Het gynaecologisch formularium: een praktische leidraad [1 ed.] 978-90-368-0839-2, 978-90-368-0840-8 [PDF]

Zitiervorschau

Het gynaecologisch formularium 5 eeditie een praktische leidraad

Deze uitgave van Het gynaecologisch formularium wordt u aangeboden door:

Dit materiaal wordt door MSD verstrekt bij wijze van dienstverlening aan de medische professie. Informatie in verband met één of meerdere producten is mogelijk niet in lijn met de goedgekeurde productinformatie. Zie de volledige productinformatie (www.cbg-meb.nl of www.ema.europa.eu) voor goedgekeurde informatie over de in deze publicatie genoemde producten en voordat u deze voorschrijft. WOMN-1033724-0250

Het gynaecologisch formularium 5 eeditie een praktische leidraad onder redactie van PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH DRS. L. DUKEL PROF.DR. J.M.A. SITSEN

met medewerking van DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN, PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH, DR. J. VAN DILLEN, DRS. L. DUKEL, DR. K. FLEISCHER, V. VAN HAAREN- DE VISSER, DRS. J.F. TER HAAR, DR. J.P.F.HEESAKKERS, PROF.DR. F.M. HELMERHORST, DRS. M.H.J. DEN HOLLANDER, PROF.DR. G.G. KENTER, DR. K. KLUIVERS, DR. P.J.Q. VAN DER LINDEN, PROF.DR. J.G. NIJHUIS, PROF.DR. J. VAN ROOSMALEN, DR. E.J.TH. RUTGERS, DR. E.J.P VAN SANTBRINK, DR. J.M.L. STOUTHARD, DRS. C.J.M.E. VAN THOOR, DRS. M.C. VOS, PROF.DR. M.E.VIERHOUT, PROF.DR. P.H.M. VAN DE WEIJER, DR. H.I.J. WILDSCHUT, DR. W.N.P. WILLEMSEN

© 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 368 0839 2 ISSN 0926-5864 NUR 871/876

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Redacteuren PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH (emiritus) Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Radboudumc Nijmegen

DRS. L. DUKEL Gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen

PROF.DR. J.M.A. SITSEN Klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Auteurs DR. R.J.C.M. BEERTHUIZEN Directeur Stichting Anticonceptie Nederland, Winterswijk

PROF.DR. W.J.H.M. VAN DEN BOSCH (emiritus) Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Radboudumc Nijmegen

DR. J. VAN DILLEN Gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen

DRS. L. DUKEL Gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen

DR. K. FLEISCHER Gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen

V. VAN HAAREN- DE VISSER Lactatiedeskundige IBCLC, Radboudumc Nijmegen

DRS. J.F. TER HAAR Gynaecoloog, TweeSteden Ziekenhuis, Locatie Tilburg

DR. J.P.F. HEESAKKERS Uroloog, Radboudumc Nijmegen

PROF.DR. F.M. HELMERHORST Gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum

DRS. M.H.J. DEN HOLLANDER Huisarts, Amstelveen

PROF.DR. G.G. KENTER Gynaecoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam, AMC, AVL, VUmc, Amsterdam

6

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

DR. K. KLUIVERS Gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen

DR. P.J.Q. VAN DER LINDEN Gynaecoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer

PROF.DR. J.G. NIJHUIS Gynaecoloog-Perinatoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum

PROF.DR. J. VAN ROOSMALEN Gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, tevens VUmc Amsterdam

DR. E.J.TH. RUTGERS Oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

DR. E.J.P VAN SANTBRINK Gynaecoloog, Reinier de Graaf Groep, Diaconessenhuis, Voorburg

DR. J.M.L. STOUTHARD Internist, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

PROF.DR. J.M.A. SITSEN Klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

DRS. C.J.M.E. VAN THOOR Openbaar apotheker, Apotheek van Thoor, Maastricht

PROF.DR. M.E.VIERHOUT Gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen

DRS. M.C. VOS Gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

PROF.DR. P.H.M. VAN DE WEIJER Gynaecoloog, University of Auckland, Nieuw Zealand

DR. H.I.J. WILDSCHUT Gynaecoloog, Westfriesgasthuis, Hoorn

DR. W.N.P. WILLEMSEN Gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen

Voorwoord Het gynaecologisch formularium geeft een beknopt overzicht van gynaecologische aandoeningen zoals die in de dagelijkse algemene praktijk kunnen voorkomen. De uitgave is daarmee in de eerste plaats bedoeld voor huisartsen (in opleiding) en medisch studenten, in het bijzonder coassistenten. Voor de vorige uitgaven was er een ruime belangstelling. Dit feit, de ontwikkelingen in de gynaecologie en de nieuwe farmacotherapeutische mogelijkheden waren reden voor de redactie om deze 5e editie te maken. De meeste auteurs waren gelukkig bereid hun bijdragen te actualiseren. Voor enkele hoofdstukken werden nieuwe auteurs toegevoegd. Voor deze 5e editie werd de indeling gewijzigd. Bij de gynaecologie is bijzondere aandacht gegeven aan problemen bij adolescenten, bij het climacterium en bij allochtone vrouwen. Drie hoofdstukken zijn samengebracht onder problemen van de bekkenbodem, waaronder een nieuw hoofdstuk over urineweginfecties, en het deel over de gynaecologie wordt afgesloten met een hoofdstuk over de oncologie. In een apart deel komt de mamma aan de orde. Problemen van de mammae horen niet direct tot het terrein van de gynaecologie maar is daarmee toch zo hecht verbonden dat de redactie het waardevol vindt deze keuze te maken. Het formularium wordt afgesloten met een aantal hoofdstukken rond de voortplanting. Zoals steeds is bij het actualiseren van de bijdragen rekening gehouden met recent verschenen standaarden uit de beroepsgroepen en met Europese richtlijnen. De redactie hecht er aan om op te merken dat deze uitgave weliswaar mogelijk is gemaakt door bijdragen uit de farmaceutische industrie, maar dat ook nu de redactionele inhoud geheel onafhankelijk tot stand is gekomen. Dat betreft zowel de keuze van de onderwerpen als de inhoud.

8

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Binnen de redactie is de plaats van prof.dr. H. Merkus ingenomen door drs. L. Dukel, gynaecoloog aan het Radboudumc te Nijmegen. Prof. Merkus was vanaf het begin bij de eerste vier uitgaven van dit formularium betrokken. De redactie is hem veel dank verschuldigd voor zijn belangrijke werk. Aan dit formularium hebben veel auteurs bijgedragen waarbij de coördinatie in voortreffelijke handen was bij de medewerkers van Bohn Stafleu van Loghum: Lydia Nieuwendijk, Fenna Dunning en Marije Roefs. De redactie is hen hier zeer erkentelijk voor. Kritische opmerkingen die van nut kunnen zijn bij de totstandkoming van de 6e editie zien wij met belangstelling tegemoet. De redactie

Inhoudsopgave Redacteuren en auteurs 5 Voorwoord 7 1. Het gynaecologisch onderzoek in de huisartspraktijk 11 2. Aangeboren genitale afwijkingen 20 3. Cyclusstoornissen en abnormaal vaginaal bloedverlies 29 4. Endometriose 38 5. Genitale infecties bij de vrouw 47 6. Hirsutisme en hyperandrogenisme 60 7. Benigne tumoren 71 8. Adolescentengynaecologie 76 9. De overgangsjaren en postmenopauze 85 10. Gynaecologische morbiditeit specifiek voor allochtone vrouwen 102 11. Vulvapathologie 111 12. Urineweginfecties 121 13. Urogynaecologie 126 14. Benigne borstafwijkingen 142 15. Mammacarcinoom 153 16. (Pre)maligne genitale tumoren 168 17. Seksuologie 183 18. Anticonceptie en ongewenste zwangerschap 197 19. Fertiliteitsstoornissen 227 20. Preconceptionele advisering 241 21. Aandoeningen en ziekten ten gevolge van zwangerschap 248 22. Geneesmiddelen en zwangerschap 268 23. Lactatieremming en -bevordering 276

10

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Bijlagen Geneesmiddelenoverzicht 281 Index 327

1. Het gynaecologisch onderzoek in de huisartspraktijk Drs. M.H.J. den Hollander en Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch Samenvatting Bijna dagelijks zullen er tijdens het spreekuur indicaties zijn voor gynaecologisch onderzoek. Het gaat om onderbuiksklachten, cyclusstoornissen, vaginaal bloedverlies buiten de normale menstruaties, (angst voor) soa’s, vaginale afscheiding en jeuk, zwangerschap, fertiliteitsproblemen, anticonceptie en preventieve handelingen zoals het maken van een uitstrijkje. Gynaecologisch onderzoek heeft naast technische aspecten ook te maken met de attitude van de arts en met emotionele aspecten zowel van de arts als van de betrokken vrouw. In dit hoofdstuk wordt allereerst de techniek van het gynaecologisch onderzoek beschreven. Daarna wordt het maken van een cervixuitstrijk beschreven. Ten slotte wordt kort ingegaan op de attitude met betrekking tot het verrichten van een gynaecologisch onderzoek.

1.1. Techniek van het gynaecologisch onderzoek Het onderzoek is onder te verdelen in het onderzoek van de onderbuik, inspectie van de uitwendige genitalia, het speculumonderzoek voor inspectie van vagina en cervix en het vaginaal toucher voor palpatie van de interne genitalia. Op indicatie wordt onderzoek gedaan van de lymfeklieren in de liezen. 1.1.1. Voorbereiding/adviezen met betrekking tot praktijkinventaris en -organisatie Voor het verrichten van een gynaecologisch onderzoek is een onderzoeksbank, al dan niet met beensteunen, of een gynaecologische W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_1, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

12

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

stoel nodig. De hoogte van de bank of stoel dient aangepast te zijn aan de lengte van de arts. Een voetenbankje kan soms van pas komen. Speculumonderzoek wordt meestal zittend verricht, waarbij de hoogte van de kruk zodanig is afgesteld dat het speculum op ooghoogte kan worden gehouden. Een goede lichtbron is onontbeerlijk. Het licht dient in de lengterichting van het speculum gericht te kunnen worden. Specula zijn in meerdere maten nodig. Er zijn diverse typen specula beschikbaar; welke men kiest is vooral een kwestie van persoonlijke voorkeur. Het gebruik van kunststof disposable specula is discutabel. Alle reusable specula dienen na gebruik lege artis gesteriliseerd te worden. Uiteraard draagt men bij het uitvoeren van een gynaecologisch onderzoek handschoenen. Materiaal voor het maken van een cervixuitstrijk ten behoeve van het onderzoek op cervixcarcinoom dient binnen handbereik aanwezig te zijn. Denk ook aan wattenstokjes voor het weghalen van storend slijm. Ook materiaal voor het fluoronderzoek in de eigen praktijk (zie ook H. 5 Genitale infecties bij de vrouw) en materiaal voor microbiologisch onderzoek in het laboratorium dient aanwezig te zijn. Verder is het patiëntvriendelijk als de dokter zo nodig een maandverbandje kan aanbieden. 1.1.2. Uitwendige inspectie Gelet wordt op de labia majora en de labia minora (eventuele ontstekingsverschijnselen, kleurveranderingen, ulcera, erosies van de huid en/of zwellingen) en de introitus vaginae (toestand van het hymen, mogelijke ontstekingsverschijnselen en verschijnselen van focale vulvitis, focaal erytheem ter plaatse van de hymenbasis dat erg pijnlijk is bij aanraking met de natte wattenstok, de zogenoemde Q-tip touchtest. 1.1.3. Speculumonderzoek Voor het speculumonderzoek is het allereerst van belang de juiste maat speculum te kiezen. Hoewel de vagina door ontspanning van

HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK IN DE HUISARTSPRAKTIJK

13

de bekkenbodemspieren veel aankan, leert de praktijk dat veel vrouwen het liefst een zo klein mogelijk speculum willen. Vooral bij een eerste gynaecologisch onderzoek of als de vrouw er erg tegenop ziet wegens pijnlijke ervaringen in het verleden, is een smal speculum te overwegen. Daarbij geldt wel dat de portio en de wanden van de vagina bij een te smal speculum moeilijk in beeld gebracht kunnen worden. Het ‘zoeken’ naar de portio kan zo voor de vrouw onaangenamer worden dan bij het gebruik van een wat breder speculum. Bij een erg slappe bekkenbodem met als mogelijk gevolg verzakkingen, zal zeker een groter speculum nodig zijn. Daarnaast is het van belang om het speculum op lichaamstemperatuur te brengen en glad te maken door het gebruik van een gel. Voor het inbrengen van het speculum worden de labia minora gespreid. Hoewel de verticale diameter van de vagina het grootst is, wordt het speculum niet verticaal ingebracht om aanraking van de gevoelige urethra en clitoris te vermijden. Daarom wordt iets naar horizontaal afgeweken. Om het inbrengen te vergemakkelijken wordt wel geadviseerd de vrouw licht te laten persen bij de passage van de introïtus, de bekkenbodemspier zal tijdens persen reflectoir verslappen. Na passage van de introïtus wordt het speculum tot horizontale stand gekanteld en ofwel onderweg naar de cervix geopend, ofwel eerst in gesloten toestand tot in de fornix posterior gebracht, iets teruggetrokken en vervolgens geopend, waarbij de cervix tussen de twee speculumbladen zichtbaar wordt. Soms is het moeilijk om de portio à vue te krijgen. De oorzaak hiervoor kan zijn dat de portio erg ver naar ventraal of ver naar dorsaal ligt, of, in het geval geen beensteunen worden gebruikt, het bekken onvoldoende is gekanteld. Zoek de portio door het halfgesloten speculum meer naar ventraal resp. dorsaal te brengen, en het dan weer te openen, of vraag de vrouw haar bekken meer te kantelen (op onderkant rug liggen in plaats van op de billen), of gebruik beensteunen. Indien de portio niet goed in beeld gebracht kan worden kan het verstandig zijn eerst een vaginaal toucher te verrichten om de positie van de portio zo manueel vast te stellen.

14

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Er wordt gelet op roodheid van de portio (anders dan passend bij een ectropion), zwellingen, ulcera en op contactbloeding (bloeden van de portio na aanraken met het speculum). Een macroscopisch verdachte afwijking vereist specialistisch onderzoek, ook bij een goed uitstrijkje. Een contactbloeding duidt in 10% van de gevallen op een (pre)maligne aandoening van de cervix; ook moet aan een cervicitis, bijvoorbeeld door een Chlamydia-infectie worden gedacht. Kleine, witte cysten zijn onschuldig (ovula Nabothii). Er wordt ook gelet op het ostium: staat dit open of dicht, komt er bloed of fluor uit? De eventuele fluor in de vagina wordt beoordeeld (hoeveelheid, kleur, consistentie, gasbelletjes). Ook de vaginawanden worden geïnspecteerd: roodheid, atrofie. 1.1.4. Het vaginaal toucher Het onderzoek vindt het best plaats bij een lege blaas. Voor het uitvoeren van het vaginaal toucher worden de tweede en derde vinger van de voorkeurshand onder het uitoefenen van enige druk op de commissura posterior naar binnen gebracht. Eventueel kan eerst de vinger worden ingebracht tot door de introïtus, waarna de andere vinger voorzichtig wordt bijgeschoven. Met beide vingers wordt de portio afgetast en de consistentie bepaald. Vervolgens wordt onderzocht of er opdrukpijn is (van beneden af portio voorzichtig opduwen) of slingerpijn (portio tussen twee vingers in voorzichtig naar links en naar rechts bewegen), ook wordt dit benoemd als bewegingspijn. Voor het palperen van de uterus worden de vingers in de fornix posterior gebracht. De uitwendige hand op de buik en de inwendige hand bewegen iets naar elkaar toe en tussen beide handen in kan de uterus worden gepalpeerd. Gelet wordt op ligging, beweeglijkheid, consistentie, grootte en mogelijke zwellingen. Voor het palperen van de adnexa worden de inwendige vingers lateraal in de fornix posterior gebracht. De uitwendige hand op de buik ongeveer ter hoogte van de spina iliaca en de inwendige hand worden naar elkaar toe gebracht met ‘gravende’ bewegingen en

HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK IN DE HUISARTSPRAKTIJK

15

onder impressie parallel aan de lies van craniaal naar caudaal bewogen. Als het onderzoek goed wordt uitgevoerd en goed uitvoerbaar is (niet te dikke buikwand, niet te veel aanspannen van de buikwand) mag men ervan uitgaan dat niet te palperen adnexa niet vergroot zijn. 1.1.5. Het recto-vaginaal toucher Dit toucher wordt alleen op specifieke indicatie uitgevoerd, bijvoorbeeld voor de bepaling van de uitbreiding van een cervixcarcinoom of voor het beoordelen van het septum rectovaginale en de ligamenta sacro-uterina bij verdenking op endometriose, of voor het beoordelen van het cavum Douglasi. Dit zijn bijna altijd tweedelijnsindicaties. Het onderzoek wordt door bijna alle vrouwen als sterk belastend ervaren. Omdat er in de huisartspraktijk bijna geen indicaties zijn en omdat de huisarts dus geen ervaring met dit onderzoek kan opdoen is daarom het advies om in de huisartspraktijk geen rectovaginaal toucher toe te passen.

1.2. Aanvullende onderzoeksmethoden 1.2.1. Het maken van een cervixuitstrijk t.b.v. het opsporen van cervixcarcinoom of voorstadia daarvan Het maken van een ‘uitstrijkje’ kan plaatsvinden in het kader van preventie. Dit betekent dat het onderzoek wordt uitgevoerd onafhankelijk van het bestaan van klachten met als doel het opsporen van (voorstadia van) baarmoederhalskanker in een behandelbaar stadium. De regels met betrekking tot leeftijdsgrenzen en herhalingstermijnen van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker worden hierbij gevolgd. Bij vrouwen tussen 30 en 60 jaar wordt in het kader van het bevolkingsonderzoek door de huisarts eens per 5 jaar een uitstrijkje gemaakt, tenzij er afwijkingen gevonden zijn of de preparaten technisch niet voldeden. Een uitstrijkje kan ook gemaakt worden naar aanleiding van klachten.

16

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Redenen om een uitstrijk te maken buiten het bevolkingsonderzoek om: – contactbloedingen; – tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus, dat niet kan worden verklaard door het gebruik van anticonceptie, een vaginale of cervicale infectie of door laesies van de vulva of vagina; – postmenopauzaal bloedverlies; – afwijkingen van de cervix bij lichamelijk onderzoek. Een verdachte afwijking aan de cervix (proliferatief onregelmatig oppervlak of ulceratie) dient tot directe verwijzing te leiden. Er wordt dan geen uitstrijkje gemaakt door de huisarts. Bij het gynaecologisch onderzoek dient het uitstrijkje gemaakt te worden voordat er een toucher wordt verricht. Bij het maken van een ‘uitstrijkje’ is het belangrijk dat het uitstrijkje van goede kwaliteit is: – Het uitstrijkje moet zowel endo- als ectocervicale cellen bevatten. De overgangszone tussen endo- en ectocervix is de voorkeurslokatie voor het ontstaan van (pre)maligne afwijkingen; – Meer en meer wordt gescreend op HPV. Daarbij dient gekozen te worden voor dunnelaag-cytologie. – Het cytologisch preparaat moet niet te veel verontreinigd zijn met slijm of bloed; – Bij het maken van een cytologisch preparaat moet het materiaal gelijkmatig op het objectglaasje zijn uitgestreken en tijdig gefixeerd of in het kader van dunnelaag-cytologie overgebracht in een bewaarvloeistof. Hieruit komen de volgende richtlijnen voort: – Maak bij voorkeur geen uitstrijkje tijdens een periode van vaginaal bloedverlies; – Haal slijm op de cervix voorzichtig weg met een gaasje in een korentang. Bij te veel druk zitten de afwijkende cellen in het gaasje. – Gebruik uitstrijkmateriaal waarbij de kans groot is dat er zowel ecto- als endocervicale cellen in het preparaat zitten, bijvoorbeeld

HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK IN DE HUISARTSPRAKTIJK

17

de zogenaamde cervexbrush of een cytobrush samen met een spatel; – Smeer voor een cytologisch preparaat het materiaal meteen gelijkmatig uit op een objectglaasje waarop de naam van de patiënt is vermeld en fixeer het materiaal meteen. Tegenwoordig wordt cervixmateriaal meestal in een potje met vloeistof naar het laboratorium getransporteerd, waar verdere verwerking plaatsvindt. Na het maken van een uitstrijkje kan er wat bloedverlies optreden. Waarschuw de vrouw hiervoor en leg uit dat dit niet abnormaal is. Geef haar zo nodig een maandverbandje. Vanwege cytologische interpretatieproblemen is het niet verstandig om een uitstrijkje te maken in de zwangerschap als daarvoor geen speciale reden aanwezig is. Men wacht met het maken van een screenend uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek tot 6 maanden na de bevalling. Tijdens de lactatie kan een uitstrijkje ook preventief gemaakt worden. Wel op het aanvraagformulier vermelden dat er borstvoeding gegeven wordt. Na behandeling en genezing van een vaginale of cervicale infectie kan men het best drie maanden wachten voor er een preventief uitstrijkje wordt gemaakt. Bespreek ten slotte hoe en wanneer de vrouw de uitslag krijgt.

1.3. Attitude Wat is een goede attitude? Een respectvolle benadering, een benadering waarbij distantie in evenwicht is met betrokkenheid, daarover is iedereen het wel eens. Maar hoe dit in concreet gedrag te vertalen is een tweede, want de ene dokter is de andere niet, en de ene patiënt is de andere niet. Concrete richtlijnen zijn dan ook moeilijk te geven, wel een aantal aandachtspunten: – Voor de patiënt, maar ook voor de dokter, kan het onderzoek van

18

–

–

–

–

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM de geslachtsorganen beladen zijn, zeker voor een relatief onervaren dokter. Je bewust zijn van wat je moeilijk vindt is al een eind op weg naar het hanteren van die knelpunten. Probeer in ieder geval overcompensatie te vermijden, want dat voelt voor beide partijen zeer ongemakkelijk; Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat mannelijke huisartsen een hogere drempel kunnen ervaren om gynaecologisch onderzoek te verrichten zoals vrouwelijke huisartsen dat kunnen ervaren bij onderzoek van de mannelijke genitalia. Dat kan betekenen dat onderzoek dat wel geïndiceerd is niet wordt verricht. Het is goed je bewust te zijn van deze genderspecificiteit. Zorg ervoor dat de vrouw zo veel mogelijk privacy heeft: geef haar de kans zich alleen en liefst in een kleedhokje aan en uit te kleden. Wees er duidelijk over wat ze uit moet doen en wat ze aan mag houden; Voor sommige vrouwen is het gynaecologisch onderzoek beladen met angst. Negatieve verhalen over of ervaringen met dit onderzoek in het verleden kunnen daar een oorzaak van zijn. Ook negatieve ervaringen met seksualiteit of ervaringen met seksueel geweld kunnen daaraan ten grondslag liggen. Als een vrouw aangeeft erg tegen het onderzoek op te zien, of als u angst waarneemt, besteedt dan extra aandacht aan het onderzoek. Vertel vooraf wat u gaat doen en spreek af met de patiënt dat u het onderzoek zult beëindigen als het te veel pijn doet (ervan uitgaande dat dit medisch verantwoord is). Laat het speculum zien. Neem de beste maat speculum. Vertel ook tijdens het onderzoek steeds wat u doet. Vermijd tijdens het onderzoek discussie over uw bevindingen en stel die uit tot na het onderzoek. Indien de vrouw dit op prijs stelt kunt haar zelf mee laten kijken (met een spiegel) en mee laten voelen (met haar hand op haar buik). Let goed op signalen van pijn, houd zo mogelijk oogcontact, onderbreek eventueel uw onderzoek als er pijn wordt aangegeven, en ga na wat er pijn doet. Ga pas verder als het weer kan, stop het onderzoek zo nodig; Hoewel pijn en gespannenheid tijdens het gynaecologisch onderzoek soms te maken hebben met negatieve ervaringen in het

HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK IN DE HUISARTSPRAKTIJK

19

verleden, moet men heel voorzichtig met dit gegeven omgaan. Enerzijds is het belangrijk om een vrouw uit te nodigen over eventuele problemen te praten, anderzijds stellen veel vrouwen rechtstreekse vragen naar problemen op het gebied van de seksualiteit naar aanleiding van een moeizaam verlopend gynaecologisch onderzoek vaak niet op prijs. Als u het over eventuele achterliggende problematiek wilt hebben, doe dat dan in ieder geval pas als de vrouw weer aangekleed voor u aan tafel zit. Begin met het weergeven van uw indrukken, bijvoorbeeld ‘Het valt me op dat u moeite hebt om u te ontspannen …’, en wacht op de reactie van de vrouw. Aan haar reacties merkt u wel of u door kunt vragen of dat zij daar geen prijs op stelt. Respecteer de grenzen die de vrouw in kwestie verbaal of non-verbaal aangeeft.

2. Aangeboren genitale afwijkingen Dr. W.N.P. Willemsen Samenvatting Indien een kind geboren wordt zijn voor de ouders twee dingen belangrijk: ademt/huilt het kind goed, én is het een meisje of een jongetje en zien de genitalia er normaal uit. Het voorkomen van congenitale genitale afwijkingen is gelukkig een zeldzaamheid. Bij een aangeboren genitale afwijking bij een vrouw heeft dit vaak somatische en psychische consequenties. Naast noodzakelijke begeleiding van de vrouw en haar ouders zijn zorgvuldig onderzoek en multidisciplinaire behandeling belangrijk.

2.1. Oorzaken Bij de mens is de ontwikkeling van het individu in vrouwelijke richting (basic femaleness), tenzij er werkzame foetale testikels zijn en de eindorganen normaal reageren op de stoffen die door de foetale testikels worden geproduceerd. Hoewel het geslacht vanaf de conceptie chromosomaal vastligt, heeft de mens in zijn/haar beginstadium indifferente gonaden. De differentiatie begint onder invloed van het Y-chromosoom in mannelijke richting door de aanleg van testikels. De foetale testikel bevat sertoli-cellen die AMH (‘antiMüllerian hormone’) produceren, waardoor er een regressie van de buizen van Müller optreedt. De leydig-cellen maken testosteron, dat een positieve invloed heeft op de buizen van Wolff (epididymis, ductus deferens, glandula seminalis). Dit testosteron wordt omgezet in het sterker werkzame dihydrotestosteron, waardoor de genitalia externa (penis en scrotum) bij het mannelijke individu tot ontwikkeling komen. Indien het Y-chromosoom niet naar behoren functioneert of de indifferente gonade niet reageert, zal de indifferente gonade óf een ovarium worden óf indifferent blijven.

W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

AANGEBOREN GENITALE AFWIJKINGEN

21

Congenitale afwijkingen van de genitalia vinden hun oorsprong in chromosomale afwijkingen, gonadale disfunctie en verstoring van de uiteindelijke uitgroei van de genitalia interna of externa. Hoewel aangeboren genitale afwijkingen bij de vrouw zelden voorkomen, is een aantal aspecten voor de huisartspraktijk van groot belang: – De anamnese van de moeder, met name of er bijzondere gebeurtenissen in de zwangerschap hebben plaatsgevonden (bijvoorbeeld blootstelling aan bepaalde toxische stoffen). Het meest bekende voorbeeld is diëthylstilbestrol (afgekort DES), al zal dat niet meer voorkomen. DES werd in 1975 verboden. Ook moet gedacht worden aan medicatie die androgenen bevat. – De familieanamnese kan ook van belang zijn. – Het uitwendig aspect van de genitalia. Zorgvuldige inspectie van de neonaat bij de partus. Kennis van de anatomie van de genitalia externa bij het jonge kind en de jonge vrouw. Het serieus nemen van opmerkingen van ouders, en later van de jonge vrouw, over de fysionomie van de genitalia externa en mogelijke onderbuiksklachten; – Bij vooralsnog onbegrepen onderbuiks- of fluorklachten, en bij onbegrepen irregulair vaginaal bloedverlies of het uitblijven van de menstruatie, moet gedacht worden aan de mogelijkheid van congenitale afwijkingen.

2.2. Onderzoek 2.2.1. Door de huisarts Abdominaal onderzoek; uitwendige inspectie van de genitalia; eventueel rectaal onderzoek. Eenvoudig gynaecologisch onderzoek bij een jong meisje of puber wordt, waarschijnlijk uit een zekere gêne, door veel artsen niet verricht; deze gêne is veelal niet aanwezig bij de patiënt. Het mag niet voorkomen dat een meisje van 16 jaar of ouder met een primaire amenorroe het advies krijgt over een jaar maar terug te komen als er dan nog steeds geen menses zijn.

22

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

80% van de meisjes in Nederland heeft op deze leeftijd haar menarche al gehad; dientengevolge heeft zij recht op professionele aandacht en onderzoek. Na pubertas tarda is een congenitale aplasie van vagina en uterus de tweede oorzaak van het uitblijven van de menses! 2.2.2. Door de specialist Naast bovengenoemde onderzoekingen zal er veelal een echoscopie worden verricht. Soms bestaat de noodzaak van hormoonbepalingen en chromosomenonderzoek. Bij een aantal patiënten is het verstandig MRI of laparoscopie te verrichten. Wanneer er sprake is van aangeboren genitale afwijkingen moet worden gedacht aan de mogelijkheid van het voorkomen van congenitale afwijkingen van andere systemen. Zo gaan afwijkingen van de buizen van Müller, vooral indien er sprake is van asymmetrische afwijkingen, bij ongeveer 40% van de patiënten gepaard met afwijkingen van de buizen van Wolff (nieren en ureteren). Ook congenitale afwijkingen van het benige skelet en van de oren en het gehoor komen tezamen met aangeboren genitale afwijkingen voor.

2.3. Multidisciplinaire benadering Bij de behandeling van jonge meisjes met aangeboren genitale afwijkingen moeten vanzelfsprekend ook de ouders worden betrokken. De ouders moeten veelal ook bij de verwerking worden begeleid; vooral hier ligt een heel belangrijke taak van de huisarts. De fasen van verwerking, zeker ook bij de ouders, moeten goed worden herkend. Er is vaak angst voor het onbekende en voor de, in hun ogen, onzekere toekomst van hun kind. Schaamte wordt vaak bij de ouders gezien, meer dan bij het kind. Schuldgevoelens zijn meestal aanwezig. Ook invoelbare gevoelens van teleurstelling komen naar boven. De huisarts behoort uitdrukkelijk bij de besluitvorming van de rest van het team te worden betrokken in verband met zijn kennis van de gezinssituatie. De benadering van een kind

AANGEBOREN GENITALE AFWIJKINGEN

23

met aangeboren genitale afwijkingen behoort wegens de complexiteit multidisciplinair te zijn: voor mogelijke hormonale therapie is de bemoeienis van een kinderendocrinoloog onontbeerlijk, in een latere levensfase kan deze taak door een gynaecoloog of een internist-endocrinoloog worden overgenomen. Reconstructieve chirurgie geschiedt door een kinderchirurg, kinderuroloog of een gynaecoloog. Een belangrijke plaats is weggelegd voor een kinderpsycholoog. Beslissingen moeten niet afzonderlijk worden genomen, maar in goed overleg en in samenspraak met huisarts, ouders en, indien enigszins mogelijk, met het kind. Werkend volgens dit systeem kunnen veel potentiële problemen worden voorkomen.

2.4. De afwijkingen 2.4.1. Gonadale dysgenesie Het meest bekende voorbeeld hiervan is het syndroom van Turner. De karyotypering is 45,XO of beter 45,X. Het voorkomen wordt geschat op 0,8% van de zygoten, waardoor het een van de meest voorkomende menselijke chromosomale afwijkingen is. Echter, slechts 3% van deze embryo’s overleeft en wordt à terme geboren. De gonaden bij deze meisjes worden ‘streak ovaries’ genoemd. De gonaden bevatten geen primordiale follikels, maar bestaan alleen uit bindweefsel (de gonaden zijn indifferent gebleven). Naast de bekende kenmerken van het syndroom van Turner, hebben deze meisjes op latere leeftijd veelal spaarzame beharing en is ook de mammaontwikkeling achtergebleven. De genitalia van deze kinderen worden ‘infantiel’ genoemd. De uterus is, niet gestimuleerd door oestrogenen, klein gebleven. De labia zijn onderontwikkeld en de vagina heeft een diameter die niet past bij de leeftijd. Al deze genoemde problemen laten zich verhelpen met hormonale suppletie. Aangezien de gonaden geen eicellen bevatten zijn deze patiënten infertiel. Een zwangerschap hoort echter wel tot de mogelijkheden aangezien er een uterus in situ is. Zwangerschap kan echter alleen bereikt worden met behulp van donoroöcyten. Seksualiteit: patiën-

24

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

ten met het syndroom van Turner kunnen een normaal libido en orgasme ervaren. 2.4.2. Ware hermafroditisme Dit is in Nederland een uitermate zeldzame afwijking. Het chromosomenpatroon kan normaal (46,XX) of een mozaïekpatroon zijn. Bij deze personen bevindt zich in een en hetzelfde individu zowel ovarieel als testiculair gonadaal weefsel. De genitalia externa zijn meestal tweeslachtig. De vagina is veelal onderontwikkeld, soms afwezig en in een enkel geval normaal. De uterus is vrijwel altijd aanwezig. Correctie van de genitalia externa vindt vaak op jeugdige leeftijd reeds plaats. Plastisch-chirurgische correctie zal veelal in vrouwelijke richting zijn. De gonaden worden bijna altijd verwijderd, zeker indien er sprake is van een Y-lijn. Na verwijdering van de gonaden zal hormonale suppletie plaatsvinden. Bij aanwezigheid van een uterus is een zwangerschap, indien gebruikgemaakt wordt van donoreicellen, mogelijk. 2.4.3. 46,XY hypovirilisatie Ook wel mannelijk pseudohermafroditisme genoemd. De karyotypering is 46,XY en de gonaden zijn testikels. De meest bekende vorm van 46,XY-hypovirilisatie is de testiculaire feminisatie, ook het androgeen ongevoeligheidssyndroom (AOS) genoemd. Dit is een gevolg van ongevoeligheid voor androgenen: de eindorganen reageren niet op de aanwezigheid van androgenen. Deze vrouwen hebben meestal vrijwel geen pubis- en okselbeharing. Daarom wordt dit beeld ook wel het ‘hairless women syndrome’ genoemd. De foetale testikel heeft meestal wel AMH geproduceerd, waardoor de derivaten van de buizen van Müller afwezig zijn. De vagina kan een normale diepte hebben, maar is meestal minder diep. Indien er sprake is van een chromosomale Y-lijn bij de aanwezigheid van indifferente gonaden en indien er sprake is van testikels aanwezig hoog in het lieskanaal of in de vrije buikholte, is er kans op maligne ontaarding van deze gonaden en worden deze preventief verwijderd. Voorzichtig kan gesteld worden dat deze kans 30% be-

AANGEBOREN GENITALE AFWIJKINGEN

25

draagt, optredend voor het 30ste levensjaar. Deze laatste situatie komt natuurlijk voor bij individuen met testiculaire feminisatie. Deze vrouwen zullen zich presenteren met een primaire amenorroe. Naast fysisch-diagnostisch en gynaecologisch onderzoek is chromosomenonderzoek van belang. De diagnose dat er sprake is van een Y-karyotypering, wordt de patiënte rond het zestiende levensjaar in een aantal sessies meegedeeld na samenspraak met de kinderpsycholoog. Ook wordt erop gewezen dat er een patiëntenvereniging van lotgenoten bestaat. In het algemeen wordt een en ander door de patiënten goed opgenomen en verwerkt. Ook op volwassen leeftijd zijn deze patiënten – fenotypisch gezien – volkomen normale vrouwen. Wat betreft hun gender voelen zij zich ook vrouw en hebben een normaal seksueel leven. Uterus en tubae ontbreken, zodat een zwangerschap niet mogelijk is. 2.4.4. 46,XX virilisatie Ook wel vrouwelijk pseudohermafroditisme genoemd; 46,XX virilisatie komt vaker voor dan de eerder beschreven afwijkingen. De karyotypering is 46,XX en de gonaden zijn ovaria. De meest bekende vorm is het adrenogenitale syndroom (AGS). Veelal betreft het een 21-hydroxylasedeficiëntie. Indien dit enzym ontbreekt, treedt er een verstoring op van de bijnier-steroïdsynthese, waardoor de omzetting van pregnenolon naar aldosteron en die van 17-OH-pregnenolon naar cortisol verstoord raakt. Dat wil zeggen dat er een toename komt van androsteendion en testosteron. Deze enzymdeficiëntie kan totaal of partieel zijn en het defecte gen komt in Nederland bij een op de vijftig mensen voor (1:50 = drager). De behandeling bestaat uit suppletie met glucocorticosteroïden. Uitwendig kunnen de genitalia zich volledig in mannelijke richting ontwikkelen, met name indien de viriliserende werking voor de 20ste zwangerschapsweek is opgetreden. De vagina kan proximaal vrijwel geheel afwezig zijn, maar ook vrijwel normaal aanwezig met een vergrote clitoris. ‘Klassiek’ is de patiënte met het hoge perineum, de kleine opening

26

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

waar vagina en urethra in uitmonden, de labio-scrotale wallen en de vergrote fallus zonder opening. Neonaten worden tegenwoordig door middel van de hielprik op AGS gescreend. Deze patiënten worden primair verwezen naar een kinderendocrinoloog voor de hormonale suppletie. Al op zeer jonge leeftijd vindt correctie plaats van de genitalia externa en vaak wordt er dan ook een vestibulumvaginaplastiek gedaan. Echter, het probleem van vaginaplastieken is de neiging tot obliteratie. Derhalve moet een techniek worden toegepast met minimale tot geen kans op obliteratie. Een andere mogelijkheid is vóór de verwachte eerste menstruatie fysisch-diagnostisch onderzoek te doen om te zien of er voldoende mogelijkheid is voor efflux van het menstruatiebloed en mogelijke coïtus zonder problemen kan verlopen. Bij een krappe introitus vaginae kan worden overgegaan tot een vestibulum-vaginaplastiek. Soms zal dan ook de urethra moeten worden verlengd. Om informatie te krijgen over de status localis is het zinvol om tevoren een genitografie te verrichten. Ook een rectale echoscopie geeft een goede indicatie welk deel van de vagina wel normaal is aangelegd. Op deze wijze is tevoren bekend welke operatietechniek te prefereren is (hoeveel afstand ‘overbrugd’ moet worden) bij de vaginaplastiek. Tegenwoordig wordt in de diagnostische fase ook vaak een MRI gemaakt. De genitalia externa kunnen ook gemasculiniseerd zijn indien de vrouwelijke foetus blootgesteld is geweest aan verhoogde androgenenconcentraties afkomstig van de moeder. Dit kan het geval zijn indien de moeder in het begin van de zwangerschap androgenenbevattende geneesmiddelen heeft ingenomen of indien de moeder een androgenenproducerende tumor had tijdens de zwangerschap. In het begin van de jaren 60 werden synthetische progesteronpreparaten en testosteron toegediend in het eerste trimester van de zwangerschap ter voorkoming van een miskraam. Er verschenen toen enkele artikelen die een relatie suggereerden tussen deze toegediende medicatie en de masculinisatie van de genitalia externa van de vrouwelijke neonaten. In het begin van de zwangerschap moeten geen testosteronbevattende preparaten, zoals danazol worden gebruikt. Androgenen worden namelijk niet compleet gearo-

AANGEBOREN GENITALE AFWIJKINGEN

27

matiseerd bij passage door de placenta. Androgeenproducerende ovariële tumoren zijn stromale tumoren van de ovaria. Aangenomen wordt dat, wanneer deze ontstaan in de zwangerschap, ze een masculiniserend effect kunnen hebben op de genitalia externa van de vrouwelijke foetus. Gedacht moet worden aan luteoma of pregnancy en het arrhenoblastoom. Aangezien de correctie van de genitalia externa vaak al op jeugdige leeftijd plaatsvindt, heeft dit wat betreft het uitwendig aspect weinig implicaties voor de toestand op volwassen leeftijd. Wat betreft libido en orgasme kan gezegd worden dat personen met een 46,XX virilisatie een normaal seksueel leven kunnen hebben. Als patiënten goed gesuppleerd zijn met corticosteroïden is een normale cyclus aanwezig en kunnen deze patiënten ook normaal zwanger worden. De bevalling is afhankelijk van de ernst van de masculinisatie die is opgetreden en van welke techniek gebruikt is om een vaginaplastiek te verrichten. Ook de genezing van de vaginaplastiek met veel of weinig fibrosevorming zal de wijze van bevallen bepalen, ofwel via een keizersnee ofwel een gewone vaginale bevalling. Indien de zwangere zelf AGS heeft of een kind heeft met AGS wordt zo vroeg mogelijk in de zwangerschap gestart met corticosteroïdenbehandeling. Indien de foetus geen AGS blijkt te hebben of van het mannelijk geslacht is kan gestopt worden met de corticosteroïden. 2.4.5. Aanlegstoornissen van de strengen van Müller In de Engelstalige literatuur wordt aangenomen dat de strengen van Müller de tubae, uterus, cervix en het bovenste deel van de vagina vormen. Vaak worden congenitale afwijkingen van dit systeem niet gediagnosticeerd bij jonge kinderen. Bij het uitblijven van de menstruatie moet zeker worden gedacht aan een fusie- en kanalisatiestoornis van de buizen van Müller (incidentie 1:2000). Bij het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (incidentie tussen 1:5000 en 1:30.000) is de uterus niet aangelegd of slechts partieel/rudimentair aanwezig. De vagina is bijna altijd afwezig. Andere partiële fusieen kanalisatiestoornissen hebben vaak ook later consequenties, met

28

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

name bij die patiënten bij wie er wel endometrium is maar geen mogelijkheid voor afvloed van het menstruatiebloed. Als diagnostisch hulpmiddel kan gebruik worden gemaakt van echoscopie en zo nodig MRI. In sommige gevallen is meer invasieve diagnostiek (laparoscopie) noodzakelijk. Weer andere fusiestoornissen kunnen aanleiding zijn voor de aanwezigheid van longitudinale septa in de uterus en/of vagina. Dit wordt vaak pas later bekend, bijvoorbeeld indien een patiënte herhaaldelijk mislukte zwangerschappen heeft. Waar een arts ook mee kan worden geconfronteerd zijn de gevolgen van ontwikkelingsstoornissen van de sinus urogenitalis. Deze sinus vormt het onderste deel van de vagina. Wanneer er op dat niveau een afsluiting is geeft dit veelal aanleiding tot transversale vaginale septa, die soms een respectabele dikte hebben. Het gevolg kan zijn dat het jonge meisje een haematocolpos ontwikkelt. Dit kan zich presenteren als een ronde tumor, mediaan in de onderbuik. Deze patiënten moeten niet naar een algemeen chirurg, maar naar een gynaecoloog, met kinder-gynaecologische belangstelling, worden verwezen. Een laparotomie is niet de oplossing van dit probleem. Goede vaginale inspectie en rectaal onderzoek zal bijna altijd leren dat zorgvuldige verwijdering van het vaginale septum en herstel van de continuïteit van de vagina de aangewezen behandeling is.

3. Cyclusstoornissen en abnormaal vaginaal bloedverlies Dr. E.J.P van Santbrink Samenvatting Gedurende het vruchtbare leven van de vrouw – tussen menarche en menopauze – is er over het algemeen sprake van een regelmatig ovulatie- en bloedingspatroon. Verstoring hiervan kan zich uiten door verandering van het ritme van de menstruatiecyclus en door additioneel bloedverlies naast de menstruaties. De oorzaak hiervan kan liggen in een organische afwijking in de genitalia interna of een ovulatiestoornis. Met behulp van gerichte anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormende technieken kan de oorzaak vaak achterhaald worden. Behandeling kan gericht zijn op herstel van de fysiologie maar ook op het bestrijden van de korte- en langetermijnsymptomen.

3.1. Inleiding De normale menstruele cyclus wordt gekenmerkt door – eens in de 4 weken – een vaginale bloeding van ongeveer 3-5 dagen. Een normale cyclus duurt tussen de 23 en 35 dagen. Menstruaties ontstaan door afstoting van endometrium als gevolg van dalende steroïdproductie door het corpus luteum. De dag dat het bloedverlies echt doorzet noemen we de eerste menstruatiedag. Menstruaties beginnen tijdens de puberteit (menarche) rond het 12de levensjaar door rijping van de hypothalamus en stimulering van de hypofyse-ovarium-as en stoppen gemiddeld op 52-jarige leeftijd (menopauze) door uitputting van de follikelvoorraad in ovaria. Met het toenemen van de leeftijd neemt de cycluslengte af. Bij een afwijking van het normale bloedingspatroon kan een zorgvuldige anamnese van het type cyclusstoornis belangrijke informatie omtrent de achterliggende oorzaken geven. Nauwkeurige classificering is van groot belang. W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_3, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

30

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

3.2. Symptomen Deze kunnen etiologisch verdeeld worden in organische en ovulatiestoornissen. Onder de eerste categorie vallen: – Hevig Menstrueel Bloedverlies (HMB, voorheen ‘menorragie’): menstruaties die te lang duren en/of te hevig zijn (eventueel gepaard gaand met stolsels); – Onregelmatig bloedverlies (voorheen ‘metrorragie’): onregelmatig vaginaal bloedverlies waarbij geen cycluspatroon meer herkenbaar is. Kan echter ook optreden bij anovulatie. – Intermenstrueel (of tussentijds) bloedverlies: bloedverlies tussen normale menstruaties door. Hieronder valt eveneens bloedverlies tussen onttrekkingsbloedingen bij gebruik van de anticonceptiepil (dan veelal ‘spotting’ genoemd) en bloedverlies na de coïtus (contactbloedingen). Spotting en contactbloedingen kunnen ook symptomen zijn van een Chlamydia-infectie. – Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies na een bloedingsvrije periode van ten minste 1 jaar na de menopauze. – Hypomenorroe: weinig bloedverlies, of een te kort durende menstruatie. Daarnaast bestaan er cyclusstoornissen die als regel wijzen op anovulatie (het uitblijven van een eisprong in de vruchtbare levensfase). Voorbeelden hiervan zijn: – Amenorroe: afwezigheid van vaginaal bloedverlies gedurende minimaal 6 maanden bij een vrouw in de fertiele levensfase; de amenorroe kan primair (nooit gemenstrueerd) of secundair (wel voorafgaande menstruaties) zijn; – Oligomenorroe: verlengde cyclus met een duur (gerekend vanaf de eerste dag van de menstruatie tot de eerste dag van de daaropvolgende menses) tussen de 35 dagen en 6 maanden. Deze vorm van cyclusstoornis kan eveneens worden onderverdeeld in primair of secundair; – Polymenorroe: verkorte cyclus met een duur van minder dan 23 dagen; dit beeld is zeldzaam en meestal is er sprake van een combinatie van voorgenoemde oorzaken.

CYCLUSSTOORNISSEN EN ABNORMAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES

31

3.3. Oorzaken HMB kan berusten op het gebruik van een koperhoudend spiraal, een toename van het oppervlak van de uteruswand, verminderd vermogen van de uterus tot contraheren, endometriumpoliepen, of op het bestaan van (intramuraal, of submuceus gelegen) myomen. Systemische oorzaken zoals stollingsstoornissen of antistollingsbehandeling kunnen hieraan eveneens ten grondslag liggen. Frequent wordt geen duidelijke oorzaak gevonden. Aangezien de bloedingen wel regelmatig voorkomen is er als regel sprake van een ovulatoire cyclus. Onregelmatig bloedverlies kan berusten op endometritis, endometriose, benigne tumoren van uterus en maligne tumoren van uterus, tubae of ovaria. Tijdens de fertiele levensfase dient het bestaan van een zwangerschap te worden uitgesloten. Daarnaast kan anovulatie aan een metrorragie ten grondslag liggen, zowel in de jaren na de menarche (‘metrorragie des jeunes vierges’) als voorafgaand aan de menopauze. Intermenstrueel bloedverlies kan worden veroorzaakt door cervixafwijkingen, vooral indien er een relatie bestaat met de coïtus. Intermenstrueel bloedverlies kan ook berusten op een onregelmatig opgebouwd endometrium of een endometritis/cervicitis op basis van een doorgemaakte Chlamydia-infectie. Bij bloedverlies in de postmenopauze dient men bedacht te zijn op intracavitaire afwijkingen (m.n. endometriumcarcinoom). Hier dient altijd nader onderzoek te worden verricht. Overmatig vaginaal bloedverlies kan aanleiding geven tot anemie. Bij een primaire amenorroe kan naast een aanlegstoornis van vagina, uterus of ovaria ook een hormonale oorzaak een rol spelen. Er dient gelet te worden op ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. Bij een secundaire amenorroe dient het bestaan van een zwangerschap te worden uitgesloten. Bij oligomenorroe (vooral de lichtere vormen) kunnen ovulaties voorkomen. Voor normale follikelgroei, ovulatie en corpus-luteumfunctie is een intacte hypothalamus-hypofyse-ovarium-as noodzakelijk. Een centraal (hypothalamus of

32

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

hypofyse) gelegen oorzaak van oligo-/amenorroe (5-10% van de gevallen) kan aangeboren zijn (bijvoorbeeld het syndroom van Kallmann) of verworven als gevolg van bijvoorbeeld gewichtsdaling, stress, overmatige fysieke inspanning of verhoogde hypofysaire prolactineafgifte. Een ovariële oorzaak (10-20%) van anovulatie berust meestal op een vervroegde uitputting van de voorraad follikels in het ovarium (premature ovariële insufficiëntie; POI). Dit beeld komt overeen met een vervroegde overgang (climacterium praecox) en wordt eveneens gekenmerkt door climacteriële klachten zoals opvliegers. Chirurgie of blootstelling aan chemotherapie kan ook ten grondslag liggen aan vervroegde ovariumuitval. Bij de meeste vormen van anovulatie (circa 80%) is er sprake van een disbalans tussen hypofyse- en ovariumhormonen. Hierbij speelt verhoogde androgeenproductie door ovarium of bijnier vaak een belangrijke rol. Vrouwen die een Mirena® dragen hebben meestal ook een oligo-/ amenorroe.

3.4. Diagnose De diagnose vagina-, cervix- of uteriene afwijkingen kan worden gesteld met behulp van speculumonderzoek; vaginaal toucher, eventueel aangevuld met (transvaginaal) echoscopisch onderzoek van de genitalia interna, hysteroscopie (scopie van het cavum uteri), colposcopie, diagnostische curettage en laparoscopische inspectie. Anovulatie kan worden aangetoond met behulp van de basale temperatuurcurve, echoscopisch onderzoek, en bepaling van de serumprogesteronspiegel. Bij anovulatie is op eenvoudige wijze inzicht te krijgen in het niveau van de endocriene stoornis. Indeling van patiënten met anovulatie aan de hand van hormonaal screeningsonderzoek in perifeer bloed heeft tevens belangrijke therapeutische consequenties: – Lage concentraties van follikelstimulerend hormoon (FSH) en oestrogeen in het serum wijzen op een centrale oorzaak: het ovarium wordt niet gestimuleerd. Indien er tevens sprake is van hy-

CYCLUSSTOORNISSEN EN ABNORMAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES

33

perprolactinemie dan dient het bestaan van een hypofysetumor te worden uitgesloten (met behulp van een MRI); – Normale FSH- en oestrogeenconcentraties: disbalans hypofyseovarium-as (geen volledige uitrijping en ovulatie van follikels, ondanks ‘normale’ stimulatie). In deze groep patiënten is verdere diagnostiek (bepaling van bijnier- en ovariumandrogenen, nuchter cortisol en glucose/insuline) aangewezen om onderliggend lijden uit te sluiten en om vrouwen die in aanmerking komen voor ovulatie-inductie (het zgn. ‘polycysteus ovariumsyndroom’, PCOS) op te sporen. Verhoogde aanwezigheid van androgenen uit zich vaak in huidafwijkingen (onder andere acne) en een overmatig mannelijk beharingspatroon (hirsutisme). Met behulp van echoscopisch onderzoek kunnen polycysteuze ovaria worden vastgesteld. Deze patiënten lijden vaak aan overgewicht; – Hoge FSH- en lage oestrogeenconcentraties: het ovarium wordt maximaal gestimuleerd maar reageert niet, hetgeen wijst op een afwijking in de ovaria: POI.

3.5. Therapie Zie ook tabel 3.1 en tabel 3.2. Bij uteriene afwijkingen is een functionele dan wel een causale behandeling mogelijk. Hormonale interventie kan bestaan uit progestativa, orale anticonceptiva of een levonorgestrel-afgevend spiraal. Overige behandeling kan bestaan uit myoomenucleatie, verwijdering van endometriumpoliepen, behandeling van cervixafwijkingen, endometriumablatie of hysterectomie. Bij functionele bloedingsafwijkingen dient behandeling met progestativa te worden overwogen. Bij HMB is hormonale therapie (combinatie anticonceptiepil), Mirena® (IUD met levonorgestrel), gonadotropine-releasing hormoon (GnRH)-agonisten, of behandeling met uterustonica, prostaglandinesyntheseremmers of antifibrinolytica te overwegen. Bij een acute hevige bloeding worden progestativa gedurende 10-14 dagen aanbevolen.

34

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Indien bij cyclusstoornissen op basis van centraal gelegen endocriene afwijkingen de oorzaak is gelegen in een verminderde afgifte van het GnRH door de hypothalamus, dan kan dit hormoon worden toegediend. Pulsatiele toediening van GnRH met behulp van een computergestuurd pompje bootst de normale fysiologische situatie nauwkeurig na. Het is echter kostbaar en wordt eigenlijk alleen ingezet indien er tevens sprake is van kinderwens. Als eenvoudig alternatief kan ook combinatie OAC gegeven worden als hormoonsuppletie. Indien er sprake is van een afwijking van de hypofyse dan dienen gonadotropinen te worden toegediend. Bij anovulatie door hyperprolactinemie, is behandeling met dopamine-agonisten (die rechtstreeks de hypofysaire prolactineafgifte remmen) effectief. Hypofyse-ovarium-disbalans. Aangezien serum-oestrogeenconcentraties normaal zijn, kan ovulatie worden opgewekt met behulp van anti-oestrogenen (clomifeen). Door kortdurende remming (5 dagen) van de negatieve oestrogeenterugkoppeling op het hypothalamushypofysesysteem (competitie met oestrogenen voor binding aan de receptor) zal de FSH-concentratie tijdelijk stijgen, met als mogelijk gevolg follikelgroei, ovulatie en herstel van een normale menstruele cyclus. Hierbij wordt circa 50% van de patiënten zwanger. Tweedekeusbehandeling indien ovulatie of zwangerschap uitblijft kan zijn exogene toediening van gonadotropinen (FSH). Als tussenstap om de gevoeligheid van de ovaria voor FSH te verbeteren kunnnen medicijnen die de insulinegevoeligheid bevorderen (metformine) worden gegeven, of kan er gekozen worden voor laparoscopische elektrocoagulatie van de ovaria (LEO). Hierna treedt soms ovulatieherstel op, maar er kan bij uitblijven hiervan ook opnieuw met clomifeen worden gestart, waarbij een deel van de patiënten hiermee alsnog ovulatoir wordt. Bij keuze voor gonadotropinen wordt door middel van dagelijkse injecties met urinair of via recombinant DNA-technologie verkregen FSH follikelgroei in de ovaria rechtstreeks gestimuleerd. Humaan chorion-gonadotropine (hCG) heeft een LH-achtige werking en wordt gebruikt om de ovulatie op te wekken. Hierbij wordt eveneens

CYCLUSSTOORNISSEN EN ABNORMAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES

35

circa 50% zwanger, maar de kans op complicaties (meerlingzwangerschappen en het ovarieel hyperstimulatiesyndroom) is beduidend hoger. Anovulatie op basis van een ovariële stoornis. Er is geen causale behandeling mogelijk aangezien het hier veelal een afwezigheid van ovariële follikels en eicellen betreft. De enige behandeling van het vruchtbaarheidsprobleem is thans IVF met behulp van oöcyten van een donor. Bij langdurige normo-oestrogene anovulatie is het van belang om met enige regelmaat onttrekkingsbloedingen op te wekken met behulp van progestativa om endometriumhyperplasie (en -carcinoom) te voorkomen. Ook kan daarvoor een combinatiepil worden voorgeschreven. Er bestaat tevens een verhoogd langetermijnrisico op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatlijden. Bij langdurige hypo-oestrogene anovulatie is hormoonsuppletie te overwegen. Dit niet alleen ter bestrijding van climacteriële klachten, maar tevens ter preventie van osteoporose en wellicht van hart- en vaatziekten.

36

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 3.1 Therapieschema Menorragie – uteriene afwijkingen – functionele afwijkingen

causale behandeling combinatie OAC Mirena® (IUD met levonorgestrel) antifibrinolytica tranexaminezuur (Cyclokapron®) 3-4dd 1000-1500 mg prostaglandinesyntheseremmers GnRH-agonist

Cyclusstoornissen (anovulatie!) door – centrale oorzaak

GnRH (pulsatiel)/combinatie OAC

– afwijking hypofyse

gonadotropinen

– hyperprolactinemie

dopamine-agonisten

– hypofyse-ovarium disbalans

1e: anti-oestrogenen 2e: gonadotropinen

– ovariële stoornis

geen therapie

CYCLUSSTOORNISSEN EN ABNORMAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES

37

Tabel 3.2 Overzichtstabel geneesmiddelen bij cyclusstoornissen en vaginaal bloedverlies generieke naam

dosering

Uterustonica (oxytocica) Progestativa – norethisteron (Primolut N)

3dd 5 mg po ged. 7-10 dagen

– lynestrenol (Orgametril)

2dd 5 mg po ged. 7-10 dagen

– medroxyprogesteron (Provera)

1dd 10 mg po ged. 7-10 dagen

– dydrogesteron (Duphaston)

1dd 10 mg po ged 7-10 dagen

– levonorgestrel bevattend IUD (Mirena) Gonadoreline

pulsatiele toediening: 5-10 μg/puls, iv of sc, met 90 min. interval

GnRH-agonisten – busereline

3dd 0,3 mg intranasaal

– gosereline

3,6 mg sc (1 injectie per 4 weken)

– triptoreline

0,1 mg/dag sc 3,75 mg im

– nafareline

2dd 0,2 mg intranasaal

(1 injectie per 4 weken) – leuproreline

3,75 mg im of sc (1 injectie per 4 weken)

Dopamine-agonisten – cabergoline – quinagolide

1-2 mg/week po 1dd 75 μg po, lagere startdosis, z.n. dosering langzaam ophogen

– bromocriptine

2dd 1,25 mg po, lagere startdosis, z.n. langzaam ophogen

Anti-oestrogeen – clomifeen

1 à 3dd 50 mg po, 5 dagen achtereen, starten op cyclusdag 3-5

Gonadotropinen – humaan menopauze-gonadotropine (HMG)

start met 75 IE/dag im; verdere dosering op geleide van nauwkeurige monitoring ovariumrespons

– follitropine a/b (recFSH)

start met 75 IE/dag sc; verder idem

– choriongonadotropine (HCG)

eenmalige im-injectie van 5.00010.000 IE, voor ‘triggering’-ovulatie

Overige metformine

2dd 500 mg – 3dd 850 mg

4. Endometriose Dr. P.J.Q. van der Linden Samenvatting Endometriose is het voorkomen van endometriumachtig weefsel op andere plaatsen dan het cavum uteri. Het is geassocieerd met subfertiliteit en pijn, meestal dysmenorroe, dyspareunie en chronische pijn. De diagnose wordt vermoed op basis van de anamnese ondersteund door lichamelijk onderzoek en beeldvormende technieken en wordt bewezen door histologisch onderzoek van weefsel gevonden bij laparoscopie. Behandeling van endometriose kent drie mogelijkheden: farmacotherapeutisch, chirurgische en een combinatie van beide. De farmacologische behandeling is gebaseerd op onderdrukking van de cyclische ovariële activiteit (hypo-oestrogene status) waardoor het endometriumweefsel niet meer wordt gestimuleerd. Bovendien treden geen menstruaties meer op en wordt retrograde menstruatie voorkomen. Bij ernstige endometriose is chirurgie de eerste keuze. Indien er geen kinderwens meer bestaat, kan het noodzakelijk zijn de uterus en aangedane ovaria te verwijderen. Indien pijn op de voorgrond staat zal een andere behandeling worden gekozen dan wanneer subfertiliteit de belangrijkste klacht is.

4.1. Algemeen Endometriose kan worden gedefinieerd als het voorkomen van functionerend endometriumachtig (klierbuizen en stroma) weefsel op plaatsen anders dan het cavum uteri. Meestal betreft het lokalisaties in de buik, in het bijzonder het kleine bekken. De ovaria zijn het meest frequent aangedaan, gevolgd door het peritoneale oppervlak van het kleine bekken en de achterzijde van de uterus. Daarnaast zijn meer zeldzame lokalisaties beschreven, zoals de longen, W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_4, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

ENDOMETRIOSE

39

de darmen of ter plaatse van operatielittekens. Endometriose is een uniek proces dat gekarakteriseerd wordt door een invasief, maar niet-maligne groeipatroon. Endometrioselaesies gaan vaak gepaard met fibrose en adhesies, die aangedane organen kunnen laten verkleven. Endometriose is een van de meest voorkomende ziekten in de gynaecologie. De prevalentie wordt geschat op 10-15% van alle premenopauzale vrouwen. De ziekte komt met name voor bij vrouwen in de reproductieve levensfase, vooral tussen de 30 en 50 jaar. Endometriose komt ook vaker voor bij vrouwen uit de hogere socioeconomische klassen.

4.2. Symptomen Endometriose wordt geassocieerd met pijn en subfertiliteit. De ziekte kan echter geheel symptoomloos verlopen. Bij pijn kan een onderscheid worden gemaakt tussen dysmenorroe, dyspareunie en chronische buikpijn. Klassiek is pijn onder in de buik, geassocieerd met de menstruatie of de premenstruele periode. Op de voorgrond staat het cyclische karakter van de pijnklachten. Er is een grote variatie in de ernst van de symptomen, die slecht correleert met de uitgebreidheid van het proces. Een ander klassiek symptoom is diepe dyspareunie, als gevolg van rek van de aangedane bekkenweefsels, zoals bij een in retroversie gefixeerde uterus of druk op aangedane ovaria, de sacro-uteriene ligamenten of het septum rectovaginale. De lokalisatie van het proces bepaalt in hoge mate de klachten die worden ervaren. Klachten worden veroorzaakt door adhesies, verlittekening en verlies van normale elasticiteit van de weefsels. Met name diep infiltrerende endometriose wordt in relatie gebracht met pijn. Bij subfertiliteit wordt in 30-40% van de gevallen endometriose gevonden tijdens laparoscopie. Het is onduidelijk of, en in welke mate, endometriose subfertiliteit veroorzaakt. Wanneer endometriose leidt tot verstoring van de anatomische verhoudingen tussen ovarium

40

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

en tuba, dan is subfertiliteit niet moeilijk te verklaren. Bij minimale endometriose is deze relatie verre van duidelijk. Meer zeldzame symptomen zijn dyschezie (spastisch bekkenbodemsyndroom), dysurie en cyclisch rectaal bloedverlies en hematurie, indien de betreffende tractus zijn aangedaan. Er is een groot tijdsverloop (7-10 jaar) tussen het begin van de symptomen en het stellen van de diagnose.

4.3. Oorzaken Over de pathogenese van endometriose bestaat nog veel onzekerheid. Het oudste concept – ontwikkeling in situ – is dat endometriose zich heeft ontwikkeld op de plaats waar het gevonden wordt. Het ontstaat vanuit resten van de strengen van Wolff of van Müller of door middel van metaplasie van het peritoneale of ovariële weefsel. Een tweede concept – de inductietheorie – is gebaseerd op de aanname dat endometriose ontstaat uit differentiatie van mesenchymale cellen, die geactiveerd (geïnduceerd) worden door stoffen die afkomstig zijn uit degenerend endometrium dat in de buikholte komt. De meest geaccepteerde theorie is de transplantatie- of implantatietheorie. Deze theorie behelst retrograde menstruatie door de eileiders, implantatie van vitale endometriumcellen tegen het peritoneum en vervolgens uitgroei tot endometriosehaarden. Er bestaat dus een nauwe samenhang tussen het endometrium, menstruatie en endometriose. Bij endometriose lijkt er een delicaat evenwicht te bestaan tussen aanvals- en verdedigingskrachten. Aan de ene kant zijn er endometriumcellen die door retrograde menstruatie in de buikholte komen. Aan de andere kant is er het actieve milieu in de buikholte met de daar aanwezige enzymen waardoor de endometriumbrokjes worden verkleind tot losse cellen. Deze cellen kunnen vervolgens door het afweerapparaat worden opgeruimd (onder andere geactiveerde macrofagen). Als de aanwezige endometriumcellen niet worden opgeruimd, bijvoorbeeld als het aantal te groot is, dan kunnen deze aanhechten aan het peritoneum. Een intacte

ENDOMETRIOSE

41

epitheellaag van het peritoneum vormt een verdere verdedigingslinie, die hechting aan de eronder gelegen extracellulaire matrix voorkomt. Menstrueel endometrium wordt in staat geacht hechtplaatsen te creëren door lokale beschadiging van de epitheellaag. Als al deze afweermechanismen falen, kan endometriose ontstaan. Factoren die het aanbod van retrograde menstruatie vergroten, doen de kans op het krijgen van endometriose toenemen. Als risicofactoren gelden het later krijgen van kinderen, uteriene afvloedbelemmeringen (al of niet congenitaal), bepaalde menstruatiepatronen, zoals korte cycli en heftige menstruaties.

4.4. Diagnose De diagnose wordt vermoed gebaseerd op de anamnese, ondersteund door lichamelijk onderzoek en beeldvormende technieken en wordt bewezen door histologisch onderzoek van weefsel gevonden bij laparoscopie. Bij lichamelijk onderzoek ontstaat de verdenking op endometriose bij het vinden van een vergroot ovarium, verdikking of gevoeligheid van de sacro-uteriene ligamenten of gebieden van het cavum Douglasi, en bij een uterus in gefixeerde retroversie. De diagnose endometriose kan slechts met zekerheid worden gesteld door middel van directe visualisatie van de laesies, meestal met behulp van laparoscopie. Histopathologisch onderzoek bevestigt de diagnose. De meest gebruikte classificatie van endometriose is die van de American Society of Reproductive Medicine. Deze geeft een indeling van gering tot ernstig (I tot IV), gebaseerd op lokalisatie en grootte van de laesies en de eventuele aanwezigheid van adhesies. Endometriose kan zich presenteren als een scala van laesies, variërend van subtiele subperitoneale papels, rode vesikels tot de klassieke blauw-zwarte laesies. De rode of vroege laesies gelden als biochemisch het meest actief. Er bestaan nog geen goede noninvasieve testen voor endometriose. De meest onderzochte serumbepaling is die op het antigeen CA-125. Bij endometriose worden

42

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

matig verhoogde waarden gevonden. CA-125 kan echter niet gebruikt worden als screeningstest voor endometriose ten gevolge van lage sensitiviteit, met andere woorden een lage CA-125-waarde betekent niet dat er géén endometriose is. Voor de evaluatie van endometriose in met name het septum rectovaginale of darmen kan MRI-onderzoek nuttig zijn.

4.5. Therapiemogelijkheden Voor de behandeling van endometriose staan drie mogelijkheden ter beschikking: een farmacotherapeutische, een chirurgische en een combinatie van beide. De behandeling van endometriose wordt voornamelijk bepaald door de wensen en verwachtingen van de patiënt met betrekking tot kinderwens, en tevens door de ernst van de klachten, de leeftijd van de patiënt, en mogelijke behandeling in het verleden. 4.5.1 Medicamenteuze therapie Zie ook tabel 4.1. Endometriose is een hormonaal responsieve ziekte en de farmacologische behandeling is gebaseerd op manipulatie van het endocriene milieu. Door onderdrukking van de cyclische ovariële activiteit (hypo-oestrogene status) wordt het endometriumweefsel niet meer gestimuleerd. Bovendien treden geen menstruaties meer op en wordt retrograde menstruatie voorkomen. Indien pijn op de voorgrond staat zal een andere behandeling worden gekozen dan wanneer subfertiliteit de belangrijkste klacht is. Er is geen enkel gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek dat een positief effect van farmacologische behandeling laat zien op met endometriose geassocieerde subfertiliteit. De meeste vormen van farmacotherapie gaan echter gepaard met anovulatie en hebben op die manier een negatief effect op de fertiliteitskansen. Subfertiliteit. Bij geringe endometriose bij subfertiliteit is een afwachtende houding aangewezen. Een uitzondering dient te worden ge-

ENDOMETRIOSE

43

maakt in die situaties waarbij endometriose aanwezig is op de ovaria of in de fossa ovarica, waar het gemakkelijk aanleiding kan geven tot adhesievorming en beïnvloeding van het tubo-ovariële contact. Bij ernstiger vormen van endometriose is farmacotherapie wel aangewezen, meestal gevolgd door een vorm van geassisteerde voortplanting. Pijn. Indien pijn de belangrijkste klacht is, kan een keuze uit verschillende regimes worden gemaakt. Bij de medicamenteuze therapie is er op basis van de literatuur geen duidelijke voorkeur voor ofwel hormonale contraceptiva, progestativa, antigestagenen (danazol) of GnRH-agonisten gedurende zes maanden voor wat betreft hun werkzaamheid. Gezien de bijwerkingen verdient het starten met orale contraceptiva of progestativa de voorkeur, zo nodig gevolgd door een GnRH-agonist. Er zijn verschillende vormen van farmacotherapie mogelijk: – Gecombineerde hormonale contraceptiva eventueel continu, zonder onttrekkingsbloeding. De werking hiervan berust waarschijnlijk op een vermindering van de hoeveelheid opgebouwd endometrium en dientengevolge van de hoeveelheid retrograde menstruatie. Ook verandert de samenstelling van het opgebouwde endometrium en de endometriumachtige laesies. Er wordt vrijwel atrofie bereikt, hetgeen een gunstig effect heeft op de pijn ten gevolge van endometriose. Bij continu gebruik treedt geen retrograde menstruatie meer op. Ook de vaginale contraceptieve ring kan hiervoor worden ingezet. – Progestativa (bijvoorbeeld medroxyprogesteron, lynestrenol). De meest onderzochte progestativa zijn medroxyprogesteron, lynestrenol, dydrogesteron en norethisteron. Voor de praktijk zijn medroxyprogesteron en lynestrenol, en in mindere mate norethisteron en dydrogesteron van belang. De werking van progestativa berust op het ontstaan van atrofie ten gevolge van de hypooestrogene status en van stroma-oedeem, gevolgd door ontstekingscelinfiltratie, degeneratie en necrose. – GnRH-agonisten. Continue toediening van GnRH-agonisten ver-

44

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

oorzaakt desensitisatie van de hypofyse en dus remming van de afgifte van LH en FSH, waardoor de ovariële activiteit onderdrukt raakt, en de oestrogenen postmenopauzale waarden bereiken. In het endometrium treedt atrofie op. Bij ernstige bijwerkingen en ter preventie van osteoporose ten gevolge van de hypo-oestrogene status, kan eventueel ‘add back’-therapie in de vorm van lage doses oestrogenen of tibolon, worden gegeven. – Danazol is een 17-ethinyltestosteronderivaat zonder oestrogene of progestagene eigenschappen. Het onderdrukt ovariële activiteit door remming van de afgifte van LH en FSH door de hypofyse. Hierdoor wordt de endometriumproliferatie geremd (tevens anticonceptieve werking). Daarnaast zou het ook een directe werking op de doelorganen hebben. Danazol heeft immunosuppressieve eigenschappen en remt in vitro lymfocytenproliferatie. De androgene werking is verantwoordelijk voor de meeste bijwerkingen, waarvan de belangrijkste hirsutisme, gewichtstoename, acne en soms stemverlaging zijn. Daarnaast worden ook opvliegers, afgenomen borstomvang, slapeloosheid en atrofische vaginitis gemeld. In mindere mate komen ook doorbraakbloedingen, myalgie, misselijkheid en veranderingen in het lipoproteïnenmetabolisme voor. – Pseudozwangerschapsconcept. Dit concept is inmiddels achterhaald. Het was gebaseerd op de waarneming dat endometriose in ernst afnam in het laatste trimester van de zwangerschap. De behandeling bestond uit verschillende regimes van combinaties van hoge doseringen oestrogenen en progestagenen. Wegens de risico’s van hoge doseringen oestrogenen, zoals trombo-embolische processen en uteriene bloedingen, is voor deze behandeling geen plaats meer. Een alternatief kan het gebruik van een sub-50 oraal anticonceptivum zijn. – Levonorgestrel IUD. Het levonorgestrelhoudend IUD kan effectief zijn in het verminderen van endometriosegerelateerde pijn. Het heeft een positief effect op het klachtenpatroon en op de omvang van de laesies.

ENDOMETRIOSE

45

4.5.2. Chirurgische therapie Bij ernstige endometriose is chirurgie de eerste keuze. Indien er geen kinderwens meer bestaat, kan het noodzakelijk zijn de uterus en aangedane ovaria te verwijderen. Ook uitgebreide chirurgie voor endometriose in het septum rectovaginale kan nodig zijn. Bij jonge vrouwen met kinderwens kan chirurgie noodzakelijk zijn bijvoorbeeld bij peritubaire adhesies en ovariële endometriomen. Indien in het kader van subfertiliteitsonderzoek bij laparoscopie endometriose wordt vastgesteld, propageren sommigen dit te behandelen door middel van elektrocoagulatie en/of laserevaporatie. Er is momenteel slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie die een positief effect laat zien op de fertiliteit indien geringe en matige endometriose laparoscopisch wordt behandeld. Er zijn nog onvoldoende bewijzen dat endometriose een progressief verlopende ziekte is. Bij het vinden van endometriose tijdens laparoscopie wegens pijnklachten is behandeling van de laesies, met name op de sacrouteriene ligamenten, nuttig gebleken. 4.5.3. Combinatie Bij ernstige endometriose, met name in de ovaria of diep infiltrerend in het septum rectovaginale, is het aangewezen om na chirurgische interventie medicamenteuze therapie te geven; dit om het effect van de ingreep te ondersteunen. 4.5.4. Pijn Voor pijnbestrijding van aan endometriose gerelateerde pijn worden NSAID’s geadviseerd, die zeer effectief zijn gebleken. Het is wel van belang de bijwerkingen goed te bespreken zoals risico op maagulcus.

46

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 4.1 Overzichtstabel geneesmiddelen (lichte) endometriose* generieke naam

dosering

Progestativa – medroxyprogesteron

1dd 10-50 mg po, ged. 3-6 mnd

– lynestrenol

1dd 5-10 mg po, ged. 6 mnd

– dydrogesteron

1dd 10 mg po, ged. 3-6 mnd

– norethisteron

1dd 10-15 mg po, ged. 3-6 mnd

GnRH-agonisten – busereline

neusspray: 3dd 300 μg, ged. 3-6 mnd

– gosereline

3,6 mg sc-implantaat 1x per mnd,

– leuproreline

3,75 mg im of sc, 1x per mnd,

– nafareline

neusspray, 2dd 0,2 mg, ged. 3-6 mnd

– triptoreline

3,75 mg im, 1x per mnd, ged. 3-6 mnd

ged. 3-6 mnd ged. 3-6 mnd

Antigestagenen – danazol

3dd 200 mg po, ged. 3-6 mnd

*In volgorde van voorkeur

NB: bij kinderwens: afwachten (uitgezonderd bij endometriose op ovaria of in fossa ovarica)

5. Genitale infecties bij de vrouw Prof.dr. W.J.H.M. van den Bosch, dr. L.Dukel Samenvatting Fluor vaginalis is volgens de NHG-standaard Fluor Vaginalis nietbloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van haar normale patroon wat betreft hoeveelheid, kleur en geur al dan niet gepaard gaande met jeuk en/of irritatie in of rond de vagina. Het is vaak het gevolg van vaginitis en soms van een ontsteking van de hogere genitalia zoals cervicitis en endometritis. In vrijwel alle gevallen kan de huisarts met eenvoudige middelen een diagnose stellen en een behandeling instellen.

5.1. Symptomen en oorzaken Fluor vaginalis kan leiden tot vulvitis met als klachten jeuk en irritatie. Vaginitis geeft soms pijnklachten bij seksueel contact (dyspareunie). Bij fluor vaginalis is meestal sprake van een van de volgende infecties: candidosis vaginalis, bacteriële vaginose of soa’s zoals Chlamydia, gonorroe en trichomoniasis. Bij jonge meisjes moet bovendien worden gedacht aan een corpus alienum. Deze komt echter ook op latere leeftijd voor. Berucht is de vergeten tampon. Bij alle patiënten is het van belang om anamnestisch duidelijk onderscheid te maken tussen fluor vaginalis en abnormaal bloedverlies. Bij jeuk moet onderscheid gemaakt worden tussen aandoeningen van het slijmvlies van vagina en vulva en van de huid zoals bij eczeem en psoriasis. Jeuk door atrofie bij postmenopauzale vrouwen wordt behandeld in hoofdstuk 9. Een bijzonder probleem is de chronisch recidiverende fluor vaginalis, in het bijzonder de chronisch recidiverende candidosis vagiW. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_5, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

48

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

nalis (drie of meer bewezen Candida-infecties per jaar). Jeuk als belangrijk symptoom kan wijzen op een Candida-infectie. Risicofactoren voor candidosis zijn diabetes mellitus, gebruik van antibiotica en verlaagde cellulaire immuniteit (zoals bij hiv-infectie).

5.2. Diagnose Als op basis van de anamnese en gynaecologisch onderzoek een candida als verwekker zeer waarschijnlijk is, witte brokkelige afscheiding, jeuk en meer dan normale roodheid van de vaginawand of de vulva met witte plekjes, is verdere diagnostiek niet nodig. In andere gevallen wordt laboratoriumonderzoek verricht. Dit bestaat in eerste instantie uit drie onderdelen: meten van de pH, microscopisch onderzoek van het fluorpreparaat met 10% KOH (inclusief bepalen van de geur: amine-test) en microscopisch onderzoek van het fluorpreparaat met fysiologisch zout. Een direct fluorpreparaat levert een hoge specificiteit (99%), maar een lage sensitiviteit (40%): twee druppels fluor worden op een objectglas gemengd, de ene met een druppel KOH 10% en de andere met een druppel NaCl 0,9%. De geur van het preparaat wordt direct daarna beoordeeld. De diagnose candidosis wordt gesteld aan de hand van het KOH-preparaat: pseudohyfen en sporen. Zoals hiervoor aangegeven sluit het niet vinden ervan een vaginale candidosis niet uit. De diagnose bacteriële vaginose wordt gesteld als drie van de volgende vier criteria aanwezig zijn: – melkachtige vaginale afscheiding; – een aminelucht (‘rotte vis’) spontaan of in het KOH-preparaat; – zogenaamde cluecellen (epitheelcellen bedekt met coccobacillen: in Nederland hagelslagcellen genoemd) in het NaCl-preparaat; – een pH van de fluor van meer dan 4,5.

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

49

Een pH-meting is een belangrijk en eenvoudig hulpmiddel bij de diagnostiek: pH < 4,5: candidosis of normaal; pH > 4,5: trichomoniasis of bacteriële vaginose. De normale pH van vaginavocht ligt tussen 3,8 en 4,2.

5.3. Therapie Candidosis vaginalis kan goed worden behandeld met antimycotica, vaginaal (clotrimazol, miconazol) in eendaagse kuur. Bij onvoldoende reactie kan gekozen worden voor een meerdaagse kuur. Orale therapie met fluconazol of itraconazol is een goed alternatief mits de medicatie niet interfereert met andere medicatie. De vaginale en orale toedieningsweg zijn even effectief. Vrouwen hebben soms een voorkeur voor de orale behandeling. Dit kan een argument zijn om toch te kiezen voor een orale behandeling. Bij chronisch recidiverende candidosis vaginalis kunnen profylactisch intermitterende kuren met een antimycoticum worden geadviseerd, bijvoorbeeld gedurende 6 maanden op dag 5 van de menstruatie een vaginaal tablet. Ook kan de vrouw een recept voor een kuur krijgen voor zelfbehandeling. Candidosis vaginalis is geen soa: medebehandeling van de partner is alleen geïndiceerd indien deze klachten heeft. Bij bacteriële vaginose is er sprake van een overmaat aan anaerobe flora in de vagina. Het is waarschijnlijk geen soa. Bacteriële vaginose wordt behandeld met metronidazol oraal; clindamycinecrème is een goed alternatief. In het algemeen is medebehandeling van de partner niet nodig.

Bij fluor vaginalis zonder duidelijke oorzaak dient uitleg over de fysiologie van de vagina te worden gegeven. Voor lokale hygiëne kan een irrigatie met een lage pH-vloeistof worden geadviseerd.

50

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

5.4. Seksueel overdraagbare aandoeningen Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) worden door bacteriën, virussen of parasieten overgebracht en kunnen, al naargelang de oorzaak, uiteenlopende symptomen teweegbrengen. De belangrijkste soa’s worden veroorzaakt door Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), herpessimplexvirus (HSV), humaan papillomavirus (HPV), hepatitis B en human immunodeficiency virus (hiv). Ook verwekkers als de schaamluis en scabiës kunnen seksueel overgedragen worden. Daarnaast is er nog een aantal zeldzamere soa’s, waarmee vooral risicogroepen besmet kunnen zijn. Hiv kan secundair gynaecologische klachten veroorzaken: vaginale candidosis en cervixcarcinoom. Bepaalde typen HPV (vooral 16 en 18) kunnen ook na jaren nog een cervixcarcinoom veroorzaken. Sinds 2007 is in Nederland vaccinatie tegen deze virussen mogelijk. Op hiv-infectie wordt hier niet nader ingegaan. 5.4.1. Chlamydia trachomatis-infectie Chlamydia trachomatis-infectie is de belangrijkste soa bij vrouwen; op jaarbasis hebben naar schatting ten minste 30.000 vrouwen in Nederland een CT-infectie. Het komt vooral voor bij jonge, seksueel actieve vrouwen. CT wordt vaker gezien in de grote stad en bij vrouwen van Surinaams-Antilliaanse afkomst. De infectie wordt veroorzaakt door het intracellulair aanwezige micro-organisme Chlamydia trachomatis. Symptomen. Een CT-infectie verloopt in bijna 90% van de gevallen symptoomloos. Door cervicitis kan soms fluor vaginalis voorkomen. Deze fluor is zeker verdacht op chlamydia als deze bloederig is of als er naast de fluor ook contactbloedingen of spotting optreedt. Een opstijgende CT-infectie kan tot salpingitis leiden (zie par. 5.4.7, PID). Diagnose. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese (mogelijk besmet seksueel contact, abnormaal bloedverlies, dan wel

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

51

fluor), speculumonderzoek (cervicale afscheiding) en laboratoriumonderzoek. Meer en meer worden diagnoses gesteld in het kader van preventie of bij partneronderzoek. Laboratoriumonderzoek vindt plaats via een DNA-amplificatietest (PCR, LCR) van materiaal uit de urethra, de cervix uteri en – zo nodig – het rectum. Bij de DNA-amplificatietest wordt genetisch materiaal van het micro-organisme vermenigvuldigd en vervolgens aangetoond. In het algemeen is de LCR-test in urine zeer geschikt voor screening op aanwezigheid van Chlamydia trachomatis en ook voor diagnostiek. Bij twijfel kan onderzoek met PCR/LCR (van materiaal uit de urethra (man) of cervix uteri (vrouw)) een nog betrouwbaarder uitslag geven. Alleen een urinetest verrichten bij patiënten met klachten is onvoldoende. Therapie. De antibiotische behandeling is afhankelijk van de bevindingen van het laboratoriumonderzoek. Bij een aangetoonde ongecompliceerde CT-infectie wordt azitromycine 1 g in één gift gegeven. Tweede keuze is doxycycline 2dd 100 mg oraal 7 dagen. Doxicicline heeft zwangerschap als contra-indicatie daarom wordt bij zwangeren amoxicilline 3dd 500 mg gedurende 7 dagen gegeven. Voor gecompliceerde CT-infectie wordt verwezen naar par. 5.4.7, PID. 5.4.2. Gonorroe De incidentie van gonorroe is het laatste decennium sterk afgenomen. Gonorroe komt vijf- tot tienmaal minder vaak voor dan CT-infectie. Gonorroe wordt vooral gezien bij mannen die seks hebben met mannen. De incidentie bij vrouwen is erg laag geworden, vooral in vergelijking met de hoge incidentie voor Chlamydia. De infectie wordt veroorzaakt door de gramnegatieve diplokok Neisseria gonorrhoeae (NG). Symptomen. Gonorroe verloopt in de meerderheid van de gevallen symptoomloos. Door cervicitis kan fluor vaginalis of – soms – dyspareunie voorkomen. Een opstijgende N. gonorrhoea-infectie kan tot salpingitis leiden (zie par. 5.4.7, PID).

52

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Diagnose. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese (mogelijk besmet seksueel contact, dan wel fluor of dyspareunie), speculumonderzoek (cervicale afscheiding) en laboratoriumonderzoek. Laboratoriumonderzoek vindt plaats via kweek of antigeendetectie (PCR, LCR). Nadeel van de laatste techniek is dat geen gevoeligheidsbepaling kan worden gedaan. Naast onderzoek op gonorroe vindt ook altijd onderzoek op Chlamydia trachomatis plaats. Therapie. De antibiotische behandeling is afhankelijk van de bevindingen van het laboratoriumonderzoek. Bij een aangetoonde ongecompliceerde gonorroe en het ontbreken van een gevoeligheidsbepaling wordt eenmalig cefotaxim intramusculair of eenmalig ciprofloxacine oraal gegeven. Gezien de toenemende resistentie van de gonokok dient de verdere behandeling plaats te vinden op basis van de gevoeligheidsbepaling Voor gecompliceerde infecties wordt verwezen naar par. 5.4.7, PID. 5.4.3. Trichomoniasis De diagnose trichomoniasis wordt gesteld wanneer in het NaClpreparaat schokkend bewegende protozoa met zweepdraad worden gezien. Trichomoniasis is een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Daarom moet ook aan andere soa’s, zoals gonorroe en Chlamydia trachomatis-infectie gedacht worden. Trichomoniasis wordt behandeld met metronidazol oraal (eenmalig). Medebehandeling van de partner(s) is gewenst. Bij zwangeren kan gekozen worden om te behandeling uit te stellen tot na de partus. Indien dit niet gewenst is kan gekozen worden voor clindamycine. Bij metronidazolmedicatie moet onthouding van alcoholgebruik worden geadviseerd in verband met een ‘disulfiram-effect’. 5.4.4. Herpes simplex-virusinfectie (herpes genitalis) De incidentie van herpes genitalis is niet bekend. Geschat wordt dat in Nederland jaarlijks tussen de 10.000 en 20.000 mensen een pri-

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

53

maire infectie doormaken, en evenzoveel een recidief. Herpes genitalis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt door het herpessimplexvirus (HSV-)type-2 en in 20% door HSV-type 1. Symptomen. Laesies kunnen zowel aan de uitwendige als inwendige genitalia voorkomen. Bij een primaire infectie ontstaan multipele papels en vesikels die kunnen ulcereren. In de tweede of derde week treedt via korstvorming genezing op. Vaak is er pijn, jeuk, dysurie en lymfadenopathie. Bij de helft van de patiënten zijn er ook algemene symptomen als myalgie, hoofdpijn en koorts. Bij een recidief, dat in geval van HSV-1-infectie veel minder voorkomt dan bij HSV-2, treden prodromale verschijnselen op, zoals een branderig gevoel of neuralgische pijnen, na enkele dagen gevolgd door blaasjes. De eruptie is kleiner dan bij een primaire infectie en geneest sneller. Ook komen er minder algemene verschijnselen voor. Diagnose. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese en het macroscopisch aspect van de vulva en, in geval van moeilijkheden bij de differentiatie met andere ulceratieve aandoeningen, laboratoriumonderzoek door middel van kweek en/of serologie. Therapie. Primaire herpes genitalis wordt bij ernstige klachten behandeld met valaciclovir per os. Hierdoor worden de ernst en duur van de klachten verminderd, respectievelijk bekort. Een recidief kan, indien ernstig, ook met dit middel worden behandeld. Zwangeren met een primaire infectie na de 34ste week worden verwezen naar de gynaecoloog. In een eerder stadium van de zwangerschap kan behandeld worden met aciclovir. In deze gevallen kan in overleg met gynaecoloog of verloskundige ook gekozen worden om de zwangere de laatste week van de zwangerschap profylactisch te behandelen met aciclovir. Bij frequente recidieven (> 6 jaar) kan ter preventie een onderhoudsbehandeling met valaciclovir 1 dd 500 mg worden overwogen.

54

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

5.4.5. Humaan papillomavirus (HPV)-infectie Asymptomatische infecties, detecteerbaar via cervixonderzoek, komen veel voor (incidentie 5-15%). Enkele virustypen die asymptomatische infecties veroorzaken, zijn geassocieerd met cervixcarcinoom (zie par. 16.4), terwijl condylomen juist door de ‘low risk’- virustypen worden veroorzaakt. De prevalentie van condylomata acuminata is niet bekend, maar is naar schatting niet hoger dan 1 per 500 à 1000 volwassenen. Symptomen. Condylomata acuminata zijn de belangrijkste verschijningsvormen of symptomen van deze infectie; ze kunnen aan de uitwendige en inwendige genitalia, perianaal en in de endeldarm voorkomen. Condylomata acuminata zijn meestal puntige, soms tot bloemkoolachtige formaties geconflueerde wratten die vooral cosmetische bezwaren geven. Soms komen ontstekingen, afscheiding en dyspareunie voor. Diagnostiek. Bij zichtbare laesies is meestal geen nadere diagnostiek nodig. Indien men twijfelt tussen condylomata acuminata en de door syfilis veroorzaakte condylomata lata, dient hiertussen gedifferentieerd te worden. Bij intra-epitheliale neoplasie of cervixcarcinoom kan HPV worden gedetecteerd via DNA-amplificatietechnieken (PCR of LCR). Therapie. Condylomen worden door patiënt zelf behandeld met Veregen (crème), podofyllotoxine (vloeistof of crème) of imiquimod (crème). Andere mogelijkheden zijn cryochirurgie, diathermische excisie en eventueel lasertherapie. Het succespercentage van alle behandelingen is ongeveer even hoog: 60-70%. Condylomen die intravaginaal of in de darm zijn gelokaliseerd, behoeven alleen behandeling als ze klachten geven. 5.4.6. Scabiës en pediculosis pubis Scabiës ofwel schurft wordt veroorzaakt door de schurftmijt (Sarcoptes scabiei), en pediculosis pubis door de schaamluis (Phthirus

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

55

pubis). Het is niet bekend hoe vaak beide zoönosen voorkomen. Zij worden beide overgedragen via nauw lichamelijk contact – niet per se seksueel – en via kleding en beddengoed. De meer recente gewoonte om de schaamstreek te scheren heeft de schaamluis bijna doen uitsterven. Symptomen. Schurft veroorzaakt een geleidelijk toenemende jeuk, die zich over het gehele lichaam kan verspreiden en ’s avonds en ’s nachts het ergst is. Op voorkeursplaatsen (de huid tussen de vingers, de plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, de enkel) kunnen gangetjes van de schurftmijt worden gezien. Ook in okselharen en wenkbrauwen komt schurft voor, met jeuk ter plaatse. Krabeffecten kunnen overal op het lichaam voorkomen. Schaamluis veroorzaakt lokale jeuk, meestal in het schaamhaar. Diagnostiek. Schurft: getracht kan worden een gangetje te openen en de inhoud onder de microscoop te bekijken. Men kan schurftmijten of eieren ervan zien. Schaamluis: in het schaamhaar kunnen de luizen worden gezien die als blauw-bruine stippen op het huidoppervlak zitten. Ze kunnen met enige moeite worden losgemaakt; dan kan men ze zien bewegen. Therapie. Schurft wordt lokaal behandeld met benzylbenzoaat of permetrine. Het wordt vanaf de kaakrand naar beneden zorgvuldig op het hele lichaam aangebracht. Na 12 uur mag men zich wassen. Na een week wordt de behandeling herhaald. De jeuk verdwijnt zeer geleidelijk, in verloop van 1-2 weken maar kan ook nog maanden voortduren zonder dat er nog sprake is van een infectie. In ernstige gevallen en bij falen van lokale behandeling kan oraal invermectine gegeven worden. Ook niet-medicamenteuze maatregelen zijn belangrijk. Kleding en beddengoed worden gewassen op een temperatuur van tenminste 60%. Schaamluis wordt behandeld met 0,5% malathionlotion of met 5% permetrinecrème. De anogenitale regio (en eventueel andere geïnfecteerde plekken) worden hiermee ingesmeerd. Na 12 uur mag

56

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

men zich wassen. De behandeling wordt een week later herhaald. Bij beide infecties worden kleding en beddengoed steeds grondig gereinigd. 5.4.7. Pelvic inflammatory disease Pelvic inflammatory disease (PID) is een infectie in het kleine bekken, meestal als gevolg van een opstijgende vaginale of cervicale infectie. PID manifesteert zich meestal in de vorm van salpingitis. Meestal blijft de aandoening beperkt tot het kleine bekken, maar soms kan de infectie zich uitbreiden naar het diafragma en dan een perihepatitis veroorzaken (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis). Een jonge, seksueel actieve vrouw met pijn in de leverstreek moet altijd gynaecologisch worden onderzocht op een Chlamydia trachomatis-infectie of gonorroe. Belangrijke gevolgen op langere termijn zijn: grotere kans op tubaire zwangerschap of tubaire infertiliteit door beschadigde tubafunctie en chronische buikpijn. De prevalentie van PID heeft vooral te maken met de prevalentie van soa in de populatie, vooral soa veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis. PID komt vooral voor bij jonge vrouwen. Geschat wordt dat de huisarts 1 maal per jaar met PID te maken krijgt. In een plattelandspraktijk zal dat minder vaak zijn, in de grote steden vaker. Symptomen. Meer dan de helft van de gevallen van PID verloopt zonder symptomen. Klinische verschijnselen zijn pijn onder in de buik, abnormale vaginale afscheiding, abnormaal vaginaal bloedverlies, peritoneale prikkeling en pijn bij gynaecologisch onderzoek. Bij onderzoek worden tekenen van vaginitis en/of cervicitis aangetroffen. Een derde van de patiënten heeft koorts. Diagnostiek. De diagnose PID wordt gesteld als aan vijf criteria voldaan wordt: – niet-acute pijn onder in de buik;

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW – – – –

57

opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher; pijnlijke en/of gezwollen adnexen; BSE ≥ 15 mm na 1 uur en/of temperatuur > 38 °C; geen aanwijzingen voor appendicitis of een extra-uteriene graviditeit.

Een test voor het uitsluiten van een (extra-uteriene) zwangerschap is dan ook obligaat. Een positieve kweek van de cervix uteri voor N. gonorrhoeae of C. trachomatis steunt de diagnose. Een kweek of PCR moet dan ook verricht worden. Bij twijfel aan de diagnose of bij onvoldoende resultaat van de primair ingestelde antibiotische therapie wordt een diagnostische laparoscopie aanbevolen. Risicofactoren zijn een recent ingebracht ‘intra-uterine device’ (IUD), curettage of partus, en PID in de voorgeschiedenis. Therapiemogelijkheden. De primaire antibiotische behandeling van PID is gericht tegen de mogelijke verwekkers C. trachomatis en/of anaerobe bacteriën. Bij een sterke verdenking wordt de uitslag van kweek of PCR niet afgewacht en gestart met ofloxacine tegen Chlamydia en N. gonorrhoeae, en metronidazol tegen anaerobe microorganismen – in principe voor 14 dagen, behalve als een later bekend geworden uitslag het noodzakelijk maakt de behandeling aan te passen. PID is vaak een soa. Bij een aangetoonde soa zijn contactonderzoek en behandeling van de seksuele partners noodzakelijk. In verband met de toegenomen resistentie tegen chinolonen wordt bij sterke verdenking op gonorroe in de NHG-standaard geadviseerd te starten met cefotaxim (tegen N. gonorrhoeae), gecombineerd met doxycycline en metronidazol (tegen Chlamydia resp. anaeroben) (zie ook tabel 5.1).

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

58

Tabel 5.1 Overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

Candidosis*

– – – –

clotrimazol

vaginaal: 500 mg eenmalig of 1dd 200 mg 3 dgn

miconazol

vaginaal: 1200 mg eenmalig of 1dd 400 mg 3 dgn

fluconazol

oraal 150 mg eenmalig

itraconazol

oraal 2dd 200 mg met interval van 10-12 uur of oraal 3 dgn 200 mg/dag

– butoconazol

vaginaal: 100 mg/dag 3 dgn

Bacteriële vaginose

– metronidazol**

2dd 500 mg oraal 1 week of 2dd 500 mg oraal dag 1 en dag 3

– clindamycine

vaginaal 100 mg/dag 1 week

Trichomoniasis***

– metronidazol**

2 g oraal ineens

Chlamydia trachomatis-infectie*** (ongecompliceerd)

– 1e keus: azitromycine 1000 mg oraal ineens – 2e keus: doxycycline 2dd 100 mg oraal 1 week – zwangeren: amoxicilline 3dd 500 mg oraal 1 week Gonorroe*** (ongecompliceerd) geen gevoeligheidsbepaling

– cefotaxim – ciprofloxacine

1000 mg im eenmalig 500 mg oraal eenmalig

wel gevoeligheidsbepaling en indien uitkomst het toelaat

– amoxicilline

3000 mg oraal ineens

Herpes simplex-virusinfectie***

– aciclovir

5dd 200 mg po 7-10 dgn

– famciclovir

3dd 250 mg po 5 dgn

– valaciclovir

2dd 500 mg po 5 (op geleide van het klinisch beeld

recidief: idem, maar 5 dgn recidief: 2dd 250 mg po evt. 6-10) dgn recidief: idem 5 dgn

GENITALE INFECTIES BIJ DE VROUW

59

Tabel 5.1 – vervolg generieke naam

dosering

Humaan papillomavirus-infectie***

– podofyllotoxine

2dd 3 dgn per week 3 à 5 wkn (crème 0,15%; vloeistof 0,5%)

– imiquimod

3 x per week, na 6-10 uur wassen, max. 16 wkn

Scabiës***,****

– benzylbenzoaat

eenmalig ged. 8-12 uur

smeersel 25% FNA

– permetrinecrème 5%

vanaf kaakrand hele lichaam insmeren, na 12 uur wassen

Pediculosis pubis***,****

– malathionlotion 0,5%

anogenitale regio (en evt. andere geïnfecteerde plekken) insmeren, na 12 uur wassen; na 1 week herhalen

– permetrinelotion 1%

aanbrengen, na 10 minuten uitspoelen, zo nodig na 1-2 weken herhalen

PID***

– 1e keus: ofloxacine

2dd 400 mg po 10-14 dagen gecombineerd

– 2e keus: doxycycline

2dd 100 mg po 10-14 dagen gecombineerd

met metronidazol 2dd 500 mg po 0-14 dgn met metronidazol 3dd 500 mg po 10-14 dgn *

Bij chronisch recidiverende candidosis vaginalis: 4-6 maanden na iedere menstruatie: vanaf 5e dag van de menstruatie de bovengenoemde medicatie. ** Cave: intolerantie voor alcohol (disulfirameffect). *** Soa: behandeling van seksuele partners is aangewezen. **** Kleding en beddengoed steeds grondig reinigen.

6. Hirsutisme en hyperandrogenisme Dr. K. Fleischer Samenvatting Bij hirsutisme is er sprake van excessieve androgeenafhankelijke haargroei van zogenaamde terminale haren volgens een mannelijk beharingspatroon. Rond de normale puberteit verandert het dunne vellushaar in dik terminaal haar. De hoeveelheid terminaal haar is afhankelijk van de hoeveelheid androgenen alsook van de lokale gevoeligheid voor androgenen.

6.1. Inleiding Pubis- en okselhaarfollikels zijn erg gevoelig, zodat normale vrouwelijke androgeenspiegels reeds leiden tot terminale haargroei in deze gebieden. De prevalentie van hirsutisme bij premenopauzale vrouwen ligt tussen de 5-10%, afhankelijk van de populatie die onderzocht wordt en de gebruikte scoringsmethode. De oorzaak van hirsutisme is: – een verhoogde androgeenreceptorgevoeligheid in onder andere de haarfollikels; – een toegenomen lokale conversie van testosteron in het biologisch 2,5 maal actievere dihydrotestosteron door een verhoogde 5 reductase-activiteit; – een verhoging van de androgeenconcentratie in het bloed (hyperandrogenisme); – een toename van de biologisch actieve, vrije testosteronconcentratie in het bloed door een afname aan sekshormoon bindende globuline (SHBG).

W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_6, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME

61

6.2. Achtergrond Vaak is er bij hirsutisme sprake van een genetische factor. Dit geldt zowel voor het hyperandrogenisme alsook voor de verhoogde androgeenreceptorgevoeligheid of verhoogde 5 -reductase-activiteit. Men kan de oorzaak van hirsutisme/hyperandrogenisme ook indelen naar lokalisatie: – ovarium: polycysteus ovariumsyndroom (PCOS), androgeenproducerende tumor, luteoma (tijdens zwangerschap), hyperthecose; – bijnier: Cushing (adenoom, carcinoom), adrenogenitaal syndroom (a. congenital = 21-hydroxylasedeficiëntie of 11-bèta-hydroxylasedeficiëntie of 3-bèta-hydroxysteroïddehydrogenasedeficiëntie; b. late onset = 21-hydroxylasedeficiëntie); – hypofyse: Cushing (adenoom); – anders: Cushing (ectope ACTH-productie bij longcarcinoom), obesitas/hyperinsulinisme/insulineresistentie (verminderde SHBG-productie, vermeerde ovariële testosteronproductie, stimulatie 5 -reductase-activiteit), idiopathisch verhoogde androgeenreceptorgevoeligheid of 5 -reductase-activiteit, geneesmiddelen (corticosteroïden, androgeenpreparaten). NB. Sedert januari 2002 vindt nationaal adrenogenitaal syndroom (AGS-)screening plaats bij neonaten, waardoor de congenitale bijnierhyperplasie vroegtijdig wordt vastgesteld. Hirsutisme kan leiden tot ernstige psychische problemen en kan een dramatische impact op de kwaliteit van leven hebben. Hyperandrogenisme wordt gekarakteriseerd door excessieve androgeenconcentraties in het bloed. Hyperandrogenisme bij de vrouw kan worden veroorzaakt door een verhoogde androgeenproductie in de ovaria of in de bijnieren. Symptomen zijn vooral oligo- of amenorroe, acne, uitval van hoofdhaar (alopecia androgenetica), excessieve lichaams- en gezichtsbeharing (hirsutisme), clitorisvergroting, stemverlaging en een hoog libido. All deze symptomen worden samengevat onder virilisatie. Hypertrichosis onderscheidt

62

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

zich van hirsutisme door een geslachtsconforme lokalisatie van haar, dat androgeenonafhankelijk overmatig groeit, gelet op leeftijd en ras.

6.3. Diagnose Anamnese: begin en mate van progressie, ras en familiair voorkomen, cyclusstoornis, spontane zwangerschappen, overbeharing ontstaan na gewichtstoename, klachten van virilisatie, geneesmidelengebruik? Lichamelijk onderzoek: BMI, bloeddruk, habitus mannelijk/vrouwelijk, alopecia androgenetica, acne, clitoromegalie, mate van hirsutisme vaststellen volgens de gemodificeerde Ferriman-Gallwey-score (zie figuur 6.1), in het Kaukasische ras spreekt men van hirsutisme bij een score van > 6, tekenen van het syndroom van Cushing, acanthosis nigricans, afwijkende bevindingen bij palpatie abdomen (tumor), afwijkende bevinding bij gynaecologische echo (PCOS, ovariumtumor)? Aanvullend laboratoriumonderzoek: indien bij lichamelijk onderzoek sprake is van hirsutisme bestaat een indicatie voor laboratoriumonderzoek. Orale anticonceptiva dienen drie maanden voor bloedafname gestaakt te worden omdat de bloedparameters door inname beïnvloed worden. Bloed bij voorkeur ’s ochtends vroegfolliculair afnemen. De volgende bepalingen zijn in eerste instantie voldoende: – DHEAS (adrenale androgeenproductie): een normale waarde sluit ernstige bijnierpathologie vrijwel zeker uit; – 17-OH-progesteron (uitsluiten AGS): een waarde > 6 nmol/l is bij volwassen vrouwen suggestief voor AGS => ACTH test inzetten, pas gendiagnostiek is bewijzend; – Testosteron (uitsluiten syndroom van Cushing, bijnier- of ovariumtumor, AGS, PCOS): een totaal serum testosteron van minder dan 6 nmol/l maakt een tumor van ovarium of bijnier zeer onwaarschijnlijk. Bij een waarde > 3,5 nmol/l => dexamethasonsupressietest inzetten; – SHBG (inschatting hoeveelheid vrij testosteron).

2

2

2

2

1

1

1

1

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

2

2

1

2

2

1

1

1

3

3

3

3

4

4

4

4

Figuur 6.1 Aan negen lichaamregio’s (bovenlip, kin, borstkas, bovenbuik, onderbuik, bovenarmen, dijen, bovenrug en onderrug) wordt een score voor terminale haargroei toegekend. 0 = geen groei van terminale haren, 4 = uitgesproken haargroei.

2

1

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME 63

64

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Beeldvormende technieken: met behulp van transvaginale echoscopie kunnen polycysteuze ovaria worden aangetoond, vaak aanwezig in geval van PCOS. Als er verdenking bestaat op een tumor van het ovarium of de bijnier dient tevens een MRI te worden verricht.

6.4. Therapiemogelijkheden De in te stellen behandeling hangt in eerste instantie af van de gestelde diagnose. Daarna is het, indien er tenminste geen sprake is van zeer ernstige pathologie zoals een tumor of de ziekte van Cushing, belangrijk te weten of kinderwens aanwezig is. Veel geneesmiddelen ter behandeling van hirsutisme zijn namelijk teratogeen. In alle gevallen wordt bij hirsutisme aangeraden een niet-medicamenteuze behandeling in te stellen, omdat het tevoren niet valt te voorspellen hoe gunstig het effect van medicatie zal uitvallen. Daarnaast duurt het meestal enkele maanden voordat enig efffect van de behandeling zichtbaar is. 6.4.1. Niet medicamenteus: haarverwijdering Gericht op verwijdering van terminaal haar door bijvoorbeeld bleken, harsen en epileren. Deze behandelingen hebben allemaal een kortdurend effect. Elektrisch epileren of lasertherapie hebben een langduriger effect, maar na circa 6 maanden kan nagroei vanuit een haarfollikel optreden. In tegenstelling tot wat nog steeds frequent wordt gehoord, is het onjuist dat haarverwijdering, met name scheren, de groeisnelheid van haar doet toenemen. – Bleken. Verwijdering van haarpigment kan geschieden met waterstofperoxideoplossingen, vaak in combinatie met ammonia. Door deze behandeling wordt het haar ook zachter. Een ongewenst neveneffect kan huidverkleuring zijn. – Depilatie. Het haar of een gedeelte ervan kan mechanisch (scheren) dan wel chemisch met behulp van stoffen die de disulfideverbindingen hydrolyseren, worden verwijderd. Veel vrouwen hebben nogal wat weerstand tegen scheren, omdat deze behan-

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME

65

deling als weinig feminien wordt ervaren. Een regelmatig voorkomende bijwerking van deze behandelingen zijn de huidirritaties, vooral bij chemische depilatie. – Epilatie. Hieronder worden methoden als verwijdering met een pincet alsook die door de applicatie met was (harsen) gerangschikt. Het haar wordt vaak net onder de huidoppervlakte verwijderd, reden waarom het effect wat langer aanhoudt dan bij depilatie. Pijn tijdens de procedure, folliculitis, littekenvorming en bij de applicatie van was ook eventueel verbranding, zijn nadelen van deze methoden. – Elektrisch epileren/lasertherapie. Dit is de enige methode waarbij haren meteen kunnen worden verwijderd. Zogenoemde nagroei vanuit een haarfollikel kan na circa 6 maanden echter opnieuw optreden. Bij deze methoden vindt destructie van de haarfollikels door middel van stroom plaats. Bij alle technieken wordt achtereenvolgens een naald in de haarfollikel gebracht, de stroom/laser aangezet waarna het haar met een pincet wordt verwijderd. Omdat het in principe een chirurgische procedure is, is waakzaamheid geboden bij patiënten met verhoogd risico voor bijvoorbeeld virale infecties en endocarditis. 6.4.2. Adrenale androgeenproductie/bijnierschorshyperplasie Behandeling met glucocorticosteroïden remt de ACTH-productie door de hypofyse. Contra-indicaties zijn systemische schimmel- of virusinfecties. Bijwerkingen zijn vooral dosisafhankelijk: natriumen waterretentie, kaliumdepletie, hypertensie, spierzwakte, osteoporose, aseptische botnecrose, tromboflebitis, ulcus pepticum, striae, intracraniële drukverhoging en glaucoom. 6.4.3.Ovariële androgeenproductie/PCOS Bij overgewicht dient in eerste instantie gewichtsverlies te worden geadviseerd, omdat hiermee vaak een verbetering van de endocriene status wordt bereikt. De ovariële androgeenproductie kan worden geremd door orale anticonceptiva (OAC) of GnRH-agonisten. Wanneer kinderwens bestaat zal geen medicamenteuze therapie kunnen plaatsvinden, maar is de behandeling beperkt tot de onder par. 6.4.1

66

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

genoemde methoden. – Orale anticonceptiva: de progestagenen in de pil remmen de productie van LH waardoor de ovariële secretie van androgenen daalt. De progestagenen hebben tevens een remmend effect op de androgeenreceptor en de 5 -reductase-activiteit. De oestrogenen in de pil verhogen de SHBG waardoor de hoeveelheid vrij testosteron afneemt. – GnRH-agonisten: de productie van ovariële steroïden kan met GnRH-agonisten zeer effectief worden verminderd door de LHen FSH-secretie vanuit de hypofyse te onderdrukken. In verband met het risico van oestrogeendepletie kan deze therapie niet lang worden gegeven (maximaal 6-9 maanden), of er dient om osteoporose te voorkomen tevens hormoonsuppletietherapie te worden gegeven. 6.4.4. Anti-androgenen Spironolacton en cyproteron in combinatie met een OAC zijn de veiligste en effectiefste methoden voor de behandeling van ernstig idiopathisch hirsutisme indien andere therapieën hebben gefaald. – Cyproteron. Deze stof is een krachtig progestativum en bezit daarnaast een sterke anti-androgene en zwak glucocorticosteroïde werking. Het blokkeert de androgeenreceptor, vermindert de ovariële androgeenproductie en in mindere mate de bijnierandrogeenproductie. In combinatie met een OAC gebruiken, dosering 10 tot 100 mg/dag gedurende de eerste 10-15 dagen van de pilstrip. Het gewenste resultaat wordt meestal na 6-9 maanden bereikt. De hoeveelheid cyproteronacetaat wordt vervolgens geleidelijk in stappen van 4-6 maanden teruggebracht naar alleen de pil. Deze kan dan als onderhoud worden voortgezet. De belangrijkste complicaties zijn gewichtstoename, amenorroe, leverfunctiestoornissen en trombo-embolische events. De behandeling kan ook primair gestart worden met een combinatiepreparaat bestaand uit 2 mg cyproteronacetaat en 35 microg ethinylestradiol. Dit preparaat is in Nederland onder verschillende merknamen beschikbaar (bijvoorbeeld Diane 35®) en is enkel geregistreerd voor de indicatie hirsutisme. Het mag niet uitsluitend als anti-

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME

67

conceptivum worden voorgeschreven in verband met de verhoogde kans op trombo-embolische events vergeleken met een laag gedoseerde levonorgestrelpil. – Flutamide. Flutamide is niet in Nederland geregistreerd voor de indicatie hirsutisme.Het is een sterk antiandrogeen preparaat, hepatotoxisch en daarom geen middel van eerste keus. De meest gemelde bijwerkingen zijn: droge huid, flushes, toegenomen eetlust, leverfunctiestoornissen, hoofdpijn en vermoeidheid. – Spironolacton. Deze stof werd ontwikkeld als aldosteronantagonist ter behandeling van hypertensie. Het is een kaliumsparend diureticum met een blokkerend effect op de mineralocorticoïdreceptor en in geringere mate op de androgeenreceptor. Spironalacton is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van hirsutisme. Het verdient aanbeveling om het middel door een ervaren specialist te laten voorschrijven en “off label use”met de patiënte te bespreken. Indien de dosis langzaam wordt opgebouwd worden minder bijwerkingen gezien. Starten met 25 mg/d en dosis binnen 3 weken verhogen naar 100 mg/2dd. Een dagdosis van 100 mg is vaak voldoende effectief. Het gewenste resultaat wordt meestal na 6-9 maanden bereikt. Het is raadzaam om de dosis vanaf dat moment te reduceren naar een onderhoudsdosis van 25-100mg/d. Het gebruik is gecontra-indiceerd bij nierfunctiestoornissen. De volgende bijwerkingen zijn beschreven: misselijkheid, poly- en nycturie, vermoeidheid, mastodynie, polymenorroe, hoofdpijn. Het kan hyperkaliëmie veroorzaken, vooral bij nierfunctiestoornissen en samen met andere geneesmiddelen die een verhoogd kalium veroorzaken. – Finasteride. Deze stof is een 5-reductaseremmer en is in Nederland niet toegelaten voor de behandeling van vrouwen.

6.5. Therapieschema’s 6.5.1. Hirsutisme/hyperandrogenisme – zwangerschapswens Zie ook tabel 6.1. Cycluscorrectie/ovulatie-inductie door middel van:

68

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

– gewichtsverlies; – anti-oestrogenen, bijvoorbeeld clomifeencitraat 50-150 mg/dag van cyclusdag 3 t/m 7; – metformine. Hierdoor daalt de hyperinsulinemie en daardoor neemt het hirsutisme af. Bovendien neemt de kans op een ovulatie toe, zowel spontaan als na clomifeen. Het middel is in Nederland niet geregistreerd voor de indicatie hirsutisme. Indien clomifeenresistent (geen ovulatie): – gonadotropinen, bijvoorbeeld recombinant FSH of humaan urinair menopauzaal gonadotropine (HMG) in combinatie met humaan chorion-gonadotropine (hCG); – chirurgisch; laparoscopische elektrocoagulatie ovaria. Bij congenitale bijnierschorshyperplasie: – glucocorticosteroïden, bijvoorbeeld dexamethason 1dd 0,25 tot 0,5 mg ’s avonds po. Bij hirsutisme: – niet-medicamenteuze therapie. 6.5.2. Hirsutisme/hyperandrogenisme – geen zwangerschapswens Matig/ernstig hirsutisme: – Cyproteronacetaat 10 tot 100 mg/dag gedurende de eerste 10-15 dagen van de pilstrip, in combinatie met een OAC (bijvoorbeeld 30 microg ethinylestradiol en 150 mg levonorgestrel) gedurende 21 dagen, gevolgd door een pilvrije week; – 2 mg cyproteronacetaat en 35 microg ethinylestradiol (bijvoorbeeld Diane®). Nadat patiënte aangeeft, na een periode van meestal 6-9 maanden dat er verbetering optreedt, kan de hoeveelheid cyproteronacetaat geleidelijk in stappen van 4-6 maanden worden teruggebracht naar alleen de pil. Deze kan dan als onderhoud worden voortgezet. Licht hirsutisme: – Ieder oraal anticonceptivum kan worden voorgeschreven. Pre-

HIRSUTISME EN HYPERANDROGENISME

69

paraten met een lagere dosis oestrogeen of een tweede generatie gestageen leiden tot een geringere SHBG-stijging dan preparaten met een hogere dosis oestrogeen of een derde generatie gestageen. Het is denkbaar dat een OAC dat een geringere stijging van SHBG-levels veroorzaakt een geringer effect op klachten van hirsutisme heeft. Het risico op trombo-embolieën is echter bij een derde generatie OAC of een OAC met een hogere dosis oestrogeen hoger. In Nederland wordt metformine bij vrouwen zonder kinderwens niet toegepast. Ook in de VS heeft de FDA geen goedkeuring verleend aan metforminetherapie voor de indicatie hirsutisme.

Tabel 6.1 Overzichtstabel geneesmiddelen generieke naam

dosering

Hirsutisme/hyperandrogenisme met actueel zwangerschapswens Anti-hormonen

– clomifeencitraat

start 50 mg/dag in 1 dosis cyclusdag 3 t/m 7, zo nodig verhogen naar 100 à 150 mg/dag onder begeleiding van een gynaecoloog ter controle op multipele follikelgroei

Gonadotropinen

– menopauzegonadotrofine (Menopur®)

– follitropine -a of -b Glucocorticosteroïden – dexamethason

– prednison

start 1dd 50-75 IU vanaf cyclusdag 3, cyclusmonitoring met echografie en eventueel oestradiolbepalingen, dosering responsafhankelijk aanpassen 0,5 mg vesp. dosering aanpassen aan met name testosteronconcentratie 5 mg vesp. dosering aanpassen aan testosteronconcentratie

Orale anti-diabetica

– metformine

500 mg 2dd tot 850 mg 3dd

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

70

Tabel 6.1 Overzichtstabel geneesmiddelen – vervolg generieke naam

dosering

Hirsutisme/hyperandrogenisme zonder actueel zwangerschapswens GnRH-agonisten

– busereline – leuproreline – nafareline – gosereline

3dd 0,2-0,4 mg (neusspray) 1dd 0,1-0,2 mg (sc-injectie) of 1x/mnd 3,75 mg (sc-depot) 3dd 0,2-0,4 mg (neusspray) 1x/mnd 3,6 mg (sc-depot)

Progestativa/oestrogenen

– cyproteronacetaat – ethinylestradiol 35 microg

1dd 10 mg tot 2dd 50 mg ged. eerste 10-15 dgn. in combinatie met een OAC ged. 21 dgn

+ cyproteronacetaat 2 mg/dag Middelen* met anti-androgene werking

– finasteride – flutamide* – spironolacton**

*

is in Nederland niet toegelaten voor het gebruik bij vrouwen 2dd 125-250 mg po 1dd 25 mg po, opbouwen binnen 3 wkn tot bijv. 2dd 100 mg, dagdosis van 100 mg vaak voldoende

Flutamide is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van hirsutisme en is geen middel van eerste keus. Het verdient aanbeveling om het middel door een ervaren specialist te laten voorschrijven en “off label use” met de patiënte te bespreken.

** Spironolacton is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van hirsutisme. Het verdient aanbeveling om het middel door een ervaren specialist te laten voorschrijven en “off label use” met de patiënte te bespreken.

7. Benigne tumoren Prof.dr. G.G. Kenter Samenvatting In dit hoofdstuk worden benigne tumoren van ovaria en de uterus beschreven. Belangrijk is om bij tumoren van ovaria en uterus in te kunnen schatten wat de kans is op een maligniteit. Deze kans neemt toe met de leeftijd. Tumoren van het ovarium waaronder ovariumcysten zijn bij bimanueel onderzoek meestal goed te palperen. Behandeling kan bijna altijd plaatsvinden via laparoscopie. Myomen zijn de meest voorkomende tumoren van de uterus. Deze kunnen, zelfs bij sterke groei, symptoomloos zijn. Submuceuze myomen geven vaak klachten met overmatig bloedverlies.

7.1. Ovariumcyste De frequentie van voorkomen van benigne ovariumcysten is niet precies bekend. De meest voorkomende benigne tumoren zijn: epitheliale tumoren (sereus of mucineus cyste-adenoom), dermoïdcysten (benigne teratoom) en endometriosecysten. De kans op een maligniteit neemt toe met de leeftijd. Premenopauzaal is het risico op een maligniteit 13% en postmenopauzaal 45%. Er zijn geen risicofactoren bekend voor het optreden van ovariumcysten. Gebruik van orale anticonceptiva werd altijd beschouwd als een beschermende factor voor functionele cysten. Echter, bij gebruik van de lichtere anticonceptiepillen kunnen benigne ovariumcysten voorkomen. 7.1.1. Symptomen en diagnose Een ovariumcyste kan symptoomloos voorkomen. Eventuele klachten zijn zeurende buikpijn, cyclusstoornissen of dysmenorroe (endometriosecyste). In geval van een steeldraai kan een aanval van acute buikpijn met peritoneale prikkelingsverschijnselen optreden. Kenmerkend is het zeer acute ontstaan van de klachten. W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_7, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

72

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Een ovariumcyste wordt doorgaans gepalpeerd bij het vaginaal toucher. Soms wordt een cyste bij toeval aangetroffen bij echografisch onderzoek. In geval van een palpabele afwijking volgt (liefst transvaginaal) echografisch onderzoek. Op grond van de echografische bevindingen kan met enige waarschijnlijkheid een uitspraak worden gedaan over de kans op een maligniteit. Benigne echografische kenmerken zijn: doorsnede tumor < 10 cm, uniloculair, transsoon (= zonder echo-weerkaatsingen, dus duidend op vulling met helder vocht), geen septa > 3 mm, geen kapselverdikkingen, geen darmpakketten en/of ascites. Dermoïdcysten en endometriosecysten vertonen vaak een niet-transsoon aspect en vormen op deze regel een uitzondering. De voorspellende waarde van een verhoogd gehalte van de tumormarker CA-125 voor een maligniteit van het ovarium verschilt per leeftijdsgroep. Premenopauzaal komen veel fout-positieve uitslagen voor. Bij 8,8% van gezonde premenopauzale vrouwen is het CA125-gehalte hoger dan 35 U/l. Bij postmenopauzale patiënten geeft een CA-125-gehalte hoger dan 20 U/l wel aan dat er een verhoogde kans is op een maligniteit. 7.1.2. Therapie Zie ook figuur 7.1. Als zeker is dat het om een benigne afwijking gaat kan een ovariumcyste doorgaans goed laparoscopisch worden behandeld. Om hier pre-operatief een uitspraak over te doen, wordt gelet op de echografische bevindingen in combinatie met een CA125-gehalte. Als hieraan wordt voldaan, kan veilig een laparoscopische cystectomie of ovariëctomie worden uitgevoerd. Zo niet, dan verdient het aanbeveling om een proeflaparotomie te verrichten. Ook postmenopauzaal kunnen ovariumcysten soms laparoscopisch worden behandeld. Naast benigne echografische bevindingen zijn juist bij deze leeftijdscategorie de tumormarkers zeer belangrijk.

BENIGNE TUMOREN

73

Figuur 7.1 Therapieschema ovariumcyste

7.2. Myomen Myomen of vleesbomen, komen voor bij 20-30% van de vrouwelijke bevolking in de fertiele levensfase. Zij worden vaker gezien bij het negroïde ras. Myomen zijn goedaardige woekeringen van de spiercellen van de uterus. De oorzaak is niet bekend. Zij zijn oestrogeengevoelig en gaan na de menopauze meestal spontaan in regressie. 7.2.1. Symptomen en diagnose De meest voorkomende klacht is heftig vloeien bij de menstruatie. Vooral submuceuse myomen veroorzaken hypermenorroe (let op: intermenstrueel bloedverlies wordt niet door myomen veroorzaakt). Myomen kunnen ook symptoomloos aanwezig zijn. Grote vleesbomen kunnen mechanische bezwaren geven zoals urgency-inconti-

74

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

nentie of urineretentie. Ook zeurende buikpijn of een dikker wordende buik komt voor. Grote myomen die het cavum uteri deformeren zijn soms de oorzaak van infertiliteit of habituele abortus. Myomen in de zwangerschap kunnen forse pijnklachten veroorzaken. Bij het vaginaal toucher is de uterus vergroot en voelt vast elastisch aan. Soms is een gesteeld myoom boven of naast de uterus te voelen. Echografisch onderzoek kan het vermoeden op een myoom bevestigen. 7.2.2. Therapie Symptoomloze myomen hoeven niet te worden behandeld. Indien er klachten bestaan zijn er de volgende mogelijkheden: – Submuceuze myomen die hypermenorroe veroorzaken kunnen hysteroscopisch worden verwijderd. – Myoomenucleatie met behoud van de uterus kan soms worden verricht bij patiënten met kinderwens. – Uterusextirpatie, eventueel met behoud van de cervix, is geïndiceerd bij snel groeiende myomen, bij mechanische bezwaren of als voorgaande therapieën hebben gefaald. – Een behandeling met GnRH-agonisten doet myomen meestal slinken. Echter, dit effect is vaak van korte duur en daarom alleen geïndiceerd bij patiënten met kinderwens of om de periode tot de verwachte menopauze te overbruggen. In verband met de kans op osteoporose mogen GnRH-agonisten maximaal slechts 6 maanden worden voorgeschreven (zie ook tabel 7.1). – Embolisatie van de vaatvoorziening naar de uterus of het myoom. Deze behandeling wordt uitgevoerd door de interventieradioloog in samenwerking met de gynaecoloog.

BENIGNE TUMOREN

75

Tabel 7.1 Overzichtstabel geneesmiddelen bij benigne tumoren generieke naam

dosering

Ovariumcyste Progestagenen – norethisteron

10 mg/dag ged. 6 wkn

– medroxyprogesteron

10 mg/dag ged. 6 wkn

– lynestrenol

10 mg/dag ged. 6 wkn

Myomen GnRH-agonisten* – gosereline

3,6 mg implantaat: 1 injectie sc per 28 dagen

– leuproreline

3,75 mg per 28 dagen im of sc

– triptoreline

3,75 mg im per 28 dagen

* Cave: – Voor aanvang zwangerschap uitsluiten en zorgen voor niet-hormonale anticonceptie gedurende de eerste 2 maanden van de behandeling. – Maximaal 6 maanden i.v.m. kans op osteoporose.

* dit hoofdstuk is gebaseerd op het hoofdstuk Benigne tumoren uit het Gynaecologisch Formularium van de 4e editie en niet herzien.

8. Adolescentengynaecologie Dr. K. Kluivers Samenvatting De puberteitsontwikkeling wordt gekenmerkt door een aantal complexe opeenvolgende en synchrone processen. De start en het beloop is individueel variabel. Het is van belang om de grenzen van normaal te kennen en te weten wanneer het nodig is om vroegtijdig bij te sturen.

8.1. Ontwikkelingsstoornissen Voor een goed begrip van stoornissen in de ontwikkeling en de functie van de genitalia interna is het van belang de fysiologische veranderingen die voorafgaan aan de totstandkoming van de menstruele cyclus te kennen. De menarche markeert de afsluiting van een belangrijke fase van puberteitsontwikkeling. De veranderingen die aan de menarche voorafgaan zijn samengevat in figuur 8.1. Het tijdstip van de menarche kent een ruime spreiding. Dat geldt ook voor de andere stadia van ontwikkeling. De mammaontwikkeling (thelarche) begint rond het tiende jaar. De snelheid waarmee de mammae zich ontwikkelen kan sterk verschillen. Men classificeert de mammaontwikkeling volgens de stadia van Tanner (stadium I t/m V) (zie figuur 8.2). Het begin van mammaontwikkeling wordt doorgaans gevolgd door beginnende pubisbeharing (pubarche of adrenarche) (rond het elfde jaar) en beginnende okselbeharing (axilla) (rond het twaalfde jaar). Zowel de ontwikkeling van de pubisbeharing als de ontwikkeling van de okselbeharing laten zich volgens Tanner classificeren (resW. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_8, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

ADOLESCENTENGYNAECOLOGIE Menarche

77

Groeispurt

Subcut. vet

Mamma Pubis

II

III

IV

II

III

11

12

V V

IV

Axilla

8

9

10

13

14

15 16 17 Leeftijd (jaren)

Figuur 8.1 De lichamelijke veranderingen die samenhangen met de puberteit. De grote spreidingsbreedte is aangegeven voor de menarche. Tussen de parameters onderling bestaat ook nog individuele variatie.

pectievelijk stadium I t/m V en stadium I t/m III). De snelheid waarmee de lengte toeneemt in deze periode is het sterkst in het jaar voor de menarche. Na de menarche sluiten de epifysaire schijven en zal de groei voltooid zijn. De gemiddelde menarcheleeftijd bedraagt in Nederland ongeveer 12 jaar. Hoewel er een grote variatie bestaat in het tijdstip waarop elke ontwikkelingsfase begint en ook het tempo waarin een fase doorlopen wordt verschillen kan, blijkt de menarche meestal één tot anderhalf jaar na de thelarche op te treden. Dit is wanneer de mammaontwikkeling nagenoeg voltooid is (Tanner IV) en de sterkste lengtegroei heeft plaatsgevonden. Het interval tussen opeenvolgende menstruaties zal aanvankelijk nog

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

78

I

I

II II

III III

IV

IV V

V B

A

Figuur 8.2 De ontwikkeling van de pubisbeharing en de mammaontwikkeling volgens de indeling van Tanner.

ADOLESCENTENGYNAECOLOGIE

79

een grote spreiding te zien geven. Ongeveer twee jaar na de menarche mag men een redelijk regelmatige ovulatoire cyclus verwachten. Bovenbeschreven ontwikkeling kan te vroeg, te laat of volgens een afwijkend patroon plaatsvinden. In de hierna volgende tekst wordt aandacht besteed aan pubertas praecox (te vroege ontwikkeling), pubertas tarda (te late ontwikkeling) en primaire amenorroe (uitblijven van de eerste menstruatie).

8.2. Pubertas praecox 8.2.1. Symptomen en oorzaken Onder pubertas praecox verstaat men het vroegtijdig optreden van tekenen van puberteitsontwikkeling. Op grond van de bekende gemiddelden en standaarddeviaties van de verschillende ontwikkelingsstadia mag men het optreden van de thelarche vóór het achtste jaar, het optreden van de pubarche (adrenarche) vóór het negende jaar en het optreden van de menarche vóór het tiende jaar als afwijkend vroeg beschouwen. Klinisch maakt men onderscheid tussen echte pubertas praecox, die het gevolg is van hormonale activiteit in de ovaria ten gevolge van stimulatie door endogene gonadotropinen (centrale of GnRHafhankelijke vroegtijdige puberteit), en pseudopubertas praecox die het gevolg is van autonome oestrogenenproductie (perifere of GnRH-onafhankelijke vroegtijdige puberteit). De meest voorkomende vorm van pubertas praecox is idiopathisch of constitutioneel. Zij is het gevolg van een voortijdige rijping van de hypothalaamhypofysaire as. Onder invloed van episodische gonadotropinensecretie komt ovariële activiteit op gang, worden onder andere oestrogenen geproduceerd en begint de puberteitsontwikkeling. Deze meisjes hebben een premature groeispurt. Aanvankelijk zijn zij lang voor hun leeftijd; later zijn zij, door het vroegtijdig sluiten van de epifysairschijven, juist relatief klein. Alvorens te beslissen tot de diagnose idiopathische pubertas praecox moet een organisch hersen-

80

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

lijden worden uitgesloten. Bij een premature puberteitsontwikkeling ten gevolge van autonome oestrogenenactiviteit (pseudopubertas praecox) moet men als oorzaak denken aan bijvoorbeeld een oestrogenenproducerende ovariumtumor (granulosaceltumor). 8.2.2. Diagnostiek Een zorgvuldig algemeen en gynaecologisch onderzoek (inclusief echoscopie van de genitalia interna) moet worden uitgevoerd. De ontwikkelingsstadia van de mammae, de pubisbeharing en de okselbeharing, en het verloop van de lengtegroei worden gedocumenteerd. Bepaling van de botleeftijd kan zinvol zijn. Wanneer een organisch lijden is uitgesloten en er sprake is van GnRH-afhankelijke pubertas praecox dan moet de vroegtijdige hypofyse-activiteit worden onderdrukt. Dit is vooral nodig om de te vroege, versnelde groei af te remmen. Men geeft daartoe een GnRHagonist. Hypofysedesensitisatie leidt tot een hypogonadotrope hypo-oestrogene status. De behandeling wordt voortgezet tot de leeftijd van 12 jaar, of tot de biologische leeftijd overeenkomt met de botleeftijd. Bij pseudopubertas praecox moet de bron van endogene of exogene oestrogenen worden weggenomen. De diagnostiek en behandeling van pubertas praecox behoren tot het terrein van de kinderarts-endocrinoloog en endocrinologisch gespecialiseerde gynaecoloog (zie ook Bosch, W.J.H.M. van den e.a., Het Pediatrisch Formularium, Bohn Stafleu van Loghum 2006).

8.3. Pubertas tarda en primaire amenorroe 8.3.1. Symptomen en oorzaken Er is sprake van een verlate puberteit wanneer een meisje van 121/4 jaar nog geen enkele ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken vertoont. Het is belangrijk om het ontbreken van puberteitsontwikkeling te onderscheiden van het uitblijven van de menarche. Bij het ontbreken van secundaire geslachtskenmerken én het uit-

ADOLESCENTENGYNAECOLOGIE

81

blijven van de menarche moet men als oorzaken voor deze ontwikkelingsstoornis denken aan een constitutioneel late ontwikkeling, een primair gonadale stoornis (bijvoorbeeld syndroom van Turner), een stoornis op hypothalaam of hypofysair niveau, of uitval van ovaria door toxische invloeden (bijvoorbeeld radiotherapie of chemotherapie). Bij de aanwezigheid van enige of alle secundaire geslachtskenmerken (mammaontwikkeling, pubisbeharing, okselbeharing, normale lengtegroei), maar het uitblijven van de menarche, moet een congenitale anatomische afwijking van de tractus genitalis worden overwogen. Aanwezigheid van mammaontwikkeling, afwezigheid van pubis- en okselbeharing en uitblijven van de eerste menstruatie zijn typische bevindingen passend bij het androgene ongevoeligheidssyndroom. Wanneer een zestienjarig meisje nog geen menstruatie heeft gehad, bestaat er een indicatie voor verdere evaluatie en onderzoek. Het is goed zich te realiseren dat de gemiddelde leeftijd waarop bij Nederlandse meisjes de menarche optreedt net voorbij het 13e jaar is, zodat een menarcheleeftijd van 16 jaar reeds plus twee maal de standaarddeviatie (> p95) is (Mul et al., 2001). Er gaan dus ook wel stemmen op om de thelarche als voorspeller voor individuele menarcheleeftijd een plaats te geven in de definitie van een primaire amenorroe. Men dient bij primaire amenorroe te denken aan anatomische afwijkingen van de tractus genitalis, ovariële oorzaken en oorzaken op hypothalaam-hypofysair niveau. De anatomische afwijkingen van de tractus genitalis die bij een primaire amenorroe kunnen worden gevonden, kunnen worden onderscheiden in afwijkingen distaal van het cavum uteri waarbij het endometrium intact is, en afwijkingen waarbij er geen sprake is van functionerend endometrium. In de eerste situatie hoopt zich menstruatiebloed op en kunnen haematocolpos, haematometra en haematosalpingen het gevolg zijn.

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

82

Door de ophoping van menstruatiebloed is er progressieve, cyclisch optredende buikpijn. Bij een ontwikkelingsstoornis van de strengen van Müller is er geen endometrium. Men ziet dit bij het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster waarbij een aplasie van de uterus en vagina wordt aangetroffen. Hier is er dus een normale puberteitsontwikkeling maar blijft de menarche uit. Een primaire amenorroe Tabel 8.1 Bevindingen bij patiënten met primaire of secundaire amenorroe amenorroe

karyotype

aanleg of functiestoornis tractus genitalis

aanleg of functiestoornis gonaden

secundair

XX

+

-

syndroom van primair Mayer-RokitanskyKüster

XX

+

-

hymen inperforatorum

primair

XX

+

-

androgeen ongevoeligheidssyndroom

primair

XY

+

-

syndroom van Turner

primair

XO

-

+

syndroom van Swyer

primair

XY

-

+

prematuur ovarieel secundair falen

XX

-

+

hypofyse-adenoom primair of met hyperprosecundair lactinemie

XX

-

-

anorexia nervosa

primair of secundair

XX

-

-

amenorroe bij secundair extreme lichamelijke inspanning

XX

-

-

syndroom van Kallmann

XX

-

-

syndroom van Asherman

primair

Aangepast naar: Evers J.L.H., Heineman M.J. Gynaecologie, een klinische atlas, Bunge, 1994.

ADOLESCENTENGYNAECOLOGIE

83

die het gevolg is van het niet-functioneren van de gonaden wordt gezien bij het syndroom van Turner en het syndroom van Swyer. Zelden is een primaire amenorroe het gevolg van hypothalame of hypofysaire afwijkingen; een voorbeeld van een dergelijke afwijking is het syndroom van Kallmann. In tabel 8.1 zijn enige bevindingen bij primaire en secundaire amenorroe samengevat.

secundaire geslachtskenmerken

onttrekkingsbloeding

gonadotropinen

estradiol

androgenen

prolactine

+

-

normo

normo

normo

normo

+

-

normo

normo

normo

normo

+

-

normo

normo

normo

normo

+

-

normo

hypo

hyper

normo

-

+

hyper

hypo

normo

normo

-

+

hyper

hypo

normo

normo

+

+

hyper

hypo

normo

normo

+

+

hypo

hypo

normo

hyper

+

+

hypo

hypo

normo

normo

+

+

hypo

hypo

normo

normo

-

+

hypo

hypo

normo

normo

84

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

8.3.2. Therapie Afhankelijk van de oorzaak van de primaire amenorroe zal het mogelijk blijken een gerichte behandeling voor te stellen. Bij een staand hymen, met als gevolg daarvan een haematocolpos, bestaat de therapie uit het chirurgisch openen van het hymen. Bij een aplasia vaginae et uteri zal het slechts mogelijk zijn een neovagina te creëren via dilatatie. Bij gonadale dysgenesieën zal de therapie bestaan uit hormoonsuppletie, waardoor secundaire geslachtskenmerken tot ontwikkeling kunnen komen. Terwijl er voor vrouwen met een aanlegstoornis van de strengen van Müller geen mogelijkheid bestaat zwanger te worden, zal eiceldonatie en in-vitrofertilisatie voor vrouwen met een gonadale dysgenesie en aanwezige uterus een oplossing kunnen zijn bij zwangerschapswens. De diagnostiek en therapie van vertraagde puberteit en primaire amenorroe liggen op het terrein van kinderarts en gynaecoloog (zie ook Bosch, W.J.H.M. van den e.a., Het Pediatrisch Formularium, Bohn Stafleu van Loghum, 2006). In tabel 8.1 is op schematische wijze weergegeven welke bevindingen verkregen worden bij de verschillende aandoeningen die zich met een primaire of secundaire amenorroe kunnen presenteren. Bij de diagnostiek van de primaire en secundaire amenorroe moet men zich altijd realiseren dat ook een gestoorde schildklierfunctie of een gestoorde functie van de bijnieren kan leiden tot een amenorroe. Indien voor het bestaan van schildklier- of bijnierafwijkingen aanwijzingen worden gevonden moet gericht onderzoek plaatsvinden. Een onttrekkingsbloeding kan worden opgewekt met progestativa of, wanneer er een hypo-oestrogene situatie bestaat, met een sequentiële combinatie van oestrogenen en progestativa.

9. De overgangsjaren en postmenopauze Prof.dr. P.H.M. van de Weijer Samenvatting De overgangsjaren van de vrouw hangen samen met een welomschreven en onomkeerbaar biologische proces in de eierstokken. Omdat de eierstokken onderdeel uitmaken van een fijn gereguleerd endocrinologisch reguleringsmechanisme raakt dit systeem verstoord, hetgeen gepaard gaat met karakteristieke ‘overgangs’-symptomatologie. Indien de vrouw daar hinder van ondervindt zijn goede en veilige behandelingsmogelijkheden voorhanden. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan vragen, voorlichting en adviezen over de overgang en postmenopauze. Het gaat dieper in op de fysiologie, de medische aspecten en de behandelingsmogelijkheden. De afwegingen die daarbij telkens individueel gemaakt moeten worden, staan op de voorgrond.

9.1. Inleiding De overgang, want zo wordt het in de volksmond in Nederland genoemd, kan de nodige klachten en ongemakken met zich meebrengen, maar dat hoeft niet. Als dat wel zo is zal de vrouw op zoek gaan naar informatie en hulp. De digitale media verschaffen snelle en gemakkelijke toegang tot een schier oneindige hoeveelheid van medische feiten, artikelen, meningen en mogelijke behandelingen voor de overgang maar schieten hopeloos tekort als het gaat om wat nu precies de beste oplossing voor het individu is. De arts of verpleegkundige kan dat veel beter mits deze ook beschikt over kennis op het gebied van de overgangsjaren van de vrouw.

W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_9, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

86

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

In dit hoofdstuk staat de vrouw centraal en komen de overgang en postmenopauze ieder met hun eigen dynamische endocrinologische veranderingen ter sprake, evenals de symptomatologie die daarmee samenhangt. Het blijft iedere keer weer een uitdaging om klachten en symptomen te duiden als persoonsgebonden, leeftijdsgebonden of samenhangend met een ziekte. Maar die puzzel maakt het juist ook intrigerend.

9.2. De overgang De overgang is geen ziekte, maar de uiting van veranderingen in de kwantiteit en synchronisatie van de hormoonspiegels die door de eierstok(ken) moeten worden onderhouden. Dat zijn oestrogenen, progesteron en androgenen. De eierstok schiet daarin in toenemende mate tekort en die verstoring kan aanleiding geven tot symptomen en klachten. Over de gevolgen op langere termijn bestaat nog geen consensus. Dus als men de overgang beter wil begrijpen dan is in de eerste plaats basiskennis nodig over de endocrinologie van de hypothalame-hypofysaire-ovariële as, en over de invloed van oestrogenen en progesteron op cellen die receptoren voor oestrogenen en progesteron hebben (de hele tractus genitalis, borstweefsel, gespecialiseerde cellen in de lever, darmen, hersenen, bloedvaten en botweefsel). Gedetailleerde verdere bespreking in de context van dit hoofdstuk zou te veel afleiden van het doel om de overgangsklachten te bespreken. Om die reden wordt verwezen naar betreffende hoofdstukken in de leerboeken endocrinologie, gynaecologie en fertiliteit. Niet alle symptomen die tijdens de overgangsjaren van de vrouw optreden, hangen direct samen met veranderingen in het hormonale patroon. Die relatie staat wel vast voor: – Onregelmatigheid van de menstruele cyclus en daarmee samenhangende menstruatieproblemen; – Opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen met als gevolg slapeloosheid en moeheid;

DE OVERGANGSJAREN EN POSTMENOPAUZE

87

– Atrofie in de tractus urogenitalis met als gevolg vaginale droogheid en soms ook veranderingen in het mictiepatroon. Vanwege de directe relatie met de hormonale veranderingen wordt dit trias ook wel aangeduid als typische overgangssymptomen. Maar de incidentie, prevalentie, mate van hinder en de tijdsduur van optreden verschillen nogal tussen vrouwen onderling. Verschijnselen die tijdens de overgangsjaren ook vaak geuit worden maar waarvan de relatie met veranderingen in hormoonspiegels (nog) niet zo duidelijk vaststaat, worden atypische overgangsklachten genoemd. Dat zijn bijvoorbeeld toename van het lichaamsgewicht, pijn in de kleine gewrichten, spierpijn, concentratiestoornissen, depressieve gevoelens, geagiteerdheid, hoofdpijn en libidoverlies. Het onderscheid tussen typisch en atypisch is van medisch belang omdat men voorzichtig moet zijn om atypische klachten zonder meer als overgangsklachten te etiketteren. Die verklaring en mogelijke behandeling daarvoor leidt lang niet altijd tot een effectieve oplossing van de klachten van de vrouw. De premature menopauze die tegenwoordig meestal een gevolg is van medische interventie (chemotherapie, bestraling, profylactische verwijdering van de eierstokken en eileiders in het kader van familiaire kanker) vereist medisch-specialistische advisering omdat een nauwkeurige afweging gemaakt moet worden tussen verschillende risico’s die enerzijds samenhangen met behandeling en preventie en anderzijds met de aandoening die de reden was voor de premature menopauze.

9.3. Veranderingen in het cycluspatroon Het onregelmatig worden van de menstruele cyclus is een van de eerste verschijnselen van de overgangsjaren. Voor een regelmatig cycluspatroon moet de eierstok voldoende hoeveelheden oestrogenen en progesteron produceren en dat ook op het juiste moment doen. Als de productie van oestrogenen wat tekort dreigt te schieten,

88

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

wordt de eierstok aangejaagd door de hypothalamus met als gevolg een snellere ‘turbo’-cyclus. Dit heeft als gevolg dat de cycluslengte korter wordt en menstruaties elkaar dus sneller opvolgen. Als de eierstok ondanks maximale aansporing van boven af toch niet in staat is om voldoende oestrogenen te produceren, treedt geen ovulatie meer op en dat heeft tot gevolg dat de productie van progesteron door het corpus luteum niet op gang komt met als gevolg het uitblijven van de menstruatie en dus een verlenging van de cyclus. Deze beide fenomenen, verkorting en verlenging van de cyclus komen voor en dat veroorzaakt de voor deze levensfase kenmerkende onregelmatigheid van de menstruele cyclus. De onvoorspelbaarheid van de menstruaties op zich kan al erg hinderlijk zijn, maar veel meer klachten zijn er over de bijbehorende menstruatieproblemen. Tijdens de overgangsjaren nemen zowel de hoeveelheid als de duur van de menstruaties toe en bij een op de vier vrouwen is het vaginale bloedverlies zodanig ernstig dat bloedarmoede op de loer ligt. Het zal duidelijk zijn dat dergelijk bloedverlies in belangrijke mate kan bijdragen aan het gevoel van onbehagen, vermoeidheid en futloosheid. 9.3.1. Behandeling Omdat afwijkingen in de baarmoeder zelf zoals poliepen, myomen, adenomyosis, hyperplasie en soms een endometriumcarcinoom, ook aanleiding kunnen geven tot verstoring van het bloedingspatroon moeten deze aandoeningen ook betrokken worden in de risico-analyse. Als het onwaarschijnlijk is dat pathologie van de baarmoeder de (hoofd)oorzaak van het bloedverlies is, is cyclusregulatie de beste remedie. Dit kan met behulp van progestagenen (cyclisch of continu) die interfereren op het niveau van het endometrium of met een oraal anticonceptivum (OAC) dat aangrijpt op het niveau van het ovarium en het endometrium. Beide behandelmethoden zijn goedkoop, snel effectief en afdoend. Bij de afweging welke vorm van therapie men wil gebruiken voor de behandeling van cyclus/menstruatiestoornissen zijn de volgende punten van belang.

DE OVERGANGSJAREN EN POSTMENOPAUZE

89

9.3.2. Punten van aandacht 1. Is er anticonceptiebehoefte? Onregelmatigheid van de cyclus of een verhoogde FSH-concentratie vormen geen garantie dat er geen zwangerschap kan ontstaan. 2. De risico’s verbonden aan OAC-gebruik boven de leeftijd van 40 jaar. Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen van de beroepsvereniging NHG (NHG Standaard Anticonceptie) 3. Treden er klachten op in de stopweek van de pil? Klachten zoals migraine, pijn in de borsten, opgeblazen gevoel, veel bloedverlies en dysmenorroe kunnen optreden tijdens de stopweek van de pil. Een monofasische pil kan zonder problemen zonder ingelaste stopweek doorgeslikt worden. Er zijn geen onderzoeken bekend, of en wanneer dan een onttrekkingsbloeding opgewekt zou moeten worden. Vrouwen in de overgangsleeftijd geven zelf de voorkeur aan eens per drie maanden. 4. Hoe kan men progestagenen voorschrijven? Progestagenen kunnen cyclisch (bv. norethisteron oraal: 5-10 mg van cyclusdag 16 tot dag 25) of continu (zowel oraal als in de vorm van Mirena®) gegeven worden. Wegens de bijwerkingen is Depoprovera® (de intramusculaire vorm) in deze levensfase geen eerste keuze. 5. Welke kortetermijnbijwerkingen van de pil of progestagenen zijn te verwachten? Gedurende de eerste paar maanden van gebruik kan pijn in de borsten, een opgeblazen gevoel, gewichtstoename door vocht vasthouden en hoofdpijn optreden. Dit verdwijnt doorgaans vanzelf binnen drie maanden. Bij continu gebruik van progestagenen alleen kunnen in de eerste zes tot twaalf maanden doorbraakbloedingen optreden. Het gebruik van de pil is geassocieerd met een geringe absolute toename van veneuze diepe trombose.

90

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

9.4. Opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen Opvliegers zijn het meest karakteristieke symptoom van de overgangsjaren. Bijna 80% van de Nederlandse vrouwen in de overgang heeft opvliegers en/of transpiratieaanvallen. Het (patho)fysiologische mechanisme van de opvlieger is nog steeds niet precies opgehelderd, maar het komt erop neer dat het warmteregulatiecentrum in de hersenen ontregeld raakt. Een aantal neurotransmitters (onder andere noradrenaline en serotonine) die betrokken zijn bij de warmteregulatie in het lichaam staan onder invloed van oestrogenen. Opvliegers kunnen al vroeg in de overgangsjaren voorkomen; zelfs als er nog een regelmatige cyclus is. Ook vele jaren na hun menopauze kunnen vrouwen nog opvliegers hebben, zelfs boven het 80e levensjaar. Opvliegers komen het meest frequent voor bij vrouwen die tussen de 6 en 12 maanden niet gemenstrueerd hebben (dus nog voor de menopauze vaststaat). De meest hinderlijke opvliegers treden op na een niet-natuurlijke menopauze (ovariëctomie, chemotherapie). De opvlieger zelf hoeft niet te vuur en te zwaard bestreden te worden; wel die opvliegers die veel last of hinder geven en interfereren met de dagelijkse activiteiten. 9.4.1. Behandeling Opvliegers en transpiratieaanvallen zijn prima te verhelpen met oestrogeentoediening (90% reductie in frequentie en intensiteit binnen 12 weken). Dit is in talrijke goed opgezette placebogecontroleerde onderzoeken aangetoond. Nadat met oestrogeentherapie is begonnen duurt het vaak een week of twee voordat de opvliegers/ transpiratieaanvallen verminderen, hoewel reeds na enkele uren adequaat geachte hormoonspiegels in het bloed zijn bereikt. Omdat opvliegers uit zichzelf pas na verloop van jaren verdwijnen, moet men ook voorbereid zijn op een langere behandelduur met oestrogenen. Een praktisch advies is om een jaar te behandelen, dan gedurende 1 maand te stoppen, bij voorkeur in de wintermaanden omdat bij koud weer opvliegers minder hevig zijn dan in de zomer. Als de klachten na stoppen van de therapie recidiveren en aanhouden (beoordelen 1 maand na het stoppen van de therapie), kan ge-

DE OVERGANGSJAREN EN POSTMENOPAUZE

91

rust nog eens 1 à 2 jaar verder behandeld worden. Er is inmiddels consensus dat voor vrouwen, die na hun 50e levensjaar starten met hormonale behandeling van overgangsklachten het risico op het door die behandeling krijgen van borstkanker niet verhoogd is, als de totale behandelduur minder dan vijf jaar is. Tevens lijkt het risico op andere aandoeningen ten gevolge van hormonale therapie, zoals hart- en vaatziekten, trombose en hersenbloeding, minimaal voor gebruikers in de leeftijd tussen 50 en 59 jaar, en dat is weer geruststellend omdat juist vrouwen in die leeftijdsklasse het meest last hebben van opvliegers en nachtelijke transpiratie. 9.4.2. Punten van aandacht 1. Als een vrouw haar baarmoeder nog heeft, moet oestrogeentoediening altijd gecombineerd worden met een adequate hoeveelheid progestageen ter bescherming van het endometrium. Dit kan voorgeschreven worden hetzij in een sequentieel schema (progestagenen gedurende 10-14 dagen per maand) of in een continu gecombineerd schema (progestagenen dagelijks in combinatie met oestrogenen). Vrouwen zonder baarmoeder hoeven geen progestagenen voorgeschreven te krijgen alhoewel ook hier geldt dat in zeldzame en uitzonderlijke situaties (ernstige endometriose of epilepsie) het wel overwogen moet worden. 2. Welk preparaat kies je als de vrouw haar baarmoeder nog heeft? Premenopauzaal: – als ook anticonceptie nodig is: OAC. Cave: voor- en nadelen (zie boven); – als geen anticonceptie nodig is: sequentieel gecombineerde hormoontherapie; – als klachten recidiveren tijdens de stopweek van de pil sequentieel gecombineerde therapie. Postmenopauzaal: – (sequentieel) of continu gecombineerde hormoontherapie; – tibolon. Voor continu gecombineerde hormoontherapie en tibolon geldt dat bij een start in de vroege postmenopauze (binnen 2 jaar) rekening gehouden moet worden met doorbraakbloedingen. Daar-

92

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

bij is het lang niet altijd eenvoudig om te differentiëren tussen bloedverlies ten gevolge van aanwezige pathologie in de baarmoeder of gerelateerd aan het hormoongebruik zelf. 3. Het gebruik van hormoontherapie dient zo kort mogelijk te zijn in overeenstemming met het doel van de behandeling en de vooren nadelen voor de individuele vrouw. 4. Als na 3 maanden adequate hormoontherapie nog steeds veel opvliegers aanwezig zijn moet men denken aan een andere oorzaak (hyperthyreoïdie; angst-paniekstoornis; medicijngebruik o.a. calciumantagonisten, tamoxifen, aromatase-remmer). 5. Na stoppen met hormoontherapie treden doorgaans weer opvliegers op. Als deze opvliegers berusten op een rebound-effect is de frequentie en intensiteit 4 tot 6 weken na het stoppen belangrijk verminderd. Zo niet, dan is het geen rebound-effect en moet eventueel voortzetten van de behandeling overwogen worden.

9.5. Urogenitale atrofie Door vermindering van de oestrogene invloed ontstaat atrofie van de vagina en van de distale urinewegen. Vaginale droogheid geeft pijn bij het vrijen en soms problemen bij zitten (op de fiets). Door verslapping van het bindweefsel kan een bestaande verzakking verergeren. Plasklachten zoals incontinentie, pijn bij het plassen en recidiverende blaasontstekingen kunnen mede berusten op atrofie van het slijmvlies. Deze atrofie treedt al vroeg na de menopauze op. Van alle Nederlandse vrouwen tussen de 50 en 75 jaar heeft een op de vier symptomen van vaginale atrofie met als klacht afscheiding, jeuk, droogheid, dyspareunie of zelfs bloedverlies en 36% van de vrouwen merkt veranderingen in het plaspatroon of krijgt recidiverend urineweginfecties. Van alle vrouwen die klachten hebben van urogenitale atrofie heeft een op de drie daar ook ernstig hinder van.

DE OVERGANGSJAREN EN POSTMENOPAUZE

93

9.5.1. Behandeling Vaginale atrofie is uitstekend te verhelpen met (lokale) oestrogeentoediening. Het aantal oestrogeenreceptoren in de mucosa van de vagina neemt na de menopauze sterk af, maar verdwijnt nooit compleet. Door oestrogeentoediening neemt het aantal receptoren weer snel toe want oestrogeen programmeert de aanmaak van zijn eigen receptoren. Om die reden is een lage dosis van een zwak werkend oestrogeen zoals estriol al voldoende om atrofie te laten verdwijnen. Hoewel het herstel van de mucosa en de vaginale flora snel (binnen weken) tot stand komt, kan het nog geruime tijd (maanden) duren voordat de functie van de schede volledig is hersteld. Dit verklaart waarom dyspareunie soms persisteert gedurende de eerste maanden van oestrogeentherapie. Ook in het urethra-epitheel en in het steunweefsel rond de urethra en de blaashals zijn oestrogeenreceptoren aanwezig. 9.5.2. Punten van aandacht 1. Zowel systemische als lokale hormoontherapie is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige symptomen van vaginale atrofie. Wanneer hormoontherapie uitsluitend bedoeld is voor deze indicatie, is lokale behandeling met estriol alleen, effectief tegen vaginale atrofieklachten en tegen recidiverende urineweginfecties. 2. Estriol, in de opgegeven adviesdosering, behoeft niet gecombineerd te worden met een progestageen ter bescherming van de baarmoeder. 3. Effectiviteit van oestrogeentoediening voor de verlichting van incontinentie is niet aangetoond in onderzoek. 9.5.3. Veiligheidsaspecten Onverklaard vaginaal bloedverlies of persisterend vaginaal bloedverlies, chronische leveraandoeningen, recente trombo-embolie of bekende trombofilie (factor V Leiden mutatie), een recent mammaof endometriumcarcinoom zijn contra-indicaties voor het gebruik van oestrogenen.

94

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

9.5.4. Bijwerkingen Bij oestrogenen: meestal gering, gevoelige borsten en lichte bovenbuiksklachten, vrijwel uitsluitend bij hogere doseringen, gedurende de eerste maanden. Bij progestagenen: een opgeblazen gevoel, gewichtstoename en soms klachten die lijken op een premenstrueel gevoel. Oestrogenen zijn niet gecontra-indiceerd voor vrouwen met een (micro)prolactinoom, maligne melanoom, leveradenoom, varices, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie of sikkelcelanemie. De op dit moment beschikbare gegevens maken aannemelijk dat de kans op het krijgen van een mammacarcinoom ten gevolge van het gebruik van hormonale medicatie statistisch significant toeneemt bij gebruik van gecombineerde hormoontherapie na een gebruiksduur langer dan vijf jaar en dit geldt dan alleen voor vrouwen die daarmee na hun 50e levensjaar starten.

9.6. De praktijk 9.6.1. Hoe behandelt men adequaat? De medische voorgeschiedenis van de vrouw, haar familieanamnese en of zij al dan niet klachten heeft, zijn cruciaal om een adequaat behandelplan op te stellen. De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt af van de gegevens uit de anamnese en of men andere oorzaken van de klachten vermoedt. Een gynaecologisch onderzoek is aan te bevelen als dat de laatste jaren niet verricht is en in het bijzonder als bij de vrouw eerder endometriose of een uterus myomatosus is gediagnosticeerd. Wannneer een vrouw geen klachten heeft over haar borsten is er buiten het bevolkingsonderzoek om geen indicatie voor mammografie en/of palpatie van de mammae. Er is geen enkele reden om vanwege het hormoongebruik een andere frequentie van mammaonderzoek door middel van mammo-

DE OVERGANGSJAREN EN POSTMENOPAUZE

95

grafie te adviseren dan nu al bestaat voor het bevolkingsonderzoek. Daarnaast is het overduidelijk dat vrouwen die hormoonsuppletie gebruiken regelmatig een klankbord en vraagbaak nodig hebben om de medicatie vol te houden; de huisarts is daarvoor de eerst aangewezene. 9.6.2. Behandelschema’s voor hormonale medicatie Zie ook tabel 9.1 en tabel 9.2. Het standaardschema voor systemische oestrogeensuppletie is simpel: oestrogenen worden continu toegediend (oraal, transdermaal, parenteraal of vaginaal) en bij vrouwen die nog een baarmoeder hebben, moeten progestagenen toegevoegd worden; dit kan op twee manieren: continu of sequentieel (gedurende 10-14 dagen per maand). Tibolon is een aparte vorm van HRT met zowel oestrogene als progestagene eigenschappen. – Vrouwen zonder baarmoeder: oestrogenen alleen en continu. – Vrouwen met een baarmoeder: 1. oestrogenen continu en daarbij een progestageen hetzij sequentieel (d.w.z. 14 van de 28 dagen) of continu; 2. tibolon. NB: bij het continu gecombineerde schema en bij tibolongebruik zijn geen maandelijkse bloedingen ingebouwd, maar geheel bloedingsvrij is geen enkele therapie. 9.6.3. Bij uitsluitend vaginale of urogenitale klachten – Lokale (vaginale) behandeling met oestrogenen in aangepaste vorm (estriol) of toedieningsvorm (creme, ovule). – Bij gebruik van deze lokaal toegediende (oestrogene) middelen hoeft geen progestageen te worden toegevoegd om het endometrium te beschermen, omdat deze lokaal toegediende middelen in deze dosering nagenoeg geen effect op het endometrium hebben. NB: alle oestrogeenpreparaten (al dan niet gecombineerd met progestagenen) die voorgeschreven worden ter bestrijding van vasomotore klachten, hebben ook een goed effect op het urogenitaal gebied. Dat geldt eveneens voor tibolon.

96

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

9.6.4 Bloedingen tijdens hormoontherapie (HT)-gebruik Bij vrouwen met een baarmoeder, die dus een gecombineerd oestrogeen/progesteronschema krijgen, kan tijdens HT-gebruik al dan niet verwacht vaginaal bloedverlies ontstaan. Dit bloedverlies kan invloed hebben op de therapietrouw van gebruiksters, vooral als er onregelmatig en veel bloedverlies optreedt. Nader onderzoek is alleen vereist als: – bij een continu oestrogeen met sequentiële maandelijkse toevoeging van een progestageenschema er zich bij herhaling (gedurende enige maanden) op willekeurige momenten in de therapiecyclus bloedingen voordoen (doorbraakbloedingen); – bij een continu gecombineerd schema (inclusief tibolon) nog steeds frequente bloedingen (paar keer per maand) blijven bestaan na 6 maanden gebruik. Een verwijzing naar een gynaecoloog is dan geïndiceerd; deze zal verder endometriumdiagnostiek verrichten conform de NVOGrichtlijnen voor verdere evaluatie bij postmenopauzaal bloedverlies. Dit houdt in: 1. het maken van een cervixuitstrijkje; 2. (transvaginale) echografie; indien daarbij de endometriumdikte meer dan 4 mm bedraagt (3 tot 4 dagen na het begin van de onttrekkingsbloeding bij een sequentieel schema), moet histologisch onderzoek van het endometrium volgen (meestal een endometriumbiopt). 9.6.5. Switchen van pil naar HT Een vrouw die een sub-50-pil gebruikt, kan in de overgangsfase toch overgangsklachten krijgen, maar dan wel in de stopweek van de pil, want gedurende de weken dat de pil gebruikt wordt, worden er meer dan voldoende oestrogenen gegeven om klachten te onderdrukken. 9.6.6. Waarom geen anticonceptiepil in de postmenopauze? Er zijn argumenten aan te voeren om geen anticonceptiepil voor te schrijven in de postmenopauze. De kans op zwangerschap in de

DE OVERGANGSJAREN EN POSTMENOPAUZE

97

postmenopauze is nul en er hoeft dus geen anticonceptie genomen te worden (de vrouw zou zelfs de indruk kunnen krijgen dat zwangerschap nog tot de mogelijkheden behoort) en er kunnen klachten optreden in de stopweek van de pil. Daarom worden in alle postmenopauzale combinatiepreparaten oestrogenen continu gegeven.

9.7. Osteoporose Botontkalking hoort bij het leven na de veertig. Als het te hard gaat (osteoporose), kunnen er later in het leven fracturen ontstaan in de wervels (spontaan), in de heup of pols (vrijwel altijd na een val). Bij osteoporosepreventie spelen vele factoren een rol. Belangrijk zijn altijd voldoende lichaamsbeweging, inname van voldoende calcium (1000-1200 mg), voldoende zonlicht, eventueel vitamine D (maximaal 400 IE) en aandacht voor valpreventie (cave geneesmiddelen met effecten op centrale zenuwstelsel). Daarnaast kan bij een aantal vrouwen op indicatie (zoals bij osteoporotische fracturen, langdurig glucocorticosteroïdgebruik) een botdichtheidsmeting (BMD) worden verricht en alsnog besloten worden tot medicamenteuze behandeling. Voor een juiste afweging wordt verwezen naar de CBO-consensus osteoporose. Voor de behandeling zijn niet-hormonale geneesmiddelen de eerste keuze: – bisfosfonaten; – raloxifen. Het is goed om te weten dat oestrogenen, die voorgeschreven worden voor overgangsklachten, tegelijkertijd de botmassa prima op peil houden en dus botontkalking voorkomen. Dat extraatje is mooi meegenomen. Alle behandelvormen geven een toename van de BMD van de lumbale wervelkolom en in de heup, voornamelijk als gevolg van een verminderde botresorptie. Deze toename van de BMD blijft gedurende een aantal jaren gehandhaafd en fracturen worden daarmee voorkomen.

98

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

9.8. Conclusie De overgang is geen ziekte, maar de onvermijdelijke veranderingen in hormoonspiegels tijdens de overgangsjaren kunnen wel aanleiding geven tot klachten en mogelijk gevolgen hebben op de lange termijn. Vrouwen verschillen nogal in de mate waarin zij reageren op deze veranderingen. Of medicamenteuze interventie een bijdrage kan leveren aan verlichting van klachten tijdens de overgangsjaren moet iedere keer weer opnieuw individueel bekeken worden. Als de uitkomst dan is dat behandeling aangewezen is, is hormonale therapie – behandeling met oestrogenen (oestradiol en oestriol), progestagenen, al dan niet in combinatie, of met tibolon – de therapie van keuze voor de behandeling van typische overgangsklachten omdat deze medicatie daarvoor uitermate effectief is. De snelle verbetering van het klachtenpatroon weegt ruimschoots op tegen het geringe risico op bijwerkingen. Dit mede in het licht van de tijdelijke behandelduur die doorgaans noodzakelijk is. De incidentie en ernst van deze overgangsklachten is het grootst in de periode voor of vlak na de menopauze.

DE OVERGANGSJAREN EN POSTMENOPAUZE

99

Tabel 9.1 Overzichtstabel systemische hormoontherapie (HT) generieke naam

dosering

Oestrogenen geconjugeerde

1dd 0,3-1,25 mg continu (Dagynil®). Bij intacte uterus, combineren met progestagenen bij voorkeur 12-14 dgn per inneemcyclus van 28 dgn

estradiol

oraal: gemicroniseerde tablet: 0,5-2 mg 1dd 1 (Cetura® 0,5 mg); estradiol tabletten, Estrofem®, Zumenon®). Na 2-3 mnd zo nodig dosis aanpassen. transdermaal: 1 pleister iedere 3-4 dgn, beginnen met pleister die 50 μg per 24 uur afgeeft; onderhoud: laagst mogelijke effectieve dosis; er zijn pleisters die 50, 75 en 100 μg per 24 uur afgeven (estradiolpleisters, Systen®); bij intacte uterus bij voorkeur 12-14 dgn per cyclus van 28 dgn combineren met progestageen

estradiolvaleraat

oraal: 1dd 1-2 mg (Progynova®), na verloop van tijd is 1dd 1 mg te overwegen. Bij intacte uterus bij voorkeur 12-14 dgn per inneemcyclus van 28 dgn combineren met progestageen

tibolon

1dd 2,5 mg (Livial®)

Progestagenen De onderstaande doseringen gelden voor een sequentieel schema (10-14 dagen per maandelijkse cyclus); voor continue schema’s geldt dat een halvering van de progesterondosering doorgaans voldoet C19 (afgeleid van testosteron) – lynestrenol

1dd 2,5-5 mg po

– norethisteron

1dd 1,25-2,5 mg po

C21 (afgeleid van progesteron) – progesteron

1dd 200 mg po, bij voorkeur ’s avonds

– dydrogesteron

1dd 10 mg po

– medroxyprogesteron

1dd 5-10 mg po

– cyproteronacetaat

1dd 1 mg po

100

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 9.2 Overzichtstabel (combinatie)preparaten voor hormoontherapie ( oestrogeen

progestageen

dagen/strip

– 1 mg

norethisteron 0,35 mg

28/28

– 2 mg

norethisteron 1 mg

28/28

– 1 mg

dydrogesteron 10 mg

14/28

– 2 mg

dydrogesteron 10 mg

14/28

– 1 mg

dydrogesteron 5 mg

28/28

– 0,5 mg

dydrogesteron 2,5 mg

28/28

– 2 mg

norethisteron 1 mg

10/22

geconjugeerde oestrogenen – 0,3 mg – 0,625 mg – 1,25 mg – estradiolvaleraat 1-2 mg – estradiol oraal – 2 mg

– estradiol transdermaal – 50; 75; 100 mcg/24 uur – 50; 75; 100 mcg/24 uur – estriol tabletten 1-2 mg – estriol lokaal – crème of ovule 0,5 mg – estradiol 10 mg – tibolon* 2,5 mg EB = endometriumbescherming; sc-HRT = sequentieel gecombineerd preparaat; cc-HRT = continu gecombineerd preparaat; MPA = medroxyprogesteronacetaat. *tibolon heeft zowel een oestrogene als een progestagene werking

DE OVERGANGSJAREN EN POSTMENOPAUZE HT) merknaam

opmerkingen

Dagynil®

EB

Dagynil®

EB

Dagynil®

EB

Progynova®

EB

Estrofem®/Zumenon®

EB

Activelle®

cc-HRT

Kliogest®

cc-HRT

Femoston 1/10®

sc-HRT

Femoston 2/10®

sc-HRT

Femoston 1/5®

sc-HRT

Femoston continu

cc-HRT

Trisequens®

sc-HRT

Estradiol®

3-7 daags EB

Systen®

3-4 daags EB

Synapause®

geen EB

Vagifem® (acetaat)

geen EB

Livial®

101

10. Gynaecologische morbiditeit specifiek voor allochtone vrouwen Prof.dr. J. van Roosmalen, drs. M.C. Vos Samenvatting Zorg voor allochtone vrouwen is net als die voor autochtone vrouwen toegespitst op de individuele situatie van de patiënte en haar behoeftes. Gemiddeld genomen komen allochtone vrouwen met vergelijkbare problematiek als autochtone vrouwen. Sommige ziektebeelden komen in bepaalde bevolkingsgroepen vaker voor zoals thalassemieën, glucose-6-fosfaatdehydrogenase(G6PD)-deficiëntie, vitamine D-deficiëntie en diabetes mellitus en cardiovasculaire aandoeningen. Allochtone vrouwen beschikken vaker dan autochtone vrouwen over minder gezondheidsvaardigheden. Ook laaggeletterdheid komt bij hen vaker voor. Status na vrouwelijke genitale verminking en verzoeken om hymenreconstructie zijn onderwerpen, die wel vrijwel exclusief bij allochtone vrouwen voorkomen en specifieke kennis vragen.

10.1. Inleiding Allochtone vrouwen komen meestal op het spreekuur met ongeveer dezelfde gynaecologische problemen en vragen als autochtone vrouwen. Sommige ziektebeelden zoals thalassemieën, vitamine D-deficiëntie en diabetes en cardiovasculaire aandoeningen komen bij allochtone vrouwen vaker voor. De bekendheid met deze ziektebeelden leidt meestal tot correcte opsporing ervan en een juiste behandeling. Alleen onderwerpen als meisjesbesnijdenis en hymenreconstructie vereisen specifieke kennis. Desondanks verlopen consulten met allochtone vrouwen nogal eens moeizaam. Naast een taalprobleem heeft dit vaak te maken met gebrek aan gezondheidsvaardigheden en het vaker voorkomen van laaggeletterdheid. W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_10, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

GYNAECOLOGISCHE MORBIDITEIT

103

De oplossing ligt dan in cultureelsensitieve communicatie. Dit hoofdstuk gaat dan ook eerst dieper in op dit communicatieprobleem. Daarna zullen meisjesbesnijdenis en hymenreconstructie worden behandeld.

10.2. Communicatie Communicatie met allochtone vrouwen kan een probleem vormen, ondanks het feit dat deze vrouwen vaak iemand meenemen uit hun omgeving om als tolk op te treden. Juist bij problemen rond menstruatie, voortplanting of seksualiteit kunnen ongemakkelijke situaties ontstaan wanneer eigen kinderen, de echtgenoot of andere verwanten als tolk functioneren. Dan wordt vaak niet goed duidelijk waar het de vrouw echt om gaat. De tolkentelefoon of een professionele tolk kunnen dit probleem voor een deel oplossen, zoals uit de volgende casus blijkt.

Mevrouw X. is Turkse en spreekt geen Nederlands. Zij wordt vergezeld door een Turkse man die slecht Nederlands spreekt en voor haar zal vertalen. Tijdens het consult beantwoordt de man de meeste vragen rechtstreeks en vertaalt nauwelijks voor patiënte. Nadat de tolkentelefoon is ingeschakeld verzoekt mevrouw X. de man de spreekkamer te verlaten. Ze vertelt via de telefonische tolk dat ze deze man liever niet in vertrouwen neemt. Haar probleem komt nu pas ter tafel. De heer en mevrouw Y. komen op het spreekuur. Mevrouw spreekt alleen Arabisch, haar man redelijk Nederlands. Het gaat om menstruatiestoornissen. Mevrouw zit timide achterover geleund in de stoel en haar man doet het woord. De hulpvraag wordt onvoldoende duidelijk; de arts legt dit uit en het echtpaar stemt toe in inschakeling van de tolkentelefoon. Zodra ze de vrouwelijke tolk hoort, gaat de vrouw op het puntje van haar stoel zitten en legt uit wat er aan de hand is.

104

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Traditionele genezers en artsen uit het land van herkomst worden door allochtone vrouwen vaak geraadpleegd, meestal tijdens vakanties in landen van herkomst. Een deel van hen komt terug naar Nederland met een diagnose waarvoor ze in Nederland verdere behandeling vragen.

‘Mijn eierstok is niet goed’, vertelt een 18-jarig Marokkaans meisje. Ze is havo-leerlinge en draagt moderne kleding. Uitgebreid gynaecologisch onderzoek stelt haar niet gerust. ‘Mijn ouders geloven vast niet dat het goed is.’ Na enig aandringen geeft ze toe er ook zelf van overtuigd te zijn dat er iets mis is met haar ovarium. ‘De dokter in Marokko is een wonderdokter en erg goed; hij heeft een ongeneeslijk zieke uit het dorp beter gemaakt. Ik vertrouw hem meer dan u. U heeft wel uw best gedaan, maar toch de afwijking niet kunnen vinden.’

Ook in Nederland zelf zijn traditionele genezers uit de landen van herkomst werkzaam. Uit onderzoek van Dijkman en De Haan (1999) blijkt de helft van patiënten zonder eenduidige somatische of psychische aandoening een traditionele genezer te hebben bezocht in het land van herkomst of in Nederland.

10.3. Consultvoering Voor de meeste artsen is het niet haalbaar zich intensief in de culturele achtergronden van alle allochtone patiënten te verdiepen. In een goed opgebouwd consult kan dit gebrek aan kennis voor een groot deel worden opgevangen. Door het spreken van dezelfde taal of door het gebruik van een professionele tolk kan een vertrouwensrelatie ontstaan, waarbij overigens ook de attitude van de hulpverlener in het geding is. Deze moet communicatie met allochtone vrouwen ook zien als een uitdaging, die kleur geeft aan het

GYNAECOLOGISCHE MORBIDITEIT

105

dagelijks handelen. De essentie van cultureelsensitieve communicatie is de veronderstelling dat er niet vertrouwd kan worden op de bekende patronen. ‘Dat ziet er zonnig uit’, wordt door iemand die afkomstig is uit een woestijn vaak anders begrepen dan door iemand uit Nederland. Ook kan juist het veronderstellen van een gebrek aan kennis of inburgering als beledigend ervaren worden.

Een Somalische echtgenoot voert het woord in zowel gebrekkig Nederlands als Engels. Zijn vrouw wil de mannelijke hulpverlener geen hand geven. De vrouw is zwanger en de vagina is nauwelijks voor één vinger toegankelijk. De dokter begrijpt uit het gesprek dat de wens van het paar is dat, indien het tijdens de bevalling noodzakelijk is een ruimere opening te verkrijgen, de oude situatie na de bevalling wordt hersteld. Dan blijkt dat de vrouw redelijk Swahili spreekt en de dokter ook. Het gezicht van de vrouw klaart op en zij geeft de dokter een hand. Hun verzoek kan nu met hen worden besproken. Het blijkt dat beiden bij het vrijen last hebben van de nauwe introïtus. Uitkomst van het gesprek is dat zij na de partus geen herstel van de oude situatie willen.

10.4. Vrouwelijke genitale verminking In Nederland wordt vrouwelijke genitale verminking (VGV) vooral gezien bij vluchtelingen uit Somalië, Soedan en Ethiopië. Een groot deel van deze vrouwen onderging de meest ingrijpende vorm van besnijdenis: de infibulatie (type 3) (zie ook tabel 10.1). Volgens de WHO-definitie is VGV: Female genital mutilation comprises all procedures that involve partial or total removal of the female external genitalia and / or injury to the female genital organs for cultural or any other non-therapeutic reasons.

106

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

In Nederland wordt de lekenterm meisjesbesnijdenis gebruikt om aan te geven dat het om besnijdenis op jonge leeftijd gaat en de letterlijke vertaling vrouwelijke genitale verminking als officiële term. De Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid in Nederland stelt dat VGV een gebruik is dat indruist tegen de in Nederland heersende opvattingen over de gelijkwaardigheid van de vrouw en haar positie in de samenleving. De Nederlandse regering steunt net als de meeste regeringen in de landen van herkomst het WHO-advies om VGV wereldwijd uit te bannen. Ten aanzien van VGV is de voorwaarde van dubbele strafbaarheid vervallen. Ouders die hun dochter in het buitenland laten besnijden, zijn daarvoor in Nederland strafbaar. Besnijdenis van meisjes is in Nederland een bijzondere vorm van kindermishandeling en kan volgens de meldcode kindermishandeling door de arts gemeld worden bij de meldpunten kindermishandeling (AMK). Dit wordt overigens zelden gedaan. Om VGV te helpen voorkomen, wordt door verloskundig hulpverleners het gespreksprotocol voor preventie gevolgd, waar vervolgens de jeugdgezondheidszorg op aansluit om rond en na de zwangerschap en bevalling met de ouders te spreken over de mogelijke voornemens tot besnijdenis van een dochter. Het bespreekbaar maken van dit onderwerp kan bijdragen aan de preventie van VGV. VGV is echter een diepgewortelde traditie in delen van Afrika en enkele Arabische kuststaten. Daarnaast komen beperktere vormen van VGV voor in vele Afrikaanse landen, Jemen en Indonesië. Maagdelijkheid, reinheid, kuisheid, beteugeling van vrouwelijke seksualiteit, huwelijkskansen en schoonheid zijn sleutelbegrippen in de motivatie voor de ingreep. De meeste mensen zijn onbekend met de potentiële nadelige gevolgen. Meestal wordt VGV uitgevoerd op jonge leeftijd. Het moment en de wijze van VGV is afhankelijk van de lokale traditie. In Somalië is het gebruikelijk dat de echtgenoot zelf zijn vrouw ‘opent’ in de eerste huwelijksnacht (defibulatie). Indien nodig dient hij over vol-

GYNAECOLOGISCHE MORBIDITEIT

107

doende moed te beschikken om dit met een scherp instrument te doen. Vaak wordt in Nederland ook een beroep gedaan op gynaecologen voor defibulatie voorafgaand aan het huwelijk. Nederlandse gynaecologen die Somalische vrouwen behandelen, krijgen zo nu en dan een verzoek tot defibulatie in verband met dyspareunie, onmogelijkheid tot coïtus of recidiverende urineweg- en vaginale infecties. De ingreep is eenvoudig: incisie van de in de mediaanlijn gefuseerde labia onder lokale anesthesie. Daarbij is het belangrijk er zorg voor te dragen dat de onderliggende structuren, urethra en soms (een restant) clitoris, niet geraakt worden. Het onder spanning houden van de vergroeide wondranden met een pincet of sleufsonde maakt de ingreep veilig. Deze ingreep kan ook tijdens de baring worden verricht. Vaak wordt dan een zogenoemde episiotomia anterior gezet. Afhankelijk van de anatomische situatie wordt daarnaast een aanvullende mediane dan wel mediolaterale episiotomie verricht. Het is van belang dat men heeft gesproken over het beleid na de ingreep (het anticiperend beleid): hierbij zal de voorkeur van de dokter of verloskundige uitgaan naar blijvende defibulatie. Bij herstel van een voorafgaande situatie mag voor de vrouw geen (medisch) schadelijke situatie ontstaan. 10.4.1 Complicaties van infibulatie Direct na de ingreep kunnen de volgende complicaties optreden: bloeding, infectie, urineretentie, trauma van rectum of anus, amputatie van urethra, resulterend in vesicovaginale fistel, besmetting met hepatitis B of hiv door niet-steriele instrumenten. Na verloop van tijd komen de volgende complicaties voor: vorming van epidermale inclusiecyste in het litteken, coïtusproblemen ten gevolge van gestenoseerde introïtus, keloïdvorming in het litteken, urineweginfecties ten gevolge van residu na mictie, steenvorming in de vagina en haematocolpos door ophoping van bloed ten gevolge van de passagebelemmering.

108

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Vrouwen met een infibulatie hebben vaker anale seks; hierdoor lopen ze een verhoogd risico op sommige seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder hiv en hepatitis B. Langdurige en pijnlijke menstruaties worden ook beschreven, evenals een hogere frequentie van salpingitis met ongewenste kinderloosheid als gevolg. Obstetrische problemen liggen voor de hand. Er is een verhoogde kans op sectio, fluxus en sterfte. Meestal is defibulatie noodzakelijk tijdens de bevalling. Door Pharos werd in 2010 het onderzoek ‘Versluierde pijn’ door E. Vloeberghs et al. gepubliceerd, naar de psychosociale en relationele gevolgen van vrouwelijke genitale verminking bij verschillende bevolkingsgroepen. Veel vrouwen bleken niet op de hoogte van de nadelen. Verminderd functioneren met angst en depressie hangt vaak samen met een verminderd perspectief. PTSS komt vaak voor, ook in relatie tot nieuwe scharniermomenten zoals huwelijk en bevalling. Een duidelijke herinnering aan de besnijdenis versterkt dit. Een goede relatie met de echtgenoot en een positieve beleving van seksualiteit helpt. Er worden vaak drugs zoals qat gebruikt als pijnbestrijding. De sociaal-culturele betekenis van infibulatie heeft consequenties voor de diagnostiek en behandeling van medische problemen. Een eenvoudige handeling als het inbrengen van een urethrale katheter kan onmogelijk zijn zonder een voorafgaande defibulatie. Vaak wordt deze niet toegestaan. De patiënte verliest daarmee voor haar gevoel haar maagdelijkheid en daarmee haar huwelijkskansen en sociale acceptatie. Sinds kort bestaat in Nederland ook de mogelijkheid voor reconstructieve chirurgie na vrouwelijke genitale verminking. Het zorgvuldig uitvragen van de hulpvraag hiernaar en inventarisatie van de mogelijke psychische problemen tevoren is van belang. Een reconstructie kan weer een scharniermoment zijn waarop PTSS optreedt. Een succesvolle reconstructieve ingreep leidt tot een betere kwaliteit van leven voor de betrokken vrouw, maar neemt de gevolgen van VGV niet geheel weg.

GYNAECOLOGISCHE MORBIDITEIT

109

Tabel 10.1 WHO-classificatie besnijdenis Type 1 Excisie van het preputium met of zonder excisie van een deel of de totale clitoris. Type 2 Excisie van het preputium en de clitoris samen met gedeeltelijke of totale excisie van de labia minora. Type 3 Excisie van een gedeelte of het geheel van de genitalia externa en hechten/vernauwen van de vaginale opening (infibulatie). Type 4 Niet geclassificeerd: – – – – – – –

aanprikken, doorboren of incideren van de clitoris en/of de labia; rekken van de clitoris en/of de labia; cauterisatie door branden van de clitoris en het omgevende weefsel; krassen van de vaginale opening of insnijden van de vagina; introductie van corrosieve stoffen in de vagina om bloeding te veroorzaken of kruiden in de vagina met de bedoeling deze strakker te maken of te vernauwen; – elke andere procedure die valt onder de definitie van mutilatie van vrouwelijke genitalia.

10.5. Hymenreconstructie Maagdelijkheid van vrouwen en meisjes is erg belangrijk voor vele islamitische en Hindoestaans-Surinaamse families. In deze traditie behoort de vrouw als maagd het huwelijk in te gaan. Wanneer ze al eerder ontmaagd is, onteert zij zichzelf en haar familie. De eer van de man wordt niet aangetast door eigen voor- of buitenechtelijke seksuele contacten; wel door ontering van zijn echtgenote. De maagdelijkheidsnorm is van pre-islamitische oorsprong. Ook bij joodse en christelijke volkeren komt deze voor. Nog niet zo lang geleden werd ook een Nederlandse vrouw die voor haar huwelijk seksueel contact had, door haar omgeving beschouwd als een gevallen vrouw. Allochtone families in Nederland proberen vast te houden aan de maagdelijkheidsnorm voor hun dochters. Allochtone jongeren in Nederland worden thuis vaak nog met deze traditionele opvattingen geconfronteerd, terwijl ze in contacten met

110

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

de Nederlandse cultuur een normenpatroon leren kennen, waarin seksualiteit de mogelijkheid biedt tot delen van affectie en lust (Straver, 1997). De maagdelijkheidsnorm staat daardoor onder druk, maar is aan de andere kant toch vrij sterk verinnerlijkt. Ook hier geldt dat veronderstellingen omtrent de visie van de vrouw en haar familie uitgevraagd moeten worden op een cultureelsensitieve manier. Uitleggen dat slechts ongeveer de helft van de vrouwen bloedt bij defloratie kan de vrouw helpen. Marokkaanse en Turkse jonge vrouwen geloven dat jongens uit hun bevolkingsgroepen in de huwelijksnacht kunnen merken dat zij geen maagd meer zijn. Er leven rond maagdelijkheid vele regels, normen en ideeën. Daardoor kunnen grote angsten bestaan voor de huwelijksnacht; vrouwen zijn bang voor pijn en voor verstoting bij ontbreken van bloedverlies. Dit leidt ertoe dat vrouwen die geen maagd meer zijn, methoden bedenken om in de huwelijksnacht toch te bloeden. Het timen van bloedverlies met orale anticonceptiva of gekleurde zetpillen is de simpelste oplossing. Een wond in de vagina of een operatieve hymenreconstructie zijn invasievere manieren die tot het gewenste resultaat kunnen leiden. Een hymenreconstructie is technisch eenvoudig uitvoerbaar. Wanneer de ingreep enkele dagen voor de huwelijksnacht plaatsvindt worden de hymenranden geïnfiltreerd, en vervolgens wordt door deze randen een circulaire hechting gelegd met een dunne, oplosbare draad. Welke oplossing voor de individuele vrouw de beste is, kan alleen in goed overleg vastgesteld worden.

11. Vulvapathologie Drs. L. Dukel Samenvatting Vulvaire en vulvovaginale ziektebeelden hebben meestal een grote invloed op de kwaliteit van leven, enerzijds door de specifieke klachten, anderzijds door de daarbij optredende seksuologische problematiek. Het komt geregeld voor dat patiënten lang wachten met het zoeken van hulp, maar ook het stellen van de diagnose kan uitstel van behandeling tot gevolg hebben. Vaak is er sprake van chronische aandoeningen waarvoor geen causale behandeling bestaat. Het merendeel van de patiënten wordt behandeld door de huisarts. Een klein deel wordt verwezen naar de gynaecoloog of naar de dermatoloog, omdat de meeste vulvaire ziekten gepaard gaan met zichtbare huidafwijkingen. De laatste jaren zijn op veel plaatsen multidisciplinaire poliklinieken ontstaan waar gynaecoloog, dermatoloog, seksuoloog en bekkenbodemfysiotherapeut samenwerken bij diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met vulvaire problematiek, zogenoemde vulvapoliklinieken. Dit hoofdstuk behandelt enkele veelvoorkomende benigne en premaligne vulvaire ziektebeelden met zichtbare afwijkingen.

11.1. Lichen slerosus Lichen sclerosus (LS) is een chronische, inflammatoire, niet-infectieuze dermatose die op elke leeftijd voor kan komen, maar meestal optreedt in de postmenopauze. De aandoening treft vooral de vulva, het perineum en het perianale gebied, maar komt soms ook extragenitaal voor. Betrouwbare incidentiecijfers ontbreken, het is wel de meest gestelde diagnose op de vulvapolikliniek. Het is een nietneoplastische epitheliale afwijking met een kans van ongeveer 5% op maligne ontaarding tot een plaveiselcarcinoom. Daarom is levenslange controle vereist. Bij mannen komt de ziekte minder vaak W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_11, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

112

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

voor en bevindt deze zich op de glans en preputium. De oorzaak van lichen sclerosus is onbekend, er lijkt een associatie te zijn met auto-immuunziekten (reuma, schildklieraandoeningen, vitiligo), erfelijke aanleg speelt mogelijk een rol, ook lokale factoren kunnen invloed hebben (Koebner-fenomeen). 11.1.1. Symptomen Vulvaire en perianale jeuk is de voornaamste klacht, maar ook branderigheid, pijn, fissuurvorming en oppervlakkige dyspareunie komen veel voor. De aangedane huid wordt gekenmerkt door voortschrijdende sclerosering en atrofiëring met hypopigmentatie (‘witting’), ecchymosen, erytheem en fissuren. Behalve de atrofie kunnen er ook hyperkeratotische gebieden voorkomen. Erosies en wondjes kunnen spontaan optreden (cave dVIN, zie par. 11.4), maar ook het gevolg zijn van krabben. In het beloop van de ziekte treden vaak anatomische veranderingen op door verstrijking, resorptie van de labia minora en phimosis van het preputium, waardoor de clitoris verborgen kan raken. Door fusie van de labia minora kan de introïtus vernauwen. De vaginale en orale mucosa is niet bij de aandoening betrokken. Als de afwijkingen zich zowel vulvair als perianaal uitbreiden wordt gesproken van de ‘figure-of-eight’. 11.1.2. Diagnostiek Lichen sclerosus is meestal goed vast te stellen op het klinisch beeld. Bij differentiaaldiagnostische onzekerheid, onvoldoende reactie op behandeling of verdenking op (pre)maligniteit is een stansbiopt geïndiceerd. Differentiaaldiagnose omvat onder andere lichen planus (pijn staat meer op de voorgrond, mucosale afwijkingen), lichen simplex (anatomie onveranderd), vitiligo (geen jeuk, anatomie onveranderd), Candida-infectie (geen witting, anatomie onveranderd), eczeem (geen witting, anatomie intact).

VULVAPATHOLOGIE

113

11.1.3. Therapie Een causale behandeling is niet mogelijk, daarom richt de behandeling zich primair op het bestrijden van de klachten. Adviezen om irritatie van de huid te voorkomen zijn belangrijk, ook moet aandacht worden besteed aan educatie, verwachtingsmanagement en aan seksuele problemen. De eerste keus bij de medicamenteuze behandeling zijn topicale ultrapotente (klasse 4) dermatocorticosteroïden, bijvoorbeeld 0,05% clobetasolzalf (Dermovate®-zalf). Het is onbekend of deze ook de anatomische veranderingen of maligne ontaarding kunnen voorkomen. Soms is een klasse 3-dermatocorticosteroïd toereikend, bijvoorbeeld fluticasonzalf 0,05% of mometasonzalf 0,1%. Zalf is effectiever dan crème en geeft meestal binnen een paar dagen vermindering van jeuk en pijn. De toediening start met eenmaal daagse toediening gedurende 4 weken, waarna op geleide van klachten wordt afgebouwd naar een onderhoudsdosering of stop (afbouwschema). Verschillende schema’s worden in de literatuur beschreven, er is geen evidence voor een specifiek schema. Indien er sprake is van erosies en fissuren (pijn), dan kunnen deze ook met 3% lidocaïne-crème worden behandeld. Bij nachtelijke jeukklachten kan hydroxyzine 10-25 mg voor de nacht worden toegevoegd (zie ook tabel 11.1). Indifferente therapie kan de behandeling met dermatocorticosteroïden ondersteunen en daarom wordt dagelijks meermalig gebruik van een vettig emolliens aanbevolen, bijvoorbeeld unguentum leniens, vaseline cetomacrogolis-crème. Excacerbatie van klachten kan optreden door een gesuperponeerde Candida-infectie. Na kweekonderzoek wordt systemische behandeling voorgeschreven, bijvoorbeeld fluconazol 150 mg eenmalig. Bij onvoldoende effect is in de tweede lijn plaats voor calcineurineremmers of systemische immunosuppressiva. Voor testosteron, progestativa en oestrogenen is geen plaats bij de behandeling van de huid. Chirurgie kan worden overwogen bij dyspareunie ten gevolge

114

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

van stenose van de introïtus. Bij coïtusproblemen moet ook de tonus van de bekkenbodemmusculatuur worden onderzocht en zo nodig kan behandeling volgen door een bekkenbodemfysiotherapeut. Tabel 11.1 Therapieschema Dermatocorticosteroïdzalf Clobetasolproprionaatzalf 0,05%

eenmaal daags voor de nacht 4 weken dagelijks (7/7) 2 weken 5 dagen aansluitend per week (5+/3-) 2 weken 3 dagen aansluitend per week (3+/4-) 2 weken 1 dag per week (1+/6-) Daarna stoppen of onderhoudsdosering van eenmaal of 2 aansluitende dagen per week. Ophogen bij recidiefklachten

Emolliens (bijvoorbeeld) – Unguentum leniens zonder rozenolie FNA

ad libitum

– Cetomacrogolcrème met 20% vaseline FNA

ad libitum

– Vaseline-Lanette crème FNA

ad libitum

Zo nodig: – Hydroxyzine dihydrochloride tab à 10-25 mg

1dd 10-25 mg a.n.

11.2. Lichen planus Lichen planus (LP) is een inflammatoire, niet-besmettelijke aandoening waarbij de mucosa, vooral van mond, oesofagus en vagina betrokken kunnen zijn, maar ook de huid, behaarde hoofd en nagels, vaak gecombineerd. De aandoening verloopt met exacerbaties en remissies. In par. 11.2 zal verder worden uitgegaan van de genitale manifestatie van de aandoening. Lichen planus is zeldzamer dan lichen sclerosus (prevalentie 1%) en komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen in een verhouding 3:2. De aandoening kan op alle

VULVAPATHOLOGIE

115

leeftijden voorkomen maar is zeldzaam onder 25 jaar, de piekleeftijd bij vrouwen ligt rond de 50 jaar, bij mannen rond 30 jaar. De oorzaak is onbekend, het is waarschijnlijk een auto-immuunaandoening waarbij cytotoxische T-cellen een rol spelen. Net als bij lichen sclerosus zijn associaties gevonden met andere auto-immuunziekten (bijvoorbeeld reuma, vitiligo, SLE, schildklierpathologie). Ook een genetische predispositie speelt mogelijk een rol aangezien familiair voorkomen van genitale lichen planus is beschreven. Ook het gebruik van bepaalde geneesmiddelen is geassocieerd met het ontstaan van lichen planus, zoals bètablokkers en NSAID’s. Het is onduidelijk of een verhoogd risico bestaat op een vulvaire maligniteit, gezien de twijfel is levenslange controle geïndiceerd. 11.2.1.Symptomen Vulvaire pijn, branderigheid, dysurie en dyspareunie staan op de voorgrond, maar ook jeuk kan voorkomen. Bij betrokkenheid van de vagina komt bloederige fluor voor. Naast (ano)genitale klachten kunnen slikklachten optreden en kan er pijn aanwezig zijn in de mondholte (mucosa van wang, tandvlees en tong). Bevindingen bij onderzoek hangen samen met de manifestatie van de lichen planus en kunnen gecombineerd voorkomen. Op de vulvaire huid worden bij de klassieke vorm vlakke, livide-kleurige papels gezien die jeuken. Deze papels zijn aan de randen vaak geassocieerd met een reticulair netwerk van fijne witte lijntjes, de zogenoemde ‘Wickham’se striae’. De mucosale vorm komt vaker voor en wordt gekenmerkt door een zeer pijnlijk, felrood, scherp begrensd erytheem ter plaatse van het vestibulum en binnenzijde labia minora, met in de randen vaak weer Wickham’se striae. De normale anatomie van de vulva kan veranderen door verstrijking en resorptie van de labia minora en stenose van de introïtus, ook maskeren van de clitoris komt voor. Bij betrokkenheid van de vaginale mucosa (erosieve vaginitis) is er veel fluor en worden snel bloedende erosies gezien die meestal slechts een deel van de vaginawand betreffen. Bij ernstiger vormen kunnen intravaginale adhesies ontstaan die uiteindelijk tot stenosering en volledige obliteratie van het vaginale lumen kunnen leiden.

116

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

11.2.2. Diagnostiek Genitale lichen planus kan op basis van anamnese en onderzoek worden gesteld, en is waarschijnlijker als er ook extragenitale manifestaties zijn. Bij twijfel wordt een biopt gedaan, ter voorkoming van sampling error het beste uit het gebied met de Wickham’se striae. In de differentiaaldiagnose neemt lichen sclerosus een belangrijke plaats in. Bij lichen sclerosus staat de jeuk echter op de voorgrond en is er nooit vaginale betrokkenheid. Daarnaast reageert lichen sclerosus doorgaans beter op therapie dan lichen planus. 11.2.3. Therapiemogelijkheden Er bestaat geen causale therapie, behandeling is dus niet gericht op genezing, maar op verlichting van klachten. Net als bij lichen sclerosus is het daarom van belang om aandacht te schenken aan de verwachtingen van de patiënt, ook aan het geven van adviezen ter vermindering van irritatie van de huid en mucosa en er moet aandacht zijn voor seksuele problemen. Mucosale lichen planus is vaak therapieresistent, afname van symptomen kan het gevolg zijn van de behandeling maar ook van spontane remissie. Vulvaire pijn en jeukklachten kunnen worden bestreden met Clobetasolzalf 0,05% (Dermovate® zalf), ter voorkoming van systemische bijwerking wordt het op geleide van klachten intermitterend toegepast. Bij veel pijn kan 3-5% lidocaïnezalf of een indifferente crème, bijvoorbeeld vaseline-lanette crème worden overwogen. Voor de behandeling van vaginale lichen planus lijken vaginale zetpillen met hydrocortison effectief te zijn, echter ten aanzien van bijwerkingen is terughoudendheid geboden. Zie ook tabel 11.2. In geval van onvoldoende reactie op therapie is in de tweede lijn plaats voor systemische corticosteroïden en/of calcineurineremmers. Chirurgische behandeling heeft alleen een plaats bij de behandeling van intravaginale adhesies of stenose van de introïtus.

VULVAPATHOLOGIE

117

Tabel 11.2 Therapieschema – Dermatocorticosteroïdzalf – Clobetasolproprionaatzalf 0,05%

maximaal 4 weken eenmaal daags Vervolgens naar behoefte enkele malen per week

Emolliens (bijvoorbeeld) – Unguentum leniens zonder rozenolie FNA

ad libitum

– Cetomacrogolcrème met 20% vaseline FNA

ad libitum

– Vaseline-Lanette crème FNA

ad libitum

11.3. Lichen simplex chronicus Chronische jeuk staat centraal bij deze dermatose, die daarom ook wel ‘prurigo circumscripta’ of ‘neurodermatitis circumscripta’ wordt genoemd. De jeuk leidt tot krabben, krabben leidt tot laesionale huidbeschadigingen waardoor ontstekingsmediatoren vrijkomen. Deze versterken de jeuk waardoor de zogenoemde ‘jeuk-krab-jeuk’cyclus ontstaat en in stand gehouden wordt. Psychogene factoren kunnen het krabben veroorzaken, maar er kunnen ook predisponerende factoren zijn voor het ontstaan van jeuk zoals dermatosen, bijvoorbeeld eczeem en psoriasis, een candida-infectie, maar ook overmatig transpireren. Interne oorzaken kunnen ook jeuk veroorzaken, zoals chronisch nierfalen, M. Hodgkin en hyperthyreoïdie. Voorkeurslokalisaties voor lichen simplex zijn plaatsen die eenvoudig bereikt kunnen worden, zoals de vulva. 11.3.1. Symptomen Hevige, aanvalsgewijze jeuk is het belangrijkste symptoom, de jeuk bevindt zich meestal ter plaatse van de labia majora. Na het krabben is er een korte periode zonder jeuk, waarna deze in alle hevigheid terugkomt. Het chronische krabben leidt tot verdikking en vergroving van het huidreliëf (‘lichenificatie’), schilfering en excoriaties. Door de hoge vochtigheidsgraad ter plaatse van de vulva kan maceratie en korstvorming ontstaan, eventueel gecompliceerd door

118

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

bacteriële infecties. Ook worden littekenvorming en pigmentveranderingen gezien, zowel hypo- als hyperpigmentatie. Vulvaire lichen simplex is vaak enkelzijdig aanwezig. 11.3.2. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld met aandacht voor predisponerende factoren. Bij twijfel kan de diagnose histologisch eenvoudig worden gesteld. 11.3.3. Therapiemogelijkheden Doorbreken van de ‘jeuk-krab-jeuk’-cyclus is de hoeksteen van de behandeling, patiënte moet doordrongen worden van de noodzaak om het krabben te stoppen. Omdat vaak ’s nachts wordt gekrabt kan een sederend antihistaminicum worden voorgeschreven, bijvoorbeeld hydroxyzine; ook het ’s nachts dragen van katoenen handschoenen wordt aangeraden. Psychogene factoren verdienen aandacht en zo nodig behandeling. Daarnaast spelen midpotente (klasse 3) dermatocorticosteroïden een grote rol bij de behandeling, zoals mometasonzalf 0,1% of fluticasonzalf 0,05%. Zo nodig kan een klasse 4 dermatocorticosteroïd worden voorgeschreven, bijvoorbeeld clobetasolzalf 0,05%. Doseringsschema’s kenmerken zich door een dagelijkse toediening voor 1 tot 2 weken, waarna intermitterend op geleide van klachten en klinisch beeld. Met dergelijke schema’s is er vrijwel geen risico op bijwerkingen. Tevens wordt geadviseerd om een emolliens voor te schrijven, bijvoorbeeld unguentum leniens zonder rozenolie FNA, lanettecrème FNA (zie ook tabel 11.3). In de tweede lijn wordt succes beschreven met calcineurineremmers.

11.4. Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) Bij VIN is sprake van een premaligne afwijking, het betreft een squameuze intra-epitheliale neoplasie die twee vormen kent: ongedifferentieerde ‘usual type’ VIN (u-VIN) en gedifferentieerde VIN (d-VIN). u-VIN is humaan papillomavirus (HPV) gerelateerd, heeft

VULVAPATHOLOGIE

119

Tabel 11.3 Therapieschema, behandeling mogelijke psychogene oorzaken Topicaal: Dermatocorticosteroïdzalf – Mometasonfuoraat zalf 0,1%

1dd a.n. voor 1-2 weken, daarna naar behoefte

– Fluticasonpropionaat zalf 0,05%

1-2dd ged 2 weken, daarna naar behoefte

– Betamethasondipropionaat zalf 0,05%

1-2dd ged 2 weken, daarna naar behoefte

Bij onvoldoende effect: – Clobetasolpropionaat 0,05%

1dd ged 2 weken, daarna naar behoefte

Emolliens (bijvoorbeeld) – Unguentum leniens zonder rozenolie FNA

ad libitum

– Cetomacrogolcrème met 20% vaseline FNA

ad libitum

– Vaseline-Lanette crème FNA

ad libitum

Zo nodig: Hydroxyzine dihydrochloride tab à 10-25 mg

1dd 10-25 mg a.n.

een laag maligne potentieel (± 6%) en komt meer voor bij jonge vrouwen, de incidentie bedraagt 5/100.000. Andere risicofactoren voor u-VIN zijn roken en immuundeficiënties. d-VIN is zelden solitair aanwezig en ontstaat meestal bij lichen sclerosus, heeft een hoog maligne potentieel (± 33%) en komt vooral voor op hogere leeftijd. De incidentie is onbekend. Beide vormen kunnen ontwikkelen tot een plaveiselcelcarcinoom (PCC) van de vulva. 11.4.1. Symptomen u-VIN: 80% van de patiënten heeft al jaren bestaande pijn en jeuk, soms zijn er echter geen klachten en wordt alleen een zichtbare, palpabele afwijking geconstateerd. Er is meestal een multifocale presentatie met maculae en condylomateuze papels die verschillende pigmentatie kunnen hebben, zoals bruin, grijs, rood, wit. Als

120

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

de laesies conflueren ontstaan grotere, scherp begrensde plaques, ulcera kunnen wijzen op maligne ontaarding. Bij aanwezigheid van u-VIN moeten ook de vagina, anus en cervix geïnspecteerd worden en een cervixuitstrijkje worden verricht. Door de vergelijkbare etiologie komen multicentrisch laesies in 40% van de patiënten voor. d-VIN: er is vaak een wisselend klachtenpatroon. Vaak is er sprake van jeuk en pijn, die tevens gerelateerd kan zijn aan lichen sclerosus, maar die persisteert ondanks behandeling. Soms klaagt patiënte over vulvair bloedverlies of is er sprake van wondjes die niet genezen. Bij onderzoek is er vaak sprake van lichen sclerosus. Tegen die achtergrond presenteert d-VIN zich als één of meerdere pijnlijke erosieve of ulceratieve laesies. De presentatie is echter variabel, hyperkeratose en grijswitte papulae kunnen ook berusten op d-VIN. Het is daarmee een lastige klinische diagnose. 11.4.2. Diagnostiek Voor de diagnose en het uitsluiten van (micro)invasie is een biopt noodzakelijk, vaak meerdere bij multipele laesies of een groot oppervlak (‘mapping’). 11.4.3. Therapie Bij d-VIN vindt ruime excisie plaats waarna strikte follow-up. u-VIN kan worden behandeld met chirurgische excisie of laser van de gebieden die klachten veroorzaken. Tevens is effect aangetoond van imiquimod 5% crème (Aldara®) in een relatief kleine patiëntengroep, er zijn nog geen gegevens over langetermijneffecten. Het middel is echter nog niet geregistreerd voor deze indicatatie. Gezien de lange behandelperiode, de potentieel forse bijwerkingen (pijn, branderigheid) en kans op infectie van de huid gedurende de behandeling wordt dit middel alleen voorgeschreven aan gemotiveerde patiënten in een gespecialiseerde setting met strikte follow-up. Als patiënte rookt krijgt ze het dringend advies om daarmee te stoppen.

12. Urineweginfecties Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch Samenvatting In deze bijdrage worden urineweginfecties behandeld in het kader van dit gynaecologisch formularium. Voor een uitgebreider overzicht wordt verwezen naar de NHG-standaard Urineweginfecties (https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-urineweginfecties). Urineweginfecties worden bijna altijd veroorzaakt door micro-organismen uit de darm die via de huid en het epitheel van de urinewegen de blaas koloniseren. Het feit dat de kans hierop bij vrouwen veel hoger is dan bij mannen wordt vooral bepaald door de afstand tussen de urethra-opening en de anus. De meest voorkomende verwekker is de Escherichia coli. In deze bijdrage zullen na bespreking van een aantal algemene aspecten een paar gynaecologische factoren aan de orde komen zoals verband met een soa, gynaecologische aandoeningen als een prolaps, atrofie van het slijmvlies van de vrouwelijke genitalia, urineweginfecties in de zwangerschap en die bij meisjes jonger dan 12 jaar.

12.1. Epidemiologie en beloop Er is gebruikgemaakt van de gegevens van de Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen (CMR) (Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Elsevier, Maarssen, 2003). Urineweginfecties komen frequent voor, bij vrouwen ongeveer tienmaal zo vaak als bij mannen. De huisarts ziet gemiddeld in een normpraktijk 80 vrouwen en 10 mannen per jaar. Bij vrouwen is er een piek in de leeftijdsgroep 15-24 jaar. De incidentie stijgt echter W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_12, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

122

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

sterk bij oudere vrouwen. Boven de leeftijd van 75 jaar ziet de huisarts ieder jaar 3 van elke 10 vrouwen. Ook bij mannen stijgt de incidentie bij het ouder worden. Relatief nog sterker dan bij de vrouw. Een op de 10 mannen ouder dan 75 bezoekt de huisarts ieder jaar met een urineweginfectie. Opstijgende urineweginfecties komen minder vaak voor; jaarlijks bij een op de 1.000 mannen en 2-3 van de 1.000 vrouwen. Urineweginfecties hebben sterk de neiging om te recidiveren. Uit eerder onderzoek met CMR-data bleek dat bij 20% van de vrouwen waarbij een urineweginfectie was vastgesteld binnen een jaar van de diagnose opnieuw sprake was van een urineweginfectie. In dit 10 jaar durende onderzoek werden verbanden vastgesteld tussen de mate van recidivering en aandoeningen van de genitalia en vooral de prolaps. De meeste urineweginfecties bij gezonde, niet-zwangere, vrouwen kunnen spontaan, zonder behandeling overgaan. De kans op het ontwikkelen van een opstijgende infectie is in die gevallen erg klein.

12.2. Diagnostiek Een urineweginfectie bij vrouwen uit zich in een pijnlijke of branderige mictie. Vaak moet de vrouw ook vaker plassen of er is loze aandrang. Ook kan er sprake zijn van hematurie. Vrouwen die eerder een urineweginfectie hebben doorgemaakt herkennen vaak de klachten. Omdat deze klachten een hoge voorspellende waarde hebben voor het bestaan van een urineweginfectie is het niet verkeerd om te starten met de behandeling zonder verder onderzoek van de urine. Hierbij is het wel van belang risicogroepen uit te sluiten. Het gaat dan om gezonde niet-zwangeren ouder dan 12 jaar. Voor de diagnostische methoden van een urineweginfectie door middel van sedimentonderzoek, sticks, dipslides en kweek wordt verwezen naar de NGH-standaard.

URINEWEGINFECTIES

123

12.3. Onderscheid met soa Bij vrouwen met mictieklachten bestaat de kans op een soa als verwekker. De hoofdklacht, pijnlijke mictie, komt ook voor bij een Chlamydia-infectie, bij gonorroe en bij herpes genitalis. Er dient rekening gehouden te worden met de mate van risico op een soa van de betrokken vrouw. Naast de bekende risicogroepen op een soa moet gedacht worden aan het risico op Chlamydia bij seksueel actieve vrouwen jonger dan 25 jaar uit de grote stad en zeker als deze van Surinaams-Antilliaanse afkomst zijn. Chlamydia-infecties zijn bij vrouwen in 90% van de gevallen asymptomatisch. Klachten kunnen zich zowel uiten als een cervicitis als een urethritis. Daarom is het bij plasklachten bij verhoogd risico op Chlamydia belangrijk te vragen naar vaginale afscheiding en naar contactbloedingen. De urethritis bij gonorroe gaat bijna altijd gepaard met afscheiding uit de urethra. Pijnlijke mictie kan in uitzonderingsgevallen het eerste symptoom zijn van een herpes genitalis. Voor verdere diagnostiek en voor de behandeling van deze aandoeningen wordt verwezen naar H. 5, Genitale infecties bij de vrouw.

12.4. Urineweginfecties in de zwangerschap Zwangeren worden bij urineweginfecties beschouwd als risicogroep voor een gecompliceerd beloop van de infectie. De incidentie van een urineweginfectie in de zwangerschap is hoger, mogelijk beïnvloed door dilatatie van de ureters en verminderde tonus van de blaas. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen de buikpijn door de urineweginfectie met toegenomen harde buiken en vroegtijdige weeënactiviteit. Bij zwangeren geldt zoals bij andere vrouwen

124

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

uit risicogroepen dat vooraf aan de behandeling een kweek en resistentiebepaling wordt gedaan. De eerste keus bij een urineweginfectie in de zwangerschap is een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg). Dit is gecontra-indiceerd in de periode rond de uitgerekende datum. De tweede keus is een 5daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg). Het verdere beleid wordt dan bepaald door de reactie op de ingezette behandeling en de uitslag van de kweek en resistentiebepaling. Als in de urine van een zwangere vrouw een groep-B-streptokok gekweekt wordt, bestaat er – ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur – een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus.

12.5. Behandeling Bij een niet-gecompliceerde urineweginfectie bij een gezonde nietzwangere vrouw ouder dan 12 jaar is de eerste keus een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg); contra-indicaties zijn ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min) en G6PD-deficiëntie. De tweede keus is een eenmalige gift fosfomycine (3 gram), 2 uur na de maaltijd, bij voorkeur voor de nacht. Bij vrouwen die borstvoeding geven mag fosfomycine alleeen gegeven worden als deze 24 uur onderbroken kan worden, door te kolven. De gekolfde melk mag dan niet gebruikt worden. De derde keus is een 3-daagse kuur trimethoprim (1 maal daags 300 mg voor de nacht); contra-indicaties zijn ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. Andere behandelingen worden ingezet na kweek en resistentiebepaling.

URINEWEGINFECTIES

125

Bij recidiverende urineweginfecties kan geadviseerd worden om veel te drinken, goed uit te plassen, zeker direct na de coïtus en de mictie niet uit te stellen bij aandrang. (www.thuisarts.nl.) Bij vrouwen die de klachten goed aan voelen komen kan overwogen worden de patiënt een recept voor een kuur mee te geven. In hardnekkige gevallen kan besloten worden een half jaar tot een jaar profylactisch te behandelen met 50-100 mg nitrofurantoïne per dag. Voor de nadelen van dit langdurig nitrofurantoïnegebruik wordt verwezen naar de NHG-standaard. Als er een duidelijk verband met de coïtus wordt gevonden kan de vrouw ook binnen 2 uur na de coïtus 50-100 mg nitrofurantoïne nemen.

13. Urogynaecologie Prof. dr. M.E.Vierhout, dr. J.P.F. Heesakkers Samenvatting Urogynaecologie omvat dat deel van de gynaecologie dat zich met bekkenbodemproblemen bezighoudt. De belangrijkste problemen worden gevormd door urogenitale verzakking (prolaps) en urineincontinentie. Prolaps is een veelvoorkomend probleem waarbij met name het krijgen van kinderen de belangrijkste oorzakelijke factor is. Het geeft klachten van een balgevoel maar kan ook ernstige mictie- en defecatieklachten geven. De conservatieve behandeling bestaat met name uit pessariumtherapie. Operatie voor vaginale prolaps is een van de frequentst uitgevoerde gynaecologische ingrepen. Urine-incontinentie bij de vrouw moet worden onderverdeeld in stress(inspannings)incontinentie en urgency(aandrangs)incontinentie als belangrijkste vormen. Aandrangsincontinentie wordt met name medicamenteus maar ook met neuromodulatie behandeld. Voor stressincontinentie bestaan er verschillende operaties waarvan de Tensionfree Vaginal Tape (TVT) de belangrijkste is.

13.1. Inleiding Urogynaecologie omvat dat deel van de gynaecologie dat zich met bekkenbodemproblemen bezighoudt. De belangrijkste problemen worden gevormd door urogenitale verzakking (prolaps) en urineincontinentie. Verder vallen ook fecale incontinentie, urineweginfecties, urogenitale atrofie en hypertonie van de bekkenbodem met pijn en/of seksuele of andere functiestoornissen tot het werkterrein van de urogynaecoloog. Urine-incontinentie en andere aan bekkenbodemdisfunctie gerelateerde mictiestoornissen worden ook beW. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_13, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

UROGYNAECOLOGIE

127

handeld door de uroloog. Het deelgebied binnen de urologie wordt functionele urologie genoemd. Veelal wordt er in bekkenbodemcentra samengewerkt waar in wisselende samenstelling ook bekkenfysiotherapeuten, continentieverpleegkundigen, MDL-artsen, colorectaal chirurgen en seksuologen in participeren. Hoewel urogynaecologie dus breder is zullen we ons voor dit hoofdstuk beperken tot urine-incontinentie en prolaps.

13.2. Prolaps 13.2.1. Symptomen en oorzaken Verzakkingen van de inwendige vrouwelijke geslachtsorganen komen vaak voor. Bij lichamelijk onderzoek van vrouwen van 45 jaar en ouder vindt men in meer dan 40% een verzakking. Klachten hiervan komen echter aanzienlijk minder voor; ongeveer 12%. Eén op de 5-9 vrouwen wordt in haar leven geopereerd voor een verzakking. Oorzakelijke factoren zijn: – het vaginaal baren van kinderen. Hierbij treedt vaak schade aan steunweefsel op die pas op oudere leeftijd symptomatisch wordt; – chronische intra-abdominale drukverhoging door persen, hoesten of veel en zwaar tillen; – familiaire en raciale ‘aanleg’ voor het krijgen van een verzakking; – het ontbreken van de trofische invloed van de oestrogenen; – eerder uitgevoerde gynaecologische operaties die het evenwicht in het steunmechanisme in het kleine bekken hebben verstoord (uterusextirpatie); – adipositas: door chronisch hoge intra-abdominale druk; – mogelijk voedings- of vitaminetekorten die de kwaliteit van het bindweefsel nadelig beïnvloeden; – verlies van weefselelasticiteit door veroudering. Er zijn veel soorten verzakkingen, afhankelijk van het getroffen deel van de genitalia. Vaak komt meer dan één soort verzakking tegelijk voor:

128

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Verzakking van de uterus (middencompartiment) of, na extirpatie van de uterus, verzakking van de blind eindigende vaginatop, afhankelijk van de graad descensus (tot aan de introïtus) of prolaps genoemd. Dit geeft als klachten een gevoel van verzakking met al of niet een zeurend gevoel in de onderbuik, uitpuiling naar buiten, mechanische bezwaren bij de coïtus (voor zover die nog plaatsvindt), hinder bij zitten en fietsen en bij verregaande prolaps, ulceratie en soms bemoeilijkte mictie door afknikken van de blaasuitgang. Verzakking van de vaginavoorwand (voorste compartiment), gepaard gaande met verzakking van de blaas (cystokèle) en/of de urethra (uretrokèle), al dan niet met nog zichtbare insnoering van de voorwand ter plaatse van de urethra-blaasovergang, de zogenoemde taille. Bij een grote cystokèle kunnen de klachten mechanisch van aard zijn. Lichtere vormen zijn symptoomloos of geven stressincontinentie voor urine. Door residuvorming kunnen recidiverende blaasontstekingen ontstaan. Verzakking van de vagina-achterwand (achterste compartiment) kan het proximale deel betreffen, enterokèle door uitpuilen van de buikholte met darmlissen tussen vagina en rectum, of het distale deel, rectokèle met uitpuilen van de voorste rectumwand naar de vagina. De enterokèle is vaak symptoomloos, maar kan gepaard gaan met een onaangenaam gevoel van druk naar onderen of inwendig balgevoel. Zelden is de enterokèle zo groot dat uitpuiling naar buiten optreedt. De rectokèle is eveneens vaak symptoomloos, maar kan bemoeilijking van de defecatie opleveren waardoor digitale hulp, het naar binnen duwen van de rectokèle, nodig is. 13.2.2. Diagnostiek De diagnostiek van de verzakking is in principe eenvoudig: de verzakking is bij uitwendig of inwendig vaginaal onderzoek zichtbaar. Het is van belang om alle onderdelen van de prolaps, dus voorste, middelste en achterste compartiment, systematisch te beoordelen. De beoordeling kan in liggende houding geschieden, maar moet wel bij maximale buikpers plaatsvinden. De ernst wordt in graden

UROGYNAECOLOGIE

129

of stadia uitgedrukt waarbij het hymen, dit is altijd nog goed herkenbaar, als referentiepunt wordt gebruikt. Men beoordeelt dan of en welk onderdeel tot voor (stadium1), op (stadium 2) of voorbij (stadium 3) het hymen reikt en drukt dit dan liefst voor alle compartimenten in centimeters ten opzichte van het hymen uit. De differentiële diagnose tussen enterokèle en rectokèle kan door rectaal toucher gemaakt worden: de rectale vinger kan wel in de rectokèle komen maar niet in de enterokèle. In twijfelgevallen kan ter differentiatie een defecogram of MRI worden gemaakt 13.2.3. Therapie Conservatieve behandeling met een pessarium heeft nog duidelijk een plaats, maar verliest terrein omdat de mogelijkheden om ook hoogbejaarde vrouwen te opereren steeds groter worden. Ook bekkenbodemfysiotherapie kan verbetering van klachten geven, maar over het algemeen alleen bij lichtere vormen tot graad 1 en 2. Als regel wordt gekozen voor een flexibel ringpessarium, (PVC/siliconen). Het laatste is het eenvoudigst toepasbaar en geeft de minste kans op decubitus. Ze zijn leverbaar met en zonder membraan en variëren van 3 tot 10 cm in doorsnede. Belangrijk is de goede maat (rondom het pessarium in situ kan net een vingertop tussen ring en vaginawand worden gelegd). Traditioneel wordt om de drie tot vier maanden controle van de schedewand op decubitus verricht, maar de vraag is hoe nuttig dit is. Relatief jonge vrouwen kan men gemakkelijk aanleren het pessarium zelf van tijd tot tijd te wisselen waarbij het pessarium dan vaak één of twee keer per week een nacht wordt uitgelaten om het vagina-epitheel wat rust te gunnen ter preventie van decubitus. Een optredende decubitus geeft als regel hinderlijke en riekende fluorklachten. Ter behandeling van opgetreden decubitus moet bij voorkeur de ring wat langer worden uitgelaten en zijn vaginale oestrogenen van nut. Niet zelden is de introïtus zo insufficiënt dat een ringvormig pessarium direct of korte tijd na plaatsing uitvalt. In aanmerking komt dan eventueel een kubus- of dobbelsteenpessarium. Deze vindt houvast in de schede door het zuigmechanisme van de holle vorm. Nadelen van deze pessaria zijn de schedevulling die coïtus verhindert en vooral de prikkeling

130

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

van de vagina tot overmatige vorming van fluor die sterk riekend is. Ter bestrijding van deze bijwerking(en) moet het pessarium alleen overdag worden gedragen, maar dan dient de draagster het zelf te kunnen uithalen en inbrengen. Bij de zeer oude vrouw met verminderde handfunctie is dit vaak niet mogelijk. Eventueel is hier een rol voor de thuiszorg of verpleegkundige. Chirurgische behandeling. De keus voor een operatieve behandeling ten opzichte van de conservatieve behandeling is niet zwart-wit maar zal in goed overleg met de patiënt moeten worden gemaakt. Hierbij spelen de hoeveelheid ervaren last maar ook de belastbaarheid en de te verwachten resultaten een belangrijke rol. Er zijn maar weinig dwingende redenen om tot operatie over te gaan. Ernstige mictieobstructie met recidiverende urineweginfectie of nierfunctiestoornis alsmede ernstige decubitus kan wel een ‘harde’ operatieindicatie geven. Indien men kiest voor operatie zijn er een aantal principes: 1. Alle verzakte compartimenten moeten worden gecorrigeerd. Indien dit niet gebeurt ligt een snel verslechterende situatie van het onbehandelde compartiment op de loer die nu, niet gehinderd door obstructie van het gecorrigeerde compartiment, snel kan verslechteren. 2. Men kiest de minst belastende operatie. 3. Het is meestal niet nodig om de uterus te verwijderen. 4. Hoewel er fervente voor- en tegenstanders van bepaalde operaties zijn is er weinig of geen wetenschappelijk bewijs dat de ene ingreep beter is dan de andere. 5. Terughoudendheid met combinaties van verzakkings- en incontinentie-operaties is geboden. Een verzakkingsoperatie herstelt nogal eens de incontinentie en toch persisterende urine-incontinentie kan vrij snel alsnog in tweede instantie worden hersteld. 6. Het gebruik van vaginaal ingebracht kunststofmateriaal is voorbehouden aan recidieven na eerdere operaties. Het meest worden vaginale operaties uitgevoerd. Zoals gezegd wordt er hierbij naar gestreefd om alle compartimenten die aangedaan

UROGYNAECOLOGIE

131

zijn te herstellen. Voor de cysto- en rectokèle houdt dit in een reefplastiek waarbij de fascieresten van blaas respectievelijk rectum in de mediaanlijn worden gepliceerd. Bij een uterusprolaps zijn er drie mogelijkheden; de manchesterplastiek waarbij de ligamenta sacrouteriene en cardinalia worden ingekort en er een amputatie van de cervix plaatsvindt. Een alternatief is de sacrospinale fixatie waarbij de cervix éénzijdig aan het ligamentum sacro-spinale (rechts) wordt gefixeerd of, in een minderheid, een vaginale uterusextirpatie met hoog fixeren van de vaginatop. Men kan een verzakking ook langs abdominale weg corrigeren. Bij de sacropexie wordt uterus of vaginatop via een implantaat aan het sacrum gefixeerd. Met de komst van de geavanceerde laparoscopische technieken heeft dit een revival doorgemaakt. Een nieuwe ontwikkeling is het gebruik van vaginaal geïmplanteerd kunststofmateriaal (matjes) waardoor meer duurzame effecten worden nagestreefd. Hoewel de anatomische correctie vaak beter is zijn er nog dusdanige nadelen aan deze techniek verbonden dat terughoudendheid in het toepassen is geboden en het alleen bij recidieven wordt gebruikt.

13.3. Urine-incontinentie Urine-incontinentie bij vrouwen komt veel voor. Er moet echter een onderscheid worden gemaakt tussen urine-incontinentie als symptoom en urine-incontinentie als klacht. Meer dan de helft van de vrouwen van middelbare leeftijd geeft aan weleens onwillekeurig en onbedoeld urine te verliezen. Slechts een deel van hen beschouwt dit als een probleem c.q. klacht. Bestudering van de literatuur over het voorkomen van urine-incontinentie bij de vrouw levert dan ook zeer wisselende prevalentiegetallen op. De gevonden verschillen worden met name veroorzaakt door de definitie die wordt gebruikt en door de patiëntengroep die onderzocht is. In een Nederlands onderzoek werd een prevalentie van urine-incontinentie van 57%

132

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

gezien bij een groep vrouwen van middelbare leeftijd. Andere onderzoeken spreken van 25-30%. Indien men het begrip scherper definieert en als eis stelt dat het dagelijks optredende urine-incontinentie betreft of urine-incontinentie van een dusdanige aard dat het een probleem vormt, vindt men meestal een vrij constant percentage van 5 à 6. Dit laatste percentage lijkt dan ook het meest reëel om als prevalentiecijfer te gebruiken. 13.3.1. Vormen van urineverlies – Stressincontinentie; urineverlies bij drukverhogende momenten. Stressincontinentie treedt vooral op bij hoesten, lachen, springen en dergelijke en gaat over het algemeen niet gepaard met een sterke aandrang. Als regel zijn de hoeveelheden urineverlies hierbij relatief gering. – Urgency-incontinentie (destijds urge-incontinentie geheten); urineverlies, voorafgegaan door een sterke aandrang. Men haalt als het ware het toilet niet. – Gemengde incontinentie; hierbij is sprake van zowel elementen van stressincontinentie als elementen van urgency-incontinentie. – Overactieve blaas; een combinatie van een versterkte aandrang (urgency) en een te hoge mictiefrequentie (meer dan acht keer per 24 uur). Dit kan met urgency-incontinentie gepaard gaan, maar dat is niet noodzakelijk. Tevens is er vaak sprake van nycturie. Dit betekent dat men één of meer keren per nacht wakker wordt om te plassen. – Reflexincontinentie; een onwillekeurige blaaslediging door een blaascontractie als gevolg van een onderliggende neurologische aandoening. – Overloopincontinentie; ongewild verlies van urine doordat door overvulling van de blaas de blaasafsluiting niet goed functioneert. – Functionele incontinentie; dit ontstaat op basis van cognitieve stoornissen en verminderde mobiliteit bij een intact mictiemechanisme. – Atypische incontinentie; hierbij is er geen sprake van een of ander herkenbaar patroon.

UROGYNAECOLOGIE

133

13.3.2. Pathofysiologie Bij stressincontinentie is er veelal sprake van verlies aan steunweefsel onder de urethra. Als gevolg daarvan vindt de urethra onvoldoende ondersteuning bij intra-abdominale drukverhoging, waardoor er onvoldoende drukoverbrenging of transmissie is van de gegenereerde druk die op de blaas komt, naar de urethra. In dit geval is er meestal sprake van een hypermobiele urethra; bij lichamelijk onderzoek uit zich dat in een naar de onderzoeker toe draaiende urethra bij persen of hoesten. De mobiliteit schiet te ver door en de drukoverbrenging van blaas op urethra kan niet plaatsvinden door de lage positie van de urethra. Stressincontinentie kan ook bestaan op basis van een intrinsieke zwakte van de urethrale sluitspier. Hierbij is niet zozeer het transmissieverlies het probleem, maar veel meer een slechte kwaliteit van de sluitspier zelf. Meestal is er overigens sprake van gemengde vormen, dus van zowel een intrinsieke urethrazwakte als van verlies van druktransmissie. Bij urgency-incontinentie is er vaak sprake van een overactieve musculus detrusor. Hiermee wordt bedoeld dat de blaasspier zich in de opslagfase van de mictiecyclus niet geheel ontspant en tijdens het vullen van de blaas samentrekt. Als dit door middel van een urodynamisch onderzoek wordt vastgesteld heet dit detrusor-overactiviteit. Een dergelijke overactieve contractie van de blaas kan resulteren in urineverlies als je het toilet niet meer op tijd bereikt en de drang om te plassen zo hoog is dat je het niet meer tegen kunt houden. Dit betekent in de praktijk dat er een geleidelijke schaal is van klachten van een overactieve blaas. Er is dan in eerste instantie veel drang of urgency waardoor men vaak naar het toilet gaat maar niet incontinent is. Indien de drang erg hevig is, het toilet veraf of de mobiliteit van de persoon niet erg goed, leidt dit tot urgency-incontinentie. Deze vorm heeft de meeste impact op de kwaliteit van leven.

134

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

13.3.3. Diagnostiek Anamnese De anamnese vormt de hoeksteen van de diagnostiek. Gedegen uitvragen van de aard en het ontstaan van het urineverlies is essentieel om te bepalen of er sprake is van stressincontinentie, urgencyincontinentie of een mengvorm. Wanneer is het begonnen en is er een luxerend moment geweest? Een goed inlevend vermogen in het dagelijks leven van de patiënt is daarbij essentieel. Zo heeft het geen zin iemand die nooit hoest te vragen naar urineverlies bij hoesten. Het is vaak wel illustratief om te vragen welke activiteit het meeste urineverlies uitlokt. Zeker bij oudere vrouwen is de afstand naar het toilet nogal eens een factor van belang. Bij oudere vrouwen wordt ’s nachts veel vocht uit de benen gemobiliseerd zodat het urineaanbod groter is dan overdag. Ook de frequentie en het verloop van de mictie, zowel overdag als ’s nachts, dienen te worden nagevraagd. Is er overmatige vochtinname of juist zeer geringe vochtinname als compensatie voor het urineverlies? Zijn er klachten van verzakking? Zijn er problemen met de defecatie, in het bijzonder obstipatie? Zijn er blaasontstekingen? Is er urineverlies bij het vrijen? Is er sprake van diabetes mellitus of decompensatio cordis? Wat voor type verband moet zij dragen en hoe vaak wordt dit gewisseld? Wat is de impact van het urineverlies op het leven? Zijn er activiteiten die de vrouw bewust heeft gestaakt door het urineverlies? Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek dient men te letten op de aanwezigheid van urethrale mobiliteit. Om een verzakking op het spoor te komen, wordt de patiënt verzocht te persen. Het is zaak bij hoesten van de patiënt te letten op het voorkomen van urineverlies (uitkijken!). Zelden vertoont de vulva duidelijk tekenen van chronisch urineverlies. Veel vaker komt chronische atrofie van het vagina-epitheel voor. Die uit zich in een zeer dun, bleek vagina-epitheel met veelal kleine puntbloedinkjes. Een vaginaal toucher is nodig om een grote uterus myomatosus of een grote ovariumtumor uit te sluiten, die

UROGYNAECOLOGIE

135

ook aanleiding kunnen geven tot urine-incontinentie. Bij atypische incontinentie is het belangrijk bedacht te zijn op een vesicovaginale fistel. Ook de bekkenbodem wordt beoordeeld: de patiënt wordt verzocht de bekkenbodemspieren aan te spannen (alsof je de plas moet afknijpen) om de kracht en de coördinatie hiervan te kunnen beoordelen. Vaak is enige instructie nodig. Bij een goede bekkenbodemcontractie omvatten de spieren de twee intravaginale vingers als een hand. Laboratoriumonderzoek Urineonderzoek Bij urgency-incontinentie of gemengde incontinentie is het uitsluiten van een urineweginfectie en het eventueel aantonen van hematurie van belang. Indien het oriënterend urineonderzoek afwijkend is, moet een onderliggende aandoening zoals diabetes mellitus, een urineweginfectie, urolithiasis of carcinoma in situ van de blaas worden uitgesloten. Oriënterend bloedonderzoek heeft in de regel geen zin. Plasdagboek Gebruik van een mictie- of plasdagboek is van groot belang. Indien het goed wordt ingevuld geeft dit veel informatie die meer belastend onderzoek overbodig maakt. De patiënt kan het mictiedagboek na instructie zelf invullen. Gedurende twee à drie dagen worden de tijden en de hoeveelheden van de mictie genoteerd. Ook moet ingevuld worden hoe vaak men drinkt en hoeveel dat per keer is. Dit dient om inzicht te krijgen in de frequentie van de mictie en in de blaascapaciteit naast de totale urineproductie per 24 uur. De nachtelijke urineproductie is ook van belang om nachtelijke polyurie, mogelijk een teken van decompensatio cordis, op te sporen. Nogal eens blijkt er sprake te zijn van een extreme vochtinname en dus ook een extreem mictievolume; daarvoor kunnen simpele aanpassingen en adviezen worden geven. Een normale urineproductie is circa 1500 cc per 24 uur. Een urineproductie van meer dan 2500 cc is afwijkend.

136

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Urodynamisch onderzoek Het urodynamisch onderzoek bestaat uit de volgende onderdelen: – uroflow-metrie: meten van de stroomsnelheid en volume van de urine bij de mictie; – residubepaling: bepaling van het postmictioneel residu door katheterisatie of echografie; – vullingscystometrie: hiermee wordt de vulfase in kaart gebracht. De blaas wordt retrograad gevuld waarbij het gevoel van vulling, de blaascapaciteit en de blaasdruk tijdens de vulling worden gemeten; – pressure flow-metrie: tijdens de plasfase wordt de stroomsnelheid van de urine gemeten in relatie tot de knijpkracht van de detrusor, uitgedrukt in detrusordruk. – urethradrukprofiel: meten van de afsluitdruk van de urethra en de drukoverbrenging van blaas op urethra tijdens hoesten. Het urodynamisch onderzoek is niet altijd nodig voor elke patiënt met urine-incontinentie. Enerzijds wordt bestaande incontinentie niet altijd aangetoond bij het urodynamisch onderzoek, anderzijds wordt de behandeling niet altijd gewijzigd door de uitkomst van het urodynamisch onderzoek. Het urodynamisch onderzoek is vooral van waarde bij onduidelijke, gemengde beelden en complexere situaties. 13.3.4. Behandeling Urgency-incontinentie en overactieve blaas Bekkenbodemeducatie Het doel van bekkenbodemeducatie is het selectief leren aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren, het leren omgaan met het gevoel van aandrang, om goed te urineren en het normaliseren van de mictiefrequentie. Een goede beheersing van de bekkenbodemspieren maakt het de patiënt mogelijk ook de externe beïnvloeding van de aandrang te beheersen, bijvoorbeeld door spanning of verdriet. Voor bekkenbodemeducatie wordt idealiter verwezen naar een gediplomeerde bekkenfysiotherapeut. Bekkenbodemeducatie

UROGYNAECOLOGIE

137

kan op uiteenlopende wijzen plaatsvinden. De wijze van aanpak wordt bepaald door de aard en de mate van bekkenbodemdisfunctie, de mogelijkheden van de patiënt om de bekkenbodemspieren bewust aan te spannen en de eventuele negatieve invloed van ademhaling, houding en beweging op de bekkenbodemfunctie. Medicamenteuze therapie Er zijn verschillende medicamenten beschikbaar voor behandeling van de overactieve blaas met of zonder incontinentie. De behandeling met anticholinergica is de gouden standaard (zie tabel 13.1). De werking van anticholinergica berust op het blokkeren van de muscarinereceptoren die zich bevinden op de gladde spiercellen van de musculus detrusor. Normaal gesproken komt onder invloed van parasympathische stimulatie acetylcholine vrij, dat een exciterende werking heeft op de gladde spiercel via stimulatie van de muscarinereceptoren. Hierdoor treedt een detrusorcontractie op. Blokkade van de muscarinereceptoren geeft een remming van de gladde spiercellen van de detrusor. Alle anticholinergica hebben in meer of mindere mate ook ‘algemene’ anticholinergische bijwerkingen zoals droge mond, wazig zien en constipatie. Recent is het middel mirabegron (Betmiga®) in Nederland beschikbaar gekomen. Het heeft een ander werkingsmechanisme dan de anticholinergica, het is namelijk een bèta-3-adrenoceptoragonist. De dosering bedraagt 1 tablet van 50 mg per dag. De typische anticholinergische bijwerkingen treden hierbij niet op. Als belangrijkste bijwerkingen worden tachycardie en urineweginfecties beschreven. Het kan ook worden gecombineerd met een anticholinergicum.

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

138

Tabel 13.1 Overzicht van de anticholinerge middelen stofnaam

preparaat

oxybutynine

Oxybutynine

tablet 2,5/5 mg

3 dd 2,5-5 mg

dosering

Dridase®

tablet 2,5/5 mg

3 dd 2,5-5 mg

stroop 1 mg/ml Kentera®

pleister 36 mg

1 pleister/3 dgn

tolterodine

Detrusitol®

tablet 1 mg/2mg

2 dd 1-2 mg

Detrusitol®

SR 2 mg/4 mg

1 dd 2-4 mg

solifenacine

Vesicare®

tablet 5/10 mg

1 dd 5-10 mg

darifenacine

Emselex®

tablet 7,5/15 mg

1 dd 7,5-15 mg

fesoterodine

Toviaz®

tablet 4/8 mg

1 dd 4-8 mg

Indien patiënten overactieve blaasklachten hebben en bij lichamelijk onderzoek atrofie van het vaginaslijmvlies is geconstateerd, kan het toedienen van oestrogenen worden overwogen om een verbetering van de klachten te verkrijgen, bij voorkeur estriol vaginale crème of ovules. Worden die niet verdragen, dan kan ook oraal estriol worden gegeven. Neuromodulatie Op blaasdisfunctiegebied betekent neuromodulatie het beïnvloeden of moduleren van de innervatie van de blaas. Het werkingsmechanisme zoals dat op dit moment geacht wordt te bestaan, verloopt via centrale cerebrale correctie van de verkeerde aansturing van de blaas. Door het prikkelen van een zenuw of zenuwwortel wordt een afferent signaal vanuit het bekken naar de hersenen geleid. Daar worden gebieden geactiveerd of geremd die een algemeen effect en taak hebben op de specifieke aansturing van de lage urinewegen. Neuromodulatie kan plaatsvinden door de sacrale zenuwen te stimuleren die de blaas innerveren (SNS; sacral nerve stimulation) of door de nervus tibialis bij de enkel te stimuleren (PTNS; percutaneous tibial nerve stimulation). – SNS bestaat uit twee fasen: een testperiode (de peripheral nerve evaluation-test; PNE) en de fase van definitieve implantatie. Tijdens

UROGYNAECOLOGIE

139

de PNE wordt een testdraad verbonden met een uitwendige stimulator geplaatst via een sacraal foramen (meestal S3) ter hoogte van de sacrale zenuwen. Daarna wordt gedurende drie tot zeven dagen het klinische effect geregistreerd. Bij een goed testresultaat wordt een definitieve elektrode geïmplanteerd ter hoogte van de succesvol geteste sacrale zenuw en verbonden met een geïmplanteerde pacemaker. – Bij PTNS wordt de nervus tibialis net boven de enkel elektrisch geprikkeld. De nervus tibialis treedt het ruggenmerg binnen op sacraal niveau. De zenuw heeft bij het sacrale ruggenmerg een overlapping met de zenuwen voor de blaas. Via deze overlap worden de overactieve prikkels geblokkeerd, waardoor de blaas rustiger wordt. Botulinetoxine A Botulinetoxine is een neurotoxine dat wordt geproduceerd door de Clostridium botulinum, een sporenvormende grampositieve anaerobe bacterie. Botulinetoxine A is een selectieve remmer van de afgifte van acetylcholine uit cholinerge zenuwuiteinden. Het blokkeert derhalve de zenuwtransmissie. Botulinetoxine A bindt zich aan intramusculaire zenuwuiteinden en geeft een denerverend effect dat maanden kan duren. De tijd die de zenuwuiteinden nodig hebben om weer te herstellen na de paralyse is afhankelijk van soort toxine en type zenuwuiteinde. Als regel zullen de effecten zes tot twaalf maanden duren. De bijwerkingen van botulinetoxine A zijn zeldzaam. Het grootste probleem vormt blaasretentie, dat verschillende keren is gerapporteerd. Voor de neurogene patiënten, die vaak toch al katheteriseren, is dit vaak geen probleem, maar voor diegenen die hier niet op bedacht of voor gewaarschuwd zijn, kan dit vervelend zijn. Stressincontinentie Vaginale hulmiddelen Voor de behandeling van stressincontinentie zijn diverse vaginale hulpmiddelen ontwikkeld, zoals pessaria en (foam)tampons. De werking berust op compressie van de urethra. Diverse studies rap-

140

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

porteren verdwijning of verbetering van de incontinentie bij circa zeventig procent van de patiënten. Voordeel van deze middelen is dat de meesten in de praktijk goed worden verdragen en dat de patiënt ze zelf kan inbrengen. Bekkenbodemspieroefeningen Bij de behandeling van stressincontinentie zijn bekkenbodemspieroefeningen de methode van eerste keus, tenzij er sprake is van een ernstige prolaps of een ernstig intrinsiek sfincterdefect. Bij circa twintig procent van de patiënten leiden de oefeningen binnen enkele weken tot maanden tot verdwijnen van de incontinentieklachten, terwijl bij circa veertig procent de incontinentie aanmerkelijk afneemt, zodat operatief ingrijpen niet langer nodig is. Voor het aanleren van en de begeleiding bij het doen van bekkenbodemspieroefeningen wordt de patiënt bij voorkeur verwezen naar een bekkenfysiotherapeut. Bij patiënten die moeite hebben de juiste spieren samen te trekken, kan het aanleren daarvan in de beginfase worden vergemakkelijkt door biofeedback of elektrostimulatie. Operatieve behandeling De belangrijkste operatieve behandeling van stressincontinentie bestaat uit suburethrale spanningsloze tapes en bulkinjecties. Suburethrale spanningsloze tapes TVT (Tensionfree Vaginal Tape) Bij de TVT wordt een incisie gemaakt van ongeveer twee centimeter over de vaginavoorwand ter hoogte van de urethra. De paraurethrale ruimte wordt links en rechts zodanig vrijgeprepareerd dat er genoeg plaats is voor het inbrengen van de TVT. De TVT is een open geweven monofilamentaire polypropyleen tape die spanningsloos retropubisch midurethraal wordt geplaatst. TOT (Trans Obturator Tape) Een variant op de TVT is de transobturator tape (TOT), die wordt verankerd via het foramen obturatorium in plaats van via het cavum

UROGYNAECOLOGIE

141

retropubicum. De transobturatoire route geeft een meer horizontale ondersteuning van de urethra. Het herstel na een TVT- of TOT-operatie is kort. De patiënt kan in de regel dezelfde of de volgende dag naar huis en kan na enkele dagen de normale dagelijkse activiteiten weer hervatten. De techniek is gebaseerd op het hangmateffect. De ondergrond wordt versterkt bij drukverhogende momenten door het retropubisch aanbrengen van de tape in hangmatconfiguratie. De literatuur over de TVT en TOT laat over het algemeen gunstige getallen zien ten aanzien van resultaten en complicaties. Bulkinjecties Bij een bulkinjectie wordt naast de urethra een hoeveelheid ‘bulk’ geïnjecteerd die de urethra als het ware zachtjes dichtdrukt. De producten die als bulk geïnjecteerd worden, bestaan uit het bulkmateriaal zelf en een drager die ervoor zorgt dat het materiaal goed op zijn plaats komt. Het bulkmateriaal kan onder meer bestaan uit siliconepartikels, complexe koolhydraatmoleculen, hydroxyapatiet of collageen. Bulk wordt onder lokale verdoving submucosaal geïnjecteerd in de urethra en zorgt voor coaptatie van de urethra en obstructie van de urethra waardoor minder urine verloren gaat. De resultaten zijn objectief vijftig tot zeventig procent verbetering of genezing, maar het effect is vaak niet langdurig.

14. Benigne borstafwijkingen Prof. dr. E.J.Th. Rutgers Samenvatting Goedaardige veranderingen van de mamma kunnen onderverdeeld worden in aangeboren afwijkingen, reacties op ontsteking of prikkeling, en goedaardige nieuwvormingen. Afhankelijk van de mate van verdenking op maligniteit en de leeftijd waarop de afwijking zich presenteert dient het goedaardige karakter van een palpabele afwijking met adequaat beeldvormend- en cyto/histologisch onderzoek worden aangetoond.

14.1. Goedaardige veranderingen van de mamma 14.1.1. Aangeboren afwijkingen De belangrijkste aangeboren afwijkingen zijn ectopie, aplasie en hypoplasie. Ectopisch borstklierweefsel kan in de gehele ‘melklijn’ tussen oksel en lies, tot in de vulva voorkomen, maar wordt het meest frequent in de oksel gevonden. Het valt vooral op tijdens zwangerschap en lactatie door zwelling, of door een acessoire tepel, of bij een nieuwvorming (vulva). Aplasie (ontbreken van borstklierweefsel) is zeldzaam en gaat meestal gepaard met ontbreken van de tepel. Geringe verschillen in omvang van linker- en rechterborst zijn vooral tijdens de adolescente borstontwikkeling gebruikelijk. Blijvende asymmetrie door hypoplasie van een borst die zo opvalt dat correctie nodig is, komt minder voor. 14.1.2. Ontsteking van de mamma Ontsteking van de mamma komt vooral tijdens de lactatieperiode (mastitis puerperalis) vaak voor. Buiten die periode en bij ouderen dient mastitis carcinomatosa uitgesloten te worden. Zelden wordt mastitis puerperalis gecompliceerd door een abces, waarvoor drainage nodig is. W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_14, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

143

Fistels in het tepelgebied ontstaan als complicatie van chronische ontsteking van retro-areolaire ductectasieën. Bij de involutie van het mammaklierweefsel verbindweefselen de ducten met secreetstase, stuwing, dilatatie, en (aseptische) ontsteking en opruimreactie als gevolg. Ongeveer 40% van de vrouwen heeft omstreeks het 70e levensjaar ductectasieën, en een deel ervan heeft klachten van tepeluitvloed (meestal wit, of groenig en troebel), een niet-redresseerbare ingetrokken tepel of een palpabele afwijking. Mammografisch kan er retromammillair een verdichting zijn, maar het typische röntgenbeeld is dat van parallelle ‘trambaan’-verkalkingen in de verdikte ductwanden. Chirurgie (microdochectomie, retroareolaire conusexcisie) is geïndiceerd als de tepeluitvloed veel last geeft, of als de patiënte de ingetrokken tepel gecorrigeerd wil hebben. Als er een fistel ontstaat is, om recidieven te voorkomen, resectie met secundaire wondgenezing geïndiceerd. Specifieke ontstekingen (tuberculose, lepra, sarcoïdose enz.) kunnen ook in de mamma voorkomen, maar zijn uiterst zeldzaam. 14.1.3. Veranderingen in de ontwikkeling van de mamma De veranderingen van de mamma tijdens de ontwikkeling, de cyclus, zwangerschap en lactatie, involutie na lactatie en atrofie bij veroudering, kunnen leiden tot klachten die klinisch worden samengevat als mastopathie. De klachten bestaan meestal uit (cyclische) pijn met of zonder palpabele afwijkingen. Mastopathie heeft geen eenduidig morfologisch substraat; de patholoog beschouwt hyperplasie, cystevorming, fibrose en involutie als fysiologische hormoonafhankelijke veranderingen. Mastopathie kan in verschillende klinische contexten optreden. Tijdens de adolescente borstontwikkeling is juveniele hyperplasie de meest voorkomende oorzaak van (pijn)klachten. Prepuberale borstontwikkeling komt regelmatig voor en vereist alleen nader onderzoek als deze geassocieerd is met andere tekenen van premature seksuele rijping. Juveniele hypertrofie is diffuse, bilaterale overmatige groei van borstweefsel resulterend in symmetrische macro-

144

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

mastie. De borsttoename is zo vaak zo snel dat huidstriae ontstaan. Er zijn geen endocriene afwijkingen. In geval van psychosociale problematiek, pijn en ongemak waardoor het uitvoeren van normale dagelijkse werkzaamheden belemmerd wordt, is een reductieplastiek geïndiceerd. Bij histologisch onderzoek van dit weefsel wordt een beeld gezien dat sprekend lijkt op gynaecomastie, de hyperplastische verandering van mammaweefsel bij de man. Het klierweefsel is onvolledig ontwikkeld met wijde ducten zonder lobjes, met hyperplasie van het epitheel. Naast de diffuse vorm komt focale hyperplasie voor als een onscherp begrensde, meestal unilaterale, persisterende lump van enkele centimeters, vaak in het laterale bovenkwadrant; het morfologische beeld ervan is identiek aan de diffuse vorm. Tussen het 30e en 50e levensjaar zijn fibrocysteuze veranderingen de belangrijkste en meest voorkomende oorzaak van cyclische pijn en nodulaire palpabele weerstanden. Cysten komen bij ongeveer 70% van alle vrouwen in de westerse samenleving voor. Ongeveer 15% van alle palpabele mammalaesies zijn cysten. Fibrocysteuze veranderingen zijn waarschijnlijk hormoongeïnduceerd; de exacte pathogenese is echter onduidelijk. Het is belangrijk te weten dat er geen associatie is met een verhoogde kans op ontwikkelen van mammacarcinoom. Het histologisch beeld van fibrocysteuze veranderingen varieert. De basisveranderingen zijn microcysten (gedilateerde acini), macrocysten (ontvouwde lobjes), apocriene metaplasie, fibrosering van stroma met verlittekening van ducten, grove stromaverkalkingen, lymfocytaire infiltraten, opruimreacties, en reactieve epitheelproliferaties. Het mammogram is door deze veranderingen vaak moeilijk te beoordelen en toont dicht klierweefsel met architectuurverstoringen en verkalkingen, die grof stromaal zijn, of granulair geclusterd, intracysteus. Meestal zijn de veranderingen diffuus en bilateraal. Echografisch onderzoek is aangewezen om het cysteuze karakter van de veranderingen aan te tonen. Dunnenaaldaspiratie is nuttig om symptomatische cysten te ontlasten. Cytologisch onderzoek van cystevocht is niet zinvol, tenzij dit hemorragisch en troebel is. Cytologisch onderzoek is vooral aange-

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

145

wezen indien er een palpabele afwijking blijft bestaan na ontlasten van een cyste, of wanneer er echografisch sprake is van een ‘gecompliceerde’ cyste (een cyste met een intracysteus vormsel, dat veroorzaakt kan worden door een papilloom of carcinoom). Terwijl fibrocysteuze veranderingen vaak mastopathieklachten veroorzaken, doen de zogenaamde proliferatieve veranderingen dat zelden. Proliferatieve veranderingen zijn histologische bevindingen in benigne mammabiopten, en bestaan uit epitheelhyperplasie en adenose. Bij epitheelhyperplasie is er een toename van het aantal lagen van de bekleding van klierbuizen waardoor deze verwijd worden en lumina semisolide worden opgevuld. Bij adenose zijn lobjes vergroot door toename van het aantal acini; fysiologische adenose treedt op bij zwangerschap en lactatie. Epitheelproliferatie is geassocieerd met een gering verhoogd risico op het ontwikkelen van mammacarcinoom, adenose niet. Net zoals fibrocysteuze veranderingen zijn proliferatieve veranderingen meestal diffuus en bilateraal. Epitheelproliferaties zijn mammografisch occult. Adenose kan gepaard gaan met clusters fijn granulaire microcalcificaties, die ontstaan in ingedikt secreet in de acini. Er is een aantal haardvormige proliferatieve veranderingen, namelijk de complexe scleroserende laesie, het centrale solitaire papilloom en het tepeladenoom. De littekenlaesie of complexe scleroserende laesie is een klinisch symptoomloze afwijking die bij (screening) mammografie ontdekt wordt als een stervormige haard, lijkend op een scleroserend carcinoom. Histologisch is dit een haard met een sclerotisch centrum dat omgeven wordt door lobjes met adenose en epitheelhyperplasie. Het solitaire, centrale papilloom is een laesie van een van de submammillaire verzamelducten. In wezen is het een intraductale uitbreiding van adenose, waarbij de duct semisolide wordt opgevuld door een adenopapillaire proliferatie van epitheel en myo-epitheel. De laesie wordt opgemerkt door tepelvloed, die hemorragisch kan zijn. Een selectieve excisie van de duct met het papilloom (micro-

146

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

dochectomie) is de aangewezen behandeling. Het solitaire papilloom is een goedaardige laesie; carcinoom in situ kan zich echter ook presenteren met tepelvloed. Cytologisch onderzoek van deppreparaten van tepelvocht kan nuttig zijn bij de differentiaaldiagnose. Het tepeladenoom is eveneens een variantvorm van adenose, gelokaliseerd in of rond een uitvoergang van een duct in de huid. De laesie valt op door een erosief aspect van de tepel, of door uitpuilen van rood, korrelig poliepeus weefsel in de tepelhuid, of door vervorming van de tepel. Ook hierbij kan tepelvloed optreden. Differentiaaldiagnostisch kan de laesie lijken op M.Paget van de tepel, of in de tepel gelokaliseerd carcinoom. Met behulp van een huidstansbiopt kan de diagnose verkregen worden; lokale excisie is de aangewezen behandeling. Deze laesies kunnen zo groot zijn dat resectie van de tepel nodig is. 14.1.4. Benigne nieuwvormingen Onder benigne nieuwvormingen van de mamma worden fibroadenoom en multipele papillomatose gerekend. Fibroadenoom ontwikkelt zich uit een lobje en bestaat uit een clonale proliferatie van het gespecialiseerde stroma, dat zich in of rond preexistente acini en klierbuizen uitbreidt. Fibroadenomen komen veel voor en staan onder dezelfde hormonale controle als het overige borstklierweefsel. De meeste fibroadenomen worden tussen de 15 en 25 jaar opgemerkt. Ongeveer 13% van alle palpabele borstafwijkingen blijkt een fibroadenoom te zijn; bij vrouwen jonger dan 20 jaar is dit 60% van de palpabele afwijkingen. Veel fibroadenomen zijn klinisch niet symptomatisch; bij mammascreening worden (gescleroseerde) fibroadenomen frequent gedetecteerd als een scherp begrensde massa, soms met grove dystrofische calcificaties. Fibroadenomen in de adeloscentie zijn meestal 1 tot 2 cm groot als ze opgemerkt worden. Ongeveer 10% van de fibroadenomen neemt in omvang toe, een derde verbindweefselt, wordt kleiner of verdwijnt zelfs. Als fibroadenomen groter worden dan 3-4 cm verdient excisie de voorkeur. Zelden komt het zogenaamde ‘giant’ fibroadenoom

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

147

voor dat snel groeit, vele centimeters groot kan worden en dat de oorzaak kan zijn van asymmetrie van de borsten. Deze grote fibroadenomen komen vooral voor bij negroïde adolescenten. Daarnaast kan de phyllodestumor, een fibro-epitheliale tumor met maligne stroma, zich op identieke wijze presenteren als een fibroadenoom. Deze zeldzame tumor komt meestal op oudere leeftijd, na het 30e levensjaar voor. Maligne ontaarding van fibroadenomen komt niet voor, en fibroadenomen zijn niet geassocieerd met verhoogde kans op mammacarcinoom. De diagnose fibroadenoom kan met zekerheid gesteld worden door een combinatie van lichamelijk onderzoek, echografie en ‘dunnenaald’-cytologie of een ‘dikkenaald’ histologisch biopt. Excisie van een fibroadenoom is niet geïndiceerd. Multipele papillomatose is een zeldzame afwijking waarbij een segment van de mammaklierschijf wordt ingenomen door adenopapillaire proliferaties in ducten. Multipele papillomatose kan gedetecteerd worden door tepelvloed, maar valt vaker op doordat de gedilateerde ducten palpabel zijn als een vaag begrensde persisterende weerstand. Multipele papillomatose is waarschijnlijk een vorm van laaggradig in situ carcinoom; het is een afwijking die recidiveert bij onvolledige verwijdering, en die geassocieerd is met verhoogde kans op het ontwikkelen van carcinoom. Een ruime excisie is geïndiceerd.

14.2. Diagnostiek en therapie De basis voor de diagnose van een symptomatische afwijking in de borst is de ‘triple’-diagnostiek: klinisch onderzoek, beeldvorming (mammografie en/of echografie) en punctiediagnostiek (fijne naald – cytologisch, of dikke naald – histologisch). Wordt met deze drie modaliteiten een benigne diagnose gesteld, dan is de kans op maligniteit voor vrijwel 100% uitgesloten, en is derhalve een open biopsie (‘excisie’-biopsie) niet geïndiceerd. Bij enige discrepantie dient

148

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

beeldvormend onderzoek met beeldgeleide histologische dikkenaaldbiopsie herhaald te worden, of tot een open biopsie te worden overgegaan. Bij borstpijn hoort een goede anamnese en lichamelijk onderzoek. Afhankelijk van deze bevindingen kan een aanvullende mammografie, echografie en cytologie worden uitgevoerd.

Figuur 14.1 Diagnoseschema ‘pijn op de borst’

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

149

In 7% van de patiënten met borstpijn wordt een maligniteit gevonden, in 80-90% van de gevallen worden geen afwijkingen gevonden en is geen therapie nodig (geruststelling volstaat). Zie figuur 14.1. Indien er sprake is van persisterende pijn (10%) dan is het type pijn bepalend (zie tabel 14.1).

150

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 14.1 Type pijn Borstwandpijn (syndroom van Tietze, angina pectoris, galblaaslijden etc.) Cyclisch (2/3) c.q. niet-cyclisch (1/3) – Dieetmaatregelen: probeer op proef dierlijke vetten en ‘stimulerende’ voedingsmiddelen met methylxanthinen (koffie, thee, chocola) te beperken. Wetenschappelijke onderbouwing van deze dieetmaatregelen is er niet. Daarom, behalve als deze maatregelen niet helpen, niet eindeloos met dieet doorgaan – Bij persisterende ernstige mastopathie kunnen de volgende farmacotherapeutische maatregelen genomen worden in volgorde van voorkeur met betrekking tot de bijwerkingen/effectiviteitsbalans: tamoxifen

1dd 20 mg door specialist

GnRH-agonist, bv. gosereline

3,6 mg 1 x per 4 wkn

danazol

1dd 300 mg, bij verbetering

met ervaring in de oncologie (sc-depot) door specialist verminderen naar 1dd 100 mg door specialist bromocriptine

start 1,25 mg ’s avonds; na 4 dgn 2dd 1,25 mg; vervolgens na 4 dgn 1,25 mg ’s morgens, 2,5 mg ’s avonds; laatste stap: 2dd 2,5 mg; door specialist

BENIGNE BORSTAFWIJKINGEN

151

Ieder van deze middelen moet binnen drie maanden een merkbaar effect geven. Indien er geen gunstig effect is of de bijwerkingen de overhand hebben, dan dient de medicatie te worden gestaakt om zo nodig over te gaan op een volgend middel: – teunisbloemolie* (g-linolinezuur) 6dd 40 mg – 44% effect op cyclische pijn, 27% effect op niet-cyclische pijn – stop/verander pil. Bijwerkingen van genoemde geneesmiddelen bij mastopathie: – g-linolinezuur*: enige misselijkheid, trage respons; – GnRH-agonist: overgangsklachten; – danazol: gewichtstoename, acne, hirsutisme (zie ook par. 4.5.1); – bromocriptine: misselijkheid, duizeligheid. * Vooral populair in Groot-Brittannië, in Nederland helaas niet eenvoudig verkrijgbaar. Bij drogist: Efamol of andere preparaten tegen borstklachten (bevatten veelal teunisbloemolie-extracten).

14.2.1. Tepeluitvloed Tepeluitvloed kan als fysiologisch worden beschouwd als deze bilateraal is en niet bloederig (helder of groen-geel troebel). De kans op een onderliggende maligniteit is uitermate klein. Wel kan een verhoogd prolactine de oorzaak zijn. Tepeluitvloed verdient nader onderzoek als deze unilateraal is, bloederig of donker gekleurd is of als deze persisteert. Nader onderzoek bestaat uit mammografie eventueel aangevuld met echografie en cytologisch onderzoek van het tepelsecreet. Bij ontbreken van tekenen van maligniteit kan worden afgewacht. Bij discrepantie, cytologisch onderzoek waarin atypische cellen of hinderlijke persisterend vochtverlies, wordt een conusexcisie of – bij voorkeur – een selectieve microdochectomie (verwijderen van de ‘bloedende’ melkgang, na opspuiten van deze melkgang met een blauwe kleurstof) geadviseerd. In geval van persisterende dubbelzijdige melkachtige productie (galactorroe) met pijnklachten van de mammae moet aan hyperprolactinemie tengevolge van een prolactinoom worden gedacht.

152

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Het is alleen dan zinvol om het prolactinegehalte te bepalen. NB. De tekst van dit hoofdstuk is gedeeltelijk gebaseerd op het hoofdstuk ‘Congenital problems and aberrations of normal breast development and involution’ uit: Dixon, J.M., ABC of breast diseases (BMJ Publishing Group, 1995). Daarnaast zijn vele andere bronnen geraadpleegd.

15. Mammacarcinoom Prof. dr. E.J.Th. Rutgers, Dr. J.M.L. Stouthard Samenvatting Mammacarcinoom is de meest voorkomende maligne aandoening bij de vrouw. In Nederland wordt per jaar bij meer dan 14.000 vrouwen borstkanker vastgesteld. Uiteindelijk krijgt 1 op de 9 vrouwen borstkanker; ongeveer 30% overlijdt aan de gevolgen. Borstkanker is een aandoening van de gevorderde leeftijd: 70% is ten tijde van de diagnose ouder dan 50 jaar. Echter, gezien het frequente voorkomen is mammacarcinoom de belangrijkste doodsoorzaak als gevolg van een maligne aandoening bij vrouwen boven de 25 jaar. Gezien de veelheid aan diagnostische, maar vooral ook therapeutische mogelijkheden voor mammacarcinoom en het daardoor steeds ingewikkelder wordende beleid, worden patiënten met een verdenking op mammacarcinoom verwezen naar een kliniek waar een structureel team werkzaam is op het gebied van het mammacarcinoom. Dit multidisciplinaire team bestaat uit een intensieve samenwerking van chirurg, radioloog, patholoog, radiotherapeut, internist-oncoloog en verpleegkundig specialist. De sterfte aan borstkanker daalt gestadig met 1-1,5% per jaar als gevolg van betere vroegdiagnostiek (onder andere door screening), betere lokale behandelingen met lagere recidiefkansen, en betere adjuvante systemische behandelingen voor een bredere indicatie.

15.1. Oorzaken De incidentie is het hoogst in de ‘westerse’ samenleving. In Noordwest-Europa en de Verenigde Staten is het relatieve risico op borstkanker hoger dan in Aziatische landen. Leef- en voedingsgewoonten en omgevingsfactoren lijken een geringe rol te spelen in de hoge inW. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_15, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

154

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

cidentie, maar welke is niet bekend. Matige tot hoge alcoholconsumptie, roken, pilgebruik op jonge leeftijd en oestrogeensuppletie in de perimenopauze zijn geassocieerd met een gering verhoogd relatief risico. Een belangrijker rol spelen reproductieve factoren, zoals de duur van de vruchtbare periode, leeftijd ten tijde van het eerste kind, het aantal kinderen en de duur van de lactatie. Vrouwen met het geringste aantal menstruele cycli hebben het laagste relatieve risico. De belangrijkste factor is de genetische predispositie. Ongeveer 5-10% van alle mammacarcinomen ontstaat mede door een erfelijk genetisch defect. Familiaire borstkankersyndromen zijn al veel langer bekend. De bekendste en meest voorkomende predisponerende genmutaties zijn het BRCA1- en BRCA2-gen. Draagsters van deze genmutaties hebben een ± 50-60% levenslang risico op borstkanker. Het erfelijk borstkankersyndroom is ook geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van ovariumcarcinoom. Een erfelijk borstkankersyndroom in een familie is aannemelijk als er drie of meer vrouwelijke familieleden met borstkanker zijn van wie één een eerstelijnsrelatie heeft met de andere familieleden (er moet sprake zijn van een autosomaal dominant overervingspatroon: paternale overerving is ook mogelijk). Binnen deze families wordt mammacarcinoom vaker op jongere leeftijd gezien evenals bilateraal. Bij verdenking op een erfelijk borstkankersyndroom binnen een familie, is verwijzing naar een polikliniek ‘erfelijke tumoren’ of naar een klinisch geneticus aangewezen. Voor vrouwen met een bekend sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een mammacarcinoom zijn de twee belangrijkste interventies: primaire preventie door profylactische borstklierverwijdering en secundaire preventie door intensieve screening met behulp van halfjaarlijks lichamelijk onderzoek, jaarlijkse mammografie en mammo-MRI. Met de eerste maatregel wordt het risico op borstkanker tot vrijwel nul gereduceerd. Met de tweede maatregel wordt ongeveer 90% van alle carcinomen in een vroeg curabel stadium ontdekt. Vervroegde menopauze door een preventieve ovariëctomie halveert het risico op mammacarcinoom in de vruchtbare leeftijd.

MAMMACARCINOOM

155

15.2. Preventie Primaire preventie. Effectieve maatregelen ter voorkoming van mammacarcinoom zijn niet bekend. Er is geen leefregel op te stellen waarmee de kans op mammacarcinoom substantieel vermindert: overmatige alcoholinname en roken worden natuurlijk ontraden. Een Amerikaanse studie toont een 50% reductie van het voorkomen van mammacarcinoom bij gezonde vrouwen na 5 jaar tamoxifengebruik. Twee Europese studies tonen een veel geringer voordeel in het voorkomen van een mammacarcinoom. Het is onduidelijk hoe groot het voordeel is; op welke leeftijd met tamoxifen zou moeten worden begonnen; hoe lang de medicatie zou moeten worden voortgezet en of het verschijnen van een carcinoom wordt uitgesteld of werkelijk wordt voorkomen. Bovendien is het onduidelijk of de sterfte aan mammacarcinoom vermindert. Daarom kan geen eenduidig advies voor tamoxifenpreventie worden gegeven. Secundaire preventie is het zodanig vroeg ontdekken, dat genezing van de aandoening mogelijk is. Mammacarcinoom is één van de weinige maligne aandoeningen waarbij met behulp van bevolkingsonderzoek werkelijke vroegdiagnostiek wordt verricht. Screening van vrouwen tussen de 50 en 75 jaar door middel van mammografie iedere twee jaar geeft een mortaliteitsreductie in de gescreende populatie van ± 10-30%. Gezien deze winst is een landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland gestart. Nadeel van screening is de kans op overdiagnostiek en daardoor overbehandeling. Een tweede nadeel is het risico op vals-positieve verwijzingen. Screening in een bevolkingsgroep jonger dan 50 jaar is veel minder kosteneffectief gezien de viermaal lagere incidentie. Bovendien dient ieder jaar een mammografie te worden gemaakt, gezien de grotere groeisnelheid van mammacarcinoom op jongere leeftijd. Overigens geeft screening op jongere leeftijd (onder de 50 jaar) wel een vergelijkbare sterftereductie. Daarom wordt screening bij vrouwen onder de 50 jaar alleen aanbevolen als er sprake is van een verhoogd risico: vrouwen uit borstkankerfamilies of vrouwen met een ‘marker lesion’ gevonden in een borstbiopsie (atypische ductale hyperplasie,

156

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

lobulair carcinoma in situ). Het geadviseerde screeningsprogramma voor deze groep jongere vrouwen luidt: jaarlijks lichamelijk onderzoek en jaarlijks mammografie. Voor vrouwen met een bewezen verhoogd genetisch risico wordt bovendien jaarlijkse screening met mammo-MRI geadviseerd. Echografie van de mammae is een onvoldoende nuttige screeningsmethode: te weinig gevoelig en specifiek.

15.3 Symptomen en diagnostiek Mammacarcinoom presenteert zich meestal door een palpabele tumor (85%). Andere symptomen, in afnemende waarschijnlijkheid duidend op mammacarcinoom, zijn: ulceratie, peau d’orange, intrekking van de tepel of huid, vergrote lymfeklieren in de oksel, roodheid, tepel-‘eczeem’, bloederige tepeluitvloed, heldere tepeluitvloed, onbekende pijnklachten. Deze symptomen zijn een reden voor nadere diagnostiek, maar op zich niet altijd een uiting van mammacarcinoom. Stelregel: elke palpabele afwijking van de mammae is maligne tot het tegendeel is bewezen. De diagnostiek van symptomen van de mammae zijn gebaseerd op de ‘triple’-diagnostiek; klinisch onderzoek, beeldvormend onderzoek (mammografie en echografie) en punctiediagnostiek (fijnenaaldpunctie voor cytologisch onderzoek, of dikkenaaldbiopsie voor histologisch onderzoek). De resultaten van deze diagnostiek worden bij voorkeur in het multidisciplinaire team besproken, zeker als het gaat om suspecte afwijkingen, verwijzing door het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, of discrepantie tussen de verschillende diagnostische middelen. Er kan geen bepaalde voorkeur voor de twee vormen van punctiediagnostiek worden gegeven. Dat is afhankelijk van de ervaring van de cytopatholoog, de aard van de afwijking, en de kwaliteit van de punctiediagnostiek. Het voordeel van de cytologische punctie is dat een oordeel binnen een uur gegeven kan worden. In het algemeen geeft beeldgeleide punctiediagnostiek door een radioloog ervaren in de

MAMMACARCINOOM

157

mammadiagnostiek, en beoordeling door een ervaren patholoog de hoogste opbrengst. Mochten deze diagnostische stappen niet tot een zekere diagnose leiden, dan is een chirurgisch biopt geïndiceerd. Dit behoort zelden voor te komen. De diagnostische waarde van een mammogram neemt toe met de leeftijd als gevolg van vervanging van borstklierweefsel door vetweefsel, waardoor het mammogram beter beoordeelbaar wordt. De waarde van mammografie op jonge leeftijd (jonger dan 35 jaar) is derhalve beperkt. Palpabele afwijkingen bij jonge vrouwen dienen eerst met echografie te worden onderzocht; mammografie heeft slechts zelden diagnostische waarde. Echografie is zinvol om een bepaald gebied van de mammae beter te beoordelen in aanvulling op een mammogram en lichamelijk onderzoek. Indien het lichamelijk onderzoek, de mammografie (met eventueel echografie) en de cytologie of histologische naaldbiopt alle verdacht (of bewijzend) zijn voor maligniteit, dan is de diagnose mammacarcinoom 100% zeker. Indien de drie methoden een benigne testuitslag geven (bijvoorbeeld een cyste, fibroadenoom) dan is maligniteit uitgesloten. Een negatieve mammografie of cytologische punctie alléén sluit maligniteit niet uit. Mammografisch ontdekte, klinisch occulte afwijkingen (microcalcificaties, zeer kleine densiteiten of combinatie hiervan) worden gediagnosticeerd door middel van echografisch of stereotactisch röntgengeleide dikkenaaldbiopten. Mocht deze minimaal invasieve diagnostiek niet tot een betrouwbare diagnose leiden (na bespreking in het multidisciplinaire team), dan is een open biopsie door middel van markering van de niet-palpabele afwijking geïndiceerd. De patholoog dient altijd in het representatieve biopt een histologische verklaring voor de mammografische afwijking te vinden. Is dit niet zo, dan is mammografische controle met eventuele herbiopsie geïndiceerd.

158

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

15.4. Therapie 15.4.1. Niet-gemetastaseerd mammacarcinoom Locoregionale behandeling van het mammacarcinoom Het ductale carcinoma in situ (DCIS) is een maligne proliferatie van het ductale epitheel zonder doorbraak van de ductale basale membraan (geen infiltratie). Het DCIS kent verschillende histologische typen, weergegeven in de mate van differentiatie (goed, matig of slecht gedifferentieerd). Het slecht gedifferentieerde DCIS is geassocieerd met een gering hoger risico op een recidief in de borst na een sparende behandeling, in vergelijking tot het goed gedifferentieerde DCIS. Een invasief recidief komende van een slecht gedifferentieerd DCIS, gaat vaker gepaard met lymfeklier- of afstandsmetastasen en heeft een ongunstige prognose. De afwijking ontstaat in principe unicentrisch. De standaardbehandeling van DCIS is een ruime excisie met microscopisch tumorvrije marges bij voorkeur van > 2 mm. Een cosmetisch aanvaardbare, sparende radicale excisie moet altijd overwogen worden. Bij uitgebreidere microcalcificaties geassocieerd met DCIS wordt bij voorkeur de extensie van dit gebied in de mamma gemarkeerd. Dit kan met markeringsdraden of met licht radioactieve titaniumstaafjes (de zogenoemde I125 zaadjes). DCIS is immers vrijwel nooit palpabel of zichtbaar. Derhalve dient de chirurg geleid te worden voor een adequate resectie. Grotere resecties kunnen met behulp van plastische chirurgie gesloten worden: de zogenoemde oncoplastische chirurgie. Is het gebied te groot voor een cosmetisch aanvaardbare complete resectie, of de patiënte wil geen sparende behandeling, dan is een ablatio mammae geïndiceerd. Daarbij bestaat de mogelijkheid dat de huid gespaard wordt en dat er een volume- en vormherstellende prothese onder de huid (en borstspier) wordt geplaatst: de huidsparende ablatio met onmiddellijke reconstructie). In selecte gevallen kan ook veilig de tepel en tepelhof gespaard worden.

MAMMACARCINOOM

159

Aangezien de kans op invasieve foci toeneemt bij uitgebreid DCIS, wordt in deze gevallen ook wel een schildwachtklierprocedure uitgevoerd (zie volgende alinea). Na borstsparende chirurgie wordt in principe altijd bestraling van de borst gegeven, vergelijkbaar met het invasieve carcinoom omdat radiotherapie het riscico op recidief in de borst met ± 40% vermindert: meestal 25 sessies van 2 Gy in 5 weken. Bij lokaal operabel invasief mammacarcinoom moet borstsparende behandeling altijd worden overwogen. Een borstsparende behandeling bestaat uit een ruime, lokale excisie van het carcinoom. Bij invasief carcinoom is onderzoek van de lymfeklieren in de oksel geïndiceerd. Ten eerste omdat de microscopische okselklierstatus aanvullende prognostische informatie kan geven op grond waarvan het aanvullende therapieplan mede wordt gebaseerd. Ten tweede omdat electieve – vroege – behandeling van okselkliermetastasen een goede regionale controle geeft. De lymfogene metastasering kan betrouwbaar worden vastgesteld door identificatie en histologisch onderzoek van de ‘sentinel node’ of schildwachtlymfeklier (SWK): de eerste lymfeklier die lymfedrainage ontvangt van het tumordragende gebied in de borst. De SWK wordt aangetoond door technetium gelabeled albuminecolloïd rond of in de tumor te spuiten. Via de lymfestroom wordt deze activiteit gefagocyteerd in de eerste lymfeklier, wat met een gammacamera is vast te leggen. Hiermee is de SWK (soms meer dan één) aan te tonen. Aanvullend kan preoperatief bij de tumor een blauwe kleurstof gespoten woren die de lymfebanen en de SWK blauw verkleurt. Bovendien kan de radioactieve SWK worden geïdentificeerd met een intraoperatieve gammaprobe. Met deze technieken lukt het bij meer dan 97% van de patiënten de schildwachtklier op te sporen en te verwijderen. Deze methode is betrouwbaar toe te passen bij alle patiënten met een invasief carcinoom zonder klinisch verdachte oksellymfeklieren. Bevat(ten) deze klier(en) geen metastasen, dan is de kans op toch lymfekliermetastase in de oksel erg klein (3-5%), zodat van een complete okselklierdissectie kan worden afgezien. Zijn er wel metastasen dan dient behandeling van de oksel overwogen te worden,

160

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

gezien de 20-30% kans op nog meer lymfekliermetastasen. Echter, bij patiënten met een beperkte metastasering in de schildwachtklier (en), die een borstsparende behandeling ondergaan (voor een carcinoom van < 3 cm) en adjuvante chemo- en hormonale therapie krijgen, voegt een complete okselklierdissectie niets toe aan de locoregionale genezingskans en aan de borstkankerspecifieke overleving. Deze patiënten behoeven geen verdere okselbehandelingen. Patiënten met uitgebreidere primaire tumor in de mamma en metastase in de schildwachtklier kunnen evengoed behandeld worden met bestraling van de oksel in plaats van een complete okselklierverwijdering. Bestraling van de oksel geeft de helft minder kansen op lymfoedeem van de arm. De complete okselklierdissectie is derhalve alleen nog gereserveerd voor die patiënten met macroscopische lymfekliermetastasen (al of niet nadat de patiënte eerst chemotherapie heeft gehad). Mocht in het okselklierpreparaat > 4 lymfekliermetastasen zijn gevonden, dan is er ook een indicatie voor een aanvullende bestraling van de lymfeklieren hogerop rond het sleutelbeen. De risicofactoren voor de kans op een lokaal recidief na sparende behandeling zijn: leeftijd jonger dan 40 jaar, uitgebreide angio-invasie van het carcinoom, slechte differentiatie, uitgebreid DCIS rond de invasieve tumor die niet compleet is verwijderd, macroscopisch irradicaal verwijderde tumor, en een te lage radiotherapiedosis. Een gemodificeerd radicale mamma-amputatie wordt geadviseerd indien de tumor zó groot is in verhouding tot het volume van de borst dat na een ruime lokale excisie een cosmetisch slecht resultaat valt te verwachten. Aanvullende bestraling van de thoraxwand na mamma-amputatie wordt gegeven bij tumoren groter dan 5 cm. Bij grotere tumoren waarvoor borstsparende chirurgie een slecht cosmetisch resultaat zal opleveren, kan worden begonnen met chemotherapie. Achtergrondgedachte hiervoor is dat de timing van chirurgie, radiotherapie of chemotherapie geen invloed heeft op de uiteindelijke genezingskansen. Verder verkleint neo-adjuvante chemotherapie de tumor bij 80% van de patiënten; bij 20-30% verdwijnt

MAMMACARCINOOM

161

de tumor helemaal. Ongeveer de helft van de patiënten kan alsnog oncologisch en cosmetisch verantwoord borstsparend behandeld worden. Het andere voordeel van neo-adjuvante chemotherapie is dat aan de reactie van het primaire carcinoom de effectiviteit van de chemotherapie kan worden beoordeeld: het is met name bij de zogenoemde ‘triple negative tumoren’ (oestrogeen, progesteron en Her2neu-receptor komen niet tot expressie) en de Her2neu-positieve carcinomen aangetoond dat een pathologisch complete remissie een betere overlevingskans voorspelt. Derhalve is het streven gericht op het bereiken van zo veel mogelijk complete remissies. Als adjuvante chemotherapie ná de locoregionale behandeling wordt gegeven, is deze controlemogelijkheid niet meer aanwezig. Lokaal gevorderd mammacarcinoom Inoperabiliteitscriteria voor mammacarcinoom zijn: subclaviculaire lymfekliermetastasen, mastitis carcinomatosa, fixatie aan de thoraxwand, fixatie okselkliermetastasen, meer dan een derde van de mamma met peau d’orange, huidmetastasen in het gebied van de borst en ulceratie van de huid. In deze situatie wordt gekozen voor multimodaliteitsbehandeling, om de kans op een goede lokale controle zo groot mogelijk te maken: beginnen met chemotherapie, gevolgd door chirurgie als dat technisch mogelijk is, altijd gevolgd door radiotherapie. Geadviseerd schema voor initiële chemotherapie is een antracycline en taxaan bevattend schema. Voorbeelden voor schema’s: – docetaxel 75 mg/m² – adriamycine 50 mg/m² – cyclofosfamide 500 mg/m² eens per 3 weken gedurende 6 cycli. – adriamycine 60 mg/m² – cyclofosfamide 600 mg/m² om de 2 weken met groeifactor (pegfilgrastim)-ondersteuning, of om de 3 weken. Na 4 cycli te volgen door taxanen gedurende 12 weken (bijvoorbeeld paclitaxel 80 mg/m² wekelijks of docetaxel 75 mg/ m² eens per 3 weken, of paclitaxel 175 mg/m² eens per 2 weken gedurende 4 cycli.

162

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

– Bij ‘triple negative’-mammacarcinoom wordt geadviseerd om carboplatine toe te voegen aan de taxanen. – Bij Her2neu-positief mammacarcinoom dient trastuzumab te worden toegevoegd aan de taxanen. Met initiële chemotherapie is de kans op een meer dan 50% tumorreductie ongeveer 70-80%, waarmee vaak een betere lokale situatie voor de locoregionale behandeling is bereikt. Vervolgens wordt bij complete remissie radiotherapie van de mamma en de regionale klierstations alléén geadviseerd. Bij partiële remissie is een cytoreductie door middel van een gemodificeerd radicale mamma-amputatie met aansluitend radiotherapie van thoraxwand en regionale klierstations het aangewezen beleid voor het bereiken van een optimale locoregionale controle. NB: Bij oude, fragiele patiënten met een beperkte levensverwachting en een oestrogeen- en/of progesterongevoelige tumor kan worden gekozen voor neoadjuvante behandeling met een aromataseremmer (letrozol 2,5 mg dd, anastrozol 1 mg dd, exemestaan 25 mg dd). Adjuvante systemische behandeling Adjuvante systemische behandeling, met als doel het uitroeien van microscopische afstandsmetastasen, is het meest zinvol bij patiënten met een verhoogd risico op afstandsuitzaaiingen en derhalve een slechtere prognose. Uit een grote meta-analyse van vele, gerandomiseerde ‘adjuvante systemische therapie’- onderzoeken is gebleken dat bij verschillende risicogroepen eenzelfde relatieve risico-reductie van de sterftekans kan worden bereikt (met hormonale therapie 25-30%, met chemotherapie 30-50% afhankelijk van leeftijd en tumortype). Steeds duidelijker wordt dat verschillende soorten borstkanker een verschillende adjuvante behandeling behoeven. Niet alleen heeft de ene soort meer kans op afstandsuitzaaiingen (en zal er dus bij een kleinere diameter al tot adjuvante behandeling worden overgegaan), ook het type adjuvante behandeling verschilt in toenemende mate

MAMMACARCINOOM

163

per tumorsoort. In tabel 15.1 worden voor de belangrijkste tumorsoorten de indicaties voor, en het type van de meest gebruikte adjuvante behandelingsschema’s gegeven. Tabel 15.1 Adjuvant chemotherapieschema Hormoongevoelig, geen Her2neu-overexpressie – Indicatie: tumorgrootte > 1 cm (bij – 6 kuren TAC (docetaxel 75 mg/m2, gunstige differentiatiegraad > 2 cm) adriamycine 50 mg/m2, en/of aangetaste okselklieren cyclofosfamide 500 mg/m2, eens per 3 weken met pegfilgrastim ondersteuning) – 3 kuren FEC (5-fluorouracil 500 mg/m2, epirubicine 100 mg/ m2, cyclofosfamide 500 mg/m2 eens per 3 weken) gevolgd door 3 kuren docetaxel (100 mg/m2 met pegfilgrastim ondersteuning) – 4 kuren AC (adriamycine 60 mg/ m2, cyclofosfamide 600 mg/m2 eens per 3 weken) gevolgd door 12 wekelijkse toedieningen paclitaxel (80 mg/m2) Her2neu-overexpressie, al dan niet hormoongevoelig – Indicatie: tumorgrootte > 0,5-1,0 cm – 4 kuren AC (adriamycine 60 mg/ en/of aangetaste okselklieren m2, cyclofosfamide 600 mg/m2 eens per 3 weken) gevolgd door 12 wekelijkse toedieningen paclitaxel (80 mg/m2) in combinatie met trastuzumab (2 mg/kg per week of 6 mg/kg/3 weken). Trastuzumab continueren gedurende 1 jaar – 6 kuren TCH (docetaxel 75 mg/ m2, carboplatine AUC-6, trastuzumab 6 mg/kg eens per 3 weken), trastuzumab monotherapie in deze dosis te continueren gedurende in totaal 1 jaar

164

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 15.1 Adjuvant chemotherapieschema – vervolg Triple negatief (geen Her2neu-overexpressie, niet hormoongevoelig) – Indicatie: tumorgrootte > 1 cm (bij – 6 kuren TAC (docetaxel 75 mg/m2, gunstige differentiatiegraad > 2 cm) adriamycine 50 mg/m2, cycloen/of aangetaste okselklieren fosfamide 500 mg/m2, eens per 3 weken met pegfilgrastim ondersteuning ) – 3 kuren FEC (5-fluorouracil 500 mg/m2, epirubicine 10 mg/m2, cyclofosfamide 500 mg/m2 eens per 3 weken) gevolgd door 3 kuren docetaxel (100 mg/m2 met pegfilgrastim ondersteuning) – 4 kuren ‘dose dense’ AC (adriamycine 60 mg/m2, cyclofosfamide 600 mg/m2 eens per 2 weken met pegfilgrastim ondersteuning) gevolgd door 12 wekelijkse toedieningen paclitaxel (80 mg/m2) of gevolgd door 4 kuren ‘dose dense’ paclitaxel (175 mg/m2 eens per 2 weken met pegfilgrastim ondersteuning) – 4 kuren ‘dose dense’ AC (adriamycine 60 mg/m2, cyclofosfamide 600 mg/m2 eens per 2 weken met pegfilgrastim ondersteuning) gevolgd door 12 wekelijkse toedieningen CP (carboplatine AUC-3, paclitaxel 80 mg/m2)

Studies van de afgelopen jaren richten zich in toenemende mate op de vraag welke patiënten wel, en welke geen baat zullen hebben bij adjuvante behandeling. Het gebruik van genetische tumorprofielen zoals bijvoorbeeld de Mammaprint en Oncotype DX geven een na-

MAMMACARCINOOM

165

dere indruk (naast tumorgrootte, differentiatiegraad, hormoongevoeligheid en aangedane okselklieren) over het risico op terugkeer van ziekte. Met deze technieken is het mogelijk gebleken om een groep patiënten te identificeren met een dermate gunstige prognose dat de winst van chemotherapie zo gering is dat die niet opweegt tegen de bijwerkingen ervan (‘low risk’-profiel). Momenteel wordt onderzocht of deze (en nieuwe) genprofielen ook gebruikt kunnen worden om te voorspellen welke behandeling het meeste baat heeft. Naast chemotherapie wordt, bij hormoongevoelige borstkanker, ook hormonale behandeling toegepast. De aard van de hormonale therapie wordt vooral bepaald door de menopauzale status van de patiënt. De duur van de hormonale behandeling wordt afgestemd op het risico van terugkeer van ziekte. Hierbij wordt het volgende onderscheid gemaakt (zie tabel 15.2). Tabel 15.2 Hormonale behandeling van borstkanker Pre-menopauzaal – Laag risico (T1-2N0)

– 5 jaar tamoxifen (bij vrouwen onder 40 jaar toevoeging van ovariële ablatie te overwegen)

– Hoog risico (T3-4N+) – 10 jaar tamoxifen (bij vrouwen onder 40 jaar toevoeging van ovariële ablatie te overwegen) Post-menopauzaal – Laag risico

– 2-3 jaar tamoxifen, gevolgd door 2-3 jaar aromataseremmer of 5 jaar aromataseremmer

– Hoog risico

– 2-3 jaar tamoxifen, gevolgd door 5 jaar aromataseremmer

Recent is uit een meta-analyse naar voren gekomen dat het gebruik van bisfosfonaten ook beschermend kan werken tegen het optreden van uitzaaiingen. Adjuvante toediening gedurende 3 jaar van krachtige orale bisfosfonaten (bijvoorbeeld ibandronaat) of intraveneuze bisfosfonaten (bijvoorbeeld zolendroninezuur) leidt tot 17% afname in sterftekans. Dit effect werd alleen bij post-menopauzale vrouwen gevonden, en bij vrouwen bij wie ovariële ablatie was toegepast. Welk schema het meeste effect oplevert, is nog niet volledig duide-

166

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

lijk. Te gebruiken schema’s kunnen zijn zolendroninezuur 4 mg iv eens per 6 maanden of ibandronaat 150 mg eens per maand. In beide gevallen dient calcium- en vitamine D-suppletie te worden toegevoegd. 15.4.2. Cytostaticatherapie bij gemetastaseerde ziekte Er zijn verschillende vormen van chemotherapie die bij gemetastaseerde ziekte kunnen worden toegepast zie tabel 15.3). Doel van de behandeling is palliatie van symptomen en levensverlenging. Hierbij wordt ernaar gestreefd zo min mogelijk toxiciteit te introduceren. Daarnaast wordt de keuze voor het soort chemotherapie bepaald door eerdere behandeling in de adjuvante setting, de daarbij opgelopen toxiciteit en de te verwachten bijwerkingen van hernieuwde chemotherapie en de wensen van de patiënt. Ook in deze setting wordt in toenemende mate de behandeling afgestemd op het soort borstkanker. De belangrijkste determinant daarbij is de aanwezigheid van wel/geen Her2neu-overexpressie. Bij de aanwezigheid van botmetastasen wordt een bisfosfonaat (bijvoorbeeld pamidronaat 90 mg iv eens per 4-6 weken, zolendroninezuur 4 mg iv eens per 4 weken, of clodroninezuur 1 dd 1040 mg po) of RANK-L antilichaam (denosumab 60 mg sc eens per 4 weken) aan de behandeling toegevoegd om het optreden van botcomplicaties als gevolg van ossale metastasen zo veel mogelijk te voorkomen/uit te stellen.

MAMMACARCINOOM

167

Tabel 15.3 Voorbeelden van chemotherapie bij gemetastaseerde ziekte Her2neu-negatief mammacarcinoom – paclitaxel

80 mg/m2 wekelijks

– docetaxel

75 mg/m2 eens per 3 weken

– capecitabine

2 dd 1250 mg/m2 per os dag 1-14 eens per 3 weken

– eribuline

1,23 mg/m2 eens per 3 weken

– carboplatine AUC-5 of AUC-6

eens per 3 weken

– cemcitabine

1250 mg/m2 dag 1, 8 eens per 3 weken

– vinorelbine

25 mg/m2 dag 1, 8 eens per 3 weken

Her2neu-positief mammacarcinoom – combinaties met trastuzumab 6 mg/kg/3 weken: – docetaxel 75 mg/m2 (eventueel in combinatie met pertuzumab 420 mg eens per 3 weken) – vinorelbine

25 mg/m2 dag 1 en 8

– capecitabine

2dd 1250 mg/m2 per os dag 1-14 eens per 3 weken

paclitaxel

80 mg/m2 wekelijks

– combinaties met lapatinib 1dd 1250 mg po: – capecitabine

2dd 1000 mg/m2 per os dag 1-14 eens per 3 weken

– aromataseremmer – overige mogelijkheden: – TDM-1

3,6 mg/kg eens per 3 weken

16. (Pre)maligne genitale tumoren Prof.dr. G.G. Kenter Samenvatting In het hoofdstuk (pre)maligne tumoren wordt per tumorsoort een kort overzicht gegeven van incidentie, screening, preventie, behandeling en overleving van de vier meest voorkomende vormen van kanker van de vrouwelijke genitalia, namelijk endometrium-, ovarium-, cervix- en vulvacarcinoom. Per tumorsoort wordt beschreven of er sprake is van behandelbare premaligne aandoeningen, welke screeningsmogelijkheden er zijn en welke vormen van preventie. Naast behandelresultaten in de vorm van overleving wordt ook ingegaan op complicaties en late bijwerkingen van behandelingen.

16.1. Inleiding Na het mammacarcinoom en carcinomen van het maag-darmkanaal zijn de kwaadaardige aandoeningen van de genitalia de meest voorkomende maligniteiten bij de vrouw. Dankzij de verbeterde screeningsmethoden, diagnostiek en behandeling is de 5-jaarsoverleving de laatste decennia enige mate toegenomen. De volgorde van frequentie is als volgt: 1. endometriumcarcinoom; 2. ovariumcarcinoom; 3. cervixcarcinoom; 4. vulvacarcinoom. Minder frequent voorkomende maligniteiten zijn die van de tuba, de vagina en het chorionepithelioom. Deze laatste drie tumoren worden hier buiten beschouwing gelaten. De behandeling van gynaecologische maligniteiten bestaat veelal uit een combinatie van chirurgie, radiotherapie en/of chemotheraW. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_16, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

(PRE)MALIGNE GENITALE TUMOREN

169

pie. Een dergelijke behandeling vormt een zware belasting. Voor jonge vrouwen betekent dit vaak een einde van de fertiele levensfase en een vervroegde overgang met alle gevolgen vandien.

16.2. Endometriumcarcinoom Het endometriumcarcinoom komt voornamelijk voor bij postmenopauzale vrouwen tussen de 55 en 65 jaar. Per jaar zijn er in Nederland ± 1500 nieuwe patiënten met endometriumcarcinoom en ongeveer 400 sterfgevallen. Dit betekent een incidentie (d.w.z. nieuw voorkomen per jaar per 100.000 vrouwen) van 15. Slechts 20% van de endometriumcarcinomen komt premenopauzaal voor. 16.2.1. Risicofactoren Vrouwen met hypertensie, adipositas, diabetes mellitus en nulliparae hebben een grotere kans op endometriumcarcinoom. Ook ononderbroken blootstelling van het endometrium aan oestrogenen (bijvoorbeeld bij Hormonal Replacement Therapy (HRT) zonder progestagenen of polycysteus ovariumsyndroom) vormt een risicofactor. Leden van zogenoemde HNPCC-families (hereditaire-nonpolyposis-coloncarcinoom) hebben een sterk verhoogde kans op endometriumcarcinoom en kunnen worden verwezen naar een klinisch-genetisch centrum. Atypische hyperplasie van het endometrium wordt beschouwd als een voorloper van het invasief adenocarcinoom van het endometrium. De kans op maligne ontaarding ligt dan tussen 10% en 20%. 16.2.2. Symptomen en diagnostiek De voornaamste klacht is postmenopauzaal bloedverlies. Bij premenopauzale vrouwen kan intermenstrueel bloedverlies een aanwijzing vormen. Abnormale fluor, met name postmenopauzaal, is soms het enige symptoom. De diagnose wordt gesteld door middel van een gefractioneerde curettage of een endometriumbiopt. Met behulp van vaginale echo-

170

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

grafie kan de dikte van het endometrium worden gemeten. Als dit postmenopauzaal meer dan 4 mm bedraagt is er een verhoogde kans op een afwijkend endometrium. Er zijn momenteel voor het endometriumcarcinoom geen betrouwbare tumormarkers. Het voorkomen van atypische endometriumcellen in een cervixuitstrijkje is een indicatie voor curettage. 16.2.3. Therapie De behandeling bestaat uit een abdominale of laparoscopisch geassisteerde uterusextirpatie met bilaterale adnex-extirpatie. Afhankelijk van de mate van doorgroei in de wand van het myometrium (> 1/2) en de differentiatiegraad (graad 3), volgt postoperatieve radiotherapie. In geval van uitbreiding in de cervix (stadium II) volgt een behandeling als bij het cervixcarcinoom, namelijk een radicale uterusextirpatie volgens Wertheim. Bij verdere metastasering kan na radiotherapie ook een behandeling met progestagenen (medroxyprogesteronacetaat 300-400 mg/dag oraal) worden overwogen. Bij goed gedifferentieerde tumoren kan hiervan in 50% van de gevallen effect worden verwacht. De behandeling voor atypische hyperplasie van het endometrium bij een premenopauzale vrouw bestaat uit een behandeling met progestagenen (bijvoorbeeld medroxyprogesteron 10 mg/dag, 14 dagen per maand ged. 4 maanden), gevolgd door een hercurettage na 4 maanden. Als bij hercurettage normaal endometrium wordt gevonden, wordt nog een jaar doorbehandeld met progestagenen (bijvoorbeeld medroxyprogesteron 5 mg/dag, 14 dagen per maand ged. 1 jaar). Indien de hercurettage een persisterende atypische hyperplasie toont, dan wordt een uterusextirpatie aanbevolen. Bij postmenopauzale vrouwen met atypische hyperplasie wordt uterusextirpatie geadviseerd.

(PRE)MALIGNE GENITALE TUMOREN

171

Tabel 16.1 FIGO-stadiumindeling endometriumcarcinoom I

Tumor beperkt tot endometrium

Ia

Invasiediepte ≤ 50% myometrium

Ib

Invasiediepte > 50% myometrium

II

Uitbreiding in cervicale stroma

III

Lokale en/of regionale spreiding

IIIa

Doorgroei door serosa uterus of uitbreiding naar adnexa

IIIb

Uitbreiding naar vagina en/of parametria

IIIc

Metastasen in kleine bekken of retroperitoneale lymfekliermetastasen

IVa

Tumorinvasie in mucosa van blaas of rectum

IVb

Metastasen buiten kleine bekken of inguinale lymfekliermetastasen

16.2.4. Prognose De prognose van het endometriumcarcinoom is redelijk gunstig, omdat de tumor snel klachten van bloedverlies geeft en daardoor in een vroeg stadium kan worden ontdekt. De resultaten van de behandeling zijn gunstiger naarmate de diagnose eerder wordt gesteld. De overall 5-jaarsoverleving is 77% (stadium I: 85%, stadium II: 70%, stadium III: 50% en stadium IV: 20%) (zie ook tabel 16.1).

16.3. Ovariumcarcinoom Het ovariumcarcinoom is de meest verraderlijke maligniteit van de genitalia die een vrouw kan krijgen. Meer dan 80% van de epitheliale ovariumcarcinomen wordt gezien bij postmenopauzale vrouwen. Per jaar sterven in Nederland ongeveer 950 vrouwen aan deze ziekte en worden 1100 nieuwe ziektegevallen gemeld. Onder de veertig jaar is twee derde van de niet-benigne ovariumpathologie een borderline maligniteit. Boven de veertig maken deze tumoren slechts 10% uit van de niet-benigne afwijkingen. Stromaceltumoren komen vooral op jeugdige leeftijd voor en zijn slechts in 3% van de gevallen maligne.

172

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

16.3.1. Risicofactoren Met het toenemen van de leeftijd neemt de kans op een ovariumcarcinoom toe. Ovariumcysten boven de 50 jaar zijn in 50% van de gevallen kwaadaardig. Duidelijke risicofactoren zijn er niet. Enkele jaren pilgebruik lijkt de kans op ovariumcarcinoom te verminderen. In 5% van de gevallen is er sprake van familiair voorkomend ovariumcarcinoom, soms in combinatie met mammacarcinoom. Patiënten met 2 of meer eerstegraadsverwanten met mamma- en/of ovariumcarcinoom komen na familieonderzoek via een genetisch centrum, voor profylactische chirurgie of periodiek onderzoek in aanmerking. 16.3.2. Symptomen en diagnostiek Het begin is heel sluipend en symptoomloos. Vaak is een opgezette buik de enige klacht, soms zeurende buikpijn. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het lichamelijk onderzoek, een echografie en uiteindelijk met zekerheid per laparotomie. Veel ovariumcarcinomen gaan gepaard met ascitesproductie. Soms kan preoperatief een ascitespunctie worden verricht waarbij de diagnose aan de hand van cytologisch onderzoek en tumormarkers op de cellen kan worden verricht. Een bepaling van een tumormarker in het serum, het CA-125-gehalte, kan een aanwijzing geven voor de kans op een maligniteit van het ovarium. Vooral postmenopauzaal is de voorspellende waarde van een verhoogd CA-125gehalte groot (zie par. 7.1.1). Echter, gezien de lage prevalentie en de onvoldoende specificiteit is screening met behulp van CA-125bepaling alleen zinvol bij risicopatiënten. Premenopauzaal kan het CA-125-gehalte ook zijn verhoogd bij benigne afwijkingen, zoals endometriose, myomen of ontstekingen in het kleine bekken. 16.3.3. Therapie Allereerst wordt een proeflaparotomie uitgevoerd. Als de tumor beperkt blijkt te zijn tot één of beide ovaria, zal een zogenoemde chirurgische stadiëring plaatsvinden. Als er sprake is van tumoruitbreiding buiten het kleine bekken, in het omentum of in geval van een peri-

(PRE)MALIGNE GENITALE TUMOREN

173

tonitis carcinomatosa met ascites, wordt geprobeerd zo veel mogelijk tumor te verwijderen: debulking. Hierna volgt een behandeling met 6 kuren cytostatica (carboplatine met taxol (paclitaxel)) Zie ook tabel 16.2. Als bij pre-operatief onderzoek of bij de eerste laparotomie de tumor zo uitgebreid lijkt te zijn dat debulking niet succesvol is, dan kan worden gekozen voor neoadjuvante behandeling met 3 kuren chemotherapie gevolgd door een intervaldebulking, waarna de behandeling wordt vervolgd met de resterende 3 kuren chemotherapie. De behandeling van de borderline maligniteit is in principe chirurgisch. Als er sprake is van kinderwens, kan volstaan worden met een unilaterale salpingo-oöforectomie met goede follow-up. Chemotherapie bij een gemetastaseerde borderline maligniteit heeft slechte resultaten en wordt daarom niet toegepast. De behandeling van stromaceltumoren wordt bepaald door de veelal jonge leeftijd van de patiënt, waarbij behoud van fertiliteit een grote rol speelt, en is in principe zo conservatief mogelijk. Tabel 16.2 Veelgebruikte cytostatica paclitaxel – werking

remt de aanmaak van microtubuli; iv-toediening

– belangrijke bijwerkingen

beenmergdepressie: neutropenie, trombopenie, anemie; alopecia; overgevoeligheidsreacties; artralgie en myalgie

carboplatine – werking

interferentie met DNA-synthese; iv-toediening

– belangrijkste bijwerkingen gastro-intestinaal: misselijkheid, braken; neurotoxiciteit: sensibele perifere neuropathie; nefrotoxiciteit – interacties

andere nefrotoxische geneesmiddelen

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

174

16.3.4. Prognose De totale 5-jaarsoverleving van ovariumcarcinoom bedraagt 25 tot 30%. Van belang voor de prognose is het stadium, de differentiatiegraad, de mogelijkheid tot debulking bij de primaire operatie en de mate van respons op de chemotherapie. Zie ook tabel 16.3. Tabel 16.3 FIGO-stadiumindeling ovariumcarcinoom I

Tumor beperkt tot één of beide ovaria

Ia

Tumor in één ovarium, geen ascites, kapsel intact, geen tumorexcresenties op kapsel

Ib

Als Ia, maar tumor in beide ovaria

Ic

Als Ia of Ib, maar met ascites of tumorexcresenties op kapsel of geruptureerd kapsel of positief spoelvocht

II

Uitbreiding in kleine bekken

IIa

Uitbreiding naar uterus of tubae

IIb

Uitbreiding naar andere organen of weefsel in bekken

IIc

Als IIa of IIb met ascites, of tumorexcrescenties op kapsel of geruptureerd kapsel of positief spoelvocht

III

Peritoneummetastasen buiten kleine bekken of retroperitoneale of inguinale lymfekliermetastasen of oppervlakkige levermetastasen of tumoruitbreiding naar dunne darm of omentum

IV

Metastasen op afstand of positief pleuravocht of parenchymateuze levermetastasen

16.4. Cervixcarcinoom In tegenstelling tot de twee eerder genoemde tumoren komt het cervixcarcinoom vaker bij wat jongere vrouwen voor. Per jaar worden in Nederland ongeveer 600-700 nieuwe gevallen gemeld waarvan er ongeveer 250 overlijden. In de huisartsenpraktijk komt gemiddeld eens per acht jaar een geval van cervixcarcinoom voor. Cervixcarcinoom is, na mammacarcinoom, de tweede doodsoorzaak aan een maligniteit bij vrouwen onder de veertig jaar. De leeftijd varieert in het algemeen van 25 tot 85 jaar, met pieken bij 35 en 55 jaar.

(PRE)MALIGNE GENITALE TUMOREN

175

16.4.1. Risicofactoren Een infectie met een oncogeen type van het humaan papillomavirus (HPV) wordt geassocieerd met het ontstaan van cervixcarcinoom. Dit virus komt bij een groot percentage van de seksueel actieve populatie voor. Echter, een verstoorde immuunrespons leidt bij een kleine groep vrouwen tot de ontwikkeling van een maligniteit. Roken verhoogt de kans op een cervixcarcinoom. Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) is de voorloper van het invasieve cervixcarcinoom (zie ook tabel 16.4). Bij adequate opsporing en behandeling van CIN kan de ontwikkeling van een invasief carcinoom worden voorkomen. Het risico op progressie van een CIN III naar een invasief carcinoom is ongeveer 30%. Tabel 16.4 Kenmerken CIN CIN I

Geringe dysplasie, atypie voorkomend in het onderste 1/3 deel van het epitheel

CIN II

Matige dysplasie, atypie voorkomend in het onderste 2/3 deel van het epitheel

CIN III Ernstige dysplasie, atypie voorkomend in de gehele epitheellaag

De klachten die bij het cervixcarcinoom horen zijn: contactbloedingen, bloedverlies tussen de menstruaties en vies ruikende afscheiding. Soms wordt een cervixcarcinoom bij toeval gevonden bij het bevolkingsonderzoek. De diagnose kan worden gesteld door het gynaecologisch onderzoek waarbij een ulcus of een tumor aan de portio wordt gezien. Door middel van een uitstrijkje en colposcopie met proefbiopten kan de diagnose met zekerheid worden gesteld. Bij een tumor (bijvoorbeeld bij een zeer beginnende of bij een geheel endocervicaal gelegen tumor) worden soms geen afwijkingen aan de portio gezien. Het is daarom van belang om bij klachten van onbegrepen of persisterende fluor of contactbloedingen altijd een uitstrijkje te maken. Omdat de aard van de behandeling afhangt van de invasiediepte van de tumor, is het soms noodzakelijk om behalve een proefbiopt ook een diagnostische conisatie uit te voeren.

176

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

16.4.3. Preventie Primaire preventie kan worden bereikt door vaccinatie ter voorkoming van het ontstaan van een persisterende HPV-infectie. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van ‘virus like particles’ waarmee humorale immuniteit wordt nagestreefd. Sinds 2010 is, na een positief advies van de Gezondheidsraad, een HPV-vaccinatie voor 12-jarige meisjes opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Een periodiek screeningsonderzoek is een vorm van secundaire preventie en is naast vaccinatie een manier om de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van cervixcarcinoom te doen dalen. Zelfs een eenmalige screening blijkt het risico op een carcinoom te verminderen. Met het Nederlandse bevolkingsonderzoek, waarbij vrouwen tussen 30 en 60 jaar eens per vijf jaar worden gescreend, wordt een beschermingspercentage van 80% bereikt. Toevoegen van een HPV-bepaling aan de screening heeft een toegevoegde waarde en zal vanaf 2016 worden geïmplementeerd in de triage van het huidige bevolkingsonderzoek. Overigens is gebleken dat het merendeel van de cervixcarcinomen voorkomt bij vrouwen die nooit cytologisch werden onderzocht. Van de uitstrijkjes in het bevolkingsonderzoek is 3,5% afwijkend. Slechts een gedeelte hiervan heeft werkelijk een (pre)maligne afwijking. Een uitstrijkje wordt bij voorkeur gemaakt met behulp van de plastic cervixbrush (zie ook par. 1.2.1). Dit instrument geeft de beste garantie om de squamo-columnar junction uit te strijken. Een goede uitstrijk bevat zowel plaveiselepitheel als endocervicale cellen. In plaats van de vroeger gebruikte Pap-classificatie wordt in het bevolkingsonderzoek de KOPAC-classificatie gebruikt (zie tabel 16.5). Indien de patiënt naar de gynaecoloog is verwezen, wordt meestal een colposcopie met biopten uitgevoerd. Een CIN I zonder klachten wordt halfjaarlijks gecontroleerd. Een CIN II of III wordt behandeld,

(PRE)MALIGNE GENITALE TUMOREN

177

waarna de patiënt gedurende twee jaar wordt gecontroleerd, namelijk na 6, 12 en 24 maanden. In de meeste centra vindt daarna terugverwijzing naar de huisarts plaats. 16.4.4. Therapie CIN I geneest in 60% van de gevallen spontaan en daarom is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. In geval van CIN II en III wordt meestal gekozen voor een lokale destructie in de vorm van een diathermische lisexcisie. Bij verdenking van micro-invasief cervixcarcinoom verdient een conisatie de voorkeur. De therapie van het invasieve carcinoom hangt af van het stadium. Als het stadium poliklinisch niet kan worden vastgesteld, volgt eerst een onderzoek onder narcose, waarbij de parametria worden gepalpeerd. Bij stadium Ia1 kan met conisatie worden volstaan of wordt gekozen voor een eenvoudige uterusextirpatie. In geval van een stadium Ia2, Ib of IIa wordt een radicale uterusextirpatie met lymfadenectomie volgens Wertheim uitgevoerd. In geval van een kinderwens kan bij kleine tumoren een trachelectomie worden overwogen. Indicaties voor postoperatieve radiotherapie zijn: positieve snijranden, doorgroei in parametria of lymfekliermetastasen. Ook een combinatie van ongunstige prognostische factoren zoals een grote tumordiameter, diepe infiltratie of vaso-invasie kunnen een indicatie voor radiotherapie vormen. Hogere stadia (IIb-IIIb) worden behandeld met primaire chemoradiotherapie of een combinatie van radiotherapie met hyperthermie. Recidieven worden gezien in 15% van de patiënten die primair werden behandeld voor een laag stadium carcinoom. De meeste recidieven treden op in de eerste twee jaar na behandeling. De behandelingsresultaten van het recidief cervixcarcinoom zijn vooralsnog matig. In geval van een geïsoleerd lokaal recidief kan soms een exenteratie (verwijdering van de genitalia interna plus geheel of gedeeltelijk de vagina plus blaas en/of rectum) worden uitgevoerd. Indien de primaire behandeling alleen uit een operatie bestond kunnen lokale recidieven soms succesvol worden bestraald. Resultaten van che-

178

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 16.5 KOPAC-B-classificatiesysteem Kwaliteit

Ontstekingsverschijnselen

0 onvoldoende

n.v.t.

1 endocervicale (ec)

virusinfectie epitheel aangetroffen

2 squameus metaplastische (sm) cellen aangetroffen

trichomonas vaginalis

3 endometrium (em)

bacteriële infectie aangetroffen

4 ec + sm cellen aangetroffen

Candida albicans

5 ec + em cellen aangetroffen

Haemophilus (Gardnerella) vaginalis

6 sm + em cellen aangetroffen

geen tekenen van ontsteking

7 ec + sm + em cellen aangetroffen

actinomyces

8 uitsl. plaveiselcellen

Chlamydia

9 n.v.t.

niet-specifieke ontsteking

Beoordeelbaarheid 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering) 3 niet beoordeelbaar door: (probleem typering) Probleem a veel bloed b veel leukocyten c te weinig epitheelcellen d slechte fixatie e mechanische beschadiging f cytolyse g te dikke uitstrijk h te weinig plaveiselepitheelcellen bij veel endocervicale cilindercellen j ontbreken van endocervicale cilindercellen

(PRE)MALIGNE GENITALE TUMOREN

179

Plaveiselepitheel

Andere afwijkingen endometrium

Cilinderepitheel endocervix

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

geen afwijkingen

geen andere afwijkingen

geen afwijkingen

abnormale plaveiselcellen

epitheelatrofie

geen endocervicaal epitheel

atypische sq. metaplasie atypische reparatiereactie

enkele atypische endocervicale cellen

geringe dysplasie

geringe atypie endometrium

geringe atypie endocervicaal epitheel

matige dysplasie

matige atypie endometrium matige atypie endocervicaal epitheel

ernstige dysplasie

ernstige atypie endometrium

ernstige atypie endocervicaal epitheel

carcinoma in situ

adenocarcinoom endometrium

adenocarcinoom in situ endocervicaal epitheel

micro-invasief carcinoom metastase maligne tumor

n.v.t.

invasief plaveiselcelcarcinoom

adenocarcinoom van de endocervix

n.v.t.

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

180

motherapie, met name bij recidieven in bestraald gebied, laten te wensen over. Immunotherapie met het doel om de T-celactiviteit tegen HPV te stimuleren en daarmee tumorregressie te bereiken, wordt in Nederland momenteel in studieverband toegepast. 16.4.5. Prognose De prognose van het cervixcarcinoom hangt vooral af van het stadium waarin de tumor wordt ontdekt: stadium Ia1: 100%; stadium Ia2: 95%; stadium Ib, IIa: 85%, stadium II B: 50%, stadium III: 30%; stadium IV: 5%. In geval van lymfekliermetastasen daalt de 5-jaarsoverleving van het stadium Ib of IIa van 85% naar 65% (zie ook tabel 16.6). Tabel 16.6 FIGO-stadiumindeling cervixcarcinoom I

Tumor beperkt tot cervix

Ia1

Invasiediepte < 3 mm, horizontale uitbreiding < 7 mm

Ia2

Invasiediepte 3-5 mm, horizontale uitbreiding < 7 mm

Ib1

Laesie > Ia, maar tumordiameter < 4 cm

Ib2

Als Ib1, maar tumordiameter > 4 cm

IIa

Tumoruitbreiding in bovenste 2/3 deel vagina

IIb

Doorgroei in één of beide parametria

IIIa

Doorgroei tot in onderste 1/3 deel vagina

IIIb

Uitbreiding tot laterale bekkenwand of hydronefrose of niet-functionerende nier

IVa

Uitbreiding naar blaas of rectum

IVb

Uitbreiding buiten kleine bekken

(PRE)MALIGNE GENITALE TUMOREN

181

16.5. Vulvacarcinoom In Nederland zijn er per jaar 350-400 nieuwe ziektegevallen van vulvacarcinoom. Hiervan overlijden jaarlijks 100 vrouwen aan de ziekte. Het vulvacarcinoom komt vooral voor bij vrouwen ouder dan 60 jaar. 16.5.1. Risicofactoren Bij uitzondering, maar met toenemende frequentie, wordt het vulvacarcinoom op jeugdiger leeftijd gezien. Vaak hebben de patiënten al jarenlang last van jeuk of pijn aan de vulva. De vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN) wordt als premaligne beschouwd (zie ook par. 11.4). Ongeveer 10% van de VIN III-laesies ontaardt maligne. Diabetes mellitus, roken en immunocompromitterende aandoeningen zijn risicoverhogend. 16.5.2. Symptomen en diagnostiek Pijnklachten, pruritus vulvae, branderig gevoel en soms bloederige afscheiding zijn de meest voorkomende klachten. Soms bemerkt de patiënt zelf een voelbare tumor of ulcus. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinisch beeld in combinatie met een proefbiopt. Bij chronische jeukklachten is een vulvoscopie met biopten na applicatie van 3-5% azijnzuur geïndiceerd. Patiënt- en/of doktersdelay is nog steeds een oorzaak van late ontdekking van het carcinoom. 16.5.3. Therapie Behandeling van VIN-laesies hangt af van de gradering en klachten: bij asymptomatische VIN I- en II-laesies kan worden volstaan met follow-up. Jeukklachten kunnen worden bestreden met lokale corticosteroïden (hydrocortisoncrème 1% in lanettewascreme). VIN III wordt behandeld met laser- of lokale excisie (zie ook tabel 16.7). De behandeling van het invasieve vulvacarcinoom is in principe chirurgisch. Bij een tumor met een invasiediepte van < 1 mm kan

182

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

worden volstaan met een ruime lokale excisie. Grotere afwijkingen worden behandeld door middel van een radicale vulvectomie met bilaterale verwijdering van de liesklieren. Afhankelijk van de mogelijkheid tot radicale verwijdering en de aanwezigheid van lieskliermetastasen volgt postoperatieve radiotherapie. De radicale vulvectomie is een mutilerende ingreep. Er is de laatste jaren een tendens een vulvectomie zo min mogelijk radicaal uit te voeren. Het gebruik van de poortwachterkliermethode wordt toegepast bij unifocale tumoren < 4 cm. 16.5.5. Prognose De prognose van het vulvacarcinoom is goed: 90% van de patiënten zonder lieskliermetastasen geneest. Bij positieve liesklieren daalt de 5-jaarsoverleving naar 50%. Tabel 16.7 FIGO-stadiumindeling vulvacarcinoom IA

tumor beperkt tot de vulva of perineum, ≤ 2 cm met stroma-invasie ≤ 1mm

IB

tumor beperkt tot de vulva of perineum, > 2 cm of met stroma invasie > 1mm, klieren negatief

II

tumor met uitbreiding (urethra, onderste 1/3 vagina, anus), klieren negatief

IIIa

tumor met 1 positieve inguinofemorale klier

IIIb

tumor met >1 positieve inguinofemorale klier

IIIc

positieve klieren met kapseldoorbraak

IVa

uitbreiding in andere regionale structuren (2/3 bovenste urethra, 2/3 bovenste vagina, blaasmucosa, rectum mocosa, benige bekkenstructuur

IVb

metastasen op afstand waaronder pelviene lymfeklieren

17. Seksuologie Drs. J.F. ter Haar Samenvatting In de praktijk verbergen veel gynaecologische klachten onderliggende seksuele problemen. Het is belangrijk om in het geval van zowel niet-specifieke als specifieke gynaecopathologie aan stoornissen in de seksualiteit te denken. Klachten, die als vaag kunnen overkomen, zoals chronische atypische pijn onder in de buik, persisterende of recidiverende fluor vaginalis e.c.i. en pijn bij het vrijen, dienen, indien geen organische afwijking wordt gevonden, verder uitgediept te worden met aandacht voor seksuele problematiek. Bij elke gynaecologische klacht dient naar het seksueel functioneren gevraagd te worden. Bij de specifieke seksuele anamnese behoren de vragen naar libido, lubricatie, orgasme, masturbatie en negatieve seksuele ervaringen in het verleden niet te ontbreken. Indien patiënte tijdens het eerste consult vermeldt geen problemen te ervaren op seksueel gebied, biedt de vraag ernaar een opening om er in de toekomst op terug te kunnen komen.

17.1. Epidemiologie Seksuele problematiek wordt in een doorsnee fulltime gynaecologiepraktijk op ongeveer 325 keer per jaar per gynaecoloog geschat. De meest voorkomende disfunctie is stoornis met verminderd verlangen (6-34%), de meest voorkomende klacht op het spreekuur is dyspareunie (23%). Daarnaast komt orgasmestoornis vaak voor (424%). De incidentie van seksuele problemen in de huisartspraktijk wordt bij vrouwen geschat op 1 per 1.000 patiënten per jaar. Dit is exclusief problemen met een lichamelijke achtergrond zoals veel vormen van dyspareunie. De incidentie wisselt sterk per huisarts en is ook afhankelijk van de persoonlijke interesse van de huisarts. De bovenstaande schatting is een zeer conservatieve. Vermoedelijk W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_17, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

184

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

komt seksuele problematiek veelal niet aan het licht, omdat er niet naar gevraagd wordt. Het voorkomen van seksuele problemen in de gehele populatie is echter nooit goed vastgelegd. Op basis van empirie is er een vermoeden dat de aantallen hoger liggen dan tot heden wordt gemeld.

17.2. Vaginisme 17.2.1. Symptomen en diagnose Volgens de DSM-classificatie gaat het bij vaginisme om een steeds weerkerend of aanhoudend onwillekeurig spasme van de musculatuur van het buitenste een derde deel van de vagina, waardoor penetratie wordt belemmerd. Vaginisme of vaginistisch reageren kan compleet zijn; dat wil zeggen onder elke omstandigheid, of situationeel, dus afhankelijk van de omstandigheid. Soms beperkt het vaginisme zich tot directe seksuele benadering, soms is het in elke situatie aanwezig. Primair vaginisme of levenslang vaginisme is vanaf de eerste poging tot iets inbrengen aanwezig, terwijl secundair vaginisme in latere instantie is ontstaan. De vrouw vertelt meestal dat ze te nauw is en dat er niets in de vagina kan worden ingebracht. Er ontstaat bij poging tot inbrengen van een vinger, tampon of penis een verkramping van de bekkenbodemspieren en in het bijzonder van de spieren rond de vagina, maar ook van de musculus sfincter ani. Dit is bij inspectie te onderzoeken. Met gynaecologisch onderzoek van vaginistisch reagerende vrouwen dient men terughoudend te zijn, hoewel inspectie samen met de patiënt, met behulp van een spiegel, zeer informatief kan zijn. Elke onderzoekssituatie kan bedreigend zijn. De arts dient zich hiervan bewust te zijn. De vrouw vertelt dat het soms wel lukt om een vinger of de penis 2 à 3 cm in te brengen in de vagina, maar dat er dan een weerstand bestaat. Bij onderzoek onder optimale condities blijkt dit meestal aangespannen introïtusmusculatuur te zijn. Vaginistisch reageren bij onderzoek is echter geen maat voor vaginisme in andere situaties.

SEKSUOLOGIE

185

17.2.2. Oorzaken Als organische afwijkingen uitgesloten zijn, berust primair vaginisme meestal op angst voor seksualiteit in het algemeen, het zich letterlijk blootgeven en angst voor coïtus. De origine hiervan kan liggen in de opvoeding van de vrouw, maar ook vaak in de onmogelijkheid om zich te kunnen laten gaan in een relatie. Meestal blijft de oorzaak van deze angst onbekend. Ook speelt de mate van seksuele ontwikkeling en de kennis van de eigen seksualiteit een rol. Veelal kennen vrouwen hun eigen genitalia niet en weten niet hoe ze ermee om kunnen gaan. Het moge duidelijk zijn dat uitleg aan de partner over wat zij seksueel prettig vindt dan ontbreekt (onbekend maakt onbemind). Hier is sprake van een psychogeen vaginisme. Secundair vaginisme is meestal een gevolg van dyspareunie. Alle oorzaken van dyspareunie kunnen aanleiding geven tot ‘secundair’ vaginisme als een soort reactie van verzet tegen pijn. Er ontstaat een vicieuze cirkel van pijn gevolgd door verkramping, die bij de volgende poging weer meer pijn veroorzaakt. Dit kan geïnduceerd worden door een eerste pijnlijke ervaring, of door alle andere oorzaken van dyspareunie. 17.2.3. Therapie Bij primair vaginisme is het van belang onbekendheid met de eigen geslachtsorganen, hun anatomie en functie, weg te nemen. Vaak is educatief onderzoek al een hele eyeopener. Verder is er een plaats voor psychotherapie in sommige gevallen en relatietherapie in die gevallen waar de vrouw onvoldoende ruimte krijgt voor haar eigen seksuele ontwikkeling. Ook kan een verwijzing naar een bekkenbodemtherapeut een oplossing bieden. Verwijzing naar een seksuoloog is aan te bevelen indien er na enkele gesprekken geen inzicht volgt. Bij secundair vaginisme dienen organische oorzaken eerst weggenomen te zijn, zoals vulvitis. Bij deze vorm van vaginisme vormt inzicht in het ontstaansmechanisme een belangrijk onderdeel van

186

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

de therapie omdat begrip aanleiding kan zijn tot verandering van het gedrag. Ondersteuning met behulp van gedragstherapie en ontspanningsoefeningen vormt een tweede belangrijke pilaar. Dan is er sprake van een ‘tweesporenbeleid’ met zowel een psychologischseksuologische als een lichamelijke benadering.

17.3. Dyspareunie 17.3.1. Symptomen Pijn bij de coïtus (dyspareunie) kan primair, d.i. vanaf de eerste coïtus, of secundair zijn, d.i. later en geleidelijk ontstaan. Dyspareunie kan vaginisme tot gevolg hebben. Voorwaarde voor echte dyspareunie is dat de libido en de lubricatie ongestoord verlopen. Secundair kunnen hier ook stoornissen bij optreden. Oppervlakkige dyspareunie of immissiopijn wordt ter hoogte van de introïtus gevoeld t.p.v. urethra, de commissura posterior en/of de clitoris en is meestal branderig van karakter. Diepe dyspareunie of doorstootpijn wordt aangegeven als diepe pijn bij penetratie en kan krampend van karakter zijn. 17.3.2. Oorzaken Somatische oorzaken die ten grondslag liggen aan dyspareunie zijn vulvaire aandoeningen, zoals vulvitis of vulvovaginitis veroorzaakt door bijvoorbeeld Candida, trichomonas of herpes. Atrofische vulvovaginitis in de postmenopauze is vaak een oorzaak van dyspareunie. Ook dermatologische aandoeningen, zoals lichen sclerosus (LS), lichen planus (LP) maar ook psoriasis, en seksueel overdraagbare aandoeningen, zoals condylomata acuminata kunnen aanleiding geven tot oppervlakkige, meestal secundaire dyspareunie. Primaire oppervlakkige dyspareunie komt voor bij een intact of rigide hymen. Soms kunnen littekens van een ruptuur of episiotomie bij de bevalling en ontstekingen van de klieren van Bartholin en Skene pijn bij de coïtus verklaren. Door operaties, met name prolapschirurgie, door

SEKSUOLOGIE

187

radiotherapie of congenitale afwijkingen (bijvoorbeeld vaginaseptum) kan de vagina vernauwd en/of verkort zijn, waardoor dyspareunie ontstaat. Diepe dyspareunie komt bijvoorbeeld voor bij acute of chronische PID, endometriosis, uterus myomatosis en bij ovariumpathologie. Als organische oorzaken zijn uitgesloten, moet naar psychosociale en seksuele problemen worden gevraagd. Psychosomatische stoornissen, die dyspareunie geven, zijn vaak het gevolg van psychische problemen, relationele moeilijkheden, problemen in de leefomstandigheden of van traumatische seksuele ervaringen. Een speciaal type dyspareunie wordt veroorzaakt door het vulvair vestibulodyniesyndroom, inmiddels benoemd als ‘localized provoked vulvodynia’. Dit syndroom behelst een oppervlakkige dyspareunie waarvan de oorzaak onduidelijk is. Tot nu toe is er geen pathofysiologisch mechanisme voor gevonden. Een pathologisch anatomisch biopt toont in het algemeen een atypische chronische ontsteking. Het specifieke verhaal van deze patiënten is dat zij gedurende lange tijd geleidelijk aan steeds ernstiger dyspareunieklachten hebben gekregen, met name oppervlakkig. Aanvankelijk leken er geen problemen te zijn, maar geleidelijk aan ontstond er een steeds ernstigere chronische pijn. Dit syndroom wordt gekarakteriseerd door een ernstige oppervlakkige brandende pijn bij druk op het vestibulum of bij poging tot penetratie. Bij inspectie ziet men één of meerdere kleine erythemateuze foci ter hoogte van het vestibulum (voornamelijk tussen 4 en 8 uur). Ook is er een positieve tiptest, hetgeen betekent dat druk lokaal met een wattenstokje zeer pijnlijk is. Er is tot nu toe geen relatie gevonden met een infectie. Karakteristiek voor deze patiënten is een landurige, doorgemaakte behandeling met lokale preparaten in de vorm van antimycotica, antibiotica en corticosteroïden, echter zonder effect. 17.3.3. Therapie Therapie van organische dyspareunie ligt voor de hand. Bij vulvitis van infectieuze origine dient behandeling plaats te vinden met be-

188

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

hulp van antimicrobiële middelen of antimycotica. Atrofische vulvitis wordt bestreden met lokale oestrogeenpreparaten en, in ernstige gevallen, met orale therapie. Condylomata acuminata worden behandeld met specifieke crèmes zoals podofyllotoxine (Wartec®), imiquimod (Aldara®) en het nieuwste preparaat Veregen® of via resectie door middel van elektrocoagulatie, dan wel laserevaporisatie of excisie. LS wordt met dermatologica behandeld zoals corticosteroïdpreparaten van diverse klassen, afhankelijk van de ernst en de reactie. Ter ondersteuning van de atrofische component bij LS kan een indifferente vettige zalf of oestrogeencrème worden voorgeschreven. Bij een rigide intact hymen zal excisie plaatsvinden. Voor dyspareunie op basis van psychosociale problematiek zal begeleiding met behulp van ontspanningsoefeningen en psycho- en of relatietherapie de aangewezen weg zijn, afhankelijk van de oorzaak van de dyspareunie. Veelal is verwijzing naar een seksuoloog geïndiceerd. Primaire dyspareunie kan ook veroorzaakt worden door een gebrek aan kennis van de eigen seksualiteit. Soms is uitleg hierover dan voldoende. Dit kan heel goed door de huisarts geschieden. Localized provoked vulvodynia: zeer waarschijnlijk is de chronische focale vulvitis veroorzaakt door mechanische irritatie van de vestibulaire bekleding ten gevolge van coïtus zonder voldoende lubricatie. Hierdoor kan een reflexmatige vaginistische reactie ontstaan en een chronische hypertone dyssynergie van de bekkenbodem. De vaginistische of hypertonische reactie wordt versterkt door het verwachten van pijn. Inadequaat pijngedrag verergert de irritatie van de huid. Het toch weer iedere keer proberen om penetratie te bewerkstelligen heeft een averechts effect. Uiteindelijk ontstaat er een situatie die zeer waarschijnlijk het beste op te lossen is door middel van een combinatietherapie waarvan psychotherapie, seksuele therapie en symptomatische behandeling van de chronische irritatie de speerpunten zijn. Tevens is het leren ontspannen van de bekkenbodem een belangrijke component van de therapie.

SEKSUOLOGIE

189

In sommige gevallen zal chirurgische behandeling effect kunnen hebben, doch de meningen hierover in de literatuur lopen zeer uiteen. Als alle andere therapiemodaliteiten optimaal benut zijn en ontspannen goed mogelijk is, maar de coïtus nog steeds niet lukt, is er een kleine plaats voor een introïtusplastiek. Belangrijk is een geïntegreerde benadering van de diverse therapieën waardoor op de langere duur de meeste kans op het gewenste resultaat bestaat.

17.4. Libidostoornissen Verminderd seksueel verlangen is een aanhoudende of herhaalde deficiëntie van of het ontbreken van seksuele fantasieën en seksueel verlangen. Men dient hierbij rekening te houden met factoren die het seksueel functioneren beïnvloeden, zoals leeftijd, geslacht en situatie van betrokkenen. Seksueel verlangen hoeft niet altijd te leiden tot seksuele activiteit. Ook komt seksuele activiteit voor zonder seksueel verlangen. Vrouwen ondergaan nogal eens zonder libido een coïtus. Soms tegen hun zin. Als partners verschillen in seksueel verlangen of in hun behoefte en deze verschillen zijn niet bespreekbaar, dan kunnen er grote problemen ontstaan. Vrouwen hoeven niet onder alle omstandigheden een verminderd of afwezig seksueel verlangen te hebben. Sommige vrouwen raken niet opgewonden van de manier waarop ze moeten vrijen. Indien dat niet besproken is en/of niet bespreekbaar is kan de zin in vrijen hen vergaan en komen ze in een vicieuze cirkel terecht. Stoornissen in verlangen kunnen vanaf het begin hebben bestaan (primair) of in een later stadium ontstaan (secundair). Libidostoornissen zijn soms totaal, dus onder elke omstandigheid, en soms situatief. 17.4.1. Oorzaken Meestal liggen psychologische en relationele factoren aan libidostoornissen ten grondslag. Angst speelt een zeer belangrijke rol, evenals allerlei emotionele belevingen. Na de geboorte van een kind hebben sommige vrouwen een tijdlang geen zin meer in seks, zoals bijvoorbeeld bij postpartale depressie, waarbij veranderingen

190

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

in het leven van de vrouw in de eerste tijd na de bevalling een grote rol spelen. Alle mensen hebben fluctuaties in seksueel verlangen. De indruk bestaat dat het seksueel verlangen bij de vrouw hormonaal wordt beïnvloed. Soms lijkt er meer libido te bestaan rond de ovulatie, soms is er meer zin in seks voor en na de menstruatie. Sommige ziekten en geneesmiddelen geven ook libidoverlies, bijvoorbeeld chronische pijn zoals bij reumatoïde artritis en de ziekte van Bechterew. Een depressie in engere zin gaat, net zoals het gebruik van antidepressiva, gepaard met libidoverlies. 17.4.2. Therapie De geïnteresseerde huisarts kan veel van deze problemen, zeker diagnostisch, zelf aan. Ook relationele therapie is na adequate training haalbaar. Als dit om een of andere reden niet te realiseren is, is verwijzing naar een psycholoog of seksuoloog aangewezen. Onderzoek kan inzicht verstrekken in problemen op psychisch en/of intrarelationeel niveau. Adviezen ten aanzien van therapie kunnen dan in overleg met patiënte en haar partner worden vormgegeven. Vooralsnog lijkt er voor de vrouw geen plaats voor sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) of vardenafil (Levitra®). Studies naar de werking van testosteron om het libido te verhogen, geven nog geen uitsluitsel en melden veel bijwerkingen. Studies naar gebruik van testosteron in combinatie met vardenafil bieden mogelijk wel verhoging van het libido.

17.5. Anorgasmie Onder anorgasmie wordt verstaan een geremd vrouwelijk orgasme, dat wil zeggen een aanhoudend of herhaaldelijk uitstel of uitblijven van het orgasme na een normale seksuele opwinding. 17.5.1. Oorzaken Vrijwel altijd berusten orgasmeproblemen op psychologische c.q. relatieproblemen. Soms zijn ze afhankelijk van de partner, soms van de situatie. Sommige vrouwen komen niet aan hun orgasme toe

SEKSUOLOGIE

191

omdat ze te druk bezig zijn het hun partner naar de zin te maken. Daarnaast hebben sommige vrouwen nooit geleerd klaar te komen. Zij beleven verder een normale seksuele relatie, maar blijven in de plateaufase. Anorgasmie of pre-orgasmie berust op een onvermogen in de solofase te kunnen komen. Om een orgasme te kunnen beleven moet men in zichzelf kunnen keren en zich kunnen concentreren op en overgeven aan eigen gevoelens: de solofase. Een orgasme maak je zelf, desnoods ondanks je partner. Ook zijn er vrouwen die te kort vrijen om aan zichzelf toe te komen. Organische klachten, zoals urineverlies of verlies van beheersing van de sfincter ani tijdens het orgasme, kunnen de vrouw in haar beleving remmen. Soms zijn het fantasieën of schaamtegevoelens die de vrouw in haar orgasme afremmen. Het gebruik van SSRI’s (antidepressiva) is een belangrijke veroorzaker van een verminderd libido en anorgasmie. 17.5.2. Therapie Therapie is meestal gericht op het behandelen van de oorzaken. In het licht van relatietherapie, maar ook vaak door een seksuologische benadering. Soms is uitleg over verloop van opwinding, plateaufase, solofase en kennisname, c.q. ontwikkeling van de eigen seksualiteit voldoende. Voorwaarde hiervoor is dat hiertoe in een relatie wel de gelegenheid en ruimte bestaat. Masturberen en een orgasme bereiken kan worden geleerd als er geen barrières meer bestaan en er in alle rust geoefend kan worden.

17.6 Specifieke problemen in het climacterium Door verandering in de hormonale huishouding en deficiëntie van oestrogenen, kan het seksleven van de vrouw in de overgang verstoord raken. Psychosociale aspecten, zoals het komen in een andere levensfase, het voorbij zijn van de vruchtbare periode, het ‘lege nest’-gevoel als de opgegroeide kinderen het huis uit zijn, spelen een belangrijke rol in de waardering van het leven door de vrouw.

192

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Deze aspecten hebben allemaal hun invloed op het seksleven van de vrouw. Postmenopauzaal kan door oestrogeendeficiëntie in de loop der jaren een verminderde lubricatie ontstaan en atrofie van de urogenitale slijmvliezen. Dit kan secundair dyspareunie en libidoverlies tot gevolg hebben. Oestrogeentherapie in orale of lokale vorm (zie ook H. 9) kan verbetering van de conditie van de slijmvliezen geven. Prolaps en prolapschirurgie kunnen seksueel disfunctioneren veroorzaken. Hiermee dient ook rekening te worden gehouden, zeker in verband met gynaecologische operaties en de keuzes daarin. Met name verkorting en vernauwing van de vagina kunnen optreden. Daarbij kunnen in deze levensfase potentiestoornissen van de man ook bijdragen tot problemen op seksueel gebied. Als organische oorzaken zijn uitgesloten, dient men, juist in het climacterium, diverse psychosomatische factoren die kunnen bijdragen tot allerlei problemen, maar ook in deze levensfase specifieke seksuele stoornissen, te onderzoeken.

17.7. Seksueel geweld en verkrachting Seksueel geweld is een van de meest ernstige trauma’s op psychoseksueel gebied die een individu kunnen overkomen. De gevolgen van seksueel geweld kunnen gepaard gaan met het ontwikkelen van een posttraumatische stressreactie of -stoornis. Een dergelijke reactie kenmerkt zich door afwisseling van herhaling (in beelden, gedrag, gedachten) van het oorspronkelijke trauma en het wegwerken van dit trauma uit het bewustzijn (door vergeten, niet voelen en vermijding). Bij een eenmalige verkrachting is er meestal sprake van een onverwacht overweldigend gebeuren dat gepaard kan gaan met directe doodsangst. Het gaat hier om een type I-trauma (naar Leonore Terr). Hiermee wordt een trauma bedoeld dat eenmalig onverwacht op-

SEKSUOLOGIE

193

treedt en het hele gewone leven op zijn kop zet, en buiten de orde van normale menselijke ervaringen valt, zoals dit ook het geval is bij bijvoorbeeld een gijzeling. Chronisch seksueel misbruik zoals incest is een ander soort trauma dan verkrachting. Bij eenmalig misbruik in de kindertijd lijkt er op het eerste gezicht sprake te zijn van eenzelfde situatie, maar een kind ervaart het op een andere manier en geeft er een andere betekenis aan dan een volwassene. Een posttraumatische reactie bij kinderen kan een diepgaande invloed op hun ontwikkeling uitoefenen. Bij het type II-trauma (naar Leonore Terr) gaat het om een langdurige herhaalde vorm van beschadiging, misbruik en geweld in een situatie waaraan de mens niet kan ontsnappen. Kenmerkend voor de posttraumatische reactie op type II-trauma’s is het overheersen van dissociatieve reacties, zelfhypnose, gevoelloosheid en geheugenstoornissen. Adaptatieve strategieën of ‘coping behaviour’ worden gezien in de vorm van gedrag dat het individu in staat stelt zelf vorm en richting te geven aan haar of zijn omgeving. Het behelst een actieve, omgevingsveranderende strategie. Niet-adaptatieve strategieën zijn overlevingsmechanismen, aanpassingsstrategieën. Als eerste verschijnselen van gewone aangepaste overlevingsreacties worden gezien het voortdurend willen praten over het gebeurde, het willen vergeten of niet willen voelen, en lichamelijke reacties. Wanneer dit proces niet plaatsvindt, kan een chronische posttraumatische stressstoornis ontstaan. Deze bestaat uit angstklachten en herbelevingen, afgewisseld met perioden van gevoelloos en vervreemd zijn. Deze klachten leiden op hun beurt weer tot nieuw gedrag dat de symptomen in stand houdt of zelfs de klachten kan doen toenemen. Pogingen om de klachten onder controle te krijgen, verergeren de situatie. Op grond hiervan kunnen chronische patronen ontstaan, respectievelijk gebaseerd op de generalisatie van angst, woede, dissociatie, terugtrekking en isolement of op herhalingsdwang. De herinnering aan het trauma mag niet doordringen tot het bewustzijn, maar wordt wel opgeslagen in het lichaam. Het gebeuren

194

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

is te vreselijk en te bedreigend. De opgeslagen herinnering uit zich bijvoorbeeld door spierspanningen. Andere pogingen tot zelfcontrole zijn anorexia, boulimie, alcoholabusus en automutilatie. Vergeten en niet weten is een vorm van overleven. Vergeten gebeurtenissen kunnen klachten gaan vormen als deze niet worden verwerkt. Ze komen tot uiting in een vorm van conversie en/of als onverklaarbare pijnklachten onder in de buik, merkwaardige lichaamssensaties, die soms in verhulde vorm verwijzen naar het oorspronkelijke trauma. 17.7.1. Therapie Het verdient de voorkeur om vrouwen die verkracht zijn, zo snel mogelijk een kort contact aan te bieden, waarbij spuien en het contact met lotgenoten centraal staan. Bij het type I-trauma is snelle verwijzing naar een psycholoog geïndiceerd ter voorkoming van diepere problematiek en stagnatie in de verwerking hetgeen een posttraumatische stressstoornis kan veroorzaken (en uiteindelijk een type II-trauma). Bij type II-trauma is langdurige psychiatrische of psychotherapeutische begeleiding noodzakelijk met eventuele opvang van automutilatie, anorexia en/of boulimie. Vaak zal patiënte voor dit trauma therapie krijgen in de vorm van dagbehandeling of worden opgenomen in een psychiatrische kliniek. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een therapie die als interventie bij een PTSS steeds vaker met succes wordt toegepast. EMDR is het beste toe te passen bij de gevolgen van een eenmalig kortdurend trauma (type I). Hoe de techniek precies werkt is nog niet bekend, maar wel is het effect wetenschappelijk aangetoond. De techniek werd eind jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkeld door Francine Shapiro.

17.8. Incest Het woord incest stamt af van het latijnse woord ‘incestus’, wat letterlijk onrein betekent. Vroeger noemde men incest ook wel ‘bloed-

SEKSUOLOGIE

195

schande’. Bloedschande staat voor geslachtsgemeenschap tussen nabije verwanten, dus bijvoorbeeld tussen vaders en dochters, broers en zussen etc. Pas de laatste decennia heeft incest de betekenis van seksueel misbruik van kinderen binnen het gezin. Seksueel misbruik binnen het gezin komt vaker voor dan men in het verleden wel heeft willen geloven. Volgens onderzoeken zou één op de zeven meisjes seksueel misbruikt zijn, nu nog seksueel misbruikt worden of ooit last hebben gehad van seksuele intimidatie. 95 tot 98% van de incestdaders behoort tot het mannelijk geslacht. Ooms (25%) en broers (25%) zijn in de meeste gevallen de daders. Stiefvaders en vaders (20%) worden daarna het meest als dader genoemd. Uit onderzoek komt naar voren dat kinderen de meeste trauma’s oplopen van incest die door (stief)vaders wordt gepleegd, omdat die het verst gaan in hun seksuele handelingen. Zij misbruiken hun slachtoffers vaak lang en gebruiken daarbij hun fysieke overwicht en machtspositie. Seksueel misbruik door verwanten speelt zich in twee derde van de gevallen over een langere periode af. In de overige gevallen is het meisje slachtoffer van een grootvader of van andere huisgenoten. Seksueel misbruik is een misdrijf. Het komt voor in alle lagen van de bevolking. In de gezinnen waar zich incest afspeelt, heerst een gesloten, patriarchale sfeer. Hoewel seksueel misbruik zich kan beperken tot verbaal geweld, blijkt het toch in de helft van de gevallen te gaan om verkrachting of een poging daartoe. Aangifte van deze misdaden vindt niet of pas laat plaats, omdat het slachtoffer veelal in een afhankelijke positie verkeert ten opzichte van de dader. Het is inmiddels bekend dat de gevolgen van incest enorm zijn. Op jonge leeftijd (puberteitsjaren) hebben meisjes die het slachtoffer zijn of waren van seksueel misbruik frequenter klachten in samenhang met de menstruatie. Zij hebben ook meer buikpijn, meer hoofdpijn, meer eetproblemen, meer concentratiestoornissen en slaapproblemen. Op latere leeftijd worden incestslachtoffers vaker geconfronteerd met stemmingsproblematiek, depressiviteit en angsten. Het wekt geen verbazing dat deze meisjes en vrouwen meer

196

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

gynaecologische en seksuologische klachten en problemen hebben. Vrouwen die incestervaringen hebben, praten hierover niet snel spontaan met hun arts. Schuld en schaamte vormen de verklaring voor het zwijgen. Ook de angst voor vergelding door de dader en de vrees dat de band met ‘thuis’ verbroken zal worden, spelen een rol. Een arts moet tenminste aan een incestverleden denken bij vrouwen die verslaafd zijn (geneesmiddelen, alcohol, drugs), bij eetproblemen (anorexia nervosa, boulimia nervosa), bij seksuele problemen en bij ernstige stemmingsproblematiek (depressie). Er bestaat dus een relatie tussen gynaecologische en psychoseksuele klachten enerzijds en incestervaringen anderzijds. Daarmee moet bij het afnemen van de anamnese rekening worden gehouden. Het vragen naar vervelende seksuele ervaringen in het verleden behoort op een accepterende wijze te gebeuren. Het is niet realistisch te mogen verwachten dat bij een eerste consult reeds ‘de waarheid’ gehoord zal worden. Door te vragen naar seksueel misbruik weet patiënte dat op dit onderwerp geen taboe rust. Zij zal zich dit herinneren op het moment dat zij zelf kiest daarover te praten. Ook bij het gynaecologisch onderzoek zijn uitleg en geruststelling een absolute voorwaarde. Slechts zelden worden bij gynaecologisch onderzoek bevindingen gedaan die ‘bewijzend’ kunnen zijn voor seksueel misbruik. Forensisch onderzoek moet men overlaten aan een daarin gespecialiseerd team.

18. Anticonceptie en ongewenste zwangerschap Dr. R.J.C.M. Beerthuizen Samenvatting Ter voorkoming van zwangerschap zijn een groot aantal methoden en middelen beschikbaar. Het meest effectief zijn de hormonale methoden. Deze worden verdeeld in kortwerkende methoden zoals de pil, de ring en de pleister en langwerkende methoden zoals de prikpil, de intra-uteriene systemen en de implantaten. Deze langwerkende preparaten blijken effectiever te zijn dan sterilisatie en hebben het voordeel dat de fertiliteit vrijwel onmiddellijk terugkeert. Van de niet-hormonale reversibele methoden is het koperspiraal het meest effectief. De overige methoden zijn minder betrouwbaar. Een uitzondering is Sensiplan: een methode van natuurlijke geboorteregeling, die bij zorgvuldige toepassing even betrouwbaar blijkt als het gebruik van de pil. Intra-uteriene systemen en implantaten zijn ook geschikt voor nulligravidae. De kans op gebruikersfouten ontbreekt hierbij. Ontstaat er toch een zwangerschap die niet gewenst is, dan kan deze zwangerschap binnen de wettelijke kaders worden afgebroken. Bij een vroegtijdig verzoek heeft medicamenteuze beëindiging van de zwangerschap de voorkeur.

18.1. Anticonceptie Anticonceptie is een verzamelnaam voor alle methoden en middelen die tot doel hebben zwangerschap te voorkomen. Het ideale anticonceptivum dient 100% effectief en acceptabel te zijn zonder bijwerkingen en toepasbaar zonder medische interventie. Doordat vooral de laatste jaren het aantal keuzemogelijkheden sterk is toegenomen, is het mogelijk geworden een op maat gesneden advies te geven, waardoor het juiste anticonceptivum voor ieder individu W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_18, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

198

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

kan worden gevonden dat qua acceptatie en effectiviteit het ideale anticonceptivum benadert. Als regel kan gesteld worden dat ieder beschikbaar anticonceptivum door ca. 80% van degenen, die voor het eerst een methode of middel kiezen, goed wordt verdragen. De resterende groep zal hetzij de nadelen van de gekozen methode accepteren, hetzij een meer passend alternatief zoeken. In Nederland is de pil nog steeds de meest toegepaste vorm van anticonceptie. Echter, sinds enkele jaren neemt het pilgebruik geleidelijk af. Het aandeel van kortwerkende hormonale anticonceptiva daalde van 73% van het totaalgebruik van betrouwbare intra-uteriene en hormonale anticonceptiva in 2007 naar 63% in 2013. Tegelijkertijd steeg het aandeel van langwerkende middelen van 27% in 2007 naar 37% in 2013. Er wordt op steeds jongere leeftijd met de pil begonnen. Van de 14-jarige meisjes gebruikt al 1 op de 6 de pil; bij de 15-jarigen is dat 1 op 3 en van de 16-jarigen de helft. Voor de jongeren tussen 12 en 16 jaar is de toestemming van de ouders of van de voogd(es) wettelijk gezien een vereiste.

18.2. Methoden van anticonceptie en hun betrouwbaarheid Zwangerschap kan voorkómen worden door: 1. intravaginale ejaculatie of ejaculatie ante portam te vermijden tijdens de vruchtbare dagen: de klassieke en natuurlijke methoden; 2. de productie van eicellen en/of zaadcellen tegen te gaan: de hormonale methoden; 3. te interfereren in het transport van zaadcellen door uterus en tuba: de intra-uteriene methoden; 4. te verhinderen dat eicellen en zaadcellen elkaar kunnen bereiken: de barrièremiddelen en sterilisatie. De betrouwbaarheid van de verschillende methoden en middelen wordt nog steeds uitgedrukt in de Pearl Index (PI). Dit cijfer geeft

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

199

het aantal zwangerschappen aan per 100 vrouwen per jaar. Dit cijfer is nagenoeg gelijk aan het percentage vrouwen, dat ondanks het gebruik van de methode jaarlijks zwanger wordt. Een overzicht van de theoretische en praktische PI voor de verschillende methoden is weergegeven in tabel 18.1. Tabel 18.1 Betrouwbaarheid van de verschillende methoden van anticonceptie Pearl Index1

theoretisch

Geen anticonceptie

praktisch 80-85

Klassieke methoden Abstinentie

0

> 10

Coïtus interruptus

1

6-38

Lactatie-amenorroe 0-4 mnd

0

0,3

Lactatie-amenorroe 5-6 mnd

1-3

3-16

Natuurlijke methoden Temperatuurmethode

1

2,5-7

Methode Billings (cervixslijm)

1,2-2,9

15,5-34,9

Sensiplan® (sympto-thermaal)

0,7

2-2,5

Periodieke Onthouding

3,3

5,9-47

Persona®

6

4,2-8,3

Standaard Dagen Methode

4,7

11,9

Barrièremiddelen Condoom

2

2-15

Vrouwencondoom

2,6

5-15

Pessarium occlusivum

1

4-20

Femcap

1-2

?

Spermiciden

4

4-37

Hormonale methoden Combinatiepil

0,5

0,2-10

Anticonceptiering Nuvaring®

0,4*-1,27**

0,65*-1,75**

Anticonceptiepleister Evra®

0,59*-0,99**

0,71*-1,25**

Prikpil

< 0,1

0,6

Minipil Cerazette®

0,14

?

Implanon NXT®

0

0,3***

200

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 18.1 Betrouwbaarheid van de verschillende methoden van anticonceptie – vervolg Pearl Index1

theoretisch

praktisch

Intra-uterien hormoonafgevend systeem Mirena®

0,1-0,2

0,1-0,2

Intra-uteriene methoden Koperoppervlak > 300 mm2

0,5

Koperimplantaat: Gynefix®

0,2

Definitieve methoden**** Vasectomie

< 0,1

5

Sterilisatie vrouw Chirurgische ligatie

0,2-0,3

Bipolaire coagulatie

< 0,3

Filshie clip

< 0,7

Falope ring

< 0,4

Nitinol-veertje (Essure®)

0,128

1

Pearl Index: Aantal zwangerschappen per 100 vrouwen per jaar.

*

Cijfers uit Europees onderzoek. Cijfers uit Amerikaans onderzoek. *** Gebleken is dat soms toch zwangerschap ontstaat. In die gevallen blijkt het staafje door het niet strikt opvolgen van de instructies foutief of niet ingebracht te zijn of te zijn ingebracht op een tijdstip, dat al bevruchting had plaatsgevonden. **** NB: betrouwbaarheid mede afhankelijk van de ervaring van degene, die de ingreep uitvoert. Het betrouwbaarheidscijfer betreft hier het cumulatieve zwangerschapscijfer na 10 jaar (Essure® na 5 jaar). **

18.2.1. Eerste consult Als regel heeft degene die voor anticonceptie de arts consulteert al een keuze voor de methode gemaakt. Het is dan de taak van de arts om aan de hand van een gerichte anamnese en eventueel aanvullend onderzoek na te gaan of de gevraagde methode voor de hulpvrager geschikt is en of er geen contra-indicaties voor de gevraagde methode aanwezig zijn. Ook zal de arts navraag doen over bekendheid met alternatieven. Dit laatste is vooral bij een aanvraag voor sterilisatie van toepassing.

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

201

18.2.2. Hormonale anticonceptie Het uitgangspunt van hormonale anticonceptie is verhindering van de normale productie van eicellen bij de vrouw en van zaadcellen bij de man. Door het toedienen van progestagenen wordt op centraal niveau de afgifte van FSH (follikelstimulerend hormoon) en LH (luteïniserend hormoon) uit de hypofyse geremd. Hierdoor worden follikelgroei en ovulatie bij de vrouw en spermatogenese bij de man voorkómen. Het levonorgestrel afgevende intra-uteriene systeem Mirena® werkt niet primair ovulatieremmend maar voorkomt conceptie door verhoging van de viscositeit van het cervixslijm. Bovendien wordt de opbouw van het endometrium verhinderd. Hormonale anticonceptie bij de man bevindt zich in de fase van klinisch onderzoek. Een implantaat met een progestagene stof is in een voldoende hoge dosering in staat de spermatogenese effectief te remmen. Voor het behoud van de potentie dient de toediening van progestagenen gecombineerd te worden met driemaandelijkse testosteroninjecties. In de komende jaren is een doorbraak op dit terrein te verwachten. Bij de vrouw zijn er twee soorten preparaten: de combinatiepreparaten, die bestaan uit een oestrogene en een progestagene component en de progestageen-alleen-preparaten. De progestagene component is belangrijk voor het anticonceptieve effect en de oestrogenen zijn toegevoegd voor de stabilisatie van het endometrium. Hierdoor ontstaat een bloedingspatroon, lijkend op een gewone cyclus. Bij de progestageen-alleen-preparaten ontbreekt een regelmatig bloedingspatroon. Vooral gedurende de eerste maanden van gebruik van een dergelijke methode is er sprake van onregelmatig en aanhoudend soms hinderlijk bloedverlies, vaak in de vorm van aanhoudende spotting. Na enkele maanden wordt dit bloedverlies steeds minder en kan soms zelfs geheel verdwijnen zonder overigens de anticonceptieve effectiviteit te verminderen. 18.2.3. Combinatiepreparaten Alle combinatiepreparaten behoren tot de kortwerkende hormonale anticonceptiva. Aanvankelijk was uitsluitend de pil verkrijgbaar.

202

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Sinds 2003 zijn daar de anticonceptiering en de anticonceptiepleister bijgekomen. De pil dient dagelijks te worden ingenomen. De effectiviteit is daardoor mede afhankelijk van het nauwgezet innemen van de pil. Bij het traditionele innameschema van 21 dagen gevolgd door een stopweek van 7 dagen is de kans op een ontsnappingsovulatie in de eerste week van de nieuwe pilstrip verhoogd als de stopweek wordt verlengd of als in de laatste week van de vorige pilstrip één of meerdere pillen voorafgaande aan de stopweek worden vergeten. Het inkorten van de stopweek tot 4 dagen, zoals het geval is bij een tweetal recent geïntroduceerde pillen, vermindert de kans op een ontsnappingsovulatie aanzienlijk. Ook het doorslikken van de pil zonder stopweek verhoogt de effectiviteit. Zowel bij de anticonceptiering, die drie weken in situ kan blijven als bij de anticonceptiepleister, die eens per week vervangen moet worden, is de kans op vergeten kleiner waardoor het gebruikersrisico geringer is en de effectiviteit verbetert. Bovendien ontbreken door de constante 24-uursafgifte van de hormonen de dagelijkse hormoonschommelingen in het bloed, waardoor onder andere stemmingswisselingen minder vaak voorkomen dan bij de pil. De opname van hormonen wordt ook niet beïnvloed door maag-darmaandoeningen zoals braken en diarree. Bij gebruik van ring en pleister neemt de betrouwbaarheid ook toe als de stopweek wordt overgeslagen. Combinatiepreparaten bevatten het oestrogeen ethinylestradiol (EE) in een dosering variërend van 15 tot 50 μg per dag of het aan het lichaamseigen productidentieke 17b-estradiol (E2) in een dosering van 1,5 mg/dag. Hiertoe behoort ook het estradiolvaleraat (EV) in een dosering van 2-3 mg/dag, dat direct na absorptie ook wordt omgezet in E2. Bij de progestagenen wordt een onderscheid gemaakt in preparaten van de eerste, tweede, derde en vierde generatie. Tot de eerste generatie behoren norethisteron en lynestrenol. Deze progestagenen zijn steeds gecombineerd met 35 tot 50 μg ethinylestradiol. Levonorgestrel is een progestageen van de tweede generatie en gekoppeld aan ethinylestradiol in een dosering van 20 tot 50 μg. Ook norgestimaat kan gezien worden als een progestageen van de tweede generatie, aangezien norgestimaat tijdens de eerste passage van de lever omgezet wordt in levonorgestrel en enkele

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

203

andere producten. De derde generatie progestagenen, waartoe desogestrel en gestodeen behoren, zijn gecombineerd met een dosering van ethinylestradiol van 15 tot 50 μg. De progestagenen hebben onderling een sterk wisselende biologische activiteit, waardoor het niet mogelijk is aan de hand van het aantal milligrammen een onderlinge vergelijking van de sterkte te maken. Tot de vierde generatie worden gerekend dienogest, drospirenon en nomegestrolacetaat. Dienogest is evenals cyproteronacetaat afgeleid van progesteron. Drospirenon is afgeleid van spironolacton en heeft naast anti-androgene ook antimineralocorticoïde eigenschappen. Nomegestrolacetaat is afgeleid van het natuurlijke steroïdhormoon progesteron. 18.2.4. Indeling in soort preparaten Bij de combinatiepreparaten kan een onderscheid gemaakt worden in eenfase-, tweefasen-, driefasen- en vierfasenpreparaten, afhankelijk van de samenstelling van de preparaten. Tabel 18.2 geeft een overzicht van de in Nederland verkrijgbare combinatiepreparaten. Tweefasenpreparaten zijn niet meer leverbaar. 18.2.5. Voor- en nadelen van combinatiepreparaten Combinatiepreparaten hebben naast het voorkómen van zwangerschap nog een aantal bijkomende voordelen maar ook nadelen (tabel 18.3). De voordelen wegen echter ruimschoots op tegen de eventuele nadelen en de combinatiepreparaten kunnen dan ook gezien worden als een van de meest betrouwbare vormen van anticonceptie. Behalve een gunstige beïnvloeding van menstruatieproblemen als dysmenorroe en hypermenorroe is de kans op ovariumen endometriumcarcinoom met 50% en de kans op colorectaal carcinoom met 20% verminderd. Het meest besproken en meest voorkomende gezondheidsrisico zijn de veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTE). Starters kunnen gedurende een korte tijd – uiteenlopend van enkele weken tot enkele maanden – in meer of mindere mate last hebben van misselijkheid, gespannen aanvoelende borsten, lichte tussentijdse bloedingen (‘spotting’) en libidoverlies. Houden deze klachten langer aan dan kan het kiezen van een preparaat met een andere samenstelling de klachten vaak doen

204

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 18.2 Combinatiepreparaten verdeeld naar generatie en opklimmende sterkte van oestrogenen oestrogeen*

progestageen

merkna(a)m(en)

Preparaten van de eerste generatie Eenfasepreparaten 35 μg EE

0,5 mg norethisteron

Modicon

35 μg EE

1 mg norethisteron

Neocon

week 1: 35 μg EE

0,5 mg norethisteron

Trinovum

week 2: 35 μg EE

0,75 mg norethisteron

week 3: 35 μg EE

1 mg norethisteron

Driefasenpreparaat

Preparaten van de tweede generatie Eenfasepreparaten Generiekg, Lovette, Microgynon 20

20 μg EE

0,10 mg levonorgestrel

20 μg EE

0,15 mg norelgestromine

Evra (pleister)**

30 μg EE

0,15 mg levonorgestrel

Generiekg, Microgynon 30, Stediril 30

35 μg EE

0,25 mg norgestimaat

Cilest

50 μg EE

0,125 mg levonorgestrel

Microgynon 50

week 1: 30 μg EE

0,05 mg levonorgestrel

Trigynon, Trinordiol

week 2: 40 μg EE

0,075 mg levonorgestrel

week 3: 30 μg EE

0,125 mg levonorgestrel

Driefasenpreparaat

Preparaten van de derde generatie Eenfasepreparaten 15 μg EE

0,12 mg etonogestrel

Nuvaring (intravaginaal)**

20 μg EE

0,15 mg desogestrel

Generiekg, Mercilon

20 μg EE

0,075 mg gestodeen

Generiekg

30 μg EE

0,075 mg gestodeen

Generiekg, Femodeen, Minulet

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

205

Tabel 18.2 Combinatiepreparaten verdeeld naar generatie en opklimmende sterkte van oestrogenen – vervolg oestrogeen*

progestageen

merkna(a)m(en)

Preparaten van de derde generatie Eenfasepreparaten 0,15 mg desogestrel

Generiekg, Marvelon

week 1: 30 μg EE

0,05 mg gestodeen

Tri-Minulet, Triodeen

week 2: 40 μg EE

0,07 mg gestodeen

week 3: 30 μg EE

0,1 mg gestodeen

30 μg EE Driefasenpreparaat

Preparaten van de vierde generatie Eenfasepreparaten 1,5 mg E2

2,5 mg nomegestrol

Zoely 24+4d

20 μg EE

3 mg drospirenon

(24+4d) Generiekg, Yaz, Volina, Daylette

30 μg EE

3 mg drospirenon

Generiekg, Yasmin, Volina, Rosal

Meerfasenpreparaat dag 1-2: 3 mg EV

Qlaira

dag 3-7: 2 mg EV

2 mg dienogest

dag 8-24: 2 mg EV

3 mg dienogest

dag 25-26: 1 mg EV dag 27-28: placebo (geen stopweek) * combinatiepreparaten bevatten het oestrogeen ethinylestradiol (EE), estradiol (E2) of estradiolvaleraat (EV). ** geleidelijke afgifte per 24 uur. d geen stopweek: 24 pillen gevolgd door 4 placebo’s. g als generiek preparaat door diverse fabrikanten geleverd

206

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

verdwijnen. Welk preparaat dan het beste kan worden voorgeschreven, is afhankelijk van de aard van de klachten. De meest voorkomende klachten zijn doorbraakbloedingen, libidoproblemen, depressieve klachten en huidaandoeningen. Blijven de klachten ondanks verandering van preparaat toch aanwezig, dan is het raadzaam een andere vorm van anticonceptie te adviseren. Tabel 18.3 Voor- en nadelen van combinatiepreparaten voordelen

nadelen Iets verhoogde kans op:

– zeer betrouwbaar

– hart- en vaatziekten vooral in combinatie met roken (≥ 35 stoppen met roken of stoppen met de pil!)

– minder bloedverlies

– trombose gedurende de eerste twee jaar van het gebruik van de pil, zowel bij starters als bij switchers

– minder kans op bloedarmoede

– trombose of embolie als dit in de naaste familie vóórkomt: gericht onderzoek naar de aanwezigheid van bepaalde erfelijk overdraagbare stollingsfactoren zoals factor V Leiden-mutatie gewenst

– minder pijn bij ongesteldheid

– lichte stoornissen in de suikerstofwisseling

– minder premenstruele spanningen

– lichte verhoging van de bloeddruk

– tot 50% minder kans op goed- – goedaardige aandoeningen van en kwaadaardige gezwellen de lever aan baarmoeder en eierstokken – tot 20% minder kans op colorectaal carcinoom

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

207

18.3.Veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTE) Naar aanleiding van de meldingen van ernstige complicaties bij het gebruik van de combinatie cyproteronacetaat en EE werd door de Franse autoriteiten begin 2013 een verzoek voor nader onderzoek ingediend bij het European Medicin Agency (EMA) betreffende de veiligheid van het gebruik van combinatiepreparaten, die voor de indicatie anticonceptie zijn geregistreerd. Volgend op dit verzoek vond onderzoek plaats door het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), dat over het risico op VTE haar rapport presenteerde in oktober 2013. In de samenvatting worden de volgende risico’s genoemd. De geschatte incidentie bij niet-zwangere vrouwen van 15 tot 44 jaar zonder gebruik van hormonen is 2 per 10.000 vrouwen per jaar. Bij gebruiksters van combinatiepreparaten met levonorgestrel is deze 5-7 vrouwen per 10.000 gebruiksters per jaar, evenals bij preparaten met norgestimaat en norethisteron. Bij preparaten met de progestativa gestodeen of desogestrel (combinatiepreparaten van de derde generatie) of drospirenon (combinatiepreparaat van de vierde generatie) is de geschatte incidentie VTE 9-12 vrouwen per 10.000 gebruiksters per jaar. Bij combinatiepreparaten met etonogestrel (in de pilring) en norelgestromine (in de pilpleister) is dit 6-12 per 10.000 gebruiksters per jaar. Dat betekent een relatief verhoogd risico (RR) van circa 3 bij gebruiksters van combinatiepreparaten van de tweede generatie vergeleken met niet-pilgebruiksters. Pillen van de tweede generatie als referentie gebruikend hebben preparaten van de derde generatie een RR van 1,5-2,0 vergeleken met levonorgestrelbevattende combinatiepreparaten en de pilring en pilpleister een RR van 1,0-2,0. Van combinatiepreparaten met chlormadion (niet in Nederland verkrijgbaar), dienogest en nomegestrolacetaat zijn nog onvoldoende gegevens om een risicoanalyse te maken. Het risico op VTE is het hoogst in het eerste jaar dat een vrouw begint met hormonale anticonceptiemiddelen of wanneer zij opnieuw begint na een periode van niet-gebruik van tenminste één maand. Ongeacht het soort pre-

208

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

paraat blijkt het risico ook afhankelijk van het gewicht. Vrouwen met een Body Mass Index (BMI) van ≥ 30 hebben een driemaal verhoogde kans op VTE dan vrouwen met een normaal gewicht (BMI 20-24,9) en een tienmaal verhoogde kans ten opzichte van vrouwen met een BMI ≤ 20. Bij 1-2% van de vrouwen, die een VTE krijgen kan dit fataal aflopen.

18.4. Geneesmiddeleninteracties en gebruik van combinatiepreparaten Geneesmiddelen kunnen de betrouwbaarheid negatief beïnvloeden door enzyminductie in de lever en door beïnvloeding van reabsorptie van steroïden uit de darm. Geneesmiddelen die de werking van de pil kunnen verminderen zijn: – het tuberculostaticum rifampicine; – het antimycoticum griseofulvine; – de anti-epileptica fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine, topiramaat en oxcarbazepine; – geactiveerde kool (Norit); – sint-janskruid. Betreft het een kortdurende behandeling, dan is het tijdelijk toepassen van aanvullende anticonceptieve maatregelen, bijvoorbeeld het gebruik van condooms, vaak voldoende. Bij langerdurende behandeling, zoals bij het gebruik van anti-epileptica, is het verstandig in overleg met patiënte een andere vorm van anticonceptie te kiezen. Anti-epileptica die geen interactie met de pil hebben zijn valproaat en lamotrigine. Mocht toch gekozen worden voor voortzetting van de pil, dan dient de keus te vallen op een eenfasepreparaat met 50 μg EE. Geadviseerd wordt dan om vier opeenvolgende strips te gebruiken zonder pauzeweek, waarna een tabletvrije periode van vijf of zes dagen wordt ingevoegd om een onttrekkingsbloeding op te wekken. Treedt tijdens het gebruik van de pil een tussenbloeding op, dan kan de do-

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

209

sering verhoogd worden tot tweemaal daags een combinatiepreparaat met 30-35 μg EE. Verdere verhoging is mogelijk naar twee tabletten met 50 μg EE. De enzyminductie in de lever kan nog tot circa vier weken na het staken van de medicatie aanhouden en gedurende die periode is aanvullende anticonceptie nodig. Bij langdurige behandeling, zoals bij gebruik van anti-epileptica, gaat de voorkeur uit naar een intrauteriene methode van anticonceptie. Van een aantal geneesmiddelen wordt de werking bij gelijktijdig pilgebruik mogelijk enigszins versterkt, waardoor dosisverlaging gewenst kan zijn om overdosering te voorkomen. Dit versterkend effect doet zich voor bij de volgende geneesmiddelen: – imipramine; – diazepam, alprazolam en nitrazepam; – glucocorticosteroïden; – de antihypertensiva metoprolol en propranolol; – het immunosuppressivum ciclosporine. 18.4.1. Effectiviteit bij braken en diarree Bij combinatiepreparaten die parenteraal worden toegediend, zoals bij de anticonceptiering en anticonceptiepleister, vermindert de effectiviteit bij braken en diarree niet. De pil wordt als niet-ingenomen beschouwd bij braken binnen drie uur na inname. In de meeste situaties kan dan binnen twaalf uur alsnog een pil worden ingenomen. Bij aanhoudend braken gelden dezelfde regels als bij het vergeten van de pil. Diarree op zich heeft als regel geen invloed op het opnemen van de pil. De pil wordt al in het eerste deel van het maagdarmkanaal opgenomen, terwijl diarree een aandoening is van het meer lager gelegen gedeelte van de darm. 18.4.2. Doorbraakbloedingen De oorzaak van doorbraakbloedingen is per individu sterk verschillend en afhankelijk van meerdere processen. Factoren die de metabolisering van de hormonen in de lever beïnvloeden, zoals

210

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

een enzyminductie bij het gebruik van anti-epileptica alsook (bij orale preparaten) factoren die de darmwerking beïnvloeden zijn van belang. Hiertoe behoren ziekten die gepaard gaan met diarree en absorptiestoornissen. De absorptie van de pil kan verminderd worden doordat het actieve koolstof oestrogenen en progestagenen in het maag-darmkanaal adsorbeert. Rooksters hebben lagere oestrogeenconcentraties (als gevolg van enzyminductie) en vooral bij de combinatiepreparaten met een lagere dosering oestrogenen kunnen hierdoor gemakkelijker doorbraakbloedingen optreden. Ook het regelmatig vergeten van de pil kan doorbraakbloedingen veroorzaken. Alvorens de oorzaak van de doorbraakbloedingen aan het gebruik van de combinatiepreparaten toe te schrijven, dienen veelvoorkomende gynaecologische oorzaken te worden uitgesloten zoals een Chlamydia-infectie en/of aandoeningen van de cervix. Een anamnesemodel dat gebruikt kan worden bij doorbraakbloedingen is weergegeven in tabel 18.4. Tabel 18.4 Anamnese bij doorbraakbloedingen bij gebruik van combinatiepreparaten betreft het preparaat: betreft de pil:

welk preparaat? – hoe wordt deze ingenomen? – zijn er pillen over aan het eind van de strip (pillen vergeten)?

rookgedrag medicijngebruik:

– fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine, topiramaat en oxcarbazepine – rifabutin, rifampicine, riseofulvine – producten die Hypericum perforatum (sint-janskruid) bevatten – ritonavir – carbo adsorbens (Norit®)

braken, diarree? nieuwe partner

kans op soa, m.n. Chlamydia

contactbloedingen

cervixafwijkingen

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

211

Is er op basis van anamnese en gericht aanvullend onderzoek geen verklaring voor de doorbraakbloedingen gevonden dan kunnen de doorbraakbloedingen toegeschreven worden aan de gebruikte pil. Afhankelijk van de anamnestische gegevens kunnen de volgende adviezen gegeven worden: – innametrouw; – stoppen met roken; – bij bloedverlies tijdens de laatste dagen van de pilstrip: stoppen, na stopweek nieuwe strip; – bij bloedverlies in de tweede helft van de pilstrip: verlaging van de oestrogeendosering in de pil en/of verhoging van de progestageendosering; – bij bloedverlies willekeurig in pilstrip: extra oestrogenen, bijvoorbeeld estradiol 2 mg per dag of geconjugeerde oestrogenen (Dagynil®) 1,25 mg per dag gedurende 7 dagen of estradiol 2 mg per dag gedurende 7 dagen. Zo nodig herhalen; – bij persisteren doorbraakbloedingen: preparaat met meer oestrogeenoverwicht. – bij follikelrijping tijdens pilgebruik ‘oude’ pil met 50 μg ethinylestradiol of één of meer stopweken overslaan of de stopweek inkorten tot 5 dagen. 18.4.3. De invloed van de androgene eigenschappen van het progestativum op huid en libido Preparaten met progestativa met androgene eigenschappen zijn als regel ongunstig voor acne en seborroe. Levonorgestrel en norgestimaat hebben een betrekkelijk sterke androgene werking; desogestrel en gestodeen een matig androgeen effect en drospirenon, dienogest en cyproteronacetaat een anti-androgeen effect. Het nomegestrolacetaat heeft een gering anti-androgeen effect. Het verband tussen de androgene werking van de progestativa en libido is minder duidelijk. Er blijkt geen verband te bestaan tussen libido en de hoogte van de androgeenspiegels. Psychologische factoren en individuele factoren spelen hier een belangrijke rol. Vaak is enig geëxperimenteer nodig om uiteindelijk het preparaat te vinden dat voor de individuele gebruikster het meest geschikt is.

212

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

18.4.4. Pil en hoofdpijn Hoofdpijn in de stopweek is een gevolg van de lagere oestrogeenspiegels tijdens de stopweek. Men kan de hoofdpijn laten plannen door de pil door te slikken gedurende een aantal cycli tot er een doorbraakbloeding optreedt en dan een stopweek in te voegen. Ook het voorschrijven van oestrogenen in de stopweek kan de hoofdpijn doen verdwijnen. Dit kan bijvoorbeeld transdermaal (één Climara-pleister is voldoende) of oraal, bijvoorbeeld estradiol 2 mg per dag. NSAID’s bij het begin van de onttrekkingsbloeding werken verlichtend indien voldoende hoog wordt gedoseerd. Indien deze adviezen niet helpen, dan kan ervoor gekozen worden om te stoppen met de pil en te kiezen voor een andere vorm van anticonceptie die tot amenorroe leidt. Gedacht kan worden aan lynestrenol (Orgametril®) 5-10 mg per dag, medroxyprogesteron (Provera®) 20 mg per dag, eventueel medroxyprogesteronacetaat i.m. of s.c. 1 injectie per 3 maanden, het levonorgestrelafgevend intra-uterien systeem Mirena® of het etonogestrelafgevend subdermaal implantaat Implanon®. 18.4.5. Progestageen-alleen-anticonceptiva Progestageen-alleen-anticonceptie is een vorm van hormonale anticonceptie waarbij uitsluitend progestatieve stoffen worden gebruikt. Doordat oestrogenen ontbreken is de cyclus niet voorspelbaar en kunnen vooral tijdens de eerste maanden van het gebruik van deze methoden afwijkingen in het bloedingspatroon optreden, als regel in de vorm van ‘spotting’ (steeds ietsje bloedverlies). Na drie maanden tot een halfjaar zijn de bloedingen meestal over en treedt nog slechts sporadisch een bloeding op. Ook kan de bloeding soms helemaal verdwijnen. Deze vorm van anticonceptie is uiterst betrouwbaar, ook als tijdens gebruik hiervan een amenorroe ontstaat. Progestageen-alleen-anticonceptie kan worden voorgeschreven als dagelijks in te nemen pil zonder stopweek, als 3-maandelijkse intramusculaire of subcutane injectie, als subdermaal implantaat of als intra-uterien systeem. Het subdermale implantaat geeft bescherming tegen zwangerschap voor een periode van drie jaar en het intra-uteriene systeem kan vijf jaar blijven zitten.

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

213

Als gekozen wordt voor deze vorm van anticonceptie, dan gaat de voorkeur uit naar de langwerkende preparaten. De afgifte van de hormonen is constant en laag en dagelijkse hormoonschommelingen zoals bij de orale preparaten zijn afwezig. De progestageen-alleen pil desogestrel is bij uitstek geschikt voor toepassing bij vrouwen die borstvoeding geven (vanaf 6 weken postpartum). Na het staken van de methode keert de fertiliteit snel terug. De toegediende hormonen zijn één week na het stoppen niet meer in het serum aantoonbaar. Een uitzondering hierop vormt de prikpil. Drie tot negen maanden na het staken van de methode kan er nog sprake zijn van ovulatieremming, waardoor deze methode minder geschikt is voor vrouwen die nog zwanger willen worden. In tabel 18.5 wordt een overzicht gegeven van de beschikbare middelen en hun samenstelling. Tabel 18.5 Overzicht en samenstelling van progestageen-alleenanticonceptiva gebruiksvorm

progestageen

merkna(a)m(en)

pil

75 μg desogestrel per tablet

Generiekg, Cerazette®, Solgest®

prikpil

150 mg medroxyprogesteron per 3-maandelijkse i.m. injectie

Depo-Provera® ‘150’ Megestron®

104 mg medroxyprogesteron per 3-maandelijkse s.c. injectie

Sayana®

implantaat

ca. 25-35 μg etonogestrel per dag

Implanon NXT®

intra-uterien systeem

ca. 20 μg levonorgestrel per dag

Mirena®

g

als generiek preparaat door diverse fabrikanten geleverd

214

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

18.5. Intra-uteriene anticonceptie Intra-uteriene middelen worden in Nederland dankzij de opmars van het hormoonspiraal in geleidelijk toenemende mate toegepast. Het intra-uteriene hormoonafgevende systeem Mirena®, de koperhoudende spiraaltjes en het koperimplantaat Gynefix® zijn effectief: mits correct geplaatst en eenmaal ingebracht heeft de gebruikster gedurende ten minste vijf jaar een anticonceptivum, waar zij niet aan hoeft te denken. Voor nulliparae zijn thans beschikbaar de FlexiT 300 en de Multi-Safe CU 375 SL; voor multiparae de Flexi-T + 300, de Flexi-T + 380, de Multi-Safe Cu 375 en de T-Safe Cu 380A QL. Het koperimplantaat Gynefix, evenals het intra-uteriene systeem Mirena, kan zowel bij nulliparae als bij multiparae toegepast worden. Koperhoudende intra-uteriene middelen verstoren de normale cyclische veranderingen niet. Alleen de menstruaties kunnen iets langer duren en iets pijnlijker zijn dan wanneer deze middelen niet toegepast worden. 18.5.1. Insertietechnieken Het meest geschikte tijdstip voor het inbrengen van een IUD (intrauterine device = spiraaltje) is tijdens de menstruatie, aangezien het ostium internum dan iets geopend is en er zeker niet geïnterfereerd wordt met een bestaande graviditeit. Zowel het koperimplantaat als het hormoonafgevend intra-uterien systeem zijn verpakt in een kant-en-klaar insertiesysteem waarvan het gebruik aangeleerd dient te worden. Voorafgaand aan het inbrengen dient een bestaande infectie te worden uitgesloten. Is dat niet mogelijk zoals het geval is bij het inbrengen van een koperspiraaltje als morningafterspiraal dan is antibioticumprofylaxe geïndiceerd. Azitromycine in een eenmalige dosis van 1 g is het meest effectief. 18.5.2. Bloedingen en intra-uteriene anticonceptie Het normale bloedverlies per cyclus bedraagt gemiddeld 30-40 ml. Bij koperhoudende IUD’s is het bloedverlies verhoogd tot 40-50 ml. Dit is beneden de risicogrens voor het ontstaan van een anemie (> 60-70 ml per cyclus). Bij aanwezigheid van een koperhoudend IUD

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

215

is de menstruatiebloeding één tot twee dagen verlengd. Er is een ‘aanloop’ naar de menstruatie, zich uitend in enig bloedverlies voordat de menstruatie doorzet. Ook aan het einde van de menstruatieperiode is er als regel enige verlenging, zich manifesterend als donkerbruine afscheiding. Het hormoonafgevend intra-uterien systeem vermindert het totale bloedverlies tot minder dan 30 ml per maand. Het bloedingspatroon is niet voorspelbaar. Soms ontstaat oligo- of amenorroe. Tussentijdse bloedingen of spotting kunnen zich gedurende de eerste maanden na plaatsing van het IUD voordoen, doch dient na deze periode te zijn verdwenen. Bij een afwijkend bloedingspatroon is het noodzakelijk te differentiëren tussen bloedingen in relatie tot het IUD en bloedingen, die niet het gevolg zijn van de aanwezigheid van het IUD. Gynaecologische oorzaken voor het onregelmatige bloedverlies dienen te worden uitgesloten. Tot deze gynaecologische oorzaken behoren: – extra-uteriene graviditeit; – abortus imminens; – gynaecologische benigne en maligne afwijkingen aan cervix, corpus, tuba en ovaria; – cervicitis t.g.v. vaak symptoomloze Chlamydia-infectie. In relatie tot het IUD dienen te worden overwogen: – dislocatie; – partiële expulsie; – endometritis. 18.5.3. Diagnostiek afwijkende bloedingen bij IUD Tot de aanvullende diagnostiek bij afwijkende bloedingen in aanwezigheid van een koperspiraaltje of een hormoonafgevend systeem behoren: – zwangerschapstest; – cervixuitstrijk, indien niet zeer recent (in drie voorafgaande maanden) gemaakt;

216

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

– cervixkweek op Chlamydia; – ultrasoundonderzoek, bij voorkeur via vaginale ultrasound; – eventueel hysteroscopie. 18.5.4. Therapie afwijkende bloedingen bij IUD Bij afwijkende bloedingen, niet-gerelateerd aan het gebruik van het IUD, is de behandeling gericht op de onderliggende oorzaak. Bij deze behandeling zal het als regel niet nodig zijn om het IUD te verwijderen. Is er sprake van een dislocatie of partiële expulsie dan kan het ultrasoundonderzoek na de eerstvolgende menstruatie worden herhaald. Soms heeft het IUD dan weer zijn normale positie ingenomen. Mocht dit niet het geval zijn, dan valt vervanging van het IUD te overwegen, gezien de verhoogde kans op zwangerschap bij incorrecte positie. Bij persisterende hinderlijke spotting tijdens het gebruik van Mirena® kan een proefbehandeling met oestrogenen worden voorgeschreven: estradiol 2 mg per dag of geconjugeerde oestrogenen (Dagynil®) 1,25 mg per dag gedurende zeven dagen. Is deze behandeling succesvol, dan kan deze zo nodig worden herhaald. Blijvende hinderlijke bloedingen bij koperhoudende IUD’s kunnen, indien geen andere oorzaak wordt gevonden dan de aanwezigheid van het IUD zelf, op proef behandeld worden met prostaglandinesynthetaseremmers of antifibrinolytica. Heeft dit geen effect dan valt vervanging van het koperhoudend IUD door het hormoonafgevend intra-uterien systeem te overwegen. 18.5.5 Infecties bij intra-uteriene anticonceptie Infecties in het kleine bekken ten gevolge van de methode zijn uitsluitend gerelateerd aan het insertieproces. Het risico op het ontstaan van infecties is bij alle intra-uteriene middelen verhoogd gedurende de eerste twintig dagen na insertie. Daarna is het risico op infecties gelijk aan het risico in de algehele populatie. Dit risico is afhankelijk van het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Tot de groep met een verhoogd risico op soa behoren vrouwen jonger dan 25 jaar met wisselende seksuele contacten of met partners met wisselende seksuele contacten. Dit laatste is overigens ook van toe-

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

217

passing op ouderen, die bij wisselende contacten onvoldoende voorzorgsmaatregelen nemen. Bij onveilig seksueel gedrag is het gebruik van een barrièremiddel óók bij toepassing van een intra-uteriene methode van geboorteregeling geïndiceerd. Wordt bij aanwezigheid van een intra-uterien middel een infectie in het kleine bekken (‘pelvic inflammatory disease’ of PID) vermoed, dan wordt de diagnose gesteld op grond van de volgende klinische criteria: – niet-acute onderbuikspijn; – opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher; – pijnlijke of gezwollen adnexen; – BSE > 15 mm en/of temperatuur > 38 °C; – geen aanwijzingen voor andere diagnosen. Wordt aan bovenstaande criteria voldaan, dan dient direct gestart te worden met medicamenteuze therapie nadat materiaal uit de cervix is afgenomen voor onderzoek op Chlamydia trachomatis en op Neisseria gonorrhoeae. Wordt niet aan alle 5 hierboven genoemde criteria voldaan, dan kan toch tot behandeling als bij PID worden overgegaan bij vrouwen met een recente IUD-insertie, verhoogd soa-risico, PID in de voorgeschiedenis of purulente afscheiding uit de cervix. De medicamenteuze therapie bestaat uit tweemaal daags 400 mg ofloxacine gedurende 14 dagen in combinatie met tweemaal daags 500 mg metronidazol, eveneens gedurende 14 dagen. Indien een infectie met Neisseria gonorrhoeae wordt aangetoond dan dient de behandeling te worden uitgebreid met ceftriaxon 500 mg eenmalig. i.v. of i.m. Na het bekend worden van de kweekresultaten wordt de behandeling eventueel aangepast. Na twee dagen wordt het effect van de ingestelde therapie geëvalueerd. Is er een IUD in situ dan wordt in de NHG-Standaard PID, ook bij duidelijke vermindering van de klachten, geadviseerd het IUD te verwijderen ondanks het feit dat er bij meerdere onderzoeken geen verschil in beloop van de PID werd geconstateerd bij vrouwen met het IUD in situ vergeleken

218

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

met vrouwen, bij wie het IUD werd verwijderd. Dit advies is gebaseerd op één beperkte prospectieve studie, waarbij werd aangetoond dat na het verwijderen van het IUD er een snellere genezing van de PID optrad. In de NHG-Standaard Anticonceptie wordt bij het vóórkomen van PID bij IUD verwezen naar deze standaard. Verwijdering van het IUD wordt ontraden. Uitsluitend indien er na de start van de antibiotische behandeling binnen 72 uur geen verbetering optreedt wordt geadviseerd om het IUD te verwijderen. 18.5.6. Buikklachten en intra-uteriene anticonceptie Buikklachten bij intra-uteriene anticonceptie zonder aanwijzingen voor andere oorzaken dan het IUD, kunnen wijzen op een dislocatie of partiële expulsie van het IUD. Treedt de buikpijn direct na de insertie op, dan moet ook gedacht worden aan de – overigens zeldzame – mogelijkheid van uterusperforatie. Zwangerschap dient te worden uitgesloten. Bij aanhoudende buikklachten, niet reagerend op de gebruikelijke pijnstillers, is bepaling van de positie van het IUD in utero, bij voorkeur via vaginale ultrasound, aangewezen. De aanwezigheid van een IUD kan in sommige gevallen leiden tot verergering van een reeds tevoren bestaande dysmenorroe. 18.5.7. Zwangerschap bij intra-uteriene anticonceptie De kans op zwangerschap bij aanwezigheid van een koperhoudend IUD bedraagt circa 1 op 200 vrouwen per jaar (Pearl Index 0,5). Bij het hormoonafgevend intra-uterien systeem is deze kans kleiner: circa 1 op 1000 vrouwen per jaar (Pearl Index 0,1). In geval van zwangerschap is de kans op een ectopische lokalisatie bij koperhoudende IUD’s circa 1:8 en bij het hormoonhoudend intra-uterien systeem circa 1:3. Is er sprake van zwangerschap dan dient het IUD direct te worden verwijderd, mits de draadjes zichtbaar zijn. De kans op een spontane abortus vermindert hierdoor van 50% tot 20%. Zijn de draadjes bij het eerste onderzoek niet meer zichtbaar, is het IUD via ultrasoundonderzoek aantoonbaar in het cavum uteri en wenst patiënte de zwangerschap te behouden, dan dient zij geïnformeerd te worden over de risico’s van het in situ zijn van het IUD. Bij het koperhoudend IUD zijn nadelige effecten op het embryo

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

219

nimmer gebleken. Bij het intra-uterien hormoonafgevend systeem zijn nadelige effecten onwaarschijnlijk, maar gezien het uiterst zeldzaam vóórkomen hiervan is onvoldoende ervaring hiermee opgedaan om een zekere uitspraak te doen. Bij dierproeven zijn geen teratogene effecten bekend ten gevolge van de aanwezigheid van koper of levonorgestrel. Wel zijn teratogene effecten aangetoond bij aanwezigheid van Silastic: het materiaal, waarvan het membraam om de levonorgestrelcilinder is vervaardigd. Het IUD nestelt zich als regel aan de rand van de placenta tussen placenta en uteruswand. Dit betekent dat in geval van infectie optredend in de zwangerschap de kans op het ontstaan van een sepsis voorafgaand aan een intrauteriene infectie groot is. Patiënte dient zich dan ook tijdens een zwangerschap met het IUD in situ direct voor onderzoek en behandeling te melden bij temperatuurverhoging gepaard gaand met soms nog slechts vage buikklachten. Bij een zwangerschap met het IUD in situ is er een licht verhoogde kans op het ontstaan van een abortus, partus immaturus of partus prematurus.

18.6. Natuurlijke methoden en barrièremiddelen Niet-hormonale en niet-intra-uteriene methoden zijn in de praktijk niet erg betrouwbaar. De methode van de Natural Family Planning (NFP): Sensiplan®, waarbij door een combinatie van temperatuurmeting, beoordeling van cervixslijm en van de weekheid van de baarmoedermond de vruchtbare dagen worden bepaald, is van de natuurlijke methoden, mits consequent toegepast nog het meest betrouwbaar. Bij correcte toepassing van Sensiplan® kan een effectiviteit worden bereikt vergelijkbaar met de effectiviteit van pilgebruik. Bij het gebruik van uitsluitend barrièremiddelen ter voorkoming van zwangerschap is de betrouwbaarheid minder dan de betrouwbaarheid van hormonale en intra-uteriene middelen. Tot de barrièremiddelen behoren de mannen- en vrouwencondooms, het pessarium occlusivum (moet aangemeten worden), de FemCap en het Caya-pessarium. De Femcap is een siliconenkapje dat op de baarmoedermond wordt geplaatst en verkrijgbaar is in drie standaard-

220

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

maten. Small voor nulligravidae; medium voor vrouwen die wel zwanger zijn geweest maar niet vaginaal gebaard hebben en large voor parae. Caya is in één maat verkrijgbaar en geschikt voor de meeste vrouwen. Het is eveneens van siliconen gemaakt en heeft een speciale grip voor het eenvoudig inbrengen en verwijderen. Alle barrièremiddelen dienen te worden gecombineerd met spermicide gel of foam om de betrouwbaarheid te verbeteren. Voor vrouwen die geen hormonen of intra-uteriene middelen kunnen of willen gebruiken, kunnen barrièremiddelen een – minder betrouwbaar – alternatief vormen. Tot de natuurlijke methoden behoort ook de lactatie-amenorroe (LAM). Mits volledige borstvoeding wordt gegeven zonder afkolven en zonder het tussendoor geven van fruithapjes is deze methode tot vier maanden na de geboorte van de baby zeer betrouwbaar met een Pearl Index van 0,5. De betrouwbaarheid verdwijnt als er tijdens die periode bloedverlies ontstaat.

18.7. Sterilisatie Sterilisatie bij man of vrouw is in beginsel een definitieve en onomkeerbare methode. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is sterilisatie niet de meest betrouwbare methode van anticonceptie (zie ook tabel 18.1). Bij de man is sterilisatie een vrij eenvoudige poliklinische ingreep waarbij onder lokale anesthesie de vasa deferentia worden onderbonden. Bij de vrouw kan gekozen worden voor een hysteroscopische ingreep (Essure®), die dankzij steeds verfijndere apparatuur ook zonder anesthesie poliklinisch kan worden uitgevoerd of voor een laparoscopisch uitgevoerde sterilisatie. Laparoscopische sterilisatie vindt als regel plaats in dagopname onder lokale of kortdurende algehele anesthesie via laparoscopie waarbij beide tubae worden onderbonden door het plaatsen van een ringetje of clip of door bipolaire coagulatie partieel worden dichtgebrand. De hysteroscopische sterilisatie bij vrouwen vindt poliklinisch plaats. Bij de Essure® wordt in beide tubae een veertje van nitinol (een legering van nikkel en titanium) ingebracht, dat door de etsende werking de tubae afsluit. Bij de hysteroscopisch uitgevoerde sterilisatie

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

221

wordt drie maanden na de ingreep via een röntgenfoto of ultrasound de afsluiting gecontroleerd. De op deze manier uitgevoerde sterilisatie is niet reversibel en er zal bij spijt van de ingreep een IVF-procedure noodzakelijk zijn om weer zwanger te kunnen worden. Als deze procedure succesvol verloopt dan heeft het in situ gelaten Essure-veertje geen invloed op het verloop van de zwangerschap. Evenmin zijn er nadelige gevolgen voor de gezondheid van de baby aangetoond. Twee in Nederland uitgevoerde IVF-procedures wegens spijt na Essure®-sterilisatie waren al bij de eerste IVF-cyclus succesvol. Na laparoscopische sterilisatie met ring of clip is na een hersteloperatie de kans op een zwangerschap circa 80%, na diathermische coagulatie circa 65% en na een hersteloperatie na vasectomie circa 45%.

18.8. Als anticonceptie mislukt 18.8.1. Pil vergeten Er is sprake van het vergeten van de pil als de pil twaalf uur of langer geleden al ingenomen had moeten worden. Wordt het vergeten van de pil binnen twaalf uur ontdekt dan kan de vergeten pil alsnog worden ingenomen. De volgende pil moet dan wel weer op de gewone tijd worden ingenomen. Meestal betekent dit, dat er op die dag twee pillen moeten worden geslikt! Er bestaat dan geen verhoogd zwangerschapsrisico. Als na de stopweek te laat begonnen wordt met de nieuwe strip, dan dienen de adviezen van het vergeten van de pil in de eerste pilweek te worden opgevolgd. Als de pil zonder stopweek werd doorgeslikt zijn de adviezen van de tweede pilweek van toepassing. Door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt een onderscheid gemaakt in de adviezen met betrekking van het vergeten van de pil in de eerste week. In afwijking van de in Nederland gehanteerde richtlijnen wordt een onderscheid gemaakt in preparaten die 30 μg of meer ethinylestradiol (EE) bevatten en preparaten met minder dan 30 μg EE. Bij preparaten uit de eerste groep wordt aan-

222

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

gegeven dat het vergeten van een pil in de eerste week geen gevolgen heeft. Om verwarring te voorkomen is het advies om dit verschil niet te maken. De adviezen die bij het vergeten van een pil worden gegeven, zijn samengevat in tabel 18.6. De hier gegeven adviezen hebben uitsluitend betrekking op éénfasepreparaten. Bij meerfasenpreparaten wordt geadviseerd de betreffende bijsluiter te raadplegen. Tabel 18.6 Adviezen bij het vergeten van de pil 1e pilweek: één of meer pillen vergeten – wel coïtus (geslachtsgemeenschap) in 7 dagen vóór vergeten, óók als dit in de stopweek was

morningafteranticonceptie of afwachten en evt. ‘overtijd’behandeling

– geen coïtus (geslachtsgemeenschap) in doorgaan met pilstrip + 7 dagen 7 dagen vóór vergeten, óók de dagen aanvullende anticonceptie in de stopweek meegeteld 2e pilweek: één of meer pillen vergeten 3e pilweek: één of meer pillen vergeten

doorgaan met pilstrip; géén zwangerschapsrisico geen risico indien: – óf de pilstrip wordt afgemaakt en zonder stopweek wordt doorgegaan met de volgende pilstrip – óf direct met deze pilstrip wordt gestopt en na maximaal 7 dagen wordt begonnen met de volgende pilstrip. In dit geval wordt de stopweek dus vervroegd.

N.B. Bij het doorslikken van de pil zonder stopweek zijn de regels van week 1 in de eerste pilstrip na een stopweek en van week 3 in de laatste week van de pilstrip voorafgaand aan een ingelaste stopweek van toepassing. In de tussenliggende periode zijn steeds de regels van week 2 van toepassing.

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

223

Bij de oestrogeenvrije pil desogestrel is eveneens sprake van het vergeten van de pil als er meer dan 36 uur verstreken is na de inname van de vorige pil. In deze situatie is het advies: de vergeten pil alsnog innemen en zeven dagen aanvullende anticonceptie. Heeft geslachtsgemeenschap plaatsgevonden tijdens de zeven dagen voorafgaand aan het vergeten van de pil dan tevens morningafteranticonceptie adviseren. 18.8.2. De morningafter- of noodanticonceptie Morningafteranticonceptie is nodig als: – de pil is vergeten in de eerste week van de pilstrip en er een normale stopweek aan vooraf is gegaan. Als er geen stopweek is geweest, dus als de pil gewoon werd doorgeslikt, is geen morningafteranticonceptie nodig. Dat is eveneens het geval als er geen geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden in een periode van 7 dagen voorafgaand aan het vergeten van de pil. Wel is aanvullende anticonceptie noodzakelijk bij geslachtsgemeenschap gedurende de week na het innemen van de morningafterpil; – tijdens de vruchtbare dagen: – geen anticonceptie is gebruikt; – een ‘condoom-ongeval’ heeft plaatsgevonden: het condoom is afgegleden of is gescheurd. Tot 5 x 24 uur na de coïtus vermindert het innemen van de morningafterpil of noodpil de kans op het ontstaan van zwangerschap. Het meest toegepast is 1,5 mg levonorgestrel (o.a. Norlevo®/Postinor®). Deze morningafterpil is zonder recept te koop bij apotheek en drogist. Het is van belang de morningafterpil zo spoedig mogelijk na het mislukken van de anticonceptie in te nemen. Iedere vertraging in het innemen van de noodpil leidt tot een grotere kans op zwangerschap. De kans op zwangerschap ondanks het gebruik van de noodpil verdubbelt iedere 12 uur! Wordt deze morningafterpil binnen 24 uur na de onveilige coïtus ingenomen dan vermindert de kans op zwangerschap met 95%, na 24-48 uur met 85% en na 48-72 uur met 60%. Bij gebruik tussen 72 en 120 uur blijkt de kans op zwangerschap eveneens met circa 60% af te nemen! EllaOne® is een

224

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

uitsluitend op recept verkrijgbare morningafterpil met als werkzame stof de progesteronreceptormodulator ulipristalacetaat. De werkzaamheid tot 72 uur post coïtum is vergelijkbaar met die van 1,5 mg levonorgestrel. Tussen 72 en 120 uur is de EllaOne® effectiever dan 1,5 mg levonorgestrel. Nadat de morningafterpil is ingenomen, is het noodzakelijk om tot aan de eerstvolgende menstruatie aanvullende anticonceptie te gebruiken. De morningafterpil kan namelijk invloed hebben op het moment van de ovulatie en de eerstvolgende menstruatie kan dan ook later dan normaal beginnen. Het gemiddelde aantal dagen dat de menstruatie later komt, bedraagt bij toepassing van de morningafterpil drie dagen, maar een uitstel tot zeven dagen of meer is mogelijk. Advies: na één week amenorroe zwangerschapstest. Indien negatief bij blijvende amenorroe één week later herhalen. De morningafterpil is het meest effectief als die voorafgaand aan de eisprong is ingenomen. Op de dag van de ovulatie zelf heeft een morningafterpil uitsluitend nog een vertragend effect op de motiliteit van de tubae, waardoor de kans op een extra-uteriene graviditeit is verhoogd. Tot 5 x 24 uur na de coïtus kan ook gekozen worden voor een morningafterspiraaltje ofwel noodspiraaltje. Dit vermindert de kans op zwangerschap met meer dan 99%. Aangezien het niet goed mogelijk is in deze situatie eventuele infecties op het moment van inbrengen van het spiraaltje uit te sluiten, is antibioticumprofylaxe gewenst. Het meest effectief ter voorkoming van opstijgende infecties is een eenmalige dosis van 1 g azitromycine. Dit antibioticum is bij eenmalige dosering bijzonder effectief tegen Chlamydia. Voordeel van deze vorm van post-coïtum anticonceptie is dat het spiraaltje daarna kan blijven zitten en de toekomstige anticonceptie hiermee ook meteen geregeld is. Mirena® is ongeschikt als post-coïtum anticonceptivum. 18.8.3. Ongeplande zwangerschap Indien ondanks het toepassen van anticonceptie en/of noodanticonceptie toch een zwangerschap ontstaat, dan wordt deze ongeplande zwangerschap in ongeveer de helft van de gevallen geac-

ANTICONCEPTIE EN ONGEWENSTE ZWANGERSCHAP

225

cepteerd. Bij twijfel over wat te doen of ter ondersteuning van de besluitvorming van de betrokkene kan door vrouwen en meisjes vanaf 12 jaar, die zwanger zijn, gebruikgemaakt worden van de online hulp van de Stichting Ambulante FIOM. Contactgegevens en doelstellingen zijn te vinden op www.fiom.nl. Voor begeleiding kan men ook terecht bij Siriz, een organisatie die is voortgekomen uit de Vereniging ter bescherming van het ongeboren kind: de VBOK. Webadres van Siriz: www.siriz.nl. 18.8.4. Ongewenste zwangerschap Zwangerschapsafbreking vindt uitsluitend plaats in een ziekenhuis of abortuskliniek met een vergunning volgens de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ). Nagenoeg alle ziekenhuizen in Nederland beschikken over een dergelijke vergunning. Ook alle erkende abortusklinieken hebben een dergelijke vergunning. Voor een ‘overtijd’behandeling tot een amenorroe van zes weken en twee dagen bestaat geen wettelijk verplichte wachttijd. Wel is de instelling, waar de behandeling plaatsvindt, verplicht de duur van de zwangerschap vast te stellen. Na deze periode dient een bedenktijd van vijf dagen na het eerste bezoek aan een hulpverlener in acht te worden genomen, voordat tot de ingreep kan worden overgegaan. De eerste hulpverlener zal doorgaans de huisarts zijn, die naar een gynaecoloog in een ziekenhuis of naar een abortuskliniek zal verwijzen. Mocht degene naar wie wordt verwezen niet bereid zijn de ingreep te verrichten, dan is deze verplicht de hulpvrager door te verwijzen naar een hulpverlener die wel bereid is de abortus te verrichten. In dit geval blijft de wettelijk verplichte wachttijd ingaan op de dag dat de hulpvrager zich tot de eerste hulpverlener heeft gewend met het verzoek tot het afbreken van de zwangerschap. 18.8.5. ‘Overtijd’-behandeling Deze behandeling wordt uitgevoerd tot een amenorroe van zes weken en twee dagen. Er is een keuze uit de instrumentele behandeling via een zuigcurettage met buisjes van 4 en 5 mm en een medicamenteuze behandeling met de abortuspil. Voor de medicamenteuze behandeling wordt door circa 15% van de abortuscliënten gekozen.

226

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

De dosering bestaat uit 200 mg mifepriston op dag 1 gevolgd door 2 x 400 μg misoprostol op dag 3. Ook de medicamenteuze behandeling kan uitsluitend worden voorgeschreven in een instelling met een vergunning tot het afbreken van een zwangerschap. 18.8.6. Abortus provocatus Voor het afbreken van een zwangerschap na zes weken amenorroe, maar korter dan twaalf weken amenorroe bij een nullipara en veertien weken amenorroe bij een multipara kan de zwangerschapsafbreking plaatsvinden via een (zuig)curettage. Ook de abortuspil kan nog tot een amenorroe van 63 dagen veilig worden voorgeschreven indien de dosering mifepriston wordt verhoogd tot 600 mg. Voor een late zwangerschapsafbreking kan men bij een beperkt aantal instellingen terecht tot een amenorroe van 22 weken. De instellingen waar zwangerschapsafbrekingen plaatsvinden, zijn verplicht registratie te houden van de zwangerschapsafbrekingen en deze te melden bij de Inspectie voor de Volksgezondheid. De persoonlijke gegevens van de hulpvrager worden om privacyredenen niet bij deze registratie vermeld. Adressen en telefoonnummers voor zwangerschapsafbreking in Nederland zijn te vinden op de website van de Stichting Samenwerkende Abortusklinieken (Stisan): www.stisan.nl, op de website van de Centra voor Anticonceptie, Seksualiteit en Abortus (CASA): www.casa.nl en op de website van de Stichting Anticonceptie Nederland (SAN): www.anticonceptie-online.nl/adressen.htm.

19. Fertiliteitsstoornissen Prof.dr. F.M. Helmerhorst Samenvatting De essentie van het onderzoek naar fertiliteitsstoornissen is eenvoudig: er moeten een eicel en een zaadcel aanwezig zijn die elkaar moeten kunnen vinden. De oorzaken van subfertiliteit zijn in ongeveer 30% gelegen bij de man (‘slecht zaad’), in 30% bij de vrouw (hormonaal, tubapathologie) en in 30% kan geen oorzaak worden gevonden (‘onverklaard’).Voor anamnese en diagnostiek gebruikt de huisarts de NHG-standaard. De drie verslavingen, voedsel, roken en alcohol, die meer kans op subfertiliteit en op ziekten van het kind geven, zullen direct aan de orde moeten komen. De gynaecoloog zal naast de (algemene, obstetrische, gynaecologische en seksuologische) anamnese en gynaecologisch en eventueel andrologisch onderzoek, een progesteronbepaling, een zaadanalyse, antistoffen tegen Chlamydia trachomatis (CAT) en echografisch onderzoek van de genitalia interna, en een diagnostische laparascopie met tubatesten uitvoeren.

19.1. Inleiding De Wereldgezondheidsorganisatie definieert infertiliteit als ‘lack of conception after at least 12 months of unprotected intercourse’. Het begrip infertiliteit of onvruchtbaarheid suggereert de onmogelijkheid van zwangerschap. Deze situatie kan men veronderstellen wanneer de vrouw geen eicel of de man geen zaadcel heeft. De kans daarop is niet groot. Veelal is er sprake van verminderde vruchtbaarheid ofwel subfertiliteit. Onder primaire subfertiliteit wordt verstaan dat er nooit een zwangerschap is geweest. Wanneer de vrouw van een (echt)paar bijvoorW. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_19, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

228

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

beeld ooit een (buitenbaarmoederlijke) zwangerschap heeft gehad, spreekt men van secundaire subfertiliteit. Figuur 19.1 geeft de cumulatieve kans om zwanger te worden gedurende een jaar. Deze grafiek is verkregen door de kans op zwangerschap in een bepaalde populatie van paren die kinderwens hebben te bepalen. Hieruit is de gemiddelde kans op zwangerschap per maand te berekenen: ongeveer 15%. Vrijwel alle paren met subfertiliteit schatten deze kans hoger in. Het verwachtingspatroon is blijkbaar te hoog gesteld. Met stijgende leeftijd van de vrouw neemt de gemiddelde kans om zwanger te worden af. Na het 35e levensjaar van de vrouw is er een verminderde kans (7% per cyclus) op een gezond kind en na het 40e is deze zeer laag (3% per cyclus). Dan neemt de kans op ovulatie, fertilisatie en innesteling af, terwijl de kans op abortus (zeker na ovariële stimulatie) en congenitale afwijkingen toeneemt. Vierentwintig procent van alle paren die een zwangerschap nastreven zal een episode van ongewenste subfertiliteit meemaken. In Nederland zullen deze paren hiervoor de huisarts consulteren. Ongeveer 15% van de paren zal naar een specialist, meestal een gynaecoloog, worden verwezen. Twaalf procent van de paren in Nederland blijft vrijwillig kinderloos, 3% onvrijwillig. Ondanks het feit dat er gedurende de laatste decennia geen toename is van het aantal fertiliteitsstoornissen, is er wel een duidelijk verhoogde frequentie van specialistische hulp waar te nemen. De verhoogde aanspraak op specialistische hulp wordt mede veroorzaakt door uitstel van de eerste zwangerschap naar een hogere leeftijd van de vrouw (overigens niet een unicum in de geschiedenis), en de hierdoor optredende verminderde kans op zwangerschap reeds beginnende vanaf het 31e levensjaar van de vrouw en de mogelijkheden van nieuwe, geassisteerde procreatietechnieken (IVF, ICSI). Een duidelijke verandering ziet men vanaf het 35e jaar.

FERTILITEITSSTOORNISSEN

229

kans (%) 100

80

60

40

20

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

expositiemaanden

Figuur 19.1 Cumulatieve spontane zwangerschapsfrequentie

19.2. Oorzaken Een Brits onderzoek liet de volgende verdeling zien: mannelijke oorzaken (40%), vrouwelijke oorzaken, waaronder hormonale (21%) en mechanische problemen (14%), mannelijke/vrouwelijke oorzaken (5%) en onverklaarde vruchtbaarheidsstoornis (20%) (zie ook tabel 19.1). Veelal wordt voor het gemak de 30%-regel aangehouden: 30% , 30% , 30%? Tabel 19.1 Oorzaken van fertiliteitsstoornissen man vrouw hormonaal

mechanisch

interactie

hypothalamus

hypothalamus

hypofyse

hypofyse

testis

ovarium

testis

cervix

epididymis

uterus

vas deferens

tuba cervicaal seksuologisch onverklaard

230

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

19.3. Diagnostiek Alvorens in te gaan op de speciële diagnostiek is de anamnese van essentieel belang. Ik verwijs hiervoor naar de NHG-Standaard (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/subfertiliteit). De drie verslavingen, voedsel, roken en alcohol, die meer kans op subfertiliteit en op ziekten van het kind geven, zullen direct aan de orde moeten komen. De essentie van de diagnostiek om stoornissen aan te tonen die de subfertiliteit zouden kunnen verklaren is eenvoudig: er moeten een eicel en een zaadcel aanwezig zijn die elkaar moeten kunnen vinden. Of hieraan wordt voldaan kan op indirecte wijze worden getest. 19.3.1. Ovulatiedetectie Progesteronbepaling en basale temperatuurcurve (BTC) worden het meest frequent toegepast om een indruk te krijgen of er ovulatie heeft plaatsgevonden. Het meest ultieme bewijs voor een volledig doorgemaakt ovulatieproces is uiteraard een zwangerschap. De progesteronbepaling en de BTC geven slechts een aanwijzing dat er voldoende progesteron wordt geproduceerd, hetgeen nog niet hoeft te betekenen dat de eicel in een rijpe toestand de eileider kan bereiken. De BTC is de meest eenvoudige en goedkope methode. Progesteron en sommige progestagenen (synthetische steroïden die vrijwel dezelfde werking hebben als progesteron) hebben een thermogeen effect, waardoor de basale temperatuur van de vrouw in de tweede helft van haar cyclus een halve graad stijgt. De kans om het juiste tijdstip van de ovulatie te voorspellen is laag (ongeveer 30%). De BTC is echter een bruikbaar middel om achteraf een indruk te krijgen van de aanwezigheid van een ovulatie en van de duur van de tweede cyclushelft. Tevens kan op de BTC-kaart worden aangegeven wanneer coïtus het beste kan plaatsvinden of heeft plaatsgevonden, wanneer bijvoorbeeld bloed kan worden afgenomen ter bepaling van progesteron, wanneer geneesmiddelen kunnen wor-

FERTILITEITSSTOORNISSEN

231

den ingenomen. Het meer dan 2 maanden moeten bijhouden van de BTC wordt door sommigen als belastend ervaren. Een progesterongehalte in het serum (dat midluteaal is afgenomen) van meer dan 16 nmol/l blijkt het best gecorreleerd te zijn met ovulatie, meer dan 30 nmol/l met zwangerschap. Verder houdt het in dat de timing van de bloedafname goed (midluteaal) was en dat ovulatiebevorderende maatregelen niet nodig zijn. Een andere methode van ovulatiedetectie is het echografisch vervolgen van de groei van de follikel totdat deze niet meer kan worden aangetoond. Bepaling van LH is eveneens een dure methode om ovulatie vast te stellen, maar verbetert meestal de kans op zwangerschap niet. LH-bepaling wordt regelmatig toegepast om de juiste dag van kunstmatige inseminatie te bepalen. 19.3.2. Semenanalyse Semenanalyse: binnen ca. twee uur na productie (liefst thuis; abstinentie tevoren is niet direct vereist; transport op tenminste kamertemperatuur) van het sperma kan het monster na liquefactie (het vloeibaar maken van sperma) worden onderzocht door een druppel op een objectglaasje te brengen, waarop een dekglaasje wordt aangebracht. De vergroting van de microscoop dient (10x40) 400x te zijn. De WHO heeft de volgende normaalwaarden vastgesteld (zie tabel 19.2): Tabel 19.2 Semenanalyse (normaalwaarden WHO) volume monster

2 ml

dichtheid/concentratie

≥ 20 miljoen per ml

motiliteit

≥ 50% progressief bewegend

morfologie

≥ 30% normale vorm

Het totale aantal progressief bewegende zaadcellen is dan tenminste 2 x 20 x 50% = 20 miljoen. Wanneer bij herhaald onderzoek afwijkende waarden (bij een eenmalige normospermie is herhaling van de semenanalyse niet zinvol) worden gevonden, moet een meer specifieke anamnese worden af-

232

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

genomen (tractus, operaties, medicatie, intoxicatie etc.) en andrologisch onderzoek worden gedaan. 19.3.3. Post-coïtum-test (PCT) Voor een beschrijving van de uitvoering wordt verwezen naar par. 1.2. De PCT is positief als er bij een vergroting van 400 x ten minste één progressief bewegende zaadcel wordt gezien. De PCT is negatief als er geen of geen progressief bewegende zaadcel wordt gezien. Als de PCT goed getimed is, dan is het mucus helder met een ‘Spinnbarkeit’ van ten minste 10 cm. Is de PCT negatief maar zijn de mucuskwaliteiten niet optimaal, dan kan het zo zijn dat de PCT alleen maar niet goed getimed was. Er bestaat dan de keuze tussen herhalen van de test binnen 2 dagen of het maar zo laten met relativering van de betekenis van de resultaten. Men moet zich realiseren dat herhaling van de PCT een negatief effect op de seksualiteitsbeleving kan hebben, terwijl ‘het maar zo laten’ een onbevredigend gevoel achter zal laten. Het routinematig uitvoeren van de PCT als onderdeel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek wordt niet aanbevolen omdat de voorspellende waarde ervan op zwangerschap laag is (zie ook http://guidance.nice.org.uk/CG156). 19.3.4. Tubatesten Een positieve anti-Chlamydia IgG antistof-test (CAT) in het serum van vrouwen met subfertiliteit is suggestief voor de aanwezigheid van postinfectieuze afwijkingen, in de zin van distale tubapathologie en/of peritubaire adhesies. Een positieve CAT-test kan doen besluiten tot een verwijzing naar een tweedelijnskliniek voor nadere diagnostiek. Hysterosalpingografie (HSG), waarbij via de cervix ingebracht jodiumhoudende contrastvloeistof radiodiagnostisch wordt weergegeven, geeft inzicht in mogelijke afwijkingen in het cavum uteri (zoals ook met echografie) en de passage door de eileiders. De dia-

FERTILITEITSSTOORNISSEN

233

gnostische eigenschappen van deze test verschillen niet van die van de CAT. De CAT is beduidend minder invasief. De gouden standaard (WHO) voor detectie van tubapathologie en bijvoorbeeld endometriose is de laparoscopie (met tubatesten). De HSG wordt poliklinisch uitgevoerd (soms na pijnstilling) en wordt veelal als pijnlijk ervaren; de laparoscopie vindt onder algehele anesthesie plaats. Een echografische methode wordt sinds kort toegepast om een indruk te krijgen over de passage van vloeistof door de interne tractus genitalis van de vrouw, maar blijkt diagnostisch weinig zinvol te zijn. Intra-uteriene afwijkingen kunnen poliklinisch met behulp van de hysteroscoop worden aangetoond en eventueel verwijderd. 19.3.5. Volgorde van het onderzoek en verwijzing Fertiliteitsstoornissen worden door de huisarts zo veel als mogelijk uitgesloten, terwijl de gynaecoloog ze tracht aan te tonen. Beiden zijn geïnteresseerd in de trias: is er een eicel, is er een zaadcel die kan bevruchten, kunnen ei- en zaadcel elkaar ontmoeten? De huisarts heeft met het afnemen van de (algemene, obstetrische, gynaecologische en seksuologische) anamnese en het uitvoeren van een eenvoudig onderzoek machtige wapens in handen. Een regelmatige cyclus heeft een hoge correlatie met ovulatie. Een BTC-curve kan hierbij helpen. Een oriënterend zaadonderzoek verschaft een globaal inzicht. Het voorkomen van seksueel overdraagbare aandoeningen, een doorgemaakte salpingitis, buikoperaties (onder andere een gecompliceerde appendectomie), klachten als ernstige secundaire dysmenorroe en factoren als sociale klasse en overmatig alcoholgebruik zijn geassocieerd met een verhoogde kans op tubapathologie. De rubellastatus dient te worden bepaald bij vrouwen die in Nederland geboren zijn vóór 1974. Bij vrouwen geboren in Nederland ná 1974 is vrijwel zeker een rubellavaccinatie verricht. De huisarts zal paren bij wie fertiliteitsstoornissen grofweg zijn uitgesloten afhankelijk van leeftijd van de vrouw en de duur van de in-/subfertiliteit, doorverwijzen. In geval van een verhoogde kans

234

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

op seksuologische problematiek, anovulatie, verminderde zaadkwaliteit, aanwijzingen voor tubapathologie, zal eerder worden verwezen. De gynaecoloog zal naast de (algemene, obstetrische, gynaecologische en seksuologische) anamnese en gynaecologisch en eventueel andrologisch onderzoek, een progesteronbepaling, een zaadanalyse, CAT en echografisch onderzoek van de genitalia interna, en een diagnostische laparascopie met tubatesten uitvoeren. Voor het systematisch afnemen van een algemene, specifieke (bijvoorbeeld het chronologisch nagaan van cyclusanamnese) en seksuologische anamnese, het lichamelijk onderzoek (indien zinvol) wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken.

19.4. Therapie Een belangrijk onderdeel van de therapie is de begeleiding. Het paar voelt zich onzeker, heeft vele goedbedoelde verhalen gehoord en is bang voor de vele vragen en onderzoeken. Beiden voelen de bui al aankomen wanneer HET probleem bij hem of haar zit. Zij willen, ieder apart alsmede samen, steun en adequate informatie. Communicatie (zowel verbaal als seksueel) tussen de partners blijkt na verloop van de subfertiele periode stroef te gaan, zo niet afwezig te zijn. Een adequate begeleiding is dan ook vereist. 19.4.1.Anovulatie Zie ook H. 3, Cyclusstoornissen en abnormaal vaginaal bloedverlies. Wanneer de cyclusduur langer is dan 6 weken, wanneer de BTC monofasisch is, wanneer in een op een juist moment afgenomen bloedmonster het progesterongehalte < 5 nmol/l is, is er sprake van anovulatie in die cyclus. Is er bij herhaling anovulatie te constateren, dan dient een diagnose te worden gesteld. De oorzaak van de anovulatie kan zich op het niveau van de hypothalamus (denk aan anorexia nervosa, het syndroom van Kallmann (anosmie), marathonloopsters), de hypofyse-voorkwab (bijvoorbeeld hyperprolactinemie, obesitas), de schildklier, de bijnier (overschot aan

FERTILITEITSSTOORNISSEN

235

androgenen, waardoor hirsutisme), of in het ovarium (bijvoorbeeld chronische anovulatie zoals bij het polycysteus ovariumsyndroom; te vroege menopauze) bevinden. Adviezen omtrent leefomstandigheden kunnen aan de orde komen (bijvoorbeeld bij obesitas). Wanneer hormonale therapie wordt overwogen, wordt het paar verwezen naar een gynaecoloog. Sinds 1 januari 2014 worden de medicijnen die voorgeschreven worden in verband met subfertiliteit alleen maar verstrekt door ziekenhuisapotheken waar de voorschrijvende specialist is gevestigd (zie ook http://www.knmp.nl/downloads/nieuws/ downloads-nieuws-2014/HANDBOEKOVERHEVELINGfertiliteitshormonen2014.pdf). De overheveling in 2014 betreft de volgende geneesmiddelen (stofnaam met bijbehorende merknaam): – choriongonadotrofine (Pregnyl®); – menopauzegonadotrofine (Menopur®, Menogon®); – urofollitropine (Fostimon®); – follitropine-alfa (Gonal-F®); – follitropine-bèta (Puregon®); – choriongonadotropine-alfa (Ovitrelle®); – corifollitropine-alfa (Elonva®); – clomifeen (Clomid®); – gonadoreline (Lutrelef®); – nafareline (Synarel®); – ganirelix (Orgalutran®); – cetrorelix (Cetrotide®); – triptoreline (Decapeptyl®). Oorzaken anovulatie – Oorzaak op hypothalamusniveau (anovulatie volgens de WHO type I, WHO I): verminderde afgifte van GnRH door de hypothalamus; ontbrekende hormoon GnRH of gonadoreline, pulsatiel (via een pompje ) subcutaan of intraveneus toedienen om de hypofyse aan te zetten tot FSH- en LH-productie. – Oorzaak op hypofysair niveau (type WHO I): wanneer de hypofyse geen dan wel te weinig gonadotropinen produceert: FSH en

236

–

–

–

–

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

LH exogeen toedienen. Voorheen werd een FSH/LH-preparaat verkregen uit urine van menopauzale vrouwen (de klassieke humane menopauzale gonadotropinen: Menopur®, Menogon®, Fostimon®). Er zijn door DNA-recombinanttechnieken bereide FSHpreparaten op de markt (Gonal-F® en Puregon®). Deze kunnen bovendien subcutaan worden toegediend. Nadat er door middel van FSH een follikel is gegroeid, dient LH het ovulatieproces in werking te zetten. Humane choriongonadotrofinen (HCG), waarvan het biologische effect overeenkomt met dat van LH, kunnen in grotere hoeveelheden worden bereid uit urine van zwangere vrouwen (Pregnyl®) of via de recombinantietechniek (Ovitrelle®). Recombinant-LH is thans ook verkrijgbaar (Luveris®). In geval van hyperprolactinemie kan na specialistisch onderzoek het prolactinegehalte verlaagd worden door middel van dopamine-agonisten, zoals cabergoline, bromocriptine en quinagolide. Wanneer er een hypofyse-ovarium disbalans (normale serumestradiolconcentraties, maar te lage FSH-concentraties; type WHO II) is: lichaamsgewicht reduceren tot normale waarde en pas daarna ovulatie opwekken met een anti-oestrogeen (clomifeen). Door competitie van het anti-oestrogeen wordt de remmende werking van oestrogenen op het hypothalamus-hypofysesysteem minder, waardoor de FSH-concentratie stijgt. Hierbij wordt ongeveer 50% van de patiënten zwanger. Een alternatief wanneer deze therapie niet aanslaat, is de behandeling met gonadotropinen, zoals zojuist beschreven. Anovulatie op basis van een ovariële uitval (type WHO III), waarbij eicellen afwezig zijn, kan slechts effectief behandeld worden met eiceldonatie en in-vitro fertilisatie. GnRH-agonisten worden voornamelijk toegepast voorafgaand aan en tijdens ovariële hyperstimulatie ten behoeve van IVF. Zie ook tabel 19.3.

FERTILITEITSSTOORNISSEN

237

Tabel 19.3 Overzichtstabel geneesmiddelen bij anovulatie generieke naam

dosering

Progestagenen – norethisteron*

1dd 5 mg po ged. 12 dgn (opwekken van een onttrekkingsbloeding)

– gemicroniseerd progesteron

als luteal support: 3dd 100-200 mg per vaginam

– gonadoreline**

afh. van de diagnose

Gonadotrofinen*** – menopauzaal gonadotrofine (HMG) (humaan)

dosering is afhankelijk van ovariële respons

– follitropine-alfa

idem

– follitropine-bèta

idem

– choriongonadotrofine (HCG) ovulatie-inductie: 5000-10.000 IE im als luteal support: 1000-1500 IE/dag im GnRh-agonisten** – busereline

intranasaal en subcutaan voor

– gosereline

langdurig gebruik*****

– leuproreline

subcutaan*****

– nafareline

intranasaal*****

– triptoreline

subcutaan*****

GnRh-antagonisten** – cetrorelix

subcutaan

– ganirelix

subcutaan

Anti-oestrogenen**** – clomifeen

50-150 mg/dag in 1-3 doses ged. 5 dgn, veelal dag 3-7 van de cyclus

Dopamine-agonisten**** – cabergoline

*****(afhankelijk van de prolactinespiegel)

– bromocriptine

idem

– quinagolide

idem

*Progestagenen www.farmacotherapeutischkompas.nl/=verwerk.asp?hoofdstuk_ id=228 norethisteron, progesteron oraal en vaginaal. **Hormonen van de hypothalamus www.farmacotherapeutischkompas.nl/verwerk.asp?hoofdstuk_id=241. GnRH: gonadoreline. GnRHagonisten: busereline, gosereline, leuproreline, nafareline, triptoreline. GnRH-antagonisten: cetrorelix, ganirelix. ***Hormonen van de hypofysevoorkwab www.farmacotherapeutischkompas.nl/verwerk.asp?hoofdstuk_id=239 behalve mecasermine. ****Antihormonen www.farmaco-therapeutischkompas.nl/ verwerk.asp? hoofdstuk_id=237 alleen clomifeen, bromocriptine, cabergoline, quinagolide. *****De dosering moet zeer individueel worden bepaald, er is geen vaste richtlijn voor te geven bij deze indicatie. Zie voor verdere bijzonderheden het Farmacotherapeutisch Kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl)

238

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

19.4.2. Azoöspermie Azoöspermie betekent niet direct een ‘uitzichtloze’ prognose. Het kan zijn dat de oorzaak van een herhaalde bevinding azoöspermie gelegen is in een afsluiting van het transportsysteem (epididymis, vas deferens), dan wel in een retrograde fausse route (richting blaas). Detectie van zaadcellen in de testis dan wel in de urine kan aanleiding geven tot geassisteerde procreatietechnieken (zoals IVF, al dan niet met ICSI). Kunstmatige inseminatie met donorzaad kan worden toegepast bij werkelijke afwezigheid van zaadcellen en ook wanneer geen onrijpe zaadcellen kunnen worden verkregen uit epididymis (MESA; microsurgical epididymal sperm aspiration) of testis (TESE: testicular sperm extraction). 19.4.3. Verminderde zaadkwaliteit Zaadkwaliteit kan verminderen bij obesitas en bij overmatig tabaken alcoholgebruik. Aandacht kan worden besteed aan intoxicaties door hobby en/of professie, en door geneesmiddelen. De kans dat de oorzaak van een verminderde zaadkwaliteit is gelegen in een hormonale afwijking is klein (derhalve worden door de specialist zelden geneesmiddelen voorgeschreven). Een behandeling van een varicokèle (onderbinding dan wel embolisatie van de vena spermatica interna) om een gunstig effect op de zaadkwaliteit te bewerkstelligen is zinloos gebleken. Veelal is de oorzaak van verminderde zaadkwaliteit onbekend en bestaat de behandeling uit intra-uteriene inseminatie (IUI): geselecteerde zaadcellen worden op het juiste moment in de cyclus intra-uterien ingebracht. Wanneer te weinig zaadcellen voor IUI kunnen worden gerecruteerd kan invitrofertilisatie (IVF) worden overwogen, eventueel aangevuld met intra-cytoplasmatische spermatozoön-injectie (ICSI) waarbij één zaadcel in het cytoplasma van de eicel wordt gebracht. 19.4.4. Transportstoornis Therapie van intra-uterien voorkomende congenitale afwijkingen, zoals een septum, heeft haar nut niet bewezen. Een intra-uterien aanwezig myoom kan hysteroscopisch worden verwijderd, maar

FERTILITEITSSTOORNISSEN

239

de zin hiervan is evenmin aangetoond, tenzij het myoom het cavum oblitereert. Met hetzelfde instrument kunnen adhesies tussen vooren achterwand van de uterus (syndroom van Asherman) worden opgeheven. Tubaire aandoeningen die de vereniging van ei- en zaadcel verhinderen kunnen laparoscopisch worden behandeld. Een alternatief is in-vitrofertilisatie.

19.5. IVF en ICSI In-vitrofertilisatie (IVF) is in eerste instantie ‘ontworpen’ voor tubaire pathologie waarbij zaad- en eicel elkaar niet kunnen ontmoeten. Later werd het ook toegepast bij mannelijke subfertiliteit en onbegrepen subfertiliteit. Wanneer in geval van een verminderde zaadkwaliteit intra-uteriene inseminaties (IUI; veelal tot een maximum van 6 behandelingen) niet tot een zwangerschap hebben geleid of wanneer de zaadkwaliteit zodanig is dat IUI niet zinvol lijkt (< 1 miljoen bewegende zaadcellen), kan IVF soelaas brengen. Onbegrepen subfertiliteit is in 1985 door M. Hull uit Bristol gedefinieerd als ‘subfertiliteit van meer dan 3 jaar, tijdens welke periode alle onderzoekingen geen oorzaak hebben opgeleverd die deze subfertiliteit kunnen verklaren’. Gebleken is dat paren bij wie deze diagnose is gesteld een goede kans op zwangerschap hebben wanneer bij hen de IVF-methode wordt toegepast. Zij hebben echter nog steeds een geringe spontane kans. IVF bestaat uit (meestal) de volgende fasen: ovariële hyperstimulatie (ook wel ‘superovulatie’ genoemd), eicelverzameling (punctie via de vagina onder echografische begeleiding (poliklinisch), fertilisatie in het laboratorium, plaatsing van één, soms twee embryo’s in de baarmoeder en vervolgens de voor het paar lange tijd (in de luteale periode) dat een zwangerschapstest kan worden gedaan. De klassieke IVF-methode bleek niet succesvol te zijn in geval van extreme oligoastheno(zoö)spermie. Ten slotte is intra-cytoplasmatische spermatozoö-injectie (ICSI) ontwikkeld. Met deze methode

240

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

wordt eenzelfde fertilisatiepercentage bereikt als met behulp van de klassieke IVF in geval van bijvoorbeeld tubaire pathologie. Zaadcellen kunnen zelfs uit een testisbiopt (TESE) en/of epididymis (MESA) worden verkregen. Cryopreservatie van zaadcellen en van embryo’s is mogelijk; het betreft dan meestal enkele dagen oude embryo’s die ‘over’ zijn. Cryopreservatie van eicellen gaat moeilijker en vaker gepaard met schade na ontdooien. Het is waarschijnlijk dat deze problemen in de toekomst overwonnen worden. Cryopreservatie van embryo’s geeft 4% extra kans op zwangerschap (boven die van oorspronkelijke poging), gerekend per cyclus. Perinatale problemen blijken in deze groep niet aan de orde te zijn. 19.5.1. Bijwerkingen Congenitale afwijkingen bij IVF- en ICSI-kinderen komen niet vaker voor dan in een controlepopulatie. Bij de ICSI-methode is er een 2 keer zo hoge kans (van 4 naar 10 op de 1000 kinderen) op geslachtschromosomale afwijkingen die leiden tot bijvoorbeeld het syndroom van Turner en het syndroom van Klinefelter. Risico’s van geassisteerde procreatie zijn het overstimulatiesyndroom (een overreactie van de ovaria die, in het uiterste geval, kan leiden tot de dood) en meerlingzwangerschap en neonatale problemen als prematuriteit en dysmaturiteit. 19.5.2. Succes en wanneer Een geassisteerde procreatie is pas succesvol als een levend geboren kind het resultaat is. De kans op een doorgaande zwangerschap per cyclus is ca. 26% (www.nvog.nl//Sites/Files/ 0000003520_ IVFcijfers2012.pdf). De kans neemt duidelijk af na 6 pogingen. In de Leidse kliniek bijvoorbeeld komt het nauwelijks voor dat paren na 6 nietsuccesvolle IVF-pogingen de behandeling willen continueren. Na iedere niet-succesvolle IVF-behandeling bespreken de arts en het behandelde paar of het zinvol is een volgende behandeling te beginnen, gelet op de verminderde kans op zwangerschap. Tevens wordt daarbij de balans van draagkracht/last in ogenschouw genomen.

20. Preconceptionele advisering Prof.dr. J.G. Nijhuis Samenvatting In de verloskunde wordt het steeds duidelijker dat een groot gedeelte van de complicaties of aangeboren en verworven afwijkingen kan worden voorkomen indien een vrouw en haar partner, wanneer zij stoppen met het gebruik van anticonceptie met het doel zwanger te worden, zich optimaal informeren over preventieve maatregelen. Het preconceptioneel advies is dan ook bedoeld om die informatie te verschaffen die bij kan dragen tot een conceptie onder optimale omstandigheden. Dit advies kan variëren van een algemeen advies, geldig voor alle toekomstige zwangeren (een voorbeeld is foliumzuursuppletie), tot een zeer gericht advies bij bepaalde ziekten of een belaste familieanamnese. De noodzaak tot een preconceptioneel advies wordt des te duidelijker als elke dag opnieuw blijkt dat zwangeren hun leefgewoonten niet reeds preconceptioneel veranderen, maar pas (stoppen met roken of alcoholgebruik) als de zwangerschap al enige tijd bekend is, dus laat ín of zelfs ná de embryonale periode.

20.1. Categorieën adviezen Bij preconceptionele advisering kunnen de volgende categorieën onderscheiden worden. – Algemeen: uiteraard is een goede anamnese een voorwaarde. Ook de familieanamnese wijst soms op een mogelijk verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties of congenitale afwijkingen. De adviezen die bij een blanco anamnese worden gegeven gelden veelal voor iedereen, maar het gesprek over een toekomstige zwangerschap vormt een aanleiding om een en ander nog eens te benadrukken. – Dieet: gezonde voeding en het voorkomen van overgewicht en W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_20, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

242

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

van overmatig gebruik van leverproducten (hypervitaminose A). Sport: stimuleer sportieve activiteiten. Roken: stimuleer het preconceptioneel stoppen met roken. Alcohol: er is geen veilige ondergrens. Medicatie: welke geneesmiddelen worden gebruikt en waarom; kan de medicatie geleidelijk worden verminderd of is verandering van medicatie geïndiceerd? Bij twijfel kan overlegd worden met de Teratologie Informatie Service (TIS) van Lareb (www.lareb.nl; 073 646 97 02). – Foliumzuur: start het gebruik van foliumzuur (0,5 mg/24 uur) om de kans op het krijgen van een kind met een neuraalbuisdefect (NBD) te verkleinen. Bij aanstaande ouders die al een kind met een NBD hebben: 5 mg/24 uur. – Multivitaminen: in toenemende mate worden ook multivitaminen gebruikt. Hierin zit veelal 0,5 mg foliumzuur en dat hoeft dan niet meer te worden voorgeschreven. Alhoewel de evidence ontbreekt, is het gebruik van multivitaminen waarschijnlijk nuttig, zowel periconceptioneel als tijdens de zwangerschap. In deze middelen zit bijvoorbeeld ook vitamine D en niet te veel vitamine A. Vanzelfsprekend moeten geen ‘forte’-preparaten worden gebruikt, maar die samenstellingen die veilig worden geacht voor de (aanstaande) zwangere.

– – – –

20.2. Pre-existente ziekten Indien de aanstaande zwangere bekend is met een bepaalde aandoening, zijn meer specifieke adviezen gewenst, vaak na multidisciplinair overleg (zie ook H. 21, Aandoeningen en ziekten ten gevolge van zwangerschap). Het is dan van belang te vragen welke invloed de zwangerschap op de ziekte heeft (verergering of juist niet), en welke invloed de ziekte op de zwangerschap heeft. Enkele voorbeelden worden uitgebreider besproken, maar het is van belang dat men per casus de risico’s nauwgezet beoordeelt. Zo is het niet ongebruikelijk dat een vrouw met een status na hart- of levertransplantatie alsnog zwanger wil worden.

PRECONCEPTIONELE ADVISERING

243

– Hart- en vaatziekten: optimalisering medicatie, informatie over risico’s zoals pre-eclampsie, groeivertraging etc. Denk ook aan de juiste antihypertensiva. Voor de zwangerschap wordt Methyldopa als het veiligst beschouwd, maar ook bètablokkers kunnen zo nodig worden gecontinueerd. – Epilepsie: vrouwen met epilepsie hebben gemiddeld een twee tot drie maal hoger risico op het krijgen van een kind met een aangeboren afwijking, voornamelijk (maar niet alleen) door het gebruik van anti-epileptica. Met name gaat het om sluitingsdefecten van de neurale buis. Gezien de eventuele erfelijkheid en de verhoogde kans op congenitale afwijkingen is het verstandig een preconceptioneel advies uit te breiden met een erfelijkheidsadvies. Bij een eventuele aanval is er een verhoogde kans op hypoxie van de foetus. De perinatale sterfte is verhoogd en het risico op mentale retardatie bij het kind is ook twee tot drie maal zo hoog. Een vrouw met epilepsie die zwanger wil worden, moet worden ingesteld op de laagst mogelijke effectieve dosis anti-epileptica en vóór iedere zwangerschap moet men overwegen of het mogelijk is met de medicatie te stoppen. Aangezien een combinatie van meerdere anti-epileptica een relatief groter risico geeft op congenitale afwijkingen, heeft monotherapie met gespreide doses sterk de voorkeur. Bekende anti-epileptica zijn valproaat en carbamazepine (risico op neuraalbuisdefect respectievelijk 1-2% en 0,5-1%). Over de nieuwe generatie anti-epileptica is nog onvoldoende bekend en gebruik daarvan wordt (periconceptioneel) ontraden. Monotherapie met lamotrigine (max. 200 mg) laat geen duidelijk verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen, wel in combinatie met valproïnezuur (10%). Het foliumzuuradvies van 0,5 mg per dag is voldoende. Wijs op de indicatie voor prenatale diagnostiek. Verder wordt aanbevolen om vitamine K (10 mg per dag) voor te schrijven vanaf 36 weken. – Diabetes mellitus: type 1 is insulineafhankelijke diabetes die al vóór de zwangerschap bestond, type 2 is niet-insulineafhankelijke diabetes die al voor de zwangerschap bestond.

244

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Bij een patiënte met diabetes bestaat een verhoogd risico op congenitale afwijkingen, dat minder verhoogd is als zij zwanger wordt bij een optimale instelling en dus een laag HbA1c-percentage (geglycosyleerd hemoglobine, liefst < ca. 53 mmol/mol [6,57%]) heeft. Het HbA1c-percentage is een maat is voor de gemiddelde glucosespiegel over de afgelopen zes tot acht weken. Bij diabetes mellitus valt in de zwangerschap de toegenomen insulinebehoefte op. Er kan zich een polyhydramnion ontwikkelen, zeker indien de zwangere matig ingesteld is. Een zwangere met diabetes moet door de gynaecoloog in samenwerking met de internist begeleid worden. Er is een indicatie voor prenatale diagnostiek, waaronder geavanceerd ultra-geluidonderzoek, om congenitale afwijkingen op te sporen. Daarnaast is er een verhoogd risico op prematuriteit, macrosomie, maar ook groeivertraging en perinatale morbiditeit en mortaliteit. Echoscopisch onderzoek is nodig om de foetale groei, de foetale conditie en de hoeveelheid vruchtwater te beoordelen. Frequente beoordeling van de cervix kan nodig zijn om het risico van vroeggeboorte in te schatten. Een daling van de insulinebehoefte aan het einde van de zwangerschap kan wijzen op een afname van de placentafunctie, en een indicatie zijn voor bijvoorbeeld inleiden van de baring. – Bloedtransfusie: vraag of er in het verleden een bloedtransfusie heeft plaatsgevonden. Dit is van belang om in te schatten of er een verhoogd risico is op de aanwezigheid van bloedgroepantistoffen. Deze kunnen worden verworven door (eerdere) zwangerschap en bloedtransfusie. Naast de ABO en resus(D)-antistoffen, zijn andere bekende antistoffen, anti-resus(c), anti-resus(E) en anti-Kell. Afhankelijk van de precieze antistof kan ingeschat worden hoe hoog het risico is op het ontstaan van een foetale anemie en kunnen afspraken worden gemaakt omtrent het beleid in een eventuele zwangerschap. – Schildklierziekten: zowel een verlaagde (hypothyreoïdie) als een verhoogde (hyperthyreoïdie) schildklierfunctie kan leiden tot problemen betreffende zwangerschap. Hypothyreoïdie kan leiden

PRECONCEPTIONELE ADVISERING

245

tot anovulatie en subfertiliteit en zwangerschap bij hypothyreoïdie komt dan ook niet veel voor. Bij behandeling met levothyroxine moet de dosering met ±30% verhoogd worden zodra iemand zwanger is. Een goed behandelde hypothyreoïdie brengt geen extra risico’s met zich mee voor een zwangerschap. Hyperthyreoïdie gaat soms ook gepaard met subfertiliteit en miskramen, maar een zwangerschap is zeker mogelijk. Tijdens zwangerschap is bepaling van alleen T4 niet voldoende (deze is altijd verhoogd tijdens de zwangerschap) en men meet daarom de ‘free thyroxin index’ (FTI). De behandeling kan operatief of medicamenteus zijn, de toepassing van radioactief jodium is uiteraard absoluut gecontra-indiceerd. Voor de medicamenteuze behandeling is propylthiouracil het middel van eerste keus omdat het betrekkelijk slecht de placenta passeert. Indien ook thyreoïdstimulerende immunoglobulinen (TSI) aanwezig zijn, dient men bijzondere aandacht te besteden aan de foetus. TSI passeren de placenta en een snelle hartslag van de foetus kan wijzen op foetale hyperthyreoïdie.

20.3. Familiaire aandoeningen In sommige families komt een bepaalde aandoening of afwijking (mentale retardatie, myotone dystrofie, neuraalbuisdefecten) vaak voor. Bespreek of alle informatie voor de toekomstige zwangere (en haar partner!) aanwezig is. Overweeg de noodzaak van verwijzing naar een klinisch-genetisch centrum voor een erfelijkheidsadvies. Vraag hierbij ook of er sprake is van consanguiniteit: in veel culturen is een huwelijk tussen neef en nicht heel gewoon. Het risico op met name autosomaal recessieve aandoeningen neemt hierbij toe, evenals de multifactoriële aandoeningen die wat vaker in een bepaalde familie voorkomen (‘it runs in the family’). De snelheid waarmee de mogelijkheden voor DNA-diagnostiek toenemen, maakt dat bij steeds meer vraagstellingen een klinischgenetisch consult onontbeerlijk is.

246

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

20.4. De belaste obstetrische anamnese Hier gaat het vaak om complicaties zoals vroeggeboorte, (pre-) eclampsie, HELLP-syndroom, perinatale sterfte en congenitale afwijkingen. In deze gevallen dient een mogelijk herhalingsrisico te worden besproken alsmede mogelijke preventieve maatregelen en vroegdiagnostiek. Met de toename van het aantal keizersnedes is het ook van belang om tijdig het beleid in de volgende zwangerschap te bespreken. Verwijzing door de eerste lijn naar de tweede of derde lijn mag in het derde trimester, maar bij een moeizame baring is eerdere verwijzing of goede preconceptionele bespreking van groot belang. Het geeft duidelijkheid en verlaagt de stress bij de (toekomstige) zwangere.

20.5. Risicoschattende testen Wijs erop dat er tegenwoordig risicoschattende testen bestaan (‘prenatale screening’), zoals nekplooimetingen en serumtesten die gebruikt worden om het persoonlijk risico op een kind met downsyndroom in te schatten. Dit kan van belang zijn voor oudere vrouwen bij wie het post-testrisico duidelijk lager uitvalt dan het leeftijdsrisico, en die kunnen dan afzien van invasieve prenatale diagnostiek. Anderzijds kunnen jongere vrouwen die wel een verhoogd risico hebben volgens de test alsnog kiezen voor verder onderzoek. Voor prenatale screening moet de zwangere ± € 135 zelf betalen. De invoering van NIPT (niet invasieve prenatale test; zie www.rivm.nl), waarbij foetaal DNA in moederlijk serum wordt onderzocht, is -bij een verhoogd risico op downsyndroom-, trisomie 13 of trisomie 18, een belangrijk instrument dat helpt het aantal invasieve ingrepen (met risico op miskraam) sterk te verlagen. Structureel echoscopisch onderzoek (SEO) tussen 18-22 weken wordt kosteloos aan alle zwangeren aangeboden die geen indicatie hebben voor geavanceerd ultrageluidonderzoek.

PRECONCEPTIONELE ADVISERING

247

20.5.1. Prenatale diagnostiek Bespreek of er redenen zijn om prenatale diagnostiek te laten verrichten in de vorm van een vlokkentest, een vruchtwaterpunctie of echoscopisch onderzoek (‘geavanceerd ultrageluidonderzoek’). Besluitvorming daarover kan dan tijdig beginnen. Nog te vaak verschijnen vrouwen zwanger op het spreekuur met vraagstellingen die al preconceptioneel in alle rust beantwoord hadden kunnen worden. Het valt te hopen dat in de toekomst elke vrouw die van plan is zwanger te worden, zich zal melden bij de huisarts voor een preconceptioneel advies. De huisarts kan dan samen met haar en haar partner komen tot algemene adviezen en zo nodig tot een meer gespecialiseerd advies (vaak multidisciplinair) zodat een helder beleid kan worden voorbereid. Preconceptionele advisering kan leiden tot een optimaal gezondheidsgedrag en daarmee tot een goede/optimale zwangerschapsuitkomst. Daarmee bedoelen we ‘een gezonde moeder, een gezond kind, en een positieve beleving van zwangerschap, bevalling en kraambed’.

21. Aandoeningen en ziekten ten gevolge van zwangerschap Dr. H.I.J. Wildschut Samenvatting Het lichaam van de zwangere vrouw past zich op wonderbaarlijke wijze aan op zwangerschap. Wonderbaarlijk omdat de zwangerschap feitelijk lichaamsvreemd is. In dit kader is het niet verwonderlijk dat de fysiologische veranderingen en immunologische adaptatie niet altijd goed verlopen. Het gevolg hiervan zijn gestosen. Dat zijn ziektenbeelden die het gevolg zijn van zwangerschap. Voorbeelden van fysiologische en immunologische maladaptatie zijn hyperemesis gravidarum, zwangerschapscholestase, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en eclampsie. Verloskundige zorg is erop gericht om deze ziekten of aandoeningen tijdig op te sporen en te behandelen. Bij het voorschrijven van medicijnen moet rekening worden gehouden met de eventuele schadelijkheid voor het ongeboren kind. Informatie hierover kan worden verkregen via de website van de Teratologie Informatie Service (TIS) (www.lareb.nl/Teratologie). De TIS is het kenniscentrum van de Nederlandse overheid op het gebied van de mogelijk schadelijke effecten van geneesmiddelengebruik op de gezondheid van moeder en kind. Zie ook tabel 21.9 en tabel 21.10.

21.1. Hyperemesis gravidarum Misselijkheid (nausea) en braken (emesis) zijn vaak de eerste tekenen van zwangerschap. Gewoonlijk nemen de klachten van het ‘fysiologische’ zwangerschapsbraken na de tiende tot twaalfde week af.

W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_21, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

249

21.1.1.Symptomen Men spreekt van hyperemesis gravidarum als tijdens de zwangerschap sprake is van aanhoudend braken, gewichtsverlies en dehydratie. 21.1.2. Oorzaak Meestal onbekend. Hyperemesis gravidarum komt vooral voor in de eerste helft van de zwangerschap. Er is een verband tussen de serum-hCG-spiegel in het moederlijk bloed en braken: met de hoogte van de spiegels neemt de kans op hyperemesis toe. De kans op hyperemesis gravidarum is verhoogd bij meerling- en molazwangerschappen omdat zulke zwangerschappen gepaard gaan met sterk verhoogde hCG-serumspiegels. Excessief braken kan het gevolg zijn van somatische aandoeningen, waaronder infectieziekten zoals gastro-enteritis, urineweginfectie en hepatitis, metabole ziekten, zoals diabetes mellitus, schildklierziekten, intra-abdominale aandoeningen en aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Hyperemesis kan ook het gevolg zijn van psychogene aandoeningen en psychiatrische stoornissen, waaronder boulimia en anorexia nervosa. Bij misselijkheid en braken in de tweede helft van de zwangerschap moet men bedacht zijn op pre-eclampsie. 21.1.3. Diagnostiek De aandoening gaat gepaard met elektrolytstoornissen in maternaal serum en/of ketonlichamen in de urine (ketonurie). In 15 tot 25% van de gevallen van hyperemesis gravidarum komen passagère leverfunctiestoornissen voor. In 50-70% van de gevallen wordt een verlaagd TSH-gehalte en een verhoogd vrij T4-gehalte in het maternale serum gezien. 21.1.4. Therapiemogelijkheden Het antihistaminicum meclozine (H1-receptorantagonist), samen met vitamine B6 (pyridoxine), en metoclopramide (dopamine-antagonist) hebben een gunstig effect op de frequentie van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap. Het voorschrijven van deze middelen vermindert echter niet de kans op ziekenhuisopname. Meclozine en metoclopramide kunnen tot slaperigheid en vermin-

250

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

derd reactie- en concentratievermogen leiden. Metoclopramide gaat soms (0,1-1%) ook gepaard met extrapiramidale verschijnselen, waaronder droge mond en katatonie. Het verdient daarom niet de voorkeur. Er zijn geen aanwijzingen dat meclozine en metoclopramide aangeboren afwijkingen veroorzaken (zie ook tabel 21.1). Ziekenhuisopname is geïndiceerd als het braken zo ernstig is dat er tekenen zijn van gewichtsverlies en dehydratie of ketonurie. Met de ziekenhuisopname verdwijnen meestal spontaan de klachten. Als het braken echter aanhoudt, of als sprake is van elektrolytstoornissen, is intraveneuze vocht- en vitaminetoediening noodzakelijk. Tabel 21.1 Therapieschema hyperemesis gravidarum 1. meclozine (12,5 mg)/pyridoxine (25 mg)

dagdosering: 1 of 2 samengestelde tabletten of zetpillen gedurende 7 tot 10 dagen

2. metoclopramide (10 mg) zetpil

dagdosering 1 tot 3 dd 10 mg; maximaal 30 mg (of 0,5 mg/kg lichaamsgewicht) per 24 uur, gedurende maximaal 5 dagen

21.2. Pruritus gravidarum Onder pruritus gravidarum wordt verstaan gegeneraliseerde jeuk zonder aantoonbare huidafwijkingen. De klachten verdwijnen meestal na de bevalling. Pruritus gravidarum kan het gevolg zijn van zwangerschapscholestase. Bij deze aandoening begint de jeuk vaak aan handpalmen en voetzolen. Zwangerschapscholestase komt relatief vaak voor bij Latijns-Amerikaanse (10-15%) en Aziatische populaties (1,5%). Zwangerschapscholestase gaat gepaard met een verhoogd risico op vroeggeboorte, intra-uteriene vruchtdood. 21.2.1. Symptomen Jeuk zonder duidelijke huidafwijkingen. Wel kunnen krabeffecten worden waargenomen. Bijkomende verschijnselen zijn ontkleurde feces en donkere urine. Icterus wordt zelden gezien.

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

251

21.2.2. Oorzaken De feitelijke oorzaak van pruritus gravidarum is niet bekend. 21.2.3. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van de typische anamnese. Bij zwangerschapscholestase worden verhoogde serumgalzuren gezien. Verhoogde galzuren (≥ 40 mol/l) maakt de zwangerschap tot een hoog risico. Differentiaaldiagnostisch: virale hepatitis, galstenen, medicatiegebruik en allergische reacties. 21.2.4. Therapiemogelijkheden Jeuk zonder aantoonbare huidaandoening kan bestreden worden met verschillende koelzalven. Bij gegeneraliseerde jeuk kan een antihistaminicum met zwak-sederende werking worden voorgeschreven. Bij zwangerschapscholestase wordt ursodeoxycholzuur voorgeschreven. Bij systemisch behandelde zwangerschapscholestase wordt geadviseerd de baring vanaf 37 weken na te streven. In milde gevallen van zwangerschapscholestase is het advies om de zwangerschap niet voorbij de 40 weken te laten komen (zie ook tabel 21.2). Tabel 21.2 Therapieschema pruritus gravidarum en zwangerschapscholestase Pruritis gravidarum 1.Koelzalf FNA, lotio alba FNA, levomentholcrème 1% FNA of gel 1% FNA, lidocaïne 2. Hydroxyzine

dosering 1-2 tabletten (25 mg) voor het slapen gaan

3. Loratadine

dosering 1 x dd 1 tablet (10 mg) voor het slapen gaan

Zwangerschapscholestase – Ursodeoxycholzuur tablet (300 mg)

startdosering van 10 mg/kg/dag te verhogen tot maximaal 20 mg/kg/dag

252

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

21.3. Anemie Tijdens de normale zwangerschap neemt het bloedvolume sterk toe. Deze toename is het gevolg van een toename van het aantal rode bloedcellen (erytrocyten) en het plasmavolume. Doordat het plasmavolume relatief sterker stijgt dan het erytrocytenvolume is er tijdens de tweede helft van de zwangerschap meestal sprake van een (relatieve) daling van het hemoglobine(Hb-)gehalte. Deze ‘fysiologische’ daling van het Hb-gehalte wordt ook wel verdunningsanemie of hydremie genoemd. Als het Hb-gehalte of de hematocrietwaarde onder een bepaalde kritische grens is, is de kans op een ‘pathologische’ anemie verhoogd. IJzergebreksanemie is de meest frequente vorm van pathologische anemie tijdens de zwangerschap. Deze diagnose wordt gesteld aan de hand van erytrocytenindices, in het bijzonder de ‘mean corpuscular volume (MCV)’ en het serumferritinegehalte. 21.3.1.Symptomen Geringe tot matige bloedarmoede tijdens de zwangerschap is niet duidelijk geassocieerd met klachten van vermoeidheid of duizeligheid. 21.3.2. Oorzaken IJzergebreksanemie wordt meestal veroorzaakt door een tekort aan ijzer als gevolg van de extra ijzerbehoefte van foetus en placenta en door toename van moederlijke erytrocyten. Andere oorzaken van anemie zijn bloedverlies, foliumzuurtekort (megaloblastaire of pernicieuze anemie), en hemoglobinopathieën (hemolytische anemie). Bij meerlingzwangerschappen is de behoefte aan ijzer en foliumzuur verhoogd. 21.3.4. Diagnostiek Bloedarmoede tijdens de zwangerschap gedefinieerd als een Hbgehalte van < 6,8 mmol/l en een hematocriet < 33%. Nader onderzoek naar erytrocytenindices of het ferritinegehalte is geïndiceerd als het bloedgehalte onder de genoemde grenswaarden is. Lage

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

253

MCV-waarden (< 70 fl) en lage ferritinewaarden (< 12 mg/l) wijzen op ijzergebreksanemie. Megaloblastaire anemie is vrijwel altijd het gevolg van een tekort aan foliumzuur. 21.3.4. Therapiemogelijkheden Bij ijzergebreksanemie wordt meestal ferrofumaraat voorgeschreven. Een tablet ferrofumaraat van 200 mg komt overeen met 65 mg elementair ijzer. Deze hoeveelheid komt overeen met de door de WHO aanbevolen dagelijkse dosering ijzer. Na het instellen van ijzertherapie zal er een reticulocytose optreden, waarmee de ijzergebreksanemie indirect wordt bevestigd. Als na het instellen van de ijzertherapie een Hb-stijging of reticulocytose uitblijft, moet men bedacht zijn op andere oorzaken van bloedarmoede of aan onvoldoende therapietrouw. Parenterale ijzertherapie is uitsluitend gerechtvaardigd bij de behandeling van vrouwen met malabsorptie en bij vrouwen met een intolerantie voor oraal toegediend ijzer. Behandeling van megaloblastaire anemie met foliumzuur moet pas worden ingesteld als vitamine B12-deficiëntie is uitgesloten (zie ook tabel 21.3). Tabel 21.3 Therapieschema ijzergebreksanemie – Ferrofumaraat suspensie (20 mg/ml)/ dosering: 1 maal daags 200 mg tablet (200mg) Op strikte indicatie parenterale toediening 1.IJzer(III)carboxymaltose. Oplossing voor injectie/infusie 50 mg Fe³/ml; njectieflacon 2 ml, 10 ml

dosering: eénmalige dosis: als infusie maximaal 1000 mg (max. 15 mg/kg lichaamsgewicht)

2.Ferrioxidesaccharaat (20 mg/ml; ampul 5 ml)

eénmalige dosis: als infusie maximaal 7 mg Fe/kg lichaamsgewicht in ten minste 3,5 uur, max. 500 mg (= 5 ampullen)

254

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

21.4. Zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie In het begin van de zwangerschap treedt een lichte daling van de diastolische bloeddruk op. Deze daling is waarschijnlijk het gevolg van afname van de gegeneraliseerde vaattonus van het perifere vaatbed. Veranderingen in de bloeddruk, de hartfrequentie, het circulerend volume, vochthuishouding en nierfunctie komen tegemoet aan de sterk toegenomen metabole behoefte van zwangerschap. Door tot nu toe onopgehelderde oorzaak kan de zwangerschap worden gecompliceerd door bloeddrukverhoging en daarmee verwante ziektebeelden, waaronder pre-eclampsie en eclampsie. Incidentiecijfers worden over het algemeen wisselend opgegeven, omdat ze afhankelijk zijn van de gehanteerde criteria voor de diagnose ‘hypertensie’ en ‘pre-eclampsie’. In de westerse wereld is de frequentie van eclampsie laag (3-5 per 10.000 zwangerschappen). 21.4.1. Symptomen Milde tot matige zwangerschapshypertensie is meestal symptoomloos. Ernstige zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie gaan meestal gepaard met subjectieve klachten, waaronder hoofdpijn, braken, tintelingen in de vingers (paresthesieën) en visusstoornissen die zich kunnen manifesteren als wazig zien, scotomen en – in zeldzame gevallen – amaurosis (blindheid).Voorts kan sprake zijn van ‘bandgevoel’, of pijn in de bovenbuik, die bij vlagen koliekachtig is. Een eclamptisch insult wordt gekenmerkt door één of meerdere epileptische insulten, bewustzijnsverlies, tongbeet en urineverlies. Bij naar schatting 4-12% van de zwangeren met pre-eclampsie treedt het HELLP-syndroom op. De naam HELLP-syndroom is een acroniem voor ‘Hemolysis, Elevated Liver enzymes en Low Platelets’. Stollingsactivatie verloopt meestal subklinisch; ecchymose ten gevolge van stollingsstoornissen door het HELLP-syndroom wordt hoogst zelden gezien. 21.4.2. Oorzaken De pathofysiologie van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie is goed in kaart gebracht. Centraal staat daarbij placentaire en sys-

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

255

temische endotheelschade. De feitelijke oorzaak van de endotheelschade is onopgehelderd. Zwangere vrouwen met een pre-existent vaatlijden hebben een verhoogde kans op een gesuperponeerde pre-eclampsie. 21.4.3. Diagnostiek Zwangerschapshypertensie Hypertensie (systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg) zonder proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw (Korotkoff V). Pre-eclampsie Hypertensie met proteïnurie (≥ 300 mg/24 uur) in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw. Eclampsie Gegeneraliseerde convulsies (insulten) tijdens zwangerschap, baring of in het kraambed en proteïnurie bij een zwangere die geen epilepsie of een andere convulsieve aandoening heeft. Gesuperponeerde pre-eclampsie Proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen niet-proteïnurische zwangere met chronische hypertensie. Therapiemogelijkheden Preconceptioneel Antihypertensieve medicatie die potentieel teratogeen is moet worden omgezet naar medicamenten die niet schadelijk zijn voor het ongeboren kind. Eerste keus is methyldopa (alfa2-receptorantagonist) omdat dat het het enige middel is dat – hoogstwaarschijnlijk – onschadelijk is voor de foetus. Angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers) angiotensinereceptorantagonisten en diuretica, waaronder hydrochloorthiazide, worden in de zwangerschap ontraden. Antepartum Medicamenteuze behandeling van matige hypertensie tijdens de zwangerschap kan worden overwogen. Behandeling halveert de

256

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

kans op ernstige hypertensie. Daarentegen heeft medicamenteuze behandeling van matige hypertensie geen effect op maternale of foetale mortaliteit en morbiditeit. Ernstige hypertensie (diastolische bloeddruk > 110 mmHg diastolisch en/of systolische bloeddruk > 160 mmHg) moet altijd worden behandeld, in het bijzonder vanwege het verhoogde risico op cerebrale bloeding van de aanstaande moeder. Afhankelijk van de ernst van de hypertensie kan worden gekozen voor orale of intraveneuze medicatie. Meest voorgeschreven antihypertensiva tijdens de zwangerschap zijn methyldopa, bètablokkers en calciumantagonisten. Calciumantagonisten zijn officieel voor deze indicatie niet geregistreerd. Bij eclampsie is het beleid in eerste instantie gericht op behoud en stabilisatie van de maternale gezondheid. Acute maatregelen omvatten het vrijmaken en vrijhouden van de luchtwegen. Bij matige tot ernstige (pre-)eclampsie wordt eerst gestart met magnesiumsulfaat als profylaxe c.q. behandeling van convulsies. De baring wordt nagestreefd zodra de zwangere vrouw in een stabiele gezondheid verkeert en het kind goede levenskansen heeft (zie ook tabel 21.4). Tabel 21.4 Therapieschema zwangerschapshypertensie/ pre-eclampsie Methyldopa (tablet 250 en 500mg)

dosering 2 tot 3 dd 250-1000 mg

Labetalol (tablet 100 en 200 mg;

dosering: 3 dd 50-200 mg

injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 20 ml) Nifedipine (tablet ‘Retard’ 10 mg, 20 mg; dosering: 2 dd 10-40 mg retard; tablet met gereguleerde afgifte

1 dd 30-90 mg Oros

Oros’ 30 mg, 60 mg)

21.5. Trombose en embolie Tijdens de zwangerschap en vooral tijdens het kraambed is de kans op trombo-embolische processen verhoogd. Dit heeft voornamelijk te maken met de verandering van de stollingsstatus ten gevolge van de zwangerschap.

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

257

21.5.1. Symptomen Diepe veneuze trombose treedt meestal op in het been. De klinische verschijnselen van diepe veneuze trombose zijn pijn, zwelling, roodheid en temperatuurverhoging. De klachten van longembolie zijn vaak aspecifiek (benauwdheid, pijn op de borst en hemoptoë). Een massale longembolie kan acute maternale sterfte tot gevolg hebben. 21.5.2. Oorzaken Er zijn verschillende predisponerende factoren voor trombose, waaronder immobilisatie, chirurgische ingrepen, waaronder sectio caesarea, aangeboren en verworven hartafwijkingen en stollingsstoornissen, waaronder trombofilie en het antifosfolipidesyndroom. 21.5.3. Diagnostiek Bij verdenking op diepe veneuze trombose: Doppler-ultrageluiden impedantieplethysmografie. Bij verdenking op een longembolie is een spiraal-CT of een ventilatie/perfusiescan van de longen geïndiceerd. De spiraal-CT geeft een zeer lage radiatiedosis voor de foetus (0,013-0,06 mSv) evenals de ventilatie- (0,3 mSv) en perfusiescan (0,2 mSv). Desgewenst kan aanvullend onderzoek, zoals arteriële bloedgasbepaling, ECG of X-thorax, worden verricht. 21.5.4. Therapiemogelijkheden De dosering van coumarinepreparaten (vitamine-K-antagonisten), zoals acenocoumarol en fenprocoumon, geschiedt op geleide van de ‘International Normalized Ratio’(INR). Dit is de verhouding van de protrombinetijd (PT) van de patiënt en een standaard PT. Bij preventie van veneuze trombose en longembolie is de INR-streefwaarde 2,5-3,5. Bij overdosering kan zo nodig 10 mg vitamine K oraal of 1-2 mg vitamine K parenteraal worden gegeven. Coumarinederivaten passeren de placenta en kunnen in het eerste trimester van de zwangerschap aangeboren afwijkingen veroorzaken, in het bijzonder van het zenuwstelsel en het skelet. Bij gebruik rond de bevalling kunnen deze middelen aanleiding geven tot foetale hersenbloedingen. Om deze risico’s te beperken, wordt geadviseerd in het eerste trimester van de zwangerschap en rond de partus bij

258

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

voorkeur een laagmoleculair heparine, bijvoorbeeld dalteparine of nadroparine, voor te schrijven. Heparine passeert de placenta niet (zie ook tabel 21.5). Tabel 21.5 Therapieschema trombose en embolie Orale anti-coagulantia Acenocoumarol (tablet 1 mg)

dosering: op geleide van INR

Fenprocoumon (tablet 3 mg)

dosering: op geleide van INR

Laagmolecuaire heparines 1.Dalteparine (injectievloeistof 10.000 IE/ml; ampul 1 ml; injectievloeistof 12.500 IE/ml; wegwerpspuit 0,2 ml; injectievloeistof 25.000 IE/ml; wegwerpspuit 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml, 0,5 ml, 0,6 ml, 0,72 ml)

dosering: afhankelijk van indicatie en gewicht

2.Nadroparine (injectievloeistof 9.500 IE anti-Xa/ml; wegwerpspuit 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml. Het beschermhulsje van de naald kan latex bevatten)

dosering: afhankelijk van indicatie en gewicht

21.6. Dreigende vroeggeboorte Ongeveer 1 op 20 zwangerschappen eindigt in een vroeggeboorte. Men spreekt van vroeggeboorte als geboorte plaatsheeft bij een zwangerschapstermijn die ligt tussen minimaal 16 weken (112 dagen) en maximaal 37 voldragen weken (259 dagen). Vroeggeboorte kan worden onderverdeeld in spontane en kunstmatige of iatrogene vroeggeboorte. Men spreekt van kunstmatige vroeggeboorte als de vroeggeboorte het gevolg is van een inleiding of een primaire sectio caesarea. De belangrijkste voorspellers van vroeggeboorte zijn een eerdere vroeggeboorte en een abnormale rek van de uterus zoals bij meerlingzwangerschappen en polyhydramnion. Leeftijd speelt waarschijnlijk een – bescheiden – rol bij de kans op vroeggeboorte; ado-

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

259

lescenten en vrouwen van gevorderde leeftijd hebben een iets verhoogde kans op vroeggeboorte. Bij sommige etnische bevolkingsgroepen, waaronder creolen afkomstig uit het Caraïbisch gebied, bestaat een predispositie voor vroeggeboorte. De kans op vroeggeboorte is verhoogd bij vrouwen die fysiek zwaar werk verrichten. Het is niet zeker in hoeverre ongunstige sociale omstandigheden hierbij een rol spelen. Er is geen duidelijk verband aangetoond tussen uterus myomatosis en vroeggeboorte. In ongeveer 30% van de gevallen wordt vroeggeboorte voorafgegaan door voortijdig gebroken vliezen. Het voortijdig breken van de vliezen gaat soms gepaard met een – subklinische – infectie. Het is echter zelden te achterhalen of de infectie het gevolg is van het breken van de vliezen of juist gebroken vliezen veroorzaakt. Een verhoogde kans op spontane vroeggeboorte wordt ook in verband gebracht met koortsende ziekten van de moeder, in het bijzonder urineweginfecties. Vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van perinatale morbiditeit en mortaliteit. 21.6.1. Symptomen Spontane vroeggeboorte is veelal het gevolg van het spontaan breken van de vliezen en/of voortijdige weeënactiviteit. Dreigende vroeggeboorte gaat vaak gepaard met bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap en ‘harde buiken’. 21.6.2. Oorzaken De onderliggende oorzaak van spontane vroeggeboorte is in veel gevallen niet bekend. Soms is spontane vroeggeboorte het gevolg van vroegtijdige intra-uteriene vruchtdood, die het gevolg kan zijn van foetale en placentaire problematiek, waaronder placentaire insufficiëntie en abruptio placentae. Zowel op maternale als op foetale indicatie kan worden besloten de zwangerschap voortijdig te beëindigen. Foetale hypoxie ten gevolge van placentaire insufficiëntie en/of abruptio placentae al dan niet samenhangend met hypertensieve aandoeningen vormt de belangrijkste indicatie voor kunstmatige vroeggeboorte.

260

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

21.6.3. Diagnostiek De diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’ kan op grond van de anamnese niet altijd eenvoudig worden gesteld. De aanwezigheid van uteruscontracties zonder andere verschijnselen of symptomen (braxton-hicks-contracties) is in het algemeen onvoldoende om de diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’ te stellen. Eventuele uteruscontracties kunnen worden geobjectiveerd door zorgvuldige uitwendige palpatie van de uterus. Als de diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’ wordt vermoed, is een vaginaal toucher gerechtvaardigd, tenzij sprake is van voortijdig gebroken vliezen zonder weeënactiviteit, vanwege het gevaar voor een opstijgende infectie. Ook bij vermoeden op placenta praevia moet het vaginaal toucher worden vermeden wegens het gevaar op ernstig bloedverlies en hypovolemische shock. Met vaginaal speculumonderzoek kan eventueel bloed- of vruchtwaterverlies worden geobjectiveerd en tevens een indruk worden verkregen van de stand en aard van de portio vaginalis cervicis uteri en de mate van ontsluiting. Tegenwoordig kan met transvaginale echoscopie de lengte van de cervix worden gemeten. Uit onderzoek blijkt dat de lengte van de cervix bij een zwangerschapsduur van 23 weken een goede voorspeller is van de kans op vroeggeboorte: hoe korter de cervix hoe groter de kans op vroeggeboorte. De betekenis van deze bevinding voor de behandeling is echter onduidelijk. 21.6.4. Therapiemogelijkheden De behandeling van dreigende vroeggeboorte is gericht op uitstel van de baring en op vermindering van perinatale mortaliteit en morbiditeit die het gevolg is van vroeggeboorte. Uitstel van de baring is van nut om toediening van glucocorticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping en eventueel transport van de aanstaande moeder naar een ziekenhuis dat beschikt over een neonatale intensivecareafdeling mogelijk te maken. In dit kader moet bij een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken kortdurende weeënremming worden overwogen. Weeënremming in de periode vóór

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

261

24 weken en na 34 weken zwangerschap heeft geen aantoonbaar nut. Als weeënremmers worden tegenwoordig vooral calciumantagonisten (nifedipine en nicardipine) voorgeschreven. Calciumantagonisten zijn echter voor deze indicatie niet officieel geregistreerd. Als weeënremmers kunnen deze middelen daarom pas worden gegeven na expliciete toestemming van de zwangere vrouw. Relatief nieuw is de oxytocinereceptorantagonist atosiban als weeënremmer. Atosiban is alleen als injectievloeistof beschikbaar. De tocolytische effectiviteit van het relatief prijzige atosiban is te vergelijken met die van nifedipine (zie ook tabel 21.6). Naast genoemde middelen worden ook wel prostaglandinesynthesesremmers (indometacine) gebruikt. Deze middelen zijn als weeënremmer effectief gebleken, maar kunnen ernstige bijwerkingen veroorzaken, in het bijzonder verstoring van de foetale nierfunctie. Aanbevolen wordt terughoudend te zijn met indometacine en dit middel na een zwangerschapsduur van 30 weken niet meer te gebruiken. Tabel 21.6 Therapieschema dreigende vroeggeboorte 1.Nifedipine (tablet ‘Retard’ 10 mg, 20 mg; dosering: 2 x 10 mg in tablet met gereguleerde afgifte ‘Oros’ 30 mg, 60 mg).

2.Atosiban (injectievloeistof 7,5 mg/ml; flacon 0,9 ml)

het eerste uur (per os). Hierna onderhoudsdosering 90mg/dag. Tabletten met gereguleerde afgifte 1-2 dd 30-60 mg) intraveneuze bolusinjectie van 6,75 mg in 1 min, gevolgd door een oplaadinfuus van 18 mg (= 24 ml)/uur (= 300 mcg/min) gedurende 3 uur en een vervolginfuus van 6 mg (= 100 mcg /min = 8 ml)/uur) over maximaal 45 uur. De totale behandelduur is maximaal 48 uur

262

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

21.7. Zwangerschapsdiabetes De normale zwangerschap heeft een insuline-antagonistisch effect dat mede wordt veroorzaakt door hormonen die door de placenta worden geproduceerd, zoals humaan placentair lactogeen, progesteron, oestrogenen en cortisol. Deze effecten worden tijdens de normale zwangerschap gecompenseerd door onder meer een verhoogde insulineafgifte van de pancreas. Bloedsuikerwaarden zijn verhoogd als sprake is van een disbalans in hormoonregulatie. Men spreekt dan van zwangerschapsdiabetes. Zwangerschapsdiabetes is een risicofactor voor pre-eclampsie, foetale hyperinsulinisme, macrosomie en neonatale hypoglykemie. 21.7.1. Symptomen Zwangerschapsdiabetes is meestal asymptomatisch. Soms komt men zwangerschapsdiabetes op het spoor door een positieve discongruentie als gevolg van macrosomie (foetale buikomtrek > P90) en/of polyhydramnion. Adipeuze vrouwen, vrouwen met eerstegraadsverwanten met diabetes mellitus, vrouwen die eerder een macrosoom kind ( > p95 of > 4500 g) baarden, vrouwen met zwangerschapsdiabetes tijdens hun vorige zwangerschap en vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom hebben een verhoogde kans op zwangerschapsdiabetes. Dat geldt ook voor vrouwen met een bepaalde etnische achtergrond, waaronder hindoestanen en Afro-Caraïbiers. 21.7.2. Oorzaken De feitelijke oorzaak van zwangerschapsdiabetes is niet bekend. Zwangerschapsdiabetes is soms de eerste uiting van latente diabetes mellitus type 2. 21.7.3. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van een gestoorde orale glucosetolerantietest (OGTT) met 75 g glucose. De OGTT wordt verricht bij vrouwen uit de genoemde risicogroepen.

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

263

Therapiemogelijkheden Meestal kan worden volstaan met een dieet. Als de bloedglucosespiegels bij herhaling > 7,0 mmol/l bedragen, is behandeling met insuline geïndiceerd. In tegenstelling tot orale bloedsuikerverlagende middelen passeert insuline de placenta niet (zie ook tabel 21.7). Tabel 21.7 Therapieschema zwangerschapsdiabetes Dieet Kort- en/of langwerkende insulinen op geleide van de dagcurve

21.8. Fluxus post partum Men spreekt van een fluxus – of haemorrhagia – post partum als het bloedverlies meer dan 1000 cc bedraagt. Ongeveer 4-6% van de bevallingen wordt gecompliceerd door deze aandoening. Vrouwen met een fluxus post partum in de anamnese wordt geadviseerd in het ziekenhuis te bevallen, omdat zij verhoogd herhalingsrisico hebben op een fluxus post partum. 21.8.1. Symptomen Fors bloedverlies kan gepaard gaan met symptomen van circulatoire shock. 21.8.2. Oorzaken Atonie (geen tot onvoldoende contractiliteit) van de uterus is de belangrijkste oorzaak van overmatig bloedverlies in het nageboortetijdperk. Dit kan samenhangen met het gedeeltelijk of geheel losliggen van de placenta in de baarmoeder. Andere oorzaken van het overmatig bloedverlies in het nageboortetijdperk zijn een forse cervix-, vaginawand- of perineumruptuur. Overmatig bloedverlies kan ook afkomstig zijn uit een episiotomie. In zeldzame gevallen is een fluxus post partum het gevolg van een ernstige stollingsstoornis bij de moeder.

264

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

21.8.3. Diagnostiek Uitwendige palpatie om te beoordelen of de baarmoeder goed gecontraheerd is. Het overmatig bloedverlies is waarschijnlijk afkomstig uit een ruptuur of laceratie als blijkt dat de baarmoeder goed gecontraheerd is. Zorgvuldige inspectie van de cervix, vaginawand en het perineum is dan geïndiceerd. 21.8.4. Therapiemogelijkheden Als de placenta nog niet is uitgedreven, doch gedeeltelijk of geheel losligt in de baarmoeder, dan moeten de geëigende handgrepen worden toegepast om de placenta geboren te laten worden. Mocht dat niet lukken dan is een manuele placentaverwijdering onder algehele narcose geïndiceerd. Ondertussen moet een infuus worden ingebracht om de circulatie op peil te houden. Via het infuus kan eventueel een middel worden toegediend dat de baarmoeder doet contraheren, zoals oxytocine of prostaglandine (prostaglandine E2derivaat: sulproston). Rectaal kan misoprostol (prostaglandine E1-derivaat) worden toegediend. Rupturen of laceraties die het bloedverlies verklaren moeten worden gehecht. Mocht de medicamenteuze behandeling geen effect hebben, dan kan worden overwogen de uterus met een groot steriel gaas of een steriele ballon te tamponneren. In zeldzame gevallen is een radiologische interventie (embolisatie) of een exploratieve laparotomie, met eventueel een onderbinding van de arteria iliaca interna of een hysterectomie, nodig om het bloedverlies te stelpen. Het actief leiden van het nageboortetijdperk verkleint de kans op een fluxus post partum (zie ook tabel 21.8).

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

265

Tabel 21.8 Therapieschema fluxus post partum Oxytocine (injectievloeistof 5 IE/ml)

dosering: bolus van 5-10 IE iv of im; onderhoudsdosering 10 IE in 4 uur per infuuspomp (2,5 IE per uur)

Misoprostol (tablet 200 mcg)

dosering: 800 mcg sublingual (heeft geen meerwaarde als reeds injecteerbare prostaglandinen zijn gegeven)

Sulproston (1 ampul 2 ml bevat 500 mcg dosering: 500 mcg in 30 min; sulproston op te lossen in 50 ml hierna indien nodig 100 mcg per NaCl 0,9%) uur; maximale dagdosis 1500 mcg. Na 10 uur staken Methylergometrine (injectievloeistof 0,2 mg/ml; ampul 1 ml)

dosering: 0,2 mg iv of im

266

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 21.9 Geneesmiddelen waarvan schadelijke effecten bij de foetus zijn waargenomen en de betreffende effecten (zie ook Lareb: www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB)* NB Deze lijst is niet uitputtend. geneesmiddelen

teratogeen effect

methotrexaat

aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, ledemaatafwijkingen

ACE-remmers

nierinsufficiëntie bij pasgeborenen, verminderde ossificatie van de schedel, renale tubulaire dysgenesie

anticholinergische middelen

neonatale meconiumileus

thyreostatica (propylthiouracyl en methimazol)

oetale en neonatale struma en fhypothyreoïdie, aplasia cutis

carbamazepine

neuralebuisdefecten

cyclofosfamide

aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, secundaire maligniteiten

danazol en andere androgene middelen

masculinisatie van vrouwelijke foetussen

bloedglucoseverlagende middelen hypoglykemie bij pasgeborenen lithium

Ebstein’s anomalie

misoprostol

vroeggeboorte

NSAID

voortijdige sluiting ductus botalli, necrotiserende enterocolitis

fenytoïne

groeivertraging, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel

Psychofarmaca, waaronder selectieve serotonieneheropnameremmers (SSRI), opiaten en benzodiazepinen

neonatale onthoudingsverschijnselen

retinol (vitamine A)

aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, craniofaciale, cardiovasculaire, en overige afwijkingen

tetracycline

anomalieën van tanden en botten

thalidomide

reductiedefecten van ledematen, afwijkingen van interne organen

valproïnezuur

faciale afwijkingen en aandoeningen van het centrale zenuwstelsel

orale anticoagulantia

skeletafwijkingen en aandoeningen van van het centrale zenuwstelsel, Dandy Walker-syndroom

* Voor een vergelijkbare lijst met de betreffende aandoeningen wordt verwezen naar H. 22, Geneesmiddelen en zwangerschap

AANDOENINGEN EN ZIEKTEN

267

Tabel 21.10 Vaccinatie in de zwangerschap* vaccin

gebruik in de zwangerschap commentaar

BCG

gecontra-indiceerd

cholera

alleen bij hoogrisico

hepatitis A

toegestaan, mits indicatie

veiligheid staat niet vast

hepatitis B

toegestaan, mits indicatie

veiligheid staat niet vast

influenza

toegestaan, mits indicatie

Japanse encefalitis

toegestaan, mits indicatie

mazelen

gecontra-indiceerd

meningokokken

toegestaan, mits indicatie

meningitis

toegestaan, mits indicatie

bof

gecontra-indiceerd

poliomyelitis

toegestaan, mits indicatie

rubella

gecontra-indiceerd

tetanus

toegestaan, mits indicatie

hondsdolheid

toegestaan, mits indicatie

typhoid Ty21a

toegestaan, mits indicatie

waterpokken

gecontra-indiceerd

gele koorts

toegestaan, mits indicatie

toegestaan, mits indicatie

alleen bij hoog risico

alleen bij hoog risico alleen bij hoog risico

*Advies betreffende vaccinatie in de zwangerschap (Bron: Schaefer, Thomas 2000, WHO)]

22. Geneesmiddelen en zwangerschap Prof.dr. J.G. Nijhuis, Drs. C.J.M.E. van Thoor Samenvatting Als het gaat om het voorschrijven van medicatie heeft de gemiddelde arts veelal een ‘heilig ontzag’ voor zwangerschap. Dit betekent dat veel artsen terughoudend zijn met het voorschrijven van medicijnen, ook in die gevallen waar het wel geïndiceerd is. De eerste vraag is of de zwangere vrouw een aandoening heeft die je zou behandelen als ze niet zwanger was. Als het antwoord ‘ja’ is, moet je nu ook behandelen, maar dan wel eerst vragen welk medicijn van de mogelijke effectieve alternatieven het veiligst is in de zwangerschap. Een zwangere niet behandelen, alleen omdat ze zwanger is, kan schade berokkenen. Daarom geldt ‘een zwangere niet behandelen, is een zwangere mishandelen’. Meestal is er wel even tijd voordat een definitieve keuze gemaakt wordt en is er dus tijd om, zo nodig, te overleggen. Bij onzekerheid is (multidisciplinair) overleg van belang omdat verschillende behandelaren/artsen elk hun eigen specifieke kennis hebben over de ziekte, de therapie, het geneesmiddel, de zwangere en haar kind. Daarnaast is veel informatie beschikbaar bij de Teratologie Informatie Service Lareb (TIS).

22.1. Inleiding Het voorschrijven en gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap blijft een afweging tussen enerzijds de gezondheidswinst voor de moeder en haar kind en anderzijds de mogelijke nadelige effecten van het geneesmiddel op de zwangerschap, het embryo, de foetus en het kind. Er kan sprake zijn van een aandoening ontW. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_22, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

GENEESMIDDELEN EN ZWANGERSCHAP

269

staan tijdens of door de zwangerschap, zoals allergische rinitis, urineweginfecties, of van een pre-existente of chronische aandoening die al bestond voor de zwangerschap. Bij pre-existente aandoeningen, zoals diabetes, essentiële hypertensie, psychische stoornissen en reumatoïde artritis kan de vrouw preconceptioneel al voorgelicht worden over de risico’s van de aandoening en de hiervoor geïndiceerde geneesmiddelen en de eventuele nadelige effecten daarvan op het verloop van de zwangerschap en/of het kind. Belangrijk is dat het gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en bij kinderwens zorgvuldig wordt afgewogen en de mening van de patiënt nadrukkelijk betrokken wordt bij de besluitvorming. Indien er een indicatie is voor behandeling met een specifiek geneesmiddel, dan moet vervolgens gekeken worden naar de ervaringen met dat middel tijdens zwangerschap, naar de laagst mogelijke en effectieve dosis, naar de duur van de behandeling en de zwangerschapsduur (moment van toedienen tijdens de zwangerschap). Het is niet gemakkelijk eenduidige gegevens te vinden over teratogeniciteit van een geneesmiddel, omdat pas jaren na de registratie van een nieuw geneesmiddel voldoende informatie beschikbaar is. Desondanks is het wenselijk dat er weloverwogen informatie en een eensluidend advies van arts en apotheker aan de vrouw gegeven wordt.

22.2. Teratogeniciteit is afhankelijk van verschillende factoren Wanneer een geneesmiddelen een aangeboren afwijking kan veroorzaken, dan spreekt men van een teratogene stof. Thalidomide (Softenon©) is waarschijnlijk de bekendste teratogene stof. In 1957 kwam dit middel op de markt en het werd onder andere gebruikt bij slaapstoornissen en zwangerschapsbraken. In 1961 werd duidelijk dat thalidomide de oorzaak was van partiële of algehele afwezigheid van ledematen bij de aangedane baby’s (focomelie). Opvallend is wel dat het middel bij onderzoek op ratten en muizen niet teratogeen gebleken was.

270

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Strikt genomen veroorzaakt een teratogene stof structurele aangeboren afwijkingen, maar in de literatuur wordt deze terminologie ook gebruikt voor functionele afwijkingen. Een andere term die veel gebruikt wordt, is embryo-/foetotoxiciteit. Embryo-/foetotoxiciteit omvat ieder toxisch effect door prenatale blootstelling op de bevruchting, de embryonale en/of foetale ontwikkeling, inclusief de structurele en functionele aangeboren afwijkingen. Onlangs is in The Journal of Pediatric Pharmacology and Therapeutics een overzicht van de geneesmiddelen waarvan teratogene eigenschappen bewezen zijn (zie tabel 22.1). Tabel 22.1 Overzicht van medicamenten en de bekende teratogene risico’s* Teratogeen voor de mens Herkenbare of gerelateerde uitkomsten alcohol

foetaal alcoholsyndroom, intra-uteriene groeivertraging; hypotonie, verminderde coördinatie; ontwikkelingsachterstand en craniofasciale dysmorfieën

ACE-remmers

oligohydramnion, intra-uteriene groeivertraging; nierfunctiestoornissen; neonatale hypotensie; cardiovasculaire afwijkingen (bijvoorbeeld persisterende ductus arteriosus); foetale sterfte

carbamazepine

verhoogd risico op neuralebuisdefecten (onder andere spina bifida); foetaal anticonvulsivasyndroom (intra-uteriene groeivertraging, ontwikkelingsachterstand, craniofasciale dysmorfieën/afwijkingen en hypoplastische vingernagels)

cocaïne

abruptio placentae, foetale sterfte, laag geboortegewicht, microcefalie, afwijkingen tractus urogenitalis en ledematen, ontwikkelingsachterstand

coumarine

foetaal warfarinesyndroom (nasale hypoplasie, oogafwijkingen zoals opticus-atrofie, epifysaire afwijkingen, hypoplasie van extremiteiten en vingernagels, laag geboortegewicht, ontwikkelingsstoornissen, foetale bloedingen

diëthylstilbestrol (DES) (Sinds 1983 niet meer beschikbaar)

clear cell-adenocarcinoom en benigne adenosis bij geëxposeerde kinderen

GENEESMIDDELEN EN ZWANGERSCHAP

271

Tabel 22.1 Overzicht van medicamenten en de bekende teratogene risico’s* – vervolg Teratogeen voor de mens herkenbare of gerelateerde uitkomsten methotrexaat

afwijkingen CZS (ook neuralebuisdefecten), cardiovasculaire afwijkingen (onder andere tetralogie van Fallot), craniofasciale afwijkingen (onder andere brede neusbrug, lage oorimplant)

fenytoïne

foetaal anticonvulsiva-syndroom (intra-uteriene groeivertraging, ontwikkelingsachterstand, craniofasciale dysmorfieën/afwijkingen en hypoplastische vingernagels); hartafwijkingen

isotretinoïne

verhoogde miskraamkans; craniofasciale afwijkingen (onder andere microcefalie, hydrocefalie, oorafwijkingen); thymushypoplasie; hartafwijkingen

lithium

Tricuspidalisafwijkingen (Ebstein’s anomalie)

misoprostol

associatie met afwijkingen van ledematen en neurale buis

tetracycline

bot- en tandafwijkingen

thalidomide

afwijkingen van ledematen, van hart-vaatstelsel en gastro-intestinale afwijkingen

valproaat

neuralebuisdefecten; foetaal valproaatsyndroom (fasciale dysmorfieën waaronder microcefalie, hypertelorisme, lage oorimplant)

De lijst is niet compleet en ook niet alle beschreven afwijkingen zijn genoemd, het gaat om een overzicht van voorbeelden (vrij naar Burkey and Homes, Evaluating Medication Use in Pregnancy and Lactation: What Every Pharmacist Should Know. J Pediatr Pharmacol Ther 2013; 18(3): 247-258)

De mate van teratogeniciteit hangt, naast de fysisch-chemische eigenschappen van de stof, af van verschillende variabele factoren, zoals de mate van placentapassage, de dosis en toedieningsvorm, de zwangerschapsduur, de gevoeligheid van de moeder en het embryo of de foetus en de eventueel aanwezige herstelmechanismen. Incidentele blootstelling aan indometacine (wordt ook als weeënremmer gebruikt) en andere NSAID’s wordt tot een zwangersduur van 24 weken als veilig beschouwd. Na 24-28 weken zijn deze middelen relatief gecontra-indiceerd, onder andere vanwege het risico op vroegtijdige sluiting van de ductus Botalli.

272

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Ook veranderingen in het lichaam van de vrouw kunnen van invloed zijn op de kinetiek van het geneesmiddel. Zo nemen het bloedvolume, de hartfrequentie en de glomerulaire filtratie toe. Dit kan consequenties hebben voor het gebruik van het geneesmiddel. De longfunctie verandert door de toegenomen behoefte aan zuurstof, de maagdarmperistaltiek vertraagt, en er is een toename van de doorbloeding van de huid. Ook de hormoonhuishouding ondergaat grote veranderingen. Van groot belang is te weten dat de behoefte aan schildklierhormoon stijgt tijdens de zwangerschap. Hierdoor ontstaat de kans op een te lage waarde. Het niet behandelen van hypothyreoïdie verhoogt de risico’s op nadelige effecten en zwangerschapscomplicaties, zoals zwangerschapshypertensie, spontane abortus en perinatale morbiditeit. Een vrouw die levothyroxine gebruikt, moet, zodra de zwangerschapstest positief is, de dosering met ongeveer 30% verhogen. Vanwege geringe placentapassage kunnen thyreomimetica, zoals levothyroxine, zonder bezwaar worden toegepast.

22.3. Waar vind ik de juiste informatie? Adequate informatie over mogelijke teratogene effecten van (nieuwe) geneesmiddelen is vaak onvoldoende voorhanden, omdat men bij registratie vaak uitgaat van gegevens op basis van dierexperimenteel onderzoek en het vervolgens jaren kan duren voordat er voldoende postmarketing informatie verzameld is om inzicht te krijgen in mogelijke teratogene effecten. Postmarketing informatie verzamelen over teratogene risico’s en langetermijneffecten van geneesmiddelen op de ontwikkeling van het kind is van groot belang voor de ontwikkeling van toekomstige richtlijnen. In Nederland wordt deze informatie verzameld door het kenniscentrum Teratologie Informatie Service (TIS; www.lareb.nl) van Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Om het risico van een geneesmiddel aan te geven werd tot enkele jaren geleden voornamelijk gebruikgemaakt van het Zweeds/Aus-

GENEESMIDDELEN EN ZWANGERSCHAP

273

tralische risicoclassificatiesysteem op basis van codes A, B, C, D en X. Dit systeem wordt echter niet meer onderhouden en geeft onvoldoende weer welke praktische consequenties verbonden zijn aan een code. Ook het Farmacotherapeutisch Kompas verwijst naar, en gebruikt de adviezen van de TIS (Lareb), het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), KNMP en de Stichting Health Base. In Europa zijn sinds 2008 regels vastgesteld in de ‘Guideline on risk assessment of medicinal products on human reproduction and lactation: from data to labeling’, waaraan de wetenschappelijke bijsluiters (SPC’s) moeten voldoen. Op de website www.cbg-meb.nl zijn deze bijsluiters te vinden. De TIS heeft in haar boek en online informatie gekozen voor korte omschrijvingen van de categorieën ( tabel 22.2) in plaats van coderingen, met vermelding van eventuele praktische consequenties. Tabel 22.2 Classificatie geneesmiddelen bij zwangerschap (www.lareb.nl) categorie

toelichting

Ruime ervaring; kan gebruikt worden

Geneesmiddelen die in onderzoek of in de praktijk zijn gebruikt zonder dat er een verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen dan wel andere directe of indirecte nadelige effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene zijn waargenomen. Geneesmiddel kan gebruikt worden.

Farmacologisch effect; controle bij gebruik

Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij farmacologische effecten bij het embryo, de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken. Geneesmiddelgebruik afwegen; bij gebruik controleren op nadelige effecten.

Farmacologisch effect; Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan (tijdelijk) niet gebruiken worden vermoed dat zij farmacologische effecten bij het embryo, de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken. Geneesmiddel tijdens risicovolle periode niet gebruiken, een ander geneesmiddel kiezen.

274

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Tabel 22.2 Classificatie geneesmiddelen bij zwangerschap (www.lareb.nl) – vervolg Teratogeen effect; controle bij gebruik

Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij een verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen tevens nadelige farmacologische effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene hebben. Geneesmiddelgebruik afwegen; bij gebruik controleren op ongewenste effecten.

Teratogeen effect; niet gebruiken

Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij een verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen tevens nadelige farmacologische effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene hebben. Geneesmiddel niet gebruiken; ander geneesmiddel kiezen.

Onvoldoende ervaring; risico onbekend

Geneesmiddelen waarvan onvoldoende gegevens bekend zijn over het effect bij de mens om de risico’s op nadelige effecten voor de zwangerschap en het ongeboren kind vast te stellen. Geneesmiddelgebruik afwegen; bij voorkeur kiezen voor een geneesmiddel waarvan meer bekend is over de risico’s.

Via de website van het Nederlandse Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl) kan direct informatie over geneesmiddelgebruik bij zwangerschap en borstvoeding geraadpleegd worden. Professionals kunnen ook telefonisch overleggen over wat er bekend is over een specifiek geneesmiddel. Veelal komt voor de beantwoording van deze vraag – wat kan en mag – de gynaecoloog in beeld. Deze heeft immers meer affiniteit met het zoeken naar mogelijkheden om de optimale behandeling te vinden bij elke zwangerschapsduur. Daarnaast is het beoordelen van foetale bijwerkingen (veelal is groei de belangrijkste indicator)

GENEESMIDDELEN EN ZWANGERSCHAP

275

ook de expertise van de gynaecoloog. Bij de afstemming over tijd en plaats van de bevalling en het al dan niet geven van borstvoeding heeft de gynaecoloog vaak de regie.

22.4. Conclusie Om te komen tot meer gezondheidswinst voor moeder en kind, is het wenselijk preconceptioneel een risico-inventarisatie te doen. Dit kan via een preconceptieconsult bij bijvoorbeeld een huisarts, verloskundige of gynaecoloog, voor zover zij ervaring hebben in dit veld. Er wordt dan gekeken naar aandoeningen, medische voorgeschiedenis, erfelijke factoren, medicatiegebruik, omgevingsfactoren en leefstijlfactoren. Bij chronische medicatie kan de noodzaak heroverwogen worden of kan aanpassing plaatsvinden. Afhankelijk van de situatie kan verwezen worden naar de apotheker, gynaecoloog of een andere betrokken specialist. In de NHG-standaard ‘Preconceptiezorg’ staat bij welke indicaties begeleiding in de tweede lijn gewenst is. Met goede risicoanalyse, gezondheidsvoorlichting en advies, interventies en begeleiding, door gebruik te maken van de juiste instrumenten, wordt gestreefd naar een optimale uitkomst van de zwangerschap voor zowel moeder als kind.

23. Lactatieremming en -bevordering V. van Haaren- de Visser, dr. J. van Dillen Samenvatting In Nederland is geen continue registratie van het aantal vrouwen dat start met borstvoeding. Uit de meest recente peiling melkvoeding van zuigelingen, uitgevoerd door TNO, Kwaliteit van Leven in Leiden in 2010, bleek dat 75% van de vrouwen met borstvoeding start. Na 1 respectievelijk 3 en 6 maanden daalde dit percentage echter naar 46%, 29% en 18%. Ondanks de onmiskenbare voordelen van borstvoeding, is een aantal vrouwen genoodzaakt kunstmatige zuigelingenvoeding te geven. De argumenten hiervoor zijn meestal van persoonlijke aard, maar soms zijn er ook medische redenen zoals (sommige) borstverkleinende operaties, of geneesmiddelengebruik. Het merendeel van de vrouwen die starten met kunstmatige zuigelingenvoeding, gebruiken conservatieve methoden ter lactatieremming. Naast lactatieremming zal in dit hoofdstuk ook aandacht worden besteed aan lactatiebevordering. Zie ook tabel 23.1.

23.1. Achtergrond Lactatie wordt beïnvloed door hormonen, waarvan prolactine (uit de hypofysevoorkwab) en oxytocine (uit de hypofyseachterkwab) de belangrijkste zijn. In het proces van lactatie kunnen drie stadia worden onderscheiden: mammogenese (het voorbereiden van lactatie), lactogenese (het initiëren van lactatie) en galactopoëse (het onderhouden van lactatie). De mammogenese staat onder invloed van vooral steroïden en prolactine. Tijdens de zwangerschap wordt de lactatie onderdrukt door oestrogenen en hPL (human placental lactogen). Na de geboorte van de placenta daalt de concentratie van deze hormonen snel, terwijl de prolactineconcentratie hoog W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8_23, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

LACTATIEREMMING EN -BEVORDERING

277

blijft. Hierdoor komt de lactatie op gang. Het stimuleren van de borst speelt hierbij een cruciale rol, enerzijds door de stimulatie van prolactine, dat de lactatie initieert en onderhoudt, en anderzijds door de stimulatie van oxytocine, dat door stimulatie van het myo-epitheel rondom de alveoli, verantwoordelijk is voor de melkejectie. Indien geen borstvoeding wordt gegeven, zal een aantal kraamvrouwen klachten van stuwing krijgen (pijn, gespannen gevoel en melkafvloed). Een lichte temperatuurverhoging kan hierbij optreden. De klachten beginnen doorgaans na twee tot drie dagen en zijn voorbijgaand van aard. De meeste vrouwen hebben slechts 24 tot 48 uur hinder. Multiparae kunnen wat meer last hebben. Onderscheid moet worden gemaakt met een (beginnende) mastitis puerperalis, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Hierbij is er vaak sprake van pijn, algehele malaise en hoge koorts.

23.2. Lactatieremming Er bestaan farmacologische en niet-farmacologische methoden van lactatieremming. Bij lactatieremming gaat de voorkeur uit naar algemeen verpleegkundige maatregelen zoals het adviseren van een stevige bh in combinatie met uitleg over het verschijnsel stuwing dat kan optreden. Bij pijn kan worden gekoeld met ijs of komt paracetamol in aanmerking. Medicatie om de borstvoeding te remmen is zelden noodzakelijk. Dit geldt eveneens voor stoppen van reeds begonnen borstvoeding. Wat betreft farmacologische lactatieremming waren dit voorheen vooral synthetische oestrogenen en androgenen, die al dan niet werden gecombineerd. Echter, bij ongeveer 30% van de vrouwen werd onvoldoende effect verkregen en bovendien waren er bijwerkingen en risico’s (met name op trombo-embolische processen). Diuretica en analgetica zijn eveneens gebruikt, maar de grote door-

278

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

braak kwam met de introductie van de dopamine-agonisten. In Nederland zijn bromocriptine en cabergoline beide geregistreerd voor postpartale lactatieremming. Deze middelen remmen de secretie van prolactine door de hypofysevoorkwab en daarmee de lactatie. Ondanks de potentiële bijwerkingen (onder andere hypotensie, verstopte neus) wordt het redelijk verdragen en blijkt het in gecontroleerde onderzoeken zeer effectief. Een bekend nadeel van bromocriptine is het mogelijk optreden van een reboundeffect: met name bij een te korte therapieduur kan, na het stoppen van de medicatie, de lactatie weer op gang komen. Sinds de introductie van bromocriptine is er in Amerika, na enkele meldingen van sterfte, veel discussie geweest over de veiligheid. In 1994 besloot de FDA de registratie van bromocriptine voor lactatieremming in te trekken. Bij de andere dopamineagonisten zijn (nog) geen sterftes beschreven, maar gezien het vergelijkbare werkingsmechanisme zouden ook deze stoffen dergelijke problemen kunnen geven. In Nederland is er altijd een restrictief beleid geweest met betrekking tot voorschrijven van lactatieremming. Bij een goede indicatie voor het gebruik van geneesmiddelen verdienen bromocriptine of cabergoline de voorkeur. Cabergoline heeft als voordeel boven bromocriptine oraal, dat het in een eenmalige dosering wordt toegediend. Voor een goede lactatieremming is het van belang binnen 24 uur na de partus te starten. Mocht farmacotherapie toch gewenst zijn (bijvoorbeeld bij perinatale sterfte) dan moet de bloeddruk worden gecontroleerd en dient de therapie te worden gestaakt bij hypertensie, hoofdpijn of andere tekenen van toxische effecten op het centrale zenuwstelsel.

23.3. Lactatiebevordering Goede begeleiding bij starten van borstvoeding is van cruciaal belang. Indien er insufficiënte melkproductie is bij een gezonde moeder en gezonde zuigeling zijn fysiologische maatregelen, zoals frequent

LACTATIEREMMING EN -BEVORDERING

279

en op de juiste wijze aanleggen, altijd eerste keus. Zo nodig kan een lactatiekundige hier een ondersteunende rol in spelen. In de meeste gevallen is farmacologische ondersteuning dan ook niet nodig. Wat betreft farmacologische lactatiebevordering is een onderscheid te maken in medicatie die de melkproductie bevordert (domperidon) en medicatie die de uitdrijving van de melk bevordert (oxytocine). De laatste jaren is er veel geschreven over domperidon, een dopamineantagonist. Domperidon is geregistreerd voor verlichting van maagklachten, misselijkheid en braken. Het wordt echter ook offlabel gebruikt om de aanmaak van borstvoeding te stimuleren, doordat het de prolactinewaarde verhoogt. Medicamenteuze stimulatie beperkt zich meestal tot zeldzame gevallen, bijvoorbeeld een moeder die kolft voor haar zieke of premature baby. In meerdere placebogecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat 30 mg domperidon per dag, gedurende zeven tot veertien dagen, de melkproductie doet toenemen. Langzaam afbouwen gedurende enkele weken wordt aangeraden om achteruitgang in de melkproductie te voorkomen. Uit meerdere studies blijkt dat er een verband bestaat tussen acute hartdood en domperidongebruik. Er is echter sprake van een dosis-responsrelatie en dit risico is alleen aangetoond bij doseringen van meer dan 30 mg/dag. Het verhoogde cardiovasculaire risico voor de moeder in de studies geldt voor een populatie die niet vergelijkbaar is met gezonde vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Bij vrouwen met een cardiovasculaire aandoening, of bij gebruik van andere middelen die het QT-interval verlengen of die de afbraak van domperidon vertragen, is voorzichtigheid geboden. Het is dan aan te raden om vooraf een ECG te maken om patiënten met een lange-QT-tijdsyndroom te identificeren. Het risico voor de zuigeling is bij kortdurend gebruik door de moeder minimaal. Om de uitdrijving van de melk te bevorderen kan oxytocine-neusspray worden gebruikt. Dit is een synthetisch nonapeptide dat iden-

280

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

tiek is aan hypofyse-achterkwab-oxytocine. Het veroorzaakt ritmische contracties van de uterus, maar ook van de myo-epitheliale cellen rond de alveoli van de lacterende borst, zodat de lediging van de melkklier wordt gestimuleerd en vergemakkelijkt. Tabel 23.1 Therapieschema lactatieremming en lactatiebevordering Lactatieremming Niet-farmacotherapeutisch (altijd eerste keus) – mechanisch

strakke bh, koude pakking

– ondersteunende attitude

uitleg over voorbijgaand karakter klachten

– pijnstilling

paracetamol, 4dd 500 mg

Farmacotherapeutisch Dopamine-agonisten (in volgorde van voorkeur) – cabergoline

1dd 1 mg po (een- tot tweemalig)

– bromocriptine

2dd 2,5 mg po in week 1 en 2, 1dd 2,5 mg po in week 3

Lactatiebevordering Niet-farmacotherapeutisch (altijd eerste keus) – frequent en op de juiste wijze aanleggen/kolven – goede begeleiding borstvoeding

maak gebruik van borstvoeding organisaties (Vereniging Borstvoeding Natuurlijk, Borstvoeding organisatie LLL)

– consult lactatiekundige Farmacotherapeutisch – domperidon

bij gebruik tot 30mg/dag veilig (= 3dd 10 mg)

– oxytocine-neusspray

1 verstuiving (= 4 IE) in een van beide neusgaten 2-5 minuten vóór het voeden of kolven

Geneesmiddelenoverzicht Generieke naam 5-fluorouracil

acenocoumarol acetylsalicylzuur

aciclovir

Specialiténaam Fluorouracil Concentraat voor infusievloeistof 50 mg/ml; 5 ml, 0 ml, 20 ml, 100 ml. Injectievloeistof 50 mg/ml; 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml, 100 ml. Acenocoumarol Tablet 1 mg. Acetylsalicylzuur Tablet 500 mg. Alka-Seltzer® (als Na-zout) Bruistablet 324 mg. Bevat 442 mg natrium. Aspegic® Poeder voor injectievloeistof 500 mg; flacon met solvens 5 ml. Aspirine® Kauwtablet 500 mg. Bevat tevens aspartaam 16,5 mg (overeenkomend met fenylalanine ca. 9 mg) per tablet. Tablet 100 mg, 500 mg. (als Na-zout). Bruistablet ‘C’ 400 mg. Bevat 502 mg natrium. Bevat tevens ascorbinezuur 240 mg. Aspro® Tablet 320 mg. (als Na-zout). Bruistablet ‘Bruis’ 500 mg. De bruistablet bevat 50 mg natrium. Aciclovir Crème 50 mg/g; 2 g, 3 g, 15 g. Bevat propyleenglycol. Koortslip Crème 50 mg/g; 3 g. Bevat propyleenglycol. Zinolium aciclovir Crème 50 mg/g; 3 g. Bevat propyleenglycol. Zovirax koortslip Crème 50 mg/g; tube 2 g, doseerpomp 2 g. Bevat propyleenglycol.

Firmanaam Diverse fabrikanten

Diverse fabrikanten Diverse fabrikanten Bayer bv

Sanofi-Aventis

Bayer bv

Bayer bv

Diverse fabrikanten Diverse fabrikanten Takeda Nederland bv GlaxoSmithKline bv

W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

282 Generieke naam alprazolam

amoxicilline

anastrozol atosiban

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Alprazolam Tablet 0,25 mg, 0,5 mg. Xanax® Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 0,5 mg, 1 mg, 2 mg. Amoxicilline (als trihydraat) Capsule 250 mg, 375 mg, 500 mg. Poeder voor suspensie, suikervrij 25 mg/ml; 100 ml met maatlepel; suikervrij 50 mg/ml; 100 ml met maatlepel. Poeder voor suspensie 100 mg/ml; 20 ml met druppelpipet. Sommige suspensies bevatten aspartaam. Tablet ‘Disper’ 250 mg, 375 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg. (als Na-zout). Poeder voor infusievloeistof 2000 mg. Bevat per 100 mg poeder 24 mg natrium (als Na-zout). Poeder voor injectievloeistof 250 mg, 500 mg, 1000 mg. Bevat per 100 mg poeder 6 mg natrium. Anastrozol Tablet omhuld 1 mg. Arimidex® Tablet omhuld 1 mg. Atosiban (als acetaat) Injectievloeistof 7,5 mg/ml; flacon 0,9 ml. Concentraat voor infusievloeistof 7,5 mg/ml; flacon 5 ml. Tractocile (als acetaat) Injectievloeistof 7,5 mg/ml; flacon 0,9 ml. Concentraat voor infusievloeistof 7,5 mg/ml; flacon 5 ml.

Firmanaam Diverse fabrikanten Pfizer bv

Diverse fabrikanten

Diverse fabrikanten AstraZeneca bv Sun Pharmaceutical Industries Europe b.v.

Ferring bv

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam azitromycine

benzylbenzoaat

betamethasondipropionaat

bromocriptine busereline

butoconazol

Specialiténaam Azitromycine Poeder voor suspensie 40 mg/ml; 15 ml. De suspensie bevat saccharose ca. 760 mg/ml en aspartaam 6 mg/ml (overeenkomend met 3,4 mg/ml fenylalanine. De hoeveelheid aspartaam kan iets verschillen afhankelijk van de fabrikant.). Tablet 250 mg, 500 mg. Zithromax Poeder voor suspensie 40 mg/ml; 15 ml. De suspensie bevat saccharose 776 mg/ml. Tablet 250 mg, 500 mg. Benzylbenzoaat Smeersel 25% FNA. Smeersel 250 mg/g; 300 ml. In een lanette-emulsie (Linimentum benzylis benzoatis FNA). Diprosone Crème (0,05%) 0,64 mg/g; 100 g. Lotion (0,05%) 0,64 mg/ml; 100 ml. Zalf (0,05%) 0,64 mg/g; 100 g. 0,64 mg betamethasondipropionaat komt overeen met 0,5 mg betamethason. Parlodel® (als mesilaat). Capsule 5 mg. Tablet 2,5 mg. Suprefact® (als acetaat). Implantatiestift voor s.c. toediening ‘Depot 3 maanden’ 9,45 mg; wegwerpspuit. Neusspray 0,1 mg/dosis; flacon 10 ml (100 doses) met doseerpomp. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride. Gynomyk® (nitraat). Ovule 100 mg. Vaginale crème 20 mg/g; 20 g + 3 applicatoren. De vaginale crème bevat conserveermiddelen methylen propylparahydroxy-benzoaat.

283 Firmanaam Diverse fabrikanten

Pfizer bv

Formularium der Nederlandse Apothekers Merck Sharp & Dohme bv

Meda Pharma bv Sanofi-Aventis

Will-Pharma bv

284 Generieke naam cabergoline calcium

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Cabergoline Tablet 0,5 mg. Pfizer bv Dostinex® Tablet 0,5 mg. Diverse fabrikanten Procter & Gamble Cacit® Bruistablet ‘500’ 1250 mg. Komt overeen met calcium Nederland bv 500 mg. Bevat saccharinenatrium. Takeda Nederland bv Calci-Chew® Kauwtablet ‘500’. Komt overeen met calcium 500 mg. Bevat tevens sorbitol en aspartaam 1 mg, overeenkomend met fenylalanine 0,56 mg. Kauwtablet ‘1000’. Komt overeen met calcium 1000 mg. Bevat tevens sorbitol en aspartaam 2 mg, overeenkomend met fenylalanine 1,12 mg. Diverse fabrikanten Calcium Bruis® Bruistablet ‘500’ 1250 mg. Komt overeen met calcium 500 mg. Sommige preparaten bevatten aspartaam. Sommige preparaten bevatten saccharinenatrium. Tabletten kunnen ook verschillen in de hoeveelheden natrium per tablet en in de aanwezigheid van lactose. Bruistablet ‘1000’ 2500 mg. Komt overeen met calcium 1000 mg. Sommige preparaten bevatten aspartaam. Sommige preparaten bevatten saccharinenatrium. Tabletten kunnen ook verschillen in de hoeveelheden natrium per tablet en in de aanwezigheid van lactose.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam capecitabine

carbamazepine

carboplatine

cefotaxim

285

Specialiténaam Firmanaam Capecitabine Tablet, omhuld Diverse fabrikanten 150 mg, 500 mg. Stada Arzneimittel Capecitastad® Tablet, omhuld 150 mg, 500 mg. AG Coloxet® Tablet, omhuld 150 mg, Egis Pharmaceuticals 300 mg, 500 mg. Plc PharmaSwiss Ceská Vopecidex® Tablet, omhuld 50 mg, 500 mg. republika s.r.o. Roche Nederland bv Xeloda® Tablet, omhuld 150 mg, 500 mg. Carbamazepine Suspensie Diverse fabrikanten (suikervrij) 20 mg/ml; 250 ml; maatlepel 5 ml. De suspensie bevat als conserveermiddel methyl- en propylparahydroxy-benzoaat. Tablet 100 mg, 200 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 200 mg, 400 mg. Deelbaar. Novartis Pharma bv Tegretol® Suspensie (suikervrij) 20 mg/ml; 250 ml; maatlepel 5 ml. De suspensie bevat als conserveermiddel methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Tablet 100 mg, 200 mg. Tablet met gereguleerde afgifte ‘CR Divitab’ 200 mg, 400 mg. Deelbaar. Carboplatine Infusie. Concentraat Diverse fabrikanten voor infusievloeistof 10 mg/ml; flacon 5 ml, 15 ml, 45 ml, 60 ml. Pharmachemie bv Carbosin® Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; flacon 5 ml, 15 ml, 45 ml, 60 ml. Cefotaxim Injectievloeistof Diverse fabrikanten als Na-zout). Poeder voor injectievloeistof 250 mg, 500 mg, 1000 mg, 2000 mg Poeder voor injectievloeistof 1000 mg; met solvens 4 ml. Poeder voor injectievloeistof 2000 mg; met solvens 10 ml. De poeders bevatten: natrium 50 mg/g.

286 Generieke naam ceftriaxon

cetrorelix

ciclosporine

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Ceftriaxon Infusie(als di-Na-zout). Diverse fabrikanten Poeder voor oplossing voor injectie/infusie 250 mg, 500 mg, 1000 mg, 2000 mg. Het poeder voor oplossing voor injectie/infusie bevat natrium 8,3 mg /100 mg ceftriaxon. Roche Nederland bv Rocephin® (als di-Na-zout). Poeder voor i.m. injectievloeistof 1000 mg; + 3,5 ml 1% lidocaïneoplossing als solvens. Merck bv Cetrotide® (als acetaat). Poeder voor injectievloeistof 0,25 mg; met solvens 1 ml. Ciclosporine Capsule 25 mg, Diverse fabrikanten 100 mg. Teva Pharma bv Ciqorin® Capsule, zacht 10 mg. Bevat tevens: ethanol ca. 16 mg, sorbitol (70%) 4,43 mg. Capsule, zacht 25 mg. Bevat tevens: ethanol ca. 40 mg, sorbitol (70%) 7,42 mg. Capsule, zacht 50 mg. Bevat tevens: ethanol ca. 80 mg, sorbitol (70%) 16,67 mg. Capsule, zacht 100 mg. Bevat tevens: ethanol ca. 160 mg, sorbitol (70%) 28,83 mg. Novartis Pharma bv Neoral® Capsule, zacht 25 mg. Bevat tevens: ethanol 11,8 % v/v, propyleenglycol 25 mg, macrogolglycerolhydroxy-stearaat 101,25. Capsule, zacht 100 mg. Bevat tevens: ethanol 11,8 % v/v, propyleenglycol 100 mg, macrogolglycerol-hydroxystearaat 405. Drank 100 mg/ml; 50 ml. Bevat tevens: ethanol v/v 94,7 mg/ml, propyleenglycol 94,7 mg/ml, macrogolglycerolhydroxystearaat 383,70 mg/ml.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

ciprofloxacine

clindamycine

clodroninezuur

clomifeen

287

Specialiténaam Firmanaam Novartis Pharma bv Sandimmune® Concentraat voor infusievloeistof 50 mg/ml; ampul 1 ml. Bevat tevens; ca. ethanol 34 v/v% en macrogolglycerolricinoleaat 650 mg/ml. Ciprofloxacine Infusievloeistof/ Diverse fabrikanten Tabletten (als waterstofsulfaat). Infusievloeistof 2 mg/ml; zak 100 ml, 200 ml. (als lactaat). Infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 50 ml, 100 ml, 200 ml, zak 100 ml, 200 ml. Sommige producten bevatten glucose: ca. 5 g/100 ml. (als hydrochloride). Tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg. Bayer bv Ciproxin® Granulaat voor suspensie 50 mg/ml; 107 ml, flacon met granulaat + flacon met oplosmiddel. Granulaat voor suspensie 100 mg/ml; 107 ml, flacon met granulaat + flacon met oplosmiddel. Clindamycine vaginaal crème Formularium der (hydrochloride). Vaginale crème Nederlandse (2%) 20 mg/g. Basis: cetomacrogol; Apothekers conserveermiddel: sorbinezuur. Bonefos® (di-Na-zout als 4-water). Bayer bv Capsule 400 mg. Tablet, omhuld 800 mg. Bevat natrium. EuroCept bv Ostac® (di-Na-zout als 4-water). Tablet, omhuld 520 mg. Bevat natrium (83,4 mg per tablet). Clomid® (citraat). Tablet 50 mg. Sanofi-Aventis Clomifeen Tabletten (citraat). Diverse fabrikanten Tablet 50 mg.

288 Generieke naam clotrimazol

corifollitropinealfa

cyclofosfamide

cyproteron

cyproteron/ ethinylestradiol

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Canesten gyno 3. Crème voor Bayer bv vaginaal gebruik 20 mg/g; 20 g + 3 applicators. Tablet voor vaginaal gebruik 200 mg; 3 stuks + applicator. De crème bevat benzyl- en cetostearyl-alcohol. Canesten gyno. Crème voor Bayer bv vaginaal gebruik 10 mg/g; 35 g + 6 applicators. Tablet voor vaginaal gebruik ‘gyno 1’ 500 mg; 1 stuk + applicator. De crème bevat benzyl- en cetostearylalcohol. Clotrimazol. Crème voor Diverse fabrikanten vaginaal gebruik 20 mg/g; 20 g + 3 applicators. Elonva. Injectievloeistof 200 g/ml; Merck Sharp & wegwerpspuit 0,5 ml. Dohme bv Injectievloeistof 300 g/ml; wegwerpspuit 0,5 ml. Baxter bv Endoxan® (als 1-water). Tablet, omhuld 50 mg. Poeder voor injectievloeistof 200 mg, 500 mg, 1000 mg, 2000 mg. Androcur® (acetaat). Tablet 10 mg, Bayer bv 50 mg. Cyproteron Tabletten (acetaat). Diverse fabrikanten Tablet 50 mg. Cyproteron/ethinylestradiol. Diverse fabrikanten Tablet; strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: cyproteronacetaat 2 mg en ethinylestradiol 35 microg. Bayer bv Diane-35® Tablet; strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: cyproteronacetaat 2 mg en ethinylestradiol 35 microg. Bayer bv Minerva® Dragee; strip met 21 dragees. Bevat per dragee: cyproteronacetaat 2 mg en ethinylestradiol 35 microg.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam dalteparine

danazol darifenacine

denosumab

desogestrel

dexamethason

Specialiténaam Fragmin® (Na-zout). Injectievloeistof 10.000 IE/ml; ampul 1 ml. Injectievloeistof 12.500 IE/ml; wegwerpspuit 0,2 ml. Injectievloeistof 25.000 IE/ml; wegwerpspuit 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml, 0,5 ml, 0,6 ml, 0,72 ml. Danatrol® Capsule 100 mg. Emselex® (als hydrobromide). Tablet met gereguleerde afgifte 7,5 mg, 15 mg. Prolia® Injectievloeistof 60 mg/ml; wegwerpspuit 1 ml. Bevat tevens: sorbitol (47 mg). Xgeva® Injectievloeistof 70 mg/ml; flacon 1,7 ml. Bevat tevens: sorbitol (78 mg). Cerazette® Tablet, omhuld 0,075 mg. Strip met 28 tabletten. Desogestrel Tablet, omhuld 0,075 mg. Strip met 28 tabletten. Solgest® Tablet, omhuld 0,075 mg. trip met 28 tabletten. Dexamethason Capsules FNA Capsule 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg, 35 mg, 40 mg. (Capsulae dexamethasoni FNA). Dexamethason Drank FNA Drank 1 mg/ml. Conserveermiddelen: methylparahydroxybenzoaat en propyleenglycol. Bevat tevens sorbitol (Mixtura dexamethasoni FNA).

289 Firmanaam Pfizer bv

Sanofi-Aventis Merus Labs Luxco S.à R.L. Amgen bv

Amgen bv

Merck Sharp & Dohme bv Diverse fabrikanten Gedeon Richter Benelux Sprl. Formularium der Nederlandse Apothekers Formularium der Nederlandse Apothekers

290 Generieke naam Dexamethason

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Specialiténaam Firmanaam Injecties/ Tabletten. Diverse fabrikanten Tablet 0,5 mg, 1,5 mg. (als di-Nafosfaat). Injectievloeistof voor i.m., i.v. en gelokaliseerde injectie mg/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddelen: benzylalcohol en natriumbisulfiet (als di-Na-fosfaat). Injectievloeistof voor uitsluitend i.v. gebruik 20 mg/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddelen: benzylalcohol en natriummetabisulfiet. Merck Sharp & Oradexon® (di-Na-fosfaat) Injectievloeistof voor i.m., i.v., Dohme bv gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddelen: methyl- en propylparahydroxy-benzoaat. Actavis bv diazepam Diazemuls® Injectievloeistof (o/w-emulsie) 5 mg/ml; ampul 2 ml. Diazepam Injecties/Rectiolen/ Diverse fabrikanten Tabletten Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 2 ml. Rectiole 2 mg/ml; 2,5 ml. Rectiole 4 mg/ml; 2,5 ml. De rectiole en de injectievloeistof bevatten tevens: benzylalcohol. Tablet 2 mg, 5 mg, 10 mg. Stesolid® Rectiole 2 mg/ml; 2,5 ml. Actavis bv Rectiole 4 mg/ml; 2,5 ml. De rectiole bevat tevens: benzylalcohol. diëthylstilbestrol (DES) docetaxel Docetaxel Infusievloeistof. Diverse fabrikanten Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; 2 ml, 8 ml, 16 ml. Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml; 1 ml, 4 ml, 6 ml, 7 ml, 8 ml, 9 ml. Elk solvens bevat ethanol.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

domperidon

doxycycline

dydrogesteron

Specialiténaam Docirena® Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml; 1 ml, 4 ml. Solvens bevat ethanol. Taxotere® Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml; 1 ml. Concentraat voor infusievloeistof 40 mg/ml; 0,5 ml (met solvens 1,5 ml), 2 ml (met solvens 6 ml). Solvens bevat ethanol. Domperidon Tabletten/Zetpillen. Zetpil voor kinderen 30 mg. (als maleaat).Tablet 10 mg. Motilium® Suspensie 1 mg/ml; 200 ml. Bevat tevens sorbitol, methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Zetpil voor kinderen 30 mg. (als maleaat). Tablet 10 mg. Bevat tevens propyleenglycol Doxy Disp (als monohydraat). Tablet, dispergeerbaar 100 mg. Doxycycline Tabletten (als hyclaat). Tablet 100 mg. (als monohydraat). Tablet, dispergeerbaar 100 mg. Efracea® (als monohydraat). Capsule met gereguleerde afgifte 40 mg. Vibramycin® (als hyclaat). Injectievloeistof ‘SF’ 20 mg/ml; ampul 5 ml. Bevat tevens: polyvinylpyrrolidon. Duphaston® Tablet, omhuld 10 mg.

291 Firmanaam Fresenius Kabi Nederland bv Sanofi-Aventis

Diverse fabrikanten

Johnson & Johnson Consumer bv

Pharmachemie bv Diverse fabrikanten

Galderma Nederland

Pfizer bv

Abbott bv

292 Generieke naam epirubicine

eribuline

estradiol, 46, 48, 100, 119 estradiol oraal

estradiol transdermaal

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Epirubicine Infusie-/injectieDiverse fabrikanten vloeistof (hydrochloride). Oplossing voor infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml. Oplossing voor injectie of intravesicaal gebruik 2 mg/ml; flacon 5 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml. Een gedeelte van de generieke preparaten is naast injectie ook voor intravesicaal gebruik beschikbaar. Pfizer bv Farmorubicine RTU Cytosafe® (hydrochloride). Oplossing voor infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 5 ml, 25 ml. Eisai bv Halaven® (als mesilaat). Injectievloeistof 0,44 mg/ml; 2 ml. Novo Nordisk Farma Vagifem® Tablet voor vaginaal gebruik 10 microg; in wegwerpbv applicator. ACE Pharmaceuticals Cetura® (als hemihydraat). Tablet 0,5 mg. bv Estradiol tabletten (als hemiDiverse fabrikanten hydraat). Tablet, omhuld 2 mg. Novo Nordisk Farma Estrofem® (als hemihydraat). Tablet, filmomhuld 2 mg. bv Bayer bv Progynova® (valeraat). Dragee 1 mg, 2 mg. Zumenon® Tablet, omhuld 2 mg. Abbott bv Estradiol Pleisters (als hemiDiverse fabrikanten hydraat). Pleister met gereguleerde afgifte 50 microg/etmaal, 100 microg/ etmaal. De oppervlakte van resp. 20 cm² en 40 cm² bevat 200 microg/cm².

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

estradiol/ dienogest

estradiol/ drospirenon

estradiol/ dydrogesteron

Specialiténaam Firmanaam Systen® Pleister met gereguleerde Janssen-Cilag bv afgifte 50 microg/etmaal, 75 microg/ etmaal, 100 microg/ etmaal. De oppervlakte van resp. 16 cm², 24 cm² en 32 cm² bevat 200 microg/cm². Bayer bv Qlaira® Tablet, omhuld; combinatieverpakking. Bevat per verpakking 28 filmomhulde tabletten in de volgorde: 2 tabletten donkergeel estradiolvaleraat 3 mg, 5 tabletten middelrood estradiolvaleraat 2 mg en dienogest 2 mg, 17 tabletten lichtgeel estradiolvaleraat 2 mg en dienogest 3 mg, 2 tabletten donkerrood estradiolvaleraat 1 mg, 2 tabletten wit zonder werkzame bestanddelen. Bayer bv Angeliq® Tablet, filmomhuld. Bevat per tablet: drospirenon 2 mg, estradiol (als hemihydraat) 1 mg. Abbott bv Femoston® Tablet, omhuld ‘1/10 mg’; combinatieverpakking. Bevat strip met 14 omhulde tabletten (wit) bevattende estradiol (gemicroniseerd) 1 mg per tablet en 14 omhulde tabletten (grijs) bevattende estradiol (gemicroniseerd) 1 mg, dydrogesteron 10 mg per tablet. Tablet, omhuld ‘2/10 mg’; combinatieverpakking. Bevat strip met 14 omhulde tabletten (steenrood) bevattende estradiol (gemicroniseerd) 2 mg per tablet en 14 omhulde tabletten (geel) bevattende estradiol (gemicroniseerd) 2 mg, dydrogesteron 10 mg per tablet.

293

294 Generieke naam

estradiol/ nomegestrol

estradiol/ norethisteron

estradiol/ norethisteron continu

estriol oraal

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Femoston®continu. Tablet, omhuld ‘0,5/2,5 mg’. Strip met 28 tabletten. Bevat per tablet estradiol (als hemihydraat) 0,5 mg, dydrogesteron 2,5 mg. Tablet, omhuld ‘1/5 mg’. Strip met 28 tabletten. Bevat per tablet estradiol (als hemihydraat) 1 mg, dydrogesteron 5 mg. Zoely® Tablet, omhuld; combinatieverpakking. Bevat per verpakking 28 filmomhulde tabletten in de volgorde: 24 tabletten wit estradiol (als hemihydraat) 1,5 mg en nomegestrol(acetaat) 2,5 mg, 4 tabletten geel zonder werkzame bestanddelen. Trisequens® Tablet, omhuld; combinatieverpakking. Bevat strip met met 12 tabletten (blauw) bevat estradiol (als hemihydraat) 2 mg per tablet, 10 tabletten (wit) bevat estradiol (als hemihydraat) 2 mg, norethisteron(acetaat) 1 mg per tablet en 6 tabletten (rood) bevat estradiol (als hemihydraat) 1 mg per tablet. Activelle® Tablet, omhuld. Kalenderverpakking met 28 tabletten bevattende estradiol (als hemihydraat) 1 mg + norethisteron(acetaat) 0,5 mg per tablet. Kliogest® Tablet, omhuld. Kalenderverpakking met 28 tabletten bevattende estradiol 2 mg + norethisteron(acetaat) 1 mg per tablet. Synapause® E3-tabletten. Tablet 1 mg, 2 mg.

Firmanaam Abbott bv

Merck Sharp & Dohme bv

Novo Nordisk Farma bv

Novo Nordisk Farma bv

Novo Nordisk Farma bv

Merck Sharp & Dohme bv

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam estriol vaginaal

ethinylestradiol ethinylestradiol/ desogestrel

ethinylestradiol/ drospirenon

295

Specialiténaam Firmanaam Estriol vaginaalcrème. Crème voor Diverse fabrikanten vaginaal gebruik 1 mg/g; 15 g + applicator. Schering-Plough bv Synapause-E3® Ovule 0,5 mg. Crème voor vaginaal gebruik 1 mg/g; 15 g + applicator. Lynoral® Tablet 0,05 mg. Schering-Plough bv Ethinylestradiol/desogestrel. Diverse fabrikanten Tablet. Sub-30 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: ethinylestradiol 20 microg en desogestrel 150 microg. Tablet. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: ethinylestradiol 30 microg en desogestrel 150 microg. Merck Sharp & Marvelon® Tablet. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per Dohme bv tablet: ethinylestradiol 30 microg en desogestrel 150 microg. Mercilon® Tablet. Sub-30 pil. Strip Merck Sharp & met 21 tabletten. Bevat per tablet: Dohme bv ethinylestradiol 20 microg en desogestrel 150 microg. Daylette® Tablet, omhuld ‘0,02/3’. Gedeon Richter Sub-30 pil. Strip met 24 tabletten Benelux Sprl. (wit) en 4 placebotabletten (groen). Bevat per witte tablet: ethinylestradiol 20 microg, drospirenon 3 mg. Bevat tevens soja-lecithine. Ethinylestradiol/drospirenon. Diverse fabrikanten Tablet, omhuld ‘0,02/3’. Sub-30 pil. Strip met 24 tabletten (roze) en 4 tabletten (wit). Bevat per roze tablet: ethinylestradiol 20 microg, drospirenon 3 mg. Tablet, omhuld ‘0,03/3’. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: ethinylestradiol 30 microg, drospirenon 3 mg.

296 Generieke naam

ethinylestradiol/ etonogestrel

ethinylestradiol/ gestodeen

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Rosal® Tablet, omhuld ‘0,03/3’. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: ethinylestradiol 30 microg, drospirenon 3 mg. Volina® Tablet, omhuld ‘0,02/3’. Sub-30 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: ethinylestradiol 20 microg, drospirenon 3 mg. Tablet, omhuld ‘0,03/3’. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: ethinylestradiol 30 microg, drospirenon 3 mg. Yasmin® Tablet, omhuld ‘0,03/3’. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet: ethinylestradiol 30 microg, drospirenon 3 mg. Yaz® Tablet, omhuld ‘0,02/3’. Sub-30 pil. Strip met 24 omhulde tabletten (lichtroze) en 4 omhulde placebotabletten (wit). Bevat per lichtroze tablet: ethinylestradiol (als betadexcladraat) 20 microg, drospirenon 3 mg. Nuvaring® Ring voor vaginaal gebruik. Bevat per ring: ethinylestradiol 2,7 mg, etonogestrel 1,7 mg. Ethinylestradiol/gestodeen tabletten. Tablet, omhuld. Sub-30 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat: ethinylestradiol 20 microg en gestodeen 75 microg per tablet. Tablet, omhuld. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat ethinylestradiol 30 microg en gestodeen 75 microg per tablet.

Firmanaam Mylan bv

Gedeon Richter Benelux Sprl.

Bayer bv

Bayer bv

Merck Sharp & Dohme bv

Diverse fabrikanten

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

ethinylestradiol/ levonorgestrel

297

Specialiténaam Firmanaam Bayer bv Femodeen® Tablet, omhuld. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat: ethinylestradiol 30 microg en gestodeen 75 microg per tablet. Pfizer bv Minulet® Tablet, omhuld. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat: ethinylestradiol 30 microg en gestodeen 75 microg per tablet. Ethinylestradiol/levonorgestrel. Diverse fabrikanten Tablet, omhuld. Sub-30 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet ethinylestradiol 20 microg, levonorgestrel 100 microg. Tablet, omhuld. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet ethinylestradiol 30 microg, levonorgestrel 150 microg. Pfizer bv Lovette® Tablet, omhuld. Sub-30 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet ethinylestradiol 20 microg, levonorgestrel 100 microg. Microgynon® ‘20’ Tablet, omhuld. Bayer bv Sub-30 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet ethinylestradiol 20 microg, levonorgestrel 100 microg. Microgynon® ‘30’ Tablet, omhuld. Diverse fabrikanten Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet ethinylestradiol 30 microg, levonorgestrel 150 microg. Microgynon® ‘50’ Tablet, omhuld. Bayer bv Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet ethinylestradiol 50 microg, levonorgestrel 125 microg. Pfizer bv Stediril® ‘30’ Tablet, omhuld. Sub-50 pil. Strip met 21 tabletten. Bevat per tablet ethinylestradiol 30 microg, levonorgestrel 150 microg.

298 Generieke naam

ethinylestradiol/ lynestrenol

ethinylestradiol/ norelgestromine

ethinylestradiol/ norethisteron

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Bayer bv Trigynon® Tablet, omhuld. Strip met 6 omhulde tabletten (bruin) bevattende ethinylestradiol 30 microg, levonorgestrel 50 microg er tablet, 5 omhulde tabletten (wit) bevattende ethinylestradiol 40 microg, levonorgestrel 75 microg per tablet en 10 omhulde tabletten (geel) bevattende ethinylestradiol 0 microg, levonorgestrel 125 microg per tablet. Pfizer bv Trinordiol® Tablet, omhuld. Strip met 6 omhulde tabletten (bruin) bevattende ethinylestradiol 30 microg, levonorgestrel 50 microg per tablet, 5 omhulde tabletten (wit) bevattende ethinylestradiol 40 microg, levonorgestrel 75 microg per tablet en 10 tabletten (okerkleurig) bevattende ethinylestradiol 30 microg, levonorgestrel 125 microg per tablet. Merck Sharp & Ministat® Tablet. Strip met 22 tabletten bevattende ethinylDohme bv estradiol 37,5 microg, lynestrenol 750 microg per tablet. Janssen-Cilag bv Evra® Pleister; doosje met 3 pleisters. Bevat per pleister: ethinylestradiol (EE) 600 microg, norelgestromine (NGMN) 6 mg. Janssen-Cilag bv Modicon® Tablet. Strip met 21 tabletten bevattende ethinylestradiol 35 microg, norethisteron 00 microg per tablet. Janssen-Cilag bv Neocon® Tablet. Strip met 21 tabletten bevattende ethinylestradiol 35 microg, norethisteron 1 mg per tablet.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

ethinylestradiol/ norgestimaat

etonogestrel

exemestaan

famciclovir fenprocoumon fenytoïne

299

Specialiténaam Firmanaam Janssen-Cilag bv Trinovum® Tablet; combinatieverpakking. Bevat strip met 7 tabletten (wit) bevattende ethinylestradiol 35 microg en norethisteron 500 microg per tablet; 7 tabletten (licht-oranje) bevattende ethinylestradiol 35 microg en norethisteron 750 microg per tablet; 7 tabletten (oranje) bevattende ethinylestradiol 35 microg en norethisteron 1000 microg per tablet. Janssen-Cilag bv Cilest® Tablet. Strip met 21 tabletten bevattende ethinylestradiol 35 microg, norgestimaat 250 microg per tablet. Merck Sharp & Implanon NXT® Implantatiestift voor s.c. toediening 68 mg; met Dohme bv wegwerpapplicator. Merck Sharp & Implanon NXT® Implantatiestift voor s.c. toediening 68 mg; met Dohme bv wegwerpapplicator. Radiopaak (ondoorgankelijk voor röntgenstralen). Aromasin® Tablet, omhuld 25 mg. Pfizer bv Conserveermiddel: methyl-parahydroxybenzoaat. Exemestaan Tabletten. Tablet, Diverse fabrikanten omhuld 25 mg. Met of zonder conserveermiddel methyl-parahydroxybenzoaat. Famciclovir Tabletten. Tablet, Diverse fabrikanten omhuld 125 mg, 500 mg. Fenprocoumon. Tablet 3 mg. Diverse fabrikanten Marcoumar® Tablet 3 mg. Meda Pharma bv Apotex Europe Ltd Diphantoïne® (Na-zout). Injectievloeistof 50 mg/ml; ampul 5 ml.

300 Generieke naam

ferri(III)carboxymaltose ferrioxidesaccharaat

ferrofumaraat

fesoterodine

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Diphantoïne-Z (zuur). Tablet Apotex Europe Ltd 23 mg, 46 mg, 69 mg, 92 mg. Overeenkomend met resp. 25 mg, 50 mg, 75 mg en 100 mg fenytoïnenatrium. Pfizer bv Epanutin® (Na-zout). Injectievloeistof 50 mg/ml; ampul 5 ml. Fenytoïne suspensie (als zuur) Formularium der Suspensie 15 mg/ml. (overeenNederlandse komend met met 16,5 mg/ml Apothekers fenytoïnenatrium). Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat. Ferinject® Oplossing voor injectie/ Vifor Nederland bv infusie 50 mg Fe³/ml; injectieflacon ml, 10 ml. IJzerhydroxide saccharose Diverse fabrikanten complex. Injectievloeistof 20 mg/ml; ampul 5 ml. Fe+++ als hydroxidesaccharose-complex. Vifor Nederland bv Venofer® Injectievloeistof 20 mg/ml; ampul 5 ml. Fe+++ als hydroxidesaccharose-complex. Ferrofumaraat Suspensie/ Diverse fabrikanten Tabletten. Suspensie 20 mg/ml; flacon 200 ml. 20 mg/ml komt overeen met 6,5 mg Fe++/ml. Bevat tevens saccharose 700 mg/ml; conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat. Tablet 100 mg, 200 mg. De tablet van 200 mg bevat 65 mg Fe++, de tablet van 100 mg bevat 32,5 mg Fe++. Pfizer bv Toviaz® (fumaraat). Tablet met gereguleerde afgifte 4 mg, 8 mg.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam finasteride

fluconazol

flutamide fluticason

foliumzuur follitropine

Specialiténaam Finasteride. Tablet, omhuld 5 mg. Propecia® Tablet, omhuld 1 mg.

301

Firmanaam Diverse fabrikanten Merck Sharp & Dohme bv Merck Sharp & Proscar® Tablet, omhuld 5 mg. Dohme bv Diflucan® Capsule 50 mg, 150 mg, Pfizer bv 200 mg. Infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 50 ml, flacon 200 ml. Poeder ter bereiding van suspensie 10 mg/ml; 35 ml. Poeder ter bereiding van suspensie 40 mg/ml; 35 ml. De suspensie bevat benzoëzuur als conserveermiddel. Fluconazol Capsules/ InfusieDiverse fabrikanten vloeistof. Capsule 50 mg, 150 mg, 200 mg. Infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 50 ml, flacon 100ml, flacon 200 ml. Flutamide. Tablet 250 mg. Diverse fabrikanten GlaxoSmithKline bv Cutivate® (propionaat, gemicroniseerd). Hydrofiele crème (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g. Bevat tevens: propyleenglycol, imidureum. Hydrofobe zalf (0,005%) 0,05 mg/g; 30 g, 100 g. Bevat tevens: propyleenglycol. Foliumzuur. Tabletten 0,5 mg Diverse fabrikanten en 5 mg. Finox Biotech Bemfola® (alfa). Injectievloeistof 600 IE/ml; pen 0,125 ml = 75 IE, Benelux bv 0,25 ml = 150 IE, 0,375 ml = 225 IE, 0,5 ml = 300 IE, 0,75 ml = 450 IE.

302 Generieke naam

follitropine/ lutropine

fosfomycine

ganirelix

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Merck Sharp & Gonal-F® (alfa). Injectievloeistof 600 IE/ml; pen 0,5 ml = 300 IE, Dohme bv 0,75 ml = 450 IE, 1,5 ml = 900 IE. Conserveermiddel: m-cresol. Poeder voor injectievloeistof 75 IE; met solvens 1 ml. Poeder voor injectievloeistof 450 IE; met solvens 0,75 ml. Bevat tevens: benzylalcohol. Poeder voor injectievloeistof 1050 IE; met solvens 1,75 ml. Bevat tevens: benzylalcohol. Merck Sharp & Puregon® (bèta). Injectievloeistof 200 IE/ml; in flacon 0,5 ml = Dohme bv 100 IE, met toedieningsset. Injectievloeistof 300 IE/ml; in flacon 0,5 ml = 150 IE, met toedieningsset. Injectievloeistof 833 IE/ml; patroon 0,36 ml = 300 IE, 0,72 ml = 600 IE, 1,08 ml = 900 IE. De patronen bevatten tevens: benzylalcohol. Voor gebruik in combinatie met een pen-injector (Puregon Pen). Pergoveris® Poeder voor injectie- Merck Sharp & vloeistof Bevat per flacon 150 IE Dohme bv follitropine (alfa) en 75 IE lutropine (alfa); met solvens 1 ml. Zambon Nederland Monuril® (als trometamol). Granulaat 8 g; in sachet. Bevat per bv sachet: 5,631 g fosfomycine-trometamol (1:1) overeenkomend met 3 g fosfomycine. Ganirelix (als acetaat). InjectieDiverse fabrikanten vloeistof 0,5 mg/ml; wegwerpspuit 0,5 ml. Merck Sharp & Orgalutran® Injectievloeistof 0,5 mg/ml; wegwerpspuit 0,5 ml. Dohme bv

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam gemcitabine

gonadoreline

gosereline

griseofulvine

303

Specialiténaam Firmanaam Gemcitabine infusievloeistof (als Diverse fabrikanten hydrochloride). Poeder voor infusievloeistof 200 mg, 1000 mg, 2000 mg. Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; 20 ml, 50 ml, 100 ml. Concentraat voor infusievloeistof 38 mg/ml; 5,26 ml, 26,3 ml, 52,6 ml. Concentraat voor infusievloeistof 40 mg/ml; 5 ml, 25 ml, 50 ml. Concentraat voor infusievloeistof 100 mg/ml; 2 ml, 10 ml, 15 ml, 20 ml. Preparaten met concentraat voor infusievloeistof bevatten tevens natrium en soms een klinisch relevante hoeveelheid ethanol. Eli Lilly Nederland Gemzar® (als hydrochloride). Poeder voor infusievloeistof 200 mg, 1000 mg. Bevat tevens natrium. Lutrelef® (diacetaat). Poeder voor Ferring bv injectievloeistof 3,2 mg. Bevat solvens 10 ml zonder conserveermiddel. Zoladex® (als acetaat). Implantatie- AstraZeneca bv staafje 3,6 mg; in wegwerpspuit (‘SafeSystem’). Implantatiestaafje 10,8 mg; in wegwerpspuit (‘SafeSystem’). Griseofulvine Suspensie voor Formularium der oraal gebruik 25 mg/ml; 100 ml. Nederlandse Conserveermiddel: methylparaApothekers hydroxybenzoaat. Bevat tevens: saccharose 194 mg/ml.

304 Generieke naam heparine

humaan choriongonadotropine (hCG) humaan menopauze-gonadotropine (HMG)

hydrocortison

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Heparine Leo (Na-zout). Leo Pharma bv Injectievloeistof 5.000 IE/ml; ampul 5 ml. De injectievloeistof bevat als conserveermiddelen benzylalcohol, methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Merck Sharp & Pregnyl® Poeder voor injectievloeistof 1500 IE; met solvens Dohme bv 1 ml. Poeder voor injectievloeistof 5000 IE; met solvens 1 ml. Ferring bv Menopur® Poeder voor injectievloeistof; met solvens 1 ml met toedieningsset, met solvens 1 ml zonder toedieningsset. Bevat FSH 75 IE en LH 75 IE als humaan menopauzaal gonadotrofine (HMG). Hydrocortison Crème/Zalf, Diverse fabrikanten Injecties/ Tabletten (acetaat). Crème (1%) 10 mg/g; 15 g, 30 g. Zalf (1%) 10 mg/g; 30 g, 300 g. Tablet 20 mg. (als Na-succinaat). Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v. en s.c. toediening 100 mg; et solvens 2 ml. Hydrocortison FNA (acetaat). Formularium der Crème (1%) 10 mg/g. Basis: Nederlandse Cetomacrogolcrème FNA. Conser- Apothekers veermiddel: sorbinezuur. (Cremor hydrocortisoni FNA). Smeersel (1%) 10 mg/g. Basis: Lanettesmeersel FNA. Conserveermiddel: sorbinezuur. Vaselinecrème (1%) 10 mg/g. Basis: Vaselinecetomacrogolcrème FNA. Zalf (1%) 10 mg/g. Basis: vaseline. Bevat tevens wolvet 100 mg/g. (Unguentum hydrocortisoni FNA).

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

hydroxyzine ibandroninezuur

imipramine

imiquimod

indometacine

305

Specialiténaam Firmanaam Astellas Pharma bv Locoid® Crème (0,1%) 1 mg/g; 30 g, 100 g. Huidemulsie (0,1%) ‘Crelo’ 1 mg/g; 30 g, 100 g. Hydrofiele crème (0,1%) ‘Vetcrème’ 1 mg/g; 30 g, 100 g. Oleogel (0,1%) (hydrofoob) 1 mg/g; 30 g, 100 g. Scalp lotion (0,1%) 1 mg/ml; 30 ml, 100 ml. Pfizer bv Solu-Cortef® (als Na-succinaat). Poeder voor injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening 100 mg; zonder en met solvens (‘Act-O-Vial’) 2 ml. Conserveermiddel solvens (‘Act-O-Vial’): benzylalcohol. Hydroxyzine Tabletten (dihydro- Diverse fabrikanten chloride). Tablet 10 mg, 25 mg. Bondronat® (als Na-zout-1-water). Roche Nederland bv Tablet, omhuld 50 mg. Roche Nederland bv Bonviva® (als Na-zout-1-water). Tablet, omhuld 150 mg. (als Na-zout-1-water). Injectievloeistof 1 mg/ml; wegwerpspuit 3 ml. Ibandroninezuur injectievloeistof Diverse fabrikanten en tabletten (als Na-zout-1-water). Tablet, omhuld 150 mg. (als Na-zout-1-water). Injectievloeistof 1 mg/ml; wegwerpspuit 3 ml. Imipramine Dragees/Tabletten Diverse fabrikanten (hydrochloride). Dragee 25 mg. Tablet, omhuld 10 mg, 25 mg. Aldara® Crème 50 mg/g; in sachet Meda Pharma bv à 250 mg. Conserveermiddel: benzylalcohol, methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Indometacine Capsules/Zetpillen. Diverse fabrikanten Capsule 25 mg, 50 mg. Capsule met gereguleerde afgifte 75 mg. Zetpil 50 mg, 100 mg.

306 Generieke naam isotretinoïne

itraconazol

koelzalf FNA

labetalol

lamotrigine

lapatinib letrozol

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Isotretinoïne Capsules. Capsule, zacht 10 mg, 20 mg. Bevat sojaolie. Roaccutane® Capsule, zacht 10 mg, 20 mg. Bevat sojaolie. Itraconazol. Capsule 100 mg. Trisporal® Capsule 100 mg. Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; ampul 25 ml. Het concentraat bevat hydroxypropyl-b-cyclodextrine en propyleenglycol. Drank (OS) 10 mg/ml; 150 ml. De drank bevat sorbitol. Unguentum leniens. Hydrofobe crème met 12,5% witte was, 57,5% arachide-olie en 5% monoleïne. Labetalol Tabletten (hydrochloride). Tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg. Trandate® (als hydrochloride). Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 20 ml. Lamictal® Tablet ‘Dispers’ 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. Lamotrigine Tabletten. Tablet ‘dispers’ 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. Tyverb® (als ditosylaatmonohydraat). Tablet, omhuld 250 mg. Femara® Tablet, omhuld 2,5 mg. Letroman® Tablet, omhuld 2,5 mg. Letrozol Tabletten. Tablet, omhuld 2,5 mg.

Firmanaam Diverse fabrikanten Roche Nederland bv Diverse fabrikanten Janssen-Cilag bv

Formularium der Nederlandse Apothekers Diverse fabrikanten

B-Medical

GlaxoSmithKline bv

Diverse fabrikanten

GlaxoSmithKline bv Novartis Pharma bv Synthon bv Diverse fabrikanten

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam leuproreline

levomenthol

307

Specialiténaam Firmanaam Astellas Pharma bv Eligard® (acetaat). Poeder voor injectievloeistof (depotinjectie) 7,5 mg; wegwerpspuit met solvens. Poeder voor injectievloeistof (depotinjectie) 22,5 mg; wegwerpspuit met solvens. Poeder voor injectievloeistof (depotinjectie) 45 mg; wegwerpspuit met solvens. Bevat tevens: poly(co-glycolzuur-melkzuur). Leuproreline Implantaat (als Diverse fabrikanten acetaat). Implantaat ‘Depot’ (afbreekbaar) 3,6 mg; in wegwerpspuit. Implantaat ‘Depot’ (afbreekbaar) 5 mg; in wegwerpspuit. Bevat tevens: poly(co-glycolzuur-melkzuur). Leuproreline Injecties (acetaat). Diverse fabrikanten Poeder voor injectievloeistof (depotinjectie) 3,75 mg; wegwerpspuit met solvens. Bevat tevens: poly(co-glycolzuur-melkzuur). Lucrin® (acetaat). Injectievloeistof Abbvie bv 5 mg/ml; flacon 2,8 ml + 14 wegwerpspuiten + doekjes. Conserveermiddel: benzylalcohol. Poeder voor suspensie voor injectie ‘PDS Depot’ 3,75 mg; wegwerpspuit met solvens 1 ml. Poeder voor suspensie voor injectie ‘PDS Depot’ 11,25 mg; wegwerpspuit met solvens 1 ml. Poeder voor suspensie voor injectie PDS Depot’ 30 mg; wegwerpspuit met solvens 1 ml. Bevat tevens: poly(co-glycolzuur-melkzuur). Mentol FNA. Stoomdruppels Formularium der 50 mg/ml. Strooipoeder 2% Nederlandse Apothekers

308 Generieke naam levonorgestrel

levonorgestrel

levothyroxine

lidocaïne

lindaan

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Mirena® Intra-uterine device (IUD) 52 mg. Het IUD bevat bariumsulfaat. Norlevo® Tablet 1,5 mg. oraal Postinor® Tablet 1,5 mg.

Firmanaam Bayer bv

Laboratoire HRA Pharma Focus Care Pharmaceuticals bv Navamedic ASA, Noorwegen Merck bv

Eltroxin® (Na-zout). Tablet 50 microg, 100 microg. Euthyrox® (Na-zout). Tablet 25 microg, 50 microg, 75 microg, 88 microg, 100 microg, 112 microg, 125 microg, 137 microg, 150 microg, 175 microg, 200 microg. Levothyroxine Drank (Na-zout). Teva Pharmaceuricals Drank 5 microg/ml; flacon 100 ml. Europe bv Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat. Levothyroxine Tabletten (als Diverse fabrikanten Na-zout). Tablet 25 microg, 50 microg, 75 microg, 100 microg, 125 microg, 150 microg, 175 microg, 200 microg. Aspen Pharma Thyrax Duotab® (als Na-zout). Tablet 25 microg, 100 microg, Trading Limited 150 microg. Lidocaïne-levomentholgel FNA. Formularium der Gel. Bevat per g: lidocaïne 10 mg Nederlandse (1%), levomenthol 10 mg (1%), Apothekers bevat verder carbomeer, dinatriumedetaat, polysorbaat-80, propyleenglycol, sorbitanoleaat, trometamol (Mucilago lidocaïni et levomentholi FNA).

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam lithium

loratadine

309

Specialiténaam Firmanaam Camcolit® (carbonaat). Tablet met Norgine bv gereguleerde afgifte. 400 mg. Overeenkomend met 10,8 mmol Li+. De breukstreep op de tablet is alleen bedoeld voor het makkelijker doorslikken en niet geschikt voor de verdeling in gelijke doses. Camcolit heeft een eigen afgifteprofiel, een langerdurende afgifte waardoor het niet uitwisselbaar is met andere lithiumpreparaten. Lithiumcarbonaat Capsules FNA Formularium der (carbonaat). Capsule FNA 100 mg, Nederlandse 150 mg, 225 mg, 300 mg. Overeen- Apothekers komend met resp. 2,7 mmol Li+, 4 mmol Li+, 6 mmol Li+ en 8,1 mmol Li+. (Capsulae lithii carbonatis FNA). Lithiumcarbonaat Tabletten Diverse fabrikanten (carbonaat). Tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg. Overeenkomend met resp. 5,4 mmol Li+, 8,1 mmol Li+ en 0,8 mmol Li+. Sanofi-Aventis Priadel® (carbonaat). Tablet met gereguleerde afgifte 400 mg. Overeenkomend met 10,8 mmol Li+. Reckitt Benckiser Allerfre® Tablet 10 mg. Nederland bv Claritine® Stroop 1 mg/ml; 60 ml. Merck Sharp & Conserveermiddel: benzoëzuur Dohme bv (Na-zout). De stroop bevat tevens Diverse fabrikanten sucrose (0,6 g/ml). Tablet 10 mg. Loratadine Tabletten. Tablet 10 mg. Tablet, omhuld 10 mg. Tablet, orodispergeerbaar 10 mg. De orodispergeerbare tablet bevat tevens sorbitol en aspartaam (0,5 mg/tablet, overeenkomend met 0,25 mg fenylalanine).

310 Generieke naam lotio alba FNA

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Specialiténaam Firmanaam Schudmixtuur FNA, met 15% talk, Formularium der 15% zinkoxide. Nederlandse Apothekers Merck Sharp & lynestrenol Orgametril® Tablet 5 mg. Dohme bv Organon Nederland lynestrenol 0,5 mg Exluton® Tablet 0,5 mg. bv magnesiumsulfaat Magnesiumsulfaat Poeder Diverse fabrikanten (grondstof). Poeder. Magnesiumsulfaat Injecties. Diverse fabrikanten Injectievloeistof 100 mg/ml; ampul 5 ml, 10 ml. Injectievloeistof 150 mg/ml; ampul 5 ml. malathion Noury Hoofdlotion. Alfaco bv Lotion 5 mg/g; 100 ml. Meda Pharma bv Prioderm® Lotion 5 mg/ml; 110 ml. Shampoo 10 mg/g; 40 g. Remark Pharma meclozine Suprimal® (dihydrochloride). Tablet 12,5 mg. ACE Pharmaceuticals meclozine/ Emesafene® Tablet. Bevat per pyridoxine tablet: meclozine (hydrochloride) bv 12,5 mg, pyridoxine (hydrochloride) 25 mg. Zetpil. Bevat per zetpil: meclozine (hydrochloride) 12,5 mg, pyridoxine (hydrochloride) 25 mg Pfizer bv medroxyDepo-Provera® (acetaat) progesteron Injectievloeistof 150 mg/ml; flacon 3,3 ml. Bevat tevens methyl– en propylparahydroxy-benzoaat. Medroxyprogesteron (acetaat). Diverse fabrikanten Tablet 100 mg, 500 mg. Schering-Plough bv Megestron® (acetaat). Suspensie voor injectie 150 mg/ml; flacon 1 ml. Conserveermiddel: methylen propylparahydroxybenzoaat. Pfizer bv Provera® (acetaat). Tablet 5 mg, 10 mg, 100 mg, 200 mg, 250 mg.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

menopauzegonadotrofine

metformine

methotrexaat

311

Specialiténaam Firmanaam Sayana® (acetaat). Suspensie voor Pfizer bv injectie 160 mg/ml; wegwerpspuit 0,65 ml. Conserveermiddel: methylen propylparahydroxybenzoaat. Ferring bv Menopur® Poeder voor injectievloeistof; met solvens 1 ml met toedieningsset, met solvens 1 ml zonder toedieningsset. Bevat FSH 75 IE en LH 75 IE als humaan menopauzaal gonadotrofine (HMG). Metformine Tabletten (hydroDiverse fabrikanten chloride). Tablet, omhuld 500 mg, 850 mg, 1000 mg. Pharmachemie bv Emthexate® (als Na-zout) Injectievloeistof ‘PF’, voor i.m., i.v. en intrathecale toediening 2,5 mg/ml; flacon 2 ml. Injectievloeistof ‘PF’, voor i.m. en i.v. toediening 25 mg/ml; flacon 2 ml, 0 ml, 20 ml, 40 ml. Injectievloeistof ‘PF’, voor i.m. en i.v. toediening 100 mg/ml; flacon 10 ml, 50 ml. Methotrexaat. Injectievloeistof/ Diverse fabrikanten Tabletten (als Na-zout). Injectievloeistof, voor i.m, i.v en s.c. toediening 10 mg/ml; wegwerpspuit 0,75 ml (bevat 7,5 mg), 1 ml (bevat 10 mg), 1,5 ml (bevat 15 mg). Injectievloeistof, voor i.m, i.v en s.c. toediening 20 mg/ml; wegwerpspuit 0,375 ml (bevat 7,5 mg), 0,625 ml (bevat 12,5 mg), 0,75 ml (bevat 15 mg), 0,875 ml (bevat 17,5 mg), 1 ml (bevat 20 mg), 1,125 ml (bevat 22,5 mg), 1,25 ml (bevat 25 mg), 1,5 ml (bevat 30 mg). Injectievloeistof, voor i.m, i.v, intraarteriële of intrathecale toediening 25 mg/ml; flacon 2 ml, 20 ml, 40 ml. Tablet 2,5 mg, 10 mg.

312 Generieke naam

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

Specialiténaam Firmanaam Pharmachemie bv Metoject® Injectievloeistof, voor s.c. toediening 50 mg/ml; wegwerpspuit 0,15 ml (bevat 7,5 mg), 0,2 ml (bevat 10 mg), 0,25 ml (bevat 12,5 mg), 0,3 ml (bevat 15 mg), 0,35 ml (bevat 17,5 mg), 0,4 ml (bevat 20 mg), 0,45 ml (bevat 22,5 mg), 0,5 ml (bevat 25 mg), 0,6 ml (bevat 30 mg). methyldopa Methyldopa Tabletten (L-vorm). Diverse fabrikanten Tablet, omhuld 125 mg, 250 mg, 500 mg. Novartis Pharma bv methylergometrine Methergin® (waterstofmaleaat). Injectievloeistof 0,2 mg/ml; ampul 1 ml. metoclopramide Metoclopramide Tabletten (hydro- Diverse fabrikanten chloride). Tablet 10 mg. Sanofi-Aventis Primperan® (hydrochloride). Drank 1 mg/ml; 125 ml. De drank bevat methyl- en propylparahydroxybenzoaat als conserveermiddelen. Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 2 ml. Zetpil 10 mg. In de zetpil is metoclopramide niet in hydrochloridevorm aanwezig. metoprolol Metoprolol Tabletten (tartraat). Diverse fabrikanten Tablet 50 mg, 100 mg. Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 200 mg. (succinaat). Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 23,75 mg, 47,5 mg, 95 mg, 190 mg. Overeenkomend met resp. 25 mg, 50 mg, 100 mg en 200 mg metoprololtartraat.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

metronidazol

metronidazol cutaan

miconazol

313

Specialiténaam Firmanaam Selokeen® (tartraat). Injectievloei- AstraZeneca bv stof 1 mg/ml; ampul 5 ml. (succinaat). Tablet met gereguleerde afgifte ‘ZOC’ 23,75 mg, 47,5 mg, 95 mg, 190 mg. Overeenkomend met resp. 25 mg, 50 mg, 100 mg en 200 mg metoprololtartraat. Sanofi-Aventis Flagyl® Ovule 500 mg. (als benzoaat). Suspensie 40 mg/ml; 100 ml. De suspensie bevat saccharose. Metronidazol Infusie/Tabletten. Diverse fabrikanten Infusievloeistof 5 mg/ml; flacon 100 ml. De infusievloeistof bevat natrium 4 mg/ml. Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg. Metronidazol Crème, hydrofiel Diverse fabrikanten (1%) 10 mg/g; 25 g. Metronidazol Gel FNA. Gel Formularium der (steriel, 1%) 10 mg/g; 30 g. Nederlandse Basis: carbomeerwatergel 1%. Apothekers Pierre Fabre Benelux Rosiced® Crème (0,75%) 7,5 mg/g; 30 g. Bevat tevens propyleenglycol. Galderma Nederland Rozex® Gel (0,75%) 7,5 mg/g; 30 g. Conserveermiddelen: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens propyleenglycol. Gyno-Daktarin® (nitraat). Capsule Janssen-Cilag bv voor vaginaal gebruik ‘GynoDaktarin-3’ 400 mg. Capsule voor vaginaal gebruik ‘Gyno-Daktarin-1’ 1200 mg. Bevat conserveermiddelen ethyl- en propylparahydroxybenzoaat. Crème voor vaginaal gebruik 20 mg/g; 78 g + 16 applicatoren.

314 Generieke naam

mifepriston mirabegron misoprostol

mometason

nadroparine

nafareline

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Gyno-Miconazolnitraat (nitraat). Diverse fabrikanten Crème voor vaginaal gebruik 20 mg/g; 78 g + 16 applicatoren. Miconazol vaginaalcrème (nitraat). Diverse fabrikanten Crème voor vaginaal gebruik 20 mg/g; 78 g + 16 applicatoren. Mifegyne® Tablet 200 mg. Exelgyn SAS Betmiga® Tablet met gereguleerde Astellas Pharma bv afgifte 50 mg. Ferring bv Misodel® Hulpmiddel voor vaginaal gebruik 200 microg. Bevat tevens 0,13 mg gebutyleerd hydroxyanisol per dosis. Merck Sharp & Elocon® (furoaat). Lotion (0,1%) 1 mg/g; 100 ml. Dohme bv Vet, wateremulgerende zalf (0,1%) ‘zalf’ 1 mg/g; 30 g. Wateremulgerende zalf (0,1%) ‘crème’ 1 mg/g; 30 g. Mometason Zalf (furoaat). Diverse fabrikanten Vet, wateremulgerende zalf (0,1%) zalf’ 1 mg/g; 30 g. GlaxoSmithKline bv Fraxiparine® (Ca-zout). Injectievloeistof 9.500 IE anti-Xa/ml; wegwerpspuit 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml. Het beschermhulsje van de naald kan latex bevatten. GlaxoSmithKline bv Fraxodi® (Ca-zout). Injectievloeistof 19.000 IE anti-Xa/ml; wegwerpspuit 6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml. Het beschermhulsje van de naald kan latex bevatten. Synarel® (als acetaat). Neusspray Pfizer bv 200 microg/dosis; flacon 4 ml. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam nicardipine

nifedipine

nitrazepam nitrofurantoïne

Nitrofurantoïne suspensie 100 ml. norethisteron ofloxacine oxcarbazepine

315

Specialiténaam Firmanaam Astellas Pharma bv Cardene® oraal (hydrochloride). Capsule met gereguleerde afgifte ‘SR’ 45 mg. Astellas Pharma bv Cardene® parenteraal (hydrochloride). Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; ampul 5 ml. Bayer bv Adalat® Tablet met gereguleerde afgifte ‘OROS’ 30 mg, 60 mg. Nifedipine Capsules 5 mg, 10 mg. Diverse fabrikanten Bevat ethyl–en propylparahydroxybenzoaat. Nifedipine Tabletten. Diverse fabrikanten Tablet ‘Retard’ 10 mg, 20 mg. Tabletmet gereguleerde afgifte ‘Retard’ 30 mg, 60 mg. Nitrazepam Tabletten. Tablet 5 mg. Diverse fabrikanten Mercury Pharma Furabid® Capsule met gereguleerde afgifte 100 mg. 25 mg group macrokristallijn, 75 mg als monohydraat. Furadantine®mc. Capsule 50 mg, Mercury Pharma 100 mg. group Nitrofurantoïne mc. Diverse fabrikanten Capsule 50 mg, 100 mg. LNA Suspensie 10 mg/ml; Formularium der Nederlandse Apothekers Primolut®N. Tablet 5 mg. Bayer bv Ofloxacine Tabletten. Tablet, Diverse fabrikanten omhuld 200 mg, 400 mg. Oxcarbazepine Tabletten. Diverse fabrikanten Tablet 300 mg, 600 mg. Novartis Pharma bv Trileptal® Orale suspensie 60 mg/ml; fles 250 ml met 10 ml doseerspuit. Bevat: parabenen en < 100 mg alcohol/dosis. Tablet 300 mg, 600 mg.

316 Generieke naam oxybutynine

oxytocine

paclitaxel

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Dridase® (hydrochloride). Stroop 1 mg/ml; 250 ml. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoëzuur. Kentera® Pleister met gereguleerde afgifte 36 mg/39 cm² komt overeen met 3,9 mg/etmaal. Oxybutynine Tabletten (hydrochloride). Tablet 2,5 mg, 5 mg. Syntocinon® Injectievloeistof 5 IE/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddel: chloorbutanol 5 mg/ml. Neusspray 4 IE/dosis; 50 doses (= 5 ml). Conserveermiddelen: methylparahydroxybenzoaat 0,4 mg/ml en propylparahydroxybenzoaat 0,2 mg/ml. Abraxane® (als albuminegebonden nanodeeltjes). Poeder voor suspensie voor infusie; flacon 100 mg. Bevat na reconstitutie 5 mg/ml. Bevat tevens: natrium 0,183 mmol/ml (4,2 mg/ml). Paclitaxel Infusievloeistof. Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 5 ml, 16,7 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml. Met of zonder gepolyoxyethyleerde ricinusolie. Bevat tevens ethanol 385-401 mg/ml. Paclitaxin® Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 5 ml, 16,7 ml, 25 ml, 50 ml. Bevat tevens macrogolglycerolricinoleaat en ethanol 396 mg/

Firmanaam Takeda Nederland bv

EuroCept bv

Diverse fabrikanten

Sigma Tau bv

Celgene Netherlands bv

Diverse fabrikanten

Pharmachemie bv

GENEESMIDDELENOVERZICHT

317

Generieke naam Specialiténaam Firmanaam pamidroninezuur Pamidronaat infusievloeistof Diverse fabrikanten (di-Na-zout). Concentraat voor infusievloeistof 3 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml. Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 10 ml. Concentraat voor infusievloeistof 9 mg/ml; flacon 10 ml. Medac Pamipro® (di-Na-zout). Concentraat voor infusievloeistof 3 mg/ml; 20 ml, 30 ml. pegfilgrastim Neulasta® Oplossing voor injectie Amgen bv 10 mg/ml; wegwerpspuit 0,6 ml. permetrine Loxazol® crème. Hydrofiele crème GlaxoSmithKline bv 50 mg/g; 30 g. Conserveermiddel: formaldehyde. Omega Pharma Loxazol® Lotion ‘crèmespoeling’ 10 mg/g; flacon 59 ml. Bevat Nederland tevens isopropanol 200 mg/g. Roche Nederland bv pertuzumab Perjeta® Concentraat voor infusievloeistof 30 mg/ml; flacon 14 ml. Astellas Pharma bv podofyllotoxine Condyline® Applicatievloeistof 5 mg/ml; 3,5 ml. Stiefel Laboratories Wartec® Crème 1,5 mg/g; 5 g. bv prednison Lodotra® Tablet met gereguleerde Mundipharma afgifte 1 mg, 2 mg, 5 mg. Pharmaceuticals bv Prednison Tabletten. Tablet 5 mg. Diverse fabrikanten Fagron primidon Mysoline® Tablet 250 mg. Farmaceuticals bv progesteron oraal Utrogestan® Capsule 100 mg. Besins International Ferring bv progesteron Lutinus® Tablet voor vaginaal vaginaal gebruik. 100 mg. propranolol Propranolol Capsules/tabletten Diverse fabrikanten (hydrochloride). Capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 80 mg, 160 mg. Tablet, omhuld 10 mg, 40 mg, 80 mg.

318 Generieke naam

propylthiouracyl pyridoxine

quinagolide

raloxifeen

rifabutine rifampicine

ritonavir

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Propranololdrank FNA (hydroFormularium der chloride). Nederlandse Drank 1 mg/ml. ConserveerApothekers middel: methylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens propyleenglycol. Propylthiouracil Tabletten. Diverse fabrikanten Tablet 50 mg. Pyridoxine Injecties (hydroDiverse fabrikanten chloride). Injectievloeistof 50 mg/ml; ampul 1 ml. Pyridoxine Tabletten. Diverse fabrikanten Tablet 20 mg, 50 mg, 100 mg. Norprolac® Tablet; startverpakking. Ferring bv Bevat: 3 tabletten 25 microg + 3 tabletten 50 microg. (als hydrochloride). Tablet 75 microg. Daiichi Sankyo Evista® (hydrochloride). Tablet, omhuld 60 mg. Nederland bv Raloxifeen Tablet. (hydroDiverse fabrikanten chloride). Tablet, omhuld 60 mg. Mycobutin® Capsule 150 mg. Pfizer bv Rifadin® Capsule 150 mg, 300 mg. Sanofi-Aventis Dragee 600 mg. Poeder voor infusievloeistof 600 mg; met solvens 10 ml. Suspensie 20 mg/ml; 120 ml. De suspensie bevat saccharose 400 mg/ml. Rifampicine. Capsule 150 mg, Pharmachemie bv 300 mg. Tablet, omhuld 600 mg. Abbvie bv Norvir® Capsule 100 mg. Drank (orale oplossing) 80 mg/ml; 450 ml. De drank bevat alcohol (43% v/v). Tablet 100 mg.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam sildenafil

solifenacine spironolacton sulproston tadalafil

tamoxifen temazepam

testosteron

Specialiténaam Revatio® Injecties (als citraat). Injectievloeistof 0,8 mg/ml; flacon 12,5 ml. Suspensie/ tabletten (als citraat). Poeder voor orale suspensie 10 mg/ml; flacon 112 ml. Bevat tevens: sorbitol 250 mg/ml. Conserveermiddel: natriumbenzoaat. Tablet, omhuld 20 mg. Sildenafil Tabletten (als citraat). Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg. Viagra® (als citraat). Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg. Vesicare® (succinaat). Tablet, omhuld 5 mg, 10 mg. Spironolacton Tabletten. Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg. Nalador® Poeder voor infusievloeistof ‘500’ 500 microg. Adcirca® Tablet, omhuld 20 mg. Cialis® Tablet, omhuld 5 mg, 10 mg, 20 mg. Tamoxifen Tabletten (als citraat). Tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg. Normison® Capsule 10 mg, 20 mg. Bevat als conserveermiddel natriumethyl-hydroxybenzoaat en natriumpropyl-hydroxybenzoaat. Temazepam Capsules/Tabletten. Capsule 10 mg, 20 mg. Tablet 10 mg, 20 mg. Andriol® (undecanoaat in olie). Capsule ‘Testocaps’ 40 mg. Androgel® Gel 10 mg/g; in sachet à 2,5 g, in sachet à 5 g. Nebido® (undecanoaat in olie). Injectievloeistof 250 mg/ml; ampul 4 ml. Bevat tevens benzylbenzoaat.

319 Firmanaam Pfizer bv

Diverse fabrikanten Pfizer bv Astellas Pharma bv Diverse fabrikanten Bayer bv Eli Lilly Nederland Eli Lilly Nederland Diverse fabrikanten EuroCept bv

Diverse fabrikanten

Merck Sharp & Dohme bv Besins International Bayer bv

320 Generieke naam

tetracycline

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Merck Sharp & Sustanon® Injectievloeistof ‘250’ 250 mg/ml; ampul 1 ml. Bevat: Dohme bv testosteronpropionaat 30 mg, -fenylpropionaat 60 mg, -isocaproaat 60 mg, -decanoaat 100 mg in olie. Bevat tevens arachideolie, benzylalcohol. Ferring bv Testim® Gel 10 mg/g; tube 5 g. Bevat tevens: propyleenglycol. Tostran® Gel 20 mg/g; flacon 60 g Prostrakan + doseerpomp. Bevat tevens propyleenglycol. Tetracyclinemondspoeling FNA Formularium der (hydrochloride). Mondspoeling Nederlandse (5%) 50 mg/ml; 100 ml, 300 ml. Apothekers Bevat conserveermiddel methylparahydroxy-benzoaat 1 mg/ml (Collutio tetracyclini hydrochloridi FNA). Tetracycline Oogdruppels/ Formularium der Zalf FNA (hydrochloride). OogNederlandse druppels (0,5%) 5 mg/ml; 10 ml. Apothekers Bevat borax. (Oculoguttae tetracyclini FNA). Oogzalf (1%) 10 mg/g; 5 g. (Oculentum tetracyclini FNA) Tetracycline Capsules (hydroDiverse fabrikanten chloride). Capsule 250 mg. Tetracycline Crème/Smeersel/ Formularium der Zalf FNA (hydrochloride). Nederlandse Crème (3%) 30 mg/g. Basis: Apothekers cetomacrogolcrème (Cremor tetracyclini FNA). Smeersel (1%) 10 mg/g. Basis: zinkoxidesmeersel. Zalf (1%) ‘Zokzalf’ 10 mg/g. Basis: zinkoxidekalkwaterzalf. Zalf (3%) 30 mg/g. Basis: vaseline. Bevat tevens wolvet. (Unguentum tetracyclini FNA).

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam thalidomide

Specialiténaam

tibolon

Livial® Tablet 2,5 mg. Dohme bv Tibolinia® Tablet 2,5 mg. Detrusitol® (l-tartraat). Capsule met gereguleerde afgifte ‘SR’ 2 mg, 4 mg. Tablet, omhuld 1 mg, 2 mg. Tolterodine capsules/tabletten (l-tartraat). Capsule met gereguleerde afgifte 2 mg, 4 mg. Tablet, omhuld 1 mg, 2 mg. Topamax® Tablet, omhuld 25 mg, 100 mg, 200 mg. Capsule ‘Sprinkle’ 15 mg, 25 mg, 50 mg. Bevat tevens sucrose. Topiramaat Tabletten. Tablet, omhuld 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. Cyklokapron® injecties. Injectievloeistof 100 mg/ml; ampul 5 ml. Cyklokapron® tabletten. Tablet, omhuld 500 mg. Tranexaminezuur mondspoeling 5% FNA. Mondspoeling 50 mg/ml. Bevat tevens: propyleenglycol, methylparahydroxybenzoaat, sorbitol. Herceptin® Poeder voor concentraat voor i.v. infusievloeistof 150 mg; flacon. Bevat na reconstitutie 21 mg/ml. Injectievloeistof voor s.c. gebruik 120 mg/ml; flacon 5 ml. Trimethoprim Tabletten. Tablet 100 mg, 300 mg.

tolterodine

topiramaat

tranexaminezuur

trastuzumab

trimethoprim

321 Firmanaam Celgene Europe Limited Merck Sharp & Sandoz bv Pfizer bv

Diverse fabrikanten

Janssen-Cilag bv

Diverse fabrikanten

Pfizer bv Meda Pharma bv Formularium der Nederlandse Apothekers

Roche Nederland bv

Diverse fabrikanten

322 Generieke naam triptoreline

ulipristal

unguentum leniens urofollitropine

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Firmanaam Ferring bv Decapeptyl® (acetaat). Injectievloeistof voor s.c. toediening 0,5 mg/ml; wegwerpspuit 0,2 ml. Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 3,75 mg; microcapsule in wegwerpspuit (‘CR’) en flacon met suspendeervloeistof 1 ml. Pamorelin® (als pamoaat). Poeder Ipsen voor suspensie (met gereguleerde Farmaceutica bv afgifte) 3,75 mg; in injectieflacon (microgranules) + solvens 2 ml. Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 11,25 mg; injectieflacon (gelyofiliseerde microgranules) + solvens 2 ml. Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 22,5 mg; in injectieflacon (microgranules) + solvens 2 ml. Salvacyl® (als embonaat). Poeder Ipsen Farmaceutica voor suspensie (met gereguleerde bv afgifte) 11,25 mg; injectieflacon (gelyofiliseerde microgranules) + solvens 2 ml. Goodlife Fertility bv Triptofem® (acetaat). injectievloeistof voor s.c. toediening 0,1 mg/ml; wegwerpspuit 1 ml. Laboratoire HRA Ellaone® (acetaat). Tablet 30 mg. Pharma Gedeon Richter Esmya® (acetaat). Tablet 5 mg. Benelux Sprl. Koelzalf FNA. Hydrofobe crème Formularium der met 12,5% witte was, 57,5% Nederlandse arachide-olie en 5% monoleïne. Apothekers Ferring bv Bravelle® Poeder voor injectievloeistof 75 IE; met solvens 1 ml.

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam

ursodeoxycholzuur

valaciclovir

valproïnezuur

323

Specialiténaam Firmanaam Goodlife Fertility bv Fostimon® Poeder voor injectievloeistof 75 IE; met solvens 1 ml, wegwerpspuit met solvens 1 ml. Poeder voor injectievloeistof 150 IE; wegwerpspuit met solvens 1 ml. Poeder voor injectievloeistof 225 IE; wegwerpspuit met solvens 1 ml. Ursochol® Tablet 300 mg, 450 mg. Zambon Nederland bv Ursodeoxycholzuur Tabletten. Diverse fabrikanten Tablet 300 mg. Ursofalk® Capsule 250 mg. Tablet, Dr. Falk Pharma omhuld 500 mg. Suspensie Benelux bv 50 mg/ml; Flacon 250 ml. Bevat evens benzoëzuur en propyleenglycol. Valaciclovir Tabletten (als hydro- Diverse fabrikanten chloride). Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg. GlaxoSmithKline bv Zelitrex® (als hydrochloride). Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg. Sanofi-Aventis Depakine® (Na-zout). Druppelvloeistof 300 mg/ml; 60 ml. Bevat per ml: natrium 42 mg. Poeder voor injectievloeistof 400 mg; met solvens 4 ml. Stroop, suikervrij 40 mg/ml; 300 ml. Tablet, maagsapresistent ‘Enteric’ 150 mg, 300 mg, 500 mg. Bevat per Enteric-tablet 300 mg: natrium 42 mg; per Enteric-tablet 500 mg: natrium 70 mg. (-zuur en Na-zout in verhouding 1:2, sterkte is uitgedrukt als het natriumzout). Tablet, deelbaar met gereguleerde afgifte ‘Chrono’ 300 mg, 500 mg. Granulaat met gereguleerde afgifte ‘Chronosphere’ 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg.

324 Generieke naam

vardenafil

vinorelbine

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM Specialiténaam Natriumvalproaat Drank/ Tabletten (Na-zout). Drank 60 mg/ml; 250 ml+ doseerlepel voor 2,5/5 ml. Tablet, maagsapresistent 150 mg, 300 mg, 500 mg, 600 mg. Bevat per tablet: natrium resp. 20,8 mg, 41,5 mg, 69,2 en 83 mg. (-zuur en Na-zout in verhouding 1:2, sterkte is uitgedrukt als het natriumzout). Tablet met gereguleerde afgifte ‘Chrono’ 300 mg, 500 mg. Orfiril® (Na-zout). Capsule met gereguleerde afgifte ‘CR’ 300 mg. Granulaat met gereguleerde afgifte ‘CR’ 500 mg; in sachet. Granulaat met gereguleerde afgifte ‘CR’ 1000 mg; in sachet. Oplossing voor injectie 100 mg/ml; ampul 3 ml. Valproïnezuur Zetpillen FNA. Zetpil 250 mg, 500 mg. In een vette basis (Suppositoria acidi valproici FNA). Levitra® (als hydrochloride). Tablet, omhuld 5 mg, 10 mg, 20 mg. Navelbine® (als ditartraat). Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; flacon 1 ml, 5 ml. Navirel® (als ditartraat). Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; flacon 1 ml, 5 ml. Vinorelbine infusievloeistof als ditartraat). Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; flacon 1 ml, 5 ml.

Firmanaam Diverse fabrikanten

Pharmachemie bv

Formularium der Nederlandse Apothekers Bayer bv

Pierre Fabre Benelux

Lamepro bv

Diverse fabrikanten

GENEESMIDDELENOVERZICHT Generieke naam zoledroninezuur

Specialiténaam Aclasta® (als 1-water). Infusievloeistof 0,05 mg/ml; flacon 100 ml. Zoledroninezuur Infusievloeistof (als 1-water). Concentraat voor infusievloeistof 0,8 mg/ml; flacon 5 ml. Infusievloeistof 0,04 mg/ml; flacon 100 ml. (als 1-water). Infusievloeistof 0,05 mg/ml; flacon 100 ml. Zometa® (als 1-water). Concentraat voor infusievloeistof 0,8 mg/ml; flacon 5 ml. Infusievloeistof 0,04 mg/ml; flacon 100 ml.

325 Firmanaam Novartis Pharma bv

Diverse fabrikanten

Novartis Pharma bv

Index 11-bèta-hydroxylasedeficiëntie, 61 21-hydroxylasedeficiëntie, 25, 61 3-bèta-hydroxysteroïddehydrogenasedeficiëntie, 61 5-fluorouracil, 163 abortus habituele, 74 provocatus, 226 abortuspil, 225 AC (chemokuur), 163 acanthosis nigricans, 62 acenocoumarol, 257, 258 ACE-remmers, 255, 266, 270 acetylsalicylzuur, 209 aciclovir, 53, 58 Activelle, 100, 101 adjuvante chemotherapie, 162 adrenarche, 76 adrenogenitaal syndroom (AGS), 25, 61 adriamycine, 161, 163 Agarol, 210 alcohol, 270 Aldara, 188 Aldomet, 243 aldosteronantagonist, 67 alfa2-receptorantagonisten, 255 allochtone vrouwen, 102 alopecia androgenetica, 61 alprazolam, 209 amenorroe post-pil, 82 primaire, 21, 25, 30, 83 secundaire, 30, 83

amine-test, 48 amoxicilline, 51, 58 amoxicilline/clavulaanzuur, 124 analgetica, 277 anastrozol, 162 androgeen ongevoeligheidssyndroom (AOS), 24, 81, 82 androgenen, 86, 211, 266 anemie, 252 anorexia nervosa, 82, 196, 234, 249 anorgasmie, 190 anovulatie, 30, 234 anti-androgenen, 66 antibiotica, 187, 209, 210, 214, 224 anticholinergica, 137, 266 anticoagulantia, 266 anticonceptie, 197 betrouwbaarheid, 202 antidepressiva, 191 anti-diabetica, 70 anti-epileptica, 208, 210, 243 antifibrinolytica, 33, 36, 216 antifosfolipidesyndroom, 257 antigestagenen, 43, 46 antihistaminica, 118, 249, 251 anti-hormonen, 70 antihypertensiva, 209, 243, 255 antimycotica, 49, 187, 208 anti-oestrogenen, 34, 36, 37, 67, 236, 237 antracycline, 161 aromatase-inhibitors, 92 aromataseremmers, 162, 165, 167 ascitespunctie, 172 Asherman, syndroom van, 82, 239

W. J. H. M. Van Den Bosch et al. (Red.), Het gynaecologisch formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0840-8, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

328

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

atosiban, 261 azijnzuur, 181 azitromycine, 51, 58, 214, 224 azoöspermie, 238 baarmoederhalskanker, 15 bacteriële vaginose, 47, 48, 58 barbituraten, 208, 210, 266 basale temperatuurcurve (BTC), 230 bekkenbodemeducatie, 136 benzodiazepinen, 209, 266 benzylbenzoaat, 55 besnijdenis zie vrouwelijke genitale verminking (VGV), 105 bètablokkers, 115, 243, 256 betamethason, 119 Betmiga, 137 bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, 15 borstkanker, 155 cervixcarcinoom, 176 bijnierschorshyperplasie, 65 bisfosfonaten, 97, 165 bloedglucoseverlagende middelen, 263, 266 borst cysten, 144 diagnoseschema pijn, 148 borstafwijkingen, benigne, 142 borstkanker zie mammacarcinoom, 91 borstkankersyndroom, erfelijk, 154 botontkalking zie osteoporose, 97 botulinetoxine, 139 boulimia nervosa, 196, 249 braxton-hicks-contracties, 260 BRCA-gen, 154 bromocriptine, 37, 150, 151, 236, 237, 278, 280

buikpijn chronische, 39 in de onderbuik, 39 zeurend, 71, 172 bulkinjectie, 141 busereline, 37, 46, 70, 237 butoconazol, 58 C19, 99 C21, 99 CA-125, 41, 72, 172 cabergoline, 37, 236, 237, 278, 280 calcineurineremmers, 116 calcium, 166 calciumantagonisten, 92, 256, 261 Candida, 48, 112 candidosis, 58 vaginalis, 47 capecitabine, 167 carbamazepine, 208, 210, 243, 266, 270 carboplatine, 162, 164, 167, 173 CAT-test, 232 Caya-pessarium, 219 cefotaxim, 52, 57, 58 ceftriaxon, 217 Cerazette, 199, 213, 223 cervexbrush, 17, 176 cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN), 175 cervicitis, 14, 50, 51, 56, 215 cervixcarcinoom, 15, 54, 170, 174 Cetomacrogol, 113, 114, 117, 119 cetrorelix, 235, 237 Cetrotide, 235 Cetura, 99 chinolonen, 57 Chlamydia, 14, 30, 47, 49, 50, 56, 58, 123, 210, 215, 224 chlormadion, 207

INDEX choriongonadotrofine, 235 choriongonadotropine (HCG), 37, 237 choriongonadotropine-alfa, 235 Cialis, 190 ciclosporine, 209 Cilest, 204 CIN, 176 ciprofloxacine, 52, 58 climacterium praecox, 32 climacterium, seksuele problemen, 191 Climara, 212 clindamycine, 49, 52, 58 Clobetasol, 113, 114, 116, 117, 118, 119 clodroninezuur, 166 Clomid, 235 clomifeen, 34, 37, 67, 70, 235, 236, 237 clotrimazol, 49, 58 cocaïne, 270 colorectaal carcinoom, 203 combinatie OAC, 34, 36, 43, 201 bij braken en diarree, 209 doorbraakbloeding, 210 geneesmiddeleninteracties, 208 voor- en nadelen, 203 condylomata acuminata, 54, 186 congenitale afwijking, 21, 246 IVF en ICSI, 240 congenitale bijnierhyperplasie, 61 contactbloeding, 14, 16, 30, 50, 123, 175 corifollitropine-alfa, 235 corticosteroïden, 116, 181, 187 coumarine, 270 coumarinederivaten, 257 coumarinepreparaten, 257

329 Cushing, syndroom van, 61 cyclofosfamide, 161, 163, 266 Cyclokapron, 36 cyclusstoornis, 87 cyproteron, 66, 68, 70, 99, 203, 207, 211 cyste-adenoom, 71 cystokèle, 128 cytobrush, 17 cytologisch preparaat, 16 cytostatica, 173 Dagynil, 99, 100, 101 dalteparine, 258 danazol, 26, 43, 44, 46, 150, 151, 266 darifenacine, 138 Daylette, 205 Decapeptyl, 235 defibulatie, 106 denosumab, 166 Depoprovera, 89 Depo-Provera, 213 dermatocorticosteroïden, 113, 114, 117, 118, 119 dermoïdcyste, 71 Dermovate, 113, 116 desogestrel, 203, 204, 207, 211, 213 Detrusitol, 138 dexamethason, 68, 70 Diane 35, 66, 68 diazepam, 209 dienogest, 203, 205, 207, 211 diëthylstilbestrol (DES), 21, 266, 270 diuretica, 255, 277 docetaxel, 161, 163, 167 domperidon, 279, 280 doorbraakbloeding, 89, 206, 209 dopamine-agonisten, 34, 36, 37, 236, 237, 278, 280

330

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

dopamine-antagonisten, 249 downsyndroom, 246 doxycycline, 51, 57, 58, 59 Dridase, 138 drospirenon, 203, 205, 207, 211 ductale carcinoma in situ (DCIS), 158 ductectasieën, 143 Duphaston, 37 d-VIN, 118 dydrogesteron, 37, 43, 46, 99, 100 dyschezie, 40 dysmenorroe, 39, 71, 203, 218, 233 dyspareunie, 39, 47, 51, 54, 93, 107, 185, 186, 192 dysurie, 40, 53 eclampsie, 254 Efamol, 151 eiceldonatie, 236 EllaOne, 223 Elonva, 235 emolliens, 114, 117, 119 Emselex, 138 endometriose, 15, 38 classificatie, 41 endometriosecyste, 71 endometriumcarcinoom, 31, 169, 203 enterokèle, 128 epirubicine, 163 erfelijkheidsadvies, 243, 245 eribuline, 167 Essure, 200, 220 estradiol, 99, 100, 101, 202, 236 estriol, 93, 95, 138 Estrofem, 99, 100, 101, 211, 216 ethinylestradiol, 66, 68, 70, 202, 211, 221

etonogestrel, 204, 207, 212, 213 Evra, 199, 204 exemestaan, 162 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), 194 Falope ring, 200 famciclovir, 58 FEC (chemokuur), 163 FemCap, 219 Femodeen, 204 Femoston, 100, 101 fenprocoumon, 257, 258 fenytoïne, 208, 210, 266, 271 ferri(III)carboxymaltose, 253 Ferriman-Gallwey-score, 62 ferrioxidesaccharaat, 253 ferrofumaraat, 253 fertiliteitsstoornissen, 227 fesoterodine, 138 fibroadenoom, 146 figure-of-eight, 112 Filshie clip, 200 finasteride, 67, 70 Fitz-Hugh-Curtis, syndroom van, 56 fluconazol, 49, 58, 113 fluor vaginalis, 14, 47, 50, 51, 169 flutamide, 67, 70 fluticason, 113, 118, 119 fluxux post partum, 263 foliumzuur, 242, 243, 252 follitropine, 37, 70 follitropine-alfa, 235, 237 follitropine-bèta, 235, 237 fosfomycine, 124 Fostimon, 235, 236 FSH, 34

INDEX galactopoëse, 276 galactorroe, 151 ganirelix, 235, 237 gemcitabine, 167 gemengde incontinentie, 132 geneesmiddelen lactatie, 274 teratogene effecten, 266, 269 zwangerschap, 274 gestodeen, 203, 204, 207, 211 g-linolinezuur, 151 glucocorticosteroïden, 25, 65, 68, 70, 97, 209, 260 GnRh-agonisten, 237 GnRH-agonisten, 33, 36, 37, 43, 46, 65, 70, 74, 75, 80, 150, 151, 236 GnRh-antagonisten, 237 gonadale dysgenesie, 23 gonadoreline, 37, 235, 237 gonadotropinen, 34, 36, 37, 68, 70, 237 Gonal-F, 235, 236 gonorroe, 47, 49, 51, 56, 58, 123 gosereline, 37, 46, 70, 75, 150, 237 griseofulvine, 208 gynaecologisch onderzoek aandachtspunten, 17 gynaecomastie, 144 Gynefix, 200, 214 haarverwijdering, 64 haematocolpos, 28, 84, 107 hairless women syndrome, 24 HELLP-syndroom, 246, 254 hematurie, 40, 122 hemoglobinopathie, 252 hemolytische anemie, 252 heparine, 258 hermafroditisme

331 pseudo-, 24, 25 ware, 24 herpes genitalis, 52, 123 herpessimplexvirus (HSV), 53, 58 hevig menstrueel bloedverlies (HMB), 30 hirsutisme, 60, 76, 235 hMG, 70 HNPCC, 169 hoofdpijn door anticonceptie, 212 Hormonal Replacement Therapy (HRT), 169 hormonale anticonceptie, 198, 201 hormonale contraceptiva, 43 hormoontherapie (HT), 96, 99, 100, 160, 165, 235 HPV-vaccinatie, 176 humaan chorion gonadotropine (hCG), 34, 68 humaan menopauze-gonadotropine (HMG), 37, 68 humaan papillomavirus (HPV), 16, 54, 59, 118, 175 hydremie, 252 hydrocortison, 116, 181 hydroxyzine, 113, 114, 118, 119, 251 hymen inperforatorum, 82 hymenreconstructie, 109 hyperandrogenisme, 60 hyperemesis gravidarum, 249 Hypericum perforatum, 210 hypermenorroe, 74, 203 hyperprolactinemie, 32, 82, 234 hypertrichosis, 61 hypofyse-ovarium-disbalans, 34, 236 hypomenorroe, 30 hypovirilisatie, 24 hysterosalpingografie (HSG), 232

332 ibandronaat, 165 ICSI, 228, 238 ijzergebreksanemie, 252 imipramine, 209 imiquimod, 54, 59, 120, 188 immunosuppressiva, 209 Implanon, 199, 212, 213 incest, 194 indometacine, 261, 271 infertiliteit zie fertiliteitsstoornissen, 227 infibulatie, 107 insuline, 263 intermenstrueel bloedverlies, 30, 73, 169, 175, 215 intra-cytoplasmatische spermatozoö-injectie zie ICSI, 239 intra-epitheliale neoplasie, 54 intra-uteriene anticonceptie, 198, 214 infecties, 216 intra-uteriene inseminatie (IUI), 238 intra-uterine device (IUD), 214 in-vitrofertilisatie zie IVF, 239 isotretinoïne, 271 itraconazol, 49, 58 IUI, 239 IVF, 221, 228, 236, 238, 239 jeuk-krab-jeuk-cyclus, 117 juveniele hypertrofie, 143 Kallmann, syndroom van, 32, 82, 234 Kentera, 138 Klinefelter, syndroom van, 240 Kliogest, 100, 101 Koebner-fenomeen, 112

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM koelzalf FNA, 251 KOPAC-classificatie, 176 labetalol, 256 lactatie, 276 lactatie-amenorroe (LAM), 220 lactatiebevordering, 279 lactatieremming, 277 lactogenese, 276 lamotrigine, 208, 243 lanettewascreme, 181 lapatinib, 167 Lareb, Nederlandse Bijwerkingen Centrum, 274 laxantia, 210 letrozol, 162 leuproreline, 37, 46, 70, 75, 237 Levitra, 190 levomenthol, 251 levonorgestrel, 37, 44, 66, 68, 201, 202, 204, 207, 211, 212, 213, 219, 223 levothyroxine, 245, 272 LH-bepaling, 231 libidostoornissen, 189 lichen planus (LP), 114, 186 lichen sclerosus (LS), 111, 116, 120, 186 lichen simplex chronicus, 117 lidocaïne, 113, 116, 251 lindaan, 59 lithium, 266, 271 Livial, 99, 101 localized provoked vulvodynia, 187, 188 longembolie, 257 loratadine, 251 lotio alba FNA, 251 Lovette, 204

INDEX Lutrelef, 235 Luveris, 236 lymfadenopathie, 53 lynestrenol, 37, 43, 46, 75, 99, 202 macrosomie, 262 magnesiumsulfaat, 256 malathion, 55, 59 mammacarcinoom, 91, 144, 153 preventie, 155 Mammaprint, 164 mammogenese, 276 manchesterplastiek, 131 Marvelon, 205 mastitis puerperalis, 277 mastitis puerpuralis, 142 mastopathie, 143 Mayer-Rokitansky-Küster, syndroom van, 27, 82 meclozine, 250 meclozinechloride, 249 medroxyprogesteron, 37, 43, 46, 75, 99, 170, 212, 213 megaloblastaire anemie, 252 Megestron, 213 meisjesbesnijdenis, 106 menarche, 22, 29, 76, 80 Menogon, 235, 236 menopauzaal gonadotropine (HMG), 237 menopauze, 29, 86 medicatie, 91, 95 menopauzegonadotrofine, 235 Menopur, 235, 236 menorragie, 30 menstruatie, 29, 40 Mercilon, 204 MESA, 238, 240 metformine, 34, 36, 37, 67, 69, 70

333 methimazol, 266 methotrexaat, 124, 266, 271 methyldopa, 255, 256 methylergometrine, 265 metoclopramide, 249, 250 metoprolol, 209 metronidazol, 49, 52, 57, 58, 217 metrorragie, 30 des jeunes vierges, 31 miconazol, 49, 58 microcalcificaties, 157 Microgynon 20, 204 Microgynon 30, 204 Microgynon 50, 204 mifepriston, 225 Minulet, 204 mirabegron, 137 Mirena, 32, 33, 36, 37, 89, 200, 201, 212, 213, 214, 216, 224 misoprostol, 226, 264, 265, 266, 271 Modicon, 204 mometason, 113, 118, 119 morfine, 209 morningafteranticonceptie, 222, 223 morningafterspiraaltje, 224 Müller, buizen van, 20, 22, 24, 27, 40, 82 multipele papillomatose, 147 multivitaminen, 242 myoom, 73, 75 nadroparine, 258 nafareline, 37, 46, 70, 235, 237 Natural Family Planning (NFP), 219 Nederlandse Bijwerkingen Centrum Lareb, 274 neo-adjuvante chemotherapie, 160 Neocon, 204

334

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

NETA, 100 neurodermatitis circumscripta, 117 neuromodulatie bij blaasdisfunctie, 138 nicardipine, 261 nifedipine, 256, 261 nitrazepam, 209 nitrofurantoïne, 124 nomegestrol, 203, 205, 207, 211 noodanticonceptie, 223 noodspiraaltje, 224 norelgestromin, 204, 207 norethisteron, 37, 43, 46, 75, 89, 99, 202, 204, 207, 237 norgestimaat, 202, 204, 207, 211 Norit, 208, 210 Norlevo, 223 NSAID, 45, 115, 212, 266, 271 Nuvaring, 199, 204 oestrogenen, 44, 66, 70, 84, 86, 90, 95, 201, 210, 212, 216, 276 geconjugeerde, 99, 100 ofloxacine, 57, 59, 217 oligomenorroe, 30 oncoplastische chirurgie, 158 Oncotype DX, 164 onregelmatig bloedverlies, 30 opiaten, 266 opvliegers, 90 orale anticonceptiva (OAC), 65, 66, 68, 88 Orgalutran, 235 Orgametril, 37, 212 osteoporose, 44, 66, 74, 97 ovariumcarcinoom, 154, 171, 203 ovariumcyste, 71, 75, 172 overactieve blaas, 132, 137 overgang zie menopauze, 85

overloopincontinentie, 132 overtijd-behandeling, 225 Ovitrelle, 235, 236 ovula Nabothii, 14 ovulatiedetectie, 230 oxcarbazepine, 208, 210 oxybutynine, 138 oxytocica, 37 oxytocine, 261, 264, 265, 276, 277, 279, 280 paclitaxel, 161, 163, 167, 173 pamidronaat, 166 Pap-classificatie, 176 paracetamol, 280 Pearl Index (PI), 198 pediculosis pubis, 54, 59 pegfilgrastim, 163 pelvic inflammatory disease (PID), 56, 59, 187, 217 perihepatitis, 56 peritonitis carcinomatosa, 173 permetrine, 55, 59 pernicieuze anemie, 252 Persona, 199 pertuzumab, 167 pessarium, 129, 139 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), 207 pil, de, 198 plasdagboek, 135 plaveiselcelcarcinoom (PCC), 119 podofyllotoxine, 54, 59, 188 polycysteus ovariumsyndroom (PCOS), 33, 61, 169, 235 polymenorroe, 30 post-coïtum-test (PCT), 232 Postinor, 223 postmenopauzaal bloedverlies, 16,

INDEX 30, 96, 169 postmenopauze, 91 posttraumatische stressstoornis, 193 preconceptionele advisering, 241 prednison, 70 pre-eclampsie, 243, 246, 249, 254, 262 Pregnyl, 235, 236 Premarin, 211, 216 premature ovariële insufficiëntie (POI), 32 prenatale screening, 246 Prikpil, 199 primidon, 208, 210 Primolut N, 37 progestageen-alleen-anticonceptie, 201, 212 progestagenen, 44, 65, 75, 88, 89, 91, 95, 99, 170, 201, 210, 230, 237 progestativa, 33, 37, 43, 46, 70, 84, 207, 211 progesteron, 86, 99, 203, 230, 237 Progynova, 99, 100, 101, 212 prolactine, 276 prolaps, 122, 127, 192 propranolol, 209 propylthiouracyl, 266 prostaglandinen, 264 prostaglandinesyntheseremmers, 33, 36, 261 prostaglandinesynthetaseremmers, 216 Provera, 37, 212 prurigo circumscripta, 117 pruritus gravidarum, 250 pruritus vulvae, 181 pseudohermafroditisme, 24, 25 pseudopubertas praecox, 79

335 pseudozwangerschapsconcept, 44 psychofarmaca, 266 pubarche, 76 pubertas praecox, 79 tarda, 22, 80 Puregon, 235, 236 pyridoxine, 249, 250 Qlaira, 205 Q-tip touchtest, 12 quinagolide, 37, 236, 237 radioactief jodium, 245 raloxifene, 97 RANK-L antilichaam, 166 recFSH, 37, 68, 70 rectokèle, 128 recto-vaginaal toucher, 15 reefplastiek, 131 reflexincontinentie, 132 retinol, 266 rifabutin, 210 rifampicine, 208, 210 riseofulvine, 210 ritonavir, 210 Rosal, 205 rubella, 233 sacropexie, 131 salpingitis, 50, 51, 56 scabiës, 54, 59 schaamluis zie pediculosis pubis, 54 schildwachtklierprocedure, 159, 182 schurft zie scabiës, 54 sekshormoon bindende globuline (SHBG), 60 seksueel geweld, 18, 192

336

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM

seksueel overdraagbare aandoeningen zie soa, 50 seksuele problematiek, 183 seksuologie, 183 semenanalyse, 231 Sensiplan, 199, 219 Silastic, 219 sildenafil, 190 sint-janskruid, 208, 210 soa, 47, 49, 50, 56, 123, 186, 210, 216 Softenon, 269 Solgest, 213 solifenacine, 138 spastisch bekkenbodemsyndroom, 40 speculumonderzoek, 12 spiraaltje zie intra-uterine device, 214 spironolacton, 67, 70, 203 spotting, 30, 50, 215 SSRI, 191 Stediril 30, 204 sterilisatie, 200, 220 streak ovaries, 23 stressincontinentie, 128, 132, 133 stromaceltumoren, 171 subfertiliteit, 39, 42 subfertiliteit zie fertiliteitsstoornissen, 227 sulproston, 264, 265 superovulatie, 239 Swyer, syndroom van, 82 Synapause, 101 Synarel, 235 Systen, 99, 101 TAC (chemokuur), 163 tadalafil, 190 tamoxifen, 92, 150, 155, 165

Tanner, stadia van, 76 taxanen, 161 taxol, 173 TCH (chemokuur), 164 TDM-1, 167 temazepam, 209 tensionfree vaginal tape (TVT), 140 tepel, ingetrokken, 143 tepeladenoom, 145 tepelintrekking, 156 tepeluitvloed, 143, 151 Teratologie Informatie Service (TIS), 248, 272 TESE, 238, 240 testiculaire feminisatie, 24 testosteron, 190 tetracycline, 266, 271 teunisbloemolie, 151 thalidomide, 266, 269, 271 thelarche, 76, 81 thiazide, 255 thyreoïdstimulerende immunoglobulinen (TSI), 245 thyreomimetica, 272 thyreostatica, 266 tibolon, 44, 91, 95, 99 Tietze, syndroom van, 150 tolterodine, 138 topiramaat, 208, 210 Toviaz, 138 tranexaminezuur, 36 transobturator tape (TOT), 140 trastuzumab, 162, 163, 167 trichomoniasis, 47, 49, 52, 58 Trigynon, 204 trimethoprim, 124 Tri-Minulet, 205 Trinordiol, 204 Trinovum, 204

INDEX Triodeen, 205 triple-diagnostiek, 147, 156 triptoreline, 37, 46, 75, 235, 237 Trisequens, 100, 101 trombofilie, 257 trombose, 89, 257 tuberculostatica, 208 Turner, syndroom van, 23, 81, 82, 240 uitstrijkje, 15, 96, 120, 175 ulipristal, 224 unguentum leniens, 113, 114, 117, 118, 119 uretrokèle, 128 urgency-incontinentie, 73, 132, 133 urine-incontinentie, 131 urineretentie, 74 urineweginfectie, 121 urofollitropine, 235 urogenitale atrofie, 92, 126 urogynaecologie, 126 ursodeoxycholzuur, 251 uterus, 14 uterustonica, 33, 37 u-VIN, 118 Vagifem, 101 vaginaal toucher, 14, 260 vaginisme, 184 vaginitis, 47, 56, 115 valaciclovir, 53, 58 valproaat, 208, 243, 271 valproïnezuur, 266 vardenafil, 190 varicokèle, 238 vasectomie, 200 vaseline-lanette crème, 114, 116, 117, 118, 119

337 veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTE), 207, 257 verdunningsanemie, 252 Veregen, 188 vergeten van de pil, 221 verkrachting, 192 verzakking zie prolaps, 92 Vesicare, 138 vestibulum-vaginaplastiek, 26 Viagra, 190 vinorelbine, 167 virilisatie, 61 vitamine A, 242, 266 vitamine B12, 253 vitamine B6, 249 vitamine D, 97, 166, 242 vitamine K, 243, 257 vitamine-K-antagonisten, 257 vleesboom zie myoom, 73 Volina, 205 vroeggeboorte, 246, 250, 258 vrouwelijke genitale verminking (VGV), 105 vulvacarcinoom, 181 vulvair vestibulodyniesyndroom, 187 vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN), 118 vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN), 181 vulvaire jeuk, 112 vulvaire pijn, 115 vulvitis, 47, 185 vulvovaginitis, atrofische, 186 Wartec, 188 weeënremmers, 261, 271 Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ), 225

338 Wickham’se striae, 115 Wolff, buizen van, 20, 22, 40 Yasmin, 205 Yaz, 205 Zoely, 205 zolendroninezuur, 165, 166 Zumenon, 99, 100, 101, 211, 216 zwangerschap anticonceptie, 198, 218 geneesmiddelen, 274 geneesmiddelengebruik, 268 kans op, 228 ongepland, 224 pre-existente ziekten, 242, 269 urineweginfectie, 123 vaccinatie in, 267 zwangerschapsafbreking, 225 zwangerschapscholestase, 250 zwangerschapsdiabetes, 262 zwangerschapshypertensie, 254, 272

HET GYNAECOLOGISCH FORMULARIUM