Het Allergie Formularium: een praktische leidraad 978-90-313-5341-5, 978-90-313-6902-7 [PDF]

Zitiervorschau

Het Allergie Formularium 4 eeditie een praktische leidraad

NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclu sieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmaco therapeutisch Kompas.

Het Allergie Formularium 4 eeditie een praktische leidraad onder redactie van PROF.DR. R. GERTH VAN WIJK DRS. M.H.J. VAESSEN

met medewerking van PROF.DR. R.C. AALBERSE, PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN, DR. S. VAN DER BAAN, DR. E. CRONE-KRAAIJEVELD, DR. H. DE GROOT, DR. M.O. HOEKSTRA, DRS. S.H. KARDAUN, DR. A.C. KNULST, PROF.DR. J-W.J. LAMMERS, DR. M.M.H.M. MEINARDI, PROF.DR. J.G.R. DE MONCHY, DR. W.M.C. MULDER, DR. A.P. ORANJE, PROF.DR. D.S. POSTMA, DR. S.O. STAPEL

De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in Het Allergie Formularium mochten voorkomen.

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 1230 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 978 90 313 5341 5 ISSN 1568-7791 NUR 870/871

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

REDACTEUREN PROF.DR. R. GERTH VAN WIJK allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam

DRS. M.H.J. VAESSEN huisarts, Brunssum

MEDEWERKERS PROF.DR. R.C. AALBERSE hoofd afd. Allergie, CLB-Sanquin, Universiteit van Amsterdam

PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN kinderlongarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

DR. S. VAN DER BAAN KNO-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Ziekenhuis GooiNoord, Blaricum

DR. E. CRONE-KRAAIJEVELD huisarts, Krimpen a/d IJssel

DR. H. DE GROOT allergoloog, RdGG Delft, Lokatie Diakonessenhuis Voorburg

DR. M.O. HOEKSTRA kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht

MEVR. DRS. S.H. KARDAUN dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

DR. A.C. KNULST dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

PROF.DR. J-W.J. LAMMERS longarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht

DR. M.M.H.M. MEINARDI dermatoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

PROF.DR. J.G.R. DE MONCHY allergoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

MEVR. DR. W.M.C. MULDER arts-klinisch farmacoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

6

REDACTEUREN

DR. A.P. ORANJE dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam

MEVR. PROF.DR. D.S. POSTMA longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen

DR. S.O. STAPEL hoofd Allergiediagnostiek CLB-Sanquin, Amsterdam

EN MEDEWERKERS

Inhoudsopgave Redacteuren en medewerkers Voorwoord redactie 9

5

Inleiding 11 Allergische reacties 15 Allergenen en allergologische diagnostiek

25

Kliniek Allergische conjunctivitis 39 Allergische en niet-allergische rinitis 48 Astma 57 Extrinsieke allergische alveolitis 81 Constitutioneel eczeem 86 Contacteczeem 99 Urticaria 110 Anafylaxie 120 Bijzondere vormen van allergie Voedselallergie 126 Insectenallergie 138 Beroepsallergie 143 Bijwerkingen van geneesmiddelen op de huid Preventie

165

Interventies bij inhalatieallergie 171 – Sanatie en eliminatie van allergenen 171 – Immunotherapie bij rinitis en astma 173

BIJLAGEN Geneesmiddelenoverzicht Index 189

183

153

Voorwoord redactie Voor u ligt het Allergie Formularium, een praktische leidraad. Dit formularium is een nieuwe uitgave en geeft een overzicht van allergische aandoeningen zoals deze voorkomen in de dagelijkse praktijk. Het formularium is vooral bedoeld voor huisartsen en medisch studenten. Allergie staat in de volle belangstelling. De prevalentie van allergische aandoeningen blijkt toe te nemen. Hedendaags onderzoek is dan ook met name gericht op de achtergronden van deze toename. Ook de patiënt zelf, gevoed door de berichten in de lekenpers, heeft meer dan vroeger, belangstelling voor allergie. De patiënt zal dan ook eerder een beroep doen op de huisarts als het gaat om allergische ziekten. Patiënten met allergische aandoeningen worden door behandelaars uit verschillende disciplines gezien. Dit brengt met zich mee dat diagnostiek en behandeling vanuit meerdere invalshoeken worden toegepast. Tenslotte leven er zowel bij artsen als patiënten vele verschillende denkbeelden op allergologisch gebied, sommige reëler dan andere. Om deze reden is er be hoefte aan enig houvast voor de medicus practicus die patiënten met allergische aandoeningen ziet en behandelt. Dit Allergie Formularium hoopt dit houvast alsmede een kader te geven. Daarbij pretenderen we geen volledigheid, wel hopen we voldoende handvatten te bieden om om te gaan met allergologische problemen in de dagelijkse praktijk. De lezer die zich verder wil verdiepen in de materie, dient informatie te vergaren uit uitgebreidere tekstboeken. Wij zijn erin geslaagd een groot aantal deskundigen vanuit de allergologie, dermatologie, kindergeneeskunde, KNO-heelkunde, longziekten en uit het laboratorium bereid te vinden een bijdrage te leveren aan dit formularium. Samen met mevrouw drs. Lydia Nieuwendijk, de coördinator van dit initiatief, hebben zij vorm gegeven aan deze uitgave. De redactie is hen hier zeer erkentelijk voor. Wij hopen u een beknopt en praktisch overzicht te bieden van het brede spectrum aan allergische aandoeningen en de be handeling hiervan. Kritische opmerkingen en suggesties voor ver beteringen zijn van harte welkom. Zij zullen toekomstige edities alleen maar ten goede komen.

Bij de 4e editie Deze editie van het Allergie Formularium is geheel herzien. De tekst is bijgewerkt naar de laatste inzichten; de hoofdstukken zijn bijgewerkt zowel met betrekking tot allergie bij kinderen als bij volwassenen. Websites zijn beoordeeld op hun actualiteit. De medicatie is bijgewerkt, waarbij uniformiteit tussen de hoofdstukken is nagestreefd. Op- of aanmerkingen van de lezer kunnen de uitgave verder verbeteren. Allergie blijft volop in de belangstelling staan. Allergische aandoeningen zijn hoog-prevalent aanwezig. De redactie hoopt wederom met deze uitgave een compacte leidraad te bieden bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met allergische aandoeningen.

Inleiding Prof.dr. R. Gerth van Wijk Allergie wordt wel eens de ziekte van de 21 e eeuw genoemd. Deze uitspraak berust op de hoge en toenemende prevalentie van allergische aandoeningen en de associatie die wordt ge suggereerd tussen allergie en westerse leefpatronen. Allergie geniet in de lekenpers een zekere populariteit. Hoewel de toegenomen belangstelling voor allergie op zich niet verkeerd is, zijn de denkbeelden over allergie zeker niet eenduidig. Bij patiënten kan dit leiden tot verwarring. Bij behandelaars ontstaat het idee dat allergie erg ingewikkeld is en zich niet gemakkelijk laat diagnosticeren of behandelen. Feit is dat de medicus practicus in toenemende mate te maken krijgt met de morbiditeit van deze aandoeningen en met vragen en denkbeelden van patiënten. Een systematische benadering van de allergische patiënt kan veel helderheid brengen. Met kennis van pathofysiologische mechanismen, de daaruit voortvloeiende diagnostiek met zijn mogelijkheden en beperkingen is het goed mogelijk patiënten in te kaderen, feiten en fictie van elkaar te scheiden en een rationele behandeling in te stellen. Epidemiologie en impact van allergische aandoeningen Allergische – IgE-gemedieerde – aandoeningen zoals waterige rhinoconjunctivitis, asthma bronchiale en constitutioneel ec zeem komen frequent voor. Minder vaak worden urticaria of angioedeem en soms anafylaxie – een levensbedreigende situatie – gezien. Met name allergische rinitis is een veelvuldig voor komende aandoening. In een in Nederland uitgevoerd bevolkingsonderzoek bleken chronische neusklachten (loopneus, niezen, neusver stopping) bij 29,5% van de respondenten voor te komen; 12,7% had last van binnenhuisallergenen, 6,6% van buitenhuisallergenen en 10,2% van zowel binnen- als buiten huisaller genen. Prevalentiecijfers van neusklachten uit een Nederlands onderzoek bij huisartsen variëren van 0,3% in de leeftijdscategorie van 0-4 jaar tot 14,6% in de leeftijd van 20-29 jaar.

12

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

Allergische aandoeningen komen vaak geclusterd voor. Uit een multicenter-onderzoek naar de effectiviteit van matrashoezen bij astmapatiënten bleek 90% van de astmapatiënten met ook huisstofmijtallergie resp. 80% van de astmapatiënten met ook eczeem, tevens neusklachten te hebben. In het eerder genoemde bevolkingsonderzoek rapporteerden circa 12% van de respondenten druk op de borst en 20% piepen op de borst. Bij ongeveer 4% werd de diagnose astma vastgesteld. De prevalentie van constitutioneel eczeem wordt op 10-15% geschat. In tegenstelling tot wat voorheen werd gedacht blijft het eczeem bij 40-60% van de patiënten aanwezig na de puberteit. De prevalentie van allergische aandoeningen lijkt toe te ne men. Zo bleek uit onderzoek bij Zweedse dienstplichtigen dat de prevalentie van rinitis, astma en eczeem verdubbelde in 10 jaar tijd. Ook bleek dat de relatieve toename in prevalentie samenhing met het geboortejaar. Bij dienstplichtigen geboren in de jaren zestig werd een minder grote stijging gezien dan bij dienstplichtigen geboren in de jaren zeventig of tachtig. Een interessante bevinding is dat de kans op allergische aandoeningen minder groot is bij allochtone dienstplichtigen, terwijl het risico op allergie bij allochtonen toeneemt bij een langdu riger verblijf in Zweden. Uit Duits onderzoek blijkt dat de prevalentie van allergische aandoeningen in het vroegere Oost-Duitsland lager is dan in West-Duitsland. Na de Duitse eenwording lijkt het Oosten een inhaalslag te maken. Deze bevindingen zijn strijdig met eerdere veronderstellingen, dat milieuverontreiniging een belangrijke oorzaak zou zijn van de toename van allergie. Hoewel dieselpartikels in staat zijn de allergische reactie te versterken, wijzen bovenstaande gegevens erop dat onbekende factoren geassocieerd met onze westerse levensstijl debet zijn aan de toename van allergieën. Ook het idee dat toename in allergeenexpositie debet zouden kunnen zijn aan de toegenomen prevalentie, heeft weinig basis. Opmerkelijk is dat in een studie gericht op antroposofisch georiënteerde scholen de prevalentie van allergische aandoeningen lager is in vergelijking met controle scholen. Behalve in life-style veranderingen worden ook verklaringen gezocht in toegenomen antibiotica-gebruik, veranderde eetpatronen, veranderde darmflora en afname van in -

INLEIDING

13

fecties op jonge leeftijd. De laatste gedachte gaat uit van de theorie dat infecties op de jonge leeftijd de IgE-synthese onderdrukken. Een consistente bevinding van veel onderzoek is het gegeven dat allergieën minder frequent gezien worden bij kinderen met meerdere broers en zusters. Dit zou kunnen passen bij een beschermend effect van luchtweginfecties op jonge leeftijd, die meer worden gezien in dergelijke gezinnen. In dit kader zijn ook de waarnemingen dat kinderen die opgroeien in een agrarisch milieu, minder kans maken op het ontwikkelen van allergieën. Een gedachte is dat blootstelling aan endotoxinen uit bacteriële micro-organismen op jonge leeftijd mogelijk van invloed is op de allergische ‘carrière’. Onderzoek bij circa 34000 Amerikanen laat zien dat allergie en astma minder vaak voorkomen bij personen die seropositief zijn voor hepatitis A. Het idee dat een verminderde infectiedruk ten grondslag ligt aan de veranderingen in de prevalentie van allergie en allergische aandoeningen wordt ook wel de hygiëne-hypothese ge noemd. Dit lijkt in tegenspraak te zijn met de hygiëne-hy pothese. In gebieden waar parasitaire infecties, met name schistosomiasis, endemisch voorkomen, wordt minder vaak allergie gezien. De afgelopen jaren is de hygiëne-hypothese bijgesteld. Het blijkt dat parasieten het immuunsysteem stimuleren tot de aanmaak van ontstekingsremmende cytokinen, waardoor de allergische reactie klinisch minder goed tot expressie komt. De huidige gedachte is dat geringe infectiedruk in de Westerse wereld leidt tot een dysregulatie in het immuunsysteem, waardoor niet alleen de prevalentie van allergische aandoeningen maar ook van auto-immuunziekten toeneemt. Daaren te gen zorgt een milieu met forse blootstelling aan pathogene micro-organismen, zoals in de Derde wereld, voor een immunologisch netwerk van lymfocyten waardoor allergische en auto-immuunziekten worden geremd. Er zijn overigens aanwijzingen dat de prevalentie van allergische aandoeningen zich stabiliseert. De socio-economische impact van IgE-gemedieerde allergieën is groot. In 1997 werden de kosten van rinitis, astma en eczeem in Europa op respectievelijk 3 miljard, 20 miljard en 750 miljoen ECU geschat. In de Verenigde Staten bedragen de jaarlijkse kosten besteed aan rinitis en astma respectievelijk 1,2 en 12 miljard dollar. Recente Engelse cijfers komen op 1 miljard pond

14

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

per jaar voor allergische aandoeningen. Het gaat hier om de directe NHS-kosten. Nederlandse cijfers zijn niet voorhanden. Allergische aandoeningen leiden tot beperkingen in kwaliteit van leven, beperkingen op school en werk in de vorm van ziekteverzuim en vermindering van (leer)prestaties. Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat pollinose een ongunstige invloed heeft op leerprestaties van jonge kinderen met allergische rinitis in vergelijking met gezonde controlepersonen. Het bleek dat medicamenteuze behandeling ten dele een gunstig effect had. Allergische rinitis kan een direct effect hebben op de leerprestaties, indirect kan gebrek aan slaap en secundaire vermoeidheid overdag bijdragen aan deze problemen. Verzuim van school in een Nederlandse studie bedroeg 37% bij kinderen met luchtwegaandoeningen vergeleken met 16% bij gezonde kinderen. Bij 22% van de kinderen met een klachtenpatroon passend bij astma was het ziekteverzuim een direct gevolg van de luchtwegklachten. Astma kan leiden tot ziekteverzuim en productiviteitsverlies. Uit bovenstaande valt op te maken dat allergische aandoeningen niet alleen veelvuldig voorkomen, maar – meer dan wel eens wordt gedacht – een niet te onderschatten invloed hebben op het dagelijkse functioneren van patiënten. De manifestaties van allergie beperken zich veelal niet tot één orgaansysteem. Rinitispatiënten zullen beperkt zijn in hun kwaliteit van leven. Wanneer astma of eczeem tevens aanwezig zijn, zullen patiënten verder beperkt worden. Zowel de pathofysiologische mechanismen als de klinische manifestaties van allergie om vatten derhalve de kenmerken van een systeemaandoening. Vanuit die optiek gezien is de huisarts bij uitstek de persoon die overzicht kan houden over het spectrum van allergische problematiek. Dat overzicht vergt een gedegen kennis van immunologische achtergronden, karakterisatie van ziekten, diagnostische en therapeutische benadering. Allergo logie is een vakgebied dat snel verandert. De komende jaren zijn belangrijke ontwikkelingen te verwachten op zowel dia gnos tisch als therapeutisch gebied.

Allergische reacties Prof.dr. R.C. Aalberse en dr. S.O. Stapel

Allergische reacties zijn overgevoeligheidsreacties met een immunologische etiologie die zich hierdoor onderscheiden van de zogeheten ‘intoleranties’. Zo is het mogelijk om op verschillende manieren overgevoelig te worden voor koemelk: als de klinische problemen ontstaan door immunologische, IgE-ge medieerde, mechanismen spreken we van koemelkallergie; als de overgevoeligheid daarentegen gebaseerd is op het onvermogen om lactose af te breken ten gevolge van lactasedeficiëntie, wordt de aandoening als ‘koemelkintolerantie’ aangeduid. Op basis van de te onderscheiden immunologische mechanismen werden de allergische aandoeningen door Gell en Coobs (1968) onderverdeeld in vier typen: Type I: als regel IgE-gemedieerd (bijvoorbeeld hooikoorts) Type II: cytotoxische overgevoeligheid Type III: klinische aandoeningen ten gevolge van immuuncomplexen, zoals bij allergische alveolitis Type IV: celgemedieerde, antistof-onafhankelijke overgevoeligheid van het ‘vertraagde type’ In het geval van een allergische aandoening is derhalve sprake van een immunologische factor (een antistof en/of een lymfocyt) die het antigeen (dat in deze context het allergeen wordt genoemd) herkent. Deze herkenning resulteert uiteindelijk in een inflammatoire reactie. Kenmerkend voor een immunologische reactie is het adaptieve karakter van de respons: in het algemeen is herhaalde blootstelling nodig voordat een reactie waarneembaar is. Deze presymptomatische fase wordt de sensibilisatiefase genoemd. Bij herhaald contact verandert vaak de aard van de reactie. Meestal wordt de reactie ernstiger en breidt deze zich uit naar andere plaatsen in het lichaam, maar soms wordt bij voortdurende blootstelling de reactiviteit minder; van dit laatste fenomeen

16

PROF.DR. R.C. AALBERSE

EN DR.

S.O. STAPEL

wordt gebruikgemaakt bij allergeenspecifieke immunotherapie. De uitzondering op de regel dat voorafgaand contact tussen het immuunsysteem en het allergeen nodig is voordat allergische verschijnselen kunnen optreden, wordt gevormd door de kruisreagerende allergenen (zie Kruisallergie, p. 21). De immunologische component kan beperkt zijn tot T-lymfocyten. Dit is het geval bij de allergie van het vertraagde type (type-IV-allergie). De meest voorkomende vorm van dit type allergie is contactallergie, een allergische reactie die optreedt na contact via de huid. Omdat de intacte huid een efficiënte barrière is met een lipofiel karakter, zijn de allergenen meestal laagmoleculaire, vetoplosbare substanties met chemische reactiviteit ten opzichte van eiwitten. Na penetratie van de huid reageert het allergeen met een eiwit, waarna het door een antigeenpresenterende cel (de Langerhans-cel in de huid) aan een T-cel kan worden aangeboden. Voordat een allergische reactie waarneembaar is, moeten de antigeenreactieve T-cellen prolifereren en differentiëren. Het differentiatieproces van de precur sor helpercellen (T H0-cellen) leidt tot T-cellen met een verlaagde prikkeldrempel, een ander migratiepatroon en een ander cytokineproductieprofiel (type-1-helpercel, T H1). De ontstekings reactie komt tot stand via door deze T H1-cel uitgescheiden cytokinen (eiwitten met signaalfuncties die een belangrijke rol spelen bij de onderlinge communicatie van cellen), onder meer gamma-interferon. Deze mediatoren activeren andere cellen, in het bijzonder endotheelcellen en monocyten/macrofagen. De allergie van het onmiddellijke type (type-I-allergie) vereist ook activatie van T-cellen, maar in dit geval leidt de activatie van de T H0-cellen niet tot een differentiatie tot T H1-cellen, maar tot T H2-cellen. Dit type T-cellen heeft ten minste twee belangrijke functies in relatie tot de allergische reactie. TH2-cellen hebben een rol bij de activatie van B-cellen, deels vanwege de cytokinen (interleukines; IL) die de TH2-cellen uitscheiden (IL-4, IL-5, IL-13) en deels vanwege de adhesiemoleculen die zij op hun oppervlak tot expressie brengen. Beide aspecten zijn essentieel om de B-cel te laten uitrijpen tot een IgE-producerende plasmacel. Naast deze rol bij de sturing van de differentiatie van B-cellen hebben TH2-cellen een rol als ontstekingscel.

ALLERGISCHE

17

REACTIES

hapteen (allergeen)/eiwit complex

hapteen (allergeen)

drager (eiwit)

Figuur 1: De sensibilisatiefase van contactovergevoeligheid. Het hapteen (allergeen) vormt een hapteen-dragercomplex in de epidermis. Cellen van Langerhans nemen het antigeen op en migreren via efferente lymfevaten naar het paracorticale gebied van de regionale lymfeklieren waar ze als interdigiterende cellen het antigeen presenteren aan CD4+-T-cellen. Uit: Immunologie – 2e druk (Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2000)

18

PROF.DR. R.C. AALBERSE

EN DR.

S.O. STAPEL

Influx van deze T H2-cellen in de weefsels is een belangrijke factor bij de chronische fase van de allergische ontsteking. Wanneer bijvoorbeeld de allergische reactie zich in de slijmvliezen van de luchtwegen afspeelt, wordt de T H2-cel daar naartoe aangetrokken. Allergeenspecifieke activatie van T-cellen vereist antigeenpresentatie. In de perifere weefsels is dit proces minder efficiënt dan in de lymfoïde organen. De effi ciëntie van dit proces kan worden verhoogd door IgE-anti stoffen, via IgE-receptoren op de antigeenpresenterende cel. Er zijn inmiddels sterke aanwijzingen dat interferentie met dit proces (IgE-gefaciliteerde antigeenpresentatie) een van de manieren is waarop allergeenspecifieke immunotherapie tot vermindering van klachten leidt. De met dit type allergische reacties samengaande eosinofilie wordt vooral veroorzaakt door het TH2-product IL-5. T-cellen spelen dus ook een rol bij type-I-allergie, maar de cruciale factor is de allergeenspecifieke IgE-antistof. Zoals alle antistoffen worden IgE-antistoffen geproduceerd door tot plasmacellen gedifferentieerde B-cellen. Voor de ontwikkeling van B-cellen tot dergelijke IgE-producerende plasmacellen zijn relatief grote hoeveelheden IL-4 en IL-13 nodig. Er bestaan nog niet geïdentificeerde erfelijke factoren die ervoor zorgen dat bij sommige mensen een dergelijke reactie eerder op gang komt. De aanwezigheid van dergelijke factoren wordt een ‘atopische constitutie’ genoemd. Deze aanleg vergroot het risico van een IgE-immunorespons tegen allergenen in voedsel en in de ingeademde lucht, in het bijzonder stuifmeel, mijten en allergenen van huisdieren. Personen met een atopische constitutie maken dus meer IgE, maar ook bij hen gaat het om kleine hoeveelheden. De totale hoeveelheid IgE per ml plasma is bij hen meestal minder dan 1/10.000ste van de hoeveelheid IgG. Allergische klachten kunnen worden veroorzaakt door 1 ng/ml IgE-antistof. IgE-antistoffen zijn in een zo lage concentratie werkzaam dankzij een krachtig versterkingsmechanisme: de mestcel, die een hoogavide (sterk bindende) IgE-receptor op het oppervlak draagt. Binding van IgE aan deze receptor heeft nog geen merkbaar effect. Wanneer echter twee of drie IgE-antistoffen op het celoppervlak aan eenzelfde allergeen molecuul binden, worden daardoor de IgE-receptoren in elkaars buurt gebracht.

ALLERGISCHE

REACTIES

19

De interactie tussen de intracellulaire gedeeltes van de IgE-re ceptoren zorgt voor activering van de mestcel, wat leidt tot het uitstoten van de histaminebevatttende granula en de synthese en excretie van lipide mediatoren, zoals leukotriënen C en D.

Diagnostische mogelijkheden In theorie is het mogelijk om voor de diagnostiek van type-IVallergie onderzoek te doen naar allergeenspecifieke T-cellen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van perifere bloedcellen in in vitro celkweeksystemen, waarbij allergeengeïnduceerde cel proliferatie en/of cytokineproductie wordt gemeten. In de toekomst zal het wellicht mogelijk zijn om ook zonder het kweken van de cellen allergeenreactieve T-cellen aan te tonen, bijvoorbeeld door middel van immunofluorescentie. Op dit moment berust de diagnostiek in de praktijk uitsluitend op de epicutane huidtest (zie p. 107). Voor type-I-allergie zijn de diagnostische mogelijkheden aanzienlijk beter. Huidtesten (en eventueel andere allergeenprovocatietesten, bijvoorbeeld orale of conjunctivale provocatie) zijn belangrijke onderzoeksmogelijkheden. Het beschikbaar komen van meer potente en beter gestandaardiseerde allergeenpreparaten heeft hierbij voor grote vooruitgang gezorgd. Daarnaast zijn er ook in vitro mogelijkheden, met name het serologisch onderzoek naar allergeenspecifiek IgE. De aanwezigheid van allergeenspecifiek IgE (b.v. IgE tegen graspollen) is een sterke aanwijzing voor het bestaan van allergische overgevoeligheid. Dit serologisch onderzoek wordt van oudsher aangeduid met het acroniem RAST (RadioAllergoSorbent Test), maar er bestaan assay-varianten met een vergelijkbare diagnostische bruikbaarheid. Voor de belangrijkste allergenen is de keuze tussen de verschillende diagnostische mogelijkheden vooral een kwestie van praktische overweging: waar de huidtest wordt gekenmerkt door een hoge gevoeligheid en een snel verkregen aanschouwelijk resultaat, heeft de RAST, hoewel daarbij alleen sensibilisatie (aanwezigheid van specifiek IgE) kan worden gemeten, als specifiek voordeel dat met een relatief kleine hoeveelheid serum (eventueel zelfs met capillair bloed op filtreerpapier, hetgeen

20

PROF.DR. R.C. AALBERSE

EN DR.

S.O. STAPEL

Figuur 2: Inductie- en effectormechanismen bij type-Iallergie

Onschadelijke omgevingsantigenen (allergenen) komen binnen via slijmvliezen en worden opgenomen door antigeenpresenterende cellen (APC’s), die ze bewerken en presenteren aan T H-cellen. T H2-cellen scheiden cytokinen uit die B-celproliferatie induceren en een allergeenspecifieke IgE-respons veroorzaken. IgE bindt via Fc-receptoren (FcεRI) aan mestcellen, waardoor deze gesensibiliseerd worden. Wanneer de gesensibiliseerde mestcel vervolgens in contact komt met allergeen wordt het oppervlakgebonden IgE gecross-linkt, wat door een toename van het intracellulaire Ca 2+ leidt tot afgifte van voorgevormde media toren, zoals leukotriënen en prostaglandinen. Deze autocoïden veroorzaken de klinische symptomen van allergie. Cytokinen komen ook vrij bij degranulatie van mestcellen en verhogen mogelijk de ontstekings- en IgE-respons. Uit: Immunologie 2e druk (Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2000)

ALLERGISCHE

REACTIES

21

met name voor het testen van jonge kinderen geschikt is gebleken) een aantal testen zonder verdere overlast voor de patiënt kan worden uitgevoerd. Daarnaast kan met RAST-onderzoek informatie over patiënt-relevante IgE-kruisreactiviteit worden verkregen.

Kruisallergie IgE, opgewekt tegen een allergeen, kan soms reageren met een ander allergeen door de aanwezigheid van immunologisch overeenkomstige structuren. Er is dan sprake van IgE-kruisreactiviteit. Een groot aantal IgE-kruisreacties is inmiddels in kaart gebracht. Algemeen bekend zijn de kruisreacties tussen verwante plantaardige voedingsmiddelen, zoals soja en pinda

22

PROF.DR. R.C. AALBERSE

EN DR.

S.O. STAPEL

(beide peulvruchten). Ook tussen inhalatieallergenen en voedings middelen kan IgE-kruisreactiviteit optreden, met als voorbeelden berkenpollen-appel, huisstofmijt-kakkerlak-garnaal, latex-banaan/avocado, in een aantal gevallen met ernstige klinische consequenties. Er zijn inmiddels sterke aanwijzingen dat de zeer ‘breed’ optredende IgE-kruisreactie tussen pollen, plantaardige voedingsmiddelen, schaal- en schelpdieren en insectengiffen die gebaseerd is op fucose- en/of xylosehoudende suikergroepen, ook wel aangeduid als ‘Cross-reactive Carbohydrate Determinants’ (CCD’S), weinig of geen klinische relevantie heeft. Recent werden klinisch belangrijke kruisreagerende allergenen gekarakteriseerd in diverse plantaardige voedingsmiddelen, zoals Lipid Transfer Protein (LTP) en 2S-albumine, relatief kleine (ongeveer 10 kD), compacte eiwitten. Opvallend is hun re si stentie voor pepsine, waardoor zij de darm in intacte vorm kunnen bereiken. We spreken hier, gezien hun aanwezigheid in vele plantaardige voedingsmiddelen, van ‘pan-allergenen’. Op basis van klinische bevindingen en de resultaten van huidtestonderzoek kan het vermoeden van kruisallergie worden gewekt. Dit kan door middel van serologisch onderzoek worden geverifieerd. Hierbij wordt het serum eerst geïncubeerd met één allergeen; vervolgens wordt nagegaan of door deze voorbehandeling de reactiviteit ten opzichte van een ander allergeen is verminderd. Een voorbeeld is de mijt-kakkerlakkruisallergie. Sommige patiënten met IgE tegen huisstofmijten zijn ook positief voor kakkerlak. Dit kan het gevolg zijn van co-sensibilisatie, maar blijkt (in Nederland) dikwijls het gevolg te zijn van kruisreactiviteit. Om dit te onderzoeken, wordt het serum eerst geïncubeerd met mijtextract (of, ter controle, met buffer). Vervolgens wordt het voorbehandelde serum onderzocht op de aanwezigheid van IgE tegen kakkerlak. Wanneer het met mijt voorbehandelde serum minder reactief is dan het met buffer voorbehandelde serum, is er sprake van kruisreactiviteit. Om nu na te gaan of de IgE-antistoffen in dit serum zijn geïnduceerd door contact met mijt dan wel door contact met kakkerlak, kan het omgekeerde experiment worden uitgevoerd: voorbehandeling van het serum met kakkerlakextract en meten van resterende activiteit tegen mijt. De rationale hierbij is dat het

ALLERGISCHE

23

REACTIES

sensibiliserende allergeen de uitgebreidste neutralisatie geeft. (NB. Dit type bepalingen wordt alleen in specialistische laboratoria uitgevoerd). Kruisreagerende allergenen suikergroepen, aanwezig op plantaardige eiwitten, op eiwitten in insectengiften en ongewervelde diersoorten (CCD’s)

Klinische relevantie laag

profiline in plantaardige extracten

vooralsnog niet eenduidig

bet v 1 (berkenpollen)-gerelateerde eiwitten in vruchten (Rosaceae)

aanwezig

pepsine-resistente plantaardige eiwitten

hoog

Allergeenspecifieke immunotherapie Naast symptomatische farmacotherapie is ook allergeenspe cifieke therapie mogelijk (zie ook p. 174). In de klassieke vorm wordt de patiënt behandeld met opklimmende doseringen allergeenextract, waarbij zorgvuldige observatie nodig is om eventuele allergische reacties, die ernstig kunnen zijn, adequaat te kunnen behandelen. Voor pollen, huisstofmijt, dierlijk epitheel (in het bijzonder van katten en honden) en insectengif (bij en wesp) heeft deze vorm van therapie een bewezen kli nische effectiviteit. Bij een succesvolle behandeling wordt in de regel een sterke (> 10-voudige) toename van het gehalte aan allergeenspecifiek IgG gezien, met name in de IgG4-subklasse. Een van de manieren waarop de gevonden beschermende werking kan worden verklaard, is door aan te nemen dat deze allergeenspecifieke IgG-antistoffen de interactie tussen het allergeen en IgE blokkeren. Hierdoor zou niet alleen activatie van de mestcel kunnen worden tegengegaan, maar zou ook activatie van T H2-cellen kunnen worden voor komen. Er zijn namelijk sterke aanwijzingen dat de activatie van T H2-cellen aanzienlijk wordt versterkt door allergeen-speci fieke IgE-anti-

24

PROF.DR. R.C. AALBERSE

EN DR.

S.O. STAPEL

stoffen, via een interactie tussen IgE en de antigeenpresenterende cel. Deze IgE-afhankelijke allergeen-geïn duceerde activatie van T-cellen zou worden voorkomen door allergeenblokkerende IgG(4)-antistoffen. Inmiddels is ook duidelijk geworden dat klinisch succesvolle allergeen-specifieke immunotherapie leidt tot de inductie van allergeen-specifieke regulatoire T-cellen. Deze cellen bewerkstelligen niet alleen allergeen-specifieke immunologische tolerantie, maar induceren, door uitscheiding van interleukine-10, een allergeen-specifieke IgG4-respons. Meting van dit IgG4 tijdens immunotherapie lijkt daarom relevant, omdat hiermee een parameter beschikbaar komt die informatie verschaft omtrent de immunologische reactie op de behandeling.

Allergenen en allergologische diagnostiek Prof.dr. J.G.R. de Monchy

In dit hoofdstuk worden verschillende allergeenbronnen be sproken voor zover relevant voor het onderzoek alsmede de diagnostiek waarbij de specifieke allergologische anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek (functie- en laboratoriumonderzoek) aan de orde komen. Allergenen zijn gedefinieerd als stoffen die specifiek worden herkend door het immuunsysteem (antigenen) en waarop na contact een allergische reactie kan volgen. Een allergische reactie is een voor de gastheer schadelijke immunologische reactie t.o.v. soortvreemd materiaal. Allergenen kunnen verschillende typen overgevoeligheidsreacties veroorzaken. Het begrip allergeen wordt niet gereserveerd voor stoffen die IgE-gebonden reacties uitlokken (type-I-reacties), maar vindt een bredere toepassing, zoals blijkt uit het woord contactallergeen (type-IVreacties). Ook bij allergische alveolitis (type-III- en type-IVreactie) noemt men de uitlokkende stoffen allergenen. Hoewel in principe bijna elke stof als allergeen zou kunnen functio neren blijkt dat in de praktijk sommige stoffen veel vaker dan andere problemen opleveren. Aangezien type-I-allergische reacties het meest voorkomen, zullen hier met name allergenen worden besproken die dit type reactie uitlokken. Veelal gaat het hierbij om zgn. atopische allergenen, een groep allergenen ten opzichte waarvan bij atopici veelal sensibilisatie optreedt en waarbij het optreden van sensibilisatie dus geclusterd voorkomt. Stoffen die met name contactallergische reacties veroorzaken (type-IV-reacties) worden besproken in het hoofdstuk Contacteczeem.

26

PROF.DR. J.G.R.

DE

MONCHY

Atopische allergenen Atopische allergenen zijn eiwitten of eiwitsuikersverbindingen met een moleculaire grootte van meestal meer dan 5 kD. Soms zullen kleinere stoffen als atopisch allergeen werken wanneer ze door een molecuulstructuur gemakkelijk gebonden raken aan grote dragermoleculen. Dit maakt duidelijk dat allergische reacties ten opzichte van weinig reactieve kleinmoleculaire stoffen die bij patiënten nogal eens verdacht zijn (zoals suiker), feitelijk niet kunnen voorkomen. De meeste atopische aller genen zijn goed in water oplosbaar en hebben soms speciale biologische eigenschappen (proteolytische activiteit) die hun activiteit verklaarbaar maakt. Inhalatieallergenen zijn daarnaast vaak opgenomen in zulke kleine deeltjes dat penetratie in de luchtwegen mogelijk is. Voedselallergenen zullen vaak enigszins resistent zijn tegen een snelle afbraak in het maag-darmkanaal. Toch zijn sommige allergenen heel labiel, b.v. appel allergeen is door een kortdurende verhitting te inactiveren. Hoe dan toch sensibilisatie heeft kunnen ontstaan, is niet geheel duidelijk. Mogelijk treedt sensibilisatie op door kruisreactiviteit ten opzichte van andere allergenen (appel is botanisch en immunologisch verwant aan berk). Zie ook www.allergenenconsultancy.nl Bij de bereiding van allergeenpreparaten voor diagnostiek en therapie dient de fabrikant terdege rekening te houden met de specifieke eigenschappen van het allergeen in kwestie. Preparaten waarbij een zorgvuldige bewaking van de allergeenbereiding en ijking van de biologische sterkte heeft plaatsgevonden noemt men ‘gestandaardiseerde’ allergenen. Deze term, die nauw omschreven is in internationale richtlijnen, wordt door fabrikanten wel eens ten onrechte gebruikt. Een aantal van de gestandaardiseerde allergenen is inmiddels als geneesmiddel geregistreerd. De preparaten zijn extracten van op natuurlijke wijze verkregen allergeenmateriaal. In sommige gevallen maakt dit de producten nogal kostbaar (bijv. wespengif). In de toekomst zullen deze allergeenpreparaten waarschijnlijk worden vervangen door via recombinant-technologie geproduceerde producten. Het probleem bij recombinant-allergenen betreft nu nog het feit dat bijna elk ‘allergeen’ uit een groep allergenen bestaat (epitopen). De bindingskarakteristieken van IgE ten

ALLERGENEN

EN ALLERGOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

27

opzichte van deze epitopen zijn voor elk allergisch individu enigszins verschillend. Epitopen ten opzichte waarvan de meeste allergische patiënten antistof maken worden wel ‘major allergens’ genoemd. Uiteraard dienen fabrikanten te controleren op de aanwezigheid van deze ‘major allergens’ in hun producten, maar ook de aanwezigheid van ‘minor allergens’ kan voor sommige patiënten relevant zijn. Omdat nog niet voor alle minor allergens relevante in vitro essays ter beschikking zijn, dient alvorens een allergeenpreparaat op de markt komt een zorgvuldige biologische ijking (d.m.v. huidtests) van de sterkte te hebben plaatsgevonden. Gestandaardiseerde allergenen kunnen ook buiten gespecialiseerde centra veilig worden toegepast. Huisstofmijt. Het huisstofmijtallergeen is het belangrijkste atopische allergeen voor volwassenen in de westerse wereld. Ruim 80% van alle astmapatiënten heeft antistof tegen huisstofmijt. De belangrijkste allergeenbron blijken fecespartikels te zijn van de huisstofmijt Dermatophagoides pteronyssinus, maar ook andere mijten zoals Dermatophagoides farinae spelen een rol. Bij personen die met diervoeders of meel in contact komen speelt sensibilisatie t.o.v. de voorraadmijt soms een rol. Huis stof mijten gedijen het best in een vochtige, warme omgeving. Aangezien menselijke huidschilfers noodzakelijk zijn als voedings bron is de matras een voorkeurshabitat. Maar ook in vloer be dekking, gepolsterde meubels e.d. worden huis stof mijtkolonies gevonden. Er bestaan grote verschillen in huisstofmijtallergeenconcentraties tussen huizen onderling. Waardoor deze verschillen worden veroorzaakt is onvoldoende bekend. Vochtigheid, temperatuur en micromilieu (vloerbedekking) lijken een belangrijke rol te spelen. De luchtvochtigheid wordt bepaald door bouwkundige kenmerken en door het stook- en ventilatiegedrag van de bewoners. Binnen een huis wordt in de loop van het jaar in het algemeen ook een variatie in het allergeengehalte gevonden. Na het droge winterseizoen is het gehalte het laagst, in de nazomer/herfst het hoogst. In open bare gebouwen worden in het algemeen lage concentraties allergeen gevonden. Dit is ook het geval bij woonhuizen in het hooggebergte. Al deze waarnemingen wijzen op een belang -

28

PROF.DR. J.G.R.

DE

MONCHY

rijke rol voor de relatieve luchtvochtigheid bij de groei van mijtenkolonies. De anamnese bij mijtenallergie is niet heel speci fiek. Veelal bestaan de klachten het hele jaar door, maar er wordt wel een verergering in de nazomer en herfst gemeld. Ook geven werkzaamheden zoals bedden opmaken en opruimen van de zolder vaak klachten. Het vermijden van huisstofmijtallergenen is moeilijk te realiseren. In de praktijk komt het vaak neer op een combinatie van verschillende maatregelen zoals vochtbeheersing, gladde vloerbedekking, eventueel stofdichte hoezen om het beddengoed. Pollenallergenen. Allergische reacties ten opzichte van stuifmeel zijn vooral bij patiënten met rhinoconjunctivitis een belangrijke oorzaak van klachten (zie ook p. 48). Het seizoensgebonden verschijnen van pollen in de atmosfeer vergemak kelijkt de diagnostiek. Boompollen, vooral els en hazelaar (fe bruari/maart), berk (maart/april), worden al vroeg in het jaar in de lucht gevonden. Sommige sterkgevoelige patiënten kunnen in januari al klachten ervaren, waarschijnlijk door pollen die uit zuidelijker streken zijn meegevoerd door de wind. Graspollenallergische patiënten rapporteren vaak klachten in mei en begin juni, soms met een uitloop in de zomer, terwijl patiënten die in augustus klachten melden veelal gesen si biliseerd zijn voor onkruidpollen (weegbree, bijvoet). Naast deze drie groepen pollen worden soms patiënten gezien met een sen sibilisatie t.o.v. andere soorten stuifmeel, b.v. liguster. Hooikoortspatiënten kunnen hun klachten enigszins beïn vloeden door in het voorjaar naar de pollenberichten op de radio te luisteren. Aan zee hebben zij meestal minder klachten, met name bij aanlandige wind. Bo ven genoemde plantensoorten zijn alle windbestuivers. Sensibilisatie t.o.v. insectenbestuivende planten komt veel minder vaak door. Indien patiënten in hun beroep zijn bloot gesteld aan stuifmeel (b.v. paprika) bestaat echter een aparte symptomatologie (zie p. 148). Dierlijke allergenen. Sensibilisatie voor kat komt veel voor. Patiënten met IgE tegen kattenallergeen kunnen klachten hebben ook zonder direct contact met een kat. Dit komt omdat het kattenallergeen zeer stabiel is en meegevoerd wordt met kle -

ALLERGENEN

EN ALLERGOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

29

ding en dergelijke. Zo kan in huisstof van huizen waar geen katten zijn toch vaak kattenallergeen in substantiële hoeveelheden worden gevonden. Bovendien is kattenallergeen sterk ‘airborne’. Vooral bij patiënten die beroepshalve met dieren in contact komen (proefdierwerkers, boeren) treden soms zulke sterke reacties op dat werkzaamheden moeten worden beëindigd. Sommige studies hebben laten zien dat vroege blootstelling aan bijvoorbeeld kattenallergeen leidt tot een verhoogd voorkomen van sensibilisatie op latere leeftijd. Andere studies laten echter zien dat expositie aan dierlijke allergenen in de vroege jeugd juist een beschermende factor zou zijn t.o.v. het ontstaan van allergie en astma. Deze schijnbare tegenstrijdigheid is niet eenvoudig te verklaren; mogelijk speelt hierbij een rol dat contact met dieren niet alleen expositie aan allergenen inhoudt, maar ook aan microbiële producten. Dit contact met microbiële producten gedurende de vroege jeugd zou een protectieve werking t.o.v. het optreden van atopie kunnen hebben (de zgn. hygiënetheorie). Het plaatsen van luchtfilters in de slaap- en woonkamers van kinderen met een al bestaande kattenallergie en een kat in huis heeft wel effect op het optreden van astma. Meestal is het uit huis doen van het dier echter noodzakelijk als de klachten ernstig zijn. Schimmelallergenen. Allergische reacties ten opzichte van schimmelsporen komen bij volwassenen in West-Europa merkwaardig weinig voor. De lage sensibilisatiegraad staat in schril contrast met de hoge expositie in de atmosfeer. Bij kinderen wordt sensibilisatie t.o.v. een aantal schimmelsporen zoals Cladosporium herbarum en Altenaria alternata bij bijna 30% van de atopici gevonden. In Noord-Amerika zijn streken waar ook bij volwassenen sensibilisatie t.o.v. schimmelsporen een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van astma. Schimmelsporen kunnen ook een rol spelen als niet-atopische allergenen. Insectenallergenen (zie ook p. 138). Allergische reacties op insectenbeten en -steken komen nauwelijks frequenter voor in de atopische groep in vergelijking met de normale populatie. Wel kan bij tegelijkertijd bestaan van astma een ernstiger dan verwachte reactie volgen. Insectenbeten (mug, daas, vlo) zijn

30

PROF.DR. J.G.R.

DE

MONCHY

zelden of nooit aanleiding tot ernstige reacties. Stekende in secten (wesp, honingbij, hommel) daarentegen kunnen anafylactische reacties veroorzaken. Gif van bij, wesp en hommel vertoont chemisch gezien wel enige overeenkomst, maar het immuunsysteem herkent deze stoffen toch als verschillend. Een zorgvuldige anamnese, gevolgd door huidtest en/of be paling van specifiek IgE kan vaak achterhalen t.o.v. welk insect een reactie is opgetreden. Wespen worden vaak aangetroffen bij zoetigheid (bakkerijen), rottend fruit en afval. Bovendien worden ze aangetrokken door alcoholgeur zodat mensen nogal eens in de buurt van glasbakken worden gestoken. Bijensteken worden gerapporteerd na het lopen met blote voeten in de klaver of in de buurt van bijenkasten. Steken door hommels treden in het wild zelden op, maar zijn niet ongewoon bij kwekers die voor de bevruchting van hun gewas hommels gebruiken. Voedselallergenen (zie ook p. 126). Voedselallergenen zijn met name belangrijk op de kinderleeftijd. Koemelk, kippenei, pin da en soja zijn de meest voorkomende allergenen. Sensi bilisatie ten opzichte van deze allergenen kan al op zeer vroege leeftijd optreden. Veelal verdwijnt de sensibilisatie t.o.v. melk bij het ouder worden, terwijl gevoeligheid voor kippenei en m.n. pin da meestal persisteert. Terwijl op de kinderleeftijd voedselallergie een belangrijke rol kan spelen bij ontstaan en instandhouden van eczeem en/of astma is dit op volwassen leeftijd zelden het geval. Wel zijn voedselallergenen op volwassen leeftijd vaak oorzaak van anafylactische reacties. Dan spelen pinda’s, noten, zaden (sesamzaad) of vruchten vaak een rol. Vooral bij sensi bilisatie t.o.v. voedselallergenen is het be langrijk om rekening te houden met mogelijke kruisreactiviteit tussen verwante voedingsmiddelen onderling en kruisreactiviteit tussen voedselallergenen en inhalatieallergenen. Het meest bekende clus ter is waarschijnlijk de groep van boompollen, steenvruchten en noten. Patiënten met sensibilisatie en klachten t.o.v. deze produ cten duidt men wel aan als personen lijdend aan het para-birch-syndroom. Ook andere voedings middelen kunnen onderling ge clusterd zijn zoals peulvruchten en pinda en heel berucht het cluster van latex, kiwi, banaan en ficus ben-

ALLERGENEN

EN ALLERGOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

31

jamina. Merkwaardig is dat het optreden van kruisreactiviteit niet obligaat is: terwijl sommige patiënten van alle vertegenwoordigers uit een cluster last hebben, treden bij andere patiënten slechts bij een of enkele representanten klachten op (zie ook p. 21). Kennis van dit soort biologische verwantschappen kan helpen om de oorzaak van klachten op het spoor te komen. Daarnaast is de informatie van de databank ALBA vaak informatief (www.allerge nendatabank.nl). Recent is de wetgeving met betrekking tot de inhoudsdeclaratie van verpakte voedingsmiddelen veranderd. Twaalf stoffen (o.a. kippenei, koemelk, pinda, noten) moeten vermeld worden wanneer ze gebruikt zijn bij de bereiding van voedingsmiddelen. Dit ongeacht in welke vorm (b.v. als ingrediënt of als technologische hulpstof). Beroepsallergenen (zie ook p. 143). Typerende allergische klachten worden in sommige beroepen waargenomen. Opvallend is dat een aantal van deze beroepsallergenen zowel oog-, huidals luchtwegklachten kan veroorzaken. Bekende boosdoeners zijn de al eerder genoemde dierlijke allergenen bij proef dier wer kers. Allergie ten opzichte van meel en alfa-amylase (‘brood verbeteraar ’) wordt bij bakkers en in maalderijen ge vonden. Overgevoeligheid voor harders (isocyanaten, phtaal zuuranhydride) treft men aan in de kunststofindustrie en bij schilders. In de gezondheidszorg komt latexallergie veel voor. Steeds moet rekening gehouden worden met andere dan typeI-reacties; zo kan endotoxine in de lucht (b.v. uit een gecon tamineerd luchtbevochtigingssysteem) aanleiding geven tot malaise en koorts en kan bij hoge stofexpositie een allergische alveolitis optreden (vgl. boerenlong, type-III-/type IV-reactie). Geneesmiddelen als allergeen (zie ook p. 153). Alle vier de typen kan men aantreffen bij allergische reacties op geneesmiddelen. Soms zal niet het geneesmiddel zelf, maar een metaboliet verantwoordelijk zijn voor de specifieke herkenning door het immuunsysteem. Hoewel veel ‘case reports’ over allergische reacties bestaan, is er maar weinig systematisch immunologisch onderzoek verricht. Specifieke diagnostiek is maar ten opzichte van enkele geneesmiddelen goed gedo cumenteerd (b.v. penicilline, insuline, carbamazepine). Het bij-

32

PROF.DR. J.G.R.

DE

MONCHY

voorbeeld pre-operatief spuiten van proefdoses wordt afgeraden, omdat de voorspellende waarde van dat soort ingrepen onbekend is. Fout-positieve reacties kunnen ontstaan doordat sommige producten huidreactief zijn (b.v. opiaten). Fout-negatieve reacties kunnen berusten op het aanwezig zijn van een ander dan type-I-allergie of op reactiviteit t.o.v. een metaboliet. Contactallergenen (zie ook p. 99). Contactallergenen zijn stoffen die na contact met de huid een allergische reactie kunnen veroorzaken. Meestal betreft het een type-IV-eczeemreactie, maar incidenteel wordt ook contacturticaria (type-I) gezien. Con tacteczeem wordt uitgelokt door b.v. nikkel, bestanddelen uit rubber, harsen of peru-balsem. Een eerste indruk omtrent het bestaan van contactallergie kan worden verkregen door het toepassen van plakproeven met de Europese standaardreeks.

Allergologische diagnostiek Anamnese De anamnese is uitgebreid en tijdrovend. Voor een nieuwe patiënt met een substantiële voorgeschiedenis moet 30 tot 45 minuten worden uitgetrokken voor een eerste gesprek. In de eerste lijn ontbreekt hiertoe vaak de tijd; een van tevoren ingevulde vragenlijst kan dan behulpzaam zijn. Bij dat gesprek wordt in eerste instantie de hoofdklacht zo goed mogelijk uitgediept. Bij atopische patiënten worden steeds alle organen die het meest met de buitenwereld in contact staan (ogen, onderste en bovenste luchtwegen en huid) uitvoerig bevraagd. De tractusanamnese kan meestal relatief bondig worden doorgenomen. De hoofdklacht(en) komt/komen uitvoerig aan de orde waarbij het verloop van de klacht(en) in de tijd en de ruimte wordt besproken. Steeds zal de arts de vragen ‘waar’, ‘wat’, ‘wanneer’ en ‘hoe’ stellen. Uiteraard wordt de voorgeschiedenis van de patiënt in kaart gebracht en met name in hoeverre eerdere diagnos tische en therapeutische interventies soelaas geboden hebben. Gezien het belang van omgevingsallergenen richt de diagnostiek zich niet alleen op de patiënt maar ook op diens omgeving, zoals huisvesting, werkkring, hobby’s en dergelijke.

ALLERGENEN

EN ALLERGOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

33

Na de aanvankelijke bespreking van de hoofdklacht(en), waarbij de patiënt ook de gelegenheid heeft zijn interpretatie van de klachten te vertellen, wordt het initiatief wat meer overgenomen door de interviewer. Gevraagd wordt naar een aantal specifieke klachten waarop de patiënt slechts ja of nee hoeft te antwoorden. De volgende punten dienen daarbij aan de orde te komen: – Ogen: roodheid, jeuk, tranen, ecchimose, visus; – Neus: doorgankelijkheid, jeuk, loopneus, niesbuien; – Mond-keelholte: jeuk, slikklachten, globusgevoel, keelpijn; – Lagere luchtwegen: benauwdheid (aanvallen), nachtelijke benauwdheid, piepen, hoesten, sputum opgeven, inspan ningstolerantie, hyperventilatiesymptomen; – Huid: jeuk, roodheid, zwelling, papels, pustels, urticaria, schilfering; – Op indicatie: gastro-intestinale klachten en gewrichtsklachten; – Collapsneiging, anafylactische reacties. Zodra de lokalisatie van klachten in kaart is gebracht, wordt uitvoeriger ingegaan op de oorzaken van deze klachten. ‘Speelt het seizoen een rol’?, ‘Verblijf thuis of elders’, ‘Hoe verlopen de klachten tijdens de vakantie’?, zijn handige vragen om oorzaak-gevolg-relaties te achterhalen. Ook niet-allergische oor zaken van de klachten moeten de revue passeren zoals infecties, hyperreactieve prikkels (mist, sigarettenrook, chemische luchtjes) bij luchtwegklachten, irritantia zoals water, detergentia en dergelijke bij eczeem, en druk, warmte of andere fysische prikkels bij urticaria. Steeds zal er uitvoerig geïnformeerd worden naar huisvesting (bouwkundige aspecten, vochtigheid, vloerbedekking, huisdieren, roken in huis). Ook secundaire kenmerken die de ernst van het ziekteproces aangeven zijn van belang. Vraag daarom bij kinderen naar groei en ontwikkeling, slaapstoornissen, leren en spelen. Bij volwassenen dient de sociale anamnese de aandacht te krijgen. Ook wordt, indien daar aanleiding voor is, de beroepsanamnese grondig uitgevraagd (aard van het huidige en evt. vorige werk). Ook vraagt men naar directe of indirecte aanwijzingen dat de klachten met het werk te maken kunnen hebben en of er op het werk personen met dezelfde klachten als betrokkene zijn. Gezien het erfelijke karakter van atopie wordt ook de familieanamnese van eerstegraads familieleden nagelopen.

34

PROF.DR. J.G.R.

DE

MONCHY

Vaak zijn patiënten niet gewend om op een systematische wijze over hun klachten na te denken. In dergelijke gevallen is het vaak nuttig om een korte uitleg te geven over de oorzaak van allergische klachten en bij een tweede bezoek nog eens terug te komen op de anamnese. Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een algemeen oriënterend lichamelijk onderzoek aangevuld met specifieke inspectiepunten. Speciale aandacht krijgen: – Behaarde hoofdhuid en het gelaat (eczeem); – Ogen (conjunctivitis); – Neus: doorgankelijkheid, aspect van het slijmvlies, poliepen; – Mond-keelholte: slijmvlies, monilia, tonsillen; – Hals: lymfomen; – Thorax: piepen en/of verlengd exspirium, crepitaties, hartsouffles; – Onderzoek van het abdomen vindt meestal alleen op indicatie plaats; – Predilectieplaatsen voor eczeem afhankelijk van de leeftijd (elleboogplooien, knieholtes, gelaat, handen apart bekijken); – M.n. bij kinderen: lengte en gewicht! Allergologisch onderzoek Het specifieke allergologische onderzoek richt zich op het vaststellen van sensibilisatie ten opzichte van allergenen. Men dient zich echter goed te realiseren dat sensibilisatie niet per se tot symptomen leidt. Uit bevolkingsonderzoek is naar voren gekomen dat ongeveer 20% van voor gewone inhalatieallergenen gesensibiliseerde individuen geen klachten heeft. Ook bij sensibilisatie ten opzichte van voedselallergenen treedt een dergelijk fenomeen op. Men spreekt wel van asymptomatische sensibilisatie. De oorzaak van dit fenomeen is niet helemaal duidelijk; wel zijn inmiddels een aantal factoren geïdentificeerd die (mede) bepalen hoeveel last iemand van zijn allergische antistoffen heeft. Wat betreft de luchtwegen is duidelijk dat de mate van bronchiale hyperreactiviteit in dit opzicht belangrijk is. Uiteraard spelen ook de mate van expositie aan het desbetref-

ALLERGENEN

EN ALLERGOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

35

fende allergeen en de hoogte van de specifieke IgE-spiegel een rol. Het voedselallergie-onderzoek heeft laten zien dat ook andere factoren van belang zijn. IgE ten opzichte van sommige antigene suikerstructuren leidt bijvoorbeeld niet tot symptomen omdat de desbetreffende epitopen te klein zijn om twee IgE-moleculen aan het oppervlak van een mestcel te overbruggen. Onbegrepen is echter hoe het komt dat sensibilisatie ten opzichte van allergeen A volkomen asymptomatisch verloopt bij de één terwijl de ander met eenzelfde hoeveelheid IgE ten opzichte van A ernstige reacties krijgt bij contact. Bij allergeen B daarentegen kan het precies omgekeerd zijn. Bovengenoemde punten illustreren dat interpretatie van sensibilisatie steeds moet plaatsvinden in het licht van de anamnese en dat het kennis van allergeenbronnen vereist. Voor het uitvoeren van sensibilisatie-onderzoek in de eerste lijn kan het best gebruik worden gemaakt van IgE-onderzoek in een regionaal huisartsenlaboratorium. Ook bij de goede kwaliteitsbewaking die daar plaatsvindt, kunnen toch behoorlijke verschillen tussen twee bepalingen uit een monster op treden. Mede daarom worden de uitslagen meestal in klassen gegeven. Deze klasse-indeling komt ook het beste overeen met de mate van klachten die de patiënt ervaart. Een belangrijke aanwinst zijn de zgn. multitests. Hierbij worden verschillende allergenen gekoppeld aan een drager. Een negatieve uitslag sluit dan sensibilisatie t.o.v. een van de afzonderlijke allerge nen zo goed als uit. Bij een positieve uitslag kunnen relevante allergenen uit hetzelfde bloedmonster alsnog apart bepaald worden. Indien in de huisartsenpraktijk wordt gekozen voor het verrichten van huidtests, dient de huisarts en degene die de test uitvoert een specifieke training hiervoor te hebben gekregen. Het voordeel van huidtests is de directe beschikbaarheid van het testresultaat. De nadelen zijn echter dat het voor de huisarts vaak moeilijk is om kwalitatief goede producten van minder goede te onderscheiden, dat de houdbaarheid van aangebroken flacons zeer beperkt is en dat er zelfs bij de percutane(prik)test een kleine kans op anafylaxie bestaat.

36

PROF.DR. J.G.R.

DE

MONCHY

Huidtest

IgE/bloedonderzoek

snelle beschikbaarheid

kwaliteitsborging van het laboratorium onafhankelijk van priktechniek onafhankelijk van medicatiegebruik onafhankelijk van de conditie van de huid

instructief voor de patiënt geen venapunctie nodig economisch

Aanvullend onderzoek Het allergieonderzoek zal in eerste instantie veelal een oriënterend karakter hebben en is bovendien afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij jonge kinderen zal vaak kunnen worden volstaan met onderzoek naar sensibilisatie t.o.v. voedsel en/of inhalatieallergenen. Huidtests en specifiek IgE-onderzoek kunnen op elke leeftijd plaatsvinden. Wel is het zo dat het sensi bilisatiepatroon leeftijdsafhankelijk is. Op jonge leeftijd (tot 3 jaar) wordt relatief minder vaak sensibilisatie t.o.v. inha latie allerge nen gevonden. Sensibilisatie t.o.v. een aantal atopische voed sel allerge nen wordt wel vaak gezien. Een dergelijk sensi bilisatiepatroon identificeert niet alleen een potentiële boosdoener, maar geeft ook aan dat de betrokkene begonnen is aan de ‘atopische mars’. Totaal IgE en bloedeosinofilie wijzen ook op atopie, maar zijn minder specifiek. Bij gastro-intestinale klachten en met name bij groeistoornissen vindt onderzoek naar resorptiestoornissen en naar vertering en darmparasieten plaats. Bij verdenking op glutenentero pathie worden IgG en IgA t.o.v. van gluten en anti-endomysiumantistof bepaald, HLA-typering en eventueel gevolgd door een jejunumbiopt. Bij verdenking van immuundeficiënties dient immuunstatusonderzoek plaats te vinden. Ook dient bij chronische respiratoire en/of gastro-intestinale klachten een zweettest te worden uitgevoerd ter uitsluiting van mucoviscoïdose. Bij adolescenten en jongvolwassenen vindt het onderzoek naar voedselallergie vaak alleen plaats op indicatie, terwijl voor inhalatieallergenen een panel van ongeveer 15 inhalatieallergenen aan gevuld met positieve en negatieve controle als screening wordt gebruikt. De keuze voor huidtests en/of bloedonderzoek

ALLERGENEN

EN ALLERGOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

37

is niet principieel. Voor het uitvoeren van huidtests (intracutaan en/of plakproeven) is specialistische kennis vereist. Bij gebruik van moderne IgE-bepalingssystemen (b.v. de CapRast) zijn de sensitiviteit en de specificiteit van de IgE-bepaling t.o.v. de huidtest zeer goed. Wanneer belangrijke beslissingen moeten worden genomen, zoals verwijderen van een huisdier of het instellen van immunotherapie verdient het aanbeveling om beide tests uit te voeren. Dit is zeker het geval als de huidtest met een niet gestandaardiseerd allergeen zou moeten worden uitgevoerd. Bij verdenking op allergisch contacteczeem worden plakproeven verricht. Bij andere dan type-I- of type-IV-allergieën (b.v. allergische alveolitis) is een aantal IgG-bepalingen mogelijk. Bij anafylaxie moet i.v.m. de overweging van mastocytose, histamine-uitscheiding in de urine worden bepaald, of bij tryptase in serum bij recidiverend angio-oedeem C1-esterasegehalte in het bloed. Naast het specifieke allergologische onderzoek vindt meestal ook functieonderzoek van de meest betrokken organen plaats, zoals longfunctie of neusprovocatie, bij urticaria soms fysische tests. Afhankelijk van de differentiële diagnose vindt onderzoek plaats van nier- en leverfunctie, faeces en/of urine als mede immunoglobulinebepaling, hematologisch onderzoek auto-antistof etc. Bij oudere patiënten zal dit aanvullend on derzoek min of meer routinematig worden aangevraagd. Zeker indien de klachten op latere leeftijd zijn ontstaan, zal m.b.v. beeldvormende technieken (röntgen, scans, evt. endoscopie) de behandelende arts zich ervan willen vergewissen dat er geen andere oorzaken voor de klachten zijn. Zodra de resultaten van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek bekend zijn, wordt getracht om tot een diagnose te komen. Hierbij wordt steeds gebruikgemaakt van de bekende ziektekundige begrippen, zoals astma, allergische rhinoconjunctivitis, eczeem etc. Diagnosen als ‘huisstofmijt allergie’ of ‘kattenatopie’ moeten worden vermeden. Het hanteren van ziektekundige begrippen heeft ook als voordeel dat als de oorzaak van een reactie eventueel niet gevonden wordt, toch een preventief therapeutisch beleid kan worden ingezet (b.v. bij anafylaxie). Behandeling van atopische patiënten is geen ‘crisisinterventie’, maar ‘langetermijnzorg’ voor patiënten met een chro nische

38

PROF.DR. J.G.R.

DE

MONCHY

ziek te. Het kost tijd en begrip om de patiënt te helpen zijn/ haar aandoening te leren accepteren, passende saneringsmaatregelen te nemen en te wennen aan chronisch medica tie ge bruik. Maar de winst is dan groot: een (bijna) normaal leven.

Allergische conjunctivitis Dr. E. Crone-Kraaijeveld Allergische conjunctivitis is een ontsteking van het oog bindvlies als een reactie op allergenen. Bij allergische oog aandoeningen worden 6 verschijningsvormen onderscheiden: seizoensgebonden allergische conjunctivitis, chronische allergische conjunctivitis, keratoconjunctivitis vernalis, atopische keratoconjunctivitis, conjunctivitis door contactallergie, en de vreemdlichaam-conjunctivitis (giant papillary conjunctivitis) van de contactlensdragers.

Pathofysiologie Voor het oog zijn de conjunctivae, de limbus, de cornea en de oogleden de gebruikelijke plaatsen voor een allergische reactie. De cornea en de lens hebben geen eigen bloed- of lymfevaten en hebben daarom vrijwel geen mogelijkheden tot een immunologische reactie, behalve de type-IV-reactie met T1-cellen. De conjunctiva daarentegen is wel gevasculariseerd en bezit tevens lymfatisch weefsel waardoor zij in principe elk type overgevoeligheidsreactie kan vertonen. De seizoensgebonden allergische conjunctivitis en chronische conjunctivitis zijn type-I-reacties. Hierbij verlopen de immunologische reacties via het IgE-mechanisme. Atopische keratoconjunctivitis en keratoconjunctivitis vernalis hebben een immunologisch mechanisme dat een relatie heeft met IgE en met IgG; mogelijk is zelfs een cellulaire component aanwezig. Bij de vreemdlichaam-conjunctivitis en de contactallergische oogaandoeningen speelt de cellulaire immuniteit een veel grotere rol (zie hoofdstuk Allergische reacties).

40

DR. E. CRONE-KRAAIJEVELD

Symptomen en oorzaken Atopische conjunctivitis Atopische conjunctivale reacties worden verreweg het meest veroorzaakt door de uitwerpselen van de huisstofmijt, schilfers en stof van katten- en hondenhaar en soms door voedingsbestanddelen. Seizoensgebonden atopische conjunctivitis wordt in het voorjaar meestal veroorzaakt door pollen van bloeiende bomen en in de zomer door graspollen. In het najaar zijn schimmelsporen vaak verantwoordelijk voor een atopische reactie. Door contact met een allergeen komen mediatoren vrij (o.a. histamine) die de reactie op gang brengen. Acute allergische conjunctivitis (seizoensgebonden) wordt gekenmerkt door een plotseling (dubbelzijdig) optreden van roodheid die het meest intens is in de fornix en afneemt in de richting van de limbus. De patiënten hebben last van jeuk en branden van de ogen. Meestal is er hyperemie en oedeem van de oogleden en een waterig exsudaat, alsmede klachten als niezen en een loopneus. De conjunctiva kan een papillaire reactie vertonen. Door overmatige mucusproductie kunnen er draden gevormd worden. Soms is er sprake van benauwdheid en piepen. Bij een chronische allergische conjunctivitis is de conjunctiva bleekrood met een paarse tint. Er zijn klachten van jeuk en een branderig gevoel. Het exsudaat is meestal waterig, net als bij de acute allergische conjunctivitis. Soms is er echter weinig traanvocht en is er een gering mucopurulent exsudaat. De huisstofmijt en de danders van huisdieren zijn de meest voorkomende veroorzakers. Een andere vorm van allergische conjunctivitis is de keratoconjunctivitis vernalis. De aandoening begint meestal tussen het achtste en twaalfde levensjaar, met name bij mannelijke adolescenten. De aandoening komt vooral voor rond de Mid del landse Zee en in het Midden-Oosten. De patiënten hebben vooral in het voorjaar en de zomer last van waterige, brandende, jeukende, lichtschuwe ogen met geringe conjunctivale roodheid.

ALLERGISCHE

CONJUNCTIVITIS

41

In de conjunctivae vormen zich papillen onder de oogleden en/of rond de limbus. De klachten kunnen gepaard gaan met de vorming van een pseudo-membraan op de bovenste tarsus. Hoewel zeldzaam kan in ernstige gevallen een slecht genezend ulcus van de cornea ontstaan. Visusproblemen bij deze aandoening ontstaan voornamelijk als complicatie bij het gebruik van steroïden. Het beeld gaat vaak samen met astma, eczeem of allergische rinitis. Voor mensen die contactlenzen dragen is het beter om geen contactlenzen te dragen zolang oogdruppels of oogzalf gebruikt moeten worden. Door de contactlenzen kan het geneesmiddel in de oogdruppel of -zalf niet altijd goed in het oog terechtkomen. In ieder geval kan de contactlenzendrager geen oogdruppels gebruiken die conserveermiddelen (benzalkoniumchloride en thiomersal) bevatten. Dit veroorzaakt in het hooikoortsseizoen een extra probleem. Door de lenzen zijn de bindvliezen extra geïrriteerd en zachte lenzen verdragen de anti-allergische oogdruppels lang niet altijd. Zachte lenzen hebben grotere poriën dan de harde lenzen en moleculen kunnen daarop achterblijven en het materiaal beschadigen en zelfs onomkeerbaar troebel maken. Het tweemaal per dag toepassen van een daarvoor geschikte oogdruppel is een mogelijkheid, mits vóór en na het dragen van de lenzen toegepast. Harde lenzen kunnen 10 minuten na het indruppelen weer ingezet worden. Het eenvoudigste advies: stap tijdelijk over op harde lenzen of de bril totdat het seizoen voorbij is. Atopische keratoconjunctivitis Deze aandoening komt voornamelijk voor bij volwassenen die tevens andere systemische tekenen van atopie hebben. Meestal is er sprake van overgevoeligheid voor allergenen in combi natie met astma, rinitis, dermatitis of overgevoeligheid voor voedsel. De patiënten presenteren zich met jeukende, brandende, waterige ogen met fotofobie, pijn en wazig zien. Het klinisch beeld lijkt op de vernale keratoconjunctivitis. Door het risico op littekenvorming kan echter het bindvlies van de oogleden vergroeien met de oogbol (symblepharon). Tevens kan een ectro pion of een entropion van de oogleden ontstaan.

42

DR. E. CRONE-KRAAIJEVELD

Voor de ernstige c.q. recidiverende vormen is specialistische behandeling noodzakelijk. Conjunctivitis door contactallergie Contactallergische conjunctivitis berust op de sensibilisatie voor stoffen die in direct contact met het oog of de adnexen zijn gekomen, zoals cosmetica en oogdruppels, maar ook vloeistoffen voor contactlenzen. Er is sprake van een vertraagd type overgevoeligheidsreactie (type-IV). Het is vaak niet mogelijk om te differentiëren tussen een allergische en een toxische respons. De conjunctiva is rood en soms is er diffuse papillaire hypertrofie. De ogen jeuken en voelen branderig aan. Voor herkenning is de combinatie conjunctivitis en dermatitis van belang. Door het allergeen te mijden verdwijnen de reacties. Vreemdlichaam-conjunctivitis (giant papillary conjunctivitis) De exacte oorzaak van deze aandoening is nog niet bekend; wellicht een allergische reactie op de contactlens, de contactlensvloeistof of het conserveringsmiddel, of op het beslag op de contactlens. Mechanische irritatie zou ook een rol kunnen spelen. Vroege symptomen zijn wazig zien en een toegenomen mucusproductie, vooral bij het wakker worden. Klachten van jeuk ontstaan met name bij het verwijderen van de contactlenzen. De patiënt is zich steeds meer bewust van de aanwezigheid van de lens. Langzaam ontstaat een papillaire reactie van de tarsus en uiteindelijk worden de lenzen niet meer verdragen. Soms wordt een keratitis met een cornea-infiltraat en/of neovascularisatie gezien. De aandoening komt vaker voor bij mensen met astma, rinitis en/of hooikoorts. Meestal komen de klachten bilateraal voor, maar als de lenzen verschillend van dikte zijn kan er een asymmetrische reactie gezien worden.

ALLERGISCHE

CONJUNCTIVITIS

43

Diagnose Een nauwkeurige anamnese is hét begin van de diagnostiek. Behalve vragen naar het moment van optreden, duur en beloop van de klachten worden ernstiger oogaandoeningen uitgesloten en klachten die passen bij het atopisch syndroom als niezen, loopneus, eczeem of astma uitgevraagd. Vervolgens worden de ogen beoordeeld op zwelling en aspect van het exsudaat. Bij twijfel over de oorzaak of indien men duidelijkheid wenst over het oorzakelijke allergeen, kan een RAST-test worden gedaan; bij contactallergie: plakproeven. In de specialistische praktijk wordt wel een uitstrijk van het exsudaat gemaakt bij patiënten met acute of chronische allergische conjunctivitis. Hierin treft men eosinofiele granulocyten aan. Deze eosinofiele cellen worden naar de plaats van de ontstekingsreactie getrokken door onder meer de eosinofiele chemotactische factor die vrijkomt bij degranulatie van de mestcel. Het is onwaarschijnlijk dat de ontstekingsprocessen bij patiënten met een atopische conjunctivitis uitsluitend berusten op een anafylactische reactie type-I met IgE-gemedieerde mestcel-degranulatie. De T-cellen spelen ook een rol bij type-I-allergie. In biopten van de conjunctiva van deze patiënten wordt een overmaat aan geactiveerde T-lymfocyten aangetroffen waarin T2-helpercellen aanwezig zijn, die de B-cellen activeren. Te vens komen in biopten antigeenpresenterende cellen als ma crofagen en Langerhans-cellen voor. Bovendien bestaat er een verhoogde expressie van HLA-antigeen klasse II. Differentiële diagnose Bacteriële conjunctivitis: (muco)purulente secretie! Blepharitis: bijzondere vorm van conjunctivitis waarbij vaak te vens sprake is van gezwollen geschilferde erythemateuze ooglidranden (seborroïsche dermatitis); de oorzaak is niet geheel duidelijk. Chlamydia-infectie: meestal unilaterale folliculaire reactie. Keratitis sicca: droge ogen, weinig tranen en een doffe cornea. Virale conjunctivitis: geen jeuk.

44

DR. E. CRONE-KRAAIJEVELD

Therapie De behandeling van een acute atopische conjunctivitis is doorgaans geen probleem en vindt stapsgewijs plaats. Getracht moet worden het contact met het allergeen te vermijden of de stoffen waarvoor de overgevoeligheid bestaat te verwijderen (= sanering). Koude kompressen en oogspoelingen met fysiologisch zout kunnen door resp. vasoconstrictie en het ver wijderen van het allergeen verlichting geven. In de meeste gevallen is dat niet mogelijk en kan ervoor gekozen worden de klachten te onderdrukken met behulp van geneesmiddelen. Door in de ogen te wrijven wordt de degranulatie van mest cellen gestimuleerd. Indien een allergische conjunctivitis gepaard gaat met neusklachten kan behandeling van de allergische rinitis af doende zijn. Bij een hevige reactie van de oogleden met droge schilfering kan hydrocortisonzalf (droog schilferend) of -crème (nattend) gegeven worden. Allergische atopische conjunctivitis Bij de behandeling van acute of incidentele klachten wordt, wanneer aanvallen van jeuk op de voorgrond staan, conform de NHG-standaard begonnen met een lokaal antihistaminicum als azelastine, levocabastine of olopatadine. Bij ernstige klachten kan de arts gedurende maximaal 3 dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% (één minim) aan het antihistaminicum toevoegen. Bij frequent recidiverende klachten of onvoldoende effect kan worden overgegaan op onderhoudsbehandeling met een lo kaal en/of oraal antihistaminicum. Bij acute zwelling van de conjunctiva moet een bacteriële infectie als oorzaak van de zwelling wel eerst worden uitgesloten. Het kenmerk van een bacteriële conjunctivitis is de conjunctivale roodheid met muco-purulente secretie die snel dubbelzijdig wordt. De visus is goed. De atopische conjunctivitis begint met een waterig se creet en opvallende jeuk. Bij twijfel in het beginstadium is een expectatief beleid verantwoord. De enige bacteriële conjunctivitis die agressief kan verlopen is de hyperacute, waarbij de infectie wordt overgebracht door besmette genitaliën. Deze aandoening is echter snel progressief

ALLERGISCHE

CONJUNCTIVITIS

45

en gaat gepaard met pre-auriculaire lymfadenopathie zodat een klinische beoordeling volstaat ter differentiatie (zie het hoofdstuk Het rode oog in het Hoofd-Hals Formularium). Met het ter beschikking komen van causale therapie is voor symptomatische behandeling met decongestiva/adstringentia geen plaats meer. Alleen in de acute fase kan voor maximaal één week lokaal epinefrine gebruikt worden (cave: nauwe kamerhoek). Epinefrine verhoogt het intracellulaire AMP waardoor vermindering van mestceldegranulatie zal optreden. Conjunctivitis door contactallergie De veroorzakende allergenen dienen vermeden te worden. Indien de patiënt toch bij voorbeeld cosmetica wil blijven ge bruiken, kunnen hypoallergene middelen geprobeerd worden. Voor de behandeling van de klachten kan de arts één minim prednisolon-oogdruppels 0,5% voorschrijven. Voor het verminderen van de zwelling en/of de vaatverwijding kunnen gedurende maximaal één week nafazoline- of fenylefrine-oogdruppels voorgeschreven worden. Voor de dermatitis kan een hydrocorticoncrème gegeven worden. Deze mag vanwege het risico op verhoging van de oogdruk en het ontstaan van huidatrofie slechts kortdurend toegepast worden. Referenties Schmid KL & Schmid LM. Ocular allergy: causes and therapeutic options (review). Clin Exp Optom 2000;83(5):257-270. Rietveld RP et al. NHG-standaard het rode oog. Huisarts & Wetenschap 2006;49:78-91. Verheij prof.dr. ThJM, Beuning K en Hordijk prof.dr. GJ (red.). Het Hoofd-Hals Formularium – een praktische leidraad. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 978 90 313 2972 4.

46

DR. E. CRONE-KRAAIJEVELD

Therapieschema ZELFZORG-MEDICIJNEN loratadine tabletten/stroop

> 12 jr of 30 kg: 1dd 10 mg tot 30 kg: 1dd 5 mg cromoglicinezuur oogdruppels 4-6dd 1-2 druppels cetirizine tabletten 1dd 10 mg 2,5 jaar: 2dd 2,5 mg; vanaf 6 jaar 2dd 5 mg NaCl-oogwassing FNA ALLERGISCHE ATOPISCHE CONJUNCTIVITIS Acute of incidentele klachten azelastine 0,05% > 12 jr: 2-4dd 1 druppel emedastine 0,05% > 3 jr: 2-4dd 1 druppel levocabastine 0,05% 2-4dd 1 druppel ketotifen 0,025% 2dd 1 druppel olopatodine 0,1% 2dd 1 druppel Frequent recidiverende klachten ketotifen 0,025% olopatadine Ernstige klachten dexamethason 0,1%

prednisolon 0,5%

2dd 1 druppel 2dd 1 druppel 2dd 1 druppel, gedurende enkele dagen, uitsluitend door oogarts 3-4 dd 1 druppel, gedurende maximaal 3 dagen, langer uitsluitend door oogarts

Acute, kortdurende zwelling van de conjunctiva fenylefrine 0,25%/0,125% 3-4 dd 1-2 druppels na uitsluiten bacteriële infectie (maximaal 1 week) CONTACTALLERGIE hydrocortison-crème dexamethason 0,1%

om de dag dun op de oogleden smeren 2dd 1 druppel, gedurende enkele dagen, uitsluitend door oogarts

ALLERGISCHE

47

CONJUNCTIVITIS

prednisolon 0,5%

2dd 1 druppel, gedurende maximaal 3 dagen, langer uitsluitend door oogarts

ORALE THERAPIE – Antihistaminica acrivastine ≥ 12 jr: 3dd 8 mg po of 3dd 10 ml (=8 mg) siroop cetirizine ≥ 12 jr: 10 mg po ’s avonds, evt 2 dd 5 mg 6-12 jr: 2dd 5 mg po (tablet of stroop) 1-6 jr: 2dd 2,5 mg po (stroop); gaat over in de moedermelk clemastine > 12 jr: 2dd 1 mg 6-12 jr: 2dd 0,5-1 mg desloratadine ≥ 12 jr: 1dd 5 mg 6-12 jr: 1dd 5 ml (= 2,5 mg) 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25 mg) ebastine 1dd 10-20 mg fexofenadine ≥ 12 jr: 1dd 120-180 mg 6-12 jr: 1-2dd 30 mg ketotifen (sir. 0,2 mg/ml) > 6 jr: 1-2dd 1 mg > 6 mnd: 1-2dd 0,5 mg levocetirizine > 6 jr: 1dd 5 mg 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25 mg) loratadine ≥ 12 jr: 1dd 10 mg po kind > 30 kg: 1dd 10 mg po kind < 30 kg: 1dd 5 mg po (0,35 mg/kg) (stroop); gaat over in de moedermelk mizolastine 1dd 10 mg terfenadine ≥ 12 jr: 120 mg po ’s ochtends 6-12 jr: 30 mg ’s ochtends en 30 mg ’s avonds po 3-6 jr: 15 mg ’s ochtends en 15 mg ’s avonds po (stroop); niet tijdens lactatie

Allergische en niet-allergische rinitis Prof.dr. R. Gerth van Wijk en dr. S. van der Baan In dit hoofdstuk worden de allergische en niet-allergische rinitis besproken. Allergische rinitis komt veel voor in Nederland: 16-24% afhankelijk van de regio. De prevalentie van IgE-gemedieerde allergie is de afgelopen decennia duidelijk toegenomen. Momenteel lijkt er een stabilisatie te zijn opgetreden. In Neder land wordt evenwel nog steeds een toename in allergische rinitis waargenomen. Hiervan komt pollinose (hooikoorts) bij circa 15% in de leeftijdscategorie 20-29 jaar voor (0,3% bij 0-4 jaar). Hooi koorts begint meestal tussen het 10e en 20e jaar. Niet-allergische rinitis komt frequenter voor dan allergische rinitis (exacte cijfers zijn niet be kend, maar voor hyperreactieve rinitis geldt globaal 15-25%). Allergische rinitis gaat vaak samen met asthma bronchiale, adequate behandeling van de allergische rinitis heeft vaak een gunstig effect op het astma.

Nieuwe classificatie voorgesteld Een internationale werkgroep (ARIA: Allergic Rinitis and its Impact on Asthma – in samenwerking met de WHO) heeft op basis van toegenomen kennis een nieuwe classificatie van allergische rinitis voorgesteld, waarbij rekening wordt gehouden met duur en ernst van de klachten en verschijnselen. Op basis van de duur van symptomen worden de begrippen hooikoorts, seizoensgebonden, niet seizoensgebonden of pe ren niaal verlaten en vervangen door: • intermitterend: minder dan vier dagen per week of korter dan vier weken symptomen; • persisterend: meer dan vier dagen per week en meer dan vier weken symptomen.

ALLERGISCHE

EN NIET-ALLERGISCHE RINITIS

49

Op basis van de ernst van de symptomen wordt een onderscheid gemaakt in: • mild: er is sprake van een normale slaap en normale dagelijkse activiteiten als werk, school, sport en ontspanning zijn mogelijk; • matig-ernstig: verstoorde slaap of beperkingen bij dagelijkse activiteiten als werk, school, sport en ontspanning.

Symptomen en oorzaken De symptomen bij zowel allergische als hyperreactieve rinitis zijn: langdurige (meer dan 4 weken continu) of vaak recidiverende aanvallen van neusverstopping gepaard gaande met een loopneus, niezen of jeuk in de neus en/of ogen. Allergische rinitis wordt veroorzaakt door IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen (vnl. pollen (pollinose), huisstofmijt, dierlijk epitheel). Van de hyperreactieve rinopathie is het pathomechanisme niet bekend; de provocerende factoren zijn van andere aard, b.v. rook, temperatuurwisselingen, stof, di ver se gasvormige stoffen, etc.). Verhoogde prikkelbaarheid van het slijmvlies treedt bij beide aandoeningen op, maar het mechanisme ervan is onduidelijk. Een aanval of verergering kan optreden na contact met huisstof, dieren of pollen. Bij pollinose is de invloed van seizoen en van droog, zonnig weer duidelijk aanwezig en kunnen ook klachten als irritatie van de keel, hoofdpijn en jeuk op het palatum (gehemelte) optreden. Bij de allergische rinitis treedt een koppeling op van het allergeen aan IgE-antilichamen op de mestcellen waardoor vele mediatoren, waaronder o.a. histamine, vrijkomen in de neus. De bloedvaten worden verhoogd doorlaatbaar en ze nuw einden worden geprikkeld: het neusslijmvlies zwelt op, er vormt zich overvloedig secreet en de patiënt krijgt jeuk en gaat niezen. Dit is de ‘vroege fase’-reactie (na 20-60 min). Bij circa 50% van de lijders treedt na 6-12 uur nog een ‘late fase’-reactie op ten gevolge van cellulaire infiltratie van het neusslijmvlies, met name door eosinofielen. De late reactie is minder uitgesproken

50

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

S.

VAN DER

BAAN

en uit zich vaak in klachten van neusobstructie. De participatie van eosinofielen in het neusslijmvlies wordt verantwoordelijk geacht voor priming, waardoor steeds minder allergeen nodig is voor een reactie en waardoor ook andere allergenen klachten gaan geven, en voor niet-specifieke hyperreactiviteit, waar door de neus ook op allerlei, niet-allergische prikkels kan gaan reageren.

Diagnose Als aanvulling op de anamnese kan het bestaan van een allergie worden bevestigd door een huidtest of door serologisch onderzoek. Een huidtest is relatief goedkoop, geeft direct een uitslag maar kan worden beïnvloed door anti-allergische medicatie (anti-histaminica, 48 uur tevoren staken); ervaring met het aanbrengen van de reagentia en met het aflezen is vereist. Bij serologisch onderzoek kan men met een Phadiatop beginnen omdat dit een kosteneffectieve screenende test is. Bij een negatieve Phadiatop kan aanvullend RAST-onderzoek naar specifieke allergenen worden verricht. Differentiële diagnose. Rinoscopie is nodig om eventuele andere oorzaken voor neusverstopping uit te sluiten: poliepen, septumafwijkingen en conchahypertrofie (= hypertrofie van het slijmvlies). Soms is voorafgaande decongestie nodig. Als de obstructie niet verdwijnt na afslinken moet veeleer worden gedacht aan een septumdeviatie of aan massieve polyposis.

Therapie Begeleiding vereist een goede voorlichting. De beste behan deling is vermijding van het allergeen. Kan dat niet of werkt dat onvoldoende, dan komt medicamenteuze behandeling of immunotherapie in aanmerking. Spoelen met fysiologisch zout. Spoelen met fysiologisch zout wordt wel geadviseerd om de neus open te houden maar het heeft geen specifieke anti-allergische werking.

ALLERGISCHE

EN NIET-ALLERGISCHE RINITIS

51

Ernstige neusverstopping kan behandeld worden door decongestie met bijvoorbeeld xylometazoline (kortdurend, max. 7 dagen). • Bij lichte, incidentele klachten worden lokale of orale antihistaminica gegeven. • Bij lichte tot matige dagelijkse klachten nasale corticosteroïden. De nasale corticosteroïden moeten als onderhoudsbehandeling worden gezien, maar de patiënt kan de dosering zelf titreren, d.w.z. proefondervindelijk stap voor stap de dosering verlagen (b.v. telkens met 50%) tot de laagste do sering die de symptomen nog effectief onderdrukt en/of om te weten te komen of het gebruik gestopt kan worden. Bij onvoldoende reactie op de vroege verschijnselen kan een combinatie met een oraal antihistaminicum worden over wogen. Lokale antihistaminica en cromoglicaat blijken in de praktijk in de neus minder effectief dan b.v. voor oogklachten. • Bij matige tot ernstige klachten nasale corticosteroïden eventueel in combinatie met antihistaminica en bij ernstige klachten daarnaast eventueel korte kuren met orale corticosteroïden. • Bij seizoensgebonden rinitis kan de medicatie na het seizoen worden gestopt. Antihistaminica. Men heeft de meeste ervaring met de orale vorm. De lokaal werkende antihistaminica werken in de neus minder effectief en snel dan bijvoorbeeld in de ogen. De se derende werking, vooral bij de oudere antihistaminica (1 e generatie) een probleem, komt bij de nieuwere antihistaminica (2 e generatie) in de gebruikelijke doseringen nauwelijks meer voor. Antihistaminica hebben vooral een effect op de loopneus en het niezen, maar niet op de congestie en op de symptomen van hyperreactiviteit. Lokale corticosteroïden werken bij allergische en hyperreactieve rinitis en hebben een gunstig effect op kleine poliepen en bij conchahypertrofie. Ze zijn effectiever dan cromoglicinezuur. Bij seizoensgebonden rinitis werken ze binnen 3 tot 10 dagen (de nieuwe nasale corticosteroïden sneller: binnen het etmaal), bij hyperreactieve rinitis soms pas na 4 weken (de nieuwe sneller). Ze kunnen zonder veel bezwaren gedurende langere tijd worden gebruikt, hoewel men bedacht moet zijn op een mogelijke groeivertraging bij kinderen, met name als deze kinderen ook

52

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

S.

VAN DER

BAAN

inhalatiecorticosteroïden voor astma gebruiken. Cave: astma zelf kan aanleiding geven tot groei ver traging. Sommige patiënten krijgen last van irritatie en een enkeling krijgt een bloedige afscheiding. Systemische afwijkingen komen bij de voorgeschreven doseringen niet voor. De nieuwe nasale corticosteroïden behoeven maar 1x per dag te worden toegediend en werken zowel op de vroege ver schijn selen (niezen, jeuk, loopneus) als op de late verschijnselen (ob structie). Cromoglicinezuur is werkzaam bij allergische rinitis, heeft geen bijwerkingen, maar bereikt zijn maximale werkzaamheid soms pas na weken. Nadeel is de hogere doseringsfrequentie. Het kan preventief worden gebruikt wanneer blootstelling aan een bekend allergeen wordt verwacht. Decongestiva ontzwellen effectief, maar hebben geen invloed op de rhinorrhoea of het niezen. Bij langdurig gebruik kan een rebound-effect optreden. Leukotrieenreceptorantagonisten blijken een nieuwe ontwikkeling voor de behandeling van allergische rinitis te zijn. In com binatie met antihistaminica worden goede resultaten ge zien. Immunotherapie Medicamenteuze therapie van allergie onderdrukt alleen de symptomen van de allergische reactie, immunotherapie (IT) onderdrukt de allergische reactie zelf. IT heeft vooral effect op de zgn. late allergische reactie (neusobstructie), grotendeels veroorzaakt door participatie van eosinofielen. Het is de late reactie die de grootste morbiditeit veroorzaakt (weefselschade, hyperreactiviteit, priming-fenomeen). Zie verder Immunotherapie p. 173. Immunotherapie kan de ‘allergische mars’ gunstig beïnvloeden: minder kans op allergisch astma, minder kans op polysensibilisatie. Behandeling van kinderen De behandeling van kinderen verschilt niet principieel van de therapie bij volwassenen. Onderzoek laat zien dat niet-sederende antihistaminica over het algemeen veilig zijn vanaf het 2e jaar. Het meeste onderzoek is evenwel verricht bij kinderen

ALLERGISCHE

EN NIET-ALLERGISCHE RINITIS

53

vanaf het 6e jaar. Slechts één onderzoek laat een reversibele groeivertraging zien door het gebruik van nasale steroïden. Om deze reden wordt niet meer geadviseerd terughoudend te zijn in het voorschrijven van nasale steroïden, mits de lengtegroei regelmatig wordt gecontroleerd. Ook immunotherapie kan op jonge leeftijd worden toegepast, in principe vanaf het 5e jaar. Het voordeel van immunotherapie bij kinderen is de mogelijke preventieve werking die hier van uitgaat en de grotere kans op succes. Zie Kinderallergie Formularium, onder redactie van dr. M.O. Hoek stra en dr. A.P.E. Sachs, Bohn Stafleu van Loghum, 2009. ISBN 978 90 313 6028 4.

Aanbevolen internetsites www.kno.nl www.nvva-allergologie.nl

54

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

S.

VAN DER

BAAN

Geneesmiddelenoverzicht generieke naam dagdosering natriumchloride

3-4dd 2à3 dr. in ieder neusgat

DECONGESTIVA (max. 7 dagen) xylometazoline

- volw: 2à3 dr. of 1 spray 0,1%; 3-6dd in ieder neusgat - kind 2-6 jr: 1à2 dr. of 1 spray 0,05%; 3dd in elk neusgat - kind < 2 jr: 1à2 dr. van 0,0025%; max. 3dd in elk neusgat - zwangeren: niet

oxymetazoline

- volw: 2à3 dr. of spray 0,05%; max. 3dd in elk neusgat - kind tot 6 jr: 1 dr. van 0,025%; max. 3dd in elk neusgat

ORALE ANTIHISTAMINICA (2e generatie) acrivastine cetirizine

clemastine desloratadine

ebastine fexofenadine ketotifen (sir. 0,2 mg/ml)

≥ 12 jr: 3dd 8 mg po of 3dd 10 ml (= 8 mg) siroop ≥ 12 jr: 10 mg po ’s avonds evt 2dd 5 mg 6-12 jr: 2dd 5 mg po (tablet of stroop) 1-6 jr: 2dd 2,5 mg po (stroop); gaat over in de moedermelk > 12 jr: 2dd 1 mg 6-12 jr: 2dd 0,5-1 mg ≥ 12 jr: 1dd 5 mg 6-12 jr: 1dd 5 ml (= 2,5 mg) 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25 mg) 1dd 10-20 mg ≥ 12 jr: 1dd 120-180 mg 6-12 jr: 1-2dd 30 mg > 6 jr: 1-2dd 1 mg > 6 mnd: 1-2dd 0,5 mg

ALLERGISCHE

EN NIET-ALLERGISCHE RINITIS

55

Vervolg geneesmiddelenoverzicht generieke naam dagdosering levocetirizine loratadine

mizolastine terfenadine

> 6 jr: 1dd 5 mg 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25 mg) ≥ 12 jr: 1dd 10 mg po kind > 30 kg: 1dd 10 mg po kind < 30 kg: 1dd 5 mg po (0,35 mg/kg) (stroop); gaat over in de moedermelk 1dd 10 mg ≥ 12 jr: 120 mg po ’s ochtends 6-12 jr: 30 mg ’s ochtends en 30 mg ’s avonds po 3-6 jr: 15 mg ’s ochtends en 15 mg ’s avonds po (stroop); niet tijdens lactatie

LOKALE ANTIHISTAMINICA azelastine

– volw + kind > 6 jr: 2dd 1 verstuiving (= 0,14 mg) per neusgat

levocabastine

– volw + kind: 2dd 2 verstuivingen per neusgat; evt. verhogen tot 3à4dd (per verstuiving wordt 30-40 μg geresorbeerd)

CROMOGLICINEZUUR – volw + kind: 2-4dd 1 verstuiving (= 5 mg)/neusgat – kind 6-14 jr: 2dd 2 verstuivingen of 3dd 1 verstuiving per neusgat

56

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

S.

VAN DER

BAAN

Vervolg geneesmiddelenoverzicht generieke naam dagdosering LOKALE CORTICOSTEROÏDEN beclometason

– volw: 2-4dd 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat

budesonide

– volw: 1dd 2 verstuivingen per neusgat ’s ochtends (1 verstuiving = 32 μg)

flunisolide

– volw: 2à3dd 2 verstuivingen per neusgat

fluticasonfuroaat

– kind 6-12 jr: 1dd 1 verstuiving per neusgat – volw + kind > 12 jr: startdosis: 2dd 1 verstuiving per neusgat 1 verstuiving = 75 μg

fluticason

– volw: 1dd 2 verstuivingen per neusgat bij polyposis/ernstige obstructie: 1 à 2dd 400 μg (nasule) – kind 4-12 jr: 1dd 1 verstuiving per neusgat 1 verstuiving = 50 μg; bij voorkeur ’s ochtends

mometason

– volw: aanvang: 1-2 (max. 4); onderhoud 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat – kind: 6-11 jr: 1 verstuiving per neusgat

triamcinolon

– volw: aanvang 2; onderhoud 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat – kind: 6-12 jr: 1 verstuiving per neusgat

Astma Prof.dr. D.S. Postma en prof.dr. W.M.C. van Aalderen Astma is een aandoening die bij ongeveer 5-10% van de bevolking optreedt. Wereldwijd is de prevalentie van astma het af gelopen decennium verdubbeld. Kenmerkend voor astma zijn een beperking in de maximale uitademingssnelheid (luchtwegobstructie) en een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor niet-allergische prikkels in een dosering die bij gezonde personen geen reactie geeft (luchtwegreactiviteit). Allergie komt bij astmapatiënten veelvuldig voor.

Symptomen Door de American Thoracic Society is de volgende definitie opgesteld: Astma is een klinisch syndroom gekarakteriseerd door een verhoogde luchtwegreactiviteit voor een groot aantal prikkels. De belangrijkste symptomen van astma bestaan uit aanvalsgewijze kortademigheidsklachten, piepen op de borst en hoesten. De voornaamste uiting van de toegenomen luchtwegreactiviteit is een wisselende luchtwegobstructie. De klachten kunnen intra- en interindividueel sterk in intensiteit wisselen. Astma komt in deze zuivere vorm het meest uitgesproken voor bij jonge mensen met in het merendeel van de gevallen een allergie voor inhalatie-allergenen, een volledig reversibele luchtwegobstructie en een verhoogde luchtwegreactiviteit. Astma bij kinderen onderscheidt zich van astma bij ouderen vooral in het klinische beeld. Bij jonge kinderen staan de bronchitisverschijnselen op de voorgrond. Zij zitten vol en hoesten, maar kortademigheid en piepen op de borst komen ook veelvuldig voor. Vanaf de kleuterleeftijd treden meer de astma-aanvallen op de voorgrond en bij jongvolwassenen en volwassenen de aanvallen van benauwdheid al dan niet met piepen. Op oudere leeftijd blijkt hoesten ook nogal eens als klacht te worden geuit. Het is bekend dat bij een deel van de astmapatiënten de

58

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

longfunctie sneller achteruitgaat met het ouder worden dan bij gezonde personen. Er kan dan ook een irreversibele luchtwegobstructie optreden. Op jonge leeftijd lokken virale luchtweginfecties vooral de ziekteverschijnselen uit. De prognose van de piepende en hoestende peuter is anders dan van schoolkinderen met astma. Tweederde van de kinderen die op peuterleeftijd last heeft van klachten van piepen, hoesten en/of kortademigheid geneest volledig voor het 6e levensjaar. Om deze reden wordt geadviseerd om aan deze jonge kinderen ook alleen maar een ‘symptoomdiagnose’ te ge ven. Vanaf de kleuterleeftijd beginnen inhalatiealler genen, en vooral het huisstofmijtenallergeen, een grote rol te spelen. Allergie kan evenwel ook bij jongere kinderen reeds manifest aanwezig zijn. Hoewel allergieonderzoek op elke leeftijd kan worden verricht, zijn de uitkomsten tot in het derde levensjaar vaak fout-negatief. Een dergelijke negatieve uitslag bij het jonge kind heeft geen prognostische waarde. Uitvoeren van longfunctieonderzoek is pas na een bepaalde leeftijd zinvol: een piekstroombepaling kan vanaf omstreeks het vierde levensjaar en spirometrie vanaf het zesde levensjaar.

Diagnostiek De diagnose astma dient, naast de resultaten van het lichamelijk onderzoek, vergezeld te gaan van de volgende gegevens: • aard en ernst van de klachten • aard en oorzaak van luchtwegobstructie – allergie/verhoogde luchtwegreactiviteit/reversibiliteit • complicaties AARD EN ERNST VAN DE KLACHTEN De klachten van patiënten met astma kunnen variëren van licht tot ernstig, afhankelijk van de mate van luchtwegobstructie en hyperreactiviteit. Vooral een sterke wisseling van de luchtwegobstructie geeft aanleiding tot veel klachten. Bij volwassen patiënten heeft het astma in meerdere of mindere mate effect op het dagelijks functioneren. Zo is b.v. aangetoond dat instabiel astma een verslechtering van het concentratievermo-

ASTMA

59

gen oplevert, hetgeen weer verbetert na optimalisatie van de therapie. Daarnaast is er in bepaalde omstandigheden soms een invloed op de seksualiteit, sporten, werk en psychische gesteldheid. Bij kinderen kan astma aanleiding geven tot verminderde schoolprestaties en veranderd gedrag. De waarde van de anamnese voor het vaststellen van de ernst van de afwijkingen is echter beperkt. Een anamnese geeft meestal alleen weer in hoeverre de klacht hinderlijk is voor de patiënt en niet hoe ernstig de klacht medisch gezien is. Wel draagt een goede anamnese bij om erachter te komen voor welk allergeen een patiënt met name gevoelig is. Vaak zijn de actuele klinische kenmerken onbetrouwbaar voor het inschatten van de ernst. Kortademigheid die de hele nacht heeft bestaan, kan bij het ochtendspreekuur verdwenen zijn. Jonge kinderen vertonen soms alleen hoestklachten als uiting van astma, en hebben geen last van piepen. Bij de oudere patiënt is het mogelijk dat met name hoesten op de voorgrond staat. Als de patiënt dan tevens rookt, zal men eerder geneigd zijn om aan COPD dan aan astma te denken. Een uitgebreidere anamnese, waarin met name de voorgeschiedenis en familieanamnese een rol spelen is dan op zijn plaats, naast aanvullend onderzoek. AARD EN OORZAAK VAN LUCHTWEGOBSTRUCTIE Allergie Bij kinderen en jongvolwassenen is er een sterke associatie tussen wisselende kortademigheidsklachten en de aanwezigheid van allergie. Door de IgE-gemedieerde reactie vindt tevens beschadiging van het epitheel plaats, waardoor chemotactische factoren en cytokinen vrijkomen. Door chemotactische eigenschappen van metabolieten worden met name eosinofiele celle n naar de long aangetrokken. Bij patiënten met geringe klachten als gevolg van een luchtwegobstructie door een allergie kan men in luchtwegbiopten reeds een uitgebreide inflammatie aantreffen met eosinofiele cellen en T-lymfocyten. Dit wijst erop dat de luchtwegobstructie voor een groot deel moet worden toegeschreven aan inflammatoire processen en de gevolgen hiervan; het berust zeker niet op contractie van glad spierweefsel alleen.

60

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

Na expositie aan allergenen ontstaat een vroege bronchus obstructieve reactie die spontaan (na ± 1 uur) verdwijnt. Een vroege reactie berust voor een groot deel op contractie van bronchiaal glad spierweefsel. Deze reactie is dan ook goed te blokkeren met een β-agonist. Bij ongeveer 70% van de patiënten wordt een vroege reactie gevolgd door een late bronchus obstructieve reactie (ongeveer 5 tot 8 uur na de vroege reactie). Deze kan in veel gevallen tot meer dan 24 uur na de provocatie aanhouden. De late reactie berust voor een groot deel op in flammatoire processen en kan goed worden voorkomen met (inhalatie)corticosteroïden. Na een allergeenexpositie kan een sterke verandering optreden van de natuurlijke wisseling in luchtwegobstructie over de dag, waarbij met name nachtelijke luchtwegobstructie en dientengevolge kortademigheid op treedt. Deze klacht is meestal een teken voor instabiliteit van het astma. Diagnostiek van een allergie Het bepalen van totaal IgE in het serum is als monodiagnosticum niet sensitief genoeg voor het detecteren van een allergie. Bij een normaal IgE kan wel een verhoogd specifiek IgE aangetoond worden. Bovendien kan de uitslag worden vertroebeld door parasitaire infecties en een aantal zeldzamer voorkomende aandoeningen. De waarde moet gerelateerd worden aan de voor de leeftijd bekende normaalwaarden. Met een Phadiatop-test (Pharmacia Differential Atopy Test) wordt het aanwezig zijn van specifiek IgE tegen de meest voorkomende allergenen getest. De test kent alleen een positieve en negatieve uitslag en geeft dus niet aan welk specifiek IgE aanwezig is in het serum. Bij een negatieve test is de patiënt niet allergisch voor de allergenen die in de test gebruikt worden. Er kan echter wel een allergie bestaan voor andere allergenen (b.v. cavia’s)! Bij een positieve test moet door middel van specifiek IgE nog aangetoond worden welk allergeen de boosdoener is. Bij het aanvragen van een RAST (Radio Allergic Sorbent Test) moet worden aangegeven welk allergeen onderzocht dient te worden. Het is een dure bepaling, die van waarde is als men niet voldoende aanknopingspunten voor allergie in de anam-

ASTMA

61

nese heeft, geen huidtesten kan laten doen, of als er eczemateuze huidafwijkingen zijn in het testgebied. De uitslag wordt uitgedrukt in de volgende klassen: – + ++ +++ ++++

= 0 negatief = 1 dubieus = 2 positief = 3 sterk positief = 4 zeer sterk positief

Het Pharmacia CAP-systeem is een gevoeliger methode dan de RAST om allergie aan te tonen. De uitslag is zowel in bovengenoemde klassen als in internationale eenheden. Goed uitgevoerde huidtests zijn een gevoeliger methode om specifiek IgE aan te tonen dan serologisch onderzoek. Het is een veilige, relatief goedkope methode. Bloedonderzoek en huidtests omvatten diagnostiek in andere organen dan waar de klachten gelokaliseerd zijn. In combinatie met gegevens over de verhoogde luchtwegreactiviteit hebben huidtests een goede voorspellende waarde ten aanzien van de obstructieve reactie na allergeenprovocatie. Het is goed mogelijk dat een patiënt met een positieve huidtest of RAST voor een bepaald allergeen geen last heeft bij contact met dit allergeen bij gebrek aan hyperreactiviteit van het eindorgaan (neus, ogen, long, huid). Omdat goede kwaliteitsbewaking van zeer groot belang is zullen huidtests (vrijwel) niet in de huisartsenpraktijk worden toegepast, daar zij niet dagelijks worden verricht. Wel worden zij in daarvoor adequaat uitgeruste huisartsenlaboratoria verricht. Verhoogde luchtwegreactiviteit Verhoogde luchtwegreactiviteit wordt gedefinieerd als een bronchusobstructieve reactie op een geringe niet-allergische prikkel, die geen reactie geeft bij gezonde personen. Verhoogde luchtwegreactiviteit kan bij vrijwel alle patiënten met astma worden aangetroffen. Klinisch uit dit zich als het ontstaan van kortademigheid na expositie aan bijvoorbeeld koude lucht, mist en rook. Ook het verschijnsel inspanningsastma kan men beschouwen als een uiting van verhoogde luchtwegreactiviteit.

62

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

De mechanismen die ten grondslag liggen aan het fenomeen van verhoogde luchtwegreactiviteit zijn niet volledig bekend. Een van de belangrijkste factoren bij het optreden ervan is allergische of niet-allergische inflammatie, waardoor een verhoogde prikkelbaarheid van sensibele zenuweinden, activatie van neurale banen en zwelling van de luchtwegwand kunnen ontstaan. Een andere factor is verstoring van de autonome regulatie van de bron chiale gladde spier door een verhoogde activiteit van de cholinerge, en excitatoire non-adrenerge non-cholinerge (NANC) systemen en een verminderde β-adrenerge-receptorfunctie. Tenslotte kan door de chronische ontstekingsreactie in de luchtwegwand ‘remodellering’ plaatsvinden van het subepitheliale weefsel en hypertrofie van het gladde spierweefsel rondom de luchtwegen. Dit kan tevens bijdragen aan de verhoogde luchtwegreactiviteit. Het meten van de luchtwegreactiviteit geeft een indruk over de ernst van de ziekte en de te verwachten hoeveelheid medicatie die de patiënt nodig heeft om klachtenvrij te zijn. Uit onderzoek bij kinderen is gebleken dat het meten van luchtwegreactiviteit ook informatie geeft over het te verwachten beloop van de ziekte. Patiënten met een sterke luchtwegreactiviteit voor histamine hebben in het algemeen later meer klachten en longfunctie-afwijkingen. Diagnostiek van verhoogde luchtwegreactiviteit De mate van verhoogde luchtwegreactiviteit wordt meestal gemeten door middel van inhalatie-provocatietests met histamine of metacholine. De methode waarbij gedurende een vaste tijd (twee minuten) oplopende concentraties van histamine of metacholine met een gestandaardiseerde vernevelaar worden geïnhaleerd is het meest geaccepteerd en het best omschreven. Het effect van de inhalatie op de FEV 1 wordt na iedere concentratiestap gemeten met behulp van een spirometer. De luchtwegreactiviteit wordt uitgedrukt als de PC20-waarde; dit is de histamine- of metacholineconcentratie die een 20% daling in FEV1 geeft vergeleken met de uitgangswaarde (zie figuur 1).

ASTMA

63

Figuur 1: Dosis-effectcurve

Dosis-effectcurve na inhalatie van histamine of metacholine ter bepaling van de bronchiale prikkelbaarheid. Als er geen daling is van de longfunctie, dan is de patiënt niet hyperreactief. Bij een daling van de FEV 1 van 20% of meer wordt de test ge stopt. De drempel is dan de laatst toegediende dosis of concentratie. Daarnaast kan men het snijpunt bepalen op 80%-niveau. Dit punt wordt de PC20 of PD20 genoemd.

Metingen van de luchtwegreactiviteit bij patiënten met een sterk gestoorde longfunctie hebben een beperkte waarde, omdat de uitkomst mede afhankelijk is van de uitgangswaarde van de FEV 1. De veranderingen in luchtwegreactiviteit zijn afhankelijk van een groot aantal factoren, die zijn weergegeven in tabel 1.

64

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

Tabel 1: Verandering van luchtwegreactiviteit toename

afname

spontaan ‘s nachts

overdag

geïnduceerd virale infecties allergeenexpositie laag-moleculaire sensitiserende stoffen toxische stoffen sigarettenrook staken β2-adrenerge agonisten

vermindering allergeenexpositie medicatie: – cromoglicine – montelukast of nedocromil – glucocorticosteroïden – bronchusverwijders

Relatie tussen allergie en hyperreactiviteit De bronchiale gevoeligheid voor een inhalatie-allergeen is groter naarmate een patiënt meer allergisch en meer hyperreactief is. Bovendien neemt de ernst van de luchtwegreactiviteit toe zowel na een vroege als na een late obstructieve reactie. In het algemeen geldt hoe ernstiger de ‘late reactie’, hoe groter de toename in luchtwegreactiviteit en hoe langer de duur van deze toename. Zo kan een vicieuze cirkel ontstaan waarbij de allergische patiënt steeds meer bronchusobstructief wordt. Reversibiliteit Door de longfunctie voor en na toediening van een medicament met een luchtwegverwijdende werking te meten krijgt men een indruk in hoeverre een contractie van de bronchiale gladde spier bijdraagt aan de luchtwegobstructie. Dit kan in de huisartspraktijk gebeuren met een piekstroommeting of met een FEV1-meting. Volgens de NHG-standaard is er sprake van reversibiliteit als het FEV 1 ≥ 12% toeneemt t.o.v. de waarde vóór luchtwegverwijding of ≥ 200 ml (bij kleiner longvolume) na inhalatie van een luchtwegverwijder. Indien de voor leeftijd en lengte voorspelde waarde van het FEV 1 na het toedienen van een luchtwegverwijder niet wordt gehaald dan zijn hiervoor diverse oorzaken aan te geven.

ASTMA

65

Allereerst kan het zijn dat het luchtwegverwijdende medicament in een te lage dosering is toegediend of de luchtwegen niet heeft bereikt door een slechte inhalatietechniek. Daarnaast hebben luchtwegverwijders geen effect op inflammatoire proces sen en anatomische schade. Tenslotte is bekend dat de re versibiliteit van dag tot dag kan wisselen. Diagnostiek van reversibiliteit Reversibiliteit kan getest worden met een spirometer of een piekstroommeter. Hierbij wordt de toename van het FEV 1 of piekstroom gemeten na toediening van een luchtwegverwijder, meestal in de gebruikelijk voorgeschreven doseringen (400 μg salbutamol). Voor de allergische patiënt zal de luchtwegverwijding met een β-agonist beter of even goed zijn als met een anticholinergicum. Bij oudere astmapatiënten is er soms ook een goed effect van anticholinergica, soms zelfs beter dan van β-agonisten. Diagnostiek van variabiliteit in luchtwegobstructie Niet alleen reversibiliteit van de luchtwegobstructie met een βmimeticum is een kenmerk van astma, maar ook de variabiliteit van dag tot dag en over 24 uren van de dag. De patiënt kan op een spreekuur komen met een compleet normale longfunctie terwijl hij toch klachten heeft die wijzen op astma. Dan is het bijhouden van piekstroomwaarden en klachten in een dagboekje van nut. Hiermee kan de variabliteit in luchtwegdiameter worden opgespoord. Als de piekstroomvariabiliteit meer dan 20% over een dag bedraagt, dan is er vrij zeker sprake van astma. Tevens kan door het bijhouden van klachten en PEF in een dagboek de relatie tussen het optreden van luchtwegvernauwing en uitlokkende factoren worden opgespoord (werkplek, rokerige omgeving, vakantiehuisje). Tenslotte kan men ook de optimale PEF meten na een prednisonstoot of een hoge dosis inhalatiesteroïden, het niveau dat de patiënt in optimale omstandigheden kan bereiken. Bij kinderen met astma is gebleken dat een piekstroomdagboekje gedurende 1 week betrouwbaar wordt bijgehouden. Langer registreren is onbetrouwbaar.

66

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

Complicaties Bij astmapatiënten treden ondanks optimale behandeling toch nog soms exacerbaties op. Deze exacerbaties blijken grotendeels te berusten op virale infecties. Als de patiënt dit zelf voelt aankomen dan kan hij/zij de dosering inhalatiesteroïden meteen ophogen dan wel de combinatie van budesonide en formoterol extra inhaleren (indien Symbicort® wordt gebruikt). Het verdient de voorkeur bij instabiliteit van astma de doseringen vaker over de dag te nemen en niet eenvoudigweg de dubbele dosering ‘s ochtends en ‘s avonds. Een risicogroep wordt gevormd door patiënten die de lucht weg vernauwing niet herkennen. Ze zijn er aan gewend ge raakt of zijn zogenaamde ‘slechte perceivers’. Men kan hierin inzicht krijgen door de PEF en de klachten een aantal dagen in een dagboekje bij te houden. Discrepanties vallen zo op. NB: Bij jongeren in de puberteit kan het astma soms slechter gaan. Dit heeft te maken met zowel hormonale veranderingen als met een slechtere therapietrouw en andere uitlokkende factoren (zoals rokerige omgeving in disco etc.) op deze leeftijd.

Therapie De therapie bij astma dient te zijn afgestemd op de ernst van de klachten en de functionele beperkingen, het opheffen van de luchtwegobstructie, het verminderen van de luchtwegreactiviteit en het voorkomen van exacerbaties en afwijkingen op langere termijn. De therapie dient bij voorkeur gericht te zijn tegen onderliggende pathofysiologische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de ziekte, waarbij men rekening moet houden met het chronische karakter van de aandoening. In veel gevallen is een onderhoudsbehandeling noodzakelijk. De beslissing of onderhoudstherapie gewenst is hangt af van de klachten, maar ook de geobjectiveerde afwijkingen spelen mee in de afweging. Vooral in de oudere leeftijdsgroep, maar ook bij jongeren, ziet men vaak vrij ernstige afwijkingen zonder veel klachten van de patiënt. In deze gevallen is er een discrepantie tussen de klachten en de ernst van de longfunctie-af wijkingen (deze patiënten moeten hun luchtwegobstructie leren

ASTMA

67

herkennen om zo tot adequate therapie te komen). Ook de fre qu entie waarin exacerbaties voorkomen weegt mee in de keuze van onderhoudstherapie. De therapie bestaat met name uit inhalatietherapie. Dit heeft als voordeel dat met veel lagere doseringen dan bij orale therapie kan worden gewerkt en dat veel systemische bijwerkingen kunnen worden voorkomen. Een nadeel is echter dat de vorm van medicatie een veel uitgebreidere gebruiksinstructie vraagt door de arts of verpleegkundige. De voorlichting aan de patiënt bevat drie aspecten: – de techniek van inhalatiemedicatie; – de werking van verschillende medicamenten; – de veranderingen die in de medicatie kunnen worden aangebracht bij dreigende exacerbatie. Astmapatiënten voelen zelf een exacerbatie vaak aankomen. Zij hebben toenemende kortademigheid of piepen na inspanning, bij geringe prikkels waar ze anders geen last van hebben (uitlaatgassen, parfum) en ze worden ‘s morgens vroeg of ‘s nachts wakker. De patiënt kan zelf de inhalatiesteroïden ophogen. Als er echter sprake is van blijvende benauwdheid en/of piepen ondanks dat en/of bij extra gebruik van bijvoorbeeld 6-8 pufjes luchtwegverwijder per dag, dan is het raadzaam dat de patiënt contact met de huisarts opneemt voor onderzoek en eventuele behandeling. De inhalatiemethode kent vier vormen: – dosis-aërosolen; – dosis-aërosolen met voorzetkamer; – poederinhalatie; – inhalatietherapie met behulp van een vernevelaar. Een dosis-aërosol heeft als voordeel dat het medicament snel gebruiksklaar is, gemakkelijk kan worden meegenomen en snel werkt. Een nadeel is dat er door veel patiënten fouten worden gemaakt bij de inhalatie. Een nauwkeurige instructie is dan ook een vereiste. Bij een matige inhalatietechniek, vaak be rus tend op een onvoldoende hand-longcoördinatie, is het mogelijk om de patiënt een dosis-aërosol voor te schrijven met een voorzetstuk (Volumatic, Nebuhaler, Aerochamber), of ge -

68

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

bruik te maken van een zogenaamde ‘breath actuated’ dosisaërosol (Autohaler, Qvar). Vrijwel alle kinderen hebben een slechte hand-longcoördinatie, waardoor voor kinderen jonger dan 6 jaar gekozen moet worden voor deze voorzetkamers. Bij heel jonge kinderen die nog geen mondstuk in de mond kunnen nemen, kan gebruik worden ge maakt van voorzetkamers met een maskertje (Baby-haler, metalen Nebuhaler of Aerochamber met baby c.q. kindermasker). Bij kinderen ouder dan 6 jaar is het in de meeste gevallen echter beter een poederinhalatievorm te kiezen (Diskus, Turbuhaler, Inhalator Ingelheim, etc.) of gebruik te maken van een Autohaler. Alleen bij erg jonge kinderen die zelf niet actief kunnen inhaleren of bij patiënten met zeer ernstig astma, kan even tueel een vernevelaar voor gebruik thuis worden voorgeschreven. Medicijnen oraal of per injectie Montelukast is een leukotrieen-receptorantagonist. Het is een ontstekingsremmend medicament dat ook enige luchtwegverwijding bewerkstelligt. Het wordt toegediend als tablet en is gericht op onderhoudsbehandeling. Tevens is het geregistreerd voor de behandeling van inspanningsastma en de behandeling van allergische rinitis bij astmapatiënten. Xolair (Omalizumab) is een met behulp van recombinant-DNAtechnologie vervaardigd gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat selectief bindt aan humaan immunoglobuline E (IgE). Het voorkomt binding van IgE aan de hoog-affiene FCεRI-receptor, waardoor de hoeveelheid vrij IgE die beschikbaar is om een allergische cascade teweeg te brengen, vermindert. Binnen 1 uur na injectie wordt de serumconcentratie vrij IgE verlaagd. Het wordt alleen toegepast bij volwassen en adolescente astmapa tiënten (12 jaar en ouder) met ernstig persistent allergisch astma met een totaal IgE >76 IE/ml voor aanvang van de behandeling en een verminderde longfunctie, die ondanks voldoende hoge dosis inhalatiecorticosteroïden in combinatie met langwerkende b 2-agonisten en andere astmabehandeling slecht gecontroleerd is, en die last hebben gehad van meerdere gedocumenteerde ernstige astmaexacerbaties. Na 16 weken dient het effect van omalizumab te worden geëvalueerd.

ASTMA

69

Therapie bij volwassenen ERNSTIGE KORTADEMIGHEIDSAANVAL DOOR LUCHTWEGOBSTRUCTIE

Een ernstige kortademigheidsaanval bij een astmapatiënt berust altijd op een combinatie van: – contractie van het bronchiale gladde spierweefsel; – ontsteking en zwelling van het bronchiale slijmvlies; – slijm in de luchtwegen. Signalen die bij een ernstige aanval passen: sterke dyspnoe, zinnen niet kunnen afmaken, grauwe kleur, zweten, afgenomen ademgeruis, snelle pols, angst, bewustzijnsdaling en pulsus paradoxus. De behandeling van een ernstige kortademigheidsaanval op basis van een luchtwegobstructie zal in alle gevallen gericht zijn op de 2 eerstgenoemde componenten en uit de volgende elementen (kunnen) bestaan: • inhalatie van 2 puffs van een β2-agonist (terbutaline); • herhaal dit zo nodig bij onvoldoende resultaat na 15 mi nuten of combineer dit met een anticholinergicum (evt. als combinatiepreparaat); • bij een grote kans op een late reactie en/of ernstige ver schijnselen wordt begonnen met een stootkuur prednis(ol)on; prednis(ol)on 40 mg oraal, tenzij de situatie tot iv-toediening noodzaakt, b.v. bij braken of gebrek aan coöperatie, bij on voldoende effect of als de inhalatietechniek inadequaat is; • theofylline 5-6 mg/kg langzaam iv; • bij patiënten die reeds theofylline gebruiken wordt het afgeraden extra theofylline te geven; • zuurstof, indien geïndiceerd, 2 liter per minuut; geef advies over zuurstofdosering tijdens vervoer naar ziekenhuis. Als een patiënt niet wordt verwezen, dan kan de therapie worden vervolgd door: • 30 mg prednis(ol)on ged. 7-10 dagen of een afbouwschema met prednis(ol)on 40, 35, 30 etc. tot 0 mg per dag.

70

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

ONDERHOUDSTHERAPIE

Een eerste stap in elke behandeling zal zijn sanatie, en ook bij patiënten met astma: stoppen met roken. Daarnaast is er een stappenplan in de medicamenteuze therapie. In een internationale consensus wordt de behandeling van astma in 4 stappen ingedeeld: Stap 1: Intermitterend astma Er is slechts incidenteel sprake van klachten (≤ 2 maal per week). Therapie: – Zo nodig inhalatie van β2-agonist. Stap 2: Mild persisterend astma Er is meer dan incidenteel (> 2 keer per week) gebruik van een kortwerkende β 2-agonist en de benauwdheid kan enkele da gen blijven bestaan. Therapie: – dagelijks anti-inflammatoire therapie per inhalatie (inhalatiecorticosteroïd < 800 μg, of cromoglycaat); – indien nodig ophogen van inhalatiecorticosteroïd of bij nachtelijke symptomen naar stap 3; – inhalatie van een langwerkende β2-agonist zo nodig; – indien bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïd een oraal leukotrieenreceptorantagonist (montelukast). Stap 3: Persisterend astma Er zijn ondanks ophogen van inhalatiecorticosteroïden recidiverende klachten en nachtelijke klachten. Therapie: – dagelijks inhalatiecorticosteroïden in combinatie met dagelijks langwerkende b2-agonist; – oraal leukotrieenreceptorantagonist (montelukast); – anticholinergicum proberen; – inhalatie van kortwerkende β2-agonist zo nodig; tegenwoordig is ook formoterol zo nodig toegestaan; – theofylline proberen als bovenstaande onvoldoende werkt. Overweeg om een combinatiepreparaat van een langwerkende β 2-agonist en inhalatiecorticosteroïd te ge bruiken bij stabiele situatie. Bij onderhoudsbehandeling van budesonide/formoterol zijn extra inhalaties daarom mogelijk, ‘zo nodig’ tot maximaal 1600/48 μg per dag. Adequate instructie is nodig.

ASTMA

71

Stap 4: Ernstig persisterend astma De PEF bedraagt < 60% van de norm en varieert > 30% on danks gebruik van therapie. Er bestaan regelmatig klachten. Therapie: – dagelijks hoge dosis inhalatiecorticosteroïden, < 2000 μg en dagelijks langwerkende β 2-agonist; (overweeg hierbij een combinatiepreparaat van inhalatiecorticosteroïd en langwerkende β2-agonist); – anticholinergicum proberen; – theofylline proberen; – inhalatie van kortwerkende β2-agonist of formoterol zo nodig; – eventueel orale corticosteroïden. De specialist kan overwegen orale steroïden te geven of anti-IgE. Hierna moet altijd weer een stap volgen, waarbij in een sta biele situatie getracht moet worden de dosis inhalatiecortico steroïden te reduceren. De inhalatiecorticosteroïden moeten echter niet worden gestopt terwijl langwerkende β 2-agonisten wel worden gecontinueerd. Dit kan de klachten maskeren, terwijl het inflammatoire proces in de luchtwegen kan doorgaan. Inhalatiecorticosteroïden staan op de eerste plaats. Bij dreigende exacerbaties Instrueer de patiënt om de frequentie van de dosering van inhalatiecorticosteroïden te verdubbelen (d.w.z. van 2dd naar 4dd) bij een toename van de kortademigheidsklachten of bij afname van de piekstroom gedurende twee aansluitende dagen dan wel de combinatie budesonide/formoterol op te ho gen tot maximaal 1600/48 μg per dag. Bij patiënten met frequente exacerbaties is het aan te raden een recept met prednis(ol)on mee te geven; met de kuur kan dan onmiddellijk worden gestart als een exacerbatie dreigt ondanks ophogen van de inhalatie ste ro ïden. Bij exacerbaties van astma – instrueer de patiënt om de frequentie van de dosering van inhalatiecorticosteroïden, als zij die gebruiken, te verdubbelen bij een toename van de kortademigheidsklachten; geef als

72

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

dit niet helpt een prednis(ol)on-stootkuur; – start alleen met antibiotica bij patiënten die bekend zijn met een slechte longfunctie (slechts een klein deel van de astmapatiënten) of als er duidelijke klinische aanwijzingen zijn voor een bacteriële infectie (hoge en langdurige koorts, afwijkend bloedbeeld, ernstig zieke patiënt).

Therapie bij kinderen Bij de behandeling van astma bij kinderen horen uitleg van de ziekte, uitleg over de verschillende allergische en niet-allergische uitlokkende factoren en sanatie-adviezen. Bij deze adviezen eisen enkele binnenhuisfactoren nadrukkelijk aandacht: vocht, huisstofmijt, huisdieren en passief roken. Voor de wijze waarop de medicamenteuze behandeling wordt gegeven zijn de leeftijd en de ontwikkeling van het kind erg belangrijk. Ook bij de peuter heeft inhalatietherapie de voorkeur. Vanaf de geboorte kan inhalatietherapie worden gegeven met behulp van een voorzetkamer met een maskertje (Baby haler, metalen Nebuhaler of Aerochamber met baby c.q. kindermasker) of met behulp van een vernevelapparaat. Deze laatste methode is echter tijdrovender en over het algemeen niet nodig. Wanneer kinderen kunnen inhaleren met een mondstuk in hun mond, kan worden overgegaan op Nebu haler, Volu matic etc. Weer wat oudere kinderen (6 tot 8 jaar) kunnen over het algemeen worden overgezet op poederinhalatoren of op inhalatie middels de Autohaler. Er moet steeds individueel worden gekeken welke inhalatievorm optimaal is. ACUTE ASTMA-AANVAL

Signalen die bij een ernstige aanval passen: weinig beweeglijk kind, niet geneigd tot contact, sterke dyspnoe, afgenomen adem geruis, snelle pols, grauwe kleur, zweten, angst en be wustzijnsdaling. Ook de behandeling van een astma-aanval bij kinderen berust enerzijds op luchtwegverwijding en anderzijds op behan -

ASTMA

73

deling van toegenomen inflammatie. Met behulp van een voorzetkamer (voor peuters Babyhaler, metalen Nebuhaler of Aerochamber; voor oudere kinderen Volumatic of Nebuhaler) kan met een dosis-aërosol een β 2-agonist (2 puffs à 100 μg) worden geïnhaleerd, zo nodig kan dit na 20 minuten worden herhaald. Wanneer niet naar het ziekenhuis wordt verwezen dient af gesproken te worden dat maximaal 6-8dd 200 μg van een β 2-mi meticum per dosis-aërosol kan worden gegeven. Het toe voegen van een anticholinergicum (ipratropiumbromide) heeft bij de behandeling van ernstige astma-aanvallen een ge ring additief luchtwegverwijdend effect bij kinderen ouder dan 1 jaar. Voor de thuissituatie heeft ipratropiumbromide geen meerwaarde. Overweeg een prednis(ol)on-stootkuur (1-2 mg/kg tot een maximum van 40 mg gedurende ten minste 5 dagen). Vooral bij jonge kinderen niet te lang wachten met overleg met de kinderarts. Bij minder ernstige aanvallen kan tijdelijk de inhalatiecorticosteroïd-dosis worden verdubbeld of verdrievoudigd en de β2-agonist enkele weken worden doorgegeven. ONDERHOUDSTHERAPIE

Bij de therapiekeuze is de ernst van het astma van belang. De definities hiervoor zijn: – Licht astma: niet vaker dan 1x per maand een exacerbatie*, regelmatig periodes zonder klachten, incidenteel gebruik van β 2-sympathicomimetica (< 2-3 x per week), expiratoire piekstroomamplitude** < 20%. – Matig astma: exacerbaties 1x per week tot 1x per maand, regelmatig klachten, dagelijks gebruik van β 2-sympathicomimetica, stabilisatie met begindosering van een inhalatiecorticosteroïd, expiratoire piekstroomamplitude 20-30%. – Ernstig astma: exacerbaties > 1x per week, dagelijks symptomen in wisselende mate, matige reactie op dagelijks gebruik van β 2-sympathicomimetica en/of begindosering van een in halatiecorticosteroïd, expiratoire piekstroomamplitude > 30%. * Een exacerbatie is een verandering van het basale klachtenpatroon die een reden vormt tot een hulpvraag. ** Avond piekstroom – ochtend piekstroom/gemiddelde piekstroom x 100%

74

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

Er wordt een behandelingsschema van 3 stappen gehanteerd. De hieronder genoemde doseringen zijn van toepassing op kinderen van alle leeftijden. Stap 1: incidenteel gebruik van luchtwegverwijders Niet vaker dan 1 x daags. Hiervoor kunnen kortwerkende β 2sympathicomimetica worden gebruikt. Controleer voordat in het schema de volgende behandelstap wordt overwogen of de patiënt adequaat inhaleert. Stap 2: onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd Zo nodig incidenteel een kortwerkend β2-sympathicomimeticum plus: beclometason of budesonide 2dd 200 μg, of fluticason 2dd 100 μg, of ciclesonide 1dd 160 μg ≥ 12 jaar. Als inhaleren van een corticosteroïd een probleem is, dan is monte lukast als alternatieve medicatie geregistreerd. Inspanningsastma kan voorkomen worden door kort voor de inspanning een β2-mimeticum te inhaleren. Onderhoudsbehandeling met montelukast is geregistreerd om inspanningsklachten te voorkomen.

Stap 3: ophogen onderhoudsdosering met een inhalatiecorticosteroïd Zo nodig incidenteel een kortwerkend β2-sympathicomimeticum plus: beclometason of budesonide 2dd 400 μg, of fluticason 2dd 250 μg, of ciclesonide 1dd 320 μg ≥ 12 jaar. OF

Stap 3: toevoegen van een langwerkend β2-sympathicomimeticum Zo nodig incidenteel een kortwerkend β2-sympathicomimeticum plus: Naast de dosering van het inhalatiecorticosteroïd genoemd onder stap 2 toevoegen salmeterol 2dd 50 μg of formoterol 2 dd 12 μg. NB. Overwogen kan worden een combinatiepreparaat van een langwerkend bètamimeticum en inhalatiesteroïd op dit moment te gebruiken.

ASTMA

75

OF

Stap 3: toevoegen van een leukotrieenreceptorantagonist Zo nodig incidenteel een kortwerkend β2-sympathicomimeticum plus: Naast de dosering van het inhalatiecorticosteroïd genoemd in stap 2: toevoegen montelukast 1dd 4 mg (2-5-jarigen), 1dd 5 mg (6-12-jarigen), 1dd 10 mg (12 jaar en ouder). Bij de behandeling van astma bij kinderen zijn alle 3 opties genoemd onder stap 3 mogelijk. Individueel moet bepaald worden of ophogen van de onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd of het toevoegen van een leukotrieenreceptorantagonist of een langwerkend β 2-sympathicomimeticum na stap 2 de meeste effectiviteit biedt. Overwogen kan worden een combinatiepreparaat van inhalatiesteroïd en langwerkend β-mimeticum te gebruiken. Overweeg bij een forse verergering van klachten een kort durende predniso(lo)nkuur. Afbouwen van de onderhoudsmedicatie Het is noodzakelijk om tijdens elke stap te overwegen of er niet kan worden afgebouwd. Dit kan worden geprobeerd als een patiënt langere tijd symptoomvrij is. Wanneer er alleen sprake is van seizoengebonden klachten, probeer dan aan het einde van het seizoen het inhalatiesteroïd te stoppen. Voor de diverse therapiemogelijkheden plus hun dosering wordt verwezen naar onderstaande overzichtstabel. Voor uitleg over de werking en beschrijving van de belangrijkste bijwerkingen en interacties van de hieronder genoemde geneesmiddelen wordt verwezen naar Het Pulmonaal Formularium-5e editie (ISBN 978 90 313 50100), Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

76

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

Overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam dosering ␤2-ADRENERGE AGONISTEN KORTWERKEND efedrine*

15-25 mg sc

epinefrine*

0,2-1 mg sc

fenoterol

tablet: 3dd 2,5 mg/gift drank: 3dd 1,25-2,5 mg dosis-aërosol: 2à4dd 0,1-0,2 mg poederinhalatie: 2à4dd 0,2 mg verneveling: tot 4dd - 1-4 jaar: 0,10 ml - 4-7 jaar: 0,25 ml - > 7 jaar: 0,5 ml rectaal: 0,25 mg/kg/gift

fenoterol+ ipratropium

dosis-aërosol: 3à4dd (50 + 20 μg) poederinhalatie: 3à4dd (100 + 40 μg)

isoprenaline*

aërosol: 2à4dd 0,08 mg

salbutamol

oraal: 2à4dd 2-4 mg dosis-aërosol: 2à4dd 0,1-0,2 mg; evt. elke 4 uur (max. 0,8 mg/dag) poederinhalatie: - 12 jaar: 2à4dd 0,4 mg verneveling: tot 4à6dd - 1-4 jaar: 0,5 mg - 4-7 jaar: 1,0 mg - > 7 jaar: 2,0 mg parenteraal: sc/im 0,25-0,5 mg, zo nodig elke 4 uur; iv alleen op IC

*De non-selectieve ␤-agonisten efedrine, isoprenaline alsmede epinefrine (licht ␤2-selectief) worden afgeraden vanwege de bijwerkingen m.n. op het hart.

ASTMA

77

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam dosering terbutaline

oraal: 3dd 0,075 mg/kg/gift; Retard: 2dd 5 mg (> 12 jaar) dosis-aërosol: 2à4dd 0,25 mg poederinhalatie: 2à4dd 0,5 mg verneveling: - 1-4 jaar: 0,25 ml - 4-7 jaar: 0,5 ml - >7 jaar: 1,0 ml parenteraal: sc/im 0,01 mg/kg/gift

LANGWERKEND formoterol

1à2dd 12-24 μg

salmeterol

1à2dd 25-50 μg

THEOFYLLINEPREPARATEN theofylline

oraal: tablet/capsule 2dd; drank 4dd; > 16 jaar: 13-15 mg/kg/24 uur parenteraal: bij status asthmaticus oplaaddosis 5,6 mg/kg iv in 20 min.; onderhoud: 0,9 mg/kg/uur iv; dosering aanpassen op geleide serumspiegels

Algemeen: bepaling plasmaspiegel noodzakelijk; bij retard-preparaten is eenmaaldaagse dosering mogelijk.

LEUKOTRIEENRECEPTORANTAGONISTEN montelukast

1dd 4 mg (2-5 jarigen) 1dd 5 mg (6-12 jarigen) 1dd 10 mg (12 jaar en ouder)

78

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam dosering ANTICHOLINERGICA ipratropium

verneveling: volw. + kind: 3à4dd 0,5-2,0 ml; dosis-aërosol: volw. + kind: 3à4dd 0,04 mg/gift; poederinhalatie: volw. + kind: 3à4dd 0,04 mg/gift; kan tijdens luchtweginfectie doorgebruikt worden

fenoterol+ ipratropium

dosis-aërosol: 3à4dd (50 + 20 μg) poederinhalatie: 3à4dd (100 + 40 μg)

tiotropium bromide

poederinhalatie: 1dd (18 μg) inhalatievloeistof: 1dd (5 μg)

GLUCOCORTICOSTEROÏDEN beclometason

aërosol en inhalatiepoeder – matig astma < 500 μg/dag – ernstig astma < 2000 μg/dag – kinderen: 100-800 μg – verneveling: op indicatie neuspreparaten: startdosis 2dd 2 doses in elk neusgat, daarna op geleide klachten verminderen

betamethason

oplaaddosis 1,5-5 mg/dag po onderhoud 0,5-2,5 mg po, evt. om de dag

budesonide

aërosol en inhalatiepoeder – matig astma < 500 μg/dag – ernstig astma < 2000 μg/dag – verneveling: op indicatie neuspreparaten: 2dd 2 verstuivingen per neusgat; 1dd goed resultaat

ASTMA

79

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam dosering budosenide+ formoterol

inhalatiepoeder 2 dd 200 + 6 μg

ciclesonide

aërosol mild astma 1dd 80 μg matig astma 1dd 160 μg ernstig astma 1dd 640 μg

dexamethason

oplaaddosis: 4-8 mg im; daarna oraal: – dag 2-3: 2dd 1 mg; – dag 4-5: 2dd 0,5 mg; – dag 6-7: 1dd 0,5 mg bij ernstig astma: 0,05-0,2 mg/kg/dag, tot 9 mg/dag; afbouwen op geleide respons

flunisolide

2dd 2 verstuivingen per neusgat; op geleide klachten verminderen

fluticason

aërosol en inhalatiepoeder – matig astma: < 250 μg – ernstig astma: < 1000 μg neuspreparaat: 2dd 1à2 verstuivingen

fluticason+ salmeterol

inhalatiepoeder 2dd (50 + 100, 250 of 500 μg); hoeveelheid fluticason afhankelijk van de ernst van het astma

hydrocortison

bij zeer ernstige exacerbatie: 4à6dd 4 mg/kg/24 uur iv; 1e gift: 8 mg/kg iv

methylprednisolon intramusculair: 40-80 mg, soms tot 120 mg; oraal: aanvangsdosis: 16-64 mg/dag in meerdere giften; dosering geleidelijk naar 1 gift/2 dagen brengen oplaaddosis 20-160 mg, zo nodig 2à3dd

80

PROF.DR. D.S. POSTMA EN PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN

Vervolg overzichtstabel geneesmiddelen bij astma generieke naam dosering prednisolonacetaat

bij zeer ernstige exacerbatie: 2dd 2 mg/kg/gift iv

predniso(lo)n

bij zeer ernstig astma en exacerbaties: kuur; bv 35 mg/dag po; dosering per 1 à 2 dgn. met 5 mg/dag verminderen

triamcinolon

bij zeer ernstig astma – oplaaddosis 8-32 mg po in 4 doseringen, verminderen op klinisch beeld – 80 mg iv soms tot 200 mg – oplaaddosis 8-16 mg in 1 à 4 doses, verminderen met 2 mg iedere 2-3 dagen

Extrinsieke allergische alveolitis Prof.dr. J-W.J. Lammers

Extrinsieke allergische alveolitis, ook wel aangeduid als hypersensitivity pneumonitis, wordt gekenmerkt door pathofysiologische veranderingen op alveolair niveau veroorzaakt door inhalatie van organisch materiaal. Met name antigenen van schimmels en eiwitten van vogels zijn hierbij betrokken. De pathogenese is niet geheel bekend, maar im munologische mechanismen, waaronder type-III allergische en cel-gemedieerde reacties, lijken hierbij een rol te spelen. Karakteristiek voor het ziektebeeld is het voorkomen van IgG-antistoffen in plaats van IgE-antistoffen en het ontstaan van interstitiële longafwijkingen, welke bij de chronische vorm tot longfibrose aanleiding kunnen geven. Het voorkomen van extrinsieke allergische alveolitis is nogal wisselend, wat voornamelijk bepaald wordt door verschillen in expositie aan de veroorzakende antigenen, arbeidsomstandigheden en individuele risicofactoren. Goede epidemiologische gegevens zijn derhalve onbekend. Uit onderzoeken bij vogelhouders en landbouwers blijkt wel dat ondanks een hoge mate van expositie slechts een klein percentage van hen klinische tekenen van allergische alveolitis ontwikkelt.

Etiologie De antigenen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van de ziekte hebben een zodanig kleine partikelgrootte (< 5 mm), dat zij bij inhalatie het alveolaire niveau kunnen bereiken. De antigenen bevinden zich in allerlei vormen van stof. De in Nederland meest voorkomende antigenen en het ziektebeeld dat zij kunnen veroorzaken zijn vermeld in tabel 1.

PROF.DR. J-W.J. LAMMERS

82

Tabel 1: Bekende vormen van extrinsieke allergische alveolitis ziektebeeld bron antigeen antigeen Micropolyspora faeni Thermopolyspora vulgaris

boerenlong

beschimmeld hooi

champignonkwekerslong

champignoncompost Micropolyspora faeni Thermopolyspora vulgaris

duivenmelkerslong

excreta van duiven

eiwitten in excreta en veren (vermoedelijk o.a. IgA)

vogelhouderslong

stof van vogels m.n. parkieten

vogeleiwitten

moutwerkerslong

beschimmeld graan

Aspergillus clavatus Aspergillus fumigatus

Het immunologische mechanisme dat ten grondslag ligt aan allergische alveolitis is vooralsnog niet opgehelderd. IgE-antistoffen spelen in ieder geval geen rol van betekenis. Bij in halatie van het veroorzakende antigeen of bij huidtests treden daarom ook geen directe, vroege reacties, maar relatief late reacties op. Bij vrijwel alle patiënten zijn precipiterende IgG-antistoffen tegen het antigeen in het bloed aantoonbaar. Gevormde immuuncomplexen (type-III-reactie) kunnen alveolaire macrofagen stimuleren om pro-inflammatoire cytokines zoals TNF en IL-1 en enzymen te produceren. Tezamen met mede daardoor aangetrokken neutrofiele granulocyten wordt het alveolaire onstekingsproces geïnduceerd. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat er ook een cellulair gemedieerde immuunrespons een rol speelt, waarbij o.a. T-lymfocyten zijn betrokken.

EXTRINSIEKE ALLERGISCHE ALVEOLITIS

83

Symptomen Extrinsieke allergische alveolitis kan optreden in een acute, een subacute en een chronische vorm. De acute vorm is het meest karakteristiek. Deze acute vorm is ook meestal makke lijker te diagnostiseren, daar de patiënt ook zelf het verband met de expositie aan het antigeen kan aangeven. Hierbij treden 4 tot 6 uur na expositie ziekteverschijnselen op: koorts, algemene malaise, dyspnoe, hoesten, soms cyanose. Binnen 24 uur verdwijnen de symptomen vaak spontaan. Nadien krijgt de patiënt bij elke expositie weer gelijksoortige verschijnselen. Zeker in de beginfase is verwarring met een infectieus proces goed mogelijk, waarbij nogal eens antibiotica worden voor geschreven. Bij lichamelijk onderzoek wordt een zieke, kortademige patiënt aangetroffen met relatief weinig pulmonale verschijnselen zoals rhonchi of crepitaties. De subacute vorm treedt op wanneer de expositie meer continu plaatsvindt. Progressieve kortademigheid of hoesten gepaard gaande met afnemende inspanningstolerantie, vermoeidheid en eventueel gewichtsverlies worden geleidelijk aan manifest. De chronische vorm, welke niet altijd makkelijk is te onderscheiden van de subacute vorm, uit zich als een zich langzaam ontwikkelende interstitiële longaandoening, meestal beginnend met kortademigheid bij inspanning. Bij progressieve fibrosering van de longen manifesteren zich cyanose, trommelstokvingers en cor pulmonale. Uiteindelijk kan een respiratoire insufficiëntie ontstaan.

Diagnostiek In het serum zijn meestal precipiterende antilichamen tegen het oorzakelijke antigeen aantoonbaar. Dergelijke antilichamen zijn echter ook frequent aanwezig bij personen zonder ziekteverschijnselen die veelvuldig contact hebben met een dergelijk antigeen en wijzen eigenlijk alleen maar op expositie aan het betreffende antigeen. Bij de acute vorm van de allergische alveolitis zijn ook de BSE en het aantal leukocyten in het bloed verhoogd.

84

PROF.DR. J-W.J. LAMMERS

Goede extracten voor huidtests zijn meestal niet beschikbaar. Bovendien ondersteunt een late positieve huidreactie wel de diagnose allergische alveolitis, maar is niet bewijzend. Het is meer een aanwijzing dat er expositie aan het desbetreffende antigeen heeft plaatsgevonden. De thoraxfoto toont een diffuus fijnvlekkig longbeeld, m.n. in boven- en middenvelden. Dit beeld verdwijnt bij de acute vorm spontaan na vermijden van het contact met het antigeen. Bij de chronische vorm is het beeld minder specifiek. In plaats van een nodulair patroon ontstaat geleidelijk een reticulair beeld en bij verdere progressie het beeld van fibrose met honingraatvorming. De hoge-resolutie CT-scan heeft een belangrijke plaats ingenomen bij de diagnostiek van alveolitiden. Een combinatie van mozaïekpatroon, matglas en centrilobulaire noduli ondersteunt de diagnose. Bij longfunctie-onderzoek worden een restrictieve longfunctiestoornis en een verlaagde diffusiecapaciteit gevonden. Bij de ernstigere manifestaties wordt ook een hypoxemie in rust gevonden. Onder gecontroleerde omstandigheden kan een inhalatieprovocatie-test plaatsvinden. Hierbij wordt de patiënt blootgesteld aan het antigeen, waarna frequent veranderingen in bloedbeeld, longfunctie en het beeld op de thoraxfoto gevolgd worden. Een late reactie wordt hierbij gezien als een positieve test. Onderzoek van bronchoalveolaire lavage vloeistof kan een lymfocytose aantonen met een verlaagde verhouding van de CD4 en CD8 lymfocyten. Bij histopathologisch onderzoek van longbiopten wordt een variabel beeld gezien waarbij, afhankelijk van het ziektestadium, een mononucleair celfiltraat, nietverkazende granulomen, een bronchiolitisbeeld of longfibrose gevonden kunnen worden.

EXTRINSIEKE ALLERGISCHE ALVEOLITIS

85

Therapie Preventieve maatregelen in de zin van vermijden van expositie aan het antigeen en beschermende maatregelen zoals het ge bruik van maskers zijn essentieel. Verandering van werkomgeving en eventueel beroep moeten serieus overwogen worden wanneer luchtwegbeschermende maatregelen onvoldoende effectief zijn. Voor acute episoden kan behandeling met corticosteroïden noodzakelijk zijn. Hierbij wordt gestart met een dosering van 30-60 mg per dag gedurende 2 weken, waarna de dosering over een periode van 1 à 2 maanden wordt afgebouwd. Bij de chronische vorm kan het noodzakelijk zijn om de corticosteroïden langer voort te zetten. Aanbevolen internetsites www.indoorpol.com www.beroepsziekten.nl

Constitutioneel eczeem Prof.dr. A.P. Oranje

Constitutioneel eczeem is een multifactorieel bepaalde, erfelijke huidziekte, die vaker bij kinderen voorkomt dan bij volwassenen. Er zijn vele synoniemen van deze aandoening, waarvan de belangrijkste ‘atopisch eczeem’ en ‘atopische dermatitis’ zijn. Internationaal wordt de term atopische dermatitis het meest gebruikt. De aandoening wordt samen met astma en atopische rinitis gerekend tot het atopisch syndroom. Bijna altijd is de familie atopisch belast (70%) en is er sprake van een erfelijke aanleg. Over de nomenclatuur van deze aandoeningen is de laatste jaren veel te doen. Een nadeel van de term atopisch eczeem is dat een deel van de patiënten (nog) niet ‘atopisch’ is (d.w.z. geen specifiek IgE aantoonbaar); met name geldt dat voor heel jonge zuigelingen (80%). Bij volwassen patiënten is in 20% van de gevallen van constitutioneel eczeem geen specifiek IgE aantoonbaar. Er is een evidente toename van alle atopische ziektebeelden, in het bijzonder eczeem en astma. De reden hiervan is onduidelijk, er zijn verschillende hypothesen gepostuleerd. De laatste jaren treedt er eveneens een variant op waarbij mensen voor het eerst op volwassen leeftijd constitutioneel eczeem ontwikkelen. Het is niet duidelijk wat hiervan de luxerende factor is, hoewel in sterke mate aan omgevingsfactoren wordt gedacht.

Symptomen en oorzaken Constitutioneel eczeem begint meestal in het eerste levensjaar, gewoonlijk rond de derde levensmaand. Tachtig procent van de gevallen begint voor het tweede levensjaar. Mede afhankelijk van de ernst van het eczeem en de leeftijd is het IgE verhoogd. Een nauwkeurige anamnese is van groot belang om predisponerende factoren op te sporen. Op jonge leeftijd (tussen 0 en 4 jaar, vooral in het 1 e levensjaar)

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

87

kunnen voedselallergenen een rol spelen. Echter, zowel bij kleuters als bij zuigelingen is dit slechts bij 10% het geval. De nauwkeurige voedselanamnese vormt dan een belangrijke leidraad. Het is belangrijk te beseffen dat het eczeem multifactorieel is, waardoor inschatting van invloeden erg bemoeilijkt kan worden. Extreme weersomstandigheden, wol, chemische irritatie (zeep, te veel en te lang wassen of baden), huisdieren, bepaalde voedselbestanddelen, inhalatieallergenen en pathologische stress kunnen het eczeem verergeren. Op volwassen leeftijd kunnen vooral inhalatieallergenen een be langrijke rol spelen. Op volwassen leeftijd heeft voedselallergie vrijwel nooit invloed op het eczeem. Het klinisch beeld varieert in belangrijke mate op grond van de leeftijd. Op heel jonge leeftijd zijn vooral het gelaat, het behaarde hoofd, de strekzijden van armen en benen, alsmede de romp aangedaan. Bij de jonge zuigeling wordt het luiergebied gewoonlijk gespaard, ook rond de mond en de neus zijn meestal geen afwijkingen, bij het oudere kind verplaatst het eczeem zich naar de plooien van de ellebogen en de knieën, op volwassen leeftijd is dat vaak nog nadrukkelijker het geval. Het gelaat blijft vaak een voorkeursplaats. Op oudere leeftijd kunnen vaker dan op kinderleeftijd heftig jeukende prurigoelementen gaan overheersen. Ook lokale eczeemhaarden, mede op stress berustend, kunnen optreden: lichen simplex. Het beloop van het eczeem werd vroeger als gunstig bestempeld, tegenwoordig is bekend dat 60% van de kinderen ook op volwassen leeftijd eczeem blijft houden. De mate van ernst is onbekend. Een aantal patiënten ontwikkelt pas op volwassen leeftijd eczeem. Het eczeem heeft een complexe pathogenese. De volgende factoren spelen een rol: – Genetische aanleg; de genetische factoren spelen de belangrijkste rol. Het risico om een constitutioneel eczeem te ontwikkelen is 30% als één ouder constitutioneel eczeem heeft en 70% als een ouder allergische rinitis of astma heeft. – Omgevingsfactoren worden verantwoordelijk gehouden voor de toename van atopische ziekten gedurende de laatste decennia. Factoren die genoemd worden zijn: expositie aan

PROF.DR. A.P. ORANJE

88

allergenen, verstoorde verhoudingen tussen T H1- en T H2-cellen (geïnduceerd in het eerste levensjaar) door goede hygiëne, vaccinaties, gebruik van antibiotica en kleine gezinnen. De relatie van constitutioneel eczeem en inhalatie-allergie is onduidelijk. De voornaamste inhalatie-allergenen zijn huisstofmijt, graspollen, honden- en kattenharen en -speeksel, en berkenpollen. In een gering aantal gevallen kan men in de praktijk ook een duidelijke verergering van het eczeem waarnemen bij eczeempatiënten met sensibilisatie voor deze allergenen na contact met de betrokken allergenen. Eczeem en allergie Utricaria, jeukexacerbaties en ernstig persisterend eczeem wijzen op allergie. Echter, onderzoek naar allergie is zelden no dig. Bij constitutioneel eczeem spelen vooral genetische factoren een rol. Omgevingsfactoren zijn eveneens van belang. IgE-gemedieerde allergie komt voor, maar het bepalen van een specifieke IgE RAST heeft beperkte tot geen waarde. Koemelk, kippenei en pinda vormen de meerderheid van de sensibilisaties bij constitutioneel eczeem. In gevallen van ernstig eczeem is er ook inhalatie-allergie aantoonbaar, vooral voor huisstofmijt. Het is echter niet aangetoond dat huisstofmijt-werende preventie enig effect heeft op de ernst van constitutioneel eczeem.

Diagnostiek De diagnose werd voorheen aan de hand van de criteria van Hanifin en Rajka opgesteld. Tegenwoordig wordt steeds de voorkeur gegeven aan de veel simpeler criteria van Williams en voor de jonge kinderen van Sampson, aangepast door Oranje (tabel 1). Men dient vanaf de leeftijd van 5 jaar bedacht te zijn op mengbeelden van contactallergisch eczeem en constitutioneel eczeem. De differentiële diagnose bij de zuigeling omvat voornamelijk eczema infantum, juveniel seborroïsche dermatitis, scabies en

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

89

minde r vaak tinea corporis of psoriasis; bij het oudere kind contactallergisch eczeem, tinea corporis, scabies en psoriasis; bij de volwassene contactallergisch eczeem, nummulair eczeem, tinea corporis, scabies, psoriasis en minder vaak parapsoriasis, pityriasis rubra pilaris (PRP).

Therapie Men geeft een algemeen advies betreffende het voorkomen van luxerende factoren: – Vermijden van contact met irritantia (obligaat toxische stoffen), zoals water, zeep, wol en shampoo – Vermijden van bacteriële infecties – Verminderen/vermijden van contact met aëroallergenen. Bij pollen lukt dit niet, recente literatuur is niet eensluidend over het effect van opgroeien in HDM-arm milieu – Saneren van de slaapkamer (huisstofmijtvrij). En bij jonge kinderen bovendien eventueel diëtaire maatregelen: – Therapeutisch dieet in de huisartspraktijk (slechts bij 10% van de kinderen jonger dan 4 jaar met constitutioneel ec zeem speelt voedselallergie een rol) – Preventief dieet in samenwerking met diëtiste. In de huisartspraktijk zeer terughoudend beleid, eventueel bij jonge kinderen 4 weken op proef. Preventie is echter meestal niet voldoende om eczeem te voorkomen. Indien eczeem ontstaat is evaluatie ervan echter dringend gewenst om de in vloed van voeding te kunnen meten. Het eczeem wordt behandeld met een dagcrème of zalf be staande uit een corticosteroïd van klasse 1, 2 of kortdurend 3 bij kinderen en klasse 2, 3 of kortdurend 4 bij volwassenen. Voorbeelden zijn: hydrocortisonacetaat 1% in lanettecrème of zalf (klasse 1, mild), triamcinolonacetonide 0,1% in lanettecrème of zalf (klasse 2, matig potent). Bij onvoldoende the ra pie respons dient de patiënt verwezen te worden naar de dermatoloog. Bij exacerbaties overwege men bij kinderen klasse 3 (potent) corticosteroïden (b.v. fluticason, mometason, betame-

90

PROF.DR. A.P. ORANJE

thason) en bij volwassenen klasse 3 of klasse 4 (b.v. clobetasol) kortdurend. Als nachtzalf wordt in sommige gevallen een teerzalf (koolteeroplossing 10% in lanettewascrème) gebruikt. De jeuk in beperkte mate, urticariële flares en voedselallergische reacties kunnen aan vullend bestreden worden met orale antihistaminica zoals dimentindeen (jonge kinderen vanaf 6 maanden), hydroxyzine, loratidine (vanaf 6 jaar) of cetirizine (vanaf 2 jaar). Over het gebruik van antihistaminica in het eerste levensjaar bestaat veel discussie. Het is dan ook af te raden in de niet-dermatologische en niet-pediatrische praktijk. Volledige of afdoende onderdrukking van de jeuk door antihistaminica is niet mogelijk. Zowel bij kinderen (vanaf de leeftijd van 6 maanden) als volwassenen kan bij therapieresistentie de zogenaamde ‘wet-wrap’ methode toegepast worden met verdunde corticosteroïd crè mes, zoals fluticason of mometasonfuroaat 10-25% in vaseline 20 ceto macrogolcrème (in specialistische setting; een protocol is bij de auteur opvraagbaar). Bij volwassenen komen in de specialistische praktijk bij therapieresistente gevallen systemische therapie en lichttherapie in aanmerking. De patiënt dient hiervoor wel naar de dermatoloog verwezen te worden. Bij volwassen patiënten die gunstig op UVlicht reageren, bestaan de opties uit UVB, UVA1 en PUVA (bad of systemisch) behandelingen. Bij kinderen komt in uitzon derlijke gevallen UVB in aanmerking. Systemische behandeling bestaat uit cyclosporine per os, liefst niet langer dan drie maanden. Topicale immuunmodulatoren Recent zijn macroliden voor lokale toepassing tot onze be schikking gekomen. Zij worden topicale immuunmodulatoren ge noemd (TIM). De nieuwe immuunmodulatoren pimecrolimus 1%, crème en tacrolimus 0,03% en 0,1%, zalf vormen een belangrijke aanwinst in het therapeutisch arsenaal, in het bijzonder bij onvoldoende respons op corticosteroïd-therapie (resistentie). Helaas worden de kosten veelal alleen vergoed vanaf de leeftijd van 16 jaar. Het weerhoudt veel ouders er toch niet van deze middelen te gebruiken. De producten kunnen gebruikt worden vanaf de leeftijd van 2 jaar. Tacrolimus is

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

91

langer bekend dan pimecrolimus en wordt in orale toepassing gebruikt in de transplantatiegeneeskunde. Tacrolimus is een product van een schimmel uit Japan. Beide stoffen hebben een immuunmodulerend effect. Voorzichtigheid is geboden met zonlicht (of zonnebanken). Bij gebruik in de zomer dient men een zonnebrandcrème te gebruiken. Corticosteroïden Van de corticosteroïden bestaan diverse klassen van sterkte. Na een oplaadperiode van 2 weken heeft éénmalige applicatie per dag de voorkeur (zie tabel 3). Onderhoudsbehandeling na 4-6 weken, met name bij de sterkere preparaten, bestaat uit applicatie van 4 aaneensluitende dagen of minder dagen per week wel en de resterende dagen niet. In ernstige gevallen wordt in de specialistische praktijk zowel bij kinderen als bij volwassenen gebruikgemaakt van de wet-wrap-techniek, waarbij cortico steroïden in verdunde concentratie onder nat verband worden ge bruikt. ‘Corticofobie’ bij de patiënten en soms ook bij de behandelende artsen belemmert het positieve effect van deze therapie. De behandeling vindt bij ons plaats met een persoonlijk behandelplan (zie figuur 1). Daarnaast adviseer ik het volgende schema: Starten met 2x daags aanbrengen gedurende twee weken, dan vervolgens 1x daags gedurende twee weken, waarna de lokale applicatie wordt gecontinueerd tot 4 achtereenvolgende dagen per week, dat maximaal afgebouwd kan worden tot 2 achtereenvolgende dagen per week. Bij een exacerbatie van het eczeem begint men weer van voren af aan. Teerzalven Teerzalven werden veelvuldig gebruikt bij constitutioneel eczeem, maar zijn tegenwoordig duidelijk derde keus in een beperkt aantal therapieresistente gevallen. Er is een discussie opgelaaid over mogelijke carcinogeniciteit van teerzalf, zowel bij de bereiding ervan als bij het gebruik. Op grond van wettelijke regelingen is de bereiding van teerzalf beperkt tot enkele gecertificeerde apotheken, die over daartoe geëigende apparatuur beschikken. Standaardreceptuur is per regio geregeld. De lichtste vorm is koolteeroplossing, te ge bruiken in 5-10% in

PROF.DR. A.P. ORANJE

92

Figuur 1: Aantal vingertopeenheden

1 volwassen vingertopeenheid (VTE)*

leeftijd

aantal vingertopeenheden (VTE’s) gezicht en arm en been en nek hand en voet

romp (voorzijde)

romp (achterzijde incl. billen)

volwassene

2,5

4

8

7

7

kinderen: – 3-6 maanden – 1-2 jaar – 3-5 jaar – 6-10 jaar

1 1,5 1,5 2

1 1,5 2 2,5

1,5 2 3 4,5

1 2 3 3,5

1,5 3 3,5 5

* 1 volwassen vingertopeenheid (VTE) is de hoeveelheid zalf of crème die uit een tube met een standaardtuitje van 5 mm aangebracht dient te worden op het bovenste wijsvingerkootje.

lanettewascrème. In meer ernstige gevallen kan men teerzalf onder verband toe passen. Ichthyol 10% in zinkzalf is een zalf voor poliklinische toepassing, terwijl pix liquida en pix lithantracis voor specialistische en klinische toepassing ge schikt zijn. Voor baby’s en kleine kinderen zijn speciale teeroveralls (coaters) of dermasilk pyama’s verkrijgbaar. Voor oudere kinderen en volwassenen kan de patiënt zelf een dergelijke pyjama maken. Andere therapeutica Onderstaand wordt volstaan met het noemen van enkele andere medicamenten. Bij infectie (bij geïnfecteerd eczeem zijn ook crustae en pustels aanwezig; er is als het ware impetigo ontstaan op grond van het eczeem): topicale antibiotica, zoals

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

93

fusidinezuurcrème of zalf, retapamulinezalf of orale antibiotica (bij voorkeur macroliden of cefalosporinen) gedurende tenminste 5-7 dagen. Bij ernstige ziektebeelden bij volwassenen met eveneens on voldoende therapierespons op cyclosporine oraal, worden de volgende medicamenten (in handen van de dermatoloog) overwogen: azathioprine, methotrexaat of mycofenolaatmofetil.

Therapieschema DROGE HUID Badadvies: dagelijks kortdurend baden of douchen (minder dan 5 minuten) in handwarm water met een verzachtende badolie of douchewas. Na het baden de gehele huid insmeren met een emolliens; voorbeelden hiervan zijn: – vaseline 20% lanettewascrème – unguentum leniens ECZEEM corticosteroïd (crème of zalf) 1-2x daags (na oplaaddosis is 1x daags veelal afdoende) Klassen corticosteroïden en immunomodulatoren (TIM) Klasse 1 (mild) jeukremmend; b.v. hydrocortisonacetaat 1% in lanettewascrème

pimecrolimus 1%, crème

kinderen < 6 mnd: onderhoud 4 dgn per week bij oudere kinderen en volwassenen: in gelaat en rond de ogen (in oculentum FNA) en in nauwe huidplooien (oksels, liezen) vanaf 2 jaar, 2dd evt. afbouwend

Klasse 2 (matig potent) jeukremmend, antiflogistisch, 1x daags of intermitterend, b.v. triamcinolonacetonide 0,1%, niet < 6 maanden clobetasonbutyraat 0,05% geen leeftijdsbeperking

94

tacrolimus 0,03 %, zalf Klasse 3 (potent) jeukremmend, antiflogistisch; b.v. fluticason, mometason, betamethason tacrolimus 0,1 %, zalf

PROF.DR. A.P. ORANJE vanaf 2 jaar, 2dd, evt. afbouwend 1x daags of intermitterend niet < 2 jaar vanaf 16 jaar, 2dd, evt. afbouwend

Klasse 4 (zeer potent) jeukremmend, antiflogistisch; b.v. clobetasol, salicylzuur 3% betamethason

Niet bij kinderen kortdurend bij exacerbatie; niet in het gelaat, niet in nauwe plooien

Eczeem op het behaarde hoofd hydrocortison ac 1% in lanettesmeersel FNA triamcinolonacetonide 0,1% hydrocortisonbutyraat crelo desoximetasonemulsie

kinderen < 1 jaar: 4 dgn per week idem idem 4-2 dgn per week

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

95

Tabel 1: Diagnostische criteria bij constitutioneel eczeem volgens Sampson, aangepast door Oranje, bij jonge kinderen (jonger dan 2 jaar) en volgens Williams Criteria volgens Sampson, aangepast door Oranje (voor kinderen < 2 jaar) Hoofdkenmerken – jeukende dermatose – positieve familieanamnese voor atopie – typische gelaats- en/of lichaamsafwijkingen van de huid – gebieden rond de mond/neus en luiergebied niet aangedaan Nevenkenmerken – droge huid – periauriculaire fissuren – chronische schilfering van het behaarde hoofd – perifolliculaire accentuering (2 hoofd- en 2 nevenkenmerken dienen aanwezig te zijn) Criteria volgens Williams voor kinderen > 2 jaar en volwassenen Hoofdkenmerk – jeukende huidaandoening Nevenkenmerken (ten minste 3 dienen aanwezig te zijn) – eczeem in de plooien – astma en/of rinitis in de eerstegraads familie – droge huid – begin van de huidsymptomen voor het tweede jaar

PROF.DR. A.P. ORANJE

96

Tabel 2: Advies voor maximale hoeveelheden te gebruiken corticosteroïden (klasse 1 en 2; inclusief vehiculum) per week voor kinderen (met modificatie overgenomen uit rapport NVDV 2000) Leeftijd in jaren 0 1 2 3 4 5 6-10

hoeveelheid in grammen 5 10-15 15 20 25 25 40

NVDV= Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Tabel 3: Gebruik corticosteroïden bij constitutioneel eczeem Eczema infantum Constitutioneel eczeem Lft < 6 mnd 6-24 mnd > 24 mnd

volwassenen

Bad + basiscrème idem

idem

idem

Nvt.

Nvt.

Douche + basiscrème

idem

mild/matig potent

matig potent

matig tot potent

Corticosteroïd: Mild niveau

Alle categorieën: Opladen 2 wkn 2dd, dan 1dd, dan 4 dgn per week of minder

CONSTITUTIONEEL ECZEEM

97

Tabel 4: Hoeveelheid geschatte grammen corticosteroïdcrème of zalf per week, waarbij bijnierschorsremming verwacht kan worden corticosteroïd

< 2 jaar

2-10 jaar

volwassen

Klasse 1 mild

100

150

200

Klasse 2 matig

30-60

75

100

Klasse 3 potent

30

30-60

100

Klasse 4* zeer potent

12

25

50

*Klasse 4 wordt tijdens de kinderleeftijd ten strengste afgeraden.

Er bestaat verschil van inzicht over de maximale toegestane hoeveelheid. In Het Pediatrisch Formularium-3e editie (ISBN 90-313-3283-6; Bohn Stafleu van Loghum, Houten) worden lagere hoeveelheden vermeld. Bovenstaande hoeveelheden berusten op een interpretatie van de hoeveelheden gegeven in een recent rapport van een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie 2000 en het hoofdstuk eczeem in Het Pediatrisch Formularium-3e editie (auteur Oranje).

PROF.DR. A.P. ORANJE

98

Tabel 5: Combinatiepreparaten van corticosteroïden met penetratiebevorderende stoffen corticosteroïd

penetratiebevorderende stof

merknaam

betamethasondipropionaat betamethasondipropionaat flumetasonpivalaat hydrocortison hydrocortison hydrocortisonacetaat

salicylzuur propyleenglycol salicylzuur ureum ureum ureum

triamcinolonacetonide

salicylzuur

triamcinolonacetonide triamcinolonacetonide

salicylzuur salicylzuur

Diprosalic Diprolene Locasalen Alphacortison CalmuridHC Hydrocortisonureumzalf FNA Albicort compositum Kenalog Triamcinolon compositum Spiritueuze oplossing FNA

Aanbevolen internetsites www.dermis.net www.doctors-worldwide.com www.medwebplus.com www.edea.gr www.pediatric-dermatology.com www.healthcentre.org.uk/hc/pages/skin.htm www.geocities.com/HotSprings/4809/links1.htm www.scholar.google.com

Contacteczeem Dr. M.M.H.M. Meinardi en dr. W.M.C. Mulder

Onder de diverse typen van eczeem nemen de contactaller gische eczemen een bijzondere plaats in. Contactallergische eczemen kunnen op zich voorkomen of als bijkomende com ponent van een ander type huidafwijking. Wanneer de contactallergie op zich staat en de veroorzakende stof kan worden herkend en vervolgens afdoende kan worden geëlimineerd, zal het contactallergisch eczeem vanzelf verdwijnen. Is de contactallergie gesuperponeerd op een andere huidafwijking, dan zal bij afdoende eliminatie vaak blijken dat de oorspronkelijke huidafwijking gemakkelijker behandelbaar geworden is.

Symptomen Klinisch kan een contactallergische huidreactie zich (in volgorde van afnemende prevalentie) uiten als een contactallergisch eczeem (type-IV-reactie) of contacturticaria (type-I-reactie). Wanneer voorafgaande blootstelling aan UV-straling nodig is om de stof om te zetten in het antigeen, spreken we van een fotoallergisch contacteczeem. Contactallergische reacties kunnen op elke leeftijd ontstaan, maar komen vaker op volwassen leeftijd voor. Het vóórkomen is namelijk sterk afhankelijk van de mate waarin contact plaatsvindt met stoffen die een contactovergevoeligheid kunnen veroorzaken. Onderscheid moet worden gemaakt tussen de contactallergische reacties en het ortho-ergische contacteczeem, een gevolg van de cumulatieve inwerking van zwak toxische stoffen. Contactallergisch eczeem Het eczeem dat door een contactallergie is veroorzaakt, heeft in principe dezelfde klinische expressie als andere eczemen. In de acute fase overheersen erytheem, vesikels of bullae, oedeem, terwijl in de chronische fase schilfering, fissuren en lichenifi -

100

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

catie overheersen. Contactallergische eczemen ontstaan op de contactplaats. Wanneer het eczeem alleen door een contact allergie wordt veroorzaakt, kan de lokalisatie behulpzaam zijn bij het ontdekken van de veroorzakende stof. Soms is een contactallergische reactie gesuperponeerd op een andere huid afwijking, bijvoorbeeld psoriasis of atopisch eczeem, waardoor de oorspronkelijke huidafwijking moeilijker behandelbaar en uitgebreider kan worden en moeilijker klinisch herkenbaar kan worden. Contactplaatsen op aan zonlicht blootgestelde delen van de huid kunnen wijzen op een fotocontactallergisch eczeem. Als de veroorzakende stof niet wordt herkend en dus ook niet wordt vermeden, zullen de huidreacties geleidelijk steeds hefti ger worden en kunnen er complicaties optreden. Naast reacties op de plaats van het contact zelf (zoals een bacteriële infectie) kunnen er uiteindelijk huidreacties optreden op af stand van de plaats waar het contact met het oorzakelijk agens plaatsvindt: zogenaamde ‘ide’-reacties. Soms, in extreme ge vallen, kan de hele huid eczemateus worden. In zulke uitzonderlijke gevallen kan zich een beeld van een erytrodermie gaan voordoen waarbij nagenoeg de gehele huid rood en in meer of mindere mate opgezet is. Deze situatie is vooral vanwege het risico op onderkoeling altijd een indicatie voor directe ziekenhuisopname. Contacturticaria Naast het contactallergisch eczeem, dat zoals hiervoor beschreven op een contactallergische reactie van het vertraagde type berust, bestaat er nog de IgE-gemedieerde, urticariële contactallergische reactie van het ‘immediate type’. Deze reactie treedt op meestal binnen enkele minuten tot een uur na contact met bepaalde stoffen op de intacte huid. Naast deze tot de contactplaats beperkte reacties kunnen ook astma, rinitis, conjunctivitis, maag- en darmklachten (diarree) en zelfs anafylactische reacties optreden. Immunologische contacturticaria zijn beschreven op onder meer geneesmiddelen, ethylalcohol, parabenen en som mige kwikverbindingen. Urticariële reacties treden echter vaker op door een niet-allergische directe vrijmaking van histamine dan door een immunologische (allergische) herkenning van de stof (zie hoofdstuk Urticaria). Voorbeelden van stoffen

CONTACTECZEEM

101

die op niet-immunologische basis een urticariële reactie kunnen geven zijn perubalsem, benzaldehyde, kaneelaldehyde, natriumbenzoaat en sorbinezuur. Ortho-ergisch eczeem Het contactallergisch eczeem moet gedifferentieerd worden van het zogenaamde ortho-ergische eczeem. Dit type eczeem is het cumulatieve gevolg van irritatie van de huid waarbij door veelvuldig contact met stoffen die het huidoppervlak beschadigen de epidermis zich op den duur niet meer volledig kan herstellen, waarna zich klachten gaan ontwikkelen. Het verschil met een contactallergisch eczeem is dat bij contactaller gische reacties sprake is van een specifieke immunologische overgevoeligheid van een individu voor één stof. Met andere woorden, voor die stof niet-allergische individuen zullen in dezelfde situatie géén huidreactie krijgen, terwijl het bij de toxische reacties gaat om een huidbeschadiging die bij iedereen optreedt, vaak door de inwerking van meerdere stoffen gezamenlijk. Atopische individuen zijn echter wel gevoeliger voor het optreden van dergelijke reacties. Tot de subjectieve klachten behoren branderigheid, steken en jeuken, tot de objectieve klachten een droge huid met mild erytheem en lichte schilfering, soms met een craquelé-aspect, tot acute en nattende eczemen. Wordt het contact met de veroorzakende stoffen vermeden, dan herstelt de huid zich, net zoals een contactallergische reactie overigens, spontaan. Voorbeelden van zwak toxische stoffen zijn water, detergentia, oplosmiddelen, poetsmiddelen, groentesappen en sommige cosmetische producten, zoals shampoos, doucheschuim en zeep. Mensen met zogenaamde natte beroepen (bijvoorbeeld kappers, medisch, tandheelkundig en diergeneeskundig personeel, schoonmakers, agricultuur, horticultuur, bosbouw, visserij, voedselbereiding en catering, drukken en verven en metaal bewerking) lopen een hoger risico op het ontwikkelen van een ortho-ergisch eczeem. Een bijkomende verergerende factor is een lage relatieve luchtvochtigheid, zoals in de winter met lage temperaturen en oostenwind, maar ook in het late voorjaar bij een temperatuur van 15-18°C (‘schraal weer ’) en in centraal verwarmde ruimtes.

102

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

Oorzaken contactallergisch eczeem Een contactallergisch eczeem is gebaseerd op een specifieke immunologische herkenning van een stof. Niet iedere stof leidt tot een contactallergie. Om tot een contactallergie te kunnen leiden, zal de stof door een gezonde epidermale barrière moeten kunnen penetreren. Zo’n stof zal onder meer een voldoende klein molecuulgewicht moeten hebben. Om door het af weer systeem als antigeen te kunnen worden herkend, moet de stof (ook wel hapteen genoemd) in de epidermis aan eiwit binden. Dit conjugaat wordt vervolgens door de Langerhans-cel vanuit de epidermis getransporteerd naar de lokale lymfeklier. In de paracorticale velden van de lymfeklier wordt het antigeen vervolgens gepresenteerd aan T-helperlymfocyten. Tijdens de eerste fase, de zogenaamde sensibilisatiefase, zijn er nog maar heel weinig T H-lymfocyten die specifiek het antigeen op de Langerhans-cel herkennen. Gedurende de eerste fase treden bij re-expositie aan het antigeen geen uitwendig zichtbare reactie en geen subjectieve klachten van de huid op. Sommige stoffen lukt het om, zij het pas na een bepaald aantal exposities (en dat kan jaren achtereen elke dag zijn), de tweede fase, de zogenaamde elicitatiefase, te bereiken. In deze tweede fase zijn er voldoende voor dat antigeen specifieke T H-lymfocyten geproduceerd om bij elk nieuw contact met dat antigeen in ongeveer twee dagen tijd een zogenaamde vertraagd-type-immunologische overgevoeligheidsreactie te laten optreden, wat zich op de contactplaats op de huid uit als een contactallergisch eczeem. Waarom van de vele in onze omgeving voorkomende klein moleculaire stoffen slechts een paar een relatief hoog sensi biliserend vermogen hebben en met een contactallergie zijn geassocieerd, is onbekend. Voorbeelden van stoffen die vaker tot een contactallergie hebben geleid zijn nikkel, sommige parfumgrondstoffen, conserveringsmiddelen, wolalcoholen, acrylaten en epoxyharsen.

Diagnostiek Wanneer het niet direct duidelijk is voor welke stoffen er een contactallergie bestaat, is allergologisch onderzoek nodig. De

CONTACTECZEEM

103

techniek achter de testen is ogenschijnlijk eenvoudig en maakt gebruik van het feit dat het gehele huidoppervlak bij de sensibilisatie betrokken is. De verdachte stoffen worden in contact met de huid gebracht. Een huidreactie op de contactplaats met de teststof dient als bevestiging dat de patiënt voor die stof contactallergisch is. Vermijding van alle contact met de aldus opgespoorde substanties dient dan te leiden tot verdwijning dan wel het niet meer optreden van de huidreactie. Het allergologisch onderzoek bestaat uit drie delen: 1) een specifieke anamnese en dermatologische inspectie, 2) het feitelijke testen en ten slotte 3) de uitwerking van het resultaat van de testen naar de patiënt toe. Anamnese en dermatologische inspectie Voor het vaststellen op welke stoffen moet worden getest, is een ter zake kundig afgenomen anamnese van groot belang. Het doel van deze anamnese is het aantonen van eventueel con tact met verborgen allergenen. Daarbij moet worden gedacht aan bijvoorbeeld cosmetica of stoffen waarmee de patiënt tijdens de beroepsuitoefening of een hobby in aanraking komt. Vervolgens wordt door een nauwkeurige dermatologische in spectie van de huid gekeken of de anamnestisch verkregen informatie een verklaring kan zijn voor de gevonden huid afwijkingen en of er sprake kan zijn van andere typen eczeem, zoals een atopisch eczeem of een hypostatisch eczeem. De volgende algemene punten kunnen behulpzaam zijn bij een juiste interpretatie van de gegevens: Beloop van de klachten in de tijd Voordat een contactallergie ontstaat, verloopt het contact met die bepaalde stof zonder enige uitwendig zichtbare huidre actie. Na sensibilisatie zal expositie aan de veroorzakende stof steeds na ongeveer twee dagen resulteren in een hernieuwde eczeemreactie op de plaats van contact. Als er geen hernieuwd contact met die stof plaatsvindt, zal het eczeem spontaan in kortere of langere tijd verdwijnen. De dikte van de huid Dunnere huid laat meer antigeenpenetratie toe en zal dus eerder eczeem ontwikkelen.

104

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

Wordt bijvoorbeeld het gehele gelaat ingesmeerd met een dagcrème, dan zullen bij een contactallergie voor een van de ingrediënten eerst de oogleden en de zijkanten van de hals eczeem gaan vertonen, en pas later de wangen. Vertoont het gebied van de wangen (en soms ook bij de mondhoeken) eerst een trekkend droog gevoel, wat later gevolgd door erytheem en later ook erythemateuze papels, dan is er eerder sprake van een ortho-ergisch eczeem door een te schraal product dan van een contactallergie. Een allergie voor shampoo zal zich in eerste instantie uiten als eczeem op de oogleden, achter de oren en op de schouders. Vormen van eczeem die zich alleen op het behaarde hoofd uiten, zijn meestal van atopische oorsprong. Een allergie voor oogdruppels zal zich eerst uiten door een eczeem op en onder het onderooglid; pas later zal ook conjunctivitis optreden. Conjunctivitis zonder eczeem op de oogleden is meestal geen contactallergie, maar eerder bijvoorbeeld een irritatie door conserveringsmiddelen in de oogdruppel. De huid van de handruggen is dunner dan die van de handpalmen. Een handeczeem op basis van een contactallergie zal dan ook eerst op de handruggen te zien zijn en pas later ook op de handpalmen. Zit het eczeem alleen op de handpalmen, denk dan eerst aan bijvoorbeeld een atopisch eczeem of aan een ortho-ergisch eczeem, in het bijzonder wanneer de laterale zijden van de vingers en de interdigitale ruimtes meedoen. De lokalisatie In principe vindt men contactallergisch eczeem op de plaats van blootstelling aan de veroorzakende stof. Plaatsen met dunnere huid of intensievere blootstelling reageren eerder. Maar let ook op ‘indirecte blootstelling’ aan het antigeen: Antigenen kunnen via de handen naar het gelaat getransporteerd worden. De huid van vooral de oogleden is dunner dan die van de handen, waardoor zo eerst eczeem op de oogleden en pas later op de handruggen kan verschijnen. Zo zullen de oogleden, de wangen en de hals eerder een contactallergisch eczeem vertonen bij een overgevoeligheid voor nagellak dan de dikkere huid rondom de nagels.

CONTACTECZEEM

105

Een expositievariant is de ‘airborne’ contactdermatitis, veroorzaakt door stoffen die eerst vrijkomen in de lucht en vervolgens contact met de huid maken (parfum, nikkel bij metaalbewerkingsbedrijven). Een kledingallergie of een allergie voor wasverzachter zal zich vooral uiten op warme vochtige plaatsen met wrijving, zoals in de oksels, in de liezen, langs de broekrand en op de bovenbenen. Bij sensibilisatie door huidcontact met een geneesmiddel kan orale toediening van dat geneesmiddel (of van een chemisch verwante stof) een zogenaamd systemisch contactallergisch eczeem tot gevolg hebben. Het huidbeeld kan hier bestaan uit een eczeem dat over het lichaam is verspreid, een opvlamming van eerder aangedane plaatsen en het opnieuw opvlammen van bij eerder allergologisch onderzoek gevonden positieve plakproefreacties. Presentatie Een contactallergie voor topische corticosteroïden kan moeilijk herkenbaar zijn doordat het corticosteroïd in eerste instantie zijn eigen reactie dempt. Een nummulair eczeem of een vlekkerig eczeembeeld met opvallend weinig reactie op de behandeling en een snelle en heftige opvlamming na het stoppen van het corticosteroïd kunnen suggestief zijn. Factoren die de diagnostiek bemoeilijken Een belangrijk probleem bij het allergologisch onderzoek is het ‘missen’ van relevante stoffen door een onvolledige informatie door de patiënt. Deze onvolledige informatie berust zeker niet op onwil: het is immers moeilijk je te herinneren wat in de afgelopen dagen gebeurd is. Daarnaast verdenken de meeste patiënten de al langer gebruikte producten veel minder snel dan de recent aangeschafte producten. Een adequate uitleg, waarna de patiënt zich realiseert dat voor het ontwikkelen van een allergie soms jaren van expositie nodig is, is onmisbaar. De klinische expressie van een allergische reactie verschilt meestal niet van een exacerbatie van het atopisch eczeem door een andere oorzaak. Bovendien kan een allergische reactie op een stof die alleen op de handen gesmeerd wordt, een verergering van het atopisch eczeem op andere plaatsen van het

106

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

lichaam geven, waardoor de contactallergische genese ‘in de ruis verloren gaat’. De allergietesten Op basis van een gedetailleerde anamnese en dermatologische inspectie van de huid van de patiënt kan de diagnose ‘huid afwijking op basis van een contactallergie’ worden vermoed. Meestal zal het gaan om een contacteczeem, in sommige gevallen om contacturticaria en soms rechtvaardigen ook andere diagnosen een allergologisch onderzoek, bijvoorbeeld orale lichen planus (tandheelkundige materialen), geneesmiddel reacties (waaronder een fixed drug reaction) of bij een endogeen eczeem (b.v. in de flanken op basis van een type-IV-allergie voor voedingsadditiva). In uitzonderingsgevallen kan een al lergologisch onderzoek worden verricht bij ziektebeelden waarbij een allergie als oorzaak niet waarschijnlijk is. Het doel van de allergietest is het identificeren van de oor zakelijke stof met als doel deze in de toekomst te kunnen vermijden. Dat betekent niet altijd dat bij iedere patiënt alle huidafwijkingen zullen verdwijnen. Bij iemand met een moeilijk behandelbaar atopisch eczeem kan het ontdekken van een contactallergisch eczeem op bijvoorbeeld een lijmstof in schoenen en het vervolgens vermijden van deze stof leiden tot een gemakkelijker behandelbaar atopisch eczeem. Het onderzoek zou idealiter beperkt moeten blijven tot die allergenen die voor de huidreactie verantwoordelijk gedacht worden. Maar in de praktijk blijkt de reactie nogal eens te worden verklaard door heel andere allergenen dan uit de anamnese naar voren is gekomen. Dit komt vaker voor bij aandoeningen als handeczeem, een airborne contacteczeem, een systemisch eczeem en niet-eczemateuze huidaandoeningen. Aan de andere kant is het onhaalbaar om alle gestandaardiseerde antigenen (dat zijn er momenteel zo’n 4000 en regelmatig komen er nieuwe bij) te testen, laat staan alle mogelijke antigenen. Een optimale keuze is uiterst belangrijk voor een goede test. Voorafgaand aan het eigenlijke testen wordt de te gebruiken techniek gekozen. Afhankelijk van de vraag of het antigeen de intacte epidermale huidbarrière wel of niet zal kunnen pe netreren, wordt een epicutaan onderzoek (ook wel plakproef

CONTACTECZEEM

107

genoemd), respectievelijk een percutaan (oftewel priktest) dan wel intracutaan onderzoek met de verdachte stoffen gebruikt. Soms is een fotocontactallergologisch onderzoek nodig. Indien deze testen niets opleveren, wordt (bij geneesmiddelen) soms gebruikgemaakt van een orale provocatie. In hoofdlijnen bestaat een epicutaan allergologisch onderzoek uit: • Voorbereiding van de patiënt. Belangrijk is dat de patiënt geen eczeem of andere huidafwijkingen heeft op de testplaats (dat is meestal op de rug en vanwege duidelijk zwakkere reacties slechts bij hoge uitzondering op de huid van de mediale zijde van bovenarm of dijbeen). Een actief eczeem elders op het lichaam geeft een hogere kans op fout-positieve reacties. De patiënt mag tevoren de rug niet hebben ingevet, anders houdt de plakker niet. Geneesmiddelen dienen zodanig op tijd gestopt te zijn (in overleg met de voorschrijvend arts) dat ze niet interfereren met de test, bijvoorbeeld geen topische corticosteroïden op de testplaats binnen 3 dagen, geen UV-expositie binnen 2 weken, geen systemische immunosuppressie (in uitzonderingsgevallen maximaal 10 mg prednison oraal per dag of 1 mg/kg/dag cyclosporine, waarbij de testuitslag onbetrouwbaarder zal zijn) en geen cytostatica binnen 1 week. Terughoudendheid geldt voor een aantal stoffen (bijvoorbeeld pesticiden) bij zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven. • Prepareren van de te testen antigeensubstanties in de voor het onderzoek juiste concentratie en oplosmiddel. Voor veelvoorkomende contactallergenen zijn diverse gestandaardiseerde reeksen commercieel verkrijgbaar. In een eindproduct (bijvoorbeeld een cosmeticum) zitten de afzonderlijke grondstoffen meestal in een te lage concentratie om bij een plakproef bij iemand die voor een grondstof allergisch is tot een positieve reactie te kunnen komen. • Opbrengen van de te testen stoffen op de huid. In het algemeen zal de testpleister 2 dagen precies op zijn plaats moeten blijven zitten. • Aflezen van de huidreactie volgens de criteria van de Internatio nal Contact Dermatitis Research Group na 2 en 3 dagen,

108

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

soms ook na 6 of 7 dagen (onder meer voor aminoglycosiden, corticosteroïden). Van belang is een juist onderscheid tussen irritatiereacties en allergische reacties, wat voor meerdere stoffen uiterst lastig kan zijn. Een alternatief voor het epicutaan allergologisch onderzoek is de ‘Repeated Open Application Test’ (ROAT). De techniek is eenvoudig: wrijf één elleboogsplooi tweemaal daags dun in met één product op 14 achtereenvolgende dagen. Let op: de ROAT kan uitsluitend worden gebruikt voor producten die op de huid mogen blijven zitten en dus niet moeten worden af gespoeld. Dus geen shampoos, zeep, tandpasta of agressieve stoffen! Ontstaat jeuk, roodheid of eczeem, stop dan en laat de reactie aan een dermatoloog zien om onderscheid te laten maken tussen een irritatiereactie en een allergische reactie. Als de ROAT een allergische reactie laat zien, kan vervolgonderzoek met afzonderlijke ingrediënten plaatsvinden opdat de patiënt een preciezer advies kan krijgen.

Interpretatie en advies Van groot belang is een juiste interpretatie van de testuitslag in het perspectief van de patiënt, zodat het advies dat aan de patiënt wordt gegeven ook echt bruikbaar is. Dat betekent dat – behalve een bespreking van welke stoffen vermeden moeten worden – ook zal moeten worden aangegeven in welke rich ting de patiënt moet zoeken voor mogelijke alternatieven. Voor een aantal vaker voorkomende stoffen (zoals nikkel, de parfum grond stoffenmix, lanoline, parafenyleendiamine, de con ser ve rings middelen methyl(chloro)isothiazolinon en me thyl dibromoglutaronitril, corticosteroïden) zijn adviesfolders ontwikkeld. Om de relevantie van de gevonden positieve reacties en de mogelijkheden (of onmogelijkheden) van het vermijden met de patiënt te bespreken, wordt de patiënt na enkele weken teruggezien. Vooral de uitvoering en het aflezen van de allergietesten en de interpretatie en het advies vereisen zo veel ervaring en expertise, dat zij alleen met succes zullen kunnen worden toegepast door specialisten die er hun dagelijkse werk van maken. Aan

CONTACTECZEEM

109

de andere kant kan in de huisartspraktijk met succes wellicht de belangrijkste stap worden gezet: juist het signaleren dat een contactallergie ten grondslag kan liggen aan de klachten van de patiënt via anamnese en dermatologische inspectie van de huid, leidt tot een correcte verwijzing, waardoor de allergietest en de aan de patiënt te geven adviezen zinvol kunnen verlopen.

Therapie Patiënten met een contactallergisch eczeem dienen het veroorzakende antigeen absoluut te vermijden. Doorgaande expositie geeft meestal een steeds heftiger wordend eczeem. Helaas kan een contactallergie soms leiden tot een zo ernstig eczeem dat het niet meer verantwoord is het beroep waarbij men in contact komt met de stof die het eczeem veroorzaakt, uit te oefenen. Degene die het allergologisch onderzoek heeft uitgevoerd, zal met de betreffende bedrijfsarts hierover kunnen overleggen. Een eventuele secundaire impetiginisatie van het eczeem zal op de elders beschreven wijze met antibiotica kunnen worden behandeld. Ter plaatse van het eczeem is de huidbarrière verstoord en worden de toxische invloeden van reinigingsmiddelen en water groter. Lukt het onvoldoende om het oorzakelijke antigeen te vermijden, dan kan men hooguit tijdelijk corticosteroïdzalven of -crème s voorschrijven (zie voor corticosteroïdtherapie p. 93 ev.). Na deel hiervan is dat de expositie aan het antigeen doorgaat en dat bij langduriger gebruik de huidbarrière afneemt. In zeer zelden voorkomende gevallen zal een patiënt via een specialist prednison of een ander immunosuppressivum voorgeschreven krijgen. Uiteindelijk blijft de enige juiste therapie het volledig vermijden van het veroorzakende antigeen. Aanbevolen internetsites www.dermis.net/org/escd/contact_dermatitis.htm www.dermis.net/org/escd/patch_testing.htm www.ivdk.gwdg.de/dkg/dkgblo.html http://dmd.nihs/go.jp/dmd2/safety/allergen/a.html

Urticaria Dr. M.M.H.M. Meinardi en dr. W.M.C. Mulder

Urticaria komt in de huisartspraktijk frequent voor. Een aanval van urticaria duurt bij 90% van de patiënten korter dan 6 weken, bij 80% zelfs korter dan 1 maand, maar kan voor de patiënt toch zwaar wegen. Ongeveer een vijfde deel van de bevolking maakt op een gegeven moment een episode met urticaria door. Meestal duurt zo’n episode kort, maar bij ongeveer 10% van de patiënten duren de klachten langer dan 6 weken. Arbitrair wordt dit ‘chronische urticaria’ genoemd. Gegevens uit het in 1990 uitgevoerde Transitie-project laten zien dat in een groep patiënten uit 38 huisartsenpraktijken in Amsterdam de incidentie 4,3 per 1000 patiënten is en de prevalentie 5,0 per 1000 patiënten. Voor patiënten is urticaria een uiterst vervelende aandoening door de vaak intense jeuk. Wanneer bovendien geen oorzaak bekend is en de urticaria in onvoorspelbare aanvallen terugkomt, is het goed te begrijpen dat zij er alles aan willen doen om een oorzaak te achterhalen. Voor een goede interpretatie van de informatie van de patiënt is het nodig om over enige beknopte achtergrondinformatie te beschikken over de oorzaken en mechanismen die bij urticaria een rol kunnen spelen. Redenen om de patiënt naar een allergoloog of dermatoloog te verwijzen zijn urticariële vasculitis, angio-oedeem en een doorgemaakte anafylaxie, alsmede urticariële reacties op voeding en geneesmiddelen. Gewone urticaria (netelroos) manifesteert zich als jeukende vluchtige verheven afgeplatte ronde tot ovale erythemateuze huidlaesies (urticae oftewel kwaddels oftewel galbulten), omgeven door erytheem. Gewone urticae vinden we meestal verspreid over het lichaam. Gewoonlijk zijn urticae zo’n 0,5 tot 5 cm groot. Soms zijn ze groter, tot zelfs wel een hele extremiteit, soms zijn er meerdere kleinere urticae die kunnen samenvloeien tot

URTICARIA

111

grotere polycyclische patronen. Bij oppervlakkige urticae is het centrum vaak lichter rood gekleurd. Gedurende de aanval verschijnen steeds nieuwe laesies, terwijl oudere laesies zonder restverschijnselen binnen 3 tot 24 uur verdwijnen. Het angio-oedeem is een aparte vorm van urticaria waarbij het oedeem dieper ligt, in de subcutis of in de submucosa. De zwelling van het angio-oedeem is daardoor minder scherp van de omgeving af te grenzen dan bij urticaria. Angio-oedeem persisteert doorgaans langer dan urticaria (uren tot dagen). Een angio-oedeem kan overal op het lichaam voorkomen, maar vooral op het gelaat en in de mond- en keelholte. Hees heid kan het eerste symptoom van angio-oedeem zijn en zwelling van tong of keel kan leiden tot verstikkingsgevaar, waarbij acuut moet worden ingegrepen. Niet-specifieke begeleidende symptomen kunnen voorkomen, zoals koorts en koude rillingen tijdens een aanval en vermoeidheid direct na een aanval. Angio-oedeem komt vaak samen met urticaria voor. Afwijkende lokalisaties Als de urticae tot een bepaalde regio beperkt blijven, moet men denken aan een van de speciale vormen van urticaria, zoals contacturticaria. Contacturticaria treedt op meestal binnen enkele minuten tot een uur na contact met bepaalde stoffen op de intacte huid. In zekere zin is deze vorm van urticaria de tegenhanger van het contacteczeem. Een groot aantal geneesmiddelen, voedingsmiddelen, cosmetica, planten, dierlijke producten en industriële stoffen kan contacturticaria veroorzaken. Andere speciale vormen van urticaria die meestal beperkt blijven tot de expositieplaats zijn drukurticaria, koude-urticaria (waarbij levensgevaarlijke situaties kunnen optreden bij bijvoorbeeld zwemmen), de met zonexpositie geassocieerde urticaria solaris en het door mechanische stimuli (krabben, wrijven, knijpen, knellende kleding) veroorzaakte urticaria factitia. Afwijkende grootte Kleine (1-2 mm) papels op een uitgebreidere erythemateuze ondergrond en meestal op het bovenlichaam passen bij een andere speciale vorm van urticaria, zogeheten cholinergische urticaria, die optreedt bij verhoogde lichaamstemperatuur (bij-

112

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

voorbeeld door trappen oplopen, een hete douche) of emo tionele stress. Fysieke inspanning kan ook leiden tot pruritus, urticaria, angio-oedeem en anafylaxie, de zogenaamde inspanningsafhankelijke anafylaxie. Soms treedt de reactie op fysieke inspanning alleen op na het eten van bepaalde voe dings mid delen (pinda, granen). Bij deze inspanningsafhankelijke anafylaxie is het voldoende om het veroorzakende voedingsmiddel niet te nuttigen 2-4 uur voor het sporten. Kleine ge pig men teerde papeltjes zijn karakteristiek voor urticaria pigmentosa (een vorm van mastocytose met een toegenomen aantal mestcellen in de huid). Typerend is dat de laesies verheven worden door ter plaatse stevig te wrijven, het zogenaamde teken van Darier. Kleine papels zijn ook een expressievorm van urticaria solaris, maar urticaria solaris kan zich ook uiten in een zwelling van de gehele aan zonlicht blootgestelde huid. Afwijkende kleur Urticaria heeft gewoonlijk een erythemateus aspect. Wanneer er een bijmenging van puntbloedinkjes (niet-wegdrukbare roodheid) is of een blauwe of paarsige kleuring op de voorgrond staat, duidt dit op extravasatie van erytrocyten. Dit wijst op een andere speciale variant van urticaria: urticariële vas culitis. Laesies van een urticariële vasculitis blijven bovendien langer (meer dan 24 uur) bestaan. Bij deze vorm van urticaria worden vaker aandoeningen als artritis, reuma en systemische lupus erythematodes (SLE) gezien. Specialistisch vervolgonderzoek is dan zinvol. Bruine pigmentaties wijzen op een doorgemaakte vasculitis, een postinflammatoire hyperpigmentatie of urticaria pigmentosa. Afwijkende duur Per definitie is urticaria vluchtig en zijn de urticae meestal bin nen 3-6 uur (uiterlijk binnen 24 uur) verdwenen. Druk urti caria doet er wat langer over, gemiddeld 8-24 uur. Als de kwad dels langer dan 24 uur blijven bestaan, wijst dit op een urticariële vasculitis. Laesies die langer dan 48 uur blijven bestaan, zijn geen urticae maar betreffen veeleer angio-oedeem, urticariële vasculitis, een persisterende reactie op insectensteken, een maculopapuleus exantheem, een beginstadium van erythema

URTICARIA

113

exsudativum multiforme of parapemphigus, het syndroom van Sweet, een polymorfe lichteruptie of een annulair erytheem. Afwijkende sensatie Bij urticaria staat de jeuk vaak maar niet altijd sterk op de voorgrond. Soms is er opvallend weinig jeuk bij een uitgebreide vorm van urticaria. De meeste patiënten krabben wel aan de urticae, maar richten daarbij toch weinig schade aan de huid aan. Krabeffecten en vooral droogheid of schilfering zijn meer suggestief voor een eczeem. Waar bij urticaria de jeuk vaak op de voorgrond staat, is angio-oedeem meer pijnlijk aanvoelend of branderig en gespannen. Maar ook urticaria en urticariële vasculitis kunnen pijnlijk zijn. Zeldzame vormen van urticaria Tot de zeldzame familiale vormen van urticaria horen de familiaire koude-urticaria, het familiale vibratory angio-oedema en het hereditaire angio-oedeem waarbij een deficiëntie van de C1-esteraseremmer centraal staat. De diagnose ‘hereditair angio-oedeem’ wordt gesteld op de positieve familieanamnese, de combinatie van angio-oedeem, gastro-intestinale klachten en larynxoedeem en het ontbreken van urticae. Extracutane symptomen Urticaria kan op zich voorkomen of als onderdeel van een groep afwijkingen, waaronder bronchospasme, rinitis, conjunctivitis, maag- en darmklachten (zoals diarree), artritis, angio-oedeem en anafylactische reacties. De ernst van de urticariële reactie wordt uiteraard vooral bepaald door deze bij komende symptomen, maar de uitgebreidheid en de jeuk van de huidlaesies kunnen op zichzelf tot grote problemen voor de patiënt leiden.

Mechanismen Een urtica is erythemateus als gevolg van vasodilatatie en is verheven door dermaal oedeem als gevolg van een verhoogde vasculaire permeabiliteit. Dergelijke vaatreacties worden vooral door histamine veroorzaakt. Mestcellen kunnen worden

114

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

aan gezet tot het vrijmaken van histamine door vele stimuli, variërend van immunologische, non-immunologische, fysische tot chemische. In de praktijk blijken nogal eens combinaties van oorzaken en mechanismen op te treden. De immunologische type-I-allergie (IgE-gemedieerd) volgens Gell en Coombs is de bekendste stimulus voor urticaria met als bekend voorbeeld de IgE-gemedieerde allergie voor garnalen. Een andere immunologische oorzaak voor vrijmaking van histamine is de vorming van de complementfactoren C5a en C3a door in de vaatwand neergeslagen circulerende immuuncomplexen van antigeen met IgG of IgM. Deze reactie, de typeIII-allergie ofwel Arthus-reactie genoemd, wordt gevonden bij urticaria door serumziekte, hepatitis B en systemische lupus erythematodes (SLE) en verklaart ook de overgangsvormen die er bestaan tussen urticaria, urticariële vasculitis en vasculitis. Hereditair angio-oedeem berust op deficiëntie of onvoldoende activiteit van C1-esteraseremmer (C1-INH), waardoor er complementactivatie optreedt. Urticaria op auto-immuunbasis kan worden veroorzaakt door circulerende IgG-auto-antistoffen gericht tegen de high-affinityIgE-receptor op mestcellen. Urticaria op niet-immunologische basis kan ontstaan door stoffen die direct het vrijmaken van histamine veroorzaken, waarschijnlijk door directe interactie met de mestcelmembraan, zoals brandnetel (Urtica dioica), sommige voedingsmiddelen en diverse geneesmiddelen.

Mogelijke oorzaken In de literatuur zijn uiteenlopende oorzaken te vinden voor urticaria, variërend van microbiële infecties, geneesmiddelen, auto-immuunziekten tot maligniteiten. Uit studies is naar voren gekomen dat ondanks uitgebreid onderzoek bij meer dan 70% van de patiënten met chronische urticaria geen verklaring kon worden gevonden. De oorzaken die wel werden gevonden, volgden meestal uit de anamnese. Bij acute urticaria (< 6 weken) bleken dat vooral geneesmiddelen, voedingsmiddelen, atopie en infecties (viraal of bacterieel) te zijn; bij chro-

URTICARIA

115

nische urticaria bleken vooral fysische factoren (onder te verdelen in dermografie (urticaria factitia), warmte (urticaria cholinergica), koude en druk, en geneesmiddelen naar voren te komen. Maar zelden bleek de chronische urticaria te worden veroorzaakt door bijvoorbeeld voedingsbestanddelen, inhalatieen contactallergenen, niet-immunologische contactagentia, infecties, immuuncomplexziekten, psychische factoren, zonlicht, enkele zeldzame varianten van fysische urticaria (zoals exercise-induced food-triggered urticaria, hittecontacturticaria, vertraagdedrukurticaria), hereditair angio-oedeem, aquagene urticaria en een verkregen C1-esteraseremmerdeficiëntie. Bij kinderen is atopie de belangrijkste oorzaak van urticaria, in het bijzonder voedselallergie. Ten eerste dient zo mogelijk te worden bepaald of de patiënt inderdaad urticaria of een angio-oedeem en niet bijvoorbeeld insectenbeten heeft. Van belang is ook of er systemische aspecten aan de urticariële reactie zitten, bijvoorbeeld een (doorgemaakte) anafylactische reactie. Anamnese Bepaal of de urticaria chronisch of acuut is en of er in het verleden aanvallen van urticaria zijn geweest. Let bij acute urticaria met de anamnese vooral op geneesmiddelen, voedingsmiddelen, een atopische aanleg en infecties (viraal of bacterieel) en bij chronische urticaria vooral op fysische factoren en geneesmiddelen. Vraag naar restverschijnselen. Voor de anamnese is een formulier ontworpen waarin de diverse oorzaken van urticaria aan bod komen. Dit formulier is gepubliceerd in het artikel van Kozel MMA, Mekkes JR, Bossuyt PMM, Bos JD. Diagnostisch beleid bij patiënten met chronische urticaria. Ned Tijdschr Derm Venerol 2000:10;220-225. Het formulier is bedoeld om aan de patiënt mee te geven. Het bestrijkt uiteenlopende oorzaken van urticaria en geeft aanvullende informatie. Wanneer het formulier thuis mag worden ingevuld, krijgt de patiënt de tijd om maximaal mee te denken, hetgeen bij urticaria (en vooral bij chronische urticaria) belangrijk is. Bovendien kan het een deel van de ongerustheid wegnemen. Hoewel de ingevulde vragenlijst en het laboratoriumonderzoek regelmatig geen aanknopingspunten geven voor een oorzaak van de

116

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

urticaria, houdt de patiënt toch het gevoel dat er optimaal aandacht aan is besteed, waardoor acceptatie gemakkelijker zal zijn. Lichamelijk onderzoek Het is belangrijk te weten of antihistaminica ingenomen werden en zo ja, wanneer de laatste zijn ingenomen, omdat antihistaminica moeten worden gestopt minimaal viermaal de eliminatie-halfwaardetijd vóór een dermografietest en andere provocatieproeven of een intracutaan allergologisch onderzoek worden uitgevoerd. Bij het dermatologische onderzoek dient te worden gezocht naar andere huidafwijkingen, zoals eczeem of restafwijkingen van eerdere laesies. Een positieve dermografie (zoals deze optreedt bij urticaria factitia) is op te wekken door met een stomp voorwerp (bijvoorbeeld de achterkant van een pen) stevig over de huid te wrijven. Hierdoor ontstaat binnen 5 tot 10 minuten een lineaire urticariële laesie die pas na 30 minuten tot 3 uur weer vervaagt (het normale beeld is een lichtrode niet verheven streep op de krabplaats die snel vervaagt, vaak al binnen 5 minuten). Koude-urticaria kan eenvoudig worden geprovoceerd door 10 minuten huidcontact met een plastic zakje met ijsblokjes en cholinergische urticaria door een aantal minuten een trap op en af te lopen. Laboratoriumonderzoek Bij acute urticaria lijkt verder onderzoek niet nuttig tenzij de anamnese expliciet aanleiding daartoe geeft. Bij chronische urticaria wordt aanbevolen alleen een beperkt routinelaboratoriumonderzoek (bezinking, leukocyten en differentiatie) te doen. Pas wanneer het laboratoriumonderzoek bijvoorbeeld een bloedeosinofilie aanwijst of indien de urticaria is ontstaan in aansluiting op een verblijf in de tropen, vooral als dat langdurig was, wordt het zinvol om de faeces te onderzoeken op worm eieren en cysten. In het algemeen is verder onderzoek alleen nuttig als de (nauwkeurig afgenomen) anamnese expliciet aanleiding daartoe geeft. Bloedonderzoek kan bijvoorbeeld nodig zijn om een oorzaak voor een onderliggende jeuk op te sporen. Het verrichten van screenend onderzoek naar bijvoor-

URTICARIA

117

beeld infectieziekten bij ontbreken van klachten is niet zinvol. Onderzoek voor het aantonen van een hereditair angio-oedeem dient alleen plaats te vinden bij een positieve familiea nam nese en bestaat uit een bepaling van het se rum-C4-gehalte, wat obligaat verlaagd moet zijn, 0-37% van de norm. Pas als aan deze voorwaarde is voldaan, is het zinvol om aanvullend onderzoek te verrichten, zoals C1-INH, C1, C2, C3, C1q, CH50.

Therapie De behandeling en de preventie van urticaria begint natuurlijk, voor zover mogelijk, met het vermijden van de oorzaak. Antihistaminica Indien vermijding van de oorzaak onmogelijk of een oorzaak niet bekend is, start dan met antihistaminica, en wel een H 1blokkeerder. Enig experimenteren met de diverse middelen kan nodig zijn. In het algemeen heeft een niet-sederend antihistaminicum de voorkeur: acrivastine, (levo)cetirizine, fexo fenadine, (des)loratadine en mizolastine. Zwak sederende an tihistaminica zijn mebhydroline en oxatomide. Hierbij moet worden opgemerkt dat sommige patiënten ook van niet-sederende antihistaminica suf kunnen worden. Waarschuw de patiënt dus altijd voor mogelijke sedatie. Soms is sedatie gewenst, bijvoorbeeld wanneer de jeuk patiënten belemmert te slapen of wanneer er in de slaap veel gekrabd blijkt te worden. Se de rende antihistaminica zijn clemastine, dexchloorfeniramine, dimentindeen, hydroxyzine en promethazine. Aan kinderen kan (des)loratadine, (levo)cetirizine, fexofenadine of oxatomide worden voorgeschreven. Patiënten kunnen individueel verschillend reageren op antihistaminica, waardoor enig uitproberen zeker op zijn plaats is. Het is belangrijk patiënten van tevoren uit te leggen dat antihistaminica niet altijd alle symptomen kunnen onderdrukken. Dit komt onder meer doordat ze competitief remmend werken, doordat histamine niet de enige vasoactieve stof is die vrijkomt bij mestceldegranulatie en doordat ook andere mediatoren, vrijkomend via geheel andere mechanismen, urticaria kunnen veroorzaken. Sommige antihistaminica claimen behalve een

118

DR. M.M.H.M. MEINARDI

EN DR.

W.M.C. MULDER

antihistaminewerking ook een mestcelstabiliserende werking, een effect op slow-reacting substance A (SRS-A), een remmend effect op de eosinofielenmigratie of een antiserotonerge werking. De meeste sederende antihistaminica hebben een anticholinerge bijwerking, sommige bevorderen de eetlust of worden vanwege een anti-emetische nevenwerking voor andere indicaties toegepast. Een hogere dosering blijkt regelmatig effectiever te werken, maar valt onder verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts als de hogere dosering niet geregistreerd is. Zorg in elk geval voor een goede administratie van welk middel hoe lang en in welke dosering gebruikt is. Toevoeging van een H2-receptorantagonist (b.v. ranitidine) kan het effect van een antihistaminicum bij sommige patiënten versterken. Indien antihistaminica geen effect blijken te hebben, voeg dan aspecifieke maatregelen toe, zoals het vermijden van geneesmiddelen en voeding die in het bijzonder geassocieerd zijn met urticaria doordat ze mestceldegranulatie kunnen geven (zie desbetreffende hoofdstukken). Prednison en cyclosporine In ernstigere gevallen, waarbij de patiënt veel klachten heeft (bijvoorbeeld door artritis), kan door een specialist prednison of cyclosporine worden overwogen. Prednison kan worden gegeven als een stootkuur (40 mg-35-30-25-20-15-10-stop) of als continue therapie (1dd 20-40 mg om de dag). Bij een patiënt die vanwege zijn urticaria al eerder een prednisonkuur heeft gehad, kan de huisarts bij ernstige reacties opnieuw een kuur pred nison voorschrijven. Cyclosporine lijkt het voordeel te hebben van het ontbreken van een rebound effect, maar moet gezien de mogelijke bijwerkingen beperkt blijven tot de specialistische praktijk. Incidenteel wordt gebruikgemaakt van plasmaferese en immunoglobulinetherapie bij patiënten met chronische idiopathische urticaria. De ratio hierachter is dat mestceldegranulatie ook kan plaatsvinden door circulerende IgG-auto-antistoffen gericht tegen de high-affinity-IgE-receptor op mestcellen. Epinefrine-auto-injector Bij levensbedreigende anafylaxie en angio-oedeem dient vanzelf-

URTICARIA

119

sprekend acuut te worden ingegrepen. Aan dergelijke patiënten wordt vaak een epinefrine-auto-injector voorgeschreven: epinefrine vermindert het mucosa-oedeem en eventuele bronchospasmen. Belangrijk is de patiënt en diens begeleider(s) goed uit te leggen hoe de auto-injector werkt en op welk tijdstip hij moet worden gehanteerd. Laat de patiënt de uiterste houd baar heidsdatum in de gaten houden. Na gebruik van de auto-injector dient de patiënt contact te zoeken met een arts. Aanbevolen internetsites www.emedicine.com/derm/ALLERGY_AND_IMMUNOLOGY.htm www.bad.org.uk/doctors/guidelines/Urticaria.htm

Anafylaxie Dr. H. de Groot Anafylaxie is een algemene allergische reactie van het lichaam die binnen enkele minuten kan ontstaan. Er zijn verschillende organen die vooral bij deze, in principe levensbedreigende reactie, betrokken zijn. De allergische reactie treedt in de meeste gevallen op in het eerste uur na de aanleidende gebeurtenis. Hoe sneller de reactie optreedt, des te ernstiger is het beloop. Diagnostische criteria voor anafylaxie Recent is een herziene definitie van anafylaxie voorgesteld die de herkenning, de behandeling en vervolgens adequate follow-up van patiënten met anafylaxie moet vereenvoudigen. Er is sprake van anafylaxie als aan 1 van de volgende 3 criteria is voldaan: • acuut beginnende klachten van huid of slijmvliezen, en – respiratoire klachten of insufficiëntie, of – verlaagde bloeddruk of hiermee gepaarde symptomen • ≥ 2 van onderstaande symptomen, na blootstelling aan een voor die patiënt bekend allergeen – klachten van huid of slijmvliezen – respiratoire klachten of insufficiëntie – verlaagde bloeddruk of hiermee gepaard gaande symptomen – persisterende gastrolintestinale klachten zoals buikpijn en braken • verlaagde bloeddruk na blootstelling aan een voor die patiënt bekend allergeen

Symptomen De verschijnselen van anafylaxie ontstaan doordat in het lichaam massaal histamine uit de ontstekingscellen treedt. Histamine is een krachtige mediator en kan onder meer aan leiding geven tot vasodilatatie, coronariaspasme, verhoogde

ANAFYLAXIE

121

mucusproductie, pruritus, tachycardie en verhoogde cardiale contractiliteit. Daarnaast komen vele prostaglandinen, leu kotriënen en andere mediatoren (zoals PAF) uit de mestcellen die een bijdrage kunnen leveren aan het optreden van vaso dilatatie, coronariaspasme en bronchospasme. Het klinische beeld is afhankelijk van de uitgebreidheid van de reactie. De verschillende organen kunnen in hun functie verstoord raken en de volgende verschijnselen veroorzaken: huid: roodheid, jeuk, urticaria, angio-oedeem neus/ogen: niezen, loopneus, verstopte neus; roodheid, jeuk en branderigheid van de ogen, tranen mond-keelholte: zwelling van de tong, zwelling van het gehemelte (glottisoedeem) tractus digestivus: misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree longen: kortademigheid, piepen, slijmvorming, ademstilstand centraal zenuwstelsel: duizeligheid, spierzwakte, epileptische aanvallen, incontinentie voor urine/faeces cardiovasculair: bloeddrukdaling, ritmestoornissen, hartstilstand Anafylaxie is een in principe levensbedreigende aandoening als gevolg van de betrokkenheid van de luchtwegen en het hartvaatstelsel bij deze reactie. Bij patiënten met reeds bestaande ziekten van deze organen (astma, hartfalen, ritmestoornissen) bestaat een verhoogd risico op een ernstig verlopende aller gische aanval. Ook het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, waarvan de bètablokkeerders het meest berucht zijn, kan de optredende anafylactische reactie versterken en een extra risico vormen voor een fatale afloop van de anafylaxie. Doods oor zaken bij anafylaxie zijn meestal angio-oedeem van de glottis, asthma bronchiale, irreversibele shock of cardiale ritme- en geleidingsstoornissen.

Oorzaken De meest voorkomende oorzaken van anafylaxie in Nederland zijn: – insectensteken (wesp, bij, hommel) – voedselbestanddelen (vooral pinda en noten)

122

DR. H.

DE

GROOT

– natuurrubberlatex; eiwitten van het natuurlatexsap kunnen aanleiding geven tot een allergische reactie bij contact met slijmvliezen (operaties, tandarts); deze allergie wordt met name gezien bij mensen die regelmatig in contact zijn geweest met latexproducten, zoals kinderen die op jonge leeftijd vaak zijn geopereerd (spina bifida) en werkers in de gezondheidszorg – geneesmiddelen (NSAID’s, penicilline; anesthesiemedicatie; röntgencontrastmiddelen) Meer zeldzame oorzaken van anafylaxie zijn: – mastocytose; bij deze zeldzame ziekte is er een teveel aan mestcellen die grote hoeveelheden histamine vrij kunnen maken. Grofweg bestaat er een systemische vorm en een cutane vorm. Deze laatste kan zich uiten in urticaria pigmentosa en teleangiectasia macularis eruptiva perstans. De systemische vorm geeft verschijnselen van jeuk, maagdarmklachten, flushing, botpijn, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, osteoporosis en anafylaxie. Klachten kunnen ontstaan na inname van histamineachtige stoffen of zogeheten histamine-vrijmakers: NSAID’s, morfinomimetica, alcohol, zware lichamelijke inspanning, röntgencontrast en insectensteken. In zeldzame gevallen ontaardt de systemische vorm in een hematologische maligniteit. De diagnose wordt vermoed bij een verdachte anamnese, een verhoogd serumtryptase en een verhoogd methylhistamine in de urine en wordt uiteindelijk bevestigd met een positief huid- en/of beenmergbiopt waarbij een teveel aan mestcellen wordt gezien. – inspanning; stijging van de lichaamstemperatuur (zware inspanning, koorts) kan in zeldzame gevallen anafylactische klachten veroorzaken. Soms is deze vorm van anafylaxie een uiting van een voedselallergie. – koude; daling van de lichaamstemperatuur (ijskoud drinken, zwemmen in koud water, airconditioning) kan eveneens in zeldzame gevallen anafylaxie geven. – idiopathisch; hiervan spreekt men als alle andere oorzaken van anafylaxie na uitgebreide vragenlijsten en aanvullend onderzoek uitgesloten zijn.

ANAFYLAXIE

123

Diagnostiek Bij een doorgemaakte allergische aanval dient zeer nauw keurig de oorzaak achterhaald te worden met behulp van de anamnese en aanvullend onderzoek. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit allergologische diagnostiek: huidtesten met verdachte allergenen, RAST en eventueel provocatietesten onder gecontroleerde omstandigheden. Bij een reactie op basis van voeding dient de precieze samenstelling te worden achterhaald (etiketten, firma’s en indien nodig restaurants aanschrijven). Bij herhaalde anafylaxie kan een dagboek uitsluitsel geven. Afhankelijk van de anamnese volgt vervolgonderzoek in bloed en urine. Bij circa 10% van de anafylactische aanvallen wordt echter geen oorzaak gevonden.

Therapie Bij de therapie moet men onderscheid maken tussen het voorkomen (preventie) en het bestrijden van een eenmaal ontstane anafylactische aanval. Indien een oorzaak voor de anafylaxie is gevonden, moet alles in het werk worden gesteld om hernieuwd contact met de be tref fende boosdoener te voorkomen: vermijden van insectensteken, injectiekuur met zuiver gif, vermijden van het voedingsmiddel (eventueel met hulp van een diëtiste) en andere medicijnen in geval van een geneesmiddelreactie. Bij strikte indicatie voor een geneesmiddel als acetylsalicylzuur of penicilline kan de patiënt vooraf door middel van een desensitisatiekuur ongevoelig voor het betreffende medicament worden gemaakt, waarna het zonder bijwerkingen kan worden gegeven. Er kan een ‘Witte Kruis Alarmpenning’ worden aangeschaft waarop vermeld staat welke allergische aandoening men heeft en wat men dient te doen bij het optreden van een dergelijke anafylactische reactie (Stichting Witte Kruis, tel. (070) 311 04 86). De behandeling van anafylaxie is als volgt: – patiënt neerleggen, de luchtweg vrijmaken, benen hoog leggen – epinefrine toedienen1) – waaknaaldje of infuus inbrengen 1) Zie noot op volgende pagina

124

DR. H.

DE

GROOT

– antihistaminicum (oraal, subcutaan of intraveneus). Deze antagoneert de werkingen van histamine. Dient na de adrenaline te worden gegeven – corticosteroïden (oraal, subcutaan of intraveneus). Anti-in flammatoir, onderdrukken de late en/of geprotraheerde reactie. Dienen eveneens na de adrenaline te worden gegeven – bij bronchospasme vernevelen met een bètasympathicomimeticum – beoordeling van de opnamenoodzaak – indien geïndiceerd tracheotomie, zuurstof en/of intubatie. 1) Epinefrine (adrenaline) is het middel van eerste keus aan gezien het middel snel en effectief verdere mediatorvrijmaking, oedeemvorming, bloeddrukdaling en bronchospasme tegengaat. De epinefrine kan subcutaan of intramusculair worden toegediend. Er bestaat de mogelijkheid dat de pa tiënt of zijn naaste omgeving zelf de epinefrine toedient met behulp van de epinefrine-auto-injector. Nadat in een noodsituatie deze epinefrinepen is toegediend, dient zo snel mogelijk aanvullende medische hulp te worden gezocht voor de verdere behandeling. De werking van de auto-injector dient zowel mondeling als schriftelijk aan de patiënt te worden toegelicht en gedemonstreerd met behulp van een trainerpen. Patiënten dienen te worden geïnstrueerd wanneer ze de auto-injector moeten toedienen, hoe ze de auto-injector moeten toedienen en hoe zij moeten handelen direct na de toediening. Zwangerschap en lactatie zijn geen contra-indicaties voor het voorschrijven en gebruiken van een epinefrineauto-injector. Dosering van de epinefrine-auto-injector: volwassenen 0,3 mg in het bovenbeen, kinderen van 15-30 kg 0,15 mg (‘Ju nior ’) in het bovenbeen. Een injectie met een auto-injector kan na 10-15 minuten worden herhaald indien de symptomen nog niet zijn afgenomen. Een aanvullende ‘noodset’ met ampullen en/of tabletten en/of aërosol kan worden voorgeschreven aan patiënten met anafylaxie die naar (exotisch) buitenland gaan en/of patiënten die kundig zijn op het gebied van injectietechniek. Hierbij dient de nodige instructie plaats te vinden zodat een overzichtelijk behandelplan gehandhaafd blijft.

ANAFYLAXIE Therapieschema anafylaxie generieke naam

adrenaline epinefrine-auto-injector clemastine dexamethason prednisolon salbutamol via dosisaërosol salbutamol via jetvernevelaar

125

dosering volwassenen

kinderen

0,3-0,5 mg im 0,3 mg im 2 mg iv 8 mg iv 50 mg iv 4 x 100 μg 5 mg

0,01 mg/kg im 0,15 mg im 0,025 mg/kg iv 0,1 mg/kg iv 25 mg iv 4 x 100 μg 5 mg

Aanbevolen internetsites www.voedingscentrum.nl www.anafylaxis.net www.foodallergyalliance.org www.wittekruis.nl of www.whitecrossfoundation.org/nl/

Voedselallergie Dr. A.C. Knulst Het is van belang vast te stellen wat onder voedselallergie wordt verstaan. Er zijn verschillende termen in omloop, maar niet iedereen verstaat daar hetzelfde onder. Om een en ander meer inzichtelijk te maken heeft de European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) een indeling voorgesteld op basis van het onderliggende mechanisme. Zo komt men tot het onderscheid tussen ongewenste reacties op voeding waarbij het immuunsysteem een rol speelt (voedselallergie) en die waarbij dat niet het geval is (voedselintolerantie). Een voorbeeld van voedselintolerantie, overigens een zeer heterogene groep wat betreft het onderliggende mechanisme, is het ‘Chinese restaurant-syndroom’, dat gerelateerd is aan verhoogde gevoeligheid voor glutaminaten (E620-E625). Ook lactose-intolerantie, veroorzaakt door (soms tijdelijke) deficiëntie van het enzym lactase valt hieronder. Over voedselallergie wordt dus gesproken wanneer de reactie IgE-gemedieerd is en ook in het geval dat IgA en IgG een rol spelen, zoals bij coeliakie. Overigens spelen T-cellen een belangrijke rol bij de pathogenese. Dit hoofdstuk betreft de IgE-gemedieerde voedselallergie. De prevalentie van IgE-gemedieerde voedselallergie in Europa wordt geschat op 2% bij volwassenen en 5% bij kinderen. Prevalentiecijfers voor Nederland zijn niet voorhanden.

Symptomen Een voedselallergie kan zich op verschillende manieren uiten, namelijk in klachten van de huid en slijmvliezen, van het maagdarmkanaal, van de luchtwegen en van hart en bloedvaten. De verschillende symptomen per orgaansysteem staan in tabel 1.

VOEDSELALLERGIE

127

Tabel 1: Symptomen die kunnen wijzen op een voedselallergie Symptomen huid en slijmvliezen oraal allergiesyndroom (OAS) erytheem urticaria angio-oedeem eczeem* Symptomen luchtwegen rinitis (neusloop) pharynx-oedeem (zwelling keel) astma Symptomen maagdarmkanaal misselijkheid braken buikpijn diarree Symptomen hart en bloedvaten bloeddrukdaling shock *m.n. bij zuigelingen

De meest frequent voorkomende en ook specifieke symptomen bij volwassenen staan bekend als het ‘orale allergiesyndroom’ (OAS). Dit kenmerkt zich door jeuk van de lippen en mondholte, soms doortrekkend naar de oren en al of niet gepaard gaande met zwelling. Dit ziet men vooral bij allergie voor eiwitarme producten als fruit en groenten. Vaak hebben patiënten alleen last van vers fruit of verse groenten, aangezien het allergeen hittelabiel is en bij bewerking denatureert. Ook bij allergie voor eiwitrijke producten, zoals pinda, noten, kippenei, koemelk, vis en schaaldieren, kan OAS voorkomen, vaak als eerste (waarschuwings)symptoom. Echter, ook meer ernstige reacties, zoals urticaria, misselijkheid, braken, astma en shock, kunnen optreden. Eczeem is eigenlijk alleen op de zuigelingenleeftijd in sommige gevallen gerelateerd aan een voedselallergie. Het gaat dan

128

DR. A.C. KNULST

meestal om een allergie voor koemelk of kippenei. Regelmatig ziet men bij deze kinderen naast huidklachten tevens gastrointestinale verschijnselen (buikkrampen en buikpijn) en astma. Ook andere symptomen zoals genoemd in tabel 1 kunnen bij (jonge) kinderen voorkomen. Voor koemelk en kippenei treedt over het algemeen spontane tolerantie op tussen de leeftijd van 3-6 jaar. NB. Koemelk- en kippenei-allergie op volwassen leeftijd kan een erfenis zijn van de kinderleeftijd, maar ook de novo ontstaan.

Oorzaken Waarom een atopische patiënt op voedsel reageert is niet bekend. Wel vermeldt de literatuur een aantal risicofactoren: – Positieve familieanamnese voor atopie (belangrijkste factor); – (Passief) roken.

De belangrijkste voedselallergenen zijn vermeld in tabel 2. Internationaal worden hieraan ook vaak soja en tarwe toegevoegd; deze zijn echter voor de Nederlandse praktijk minder belangrijk. Voedselallergie treedt vaak op bij volwassenen die tevens hooikoorts hebben, met name berkenpollenallergie. Dit komt door kruisreactiviteit van IgE tegen berkenpollen met deels homologe structuren (allergenen) die voorkomen in tal van fruit- en groentensoorten, maar ook in noten. Dit fenomeen wordt ook wel het para-berksyndroom genoemd. Overigens leidt kruisreactiviteit nogal eens tot positieve uitslagen van het allergologisch onderzoek, zonder dat dit enige klinische betekenis heeft (d.w.z. dat de patiënt in het dagelijks leven niet op alle positief geteste allergenen een allergische reactie vertoont). De reden hiervan is vooralsnog niet bekend. Kruis reac ti viteit vindt men ook tussen graspollen en granen (klinisch meestal niet relevant), tussen pinda en andere peulvruchten (in 30% klinisch relevant), tussen hazelnoot en andere noten soorten (vaak hebben patiënten last van meerdere notensoorten), tussen koemelk en melk van andere (grote) zoogdieren en ook binnen de groep van weekdieren, schaaldieren en vissen.

VOEDSELALLERGIE

129

Bekend is inmiddels ook de kruisreactiviteit tussen latex en een aantal (deels exotische) fruitsoorten, zoals banaan, kiwi en avocado. Deze kruisreactiviteit is overigens breder en betreft ook tamme kastanje, boekweit en de kamerplant Ficus benjamina. Tabel 2: Belangrijkste voedselallergenen pinda noten (hazelnoot, walnoot) koemelk* kippenei* fruit (appel, perzik, kiwi) vis (kabeljauw) schaaldieren (garnaal) sesamzaad *m.n. bij kinderen

Diagnostiek Anamnese Een nauwkeurige anamnese is van groot belang. Gevraagd moet worden welke voedingsmiddelen klachten veroorzaken, wat die klachten precies inhouden en wat de tijdsrelatie is tusse n het nuttigen van een bepaald voedingsmiddel en het optreden van klachten. Een allergische reactie treedt meestal binnen een half uur na het eten op, en in vrijwel alle gevallen binnen 2 uur. Verder is het van belang te informeren of de klachten bij herhaling na het nuttigen van hetzelfde voedingsmiddel optreden, of er toename is in de loop van de tijd (bij herhaald contact) en of de klachten optreden bij geringe hoeveelheden van het betreffende voedingsmiddel. Ook wordt geïnformeerd of in spanning kort na de maaltijd de klachten doet ontstaan of verergeren; dit komt overigens zeer zelden voor en is vooral beschreven voor tarwe. Verder wordt gebruik van alcohol en/of NSAID’s in dit verband genoemd. Bij mogelijke kruisreactiviteit (zie ‘Oorzaken’) vraagt men hier gericht naar. Bijvoorbeeld bij verdenking op een allergie voor appel zal men informeren naar andere fruitsoorten van de

130

DR. A.C. KNULST

roosfruitfamilie. Bij verdenking op een allergie voor garnaal wordt gevraagd naar reacties op andere schaaldieren, zoals krab en kreeft. Aangezien voedselallergie meestal niet de enige uiting van het atopiesyndroom is, wordt ook gevraagd naar andere allergische ziekten, zoals pollinosis, astma, eczeem en latexallergie. Allergologisch onderzoek Sensibilisatie (aanwezigheid van specifieke IgE-antistoffen) voor voedingsmiddelen kan worden aangetoond door middel van huidtesten en bepaling van specifiek IgE. Afhankelijk van het allergeen is de ene of andere methode betrouwbaarder. In twijfelgevallen is het nuttig om beide te doen, aangezien de resultaten van beide methoden niet volledig overlappen. Voor het verrichten van huidtesten kan men gebruikmaken van commerciële testextracten en verse (eventueel ingevroren) producten. Hoewel gezien het gebruiksgemak en de beschikbaarheid vaak commerciële testextracten worden gebruikt, is de kwaliteit niet altijd voldoende. Met name bij het testen met extracten van fruitsoorten als appel en perzik komen vals-negatieve uitslagen vaak voor. Het verdient dan de voorkeur te testen met verse producten via de prick-to-prick methode. In principe is het niet nodig om zeer uitgebreide reeksen voedingsmiddelen te testen en/of uitgebreide specifiek IgE-bepalingen te verrichten. Wanneer men zich richt op de in tabel 2 genoemde allergenen verkrijgt men reeds een goede indruk. Om kosten te besparen kan men een screening verrichten met behulp van de zgn. voedselmix of voedselscreening, een test die gebruikmaakt van een mengsel van meerdere voedselallergenen (pinda, koemelk, kippenei, vis, tarwe, soja). Het is echter belangrijk te beseffen dat enkele belangrijke voedselallergenen hierin ontbreken (noten, fruit, sesamzaad en schaaldieren). Men zou de screening daarom kunnen uitbreiden met de volgende allergenen: hazelnoot, appel, sesamzaad, garnaal. De beste leidraad is de anamnese. Een belangrijk probleem is de interpretatie van de gevonden testresultaten. Niet zelden vindt men een veelheid aan positieve reacties. Voor een belangrijk deel is dat meestal te wijten aan het eerder besproken fenomeen kruisreactiviteit. Juist door combinatie van de gegevens van anamnese en allergologisch

VOEDSELALLERGIE

131

onderzoek (huidtest en/of specifiek IgE-bepaling) komt men tot de juiste diagnose. In het algemeen kan men stellen dat de voorspellende waarde van een negatieve test veel groter is dan die van een positieve test. Desondanks sluit een negatieve testuitslag een voedselallergie niet volledig uit en dient soms nader onderzoek plaats te vinden. Formeel kan de diagnose voedselallergie pas worden gesteld na placebogecontroleerde dubbelblinde provocatie. In de praktijk is deze methode echter niet eenvoudig uit te voeren en bovendien tijdrovend. Daarom wordt meestal gekozen voor (tijdelijke) eliminatie en vervolgens herintroductie (provocatie). Wanneer de klachten verdwijnen tijdens de eliminatiefase en weer terugkeren tijdens de herintroductiefase, steunt dat de diagnose voedselallergie. Soms zal de provocatie, voor nauwkeurige observatie en zo nodig behandeling van op tredende symptomen, klinisch dienen te gebeuren. Bij ernstige reacties is provocatie niet aangewezen, tenzij het onduidelijk blijft welk voedingsmiddel de oorzaak is. In dat geval dient de provocatie onder zeer strenge voorzorgsmaatregelen plaats te vinden. NB: Kinderen. Gezien de impact die een dieet heeft voor het kind en zijn/haar omgeving, is het van belang de diagnose zoveel mogelijk te onderbouwen. Reeds op jonge leeftijd (ook < 6 maanden) kunnen huidtests en bepaling van specifiek IgE zinvolle informatie opleveren. Wel dient men bedacht te zijn op fout-negatieve uitslagen die men op deze leeftijd vaker ziet. Eliminatie gedurende 2 weken (in geval de huid meedoet 4 weken), gevolgd door herintroductie (al of niet klinisch, afhankelijk van de symptomatologie) is dan ook altijd aangewezen. De eliminatie moet zeer minutieus worden uitgevoerd. Melk zit verwerkt in onverwacht veel producten.

Preventie Studies naar het effect van preventieve maatregelen geven tegenstrijdige uitkomsten. Recent werden de beschikbare studies nog eens nauwkeurig onder de loep genomen door een commissie van de gezondheidsraad. De conclusie was dat er

132

DR. A.C. KNULST

aanwijzingen zijn dat het geven van borstvoeding of hypoallergene voeding (hydrolysaat) aan kinderen met een verhoogd risico op allergische aandoeningen, leidt tot het minder frequent voorkomen van koemelkallergie in het eerste levensjaar. Dit effect is van voorbijgaande aard. Er is geen gunstig effect van het houden van een dieet door de moeder tijdens de lactatieperiode. Over een al of niet gunstig effect van het later introduceren van bijvoeding zijn geen goede studies gedaan.

Therapie Eliminatiedieet Alle voedingsmiddelen die klachten geven moeten worden vermeden. Belangrijk is dat producten die in onbewerkte vorm niet verdragen worden, zoals groente en fruit, vaak wel in be werkte vorm kunnen worden genuttigd, aangezien de betreffende allergenen niet bestand zijn tegen verhitting (ther molabiel). In dat geval is het dan ook voldoende om de rauwe producten te vermijden. Ook is het van belang erop te letten dat slechts die voedingsmiddelen worden vermeden die daadwerkelijk klachten geven. Het is niet nuttig en nodig om groepseliminatie te doen; bij pinda-allergische patiënten is het meestal niet nodig om andere peulvruchten te vermijden, aangezien deze meestal geen klachten geven. Dit ondanks het feit dat bij het allergologisch onderzoek soms wel positieve reacties op deze voedingsmiddelen worden gezien. Bij patiënten met ernstige allergische reacties dient strikte eliminatie te worden gedaan. Dat houdt in dat ook kleine hoeveelheden (sporen) van het verdachte voedingsmiddel moeten worden vermeden. Aangezien sommige allergenen verborgen aanwezig kunnen zijn in bepaalde producten, dient een patiënt daar op gewezen te worden. Zo kunnen pindabestanddelen voorkomen in producten waarin men dat niet direct verwacht, zoals soepen, sauzen, koekjes, oosterse gerechten en waterijs. Vaak wordt deze patiënten geadviseerd gebruik te maken van zgn. ‘vrije’ merkartikelenlijsten, die worden uitgegeven door het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl).

VOEDSELALLERGIE

133

In de dagelijkse praktijk blijkt dat allergische reacties op voeding niet altijd te voorkomen zijn. Vaak is dit te wijten aan verborgen allergenen of onvoldoende inzicht in de problematiek. In dit opzicht zijn verjaardags- en logeerpartijtjes bij kinderen berucht. Ook op vakantie in het buitenland treden nog al eens problemen op, o.a. door een andere wijze van etikettering van voedingsmiddelen. Daarom is het nodig aan patiënten met meer ernstige reacties adviezen te geven over medicamenteuze interventie. Bij elk dieetadvies dient ervoor gewaakt te worden dat de voeding volwaardig is en het voorgestelde dieet voor de betreffende persoon ook haalbaar is. In het gelukkig zeld zame geval dat (tijdelijk) geen volwaardig dieet samengesteld kan worden dient suppletie van b.v. calcium en vitaminen plaats te vinden. Koemelkallergie bij zuigelingen/kinderen. De behandeling bestaat uit gehydrolyseerde voeding. Hypoallergene voedingen verschillen in de mate waarin ze gehydrolyseerd zijn. Meer gehydrolyseerde voedingen zijn meer hypoallergeen. In eerste instantie zal worden geprobeerd of behandeling met licht gehydrolyseerde voeding voldoende verbetering geeft. Zo niet, dan zal men overgaan op matig gehydrolyseerde voedingen. Wanneer ook deze onvoldoende effect hebben is doorverwijzing te overwegen ter bevestiging van de diagnose en advies t.a.v. de keuze van een sterk gehydrolyseerd preparaat. Hiervoor bestaan diverse commerciële merken (zie tabel 3). Er bestaat hierbij een geringe kans dat de gehydrolyseerde eiwitfracties toch nog groot genoeg zijn om allergeen te zijn. In dat geval kan een aminozuurmengsel gebruikt worden. Ook sojavoeding kan als alternatief voor een hydrolysaat worden ge bruikt. Aangezien soja op zichzelf ook allergeen is, verdient het aanbeveling dit pas na het 1e levensjaar te introduceren. Evaluatie. Het is belangrijk na een aantal maanden te evalueren of het voorgeschreven dieet ook werkelijk wordt ge houden. Niet altijd houden patiënten het vol. Ook daarom is het be langrijk om het dieet niet onnodig te beperken. Aan de andere kant is het bij patiënten met ernstige reacties nodig na te gaan of deze met het dieet ook werkelijk voorkomen worden. Soms

134

DR. A.C. KNULST

is het nodig verder speurwerk te verrichten naar andere verdachte voedingsmiddelen. Aangezien de samenstelling van bepaalde producten in de loop van de tijd kan wijzigen en ook omdat een voedselallergie zich kan uitbreiden of kan verminderen, is het zinvol met enige regelmaat (b.v. elke 2 jaar) de dieetvoorschriften te herzien.

Medicamenteuze behandeling In eerste instantie kan bij relatief mild verlopende reacties een antihistaminicum oraal uitkomst bieden. Echter bij (gevaar) voor ernstige reacties dient te patiënt een epinefrine-autoinjector bij zich te dragen. Deze bevat een kant-en-klare hoeveelheid adrenaline van 0,3 mg. Voor kinderen tot 30 kg is er een variant die 0,15 mg adrenaline bevat. In het laatste geval is het belangrijk om (groot)ouders en leerkrachten of verzorgers duidelijke instructies te geven. Orale corticosteroïden zijn belangrijk ter preventie van late allergische reacties, maar kunnen ook van nut zijn als aanvullende behandeling. Het nut van behandeling met cromoglicinezuur is niet bewezen. Patiënten met astma hebben een verhoogd risico op ernstige reacties, vooral wanneer hun astma niet goed onder controle is.

VOEDSELALLERGIE

135

Tabel 3: Alternatieve zuigelingenvoedingen bij (verdenking) koemelkallergie Naam(firma)

eiwit

lactose

hydrolysatiegraad

Nutrilon Soya 1 (Nutricia)

soja

–

nvt

Nutrilon Hypoallergeen 1 (Nutricia)

wei

+

partieel

Enfamil HA 1 (Mead Johnson)

wei + caseïne

+

partieel

Nan HA 1 (Nestlé)

wei

+

partieel

Friso 1 Hypoallergeen (Friso kindervoeding)

wei

+

partieel

Friso Intensief HA (Friso kindervoeding)

wei

+

sterk

Nutrilon Pepti 1 (Nutricia)

wei

+

sterk

Nutramigen* 1LGG (Mead Johnson)

caseïne

–

sterk

Friso 1 Allergycare* (Friso kindervoeding)

caseïne

–

sterk

Neocate** (Nutricia)

vrije aminozuren

–

nvt

Nutramigen (Mead Johnson)

vrije aminozuren

–

nvt

* diagnose koemelkallergie moet gesteld zijn door middel van provocatie **niet voorschrijven in eerste lijn

DR. A.C. KNULST

136

Therapieschema voedselallergie mild verlopende klachten antihistaminica acrivastine >12 jr: 3dd 8 mg po of 3dd 10 ml (= 8 mg) cetirizine:

>12 jr: 1dd 10-20* mg po, evt. 2dd 5-10* mg 6-12 jr: >30 kg: 1dd 10 mg of 2dd 5 mg 6-12 jr: 12 jr: 2dd 1mg 6-12 jr: 2dd 0,5-1 mg

desloratadine

>12 jr: 1dd 5-10* mg 6-12 jr: 1dd 5 ml (= 2,5 mg) 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25mg)

ebastine

>12 jr: 1dd 10-20 mg

fexofenadine

>12 jr: 1dd 120-180 mg 6-12 jr: 1-2dd 30 mg

ketotifen

>6 jr: 1-2dd 1 mg >6 mnd: 1-2dd 0,5 mg

levocetirizine

>12 jr: idem 6-12 jr: 1dd 5 mg 2-6 jr: 2dd 2,5 ml (=2dd 1,25 mg)

loratadine

>12 jr: 1dd 10-20* mg po, evt. 2dd 5-10* mg 2-12 jr: >30 kg: 1dd 10 mg 2-12 jr: 12 jr: 1dd 10 mg

VOEDSELALLERGIE

137

Vervolg therapieschema voedselallergie (gevaar) voor ernstige reacties epinefrine-auto-injector: – volwassenen en kinderen vanaf 30 kg – kinderen tot 30 kg

0,3 mg 0,15 mg

preventie van late reacties/of als aanvullende behandeling corticosteroïden prednison 0,5-1 mg/kg * Antihistaminica worden bij deze indicatie meestal in dubbele dosering voorgeschreven, om een zo snel en sterk mogelijk effect te verkrijgen.

Aanbevolen internetsites www.voedselallergie.nl www.voedingscentrum.nl www.ig-food.org www.anafylaxis.net www.foodallergyalliance.org

Insectenallergie Dr. H. de Groot In Nederland worden de meeste gevallen van anafylaxie door insectengif veroorzaakt door steken van de angeldragende vliesvleugeligen (Hymenoptera): frequent door de honingbij (Apis mellifera) en de wesp (Vespula germanica) en zeldzamer door de hoornaar (Vespa crabo) en de hommel (Bombus terrestis). De prevalentie van een allergische reactie op een insectensteek wordt in de westerse wereld geschat op 2-19% voor wat betreft de forse lokale zwelling op de insteekplaats en op 0,8-5% voor wat betreft de algemene anafylactische reacties. Een sensibilisatie (vorming van insectengif-specifieke IgE-antistoffen) vindt meestal ongemerkt plaats en een volgende insectensteek van dezelfde species kan dan een lokale of gegeneraliseerde allergische reactie veroorzaken. Er is geen genetische, familiaire predispositie gevonden voor het allergisch reageren op insectengif. Er bestaat geen duidelijke relatie tussen deze reacties en het klassieke IgE-gemedieerde atopiesyndroom. Bij immunotherapie werd gedurende 50 jaar gebruikgemaakt van zogenaamde whole body-extracten. Twee gecontroleerde prospectieve studies in 1978 en 1979 lieten echter indrukwekkend zien dat gifextract duidelijk superieur was ten opzichte van whole body-extract, en dat whole body-extracten zelfs geen meerwaarde hadden ten opzichte van placebo. Ver vol gens werden patiënten alleen nog met gezuiverd bijengif, wespengif en recentelijk ook hommelgif behandeld.

Symptomen en diagnostiek De steek geeft een kortdurende, scherpe pijn en daarna ontstaat een rode, jeukende zwelling die normaal binnen enkele uren verdwijnt. Indien de persoon allergisch reageert kunnen de volgende reacties optreden.

INSECTENALLERGIE

139

Uitgebreide lokale reacties (Large Local Reaction, LLR) Binnen 4 tot 6 uur een harde, rode zwelling rond de steekplaats met een diameter > 10 cm. Een steek in de vinger kan resulteren in een zwelling van de gehele arm. Steken in de mondkeelholte kunnen door plaatselijke zwelling de ademhaling bemoeilijken. NB. Bij steken of beten door dazen, horzels en muggen wordt dikwijls een forse, lokale ontstekingsreactie gezien; deze reactie is een ‘uit de hand gelopen’ ontsteking, is niet IgE-geme dieerd en kan zich uitstrekken van een kleine bult tot een zwelling van de gehele extremiteit gedurende 1-2 weken. Systemische reacties De klinische verschijnselen van anafylaxie worden naar de mate van ernst geclassificeerd in verschillende reactiegraden: graad I huidklachten zoals jeuk, gegeneraliseerde urticaria en/of erytheem graad II I met gegeneraliseerd oedeem, misselijkheid, braken, licht in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree graad III I of II met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, dyspnoe graad IV cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewuste loosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met I, II of III De diagnose ‘insectengifallergie’ wordt gesteld op basis van de anamnese van een allergische reactie op een veldsteek in combinatie met het vaststellen van een IgE-gemedieerde allergie voor het betreffende insect (via huidtest en/of RAST). Prospectieve studies laten zien dat slechts een deel van de patiënten (25-50%) opnieuw op een volgende steek zal reageren. Het risico hierop hangt samen met de ernst van die eerste reactie. Huidtest, RAST of zelfs proefsteek hebben hierin geen voorspellende waarde. Spontaan verlies van anafylaxie kan dus klaarblijkelijk op treden, vooral bij de milde ‘reactors’ in vergelijking met de ernstiger ‘reactors’, bij kinderen in vergelijking met volwassenen en bij wespengif in vergelijking met bijengif.

140

DR. H.

DE

GROOT

Therapie Lokale reactie De behandeling van een uitgebreide lokale reactie is gericht op remming van de ontsteking door middel van koude omslagen, lokale steroïden, NSAID’s en in zeldzame gevallen een stootkuur met prednison. Tevens kan het zin hebben om direct na de steek of beet zoveel als mogelijk gif of insectspeeksel weg te zuigen met een spe ciaal zuigpompje (Aspivenim ®). Deze be handeling heeft uiter aard geen zin bij de IgE-gemedieerde allergie voor bij/wesp of hommel. Een IgE-gemedieerde anafylaxie op in sectengif treedt namelijk op bij elke minimale hoeveelheid gif in het lichaam van de patiënt.

Anafylaxie Volwassenen Bij een reactiegraad II of hoger bestaat er altijd een absolute indicatie voor immunotherapie. Tevens wordt altijd als noodtussenoplossing een epinefrine-auto-injector voorgeschreven. Bij een reactiegraad I wordt altijd een epinefrine-auto-injector voorgeschreven en wordt de relatieve indicatie voor immunotherapie door meerdere factoren beïnvloed: • expositiegraad. In sommige bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld imkers, kastuinders) is het herhalingsrisico groter, doordat zij een grotere kans hebben om opnieuw te worden gestoken. Bij deze groepen dient immunotherapie zelfs bij lichtere algemene reacties te worden aangeboden. • angst bij patiënt (of familieleden). Bij sommige patiënten heeft een invaliderende angst voor herhalingssteken een duidelijk negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Ook dan wordt overwogen om bij graad I immunotherapie toe te passen. • contra-indicaties, zoals slechte compliance of zwangerschap. Let op: bij oudere patiënten is er minder terughoudendheid om te hyposensibiliseren, aangezien juist deze groep, waarschijnlijk door de aanwezigheid van preëxistent vaatlijden, ernstiger op insectensteken reageert.

INSECTENALLERGIE

141

Kinderen Bij kinderen onder de 15 jaar verlopen de reacties op insectensteken over het algemeen milder en is er uitsluitend indi catie voor immunotherapie bij levensbedreigende allergische reacties (graad III en IV). Bij kinderen jonger dan 5 jaar wordt in principe nooit gehyposensibiliseerd, ongeacht de ernst van de voorgaande reactie. In deze laatste leeftijdscategorie zijn geen klinische gegevens bekend over het herhalingsrisico en over de effecten van immunotherapie op het immuunsysteem dat nog in ontwikkeling is. Alle kinderen met een algemene allergische reactie krijgen een epinefrine-auto-injector voorgeschreven (tot 30 kg lichaamsgewicht: de Junior-pen). Contra-indicaties Absolute contra-indicaties om te starten met immunotherapie met insectengif zijn: – (kans op) zwangerschap1) – systemische aandoeningen (maligniteiten, auto-immuunziekten, chronische inflammatie) – gebruik van bètablokkeerders – gebrek aan medewerking van de patiënt – mastocytose 1) Bij zwangerschap dient een nieuwe behandeling tot na de bevalling te worden uitgesteld. Een reeds bestaande behandeling behoeft wegens zwangerschap in het algemeen niet te worden onderbroken. Enkele weken voor de bevalling kunnen de injecties worden gestaakt om enkele weken na de bevalling en na de borstvoeding weer te worden hervat, volgens schema. De ‘gouden standaard’ voor een effectieve immunotherapie met insectengif is een veldsteek met het betreffende insect die zonder klachten van algemene anafylaxie afloopt. Immunotherapie met insectengif heeft een effectiviteit van meer dan 90% voor wespengif en 75-80% voor bijengif. Het langetermijneffect van deze bescherming wordt nog bestudeerd. Bij de mees te patiënten is bescherming aangetoond in elk geval voor de duur van 5 tot 7 jaar. De patiënten die niet volledig beschermd zijn (10-25%), rea-

142

DR. H.

DE

GROOT

geren meestal met veel mildere reacties in vergelijking met voorafgaand aan de immunotherapie. In ci den teel wordt echter een ernstige reactie na een bijensteek beschreven. Recentelijk is onderzoek gedaan met hommelgif bij kasmede werkers die in aanraking komen met hommels (deze insecten worden ingezet voor de bestuiving van de plantjes) en frequent worden gestoken. Na het doormaken van een ernstige anafylaxie werd besloten tot immunotherapie met gezuiverd hommelgif. Deze immunotherapie bleek een effectiviteit te hebben van 85%, vergelijkbaar met bovengenoemde resultaten met bijengif en wespengif. Zoals bij de indicatie voor immunotherapie beschreven, hebben huidtest en/of RAST bij de evaluatie van de effectiviteit geen voorspellende waarde. Meestal daalt het allergeenspecifieke IgE in de loop der jaren. Ook het allergeenspecifiek IgG of IgG4 heeft geen voorspellende waarde bij onbehandelde patiënten, bij patiën ten die al meer dan 3 jaar met immuno therapie worden behandeld of bij patiënten die met immunotherapie gestopt zijn. IgG-antistoffen werden voorheen ‘blokkerende anti stoffen’ ge noemd in verband met de vermeende blokkade van allergeen voor het IgE. De hoogte van deze antistofrespons blijkt echter niet voorspellend te zijn voor de effectiviteit van de immunotherapie. De behandeling wordt 5 jaar voortgezet om maximale bescherming te bereiken. Hierna kan worden gestopt, onafhankelijk van het al of niet positief blijven van de huidtest en/of RAST. In Amerika loopt een uitvoerige follow-up-studie met als vraag of deze periode van 5 jaar wel afdoende is voor de patiënt met een doorgemaakte levensbedreigende anafylactische reactie. Sommige Hymenoptera-deskundigen beweren dat deze patiënten wellicht levenslang dienen te worden behandeld. De toekomst zal dit uitwijzen. Aanbevolen internetsites www.nvva-allergologie.nl www.aaaai.org www.eaaci.net

Beroepsallergie Dr. H. de Groot en prof.dr. R. Gerth van Wijk

Het is algemeen bekend dat de prevalentie van allergische aandoeningen toeneemt. Grofweg lijkt de prevalentie van rinitis, astma en eczeem in tien tot twaalf jaar tijd te zijn verdubbeld. Uitgaande van het veelvuldig voorkomen van rinitis en al lergie bij het jongere deel van de bevolking mag worden verwacht dat een belangrijk gedeelte van de beroepsbevolking ook meer last van allergie heeft. Dit hoofdstuk beperkt zich tot beroepsallergie met betrekking tot de luchtwegen. Voor beroepsallergie met betrekking tot de huid wordt verwezen naar het hoofdstuk Contactallergie. Algemene epidemiologische gegevens over de relatie tussen beroep en luchtwegaandoeningen in Nederland zijn niet voorhanden. In Finland, waar een registratie van beroepsrinitis en astma bestaat, is in de periode van 1981 tot 1991 een verviervoudiging in incidentie van beroepsrinitis geconstateerd. De gemiddelde jaarlijkse incidentie van respiratoire beroepsziekten werd geschat op 31 per 100.000 werknemers. Tevens bleek dat bepaalde beroepen risicovol waren. Finland zal weliswaar niet representatief zijn voor Nederland, maar de conclusie dat beroepsgebonden rinitis een belangrijk aandeel heeft in beroepsgebonden aandoeningen zal ook voor ons land gelden. Sommige beroepen of bedrijfstakken kunnen als risicovol worden geoormerkt, hetgeen belangrijk is voor artsen die werknemers uit die bedrijfstakken zien. Ten slotte blijkt dat in bedrijfstakken waarbinnen beroepsallergieën voorkomen, de prevalentie van rinitis hoger is dan die van astma. Een groot onderzoek in Nederlandse bakkerijen liet zien dat 21% van bakkers aan beroepsgebonden rinitisklachten lijdt, terwijl 7% last heeft van beroepsgerelateerde lagereluchtwegklachten. In een onderzoek naar allergie voor proefdieren bleken 16,8% resp. 9,0% van de werknemers die in aanraking kwamen met ratten c.q. muizen, klachten van neus en ogen te hebben, terwijl 6,1% resp. 3,2% beroepsgebonden longklachten vertoonden.

144

DR. H.

DE

GROOT

EN PROF.DR.

R. GERTH

VAN

WIJK

De incidentie en prevalentie van beroepsastma in de algemene bevolking zijn niet bekend. Uit diverse studies heeft men afgeleid dat 5-15% van de gevallen van astma bij volwassenen door het beroep wordt geïnduceerd. De jaarlijkse incidentie wordt geschat op circa 30 gevallen van beroepsastma per miljoen werkenden.

Symptomen en oorzaken Beroepsgebonden klachten kunnen berusten op een allergische reactie voor beroepsallergenen, op hyperreactiviteit van de luchtwegen en op direct toxische effecten van irritantia. Beroepsgebonden allergische rinitis Beroepsgebonden rinitis berust op een door IgE gemedieerde allergie voor een inhalatieallergeen waaraan de werknemer wordt blootgesteld. Karakteristiek voor de allergische reactie, gekenmerkt door waterige rhinorrhoea, niezen en neus ver stopping, is het optreden van directe verschijnselen na allergeenexpositie. Bij continue expositie is de relatie tussen klachten en expositie vaak minder duidelijk. Herhaalde expositie aan het allergeen kan in de neus aanleiding geven tot het ‘priming’-effect, het verschijnsel dat het neusslijmvlies gevoeliger wordt voor dezelfde hoeveelheid allergeen in de loop van de tijd. In het werk kan dit priming-effect bijvoorbeeld resulteren in toenemende klachten gedurende de werkweek met een maximum aan klachten aan het eind van de week en vervolgens weer een afname van klachten in het weekend. NB. Door toenemende bronchiale hyperreactiviteit wordt hetzelfde pa troon bij patiënten met beroepsastma gezien. Echter, wanneer duidelijke bronchiale hyperreactiviteit door chronische expositie is geïnduceerd, kan de verbetering door kortdurende onder breking van allergeenexpositie in de weekenden beperkt zijn. Allergisch beroepsastma Allergisch beroepsastma wordt gedefinieerd als astma dat op een immunologische manier wordt geïnduceerd door blootstelling aan een agens (in dit geval allergeen) of agentia uit het

BEROEPSALLERGIE

145

arbeidsmilieu. Beroepsastma kan evenwel ook ontstaan door intensieve blootstelling aan bekende beroepsallergenen tijdens de vrijetijdsbesteding. Men onderscheidt beroepsastma met en zonder latentie. In het eerste geval is er sprake van immuno logische sensibilisatie tegen een beroepsmatig agens (de zogenaamde ‘inducer’) en ontstaan na een latentietijd van maanden of jaren arbeidsgerelateerde klachten. Deze vorm is de aller gische variant van beroepsastma. De tweede categorie betreft astma na een acuut inhalatieaccident (RADS, reactive airways dys function syndrome) of astma ten gevolge van herhaalde blootstelling aan irritantia. Bij allergisch beroepsastma is er vanwege de optredende bronchiale hyperreactiviteit ook een intolerantie tegenover irri tantia (zogenaamde ‘inciters’), zoals sigarettenrook, geuren, mist en temperatuursovergang. Buiten het werk ontmoet men deze prikkels ook en zo kunnen de astmatische klachten op de voorgrond treden, juist als men niet werkt. Hoewel het bekend is dat beroepsastma vaak met beroeps gebonden rinitis gepaard gaat, zijn weinig gegevens bekend over het samengaan van beide aandoeningen. Recent Canadees onderzoek heeft aangetoond dat een onderscheid dient te worden gemaakt tussen astma dat wordt veroorzaakt door allergenen met een hoog molecuulgewicht (HMW-agentia als meel, latex, granen) en stoffen met een laag molecuulgewicht (LMW-agentia als isocyanaat en western red cedar). Bij beroepsastma werd in 92% van de gevallen rinitis en in 72% van de gevallen conjunctivitis geconstateerd. Astma dat wordt veroorzaakt door hoogmoleculaire producten, werd in vergelijking met astma door LMW-agentia significant vaker voorafgegaan door rinitis (57% versus 21%) en conjunctivitis (50% versus 21%). Tevens bleek er een trend te zijn dat rhinoconjunctivitis bij HMW-geïnduceerd astma ernstiger verliep dan rhinoconjunctivitis door LMW-agentia. Het lijkt er derhalve op dat rhinoconjunctivitis als gevolg van beroepsallergenen met een hoog molecuulgewicht een marker voor het ontstaan van astma is. De predictieve waarde van de eventueel aanwezige rhinoconjunctivitis is echter nog niet bekend.

146

DR. H.

DE

GROOT

EN PROF.DR.

R. GERTH

VAN

WIJK

Hyperreactiviteit van de luchtwegen De belangrijkste differentieel-diagnostische overweging naast beroepsallergie is hyperreactiviteit. Toegenomen gevoeligheid voor aspecifieke stimuli (fijn stof, sigarettenrook, parfums e.d.) is een algemeen kenmerk van rinitis en astma. Zowel patiënten met een allergische rinitis voor de bekende inhalatieallergenen (huisstofmijt, dieren e.d.) als patiënten met een niet-allergische (idiopathische) rinitis (voorheen vasomotore rinitis) kunnen klachten vertonen door blootstelling aan aspecifieke stimuli. Dergelijke patiënten zullen ook eerder last hebben van be roepsmatige stimuli. Voorbeelden hiervan zijn sprays en parfums bij kappers, schoonmaakmiddelen bij schoonmakers, formaldehyde, chloordamp en andere irriterende stoffen. Hoewel allergie en hyperreactiviteit aanleiding tot dezelfde klachten kunnen geven, is het onderscheid belangrijk. In het geval van een beroepsallergie wordt een proces van inflam matie op gang gebracht door contact met allergenen. Continue expositie zal alleen maar leiden tot verdere inflammatie en eventueel irreversibele schade. Aspecifieke stimuli zullen op zich geen belangrijke inflammatie induceren. Directe toxische effecten van irritantia Vele chemische producten kunnen aanleiding geven tot mucosa-afwijkingen. Ciliaverlies, hyperplasie en metaplasie zijn beschreven na langdurige expositie van styrenen, oplosmiddelen, formaldehyde, chroom, houtstof, koper, nikkel, leder e.d. De pathofysiologische mechanismen die hierbij een rol spelen, zijn merendeels onbekend. Korstvorming, epistaxis, hyposmie en anosmie worden vaker gezien dan in een gemiddelde rinitispopulatie. Wanneer atrofische rinitis frequent bij een bepaalde groep werknemers voorkomt, moet worden gedacht aan een niet-allergische beroepsproblematiek. Het is bekend dat eenmalige, forse expositie aan een irritans aanleiding kan zijn tot persisterend astma en hyperreactiviteit (RADS, reactive airways dysfunction syndrome). Het is mogelijk dat dit syndroom ook zijn analogon heeft met betrekking tot de bovenste luchtwegen. Literatuur hierover ontbreekt echter.

BEROEPSALLERGIE

147

In Nederland is van een paar bedrijfstakken bekend dat klachten van bovenste en onderste luchtwegen gemakkelijk kunnen ontstaan. Laboratorium en gezondheidszorg In laboratoria en onderzoeksinstituten van universiteiten is proefdierallergie een belangrijk probleem voor verzorgend personeel, analisten en wetenschappers. Ratten en muizen geven het meest aanleiding tot sensibilisatie bij werknemers. Urine, haar en in mindere mate serum zijn belangrijke allergeenbronnen. Ten gevolge van kruisreactiviteit is er vaak sprake van sensibilisatie voor beide diersoorten. Allergieën voor cavia’s en konijnen zijn minder vaak onderwerp van onderzoek geweest. De gerapporteerde hoge prevalentie van respiratoire aandoeningen wordt bevestigd door internationaal onderzoek. Schattingen van allergie voor laboratoriumdieren lopen op tot 30%. Uit het Nederlandse onderzoek is gebleken dat niet alle mensen met klachten gesensibiliseerd zijn. Van de deelnemers met door ratten veroorzaakte klachten was 69% ook gesensibiliseerd voor ratallergeen. Dit was 82% wanneer astmatische klachten aanwezig waren. Voor door muizen veroorzaakte klachten bedroegen de percentages respectievelijk 39% en 58%. Latexallergie blijkt in toenemende mate een risico voor gezondheidsmedewerkers te zijn. 15% van de medewerkers verbonden aan een Nederlands immunologisch laboratorium klaagde over beroepsgebonden neusklachten. Bij de helft (8%) kon een IgEgemedieerde latexallergie worden vastgesteld. In dit laatste onderzoek werd een duidelijk onderscheid gevonden tussen een type-I-allergie voor latex en een type-IV-allergie voor rubberadditiva. De IgE-gemedieerde latexallergie gaf aanleiding tot urticaria, roodheid en jeuk van de handen, rhinoconjunctivitis en/of astma. Alle latexallergische medewerkers hadden een atopische constitutie en het merendeel was gesensibiliseerd voor kruisreagerende voedselallergenen. Medewerkers met een type-IV-allergie (6,6%) voor rubberad ditiva vertoonden klachten van rode jeukende handen of hand eczeem zonder verschijnselen van rinitis of astma. In deze groep waren geen aanwijzingen voor een atopische constitutie.

148

DR. H.

DE

GROOT

EN PROF.DR.

R. GERTH

VAN

WIJK

In 1998 werden op operatiekamercomplexen van het Erasmus MC Rotterdam alle handschoendragende medewerkers op vrijwillige basis onderzocht met behulp van een vragenlijst, bloedonderzoek en huidtesten. Gegevens werden verkregen met betrekking tot leeftijd, geslacht, functie en expositie aan latexhandschoenen. Er werd gevraagd naar klachten tijdens het dragen van handschoenen en tijdens het verblijf op de operatiekamers en naar eventuele vermindering van klachten in weekend en vakanties. Bij een respons van 70% werd een prevalentie van latexsensibilisatie van 14,1% gevonden, met een significant verhoogd risico (odds ratio 4,3) voor atopici. Hierbij was 69% symptomatisch. Uit dit onderzoek kon worden gecon cludeerd dat de prevalentie van latexsensibilisatie bij OK-medewerkers ook in Nederland hoog is. Eén op de zeven medewerkers is gesensibiliseerd. Daarbij is de odds ratio voor sensibilisatie bij medewerkers met een atopische constitutie vier keer zo groot als bij niet-atopische medewerkers. Meel en de meelverwerkende industrie Bakkersastma is een bekende vorm van beroepsallergie. Het is niet altijd bekend dat rinitis in de meelverwerkende industrie zeer frequent voorkomt. Een op de vijf werknemers in de meelverwerkende industrie heeft neus- en oogklachten. Het blijkt dat tarweallergenen en enzymen die gebruikt worden als broodverbeteraars, zoals alfa-amylase, de belangrijkste allergenen vorme n. Opvallend is dat twee groepen konden worden onderscheiden, namelijk werknemers met klachten met en zonder sensibilisatie tegen allergenen. Een groot aantal klachten kon niet worden toegeschreven aan een IgE-gemedieerde allergische reactie tegen tarwe of alfa-amylase. Mogelijk is hier sprake van aspecifieke hyperreactiviteit met het fijne meelstof als stimulus. Tuin- en bloementeelt Er zijn diverse aanwijzingen dat pollinose zich niet beperkt tot de gebruikelijke inhalatieallergieën voor gras- en boompollen. Bij blootstelling aan grote concentraties pollen, zoals beroepsmatig kan voorkomen, kan men voor deze allergenen gesensibiliseerd raken. De afgelopen jaren zijn allergieën beschreven

BEROEPSALLERGIE

149

bij paprikatelers, tomatenkwekers en telers die zich richten op bepaalde bloemen, zoals fresia’s, gerbera’s, amaryllis en chrysanten. Ook bij bloemisten en personen die van tuinieren hun hobby hebben gemaakt, zijn allergieën bij diverse bloemen en planten beschreven. Belangrijke allergenen zijn afkomstig van de familie der Compositae (i.e. Matricaria, Chrysant, Solidago) en der Amaryllidaceae (Alstroemeria en Narcissus). Tussen beide families bestaat een uitgebreide kruisreactiviteit. Het blijkt dat sensibilisatie voor bijvoet kan worden gebruikt als screenende test voor een eventuele beroepsallergie voor bloemen. Overigens kunnen planten en bloemen ook door hun geur een aspecifieke stimulus vormen. Verder moet bij beroepsallergie bij kwekers ook worden gedacht aan klachten bij temperatuursovergangen (van binnen de kas naar buiten en vice versa). Ten slotte kunnen schimmelallergieën (voor Botrytis en Alternaria) een rol spelen. In 1999 en 2000 is grootschalig onderzoek verricht naar beroepsallergie onder tuinders. Paprikatelers en chrysantkwekers werden onderzocht met behulp van vragenlijsten, huidtesten en piekstroomregistraties. Het bleek dat beroepsgebonden allergie voorkwam bij 35,4% van de paprikatelers (totaal getest zijn 472, circa 16% van de totale paprikateelt in Nederland) en bij 20,2% van de chrysantkwekers (totaal getest zijn 104, circa 30% van de totale chrysantenteelt in Nederland). Atopie en aard van de werkzaamheden in de kas waren duidelijk gecorreleerd aan deze beroepssensibilisaties en werkgerelateerde klachten. Kappers In een Finse survey naar beroepsgebonden klachten bij kappers bleek een verhoogd risico voor rinitis en voor rhinoconjunctivitis te bestaan. Veelal zal hier sprake zijn van nasale hyperreactiviteit. Een enkele maal is sprake van een reactie op een specifiek product, zoals persulfaat bevattende haarbleekmiddelen. NB. Kapperseczeem: zie p. 101.

150

DR. H.

DE

GROOT

EN PROF.DR.

R. GERTH

VAN

WIJK

Diagnostiek Bij de verdenking op een beroepsallergie is de beroepsanamnese van cruciaal belang. Er dient te worden gevraagd naar de aard van de werkzaamheden, materialen waaraan men blootgesteld staat, het optreden van werkgerelateerde klachten, de tijdsrelatie met werkzaamheden, toename van klachten gedurende de werkweek en verbetering tijdens het weekend en vakanties. Het vaststellen van een beroepsallergie is geen eenvoudige zaak. Wanneer er sprake is van astma, kan met dagelijkse piekstroommetingen getracht worden een relatie tussen longfunctie en werkzaamheden te vinden. Bij voorkeur dient de blootstelling aan verdachte allergenen, irritantia en toxische stoffen te worden geobjectiveerd. Sen si bilisatie voor de verdachte beroepsallergenen kan worden vastgesteld met behulp van huidtesten en/of serologisch onderzoek. Het uitvoeren van huidtesten en bloedonderzoek is goed mogelijk bij het onderzoek naar allergieën voor allergenen als latex, rattenurine en stuifmeel van tomaten- en paprikaplanten. Echter, goede testen om een eventuele allergie voor stoffen als colofonium, tolueen di-isocyanaat, formaline en bepaalde andere chemische substanties vast te stellen, zijn er niet. Idealiter dient de uiteindelijke diagnose ‘beroepsallergie’ te worden bevestigd met een provocatietest waarbij het betreffende orgaan (ogen, neus, longen, huid) aan het betreffende allergeen wordt blootgesteld. Soms zal een provocatietest met een verdachte stof uitkomst bieden. Niet altijd lenen de stoffen waarvan werknemers last hebben, zich echter voor provocatie. Soms is het mogelijk om de werkomstandigheden van de pa tiënt na te bootsen om zo tot een diagnose te komen, maar in veel gevallen is dit niet te organiseren. In een aantal gevallen zal alleen kunnen worden vastgesteld dat klachten gebonden zijn aan een bepaalde werkplek zonder dat de uiteindelijke diagnose kan worden gesteld.

Preventie In het belang van de preventie is het noodzakelijk eventuele risicofactoren na te gaan. Bekende risicofactoren voor het ont-

BEROEPSALLERGIE

151

staan van beroepsallergie zijn atopische constitutie, expositie aan allergenen en roken. Atopische constitutie en beroepskeuze Bij het voorkomen van beroepsallergie rijst de vraag of bepaalde groepen (bijvoorbeeld personen met een atopische consti tutie) dienen te worden geadviseerd sommige beroepen te vermijden. Latex allergie wordt voornamelijk waargenomen bij personen met een atopische achtergrond. Recentelijk is bij bakkers vastgesteld dat atopie een belangrijke predisponerende factor is voor sensibilisatie voor amylase. Toch is het onjuist elke werknemer met een atopische con stitutie van risicovolle beroepen uit te sluiten. Wellicht is het zinvoller om specifieke allergieën in de beoordeling te betrekken. Beroepsgebonden pollinose bij tuinders, kwekers, hoveniers e.d. zal wellicht eerder ontstaan indien er al sprake is van preëxistente boom-, gras- of onkruidpollenallergie. Verminderen expositie aan allergenen Het verminderen van expositie aan allergenen is in principe een bedrijfsverantwoordelijkheid. Preventieve maatregelen zullen verschillen naar aard van werkzaamheden en allergenen. Een preventieve maatregel met betrekking tot latexallergie is de introductie van poedervrije handschoenen ter reductie van airborne latexallergeen. Amerikaanse en Duitse richtlijnen zijn aangescherpt en verplichten het gebruik van latexarme en poedervrije handschoenen. Voorts dienen op voorschrift van de FDA latexbevattende producten gelabeld te zijn. Gebruik van filterkappen, absorberende onderleggers in plaats van zaagsel en isoleren van laboratoriumwerkzaamheden met proefdieren zijn maatregelen ter reductie van blootstelling aan proefdier allergenen. Roken Naar het effect van roken zijn verschillende onderzoeken verricht. Nederlands onderzoek in de meelverwerkende industrie toont aan dat roken geen bijdrage levert aan de sensibilisatie voor beroepsallergenen. In laboratoria blijkt de prevalentie van rattenallergie twee keer zo hoog te zijn bij rokers als bij niet-

152

DR. H.

DE

GROOT

EN PROF.DR.

R. GERTH

VAN

WIJK

rokers. Dit verschil is echter niet significant. In ander onderzoek onder personen met proefdierallergie bleek dat rokers bij lagere allergeenconcentraties meer klachten ondervinden dan niet-rokers.

Behandeling In het geval van een aantoonbare beroepsallergie dient alles in het werk te worden gesteld om het contact met het allergeen zoveel mogelijk te vermijden. Aangezien hyperreactiviteit veelal een belangrijke rol speelt, ligt het voor de hand patiënten met topische steroïden te behandelen. Medicamenteuze behandeling kan tijdelijk soelaas bieden. Het proces van toe nemende sensibilisatie wordt daarbij echter niet tegengegaan. Veelal zal een beroepsallergie leiden tot significante aanpas singen in het beroep en als dit niet lukt tot verandering van beroep. Bij beroepsastma kan een combinatie van werkverandering en behandeling met topische steroïden effectief zijn, echter alleen indien steroïden vroegtijdig na het stellen van de diagnose worden gegeven.

Aanbevolen internetsites www.beroepsziekten.nl www.acag.nl www.opgelucht-werken.nl

Bijwerkingen van geneesmiddelen op de huid Drs. S.H. Kardaun De keerzijde van het uitgebreide geneesmiddelenarsenaal is dat zij iatrogene ziekten kunnen veroorzaken. Volgens de definitie van de WHO is een bijwerking van een geneesmiddel (BG) ieder schadelijk, niet bedoeld ongewenst effect van een geneesmiddel, dat optreedt bij een gebruikelijke dosis bij de mens voor profylaxe, diagnose of therapie. Dit sluit therapeutische fouten, bewuste en accidentele vergiftigingen uit, evenals fouten in de toediening en non-compliance. We spreken van geneesmiddelenallergie als de bijwerking berust op een primair immunologisch gemedieerd mechanisme. In dit hoofdstuk komen bijwerkingen op huid en aangrenzende slijmvliezen door systemisch toegediende geneesmiddelen (BGH) aan de orde. Bij BG kunnen in principe alle orgaansystemen meedoen. De meest voorkomende BG zijn misselijkheid, sufheid, diarree, braken en ‘rash’ ofwel BGH. Indien bij BG sprake is van allergie is een rash vaak de belangrijkste en meest zichtbare, zo niet de enige manifestatie. Zij vormt vaak de sleutel voor de herkenning (signaalfunctie) van BG en kan gepaard gaan met pruritus, eosinofilie, malaise en/of koorts. Een niet onaanzienlijk deel van BGH berust evenwel niet op allergie. Behalve rash worden ook andere benamingen gebruikt, zoals geneesmiddeleneruptie, -allergie, -overgevoeligheid, toxicodermie of dermatitis medicamentosa.

Incidentie Volgens een grote meta-analyse van prospectieve studies in de USA van 1966-1996 is gemiddeld 4,7% van ziekenhuisopnames het gevolg van BG. De totale incidentie van BG bedroeg ge mid deld 15,1%, waarvan 6,7% ernstig en 0,32% fataal. BG

154

DRS. S.H. KARDAUN

kwamen daarmee op de 4 e tot 6 e plaats qua doodsoorzaak. Andere studies geven aan dat BG tijdens opname bij ongeveer 1 op de 20 prescripties plaatsvindt; circa een kwart hiervan is BGH. Alle organen kunnen meedoen en hoewel vaak mild en reversibel veroorzaken BG een aanzienlijke toename van opnameduur en kosten. BG en BGH kunnen velerlei ziektebeelden nabootsen, resulterend in onnodig onderzoek en uitstel van behandeling. Huidafwijkingen zijn waarschijnlijk de meest frequente ma nifestatie van geneesmiddelenovergevoeligheid. Toch zijn er weinig studies die de incidentie aangeven; vooral milde en transiënte reacties worden zelden gemeld. Middelen met de meeste BGH-meldingen zijn anti-infectiosa (50%), vooral ␤-lactam-antibiotica en sulfonamiden, gevolgd door NSAID’s, inclusief acetylsalicylzuur (20%), middelen werkzaam op het CZS, vooral anti-epileptica (10%), en cardiovasculaire middelen (6%). Tegenwoordig zijn geneesmiddelen de meest frequente oorzaak van anafylaxie. Tijdens behandeling met penicilline treden BGH bij 0,7-8% op, anafylactische reacties bij 0,015% en fatale bij 0,002% van de gebruikers. Per geneesmiddelenexpositie bedraagt de kans op BGH volgens een andere grote prospectieve studie gemiddeld 0,3%. De hoogste reactiegraad hebben penicillines, sulfonamiden en bloedproducten. Deze zijn verantwoordelijk voor tweederde van de reacties. Bij de overige middelen is de reactiegraad gemiddeld 0,1%.

Pathogenese De pathogenese van BGH is nog niet volledig opgehelderd. Waarschijnlijk worden ze door verschillende immunologische en niet-immunologische mechanismen uitgelokt die naast en/ of na elkaar een rol kunnen spelen. Er bestaan meerdere indelingen naar verondersteld pathomechanisme, doch geen enkele dekt het hele scala aan beelden bevredigend. Tabel 1 toont een overzicht van de mogelijke mechanismen met voorbeelden van BGH. Deze kunnen voorspelbaar (type A) of on voorspelbaar

BIJWERKINGEN

VAN GENEESMIDDELEN OP DE HUID

155

(type B) zijn. Circa 75% is type A: voorspelbaar, dosisgere lateerd en inherent aan de farmacologische werking van het middel en kan bij iedereen optreden. Aangenomen wordt dat slechts een kwart van de BGH behoort tot type B; deze BGH zijn bizar en onafhankelijk van dosis en farmacologische werking van het middel en hebben soms ernstige gevolgen. Het is vaak onmogelijk op grond van het klinische beeld het onderliggende pathomechanisme te herkennen. Pseudo-allergische (directe activatie effectorpaden) en idiosyncratische reacties zijn klinisch niet te onderscheiden van allergische reacties. Het best begrepen van de type B-reacties zijn die van het type I bij penicilline, terwijl de immunologische mecha nismen die ten grondslag liggen aan ernstige, doch zeldzame beelden als het Stevens-Johnson-syndroom (SJS) en toxisch epidermale necrolyse (TEN) nog grotendeels onbekend zijn. Hoewel geneesmiddelen meestal te klein en te inert zijn om een immunologische reactie te veroorzaken en daartoe eerst covalent aan proteïnen gebonden moeten worden, kunnen zij soms direct door het immuunsysteem herkend worden. Ook kunnen ze na omzetting in chemisch reactieve metabolieten bij onvoldoende snelle afbraak (enzymvarianten), toxiciteit en/of overgevoeligheidsreacties veroorzaken.

Risicofactoren Risicofactoren kunnen zowel gelegen zijn in het middel als bij de gebruiker. Zo stijgt bij gebruik van 5 of meer middelen de kans op een BGH met 50%. Voor een beknopt overzicht wordt verwezen naar tabel 2. Atopici hebben geen verhoogde kans op BGH. Waarschijnlijk treden bij hen wel vaker ernstiger en fatale IgE-gemedieerde (anafylaxie) en pseudo-allergische re acties op. Bij AIDS bestaat een verhoogde kans op BGH, vooral op maculopapuleuze en anafylactische reacties, vaak veroorzaakt door amoxicilline en sulfonamiden (cotrimoxazol). Ook is bij AIDS de kans op ernstige beelden als SJS en TEN duidelijk verhoogd; dit is waarschijnlijk multifactorieel bepaald (multidruggebruik, glutathiondeficiëntie, virale infecties).

156

DRS. S.H. KARDAUN

Tabel 1: Pathomechanismen BGH met voorbeelden van symptomen • Type A: voorspelbare, niet-immunologische reacties mechanisme huidbeeld – relatieve overdosering – blaren door barbituraten – nevenwerking – cheilitis door retinoïden – cumulatie – gele kleur door canthaxanthine – (foto)toxiciteit – zonnebrand door tetracyclines – facultatieve effecten – candida door antibiotica – geneesmiddel interacties – bloeding bij NSAID + antistolling – metabole veranderingen – xanthomata door retinoïden – verergeren preëxistente dermatosen – porfyrie door oestrogenen • Type B: niet-voorspelbare reacties Niet-immunologische reacties mechanisme – intolerantie (verhoogde gevoeligheid voor farmacologisch effect – idiosyncrasie (enzymdefecten) – non-immunologische activatie effectorpaden (pseudo-allergie)

huidbeeld – urticaria door acetylsalicylzuur – lupusachtig syndroom door hydralazine – urticaria/angioedema door opiaten

Immunologische geneesmiddelreacties (vlgs. Gell en Coombs) mechanisme huidbeeld – Type I: snel, IgE-gemedieerd – anafylaxie met urticaria/ angioedema door penicilline – Type II: cytotoxisch – purpura door kinine – Type III: circulerende immuun– vasculitis door sulfonamiden complexen – Type IV: vertraagd – eczemateus beeld door fenothiazinen • Diverse geneesmiddelreacties huidbeeld – Jarish-Herxheimer-reactie – exantheem door penicilline bij vroege syfilis – Bij mononucleosis infectiosa – exantheem door ampicilline

BIJWERKINGEN

VAN GENEESMIDDELEN OP DE HUID

Tabel 2: Risicofactoren bij geneesmiddelengebruik Geneesmiddel Toedieningswijze (intramusculair > andere) Aard (reactiviteit) Kruisreagentia Multidrug/samengesteld Expositiegraad: – hoogte/verhoging dosis – kleine dosis langdurig en intermitterend Gebruiker Leeftijd/sekse (> 30 jr, 乆>么) Eerdere BGH, ook voor ander middel Genetisch (o.a. HLA-type, enzymstoornis) Onderliggend lijden: – auto-immuunziekten (M. Sjögren) – nier-/leverfunctiestoornis – virusinfecties: HIV, EBV, CMV

157

158

DRS. S.H. KARDAUN

Symptomen Het gezegde ‘elk geneesmiddel kan elke rash veroorzaken’ is een overstatement maar wijst wel op de complexiteit van het probleem. De beelden bij BGH zijn zeer divers en variëren van banaal en mild tot zeer ernstig en zelfs fataal. Slechts enkele omschreven morfologische patronen zijn sterk geassocieerd met geneesmiddelen als fixed drug eruption (FDE) en TEN. Ook kunnen geneesmiddelen klassieke dermatosen imiteren, induceren en verergeren. Voorbeelden hiervan zijn psoriasisen lichen planusachtige beelden (␤-blokkeerders), pemphigus (penicillamine), lupus erythematodes (procaïnamide), porphyria cutanea tarda (barbituraten) en urticaria (acetylsalicylzuur). BGH hebben syfilis en tuberculose inmiddels verdrongen als ‘la grande imitatrice’ van huidziekten. (Maculo)papuleuze erupties en urticaria zijn de meest frequente BGH. Meestal zijn deze mild en verdwijnen ze binnen enkele dagen tot weken na staken van het middel. Er bestaat echter risico voor complicaties als erythrodermie c.q. anafylaxie, zo dat zelfs milde gevallen aandacht verdienen. Soms zijn exanthemen het beginstadium van TEN, naast anafylaxie is dit de ernstigste BGH. Gelukkig is TEN zeldzaam (ca. 1 per miljoen inwoners per jaar). Erupties als gevolg van een middel zijn niet beperkt tot één type reactie: de ene patiënt kan met urticaria, de andere met vasculitis reageren. Zelden is het mogelijk het verantwoordelijke agens te identificeren op basis van het klinische beeld. Vaak stelt dit beeld ons wel in staat het aantal suspecte middelen in te perken. Op grond van ervaringen in de algemene populatie kan wel een inschatting gemaakt worden van de kans dat een bepaald middel de veroorzaker is van een klinisch beeld; zo wordt FDE bij gelijktijdig gebruik eerder door tetracycline dan amiloride veroorzaakt. Tabel 3 geeft een beknopt overzicht van de meest voorkomende beelden met de meest genoemde veroorzakers. Percentages zijn ondanks in tensieve monitoring niet eenduidig en variëren internationaal sterk door verschillend prescriptiegedrag en verschillen in de bestudeerde populaties.

BIJWERKINGEN

VAN GENEESMIDDELEN OP DE HUID

159

Diagnose Het stellen van de diagnose BGH is vaak niet eenvoudig, maar wel van groot belang. Bij mac(ulopap)uleuze exanthemen en urticariële reacties dient, vooral bij kinderen, een infectie te worden uitgesloten. Het ten onrechte stellen van de diagnose leidt tot (levenslange) uitsluiting van een aantal geneesmiddelen. Omgekeerd is er risico op hernieuwde, eventueel ern stige(r) (huid)reacties bij het niet stellen van de diagnose. De diagnostische criteria zijn opgenomen in tabel 4. Centraal staan hierbij een uitgebreide (geneesmiddelen)anamnese (vaak moeizaam) en lichamelijk onderzoek. Hierbij dient alle medicatie te worden opgenomen, ook indien al langer gebruikt, recent gestopt of niet direct als medicijn ervaren. Hiertegen moet de begindatum van de eruptie worden afgezet (tijdsrelatie). Meestal treedt de reactie binnen 1 à 4 weken na het eerste gebruik van het middel op, zelden later. Bij eerdere sensibili satie (al of niet manifest) kan de reactie veel sneller optreden: binnen minuten (type-I-reactie) tot enkele dagen. Na staken hoort het beeld uiteraard te verdwijnen. Dit kan binnen enkele dagen, doch duurt soms ook veel langer (lichenoïde en psoriasiforme beelden); een enkele maal kan het beeld na staken zelfs nog een aantal dagen verergeren. Soms is aanvullend onderzoek zinvol en vindt men een geringe eosinofilie en sluit negatieve virusserologie een virale oorzaak uit. His to logisch onderzoek is niet altijd nodig, maar soms nuttig. Het spoort doorgaans met het klinische beeld maar wijst niet het pathomechanisme of de veroorzaker aan. Het kan de diagnose ondersteunen en eventueel andere mogelijkheden uitsluiten. Eosinofielen in het infiltraat kunnen een aanwijzing voor BGH zijn, evenals vacuolisatie van de basale laag van de epidermis of een lichenoïd beeld. Niet pathognomonisch maar voldoende karakteristiek is de histologie bij FDE en jodo-/bromoderma. Bij de differen tiële diagnose Staphylococcal Scalded Skin Syndro me/TEN is sneldiagnostiek met vriescoupes van groot belang. Soms kan de histologie evenwel misleidend zijn. Be kend is het pseudo-lymfoom: histologisch lijkend op een lymfoom, doch in werkelijkheid een BGH die klinisch uiteenlopende beelden kan tonen. Im mu no fluorescentie van de huid en serum speelt be -

DRS. S.H. KARDAUN

160

Tabel 3: Belangrijkste BGH met vermelding van de belangrijkste causale agentia ziektebeeld macul(opapul)eus urticaria/angioedeem EEM*/SJS**/TEN*** pigmentaties fixed drug eruption fotosensitief bulleus pruritus eczemateus erytrodermie vasculitis purpura acneïform/pustuloderma erythema nodosum lichenoïd/psoriasiform 1. penicillines 2. sulfonamiden 3. NSAID’s 4. pyrazolonen 5. fenothiazinen 6. hydantoïnen 7. barbituraten 8. thiaziden 9. goud 10. carbamazepine 11. kinidine 12. allopurinol

incidentie 13-63% 6-55% 7% 6% 4%-24% 4% 4% 3% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1%

oorzaak 1,2,3,6,7,9,10,12,13 1,2,3,13,15,20,23 1,2,3,4,6,7,10,12 5,6,9,14,16 2,4,7,14,15,22 2,3,5,8,14,16,17 4,7,17,22,23,24 1,3,7,9,10,23 2,5,6,8,10,11,18,19 1,6,9,10,12,13,23 2,3,4,6,8,9,12 2,3,5,8,9,11,13,18 1,6,7,10,12,13,21 1,2,4,9,21 8,9,10,11,18,23,24

13. isoniazide 14. tetracyclines 15. acetylsalicylzuur 16. amiodaron 17. furosemide 18. methyldopa 19. aminoglycosiden 20. antisera/vaccins 21. jodiden/bromiden 22. fenacetine 23. captopril 24. penicillamine

* EEM = erythema exsudativum multiforme-achtig ** SJS = Stevens-Johnson-syndroom *** TEN = toxisch epidermale necrolyse

BIJWERKINGEN

VAN GENEESMIDDELEN OP DE HUID

161

Tabel 4: Diagnostische criteria/causaliteit bij BGH Klinisch beeld Nieuw bij patiënt, ongewoon Symmetrisch, progressief Begin op romp, drukplaatsen Geassocieerde (orgaan)reacties Tijdscriteria Optreden na gebruik middel Vaak < 3-4 weken na starten Vaak snelle remissie na staken Aanvullend Histologisch onderzoek Bloedonderzoek (eo’s, lever) Rechallenge (kruisreacties) Testen (epi-/intracutaan, prick test, foto(patch), RAST) Geneesmiddel Bijwerking beschreven Hoge reactiegraad Wijze/omvang gebruik Geen andere verklaring beeld

hal ve bij de sporadisch drug-induced auto-immuunbulleuze dermatosen en vasculitis een ondergeschikte rol. Men denke echter altijd aan BGH, ook in diagnostisch schijnbaar duidelijke gevallen! Dit geldt temeer indien het beeld niet klassiek of ongewoon is en bij symptomen waarvan de oorzaak niet duidelijk is. De waarde van in vivo of in vitro testen is beperkt zolang de oorzakelijke antigene determinanten onbekend zijn. Deze testen zijn bovendien alleen zinvol bij immunologisch bepaalde reacties. De RAST en intracutane testen meten de IgE-gemedieerde reactie en zijn slechts mogelijk voor een beperkt aantal middelen (in su line, penicilline). Intracutane testen zijn niet altijd zonder risico, zij dienen volgens protocol en goed gecontroleerd uitgevoerd te worden. Epicutane testen met de ver-

162

DRS. S.H. KARDAUN

dachte medicatie zijn doorgaans veiliger doch de waarde er van staat nog niet helemaal vast. De dermatoloog kan via foto(patch)testen door geneesmiddelen veroorzaakte fotosensitiviteit vaststellen. Met fototesten wordt de lichtreactiviteit bepaald tijdens en zonder gebruik van het verdachte fotosensitieve middel; bij fotopatchtesten worden een reeks fotosensitieve middelen en het verdachte middel op de huid geplakt gevolgd door blootstelling aan UV-licht. Andere in vitro testen, zoals de lymfocytentransformatietest en macrofagen-migratie-inhibitietest zijn vooralsnog slechts ge schikt voor researchdoeleinden. Rechallenge (provocatietest, opnieuw blootstellen aan het verdachte middel door eenmalige of langduriger toediening) geldt als de gouden standaard voor het aantonen van BGH, doch dit is gevaarlijk en gecontraïndiceerd bij ernstige beelden of het meedoen van andere organen. Met rechallenge kan niet het pathomechanisme worden vastgesteld, dus ook niet de kans op kruisreactiviteit.

Beleid Als de diagnose BGH is gesteld, dient het verdachte geneesmiddel bij voorkeur te worden gestopt; meestal verdwijnt de BGH dan vanzelf binnen enkele dagen tot weken. Daarna dient toediening van het middel en – bij allergische reacties – ook van kruisreagentia te worden vermeden (tenzij geen alternatieven aanwezig zijn). Indien de farmacologische werking de oorzaak is (b.v. toxisch) of bij geneesmiddeleninteracties, kan dosisvermindering oplossing bieden. Bij multidrugtherapie kan het nodig zijn, vooral bij de ernstiger reacties, meerdere verdachte middelen te staken evenals alle niet-essentiële medicatie. Van belang is daarbij de risicoafweging tussen de gevolgen van de BGH en die van het staken van de medicatie voor de primaire aandoening. Continueren is absoluut gecontraïndiceerd bij TEN en anafylaxie, relatief onveilig bij urticariële afwijkingen en relatief veilig bij (maculo)papuleuze exanthemen. De laatste kunnen onder continueren van de medicatie soms verdwijnen. Indien vervangende therapie noodzakelijk blijkt maar evenwaardige alternatieven ontbre-

BIJWERKINGEN

VAN GENEESMIDDELEN OP DE HUID

163

ken (uitzonderlijk), is tolerantie-inductie (‘desensibilisatie’) te overwegen. Het effect hiervan is kortdurend tenzij het middel daarna continu wordt gebruikt. Desensibilisatie is gecontraïndiceerd bij ernstige reacties als bulleuze en slijmvlieslaesies (TEN, SJS), huidnecrose, vasculitis, cytopenie en aantasting van andere orgaansystemen. Meestal kan echter met staken worden volstaan, soms is een antihistaminicum ter bestrijding van de jeuk of urticariële afwijkingen zinvol. Bij het optreden van mogelijke systemische type-I-reacties is snelle herkenning van prodromale symptomen en directe behandeling van groot belang. Bij alleen milde huidafwijkingen zijn orale antihistaminica en prednisolon voldoende, terwijl systemische reacties maatregelen vereisen die gelden bij anafylaxie zoals adrenaline 0,3-0,5 mg im (cave βblokkeerders), antihistaminica langzaam iv (b.v. clemastine 1-2 mg) en een corticosteroïd (b.v. 50 mg prednisolonsuccinaat). Bronchospasme wordt behandeld met inhalatie van een β-sympathicomimeticum, of evt. langzaam iv 5-10 ml theofylline. Erytrodermie kan gepaard gaan met algemene verschijnselen en malaise en kan vooral bij ouderen ongunstig verlopen. Opname is soms gewenst; lokale of systematische corticoste roïden kunnen hierbij nuttig zijn. Bij TEN, waarbij naast ‘acute skin failure’ vaak meerdere organen meedoen (mortaliteit 2570%, afhankelijk van care), dient snelle verwijzing plaats te vinden voor specialistische behandeling.

Wetenswaardigheden • Een op de 20-50 patiënten met huidafwijkingen lijdt aan de complicaties van systemische geneesmiddelentherapie. • BGH is soms te voorkomen. De belangrijkste profylactische maatregel is het structureel vragen naar bijwerkingen van eerdere medicatie alvorens geneesmiddelen voor te schrijven. • De geneesmiddelenanamnese dient expliciet middelen te omvatten die niet als medicijn worden ervaren, zoals ‘de pil’, hoestdrankjes, neusdruppels, pijnstillers, laxantia, zetpillen, alternatieve therapie, etc. • Bejaarde patiënten gebruiken meer geneesmiddelen en hebben vaker last van bijwerkingen. Uit prospectief onderzoek

164

•

•

•

•

DRS. S.H. KARDAUN

bleek dat slechts 38% van de bejaarden geneesmiddelen inneemt op de wijze en in de hoeveelheid als voorgeschreven. Meer dan de helft nam meer medicijnen in dan de huisarts bekend was. Het optreden van een huideruptie na het staken van een middel duidt niet noodzakelijkerwijs op het afwezig zijn van een oorzakelijk verband. Denk aan middelen met een lange halfwaardetijd, depotpreparaten, penicillines en aminopenicillines. Bij ouderen treden vaak vertraagde reacties op (na maanden of jaren), met name bij multidruggebruik. Dit is waarschijnlijk eerder dosisgerelateerd of toxisch door cumulatie (tragere afbraak en/of verminderde eliminatie) dan allergisch. Kennis van geneesmiddelen die frequent BGH veroorzaken, van potentiële kruisallergenen en bevredigende alternatieven is belangrijk om BGH op te sporen dan wel de alternatieve therapie te kiezen. Anafylaxie kan voorkomen in combinatie met urticaria en/ of angioedema. Men dient alert te zijn op vroege symp tomen: pruritus en branden van handpalmen, voetzolen en buitenste gehoorgang, doof gevoel in mond of tong, flushes, moeheid, geeuwen, hoofdpijn, druk achter sternum, zwakte, duizeligheid en hartkloppingen.

Aanbevolen internetsites www.drugeruptiondata.com www.fk.cvz.nl www.rxlist.com www.lareb.nl

Preventie Dr. M.O. Hoekstra

Belang van preventie Bij de ontwikkeling van allergie en haar manifestaties bij kinderen zijn zowel genetische aanleg als omgevingsfactoren van belang. Gedurende de laatste 25 jaar is het voorkomen van allergische aandoeningen ongeveer verdubbeld; dit betreft het voorkomen van astma, atopische dermatitis en hooikoorts. Vooral bij kinderen zijn deze toegenomen, waardoor de toename voornamelijk in de laatste kwarteeuw moet hebben plaatsgehad. Deze toename moet worden verklaard door veranderde omgevingsfactoren, daar de tijdspanne te kort is voor genetische veranderingen als oorzaak. Ook de relatief lage concordantie bij homozygote tweelingen ondersteunt een belangrijke invloed van omgevingsfactoren. De heriditeitsfactor wordt geschat op ongeveer 60%. Dit wijst op de mogelijkheid allergie te beïnvloeden via verandering van omgevingsfactoren en geeft daarmee het potentiële belang van preventie aan. De hoeveelheid allergenen in het leefmilieu op jonge leeftijd heeft een samenhang met de mate waarin sensibilisatie, stijging van allergeenspecifiek IgE, en de ontwikkeling van allergische aandoeningen, vooral allergisch astma en rhinoconjunctivitis, plaatsvindt. Dit is vooral voor huisstofmijt en pollenallergenen, en in variabele mate voor kat- c.q. hondallergeen het geval. Bij deze invloed blijkt de genetische aanleg voor allergie, te zien aan risicofactoren in de familieanamnese, en de familiaire aanleg voor orgaanspecifieke pathologie (m.n. rhinoconjunctivitis, astma, atopische dermatitis) een belangrijke rol te spelen. Op basis van deze factoren dienen allergeenreductieprogramma’s te worden gepland. Daarentegen is gebleken in het afgelopen decennium dat andere omgevingsfactoren, vooral infecties en expositie aan componenten van micro-organismen (waarbij stoffen zoals endotoxine), een remmend effect kunnen hebben op de ontwikkeling van sensibilisatie en allergische aandoeningen. Preventiemaatregelen op basis van deze inzichten worden momenteel

166

DR. M.O. HOEKSTRA

ontwikkeld. Zowel allergenen als infecties/micro-organismen en luchtverontreiniging (vooral sigarettenrook), kunnen echter ook als uitlokkende prikkels klachten en exacerbaties veroorzaken. De meest gevoelige periode voor beïnvloeding blijkt de jonge kinderleeftijd, vooral de eerste 2 jaar; de vroege kinderleeftijd is dus bij uitstek geschikt voor preventie. Dit betekent dat de beste strategie lijkt om reeds bij de geboorte of in de periode daarna, kinderen die ‘at risk’ zijn te identificeren en een preventieprogramma voor te stellen. Het is hierbij van belang risicofactoren van individuele patiënten zo vroeg mogelijk te identificeren, om bij het begin van de ontwikkeling van de allergische mars preventieve maatregelen te kunnen nemen. Preventie kan worden onderscheiden naar 3 verschillende uitgangspunten: 1) primaire preventie, maatregelen met als doel het ontstaan van ziekten te voorkomen, in dit verband vooral sensibilisatie; 2) secundaire preventie, maatregelen met als doel het ontstaan van ziekten te voorkomen als sensibilisatie reeds heeft plaatsgevonden of een volgende allergische ziekte te voorkomen (zoals astma) als er reeds een andere bestaat (zoals eczeem of hooikoorts); 3) tertiaire preventie, maatregelen gericht op het verminderen van klachten, minimaliseren van lange termijngevolgen en recidiefkans (zie hiervoor de hoofdstukken over behandeling). Identificatie van kinderen die ‘at risk’ zijn kan, volgens de huidige inzichten, gebaseerd zijn op genetische predispositie. Hierbij gaat men uit van een positieve familieanamnese, vooral bij de moeder, en dit wordt versterkt door ook een positieve anamnese bij de vader of bij een broer of zus. Ook vroeg ontstaan van sensibilisatie wordt beschouwd als een kenmerk voor een verhoogd risico. Op basis hiervan kan secundaire preventie worden gegeven. Ontstaan van klinische manifestaties – vooral (duidelijke) atopische dermatitis (AEDS in de nieuwe nomenclatuur) – en sommige vormen van respiratoire klachten op jonge leeftijd zijn een risico voor verdere ontwikkeling van allergische ziekten; hierbij kan secundaire preventie van andere manifestaties van allergie worden overwogen.

PREVENTIE

167

Over de waarde van preventieprogramma’s bestaat vaak nog onvoldoende goede documentatie en evidentie, hoewel in toenemende mate informatie uit onderzoek beschikbaar komt.

Primaire preventie Huisstofmijtwerende maatregelen Reductie van huisstofmijtallergenen kan worden bereikt door allergeendichte matrashoezen, naast het zorgen voor een schoongehouden, droog (relatieve vochtigheid ongeveer 50%) en een goed geventileerd huis met weinig stofvangers. Een positief effect van huisstofmijtreductie bij primaire preventie van allergie, astma en rinitis bij de algemene allergische populatie is vooralsnog niet duidelijk aangetoond. Het adviseren van stringente huisstofmijtwerende maatregelen bij kinderen zonder verhoogd risico lijkt daarom ook niet aangewezen. Ascariciden kunnen worden toegepast ter bestrijding van de mijten; het effect op de allergeenconcentratie is echter variabel en op langere termijn onzeker; de behandeling is relatief duur. Cave: ascaricide kan als aspecifieke prikkel werken bij personen met gevoelige luchtwegen (astma). Betreffende de aanwezigheid van huisdieren (kat- of hondallergenen in de fase voorafgaande aan de ontwikkeling van allergieën en/of astma) zijn gemiddeld geen ongunstige effecten beschreven, waardoor het algemeen advies voor primaire preventief vermijden van huisdieren niet aangewezen lijkt. Aanwezigheid van katten of, vooral, honden bij jonge kinderen blijkt ook beschermende effecten te kunnen hebben voor allergische rinitis en astma op latere leeftijd. Echter, hierover zijn op dit moment nog niet voldoende data voorhanden om tot een onderbouwd advies te kunnen komen. Blootstelling aan passief roken tijdens de zwangerschap en tijdens de eerste levensjaren is vooral voor jonge kinderen een duidelijke risicofactor voor het optreden van longklachten (de samenhang met astma is nog onduidelijk), maar niet duidelijk voor allergische sensibilisatie. Het geheel vermijden van roken door de moeder in de zwangerschap en na de geboorte, zeker in de borstvoedingsperiode, behoort tot elk preventieprogramma.

168

DR. M.O. HOEKSTRA

Expositie aan infecties en micro-organismen, hetgeen verhoogd plaatsvindt in crèches en gezinnen met meerdere oudere kinderen, blijkt de kans op luchtweginfecties en wheezing in de eerste levensjaren te vergroten, maar de kans op sensibilisatie en astma op de lagere schoolleeftijd te verlagen. Dit is vooral duidelijk bij kinderen die al in het eerste levensjaar naar een crèche gaan. In de strategie van preventie behoeft crèchebezoek niet te worden ontraden. Toediening van probiotica lijkt preventief te werken op de ontwikkeling van constitutioneel eczeem, maar hun effecten op sensibilisatie en astma is nog onvoldoende bekend. Relevantie van probiotica als (primaire) preventie op langere termijn is nog onvoldoende duidelijk, zodat adequate adviezen nog niet kunnen worden gegeven. NB. Definitie probiotica: micro-organismen vooral voorkomend in de dunne darm, waarvan gezondheidseffecten zijn gerapporteerd op darmfuncties en op immuunfuncties, en mogelijk op allergische verschijnselen. Hoewel vaccinaties een theoretisch en potentieel risico hebben om allergische immunopathologie te bevorderen, samenhangend met de aard van het allergeen, adjuvantia en stabilisatoren, is zo’n effect niet gebleken. Het (dringend) advies is dan ook niet af te zien van vaccinaties, zoals gegeven in het Rijksvaccinatieprogramma. De mate waarin luchtverontreiniging een rol speelt bij het ontstaan van luchtwegklachten is niet duidelijk, maar waarschijnlijk beperkt. Het risico is waarschijnlijk beperkt tot wonen dichtbij drukke autowegen waar veel dieselafbraak vrijkomt. Bij afwegingen t.a.v. preventie speelt dit geen belangrijke rol. Borstvoeding heeft een gunstig, maar passagère effect op het voorkomen van atopische dermatitis, voedselallergie, sensibilisatie en vroeg optredende wheezing in de eerste 3 levensjaren. Borstvoeding als enige voeding gedurende minimaal de eerste vier levensmaanden lijkt in een systematische review samen te gaan met een afgenomen risico op astma, vooral bij kinderen met allergieën in de familie. Het is niet zeker of een gunstig effect lang aanhoudt, dan wel altijd aanwezig is. Effecten van hypoallergene voeding zijn gevonden in prospectieve studies. Dit betreft

PREVENTIE

169

alleen kinderen met hoog risico door allergie bij tenminste één eerstegraads verwante (ouder of broer of zus). Dit kan leiden tot minder voedselallergie (vooral door koemelk) en eczeem. (Intensief) Gehydroliseerde voeding, gecombineerd met vermijden van koemelkeiwit, kan geadviseerd worden bij kinderen met een hoog risico, alhoewel de wetenschappelijke onderbouwing voor dit advies nog gering is. Het preventieve effect van een hypoallergeen dieet voor de moeder tijdens de zwangerschap en gedurende de lactatieperiode is niet zinvol gebleken, evenals hypoallergene voeding voor de moeder tijdens de zwangerschap. Het uitstellen van het starten met bijvoeding is niet van invloed gebleken op het ontstaan van astma of allergie. Verschillende studies hebben onderzoek gedaan naar een combinatie van maatregelen. Effecten hiervan op het ontstaan van allergie en astma zijn wel aangetoond, echter niet consistent gemeld en bovendien is de open opzet van de studies waarschijnlijk de reden dat deze strenge maatregelen niet overal toegepast worden.

Secundaire preventie Het effect van medicamenteuze preventie door het instellen van behandeling voordat klachten optreden (zoals het geven van antihistaminica aan kinderen met eczeem om astma te voorkomen) of bij het begin van de verschijnselen (zoals het geven van inhalatiecorticosteroïden aan kinderen met wheezing om astma te voorkomen) op het latere beloop wordt in enkele studies onderzocht, maar is niet van invloed gebleken op het ontstaan van astma. Er is een effect van het geven van subcutane immunotherapie op het ontstaan van astma bij kinderen aangetoond in de PAT-studie in een open opzet. Echter, eerst dient deze studie herhaald te worden in een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde opzet, alvorens deze behandeling kan worden toegepast.

170

DR. M.O. HOEKSTRA

Toekomstige factoren voor primaire of secundaire preventie Op dit moment wordt het effect van verschillende ‘infectieuze’ prikkels onderzocht op het optreden van allergie en astma in het kader van de hygiënehypothese, zoals probiotica, BCG, endotoxines, opgroeien op een boerderij. Alhoewel het tempo van voortschrijding van deze studies niet dezelfde is, zijn er nog geen concrete en consistente resultaten die tot een advies voor de praktijk kunnen leiden. Hetzelfde kan gesteld worden voor studies die onderzoeken of allergie en astma te voorkomen zijn door jonge kinderen juist bloot te stellen aan allergenen (zoals het houden van huisdieren in de eerste levensjaren of het geven van orale immunotherapie aan kinderen met eczeem om astma te voorkomen).

Praktische preventieadviezen • Sigarettenrook. Kinderen en volwassenen niet blootstellen aan passief roken, vooral niet tijdens de zwangerschap en de borstvoedingsperiode. • Borstvoeding geven, zo mogelijk gedurende de eerste 4 levensmaanden. • Diëtair allergeen preventieprogramma: hypoallergene voeding kan gegeven worden indien er een duidelijk verhoogd risico op allergische aandoeningen bestaat als borstvoeding niet mogelijk is of tekortschiet, alhoewel de wetenschappelijke onderbouwing voor dit advies gering is.

Aanbevolen internetsites www.kinderallergologie.nl www.pandastudie.nl www.vmce.nl www.aapstudie.nl www.astmafonds.nl www.anafylaxis.net www.voedingscentrum.nl

Interventies bij inhalatieallergie Prof.dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot

Sanatie en eliminatie van allergenen Het vermijden en de eliminatie van allergenen behoren tot de basisbehandeling van allergische aandoeningen. Patiënten zijn vaak multipel gesensibiliseerd. Allergie voor huisstofmijt en voor dieren speelt veelal een belangrijke rol. Het saneren van de woning bij een allergie voor huisstof mijten is vooral gericht op vocht- en stofbestrijding. Bij vochtbestrijding is het van belang goed te ventileren (in combinatie met verwarming) en te letten op lekkages. Bij stofbestrijding zijn in eerste instantie aanpassingen in de slaapkamer van belang. Het aanbrengen van gladde vloeren ter vervanging van textiele bekleding zal een forse reductie aan huisstofmijt te weeg brengen. Veelal wordt standaard aan patiënten geadviseerd speciale allergeendichte matras- en kussenhoezen, eventueel dekbedovertrekken te gebruiken. Aanvullende maatregelen zijn o.a. katoenen/kunststofgordij nen, gesloten boekenkasten, meubelen met gladde bekleding en wasbare knuffels. Er is discussie over de vraag of syntheti sche kussens en dekbedden dienen te worden aanbevolen. Er zijn namelijk aanwijzingen dat ook synthetische materialen een hoog gehalte aan huisstofmijt kunnen bevatten. Er lijkt zelfs een negatieve associatie te bestaan tussen het voorkomen van astma en het gebruik van synthetische materialen. Het verdient aanbeveling om een aantal handelingen periodiek te verrichten om de blootstelling aan huisstofmijt te verminde ren, te weten dagelijks ventileren, bed dengoed luchten, stofzuigen, we kelijks wassen van beddengoed bij 55°C, wassen van het kussen bij meer dan 55°C en wassen van speciale hoezen volgens de voorschriften van de fabrikant. Gebruik van mijtdodende chemicaliën, speciale lucht- en stofzuigers lijkt weinig zinvol te zijn.

172

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

H.

DE

GROOT

NB. De meeste sanatieadviezen zijn op basis van consensus geformuleerd. Er zijn weinig studies die de bovengenoemde en algemeen aanvaarde adviezen kunnen onderbouwen. De meeste studies hebben betrekking op de effectiviteit van ma trashoezen bij astma, waarvan de uitkomsten overigens niet eenduidig positief zijn. Recent zijn Nederlandse en Engelse onderzoeken gepubliceerd, die laten zien dat matrashoezen weliswaar in staat zijn om huisstofmijtexpositie te verminderen, maar zonder dat dit gepaard gaat met merkbare klinische verbeteringen bij patiënten met astma, rinitis of eczeem. In deze onderzoeken werden matrashoezen als ‘mono-maatregel’ toegepast. Het is duidelijk dat het enkel voorschrijven van matrashoezen geen zinvolle maatregel is voor patiënten met een huisstofmijtallergie. Het is mogelijk dat bredere en meer rigoreuze sanatie wel tot klinische effecten leidt. Deze gedachtegang wordt ondersteund door recent Amerikaans onderzoek bij kinderen met astma. Hieruit bleek dat brede sanatie, waarbij rekening werd gehouden met huisstofallergie, dierallergie en allergie voor kakkerlakken, resulteerde in een significante verbetering van de patiënten. Arbeidsintensieve begeleiding van de patiënten was overigens onderdeel van de behandeling. In geval van een dierallergie moeten de dieren het huis uit. De patiënten ondervinden niet alleen klachten van de dieren, maar door het mechanisme van allergeengeïnduceerde bronchiale hyperreactiviteit en 'nasal priming' kan de reactie op andere allergenen, waarvoor een patiënt is gesensibiliseerd, toenemen. Tevens bestaat het risico dat chronische expositie leidt tot progressief toenemende sensibilisatie en daarbij behorende klachten. Het niet toelaten van huisdieren in de slaap kamer is bij continue expositie niet afdoende. Onderzoek dat uitwees dat tweewekelijks wassen van katten leidt tot allergeenreductie, bleek niet reproduceerbaar. Over het gebruik van HEPA-filters bij dierallergie wordt wisselend gedacht. De discussie rondom dieren in huis lijkt ingewikkeld. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het houden van katten en honden op jonge leeftijd een preventieve werking heeft op de ontwikkeling van dierallergie. Het gaat hier echter om de situatie, dat

INTERVENTIES

BIJ INHALATIEALLERGIE

173

nog geen IgE-respons tegen dierallergenen is opgetreden, m.a.w. reeds allergische patiënten zullen geen baat ondervinden van het houden van dieren.

Immunotherapie bij rinitis en astma Immunotherapie (ook wel hyposensibilisatie of allergievacci natie genoemd) bij IgE-gemedieerde allergie met allergeenextracten is in 1911 door Noon geïntroduceerd. De behandeling bestaat uit langdurige toediening van allergeenhoudende ex tracten en heeft tot doel de patiënten minder allergisch te maken voor de betreffende allergenen, zodat de klachten afnemen en het gebruik van symptomatische therapie vermindert. Op deze wijze kan de periode van ernstige 'allergische' klachten verkort worden. Uit recente onderzoeken wordt duidelijk dat de effectiviteit van immunotherapie jaren (10-20 jaar of langer) aanhoudt. Tevens zijn er aanwijzingen dat immuno therapie een preventieve werking heeft op het ontstaan van nieuwe sensibilisatie. Ook lijkt introductie van immunotherapie op jonge leeftijd het ontstaan van astma te voorkomen. Voor de dagelijkse praktijk komt vooralsnog alleen continue therapie gedurende 3-5 jaar d.m.v. subcutane injecties in aan merking. De effectiviteit van immunotherapie is met name aangetoond bij deze continue behandeling. Onderzoek bij patiën ten met een pollenallergie waarbij immunotherapie voor het seizoen – als ‘preseasonal’ kuur – en behandeling met nasale steroïden werd vergeleken wees op een betere effectiviteit van de steroïden. Het klinisch effect blijkt beter te zijn naarmate de totale dose ring hoger is. Er moet dus gestreefd worden naar een zodanige onderhoudsdosering, dat een zo goed mogelijk klinisch effect bij een zo klein mogelijke kans op een algemene nevenreactie bestaat. In de praktijk bestaat meestal alleen indicatie tot immunotherapie bij een IgE-gemedieerde allergie voor één of meer van de volgende allergenen: graspollen, boompollen (berk, els, hazelaar), huisstofmijten en katepitheel. Men dient zoveel mogelijk gebruik te maken van allergeenextracten die volgens de inter-

174

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

H.

DE

GROOT

nationale richtlijnen zijn gestandaardiseerd. Bij dergelijke extracten is de kans op algemene nevenreacties bij overscha keling van de ene naar de andere batch klein geworden. Er bestaan verschillende soorten allergeenextracten voor im munotherapie. De oorspronkelijke waterige extracten geven de grootste kans op algemene reacties. Allergeenextracten die met behulp van formaldehyde of glutaaraldehyde worden gemodificeerd ('allergoïden') vertonen minder algemene nevenwerkingen, zodat het aantal injecties in de beginfase bij stijgende dosering (snellere stijging in concentratie mogelijk) wat min der is geworden. Een andere bewerking van allergeenextracten bestaat uit adsorptie aan aluminiumhydroxide om een depotwerking te verkrijgen; hierbij komen ook minder algemene nevenreacties voor dan met de oorspronkelijke waterige ex tracten. Met de moderne, goed gestandaardiseerde allergeenextracten is een aantal onderzoekingen verricht met duidelijk klinisch resultaat. Bij een geïsoleerde pollenallergie, al of niet met astma, treedt een verbetering bij het grootste deel (80-90%) van de patiënten op. Bij immunotherapie met katepitheelextract is ook bij astmapatiënten een gunstig effect vastgesteld, waarbij de bronchiale gevoeligheid voor het allergeenextract en histamine afnam. Het effect van immunotherapie op astmaklachten tengevolge van huisstofmijtenallergie is wisselend. Staan de klachten door bronchiale hyperreactiviteit en (virale) lucht weginfecties op de voorgrond, dan is de kans op klinisch re sultaat meestal gering. Bij patiënten met een IgE-gemedieerde allergie voor meer dan één allergeen dient men van geval tot geval te beslissen of men wil gaan hyposensibiliseren of niet, en zo ja, met welke aller geenextracten. Meestal valt de keus op twee of drie verschil lende allergeenextracten uit de reeks graspollen, boompollen, huisstofmijten en katepitheel. Deze extracten dienen apart en niet in één mengsel te worden toegediend. Immunotherapie met één allergeenextract, b.v. graspollen, bij patiënten met een multipele IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen, levert weinig effect op. Immunotherapie sorteert waarschijnlijk

INTERVENTIES

BIJ INHALATIEALLERGIE

175

het meeste effect bij een niet al te lange ziekteduur. Het is nog steeds niet duidelijk waarop het verbeterend effect van immunotherapie berust. In de literatuur is een groot aantal immunologische veranderingen beschreven. De bepaling hiervan behoort echter meestal niet tot de mogelijkheden van een routinelaboratorium. Vooralsnog is waarschijnlijk de be lan g rijkste verandering tijdens immunotherapie het terug lo pen van de late IgE-gemedieerde huidreactie (duidelijk sterker effect dan op de directe huidreacties). Uit sommige studies blijkt dat ook de late longprovocatiereactie kan vermin deren en dat bij langdurige behandeling ook de bronchiale hista mine drempel kan stijgen. In het verleden werd veel waarde gehecht aan de productie van IgG-antistoffen tijdens immunotherapie. Deze antistoffen zouden een blokkerende werking hebben door het tegengaan van de binding tussen mestcellen en IgE-antistoffen. Recent onderzoek heeft echter uitgewezen dat IgG-antistoffen IgE-gefaciliteerde antigeen presentatie blokkeren en daardoor een gunstig effect uitoefenen. Al met al heeft immunotherapie vooral effect heeft op de IgEafhankelijke inflammatie. Hierbij spelen T-helper-2-lymfocyten een essentiële rol. Deze cellen zijn nodig voor de vorming van specifiek IgE via interleukine-4 en bij de vorming en activatie van eosinofiele leukocyten via interleukine-5. Im munotherapie zou een ‘switch’ in de populaties van de Thelper-lymfocyten teweeg brengen, met als gevolg een toename van T-helper-1-lymfocyten. Deze cellen onderdrukken via interferongamma de activiteiten van T-helper-2-lymfocyten en daarmee o.a. de inflammatie (te bestuderen via optreden van late huidreacties). Naast de ‘switch’ van T-helper-2- naar T-helper-1-lymfocyten, is het de laatste jaren duidelijk geworden dat tijdens immunotherapie T-regulatoire cellen IL10 en TGFb produceren, cytokinen met sterk anti-inflammatoire eigenschappen. Immunotherapie behelst derhalve zowel immuundeviatie (Th2 naar Th1) als inductie van tolerantie. Immunotherapie is in principe niet de primaire therapie bij patiënten met een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen. De behandeling van atopische rhinoconjunctivitis en

176

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

H.

DE

GROOT

astma is meersporig. Vanuit allergologisch standpunt be staat de therapie primair uit eliminatie/vermijding van de klinisch belangrijke allergenen. Bijvoorbeeld voor de huisstofmijt: vochtbestrijding (ventilatie) en zo weinig mogelijk stof in de slaapkamer (gladde vloeren, mijtwerende matras- en kussen hoezen). Ten tweede symptomatische therapie, al of niet met preventief karakter (cromoglicaat, nedocromil en/of inhalatiecorticosteroïden), en ten derde immunotherapie met allergeenextracten. Soms wordt gesteld dat immunotherapie alleen dient te worden toegepast als met alle gebruikelijke symptomatische middelen geen duidelijke klinische verbetering kan worden bereikt. Bij patiënten met een dermate ernstige allergie heeft immunotherapie echter meestal onvoldoende effect en komen ernstige algemene nevenreacties frequent voor. En eigenlijk zou dus gesteld moeten worden dat alleen patiënten die voldoende symptomatische onderdrukking bereiken, in aanmerking komen voor immunotherapie. Soms wordt door de patiënt om immunotherapie gevraagd omdat hij/zij het beu is gedurende langere tijd (meestal meer dan één) symptomatisch geneesmiddel te moeten gebruiken. Patiënten die immunotherapie ondergaan, dienen jaarlijks te worden geëvalueerd aan de hand van klachten en medicijngebruik. Indicaties – Er dient een duidelijk, klinisch relevante IgE-afhankelijke allergie te bestaan; – De klachten worden in belangrijke mate door allergeenexpositie bepaald; – Eliminatiemaatregelen zijn onvoldoende effectief gebleken of zijn niet goed mogelijk; – In de loop van enkele jaren zijn de klachten zodanig ernstig geworden dat langdurige toediening van cromoglicaat, ne do cromil of lokaal corticosteroïd ter onderdrukking van de inflammatie nodig is; – De patiënt is minimaal 6 jaar oud; – In het algemeen dient alleen behandeling met een of meer van de geregistreerde extracten plaats te vinden.

INTERVENTIES

BIJ INHALATIEALLERGIE

177

Contra-indicaties – Gebruik van b-blokkeerders; bij deze patiënten verlopen algemene reacties ernstiger dan anders. Bovendien kan de toediening van adrenaline bij deze patiënten leiden tot paradoxale reacties door overmatige β-adrenerge effecten; – Immunologische systeemziekten; – Chronische hart- of longziekten; in geval van astma is een FEV 1 < 70% van de verwachte waarde ondanks adequate farmacotherapie een contra-indicatie; – Tenslotte dient een patiënt die niet op goede wijze aan de uitvoering van de hyposensibilisatie kan meewerken, deze vorm van behandeling niet te ontvangen. Hyposensibilisatie wordt niet begonnen tijdens zwangerschap. Bij een reeds lang bestaande en goed verdragen hypo sensibili satie hoeft de behandeling tijdens een later ontstane graviditeit in het algemeen niet onderbroken te worden. Uitvoering Immunotherapie dient steeds met zorg te worden uitgevoerd. Hierbij is de medewerking van de patiënt onontbeerlijk. Het dient alleen te worden uitgevoerd door een arts of - onder diens directe supervisie - door een medewerker die goed op de hoogte is van de uitvoering van immunotherapie en de pro blemen die daarbij kunnen voorkomen. Ook de patiënt moet voldoende mondeling en schriftelijk zijn voorgelicht. Indien immunotherapie door alle partijen nauwkeurig en vol zorg wordt gevolgd, is de kans op algemene nevenreacties in het algemeen zeer klein. Evenwel zijn dergelijke algemene reacties nooit helemaal te vermijden. Soms vindt na enkele jaren be handeling voor het eerst alsnog een algemene reactie plaats zonder dat duidelijk is waardoor dat precies komt. Vooraf gaande aan de maandelijkse injectie dient eerst te worden nagegaan hoe de vorige injectie is verlopen, hoe de huidige klinische toestand van de patiënt is, of deze zijn gebruikelijke onderhoudsmedicatie heeft doorgebruikt, en of er recentelijk een virale luchtweginfectie of andere aandoening is geweest waardoor de reactie op de toediening van het allergeenextract vergroot kan zijn. Zo nodig dient de patiënt tevoren onder zocht te worden en/of dient hij/zij vooraf een peakflow te bla-

178

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

H.

DE

GROOT

zen. Indien e.e.a. niet optimaal is, dient men zich af te vragen in hoeverre de patiënt kan worden ingespoten en zo ja, of het niet verstandig is om de dosering tijdelijk te verlagen. Indien tot injectie besloten wordt, dient men zich te vergewis sen van de juiste dosering, de juiste concentratie en het juiste allergeenextract. Na de injectie dient de patiënt steeds gedu rende minimaal een half uur in de wachtkamer te wachten. Dit geldt voor de gehele periode waarin patiënt injecties krijgt. De patiënt dient geïnstrueerd te zijn om te waarschuwen wanneer hij klachten krijgt. Vóór het vertrek moet worden nagegaan of de patiënt wel naar huis kan. De patiënt dient ten slotte geïnstrueerd te zijn om bij een later optreden van een algemene reactie, waarbij astma vaak op de voorgrond staat, meteen weer naar de arts terug te keren voor onderzoek en zo nodig behandeling. Patiënten met astma hebben een grotere kans op een algemene nevenreactie dan patiënten met alleen last van rinitis. Dit geldt vooral in de beginperiode van opdosering tot maxi male/opti male dosering. Derhalve dienen patiënten met astma in principe bij en door de deskundige specialist te worden gehyposensibiliseerd. Indien immunotherapie bij een derge lijke patiënt in de opdoseerfase en ook tijdens de onderhoudsdosering weinig problemen oplevert, kan overwogen worden om de immunotherapie over te dragen aan de huisarts. Immunotherapie voor alleen neus- en/of oogklachten kan ook primair in de huisartspraktijk plaatsvinden. Belangrijkste bijwerkingen Lokale reacties worden vaak tijdens immunotherapie gezien. Kleine lokale reacties hebben geen klinische betekenis. Bij sterke lokale reacties, vooral wanneer deze kort na de inspuiting ontstaan, dient bij een volgend bezoek de dosering verlaagd te worden. Sterke lokale reacties kunnen worden behandeld met natte omslagen en eventueel oraal acetylsalicylzuur, indien daarvoor geen overgevoeligheid bestaat. Indien de directe reac ties sterk blijven, kan de patiënt voortaan minimaal 1 uur tevoren een oraal antihistaminicum innemen. Algemene reacties (anafylaxie). De belangrijkste bijwerking van immunotherapie is een algemene reactie (anafylaxie). Een dergelijke bijwerking kan door nauwgezette uitvoering zo veel

INTERVENTIES

BIJ INHALATIEALLERGIE

179

als mogelijk voorkomen worden (zie boven). Anafylaxie ver loopt in het algemeen ernstiger naarmate deze eerder begint. De beginsymptomen zijn meestal subjectief: onwel zijn, warmtegevoel, jeuk, angst en neiging tot collaps. Vrijwel altijd participeren bij anafylaxie minimaal twee orgaansystemen. Meestal treden eerst urticaria en/of angioedeem op. Glottisoedeem is levensbedreigend. Vooral bij patiënten met bronchiale hyperreactiviteit treedt bronchusobstructie op. Hartspierweefsel kan primair of secundair door tensiedaling zijn aangedaan. Tensiedaling, m.n. shock, is levensbedreigend, zeker als er tevens een astma-aanval ontstaat. Het succes van de behandeling van anafylaxie hangt in belangrijke mate af van de snelle herkenning van het ziektebeeld en prompte eerstehulpbehandeling. In principe dient als eerste medicament epinefrine (1 ml = 1 mg) intramusculair te worden toegediend (volwassenen 0,3-0,5 ml; kinderen 0,01 ml per kg lichaamsgewicht). Bij tensiedaling dient een intraveneuze lijn te worden aange bracht. Bij shock kan epinefrine zeer langzaam intraveneus onder controle van het hartritme worden toegediend (1 ml epinefrine wordt verdund in 10 ml van een fysiologische zoutoplossing, waarvan in eerste instantie 1 ml wordt toegediend). Bij hypertensie, degeneratieve hartziekten, organische hersen beschadiging, hyperthyreoïdie en bij gebruik van β-blokkeerders dient men terughoudend te zijn met de toediening van epinefrine. De luchtweg dient zoveel mogelijk vrij te worden gehouden. De eerstehulpbehandeling wordt voortgezet met langzame intraveneuze of intramusculaire toediening van het antihistaminicum clemastine (volwassenen 2 mg, kinderen 1 mg) en van een corticosteroïd met het oog op de latere gevolgen van anafylaxie, b.v. 50 mg resp. 25 mg prednisolonsuccinaat of ander corticosteroïd. Bronchospasme kan worden behandeld met inhalatie van een β 2-sympathicomimeticum, bij voorkeur d.m.v. een aërosol per luchtkamer of via een jet-vernevelaar. Bij zeer ernstige gevallen dient zo nodig tot beademing en uitwendige hartmassage te worden overgegaan. Dit is echter bij een zorgvuldige uitvoering van de hyposensibilisatie en adequate eerstehulpbehandeling niet nodig.

180

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

H.

DE

GROOT

Na een algemene nevenreactie dient te worden nagegaan wat de mogelijke oorzaak is geweest en in hoeverre een dergelijke oorzaak voortaan voorkomen kan worden. Voorts dient men bij de eerstvolgende hyposensibilisatie-injectie de dosering te verlagen tot 1/10 of 1/5 van de vorige dosis om daarna weer langzaam te stijgen. Bij een algemene reactie dient de patiënt te worden beoordeeld door of terugverwezen naar degene die de immunotherapie heeft ingesteld met de vraag of verdere behandeling – eventueel volgens een aangepast schema – nog mogelijk is. Zo nodig kan men voortaan de patiënt van tevoren een antihistaminicum laten innemen en/of een β2-sympathicomimeticum laten inhaleren. Nieuwe ontwikkelingen De afgelopen jaren is veel onderzoek gepubliceerd over sublinguale immunotherapie. Een meta-analyse liet zien dat sublinguale immunotherapie effectief is bij volwassenen. Over de behandeling bij kinderen is meer controverse. Een meta-analyse gaf aan dat sublinguale immunotherapie ook effectief is bij kinderen, echter een groot onderzoek van Nederlandse bodem en een andere systematische review spreken dit tegen. Diverse studies laten zien dat ook sublinguale immunotherapie een preventieve werking heeft op het ontstaan van astma en sensibilisaties. Een belangrijke ontwikkeling is de introductie van allergeenhoudende tabletten in plaats van druppels bij sublinguale immunotherapie. Grote Europese studies zijn succesvol gebleken. In een gerandomiseerde studie werd een effect van sublinguale immunotherapie 5 jaar na het staken van behandeling geconstateerd, echter het betrof hier een open studie. Inmiddels zijn 3 studies gepubliceerd waarin conventionele injectie therapie vergeleken is met sublinguale immunotherapie. Vanwege methodologische problemen in twee en een gebrek aan power in de derde studie is niet duidelijk in hoeverre conventionele en sublinguale immunotherapie equivalent zijn. Wel is duidelijk, dat de verschillen in effectiviteit waarschijnlijk beperkt zijn en grote studies nodig zijn om dergelijke verschillen aan te tonen. In deze vergelijkende studies was het veiligheidsprofiel van sublinguale immunotherapie wel duidelijk beter.

INTERVENTIES

BIJ INHALATIEALLERGIE

181

Op het gebied van immunotherapie zijn een aantal nieuwe ontwikkelingen gaande. Het is gebleken, dat het inspuiten van allergeenfragmenten (peptiden) i.p.v. het hele allergeen leidt tot demping van de allergische reactie. De behandeling lijkt korter te zijn en minder bijwerkingen te genereren omdat Tcellen direct worden aangesproken, zonder betrokkenheid van mestcellen. CpG, een DNA sequentie in bacterieel antigeen, kan als adjuvans werken bij immunotherapie, resulterend in grotere effectiviteit van behandeling. Deze modificatie moet zich echter nog bewijzen in een grotere studie. Door recombinant allergenen te gebruiken worden patiënten behandeld met zeer zuivere en relevante allergenen. Zeer recent is aangetoond dat behandeling met hypoallergene recombinant berkenpollen klinisch effectief is en leidt tot een verminderde IgE-respons na het berkenpollenseizoen. Patiënten konden een 10- tot 20-voudige hoeveelheid allergeen verdragen. Recent onderzoek laat zien dat conventionele immunotherapie effectiever is als patiënten tevens worden behandeld met monoklonale anti-IgE antistoffen. Het onderzoek naar deze nieuwe behandelingsvormen verplaatst zich van het dierexperiment naar de mens. Dit betekent dat op termijn nieuwe therapieën ter beschikking kunnen komen voor de medicus practicus. Immunotherapie bij kinderen Vanaf het 6e jaar kan immunotherapie bij kinderen worden uitgevoerd. In principe is er geen verschil in de indicatiestelling of de uitvoering van behandelen. In de jaren tachtig van de vorige eeuw is reeds vastgesteld dat de effectiviteit samenhangt met de leeftijd van de patiënt. Immunotherapie bij kinderen heeft derhalve eerder kans van slagen. Ook met het oog op de preventieve werking van immunotherapie op het ontstaan van astma of van nieuwe sensibilisaties is deze behandeling de moeite waard bij kinderen. Veel van de vooronderstellingen over de effectiviteit van immunotherapie bij kinderen berust overigens op onderzoek bij volwassenen. Een recente meta-analyse over subcutane immunotherapie met pollen bij volwassenen viel gunstig uit. Er zijn geen meta-analyses uitgevoerd met kinderstudies. Een recente systematische review over alle vormen van immunotherapie

182

PROF.DR. R. GERTH

VAN

WIJK

EN DR.

H.

DE

GROOT

bij kinderen bracht het gebrek aan bewijsvoering en goed opgezette studies aan het licht.

Tabel 1: Beschikbare merken voor hyposensibilisatie bij patiënten met een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen Waterige extracten ALK Pharmalgen (ALK-Abelló) ALK Specific (ALK-Abelló) Aan aluminiumhydroxide geadsorbeerde extracten Alutard-SQ (ALK-Abelló) ALK-depot (ALK-Abelló) Ooms Allergie/Allergopharma Novo Helisen Depot (Ooms) DEPOT-HAL F.I.T. (HAL) Allergoïden al of niet met depotwerking Ooms Allergie/Allergopharma Allergovit (Ooms) PURETHAL Pollen (HAL) PURETHAL Mijten (HAL) Pollinex (Artu) Sublinguaal ALK oral (ALK-Abelló) SLITone (ALK-Abelló) Ooms Allergie/Allergopharma Novo Helisen Oraal (Ooms) Oralgen sublinguaal (Artu) SUBLIVAC B.E.S.T. (HAL) Grazax (ALK-Abelló) Staloral (Stallargenes)

Aanbevolen internetsites Sanatie: www.theallergyreport.or/reportindex Immunotherapie in de eerste lijn: http://nvva.artsennet.nl/

Geneesmiddelenoverzicht Opbouw overzicht: generiek: MERKNAAM [firma] (handelsvormen). Dit overzicht is gebaseerd op Het Farmacotherapeutisch Kompas 2008

acrivastine: SEMPREX [GSK] Capsule (8 mg) alimemazine: NEDELTRAN [Aventis] Tablet (5 mg) azelastine ALLERGODIL NEVEL [Viatris] Neusspray (1 ml/mg) OTRIVIN NEUSALLERGIE [Novartis] Neusspray (1 mg/ml) beclometason/mesalazine: BECLOMETASON-MESALAZINE KLYSMA FNA [FNA] betamethason: BETNESOL LAVEMENT [GSK] Klysma (0,05 mg/ml) betamethasondipropionaat: DIPROSONE [Schering-Plough] Crème (0,05%) (0,64 mg/g) Lotion (0,05%) (0,64 mg/ml) Zalf (0,05%) (0,64 mg/g) budesonide: BUDENOFALK [Tramedico] Capsule met gereguleerde afgifte (3 mg) ENTOCORT [Astra] Capsule met gereguleerde afgifte (3 mg) Tablet voor klysma (2,3 mg) cetirizine: CETIRIZINE TABLETTEN [Div] Tablet, omhuld (10 mg) Drank (1 mg/ml) REACTINE [Pfizer] Tablet, omhuld (10 mg) REVALINTABS [Chefaro] Tablet (10 mg) ZYRTEC [UCB] Drank (1 mg/ml) Tablet (10 mg) ciclesonide: ALVESCO [Altana] Dosisaërosol ‘Inhalator ’ (80 microg/ dosis) Dosisaërosol ‘Inhalator’ (160 microg/dosis) Dosisaërosol ‘Aerochamber plus’ met mondstuk (160 microg/dosis) clemastine: TAVEGIL [Novartis CH] Injectievloeistof (1 mg/ml) Tablet (1 mg) clobetasol: CLARELUX [Pierre Fabre] (propionaat) Schuim (0,05%) (0,5 mg/g) DERMOVATE [GSK] (propionaat) Crème (0,05%) (0,5 mg/g) Hydrogel (0,05%) (0,5 mg/g) Lotion (0,05%) (0,5 mg/g) Zalf (0,05%) (0,5 mg/g) clobetason EMOVATE [GlaxoSmithKline bv] (butyraat) Crème (0,05%) (0,5 mg/g); Zalf (0,05%) (0,5 mg/g) cromoglicinezuur: LOMUDAL [Aventis] Dosisaërosol ‘Forte’ (5 mg/dosis) Inhalatiepoeder in capsule met Eclipse (Inhaler) (20 mg) desloratadine: AERIUS [Schering-Plough] Tablet, omhuld (5 mg) Stroop (0,5 mg/ml) dexchloorfeniramine: POLARAMINE [Schering-Plough] Stroop (0,4 mg/ml) Tablet (2 mg) Tablet met gereguleerde afgifte ‘Repetab’ (6 mg) dimetindeen: FENISTIL [Novartis CH] Druppelvloeistof (1 mg/ml) ebastine: KESTINE [Almirall] Tablet (10 mg) efedrine: EFEDRINE INJECTIES [Div] Injectievloeistof (50 mg/ml) emedastine: EMADINE [Alcon] Oogdruppels (0,05%) (0,5 mg/ml)

184

AUTEUR

fenoterol parenteraal: PARTUSISTEN [Boehringer Ing] Concentraat voor infuusvloeistof (50 microg/ml) fenoterol/ipratropium: BERODUAL [Boehringer Ing] Dosisaërosol CFK vrij, Inhalatiepoeder in patroon ‘Inhaletten’ fenylefrine: FENYLEFRINE MINIMS 2,5% [Chauvin] Oogdruppels (2,5%) (25 mg/ml); FENYLEFRINE MINIMS 10% [Chauvin] Oogdruppels (10%) (100 mg/ml); FENYLEFRINE MONOFREE [Thea] Oogdruppels (5%) (50 mg/ml) fexofenadine: TELFAST [Aventis] Tablet (120 mg, 180 mg) Tablet junior (30 mg) flumetasonpivalaat: nee, wel: flumetason: LOCACORTEN [Amdipharm] Crème (0,02%) (0,2 mg/g) flunisolide: SYNTARIS [IVAX] Neusspray (25 microg/dosis) fluticason: FLIXONASE NEUSDRUPPELS [GSK] Neusdruppels. Waterige suspensie voor enkelvoudige dosering. Nasules (1 mg/ml); FLIXONASE NEUSSPRAY [GSK] Neusspray (50 microg/dosis); FLUTICASON NEUSSPRAY [Div] Neusspray (50 microg/dosis); FLIXOTIDE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (50 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (50 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (125 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (125 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (250 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (250 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (250 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (500 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (250 microg/ml) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (1000 microg/ml) formoterol: FORADIL [Novartis] Dosisaërosol ‘Inhalator ’ (12 microg/ dosis) Inhalatiepoeder in capsule (12 microg); FORMOTEROL INHALATIEPOEDER [Div] Inhalatiepoeder ‘Clickhaler ’ (12 microg/dosis) Inhalatiepoeder in capsule (12 microg) Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ (6 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Novolizer ’ (12 microg/dosis); OXIS [Astra] Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ (6 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ (12 microg/dosis) formoterol/budesonide: SYMBICORT [Astra] Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘100/6’, Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘200/6’, Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘400/12’ hydrocortison: HYDROCORTISON CRÈME/ZALF [Div] Crème (1%) (10 mg/g) Zalf (1%) (10 mg/g); HYDROCORTISON CRÈME/SMEERSEL/VASELINECRÈME/ZALF FNA [FNA] Crème (1%) (10 mg/g) Smeersel (1%) (10 mg/g) Vaselinecrème (1%) (10 mg/g) Zalf (1%) (10 mg/g) hydrocortisonacetaat: HYDROCORTISON VASELINECRÈME FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (gemicroniseerd) Crème (1%) (10 mg/g) hydrocortisonbutyraat: LOCOID [Astellas] Crème (0,1%) (1 mg/g) Huidemulsie (0,1%) ‘Crelo’ (1 mg/g) Hydrofiele crème (0,1%) ‘Vetcrème’ (1

185

GENEESMIDDELENOVERZICHT

mg/g) Oleogel (0,1%) (hydrofoob) (1 mg/g) Scalp lotion (0,1%) (1 mg/ml) hydrocortison/ureum: CALMURID HC [Galderma] CRÈMEHYDROCORTISON-UREUM ZALF FNA [FNA] Zalf hydroxyzine: meprobamaat: MEPROBAMAAT TABLETTEN [Div] Tablet (200 mg, 400 mg) ipratropium: ATROVENT [Boehringer Ing] Capsule ‘Inhalette’ (40 microg) Dosisaërosol (20 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ (125 microg/ml) Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ (250 microg/ml); IPRATROPIUM INHALATIEPOEDER [Div] Capsule ‘Cyclocaps’ (40 microg); IPRAXA [IVAX] Inhalatievloeistof ‘Steri-Neb’ (250 microg/ ml) isoprenaline: ISOPRENALINE INJECTIES [Div] Infusievloeistof (concentraat) (1 mg/ml) ketotifen: ZADITEN [Novartis] Oogdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml) Oogdruppels ‘Unidose’ (0,25 mg/ml) levocabastine: LIVOCAB OOGDRUPPELS [Janssen-Cilag] Oogdruppels (0,05%) (0,5 mg/ml) levocetirizine: XYZAL [UCB] Tablet, omhuld (5 mg) Drank (0,5 mg/ml) loratadine: ALLERFRE [Boots] Tablet (10 mg); CLARITINE [ScheringPlough] Stroop (1 mg/ml) Tablet (10 mg); LORATADINE STROOP/ TABLETTEN [Div] Stroop (1 mg/ml) Tablet (10 mg) Tablet, omhuld (10 mg) mebhydroline: MEBHYDROLINE DRAGEES [Div] Dragee (50 mg) methylprednisolon: DEPO-MEDROL [Pfizer] Injectievloeistof voor uitsluitend i.m. en gelokaliseerde injectie en rectale toediening (40 mg/ml); SOLU-MEDROL [Pfizer] Injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening (40 mg/ml) Poeder voor infusievloeistof (125 mg) Poeder voor injectievloeistof (500 mg, 1 g) mizolastine: MIZOLLEN [San-Syn] Tablet met gereguleerde afgifte (10 mg) mometason: ELOCON [Schering-Plough] Lotion (0,1%) (1 mg/g) Vet, wateremulgerende zalf (0,1%) ‘zalf’ (1 mg/g) Wateremulgerende zalf (0,1%) ‘crème’ (1 mg/g) montelukast: SINGULAIR [MSD] Kauwtablet ‘Kleuter ’ (4 mg) Kauwtablet ‘Junior’ (5 mg) Tablet (10 mg) natriumchloride: NATRIUMCHLORIDE MINIMS [Chauvin] Oogdruppels (0,9%) (9 mg/ml); NATRIUMCHLORIDE OOGWASSING FNA [FNA] Oogwassing (9 mg/ml) olopatadine: OPATANOL [Alcon] Oogdruppels (0,1%) (1 mg/ml) omalizumab: XOLAIR [Novartis] Poeder voor injectievloeistof (150 mg) oxatomide: TINSET [Janssen-Cilag] Tablet (30 mg) oxymetazoline: OXYLIN LIQUIFILM [Allergan] Oogdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml) pimecrolimus: ELIDEL [Novartis] Crème (1%) (10 mg/g) prednisolon: PRED FORTE [Allergan] (acetaat) Oogdruppels (suspensie) (1%) (10 mg/ml); PREDNISOLON MINIMS [Chauvin] (di-Na-fosfaat)

186

GENEESMIDDELENOVERZICHT

Oogdruppels (0,5%) (5 mg/ml); ULTRACORTENOL [Novartis] (pivalaat) Oogzalf (0,5%) (5 mg/g) DI-ADRESON-F AQUOSUM [Organon Nederland bv] (Na-succinaat) Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie en rectale toediening 25 mg; met solvens (gedestilleerd water) 1 ml; PREDNISOLON CAPSULES/DRANK FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (als di-Na-fosfaat) Capsule (10-75 mg); Drank (1 mg/ml, 5 mg/ml); PREDNISOLON INJECTIES/TABLETTEN [Diverse fabrikanten] (Na-succinaat) Tablet (5 mg, 20 mg, 30 mg); Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie (25 mg). promethazine: PROMETHAZINE DRAGEES/INJECTIES [Div] Dragee (25 mg) Injectievloeistof (25 mg/ml); PROMETHAZINE STROOP [Div] Stroop (1 mg/ml) salbutamol inhalatie: AIROMIR [IVAX] Dosisaërosol CFK-vrij (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Autohaler’ (100 microg/dosis); SALBUTAMOL INHALATIE [Div] Dosisaërosol CFK-vrij (100 microg/ dosis) Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ (200 microg, 400 microg) Inhalatievloeistof (5 mg/ml); VENTOLIN INHALATIE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Babyhaler ’ (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (200 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (1 mg/ml) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (2 mg/ml) Inhalatievloeistof (5 mg/ml) salbutamol oraal: SALBUTAMOL TABLETTEN [Div] Tablet (2 mg, 4 mg) VENTOLIN ORAAL [GSK] Drank (0,4 mg/ml) salbutamol parenteraal: VENTOLIN INFUUS/INJECTIES [GSK] Concentraat voor infusievloeistof (1 mg/ml) Injectievloeistof (0,5 mg/ml) salbutamol/ipratropium: COMBIVENT [Boehringer Ing] Dosisaërosol, INHALATIEVLOEISTOF VOOR EENMALIG GEBRUIK ‘UNIT DOSE’ IPRAMOL [IVAX] INHALATIEVLOEISTOF VOOR EENMALIG GEBRUIK ‘STERI-NEB’IPRATROPIUM/SALBUTAMOL INHALATIEVLOEISTOF FNA [FNA] Inhalatievloeistof ‘0,1/1’, Inhalatievloeistof ‘0,25/25’ salmeterol: SEREVENT [GSK] Dosisaërosol ‘Inhalator’ (25 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator ’ (25 microg/dosis) Dosisaërosol ‘Volumatic’ (25 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (50 microg/ dosis) Inhalatiepoeder ‘Rotadisk’ (50 microg/dosis) salmeterol/fluticason: SERETIDE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/50 Inhalator ’, Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/125 Inhalator ’, Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/250 Inhalator ’, Inhalatiepoeder ‘50/100 Diskus’, Inhalatiepoeder ‘50/250 Diskus’, Inhalatiepoeder ‘50/500 Diskus’ tacrolimus: PROTOPIC [Astellas] Zalf (0,03%) (0,3 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg/g) terbutaline inhalatie/parenteraal: BRICANYL [Astra] Inhalatiepoeder in Turbuhaler (250 microg/dosis) Inhalatiepoeder in Turbuhaler (500

GENEESMIDDELENOVERZICHT

187

microg/dosis) Injectievloeistof (0,5 mg/ml) terbutaline oraal: BRICANYL [Astra] Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (5 mg) terfenadine: TERFENADINE [Div] Tablet (60 mg) theofylline: THEOFYLLINE KLYSMA FNA [FNA] Klysma (10 mg/ml) Klysma (30 mg/ml) Klysma (50 mg/ml) THEOLAIR [3M Pharma] Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (175 mg, 250 mg, 350 mg) tiotropium: SPIRIVA [Boehringer Ing] Inhalatiepoeder in capsule (18 microg) TRIAMCINOLON CRÈME/SMEERSEL/VASELINECRÈME/ ZALF FNA [FNA] Crème (0,1%) (1 mg/g) Smeersel (0,1%) (1 mg/g) Vaselinecrème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg) triamcinolonacetonide: TRIAMCINOLON CRÈME/ZALF [Div] Crème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg/g); TRIAMCINOLON CRÈME/ SMEERSEL/VASELINECRÈME/ZALF FNA [FNA] Crème (0,1%) (1 mg/g) Smeersel (0,1%) (1 mg/g) Vaselinecrème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg) triamcinolonacetonide/salicylzuur: TRIAMCINOLONACETONIDE/ SALICYLZUUR OPLOSSING FNA [FNA] Oplossing xylometazoline: OTRIVIN NEUSVERKOUDHEID [Novartis Consumer Health bv] (hydrochloride) Nebulisator/Neusdruppels/Neusspray (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml); Neusdruppels/Neusspray (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ml); OTRIVIN NEUSVERKOUDHEID MENTHOL [Novartis Consumer Health bv] (hydrochloride) Neusspray (0,1%) (1 mg/ml); XYLOMETAZOLINE NEUSDRUPPELS/ NEUSSPRAY [Diverse fabrikanten] (hydrochloride) Neusdruppels (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ml); Neusdruppels (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml); Neusspray (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ml); Neusspray (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml);.XYLOMETAZOLINE NEUSDRUPPELS/NEUSSPRAY FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (hydrochloride) Neusdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml); Neusspray (0,025%) (0,25 mg/ml).

Index Geneesmiddelen: cursief gedrukte paginanummers verwijzen naar de vermelding in therapieschema’s en overzichtstabellen (generieke naam plus dosering) en vetgedrukte paginanummers naar vermelding in de bijlage Geneesmiddelenoverzicht (generieke naam, dosering, handelsvormen, farmacologische gegevens). A acetylsalicylzuur, inhalatieallergie 178 acrivastine 183 - allergische conjunctivitis 47 - rinitis 54 - urticaria 117 - voedselallergie 136 acute astma-aanval 72 acute atopische conjunctivitis 40 adrenaline - anafylaxie 124, 125 - geneesmiddelenallergie 163 - zie ook epinefrine Aerius, zie desloratadine afbouwen astmamedicatie 75 airborne contactdermatitis 105, 151 Airomir, zie salbutamol Allerfre, zie loratadine allergeenpreparaten/extracten 26, 174, 176 - overzicht 182 allergeenreductie 165 allergenen 25 allergie - diagnostiek 31 - prevalentie 11, 12 - preventie 165 - astma 59 allergietesten - beroepsallergie 150 - contacteczeem 106 - zie ook bloed-/serologisch onderzoek, huidtesten, RAST allergievaccinatie 173 allergische alveolitis 31, 32, 81 allergische reacties 15 Allergodil, zie azelastine Alvesco, zie ciclesonide anafylaxie 120, 121 - geneesmiddelenallergie 154

- inhalatieallergie 178 - insectenallergie 138 anamnese 32 angio-oedeem 111 - geneesmiddelenallergie 164 antibiotica - alveolitis 83 anticholinergica, astma 65, 69, 70, 71 antihistaminica - constitutioneel eczeem 90 - inhalatieallergie 178 - rinitis 51, 55, 56 - urticaria 116, 117 - voedselallergie 134 ARIA, werkgroep 48 Arthus-reactie 114 ascariciden, huismijtbestrijding 167 astma 12, 57 - beroepsallergie 144 - verhoogde luchtwegreactiviteit 58, 61 asymptomatische sensibilisatie 34 atopische allergenen 26 atopische conjunctivitis 40 atopische constitutie/syndroom 18 atopische keratoconjunctivitis 41 Atrovent, zie ipratropium azathioprine, constitutioneel eczeem 93 azelastine 183 - allergische conjunctivitis 44, 46 - rinitis 55 B bakkersastma 148 beclometason 183 - astma 74, 78 - rinitis 56 berkenpollen 128 Berodual, zie fenoterol + ipratropium

190 beroepsallergenen 31, 82, 103 beroepsallergie 143 beroepsastma 144 beta2-sympathicomimetica - astma 74, 75 - inhalatieallergie 163 - interventies inhalatieallergie 179 betamethason 183 - astma 78 - constitutioneel eczeem 94, 98 betamethasondipropionaat 183 Betnesol zie betamethason bijnierschorsremming, corticosteroïden 97 bloed-/serologisch onderzoek 19 - alveolitis 84 - astma en COPD 60, 61 - beroepsallergie 150 - CapRast 37 - multitests 35 - RAST, zie aldaar - rinitis 50 bloedeosinofilie 36 - urticaria 116 bloemenkwekers, beroepsallergie 149 boerenlong 31, 82 boompollen 28 - beroepsallergie 148 borstvoeding (als preventie) 168 Bricanyl, zie terbutaline bronchusverwijders 64 Budenofalk, zie budesonide budesonide 183 - astma 66, 70, 71, 74, 78 - rinitis 56 C Calmurid, zie hydrocortison/ureum CapRast, zie allergietesten cefalosporines, constitutioneel eczeem 93 cetirizine 183 - allergische conjunctivitis 46, 47 - constitutioneel eczeem 90 - rinitis 54 - urticaria 117 - voedselallergie 136 champignonkwekerslong 82 cholinergische urticaria 111

INDEX chronische atopische conjunctivitis 40 ciclesonide, astma 74, 79 Clarelux, zie clobetasol Claritine, zie loratadine clemastine 183 - allergische conjunctivitis 47 - anafylaxie 125 - geneesmiddelenallergie 163 - inhalatieallergie 179 - rinitis 54 - urticaria 117 - voedselallergie 136 clobetasol 183 - constitutioneel eczeem 90 - constitutioneel eczeem 94 clobetasonbutyraat 183 - constitutioneel eczeem 93 combinatiepreparaten, constitutioneel eczeem 98 Combivent, zie salbutamol/ipratropium conjunctivitis allergische 39 constitutioneel eczeem 86 contactallergenen 32 contactallergie, conjunctivitis 42 contacteczeem 37, 99, 102, 106 contacturticaria 100, 106, 111 COPD 59 corticosteroïden - alveolitis 85 - astma 60, 66, 68, 70, 71, 73, 74, 75 - eczeem 89, 90, 91 - contactallergie voor 105 - geneesmiddelenallergie 163 - inhalatieallergie 176 - rinitis 51, 52, 56 crèches, allergiepreventie 168 cromoglicaat, zie cromoglicinezuur cromoglicinezuur 183 - allergische conjunctivitis 46 - astma 64, 70 - inhalatieallergie 176 - rinitis 51, 52, 55 cyclosporine - constitutioneel eczeem 90 - urticaria 118

INDEX D decongestiva, rinitis 52, 54 demastine allergische conjunctivitis 47 Depo-Medrol, zie methylprednisolon dermatitis, atopische 86 dermatologische inspectie 103 dermografie, urticaria 115, 116 Dermovate, zie clobetasol desloratadine 183 - allergische conjunctivitis 47 - rinitis 54 - urticaria 117 - voedselallergie 136 desoximetason 183 - constitutioneel eczeem 94 dexamethason 183 - allergische conjunctivitis 46 - anafylaxie 125 - astma 79 dexchloorfeniramine 183 - urticaria 117 Di-Adreson-F, zie prednisolonacetaat diagnose conjunctivitis 43 diagnostiek allergie 19 dieet - constitutioneel eczeem 89 - eliminatie- 132 - zie ook hypoallergene voeding dierallergie, interventies inhalatieallergie 172 dierlijk epitheel - allergenen (atopische) 23 - zie ook huisdieren dieselpartikels 12 differentiële diagnose allergische conjunctivitis 43 dimentindeen 183 - constitutioneel eczeem 90 - urticaria 117 Diprosone, zie betamethasondipropionaat drukurticaria 111 duivenmelkerslong 82 E ebastine 183 - allergische conjunctivitis 47 - rinitis 54

191 - voedselallergie 136 eczeem 12 - atopiform 86 - beroepsallergie 147 - geïnfecteerd 92 - (kleine) kinderen 96 - voedselallergie 127 - zie ook contacteczeem 106 efedrine 183 - astma 76 Elocon, zie mometason Elidel, zie pimecrolimus Emadine, zie emedastine emedastine 183 - allergische conjunctivitis 46 Emovate, zie clobetason Entocort, zie budesonide epicutane huidtesten, contacteczeem 107 epinefrine 183 - anafylaxie 124, 125 - astma 76 - geneesmiddelenallergie 163 - inhalatieallergie 179 - insectenallergie 140 - urticaria 118 - voedselallergie 137 epitopen 27 exacerbaties, astma 67, 68, 70, 71, 73 F familieanamnese 33 - urticaria 113 FDE, zie fixed drug eruption Fenistil, zie dimetindeen fenoterol 184 - astma 76 fenoterol + ipratropium 184 - astma 76, 78 fenylefrine 184 - allergische conjunctivitis 46 Fenylefrine Minims, zie fenylefrine Fenylefrine Monofree, zie fenylefrine FEV1-meting 62 fexofenadine 184 - allergische conjunctivitis 47 - rinitis 54 - urticaria 117 - voedselallergie 136

192 fixed drug eruption (FDE) 157, 158 Flixonase, zie fluticason Flixotide, zie fluticason flumetason, constitutioneel eczeem 98 flumetasonpivalaat 184 flumetasonpivalaat + salicylzuur 184 flunisolide 184 - astma 79 - rinitis 56 fluticason 184 - astma 74, 79 - constitutioneel eczeem 89, 90, 94 - rinitis 56 fluticason + salmeterol 184 - astma 79 fluticasonfuroaat 56 Foradil, zie formoterol formoterol 184 - astma 70, 74, 77, 79 formoterol + budesonide 184 - astma 79 fusidinezuur, constitutioneel eczeem 93 G garnalenallergie 114 geneesmiddelen als allergeen 31 geneesmiddelenallergie 153 - agentia 144, 160 - anafylaxie 121, 122 gestandaardiseeerde allergenen 26 giant papillary conjunctivitis 42 glucocorticicosteroïden 64 glutaminatenintolerantie 126 glutenenteropathie 36 graspollen 19, 29 - beroepsallergie 148 groeistoornissen 36 groentekwekers, beroepsallergie 149 H Hanifin en Rajka 88 hereditair angio-oedeem 114 hooikoorts, zie pollinose huid, geneesmiddelenallergie 153 huidtesten 19, 36, 37 - alveolitis 84 - anafylaxie 123 - astma 61

INDEX - beroepsallergie 150 - constitutioneel eczeem 82 - contacteczeem 107 - geneesmiddelenallergie 161 - insectenallergie 140 - rinitis 50 - voedselallergie 130 huisdieren vermijden, allergiepreventie 167 - zie ook dieren huisdierenallergeen 12, 23, 27, 165, 167 - astma 58 - atopische conjunctivitis 40 - interventies inhalatieallergie 171 - rinitis 49 - sanatie 170 - vermijden 167 hydrocortison 184 - allergische conjunctivitis 46 - astma 79 - constitutioneel eczeem 94, 98 hydrocortisonacetaat 184 - constitutioneel eczeem 89, 93, 98 hydrocortisonbutyraat constitutioneel eczeem 94 hydrocortisonbutyraat 184 hydroxyzine - constitutioneel eczeem 90 - urticaria 117 hygiëne-hypothese 28 hyperreactieve rinitis 49 hypersensitivity pneumonitis 81 hypoallergene voeding, allergiepreventie 168 hyposensibilisatie, zie immunotherapie I idiopathische anafylaxie 122 IgE-antistof allergeenspecifiek 18, 19, 130 - astma 60 IgE-antistof totaal 36 IgG 23 IgG-antistoffen 81 immunologie, geneesmiddelenallergie 155 immunosuppressiva, contacteczeem 118

INDEX immunotherapie 16, 23 - astma 173 - insectenallergie 140, 141 - rinitis 52, 173 immuundeficiëntie 36 immuunmodulatoren, topicale 90 inhalatieallergenen 34 - astma 58 - eczeem 87 inhalatieallergie, interventies 171 inhalatiemethode, astma 67 inhalatieprovocatietest alveolitis 84 insectenallergie 138 insectengif 23, 30 - anafylaxie 121 inspanningsafhankelijke anafylaxie 112 intracutane huidtesten, contacteczeem 107 Ipramol, zie salbutamol/ipratropium ipratropium 185 - astma 73, 78 Ipraxa, zie ipratropium isoprenaline 185 - astma 76 K kapperseczeem 101 kat 28 katten- en hondenhaar, atopische conjunctivitis 40 keratoconjunctivitis vernalis 40 Kestine, zie ebastine ketotifen 185 - allergische conjunctivitis 46, 47 - rinitis 54 - voedselallergie 136 kinderen - anticholinergica, astma 73 XX - inhalersystemen 72 XX - immunotherapie 181 - onderzoek bij 36 kippenei-allergie 128 kledingallergie 105 koemelk 31 koemelkallergie 15, 128, 132 - zuigelingenvoeding, alternatieve 133 - zie ook lactoseintolerantie

193 kortademigheid, astma 69 koude-urticaria 111, 113 kruisallergie 16, 21 kruisreactiviteit, voedselallergie 128 kruisreagerende allergenen 21 L lactose-intolerantie 15, 126 lanettecrème, constitutioneel eczeem 89 lanettewascrème, constitutioneel eczeem 90, 92 Large Local Reaction, insectenallergie 139 latexallergeen 32 latexallergie 147 leukotrieenreceptorantagonisten - astma 70, 75 - rinitis 52 levocabastine 185 - allergische conjunctivitis 46 - rinitis 55 levocetirizine 185 - allergische conjunctivitis 47 - urticaria 117 - rinitis 55 lichamelijk onderzoek 34 lichttherapie, constitutioneel eczeem 90 Livocab, zie levocabastine Locacorten, zie flumetasonpivalaat Locoid, zie hydrocortisonbutyraat Lomudal, zie cromoglicinezuur loratadine 185 - allergische conjunctivitis 46, 47 - constitutioneel eczeem 90 - rinitis 55 - urticaria 117 - voedselallergie 136 luchtverontreiniging, allergiepreventie 168 luchtweghyperreactiviteit 146 luchtwegreactiviteit, verhoogde 58, 61 M macroliden, constitutioneel eczeem 93 mastocytose 37 - anafylaxie 122 matrashoezen, allergiepreventie 12,

194 167, 172 mebhydroline 185 - urticaria 117 methotrexaat, constitutioneel eczeem 93 methylprednisolon 184 - astma 79 mizolastine 185 - allergische conjunctivitis 47 - rinitis 55 - urticaria 117 - voedselallergie 136 Mizollen, zie mizolastine mometason 185 - constitutioneel eczeem 89, 90, 94 - rinitis 56 montelukast 185 - astma 64, 70, 75, 77 moutwerkerslong 82 multitests 35 mycofenolaatmofetil, constitutioneel eczeem 93 N NaCl oogwassing allergische conjunctivitis 46 natriumchloride 211 - rinitis 54 natuurrubberlatexallergie, anafylaxie 122 Nedeltran zie alimemazine nedocromil 185 - astma 64 - inhalatieallergie 176 netelroos 110 NSAID’s, insectenallergie 140 O olopatadine 185 - allergische conjunctivitis 46 onderhoudstherapie astma en COPD onkruidpollen 28 oorzaken - allergische rinitis 49 - anafylaxie 121 - conjunctivitis 42 - constitutioneel eczeem 86 - contactallergie 102 - urticaria 114

INDEX - voedselallergie 128 Opatanol, zie olopatadine orale allergiesyndroom 127 ortho-ergisch eczeem 101, 104 Otrivin, zie xylometazoline en oxatomide 185 - urticaria 117 Oxis, zie formoterol Oxylin Liquifilm, zie oxymetazoline oxymetazoline 185 - rinitis 54 P para-berksyndoom 128 para-birch-syndroom 30 Partusisten, zie fenoterol passief roken, allergiepreventie 167, 170 pathomechanismen geneesmiddelenallergie 155 peptiden, inhalatieallergie 181 Phadiatop - astma en COPD 60 - onderzoek rinitis 50 Pharmacia CAP 60 piekstroommeting, astma 64 pimecrolimus, constitutioneel eczeem 90, 93, 185 plakproef - conjunctivitis 43 - huidtesten contacteczeem 107 pneumonitis, hypersensitivity 81 Polaramine, zie dexchloorfeniramine pollen 23, 28 - atopische conjunctivitis 40 pollenallergeen 165 pollinose 14, 15 - beroepsallergie 148 - rinitis 49 Pred Forte, zie prednisolon predniso(lo)n 186 - allergische conjunctivitis 46, 47 - anafylaxie 125 - astma 73, 75, 80 - geneesmiddelenallergie 163 - inhalatieallergie 179 - insectenallergie 140 - urticaria 118 - voedselallergie 137

INDEX Prednisolon Minims, zie prednisolon prednisolonacetaat 186 preventie van allergie 165 - anafylaxie 123 - beroepsallergie 150 - voedselallergie 131 priming 50 probiotica, allergiepreventie 168 proefdierallergie 147 proefdierwerkers 29 promethazine, urticaria 117 Protopic, zie tacrolimus provocatietest, beroepsallergie 150 R ranitidine, urticaria 118 RAST, astma 60 RAST-test 21, 43 - anafylaxie 123 - geneesmiddelenallergie 161 - insectenallergie 139 - onderzoek rinitis 50 Reactine, zie cetirizine reactive airways dysfunction syndrome 145 recombinant allergenen 181 recombinant-technologie 26 retapamulinezalf constitutioneel eczeem 93 reversibiliteit longfunctie 64 rhinoconjunctivitis 145 rinitis - allergische 14, 48 - beroepsgebonden 144 - priming 50 risicofactoren geneesmiddelenallergie 155 ROAT huidtesten, contacteczeem 108 roken (effect van) 128, 151 - allergiepreventie 167 S salbutamol 184 - anafylaxie 125 - astma 76 salbutamol/ipratropium 186 salmeterol 186 - astma 74, 77 Sampson, criteria constitutioneel

195 eczeem bij jonge kinderen 95 saneren woonruimte, constitutioneel eczeem 89 schimmelallergenen 29, 81 - beroepsallergie 149 Semprex, zie acrivastine sensibilisatie, vaststellen van 34 sensibilisatiefase 15, 17 Seretide, zie fluticason + salmeterol Serevent, zie salmeterol shampoo-allergie 112 Singulair, zie montelukast Solu-Medrol, zie methylprednisolon Spiriva, zie tiotropium Stevens-Johnson Syndroom 155 stress eczeem 87 sublinguale immunotherapie, inhalatieallergie 180 Symbicort, zie formoterol + budesonide symptomenoverzicht geneesmiddelenallergie 156 Syntaris, zie flunisolide T tacrolimus 186 - constitutioneel eczeem 90, 94 Tavegil, zie clemastine teerzalf, constitutioneel eczeem 90, 91 Telfast, zie fexofenadine TEN zie toxisch epidermale necrolyse terbutaline astma 77 terbutaline 187 - astma 69 terfenadine 187 - allergische conjunctivitis 47 - rinitis 55 testen, in vivo/invitro, geneesmiddelenallergie 161 theofylline 187 - astma 69, 70, 71, 77 - geneesmiddelenallergie 163 Theolair, zie theofylline Tinset, zie oxatomide tiotropium, astma 77 topicale immuunmodulatoren, zie immuunmodulatoren toxisch epidermale necrolyse (TEN) 155, 158

INDEX

196 toxische chemische stoffen 146 triamcinolon(acetonide) 187 - astma 80 - constitutioneel eczeem 89, 94, 98 - rinitis 56 tuinders, beroepsallergie 149 types reacties - type-I-reactie 15, 18, 20 - type-II-reactie 15 - type-III-reactie 15 - type IV reactie (vertraagd type) 15, 16, 19 U uitstrijk, conjunctivitis 43 Ultracortenol, zie prednisolon urticaria 110 - contact- 32 - factitia 111 - geneesmiddelenallergie 164 - pigmentosa 112 - solaris 111, 112 - vasculitis 112 V vaccinaties (preventie) 168 Ventolin, zie salbutamol vertraagde allergische reacties type-IVreactie 16 vibratory angio-oedeem 113 voedselallergenen 31 - anafylaxie 121 voedselallergie 126 - eczeem 87 voedselintolerantie 126 vogelhouderslong 82 voorraadmijt 27 vreemdlichaam conjunctivitis 42 W wasmiddelenallergie 105 wet wrap-methode, constitutioneel eczeem 90 Williams, criteria constitutioneel eczeem bij jonge kinderen 95 X Xolair, zie omalizumab xylometazoline 187

- rinitis 54 Xyzal, zie levocetirizine Z Zaditen, zie ketotifen zinkzalf, constitutioneel eczeem 92 zuigelingenvoeding, alternatieve 135 zuurstof, astma 69 zweettest 36 Zyrtec, zie cetirizine