Het Osteoporose Formularium: een praktische leidraad 978-90-313-5188-6, 978-90-313-6583-8 [PDF]

Zitiervorschau

Het Osteoporose Formularium 1eeditie een praktische leidraad

Deze uitgave wordt mede mogelijk gemaakt door:

en

binnen ATC hoofdklasse M.

NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmacotherapeutisch Kompas.

Het Osteoporose Formularium 1 eeditie een praktische leidraad DR. R.N.J. DE NIJS DR. W.F. LEMS

De inhoud van dit boek is op volledig onafhankelijke wijze tot stand gekomen.

© 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij BV, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventueel in deze uitgave voorkomende onjuistheden. ISBN 978 90 313 5188 6 NUR 871/870

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Auteurs Dr. R.N.J. de Nijs reumatoloog, Regionaal Reumacentrum Zuidoost-Brabant, Máxima Medisch Centrum, locatie Eindhoven en Elkerliek Ziekenhuis, Helmond

Dr. W.F. Lems reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Jan van Breemen Instituut Amsterdam

Inhoudsopgave

Inleiding 9 EPIDEMIOLOGIE EN CASEFINDING 11 OORZAKEN 17 Structuur van bot 17 Verlies van bot 20 KLINISCHE SYMPTOMATOLOGIE 26 Wervelfracturen 26 Heupfracturen 28 Wat te doen na een fractuur 30 PREVENTIE EN BEHANDELING 32 Algemene adviezen 32 Medicamenteuze therapie voor behandeling en preventie van osteoporose 33 Preventie en behandeling van door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose 46 BIJLAGE Literatuur 53 Geneesmiddelenoverzicht 59

Inleiding Osteoporose (verminderde botsterkte) is een aandoening die in hoofdzaak bij ouderen voorkomt. Als gevolg van de vergrijzing neemt het aantal patiënten sterk toe. Daarnaast hebben ouderen vaak andere ziekten (co-morbiditeit) waarvoor ze nogal eens geneesmiddelen gebruiken die osteoporose en/of het valrisico en daarmee het fractuurrisico verhogen. De afgelopen tien tot vijftien jaar hebben grote veranderingen plaatsgevonden, zowel wat betreft de diagnostiek als wat betreft de behandeling van osteoporose: de introductie van botmineraaldichtheidsmetingen met behulp van dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) is een enorme stap voorwaarts, evenals de introductie van nieuwe effectieve geneesmiddelen, vooral bisfosfonaten, maar recentelijk ook strontiumranelaat en recombinant parathormoon (rhPTH (1-34) en (1-84)). Terwijl er eind vorige eeuw nogal wat onduidelijkheid bestond omtrent indicaties voor DEXA-metingen, waardoor zowel over- als onderbehandeling plaatsvond, zijn nu in de consensus ‘Osteoporose. Tweede herziene richtlijn’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (Pols et al., 2002) en in de standaard ‘Osteoporose 2005’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (Elders et al., 2005) de indicaties voor diagnostiek en behandeling van osteoporose helder beschreven. De reden om dit formularium te schrijven was, behalve samenvatten van het bovengenoemde, aandacht vragen voor nieuwe ontwikkelingen, zoals: – nieuwe gegevens vanuit de epidemiologie: na een eerdere fractuur kunnen snel nieuwe fracturen ontstaan, terwijl effectieve medicatie beschikbaar is om botbreuken te voorkomen; – opstarten van fractuurklinieken, mede door inspanningen

10

–

–

–

–

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM van orthopeden en traumatologen, aanvankelijk vooral in Groningen, Maastricht, Amsterdam en Eindhoven, later verspreid over het hele land; introductie van nieuwe geneesmiddelen, met wezenlijk andere werkingsmechanismen, maar ook met een andere plaatsbepaling (recombinant parathormoon); het op de markt komen van bisfosfonaten die met een lagere frequentie kunnen worden ingenomen, zoals ibandronaat (eenmaal per maand) en zoledronaat (intraveneus; eenmaal per jaar), hetgeen een positieve invloed kan hebben op de therapietrouw; de in 2004 gereedgekomen CBO-consensus ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ (Verhaar et al., 2004); hoewel vallen een belangrijke risicofactor voor een fractuur is, was het valrisico niet geïntegreerd in de CBO-richtlijn ‘Osteoporose’ (Pols et al., 2002); introductie van de IVA-techniek (instant vertebral assessment), waarbij direct in aansluiting op de botmineraaldichtheidsmeting een afbeelding wordt gemaakt van alle wervels: dit is belangrijk in combinatie met het inzicht dat het hebben van een wervelinzakking klinisch relevant is en een belangrijke voorspeller is voor toekomstige fracturen.

Dit formularium is bedoeld voor de huisarts en andere in osteoporose geïnteresseerde artsen om behulpzaam te zijn bij de keuzes die gemaakt moeten worden ten aanzien van de osteoporosezorg in de dagelijkse praktijk.

Epidemiologie en casefinding Postmenopauzale osteoporose is de meest voorkomende metabole botziekte. Volgens recente gegevens van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft 17 procent van alle vrouwen boven de 55 jaar osteoporose (gedefinieerd als een lage botmineraaldichtheid), en 5 procent van alle mannen, overeenkomend met 344.000 vrouwen en 88.000 mannen (Van der Klift et al., 2007). Op de leeftijd van 50 jaar is voor vrouwen het levenslange risico op fracturen 40 procent (13% voor mannen). De prevalentie van fracturen neemt exponentieel toe vanaf de leeftijd van 50 jaar, met uitzondering van polsfracturen, die een plateau vertonen op latere leeftijd. De meest voorkomende osteoporotische fracturen zijn die van de wervels, pols en heup. Naar schatting 6 procent van de oudere mannen en 24 procent van de oudere vrouwen hebben een ernstige wervelinzakking; jaarlijks worden bovendien twaalf- tot vijftienduizend patiënten met een polsfractuur gediagnosticeerd (Pols et al., 2002), en bijna twintigduizend patiënten met een heup fractuur. Hoewel de incidentie van heupfracturen niet toeneemt, is er (door de vergrijzing) een absolute toename van zo’n 230 heupfracturen per jaar (Saltzherr et al., 2006). Mede vanwege de verkorte opnameduur na een heupfractuur, van 28 dagen in 1991 tot 15 (!) dagen in 2004, wordt een groot beslag gelegd op verpleeghuiszorg en andere zorgvormen (Saltzherr et al., 2006). De diagnose osteoporose wordt vaak gesteld op grond van een meting van de botmineraaldichtheid (BMD). De BMD kan betrouwbaar gemeten worden met behulp van dual energy X-

12

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

ray absorptiometry (DEXA), waarbij de uitslag wordt weergegeven in T-scores. Het is belangrijk om te beseffen dat een verlaagde BMD op zichzelf geen klachten geeft, maar wel een belangrijke voorspeller is voor toekomstige fracturen. De T-score is een vergelijking met de piekbotmassa, die op jeugdige leeftijd wordt bereikt en wordt uitgedrukt in standaarddeviaties: een T-score < –2,5 SD wordt als osteoporose beschouwd, een T-score tussen –1 en –2,5 noemt men osteopenie. Een T-score > –1 wordt als normaal beschouwd. Omdat een vergelijking met de piekbotmassa wordt gemaakt, zal bij een groot aantal ouderen een lage T-score kunnen worden vastgesteld, waardoor overbehandeling dreigt. Om deze reden wordt ook wel geadviseerd om bij ouderen vooral op de Zscore te letten. De Z-score is een vergelijking met een controlegroep van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht; vaak wordt een Z-score < –1 ook als osteoporose beschouwd. Uit eerdere prospectieve onderzoekingen is gebleken dat een eenmalige BMD-meting een voorspellende waarde heeft ten aanzien van de kans op het ontstaan van toekomstige fracturen (Ross, 1996; Marshall et al., 1996). Als vuistregel wordt vaak aangenomen dat een uitgangswaarde die 1 SD lager is, ge paard gaat met tweemaal hogere kans op fracturen: mutatis mutandis geldt dus voor patiënten met 2 SD respectievelijk 3 SD lagere BMD een vier- dan wel achtmaal hogere kans op een fractuur. Er zijn veel determinanten van een lage BMD: leeftijd, body mass index (BMI), familiaire osteoporose en eerdere fracturen, maar ook roken, alcoholabusus, vroege menopauze, anorexia nervosa, hyperthyreoïdie, reumatoïde artritis, depressie enzovoort. Voor het screenen van (een deel van) de populatie, bijvoorbeeld postmenopauzale vrouwen van 70 jaar en ouder, is onvoldoende bewijs; wel is er veel steun voor casefinding,

EPIDEMIOLOGIE

EN CASEFINDING

13

zowel bij de CBO-consensus (Pols et al., 2002) als bij de herziene NHG-standaard (Elders et al., 2005). Bij de CBO-consensus, die is samengesteld in samenwerking met (o.a.) de beroepsverenigingen van internist-endocrinologen, reumatologen, geriaters, apothekers en huisartsen, werd niet onderzocht welke determinanten geassocieerd zijn met een lage BMD, maar wordt in de literatuur gekeken naar de relatie met een verhoogde fractuurkans. Afgezien van leeftijd als de belangrijkste risicofactor, is van de volgende determinanten een verhoogde fractuurkans gevonden: fractuur na vijftigste levensjaar, bestaande wervelfractuur, positieve familieanamnese (heupfractuur bij de moeder), ernstige immobiliteit, lage BMI, prednisongebruik (zie tabel 1). Op grond hiervan zijn de volgende adviezen gegeven en wordt aanbevolen om een BMD-meting te overwegen bij: – vrouwen van 50 jaar en ouder bij een doorgemaakte fractuur na de leeftijd van 50 jaar; – vrouwen van 60 jaar en ouder bij aanwezigheid van alle drie van de volgende risicofactoren: positieve familieanamnese, laag lichaamsgewicht en ernstige immobiliteit; – vrouwen van 70 jaar en ouder bij aanwezigheid van twee van de volgende drie risicofactoren: positieve familieanamnese, laag lichaamsgewicht en ernstige immobiliteit. In de recentelijk verschenen eerste herziening van de NHGstandaard ‘Osteoporose’ wordt aan de huisarts geadviseerd om op grond van een aantal risicofactoren te besluiten tot een BMD-meting. In feite vertoont tabel 1 sterke overeenkomsten met die uit de CBO-consensus van 2002. De nieuwe NHG-standaard is een update van de voorgaande, hetgeen als een welkome verbetering mag worden beschouwd (zie tabel 1).

14

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

Tabel 1: Indicatie botmineraaldichtheidsmeting (Elders et al., 2005) Vraag een BMD-meting aan bij een risicoscore ≥ 4 risicofactor mannen en vrouwen doorgemaakte wervelfractuur1 langdurig gebruik van corticosteroïden (> 3 mnd; > 7,5 mg/dag)2 vrouwen fractuur doorgemaakt na 50e jaar leeftijd > 70 jaar leeftijd > 60 jaar heupfractuur bij een eerstegraads familielid gewicht < 60 kg ernstige immobiliteit

score 4 4

4 2 1 1 1 1

1 Overweeg preventieve medicamenteuze therapie zonder voorafgaande BMD-meting bij meerdere wervelfracturen. 2 Overweeg preventieve medicamenteuze therapie zonder voorafgaande BMD-meting indien het postmenopauzale vrouwen of mannen ouder dan 70 jaar betreft of bij prednisondosis >15 mg/dag.

De bovenstaande aanbevelingen zijn gericht op de algemene populatie. Risicofactoren zoals primaire hyperparathyreoïdie en reumatoïde artritis komen op populatieniveau te weinig voor om in bovengenoemde lijst van risicofactoren opgenomen te worden. Voor de individuele patiënt kan een dergelijke aandoening echter wel degelijk een risicofactor van betekenis zijn. Zo is bijvoorbeeld het risico op osteoporose bij patiënten met reumatoïde artritis verdubbeld (Orstavik et al., 2004).

EPIDEMIOLOGIE

EN CASEFINDING

15

Tot de sterke punten van de CBO-consensus en de NHG-standaard behoort zeker dat literatuuronderzoek is gedaan met als uitgangspunt fracturen (en niet lage BMD). Het heeft geleid tot een tabel waarin het relatieve risico op fracturen is aangegeven. Voor de dagelijkse praktijk is echter vooral het absolute fractuurrisico van belang: hoe groot is de kans voor patiënt X op een wervel- of heupfractuur in de komende tien jaar. Momenteel worden wereldwijd de gegevens van een negental grote cohorten gebundeld. Deze gegevens zullen leiden tot tabellen met het absolute fractuurrisico (analoog aan bijvoorbeeld de tabellen voor hart- en vaatziekten). Indien het tienjaarsrisico op fracturen boven een bepaalde drempelwaarde komt, kan met een antiosteoporosebehandeling gestart worden. De verwachting is dat in de loop van 2008 deze tabellen ter beschikking zullen komen. Overigens zijn dergelijke getallen al geruime tijd beschikbaar voor de Nederlandse populatie (Pols et al., 2002). Daarnaast zijn er plannen om in 2008/2009 te starten met een nieuwe CBO-consensus osteoporose, onder andere vanwege nieuwe data rondom fractuurklinieken, de integratie van val risico binnen diagnostiek bij osteoporose, betere diagnostische mogelijkheden om wervelfracturen op te sporen en de introductie van nieuwe geneesmiddelen (strontium, ibandronaat, zoledronaat, recombinant parathormoon (1-84) en teripara tide). Een andere techniek om osteoporose te diagnosticeren is de ultrageluidsmeting (Van den Bergh et al., 2001). Bij de ultrageluidsmeting worden meestal de voortplantingssnelheid van het geluid (speed of sound, SOS) en de verzwakking van het geluid (broadband ultrasound attenuation, BUA) gemeten. Voordelen van het gebruik van ultrageluid zijn het ontbreken van röntgenstraling, de mobiliteit van de apparatuur en de relatief lage prijs. Ten aanzien van de voorspellende waarde wat be -

16

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

treft de kans op fracturen, is uit epidemiologisch onderzoek bij postmenopauzale vrouwen gebleken dat een 1 SD lagere uitkomst van de ultrageluidsmeting (zowel BUA als SOS) globaal overeenkomt met een verdubbeling van het risico op een heupfractuur. Hierbij is de voorspellende waarde van de ultrageluidsmeting onafhankelijk van de BMD. Voor het stellen van de diagnose ‘osteoporose’ met behulp van ultrageluid is de matige correlatie tussen ultrageluid en de BMD-meting een beperkende factor. Daarnaast zijn normaalwaarden voor ultrageluid beperkt beschikbaar. Ook is er het bezwaar dat het gebruik van ultrageluid (nog) niet geschikt is voor followupmetingen. Al met al betekent dit dat de ultrageluidsmeting in de dagelijkse praktijk de DEXA-meting niet kan vervangen; wel is deze methode eventueel bruikbaar als prescreening. Een andere nieuwe techniek is de instant vertebral assessment (IVA): hierbij wordt na een DEXA-onderzoek van heup en lumbale wervelkolom een snelle afbeelding gemaakt van de wervelhoogten van Th4 tot L4, vervolgens worden softwarematig de wervelhoogten geanalyseerd. Dit kan een antwoord geven op de vraag wat te doen bij een normale BMD. Het meest voor de hand liggend is om dan niet te behandelen, maar is dat reëel? Immers er kan sprake zijn van een of meer wervelinzakkingen, hetgeen op zichzelf al een indicatie voor behandeling kan zijn. In een in Nederland verricht onderzoek werd bij 20%van de patiënten bij wie bij DEXA-meting een uitslag in de range van de osteopenie gevonden werd, alsnog een indicatie voor behandeling gevonden op grond van de aanwezigheid van een of meer wervelinzakkingen (Netelenbos, submitted).

Oorzaken Structuur van bot Het corticale bot, dat homogeen en zeer resistent is, bevindt zich in de diafyse van de pijpbeenderen. Het vormt een buisvormige structuur die de mergholte omgeeft, met daarin de belangrijkste neurovasculaire structuren en het gele beenmerg. Het buitenoppervlak is bedekt door het periost, waarvan de buitenlaag die bestaat uit fibreus weefsel, rijk aan vaten, zenuwen en sensorische uiteinden, dient als aanhechtingsplaats voor ligamenten en pezen. De binnenste laag van het periost is een dunne osteogene laag van osteoblasten. Het binnenoppervlak is eveneens bedekt met een osteogene laag, vergelijkbaar met die van het periost, maar dan zonder fibreus weefsel; dit is het endost, dat zich aan eventuele onregelmatigheden in het oppervlak aanpast door de vorming van trabekels. Het endost bedekt de mergholte, de holten van het trabeculaire bot en de haverse kanalen. Trabeculair bot bestaat uit een maaswerk van botbalkjes, trabekels genaamd, waartussen zich holten bevinden met beenmerg, afhankelijk van plaats in het lichaam en leeftijd. De oppervlakken van de trabekels hebben een osteogene laag, het endost, dat wordt aangetroffen in de epifyse van de pijpbeenderen, de diploe van platte beenderen en tussen de twee compacte vlakken van korte beenderen en wervels. De meta fyse van beenderen bij volwassenen is niet meer dan een overgangsgebied tussen compact en sponsachtig (figuur 1).

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

18

Figuur 1: Structuur van bot (Bron: Springer Patiëntenatlas: Osteoporose. Springer Uitgeverij, 2007.)

= osteoclasten

= trabeculaire bot

= osteoblasten

= haverse kanaal

= osteocyten

= volkmannkanaal

= corticale bot

OORZAKEN

19

Bot bestaat uit een organische matrix, die 30-40% uitmaakt van het drooggewicht, en minerale zouten die daarvan 60-70% uitmaken. Het watergehalte van een rijpe botmatrix bedraagt ongeveer 20 procent. Het belangrijkste organische bestanddeel van botten is type-1-collageen (90-95% van de organische matrix). Een paar essentiële componenten van de botmatrix zijn calcium, fosfaat, magnesium, carbonaat, fluoriden, citraat en chloriden. Het belangrijkste kristallijne botbestanddeel is hydroxyapatiet. Botten worden in een activiteitencyclus van drie tot zes maanden door osteoclasten en osteoblasten geremodelleerd. Er zijn drie hoofdtypen botcellen: osteoblasten, osteoclasten en osteocyten. Osteoblasten Osteoblasten zijn sterk gedifferentieerde cellen, verantwoordelijk voor de afzetting van de extracellulaire matrix en de mineralisatie ervan. De structuur van deze cellen omvat een groot endoplasmatisch reticulum, het golgicomplex en cellulaire kenmerken die verband houden met hun rol als eiwitproducerende en -afgevende cellen. Osteoblasten spelen een actieve rol bij de botvorming. Osteoclasten Osteoclasten zijn cellen die het resultaat zijn van de fusie van mononucleaire voorlopercellen; ze zijn verantwoordelijk voor de resorptie van verkalkt bot en van kraakbeen. De cellen vertonen polariteit en de resorptie vindt plaats langs hun geribbelde rand die ter hoogte van het botoppervlak ligt. Osteocyten Osteocyten zijn osteoblasten die in de holten achterblijven, naarmate de botten een steeds duidelijker vorm krijgen. Deze cellen communiceren met elkaar via cytoplasmabruggen door de botkanaaltjes, hetgeen kan bijdragen aan een betere coördinatie van de respons van botten op kracht of vervorming.

20

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

Net als alle lichaamsweefsels zijn ook de botten onderworpen aan een involutieproces dat, vanaf een bepaalde leeftijd en door een negatieve botbalans, resulteert in een afname van de botmassa. Anatomisch gezien is osteoporose een laesie in het bot die wordt gekenmerkt door het progressief dunner worden van de bottrabekels. Dit proces verloopt ook veel heviger en sneller dan het fysiologische verouderingsproces. De trabekels behouden hun organische en minerale structuur, maar doordat ze dunner worden, ontstaan er bredere intertrabeculaire ruimten, waardoor compacte botten overgaan in sponsachtige botten met een minder dichte structuur. Samengevat kan worden gesteld dat er sprake is van een afname van de hoeveelheid botweefsel.

Verlies van bot De onderliggende oorzaak van osteoporose is heterogeen, er is echter een centrale rol weggelegd voor de disbalans tussen botafbraak en botaanmaak (botomzetting). In een normale, gezonde situatie is er sprake van een evenwicht in de hoeveelheid bot die wordt aangemaakt en de hoeveelheid die wordt afgebroken. Tabel 2: Oorzaken osteoporose Primaire osteoporose – postmenopauzale osteoporose – seniele osteoporose Secundaire osteoporose Aandoeninggerelateerd – anorexia nervosa – coeliakie

OORZAKEN – – – – – – – – – – – –

21

diabetes mellitus type 1 hyperparathyreoïdie hyperthyreoïdie hypogonadisme inflammatoire reumatische aandoeningen: reumatoïde artritis, ziekte van Bechterew, SLE inflammatoire darmaandoeningen: ziekte van Crohn idiopathische hypercalciurie mastocytose multipel myeloom osteogenesis imperfecta thalassemie ziekte van Cushing

Medicatiegerelateerd – aromataseremmers – anticoagulantia: heparine – anticonvulsiva – ciclosporine – glucocorticoïden – tacrolimus – serotonineheropnameremmers – protonpompremmers Overige oorzaken – alcoholabusus – calciumdeficiëntie – langdurige immobilisatie – magnesiumdeficiëntie – status na orgaantransplantatie – vitamine-D-deficiëntie

Osteoporose wordt gezien als een continuüm waarbij meer pathologische mechanismen bij elkaar komen die leiden tot

22

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

verlies van botmassa en microarchitectuur van het skelet. Er zijn tal van oorzaken bekend van osteoporose (tabel 2). Tevens zijn er verschillende manieren om osteoporose te categoriseren. Primaire osteoporose wordt gezien als een vorm waaraan geen onderliggende ziekte dan wel andere oorzaak ten grondslag ligt, seniele osteoporose is hier een van. Postmenopauzale osteoporose is de bekendste vorm. Hierbij speelt de afname van oestrogenen een belangrijke rol. Bij deze vorm van osteoporose is de botomzetting toegenomen en is sprake van zowel een verhoogde botafbraak als botaanmaak. De rol van oestrogenen in de bothomeostase is zeer belangrijk. Oestrogenen hebben directe effecten op botcellen, maar recent onderzoek bracht ook effecten van oestrogenen op het immuunsysteem aan het licht. Het immuunsysteem heeft via cytokinen invloed op de botomzetting. Van de directe effecten van oestrogenen op cellulair niveau is het remmen van de vorming van nieuwe osteoclasten een van de belangrijkste. Bij afname van de oestrogeenspiegel valt deze remming weg. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door toename van de RANKL-spiegel (receptor activator of nuclear factor B ligand) die aan de RANKreceptor van de osteoclast bindt en hiermee de osteoclast activeert. Het osteoprotegerine (OPG) kan ook binden aan RANK, maar heeft in tegenstelling tot RANKL vooral een remmend effect op de osteoclasten. Ook spelen tumornecrosefactor (TNF) en het interleukine-1 (IL-1) een belangrijke rol. Beide cytokinen zorgen voor toename van expressie van RANKL, stimuleren de activiteit en verlengen de levensduur van de osteoclast. Bij afname van de oestrogeenspiegel neemt de productie van interleukine-7 (IL-7) en TNF toe. IL-7 remt samen met TNF de activiteit van de osteoblast en daarmee de botaanmaak (Weitzmann & Pacifici, 2006). Verstoring van het calciummetabolisme wordt als belangrijke factor gezien bij het ontstaan van osteoporose. Verminderde

OORZAKEN

23

calciuminname via de voeding en/of afgenomen calciumabsorptie in de dunne darm ten gevolge van ziekte of ouderdom kan leiden tot stimulatie van de afgifte van parathormoon (PTH). Deze vorm van hyperparathyreoïdie wordt secundaire hyperparathyreoïdie genoemd en zal leiden tot toename van botafbraak. Verminderde productie van 25-hydroxyvitamine D (door bijvoorbeeld onvoldoende zonlichtexpositie) zal uiteindelijk leiden tot een afname in de productie van het zogenaamde D-hormoon (1,25-dihydroxyvitamine D, calcitriol). Door afname van het D-hormoon wordt er minder calcium uit de dunne darm opgenomen, wat weer zal leiden tot toegenomen afgifte van PTH. Het D-hormoon heeft ook een remmend effect op de afgifte van PTH uit de bijschildklier. Bij afname van produc tie van het D-hormoon zal er meer PTH vrijkomen. Af name in productie van D-hormoon zal uiteindelijk ook leiden tot secundaire hyperparathyreoïdie. Vitamine-D-deficiëntie verhoogt de kans op vallen doordat de kracht van skeletspieren afneemt en er verstoring van de balans kan optreden. Door de toegenomen valkans neemt de kans op botbreuken toe. Er is momenteel discussie gaande bij welke waarde van het 25hydroxyvitamine D er sprake is van deficiëntie. De ondergrens van normaal ligt nu op 30 nmol/l, maar het is meer aan nemelijk dat deze grens zou moeten worden opgetrokken naar 50 nmol/l, en ook te suppleren bij spiegels tot 50 (of zelfs 70) nmol/l, zoals beschreven door Lips (2007a), consensus hier over ontbreekt echter nog steeds. Bij een waarde van < 25 nmol/l is er bij 2-30 procent van de volwassenen in Europa sprake van vitamine-D-deficiëntie (Lips, 2007b). Osteoporose wordt vaak gevonden bij patiënten met een reumatische aandoening. Reumatoïde artritis (RA) is hier een goed voorbeeld van. RA wordt gekenmerkt door ontsteking van meerdere gewrichten. Door de gewrichtsontstekingen ontstaat een verminderde mobiliteit van de patiënt, die leidt tot afname

24

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

van de botmassa. Een van de gevolgen is dat RA-pa tiën ten minder zonlichtexpositie hebben en daarmee een vitamine-Ddeficiëntie kunnen ontwikkelen, die de afbraak van bot weer kan doen toenemen. Daarnaast is er een direct effect van de cytokinen op het bot aanwezig bij deze aandoening. De eerdergenoemde TNF en IL-1, die sterk verhoogd aanwezig zijn bij RA, stimuleren osteoclasten en daarmee de afbraak van bot. Glucocorticoïden worden veelvuldig gebruikt in de huidige geneeskundige praktijk. Ze worden gebruikt vanwege hun anti-inflammatoire en immunosuppressieve werkingsmechanismen. Er zijn veel bijwerkingen beschreven van glucocorticoïden. Een van de belangrijkste is verlies van botmassa en verhoogde kans op botbreuken. Het verlies van bot treedt al op kort na het starten van behandeling met glucocorticoïden en vindt voornamelijk plaats in bot met een hoog trabeculair gehalte (bijvoorbeeld de wervels). In de eerste zes maanden van het gebruik van glucocorticoïden kan veel botverlies optreden. Glucocorticoïden remmen met name de botaanmaak, doordat ze de stimulatie van osteoblasten afremmen. Stimu latie van botafbraak wordt ook veroorzaakt door glucocorticoïden maar wordt als minder belangrijk beschouwd. De afbraak van bot komt vooral doordat glucocorticoïden expressie van RANKL stimuleren en de productie van het neutraliserende OPG verminderen. De verhoogde RANKL/OPG-ratio is geassocieerd met een toegenomen activiteit van osteoclasten (Hofbauer et al., 1999). Tabel 3: Relatief risico op een botbreuk (95% betrouwbaargecorrigeerde botmineraaldichtheid, gemeten met DEXA plaats meting BMD proximale radius heup lumbale wervelkolom

type fractuur polsfractuur 1,8 (1,5-2,1) 1,4 (1,4-1,6) 1,5 (1,3-1,8)

heupfractuur 2,1 (1,6-2,7) 2,6 (2,0-3,5) 1,6 (1,2-2,2)

OORZAKEN

25

Een belangrijke risicofactor voor een fractuur is een lage botmineraaldichtheid (BMD). Afname van de BMD met 1 SD onder normaal betekent tweemaal zoveel kans op een fractuur (tabel 3). De beste inschatting van het fractuurrisico kan worden gemaakt door de BMD te meten op de plaats van een mogelijke toekomstige fractuur. Dit wil zeggen dat om een goede inschatting te kunnen maken van het risico op een wervelfractuur de lumbale wervelkolom het best als locatie voor een BMD kan worden gebruikt. Voor meting van de heup-BMD geldt dat die plaats het best een risico-inschatting kan geven voor een toekomstige heupfractuur. Het risico op een fractuur volgend op een klinisch manifeste fractuur lijkt het hoogst te zijn in het eerste jaar en neemt daarna af. Dit komt overeen met de gegevens gevonden bij vrouwen met een wervelfractuur. Daaruit blijkt dat het eerste jaar na de wervelfractuur de kans op herhaling het grootst is, maar ook op de lange termijn het risico op een herhaalde wervelinzakking groot is bij vrouwen met een prevalente wervelinzakking (Cauley et al., 2007). Soms wordt er een BMD-onafhankelijk verhoogd fractuurrisico gevonden bij deze groep. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door defecten in de microarchitectuur of door zogenaamde niet-skeletale factoren zoals co-morbiditeit. Het hoge risico in het eerste jaar na een fractuur kan ook gerelateerd zijn aan het versneld verliezen van bot als gevolg van immobiliteit.

heidsinterval) bij 1 SD daling van de voor leeftijd (Marshall et al., 1996)

wervelfractuur 2,2 (1,7-2,6) 1,8 (1,1-2,7) 2,3 (1,9-2,8)

alle typen fracturen 1,5 (1,3-1,6) 1,6 (1,4-1,6) 1,5 (1,4-1,7)

Klinische symptomatologie De klinische uiting van osteoporose is het optreden van fracturen na een minimaal trauma. Na de leeftijd van 50 jaar zijn de meeste fracturen na een beperkt trauma van osteoporotische oorsprong, met uitzondering van botmetastasen. Osteoporotische fracturen hebben multipele gevolgen op korte termijn. De onmiddellijke gevolgen zijn vooral pijn en bewegingsbeperking; daarnaast is er een effect op de mortaliteit (na heup- en wervelfracturen). Indien een fractuur is opgetreden (‘incidente fractuur’) is osteoporose een snel verlopend proces: bij vrouwen met een wervelfractuur is de incidentie binnen één jaar 20% voor een nieuwe morfometrische wervelfractuur en 25% voor alle nieuwe fracturen (Lindsay et al., 2001). Pijn, functiebeperking, valangst en sociale isolatie als gevolg van een doorgemaakte fractuur verhogen op hun beurt het risico van botverlies en vallen.

Wervelfracturen Niet-wervelfracturen zijn meestal gemakkelijk te herkennen door de typische klachten en symptomen; wervelfracturen kunnen moeilijker te herkennen zijn, omdat ze kunnen ontstaan tijdens dagelijkse bezigheden zoals traplopen, boodschappen doen, enzovoort (Lems en Geusens, 2008). De klassieke symptomen van een wervelfractuur zijn rugpijn (die meestal afneemt of afwezig is bij stilliggen) en bewegingsbeperking. Het natuurlijk beloop van een wervelfractuur is dat de klachten na vier à acht weken grotendeels zijn verdwenen. Op lange termijn spelen lengteverlies, angst voor nieuwe fracturen en, bij thoracale fracturen, afname van de longfunctie en een verhoogd risico op infecties een rol.

KLINISCHE

SYMPTOMATOLOGIE

27

De tweede reden dat wervelfracturen vaak gemist worden, is het herkennen van wervelfracturen op röntgenfoto’s. In een studie bij 934 vrouwen van 60 jaar en ouder, waarin thoraxfoto’s voor uiteenlopende redenen werden gemaakt, werden bij 132 patiënten wervelfracturen gescoord door ervaren radiologen: slechts 65 van de 132 wervelfracturen (49%) werden gerapporteerd door de lokale radiologen (Gehlbach et al., 2000). Slechts 23% van de 132 wervelinzakkingen werd vermeld in de medische status, en 25% ontving antiosteoporosemedicatie. De derde reden voor onderrapportage is dat het zoeken naar een wervelfractuur kan worden gedomineerd door een andere diagnose met een slechte prognose, bijv. een maligniteit of dementie. Een vierde reden kan zijn dat clinici zich onvoldoende bewust zijn van de klinische relevantie van wervelfracturen, en derhalve te weinig alert zijn om een wervelfractuur te herkennen: heel belangrijk is dat de aanwezigheid van radiologische wervelinzakkingen ook een belangrijke voorspellende waarde heeft voor de kans op het ontstaan van incidente (nieuw ontstane) fracturen: in een cohortonderzoek met ruim 9.000 pa tienten, de Study of Osteoporotic Fractures, is gebleken dat de aanwezigheid van een wervelinzakking de kans op een tweede wervelinzakking verviervoudigd en op een heupfractuur verdubbeld (Black et al., 1999). In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, zijn wervelinzakkingen de osteoporotische fracturen met de hoogste prevalentie (Sambrook en Cooper, 2006). Het klinisch beeld varieert van zeer heftige pijnklachten, waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk kan zijn, tot minder heftige of zelfs afwezige pijnklachten. Gebleken is dat wervelinzakkingen in één op de drie gevallen gepaard gaan met (heftige) rugpijn in de acute fase: dus bij twee op de drie zijn de klachten niet zo heftig dat een arts geraadpleegd wordt (‘asymptomatische wervelinzakking’).

28

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

Recente gegevens illustreren dat wervelinzakkingen ook op langere termijn van invloed zijn op de kwaliteit van leven (gemeten met de Quality of Life Questionnaire of the Euro pean Foundation for Osteoporosis, QUALEFFO). De QUALEFFO is gebaseerd op vragenlijsten in vijf domeinen: pijn, fysieke en sociale functie, algemene gezondheidstoestand en mentaal functioneren. Zo is gebleken dat de kwaliteit van leven bij patiënten met een prevalente wervelinzakking geringer is dan bij mensen zonder een wervelinzakking, ook indien de wervelinzakking ‘asymptomatisch’ was. Bovendien neemt de kwaliteit van leven verder af naarmate het aantal wervelinzakkingen verder toeneemt en/of bij lumbale wervelinzakkingen (Oleksik et al., 2000).

Heupfracturen In het algemeen wordt de heupfractuur als de belangrijkste manifestatie van osteoporose beschouwd (figuur 2), vanwege de aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit: het overlijdensrisico het eerste jaar na een heupfractuur wordt geschat op 30% (Cauley et al., 2000). Uiteraard dient dit te worden vergeleken met ouderen zonder een heupfractuur. In een recent onderzoek werd een groep van honderd mannen van 50 jaar of ouder die in het ziekenhuis waren opgenomen met een heupfractuur, vergeleken met een controlegroep van mannen van dezelfde leeftijd uit dezelfde huisartsenpraktijken (Pande et al., 2006). Na een follow-up van twee jaar bedroeg de overleving in de patiëntengroep 37% versus 88% in de controlegroep (p = 0,001). Factoren die geassocieerd waren met een verhoogde mortaliteit waren hoge leeftijd, het wonen in een verzorgingstehuis, co-morbiditeit en een laag activiteitenniveau in de perio de voorafgaand aan de heupfractuur. Bovendien lag het

KLINISCHE

29

SYMPTOMATOLOGIE

dagelijks functioneren van de niet-overleden patiënten na twee jaar op een lager niveau dan dat van de personen in de controlegroep. Ook bij vrouwen heeft een heupfractuur een enorme invloed. In een prospectief, gecontroleerd cohortonderzoek werd de functionele uitkomst één jaar na een heupfractuur geëvalueerd in een groep vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 78 jaar (Boonen et al., 2004). Na een jaar waren ruim viermaal zoveel vrouwen uit de heupfractuurgroep overleden als in de controlegroep (p < 0,001). De morbiditeit was zowel vóór ontslag uit het ziekenhuis als na één jaar significant hoger in de patiëntengroep in vergelijking met de controlegroep: een verminderd functioneren voor ontslag uit het ziekenhuis was de sterkste voorspeller voor verminderd functioneren na één jaar. Figuur 2: Heupfracturen zijn door meerdere factoren bepaald: valrisico, botfragiliteit en de kracht van de val spelen een rol.

valrisico

heupfracturen

botfragiliteit

kracht van de val

30

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

Wat te doen na een fractuur Tot voor kort was het niet ongebruikelijk dat een patiënt met een perifere fractuur adequaat behandeld werd door de traumatoloog of orthopedisch chirurg, maar dat geen aanvullende diagnostiek (DEXA) werd verricht en geen behandeling plaatsvond: < 5% werd behandeld met adequate antiosteo po ro se behandeling (Van Helden et al., 2006). Zeer recente gegevens tonen dat het risico op een nieuwe klinische fractuur vooral hoog is na een eerdere fractuur: Maas trichtse gegevens (Van Helden et al., 2006) toonden dat de eerste twee jaar na de fractuur, het risico op een nieuwe fractuur 10,8% is (6,5% in het eerste jaar) bij patiënten van 50 jaar en ouder, terwijl slechts een minderheid (minder dan 5%) antiosteoporosebehandeling kreeg. Omdat de prevalentie van osteoporose (lage botmineraaldichtheid) bij fractuur patiënten (50 jaar en ouder) die een polikliniek bezoeken ten minste 50% is (Hegeman et al., 2004), vindt blijkbaar medicamenteuze onderbehandeling van osteoporose plaats, zelfs bij hoogrisicopatiënten. Dit is waarschijnlijk het gevolg van een aantal factoren: chirurgen en traumatologen zijn van oudsher onvoldoende getraind in het screenen en medicamenteus behandelen van osteoporose. Huisartsen kunnen beperkt zijn door hun drukke dagelijkse praktijkvoering, gebrek aan communicatie tussen tweede en eerste lijn, en wellicht ook door gebrek aan motivatie samenhangend met onvoldoende kennis omtrent de effectiviteit van antiosteoporosebehandeling, juist in deze patiëntengroep. Een andere reden kan zijn dat de jaarlijkse incidentie per huisarts laag is. Zeer recentelijk heeft een aantal entrepreneurs een fractuurpolikliniek opgericht, met een zogenaamde fractuurverpleegkundige, onder andere in Groningen (Hegeman et al., 2004), Maastricht (Van Helden et al., 2006), Amsterdam VUmc

KLINISCHE

SYMPTOMATOLOGIE

31

(Kuchuk et al., 2005) en Eindhoven (Blonk et al., 2007). Een van de grote uitdagingen voor de komende jaren is het adequaat opsporen en behandelen van patiënten van 50 jaar en ouder met een fractuur. Een andere belangrijke uitdaging is de integratie van het val risico in het opstellen van een risicoprofiel voor toekomstige fracturen: het is duidelijk dat het fractuurrisico voor een pa tiënt met osteopenie en een verhoogd valrisico anders is dan voor een patiënt zonder verhoogd valrisico. Heupfracturen worden in circa 90% van de gevallen veroorzaakt door een val. Dit onderstreept het belang van aandacht voor de CBO-richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ (Verhaar, 2004). Deze richtlijn geeft een aantal aan bevelingen voor de identificatie van ouderen (≥ 60 jaar) met een verhoogd valrisico en maatregelen om het valrisico en de impact van een val te verminderen in de thuissituatie, verpleeg- en verzorgingshuizen en ziekenhuizen. Valpreventie vermindert de kans op vallen, maar er zijn geen studies die aantonen dat valpreventie de kans op fracturen vermindert. Heupbeschermers kunnen de kans op heupfracturen verminderen bij frêle ouderen, maar de mate van acceptatie en de therapietrouw zijn gering, zodat in verschillende studies geen fractuurreductie kon worden vastgesteld. Patiënten die volgens het algoritme uit de CBO-richtlijn voor de opsporing van val- en valletselrisico voor een evaluatie van het valrisico in aanmerking komen, zouden ook een evaluatie van de risicofactoren voor osteoporose moeten ondergaan, uitgevoerd volgens de CBO-consensus ‘Osteoporose’. Omgekeerd dienen mensen met aangetoonde osteoporose geëvalueerd te worden op valrisico.

Preventie en behandeling Algemene adviezen Belangrijk is goede voorlichting te geven aan patiënten met osteoporose. Hierbij horen adviezen over een gezond leef- en voedingspatroon, het advies niet te roken, matig alcohol te gebruiken en voldoende lichaamsbeweging te verkrijgen. Daarnaast horen adviezen ten aanzien van voldoende inname van calcium via de voeding (minimaal 4 melkproducten per dag). Ook is het van belang aandacht te besteden aan de vitamine-D-status. Slechts een klein gedeelte van de dagelijkse behoefte aan vitamine D wordt verkregen via de voeding, het merendeel van vitamine D wordt onder invloed van ultraviolet licht in de huid geproduceerd. Bij een zonlichtexpositie van minimaal vijftien minuten per dag kan er voldoende vitamine D in de huid worden omgezet. Bij personen die onvoldoende in de buitenlucht komen of bij patiënten bij wie middels 25hydroxyvitamine-D-bepaling in het serum een deficiëntie is komen vast te staan, verdient het aanbeveling vitamine D te suppleren met minimaal 400 IE per dag. Op dit moment is er discussie gaande bij welke waarde van de 25-hydroxyvitamine-D-concentratie er sprake is van een deficiëntie. De momenteel gehanteerde waarde bedraagt 30 nmol/l, maar het is goed mogelijk dat deze grens in de toekomst opschuift naar 50 of zelfs 70 nmol/l. Tevens is het belangrijk aandacht te besteden aan val pre ventie. Hierbij moet worden gelet op evenwichtsstoornissen, visusstoornissen en veiligheid in en om het huis. Ook moet gelet worden op sederende medicatie. Men dient zich te realiseren dat de maatregelen ter preventie het valrisico wel kunnen verminderen, maar er zijn geen studies aangetoond

PREVENTIE

EN BEHANDELING

33

waarbij valpreventie leidt tot reductie van fracturen. Het dragen van een heupprotector kan de kans op fracturen doen verminderen, maar de therapietrouw hierbij is gering. Recent onderzoek liet zien dat er geen verlaging van het risico op een heupfractuur optrad bij het dragen van een heupprotector in Amerikaanse verpleeghuizen (Kiel et al., 2007). Bij patiënten met secundaire osteoporose, bijvoorbeeld osteo porose ten gevolge van reumatoïde artritis of inflammatoir darmlijden, is het ook belangrijk om de onderliggende aandoening zo effectief mogelijk te behandelen; meestal neemt de behandelend specialist deze taak op zich.

Medicamenteuze therapie voor behandeling en preventie van osteoporose Medicamenteuze therapie is erop gericht fracturen te voorkomen of de kans op nieuwe fracturen te verminderen. De hierna genoemde medicamenten zijn beschikbaar voor de preventie en/of behandeling van osteoporose. In tabel 4 is het effect op fractuurreductie van de verschillende medicamenten weergegeven, in tabel 5 worden de meest voorkomende bijwerkingen van de medicamenten beschreven. Hierna volgt een korte toelichting van medicamenten die worden gebruikt ter preventie en/of behandeling van osteoporose.

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

34

Tabel 4: Effect op fractuurreductie van verschillende medicamenten voor behandeling of preventie van osteoporose medicament

alendronaat calcitonine calcium etidronaat fluoride HST ibandronaat pamidronaat raloxifene risedronaat strontiumranelaat teriparatide vitamine D vitamine-Dmetabolieten zoledronaat

prospectief, gerandomiseerd onderzoek wervel ++ + + + +/– + ++ + + ++ + + +/–

heup ++ – n.o. n.o. – n.o. g.d. g.d. – ++ + – –

+ ++

+/– +

++

= consistent effect in meerdere studies

+

= consistent in enkele studies

+/–

= dubieus effect

–

= geen effect

n.o.

= niet onderzocht

g.d.

= geen data

HST

= hormonale substitutietherapie

PREVENTIE

EN BEHANDELING

35

Tabel 5: Bijwerkingen van verschillende medicamenten voor behandeling of preventie van osteoporose medicament

bijwerkingen

alendronaat

gastro-intestinale bijwerkingen, hypocalciëmie met of zonder gelijktijdig glucocorticoïdengebruik; botpijn, artralgie en myalgie gastro-intestinale bijwerkingen, flush en duizeligheid bij intraveneuze toediening gastro-intestinale bijwerkingen, hypercalciëmie bij vitamine-D-gebruik, hypercalciurie met nierstenen gastro-intestinale bijwerkingen, incidenteel afwijkingen bloedbeeld (leukopenie) gastro-intestinale bijwerkingen, artralgie, zwelling fascia plantaris endometriumhyperplasie, verhoogde kans op CVA en hartvaatziekten, hypertensie, tromboembolische processen, mamma- en ovariumcarcinoom gastro-intestinale bijwerkingen, hypocalciëmie, griepachtige verschijnselen, artralgie en myalgie lichte temperatuurstijging, griepachtige verschijnselen, asymptomatische hypocalciëmie. Zelden: osteonecrose van de kaak opvliegers, griepachtige verschijnselen gastro-intestinale bijwerkingen, hypocalciëmie, botpijn, artralgie en myalgie

calcitonine calcium

etidronaat fluoride hormonale substitutietherapie ibandronaat

pamidronaat

raloxifene risedronaat

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

36

Vervolg tabel 5: Bijwerkingen van verschillende medicamenten voor behandeling of preventie van osteoporose medicament

bijwerkingen

strontiumranelaat

gastro-intestinale bijwerkingen, dermatitis, eczeem. Soms veneuze trombo-embolie. DRESS: drug rash with eosinophilia and systemic symptoms. DRESS wordt gekenmerkt door huidafwijkingen, lymfadenopathie en koorts. Tevens wordt eosinofilie gevonden. Voorts is er betrokkenheid van een of meer organen, met name van nier, lever, longen en/of hart. De afwijkingen ontstaan meestal binnen 3 tot 6 weken na het starten van strontiumranelaat pijn in extremiteit, hoofdpijn, duizeligheid, gastro-intestinale bijwerkingen, voorbijgaand hypercalciëmie (in GIOP-studie) hypercalciëmie bij zeer hoge doses hypercalciëmie, hypercalciurie, nefrocalcinose, huiduitslag stijging creatinine, lichte temperatuurstijging, artralgie en myalgie, griepachtige verschijnselen, hoofdpijn, atriumfibrilleren, hypocalciëmie (case reports). Zelden: osteonecrose van de kaak, botpijn

teriparatide

vitamine D vitamine-Dmetabolieten zoledronaat

Calcium en vitamine D De aanbevolen calciuminname per dag via de voeding bedraagt 1.000-1.200 mg. Patiënten met een geringe calciuminname

PREVENTIE

EN BEHANDELING

37

wordt geadviseerd calcium te suppleren in een dosering van 500 tot 1.000 mg per dag. Ondanks dat bij patiënten met een lage calciuminname suppletie (een beperkte) reductie van de kans op wervel- en niet-wervelfracturen geeft, zal calcium suppletie zonder aanvullende medicamenteuze therapie veelal onvoldoende zijn voor een optimale behandeling van osteoporose. Bij hypovitaminose D is de waarde van suppletie aangetoond bij postmenopauzale osteoporose. Suppletie met een vitamineD-preparaat (colecalciferol) vermindert de kans op een heupen niet-wervelfractuur. Er mag van worden uitgegaan dat suppletie met 400 IE colecalciferol per dag volstaat. Geactiveerd vitamine D Geactiveerde vitamine-D-preparaten zoals alfacalcidol, calci triol en dihydrotachysterol lijken tegenwoordig een minder belangrijke plaats in te nemen bij de preventie en/of behandeling van osteoporose. Uit onderzoek in de jaren negentig van de vorige eeuw bleek een gunstig effect van alfacalcidol op de botmineraaldichtheid van postmenopauzale vrouwen. De na delen van het gebruik van geactiveerde vitamine-D-preparaten bestaan uit de kans op hypercalciëmie, hypercalciurie en nefrocalcinose. Calcitonine Calcitonine remt de werking van de osteoclast. Dit synthetisch analoog van het natuurlijke hormoon calcitonine wordt via de neus toegediend. Onderzoek laat zien dat na vijf jaar behandeling de kans op wervelfracturen afneemt, maar er is geen effect op niet-wervel- en heupfracturen. Sommige studies laten zien dat er mogelijk ook een pijnverminderend effect is van calcitonine bij klinisch manifeste wervelfracturen.

38

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

Hormonale substitutietherapie Bij postmenopauzale vrouwen die hormonale substitutietherapie gebruiken, is aangetoond dat die de kans op heupfracturen verlaagt (Women’s Health Initiative Study). Echter, hierbij werd een verhoogd risico gevonden op borstkanker en cardiovasculaire accidenten. Vrouwen die hormonale substitutietherapie gebruiken in verband met climacteriële klachten, zijn beschermd tegen fracturen. Geadviseerd wordt hormonale substitutietherapie niet primair voor te schrijven ter preventie dan wel behandeling van osteoporose. Selectieve oestrogeenreceptormodulator Raloxifene (60 mg 1 dd p.o.) is een selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM). Bij postmenopauzale vrouwen met lage botmineraaldichtheid van de wervelkolom of de heup, met of zonder voorafgaande wervelfractuur, vermindert het risico per fractuur met 50 procent bij het gebruik van raloxifene. Bisfosfonaten Bisfosfonaten zijn zeer effectief gebleken bij de preventie en behandeling van osteoporose. Ze induceren apoptose van osteoclasten door remming van het mevalonaatmetabolisme (aminobisfosfonaten). Andere bisfosfonaten induceren apoptose van osteoclasten door incorporatie in ATP-structuren. Door remming van botresorptie wordt er minder bot afgebroken en blijft de architectuur intact, waardoor er meer tijd is voor secundaire mineralisatie, die zal leiden tot toename van botmineraaldichtheid. Etidronaat Etidronaat, een van de oudere bisfosfonaten, is effectief gebleken bij een groep postmenopauzale vrouwen met een lage botmineraaldichtheid en bestaande fracturen. Het is verkrijgbaar

PREVENTIE

EN BEHANDELING

39

in een combinatieverpakking met calcium, waarbij er cyclisch veertien dagen etidronaat per os wordt gegeven met aansluitend dagelijks 500 mg elementair calcium gedurende 76 dagen. Alendronaat Dit bisfosfonaat vermindert bij vrouwen met postmenopauzale osteoporose de kans op morfometrische en klinische wervelfracturen en andere klinische fracturen, waaronder heupfrac turen (Liberman et al., 1995; Black et al., 1996). Alendronaat is verkrijgbaar in een dosering van 70 mg eenmaal per week en de dagelijkse dosering van 10 mg. Naast de genoemde tabletten is er ook de combinatie van alendronaat met colecalciferol 70/2800 IU, eenmaal per week en sinds kort ook van 70/5600 IU eenmaal per week. Risedronaat Risedronaat verhoogt de botmineraaldichtheid en verlaagt het risico op fracturen bij vrouwen met postmenopauzale osteoporose (Harris et al., 1999). Aangetoond is dat risedronaat de kans op heupfracturen vermindert bij vrouwen met bewezen osteoporose in de leeftijd van 70-79 jaar (McClung et al., 2001). Dit middel onderscheidt zich van andere bisfosfonaten, doordat het binnen zes maanden na het starten van de behandeling reeds de kans op wervelfracturen vermindert (Roux et al., 2004). Het is verkrijgbaar in een eenwekelijkse dosering van 35 mg en een dagelijks dosering van 5 mg. Er is een tendens tot een laagfrequent doseringsregime bij de bisfosfonaten: sinds kort kan risedronaat worden voorgeschreven in een dosering van 2 tabletten van 75 mg op 2 vaste opeenvolgende dagen per maand in te nemen. Ibandronaat In een fase III prospectieve studie (BONE-studie) met ibandro-

40

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

naat bij postmenopauzale vrouwen met een T-score van –2,5 SD en minimaal twee wervelinzakkingen en/of niet meer reageren op voorafgaande therapie met een

PREVENTIE

EN BEHANDELING

45

bisfosfonaat of het bestaan van een contra-indicatie voor het gebruik van raloxifeen (Lems et al., 2006). De kosten op jaar basis voor teriparatide bedragen ongeveer 5.500 euro per pa tiënt bij een dosis van 20 mg per dag. Voor de behandeling met PTH(1-84) geldt een maximale behandelduur van 24 maanden. De indicatie is hetzelfde als die voor teriparatide. De kosten van een jaar behandeling met PTH(1-84) zijn vergelijkbaar met die van teriparatide. Overige medicatie: toekomstmuziek? Het botformatie stimulerende medicament fluoride verhoogt de botmineraaldichtheid, echter in dierstudies bleek er geen toename van de botsterkte bij fluoridegebruik. Denosumab is een volledig humaan monoklonaal antilichaam, subcutaan toegediend, dat gericht is tegen de zogenaamde RANKL (receptor activator of nuclear factor B ligand). Het remt de activiteit van RANKL en remt daarmee de botafbraak. Dit bleek ook uit een twaalf maanden durend onderzoek bij postmenopauzale vrouwen met een lage botmineraaldichtheid (Tscore van de lumbale wervelkolom van -1,8 tot -4,0 of -1,8 tot -3,5 ter plaatse van de heup). Er waren drie behandelgroepen: denosumab eenmaal per drie maanden of eenmaal per zes maanden (met verschillende doseringen) subcutaan toegediend, een groep behandeld met alendronaat eenmaal per week 70 mg en een placebogroep. Bij de met denosumab behandelde patiënten steeg de botmineraaldichtheid zowel in de lumbale wervelkolom als in de heup en het distale deel van de radius. De stijging lag echter in dezelfde orde van grootte als bij de met alendronaat behandelde patiënten. In de met placebo behandelde patiënten daalde de botmineraaldichtheid. Hoewel dit onderzoek niet ontworpen was om een uitspraak te doen over de dosering waarbij het middel het meest effectief was, denken de auteurs dat zowel de 30 mg eenmaal per drie

46

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

maanden als de 60 mg eenmaal per zes maanden effectief zijn bij de behandeling van osteoporose (McClung et al., 2006). Denosumab is op dit moment (anno 2008) nog niet verkrijgbaar voor de preventie of behandeling van osteoporose.

Preventie en behandeling van door glucocorti coïden geïnduceerde osteoporose Bij deze vorm van secundaire osteoporose is van belang dat er voldoende calciuminneming via de voeding dan wel suppletie van calcium plaatsvindt, minimaal 1.000 mg per dag. Ook hier is voldoende aanbod van vitamine D essentieel. Bij twijfel over de vitamine-D-status (bijvoorbeeld patiënten die minder dan 15 minuten zonexpositie per dag hebben) is het advies te suppleren met colecalciferol, minimaal 400 IE per dag. Bij de preventie en behandeling van door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose (GIOP) lijken geactiveerde vita mine-D-preparaten de botmineraaldichtheid stabiel te houden en de kans op wervelfracturen te verminderen (De Nijs et al., 2004). Van alle medicatie ter preventie of behandeling van GIOP, zijn de bisfosfonaten het best bestudeerd. Een gerandomiseerd dubbelblind en dubbelplacebogecontroleerd onderzoek liet zien dat alendronaat 1 dd 10 mg, in vergelijking met het actief vitamine-D-preparaat alfacalcidol 1 dd 1 mg, effectiever is in het voorkomen van botverlies bij patiënten met een reuma tische aandoening die starten met prednison in een dosering van minimaal 7,5 mg per dag of meer (De Nijs et al., 2006). Behandeling met risedronaat bleek de botmineraaldichtheid te doen toenemen en tevens de kans op wervelfracturen te verminderen bij patiënten die werden behandeld met prednison (Wallach et al., 2000). Eenmaal per drie maanden ibandronaat

PREVENTIE

EN BEHANDELING

47

intraveneus bleek effectiever dan behandeling met alfacalcidol in het voorkomen van botverlies bij gebruik van glucocorticoïden (Ringe et al., 2003). Welk bisfosfonaat het beste is, blijft net als bij de (post)menopauzale osteoporose, onduidelijk aangezien er geen ‘head-to-head’-studies beschikbaar zijn. Teriparatide (1 dd 20 mg s.c.) bleek effectiever te zijn dan alendronaat 1 dd 10 mg bij patiënten met een gemiddeld pred nisongebruik van 7,5 mg per dag. In de teriparatidegroep steeg de botmineraaldichtheid meer dan in de alendronaatgroep, tevens waren er in de teriparatidegroep minder nieuwe wervelinzakkingen. In de teriparatidegroep kwam iets vaker hypercalciëmie voor (Saag et al., 2007). Welke plaats het relatief dure middel teriparatide moet krijgen binnen de preventie of behandeling van GIOP blijft vooralsnog onduidelijk. Van andere medicamenten (bijvoorbeeld hormonale substitutietherapie, strontiumranelaat, SERM, enz.), is onvoldoende of geen onderzoek bekend om gefundeerde uitspraken te doen met betrekking tot de effectiviteit ervan bij preventie of behandeling van GIOP. De Werkgroep Osteoporose van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie heeft een richtlijn opgesteld voor de preventie en behandeling van GIOP (Geusens et al., 2004). Deze richtlijn komt overigens in grote lijnen overeen met de CBOconsensus (2002) en de NHG-standaard (2005). Hij luidt als volgt: patiënten die starten met therapie met glucocorticoïden in een dosering van > 15 mg per dag en/of met een wervelfractuur op de leeftijd ouder dan 50 jaar, vrouwen na de menopauze en mannen ouder dan 70 jaar met een glucocorticoïden aanvangsdosering van tussen de 7,5 en 15 mg per dag, moeten vrijwel direct na aanvang met de glucocorticoïdentherapie starten met een bisfosfonaat ter preventie van GIOP. Botmineraaldichtheidmeting in deze patiëntengroep is niet zinvol. Deze richtlijn is in een stroomdiagram weergegeven (figuur 3).

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

48

Figuur 3: Stroomdiagram voor preventie van door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose. De cursieve teksten vormen een aanvulling op de CBO-richtlijn. (Bron: Geussens et al., 2004.) start glucocorticoïden houd rekening met specifieke omstandigheden

algemene adviezen

dosis en fracturen anamnese hoge dosis (> 15 mg/d) of fractuur

postmenopauzale vrouwen mannen ouder dan 70 jaar

start bisfosfonaat

lage dosis (< 7,5 mg/d)

intermediaire dosis (7,5 - 15 mg/d)

premenopauzale vrouwen mannen jonger dan 70 jaar

DXA X-WK

hoog risico

1-3 jaar laag risico

Cursief = aanvulling op CBO

PREVENTIE

49

EN BEHANDELING

Therapieschema osteoporose en preventie en behandeling van door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose (GIOP)1 generieke naam

dosering per dag

calcium calciumcarbonaat: calciumcarbonaat/ calciumlactogluconaat calciumcitraat calciumgluconaat calciumlactaat

500-1000 mg po

vitamine-D-preparaat colecalciferol

400 IE-800 IE po

geactiveerde vitamine D-preparaten* alfacalcidol 0,25-1 mg po calcitriol 0,25-0,5 mg po dihydrotachysterol 0,2 mg po * cave: hypercalciëmie en hypercalciurie

hormonale substitutietherapie estradiol tablet 1 mg per dag, zo nodig de dosering aanpassen met behulp van de 2 mg tablet, po. estradiol transdermaal 1 pleister iedere 3-4 dagen (= 2 pleisters p/wk); in geval van Climara, estradiol pleister ’75’ en ‘100 once weekly’: 1 pleister per week. Beginnen met een pleister die 50 microg per 24 uur afgeeft. De dosering kan na 2-4 weken worden aangepast, afhankelijk van de effectiviteit en tekenen van intolerantie.

50

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM Onderhoudsdosering: laagst mogelijke effectieve dosis: minimaal 50 microg per dag, maximaal 100 microg per dag. NB: Bij intacte uterus bij voorkeur 12-14 dagen per cyclus van 28 dagen combineren met een progestageen om endometriumhyperplasie te voorkomen.

oestrogeenreceptormodulator raloxifene 60 mg 1dd po bisfosfonaten etidronaat

alendronaat alendronaat/ colecalciferol 70/2800IU alendronaat/ colecalciferol 70/5600 IU

De behandelingscyclus bestrijkt een periode van 3 maanden: Fase 1: 400 mg etidroninezuur per dag gedurende 14 dagen. De tablet innemen op een lege maag met water. Vanaf 2 uur vóór tot 2 uur ná de inname niet eten. Fase 2: gedurende de resterende 76 dagen van het trimester: 1250 mg calciumcarbonaat per dag. Deze behandelingscyclus kan worden herhaald. 70 mg 1x/week 10 mg 1dd 1x/week

1x/week

PREVENTIE

51

EN BEHANDELING

risedronaat

5 mg 1 dd po 35 mg 1x/week po 75 mg, 2 tabletten op twee opeen volgende dagen per maand, po

ibandronaat

150 mg po 1x/mnd 3 mg iv 1x/3 mnd

pamidronaat

60-90 mg iv 1x/3mnd

zoledronaat

5 mg iv 1x/jaar

strontiumranelaat

2 gram 1 dd 1

recombinant humaan parathormoon (PTH) PTH (1-346) teriparatide 20 mg per dag sc, gedurende maximaal 18 maanden PTH(1-84) endogeen 84-aminozuur 1

100 mg per dag sc, gedurende maximaal 18-24 maanden

Van niet alle genoemde medicamenten is een gunstig effect op GIOP gedocumenteerd. Maar veel medicamenten worden daar wel voor gebruikt (zie eerder in dit hoofdstuk).

Literatuur Literatuur bij Inleiding Elders PJM, Leusink GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Spoel OP van der et al. Herziene NHG-standaard Osteoporose. Huisarts Wet 2005;48(11): 559-70. Pols HAP et al. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Consensus Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Utrecht: CBO, 2002. www.cbo.nl. Verhaar HJJ et al. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Consensus Preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: CBO, 2004. www.cbo.nl.

Literatuur bij Epidemiologie en case-finding Bergh JPW van den, Smals AGH van den, Schweitzer DH. Ultrageluidsmetingen van de calcaneus: een veelbelovende methode om osteoporotische fracturen te voorspellen. Ned Tijdschr Geneeskd: 2001;145(23): 1105-9. Elders PJM, Leusink GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Spoel OP van der et al. Herziene NHG-standaard Osteoporose. Huisarts Wet 2005; 48(11):559-70. Klift M van der, Burger H, Laet CEDH et al. Osteoporose, omvang van het probleem. Bilthoven: RIVM, 2007. Marshall D, Johnell O, Wedel H et al. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9. Netelenbos JC, Lems WF, Geusens PP, et al. Spine radiographs to improve the identification of women at high risk for osteoporostic fractures. Sub mitted. Orstavik RE, Haugeberg G, Mowinckel P et al. Vertebral deformities in rheumatoid arthritis: a comparison with population-based controls. Arch Int Med 2004;164:420-5. Pols HAP et al. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Consensus Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Utrecht: CBO, 2002. www.cbo.nl. Ross PD. Osteoporosis. Frequency, consequences, and risk factors. Arch Int Med 1996;334:1399-411. Saltzherrr TP, Burger HJ, Bakker RH. Proximale femurfracturen bij ouderen in de periode 1991-2004: incidentie, sterfte, opnameduur en schatting van de in de toekomst benodigde zorgcapaciteit. Ned Tijdsch Geneeskd 2006;150:2599-603.

54

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

Verhaar HJJ et al. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Consensus Preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: CBO, 2004. www.cbo.nl. Literatuur bij Oorzaken Cauley JA, Hochberg MC, Lui LY et al. Long-term risk of incident vertebral fractures. JAMA 2007;298:2761-7. Hofbauer LC, Gori F, Riggs BL et al. Stimulation of osteoprotegerin ligand and inhibition of osteoprotegerin production by glucocorticoids in human osteoblastic lineage cells: potential paracrine mechanisms of glucocorticoid-induced osteoporosis. Endocrinology 1999; 140:4382-9. Lips P. Relative value of 25(OH)D and 1,25(OH)2D measurements. J Bone Miner Res 2007a;22:1668-71. Lips P. Vitamin D status and nutrition in Europe and Asia. J Steroid Biochem Mol Biol 2007b;103:620-5. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9. Weitzmann MN, Pacifici R. Estrogen deficiency and bone loss: an inflammatory tale. J Clin Invest 2006;116:1186-94. Literatuur bij Klinische symptomatologie Black DM, Arden NK, Palermo L et al. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. J Bone Min Res 1999;14:821-8. Blonk M, Erdtsieck R, Wernekinck M, Schoon E. The fracture and osteoporisis clinic: 1 year results and 3 month compliance. Bone 2007; 40(6):1643-9. Boonen S, Autier P, Barette M et al. Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study. Osteoporos Int 2004;15:87-94. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC et al. Risk of mortality clinical fractures. Osteoporos Int 2000;11(7):556-61. Gehlbach SH, Bigelow C, Heimisdottir M, May S, Walker M, Kirkwood JR. Recognition of VF in a clinical setting. Osteoporosis Int 2000;11:57782. Hegeman JH, Willemsen G, Nieuwpoort J van. Doeltreffende opsporing van osteoporose in de fractuur en osteoporosepolikliniek in Gro ningen. Ned Tijdsch Geneeskd 2004;2180-5. Helden S van, Geusens P et al. Risk of new clinical fractures within two years following a fracture. Osteoporos Int 2006;17:348-54.

LITERATUUR

55

Kuchuk NO, Lems WF, Lips P. Assessment of fracture risk and osteoporosis in patients 50 years and older with a recent fracture. Ann Rheum Dis 2005, abstract. Lems WF. Clinical relevance of vertebral fractures. Editorial. Ann Rheum Dis 2007;66(1):2-4. Lems WF, Geusens PP. Klinische relevantie van wervelfracturen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:917-9. In press. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I et al. Risk of new vertebral fractures in the year following a fracture. JAMA 2001; 285:320-3. Oleksik A, Lips P, Dawson A et al. Health-related quality of life in postmenopausal women with low BMD with or without prevalent vertebral fractures. J Bone Min Res 2000;15:1384-92. Pande I, Scott DL, O’Neill TW et al. Quality of life, morbidity and mortality after low trauma hip fracture in men. Ann Rheum Dis 2006:65:8792. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006;367:2010-8. Verhaar HJJ, et al. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Consensus Preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: CBO, 2004. www.cbo.nl. Literatuur bij Preventie en behandeling Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348: 1535-41. Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE et al. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2003;349:1207-15. Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE et al. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med 2005;353:555-65. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006; 296:2927-38. Black DM, Delmas PD, Eastell R et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356: 1809-22. Blake GM, Lewiecki EM, Kendler DL, Fogelman I. A review of strontium ranelate and its effect on DXA scans. J Clin Densitom 2007;10:113-9.

56

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

Chesnut CH, Skag A, Christiansen C. Effects of oral Ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19:1241-9. Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH III et al. Daily and intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and provide significant reduction in vertebral fracture risk: results from the BONE study. Osteoporos Int 2004;15:792-8. Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, Wyland JJ, Lee H, Neer RM. The effects of parathyroid hormone, alendronate, or both in men with osteoporosis. N Engl J Med 2003;349:1216-26. Geusens PP, Nijs RN de, Lems WF et al. Prevention of glucocorticoid osteoporosis: a consensus document of the Dutch Society for Rheumatology. Ann Rheum Dis 2004;63:324-5. Harris ST, Watts NB, Genant HK et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999;282:134452. Kiel DP, Magaziner J, Zimmerman S et al. Efficacy of a hip protector to prevent hip fracture in nursing home residents: the HIP PRO randomized controlled trial. JAMA 2007;298:413-22. Lems WF, Hamdy NA, Netelenbos JC. [Teriparatide: an anabolic drug for the treatment of patients with osteoporosis] Teriparatide: een anabool geneesmiddel voor de behandeling van patienten met osteoporose. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:132-7. Liberman UA, Weiss SR, Broll J et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. The Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. N Engl J Med 1995;333:1437-43. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357:1799-1809. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Mechanisms of action and therapeutic potential of strontium in bone. Calcif Tissue Int 2001;69:121-9. McClung MR, Geusens P, Miller PD et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001;344:333-40. McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB et al. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2006;354:821-31. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350:459-68.

LITERATUUR

57

Miller PD, McClung MR, Macovei L et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study. J Bone Miner Res 2005;20:1315-22. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434-41. Nijs RN de, Jacobs JW, Algra A, Lems WF, Bijlsma JW. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with active vitamin D(3) analogues: a review with meta-analysis of randomized controlled trials including organ transplantation studies. Osteoporos Int 2004; 15:589-602. Nijs RN de, Jacobs JW, Lems WF et al. Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2006;355:675-84. Nijs RN de, Westgeest AA. Yearly zoledronic acid in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;357:711-5. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816-22. Reginster JY, et al. Strontium ranelate demonstrates vertebral and nonvertebral anti fracture efficacy including hip fractures over 5 years in postmenopausal osteoporotic women. Calcif Tissue Int 2007:P036-T. Ringe JD, Dorst A, Faber H, Ibach K, Preuss J. Three-monthly ibandronate bolus injection offers favourable tolerability and sustained efficacy advantage over two years in established corticosteroid-induced osteoporosis. Rheumatology (Oxford) 2003;42:743-9. Roux C, Seeman E, Eastell R et al. Efficacy of risedronate on clinical vertebral fractures within six months. Curr Med Res Opin 2004;20:433-9. Saag KG, Shane E, Boonen S et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2007;357:2028-39. Wallach S, Cohen S, Reid DM et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000;67:277-85.

Geneesmiddelenoverzicht Bron: Farmacotherapeutisch Kompas online Alendroninezuur/colecalciferol: FOSAVANCE [Merck Sharp & Dohme] Tablet. Bevat per tablet: alendroninezuur (als Nazout-3-water) 70 mg en colecalciferol (vitamine D3) 70 microg (= 2800 IU). FOSAVANCE 70/5600 bevat per tablet: alendroninezuur 70 mg en colecalciferol 5600 IU. Alfacalcidol: ALFACALCIDOL CAPSULES [Diverse fabrikanten] Capsule 0,25 microg, 1 microg. ETALFA [Leo Pharma] Capsule 0,25 microg, 0,5 microg, 1 microg. Druppelvloeistof 2 microg/ml; 20 ml. Injectievloeistof 2 microg/ml; ampul 0,5 ml. De injectievloeistof bevat propyleenglycol; de druppelvloeistof bevat methylparahydroxybenzoaat. Calcitonine: CALCITONINE INJECTIES [Diverse fabrikanten] (synthetisch zalmcalcitonine) Injectievloeistof 100 IE/ml; ampul 1 ml. Calcitriol: ROCALTROL [Roche Nederland BV] Capsule 0,25 microg, 0,5 microg. Calciumcarbonaat/colecalciferol: CAD [Will-Pharma] (Bruisgra nulaat ‘500/440’; in sachet. Bevat per sachet '500/440': colecalciferol 440 IE en calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg. Bevat sucrose en soja-olie. Bruisgranulaat ‘1000/880’; in sachet. Bevat per sachet '1000/880': colecalciferol 880 IE en calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 1000 mg. Bevat sucrose en soja-olie); CALCI CHEW D3 500 MG/ 400 IE [Nycomed] (Kauwtablet. Bevat per tablet: colecalciferol 400 IE en calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg en tevens aspartaam 1,0 mg, overeenkomend met 0,56 mg fenylalanine); CALCIUM D Sandoz 600 MG/400 IE [Novar tis] (Bruistablet. Bevat per tablet: colecalciferol 400 IE en calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 600 mg).

60

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

Calciumcarbonaat: CACIT [Procter&Gamble] (Bruistablet '500' 1250 mg. Komt overeen met calcium 500 mg. Bevat citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat); CALCI-CHEW [Nyco med] (Kauwtablet ‘500’. Komt overeen met calcium 500 mg. Bevat aspartaam 1 mg, overeenkomend met fenylalanine 0,56 mg. Kauwtablet ‘1000’ Komt overeen met calcium 1000 mg. Bevat aspartaam 2 mg, overeenkomend met fenylalanine 1,12 mg); CALCIUM BRUIS [Div] (Bruistablet ‘500’ 1250 mg. Komt overeen met calcium 500 mg. Bevat citroenzuur en natrium waterstofcarbonaat. Sommige preparaten bevatten aspartaam 25 mg, overeenkomend met fenylalanine 14 mg. Tabletten kunnen eveneens aanzienlijk verschillen in de hoeveelheden natrium per tablet en in de aanwezigheid van lactose. Bruistablet ‘1000’ 2500 mg. Komt overeen met calcium 1000 mg. Bevat citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat. Sommige preparaten bevatten aspartaam 25 mg, overeenkomend met fenylalanine 14 mg. Tabletten kunnen eveneens aanzienlijk verschillen in de hoeveelheden natrium per tablet en in de aanwezigheid van lactose). Calciumcitraat: CALCIUMCITRAAT POEDER (Div] (Poeder. Calciumcitraat 1 g, is 240 mg calcium). Calciumgluconaat: CALCIUMGLUCONAAT INJECTIES [Braun Medical] (Injectievloeistof; ampul 10 ml. Bevat per ml: calciumgluconaat 94 mg en calciumsaccharaat (totaal: 226 micromol Ca++/ml); CALCIUMGLUCONAAT INJECTIES [Div] (Injectievloeistof; ampul 10 ml. Bevat per ml: calciumgluconaat 95 mg, calciumsaccharaat 5 mg (totaal: 225 micromol Ca++/ml); CALCIUMGLUCONAAT TABLETTEN [Div] (Kauwtablet (met pepermuntsmaak) 500 mg. 500 mg komt overeen met ca. 45 mg Ca++). Calciumlactaat: CALCIUMLACTAAT TABLETTEN [Div] (Kauwtablet (met pepermuntolie) 500 mg. Komt overeen met calcium 64-70 mg).

GENEESMIDDELENOVERZICHT

61

Calciumlactonaat/calciumlactogluconaat: CALCIUM-SANDOZ BRUISTABLETTEN/POEDERS [Novartis] (Bruistablet ‘Forte’. 500 mg Ca komt overeen met 12,5 mmol Ca++. Bevat per bruistablet: calciumcarbonaat 300 mg, calciumlactogluconaat 2,94 g; natriumwaterstofcarbonaat 1 g. Bevat tevens saccharose 868 mg, natrium 274 mg en citroenzuur. Bruistablet 'Fortissimum'. 1000 mg Ca komt overeen met 25 mmol Ca++. Bevat per bruistablet: calciumcarbonaat 800 mg, calciumlactogluconaat 5,23 g; natriumwaterstofcarbonaat 1,5 g. Bevat tevens natrium ca. 400 mg en citroenzuur. Poeder ‘Forte’; in sachet. 500 mg Ca komt overeen met 12,5 mmol Ca++. Bevat per sachet calciumcarbonaat 150 mg, calciumlactogluconaat 3,405 g. Bevat tevens aspartaam 20 mg, overeenkomend met fenylalanine 11 mg en citroenzuur). Dihydrotachysterol: DIHYDRAL [Solvay Pharma] Tablet 0,2 mg. Etidroninezuur/calciumcarbonaat: DIDROKIT [Procter & Gamble] Tablet. Etui met 14 Didronel '400' tabletten bevattende etidroninezuur (di-Na-zout) 400 mg per tablet en 76 Cacit ‘500’ bruistabletten bevattende calciumcarbonaat 1250 mg (= 500 mg calcium) per bruistablet. Ibandronaat: BONVIVA [Roche] 1x per maand (als Na-zout-1water) Tablet, omhuld 150 mg. (als Na-zout-1-water) Bonviva IV 1x per kwartaal. Voorgevulde spuit voor injectie met 3 mg/3 ml. Pamidroninezuur: PAMIDRONAAT INFUSIEVLOEISTOF [Diver se fabrikanten] (di-Na-zout) Concentraat voor infusie vloeistof 3 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml. Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 10 ml. Concentraat voor infusievloeistof 9 mg/ml; flacon 10 ml. PAMIPRO [Medac] (di-Na-zout) Concentraat voor infusievloeistof 3 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml. Bevat 1,85 mmol natrium per maximale dosis (90 mg). Parathyroïd hormoon: PREOTACT [Nycomed] Poeder voor

62

HET OSTEOPOROSE FORMULARIUM

injectievloeistof 100 microg/dosis. In patroon + solvens 1,13 ml. Elke patroon bevat 14 doses. Het solvens bevat meta cresol als conserveermiddel. Raloxifeen: EVISTA [Ely Lilly] (hydrochloride) Tablet 60 mg. Risedroninezuur/calciumcarbonaat: ACTOKIT [Procter & Gamble] Tablet, omhuld. Strip met 1 tablet (lichtoranje) bevattende risedroninezuur (Na-zout) 35 mg en 6 tabletten (blauw) bevattende calciumcarbonaat 1250 mg (= 500 mg calcium) per tablet. Risedroninezuur: ACTONEL [Procter & Gamble] (Na-zout) Tablet, filmomhuld 5 mg, 30 mg. Tablet, filmomhuld ‘Weke lijks’ 35 mg. Tablet, filmomhuld 75 mg (2 tabletten per maand). Strontiumranelaat: PROTELOS [Servier Farma] Granulaat voor orale suspensie 2 g; in sachet. Bevat: fenylalanine. Teriparatide: FORSTEO [Eli Lilly] Injectievloeistof 250 microg/ml; voorgevulde pen 3 ml. Elke dosis bevat 20 microg teriparatide. Zoledronaat: ACLASTA [Novartis] (als 1-water) Infusie vloei stof 5 mg; in 100 ml oplossing voor eenmalig gebruik. ZOMETA [Novartis] (als 1-water) Concentraat voor infusievloeistof 0,8 mg/ml; flacon 5 ml.