Het Osteoporose Formularium: een praktische leidraad [2 ed.] 978-90-313-8840-0, 978-90-313-8841-7 [PDF]

Zitiervorschau

Het Osteoporose Formularium

Deze uitgave wordt mede mogelijk gemaakt door:

Menarini Farma Nederland

Het Osteoporose Formularium

Dr. R.N.J. de Nijs, reumatoloog Afdeling Reumatologie Elkerliek Ziekenhuis, Helmond Tevens: Kernwerkgroeplid CBO richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, derde herziening (2011) Secretaris Werkgroep Osteoporose van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Bestuurslid Interdisciplinaire Werkgroep Osteoporose

Houten 2011

© 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8840 0 NUR 870/871 Ontwerp omslag: Designworks, Oud Gastel Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P), Ltd., Pune, India Eerste druk 2008 Tweede druk 2011 De inhoud van dit boek is op volledig onafhankelijke wijze tot stand gekomen. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Inleiding

6

1

Epidemiologie en case finding

9

2 2.1 2.2

Oorzaken botverlies Anatomie en fysiologie van het bot Verlies van bot

17 17 20

3 3.1 3.2 3.3

Klinische symptomatologie Wervelfracturen Heupfracturen Wat te doen na een fractuur?

28 28 30 31

4 4.1 4.2

Preventie en behandeling van osteoporose Algemene adviezen Medicamenteuze therapie preventie en behandeling van osteoporose Invasieve mechanistische behandeling van wervelfracturen

39 39

4.3

5

6

40 59

Preventie en behandeling van door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose

62

Therapieschema preventie en behandeling van osteoporose en van door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose (GIOP)

66

Literatuur

69

Geneesmiddelenoverzicht

76

Inleiding

Osteoporose (verminderde botsterkte, botontkalking) is een aandoening die in hoofdzaak bij de oudere mens voorkomt. De vergrijzing zal de komende tijd het aantal patiënten met osteoporose sterk doen toenemen. Door de aanwezigheid van andere ziekten (co-morbiditeit) krijgen ouderen vaak geneesmiddelen voorgeschreven die osteoporose en/of het valrisico en daarmee de kans op botbreuken verhogen. De afgelopen jaren hebben grote veranderingen plaatsgevonden, zowel wat betreft de diagnostiek als wat betreft de behandeling van osteoporose. De introductie van botmineraaldichtheidsmetingen met behulp van Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) is een enorme stap voorwaarts. Daarnaast werden de afgelopen jaren een aantal nieuwe medicamenten geïntroduceerd die zeer effectief bleken te zijn bij de behandeling van osteoporose. Vooral bisfosfonaten, maar ook strontiumranelaat en recombinant parathormoon (rhPTH (1-34) en (1-84)). Sinds maart 2011 is in Nederland tevens Denosumab verkrijgbaar, een humaan monoklonaal antilichaam dat zich met grote affiniteit en specificiteit op RANKL (receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand) richt en zich eraan bindt. Dit middel wordt 2 maal per jaar subcutaan toegediend en blijkt zeer effectief te zijn bij de behandeling van osteoporose. De afgelopen jaren kwam een aantal publicaties naar buiten over ballonkyfo- en vertebroplastiek voor de behandeling van symptomatische wervelfracturen. Deze invasieve behandelmethoden lijken alleen bij een goed geselecteerde patiëntengroep effectief te zijn. Vertebroplastiek of ballonkyfoplastiek kan worden overwogen bij een blijvend pijnlijke osteoporotische wervelfractuur (bij lichamelijk onderzoek) ondanks maximale pijnstillende medicatie. Bevestiging middels MRI van aanweR.N.J. de Nijs, Het Osteoporose Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8841-7_1, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Inleiding

7

zigheid van botoedeem, wijzend op een recente wervelfractuur, is hierbij van groot belang. In 2011 kwam de derde herziene richtlijn ‘Osteoporose en Fractuurpreventie’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO tot stand (Lems et al., 2011). In deze uitgebreide richtlijn is er onder meer aandacht voor diagnostiek bij patiënten met een klinische fractuur na de leeftijd van 50 jaar, is er aandacht voor diagnostiek bij patiënten ouder dan 60 jaar zonder een klinische fractuur en behandeling van osteoporose. Tevens is er een nieuw hoofdstuk over secundaire oorzaken van osteoporose als gevolg van co-morbiditeit en medicatiegebruik zoals glucocorticoïden. De laatste jaren is er meer aandacht voor een model voor het uitrekenen van het 10-jaars risico op heup- en overige fracturen: Fracture Risk Assessment Tool (FRAX). In deze tweede editie van het Osteoporose Formularium wordt aandacht besteed aan onder andere de volgende zaken: x nieuwe gegevens vanuit de epidemiologie: na een eerdere fractuur kunnen snel nieuwe fracturen ontstaan, terwijl effectieve medicatie beschikbaar is om botbreuken te voorkomen; x introductie van nieuwe geneesmiddelen, met wezenlijk andere werkingsmechanismen, maar ook met een andere plaatsbepaling (recombinant parathormoon, denosumab); x het op de markt komen van bisfosfonaten die met een lagere frequentie kunnen worden ingenomen, zoals ibandronaat (eenmaal per maand) en zoledronaat (intraveneus; eenmaal per jaar), wat een positieve invloed kan hebben op de therapietrouw; x de mogelijkheid van pijnbestrijding van een symptomatische wervelfractuur middels ballonkyfo- of vertebroplastiek; x het gereed komen van de richtlijn ‘Osteoporose en Fractuurpreventie, derde herziene richtlijn’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (Lems et al., 2011); x introductie van de IVA- (instant vertebral assessment)/VFA (vertebral fracture assessment)-techniek, waarbij direct in aansluiting op de botmineraaldichtheidsmeting een afbeelding wordt gemaakt van alle wervels: dit is belangrijk in combinatie met het inzicht dat het hebben van een wervelinzakking klinisch relevant is en een belangrijke voorspeller is voor toekomstige fracturen.

8

Het Osteoporose Formularium

Dit formularium is bedoeld voor de huisarts en andere in osteoporose geïnteresseerde artsen om behulpzaam te zijn bij de keuzes die gemaakt moeten worden ten aanzien van de osteoporosezorg in de dagelijkse praktijk.

1

Epidemiologie en case finding

Postmenopauzale osteoporose is de meest voorkomende metabole botziekte. Volgens recente gegevens van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft 17% van alle vrouwen boven de 55 jaar osteoporose (gedefinieerd als een lage botmineraaldichtheid), en 5 % van alle mannen, overeenkomend met 344.000 vrouwen en 88.000 mannen (Van der Klift et al., 2007). Op de leeftijd van 50 jaar is voor vrouwen het levenslange risico op fracturen 40% (13% voor mannen). De prevalentie en incidentie van fracturen neemt exponentieel toe vanaf de leeftijd van 50 jaar, met uitzondering van polsfracturen, die een plateau vertonen op latere leeftijd (Figuur 1). Vrouwen

400

Mannen

400

300

Gevallen per 100.000

200

100

0

Heup Wervel (radiologisch) Pols

300

200

100

Leeftijd (jaren)

-5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 >8 5

-6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 >8 5

-6 4

65

-5 9

60

55

50

-5 4

0

50

Gevallen per 100.000

Heup Wervel (radiologisch) Pols

Leeftijd (jaren)

Figuur 1 Incidentie van osteoporotische fracturen (naar Sambrook, et al. Lancet 2006; 367:2010-8) De meest voorkomende osteoporotische fracturen zijn die van de wervels, pols en heup. Naar schatting 6 % van de oudere R.N.J. de Nijs, Het Osteoporose Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8841-7_2, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

10

Het Osteoporose Formularium

mannen en 24% van de oudere vrouwen hebben een ernstige wervelinzakking; jaarlijks worden bovendien 12.000 tot 15.000 patiënten met een polsfractuur gediagnosticeerd (Lems et al., 2011), en bijna 20.000 patiënten met een heupfractuur. Hoewel de incidentie van heupfracturen niet toeneemt, is er (door de vergrijzing) een absolute toename van zo’n 230 heupfracturen per jaar (Saltzherr et al., 2006). Mede vanwege de verkorte opnameduur na een heupfractuur, van 28 dagen in 1991 tot 15 dagen in 2004, wordt een groot beslag gelegd op verpleeghuiszorg en andere zorgvormen (Saltzherr et al., 2006). De diagnose osteoporose wordt vaak gesteld op grond van een meting van de botmineraaldichtheid (BMD). De BMD kan betrouwbaar gemeten worden met behulp van Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), waarbij de uitslag wordt weergegeven in T-scores. Het is belangrijk om te beseffen dat een verlaagde BMD op zichzelf geen klachten geeft, maar wel een belangrijke voorspeller is voor toekomstige fracturen. De T-score is een vergelijking met de piekbotmassa, die op jeugdige leeftijd wordt bereikt en wordt uitgedrukt in standaarddeviaties: een T-score < -2,5 SD wordt als osteoporose beschouwd, een T-score tussen -1 en -2,5 noemt men osteopenie. Een T-score >-1 wordt als normaal beschouwd. Uit eerdere prospectieve onderzoekingen is gebleken dat een eenmalige BMD-meting een voorspellende waarde heeft ten aanzien van de kans op het ontstaan van toekomstige fracturen (Ross, 1996; Marshall et al., 1996; Siris E et al., 2004) (Figuur 2). Als vuistregel wordt vaak aangenomen dat een uitgangswaarde die 1 SD lager is, gepaard gaat met tweemaal hogere kans op fracturen (Tabel 1): mutatis mutandis geldt dus voor patiënten met 2 SD respectievelijk 3 SD lagere BMD een 4 dan wel 8x hogere kans op een fractuur. Er zijn veel determinanten van een lage BMD: leeftijd, body mass index (BMI), familiaire osteoporose en eerdere fracturen, maar ook roken, alcoholabusus, vroege menopauze, anorexia nervosa, hyperthyreoïdie, reumatoïde artritis, depressie enzovoort. De beste inschatting van het fractuurrisico kan worden gemaakt door de BMD te meten op de plaats van een mogelijke toekom-

Aantal fracturen per 1000 persoon-jaren

1

Epidemiologie en case finding

11

Afname BMD 50 >–1.0

45

–1.0 to –2.5

d–2.5

40 35 30

Fractuurkans

25 20 15 10 5 0

>1.0

1.0 tot 0.5

0.5 tot 0.0

0.0 tot –0.5

–0.5 tot –1.0 –1.0 tot –1.5 –1.5 tot –2.0 –2.0 tot –2.5 –2.5 tot –3.0 –3.0 tot –3.5

60 jaar niet extra meetellen)

2

Eerder fractuur na het 50e levensjaar**

1

Heupfractuur bij een ouder

1

Verminderde mobiliteit***

1

Reumatoïde artritis

1

Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar****

1

Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose*****

1

Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; >7,5mg/dag

4

Bij een lengte 1.73 meter heeft iedereen met een gewicht 1 keer in het laatste jaar) ***** Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose: – Onbehandeld hypogonadisme bij mannen en vrouwen: x bilaterale  orchidectomie en ovariëctomie x anorexia  nervosa x in  het kader van behandeling van borstkanker en prostaatcarcinoom x hypopituïtarisme  – Inflammatoire darmziekten: Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa – Chronische malnutritie, malabsorptie, coeliakie – Andere chronische inflammatoïre aandoeningen zoals spondylartropathie (Ziekte van Bechterew), SLE, sarcoïdose – Orgaantransplantatie – Type I diabetes mellitus – Schildklieraandoeningen: onbehandelde hyperthyreoïdie of overgesubstitueerde hypothyreoïdie

14

Het Osteoporose Formularium

– – – – –

Gebruik van anti-epileptica Onbehandelde hyperparathyreoïdie COPD M. Cushing Pernicieuze anemie, lage zonlichtexpositie, diabetes mellitus type 2 – Gebruik van glucocorticoïden

Sterk aanbevolen Aanbevolen Kan zinvol zijn VFA, RX T ≤ –2.5 T < –1.0 en > –2.5

VFA ≥ 60 jaar (RX bij twijfel)

Wervelfractuur (≥1 bij vrouwen ≥2 bij mannen)

Onderzoek & correctie van nieuw ontdekte secundaire osteoporose

Follow-up

Medische behandeling

Geen beeldvorming WK of geen wervelfractuur

Risicoscore ≥4 bij >60 jaar tijdens consult

DXA DXA

T ≤ –2.0 en > –2.5

Hoog risico:

– Risico volgens FRAX

– Behandeling of follow-up – Leefstijladviezen

– Risicocommunicatie

Laag risico:

T ≥ –1.0

T < –1.0 en > –2.0

– Leefstijladviezen – Medicatie is af te raden

Figuur 3 Stroomdiagram van diagnostiek, behandeling en follow-up bij patiënten >60 jaar zonder een recente fractuur met een risicoscore t4 (Bron: Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, derde herziening,2011) Zo is bijvoorbeeld het risico op osteoporose bij patiënten met reumatoïde artritis verdubbeld (Orstavik et al., 2004). In de CBO-richtlijn ‘Osteoporose en Fractuurpreventie’, derde herziening, 2011 ziet men het als een groot voordeel dat het met behulp van het FRAX-algoritme (Fracture Risk Assement Tool) mogelijk is een inschatting te maken van het 10-jaars fractuurrisico van de individuele patiënt. Dit percentage kan vooral voor de patiënt, maar ook voor de arts, van groot belang zijn in de besluitvorming over de start van eventuele anti-osteoporose behandeling. Er kan worden verondersteld dat sommige patiënten door de FRAX-uitkomst extra worden gemotiveerd tot therapietrouw (bij een hoog fractuurrisico), maar ook dat sommige patiënten, in overleg met hun behandelend arts, zullen besluiten

1

Epidemiologie en case finding

15

niet te starten met anti-osteoporose therapie (bij een laag fractuurrisico). In die zin kan de FRAX een belangrijk hulpmiddel zijn in de risicocommunicatie tussen arts en patiënt en een belangrijk onderdeel van de ‘shared decision making’ omtrent al of niet starten met therapie (Lems et al., 2011). De FRAX-score wordt niet standaard aanbevolen bij patiënten die, op grond van een wervelfractuur en/of T-score d-2.5, al voor behandeling in aanmerking komen en bij patiënten die, op grond van een T-score t-1 zonder een wervelfractuur, niet behandeld hoeven worden. In geval van osteopenie en afwezigheid van 1 of meerdere wervelinzakkingen of ontbreken van ‘vertebral fracture assessment’ (VFA)/’instant vertebral assessment’ (IVA) of beeldvorming van de wervelkolom, kan de FRAXscore eventueel worden berekend en de uitkomst daarvan worden gebruikt voor risicocommunicatie met de patiënt (Lems et al., 2011). De FRAX-score kan worden berekend op de volgende website: http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Een andere techniek om osteoporose te diagnosticeren is de ultrageluidsmeting (Van den Bergh et al., 2001). Bij de ultrageluidsmeting worden meestal de voortplantingssnelheid van het geluid (speed of sound, SOS) en de verzwakking van het geluid (broadband ultrasound attenuation, BUA) gemeten. Voordelen van het gebruik van ultrageluid zijn het ontbreken van röntgenstraling, de mobiliteit van de apparatuur en de relatief lage prijs. Ten aanzien van de voorspellende waarde wat betreft de kans op fracturen, is uit epidemiologisch onderzoek bij postmenopauzale vrouwen gebleken dat een 1 SD lagere uitkomst van de ultrageluidsmeting (zowel BUA als SOS) globaal overeenkomt met een verdubbeling van het risico op een heupfractuur. Hierbij is de voorspellende waarde van de ultrageluidsmeting onafhankelijk van de BMD. Voor het stellen van de diagnose ‘osteoporose’ met behulp van ultrageluid is de matige correlatie tussen ultrageluid en de BMD-meting een beperkende factor. Daarnaast zijn normaalwaarden voor ultrageluid beperkt beschikbaar. Ook is er het bezwaar dat het gebruik van ultrageluid (nog) niet geschikt is voor follow-upmetingen. Al met al betekent dit dat de ultrageluidsmeting in de dagelijkse praktijk de DEXA-meting niet kan vervangen; wel is deze methode eventueel bruikbaar als prescreening.

16

Het Osteoporose Formularium

Een andere nieuwe techniek is de instant vertebral assessment (IVA) of vertebral fracture assessment (VFA): hierbij wordt na een DEXA-onderzoek van heup en lumbale wervelkolom een snelle afbeelding gemaakt van de wervelhoogten van Th4 tot L4, vervolgens worden softwarematig de wervelhoogten geanalyseerd. Dit kan een antwoord geven op de vraag wat te doen bij een normale BMD. Het meest voor de hand liggend is om dan niet te behandelen, maar is dat reëel? Immers er kan sprake zijn van een of meer wervelinzakkingen, wat op zichzelf al een indicatie voor behandeling kan zijn. In een in Nederland verricht onderzoek werd bij 20% van de patiënten bij wie bij DEXA-meting een uitslag in de range van de osteopenie werd gevonden, alsnog een indicatie voor behandeling gevonden op grond van de aanwezigheid van een of meer wervelinzakkingen (Netelenbos et al, 2009).

2

2.1

Oorzaken botverlies

Anatomie en fysiologie van het bot

Het normale cq gezonde bot is een dynamisch weefsel dat een continue omzetting kent, waarbij afbraak door osteoclasten en aanmaak van bot door osteoblasten nauw met elkaar verbonden zijn. Deze activiteitencyclus duurt tussen de 3 en 6 maanden. Er zijn 3 hoofdtypen botcellen: osteoblasten, osteoclasten en osteocyten. osteoblasten Osteoblasten zijn sterk gedifferentieerde cellen, verantwoordelijk voor de afzetting van de extracellulaire matrix en de mineralisatie ervan. De structuur van deze cellen omvat een groot endoplasmatisch reticulum, het Golgi complex en cellulaire kenmerken die verband houden met hun rol als eiwitproducerende en -afgevende cellen. Osteoblasten spelen een actieve rol bij de botvorming. osteoclasten Osteoclasten zijn cellen die het resultaat zijn van de fusie van mononucleaire voorlopercellen; ze zijn verantwoordelijk voor de resorptie van verkalkt bot en van kraakbeen. De cellen vertonen polariteit en de resorptie vindt plaats langs hun geribbelde rand die ter hoogte van het botoppervlak ligt. osteocyten Osteocyten zijn osteoblasten die in de holten achterblijven, naarmate de botten een steeds duidelijker vorm krijgen. Deze cellen communiceren met elkaar via cytoplasmabruggen door de botkanaaltjes dat kan bijdragen aan een betere coördinatie van de respons van botten op kracht of vervorming.

R.N.J. de Nijs, Het Osteoporose Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8841-7_3, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

18

Het Osteoporose Formularium

Zogenoemde ‘microcracks’ worden gezien als de initiator van botafbraak met daaraan direct gekoppeld aanmaak van bot (Figuur 4). bloedvat

inactieve osteoblasten inactieve lokale factoren osteoblasten osteoïd

osteoblasten osteoclasten microcrack

nieuw bot nieuwe osteocyten osteocyt apoptose

cementlijn oud bot

Figuur 4 Remodellering van bot (naar: Seeman E, Delmas PD. Bone quality:  the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med. 2006;354(21):2250-2261) Recentelijk is een belangrijke rol voor de Wnt/ȕ-catenine signaalroute in botvorming aangetoond (Figuur 5). Onderzoek heeft laten zien dat deze signalering voor stimulatie van de proliferatie en differentiatie van osteoblasten zorgt. Bot bestaat uit een organische matrix, die 30 tot 40% uitmaakt van het drooggewicht, en minerale zouten die daarvan 60 tot 70% uitmaken. Het watergehalte van een rijpe botmatrix bedraagt ongeveer 20%. Het belangrijkste organische bestanddeel van botten is type-1-collageen (90 tot 95% van de organische matrix). Een paar essentiële componenten van de botmatrix zijn calcium, fosfaat, magnesium, carbonaat, fluoriden, citraat en chloriden. Het belangrijkste kristallijne botbestanddeel is hydroxyapatiet. Net als alle lichaamsweefsels zijn ook de botten onderworpen aan een involutieproces dat, vanaf een bepaalde leeftijd en door een negatieve botbalans, resulteert in een afname van de botmassa. Anatomisch gezien is osteoporose een laesie in het bot die wordt gekenmerkt door het progressief dunner worden van de bottrabekels. Dit proces verloopt ook veel heviger en sneller dan het fysiologische verouderingsproces. De trabekels behou-

2

Oorzaken botverlies

19

Wnt

Dkk

WIF-1

sFRP

Wnt

Unliganded state

SOST

Wnt

Extracellular space

Liganded state

P5

P5

LR

LR

Frizzled

/6

/8

en

5/6

em

P LR

Kr

Frizzled

Axin Frat-1

Dsh

APC

GSK3 Axin

Proteasomal degradation

APC GSK3

P

β-Catenin

LRP

β-Catenin SMRT/ NCoR

β-Catenin

β-Catenin

Nuclear localization Cytoplasm

Nucleus

p300/CBP β-Catenin

Altered transcription of specific genes

TCF/LEF

Figuur 5 Rol vanWnt/ȕ-catenine signaalroute in botvorming (naar Journal of Clinical Investigation, online by Venkatesh Krishnan. Copyright 2006 by American Society for Clinical Investigation) den hun organische en minerale structuur, maar doordat ze dunner worden, ontstaan er bredere intertrabeculaire ruimten, waardoor compacte botten overgaan in sponsachtige botten met een minder dichte structuur. Samengevat kan worden gesteld dat er sprake is van een afname van de hoeveelheid botweefsel. Het corticale bot, dat homogeen en zeer resistent is, bevindt zich in de diafyse van de pijpbeenderen. Het vormt een buisvormige structuur die de mergholte omgeeft, met daarin de belangrijkste neurovasculaire structuren en het gele beenmerg. Het buitenoppervlak is bedekt door het periost, waarvan de buitenlaag die bestaat uit fibreus weefsel, rijk aan vaten, zenuwen en sensorische uiteinden, dient als aanhechtingsplaats voor ligamenten en pezen. De binnenste laag van het periost is een dunne osteogene laag van osteoblasten. Het binnenoppervlak is eveneens bedekt met een osteogene laag, vergelijkbaar met die van het periost, maar dan zonder fibreus weefsel; dit is het endost, dat zich aan eventuele onregelmatigheden in het oppervlak aanpast door de vorming van trabekels. Het endost bedekt de mergholte, de holten van het trabeculaire bot en de Haverse kanalen. Trabeculair bot bestaat uit een maaswerk van botbalkjes, trabekels genaamd, waartussen zich holten bevinden met beenmerg, afhankelijk van plaats in het lichaam en leeftijd.

20

Het Osteoporose Formularium

De oppervlakken van de trabekels hebben een osteogene laag, het endost, dat wordt aangetroffen in de epifyse van de pijpbeenderen, de diploe van platte beenderen en tussen de 2 compacte vlakken van korte beenderen en wervels. De metafyse van beenderen bij volwassenen is niet meer dan een overgangsgebied tussen compact en sponsachtig (Figuur 6). 2.2

Verlies van bot

De onderliggende oorzaak van osteoporose is heterogeen. Er is echter een centrale rol weggelegd voor de disbalans tussen botafbraak en botaanmaak (botomzetting). In een normale, gezonde situatie is er sprake van een evenwicht in de hoeveelheid bot die wordt aangemaakt en de hoeveelheid die wordt afgebroken. Osteoporose wordt gezien als een continuüm waarbij meerdere pathologische mechanismen bij elkaar komen die leiden tot verlies van botmassa en microarchitectuur van het skelet. Er zijn tal van oorzaken bekend van osteoporose. Tevens zijn er verschillende manieren om osteoporose te categoriseren. Primaire osteoporose wordt gezien als een vorm waaraan geen onderliggende ziekte dan wel andere oorzaak ten grondslag ligt, seniele osteoporose is hier een van. Bij secundaire osteoporose is een onderliggende aandoening de veroorzaker van of een risicofactor voor osteoporose (Tabel 3). Postmenopauzale osteoporose is de bekendste vorm van primaire osteoporose. Hierbij speelt de afname van oestrogenen een belangrijke rol. Bij deze vorm van osteoporose is de botomzetting toegenomen en is sprake van zowel een verhoogde botafbraak als botaanmaak. De rol van oestrogenen in de bothomeostase is zeer belangrijk. Oestrogenen hebben directe effecten op botcellen, maar recent onderzoek bracht ook effecten van oestrogenen op het immuunsysteem aan het licht. Het immuunsysteem heeft via cytokinen invloed op de botomzetting. Van de directe effecten van oestrogenen op cellulair niveau is het remmen van de vorming van nieuwe osteoclasten een van de belangrijkste. Bij afname van de oestrogeenspiegel valt deze remming weg. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door toename van de RANKL-spiegel (receptor activator of nuclear factor B ligand) die aan de RANK-receptor van de osteoclast bindt en hiermee de osteoclast activeert. Het osteoprotegerine (OPG) kan

2

Oorzaken botverlies

21

4

5

6

7

1

2

3

1 = Osteoclasten

5 = Trabeculaire bot

2 = Osteoblasten

6 = Haverse kanaal

3 = Osteocyten

7 = Volkmannkanaal

4 = Corticale bot

Figuur 6 Structuur van bot (Bron: Springer Patiëntenatlas: Osteoporose. Springer Uitgeverij, 2007) ook binden aan RANK, maar heeft in tegenstelling tot RANKL vooral een remmend effect op de osteoclasten. Ook spelen tumornecrosefactor-alfa (TNF-Į) en het interleukine-1 (IL-1) een

Het Osteoporose Formularium

22

Tabel 3

Aandoeningen die secundaire osteoporose veroorzaken of een risicofactor vormen voor secundaire osteoporose

Genetische aandoeningen

Hypogonadale status

Cystische fibrose

Androgeen ongevoeligheids syndroom

Ehlers-Danlos Syndroom

Prematuur ovariumfalen

Glycogeenstapelingsziekte

Amenorroe bij vrouwelijke atleten

Hypofosfatemie

Hyperprolactinemie

Hypercalciurie

Panhypopituïtarisme

Ziekte van Gaucher

Behandeling mammacarcinoom met aromataseremmers

Hemochromatose

Behandeling prostaatcarcinoom met antiandrogenen

Homocystinurie

Klinefelter syndroom

Osteogenesis imperfecta

Turner syndroom

Porfyrie

Eetstoornis: anorexia nervosa

Riley-Day syndroom Menkes syndroom Marfan syndroom Idiopatisch

Prader-Willi syndroom

Gastro-intestinale aandoeningen

Reumatische aandoeningen

Gastrectomie

Reumatoïde artritis

Inflammatoïre darmziekte

Artritis psoriatica

Cystische fibrose

Systemische Lupus Erythematodes

Malabsorptie syndromen/ Coeliakie

Spondylitis ankylopoëtica Sarcoïdosis

Primaire biliaire cirrose

2

Oorzaken botverlies

23

Hematologische aandoeningen

Overige:

Multipele myeloom

Langdurige immobilisatie

Sikkelcelziekte

Alcohol abusus

β-Thalassemie

Decompensatio cordis

Hemofilie

Vitamine D-deficiëntie

Leukemie

Calcium deficiëntie

Maligne lymfomen

Magnesium deficiëntie

Systemische mastocytose

Depressie Chronische obstructieve longziekte Ernstige nierinsufficiëntie Epilepsie Amyloïdosis Idiopatische scoliose Multipele sclerose Musculaire dystrofie Status na orgaantransplantatie Cerebrovasculair accident M. Cushing M. Parkinson Human immunodeficiency Virus Infectie/ AIDS

belangrijke rol. Beide cytokinen zorgen voor toename van expressie van RANKL, stimuleren de activiteit en verlengen de levensduur van de osteoclast. Bij afname van de oestrogeenspiegel neemt de productie van interleukine-7 (IL-7), IGF-1 en TNFĮ toe. Naast een stimulerend effect van osteoclasten door TNFĮ dat botafbraak veroorzaakt, zorgen toename van IL-7 en TNFĮ productie ook voor een direct remmend effect op de activiteit van de osteoblast en daarmee voor afname van de botaanmaak (Figuur 7) (Weitzmann & Pacifici, 2006).

24

Het Osteoporose Formularium

Increased ROS

Estrogen deficiency

Increased IGF-1 Decreased TGF-β

Increased IL-7 T cell

TCR

Macrophage DC

MHC class II CIITA

Increased IFN-γ Increased RANKL

Increased TNF-α

Osteoclast

p55 Osteoclast precursor

RANK Increased RANKL

Stromal cell

Increased IL-1

c-Fms Increased M-CSF

RANK Increased RANKL

c-Fms Increased M-CSF

Osteoblast

Figuur 7 Effecten van oestrogeen deficiëntie op bot (naar Weitzmann, Pacifici. J Clin Invest. 2006;116(5):1186-94) Verstoring van het calciummetabolisme wordt als belangrijke factor gezien bij het ontstaan van osteoporose. Verminderde calciuminname via de voeding en/of afgenomen calciumabsorptie in de dunne darm ten gevolge van ziekte, ouderdom of vitamine D-deficiëntie kan leiden tot stimulatie van de afgifte van parathormoon (PTH). Deze vorm van hyperparathyreoïdie wordt secundaire hyperparathyreoïdie genoemd en zal leiden tot toename van botafbraak. Verminderde productie van 25-hydroxyvitamine D (door bijvoorbeeld onvoldoende zonlichtexpositie) zal uiteindelijk leiden tot een afname in de productie van het zogenoemde D-hormoon (1,25-dihydroxyvitamine D, calcitriol). Door afname van het D-hormoon wordt er minder calcium uit de dunne darm opgenomen, wat weer zal leiden tot toegenomen afgifte van PTH. Het D-hormoon heeft ook een remmend effect op de afgifte van PTH uit de bijschildklier. Bij afname van

2

Oorzaken botverlies

25

productie van het D-hormoon zal er meer PTH vrijkomen. Afname in productie van D-hormoon zal uiteindelijk ook leiden tot secundaire hyperparathyreoïdie. Vitamine D-deficiëntie verhoogt de kans op vallen doordat de kracht van skeletspieren afneemt en er verstoring van de balans kan optreden. Door de toegenomen valkans neemt de kans op botbreuken toe. De vitamine D-status wordt bepaald aan de hand van de serum 25-hydroxyvitamine D-spiegel. De streefwaarde voor serum 25(OH)D is voor volwassenen minimaal 30 nmol/l (12 ng/ml) en voor vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar minimaal 50 nmol/l (20 ng/ml). De streefwaarde is gebaseerd op recent onderzoek naar de effecten van vitamine D en calcium op de botdichtheid en botturnover, op het fractuurrisico en op het risico om te vallen bij ouderen (Kuchuk et al., 2009, Van Schoorl et al., 2008, Van Schoorl et al., 2009, Bischoff-Ferrari et al., 2009, Lems et al., 2011). De sterkste effecten van vitamine D-suppletie werden waargenomen bij oudere vrouwen die niet zelfstandig wonen. Omdat rond de menopauze versneld botverlies optreedt, heeft de Gezondheidsraadcommissie de hogere streefwaarde voor vrouwen vanaf 50 jaar vastgesteld. Bij een waarde van 25% hoogteafname, met VFA >40% hoogteafname x Bij hoogteafname VFA tussen 25 en 40% (graad 2 inzakking): aanvullende röntgenfoto met als afkapwaarde >25% hoogteafname x Medicatie met mogelijk botverlies: glucocorticoïden, antihormonale therapie bij mamma- en prostaatcarcinoom, thiazolidinedionen, protonpompremmers, anti-depressiva, anti-psychotica, anti-epileptica, benzodiazepinen x Vallen: het verdient aanbeveling om bij patiënten >50 jaar met een fractuur, die zich melden met een val of een valletsel, een nadere evaluatie van het valrisico te verrichten (nagaan van het aantal valincidenten in het afgelopen jaar (t1x) en beper-

3

Klinische symptomatologie

35

kingen in de mobiliteit). Bij één of meer keer vallen in het afgelopen jaar, eventueel gerichte interventie: spier- en balanstraining, oogheelkundige interventie, saneren medicatie, vitamine D suppletie. bij t-score tussen -1 en -2,5 Aanbevolen wordt om een VFA te doen of, indien geen VFA mogelijk is en de patiënt ouder is dan 60 jaar, een röntgenfoto van de TWK en LWK te maken: 1 Bij diagnose van een wervelfractuur op een röntgenfoto (>25%): leefstijladviezen en een medische behandeling. 2 Geen wervelfractuur of zonder beeldvorming van de wervelkolom. 3 Therapie kan zinvol zijn bij een T-score –1 De werkgroep adviseert leefstijladviezen te geven. In tegenstelling tot wat men veelal dacht blijken er bij patiënten met osteoporose frequent (30 tot 60%) secundaire oorzaken aanwezig te zijn. Deze zijn soms al bekend, maar in veel gevallen toont nader onderzoek nog nieuwe onderliggende oorzaken aan. De CBO-commissie (Lems et al., 2011) zegt hierover het volgende: 1 Het is aan te bevelen om bij een patiënt van 50 jaar en ouder met een fractuur en een behandelingsindicatie op grond van Tscore en/of wervelfractuur corrigeerbare oorzaken van secundaire osteoporose op te sporen en te behandelen, alvorens te starten met medicamenteuze behandeling ter preventie van fracturen.

36

Het Osteoporose Formularium

2 De werkgroep adviseert vóór de start van medicatie een bepaling van: a BSE, serum calcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D; b serum alkalische fosfatasen (indien geen recente fractuur); c op indicatie: eiwitspectrum, coeliakie-serologie, PTH (bij hypercalcemie); d bij mannen: serum testosteron, en op indicatie 24u urine calcium en creatinine. 3 De werkgroep adviseert om, bij afwijkingen in deze laboratoriumonderzoeken, de onderliggende aandoening te behandelen of de patiënt zonodig te verwijzen naar de tweede lijn. Daarnaast adviseert de CBO-richtlijn het volgende: Het verdient aanbeveling om patiënten met een fractuur, die in aanmerking komen voor een analyse naar hun fractuurrisico, al op de Spoedeisende Hulp te identificeren. Het is sterk aanbevolen om de screening van risicofactoren bij fractuurpatiënten vanaf 50 jaar te verrichten in een hiervoor gestructureerd transmuraal zorgprogramma, waarbij op een systematische wijze deze patiënten worden opgespoord, zodat al deze patiënten een optimale diagnostiek en, indien nodig, antiosteoporose behandeling ontvangen. De richtlijnwerkgroep adviseert hierbij de inzet van een gespecialiseerde verpleegkundige / praktijkondersteuner voor de organisatie en coördinatie van de inbreng van de snijdend specialist, beschouwend specialist en de huisarts (Lems et al., 2011). Een andere belangrijke uitdaging is de integratie van het valrisico in het opstellen van een risicoprofiel voor toekomstige fracturen: het is duidelijk dat het fractuurrisico voor een patiënt met osteopenie en een verhoogd valrisico anders is dan voor een patiënt zonder verhoogd valrisico. Heupfracturen worden in circa 90% van de gevallen veroorzaakt door een val. Patiënten van 50 jaar en ouder met een eerste fractuur hebben een kans van 11% op een nieuwe fractuur binnen 2 jaar (Van Helden 2006). Dit onderstreept het belang van aandacht voor vallen als risico op fracturen. De derde herziene CBO-richtlijn ‘Osteoporose en Fractuurpreventie’ (Lems et al., 2011) heeft de CBO-richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ (Verhaar, 2004) geïntegreerd in de nieuwe osteoporose richtlijn. De nieuw CBO-richtlijn geeft een risico-inschatting

3

Klinische symptomatologie

37

van het val- en fractuurrisico, bij patiënten van 50 jaar en ouder na een recente klinische, valgerelateerde, fractuur. Valpreventie vermindert de kans op vallen, maar er zijn geen studies die aantonen dat valpreventie de kans op fracturen vermindert. Heupbeschermers kunnen de kans op heupfracturen verminderen bij frêle ouderen, maar de mate van acceptatie en de therapietrouw zijn gering, zodat in verschillende studies geen fractuurreductie kon worden vastgesteld. Patiënten die volgens het algoritme uit de CBO-richtlijn voor de opsporing van val- en valletselrisico voor een evaluatie van het valrisico in aanmerking komen, zouden ook een evaluatie van de risicofactoren voor osteoporose moeten ondergaan, uitgevoerd volgens de recente CBO-richtlijn ‘Osteoporose en Fractuurpreventie’ (Lems et al., 2011). Omgekeerd dienen mensen met aangetoonde osteoporose te worden geëvalueerd op valrisico. De CBO-richtlijn adviseert om bij patiënten (>50 jaar) met een fractuur, die zich melden met een val of een valletsel, een nadere evaluatie van het valrisico te verrichten. Dit kan door te vragen naar het aantal valincidenten in het afgelopen jaar (t1x, inclusief recente val waardoor fractuur) en, indien dit het geval is, door na te gaan of er beperkingen zijn in de mobiliteit (problemen met evenwicht, balans en met het lopen of opstaan uit een stoel). osteoporose bij mannen Fracturen komen minder vaak voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij het stijgen van de leeftijd wordt echter een toename gezien van het aantal fracturen. Vanaf het 60ste levensjaar is de prevalentie van wervelfracturen bij mannen en vrouwen ongeveer gelijk. Belangrijke factoren in het verschil in fractuurincidentie zijn de hogere piekbotmassa bij mannen en het ontbreken van het versnelde postmenopauzale botverlies dat bij vrouwen optreedt in de eerste jaren na de menopauze. Daarnaast wordt het verschil in de kans om gedurende het leven een fractuur op te lopen deels verklaard door de grotere levensverwachting van vrouwen (Lems et al, 2011). De CBO-commissie doet de volgende aanbevelingen voor mannen met osteoporose (Lems et al, 2011): 1 Het wordt aanbevolen om therapie te starten bij mannen van 50 jaar en ouder met 1 recente (klinische) wervelfractuur of 2

38

2

3 4

5

6

7

8

Het Osteoporose Formularium

prevalente wervelfracturen, ongeacht de BMD, en bij mannen met klinische risicofactoren en een T-score