSmithKline] (als hydrochloride) tablet 250 mg, 500 mg). venlafaxine: EFEXOR [Wyeth] Capsule met gereguleerde afgifte ‘XR’ (37,5 mg, 75 mg, 150 mg)

Index Geneesmiddelen: cursief gedrukte paginanummers verwijzen naar de vermelding in therapieschema’s en overzichtstabellen (generieke naam plus dosering) en vetgedrukte paginanummers naar vermelding in de bijlage Geneesmiddelenoverzicht (generieke naam, dosering, handelsvormen, farmacologische gegevens). A abortus - habituele 53 - provocatus 262 - spontane 291 abortuspil, zie mifeprestone acanthosis nigricans 126 acenocoumarol 228 ACE-remmers 235, 293 acetylsalicylzuur 245 aciclovir dermaal (Zinolium Aciclovir, Zovirax crème, Zovirax koortslip) 97, 103, 305 acitretine 293 acne 125 actinomyces 164 Activelle (estradiol) 73 acuut urethraal syndroom 213, 219 add back-therapie 88, 183 adipositas 105 adrenarche, zie pubarche adrenogenitale syndroom 25 adriamycine (epi-)/doxorubicine 146, 148, 151, 152 afscheiding, zie fluor vaginalis Aldara (imiquimod) 98, 103, 191, 308 allochtone vrouwen 117 alopecia androgenetica 125 amenorroe 125 - post-pil 36 - primaire 21, 33, 35, 75 - secundaire 37, 75, 76 aminoglutethimide (Orimeten) 305 aminoglycoside 293 amitriptyline 114, 293 amoxicilline 95, 96, 102, 215 amoxicilline/clavulaanzuur 215, 219 amoxicilline/pantoprazol/claritromycine (Pantopac) 305 anastrozol 147, 150 androgenen 150, 151 androgenenproducerende tumor 126 anemie 224 anorexia nervosa 36, 40

anorgasmie 194 anovulatie 75, 79, 279 - medicatie 82 anti-androgenen 126, 129, 132, 134 antibiotica 152, 191, 213 anticholinergica 207, 235 anticoagulanitia 236 anticonceptie 238 - betrouwbaarheid 264 - buikklachten 255 - hormonale 240 - infecties 253 - zwangerschap 255 anticonceptiepil (OAC) 45, 58, 78, 80, 185, 132, 126 anticonceptiva, voor- en nadelen 268 anticonceptiva alleen progestageen 248, 270 antidepressiva 173, 176 antidiabetica, orale 133 anti-epileptica 244 antifibrinolytica 78, 80 antifosfolipidesyndroom 228 antigestagenen 87, 88, 90 antihistaminicum meclorinechloride 222, 223 antihormoon (zie anti-oestrogeen) antihypertensiva 245 antimetabolieten 293 antimycotica 93, 191 - griseofulvine 244 anti-oestrogeen 79, 82, 131, 133, 279, 282 aromataseremmers 147, 150, 151 ascites 53, 158 Ashermann, syndroom van 36, 283 atosiban 231 azitromycine (Azitromycine tabletten, Zithromax) 95, 102, 261, 282, 305 azoöspermie B bacteriële vaginose 91, 92, 93 bacteriurie 212 Bactrimel (co-trimoxazol) 215, 219, 306

312 barbituraten 236 basale temperatuurcurve (BTC) 77, 275, 278 benzodiazepinen 236, 245 besnijdenis, zie vrouwenbesnijdenis bèta-adrenerge receptoragonisten 231 bèta-sympathicomimetica 231 bijnierschorshyperplasie 126, 128 bisfosfonaten (amino) 153 Bondefos (clodroninezuur) 306 borst, diagnoseschema pijn 48 borstafwijkingen, benigne 38 borstkanker, zie mammacarcinoom borstkankersyndroom, erfelijk 140 botontkalking, zie osteoporose Botox 208 botulinetoxine A (Botox) 208 braken 221 - de pil 246 Braxton Hicks contracties 230 bromocriptine (Parlodel) 45, 82, 136, 138, 176, 280, 282, 293, 305 BTC, zie basale temperatuurcurve Buccalsone (hydrocortison) 114, 308 buikklachten, anticonceptie 255 buikpijn 99, 100 - acute 50 - chronische 83 - cyclisch 34, 84 - in de onderbuik 84 - zeurend 50, 53 busereline (Suprefact) 81,90, 133, 185, 281, 305 butoconazol 101 B6-preperaat pyridoxine 222 C cabergoline (Dostinex) 82, 137, 138, 280, 282, 305 Cad (calcium) 305 Calci-chew (calcium) 305 calcitonine (Calcitonine injecties) 305 calcium (Cad, Calci-chew, Calcium D Sandoz, Didrokit) 305 Calcium D Sandoz (calcium) 305 calciumantagonisten 62, 227, 231 calciumcarbonaat 185 Candida albicans 164 candidosis - medicatie 101 - vaginalis 92, 93 Canesten Gyno (clotrimazol) 93, 101, 306 carbamazepine 235, 293, 297 carboplatin met taxol 159 carcinoomrisico, beïnvloeding door anticonceptiva 242 cefotaxim 96, 101, 102 ceftriaxon (Rocephin) 305 centrorelix (Cetrotide) 306

INDEX Cerazette (desogestrel) 241, 247, 249, 264, 267, 306 cervicale afscheiding, zie fluor vaginalis cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) 98, 160 cervicitis 91, 94, 96, 100 cervixcarcinoom 98, 155, 160 cervixscreening 12, 15, 156 cetrorelix 281 Cetrotide (cetrorelix) 306 chemotherapie 146, 148, 151 chinolonen 101 chlamydia 13, 94, 99, 164, 213 - medicatie 102 chlooramphenicol 293 chloorpromazine 293 choriongonadotropine (humaan) (HCG) (Pregnyl, Profasi) 79, 82, 280, 281, 306 Cialis (tadalfil) 194 ciclosporine 245 Cilest (ethinylestradiol/norgestimaat) 134, 241, 247, 266, 309 ciprofloxacine (Ciproxin) 96, 102, 254, 306 Ciproxin (ciproflaxine) 96, 102, 254, 306 clemastine 223 climacterium 55 - seksuologische problemen 195 Climara (estradiol) 70, 73, 248 Climene 28 (estradiol/cyproteron) 73, 307 clindamycine 93, 102 clobetasol (Dermovate) 114, 116, 306 clodroninezuur (Bonefos, Ostac) 306 Clomid (clomifeen) 82, 131, 280, 282, 306 clomifeen (Clomid, Serophene) 82, 131, 133, 280, 282, 306 clotrimazol (Canesten Gyno, Canesten Gyno 1, Canesten Gyno 3) 93, 101, 306 co-amoxiclav 215 colestyramine 223 Condyline (podopfyllotoxine) 98, 103, 191, 309 condylomata 98 - acuminata 97, 191 congenitale afwijking 20, 34 contactbloeding 13, 161 coping behaviour 196 corticosteroïden 167, 191 co-trimoxazol (Bactrimel) 215, 219, 306 coumarinederivaten 293 coumarinepreperaten 228 curettage 262 Cushing, syndroom van 126 cyclofosfamide (Endoxan) 146, 148, 151, 152, 235, 306 cyclusstoornis 53, 74 - medicatie 82 Cymbalta (duloxeteni) 200, 209, 210, 219, 307 cyproteron/ethinylestradiol (Diane-35,

INDEX Minerva) 129, 306 cyproteronacetaat 71, 129, 132, 134, 248, 267 cystocele 109 cytologisch preparaat, zie cervixscreening cytostatica 148, 151, 159 D Dagynil (oestrogenen, geconjugeerde) 70,72, 73, 220, 309 dalteparine 228 Danatrol (danazol) 45, 87, 88, 90, 126, 235, 306 danazol (Danatrol) 45, 87, 88, 90, 126, 235, 306 darifenacine (Emselex) 208, 210, 219, 306 Decapeptyl (triptoreline) 54, 81, 90, 185, 281, 310 defecatie, bemoeilijkte 107 Depo-Provera ‘500’ (medroxyprogesteron) 54, 59, 71, 88, 90, 156, 157, 248, 249, 308 depressie 39 - post partum 169 Dermovate (clobetasol) 114, 116, 306 Dermsestril (estradiol) 73 desogestrel (Cerazette) 132, 267, 241, 247, 306 desogestrel + ethinylestradiol 134 Detrusitol (tolterodine) 207, 210, 219, 310 detrusorincontinentie 201, 219 dexamethason (Oradexon) 132, 133, 306 Diane 35 (cyproteron/ethinylestradiol) 129, 132, 267, 306 diarree, de pil 246 Diazemuls (diazepam) 213, 219, 293, 307 diazepam (Diazemuls, Stesolid) 213, 219, 293, 307 diclofenac 293 Didrokit (etidroninezuur/calciumcarbonaat) 305, 307 diënestrol 220, 307 dienogest 242 diëthylstilbestrol (DES) 21, 229, 235 Diflucan (fluconazol) 93, 101, 114, 307 dihydralazine 227 docetaxel 146, 152 doorbraakbloedingen 246 - anamnese 269 dopamineagonist 79, 80, 82, 136, 138, 176, 280, 282 Dostinex (cabergoline) 82, 137, 138, 280, 282, 305 doxorubicine (Doxorubin) 146, 148, 307 Doxorubin (doxorubicine) 146, 148, 307 Doxy Disp (doxycycline) 95, 101, 102, 104, 213, 219, 254, 261, 293,307 doxycycline (Doxy Disp, Vibramycin) 95, 101, 102, 104, 213, 219, 254, 261, 293, 307 Dridase (oxybutynine) 207,210, 219, 309

313 Drogenil (flutamide) 130, 134, 233, 307 drospirenon/ethinylestradiol (Yasmin) 128, 134, 182, 242, 243, 267, 307 ductectasieën 38 duloxetine (Cymbalta) 200, 209, 210, 219, 307 Duphaston (dydrogesteron) 71, 88, 90, 173, 179, 185, 307 dydrogesteron (Duphaston) 71, 88, 90, 173, 179, 185, 307 dysmenorroe 50, 83, 242 dyspareunie 83, 91, 95, 96, 111, 189 - diepe 84 E 21-hydroxylase-deficiëntie 25, 126 eetproblemen 40 Efexor (venlafaxine) 183, 185, 310 eiceldonatie 280 embolie 227 embolisatie 234 Emselex (darifenacine) 208, 210, 219, 306 endometriose 50, 76, 83 endometritis 76, 91 endometrium, atypische hyperplasie 156 endometriumcarcinoom 76, 155 Endoxan (cyclofosfamide) 146, 148, 151, 152, 235, 306 enterocle 107 ergometrine 81 ergotamine 293 erytromycine 114, 219, 261, 307 Essure 265, 258 estradiol (Vagifem) 68, 70, 72, 73, 116, 220, 307 estradiol/cyproteron (Climene 28) 73, 307 estradiol/dydrogesteron (Femoston) 73, 307 estradiol/norethisteron (Trisequens) 309 estradiolvaleraat (Progynova) 70, 72, 73, 248 Estring 112 estriol (Synapause-E3) 63, 65, 68, 72, 73,112, 116, 217, 220, 307 Estrofem (estradiol) 70, 73, 247 ethinylestradiol (Lynoral) 134, 307 ethinylestradiol/desogestrel (Marvelon, Mercilon) 267, 306 ethinylestradiol/levonorgestrel (Trigynon, Trinordiol) 266, 308 ethinylestradiol/norelgestromin (Evra) 264, 266, 309 ethinylestradiol/norethisteron (Trinovum, Modicon, Neocon) 266, 309 ethinylestradiol/norgestimaat (Cilest) 134, 241, 247, 266, 309 ethinyloestradiol 151, 241, 247 etidroninezuur/ calciumcarbonaat (Didrokit) 307

314 etonogestrel (Implanon) 248, 249, 264, 267, 307 etonogestrel/ethinylestradiol (Nuvaring) 264, 267, 307 Evista (raloxifene) 309 Evra (ethinylestradiol/norelgestromin) 264, 266, 309 exemestaan 147, 150 Eye Movement Desensitization and Reprocessing 197 F famciclovir 97, 103 Femodeen (gestodeen) 267 Femoston (estradiol/dydrogesteron) 73, 307 fenobarbital als anticonvulsivum 293 fenprocoumon 228 fenylbutazon 293 fenytoïne 236, 293 ferrofumaraat 225 fertiliteitsstoornis 53, 84, 272 fibroadenoom 39, 40 - reuze- 43 finasteride (Propecia, Proscar) 130, 134, 307 fistulae 202 Fitz-Hugh-Curtis, syndroom van 99 Flagyl (metronidazol) 93, 101, 102, 254, 308 Flexi-T 250 fluconazol (Diflucan) 93, 101, 114, 307 flumetason (Locacorten) 116, 307 fluor vaginalis 13, 93, 95, 100, 156 fluorpreparaat 92 fluoxetine (Prozac) 182, 183, 184, 185, 307 fluoxymesteron 151 flurochinolonen 215 flushes, zie vasomotore klachten flutamide (Drogenil) 130, 134, 233, 307 fluxus post partum foetus 20, 286 foliomzuur 225, 295, 296 follikelgroei 240 follitropine-alfa (Gonal-F) 133, 280, 281 follitropine-alfa/bèta 82 follitropine-bèta (Puregon) 133, 280, 281 fosfomycine 214 FSH-preparaten 280 fulvestrant 151 Furabid (nitrofurantoïne) 214, 215, 219, 294, 309 Furadantine MC (nitrofurantoïne) 214, 215, 219, 294, 309 G galactorroe 46 gammexaan, zie lindaan ganirelix 281

INDEX geactiveerde kool (Norit) 244 geneesmiddelen, interacties met de pil 244, 245 gestodeen 132, 241, 247, 267 gestodeen/ethinylestradiol (Triodeen) 134, 267, 307 gestrinon (Nemestran) 87, 88, 90, 307 glucocorticosteroïden 132, 133, 231, 245 - lokaal 114, 115, 116 GnRH-agonisten 33, 45, 53, 54, 78, 80, 81, 88, 90,129, 133, 150, 183, 185, 279, 280, 281 gonadale dysgenesie 23 gonadoreline 81, 281 gonadotropinen (humaan) chorion (HCG) 79, 80, 82,131, 133, 279, 281 Gonal-F (follitropine-alfa) 133, 280, 281 gonorroe 95, 99 - medicatie 102 gosereline (Zoladex) 81, 90, 45, 54, 133, 185, 281, 307 griseofulvine 244 gynaecogeriatrie 105 Gynefix 265 Gyno-Daktarin (miconazol) 93, 101, 308 Gyno-Miconazolnitraat (miconazol) 93, 101, 308 H haarverwijdering 130 haematocolpos 34 Haemophilus vaginalis 164 haemorrhagia post partum 233 hairless women 24 haloperidol 294 HELLP-syndroom 226 hematurie 84 hemoptoë 227 heparine 228 hermafroditisme, ware 24 herpes genitalis (herpes simplex-virus) 96, 103 hirsutisme 125, 132, 133 HIV 94 HNPCC 156 hoofdpijn 96 - door anticonceptie 248 hormonal replacement therapy (HRT) 70, 72, 155 hormonal therapy (HT), bloedingen tijdens 66 hormonale anticonceptie 240 hot flushes, zie vasomotore klachten HRF (gonadoreline) 281 HRT, zie hormonal replacement therapy huid, beïnvloeding door progestativa 247 humaan papilloma-virus (HPV)-infectie 103 Humegon( menopauze-gonadotropine,

INDEX humaan (HMG)) 308 hydrocortison (Buccalsone) 114, 308 hydrocortison (Locoid) 116, 308 hydrocortisoncrème 167 hydroxyzine 114 hymen imperforatum 36 hymenreconstructie 123 hyperandrogenisme 125, 131, 133 hyperemsis gravidarum 221 hypermenorroe 242 hyperprolactinemie 79, 279, 280 hypertrichosis 125 hypofyse-ovarium onbalans 79, 280 hypomenorroe 75 hypovirilisatie 24 hysterosalpingografie (HSG) 277 I ibuprofen 294 imipramine 208, 219, 245, 308 imiquimod (Aldara) 98, 103, 191, 308 Implanon (etonogestrel) 248, 249, 264, 267, 307 incest 39, 196, 198 incontinentiemateriaal 211 indometacine 231, 294 infecties, anticonceptie 253 infertiliteit, zie fertiliteitsstoornissen infibulatie 119 inseminatie, zie intra-uteriene inseminatie insuline 233 insulineresistentie 126 intermenstrueel bloedverlies 76 Intra Uterine Device (IUD) 284 - itraconazol (Mirena) 93, 101, 308 - levonorgestrel-IUD (Mirena) 78, 80, 81, 98, 240, 248, 249, 251, 264, 265, 308 - morning after 260 intra-cytoplasmatische spermatozoöninjectie (ICSI) 283, 284 intra-uteriene inseminatie (IUI) 283, 284 in-vitro fertilisatie 280, 283, 284 isotretinoïne 294 itraconazol (Mirena IUD) 93, 101, 308 ivf, zie in-vitro fertilisatie J juveniele hypertrofie 39, 43 K Kallmann, syndroom van 36, 279 Kentera (oxybutynine) 207, 210, 219, 309 Klinefelter, syndroom van 285 Kliogest (estradiol) 73 kolpitis, atrofische 111 koorts 96 KOPAC-B classificatiesysteem 164 kraurosis vulvae, zie lichen sclerosus

315 L lactatie lactatiebevordering 138 lactatieremming 135, 138 lamotrigine 297 letrozol 147, 150 leukoplakie 115 leuproreline (Ucrin) 54, 81, 90, 133, 281,308 Levitra (vardenafil) 194 levonorgestrel 241, 247, 266 levonorgestrel (Mirena IUD) 78, 80, 81, 98, 240, 248, 249, 251, 264, 265, 308 levonorgestrel (Norlevo) 260 LH-bepaling 275 libido, beïnvloeding door progestativa 247, 270 libidostoornissen 192 lichen planus 113 lichen sclerosus 112, 189 lindaan (Lindaansmeersel) 103, 308 lithium 176, 177, 235, 294 Livial (tibolon) 70, 73, 310 Locacorten (flumetason 307 Locoid (hydrocortisonbutyraat) 308 Lovette (levonorgestrel) 266 Loxazol (permetrine) 99, 103, 104, 309 LSEAV, zie lichen sclerosus Luveris 280 lymfadenopathie 96 lynestrenol (Orgametril) 54, 71, 81, 88, 90, 241, 248, 266, 308 lynestrenol/ethinylestradiol (Ministat) 247, 308 Lynoral (ethinylestradiol) 307 M magnesiumcarbonaat 185 magnesiumsulfaat 227 malathion 0,5% (Noury Hoofdlotion, Prioderm) 99, 104, 308 mamma - cyste 43 - macrocysten 38 - ontwikkeling, zie thelarche - scleroserende lesies 41, 43 mammacarcinoom 44, 139 Manchester-operatie 110 Marvelon (ethinylestradiol/desogestrel) 267, 306 masculinisatie, zie virilisatie mastitis 44 mastodynie 39, 45, 142 mastopathie 43, 45 maternity blues 169 Mayer-Rokitansky-Küster, syndroom 28, 36 M3-receptorantagonisten 208 medrogeston 71

316 medroxyprogesteron (Depo-Provera ‘500’, Provera tabletten) 54, 59, 71, 81, 88, 90, 156, 157, 248, 308 melkejectiebevordering, zie lacatatiebevordering menarche 21, 29 Menogon (menopauze-gonado-tropine (humaan (HMG)) 79, 82, 133, 281, 308 Meno-implant (estradiol) 70, 73 menopauze (zie ook climacterium) 52, 74 menopauze-gonadotropine, humaan (HMG) (Humegon, Menogon, Menopur) 79, 82, 133, 281, 308 Menopur (menopauze-gonadotropine, humaan (HMG)) 308 menorragie 53, 74, 75 - medicatie 80 menstruatie 30, 34, 74, 85 mentholschudmengsel 223 Mercilon (ethinylestradiol/desogestrel) 267, 306 metamizol 294 metformine 80, 82, 131, 133 methimazol 235 methotrexaat 148, 151, 235 methylergometrine 234 metronidazol (Flagyl, Metronidazol) 101, 102, 254, 93, 308 metrorragie 74, 76 miconazol (Gyno-Daktarin) 93, 101, 308 Microgynon 50 (levonorgestrel) 266 mifeprestone (abortuspil) 262, 309 Minerva (cyproteron/ethinylestradiol) 129, 306 Minerva (cyproteronacetaat) 267 Ministat (lynestrenol/ethinylestradiol) 247, 266 , 308 Minulet (gestodeen) 267 Mirena IUD (itraconazol) 308 Mirena IUD (levonorgestrel) 78, 80, 240, 248, 249, 251, 264, 265, 308 misoprostol 234, 235, 262, 294 Modicon (ethinylestradiol/norethisteron) 266, 309 Monoflor (natriummonofluorfosfaat 309 morfine 245 morning after pil 259 Müller, buizen van 20, 22, 28, 34, 84 Multiload 250 multipale papilloom 43 myalgie 96 Mycrogynon 20 (levonorgestrel) 266 myoom 51, 53, 75, 283 N nachtelijk transpiratie-aanval, zie vasomotore klachten nafareline (Synarel) 81, 90, 185, 281, 133, 309

INDEX natriumfloride (Procal) 309 natriummonofluorfosfaat (Monoflor) 309 Nemestran (gestrinon) 87, 88, 90, 307 Neocon (ethinylestradiol/norethisteron) 266, 309 Neogynon 21 (levonorgestrel) 266 Neo-Stediril (levonorgestrel) 266 nicardipine 231 nifedine 231 nitrofurantoïne (Furabid, Furadantine MC) 214, 215, 219, 294, 309 Nolvadex (tamoxifen) 309 noodanticonceptie 259 norelgestromin 266 norethisteron (Primolut N) 51, 54, 71, 81, 88, 90, 241, 266, 281, 59, 309 norgestimaat 132, 266 norgestimaat/ethinylestradiol (Cilest) 134, 241, 247, 266, 309 Norit, geactiveerde kool 244 Norlevo (levonorgestrel) 260 Norprolac (quinagolide) 82, 137, 138, 280, 282,, 309 Noury Hoofdlotion (malathion) 99, 104, 308 NSAID’s 236, 248 Nuvaring (etonogestrel/ethinylestradiol) 264, 267, 307 O OAC, zie anticonceptiepil obesitas, zie adipositas oestradiol, zie estradiol oestriol, zie estriol oestrogeen ethinylestradiol (EE) 241 oestrogeensuppletie, zie hormonal replacement therapy oestrogenen 65, 68, 80, 191, 210, 212, 215, 219, 248 - geconjugeerde (Dagynil) 70, 72, 220, 309 ofloxacine (Tarvid, Ofloxacine) 101, 104, 261, 309 oligomenorroe 75, 76125, ongeplande zwangerschap 261 ongewenste zwangerschap 238, 261 ontwikkelingsstoornissen 29 onvruchtbaarheid, zie fertiliteitsstoornissen opiaten 236 opvliegers, zie vasomotore klachten Oradexon (dexamethason) 132, 133, 306 Orgametril (lynestrenol) 54, 71, 81, 88, 90, 241, 248, 266, 308 Ormeten (aminoglutethimide) 305 Ostac (clodroninezuur) 306 osteoporose 53, 67 oude vrouwen 105 Ovabloc 258, 265 ovariële uitval 280

INDEX ovariumcarcinoom 157 ovariumcyste 50, 54, 158 ovariumpathologie 50, 83 ovariumsyndroom, resistent 36 overactieve blaas 201 overtijd 262 overtijdbehandeling, zie abortus Ovidol 267 Ovitrelle 280 ovula Nabothi 13 ovulatiedetectie 275 oxybutynine (Dridase, Kentera) 207, 210, 219, 309 oxytocine (Syntocinon) 135, 138, 234, 294, 309 P paclitaxel 146, 152, 159 Pantopac (amoxicilline/pantoprazol/claritromycine) 305 paracetamol 137, 139 Parlodel (bromocriptine) 305 paroxetine (Seroxat) 183, 185, 309 PCT (post coitum test) 276 Pearl Index (PI) 239 pediculosis pubis 98, 104 pelvic inflammatory disease (PID) 99, 104 perihepatitis 99 peritoneale prikkelingsverschijnselen 50, 100 peritonitis carcinomatosa 158 permetrine (Loxazol) 99, 103, 104, 309 pessarium, bij prolaps 108 pethidine 294 phyllodes-tumoren 43 pil, de 238 pipemidinezuur 215, 219 podofyllotoxine (Condyline, Wartec) 98, 103, 191, 309 POF, zie prematuur ovarieel functieverlies polycysteus-ovarium (PCO)-syndroom 78, 126, 128, 155, 279 polymenorroe 75 polyvidon 294 post coitum test, zie PCT postmenopauzaal bloedverlies 76 postmenopauze 51, 55 postpartum depressie 169 preconceptioneel advies 295 prednison 133, 309 preëclampsie, zie zwangerschap Pregnyl (choriongonadotropine (humaan) (HCG)) 79, 82, 280, 281, 282, 306 Premarin 247 prematuur ovarieel functieverlies (POF) 76 premenstrueel syndroom (PMS) 179 prenatale diagnostiek 301 prikpil 249

317 Primolut N (norethisteron) 51, 54, 71, 81, 88, 90, 241, 266, 281,59, 309 Prioderm (malathion) 99, 104,, 308 Procal (natriumfloride) 309 Profasi (choriongonadotropine (humaan) (HCG)) 79, 82, 280, 281, 306 progestageen alleen anticonceptiva 248, 270 Progestan (progesteron) 309 progestativa/progestagenen 51, 54, 59, 68, 71, 78, 81, 87, 88, 90, 134, 156, 173, 183, 241 progesteron (Progestan, Utrogestan) 309 progesteron, gemicroniseerd 281 progesteronbepaling 275 Progynova (estradiolvaleraat) 70, 72, 73, 248 prolaps 13, 105, 195 promethazine 294 Propecia (finasteride) 307 propylthiouracyl 235 Proscar (finasteride) 130, 134, 307 prostaglandinen 234, 294 prostaglandinesyntheseremmers 78, 80, 231 protrombinetijd (PT) 228 Provera (medroxyprogesteron) 54, 59, 71, 81, 88, 90, 156, 157, 248, 308 Prozac (fluoxetine) 182, 183, 184, 185, 307 pruritus - gravidarum 223 - vulvae, zie vulva pseudohermafroditisme - mannelijk, zie hypovirilisatie - vrouwelijk, zie virilisatie pseudozwangerschapsconcept 89 psychofarmaca 236 psychose, post partum 177 pubarche 29 pubertas - praecox 32 - tarda 33 puerperale psychose 174 Puregon (follitropine-bèta) 133, 280, 281 pyrimethamine 294 Q quinagolide (Norprolac) 82, 137, 138, 280, 282, 309 R radial scar radiofarmaca 294 raloxifene (Evista) 309 rectaal bloedverlies 84 rectocele 111 recto-vaginaal toucher 14 reserpine 294 retinoïden 114

318 retinol 236, 294 Rigevidon (levonorgestrel) 266 Rocephin (ceftriaxon) 305 S salpingitis 95, 99 scabies 98, 103 schaamluis, zie pediculosis pubis schurft, zie scabies seborroe seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) 93 seksuele problemen 39, 186 seksuologie 186 selective serotine- en noradrenalineheropnameremmer (SNRI) 209 semen - analyse 276 - verminderde kwaliteit 283 seniele vulva-atrofie, zie lichen sclerosus Septem (estradiol) 73 Serophene (clomifeen) 82, 131, 280, 282, 306 serotonineheropnameremmers, selectieve 183, 185 Seroxat (paroxetine) 183, 185, 309 sertraline (Zoloft) 183, 185, 309 serum-HCG-spiegel 221 sfincterincontinentie 202, 219 sildenafil (Viagra) 194 solfenacine (Vesicare) 207, 210, 219, 309 somatische aandoeningen 221 speculumonderzoek 12 spiraaltje, zie Intra Uterine Device spironolacton (Spironolacton tabletten) 129, 134, 309 spotting 74 SSRI’s 183 Stediril 30 (levonorgestrel) 266 Stediril-D (levonorgestrel) 266 sterilisatie 257 Stesolid (diazepam) 213, 219, 293, 307 St-Janskruid 244 stressincontinentie 212, 219 stromaceltumoren 158 subfertiliteit, zie fertiliteitstoornis sulfanomide 294 sulproston 234 Suprefact (busereline) 305 Swyer, syndroom van 36 Synapause E3 (estriol) 72, 73,112, 116, 217, 220, 307 Synarel (nafareline) 81, 90, 185, 281, 133, 309 Syntocinon (oxytocine) 135, 138, 234, 294, 309 systemische HRT, overzicht 70 Systen (estradiol) 73

INDEX T tadalafil (Cialis) 194 tamoxifen (Nolvadex) 45, 62, 141, 148, 151, 309 Tanner, stadia van 29, 31 Tarivid (ofloxacine) 101, 104, 261, 309 taxanen 152 temazepam 245 tepelintrekking 142 tepeluitvloed 42, 46, 142 Teratologie Informatie Service 292 testosteron 126, 294 tetracycline 236, 294 teunisbloemolie 45 thalidomide 236 thelarche 29 thyreostatica 235 tibolon (Livial) 70, 72, 65, 68, 88, 183, 310 TNM-classificatie 154 tolterodine (Detrusitol) 207, 210, 219, 310 tramadol 294 tretinoïne (uitwendig) 294 triamcinolonacetonide 116, 310 Triamcionolon (triamcinolonacetonide) 310 trichomonas 164 trichomoniasis 91, 92, 93 - medicatie 102 tricyclische antidepressiva 208, 210 Trigynon (levonorgestrel) 266 trimethoprim 214, 219, 310 Tri-Minulet (gestodeen) 267 Trinordiol (ethinylestradiol/levonorgestrel) 266, 308 Trinovum (ethinylestradiol/norethisteron) 266, 309 Triodeen (gestodeen/ethinylestradiol) 134, 267, 307 triptoreline (Decapeptyl) 54, 81, 90, 185, 281, 310 Trisequens (estradiol/norethisteron) 309 trombose 227 Trygynon (ethinylestradiol/levonorgestrel) 308 tuberculostaticum rifampicine 244 Turner, syndroom van 23, 34, 36, 285 U Ucrin (leuproreline) 308 uitstrijkje, zie cervixscreening urethrasyndroom, zie acuut urethraal syndroom urine-incontinentie 53, 200 - overzicht 203 urineretentie 53 urineweginfectie 212, 219 urogenitale atrofie 56, 62, 70, 216, 220 uteriene anticonceptie 250 uterocele 109

INDEX uterus - benigne tumoren 52 - cysten (ovula Nabothi) 13 - prolaps 106, 110 uterustonica (oxytocica) 78, 81 Utrogestan (progesteron) 309 V vaccins, gebruik in zwangerschap 237 Vagifem (estradiol) 112, 307 vaginaal bloedverlies 156 - abnormaal 74, 100 - intermenstrueel 74 - irregulair 74 - medicatie 82 - postmenopauzaal 75 vaginaal toucher 13 vaginale atrofie 56 vaginawand, prolaps 105 vaginisme 187 vaginitis 91, 100 vaginose, bacteriële 91, 92, 93, 102 valaciclovir (Zelitrex) 97, 103, 310 valproaat 294, 297 valproïnezuur 236 vardenafil (Levitra) 194 vasomotore klachten 55, 56, 59 veneuze tromboembolische aandoeningen 242, 243 venlafaxine (Efexor) 183, 185, 310 vergeten pil 258, 270 verkrachting 195 verzakking, zie prolaps Vesicare (solfenacine) 207, 210, 219, 309 Viagra (sildenafil) 194 Vibramycin (doxycyline) 307 5-FU 146, 148 VIN, zie vulvaire intra-epitheliale neoplasie virilisatie 25, 125 vitamine A 294 - zie ook retinol vitamine B6 182, 185 vitamine K 228 vitex 185 vitiligo 113 vleesboom, zie myoom vroeggeboorte 228 vrouwenbesnijdenis 119 vulva(klachten) - atrofie, zie lichen sclerosus - branderig gevoel/irritatie 113 - jeuk 112, 113 vulvacarcinoom 166 vulvair vestibulodyniesyndroom 190, 191 vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) 115, 166 vulvaire vestibulitis syndroom, zie vulvitis, focale

319 vulvitis 91 - atrofische, zie lichen sclerosus vulvovaginitis (atrofische) 189 W Wartec (podofyllotoxine) 98, 103, 191, 309 Wartec 191 Wolff, buizen van 20, 22, 84 Yasmin (drospirenon/ethinylestradiol) 128, 134, 267, 182, 242, 243, 307 YAZ (drospirenon) 267 Z Zelitrex (valaciclovir) 97, 103, 310 ziekten, zwangerschap 237 zinkoxideschudmengsel 223 Zinolium Aciclovir (aciclovir) 305 Zithromax (azitromycine) 95, 102, 261, 282, 305 Zoladex (gosereline) 81, 90, 45, 54, 133, 185, 281, 307 Zoloft (sertraline) 183, 185, 309 Zovirax (aciclovir) 305 Zumenon (estradiol) 70, 73, 247 zwangerschap en - anticonceptie 255 - bloedantistoffen 299 - diabetes 298 - epilepsie 297 - geneesmiddelen 286 - hart- en vaatziekten 297 - ongeplande- 261 - ongewenste- 238, 261 - preëclampsie 300 - schildklierziekten 299 - screening 300 - ziekten 237 zwangerschapschlolestax 223 zwangerschapsdiabetes 232 zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie 225

Verkorte productinformatie Yasmin® Samenstelling Elke filmomhulde tablet bevat 3 mg drospirenon en 30 microgram ethinylestradiol. Indicatie Orale anticonceptie. Contraindicaties Manifeste of eerder doorgemaakte veneuze trombose (diepe veneuze trombose, longembolie). Manifeste of eerder doorgemaakte arteriële trombose (zoals myocardinfarct) of prodromale aandoeningen (zoals angina pectoris en ‘transient ischaemic attack’). Manifest of eerder doorgemaakt cerebrovasculair accident. De aanwezigheid van een ernstige of meerdere risicofactor(en) voor het ontstaan van arteriële trombose: diabetes mellitus met vasculaire symptomen; ernstige hypertensie; ernstige dyslipoproteïnemie. Erfelijke of verworven predispositie voor veneuze of arteriële trombose, zoals bijvoorbeeld APC-resistentie, antitrombine-III-deficiëntie, proteïne-C-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie, hyperhomocysteïnemie en antifosfolipiden-antilichamen (anticardiolipinenantilichamen, lupus-anticoagulans). Pancreatitis of een voorgeschiedenis daarvan, indien geassocieerd met ernstige hypertriglyceridemie. Manifeste of eerder doorgemaakte ernstige leveraandoeningen zolang de leverfunctiewaarden niet genormaliseerd zijn. Ernstige nierinsufficiëntie of acuut nierfalen. Manifeste of eerder doorgemaakte levertumoren (benigne of maligne). Aanwezigheid van geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoeningen (bijvoorbeeld van de geslachtsorganen of de mammae), of het vermoeden daarvan. Vaginale bloedingen waarvan de diagnose niet is gesteld. Geschiedenis van migraine met focale neurologische symptomen. Overgevoeligheid voor de actieve bestanddelen of voor één van de hulpstoffen van de filmomhulde Yasmin®-tabletten. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik De aanwezigheid van één ernstige risicofactor of van meer risicofactoren voor respectievelijk veneuze of arteriële aandoeningen, kan ook bijdragen tot een contraindicatie. De mogelijkheid van een therapie met anticoagulantia zou ook in overweging moeten worden genomen. In geval van vermoede of bevestigde trombose moet het gebruik van het OAC worden gestaakt. Interacties en bijwerkingen Zie de SPC. Handelsvorm Verpakking met 3 strips à 21 tabletten. Registratienummer RVG 23827. Naam en adres van de registratiehouder Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel.0297 280 666. Datum van goedkeuring/ herziening van de SPC 3 april 2007. Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Yasmin® wordt niet volledig vergoed. Stand van informatie Mei 2008. Uitgebreide informatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. www.bayer.n