Het Pediatrisch Formularium: Een praktische leidraad 978-90-313-6855-6, 978-90-313-6862-4 [PDF]

Zitiervorschau

Het Pediatrisch Formularium

Het Pediatrisch Formularium Een praktische leidraad 5e editie

onder redactie van: prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch prof. dr. A.J. van der Heijden dr. R.N. Sukhai dr. J. Zwaveling met medewerking van: prof. dr. W.M.C. van Aalderen, drs. R.S.R. Aarsen, drs. M.J. Affourtit, prof. dr. D.C. Aronson, prof. dr. W.F.M. Arts, dr. F.A.M. van Balen, dr. H. van den Berg, drs. P.C. Bru¨hl, drs. G.J. van der Burg, prof. dr. H.N. Caron, prof. dr. H.A. Delemarre-van de Waal, dr. R.T.M. van Dongen, dr. J.M.Th. Draaisma, drs. J.T.H.N. de Faber, dr. L.C.P. Govaerts, prof. dr. M. de Haan, dr. N.G. Hartwig, prof. dr. G.T. Heikens, drs. A.J.M. Hoogeboom, prof. dr. G.J. Hordijk, drs. R. de Jong, A. Kempe, dr. M.A.P. Kooijman, dr. R.A. van Lingen, dr. S.H. Lo Fo Wong, dr. P.L.B.J. Lucassen, prof. dr. M.F. Niermeyer, dr. C. Noordam, prof. dr. A.P. Oranje, dr. M. Peters, dr. C.M.A. Rademaker, drs. T.H. Roobol, dr. A.P.E. Sachs, dr. J.A.J.M. Taminiau, drs. N.M. Turner, dr. J.A.E. van Wijk, dr. M. Witsenburg

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6855 6 ISSN 1877-5632 NUR 870/894/879 Ontwerp omslag: Designworks, Oud Gastel Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Group, Zeist NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, bijvoorbeeld Het Farmacotherapeutisch Kompas en het Kinderformularium.

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Redactie en auteurs

8

Voorwoord redactie

12

Bij de 5e editie

14

deel 1 algemeen

15

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Algemeen Epidemiologie Omgaan met zieke kinderen Fouten bij dagnostiek en beleid Verwijzingen naar de tweede lijn Second opinion Pasgeborenenzorg Vaccinatie Voeding

17 17 21 23 25 26 27 29 31

2

Medicamenteuze therapie in de pediatrie

37

deel 2 algemene symptomen en klachten

45

Algemene symptomen en klachten Het kind met koorts Het kind dat niet wil eten Het kind met buikpijn Het kind dat slecht groeit Het kind met slaapstoornissen Het kind met overgewicht of obesitas

47 47 51 58 61 65 68

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

6

Het Pediatrisch Formularium

4

Het kind met een gedragsstoornis

75

5

Enuresis nocturna

87

6

De excessief huilende zuigeling

92

deel 3 spoe de isende problemen op de kinderleeftijd

97

7 7.1 7.2

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd Eerste onderzoek en eerste behandeling Tweede beoordeling en spoedeisende behandeling Respiratoire problematiek Circulatoire problematiek

1 07 1 07 1 13

deel 4 z i e kt e b i j k i n d e re n

117

Aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen

1 19

9

Psychomotorische ontwikkeling

131

10

Kindermishandeling

1 42

11

Exanthematische infectieziekten

1 58

12

Bloed

1 73

13

Ernstige bacterie¨le infecties

2 03

14

Centraal zenuwstelsel

218

15

Nieren en urinewegen

2 53

16

Kinderchirurgie ‘van alledag’ in het urogenitale gebied

2 74

Tractus digestivus

28 1

7.3 7.4

8

17

99 1 00

7

Inhoud

18

Endocrinologie

2 99

19

Tractus respiratorius

3 27

20

Oncologie

3 50

21

Pijnbehandeling bij kinderen

3 69

22

Bewegingsapparaat

3 79

23

Oogafwijkingen

3 87

24

Hartafwijkingen

40 1

25

Keel-, neus- en oorheelkunde

413

26

Huid

4 25

27

Het zieke kind uit de tropen

4 50

deel 5 b i j l a ge n

477

Geneesmiddelenoverzicht

4 79

Groeicurves

5 07

Register

5 23

Redactie en auteurs

Redacteuren Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch huisarts, Lent; hoogleraar Zorginnovatie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. A.J. van der Heijden kinderarts, Erasmus MC – Sophia, Rotterdam Dr. R.N. Sukhai kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum Mw. Dr. J. Zwaveling ziekenhuisapotheker, Leids Universitair Medisch Centrum Medewerkers Prof. dr. W.M.C. van Aalderen kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Drs. R.S.R. Aarsen kinderarts, Erasmus MC - Sophia, Rotterdam Drs. M.J. Affourtit kinderarts, Erasmus MC - Sophia, Rotterdam Prof. dr. D.C. Aronson kinderchirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Redactie en auteurs

9

Prof. dr. W.F.M. Arts kinderneuroloog, Erasmus MC – Sophia, Rotterdam Dr. F.A.M. van Balen huisarts, Utrecht; Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. H. van den Berg kinderoncoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Drs. P.C. Bru¨hl huisarts, Amsterdam Drs. G.J. van der Burg kinderarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Prof. dr. H.N. Caron kinderoncoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Mw. Prof. dr. H.A. Delemarre-van de Waal kinderendocrinoloog, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam Dr. R.T.M. van Dongen anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. J.M.Th. Draaisma kinderarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Drs. J.T.H.N. de Faber oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam Mw. Dr. L.C.P. Govaerts klinisch geneticus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. M. de Haan huisarts, Amsterdam Dr. N.G. Hartwig kinderarts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

10

Het Pediatrisch Formularium

Prof. dr. G.T. Heikens kinderarts, College of Medicine, University of Malawi, Blantyre, Malawi Mw. drs. A.J.M. Hoogeboom kinderarts-geneticus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. G.J. Hordijk keel-, neus- en oorarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. R. de Jong ziekenhuisapotheker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Mw. A. Kempe medisch maatschappelijke werker, Erasmus MC - Sophia, Rotterdam Dr. M.A.P. Kooijman orthopeed, Kliniek ViaSana, Mill Dr. R.A. van Lingen kinderarts, Isala klinieken, Zwolle Dr. S.H. Lo Fo Wong huisarts, onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. P.L.B.J. Lucassen huisarts, Bakel Dr. C. Noordam kinderendocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. A.P. Oranje huidarts, Erasmus MC – Sophia, Rotterdam Mw. Dr. M. Peters kinderarts-hematoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

Redactie en auteurs

11

Mw. Dr. C.M.A. Rademaker ziekenhuisapotheker, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC, Utrecht Drs. T.H. Roobol kinder- en jeugdpsychiater, Karakter, Nijmegen Dr. A.P.E. Sachs huisarts, Groningen; Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMC Utrecht Dr. J.A.J.M. Taminiau kinderarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Dr. N.M. Turner kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC, Utrecht Mw. Dr. J.A.E. van Wijk kinderarts-nefroloog, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam Dr. M. Witsenburg kindercardioloog, Erasmus MC – Sophia, Rotterdam

Voorwoord redactie

Nog meer dan de andere delen in deze formulariumreeks, zoals het cardiovasculair en psychiatrisch, het pulmonaal en het sportmedisch formularium is dit pediatrisch formularium eigenlijk geen formularium maar een compendium op het gebied van de kindergeneeskunde met een praktische leidraad, met name op het gebied van de farmacotherapie. Opnieuw is het gelukt voor de in dit deel besproken onderwerpen auteurs van naam te vinden. Auteurs zijn zowel gezocht in de wereld van de kindergeneeskunde met subspecialisten als die van de huisartsgeneeskunde. Bij een aantal onderwerpen heeft de redactie getracht de integratie tussen beide gebieden te optimaliseren door een specialist en een huisarts samen een hoofdstuk te laten schrijven. Hoewel de redactie haar best gedaan heeft een zekere uniformiteit na te streven, is de persoonlijke stijl van de verschillende auteurs in de bijdragen terug te vinden. Het boek tracht een zo volledig mogelijk overzicht te geven van alle van belang zijnde aspecten op het gebied van gezondheid en ziekte van kinderen, uitgaande van de dagelijkse praktijk. Daarbij is gekozen voor verschillende ingangen. Enerzijds vanuit de klachten waarmee kinderen (en hun ouders) zich presenteren en anderzijds met de ziekte of het syndroom als uitgangspunt. Verder komt naast spoedeisende problemen de zorg voor de pasgeborene en de ontwikkeling van kinderen in verschillende levensfasen aan de orde. Anders dan in de andere delen uit deze serie is de leidraad voor het maken van keuzen in farmacotherapeutisch beleid vooral te zoeken via klachten en aandoeningen en niet via geneesmiddelengroepen. Wel is aan het einde van dit boek een opsomming te vinden van alle geneesmiddelen die aan de orde zijn geweest. Bijzondere aandacht is gegeven aan de dosering van geneesmiddelen in de verschillende leeftijdscategoriee¨n. Ofschoon in dit deel alle voor de medicus practicus relevante aandoeningen

Voorwoord redactie

13

binnen de kindergeneeskunde aan de orde komen, wil de redactie benadrukken dat dit boekje een leerboek of naslagwerk niet kan vervangen. Wel kan het een eerste inzicht geven in de achtergronden van pediatrische aandoeningen en een eerste leidraad zijn in farmacotherapeutisch handelen. De doelgroep is in de eerste plaats huisartsen, maar de redactie meent dat ook andere professionals werkzaam in de pediatrie of de jeugdgezondheidszorg met dit boekje hun voordeel zullen kunnen doen. Ook zou het zijn vrucht af kunnen werpen in de medische opleiding of in de beroepsopleiding tot huisarts. De redactie wil alle auteurs hartelijk danken voor hun medewerking. De redactie

Bij de 5e editie

Ook in deze vijfde editie is dankbaar gebruikgemaakt van de opmerkingen die de redactie naar aanleiding van de vierde uitgave heeft gekregen. Het boek blijkt zijn weg te vinden als compendium kindergeneeskunde voor studenten, huisartsen en andere professionals die zich bezighouden met het zieke kind. Alle hoofdstukken zijn voor deze editie gereviseerd en waar nodig geactualiseerd. Er zijn twee hoofdstukken toegevoegd, een over gedragsproblemen bij kinderen, waaronder ADHD, en een over ernstige bacterie¨le infecties, zoals de meningokokkenziekte. Veel auteurs hebben opnieuw hun medewerking gegeven. Voor een aantal hoofdstukken zijn nieuwe auteurs gevonden. Bij de adviezen over voorschrijven en doseren van geneesmiddelen bij kinderen is in deze uitgave gebruikgemaakt van het kinderformularium (www.kinderformularium.nl). De bemensing van de redactie is dezelfde gebleven met prof. dr. A.J. van der Heijden en dr. R.N. Sukhai, kinderartsen, mw. dr. J. Zwaveling, ziekenhuisapotheker en prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, huisarts. Ten slotte heeft de redactie haar inhoudelijk werk alleen maar kunnen doen omdat alle organisatorische werkzaamheden op uitstekende wijze door het uitgeversteam, mw. Netty Vreugdenhil en mw. Lydia Nieuwendijk, werden uitgevoerd. De redactie hoopt ook in de toekomst op- en aanmerkingen te mogen ontvangen om de kwaliteit van dit formularium waar nodig nog te kunnen verbeteren.

Deel 1 Algemeen

1

Algemeen

dr. R.N. Sukhai, prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch 1.1

Epidemiologie

De laatste jaren worden in Nederland ongeveer 200.000 kinderen per jaar geboren. De man-vrouwratio ligt daarbij op 1,04. Van alle pasgeborenen is 45% het eerstgeboren kind, 37% het tweede, 12% het derde en 5% het vierde of latere kind (CBS-cijfers 2004). In 2004 werd 32% van de kinderen thuis geboren tegenover 35% in 1999. In 2004 was de gemiddelde leeftijd van de moeder 31 jaar. Bij 13% van de geboorten waren beide ouders in het buitenland geboren en bij 10% een van beide ouders. Van de kinderen kreeg 51% op de leeftijd van 3 maanden nog borstvoeding. Uit de gegevens van de Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen blijkt dat de huisarts bij kinderen van 0-4 jaar ongeveer 2,5 tot 3 maal per jaar een nieuwe diagnose stelt, in de leeftijdsgroep 5-14 jaar zijn het 1,5 tot 2 diagnosen per jaar. In bijna twee derde van de gevallen betreft dit niet-ernstige aandoeningen van de luchtwegen en de huid. In de jongste leeftijdscategorie presenteren jongens meer aandoeningen dan meisjes (tabel 1.1). Er zijn aanwijzingen dat zowel een aanlegfactor als het ziektegedrag van de ouders, in het bijzonder dat van de moeder, hierbij een rol spelen. Belangrijke verschillen tussen jongens en meisjes worden vooral gevonden bij ondersteluchtwegaandoeningen, traumata en gedragsstoornissen. Meisjes presenteren meer urineweginfecties. Een belangrijk verschil tussen jongens en meisjes wordt gevormd door geslachtsgebonden aandoeningen die bij jonge kinderen vooral bij jongens voorkomen zoals retentio testis en fimosis. Op 7- a` 8-jarige leeftijd verdwijnen de verschillen tussen jongens en meisjes. Vanaf het tiende levensjaar presenteren meisjes en

18

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 1.1

Top 20 diagnosen van jongens en meisjes van 0-4 en van 5-14 jaar. Incidentie per 1.000 patie¨ntjaren. 0-4 jaar

5-14 jaar

jongens

meisjes

jongens

meisjes

verkoudheid met koorts

305

252

58

55

verkoudheid

239

204

56

72

otitis media acuta

197

182

42

53

gastro-enteritis

111

84

19

21

acute bronchitis

76

48

8

10

snijwondjes

66

39

38

21

impetigo

67

72

57

54

otitis media serosa

51

44

30

33

overige dermatitis

65

64

34

42

kneuzing

67

62

79

86

conjunctivitis

75

65

17

23

eczeem

57

39

7

7

molluscen

22

28

18

15

varicella

35

34

5

4

tonsillitis

26

34

14

19

wratten

11

9

62

84

nerveus-functioneel

6

6

22

42

24

27

12

17

cystitis

7

29

3

29

buikpijn

12

17

20

27

insectenbeet

Bron: Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen 2003-2007

vrouwen meer aandoeningen dan jongens en mannen. Opvallend is de piek in het 5e levensjaar (figuur 1.1). In de registratieperiode 1971-1990 was dit de leeftijd waarop de meeste kinderen de kleuterschool gingen bezoeken en dus in aanraking kwamen met

1

19

Algemeen

veel leeftijdgenootjes met de daarbij behorende verhoogde kans op infecties. 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1

2

3

4 jongen

5

6

7 meisje

8

9

10

leeftijd (jaar)

Figuur 1.1 Aantal aandoeningen naar leeftijd

Eerstgeboren kinderen presenteren meer aandoeningen dan hun later geboren broertjes en zusjes. Deze verschillen zijn vooral te zien bij niet-ernstige aandoeningen. De belangrijkste verklaring moet gezocht worden in de toename van ervaring van de ouders bij later geborenen in het omgaan met gezondheidsstoornissen van hun kinderen. In Nederland worden kinderen uit de hogere sociale lagen minder vaak door de huisarts gezien. De verschillen tussen het hoogste en het laagste derde deel van de bevolking zijn opmerkelijk hoog en bedragen meer dan 50%; dit in tegenstelling tot veel andere landen (bijvoorbeeld Verenigde Staten) waar kinderen in de lagere sociale klassen minder contacten met de gezondheidszorg hebben. De verschillen in Nederland betreffen vooral infectieziekten, bovensteluchtwegaandoeningen en huidinfecties. In de loop van de tijd is het spectrum aandoeningen bij kinderen dat de huisarts ziet in belangrijke mate veranderd. Verkoudheden, oorontstekingen en maag-darmstoornissen zijn altijd al frequent voorkomende aandoeningen geweest. Maar impetigo bijvoorbeeld was, in de eerste jaren na de Tweede Wereldoorlog, na verkoudheid, de meest gestelde diagnose bij kinderen; tot

20

Het Pediatrisch Formularium

voor enkele jaren zag de huisarts slechts af en toe een geval van impetigo, maar de laatste jaren is er weer een sterke stijging, soms met epidemietjes. Ook aandoeningen van de tonsillen, in het verleden vaak leidend tot een tonsillectomie, worden de laatste tijd steeds minder vaak vastgesteld. Een aandoening die vroeger vrijwel nooit werd vastgesteld, is otitis met effusie. De toegenomen aandacht voor het gehoor en de mogelijke invloed van deze aandoening op de ontwikkeling van het kind lijken hieraan mede debet te zijn. Voor de huisarts betekent dit echter ook dat hij de goede indicatie moet stellen voor verwijzing naar de kno-arts voor het plaatsen van ‘boordenknoopjes’ terwijl hij vroeger tal van kinderen verwezen heeft voor een, naar huidige maatstaven, onnodige tonsillectomie. Belangrijke veranderingen hebben zeker plaatsgevonden bij (exanthemateuze) kinderziekten (figuur 1.2). Was er na de oorlog een rijk geschakeerd palet van kinderziekten met difterie, polio, kinkhoest en mazelen, de invoering van de DKTP-vaccinatie (difterie, kinkhoest, tetanus en polio), de BMR-vaccinatie (bof, mazelen en rodehond), gevolgd door Hib-vaccinatie (Haemophilus influenzae type B) en sinds kort de MenC-vaccinatie (meningokokken C) en de pneumokokkenvaccinatie, heeft dit spectrum sterk veranderd. De laatste jaren worden huisartsen vooral nog 60 50 40 30 20 10 0 1946-64

1967-72

1973-78

1979-84

1985-90

pertussis

morbilli

rubella

varicella

parotitis

exanthema subitum

Figuur 1.2 Voorkomen (exanthematische) kinderziekten

1

Algemeen

21

geconsulteerd voor waterpokken en exanthema subitum. Nieuwe generaties artsen zullen niet meer opgroeien met praktische kennis over de belangrijkste klassieke kinderziekten. Dat kan in de toekomst tot problemen leiden, zodra incidentele gevallen gediagnosticeerd dienen te worden. 1.2

Omgaan met zieke kinderen

Bij zieke kinderen hebben de symptomen veelal een aspecifiek karakter (koorts, braken, buikpijn, hoofdpijn, diarree). Lokaliseren en onder woorden brengen wordt pas goed mogelijk als het kind wat ouder is (> 8 jaar). Het verhaal van de ouders of verzorgers (heteroanamnese) is dan ook veelal het belangrijkste waarop moet worden gevaren. Nagegaan dient te worden of de problemen acuut zijn of een chronisch karakter hebben, of het kind vroeger ziek is geweest of bekend is met een ziekte, en of er sprake is van bijvoorbeeld een acute intoxicatie met farmaca van bekende of onbekende origine. Er dient gevraagd te worden naar de gemeten temperatuur. Baby’s met een infectie vertonen soms ondertemperatuur, terwijl het oudere kind meestal koorts heeft. Ouders uit niet-westerse landen vertonen soms in de ogen van de westerse dokter overdreven ongerust gedrag, bijvoorbeeld bij een kind met koorts. Men dient zich echter te realiseren dat koorts in die landen vaker geassocieerd is met ernstige aandoeningen en zelfs met doodgaan van kinderen. Een ziek kind brengt in het gezin veel teweeg: ongerustheid bij de ouders, oppasproblemen voor werkende ouders, emotionele problemen vanwege ongerustheid over de aard van de klachten. Ouders maken zich meestal ernstig zorgen over de nog onbekende oorzaak van de ziekte van hun kind, ook al blijkt achteraf dat het maar om een ‘snotneus’ ging. De ongerustheid van de ouders verdient in het algemeen evenveel aandacht als de ziekte van het kind. Vervolgens is medewerking van de ouders van belang wanneer het lichamelijk onderzoek aan de orde komt. Ouders die zelf rustig zijn, blijken meestal goed in staat die rust op hun kind over te brengen, waardoor het onderzoek niet zo bedreigend overkomt. Aan de ouders dient van tevoren uitgelegd te worden welke stappen de arts zal nemen bij het verrichten van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Dit geldt vooral voor

22

Het Pediatrisch Formularium

vragen en onderzoek waarvan voor de ouders onduidelijk kan zijn wat het verband is met de klachten van het kind. Bij jonge zuigelingen kan het onderzoek op de onderzoeksbank plaatsvinden in een goed verwarmde ruimte, bij oudere zuigelingen, peuters en kleuters liefst op de schoot van een van de ouders, en bij oudere kinderen op de onderzoeksbank. Bij oudere kinderen is het de kunst te beoordelen of anamnese en onderzoek moeten plaatsvinden in aan- of afwezigheid van de ouder(s). Over dit beleid dient wederom tevoren informatie gegeven te worden. Vooral bij pubers is een aangepaste aanpak nodig. Pubers ontwijken vaak direct oogcontact, hebben er dikwijls moeite mee hun houding tegenover de volwassene te bepalen en neigen soms tot dissimulatie. Uit onderzoek onder huisartsen bleek dat de gemiddelde consultduur bij deze leeftijdsgroep geringer was dan bij andere leeftijdsgroepen. Aangenomen wordt dat niet alleen de puber, maar ook de arts zich ongemakkelijk kan voelen tijdens deze consulten. Algemene conditie, circulatietoestand, neusvleugelen, inspiratoire en expiratoire stridor kunnen het best beoordeeld worden als het kind niet huilt en niet angstig is. Vervolgens wordt met auscultatie en/of palpatie van thorax en abdomen begonnen. Het vervelendste gedeelte van het onderzoek, met name het onderzoek op kno-gebied, wordt tot het laatst bewaard. Is er een beeld gevormd van het klachtenpatroon en de oorzaak daarvan, dan zullen deze informatie en de stappen die nodig zijn met de ouders worden besproken. Aanvullend onderzoek, (aanpassing van) medicatie en verwijzing naar de tweede lijn komen zo nodig aan de orde. Geruststelling na het onderzoek en informeren over het verdere beleid zijn onderdelen van het consult. Bij het lichamelijk onderzoek dient reeds bij de eerste blik duidelijk te zijn of er sprake is van alarmtekens. Pas als deze duidelijkheid is verkregen worden de anamnese en het lichamelijk onderzoek afgerond. Bij alarmtekens zullen, zeker in acute gevallen, veelal direct maatregelen getroffen dienen te worden (o.a. verwijzing naar de tweede lijn, medicamenteuze therapie enz.). Bij onduidelijkheid kan een tweede onderzoek korte tijd later veel informatie geven. Symptomen als braken en diarree kunnen zowel bij enterale als bij niet-enterale ziekten voorkomen; zowel virale en bacterie¨le

1

Algemeen

23

enteritiden als urineweginfecties, meningitis, otitis media en pneumonie kunnen daarvoor verantwoordelijk zijn. Bij het optreden van buiksymptomen kan de oorzaak dus zowel onder als boven het diafragma gelokaliseerd zijn. Zuigelingen reageren, in tegenstelling tot oudere kinderen en volwassenen, op lokale infecties vaak vooral met een algemeen ziek zijn. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen hangt de dosering niet alleen nauw samen met het lichaamsgewicht, maar ook met de rijping van de enzymsystemen noodzakelijk voor het metaboliseren van de medicamenten. Geeft men zich hiervan onvoldoende rekenschap, dan kunnen over- of onderdoseringen optreden, met als gevolg intoxicaties of onvoldoende behandeling. (Zie hoofdstuk 2, Medicamenteuze therapie in de pediatrie.) In de poliklinische setting is het bij kinderen des te belangrijker het effect van de ingestelde therapie te beoordelen. Controlebezoeken dienen dan ook vaker plaats te vinden dan bij volwassenen. Afhankelijk van het seizoen en de jaargetijden zal een aantal ziekten frequent voorkomen, bijvoorbeeld RSV-bronchiolitis (respiratoir-syncytieel virus) in de winter, rotavirus-gastro-enteritis in de late zomer en herfst. De Mexicaanse griep (H1N1influenzavirus) deed recentelijk in 2009 zijn intrede. De huisarts dient op de hoogte te zijn van deze epidemiologische gegevens om adequaat te kunnen inspelen op actuele situaties. 1.3

Fouten bij diagnostiek en beleid

De heteroanamnese (eigen verhaal van de ouders) is van groot belang bij de confrontatie met een ziek kind, wanneer door haastig de anamnese te verrichten veel belangrijke informatie gemist kan worden. Onder andere het begin van de klachten, verandering van voeding, het familiaal voorkomen van een acute of chronische aandoening zijn belangrijke aanvullende gegevens. Veelal zal de arts met de heteroanamnese genoegen moeten nemen. Het is wel van belang te onderkennen dat ouders in ‘stresssituaties’ geen consistente anamnese zullen geven, zodat het aan te raden is op een later moment hierop terug te komen. Het feit dat de ouders met een kind de huisarts bezoeken geeft

24

Het Pediatrisch Formularium

aan dat zij bezorgd zijn. Bezorgdheid is een belangrijk signaal waaraan de arts specifiek aandacht zal moeten geven. Frequent voorkomende fouten bij de diagnostiek zijn: – te weinig bedacht zijn op het feit dat een zuigeling/peuter het best te onderzoeken is op schoot bij de ouder. Een goede observatie van het kind geeft belangrijke informatie over dyspneu, tachypneu, in- of expiratoire stridor en algemene ziektetoestand (perifere circulatie); – vervelende onderzoeken (kno-inspectie) worden niet tot het laatst bewaard, met als gevolg een niet-coo¨peratief, krijsend kind; – het niet geı¨nformeerd zijn over het recente gewicht van het kind in geval van dehydratie. De mate van dehydratie wordt met name bepaald door het klinische beeld e´n de gewichtsvermindering of verminderde gewichtstoename; – het verrichten van laboratoriumonderzoek zonder de normaalwaarden voor kinderen (en leeftijdsgroepen) te hanteren. Frequent worden de hematologiewaarden verkeerd geı¨nterpreteerd doordat ze met volwassenenwaarden worden vergeleken. Het Hb bij een zuigeling van 6 maanden bijvoorbeeld varieert van 6,6 tot 8,8 mmol/l; – het onvoldoende bekend zijn met de meest voorkomende ziekten op de kinderleeftijd en hun specifieke en aspecifieke symptomen. Spugen bij de zuigeling bijvoorbeeld kan het enige symptoom zijn van een urineweginfectie of otitis media. Frequent voorkomende fouten bij beleid zijn: – een gestelde diagnose van dehydratie van 3-5% van het lichaamsgewicht kan met een goed dieetadvies in de huisartsenpraktijk worden behandeld; – bij gastro-enteritis is het toedienen van anti-emetica (bijvoorbeeld domperidon) en middelen die de darmmotiliteit vertragen (bijvoorbeeld loperamide) zeker bij jonge kinderen obsoleet. Het voorschrijven van antipyretica (paracetamol) vindt op grote schaal plaats. Doorgaans is dit echter niet nodig omdat het veelal virale (bovenste)luchtweginfecties betreft en algemene maatregelen zoals goede vochtinname en dun kleden voldoende zijn.

1

Algemeen

25

Als toch vanwege hoge koorts en algemene ziekteverschijnselen antipyretica worden voorgeschreven, dan geeft men paracetamol bij voorkeur oraal. Dus niet – zoals wel vaker voorkomt – eenmaal daags voorschrijven, want dan treedt na enkele uren opnieuw temperatuurverhoging op hetgeen voor daarvoor gevoelige kinderen in de leeftijd van 9 maanden tot 6 jaar een uitlokkende factor voor een koortsconvulsie kan zijn. 1.4

Verwijzingen naar de tweede lijn

Indien diagnostiek en behandeling ontoereikend zijn of behandeling van de patie¨nt vanwege de ernst van de ziekte niet goed mogelijk is, zal verwijzing naar de tweede (of soms derde) lijn plaatsvinden. Het tijdstip en de wijze waarop zullen afhankelijk zijn van de mogelijkheden in de huisartsenpraktijk en de samenwerking tussen de huisarts en de specialist. Verwijzingen voor verdere diagnostiek en behandeling betreffen veelal acute ziekten (meningitis, dehydratie, infectie, astma-aanval) en stoornissen in de neuromotoriek. Ook vindt soms verwijzing plaats vanwege vage klachten (hoofdpijn, buikpijn) waarbij de huisarts niet in staat is om de ouders gerust te stellen. Verwijzingen kunnen ook defensief zijn. De huisarts interpreteert de verschijnselen als onschuldig of onnodig om te behandelen, terwijl de ouders (of anderen zoals schoolpersoneel of sportbegeleiders) sterk aandringen op een verwijzing of deze zelfs eisen. In deze laatste gevallen is het belangrijk de onderliggende motieven te weten te komen. Gevechten om de macht zijn vaak voor alle partijen onbevredigend. Duidelijk maken wat er van een verwijzing verwacht kan worden, bespreken wat het verdere beleid zal zijn als de uitkomsten van de verwijzing hetzelfde opleveren als de huisarts verwacht en het eventueel gezamenlijk opstellen van een verwijsbrief waarin zowel de motieven van de ouders als die van de huisarts zijn verwoord, kunnen belangrijke hulpmiddelen zijn om de ‘afgedwongen’ verwijzing niet alleen een negatieve gebeurtenis te laten zijn. Juist in deze situaties is een goede communicatie tussen huisarts en specialist essentieel. Alleen dan is een zorg op maat mogelijk. Bij kinderen tot 5 jaar speelt de kinderarts een belangrijke rol: tot 50% van alle verwijzingen vindt plaats naar de kinderarts. Bij oudere kinderen is deze rol in kwantitatieve zin veel minder be-

26

Het Pediatrisch Formularium

langrijk. Deze kinderen worden vaker verwezen naar de kno-arts, de oogarts en de (kinder)chirurg/orthopeed. De kinderarts zal, zeker in geval van gecompliceerde problematiek, functioneren als coo¨rdinator van zorg in de tweede lijn. Via de kinderarts kunnen dan andere specialisten, zoals de kinderneuroloog of de kinderuroloog worden ingeschakeld. 1.5

Second opinion

In een aantal gevallen is het oordeel van een specialist in de tweede (of derde) lijn gewenst, waarna de patie¨nt met een advies of behandelschema wordt terugverwezen. Een dergelijke vorm van intercollegiaal consult (‘second opinion’) kan soms verhelderend werken. Niet alleen wordt het ziektebeeld verder beoordeeld, maar de huisarts en de ouders kunnen hieruit ook een stuk geruststelling of bevrediging halen. Ook wanneer ouders ondanks de adequate aanpak van de huisarts en de eerste specialist aandringen op een oordeel van een tweede specialist of een meer op het vakgebied gespecialiseerde specialist kan een second opinion verhelderend werken. Ondersteuning door de tweede specialist van het beleid van de huisarts of de eerste specialist kan de ouders een volgende keer meer vertrouwen in zijn beleid geven. Hierdoor hoeft de relatie tussen de ouders en de (huis)arts niet verstoord te raken. De behandeling van mild tot matig astma bij kinderen kan bijvoorbeeld goed in samenwerking met de specialist in de tweede lijn geschieden; daarbij is onderling overleg essentieel. Bij ernstig astma kan in overleg met de behandelend algemeen kinderarts een tweede advies aan een kinderarts/pulmonoloog worden gevraagd. Het komt voor dat ouders geen vertrouwen meer in het beleid van hun kinderarts hebben. In zo’n geval kan na goed overleg tussen huisarts, ouders en behandelend kinderarts, een tweede (meer gespecialiseerde) kinderarts worden geconsulteerd. Dit kan leiden tot een bevestiging van het ingeslagen pad door de eigen huisarts en/of de behandelende (eerste) kinderarts. De ouders kunnen dan afwegen of een follow-up bij de eerste kinderarts gecontinueerd moet worden. Is het beleid door de tweede kinderarts op medische gronden veranderd, dan zullen ouders vaker het contact met de eerste kinderarts bee¨indigen. Meestal echter is de vraag naar een second opinion het gevolg van een ‘vertrouwensprobleem’ (communicatieprobleem) tussen ouders en

1

Algemeen

27

kinderarts en niet zozeer het verlies van vertrouwen in het medisch handelen van de specialist. Bij het vragen van een second opinion dienen de vraagstelling aan de specialist en de intenties voor de verdere begeleiding van de patie¨nt helder te zijn. Ook voor de ouders moet duidelijk zijn wat de bedoeling is van een second opinion. 1.6

Pasgeborenenzorg

Het neonatale tijdperk is een korte maar kwetsbare levensfase. De geboorte is niet alleen voor de moeder maar ook voor het kind een gebeurtenis waarbij veel problemen kunnen optreden. Het is daarom een goede zaak dat de pasgeborene vooral in de eerste weken van zijn leven met veel zorg omringd wordt. De verloskundige zorg in Nederland neemt in de wereld een bijzondere positie in. Er wordt getracht een evenwicht te vinden tussen een zo goed mogelijke begeleiding van moeder en kind en zo min mogelijk medicaliseren van de ongestoorde zwangerschap en geboorte. De zorg voor de zwangere wordt in principe gegeven door de verloskundige of de huisarts. Er vindt een intensieve begeleiding plaats met het doel de vrouwen te selecteren bij wie sprake is van een verhoogd risico op problemen. Deze vrouwen worden verwezen naar de gynaecoloog en bevallen onder diens leiding in het ziekenhuis. Hierbij wordt een landelijk geaccepteerde lijst met mogelijke indicaties gehanteerd (lijst van Kloosterman). Vrouwen met een laag risico blijven onder controle van de eerste lijn en kunnen kiezen voor een thuisbevalling of een ‘verplaatste thuisbevalling’ in de verloskamer van het ziekenhuis onder leiding van de verloskundige of de huisarts. Was het vroeger na een klinische bevalling gebruikelijk om ook de kraamtijd in het ziekenhuis door te brengen, tegenwoordig blijft de vrouw alleen opgenomen als daarvoor een bijzondere indicatie is. De laatste tien jaar is er een trend naar meer bevallen onder leiding van een gynaecoloog en meer poliklinische bevallingen. Het aandeel van de huisarts in de actieve verloskunde is daarbij afgenomen. Onlangs zijn in een rapport adviezen gedaan om de zorg rond de zwangerschap en de bevalling verder te optimaliseren. Direct na de geboorte is de zorg voor de pasgeborene gericht op de vitale functies. Er wordt een apgarscore gegeven voor de combinatie van ademhaling, hartactie, kleur, tonus en de reactie

28

Het Pediatrisch Formularium

op prikkels (5 6 2 = 10 punten). Het kind krijgt 1 mg vitamine K (fytomenadion) in de mondholte toegediend ter voorkoming van bloedingen. Er wordt voor gewaakt dat het kind te veel afkoelt. Het kind wordt gewogen en de hoofdomvang wordt gemeten. Het meten van de lengte van het kind is weinig betrouwbaar. Desalniettemin wordt tegenwoordig steeds meer waarde gehecht aan de meting van de lengte in de eerste paar dagen na de geboorte; dat is van belang bij het vaststellen van eventuele groeistoornissen op latere leeftijd. Daarna wordt een algemeen lichamelijk onderzoek verricht waarbij vooral aandacht is voor de aangeboren afwijkingen. Zonder hier het gehele onderzoek van de pasgeborene in extenso te beschrijven, worden enige belangrijke punten aangehaald. Er dient gelet te worden op de pupillen, de mondholte en het gehemelte, de auscultatie van het hart, palpatie van de arteriae femorales, de uitwendige geslachtsorganen, de heupfunctie (handgreep van Ortolani) en de acra. Tevens wordt een beknopt neurologisch onderzoek verricht. Een goede verslaglegging van het onderzochte is bijzonder belangrijk. Dit geldt in het bijzonder voor het al dan niet ingedaald zijn van de testikels bij jongens. In meerdere streken van Nederland wordt hiervoor het zogenaamde ‘ballenkaartje’ gebruikt dat ook aan de ouders ter hand wordt gesteld. In de eerste dagen na de geboorte wordt het kind frequent geobserveerd. Er worden lijsten bijgehouden met temperatuur, hoeveelheid voeding, urineproductie, defecatie en de kleur van de huid. Korte tijd na de geboorte wordt een kleine hoeveelheid water gegeven om de doorgankelijkheid naar de maag vast te stellen. Bij de keuze voor borstvoeding wordt het kind indien mogelijk al kort na de bevalling aangelegd. De borstvoeding komt pas na enige dagen op gang, voorafgegaan door het colostrum. Als voor flesvoeding wordt gekozen, wordt vanaf de eerste dag een opklimmend schema gehanteerd (zie ook paragraaf 1.8, Voeding). De eerste dagen wordt er bijzondere aandacht gegeven aan de reacties van het kind. Tremoren kunnen bijvoorbeeld wijzen op een hypoglykemie. Bij iedere pasgeborene stijgt het bilirubinegehalte in de eerste dagen. Het stijgen tot een kritische waarde waarbij problemen verwacht kunnen worden, komt gelukkig weinig meer voor. Risicofactoren hierbij zijn prematuriteit en het al kort na de geboorte geel worden. Geel worden kan wijzen op hemolyse bij bloedgroepincompatibiliteit. Over het moment

1

Algemeen

29

waarop fototherapie moet worden gegeven bestaat niet overal consensus. De waarden waarboven tot fototherapie wordt overgegaan zijn de laatste jaren naar boven bijgesteld. Het gebruik van fototherapiematjes (zgn. biliblanket) in de thuissituatie heeft ingang gevonden. Bij het kraambed thuis worden moeder en kind gedurende acht dagen verzorgd door de kraamverzorgster die meestal een groot deel van de dag aanwezig is. Ouders kunnen ook kiezen voor een bezoek tweemaal daags (wijkkraamhulp). De medische begeleiding wordt gegeven door de verloskundige of de huisarts die in het begin meestal dagelijks een bezoek zal brengen. In Nederland wordt vanouds gescreend op PKU (fenylketonurie: frequentie 1:18.000), CHT (congenitale hypothyreoı¨die: frequentie 1:3.400) en op AGS (adrenogenitaal syndroom).Vanaf 1 januari 2007 is de screening uitgebreid tot een 17-tal ziektebeelden. Bij voorkeur op de 4e, maar in ieder geval tussen de 5e en 7e levensdag dient bij alle pasgeborenen (ongeacht de zwangerschapsduur) de zogenaamde hielprik verricht te worden. Bij afwijkende resultaten van een tweede hielprik wordt het kind onverwijld naar de kinderarts verwezen voor nader onderzoek en (eventuele) behandeling. De organisatie van de hielprik berust bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en wordt uitgevoerd door de provinciale en lokale kruisverenigingen en de jeugdgezondheidszorgafdelingen van de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en). De benodigde financie¨n worden betrokken via de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Sinds 1 januari 2008 is als lokaal initiatief in een aantal provincies (Gelderland, Limburg, Noord-Brabant en Utrecht) tevens het onderzoek naar CF (cystic fibrose) in de hielprik opgenomen. Het kraambed wordt vervolgens afgesloten en de zorg wordt door de kraamverzorgster overgedragen aan de wijkverpleegkundige of medewerker van jeugdgezondheidszorg die een bezoek zal brengen en afspraken maakt voor het zuigelingenbureau. 1.7

Vaccinatie

In Nederland vindt vaccinatie sinds 1957 op grote schaal plaats. De eerste reguliere vaccinatie vindt plaats op de leeftijd van 2

30

Het Pediatrisch Formularium

maanden en vervolgens op de tijdstippen 3, 4, 11 en 14 maanden (zie tabel 1.2). De inentingen worden vanuit het RIVM georganiseerd en zijn kosteloos (AWBZ). In de loop van de laatste jaren zijn het menigokokkenvaccin (MenC) en het acellulair kinkhoestvaccin (aK) in het schema toegevoegd of aangepast. Per 1 september 2009 is de HPV (humaan papillomavirus)-vaccinatie ter voorkoming van baarmoederhalskanker in het programma opgenomen voor meisjes vanaf de leeftijd van 12 jaar. Vanaf maart 2009 is een inhaalprogramma georganiseerd voor meisjes die zijn geboren in 1993 t/m 1996. Tabel 1.2

Vaccinatieschema anno 2009 dosering

2 mnd.

3 mnd.

4 mnd.

11 mnd.

Hep-B (in doelgroep)

bij 0 mnd. en

6

6

6

6

DaKTP

1 ml i.m.

6

6

6

6

BMR

0,5 ml s.c.

Hib

0,5 ml i.m

MenC

0,5 ml

Pneumokok.

0,5 ml i.m.

14 mnd.

6 6

6

6

6

6

6

6

6

6

Hep-B = hepatitis-B; DaKTP = difterie, acellulair kinkhoest, tetanus, poliomyelitis; BMR = bof, mazelen, rodehond; Hib = Haemophilus influenzae type B; MenC = meningokokken C. Vanaf 2005 is het acellulair kinkhoestvaccin in het programma opgenomen. Bron: Rijksvaccinatieprogramma 2009 van het RIVM (www.rivm.nl/cib/rvp).

Voor schoolkinderen geldt een boostervaccinatie DTP op 4- en 9-jarige leeftijd. Een oproep hiervoor wordt door de entgemeenschap verzorgd. De BMR-booster kan tegelijkertijd met de DTPinenting op 9-jarige leeftijd worden toegediend. Sinds 1 juli 1993 wordt voor het eerst bij kinderen van 3 maanden oud ook de Hib-vaccinatie ter voorkoming van infecties door Haemophilus influenzae type B, toegediend.

1

Algemeen

31

De baby’s van moeders die draagster zijn van het hepatitis-Bvirus (Hbs-ag of Hbe-ag), krijgen direct na de geboorte (binnen 2 uur) 300 IE hepatitis-B-immunoglobuline intramusculair toegediend en binnen 48 uur een eerste vaccinatie met het Hep-Bvaccin. Daarna, op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden, simultaan met de DaKTP-vaccinaties: hepatitis-B-vaccin intramusculair. De plaatselijke entgemeenschappen (kruisverenigingen, GGD’en) zorgen voor de registratie en afwerking. Het BCG-vaccin (Bacillus Calmette-Gue´rin) wordt door de lokale GGD’en toegediend aan kinderen van wie verwacht mag worden dat zij landen zullen bezoeken met een hoge prevalentie voor tuberculose. De leeftijd waarop het BCG-vaccin wordt toegediend is 6 maanden (linker bovenarm, subcutaan).Vanaf de leeftijd van 12 jaar worden meisjes gevaccineerd tegen het HPV ter preventie van baarmoederhalskanker in een serie van drie entingen (0, 1 maand en 6 maanden) 1.8

Voeding1

Borstvoeding De pasgeborene zal wanneer de mogelijkheid daartoe bestaat bij voorkeur met borstvoeding gevoed worden omdat deze het best op de baby is afgestemd. Borstvoeding bevat behalve voldoende eiwit, koolhydraten, vetten en calcium afweerstoffen die de baby beschermen tegen allerlei infecties. Echter het gehalte aan vitamine K, vitamine D, ijzer en fluoride is gering, zodat exogene aanvulling noodzakelijk is. In een aantal gevallen wordt afgeraden borstvoeding te geven, zoals bij galactosemie, bij ziekten van de moeder zoals hiv-besmetting (humaan immunodeficie¨ntievirus) en indien de moeder bepaalde geneesmiddelen gebruikt. In de eerste week na de geboorte kan volgens een opklimmend schema (7 6 10 ml, 7 6 20 ml enz.) tot 180 ml/kg/dag aan het eind van de week worden gevoed, afhankelijk van de behoefte van het kind. De frequentie waarin de borstvoeding wordt gegeven hangt af van het aantal momenten dat de baby erom vraagt (‘on demand’). Meestal betreft het zes a` acht keer borstvoeding in de eerste levensweken en heeft het kind bij een gewicht van 4,5-5 kg behoefte aan vijf voedingen per etmaal. Borstvoeding

1

Ontleend aan GHI-bulletin: zuigelingenvoeding augustus 1991.

32

Het Pediatrisch Formularium

aantal voedingen

7 geen gluten 6 groentesap en vruchtensap

5

4 borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding

3

2

1

0

1

2 3 4 leeftijd in maanden

5

6

Figuur 1.3 Voorbeeld van een voedingsschema voor het eerste levensjaar

1

33

Algemeen

* * * * * betekent: vitamine D geven indien per dag minder dan 1/2 liter opvolgmelk word gegeven

7

6

5

3

tussenhapje (1-2x): fruit, opvolgmelk en/of volle yoghurt

vruchten- groenten/vlees aardappelen of sap rijst

yoghurt (vol) fruit

2

warm eten + toetje

borstvoeding en/of opvolgmelk

brood (wit) met opvolgmelk

1 pap van opvolgmelk

6

7

8

9

leeftijd in maanden

10

11

OPVOLGMELK VERVANGEN DOOR VOLLE MELK

4

groente aardappel vlees gepureerd

12 mnd

34

Het Pediatrisch Formularium

kan 6 maanden als enige voeding worden gegeven mits moeder gezond is en het kind een normaal groeipatroon volgt. Flesvoeding Als borstvoeding niet gegeven kan worden, is gehumaniseerde zuigelingenvoeding aangewezen. Het zelf bereiden van koemelkwatermengsels wordt in ieder geval tot de leeftijd van 6 maanden afgeraden, omdat deze mengsels op diverse punten (zout, vitamine A, D, C, ijzer en linolzuur) afwijken van borstvoeding en zuigelingenvoeding. Bij volledige toediening van flesvoeding (zuigelingenvoeding) is suppletie van vitamine K, vitamine D, vitamine C niet nodig. Bij gedeeltelijke flesvoeding kan het nodig zijn vitamine D toe te voegen. Suppletie Vitamine K (herziene versie juni 2009, die overigens nog niet is geaccordeerd door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde): direct na de geboorte 2 mg bij alle baby’s oraal of 1 mg zo nodig in voorkomende gevallen intramusculair; daarna bij borstgevoede baby’s wekelijks 1 mg per os gedurende drie maanden. Dit beleid is aangepast naar aanleiding van nieuwe inzichten verzameld in de loop van 2008/2009. De dosis is op dagbasis meer dan verdubbeld. Gesteld wordt dat daarmee het aantal bloedingen in deze groep baby’s significant zal afnemen. Voor prematuren geldt een aangepaste dosering. Vitamine D: bij borstvoeding vanaf de leeftijd van 2 weken en bij flesgevoede baby’s zodra de hoeveelheid van 400 IE vitamine D per flesvoeding niet wordt bereikt. Vitamine A: bij borst- en flesvoeding is de hoeveelheid vitamine A voldoende; vitamine A mag in combinatie met vitamine D gegeven worden, ook al is de strikte noodzaak daarvoor niet aanwezig. Fluoride: fluoride uit tandpasta biedt goede bescherming tegen carie¨s. Bijvoeding Bijvoeding wordt naast borstvoeding of volledige flesvoeding gegeven op een leeftijd dat het kind eraan toe is. Dit kan reeds zijn vanaf de 4e levensmaand, maar in het algemeen wordt het vanaf de 6e levensmaand aanbevolen. Het is belangrijk dat bij het gedeeltelijk vervangen van de fles- of borstvoeding door bijvoe-

1

35

Algemeen

ding voldoende energie (m.n. vet) aan het kind wordt geboden. De neiging bestaat eerder om meer eiwit te geven dan vet. Een voorbeeld van een voedingsschema is weergegeven in figuur 1.3 (naar GHI-bulletin). Het verdient aanbeveling de introductie van gluten uit te stellen tot de 6e levensmaand. Daarnaast moet de ijzervoorraad vanaf de leeftijd van 4-6 maanden opgebouwd worden. Dat kan in de vorm van groente en vlees, en opvolgmelk. Voor prematuren is dat reeds vanaf de 2e levensmaand nodig in de vorm van ijzerpreparaten (of ijzermedicatie). Tegenwoordig zijn voedingen verkrijgbaar met pre- en probiotica, waarvan gunstige effecten zijn beschreven. Het laatste woord hierover is echter nog niet gezegd. Voor baby’s zijn goede adviezen te vinden in het GHI-bulletin en de brochure van het Voedingscentrum (uitgave 2007). Daarnaast wordt hierin aandacht besteed aan voedselallergie en aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen voor zuigelingen van moeders die borstvoeding geven. Overzicht vaccinatieschema DaKTP-vaccin

1,0 ml i.m.; in de 2e, 3e, 4e en 11e maand

BMR-vaccin

0,5 ml s.c. op leeftijd van 14 mnd. en 9 jaar

Haemophilus influenzae B-vaccin

0,5 ml i.m. op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 mnd., tegelijk met de DKTP-vaccinatie (als aparte injectie)

MenC

0,5 ml i.m. op de leeftijd van 14 mnd.

DTP-vaccin

1,0 ml i.m. in 4e en 9e jaar. In het 4e jaar zal ook geadviseerd worden een booster met acellulair kinkhoest te geven

Pneumokokkenvaccin (vanaf 1 april 2006)

0,5 ml i.m. in m. deltoideus of lateraal halverwege de dij op leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden gelijktijdig met DaKTP-vaccinatie

HPV-vaccin

0,5 ml i.m. voor 12-jarige meisjes op de tijdstippen 0, 1 en 6 maanden

36

Het Pediatrisch Formularium

Overzicht overige vaccins/suppletiepreparaten BCG-vaccin

tot 1 jaar: 0,05 ml i.c.; 1 jaar en ouder: 0,10 ml i.c.; injectieplaats: linker bovenarm ter hoogte van m. deltoideus, langzame injectie (10 sec.)

hepatitis B-vaccin

0,5 ml i.m. in de 0e, 2e, 3e, 4e en 11e mnd. in m. deltoideus; direct na de geboorte (binnen 2 uur) 300 IE hepatitis-B-immunoglobuline i.m. bij kinderen geboren uit moeders die drager zijn, gevolgd door een vaccinatie binnen 48 uur

influenzavaccin

6 mnd. tot 3 jaar: 2 6 0,25 ml i.m. of diep s.c. met een interval van 4-6 weken; vanaf 3 jaar en volwassenen: 0,5 ml i.m. of diep s.c. in het najaar (begin november) toedienen

mazelenvaccin

0,5 ml s.c., bij voorkeur in laterale bovenarm; > 15 mnd. i.v.m. verminderde kans op seroconversie

tyfusvaccin

> 5 jaar: 0,5 ml i.m.

Vitaminen vitamine D (colecalciferol)

profylaxe: 400-600 IE/dag

vitamine K (fytomenadion)

profylaxe na geboorte: 1 mg eenmalig i.m. of 2 mg p.o. onderhoud bij borstvoeding: 1 mg/week p.o. in 1 dosis gedurende de eerste 3 maanden na de geboorte

IJzerpreparaten (oraal) ferrochloride, - fumaraat, - gluconaat, - sulfaat

algemeen: 3 mg Fe/kg/dag p.o. in 3 doses

Fluoriden natriumfluoride

500-750 ppm via peutertandpasta bij kinderen met carie¨s zo nodig extra poetsen of e´e´n fluortabletje (0,25 mg tot 2 jaar en 0,5 mg van 2-12 jaar) adviseren

2

Medicamenteuze therapie in de pediatrie

drs. R. de Jong, dr. C.M.A. Rademaker In dit hoofdstuk staan de algemene aspecten centraal die een rol spelen bij het voorschrijven, afleveren en toedienen van geneesmiddelen aan kinderen. Medicamenteuze therapie (farmacotherapie) is een van de mogelijkheden bij de behandeling van ziekten bij kinderen. De algemene principes van de farmacotherapie en de diverse farmacokinetische en farmacodynamische modellen gelden zowel voor volwassenen als voor kinderen. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen moet rekening worden gehouden met specifieke verschillen tussen kinderen en volwassenen. De voortdurende groei en ontwikkeling van het kind vormen hierbij een complicerende factor. De pediatrische populatie is zeer heterogeen. De processen die een rol spelen bij de wisselwerking tussen het farmacon (de biologisch actieve stof) en de orgaansystemen zijn sterk afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van het kind. Kennis over deze processen vormt de basis voor een optimale medicamenteuze therapie. 2.1

Medicamenteuze therapie als proces

Het doel van de medicamenteuze therapie is het therapeutische effect, het middel is het farmacon. Tussen het farmacon en het therapeutische effect speelt zich een aantal processen af. Schematisch kan dit traject worden opgesplitst in drie fasen: de farmaceutische fase, de farmacokinetische fase en de farmacodynamische fase. Verschillen tussen volwassenen en kinderen komen in elke fase naar voren. 2.1.1 farmaceutische fase In de farmaceutische fase vindt de verwerking plaats van het farmacon in zijn uiteindelijke toedieningsvorm. Het farmacon

38

Het Pediatrisch Formularium

wordt een geneesmiddel. Bij de bereiding van geneesmiddelen zijn meestal veel hulpstoffen noodzakelijk. Na het toedienen van het geneesmiddel moet het farmacon voor absorptie beschikbaar komen. Na orale toediening zal de capsule of de tablet desintegreren en het farmacon oplossen. De farmaceutische beschikbaarheid van een geneesmiddel wordt bepaald door de fractie van de toegediende dosis van het farmacon die voor absorptie beschikbaar komt en de snelheid waarmee dit gebeurt. De bereiding van geneesmiddelen kan worden uitgevoerd door de farmaceutische industrie of de apotheek. De apotheek speelt een belangrijke rol bij de bereiding van geneesmiddelen voor kinderen, omdat van veel geneesmiddelen de farmaceutische industrie alleen preparaten levert in sterktes voor volwassenen. Dit kan worden verklaard door economische motieven. De markt voor specifieke preparaten voor kinderen is bij veel geneesmiddelen klein. Het ontbreken van gedegen klinisch geneesmiddelenonderzoek bij kinderen is een gevolg van dit feit. 2.1.2 farmacokinetische fase De farmacokinetische fase bestaat uit een verzameling processen: absorptie, distributie, biotransformatie en eliminatie. Absorptie is de transportfase van het farmacon van de plaats van beschikbaar komen naar de algemene circulatie. De biologische beschikbaarheid (B.B.)van een geneesmiddel wordt bepaald door de fractie van de toegediende dosis van het farmacon die in de algemene circulatie komt en de snelheid waarmee dit gebeurt. De B.B. is afhankelijk van de toedieningsweg en de fysisch-chemische eigenschappen van het farmacon. De B.B. van een geneesmiddel na intraveneuze toediening is per definitie 100%. De B.B. van een geneesmiddel na orale toediening wordt bepaald door de mate van absorptie en de biotransformatie bij de eerste leverpassage (‘first-pass-effect’). Indien er sprake is van een absorptiefase, vormt de passage van membranen een essentie¨le schakel in het proces. Er zijn geen aanwijzingen dat het transport van farmaca door membranen afhankelijk zou zijn van het ontwikkelingsstadium van het kind. Na orale toediening vindt absorptie van het farmacon vanuit het maag-darmkanaal plaats. De gastro-intestinale morfologie en de functionaliteit bij kinderen wijken op een aantal punten af van die bij de volwassene. De relatieve achloorhydrie in de eerste

2

Medicamenteuze therapie in de pediatrie

39

levensfase, de vertraagde maaglediging en de onregelmatige peristaltiek zijn hier voorbeelden van. Deze verschillen tussen kinderen en volwassenen spelen een ondergeschikte rol bij de snelheid en de mate van absorptie. Dit wordt verklaard door het grote absorberende intestinale oppervlak dat vanaf de geboorte beschikbaar is. Gastro-intestinale afwijkingen zoals diarree en steatorroe kunnen, onafhankelijk van de leeftijd, wel van invloed zijn op de absorptie van oraal toegediende geneesmiddelen. Distributie is de transportfase van het farmacon van de algemene circulatie naar de verschillende lichaamscompartimenten. Na absorptie in de algemene circulatie verdeelt het farmacon zich in het lichaam en komt op die manier ook op de plaats van werking. Dit verdelingsproces bepaalt de concentratie van het farmacon op de plaats van de receptor (specifieke bindingsplaats) en indirect het therapeutische effect. De verdeling van het farmacon in het lichaam wordt onder meer beı¨nvloed door het vetgehalte, de relatieve bijdrage van het extracellulaire volume, de ontwikkeling van de bloed-hersenbarrie`re en de mate van eiwitbinding. Deze factoren zijn afhankelijk van de leeftijd. Op het moment dat een kind wordt geboren is er sprake van een laag vetgehalte, een relatief groot extracellulair volume en een verlaagde eiwitbinding als gevolg van een hypoalbuminemie. Dit betekent dat het verdelingsvolume en de klaring van het farmacon worden beı¨nvloed. Algemene richtlijnen voor doseringsaanpassingen zijn niet te geven. De consequenties van deze verschillen voor de dosering zijn afhankelijk van de specifieke eigenschappen van het farmacon en komen in de volgende hoofdstukken aan de orde. Biotransformatie en eliminatie: Farmaca worden voornamelijk door de nier uitgescheiden (eliminatie) of door de lever omgezet in metabolieten (biotransformatie). De mate van eliminatie of biotransformatie hangt af van de fysisch-chemische eigenschappen van het farmacon. De klaring van het farmacon is afhankelijk van de nier- en leverfunctie. Als het verdelingsvolume gelijkblijft, betekent een vermindering van de klaring een toename van de eliminatiehalfwaardetijd. De renale eliminatie is de resultante van een drietal processen: de glomerulaire filtratie, de tubulussecretie en de tubulaire terugresorptie. Er bestaat een relatie tussen de glomerulaire filtratie-

40

Het Pediatrisch Formularium

snelheid (GFR) en het lichaamsoppervlak. De GFR per vierkante meter is bij de geboorte sterk verlaagd en bereikt pas na de leeftijd van enkele jaren volwassenenwaarden. De ontwikkeling van de tubulaire processen is op de leeftijd van ongeveer 1-2 jaar pas compleet. Indien farmaca renaal worden gee¨limineerd moet bij de dosering van geneesmiddelen rekening worden gehouden met de snelle ontwikkeling van de nierfunctie in de eerste maanden na de geboorte en de algemeen geldende relatie tussen de renale klaring en het lichaamsoppervlak. De biotransformatie van farmaca in de lever wordt uitgevoerd door diverse enzymsystemen. Bij de geboorte is een aantal van deze enzymsystemen nog niet volledig ontwikkeld. De verminderde hepatische klaring en de hierdoor toegenomen eliminatiehalfwaardetijd betekenen een aanpassing van de dosering. De leverfunctie ontwikkelt zich snel gedurende de eerste weken na de geboorte. De metabole capaciteit van de lever van kinderen ouder dan een jaar is groter dan van volwassenen. Dit fenomeen wordt geı¨llustreerd door het doseringsschema van theofylline. De dosering per kilogram lichaamsgewicht is voor kinderen hoger dan voor volwassenen. Concluderend kan worden opgemerkt dat de invloed van leeftijdsverschillen op de biotransformatie en eliminatie meer uitgesproken is dan op de absorptie- en distributieprocessen. De uiteindelijke invloed van deze verschillen op de dosering van geneesmiddelen is moeilijk voorspelbaar. De dosering wordt beı¨nvloed door een groot aantal factoren, de relatieve bijdrage van deze factoren varieert en de factoren zijn afhankelijk van de eigenschappen van het farmacon. 2.1.3 farmacodynamische fase In de farmacodynamische fase staat de wisselwerking tussen het farmacon en de orgaansystemen centraal. Na de verdeling van het farmacon over de verschillende lichaamscompartimenten is er sprake van een concentratie van het farmacon bij de receptor (specifieke bindingsplaats). Er vindt een interactie plaats tussen het farmacon en de receptor. Het resultaat van deze interactie is een stimulus. Deze stimulus genereert het uiteindelijk beoogde therapeutische effect. Over verschillen tussen kinderen en volwassenen in deze farmacodynamische fase is niet veel bekend. Variabiliteit in respons tussen kinderen onderling is een gegeven waar in de praktijk terdege rekening mee moet worden gehou-

2

Medicamenteuze therapie in de pediatrie

41

den. Evenals bij volwassenen suggereren normdoseringen bij kinderen ten onrechte een uniforme respons op een geneesmiddel. 2.2

Medicamenteuze therapie in de praktijk

Bij het voorschrijven van geneesmiddelen moet de arts een aantal keuzen maken: het geneesmiddel, de toedieningswijze, de toedieningsvorm en de dosering. Er dient een afweging te worden gemaakt tussen de voordelen van het beoogde therapeutische effect en de nadelen van het medicamenteuze ingrijpen (bijwerkingen, belasting voor de patie¨nt en kosten). Het ziektebeeld (de diagnose) bepaalt de keuze van het geneesmiddel en de toedieningswijze. De registratie van geneesmiddelen voor toepassing bij kinderen speelt een rol bij de keuze van het geneesmiddel en de dosering. Er zijn drie mogelijkheden: 1 Het geneesmiddel is door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)geregistreerd voor toepassing bij kinderen en de bijsluiter (1B-tekst) vermeldt expliciete kinderdoseringen. Deze gegevens over de dosering zijn gebaseerd op gedegen klinisch onderzoek en kunnen als zodanig worden gehanteerd. 2 Het toedienen van het geneesmiddel aan kinderen is volgens het CBG gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld tetracycline, ciprofloxacine). 3 In de bijsluiter staan geen gegevens over het gebruik bij kinderen. Dit betekent dat het CBG op het moment van registratie geen of onvoldoende gegevens ter beschikking had om een oordeel over de dosering en de eventuele werkzaamheid of schadelijkheid bij kinderen te kunnen geven. In dit formularium worden desondanks doseringen gegeven voor geneesmiddelen die tot deze groep behoren. Deze doseringen zijn zo veel mogelijk afkomstig uit het Kinderformularium (www.kinderformularium.nl) en zijn grotendeels gebaseerd op recent klinisch onderzoek en/of empirie. In algemene zin kan worden opgemerkt dat er bij kinderen sprake is van onvoldoende klinisch farmacologisch onderzoek. In de kindergeneeskunde worden nog veel geneesmiddelen gebruikt die niet geregistreerd zijn voor het kind of qua leeftijd niet

42

Het Pediatrisch Formularium

de juiste labeling hebben voor de patie¨ntengroep. In de intensive care liggen de percentages ‘off-label’ en ‘not registered’ tussen 60 en 80; voor algemene ziekenhuizen ligt dit rond de 60. Indien geen kinderdosering bekend is, moet deze worden afgeleid van de volwassenendosering. Hiervoor kunnen algemene rekenregels worden gebruikt. Bij het toepassen van deze regels moet rekening worden gehouden met de eerder in dit hoofdstuk opgesomde verschillen tussen kinderen en volwassenen. De invloed van deze verschillen op de dosering is zo complex, dat algemene rekenregels niet meer kunnen zijn dan een globale benadering. Het gaat om de relatie tussen de dosering en parameters als leeftijd, lichaamsgewicht en lichaamsoppervlak. Het lichaamsoppervlak is de meest betrouwbare parameter voor het berekenen van kinderdoseringen. Het lichaamsoppervlak correleert beter met een aantal voor de farmacotherapie belangrijke fysiologische parameters zoals het hartminuutvolume, de renale en hepatische doorbloeding, de glomerulaire filtratiesnelheid en het extracellulaire volume, dan het gewicht of de leeftijd. In de praktijk wordt nog steeds gebruikgemaakt van de doseringsschaal van Denekamp (figuur 2.1). Dit nomogram gaat uit van een lineaire relatie tussen het lichaamsoppervlak in vierkante meters en de kinderdosering in procenten van de dosering voor volwassenen (kolom C). De schaal geeft het verband tussen de kinderdosering en de leeftijd in jaren (kolom A), het gewicht in kg (kolom B) en de lengte in cm (kolom D). Het gewicht van een kind is een betere parameter voor de dosering dan de leeftijd. De lengte van het kind wordt alleen gebruikt als correctieparameter bij een abnormale lichaamsbouw. Het is belangrijk om te melden dat het gebruik van deze doseringsschaal zeker niet de voorkeur geniet en dat doseringen zo veel mogelijk bepaald moeten worden uit gegevens uit de literatuur. De dosering van geneesmiddelen bij kinderen kan op verschillende manieren worden bepaald. Alle methoden hebben e´e´n eigenschap gemeen. De dosering is het resultaat van een berekening en de uitkomst van deze berekening op de rekenmachine suggereert een enorme nauwkeurigheid, maar gezien de variabiliteit in de farmacokinetische en farmacodynamische processen is deze nauwkeurigheid slechts schijn. Het afronden van uitgerekende doseringen vormt de basis van een rationele far-

2

Medicamenteuze therapie in de pediatrie

43

macotherapie bij kinderen. Bij het afronden van doseringen spelen de eigenschappen van het geneesmiddel en de verkrijgbaarheid van farmaceutische preparaten een belangrijke rol. Het voorschrijven van geneesmiddelen die normaal in de handel zijn heeft de voorkeur. Indien het verschil tussen de beschikbare sterktes en de berekende dosering te groot wordt, kan de apotheker voor een individuele patie¨nt een farmaceutisch preparaat bereiden. A jaar

B kg

C %

m2

100

1.8

65

D cm

170

60 16

55

15

50

14

45

13

90

80

1.6 160

1.4

40 150

70

12

1.2

35 11 10

140 30

60 1.0

9 8

25

50

7 6

120

0.8

20

5 4

110

40

100

15

3 2 11/2 1 3/ 4

9 mnd

1/

2

6 mnd

1/

4

3 mnd

130

0.6 90

30

80 10

0.4 20

70 60

5

10

0.2

50

0

Figuur 2.1 Doseringsschaal voor kinderen

Bij het toepassen van geneesmiddelen bij kinderen moet rekening worden gehouden met de therapietrouw (compliance). Zeker bij jonge kinderen is er geen sprake van begrip voor het innemen van geneesmiddelen. Ouders moeten worden overtuigd

44

Het Pediatrisch Formularium

van de noodzaak van een soms langdurige medicamenteuze therapie. Tijd reserveren voor informatie en instructie is essentieel. Therapietrouw is ook afhankelijk van de toedieningsvorm. De volgende factoren spelen hierbij een rol: de smaak van het geneesmiddel, het volume van vloeistoffen en het doorslikken van vaste toedieningsvormen, zoals tabletten en capsules. Er zijn moeilijk algemene richtlijnen te geven voor eventuele manipulaties met geneesmiddelen zoals het openmaken van capsules, het fijnmalen van tabletten, het mengen met voedsel en de toepassing van smaakcorrectie. De apotheker kan adviseren over de mogelijkheden in specifieke gevallen.

Deel 2 Algemene symptomen en klachten

3

Algemene symptomen en klachten

drs. G.J. van der Burg, prof. dr. M. de Haan 3.1

Het kind met koorts

Het verschijnsel koorts heeft enkele klinische valkuilen. Voor veel ouders betekent koorts: warm aanvoelen. ‘Een beetje koorts’ wil dan zeggen: een beetje warm aanvoelen. Anderen bedoelen ermee: temperaturen tussen de 37,5 8C en 38,0 8C. Het is belangrijk de medische definitie van koorts aan te houden: verhoging van de lichaamstemperatuur tot boven 38 8C. Koortstypen (intermittens, continua, enz.) leveren voor de huisarts niet of nauwelijks steun bij de diagnose. ‘Gewone’ koorts wordt wel onderscheiden van hyperthermie; daarvan is sprake wanneer – meestal ten gevolge van onvoldoende mogelijkheid van het lichaam om hitte af te voeren – de temperatuur tot boven 41,5 8C stijgt. Dit gebeurt maar heel zelden, bijvoorbeeld bij een zonnesteek of extreem dik ingepakte kinderen (bijvoorbeeld in een reiswieg); er treedt dan een theemutseffect op dat tot extreem hoge temperaturen kan leiden. De enige redelijk betrouwbare meetmethode bij kinderen is rectaal. Orale of axillaire metingen wijken doorgaans naar beneden af. Een moderne, handige methode is de oorthermometer. Hoewel het gebruiksgemak daarvan groot is, blijkt de rectale meting gevoeliger voor het vaststellen van koorts. Epidemiologie Uit ervaring en uit onderzoek is bekend dat vooral kleine kinderen (tot 4 jaar) vaak meerdere malen per jaar een koortsperiode doormaken. Een minderheid van de gevallen wordt aan een huisarts of consultatiebureauarts gemeld; het zogenaamde ijsbergfenomeen: het merendeel der klachten blijft medisch gezien onder water. Van de vele kinderen met koorts die de huisarts ziet,

48

Het Pediatrisch Formularium

heeft het overgrote deel geen ernstige afwijkingen en geneest spontaan van de virusinfectie, die bijna altijd de oorzaak is. De specialist ziet koortsende kinderen alleen wanneer ze een ernstige ziekte hebben. Met andere woorden: de a-priorikans op een ernstige ziekte bij een koortsend kind is in de huisartsenpraktijk zeer laag en in de praktijk van de kinderarts zeer hoog (zie ook hoofdstuk 7, Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd). Een urineweginfectie is een belangrijke oorzaak bij jonge kinderen met koorts zonder focus. Volgens de NHG-Standaard zal na drie dagen onbegrepen koorts bij een zuigeling de urine op infectie moeten worden onderzocht. Bij jonge zuigelingen kan koorts wel een alarmsymptoom zijn. Vooral bij kinderen jonger dan 3 maanden is de presentatie van ernstige bacterie¨le infecties weinig specifiek en is het immuunsysteem nog onrijp. Bovendien is de immunisatie tegen Haemophilus influenzae type B (Hib)-infecties nog onvolledig of nog niet begonnen. Eerste contact: moet u het kind zien? Ouders die opbellen wanneer hun kind ziek is, zijn kennelijk ongerust. Dat kan ook blijken uit het feit dat ze niet met hun koortsende kind ‘de straat op durven’. De boodschap komt meestal bij de assistente binnen. U kunt (c.q. moet) dus de assistente instructies geven voor de eerste opvang van deze klacht. Zij kan gebruikmaken van de zogenaamde telefoonkaarten van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Enkele richtlijnen: – Zijn de ouders ongerust? Ongerustheid van de ouders is op zichzelf al een goede reden om het kind te zien. Zo ja, is er een specifieke reden voor of zijn ze van mening dat koorts altijd reden voor een consult is? – Zijn er bijkomende verschijnselen? Aan de ouders vragen of er nog iets aan het kind is opgevallen. Sommige verschijnselen geven een indicatie over de mate van ziek zijn (braken, sufheid, rode, niet weg te drukken vlekjes, diarree, onvoldoende natte luiers) terwijl andere een aanwijzing geven over de mogelijke oorzaak (keelpijn, hoesten, oorpijn, vlekjes enz.). – Is er koorts gemeten? Welke methode? NB. Een kind dat gloeiend heet aanvoelt, zal waarschijnlijk koorts hebben. Als de ouders geen thermometer in huis hebben, mag dat niet ‘afgestraft’ worden. Wel kunt u adviseren om er een te kopen, al was het maar voor een volgende keer. Van belang is alleen

3

Algemene symptomen en klachten

49

of er koorts is en niet hoe hoog. Zoals eerder gezegd, stijgt de temperatuur vrijwel nooit tot boven 41,5 8C. U kunt de temperatuur tijdens het lichamelijk onderzoek zelf ook meten; de ervaring leert dat ouders soms een ‘leugentje om bestwil’ hanteren om de dokter zo snel mogelijk tot een visite te bewegen. – Wat is de leeftijd? Koorts bij kinderen jonger dan 3 maanden is reden tot onderzoek. – Hoe lang bestaat de koorts? Bij koorts die langer dan drie dagen duurt, neemt de kans op complicaties zoals urineweginfecties of ernstige aandoeningen toe, enerzijds omdat een geselecteerde populatie overblijft (veel virale infecties bij kinderen veroorzaken slechts korte tijd koorts) en anderzijds omdat na een virale infectie de kans op bacterie¨le superinfecties toeneemt. Ook een temperatuurstijging na aanvankelijke daling is verdacht voor een complicatie. De drempel om het kind te willen zien, zal extra laag liggen wanneer het een onbekende patie¨nt betreft (niet uit eigen praktijk), de ouders weinig ziekte-inzicht hebben, of wanneer er sprake is van een moeizame communicatie (taalbarrie`re bij buitenlanders, eventueel geprikkelde stemming). Indien uit bovenstaande gegevens geen risicofactoren naar voren komen, terwijl de assistente wel een goed beeld heeft kunnen krijgen van de situatie, kan afwachten en goed instrueren van de ouders verantwoord zijn. Laat de assistente duidelijk melden onder welke omstandigheden de ouders opnieuw moeten bellen: – indien na drie dagen de koorts nog niet gezakt is; – indien er andere verschijnselen optreden zoals braken, diarree, kortademigheid, niet willen drinken, enzovoort. U kunt een lijstje maken met adviezen voor de ouders: – het kind extra laten drinken; – het kind niet te warm aankleden; – het kind rustig houden. Diagnostiek Anamnese Wanneer u het kind ziet (in principe kunt u het kind naar uw praktijk laten komen), zult u om te beginnen de vraag van de

50

Het Pediatrisch Formularium

ouders verhelderen en de al bekende gegevens verifie¨ren. Daarnaast vraagt u de volgende punten uit: – symptomen die naar oorzaken verwijzen: luierpijn, benauwdheid, vlekjes, grijpen naar de oren, stinkende urine bij zuigelingen, enzovoort; – symptomen die een indruk geven over de ernst of het risico: hoe huilt het kind (frequentie, ontroostbaar kind, kreunend huilen), is het suf, weinig eten/drinken (als zuigelingen minder dan de helft drinken: cave!), braken (hoe vaak, hoeveel, projectielbraken, enz.), diarree (extra kans op uitdrogen). Bij oudere kinderen is het verstandig te informeren naar pijn bij het plassen of plotseling weer optredende onzindelijkheid. Lichamelijk onderzoek Inspectie: kleur (cyanose, bleekheid, vlekjes, petechie¨n, icterus), beweeglijkheid (cave: hypotone, weinig bewegende baby), tachypneu, intrekkingen bij het ademen, neusvleugelen. Verder lichamelijk onderzoek: let op de tonus van het kind, eventuele nekstijfheid, droge lippen, turgor van de buikhuid (cave: weinig betrouwbaar, alternatief is het oplichten van de huid over het voorhoofd of de thoraxwand); auscultatie van hart en longen. Keel- en ooronderzoek is gemakkelijk uit te voeren en levert vaak aanwijzingen op. Vergrote klieren (vooral in de hals). Laboratoriumonderzoek is in de eerste lijn niet nodig, behalve urineonderzoek bij kinderen met koorts zonder een duidelijke oorzaak. Bij langer bestaande koorts of voor een verdere schifting in de tweedelijnszorg kunnen een CRP (C-reactieve proteı¨ne), het aantal leukocyten en neutrofielen worden bepaald. Vanwege het grote belang worden hier de alarmsymptomen voor (zeer jonge) kinderen met koorts nog eens in een schema weergegeven: – – – – –

voeding wekbaarheid reacties huilen aard van het huilen – troostbaarheid

minder dan de helft van normaal suffig, niet goed wekbaar let niet op, angstig, stil, apathisch voortdurend zwak, jengelig, kreunend reageert nauwelijks op troost

3

Algemene symptomen en klachten

– kleur – huid – meningeale prikkeling – tachypneu – neusvleugelen

51

bleek, cyanotisch, vlekkerig, grauw petechie¨n aanwezig (cave: foutnegatief onderzoek) in combinatie met afwijkingen bij auscultatie te zien bij inspectie

Bron: NHG-Standaard. Behandeling Als u een specifieke diagnose stelt, is een gerichte therapie op haar plaats. Wat betreft de koorts op zich is vooral voorlichting van belang. Uitleggen dat het geen kwaad kan, maar dat koorts juist een zinvolle reactie van het lichaam is die niet per se behandeling behoeft. Adviezen geven, zoals extra drinken, rust (niet per se bedrust), niet te veel inpakken of te veel dekens. Instructies geven wanneer de dokter opnieuw gewaarschuwd moet worden. Voorwaarden voor een afwachtend beleid in de eerstelijnsgezondheidszorg zijn: (a) een tevoren goed gezond kind, (b) de mogelijkheid tot goede afspraken met de ouders over observatie van symptomen en te ondernemen acties, (c) de mogelijkheid tot snelle herbeoordeling. Als het kind naast koorts ook pijn heeft/lijkt te hebben of als de temperatuur erg hoog blijft, kan besloten worden tot het voorschrijven van een antipyreticum/analgeticum. Nu invasieve Hib-infecties als een belangrijke oorzaak van ernstige bacterie¨le infecties vrijwel niet meer voorkomen, is er geen goede reden meer voor het voorschrijven van orale penicillinepreparaten of amoxicilline aan patie¨nten van 3-36 maanden met koorts zonder focus. Het risico van een bacterie¨le infectie in deze leeftijdsgroep is laag, mits de alarmsymptomen, zoals hierboven genoemd, ontbreken. 3.2

Het kind dat niet wil eten

Bij het bestuderen van allerlei handboeken over kindergeneeskunde valt op dat er veel wordt geschreven over zeldzame, medisch interessante afwijkingen en relatief weinig over veel voorkomende, ‘ordinaire’ zaken. Met het verschijnen van het boek

52

Het Pediatrisch Formularium

Kleine kwalen bij kinderen (Eekhof et al., 2005, (2e herz. dr., 2009)) begon er verandering in te komen. Voor uitgebreide literatuur over eetproblemen bij kinderen zult u vooral bij de pedagogiek en de ontwikkelingspsychologie te rade moeten gaan. Er is geen goede definitie voorhanden voor eetproblemen bij kinderen. Een praktische omschrijving, waar een arts op zichzelf nog niet veel verder mee komt, zou kunnen zijn: een kind dat niet wil eten is een kind dat minder of langzamer eet dan de ouders goeddunkt. Het kan zijn dat u te maken hebt met een moeizaam etend kind dat voldoende voeding binnenkrijgt, of met een kind dat tijdens de maaltijd weinig eet maar tussendoor veel snoept, of met een kind dat meer dan voldoende eet, terwijl de ouders denken dat het niet genoeg is. Daarnaast kan er toch altijd een somatische oorzaak aan ten grondslag liggen. Belangrijk is het uitdiepen van de hulpvraag van de ouders. Zijn ze ongerust, of wellicht boos? Wat hebben ze zelf gedaan om het probleem op te lossen? Hoe zwaar tillen ze aan het probleem? Welke gevolgen heeft het voor de ouders en eventuele andere kinderen? Lijdt het kind eronder? En de ouders? Wat weten/ denken de ouders over dit probleem? Hebben ze soms het gevoel als ouders tekort te schieten? Hebben ze een concrete vraag aan u? Ten slotte: welke norm hanteren de ouders? Er zijn ouders die een kind pas gezond vinden als het in uw ogen veel te dik is. Niet alleen persoonlijke, maar ook culturele normen spelen hierbij een rol. 3.2.1 diagnostiek Bij de anamnese objectiveert u de klacht zo goed mogelijk. Dit kan een hele klus zijn. Eet het kind ook werkelijk niet of sputtert het alleen tegen? Neemt het kind snoep of limonade (waar veel suiker in zit)? Wat krijgt het kind precies? En hoeveel? Braakt het later een deel van het voedsel weer uit? Zie het diagnostischtherapeutisch schema eetstoornissen in figuur 3.1. Bij kinderen die niet willen eten is het belangrijk een onderscheid te maken naar leeftijd. Baby’s Bij baby’s zal in principe geen sprake zijn van bewuste voedselweigering. Niet (voldoende) eten wil in medische termen zeggen:

3

Algemene symptomen en klachten

53

de kwantiteit van de voedselinname is dermate ontoereikend, dat op korte termijn (dehydratie) of lange termijn (dystrofie, deficie¨nties) problemen ontstaan. Wanneer de voedingsproblemen plotseling ontstaan, is het van belang te letten op algemene ziekteverschijnselen, zoals koorts, hoesten, braken en diarree. Bij zuigelingen kan sprake zijn van parenterale dyspepsie ten gevolge van afwijkingen elders in het lichaam, zoals oorpijn en beginnende longontsteking. Een chronisch (progressief) probleem met de voeding kan wijzen op een ernstige onderliggende ziekte: cardiale problemen, congenitale afwijkingen, gastro-intestinale stoornissen, nierfunctiestoornissen. Een baby die plotseling slap is en niet wil drinken, kan een ernstige (bijvoorbeeld meningeale) infectie hebben. Wanneer de eetproblemen gepaard gaan met abnormale ontlasting, wordt gezocht naar tekenen van abnormale vertering, eventuele koemelkallergie, coeliakie, cystic fibrose, enzovoort. Bij plotselinge voedselweigering is van belang dat dehydratie wordt voorkomen en eventueel tijdig wordt gediagnosticeerd (zie aldaar). Bij borstvoeding is soms een lastige vraag of het kind echt te weinig voeding krijgt of dat de moeder bang is tekort te schieten. Geruststelling (op grond van wat de weegschaal aangeeft) kan belangrijk zijn. Vaak helpt het om goede uitleg en adviezen te geven: kind niet te lang en niet te kort aanleggen; eventueel af en toe laten boeren, ruime vochtinname door de moeder zelf, enzovoort. Wanneer de borstvoeding echt tekort gaat schieten, kan tijdelijk aanvullende flesvoeding worden gegeven. Peuters/kleuters De eigen wil van peuters/kleuters is indrukwekkend: ‘Ik ben twee en ik zeg nee’. Het moet een bijzondere gewaarwording zijn voor een kind als het ontdekt welk een macht er uitgaat van voedselweigering (datzelfde kan ook gelden voor nachtelijke huilbuien). Medisch gezien onderscheidt het eetprobleem in deze leeftijdsgroep zich van baby’s in de volgende opzichten: – De samenstelling van de voeding wordt in snel tempo gelijk aan die bij volwassenen. Vanaf de leeftijd van ongeveer 1 tot 2 jaar kan het kind met de pot mee-eten (met enkele uitzonderingen zoals koffie, alcohol, scherpe kruiden). – Het kind moet leren zelf te eten. De daarvoor benodigde motoriek is bepaald niet simpel. Ouders die zelf erg netjes

54

Het Pediatrisch Formularium

anamnese lichamelijk onderzoek aanvullend onderzoek ernst vaststellen MATIG • dieetfout • onbekende oorzaak • ziekteproces Acuut

Chronisch

• otitis media • gastro-enteritis • LWI • UWI

gericht aanvullend onderzoek

behandelen + thuis dieet

dieettrial dieetanalyse via diëtiste

calorische intake gering

chronische systeemziekte

hypothyreoïdie

chronische infectie

inadequate gewichtstoename calorische intake adequaat abnormaal verlies • braken • diarree • malabsorptie

Figuur 3.1 Diagnostisch-therapeutisch schema eetstoornissen

3

55

Algemene symptomen en klachten

leukocyten differentiatie urine

ERNSTIG dieettrial thuis 1-2 weken adequate gewichtstoename

inadequate gewichtstoename VERWIJZEN

revisie 2-4 weken

adequate gewichtstoename hypermetabole toestand • schildklierafwijking • CZS-afwijking • collageenziekte • chronische infectie • maligniteit

Laboratorium: • elektrolyten • kreat. ureum • feceskweek • parasieten

psychosociaal onderzoek

Uitsluiten: • hypothyreoïdie • renale ziekte • diabetes mellitus • bijnierafwijking

56

Het Pediatrisch Formularium

zijn kunnen het oefenstadium van de kleine ten onrechte uitleggen als ‘knoeien’ of ‘niet willen eten’. – Het kind kan vrij effectief weigeren. Een kleuter die iets absoluut niet wil eten, zou alleen met geweld tot de orde te roepen zijn. Als een kleuter volgens de ouders niet wil eten, bedoelen ze dat er meer aan de hand is dan dat het kind e´e´n of twee gerechten niet lust. Het navragen van het precieze eetpatroon (inclusief het tempo, de verdeling over de dag, eventuele tussendoortjes, de consistentie van voedselweigering) is van belang. Voor de differentiaaldiagnose geldt dat een overigens gezonde kleuter die goed groeit en zich normaal ontwikkelt, waarschijnlijk geen ernstige ziekte heeft en niet aan een ernstig voedselgebrek lijdt. U hebt de waarschijnlijkheid aan uw kant als u de ouders uitlegt dat er weinig reden tot ongerustheid is ten aanzien van het fysieke welbevinden van het kind. Een aspect dat grote aandacht verdient, is de interactie tussen ouders en kind. De kans is groot dat er een machtsstrijd gaande is of dat er sprake is van spanningen bij het kind, waardoor het niet wil of durft te eten. Enige gesprekken met de huisarts of consultatiebureauarts kunnen vaak voldoende zijn om een duidelijk beeld van de situatie te krijgen. Wanneer de onderliggende psychosociale problematiek te gecompliceerd ligt, kan advies worden gevraagd aan de afdeling kinderen van een instelling voor geestelijke gezondheidszorg of aan een kinderpsychiater/kinderpsycholoog. Schoolgaande kinderen Wanneer schoolgaande kinderen niet willen eten, is dat reden tot bezorgdheid. Er kan sprake zijn van een ernstig conflict tussen ouders en kind of van ernstige psychische spanningen bij het kind. Eetstoornissen zoals anorexia nervosa (extreem weinig eten met eventueel zelf opgewekt braken) of bulimia (‘vraatzucht’ afgewisseld met voedselweigering of zelf opgewekt braken) kunnen levensbedreigend zijn en al op jonge leeftijd beginnen. Spanningen bij kinderen werden vroeger wel afgedaan met dooddoeners zoals: ‘Trek je er maar niets van aan’ of: ‘Kind, maak je niet zo druk’. Tegenwoordig weten we dat onbegrepen of slecht opgevangen spanningen bij kinderen zelfs kunnen leiden tot (geslaagde!) zelfmoordpogingen. Vooral vanaf de puberteit doen zich dergelijke calamiteiten voor. Tijdige signalering van

3

Algemene symptomen en klachten

57

spanningen is van groot belang. Kinderen van allochtone afkomst lopen extra risico, omdat de normen waaraan ze thuis moeten voldoen sterk kunnen afwijken van het gedrag dat op straat of op school van hen verwacht wordt. Van groot belang is de vraag of vooral de ouders zich bezorgd maken of het kind zelf. 3.2.2 aanpak van eetproblemen Grofweg kan gesteld worden dat eetproblemen bij zuigelingen een medisch onderzoek en een medische behandeling vergen, terwijl vanaf de kleuterleeftijd vrijwel altijd een psychologische aanpak nodig zal zijn. Het is goed te bedenken dat alleen een gezinsgeneeskundige benadering kans op succes biedt. Niet alleen omdat een kind nu eenmaal van de ouders afhankelijk is, maar ook omdat medische (en andere) normen en waarden sterk historisch en cultureel bepaald zijn. Zo constateerde huisarts Van den Bosch dat de morbiditeit van de moeder de belangrijkste factor is bij het voorspellen van gepresenteerde morbiditeit van kinderen. Bij eetproblemen op de kleuterleeftijd zal, indien er geen tekenen zijn van spanningen bij het kind of in de ouderkindrelatie en er geen afbuiging is in de gewichts- of lengtecurve, een geruststelling vaak voldoende zijn. Een kind dat tijdelijk wat minder eet zal vanzelf weer meer gaan eten. Als geen zoetigheid wordt gegeven in de vorm van limonade, frisdrank, snoepgoed, maar juist melk, (een stukje) ei, appel en dergelijke, zal het kind niet gauw een achterstand oplopen. Groeicurves zijn belangrijk in geval van twijfel. Enerzijds kan een normale groeicurve de ouders geruststellen, anderzijds kan bij een daling van de groeicurve (let op de percentiellijnen) tijdig een grondig medisch onderzoek gee¨ntameerd worden. Bij schoolgaande kinderen zal elke klacht op het gebied van het eetpatroon reden tot zorg zijn. Jonge kinderen kunnen het (weigeren van) eten gebruiken als machtsmiddel of protest (bijvoorbeeld bij grote spanningen in het gezin; denk ook aan incest of mishandeling), maar ook kan er sprake zijn van onvrede met het (veranderende) eigen lichaam. Signalen van dergelijke problemen vergen een grondige aanpak van de jeugdarts, de huisarts of eventueel gespecialiseerde hulpverleners.

58

Het Pediatrisch Formularium

3.3

Het kind met buikpijn

Buikpijn bij kinderen wordt onderscheiden in acute buikpijn en chronisch recidiverende buikpijn. De oorzaak van buikpijn kan in de buik of buiten de buik gelegen zijn. Vooral bij jonge kinderen is buikpijn vaak een aspecifiek bijverschijnsel bij veel ziektebeelden, zoals pneumonie of otitis media acuta. Bovendien kan buikpijn in de kinderleeftijd als uiting van algehele malaise beschouwd worden of als een signaal dat er op het psychologische of sociale vlak iets aan de hand is. 3.3.1 chronisch recidiverende buikpijn Chronisch recidiverende buikpijn wordt gedefinieerd als buikpijn bij een overigens gezond kind ouder dan 3 jaar, die over een periode van ten minste drie maanden ten minste driemaal dusdanige klachten veroorzaakt dat de normale activiteit van het kind wordt beı¨nvloed. Chronisch recidiverende buikpijn treedt op bij ongeveer 10% van alle schoolgaande kinderen: 12,3% van de meisjes en 9,5% van de jongens. De pijn begint meestal op een leeftijd tussen 5 en 10 jaar en er zijn geen duidelijk uitlokkende factoren. De symptomen van chronisch recidiverende buikpijn zijn: – kortdurende periodieke pijnaanvallen; – symptoomvrij interval van wisselende duur; – krampend, koliekachtig karakter; – lokalisatie over de gehele buik; – geen uitstraling. lokalisatie

%

bijkomende symptomen

%

over de gehele buik

45

bleekheid

71

rond de navel

29

misselijkheid

36 36

nooit op dezelfde plek

10

hoofdpijn

rechts in de buik

10

slaperigheid na de aanval

29

links in de buik

7

subfebriele temperatuur

26

braken

16

diarree

6

pijn in de ledematen

5

3

Algemene symptomen en klachten

59

Diagnose Chronisch recidiverende buikpijn bij kinderen kan gemakkelijk leiden tot overmatig aanvullend onderzoek. Vooral wanneer de ouders overtuigd zijn van een organische oorzaak is de verleiding groot om allerlei ernstige aandoeningen ‘uit te sluiten’. Bovendien is de lijst van differentiaaldiagnosen indrukwekkend. Bij het vaststellen van chronisch recidiverende buikpijn dienen daarom vooral de positief vastgestelde bevindingen bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek centraal te staan, en niet de afwezigheid van organische symptomen. Als de anamnese nachtelijke pijnaanvallen vermeldt, als er een relatie is met mictie, defecatie of eten en als er sprake is van een lokalisatie anders dan rond de navel, is de kans op een organische oorzaak voor de buikpijn groter. Chronische obstipatie als belangrijke oorzaak kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien, en hoort vooraan te staan in de differentiaaldiagnose. Op grond van de positieve bevindingen bij anamnese en onderzoek kan gericht (beperkt) laboratoriumonderzoek worden gedaan. Wanneer dat geen aanwijzingen geeft voor enige organische oorzaak, is verder aanvullend onderzoek meestal overbodig. Het is voor de huisarts in ieder geval mogelijk een eenvoudig urineonderzoek (eiwit, glucose, sediment) in eigen beheer uit te voeren. Differentiaaldiagnose In een groot aantal gevallen wordt, ook bij aanvullend onderzoek, geen oorzaak gevonden. De meest voorkomende differentiaaldiagnosen zijn: – functioneel (90% van totaal): psychosomatisch, stress; manipulatief (schoolangst); – tractus digestivus: chronische obstipatie; lactose-(melk)intolerantie; overmatig eten of drinken; irritable bowel syndrome; malrotatie; – tractus urogenitalis: urineweginfectie, hoge obstructie (hydronefrose); lage urinewegobstructie, nefro-urolithiasis. Behandeling Bij chronisch recidiverende buikpijn is een van de belangrijkste onderdelen van de behandeling het wegnemen van de angst van ouders en kind. De klachten dienen serieus genomen te worden. Aanvullend onderzoek is vaak niet nodig, tenzij er aanwijzingen zijn voor een organische oorzaak. Onderzoek van de urine is

60

Het Pediatrisch Formularium

hierbij steeds te overwegen. Voorlichting over het ziektebeeld en geruststelling zijn belangrijk. De nadruk moet liggen op het feit dat het kind ondanks de klachten gezond is en een normale groei en ontwikkeling heeft. Het kind moet gestimuleerd worden om aan alle normale activiteiten deel te nemen, inclusief sport. Medicatie is niet nodig en doorgaans niet zinvol. 3.3.2 acute buik De acute buik omvat een syndroom dat bestaat uit plotseling ontstane buikpijn met al dan niet een of meer andere klinische verschijnselen, waarbij er een kans is dat hier binnen (enkele) uren chirurgisch ingegrepen moet worden. Naast buikpijn kunnen de volgende symptomen optreden: algehele malaise, veranderd defecatiepatroon, misselijkheid of braken, hyperperistaltiek of verminderde peristaltiek, pijn bij percussie en palpatie, pijnlijk rectaal toucher en bloed bij de ontlasting. De meest voorkomende ziektebeelden waarbij acute buikpijn optreedt zijn: acute intestinale obstructie (invaginatie, volvulus, beklemde (lies)breuk), gastro-enteritis, pyelonefritis, appendicitis, lymfadenitis mesenterica, trauma, niersteenkoliek, diabetische ketoacidose, extra-abdominale aandoeningen (pneumonie, otitis media acuta). Zeldzamer ziektebeelden zijn meckeldivertikel, exacerbatie chronisch inflammatoire darmziekten, neoplasma (wilmstumor), sikkelcelcrisis, henoch-scho¨nleinsyndroom en intoxicatie door zware metalen. Het algemene onderzoek bij de acute buik bestaat uit: – lichamelijk onderzoek (incl. rectaal toucher en rectale temperatuur), cave: symptoomvrij interval bij bijvoorbeeld invaginatie of volvulus!; – urinesediment en eventueel kweek; – BSE, CRP, leukocytendifferentiatie; – X-buikoverzicht; – echografie van de buikorganen. Daarnaast wordt op indicatie aanvullend onderzoek gedaan: – coloninloop (invaginatie, volvulus); – feceskweek (diarree, gastro-enteritis);

3

– – – – –

Algemene symptomen en klachten

61

thoraxfoto (pneumonie); isotopenscan (meckeldivertikel); immunofluorescentie huidstans (Henoch-Scho¨nlein); sikkelceltest, Hb-S, Hb-F (sikkelcelziekte); urineonderzoek zware metalen (intoxicatie).

Behandeling Bij acuut ontstane buikpijn is een goed lichamelijk onderzoek van het kind essentieel. Blijft na het lichamelijk onderzoek de verdenking op een acute buik bestaan, dan is dit een aanwijzing voor tweedelijnsonderzoek en -behandeling. In ongeveer 10% van alle gevallen van acute buik is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Bij verdenking op een invaginatie is een echo-onderzoek of een coloninloop zowel diagnosticum als behandeling. 3.4

Het kind dat slecht groeit

Afhankelijk van de streek waar men woont kan onder slechte groei een probleem met de lichaamslengte of met het gewicht worden verstaan. Soms betreft het zowel lengte als gewicht. Om begripsverwarring te voorkomen, is het verstandig dat in het eerste gesprek met de ouders te verhelderen. Soms bedoelen ouders ook dat het kind zich niet naar verwachting ontwikkelt. Daarnaast speelt de afkomst van het kind een belangrijke rol. In vergelijking met autochtone Nederlanders zijn bijna alle andere bevolkingsgroepen klein. Nederlanders horen namelijk gemiddeld de langsten ter wereld. Kinderen die slecht groeien kunnen in vier hoofdgroepen onderscheiden worden: – meer dan twee standaarddeviatiescores (SDS)onder de gemiddelde lengte; – meer dan twee standaarddeviatiescores (SDS) onder het gewicht ten opzichte van de lengte; – met een afbuigende groeicurve (lengte of gewicht); – kinderen van wie de ouders menen dat ze onvoldoende groeien qua lengte of gewicht. Bij minder dan de helft van alle kinderen met onvoldoende groei wordt een andere oorzaak gevonden dan een te laag calorisch dieet.

62

Het Pediatrisch Formularium

Bij de anamnese dienen de volgende aspecten aan bod te komen: – lengte van ouders en broertjes of zusjes; – zwangerschap (congenitale infecties); – zwangerschapsduur en geboortegewicht en -lengte; – groei tijdens het 1e levensjaar (groeiboekje consultatiebureau); – psychomotorische ontwikkeling; – dieetanalyse; – inspanningstolerantie; – gastro-intestinale symptomen; – polyurie/polydipsie; – psychosociale achtergrond. De lengtegroei kan worden beoordeeld door gebruik te maken van de groeidiagrammen uit de ‘Vierde Landelijke Groeistudie’ in 1997 (zie Bijlagen achter in dit formularium). Daarbij zijn er aparte groeidiagrammen gemaakt voor Turkse en Marokkaanse kinderen. Er wordt van een kleine gestalte gesproken als de lengte-SDS onder de 1,3 ligt (vergelijkbaar met de vroegere p10). De lengteSDS is de afwijking van de lengte, uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties dat de lengte verschilt van de gemiddelde lengte van de populatie. De lengte-SDS is gemakkelijk af te lezen in de groeidiagrammen. Op grond van de groeicurve in de groeidiagrammen, het doelgebied voor de eindlengte (‘target height’) en de eventuele aanwezigheid van puberteitskenmerken kan de huisarts bepalen of er een groeiprobleem is. Er wordt gesproken van een afbuigende groei als er minimaal drie opeenvolgende metingen met elk een interval langer dan zes maanden naar een steeds lagere SDS afbuigen. Een afbuiging van de lengte-SDS van meer dan 0,25 per jaar is een indicatie voor nadere diagnostiek of verwijzing. Ook een afbuiging over een langere periode, waarbij de SDS meer dan 1 afneemt, maar de gemiddelde afbuiging per jaar toch minder dan 0,25 bedraagt, is reden voor verder onderzoek. Met behulp van de lengte van de ouders kan de doellengte (target height) berekend worden met de volgende formule:

3

63

Algemene symptomen en klachten

Voor jongens: lengte vader (cm) + lengte moeder (cm) + 13 2

+ 4,5

Voor meisjes: lengte vader (cm) + lengte moeder (cm) – 13 2

+ 4,5

In de formule wordt voor jongens bij de lengte van de ouders 13 opgeteld, voor meisjes wordt er 13 afgetrokken. De correctiefactor van 4,5 cm in de formule is gebaseerd op de zogenoemde seculiere trend. Dat is het gemiddelde aantal centimeters dat een volgende generatie langer wordt dan de ouders. De doellengte is een rekenkundige benadering van de eindlengte die een kind kan bereiken op basis van zijn of haar genetische potentieel. Het doelgebied voor de eindlengte (‘target range’) is het gebied van 1,3 SD rond de eindlengte, ofwel het gebied tussen 9,5 cm boven de doellengte tot 9,5 cm onder de doellengte. Dit gebied wordt gebruikt om een indruk te krijgen of de lengte van het kind in normale verhouding staat tot de lengte van de ouders. Wanneer de gee¨xtrapoleerde eindlengte van een kind buiten het doelgebied ligt, is er een grotere kans op onderliggende afwijkingen, waardoor het kind zijn genetische groeipotentieel niet volledig kan benutten. Mogelijke oorzaken van geringe lengte en/of laag gewicht bij de pasgeborene zijn: – kleine ouders; – genetische afwijking (chromosomaal, bijvoorbeeld downsyndroom, syndroom van Turner; syndromaal, bijvoorbeeld Russell Silver; skeletafwijkingen, bijvoorbeeld chondrodysplasie); – intra-uteriene infecties (toxoplasmose, CMV (cytomegalovirus), rubella); – prenatale noxen (foetaal alcoholsyndroom; foetaal fenytoı¨nesyndroom; maternale hypertensie; placenta-insufficie¨ntie; roken door de moeder).

64

Het Pediatrisch Formularium

Mogelijke oorzaken bij de zuigeling zijn: – onvoldoende caloriee¨n; – koemelkeiwitallergie; – coeliakie (vanaf het moment van introductie van gluten in de voeding); – chronische ziekte (infectie; malabsorptie, bijvoorbeeld cystic fibrose; inflammatoire darmziekten; corvitium; maligniteit; chronische nierziekten); – emotionele deprivatie; – endocriene afwijking (congenitale hypothyreoı¨die; bijnierschorsinsufficie¨ntie; hypopituı¨tarisme); – stofwisselingsziekten. Mogelijke oorzaken bij het oudere kind zijn: – onvoldoende caloriee¨n; – coeliakie; – chronische ziekte; – emotionele deprivatie; – endocriene afwijking. Coeliakie is een belangrijke oorzaak van groeistoornissen die nogal eens over het hoofd wordt gezien. De prevalentie van coeliakie in Nederland is momenteel 1 op 2.700 en lijkt in de afgelopen decennia snel toe te nemen. Vanaf 1993 wordt een verandering in de klinische presentatie waargenomen. Hoewel een afbuigende groei in lengte en gewicht in ons land nog steeds de belangrijkste verschijnselen zijn, is het klassieke beeld van chronische diarree, opgezette buik en slechte groei aan het verschuiven naar gewichtsverlies zonder afbuigende lengtegroei, buikpijn en anemie, of naar nog aspecifiekere verschijnselen. Daarbij speelt mogelijk een grotere bewustwording onder de Nederlandse artsen een rol. Op grond van onderzoek, gedaan op consultatiebureaus in Zuid-Holland, wordt echter verondersteld dat er in de bevolking een nog groter percentage niet-ontdekte coeliakie is. Er wordt zelfs gespeculeerd dat minder dan 1 op de 14 gevallen van coeliakie herkend wordt. Een permanente intolerantie voor gluten staat centraal bij coeliakie. Hierdoor ontstaan in de dunne darm vlokatrofie, cryptenhypertrofie en lymfocytaire infiltraten. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van deze histopathologische afwijkingen in een dunnedarmbiopt. Als screeningsmethode kunnen specifieke anti-

3

Algemene symptomen en klachten

65

stoffen in het bloed aangetoond worden. Gliadineantilichamen worden daarvoor bijna niet meer gebruikt vanwege de matige sensitiviteit en specificiteit. Endomysiumantilichamen en tissue transglutaminaseantilichamen hebben een hoge sensitiviteit enspecificiteit en kunnen door de huisarts goed gebruikt worden als screenende test. Om een foutnegatieve uitslag van de test te voorkomen, dient ook het totaal-IgA bepaald te worden, aangezien het hierbij gaat om IgA-antistoffen. Bevestiging van de diagnose door middel van een dunnedarmbiopt is echter altijd nodig. 3.5

Het kind met slaapstoornissen

Het slapen bij kinderen verschilt van dat bij volwassenen in meerdere opzichten. De totale slaapduur, het aantal slaapperioden en de slaapcycli zijn anders. Hoe jonger het kind, des te langer de slaapperioden. Ook bij kinderen zijn er echter grote individuele verschillen in de slaapbehoefte. Bovendien is de hoeveelheid slaap per etmaal, gemeten via continue registratie, veel minder dan de ouders meestal denken. De slaapcycli van volwassenen bestaan voor ongeveer 20% uit lichte slaap (remslaap) en 80% uit een diepere slaap. Bij kleine kinderen is de verdeling ongeveer 50%-50%. Hierdoor slapen ze lichter en (voor omstanders) onrustiger. Afwijkend slaapgedrag van kinderen kan uiteenlopende oorzaken hebben en vrijwel iedere indeling is willekeurig en heeft bezwaren. Men zou voor de praktijk de volgende kunnen onderscheiden. Slaapfenomenen Slaapfenomenen zijn verschijnselen die zich voordoen rond de slaap en die te beschouwen zijn als normale verschijnselen. – niet meer naar bed willen; – niet alleen willen zijn; – niet doorslapen en tussentijds huilen; – uit bed komen; – jactatio capitis (hoofdbonken); – somnambulisme (slaapwandelen); – pavor nocturnus (nachtmerries); – somniloqui (hardop dromen); – tandenknarsen; – enuresis nocturna (bedplassen).

66

Het Pediatrisch Formularium

Slaapproblemen Een probleem ontstaat wanneer het kind of het gezin last heeft van een (onschuldig) fenomeen dat zich tijdens de slaap voordoet. Er is een geleidelijke overgang van slaapfenomenen naar slaapproblemen. Slaapfenomenen zijn te beschouwen als normale verschijnselen. In lichte mate en op een passende leeftijd zijn bovengenoemde fenomenen als fysiologisch te beschouwen en zullen ze in een gezin met een normale draagkracht als zodanig geaccepteerd worden. Er zijn echter omstandigheden die maken dat een slaapfenomeen overgaat in een slaapprobleem. Dit is afhankelijk van: – een (te) lange duur van het fenomeen; – een hoge frequentie van het fenomeen; – een grote intensiteit van het fenomeen; – het fenomeen in relatie tot de leeftijd van het kind; – de reactie van de omgeving. Slaapstoornissen Bij slaapstoornissen is het slapen dermate verstoord, dat een kind daarvan overdag last heeft. Er zijn veel oorzaken voor slaapstoornissen bij kinderen: – fysieke factoren: honger, dorst, pijn, ongemak (bijvoorbeeld speen kwijt, vieze luier); – omgevingsfactoren: lawaai, licht, koude, warmte; – gebeurtenissen overdag; – ouder-kindrelatie: te veel eisende ouders, onduidelijkheid/inconsistentie bij de ouders, onvoldoende draagkracht, verwaarlozing; – eenzaamheid/verveling; – langer op laten dan normaal is voor de leeftijd; – lichamelijke afwijkingen: dyspneu, astma-aanval, hypoventilatie/slaapapneusyndroom, epileptische aanvallen, gastro-oesofageale reflux, otitis media. In het gesprek met de ouders is het zaak erop bedacht te zijn dat de klacht over de slaapproblemen bij hun kind kan berusten op een foutief beeld van wat normaal is bij kinderen. De frequentie van doorslaapproblemen bij jonge kinderen is bij 2-jarigen ongeveer 20%, bij 4-jarigen ongeveer 10%, om daarna verder te dalen, maar ook na het 6e jaar kunnen ze zich nog voordoen.

3

Algemene symptomen en klachten

67

Preventie en interventie Het optreden van slaapstoornissen gedurende lange tijd kan een gezin zwaar belasten. Door slaaptekort raken de ouders geı¨rriteerd en onzeker. Opmerkingen van familieleden en vrienden over de kwaliteit van hun pedagogische aanpak verergeren deze situatie. Vermoeidheid, onmacht, ergernis, boosheid en conflicten kunnen zo de basis van kindermishandeling vormen. Succesvolle interventie wordt moeilijker naarmate de slaapstoornis langer bestaat. In de anamnese moet voldoende aandacht geschonken worden aan bovengenoemde oorzakelijke factoren, hoe banaal die ook kunnen lijken. Na uitsluiting van deze factoren en goede informatie over wat normaal is voor kinderen, vallen de volgende adviezen te overwegen: – overdag minder laten slapen; – ritueel voor het naar bed gaan veranderen; – bekertje water naast bed; – klein lichtpuntje in slaapkamer; – avondmaaltijd verzetten naar een later tijdstip; – veranderingen in de pedagogische sfeer overdag; – ziekenhuisopname om een noodsituatie te doorbreken en de draagkracht van de ouders te vergroten, waardoor mishandeling voorkomen wordt. Obstructieveslaapapneusyndroom Het obstructieveslaapapneusyndroom is een klinisch syndroom dat berust op bovensteluchtwegobstructie tijdens de slaap. Over het vo´o´rkomen ervan bij kinderen is nog niet veel bekend. Het komt op alle leeftijden voor met een piek tussen de 3 en 6 jaar. Naar schatting lijdt 0,7% van de 4- tot 5-jarige kinderen eraan. Terwijl bij volwassenen vooral de complete obstructies een rol spelen, komen bij kinderen partie¨le obstructies het vaakst voor. De symptomen bij kinderen zijn zeer divers en bestaan zowel uit verschijnselen tijdens de slaapperiode (bemoeilijkte ademhaling, apneu, afwijkende slaaphouding, profuus zweten en enuresis), als overdag (verwardheid bij het opstaan, droge mond, verstopte neus, verminderd cognitief functioneren en eet- of slikproblemen). Verder kunnen groeivertraging, gastro-oesofageale reflux en bovensteluchtweginfecties doen denken aan het obstructieveslaapapneusyndroom. In de pathogenese spelen verschillende factoren een rol: anatomische afwijkingen van de bovenste luchtwegen, neurologische

68

Het Pediatrisch Formularium

afwijkingen en genetische syndromen, zoals craniofaciale syndromen. Voor een goede diagnostiek is naast een goede anamnese en klinische observatie van het adempatroon tijdens de slaap ook polysomnografie met meting van de thoraxbewegingen, oronasale luchtstroom, hartfrequentie en zuurstofsaturatie noodzakelijk. Afhankelijk van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan het ook nuttig zijn neurofysiologisch onderzoek te doen (elektro-encefalogram (eeg), elektromyografie en elektro-oculografie), oesofageale zuurgraadmeting en flexibele scopie van de bovenste luchtwegen. Adenotonsillectomie is verreweg de eerste keuze van behandeling. Bij 70-80% van de kinderen is deze ingreep effectief. Ook bij een niet duidelijke vergroting van neus- of keelamandelen lijkt er bij een kind met obstructieveslaapapneusyndroom een indicatie voor chirurgische verwijdering te bestaan. In geval van nachtelijke hypoxie dient zuurstoftherapie gegeven te worden en bij ernstige vormen wordt gebruikgemaakt van non-invasieve beademing via een neus- of mondmasker met continue positieve eindexspiratoire druk (CPAP). 3.6

Het kind met overgewicht of obesitas

Overgewicht en obesitas vormen een snel toenemend probleem in de westerse maatschappij. De adipositas blijft meestal bestaan op de volwassen leeftijd en leidt tot een sterk toegenomen morbiditeit en sterfte. Hiervoor zijn vooral een verhoogde incidentie van hypertensie, hypercholesterolemie, hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 verantwoordelijk. Dit wordt ook wel het metabool syndroom genoemd. Ons land vormt geen uitzondering op deze trend, hoewel de prevalentie van overgewicht en obesitas iets lager is dan in de ons omringende landen. Mogelijk heeft dat te maken met het hogere gebruik van de fiets als vervoermiddel in ons land. In de Vierde landelijke groeistudie van 1997 bleek dat de prevalentie van overgewicht bij jongens van 0 tot 16 jaar ten opzichte van het vorige onderzoek in 1980 verdubbeld was tot gemiddeld ruim 8%. Bij meisjes met overgewicht in diezelfde leeftijdsgroep vond eveneens een verdubbeling plaats, maar de gemiddelde prevalentie is bij hen ruim 15%. De prevalentie van obesitas bij deze groepen is zelfs verachtvoudigd tot respectievelijk 1,0% bij

3

Algemene symptomen en klachten

69

jongens en 1,5% bij meisjes. De hoogste prevalentie wordt gevonden bij kinderen van Turkse of Marokkaanse afkomst. Ook is er een relatie met een lage sociaaleconomische status. Andere risicogroepen zijn kinderen met een laag geboortegewicht in combinatie met een snelle inhaalgroei en kinderen met ouders die lijden aan overgewicht of obesitas. Vaststellen van overgewicht en obesitas Bij de vaststelling van overgewicht en obesitas wordt gebruikgemaakt van een extrapolatie van de queteletindex, ook wel bodymass index (BMI) genoemd, die voor volwassenen gebruikt wordt. Hierbij wordt het lichaamsgewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters (kg/ m2). Bij volwassenen is er bij een gewicht boven 25 kg/m2 sprake van overgewicht en boven 30 kg/m2 wordt er gesproken van obesitas. Doordat de lichaamssamenstelling (water-, vet- en spiermassa) van kinderen met het toenemen van de leeftijd nogal verandert, volgt de BMI tussen 0 en 16 jaar een specifieke curve, die bij jongens anders is dan bij meisjes (figuren 3.2 en 3.3). Omdat bij kinderen geen gebruik kan worden gemaakt van de voor volwassenen geldende vaste waarden van 25 en 30 kg/m2 voor de BMI, wordt voor het vaststellen van overgewicht en obesitas in de dagelijkse (huisartsen)praktijk nogal eens het nomogram gebruikt van het Kenniscentrum Overgewicht (figuur 3.4). De afkappunten voor de BMI die bij de verschillende leeftijden horen zijn gebaseerd op internationaal vastgestelde waarden uit zes grote bevolkingsonderzoeken over de hele wereld. Om die reden kunnen deze waarden worden gebruikt voor alle bevolkingsgroepen in ons land. Een beperking van de BMI-methode bij volwassenen en bij kinderen is dat die op individueel niveau niet altijd correleert met het vetpercentage. Daarom zijn ook de klinische indruk van het kind en het longitudinaal volgen van de ontwikkeling van de lichaamsbouw van belang. 3.6.1 oorzaken Overgewicht is multifactorieel bepaald. Het is een complex probleem, waarbij zowel genetische, psychosociale als omgevingsfactoren een rol spelen. In minder dan 5% van de gevallen ligt er een somatische aandoening aan ten grondslag. Een belangrijke

70

Het Pediatrisch Formularium 16

A

14 12

percentage

B 10 8 6 4 2 C D

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

leeftijd (in jaren)

Figuur 3.2 Prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse jongens: overgewicht (A) en obesitas (C) in de Vierde landelijke groeistudie (1997); overgewicht (B) en obesitas (D) in de Derde landelijke groeistudie (1980) Bron: R.A. Hirasingh et al., Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;27:1303-8

oorzaak is de verandering in leefstijl die in de afgelopen decennia heeft plaatsgevonden. De combinatie van minder bewegen en hoogcalorische voeding speelt daarbij een zeer ongunstige rol. Minder op straat spelen, niet meer lopend of met de fiets naar school kunnen door de toenemende drukte in het verkeer, de populariteit van computer en televisie en de afnemende belangstelling voor sportclubs leiden tot minder lichamelijke activiteit en calorieverbruik. Anderzijds is er een verhoogde calorie-inname door vethoudende snacks, energierijke frisdranken en een toename van tussendoortjes in combinatie met niet ontbijten en onregelmatig eten. Op dit moment bestaat 25-30% van de energetische waarde van de voeding van jeugdigen tot 19 jaar uit tussendoortjes. Bij 5% van de kinderen op de basisschool en 13% van de kinderen in het voortgezet onderwijs wordt het ontbijt overgeslagen. Bij adolescenten is het overslaan van het ontbijt

3

Algemene symptomen en klachten

71

Figuur 3.3 Prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse meisjes: overgewicht (A) en obesitas (C) in de Vierde landelijke groeistudie (1997); overgewicht (B) en obesitas (D) in de Derde landelijke groeistudie (1980). Bron: zie figuur 3.2.

gerelateerd aan gewichtsstijging. Ten slotte heeft niet alleen het rolmodel van de ouders op dit gebied een ongunstige uitwerking op de gewoontevorming van kinderen, maar worden ze ook voortdurend geconfronteerd met snacks, snoep en andere etenswaar: in schoolkantines, bij sportclubs en bij evenementen. Endocrinologische oorzaken of stofwisselingsziekten zijn zeer zelden de oorzaak van obesitas. 3.6.2 behandeling De redenen om kinderen met gewichtsproblemen te behandelen zijn duidelijk. Op lange termijn leiden overgewicht en obesitas tot het metabool syndroom en tot een belangrijke sociale en emotionele handicap. Daarnaast zijn er voor kinderen specifieke argumenten om het probleem al op jonge leeftijd aan te pakken. Diabetes mellitus type 2 op de kinderleeftijd was slechts een decennium geleden nog een uitzondering. Op dit moment maakt deze vorm van diabetes al 3 `a 4% uit van alle nieuw gediagnosticeerde gevallen van diabetes mellitus bij kinderen in ons land.

72

Het Pediatrisch Formularium

Nomogram voor het bepalen van Body Mass Index (BMI) lengte (m) 2.00 1.95 1.90

gewicht (kg) 140

1.85

Ql (kg/m2)

150 40

130 120

1.80

110

35

100 1.75

90

30

80 1.70

70

25

60 20 1.65

50 15

1.60

1.55

Figuur 3.4 Nomogram voor het bepalen van overgewicht bij kinderen. Bron: Kenniscentrum overgewicht/TNO.

Er zijn sterke aanwijzingen dat dit percentage sterk toeneemt, mede onder invloed van overgewicht en obesitas. Behalve primaire preventie van diabetes type 2 zijn het opsporen en behandelen ervan zeer belangrijk. Voor het opsporen is het nuttig de volgende criteria aan te houden: overgewicht, gedefinieerd als BMI > p85, gecorrigeerd voor leeftijd en sekse, plus twee andere risicofactoren. Deze kunnen zijn: de aanwezigheid van diabetes type 2 in de eerste- of tweedegraads familie, het behoren tot specifieke etnische groepen (Latijns-Amerikaans, Afro-Amerikaans of Surinaams-Hindoestaans) of de aanwezigheid van tekenen van insulineresistentie, zoals acanthosis nig-

3

Algemene symptomen en klachten

73

ricans, dyslipidemie, hypertensie of polycysteus ovariumsyndroom. Op jonge leeftijd is screening door middel van een nuchtere glucosebepaling onvoldoende en is een orale glucosetolerantietest (OGTT) nodig. Bij adolescenten met glucose-intolerantie of diabetes type 2 zijn nuchtere glucosespiegels wel significant verhoogd. Een nuchtere plasmaglucoseconcentratie > 7,0 mmol/ l of een 2-uurs plasmaglucosewaarde > 11,1 bij een OGTT wijst op diabetes mellitus type 2. Vermindering van overgewicht tijdens de jeugd leidt tot afname van hyperinsulinisme en insulineresistentie en van hypercholesterolemie. Ook is er een duidelijke relatie aangetoond tussen overgewicht op de kinderleeftijd en op de volwassen leeftijd. Hoe langer overgewicht op de kinderleeftijd bestaat, des te groter is de kans dat dit ook op de volwassen leeftijd nog het geval is. Ten slotte zijn behandelprogramma’s voor obesitas bij kinderen effectiever dan bij volwassenen en zijn de resultaten op lange termijn gunstiger. Tot nu toe waren de ervaringen met behandelprogramma’s van overgewicht en obesitas uitermate teleurstellend. Recentelijk is echter een aantal resultaten uit Nederland en Belgie¨ gepubliceerd waarin beschreven wordt dat de kortetermijneffecten van multidisciplinaire gedragstherapeutische groepsbehandeling gunstig zijn. Dit komt overeen met resultaten van een dergelijke aanpak in andere landen. Bij deze opzet worden zowel de kinderen als de ouders begeleid door een psycholoog, een die¨tist en een fysiotherapeut en soms wordt gebruikgemaakt van een ‘buddysysteem’, waarin kinderen met overgewicht of obesitas elkaar kunnen steunen. 3.6.3 preventie Het belangrijkste element bij aanpak van overgewicht en obesitas is preventie. Al enige tijd is bekend dat borstvoeding een significant gunstig effect heeft op het voorko´men van overgewicht en obesitas op latere leeftijd. Er is een duidelijke relatie tussen de duur van de periode waarin uitsluitend borstvoeding wordt gegeven en de prevalentie van adipositas. Hoe langer de periode, des te lager de prevalentie. Bij kinderen is het handhaven van het bestaande gewicht vaak al een voldoende doelstelling, omdat ze nog in de groei zijn. Ook is

74

Het Pediatrisch Formularium

het aanleren van andere gewoonten bij kinderen relatief gemakkelijker dan bij volwassenen. Preventie van overgewicht dient op verschillende niveaus plaats te vinden. Zowel op populatieniveau binnen de gehele bevolking als bij subgroepen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van overgewicht en obesitas, als op individueel niveau. Het gaat hierbij niet om adviezen in de vorm van een speciaal dieet en specifieke training of beweging, maar om een algemene verandering in leefstijl, met de nadruk op gezonde voeding en voldoende (normale) beweging. Daarin is de invloed van scholen en de media van groot belang. Helaas is de kennis over preventieprogramma’s tot nu toe gering en spreken de resultaten elkaar soms tegen. Ondanks deze beperkte kennis is het wel aannemelijk dat preventieprogramma’s via consultatiebureaus en op scholen de grootste kans van slagen zullen hebben.

4

Het kind met een gedragsstoornis

drs. T.H. Roobol 4.1

Inleiding

De term gedragsstoornis op zich is nietszeggend en zou het hele terrein van de kinderpsychiatrie en de jeugdhulpverlening kunnen dekken. Daar komen immers kinderen terecht met alle vormen van gestoord gedrag, van ruziezoekers tot angsthazen. Gedragsstoornis als technische term is gereserveerd voor externaliserend probleemgedrag en wordt meestal gebruikt in plaats van voluit: disruptieve gedragsstoornis. In deze categorie horen thuis ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder), de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (meestal afgekort tot ODD: oppositional defiant disorder) en de gedragsstoornis in engere zin (i.e.z.), waarvoor vaak ook de Engelse term conduct disorder (CD) wordt gebruikt. In dit hoofdstuk zullen de afkortingen ODD en CD worden gebruikt om verwarring te voorkomen. Dat ADHD bij de groep disruptieve gedragsstoornissen hoort, kan een verkeerde indruk geven. Met nadruk zij hier daarom vermeld dat een kind met ADHD lang niet altijd moeilijk en opstandig is! Wat de drie stoornissen met elkaar gemeen hebben, is dat ze serieus genomen moeten worden. Wordt niet behandeld, dan komen kind en gezin in een negatieve spiraal en wordt het steeds moeilijker ODD en CD te beı¨nvloeden en om te buigen naar positief gedrag. Ten slotte, op dit moment wordt in Nederland de diagnose ADHD gesteld in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) of door kinderartsen. Daar vindt ook het instellen van de medicatie plaats. Dat is de reden waarom in dit hoofdstuk het instellen op medicatie niet uitgebreid aan de orde komt.

76

Het Pediatrisch Formularium

4.2

ADHD

Overmatige beweeglijkheid en onrust, impulsiviteit en onvermogen om lang de aandacht op iets te richten zijn de kernsymptomen van het beeld dat we tegenwoordig ADHD noemen. Er wordt zoveel over gesproken dat mensen vaak denken dat het een modediagnose is. Toch wordt het beeld in wisselende benamingen al vanaf het midden van de negentiende eeuw beschreven in kinderpsychiatrische literatuur. Het vermogen lang geconcentreerd met iets bezig te zijn, rustig te blijven zitten, het te verdragen als je op je beurt moet wachten ontwikkelt zich in de loop van een kinderleven. Om in te schatten hoe afwijkend druk, impulsief en ongeconcentreerd gedrag is, moet het dus steeds afgezet worden tegen het ontwikkelingsniveau van het kind.

DSM-IV-criteria van ADHD I Ofwel (1), ofwel (2) 1. Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Aandachtstekort a slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten b heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden c lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt d volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzigen te begrijpen) e heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten

4

Het kind met een gedragsstoornis

f

vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht vereisen (zoals school- of huiswerk) g raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap) h wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels i is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden 2. zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Hyperactiviteit a beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel b staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten c rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid) d kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten e is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ f praat vaak aan een stuk door Impulsiviteit g gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn h heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten i verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes)

77

78

Het Pediatrisch Formularium

II

III

IV

V

Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of inattentiviteit die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school [of werk] en thuis). Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis).

Diagnose Een test voor ADHD bestaat niet. De diagnose wordt gesteld op geleide van de anamnese, waarbij het van belang is concrete informatie te verzamelen van verschillende bronnen: ouders, kind, maar ook school. Het gedrag van het kind in de spreekkamer zegt niet veel: het lukt heel wat kinderen met ADHD goed om gedurende een kwartier in gesprek met een vreemde rustig te blijven zitten en niet afgeleid te raken! Ingeschat moet worden of het gedrag qua intensiteit en frequentie afwijkt van wat van een kind van deze leeftijd verwacht mag worden. Voor de diagnose is een vereiste dat het gedrag herkenbaar is in ten minste twee milieus (thuis en op school, of in de vrije tijd) en dat de symptomen het kind duidelijk belemmeren in zijn functioneren. Voor het 7e jaar moeten al symptomen herkenbaar zijn geweest. Als ADHD in de familie voorkomt, kan dat een extra argument zijn om de diagnose te stellen. Bij jongens komt ADHD meestal voor in externaliserende vorm. Bij meisjes staat vaker het aandachtsprobleem op de voorgrond, en krijgt het beeld een meer angstige of depressieve kleur. Bij kinderen onder de 6 jaar is het doorgaans lastig om te besluiten of het gedrag nog leeftijdsadequaat is of afwijkend moet worden genoemd.

4

Het kind met een gedragsstoornis

79

Etiologie Erfelijke factoren spelen een grote rol bij het ontstaan van ADHD. Maar ook omgevingsvariabelen zijn van belang. Bekende risicofactoren zijn: roken, alcohol en stress in de zwangerschap, prematuriteit, zeer laag geboortegewicht, latere hersenbeschadiging. In gezinnen met een ADHD-kind is veelal sprake van een niet optimaal opvoedkundig milieu. De vraag is dan echter wat de oorzaak is en wat het gevolg. Daarbij kan het ook goed zijn dat (een van) de ouders zelf ADHD heeft. Vaststaat dat een slechte kwaliteit van de ouder-kindrelatie van belang is voor de prognose. De rol van voedingsmiddelen bij het ontstaan van ADHD-symptomen is niet aangetoond. Wel is er waarschijnlijk een kleine subgroep waarbij overgevoeligheid voor voedingsbestanddelen een rol speelt. Epidemiologie en prognose De prevalentie van ADHD die in verschillende onderzoeken wordt opgegeven vertoont zo’n grote spreiding (van 3-12%) dat het weinig meer zegt. In onderzoeken in huisartsenpraktijken in Nederland wordt een prevalentie van circa 3% voor jongens en tegen de 1% voor meisjes gevonden. Bij normale kinderen nemen impulscontrole, aandachtsspanne, vermogen om rustig te blijven toe bij het opgroeien. Dat geldt ook voor kinderen met ADHD; alleen lopen zij in dit opzicht achter op leeftijdgenoten. Hyperactiviteit gaat vaak over in innerlijke onrust in de puberteit. Bij 70% persisteren symptomen in de volwassenheid. In de kinderpsychiatrie wordt de verhouding tussen jongens en meisjes met ADHD geschat op 4:1; bij volwassenen is dit 2:1 (of zelfs 1:1). Differentiaaldiagnose Bij een heel kleine groep kinderen komen ADHD-symptomen voor in het kader van een hyper- en hypothyreoı¨die. Ook medicijnen kunnen onrust en aandachtsproblemen geven: anti-epileptica, antihistaminica, benzodiazepinen, be`tablokkers, fenothiazinen, theofylline. Het gaat hier over zo’n kleine groep dat aanvullend onderzoek alleen op indicatie dient plaats te vinden.

80

Het Pediatrisch Formularium

Onrust en aandachtsproblemen ten gevolge van stresserende gebeurtenissen in de omgeving zijn meer afgegrensd in de tijd. Hardnekkige slaapproblemen ten slotte beı¨nvloeden de aandacht ook negatief en kunnen daarbij prikkelbaarheid en onrust geven. Comorbiditeit ADHD komt bijna vaker voor samen met een andere diagnose dan zonder. De meest voorkomende diagnoses zijn: ODD (tot 50%), angststoornis (tot 30%), leerstoornis (tot 30%) en depressie en angststoornis (tot 30%). Ook hebben jongeren met ADHD een vijf keer grotere kans op middelenmisbruik. Behandeling ADHD is een chronische aandoening met in iedere leeftijdsfase nieuwe uitdagingen. Het is van belang het kind vanaf het begin bij de behandeling te betrekken; het moet immers geleidelijk zelf de regie over de eigen gebruiksaanwijzing krijgen. De basis van iedere behandeling is psycho-educatie: ouders en kind verwerven kennis over ADHD en de gevolgen ervan voor het gedrag van het kind. Daardoor kunnen ouders hun verwachtingen bijstellen en hun kind met zijn beperkingen beter accepteren. Ook is het van belang dat ouders meer expliciete opvoedingsvaardigheden leren, gebaseerd op gedragstherapeutische technieken. Dit gebeurt vaak in oudertrainingen. Op dit moment behoort farmacotherapie bij de basisbehandeling van ADHD. Middel van eerste keus is methylfenidaat, een amfetamine dat werkt op de dopaminehuishouding. Het werkt gemiddeld drie `a vier uur. Er zijn inmiddels ook langer werkende preparaten in de handel: Medikinet, Equasym (beide met werkingsduur van 8 uur) en Concerta (12 uur). Dosering: De werkzame dosis ligt meestal rond de 0,6-0,8 mg/kg lichaamsgewicht en wordt bereikt via stapsgewijs opbouwen en monitoren. Bijwerkingen Regelmatig treden reboundverschijnselen op als het middel net is uitgewerkt. Dat kan een reden zijn om een langwerkend middel te geven.

4

Het kind met een gedragsstoornis

81

Het verband tussen methylfenidaat en inslapen is niet eenduidig: soms slaapt het kind slecht in, omdat het net in een reboundfase zit. Ook is het kind soms te druk door de ADHD zelf; het kan niet stoppen met de dag. In deze gevallen moet de medicatie zodanig aangepast worden dat die nog werkzaam is als het kind naar bed gaat. Slecht inslapen kan ook een bijwerking van methylfenidaat zijn. Dan is het zaak ervoor te zorgen dat de laatste gift is uitgewerkt tegen inslaaptijd. De lengtegroei kan vertraagd zijn bij gebruik van methylfenidaat, maar dit wordt grotendeels later ingehaald. Incidenteel kan groeivertraging een reden zijn om te stoppen met de medicatie. Recentelijk ontstond zorg over letale ritmestoornissen bij gebruik van methylfenidaat. Bij nader beschouwen bleek de samenhang met gebruik van methylfenidaat niet aantoonbaar. Op dit moment wordt geadviseerd bij een kind met een met ritmestoornissen belaste familieanamnese een beoordeling van de kindercardioloog te vragen. Tics kunnen toenemen bij gebruik van methylfenidaat. Deze bijwerking is reversibel en dosisafhankelijk. Verder zijn voorkomende bijwerkingen: hoofdpijn en een geringe, niet-significante verhoging van bloeddruk en hartfrequentie. Onderzoek vooraf Onderzoek vooraf bestaat uit meting van lengte, gewicht, pols en bloeddruk. Ook dient de familieanamnese afgenomen te worden op het gebied van hartritmestoornissen. Uitgebreider onderzoek is alleen op indicatie nodig. Als methylfenidaat niet het gewenste effect heeft (het werkt in 70% van de gevallen), kan gekozen worden voor dexamfetamine, een amfetamine met eenzelfde werking en bijwerkingenprofiel. De werkzame dosering is gemiddeld de helft van die van methylfenidaat. De werkingsduur is meestal iets langer. Als derde keus kan atomoxetine toegepast worden. Dit is een niet-amfetaminepreparaat. Vooralsnog lijkt dit een middel dat thuis hoort in de tweede lijn, omdat het nog betrekkelijk kort op de markt is. Lange termijn Als de ADHD goed is gereguleerd en ouders en kind ermee om kunnen gaan, lijkt een halfjaarlijkse controle voldoende. Aanbe-

82

Het Pediatrisch Formularium

volen wordt af en toe een medicatievrije periode in te lassen om te kijken of medicatie nog nodig is. Kinderen en volwassenen met ADHD vertonen veiliger gedrag in het verkeer met adequate medicatie dan zonder. Het is goed dit te benadrukken als het rijden met brommer of auto aan bod komt. Voor het halen van het rijbewijs is een medische keuring verplicht. De kans op verslaving is minder groot bij jongeren met ADHD als ze medicatie gebruiken dan zonder. Tegelijk is tegenwoordig methylfenidaat in de verslavingsscene een verkoopbaar middel. 4.3

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) en gedragsstoornis i.e.z. (CD)

Ruziemaken, niet luisteren naar volwassenen, vechten en af en toe liegen hoort bij het gewone gedrag van kinderen en pubers die opgroeien. Als opstandigheid en agressiviteit echter op de voorgrond staan en het dagelijks functioneren belemmeren, is er reden tot zorg. Kinderen die steeds ruzie maken worden buitengesloten, of belanden in groepen van ‘verkeerde vrienden’, hun zelfvertrouwen lijdt eronder met stemmingsproblemen als gevolg, en ook het gezin kan ontregeld raken door hun gedrag. Al ruzie¨nd ontwikkelen deze kinderen een vijandig wereldbeeld en doordat ze weinig vrienden hebben, leren ze minder passende sociale vaardigheden dan wat vreedzamer leeftijdgenoten. ODD wordt beschouwd als een milde en meer interpersoonlijke variant van de gedragsstoornis in engere zin (i.e.z.) of conduct disorder (CD). Bij CD worden de maatschappelijke normen bij herhaling overtreden (zie hierna: DSM-IV-criteria van CD). ODD gaat vaak aan CD vooraf. Omdat zowel ODD als CD vaak wordt gezien in gezinnen met veel stress, ligt het voor de hand te concluderen dat dit gedrag een bijverschijnsel is van alle narigheid. Het is dan goed te bedenken dat niet alle kinderen die opgroeien in moeilijke omstandigheden gedragsstoornissen ontwikkelen. Diagnose Om tot de diagnose te komen is het van belang informatie te verzamelen van kind, ouders, en liefst ook van school. Voor de diagnose ODD en CD is een vereiste dat het functioneren van het kind erdoor belemmerd wordt.

4

Het kind met een gedragsstoornis

DSM-IV-criteria van ODD a Er bestaat bij het kind reeds lang een patroon van negativistisch, vijandig en tartend gedrag, zoals blijkt uit minstens vier van de volgende gedragswijzen: – het kind wordt vaak driftig – gaat steevast met volwassenen in discussie – doet dikwijls niet wat u vraagt of zegt – doet regelmatig expres dingen om anderen te ergeren – geeft anderen de schuld van zijn fouten of wangedrag – is frequent kribbig, overgevoelig of snel op zijn teentjes getrapt – is om de haverklap kwaad en wrokkig – doet nogal eens iets vervelends, alleen maar om iemand dwars te zitten of terug te pakken b Aangezien al deze gedragswijzen op een bepaalde leeftijd ‘normaal’ kunnen zijn, tellen ze alleen als bewijs voor de aanwezigheid van deze stoornis als ze ernstige problemen veroorzaken, minstens zes maanden aanhouden en niet als passend bij de ontwikkelingsfase van uw kind beschouwd zouden worden.

DSM-IV-criteria van CD – Een herhaald en aanhoudend patroon van gedrag waarbij de rechten van anderen of de sociale normen en waarden worden geschonden. Dit blijkt uit drie of meer van de volgende criteria in een periode van een jaar, waarbij minimaal e´e´n criterium zich in het afgelopen halfjaar heeft voorgedaan: a Agressie tegen mensen of dieren: 1 de persoon pest, bedreigt of intimideert vaak anderen 2 begint vaak vechtpartijen 3 heeft een wapen gebruikt dat ernstige fysieke schade kan toebrengen (bijvoorbeeld een knuppel, steen, gebroken fles, mes, pistool)

83

84

Het Pediatrisch Formularium

4 is fysiek wreed tegen mensen geweest 5 is fysiek wreed tegen dieren geweest 6 heeft mensen (in confrontatie) beroofd (bijvoorbeeld straatroof, tasje stelen, afpersing, gewapende overval) 7 heeft iemand tot seksuele activiteiten gedwongen b Vernieling of beschadiging van eigendommen: 1 heeft opzettelijk brand gesticht met als doel ernstige schade te veroorzaken 2 heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan brandstichting) c Bedriegen of diefstal: 1 heeft ingebroken in de woning of auto van anderen 2 liegt vaak om voorwerpen of diensten te verkrijgen of om verplichtingen te ontlopen (doelbewust misleiden) 3 heeft voorwerpen van waarde gestolen zonder iemand te confronteren (bijvoorbeeld winkeldiefstal zonder braak of vervalsing) d Ernstige overtreding van de regels: 1 komt ’s avonds later thuis dan door de ouders is toegestaan (begint voor de leeftijd van 13) 2 is ’s nachts minimaal tweemaal weggebleven uit het huis van ouders of pleegouders (of eenmaal gedurende een langere periode) 3 spijbelt vaak (begint voor de leeftijd van 13) – De gedragsstoornis veroorzaakt duidelijk lijden in de sociale omgang, op school en (op latere leeftijd) op het werk. – Als de persoon ouder is dan 18 jaar, is niet voldaan aan de criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis. – Afhankelijk van de mate waarin de omgeving schade ondervindt, wordt de aandoening als mild, gematigd of ernstig aangeduid.

Voor de prognose maakt het uit hoe lang het gedrag al bestaat. Bij ‘childhood-onset’ (voor het 10e jaar) is de kans op persistentie

4

Het kind met een gedragsstoornis

85

in de volwassenheid groot, terwijl dergelijk gedrag dat pas begonnen is in de puberteit nogal eens verdwijnt als het kind volwassen wordt. Etiologie Algemeen wordt aangenomen dat ODD en CD ontstaan bij een ongunstige combinatie van individuele eigenschappen en milieu. Erfelijkheid en omgeving spelen waarschijnlijk een even grote rol. Bij erfelijke factoren kan onder andere gedacht worden aan temperament (rusteloosheid, prikkelbaarheid, slechte troostbaarheid), benedengemiddelde intelligentie, impulsiviteit, taalproblemen, geringe gevoeligheid voor de gevoelens van anderen, niet snel bang zijn. Omgevingsfactoren zijn onder andere perinatale complicaties, psychopathologie van de ouders, agressie in het gezin, verwaarlozing, mishandeling. Een sluitende pathogenetische theorie is er niet. Epidemiologie en prognose De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis komt bij ruim 3% van de kinderen voor, iets vaker bij jongens dan bij meisjes. Conduct disorder wordt gezien bij 2% van de kinderen, en wel drie keer zo vaak bij jongens als bij meisjes. Bij de vroege stoornis zijn de symptomen vaak ernstiger. Hoe meer symptomen van ODD en CD, hoe ongunstiger het beloop. Een andere voorspellende factor is de context waarbinnen het gedrag plaatsvindt: Gebeurt het in een groep of doet het kind het alleen? Agressief getint wangedrag los van anderen heeft een slechte prognose. Ten slotte zijn natuurlijk de aanwezigheid of juist afwezigheid van beschermende factoren, bijkomende stressoren en beperkingen en comorbide diagnoses van groot belang voor het beloop. Comorbiditeit De meest voorkomende comorbide diagnoses zijn ADHD (10 keer zo vaak als in een vergelijkbare populatie zonder gedragsstoornissen), stemmingsstoornis (7 keer zo vaak) en middelenmisbruik (4 keer zo vaak). Theoriee¨n over de mogelijke samenhang en gevolgen ervan voor de behandeling vallen buiten het kader van dit hoofdstuk.

86

Het Pediatrisch Formularium

Behandeling Hoe langer ODD/CD bestaat, hoe moeilijker het gedrag nog te beı¨nvloeden is. Het is dus van belang tekenen van ODD bij jonge kinderen serieus te nemen en niet te lang te wachten met hulp zoeken. In Nederland zijn verschillende geprotocolleerde behandelingen in gebruik. Per regio verschilt het of deze behandelingen geboden worden in de jeugd-ggz, de jeugdhulpverlening of de orthopsychiatrie. Medicatie hoort niet bij het standaard behandelaanbod voor ODD en CD. Bij comorbide ADHD is zeker medicatie gewenst. Agressiviteit en impulsiviteit, anders dan bij ADHD, worden wel vaak medicamenteus behandeld. Tot dusver is er nog geen heel sterk bewijs van effectiviteit. Het is aan te bevelen deze medicatie niet voor te schrijven in de eerste lijn.

5

Enuresis nocturna

dr. R.N. Sukhai 5.1

Enuresis nocturna

Enuresis nocturna (bedplassen) ofwel monosymptomatisch bedplassen heeft een prevalentie van 15% bij 6-jarigen en 2 a` 3% bij 13-jarigen. Ieder jaar valt circa 15% af op grond van het natuurlijk beloop. Als ouders vroeg komen, is het goed hen dat uit te leggen en als het basisonderzoek (anamnese, lichamelijk onderzoek, urineonderzoek) geen bijzonderheden oplevert, hen te adviseren af te wachten. Vaak komen ouders echter nadat zij al geruime tijd hebben getobd en verschillende strategiee¨n hebben geprobeerd. Hoewel informatie over het beloop en de geringe kans op afwijkingen in dat geval ook nog steeds belangrijk is, is behandeling aangewezen. Het geduld is meestal op. De leeftijdsgrens die gehanteerd wordt voor de definitie bedplassen is voor jongens 6 jaar en voor meisjes 5 jaar (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV)). De frequentie moet minstens eenmaal per maand zijn. Daarbij is het belangrijk ook culturele en sociale aspecten in beschouwing te nemen, omdat die het bedplassen belangrijk kunnen beı¨nvloeden. Kinderen uit allochtone gezinnen blijken vaker in bed te plassen en veel moeilijker van het bedplassen af te komen dan autochtone kinderen in dezelfde leeftijdscategorie. Het oudere kind met enuresis nocturna komt in een fase waarin dit zowel voor het kind zelf als voor de ouder een probleem wordt. De hoeveelheid wasgoed en het niet kunnen logeren zijn veel geuite klachten. Dat is het moment dat de ouders en het kind hulp inroepen, waarbij maatregelen als verminderde vochtintake, het uit bed nemen om te plassen, straffen en belonen reeds zijn uitgevoerd.

88

Het Pediatrisch Formularium

Anamnese/diagnostiek Het is belangrijk onderscheid te maken tussen ‘zuivere’ enuresis nocturna ofwel monosymptomatische enuresis en overige vormen van nat zijn. De ICCS (International Children’s Continence Society) heeft in 2006 nachtelijke incontinentie en enuresis synoniem aan elkaar gesteld. De term enuresis diurna wordt als obsoleet beschouwd. Zuivere enuresis nocturna kenmerkt zich door: – typische anamnese; – normaal lichamelijk onderzoek; – geen afwijkingen bij het urineonderzoek. Aan de hand van onderstaande anamneselijst, die is opgesteld onder auspicie¨n van de Landelijke Werkgroep voor Enuresis Nocturna (1993 en 2004), is het gemakkelijk op het spoor te komen van andere oorzaken van enuresis nocturna dan de ‘zuivere’ enuresis nocturna. Ernstige obstipatie, aandrangssyndroom, incontinentie overdag kunnen worden uitgesloten (zie ook de NHG-Standaard uit 1996). Anamneselijst Te beantwoorden met ja, onbekend of nee: – heeft overdag alleen natte plekjes in de broek; – droge perioden overdag zijn korter dan 30 minuten; – mictiefrequentie overdag is 8 of meer; – mictiefrequentie overdag is 3 of minder; – kan de plas bijna nooit ophouden; – gaat hurken of knijpt om de plas op te houden; – moet persen om te plassen; – heeft een onderbroken of staccato straal; – heeft een slappe straal; – druppelt steeds na; – heeft perioden met pijn bij het plassen; – heeft ooit bloed bij de urine gehad; – heeft ooit een urineweginfectie doorgemaakt; – komt ’s nachts uit bed om te drinken; – slaat regelmatig dagen met defecatie over; – heeft alleen nat plekje in bed (dat wil zeggen: geen kleddernat bed).

5

Enuresis nocturna

89

Indien alle vragen met ‘nee’ zijn beantwoord is er sprake van monosymptomatische enuresis nocturna. Het lichamelijk onderzoek en de inspectie van de genitalia externa (o.a. hypospadie) en een urineonderzoek (eiwit, reductie en sediment) horen bij ieder kind plaats te vinden. De familieanamnese is vaak positief voor bedplassen. Zowel ouders als broers en zussen blijken in hun bed te plassen, of hebben dit in het verleden gedaan. De kans dat een kind in bed plast is circa 70% als de beide ouders dit vroeger hebben gedaan. Bij bedplassen van e´e´n ouder bestaat een kans in de orde van grootte van 40% dat het kind dat ook zal doen. Dat bedplassen niet een ziekte is maar een symptoom, is bekend. Het betreft een ‘rijpingsprobleem’, een vertraging in de controle over de blaasfunctie. Etiologische factoren die van belang worden geacht zijn, in willekeurige volgorde: kleine blaascapaciteit, nachtelijke polyurie, diepe slaap, een relatief tekort aan ADH (antidiuretisch hormoon) tijdens de nachtelijke uren, erfelijke oorzaken en gestoorde zindelijkheidstraining. Door een kleine blaascapaciteit zou het kind niet in staat zijn de nacht droog door te brengen. Kenmerkend voor deze kinderen is de frequente mictie overdag om droog te kunnen blijven. Een behandelmethode bestaat uit blaascapaciteitsvergroting, die wordt bereikt door de urine steeds langer op te houden. Overigens wordt die kleine blaascapaciteit niet door middel van beeldvormende technieken vastgesteld, maar men veronderstelt deze op grond van de frequente mictie overdag – waarbij het kind toch droog blijft – en doordat het lichamelijk onderzoek normaal is. Dat de diepe slaap bijna standaard voorkomt bij het bedplassende kind, is alom bekend. Echter, dat de kinderen niet vaker in bed plassen tijdens de diepe slaap of tijdens een ander moment van de slaap, is door een Deense groep onderzoekers vastgesteld (Nørgard e.a.). Het tekort aan ADH tijdens de nachtelijke uren is door dezelfde Deense groep bij een aantal oudere kinderen (> 11 jaar) vastgesteld. Hierdoor wordt de blaascapaciteit ’s nachts overschreden, waardoor de kinderen nat worden. Over de precieze achtergronden van de erfelijke oorzaken is tot nog toe weinig bekend.

90

Het Pediatrisch Formularium

Behandeling Voor iedere vorm van behandeling is van belang in aanvang gedurende 1-2 weken een mictielijst aan te leggen. In dit dagboek worden mictievolumes, mictiefrequenties, vochtinname en het wel of niet droog zijn ’s nachts en overdag bijgehouden. De behandeling van zuivere enuresis moet leeftijdgericht zijn en afgestemd op de motivatie van het kind en de ouders. In tabel 5.1 wordt aangegeven hoe te handelen in de diverse leeftijdscategoriee¨n (zie de anamneselijst uit 1993 en de versie uit 2004 voor moeilijk behandelbare enuresis nocturna). Tabel 5.1

Behandeling zuivere enuresis nocturna

leeftijd

meest aangewezen therapie

6 jaar

kalendermethode en positieve stimulatie gedurende 2-3 maanden. Eventueel ’s avonds en ’s nachts laten opnemen door ouders en noemen van een wachtwoord

6-8 jaar

plaswekker gedurende 2-5 maanden en/of kalendermethode

>8 jaar

– –

– –

plaswekker gedurende 2-5 maanden plaswekker in combinatie met geneesmiddel gedurende 2 maanden (bijvoorbeeld desmopressine 200 mg orale tablet of 120 mg smelttablet voor onder de tong) intensieve wektraining volgens Azrin ambulante wektraining

Bij de kalendermethode wordt het kind gevraagd, eventueel bijgestaan door de ouders, een lijst te maken met alle droge en natte nachten. Dit kan door middel van zonnetjes op dagen dat het kind droog is. Vooral bij jonge kinderen rond de leeftijd van 6-7 jaar blijkt deze methode een succespercentage te kennen tot 20. Het opnemen van het kind ’s avonds en/of ’s nachts wordt in een beperkt aantal gevallen als waardevol ervaren als de kinderen hiermee droog kunnen zijn. De plaswekkermethode als conditioneringsbehandeling heeft een succespercentage van 60 a` 70 en wordt in Nederland nog steeds als hoeksteen van de behandeling beschouwd. Er zijn diverse typen plaswekkers verkrijgbaar, zoals broekjes en luiermatten. Voor ieder kind moet het geschikte type worden gezocht. Het lijkt goed om van tevoren met het kind, bijvoorbeeld aan de hand van plaatjes, te overleggen welk type hem of haar het meeste aanspreekt. Oudere kinderen voelen er

5

Enuresis nocturna

91

weinig voor een luiermat als onderdeel van de plaswekker te gebruiken, maar kunnen goed overweg met een ‘servetje in hun onderbroek’ c.q. broekje of een technisch vernuftig apparaat (draadloze plaswekkers). Een goede begeleiding van de arts of verpleegkundige of doktersassistente is van belang. De toevoeging van desmopressine (DDAVP, een synthetisch analoog van arginine-vasopressine) aan de behandeling met de plaswekker kan een belangrijk psychologisch effect teweegbrengen, doordat het kind eerder droog wordt dan kan worden verwacht bij gebruik van de plaswekker alleen. Voor logeerpartijen en vakanties wordt desmopressine aanbevolen in een dosering van 200-400 mg, oraal toe te dienen (maximaal 3 maanden aaneengesloten). Het verdient aanbeveling met desmopressine enkele dagen vo´o´r het gewenste effect te starten omdat gebleken is dat meer dan de helft van de kinderen pas na twee of drie dagen daadwerkelijk droog is. Sinds enige tijd is voor de indicatie enuresis nocturna desmopressine ook sublinguaal in een dosering van 120-240 mg toe te dienen. Andere medicamenten zijn tricyclische antidepressiva zoals imipramine; dit is effectief, maar heeft veel bijwerkingen en kan dodelijk zijn bij intoxicaties. Oxybutynine is bij de zuivere enuresis nocturna niet effectief gebleken en van indometacine bestaat weinig evidentie dat het gunstige effecten heeft. De intensieve wektraining volgens Azrin wordt (vaak klinisch) toegepast bij de hardnekkige bedplassers. Hierbij wordt het kind volgens een belonings- en strafsysteem in korte tijd droog (enkele dagen). Van tevoren worden de gedragsregels doorgenomen hoe te handelen als de plaswekker alarmeert. Deze intensieve methode vergt zowel van het kind, de ouder, als de begeleider veel inzet. De succespercentages zijn navenant (70% a` 90%). Onlangs is gebleken dat bij een ongeselecteerde groep bedplassers bovenstaande methode ook via de nuldelijn (jeugdgezondheidszorg) tot goede resultaten kan leiden.

De excessief huilende zuigeling

6

dr. P.L.J.B. Lucassen Bij de controles van zuigelingen op het consultatiebureau en, in mindere mate, tijdens spreekuren van iedere huisarts, wordt regelmatig gemeld dat de baby zoveel huilt. Dit probleem verdient de aandacht van de arts, omdat het lichamelijke oorzaken kan hebben, omdat het aanleiding geeft tot angst en insufficie¨ntiegevoelens bij de ouders of tot twijfel aan de gezondheid van de baby en tot stoppen met borstvoeding. Een andere reden voor (huisarts)geneeskundige bemoeienis is dat problematisch huilen een negatieve invloed kan hebben op de moeder-kindinteractie, die ook na jaren nog meetbaar is.De Nederlandse termen ‘huilbaby’, ‘darmkrampjes’, en ‘navelkolieken’, en de Engelse term ‘infantile colic’ worden voor dit beeld gebruikt. 6.1

Normaal huilgedrag bij zuigelingen

Zuigelingen in westerse culturen huilen en jengelen het meest in de eerste drie levensmaanden: gemiddeld 90-120 minuten per dag. Na de 3e levensmaand neemt het huilen/jengelen af tot ongeveer de helft van de oorspronkelijke duur: ongeveer zestig minuten per dag tussen de 4e en 12e levensmaand. In de eerste drie maanden concentreert het huilen zich in de vroege avond: de helft van de totale huilduur valt in deze periode. Deze voorkeur voor de avond verdwijnt na drie maanden. De neonatale periode is niet de periode waarin het meest gehuild wordt. De totale huiljengelduur stijgt vanaf de geboorte tot een piek op de leeftijd van 6 weken. Tijdens die piek huilen kinderen ongeveer twee tot tweee¨nhalf uur per dag. Er zijn echter grote inter- en intra-individuele variaties in huilduur.

6

De excessief huilende zuigeling

6.2

Abnormaal huilgedrag bij zuigelingen

93

Met betrekking tot de huilduur is het moeilijk criteria vast te stellen voor normaal en abnormaal (excessief ) huilen omdat de huilduur leeftijdsafhankelijk is, omdat er grote intra- en interindividuele verschillen zijn en omdat het onduidelijk is of jengelen meegeteld moet worden in de huilduur. In de praktijk wordt vaak het criterium van Wessel et al. gebruikt, de ‘regel van 3’: huilen/jengelen gedurende meer dan drie uren per dag, op ten minste drie dagen per week, gedurende ten minste drie weken. Een argument voor dit criterium is dat de zuigelingen van de moeders die op het spreekuur komen in verband met het huilen, meestal ook aan dit criterium blijken te voldoen. 6.3

De ‘huilbaby’

Het klassieke beeld van de ‘huilbaby’ is beschreven door Illingworth: een gezonde, goed groeiende zuigeling, die in de vroege avond, zonder duidelijke aanleiding, plotseling ontroostbaar begint te huilen, de beentjes optrekt, pijn lijkt te hebben en flatuleert; er zijn vaak problemen met het produceren van ontlasting; na enige tijd houdt het huilen plotseling op om dan ineens weer te beginnen. De aanvallen beginnen in de eerste levensweken en stoppen op de leeftijd van 3-4 maanden. Het centrale kenmerk van dit syndroom is het excessieve huilen. De andere beschreven symptomen (ontroostbaarheid en gastro-intestinale verschijnselen zoals pijn, opgezette buik, flatus, problemen met de stoelgang) zijn, naast het excessieve huilen, voor ouders mogelijk aanvullende redenen om hulp te zoeken. Er is niet veel empirisch onderzoek dat de combinatie van excessief huilen, ontroostbaarheid en gastro-intestinale verschijnselen in een syndroom (de huilbaby) ondersteunt. Het is mogelijk dat ontroostbaarheid en gastro-intestinale verschijnselen additionele kenmerken zijn en dat het onderscheiden van deze kenmerken niet van belang is voor het verdere beleid. Behalve de huilduur zijn nog twee voorwaarden essentieel voor het stellen van de diagnose ‘huilbaby’. De diagnose mag pas gesteld worden als de baby gezond is en goed groeit. Deze voorwaarden zijn op zuigelingenleeftijd meestal aan elkaar gekoppeld.

94

Het Pediatrisch Formularium

Epidemiologie Incidentie- en prevalentiecijfers van het verschijnsel ‘huilbaby’ in de algemene bevolking lopen van onderzoek tot onderzoek ver uiteen en zijn sterk afhankelijk van de onderzoeksopzet, omschrijving van het probleem en de methode van data verzamelen. De kwalitatief beste onderzoeken rapporteren incidentiecijfers die varie¨ren van 5% tot 19%. Geslacht, sociaaleconomische status, type voeding (borst- of flesvoeding) en rangorde van het kind hebben geen invloed op het voorkomen van het probleem. Oorzaken Somatische oorzaken De volgende factoren worden in de literatuur genoemd als oorzaken van het huilen bij de huilbaby: koemelkallergie, distensie van het colon door gas, soort voeding (borst- of flesvoeding), gastro-oesofageale reflux, traumatische factoren bij zwangerschap of bevalling en het KISS-syndroom. Koemelkallergie is slechts in een kleine minderheid van de huilbaby’s de oorzaak; het gaat dan vaak om een kind met een positieve gezinsanamnese voor atopie. Distensie van het colon door gas door lactosehoudende voeding of door ingestie van lucht is niet de oorzaak van veel huilen. Dat geldt ook voor het soort voeding en traumatische factoren bij zwangerschap of bevalling. De rol van gastro-oesofageale reflux is onvoldoende onderzocht. Bij het KISS-syndroom (kopgewrichten, invloed op storingen in de symmetrie, afgeleid van Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Sto¨rungen) gaat men ervan uit dat het huilen veroorzaakt wordt door pijnklachten in de nek als gevolg van kleine veranderingen in de anatomie die zijn ontstaan tijdens de geboorte. Er zijn geen aanwijzingen dat manipulatieve behandeling in dit kader het huilen doet verminderen. Psychosociale oorzaken In de literatuur worden de volgende factoren genoemd als oorzaak van het huilen bij huilbaby’s: de wijze van verzorgen van het kind, temperament van de zuigeling, spanningen/stress bij de moeder, angst of depressie bij de moeder, interactie tussen ouder en kind en sociaaleconomische status. Uit het beschikbare onderzoek blijkt niet dat een moeilijk temperament, vastgesteld vlak na de geboorte, voorspellend is voor het ontstaan van excessief huilen. Spanningen/stress kunnen enerzijds het gevolg

6

De excessief huilende zuigeling

95

zijn van excessief huilen. Anderzijds zijn er ook aanwijzingen dat stress bij de moeder de oorzaak van veel huilen kan zijn: met name de aanwezigheid van stress ten gevolge van psychosomatische problemen tijdens de zwangerschap (hyperemesis gravidarum, bekkenpijnen, moeders die psychisch uit balans zijn door het zwanger zijn) voorspelt significant het ontstaan van excessief huilen bij de zuigeling. Van angst noch van depressie is een causale rol bij het ontstaan van excessief huilen aangetoond. Moeders van huilbaby’s ervaren meer separatieangst dan moeders van normaal huilende zuigelingen. Hoewel door meer dragen of wiegen van de zuigeling het huilen afneemt bij normale zuigelingen, vermindert hierdoor niet het huilen bij huilbaby’s. Daarentegen is wel aangetoond dat het reduceren van stimuli ten aanzien van de huilbaby het huilen in gunstige zin beı¨nvloedt. Er is geen consistente relatie aangetoond tussen sociaaleconomische status en het voorkomen van het verschijnsel ‘huilbaby’. Behandeling Bij excessief huilen wordt eerst een anamnese afgenomen en er wordt een lichamelijk onderzoek gedaan om vast te stellen of het kind gezond is en goed groeit. Vervolgens kan bij kinderen die veel huilen en bovendien een positieve gezinsanamnese hebben voor atopie een twee weken durende proefbehandeling met hypoallergene voeding gegeven worden. Vaak voldoet hiervoor een partieel gehydrolyseerd wei-hydrolysaat. Indien dit helpt en indien daarna provocatie met gewone zuigelingenvoeding het huilen weer oproept, is er sprake van koemelkallergie. Ouders zijn vaak niet gemotiveerd om provocatie uit te voeren voor de diagnose koemelkallergie omdat het opnieuw beginnen van het huilen een grote impact op hen heeft. De behandeling met hypoallergene voeding wordt dan gedurende enkele maanden voortgezet. Indien deze interventie niet helpt, is het zinvol adviezen te geven ten aanzien van het verzorgen van het kind. Het gaat daarbij om het zo veel mogelijk reduceren van allerlei stimuli, dus zo veel mogelijk een vast ritme aanhouden, niet steeds uit bed halen en troosten, eventueel (ter ontlasting van de ouders) anderen periodiek voor het kind laten zorgen. Vaak is begeleiding van de ouders door regelmatige contacten met de hulpverlener nodig om hen door deze moeilijke fase heen te loodsen. Bij dreigende decompensatie kan een ziekenhuisopname, mits de reden met de ouders goed is besproken, soms nuttig zijn.

Deel 3 Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

7

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

dr. J.M.Th. Draaisma, dr. N.M. Turner De behandeling van kinderen met spoedeisende problemen vergt een snelle eerste beoordeling en directe interventie. De gestructureerde benadering van een ernstig ziek kind bestaat uit: – eerste onderzoek en eerste behandeling; – tweede beoordeling; – spoedeisende behandeling; – definitieve behandeling. Het eerste onderzoek volgt een systematiek die is overgenomen uit het gedachtegoed van de geautoriseerde Advanced Life Support: de Advanced Paediatric Life Support1 en de European Paediatric Life Support1. Deze systematiek doet recht aan de bijzondere situatie van het kind met stoornissen van de vitale functies. De patie¨nt wordt op uniforme wijze benaderd waarbij de prioriteit aan de meest onmiddellijk levensbedreigende stoornissen van de vitale functies wordt gegeven, die zo veel mogelijk worden behandeld alvorens een volgende stap in de systematiek te zetten. Dit onderzoek- en behandelschema wordt internationaal het ABCDE-schema genoemd. Het ABCDE-schema kan in elke fase van onderzoek en behandeling worden gebruikt. De volgorde van de beoordeling van de vitale functies blijft steeds dezelfde, maar de uitgebreidheid van onderzoek en behandeling neemt toe naarmate de mogelijkheden toenemen. Dit ABCDE-schema betreft, in volgorde van belangrijkheid, de evaluatie van de luchtweg (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation), centraal neurologische aspecten (Disability) en zichtbaar maken (Exposure). In het eerste onderzoek en de eerste behandeling van het kind beperkt een snelle orie¨ntatie op de vitale functies zich tot de reactie op stimulatie en de adequaatheid van de ademhaling en

100

Het Pediatrisch Formularium

circulatie. Binnen 30 tot 60 seconden wordt beoordeeld of het kind wel of niet vitaal bedreigd is. Indien men hierbij stuit op een probleem dient dit direct behandeld te worden. Bij kinderen zijn stoornissen van de ademhaling de meest voorkomende oorzaak van acute, milde ziekten, maar tevens van levensbedreigende aandoeningen. Stoornissen van de circulatie worden meestal veroorzaakt door een verminderd circulerend volume of door vasodilatatie als gevolg van sepsis of anafylaxie. Beide kunnen leiden tot hypoxie/hypoxemie met als gevolg centraal neurologisch falen. De orie¨nterende beoordeling en stabilisatie van bedreigde vitale functies worden uitgevoerd voordat er enige ziektespecifieke diagnostiek of behandeling plaatsvindt. Pas nadat de vitale functies adequaat ondersteund zijn begint de zogenoemde tweede beoordeling en spoedeisende behandeling. Hierbij wordt gezocht naar ziektespecifieke pathofysiologie en wordt de ziektespecifieke behandeling gestart. De basisprincipes van de spoedeisende behandeling van respiratoire, circulatoire en centraal neurologische problemen worden in dit hoofdstuk behandeld evenals (voorbeelden van) de meest voorkomende ziektespecifieke pathofysiologie en de hierbij behorende behandeling. Op het aspect Exposure (waaronder bijvoorbeeld temperatuurmeting en inspectie) wordt waar nodig onder een van de ABCD-aspecten ingegaan. 7.1

Eerste onderzoek en eerste behandeling

7.1.1 luchtweg (airway) De eerste stap in het eerste onderzoek is beoordelen of de luchtweg vrij is. Hierbij zijn drie verschillende situaties te onderscheiden: – het kind is goed in staat om de luchtweg open te houden; – de luchtweg kan door het kind spontaan open worden gehouden, maar is wel bedreigd; hierbij neemt het kind vaak een voorkeurshouding aan en houdt de mond ver open; – de luchtweg kan niet door het kind open worden gehouden (vreemd lichaam, coma, infectie/ontsteking). Als het kind praat of huilt, is er meestal een vrije luchtweg en spontane ademhaling en circulatie. Zelfs in dat geval kan de luchtweg bedreigd zijn en huilen geeft geen garantie van een optimale ademhaling en circulatie. Hulpmiddelen zoals een

7

101

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

mayotube kunnen zinvol zijn bij het openhouden van een bedreigde luchtweg bij een bewusteloos kind, mits deze door het kind getolereerd worden. De aanwezigheid van inspiratoire stridor impliceert problematiek van de bovenste luchtwegen boven de thoraxingang. 7.1.2 ademhaling (breathing) Bij het beoordelen van de ademhaling worden drie factoren in aanmerking genomen die kunnen wijzen op respiratoir falen: ademarbeid, effectiviteit van de ademhaling en symptomen als gevolg van respiratoir falen. Ademarbeid De ademarbeid, dat wil zeggen: de toe- of afname van de inspanning om te ademen, geeft een indicatie van de ernst van de respiratoire problemen. Hierbij is het nodig in ieder geval de volgende factoren vast te stellen. Ademfrequentie:een tachypneu in rust geeft aan dat toename van de ademhaling nodig is vanwege een probleem van de luchtweg, longparenchym of een metabole acidose. De normale ademfrequentie in rust verschilt echter per leeftijdsgroep, zoals weergegeven in tabel 7.1. Tabel 7.1

leeftijd in jaren

Normaalwaarden voor hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk en systolische bloeddruk op de kinderleeftijd ademhaling per minuut

hartfrequentie per minuut

bloeddruk systolisch in mmHg

12

15-20

60-100

100-120

Intrekkingen: inter- of subcostale of sternale intrekkingen geven een verhoogde ademarbeid aan. Vanwege de wat slappere thorax zijn intrekkingen vaak prominenter bij jonge kinderen. Bij

102

Het Pediatrisch Formularium

oudere kinderen geven intrekkingen een ernstiger luchtwegprobleem aan. Hulpademhalingsspieren: hiervan wordt geregeld gebruikgemaakt, vooral door wat oudere kinderen. Gebruik van hulpademhalingsspieren geeft bij zuigelingen vaak een heen en weer knikken van het hoofd, hetgeen de ademhaling nauwelijks verbetert. Neusvleugelen: wordt vooral bij zuigelingen met respiratoire insufficie¨ntie gezien. Kreunen: wordt veroorzaakt door uit te ademen tegen een (gedeeltelijk) gesloten glottis om een positieve druk op te bouwen in de luchtwegen (CPAP-effect). Dit geeft een ernstig respiratoir falen aan en wordt vooral bij kleinere kinderen gezien. In- en expiratoire geluiden: inspiratoire geluiden geven een hoge obstructie aan (larynx of trachea). Piepen (‘wheezing’) treedt op bij een lage obstructie van de kleinere luchtwegen en treedt vooral op in de expiratiefase. Ook een langere expiratiefase geeft problemen aan in de lagere luchtwegen. De luidheid van het geruis staat niet in relatie met de ernst van de obstructie. Natuurlijk zijn er uitzonderingen op bovenstaande uitgangspunten. Kinderen die uitgeput zijn zullen minder ademarbeid kunnen verrichten en bovenstaande symptomen zullen verdwijnen tot een apneu optreedt. Uitputting is dus een zeer slecht teken en er dient dan ook snel en adequaat ingegrepen te worden. Verder kunnen kinderen met een neurologisch falen (coma, intoxicatie, encefalopathie, spierziekte) respiratoir insufficie¨nt raken door een verminderde ‘drive’ tot ademhalen. Bij deze kinderen worden de tekenen van toegenomen ademarbeid niet gezien. Effectiviteit van de ademhaling Thoraxexcursies geven aan dat er ademarbeid is, maar zijn geen maat voor de effectiviteit van de ademhaling. De effectiviteit van de ademhaling wordt aan de hand van de zuurstofopname beoordeeld. Auscultatie geeft een indruk van de hoeveelheid ingeademde lucht. Asymmetrische excursies of ademgeruis kunnen duiden op een eenzijdig respiratoir probleem dat onmiddellijk behandeling vereist (pneumothorax of hemothorax) Een zogenoemde ‘stille thorax’ is een zorgelijk teken. Pulsoximetrie is onmisbaar bij het beoordelen van een ernstig ziek kind om de arterie¨le zuurstofverzadiging te bepalen. Deze is normaal meer

7

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

103

dan 95%. De pulsoximeter is minder betrouwbaar bij een zuurstofverzadiging onder de 70%, bij shock en bij de aanwezigheid van koolmonoxide. Symptomen als gevolg van respiratoir falen Respiratoire insufficie¨ntie veroorzaakt een toegenomen hartfrequentie om toch zo veel mogelijk zuurstof te kunnen transporteren en tegemoet te komen aan de toegenomen vraag om energie. Angst, pijn en koorts kunnen ook een bijdrage leveren aan het optreden van tachycardie en dit symptoom is niet specifiek voor respiratoir falen. Ernstige en/of langdurige hypoxemie leidt echter uiteindelijk tot het optreden van een bradycardie. Dit is dan ook een ernstig, preterminaal teken. Bij respiratoire insufficie¨ntie wordt de huidskleur bleek door vasoconstrictie. Cyanose is een laat en onbetrouwbaar teken. Dit treedt op bij een gehalte aan niet-geoxygeneerd hemoglobine van 3,0 mmol/l of meer. Bij anemie treedt soms pas in een laat stadium cyanose op, soms zelfs helemaal niet. Centrale cyanose als gevolg van een hartafwijking reageert niet/nauwelijks op zuurstoftoediening. Het hypoxische kind is angstig en onrustig, later daalt het bewustzijn en wordt het kind suf. Ook wordt het kind dan slap (hypotoon). Soms is het moeilijk hierover duidelijkheid te verkrijgen. Belangrijk is dan ook wat de ouders hierover zeggen: ‘Mijn kind gedraagt zich anders dan normaal’, of anderszins. Alle ernstig zieke kinderen dienen zo snel mogelijk 100% zuurstof toegediend te krijgen via een non-rebreathingmasker met zuurstofreservoir. 7.1.3 circulatie (circulation) Indien er onvoldoende circulatie is om tegemoet te komen aan de vraag om zuurstof van de diverse organen spreekt men van shock. De hoeveelheid circulerend bloed per minuut wordt weergegeven met het begrip hartminuutvolume (cardiac output), dat berekend kan worden als het product van hartfrequentie en slagvolume. De bloeddruk is meestal een onbetrouwbare maat van het hartminuutvolume en wordt bepaald door zowel het hartminuutvolume als de perifere vaatweerstand. De eerste reactie op een dreigende shock is verhogen van dit hartminuutvolume en tegelijk de bloeddruk op peil houden door vasoconstrictie. Zo kan het kind compenseren voor een inadequate

104

Het Pediatrisch Formularium

weefselperfusie; men spreekt dan van een gecompenseerde shock. Pas als de compensatiemechanismen ontoereikend zijn, is er sprake van een gedecompenseerde shock. Het jonge kind kan het slagvolume nauwelijks vergroten en is derhalve vrijwel volledig afhankelijk van de hartfrequentie. Het slagvolume bij het oudere kind wordt bepaald door de vulling (preload) van het hart, weerstand waartegen het hart uitpompt (afterload) en contractiliteit van het hart zelf. Toch is de zogenoemde cardiac index (hartminuutvolume/m2) bij een zuigeling vrijwel gelijk aan die bij een volwassene. Het kind heeft een enorme compensatiemogelijkheid door de perifere vaatweerstand lang en sterk op te voeren. Hierdoor kan de bloeddruk bij shock nog lang normaal blijven. De essentie van beoordeling van de circulatie bij een ernstig ziek kind is niet alleen het bepalen van de aanwezigheid van shock maar ook het alert zijn op tekenen van een dreigende of gecompenseerde shock, opdat in een zo vroeg mogelijk stadium behandeld kan worden. Bij de beoordeling van de circulatie zijn twee factoren die kunnen wijzen op circulatoir falen van belang: zogenoemde cardiovasculaire tekenen en systemische effecten van circulatoir falen. Cardiovasculaire tekenen zijn hartfrequentie, polsvolume, capillary refill en bloeddruk. Cardiovasculaire tekenen De hartfrequentie neemt aanvankelijk toe bij shock ten gevolge van de vrijlating van catecholaminen. Deze toename kan, vooral bij zuigelingen, groot zijn (tot een frequentie van 220/min). De normale hartfrequentie verschilt per leeftijdsgroep, zoals weergegeven in tabel 7.1. Hoewel de bloeddruk lang gehandhaafd blijft totdat de shock zeer ernstig is, kan een indruk van de perfusie worden verkregen door een vergelijking van de centrale en perifere pols. Afwezige perifere pols en zwakke centrale pols zijn beide een omineus teken. De normale capillary-refilltijd bedraagt minder dan 2 seconden. De capillary refill wordt getest door gedurende 5 seconden op sternum of voorhoofd te drukken. Na loslaten moet dit gebied binnen 2 seconden weer doorbloed zijn. Een langere refilltijd betekent een slechte huidperfusie. Bij een lage omgevingstemperatuur is dit symptoom onbetrouwbaar. Capillary refill en polsvolume dienen echter niet als he´t symptoom van shock be-

7

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

105

schouwd te worden, wel als een symptoom van shock tezamen met de andere klinische verschijnselen. Zoals eerder vermeld is hypotensie een laat optredend verschijnsel van circulatoir falen. Een formule voor de te verwachten systolische bloeddruk is: 80 + (leeftijd in jaren 6 2) mmHg. De onderste acceptabele waarde van de systolische bloeddruk (onderste 5%) is: 70 + (leeftijd in jaren 6 2) mmHg. Hypotensie bij shock is een preterminale situatie. Systemische effecten van circulatoir falen Als gevolg van onvoldoende circulatie ontstaan systemische effecten. Een hiervan is een toegenomen ademfrequentie met een toegenomen tidal volume maar zonder intrekkingen door de opgetreden metabole acidose als gevolg van de circulatoire insufficie¨ntie. De huid wordt gevlekt, bleek en koud, wat duidt op een slechte perfusie. Een temperatuurgrens kan soms aan de extremiteiten gevoeld worden als uiting van de shock. Bij verergering van de shock zal deze meer naar centraal gaan, bij vermindering meer naar distaal. Hierbij zal er in eerste instantie sprake zijn van opwinding als uiting van een veranderend bewustzijn, daarna sloomheid en het optreden van coma. Dit komt door de afgenomen cerebrale perfusie. In eerste instantie zullen ouders van hun zuigeling/kind zeggen dat hij ‘anders is dan anders’. Ook de urineproductie zal verminderen. Een urineproductie van minder dan 1 ml/kg/uur bij kinderen > 1 jaar en minder dan 2 ml/kg/uur bij zuigelingen duidt op een verminderde nierperfusie en dus op shock. Deze parameter kan echter pas gebruikt worden in de loop van enkele uren. Indien er sprake is van shock dient, na het starten met zuurstof geven, zo snel mogelijk een intraveneuze (of intraossale) toegang verkregen te worden en een infuus met 20 ml/kg ringeroplossing of NaCl 0,9% als bolusinjectie te worden gegeven. 7.1.4 centraal neurologische aspecten (disability) De neurologische beoordeling (disability) vindt pas plaats nadat de ABC beoordeeld en behandeld zijn. Zowel hypoxie als shock kan de oorzaak zijn van een verlaagd bewustzijn. De neurologische toestand wordt beoordeeld evenals respiratoire en circulatoire effecten die wijzen op centraal neurologisch falen. De neurologische toestand wordt beoordeeld op basis van be-

106

Het Pediatrisch Formularium

wustzijn, houding en pupillen. Een snelle inschatting van het bewustzijn kan verkregen worden met de zogenoemde AVPUmethode. A V P U

alert responds to voice responds to pain unresponsive

reageert adequaat reageert op aanspreken reageert op pijnprikkel reageert niet

Indien men het bewustzijn wat nauwkeuriger in kaart wil brengen (secondary survey) kan men de Glasgow Coma Scale (GCS) toepassen. Bij kinderen jonger dan 4 jaar wordt een gemodificeerde versie gebruikt. Een kind dat alleen op pijn reageert (AVPU = P) heeft een GCS van 8 of minder, en is dus per definitie bewusteloos. De luchtweg is dan bedreigd. De meeste kinderen die een ernstige ziekte hebben zijn hypotoon. Verstijving (hypertonie) zoals bij decorticatie (gebogen armen, gestrekte benen) of decerebratie (gestrekte armen en benen) zijn tekenen van ernstig centraal neurologisch falen. Veel medicamenten en cerebrale letsels kunnen effecten op pupillen hebben. Het belangrijkst zijn verwijding, niet reageren en ongelijkheid, hetgeen wijst op cerebrale problematiek. Bij kinderen met een verhoogde intracranie¨le druk kan het ademhalingspatroon varie¨ren van hyperventilatie tot cheyne-stokesademhaling. Bij het trias van Cushing, wijzend op compressie van de medulla oblongata, meestal door herniatie als gevolg van een verhoogde intracranie¨le druk, is sprake van bradycardie, hypertensie en ademhalingsstoornissen. Kinderen met een bewustzijnsniveau dat overeenkomt met P of U zijn niet in staat de luchtweg open te houden en dan dient deze gestabiliseerd te worden. Bij iedere patie¨nt met een verlaagd bewustzijn of convulsies moet de bloedglucose bepaald worden. Als er sprake is van hypoglykemie moet die behandeld worden met 0,25 tot 0,5 g/kg glucose intraveneus. Bij langdurige of recidiverende convulsies kan diazepam rectaal (5 mg bij kind < 2 jaar, 10 mg bij kind > 2 jaar) of intraveneus (0,25 mg/kg) gegeven worden.

7

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

7.2

Tweede beoordeling en spoedeisende behandeling

107

De tweede beoordeling richt zich op het stellen van orgaanspecifieke diagnoses. De tweede beoordeling omvat de medische voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek. Dit verschilt echter van de standaardbenadering: deze beoordeling is niet bedoeld om het gehele diagnostische proces af te ronden, maar om de problemen te identificeren die een spoedeisende behandeling vereisen. De tijd is beperkt en een gerichte benadering is nodig. Aan het einde van de tweede beoordeling heeft de huisarts een beter inzicht in het ziektebeeld en heeft hij een differentiaaldiagnose opgesteld. Ook tijdens de tweede beoordeling wordt weer het ABCD-schema gevolgd. Hierna worden de meest voorkomende problemen besproken. 7.3

Respiratoire problematiek

De meeste kinderen met respiratoire problemen hebben een aandoening van de bovenste of onderste luchtwegen. Dit zijn de meest voorkomende goedaardige aandoeningen bij kinderen (denk aan verkoudheid), maar ook de meest voorkomende levensbedreigende aandoeningen, vooral bij jonge kinderen. Maar ook primair cardiale aandoeningen, vergiftiging en aspiratie kunnen zich met respiratoire symptomen presenteren. Hoewel ouders verdacht zijn op respiratoire problemen bij peuters en kleuters en er meestal ook vroegtijdig op anticiperen, is het voor hen veel moeilijker om soortgelijke problematiek vast te stellen bij zuigelingen. Bij zuigelingen is dan ook nogal eens sprake van voedingsproblemen als uiting van respiratoire problemen. Acute benauwdheid kan berusten op klachten van de bovenste en/of onderste luchtwegen. Een inspiratoire stridor wordt veroorzaakt door een hoge obstructie en expiratoir piepen (‘wheezing’) door een vernauwing van de luchtwegen onder de thoraxingang. De meest voorkomende infectieuze oorzaak van een obstructie van de bovenste luchtwegen bij kinderen is een laryngitis subglottica (pseudokroep). Die kan recidiveren. Er is sprake van een hees klinkende stridor gecombineerd met een blafhoest, vaak voorafgegaan door een milde verhoging van temperatuur (< 38,5 8C) en neusverkoudheid. De symptomen beginnen veelal gedurende de nacht, en zijn dan op hun hevigst. De piekincidentie

108

Het Pediatrisch Formularium

vindt plaats in het 2e levensjaar. Een aantal kinderen heeft herhaaldelijk aanvallen van laryngitis subglottica zonder koorts. De klachten treden vaak plotseling op, meestal ’s nachts, en duren enkele uren. Deze presentatie is vaak geassocieerd met atopische aandoeningen. In een levensbedreigende situatie kan iets aan tijd gewonnen worden door het vernevelen met adrenaline (5 ml van een 1:1.000 oplossing = 5 mg) in zuurstof. Het gebruik van steroı¨den bij laryngitis subglottica is goed onderbouwd. Gebruikelijk is de toediening van systemische dexamethason (eenmalig 0,6 mg/kg, maximum 20 mg) of verneveling met budesonide (2 mg eventueel 1 a` 2 maal herhalen) via een jetvernevelaar. De diagnose corpus alienum moet altijd overwogen worden als de ademhalingsproblemen acuut optreden en gepaard gaan met hoesten, kokhalzen of stridor. Als een vreemd lichaam in de luchtweg terechtkomt, gaat een kind onmiddellijk reageren door te hoesten om het te verwijderen. Een spontane hoest is effectiever en veiliger dan technieken om het vreemde lichaam kunstmatig te verwijderen. Als het hoesten echter afwezig is of niet effectief en het voorwerp een volledige luchtwegobstructie veroorzaakt, zal er snel asfyxie optreden. Actief handelen wordt pas geadviseerd als het hoesten niet meer effectief is, maar het moet dan wel snel gebeuren. Het merendeel van de kinderen verslikt zich tijdens het spelen of eten. Meestal is er een ouder/verzorger aanwezig. Verslikken kenmerkt zich door het plotseling optreden van benauwdheid die samengaat met hoesten, kokhalzen of stridor. Luchtwegobstructie kan ook optreden bij infecties zoals epiglottitis en pseudokroep. In dat geval kunnen pogingen om de obstructie op te heffen met de hierboven beschreven methoden erg gevaarlijk zijn. Denk aan een verslikken als: – het begin plotseling is; – er geen verschijnselen van ziekte zijn. Herken de omstandigheden zoals optreden tijdens het eten of tijdens het spelen met kleine voorwerpen als risicofactoren. Veiligheid is van het grootste belang. Indien het kind effectief hoest, hoeft de hulpverlener niets anders te doen dan het kind te stimuleren te blijven hoesten. Indien het kind ineffectief begint

7

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

109

te hoesten, is het belangrijk hulp in te schakelen en het bewustzijnsniveau te bepalen (zie ook tabel 7.2) Als het kind nog bij bewustzijn is, maar niet effectief hoest, krijgt het vijf stevige slagen op de rug. Als de slagen op de rug de obstructie niet opheffen, wordt een tweede techniek toegepast: abdominale compressie bij kinderen ouder dan 1 jaar en thoraxcompressie bij zuigelingen (figuur 7.1). Deze technieken veroorzaken een kunstmatige hoest met een verhoogde intrathoracale druk. Vanwege het gevaar van een lever- of miltruptuur wordt de techniek van ‘abdominal thrust’ of de heimlichmanoeuvre nooit bij kinderen jonger dan 1 jaar toegepast. Een combinatie van slagen op de rug (‘back blows’) en thoraxcompressies wordt op deze leeftijd toegepast. Voor de thoraxcompressies wordt dezelfde plaats gebruikt als voor de hartmassage, maar het tempo ligt lager. Indien dit niet succesvol is en het kind nog steeds bij bewustzijn is, kunnen de slagen op de rug en thoraxcompressies (bij een zuigeling) of abdominale compressies herhaald worden. Indien een kind met een luchtwegobstructie door een vreemd lichaam echter bewusteloos is of raakt, wordt hij op een harde ondergrond gelegd. Hierna wordt de mond geopend en gekeken of er een corpus alienum aanwezig is. Bij een duidelijk zichtbaar vreemd lichaam mag e´e´n poging gedaan worden om het te verwijderen onder zicht. In tegenstelling tot bij volwassenen mag bij kinderen nooit ‘blind’ de vinger door de mond gehaald worden om het corpus alienum te verwijderen. Doordat de achterste delen van het mondgebied zacht zijn is de kans op verder wegduwen en bloedingen groot. Hierna wordt de luchtweg geopend en worden vijf beademingsteugen gegeven. De effectiviteit van deze beademingsteugen wordt beoordeeld. Indien deze niet effectief zijn, wordt het hoofd gerepositioneerd. Hierna wordt overgegaan tot thoraxcompressies wanneer er geen respons is (bewegen, hoesten, spontane ademhaling). Vervolgens wordt elementaire reanimatie toegepast gedurende ongeveer e´e´n minuut, alvorens 112 te verwittigen (wanneer dit nog niet is gebeurd door iemand anders). Inspecteer de mond op een vreemd voorwerp wanneer de mond wordt geopend om beademingsteugen te starten. Verwijder een duidelijk zichtbaar voorwerp door dit met een vinger aan te haken. Open en controleer de luchtwegen wanneer de obstructie opgeheven lijkt. Start beademingsteugen wanneer het kind niet

110

Het Pediatrisch Formularium

Figuur 7.1 Techniek bij het stikkende kind jonger dan 1 jaar Bij een klein kind (A) 1 Leg het kind op de buik met het hoofd naar beneden; geef met uw hand krachtige stoten tussen de schouderbladen. 2 Draai vervolgens het kind op de rug, weer met het hoofd naar beneden, en geef snelle compressie van de thorax op de onderste helft van het sternum. 3 Herhaal deze handelingen tot het corpus alienum tevoorschijn komt en adequate ademhaling aanwezig is. Bij een groter kind (heimlichmanoeuvre) 1 In B is de juiste positie aangegeven van de handen van de helper. 2 Geef een aantal malen snelle compressie vanuit het gebied net onder de processus xyphoideus. 3 Dezelfde procedure kan ook herhaald worden bij liggende patie¨nt (C). Uit: Hazebroek, F.W.J. et al. (red.), Acute levensbedreigende aandoeningen bij kinderen (Bunge 1994).

7

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

Tabel 7.2

111

Teken van luchtwegobstructie door vreemd lichaam luchtwegobstructie door corpus alienum in aanwezigheid ouder/verzorger hoesten plotseling ontstaan

treedt op tijdens het eten of tijdens het spelen met kleine voorwerpen effectief hoesten

ineffectief hoesten

huilen of spreken luid hoesten diep inademen voor hoesten volledig bij bewustzijn

kan niet spreken zacht of stil hoesten kan niet ademen cyanose verminderd bewustzijn

spontaan ademt. Plaats het kind in een stabiele zijligging als het bewustzijn zich herstelt en het kind rustig spontaan ademt. Monitor de vitale functies. Omdat er altijd een (gedeelte van het) vreemd lichaam kan zijn achtergebleven, is het zinvol het kind in een ziekenhuis te laten onderzoeken, mede omdat door het gebruik van abdominale compressies inwendige organen beschadigd kunnen raken. Andere oorzaken van een acute bovensteluchtwegobstructie zoals epiglottitis en anafylaxie komen gelukkig maar zelden voor. Astma en bronchiolitis zijn de meest voorkomende veroorzakers van ondersteluchtwegobstructie bij kinderen. Deze luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door expiratoir piepen (wheezing). Bronchiolitis komt vooral voor bij kinderen jonger dan 1 jaar, astma vooral bij kinderen ouder dan 1 jaar. Bronchiolitis betekent letterlijk ontsteking van de kleine luchtwegen, en is de meest voorkomende serieuze luchtweginfectie op de kinderleeftijd. Van alle zuigelingen maakt 10% een dergelijke infectie door, en van deze 10% worden veel kinderen klinisch behandeld; hiervan valt 90% in de leeftijdsgroep van 1 tot 9 maanden. Bronchiolitis komt slechts zelden voor bij het oudere kind. Meestal is er sprake van een winterse epidemie, vaak beginnend in november en eindigend in maart. Het respiratoir syncytieel virus is de meest voorkomende veroorzaker van dit

112

Het Pediatrisch Formularium

klinische beeld (75%), gevolgd door para-influenza, influenza en adenovirus. Acute bronchiolitis is nooit een primair bacterieel infect, en de incidentie van een secundair bacterieel infect wordt geschat op 5%. Meestal beginnen de klachten met een heldere rinitis met temperatuurverhoging, gevolgd door een typische droge hoest met kortademigheid. Expiratoir piepen is vaak, maar zeker niet altijd, aanwezig. Voedingsproblemen als gevolg van de kortademigheid zijn dikwijls de oorzaak van een klinische opname, evenals ernstige tachypneu (> 70/min) of apneus. Er zijn duidelijke risicogroepen te definie¨ren, hoewel hierover voortdurend discussie gaande is. De duidelijkste risicogroepen voor een ernstige bronchiolitis zijn: leeftijd beneden 6 weken, prematuur geboren, chronische longaandoening, congenitale hartafwijking en immuundeficie¨ntie. Slechts ondersteunende behandeling is mogelijk. Vaak wordt extra zuurstof gegeven, intraveneus vocht en enterale voeding via een sonde zo nodig. Vernevelen met bronchodilatatoren bij bronchiolitis heeft weinig meerwaarde. Er is sprake van een duidelijke toename van het aantal kinderen met astma in de loop der jaren. Een astma-aanval op de peuteren kleuterleeftijd wordt vaak getriggerd door een infectie van de bovenste luchtwegen. Inspanningsgebonden astma komt nogal eens op wat oudere leeftijd voor. Een aanval op oudere leeftijd kan veroorzaakt worden door een allergische component, temperatuurverschil, rook en smog, ‘verfrissings’aerosolen en emoties. Het is vaak moeilijk de ernst van een acute astma-aanval goed in te schatten. Hiervoor zijn verschillende scoringssystemen ontworpen. In het algemeen kan gesteld worden dat het optreden van piepen en de ademhalingsfrequentie slechte parameters zijn voor de ernst. Het gebruik van hulpademhalingsspieren, sub- en intercostale intrekkingen en polsfrequentie zijn betere parameters. Het optreden van cyanose, uitputting, opwinding en sufheid zijn late omineuze tekenen. Het vaststellen van een zuurstofsaturatie van < 90% past bij een levensbedreigende astma-aanval, zoals ook het vaststellen van een zogenoemde stille thorax. De ernst van de klinische conditie kan vastgesteld worden met een ‘astmascore’, die in tabel 7.3 is weergegeven. De spoedeisende behandeling van astma bestaat uit het toedienen van salbutamol via verneveling met 100% zuurstof (< 4 jaar 2,5 mg, > 4 jaar 5 mg) in combinatie met ipratropiumbromide

7

113

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

Tabel 7.3

Astmascore 1 punt

2 punten

3 punten

> 39

ademhalingsfrequentie (/min) 2-3 jaar

< 35

35-39

4-5 jaar

< 31

31-35

> 35

6-12 jaar

< 27

27-30

> 30

> 12 jaar

< 24

24-27

> 27

saturatie (%)

> 95% zonder extra zuurstof

90-95% zonder extra zuurstof

< 90% met of zonder extra zuurstof

auscultatie

normaal of eindexpiratoire wheezing

expiratoire wheezing

in- en expiratoire wheezing, verminderd ademgeruis

intrekkingen

geen of intercostaal

inter- en subcostaal

inter- en subcostaal, supraclaviculair

dyspneu

praat in zinnen

praat in korte zinnen

enkel woorden of kreunen

totale score

5-7 (mild)

8-11 (matig)

12-15 (ernstig)

(< 4 jaar 125 microgram, > 4 jaar 250 microgram). Eventueel kan prednisolon 1-2 mg/kg/dag i.v./p.o. in 2 doses worden gegeven gedurende vijf dagen. Afhankelijk van de ernst van de situatie wordt besloten of transport naar het ziekenhuis noodzakelijk is en hoe dit moet plaatsvinden. Men bedenke dat onderschatting van de ernst van de aanval geassocieerd is met mortaliteit. Bij ernstige respiratoire problematiek is het vroegtijdig toedienen van 100% zuurstof via een non-rebreathingmasker essentieel. 7.4

Circulatoire problematiek

Circulatoir falen of shock is het gevolg van acuut falen van de circulatie om de weefsels van voldoende zuurstof en nutrie¨nten te voorzien. De meest voorkomende oorzaken van shock zijn hypovolemische shock (t.g.v. bloedverlies, bijvoorbeeld bij trau-

114

Het Pediatrisch Formularium

ma, gastro-enteritis/diarree en braken) en distributieve shock (sepsis). Is er sprake van shock, dan dient 100% zuurstof gegeven te worden. Ook in Nederland treedt hypovolemische shock ten gevolge van dehydratie nog regelmatig op. Dehydratie is het gevolg van abnormaal vochtverlies van het lichaam, groter dan de hoeveelheid vocht waarvoor de nier kan compenseren. In het algemeen slagen de natuurlijke mechanismen voor compensatie (retentie van water en zout door de nier) erin het circulerend volume en de bloeddruk op peil te houden. Er is dus in eerste instantie sprake van extravasculair vochtverlies. De belangrijkste oorzaken van dehydratie bij kinderen zijn gastro-intestinale aandoeningen. Afhankelijk van de oorzaak van het vochtverlies en de hoeveelheid elektrolyten die verloren is gegaan kan dehydratie verdeeld worden in drie typen: – isotone dehydratie: in gelijke mate verlies van water en zout (Na); – hypotone dehydratie: in verhouding meer zoutverlies dan water; – hypertone dehydratie: in verhouding meer waterverlies dan zout. De ernst van de dehydratie kan vastgesteld worden aan de hand van een aantal symptomen en tekenen (tabel 7.4). In het algemeen kan gesteld worden: hoe ernstiger de dehydratie, des te groter de kans is op een hypovolemie.

Tabel 7.4

Symptomen van dehydratie

symptomen

mild (< 5%)

matig (5-10%)

ernstig (> 10%)

verminderde urineproductie

+

+

+

droge mond

+/–

+

+

verminderde huidturgor

–

+/–

+

tachypneu

–

+/–

+

tachycardie

–

+/–

+

7

Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd

115

Milde en matig ernstige dehydratie kunnen over het algemeen behandeld worden met orale rehydratie. Orale rehydratievloeistoffen (bijvoorbeeld ORS) bestaan voornamelijk uit water, glucose en natrium. Getracht wordt hiermee de dehydratie binnen zes uur te herstellen met behulp van 10 ml/kg orale rehydratievloeistof per uur. Daarna kan onmiddellijk begonnen worden met herintroductie van de normale voeding. Wel kan orale rehydratievloeistof 10 ml/kg gegeven worden bij elke lozing waterdunne ontlasting. Bij orale rehydratie is het niet noodzakelijk te weten of er sprake is van isotone, hypotone of hypertone dehydratie. Ernstige dehydratie en andere vormen van hypovolemische shock dienen intraveneus in het ziekenhuis behandeld te worden. Indien intraveneuze rehydratie noodzakelijk is, is het wel van belang te weten of er sprake is van een isotone, hypertone of hypotone dehydratie. Dit bepaalt het type rehydratievloeistof en de snelheid waarmee de rehydratie plaatsvindt. Sepsis is een belangrijke oorzaak van circulatoir falen op de kinderleeftijd. Berucht is meningokokkensepsis. Hierbij gaat het meestal om een peracuut ziek kind met petechie¨n en purpura. Herkenning hiervan is van vitaal belang bij de tweede beoordeling, omdat deze huidafwijkingen in het begin meestal niet duidelijk zijn. Ongeveer 10-15% heeft slechts een erythemateuze uitslag en soms zelfs in het geheel geen uitslag. Daarnaast begint bij een aantal kinderen een meningokokkenziekte met een klinisch beeld van gastro-enteritis. Sinds de introductie van het meningokokken-C-vaccin is het aantal infecties sterk gedaald. Het vaccin beschermt echter niet tegen de even vaak voorkomende meningokok type B. Bij verdenking van meningokokkenziekte of andere vormen van sepsis is snel handelen geı¨ndiceerd. Vroegtijdig zuurstof en vochtbolussen toedienen, en daarbij antibiotica, is essentieel. Aanbevolen literatuur Turner NM, Vught AJ van (red.). Advanced life Support: de Nederlandse editie. 2e dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2006. Vries W de, Turner NM. Lesboek Kinderreanimatie. Uden: Nederlandse Reanimatie Raad; 2007.

Deel 4 Ziekte bij kinderen

8

Aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen

drs. A.J.M. Hoogeboom, dr. L.C.P. Govaerts 8.1

Incidentie

Bij 3% van de pasgeborenen is er sprake van een meer of minder ernstige verstandelijke en/of lichamelijke handicap, die tot medische interventie in de eerste levensjaren zal leiden. Sommige aandoeningen worden kort na de geboorte gediagnosticeerd, zoals open rug, hazenlip en klompvoet; andere aandoeningen komen meestal in de loop van het eerste levensjaar aan het licht, bijvoorbeeld hartgebrek, pancreasfibrose en achterstand in psychomotore ontwikkeling. Wanneer bij een kind een lichamelijke afwijking wordt vastgesteld (bijvoorbeeld hartgebrek of hazenlip) dient nauwkeurig onderzocht te worden of het een geı¨soleerde afwijking is of dat sprake is van een complex van aangeboren afwijkingen. Deze uitgebreide diagnostiek is niet alleen van belang voor de prognose van het kind zelf maar ook om eventuele vragen van de ouders zo goed mogelijk te kunnen beantwoorden, met name de vragen naar oorzaak en herhalingsrisico. De oorzaken van aangeboren aandoeningen en erfelijke ziekten kunnen in enkele grote groepen verdeeld worden, namelijk nieterfelijke oorzaken zoals medicijngebruik en intra-uteriene infecties en erfelijke oorzaken, zoals (overerfbare) chromosoomafwijkingen, Mendeliaans overervende ziekten en multifactorieel overervende aandoeningen. Het downsyndroom ofwel mongolisme is de bekendste chromosoomafwijking. Hierbij is e´e´n chromosoom 21 te veel. In 95% van de gevallen betreft het de niet-erfelijke vorm, waarbij het extra chromosoom 21 los ligt van de andere chromosomen. Bij de erfelijke vorm van mongolisme is het extra chromosoom 21 gekoppeld aan een ander chromosoom (= translocatie). Ee´n van

120

Het Pediatrisch Formularium

de ouders kan drager zijn van deze translocatie. Er is dus altijd een indicatie voor chromosoomonderzoek bij een (pasgeboren) patie¨nt met het syndroom van Down, ook al is er ge´e´n twijfel over de diagnose. De belangrijkste Mendeliaanse overervingspatronen zijn de autosomaal dominante overerving, de autosomaal recessieve overerving en de geslachtsgebonden recessieve overerving. Bij autosomaal dominante overerving komt de aandoening voor bij zowel mannen als vrouwen in meerdere generaties (figuur 8.1). De aandoening wordt door e´e´n afwijkende erfelijke eigenschap veroorzaakt, waarvan het effect overheerst over de normale erfelijke eigenschap voor het betrokken kenmerk. Een recessief overervende aandoening beperkt zich in het algemeen tot mannen en vrouwen binnen een gezin (figuur 8.2). Bij consanguı¨niteit in opvolgende generaties kan de aandoening soms in meerdere gezinnen worden vastgesteld. Bij geslachtsgebonden recessieve overerving komt de aandoening tot uiting bij mannen en wordt die overgedragen door (meestal gezonde) vrouwen. De aandoening is gekoppeld aan het X-chromosoom. Bij deze overervingswijze is er geen overdracht van de ziekte van vader op zoon (figuur 8.3). Omdat de herhalingskans per groep oorzaken, respectievelijk overervingswijze heel verschillend is, is nauwkeurig onderzoek van elk kind met aangeboren afwijkingen noodzakelijk. Bij het onderzoek van een kind met aangeboren afwijkingen zijn een familieanamnese en zwangerschapsanamnese, zoals vragen naar ziekten en medicijngebruik tijdens de zwangerschap, onmisbaar. Wanneer sprake is van een combinatie van een of meer aanlegstoornissen, (prenatale) groeiachterstand en achterstand in verstandelijke ontwikkeling, is chromosoomonderzoek geı¨ndiceerd. Ongeveer 1 op de 200 pasgeborenen heeft een microscopisch zichtbare chromosoomafwijking, waarbij een chromosoom of een gedeelte daarvan te veel of te weinig aanwezig is. In een klein deel van de gevallen is een chromosoomafwijking erfelijk, waarbij e´e´n van de ouders drager blijkt te zijn. Meestal is een chromosoomafwijking niet erfelijk en heeft een klein herhalingsrisico.

8

121

Aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen

patiënt met dominante ziekte

gezonde partner

Nn

NN geslachtscellen

N

n

N

N

nN

NN kinderen 50% gezond

50% ziek

Figuur 8.1 Schema autosomaal dominante overerving N = normale erfelijke eigenschap; n = afwijkende dominante erfelijke eigenschap

8.2

Indicaties

Het onderscheid tussen chromosoomonderzoek en DNA-onderzoek wordt steeds minder duidelijk. In de landelijke overeenkomst tussen ziektekostenverzekeraars en de Klinisch Genetische Centra wordt de term ‘genoomonderzoek’ gebruikt. 8.2.1 indicaties postnataal genoomonderzoek – Verstandelijke of lichamelijke ontwikkelingsstoornissen, al dan niet gepaard gaande met congenitale afwijkingen, die aanleiding geven tot het vermoeden op een chromosomale afwijking. Het kan hier gaan om: een nader aan te duiden autosomale trisomie; een nader aan te duiden microdeletiesyndroom; een nader aan te duiden erfelijk breuksyndroom; een nader aan te duiden andere chromosomale afwijking. – Levend- of doodgeboorte na 16 weken amenorroe, gepaard gaande met misvorming van het kind. . . . .

122

Het Pediatrisch Formularium

beide ouders gezonde drager

Aa

Aa

a A

AA

A a

kinderen 75% gezond

a a 25% ziek

Figuur 8.2 Schema autosomaal recessieve overerving A = normale erfelijke eigenschap; a = afwijkende recessieve erfelijke eigenschap

X Xa

XY

X X

X Xa

XY

gezonde dochter

gezonde dochter draagster

gezonde zoon

Xa Y zieke zoon

Figuur 8.3 Schema geslachtsgebonden recessieve overerving X = X-chromosoom met normale eigenschap; Xa = X-chromosoom met afwijkende eigenschap

– Abnormale geslachtelijke ontwikkeling en/of functie. – Diagnostiek autosomaal dominant overervende aandoening. – Diagnostiek autosomaal recessief overervende aandoening.

8

Aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen

123

– Diagnostiek X-chromosomaal overervende aandoening. – Diagnostiek mitochondriaal overervende aandoening. – Onderzoek bij een gezond individu in verband met de kans op dragerschap. – Onderzoek van een ’aangetrouwd’ individu in verband met haplotypering. – Indien een andere medische oorzaak niet aannemelijk is: onderzoek naar genoomafwijkingen bij een paar in verband met ten minste tweemaal optreden van een abortus. Dit in verband met het risico op een gebalanceerde structurele chromosoomafwijking bij e´e´n van de aanstaande ouders, die aanleiding kan zijn tot multipele aangeboren afwijkingen bij een kind in een volgende zwangerschap. 8.2.2 indicaties prenataal genoomonderzoek – Zwangeren die in de 18e week van de zwangerschap de leeftijd van 36 jaar bereikt hebben, in verband met een verhoogde kans op een kind met een chromosoomafwijking. – Zwangeren, bij wie op een andere erkende indicatie al vruchtwater of chorionvillusmateriaal afgenomen is en bij wie dus de mogelijkheid bestaat onderzoek te doen naar chromosoomafwijkingen zonder dat er nog een aparte ingreep gedaan hoeft te worden om foetaal materiaal te verkrijgen. – Aanstaande ouderparen, waarvan e´e´n van de partners drager is van een chromosoomafwijking. – Zwangeren bij wie door middel van ultrageluidonderzoek aanwijzingen zijn gevonden voor een foetale misvorming die kan berusten op een genoomafwijking. – Zwangeren die na een eerdere zwangerschap van minstens 16 weken een kind of foetus met een postnataal cytogenetisch bewezen dan wel klinisch genetisch aannemelijk gemaakte chromosoomafwijking ter wereld hebben gebracht. Hieronder wordt ook verstaan een eerder geboren kind met een zogenaamd microdeletiesyndroom of een uniparentale disomie. – Zwangeren bij wie in een eerdere graviditeit een chromosomaal afwijkende vrucht is vastgesteld door middel van prenatale genotypering. – Zwangeren met een verhoogd risico op een autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-chromosomaal overervende aandoening.

124

Het Pediatrisch Formularium

– Zwangeren met een mitochondriaal erfelijke aandoening. Genoomonderzoek wordt ook toegepast indien een vruchtwaterpunctie verricht wordt bij ouders met een verhoogd risico op een kind met een open rug (spina bifida) of een open schedel (anencefalie) = neuraalbuisdefect (NBD): – Ouders die reeds eerder een kind met een dergelijke afwijking hebben gehad. – Ouders die zelf zo’n defect hebben. – Zwangeren die anti-epileptica gebruiken zoals valproı¨nezuur of carbamazepine. – Vrouwen met (reeds voor aanvang van de zwangerschap bestaande) suikerziekte. – Indien in het serum van de zwangere een verhoogd AFP-gehalte (alfafoetoproteı¨ne) is vastgesteld. Door middel van DNA-onderzoek kunnen veranderingen in de DNA-code of het ontbreken van een gedeelte van het DNA worden aangetoond. Dit onderzoek is geı¨ndiceerd wanneer reeds op klinische gronden een diagnose is gesteld of wordt vermoed, bijvoorbeeld het fragiele-X-syndroom, ziekte van Duchenne, dystrophia myotonica. Bij een doodgeboren kind is het verkrijgen van bloed, urine en een huidbiopt (voor fibroblastenkweek) vaak essentieel om nog chromosoomonderzoek, metabolismeonderzoek, en eventueel biochemisch en DNA-onderzoek mogelijk te maken. Onderzoek door de patholoog-anatoom kan waardevolle informatie opleveren, aangezien niet alle afwijkingen zichtbaar zijn met behulp van beeldvormend onderzoek. Een babygram is standaard. Bij vermoeden van een skeletaandoening is uitgebreider ro¨ntgenonderzoek noodzakelijk. Bij een bijzonder uiterlijk zijn uitwendige foto’s van gelaat, handen/voeten en van het totale kind van groot belang. Ook wanneer bij een levend kind het vermoeden bestaat op een erfelijke aandoening, is het zinvol materiaal af te nemen en te laten bewaren om onderzoek in de toekomst mogelijk te maken. De ervaring leert dat tussen de fase van diagnostiek en de periode waarin gezonde broers/zusters vragen hebben over erfelijkheid tien a` vijftien jaren kunnen verlopen. In sommige gevallen is de patie¨nt dan al overleden. Wanneer materiaal bewaard is geble-

8

Aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen

125

ven, is het ook na jaren nog mogelijk (evt. nieuw ontwikkelde) diagnostiek te verrichten. Erfelijkheidsvoorlichting: Overleg met de afdeling Klinische Genetica van een academisch ziekenhuis in de regio kan al in een vroege fase van het onderzoek nuttig zijn, daar deze afdelingen ervaring hebben in de diagnostiek van erfelijke aandoeningen en beschikken over uitgebreide literatuur- en computerzoeksystemen. Verwijzing van (aanstaande) ouders met vragen over aangeboren afwijkingen of erfelijke aandoeningen en over mogelijkheden van prenatale diagnostiek dient bij voorkeur te geschieden alvorens er een (volgende) zwangerschap is. 8.2.3 indicaties voor erfelijkheidsadvisering – De geboorte van een eerder kind met een aangeboren of mogelijk erfelijke aandoening. – In de familie van een van de adviesvragers komt iemand voor met een mogelijk erfelijke of aangeboren aandoening. – Een van de adviesvragers heeft zelf een aangeboren of mogelijk erfelijke aandoening. Vragen omtrent aangeboren afwijkingen, erfelijke ziekten en herhalingsrisico’s zullen als eerste gesteld worden aan de huisarts of behandelend specialist. Er is helaas geen eenvoudig antwoord op (alle mogelijke) vragen van ouders. De vraag naar de oorzaak van de aangeboren afwijking moet in ieder geval niet beantwoord worden met ‘toeval’ of ‘fout van de natuur’. Geadviseerd wordt uitleg te geven over de verschillende mogelijke oorzaken van aangeboren afwijkingen. Het antwoord op de vraag naar het herhalingsrisico kan soms eenvoudig zijn. Voor steeds meer aandoeningen wordt de diagnostiek nauwkeuriger, waardoor herhalingskansen beter te bepalen zijn. Ook vragen over erfelijkheid van ziekten op latere leeftijd (zoals erfelijke vormen van kanker, aandoeningen van het zenuwstelsel) worden steeds vaker gesteld. In onderstaande voorbeelden zullen frequent gestelde vragen worden behandeld.

126

Het Pediatrisch Formularium

8.2.4

–

indicaties voor geavanceerd echografieonderzoek tijdens de zwangerschap Zwangeren met indicatie AFP-bepaling van het vruchtwater, dat wil zeggen: ouders die reeds eerder een kind met een neuraalbuisdefect hebben gehad; ouders die zelf zo’n defect hebben; ouders die in hun naaste familie (= broers, zussen of ouders) iemand met een neuraalbuisdefect hebben; zwangeren die anti-epileptica gebruiken, zoals valproı¨nezuur of carbamazepine. Zwangeren met zelf of bij een eerder kind een echoscopisch aantoonbare afwijking (bijvoorbeeld een aangeboren hartafwijking). (Pre-existente) insulineafhankelijke diabetes. Echoscopische afwijkingen bij routineonderzoek of screenend echo-onderzoek (SEO). .

. .

.

–

– –

Voorbeeld 1 Alle vrouwen die zwanger willen worden krijgen het advies (Geneeskundige Hoofdinspectie, 1993) extra foliumzuur te gebruiken. De normale kans van circa 1 op 700 (= 0,14%) op een kind met een open rug (spina bifida) of een open schedel (anencefalie) wordt zo verkleind. Aangeraden wordt eenmaal per dag e´e´n tablet foliumzuur van 0,4 mg in te nemen in de periode vanaf ten minste een maand voor de bevruchting tot 8 weken na de laatste menstruatie. Foliumzuur is zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek of drogist. Voorbeeld 2 Vraag: Mijn zus heeft het downsyndroom. Hoe groot is de kans hierop voor een toekomstig kind van mij? Antwoord: Wanneer uw zus de niet-erfelijke vorm van het syndroom van Down heeft, is de kans niet verhoogd. Er is dan alleen het leeftijdsgebonden risico op de niet-erfelijke vorm van downsyndroom. Heeft uw zus de erfelijke vorm, dan is chromosoomonderzoek van uw ouders noodzakelijk. Het risico is dan afhankelijk van de uitslag van dit onderzoek: is e´e´n van uw ouders drager, dan is dragerschapsonderzoek van uzelf nodig.

8

Aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen

127

Voorbeeld 3 Vraag: Mijn moeder kreeg destijds een meisje met een open schedel. Hoe groot is de kans hierop voor een eventueel toekomstig kind van mij? Antwoord: Open rug en open schedel, zonder andere aangeboren afwijkingen, zijn multifactorieel overervende aandoeningen. Voor de adviesvraagster is de kans op een kind met een open rug en/of open schedel 0,5% (= ongeveer driemaal het bevolkingsrisico). Er bestaat een indicatie voor geavanceerd echografisch onderzoek tijdens de zwangerschap. Voorbeeld 4 Bij een ‘eerder kind met een neuraalbuisdefect’ is het advies 5 mg foliumzuur per dag (in plaats van 0,5 mg) te nemen, preconceptioneel te starten en door te gaan tot 8 weken zwangerschapsduur. De zwangere komt in aanmerking voor een vruchtwaterpunctie (AFP-bepaling en chromosoomonderzoek). De gesloten neuraalbuisdefecten worden hiermee niet vastgesteld, vandaar dat er tevens een indicatie is voor een uitgebreid echoonderzoek. Voorbeeld 5 Vraag: Een vrouw is enkele malen geopereerd wegens een hazenlip en verhemeltespleet. Hoe groot is de kans hierop voor haar toekomstige kind? Antwoord: Als het een geı¨soleerde afwijking is en de familiegeschiedenis negatief is, bedraagt het risico circa 4-5%. Het risico stijgt naarmate er meer familieleden aangedaan zijn. In het algemeen betreft het een multifactorieel overervende aandoening, doch in een klein percentage betreft het een Mendeliaanse overervende aandoening met soms een herhalingsrisico van 50%. Voorbeeld 6 Vraag: Ons eerste kind heeft cystic fibrose (CF, pancreasfibrose). Hoe groot is de kans daarop voor een volgend kind in ons gezin en is een vlokkentest of vruchtwateronderzoek mogelijk? Antwoord: Cystic fibrose is een autosomaal recessief overervende aandoening; beide ouders zijn drager. De kans op herhaling bedraagt bij iedere zwangerschap 25%. Bij patie¨nten met CF worden verschillende DNA-mutaties gevonden, 95% daarvan is bekend. Vlokkentest en vervolgens DNA-analyse is mogelijk. Te-

128

Het Pediatrisch Formularium

voren dient DNA-onderzoek van ouders en aangedaan kind verricht te worden om na te gaan om welke mutaties het in dit gezin gaat. Broers en zusters van de ouders hebben een kans van 50% om drager te zijn van pancreasfibrose, hun niet-verwante partner heeft het bevolkingsrisico op dragerschap van 1/30. Het risico op een kind met pancreasfibrose bedraagt voor hen 1/4 6 1/2 6 1/30 = 1/240. Ook voor hen is DNA-onderzoek voorafgaand aan een zwangerschap mogelijk. Voorbeeld 7 Vraag: Mijn vrouw heeft een broer en een zus met een geı¨soleerde verstandelijke handicap, dat wil zeggen zonder aangeboren afwijkingen. Zij wonen in een gezinsvervangend tehuis. De oorzaak van de handicap is niet bekend, er is weinig onderzoek verricht. Hoe groot is het risico en welk onderzoek kan er nog gedaan worden bij de broer en de zus? Schriftelijke toestemming voor verstrekken van medische informatie en/of nader onderzoek van de curator van de proband is noodzakelijk. Antwoord: Achterstand in verstandelijke ontwikkeling kan veel verschillende oorzaken hebben. Chromosoomonderzoek en DNA-onderzoek naar het fragiele-X-syndroom zijn mogelijk; hiervoor is respectievelijk 5 en 20 cc bloed nodig, bij voorkeur van de broer. Daarnaast is screening naar stofwisselingsziekten mogelijk, bij voorkeur in 24 uursurine. Wanneer deze onderzoeken geen oorzaak aantonen, moeten empirische herhalingsrisico’s (enkele procenten) gebruikt worden. Indien er geen diagnose is, is het niet mogelijk door middel van vlokkentest of vruchtwateronderzoek de aandoening aan te tonen. 8.3

Technieken prenatale diagnostiek

8.3.1 invasieve prenatale diagnostiek Het is mogelijk voor de geboorte de chromosomen van het kind te onderzoeken door middel van vruchtwateronderzoek in de 15e-16e week van de zwangerschap of de zogenoemde vlokkentest in de 10e-12e week van de zwangerschap. – Bij het vruchtwateronderzoek wordt via een naald (door de buikwand) vruchtwater opgezogen. Hierin zweven cellen van het kind en in deze cellen kan men de chromosomen bekijken. De vruchtwaterprik brengt een eigen risico met zich mee: in ongeveer 0,4% van de gevallen treedt een miskraam

8

Aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen

129

op door de prik. De uitslag van het vruchtwateronderzoek is uiterlijk na drie weken bekend. Wanneer het ongeboren kind een open neuraalbuisdefect (NBD) heeft, lekt er een bepaald eiwit, AFP (= alfafoetoproteı¨ne) geheten, naar het vruchtwater. Een verborgen NBD (= de huid is gesloten) geeft geen verhoging van het AFP. Indien het gehalte aan AFP in het vruchtwater verhoogd is, weet men bijna zeker dat het kindje een open NBD heeft. Alleen de open defecten kunnen worden opgespoord. De gesloten afwijkingen (= huid is intact) blijven onopgemerkt. Met deze methode wordt circa 95% van de kinderen met een open rug opgespoord en bijna 100% van de kinderen met een open hoofdje. Meestal is er een indicatie voor bijkomend echo-onderzoek. – Bij de vlokkentest wordt een heel klein beetje weefsel van de toekomstige moederkoek weggenomen via de baarmoedermond (ca. 10 weken) of met een prik door de buik (12 weken). In dit weefsel, dat er onder de microscoop ‘vlokachtig’ uitziet, kunnen de chromosomen en DNA-mutaties van het kind worden onderzocht. Voordelen van de vlokkentest is het vroege stadium van de zwangerschap waarin dit onderzoek kan plaatsvinden en dat de uitslag beschikbaar is binnen twee weken na de ingreep. Het risico op een miskraam is bij de vlokkentest ongeveer 0,4%. Prenataal onderzoek voor metabole aandoeningen kan afhankelijk van de aard van de aandoening in vlokken en/of vruchtwater middels DNA-onderzoek en/of enzymdiagnostiek en/of metabolietenonderzoek plaatsvinden. 8.3.2 geavanceerd ultrageluidonderzoek Het geavanceerde ultrageluidonderzoek is bedoeld voor het opsporen van structurele of functionele afwijkingen. Onderscheid met het gebruikelijke eenvoudige ultrageluidonderzoek is dat het gaat om een zeer uitgebreid en gedetailleerd morfologisch, biometrisch en dynamisch onderzoek naar alle orgaanstructuren van de ongeborene. Het is nodig dat de apparatuur die hiervoor gebruikt wordt, ten minste de mogelijkheid heeft voor topkwaliteit tweedimensionale realtime beeldvorming met een hoog oplossend vermogen, voor registratie van de bewegingen van de hartklep en hartwand over de tijd (zgn. M-Mode-registratie), voor gepulste doppler en voor video- en fotoregistratie.

130

Het Pediatrisch Formularium

8.3.3 patie¨ nteninformatiebrochures VG Belang geeft voor diverse syndromen goede brochures uit, soms met een checklist voor de huisarts (o.a. syndroom van Down, syndroom van Edwards). Bij de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patie¨ntenorganisaties (VSOP) betrokken bij erfelijke en/of aangeboren afwijkingen kan het adres van respectievelijk ouder- en patie¨ntenverenigingen worden opgevraagd. Tabel 8.1

Enige richtlijnen voor onderzoek

aard onderzoek

benodigd materiaal

bewaren

chromosoomonderzoek

2-5 cc steriel heparinebloed

in koelkast maximaal 3 dagen

fibroblastenkweek

steriel afgenomen huidbiopt

bij voorkeur in kweekmedium, evt. in steriel fysiologisch zout, kamertemperatuur, direct insturen

metabool urineonderzoek

bij voorkeur 24 uursurine

in diepvries, bevroren vervoeren

DNA-onderzoek

20 cc EDTA-bloed

in koelkast maximaal 24 uur

biochemisch onderzoek

10 a` 20 cc heparinebloed

bij kamertemperatuur 24 uur

postmortaal biochemisch onderzoek

orgaanweefsel, bijvoorbeeld lever, (hart)spier

in vloeibare stikstof, daarna bij een temperatuur van –70 8C

Voor de nieuwe technieken MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) en array-onderzoek is EDTA-bloed noodzakelijk.

9

Psychomotorische ontwikkeling

prof. dr. W.F.M. Arts 9.1

Normale ontwikkeling

De psychomotore ontwikkeling van een kind vertoont verschillende aspecten: – motorische ontwikkeling; – zintuiglijke ontwikkeling; – ontwikkeling van taal en spraak; – ontwikkeling van spel en vaardigheden; – ontwikkeling van sociaal gedrag; – ontwikkeling van emotioneel en psychisch functioneren; – verstandelijke ontwikkeling. Door Gesell werden deze facetten ingedeeld in een schema van vijf punten, waarmee het niveau van de ontwikkeling van een jong kind snel kan worden vastgesteld: – grove motoriek (balans, omrollen, zitten, kruipen, staan, lopen); – fijne motoriek (hand- en vingermotoriek, oog-handcoo¨rdinatie); – adaptatie (gebruik van motoriek in het dagelijkse leven); – contact/spraak/taal (alle vormen van contact met de medemensen); – persoonlijkheid en sociaal gedrag (ontwikkeling van gedrag, karakter, intermenselijke relaties, opname van het cultuurpatroon). Op dit schema van Gesell is de Nederlandse test gebaseerd waarmee op consultatiebureaus en in poliklinieken veelal het ontwikkelingsniveau van het kind wordt gescreend: het schema van Van Wiechen (zie figuur 9.1). Dit schema is gebaseerd op het

132

Het Pediatrisch Formularium

scoren van diverse ontwikkelingsfacetten die worden beoordeeld door eigen observatie en door het anamnestisch verkrijgen van gegevens van de ouder(s). Het schema geeft steeds de uiterste leeftijd (niet de gemiddelde) waarop de betreffende vaardigheid moet zijn verworven, zodat een negatieve score voorbij deze uiterste leeftijd niet meer een spreiding binnen de normale variatie is, maar werkelijk pathologisch. Naast deze ontwikkelingsmijlpalen kan men bij het beoordelen van de ontwikkeling ook gebruikmaken van primitieve reflexen. Kenmerk van deze reflexen is dat ze gedurende een bepaalde periode van de neonatale ontwikkeling aanwezig zijn en dan weer verdwijnen, om de voortgang van de ontwikkeling mogelijk te maken. Zo moet de grijpreflex van de handen verdwijnen om bewust grijpen, manipuleren en loslaten mogelijk te maken. Tabel 9.1 bevat een overzicht van de meest geobserveerde primitieve reflexen. Met nadruk moet worden vastgesteld dat de motorische ontwikkeling van een pasgeborene symmetrisch verloopt. Pas na enige jaren wordt duidelijk of een kind rechts- of linkshandig wordt, de zogenoemde lateralisatie. 9.2

Achterblijvende ontwikkeling

Er is sprake van achterblijvende ontwikkeling als de voortgang van een of meer ontwikkelingsfacetten meer dan twee standaarddeviaties bij de norm achterblijft. Strikt genomen is de term psychomotore retardatie, die impliceert dat het gaat om achterblijven van zowel de mentale als de motorische ontwikkeling, in een aantal gevallen onjuist. Bovendien moet men zich realiseren dat bij het vaststellen van achterstand in ontwikkeling bij een kind het ontwikkelingsproces van het kind – een dynamisch gebeuren – wordt vergeleken met het gemiddelde. Dit houdt in dat de vaststelling van achterstand op een bepaald moment zonder verdere analyse niet inhoudt dat het kind ook later geretardeerd zal zijn. Het optreden van een inhaalontwikkeling is niet zonder meer uitgesloten. Deze beide overwegingen maken dat men uitermate voorzichtig moet zijn met de vaststelling dat een kind met een ontwikkelingsachterstand verstandelijk gehandicapt is. De prevalentie van verstandelijke handicap in Nederland zou niet hoger zijn dan 1%. In de groep met een lichte tot matige verstandelijke handicap worden vooral veel kinderen aangetroffen

9

133

Psychomotorische ontwikkeling

Tabel 9.1

Overzicht van veel onderzochte primitieve reflexen

reflex zoekreflex (rooting) zuigreflex

leeftijd in maanden 0-6 0-12

grijpreflex handen

0-6

grijpreflex voeten

0-12

mororeflex tractierespons asymmetrische tonische nekreflex

0-4 0-13 0-6

tactiele plaatsingsreflex handen

3-13

optische plaatsingsreflex handen

6-13

steunreflex handen

5-13

parachutereflex handen

6-13

tactiele plaatsingsreflex voeten (1)

0-3

tactiele plaatsingsreflex voeten (2)

4-13

optische plaatsingsreflex voeten

v.a. 6

steunreflex voeten (1)

0-3

steunreflex voeten (2)

5-14

neonatale loopbewegingen

0-3

met een constitutionele, dat wil zeggen: op aanleg gebaseerde, lage intelligentie. Hoe ernstiger de verstandelijke handicap is en hoe duidelijker eventueel geassocieerde lichamelijke afwijkingen zijn, des te groter is de kans op het vinden van een concrete oorzakelijke medische diagnose. Wanneer bij een kind een verdenking bestaat van een ontwikkelingsachterstand, dient de arts zich een aantal vragen te stellen, voordat hij besluit tot het (laten) uitvoeren van uitgebreid, belastend, duur en tijdrovend medisch onderzoek naar een eventuele oorzaak.

134

Het Pediatrisch Formularium

Is het kind werkelijk achter in ontwikkeling? Hoe eerder een ontwikkelingsstoornis wordt vastgesteld, des te beter. Het voornaamste doel van vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen (VTO) is tijdig een behandeling te kunnen starten om de kans op succes maximaal te maken, en indien gewenst tijdig een genetisch advies te kunnen geven bij kinderwens van de ouders. Een nadeel van deze benadering is dat soms al aan een stoornis van de ontwikkeling wordt gedacht als er in feite slechts sprake is van een variant van de normale ontwikkeling. Het is duidelijk dat dit bij de ouders veel overbodige onrust kan veroorzaken. Het Van Wiechenschema meet kwantitatieve aspecten van de ontwikkeling. Daarnaast is het echter noodzakelijk te beschikken over een oordeel over de kwalitatieve aspecten van de ontwikkeling. Dit behelst vragen als: Is het achterblijven van een enkel ontwikkelingsfacet afwijkend of niet? Wanneer is asymmetrie in de motorische ontwikkeling pathologisch? Voert het kind een op zich nog wel op tijd verworven vaardigheid uit op een kwalitatief normale manier? Welke aspecten van de ontwikkeling blijven achter? Bij retardatie blijven veelal alle facetten in meerdere of mindere mate harmonisch achter. Het hangt van de leeftijd van het kind af, welke aspecten het meest in het oog springen, en hoe men het niveau van functioneren in kaart zal brengen: door middel van kinderneurologisch of door psychologisch of orthopedagogisch onderzoek. Een disharmonische ontwikkeling kan belangrijke informatie over de diagnose opleveren. Denk bijvoorbeeld aan een kind met een achterblijvende motorische ontwikkeling en een – voor zover te beoordelen – normale ontwikkeling van sociaal contact en geestelijke vermogens. In zo’n geval zal men als eerste denken aan een neuromusculaire aandoening. Ook zijn er kinderen bij wie uitsluitend de grove motoriek achterblijft, terwijl de overige aspecten van de ontwikkeling normaal verlopen. Veel van deze kinderen zijn ‘billenschuivers’, en nemen wanneer men ze optilt, geen steun op de voeten, maar trekken de benen op zodat de indruk ontstaat dat ze ‘in de lucht zitten’. Hier is mogelijk sprake van een rijpingsdissociatie, een beeld met een relatief goede prognose: de kinderen leren lopen rond de leeftijd van 2 jaar, maar blijven op atletisch gebied meestal houterig. De oorzaak is niet bekend, maar er lijkt geen neurologische patho-

9

Psychomotorische ontwikkeling

135

logie aan dit beeld ten grondslag te liggen. Uiteraard mag men deze diagnose pas bij uitsluiting stellen. Het belangrijkste is echter het onderscheid tussen retardatie zonder en retardatie met neurologische afwijkingen. In het laatste geval spreekt men bij een pre-, peri-, of vroeg postnataal verworven, stationaire aandoening van een infantiele encefalopathie, in het eerste geval is er sprake van een globale ontwikkelingsachterstand zonder specifieke kenmerken. Dit onderscheid heeft belangrijke consequenties voor het verdere diagnostische proces en voor de verdere behandeling. Hoe is de ontwikkeling tot nu toe? Gegevens over de longitudinale ontwikkeling van het kind tot het moment van beoordeling horen bekend te zijn. Daarmee kan duidelijk worden of er sprake is van een vanaf het begin trage ontwikkeling; of er sprake is van een normale ontwikkeling tot een bepaald moment, met daaropvolgend een stilstand of zelfs een verlies van functies (regressie, ‘knik in de ontwikkeling’); of misschien of er sprake is van een disharmonische ontwikkeling met spreiding van diverse ontwikkelingsfacetten. Een vanaf het begin trage of niet op gang komende ontwikkeling wijst op een intra-uterien of eventueel perinataal ontstaan probleem, terwijl een ontwikkeling die afbuigt na enige tijd normaal geweest te zijn, wijst op een verworven aandoening, bijvoorbeeld een tumor, een hydrocefalus, onderstimulatie of verwaarlozing, een stofwisselingsziekte, enzovoort. Is er een zintuiglijk defect? In het volgende wordt een aantal oorzaken genoemd van zogenoemde pseudoretardatie, dat wil zeggen: het kind heeft in feite een normale ontwikkelingspotentie, maar blijft achter door factoren die de ontwikkeling van buitenaf beı¨nvloeden. Allereerst dient men zich ervan te vergewissen of een zintuiglijk defect misschien een verklaring voor de ontwikkelingsachterstand kan zijn. Het ligt voor de hand om aan te nemen dat een gehoorstoornis een belangrijke oorzaak voor een achterstand in spraak- en taalontwikkeling is, en het achterwege laten van gehooronderzoek bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand is dan ook een kunstfout. Anderzijds moet men zich realiseren dat een geretardeerd kind niet of anders dan normaal zal reageren op de gebruikelijke screeningtests voor het gehoor. Het ver-

136

Het Pediatrisch Formularium

moeden op een gehoorstoornis zal dan ook nader dienen te worden bevestigd, meestal door middel van elektrofysiologisch onderzoek. Een stoornis van het gezichtsvermogen kan eveneens de ontwikkeling ernstig remmen. Bekend is dat met name de motorische ontwikkeling anders dan normaal verloopt door het ontbreken van het op gang komen van oog-handcoo¨rdinatie. Daarentegen kan de sociaal-emotionele ontwikkeling nog min of meer normaal verlopen door de aanwezigheid van gehoor, tast en reuk. Omgekeerd zijn oogheelkundige afwijkingen vaak onderdeel van syndromen die met retardatie gepaard gaan. De oogarts moet dus altijd geraadpleegd worden in het kader van het retardatieonderzoek. Is er sprake van chronisch ziek zijn en/of langdurige hospitalisatie? Tijdens een langdurige periode van ziekte of hospitalisatie staat de ontwikkeling van een kind meestal stil, of verloopt sterk vertraagd. Natuurlijk zal men trachten dit te voorkomen door het kind extra aandacht te geven, maar helemaal is het ontstaan van enige achterstand niet te voorkomen. Ook kan gedacht worden aan de invloed die langdurige orthopedische behandeling voor bijvoorbeeld heupdysplasie of klompvoetjes zal hebben voor de motorische ontwikkeling. Is er sprake van onderstimulatie, verwaarlozing of mishandeling? Onderstimulatie en verwaarlozing blijken vaak pas als het kind in het ziekenhuis is opgenomen en men het na enige tijd verrassend ziet gedijen onder de aandacht van de verpleging. Het kind gaat weer groeien, terwijl de ouders de achterblijvende groei toeschreven aan het feit dat het kind niet wilde eten; het kind passeert in opvallend snel tempo een aantal ontwikkelingsmijlpalen (zie ook hoofdstuk 10, Kindermishandeling). Is er sprake van autisme of een aan autisme verwante contactstoornis? In de grote meerderheid van de gevallen zijn autistische kinderen of kinderen met een autistiforme contactstoornis ook geretardeerd. Omgekeerd vertonen veel geretardeerde kinderen autistiforme trekken. Binnen het hele beeld ligt het er maar aan welk van de twee – retardatie of contactstoornis – op de voorgrond staat. Een aan autisme verwante contactstoornis wordt in de DSM-IV-

9

Psychomotorische ontwikkeling

137

classificatie aangeduid als ‘pervasive developmental disorder, not otherwise specified’ (PDD-NOS). Het woord pervasief slaat op het feit dat de ontwikkelingsstoornis veel, zo niet alle facetten van sociale, emotionele en psychische ontwikkeling doortrekt. Wanneer men autisme of PDD-NOS vaststelt, is het net als met retardatie zelf: dit beeld kan tal van oorzaken hebben, en verder onderzoek is aangewezen om daarover duidelijkheid te verschaffen. 9.2.1 indicaties voor aanvullend onderzoek De vraag naar de waarde van onderzoek naar de oorzaak van psychomotore retardatie is zeker gerechtvaardigd. Therapeutische opties waarmee de oorzakelijke aandoening wordt verholpen, ontbreken immers meestal. Daar staat tegenover dat voor de ouders de rust die het gevolg is van zekerheid omtrent de aard en oorzaak van de aandoening van het kind, meestal buitengewoon belangrijk is. Een andere reden om consequent de oorzaak van ontwikkelingsachterstand op te sporen is de mogelijkheid van een erfelijke ziekte. In toenemende mate is het tegenwoordig mogelijk een erfelijkheidsadvies (‘genetic counseling’) te laten volgen door prenatale diagnostiek. Als de celbiologische consequenties van het genfalen in de toekomst duidelijker worden, komt als volgende stap het ontwikkelen van therapiee¨n bij oligo- of asymptomatische patie¨nten als mogelijkheid naar voren. Bij sommige zeldzame stofwisselingsziekten bestaat nu al de mogelijkheid van enzymtherapie of stamceltransplantatie. Gentherapie daarentegen is momenteel nog geen klinisch werkbare optie. Ten slotte kan het stellen van de juiste diagnose helpen bij het voorkomen of behandelen van bij de betreffende aandoening vaak optredende complicaties (comorbiditeit). Sommige beelden leiden tot een grotere kans op infecties door een verminderde weerstand (ataxia teleangiectasia), voedingsstoornissen (infantiele encefalopathie,), tot endocriene aandoeningen (syndroom van Prader-Willi), tot een stoornis van het waak-slaappatroon (dystrophia myotonica), tot cardiomyopathie (mitochondrie¨le aandoeningen), nier- of leveraandoeningen enzovoort. Epilepsie kan zich bij sommige beelden op een specifieke manier uiten, bijvoorbeeld bij het syndroom van Angelman, maar komt in ieder geval bij geretardeerde kinderen in sterk verhoogde frequentie

138

Het Pediatrisch Formularium

voor, soms in de vorm van een van de maligne epilepsiesyndromen, te weten het syndroom van West of het syndroom van Lennox-Gastaut. Orthopedische complicaties komen voor bij infantiele encefalopathie, bij veel neuromusculaire aandoeningen, en bijvoorbeeld bij het syndroom van Rett (scoliose). Zintuiglijke defecten als doofheid of slechtziendheid, bij kleine kinderen soms moeilijk vast te stellen, moeten actief worden opgespoord bij aandoeningen waarvan bekend is dat dergelijke problemen ermee geassocieerd kunnen zijn, of als de spraak-taalontwikkeling relatief ver achterblijft. 9.2.2 uitvoering van aanvullend onderzoek Het is belangrijk onderscheid te maken tussen onderzoek naar het niveau van functioneren, naar de oorzaak van de retardatie, en naar het optreden van complicaties of comorbiditeit. In de eerste categorie is door middel van kinderneurologisch, psychologisch of orthopedagogisch onderzoek vast te stellen wat het werkelijke niveau van de verschillende ontwikkelingsfacetten is, ook bij kinderen die door gedragsproblemen, ernstige problemen met de taalontwikkeling of zintuiglijke stoornissen moeilijk te onderzoeken zijn. Dit onderzoek is van groot belang, omdat het leidt tot een concreet advies betreffende de aanpak van het kind. Wat voor soort dagopvang of school kunnen de ouders kiezen? Is uithuisplaatsing voor kortere of langere tijd toch beter? Wat voor soort therapie(e¨n) en behandelingen moet het kind krijgen? Hoe moeten de ouders en begeleiders geadviseerd worden bij het stimuleren van de ontwikkeling van het kind? Zijn er neurologische stoornissen, en zo ja, kan daar door middel van fysiotherapie, ergotherapie, logopedie en verdere revalidatie iets aan worden gedaan? De etiologische diagnostiek omvat een groot aantal onderzoeken die deels op indicatie en deels in de vorm van screening worden uitgevoerd. De tweede categorie bevat onder meer de screening op congenitale infecties (serologie), op ‘inborn errors of metabolism’ (d.m.v. onderzoek van bloed en 24 uursurine), op chromosoomafwijkingen (karyogram, MLPA-onderzoek (multiplex ligation-dependent probe amplification), micro-arrayonderzoek) en afwijkingen op DNA-niveau, op facomatosen (consult dermatoloog), op dysmorfologiesyndromen (consult geneticus, oogarts, ro¨ntgenskeletscreening), en op structurele cerebrale afwijkingen (MRI- of CT-scan). Steeds meer onderzoeken worden

9

Psychomotorische ontwikkeling

139

echter op indicatie gedaan nadat een lijst van differentiaaldiagnoses is opgesteld, die rekening houdt met het beloop tot dan toe (retardatie of regressie), de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, waaronder het patroon van de dysmorfe kenmerken, de familieanamnese, enzovoort. In de derde categorie vallen onder andere functieonderzoeken, zoals elektrocardiogram (ecg), longfunctie, elektro-encefalogram (eeg), ‘evoked potential’ onderzoek, slaapregistratie, slikonderzoek, onderzoek bij epilepsie, en meer. 9.2.3 hoe verder? Allereerst is een uitvoerig gesprek met de ouders nodig om de bevindingen te vertellen, uit te leggen, en de eerste emoties van de ouders op te vangen. Retardatieonderzoek is een zaak van lange adem; veelal gaat het stapsgewijs, en de uitslagen van diverse onderzoeken laten lang op zich wachten. Het is van groot belang dat de begeleiding van de ouders tijdens dit proces zo veel mogelijk in e´e´n hand is, meestal de kinderarts of kinderneuroloog die de aanzet voor het onderzoek heeft gegeven. Ook tijdens het onderzoek spelen emoties vaak een prominente rol: ongeduld, ongeloof dat er met hun kind iets niet goed is, boosheid over eerder ondervonden onbegrip of over (vermeend) foutief handelen van verloskundige of kinderarts. Het is de taak van de arts die het retardatieonderzoek doet, om hierop adequaat in te spelen. Naast een op een specifieke neurologische of zintuiglijke handicap gerichte aanpak wordt meestal via gespecialiseerd maatschappelijk werk getracht het gezin te begeleiden en adequate opvang te bieden. Hiertoe zijn er de lokale of regionale afdelingen van de stichting MEE. Zij kunnen zorgen voor begeleiding in de thuissituatie, bijvoorbeeld door middel van Praktische Pedagogische Gezinszorg, voor plaatsing van het geretardeerde kind op het speciaal onderwijs of in een kinderdagcentrum. Tegenwoordig zijn er veel mogelijkheden om ouders van een geretardeerd kind te ontlasten: weekend- of vakantieplaatsing in een internaat, tijdelijke plaatsing in een gastgezin, gespecialiseerde oppas en dergelijke. Op die manier wordt ernaar gestreefd de ouders in de gelegenheid te stellen zo lang mogelijk zelf voor hun geretardeerde kind te blijven zorgen. Pas als laatste redmiddel wordt besloten tot definitieve uithuisplaatsing in een internaat voor verstandelijk gehandicapten.

140

Het Pediatrisch Formularium

Kinderen met een verstandelijke handicap kunnen om verschillende redenen gedragsproblemen en slaapstoornissen vertonen. Gedragsbeı¨nvloedende medicatie wordt bij deze kinderen in tamelijk hoge frequentie voorgeschreven. Als slaapmiddel worden van oudsher alimemazine (Nedeltran) of promethazine (Phenergan) gebruikt; bij het uitgestelde slaapfasesyndroom en bij kinderen met een visuele handicap en bijgevolg een verstoring van de biologische klok kan men melatonine proberen. Als middel om het gedrag overdag te verbeteren zijn pipamperon (Dipiperon) en risperidon (Risperdal) mogelijk. Benzodiazepinen en barbituraten zijn bij deze kinderen relatief gecontra-indiceerd, omdat ze vaak eerder opwinding, onrust en agitatie veroorzaken dan sedatie. Ten slotte moet natuurlijk worden gewezen op de ouder- en patie¨ntenverenigingen voor vrijwel alle syndromen of ziekten die met retardatie gepaard gaan. Adressen van de ouder- en patie¨ntenverenigingen, zijn te vinden op het internet, maar ook via voorlichtings- en informatiebalies in ziekenhuizen en de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patie¨ntenorganisaties (VSOP).

9

Psychomotorische ontwikkeling

141

Figuur 9.1 Schema van Van Wiechen (gedeelte) (Van Gorcum & Comp. BV 1996)

Kindermishandeling

10

dr. S.H. Lo Fo Wong, drs. R.S.R. Aarsen, drs. M.J. Affourtit, A. Kempe 10.1

Definities

De definitie van kindermishandeling in de Wet op de jeugdzorg, artikel 1, luidt: elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. 10.2

Vormen van kindermishandeling

– Lichamelijke en emotionele mishandeling: het toebrengen van lichamelijk letsel respectievelijk van psychische schade door ouders of verzorgers. – Lichamelijke en emotionele verwaarlozing: het min of meer bewust ontzeggen van de noodzakelijke primaire levensbehoeften respectievelijk van emotionele warmte en voor een gezonde geestelijke ontwikkeling benodigde stimuli. – Seksueel misbruik: seksuele contacten met minderjarigen die plaatsvinden tegen de zin van het kind, zonder dat het kind (als gevolg van lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk of dwang of geweld) het gevoel heeft (gehad) die seksuele contacten te kunnen weigeren en waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijze verwacht mag worden dat deze zal ontstaan (definitie: Gezondheidsraad, 1992). – Incest: seksueel misbruik als bovengenoemd waarbij de pleger een bloedverwant is. Er is echter ook sprake van incest als er

10

Kindermishandeling

143

seksuele contacten zijn tussen bloedverwanten, niet tegen de zin van de betrokkenen. – Mu¨nchhausensyndroom ‘by proxy’ (pediatric condition falsification): een specifieke vorm van kindermishandeling waarbij een ouder (meestal de moeder) systematisch fictieve informatie geeft over somatische symptomen van het kind, dan wel symptomen tot stand brengt of induceert, wat het kind onnodige medische ingrepen bezorgt. In de interactie met de gezondheidsmedewerker kan dit ertoe leiden dat deze, ongewild, tot medemishandelaar gemaakt wordt. 10.3

Signalen in de anamnese die kunnen wijzen op kindermishandeling

Bron: Conceptrichtlijn Familiaal Huiselijk geweld, 2008 Kindermishandeling 10.3.1 omstandigheden – De mededeling van het kind of van een getuige dat het kind letsel is toegebracht; – het bestaan van letsel waarvan de ouders het ontstaan niet kunnen verklaren of waarvan de verklaring weinig plausibel is; – het toeschrijven van letsel aan een broer of zus (indien mogelijk navragen); – een ongewoon lange tijdsduur tussen het ontstaan van het letsel en het zoeken van medische hulp; – niet-coo¨peratief of vijandig gedrag van de ouder in de onderzoekssituatie; – het weigeren of bemoeilijken van medisch onderzoek; – een inadequate reactie op het letsel van het kind; – opwinding en controleverlies van de ouder; – het niet bezoeken van het kind in het ziekenhuis; – veel wisselingen van arts en ziekenhuis. 10.3.2 somatische signalen – Onduidelijke, recidiverende verwondingen of botbreuken; – letsel dat door de aard lijkt te zijn toegebracht; – failure to thrive; – recidiverende ziekten/infecties op basis van onvoldoende verzorging of hygie¨ne;

144

Het Pediatrisch Formularium

– niet-organische failure to thrive: ten gevolge van emotionele mishandeling en verwaarlozing kan groeiremming of groeistilstand optreden, ook bij adequate voeding; – ontwikkelingsachterstand. 10.3.3 gedragssignalen – Apathisch, depressief, vreugdeloos gedrag, veel huilen; – angstig, spanning bij optillen of aanraking, schuw, geen vrienden kunnen maken; soms ook het omgekeerde: allemansvriendje; – leer- en concentratieproblemen, schoolverzuim; – provocatief of zelfs agressief gedrag, delinquent gedrag; – bedelen, stelen van voedsel; – wegloopgedrag; – ontbreken van steun zoeken bij ouder in angstige situaties (jongere kinderen bijvoorbeeld in ziekenhuis); – maskeren van sporen van mishandeling (oudere kinderen) en afwerend gedrag jegens buitenstaanders die op het spoor komen; – verslavingsgedrag; – weinig zelfvertrouwen, negatief zelfbeeld, zelfhaat, zelfverwonding, (poging tot) zelfmoord; – seksueel getint gedrag (niet passend bij de leeftijd of ontwikkeling van het kind). 10.4

Signalen bij seksueel misbruik

10.4.1 somatische signalen – Geen afwijkingen bij meer dan 90%; – hoofdpijn, (vage) buikpijn, hyperventilatie, en andere psychosomatische klachten; – acute genitale en extragenitale verwondingen, bijthematomen, hematomen op de bovenarmen en dijen, pijn in de bovenbenen, krampen/spasmen in de bekkenbodem; – dysurie, urineweginfecties; – rectale of vaginale afscheiding, hyperpigmentatie van de huid van de schaamlippen, bloedverlies, pijn of verwondingen; – geslachtsziekten (soa), zwangerschap.

10

Kindermishandeling

145

10.4.2 gedragssignalen – Kinderen < 4 jaar: regressie, slaapproblemen, afwijkend gedrag in relatie met ouder(s). – Kinderen 4-12 jaar: schoolproblemen, angsten, depressie, anorexie, conversieverschijnselen. – Kinderen > 12 jaar: depressie, anorexie (soms juist polyfagie), relatieproblemen, automutilatie, criminaliteit. 10.5

Kenmerken van gezinnen waarin kindermishandeling voorkomt

Mishandeling komt vaker voor in gezinnen: – met autoritair ouderschap; – waar de ouders zeer hoge verwachtingen van hun kind hebben; – met ‘verwaarlozend’ ingestelde ouders: het laat-maar-waaiengezin; – die in sociaal isolement leven; – met ernstige psychische stoornissen waaronder suı¨cidaliteit en relationeel geweld; – met middelenmisbruik; – met materie¨le problemen; – met heel jonge ouders; – met ouders die zelf een nare jeugd hebben gehad (zelf mishandeld of getuige van geweld); – met impulsieve ouders die weinig zelfinzicht en/of weinig zelfdiscipline hebben; – met kinderen met wie na de geboorte geen goede hechting of band is ontstaan: onder andere bij vroeggeboorte, (frequenter bij couveuse- en gehandicapte kinderen); – met kinderen van wie de ouders/verzorgers niet de biologische ouders zijn; – met ‘moeilijke’ kinderen: veel huilen, veel ziek, veel spugen, ongewenst kind. 10.6

Problemen bij de signalering

Het kind zal om verschillende redenen de mishandeling meestal niet vermelden of toegeven: omdat het niet beter weet, uit loyaliteit ten opzichte van zijn ouders, uit schaamte of door schuldgevoel, door angst voor de straf die erop zou kunnen

146

Het Pediatrisch Formularium

volgen of omdat het kind er vaak van uitgaat dat arts en ouders onder een hoedje spelen. De ouder(s)/pleger zal niet geneigd zijn mishandeling toe te geven uit schaamte en schuldgevoel, uit loyaliteit tussen ouders onderling of uit angst voor juridische of materie¨le gevolgen van een eventuele scheiding. Bij de hulpverlener zelf wordt signaleren bemoeilijkt, of lang niet altijd vertaald in handelen, door de emotionele belasting (woede, ongeloof, gevoel van machteloosheid), door problemen rond zwijgplicht, uit angst voor juridische consequenties en soms ook omdat de arts tevens ook de arts of vertrouwensfiguur van de pleger is of anderszins een bekende van de pleger (bijvoorbeeld in dezelfde sportclub). 10.7

Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek

Onderzoek het hele kind en beschrijf nauwkeurig (zonder interpretaties) alle mogelijk met mishandeling samenhangende afwijkingen zoals fracturen, hematomen, contusies, brandwonden, andere huidafwijkingen, intoxicatiesymptomen, inwendig letsel, neurologische stoornissen, retina-afwijkingen, mentale retardatie, anale en genitale afwijkingen; inspecteer nauwkeurig de hele huid en vergeet niet het anogenitale gebied. Let verder met name op de verzorgingstoestand van het kind; maak een groeicurve; let op ontwikkelingsachterstand; beschrijf het gedrag van het kind. De hieronder te bespreken letsels worden vaker aangetroffen bij kinderen die lichamelijk mishandeld zijn dan bij accidentele verwondingen. Inwendige bloedingen Intracerebrale bloedingen: subdurale bloedingen, met name bij zeer jonge kinderen, al dan niet in combinatie met schedeldakfractuur. Een subdurale bloeding kan ontstaan door hevig schudden (‘door elkaar rammelen’), het shaken-baby syndrome. Hierbij worden tevens frequent oude en verse netvliesbloedingen en ribfracturen gezien. Netvliesbloedingen, glasvochtbloedingen, middenoorbloedingen, en tevens een trommelvliesscheur of -perforatie als gevolg van slaan tegen het hoofd of stevig schudden.

10

Kindermishandeling

147

Stompe buikverwondingen Stompe buikverwondingen worden meer gezien bij kinderen boven 2 jaar, met onder andere intramurale hematomen van duodenum en proximale jejunum. Verder acute pancreatitis en pseudocystevorming van het pancreas. Lever- en miltscheuren en nierlaesies zijn zeldzaam. Botbreuken of oude fracturen In het algemeen zijn de fracturen veroorzaakt door mishandeling meervoudig of complex. Van alle fracturen bij kinderen onder 1 jaar is 56% niet ‘per ongeluk’. Frequent zijn bij mishandeling de spiraalfracturen en de metafysaire-epifysaire fracturen (kunnen ernstige consequenties hebben voor de groei van het betreffende bot). Een vermoeden op mishandeling rijst als de aard van de breuk niet goed verklaarbaar is door de anamnese of als de verklaring niet in overeenstemming is met het stadium van ontwikkeling van het kind, bijvoorbeeld een kind dat nog niet kan kruipen en van de trap gevallen is. Bij een val uit bed, heeft onderzoek uitgewezen, treden botbreuken meestal pas op bij een val van meer dan 90 cm hoogte. Subperiostale zwelling of (na 5-14 dagen) verkalkingen door oude fracturen worden gezien indien in het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij verdenking op mishandeling, het hele skelet op de ro¨ntgenfoto wordt gezet. Ongeveer 90% van alle ribfracturen ten gevolge van mishandeling wordt gezien bij kinderen onder de leeftijd van 2 jaar; zonder heel duidelijke verklaring of als er geen botziekte bestaat is op deze leeftijd een ribfractuur verdacht; meestal zijn ze multipel en zijn er klinisch geen symptomen. Schedelfracturen door een ongeval zijn meestal parie¨taal gelokaliseerd, bij mishandeling op alle mogelijke lokalisaties en er zijn meer impressiefracturen. Uitwendige hematomen Bij normale ongevallen domineert meer de lokalisatie van hematomen aan de onderarmen en benen, de kniee¨n/ellebogen, de heupen en het voorhoofd en de kin. Bij kindermishandeling worden frequenter gezien: hematomen in het gezicht (brilhematoom), op de neuspunt/bovenlip, in de mond en rond de oren en aan de bovenarmen en -benen en de billen ten gevolge van (te) stevig vastpakken (vaak afdruk van vingers te zien) of een ‘pak slaag’. Kenmerkend voor kindermishandeling is dat er hematomen van verschillende ouderdom tegelijk aanwezig kunnen zijn;

148

Het Pediatrisch Formularium

dit in tegenstelling tot hematomen door een ongeval. Hematomen zijn aanvankelijk roodblauw (paars) gekleurd en ondergaan in een paar dagen een kleurverandering van paars naar groengeel en later bruin. Het is onbetrouwbaar om aan de hand van de kleur de ouderdom van het hematoom aan te geven. Hematomen in diverse stadia van verkleuring kunnen wijzen op verschillende ouderdom. Men kan in ieder geval wel stellen dat hematomen met enige geelverkleuring ten minste achttien uur oud zijn. Ook de vorm kan verdenking oproepen: knijphematomen, bijthematomen, afdrukken van voorwerpen. Verbrandingen Als de verklaring van het ongeval niet in overeenstemming is met de lokalisatie en aard van de verbranding moet ook aan mishandeling gedacht worden, vooral als de vorm opvallend is (afdruk voorwerp, sigaret). Kenmerkend voor mishandeling zijn ook de verbrandingen aan de billen en de onderste extremiteiten met een scherpe begrenzing op de romp onder de navel, veroorzaakt door plaatsing in te heet badwater. Overige verwondingen Striemverwondingen: vingerafdrukken in het gezicht, alle laesies in striemvorm, zeker als daarbij ook lussen worden gezien en de striem- of schaafwonden in meerdere richtingen verlopen. Knevelverwondingen en haarverwondingen (kale plekken met eventueel ter plekke een hematoom) zijn eveneens verdacht. Differentiaaldiagnose – Bloedingen door een stollingsstoornis of bloedingen door fragiliteit van de huid (bijvoorbeeld ziekte van Ehlers-Danlos); – pigmentvlekken of mongolenvlekken die aangezien worden voor hematomen; – diverse ziekten met bloedingen of huidafwijkingen; – ziekten met botafwijkingen of snel fracturen (bijvoorbeeld rachitis, osteogenesis imperfecta); – zelfverwondingen. Aanvullend onderzoek Op indicatie: stollingsonderzoek; X-foto’s van het gehele skelet, altijd bij fracturen onder de leeftijd van 2 jaar en in combinatie

10

Kindermishandeling

149

met subduraal hematoom (shaken baby oftewel inflicted traumatic brain injury); CT-scan/MRI; consulten (dermatoloog, (neuro)chirurg, oogarts (altijd bij subduraal hematoom) of knoarts). 10.8

Onderzoek bij seksueel misbruik

Overweeg of de aanwezigheid van vader en/of moeder gewenst is en wie het onderzoek doet (man of vrouw). Indien de onderzoeker een man is die het meisje onderzoekt: vraag hulp of assistentie van een vrouwelijke arts of verpleegkundige. Laat het slachtoffer zich nimmer geheel uitkleden, maar in etappes: eerst de bovenkant, enzovoort. Leg het kind uit wat er moet gebeuren en stel het zo veel mogelijk gerust. Benadruk daarbij dat het onderzoek geen pijn mag doen en dat het kind altijd kan vragen met het onderzoek te stoppen. Bij kinderen beperkt het onderzoek zich tot de inspectie en eventueel het afnemen van materiaal voor kweken. Bij uitgebreid vaginaal onderzoek is altijd narcose noodzakelijk. Bij 70-95% van de (vermeende) seksuele mishandelingen worden geen of aspecifieke afwijkingen gevonden. Indien wel afwijkingen worden gevonden: leg deze nauwkeurig vast, maak zo nodig schetsen van de bevindingen en leg zo mogelijk het beeld vast op foto of dia (toestemming vereist!). Observeer het gedrag tijdens het onderzoek. Onderzoek het hele kind en vooral de huid. Let op hematomen door vastpakken van de armen (lineaire vingerhematomen op de bovenarmen), door neerdrukken in de schaamstreek in liezen of op de dijen en let op bijt- of zuighematomen. Status localis – Inspectie vulva, hymen, vagina: beschrijf roodheid, oedemen, bloedingen, fissuren of scheuren, aspect hymen. – Let op wrijfeffecten ten gevolge van de zogenoemde ‘dry intercourse’: roodheid, schuurplekken, irritatie of erosie van de huid en/of slijmvliezen op bovenbenen, schaamlippen of in de bilnaad. – Let op aanwijzingen voor seksueel overdraagbare ziekte (soa): vaginale uitvloed of ontstekingsverschijnselen, ulcera. Bij mogelijk orogenitaal contact: ook onderzoek van de keel.

150

Het Pediatrisch Formularium

– Idem voor de anus; let op beschadiging en functie van de kringspier, reflexmatige anusdilatatie, fissuren, lokale lipodystrofie. Differentiaaldiagnose Lichen sclerosus et atrophicus bij verdenking op seksuele mishandeling. Aanvullend onderzoek bij seksueel misbruik – Urine: algemeen onderzoek. – Op indicatie: zwangerschapstest, consult gynaecoloog, consult dermatoloog. – Voor forensisch onderzoek op verzoek van de politie: met politiearts overleggen (sporenonderzoek, DNA, enz.). – Indien geen aangifte wordt gedaan kan desgewenst wel spermaonderzoek in urine of vaginaspoelsel plaatsvinden (door ervaren laborant, en indien positief: foto maken); afhankelijk van het laboratorium eventueel prostaatspecifiek antigeen (PSA) in de urine (supernatant). – Soa-onderzoek: bij recent misbruik (minder dan 48-72 uur geleden): soaonderzoek 2 weken uitstellen gezien de incubatietijd van met name Chlamydia-infecties. Advies: gonorroe (overweeg: kweek, PCR urine, keelwat, anuswat); chlamydia (overweeg: kweek, PCR in de urine); luesserologie: week 2 en week 24 of later; hepatitis-B- en -C-serologie: week 2, 6, 12 en 24; hiv-serologie: week 2, (6), (12) en 24 of later; bij chronisch seksueel misbruik of misbruik langer geleden: dezelfde diagnostiek; herhalen van de serologie, afhankelijk van hoe lang terug; bij klachten (bijvoorbeeld fluor) en/of zichtbare laesies, naast bovenstaande diagnostiek ook: banale kweek en kweek op schimmels/gisten (vulva, vagina, spoelsel); Trichomonas (voor kweek speciaal medium vereist); herpes bij zichtbare op herpes gelijkende laesies: kweek of PCR (speciaal transportmedium); humaan papillomavirus bij condylomata: kweek of PCR (speciaal medium), consult dermatoloog. .

.

.

10

Kindermishandeling

151

Preventieve maatregelen na seksueel misbruik – Zwangerschap: ieder vrouwelijk slachtoffer post menarche: overweeg postcoı¨tale anticonceptie. – Chlamydia: bij zeer waarschijnlijk of zeker doorgemaakt misbruik verdient chlamydiaprofylaxe aanbeveling: azitromycine 20 mg/kg (max. 1 g), eenmalig. – Hepatitis B: bij zeer hoog risico of bekende positieve dader, hepatitis immunoglobuline eenmalige dosis i.m. (< 40 kg: 300 IE; > 40 kg: 500 IE) + start actieve vaccinatie (week 1, 6 en 24). – Hiv: bij zeer hoog risico of bekende hiv-positieve dader, of dader die zich wil laten testen en hiv-positief blijkt te zijn: zo spoedig mogelijk PEP (postexpositieprofylaxe), in ieder geval < 72 uur na het contact; bestaande uit een combinatie van een aantal retrovirale middelen, te gebruiken gedurende 4-6 weken. 10.9

Beleid bij (vermoedens van) kindermishandeling

De behandeling richt zich primair op de klacht of de verwonding waarmee het kind zich presenteert. Bij seksuele mishandeling: behandeling infecties/soa; bij (post)puberale meisjes: morningafterpil; begeleiding/behandeling door psycholoog, psychiater (verwijzing naar GGZ). Het aanvullend onderzoek bestaat uit het multidisciplinair vergaren van relevante informatie. Goede uitwisseling van gegevens onderling is een eerste vereiste, waarbij de volgende aspecten de aandacht verdienen: – aard en presentatie van de klachten of signalen (arts); – eventuele eerdere klachten of signalen die niet geduid zijn als mogelijk samenhangend met mishandeling (arts, huisarts); – houding van de ouders en hun verklaring van de gevonden laesies: is de gegeven verklaring voor het letsel in overeenstemming met de aard van het letsel (arts); – andere aanwezigen (getuigen) bij het ongeval. Zo ja: wie en kunnen zij zo mogelijk meer informatie verschaffen (arts, politie); – onderzoek van de omstandigheden en verhoudingen binnen het gezin (huisarts, maatschappelijk werker); – contact met hulpverlenende instanties die bij het gezin betrokken zijn (huisarts, maatschappelijk werker);

152

Het Pediatrisch Formularium

– inventarisatie van de gedragsproblemen (arts, psycholoog, maatschappelijk werker, orthopedagoog); – overleg met hen die het kind regelmatig zien: leraar, consultatiebureau- of schoolarts (arts, maatschappelijk werker); – aanvullend onderzoek zoals hierboven beschreven (arts, kinderarts); – overleg met het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), telefoon 0900-123 12 30. Het spreekt voor zich dat het verkrijgen van de meeste van deze gegevens niet kan geschieden zonder medeweten van en overleg met de ouders. In het geval dat de pleger niet tot het gezin behoort, kunnen de noodzakelijke gegevens meestal zonder problemen door de ouders worden geleverd. In het geval dat een of beide ouders mogelijk pleger van de mishandeling is/zijn, hetgeen het meeste voorkomt, dan zal een uitvoerig gesprek met de ouders noodzakelijk zijn alvorens men overgaat tot vergaren van informatie van elders dan wel verstrekken van informatie aan anderen. In dit gesprek moeten duidelijk de signalen en zorgen betreffende het kind met de ouders worden besproken. De behandelaar moet zich verantwoordelijk voelen voor de veiligheid en gezondheid van het kind en de ouders aanspreken op hun verantwoordelijkheid ten aanzien van hun kind. Hierbij dient men zich te hoeden voor het te snel interpreteren van gegevens of het beschuldigen van ouders. Laat duidelijk merken dat u als behandelaar verantwoordelijkheid neemt voor de veiligheid en gezondheid van het kind en spreek de ouders aan op hun verantwoordelijkheden ten aanzien van hun kind. Denk met hen mee daar waar het voor hen moeilijk wordt en daar waar hulp noodzakelijk is. Bedenk dat de meeste gevallen van kindermishandeling voortkomen uit onmacht, een uit de hand gelopen situatie. De ouders zijn dan niet gebaat bij beschuldigingen, maar wel bij gerichte hulp. Er zijn evenwel situaties waarbij dit niet lukt. Hier is een zorgvuldige afweging geboden van het (acute) gevaar dat het kind loopt. Het belang van het kind kan dan prevaleren boven de belangen van de ouders. In dergelijke gevallen is doorbreken van het medisch beroepsgeheim mogelijk. Doe dit pas nadat u dit zorgvuldig met een of meer collega’s hebt overlegd, met name met het AMK en na juridische toetsing (zie: KNMG Meldcode Kindermishandeling; http://knmg.artsennet.nl).

10

Kindermishandeling

153

Een multidisciplinaire teambespreking met behandelend arts, huisarts, schoolarts, maatschappelijk werker, psycholoog of psychiater en andere begeleiders of hulpverleners van het gezin, is een uitstekend instrument om gegevens uit te wisselen, elkaars zorgen en verantwoordelijkheden te delen en gezamenlijk beleid te maken. In tweede instantie kunnen het AMK, de Raad voor de Kinderbescherming, begeleiders van politie of Bureau Slachtofferhulp waar nodig bij de gesprekken worden betrokken. In de begeleiding staan centraal: waarborgen scheppen voor de veiligheid van het kind, het contact met het gezin niet verliezen en trachten door middel van inschakelen van de noodzakelijke begeleidingsinstrumenten spanningen weg te nemen en de psychosociale situatie te verbeteren. Gezien de complexiteit van de problematiek moet men veelal rekening houden met een proces waarin stapsgewijze kleine ‘succesjes’ optreden, die vaak het gevolg zijn van directe en praktische verlichting van de belaste gezinssituatie. Het telkens weer inschatten van de veiligheid van het kind is noodzakelijk om vervolgacties zoals een melding bij het AMK of de Raad voor de Kinderbescherming te verantwoorden. Hierbij kan onder meer overwogen worden om het Centrum voor Jeugd en Gezin in te schakelen in de thuissituatie of het kind te plaatsen in een medisch kinderdagverblijf. 10.10

Werkwijze van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling

Het AMK is het centrale advies- en meldpunt bij vermoedens van kindermishandeling. Het AMK is een onafhankelijke instelling, die sinds 1 januari 1999 functioneert als de voortzetting van het Bureau Vertrouwensarts (BVA). Het AMK heeft duidelijke samenwerkingsafspraken met de Raad voor de Kinderbescherming en Bureau Jeugdzorg. Het AMK heeft drie functies: – adviseren; – consultatie; – melding ter onderzoek en beoordeling. Adviseren De medewerkers van het AMK, vertrouwensartsen en/of maatschappelijk werkers spreken de zorgen en vermoedens van kin-

154

Het Pediatrisch Formularium

dermishandeling met de adviesvrager volledig door. De namen van het kind en/of ouders hoeven hierbij niet genoemd te worden. Samen met de adviesvrager wordt erover nagedacht wat mogelijk is om het kind en het gezin te ondersteunen. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het advies blijft bij de adviesvrager. Het AMK legt geen dossier aan van adviesvragen. Consultatie Bij consultvragen gaat het vaak om meerdere consultatieve contacten met het AMK op verzoek van iemand die beroepsmatig bij het gezin betrokken is. Een verslag van een consultgesprek kan in overleg met de consultvrager op de naam van de consultvrager bewaard worden. Melding ter onderzoek en beoordeling De zorgen en vermoedens van kindermishandeling worden volledig doorgesproken met de melder. Na een interne toets wordt besloten tot het al dan niet accepteren van de melding. Bij acceptatie van de melding komt de verantwoordelijkheid mede bij het AMK te liggen. Wat gebeurt er na een melding? Na een melding start het AMK een onderzoek. Bij dit onderzoek zijn een vertrouwensarts en een maatschappelijk werker betrokken. Zij proberen een goed inzicht te krijgen in de problemen van het gezin. Daarvoor zal het AMK een gesprek voeren met de ouders en soms ook met het kind en aanvullende informatie inwinnen bij andere betrokken professionals, zoals de school, de huisarts en het consultatiebureau. Op grond van de verkregen informatie vormt het AMK zich een oordeel over de situatie en bespreekt dat met de ouders. Afhankelijk van de uitkomst van het onderzoek zal het AMK zo nodig bemiddelen bij het op gang brengen van de juiste hulp of ondersteuning voor het gezin. Indien hulpverlening in een vrijwillig kader niet (meer) mogelijk is of wanneer er sprake is van (acuut) levensgevaar, vraagt het AMK de Raad voor de Kinderbescherming om onderzoek te doen. Na verloop van tijd wordt de melder geı¨nformeerd naar aanleiding van de melding, met inachtneming van de privacy van het gezin.

10

Kindermishandeling

155

Anonimiteit Het AMK streeft in zijn werk naar een zo groot mogelijke openheid tegenover het gezin. Meldingen waarbij de melder zowel ten opzichte van het AMK als ten opzichte van het gezin anoniem wil blijven, worden in principe niet aangenomen. Het AMK onderscheidt drie categoriee¨n melders: – professionele hulpverleners: personen die een directe hulpverleningsrelatie hebben met het kind, de jongere of het gezin; – beroepsbeoefenaren: personen die beroepshalve met het kind of het gezin in aanraking komen; – melders uit het informele circuit. Zowel personen uit het informele circuit als beroepsbeoefenaren kunnen anoniem blijven voor het hele gezin. Professionele hulpverleners kunnen niet anoniem ten opzichte van het gezin een melding doen (tenzij de veiligheid van het kind of van de melder deze anonimiteit legitimeert). Informatieplicht Binnen vier of uiterlijk zes weken na de melding worden de ouders door het AMK op de hoogte gesteld van de melding, tenzij dit gevaarlijk wordt geacht voor het betrokken kind. Jeugdigen ouder dan 16 jaar worden rechtstreeks door het AMK geı¨nformeerd over de melding. Informanten Het AMK kan in het kader van zijn onderzoek besluiten om informatie in te winnen over een kind of gezin bij personen die beroepshalve daarmee in aanraking komen. Met deze informanten wordt door het AMK altijd besproken of de gegeven informatie open besproken mag worden met het betrokken gezin. Inzagerecht Een ouder/verzorger heeft het recht om het dossier van zijn/haar kind waarover gemeld is in te zien. Ook kinderen ouder dan 16 jaar hebben recht op inzage. Kinderen tussen 12 en 16 jaar hebben recht op inzage tenzij het niet in hun belang is.

156

Het Pediatrisch Formularium

10.11

Werkwijze van de Raad voor de Kinderbescherming

De Raad voor de Kinderbescherming, een overheidsinstantie, heeft als hoofdtaak de rechten van het kind te waarborgen. Om dit te realiseren heeft de Raad voor de Kinderbescherming de wettelijke bevoegdheid om aan de rechter beschermende maatregelen te vragen ten behoeve van kinderen. De drie belangrijkste terreinen waarop de Raad zijn werkzaamheden uitoefent zijn bescherming, scheiding en omgang en strafzaken van minderjarigen. Bescherming Wanneer vrijwillige hulpverlening niet (meer) mogelijk is, kan de betreffende hulpverleningsinstantie of het AMK aan de Raad voor de Kinderbescherming vragen een onderzoek in te stellen. Wanneer er sprake is van een levensbedreigende situatie voor een kind, kan eenieder voor advies en melding terecht bij de Raad. Voor een juiste beoordeling van de situatie heeft de Raad voldoende informatie nodig. Aan de hand van de verstrekte informatie zal de raadsonderzoeker een aantal onderzoeksvragen formuleren. Het onderzoek bestaat uit een of meer gesprekken met betrokkenen, het opvragen van informatie bij beroepskrachten die met het gezin in aanraking komen. Eventueel kan de raadsonderzoeker een andere deskundige inschakelen, zoals een psycholoog voor consult of een specialistisch onderzoek. Het onderzoek van de Raad wordt afgesloten met een rapport waarin een advies wordt uitgebracht. Zowel de meningen van de clie¨nten als van de informanten die aan het onderzoek hebben meegewerkt worden in dit rapport opgenomen. Naar aanleiding van de conclusies die in het rapport vermeld worden, brengt de Raad een advies uit. Het rapport en het advies worden met de ouders/verzorgers en met kinderen ouder dan 12 jaar besproken. Eventuele opmerkingen van ouder en/of kind worden aan het rapport toegevoegd. De Raad stuurt het rapport naar de kinderrechter. De uiteindelijke beslissing wordt genomen door de kinderrechter.

10

Kindermishandeling

10.12

Kinderbeschermingsmaatregelen

157

Er bestaan vier kinderbeschermingsmaatregelen: – Ondertoezichtstelling (OTS). De OTS beperkt de ouders in het gezag over hun kind. De kinderrechter geeft een instantie voor jeugdzorg de opdracht de gezinsvoogdij uit te oefenen. Een aangestelde gezinsvoogd zal de ouders/verzorgers ondersteunen bij de opvoeding van de kinderen. De OTS wordt voor een jaar uitgesproken maar kan eerder worden opgeheven en ook worden verlengd. In een situatie van een acute bedreiging voor een kind bestaat de mogelijkheid voor de Raad om direct een voorlopige OTS (VOTS) te vragen aan de kinderrechter. Deze VOTS wordt voor drie maanden uitgesproken. Gedurende deze drie maanden kan de Raad de opvoedsituatie nader onderzoeken. – Ontheffing. Als de ouders de verzorging en opvoeding van hun kind absoluut niet aankunnen, is er de maatregel van ontheffing van hun gezag. De rechter draagt het gezag voor een bepaalde tijd over aan een voogdijinstelling. – Ontzetting. Als ouders ernstig tekortschieten in de opvoeding van hun kind kan de rechter hen uit de ouderlijke macht ontzetten. Ook dan wordt het gezag overgedragen aan een voogdijinstelling. De ouders krijgen het gezag alleen terug als zij in staat zijn om hun opvoedtaken wel verantwoord uit te oefenen. Bij deze zeer zware maatregel verliezen ouders tevens hun stemrecht. – Voorlopige toevertrouwing (= tijdelijke voogdij). In crisissituaties of in een gezagsvacuu¨m, met een zeer bedreigende situatie voor een kind, kan het kind voorlopig toevertrouwd worden aan de Raad. Gedurende deze voorlopige toevertrouwing heeft de Raad zeggenschap over het kind. Tot slot Het kan niet voldoende benadrukt worden dat interventies bij (vermoedens van) kindermishandeling nooit alleen, maar altijd in overleg en multidisciplinair dienen plaats te vinden.

Exanthematische infectieziekten

11

prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch In de laatste decennia zijn, voornamelijk door systematische vaccinaties, grote veranderingen opgetreden in de frequentie van voorkomen van exanthematische infectieziekten bij kinderen. Het voorkomen van mazelen, waaraan vroeger bijvoorbeeld slechts een enkel kind ontsnapte, is tegenwoordig zeldzaam. In dit hoofdstuk zullen de diverse ziektebeelden naar globale volgorde van incidentie worden besproken. 11.1

Varicella (waterpokken)

Waterpokken is thans de meest frequent voorkomende exanthematische infectieziekte. Symptomen Waterpokken begint meestal met hangerigheid, slechte eetlust en lichte temperatuurverhoging. Na e´e´n tot twee dagen verschijnen dan kleine rode vlekjes op de huid, het eerst op romp en hals, spoedig daarna ook op hoofd en extremiteiten. Deze vlekjes gaan na enkele uren over in kleine blaasjes, aanvankelijk als heldere druppels op de top van een papeltje, maar spoedig worden ze troebel en later drogen ze in tot korstjes. Pathognomonisch voor deze ziekte is dat na enige dagen alle stadia van de huideruptie naast en door elkaar op de huid kunnen worden waargenomen: vlekjes, papeltjes, blaasjes en korstjes. De aantallen hiervan kunnen echter van patie¨nt tot patie¨nt varie¨ren en soms zeer spaarzaam zijn. Als er veel erupties zijn, is de patie¨nt meestal zieker, hetgeen vooral bij ouderen het geval is. De uitslag kan flink jeuken en daardoor aanleiding geven tot krabeffecten. De blaasjes kunnen ook voorkomen op de slijmvliezen van mondholten, vulva en penis, maar gaan daar spoedig

11

Exanthematische infectieziekten

159

stuk en geven dan kleine zweertjes te zien met een rode hof. Kenmerkend is dat de laesies ook op het behaarde hoofd voorkomen. Oorzaken Waterpokken wordt verwekt door het varicellazostervirus, dat behoort tot de categorie herpesvirussen. De incubatietijd bedraagt twee tot drie weken. De besmettelijkheid is groot, de verbreiding geschiedt door direct contact in lokale epidemiee¨n. De meeste kinderen krijgen waterpokken op jonge leeftijd en zijn daarna levenslang immuun voor deze ziekte. Zoals bij alle herpesvirussen blijft het virus na de primaire infectie levenslang in het lichaam aanwezig in een latente vorm. Op latere leeftijd (maar bij uitzondering ook bij kinderen) kan herpes zoster optreden. Dit is te wijten aan een reactivering van het virus dat latent aanwezig is in ganglia van de sensibele zenuw in een unilateraal dermatoom, gewoonlijk in het thoracolumbale gebied, soms in een van de takken van de nervus trigeminus of elders. De eruptie toont hierbij dezelfde stadia als bij varicella. Herpes zoster wordt dikwijls voorafgegaan door pijn in het betrokken dermatoom en kan bij ouderen gevolgd worden door een langer durende neuralgie. Diagnose Meestal is het de patie¨nt bekend dat er contact is geweest met andere gevallen in familie, buurt of school, daar waterpokken typisch in epidemiee¨n optreedt. De diagnose is gewoonlijk eenvoudig a` vue te stellen. Dat kan wat moeilijker zijn als de blaasjes zeer spaarzaam zijn of juist zeer dicht opeen staan, zoals lokaal bij varicella kan voorkomen. Het vinden van kleine blaasjes tussen de haren op het hoofd is vrijwel pathognomonisch. Serologisch onderzoek is slechts zeer zelden nodig. Het virus kan ook gekweekt worden uit de (bodem van de) blaasjes. Steeds meer wordt de kweek als diagnostiek vervangen door de PCR (polymerasekettingreactie). Bij herpes simplex blijven de blaasjes beperkt tot een omschreven plaats, gewoonlijk de lippen en omgeving. Bij echte pokken – een uitgestorven ziekte – waren de patie¨nten ernstig ziek met hoge koorts. De huidlaesies waren daarbij alle tegelijk in hetzelfde stadium en vertoonden niet de voor varicella karakteristieke veelvormigheid van stadia naast en door elkaar. Volwassenen met

160

Het Pediatrisch Formularium

waterpokken kunnen daarvan echter ook zeer ziek zijn. De diagnose herpes zoster is gemakkelijk te stellen op grond van het beperkt zijn van de erupties tot het gebied van een unilateraal dermatoom. Behandeling Bij waterpokken is behandeling zelden nodig. Bij sterke jeuk wordt vaak mentholpoeder gegeven. Het is onbekend of dit de jeuk werkelijk doet verminderen. Mogelijk zou dit poeder zelfs jeuk veroorzaken. Patie¨nten met sterk verminderde weerstand, bijvoorbeeld door behandeling met corticosteroı¨den en immunosuppressiva of door aids (acquired immunodeficiency syndrome), kunnen een zeer ernstige vorm van waterpokken krijgen; die kan dan behandeld worden met antivirale middelen, bijvoorbeeld aciclovir. Preventie is mogelijk door middel van gammaglobuline, liefst afkomstig van volwassenen die pas herpes zoster hebben doorgemaakt. Een vaccin tegen waterpokken is inmiddels ontwikkeld maar wordt in Nederland nog niet systematisch gebruikt. 11.2

Exanthema subitum

De naam van deze frequent voorkomende aandoening duidt op een zeer karakteristiek kenmerk, namelijk het plotseling ontstaan van een exantheem wanneer dat niet meer verwacht wordt, omdat de aanvankelijk opgetreden koorts juist is verdwenen. De Franse naam ‘exanthe`me critique’ zegt hetzelfde, terwijl Duitsers en Zwitsers wel spreken van ‘Dreitagefieber’. In Engeland is de gebruikelijke naam ‘roseola infantum’, aangevend dat deze aandoening alleen bij zeer jonge kinderen wordt gezien. Dit exantheem komt vrijwel altijd voor in de vorm van sporadische gevallen waarbij geen onderling contact kan worden aangetoond. Op dit moment wordt aangenomen dat de meeste infecties optreden door direct contact met de ouder, een andere verzorger of een van de andere kinderen in het gezin. Symptomen Het gaat in de regel om kinderen van een half tot 2 jaar. Hoge koorts bij 0- tot 2-jarigen zonder tekenen van een bovensteluchtweginfectie wijst op exanthema subitum. Het is aannemelijk dat exanthema subitum een van de meest frequente aanlei-

11

Exanthematische infectieziekten

161

dingen is voor het ontstaan van koortsstuipen. Aanvankelijk hebben de kinderen slechts koorts zonder een erg zieke indruk te maken. Bij onderzoek vindt men geen duidelijke afwijkingen. Dan verschijnen kleine roze vlekjes, meestal eerst in de nek en wat later op romp en ledematen, terwijl de koorts verdwijnt of reeds verdwenen is. Dit exantheem, gelijkend op dat van rubella, is dikwijls slechts vrij vaag, zodat men goed moet kijken om het waar te nemen. Het exantheem begint op de romp en verdwijnt meestal via de ledematen. Het duurt vaak slechts vrij kort, kan in de loop van enkele dagen in intensiteit wisselen en ontsnapt soms aan de aandacht van de verzorgers. Het bloedbeeld toont leukopenie en relatieve lymfocytose. Complicaties zijn zeer zeldzaam. Bij de aanvankelijke stijging van de lichaamstemperatuur kan wel een convulsie optreden bij daarvoor gepredisponeerde kinderen. Oorzaken De verwekker van dit ziektebeeld is het humaan herpesvirustype 6 of type 7 (HHV-6, HHV-7). Hiertegen ontstaat levenslange immuniteit. Dit virus moet vrijwel ubiquitair verbreid zijn aangezien zoveel kinderen hiermee in hun allereerste levensjaren worden geı¨nfecteerd. Behandeling Bij deze goedaardige aandoening is behandeling niet mogelijk en ook niet nodig. Andere exantheemziekten kunnen van exanthema subitum worden onderscheiden door het hoesten, de rode ogen, het bonte, vlekkige exantheem en het persisteren van koorts bij mazelen, de angina bij roodvonk en het diffuus gloeierig opgezet zijn van de wangen bij rubella. 11.3

Scarlatina (roodvonk)

Roodvonk is de enige exanthematische infectieziekte die door bacterie¨n wordt verwekt. Dit ziektebeeld wordt tegenwoordig nog maar betrekkelijk zelden gezien, maar dat hangt samen met de virulentie van de circulerende hemolytische streptokokken, die in tijd en plaats kan varie¨ren.

162

Het Pediatrisch Formularium

Symptomen Na een incubatietijd van twee tot vijf dagen begint de ziekte met keelpijn en koorts, soms voorafgegaan door braken en/of een koude rilling. De farynxbogen en tonsillen zijn flink ontstoken, soms met een beslag, submandibulaire lymfeklieren zijn gezwollen en pijnlijk bij palpatie. De tong kan vuurrood zijn, de zogenaamde frambozentong. Het exantheem is tegenwoordig gewoonlijk licht, zodat het gemakkelijk over het hoofd gezien kan worden, maar kan ook sterker uitgesproken zijn. Het bestaat uit tal van zeer fijne rode puntjes, die niet boven het huidniveau zijn verheven, de tussenliggende huid kan ook diffuus roodgekleurd zijn. De diffuse roodheid van wangen en gezicht kan, contrasterend met een periorale bleekheid, het beeld van een zogenaamd ‘narcosekapje’ geven. Ook op de extremiteiten kunnen de rode vlekjes conflueren, soms met puntvormige bloedinkjes in de buigplooien. Het exantheem en de koorts duren enkele dagen tot een week. Na een fors exantheem kan vervelling volgen, gewoonlijk als een fijne schilfering op romp en extremiteiten, op handpalmen en voetzolen soms met hele lappen tegelijk. Er zijn vroege en late complicaties mogelijk, beide vormen zijn zeldzaam. Er zijn berichten dat de virulentie en daarmee het aantal late complicaties in de Verenigde Staten, maar ook in Nederland, weer toenemen. De vroege complicaties treden op in de eerste week en zijn van bacterie¨le aard: peritonsillitis, purulente lymphadenitis colli, sinusitis, otitis media, mastoı¨ditis en een enkele maal zelfs sepsis met metastatische haarden. Deze complicaties treden alleen op wanneer de ziekte niet adequaat wordt behandeld. De late complicaties treden op na twee tot drie weken en zijn van immunologische aard. Het betreft hier voornamelijk acute glomerulonefritis en polyarthritis rheumatica acuta. De nefritis volgt in het bijzonder na besmetting met bepaalde nefritogene stammen van de streptokok en is daardoor epidemiegebonden. Acuut reuma (met de mogelijkheid van blijvende hartklepbeschadiging) kan zowel bij epidemische als bij endemische streptokokkenfaryngitis optreden maar komt minder vaak voor. De (geringe) kans op deze late complicaties is sterk te verminderen door tijdige en adequate behandeling met antibiotica.

11

Exanthematische infectieziekten

163

Oorzaken Scarlatina wordt verwekt door hemolytische streptokokken van groep A, die een erytrogeen toxine produceren. Infecties met deze streptokok treden op in de vorm van lokale epidemietjes. Diagnose Het is zaak bij acute tonsillitis verdacht te zijn op de mogelijkheid van scarlatina. Het is daarom aan te bevelen als routine de huid te inspecteren. Dat geldt in het bijzonder wanneer andere gevallen in de omgeving van de patie¨nt zijn gesignaleerd. Behandeling Hemolytische streptokokken zijn heel gevoelig voor smalspectrumpenicillinen. De besmettelijkheid kan daarmee snel worden gee¨limineerd, en zowel vroege als late complicaties kunnen worden voorkomen. Dit laatste vereist echter wel een voldoende dosering gedurende minstens tien dagen. In zeer lichte gevallen zou tegenwoordig misschien kunnen worden volstaan met symptomatische behandeling. Een kleine kans op late complicaties blijft dan echter bestaan. Bij flink ziek zijn en zeker wanneer in de omgeving gevallen van acuut reuma of acute glomerulonefritis zijn voorgekomen, wordt geadviseerd oraal feneticilline (40 mg/kg/dag in 3 doses) of fenoxymethylpenicilline (25-50 mg/kg/dag in 3 doses) gedurende ten minste tien dagen te geven. Men dient hiermee zo spoedig mogelijk te beginnen. Wanneer de kans groot is dat deze kuur niet adequaat zal worden volgehouden, wordt een intramusculaire injectie van benzathinebenzylpenicilline (Penidural) geadviseerd, bij een lichaamsgewicht kleiner dan 12 kg 50.000 IE/kg/dag, bij lichaamsgewicht tot 30 kg 0,6 miljoen IE, daarboven 1,2 miljoen IE. 11.4

Erythema infectiosum

Erythema infectiosum werd vroeger wel ‘de vijfde ziekte’ genoemd. Het is echter in de meeste gevallen nauwelijks een ziekte daar er geen koorts optreedt en de algemene toestand niet of nauwelijks gestoord is. De omschreven roodheid van de wangen heeft in de Engelstalige literatuur geleid tot de naam ‘slapped cheek disease’.

164

Het Pediatrisch Formularium

Symptomen Het exantheem begint in het gezicht als grote, licht verheven, confluerende rode vlekken en kan zich op de extremiteiten en soms op de romp uitbreiden. Op deze laatstgenoemde plaatsen is de neiging tot confluentie gewoonlijk minder uitgesproken. Het exantheem kan van dag tot dag in intensiteit verschillen en duurt niet langer dan een week. Oorzaken Erythema infectiosum wordt verwekt door een parvovirus. Het komt voor in de vorm van kleine lokale epidemiee¨n, vooral op scholen en in gesloten gemeenschappen. Het is een aandoening die niet vaak en slechts van tijd tot tijd wordt waargenomen. Ongeveer 70% van de volwassenen heeft antistoffen tegen dit parvovirus. Dit betekent dat de vijfde ziekte dikwijls asymptomatisch voor zal komen. Diagnose Een geı¨soleerd geval is moeilijk als zodanig te herkennen. Wanneer er echter meer gevallen in de omgeving voorkomen wordt de diagnose duidelijk. Als complicatie bij erythema infectiosum is de hemolytische crisis beschreven die vooral voorkomt bij erytrocytenafwijkingen zoals sikkelcelziekte. Een parvovirusinfectie bij zwangeren kan in het tweede trimester leiden tot een hydrops foetalis of intra-uteriene vruchtdood. Behandeling Behandeling is niet mogelijk en niet nodig. 11.5

Rubella (rodehond)

Rodehond (in Engeland ‘German measles’ en in Duitsland ‘Ro¨teln’ genoemd) is een in Nederland uitstervende, lichte infectieziekte, waartegen sinds 1987 alle kinderen met een verzwakt levend vaccin worden ingee¨nt (zie par. 1.7, Vaccinatie). Dit geschiedt in het 2e levensjaar, met een herhaling in het 9e jaar. Daardoor is deze aandoening nog slechts te verwachten bij kinderen die niet zijn gevaccineerd, zoals bij bevolkingsgroepen met principie¨le bezwaren tegen vaccinaties en sommige recent ge¨ımmigreerde allochtonen. Het grote probleem bij deze op zichzelf onschuldige exan-

11

Exanthematische infectieziekten

165

theemziekte is de kans op ernstige aangeboren afwijkingen bij kinderen van moeders die met name in de eerste drie maanden van de graviditeit rubella hebben doorgemaakt. Symptomen Het algemeen welbevinden is slechts weinig of niet gestoord. Het exantheem bestaat uit kleine, lichtrode vlekjes, meestal beginnend in gezicht en hals en zich vandaar uitbreidend over romp en extremiteiten. De vlekjes zijn lichter van kleur en vager dan bij mazelen en conflueren spoedig op de wangen, leidend tot een kenmerkend gloeierig opgezet gezicht. Volgens sommige leerboeken zouden klierzwellingen in de nek en vermeerdering van plasmacellen in het bloed karakteristiek zijn voor rubella. Het is echter gebleken dat deze beide verschijnselen dikwijls ontbreken en ook bij andere exanthematische ziekten als mazelen kunnen voorkomen, zodat dit weinig houvast geeft bij de diagnostiek. Als zeldzame complicatie kan een reactieve artritis van een of meer gewrichten optreden. Oorzaken Rubella wordt verwekt door het rubellavirusuit de groep van de Togaviridae. De incubatietijd bedraagt twee tot drie weken. Het doormaken van rubella geeft levenslange immuniteit. Pasgeborenen met embryopathia rubellosa kunnen het virus nog maandenlang blijven uitscheiden. Diagnose Wegens het bovengenoemde gevaar voor zwangeren in de omgeving is het van groot belang de juiste diagnose te stellen. Dit is niet met voldoende zekerheid mogelijk op grond van het klinisch beeld. Het laboratorium kan hierbij houvast bieden. De aanwezigheid van antilichamen van het IgG-type in het serum tijdens of kort na het exantheem sluit de diagnose rubella met zekerheid uit, omdat deze antilichamen pas later aantoonbaar worden en levenslang blijven bestaan. Het virus kan uit bloed, keel, neus, feces, liquor en biopsiemateriaal gekweekt worden vanaf kort vo´o´r het uitbreken van het exantheem tot enige dagen daarna. De complementbindingsreactie in het serum wordt na twee weken positief en enige weken later weer negatief.

166

Het Pediatrisch Formularium

Behandeling Causale behandeling is niet mogelijk, symptomatische behandeling is niet of nauwelijks nodig. 11.6

Morbilli (mazelen)

Morbilli is een ziekte die in Nederland slechts incidenteel, hoewel soms als kleine epidemie, voorkomt, omdat sinds 1987 vrijwel alle kinderen hiertegen worden ingee¨nt. Toch worden jaarlijks nog enige honderden gevallen van mazelen gemeld. De ziekte is zeer besmettelijk en nog slechts te verwachten bij immigranten en bevolkingscategoriee¨n die om principie¨le redenen niet zijn gevaccineerd. Symptomen Na een incubatietijd van tien dagen treden als prodromi hangerigheid, neusverkoudheid en hoesten op, meestal met uitgesproken conjunctivitis en fotofobie. Daarna volgen koorts en flink ziektegevoel. Op het hoogtepunt van de koorts verschijnt het exantheem, meestal beginnend in de nek en zich vandaar naar het gezicht en van proximaal naar distaal over het lichaam verspreidend. Dit exantheem bestaat uit kleine, vrij felrode vlekjes, waarvan kenmerkend is dat ze hier en daar conflueren tot grillig gevormde grotere plekken, waartussen normale huid zichtbaar blijft. In ongeveer 10% van de gevallen treedt als complicatie otitis media acuta op en bij een ongeveer even groot aantal bronchopneumonie, beide ten gevolge van secundaire bacterie¨le infectie. Encefalitis door het mazelenvirus kwam vroeger in 1 op 1.000 gevallen voor en kan leiden tot zeer ernstige restverschijnselen. Oorzaak Deze ziekte wordt verwekt door het mazelenvirus, leidend tot een levenslange immuniteit. Verspreiding vindt plaats via druppeltjesinfectie van de luchtwegen. Diagnose Het ziektebeeld is zo kenmerkend dat de diagnose gemakkelijk is te stellen door iemand die het eenmaal heeft waargenomen. Serologische bevestiging is mogelijk via het laboratorium. En-

11

Exanthematische infectieziekten

167

kele dagen voor het uitbreken van het exantheem kan men soms witte stippen met een rode hof waarnemen op het mondslijmvlies aan de binnenzijde van de wangen, de zogenaamde Koplikvlekken. Het mazelenvirus kan via het laboratorium worden aangetoond in keelspoelsel en in het bloed. Een viervoudige antistofstijging bevestigt de klinische diagnose. Behandeling Specifieke behandeling is niet mogelijk, wel preventie door tijdige vaccinatie (zie par. 1.7, Vaccinatie) en, wanneer het daarvoor te laat is, door het toedienen van gammaglobuline aan personen die risico lopen. Als een tussenvorm tussen actieve en passieve immunisatie kan men door toediening van gammaglobuline laat in het incubatiestadium een mitigering van mazelen tot ‘morbilloı¨d’ nastreven, waardoor toch actieve immuniteit kan worden bereikt. De bacterie¨le complicaties kunnen bestreden worden met amoxicilline (25-50 mg/kg/dag p.o. in 2-3 doses). Mazelenencefalitis is slechts symptomatisch te behandelen. 11.7

Erythema exsudativum multiforme

Erythema exsudativum multiforme is een zeldzame aandoening die meestal voorkomt bij jonge mensen en een enkele maal bij kinderen. Symptomen Het betreft hier een acute aandoening, die echter wel kan recidiveren, zich openbarend door het plotseling ontstaan van symmetrische erythemateuze huidlaesies, bestaande uit donkerrode maculeuze of papuleuze efflorescenties met een doorsnede van 1-2 cm. Het centrum daarvan wordt paarsblauw of hemorragisch, terwijl de periferie helderrood blijft. Zo ontstaan de karakteristieke iris- of schietschijflaesies. Deze bevinden zich meestal symmetrisch aan de strekzijde van de extremiteiten. De term ‘multiform’ duidt op de veelvormigheid van de efflorescenties, waarbij ook blaasvorming kan optreden, vooral rond en in de mond. Een ernstige vorm daarvan is het syndroom van Stevens-Johnson, gepaard gaande met algemene malaise, waarbij bullae opkomen in en rond de mond en ogen, overgaand in erosies met grijswit beslag en leidend tot korsten.

168

Het Pediatrisch Formularium

Oorzaken De etiologie van deze aandoening is niet goed bekend en kan verschillend zijn. Diverse infecties kunnen zijn voorafgegaan, terwijl ook overgevoeligheid voor geneesmiddelen in het spel kan zijn. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van het karakteristieke, klinische beeld. Behandeling Lokale, symptomatische behandeling. In het algemeen zullen de verschijnselen na enkele weken weer spontaan verdwijnen. Eventuele oorzakelijke factoren moeten zo veel mogelijk worden bestreden. Antibiotica kunnen worden gegeven ter preventie van secundaire infecties; in ernstige gevallen corticosteroı¨den systemisch. 11.8

Hand-voet-mondziekte

Ook het coxsackie-A-virus kan een exanthemateuze kinderziekte veroorzaken. De kinderen klagen over pijn in de mond en op de tong. Er is vaak lichte koorts. Bij onderzoek zijn op het verhemelte en de tong kleine, rode laesies zichtbaar die pijnlijk zijn. Het onderscheid met aften en laesies door een herpes stomatitis kan moeilijk zijn. Als echter ook vesiculaire laesies gevonden worden op de handpalmen en de voetzolen, is de diagnose duidelijk. Behandeling is niet mogelijk, maar ook niet noodzakelijk. 11.9

Overige exanthemen

11.9.1 erythema nodosum Erythema nodosum komt meer voor bij adolescenten en jonge volwassenen, maar kan ook kinderen treffen. Symptomen Typerend zijn de drukpijnlijke, rode, vast en warm aanvoelende nodi en infiltraten op de voorzijde van de onderbenen. Deze kunnen – zij het zelden – ook elders voorkomen. De nodi hebben een diameter van een tot meerdere centimeters, bestaan enige weken en regredie¨ren dan langzaam, waarbij zij een kleurscha-

11

Exanthematische infectieziekten

169

kering als bij hematomen kunnen vertonen. Daardoor wordt soms – ten onrechte – aan een traumatische oorzaak gedacht. De algemene toestand is meestal slechts licht gestoord, maar er kan koorts bijkomen. Soms zijn er ook gewrichtsklachten. De bloedbezinkingssnelheid is verhoogd. Oorzaken Vroeger was tuberculose vooral van belang, tegenwoordig moet men ook aan allerlei andere infecties denken, zoals door streptokokken of sarcoı¨dose, maar ook virus- en mycotische infecties zijn mogelijk. Verder kan overgevoeligheid voor geneesmiddelen aan dit exantheem ten grondslag liggen. Diagnose Het typische beeld van de nodi is het belangrijkst. Daarna volgt het detecteren van de oorzaak die er in dit geval aan ten grondslag ligt. Behandeling De behandeling van deze aandoening is afhankelijk van de oorzaak. ¨ nlein 11.9.2 syndroom van henoch-scho Het syndroom van Henoch-Scho¨nlein, ook wel anafylactoı¨de purpura genoemd, komt vooral voor bij kinderen. Het kan echter ook een enkele maal bij jonge volwassenen optreden. Symptomen Karakteristiek is de trias: purpura (kleine puntvormige huidbloedinkjes bij voorkeur op de benen, maar soms over het hele lichaam verspreid), gewrichts- en buikklachten. De ziekte gaat meestal gepaard met (microscopische) hematurie ten gevolge van een nefritis die in de regel spontaan geneest. Echter, bij blijvende niersymptomen, waarop gecontroleerd dient te worden (hematurie, proteı¨nurie en hypertensie) is de prognose minder gunstig Oorzaken De oorzaak van de anafylactische purpura is niet bekend, maar IgA speelt een belangrijke rol in het ontstaan van de ziekte.

170

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 11.1

Exanthematische kinderziekten, kenmerken verwekker

incubatietijd

transmissie

besmettelijkheid

mazelen

mazelenvirus

1-2 weken

aerogeen

van begin prodromale fase tot 5 dagen na het verdwijnen van het exantheem

rodehond

rubellavirus

2-3 weken

aerogeen/ transplacentair

van 1 week voor tot 5 dagen na het verdwijnen van het exantheem

roodvonk

streptokok groep A

2-7 dagen

aerogeen

10-21 dagen

waterpokken

varicellazostervirus

2-3 weken

aerogeen/direct contact met vocht uit vesikels

van 2 dagen voor tot 1 week na het begin van het exantheem

erythema infectiosum

parvovirus B 19

1-3 weken

aerogeen

van 5 dagen voor tot na uitbreken van exantheem

exanthema subitum

humaan herpesvirus 6-7

1-3 weken

direct speekselcontact

onbekend

hand-voetmondziekte

coxsackie-Avirus

3-6 dagen

aerogeen

vanaf begin soms meerdere maanden

11

171

Exanthematische infectieziekten

voorkeursleeftijd

exantheem

immuniteit

extra

6 maanden tot 10 jaar

grofvlekkig, bont aspect

levenslang

encefalitis

5-20 jaar

fijnvlekkig, aspecifiek

herinfectie kan voorkomen

congenitaal rubellasyndroom

1-15 jaar

kleinvlekkig, puntvormig, narcosekapje, frambozentong

geen, volgende infecties mogelijk minder ernstig

complicaties: glomerulonefritis en acuut reuma

2-6 jaar

erytheem met vesikels

levenslang, virus blijft latent later kans op herpes zoster

5-15 jaar

‘slapped cheek’

levenslang

3 maanden tot 2 jaar

lichtroze

levenslang, virus blijft latent

alle leeftijden

typische blaasjes handpalm, voetzool en wangslijmvlies

voor specifiek virus: levenslang

hydrops foetalis

172

Het Pediatrisch Formularium

Diagnose De eerder genoemde trias van klachten en verschijnselen is kenmerkend. De huidbloedinkjes kunnen doen denken aan meningokokkensepsis: het syndroom van Waterhouse-Friderichsen; bij deze levensgevaarlijke aandoening zijn de kinderen echter veel zieker. Behandeling Het spontane beloop is meestal gunstig, hoewel het enige tijd kan duren. Behandelen is dus meestentijds niet nodig. Bij ernstige nierafwijkingen, ernstige buikklachten en gewrichtsklachten worden wel corticosteroı¨den gegeven. 11.9.3 overige aandoeningen Behalve de hierboven besproken ziekten is er een aantal aandoeningen die met een exantheem gepaard gaan en aanleiding kunnen geven tot differentiaaldiagnostische problemen. Uiteraard moet altijd aan de mogelijkheid van een geneesmiddelenexantheem worden gedacht. Een sprekend voorbeeld hiervan is het exantheem dat gewoonlijk optreedt wanneer een patie¨nt met mononucleosis infectiosa behandeld wordt met een antibioticum uit de penicillinegroep. Tal van virusinfecties kunnen gepaard gaan met exanthemen, zoals infecties met cytomegalie- en ECHO-virus. Virologisch onderzoek en titerstijgingen kunnen dan soms duidelijkheid scheppen. Ook bij toxoplasmose kunnen exanthemen voorkomen. De ziekte van Lyme, die door een spirocheet wordt verwekt en overgebracht wordt via tekenbeten, geeft meestal in het begin een vrij karakteristiek, chronisch migrerend erytheem en gaat dan gepaard met koorts, moeheid, hoofdpijn, spier- en gewrichtsklachten. Behandeling: erytromycine of penicillinen. Strophulus kan soms verwarring geven met waterpokken, omdat hierbij ook blaasjes optreden, meestal op de top van papeltjes. Bij strophulus zijn de papeltjes echter iets harder dan bij waterpokken. Zij gaan gepaard met heftige jeuk en krabeffecten. Deze efflorescenties zijn het gevolg van insectenbeten (zie ook par. 26.3, Insectenbeten, vlooien en hoofdluis). Verder komen exanthemen dikwijls voor bij ziekten die gepaard gaan met sterke weerstandsvermindering, zoals aids.

12

Bloed

dr. M. Peters Een verhoogde bloedingsneiging en bloedarmoede zijn symptomen die relatief vaak bij jonge kinderen worden gezien. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de diagnostiek van anemie en de behandeling van sikkelcelziekte en hemofilie. De laatste jaren is er een duidelijke toename van het aantal kinderen met sikkelcelziekte als gevolg van het toenemen van de allochtone populatie. Sikkelcelziekte is een aandoening met een hoge morbiditeit en een verkorte levensverwachting. Enkele preventieve maatregelen worden hier beschreven. Vanaf 2007 is het neonatale screeningspakket in de vorm van de ‘hielprik’ uitgebreid met onder andere onderzoek naar de aanwezigheid van sikkelcelziekte en ernstige vormen van thalassemie. 12.1

Anemie

Anemie kan gedefinieerd worden als een afname van de voor de leeftijd geldende hemoglobine(Hb-)concentratie in het bloed. De grens tussen anemie en normaal wordt meestal gesteld op twee standaarddeviaties onder het gemiddelde Hb voor de normale populatie. Bij kinderen geldt dat deze grens tussen normaal en anemie sterk beı¨nvloed wordt door de leeftijd. In tabel 12.1 zijn voor Hb en het ‘mean corpuscular volume’ (MCV) de ondergrens van normaal en het gemiddelde van normaal in samenhang met de leeftijd en het geslacht weergegeven. Anemie is geen ziekte maar een symptoom en kan als zodanig eindpunt of onderdeel zijn van een aantal pathofysiologische processen en van een veelheid van aandoeningen.

174

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 12.1

Gemiddelde en ondergrens van normaal voor hemoglobine (Hb) en ‘mean corpuscular volume’ (MCV) in samenhang met leeftijd en geslacht ondergrens

leeftijd

gemiddelde

Hb (mmol/l)

MCV (fl)

Hb (mmol/l)

MCV (fl)

0,6-2 jaar

6,4

70

7,4

77

2-4 jaar

6,8

73

7,6

79

5-7 jaar

7,0

75

7,8

81

8-11 jaar

7,2

76

8,0

83

man

7,4

77

8,6

84

vrouw

7,2

78

8,2

85

man

7,6

78

9,2

86

vrouw

7,2

79

8,2

87

12-14 jaar

15-17 jaar

Anemie op de kinderleeftijd en de rol van de huisarts Anemie op de kinderleeftijd is altijd afwijkend en een belangrijk signaal van een onderliggend ziektebeeld. Het vermoeden op een anemie dient met een bepaling van het Hb bevestigd te worden. Aanvullend kan vaak volstaan worden met de bepaling van het MCV, daar deze waarde sterk richtinggevend is voor de differentiaaldiagnose en het verdere beleid. Over het algemeen zal de oorzaak van anemie bij kinderen onder de leeftijd van 6 maanden en ouder dan 3 jaar van bijzondere aard zijn, waardoor nader onderzoek van de kinderarts noodzakelijk is. Bij autochtone kinderen in de leeftijdsgroep van 6 maanden tot en met 3 jaar met anemie en een verlaagd MCV (zie groep A verderop) overheerst de diagnose ijzergebrek en kan ‘blind’ ijzertherapie gegeven worden in combinatie met dieetadviezen, waarbij het effect natuurlijk wel gecontroleerd dient te worden. Bij een goede therapietrouw en niet reageren op de behandeling is verdere specialistische analyse nodig. Bij allochtone kinderen met anemie moet gedacht worden aan sikkelcelziekte of thalassemie. Indien

12

Bloed

175

ijzertherapie onvoldoende effect heeft, is onderzoek naar hemoglobinopathie geı¨ndiceerd. Anamnese en symptomen Anemie kan aanleiding geven tot moeheid, algehele malaise, slechte eetlust, hartkloppingen en bij kinderen ook groeivertraging, terwijl bij onderzoek bleekheid van huid en slijmvliezen zichtbaar kan zijn. Afwezigheid hiervan sluit een anemie niet uit, zodat bij verdenking op een anemie altijd het Hb-gehalte bepaald dient te worden. Anemie op grond van verhoogde afbraak (hemolyse) kan vermoed worden in geval van icterus, al dan niet in combinatie met splenomegalie. Bij plotseling ontstaan moet rekening worden gehouden met onder meer een hemolytisch-uremisch syndroom of een auto-immuunhemolytische anemie. Bij langdurig bestaan, soms in combinatie met het anamnestische gegeven van een neonatale icterus of een positieve familieanamnese voor icterus, galstenen of miltverwijdering, moet gedacht worden aan een congenitale hemolytische anemie. Ras of etnische achtergrond kan in dit geval soms richtinggevend zijn (bijvoorbeeld Kaukasisch: hereditaire sferocytose; negroı¨d: sikkelcelanemie; mediterraan: thalassemie; negroı¨d of mediterraan: glucose-6-fosfaatdehydrogenase(G6PD-)deficie¨ntie – zie ook par. 27.1, Het bleke kind uit de tropen). Bij een anemie op grond van een aanmaakstoornis kan in sommige gevallen de aard van het onderliggende lijden worden vermoed op grond van dysmorfe kenmerken (bijvoorbeeld fanconianemie; syndroom van Aase, vergroting van lever en milt (leukemie, maligne lymfoom) of een anamnestisch doorgemaakte hepatitis (aplastische anemie)). Een gerichte anamnese van de voeding kan een gebrekkige inname van ijzer, vitamine B12 of foliumzuur aan het licht brengen. Een anemie als gevolg van een insufficie¨nte erytropoe¨se wordt gezien bij chronische nierinsufficie¨ntie en inflammatoire processen zoals juveniel chronisch reuma. Een anemie op grond van bloedverlies is op de kinderleeftijd zeldzaam, wordt in dit hoofdstuk niet verder besproken, maar moet uiteraard overwogen worden in geval van hematurie, hemoptoe¨ (idiopathische pulmonale hemosiderose!) en rectaal bloedverlies vanuit het maag-darmkanaal (IBD, ‘irritable bowel disease’).

176

Het Pediatrisch Formularium

Diagnostiek De diagnostiek kan in twee fasen verlopen. De eerste fase richt zich op het vaststellen van het onderliggende pathofysiologische mechanisme van de anemie en bepaalde morfologische kenmerken van de erytrocyt. Het diagnostische pakket voor de eerste fase (met uitzondering van groep A hieronder) omvat Hb, celindices (met name MCV), erytrocytenmorfologie, reticulocyten, bilirubine, LDH, haptoglobine en urinesediment. Op grond van deze bepalingen kan meestal vastgesteld worden of er sprake is van verminderde aanmaak, verhoogde afbraak (hemolyse) of verlies (tabel 12.2), waarna, al dan niet in combinatie met cytomorfologische kenmerken (met name MCV) en rekening houdend met de leeftijd van de patie¨nt, gericht differentiaaldiagnostische mogelijkheden kunnen worden onderzocht (groep B en C). Het spreekt voor zich dat bij acute presentatie bepaalde elementen uit de diagnostiek naar voren worden gehaald zoals een directe coombstest (= directe antiglobulinetest (DAT)) bij verdenking op auto-immuunhemolytische anemie. Tabel 12.2

Samenhang tussen enkele laboratoriumparameters en de pathofysiologische achtergrond van anemie hemolyse

aanmaak

bloedverlies

hemoglobine

Q

Q

Q

LDH

q

n

n

serumbilirubine

q

n

n

haptoglobine

Q

n

n

reticulocyten

q

Q

q

q = verhoogd, Q = verlaagd, n = normaal

Groep A: leeftijd 6 maanden tot en met 3 jaar In deze leeftijdscategorie is bij autochtone kinderen een anemie vrijwel altijd het gevolg van een ijzergebrek in de voeding in combinatie met de snelle groei die kenmerkend is voor deze periode, en de daarmee samenhangende snelle toename van het bloedvolume. De diagnose ijzergebreksanemie is in deze leeftijdsgroep zo overheersend dat bij de combinatie anemie en verlaagd MCV in

12

177

Bloed

afwezigheid van abnormale anamnestische of fysisch-diagnostische bevindingen ijzertherapie gestart kan worden (3 mg Fe/kg/ dag in 3 doses een halfuur voor de maaltijd gedurende 2 tot 3 maanden; niet met thee of melk, eventueel in combinatie met vruchtensap of vitamine C). Het vermoeden van een ijzergebreksanemie dient dan wel geverifieerd te worden op grond van het effect van de behandeling: na 1 tot 2 weken kan, zeker bij meer uitgesproken anemiee¨n, een tijdelijke verhoging van het reticulocytenaantal worden waargenomen; een maand na het starten van de behandeling dient het Hb met minstens 1 mmol/l gestegen te zijn. Blijft het effect van de behandeling uit, dan dient in eerste instantie toch eerder getwijfeld te worden aan de therapietrouw dan aan de diagnose ijzergebreksanemie, maar is nader onderzoek naar de ijzerstatus van de patie¨nt aangewezen. Dit onderzoek omvat minimaal serumijzer, transferrine en ferritine, eventueel aangevuld met de bepaling van ‘free erythrocyte protoporfyrin’ in het serum. Indien het aanvullende onderzoek de diagnose ijzergebrek steunt, zijn gebrek aan therapietrouw of een gastro-intestinale afwijking (bijvoorbeeld coeliakie) de differentiaaldiagnostische mogelijkheden. Parenterale toediening van ijzer is alleen geı¨ndiceerd indien ijzergebrek en de oorzaak van onvoldoende enterale opname onomstotelijk vaststaan. Indien de diagnose ijzergebrek niet door het laboratoriumonderzoek gesteund wordt (met name geen verhoogd transferrine), moet onderzoek plaatsvinden naar andere oorzaken van een microcytaire anemie (tabel 12.3). Tabel 12.3

De belangrijkste oorzaken van microcytaire anemie

ijzergebrek hemoglobinopathiee¨n, met name alfa- of be`tathalassemie (trait) chronisch inflammatoir proces loodvergiftiging sideroachrestische anemie

178

Het Pediatrisch Formularium

Groep B: leeftijdsgroep 6 maanden tot en met 3 jaar zonder ijzergebrek (zie groep A) en/of met abnormale anamnestische of fysisch-diagnostische bevindingen; leeftijdsgroep ouder dan 3 jaar In deze twee groepen is ijzergebrek niet meer de overheersende diagnose of is deze mogelijkheid inmiddels uitgesloten (zie groep A). Zoals beschreven bij diagnostiek: in het algemeen kan het onderzoek gestart worden met het vaststellen van het tot anemie leidende pathofysiologische mechanisme (hemolyse, onvoldoende aanmaak, verlies) en het MCV. Bij een verlaagd MCV moeten de differentiaaldiagnostische mogelijkheden uit tabel 12.3 onderzocht worden. Het diagnostisch programma bestaat uit een ijzerstatus (indien nog niet verricht), infectieparameters (BSE, CRP, serumimmuunglobulinen), morfologie rode bloedbeeld, Hb-typering, DNA-onderzoek op alfathalassemie, en eventueel beenmergaspiraat met ijzerkleuring. Bij een verhoogd reticulocytenaantal kan er sprake zijn van een hemolytische anemie. De oorzaken kunnen liggen buiten de rode cel (auto-immuunhemolytische anemie, hemolytisch-uremisch syndroom), in de celmembraan (sferocytose, pyruvaatkinasedeficie¨ntie), in het metabolisme van de erytrocyt (G6PD-deficie¨ntie), of afwijkingen zijn in de structuur van het hemoglobine (hemoglobinopathiee¨n) (tabel 12.4). Bij afwezigheid van hemolyse moeten de differentiaaldiagnostische mogelijkheden uit tabel 12.5 onderzocht worden waarbij, afhankelijk van de leeftijd van het kind en de anamnese, de nadruk moet worden gelegd op verworven of aangeboren aandoeningen. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen een onvoldoende productie van erytrocyten (kwantiteit) in relatie tot de anemie en aandoeningen gekenmerkt door een afwijkende erytrocytenmaturatie (kwaliteit) met als gevolg een ineffectieve erytropoe¨se. Groep C: de neonatale en zuigelingenperiode (tot 6 maanden) De aanpak in deze periode kan in grote lijnen dezelfde zijn als voor groep B. Uiteraard wordt nog nadrukkelijker rekening gehouden met congenitale aandoeningen. Voor deze leeftijdsperiode moet de differentiaaldiagnose zoals beschreven bij groep B aangevuld worden met de volgende mogelijkheden: chronisch intra-uterien bloedverlies zoals foetomaternale transfusie; he-

12

179

Bloed

Tabel 12.4

Oorzaken van hemolytische anemie na de neonatale periode

congenitaal –

afwijkingen van het hemoglobine afwijkende Hb-structuur (bijvoorbeeld HbS, HbC, andere hemoglobinopathiee¨n) afwijkende Hb-synthese (thalassemiee¨n) .

.

–

afwijkingen van de erytrocytencelmembraan (bijvoorbeeld sferocytose, elliptocytose

–

afwijkingen van het erytrocytenmetabolisme (bijvoorbeeld G6PDdeficie¨ntie, pyruvaatkinasedeficie¨ntie)

verworven –

auto-immuunhemolytische anemie als gevolg van infecties (bijvoorbeeld malaria) als gevolg van mechanische schade van erytrocyten (bijvoorbeeld HUS, kunsthartklep) . .

–

paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

–

hypersplenisme

molyse als gevolg van congenitale infecties, bloedgroepincompatibiliteit (ABO, Rh), status na asfyxie, prematuritas en bloedarmoede als gevolg van frequent bloed afnemen. Microcytaire anemie direct post partum kan een uiting zijn van een hemoglobinopathie, met name alfathalassemie. Behandeling De behandeling van anemie wordt bepaald door het onderliggend lijden, kan per ziektebeeld totaal anders zijn en gedetailleerde bespreking valt buiten het bestek van dit formularium. Een bloedtransfusie bestrijdt alleen het symptoom anemie. De beslissing tot het geven van een bloedtransfusie wordt bepaald door de klinische situatie van het moment en de verwachtingen op korte termijn. Diagnostisch bloedonderzoek dient voor transfusie plaats te vinden. Een Hb van rond de 4 mmol/l wordt bij een stabiele klinische toestand en mits niet acuut ontstaan vooral bij oudere kinderen over het algemeen goed verdragen (zie CBO Bloedtransfusie 2009).

180

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 12.5

Andere oorzaken van anemie

I Onvoldoende erytrocytenproductie congenitaal –

anemie volgens Diamond-Blackfan

–

syndroom van Aase

–

fanconianemie

–

dyskeratosis congenita

–

osteopetrosis

verworven –

transient erythroblastopenia of childhood (TEC)

–

parvovirusinfectie

–

aplastische anemie

–

maligniteiten

–

chronisch nierlijden

–

chronische inflammatoire processen

–

hypothyreoı¨die

II Afwijkende maturatie congenitaal –

thalassemie

–

sideroachrestische anemie

–

primaire dyserytropoe¨tische anemiee¨n

–

erytropoe¨tische protoporfyrie

–

verschillende metabole aandoeningen

verworven –

deficie¨nties van ijzer (MCVQ), foliumzuur (MCVq), vitamine B12 (MCVq)

12

Bloed

12.2

Sikkelcelziekte

181

Epidemiologie Hemoglobinopathie is een van de meest voorkomende monogenetische afwijkingen en treedt vooral op in de landen rond de Middellandse Zee, in het Midden-Oosten, Zuidoost-Azie¨, China en Afrika. De aanwezigheid van migrantengroepen, oorspronkelijk afkomstig uit deze gebieden, en de toename van vluchtelingen uit Afrika zorgen voor een groei van deze groep patie¨nten in de Nederlandse samenleving. De groep patie¨nten met sikkelcelziekte is zeer heterogeen, met grote culturele verschillen. Ongeveer 50% is afkomstig uit Suriname en de Nederlandse Antillen. De laatste jaren is sprake van een duidelijke toename van patie¨nten afkomstig uit Ghana, Zaı¨re, Angola en Oeganda. Men spreekt van sikkelcelanemie bij homozygotie voor hemoglobine S: HbSS. De samengestelde vormen, zoals de HbS-be`tathalassemie, HbSC en HbSE, geven hetzelfde klinische beeld als de homozygote vorm, hoewel het fenotype in het algemeen milder is. De heterozygote vorm, HbAS, wordt sikkelceldrager genoemd. Een drager voor sikkelcelziekte is zelf asymptomatisch. Indien beide partners drager zijn van een vorm van hemoglobinopathie, hebben de nakomelingen 25% kans op een ernstige vorm. Voorlichting, counselinggesprekken, testen op dragerschap en aanbieden van prenatale diagnostiek zijn belangrijke taken van gezondheidsmedewerkers. De prevalentie van dragerschap van sikkelcelziekte bij de negroı¨de bevolkingsgroepen is circa 1015%, en de incidentie van HbSS is 2,5 per 1.000 pasgeborenen bij risicogroeperingen. In 2004 is een prevalentieonderzoek verricht naar sikkelcelziekte en thalassemia major bij kinderen tot 18 jaar woonachtig in Nederland. In totaal waren meer dan 350 kinderen bekend met een hemoglobinopathie, waarvan circa 50 met thalassemia major en circa 300 met sikkelcelziekte; het aantal neemt gestaag toe. Jaarlijks wordt bij ongeveer 60 kinderen een ernstige vorm van hemoglobinopathie gediagnosticeerd. Onderzoek naar sikkelcelziekte is vanaf 2007 opgenomen in de hielprikscreening. De test die hiervoor wordt gebruikt is een HPLC, waardoor niet alleen sikkelcelziekte, maar ook andere vormen van ernstige hemoglobinopathie kan worden gediagnosticeerd zoals be`tathalassemie of HbH (alfathalassemie). Indien uit het hielprikonderzoek blijkt dat de pasgeborenen drager van sikkel-

182

Het Pediatrisch Formularium

celziekte is, wordt dit aan de huisarts en aan de ouders gerapporteerd, met als doel de ouders te informeren over het mogelijke risico van een volgend aangedaan kind. Indien uit het bloedonderzoek bij de ouders vervolgens blijkt dat beide ouders drager zijn, is verwijzing naar een klinisch geneticus geı¨ndiceerd. Symptomen De symptomen van kinderen met sikkelcelanemie kunnen verdeeld worden in twee categoriee¨n, vaso-occlusieve crisis en anemische crisis. Vaso-occlusieve crisis ‘Sikkeling’ in de microcirculatie heeft een multicausale oorzaak, waarbij behalve de gesikkelde erytrocyten ook vasospasme, hypercoagulabiliteit en endotheelbeschadiging een rol spelen. Recidiverende micro-infarcten veroorzaken een afunctionele milt op de leeftijd van ongeveer 2 jaar. In de eerste levensjaren wordt bij circa 40-50% van de kinderen het hand-voetsyndroom(dactylitis) gezien. Vanaf ongeveer het 4e levensjaar neemt het aantal botcrises geleidelijk toe. De differentiaaldiagnose tussen botcrisis en osteomyelitis is heel moeilijk, waardoor (onnodig) vaak botscans worden gemaakt. Aan osteomyelitis moet gedacht worden bij tegelijkertijd aanwezig zijn van koorts, zwelling, roodheid, verhoogde CRP en leukocytose. Bij 5 tot 10% van de kinderen met HbSS wordt het beloop gecompliceerd door een klinisch herseninfarct en circa 25-40% maakt een ‘silent infarct’ door. Andere ernstige complicaties van vaso-occlusie zijn het acute chest syndrome en priapisme. Op oudere leeftijd kunnen door recidiverende vaso-occlusieve crises onder meer ernstige skeletaandoeningen, nierfunctiestoornissen en neurologische afwijkingen ontstaan. Anemische crisis Bacterie¨le en virale infecties kunnen een toename van de hemolyse veroorzaken waardoor plotseling een snelle daling van het Hb-gehalte ontstaat. Op zeer jonge leeftijd, als de milt nog niet volledig geı¨nfarceerd is, bestaat een risico op acute miltsekwestratie met pancytopenie en hypovolemische shock. Chronische

12

Bloed

183

hemolytische anemie geeft op lange termijn kans op groeiretardatie, galstenen en cardiaal falen. Oorzaken Bij sikkelcelziekte is er een afwijking in de structuur van de be`taketen als gevolg van een puntmutatie (valine i.p.v. glutaminezuur). De overerving van sikkelcelziekte is autosomaal codominant. Indien beide ouders bekend zijn met dragerschap van sikkelcelziekte (HbAS), is de kans 50% dat hun nakomeling drager van sikkelcelziekte is en 25% dat de baby de homozygote vorm (HbSS) heeft. Prenatale diagnostiek naar de aanwezigheid van sikkelcelziekte of thalassemia major wordt verricht in het Klinisch Genetisch Centrum in Leiden. Indien prenatale diagnostiek wordt gewenst, wordt eerst bij beide ouders het Hb-typeringspatroon geanalyseerd en bloed afgenomen voor DNA-onderzoek. Met behulp van een chorionpunctie kan vroeg in de zwangerschap materiaal verkregen worden om met behulp van PCR-techniek de mutatie op het be`taglobulinegen te detecteren. Met het oog op het vroegtijdig nemen van preventieve maatregelen (zie hieronder) is het van groot belang de diagnose zo snel mogelijk te stellen. Men dient zich bewust te zijn van het feit dat kinderen die vo´o´r 2007 geboren zijn of die buiten Nederland geboren zijn geen screening in de neonatale periode hebben ondergaan. Bij deze kinderen, met name indien de ouders uit risicogebieden afkomstig zijn, moet men extra alert zijn op verschijnselen van sikkelcelziekte. De diagnose kan gesteld worden door het verrichten van Hb-typering met gebruik van de HPLCtechniek en kan vervolgens bevestigd worden met mutatieonderzoek. De sikkelceltest is een kwalitatieve test en is positief bij een HbS > 20%. Deze test wordt tegenwoordig alleen gebruikt als bevestigingstest. In de eerste levensmaanden is deze test onbetrouwbaar door het hoge HbF-gehalte. In enkele gevallen kan het bloedonderzoek bij het kind niet direct leiden tot de diagnose en is bloedonderzoek bij de ouders noodzakelijk. Daarnaast is Hb-typering van siblings geı¨ndiceerd, aangezien sikkelcelziekte met name op jonge leeftijd asymptomatisch kan verlopen.

184

Het Pediatrisch Formularium

Preventieve en therapeutische maatregelen Het is zeer belangrijk dat patie¨nten met sikkelcelziekte goed op de hoogte zijn van de verschillende uitlokkende momenten die een ‘crise’ kunnen induceren. Langdurige of grote fysieke inspanning, extreme koude, dehydratie, infecties, verblijf op grote hoogte en psychische spanningen zijn bekende triggers voor een vaso-occlusieve crisis. Er bestaat nog veel onduidelijkheid over de vraag of vliegen een verhoogd risico oplevert voor een patie¨nt met sikkelcelziekte. De huidige vliegtuigen hebben alle een drukcabine. De luchtdruk in een vliegtuig op 10.000 meter komt overeen met een hoogte van ongeveer 2.500 meter en zal, mits de patie¨nt in goede conditie is en voldoende drinkt, geen vaso-occlusie veroorzaken. Preventieve maatregelen – Antibioticumprofylaxe/vaccinaties. In verband met de verhoogde kans op infecties met gekapselde micro-organismen is preventieve toediening van feneticilline in een dosering van 15 mg/kg/dag p.o. geı¨ndiceerd, vanaf de 4e levensmaand of vanaf het moment waarop de diagnose is gesteld tot aan het 12e levensjaar. Maximale dosis bedraagt 500 mg per dag in 2 doses. Bij koorts is het van belang laagdrempelig te starten met antibioticum nadat focusonderzoek verricht is. Pneumokokkenvaccinatie (de eerste op de leeftijd van 2 jaar en daarna elke 5 jaar herhalen), vaccinatie met Haemophilus influenzae type B (volgens het reguliere vaccinatieschema) en (jaarlijks) influenzavaccinatie zijn geı¨ndiceerd in verband met de afunctionele milt. Hepatitis B-vaccinatie kan worden overwogen bij regelmatige toediening van bloedtransfusies. – Foliumzuur (1 `a 26/week 2,5-5 mg of dagelijks 0,5 mg) wordt aan alle kinderen met een chronische hemolytische anemie voorgeschreven. Deficie¨ntie van foliumzuur met daardoor een megaloblastaire anemie is voornamelijk beschreven bij kinderen uit Jamaica en Afrika. Bij een volwaardig dieet is extra foliumzuursuppletie zeer waarschijnlijk niet noodzakelijk. – Bloedgroeptypering/bloedtransfusie. Uitgebreide bloedgroeptypering bij alle kinderen met sikkelcelziekte, vo´o´r toediening van de eerste bloedtransfusie, is geı¨ndiceerd om de kans op allo-immunisatie te voorkomen. De indicaties voor een bloedtransfusie zijn vermeld in tabel 12.6.

12

Bloed

185

– Vochttoevoer. Vanaf de kleutertijd treedt een geleidelijke afname van het concentrerend vermogen van de nieren op. Door hyposthenurie ontstaan er klachten van polyurie en enuresis nocturna. Een regelmatige en voldoende vochttoevoer is vooral van belang bij diarree, braken, koorts en bij extreme warmte. – Pijnstilling. De pijn bij een botcrisis houdt een paar dagen aan waardoor adequate pijnstilling gedurende enige dagen noodzakelijk is. Paracetamol/codeı¨ne is het middel van eerste keuze, indien nodig uit te breiden met NSAID’s (diclofenac 3 mg/kg/dag in 3 doses). In ernstige gevallen kan morfine (0,20,4 mg/kg a` 4 uur rectaal of 10-40 mg/kg/uur continu intraveneus) worden gegeven. – Tandheelkundige zorg. Orale penicilline heeft een hoog glucosegehalte, waardoor het ontstaan van carie¨s kan worden bevorderd. Infecties in het mondgebied kunnen de klinische conditie van een kind met sikkelcelanemie doen verslechteren en de hemolyse versterken. Regelmatige tandheelkundige evaluatie is daarom van groot belang. – Splenectomie is geı¨ndiceerd bij (recidiverende) miltsekwestratie of bij hypersplenisme. – Vanaf de leeftijd van 4 jaar is het geı¨ndiceerd om de snelheid van de bloedstroom in de cerebrale vaten te meten middels een transcranie¨le echodopplermethode. Verhoogde stroomsnelheden die veroorzaakt worden door een stenose van de cerebrale vaten en dienen geobjectiveerd te worden middels MRI/MRA. 12.3

Geı¨soleerde trombocytopenie

Men spreekt van trombocytopenie bij een trombocytengetal in het bloed < 150 6 109/l. Trombocytopenie kan zich uiten in huid- en slijmvliesbloedingen en lang doorbloeden van wondjes, of na chirurgische of tandheelkundige ingrepen. Huidbloedingen zijn puntvormige bloedinkjes (petechie¨n), hematomen en ecchymosen. De petechie¨n ontstaan vaak op drukplaatsen. Slijmvliesbloedingen uiten zich in neusbloedingen, mond- en tandvleesbloedingen en versterkte menstruatie. Levensbedreigende bloedingen, zoals maagbloedingen en intracraniale bloedingen, zijn zeer zeldzaam. De incidentie van intracraniale bloedingen ligt tussen 0,2 en 0,5%. Bij

186

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 12.6

Indicaties voor bloedtransfusie bij sikkelcelanemie1

–

ernstige anemie met cardiorespiratoire distress

–

levensbedreigende infecties: meningitis, sepsis, ernstige pneumonie

–

cerebrovasculair accident

–

acute miltsekwestratie

–

acuut priapisme, niet reagerend op hyperhydratie en pijnstilling gedurende 6 uur2

–

acuut longinfarct

–

langer dan 7 dagen bestaande pijncrisis

–

hypoxie met een PaO2 < 70 mmHg ondanks toediening van extra zuurstof

–

voorbereiding algehele anesthesie (zie richtlijn bloedtransfusie 2004): kleine ingrepen: streven naar Hb 6-6,5 mol/l (door middel van enkelvoudige transfusie) grote ingrepen: streven naar HbS: 25-30% (door middel van partie¨le wisseltransfusie) .

.

1 en 2: Altijd gefiltreerde ABO-, rhesus-D-, c-, E- en Kell-compatibele erytrocyten geven.

ernstige trombocytopenie kunnen kiesextracties en operatieve ingrepen tot ernstige bloedingen leiden. Het klinische beeld hangt af van het aantal trombocyten en van de functie van de bloedplaatjes. Bij een normale plaatjesfunctie ontstaan normaliter pas bloedingen bij een trombocytengetal < 40 6 109/l. 12.4

Acute idiopathische trombocytopenische purpura

Acute ITP is de meest voorkomende oorzaak van geı¨soleerde trombocytopenie op de kinderleeftijd. De incidentie is 1 per 10.000 kinderen (150-200 per jaar). 70% van de kinderen met ITP presenteert zich tussen het 1e en het 10e levensjaar. ITP wordt veroorzaakt door de vorming van autoantistoffen. Deze autoantistoffen hechten zich op het oppervlak van de trombocyten en dat leidt tot een versnelde afbraak in de milt en

12

187

Bloed

Tabel 12.7

Bloedingsneiging: onderverdeling in verschillende graden van ernst

graad

bloedingsneiging

0

niet verhoogd

behandeling expectatief

1

hematomen < 3 cm op extremiteiten sporadisch petechie¨n

expectatief

2

hematomen > 3 cm op romp en extremiteiten verspreide petechie¨n

expectatief, eventueel corticosteroı¨den of gammaglobuline

3

bloedingen met Hb-daling > 1 mmol/l persisterende slijmvliesbloedingen

corticosteroı¨den of gammaglobuline

4

bloeding in het centraal zenuwstelsel levensbedreigende bloeding graad 3-bloeding, niet reagerend op behandeling

corticosteroı¨den en gammaglobuline en trombocytentransfusie eventueel recombinantFVIIa overweeg splenectomie

lever. De levensduur van een bloedplaatje is daardoor gereduceerd van 10 dagen tot enkele uren. De oorzaak van de vorming van autoantistoffen is vaak onbekend, maar kan ook optreden ten gevolge van auto-imuunziekte (SLE) of een infectie (hiv). ITP is een klinische diagnose, aangevuld met eenvoudig laboratoriumonderzoek. Het is belangrijk de verworven trombocytopenie te onderscheiden van de congenitale vormen. Symptomen Bij acute ITP ontstaat de verhoogde bloedingsneiging acuut bij een overigens gezond kind. Klachten zijn petechie¨n, slijmvliesbloedingen en hematomen. Bij lichamelijk onderzoek worden, behalve de hematomen, petechie¨n en in enkele gevallen geringe splenomegalie, geen afwijkingen gevonden. Let op aanwijzingen voor andere oorzaken van geı¨soleerde trombocytopenie, zoals congenitale afwijkingen, auto-immuunziekte en hiv.

188

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 12.8

Oorzaken van trombocytopenie

verhoogde afbraak

ITP door autoantistoffen maternale ITP neonatale ITP reuzenhemangioom (syndroom van KasabachMeritt) diffuse intravasale stolling versnelde afbraak bij infecties (viraal, bacterieel) hemolytisch-uremisch syndroom hartklepprothese centraalveneuze lijn trombose hypersplenisme

verlies

massale bloeding wisseltransfusie

verminderde aanmaak

congenitale amegakaryocytose aplastische anemie trisomie 13 en 18 vitamine B12-deficie¨ntie verdringing door maligne cellen infecties medicatie, bestraling

abnormale verdeling

hypersplenisme reuzenhemangioom

Diagnostiek Er bestaat geen specifieke laboratoriumtest. Onderzoek naar autoantistoffen tegen trombocyten wordt niet meer aanbevolen vanwege een geringe specificiteit. In het bloed is een ernstige, geı¨soleerde trombocytopenie aanwezig met een normaal Hb, een normaal leukocytengetal en normale differentiatie van de witte cellen.

12

Bloed

189

Als anamnese, lichamelijk onderzoek en initieel bloedonderzoek passen bij acute ITP, is beenmergonderzoek niet noodzakelijk om de diagnose te bevestigen. Een verhoogd trombopoe¨tinegehalte kan wijzen op een aanmaakstoornis. Dan is beenmergonderzoek wel gerechtvaardigd. Richtlijn diagnostiek in fasering Stap 1: Hb, Ht, trombocyten, reticulocyten, leukocyten, differentiatie, MPV (indien mogelijk) Stap 2: Bij chronische ITP of bij een niet-typische presentatie: TPO en glycocaline (bij leeftijd kind < 6 maanden of bij twijfel over functie beenmerg), vitamine B12, ijzer, foliumzuur, hiv, overig virologisch onderzoek, immunologisch onderzoek (IgG, IgA, IgM), Onderzoek naar auto-immuunaandoeningen (ANA), DAT, APTT, factor VIII, vWF-activiteit, WF-antigeengehalte, multimeerpatroon ter uitsluiting van een ‘platelet type ziekte van von Willebrand’. Beenmergpunctie is geı¨ndiceerd bij verdenking van een aanmaakstoornis of indien meer dan e´e´n cellijn aangedaan is bij leeftijd kind < 6 maanden, bij afwijkend bloedbeeld, verhoogde TPO-waarde of bij chronische ITP, dat wil zeggen de trombocytopenie bestaat > 6 maanden. Preventieve en therapeutische maatregelen Behandeling is onder meer afhankelijk van de leeftijd van de patie¨nt, ernst van de bloedingsneiging, trombocytenaantal, karaktereigenschappen kind (‘druk kind’), andere aandoeningen en het inschatten van eventuele bijwerkingen van de therapie bij deze specifieke patie¨nt. Eventueel kan bij slijmvliesbloedingen een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur) worden voorgeschreven. Bij een graad 1-bloedingsneiging kan men dus het beste afwachten zonder therapie te starten. De behandeling is dus niet alleen afhankelijk van het trombocytenaantal. Bij een bloedingsneiging van graad 2 of meer wordt gestart met corticosteroı¨den (methylprednisolon, 30 mg/kg gedurende 3 dagen of prednison 4 mg/kg gedurende 4 dagen per os) of met intraveneus gammaglobuline, 0,8-1 g/kg eenmalig. Ten tijde van de ernstige trombocytopenie wordt de patie¨nt aanbevolen geen contactsporten te bedrijven; ook heeft het de voorkeur geen in-

190

Het Pediatrisch Formularium

tramusculaire injecties toe te dienen, geen aspirine of NSAID’s te gebruiken en invasieve puncties en lumbale puncties alleen te verrichten na normalisatie van de hemostase (i.h.a. bij trombocytenaantal > 50 6 109/l). Bij 75% van de kinderen met acute ITP is de ziekte zelfbeperkend. Bij de andere 25% blijft de trombocytopenie langer dan zes maanden bestaan; we spreken dan van een chronische ITP. Behandeling wordt dan gestart bij tekenen van verhoogde bloedingsneiging. Doel van de behandeling is het risico op een ernstige bloeding te reduceren. 12.5

Verhoogde bloedingsneiging

Het proces van de bloedstelping(hemostase) bestaat uit drie onderdelen: – vorming van de eerste hemostatische plug (primaire hemostase); – consolidatie van de hemostatische plug (secundaire hemostase); – het stolselopruimende systeem (fibrinolyse). Primaire hemostase De primaire hemostase is de eerste verdedigingslinie van het lichaam tegen verlies van bloed uit de bloedvaten. Onmiddellijk na de beschadiging van een bloedvat treedt vasoconstrictie op, waardoor de hoeveelheid bloed die door het vat stroomt, afneemt. Tegelijkertijd gaan de bloedplaatjes kleven (adhereren) aan het subendotheel dat na de beschadiging in contact komt met het bloed. Na adhesie worden de bloedplaatjes geactiveerd, waardoor ze in staat zijn nieuw aangevoerde bloedplaatjes te binden; door deze interactie tussen bloedplaatjes onderling ontstaat een bloedplaatjesplug (‘hemostatische plug’). Secundaire hemostase Vervolgens wordt de bloedplaatjesplug verstevigd door de vorming van een fibrinenetwerk. In het plasma is een groot aantal stollingsfactoren aanwezig, die in een inactieve vorm circuleren. Stollingsfactoren worden aangegeven met Romeinse cijfers. Door beschadiging van een bloedvat worden bepaalde stollingsfactoren geactiveerd die op hun beurt weer andere factoren om-

12

Bloed

191

zetten in hun actieve vorm, waardoor een keten van reacties ontstaat met uiteindelijk vorming van fibrine. Het bloedplaatjesfibrinenetwerk zorgt voor het verder afdichten van de wond. De synthese van stollingsfactoren vindt plaats in de lever. De factoren (F) II, VII, IX en X zijn vitamine K-afhankelijk. Klachten Ernstige aangeboren stollingsstoornissen openbaren zich in de eerste levensjaren. De klachten zijn afhankelijk van het feit of het een primaire of secundaire stoornis is, van de ernst van de stoornis en of de stolling getriggerd is bijvoorbeeld door een operatieve ingreep of door een trauma. Milde hemostasestoornissen kunnen voor het eerst klachten geven op oudere leeftijd. Het is dus van belang om bij een verhoogde bloedingsneiging op oudere leeftijd een aangeboren stollingstoornis niet uit te sluiten. Sommige bloedingen wijzen met grote zekerheid op een stollingsstoornis zoals een persisterende navelstompbloeding, spontane gewrichtsbloeding of spontaan hematomen in de eerste levensmaanden. Bij andere klachten is de kans op een stollingstoornis gering. Zo heeft bijna de helft van de peuters hematomen op de scheenbenen zonder een manifeste hemostasestoornis. Het is belangrijk een uitvoerige anamnese af te nemen, waar de volgende klachten uitgevraagd worden: – Zijn er bloedingen geweest direct na de geboorte (cefaal hematoom, navelstompbloedingen)? – Hebben intramusculair toegediende vaccinaties spierbloedingen veroorzaakt? – Zijn er spontane hematomen, ecchymose, of petechie¨n (locatie, grootte)? – Zijn er slijmvliesbloedingen (neus-, mond-, tandvleesbloedingen, versterkte menstruatie)? – Heeft de patie¨nt een chirurgische of tandheelkundige ingreep ondergaan en zo ja: ging dit gepaard met een na- of doorbloeding? – Zijn er klachten die passen bij een spierbloeding of gewrichtsbloeding? – Is er een positieve familieanamnese (stamboom)? Verder is het van belang om medicatiegebruik (m.n. NSAID’s en acetylsalicylzuur) zorgvuldig uit te vragen.

192

Het Pediatrisch Formularium

Afhankelijk van de (familie)anamnese kan een algemeen orie¨nterend stollingsonderzoek worden ingezet of een meer specifiek onderzoek. Orie¨nterend stollingsonderzoek bij patie¨nten met een verhoogde bloedingsneiging bestaat uit: bloedbeeld, bloedingstijd en/of PFA, APTT, PTT en fibrinogeengehalte. Afhankelijk van de uitkomst kan vervolgonderzoek ingezet worden. Om de resultaten te kunnen interpreteren, is het noodzakelijk op de hoogte te zijn van de normaalwaarden van de APTT, PTT en de individuele stollingsfactoren. Direct na de geboorte zijn de factoren V, VIII en fibrinogeen in de volwassen range. Daarentegen bedragen de factoren II, VII, IX, X XI, XII, en XIII 40-70% van de volwassen waarden. Na de 3e levensmaand zijn deze factoren ook in de volwassen range. Tabel 12.9 hemostasestoornis primair verworven

acetylsalicylzuurgebruik uremie ITP

primair congenitaal

bernard-souliersyndroom glanzmanntrombasthenie amegakaryocytose, TAR-syndroom ziekte van von Willebrand

secundair verworven

vitamine K-deficie¨ntie cumarinegebruik leverfunctiestoornissen

secundair congenitaal

hemofilie A en B overige geı¨soleerde stollingsfactordeficie¨nties

12.6

Congenitale primaire hemostasestoornissen

12.6.1 trombocytopathie Aangeboren trombocytopathiee¨n kunnen solitair voorkomen of onderdeel zijn van een syndroom (zie tabel 12.10). De incidentie is ongeveer 1 per 500.000. Het klinisch beeld bestaat uit slijmvliesbloedingen, hematomen en doorbloeden na ingrepen.

12

193

Bloed

Bij een aangeboren trombocytopathie is de bloedingstijd en/of PFA verlengd en de aggregatie gestoord. Glycoproteı¨nen kunnen flowcytometrisch bepaald worden met behulp van monoklonale antistoffen.

Tabel 12.10

Oorzaken van congenitale trombocytopathie

oorzaak

kenmerken

glanzmanntrombasthenie

autosomaal recessieve overerving deficie¨ntie van glycoproteı¨nen IIb-IIIa afwezige trombocytenaggregatie, behalve met ristocetine

bernard-souliersyndroom

autosomaal recessieve overerving deficie¨ntie van glycoproteı¨ne Ib afwezige ristocetineaggregatie matige trombocytopenie, reuzetrombocyten

‘storage pool disease’

verlaagde hoeveelheid ‘dense granula’ (serotine) of a-granula (be`tatromboglobuline) en plaatjesfactor 4

syndroom van HermanskyPudlak

oculair albinisme ‘storage pool’-deficie¨ntie (verlaagd serotine in plaatjes)

syndroom van Wiskott-Aldrich

eczeem, recidiverende infecties, immuundeficie¨ntie

syndroom van Chediak-Higashi

oculocutaan syndroom, albinisme, recidiverende infecties abnormale granula in leukocyten en macrofagen

12.6.2 ziekte van von willebrand De ziekte van von Willebrand wordt veroorzaakt door een kwantitatief of kwalitatief tekort aan vonwillebrandfactor (vWF), waardoor een primaire hemostasestoornis ontstaat. De volgende typen kunnen onderscheiden worden (tabel 12.11).

194

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 12.11

Subtypering ziekte van von Willebrand

type 1

kwantitatief defect; zowel vWF-activiteit als -antigeengehalte is identiek verlaagd tussen 5% en 30%

type 2

kwalitatief defect vWF-activiteit < vWF-antigeengehalte .

. .

.

2A: afwezigheid van hoog molecuulgewicht multimeren 2B: toegenomen affiniteit voor GPIb 2M: verminderde plaatjesafhankelijke functie van vWF 2N: verminderde bindingaffiniteit voor factor VIII

type 3

kwantitatief zeer ernstig defect; zowel vWF-activiteit als -antigeengehalte < 5%

klinisch beeld

slijmvliesbloedingen, menorragie, hematomen en doorbloeden na ingrepen en kiesextractie type 1 wordt gekenmerkt door een milde bloedingsneiging gebruik van acetylsalicylzuur en NSAID’s is gecontra-indiceerd

diagnostiek

bloedingstijd en/of PFA verlengd, trombocytenaantal normaal, APTT normaal of licht verlengd, factor VIII, vWF-activiteit en -antigeen verlaagd multimerenanalyse is met name bij type 2 geı¨ndiceerd

behandeling algemeen type 1

bij slijmvliesbloedingen: tranexaminezuur: 50 mg/kg/ dag p.o. in 3 a` 4 doses gedurende 5 dagen desmopressine (DDAVP) intraveneus: 0,3 mg/kg in 30 ml NaCl 0,9% in 30 min neusspray (octostim):20-40 kg: 1 pufje (= 150 mg) en > 40 kg: 2 pufjes (= 300 mg)

type 2b en 3

vonwillebrandconcentraat (Haemate P) 25-50 IE/kg

type 2a 2M en 2N

DDAVP of vonwillebrandconcentraat

12.7

Congenitale secundaire hemostasestoornissen

12.7.1 hemofilie Hemofilie is een recessief erfelijke geslachtsgebonden ziekte die vrijwel uitsluitend bij mannen voorkomt. Als gevolg van het geheel of gedeeltelijk ontbreken, of onvoldoende functioneren, van

12

Bloed

195

het stollingseiwit factor VIII (hemofilie A) of factor IX (hemofilie B) bestaat er een verhoogde bloedingsneiging. De frequentie van voorkomen van hemofilie in Nederland, met inbegrip van de mildere vormen, bedraagt 1 per 10.000 inwoners. Bij een juiste behandeling kunnen patie¨nten, ook die met een ernstige vorm, meestal normaal aan het maatschappelijk verkeer deelnemen. Een meerderheid van de patie¨nten behandelt zichzelf thuis onder poliklinische begeleiding (‘thuisbehandeling’). Tegenwoordig is de levensverwachting van een hemofiliepatie¨nt in Nederland nagenoeg gelijk aan die van de gemiddelde Nederlandse man. Sinds 2000 is de zorg van hemofiliepatie¨nten geconcentreerd in een gering aantal hemofiliebehandelcentra verspreid over Nederland. Elke patie¨nt met (en draagsters van) hemofilie, ernstige vorm van ziekte van von Willebrand en andere ernstige aangeboren stollingsstoornissen moeten bekend zijn in een hemofiliebehandelcentrum. Uitgifte van stollingsproducten verloopt via deze centra. Symptomen De ernst van de symptomen is afhankelijk van het resterende gehalte aan functionele factor VIII of IX (tabel 12.12). Bij patie¨nten met ernstige hemofilie treden spontane bloedingen op in gewrichten (met name kniee¨n, enkels en ellebogen) en, minder vaak, in spieren. Bij een gewrichtsbloeding klaagt de patie¨nt over pijn in het desbetreffende gewricht, later gevolgd door bewegingsbeperking, zwelling en het warmer worden van het gewricht. Bij een spierbloeding is er pijn en zwelling van de aangedane spier met bewegingsbeperking van de aangrenzende gewrichten. Kinderen met ernstige hemofilie krijgen hun eerste bloedingen vaak rond het 1e levensjaar (kruipen, staan, lopen). In zeldzame gevallen presenteren zij zich met een bloeding na de geboorte, vaker is er sprake van een spierbloeding na een intramusculair toegediende vaccinatie of veel blauwe plekken. Deze kinderen worden soms ten onrechte gezien als slachtoffers van kindermishandeling. Patie¨nten met matige vorm van hemofilie hebben minder vaak spontane bloedingen; wel zijn zij kwetsbaar bij (geringe) traumata. Patie¨nten met een milde vorm van hemofilie hebben vrijwel geen spontane bloedingen. Bij alle hemofiliepatie¨nten bestaat er een verhoogde kans op bloedingen na operatieve ingrepen, kiesextracties en schedelletsels. Frequente bloedingen in (dezelfde) gewrichten en spieren kun-

196

Het Pediatrisch Formularium

nen tot blijvende afwijkingen en invaliditeit leiden. Door bloedingen blijvend beschadigde gewrichten (hemofiele artropathie) zijn vaak pijnlijk en vervormd en vertonen bewegingsbeperking. Spieren zijn vaak verzwakt en neigen tot contractuurvorming. Tabel 12.12

Indeling naar ernst van hemofilie

F VIII/IX

< 1%

ernstige vorm van hemofilie

F VIII/IX

2-5%

matige vorm van hemofilie

F VIII/IX

6-50%

milde vorm van hemofilie

F = factor; percentages geven functionele stolactiviteit weer.

Diagnose In families met hemofilie kan de diagnose gesteld worden door een geı¨soleerd verlaagd zijn of ontbreken van factor VIII of IX aan te tonen. Het is mogelijk navelstrengbloed te gebruiken voor stollingsonderzoek, maar de voorkeur gaat uit naar bloedafname via een technisch perfecte venapunctie bij de pasgeborene. Het percentage functionele factor VIII of IX is binnen een familie met hemofilie vrij constant. Bij ongeveer 25-30% van de patie¨nten met hemofilie is er sprake van een spontane mutatie. Bij patie¨nten verdacht van een verhoogde bloedingsneiging, maar met een negatieve familiegeschiedenis, dient het volgende stollingsonderzoek ingezet te worden: trombocytenaantal, APTT, protrombinetijd, trombinetijd, P(latelet) F(actor) A(nalyser), (bloedingstijd) factor VIII, factor IX, vWF-activiteit en antigeenbepaling. Dochters van vaders met hemofilie zijn obligaat draagster voor hemofilie. Draagsters hebben 50% kans op een zoon met hemofilie en 50% kans op een dochter die ook draagster is. Het factor-VIII- of -IX-gehalte bij een draagster kan, maar hoeft niet, verlaagd te zijn. Met behulp van mutatieonderzoek kan met zekerheid vastgesteld worden of een vrouw draagster is van hemofilie. Om vast te stellen of een foetus het hemofilie-gen heeft gee¨rfd zijn de volgende manieren beschikbaar in de daartoe gespecialiseerde centra: – DNA-onderzoek bij een chorionbiopt in de tiende zwangerschapsweek; – vruchtwaterpunctie bij circa 16 weken.

12

Bloed

197

Indien een vrouw draagster is van hemofilie kan voor pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) gekozen worden. Na ivfbehandeling (in-vitrofertilisatie) vindt de bevruchting buiten het lichaam plaats en kunnen alleen gezonde embryo’s teruggeplaatst worden. Deze techniek wordt in Nederland in het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) uitgevoerd. Behandeling De behandeling van hemofilie A bestaat doorgaans uit de intraveneuze toediening van factor-VIII-concentraat. Hemofilie B wordt behandeld met factor-IX-concentraat. De stollingsfactorconcentraten worden uit plasma gezuiverd o´f door middel van recombinanttechnieken gemaakt. Naast de toediening van het ontbrekende stollingseiwit spelen ook andere medische en psychosociale factoren een rol bij de behandeling van hemofilie. Algemene maatregelen en voorzorgen: – hepatitis-B-vaccinatie (subcutaan); – geen intramusculaire injecties (dus alle vaccinaties subcutaan); – geen acetylsalicylzuurbevattende pijnstillers en/of NSAID’s in verband met het nadelige effect op de stolling (veroorzaakt trombocytopathie); bij pijn of koorts kan veilig paracetamol gegeven worden; – invasieve ingrepen en invasieve puncties alleen na correctie van de bloedstolling. Dosering van factor-VIII- of -IX-concentraat bij bloedingen De dosering is afhankelijk van de ernst van de hemofilie, de klinische toestand en het gewicht van de patie¨nt. De toediening van 1 IE/kg factor VIII leidt tot een factor-VIII-stijging in het bloed van 0,015-0,02 IE/ml (1,5-2%). Voor factor IX geldt dat de toediening van 1 IE/kg leidt tot een factor-IX-stijging in het bloed van 0,01 IE/ml (1%). Tevens dient bij het doseren rekening te worden gehouden met de halfwaardetijd, die voor factor VIII ongeveer 8 uur bedraagt en voor factor IX ongeveer 12-18 uur. Voor de behandelingen van lichte (beginnende) bloedingen dient de factor-VIII- of -IX-concentratie op minstens 0,3-0,5 IE/ml (30%-50% van de normaalwaarde) te worden gebracht. Bij lichte bloedingen is een eenmalige toediening vaak voldoende. Voor de behandeling van ernstige bloedingen (gewrichtsbloedingen met

198

Het Pediatrisch Formularium

duidelijke bewegingsbeperking; bijna alle spierbloedingen, met name van de m.psoas, de m.quadriceps en de m.gastrocnemius) dient de factor-VIII- of -IX-concentratie op minstens 0,5 IE/ml (50%) te worden gebracht. Bij ernstige bloedingen zijn vaak meer (2-4) toedieningen nodig. In geval van hemofilie A elke 1224 uur en bij hemofilie B elke 24 uur totdat de klachten duidelijk verminderd of verdwenen zijn (tabel 12.13). Functioneel herstel van gewricht of spier dient zo nodig fysiotherapeutisch ondersteund te worden. Dosering van factor-VIII- of -IX-concentraat als profylaxe Factor-VIII- of -IX-concentraat kan profylactisch toegediend worden om bloedingen te voorkomen. Hiertoe kan worden besloten op jonge leeftijd, dus na de eerste gewrichtsbloedingen bij een kind met een ernstige vorm van hemofilie. In voorkomende gevallen kunnen bepaalde werkomstandigheden, sportbeoefening of intensieve fysiotherapie aanleiding geven tot profylactische behandeling. De doseringsrichtlijn voor hemofilie A is ongeveer 25-40 IE factor VIII/kg 36/week en voor hemofilie B 3050 IE factor IX/kg 26/week. Het concentraat dient in de ochtenduren, bij voorkeur op de dagen met sportieve activiteiten, gegeven te worden. Indien er grote problemen zijn met het vinden van een veneuze toegang kan besloten worden om een port-a-cath te plaatsen. Dosering van factor-VIII- of -IX-concentraat bij trauma capitis (preventie) Hersenbloedingen treden bij hemofiliepatie¨nten vooral op na een geboorte met behulp van vacuu¨mextractie of een (gering) trauma capitis. Er is geen duidelijke relatie tussen de ernst van het trauma en de kans op het optreden van een hersenbloeding. De afwezigheid van neurologische symptomen na het trauma is geen garantie voor het niet-optreden van een bloeding. Dit betekent dat na elk trauma capitis, de stolling minimaal eenmalig gecorrigeerd dient te worden om het ontstaan van een intracraniale bloeding te voorkomen. De eenmalige dosering bedraagt voor hemofilie A 50 IE/kg en voor hemofilie B 100 IE/kg, hetgeen in beide gevallen tot een factorconcentratie leidt van 1,0 IE/ml (100%). Vacuu¨mextractie en forcipale extractie zijn gecontra-indiceerd bij een vrouw die bekend is met draagsterschap voor hemofilie en die zwanger is van een jongetje of van een kind

12

199

Bloed

waarvan het geslacht nog onbekend is. De partus van een draagster met hemofilie zal altijd moeten plaatsvinden in overleg met een hemofiliebehandelcentrum. Tabel 12.13

Substitutie met stollingsfactorconcentraat

ernst bloeding

initie¨le dosis (IE/kg)

onderhoudsdosis (IE/kg)

F VIII

F IX

F VIII

F IX

licht

15-25

30-40

ernstig

25-40

50-75

12,5-25

25-50

levensbedreigend

50-75

100-150

25-50

50-75

Dosering van factor-VIII- of IX-concentraat bij kiesextractie Het extraheren van gebitselementen geeft doorgaans weinig problemen. De stollingsondersteuning bestaat uit een eenmalige ophoging van factor VIII of IX tot 0,5 IE/ml (50%); dat betekent eenmalig factor-VIII-concentraat 25 IE/kg of in geval van hemofilie B factor-IX-concentraat 50 IE/kg. De ingreep wordt verder ondersteund met het antifibrinolyticum tranexaminezuur 50 mg/ kg/dag (max. 4 g/dag) oraal in 3 a` 4 doses gedurende 5 dagen, te beginnen de avond voor de ingreep. Dosering van factor-VIII- of -IX-concentraat bij operaties Bij hemofilie wordt uit het oogpunt van de stolling vrijwel geen onderscheid gemaakt tussen kleine en grote ingrepen. De algemene richtlijn is dat op het moment van de ingreep de hemostase genormaliseerd moet zijn, dat wil zeggen: het factor-VIII- of -IXgehalte > 0,8 IE/ml (> 80%). Vervolgens dient gedurende 10-14 dagen het factor-VIII- of -IX-gehalte in het bloed gelijk aan of hoger te zijn dan 0,8 IE/ml (80%), gedurende de eerste 5-7 dagen en hoger dan 0,6 IE/ml (60%) in de dagen erna. – Een richtlijn voor de dosering bij hemofilie A: voor de ingreep een gift van 50 IE/kg; vervolgens 25 IE/kg elke 8-12 uur na de ingreep. – Een richtlijn voor de dosering bij hemofilie B: voor de ingreep een gift van 100 IE/kg; vervolgens 50 IE/kg elke 12-24 uur na de ingreep.

200

Het Pediatrisch Formularium

Bij orthopedische operaties is vaak een hogere dosering nodig voor een volledige stollingscorrectie. Zo nodig is tromboseprofylaxe in de vorm van laagmoleculairgewichtheparine ook bij hemofiliepatie¨nten geı¨ndiceerd tot aan het moment van mobilisatie of zo lang als stollingscorrectie plaatsvindt. Voor het veilig laten verlopen van operatieve ingrepen bij hemofiliepatie¨nten is frequente bepaling van het factor-VIII- of -IX-gehalte in het plasma nodig om het beleid te kunnen bijstellen, indien nodig. De ingreep kan pas beginnen als het resultaat van de preoperatieve toediening bekend en adequaat is (> 80% = 0,8 IE/ml). Gebruik van desmopressine bij milde hemofilie A Toediening van desmopressine (DDAVP) leidt tot een tijdelijke, twee- tot viervoudige verhoging van factor VIII. Bij milde hemofilie-A-patie¨nten kunnen lichte tot matig ernstige bloedingen met DDAVP behandeld worden. Vooraf dient bij iedere milde hemofilie-A-patie¨nt de respons op desmopressine te worden onderzocht. De dosering luidt 0,3 mg/kg opgelost in 30 ml fysiologisch zout in 30 minuten intraveneus. Toediening kan met een tussenpoos van 12 tot 24 uur herhaald worden. Na twee tot drie toedieningen treedt geen stijging van factor VIII meer op (‘uitputting’). DDAVP is voor kinderen zwaarder dan 20 kg ook beschikbaar als neusspray (Octostim a 150 mg per pufje; bijwerkingen: tachycardie, flush in het gelaat, hypotensie en verminderde urineproductie) gedurende 12 uur. Bij zuigelingen bestaat het gevaar van waterintoxicatie en hyponatrie¨mie en dient DDAVP alleen klinisch en onder strikte controle toegediend te worden. In 2009 is de vernieuwde consensus ‘Behandeling van hemofilie’ verschenen. Complicaties Door de behandeling Overdracht van infecties. Bij factor-VIII- en -IX-concentraat uit menselijk bloedplasma bestaat, in theorie, de kans op overdracht van infecties. De bekendste gevallen in het verleden zijn die met hepatitis B en C en humaan immunodeficie¨ntievirus (hiv). Diverse maatregelen (donorselectie, virusinactivatie, enz.) hebben ertoe bijgedragen dat de huidige producten niet meer tot overdracht van hepatitis B en C en hiv leiden. Het is nog niet geheel

12

Bloed

201

bekend of het prion dat bij de mens de variant van de ziekte van Creutzfeld-Jacob veroorzaakt ook via bloed overdraagbaar is. Voorzichtigheid blijft echter geboden. Recombinantproducten zijn in principe geheel virusveilig. Overgevoeligheidsreacties. De huidige generatie producten bevat weinig overbodige eiwitten (zuiverheid) zodat overgevoeligheidsreacties zeer zeldzaam zijn. Het ontstaan van remmende antistoffen tegen factor VIII of IX (‘remmers’). Bij 20-25% van de ernstige hemofiliepatie¨nten die met factorVIII-producten behandeld worden ontstaan antistoffen tegen factor VIII, resulterend in complicaties bij de behandeling. Deze complicaties verraden zich door onvoldoende reactie op de normale behandeling bij bloedingen. Een ‘remmer’ ontstaat meestal gedurende de eerste 50 infusies met stollingsfactoren. Door de hogere behandelfrequentie bij ernstige hemofilie ontstaan ‘remmers’ in deze groep op jongere leeftijd dan bij patie¨nten met milde hemofilie. De behandeling van bloedingen in aanwezigheid van een ‘remmer’ is mogelijk met speciale stollingsproducten, zoals recombinant factor VIIa. In de meerderheid van de gevallen is het mogelijk een ‘remmer’ weer te doen verdwijnen door frequente toediening van hoge concentraties factor-VIIIconcentraat gedurende een periode van maanden tot jaren. Het ontstaan van remmers tegen factor IX is zeer zeldzaam. De behandeling van hemofiliepatie¨nten met een ‘remmer’ is uitermate specialistisch en valt buiten het bestek van dit formularium. Late gevolgen van gewrichtsbloedingen Blijvende schade aan het bewegingsapparaat. Als gevolg van frequente gewrichts- en spierbloedingen kan blijvende schade ontstaan aan gewrichten (hemofiele artropathie) en spieren. Blijvende, soms ernstige invaliditeit is hiervan het gevolg. Als gevolg van de huidige verbeterde behandeling doet deze problematiek zich tegenwoordig vrijwel alleen voor bij de generatie ouder dan ongeveer 35 jaar en bij kinderen met een remmer. Slotopmerking Hemofilie is een zeldzaam en wanneer het voorkomt vaak gecompliceerd ziektebeeld. De behandeling is daarom geconcentreerd in een gering aantal speciaal aangewezen hemofiliebehandelcentra verspreid over heel Nederland. Adressen van deze

202

Het Pediatrisch Formularium

centra en patie¨nteninformatie zijn verkrijgbaar bij de NVHP, telefoon (020) 659 90 21, e-mail: [email protected]. Tabel 12.14

Overzicht van antihemofiliepreparaten

factor VIII

zie tekst

factor IX

zie tekst

tranexaminezuur

50 mg/kg/dag p.o. in 3 a` 4 doses gedurende 5 dagen

desmopressine

intraveneus: 0,3 mg/kg in 30 ml NaCl 0,9% in 30 min neusspray (Octostim): . .

20-40 kg: 1 pufje (= 150 mg) > 40 kg: 2 pufjes (= 300 mg) (1 pufje a` 150 mg in elk neusgat)

13

Ernstige bacterie¨le infecties

dr. N.G. Hartwig Een ernstige bacterie¨le infectie, in de Engelstalige literatuur ‘serious bacterial infection’ (SBI), is een aandoening waarbij er een redelijke kans bestaat op sepsis. Sepsis is een systemische reactie van het lichaam op een infectie waarbij diverse fysiologische mechanismen worden verstoord en indien onbehandeld uiteindelijk leidt tot orgaanfalen en dood. Vaak gaat sepsis gepaard met bacterie¨n in de bloedbaan (bacterie¨mie) maar dit gegeven is niet obligaat. SBI zijn relatief zeldzaam en worden vooral gezien bij jonge kinderen (< 3 jaar). Als SBI kunnen de volgende infecties worden genoemd: – meningitis; – osteomyelitis; – pneumonie; – pyelonefritis; – sepsis. Koorts is het belangrijkste presenterende symptoom geassocieerd met SBI. Echter, koorts is een aspecifiek symptoom dat bij kinderen zeer frequent voorkomt en meestal geassocieerd is met onschuldige infectieuze aandoeningen. Slechts 1-3% van de kinderen heeft bij een presentatie met koorts een SBI. Toch wil een arts een SBI niet missen, aangezien die goed te behandelen is mits tijdig gediagnosticeerd. Anderzijds wil een arts geen onnodige diagnostiek uitvoeren bij een grote groep kinderen met slechts zeer kleine kans op het ontdekken van een kind met SBI. Gedreven door dit dilemma zijn diverse algoritmen ontwikkeld om een betere risico-inschatting te kunnen maken. Uitgangspunt is het jonge kind met koorts zonder duidelijke focus. Om een SBI te diagnosticeren zal een aantal aspecten in ogenschouw moeten worden genomen:

204

– – – –

Het Pediatrisch Formularium

leeftijd van het kind; anamnese; lichamelijk onderzoek; (zo nodig) aanvullende diagnostiek.

Leeftijd Het bepalen van het risico op aanwezigheid van een SBI is zeer lastig. Bij jonge kinderen (< 2 maanden) is koorts vaak het enige symptoom en ontbreken andere karakteristieke symptomen. Kinderen jonger dan 2 maanden lopen a priori al een groter risico op een SBI waarbij Escherichia coli en groep-B-streptokokken belangrijke verwekkers zijn. Daarnaast wordt in deze leeftijdscategorie vaak een urineweginfectie gediagnosticeerd bij onderliggende anatomische afwijkingen. Indien koorts aanwezig is, dienen deze jonge kinderen beoordeeld te worden door een kinderarts. Oudere kinderen (> 2 maanden) kunnen goed in de eerste lijn worden beoordeeld en pas bij hoogrisico-inschatting worden doorverwezen voor aanvullend onderzoek of beoordeling door een kinderarts. Anamnese Vanuit de anamnese kan een aantal risicofactoren worden benoemd die behulpzaam zijn bij bepalen van kans op SBI. Laagrisicofactoren zijn blanco voorgeschiedenis en kort beloop van de ziekte. Hoogrisicofactoren zijn onderliggende aandoeningen met anatomische of fysiologische afwijkingen die de barrie`refunctie van huid en slijmvliezen beı¨nvloeden. Zo predisponeren anatomische afwijkingen van urinewegen, afwijkingen van de tractus digestivus, huidwonden en verminderde mucociliaire klaring in de longen voor een SBI. Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek is een essentieel onderdeel in de beoordeling van een kind met koorts. Vitale parameters als pols, ademhaling, capillary refill en bloeddruk dienen in maat en getal te worden bepaald. Daarnaast blijkt de algemene indruk van een kind een belangrijke parameter te zijn om het bestaan van een SBI in te schatten. Hoewel de algemene indruk zich moeilijk laat vastleggen in meetbare parameters, blijkt een aantal aspecten belangrijk: contactname, prikkelbaarheid, troostbaarheid en alertheid. Van omineuze tekenen is sprake wanneer het kind

13

Ernstige bacterie¨le infecties

205

geen aandacht heeft voor zijn behandelaar, ontroostbaar blijft huilen of apathisch alle handelingen toelaat. Ook de aanwezigheid van huidverschijnselen als petechie¨n vormt een belangrijk gegeven in de beoordeling van een SBI. Veel van de hier genoemde parameters zijn opgenomen in algoritmen om een goede risico-inschatting te kunnen maken. Een veelgebruikt algoritme is de Yale Observation Scale (YOS) (tabel 13.1). Deze score kan behulpzaam zijn bij de klinische beoordeling van een kind met koorts en de kans op aanwezigheid van een SBI. De YOS is ontwikkeld voor kinderen met koorts in de leeftijd van 3 maanden tot 3 jaar. De specificiteit van deze klinische score is hoog, maar de sensitiviteit is laag (zie tabel 13.2). Aanvullende diagnostiek Naast een subjectieve inschatting van de ziekte-ernst is gezocht naar objectieve parameters in de vorm van laboratoriumbepalingen. In tabel 13.2 zijn enkele bepalingen opgenomen met hun voorspellende waarde. Geen van laboratoriumbepalingen is specifiek en sensitief genoeg om een SBI te voorspellen. Op dit moment lijkt een procalcitoninebepaling het meest gevoelig. Nadeel van liberaal gebruik van laboratoriumbepalingen is dat veel kinderen onnodig blootgesteld worden aan diagnostiek. 13.1

Meningitis

Meningitis is een ontsteking van de hersenvliezen. De belangrijkste bacterie¨le verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae en Neisseria meningitidis. Deze bacterie¨n kunnen de neus-keelholte koloniseren en onder bijzondere omstandigheden via de bloedbaan de hersenvliezen bereiken. Hoe dit mechanisme werkt is niet precies bekend. Specifieke componenten van het bacterie¨le kapsel spelen een rol, maar mogelijk ook bijkomende omstandigheden van het neus-keelepitheel (bijvoorbeeld afwezigheid van IgA of samenlopende virale infectie). Bij jonge kinderen (< 2 maanden) zijn Escherichia coli en groep-B-streptokokken de meest voorkomende verwekkers. Helaas zijn de klinische symptomen bij meningitis in veel gevallen aspecifiek. Vrijwel altijd is er sprake van koorts en apathie. Indien aanwezig, is nekstijfheid een karakteristiek symptoom. De patie¨nt vindt het vervelend om rechtop te zitten en zijn hoofd

206

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 13.1

Yale Observation Scale

parameter

kwaliteit

beoordeling

huilgedrag

hard huilen of geen huilen

1 punt

snikken of jammeren

3 punten

zacht huilen/kreunen

5 punten

kort huilen of tevreden

1 punt

huilt afwisselend

3 punten

ontroostbaar huilen

5 punten

reactie op ouders

variatie in bewustzijn

kleur

hydratiestatus

sociale respons

snel wakker

1 punt

moeizaam te wekken

3 punten

niet wekbaar of valt voortdurend weg

5 punten

roze

1 punt

acrocyanose

3 punten

bleek/cyanose/gemarmerd

5 punten

vochtige slijmvliezen

1 punt

mondslijmvlies droog

3 punten

droge slijmvliezen/diepliggende ogen

5 punten

alert of (glim)lachend

1 punt

alert of korte glimlach

3 punten

glimlacht niet/angstig/apathisch

5 punten

Interpretatie: 16 punten incidentie SBI 92,3%.

te buigen (kin op de borst). Vaak klaagt de patie¨nt over hoofdpijn en is misselijk. Ook neurologische symptomen als convulsies en verlaagd bewustzijn kunnen duiden op meningitis. Bij lichamelijk onderzoek dient gelet te worden op de volheid van de fontanel, als deze nog open is, en kunnen de proeven van Brudzinski en Kernig positief zijn (figuur 13.1). De diagnose wordt gesteld op basis van liquoronderzoek. Via een lumbale punctie wordt hersenvocht afgenomen voor celtelling, bepaling van glucose en eiwit en kweek. Gramkleuring kan

13

207

Ernstige bacterie¨le infecties

Tabel 13.2

Sensitiviteit en specificiteit van voorspellers voor SBI

bepaling

waarde

sensitiviteit

specificiteit

aantal patie¨nten

referentie

koorts

> 40 8C

52%

64%

955

Jaffe et al., 1991

YOS

> 10 punten

5%

97%

6.611

Teach et al., 1995

leukocytengetal

> 15 6 109/l

52%

75%

435

Andreola, 2007

granulocytengetal

> 10 6 109/l

64%

81%

119

Pratt, 2007

CRP

> 40 mg/l

71%

81%

435

Andreola, 2007

procalcitonine

> 1 ng/l

93%

78%

124

GalettoLacour, 2001

Figuur 13.1 Schematische weergave van proeven van Brudzinski en Kernig

worden uitgevoerd maar is onvoldoende betrouwbaar om daarop het antibioticabeleid te baseren. Antigeendetectietechnieken op liquor zijn in opkomst, maar hebben de kweek nog niet verdrongen. Nadeel van deze tests is dat er geen gevoeligheid voor antibiotica (antibiogram) kan worden bepaald. Anderzijds wordt de mogelijkheid geboden een verwekker aan te tonen bij voorbehandelde patie¨nten. Meestal is aanvullende radiodiagnostiek niet nodig. CT of MRI is

208

Het Pediatrisch Formularium

alleen geı¨ndiceerd bij bijkomende neurologische symptomen (convulsies/motorische uitval). Indien de werkdiagnose meningitis is gesteld, verdient het aanbeveling behandeling met dexamethason (tabel 13.3) te starten, bij voorkeur voorafgaand aan de eerste gift antibiotica. Dit beleid is erop gericht het aantal late neurologische complicaties te verminderen. Dexamethason heeft een duidelijk effect op gehoorschade bij infecties met Haemophilus influenzae, maar dit microorganisme wordt nauwelijks meer aangetroffen sinds de introductie van universele vaccinatie. Op basis van huidige inzichten kan worden getwijfeld aan het nut van dexamethason. Empirische antibiotische behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van een derdegeneratie cefalosporine (tabel 13.2). Vanwege de bloed-hersenbarrie`re wordt behandeld met relatief hoge doses antibiotica. De behandelduur is afhankelijk van de gevonden verwekker. De antibiotische behandeling is uitsluitend intraveneus. Er is geen plaats voor orale behandeling. Complicaties treden relatief frequent op, zoals gehoorschade, retardatie en secundaire hydrocefalus. Vooral pneumokokken zijn geassocieerd met ernstige complicaties. Bij ongeveer 25% van de patie¨nten met meningitis is er een tweede fase van koorts tijdens behandeling. Men dient dan op zoek te gaan naar subdurale effusies, empyeem of artritis. Ook kan deze koorts uiting zijn van een postinfectieuze inflammatoire respons. Via vaccinatie is het aantal gevallen van meningitis op de kinderleeftijd fors gereduceerd. Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae is zeer effectief gebleken. Er worden vrijwel geen meningitisgevallen door dit micro-organisme gediagnosticeerd. Ook vaccinatie tegen pneumokkokken heeft het aantal meningitisgevallen met 70% gereduceerd. Sinds 2002 wordt gevaccineerd tegen meningokokken groep C. Als neveneffect is een daling waargenomen van het aantal gevallen van meningitis door meningokokken groep B. Voor dit fenomeen is nog geen goede verklaring gevonden. Momenteel wordt onderzoek verricht naar een pneumokokkenvaccin met een bredere dekking en een vaccin tegen meningokokken groep B. 13.2

Osteomyelitis

Osteomyelitis is een ontsteking van het bot en beenmerg, meestal gelokaliseerd in de lange pijpbeenderen (*70% in fe-

13

209

Ernstige bacterie¨le infecties

Tabel 13.3

Antibiotische behandeling bij SBI (naar Hartwig et al., 2005)

aandoening

empirische behandeling

verwekker

specifieke behandeling

behandelduur

meningitis

dexamethason 0,6 mg/kg/dg in 4 doses + ceftriaxon 100 mg/kg/ dag in 1 dosis

N. meningitidis

benzylpenicilline 200.000 IE/ kg/dag in 6 doses

7 dagen

S. pneumoniae

benzylpenicilline 200.000 IE/ kg/dag in 6 doses

10 dagen

E. coli

ceftriaxon 100 mg/kg/ dag in 1 dosis

3 weken

groep-Bstreptokokken (S. agalactiae)

benzylpenicilline 200.000 IE/ kg/dag in 6 doses

3 weken

S. aureus

flucloxacilline 100 mg/kg/ dag in 4 doses

6 weken*

osteomyelitis

cefuroxim 150 mg/kg/dg in 3 doses

oraal: clindamycine 25 mg/kg/dag in 4 doses

of flucloxacilline 100 mg/kg/dg in 4 doses

groep-Astreptokokken (S. pyogenes)

benzylpenicilline 200.000 IE kg/ dag in 6 doses oraal: clindamycine 25 mg/kg/dag in 4 doses

6 weken*

210

Het Pediatrisch Formularium

aandoening

empirische behandeling

verwekker

specifieke behandeling

behandelduur

pneumonie

cefuroxim 150 mg/kg/dg in 3 doses

S. pneumoniae

benzylpenicilline 100.000 IE/kg/ dag in 6 doses

10 dagen*

oraal: amoxicilline 50 mg/kg/dg in 3 doses pyelonefritis

ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis oraal: Augmentin 50/12,5 mg/ kg/dg in 3 doses

oraal: amoxicilline 50 mg/kg/dag in 3 doses E. coli

cefuroxim 150 mg/kg/ dag in 3 doses oraal: Augmentin 50/12,5 mg/ kg/dag in 3 doses

14 dagen

P. mirabilis Klebsiella sp.

ceftriaxon 100 mg/kg/ dag in 1 dosis

14 dagen

oraal: co-trimoxazol 6/30 mg/kg/ dag in 2 doses

13

211

Ernstige bacterie¨le infecties

aandoening

empirische behandeling

verwekker

specifieke behandeling

behandelduur

sepsis

ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis

N. meningitidis

benzylpenicilline 100.000 IE/kg/ dag in 6 doses

7 dagen

S. pneumoniae

benzylpenicilline 100.000 IE/kg/ dag in 6 doses

10 dagen

S. aureus

flucloxacilline 100 mg/kg/ dag in 4 doses

10 dagen

S. pyogenes

benzylpenicilline 100.000 IE/kg/ dag in 6 doses

7 dagen

E.coli

cefuroxim 100 mg/kg/ dag in 3 doses

14 dagen

groep-Bstreptokokken (S. agalactiae)

benzylpenicilline 100.000 mg/ kg/dag in 6 doses

14 dagen

*Doseringen gelden voor kinderen > 1 maand

mur, tibia en humerus). In meer dan 95% van de gevallen worden Staphylococcus aureus of groep-A-streptokokken (GAS) geı¨soleerd. Bij patie¨nten met onderliggende botaandoeningen (w.o. botnecrose bij sikkelcelanemie) worden ook andere verwekkers gezien. De beide genoemde micro-organismen bereiken het bot via de bloedbaan. Meestal is er een geı¨nfecteerd wondje (bijvoorbeeld impetigo in het gelaat) dat aanleiding geeft tot een korte bacterie¨mie. Ter plaatse van de groeischijf vinden de microorganismen optimale condities om zich te nestelen. Daar is er een trage capillaire bloedstroom en is het endotheel gefenestreerd, wat uittreding uit de bloedbaan eenvoudig maakt. Rondom de capillairen zijn nauwelijks afweercellen aanwezig. Staphylococcus aureus heeft daarnaast nog adhesiefactoren waardoor

212

Het Pediatrisch Formularium

de bacterie eenvoudig kan hechten aan collageen en fibronectine dat daar rijkelijk aanwezig is. Klinische symptomen bestaan uit koorts, algemene malaise, verminderd gebruik van het aangedane ledemaat en pijn aan het aangedane bot. Zwelling op de plaats van ontsteking is een laat symptoom, immers de infectie ligt besloten binnen het bot. Bij zorgvuldige palpatie van de lange pijpbeenderen kan in de meeste gevallen de infectie worden gelokaliseerd. De diagnose wordt gesteld op basis van kliniek, radiodiagnostiek, bij voorkeur aangevuld met een punctie uit het aangedane weefsel voor microbiologische diagnostiek. Periostale reacties zijn relatief vroege manifestaties. Botophelderingen worden pas waargenomen als het infectieuze proces al langere tijd gaande is. Bij onvoldoende afwijkingen op een conventionele ro¨ntgenfoto kan scintigrafie mogelijk aanvullende informatie geven. Al in een vroeg stadium is een hot spot waarneembaar op de plaats van infectie. Bloedkweken zijn in 50% van de gevallen positief. Botpuncties leiden in 90% van de gevallen tot een microbiologische diagnose. Infecties gaan meestal gepaard met gestegen CRP en bezinkingssnelheid. Empirische antibiotische behandeling omvat Staphylococcus aureus en GAS. Veilige behandeling is een tweedegeneratie cefalosporine waarmee ook minder frequente verwekkers worden gedekt. Gezien het hoge aandeel van S. aureus is flucloxacilline meestal ook succesvol. Indien er een goede respons is, dat wil zeggen dat de patie¨nt koortsvrij is en er sprake is van dalend CRP in enkele dagen, kan hij oraal worden uitbehandeld met een middel dat goed wordt geresorbeerd en het botweefsel bereikt. Vaak wordt hiervoor clindamycine gegeven. De ervaring leert dat bij een behandelduur van minder dan 3 weken de recidiefkans snel toeneemt. De optimale behandelduur ligt tussen 4 en 6 weken. Omdat de plaats van ontsteking meestal de groeischijf betreft, zijn groeistoornissen belangrijke complicaties. Uitgebreide infecties kunnen leiden tot functieverlies van ledematen. Er zijn geen preventieve maatregelen in de vorm van vaccinatie beschikbaar. 13.3

Pneumonie

Pneumonie is een ontsteking van het longweefsel. Een veelheid aan micro-organismen kan pneumonie veroorzaken; dit is mede

13

Ernstige bacterie¨le infecties

213

afhankelijk van bijkomende risicofactoren van de patie¨nt. Beperkt tot de bacterie¨le verwekkers zijn pneumokokken veruit de belangrijkste verwekkers in de leeftijdscategorie > 2 maanden. Op de tweede plaats volgen Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae. Pneumonie kan ontstaan via een respiratoire of hematogene route. Koorts en tachypneu zijn de belangrijkste symptomen. Hoesten is slechts in 40% van de gevallen een symptoom. Soms wordt geklaagd over pijn in de flank of de bovenbuik; dat is meestal een uiting van pleuraprikkeling. Bij lichamelijk onderzoek dient men bedacht te zijn op links-rechtsverschillen en crepitaties. Centraal gelegen pneumoniee¨n kunnen zonder auscultatoire afwijkingen zijn. De infectie kan een snel beloop hebben. Wereldwijd zijn luchtweginfecties c.q. pneumonie de belangrijkste doodsoorzaak voor jonge kinderen. De diagnose wordt gesteld op klinische symptomen en radiodiagnostiek (X-thorax). Sputumkweken zijn lastig af te nemen bij jonge kinderen. Bacterie¨le keelwat vormt geen goede afspiegeling van wat zich dieper in de longen afspeelt. In urine kunnen antigenen van pneumokokken worden aangetoond. Bloedkweken zijn slechts positief in 5% van de gevallen en zullen vooral worden afgenomen bij septische patie¨nten. Serologisch onderzoek heeft maar beperkte waarde. Afhankelijk van de tijdsduur van symptomen zijn CRP en bezinking sterk verhoogd. Empirische behandeling kan oraal plaatsvinden en is gericht op pneumokokken. Er kan worden volstaan met een smalspectrumpenicilline maar wegens slechte smaak en frequente gastrointestinale bijwerkingen wordt vaak amoxicilline voorgeschreven. Bij ernstige pneumoniee¨n, waarbij tot opname wordt besloten, is het zaak bedacht te zijn op andere verwekkers, bijvoorbeeld S. aureus in het influenzaseizoen. Meestal wordt in ziekenhuissetting een tweedegeneratie cefalosporine gegeven, soms in combinatie met een macrolide. Complicaties worden weinig waargenomen. Pleura-empyeem is de meest belangrijke complicatie die in ongeveer 0,5% van de gevallen optreedt. Chirurgische drainage is daarvoor de meest geschikte oplossing. In het Rijksvaccinatieprogramma zijn conjugaatvaccins tegen pneumokokken en H. influenzae opgenomen. Deze vaccins bieden bescherming tegen pneumonie en meningitis. Het conjugaat pneumokokkenvaccin is slechts werkzaam tegen 70% van de

214

Het Pediatrisch Formularium

pneumokokkenstammen die pneumonie of meningitis bij de mens veroorzaken. Beide vaccins hebben een daling gegeven van het aantal bacterie¨le pneumoniee¨n. Op dit moment wordt onderzoek verricht naar betere vaccinatiemogelijkheden tegen pneumokokken, zodat bescherming kan worden geboden tegen alle pneumokokkenstammen. Daarbij wordt gekeken naar microbie¨le eiwitten die universeel bij pneumokokken aanwezig zijn en die voldoende immunogeen zijn. 13.4

Pyelonefritis

Pyelonefritis is een ontsteking van het nierbekken en het aangrenzende nierparenchym. De belangrijkste verwekkers zijn Escherichia coli, Klebsiella-soorten en Proteus mirabilis. Onder bijzondere omstandigheden kunnen andere verwekkers worden aangetoond. Infecties ontstaan meestal vanuit een lagere urineweginfectie (blaasontsteking) en zijn relatief vaak geassocieerd met onderliggende anatomische of fysiologische afwijkingen van de urinewegen. Vesico-ureterale reflux is een frequent onderliggend probleem. Residu en urinestase predisponeren tot infecties. Het mictieproces zelf is de beste bescherming tegen het ontwikkelen van urineweginfecties. In tegenstelling tot bij volwassenen zijn symptomen van een pyelonefritis op de kinderleeftijd vaak aspecifiek. Koorts is een belangrijk gegeven. Veranderingen aan urine worden vaak niet opgemerkt, aangezien urine in de luier wordt opgevangen. Alleen bij oudere kinderen is een mictieanamnese mogelijk. Spugen, verminderde eetlust en buikpijn zijn symptomen die vaak geassocieerd zijn. Ook bij lichamelijk onderzoek zijn er geen specifieke verschijnselen. Soms kan slagpijn in de nierloge worden opgewekt, meestal is dit symptoom onduidelijk bij een onrustig huilend kind. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische symptomen en een lege artis uitgevoerd urineonderzoek. Voor het uitsluiten van een urineweginfectie is een ‘plaszakje’ geschikt (negatieve uitslag betekent geen urineweginfectie). Een positieve uitslag (leukocyten, nitriet) moet gevolgd worden door een blaaspunctie of eenmalige katheterisatie, aangezien de specificiteit van de urinetest uit plaszakjes ongeveer 50% betreft. Via punctie of katheterisatie kan adequate microbiologische diagnostiek worden

13

Ernstige bacterie¨le infecties

215

verricht. Echografie of nucleaire scans hebben in de acute fase geen waarde voor behandeling of beleid. Bij een eerste infectie kan de pyelonefritis met orale antibiotica worden behandeld. Voorkeur heeft amoxicilline/clavulaanzuur of trimethoprim/sulfametoxazol (co-trimoxazol). Voorwaarde is dat deze kinderen binnen 48 uur klinisch verbeteren en het CRP daalt. Bij een afwijkend beloop dient wel aanvullende diagnostiek te worden uitgevoerd. Indien het kind braakt of een septische indruk maakt, is intraveneuze behandeling met een derdegeneratie cefalosporine aangewezen. Bij urosepsis kan aanvullend een eenmalige gift aminoglycoside worden toegevoegd (tobramicine, gentamicine) om de bloedbaan sneller te steriliseren. Op geleide van de kweek zal het meest geschikte antibioticum worden gekozen. Van oudsher wordt pyelonefritis verantwoordelijk gehouden voor langetermijncomplicaties als hypertensie en nierfalen. Uit recent onderzoek is gebleken dat veel andere factoren daarvoor verantwoordelijk zijn en dat schade niet alleen is toe te schrijven aan infecties. Het veelvuldig verrichten van DMSA-scans, om nierschade vast te stellen, is dan ook verlaten in situaties waarin de urineweginfectie ongecompliceerd verloopt. Alleen bij recidiverende infecties of atypisch verlopende infecties hebben DMSAscans nog een plaats. Antibioticaprofylaxe bij aangetoonde vesico-ureterale reflux draagt niet bij tot terugdringen van aantal infecties. Wel induceert profylaxe infecties met resistente micro-organismen. Helaas is het niet mogelijk om door middel van vaccinatie bescherming te bieden tegen pyelonefritis. 13.5

Sepsis

Zoals vermeld, is sepsis een lastige diagnose. Het wordt het best omschreven als een situatie waarbij de circulatie dreigt tekort te schieten als gevolg van een systemische respons op een infectie, ook wel systemic inflammatory response syndrome of SIRS genoemd. Vaak worden bacterie¨n in de bloedbaan aangetroffen maar dat is niet obligaat. Ook toxines en membraancomponenten van micro-organismen zoals lipopolysaccharide en peptidoglycanen kunnen een sepsisbeeld uitlokken. Indien de circulatie tekortschiet – men spreekt dan van septische shock – worden de

216

Het Pediatrisch Formularium

organen onvoldoende voorzien van voedingsstoffen en zuurstof, met acidose en weefselversterf als gevolg. In Nederland zijn meningokokken en pneumokokken de belangrijkste verwekkers van sepsis. Daarnaast worden met regelmaat E. coli, groep-A-streptokokken en S. aureus geı¨soleerd. Bij neonaten zijn groep-B-streptokokken en E. coli beruchte verwekkers van neonatale sepsis. Bij sepsis tonen de kinderen zich ziek met tachycardie en tachypneu als compensatoire uiting van een dreigend tekortschieten van de circulatie. Klassiek in dit beeld zijn de koude extremiteiten en de trage capillary refill. Soms is er sprake van koude rillingen als uiting van bacterie¨mie. De centrale bloeddruk blijft vaak nog redelijk tot het moment van myocardfalen. Petechie¨n en purpura worden vooral gezien bij meningokokken, maar niet uitsluitend. Frequent worden bewustzijnsstoornissen gezien als uiting van een tekortschietende circulatie naar het brein. Naast microbiologische diagnostiek worden bepalingen uitgevoerd om zuurgraad (astrup en lactaat) en perfusiestoornissen te meten. Al vroeg stijgen serumcreatinine en transaminasen. Infectieparameters kunnen zeer wisselende uitslagen geven. Zowel leukocytose als leukopenie is geassocieerd met sepsis. Door stollingsactivatie zijn trombocyten vaak verlaagd. In de opvang van het septische kind is de meest belangrijke doelstelling het herstel van de circulatie en de zuurstofafgifte in de weefsels. Ongeacht de perifeer gemeten saturatie wordt zuurstof toegediend. De patie¨nt dient intravasculair te worden gevuld met zoveel NaCl 0,9%-oplossing, dat de hartslag daalt of de lever palpabel wordt. Om geen tijd te verliezen met het vinden en aanprikken van een bloedvat kan een botnaald worden gebruikt. Indien nodig worden cardiotonica toegediend. De patie¨nt dient op een intensive care te worden bewaakt en behandeld. Door algemene capillaire lekkage zal zich secundair oedeem vormen in longen en andere weefsels. Zowel pulmonale als circulatoire functie zal daardoor belemmerd worden. Empirisch antibiotische therapie omvat bovengenoemde microorganismen. Aangezien de patie¨nt ernstig ziek is en antibioticaresorptie via de tractus digestivus verstoord is door de slechte circulatoire toestand, wordt uitsluitend intraveneus behandeld. Een derdegeneratie cefalosporine is meestal afdoende indien er geen sprake is van onderliggend lijden.

13

Ernstige bacterie¨le infecties

217

Afhankelijk van de verwekker wordt de antibiotische behandeling aangepast op het antibiogram. Complicaties zijn voor een belangrijk deel te wijten aan perfusieschade. Perfusieschade van nieren en lever herstellen in de meerderheid van de gevallen. Schade aan brein of ledematen is meer blijvend. Zeker bij sepsis door meningokokken moeten nogal eens delen van ledematen worden geamputeerd. Perfusieschade aan het brein leidt tot secundaire retardatie en leer- en gedragsstoornissen. Het Rijksvaccinatieprogramma biedt bescherming tegen H. influenzae, pneumokokken (niet volledig) en meningokokken groep C. Onderzoek naar een vaccin tegen meningokok groep B is nog gaande. Indien kinderen gaan reizen naar Midden-Oosten of Afrika zijn vaccinaties beschikbaar tegen aldaar endemisch voorkomende meningokokkenstammen. Literatuur Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, Plebani M, Da Dalt L. Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile infants and children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J 2007;26(8):672-7. Galetto-Lacour A, Zamora SA, Gervaix A. Bedside procalcitonin and C-reactive protein tests in children with fever without localizing signs of infection seen in a referral center. Pediatrics 2003;112(5):1054-60. Hartwig NG, Laat PCJ de, Hanff LM. Antibacterie¨le therapie. In: Vademecum Pediatrische Antimicrobie¨le therapie (pp 24-60). 3e ed. Rotterdam: Erasmus MC, 2005. Jaffe DM, Fleisher GR. Temperature and total white blood cell count as indicators of bacteremia. Pediatrics 1991;87(5):670-4. Pratt A, Attia MW. Duration of fever and markers of serious bacterial infection in young febrile children. Pediatr Int 2007;49(1):31-5. Teach SJ, Fleisher GR. Efficacy of an observation scale in detecting bacteraemia in febrile children three to thirty-six months of age, treated as outpatients. Occult Bacteraemia Study Group. J Pediatr 1995;126(6): 877-81.

Centraal zenuwstelsel

14

prof. dr. W.F.M. Arts Ziekten van het zenuwstelsel komen op de kinderleeftijd zeer frequent voor. Van alle kinderen die op enig moment op een kindergeneeskundige afdeling zijn opgenomen, heeft circa 2030% een aandoening van neurologische aard of met neurologische consequenties of complicaties. Een aantal van deze ziekten wordt elders in dit boek besproken, zoals bewustzijnsstoornissen, slaapstoornissen, traumata, aangeboren afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen. Van de aandoeningen die in dit hoofdstuk worden besproken kunnen epilepsie en hoofdpijn voorkomen als ziekte op zich, maar ook als symptoom van een onderliggend lijden, waarnaar dan ook actief gezocht moet worden. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk aandacht geschonken aan de ontstekingen van het centraal zenuwstelsel en aan de infantiele encefalopathie. 14.1

Epilepsie

Een epileptische aanval is een plotseling optredende pathologische verandering in de elektrische activiteit van de hersenen, gepaard gaande met subjectieve of objectieve gedragsveranderingen. Synoniemen zijn: convulsie, insult, toeval, stuip. In het Engels komt men meestal het woord ‘seizure’ tegen. Een epileptisch insult kan spontaan optreden of uitgelokt worden door een op dat moment bestaande ziektetoestand; in het laatste geval spreekt men van acuut symptomatisch. Voorbeelden zijn: koorts, metabole stoornissen zoals hypoglykemie of hypocalcie¨mie, schedeltrauma, meningitis of encefalitis, de meeste gevallen van convulsies in de neonatale periode, enzovoort. Een spontaan optredend insult heeft een herhalingskans van circa 50%. Van epilepsie spreekt men dan ook pas als een per-

14

Centraal zenuwstelsel

219

soon twee of meer niet-geprovoceerde epileptische aanvallen heeft gehad. Ook bij niet-geprovoceerde insulten moet naar de oorzaak worden gezocht. Men komt in dit verband de volgende termen tegen: idiopathisch (genetisch bepaalde epilepsiesyndromen), laat-symptomatisch, bijvoorbeeld op basis van een tumor, aangeboren cerebrale afwijking, litteken na een trauma, hypoxisch-ischemisch letsel of ontsteking (in het Engels spreekt men van ‘remote symptomatic’ om onderscheid te maken met de bovengenoemde ‘acute symptomatic’-insulten) en cryptogeen (de epilepsie lijkt symptomatisch, maar met de beschikbare technieken is geen oorzaak aantoonbaar). Circa 5-6% van de bevolking zal ooit in zijn leven een toeval doormaken, om welke reden dan ook. Epilepsie heeft een prevalentie van 0,5 a` 0,8%. Geschat wordt dat in Nederland 120.000 personen actieve epilepsie hebben; een groot aantal van hen zijn kinderen. De incidentie van epilepsie is hoog in het eerste levensjaar (120 per 100.000), en neemt dan vrij snel af naar een gemiddelde van 40-60 per 100.000 per jaar. 14.1.1 differentiaaldiagnose De diagnose insult moet bijna altijd gesteld worden op basis van de (hetero)anamnese. Om verschillende voor de hand liggende redenen kunnen de beschikbare gegevens onjuist of onvolledig zijn. De diagnose insult wordt dan ook vaak ten onrechte gesteld. Er zijn veel paroxismale gebeurtenissen van geheel andere aard op de kinderleeftijd. Tot 25% van de kinderen tot 2 jaar maakt wel eens een (deels onbegrepen) paroxismale gebeurtenis door. Van het totale aanbod van kinderen met aanvallen op de polikliniek heeft meer dan 30% niet een epileptische aanval gehad. De meest bekende niet-epileptische aanvallen zijn de ‘breath-holding spell’, waarbij een peuter als reactie op pijn of frustratie bij het huilen de adem inhoudt tot hij blauw aanloopt en van zijn stokje gaat, en de cardiovagale syncope, waarbij als reactie op pijn of schrik een korte asystolie optreedt met als gevolg een collaps met apneu. Beide incidenten zijn volstrekt goedaardig; de neiging ertoe gaat vanzelf over als het kind wat ouder wordt. Voorts kennen we de paroxismale duizeligheid (een migrainevariant bij jonge kinderen), tics, ritualistische bewegingen (rollen, bonken, zelfstimulatie; het kind lijkt daarbij in een schemertoestand te verkeren) en paroxismale extrapiramidale bewegingen. Bij vasovagale aanvallen bij wat oudere kinderen kunnen lichte

220

Het Pediatrisch Formularium

schokken en zelfs incontinentie voorkomen; optreden van tongbeet is het meest specifiek voor een epileptische aanval, maar treedt daarbij lang niet altijd op, zodat het onderscheid toch moeilijk kan zijn. Psychogene pseudo-epileptische aanvallen behoren tot de conversieve (somatoforme) stoornissen. Om over de exacte aard van de aanvallen meer te weten te komen, kan de ouders of verzorgers gevraagd worden een video-opname van de gebeurtenissen te maken. De kans om een aanval elektro-encefalografisch (zie onder) vast te leggen en daarmee de diagnose zeker te maken wordt verhoogd door ambulante 24 uurs-eegregistratie of door langdurige video-eeg-monitoring. 14.1.2 classificatie van epileptische aanvallen en epilepsie Het is belangrijk ervoor te waken de volgende twee classificaties te verwarren of door elkaar te gebruiken: 1 classificatie van het aanvalstype; 2 classificatie van het type epilepsie. De basis van de aanvalsclassificatie (tabel 14.1) wordt gevormd door de begrippen partieel (ook wel focaal) en gegeneraliseerd. De gegeneraliseerde aanvallen kunnen primair zijn of optreden als secundaire generalisatie vanuit een partieel begin. Een dergelijke indeling is alleen mogelijk aan de hand van een betrouwbare (hetero)anamnese, meestal in combinatie met eegparameters. In tabel 14.1 is te zien dat onderscheid wordt gemaakt tussen enkelvoudige en complexe partie¨le aanvallen, met als verschil dat bij de laatste een verstoring van het bewustzijn optreedt. De symptomatologie is afhankelijk van de lokalisatie van de epileptische haard en de uitbreiding daarvan tijdens een aanval. Dit kunnen motorische of sensibele gebieden zijn, specifieke zintuiggebieden zoals visus, gehoor of reuk of autonoom regulerende structuren. De complexe partie¨le aanvallen vinden vooral hun oorsprong in de diepere temporale en frontale structuren en gaan gepaard met psychische en psychomotorische verschijnselen en automatismen. Ze worden vaak voorafgegaan door bewust beleefde zintuiglijke sensaties (zoals geur, licht, opstijgend gevoel uit de maagstreek: ‘aura’). In feite zijn deze aura’s enkelvoudige partie¨le aanvallen die – meestal – evolueren naar complexe aanvallen. Beide kunnen secundair generaliseren naar een

14

Centraal zenuwstelsel

221

tonisch-klonisch insult. De gegeneraliseerde aanvallen kunnen convulsief (tonisch, klonisch, myoklonisch) en niet-convulsief zijn, zoals de klassieke absence. Deze laatste aanvalsvorm is een goed voorbeeld van het belang van het eeg, daar het klinisch moeilijk kan zijn de klassieke absence te onderscheiden van een complexe partie¨le aanval met alleen een bewustzijnsdaling. Myoklonische, tonische en atonische aanvallen zijn vrij typisch voor de kinderleeftijd en komen vaak bij hetzelfde kind voor. Een andere naam voor de atonische aanval is astatische aanval of ‘drop attack’. Samen met atypische absences vormen ze de kern van het syndroom van Lennox-Gastaut. Kortdurende epileptische spasmen van de axiale musculatuur staan tussen myoklonie en tonische aanval in. Zij worden gezien bij het syndroom van West. Bij de classificatie van typen epilepsie en epilepsiesyndromen (tabel 14.2) wordt ook uitgegaan van de indeling partieel (= lokalisatiegebonden) en gegeneraliseerd. Als tweede pijler wordt echter het etiologiecriterium ingevoerd, onderverdeeld in idiopathisch, symptomatisch en cryptogeen (zie boven). Hierdoor ontstaat een ietwat gewrongen indeling waarin steeds verschuivingen optreden naarmate kennis en diagnostische mogelijkheden toenemen. Daarbij wordt de cryptogene groep kleiner ten gunste van een van beide andere categoriee¨n. Het concept ‘epilepsiesyndroom’ heeft vooral een belangrijke plaats gekregen in de kinderepilepsie, waardoor ook leeftijd een classificatiecriterium werd. Het eigen karakter van epilepsievormen op de kinderleeftijd wordt verklaard door de onrijpheid van het zenuwstelsel, zich uitend in de ontwikkeling van neuronale netwerken en de toename van synapsvorming en myelinisatie. In samenhang met een bepaald rijpingsstadium ontstaan karakteristieke beelden. Wij spreken hier van leeftijdsgebonden of leeftijdsafhankelijke epilepsie. Behalve relatief goedaardige vormen, zoals benigne myoklonische epilepsie, absences, rolandische epilepsie en juveniele myoklonische epilepsie, bestaan er kwaadaardige, zoals het syndroom van West, het syndroom van Lennox-Gastaut, de ernstige infantiele myoklonische epilepsie van Draveten ook enkele syndromen met convulsies in de eerste levensmaanden. Uit de groeiende lijst van syndromen worden hier slechts de belangrijkste beschreven.

222

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 14.1

Classificatie van epileptische aanvallen

partie¨le aanvallen enkelvoudige partie¨le aanvallen (A) geen bewustzijnsstoornis motorische verschijnselen sensorische verschijnselen

visueel, auditief, reuk- of smaaksensatie, bizarre dysesthetische gewaarwording

psychische verschijnselen

dysfasie, dysmnesie, hallucinatoir, affectief

autonome verschijnselen complexe partie¨le aanvallen (B) bewustzijnsstoornis –

vaak voorafgegaan door een enkelvoudige partie¨le aanval (‘aura’)

–

met automatismen (kauwen, slikken, plukken, enz.)

A en B evoluerend naar secundair gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen gegeneraliseerde aanvallen absences – met alleen bewustzijnsstoornis – met lichte atone, tonische, automatische en autonome component myoklonische aanvallen klonische aanvallen tonische aanvallen tonisch-klonische aanvallen atone aanvallen niet te classificeren aanvallen

Syndroom van West Dit syndroom wordt gekarakteriseerd door de trias salaamkrampen (infantiele spasmen), hypsaritmie op het eeg en mentale deterioratie. De beginleeftijd kan varie¨ren van 3 tot 12 maanden. De aanvallen bestaan uit kortdurende spasmen waarbij de extremiteiten gestrekt worden met de heupen in flexie en

14

223

Centraal zenuwstelsel

Tabel 14.2

Classificatie van typen epilepsie en epilepsiesyndromen (verkort)

lokalisatiegebonden (partieel) idiopathisch (leeftijdsafhankelijk)

bijvoorbeeld rolandische epilepsie

symptomatisch

bijvoorbeeld temporale, frontale, occipitale enzovoort epilepsiee¨n met structurele afwijkingen

cryptogeen gegeneraliseerd idiopathisch (leeftijdsafhankelijk)

bijvoorbeeld absence (pyknolepsie) benigne neonatale convulsies benigne myoklonische epilepsie juveniele myoklonische epilepsie

cryptogeen/symptomatisch

bijvoorbeeld syndroom van West syndroom van Lennox-Gastaut

symptomatisch

bijvoorbeeld vroeg-infantiele epileptische encefalopathie specifieke vormen van myoklonische epilepsie, bijvoorbeeld bij metabole ziekten

onduidelijk partieel of gegeneraliseerd

bijvoorbeeld epilepsie met continue piekgolven tijdens slaap syndroom van Landau-Kleffner

het hoofd vooroverbuigt. De duur van een kramp kan varie¨ren van een onderdeel van een seconde tot enkele seconden. Ze kunnen geı¨soleerd voorkomen maar treden vaker in korter of langer durende series of clusters op. Vaak wordt een kramp gevolgd door kort huilen. In het begin worden deze aanvallen nogal eens niet naar waarde geschat, met als bekende foute diagnose ‘buikkramp’. Een tweede belangrijk verschijnsel is de stilstand of regressie van de psychomotorische ontwikkeling en vooral ook van het contact, leidend tot een autistiform gedragspatroon. Soms gaat deze terugval vooraf aan de aanvallen. Het eeg laat een

224

Het Pediatrisch Formularium

pathognomonisch beeld zien, dat hypsaritmie wordt genoemd en dat bestaat uit een chaotisch mengsel van langzame golven met een zeer hoog voltage en multifocale pieken. Aan dit syndroom kunnen tal van ernstige cerebrale aandoeningen ten grondslag liggen. Soms zijn dit malformaties of minder op de voorgrond tredende cerebrale dysgenesiee¨n. Een frequente oorzaak is tubereuze sclerose. De lijst van beschreven oorzaken is lang en bevat verder onder meer perinatale hypoxisch-ischemische letsels en metabole ziekten. Veel van de baby’s vertoonden al voor het begin van dit syndroom afwijkingen. Dit is niet het geval bij de cryptogene vorm, waarbij geen onderliggende oorzaak wordt gevonden en waarbij de kinderen voorheen normaal functioneerden. Het syndroom van West zal na veel maanden overgaan in een ander epilepsiesyndroom, bijvoorbeeld dat van Lennox-Gastaut, of partie¨le epilepsie met secundaire generalisatie. In sommige gevallen kan het syndroom echter in korte tijd verdwijnen door middel van medicatie. Vooral in de cryptogene groep lijkt succesvolle vroege behandeling ook een gunstige invloed op de psychomotorische ontwikkeling te hebben. De anti-epileptische behandeling bestaat allereerst uit vigabatrine of een kuur met een waterige (non-depot)oplossing van tetracosactide (een synthetisch ACTH-analoog). Middelen van tweede keuze zijn nitrazepam, valproı¨nezuur, lamotrigine, topiramaat en misschien levetiracetam. Een ACTH-kuur wordt meestal klinisch gegeven vanwege de grote kans op bijwerkingen. De uiteindelijke prognose voor de gehele groep blijft echter somber; het resultaat is een verstandelijke handicap, vaak gecombineerd met een autistisch syndroom. Vroeg-infantiele epileptische encefalopathie Vroeg-infantiele epileptische encefalopathie (ook wel: syndroom van Ohtahara, EIEE) is sterk gerelateerd aan het syndroom van West maar het treedt al in de eerste drie levensmaanden op met frequente tonische spasmen en een ernstige ontwikkelingsstoornis. In hetzelfde kader valt de vroege myoklonische encefalopathie (EME), die door sommigen als dezelfde en door anderen als een aparte entiteit wordt beschouwd. Hierbij zijn de aanvallen vooral myoklonisch van aard. Bij beide kenmerkt het eeg zich door paroxismale afplattingen, het zogenoemde burstsuppressionpatroon. Hierbij is bijna altijd sprake van ernstige onderliggende metabole aandoeningen (EME) of cerebrale mal-

14

Centraal zenuwstelsel

225

formaties (EIEE). De prognose is zeer slecht. Veel kinderen overlijden in het 1e levensjaar. Syndroom van Lennox-Gastaut De periode van optreden sluit aan op die van het syndroom van West en ligt in de leeftijdsgroep tussen 2 en 6 jaar. Het syndroom kan bij voordien gezonde kinderen beginnen, maar vaak zijn er al langer ontwikkelingsstoornissen en/of epileptische aanvallen, waaronder die van het syndroom van West. De aanvallen worden gekenmerkt door myoklonische schokken, atonische en tonische aanvallen. Bij de atonische aanvallen kan het kind als een zoutzak in elkaar zakken en tegen de grond smakken met het risico van fracturen en letsels in het gezicht. Voorts zijn er atypische absences, die kunnen uitlopen in een niet-convulsieve status die uren tot dagen kan duren. Het eeg tussen de aanvallen in is vertraagd en toont typische langzame piekgolfcomplexen. De mentale functies, die in veel gevallen al niet optimaal waren, raken geleidelijk verder achter. De oorzaken zijn vergelijkbaar met die van het syndroom van West. Metabole ziekten worden echter zelden gevonden. De behandeling is zeer teleurstellend. Van de oudere anti-epileptica geven valproı¨nezuur en clonazepam de minst slechte resultaten. Lamotrigine, topiramaat, felbamaat, levetiracetam en rufinamide (import uit VK – 2009) zijn nieuwere anti-epileptica waarvan het effect bij het syndroom van Lennox-Gastaut is aangetoond. Er moet gewaakt worden voor zinloze overbehandeling. Carbamazepine en fenytoı¨ne kunnen zelfs aanvallen provoceren. In zeer moeilijke gevallen heeft een ketogeen dieet soms een goed effect, vooral bij jonge kinderen. Myoklonische epilepsie bij het jonge kind Het blijkt in de praktijk moeilijk te zijn een exacte afbakening te geven van het syndroom van Lennox-Gastaut te midden van een heterogene groep jonge kinderen met verschillende typen myoklonische, atonische en tonische aanvalletjes, waaronder ook gevallen voorkomen met een gunstiger prognose. Myoklonie, als epileptisch fenomeen, wordt omschreven als een plotselinge, meestal heftige momentane spiercontractie, resulterend in een schok voorwaarts of achterwaarts van hoofd of lichaam. De val die hieruit kan resulteren is moeilijk te onderscheiden van een drop attack (atone aanval). Video-opnamen kunnen daarbij be-

226

Het Pediatrisch Formularium

hulpzaam zijn. Het meest kenmerkende eeg-correlaat is het polypiekgolfcomplex. Myoklonie is een frequent voorkomende aanvalsvorm bij progressieve (neuro)metabole ziekten, zoals lipidosen, lipofuscinosen en mitochondrie¨le encefalopathiee¨n. Binnen de idiopathische myoklonische epilepsie worden tegenwoordig drie typen onderscheiden; helaas is het in het begin vaak moeilijk onderscheid te maken en is er ook overlap. 1 Benigne myoklonische epilepsie begint in de eerste twee levensjaren met als enige aanvalsvorm de myoklonie bij zich overigens normaal ontwikkelende kinderen. Er is een goede reactie op therapie en een goede prognose. 2 Ernstige myoklonische epilepsie (syndroom van Dravet) begint in de leeftijd tussen 4 en 10 maanden met klonische aanvallen, bijna altijd geluxeerd door koorts. Geleidelijk komen er andere aanvalstypen bij, zoals complexe partie¨le aanvallen, atypische absences en myoklonische schokken. De ontwikkeling stagneert en vaak wordt de motoriek in slechte perioden atactisch. Bij het syndroom van Lennox-Gastaut is het eeg op geheel andere wijze gestoord. De prognose is zowel voor de mentale functies als voor de persisterende epilepsie ongunstig. 3 Myoklonisch-astatische epilepsie van Doose is sterk genetisch bepaald en vertoont typische drop attacks, die goed reageren op valproı¨nezuur. Naast deze min of meer welomschreven syndromen zijn er verschijnselen bij kinderen in de eerste levensjaren die moeilijker te plaatsen zijn en die passen in het algemene kader van een partie¨le epilepsie, enkelvoudig of complex. Volledig gegeneraliseerde tonisch-klonische insulten komen door de onrijpheid van het cerebrum nog nauwelijks voor, behalve merkwaardigerwijs bij door koorts geluxeerde convulsies. Absences Typische absences in het kader van een idiopathisch gegeneraliseerde epilepsie, vroeger ook wel petit mal of pycnolepsie genoemd, komen voor in de leeftijdsfase van 4 tot 10 jaar, het meest echter rond het 7e jaar. Het kind heeft een acuut bewustzijnsverlies en staart met een lege blik voor zich uit gedurende vijf tot vijftien seconden. Daarna komt hij snel weer bij en gaat door met de handeling waarmee hij bezig was. Het kind zelf is zich er niet

14

Centraal zenuwstelsel

227

van bewust. Het is een typisch voorbeeld van een epileptische aanval waarbij functieonderdrukking optreedt. Er kunnen echter kleine ritmische bewegingen, bijvoorbeeld van de ogen of de handen, plaatsvinden. Tegelijkertijd treedt in het eeg een paroxisme op van bilateraal synchrone piekgolfcomplexen in een frequentie van 3/sec. Deze eeg-paroxismen kunnen ook zonder klinisch waarneembare verschijnselen optreden wanneer ze van korte duur zijn. De absences treden zeer frequent op in de loop van de dag. Het juiste aantal kan zelden worden aangegeven. Hyperventilatie heeft een sterk provocerende werking en heeft een grote diagnostische waarde in de spreekkamer. Bij een klein percentage kinderen treden ook tonisch-klonische insulten op of gaan deze in de plaats treden van de absences, die meestal verdwijnen rond de puberteit. Vaak reageren de absences uitmuntend op medicatie, bij voorkeur valproı¨nezuur of ethosuximide, eventueel in combinatie met lamotrigine. Een begin op latere leeftijd (> 8-10 jaar) en het gecombineerd voorkomen met gegeneraliseerde tonisch-klonische insulten maken de prognose een stuk minder goed. Juveniele myoklonische epilepsie Juveniele myoklonische epilepsie is een goed gedefinieerd syndroom, dat begint in de leeftijd tussen 10 en 18 jaar. De myoklonische schokken treden voornamelijk op in de schouders en armen. De plotselinge heftige beweging kan allerlei ongelukjes veroorzaken. Het bewustzijn blijft behouden. De schokken treden voornamelijk kort na het ontwaken op. Hiernaast treden sporadisch gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen op, en soms ook absences. Het eeg vertoont karakteristieke polypiekgolfcomplexen. Lichtflitsstimulatie kan aanvallen provoceren. Een genetische factor speelt een belangrijke rol. De reactie op valproı¨nezuur of lamotrigine is goed, maar de patie¨nt blijft wel afhankelijk van medicatie. Benigne rolandische epilepsie Benigne rolandische epilepsie (benigne partie¨le epilepsie van de kinderleeftijd) is een genetisch bepaald syndroom en valt dus onder de idiopathische epilepsie. Het is het meest voorkomende epilepsiesyndroom bij kinderen tussen 2 en 13 jaar. Het is een partie¨le epilepsie, waarbij in het eeg pieken worden gevonden middentemporaal of in de rolandische streek. De aanvallen tre-

228

Het Pediatrisch Formularium

den vooral ’s nachts op, veelal beginnend in het gebied van gelaat, mond en keel, terwijl het bewustzijn behouden blijft. Het kind kan niet praten door anartrie en hij kwijlt. De aanval kan zich uitbreiden en generaliseren. Veel kinderen hebben de eegafwijkingen zonder aanvallen te krijgen. Tegen de puberteit verdwijnen de aanvallen. Ze reageren goed op medicatie, bijvoorbeeld carbamazepine, maar als er geen secundaire generalisatie optreedt, kunnen ze onbehandeld blijven. Syndroom van Panaiyotopoulos Bij kleuters en basisschoolkinderen kunnen epileptische aanvallen optreden waarbij vegetatieve verschijnselen een hoofdrol spelen. Bijna al deze kinderen braken in het begin van de aanval, verder treden kleurverandering, zweten, duizeligheid en andere vegetatieve verschijnselen op voordat een wegraking ontstaat die kenmerken vertoont van een complexe partie¨le aanval. De eegafwijkingen zitten vaak maar lang niet altijd occipitaal. Postictaal hebben veel kinderen hoofdpijn. Vermoedelijk is dit een van de vaker voorkomende benigne epilepsiee¨n op de kinderleeftijd na de rolandische epilepsie (zie boven): circa 10% van de kinderen met epilepsie zou dit syndroom hebben. Desondanks is het pas ongeveer tien jaar geleden voor het eerst beschreven. Koortsconvulsies Koortsconvulsies zijn geen epilepsie te noemen, ze moeten beschouwd worden als gelegenheidsinsulten opgewekt door koorts. De typische leeftijdsfase waarin ze voorkomen is tussen 6 maanden en 5 jaar. Ongecompliceerde febriele convulsies kunnen tonisch, klonisch of tonisch-klonisch zijn, en enkele minuten tot vijftien minuten duren. De kans op een recidief bij een volgende koortsperiode bedraagt gemiddeld 30%; de kans op drie of meer febriele convulsies na twee eerdere is 50%. De recidiefkans wordt verhoogd door risicofactoren als jonge leeftijd ten tijde van de eerste convulsie, familiaire belasting voor febriele convulsies of epilepsie, frequente koortsperioden en relatief lage temperatuur ten tijde van de convulsies (< 40 8C). De prognose is goed. De neiging verdwijnt na het 3e tot 5e levensjaar en er is weinig kans op het later optreden van epilepsie, evenmin op ontwikkelingsstoornissen. Gecompliceerde febriele convulsies beantwoorden aan ten

14

Centraal zenuwstelsel

229

minste e´e´n van de volgende criteria: partieel, langer durend dan 15 minuten, recidiverend binnen 24 uur. Dit heeft een aantal consequenties. Een langdurige aanval kan leiden tot neurologische schade zoals ontwikkelingsachterstand, een motorische handicap of epilepsie. Anderzijds zijn het vaak juist kinderen met al langer bestaande neurologische afwijkingen die een gecompliceerde febriele convulsie krijgen. Beide vormen van schade leiden tot een grotere kans op het ontwikkelen van epilepsie op latere leeftijd; de prevalentie van epilepsie kan in deze groep oplopen tot 10%. Merkwaardigerwijs is de kans op recidief in deze groep niet groter, behalve als er tevoren al een ontwikkelingsachterstand bestond. Bij een kind dat een febriele convulsie heeft doorgemaakt, is andere diagnostiek dan die gericht op een eventuele onderliggende oorzaak van de koorts niet noodzakelijk. Het kind moet geheel (intern en neurologisch) door de huisarts worden nagekeken. Daarbij is het belangrijk in het bijzonder alert te zijn op de mogelijkheid van een meningitis. Alarmverschijnselen hiervoor zijn: minder dan drie dagen ziek zijn, sufheid en/of braken voor de convulsie, het doormaken van een gecompliceerde febriele convulsie, postictaal coma, nekstijfheid, petechie¨n of verlammingsverschijnselen aan de extremiteiten. Bij deze kinderen is een lumbale punctie zeker geı¨ndiceerd; een indicatie voor het routinematig uitvoeren van lumbale puncties is er tegenwoordig niet meer. Ook voor het routinematig laten vervaardigen van een eeg bestaat geen indicatie, aangezien eventueel aangetoonde afwijkingen geen voorspellende waarde hebben voor het optreden van een recidief of van epilepsie, en dus ook geen consequenties hebben voor het beleid. Gezien het goedaardige karakter is onderhoudstherapie over het algemeen niet noodzakelijk. Slechts bij al bestaande neurologische afwijkingen, bij frequent optreden of indien de ouders angstig zijn valt dit te overwegen, maar men moet ernstig rekening houden met het uitblijven van nuttig effect en met de bijwerkingen van de hiervoor geschikte anti-epileptica. Fenobarbital veroorzaakt gedragsstoornissen en valproı¨nezuur heeft een vrij hoge incidentie van hepatotoxiciteit, vooral bij het jonge kind. Een goed alternatief is de aanvalsbehandeling met een rectale toediening van diazepam in opgeloste vorm (rectiole, geen zetpillen) door de ouders zelf, waardoor de aanvalsduur bekort kan worden. Ook bestaat de mogelijkheid om bij koorts

230

Het Pediatrisch Formularium

diazepam oraal of rectaal toe te dienen als snel werkend profylactisch middel. Bij preventief gebruik van koortswerende middelen bij een lichaamstemperatuur boven 38 8C moet men rekening houden met de mogelijkheid dat bij weer oplopende temperatuur alsnog een convulsie optreedt. Gebruik van antipyretica (4-6 dd) heeft blijkens Nederlands onderzoek geen invloed op de kans dat een febriele convulsie recidiveert. Bij gecompliceerde febriele convulsies zal eerder worden overgegaan tot onderhoudsbehandeling met een anti-epilepticum, zeker als het vermoeden bestaat dat deze convulsies de eerste uiting zijn van epilepsie. Neonatale aanvallen Neonatale aanvallen zijn bijna altijd het gevolg van een cerebrale disregulatie veroorzaakt door metabole, traumatische, infectieuze en/of hypoxisch-ischemische factoren. Als zodanig vallen ze in de categorie acuut-symptomatische insulten. Bij aanvallen die veroorzaakt worden door congenitale cerebrale afwijkingen kan men het beste spreken van laat-symptomatische epilepsie. Daarnaast zijn er idiopathische epilepsiesyndromen in de neonatale periode: benigne familiaire neonatale convulsies en benigne idiopathische (‘vijfdedags’) convulsies. De verschijningsvorm is zeer variabel; de aanvallen zijn vaak moeilijk te herkennen. Veel plotselinge veranderingen van gedrag of bewegingspatroon zijn niet-epileptisch. Een eeg-registratie tijdens een aanval is onontbeerlijk. De aanvallen kunnen multifocaal klonisch zijn, partieel klonisch, tonisch of massaal myoklonisch. Het moeilijkst zijn de subtiele aanvallen. Ze bestaan uit oogknipperen, likken en slikken, deviatie van de ogen, zwem-, fietsof zwaaibewegingen en geı¨soleerde apneus zonder geassocieerde bradycardie. In eerste instantie moet de onderliggende oorzaak, zoals hypocalcie¨mie, hyponatrie¨mie en hypoglykemie, bestreden worden. De medicamenteuze therapie bestaat uit intraveneuze toediening van fenobarbital, midazolam, lidocaı¨ne of fenytoı¨ne. Status epilepticus Een status epilepticus wordt gedefinieerd als een epileptische aanval die langer duurt dan 30 minuten of als een reeks van epileptische aanvallen, langer dan 30 minuten, die elkaar zo snel opvolgen dat de patie¨nt tussen de aanvallen in niet bij bewustzijn

14

Centraal zenuwstelsel

231

komt. Onderscheiden worden de convulsieve en de niet-convulsieve status. De laatste vorm is weliswaar geen acute noodsituatie, maar kan anderzijds buitengewoon moeilijk te herkennen zijn. Zowel een absencestatus als een complex-partie¨le status toont wisselingen in bewustzijn, varie¨rend van lichte tot ernstige schemertoestand en sufheid, bijbehorende verwardheid, automatismen, doelloos of weinig doelgericht gedrag, spraak- en taalstoornissen, enzovoort. Vaak wordt gedacht dat deze patie¨nten psychotisch zijn of geı¨ntoxiceerd. In de acute fase brengt een eeg hier de oplossing. De convulsieve status epilepticus is vaak de eerste uiting van epilepsie of de eerste febriele convulsie. Bij kinderen is ruim een derde van de gevallen geassocieerd met koorts. Andere oorzaken zijn: abrupt staken of veranderen van de anti-epileptische medicatie (20%) en diverse acute of chronische cerebrale aandoeningen (35%). In 10% vindt men geen oorzaak. Een convulsieve status is een medische noodsituatie. De mortaliteit is de afgelopen dertig jaar gedaald van ruim 10% naar 4%, bijna allemaal te wijten aan de onderliggende (progressieve) neurologische aandoening. Bij tijdige en adequate behandeling kan ook de morbiditeit in de zin van neurologische restverschijnselen vrijwel geheel tot deze categorie beperkt blijven. De behandeling van een convulsieve status begint reeds buiten het ziekenhuis met rectale (indien mogelijk intraveneuze) toediening van diazepam, clonazepam of midazolam. De verdere maatregelen zijn gericht op het voorkomen van respiratoire en circulatoire complicaties, het monitoren en corrigeren van de vitale functies en het stellen van een diagnose door bijvoorbeeld bloedonderzoek (hypoglykemie!), CT-scan en een lumbale punctie. Indien herhaalde toediening van benzodiazepinen geen effect heeft, gaat men over op intraveneuze toediening van fenytoı¨ne. In uiterste instantie kan worden besloten tot een barbituraatnarcose onder eeg-controle. 14.1.3 behandeling De behandeling van epilepsie berust op twee pijlers: allereerst voorlichting aan en psychosociale begeleiding en ondersteuning van het kind met epilepsie en zijn omgeving (ouders, familie, school, enz.), inclusief het voorschrijven van leefregels; en daarnaast medicatie. Goede begeleiding van een kind met epilepsie en zijn ouders houdt onder andere in het geven van voldoende informatie over

232

Het Pediatrisch Formularium

de aard van de aanvallen, de risico’s, de prognose en de consequenties van de behandeling. Men moet ervoor waken van het kind een invalide te maken; hoe normaler het leven dat het kind leidt, hoe beter het is. Dat geldt met name voor de acceptatie van het kind in de omgeving waar hij verkeert: klas, vrienden, sportclub, enzovoort. Slechts weinig activiteiten zijn echt af te raden: zonder toezicht zwemmen, in bad gaan (douchen mag wel), aan het verkeer deelnemen, gymnastiek en andere activiteiten hoog boven de grond. Diverse watersporten blijken mogelijk te zijn met behulp van een zwemvest met een speciale drijfkraag; zo zijn er ook voor andere problemen oplossingen te bedenken. Bij beslissingen over de behandelstrategie speelt de vraag welke risico’s de aanvallen inhouden en of de aanvallen schade toebrengen aan de hersenen, een grote rol. Het antwoord op deze vraag moet worden afgewogen tegen de schade die anti-epileptische medicatie kan toebrengen aan (de ontwikkeling van) het kind. Een – beperkt – aantal aanvallen in een geringe frequentie zal geen neurologische schade veroorzaken en kan onbehandeld blijven wanneer de aanvallen niet behoren tot specifieke, prognostisch ongunstige syndromen en vooral wanneer zij optreden op relatief gunstige tijden, bijvoorbeeld in de nacht (zoals bij de rolandische epilepsie). Bij de keuze van het juiste anti-epilepticum is het belangrijk te weten dat een aantal epilepsiesyndromen bij kinderen een min of meer specifieke gevoeligheid of ongevoeligheid heeft voor bepaalde middelen. Voorbeelden van zo’n specifieke gevoeligheid zijn de spasmen van het syndroom van West voor vigabatrine en tetracosactide (synthetisch ACTH-analoog), de typische absences voor valproı¨nezuur, ethosuximide en lamotrigine, de juveniele myoklonische epilepsie voor valproı¨nezuur of lamotrigine, en van ongevoeligheid de myoklonisch-astatische aanvallen van het syndroom van Lennox-Gastaut voor carbamazepine en fenytoı¨ne. In het merendeel van de overige gevallen, waarbij het gaat om partie¨le aanvallen (enkelvoudig en complex) en gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen, is er weinig verschil in effectiviteit tussen de verschillende anti-epileptica en wordt de keuze meer bepaald door de toxiciteit en de bijwerkingen. Zo worden fenobarbital en fenytoı¨ne op de kinderleeftijd nauwelijks meer gebruikt in tegenstelling tot in de neonatale periode, wanneer de bijwerkingen van deze middelen bij kortdurend gebruik nog geen rol spelen. De uiteindelijke keuze van het geneesmiddel

14

233

Centraal zenuwstelsel

wordt vaak door ‘trial and error’ bepaald. Tabel 14.3 geeft een opsomming van voorkeurspreparaten en de eventuele tweede keuze. Tabel 14.3

Voorkeursmedicatie bij verschillende syndromen

aanvals- of epilepsietype

volgorde van voorkeur

partie¨le en gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen (symptomatisch en idiopathisch)

valproı¨nezuur carbamazepine, oxcarbazepine lamotrigine, topiramaat clobazam, evetiracetam

typische absences

valproı¨nezuur ethosuximide lamotrigine

juveniele myoklonische epilepsie; fotoconvulsieve epilepsie

valproı¨nezuur lamotrigine levetiracetam

myoklonisch-astatische aanvallen (o.a. syndroom van Lennox-Gastaut)

valproı¨nezuur ethosuximide clonazepam clobazam lamotrigine topiramaat felbamaat rufinamide levetiracetam

syndroom van West

vigabatrine tetracosactide nitrazepam valproı¨nezuur

koortsconvulsies

valproı¨nezuur fenobarbital diazepam

opmerkingen

hierbij vaak polyfarmacie

onderhoudsmedicatie slechts bij uitzondering bij aanval of preventief bij koorts boven 38,5 8C

Als algemene regel geldt verder dat monotherapie de voorkeur heeft. Pas bij onvoldoende effect kan worden overgegaan tot combinatietherapie. Dat betekent dat het eerst gekozen middel

234

Het Pediatrisch Formularium

geleidelijk verhoogd wordt tot het gewenste effect of een toxische grens wordt bereikt. Deze wordt bepaald op klinische gronden en niet door de bloedspiegel. Als een middel heeft gefaald, wordt dit geleidelijk vervangen door een tweede. Wanneer tijdens het afbouwen van het eerste middel de aanvallen weer toenemen, of als het tweede middel ook faalt, kan een combinatie worden aangehouden. Controle van de bloedspiegel is dus niet geı¨ndiceerd als routinemaatregel. Het is nuttig ter controle van de medicatietrouw, en verder bij onbegrepen reacties of bij interacties van verschillende anti-epileptica. Bij een goede klinische instelling is doseringsverandering op grond van onverwachte spiegels onjuist. Middelen als fenytoı¨ne, valproı¨nezuur of clonazepam kunnen al effectief zijn bij zogenoemde subtherapeutische spiegels. Ook zeer hoge spiegels van valproı¨nezuur of carbamazepine worden door sommige kinderen uitstekend verdragen. In het algemeen lukt het bij ruim 70% van de kinderen met epilepsie een langdurige remissie te bereiken; bij velen van hen kan na een remissie van e´e´n tot twee jaar succesvol een poging worden gedaan de medicatie te bee¨indigen. Tot slot zij vermeld dat bij moeilijke en onbehandelbare gevallen in toenemende mate gekeken kan worden of chirurgische therapie mogelijk is. Hierbij kan resectie van een welomschreven epileptogeen hersengebied goede resultaten geven, op de jonge kinderleeftijd tot een complete hemisferectomie toe. De mogelijkheden tot overname van functies van de andere hemisfeer kunnen bij deze laatste ingreep de neurologische gevolgen beperken. In Nederland worden de potentie¨le kandidaten voor deze vorm van behandeling in een centrale landelijke werkgroep beoordeeld. Anti-epileptica Voor de behandeling van epilepsie is een twintigtal geneesmiddelen voorhanden waarvan een aantal echter nog in experimentele fase verkeert of obsoleet geworden is. De laatste worden alleen in therapieresistente gevallen nog wel eens toegepast. Van de meeste anti-epileptica is het werkingsmechanisme niet of slechts ten dele bekend. Basaal onderzoek toont aan dat beı¨nvloeding van de inhiberende werking van de neurotransmitter GABA (gamma-aminoboterzuur) bij veel middelen centraal staat. Voorbeelden hiervan zijn de benzodiazepinen en vigabatrine. Een ander werkingsmechanisme is gerelateerd aan de invloed op

14

Centraal zenuwstelsel

235

natriumkanalen (bijvoorbeeld valproı¨nezuur, carbamazepine en fenytoı¨ne). De keuze van een anti-epilepticum wordt in een aantal gevallen sterk bepaald door de aanvalsvorm of het syndroom waarbinnen de aanvallen voorkomen. In andere gevallen hebben de antiepileptica een gelijke kans op effectiviteit en wordt de keuze meer bepaald door de bijwerkingen en toedieningsvorm (tabel 14.4). In het algemeen ligt de effectieve dosering bij kinderen relatief hoger dan bij volwassenen. Bij kinderen treden leeftijdgebonden veranderingen op in het metabolisme van anti-epileptica. De laagste klaring is in de neonatale periode; in de eerste 6 levensweken neemt de klaring geleidelijk toe en tot de leeftijd vanaf 12 maanden is er voor de meeste middelen een zeer hoge klaring. Bij jonge kinderen kan de klaring twee tot vier keer zo hoog zijn als bij volwassenen. Gedurende de kinderjaren daalt deze dan geleidelijk naar waarden voor volwassenen. Routinematige bepaling van plasmaconcentraties van anti-epileptica heeft geen zin. Als de aanvallen echter toenemen bij status epilepticus of bij een vermoeden op therapieontrouw is het wel zinvol om plasmaconcentraties van het geneesmiddel te bepalen. 14.2

Hoofdpijn

Hoofdpijn komt op de kinderleeftijd frequent voor. Elk kind met hoofdpijn (in niet-acute situaties) dient door de huisarts volledig te worden nagekeken (intern, neurologisch, kno, oogheelkundig). In veel gevallen is hoofdpijn een begeleidend verschijnsel van algemene ziekten (infectieziekten, hypertensie, nieraandoeningen, enz.) of van traumata van schedel of nek. Het accent van de medische bemoeienissen ligt hierbij meer op de onderliggende aandoening dan op de hoofdpijn zelf. De aandacht in dit hoofdstuk betreft hoofdpijn als geı¨soleerd, spontaan optredend verschijnsel, chronisch of chronisch intermitterend. 14.2.1 differentiaaldiagnose Nadat oogaandoeningen (slechtziendheid) en kno-problemen zijn uitgesloten, bestaat de differentiaaldiagnose bij kinderen

236

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 14.4

Overzicht van anti-epileptica

carbamazepine

< 2 jaar, startdosis 10 mg/kg/dag in 2-3 doses, onderhoud 25-40 mg/kg/dag 2-10 jaar, startdosis 7 mg/kg/dag, onderhoud 10-25 mg/ kg/dag 10-18 jaar, startdosis 5 mg/kg/dag, onderhoud 7,5-15 mg/ kg/dag in 2-3 doses1 (CR-preparaten 2 doses); precieze dosering is afhankelijk van leeftijd

clobazam

0,5 mg/kg/dag p.o. in 1-2 doses

clonazepam

0,05 tot 0,1 mg/kg/dag, daarna geleidelijk ophogen naar 0,1-0,5 mg/kg/dag, p.o. in 3-4 doses status epilepticus: 0,25-0,5 mg i.v. (als bolus) of 1-2 mg in wangzak

diazepam

status epilepticus: 0,25 mg/kg i.v. als bolus (< 2 mg/min) of 0,3-0,5 mg/kg in vloeibare vorm rectaal (rectiole) eenmalig; profylaxe bij koorts > 38,5 8C: 0,1-0,3 mg/kg/dag in 2-3 doses

ethosuximide

aanvang: 10 mg/kg/dag p.o. in 1-2 doses; onderhoud: 2040 mg/kg/dag p.o. in 1-2 doses

fenobarbital2

bij neonaten: oplaaddosis 20 mg/kg; onderhoud 3-5 mg/ kg/dag

fenytoı¨ne

oplaaddosis: 15 mg/kg langzaam i.v.3 onderhoud: < 2 jaar: 10-15 mg/kg/dag p.o. in 1-2 doses 2-10 jaar: 6-10 mg/kg/dag p.o. in 1-2 doses

lamotrigine

5-15 mg/kg/dag in 2 doses, beginnen met 0,6 mg/kg/dag, langzaam insluipen in combinatie met valproı¨nezuur: 1-5 mg/kg/dag in 2 doses, beginnen met 0,15 mg/kg/dag, langzaam insluipen

levetiracetam

starten met 10 mg/kg/dag in 2 doses onderhoud: 20-60 mg/kg/dag in 2 doses, verhogen in stappen van 1-2 weken

midazolam4

bij status epilepticus: 0,1 mg/kg als bolus, zo nodig een keer herhalen; onderhoud 0,1-0,3 mg/kg/uur i.v. per continu infuus bij neonaten: 0,05 mg/kg eenmalig; continu infuus 0,15 mg/kg/uur

oxcarbazepine5

1e week: 10 mg/kg/dag p.o. in 2 doses, daarna geleidelijk ophogen naar 20-35 mg/kg/dag p.o. in 2 doses, < 2 jaar tot 60 mg/kg/dag

14

Centraal zenuwstelsel

237

topiramaat

bij aanvang 1,0 mg/kg/dag in 2 doses, iedere 2 weken verhogen in stappen van 1,0 mg/kg/dag onderhoud: 5-9 mg/kg/dag in 2 doses

valproı¨nezuur

aanvang: 10 mg/kg/dag p.o. in 2 doses onderhoud: 20-40 mg/kg/dag (max. 50 mg/kg/dag) p.o. in 2-3 doses (retardpreparaten: in 1-2 doses)

vigabatrine

40-80 mg/kg/dag p.o. in 2 doses; bij syndroom van West tot 150 mg/kg/dag

1 Tegretol CR: in 2 doses 2 Fenobarbital wordt bij kinderen, buiten de neonatale periode, slechts toegepast als andere middelen falen 3 Onder bewaking van het hartritme; cave bradycardie 4 Alleen toepassen als reanimatiefaciliteiten aanwezig zijn 5 Alternatief voor carbamazepine vooral bij allergische reactie (75% geen kruisovergevoeligheid)

meestal uit vier mogelijkheden, waarbij 1 en 2 verreweg het meeste voorkomen: 1 migraine (= vasculaire hoofdpijn); 2 spanningshoofdpijn; 3 chronische dagelijkse hoofdpijn 4 verhoogde intracranie¨le druk. De meest gebruikte classificatie van hoofdpijn is afkomstig van de International Headache Society (IHS). De hieruit voortkomende criteria voor de verschillende migrainevormen bij volwassenen zijn ook bij kinderen goed toepasbaar, maar moeten op deze leeftijd wel minder strikt worden gehanteerd. Tevens moet men eraan denken dat bij zeer jonge kinderen migrainevarianten voorkomen die zich op een geheel eigen wijze presenteren. In de IHS-classificatie wordt onderscheid gemaakt tussen migraine met aura en migraine zonder aura. Vooral bij de laatste vorm kunnen mengvormen met spanningshoofdpijn voorkomen. Migraine Hoofdkenmerk van migraine is het aanvalsgewijs optreden van hoofdpijn met een bonzend karakter, aan een of beide zijden, praktisch altijd vergezeld van misselijkheid en braken. Dit braken heeft een aanhoudend karakter en lucht soms wel, maar vaak

238

Het Pediatrisch Formularium

niet echt op. Buikpijn, licht- en geluidsovergevoeligheid komen frequent voor. Het bonzende karakter wordt als een belangrijk criterium gezien, maar wordt door jonge kinderen dikwijls moeilijk aangegeven. De duur van de hoofdpijn is vaak korter dan bij volwassenen, maar is toch minstens e´e´n uur. Kenmerkend is het genezende effect van slaap, zodat een aanval zelden langer duurt dan twaalf uur. Ten slotte is het in de familie voorkomen van migraine een belangrijk aanknopingspunt. Hierbij moet men wel bedenken dat de arts afhankelijk is van heteroanamnestische gegevens en leken gauw geneigd zijn iedere hoofdpijn migraine te noemen. De bovenbeschreven verschijnselen gelden voor migraine zonder aura. Bij migraine met aura wordt dit symptomencomplex voorafgegaan door neurologische verschijnselen, die geleidelijk in vijf tot twintig minuten ontstaan en korter dan een uur aanwezig blijven, gerelateerd aan de cortex, de ogen of aan de hersenstam. Frequent zijn de visuele auraverschijnselen. Deze kunnen bestaan uit scotomen (blinde vlekken) en flikkerende visuele sensaties, vaak in e´e´n helft van het gezichtsveld. Sporadisch treft de uitval slechts e´e´n oog; dit wijst op een retinale lokalisatie. Andere auraverschijnselen kunnen zijn een hemihyperesthesie of -hypesthesie of een dysfasie. Resumerend kunnen voor de diagnose migraine de volgende criteria worden opgesteld. Recidiverende hoofdpijnaanvallen, begeleid door minstens drie van de volgende zes criteria: – misselijkheid, soms gevolgd door braken; – bonzend karakter van de hoofdpijn; – pijn aan e´e´n zijde; – aura van visuele of sensorische aard; – herstel na slaap; – migraine in de familie. Gecompliceerde migraine. Bij gecompliceerde migraine (‘migraine accompagne´e’) persisteren de initie¨le neurologische symptomen tot in de hoofdpijnfase of zelfs nog langer maar verdwijnen uiteindelijk volledig. De meest karakteristieke vormen zijn: – hemiplegische migraine (met of zonder dysfasie); deze vorm erft meestal autosomaal dominant over; het verantwoordelijke gen (CACNA1A) codeert voor een Ca-kanaaleiwit; – oftalmoplegische migraine, waarbij langer durende oogspierverlamming optreedt;

14

Centraal zenuwstelsel

239

– basilaire migraine met hersenzenuwuitval, duizeligheid, ataxie, visusstoornissen en bewustzijnsstoornissen. Het behoeft geen betoog dat in deze gevallen de diagnose migraine pas gesteld mag worden na uitvoerig neurologisch onderzoek ter uitsluiting van andere oorzaken, zoals een arterioveneuze malformatie of tumor cerebri. Bij migraine is er een meer dan toevallige relatie met epilepsie. Hoewel bij het merendeel van de migrainepatie¨nten een normaal eeg wordt gevonden, zijn lokaal langzame activiteit en occipitaal piekactiviteit toch geen zeldzame bevindingen. Het co-existeren van migraineaanvallen en epileptische verschijnselen is dan ook geen uitzondering en levert soms grote diagnostische problemen. De precieze aard van deze relatie is tot op heden onverklaard. Migrainevarianten. Onder migrainevarianten (migraine-equivalenten) vallen de paroxismale duizeligheid en de alternerende hemiplegie op (hier wordt verder op geen van beide ingegaan) en het periodieke syndroom. Periodieke syndroom. Vooral bij jonge kinderen kunnen atypische aanvallen optreden, waarbij hoofdpijn niet of nauwelijks op de voorgrond staat. Dit kan zich uiten als cyclisch braken, abdominale pijnaanvallen (‘migraine abdominale’), koortsaanvallen en aanvallen van pijn in de benen. Het cyclisch braken is het bekendst en wordt ook wel het acetonemisch of ketotisch braken genoemd. De aanvallen kunnen uren tot dagen duren, waarbij uitdroging en elektrolytenontregeling dreigen. Dit leidt tot secundaire ketose. Alvorens de diagnose te stellen moeten stofwisselingsstoornissen worden uitgesloten. De aanvallen nemen met het ouder worden af en kunnen plaatsmaken voor meer klassieke migraineaanvallen. Oorzaken van migraine. Over de pathofysiologie van migraine bestaat grote onzekerheid. Naast elkaar staan een primair vasculaire, een neurogene en een gemengde theorie. De laatste wint terrein. De evident vasculaire betrokkenheid, die klinisch wordt teruggevonden in het pulserende karakter van de hoofdpijn en in de neurologische uitval, en die in het laboratorium is aangetoond met cerebrale bloedstroommetingen, zou secundair kunnen zijn. Een erfelijke factor met een multifactorie¨le overervingsmodus is

240

Het Pediatrisch Formularium

zeer waarschijnlijk. Invloeden vanuit de omgeving blijken soms een rol te spelen bij het luxeren van een aanval, zoals bepaalde voedingsmiddelen, psychische factoren, fysieke inspanning, schedeltrauma, enzovoort. In zeldzame gevallen kan een arterioveneuze malformatie aan de aanvallen ten grondslag liggen. Bij constante eenzijdige lokalisatie van de auraverschijnselen is dan ook een MRI van de hersenen geı¨ndiceerd. Spanningshoofdpijn Het mechanisme van spanningshoofdpijn is nog onduidelijk. Psychische momenten spelen een belangrijke rol. Behalve een spierspanningscomponent zullen ook andere pijngevoelige structuren betrokken zijn. De pijn is niet aanvalsgewijs maar chronisch en periodiek en wordt veelal omschreven als een bandvormig, knellend of drukkend gevoel. Vaak komt hij in de loop van de dag opzetten, zodat kinderen er vervroegd uit school om naar huis worden gestuurd. Soms begint het ’s ochtends al of worden zij ermee wakker. Slaap heeft dus niet zo’n karakteristiek gunstig effect als bij migraine. Sommige kinderen onderbreken hun activiteiten en gaan liggen, andere spelen gewoon door. De ernst kan zeer wisselend zijn. Er is wel eens sprake van misselijkheid, maar zelden leidt dat tot braken. Het is een misvatting te denken dat er specifieke psychische problemen aan ten grondslag moeten liggen. De klacht ontwikkelt zich dikwijls in een periode waarin hogere eisen gesteld worden, bijvoorbeeld in de hogere klassen van de basisschool en vaak bij kinderen met een hoog streefniveau. Slaapgebrek kan een belangrijke rol spelen. Men dient bij de diagnostiek te letten op eventueel onderliggende depressiviteit. Bij het voortduren van de klacht ontstaat angst voor een ernstige aandoening, waardoor meer spanning rondom het kind ontstaat. Na geruststelling, door onderzoek, nemen bij meer dan de helft van de kinderen de klachten af. Chronische dagelijkse hoofdpijn Langer bestaande hoofdpijnklachten kunnen tot ernstige veranderingen in het functioneren van de patie¨nt en het gezin leiden. De klachten zijn vaak ontstaan als (atypische) migraine, als spanningshoofdpijn of een combinatie van de twee. Het patroon kan chronisch worden door het dagelijks innemen van pijnstillers (door analgetica geı¨nduceerde hoofdpijn), of als het systeem een grote mate van ziektewinst toestaat. Door analgetica geı¨n-

14

Centraal zenuwstelsel

241

duceerde hoofdpijn moet worden behandeld door direct alle pijnstillende medicatie te staken. In eerste instantie volgt een terugval met meer pijn door de onthoudingsverschijnselen. Extra begeleiding in die fase, of zelfs ziekenhuisopname, is aangewezen. Na enige tijd verdwijnt de hoofdpijn of keert terug tot het patroon van de begintijd van de klacht. Als er geen sprake is van door analgetica geı¨nduceerde hoofdpijn, kan chronische dagelijkse hoofdpijn uitgroeien tot een klacht met ernstige gevolgen voor het functioneren van het kind (langdurig frequent schoolverzuim, sociale isolatie e.d.). Als organische oorzaken zijn uitgesloten, is in dit soort situaties psychologische interventie, ondersteund door fysiotherapie, biofeedback of lotgenotencontacten in een therapeutische praatgroep of afgesloten begeleide chatbox, noodzakelijk. Hoofdpijn door verhoogde intracranie¨le druk Hoofdpijn veroorzaakt door verhoogde intracranie¨le druk kan zeer geleidelijk beginnen en is in een vroeg stadium moeilijk te onderscheiden van spanningshoofdpijn. Bij klachten die passen bij spanningshoofdpijn leert de ervaring dat de kans op een intracranieel proces groter is naarmate de anamnese korter is. Er is lang niet altijd sprake van de typische ochtendhoofdpijn met braken. De klachten nemen geleidelijk toe en er treden neurologische verschijnselen op, zoals vermindering van de visus, dubbelzien, gezichtsvelduitval, hemiparese, ataxie of epileptische aanvallen, of endocriene verschijnselen als polyurie of verschijnselen van vertraagde schildklier- of bijnierwerking. Uiteraard zijn deze uitvalsverschijnselen afhankelijk van de lokalisatie van het intracranie¨le proces, in de meeste gevallen een tumor. De typische verschijnselen van verhoogde intracranie¨le druk, zoals stuwingspapillen, uitval van de nervus oculomotorius of nervus abducens, worden veroorzaakt door liquorcirculatiestoornissen. Oogspiegelen is bij langer bestaande hoofdpijn een onmisbaar diagnosticum. Bij de moeilijke diagnose idiopathische intracranie¨le hypertensie treden alleen verschijnselen van verhoogde intracranie¨le druk op zonder neurologische uitvalsverschijnselen. Daarbij kan een eenzijdige trombose van de sinus transversus, veroorzaakt door een chronische mastoı¨dinfectie, worden gevonden. Vaak echter blijft de oorzaak onduidelijk. Bij jonge kinderen kunnen liquorcirculatiestoornissen tot intermitterende

242

Het Pediatrisch Formularium

hoofdpijn leiden. Een te groot hoofd (macrocefalie) kan hiervoor een aanwijzing zijn. In alle twijfelgevallen is nader neurologisch onderzoek raadzaam. 14.2.2 behandeling De eerste en belangrijkste stap is het stellen van de diagnose migraine of spanningshoofdpijn, met uitsluiting dus van intracranie¨le processen. De ervaring heeft geleerd dat ook zonder verdere therapie na een halfjaar 50% van de kinderen geen noemenswaardige klachten meer heeft. Dit geldt zeker voor spanningshoofdpijn. Met behulp van een aantal leefregels kan men proberen de aanval luxerende momenten te vermijden. Hoewel het effect niet wetenschappelijk is bewezen, blijken vooral bij spanningshoofdpijn fysiotherapie of mensendiecktherapie in de vorm van houdings- en ontspanningsoefeningen, vaak in combinatie met massage van de nek- en voorhoofdsspieren, zeer doeltreffend. Ten slotte is er de medicamenteuze therapie. Hierbij geldt als algemene regel: Wees zeer terughoudend met geneesmiddelen! Misbruik van analgetica zal op den duur eerder de hoofdpijn bestendigen dan bestrijden (analgetica-afhankelijke hoofdpijn), en de medicatie ontwennen blijkt zeer moeilijk. Veel ouders zijn gelukkig zelf ook zeer huiverig voor het geven van medicijnen. Het moet dus bij een incidentele pijnstiller blijven. Bij migraine zijn de ernst en de frequentie van de aanvallen bepalend. Veel ouders nemen genoegen met het advies om het kind in bed te stoppen en de slaap zijn genezende werking te laten verrichten als de aanvallen weinig frequent en op onvoorspelbare momenten optreden. Wordt besloten tot medicamenteuze behandeling, dan is er een keuze uit twee mogelijkheden: aanvalsbehandeling en aanvalsprofylaxe. Aanvalsbehandeling Voor de aanvalsbehandeling zijn twee benaderingswijzen mogelijk: bestrijding van het pijn veroorzakende mechanisme (vasodilatatie bij migraine) en symptoombestrijding. Gericht op misselijkheid en braken. Domperidon en metoclopramide zijn veilige anti-emetica die zowel oraal als rectaal kunnen worden toegediend. Naast de anti-emetische werking versterken zij de peristaltiek van het proximale deel van het maag-darmkanaal

14

Centraal zenuwstelsel

243

en bevorderen zo de maaglediging. Bijwerkingen van metoclopramide zijn slaperigheid, obstipatie, diarree en extrapiramidale verschijnselen bij een specifieke gevoeligheid; domperidon kan voorbijgaande darmkrampen en extrapiramidale stoornissen veroorzaken. Gericht op de hoofdpijn. Paracetamol. Salicylaten zijn bij kinderen gecontra-indiceerd wegens de associatie met het reyesyndroom. De geneesmiddelen die gericht zijn op de misselijkheid en de hoofdpijn zijn effectiever bij rectale dan bij orale toediening, maar de effectieve dosering ligt rectaal per keer een factor 2 (paracetamol) tot 3 (domperidon) hoger. Toediening in een vroeg stadium van de migraineaanval is noodzakelijk voor een optimaal effect. Gericht op het pijn veroorzakende mechanisme. Hiervoor kunnen vasoconstrictieve stoffen worden gebruikt, zoals triptanen. Bij kinderen onder 12 jaar wordt hier over het algemeen weinig gebruik van gemaakt. Triptanen zijn serotonineagonisten die specifiek werken op 5-HT1-receptoren. Specifiek onderzoek van de werking van deze middelen bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn schaars. Zij kunnen oraal (als tablet of smelttablet), intranasaal of subcutaan worden toegediend. Bijwerkingen zijn een tintelend, zwaar, beklemd gevoel, warmtesensaties, duizeligheid, zwakte, vermoeidheid en slaperigheid. Profylactische behandeling Wanneer de aanvallen voorspelbaar zeer frequent optreden zal men overwegen over te gaan tot een chronische profylactische medicatie. Hoe frequent de aanvallen moeten optreden is arbitrair. Het ligt in de orde van minimaal e´e´n keer per week. Hiervoor komt een aantal geneesmiddelen in aanmerking met een sterk wisselend en soms tegenstrijdig werkingsmechanisme, vaak op puur empirische gronden in gebruik genomen. De meest gebruikte zijn propranolol, flunarizine, pizotifeen en anti-epileptica als fenytoı¨ne, carbamazepine, valproı¨nezuur en topiramaat. In de literatuur worden sterk wisselende voorkeuren aangegeven. Alleen van propranolol en flunarizine is de toepassing bij kinderen evidence-based. Wanneer het ene middel geen effect heeft kan het volgende worden geprobeerd. Combinaties worden zel-

244

Het Pediatrisch Formularium

den gegeven en zijn minder wenselijk. Tabel 14.5 geeft een mogelijke volgorde van keuze aan. In geval van onderhoudstherapie moet na een half tot e´e´n jaar worden geprobeerd de medicamenteuze behandeling te bee¨indigen. Tabel 14.5

Middelen bij migraine: volgorde van keuze

aanvalsbehandeling 1 2 3

anti-emeticum: domperidon, metoclopramide analgeticum: paracetamol sumatriptan nasale spray, rizatriptan smelttablet

aanvalsprofylaxe (in volgorde van voorkeur) 1 2 3 4 5 6

propranolol flunarizine pizotifeen valproı¨nezuur carbamazepine topiramaat

14.3

Infecties

Complicaties, restverschijnselen, prognose na meningitiden Convulsies kunnen in de acute fase van een bacterie¨le meningitis optreden als gevolg van de koorts, door corticale prikkeling vanuit de ontstoken meningen, door verhoogde intracranie¨le druk en door metabole ontregeling. Ze vereisen alleen acute therapie in de vorm van couperen van het insult. Onderhoudsbehandeling met anti-epileptica is pas nodig als zich later epilepsie ontwikkelt (‘laat-symptomatisch’); de kans daarop neemt bij kinderen die ook in de acute fase insulten hebben gehad toe van 2 tot 15%. Door vaatwandontsteking of trombose kan in het beloop van een meningitis een herseninfarct ontstaan, hetzij arterieel hetzij veneus. Uiteraard heeft de patie¨nt de bijpassende uitvalsverschijnselen e´n een verhoogd risico op het later ontwikkelen van epilepsie. De uitvalsverschijnselen herstellen overigens vaak grotendeels of geheel in de loop van enkele maanden; uiteindelijk blijft circa 4% van de kinderen gehandicapt door focale neurologische uitvalsverschijnselen. In de acute fase wordt ook dikwijls een hyponatrie¨mie gevonden. Die kan het gevolg zijn van een ‘syndrome of inappropriate

14

Centraal zenuwstelsel

Tabel 14.6

245

Overzicht van geneesmiddelen bij migraine

aanvalsbehandeling metoclopramide

alleen boven 12 jaar gebruiken; oraal 10 mg, rectaal 20 mg, eenmalige dosis

domperidon

3-6 jaar: oraal 5 mg, rectaal 15 mg 6-12 jaar oraal 10 mg, rectaal 30 mg > 12 jaar oraal 20 mg, rectaal 60 mg, steeds als eenmalige dosis

paracetamol

3-6 jaar: oraal 240 mg, rectaal 240 mg 6-12 jaar: oraal 320 mg, rectaal 500 mg > 12 jaar oraal 500 mg, rectaal 1.000 mg, eenmalig en zo nodig 1-3 maal herhalen

sumatriptan

1 dosering (10 mg) in e´e´n neusgat, alleen bij kinderen > 6 jaar; eventueel na minstens 2 uur e´e´n keer herhalen

rizatriptan

alleen bij kinderen > 6 jaar < 40 kg 5 mg > 40 kg 10 mg, als smelttablet

migraineprofylaxe propranolol

8-12 jaar: 40 mg/dag in 2 doses > 12 jaar: 80 mg/dag in 2 doses of 1 dosis bij gebruik van retardtabletten

flunarizine

< 6 jaar: 5 mg/dag 6-12 jaar: 5-10 mg/dag > 12 jaar: 10 mg/dag

pizotifeen

0,5-1,5 mg/dag p.o. in 1 dosis ’s avonds

carbamazepine

1e week: 5-10 mg/kg/dag p.o. in 2-3 doses, daarna geleidelijk ophogen naar 10-25 mg/kg p.o. in 2-3 doses1

valproı¨nezuur

10 mg/kg/dag in 2-3 doses; in retardvorm 1-2 dd; zie verder bij epilepsie

topiramaat

aanvangsdosis 1 mg/kg/dag in 1 dosis, langzaam ophogen tot 2-4 mg/kg/dag in 2 doses

1 Tegretol CR: in 2 doses

antidiuretic hormone secretion’ (SIADH), maar ook van ‘cerebral salt wasting’. Bij het laatste treedt hypovolemie op, bij het eerste juist normo- of hypervolemie. De behandeling (zouttoevoer bij

246

Het Pediatrisch Formularium

‘cerebral salt wasting’; vochtbeperking bij SIADH) is dermate tegengesteld dat men pas ermee kan beginnen als de diagnose zeker is. Een hersenabces wordt in het kader van een acute bacterie¨le meningitis slechts zelden gevonden. Als de twee samen worden gevonden, moet het abces, gezien de langzame wijze van ontstaan, al langer aanwezig zijn geweest. De behandeling is neurochirurgisch. Een hydrocefalus is een complicatie van bacterie¨le meningitis die vooral bij neonaten wordt gezien. Na een neonatale meningitis moet men dan ook extra alert zijn op symptomen die in deze richting wijzen, zoals toename van de schedelomvang, een bomberende fontanel, anamnestische tekenen van verhoogde intracranie¨le druk (huilerig, prikkelbaar, suf, voedingsproblemen, spugen, niet vorderende ontwikkeling, enz.). Hersenzenuwuitval na een meningitis betreft vrijwel altijd de nervus VIII. Vooral pneumokokken en Haemophilus zijn berucht in dit opzicht. Gehoorstoornissen komen bij kinderen na een meningitis voor in circa 3%, maar na een pneumokokkenmeningitis in circa 20%. Waarschijnlijk heeft het te laat instellen van antibiotische behandeling een negatieve invloed op het ontstaan van deze late complicatie. Het geven van intraveneus dexamethason (eerste gift vo´o´r de eerste antibioticagift) biedt de kans om het ontstaan van gehoorschade door de meningitis te beperken. Ten slotte blijft een aantal kinderen na een bacterie¨le meningitis op jonge leeftijd mentaal geretardeerd. Uitgaande van een definitie van retardatie als een IQ < 70 komt dit voor bij circa 10%. Alles bij elkaar heeft circa 25% van de neonaten en ruim 10% van de kinderen die niet aan de meningitis overlijden, een of ander restverschijnsel. In het bijzonder de schedelomvang, het gehoor en de psychomotorische ontwikkeling moeten na een meningitis nog geruime tijd gevolgd worden. De mortaliteit van bacterie¨le meningitis is bij neonaten circa 30%, bij prematuur geboren kinderen nog significant hoger. Bij oudere kinderen is de mortaliteit circa 7%. Behalve de leeftijd zijn er nog andere prognostisch ongunstige factoren: pneumokok als verwekker, coma en/ of insulten bij presentatie. Virale meningitis Virale meningitis is een relatief onschuldige aandoening die misschien zelfs vaak in de huisartsenpraktijk ongediagnosticeerd blijft. Hoofdpijn, braken, koorts en meningeale prikkelingsver-

14

Centraal zenuwstelsel

247

schijnselen zijn de belangrijkste symptomen; daling van het bewustzijn, convulsies en neurologische uitvalsverschijnselen treden er niet bij op. De diagnose wordt gesteld door middel van een lumbale punctie. In de liquor treft men een licht verhoogd aantal witte cellen aan, hoofdzakelijk lymfocyten, in combinatie met een licht tot matig verhoogd eiwitgehalte en een normaal glucosegehalte. De belangrijkste differentiaaldiagnose bij deze liquorbevindingen is de bacterie¨le meningitis die is ‘voorbehandeld’ met antibiotica. Bij een zekere virale meningitis is behandeling, anders dan symptomatische behandeling in de vorm van pijnbestrijding, niet nodig. Virale encefalitis In Nederland is de belangrijkste verwekker van encefalitis het herpessimplexvirus (HSV). Dit betreft zowel het aantal gevallen als de consequenties voor de behandeling. Andere virussen worden wel gevonden via titerstijgingen (bijvoorbeeld bof, coxsackie- en epstein-barrvirus); een therapie hiervoor is echter niet beschikbaar. Een herpessimplexencefalitis kan men in eerste instantie klinisch vermoeden door de symptomen bewustzijnsdaling, uitlopend in coma, gedragsstoornissen, verwardheid, cognitieve stoornissen, afasie, geheugenstoornissen en convulsies. De verschijnselen kunnen worden verklaard uit het feit dat de HSVencefalitis een zeer sterke voorkeur heeft voor lokalisatie in de temporale kwab. Bij het aanvullende onderzoek kunnen liquorafwijkingen als bij virale meningitis worden gevonden; ook temporale laesies, soms met hemorragische component, op de CT- of MR-scan, en typische eeg-afwijkingen met eveneens temporaal gelokaliseerde trifasische langzame golven. Het probleem is echter dat deze diagnostische hulpmiddelen in de eerste dagen van de ziekte vaak nog niet positief zijn. De diagnose kan binnen een dag gesteld worden door het aantonen van het virus in de liquor door middel van de polymerasekettingreactie (PCR) tegen virus-DNA. Bij een serieuze verdenking op HSV-encefalitis moet men niet wachten tot de uitslagen van diagnostisch onderzoek bekend zijn, maar direct beginnen met de juiste behandeling. Die bestaat uit het intraveneus toedienen van aciclovir, 30 mg/kg per dag in 3 doses (inlooptijd 1 uur) gedurende 2 tot 3 weken of totdat de PCR zeker negatief is. In geval van een neonatale HSVinfectie wordt met een hogere dosis aciclovir (60 mg/kg/dag in 3

248

Het Pediatrisch Formularium

doses) behandeld, aangezien dit een beter resultaat heeft wat betreft complicaties op de lange termijn. Het resultaat van de behandeling hangt onder meer af van het moment waarop zij wordt gestart, en is veel beter als ermee wordt begonnen voordat de patie¨nt comateus wordt. Maar ook als de behandeling adequaat is geweest, blijven na een HSV-encefalitis vaak restverschijnselen over. Dysfasie, geheugenstoornissen, epilepsie, soms zelfs sterke regressie met een ernstige verstandelijke handicap kunnen het gevolg zijn. 14.4

Infantiele encefalopathie

De term infantiele encefalopathie wordt gebruikt om een stationaire cerebrale aandoening te beschrijven, waarbij de schade vroeg in het leven is opgelopen. Hoewel de symptomen van de aandoening in de loop van de jaren enigszins kunnen veranderen, is er dus geen sprake van een progressieve ziekte. In de meeste gevallen is pre- of perinatale problematiek de oorzaak van de ontstane schade. In Nederland gebruikt men bij voorkeur de bovengenoemde term, in tegenstelling tot de Engelse term ‘cerebral palsy’, die te sterk de nadruk legt op de motorische verschijnselen. Hoewel die inderdaad dikwijls op de voorgrond staan, kunnen ook andere problemen aanwezig zijn: deze betreffen waarneming (bijvoorbeeld in de vorm van cerebrale slechtziendheid), cognitie, spraak- en taalontwikkeling, intelligentie en gedrag. Bovendien kunnen complicaties zoals epilepsie en microcefalie optreden. Men onderscheidt verschillende typen motorische verschijnselen, al naar gelang de lokalisatie van de beschadiging. Bij een hypertone of spastische verlamming staat een aandoening van het piramidebaansysteem op de voorgrond. Bij een verlamming die gepaard gaat met onwillekeurige bewegingen zoals chorea, of met abnormale tonuswisselingen of een vreemde stand van de extremiteiten (athetose) spreekt men van een dystone parese. Ten slotte kunnen cerebellaire verschijnselen op de voorgrond staan; het kind is dan vooral atactisch, de spiertonus is vaak juist verlaagd. Daarnaast onderscheidt men verschillende typen op basis van de extremiteiten die zijn aangedaan. De meest voorkomende zijn hemiplegie (e´e´n been), diplegie (beide benen) en tetraplegie

14

Centraal zenuwstelsel

249

(benen en armen). In de laatste twee gevallen hoeft de aandoening niet geheel symmetrisch te zijn. Een spastische hemiplegie kan zich zeer mild uiten in de vorm van een te vroegtijdige en daarmee pathologische lateralisatie, of ernstig, in de vorm van een karakteristiek looppatroon met de voet in spitsstand met endorotatie, de heup in adductie, een circumductiepatroon bij het voorwaarts bewegen van het been, en de arm in abductie van de schouder en flexie van de elleboog (‘vleugelstand’), waarbij de hand vaak tot een vuist gebald is met de duim in adductie. Hoewel de aangedane extremiteiten zeker zwakte vertonen, is er vaak toch nog sterker sprake van een gebruiks- en vaardigheidsstoornis: de patie¨nt is met de aangedane lichaamshelft extreem onhandig, lijkt het stuur erover te missen, maar op een totaal andere manier dan bij ataxie. Geassocieerde verschijnselen kunnen zijn een hemianopsie of zelfs halfzijdige verwaarlozing van de contralaterale ruimte (inattentie) en een groeiachterstand van de aangedane lichaamshelft of extremiteiten. De taalontwikkeling kan bij een pre- of perinataal ontstane laesie plaatsvinden in de contralaterale hemisfeer, als die gezond is; bij linkszijdige laesies zal dus de rechter hemisfeer dominant worden. Overigens kan dit tot gevolg hebben dat bepaalde functies van de rechter hemisfeer minder goed worden uitgevoerd. De intelligentie van veel kinderen met een zuiver eenzijdige laesie kan volkomen normaal zijn, met dien verstande dat natuurlijk nooit bekend zal worden welk niveau het kind gehad zou hebben zonder deze beschadiging. De oorzaak van een congenitale hemiplegie is vaak moeilijk te achterhalen, omdat duidelijke perinatale complicaties ontbreken. Men veronderstelt dat er sprake is van een vasculair incident dat prenataal optreedt. Steun daarvoor vindt men in de bevindingen van het beeldvormende onderzoek (CT- of MR-scan): een cysteuze laesie in het vascularisatiegebied van een van de grote cerebrale arterie¨n, een zogenoemde porencefale cyste, of een kleinere laesie diep in de witte stof, vergelijkbaar met een lacunair infarct. Anderzijds is bij sommige kinderen sprake van een globale atrofie van de contralaterale hemisfeer, hemiatrophia cerebri genaamd; de ontstaanswijze daarvan is niet goed bekend. Een spastische diplegie is de uitingsvorm van een bij beeldvormend onderzoek zichtbare periventriculaire leukomalacie. Deze laesies worden vooral gevonden bij prematuur geboren kinderen, en zijn het gevolg van hypoxisch-ischemische beschadiging. Bij

250

Het Pediatrisch Formularium

prematuur geborenen is vooral de periventriculaire bloedvoorziening kwetsbaar. Enerzijds treedt gemakkelijk een bloeding op in dit zeer fragiele vaatbed; anderzijds is de borderzone van centrifugale vaten, gelegen in de subependymale germinale matrix, en centripetale vaten komend vanaf het oppervlak van het cerebrum bij kinderen van 28-32 weken zwangerschapsduur, precies in deze diepgelegen witte stof gelokaliseerd, waardoor bij ischemie in combinatie met hypoperfusie juist daar infarcering optreedt. Een leukomalacie rond de voorhoorns zal vooral vezels in de witte stof beschadigen die afkomstig zijn van hoger gelegen corticale motorische centra, gelegen in de gyrus precentralis en meer naar frontaal, met als gevolg spastische diplegie van de benen. De klinische verschijnselen van de spastische diplegie bestaan uit een extensiehypertonie van de benen en vaak ook van de heupen en de rug. Typische standafwijkingen van de benen zijn de spitsvoetstand en de adductie-extensie van de heupen, resulterend in een ‘schaarstand’. Als men het kind in zittende houding wil brengen, is het moeilijk de heupen te buigen en komt het kind daardoor direct in een staande houding. De motoriek van de armen en handen blijft bij een diplegie zelden helemaal gespaard; kinderen met een diplegie maken in hun fijne motoriek een onhandige indruk. Als de laesies meer rond de achterhoorns zijn gelokaliseerd, zijn banen naar de optische hersenschors nogal eens aangetast, met als gevolg gezichtsvelddefecten of cerebrale slechtziendheid. Omdat de laesies veelal diepgelegen zijn, is de intelligentie bij deze kinderen vaak rond de norm, en komt epilepsie als complicatie minder vaak voor. Bij een spastische tetraplegie zijn de neurologische verschijnselen uiteraard ernstiger. Het beeld wordt bij prematuren veroorzaakt door zeer uitgebreide periventriculaire leukomalaciee¨n, en bij a` terme geboren kinderen door hypoxisch-ischemische letsels, die vaak gelokaliseerd zijn in de borderzones van de grote cerebrale arterie¨n. Niet alleen is er een ernstige hypertone tetraparese (armen meestal in flexie, benen in extensie), maar ook zijn er pseudobulbaire stoornissen met grote slik- en spraakproblemen. Epilepsie, mentale handicap en microcefalie zijn eerder regel dan uitzondering bij dit beeld. Zuiver extrapiramidale vormen van infantiele encefalopathie worden nauwelijks meer gezien sinds kernicterus door resusantagonisme niet meer voorkomt. Wel ziet men regelmatig mengvormen, waarbij de cerebrale parese piramidale en extrapiramidale kenmerken heeft.

14

Centraal zenuwstelsel

251

De extrapiramidale kenmerken bestaan uit een wisselende tonus, varie¨rend van hoog naar laag, en abnormale onwillekeurige bewegingen en vooral houdingen, waarbij de bizarre stand van de handen en de voeten, en de vreemde motoriek van het gelaat en de slik- en spraakmusculatuur het meest opvallen. Deze vorm wordt ook wel dystoon genoemd. Bij de atactische diplegie is de combinatie van hypotonie en ataxie aanwezig. Het is van groot belang deze aandoening te onderscheiden van een progressieve aandoening van zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel. De aandoening moet per definitie stationair zijn. De oorzaak is onbekend, maar wordt gezocht in de intra-uteriene fase van het leven. Het zal duidelijk zijn dat behandeling van de bovenbeschreven problematiek niet eenvoudig is. Uitsluitend ondersteunende, symptomatische therapie is mogelijk. Veelal start men na het stellen van de diagnose en het bepalen van de oorzaak met kinderfysiotherapie. Kinderfysiotherapeuten zijn speciaal opgeleid voor deze vorm van therapie. Meestal werken zij in Nederland volgens de methode van het Engelse echtpaar Bobath, maar ook andere methoden worden wel toegepast. Wanneer de kinderen de leeftijd van 1 jaar naderen, is meestal het moment aangebroken om over te gaan tot een multidisciplinaire aanpak, waarvoor dan de kinderafdeling van het revalidatiecentrum wordt ingeschakeld. In teamverband wordt therapie gegeven (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie), wordt zo nodig gezorgd voor dagopvang en kan worden gewerkt aan aanpassingen, bijvoorbeeld zitvoorzieningen, eet- en drinkvoorzieningen, speciale matrassen, aanpassingen in huis (bad, toilet), mogelijkheden tot verplaatsing, orthesen, enzovoort. Begeleiding van de ouders door maatschappelijk werk, waaronder hulp bij het vergoed krijgen van al deze voorzieningen, kan worden aangeboden. Orthopedagogische hulp bij het begeleiden van het kind is eveneens mogelijk en zal kunnen resulteren in plaatsing op een instelling voor speciaal onderwijs, zoals de mytylschool (voor enkelvoudig lichamelijk gehandicapten) en de tyltylschool (voor meervoudig complex gehandicapten). Medicamenteuze behandeling van spasticiteit is meestal niet bijzonder succesvol. Medicamenten als baclofen en dantroleen werken in het algemeen beter bij spinaal gelokaliseerde vormen

252

Het Pediatrisch Formularium

van spasticiteit dan bij cerebrale vormen. Benzodiazepinen werken meestal ook spierverslappend, maar hebben vaak toch te veel bijwerkingen. Tegen dystoniee¨n bestaan wel medicamenten, maar men kan slechts proefondervindelijk vaststellen welk geneesmiddel werkt. Geprobeerd kunnen worden onder andere parasympathicolytica, L-dopapreparaten (in combinatie met een perifere decarboxylaseremmer), tetrabenazine (alleen verkrijgbaar op artsenverklaring) en diverse anti-epileptica. Tegenwoordig wordt veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om door intrathecale toediening van baclofen vanuit een subcutaan ingebracht pompje spasticiteit en dystonie te behandelen; vooralsnog met wisselend resultaat. Bij gelokaliseerde vormen van spasticiteit en dystonie kan herhaalde intramusculaire toediening van botulinetoxine zeer goede resultaten boeken. De optimale leeftijd voor het toepassen van botulinetoxine bij kinderen met spasticiteit is tussen 2 en 6 jaar.

15

Nieren en urinewegen

dr. J.A.E. van Wijk In de algemene praktijk komen urineweginfecties bij kinderen vaak voor. Anatomische en functionele oorzaken liggen hieraan ten grondslag. Vooral bij jonge kinderen verlopen de infecties vaak aspecifiek en zijn ze moeilijk vast te stellen. Toch kan aanzienlijke nierschade worden aangericht omdat het nierweefsel op die leeftijd erg kwetsbaar is. Glomerulaire aandoeningen hebben meestal een immunologische achtergrond, kunnen langere tijd onopgemerkt blijven en zo de nierfunctie bedreigen. Beide soorten aandoeningen worden hieronder beschreven. 15.1

Infecties van de urinewegen

Verwekkers van urineweginfecties zijn vrijwel altijd gramnegatieve bacterie¨n uit de darmflora, vooral Escherichia coli maar ook Klebsiella, Proteus, Pseudomonas en andere. Meisjes zijn vaker aangedaan dan jongens; in het 1e levensjaar echter worden beide geslachten gelijkelijk getroffen. De bacterie¨n bereiken de urinewegen via de urethra en de blaas. Bij jonge zuigelingen moet ook aan hematogene infecties worden gedacht. Symptomen Hoe jonger het kind, hoe aspecifieker de verschijnselen, afhankelijk van de lokalisatie van de infectie. Bij pasgeborenen en zuigelingen is vaak sprake van braken, diarree, slecht groeien, niet willen drinken. Ook kan een septisch beeld ontstaan met hoge koorts en verstoring van de elektrolyten- en vochtbalans. Bij oudere kinderen treden meer specifieke klachten op: pijn in de flanken, dysurie, pollakisurie; koorts kan ontbreken. Een urineweginfectie kan verlopen met verschillende klinische

254

Het Pediatrisch Formularium

beelden, afhankelijk van de leeftijd en de lokalisatie van de ontsteking (maar klinisch niet altijd goed te onderscheiden): – cystitis: bacteriurie, soms met leukocyturie, mictieklachten; – pyelonefritis: bacteriurie, met leukocyturie en pyurie, koorts en pijn in de flanken; – urosepsis: pyelonefritis met sepsis; ernstig ziek kind. Nogmaals zij erop gewezen dat ook ernstige urineweginfecties bij zuigelingen zeer aspecifiek kunnen verlopen. Diagnose De diagnose berust, naast de klinische verschijnselen, op het aantonen van ziektekiemen en ontstekingsverschijnselen in de urine. Risicofactoren voor een urineweginfectie: – geschiedenis van vorige urineweginfecties; – prenataal gediagnosticeerde afwijkingen van de nier; – reeds bekende nieraandoeningen (VUR, dysplasie, e.d.); – familiegeschiedenis van VUR of nieraandoeningen; – hoge bloeddruk; – afwijkende urinestroom; – episodes van recidiverende koorts zonder focus; – obstipatie; – problemen met blaasontlediging of vergrote blaas; – laesie van de wervelkolom; – slechte groei. Het verkrijgen en onderzoeken van verse, niet-gecontamineerde urine is bij kleine kinderen niet altijd even makkelijk. Methoden voor het verkrijgen van urine: – Midstraalurine: indien het genitale gebied goed is gereinigd en de urine direct wordt opgevangen, kan bij zindelijke kinderen een betrouwbaar monster worden verkregen. Is de kweek direct na afname ingezet, dan duidt aanwezigheid van > 105 bact/ml van 1 soort op een infectie. Bij < 104 bact/ml geldt de urine als niet geı¨nfecteerd. Tussen beide waarden is de uitslag dubieus en dient het onderzoek herhaald te worden. – Urine uit een plaszakje: zeer vaak gecontamineerd; niet aanbevolen, maar in een algemene praktijk bij zuigelingen de

15

Nieren en urinewegen

255

meest gangbare wijze om urine te verkrijgen. Het zakje mag maar 20-30 minuten vastgeplakt zitten; zit er geen urine in, dan dient een nieuwe procedure gestart te worden. Bij een reincultuur van > 105 bact/ml is infectie erg waarschijnlijk. Bij < 104 bact/ml is er geen aanwijzing voor een infectie. – Suprapubische blaaspunctie: vooral beneden de leeftijd van 2 jaar de meest betrouwbare methode voor het verkrijgen van ongecontamineerde urine. De aanwezigheid van bacterie¨n duidt op infectie. – Katheterurine: na de blaaspunctie het meest betrouwbaar bij jonge kinderen. De kans op verontreiniging is minimaal. De aanwezigheid van elk aantal bacterie¨n duidt op infectie. De eerst opgevangen urine kan worden geanalyseerd op nitriet en leukocytenesterase (LE-)test via dipstick. Als bij een kind met koorts beide tests positief zijn, moet ervan uitgegaan worden dat het kind een urineweginfectie heeft en dient een behandeling met antibiotica te worden gestart, nadat ook een urinemonster voor een kweek is ingestuurd. Als beide tests negatief zijn, heeft het kind hoogstwaarschijnlijk geen urineweginfectie. Een positieve dipstick kan bevestigd worden door middel van een sediment; > 20 leukocyten/gezichtsveld kan een extra aanduiding zijn voor een infectie. Bij elke lokalisatie van infectie in de nieren/urinewegen kan meer of minder weefselreactie optreden, met daarbij een verhoogd BSE, CRP of een leukocytose. Afwezigheid van algemene ontstekingsverschijnselen sluit een urineweginfectie niet uit. Bij weefselinfecties zijn er regelmatig elektrolytstoornissen (laag natrium, hoog kalium), nierfunctiestoornissen, hoge bloeddruk en afwijkingen in het zuur-base-evenwicht (metabole acidose). In de vroege fase van de ontsteking kan weefselreactie in de nier het meest betrouwbaar worden aangetoond met een DMSA (dimercaptosuccinic acid)-nierscan (statisch nucleair onderzoek). Verdere diagnostiek Het ontstaan of recidiveren van urineweginfecties wordt bevorderd door belemmeringen in de urineafvloed. Vaak is een urineweginfectie het enige verschijnsel dat op het bestaan van een anatomische afwijking in de urinewegen wijst. Met echografie zijn verwijdingen door obstructie op te sporen. Een mictiecystografie kan vesico-ureterale reflux (VUR) aantonen en informatie

256

Het Pediatrisch Formularium

geven over de urethra. Een acute pyelonefritis ontstaat echter vaak ook zonder de aanwezigheid van vesico-ureterale reflux. Vooral op jonge leeftijd kunnen urineweginfecties tot ernstige nierbeschadiging leiden. Bij meisjes boven de 5 jaar kunnen recidiverende infecties of andere verschijnselen (hypertensie, nierfunctiestoornissen) op ernstiger pathologie duiden. Indien dilatatie op de echo te zien is, kan dit wijzen op vesicoureterale reflux en/of obstructie in de urinewegen. Afwezigheid van dilatatie op de echo sluit VUR echter niet uit. Het nucleair onderzoek in de vorm van een MAG3-nierscan geeft uitsluitsel over de mate van obstructie en geeft inzicht in de afvloed en functies van de beide nieren afzonderlijk. Een intraveneus pyelogram is obsoleet en wordt zelden meer gemaakt. Een DMSAscan meet de relatieve nierfunctie (ten opzichte van elkaar), en geeft eventuele littekens in de nier(en) weer. Alle kinderen jonger dan 3 maanden met verdenking op urineweginfectie dienen te worden verwezen naar de kinderarts en een urinemonster moet worden ingezet voor zowel sneldiagnostiek (nitriet en LE-test) als een urinekweek. Bij oudere kinderen met verdenking op urineweginfectie met een klinisch ziek beeld dient ook direct verwijzing plaats te vinden. Bij kinderen die niet direct hoeven verwezen te worden, moet wel volgens de beste methode urine worden ingezet op kweek, gevolgd door een antibiotische behandeling. Het verrichten van een echo-onderzoek van de nieren, blaas en urinewegen is het eerste, niet-invasieve onderzoek dat ingezet wordt. Als er volstrekt geen afwijkingen worden vastgesteld en er geen verdenking is op infravesicale obstructie, zou in eerste instantie een mictiecystogram volgens de nieuwere richtlijnen kunnen worden uitgesteld. Een DMSA-scan wordt zes maanden na een eerste klinische pyelonefritis geı¨ndiceerd. Behandeling Bij jonge kinderen en/of in geval van ernstige infecties (pyelonefritis/urosepsis) dient 7-14 dagen behandeld te worden met een breedspectrumantibioticum, bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur gecombineerd met parenteraal aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamicine). De breedspectrumantibiotica zoals cefotaxim of ceftriaxon kunnen als monotherapie intraveneus worden toegepast. Op geleide van het resistentiepatroon van de

15

Nieren en urinewegen

257

bacterie dient de behandeling te worden aangepast. Bij jonge kinderen (< 3 maanden), klinisch zieke kinderen, en bij kinderen met bekende uro/nefrologische aandoeningen dient parenterale behandeling gestart te worden voor 3-5 dagen. Indien zeker is dat er geen ernstige weefselinfectie is (geen koorts, geen verhoogd CRP, BSE, leuko’s), of als bij oudere kinderen alleen sprake is van een cystitis kan met orale breedspectrumantibiotica behandeld worden, minimaal 7 dagen bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur, nitrofurantoı¨ne of co-trimoxazol. Antibiotische profylaxe is geı¨ndiceerd bij kinderen met vesicoureterale reflux, obstructie, bij jonge kinderen kort na een weefselinfectie en bij blaasfunctiestoornissen. Infectie van de urinewegen kan leiden tot blaasfunctiestoornissen en deze kunnen door retentie van urine weer infecties bevorderen. Met antibiotische profylaxe is de kans groter dat de geı¨rriteerde blaas enige tijd rust krijgt. Bij recidiverende infecties of afwijkingen in de urinewegen kan maanden- tot jarenlang profylaxe nodig zijn, waarvoor bij voorkeur nitrofurantoı¨ne, trimethoprim of co-trimoxazol worden gebruikt. 15.2

Obstructie van de urinewegen

Aangeboren afwijkingen in de urinewegen kunnen op verscheidene niveaus voorkomen en leiden tot ophopingen van urine boven de stenose. Met echografie zijn de verwijdingen in de urinewegen goed op te sporen, soms al tijdens prenataal onderzoek. Aanvullende diagnostiek in de vorm van isotopenonderzoek en mictiecystografie is nodig om de aard van de obstructie of reflux aan te tonen. Bij een afwijkende prenatale echo dient een echo gemaakt te worden na 3-5 dagen na de geboorte, tenzij er reeds voor de geboorte ernstige beiderzijdse afwijkingen gezien zijn. Dan dient de echo post partum gemaakt te worden, en dient als verdere leidraad voor het te volgen beleid. Bij verdenking op vesico-ureterale reflux kan in de eerste weken post partum een mictiecystogram gemaakt worden. Het is verstandig om antibiotische profylaxe voor te schrijven totdat tenminste de uitslag van het mictiecystogram bekend is. De meest voorkomende obstructies zijn: – Pyelo-ureterale overgangsstenose: een vernauwing ter hoogte van de overgang van het pyelum en de ureter, vaak berustend

258

–

–

–

–

Het Pediatrisch Formularium

op of gepaard gaand met een overliggende arterie. De behandeling is een chirurgische pyeloplastiek. Een wat atoon, extrarenaal gelegen pyelum kan eenzelfde echobeeld geven, maar behoeft geen operatieve behandeling. Een isotopenrenografie met furosemide is behulpzaam bij de differentiaaldiagnose. Een goede afvloed na toediening van furosemide en een symmetrische nierfunctieverdeling bij isotopenrenografie (MAG3-scan) pleit meer voor een verwijding dan voor een obstructie. Bij vroege opsporing (bijvoorbeeld prenatale diagnostiek) en behandeling kan nierfunctieverlies worden voorkomen. Beiderzijdse stenose is zeldzaam. Ureterstenose of vesico-ureterale overgangsstenose, primaire obstructieve mega-ureter. Deze afwijkingen komen veel minder vaak voor. De behandeling is veelal chirurgisch. Urethrakleppen: de meest bekende oorzaak van blaasontledigingsstoornissen bij jongens. Dit kan al intra-uterien tot ernstige beschadiging van de nieren leiden door hoge intravesicale drukken, vaak gecombineerd met vesico-ureterale reflux. Tot de symptomen behoren opgezette buik, druppelsgewijs aflopen van de urine en/of urineweginfectie. De mictie kan echter ook met een te krachtige straal verlopen. De diagnose wordt gesteld met bijvoorbeeld mictiecystografie of urethracystoscopie. Endoscopisch klieven van de kleppen is de enige behandeling. De prognose voor de nierfunctie bij deze kinderen is afhankelijk van de mate van nierdysplasie en de daarbovenop komende beschadigingen van urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. De blaasfunctie is, ook na het verwijderen van de urethrakleppen, vaak langdurig verstoord. Neurogene blaas: vooral voorkomend bij spina bifida, en bijzonder gevaarlijk als een spastische bekkenbodem goede ontlediging van de blaas belemmert en als hoge blaasdrukken ontstaan met vesico-ureterale reflux. De behandeling is gericht op het regelmatig ledigen van de blaas, door intermitterende (zelf )katheterisatie, het behandelen van hoge blaasdrukken en in een aantal gevallen door blaasvergrotende operaties (blaasaugmentatie). Functionele blaasfunctiestoornissen: bij onvoldoende coo¨rdinatie van de blaasfunctie door de blaasspier (m. detrusor) en de bekkenbodemspieren kan onvoldoende blaasontlediging ontstaan. Er is dan geen anatomische oorzaak, doch een

15

Nieren en urinewegen

259

functionele oorzaak voor de infectie(s). Dit komt vaak voor bij meisjes met recidiverende urineweginfecties en/of bij vesicoureterale reflux op basis van ‘dysfunctional voiding’. Antibiotische profylaxe in combinatie met goede mictiehygie¨ne (geen strak ondergoed, geen bad/doucheschuim) en mictieadviezen (voetenbankje bij toilet, fluiten tijdens plassen, regelmatige frequentie, goed drinken, behandeling van tegelijkertijd voorkomende obstipatie) zijn zeer belangrijk en vormen de basis voor adequate therapie. Verkeerde reacties op aandrang en afwijkende mictie kunnen aanleiding zijn tot incontinentie (urge) of onvoldoende blaasontlediging (luie blaas). Zoals eerder aangegeven, worden de meeste obstructies ontdekt door prenataal onderzoek of bij zorgvuldig onderzoek na een eerste urineweginfectie. Vooral de combinatie van hoge druk in het nierpyelum en een infectie is bedreigend voor de nierfunctie, zeker bij jonge kinderen. In alle gevallen is antibiotische profylaxe vaak gedurende langere tijd noodzakelijk om nieuwe infecties, en daarmee schade aan het nierweefsel, te voorkomen. De rol van antibioticaprofylaxe staat soms ter discussie. 15.3

Vesico-ureterale reflux

Vesico-ureterale reflux is het terugstromen van de urine vanuit de blaas naar de ureter en eventueel naar het nierpyelum. Het terugstromen van de urine, vaak onder hoge druk, kan leiden tot beschadiging van nierweefsel met littekenvorming, de zogenoemde ‘refluxnefropathie’ (vooral als de urine ook nog geı¨nfecteerd is). Tijdens de eerste vijf levensjaren zijn de nieren extra gevoelig voor het ontstaan van refluxnefropathie. Een groot aantal kinderen (30-50%) met een urineweginfectie in de eerste levensjaren heeft vesico-ureterale reflux. Vaak is de reflux ook met een primaire nierdysplasie geassocieerd. Vesico-ureterale reflux kan ook familiair voorkomen. Oorzaak De oorzaak is een abnormaal functionerende ureterinmonding in de blaas, hetzij doordat een anatomische afwijking bestaat, hetzij doordat de ureterinmonding tijdelijk insufficie¨nt is geworden ten gevolge van een infectie of een gestoord mictiepatroon.

260

Het Pediatrisch Formularium

Men onderscheidt vijf graden van reflux: – graad I: reflux in de distale ureter zonder dilatatie; – graad II: reflux tot in het nierbekken zonder dilatatie; – graad III: reflux tot in het nierbekken met enige verwijding van ureter en pyelum; – graad IV: idem als graad III maar met sterkere verwijding van ureter en pyelum en enige kronkeling van de ureter; – graad V: als graad IV maar met zeer sterke verwijding van ureter en pyelum en sterke kronkeling van de ureter en intrarenale reflux. Diagnose De diagnose wordt gesteld met behulp van standaardmictiecystografie (echografie toont alleen eventuele verwijding van de ureters of pyelum aan, een reflux kan daar niet mee worden uitgesloten of aangetoond). Een cystoscanonderzoek (nucleair onderzoek) geeft weliswaar aan of er wel of geen sprake is van reflux, maar maakt een indeling in gradering niet mogelijk. Behandeling De behandeling is gericht op het voorkomen van infecties tot de reflux spontaan genezen is of operatief is verholpen. Reflux graden I en II gaan veelal spontaan over na enige jaren (bij 70% van de patie¨nten). Reflux graad V geneest zelden spontaan en wordt veelal chirurgisch verholpen. Over de juiste behandeling van graad III en IV (conservatief of chirurgisch) is veel discussie. Bij de meeste kinderen met reflux graad I-III kan volstaan worden met conservatieve, niet-chirurgische behandeling bestaande uit antibiotische profylaxe, tot de reflux verdwenen is (soms pas bij het begin van de puberteit). Het meest gebruikt als profylaxe is nitrofurantoı¨ne, trimethoprim of co-trimoxazol, te geven in e´e´n avonddosis. Tegenwoordig wordt bij meisjes > 6 jaar gekozen om blijvende laaggradige reflux endoscopisch te behandelen, waarna de profylaxe veelal gestopt kan worden. Bij jongens wordt bij laaggradige reflux geprobeerd de profylaxe te stoppen als ze volledig zindelijk zijn. Dit kan alleen als het mictiepatroon normaal is. Regelmatige urinecontrole van kinderen met reflux is wenselijk en prompte aanpassing van de behandeling is nodig bij een infectie. Op de lange duur kunnen hypertensie en proteı¨nurie het gevolg zijn van refluxnefropathie. Bij een refluxnefropathie doen

15

Nieren en urinewegen

261

zich tijdens de zwangerschap vaker problemen voor (toename van nierfunctiestoornissen, hoge bloeddruk en proteı¨nurie). 15.4

Ziekten van de glomeruli

De nierziekten waarbij de pathologische processen zich vooral in de glomeruli afspelen kunnen op verschillende wijze worden ingedeeld, al naar gelang men de klinische verschijnselen, de etiologie of het pathologisch-anatomisch substraat als uitgangspunt neemt. In de praktijk voldoet een indeling in glomerulonefritiden, glomerulopathiee¨n en nefrotisch syndroom, hoewel deze beelden pathologisch-anatomisch of etiologisch en soms zelfs klinisch niet streng gescheiden zijn. 15.4.1 glomerulonefritis Onder glomerulonefritiden worden de ziekten verstaan die gepaard gaan met proliferatie van cellen en ontstekingsverschijnselen in de glomeruli. Men onderscheidt postinfectieuze glomerulonefritiden en glomerulonefritiden waaraan een immunologische oorzaak ten grondslag ligt. Postinfectieuze glomerulonefritis Acute poststreptokokkenglomerulonefritis Op de kinderleeftijd is acute poststreptokokkenglomerulonefritis (APSGN) het bekendst. APSGN treedt op twee tot zes weken na een infectie van de keel of de huid met be`tahemolytische streptokokken groep A en wordt op alle leeftijden gezien, maar treft vooral schoolgaande kinderen. Ten gevolge van immunologische reacties, waarbij onder meer het complementsysteem betrokken is, komt het tot ontstekingsverschijnselen en proliferatie van endocapillaire cellen in de glomeruli. Symptomen De symptomen zijn macroscopische hematurie (‘vleesnaturine’), proteı¨nurie en periorbitaal oedeem, hoofdpijn en vage pijn in de lendenen; soms hypertensie met papiloedeem. Ernstige oligurie leidt tot vochtretentie met gevaar voor hypertensieve encefalopathie en convulsies. Vochtovervulling en hyperkalie¨mie kunnen leiden tot hartfalen. De ziekte kan ook symptoomarm verlopen met alleen hematurie.

262

Het Pediatrisch Formularium

Diagnose De diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinisch beeld en laboratoriumonderzoek. Hematurie, proteı¨nurie en erytrocytencilinders zijn aanwezig in verse urine. In het bloed kunnen het ureum-, creatinine- en kaliumgehalte verhoogd zijn. Bij sterke proteı¨nurie kan het eiwitgehalte in het bloed verlaagd zijn. Gewoonlijk is er een geringe microcytaire anemie. De complementfactor C3 is aanvankelijk verlaagd en na circa zes weken weer normaal. De antistreptolysine-O-titer (AST) en de antistreptokokken-DNase-B zijn verhoogd. Bij de differentiaaldiagnose moet gedacht worden aan andere hierna genoemde vormen van glomerulonefritis. Een nierbiopsie is zinvol bij een onzekere diagnose of een atypisch beloop. Behandeling De behandeling in de eerste fase bestaat uit controle van diurese, nierfunctie en bloeddruk. Bedrust is niet strikt geı¨ndiceerd. Een zoutarm dieet kan zinvol zijn. Ter bestrijding van de streptokokkeninfectie wordt gewoonlijk tien dagen oraal fenoxymethylpenicilline of feneticilline toegediend. Als nierinsufficie¨ntie (oligurie), oedeem of hypertensie optreedt is opname geı¨ndiceerd. Voor de behandeling van de acute nierinsufficie¨ntie en de hypertensie wordt verwezen naar de betreffende paragrafen in dit hoofdstuk. De prognose op de kinderleeftijd is gewoonlijk uitstekend, met restloze, volledige genezing. Geringe proteı¨nurie kan nog enige maanden aanhouden, de microscopische hematurie kan nog omstreeks twee jaar blijven bestaan. Andere acute postinfectieuze glomerulonefritiden Een op APSGN gelijkend ziektebeeld kan ontstaan na infectie met andere organismen, zoals stafylokokken, pneumokokken, ECHO-virus, coxsackievirus en epstein-barrvirus. De gunstige prognose is dan iets minder zeker. Men spreekt in deze gevallen van een acute postinfectieuze glomerulonefritis. Acute glomerulonefritis moet differentiaaldiagnostisch onderscheiden worden van een aantal hierna beschreven ziektebeelden, waarvan sommige een meer chronisch beloop hebben met acute exacerbaties.

15

Nieren en urinewegen

263

Glomerulonefritiden met vasculitisachtige verschijnselen Syndroom van Henoch-Scho¨nlein Het syndroom van Henoch-Scho¨nlein (henoch-scho¨nleinpurpura) gaat gepaard met purpura, petechie¨n, buikpijn, gewrichtsafwijkingen (voornamelijk aan de enkels). In 50-70% van de gevallen bestaat tevens het beeld van een glomerulonefritis met soms een nefrotisch syndroom. Een klein percentage ontwikkelt een nierinsufficie¨ntie. In tegenstelling tot bij een APSGN is het C3-complement normaal. In het nierbiopt wordt dan ernstige celproliferatie gezien met ‘halvemanen’ bestaande uit fibrine en epitheelcellen. De behandeling is symptomatisch, zoals beschreven bij acute poststreptokokkenglomerulonefritis. In ernstige gevallen is behandeling met prednison, ciclosporine en/of cytostatica te overwegen. In het overgrote deel van de gevallen is de prognose gunstig. IgA-nefropathie Verschijnselen van IgA-nefropathie zijn recidiverende episoden van macroscopische hematurie, vaak geluxeerd door een gelijktijdige (virale) infectie of stress, meestal ook met enige proteı¨nurie. IgA-nefropathie is de meest voorkomende glomerulopathie op de kinderleeftijd en kan in het begin op een acute glomerulonefritis lijken, of beginnen met henoch-scho¨nleinpurpura. Bij nierbiopsie wordt doorgaans een focale proliferatie van endocapillaire cellen in sommige glomeruli gevonden met neerslagen van IgA in het mesangium bij immunofluorescentieonderzoek. De prognose op de kinderleeftijd is gewoonlijk goed, behalve als er een nefrotisch syndroom ontstaat en in het biopt ernstiger mesangiale proliferatie en veel ‘halvemanen’ worden gezien. Indien proteı¨nurie bestaat, kan de prognose voor de nierfunctie op (middel)lange termijn worden verbeterd door toediening van ACE (angiotensineconverterend enzym)-remmers in combinatie met natriumbeperkte voeding. Systemische lupus erythematodes (SLE) SLE is een immuuncomplexaandoening die vooral bij vrouwen na de basisschoolleeftijd wordt gezien. Bij kinderen is er vaker sprake van een multipel orgaanprobleem met erytheem in het gezicht, artritis, serositis en koorts. Het serumcomplement C3 is aanhoudend laag, en de antistoffen ANA en anti-dsDNA zijn aanwezig. Een aantal patie¨nten ontwikkelt een glomerulonefri-

264

Het Pediatrisch Formularium

tis. Met een nierbiopsie kan gedifferentieerd worden tussen verschillende stadia van SLE-glomerulonefritis. Histologische classificatie (WHO-criteria) heeft prognostische betekenis en is daarom belangrijk voor het bepalen van de behandeling. Afhankelijk van de ernst en het type afwijkingen in de nier zal de behandeling bestaan uit prednison, aangevuld met cyclofosfamide of andere immunosuppressiva. Andere vasculitiden Hieronder vallen wegenergranulomatose, het syndroom van Goodpasture en polyarteriitis nodosa. Alle zijn zeldzaam op de kinderleeftijd. 15.4.2 glomerulopathiee¨ n Het pathologisch substraat bevindt zich vooral in de glomeruli zonder dat daar echte ontstekingsverschijnselen te vinden zijn. Syndroom van Alport Bij het syndroom van Alport komt een combinatie voor van glomerulopathie, perceptiedoofheid en oogafwijkingen, zich vooral uitend met hematurie en proteı¨nurie bij jongens in de eerste decade en vaak resulterend in nierinsufficie¨ntie in de tweede of derde decade. Bij meisjes treedt meestal alleen een geringe hematurie op, met een betere prognose wat betreft de nierfunctie. Het is een X-gebonden dominant overervend ziektebeeld, maar andere overervingsvormen komen ook voor. De structuur van de collageenketens in de glomerulaire basale membraan is afwijkend, bijvoorbeeld de alfa-5-keten van collageen type IV. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek van het nierbiopt worden specifieke afwijkingen van de glomerulairebasale membraan gevonden: onregelmatig verdikt en opgesplitst. ‘Dunnemembraanziekte’ Een groot aantal kinderen heeft af en toe een microscopische hematurie. Hoewel dan direct aan een glomerulonefritis of aan het syndroom van Alport gedacht wordt, is de aandoening gewoonlijk goedaardig als er geen proteı¨nurie is, de nierfunctie en de bloeddruk normaal zijn, en echografisch onderzoek van de nieren geen afwijkingen laat zien. De diagnose is alleen met zekerheid te stellen met een nierbiopt, waarbij een dunne zeer

15

265

Nieren en urinewegen

glomerulaire basale membraan wordt vastgesteld (< 200 nanometer). Diabetische nefropathie Vrij snel na het begin van de diabetes wordt het volume van de glomeruli groter en ontstaat er een toename van het mesangium en verdikking van de glomerulaire basale membraan. Klinisch wordt allereerst een toename van de glomerulusfiltratie (hyperfiltratie) gezien met microalbuminurie en soms zelfs proteı¨nurie. De behandeling richt zich allereerst op een goede instelling van de diabetes, maar daarnaast kan een ACE-remmer worden overwogen. Onderliggend of co-existent nierlijden (bijvoorbeeld IgAnefropathie) kan voorkomen. 15.4.3 nefrotisch syndroom Nefrotisch syndroom is gedefinieerd als het tegelijkertijd voorkomen van proteı¨nurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipemie. De incidentie is omstreeks 2 per 100.000 kinderen onder de 18 jaar; de top ligt tussen 1-5 jaar. Een nefrotisch syndroom kan als zelfstandig ziektebeeld (idiopathisch of primair nefrotisch syndroom, tabel 15.1) voorkomen met verschillende pathologisch-anatomische substraten of secundair als onderdeel van verschillende ziekten zoals syndroom van Henoch-Scho¨nlein, IgA-nefropathie, SLE, malaria of na het gebruik van diverse medicamenten. Tabel 15.1

Vormen van idiopathisch of primair nefrotisch syndroom

‘minimal-change nephrotic syndrome’

80-85%

focale segmentale glomerulosclerose

5-10%

mesangiaal proliferatieve glomerulonefritis

3%

membrano-proliferatieve glomerulonefritis

5%

membraneuze glomerulopathie

1%

congenitaal nefrotisch syndroom

1%

Symptomen Het eerste symptoom, met name bij de ‘minimal change’-vorm, is oedeem, periorbitaal gelokaliseerd, aan de enkels of als ascites

266

Het Pediatrisch Formularium

met daarbij forse proteı¨nurie (> 40 mg/m2/uur). De bloeddruk is gewoonlijk normaal. Het lage eiwitgehalte in het bloed kan hypovolemie veroorzaken, die kan leiden tot oligurie, buikpijn, tachycardie, hypertensie/hypotensie en soms zelfs tot shock. De complementfactoren in het bloed zijn normaal en de uitgescheiden eiwitten hebben een laag molecuulgewicht (met name albumine als selectieve proteı¨nurie). Als complicaties kunnen optreden: – infecties door verlies van immuunglobulinen en opsoninen, met name peritonitis en sepsis door zowel gramnegatieve als grampositieve bacterie¨n; – shock of een acute (meestal passage`re) nierinsufficie¨ntie kan ontstaan ten gevolge van hypovolemie; – trombose: zeer zelden niervenentrombose of longembolie ten gevolge van hemoconcentratie en verlies van antitrombine III in de urine. Diagnose De diagnose berust op het klinisch beeld, bloed- en urineonderzoek en zo nodig pathologisch-anatomisch onderzoek van het nierbiopt. Een nierbiopsie is in eerste instantie niet nodig, behalve als macroscopische hematurie, hypertensie, een verlaagd serumcomplementgehalte, onvoldoende reactie op prednison of verminderde nierfunctie aan andere afwijkingen dan ‘minimal change’ doen denken. Ongeveer 85% van de primaire nefrotische syndromen op de kinderleeftijd berust op ‘minimal change’, dat wil zeggen dat bij een pathologisch onderzoek van het nierbiopt nauwelijks of geen afwijkingen worden gevonden; de proteı¨nurie gaat gepaard met minimale veranderingen van de glomerulaire basale membraan (podocytenfusie). Behandeling Als een nefrotisch syndroom secundair is aan een bekende ziekte, wordt de behandeling op die ziekte gericht. Lijkt het nefrotisch syndroom primair, dan wordt de behandeling op de kinderleeftijd ingesteld op basis van ‘minimal change’: – Strikte bedrust is niet geı¨ndiceerd bij een kind dat zich goed voelt en actief is. – Dieet: normaal eiwitgehalte, natriumarm, vrije intake van vocht, tenzij het kind ernstig oedemateus is.

15

Nieren en urinewegen

267

– Behandeling van oedeem: diuretica in de vorm van hydrochloorthiazide en/of triamtereen. Bij ernstige prerenale ondervulling (oligurie met oplopend creatinine en ureum) kan vaatvulling met diuretica (furosemide) noodzakelijk zijn. Intraveneuze albumineoplossingen worden niet standaard toegediend. – Medicamenteuze behandeling: prednison. Bij 90% van de kinderen is de urine binnen vier weken na de start van prednison eiwitvrij (responders). Het eerste prednisonschema bestaat uit 60 mg/m2/dag in 3 doses gedurende 4-6 weken (maximaal 80 mg/dag) met daaropvolgend gedurende 4 weken 40 mg/m2 in 1 dosis om de dag. Ongeveer twee derde van de responders zal een recidief van het nefrotisch syndroom doormaken. Dit reageert wederom meestal vlot op prednison (40 mg/ m2/dag), dat dan vaak korter (meestal 1 a` 2 weken) wordt gegeven. Bij frequente recidieven (‘frequent relapsers’) is soms langdurige toediening van prednison om de dag (‘alternate day’) in een lage dosis nodig. Ontstaan hierdoor ernstige cushingverschijnselen en komt de lengtegroei of botvorming ernstig in gevaar, dan is een behandeling met andere immunosuppressiva (bijvoorbeeld cyclofosfamide) te overwegen, waarna ongeveer de helft geen recidieven meer krijgt. Een behandeling met ciclosporine kan ook een gunstig effect hebben op de proteı¨nurie, maar na staken van de behandeling ontstaat vrijwel altijd een recidief. Strikte controle is nodig wegens nefrotoxiciteit van ciclosporine. Behandeling met mycofenolaat en levamisol (niet geregistreerd) behoort ook tot de mogelijkheden. Voordat andere medicatie dan prednison wordt gegeven moet een nierbiopsie worden overwogen. Wordt de urine niet binnen vier weken na de start van de prednison eiwitvrij (‘non-responder’), dan is de prognose vaak ongunstiger. Bij nierbiopsie wordt dan nogal eens een andere pathologie dan ‘minimal change’ gevonden. Behandeling met hoge doses corticosteroı¨den en/of immunosuppressiva moet dan worden overwogen. Behandeling van de complicaties Infecties: antibiotica, zowel grampositieve als gramnegatieve bacterie¨n bestrijden, bijvoorbeeld amoxicilline + clavulaanzuur

268

Het Pediatrisch Formularium

50 + 12,5 mg/kg/dag p.o. of i.v. verdeeld over 3 doses tot de kweek bekend is, waarna gerichte therapie kan worden gegeven. Ernstige hypovolemie: intraveneus NaCl 0,9% of (zeldzaam) albumine 20% (0,5 g/kg/in 3-6 uur), gecombineerd met furosemide (halverwege 0,5-1 mg/kg) om de oedemen te bestrijden en diurese te bevorderen. Trombose: zo weinig mogelijk extra bedrust, behandeling van de hypovolemie en het nefrotisch syndroom. Osteopenie/porose: bij prednisongebruik calcium en vitamine D-suppletie en bij langdurig gebruik DEXA-meting ter evaluatie van de botdichtheid. 15.5

Hypertensie

Hypertensie bij kinderen (RR diastolisch > P95 voor de leeftijd) kan mild, matig of ernstig zijn (RR diastolisch resp. < 10 mmHg, 10-20 mmHg of 20-30 mmHg > P95 voor de leeftijd bij 3 achtereenvolgende metingen). Hoe jonger het kind, hoe groter de kans dat de hypertensie secundair is aan een onderliggende, eventueel behandelbare aandoening. Essentie¨le hypertensie bij kinderen is een diagnose bij uitsluiting. Risicofactoren voor hypertensie zijn mannelijk geslacht, roken, hart- en vaatziekten bij ouders/sibs, ras, diabetes mellitus, hoog cholesterolgehalte, orgaanschade aan hart, nieren of hersenen. Bij kinderen is er in 70% van de gevallen een renaal parenchymateuze oorzaak (acute of chronische glomerulonefritis, pyelonefritis, hemolytisch-uremisch syndroom, polycysteuze nierziekte, wilmstumor, hypo/dysplastische nier(en), transplantatienier), in 10% een renovasculaire oorzaak (nierarteriestenose, nierarterie/venetrombose) en overig een diverse oorzaak (bijvoorbeeld cardiaal, endocrien, essentieel). Diagnose Anamnestisch moet aandacht worden besteed aan verschillende factoren: voedingspatroon (vocht, alcohol, zout, drop), medicatie, groei en ontwikkeling, neonatale periode (bijvoorbeeld navelarteriekatheter), klachten ten gevolge van hypertensie (bijvoorbeeld hoofdpijn), aanwijzingen voor onderliggende aandoeningen (bijvoorbeeld urineweginfectie) en de familieanamnese. De bloeddruk moet over alle extremiteiten worden gemeten met een standaardmeting (manchet: goede maat voor grootte van

15

Nieren en urinewegen

269

het kind, zittende of liggende patie¨nt, na 6-10 minuten rust, uitsluiten van pijn, onrust, stress of volle blaas, en voldoende hoog opblazen en langzaam leeglopen van de cuff). Bij het lichamelijk onderzoek is er speciale aandacht voor souffles en pulsaties over alle extremiteiten. Het aanvullende onderzoek is primair gericht op een renaal/vasculaire oorzaak en eventuele gevolgen van hypertensie met urine- en bloedonderzoek, een echodoppler van de nieren/urinewegen, cardiaal en oogfundusonderzoek. Gedetailleerder onderzoek is afhankelijk van de verdere bevindingen. Symptomen Hypertensie kan geheel symptoomloos voorkomen. Klachten als moeheid, duizeligheid en hoofdpijn zijn vaak aspecifiek. Voorbijgaande hypertensie komt voor bij acute hypovolemie, te snelle infusie van vloeistoffen, acute nierinsufficie¨ntie, acute glomerulonefritis, urologische en orthopedische ingrepen, hyperthyreoı¨die, intoxicaties en aandoeningen van het centraal zenuwstelsel. Bij een hypertensieve crise (RR diastolisch  120 mmHg of  1,5 6 P95) of maligne hypertensie (hypertensieve crise met tekenen van progressieve schade aan nieren, hart en/of czs) moet altijd opname op een intensive care plaatsvinden. Behandeling Algemene maatregelen zijn ontspanning, zoutbeperking, afvallen en voldoende lichaamsbeweging. Eliminatie van de oorzaak en behandeling van eventuele overvulling gaan vooraf aan specifieke antihypertensieve medicatie. De keuze van het medicament is mede afhankelijk van de oorzaak van de hypertensie. ACE-remmers bijvoorbeeld zijn gecontra-indiceerd bij nierarteriestenose. Antihypertensiva kunnen worden ingedeeld in diuretica, vaatverwijders, be`tasympathicolytica, calciumantagonisten, ACE-remmers en centraal werkende middelen. 15.6

Acute nierinsufficie¨ntie

Een acuut verlies aan nierfunctie kan ontstaan ten gevolge van prerenale, postrenale en renale oorzaken. Bij een prerenale oorzaak is er een inadequate renale perfusie ten gevolge van een vermindering van circulatie (bijvoorbeeld dehydratie, hypotensie). Postrenale nierinsufficie¨ntie is het gevolg van obstructie in

270

Het Pediatrisch Formularium

de urineflow (bijvoorbeeld stenose, steenlijden). Renale oorzaken van nierinsufficie¨ntie betreffen een aandoening van het nierweefsel zelf (bijvoorbeeld glomerulonefritis, hemolytischuremisch syndroom, tumor, endogene en exogene toxinen). Symptomen De symptomen zijn sterk afhankelijk van de oorzaak. Meestal is er sprake van een anurie/oligurie (< 1 ml/kg/uur), maar ook polyurie komt voor. Er kan hypo- of hypertensie bestaan, met daarbij circulatoire onder- of overvulling. De verstoringen in de zuurgraad en het milieu inte´rieur (bijvoorbeeld hyperkalie¨mie) kunnen aanleiding zijn tot cardiale problematiek en verschijnselen van het centraal zenuwstelsel. Diagnose Het klinisch beeld met het laboratoriumonderzoek van bloed en urine geeft richting aan het zoeken naar de oorzaak (bijvoorbeeld urinesediment, urinekweek, proteı¨nurie, natriumuitscheiding). In het bloed is sprake van een verhoogd creatinine en ureum, met daarbij een metabole acidose, hyponatrie¨mie, hyperkalie¨mie, hyperfosfatemie en hypocalcie¨mie. De creatinineklaring geeft een maat voor de ernst van de nierinsufficie¨ntie. Beeldvormende diagnostiek in de vorm van een echo kan snel een postrenale factor aantonen of uitsluiten. Bij prerenale nierinsufficie¨ntie heeft de urine een lage natriumconcentratie (< 20 meq/l) met een hoge osmolariteit (> 400 mosm). Behandeling Oorzakelijke behandeling van de acute nierinsufficie¨ntie is uiteraard aangewezen. Daarnaast is er symptomatische behandeling die bestaat uit het herstel van de effectieve circulatie en vochtbalans, normalisering van de bloeddruk, normalisering van de zuurgraad en bestrijding van de hyperkalie¨mie en andere elektrolytstoornissen. Tevens moet nefrotoxische medicatie worden vermeden. Indien conservatieve maatregelen falen, moet worden overgegaan tot actieve nierfunctievervangende therapie (dialyse). Als de nierfunctie zich niet herstelt, kan acute nierinsufficie¨ntie overgaan in chronische nierinsufficie¨ntie.

15

Nieren en urinewegen

15.7

Hemolytisch-uremisch syndroom

271

Het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) is een zeldzame aandoening, vooral bij kinderen beneden de leeftijd van 3 jaar in epidemiee¨n voorkomend; geı¨soleerde gevallen treden vaker op oudere leeftijd op. Na een periode met bloedige diarree (D + HUS) wordt het kind bleek, er ontstaat een oligurie tot anurie, het kind is acuut ernstig ziek en vaak is er ernstige hypertensie. Behandeling van de acute nierinsufficie¨ntie moet zo snel mogelijk worden ingesteld. Als het kind nog urine produceert, worden daarin eiwit en erytrocyten aangetroffen. Bij bloedonderzoek worden aangetroffen: trombocytopenie, hemolytische anemie, typische fragmentocyten in de bloeduitstrijk, verhoogd ureum- en creatininegehalte. Bij de pathogenese spelen een verotoxineproducerende E. coli en diffuse intravasale stolling een rol. In de acute fase is vaak nierfunctievervangende behandeling noodzakelijk (dialyse, hemofiltratie). Cerebrale verschijnselen (convulsies, bewustzijnsdaling) en een oligurie van meer dan twee weken zijn prognostisch slechte tekenen.

272

Het Pediatrisch Formularium

Overzicht van medicatie voor nieren en urinewegen urineweginfecties ernstige infectie amoxicilline + clavulaanzuur

100 + 10 mg/kg/dag i.v. in 3 doses gedurende 7-14 dagen

plus: gentamicine

3-5 mg/kg/dag i.v. in 1 dosis spiegelcontrole!

cefotaxim

150 mg/kg/dag i.v. in 3 doses

ceftriaxon

100 mg/kg/dag i.v. in 1 dosis

orale medicatie amoxicilline + clavulaanzuur

50 + 12,5 mg/kg/dag p.o. in 3 doses

co-trimoxazol

36 (6 + 30) mg/kg/dag p.o. in 2 doses profylaxe: 12 (2 + 10) mg/kg/dag p.o. in 1 dosis

trimethoprim

6 mg/kg/dag p.o. in 2 doses profylaxe: 1-2 mg/kg/dag p.o. in 1 dosis

nitrofurantoı¨ne

6 mg/kg/dag p.o. in 3-4 doses profylaxe: 1-3 mg/kg/dag p.o. in 1 dosis

nefrotisch syndroom a initieel prednison

60 mg/m2/dag in 3 doses (4-6 weken), max. 80 mg/dag daarna 40 mg/m2/48 uur in 1 dosis om de dag, gedurende 4 weken b bij een recidief 40 mg/m2/dag gedurende meestal 1-2 weken nodig

furosemide

behandeling oedeem 1-4 mg/kg/dag p.o. in 1-2 doses 0,5-1 mg/kg i.v. in combinatie met vaatvulling

hydrochloorthiazide

1-2 mg/kg/dag p.o. in 2 doses

spironolacton

1-3 mg/kg/dag p.o. in 1 tot 2 doses

15

273

Nieren en urinewegen

triamtereen

1-2 mg/kg/dag p.o. in 2 doses

acute poststreptokokkenglomerulonefritis fenoxymethylpenicilline

(bestrijden streptokokkeninfectie) 50-100 mg/kg/dag p.o. in 3 doses gedurende 7-10 dagen)

feneticilline

(bestrijden streptokokkeninfectie) < 2 jaar: 187,5 mg/dag p.o. in 3 doses 2-10 jaar: 375 mg/dag p.o. in 3 doses > 10 jaar: 750 mg/dag p.o. in 3 doses (gedurende 7-10 dagen)

acute nierinsufficie¨ntie calcium/natriumpolystyreensulfonaat

(bestrijden hyperkalie¨mie met ionenwisselaars) 0,5-1 g/kg/dag p.o. in 2-4 doses 1 g/kg in 20% mannitol rectaal (eenmalig; zo nodig herhalen)

natriumbicarbonaat

(bestrijden metabole acidose) 1-2 mmol/kg/dag p.o. in 3-4 doses

hypertensie hydrochloorthiazide1 furosemide

1

1-2 mg/kg/dag p.o. in 2 doses 1-4 mg/kg/dag p.o. in 1-2 doses cave elektrolytstoornissen

triamtereen1

1-2 mg/kg/dag p.o. in 2 doses

nifedipine2

0,5-1 mg/kg/dag s.l. of p.o. in 2-3 doses 0,5-2 mg/kg/min (continu infuus; op IC)

nicardipine propranolol

2

0,5-4 mg/kg/dag in 2 doses

labetalol3

1-5 mg/kg/dag i.v. (continu infuus; op IC) of p.o. in 2 doses

nitroprusside3

0,5-2,5 mg/kg/min i.v. (alleen op IC)

captopril

3,4

enalapril3,4

0,3-5 mg/kg/dag in 2 doses 0,1-1 mg/kg/dag p.o. in 1-2 doses (startdosis 0,02 mg/kg)

1 Bij lichte/matige hypertensie 2 Bij matige/ernstige hypertensie 3 Bij ernstige hypertensie 4 Cave nierarteriestenose; niet bij ondervulling!

Kinderchirurgie ‘van alledag’ in het urogenitale gebied

16

prof. dr. D.C. Aronson 16.1

Hydroke`le en hernia inguinalis

Hydroke`le en hernia inguinalis behoren tot de meest voorkomende afwijkingen bij kinderen. 60% wordt in het 1e levensjaar ontdekt en nog eens 20% in de twee jaren daarna. Het is een stoornis in de sluiting van een uitstulping van het peritoneum, de processus vaginalis, waarlangs bij jongens de testis afdaalt naar het scrotum. De processus vaginalis sluit zich in principe nadat de testis het scrotum heeft bereikt en is dus meestal nog open bij een maldescensus testis. Bij meisjes stulpt de processus vaginalis soms uit in het labium majus. Indien er alleen vocht vanuit de buik in deze open processus vaginalis terechtkomt, is er sprake van een hydroke`le. Deze diagnose wordt gesteld door een lampje tegen de zwelling aan te houden en diafanie aan te tonen. Als de processus vaginalis nog open is ten tijde van het onderzoek, kan het vocht vanuit de hydroke`le in de buik worden teruggemasseerd en is er sprake van een hydroke`le communicans. Deze vormt een operatie-indicatie. Soms is de opening in de processus vaginalis zo klein dat de diagnose anamnestisch kan worden gesteld: ’s ochtends is de zwelling er niet, ’s avonds wel. Kan het vocht niet in de buik worden teruggemasseerd en is de processus vaginalis dus inmiddels ter hoogte van de anulus internus gesloten, dan wordt met een eventuele chirurgische correctie gewacht tot na het eerste jaar, omdat binnen deze termijn de hydroke`le nog spontaan kan verdwijnen. Bij een liesbreuk is de open processus vaginalis gevuld met buikinhoud (darm, omentum, tuba, ovarium of blaas). Aangezien er hierbij een circulatiestoornis van de breukinhoud kan optreden, vormt het stellen van de diagnose ‘liesbreuk’ op iedere leeftijd in principe een operatie-indicatie. Bij prematuren en bij

16

Kinderchirurgie ‘van alledag’ in het urogenitale gebied

275

jonge kinderen en bij een moeilijke reponeerbaarheid van de breuk (nauwe breukpoort) is de kans op beklemming groter en zal op korte termijn de chirurgische correctie plaatsvinden. Hoe jonger het kind is, des te groter de kans op beklemming. Bij een moeilijk te reponeren breuk verdient het aanbeveling het kind met de billen op een hoog kussen te leggen en eventueel te sederen met diazepam 0,3 mg/kg rectaal. Op deze wijze is het bijna altijd mogelijk de breuk te reponeren en uitgesteld te opereren. Gezien de hoge incidentie van liesbreuken bij kinderen moet bij ieder kind met een ileus aan de mogelijkheid van een beklemde liesbreuk als oorzaak van de ileus worden gedacht. Bij een jongen is de´ complicatie van beklemming (naast darmnecrose) een testisatrofie. Bij de operatie wordt de open processus vaginalis vrijgeprepareerd van de funiculaire structuren en vervolgens ter hoogte van de anulus internus gesloten met een torsieligatuur. De morbiditeit van de operatie – schade aan testiculaire vaten of aan ductus deferens – is bij electieve chirurgie veel geringer dan bij acute interventies (< 1%). 16.2

Testiculaire indalingsstoornissen (maldescensus testis)

Bij het onderzoek van de niet-scrotale testis moet de onderzoeker twee vragen beantwoorden: 1 Is de testis in de lies te voelen en zo ja, 2 kan deze in een stabiele scrotale ligging worden gebracht? Hierna kan op grond van de klinische bevindingen de volgende indeling worden gemaakt. Is er helemaal geen testis palpabel, dan is er sprake van cryptorchisme. Is de testis in de lies palpabel, doch is deze niet in een stabiele scrotale ligging te brengen, dan is er sprake van een retentio testis. Is de testis in de lies palpabel en is deze in een stabiele scrotale ligging te brengen, dan is er sprake van een retractiele testis. De diagnostiek wordt aldus bepaald door de bevindingen bij lichamelijk onderzoek: de anamnestische gegevens lijken hierbij minder van belang dan voorheen werd aangenomen, aangezien ook de ascensus testis bij jongens met tevoren goed gedocumenteerde scrotaal gelegen ballen is beschreven (‘verkregen’ retentio testis). Hiermee wordt een retentio testis bedoeld bij een testikel die ooit een goed gedocumenteerde scrotale ligging had. Het testisonderzoek is vaak lastig. De omstandigheden dienen te worden geoptimaliseerd (warme han-

276

Het Pediatrisch Formularium

den, rustige omgeving, eventueel hurkzit, enz.) en bij twijfel moet het onderzoek na enige weken worden herhaald. Er bestaat vrijwel geen plaats meer voor de hormonale behandeling van een niet-scrotale testis. Bij een dubbelzijdige vorm speelt GnRH-deficie¨ntie frequent een rol (panhypopituı¨tuarisme, geı¨soleerde GnRH-deficie¨ntie). In het laatste geval zal hormonale behandeling met HCG een hoge succeskans hebben. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft voor deze behandeling een schema vastgelegd (zie verderop). De vroeger toegepaste LhRHsnuifkuur als hormonale behandeling van de niet-scrotale testis is obsoleet en dient niet meer te worden toegepast. Een bij de geboorte niet ingedaalde testis kan nog tot de leeftijd van 6 maanden indalen. Daarna vindt vrijwel geen spontane indaling meer plaats. De testis behoort rond de leeftijd van 12 maanden in het scrotum te liggen, daar anders de fertiliteit van de niet-ingedaalde testis geleidelijk vermindert. Dit geldt bij een eenzijdig niet-ingedaalde testikel wonderlijk genoeg ook voor de fertiliteit van de wel ingedaalde testis. Een jongen met nietscrotale testis dient dan ook rond de leeftijd van 6 maanden voor chirurgische behandeling te worden verwezen, opdat de kinderchirurg nog enige tijd voor het inplannen van de orchidopexie ter beschikking heeft. 16.2.1 cryptorchisme In geval van cryptorchisme zal de bal over het algemeen in de buik gelegen zijn. Bij een dubbelzijdig cryptorchisme moet chromosomenonderzoek worden verricht om met zekerheid te weten wat het geslacht is. Betreft het inderdaad een jongen, dan zal tevens met behulp van een HCG-test worden nagegaan of er testosteronproducerend (= testis)weefsel aanwezig is. Pas daarna zal een diagnostische laparoscopie worden verricht. Indien een testis aanwezig blijkt, zal aansluitend funicolyse en orchidopexie worden verricht, wat soms als procedure volgens Fowler-Stevens in twee tempi moet worden uitgevoerd. De testis kan ook verloren zijn gegaan door een torsio (secundaire atrofie), in zeldzame gevallen niet zijn aangelegd (testisagenesie), of zich toch als atrofische (niet-palpabele) bal in lieskanaal of scrotum blijken te bevinden. Om psychologische redenen kan onder deze omstandigheden ooit het plaatsen van een siliconen testisprothese worden overwogen.

16

Kinderchirurgie ‘van alledag’ in het urogenitale gebied

277

16.2.2 retentio testis Hieronder valt voor het gemak ook de ectopisch gelegen testis, dat wil zeggen: een testis die zich buiten het normale afdalingstraject bevindt. De behandeling bestaat uit een funicolyse en orchidopexie, doch voordat tot de operatie wordt overgegaan, zal onderzoek onder narcose worden verricht om de diagnose te bevestigen. De funicolyse is het essentie¨le deel van de operatie en omvat het mobiliseren van de funiculus en het vrijmaken van de retroperitoneaal verlopende testiculaire vaten. Hierdoor wordt de lengtewinst verkregen die nodig is om de testis scrotaal te kunnen brengen. Bij de erop volgende orchidopexie wordt de testis in het scrotum gefixeerd, waarvoor verschillende technieken bestaan. 16.2.3 retractiele testis De ligging van de testis in het lieskanaal in geval van retractiele testis wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een sterke cremasterreflex. Zodra het testisvolume in het begin van de puberteit gaat toenemen, zal deze testis spontaan een scrotale ligging aannemen. Deze behoeft dan ook geen chirurgische behandeling, doch wel jaarlijkse controle totdat een definitieve scrotale ligging is bereikt.

HCG-behandelschema volgens de WHO – < 2 jaar: 250 IE i.m. tweemaal per week gedurende 5 weken – 2-6 jaar: 500 IE i.m. tweemaal per week gedurende 5 weken – 6 jaar: 1000 IE i.m. tweemaal per week gedurende 5 weken

16.3

Acuut hemiscrotum

Bij torsio testis is een draaiing van de testis ontstaan, waardoor de bloedtoevoer geheel is onderbroken. Hierbij kan in enkele uren schade aan de testis optreden. Anamnestisch bestaat er een acuut begin van de pijn, de aangedane scrotumhelft ziet rood en de testis ligt vaak horizontaal en wat hoger dan de niet pijnlijke testis. De differentiaaldiagnose is moeilijk en bestaat uit orchitis

278

Het Pediatrisch Formularium

(cave bof ), epididymitis, of torsio appendix testis/epididymis. Bij een orchitis is de testis vergroot en ligt niet horizontaal. Soms is het mogelijk te differentie¨ren met behulp van echodoppler (Duplex). Bij een epididymitis is de epididymis drukpijnlijk, maar in het acute begin is de testis hierbij nog niet pijnlijk. Vaak kunnen ook sedimentafwijkingen worden gevonden, waarna een urinekweek wordt ingezet. Beide worden over het algemeen antibiotisch behandeld. De appendix testis/epididymis is gelokaliseerd aan de testis bovenpool. Bij een torsie van een van deze structuren bevindt de maximale pijn zich aan de ventrale bovenzijde van de testis en schemert ter plaatse soms een zwart bolletje onder de huid door. De behandeling bestaat uit pijnstilling (paracetamol), maar bij twijfel zal uiteraard chirurgisch worden gee¨xploreerd. Bij een torsio testis, of bij twijfel aan die diagnose, moet worden gee¨xploreerd vanuit de lies. De getordeerde testis wordt teruggedraaid waarmee de bloedtoevoer wordt hersteld. Vervolgens wordt orchidopexie verricht, waarbij als profylactische maatregel ook aan de andere zijde orchidopexie wordt verricht. Indien de getordeerde testis necrotisch blijkt te zijn, dan wordt uiteraard orchidectomie verricht. 16.4

Idiopathisch scrotaal oedeem

Idiopathisch scrotaal oedeem is een zeldzaam voorkomende lymfangitis van het scrotum, waardoor een flinke, pijnlijke zwelling van de gehele scrotumhuid ontstaat. De testis is hierbij niet pijnlijk, waardoor gedifferentieerd kan worden van een torsio testis. Hoewel de oorzaak niet bekend is, wordt vaak als uitlokkend moment een anusfissuur, een cryptitis of een ontstoken hemorroı¨d gevonden. Bij rectaal onderzoek kan soms een perianaal infiltraat worden gevoeld. De behandeling bestaat uit twee- a` driemaal daags een badje, waarna de aandoening binnen enkele dagen verdwijnt. Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan erysipelas (AST bepalen en met penicilline behandelen). 16.5

Balanitis (balanoposthitis)

Balanitis, ontsteking van glans (en preputium), is betrekkelijk zeldzaam. Kenmerkend is de gezwollen rode voorhuid en het

16

Kinderchirurgie ‘van alledag’ in het urogenitale gebied

279

tevoorschijn komen van gele pus. De oorzaak is meestal een gedeeltelijk verkleefd preputium. De behandeling bestaat uit twee- a` driemaal daags baden, of een nat lapje ertegen, hetgeen binnen enkele dagen effect heeft. Bij een recidief is het soms raadzaam om in een rustige fase de verklevingen los te maken. 16.6

Fimose

Bij een fimose kan de voorhuid niet over de glans worden teruggetrokken als gevolg van littekenweefsel in de preputiumopening. Dit littekenweefsel kan ontstaan door een trauma, na een balanitis, of na een partie¨le circumcisie. De behandeling bestaat uit een complete circumcisie. Een fimose wordt vaak verward met de fysiologische verkleving van de binnenzijde van het preputium met de glans (geen littekenweefsel in de preputiumopening!) waardoor de voorhuid ook niet over de glans kan worden teruggeschoven. Dit laatste behoeft geen therapie, maar de ouders moeten geı¨nstrueerd worden alle pogingen de voorhuid terug te schuiven, te staken. Het kan immers (nog) niet en is derhalve pijnlijk en kan een echte fimose veroorzaken. 16.7

Pseudomicropenis

Pseudomicropenis betreft een aantal variaties die moeten worden onderscheiden van een werkelijke micropenis. Bij een ‘buried penis’ ligt de penis in het subcutane vet van meestal dikke jongens en komt te voorschijn als zij afvallen. Een ‘concealed penis’ (penis palmatus) is een aangeboren afwijking waarbij de huid niet aan de normaal aangelegde penis bevestigd is en deze daardoor zelfs geheel afwezig kan lijken. Het scrotum en de testes zijn hierbij geheel normaal. De penis kan zichtbaar worden gemaakt door compressie van het vet van de mons pubis en terugtrekken van de voorhuid. Er moet onderscheid worden gemaakt met de verworven vorm die kan ontstaan als complicatie van een circumcisie. De ‘concealed penis’ behoeft kinderchirurgische behandeling. 16.8

Hypospadie

Hypospadie komt voor met een frequentie van 1 op de 300 levendgeboren jongens. De symptomatologie bestaat uit het vol-

280

Het Pediatrisch Formularium

gende trias: de urethra mondt aan de ventrale zijde op een abnormale plaats uit, er bestaat een ventrale kromstand van de penis die vooral bij een erectie duidelijk zichtbaar wordt, het preputium is aan de ventrale zijde niet gesloten en bevindt zich dorsaal als een ‘matrozenkraag’. De hypospadie wordt benoemd naar de plaats waar de meatus zich bevindt (glandulair, coronair, peniel, scrotaal, perineaal). Indien een jongen met een hypospadie opvallend ver plast, bestaat er een meatusstenose, waarvoor op korte termijn een verwijdingsplastiek dient te worden verricht. De chirurgische correctie vindt in het 1e levensjaar in e´e´n tempo plaats. De ventrale kromstand, die wordt veroorzaakt door een tekort aan ventrale penisschachthuid, of door een chorda (bindweefselstreng onder de urethrale plaat), wordt opgeheven en de ontbrekende urethra wordt tot aan de top van de glans gereconstrueerd. Hierbij wordt soms gebruikgemaakt van het preputiumbinnenblad (‘island onlay’- of ‘island tube’-plastiek) en/of het preputiumbuitenblad (voor aanvulling van ventrale-schachthuidtekort). Een kind met een hypospadie mag tevoren dus nooit een circumcisie ondergaan! 16.9

Epispadie

De epispadie is ‘het omgekeerde’ van de hypospadie. De meatus bevindt zich hierbij te ver naar proximaal aan de dorsale zijde. Deze afwijking is veel zeldzamer dan de hypospadie en kan gepaard gaan met incontinentie als er tevens een splijting van de blaashals aanwezig is. Deze aandoening is veel zeldzamer dan de hypospadie en komt ook bij meisjes voor, met een jongen-meisjeratio van 2:1. Men kan de epispadie beschouwen als een forme fruste van de extrophia vesicae. Bij de kinderchirurgische behandeling wordt altijd veel aandacht besteed aan het voorko´men van urethraobstructie.

17

Tractus digestivus

dr. J.A.J.M. Taminiau, drs. P.C. Bru¨hl In dit hoofdstuk worden de ziektebeelden naar globale volgorde van incidentie besproken: gastro-enteritis, chronische diarree, parasieten, coeliakie en vervolgens de spugende zuigeling, obstipatie, appendicitis en invaginatie. De denkbeelden over de behandeling van obstipatie en coeliakie en ook de diagnostiek van Giardia lamblia zijn de laatste jaren veranderd. 17.1

Gastro-enteritis

Diarree staat bij kinderen onder de 5 jaar op de achttiende plaats in de top twintig van de redenen om het spreekuur van de huisarts te bezoeken. In een derde van de gevallen zijn er een of meer familieleden met min of meer hetzelfde symptomencomplex. Met het stijgen van de leeftijd neemt de incidentie af. Bij deze ontwikkeling speelt een aantal factoren mee. In de eerste levensjaren vindt er een opbouw van de immunologische weerstand plaats, met name rotavirusinfecties zijn de belangrijkste oorzaak, opeenvolgende infecties verlopen steeds milder. De eerste en dus meest virulente infectie leidt dus ook het meest frequent tot uitdroging. Het oudere kind droogt minder snel uit, door de groei ontstaat er een gunstiger verhouding tussen lichaamsgewicht en het verlies van vocht door diarree en braken. Het kind leert zich hygie¨nischer te gedragen. Gastro-enteritis is vrijwel altijd een ‘self-limiting disease’ waarvoor de hulp van de huisarts toch nog in de helft van de gevallen ingeroepen wordt. Minder dan 0,5% van de aan de huisarts gepresenteerde gevallen leidt tot een specialistisch consult. Het spreekt vanzelf dat deze gevallen – het gaat meestal om uitdroging of langer bestaande diarree – een andere benadering vragen dan de in de huisartsenpraktijk gebruikelijke.

282

Het Pediatrisch Formularium

Symptomen Gastro-enteritis is een acute aandoening gekenmerkt door diarree (ca. 100%), braken (ca. 50%) en buikpijn (ca. 25%). De belangrijkste complicatie van gastro-enteritis is uitdroging. Uitdroging treedt vrijwel uitsluitend op bij waterdunne diarree en/of braken, vooral bij kinderen onder 2 jaar. De mate van uitdroging wordt enerzijds overschat, anderzijds wordt de diagnose uitdroging ook gemist. Bij dorst, of in ergere gevallen sufheid, is uitdroging zeer waarschijnlijk. Wanneer een recent gewicht van voor de ziekteperiode bekend is, kan opnieuw wegen de diagnose bevestigen en kwantificeren. Naast dorst en verminderde turgor, acidotisch ademenen, is een vertraagde capillary refill het meest specifieke symptoom dat op uitdroging wijst. De capillary refill wordt vastgesteld door 2 seconden te drukken op het nagelbed en te meten hoe lang het duurt voordat de nagel weer rood is. Normaal is dat het nagelbed binnen 2 seconden weer rood is. U kunt uzelf als referentie nemen. Minder betrouwbare symptomen zijn verminderde urineproductie, droge mond, grote ingevallen ogen en een ingezonken fontanel. Oorzaken Een verwekker kan na zeer uitputtend onderzoek in 60% van de gevallen gevonden worden. De uitkomst van dit onderzoek, die meestal pas na drie dagen bekend is, heeft zelden invloed op het beleid maar is soms in epidemiologisch opzicht van belang vanwege de zeer grote besmettelijkheid. Bij zuigelingen gaat het vooral om rota- en norovirusinfecties, bij oudere kinderen om bacterie¨le infecties (diverse pathogene Escherichia coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella en zeer zelden Yersinia), het astro- en adenovirus, voedselvergiftiging (Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens) en parasitaire infecties waarvan Giardia lamblia vooral in kinderdagverblijven vaak voorkomt; zelden gaat het om Entamoeba histolytica. Bij kleine kinderen zij men bedacht op een infectie of ziekte elders, zoals een bovensteluchtweginfectie, een urineweginfectie, appendicitis, invaginatie en meningitis. Differentiaaldiagnose Diarree kan ook veroorzaakt worden door onder meer lactoseintolerantie, koemelkallergie, dieetfouten laxantiagebruik (bijvoorbeeld snoepjes of ‘light’ frisdrank met sorbitol).

17

Tractus digestivus

283

Diagnose Een diagnose naar de verwekker zal in de huisartsenpraktijk zelden nodig zijn. Het gaat immers in de overgrote meerderheid van de gevallen om een ‘self-limiting disease’. De uitkomst van laboratoriumonderzoek heeft bijna nooit consequenties voor het beleid. Alleen bij langer dan tien dagen bestaande diarree en na een verblijf in de (sub)tropen is onderzoek van verse of gefixeerde feces op parasieten aan te bevelen. Een negatief onderzoek sluit amoebendysenterie niet uit. Een kweek op Shigella en Salmonella is te overwegen als de verzorgers van het kind een verhoogd besmettingsgevaar voor derden kunnen opleveren (bijvoorbeeld indien verzorgers in de gezondheidszorg of de voedingsmiddelenbranche werkzaam zijn). In de tweede lijn is onderzoek naar parasieten en kweek op Campylobacter, Shigella, Salmonella en Yersinia heel gebruikelijk. Behandeling Bij een voldoende inname van vocht kan spontaan herstel worden afgewacht. Carentie is obsoleet. Als het kind normaal wil eten, fles- of borstvoeding wil gebruiken, kan dat de gastroenteritis bekorten. Het gebruik van te zoete dranken zoals vruchtensap of cola dient in verband met de osmotische diarree (zie par. 17.2, Chronische peuterdiarree) die hierdoor kan ontstaan te worden ontraden. Bij uitdroging is Oral Rehydration Solution (ORS) geı¨ndiceerd. ORS wordt in de dunne darm via een actief transportmechanisme opgenomen mits het de juiste samenstelling heeft. Het kan vrijwel altijd een vochttekort aanvullen of voorkomen. Bij kinderen jonger dan 2 jaar met waterdunne diarree, al dan niet met braken, is ORS geı¨ndiceerd nog voordat er uitdrogingsverschijnselen zijn. NB. Braken en diarree bij zuigelingen noodzaken tot tweemaal per dag controle door de huisarts of opname in een ziekenhuis. Het is onvoldoende alleen een recept voor ORS mee te geven. Een uitgebreide uitleg zal de therapietrouw verbeteren en de kans op calamiteiten verkleinen. Uitgelegd moet worden dat het poeder eerst met water gemengd moet worden. Pas op, er zijn zakjes die met 200 ml, 250 ml, 300 ml, 500 ml of 1.000 ml aangelengd moeten worden. De ORS dient bij uitdroging bij voorkeur continu op geleide van de dorst, met een lepeltje, daarna met een

284

Het Pediatrisch Formularium

drinkbeker, toegediend te worden. Braken is normaal tijdens een gastro-enteritis en een extra reden om met veel kleine beetjes ORS door te gaan. Het kind spuugt meestal minder dan het ORS binnenkrijgt. Wanneer er binnen zes uur na het begin van de orale rehydratie geen verbetering in de toestand is gekomen, zal intraveneuze toediening van vocht over het algemeen noodzakelijk worden. Dat geldt ook voor suffe of uitgeputte kinderen. Met name door rotavirusinfecties, die vooral bij kinderen onder de 2 jaar voorkomen, kan het epitheel van de dunne darm een enkele keer zo worden aangetast dat er onvoldoende ORS geresorbeerd wordt. Het rotavirus schakelt de productie van epitheelpompen en verteringsenzymen tijdelijk uit, het herstellende epitheel heeft eveneens te maken met een vertraging van deze productie. Bij braken kan het geven van een anti-emeticum, bij voorkeur domperidon of metoclopramide, worden overwogen (bij voorkeur rectaal toedienen). Deze middelen kunnen vooral bij kinderen centrale bijwerkingen hebben, er is geen bewijs dat deze middelen een nuttig effect hebben. Loperamide is bij kinderen jonger dan 2 jaar gecontra-indiceerd in verband met de centrale bijwerkingen en de mogelijke ileus. Het heeft geen invloed op herstel van de uitdroging in combinatie met ORS. Bij kinderen van 2 tot 6 jaar moet goed gekeken worden of ze centrale bijwerkingen of ileus krijgen. Loperamide bestrijdt het symptoom diarree gemiddeld gedurende twee dagen maar bekort de ziekteduur niet. Contra-indicaties kunnen zijn dysenterie, ileus, (voorafgaand) antibioticagebruik (pseudomembraneuze colitis) en zwangerschap. Andere stopmiddelen zijn niet werkzaam of zijn obsoleet. Voor bestrijding van het belangrijkste symptoom, uitdroging, hebben deze middelen geen functie. In uitzonderingsgevallen wordt, meestal na overleg met de bacterioloog op geleide van de kweek of na het aantonen van parasieten, een antibacterieel of antiparasitair middel gegeven. 17.2

Chronische peuterdiarree

Dit type diarree wordt ook wel osmotische diarree genoemd. Symptomen Frequente, meestal waterdunne of brijachtige diarree met zichtbaar onverteerde voedselresten. De darmpassagetijd is veel korter dan normaal. Er is ’s nachts geen diarree, de eerste ontlasting

17

Tractus digestivus

285

’s ochtends is het meest gebonden. De kinderen zijn er niet ziek van, spelen normaal, hebben een normale eetlust en groeien volgens de curve voor lengte en gewicht. De ziekte treedt meestal op na een periode van acute gastro-enteritis. Alleen in ernstige, niet-herkende gevallen vermagert het kind. Oorzaak Doorgaans krijgen deze kinderen een vetarm dieet. In het dieet vertragen vetten de darmpassagetijd. Het vetarme dieet bevat vaak appelsap (of andere sappen) met zeer veel fructose en sorbitol; het wordt pas opgenomen als er evenveel glucose als fructose in de dunne darm aanwezig is. Als het niet wordt opgenomen, geeft het aanleiding tot vochttransport naar het darmlumen. Door het grote volume in de darm ontstaat een versnelde passagetijd. Als de ongefermenteerde suikers in het colon arriveren, geven zij aanleiding tot gisting waardoor winderigheid en diarree ontstaan. Differentiaaldiagnose De differentiaaldiagnose is lang. Over het algemeen is het verstandig pas naar pathologische oorzaken te zoeken als er door een normaal dieet binnen veertien dagen geen aanzienlijke verbetering is opgetreden. Lactose-intolerantie geeft vaak krampen. Bij voedselallergie zijn heel vaak huid- of longklachten aanwezig. Giardia lamblia geeft vrijwel dezelfde verschijnselen als peuterdiarree maar is dikwijls epidemisch (cre`che). Obstipatie met paradoxe diarree kan uitgevraagd worden. De kans a priori op coeliakie is klein, zeker als het kind goed groeit. Behandeling Het geruststellen van de ouders. ‘Uw kind vertoont een normale reactie op een teveel aan appelsap en een relatief tekort aan vezels en vet’. Vezels, bij voorkeur bruin brood, moeten opnieuw worden geı¨ntroduceerd. In de praktijk voldoet de normale Hollandse kost met onder andere melk als bron van vet. 17.3

Lactose-intolerantie

Secundaire vorm Lactose-intolerantie komt bij kinderen secundair voor in aansluiting op een virale gastro-enteritis bij mogelijk 5-10% en

286

Het Pediatrisch Formularium

houdt gedurende enkele maanden aan en dan vooral vo´o´r het 5e levensjaar. Lactose-intolerantie komt ook secundair voor na Giardia-infestatie, mogelijk na een koemelkallergie, na chemotherapie en na buikbestraling. Bij de secundaire vorm is lactoseintolerantie van voorbijgaande aard. Primaire vorm Primaire lactose-intolerantie komt bij blanken in een gering percentage voor en bij niet-blanken in een hoog percentage. De primaire vorm wordt niet gezien voor het 5e of 6e levensjaar. Tot die leeftijd kan lactose goed worden verdragen door aanwezigheid van het enzym lactase. Symptomen Lactose-intolerantie uit zich in een klachtenpatroon van braken, misselijkheid, ructus, buikpijn, borborygmi, flatulentie, diarree, of een combinatie van deze symptomen. Het eten van ijs (veel lactose!) provoceert de klachten. Behandeling De behandeling bestaat uit het beperken van lactose: weinig melk drinken, o´f melk drinken waarin de lactose is voorverteerd. Deze voorvertering kan ook thuis geschieden door toevoegen van lactase-enzym aan de voeding (druppels of tabletten; Kerulac resp. Kerutab). Er zijn veel lactosearme voedingen te koop. 17.4

Voedselallergie

In de regel betreft voedselallergie een koemelkallergie die over het algemeen voorbijgaat voor het 4e jaar. Symptomen Er zijn vrijwel altijd meerdere tractus bij betrokken. Huid-, luchtweg- en maag-darmklachten kunnen optreden; de familieanamnese is positief voor atopie. Diagnose De diagnose wordt gesteld door eliminatie en herintroductie van koemelk, waarbij de klachten moeten verdwijnen en weer terugkeren. De eliminatie moet zeer minutieus worden uitgevoerd. Melk is verwerkt in onverwacht veel producten. De eliminatie

17

Tractus digestivus

287

moet minstens twee, en ingeval de huid meedoet, vier weken duren. In geval van twijfel kan een dubbelblind, placebogecontroleerde belasting worden uitgevoerd. De waarde van een RAST (radio-allergo-sorbent test) op koemelk en van huidtests is discutabel, maar kan gebruikt worden ter ondersteuning van het beleid. Behandeling De behandeling bestaat uit het geven van een hydrolysaat van eiwit in de zuigelingenvoeding. De kans bestaat dat de gehydroliseerde eiwitfracties toch nog groot genoeg zijn om allergeen te zijn. In dat geval kan een aminozuurmengsel gebruikt worden. 17.5

Giardia- en worminfecties

17.5.1 giardiasis Infectie met Giardia lamblia is de meest voorkomende protozoe¨ninfectie in Nederland. Symptomen van giardiasis zijn (boven)buikpijn, diarree en soms gewichtsverlies. Diagnose Een ELISA-bepaling op Giardia-antistoffen in de triple fecestest is de gouden standaard. Oudere bepalingen geven een hoog percentage foutnegatieve uitkomsten. Behandeling Behandeling met metronidazol is effectief. Het geneesmiddel kan een allergische huidreactie geven, bij langdurig gebruik kan een reversibele polyneuropathie ontstaan. Dit is ook bij kinderen aangetoond. Metronidazol heeft een vieze smaak, die voor een groot gedeelte is ondervangen met de thans beschikbare suspensie. 17.5.2 worminfecties Nematoden Enterobius vermicularis (made of oxyure), Ascaris lumbricoides (spoelworm) en Trichuris trichiura (zweepworm) komen in Nederland voor. Oxyuren kunnen anale jeuk geven, maar nauwelijks andere klachten. Ascaris geeft over het algemeen geen klachten. Deze wormen zijn zeker geen oorzaak van chronische buikpijn. Behandeling: mebendazol.

288

Het Pediatrisch Formularium

Strongyloides stercoralis geeft over het algemeen geen klachten. De diagnose wordt meestal gesteld doordat de ouders een worm zien. Strongyloides geeft alleen in zeer grote hoeveelheden diarree; dit komt in Nederland eigenlijk nooit voor. Cestoden Taenia saginata (gewone lintworm) en Hymenolepis nana (dwerglintworm). Taenia kan ondervoeding geven. Andere klachten zijn ongebruikelijk. Behandeling: niclosamide of mebendazol en 1 a` 2 uur na inname een laxans als magnesium of natriumsulfaat. (Bij Taenia solium bestaat de kans dat proglottiden in de darm verblijven en de eieren die niet beschadigd worden cysticercosis geven na het passeren van de darmwand). Voor Hymenolepis wordt niclosamide gebruikt. Mebendazol wordt in geringe mate geresorbeerd, is daarom weinig toxisch en heeft in de praktijk weinig bijwerkingen. Niclosamide onderdrukt de zuurstofutilisatie van de wormen, wordt niet geresorbeerd en heeft weinig bijwerkingen. 17.6

Coeliakie

De incidentie van coeliakie is 1 op 150-200. De incidentie is enorm toegenomen door de verbeterde diagnostiek. Oorzaak Coeliakie is een vlokatrofie van de dunne darm ten gevolge van gluteninname. Symptomen (Vet)diarree, gewichtsverlies, chagrijnig gedrag, anorexie en afbuigende groei- en/of gewichtscurve. Als het beeld enige tijd bestaat, hebben de kinderen een opvallend bolle, opgezette buik maar zijn mager. De klachten beginnen meestal circa zes weken tot een half jaar na inname van gluten, meestal tarwebloem, in het dieet. Diagnose De waarschijnlijke diagnose kan gesteld worden met verhoogde IgA-tissue transglutaminase (TTG), dit blijkt indentiek te zijn aan de eerder gevonden IgA-endomysiumantistoffen in het bloed. IgA-reticuline- en IgA gliadineantistoffen zijn minder

17

Tractus digestivus

289

specifiek en komen ook bij gezonden voor en worden eigenlijk niet meer bepaald. De diagnose kan alleen met zekerheid gesteld worden met een dunnedarmbiopsie, die vlokatrofie laat zien. Behandeling De behandeling bestaat uit het voorschrijven van een levenslang glutenvrij dieet. Evaluatie. Alleen bij patie¨nten jonger dan 2 jaar bestaat een zeldzame kans op voorbijgaande glutenintolerantie. Bij oudere kinderen heeft staken van het glutenvrije dieet daarom geen zin. Hoe gaat de controle in zijn werk? Alleen bij twijfel over de diagnose wordt na een herstelperiode van een jaar of langer een tweede biopt genomen, dat normaal moet zijn; vervolgens een behandeling met gluten en indien er weer klachten zijn een herhalingsbiopsie circa drie maanden later. Zijn er dan opnieuw vlokatrofie van de darmmucosa en klachten, dan wordt levenslang glutenvrij dieet voorgeschreven. Vlokatrofie zonder klachten behoeft niet behandeld te worden. Levenslange behandeling bij klachten is noodzakelijk wegens het iets verhoogde risico op het ontstaan van een darmlymfoom bij onvoldoende dieet houden en deficie¨nties van vetoplosbare vitaminen, vitamine B12 en foliumzuur. 17.7

De spugende zuigeling

Hier worden drie ziektebeelden besproken die ieder als typerend symptoom spugen (of braken) hebben: gastro-oesofageale reflux, pylorushypertrofie en ulcus pepticum. 17.7.1 gastro-oesofageale reflux De onderste oesofagussfincter is een gladde spier die de slokdarm gesloten houdt. Tijdens een slikactie ontspant de sfincter en sluit zich weer. Bij gastro-oesofageale reflux ontstaat na het sluiten van de sfincter een spontane relaxatie (transient lower esopgageal relaxation, TLESR) en gaat de onderste oesofagussfincter weer open gedurende een langere tijd. Tijdens deze relaxaties ontstaat bij 6% van de gezonde mensen en bij 16% van de patie¨nten gastro-oesofageale reflux. Slechts een gedeelte van deze refluxepisoden bevat maagzuur. Waarom zuigelingen meer regurgiteren tijdens deze TLESR’s is onbekend. Slechts een ge-

290

Het Pediatrisch Formularium

ring aantal kinderen houdt klachten na de leeftijd van 1,5 tot uiterlijk 2,5 jaar. Bij zuigelingen en kinderen moet altijd rekening worden gehouden met rumineergedrag. Waarschijnlijk is reflux de oorzaak van het rumineren, maar het kind merkt dat het opwekken van reflux of versterken van reflux door aanspannen van de buikspieren en het middenrif een mogelijkheid is tot het krijgen van aandacht. Vooral bij geretardeerde kinderen is dit een veelvoorkomende oorzaak van braken. Symptomen Braken, misselijkheid, ructus, foetor ex ore en buikpijn, bij zuigelingen: huilen na de maaltijd of huilen bij liggen. Bijzondere klachten zijn apneu, mogelijk door opgeven en verslikken, soms zo ernstig dat het in de categorie (bijna-)wiegendood valt. De relatie met astma of andere respiratoire klachten is nog altijd onduidelijk en bij onderzoek niet aantoonbaar. Gastro-oesofageale reflux kan ook secundair voorkomen bij Helicobacter pylori-gastritis, ulcus duodeni, giardiasis, coeliakie en andere darmaandoeningen. Echt braken kan een symptoom zijn van extra-intestinale ziekte; alleen bij afwezigheid van deze ziekten en andere maag-darmziekten mag gesproken worden van gastro-oesofageale reflux. Diagnose De gouden standaard is de impedantie/pH(IMP/pH)-meting in de slokdarm. Alle gezonde kinderen hebben echter fysiologische reflux, zodat de gouden standaard alleen een kwantitatief verschil aangeeft. Oesofagoscopie en biopsie zijn geschikt voor het aantonen van refluxoesofagitis, maar niet voor het aantonen van reflux. Bij jonge kinderen tot een jaar of 4 is de oesofagitis vaak marginaal aanwezig en gemakkelijk over het hoofd te zien of moeilijk te beoordelen. Ernstige oesofagitis wordt niet vaak gezien. Fysiologische reflux kan ook lichte oesofagitis bij histologisch onderzoek te zien geven. Het beoordelen van de histologie dient te gebeuren in samenhang met het endoscopiebeeld, impedantiemeting en de pH-registratie. Bij apneu-aanvallen of bijna-wiegendood is een klinische evaluatie met videomonitoring in combinatie met IMP/pH-meting naast een zeer zorgvuldige anamnese aangewezen om te trachten een relatie aan te tonen tussen de apneu en de reflux.

17

Tractus digestivus

291

Behandeling Gastro-oesofageale reflux tot de leeftijd van 1,5 jaar kan worden behandeld door de zuigeling het eerste uur na de maaltijd op de rechter zijde te leggen en daarna twee uur op de linker zijde; dat bevordert de maagontlediging en uiteindelijk neemt het aantal refluxepisoden af. Protonpompremmers hebben geen enkel effect op refluxklachten tot de leeftijd van 2 jaar, daarna neemt de kans op oesofagitis geleidelijk toe en kunnen ze eventueel gebruikt worden. Het effect van protonpompremmers bij kinderen tot 2 jaar is discutabel. Het indikken van de voeding met Nutriton 0,25 tot 0,5%, rijste- of tarwebloem heeft een gering effect. 17.7.2 pylorushypertrofie Pylorushypertrofie is een aandoening bij pasgeborenen en zuigelingen, en komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes (4:1); de verschijnselen beginnen meestal op de leeftijd van 4-8 weken, maar kunnen ook direct na de geboorte beginnen. Symptomen De baby begint projectiel te braken en er treedt een fors gewichtsverlies op; er is sprake van hypochloremische alkalose in het bloed. Diagnose De diagnose wordt gesteld op zichtbare peristaltiek na de voeding van links naar rechts in de bovenbuik en het gehele klinische beeld van spugen. Echografie toont meestal, maar niet altijd, een verdikte pylorusspier. Ro¨ntgencontrastonderzoek is bijna nooit noodzakelijk. Behandeling De behandeling is chirurgisch; via een kleine incisie wordt de hypertrofische pylorus overlangs gekliefd, waarna de klachten over het algemeen direct over zijn. 17.7.3 ulcus pepticum Bij continue, heftige en vooral nachtelijke epigastrische buikpijn kan worden gedacht aan een ulcus pepticum bij kinderen. De kans hierop neemt toe bij een positieve familieanamnese bij eerstegraadsverwanten. Het ulcus pepticum bij kinderen wordt

292

Het Pediatrisch Formularium

veroorzaakt door een Helicobacter pylori-infectie van het antrumslijmvlies in de maag. Diagnose Fecesantigeentest op Helicobacter pylori. Endoscopische biopsie met kweek is alleen nodig om een in Nederland zeer zeldzaam voorkomende resistentie voor antibiotica aan te tonen (metronidazol of claritromycine). Behandeling ‘Tripleschema’: amoxicilline, claritromycine en omeprazol, alles in 2 doses gedurende 7 dagen. Ulcus pepticum met negatieve diagnostiek voor Helicobacter pylori-infectie en dus waarschijnlijk veroorzaakt door stress, kan behandeld worden met een protonpompremmer en H2-receptorantagonisten. 17.8

Obstipatie

Chronische obstipatie komt bij 5% van de kinderen in Nederland voor. Over het algemeen is de differentiaaldiagnose op grond van het klinisch beeld te stellen. Symptomen De diagnose chronische obstipatie wordt gesteld bij aanwezigheid van minstens twee symptomen, een defecatiefrequentie van minder dan 2 per week, samen met regelmatig poepvegen in de broek of fecale incontinentie, produceren van grote hoeveelheden feces eens per 1-3 weken en het voelen van scybala bij palpatie van de buik of een grote fecale massa bij rectaal toucher. Ook een pijnlijke defecatie met het produceren van harde feces, samengaand met fissura ani kan beschouwd worden als een vorm van obstipatie. Behandeling Naast toilettraining aansluitend op de maaltijden en zorgen dat het kind met de voeten op de grond kan steunen wanneer het op het toilet zit (eventueel met behulp van een voetenbankje), moet een dieetadvies worden gegeven. Het duurt echter meestal enkele jaren voordat een ruwvezelig dieet door een gezin wordt geaccepteerd. Chronische obstipatie is goed behandelbaar met laxeertherapie,

17

Tractus digestivus

293

die over het algemeen 6 (tot 9) maanden (!) moet worden gegeven. De voorkeur wordt tegenwoordig gegeven aan macrogol, gezien de zeer geringe bijwerkingen (alleen een vieze smaak!). Lactulose is een alternatief als macrogol vies gevonden wordt, maar heeft wat meer, overigens in onderzoek niet significante, bijwerkingen; buikkrampen en flatulentie. De effectiviteit van macrogol en lactulose is hetzelfde; mogelijk werkt macrogol iets sneller. Als deze middelen niet verdragen worden kan eventueel een paraffine-emulsie gegeven worden. Rectale klysma’s moeten tot het uiterste beperkt blijven en zijn alleen in het begin, na falen van een adequate orale dosis, van de behandeling aangewezen. Wanneer scybala of een massa bij rectaal onderzoek wordt gevonden, kan macrogol in de vorm van drank, poeders of granulaat gegeven worden in een zodanige dosering dat de feces brijachtig tot dun worden en in een normale frequentie, dat wil zeggen, vaker dan tweemaal per week worden geproduceerd. Ook de andere symptomen moeten verdwijnen. Er zijn geen aanwijzingen dat deficie¨ntie van vetoplosbare vitaminen ontstaat bij gebruik van paraffine-emulsie. 17.9

Appendicitis

Appendicitis is bij kinderen onder de 5 jaar een zeldzaam ziektebeeld. Het stellen van de diagnose bij jonge kinderen mag niet te lang op zich laten wachten; het risico op perforatie en peritonitis is dan groot. Symptomen/diagnose Wanneer het ziektebeeld zich in zijn klassieke gedaante voordoet, is het bijtijds stellen van de diagnose niet moeilijk. De klachten beginnen dan met pijn in de bovenbuik of rond de navel die later naar rechtsonder gaat en er is misselijkheid of braken. Bij onderzoek is er een temperatuur van circa 38 8C, drukpijn rechtsonder, (contralaterale) loslaatpijn, eventueel de´fense musculaire. Schokken (springen, vervoer, hoesten) doen pijn. Diagnose Bij rectaal toucher is er opstootpijn rechts en er is een leukocytose. Het ziektebeeld doet zich echter zelden klassiek voor. Bij een retrocaecaal gelegen appendix is er vaak nauwelijks drukpijn maar doet flexie van het rechter been (iliopsoas) wel pijn. Bij

294

Het Pediatrisch Formularium

twijfel kan door de patie¨nt na enige uren weer te onderzoeken de diagnose worden gesteld. Dit is ook van belang als de symptomen nog maar kort bestaan. Vooral net begonnen vage buikpijn of misselijkheid kan de onderzoeker op een dwaalspoor brengen. Anderzijds zal ook de ervaren chirurg af en toe een appendix sana verwijderen. De differentiaaldiagnose is lang. Van belang zijn: acute gastroenteritis, urineweginfectie, niersteen, ovulatiepijn, salpingitis, gesteeldraaid ovarium, ascariasis, ziekte van Crohn en meckeldivertikel. Complicaties Vooral bij kleine kinderen kan perforatie in de vrije buikholte reeds binnen 24 uur plaatsvinden. Hierdoor ontstaat een gegeneraliseerde peritonitis. Een periappendiculair infiltraat leidt een enkele keer tot een abces; dit perforeert meestal naar het darmlumen en soms naar de buikwand. 17.10

Invaginatie

Invaginatie is het instulpen van het ene darmsegment in het andere, doorgaans het terminale ileum in het caecum. Invaginatie komt vooral voor op de leeftijd van 3 maanden tot 2 jaar, het meest in de tweede helft van het 1e levensjaar. Symptomen Kortdurende buikpijn in aanvallen, het kind is bleek, trekt de beentjes op, zweet, heeft een versnelde pols en braakt soms gallig. Er is in 75% van de gevallen een geleiachtig rode uitvloed uit de anus of bij rectaal toucher. Er is geen ontlasting. Minder vaak is er een worstvormige zwelling palpabel of is er peritoneale prikkeling. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. NB. Er kunnen opvallend weinig symptomen aanwezig zijn, vooral bij zuigelingen is er vaak een wisselend beeld! Met echografie kan een invaginatie worden opgespoord.

17

Tractus digestivus

295

Behandeling Coloninloop met contrast of lucht. Bij peritoneale verschijnselen of grote delay is chirurgische behandeling aangewezen. De complicatie is een necrotische darm, die gereserceerd moet worden, met het risico op een korte darm. Differentiaaldiagnose Ingeklemde hernia, volvulus bij darmatresie, meckeldivertikel met streng. Ook bij purpura van Henoch-Scho¨nlein kan invaginatie optreden. Referenties Lisdonk EH, Bosch WJHM van den, Huygen FJA, Lagro-Jansen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1999. Bru¨hl PhC, et al. NHG-standaard Acute Diarree. Huisarts Wet 2007;50(3): 103-13. Wijk MP, Benninga J, et al. Effect of body position changes on postprandial gastroesophaleal reflux and gastric emptying in the healthy premature neonate. J Pediatr 2007;151(6):585-90.

296

Het Pediatrisch Formularium

Overzicht van geneesmiddelen bij tractus digestivus diarree orale rehydratie

10-40 ml/kg/uur tot rehydratie is bereikt in doorgaans 3-4 uur, op geleide van de dorst daarna onderhoud zolang waterdunne diarree blijft bestaan 10 ml/kg per lozing

loperamide (> 2 jaar)

bij acute diarree: 0,3 mg/kg/dag p.o. in 2-3 doses niet zonder ORS (mag gegeven worden wanneer alle ziektebeelden zijn uitgesloten)

braken metoclopramide

oraal: 0,3-0,5 mg/kg/dag in 2-4 doses rectaal: 0,5 mg/kg/dag in 3 doses (rectaal niet < 10 jaar!)

domperidon

oraal: 0,9-1,2 mg/kg/dag in 3-4 doses (max. 10 mg per keer) rectaal: 5-15 kg: 20 mg in 2 doses 15-35 kg: 60 mg in 2 doses > 35 kg: 120 mg in 2 doses

oxyuriasis/enterobiasis1 mebendazol

100 mg p.o. in 1 dosis, herhalen na 14 dagen (zo nodig elke 14 dagen herhalen)

ascariasis/trichuriasis1 mebendazol

200 mg p.o. (ged. 3 dagen) in 2 doses (zo nodig na 3 weken herhalen)

taeniasis1 niclosamide

< 2 jaar: 500 mg p.o. (eenmalig) 2-6 jaar: 1 g p.o. (eenmalig) > 6 jaar: 2 g p.o. (eenmalig)

hymenolepis1 niclosamide

< 2 jaar: 500 mg (1e dag), 250 mg (dag 2-7) p.o. 2-6 jaar: 1 g (1e dag), 0,5 g (dag 2-7) p.o. > 6 jaar: 2 g (1e dag), 1g (dag 2-7) p.o.

praziquantel

> 4 jaar: 25 mg/kg eenmalig

17

297

Tractus digestivus

giardiasis1 metronidazol

20 mg/kg/dag p.o. in 2 doses gedurende 7 dagen

tinidazol

50-75 mg/kg p.o. in 1 dosis (zo nodig 16 herhalen)

strongyloidiasis1 tiabendazol2

50 mg/kg/dag p.o. in 2 doses gedurende 2 dagen larva migrans: 4 dagen max. 1,5 g/dag

ivermectine

> 5 jaar: 0,2 mg/kg in 1 dosis bij hyperinfectie gedurende 3 dagen

gastro-oesofageale reflux omeprazol

0,7-1 mg/kg/dag in 1 dosis, een kwartier voor de eerste dagmaaltijd > 20 kg 20 mg tot 2 dd

ranitidine

6-10 mg/kg/dag p.o. in 2 doses

helicobacter pylori-infectie (ulcus pepticym) amoxicilline

30-50 mg/kg/dag p.o. in 2 doses max. 2 g/dag gedurende 7 dagen

claritromycine

15 mg/kg/dag p.o. in 2 doses max. 500 mg/dag gedurende 7 dagen

omeprazol

> 1 jaar; 10-20 kg: 20 mg/dag p.o. in 2 doses > 20 kg: 40 mg/dag p.o. in 2 doses gedurende 7 dagen

ulcus pepticum (zonder Helicobacter pylori-infectie) omeprazol

zie hiervoor

ranitidine

6-10 mg/kg/dag p.o. in 2 doses

obstipatie macrogol

desimpactie 1-1,5 g/kg/dag, daarna 0,25-1 g/kg/dag

lactulose

0,6 g/kg/dag, dit is 1 ml/kg/dag max. 45 ml/dag

lactitol

0,25 g/kg/dag p.o. in 1 dosis

paraffine-emulsie

1 ml/dag p.o. in 1 dosis

natriumfosfaat (klysma)

16 per dag in volume van 60-120 ml

298

Het Pediatrisch Formularium

natriumdocusaat/sorbitol (klysma)

16 per dag in volume van 60-120 ml

psylliumzaad

< 6 jaar: 1,6-9,6 g/dag p.o.(vezelpreparaat) 6-12 jaar: 12,8 g/dag p.o. in 2 doses > 12 jaar: 6,4-19,2 g/dag p.o. in 1-3 doses

tritici testa (zemelen)

6-12 jaar: 3,5-7 g/dag p.o. in 1-2 doses

1 Kans op recidief is mogelijk bij aanwezig blijven van besmettingsbron 2 Tabletten zonder fijnmaken met een glas water innemen. Bij slikproblemen uiteen laten vallen in water of een lichtzure vloeistof, bijvoorbeeld vruchtensap of yoghurt

18

Endocrinologie

Dr. C. Noordam, prof. dr. H.A. Delemarre-van de Waal De kinderendocrinologie heeft zich in de laatste veertig jaar geprofileerd. Door nieuwe technologische ontwikkelingen wordt de pathofysiologie van de verschillende ziektebeelden duidelijk, maar zijn ook nieuwe behandelingen mogelijk. Zo spelen de moleculaire biologie, de biochemie en de klinische genetica tegenwoordig een belangrijke rol in dit vakgebied. De kinderendocrinologie heeft tal van raakvlakken met andere deelspecialismen. Regelmatig blijkt een kind dat is verwezen naar de endocrinoloog vanwege een groeiachterstand, een coeliakie te hebben, of wordt de endocrinoloog in consult gevraagd om een groeiafbuiging bij een kind met astma. Hormonale uitval als gevolg van oncologische behandeling, zoals radiotherapie en chemotherapie, wordt bij een betere overleving na deze behandeling vaker gezien. In dit hoofdstuk komen de verschillende hormonale assen aan de orde met de belangrijkste diagnostische en therapeutische schema’s. 18.1

Hypothyreoı¨die

De schildklier produceert de schildklierhormonen T4 en – in mindere mate – T3 onder regulatie van het TSH (thyroı¨dstimulerend hormoon) uit de hypofyse. De hypofysefunctie wordt gereguleerd door TRH (thyreotropin-releasing hormone) uit de hypothalamus. Het schildklierhormoon is essentieel voor een aantal ontwikkelingen, zoals de hersenontwikkeling van het heel jonge kind (myelinisatie en synapsvorming) en de botontwikkeling. Verder bepaalt het schildklierhormoon het basale metabolisme van het lichaam, zet de cellen van alle orgaansystemen aan tot een verhoging van de stofwisseling, en de eiwitsynthese wordt erdoor bevorderd. Voorts heeft schildklierhormoon een

300

Het Pediatrisch Formularium

stimulerende werking op de elektrische geleiding van de hartspier en op de darmperistaltiek. Normaliter passeert het schildklierhormoon de placenta slechts in geringe mate. Wanneer er sprake is van een gestoorde schildklierhormoonsynthese bij de foetus vindt toch significant transport van schildklierhormoon naar de foetus plaats. NavelstrengT4-spiegels van 25-50% zijn normaal. Hierbij heeft de pasgeborene slechts weinig kenmerken van hypothyreoı¨die; onbehandeld nemen de symptomen na de geboorte progressief toe. De blijvende vorm van congenitale hypothyreoı¨die heeft, in Nederland, een prevalentie van 1 op de 2.600. Door de landelijke screening (tevens naar fenylketonurie/PKU/adrenogenitaal syndroom en vanaf 1 januari 2007 meerdere zeldzame stofwisselingsziekten) in de neonatale periode wordt de diagnose vroeg gesteld en kan tijdig een begin worden gemaakt met substitutietherapie. De onherstelbare hersenbeschadiging die met name in een onbehandelde situatie gedurende de eerste twee levensjaren ontstaat, kan door vroege behandeling voorkomen c.q. verminderd worden. Hypothyreoı¨die op oudere leeftijd kan ontstaan als gevolg van een auto-immuunthyreoı¨ditis, na chirurgische extirpatie of als late expressie van een hypoplasie of enzymafwijking; de schildklier kan dan aanvankelijk nog voldoende schildklierhormonen produceren. Symptomen De symptomen van hypothyreoı¨die zijn een gevolg van een verminderde eiwitsynthese, verminderde adrenerge activiteit, verminderd basaal metabolisme, verminderde enzyminductie en een toegenomen eiwit-mucopolysaccharidecomplexsynthese. De symptomen op de kinderleeftijd zijn: – trage lengtegroei gecombineerd met een vertraagde skeletrijping; – trage pols, kleine polsdruk; – obstipatie; – droge huid; – algemene traagheid; – kouwelijkheid; – myxoedeem van oogleden, stembanden (heesheid); – trage achillespeesrelaxatietijd; – bij een toegenomen TSH-secretie, soms struma;

18

Endocrinologie

301

– indien congenitaal aanwezig: vertraagde psychomotorische ontwikkeling, icterus prolongatus, navelbreuk en protrusie van de tong. Oorzaken Hypothyreoı¨die kan veroorzaakt worden door stoornissen in de schildklier zelf (primair) of het gevolg zijn van een verminderde stimulatie door TSH (secundair) of TRH (tertiair). Een aanlegstoornis van de schildklier is de meest frequente oorzaak van primaire congenitale hypothyreoı¨die (CHT); deze kan bestaan uit totale aplasie, hypoplasie of ectopie van de schildklier. Daarnaast kunnen ook enzymstoornissen in de synthese van het schildklierhormoon leiden tot een CHT. Deze laatste aandoeningen zijn vaak erfelijk. Factoren die interfereren met de hormoonsynthese zijn een tekort, maar ook een overmaat aan jodium (geneesmiddelen, ro¨ntgencontrastmiddel) en thyreostatica, die via de placenta het kind bereiken. Na chirurgische ingrepen, waarbij een deel van de schildklier is verwijderd kan eveneens hypothyreoı¨die ontstaan. Diagnose Bij een congenitale hypothyreoı¨die zal men verlaagde spiegels van het FT4- en FT3-gehalte vinden, terwijl de TSH-spiegel verhoogd is. Wanneer er sprake is van een enzymstoornis in de hormoonsynthese, zullen voorlopers van het schildklierhormoon toegenomen zijn. De uitscheiding van verschillende jodiumproteı¨nen is toegenomen. In geval van een centrale hypothyreoı¨die is het FT4/FT3 verlaagd en het TSH-gehalte normaal of laag. Bij een centrale hypothyreoı¨die kan door disregulatie een licht verhoogd TSH-gehalte bestaan. Bij een TRH-test loopt het TSH-gehalte na TRH-toediening of niet op of sterk op en blijft lang hoog. Behandeling Ongeacht de oorzaak van de hypothyreoı¨die is substitutie met schildklierhormoonpreparaten (thyreomimetica) aangewezen; bij de congenitale vorm dient hormonale substitutie zo snel mogelijk te beginnen om mogelijke ‘hersenschade’ beperkt te houden. De behandeling bestaat uit toediening van de orale levothyroxine (T4) eenmaal daags in een dosering aangepast aan de leeftijd (zie

302

Het Pediatrisch Formularium

‘Overzicht van geneesmiddelen bij endocrinologische aandoeningen’ achteraan in dit hoofdstuk). Op geleide van FT4- en TSH-spiegels wordt de dosis aangepast, bij voorkeur niet door de huisarts. Bijwerkingen treden alleen op bij overdosering. De symptomen hiervan zijn psychische onrust, slapeloosheid, warmte-intolerantie, diarree, tremoren en (zelden) cardiale aritmiee¨n. 18.2

Hyperthyreoı¨die

Hyperthyreoı¨die is op de kinderleeftijd weliswaar een zeldzame ziekte maar het komt in toenemende mate voor. De oorzaak is vrijwel altijd een auto-immuunproces. Als gevolg van stimulerende autoantistoffen gericht op de TSH-receptor wordt de schildklier gestimuleerd tot autonome productie van schildklierhormoon. Bij pasgeboren kinderen kan een passage`re hyperthyreoı¨die ontstaan als gevolg van transplacentair gepasseerde maternale autoantistoffen. Symptomen en diagnose De symptomen van hyperthyreoı¨die zijn onrust, warmte-intolerantie, nervositeit, slapeloosheid, spierzwakte, diarree en vermagering. Bij lichamelijk onderzoek vindt men een snelle pols, een warme, vochtige huid en eventueel tremoren van de vingers. Op de kinderleeftijd is een exoftalmie zeldzaam. De schildklier is dikwijls vergroot. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een verhoogde FT4en/of T3-bloedspiegel in combinatie met een onderdrukt TSH. Behandeling De behandeling bestaat uit het onderdrukken van de schildklierhormoonsynthese. Dit kan medicamenteus geschieden, door middel van radioactief jodium, of operatief. Aangezien de aandoening in 25% tot 35% van de gevallen in remissie gaat, behandelt men in eerste instantie met medicamenten. De thionamiden kunnen worden onderverdeeld in de thio-imidazolderivaten (carbimazol, thiamazol) en de thiouracilderivaten (propylthiouracil). Beide groepen remmen de inbouw van anorganisch jodium in tyrosine, terwijl de thiouracilderivaten tevens de perifere omzetting van T4 naar T3 verminderen. De thioureum-

18

Endocrinologie

303

derivaten worden snel geresorbeerd. Zes a` acht uur na inname is het grootste deel reeds via de urine gee¨limineerd. Euthyreoı¨die ontstaat gemiddeld na zes weken. In het behandelschema zijn twee mogelijkheden weergegeven: een partie¨le onderdrukking van de schildklier of een totale suppressie. In het laatste geval dient schildklierhormoon aan de behandeling toegevoegd te worden. Behandeling met carbimazol verdiende al de voorkeur boven die met propylthiouracil, omdat de bijwerkingen geringer zijn en het middel eenmaal daags gedoseerd kan worden in de onderhoudsfase. Recentelijk is duidelijk geworden dat propylthiouracil niet meer voorgeschreven moet worden aan kinderen in verband met de kans op ernstige leverfunctiestoornissen. Belangrijkste bijwerkingen van thioureumderivaten: agranulocytose kan vooral in de eerste drie maanden van de behandeling optreden en is reversibel binnen enkele dagen na staken van de medicatie. Geen consensus bestaat over het routinematig controleren van het bloedbeeld. Controle bij keelpijn of andere infectietekenen wordt wel aangeraden. De verschillende thioureumderivaten hebben een kruisovergevoeligheid. Verder kunnen ernstige leverfunctiestoornissen optreden. Een zwangerschap tijdens behandeling met thioureumderivaten wordt afgeraden: deze middelen passeren de placenta, waardoor de schildklierhormoonsynthese bij de foetus eveneens geremd kan worden. Een overmaat aan jodium blokkeert de jodiumopname in de schildklier, de synthese van het iodothyronine en de afgifte van het schildklierhormoon. Jodium heeft een acuut effect en is moeilijk reguleerbaar. Daarom wordt jodium alleen nog toegepast in acute situaties en preoperatief. Toediening van radioactief jodium om de schildklier af te remmen is veilig met betrekking tot carcinogenese en gameetafwijkingen en wordt op de kinderleeftijd in toenemende mate toegepast. De rol van een therapeutische strumectomie is hiermee zeer beperkt geworden. 18.3

Bijnierinsufficie¨ntie

De steroı¨den geproduceerd in de bijnierschors zijn onder te verdelen in glucocorticoı¨den (cortisol/hydrocortison) en mineralocorticoı¨den (aldosteron). De glucocorticoı¨den worden vooral in

304

Het Pediatrisch Formularium

de zona fasciculata van de bijnierschors gesynthetiseerd, de mineralocorticoı¨den in de zona glomerulosa. De glucocorticoı¨den hebben diverse werkingen. Hydrocortison is een stresshormoon: onder invloed van een toegenomen ACTHsecretie wordt meer hydrocortison gesynthetiseerd, waardoor men zich goed voelt. Hydrocortison heeft een effect op het koolhydraatmetabolisme: de bloedsuikerspiegel stijgt. Daarnaast heeft hydrocortison een katabole werking (remming eiwitsynthese). Aspecifieke werkingen van de glucocorticoı¨den zijn antiinflammatoire en antiallergische effecten (alleen bij niet-fysiologische doseringen; hierop wordt in het kader van dit hoofdstuk niet verder ingegaan). Symptomen Bijnierinsufficie¨ntie heeft een breed kader van symptomen. Deze kunnen varie¨ren van klachten rechtstreeks als gevolg van een tekort aan cortisol zoals algehele malaise, moeheid, spierzwakte, bij een geringe infectie ernstig ziek zijn (ziekte van Addison) tot het optreden van de bovengenoemde gestoorde geslachtelijke ontwikkeling, virilisatie of een te vroege puberteitsontwikkeling door een overmaat aan androgene metabolieten als gevolg van een enzymdefect. Deze androgene effecten kunnen de symptomen van een cortisoldeficie¨ntie (addisonachtig beeld) overheersen. Bij primaire bijnierschorsinsufficie¨ntie kan, naast insufficie¨ntie van de glucocorticoı¨dsynthese, ook de productie van mineralocorticoı¨den onvoldoende zijn. Dit zal leiden tot een hyponatrie¨mie in combinatie met een hyperkalie¨mie. Pasgeborenen kunnen ernstig ziek zijn; dehydratie en progressief braken treden op. Op oudere leeftijd kan geringe ‘salt loosing’ aanleiding tot een voorkeur voor hartig eten zijn. Bij de secundaire vorm (ACTHdeficie¨ntie) treedt mineralocorticoı¨de deficie¨ntie niet op. Oorzaken en diagnose Primaire, in de bijnier gelegen, oorzaken van bijnierschorsinsufficie¨ntie zijn: idiopathische congenitale bijnierhypoplasie/ aplasie, bepaalde processen in de bijnier (bijvoorbeeld bloedingen zoals bij het syndroom van Waterhouse-Friderichsen) en enzymdefect (het meest voorkomende enzymdefect is de 21-hydroxylasedeficie¨ntie, adrenogenitaal syndroom). Secundaire bijnierschorsinsufficie¨ntie wordt veroorzaakt door

18

Endocrinologie

305

centrale stoornissen (panhypopituı¨tarisme, geı¨soleerde ACTH/ CRF-deficie¨ntie, na een hypothalamische/hypofysaire tumor) of door glucocorticoı¨dtherapie. De diagnose wordt gesteld op grond van hormonaal onderzoek. Cortisolspiegels zijn verlaagd. Afhankelijk van de onderliggende aandoening is de ACTH-spiegel verhoogd (bij in de bijnierschors gelegen aandoeningen) of laag (bij een centrale aandoening). ‘Salt loosing’ als gevolg van een tekort aan mineralocorticoı¨den kan vastgesteld worden aan de hand van een verhoogde reninespiegel. Behandeling Bij een tekort aan glucocorticoı¨den is substitutie aangewezen. Voor hormonale substitutie worden de natuurlijke cortisolpreparaten (hydrocortison = cortisol of cortison) gebruikt. Het voordeel van hydrocortison ten opzichte van cortison is de snellere absorptie. De halfwaardetijd van cortison is echter langer, zodat een dosering van tweemaal daags mogelijk is, echter in een 25% hogere dosering. De hydrocortisonmedicatie wordt in 3 doses gegeven met een imitatie van het dag-nachtritme: 2x-x-x, waarbij ‘x’ staat voor 25% van de totale dagdosis. Wanneer sprake is van een enzymdefect in de bijnier en de therapie erop gericht is de hormoonsynthese van de bijnier (dus de ACTHstimulatie) te onderdrukken, is meestal een hogere glucocorticoı¨ddosis nodig. Het doseringsschema krijgt een omgekeerd ritme om de nachtelijke ACTH-piek zo goed mogelijk te supprimeren, dus x-x-2x. Terwijl bij een centrale deficie¨ntie de dosis wordt aangepast op grond van klachten, kan bij een enzymdefect op geleide van de spiegels van de tussenmetabolieten aanpassing plaatsvinden. Wanneer in een acute situatie een snelle werking van het glucocorticoı¨dpreparaat wordt vereist kan hydrocortisonnatriumsuccinaat (= cortisolhemisuccinaat) (i.v. of i.m.) toegepast worden. De glucocorticoı¨den hebben een geringe mineralocorticoı¨de werking. Als mineralocorticoı¨de substitutie is fludrocortison geschikt. Glucocorticoı¨den veranderen het vetmetabolisme; bij langdurig gebruik treedt redistributie op met vetlocaties in nek en gelaat en vetverlies van de extremiteiten (cushingachtig uiterlijk). Op de kinderleeftijd is het katabole effect van de glucocorticoı¨-

306

Het Pediatrisch Formularium

den een belangrijke bijwerking. Dat is vooral te zien in remming van de lengtegroei. 18.4

Hypogonadisme

Normale puberteitsontwikkeling Puberteit is het gevolg van een toegenomen afgifte van het gonadotrophin-releasing hormone (GnRH), dat op zijn beurt de hypofyse in toenemende mate stimuleert in de afgifte van de gonadotrofinen LH en FSH. LH en FSH zorgen voor een verdere ontwikkeling van de gonaden (spermatogenese c.q. follikelgroei) en de productie van geslachtshormonen. De belangrijke processen in de puberteit zijn de ontwikkeling van de geslachtskenmerken en de puberteitsgroeispurt. De eerste ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken is bij het meisje borstontwikkeling en bij de jongen groei van de testes. De borstontwikkeling is het gevolg van de toegenomen oestrogeenspiegel. De gemiddelde leeftijd van de eerste borstontwikkeling is 10,5 jaar. Door steeds hogere oestrogeenspiegels neemt de borstontwikkeling toe. Naast de borstontwikkeling treedt uitgroei van de labia en clitoris op, pubisbeharing, daling van de stem en een verandering in de vetverdeling. De ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken deelt men in vijf stadia in, voor de borst- en genitaliaontwikkeling, de pubisbeharing in zes (zie par. 18.4 onder ‘Genitale ontwikkeling’). Androgenen, vooral afkomstig uit de bijnier, zijn verantwoordelijk voor de pubisbeharing bij het meisje. Het eerste puberteitskenmerk bij een jongen is groei van de testes op een gemiddelde leeftijd van ruim 11 jaar. De genitale ontwikkeling bij de jongen is het resultaat van de gonadotrofinen en daarnaast van androgenen. De gonadotrofinen zorgen voor groei van de testes door ontwikkeling van de zaadbuisjes. De androgenen zorgen voor verdere virilisatie: uitgroei van de penis, het beharingspatroon, het dalen van de stem en de mannelijke bouw. Genitale problematiek Wanneer een kind wordt geboren met een onduidelijk geslacht is er sprake van een ‘acute situatie’. Dit betekent niet dat het kind direct in een levensbedreigende situatie hoeft te zijn; een inade-

18

Endocrinologie

307

quate opvang direct na de geboorte kan echter zeer langdurige consequenties hebben voor ouders en kind. Cytogenetisch, endocrinologisch en radiologisch onderzoek zijn belangrijk in de diagnostiek; het genderteam bestaande uit een kinderarts-endocrinoloog, kinderchirurg/uroloog, kinderpsycholoog en geneticus zal het beleid bepalen. Er zijn vier belangrijke diagnostische categoriee¨n die de genderproblematiek bij de geboorte kunnen veroorzaken: – virilisatie bij een vrouwelijk genotype; – een verminderde virilisatie bij een mannelijk genotype; – aanwezigheid van zowel ovarieel als testisweefsel (echt hermafroditisme); – mixed gonadale dysgenesie, waarbij vaak een ovotestis en/of een streakgonade aanwezig is. De meest voorkomende aandoening bij ambigue genitalia is de congenitale bijnierhyperplasie, ook wel genoemd het adrenogenitaal syndroom, waarbij door een enzymdefect (meestal 21-hydroxylasedeficie¨ntie) in de bijnier de precursors van cortisol omgezet worden in androgenen, die prenataal de geslachtsorganen van een vrouwelijke foetus masculiniseren. De mate van masculinisatie hangt sterk af van het tijdstip en de duur van deze blootstelling. Door het enzymdefect in de bijnier, dat ook leidt tot een verminderde cortisolsynthese, is hier sprake van een bijnierinsufficie¨ntie. Stadia mammaontwikkeling (figuur 18.1) M1 – alleen de tepel is verheven boven het vlak van de borst, zoals bij het jonge kind (prepuberaal stadium). M2 – ‘budding’-stadium: knopvormige verheffing van areola en vergroting van de diameter van de areola; bij palpatie is een vrij harde ‘knoop’ voelbaar, schijf- of kersvormig; lichte welving van de omgeving van de areola (kan eenzijdig beginnen). M3 – verdere welving van de mamma; voortgezette vergroting van de diameter van de areola; eerste duidelijke vrouwelijke mammavorm. M4 – toenemende vetafzetting; de areola vormt een secundaire verheffing boven het niveau van de borst; de verheffing zou bij ongeveer de helft van de meisjes voorkomen en soms blijven bestaan in de volwassenheid.

308

Het Pediatrisch Formularium

M5 – volwassen stadium, areola valt (meestal) terug in het niveau van de borst en is sterk gepigmenteerd.

Figuur 18.1

18

Endocrinologie

309

Stadia pubisbeharing bij het meisje (figuur 18.2) P1 – geen beharing. P2 – eerste, nog weinig gepigmenteerde beharing, voornamelijk langs de labia. P3 – eerste donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubisharen op de labia. P4 – type beharing is ‘volwassen’, maar oppervlakte is kleiner. P5 – spreiding in de breedte; type en oppervlakte van de beharing zijn volwassen. P6 – verdere spreiding in breedte en/of omhoog (dit komt slechts bij ± 10% van de vrouwen voor).

Figuur 18.2

Stadia uitwendige genitalia bij de jongen (figuur 18.3) G1 – testis, scrotum en penis hebben dezelfde grootte en vorm als bij het jonge kind. G2 – vergroting van scrotum en testis; de scrotumhuid wordt roder, dunner en gerimpeld; de penis toont nog geen of slechts weinig vergroting. G3 – vergroting van de penis, vooral in de lengte en verdere groei van testis, uitzakken van het scrotum.

310

Het Pediatrisch Formularium

G4 – toenemende vergroting van de penis en ‘sculpturing’ van de glans; toenemende pigmentatie van het scrotum (soms is dit stadium het gemakkelijkst te omschrijven als ‘nog net niet volwassen’). G5 – volwassen stadium, met ruim scrotum en penis tot bijna de onderrand van het scrotum. Stadia pubisbeharing bij de jongen (figuur 18.4) P1 – geen beharing, dat wil zeggen: in de pubisstreek niet anders dan op de rest van de buikwand. P2 – weinig gepigmenteerde, langere niet-gekrulde beharing, vaak nog donzig; meestal aan de basis van de penis, soms op het scrotum. P3 – donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubisbeharing rond de basis van de penis. P4 – type beharing duidelijk volwassen, maar oppervlakte nog niet volwassen; met name de liesplooi is nog niet overschreden. P5 – spreiding in de breedte tot op de dijen, maar geen spreiding in de mediaanlijn. P6 – beharing stijgt op in de linea alba; dit zou bij 80% van de mannen voorkomen. Een ‘te’ laat optreden van de puberteit kan het gevolg zijn van een late start of van een uitblijven van de puberteit. In beide gevallen kan hormonale substitutie aangewezen zijn. Er zijn twee redenen om een patie¨nt met een late, maar nog komende puberteitsontwikkeling te behandelen. Ten eerste om de lengtegroei te stimuleren; vaak wordt een prepuberale afname van de groeisnelheid gezien, die de uiteindelijke lengte negatief kan beı¨nvloeden. Ten tweede in verband met de psychosociale problematiek bij een late rijping. Behandeling van hypogonadisme moet vooral de ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken op gang brengen. Symptomen De patie¨nt wendt zich tot de arts in verband met het uitblijven van de secundaire geslachtskenmerken of de menstruatie. Bij een late rijping kan ook het achterblijven van de lengtegroei of juist een te forse groei aanleiding zijn voor een consult.

18

Endocrinologie

Figuur 18.3

311

312

Het Pediatrisch Formularium

Figuur 18.4 Uit: Brande JL van den (red.). Kindergeneeskunde. Utrecht: Bunge, 1990.

18

Endocrinologie

313

Oorzaken en diagnose Een late puberteitsontwikkeling komt vaak familiair voor. Er ligt geen organische oorzaak aan ten grondslag. In principe verloopt de puberteit normaal, maar op oudere leeftijd sneller dan normaal. Als leeftijdsgrenzen gelden het nog niet opgetreden zijn van enige genitale ontwikkeling (groei testes) op de leeftijd van 13 jaar bij jongens en nog geen borstontwikkeling op de leeftijd van 12 jaar bij meisjes. Bij een totaal uitblijven van de puberteit (hypogonadotroop hypogonadisme) kan er sprake zijn van een hypothalamus- of hypofysedeficie¨ntie. GnRH-deficie¨ntie komt congenitaal voor, maar ook secundair na een intracerebraal proces. Onvoldoende puberteitsontwikkeling wordt ook gezien bij een gonadale afwijking, zoals bij chromosomale afwijkingen (syndroom van Turner, syndroom van Klinefelter), bij aanlegstoornissen of als bijwerking van geneesmiddelen, zoals alkylerende cytostatica. De diagnose wordt gesteld op basis van de lage spiegels van de geslachtshormonen. Afhankelijk van de diagnose zijn de gonadotrofinespiegels (luteı¨niserend hormoon (LH) en het follikelstimulerend hormoon (FSH)) laag of verhoogd. Bij een centrale aandoening en in geval van een late puberteit zijn ze verlaagd, bij een gonadale afwijking verhoogd. Behandeling In geval van een late puberteitsontwikkeling kan bij jongens een korte kuur met androgenen vooral de psychosociale problematiek verminderen. De androgenen zorgen voor lengtegroei en enige virilisatie (uitgroei van de penis, beharing, verlaging van de stem en een musculaire bouw). Wanneer een jongen zich in het begin van zijn puberteit bevindt, zal na het staken van deze kuur de endogene puberteit de verdere ontwikkeling overnemen. In geval van een mannelijk hypogonadotroop hypogonadisme zijn er drie behandelmogelijkheden: GnRH-therapie (substitutie van het hypothalamische gonadotrophin-releasing hormone), gonadotrofinen of behandeling met androgenen. Het GnRH stimuleert de hypofyse tot afgifte van LH en FSH. Deze secretie wordt op haar beurt weer gereguleerd door de feedback van de gonadale steroı¨den en eventueel andere factoren (zoals inhibine). GnRH-toediening, om behalve virilisatie ook ontwikkeling van de testes te verkrijgen, dient pulsatiel subcutaan of intrave-

314

Het Pediatrisch Formularium

neus door middel van een infuuspompje te worden toegediend. Op geleide van de gonadotrofine- en testosteronspiegels kan de dosis aangepast worden. GnRH-behandeling komt in aanmerking bij congenitale deficie¨nties aangezien deze patie¨nten slecht op gonadotrofinetherapie reageren. Gonadotrofinen stimuleren direct de testes; enige regulatie van de stimulatie door de gonadale producten is niet mogelijk. Dit kan leiden tot overstimulatie, maar ook tot desensitisatie, waarbij de gonaden niet meer reageren op de medicatie. Mogelijk is dit laatste een verklaring voor de slechte behandelresultaten bij aangeboren hypogonadotroop hypogonadisme. Het choriongonadotrofine HCG heeft voornamelijk LH-activiteit en wordt geı¨soleerd uit de urine van zwangere vrouwen. HCG stimuleert alleen de androgenenproductie. Om ook de spermatogenese te stimuleren dient FSH toegevoegd te worden. Hiervoor kan men gebruikmaken van menopauzale gonadotrofinen, bereid uit urine van postmenopauzale vrouwen. Op geleide van het klinische verloop (testesgroei) en de hormonale parameters kan de dosis aangepast worden. Inmiddels zijn van deze preparaten recombinant bereide varianten beschikbaar, die klinisch geen voordelen hebben maar veel duurder zijn. De voordelen van GnRH en gonadotrofinen zijn behalve virilisatie dat tevens groei van de testes wordt geı¨nduceerd, inclusief spermatogenese. Androgenen leiden alleen tot virilisatie, de testes blijven achter in de ontwikkeling. Beschikbare toedieningsvormen zijn hier depotpreparaten testosteron (propionaat, fenylpropionaat en isohexanoaat) voor intramusculaire toediening, testosteronundecanoaat voor oraal gebruik en testosterongel voor transdermale toediening. Alleen bij de eerste twee vormen is met de momenteel beschikbare doseringen een inductie van de puberteit mogelijk. Een volledige virilisatie is moeilijk te verkrijgen met het oraal te gebruiken preparaat. Wanneer er sprake is van een gonadale oorzaak, is alleen behandeling met androgenen mogelijk. Bij het meisje zal in alle gevallen van hypogonadisme de puberteit geı¨nduceerd worden met oestrogenen. Oestrogenen geven een geheel adequate ontwikkeling (mammaontwikkeling en een vrouwelijke vetverdeling). Gonadotrofinen of GnRH-therapie kunnen op oudere leeftijd ten behoeve van ovulatie-inductie toegepast worden. Late puberteitsontwikkeling lijkt bij meisjes minder vaak voor te

18

Endocrinologie

315

komen dan bij jongens; in voorkomende gevallen kan een korte oestrogenenkuur (3 maanden) overwogen worden met ethinylestradiol. Hypogonadotroop hypogonadisme bij het meisje kan behandeld worden met ethinylestradiol of 17-b-estradiol. Na e´e´n tot twee jaar dient een progestativum te worden toegevoegd om menstruele bloedingen te bewerkstelligen, bijvoorbeeld medroxyprogesteron (10 mg per dag in 1 dosis gedurende 14 dagen). Bijwerkingen Bijwerkingen van GnRH-therapie zijn het gevolg van de aanwezigheid van een subcutane of intraveneuze lijn zoals onderhuidse bloedingen en flebitis. Na gonadotrofinetoediening bij mannen kan vochtretentie optreden, indien de dosis hoog is. Bij vrouwen kunnen bij ovulatieinductie ernstige klachten door overstimulatie ontstaan. Androgenen kunnen klachten geven van pijnlijke erecties, in het bijzonder wanneer de dosis te snel verhoogd wordt. Oestrogenen kunnen endometriumhyperplasie veroorzaken. Daarom is de cyclische (minimaal 3 maandelijkse) toevoeging van een progestativum van groot belang. Hypertensie en tromboembolische processen kunnen als complicatie optreden. Verder wordt het lipidemetabolisme verschoven; bij de synthetische oestrogeenpreparaten ziet men een lichte stijging van HDL- en totaalcholesterol, bij natuurlijke oestrogenen met name een stijging van triglyceriden. 18.5

Groeihormoondeficie¨ntie

Groeistoornissen waarvoor op dit moment de groeihormoontherapie-indicatie bestaat, is de groeihormoondeficie¨ntie, het syndroom van Turner, het syndroom van Prader-Willi, chronische nierinsufficie¨ntie en klein (‘short for gestational age’, SGA) geboren kinderen die geen inhaalgroei hebben laten zien. Voorjaar 2005 heeft de minister van VWS besloten dat voor al de indicaties de voorschrijver van het groeihormoon een kinderartsendocrinoloog moet zijn. Voordat groeihormoon voorgeschreven kan worden, dient de casus ter goedkeuring te zijn voorgelegd aan de Stichting Kind en Groei. Alle patie¨nten die behandeld worden met groeihormoon worden in de Landelijke Registratie Groeihormoon geregistreerd en gevolgd. Indicaties voor de be-

316

Het Pediatrisch Formularium

handeling met groeihormoon zijn op dit moment: GH-deficie¨ntie, syndroom van Turner, persisterend kleine lengte na een laag geboortegewicht, chronische nierinsufficie¨ntie en syndroom van Prader-Willi. Voor extreem kleine lengte met een onduidelijke oorzaak kan besloten worden tot een proefbehandeling (zie www.kindengroei.nl). Huisartsen krijgen nogal eens vragen van ouders van kleine kinderen of deze in aanmerking kunnen komen voor het geven van groeihormoon. Meer informatie hierover is te vinden op de website van Stichting Kind en Groei (www.kindengroei.nl). Met de komst van het recombinant groeihormoon kunnen alle kinderen met een tekort aan groeihormoon adequaat worden behandeld. In de tijd van schaarste, toen men alleen over het hypofysaire groeihormoon beschikte, waren slechts twee tot vier injecties per week mogelijk. Nu worden de toedieningen dagelijks voorgeschreven. Het synthetische groeihormoon heeft dezelfde eigenschappen als endogeen geproduceerd groeihormoon. Symptomen Kinderen met een aangeboren groeihormoondeficie¨ntie hebben een normale geboortelengte en -gewicht. In de neonatale periode kan door persisterende hypoglykemie de diagnose duidelijk worden. Op latere leeftijd blijkt de lengtegroei af te buigen. Verdere symptomen kunnen zijn een adipeuze lichaamsbouw met vetophopingen op de romp, ‘frontal bossing’, een hoge stem en vlassig haar. De groeihormoondeficie¨ntie kan totaal of partieel zijn. De partie¨le vorm wordt vaak pas op oudere leeftijd ontdekt door een afbuiging van de lengtegroei. Oorzaken De groeihormoondeficie¨ntie kan gebaseerd zijn op een afwijking van het voor groeihormooncoderende gen. In de afgelopen jaren zijn ook andere genetische afwijkingen gevonden, met name genen van factoren die een rol spelen in de ontwikkeling van de hypofyse (Prop1-, POU1F1-, Hesx1- en LHX-gen). Het groeihormoontekort kan geı¨soleerd of in combinatie met andere hypofysaire uitval optreden. Een verworven groeihormoondeficie¨ntie kan ontstaan secundair aan een hypothalamische/hypofysaire tumor.

18

Endocrinologie

317

Diagnose De diagnose wordt gesteld aan de hand van verlaagde spiegels van groeifactoren (IGF-1 en IGFBP-3) en een onvoldoende oploop van groeihormoon bij groeihormoonprovocatietests. Behandeling Toediening van groeihormoon (somatropine) is de enige aangewezen therapie bij een groeihormoondeficie¨ntie. De startdosering van groeihormoon is identiek bij de totale en partie¨le vorm van groeihormoondeficie¨ntie. Steeds vaker wordt de dosis individueel bepaald op basis van groeirespons en groeifactor (IGF-1-)spiegels. Het groeihormoon wordt ’s avonds toegediend. In de normale situatie wordt groeihormoon in de eerste uren van de slaap gesecerneerd. Bijwerkingen Als bijwerkingen komen voor: huidreactie op de injectieplaats en vorming van antistoffen tegen het groeihormoon (zelden met consequenties voor de lengtegroei). 18.6

Syndroom van Turner

Het syndroom van Turner komt alleen bij meisjes voor. Deze meisjes hebben een vertraagde lengtegroei, een gonadale dysgenesie en vaak congenitale afwijkingen. Het karyogram is 45 X of een mozaı¨ek met een 46-XX-cellijn of er bestaat een X-chromosomale afwijking. Bij de geboorte hebben deze meisjes vaak al een geringe lengte (45-48 cm). De groeisnelheid is aanvankelijk nog laag normaal, maar vanaf de leeftijd van 8-9 jaar wordt een verdere afbuiging gezien. Door het uitblijven van de puberteit treedt een puberteitsgroeispurt niet op. Uit klinische studies blijkt dat deze meisjes goed reageren op groeihormoon. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van het chromosomenonderzoek. Behandeling Uit klinische studies is gebleken dat groeihormoontherapie tot een verbeterde uiteindelijke lengte leidt. Hiervoor is een hoge

318

Het Pediatrisch Formularium

(suprafysiologische) dosis nodig. Behandeling vindt plaats via een door de beroepsgroep vastgestelde behandelrichtlijn. 18.7

Syndroom van Prader-Willi

Kenmerkend voor het syndroom van Prader-Willi zijn de vroege hypotonie, voedingsproblemen en een vertraagde ontwikkeling. Later ontstaat vraatzucht, die kan leiden tot extreme obesitas. De kinderen zijn dysmorf: een langgerekt gelaat met amandelvormige ogen, opvallend kleine handen. Ook bestaat vaak een hypogonadotroop hypogonadisme. Kinderen met Prader-Willi hebben meestal een groeihormoondeficie¨ntie. De oorzaak is een kleine deletie of een uniparentale disomie op chromosoom 15. Diagnose De diagnose wordt gesteld aan de hand van chromosomen- en DNA-onderzoek. Behandeling Groeihormoontherapie leidt tot een inhaalgroei en een verbeterde eindlengte. Daarnaast verbetert de lichaamssamenstelling duidelijk. De vetmassa neemt af en de spiermassa neemt toe. Alle kinderen met het syndroom komen in aanmerking voor behandeling met groeihormoon vanaf de zuigelingenleeftijd. 18.8

Chronische nierinsufficie¨ntie

Bij chronische nierinsufficie¨ntie is de groeisnelheid te laag en de eindlengte beperkt. Een oorzaak is de verminderde beschikbaarheid van groeifactor IGF-1 als gevolg van een verhoogde spiegel van bindende eiwitten. Groeihormoonbehandeling leidt tot een verbetering van de eindlengte. Behandeling Groeihormoontherapie in een suprafysiologische dosering. De behandeling wordt gegeven door de kinderarts-nefroloog.

319

18

Endocrinologie

18.9

SGA (short for gestational age), klein geboren kinderen zonder inhaalgroei

Van de kinderen die bij de geboorte te klein zijn voor de zwangerschapsduur vertoont 10% tot 15% geen inhaalgroei tot een voor het betrokken kind normale lengte. Oorzaken van de geringe lengte bij geboorte zijn divers; maternale, foetale en genetische factoren spelen een rol. De redenen voor het ontbreken van de inhaalgroei zijn onbekend. Groeihormoondeficie¨ntie is soms aantoonbaar. De afgelopen jaren is gebleken dat behandeling met groeihormoon leidt tot inhaalgroei bij de kinderen die niet spontaan inhaalgroei vertonen. Behandeling Aangewezen is groeihormoonbehandeling in een dosering boven de normale suppletiedosis. De effectiviteit van groeihormoonbehandeling is aangetoond voor SGA-kinderen zonder syndromen of dysmorfiee¨n. Kinderen met syndromen en/of dysmorfiee¨n zijn dan ook uitgesloten van behandeling. Verder moeten andere ziekten die het ontbreken van de inhaalgroei kunnen verklaren uitgesloten zijn. SGA geboren kinderen hebben een verminderde insulinegevoeligheid. Aangezien groeihormoonbehandeling deze gevoeligheid verder doet afnemen, is een goede follow-up van de glucosetolerantie aangewezen. De beroepsgroep heeft een behandelrichtlijn opgesteld waarin deze followup beschreven wordt. 18.10

Centrale pubertas praecox

Bij centrale pubertas praecox is sprake van een te vroeg optreden van de puberteit. De behandeling van deze kinderen is gericht op de lengtegroei en de psychosociale aspecten. Een centrale pubertas praecox versnelt de lengtegroei maar ook de botrijping. De uiteindelijke lengte kan door het vroege sluiten van de groeischijven zeer gering zijn. Verder kunnen ernstige psychosociale problemen optreden door de te vroege puberteit. Bij ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken onder het 8e jaar bij het meisje en onder het 9e jaar bij de jongen spreekt men van pubertas praecox. De diagnose wordt gesteld op geleide van de combinatie van klinische en hormonale parameters. Bij centrale pubertas prae-

320

Het Pediatrisch Formularium

cox vindt men verhoogde basale LH- en FSH-bloedspiegels, een versterkte (puberale) respons op een GnRH-test en verhoogde (puberale) spiegels voor de geslachtshormonen. Behandeling De enige adequate manier van behandelen van centrale pubertas praecox is onderdrukking van de centrale stimulatie door GnRH. Dit is niet direct mogelijk. Wel kan door behandeling met GnRHanalogen het endogene GnRH onwerkzaam worden gemaakt. Deze analogen hebben een zeer hoge en langdurige affiniteit voor de hypofysaire GnRH-receptor. GnRH-analogen hebben in principe dezelfde stimulerende activiteit op de LH- en FSH-secretie als het ‘native’ GnRH. Door een langere werkingsduur en bezetting van de receptor wordt de gonadotrope cel echter ongevoelig voor het hormoon en remt daarmee de afgifte van hormonen. Deze ‘bijwerking’ wordt benut in de behandeling van patie¨nten met centrale pubertas praecox. GnRH-analogen die voor de behandeling van kinderen met centrale pubertas praecox worden gebruikt zijn triptoreline en leuproreline; meestal de depotvorm die eenmaal per vier weken moet worden toegediend. Indien op grond van de hormonale parameters de onderdrukking van de hypofyse onvoldoende blijkt, kan het interval van vier weken verkort worden. 18.11

Diabetes insipidus

Diabetes insipidus treedt op wanneer de waterterugresorptie in de nier onvoldoende is. Dit kan het gevolg zijn van een onvoldoende afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH). Symptomen Polyurie en polydipsie staan op de voorgrond. Acute dehydratie is mogelijk. Bij een chronisch verloop kan de lengtegroei verstoord zijn. Oorzaken Er bestaat een congenitale, familiaire vorm. Meestal echter is diabetes insipidus secundair aan een centrale oorzaak (hypothalamische tumor, histiocytose-X). Wanneer men geen oorzaak

18

Endocrinologie

321

vindt, zal men steeds verdacht moeten zijn op een laat zichtbaar worden van een tumor. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische symptomen, de urineproductie per dag en het onvermogen de urine te concentreren. Zo nodig kunnen bloedspiegels van het ADH bepaald worden. Een Minrin-test, waarbij een dosis DDAVP (1-deamino8-D-arginine-vasopressine; desmopressine) wordt toegediend, kan de diagnose bevestigen; de gift doet de osmolariteit van de urine toenemen en de urineproductie afnemen. Behandeling Bij diabetes insipidus is behandeling met een antidiuretisch middel aangewezen: desmopressine (DDAVP). Dit middel zorgt voor een toegenomen terugresorptie van water in de tubuli colligentes. Hierdoor neemt de urineproductie af en neemt de urineosmolariteit toe. Desmopressine is verkrijgbaar voor intranasale, orale en parenterale toediening. Het heeft een sterkere en langduriger werking dan vasopressine zelf. Bij het starten van antidiuretische hormoonpreparaten moet men voorzichtig zijn. In het begin kan een sterke reactie optreden. Wanneer desmopressine parenteraal (i.v./i.m.) gegeven moet worden, blijkt 10-20% van de nasale dosis in effectiviteit hiermee goed overeen te komen. Bij orale medicatie kan worden gestart met een dosering van twee- tot driemaal daags 0,1 mg (tabletten) en de dosering aanpassen op geleide van de urineproductie. 18.12

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus of suikerziekte komt op de kinderleeftijd voornamelijk in de insulineafhankelijke vorm voor (type 1). Per jaar worden ongeveer 500 nieuwe patie¨nten tussen 0 en 14 jaar gediagnosticeerd. Ongeveer 5.000 kinderen tussen 0 en 14 jaar lijden aan diabetes type 1. Het is een levensbedreigende aandoening, die direct therapeutisch ingrijpen met insuline vereist; door het ontstaan van complicaties aan ogen, nieren en zenuwstelsel op de langere termijn is de ziekte zeer ingrijpend voor het verdere leefpatroon. Met de toename van het aantal kinderen met overgewicht en

322

Het Pediatrisch Formularium

obesitas, worden nu ook kinderen met glucose-intolerantie en diabetes type 2 gezien. Bij nog aanwezige functie van de pancreas (insulineafgifte), is verandering van leefstijl (streven naar normaal gewicht en toename van lichamelijke activiteit) de behandeling van eerste keuze. Bij onvoldoende insulineproductie zal insulinetherapie erbij gegeven dienen te worden. Symptomen Polyurie, polydipsie, gewichtsverlies en klachten van algehele malaise kenmerken het klinische beeld. Wanneer de diagnose niet snel herkend wordt, kan een diabetisch ketoacidotisch coma ontstaan. Oorzaken Minstens drie factoren lijken een rol te spelen in het ontstaan van diabetes mellitus: een auto-immuunproces, erfelijke factoren en virale infecties. De exacte mechanismen die voorafgaan aan de ‘onset’ van diabetes zijn nog steeds onduidelijk. Diagnose De diagnose wordt gesteld op glucosurie, de hoge bloedsuikerspiegel, het klinische beeld en ketonurie. Behandeling Diabetes mellitus type 1 moet behandeld worden met insuline. Er zijn tal van insulinepreparaten op de markt; deze hebben een verschillende werkingsduur afhankelijk van het percentage snel werkend en middellang werkend insuline. Daarnaast zijn insulineanaloga beschikbaar gekomen: kort werkende preparaten met een gewijzigde aminozuurvolgorde, die sneller werken en minder hoge bloedsuikerwaarden na de maaltijd geven, en lang werkende analoga, die slecht oplosbaar zijn bij een neutrale pH, zodat zeer langzame resorptie uit de subcutis optreedt. De werking duurt wel 24 uur. Belangrijk voor een adequate behandeling is een adequate zelfregulatie. Educatie van de patie¨nt en de ouders, waarbij geleerd wordt zelfstandig de insulinedosis aan te passen op basis van frequente bloedsuikermetingen, is essentieel voor een goede regulatie. Dat geldt ook voor de priktechniek; dit houdt in: frequent wisselen van de prikplaatsen en een goede naaldlengte. Een goede en gezonde voeding, met de koolhydraten verdeeld over de dag, is belangrijker dan suikervrije voeding.

18

Endocrinologie

323

De eerste jaren van de ziekte kan nog een lage dosis nodig zijn; dit is het gevolg van enige restfunctie van de pancreas. De insulinebehoefte bedraagt bij zuigelingen ongeveer 0,6 IE/kg, bij kleuters 0,8, bij oudere kinderen 1,0 en in de puberteit 1,5 IE/kg. Deze getallen moeten in de behandeling alleen als leidraad dienen, de glucosewaarden en het HbA1c-gehalte bepalen uiteindelijk de insulinebehoefte. In toenemende mate wordt ook op de kinderleeftijd gewerkt met intensieve insulinebehandeling. Dit betekent een basaal bolusregime, waarbij een lang werkend insulineanalogon voor de nacht gespoten wordt en voor de maaltijd (meestal 3) een kort werkend insulineanalogon. Sommige kinderen, vooral op basisschoolleeftijd, zijn echter goed te behandelen met bifasische insulinepreparaten, een combinatie van snel- en middellang werkend insuline. Deze insulinepreparaten worden dan tweemaal per dag toegediend. Insulinepompbehandeling wordt in toenemende mate toegepast bij kinderen en is de therapie van keuze bij zuigelingen.

324

Het Pediatrisch Formularium

Overzicht van geneesmiddelen bij endocrinologische aandoeningen hypothyreoı¨die: thyreomimetica levothyroxine

bij aterme (> 36 weken) neonaten met een gewicht > 2,5 kg bij start eenmalig 50 mg niet starten als 1e week (zie hieronder) 1e week: 10 mg/kg/dag p.o. 1 dosis 2e week-5 jaar: 5-7 mg/kg/dag p.o. 1 dosis 6-12 jaar: 3-5 mg/kg/dag p.o. 1 dosis > 12 jaar: 2-4 mg/kg/dag p.o. 1 dosis (max. 200 mg/dag)

hypothyreoı¨die: thyreostatica/jodium carbimazol

bij start 0,4-0,6 mg/kg/dag in 3 a` 4 doses gedurende 6-8 weken; daarna 0,1-0,3 mg/kg/dag in 1-3 doses max.: startdosis: 60 mg/dag onderhoud: 20 mg/dag

thiamazol

bij start 0,5 mg/kg/dag p.o. in 3 doses onderhoud: 0,5 mg/kg/dag p.o. in 1 dosis max.: startdosis + onderhoud: 90 mg/dag

jodiumdruppels

3-9 druppels (= 15-45 mg) in 3 doses (1 druppel = 5 mg) max. 225 mg/dag

bijnierinsufficie¨ntie: glucocorticosteroı¨den + mineralocorticoı¨den hydrocortison

bij centrale deficie¨ntie: substitutiedosis: 10-12 mg/m2/dag p.o., verdeeld over de dag: 2x-x-x bij enzymdefect: 12-15 mg/m2/dag p.o. verdeeld over de dag: x-x-2x

cortison

substitutiedosis 12-15 mg/m2/dag p.o., verdeeld over de dag: 2/3-1/3 (max. 50 mg/dag)

hydrocortison

in acute stresssituaties zoals addisoncrisis: natriumsuccinaat i.m./i.v. toe te dienen, ca. 100 mg/m2/dag (max. 200 mg/dag)

fludrocortison

onafhankelijk van de leeftijd: 0,0625-0,250 mg/ dag p.o. in 1-2 doses

hypogonadisme: substitutie gonadale as GnRH (gonadotrophinreleasing hormone/gonadoreline)

bij aanvang: 5-10 mg iedere 90-120 min. i.v. 5-20 mg, iedere 90-120 min. s.c. (max. 20 mg per puls)

18

325

Endocrinologie

choriongonadotrofine (HCG)

500-1.000 IE i.m. 2-3 keer/week toepassing bij retentio testis: zie par. 18.4 onder ‘Behandeling’ menopauzaal 75-150 IE i.m. 2-3 keer/week gonadotrofine (max. 150 IE)

testosteron

inductie puberteit: 50 mg i.m. met interval van 4 weken gedurende 6 maanden chronische toediening: starten met 100 mg per 3 weken, opklimmen tot 250 mg per 3 weken

testosteron-undecanoaat

inductie puberteit 40-80 mg/dag p.o., eventueel opklimmen tot 120 mg/dag in 1-2 doses (chronische toediening) (max. 120 mg/dag)

ethinylestradiol

lange kuur: starten met 0,05 mg/kg/dag p.o. in 1 gift, opklimmen tot volwassenendosis van 20 mg/dag p.o. in 1 dosis (max. 50 mg/dag) korte kuur (3 mnd.): 25 mg/dag p.o. in 1 dosis 17be`ta-estradiol lange kuur: starten met 5 mg/kg/dag p.o. in 1 dosis, opklimmen tot volwassenendosis van 2 mg/dag p.o. in 1 dosis (max. 2 mg/dag) na 1-2 jaar toevoegen: cyclisch medroxyprogesteron 10 mg/dag p.o. in 1 dosis gedurende 10-14 dagen/maand, evt. combinatiepreparaat, bijvoorbeeld estradiol/norethisteron (Trisequens)

GnRH-agonisten bij pubertas praecox triptoreline

onafhankelijk van leeftijd depot: 3,75 mg i.m. per 4 weken

leuproreline

depot: 3,75 mg i.m. of s.c. per 3 a` 4 weken (na 2 weken 3,75 mg injectievloeistof i.m. of s.c.)

groeihormoon somatropine

groeihormoondeficie¨ntie: 0,7-1 mg/m2/dag s.c. of transcutaan

syndroom van Prader-Willi: 0,7-1 mg/m2/dag s.c. of transcutaan syndroom van Turner en nierinsufficie¨ntie: 1,4 mg/m2/dag s.c. of transcutaan SGA (small for gestational age): 1 mg/m2/dag s.c. of transcutaan

326

Het Pediatrisch Formularium

diabetes insipidus: antidioretische hormoonpreparaten desmopressine

intranasale therapie op geleide van symptomen: zuigelingen: 2,5 mg in 2-3 doses < 8 jaar: 5-10 mg > 8 jaar: 10 mg (max. 40 mg/dag) orale therapie: starten met 150-300 mg/dag p.o. in 3 doses (max. 600 mg/dag) parenterale therapie i.v. of i.m.: 10-20% van de intranasale dosis

diabetes mellitus: insulinepreparaten insuline

zuigeling: 0,6 IE/dag kleuter: 0,8 IE/dag ouder kind: 1,0 IE/dag puber: 1,5 IE/dag frequentie: afhankelijk van preparaat en beleid

Therapieschema hypogonadisme De behandeling is afhankelijk van de diagnose/etiologie jongen

late puberteitsontwikkeling

korte androgenenkuur

hypogonadotroop

GnRH

hypogonadisme

gonadotrofinen

late puberteitsontwikkeling

korte oestrogenenkuur

langdurig androgenen meisje

hypogonadotroop hypogonadisme

langdurig oestrogenen

19

Tractus respiratorius

prof. dr. W.M.C. van Aalderen, dr. A.P.E. Sachs In dit hoofdstuk worden eerst de infecties van de lagere luchtwegen besproken en vervolgens astma. Chronische bronchitis en emfyseem (COPD) komen uitsluitend bij volwassenen voor. Aandoeningen van de luchtwegen komen bij kinderen veel voor. Kinderen die op het spreekuur komen, of voor wie een consult thuis wordt gevraagd, hebben in een derde van de gevallen respiratoire problemen. Meestal gaat het om acute virale infecties, waarbij koorts, neusverkoudheid en hoesten op de voorgrond staan. Ziekten van de bovenste luchtwegen komen aan de orde in hoofdstuk 25, Keel-, neus- en oorheelkunde. Veel kinderen maken jaarlijks omstreeks zes episoden van klachten van de luchtwegen door, waarvan de meeste zich beperken tot neusverkoudheid of bronchitis. Epidemiologisch onderzoek wijst uit dat aantal en ernst van de infecties afnemen met de leeftijd. Bij deze ontwikkeling speelt een aantal factoren mee. In de eerste levensjaren vindt een geleidelijke opbouw van de immunologische afweer plaats, terwijl door de groei anatomische veranderingen optreden die een betere bescherming tegen infecties opleveren. Ziekten van de bovenste en onderste luchtwegen treden dikwijls gelijktijdig op. Als ouders vertellen dat hun kind verkouden is, bedoelen ze meestal dat het kind niet alleen een snotneus heeft, maar ook dat hij hoest. Van de neus tot aan de alveoli vormen de luchtwegen een continuu¨m. Weliswaar wisselt de bouw van de epitheelcellen, van plaveiselcel tot kubisch en cilindrisch, maar er is steeds een open verbinding. Trilhaar en slijm vormen een rollend tapijt dat via een continu reinigingsproces de luchtwegen schoonhoudt. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat gelijk-

328

Het Pediatrisch Formularium

tijdige behandeling met lokale corticosteroı¨den van neus en lagere luchtwegen winst voor de patie¨nt kan opleveren. 19.1

Laryngitis subglottica

Laryngitis subglottica (pseudokroep, laryngotracheı¨tis) is een virale luchtweginfectie bij peuters en kleuters, die gekenmerkt wordt door blafhoest en inspiratoire stridor. De ziekte treedt vaak op in epidemiee¨n in het najaar en de wintermaanden en is doorgaans ‘self-limiting’. Bij ernstige gevallen is de subglottische slijmvlieszwelling zo sterk, dat het kind benauwd wordt, respiratoire intrekkingen krijgt (suprasternaal, inter- en subcostaal) en er grauw gaat uitzien. Behalve in deze situatie is de algemene toestand meestal weinig gestoord. Vaak is er lichte koorts. Verergering van de stridor treedt in de regel ’s avonds of ’s nachts op. De ziekteduur is enkele dagen. De verwekker is vaak het para-influenzavirus type III, soms het respiratoir syncytieel virus (RSV, RS-virus). Voor de differentiaaldiagnose is epiglottitis van belang. Behandeling Het geven van sedativa is uiteraard onjuist. Luchtwegverwijdende middelen helpen niet. Het toedienen van een hoge dosering lokale corticosteroı¨den (2.000 mg budesonide) per verneveling heeft een gunstig effect bij kinderen die zich in het ziekenhuis presenteren vanwege de ernst van hun benauwdheid. De meeste auto’s van de huisartsendienst hebben vernevelingapparatuur aan boord evenals zuurstof. Stomen door met het kind bij een heet douchebad te gaan zitten zou door de bevochtiging van de inademingslucht enig effect hebben, hoewel hiervoor geen wetenschappelijk bewijs gevonden wordt. Stomen kan bij kinderen met herkende of onherkende astma echter ook hoest- en/of benauwdheidsklachten doen toenemen. Het is vooral van belang dat het kind bij de ouder op schoot zit en rustiger gaat ademen. Een rustige omgeving is essentieel om de angstgevoelens die met de benauwdheid gepaard gaan, te verminderen. Omdat verergering van het ziektebeeld nu en dan optreedt, waardoor een levensgevaarlijke situatie kan ontstaan, zijn adequate observatie en controle nodig. Daarbij moet vooral gelet worden op het ademhalingspatroon, verandering van huidskleur, het bewustzijn en de polsfrequentie van het kind. Een oplopende

19

Tractus respiratorius

329

polsfrequentie, soms tot boven 160/min, is een duidelijk waarschuwingssignaal! Bij verergering kan respiratoire insufficie¨ntie dreigen. Veel huisartsen en bijna alle huisartsendienstauto’s hebben de beschikking over een saturatiemeter. Controleer de patie¨nt na een halfuur en overleg met of verwijs naar de kinderarts bij onvoldoende afname van de klachten. De kinderarts kan corticosteroı¨den per inhalatie of systemisch geven. Per vernevelaar wordt dan eenmalig 2.000 mg budesonide gegeven. Zo nodig kan deze dosering worden herhaald. Wanneer voor systemische toediening wordt gekozen, wordt dexamethason 0,15 mg/kg (p.o. of i.m.) gegeven. Deze twee toedieningsvormen zijn met elkaar te vergelijken qua snelheid van effect (ca. 4 uur) en werkingsduur. Bij dreigende respiratoire insufficie¨ntie is intubatie noodzakelijk. Beademing kan daarbij meestal worden vermeden. Na 24-48 uur is de ontsteking zover tot rust gekomen dat tot detubatie kan worden overgegaan. Bij sommige kinderen recidiveert de laryngitis een aantal malen. 19.2

Epiglottitis

Epiglottitis is een – gelukkig – zeldzame, heftige, acute bacterie¨le ontsteking van en rond de epiglottis. De zwelling in dit gebied kan de ingang van de larynx vrijwel afsluiten. Naast de stridor bij het ademhalen, die vaak wat minder opvallend is dan bij laryngitis, neigt het kind tot kwijlen en fixatie van de stand van het hoofd om verergering van de benauwdheid te voorkomen. De bacterie¨le ontsteking veroorzaakt hoge koorts en algemeen ziek zijn. Epiglottitis komt ook bij oudere kinderen en volwassenen voor en is niet seizoengebonden. De verwekker is meestal Haemophilus influenzae en soms Staphylococcus aureus. Sinds het invoeren van vaccinatie tegen Haemophilus infuenzae type b bij jonge kinderen is dit ziektebeeld nog zeldzamer geworden. Soms is de rode, gezwollen epiglottis te zien als het kind de mond opent. Inspectie met een spatel is gecontra-indiceerd, omdat aanraken de zwelling van de epiglottis kan doen toenemen en de benauwdheid verhevigt. Ook het maken van een dwarse halsfoto om de gezwollen epiglottis zichtbaar te maken is geen optie, omdat alle onrust de benauwdheid kan doen toenemen en het klinisch niet van belang is bij een ernstig benauwd kind exact te weten wat de oorzaak is. Wel is het van belang dat het kind zo snel mogelijk in het ziekenhuis wordt gepresenteerd.

330

Het Pediatrisch Formularium

Voor epiglottitis is snelle ziekenhuisopname noodzakelijk. Spoedintubatie en intraveneuze behandeling met antibiotica (meestal amoxicilline/clavulaanzuur) zijn van groot belang. De intubatie kan na enkele dagen meestal worden bee¨indigd. Tabel 19.1

Kenmerken van laryngitis subglottica en epiglottitis

laryngitis subglottica

epiglottitis

peuter- en schoolleeftijd

ook oudere kinderen

acuut

acuut

matig ziek

toxisch ziek

lichte koorts (37,5-38,5 8C)

hoge koorts (40 8C)

luide inspiratoire stridor, blafhoest

minder luid, kwijlen

viraal

bacterieel

signalen die op een ernstige ontwikkeling wijzen: grauwe kleur oplopende polsfrequentie heftige respiratoire intrekkingen afnemend ademgeruis uitputting/dalend bewustzijn

19.3

Acute bronchitis

Acute bronchitis is vrijwel altijd een virale luchtweginfectie en wordt gekenmerkt door een episode van hoesten, vaak met opgeven van slijm en/of auscultatoire afwijkingen. De meeste episoden zijn ‘self-limiting’ en behoeven derhalve geen medicamenteuze interventie. Verschillende virussoorten kunnen dit ziektebeeld veroorzaken. Behalve tijdens epidemiee¨n (en dan nog lang niet altijd) is het soort virus aan de ziekteverschijnselen niet te herkennen. Bekende verwekkers zijn: rinovirus, influenzaen para-influenzavirus, adenovirus, RS-virus en ook wel enterovirus. De kapselloze bacterie Mycoplasma pneumoniae is eveneens een bekende verwekker van acute bronchitis. Overigens kan Mycoplasma ook pneumonie en pleuritis veroorzaken. Na een Mycoplasma-bronchitis of -pneumonie blijven vaak wekenlang

19

Tractus respiratorius

331

hoogfrequente discontinue bijgeluiden hoorbaar. Bij baby’s, 1-3 maanden post partum, kan Chlamydia trachomatis in het spel zijn. De algemene toestand is doorgaans weinig gestoord. Bij auscultatie zijn bij de ademhaling wisselende, meestal discontinue hoog- en laagfrequente geruisen te horen, wisselend van karakter en intensiteit, en diffuus verspreid. Soms zijn niet of nauwelijks afwijkingen te horen. Koorts kan, maar hoeft niet aanwezig te zijn. In de dagelijkse praktijk is het alleen haast onmogelijk om het klinisch beeld en het lichamelijk onderzoek bij een episode van acute bronchitis te correleren aan het type onderliggende micro-organisme dat hieraan ten grondslag ligt. Acute bronchitis duurt enkele dagen tot enkele weken. Als het hoesten langer dan drie tot vier weken aanhoudt, kan er sprake zijn van een andere afwijking, bijvoorbeeld astma. Een enkele keer is er een afweerstoornis, een anatomische afwijking of een corpus alienum. Deze beide laatste mogelijkheden moeten vooral worden overwogen indien de afwijkingen eenzijdig zijn. Een bronchitis kan overgaan in een (broncho)pneumonie. Vooral het adenovirus heeft in dit opzicht een kwalijke reputatie. Bij recidiverende bronchitiden moet uiteraard aan een onderliggende afwijking worden gedacht. Neurologisch gestoorde kinderen kunnen door aspiratie als gevolg van slikstoornissen gemakkelijk bronchitis krijgen. Dat geldt ook voor kinderen met een aangeboren hartafwijking die gepaard gaat met een grote links-rechtsshunt. Een enkele keer kan een (laryngo)tracheale bronchitis door de vorming van taai slijm tot pseudomembraanvorming leiden met vrij plotseling ernstige benauwdheid. Heftige, aanvalsgewijze hoestbuien kunnen, ondanks een voltooid inentingsprogramma, een enkele keer wijzen op Bordetella pertussis-infectie of infectie met parapertussisbacterie¨n. Behandeling Behandeling van acute bronchitis is meestal niet nodig, omdat de aandoening zoals eerder vermeld veelal ‘self-limiting’ is. Een hoestdrank wordt vaak prettig gevonden en kan door de afleiding en het drinken hoestbuien onderbreken. De effecten van slijmvervloeiende middelen zijn niet aangetoond. Antibiotica zijn in de regel overbodig. Slechts bij ernstige klachten, aanhoudende koorts en opgeven van sputum en voorts bij verergering van het ziektebeeld in algemene zin kan voor alle zekerheid een kuur met

332

Het Pediatrisch Formularium

amoxicilline, co-trimoxazol of een macrolide worden overwogen. Indien e´e´n van de eerste twee antibiotica binnen 24-48 uur geen klinische verbetering geeft kan een macrolide (claritromycine of azitromycine) worden voorgeschreven, aangezien er sprake kan zijn van een onderliggende infectie (met B. pertussis, Chlamydia pneumoniae of Mycoplasma pneumoniae. Erytromycine heeft een minder gunstig farmacokinetisch profiel (lage en variabele biologische beschikbaarheid, korte eliminatiehalfwaardetijd) en leidt tot meer gastro-intestinale bijwerkingen dan de nieuwere macroliden (claritromycine en azitromycine). Opgemerkt dient te worden dat er verschillen zijn in (frequentie van) bijwerkingen, interacties en effectiviteit tussen de macroliden onderling (H. influenzae blijkt gevoeliger voor de nieuwere macroliden). Bij al deze genoemde verschillen dient te worden opgemerkt dat ze niet altijd klinisch relevant zijn. Amoxicilline met aanvullend clavulaanzuur heeft geen toegevoegde waarde in de huisartsenpraktijk bij de behandeling van een pneumonie. Clavulaanzuur is immers een be`talactamaseremmer en Streptococcus pneumoniae vormt geen be`talactamase. Bij aspiratie van de maaginhoud kan er sprake zijn van een infectie met anaeroben en Enterobacteriaceae; in dat geval dient amoxicilline-clavulaanzuur wel te worden overwogen (bron: SWAB Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2005). 19.4

Recidiverende bronchitis

Verschillen tussen recidiverende bronchitis en acute bronchitis zijn de duur en het terugkeren van de symptomen. Bij veel van deze kinderen moet de mogelijkheid van astma worden overwogen. Aanwijzingen voor de diagnose kunnen gelegen zijn in bijkomende symptomen, zoals een verlengd exspirium en piepen, het voorkomen van eczeem en voorts een positieve familieanamnese. Er dient ook gekeken te worden naar allergie en bronchiale hyperreactiviteit (vragen naar reageren op prikkels zoals inspanning). Jonge kinderen hebben vaak herhaalde episoden van luchtwegklachten. Bij de meerderheid neemt de gevoeligheid hiervoor geleidelijk af en verdwijnt het recidiverende karakter van de bronchitisklachten. Bij anderen ontwikkelt het klinische beeld zich geleidelijk maar duidelijk in de richting van astma. Een

19

Tractus respiratorius

333

enkele keer blijft de bronchitis, dus het hoesten, het hoofdsymptoom. Waarschijnlijk is er in een aantal gevallen sprake van kleine maar frequente aspiraties. Te denken valt aan ‘postnasal drip’ bij adenoı¨ditis of sinusitis. Soms is deze zichtbaar bij inspectie van de achterste farynxwand. Verder moet de mogelijkheid van een versterkte neiging tot gastro-oesofageale reflux worden overwogen. In beide gevallen staat nachtelijk hoesten op de voorgrond. Nachtelijk hoesten kan overigens ook bij astma voorkomen. Behandeling De behandeling van recidiverende bronchitis verschilt niet van die van acute bronchitis. Bij verdenking op een bacterie¨le ontsteking (o.a. links/rechtsverschil bij auscultatie, toename van klachten en mate van ziek zijn, persisterende koorts, traag herstel) moet sterk worden overwogen een antibioticum (meestal amoxicilline) te geven. Een onderliggend lijden moet zo mogelijk worden behandeld. Zo kan bij astma behandeling met anti-inflammatoire en bronchusverwijdende middelen het hoesten doen verdwijnen. 19.5

Bronchiolitis

Bronchiolitis is een acute, diffuse, virale ontsteking van de kleinere luchtwegen bij zuigelingen en peuters. Meestal is het RSvirus de verwekker, soms een para-influenzavirus. Door immunofluorescentieonderzoek van neus- of keelsecreet is sneldiagnostiek mogelijk geworden, zodat binnen een uur zekerheid over het al of niet aanwezig zijn van het RS-virus kan worden verkregen. De ziekteverschijnselen zijn: snelle ademhaling met intrekkingen, verlengd exspirium, dyspneu, continue en discontinue hoogfrequente bijgeruisen (tabel 19.2). Het ontstaan is vrij acuut. In korte tijd kan de ziekte een ernstig beloop krijgen, waarbij het kind grauw-cyanotisch wordt en respiratoire insufficie¨ntie dreigt. Met name ex-prematuren en patie¨nten met bronchopulmonale dysplasie, hartgebreken of cystic fibrose hebben een verhoogd risico op een ernstige RS-bronchiolitis. Kinderen met een progressief ziektebeloop horen in het ziekenhuis. De sneldiagnostiek heeft duidelijk gemaakt dat RS-virusinfecties

334

Het Pediatrisch Formularium

’s winters frequent voorkomen, dikwijls in de vorm van epidemiee¨n. Lang niet altijd ontstaat bronchiolitis. Sommige kinderen zijn niet ziek of alleen maar neusverkouden, bij andere treedt laryngitis subglottica of bronchitis op. Berucht zijn de zeldzame maar gevaarlijke aanvallen van apneu. De infectie laat tijdelijke immuniteit na, zodat recidieven mogelijk zijn. Behandeling Van medicamenteuze behandeling, thuis of in het ziekenhuis, is nooit aangetoond dat die effectief is. Dit geldt voor luchtwegverwijders, orale en inhalatiecorticosteroı¨den. Wel dient te worden gee¨valueerd of deze luchtwegverwijders misschien toch effect hebben; ze zijn namelijk nuttig bij kinderen met pre-existente astma. In het ziekenhuis kan extra zuurstof worden gegeven en waarborgt een intraveneus infuus het handhaven van de vochtbalans en de toegangsweg voor ondersteunende medicamenten. In ernstige gevallen moet tot beademen worden besloten. 19.6

Pneumonie

Een pneumonie is een gelokaliseerde ontsteking van het longparenchym. De klassieke, door pneumokokken veroorzaakte lobaire pneumonie wordt weinig meer gezien, omdat in de regel al in het begin van het ziekteproces antibiotica worden gegeven. Verspreide bronchopneumonische haarden zijn meestal van virale oorsprong. Soms treedt een secundaire bacterie¨le infectie op met pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis of Streptococcus haemolyticus. Een enkele keer kan het kind door snelle uitbreiding van de pneumonische haarden ernstig ziek worden. Vooral als het ontstekingsproces via de viscerale pleura tot exsudaat of empyeem leidt. De stafylokokkenpneumonie die als superinfectie bij influenza kan optreden is in dit opzicht berucht. Bij vermoeden daarvan behoort de patie¨nt met spoed te worden ingestuurd. Dit impliceert dat in de eerste lijn bij verdenking op een stafylokokkenpneumonie, bijvoorbeeld vanwege het geprotaheerde beloop ervan, geen initie¨le behandeling met antibiotica gericht tegen S. aureus dient plaats te vinden. Longabcessen en empyeem leverden vroeger, toen antibiotische behandeling van stafylokokken nog nauwelijks mogelijk was, levensgevaar op.

19

Tractus respiratorius

335

Hoe groot het percentage pneumoniee¨n door gesuperponeerde bacterie¨le ontsteking is, is niet bekend. Vaak wordt het onderzoek belemmerd doordat betrouwbare sputummonsters voor bacterieel onderzoek moeilijk zijn te verkrijgen. Vaststaat dat pneumoniee¨n door virussen ook regelmatig voorkomen. Dubbelzijdige, basaal gelokaliseerde afwijkingen die bronchie¨ctasiee¨n kunnen nalaten, zijn bekend van adenoviruspneumoniee¨n. Mycoplasma pneumoniae-infecties kunnen vrijwel alle respiratoire ziektebeelden veroorzaken, van verkoudheid tot pneumoniee¨n met pleura-exsudaat. Indien herhaaldelijk aan dezelfde kant en op dezelfde plaats een pneumonie optreedt, moet aan een aangeboren afwijking worden gedacht, zoals een bronchogene cyste of een sekwester. Voor de fysische diagnostiek zijn bij grotere pneumoniee¨n een gedempte percussietoon, bronchiaal ademgeruis en hoogfrequente discontinue bijgeruisen karakteristiek. Als er tevens pleuritis is, is de demping uitgebreider en kan het ademgeruis verzwakt tot opgeheven zijn. Bij kleine, verspreide haarden ontbreekt de verkorte percussie en doen gelokaliseerde auscultatoire afwijkingen de diagnose vermoeden. De C-reactieve proteı¨ne (CRP-)test is bij volwassenen een sterke voorspeller van pneumonie gebleken, die kan worden ingezet na anamnese en lichamelijk onderzoek. De test is niet bruikbaar voor het onderscheiden tussen virale en bacterie¨le pneumonie. Of de CRP-test bij kinderen pneumonie kan onderscheiden is echter nooit onderzocht. Bij twijfel kan een X-thoraxfoto gewenst zijn. Een grampreparaat van gewassen sputum blijkt een effectieve methode te zijn ter differentiatie tussen een mogelijke bacterie¨le en nietbacterie¨le infectie. Zo nodig kan een sputumkweek worden ingezet ter bepaling van de gevoeligheid van het micro-organisme voor het betreffende antibioticum. Aanwezigheid van Mycoplasma of Chlamydia pneumoniae kan niet in het grampreparaat of de kweek worden aangetoond, daar deze micro-organismen zich intracellulair in het luchtwegslijmvlies bevinden. Het grampreparaat dient als gids voor de kweek te worden beschouwd, met dien verstande dat alleen grampreparaten met  25 leukocyten per vergroting van 10 6 10 voor een kweek worden beoordeeld. Indien zich in het grampreparaat tevens plaveiselepitheelcellen bevinden, of mondflora (beide afkomstig van de bovenste luchtwegen) zal dit tot misinterpretaties over de herkomst van de aanwezige bacterie¨n leiden. Dergelijke bevindingen in het

336

Het Pediatrisch Formularium

grampreparaat maken de kweekresultaten derhalve onbetrouwbaar. Met andere woorden: Eerst dient de klinische toestand van de patie¨nt te worden geobserveerd en vervolgens naar de laboratoriumresultaten te worden gekeken en niet vice versa. Anders bestaat er een grote kans dat ‘laboratoriumuitslagen in plaats van patie¨nten worden behandeld’. Behandeling De basisbehandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica. Als regel is amoxicilline nog steeds de eerste keus. Een alternatief is co-trimoxazol. Bij jonge kinderen, bij wie de kans op een Mycoplasma-, Chlamydia- of (para)pertussisinfectie groter is dan bij oudere kinderen, kan een kuur met een macrolide antibioticum worden overwogen. De toediening van antibiotica behoort minimaal een week te duren. Aanvullende maatregelen bestaan uit de zorg voor zo goed mogelijk voeden en voldoende drinken. Tegen hoestdranken is geen bezwaar (cave sedatie bij kleine kinderen). Verergering van de klinische toestand, ondanks de ingestelde initie¨le antimicrobie¨le behandeling, maakt overleg met de kinderarts noodzakelijk. Dat geldt a fortiori bij het ontstaan van pleuravocht. Concluderend kan gesteld worden dat, indien het klinische beeld het toelaat, in de thuissituatie successievelijk maximaal twee verschillende antibiotica (tegen typische en atypische micro-organismen) kunnen worden gegeven, waarna bij onvoldoende resultaat overleg met de kinderarts dient plaats te vinden. 19.7

Astma

In 2006 is een revisie van de NHG-Standaard Astma bij kinderen gepubliceerd. De belangrijkste wijzigingen waren: – De Standaard Astma bij kinderen bestrijkt nu de leeftijdsgroep 0 tot 16 jaar in plaats van 0 tot 12 jaar. – Bij kinderen tot 6 jaar zijn vol zitten en recidiverend hoesten geen onderdeel meer van de symptoomdiagnose astma. – Bij kinderen vanaf 6 jaar is spirometrie haalbaar en superieur aan piekstroommeting, zowel bij diagnostiek als bij monitoring. – Cromoglicinezuur heeft geen plaats meer in de behandeling van astma bij kinderen.

19

Tractus respiratorius

Tabel 19.2

337

De meest karakteristieke fysisch-diagnostische kenmerken van basisluchtweginfecties bij kinderen

laryngitis

inspiratoire stridor, wel intrekkingen, blafhoest, maar meestal niet erg ziek

epiglottitis

ook inspiratoire stridor met intrekkingen, ziek met hoge koorts, kwijlen en hoofd stilhouden

bronchitis

hoesten, laagfrequente continue en discontinue bijgeluiden

bronchiolitis

zuigelingen, hoesten, dyspneu, verlengd exspirium, diffuse hoogfrequente continue en discontinue bijgeluiden (piepen, crepiteren)

pneumonie

hoesten, koorts, lokale demping,* bronchiaal ademgeruis,* hoogfrequente discontinue bijgeluiden, tachypneu

* Bij ontbreken hiervan kunnen op de X-thoraxfoto toch bij (broncho)pneumonie passende afwijkingen zichtbaar zijn.

De termen CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen) en astma werden in Nederland vaak door elkaar gebruikt. De naam CARA raakte in de jaren zestig van de vorige eeuw ingeburgerd onder invloed van de Groninger School (Orie, Sluiter, De Vries). Met CARA werd de groep chronische aandoeningen aangeduid, die gekenmerkt wordt door de wisselende aanwezigheid van kortademigheid, piepen en hoesten, voor zover die symptomen niet worden veroorzaakt door specifieke ziekten zoals tuberculose en cystic fibrose. CARA werd onderscheiden in astma, chronische bronchitis en emfyseem. Bij kinderen komt voornamelijk astma voor, dat gepaard kan gaan met intermitterende of chronische hoestklachten. Naast astma komen chronische bronchitis en emfyseem voornamelijk bij volwassenen voor. De Groninger hypothese ging uit van de gedachte dat deze drie aandoeningen verschillende expressies zijn van een en dezelfde genetisch bepaalde ziekte. Patie¨nten met astma worden gekenmerkt door chronische en/of steeds weerkerende hoest met of zonder opgeven van sputum en/ of aanvalsgewijs optredende kortademigheid. Op de kinderleeftijd staat hoesten hierbij meestal op de voorgrond en bij het schoolkind en de jongvolwassene de aanvallen van benauwdheid, al dan niet gepaard gaand met piepen. Kenmerkend voor het ziektebeeld zijn de wisselende luchtwegvernauwing en een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor niet-allergi-

338

Het Pediatrisch Formularium

sche prikkels in een dosering die bij gezonde personen geen reactie geeft (luchtwegreactiviteit). Door de American Thoracic Society werd een definitie van astma opgesteld die vrij vertaald als volgt luidt: Astma is een klinisch syndroom, gekarakteriseerd door een verhoogde luchtwegreactiviteit voor een groot aantal prikkels. De belangrijkste symptomen van astma bestaan uit aanvalsgewijze kortademigheidsklachten, piepen op de borst en hoesten. De voornaamste uiting van de toegenomen luchtwegreactiviteit is een wisselende luchtwegobstructie. De klachten kunnen intra- en interindividueel sterk in intensiteit wisselen. Bij het merendeel van de patie¨nten is sprake van een reversibele luchtwegobstructie en een verhoogde luchtwegreactiviteit. Als niet de bronchiaalboom maar de bovenste luchtwegen of de huid het eindorgaan vormen, treden allergische rinitis en eczeem op. Het klinische beeld bij kinderen met allergie wordt in de eerste levensjaren nogal eens gedomineerd door eczeem, waarbij voedselallergie een belangrijke rol kan spelen. Op deze jonge leeftijd ontstaat door de frequente virale infecties bovendien nogal eens een beeld van recidiverende infecties van de hogere en de lagere luchtwegen. Op de kleuter- en basisschoolleeftijd domineren vaak de astmatische klachten. Vanaf de basisschoolleeftijd gaat ook allergische rinitis, dikwijls in de vorm van hooikoorts, een rol spelen. Astma bij kinderen komt vaak voor. In de eerste drie levensjaren vertoont ongeveer een derde van alle kinderen klachten van piepen en hoesten. Naderhand blijkt dat bij veel van hen vooral de virale luchtweginfecties dit beeld opriepen. Ongeveer 60% van deze kinderen heeft geen klachten meer na de kleutertijd en krijgt ook geen astma. Op de schoolleeftijd heeft in Nederland ongeveer 10% van de kinderen lichte tot ernstige astmaklachten. Zo’n 5% van alle kinderen wordt wegens deze klachten door de dokter op enig moment behandeld. De rol die erfelijke factoren spelen bepaalt het familiaire karakter van astma. Indien een van de ouders astma heeft, is de kans op een kind met astma ongeveer 30% en bij astma bij beide ouders ongeveer 60%. In de literatuur is discussie gaande over een wereldwijde toe-

19

Tractus respiratorius

339

name van de astmamorbiditeit. Hiervoor worden verschillende oorzaken, zoals de westerse manier van leven, dieet, luchtvervuiling, toename van het aantal optimaal geı¨soleerde woningen, het hebben van huisdieren, de groeiende rol van cre`ches en/of de toegenomen aandacht voor diagnostiek van astma verantwoordelijk geacht. In de jaren tachtig van de vorige eeuw werd in enkele landen tevens een toename van de mortaliteit bij kinderen en jonge volwassenen gemeld. Inmiddels is deze toename weer gestabiliseerd. In Nederland is de sterfte bij kinderen zeer laag en beperkt zich tot enkele gevallen per jaar. Er kan in ons land geen toename van de sterfte worden aangetoond. 19.7.1 klinisch beeld Vo´o´r de puberteit is de prevalentie van astma hoger bij jongens dan bij meisjes, na de puberteit keert dat om. Het klinische beeld wordt gedomineerd door klachten over piepen, kortademigheid en hoesten. De kortademigheid kan min of meer continu aanwezig zijn, maar meestal treden de typische astma-aanvallen op, die frequent en heftig kunnen zijn. Bij kortademigheid kan bij auscultatie een piepend, verlengd exspirium worden gehoord. Jonge kinderen vertonen daarbij soms een vervorming van de thorax door toename van de voor-achterwaartse diameter, een prominerend sternum en een pseudo-harrisongleuf van de ribben op de aanhechtingsplaats van het diafragma. Een aantal kinderen heeft eczeem, is wat bleek en hun huid voelt droog aan. De bevindingen bij auscultatie wisselen van een geheel normaal ademgeruis tot een verlengd exspirium en continue laag- en hoogfrequente bijgeruisen: piepen en brommen. Bij ernstige kortademigheid kan het ademgeruis afgenomen of geheel verdwenen zijn. De IgE-gemedieerde allergische reacties worden bij jonge kinderen, vooral bij de kinderen met eczeem, nogal eens mede bepaald door voedselallergenen zoals koemelk- en ei-eiwitten, maar ook door overgevoeligheid voor vis, noten, pinda’s en peulvruchten. Toch kunnen ook inhalatieallergenen zoals van huisstofmijten en pollen en allergenen uit de huid en secreta van huisdieren al bij jonge kinderen een rol spelen. Er zijn twee typen allergische reacties: de vroege, die binnen enkele minuten optreden en de late die zich na drie a` vijf uur manifesteren. Ze komen ook gecombineerd voor. De vroege reactie wordt vooral bepaald door de allergeen-IgE-antistofbinding aan mediatorcel-

340

Het Pediatrisch Formularium

len, onder andere mestcellen, waardoor een reeks actieve stoffen vrijkomt. De late reactie is in zekere zin een kettingreactie via onder meer eosinofiele en basofiele granulocyten die instromen na een vroege reactie en die een ontstekingsreactie veroorzaken met verdere celtoename, epitheelbeschadiging en endotheelveranderingen, waardoor onder meer oedeemvorming optreedt. De ernst van de late reactie wordt waarschijnlijk vooral bepaald door de mate van bronchiale hyperreactiviteit. Die hyperreactiviteit wordt op haar beurt bepaald door de endogene neiging daartoe, die misschien erfelijk is bepaald, en de ontstekingstoestand van de luchtwegwand, die weer een gevolg is van voorafgaande gebeurtenissen zoals eerdere allergische reacties en virale luchtweginfecties. De verschillende typen allergische reacties maken het herkennen van het veroorzakende allergeen soms moeilijk. Veel kinderen met astma hebben last van nachtelijk hoesten en nachtelijke benauwdheid. De gestoorde nachtrust leidt tot moeheid overdag en soms tot slechte schoolprestaties. 19.7.2 diagnostiek Voor de diagnostiek van astma en de beoordeling van therapeutische maatregelen zijn een goede anamnese en het lichamelijk onderzoek belangrijk. In de regel voegt aanvullend laboratoriumonderzoek daaraan weinig toe. Bij kinderen met matig ernstige tot ernstige klachten is de meer gedetailleerde informatie die laboratoriumonderzoek kan opleveren uiteraard wel van belang. Het laboratoriumonderzoek dat dan te overwegen valt, bestaat uit: – spirometrisch longfunctieonderzoek (bij kinderen vanaf 6 jaar goed mogelijk); – onderzoek naar allergie met behulp van percutane huidtests of met behulp van de bepaling van RAST-tests op een aantal veelvoorkomende of uit de anamnese vermoede inhalatie- en/ of voedingsallergenen (bij kinderen op alle leeftijden goed mogelijk); – onderzoek naar de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit met behulp van spirometrie en het inhaleren van oplopende concentraties histamine of metacholine.

19

Tractus respiratorius

341

Indien men in de huisartsenpraktijk een indruk wil verkrijgen van de ernst van het (vermeende) astma, is spirometrieonderzoek aangewezen. – ‘Spreekkamerniveau’: FEV1-meting vo´o´r en na inhalatie van een bronchusverwijder. Deze meting geeft de mate van reversibiliteit aan. Ee´n bepaling van een aantal allergenen door een ‘gepoolde’ serum-IgE-bepaling (eventueel aangevuld met een Phadiatop- en specifieke RAST-test. Hierbij is het volgende aandachtspunt van belang. – Bij allergieonderzoek moet rekening gehouden worden met een met de leeftijd stijgende kans op positieve reacties. Tussen 0 en 14 jaar kan bij niet-allergische kinderen het totale serum-IgE geleidelijk stijgen van 0 tot 100 IE/ml. Recent onderzoek heeft laten zien dat het ook op jonge leeftijd zinvol is om allergieonderzoek te verrichten. Er bestaat een redelijk goede overeenkomst tussen huidtests en serum-IgE-bepalingen. Een hoog serum-IgE kan in de richting van astma wijzen, maar ook op een parasitaire infectie. Bij verdenking op een allergische component is het aan te raden op basis van anamnese bloedonderzoek te laten verrichten naar allergeenspecifiek IgE. Bij een positieve combinatietest kan vervolgens kwantitatief het allergeenspecifiek IgE worden bepaald. Het is van belang zich te realiseren dat een positieve allergeenspecifieke IgE-bepaling niet impliceert dat de klinische verschijnselen hiermee altijd zijn te verklaren. Hij geeft enkel weer dat er sprake is van sensibilisatie. 19.7.3 behandeling Over de behandeling van astma bij kinderen is een aantal consensusrapporten verschenen. In de paragraaf ‘Medicamenteuze behandeling’ is een samenvatting van de in maart 1998 door het Nederlands Huisartsen Genootschap herziene en gepubliceerde NHG-Standaard Astma bij kinderen opgenomen. Deze stemt in grote lijnen overeen met een in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gepubliceerd (herzien) schema van de Sectie Kinderpulmonologie van de Vereniging voor Kindergeneeskunde (2007). Belangrijke vragen blijven: – Wat zijn bij peuters met recidiverende luchtwegklachten goede voorspellers van astma op wat oudere leeftijd? Tijdige profylaxe met corticosteroı¨den kan een verminderde longfunctie op latere leeftijd bij kinderen met astma voorkomen.

342

Het Pediatrisch Formularium

Twee derde van de peuters met astma heeft na de leeftijd van 5 jaar geen last meer. Voorafgaand aan of samengaand met de adviezen voor medicamenteuze behandeling dient een bespreking met de ouders plaats te vinden over zo nodig te treffen saneringsmaatregelen zoals het eventueel uit huis plaatsen van huisdieren, stofarm maken van de slaapkamer, stoppen met roken door alle gezinsleden en zorgen voor een goede ventilatie, waardoor de groei van schimmels en huisstofmijten kan worden beperkt. Met de verpleegkundige van de Kruisvereniging kan daarbij worden samengewerkt. Financie¨le steun kan in een aantal gevallen worden verkregen via de uitvoeringsorganen van de sociale wetgeving. Bespreking van leefregels is dikwijls nodig. Daarbij kan een aantal facetten aan de orde komen: niet geheimzinnig doen over de diagnose en de naam astma, de leiding van de school en clubs op de hoogte brengen. Beperkingen ten aanzien van sport en inspanning zijn zelden nodig. Integendeel, sport, en zeker ook zwemmen, verdient aanbeveling. Houd ouders en kind goed op de hoogte van de medicatie: de naam, de werking, de toediening, de bijwerkingen, de verwachte effecten en de veronderstelde duur van de behandeling. In een aantal gevallen moet, vaak schriftelijk, worden afgesproken wat bij verergering van het astma, en dan vooral verergering van de aanvallen, moet worden gedaan. Bij kinderen met gecompliceerde problematiek kan een multidisciplinaire benadering met hulp van een kinderpsycholoog, maatschappelijk werker, verpleegkundige van de Kruisvereniging en soms nog anderen een oplossing bieden. Als ondanks alle inspanning veel problemen blijven bestaan, kan opname in een kinderastmacentrum een uitkomst zijn. Jonge kinderen die regelmatig aan tabaksrook worden blootgesteld hebben meer respiratoire symptomen en vaker otitis media dan kinderen uit gezinnen waar niet wordt gerookt. Recent onderzoek liet zien dat kinderen met een bepaalde genetische achtergrond, die in utero blootgesteld werden aan tabaksrook op latere leeftijd een slechtere longfunctie hadden dan kinderen met dezelfde genetische mutatie die niet aan tabaksrook blootgesteld werden. Kinderen met aanleg voor astma hebben meer last van hun aandoening indien thuis wordt gerookt. Bronchiale hyper-

19

Tractus respiratorius

343

reactiviteit neemt toe onder invloed van passief roken. De groei van de longfunctie blijft licht maar meetbaar achter. Het is bovendien niet uitgesloten dat de effecten van schadelijke invloeden tijdens de groei van betekenis zijn voor het optreden van chronisch obstructief longlijden op oudere leeftijd. Om al deze redenen is het belangrijk ouders op de schadelijke gevolgen van passief roken te wijzen. Bovendien blijken uit gezinnen met rokende ouders meer kinderen zelf te gaan roken. Recent onderzoek liet ook zien dat een griepvaccinatie geen voordelen biedt aan kinderen met astma. Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling hangt af van de ernst en de frequentie van de klachten. In het algemeen wordt begonnen met stap 2 zoals beschreven in het therapieschema (zie verderop); indien de situatie het toelaat, wordt stap 1 toegepast. Van de ernst hangt ook af of met interventie kan worden volstaan of dat er continu medicatie nodig is. Soms is alleen gedurende een bepaalde periode continu behandelen nodig, bijvoorbeeld in het pollenseizoen. Bronchusverwijders zoals een kort werkende be`ta-2-sympathicomimetica worden in de regel voor interventie gebruikt. Bij matig ernstig en ernstig astma wordt ook bij jonge kinderen voor een continue behandeling met een inhalatiecorticosteroı¨d gekozen. In het algemeen kan worden gesteld dat inhalatietherapie de voorkeur verdient boven orale toediening. Door de lagere doseringen treden minder bijwerkingen op en de directe, lokale toedieningsweg zorgt voor een snel effect. Door het beschikbaar komen van ‘voorzetkamers’ is voor jonge kinderen het inhaleren zeer vergemakkelijkt. Zo nodig kan voor zuigelingen en peuters vernevelapparatuur worden gebruikt. Voor kinderen die op onderhoudstherapie staan, is periodieke controle door de huisarts nodig. Bij gebruik van inhalatiecorticosteroı¨den wordt getracht de dagdosering niet boven 400 mg beclometason of budesonide of 200 mg fluticason te laten stijgen. Als daaraan de hand wordt gehouden lijkt het risico van bijwerkingen in de zin van remmende werking op de hypofysebijnieras en van het ontstaan van een groeiachterstand gering. Onderzoek heeft aangetoond dat vroegtijdige interventie met inhalatiecorticosteroı¨den weliswaar kan leiden tot een geringe groeiachterstand, maar dat deze aan het eind van de puberteit weer bijna

344

Het Pediatrisch Formularium

geheel wordt ingehaald. Indien een therapie met 400 mg beclometason of budesonide of 200 mg fluticason of 200 mg beclometason ’extra fijn’ onvoldoende effect sorteert, is het consulteren van een kinder(long)arts aan te raden. De volgende stap bestaat uit het verdubbelen van de dosering van het inhalatiecorticosteroı¨d, of het toevoegen van een lang werkend be`ta-2sympathicomimeticum (combinatiepreparaat) of het toevoegen van montelukast, een leukotrieenreceptorantagonist. Er is geen duidelijke voorkeur welke van deze drie groepen middelen als eerste toegevoegd kan worden aan de behandeling. In tegenstelling tot de effectiviteit van leukotrieenreceptorantagonisten is er nog onvoldoende ‘evidence’ over de toegevoegde waarde van lang werkende be`ta-2-mimetica bij kinderen met astma van 0-4 jaar. Er is dan ook geen indicatie voor het behandelen met een lang werkend be`ta-2-mimeticum in deze leeftijdsgroep. Theofyllinepreparaten zijn niet meer op hun plaats bij de behandeling van kinderen met astma, vooral vanwege de bijwerkingen en de geringe therapeutische breedte ervan. Het voortdurend gebruiken van kort werkende be`ta-2-sympathicomimetica moet worden vermeden. Vermoed wordt dat monotherapie met continu be`ta-2-sympathicomimetica kan leiden tot een zekere tachyfylaxie en enige verergering van bronchiale hyperreactiviteit. Tot dusver blijken bij kinderen bijwerkingen van zowel inhalatiecorticosteroı¨den als be`ta-2-sympathicomimetica erg mee te vallen. Witte plekjes in de orofarynx, die doen denken aan lokale candidiasis, kunnen meestal bij het gebruik van inhalatiecorticosteroı¨den worden voorkomen of op zijn minst sterk beperkt door de mond te spoelen na de toediening. Zo nodig wordt nystatinesuspensie gedurende twee weken voorgeschreven. 19.7.4 astma-aanval Als een benauwdheidsaanval optreedt, die ondanks opvoeren van de frequentie van de bronchusverwijdende medicatie tot zesmaal daags niet verbetert, is het nodig een korte kuur met prednisolon (of prednison) te geven. Bij kinderen is het meestal niet nodig een begindagdosis hoger dan 40 mg te kiezen. Behandeld kan worden met een kuur van een continue dosering gedurende 5-6 dagen (1-2 mg/kg/dag met een maximum van 40 mg/dag). Het is van belang de oorzaak van een exacerbatie te achterhalen (roken van de ouders, medicatiegebruik).

19

Tractus respiratorius

345

Indien ondanks deze medicatie de klinische toestand niet verbetert, is overleg met de kinderarts aangewezen om een polikliniekbezoek of opname voor het kind te regelen. 19.7.5 prognose Ongeveer 60% van de kinderen onder 6 jaar met recidiverende respiratoire klachten van hoesten, piepen en ‘vol zitten’ blijkt naderhand geen astma te krijgen. Bij kinderen die wel astma krijgen, is de kans op blijvende klachten op volwassen leeftijd het grootst bij hen die ernstige en frequente symptomen hebben. Hoewel voorspellen in individuele gevallen moeilijk is, lijkt een lage eensecondewaarde (FEV1) en een lage histaminedrempel, dus een forse hyperreactiviteit, op de kinderleeftijd de kans op klachten op volwassen leeftijd te vergroten. Overigens blijken volwassenen die als kind astma hadden en die aangeven geen klachten meer te hebben, bij nauwkeurig navragen toch nog vaak te piepen bij verkoudheid of zichzelf als ‘vatbaar voor kouvatten’ te beschouwen. Over de werkelijke langetermijnvooruitzichten na veertig of vijftig jaar zijn beperkte gegevens voorhanden. Zo is ook nog steeds niet duidelijk of op kinderleeftijd reeds signalen zijn op te vangen voor de latere ontwikkeling van chronische bronchitis en emfyseem (COPD). Wel weten we dat chronische bronchitis bij volwassenen vaak overgaat in longemfyseem. Ten slotte moet bij een langdurig hoestend kind de mogelijkheid van aspiratie van een vreemd voorwerp of de kans op tuberculose worden overwogen. Een positieve tuberculinehuidreactie en karakteristieke afwijkingen op een thoraxfoto kunnen een dergelijk vermoeden versterken. 19.7.6 enkele differentiaaldiagnostische overwegingen Bij jonge zuigelingen met stridor is de kans op het bestaan van een aangeboren afwijking vrij groot. Dat kan varie¨ren van een onschuldige aandoening zoals een lichte laryngomalacie (slap larynxskelet) tot ernstige problemen door een vaatring of tracheomalacie. Bij aanhoudende stridor is overleg met de kinderarts aangewezen. Recidiverende of chronische respiratoire problemen zijn vaak het

346

Het Pediatrisch Formularium

Therapieschema astma bij kinderen Stap 1

incidentele klachten (1-3 per week) be`ta-2-sympathicomimeticum op ‘zo nodig’-basis tot een maximum van 6-8 dd (zo mogelijk per inhalatie met behulp van hulpstuk)

Stap 2

indien geen verbetering na 6 weken inhalatiecorticosteroı¨d (met behulp van hulpstuk), 2 dd 200 mg budesonide of beclometason of 2 dd 100 mg beclomethason ‘extra fijn’ of 2 dd 100 mg fluticason

Stap 3

indien geen verbetering dubbele dosis inhalatiecorticosteroı¨d, 800 mg/dag budesonide/ beclometason of 2 dd 200 mg beclomethason extra fijn of 400 mg/ dag fluticason

of

lang werkend be`ta-2-sympathicomimeticum toevoegen (zo nodig met hulpstuk) 2 dd 25 of 50 mg salmeterol, of 2 dd 6 of 12 mg formoterol

of

montelukast 1 dd 4 mg (6 mnd.-5 jaar), 5 mg (6-14 jaar), 10 mg (15 jaar en ouder)

acute benauwdheidsaanval Stap 1

kortwerkend be`ta-2-sympathicomimeticum zo nodig herhalen na 30 min (met behulp van hulpstuk, zo nodig vernevelen)

Stap 2

indien na vervolgtherapie met be`ta-2-sympathicomimetica en inhalatiecorticosteroı¨den geen verbetering: predniso(lo)nkuur (1-2 mg/kg/dag, max. 40 mg/dag, of afbouwschema in 6 dagen) of opname

gevolg van astma. Soms spelen andere afwijkingen een rol, zoals aangeboren anomaliee¨n of afweerstoornissen. Te denken valt daarbij aan: – cystic fibrose waarbij verteringsproblemen en groeistoornissen optreden; – hartafwijkingen met een grote links-rechtsshunt zoals een ventrikelseptumdefect of een open ductus Botalli, waarbij meestal een souffle hoorbaar is; – humorale en cellulaire immuunstoornissen of trilhaaranomaliee¨n (kartagenersyndroom); – anatomische afwijkingen die door druk of abnormale verbindingen ontstekingen in de hand werken, zoals bronchogene cyste, sekwester en verdubbelde aortaboog.

19

347

Tractus respiratorius

Overzicht van geneesmiddelen bij tractus respiratorius Hoestmiddelen mixtura resolvens

24-32 ml/dag in 3-4 doses

broomhexine

zuigelingen: 3 dd 1,1-2,1 mg 1-5 jaar: 3 dd 1,6-3,2 mg 6-10 jaar: 3 dd 4-8 mg > 10 jaar: 24-48 mg/dag in 3 doses

noscapine

< 6 jaar: 15-30 mg/dag in 3 doses > 6 jaar: 30-60 mg/dag in 3 doses

Antibacterie¨le middelen amoxicilline

50 mg/kg/dag p.o. in 3 doses (max. 3 g/dag)

claritromycine

15 mg/kg/dag p.o. in 2 doses

azitromycine

10 mg/kg/dag p.o. in 1 dosis

co-trimoxazol

36 mg/kg/dag p.o. in 2 doses (max. 2.000 mg/24 uur in 3 doses)

Middelen bij astma Glucocorticosteroı¨den beclometason per inhalatie

0,1-0,8 mg/dag in 2 doses max. 0,8 mg/dag

budesonide per inhalatie

0,1-0,8 mg/dag in 2 doses max. 0,8 mg/dag laryngitis subglottica: 16 2000 mg

fluticason per inhalatie

0,2 mg/dag in 2 doses

predniso(lo)n p.o.

1-2 mg/kg in 1 of 2 doses, max. 40 mg/dag korte kuur: 1 mg/kg p.o. in 5 dagen

dexamethason p.o. of i.m.

laryngitis subglottica: 1 mg/kg

Leukotrieenreceptorantagonisten montelukast

6 mnd.-5 jaar: 4 mg p.o. in 1 dosis 6-14 jaar: 5 mg p.o. in 1 dosis >14 jaar: 10 mg p.o. in 1 dosis

348

Het Pediatrisch Formularium

Be`ta-2-sympathicomimetica kort werkend fenoterol

oraal: 2-6 jaar: 3,75 mg/dag in 3 doses > 6 jaar: 7,5 mg/dag in 3 doses poederinhalatie: 200 mg/keer in 3-4 doses verneveling: 0,25-1 mg/keer, max. 4 dd

salbutamol

oraal: < 2 jaar: 0,1 mg/kg/keer (3 dd) 2-6 jaar: 1-2 mg/keer (3 dd) 6-12 jaar: 2 mg/keer (3 dd) > 12 jaar: 4 mg/keer (3-4 dd) verneveling: 1-4 jaar: 0,5 mg/keer (4-6 dd) 4-7 jaar: 1,0 mg/keer (4-6 dd) > 7 jaar: 2,0 mg/keer (4-6 dd) dosisaerosol: < 12 jaar: 100 mg/keer (2-4 dd) > 12 jaar: 200 mg/keer (2-4 dd)

terbutaline

oraal: 75 mg/kg/keer (3-4 dd) poederinhalatie: 250-500 mg/keer (2-4 dd) (max. 4 mg/dag) verneveling: 1-4 jaar: 2,5 mg > 4 jaar: 5 mg

lang werkend formoterol

> 6 jaar: 24 mg/dag in 2 doses

salmeterol

> 4 jaar: 100 mg/dag in 2 doses

salmeterol/fluticason

> 4 jaar: 100/200 mg/dag in 2 doses

Diversen miconazol

orale gel: zuigelingen: 1 ml 2-4 dd < 2 jaar: 2,5 ml 2 dd 2-6 jaar: 5 ml 2 dd 6-12 jaar: 5 ml 4 dd 12-18 jaar: 5-10 ml 4 dd

nystatine

prematuren: 100.000 IE 3-4 dd gedurende 2 weken zuigelingen: 100.000-200.000 IE 3-4 dd kinderen: 500.000-1.000.0000 IE 3-4 dd zo lang mogelijk in de mond houden, daarna doorslikken gebruiken tot 2 dagen na verdwijnen van de laesies

19

349

Tractus respiratorius

Indeling en benaming van bronchopulmonale bijgeluiden nieuwe nomenclatuur continu hoogfrequent

laagfrequent

huidige nomenclatuur piepende of fluitende rhonchi

brommende of zagende rhonchi

(hoogfrequente rhonchi)

(laagfrequente rhonchi)

vroegere nomenclatuur piepende of fluitende. droge rhonchi, respectievelijk bronchitische geruisen

brommende droge rhonchi, respectievelijk bronchitische geruisen

nieuwe nomenclatuur discontinu hoogfrequent

laagfrequent

fijne crepitaties

grove crepitaties

huidige nomenclatuur crepitaties, kleinblazige of fijne vochtige rhonchi

grootblazige of grove vochtige rhonchi

Oncologie

20

dr. H. van den Berg, prof. dr. H.N. Caron Kwaadaardige nieuwvormingen op de kinderleeftijd komen niet frequent voor. Het vaststellen van een maligniteit en de behandeling zijn fysiek maar zeker emotioneel zeer ingrijpend. Het is tevens een zware medische belasting in een huisarts- en kinderartspraktijk. De gespecialiseerde behandeling is intensief en onderhevig aan veranderingen. Dit zijn twee van de redenen waarom deze patie¨nten in een gespecialiseerd kinderoncologisch centrum dienen te worden behandeld. Tussen de leeftijd van 0 en 16 jaar wordt bij ongeveer 400 kinderen per jaar de diagnose kwaadaardige nieuwvorming gesteld. Aangezien er in Nederland ongeveer 3,2 miljoen personen onder de 16 jaar zijn, betekent dit dat jaarlijks bij 1 op 8.000 kinderen deze diagnose wordt gesteld. Als dan wordt uitgegaan van een genezingspercentage van 65 voor de hele groep, kan men berekenen dat er op dit moment 4.500 personen onder de leeftijd van 16 jaar kanker hebben of van kanker zijn genezen. Geconcludeerd moet dan ook worden dat 1 op de 700 nu levende kinderen kanker heeft of heeft gehad. Zo kan ook berekend worden dat 1 op de 1.000 kinderen die in een jaar geboren worden vo´o´r de leeftijd van 16 jaar kanker zal krijgen. Het is aan de ene kant belangrijk om zich de relatieve zeldzaamheid te realiseren, maar ook om te bedenken dat er momenteel onder de leeftijd van 35 jaar in Nederland circa 11.000 personen zijn die in hun jeugd een kwaadaardige nieuwvorming hebben gehad en daarvan zijn genezen. Met een huidig genezingspercentage van 80 komen er per jaar ruim 350 nieuwe overlevenden van kinderkanker bij. De problemen bij de genezing bij een aantal van deze patie¨nten zijn ernstig. Late effecten die als gevolg van de behandeling van chirurgie, radio- en chemotherapie worden gevonden, kunnen ernstig intervenie¨ren met het normaal functioneren door bijvoorbeeld het missen van een

20

Oncologie

351

orgaan, door skeletafwijkingen ten gevolge van de radiotherapie. Cerebrale problematiek ten gevolge van een ondergane schedelbestraling wordt vaak gezien. Ook chemotherapie kent bijwerkingen die op latere leeftijd manifest worden. Deze kunnen zich uiten in de longen, het hart, de nieren, de darmen en de gonaden. Genezen van kanker op de kinderleeftijd heeft implicaties tot in de volwassenheid, zowel lichamelijk, psychisch als sociaal. Kwaadaardige nieuwvormingen kunnen verdeeld worden in hematologische nieuwvormingen en solide tumoren. Deze indeling is echter kunstmatig, leukemie is een hematologische nieuwvorming, lymfomen hebben vaak een hematologische uitbreiding. Het is dan ook de vraag of lymfomen onder de solide tumoren of onder de hematologische nieuwvormingen gerangschikt moeten worden. De solide tumoren worden verdeeld in blastomen, sarcomen en gonadale tumoren. Carcinomen komen op de kinderleeftijd nagenoeg niet voor. Blastomen zijn tumoren van de jongste kinderleeftijd en gaan uit van blasteem. Blasteem is nog niet volgroeid embryonaal weefsel dat in elk orgaan bij de foetus aanwezig is. Bij zeer jonge kinderen kan het blasteem nog voortbestaan; later hoort het uit te rijpen tot normale weefsels. Sarcomen zijn de tumoren die voorkomen bij de prepuber, de puber en de adolescent. Deze gezwellen gaan uit van het steunweefsel, zoals bindweefsel, spieren, botten en ander weefsel. Gonadale tumoren zijn een groep tumoren die ontstaan in het weefsel waar de gonaden uit bestaan/ontstaan. Een speciale plaats binnen de solide tumoren wordt ingenomen door de hersentumoren bij kinderen, vooral blastomen en gliomen. Bij hematologische maligniteiten wordt veelal uitsluitend gebruikgemaakt van chemotherapie. Solide tumoren worden vaak behandeld met combinaties van chemotherapie, radiotherapie en chirurgie. De twee meest gebruikte behandelmodaliteiten bij hersentumoren hiervan zijn neurochirurgie en radiotherapie. Pas in de laatste decennia wordt ook meer en meer chemotherapie toegepast. Diagnose De meest voorkomende doodsoorzaak bij kinderen na ongevallen is kanker. Toch is een kind met kanker voor een huisarts ongewoon. Het is moeilijk om voor de verschillende soorten

352

Het Pediatrisch Formularium

kindermaligniteiten e´e´n patroon van symptomen aan te geven. Vaak is er een atypisch beloop of een atypische presentatie. De klachten/verschijnselen lijken vaak op klachten bij gewone kinderziekten. Daarom wordt de diagnose dikwijls laat gesteld. Alarmsignalen zijn afhankelijk van het type kwaadaardige aandoening. Een plotseling ontstane hemorragische diathese, vergrote lymfeklieren, vergrote lever of milt, botpijnen, gewrichtsklachten, ochtendbraken: al deze verschijnselen kunnen vroege symptomen zijn. Maar ook de klacht, dat bij schoolgymnastiek niet meer over de evenwichtsbalk gelopen kan worden is een alarmsymptoom voor het mogelijk bestaan van een intracraniaal proces. Als een kwaadaardige nieuwvorming is geconstateerd, moeten de aard en de uitbreiding van het gezwel worden vastgesteld. Morfologisch bloedonderzoek moet worden gedaan om bijvoorbeeld blasten te diagnosticeren. Zo kunnen bij bepaalde tumoren chemisch bloedonderzoek op alfafoetoproteı¨ne, be`ta-HCG of ferritine aanwijzingen geven voor een bepaalde diagnose. Verhoogde uitscheiding van catecholaminen in de urine komt voor bij neuroblastomen. Bij het vaststellen van de uitbreiding van de aandoening wordt van stadie¨ring gesproken. Per aandoening zijn er specifieke indelingen. Bij hematologische maligniteiten gaat men ervan uit dat de aandoening al geheel verspreid is en blijft indeling in een categorie achterwege. Moleculairbiologisch onderzoek (cytogenetisch onderzoek en DNA-onderzoek) is bij veel tumoren mogelijk en bij enkele soorten noodzakelijk om tot een goede diagnose te komen. In veel gevallen wordt de keuze van behandeling mede bepaald door de gegevens uit deze bepalingen. Principes van behandeling De behandeling vraagt een goed gecoo¨rdineerde, multidisciplinaire groep van behandelaars. De meeste kinderen met kanker worden behandeld met behandelprotocollen die een optimale behandeling garanderen. Deze protocollen zijn opgesteld in samenwerking met nationale of internationale behandelgroepen. Op basis van nieuwe gegevens veranderen protocollen regelmatig. De behandelprotocollen bevatten verschillende combinaties van chemotherapie, chirurgie, radiotherapie en eventuele biologische therapie. De behandeling heeft twee belangrijke aspecten: curatie en ondersteuning.

20

Oncologie

353

De curatieve behandeling betreft chemotherapie, radiotherapie en chirurgie en is per diagnose verschillend. Bij kinderen is de chemotherapeutische behandeling de eerste keuze in de verschillende behandelstappen. Het doel van de primaire chemotherapeutische behandeling is het verkleinen van de tumor tot een volume waarbij een operatie uitgevoerd kan worden zonder tumorruptuur. Een ander voordeel is dat eventueel al aanwezige micrometastasen vanaf het begin worden behandeld. De ondersteunende behandeling is zeer belangrijk, en is noodzakelijk om complicaties ten gevolge van de chemotherapie en radiotherapie te voorkomen of eventueel te behandelen. Ernstige hyperurikemie en hypercalcie¨mie, hyperfosfatemie, hyperkalie¨mie en acidose kunnen optreden bij de inductiebehandeling van leukemie en grote lymfatische processen. Bij de initie¨le behandeling van de meeste maligniteiten ontstaat veelal een beenmergdepressie met een laag leukocytengetal, laag hemoglobinegehalte en laag trombocytengetal. Als gevolg hiervan kunnen ernstige bacterie¨le, virale en schimmelinfecties optreden. Profylactisch worden hiervoor antibiotica en antischimmelmiddelen gegeven. Profylactisch geven van trombocytentransfusies is te overwegen maar vaak niet obligaat noodzakelijk. Door langdurig braken ten gevolge van de cytostatische behandeling kan de voedingstoestand verslechteren. Anti-emetica zijn geı¨ndiceerd. Deze moeten gegeven worden als men braken verwacht. Als het braken eenmaal is opgetreden, zijn deze middelen minder effectief. Ook is bij vervolgkuren het braken (waarschijnlijk door psychologische mechanismen) moeilijk te voorkomen. Zorgen voor een zo goed mogelijke voedingstoestand is belangrijk. Sondevoeding of intraveneuze voeding is vaak aangewezen. De door de geneesmiddelen geı¨nduceerde toxiciteit, zoals hormonale deficie¨nties, neurologische disfuncties, cardiomyopathie, levercirrose, longfibrose en nierfunctiestoornissen, verdient alle aandacht en zorg. Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) In Nederland worden alle kinderen met kanker geregistreerd bij de SKION. De SKION is een samenwerkingsverband van de vijf kinderoncologische centra en de twee centra voor allogene beenmergtransplantatie bij kinderen. Het doel van de SKION is de zorg en behandeling van kinderen met kanker in Nederland van een zo hoog mogelijke kwaliteit te laten zijn. Daartoe worden

354

Het Pediatrisch Formularium

door de SKION landelijke behandelprotocollen gemaakt, vindt er een centrale review van immunofenotypische en histopathologische diagnostiek plaats en wordt een actieve kwaliteitscontrole van het verloop van de behandeling uitgevoerd. De SKION zorgt voor een centrale registratie van alle patie¨nten. Daarnaast wordt door de SKION geregistreerd aan welke internationale multicenter-behandelprotocollen voor nieuwe behandelingen van kinderkanker wordt deelgenomen. Psychosociale opvang Verdriet, boosheid, hoop en vrees zijn emoties die opkomen als blijkt dat een kind kanker heeft. Voor het kind is er de bedreiging van de lichamelijke integriteit, van de veiligheid en van de geborgenheid van het leven. Het kind ondergaat een beperking van zijn vrijheid, hij voelt isolatie van schoolclubs, vriendjes en vriendinnetjes. Hij wordt gehinderd in spel- en sportactiviteiten. Hij wordt weer volledig afhankelijk van de ouders, terwijl een kind juist in zijn ontwikkeling bezig is onafhankelijk te worden. Voor de ouders is er de dreiging van het verlies van een kind, ook zij gaan in het normale proces van de opvoeding ervan uit dat er onafhankelijkheid ontstaat, maar in de intensieve zorgsituatie trekken zij alle beslissingen weer naar zich toe en vormen een paraplu van zorg. De onvoorspelbaarheid van het ziekteverloop en de onzekerheid over de uiteindelijke toekomst brengen kind en ouders vanaf het moment van de diagnose in een situatie van leven tussen hoop en vrees. De onzekerheid over de uiteindelijke afloop is allesoverheersend. Veel zorg zal gegeven moeten worden om het kind als zelfstandig individu te blijven benaderen en tegelijkertijd de ouders te helpen de zorg en hun begeleiding te kunnen volbrengen. Daarbij moeten ook andere kinderen in het gezin aandacht krijgen en zich niet sterk teruggezet voelen door de extra zorg die hun broer of zusje krijgt. De opvang van de ouders en het gezin is een taak waarbij een goed samenspel van huisarts, wijkzorg en ziekenhuis noodzakelijk is. Werkingsmechanisme van cytostatica De werking van cytostatica berust per medicament op verschillende mechanismen. Over het algemeen leiden ze tot de dood van de tumorcellen. Aangrijpingspunten zijn onder andere:

20

Oncologie

355

– verstoring van de aanmaak van DNA door het inbouwen van verkeerde bouwstenen (o.a. cytarabine (Ara-C) en 6-mercaptopurine (6-MP)); – verstoring van de verdubbeling (replicatie) tot dubbelstrengsDNA. Deze geneesmiddelen behoren tot de groep alkylerende agentia (cyclofosfamide); – door verandering van de (stereotactische) structuur van het dubbelstrengs-DNA (platinumderivaten). Bij dit proces speelt ook het enzym topoisomerase II een belangrijke rol; een gevolg is dat DNA op verkeerde wijze wordt vermenigvuldigd (o.a. etoposide en teniposide). Een vergelijkbaar effect op topoisomerase II wordt uitgeoefend door de groep anthracyclines, waartoe onder andere doxorubicine (adriamycine), daunorubicine, epirubicine en mitoxantron behoren. De anthracyclines hebben daarnaast nog een ander werkingsmechanisme (zie verderop); – remming van de aanmaak van RNA (o.a. 6-MP en dactinomycine); – verstoring van de synthese van eiwitten door remming van de aanmaak van specifieke aminozuren. Een voorbeeld hiervan is het cytostaticum asparaginase, dat een afbraak van het aminozuur asparagine veroorzaakt en daarmee de synthese van eiwitten remt die nodig is voor de aanmaak van nieuwe cellen; – verstoring van de opbouw van het skelet van de cel, onder andere door de vinca-alkaloı¨den, waartoe de cytostatica vincristine, vinblastine en vinorelbine behoren; – een ander werkingsprincipe van bepaalde cytostatica berust op het vormen van toxische zuurstofradicalen. De eerdergenoemde anthracyclines hebben een dergelijke werking. Een aantal cytostatica veroorzaakt uitrijping van de onrijpe tumorcellen tot niet-maligne cellen. Voorbeelden zijn heel lage doseringen cytarabine en hoge doseringen retinolderivaten (stoffen verwant aan vitamine A). – Ten slotte veroorzaken veel cytostatica het proces van geprogrammeerde celdood (natuurlijke celdood), ofwel apoptose, waardoor de tumorcel wordt opgeruimd. Deze apoptose kan secundair ontstaan door de bovenstaande mechanismen, maar kan ook worden veroorzaakt door binding van stoffen aan specifieke membraanreceptoren (bijvoorbeeld Fas of

356

Het Pediatrisch Formularium

‘death receptors 1-5’). De groep steroı¨dhormonen (prednison, prednisolon, dexamethason) zijn hiervan een voorbeeld. Een overzicht van cytostatica is weergegeven in tabel 20.1. Tevens worden hier de belangrijkste bijwerkingen genoemd. De algemene bijwerkingen zoals beenmergdepressie, maag-darmklachten, moeheid en haaruitval worden niet genoemd, omdat die in meerdere of mindere mate als bijwerkingen gelden van alle cytostatica. Doseringen worden niet aangegeven, aangezien die per behandelprotocol zeer sterk kunnen varie¨ren. Interacties tussen de verschillende cytostatica bestaan, maar komen voornamelijk tot uiting door een verhoogde toxiciteit van het gezamenlijk gebruik. Een belangrijke interactie is die tussen methotrexaat en asparaginase. Asparaginase neutraliseert de activiteit van methotrexaat. Deze middelen moeten met een interval van minimaal e´e´n week gebruikt worden. Overdosering van de cytostatica is niet op te vangen. De toxiciteit is direct. Alleen een overdosering van methotrexaat kan worden opgevangen door hoge doseringen folinezuur. Targeted drugs Sinds enige jaren zijn door de toegenomen kennis over het biologische gedrag van tumoren, nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld die specifiek aangrijpen op een biologische afwijking van de tumorcel. Dit zijn zogenaamde ‘targeted drugs’, omdat ze in principe doelgericht alleen de tumor bestrijden. Deze categorie bestaat momenteel uit een groep antistoffen en uit een andere groep van (tyrosine)kinaseremmers. Omdat targeted drugs in principe specifieker op de tumorcellen werken, zijn de bijwerkingen van deze vormen van medicamenteuze therapie anders en vaak geringer dan die van chemotherapie. Voor enkele aandoeningen vormt de behandeling met deze middelen een standaardbehandeling (bijvoorbeeld imatinib bij chonische myeloı¨de leukemie (CML) en gastro-intestinale stromaceltumoren). Voor veel middelen is dit echter nog niet het geval. Antistoffen Voorbeelden van antistoffen: – rituximab (Mabthera; anti-CD20); – alemtuzumab (Campath; anti-CD52);

20

357

Oncologie

Tabel 20.1

De belangrijkste cytostatica gebruikt bij kinderen met wijze van toedienen en bijwerkingen

cytostaticum

route

specifieke bijwerkingen korte termijn

specifieke bijwerkingen lange termijn

asparaginase

i.v./i.m.

stollingsstoornissen, allergische reacties, hyperglykemie

geen

bleomycine

i.v.

koorts, malaise, huidafwijkingen

longfibrose

busulfan

p.o./i.v.

leverfunctiestoornissen, convulsies, huidverkleuring, veno-occlusive disease

vruchtbaarheidsstoornissen, huidverkleuring, blijvende alopecia

carboplatine

i.v.

allergische reacties

cisplatine

i.v.

nierfunctiestoornissen, gehoorverlies

nierfunctiestoornissen, gehoorverlies

cyclofosfamide

i.v./p.o.

hemorragische cystitis

vruchtbaarheidsstoornissen

cytarabine

i.v./s.c./i.t.

mucositis, huiduitslag, conjunctivitis, koorts, encefalopathie, convulsies, pancreatitis

dactinomycine

i.v.

huiduitslag en -verkleuring, leverfunctiestoornissen

daunorubicine

i.v.

mucositis, hartspierschade, huidschade

hartspierschade

358

Het Pediatrisch Formularium

cytostaticum

route

specifieke bijwerkingen korte termijn

specifieke bijwerkingen lange termijn

dexamethason

i.v./p.o.

stemmingsveranderingen, toename eetlust, vollemaansgezicht, spierzwakte, heupafwijkingen, botontkalking, huidafwijkingen

botfracturen, wervelinzakkingen

doxorubicine (adriamycine)

i.v.

mucositis, hartspierschade, huidschade

hartspierschade

epirubicine

i.v.

mucositis, hartspierschade, huidschade

hartspierschade

etoposide (VP 16)

i.v.

allergische reacties, hypotensie

fludarabine

i.v.

mucositis, huiduitslag, conjunctivitis, koorts, benauwdheid

idarubicine

i.v.

mucositis, hartspierschade, huidschade

hartspierschade

ifosfamide

i.v.

hemorragische cystitis, encefalopathie, convulsies nierfunctiestoornissen

nierfunctiestoornissen, vruchtbaarheidsstoornissen

irinotecan

i.v.

buikpijn, diarree, zweten, tranenen speekselvloed, spierkramp, tintelingen

melfalan

i.v.

mucositis, allergische reacties, longbloeding, longfibrose

vruchtbaarheidsstoornissen

20

359

Oncologie

specifieke bijwerkingen lange termijn

cytostaticum

route

specifieke bijwerkingen korte termijn

6-mercaptopurine

p.o.

leverfunctiestoornissen, jicht, koorts, huiduitslag

methotrexaat

p.o./i.v./ s.c./i.t.

leverfunctiestoornissen, mucositis, encefalopathie

leverfibrose, encefalopathie

mitoxantron

i.v.

hartspierschade, huidschade, mucositis

hartspierschade

prednisolon

p.o./i.v./ i.t.

stemmingsveranderingen, toename eetlust, vollemaansgezicht, spierzwakte, botontkalking, huidafwijkingen

botfracturen, heupafwijkingen, wervelinzakkingen

procarbazine

p.o.

allergische reacties, leverfunctiestoornissen, hoofdpijn

vruchtbaarheidsstoornissen

teniposide (VM 26)

i.v.

allergische reacties, hypotensie, neuropathie

thioguanine

p.o.

leverfunctiestoornissen, jicht, koorts, huiduitslag

thiotepa

i.v.

hoofdpijn, duizeligheid, allergische reacties

topotecan

i.v.

mucositis

vinblastine

i.v.

tintelingen, zenuwpijnen, spierzwakte, sensibiliteitsstoornissen, obstipatie

vruchtbaarheidsstoornissen

360

Het Pediatrisch Formularium

cytostaticum

route

specifieke bijwerkingen korte termijn

vincristine

i.v.

tintelingen, zenuwpijnen, kaakpijn, spierzwakte, sensibiliteitsstoornissen, obstipatie, ileus, convulsies

specifieke bijwerkingen lange termijn

i.v. = intraveneus, p.o. = per os, s.c. = subcutaan, i.t. = intrathecaal

– diverse anti-IGF1-receptorantistoffen gericht tegen een receptor voor insulin-like growth factor 1 (IGF1); – bevacizumab (Avastin: gericht tegen het eiwit vascular endothelial growth factor (VEGF); – en een aantal hier niet genoemde antistoffen. Kinaseremmers Kinasen zijn boodschappereiwitten in de cel. Cellen gaan groeien als deze kinasen geactiveerd worden. Het signaal tot activatie bestaat uit het binden van een fosfaatgroep. Veel kinasen zijn zogenaamde tyrosinekinasen, die in bepaalde tumoren een verhoogde activiteit vertonen, of door de tumorcel in verhoogde mate worden aangemaakt (overexpressie). De moderne biotechnologie heeft specifieke remmers voor kinasen ontwikkeld, die de tumorgroei remmen. Een aantal hiervan heeft al succes laten zien bij de behandeling van diverse kwaadaardige ziekten. Veel tyrosinekinaseremmers worden oraal (via de mond) toegepast, al zijn er ook die via een infuus worden toegediend. Voorbeelden van (tyrosine)kinaseremmers zijn: – imatinib (Glivec); – dasatinib (Sprycel); – sunitinib (Sutent). Angiogeneseremmers Bepaalde vormen van kinaseremmers hebben tevens een remmend effect op de aanmaak van nieuwe bloedvaten die normaal gesproken nodig zijn voor de groei van tumoren. De aanmaak van vaten in de tumor wordt geremd door beı¨nvloeding van de

20

Oncologie

361

receptor van de tyrosinekinase, betrokken bij de vaataanmaak (vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR)). Combinatietherapie Zoals hierboven is beschreven, hebben de meeste cytostatica een specifiek werkingsmechanisme. Om het proces van de celdeling op verschillende manieren te remmen of de celdood van de tumorcel op verschillende manieren te veroorzaken, wordt in het algemeen gebruikgemaakt van combinaties van cytostatica. Het aantal cytostatica dat gebruikt wordt, kan varie¨ren van twee, zoals bij sommige vormen van nefroblastoom en hersentumoren, tot zeven of meer. Het aantal cytostatica dat gebruikt wordt, zegt niets over de agressiviteit van de tumor en er is geen relatie met de prognose van een bepaald ziektebeeld. Sommige cytostatica worden in eenzelfde periode tegelijkertijd toegediend omdat ze elkaars werking kunnen versterken. Andere cytostatica worden juist niet gecombineerd omdat ze elkaar in hun cytotoxische werking kunnen belemmeren, of omdat dan de bijwerkingen te groot zijn. Chemotherapie wordt soms gecombineerd met radiotherapie. Voor bepaalde cytostatica zoals dactinomycine, cisplatine en doxorubicine geldt dat er een ‘radiosensitiserend’ effect bestaat. Gebruik van deze middelen rond de bestraling versterkt de werking van de bestraling op de tumor. Dit heeft als keerzijde dat de bijwerkingen van chemotherapie en radiotherapie soms heviger zijn. Voorts worden bij volwassenen met kanker cytostatica ook gecombineerd met andere vormen van medicamenteuze therapie (monoklonale antistoffen, tyrosinekinaseremmers). 20.1

Leukemie

De behandeling van leukemie geschiedt bij vrijwel alle kinderen volgens de landelijke behandelprotocollen van de SKION. Leukemie bij kinderen wordt onderscheiden in drie groepen: acute lymfatische leukemie (ALL), acute niet-lymfatische leukemie (ANLL) en chronische myeloı¨de leukemie (CML). Leukemie kenmerkt zich door lusteloosheid, bleekheid, versterkte bloedingsneiging (petechie¨n), koorts en infecties. Bot- of gewrichtspijnen ontstaan door prikkeling van de groeischijf ten gevolge van de beenmergwoekering. Hepatosplenomegalie en vergrote lymfeklieren worden dikwijls gevonden.

362

Het Pediatrisch Formularium

Bij laboratoriumonderzoek staan anemie, trombopenie en blasten in de bloeddifferentiatie op de voorgrond. Het leukocytenaantal is veelal verhoogd, maar kan ook normaal of verlaagd zijn. Om de juiste diagnose te stellen en om te differentie¨ren om welk soort leukemie het gaat, is een onderzoek van het beenmerg noodzakelijk. Hiertoe moet een beenmergpunctie worden verricht. In aanvulling op het normale morfologische onderzoek van het beenmerg is cytochemisch, cytogenetisch en immunologisch onderzoek nodig om een goede typering van de leukemie te krijgen. Zo worden onderscheiden common-ALL (de meest voorkomende), pre-B(cel)-ALL, B-ALL, T-ALL, ANLL en CML. Deze kunnen dan verder onderverdeeld worden aan de hand van bepaalde andere kenmerken zoals op basis van genetisch onderzoek. Liquoronderzoek op celaantal wordt verricht om eventuele uitbreiding naar het centraal zenuwstelsel aan te tonen. Bij ALL zijn prognostische factoren belangrijk, omdat op grond daarvan de zwaarte van de behandeling ingesteld wordt. Deze prognostische criteria zijn: celaantal, orgaaninfiltratie in lever, milt, testis, centraal zenuwstelsel, nier en mediastinum, cytogenetische afwijkingen, een gunstige of ongunstige reactie in de eerste fase van de chemotherapie. Deze gunstige c.q. ongunstige reactie wordt gemeten met behulp van DNA-technologie, waarbij het promillage van resterende maligne cellen op vaste tijdstippen tijdens de behandeling wordt bepaald. Op grond van deze criteria wordt een drietal prognose/behandelgroepen onderscheiden: – standaardrisicogroep (SRG), relatief lichte behandeling; – mediumrisicogroep (MRG), zwaardere behandeling; – hoogrisicogroep (HGR), zware behandeling. De behandeling geschiedt in een aantal fasen, die in het kort neerkomen op: – inductie van een remissie met dexamethason, vincristine, asparaginase en een anthracyline; – profylactische behandeling van het centraal zenuwstelsel met hoge dosis methotrexaat en intrathecale injecties met methotrexaat, cytarabine en hydrocortison; – consolidatiebehandeling.

20

Oncologie

363

Afhankelijk van de risicogroep volgt een verschillende onderhoudsbehandeling. Schedelbestraling vindt alleen plaats bij kinderen met een meningeale leukemie. Bij een recidief kan een beenmergtransplantatie deel uitmaken van de behandeling. Acute niet-lymfatische leukemie (ANLL) Bij ANLL bestaat de behandeling uit intensieve chemotherapie. Deze wordt soms gevolgd door een beenmergtransplantatie als er ten minste een weefseltype-identieke donor aanwezig is. Is die er niet, dan wordt de chemotherapie gecontinueerd. De overleving bedraagt 40-60%. Chronische myeloı¨de leukemie (CML) Bij CML wordt de behandeling begonnen met imatinib. Alleen bij hoge leukocytenaantallen wordt hydroxyurea in een dosis van 20 mg/kg/dag oraal toegevoegd. Op termijn wordt, indien mogelijk, een allogene beenmergtransplantatie verricht. 20.2

Lymfomen

De lymfomen worden ingedeeld in ziekte van Hodgkin en nonhodgkinlymfoom. De ziekte van Hodgkin ontstaat in de lymfeklieren. De lymfeklierzwelling is geleidelijk, zonder snelle groei en de klieren zijn niet pijnlijk. De kinderen presenteren zich met vermoeidheid, maar ook met systemische klachten als koorts, vermoeidheid, jeuk en nachtzweten. De stadie¨ring is essentieel voor het bepalen van een behandelplan. De behandeling bestaat uit chemo- en soms radiotherapie. Als bijwerking van de radiotherapie treden groeiremmingen op van het bestraalde weefsels of lichaamsdelen. De chemotherapie omvat vooral alkylerende cytostatica met als ernstige bijwerking steriliteit bij jongens. De non-hodgkinlymfomen (NHL) vormen een heterogene groep maligne lymfoproliferatieve afwijkingen. Ze lijken op die van de ziekte van Hodgkin in hun klinische uitingsvorm maar er zijn essentie¨le verschillen in histologisch en klinisch gedrag. Het NHL kan ontstaan op alle plaatsen waar lymfeweefsel aanwezig is. De groeisnelheid is meestal hoog. Klachten en symptomen zijn doorgaans enkele dagen tot enkele weken voor het stellen van de diagnose aanwezig. Het meest voorkomende symptoom is snel

364

Het Pediatrisch Formularium

in grootte toenemende lymfeklieren door maligne infiltratie. Elke lokalisatie presenteert zich met andere symptomatologie, bijvoorbeeld een lymfoom in het voorste mediastinum kan ademhalingsproblemen geven. Beenmerg- en orgaaninfiltratie komen veelvuldig voor. De NHL worden gedifferentieerd in T-cel- en B-cellymfomen. Het burkittlymfoom (een van de typen van het B-NHL) neemt een speciale plaats in met een zeer gunstige prognose. De behandeling is afhankelijk van histologie en ziektestadium. Alle patie¨nten dienen, onafhankelijk van stadium of histologie, een combinatiechemotherapie te ondergaan. Binnen de groep lymfomen schaart men ook vaak de histiocytose. Dit is echter niet juist. Langerhanscelhistiocytose of histiocytose is eerder een reactief proces en geen maligne neoplastisch proces. De behandeling kan vaak conservatief-expectatief zijn. Bij bepaalde vormen is een lokale behandeling aangewezen. Bij orgaaninfiltraties komt een chemotherapeutische behandeling met vincristine, cytarabine en corticosteroı¨den in aanmerking. 20.3

Neuroblastoom

Neuroblastomen zijn intrigerende tumoren, door het aan de leeftijd gerelateerde biologisch gedrag en therapieresistentie bij gemetastaseerde tumoren. De tumoren ontstaan in de sympathische grensstreng, in de retroperitoneale sympathische paraganglia en in de bijnieren. De symptomatologie is afhankelijk van de lokalisatie van de primaire tumor of de metastasen. Bij een tumor in de hals kan het syndroom van Horner optreden. Hoog in de thorax gelegen tumoren kunnen ademhalings- en slikproblematiek geven. Mictie- en defecatieproblemen worden gezien bij tumoren in de buik en het bekken. Metastasen geven aanleiding tot botpijnen en bij lokalisatie in de orbita wordt een protrusio bulbi waargenomen. Andere klachten kunnen varie¨ren van aanvallen van zweten tot hoge bloeddruk door de verhoogde catecholamineproductie. De diagnose wordt gesteld op basis van de verhoogde uitscheiding van de afbraakproducten van de catecholaminen in de urine. Daarnaast zijn beeldvormend onderzoek, beenmergonderzoek en nucleair geneeskundig onderzoek met 131I-MIBG (metajodobenzylguanidine) noodzakelijk. MIBG wordt specifiek opgenomen in catecholamineproducerende weefsels.

20

Oncologie

365

Tegenwoordig is bepaling van de genetische opmaak van neuroblastoomcellen essentieel; met name de amplificatie van het N-MYC-gen en deletie van/in de korte arm van chromosoom 1 zijn belangrijk. De aldus verkregen gegevens van de biologische opmaak zijn evenals de stadie¨ring van de patie¨nt zeer belangrijk en bepalend voor de behandeling. Deze vindt eveneens protocollair plaats onder supervisie van het SKION vanuit kinderoncologische centra. De prognose is wisselend varie¨rend van spontane volledige regressie tot 35-40% overleving bij de groepen met een hoog risico. 20.4

Nefroblastoom

Het nefroblastoom of wilmstumor is een kwaadaardig gezwel van de nier. Een palpabele tumor in de buik uitgaande van de nierloge, buikpijnklachten, hypertensie en hematurie kunnen voorkomen. De diagnose wordt gesteld aan de hand van echografisch en ro¨ntgenologisch onderzoek. Longmetastasen komen voor. De behandeling bestaat uit preoperatieve chemotherapeutische behandeling met vincristine en dactinomycine waarmee een verkleining van de tumor wordt bereikt. Na vijf weken wordt een nefrectomie uitgevoerd. Uit grote series onderzoeken blijkt dan dat 85% van de patie¨nten een tumor stadium I of II heeft. Dit betekent dat de tumor volledig is gereseceerd. Aanvullende lokale behandeling met radiotherapie is niet nodig. Indien er tumorpositieve lymfeklieren zijn, moet lokale bestraling worden gegeven. De nabehandeling bestaat uit vincristine en dactinomycine, eventueel met een anthracycline. De prognose is goed, ongeveer 90% van de patie¨nten geneest. 20.5

Rabdomyosarcoom

Het rabdomyosarcoom gaat uit van dwarsgestreept spierweefsel. Het is de meest voorkomende wekedelentumor bij kinderen. De symptomen zijn afhankelijk van de tumorlokalisatie, tumorgroei en metastasen. De tumoren komen voor in het gebied van de aanleg van de embryonale kieuwbogen, in het hoofd-halsgebied, verder in de embryonale sluitingslijnen van de tractus urogenitalis. Bij oudere kinderen worden tumoren in de skeletspieren gevonden. De diagnose wordt gesteld aan de hand van beeldvormend en weefselonderzoek. De behandeling is primair che-

366

Het Pediatrisch Formularium

motherapeutisch. Radiotherapeutische behandeling wordt gegeven als er na de operatieve ingreep een tumorrest aanwezig is. De lokalisatie van de tumor is bepalend of behandeling met chirurgie, radiotherapie of beide gegeven zal worden. Radiotherapie kan blijvende schade veroorzaken in de vorm van ernstige groeiremming van bestraalde weefsels. Het genezingspercentage van de hele groep patie¨nten is circa 75. 20.6

Tumoren van het centraal zenuwstelsel

Tumoren van het centraal zenuwstelsel zijn de meest voorkomende tumoren op de kinderleeftijd. Ze worden ingedeeld aan de hand van de lokalisatie. Tumoren van het cerebellum en de vierde ventrikel zijn meestal primitieve neuro-ectodermale tumoren (PNET), waartoe onder andere medulloblastomen behoren. Dit zijn snelgroeiende tumoren, evenals ependymomen. Andere tumoren zijn het astrocytoom, gekenmerkt door een langzame groei en vaak een cysteuze presentatie; tumoren van de hersenstam (veelal astrocytomen); tumoren van de middenhersenen en de derde ventrikel (waarbij astrocytomen en teratomen op de voorgrond staan). Tumoren van het diencephalon zijn veelal astrocytomen, oligodendrogliomen en ependymomen. Tumoren uit de suprasellaire streek zijn het glioma opticum en craniofaryngioom; tumoren van de hemisfeer en laterale ventrikels zijn meestal gliomen en astrocytomen. Specifiek voor de kinderleeftijd is de hoge incidentie van tumoren van de achterste schedelgroeve. De symptomen en de diagnostiek zijn afhankelijk van de leeftijd. Bij pasgeborenen kan een hydrocefalus gevonden worden, op de zuigelingenleeftijd een abnormale schedelvergroting. Na het sluiten van de schedelnaden zijn tekenen van verhoogde intercranie¨le druk als hoofdpijn, braken en evenwichtsstoornissen de belangrijkste symptomen. De behandeling is tot nu toe primair chirurgisch en bij tumoren met een hoge mitose-index maakt aansluitende radio- en/of chemotherapie deel uit van de behandeling. De plaats van chemotherapie is in de loop der jaren steeds duidelijker geworden. Het genezingspercentage is 60. De genezen patie¨nten hebben vaak ernstige restverschijnselen als gevolg van de tumorbehandeling met chirurgie en radiotherapie, maar deze restverschijnselen zijn sterk afhankelijk van de lokalisatie.

20

Oncologie

20.7

Retinoblastomen

367

Tumoren van de retina komen bij kinderen dubbelzijdig of enkelzijdig voor; in het bijzonder bij de dubbelzijdige retinoblastomen is sprake van een familiaire aanleg, terwijl het enkelzijdige retinoblastoom sporadisch voorkomt. Scheelzien is het eerste symptoom dat daarbij optreedt, gevolgd door het zogenoemde ‘kattenoog’. Dit laatste symptoom is het beeld van een fluorescerende pupil bij bepaalde lichtinval. De tumor kan dan door omstanders met het blote oog, maar wel vergroot door de ooglens van de patie¨nt, daadwerkelijk worden gezien. Bij een eenzijdig retinoblastoom is een enucleatie van het oog een van de manieren van behandelen. Evenals bij dubbelzijdige retinoblastomen worden vaak ook pogingen ondernomen het oog te sparen door middel van cryocoagulatie, elektrocoagulatie en lichtcoagulatie alsmede door radiotherapie. In tegenstelling tot vroeger, wordt momenteel chemotherapie veelvuldig toegepast. Voor de prognose is van belang hoe ver de oogzenuw door de tumor is geı¨nfiltreerd. 20.8

Osteosarcoom

Het osteosarcoom is een mesenchymale bottumor die vooral bij de prepuber, de puber en de adolescent voorkomt. Klachten zijn lokale pijn waarbij vaak een trauma als oorzaak aangegeven wordt. Bij een patie¨nt met onverklaarbare botpijnen is ro¨ntgenonderzoek aangewezen. De chemotherapeutische behandeling bestaat uit een anthracycline en cisplatine. Tegenwoordig wordt nagenoeg altijd methotrexaat toegevoegd. Na chemotherapeutische voorbehandeling volgt zo mogelijk sparende chirurgie. Hierna wordt de chemotherapie gecontinueerd. Het genezingspercentage is 60. 20.9

Ewingsarcoom

Het ewingsarcoom is een bottumor uitgaande van het steunweefsel in het bot. De tumor is meestal gelokaliseerd in de platte beenderen. De symptomen zijn lokale pijn, zwelling en warmtegevoel, symptomen die ook passen bij een osteomyelitis. Na voorafgaande chemotherapie vindt lokale behandeling plaats. Chirurgie heeft daarbij de voorkeur. Is dit niet mogelijk of zijn de

368

Het Pediatrisch Formularium

snijranden van het operatiepreparaat niet vrij van tumor, dan wordt lokale radiotherapie gegeven. Na de lokale behandeling wordt de chemotherapie voortgezet. Bij gemetastaseerde processen kan gekozen worden voor autologe beenmergtransplantatie. Tegenwoordig wordt een genezingspercentage van 60 tot 70 bereikt. 20.10

Gonadale tumoren

Gonadale tumoren kunnen benigne of maligne zijn. Ze gaan uit van de primordiale kiemcellen, die totipotentieel zijn en een grote variatie van histologische beelden geven. Ze zijn gelokaliseerd in de ovaria en testes; verder in de lichaamsmiddellijn: sacrococcygeum, nek, mediastinum en perineum. De presentatie is afhankelijk van de lokalisatie. Een verhoogd alfa-1-foetoproteı¨negehalte en een verhoogd be`ta-HCG in het serum zijn diagnostische ‘markers’. Ze hoeven echter, ook bij maligne processen, niet positief te zijn. De behandeling van een gemakkelijk te verwijderen tumor is chirurgisch. Andere patie¨nten worden met combinatiechemotherapie behandeld.

21

Pijnbehandeling bij kinderen

Dr. R.A. van Lingen, dr. R.T.M. van Dongen Pijnbehandeling in de kindergeneeskunde richt zich op een sterk uiteenlopende populatie. Anatomie, fysiologie en de reactie op geneesmiddelen verschillen al naar gelang de leeftijd. De situatie bij een (premature) neonaat is nauwelijks vergelijkbaar met die van een 12- of 14-jarige. Om deze redenen wordt in dit overzicht uitgegaan van drie leeftijdscategoriee¨n: – categorie 1: prematuur geborenen; – categorie 2: aterm geborenen tot 3 maanden post partum; – categorie 3: 3 maanden en ouder. Duidelijk zal zijn dat deze indeling enigszins arbitrair is. Tussen de kinderen van de ene categorie en de andere bestaat een geleidelijke, ‘glijdende’ overgang. De meest op de voorgrond staande verschillen bij prematuren ten opzichte van de andere leeftijdsgroepen zijn een lagere tolerantie voor geneesmiddelen en daarmee ook voor analgetica. Dit uit zich onder andere in een trager metabolisme, waardoor een langer doseringsinterval noodzakelijk is. De redenen voor een afwijkende reactie op verschillende farmaca bij deze zeer jonge kinderen zijn onder andere een nog onvoldoende ontwikkelde lever- en nierfunctie, de mogelijkerwijs nog onvolledig ontwikkelde bloed-hersenbarrie`re, een verminderde eiwitbinding van farmaca en de daardoor grotere vrije, effectieve, fractie en ten slotte een relatief grotere hoeveelheid lichaamswater in verhouding tot het lichaamsvet. Daar staat tegenover dat prematuren een sterkere pijngevoeligheid hebben en beschikken over minder (werkzame) receptoren voor bijvoorbeeld morfine. Hierdoor moet soms juist een hogere dosering gegeven worden. De optimale dosering wordt uiteindelijk dan ook bepaald door de reactie van de patie¨nt en de (subjectieve) klachten bij het oudere

370

Het Pediatrisch Formularium

kind. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat ook bij jonge kinderen langdurige (aan behandeling gerelateerde) pijn tot een negatief effect op de psychosociale ontwikkeling kan leiden. Daarom is een adequate behandeling van groot belang. 21.1

Algemene principes

Idealiter wordt een pijnbehandeling gestart voorafgaand aan de te verwachten pijn bij een operatie of invasieve handeling. In de meeste gevallen is een beoordeling van de pijnintensiteit in relatie tot het oorzakelijke pijnmechanisme van belang voor een optimale therapie. Bij jonge preverbale kinderen tot 4 jaar en bij kinderen met een uitingsbeperking moet gebruik worden gemaakt van (een van de vele) observatieschalen. Naarmate het kind ouder is kan vanaf de leeftijd van 3 jaar een pijninstrument met foto’s gebruikt worden. Vanaf ongeveer 7 jaar kan gebruik worden gemaakt van een pijnmeetinstrument zoals de Visual Analogue Scale (VAS) of van een Numerieke Rating Score (NRS). Veranderingen in de vitale parameters (zoals bloeddruk, polsfrequentie, ademhaling enz.) zijn behalve bij kortdurende, acute, pijn onvoldoende specifiek voor het adequaat beoordelen van pijnklachten bij kinderen. Wel kunnen ze gebruikt worden als aanwijzing om alsnog een pijnscore af te nemen. Het vastleggen van de uitgangssituatie en het herbeoordelen van de pijnklacht na een interventie zijn daarbij van belang. Het gebruikmaken van een algoritme waarbij afgesproken wordt bij welke score welk analgeticum en in welke dosering gebruikt kan worden vergemakkelijkt de behandeling in de praktijk. Ook kan men een dergelijk schema gebruiken om vast te leggen wanneer de analgetica gestaakt kunnen worden/de medicatie gestaakt kan worden. Acute pijn (bijvoorbeeld na operatie) en pijn bij kanker hebben doorgaans een continu karakter en vereisen daarom een doorlopend voldoende hoge spiegel van het analgeticum in het lichaam. Evenals bij volwassenen moeten analgetica bij kinderen op vaste tijden en in voldoende hoge dosering worden toegediend. Dit voorkomt het optreden van zogenaamde ‘doorbraakpijn’. Dit zijn kortdurende hevige pijnklachten die intenser zijn dan de basale pijn die goed ingesteld was met de reeds voorgeschreven pijnmedicatie. Het te kiezen tijdsinterval hangt af van de werkingsduur van het desbetreffende analgeticum en de leef-

21

Pijnbehandeling bij kinderen

371

tijd van het kind. Intraveneuze analgetica worden bij voorkeur toegediend via een continue infusie. Het op ‘zo nodig’-basis voorschrijven leidt bij zowel kinderen als volwassenen vaak tot inadequate analgesie, zelfs bij incidentele pijn. Pijn wordt afhankelijk van de onderliggende oorzaak onderverdeeld in nociceptieve (musculoskeletale of somatische pijn en viscerale pijn) en neuropathische pijn. Deze laatste vorm van pijn hangt samen met een mogelijke beschadiging van zenuwweefsel. Bij kinderen is dit veelal gerelateerd aan een trauma (met bijkomend zenuwletsel), of aan een neoplasma dan wel aan de behandeling daarvan (polyneuropathie door chemotherapie, postherpetische neuralgie). Men dient te beseffen dat neuropathische pijn veelal matig gevoelig is voor opiaten en dat psychotrope farmaca in de groep (tricyclische) antidepressiva en anti-epileptica in dit opzicht beter voldoen, ook bij kinderen. Emotionele componenten zoals angst, boosheid, en verdriet kunnen ook een negatief effect hebben op de pijnbeleving en zijn vaak in eerste instantie op een niet-farmacologische wijze te beı¨nvloeden. Bij langdurige pijnklachten (chronische pijn, pijn bij kanker) dienen ook psychologische beoordeling en ondersteuning overwogen te worden. Complexe pijnklachten bestaan vaak uit een combinatie van de verschillende pijntypen. Het is in die gevallen dan ook raadzaam analgetica uit verschillende groepen voor te schrijven en de dosering dienovereenkomstig aan te passen. Bij onvoldoende pijnvermindering met een zwak analgeticum wordt een sterker analgeticum toegevoegd zonder dat de behandeling met het zwakke analgeticum wordt gestopt. In grote lijnen wordt de indeling van analgetica in drie groepen gehanteerd, overeenkomstig de richtlijnen van de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Als basis gelden de niet-opioı¨de analgetica in stap 1, gevolgd door de zwakke opioı¨den in stap 2, al of niet gecombineerd met stap 1. In stap 3 wordt overgegaan op opioı¨de analgetica (meestal een morfinepreparaat). Bij prematuren en kinderen beneden het eerste levensjaar is de ervaring met middelen uit stap 2 beperkt. Bij kleine kinderen geldt in het algemeen dat de orale toedieningsweg minder betrouwbaar is. Problemen zijn de onaangename smaak en wisselende resorptie. De meeste artsen geven dan ook de voorkeur aan rectale of eventueel parenterale (meestal intraveneuze of subcutane) toediening. De orale toe-

372

Het Pediatrisch Formularium

diening is echter wel nauwkeuriger op het gewicht te doseren dan de rectale vorm (vaste sterktes van de suppositoria) en bij een sonde hebben de kinderen geen last van de mogelijk vreemde smaak. Bij oudere kinderen wordt meestal de orale vorm voorgeschreven, de rectale toediening wordt alleen gebruikt indien er slikproblemen zijn. 21.2

Meest gebruikte analgetica

De doseringen die in het overzicht aan het einde van dit hoofdstuk zijn opgenomen, gelden in het algemeen voor kortdurend gebruik (max. 72 uur) bij acute pijn. Bij langdurig voorschrijven van deze medicamenten kan overleg met een specialist (bijvoorbeeld van het pijnteam) raadzaam zijn. Paracetamol is het analgeticum van eerste keuze. De werking verloopt voornamelijk via een centraal effect. Pijnstilling zou deels plaatsvinden door een remmende invloed op de prostaglandinesynthese binnen het centraal zenuwstelsel en deels door invloeden op de centrale pijntransmissie. Voordat paracetamol door de nier wordt uitgescheiden vinden glucuronidering en sulfatering (vooral bij prematuren) plaats in de lever. De risico’s zijn bij het in acht nemen van de aanbevolen maximale doseringen zeer gering. Grootste risico is de accidentele auto-intoxicatie. De onaangename smaak zorgt ervoor dat ook dit risico beperkt is. Een parenterale (i.v.) vorm (100% biologische beschikbaarheid) is beschikbaar. Morfinomimetica worden bij voorkeur gecombineerd met paracetamol of een NSAID. De dosering in de postoperatieve fase wordt mede bepaald door de reactie op de hoeveelheid pre- of peroperatief toegediende morfinomimetica. Bij chronische pijnstilling bij kinderen met kanker kan morfine zowel als preparaat met gereguleerde afgifte als in een direct werkzame drank of capsule (‘immediate release’) worden voorgeschreven. Dit laatste kan van belang zijn als er naast een stabiele pijnstilling sprake is van kortdurende hevige pijntoename (doorbraakpijn). Zowel bij langdurig als bij kortdurend gebruik zijn laxantia (bijvoorbeeld lactulose of lactitol) noodzakelijk en het gebruik hiervan dient gedurende de gehele behandeling te worden voortgezet (zie het geneesmiddelenoverzicht aan het einde van hoofdstuk 17). Ofschoon hierover weinig literatuur voorhanden is, is bij sommige kinderen sublinguale toediening van buprenorfine een optie. Bij

21

Pijnbehandeling bij kinderen

373

overdosering van opioı¨den (sedatie, miose, ademdepressie, bradycardie, hypotensie) kan naloxon intraveneus als antidotum worden toegediend (zie verderop).

374

Het Pediatrisch Formularium

Overzicht pijnbehandeling bij kinderen categorie 1: prematuren Stap 1

paracetamol rectaal, max. 60-90 mg/kg/dag oplaaddosis: 35 mg/kg rectaal vervolgens 30 mg/kg/dag in 2 doses (< 32 weken zwangerschapsduur) of 60 mg/kg/dg in 3 doses (> 32 weken zwangerschapsduur) dosering afhankelijk van gestatieperiode, lever- en nierfunctie zetpil in apotheek bereiden kortdurend gebruiken: max. 3 dagen

Stap 2

morfine i.v. 5-10 mg/kg/uur als continu infuus intensive care: monitoring ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie bij overdosering antagoneren met naloxon

categorie 2: aterme neonaat – 3 maanden Stap 1

paracetamol rectaal/oraal, 60-90 mg/kg/dag rectaal: oplaaddosis 35 mg/kg, vervolgens 80 mg/kg/dag in 4 doses oraal: oplaaddosis 25 mg/kg, vervolgens 60 mg/kg/dg in 4 doses cave nierfunctiestoornissen

Stap 2

paracetamol + codeı¨ne rectaal 60-90 mg/kg/dag in 3 doses rectaal + 3-6 mg/kg/dag in 3 doses rectaal meestal gecombineerd paracetamol + codeı¨ne obstipatie, wisselend effect codeı¨ne (codeı¨ne wordt steeds minder vaak gebruikt om deze reden)

Stap 3

morfine i.v./s.c. (eventueel gecombineerd met paracetamol) oplaaddosis: 50 mg/kg in 3-4 min i.v./s.c onderhoud: infuus 10-40 mg/kg/uur i.v./s.c. of intermitterende bolusinjectie 25-50 mg/kg i.v. (max. 1.000 mg/ kg/dag) intensive care: zuurstofsaturatie monitoring bij overdosering antagoneren met naloxon

21

Pijnbehandeling bij kinderen

375

categorie 3: 3 maanden en ouder Stap 1

paracetamol oraal/rectaal 60-90 mg/kg/dag oraal in 4-6 doses, rectaal in 3 doses ibuprofen kinderen van: 6 mnd.-1 jaar: 50 mg 3 dd 1-2 jaar: 50 mg 3-4 dd 2-7 jaar: 100 mg 3-4 dd 7-18 jaar: 200 mg 3-4 dd cave allergische reacties, trombocytenaggregatie, slijmvliesirritatie diclofenac 1-3 mg/kg/dag in 3 doses oraal/rectaal bij koliekpijn: 1 mg/kg i.m. (eenmalig) idem

Stap 2

paracetamol + codeı¨ne 60-90 mg/kg/dag in 3 doses rectaal of in 4-6 doses oraal (paracetemol) + 3-6 mg/kg/dag in 4-6 doses oraal/rectaal (codeı¨ne) alternatief voor NSAID’s tramadol 1-2 mg/kg/dag oraal, rectaal of langzaam i.v. (2-4 min) max. 8 mg/kg/dag vanaf 1 jaar combinatie met paracetamol is zinvol langzaam insluipen tot de gewenste dosering kan veelal ongewenste bijwerkingen (misselijkheid, duizeligheid) voorkomen; hoewel minder uitgesproken zijn bijwerkingen vergelijkbaar met die van andere morfinomimetica buprenorfine 20-40 mg/kg/dag sublinguaal vanaf 7 jaar

Stap 3

morfine oraal 0,6-1,2 mg/kg/dag p.o., in 2 doses (rectaal) bij chronische pijn afhankelijk van behoefte en bijwerkingen geen expliciete maximumdosering cave interactie sedativa/obstipatie morfine i.v./s.c. oplaaddosis: 50-100 mg/kg (in 3-5 min.). onderhoud: continu infuus 20-40 mg/kg/uur i.v./s.c. of intermitterende bolusinjecties 25-50 mg/kg i.v. (max. 1.000 mg/kg/dag) dosering afhankelijk van klinische omstandigheden vanaf 4 jaar mogelijk via continue epidurale of intrathecale infusie bij overdosering antagoneren met naloxon

376

Het Pediatrisch Formularium

Indien gekozen wordt voor transdermale toediening van een sterk opioı¨d, is fentanyl in een dosering van 12 mg/uur (vergelijkbaar met 30-60 mg oraal morfine per dag) beschikbaar voor m.n. oudere kinderen. Zowel voor situaties waarin morfine onvoldoende effectief is dan wel te veel bijwerkingen geeft, kan dit middel worden toegepast. Van belang is echter dat er een zekere mate van gewenning (‘tolerantie’) aan morfine aanwezig is en dat het gebruik van dit middel met de nodige instructies omtrent misselijkheid, braken en mogelijke sedatie gepaard gaat

antidotum voor opioı¨den:

naloxon prematuren en aterme pasgeborenen tot 1 maand: 100 mg/kg i.v. of endotracheaal, evt. herhalen na 3 min kinderen > 1 maand – 18 jaar: 10 mg/kg i.v., na overdosering tijdens (post)operatieve pijnstilling titreren (10-100 mg/kg i.v.)

Lokale verdoving kan incidenteel pijnklachten, vooral van invasieve behandeling (venapuncties, arterie¨le lijn, lumbale punctie enz.) adequaat onderdrukken. Men gebruikt dan vaak: lokaal anestheticum

lidocaı¨ne/prilocaı¨necre`me (Emla) neonaten: max. 1 g 3-12 mnd.: max. 2 g > 1 jaar: max. 5 g cre`me en pleister van tevoren appliceren lidocaı¨negel FNA 6-12 jaar: 2-5 ml (max. 6-15 ml/dag) > 12 jaar: 5-10 ml (max. 30 ml/dag)

Indien men met de klassieke analgetische ladder niet uitkomt en er neuropathische pijnklachten aanwezig zijn, kan van adjuvante, antineuropathische pijnmedicatie een effect worden verwacht adjuvante medicatie bij neuropathische pijn

carbamazepine 3-10 mg/kg in 2-4 doses p.o. neuropathische pijn; geleidelijk ophogen op geleide van pijnintensiteit fenytoı¨ne 4-7 mg/kg in 2 doses p.o. deze groep: cave lever/nierfunctie: bloedbeeld amitriptyline/nortryptiline in overleg met pijnteam, neuroloog/psychiater

21

Pijnbehandeling bij kinderen

377

gabapentine/pregabaline deze medicatie altijd starten in overleg met pijnteam esketamine (NMDA-antagonist) in de (klinische) situatie te overwegen bij ernstige neuropathische pijnklachten infusie s.c. of i.v. (continu) 25-100 mg/kg/uur in overleg met pijnteam Specifieke probleemsituaties Perioperatief is al vanaf zeer jonge leeftijd een locoregionale verdoving mogelijk. De behandeling met een epidurale katheter voor de postoperatieve fase vereist echter een specifieke expertise. De inbreng van een pijnteam is hierbij dan ook belangrijk

22

Bewegingsapparaat

Dr. M.A.P. Kooyman, prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch 22.1

Torticollis

Torticollis wordt vooral gevonden bij baby’s en jonge kinderen. Ouders of verzorgers komen met de klacht dat het kind een duidelijke voorkeurshouding van het hoofd heeft en dat het hoofd naar de ene zijde meer bewegingsmogelijkheden heeft dan naar de andere zijde. In ernstige gevallen bestaat er een duidelijke dwangstand. Als de aandoening onbehandeld blijft, kan bij oudere kinderen een beeld ontstaan met een scheefstand en asymmetrie van het gelaat. Oorzaken Bij torticollis is er sprake van een myogene contractuur van de musculus sternocleidomastoideus. Meestal betreft het een aangeboren of bij de geboorte ontstane afwijking. Hierbij kan gedacht worden aan een lokaal trauma met een hematoom in de spier, aan liggingsafwijkingen in utero of aan een vascularisatieprobleem. De dwangstand kan ook optreden door afwijkingen aan het oor, visusproblemen met gezichtsvelduitval of door een ontstekingsproces in de buurt van de aangedane spier. Diagnose Een torticollis kan worden vastgesteld door een passief bewegingsonderzoek van de nek, waarbij aan een zijde een rotatiebeperking zal bestaan. De musculus sternocleidomastoideus is soms als een fibreuze streng palpeerbaar. In andere gevallen is er lokale zwelling in de spier te voelen. Er dient verder gezocht te worden naar een eventuele achterliggende oorzaak zoals otitis media, mastoı¨ditis, een visusprobleem

380

Het Pediatrisch Formularium

of een ontsteking in de hals. In de differentiaaldiagnose dient gedacht te worden aan het syndroom van Klippel-Feil of andere aangeboren afwijkingen van de cervicale wervelkolom zoals het os odontoideum. Behandeling Bij lichte gevallen die na de geboorte gevonden worden is het beloop in het algemeen gunstig en verdwijnen de verschijnselen meestal volledig. In meer uitgesproken gevallen of bij kinderen bij wie geen tendens tot verbetering bestaat, kan eerst getracht worden de contractuur te verbeteren door het geven van gerichte fysiotherapie. Indien deze behandeling onvoldoende resultaat heeft, kan verwezen worden naar de orthopedisch chirurg voor het klieven van de pees. 22.2

Scoliose

Hoewel ook bij jongere kinderen pathologische verkrommingen van de rug optreden, is de scoliose in het bijzonder een aandoening vanaf het begin van de puberteit waarbij meisjes vaker getroffen worden dan jongens. Veel houdingsafwijkingen van de rug in deze leeftijdsgroep worden gevonden in een asymptomatische periode, bij screenend onderzoek, bijvoorbeeld door de schoolarts. Ook observaties bij gymnastiek of zwemles, naast die van de ouders, kunnen een aanleiding zijn de huisarts te bezoeken. Een scoliose geeft in het algemeen pas klachten als de verkromming ernstige vormen heeft aangenomen. Oorzaken De meeste scoliosen heten idiopathisch te zijn, dat wil zeggen dat er geen oorzaak kan worden vastgesteld. Daarnaast kan de scoliose secundair zijn ten gevolge van een beenlengteverschil of een bekkenscheefstand. Verder kan de scoliose functioneel zijn op basis van een andere aangeleerde houdingsafwijking. Als uitzonderingen kunnen andere oorzaken voor een scoliose worden vastgesteld zoals aangeboren wervelafwijkingen, aan elkaar gegroeide ribben, aanlegstoornissen of pareses van spieren, neurofibromatose, infectieuze wervelprocessen of tumoren. Bij een thoracale kyfose dient gedacht te worden aan de ziekte van Scheuermann.

22

Bewegingsapparaat

381

Diagnose De diagnose wordt in eerste instantie gesteld door een lichamelijk onderzoek. Hierbij dient bedacht te worden dat er niet alleen sprake hoeft te zijn van een S-vormige verkromming in het frontale vlak maar dat er ook een verkromming kan bestaan in de as van de wervelkolom, de torsie. In de meeste gevallen is er sprake van een combinatie van deze verkrommingen. Gekeken wordt of het bekken recht staat en een eventueel beenlengteverschil wordt gecorrigeerd. De stand van de wervels wordt beoordeeld waarbij het zinvol kan zijn om de plaats van de processus spinosi op de huid te markeren. Bij vooroverbuigen wordt een eventuele gibbus vastgesteld en wordt het maximale hoogteverschil tussen de gibbus en het andere thoraxdeel gemeten. Als er S-vormige verkrommingen gevonden worden, wordt met zijdelings buigen naar links en rechts bekeken in hoeverre deze verkrommingen kunnen worden opgeheven. Indien er een gibbus bestaat van meer dan een centimeter of als er niet-corrigeerbare verkrommingen worden gevonden, dient een ro¨ntgenonderzoek plaats te vinden, waarbij de curve nauwkeurig wordt gemeten. De meest kwetsbare periode is de tijd net voor en aan het begin van de groeispurt. Na de groeispurt zijn conservatieve behandelingsmethoden beperkt. Behandeling Bij functionele verkrommingen van de rug en bij scoliose met een curve van minder dan 20 graden is het zinvol fysiotherapie voor te schrijven, indien mogelijk in de vorm van oefentherapie Mensendieck of Cesar. Deze therapie kan zelfs bij ernstiger vormen positief werken en progressie helpen voorkomen. Controle dient geregeld te geschieden. Indien er ondanks de therapie progressie optreedt wordt de patie¨nt verwezen naar de orthopeed en zo mogelijk naar een scoliosecentrum. Daar kan worden overgegaan tot het aanleggen van een brace of eventueel tot operatieve therapie. 22.3

Congenitale heupdysplasie

Aangeboren heupafwijkingen zijn niet zeldzaam, ongeveer 2 a` 3 per 100 geboorten. De symptomen die door ouders gemeld worden zijn een minder gebruik van een beentje, een abductiebeperking bij het aanleggen van de luier of een asymmetrische

382

Het Pediatrisch Formularium

bilplooi. Als een heupdysplasie in het 1e levensjaar miskend wordt, kunnen later loopstoornissen optreden. Oorzaken Als belangrijkste oorzaak wordt aangegeven een verbeningsstoornis van het acetabulumdak als gevolg van een excentrische druk van de heupkop in de kom. De kans op het krijgen van deze aandoening is groter na een bevalling in stuitligging. Er bestaat een familiaire dispositie. De aandoening wordt frequenter vastgesteld bij het vrouwelijke geslacht (7:1). Diagnose Het belangrijkste tijdstip van de diagnose is de eerste dagen na de geboorte. Door de handgreep van Ortolani, het bij geflecteerde heupen ab- en adduceren van de heupen waarbij aan de aangedane kant een ‘klik’ kan worden gevoeld, kan op dat moment een (sub)luxatie worden vastgesteld. Op het zuigelingenbureau wordt gelet op asymmetrische bilplooien, eenzijdige abductiebeperking, asymmetrische bewegingspatronen en beenlengteverschillen. Risicofactoren zoals de familiaire belasting dienen hierbij te worden meegewogen. Bij iedere twijfel is het belangrijk verdere diagnostiek te laten verrichten om onderscheid te maken tussen een dysplasie zonder en een dysplasie met een (sub)luxatie door het maken van een ro¨ntgenfoto; bij jongere kinderen kan beter gekozen worden voor een echo. De echo is minder belastend maar moeilijker interpreteerbaar in minder ervaren handen. Bij twijfel aan de echo bij kinderen jonger dan 3 maanden wordt geadviseerd bij 5 maanden alsnog een ro¨ntgenfoto te laten maken. Er bestaat nog discussie over screening bij zuigelingen zonder klinische verschijnselen maar met risicofactoren. Behandeling De behandeling van de congenitale heupdysplasie ligt in handen van de (kinder)orthopeed. In lichte gevallen is het soms voldoende alleen dubbel te ‘luieren’. In ernstiger gevallen wordt een bandage (Pavlik), brace (Camp-spreider) of gips in abductiestand aangelegd. In therapieresistente gevallen kan het noodzakelijk zijn over te gaan op tractie of op operatieve behandelingen. De brace of het gips is vooral bij de verzorging van het kind een probleem. Het is echter telkens weer opvallend hoe snel een kind

22

Bewegingsapparaat

383

zich aanpast aan de aangelegde beperkingen. Bij langdurige immobilisatie kan een achterstand in motorische ontwikkeling ontstaan.

– – – –

Therapieschema congenitale heupdysplasie bij verdenking: ro¨ntgenfoto; bij alle relevante afwijkingen: verwijzen; behandelen vanaf 4 maanden; behandelen tot herstel tot de norm.

22.4

Andere aandoeningen van de heup

Naast de congenitale heupdysplasie komen op kinderleeftijd ook andere aandoeningen van het heupgewricht voor. Na het 4e levensjaar kunnen heupklachten optreden in de vorm van pijn en loopstoornissen door de ziekte van Perthes, een aseptische necrose van de femurkop. Deze aandoening, die verwijzing naar de specialist behoeft, is niet altijd gemakkelijk te onderscheiden van een reactieve artritis van het heupgewricht die kan optreden in aansluiting op een banale infectie. Bij deze aandoening, de coxitis fugax, dienen de klachten na een of enkele dagen te verminderen. Wel of niet traumatisch kan een epiphysiolysis capitis femoris ontstaan, meestal rond het 13e levensjaar. Als heupklachten bij kinderen gepaard gaan met algemene malaise, koorts en leukocytose, moet gedacht worden aan een septische artritis. Dit is, naast de traumatische epiphysiolysis capitis femoris, eigenlijk de enige indicatie voor een spoedverwijzing. 22.5

Knieklachten

22.5.1 x- en o-benen Kinderen worden geboren met een varusstand van de kniee¨n. Op 3- tot 5-jarige leeftijd is een valgusstand fysiologisch. Daarbij kan de intermalleolaire afstand bij gestrekte benen en aaneengesloten kniee¨n tot 8 cm bedragen. Geruststelling en uitleg over het natuurlijke beloop zijn nuttig. Nachtspalken en andere corrigerende maatregelen zijn ongewenst. Als na het 6e jaar nog een varus- of valgusstand bestaat, is verwijzing aangewezen.

384

Het Pediatrisch Formularium

22.5.2 retropatellaire chondropathie Chondropathie is naast trauma de meest gepresenteerde knieklacht bij kinderen vanaf het begin van de puberteit, vaker bij meisjes dan bij jongens. De klacht behelst vooral pijn, gelokaliseerd achter de knieschijf, zonder dat het patellofemorale gewrichtskraakbeen duidelijke pathologie behoeft te vertonen. De pijn verergert tijdens of na belasting. Opmerkelijk is ook de rustpijn bij lang stilzitten. De klachten treden vaak op in aansluiting aan een periode van meer belasting, bijvoorbeeld fietsen naar de middelbare school en intensiveren van sportbeoefening. Oorzaken In de literatuur blijft de oorzaak van chondropathie onduidelijk. Er lijkt een samenhang te zijn tussen de versterkte lengtegroei in de puberteit in combinatie met een verhoogde belasting. Soms zijn er aanwijzingen voor een anatomische variatie zoals een dysplastische of een slecht sporende patella. Ook kan er een aangeboren malrotatie en aanleg aanwezig zijn. Orthopedisch onderzoek is dan gewenst. De aandoening dient niet verward te worden met chondropathie bij ouderen als voorstadium van artrose. Diagnose De huisarts stelt de diagnose op basis van de anamnese, de lokalisatie van de klachten en bij het ontbreken van andere afwijkingen aan banden, kapsel en menisci. Bij onderzoek is meestal pijn op te wekken bij druk op de patella. Soms is er duidelijk crepiteren bij het verschuiven van de patella over het kniegewricht. Deze tekenen zijn echter niet pathognomonisch. Zelden bestaat er een lichte hydrops of is er (sub)luxatie op te wekken. Ro¨ntgendiagnostiek en eventueel CT-scanning en MRIonderzoek geven meer informatie. Interpretatie moet dan uitgevoerd worden door een kinderorthopeed. Behandeling De belangrijkste behandeling dient te bestaan uit uitleg over het natuurlijk beloop. Dit beloop is in het algemeen gunstig, al zullen de klachten bij de helft van de kinderen meer dan een halfjaar blijven bestaan. De klachten dienen aan de andere kant ook niet gebagatelliseerd te worden. De verschijnselen kunnen zeer hinderlijk zijn en kunnen het kind in zijn functioneren

22

Bewegingsapparaat

385

beperken. Wisselend gunstig zijn de resultaten beschreven van quadricepsoefeningen en het patellabandje, een stukje tape semicirculair onder de patella. Adviezen over beperken van de grootste belasting zonder al te veel te interfereren in de activiteiten van het kind kunnen hierbij verder behulpzaam zijn. Soms kan het simpele advies om het zadel van de fiets op een goede hoogte te zetten al voor verbetering zorgen. In uitzonderlijke gevallen is orthopedische behandeling noodzakelijk. De fysiotherapeut kan eventueel een rol spelen ter ondersteuning van de gegeven adviezen. Voor lokale fysiotherapeutische applicaties lijkt geen plaats. 22.6

Voetafwijkingen

Afwijkingen aan de vorm en functie van de voeten vormen een belangrijke bron van zorg van ouders, met name in de eerste levensweken en in de periode dat kinderen gaan lopen. Indien er een klompvoet is, moet zo snel mogelijk na de geboorte met een conservatieve behandeling begonnen worden. Indien er na drie maanden nog steeds een duidelijke spitsvoet bestaat, moet operatief een zogenaamde dorsomediale release worden verricht. In principe dient geprobeerd te worden voor de 6e maand de voet in model te hebben volgens de methode van Ponseti. Bij pes adductus moet vroegtijdig geprobeerd worden de voorvoet te corrigeren door middel van antiadductieschoeisel en spalken. Heel zelden komt een talus verticalis voor. Het valt op dat het kind laat gaat lopen en dat er in de binnenholte van de voet als het ware een benige knobbel zit. Steunzoolbehandeling kan misschien nog tot een goed resultaat leiden, maar bij een ernstige afwijking zal altijd een operatieve repositie van de voetwortel moeten worden verricht. De prognose van deze afwijking is echter niet goed en er zal altijd een platvoetmodel blijven bestaan. Tijdens de groei, na het 3e `a 4e levensjaar, kunnen geleidelijk aan spitsvoeten ontstaan. Er moet altijd gedacht worden aan een optredend spasme die passage`re kan zijn of een uiting van een algemeen neurologisch lijden, en die tot die leeftijd nog niet duidelijk naar voren kwam. Indien het kind zeer laat gaat lopen of met 2 jaar nog geen neiging tot lopen vertoont, moet altijd

386

Het Pediatrisch Formularium

gedacht worden aan een spierziekte in de zin van de ziekte van Duchenne. Pedes planovalgi komen frequent voor. Als ze van weinig ernstige aard zijn, is behandeling onnodig. Eventueel kunnen voetoefeningen gegeven worden (volgens Hoffa). De ouders dienen goed op te letten bij het kopen van schoenen: goede lengte- en breedtemaat, soepele zool en een goed voetbed. Bij ernstiger pedes planovalgi kan bij kinderen tot 7 jaar behandeling uitgevoerd worden met steunzolen. Bij gefixeerde pedes planovalgi is Therapieschema voetafwijkingen pes adductus

antiadductieschoeisel verwijzen voor spalken

klompvoet

verwijzen (direct na geboorte) eerst conservatieve behandeling volgens Ponseti geen succes, dan operatie

talus verticalis

steunzool verwijzen voor operatie

spitsvoet

cave neurologisch lijden, spasticiteit, spierziekte

pedes planovalgi

licht: geruststellen, goede schoenen matig: steunzolen gefixeerd: verwijzen naar kinderorthopeed

bij grote uitzondering na het 8e jaar een operatieve behandeling van de voet noodzakelijk. Is de voet stug en komt er met het 10e levensjaar pijn, dan moet gedacht worden aan een coalitio (straffe fibreuze verbinding tussen talus en cuboı¨d) in het onderste spronggewricht. Steunzoolbehandeling provoceert de klachten vaak. Als er pijn blijft bestaan, is operatieve therapie meestal de enige oplossing.

23

Oogafwijkingen

Drs. J.T.H.N. de Faber In dit hoofdstuk passeren de voornaamste oogheelkundige afwijkingen bij kinderen de revue. De belangrijkste boodschap is: hoe eerder de afwijking wordt verholpen, des te beter is de prognose. 23.1

Visusstoornissen

Een aterm geboren neonaat heeft nog geen goede fixatiereflex ontwikkeld. Na een aantal weken zal de zuigeling wat meer rondkijken en op de leeftijd van 6 weken fixeert hij met beide ogen op contrastrijke visuele prikkels. De ouders hebben dan meestal de eerste glimlach van het kind gezien. Symptomen/oorzaken Bij een normaal ziende baby van 3 maanden moet de fixatie van een penlichtje centraal op de cornea vallen, vast op hetzelfde punt blijven en tijdens een beweging gevolgd worden. Bij visusstoornissen kunnen de volgende symptomen aanwezig zijn: de lichtreflex valt niet centraal op de cornea (scheelzien), de fixatie is niet vast, er is sprake van dwaalbewegingen of nystagmus, of het kind kan een bewegend fixatielichtje niet volgen. Vanaf de leeftijd van 3 jaar kan een kind met een goede visus plaatjes herkennen en benoemen. Op deze manier kan de onderzoeker een goede indruk krijgen van de visuele functie van elk oog afzonderlijk. Visusstoornissen kunnen door problemen op alle niveaus in het visuele systeem veroorzaakt worden. Het is van groot belang deze oorzaken zo snel mogelijk op te sporen omdat in een aantal gevallen onmiddellijke therapie het verschil kan betekenen tussen een normaal ziend of een maatschappelijk blind kind. Vooral

388

Het Pediatrisch Formularium

troebelingen in de brekende media (hoornvlies en lens) veroorzaken bij dubbelzijdig aanwezig zijn, ernstige belemmeringen voor de ontwikkeling van een normale visus. Aangeboren corneatroebelingen en staar manifesteren zich door een witte pupil, door een niet egaal rode retinareflex bij doorvallend licht met de oogspiegel of op een kleurenfoto die met een flitser gemaakt is. Ook onregelmatigheden in het glasvocht zoals een persisterende arteria hyaloidea of een retinoblastoom verstoren de normale rode retinareflex. Een kind kan te grote ogen hebben door congenitaal glaucoom, waardoor een buphthalmos (koeienoog) ontstaat: de corneadiameter is te groot, er ontstaan corneatroebelingen en het kind is lichtschuw door strooilicht. Op retinaal niveau kan disfunctie van de staafjes en/of kegeltjes optreden. Staafdisfunctie uit zich meestal in nachtblindheid; kegeldisfunctie kan een dermate slechte visus geven, dat een kind geen goede fixatiereflex kan ontwikkelen en er een nystagmus optreedt. Oculair albinisme uit zich door blonde irissen die in wisselende mate transluminant zijn, zeer schaarse funduspigmentatie met foveahypoplasie en nystagmus. Indien de huid en haren zeer blond zijn, pleit dit voor een oculocutaan albinisme. Intra-uterien verworven retinale afwijkingen kunnen voorkomen bij het TORCH-syndroom (toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpesinfecties en syfilis). Retinopathie van prematuritas treedt op bij premature neonaten met een laag geboortegewicht (meestal < 1.500 gram), die in hun eerste levensweken hoge concentraties zuurstof toegediend kregen. De vascularisatie van de retina kan een abnormale ontwikkeling tonen, er kunnen bloedingen in het netvlies en de glasvochtruimte optreden en zelfs totale netvliesloslatingen. Een kind met een verhoogd risico mag het ziekenhuis niet verlaten voordat de oogarts hem op netvliesafwijkingen gecontroleerd heeft. Ex-prematuren moeten in hun eerste levensmaanden intensief door een oogarts gecontroleerd worden. De eerste controle dient zes weken post partum plaats te vinden. Diagnostiek Door funduscopie kan de papil (van de nervus opticus) beoordeeld worden: glaucomateuze excavatie, opticusatrofie, opticushypoplasie en ‘morning glory’-papil zijn zichtbare bewijzen voor een visuele stoornis. Bij oogheelkundig onderzoek niet-zichtbare afwijkingen van de oogzenuwen en de hogere visuele centra

23

Oogafwijkingen

389

(visuele cortex) zijn met behulp van elektrofysiologisch onderzoek aantoonbaar. VEP’s (visual evoked potentials) kunnen onderzocht worden om een afwijking in de oogzenuw of visuele cortex aan te tonen. Elektroretinogrammen geven uitsluitsel over staaf- en kegelfunctie en dienen onder meer bij kinderen met nystagmus verricht te worden om de oorzaak van de visusstoornis te lokaliseren. Stoornissen voorbij de visuele cortex, in de associatieve centra, zijn meestal meer cognitief van aard en kunnen met meer neurologische symptomen gepaard gaan. 23.2

Refractieafwijkingen

Verreweg de meest frequente afwijking aan ogen zijn refractiestoornissen. Het oog kan bijziend (myoop) zijn, dan heeft een kind last met in de verte kijken; door de oogleden wat samen te knijpen kan dit deels gecompenseerd worden, maar bij hogere brilsterkten lukt dat niet meer. Verziendheid komt bij kinderen veel voor; dit kan grotendeels door accommodatie opgevangen worden. Bij hogere afwijkingen echter kan dit accommoderen leiden tot convergentie en het kind kan scheel gaan kijken. Dat is ook de reden om bij scheelzien de refractieafwijking van het kind te bepalen, want soms kan een plusbril het scheelzien volledig corrigeren (accommodatief scheelzien). Symptomen van refractieafwijkingen zijn visusklachten (verte/nabij) leidend tot astenopie en hoofdpijn. De diagnose wordt gesteld door skiascopie met cycloplegica (atropine, cyclopentolaat). Met refractiecorrectie de subjectieve visus meten kan pas als het kind hiervoor oud genoeg is. De behandeling bestaat uit een bril of contactlenzen. 23.3

Strabisme en amblyopie

Strabisme en amblyopie zijn de twee meest voorkomende visuele aandoeningen bij kinderen. Ee´n op de 25 kinderen ziet scheel en e´e´n op de 50 ontwikkelt een ‘lui oog’. Bij jonge kinderen is amblyopie de meest frequente oorzaak van eenzijdige visusvermindering. Verlies van visus door bijvoorbeeld een trauma van het goede oog op latere leeftijd, kan desastreuze gevolgen hebben voor de patie¨nt die veroordeeld wordt tot maatschappelijke blindheid (visus < 0,2). Ter preventie van visusvermindering door

390

Het Pediatrisch Formularium

strabisme en amblyopie zijn een zo vroeg mogelijke diagnose en behandeling noodzakelijk. De oorzaak van deze leeftijdafhankelijke visusvermindering is gelegen in het feit dat het zenuwstelsel bij de geboorte nog niet geheel gerijpt is en er nog een gigantisch ontwikkelingsproces op zowel neuronaal als cognitief niveau plaats moet vinden. Met andere woorden: het visuele systeem doorloopt een groeifase; het zien moet geleerd worden. Het kinderoog en de visuele functies zijn in een ontwikkelingsfase, waardoor tijdige en leeftijdafhankelijke therapie van cruciaal belang is. De misvatting dat kinderen met schele ogen er wel ‘uitgroeien’ berust enerzijds op het feit dat kinderen pas op de leeftijd van ongeveer 3 maanden een consistent fixatiepatroon tonen en anderzijds op de verwarring van strabisme met pseudostrabisme. Pseudostrabisme is het niet-zeldzame verschijnsel waarbij een kind scheel lijkt omdat van beide ogen minder nasale dan temporale conjunctiva zichtbaar is. Dit wordt veroorzaakt door een brede vlakke neusrug met prominente epicanthusplooien. Als het kind ouder wordt, zijn de huidplooien minder prominent en zal het pseudostrabisme verdwijnen. Met een lichtreflextest is het verschil tussen pseudostrabisme en strabisme te diagnosticeren door met een lampje op het kindergelaat te schijnen totdat het kind fixeert. Vallen de corneale lichtreflexen op symmetrische punten in beide ogen, dan is er sprake van pseudostrabisme; is dit niet het geval dan is er sprake van echt scheelzien en moet het kind zo snel mogelijk door een oogarts beoordeeld worden. Als oorzaak voor de ontwikkeling van een amblyopie hebben we reeds het scheelzien besproken. Door een niet-gebalanceerde functie van oogspieren zijn de beelden die op de fovea vallen niet gelijk; hierdoor treedt dubbelzien op. Kinderen die scheelzien leren echter heel snel het beeld van het dwalende oog te ontkennen of te onderdrukken (suppressie). Hierdoor zal het dominante oog het meeste werk overnemen en het schele oog door gebrek aan oefening een verminderde visus ontwikkelen. Op hersenniveau uit zich dit door verlies van functionele synapsen van neuronen verbonden met het schele oog. Na de leeftijd van ongeveer 6 jaar is dit proces irreversibel. Andere oorzaken van amblyopie zijn mediatroebelingen (bijvoorbeeld congenitaal cataract), congenitale ptosis, ongecorrigeerde anisometropie en astigmatisme. Verwijzing van een kind naar de oogarts door eerstelijnsge-

23

Oogafwijkingen

391

zondheidswerkers is geı¨ndiceerd bij verdenking van een verminderde visus in e´e´n of beide ogen (< 0,7), bij mediatroebelingen en in geval van scheelzien (extra attentie is vereist als de familieanamnese positief is voor strabisme of amblyopie). 23.4

Congenitale afwijkingen

Ptosis en ooglidafwijkingen Indien het bovenste ooglid voor de pupilopening hangt, is een goede visusontwikkeling niet mogelijk (amblyopie). Als de oogleden niet geheel gesloten kunnen worden of een afwijkende vorm hebben kan het hoornvlies beschadigd worden. Een voorbeeld is een coloboom, dit is een heel zeldzame aandoening waarbij een deel van het oog ontbreekt. Dit komt doordat dit deel in groei is achtergebleven tijdens het ontstaan van het oog, als de baby nog in de baarmoeder zit. Meestal ontbreekt er iets aan de onderkant van het oog. Het kan gaan om het ooglid, de iris, de lens, het netvlies of de oogzenuw. Brede epicanthusplooien simuleren convergent scheelzien (pseudostrabisme). Traanwegstenosen Traanwegobstructie treedt bij 6% van de aterm geboren kinderen op. Men ziet dan een tranend oog en reflux van tranen en mucus bij druk op de fossa lacrimalis. Meestal opent de traanweg zich spontaan in het 1e levensjaar. Door infectie kan een traanzakontsteking optreden. Massage van de traanwegen in retro- en antegrade richting bij iedere voeding kan de verschijnselen van een infectie voorko´men. Als de verstopping niet spontaan tijdens het 1e levensjaar oplost, kan een sondage van de traanwegen overwogen worden. Recent onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat er bij kweken bij conjunctivitis of traanzakontstekingen zelden stafylokokken worden gevonden. Fusidinezuur ligt dan niet voor de hand. Bovendien is er in het oog in die gevallen veel resistentie tegen fusidinezuur. Aangeraden wordt bij verdenking op bacterie¨le infecties van de conjunctiva chlooramfenicol oogdruppels te geven. Cornea-afwijkingen De cornea van een neonaat is ongeveer 9,5-10,5 mm in doorsnede. Als de cornea groter is, spreken we van een megalocornea, die onder meer kan ontstaan als gevolg van congenitaal

392

Het Pediatrisch Formularium

glaucoom. Door de verhoogde oogdruk wordt het nog elastische weefsel opgerekt en ontstaat een te groot oog (buphthalmos). Een te kleine cornea past bij een microphthalmus; hierbij is vaak het gehele oog te klein aangelegd en is sprake van cataract, coloboom van de iris en chorioidea of persisterend hyperplastisch primair glasvocht. Corneatroebelingen kunnen optreden bij sclerocornea, tangverlossingen (als de tang over het aangezicht afglijdt), metabole afwijkingen zoals mucopolysaccharidose of cystinose, Peters anomalie en dermoı¨d in het kader van het syndroom van Goldenhar. Peters anomalie is een aangeboren afwijking van het voorsegment. Hierdoor treden verklevingen op tussen enerzijds de cornea en anderzijds de iris en lens. De iris blijft hierdoor grotendeels troebel en kan een diepe amblyopie veroorzaken. Irisafwijkingen Iriscolobomen, aniridie (de iris is geheel afwezig) met verhoogde kans op glaucoom en wilmstumor. Dyscorie is een niet-normaal ronde pupil en komt voor bij Riegers anomalie en Peters anomalie. Lensafwijkingen Cataract is een van de meest frequente oorzaken van slechtziendheid op de kinderleeftijd en kan enkel- of dubbelzijdig optreden. Een derde deel van de gevallen is autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-gebonden erfelijk en een derde is gerelateerd aan andere syndromen, zoals galactosemie, syndroom van Lo¨we, TORCH-syndroom (toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpes simplex en syfilis). Het is van belang bij een kind met aangeboren staar naar deze aandoeningen als etiologie te zoeken daar het vergaande therapeutische consequenties voor de patie¨nt en de familieleden kan hebben. Bij de resterende gevallen kan geen oorzaak worden aangetoond. Dubbelzijdig, visueel storend cataract moet zo snel mogelijk geopereerd worden omdat de visuele ontwikkeling van het kind bedreigd wordt door de deprivatieamblyopie. Na de operatie dient de afakie met zachte contactlenzen gecorrigeerd te worden tot een leeftijd van ongeveer 2 a` 3 jaar. Hierna is eventueel kunstlensimplantatie mogelijk. Een succesvol verlopen operatie en intensieve amblyopiebehandeling in geval van enkelzijdig congenitaal cataract bij een normaal tweede oog zullen zelden

23

Oogafwijkingen

393

meer visus opleveren dan 25%. De operatie-indicatie dient in dergelijke gevallen goed overwogen te zijn. Glaucoom Door kamerhoekafwijkingen die reeds in utero bestaan, stijgt de intraoculaire druk en kan glaucoom optreden. Omdat het kinderoog nog elastisch is, zal met name het corneaweefsel uitrekken. De cornea wordt te groot (megalocornea); er ontstaan stressrupturen ter hoogte van de descemetmembraan. De cornea kan troebel worden, waardoor het kind lichtschuw wordt. Ook kan de hele oogbol in omvang toenemen (buphthalmos). Opheffen van de kamerhoekafwijkingen door chirurgie is geı¨ndiceerd, maar niet altijd succesvol. Retina-afwijkingen Retinopathie van prematuriteit (ROP), vroeger ook wel retrolentale fibroplasie genoemd, kan optreden bij te vroeg geboren kinderen, met name bij een geboortegewicht van minder dan 1500 gram. Zuurstofsuppletie in hoge concentraties speelt naast andere factoren bij dit ziektebeeld een rol. Klinisch begint de ziekte als een abnormale vasoproliferatie van de perifere retinavaten. Bij progressie van het beeld kunnen fibroglieuze proliferaties van de retina en glasvocht ontstaan met kans op retinatractie en ablatio retinae. Premature neonaten die in de bovenvermelde risicogroep vallen, dienen frequent door een oogarts gecontroleerd te worden. Als er afwijkingen bestaan, kunnen door middel van cryocoagulatie of laserbehandeling van de perifere retina de vasoproliferaties gestopt worden, waardoor de kans op een ablatio retinae wordt verkleind. Retinoblastoom Retinoblastoom is de meest frequente intraoculaire maligniteit bij kinderen. Meestal presenteert deze tumor zich als een leukocorie (witte pupil) met of zonder strabisme van het aangedane oog. Het kan ook dubbelzijdig aanwezig zijn. Behandeling bestaat uit enucleatie in geval van een grote tumor. Indien de tumor niet te groot is, kan bestraling, cryotherapie, lasertherapie of chemotherapie worden toegepast. Indien de tumor beperkt is tot het oog is de vijfjaarsoverleving 95%. De prognose qua visus is bij behoud van de maculafunctie goed, echter bij centrale laesies maar matig.

394

Het Pediatrisch Formularium

Facomatose Enkele facomatosen zijn goed te diagnosticeren met oogheelkundig onderzoek. Neurofibromatose uit zich oogheelkundig door lischnoduli die met spleetlamponderzoek bij 90% van de patie¨nten vanaf de leeftijd van ongeveer 6 jaar op de iris zichtbaar zijn. Opticusgliomen zijn in de helft van de gevallen gerelateerd aan neurofibromatose. Tubereuze sclerose kan retinaal depigmentatieplekken of astrocytische hamartomen vertonen in 50% van de gevallen. Het syndroom van Sturge-Weber uit zich oogheelkundig als een eenzijdig hemangioom, al of niet gepaard aan glaucoom door kamerhoekafwijkingen. Retinale angiomatose wordt ook wel de ziekte van von Hippel genoemd als er alleen angiomatose van de retina met hamartomen aanwezig is. Is ook het centraal zenuwstelsel aangedaan, bijvoorbeeld met cerebellaire hemangioblastomen, dan heet deze aandoening de ziekte van von Hippel-Lindau. 23.5

Opticusmisvormingen

Een coloboom van de nervus opticus kan gezichtsvelddefecten veroorzaken. Hypoplasie van de opticus kan visusvermindering geven, tot blindheid toe. Het kan optreden bij een aantal afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, zoals de ‘septo-optic’ dysplasie met afwezig septum pellucidum en hypofysedisfunctie. Papiloedeem moet van een benigne droesempapil gedifferentieerd worden. Leukemische infiltratie van de papil, retina en chorioidea zijn met funduscopie te diagnosticeren. Opticusatrofie kan aangeboren of verworven zijn, onder andere door opticusgliomen, hydrocefalus, neonatale anoxie, na papiloedeem en craniofaryngeoom. 23.6

Albinisme

Bij albinisme is het melaninesysteem van de huid en/of ogen aangedaan. De klassieke vormen zijn oculocutaan albinisme en oculair albinisme. De oogheelkundige symptomen zijn: irisdiafanie en blonde fundus door verminderde pigmentatie, foveaaplasie of hypoplasie. Nystagmus, fotofobie, hoge refractieafwijkingen en een verminderd gezichtsvermogen zijn meestal aanwezig.

23

Oogafwijkingen

23.7

Keratoconjunctivitis

395

In tabel 23.1 zijn de belangrijkste kenmerken van keratoconjunctivitis weergegeven. De therapie is afhankelijk van de oorzaak. Deze kan viraal, bacterieel, allergisch of door Chlamydia veroorzaakt zijn. In onderstaande beschrijving worden de diagnostiek en behandeling uiteengezet. Keratoconjunctivitis neonatorum. Het is zaak bedacht te zijn op een gonokokkenconjunctivitis als twee tot vier dagen na de geboorte een fors purulente conjunctivitis optreedt. De oogleden zijn dan oedemateus en moeilijk te openen. Meestal zijn beide ogen aangedaan. Hoewel het beeld indrukwekkend is, verloopt deze aandoening, indien adequaat behandeld, in het algemeen mild. Ernstige complicaties, zoals ulceratie van de cornea en blindheid, treden zelden op. In tegenstelling tot gonokokkenconjunctivitis wordt conjunctivitis door Chlamydia (ook wel inclusieconjunctivitis genoemd) ongeveer 7-10 dagen na de geboorte manifest. Ook hier zijn beide ogen in het proces betrokken, is er een forse pusproductie, bestaat er ooglidzwelling en zijn de ogen rood. Bij Chlamydia-conjunctivitis is er tevens sprake van papillaire hypertrofie van de conjunctivae tarsi. Soms zijn de conjunctivae en corneae bedekt door een pseudomembraan. Chlamydia-conjunctivitis gaat onbehandeld in ongeveer 70% van de gevallen (30% geneest spontaan) over in een klinische folliculaire conjunctivitis, al of niet gecompliceerd door littekenvorming die de visus kan verminderen. In ongeveer 20% van de gevallen ontwikkelt zich een Chlamydia-pneumonie, die overigens ook zonder conjunctivitis kan optreden. Zowel de conjunctivitis als de pneumonie is een lokalisatie van een transversale moeder-kindinfectie via het geboortekanaal. De behandeling van Chlamydia-conjunctivitis duurt lang. Als het adequaat gebeurt, is de genezing restloos. De waarschijnlijkheidsdiagnose gonokokken- of Chlamydia-conjunctivitis wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. Microbiologisch en cytologisch onderzoek moeten de diagnose bevestigen; bij gonokokkenconjunctivitis worden in het grampreparaat negatief gekleurde diplokokken gezien, terwijl bij Chlamydia-conjunctivitis typische insluitlichaampjes in epitheliale cellen worden waargenomen. Het verdient aanbeveling in geval van conjunctivitis bij

396

Het Pediatrisch Formularium

neonaten uitstrijkjes van de conjunctivae te kweken op bacteriegroei en een PCR-onderzoek op chlamydia te verrichten. Behandeling bij gonokokkenkeratoconjunctivitis: benzylpenicilline-druppels of erytromycine lokaal of systemisch (zie ook chlamydia). Chlamydiais het meest gevoelig voor tetracycline, erytromycine of azitromycine. Gezien de bijwerking tandemailverkleuring van tetracyclinen bij kinderen is de eerste keus erytromycine lokaal in combinatie met erytromycine systemisch (30-50 mg/kg/dag p.o. in 2 a` 4 doses), een alternatief is azitromycine. Het is van belang de moeder en haar partner(s) te controleren op chlamydia. Bacterie¨le conjunctivitis bij kinderen kan veroorzaakt worden door Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae en Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae en meer zeldzame bacterie¨n (zie verder). Het verdient aanbeveling bij ontstekingen druppels in plaats van zalven te gebruiken. Meestal is de verwekker (nog) niet bekend bij aanvang van de behandeling. Fusidinezuur kan tweemaal daags lokaal in gelvorm toegediend worden (zie het geneesmiddelenoverzicht achteraan in dit hoofdstuk) (uit onderzoek blijkt een grote mate van resistentie voor fucidine bij bacterie¨le conjunctivitis. Povidonjood druppels zijn even effectief en geven minder kans op sensibilisatie, maar kunnen prikken, en dat kan bij kinderen een bezwaar vormen. Indien het klinische beeld niet verbetert na 5 tot 7 dagen, dient microbiologisch onderzoek te worden verricht. Zo nodig kan de behandeling vervolgens worden aangepast op geleide van de uitslag van de kweek. Virale conjunctivitis kan veroorzaakt worden door adenovirussen, herpessimplex- en varicellazostervirussen. Vooral bij een herpessimplexinfectie is de cornea ook aangedaan. Het klassieke beeld laat een takvormige epitheelerosie zien, die met fluoresceı¨ne beter waarneembaar is. Virustatica zijn dan geı¨ndiceerd. Herpesinfecties behandelen met aciclovir oogzalf (5 dd in het aangedane oog) en altijd door een oogarts laten beoordelen. Bij adenovirusinfecties is voorkeurstherapie povidonjood oogdruppels (5 dd in beide ogen). Conjunctivitis vernalis is de meest voorkomende allergische oogaandoening bij kinderen. De patie¨nten hebben vooral in het voorjaar en de zomer last van waterige, jeukende en lichtschuwe ogen met geringe conjunctivale roodheid. In de conjunctivae vormen zich papillen onder de oogleden of rond de limbus.

23

397

Oogafwijkingen

Antiallergische druppels geven verlichting van de symptomen. Het betreft vaak kinderen met een allergische constitutie. De voorkeurstherapie bestaat uit cromoglicinezuur oogdruppels (3 dd in beide ogen). Tabel 23.1

Kenmerken van de belangrijkste oorzaken van een rood oog

oorzaak

roodheid

exsudaat

bijzonderheden

blefaritis

oogleden

geen

meestal jeuk, zelden pijn, goede visus

conjunctivitis

oppervlakkig of gemengd

purulent, mucopurulent muceus of waterig

zandkorrelgevoel, zelden pijn, goede visus

keratitis

oppervlakkig diep of gemengd

purulent mucopurulent of waterig

pijnlijk, fotofobie, blefarospasme, visus vaak verminderd

iritis iridocyclitis

diep gemengd of oppervlakkig

meestal geen

doffe pijn, fotofobie, (evt.) hypopyon, gestoorde pupilreacties, visus verminderd

panuveı¨tis panoftalmie

felrood

geen of waterig

hevige pijn, misselijkheid, (evt.) hypopyon, vernauwde pupil, gestoorde pupilreacties, visus verminderd

glaucoom

felrood

geen

hevige pijn, misselijkheid, braken, chagrineuze cornea middelwijde, lichtstijve pupil, visus verminderd

23.8

Uveı¨tis

Zie tabel 23.1 voor de belangrijkste kenmerken van uveı¨tis. Uveı¨tis bij kinderen is meestal niet infectieus, maar exogeen (door trauma of bestraling), allergisch, of endogeen (bij tumoren, degeneratieve ziekten en met name juveniele reumatoı¨de artritis). Vaak is pupilverwijding gewenst. Hierdoor krijgt het corpus ciliare rust. Dit is te bereiken met atropine 0,5% druppels (2 dd; toxische reacties kunnen bij kinderen voorkomen). Corti-

398

Het Pediatrisch Formularium

costeroı¨den zijn geı¨ndiceerd in de vorm van dexamethason 0,1% druppels (3-6 dd in aangedane oog), maar dienen gezien de lokale en algemene bijwerkingen bij voorkeur door de oogarts en zo kort mogelijk te worden voorgeschreven. Overige infecties Cellulitis van de orbita kan door bacterie¨n of schimmels veroorzaakt worden. Als de ontsteking tot de weefsels vo´o´r het septum orbitale beperkt is, spreekt men van preseptale cellulitis; het ooglid is gezwollen, de oogmotiliteit is intact en niet pijnlijk. Het kan door kleine wondjes in de oogleden ontstaan of bij knoproblemen. Is er ook achter het septum orbitale infectie, dan luidt de diagnose: cellulitis orbitae. Dit is een ernstige aandoening die adequaat behandeld moet worden met intraveneuze antibacterie¨le middelen. Het treedt meestal op bij sinusitiden en kan bij kinderen niet alleen een visus-, maar ook een levensbedreigende aandoening zijn. De keuze van het antibacterie¨le middel is op geleide van de verwekker. Deze is echter niet bij aanvang van de behandeling bekend. Het is van belang om direct met een breedspectrumantibioticum in hoge dosering intraveneus te starten, bijvoorbeeld amoxicilline + clavulaanzuur (100 + 10 mg/kg/24 uur i.v. in 4 doses) of cefuroxim (100 mg/kg/24 uur i.v. in 3 doses). De behandeling dient na het bekend worden van verwekker en resistentiepatroon eventueel bijgesteld te worden. 23.9

Traumata

Corpus alienum Een corpus alienum is op het oog of onder een van de oogleden te zien en de patie¨nt voelt het vuiltje zitten. Een cornea-erosie is aantoonbaar door aankleuring met fluoresceı¨ne. Let op een roestringetje na een corpus alienum van metaal. Een corpus alienum is meestal goed te verwijderen onder lokale anesthesie met oxybuprocaı¨nedruppels 0,4%. Het afplakken van een oog bij kinderen is niet meer dan enkele dagen geoorloofd, omdat dat een iatrogene deprivatieamblyopie kan induceren. Stomp trauma Bij een contusio bulbi moet gelet worden op de pupilvorm (nog rond), voorste oogkamer (bloeding), lens (in situ en nog helder),

23

Oogafwijkingen

399

glasvochtbloeding of retinapathologie (normale fundusreflex) en secundaire drukstijging. Scherp trauma Is de bulbus geperforeerd? Zit er een corpus alienum in de bulbus? Hangt er irisweefsel of glasvocht uit de cornea of de conjunctiva? In deze gevallen dient een patie¨nt met spoed door een oogarts beoordeeld te worden. Het aangedane oog dient tijdens vervoer afgedekt te worden (liggend vervoeren!). Bijzondere aandacht vereist vuurwerkletsel van ogen. Het is van belang dat eventuele kruitresten zo spoedig mogelijk uit het oog en conjunctiva verwijderd worden. Daar kruitresten basisch zijn kan er een ernstige loogverbranding van oog en adnexae optreden bij te lange blootstelling. Het advies is dus spoelen en eventueel onder algehele anesthesie de kruitresten verwijderen.

400

Het Pediatrisch Formularium

Overzicht van geneesmiddelen bij oogafwijkingen macroliden erytromycine

lokaal 3-5 dd

claritromycine

15 mg/kg p.o. in 2 doses

chlooramfenicol chlooramfenicol

lokaal 3-5 dd; oogdruppels 0,5%; oogzalf 1% bacteriostatisch, breedspectrum Pseudomonas aeruginosa niet gevoelig

corticosteroı¨dhoudend dexamethason

lokaal 3-6 dd; oogdruppels 0,1%

virustatica aciclovir

lokaal 5 dd; oogzalf 3% remt de DNA-synthese van het herpessimplex- en varicellazostervirus

desinfectantia povidonjood (beperkt houdbaar)

0,3% lokaal 6 dd breedspectrum; Pseudomonas aeruginosa kan ongevoelig zijn

combinatiepreparaten polymyxine B

lokaal 2-4 dd; oogdruppels 1 mg/ml trimethoprim + 10.000 IE/ml polymyxine

+ trimethoprim

bactericide, breedspectrum

overige cromoglicinezuur

lokaal 3 dd; oogdruppels 2%

fusidinezuur

lokaal 2 dd; ooggel 1% bij minder gevoelige micro-organismen hoger doseren; smalspectrum, grampositieve micro-organismen gevoelig

24

Hartafwijkingen

Dr. M. Witsenburg In Nederland komen verworven hartafwijkingen op de kinderleeftijd, zoals reumatische klepafwijkingen, myocarditis en pericarditis, weinig voor. Ook hartspierziekten bij kinderen zijn vrij zeldzaam. Aangeboren hartafwijkingen vormen het overgrote deel van de hartziekten bij kinderen. Deze aangeboren hartafwijkingen komen voor bij 8 promille van de levend geboren kinderen. Dit leidt in Nederland, bij het huidige geboortecijfer, tot de geboorte van circa 1.600 kinderen per jaar. Deze hartafwijkingen varie¨ren van zeer ernstig, met – indien onbehandeld – een dodelijke afloop in de eerste levensdagen, tot zeer licht, met – ook zonder behandeling – geen enkele klacht gedurende het hele leven. Voor het ventrikelseptumdefect, de meest voorkomende aangeboren hartafwijking (40% van het totaal), geldt daarnaast dat veel van de kleine ventrikelseptumdefecten spontaan sluiten in de eerste levensjaren. De hartafwijking is meestal een op zichzelf staande afwijking, maar soms zijn er bovendien afwijkingen elders in het lichaam. Deze afwijkingen maken dan deel uit van een syndroom. Dit kan berusten op een chromosoomafwijking (bijvoorbeeld downsyndroom, syndroom van Turner, syndroom van Sphrintzen), een gendefect (bijvoorbeeld syndroom van Noonan, syndroom van Marfan), of een embryopathie na een foetale infectie (bijvoorbeeld rubellasyndroom) of een intoxicatie (bijvoorbeeld alcohol of anti-epileptica). Ook als er geen oorzaak voor de hartafwijking is aan te wijzen en de familieanamnese negatief is, is het risico op een aangeboren hartafwijking bij een volgende zwangerschap verhoogd tot ongeveer 3-5%. De sterfte aan aangeboren hartafwijkingen vindt vooral plaats in

402

Het Pediatrisch Formularium

het 1e levensjaar. Van deze eerstejaarsmortaliteit valt weer de helft in de eerste maand. Het is noodzakelijk om de ernstige afwijkingen vroeg op te sporen en te behandelen, vrijwel altijd door middel van een operatie. Een ernstige hartafwijking bij de (jonge) zuigeling gaat altijd gepaard met cyanose en/of hartfalen. Een hartgeruis ontbreekt frequent. Men kan stellen dat bij zuigelingen met een te kleine longcirculatie de cyanose en bij zuigelingen met een te grote longcirculatie de neiging tot hartfalen op de voorgrond staan, maar een combinatie van cyanose en hartfalen komt zeker ook veel voor. 24.1

Cyanose

Hier wordt met cyanose de zogenoemde centrale cyanose bedoeld. Dit is de cyanose die ontstaat als veneus, zuurstofarm bloed uit de lichaamscirculatie weer terugkeert in de lichaamscirculatie zonder longalveoli te passeren die goed geventileerd worden. Het kenmerkende van de centrale cyanose is het gegeneraliseerde karakter ervan. De cyanose is niet alleen zichtbaar aan handen en voeten, zoals ook bij de perifere cyanose, maar bovendien aan de lippen en het slijmvlies in de mond. Bij de centrale cyanose is het arterie¨le bloed onvoldoende verzadigd met zuurstof; bij de perifere cyanose is er geen sprake van een arterie¨le desaturatie. Met een pulsoximeter kan de verzadiging snel niet-invasief worden bepaald. Voorbeelden van hartafwijkingen met een centrale cyanose zijn de transpositie van de grote arterie¨n en de tetralogie van Fallot. Centrale cyanose kan echter ook ontstaan door afwijkingen in (delen van) de longen waar de ventilatie onvoldoende is om een adequate zuurstofspanning in de alveoli te handhaven. Hierdoor kan het bloed dat via de arteria pulmonalis deze alveoli bereikt dan onvoldoende geoxygeneerd worden. Voorbeelden van dergelijke longaandoeningen zijn de meconiumaspiratie en het respiratory-distress syndrome. Onderscheid tussen een cardiale of pulmonale oorzaak van de desaturatie kan worden gemaakt door toediening van 100% zuurstof. Bij een intracardiale rechts-linksshunt zal toediening van extra zuurstof de saturatie niet verbeteren of normaliseren, bij een pulmonale oorzaak stijgt de verzadiging wel. Een ernstige centrale cyanose, die het gevolg is van een zuur-

24

Hartafwijkingen

403

stoftekort in het arterie¨le bloed, leidt tot weefselhypoxie en een stofwisseling die goeddeels anaeroob verloopt. Hierbij ontstaat onder andere melkzuur en daalt de pH: metabole acidose. Als de weefselhypoxie ernstige vormen aanneemt, wordt het functioneren van alle weefsels en organen belemmerd, ook dat van het myocard. Hierdoor ontstaat hartfalen dat de weefseldoorbloeding weer verder doet afnemen, waardoor de weefsels nog meer hypoxisch worden. Zo beı¨nvloeden hypoxie en hartfalen elkaar nadelig, waardoor een circulus vitiosus ontstaat waaraan een pasgeborene met een ernstige hartafwijking snel kan bezwijken. 24.2

Hartfalen

Hartfalen (decompensatio cordis) bij de jonge zuigeling geeft aanleiding tot de volgende klachten: slecht drinken en slecht aankomen in gewicht; sterk zweten (vooral tijdens het drinken); snel (en soms steunend) ademen. In een laat stadium volgt vochtretentie met weinig natte luiers en snelle gewichtstoename ondanks het slechte drinken, soms tot meer dan 100 gram per dag. Bij het lichamelijk onderzoek vindt men een te snelle ademhalingsfrequentie, meer dan 60/min; een te snelle hartslag, meer dan 160/min, hepatomegalie met soms oedeem van de oogleden. Het typische pitting oedeem van de volwassene zal men echter in het algemeen tevergeefs zoeken. Bij auscultatie van het hart is een geruis niet obligaat. Vaak is er een galopritme. 24.3

Aangeboren hartafwijkingen

De acht aangeboren hartafwijkingen die het meest frequent voorkomen en tezamen ruim viervijfde van het totaal beslaan, zijn ventrikelseptumdefect, atriumseptumdefect, persisterende ductus Botalli, pulmonalisstenose, aortastenose, coarctatio aortae, tetralogie van Fallot en transpositie van de grote arterie¨n. Deze afwijkingen worden in de figuren 24.1 tot en met 24.8schematisch weergegeven; in de bijschriften wordt kort ingegaan op de hemodynamische consequenties en de daaruit voortvloeiende bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Bij de pasgeborene en de jonge zuigeling zal in het algemeen de cyanose en/of het hartfalen aanleiding zijn tot het stellen van de, dan nog zeer weinig gedifferentieerde, diagnose aangeboren hartafwijking. Daarentegen zal men bij kinderen en oudere zui-

404

Het Pediatrisch Formularium

Figuur 24.1 Ventrikelseptumdefect Gedurende de hele systole is de druk in de linker kamer hoger dan die in de rechter kamer. Er ontstaat zo een holosystolische links-rechtsshunt die vaak een luid holosystolisch geruis veroorzaakt (± thrill) laag links parasternaal. Betreft het een klein defect in het musculeuze deel van het ventrikelseptum, dan wordt het gaatje al tijdens de contractie in de ‘mid’systole door de omringende spier dichtgetrokken waardoor het geruis abrupt stopt, ruim voor de tweede harttoon. Figuur 24.2 Atriumseptumdefect De links-rechtsshunt vindt vooral plaats in diastole door de grotere compliantie van de dunwandige rechter kamer in vergelijking met de dikwandige linker kamer. De vergrote bloedstroom door het tricuspidalis- en pulmonalisostium veroorzaakt een systolisch uitdrijvingsgeruisje hoog links parasternaal. De tweede harttoon is vaak wijd gespleten door de verlengde duur van de rechterkamercontractie met het later sluiten van de pulmonaalklep. Figuur 24.3 Persisterende ductus Botalli De hoge aortadruk veroorzaakt een links-rechtsshunt die continu is, dus zowel in systole als in diastole. Het geruis is ook continu en het best te horen subclaviculair links. Bij palpatie van de arterie¨n vallen de celere pulsaties op die berusten op een te lage diastolische bloeddruk door de grote ‘run off ’ van aortabloed naar de longslagader.

Figuur 24.4 Pulmonalisstenose De rechter kamer moet een hogere druk opbrengen om het bloed door de vernauwde klep te persen. Dit gaat gepaard met een uitdrijvingsgeruis (± thrill) hoog links parasternaal, dat langer en luider is naarmate de vernauwing ernstiger is.

24

Hartafwijkingen

405

Figuur 24.5 Aortastenose De linkerkamer moet een hogere druk opbrengen om het bloed door de vernauwde klep te persen. Dit gaat gepaard met een uitdrijvingsgeruis (± thrill) hoog rechts parasternaal dat luider en langer is naarmate de vernauwing ernstiger is. Geruis en thrill worden voortgeleid over de carotiden.

Figuur 24.6 Coarctatio aortae Deze afwijking heeft geen kenmerkend geruis. De diagnose is echter gemakkelijk te stellen, de pulsaties van de liesarterie¨n zijn niet of nauwelijks voelbaar, de bloeddruk aan de armen is meestal te hoog.

Figuur 24.7 Tetralogie van Fallot Het ventrikelseptumdefect is groot, zodat de druk in de linker en rechter kamer gelijk is. Het geruis ontstaat door vernauwing in de gespierde uitstroombaan van de rechter kamer. Een afname van het geruis kan juist duiden op een toename van de obstructie. De uitstroombaan kan in een kramp geraken met een plotselinge toename van de linksrechtsshunt door het ventrikelseptumdefect (toename van cyanose met onrust, ademnood en dreigend bewustzijnsverlies: cyanotic spell). Figuur 24.8 Transpositie van de grote arterie¨n Overleven bij deze afwijking is alleen mogelijk als er een bidirectionele shunt is door het foramen ovale en/of de ductus Botalli. Deze ernstige afwijking bij de pasgeborene gaat altijd gepaard met cyanose, maar een geruis ontbreekt vaak. Overgenomen uit: Witsenburg M, Strengers JLM, Osch-Gevers M van. Kindercardiologie (reeks Praktische Kindergeneeskunde). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

406

Het Pediatrisch Formularium

gelingen de afwijking vaak op het spoor komen door het ontdekken van een geruis, meestal bij het routinematig lichamelijk onderzoek op het consultatiebureau of bij de schoolarts. De klachten die bij het opnemen van de anamnese van een kind met een aangeboren hartafwijking naar voren worden gebracht, zijn vaak weinig specifiek en worden (te) schematisch samengevat in tabel 24.1. Uit de gegevens in deze tabel blijkt dat alleen de aortastenose, de tetralogie van Fallot en de coarctatio aortae vrij vaak specifieke klachten geven. De transpositie van de grote arterie¨n komt in tabel 24.1 niet voor, omdat deze afwijking zich in de eerste levensdagen manifesteert met cyanose. De bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zijn globaal samengevat in tabel 24.2. De ‘thrill’, indien aanwezig, heeft de volgende lokalisatie: ventrikelseptumdefect: laag links parasternaal; pulmonalisstenose: hoog links parasternaal; aortastenose: hoog rechts parasternaal met uitstraling naar de hals. Hoewel met een goede anamnese, gevolgd door een nauwkeurig lichamelijk onderzoek, de diagnose van de acht genoemde afwijkingen in verreweg de meeste gevallen met grote waarschijnlijkheid gesteld kan worden, kan waardevolle aanvullende informatie verkregen worden door middel van het elektrocardiogram en eventueel een thoraxfoto. Een deskundige op het gebied van aangeboren hartafwijkingen zal met kleurendopplerechocardiografie een gedetailleerde diagnose kunnen stellen. Slechts incidenteel zal aanvullende diagnostiek zoals hartkatheterisatie met angiocardiografie of MRI nodig zijn om een behandelplan te maken. 24.3.1 onschuldig geruis Het op de kinderleeftijd zeer veel voorkomende (bij 40% van de kinderen in de schoolleeftijd) onschuldige muzikale geruis is een laagfrequent uitdrijvingsgeruis met een eigenaardige, heel kenmerkende, muzikale bijklank. Het punctum maximum ligt tussen linker sternumrand en apex, soms met uitstraling richting hals. Houdingsveranderingen of valsalvamanoeuvre kunnen behulpzaam zijn om het geruis te differentie¨ren van een organisch uitdrijvingsgeruis, maar het is vooral de muzikaal brommende bijklank die kenmerkend is voor dit geruis en het bestempelt als onschuldig.

24

Hartafwijkingen

407

Behandeling bij aangeboren hartafwijkingen Medicamenteuze therapie heeft slechts een beperkte rol bij aangeboren hartafwijkingen. Op een intensivecareafdeling kan bij pasgeborenen de ductus waar nodig worden opengehouden met prostaglandine. In afwachting van chirurgie wordt hartfalen behandeld met diuretica (furosemide en spironolacton, van beide 1-3 mg/kg/dag verdeeld over 2 doses). Vochtbeperking is alleen zinvol in de acute fase. Daarna is een vrij normale vochtintake nodig om te voorzien in de vergrote calorische behoefte. Digoxine komt niet in aanmerking omdat de pompfunctie van het myocard niet is aangedaan. ACE-remmers zijn zelden geı¨ndiceerd. Ze worden slechts toegepast bij aangetoond verminderde kamerfunctie en soms bij mitralis- of aorta-insufficie¨ntie zonder bijkomende shunts. De behandeling van een cyanotic spell bij een tetralogie van Fallot bestaat uit het tegen de borst drukken van de kniee¨n van het kind, of het kind voorover op de opgetrokken benen neerleggen. Dit leidt tot het vergroten van de systemische weerstand en toename van de voorbelasting. Morfine in een dosering van 0,1 tot 0,2 mg/kg i.v. neemt de bewegingsdrang en benauwdheid weg. Een eventuele acidose kan bestreden worden met natriumbicarbonaat. Een spell is een alarmteken en vormt een indicatie voor chirurgische behandeling op korte termijn. De behandeling van een aangeboren hartafwijking vindt plaats door hartchirurgie of een katheterinterventie. Bij een katheterinterventie wordt de afwijking behandeld zonder thoracotomie. Zo wordt een vernauwing van de pulmonalisklep met veel succes en weinig risico behandeld met behulp van een ballonkatheter, analoog aan het dotteren van vernauwingen in de kransslagaders. Ook voor de aortaklepstenose en de (re)coarctatio aortae wordt deze techniek toegepast, al is het risico op het ontstaan van complicaties bij deze afwijkingen aanzienlijk groter. Ook het sluiten van een persisterende ductus Botalli of een atriumseptumdefect kan geschieden met een plug die met behulp van een speciale hartkatheter op de juiste plaats wordt gedeponeerd. Incidenteel is deze techniek ook toepasbaar voor oudere kinderen met een ventrikelseptumdefect. In het algemeen worden tegenwoordig de operaties uitgevoerd op zo jong mogelijke leeftijd, meestal in de eerste zes levens-

408

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 24.1

Mogelijke klachten bij kinderen met een hartafwijking VSD

ASD

failure to thrive

+

–

vatbaarheid voor luchtweginfecties

+

±

verminderde inspanningstolerantie

+

±

pijn op de borst bij inspanning

–

–

duizeligheid/flauwvallen

–

–

cyanotic spell

–

–

koude voeten/pijn in benen

–

–

hoofdpijn/bloedneuzen

–

–

plotselinge hartdood

–

–

Tabel 24.2

Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek van een kind met een aangeboren hartafwijking VSD

ASD

PDB

cyanose

–

–

–

LV-impuls

+

–

+

RV-impuls

±

+

±

thrill

±

–

–

geruis

+

±

+

pulsaties a.femoralis

+

+

++

* Cyanose kan optreden als de stenose ernstig is en een rechts-linksshunt ontstaat op atriumniveau door een niet-gesloten foramen ovale (zie figuur 24.4). ** Als de pulmonalisstenose in de eerste maanden nog beperkt is, kan cyanose ontbreken.

24

409

Hartafwijkingen

PDB

PS

AoS

Coarct

Fallot

±

–

–

–

–

±

–

–

–

–

±

±

±

±

±

–

–

+

±

–

–

+

–

–

–

–

–

–

+

–

–

–

+

–

–

–

–

+

–

–

–

+

–

–

PS

AoS

Coarct

Fallot

transpositie

–*

–

–

+**

++

–

+

±

–

–

+

–

–

+

+

±

+

–

±

–

+

+

±

+

±

+

+

–

+

+

410

Het Pediatrisch Formularium

maanden. Op deze wijze wordt de extra belasting voor het hart tijdig verminderd of weggenomen. Het heeft als bijkomend voordeel dat de belasting voor kind en omgeving zo veel mogelijk wordt beperkt. De transpositie van de grote arterie¨n moet zelfs geopereerd worden in de eerste levensdagen. Tot het moment van operatie kan men de mengmogelijkheid van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed bevorderen door de ductus Botalli open te houden met prostaglandine E1 en eventueel door het foramen ovale te vergroten tot een atriumseptumdefect met behulp van een ballonkatheter (rashkindprocedure). Afwijkingen waarbij een hoge druk in de arteria pulmonalis voorkomt, bijvoorbeeld een groot ventrikelseptumdefect of een wijde, persisterende ductus Botalli, worden uiterlijk tussen de 6e en 12e levensmaand geopereerd, omdat bij operatie op een later tijdstip het risico bestaat op blijvende, zelfs progressieve, structurele longvatbeschadiging die tot vervroegde dood leidt (eisenmengersyndroom). Na chirurgische of interventionele behandeling blijven meestal restafwijkingen over die op lange termijn (bijvoorbeeld volwassen leeftijd) opnieuw ingrijpen nodig kunnen maken. Zo is bij een tetralogie van Fallot na chirurgie vaak sprake van een pulmonalisinsufficie¨ntie die op volwassen leeftijd reden is voor klepvervangende chirurgie. Langdurige follow-up is dan ook voor vrijwel iedereen met een aangeboren hartafwijking noodzakelijk. 24.4

Endocarditis

Endocarditis is een zeldzame, maar een van de meest gevreesde complicaties bij kinderen met een aangeboren hartafwijking. De ziekte verloopt in 15-20% van de gevallen fataal en begint met weinig specifieke klachten, zoals koorts, koude rillingen, malaise en gewichtsverlies. Voorwaarde voor een snelle en doeltreffende behandeling is dat de verwekker wordt gekweekt en de gevoeligheid ervan voor diverse antibiotica wordt vastgesteld. Het behandelen met antibiotica van onbegrepen koorts bij een kind met een hartafwijking zonder bloedonderzoek, waaronder hemoglobinegehalte, leukocyten, differentiatie en CRP en vooral een of meer bloedkweken, moet als een kunstfout worden aangemerkt. Het kan een adequate behandeling sterk vertragen ter-

24

Hartafwijkingen

411

wijl het proces niet goed onder controle komt en zich vegetaties gaan ontwikkelen met een groot risico op emboliee¨n. Endocarditisprofylaxe is aangewezen bij ingrepen in een met bacterie¨n gekoloniseerd gebied die met een belangrijke bacterie¨mie gepaard kunnen gaan (tandextracties, adenotonsillectomie). Dit wordt alleen nog aanbevolen voor bepaalde groepen patie¨nten met een aangeboren hartafwijking met een hoger dan normaal risico op het krijgen van een endocarditis. De meest recente richtlijn uit 2008 voor endocarditisprofylaxe is te vinden op www.hartstichting.nl. 24.5

Ritmestoornissen

Hartritmestoornissen op de kinderleeftijd zijn zeldzaam. Het meest frequent is de volstrekt onschuldige respiratoire aritmie, die berust op een verlangzaming van de hartslag aan het einde van het inspirium door vagusprikkeling als gevolg van rekking van het longweefsel. Premature atriale complexen komen regelmatig voor bij jonge zuigelingen, premature ventriculaire complexen bij kleuters en schoolkinderen. Deze PAC’s en PVC’s behoeven geen behandeling. De supraventriculaire tachycardie is de meest voorkomende tachycardie bij zuigelingen en kinderen. Meestal is deze het gevolg van een accessoire verbinding tussen boezem en kamer waardoor een cirkeltachycardie kan ontstaan. Soms is er sprake van een atriale flutter of een focale atriale tachycardie. Het is noodzakelijk het ecg tijdens de tachycardie te hebben geregistreerd voordat medicamenteuze behandeling wordt gestart. Als vagale technieken voor een supraventriculaire tachycardie niet effectief zijn, is adenosine de eerste keuze (bolus i.v. 50 mg/kg tijdens gelijktijdige ecg-registratie, mag herhaald worden met 100, 200 en 300 mg/kg als effect uitblijft). Bij zuigelingen wordt daarna een halfjaar medicatie (digoxine of een be`tablokker) gegeven ter preventie van een recidief. Bij oudere kinderen wordt gekozen voor couperen van de aanval door orale toediening van sotalol (2 mg/kg p.o.) of verapamil (3-8 mg/kg p.o.). Bij frequente recidieven kan sotalol als onderhoudsmedicatie worden voorgeschreven (3-6 mg/kg/dag in 2-3 dosis, QTc-controle op ecg noodzakelijk). Bij een recidiverende supraventriculaire tachycardie kan vanaf de

412

Het Pediatrisch Formularium

leeftijd van 8 jaar electief een elektrofysiologisch onderzoek worden verricht om het substraat op te sporen en zo mogelijk te ableren. Ventriculaire tachycardiee¨n zijn zeldzaam en berusten doorgaans op onderliggende morfologische afwijkingen, maar soms op een gestoord iontransport over de celmembraan (lange-QT-syndroom). Hierbij is uitgebreide genetische diagnostiek noodzakelijk. Bij kinderen met een onverklaarde collaps of bijna-verdrinking moet een ecg worden gemaakt ter uitsluiting van een lange-QT-syndroom. 24.6

Hartspierziekten

Hartspierziekten worden gekenmerkt door een hypertrofische of een gedilateerde hartspier. Hypertrofische cardiomyopathie bij kinderen komt aan het licht als toevalsbevinding op een echo van het hart, of gericht door screening in verband met familiair voorkomen. Eventuele behandeling is symptoomgericht en dan meestal medicamenteus. Gedilateerde cardiomyopathie kan het gevolg zijn van onder andere een doorgemaakte myocarditis, een metabole stoornis of familiar voorkomen. Behandeling bestaat uit hartfalenmedicatie, eventueel vocht- en zoutbeperking. Bij chronisch hartfalen kan soms een harttransplantatie worden verricht.

25

Keel-, neus- en oorheelkunde

Dr. F.A.M. van Balen, prof.dr . G.J. Hordijk, prof.dr. W.J.H.M. van den Bosch Bovensteluchtweginfecties, recidiverende middenoorontstekingen en tonsillitiden behoren tot de meest frequent voorkomende ziektebeelden bij kinderen. Mede door het veranderde beloop, de verminderde morbiditeit en vernieuwde inzichten zijn de behandelstrategiee¨n de afgelopen jaren veranderd. Een afwachtend beleid, watchful waiting, lijkt nu veelal aangewezen. Toch komen complicaties van deze zo frequent voorkomende infecties nog steeds voor, zodat de praktiserend arts gewaarschuwd dient te zijn voor een abnormaal of geprotaheerd beloop. Met name identificatie en herkenning van hoogrisicogroepen is geboden. 25.1

Otitis media acuta

Otitis media acuta (OMA) is een veelvoorkomende, tegenwoordig onschuldige, kinderziekte, die in de meeste gevallen een spontaan herstel toont. In 95% van de gevallen treedt genezing binnen drie dagen op. Dit geldt echter niet voor jonge kinderen (> 2 jaar) die een recidief van de ziekte doormaken: bij hen is de kans op abnormaal beloop ongeveer 60%. De kans op een recidief neemt toe indien de eerste ziekte-episode in het eerste levensjaar optreedt, indien effusie persisteert en bij familiair en dubbelzijdig voorkomen. Onlangs zijn bij onderzoek aanwijzingen gevonden dat de kans op recidieven ook groter zou zijn als de eerste episode van OMA behandeld is met antibiotica. Complicaties, zoals mastoı¨ditis, meningitis en perforaties, zijn zeldzaam geworden.

414

Het Pediatrisch Formularium

Symptomen Meestal na een periode van verkoudheid (80%) klaagt het kind over oorpijn, lusteloosheid en anorexie. Koorts kan al of niet aanwezig zijn; zelden is otorroe het eerste symptoom. Bij het jonge kind staan eerder maag-darmverschijnselen centraal: diarree, braken, buikklachten. Bij zuigelingen moet aan OMA gedacht worden bij voedingsstoornissen, nachtelijke onrust, huilbuien en/of onbegrepen koorts. Meestal is het kind slechthorend. Oorzaken Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae zijn de twee belangrijkste bacterie¨le pathogenen; Moraxella catarrhalis komt op de derde plaats. Deze bacterie¨n kunnen be`talactamasevormend zijn. Van de kweken uit het middenoor bij OMA is 30% negatief; dit kan het gevolg zijn van anaerobe bacterie¨n of antimicrobie¨le enzymen, of berusten op virale ziekteverwekkers. Diagnose Anamnese. Vragen naar de voorgeschiedenis (verkoudheid), duur en aard van de oorpijn, koorts. Het ‘otitis prone’ zijn: patie¨ntjes met recidiverende bovensteluchtweginfecties, eerste episode in eerste levensjaar, familiair voorkomen en bepaalde syndromen (o.m. downsyndroom) en afwijkingen op het gebied van keel-, neus- en oorheelkunde (zoals schisis). Al deze factoren kunnen het optreden of een abnormaal beloop in de hand werken. De diagnose wordt bevestigd door otoscopie. Geruststelling, goede houding van het kind op schoot en fixatie zijn van belang. Het trommelvliesbeeld wordt beoordeeld op kleur, glans, doorschijnendheid, structuur en stand. Differentiaaldiagnose. Corpus alienum, cerumen, ‘referred pain’ bij tonsillitis, kiespijn. Behandeling Bij de behandeling wordt onderscheid naar prognose gemaakt: er wordt o´f gekozen voor een routinebehandeling o´f voor een speciale behandeling, dit laatste voor ‘otitis prone’-kinderen en risicogroepen.

25

Keel-, neus- en oorheelkunde

415

Routinebehandeling – Bij kinderen van 2 jaar en ouder: in eerste instantie pijnstilling met paracetamol, eventueel decongestieve neusdruppels (xylometazoline). Wordt het kind zieker of is het kind na drie dagen nog ziek (oorpijn, koorts), dan kan het geven van een antibacterieel middel* overwogen worden. – Bij otorroe: afwachtend beleid, duiken en zwemmen in open water wordt afgeraden totdat perforatie gesloten is. Twee weken na ontstaan loopoor inspectie. Bestaat er nog otorroe, dan wordt een antibacterieel middel* gegeven. *Antibacterie¨le middelen: amoxicilline of azitromycine. Bijzondere gevallen – Bij kinderen in de leeftijd van 0,5-2 jaar die erg ziek zijn of geen verbetering vertonen, wordt na drie dagen een antibacterieel middel gegeven. Dit geldt ook voor de zogeheten ‘otitis prone’-kinderen. – Risicogroepen: kinderen jonger dan 0,5 jaar, kinderen met bijvoorbeeld downsyndroom of palatoschisis worden met een antibacterieel middel behandeld. – Verwijsindicaties: loopoor of niet-gesloten trommelvlies langer dan 4 weken; risicogroepen met slechte conditie; geen verbetering na antibacterieel middel; kinderen met frequent recidiverende otitiden (ten minste 36/halfjaar of 46/jaar) (o.a. voor immunologische en knoscreening). . . . .

25.2

Otitis media met effusie

Otitis media met effusie (OME) is de meest voorkomende oorzaak van slechthorendheid bij kinderen. Vo´o´r de schoolleeftijd maakt 80% van de kinderen minstens eenmaal een eenzijdige OME door, en 50% een dubbelzijdige OME. De gepresenteerde incidentie is echter lager: bij 0- tot 4-jarigen circa 20 per 1.000 per jaar. Het beloop toont vaak een spontaan herstel, maar tevens vaak recidieven. Ongeveer 30% toont een beloop langer dan 3 maanden; 5-10% duurt langer dan een jaar. Op elk tijdstip is de kans op spontaan herstel 50% in de loop van 3 maanden. De aandacht zal vooral uitgaan naar de groep met klachten als ge-

416

Het Pediatrisch Formularium

volg van de OME: leer-, taal- en spraakachterstand en gedragsstoornissen. Symptomen Kenmerkend is het gehoorverlies van wisselend karakter. Hierdoor wordt het nogal eens miskend. Vaak treedt OME op na OMA. De twee beelden hangen nauw samen: bij OME is een verhoogde kans op recidief van OMA, enzovoort. Ten gevolge van de slechthorendheid kunnen taal-, leer-, school- en gedragsproblemen optreden die in het algemeen spontaan herstellen. Oorzaken De belangrijkste determinant voor OME wordt gevormd door recidiverende bovensteluchtweginfecties. De pathogenese is multifactorieel en nog niet geheel duidelijk. Een rol spelen: – tubadisfunctie: gestoorde drainagefunctie van de tuba, verminderde afweerfunctie, waardoor micro-organismen en secretieproducten uit de nasofarynx naar het middenoor kunnen opstijgen; – immunologische factoren, indirecte invloed van bacterie¨n in de vorm van antigenen. Diagnose De voorgeschiedenis en anamnese zijn van beperkte waarde voor de diagnostiek. Risico-indicatoren voor het optreden van OME zijn (jonge) leeftijd, recidiverende bovensteluchtweginfecties (OMA, verkoudheid), seizoen (winter, vroege voorjaar), cre`chebezoek, rookgedrag van de ouders, familiair voorkomen van otitis media. Een predisponerende factor is habitueel mondademen. Tot de risicofactoren voor het langdurig persisteren van OME behoren dubbelzijdige effusie, ‘otitis prone’ zijn, voorkomen in de periode juli-november en behoren tot een risicogroep. Risicogroepen zijn kinderen met congenitale afwijkingen op kno-gebied (o.a. downsyndroom, palatoschisis). (Pneumatische) otoscopie: speciaal letten op de stand van en de beweeglijkheid van het trommelvlies. De kleur is weinig discriminerend; zelden vloeistofspiegel of luchtbellen. Tympanometrie is een kindvriendelijke, valide en betrouwbare methode om effusie te volgen. Gezien de matige sensitiviteit is het minder betrouwbaar om effusie te diagnosticeren (te veel foutpositieven). Door de ‘microtymp’ beschikt de huisarts over

25

Keel-, neus- en oorheelkunde

417

een goed toepasbaar instrument. Dit onderzoek is na training en enige ervaring goed uitvoerbaar. De beoordeling van tympanogrammen vereist eveneens training. Een ‘B-curve’ kan als bewijzend voor effusie worden beschouwd: een C2-curve wijst op hoge negatieve druk met 50% kans op effusie. Behandeling Conservatief De belangrijkste stap in het therapeutisch beleid bij OME is ‘watchful waiting’ met (her)controle van het beloop van de effusie. Duurt de effusie 3 tot 6 maanden, dan komen eenvoudige hoortrainingen (kind aankijken, duidelijk spreken, woordjes herhalen, zinnetjes aanvullen, voorwerpen benoemen) in aanmerking. Verwijzing dient overwogen te worden bij verdenking op gehoorverlies > 30 dB en langer dan 6-9 maanden persisterende OME met zodanige klachten dat de ontwikkeling van het kind in gevaar komt. Decongestieve neusdruppels zijn alleen in theorie zinvol. Antibiotica hebben slechts een kortdurend effect en zijn daardoor weinig zinvol. Operatief – Adenotomie. Er is weinig evidence dat een adenotomie het beloop positief zal beı¨nvloeden. Terughoudendheid is op zijn plaats. Een uitzondering zou bestaan bij kinderen die OMEklachten houden na uitstoten van de geplaatste buisjes. – Trommelvliesbuisjes zijn vooral geı¨ndiceerd indien klachten met betrekking tot de gehoorstoornis op de voorgrond staan. Het is een symptomatische behandeling. Na het plaatsen ervan verbetert het gehoor, maar de buisjes functioneren slechts 6-12 maanden. Na uitstoten van het buisje bestaat er kans op een recidiverende OME. Bij kinderen die met buisjes zijn behandeld, zijn blijvende perforaties, atelectase (extreme intrekking van het trommelvlies met aanliggen aan de middenoorstructuren) en tympanosclerose (atrofie van het trommelvlies en verlittekening van het middenoorslijmvlies) aangetoond. Het is echter onduidelijk of deze afwijkingen het gevolg zijn van de ernst van de effusie of (ook) van de operatieve ingreep.

418

Het Pediatrisch Formularium

25.3

Tonsillitis acuta

Klachten van de keel zoals keelpijn behoren tot de meest voorkomende gepresenteerde klachten in de huisartsenpraktijk. De huisarts ziet jaarlijks ongeveer 100 virale bovensteluchtweginfecties. De incidentie van tonsillitis acuta is ongeveer 25-50 per 1.000 per jaar. Vooral bij kinderen komt tonsillitis acuta vaak voor (incidentie 0- tot 4-jarigen 80-100 per 1.000 per jaar; 5- tot 14-jarigen 40-80). Na de leeftijd van 7 jaar daalt de incidentie van tonsillitis acuta duidelijk. Vroeger werd deze daling ten onrechte aan de frequent uitgevoerde tonsillectomie – vaak vlak vo´o´r de epidemiologische daling – toegeschreven. Ook bij adolescenten komt een piek voor. Tonsillitis acuta hangt ook samen met stressvolle gebeurtenissen, bijvoorbeeld ‘examentonsillitis’. Veel infecties (bijvoorbeeld 40% van de streptokokkeninfecties) verlopen subklinisch. Oorzaken De belangrijkste verwekkers (micro-organismen) bij keelpijn zijn: – virussen; – be`tahemolytische streptokokken groep A (10-30%), mogelijk ook groep C en G; – andere bacterie¨n: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Verder komen Chlamydia en Mycoplasma pneumoniae voor. Diagnose Anamnestisch zijn vooral de duur en het ontstaan van de keelpijn van belang. Bij een acute tonsillitis staan een snel begin met koorts, algemeen niet-welbevinden, keel- en slikpijn centraal. Langere duur, hoesten en neusverkoudheid wijzen eerder op algemene virale bovensteluchtweginfecties. Duren de klachten langer dan een week, dan is een bacterie¨le oorzaak onwaarschijnlijk. Bij kinderen komen vaak buikklachten voor. Recidiverende tonsillitis gaat gepaard met algemene malaise, moeheid, anorexie, buikklachten, (sub)febriele temperatuur en schoolproblemen. Keelinspectie: op al dan niet aanwezige roodheid van tonsillen of tonsilnissen en achterste farynxwand. Exsudaat (wit of geel) wijst

25

Keel-, neus- en oorheelkunde

419

op tonsillitis acuta. Betreffende de diagnostiek van streptokokkentonsillitis zijn de zogenoemde Centor-criteria niet meer van belang. Er wordt alleen nog rekening gehouden met de ernst van de infectie en met het risico op complicaties. Keelkweek wordt weinig toegepast, omdat de uitslag vaak te lang op zich laat wachten en een positieve kweek niet de drager van een patie¨nt weet te discrimineren. Over de waarde van de ‘streptest’, waarbij de uitslag binnen 10 `a 15 minuten bekend is, wordt verschillend geoordeeld. Differentiaaldiagnose. Vooral bij adolescenten met keelpijn langer dan e´e´n week, moeheid en vergrote achterste halslymfeklieren wordt aan mononucleosis infectiosa gedacht. Nader onderzoek (serologie of Monosticon/Monotetst) is dan aangewezen. Laboratoriumonderzoek door middel van het bloedbeeld heeft onvoldoende voorspellende waarde. Behandeling De NHG-Standaard onderscheidt drie categoriee¨n: mild (niet ernstig ziek en geen relevante comorbiditeit), ernstig (zieke patie¨nt, of relevante comorbiditeit) en verhoogde kans op complicaties. Mild: voorlichting en symptomatisch. Ernstig en verhoogde kans op complicaties: antibiotica (AB) gedurende 7 dagen; bij AR in voorgeschiedenis, immuungecompromitteerde patie¨nten, epidemie in gesloten gemeenschappen en geen/onvoldoende reactie na 7 dagen: AB gedurende > 10 dagen. Verwijzen bij peritonsillair abces, en bij recidiverende tonsillitiden (gangbaar is 3 a` 4 episoden in e´e´n kalenderjaar) Het effect van de tonsillectomie hangt mede af van het aantal doorgemaakte tonsillitiden. Hoe groter het aantal is, des te duidelijker het effect. 25.4

Rinosinusitis

Slechts sporadisch wordt een banale verkoudheid gevolgd door een sinusitis. Omdat verkoudheid zo vaak voorkomt (elk kind is 6 tot 7 maal per jaar verkouden) is acute rinosinusitis op de kinderleeftijd niet zeldzaam.

420

Het Pediatrisch Formularium

Symptomen Neusverstopping en purulente neusafscheiding kunnen symptomen zijn van acute sinusitis. Door prikkeling van de postnasal drip is er vaak een prikkelhoest. De bij volwassenen zo op de voorgrond tredende symptomen van aangezichtspijn (erger bij bukken) en kiespijn komen bij jonge kinderen weinig voor. Bij 20% van de kinderen van 12 jaar en ouder komen de pijnklachten voor. Oorzaken Hoewel anatomische, predisponerende factoren (septumdeviatie, crista spina septi, corpora aliena, neuspoliepen) aanwezig kunnen zijn, is de oorzaak meestal een banale, virale verkoudheid die door slijmvlieszwelling afsluiting, en daardoor drainage- en ventilatiestoornissen geeft van het fysiologisch ostium van de kaakholte en/of zeefbeenholten. Sinusitis frontalis (sinus frontalis is pas op 10- a` 12-jarige leeftijd aanwezig) en sinusitis sphenoidalis zijn op jeugdige leeftijd zeer zeldzaam. Diagnose Bij de anamnese wordt gevraagd naar neusverstopping, hoofdpijn/kiespijn, hoesten en neusuitvloed. Bij het onderzoek dient vooral gelet te worden op de oorsprong van de purulente rinorroe. Lijkt de purulente rinorroe afkomstig uit de middelste neusgang (de ruimte tussen concha inferior en concha media), dan is de diagnose sinusitis maxillaris/ethmoidalis bijna zeker. De neusinspectie wordt vergemakkelijkt door de neus goed uit te laten snuiten en de neus ongeveer 10-15 minuten voor het onderzoek te laten druppelen/sprayen met xylometazoline (sterkte afhankelijk van leeftijd). De overeenkomst tussen gepresenteerde klachten en beeldvormende diagnostiek is matig tot slecht. Een X-sinus heeft een beperkte aanvullende waarde; op basis van de sinusscan is met meer zekerheid de klinische diagnose te bevestigen. Behandeling In eerste instantie dient voorlichting gegeven te worden omtrent ontstaanswijze en natuurlijk beloop. Geadviseerd wordt te beginnen met stoombaden, fysiologisch-zoutneusdruppels, hoestdemping en pijnstilling. Bij chronische en recidiverende sinusitis is een gunstig effect op de neusklachten en pijn beschreven van

25

Keel-, neus- en oorheelkunde

421

coricosteroı¨dneusnevel. Alleen indien er sprake is van een ernstige infectie met koorts en algemeen ziek zijn lijkt het voorschrijven van een antibacterieel middel met een breed spectrum aangewezen: amoxicilline gedurende 10 dagen. Voor kinderen ouder dan 8 jaar is doxycycline een goed alternatief. Bij een sinusitis opgelopen in gebieden waar veel be`talactamaseproducerende Haemophilus influenzae- en/of Moraxella catarrhalis-stammen voorkomen (Zuid-Europa) heeft amoxicilline met clavulaanzuur de voorkeur. Bij overgevoeligheid voor penicilline: een macrolide antibioticum. Decongestie (neusdruppels met xylometazoline) en reinigen (stomen, eventueel fysiologisch-zoutneusdruppels) hebben hoogstens een kortdurend effect. Verwijsindicaties: sinusitis bij patie¨nten met immunosuppressie of immunodeficie¨ntie en tekenen van complicaties, waaronder hevige kaak- en kiespijn, zwelling van het aangezicht, cellulitis orbitae, hoge koorts en algemeen ziek zijn, braken en prikkelingsuitvalsverschijnselen van het centraal zenuwstelsel. De drainage van de ontstoken sinus dient te worden bevorderd door het openleggen van de middelste neusgang door conchamedianisatie of chirurgisch ingrijpen (kaakpunctie, eventueel infundibulotomie met vergroten van het fysiologisch ostium). 25.5

Rinitis

Neusverkoudheid is een van de meest frequent voorkomende acute infecties op de kinderleeftijd. Hoewel precieze cijfers ontbreken (niet voor elke neusverkoudheid wordt een arts geraadpleegd) blijkt bij onderzoeken waarbij met grote regelmaat de ouders worden geı¨nterviewd, verkoudheid 6 tot 7 keer per jaar bij gezonde kinderen voor te komen. Naast de acute infectieuze rinitis (coryza) dienen ook de rhinopathia allergica (rhinopathia atopica) en de rhinopathia vasomotorica (rhinopathia non-atopica) te worden herkend. 25.5.1 rhinitis acuta Roodheid en zwelling van het neusslijmvlies met veel, aanvankelijk waterig, later door bacterie¨le superinfectie, licht purulente neusuitvloed. De neus is verstopt, waardoor een licht gesloten neusspraak en hyposmie (slecht ruiken is echter een door kinderen weinig geuite klacht) optreden. Soms niesbuien, lichte malaise, lichte koorts en ook hoofdpijn.

422

Het Pediatrisch Formularium

Oorzaken: virusinfectie (RSV, rinovirus, adenovirus, coronavirus), later bacterie¨le superinfectie (H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumonaie, S. haemolyticus). 25.5.2 rhinopathia atopica Niezen, jeuk in de neus en het palatum, waterheldere rinorroe (het allergisch saluut – het manueel ophalen en afvegen van de neus – ten gevolge van rinorroe en de jeuk), jeukende ogen; weinig neusverstoppingsklachten. Bij gerichte anamnese blijkt het mogelijk de atopische constitutie en het allergeen reeds met enige zekerheid vast te stellen. Oorzaken. Contact van allergeen met specifieke IgE-antistoffen op mestcellen en basofiele granulocyten in het neusslijmvlies. Door het vrijkomen van mediatoren (waaronder histamine) worden veranderingen in het neusslijmvlies geı¨nduceerd. 25.5.3 rhinopathia non-atopica Niezen, prikkelend gevoel in de neus, waterheldere rinorroe, soms waterige ogen. In tegenstelling tot de rhinopathia atopica zijn het aspecifieke prikkels (vochtigheid, temperatuurverschillen, omgevingsrook/luchtjes) die de klachtencyclus genereren. Oorzaken. De aspecifieke prikkelbaarheid van het neusslijmvlies ontstaat ten gevolge van disbalans in het autonome regelsysteem (relatieve overheersing van de parasympathicus). Door aspecifieke prikkels wordt hierdoor een versterkte reactie verkregen. Diagnose De anamnese is belangrijk voor de differentiatie van de drie ziektebeelden. Het onderzoek bevestigt eerder het vermoeden dan dat het essentie¨le, nieuwe argumenten aandraagt. Bij acute rinitis is het slijmvlies rood en gezwollen, bij rhinopathia atopica is het slijmvlies bleek of bleekblauw met zwelling voornamelijk rond de conchae inferiores. Soms is er sprake van een groeve overlangs op het neusdorsum (allergisch saluut) en blauwe verkleuring van de huid onder het ooglid. Het slijmvlies is bij rhinopathia non-atopica vaak wat blauwer en meer roze dan bij rhinopathia atopica. Op basis van het neusendoscopisch onderzoek is differentiatie van rhinitis atopica/non-atopica moeilijk. Naast de anamnese is aanvullend onderzoek (RAST, huidtests) soms noodzakelijk om te differentie¨ren.

25

Keel-, neus- en oorheelkunde

423

Behandeling Rhinitis acuta: geen therapie behalve symptomatische (koortsdemping, pijnstilling, xylometazoline neusdruppels, zie sinusitis en otitis media). Belangrijk is de goede reiniging van de neus door middel van fysiologisch-zoutneusdruppels, eventueel stomen. Antibacterie¨le middelen (amoxicilline, evt. met clavulaanzuur of evt. azitromycine) alleen bij complicaties en geprotaheerd beloop (sinusitis, otitis media, tonsillitis). Rhinopathia atopica: belangrijk is het zo veel mogelijk vermijden van het allergeen, symptomatische therapie (antihistaminica; de nieuwste generatie antihistaminica geven geen sedatie), cromoglicinezuurneusdruppels of corticosteroı¨dneusspray is eerder aangewezen dan hyposensibilisatie. Hyposensibilisatie uitsluitend bij ernstige of langdurige gevallen (bij graspollenatopie worden de beste resultaten verkregen). Bij superinfectie: amoxicilline, eventueel met clavulaanzuur. Rhinopathia non-atopica: vermijden van aspecifieke prikkels. Symptomatische therapie waaronder corticosteroı¨dneusspray. Amoxicilline, eventueeel met clavulaanzuur, bij bacterie¨le superinfecties. Antiallergica. Door applicatie van cromoglicinezuur (druppels/ spray) wordt degranulatie van de mestcellen voorkomen. De medicatie moet frequent (6-8 dd) worden toegepast in verband met de korte werkingsduur en eenmaal ontstane klachten (gedegranuleerde mestcellen, histamine vrijgekomen) die niet met cromoglicinezuur kunnen worden bestreden. De ‘modernere’ antihistaminica, loratadine en cetirizine, geven minder of geen sedatie. In het algemeen kan bij atopische rinitis dexchloorfeniramine toegepast worden. De dosering dient aangepast te worden aan de leeftijd. De corticosteroı¨dneussprays van beclometason, budesonide en fluticason kunnen worden toegepast bij rhinopathia atopica en nonatopica. Deze lokale corticosteroı¨den zijn zeer werkzaam, ook in lage doses. De dosering (frequent aantal pufjes) dient aangepast te worden aan de leeftijd. Bij frequent gebruik kan lichte, bloederige rinorroe optreden. Voordeel van fluticason is dat het minder frequent kan worden toegediend. Bij langdurig gebruik van corticosteroı¨dneussprays kan remming van de groei optreden. Fysiologisch-zoutneusdruppels (neusspoeling) gebruiken wanneer

424

Het Pediatrisch Formularium

reinigen van de neus (verwijderen van ingedikt secreet, bloed en slijmkorstjes) het doel is. Door verdunning c.q. verweking is het uitsnuiten meer effectief en wordt het – vaak verstoorde – mucociliair transport minder belemmerd. Decongestieve neusdruppels (xylometazoline). Door de decongestieve werking van de sympathicomimetica gaat de neus weer open, waardoor betere ventilatie van de neusgangen (en neusbijholte) en betere drainage verkregen worden. Kinderen kunnen bijzonder gevoelig zijn voor sympathicomimetica (de juiste concentratie voor de juiste leeftijd!). Gebruik langer dan 10 tot 14 dagen moet ernstig worden ontraden in verband met de gewenning (verslaving). Bovendien kan door te lang gebruik een ernstige, zij het reversibele beschadiging van het trilhaarepitheel ontstaan. Stomen en stoombaden. Het gebruik van menthol en vluchtige olie¨n (eucalyptol, thymol) heeft niet meer effect dan gebruik van gewoon water. Het effect is vooral dat het prettig aanvoelt, er is geen bewijs voor effect op genezing. Bij zeer jonge kinderen alleen weinig prikkelende stoffen gebruiken in verband met beschreven levensbedreigende laryngospasmen. De door de patie¨nt ervaren verlichting berust waarschijnlijk meer op verdunning van het secreet door neerslag van de ingeademde waterdamp en de versterkte klierproductie van de sereuze kliertjes in het neusslijmvlies dan door werkelijke decongestie. Door de verdunning van het ingedikte secreet in de neus wordt het mucociliaire transport bevorderd.

26

Huid

Prof. dr. A.P. Oranje Huidziekten vormen een belangrijk onderdeel van de pediatrische praktijk. Meer dan 25% van de kinderen die de kinderarts bezoeken, heeft een huidafwijking. Het merendeel van de diagnosen omvat huidinfecties, atopisch (constitutioneel) eczeem, op zuigelingenleeftijd luierdermatitis en in de puberteit acne vulgaris. Het is belangrijk dat de huisarts over voldoende kennis beschikt om deze aandoeningen aanvankelijk te behandelen. In dit hoofdstuk worden daarvoor richtlijnen gegeven. 26.1

Acne vulgaris

Acne vulgaris is een chronische, althans jaren durende inflammatoire aandoening van de talgklieren. De aandoening komt veel voor. De voorkeursleeftijd is 12-30 jaar (puberteit, jongvolwassen). De androgenen hebben, naast andere effecten, invloed op de talgklieren. Acne ontstaat door een verhoogde talgklierproductie, een afwijkende microbie¨le flora, toegenomen keratinisatie van de afvoerbuizen van de talgklieren en daardoor stuwing en ontsteking. Symptomen De aandoening is gewoonlijk asymptomatisch. Door de zichtbaarheid van de aandoening is de psychische belasting daarentegen groot. Bij lichamelijk onderzoek ziet men een polymorf beeld, met naast elkaar en na elkaar elementen zoals comedonen (open = ‘black head’ en gesloten = ‘white head’), papels, papulopustels, noduli, nodi, cysten tot abcessen en littekens. Het beeld varieert sterk in ernst. De voorkeurslocaties zijn het gelaat, de schouders, de borst en de rug.

426

Het Pediatrisch Formularium

Diagnose De diagnose wordt op grond van het klinisch beeld gesteld. Laboratoriumonderzoek is niet van nut. Differentiaaldiagnostisch komen in sommige gevallen in aanmerking: folliculitis, milie¨n, verrucae planae, geneesmiddelenerupties en, gezien de leeftijd ongewoon, rosacea, adenoma sebaceum en eventueel syfilis. Behandeling Afhankelijk van de ernst van de verschijnselen en de vorm van acne wordt de therapie ingesteld. Bij milde tot middelzware acne zal men zich beperken tot lokale behandeling. Bij ernstige acne dient de patie¨nt voor behandeling verwezen te worden naar de dermatoloog. Algemene maatregelen bestaan uit het toepassen van reinigingslotion (depwater), zoals salicylzuur 1% + resorcinol 2% in alcohol 70% (gedenatureerd) of cetaphil reinigingslotion. Preparaat van eerste keuze is benzoylperoxidegel (5%-10%), te beginnen met 5% (cave contactallergie: eerst op de binnenkant van de arm appliceren). Benzoylperoxidegel werkt keratolytisch en vermindert het aantal comedonen. Bij overwegend comedonen geeft men om ’s avonds te appliceren tretinoı¨ne (vitamine A-zuur) cre`me/lotion. Na het wassen van het gelaat of bij een vochtige huid dient de behandeling ten minste 30 minuten later toegepast te worden. Een veelgebruikte combinatietherapie bestaat uit Differin gel of tretinoı¨necre`me (bij voorkeur ’s avonds) en benzoylperoxidegel (bij voorkeur ’s morgens). Men mag de middelen niet gelijktijdig aanbrengen. Bij overwegend papulopustels geeft men, in plaats van tretinoı¨ne, schurende (‘peeling’) cre`mes met salicylzuur + resorcinol, te beginnen met 2,5% of 5% geleidelijk opbouwend tot 30%. Bij onvoldoende effect erytromycine 1-2% lotion (1 `a 2 dd; de werkzaamheid van specialite´s is het best onderbouwd) of clindamycine 1% lotion. Indien het beeld ernstig (uitgebreide therapieresistente papulopustels of conglobatavorm) is of onvoldoende reageert, is verwijzing naar de dermatoloog geı¨ndiceerd. Bij ernstige vormen van acne wordt in eerste instantie gekozen voor breedspectrumantibiotica oraal, zoals minocycline (eerste keus), doxycycline (tweede keus), tetracycline of erytromycine. Bij meisjes ouder dan 14 jaar kan men Diane-35 (2 mg cyproteronacetaat en 35 mg ethinylestradiol) voorschrijven. Cyproteronacetaat blokkeert de receptorbinding van androgeenafhankelijke doelorganen (haarfollikels, talgklie-

26

Huid

427

ren) en verlaagt de androgeenspiegels; ethinylestradiol geeft een versterkte binding van circulerende androgenen aan transporteiwitten. Bij zeer ernstige papulopustuleuze of conglobatavormen van acne overweegt de dermatoloog oraal isotretinoı¨ne. 26.2

Constitutioneel (atopisch) eczeem

Atopisch eczeem is een multifactorieel bepaalde, erfelijke huidziekte die vooral op de kinderleeftijd manifest is. Atopisch eczeem wordt samen met astma en atopische rinitis gerekend tot het atopiesyndroom. Bijna altijd is de familie atopisch belast (70%), er is dus sprake van een erfelijke aanleg. Geschat wordt dat circa 20% van de Nederlandse bevolking een atopische constitutie heeft; hiervan heeft de helft atopisch eczeem (gehad). Er is een toename van atopische ziektebeelden. De reden hiervan is onduidelijk; er wordt een verband gelegd met luchtvervuiling. Symptomen Atopisch eczeem begint gewoonlijk bij zuigelingen in de 2e tot 3e maand. De afwijkingen ontstaan eerst op de wangen, het voorhoofd en behaarde hoofd. Gewoonlijk jeukt de aandoening hevig. Bij de meeste patie¨nten is de IgE-spiegel verhoogd. Nauwkeurige anamnese is van groot belang om predisponerende factoren op te sporen. Op jonge leeftijd kunnen voedselallergenen een belangrijke rol spelen; dit is echter slechts het geval bij 10% van de patie¨nten. De anamnese, hoe onbetrouwbaar dan ook, is de belangrijkste leidraad, mits ‘gewogen’ (zo objectief mogelijk) afgenomen. Extreme weersomstandigheden, wol, chemische irritatie (zeep, te veel wassen), huisdieren, bepaalde voedselbestanddelen en stress kunnen het eczeem verergeren. Het klinische beeld varieert in belangrijke mate op grond van de leeftijd. De huid is meestal erg droog. Als complicaties kunnen virale en bacterie¨le infecties van de huid en erytrodermie optreden. Diagnose De diagnose wordt gesteld aan de hand van de criteria van Hanifin en Rajka (aangepast volgens Willemse). Differentiaaldiagnostisch kunnen soms problemen ontstaan met juveniele seborroı¨sche dermatitis (op zuigelingenleeftijd), eczema infan-

428

Het Pediatrisch Formularium

Overzicht van geneesmiddelen bij acne vulgaris milde acne reinigingslotion (depwater)

1 a` 2 dd

en benzoylperoxidegel 5-10%

1 dd ’s avonds*; oxiderend, keratolytisch, comedonen ;, papulopustels ;

en/of Differin gel (eerste keus) tretinoı¨ne (vitamine A-zuur)

1 dd ’s avonds; comedonen ;

cre`me/lotion 0,025%0,05% (middel)ernstige acne erytromycinelotion

1-2%; 1 a` 2 dd; anti-infectieus (bacteriostatisch)

of clindamycinelotion

1%; 1 a` 2 dd; anti-infectieus

en minocycline oraal (patie¨nt  8 jaar)

8-25 mg/kg/dag in 3-4 doses; anti-infectieus; interactie met vetzuren/hoge penetratie; chemotactisch

of doxycycline oraal (patie¨nt  8 jaar)

2-4 mg/kg/dag max. 200 mg/dag; anti-infectieus

of erytromycine oraal

50 mg/kg/dag in 3 doses max. 1.500 mg/dag; anti-infectieus, chemotactisch

ernstige acne isotretinoı¨ne oraal

0,5-1 mg/kg/dag; werkingsmechanisme niet precies bekend; anti-inflammatoir, talgproductie ; dosis afhankelijk van bijwerkingen en effectiviteit/kuur van 4-6 maanden maximale cumulatieve dosis 120 g/kg

26

Huid

429

NB. Voor isotretinoı¨ne geldt een speciaal protocol voor meisjes in de vruchtbare leeftijd; zwangerschapscontrole en anticonceptie zijn vereist. NB. De genoemde therapeutica vermeld bij een eerdere vorm worden daarna niet meer herhaald bij een ernstiger vorm; bij meisjes ouder dan 14 jaar eventueel tevens Diane-35. * In combinatie met tretinoı¨ne: ’s ochtends.

tum, contactallergisch eczeem, tinea corporis, scabies en psoriasis. Behandeling De droge huid wordt behandeld door baden in water waaraan een (commercie¨le) badolie is toegevoegd. Na het baden wordt de gehele huid ingesmeerd met een emolliens (verzachtende cre`me): vaseline 20%-cetomacrogolcre`me of vaseline 20%-lanettecre`me. Alternatieven zijn: ureum 5% in lanettecre`me (lichte irritatie) of in unguentum leniens. Het eczeem wordt behandeld met een dagcre`me, bestaande uit een corticosteroı¨d van klasse 1 of 2. Voorbeelden zijn: hydrocortisonacetaat 1% in lanettecre`me (klasse 1), triamcinolonacetonide 0,1% in lanettecre`me (klasse 2; matig potent); bij onvoldoende respons dient de patie¨nt verwezen te worden naar de dermatoloog. Bij exacerbaties overwege men klasse 3 (potent) corticosteroı¨den (bijvoorbeeld fluticason, betamethason). Als nachtzalf kan in uiterste gevallen een teerbevattend preparaat (koolteeroplossing 5-10% of ichthyol 5% in cre`me) gebruikt worden. De jeuk wordt niet onderdrukt door orale antihistaminica; daarvoor is alleen plaats indien er sprake is van voedselallergie en urticarie¨le flare-ups. Corticosteroı¨den Van de corticosteroı¨den bestaan diverse klassen van sterkte. Een eenmalige applicatie per dag heeft de voorkeur. Bij sterkere corticosteroı¨dpreparaten geldt bij onderhoudsbehandeling een voorkeur voor applicatie van 4 dagen we´l en 3 dagen niet. Dit geldt voor de milde preparaten ook bij de jonge baby’s (zie tabellen 26.1 t/m 26.3). In ernstige gevallen worden corticosteroı¨den in verdunde concentratie onder nat verband gebruikt.

430

Het Pediatrisch Formularium

Overzicht geneesmiddelen bij atopisch eczeem droge huid met commercie¨le badolie eenmaal daags baden (toevoegen water aan huid) emolliens: gehele huid insmeren na het bad (aanbrengen vetlaagje, hygroscopisch maken), met: – vaseline 20%-lanettecre`me – ureum 5% in lanettecre`me of in unguentum leniens – eucerine cum aqua eczeem corticosteroı¨dcre`me/zalf klasse 1 (mild)

1 dd

jeukremmend, antiflogistisch

(patie¨nt < 6 mnd.): 4 dagen wel, 3 dagen niet

bijvoorbeeld hydrocortisonacetaat 1% in lanettecre`me klasse 2 (matig potent) jeukremmend, antiflogistisch bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0,1%, clobetasonbutyraat 0,05%

1 dd of intermitterend, niet bij patie¨nten < 6 mnd. geen leeftijdsbeperking

klasse 3 (potent) bij exacerbaties jeukremmend, antiflogistisch; bijvoorbeeld fluticason, betamethason

1 dd of intermitterend niet bij patie¨nten < 2 jaar

teerzalf: koolteeroplossing

nachtzalf

5-10% in zinkoxidezalf of in cetomacrogolzalf

antiflogistisch, jeukremmend

jeuk (antihistaminica werken niet bij eczeem!) IgE type-1-reacties afremmende middelen: (alleen geı¨ndiceerd bij urticaria of voedselallergie) cetirizine

2-6 jr.: 2 dd 2,5 mg  6 jr.: 1 dd 10 mg

dimetindeen

1 mnd.-1 jr.: 0,5-1,5 mg/dag p.o. in 3 doses 1-3 jr.: 1-2 mg/dag p.o. in 3 doses

26

431

Huid

3-12 jr.: 2-3 mg/dag p.o. in 3 doses >12 jr.: 3-6 mg/dag p.o. in 3 doses hydroxyzine

1-2 mg/kg/dag p.o. in 3 doses

loratadine (> 2 jaar)

15-30 kg: 5 mg/dag in 1 dosis > 30 kg: 10 mg/dag in 1 dosis

diversen –

dieettherapie: na goede diagnostiek en overleg met die¨tiste

–

antibiotische en chemotactische therapie (claritromycine of azitromycine)

–

aanvullende therapie bij kinderen ouder dan 7 jaar (dermatoloog): uvb bij therapieresistentie/ciclosporine

Tabel 26.1

Indeling corticosteroı¨den

klasse 1 (mild)

hydrocortisonacetaat 1%

klasse 2 (matig potent)

clobetasonbutyraat 0,05% flumetasonpivalaat 0,02% hydrocortisonbutyraat 0,1% triamcinolonacetonide 0,1%

klasse 3 (potent)

betamethasondipropionaat 0,05% betamethasonvaleraat 0,1% desoximetason 0,25% diflucortolonvaleraat 0,1% fluocinonide 0,05% fluticason zalf 0,05%/cre`me 0,05% halometason 0,0,5% mometason furoaat 0,1%

klasse 4 (zeer potent)

het gebruik hiervan is ten strengste afgeraden bij kinderen

432

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 26.2

Gebruik corticosteroı¨den bij kinderen

eczema infantum

atopisch eczeem

leeftijd < 6 mnd.

6-24 mnd.

 2 jaar

baden+basiscre`me

idem

idem

corticosteroı¨d

corticosteroı¨d

corticosteroı¨d

mild niveau

mild of matig potent

matig potent tot potent

4 dagen wel/3 dagen niet

4 dagen wel/3 dagen niet

(kortdurend): 4 dagen wel/3 dagen niet

proactieve toepassing

onderhoud

2 dagen/week

Tabel 26.3

eczeem bij kind

Hoeveelheid geschatte grammen corticosteroı¨dzalf per week, waarbij bijnierschorsremming verwacht kan worden

corticosteroı¨d klasse 1 (mild)

leeftijd < 2 jaar

leeftijd 1-2 jaar

100

150

klasse 2 (matig potent)

50

75

klasse 3(potent)

25

50

NB. De lokalisatie en eventuele occlusie verlagen deze getallen aanzienlijk.

26.3

Insectenbeten, vlooien en hoofdluis

Ongewenste reacties op insectenbeten worden veroorzaakt doordat het slachtoffer allergisch is voor het toegediende insectengif. Deze overgevoeligheid kan bij iedereen voorkomen en is niet gerelateerd aan atopie. Een deel van de reacties wordt veroorzaakt door directe inwerking van het insectentoxine. Onderscheiden worden reacties op de honingbij, de wesp (en andere uit deze groep) en muggen als voornaamste boosdoeners. Betreffende de muggenbeet is vooral het ziektebeeld strophulus van belang.

26

433

Huid

Tabel 26.4

Praktische aspecten van therapie bij atopisch eczeem

Baden (vettende badolie slechts laatste 2 min toegevoegd) 5 min, ten minste 36/week basiscre`me (na baden), gehele lichaam Corticosteroı¨dhoudende cre`mes of zalven: dun op plekken (volgens de vingertopmethode). Toepassing in gezicht slechts corticosteroı¨d klasse 1 Teerzalven: dik appliceren, zo nodig ‘inpakken’: Engels pluksel (gladde kant naar huid toe) of scheurlinnen. Vervolgens afwerken met bandafix. Lappen niet dagelijks verschonen: dezelfde zalf: dezelfde lappen/verhoogd percentage teer: dezelfde lappen (na 3 weken verschonen). Verlaagd percentage teer: nieuwe lappen/andere zalf: nieuwe lappen. Bij voorkeur worden geen lappen gebruikt maar een teerpak (water) Bij therapieresistentie: pimecrolimus- of tacrolimuscre`me/zalf Bij veel jeuk extra zalven met basiscre`me of teerzalf en/of extra baden Corticosteroı¨dbevattende cre`mes (in sterke verdunning) onder nat basisverband (in specialistische handen). Wet-wrap behandeling

26.3.1 insectensteek type-i-allergie Vrijwel direct of binnen 10 a` 15 minuten ontstaat een erythemateuze papel tot urticarie¨le zwelling met insteekopening. De volgende stadia worden onderscheiden: – met oedeem; – urticarieel, angioneurotisch oedeem; – urticaria, artralgie, lymfadenopathie; – anafylaxie. De diagnose wordt op grond van het klinisch beeld gesteld. Indien de angel in de huid zit, deze eruit trekken; koude omslagen toepassen. Het verdient aanbeveling ook antihistaminica (p.o., i.v. of i.m.) toe te dienen. De antihistaminica zijn vooral van nut bij jeuk en urticaria. Corticosteroı¨den worden vervolgens intramusculair of intraveneus toegediend. De acute behandeling bij levensbedreigende situaties (anafylaxie) bestaat uit het toedienen van epinefrine (0,01 mg/kg s.c., i.m. of i.v.). Deze patie¨nten dienen te worden opgenomen op een intensivecareunit. 26.3.2 strophulus (engels: papular urticaria) De aandoening jeukt hevig en vooral ’s nachts. Vroeger dacht men dat deze aandoening berustte op een overgevoeligheid voor

434

Het Pediatrisch Formularium

voedsel. Ten onrechte werden die¨ten voorgeschreven. De oorzaak is overgevoeligheid voor insecten, luizen, mijten van mens en huisdieren. Het gevolg van deze allergie is dat er niet een bultje, maar meerdere bulten ontstaan door een steek. Strophulus treedt vooral in de lente, zomer en herfst op. Men ziet papels, papulovesikels of urticarie¨le elementen aan de armen en de benen, soms ook in het gelaat, in de hals en op de romp. Karakteristiek is een klein vesikeltje centraal in een oedemateus urticarieel gebied (‘goutte de cire’). De diagnose wordt op grond van het klinische beeld gesteld. Verwarring met varicella is soms mogelijk, vooral bij niet-dermatologen. Bij twijfel, vaak door onrust van de ouders, wordt een biopsie verricht om de diagnose histopathologisch te bevestigen. De behandeling is onderdrukkend en helpt slechts ten dele: zwavel 5% in zinkolie 2-4 maal daags. Bij secundaire impetiginisatie kan men beschikken over fusidinezuur- en mupirocinecre`me. Bij heftige en persisterende reacties kan een eventuele ziekenhuisopname van nut zijn om de vicieuze cirkel te doorbreken. Ook bij ernstige impetiginisatie kan men dit overwegen. De microfauna dient onderzocht te worden, ook buitenshuis (zandbak!). Therapieschema insectensteken en strophulus insectensteek oedeem en urticarie¨le reactie (lokaal)

angel eruit trekken natte koude omslagen

gegeneraliseerde urticaria

– –

anafylaxie

antihistaminicum p.o./i.m./i.v. bijvoorbeeld clemastine 0,05 mg/kg prednisolon 1-2 mg/kg i.v.

epinefrine 0,01 mg/kg i.v./i.m./s.c. bij urticaria: clemastine 0,05 mg/kg i.v./i.m.

strophulus secundaire impetiginisatie

1-2 dd zwavel 5% in zinkolie 10% lanettewascre`me, lotio alba 6 dd of 2 dd fusidinezuur 2% cre`me

26

Huid

435

26.3.3 vlooien Het klinische beeld van vlooienbeten bestaat uit prurigo parasitaria, dat vaak alleen aan de onderbenen is gelokaliseerd. Vlooien bij personen zijn vrijwel altijd verkregen via huisdieren (kat, hond, muizen of vogels). De mensenvlo komt in Nederland vrijwel niet meer voor. De behandeling is primair op het huisdier gericht met antivlooienmiddelen (evt. via de dierenarts). Middelen zoals Autan geven bij de patie¨nt gewoonlijk voldoende bescherming. 26.3.4 hoofdluis De hoofdluis komt frequent voor en geeft epidemiee¨n op scholen. De behandeling bestaat uit malathion of permetrine, gedurende 10 minuten aan te brengen en vervolgens uit te spoelen (lees goed de bijsluiter voor gebruik). Een herhalingsbehandeling is vaak noodzakelijk. 26.4

Luierdermatitis

Door warmte, vochtophoping en wrijven kan huidirritatie ontstaan. De luierdermatitis is het gevolg van langdurig contact van urine en feces op de perianale huid. Enzymen in de feces hebben een direct toxische werking op de huid. Luierdermatitis wordt gekenmerkt door diffuus erytheem, erytheem met vesiculae of erosies in de regio bedekt door de luier. Scherpbegrensde satellietlaesies duiden op een secundaire Candida-infectie. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinisch beeld. Differentiaaldiagnose Diverse dermatosen kunnen in het luiergebied voorkomen, maar tonen niet het aspect van frictie; bij constitutioneel eczeem wordt het luiergebied meestal gespaard. Behandeling De basis van de behandeling wordt gevormd door het vermijden van contact met feces en urine. Frequente luierwisseling (6 `a 8 keer per dag) is hierbij essentieel. Stop het gebruik van rubber of plastic broekjes, want dat voorkomt broeien. Telkens bij het verschonen wordt een dikke laag zalf gesmeerd: zwavel 5% in zinkoxidezalf of -smeersel. Eventueel voegt men hier 5-10%

436

Het Pediatrisch Formularium

koolteeroplossing aan toe. Bij secundaire candidiasis wordt eerst bij elke verschoning een imidazolpreparaat (zoals miconazolcre`me) gesmeerd. Voor corticosteroı¨den is geen plaats bij de behandeling van frictieluierdermatitis. Luierdermatitis preventieadvies –

Multigelaagde zogenoemde absorberende papieren luiers gebruiken/indien irritatie dan eventueel katoenen luiers (die over het algemeen veel meer problemen geven)

–

Bij een vieze luier zo snel mogelijk verschonen

–

Billen schoonmaken met lauw water en daarna inwrijven met babyolie

–

Bij huidirritatie direct met zinkoxidezalf (ZOK) dik insmeren bij iedere verschoning

–

Katoenen luiers altijd naspoelen in water met azijn (1-2 eetlepels/ liter) of een niet-irritatie gevend wasmiddel gebruiken

–

Afsluitende broekjes achterwege laten

Therapieschema luierdermatitis huidirritatie

vaak verschonen dik smeren met zinkoxidezalf

geringe dermatitis

droog aspect: zwavel 5% in zinkoxidezalf of -smeersel* nattend aspect: zinkolie (= zinkoxidesmeersel) NB. geen toevoegingen

forse dermatitis sec.

eventueel 1% hydrocortisonacetaat (alleen ged. 4-7 dagen)* imidazolpreparaat* (cre`me): miconazol 2% of clotrimazol 1%

candida-infectie

ketoconazol 2%(candidiasis)

* Bij iedere verschoning smeren!

26

Huid

26.5

Psoriasis vulgaris

437

Psoriasis (vulgaris) is een frequent voorkomende dermatose met een complex overervingspatroon. Het kan op de kinderleeftijd al voorkomen, maar vaker openbaart de ziekte zich in de puberteit. Naast de genetische predispositie is de precieze oorzaak van ontstaan niet bekend. Psoriasis vertoont snelle proliferatie en onvoldoende differentiatie. Symptomen Initieel is de aandoening aspecifiek en moeilijk te herkennen. De huidafwijkingen, die gewoonlijk niet jeuken, bestaan uit scherpbegrensde erythematosquameuze plaques. De schilfering is zilverkleurig en bij krabben wordt het zogenoemde kaarsvetfenomeen zichtbaar (de schilfers slaan wit uit). Bij doorkrabben ontstaan bloedende puntjes; dit diagnostische teken wordt het auspitzfenomeen genoemd. De afwijkingen bevinden zich bij voorkeur op de strekzijde van de ellebogen en de kniee¨n, het behaarde hoofd en het sacrale gebied. De nagels, de genitalia en het gelaat kunnen ook afwijkingen vertonen. De nagelafwijkingen (soms initieel de enige afwijkingen) bestaan uit bruine verkleuringen, die aanvankelijk pijnlijk waren, putjes en dwarsgroeven; het onderscheid met nageldystrofie kan daardoor moeilijk zijn. De plaques kunnen zich over het gehele lichaam ontwikkelen. Als de laesies zich in de buigzijden van de ellebogen en de kniee¨n bevinden, op de genitalia en verder in de andere plooien, spreekt men van psoriasis inversa. Op de kinderleeftijd komt relatief vaak ook een andere vorm voor: gedissimineerde druppelvormige laesies over het gehele lichaam; men noemt deze vorm psoriasis guttata. Andere, zelden optredende, varianten zijn erytrodermie (gegeneraliseerde roodheid) en psoriasis pustulosa (met pusteltjes over een erythemateus gebied). Ook de gewrichten kunnen aangetast worden, hetgeen tot ernstige artropathie kan leiden. Men spreekt dan van psoriasis arthropathica. Deze vorm van psoriasis is buitengewoon zeldzaam op de kinderleeftijd. Diagnose De diagnose stelt men op basis van het klinische beeld samen met het kaarsvetfenomeen, het auspitzfenomeen, eventueel

438

Het Pediatrisch Formularium

geelbruine verkleuringen aan de nagels. Niet zelden is diagnostisch onderzoek door middel van histopathologie noodzakelijk. differentiaaldiagnostisch kunnen de volgende aandoeningen genoemd worden: seborroı¨sche dermatitis (komt bij kinderen tussen 1 en 15 jaar in feite niet voor), parapsoriasis en plaques (oudere/volwassen leeftijd), mycosis fungoides (volwassen leeftijd, op kinderleeftijd extreem zeldzaam), intertrigo en syfilis. Behandeling Voor psoriasis van (middel)ernstige aard verdient het aanbeveling het kind naar de dermatoloog te verwijzen. Geneesmiddelen die worden toegepast zijn: corticosteroı¨dzalven/cre`mes van klasse 2 en 3, teerzalven, ditranol (cignoline) bevattende cre`mes. Lichtbehandeling met uvb-bestraling wordt wel bij ernstige psoriasis toegepast. Bij de acuut optredende gutteuze vorm (samengaand met een keelontsteking veroorzaakt door hemolytische streptokokken), kan men een kuur met een smalspectrumpenicilline, bijvoorbeeld feneticilline, overwegen. In extreme gevallen overweegt de dermatoloog behandeling met acitretine. Andere medicamenten zoals ciclosporine en methotrexaat komen vrijwel niet in aanmerking. Bij psoriasis van beperkte omvang is calcipotriolzalf, een vitamine D3-analoog, ook een mogelijke therapie. Voor kinderen is calcipotriol niet geregistreerd, maar er zijn inmiddels studies gedaan bij kinderen die de effectiviteit aantonen. Bij hoge dosering bestaat de kans dat het kalkgehalte in het bloed verhoogd wordt. Het middel is geschikt bij milde tot gering ernstige psoriasis (< 30% van het lichaamsoppervlak). 26.6

Huidinfecties (algemeen)

Bij de huidinfecties worden onderscheiden: impetigo (pustuleuze pyodermie), furunkels, schimmelinfecties en scabies. Algemene maatregelen bestaan uit dagelijks wassen met povidonjoodscrub of -shampoo of met chloorhexidinescrub. Crustae worden verwijderd door te weken in zoutwaterbaden of door in te vetten met vaseline. Kinderen met infecties dienen e´e´n week thuisgehouden te worden. Bij impetiginisatie van geringe omvang volstaat applicatie van zwavel 5% in zinkolie tweemaal daags. Bij ernstiger infecties

26

439

Huid

Therapieschema psoriasis vulgaris milde psoriasis calcipotriolzalf1

2 dd; max. 50 g/m2/week

corticosteroı¨den (lokaal) matig potent anti-inflammatoir, jeukremmend bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0,1%

1 dd; kleine kinderen: alternerend 4 dagen wel/3 dagen niet

potent anti-inflammatoir, jeukremmend antimitotisch

1 dd: alternerend 4 dagen wel/3 dagen niet; of om de dag

bijvoorbeeld fluticason, betamethasonvaleraat 0,1%, eventueel in combinatie met calcipotriol middelernstige psoriasis2 (lokale behandeling) teerzalven

anti-inflammatoir, jeukremmend, antimitotisch

ditranol 0,1-0,4%

reducerend, antimitotisch, kort contact therapie

ernstige psoriasis3 (systemische behandeling) acitretine

werkingsmechanisme niet geheel opgehelderd, antimitotisch, normalisatie van differentiatie; nadeel: effect op botgroei bij kinderen

uvb-bestraling (ultraviolet-b licht)

antimitotisch, normalisatie van differentiatie

1 Niet geregistreerd bij kinderen, wel studies bij kinderen gedaan. 2 De therapeutica eerder genoemd (voor mildere psoriasis) worden lager in de tabel niet meer herhaald. 3 Geneesmiddelen zoals ciclosporine en methotrexaat worden niet genoemd omdat deze alleen in extreme gevallen op de kinderleeftijd gebruikt worden.

geeft men tweemaal daags fusidinezuur (cre`me of zalf) of mupirocine (cre`me). Alternatieven zijn: zilversulfadiazinecre`me of chloorhexidine 1% in lanettewascreme of zinkolie. Bij ernstige infecties geeft men oraal antibiotica. Eerste keuze is

440

Het Pediatrisch Formularium

flucloxacilline. Alternatief bij penicillineovergevoeligheid is erytromycine. Indicaties voor systemische therapie zijn: – falen van lokale antibacterie¨le therapie; – te uitgebreide infectie voor lokale therapie; – koorts en sterke lymfeklierzwellingen; – (nefritogene) streptokokkeninfectie; – infectie vanuit intern focus; – leeftijd < 6 maanden. 26.7

Impetigo

Impetigo komt veel voor. De verwekkers zijn Staphylococcus aureus en/of be`tahemolytische streptokokken. Symptomen Het kind heeft gewoonlijk geen klachten, soms is sprake van koorts en malaise. De plekken kunnen pijnlijk zijn. Impetigo begint als een klein vesikeltje met een fragiel dak, dat snel kapotgaat. Vervolgens zijn er erosies, bedekt door geelwitte crustae. Er is sprake van een oppervlakkige infectie, die bij genezing gewoonlijk geen littekens achterlaat. Vaak zijn er multipele laesies aanwezig. Ook is er een vorm waarbij de blaar intact blijft en uitgroeit tot een bulla (impetigo bullosa). Meestal treden er geen complicaties op. Bij nefritogene streptokokkeninfecties bestaat een kans op acute glomerulonefritis. Bij impetigo die niet goed behandeld wordt of indien ook immuundeficie¨ntie bestaat, kunnen diepere ontstekingen zoals ecthyma ontstaan. Bij de differentiaaldiagnose kan verwarring optreden met tinea corporis, vooral als deze met een corticosteroı¨dcre`me behandeld is of veroorzaakt wordt door Microsporum canis. Bij twijfel of recidief dient een bacteriekweek en eventueel schimmelkweek te worden verricht. Behandeling Bij impetigo van beperkte omvang geeft men zwavel 5% in zinkolie of fusidinezuurcre`me of -gel. Bij nefritogene streptokokken dient men te behandelen met oraal feniticilline gedurende 10 dagen. Het alternatief bij penicillineallergie is erytromycine of claritromycine. Bij uitgebreide laesies, bij stafylokokken of zonder antibiogram is de behandeling van eerste keuze orale medicatie: flucloxacilline of claritromycine gedurende 10

26

441

Huid

dagen. Bij koorts en lymfadenopathie is eveneens systemische (orale) therapie geı¨ndiceerd. Crustae worden verwijderd door te weken in zoutwaterbaden of door in te vetten met vaseline. Therapieschema impetigo beperkte impetigo

lokale therapie gedurende 7-10 dagen –

zwavel 5% in zinkolie 2 dd

–

fusidinezuur 2% cre`me/zalf/gel 3 dd

uitgebreide impetigo

lokale therapie als boven + orale therapie gedurende 10 dagen: flucloxacilline 50 mg/kg/dag in 3-4 doses of een macrolide, bijvoorbeeld claritromycine 15 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 10 dagen

nefritogene streptokok

feneticilline 40 mg/kg/dag in 3 doses

resistentie lokale therapie

orale therapie als boven

impetigo met koorts of lymfadenopathie

orale therapie als boven

26.8

Furunculose

Furunculose is een diepe ontsteking van de haarfollikel. Het komt op elke leeftijd voor, maar is ongewoon in de vroege kinderjaren. De verwekker is Staphylococcus aureus. Symptomen Een furunkel is een folliculair gebonden infiltraat, waarin centraal een pustel ontstaat. Later wordt het centrum necrotisch. Er ontstaat een pijnlijke zwelling, meestal op de wrijvingsplaatsen (nek, billen of het middel). De zwelling is rood en warm. Diagnose De verwekker S. aureus wordt door middel van een bacteriekweek aangetoond. Differentiaaldiagnostische problemen zijn er meestal niet. De patie¨nt dient te worden onderzocht op anemie en diabetes mellitus (diabetes wordt vrijwel nooit gevonden).

442

Het Pediatrisch Formularium

Behandeling Een enkele furunkel wordt met diachylonzalf (‘trekzalf’) behandeld als de afwijking nog niet rijp is. Als de puist reeds spontaan is opengegaan, bestaat de lokale therapie uit applicatie van zwavel 5% in zinkolie. Indien de patie¨nt neusdrager is, wordt de neus behandeld met povidonjoodzalf of fusidinezuurzalf. Bij recidieven dient men van de directe familieleden/inwonenden neuskweken af te nemen. Bij positieve neuskweek wordt de desbetreffende inwonende met neuszalf behandeld. Therapieschema furunkel ongecompliceerde furunkel

ichtyol 5% in lanettecre`me (indien onrijp) 2 dd zwavel 5% in zinkolie (indien rijp) 2 dd gehele huid wassen met povidonjood (scrub/shampoo)

meerdere furunkels, recidieven, vitale-organen-bedreigend

flucloxacilline 50 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 7 dagen bij recidief: gedurende twee weken

karbunkel (negenoog)

bij penicillineallergie: een macrolide, bijvoorbeeld claritromycine 15 mg/kg/ dag in 2 doses gedurende 10 dagen

neusdrager

fusidinezuur 2%- of mupirocine 2% zalf

abcedering

incisie/wondtoilet

Algemene maatregelen bestaan uit het wassen met povidonjoodscrub/shampoo. Bij meerdere, recidiverende, vitale organen bedreigende furunkels en karbunkels (negenoog) is orale therapie met flucloxacilline gedurende 7 dagen geı¨ndiceerd. Bij ernstige recidiverende furunculose wordt de orale therapie gedurende twee weken gegeven. Het alternatief bij penicillineallergie is een macrolide, bijvoorbeeld claritromycine. Bij abcedering dient de furunkel geı¨ncideerd te worden. Het is van belang hygie¨nische adviezen voor de familie te geven (bijvoorbeeld niet dezelfde handdoeken gebruiken).

26

Huid

26.9

Tinea capitis (behaarde hoofd)

443

Meestal ontdekt men een kale plek die asymptomatisch is. De verwekkers zijn Microsporum canis (via aangedaan huisdier: kat of hond) of Trichophyton schoenleinii en Trichophyton violaceum (frequent rond de Middellandse Zee). Tinea capitis wordt relatief vaak aangetroffen bij kinderen van migranten. Symptomen Gevonden wordt een omschreven kale plek, die ten minste squamae en erytheem vertoont. Meestal zijn er geen klachten, soms is er sprake van jeuk en bij diepe infecties kan er pijn optreden. Bij M. canis kunnen folliculitiden voorkomen en bestaat er neiging tot impetiginisatie. Bij diepe infecties (kerion celsi) ziet men pustels, granulomen, en eventueel talrijke fistelopeningen. Bij T. schoenleinii en M. canis ziet men met de woodlamp meestal licht groene fluorescentie in de aangedane gebieden. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld, ondersteund door het directe KOH-preparaat en de schimmelkweek. Ook inspectie met de woodlamp kan bij sommige schimmels nuttig zijn (groene fluorescentie!). Behandeling De behandeling van schimmelinfecties van de behaarde gedeelten dient oraal te geschieden. Het oudste middel van – nog steeds eerste – keuze is griseofulvine 10-20 mg/kg/dag oraal. Het is uitermate belangrijk griseofulvine in te nemen tijdens de hoofdmaaltijd met wat vettigheid zoals vla. De duur van de behandeling bedraagt gewoonlijk 6 weken tot 3 maanden. Bij kinderen ouder dan 10 jaar bedraagt de dosering griseofulvine 500 mg/24 uur. Voor oudere kinderen (> 2 jaar) zijn er nieuwe geneesmiddelen ter beschikking gekomen, zoals itraconazol en terbinafine. Het is belangrijk de haren dagelijks te wassen met povidonjoodshampoo, waardoor verstrooiing van de schimmel voorkomen wordt.

444

Het Pediatrisch Formularium

26.10

Tinea corporis en faciei

Ook deze schimmelinfecties geven geen klachten. De verwekkers zijn alle bekende Trichophyton- en Microsporum-soorten. Denk met name bij lokalisatie in gelaat (tinea faciei) aan troeteldieren. Symptomen Kenmerkend zijn asymptomatische, ringvormige, soms uit meerdere concentrische ringen bestaande erythematosquameuze laesies (‘ringworm’) met lijnscherpe grens, randactiviteit en centrale genezing. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld, ondersteund door het directe KOH-preparaat en de schimmelkweek. Ook inspectie met de woodlamp kan bij sommige schimmels nuttig zijn (fluorescentie!). Verwarring kan optreden met nummulair eczeem of granuloma annulare. De aandoening wordt vaak ten onrechte met corticosteroı¨den behandeld. Behandeling Bij geringe laesies verdient behandeling lokaal tweemaal daags met antimycotisch cre`mes zoals miconazolcre`me (fungistatisch) of terbinafinecre`me (fungicide) aanbeveling. Bij heftige ontstekingsreactie of secundaire impetiginisatie starten met fusidinecre`me of mupirocinecre`me. Men kan de behandeling ondersteunen door de patie¨nt te laten wassen met povidonjoodshampoo. Slechts bij uitgebreide afwijkingen of bij ontstekingsreactie geeft men orale therapie zoals genoemd onder tinea capitis. De behandelduur bedraagt meestal 2-4 weken. 26.11

Candidiasis

Bij candidiasis op de kinderleeftijd onderscheidt men: – congenitale candidiasis (uitermate zeldzaam): direct of een dag na de geboorte aanwezig, meestal bij een prematuur; – neonatale candidiasis (perianaal) en spruw (mond); – secundaire candidiasis bij luierdermatitis (zie par. 26.4, Luierdermatitis); – mucocutane candidiasis (zeldzaam).

26

Huid

445

In het kader van dit hoofdstuk wordt alleen aandacht geschonken aan neonatale en secundaire candidiasis. Symptomen Meestal zijn er geen symptomen, behalve uitslag die karakteristiek scherpbegrensd is en zogenoemde ‘eilandjes voor de kust’ (satellietlaesies) vertoont. Dit geldt voor luierdermatitis en neonatale candidiasis van de billen. Spruw bestaat uit een wit beslag op de tong en het mondslijmvlies en kan ook spontaan genezen. Indien de aandoening persisteert dient men te denken aan immuundeficie¨nties, vitamine B-gebrek en ijzergebrek. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld, ondersteund door een direct KOH-preparaat en kweek. Behandeling Spruw (indien spontaan herstel uitblijft) wordt behandeld met miconazol orale gel, fluconazol orale suspensie of nystatine orale suspensie; neonatale candidiasis lokaal op de billen met miconazolcre`me of een ander lokaal antimycoticum. 26.12

Scabies

De verwekker van scabies is Sarcoptes scabies (schurftmijt), die wordt overgebracht via langdurig huidcontact. Symptomen Vooral ’s nachts en bij warmte ontstaat hevige jeuk, die soms ondraaglijk is. Men ziet papels op de buik, handruggen, ellebogen, periaxillaire huid, genitalia, voetranden en tussen de vingers. Bij zuigelingen bevinden de laesies zich ook op het gelaat en op de rug. Secundaire infecties kunnen optreden, waarbij soms sterk jeukende noduli ontstaan die zeer hardnekkig zijn. Ook zijn er dan vaak lymfeklierzwellingen. Diagnose Men moet zoeken naar pathognomonische gangetjes. Het is mogelijk met een speld of met een mesje zo’n gangetje open te maken, de mijt (of eieren) op te zoeken en vervolgens zichtbaar te maken onder de microscoop (KOH-preparaat).

446

Het Pediatrisch Formularium

Therapieschema schimmelinfecties tinea corporis

2 dd cre`me/zalf miconazol 2%, clotrimazol 1%, bifonazol 1%, ketoconazol 2%, terbinafine 1%

indien uitgebreide bacterie¨le infectie/ontstekingsreactie

orale therapie als bij tinea capitis, echter halve tijdsduur

tinea pedis

idem + terbinafine 1% cre`me

tinea capitis

griseofulvine 1 dd 10-20 mg/kg/dag met vette vla; 45-90 dagen (> 10 jr.: 500 mg/dag) oudere kinderen: itraconazol 5-10 mg/kg/dag (ged. 6 weken) of terbinafine (ged. 4-6 weken) 20-40 kg: 1 dd 125 mg > 40 kg: 1 dd 250 mg

candidiasis

2 dd cre`me: miconazol 2%, clotrimazol 1%, bifonazol 1%, ketoconazol 2%, terbinafine 1%, nystatine 100.000 IE/g

–

ernstige infectie

+ ketoconazol p.o. 5 mg/kg/dag

–

spruw

indien spontaan herstel uitblijft: – miconazol 2% orale gel 4 dd – –

–

neonatale candidiasis

– – –

2,5 ml fluconazol orale suspensie 1 dd nystatine orale suspensie 4 dd 1 ml droog aspect: zwavel 5% in zinkoxidezalf* nattend aspect: zinkolie cre`me*: miconazol 2%, clotrimazol 1%, bifonazol 1%, ketoconazol 2%, nystatine

* Bij iedere verschoning smeren! Voor luierdermatitis: zie par. 26.4.

Behandeling De standaardtherapie bestaat uit een eenmalige behandeling met permetrine 5% (dit wordt echter niet vergoed). De patie¨nten

26

Huid

447

dienen zich tot aan de hals en goed onder de nagels in te smeren (8-24 uur). Bij kinderen jonger dan 1 jaar kan als alternatief zwavel 5% in zinkolie en/of witte vaseline worden toegepast gedurende 5 dagen, tweemaal daags. Plekken in het gezicht kunnen worden behandeld met zwavel 5%, koolteeroplossing 5% in lanettecre`me. De nabehandeling bestaat uit: – hydrocortisonacetaat 1% in lanettecre`me en/of – koolteeroplossing 5-10% in lanettewascre`me. NB. Belangrijk: – hele lichaam insmeren (tot aan de hals), niet alleen plekken; – de familieleden dienen meebehandeld te worden (tegelijk!); 26.13

Herpes gingivostomatitis

Gewoonlijk is een gingivostomatitis een primaire infectie door herpessimplexvirus type 1. Bij een ernstige infectie kan bij een zuigeling of peuter uitdroging optreden. De therapie bestaat bij een milde infectie uit spoelen met Kamillosan-lotion en bij een ernstige infectie uit aciclovir per infuus (15 mg/kg/dag in 3 doses). 26.14

Eczema herpeticum

Eczema herpeticum is een uitzaaiing van HSV-1 (zelden andere virussen) over een pre-existente dermatose, gewoonlijk atopisch eczeem. Deze infectie is ernstig en gaat gewoonlijk met hoge koorts gepaard. De behandeling is bij voorkeur klinisch en bestaat naast vochtcontrole uit aciclovir per infuus. Bij mildere infecties kunnen aciclovir oraal en poliklinische behandeling overwogen worden. 26.15

Urticaria

Men onderscheidt acute en chronische (> 3 maanden) urticaria. Hier wordt voornamelijk op acute urticaria ingegaan. De meest voorkomende oorzaken van acute urticaria zijn infecties (viraal, bacterieel), insectenbeten (steken), geneesmiddelen en voeding.

448

Het Pediatrisch Formularium

Symptomen De afwijkingen jeuken veel en gaan soms gepaard met een stekend en/of prikkelend gevoel. Vluchtige oedemateuze vlakke verhevenheden kunnen grillig zijn en conflueren soms tot grote plaques. Ze ontstaan in enkele minuten en verdwijnen meestal in een halfuur of enkele uren. Diagnose De diagnose stelt men eenvoudig op het klinische beeld. Bij heel jonge kinderen is verwarring met erythema multiforme (EM) mogelijk. Bij EM zijn de laesies soms urticarieel, maar altijd schietschijfachtig en niet vluchtig. Men zal moeten proberen de oorzaak op te zoeken, hetgeen vaak frustrerend is, vooral bij chronische urticaria. Nauwkeurig dient gelet te worden op geneesmiddelengebruik. Om de oorzaak van recidiverende urticaria op te lossen, heeft het de voorkeur de patie¨nt te vragen een dagboek bij te houden van activiteiten en voedselinname. Atopie speelt slechts in een gering aantal gevallen een rol. Behandeling Antihistaminica oraal, bijvoorbeeld clemastine of levocetirizine. Voor de hele jonge kinderen (< 2 jaar) kan men een keuze maken uit dimetindeen druppelvloeistof of hydroxyzine. Bij dreigend glottisoedeem/anafylaxie dient men maatregelen te nemen die elders in dit boek worden vermeld (zie par. 7.3, Respiratoire problematiek). 26.16

Verruca vulgaris

Wratten zijn virale infecties veroorzaakt door humaanpapillomavirussen (HPV). Infectie geschiedt door direct contact met anderen die wratten hebben of door auto-inoculatie. Tot 65% geneest spontaan binnen twee jaar. Symptomen Plantaire wratten en wratten onder of naast nagels kunnen extreem pijnlijk zijn. Verder zijn wratten asymptomatisch. Verruca vulgaris is een ronde, scherp begrensde, hyperkeratotische papillomateuze verhevenheid. Verrucae planae zijn zeer vlakke, scherpbegrensde, papels, condylomata acuminata lichtrode, of huidkleurige weke, snelgroeiende vegetaties (bloemkoolachtig).

26

Huid

449

Diagnose De diagnose wordt op grond van het klinische beeld gesteld. Perianale of genitale wratten kunnen, maar hoeven niet door seksueel contact zijn verkregen (bij kinderen ouder dan 3 jaar – cave seksuele overdracht in een derde van de gevallen). Behandeling Verruca vulgaris wordt aangestipt met een tinctuur bestaande uit melkzuur 10% en salicylzuur 10% in collodium (collodium ad verrucas). Na aanstippen en doordrenken met de tinctuur wordt de wrat afgeplakt met leukoplast. Verruca filiformis wordt behandeld door middel van coagulatie, door excisie of door de wrat af te knippen aan de steel. Verruca plantaris wordt behandeld met salicylpleister of met collodium ad verrucas. 26.17

Molluscum contagiosum

Molluscum contagiosum (bolhoedwratjes veroorzaakt door een groot poxvirus) wordt verwijderd door middel van uitdrukken en aanstippen met povidonjood of door middel van uitlepelen met een kleine scherpe lepel (bij voorkeur comedonenquetscher of speciale commercie¨le lepel). Ook is het mogelijk de mollusca voorzichtig te verwijderen met cryotherapie (vloeibare stikstof; korte applicatietijd: maximaal 7 seconden; niet op gepigmenteerde huid, omdat dan gemakkelijk hyper- of hypopigmentatie kan optreden). Tegenwoordig wordt doorgaans afgezien van behandeling van mollusca contagiosa, daar ze spontaan binnen een jaar meestal verdwijnen.

Het zieke kind uit de tropen

27

Prof.dr. G.T. Heikens Tropenziekten zijn ziekten die op natuurlijke wijze alleen in de (sub)tropen verkregen kunnen worden. Het zijn veelal infectieziekten en/of ziekten die worden veroorzaakt door een gebrekkige hygie¨ne en/of armoede. Nutrie¨ntdeficie¨ntieziekten worden daarom ook vaak tot de groep tropenziekten gerekend. Helaas ziet men tegenwoordig ook kinderen uit de tropen die, veelal via verticale transmissie, hiv-positief zijn. Kinderen in de tropen, met name zij die leven in (en mogelijk geadopteerd worden uit) Sub-Sahara Afrika, hebben een ree¨le kans om besmet te zijn met hiv. De hiv-epidemie heeft de kindergeneeskunde in deze epidemische regio’s een volstrekt ander gezicht gegeven. Het heeft de epidemiologie van gewone ziekten bij kinderen, de presentatie en symptomatologie, de behandelmogelijkheid en -wijze en de uitkomst daarvan volstrekt veranderd en voor de traditioneel opgeleide (kinder)arts vaak onherkenbaar gemaakt. Pneumonie, gastro-enteritis, tuberculose zijn daar voorbeelden van. Epidemiologie De overgang van de ene klimaatzone, maatschappij of cultuur naar de andere en de mogelijke maladaptatie hieraan, brengt nieuwe determinanten van ziekte met zich mee en dus nieuwe ziekten (tabel 27.1). Mede door de toename van ‘global warming’ treden onvoorspelbare veranderingen op in het klimaat over de gehele wereld: in de tropen maar ook in Nederland. De prevalentie van infecties ten gevolge van vectoren maar ook van deficie¨ntieziekten verandert door droogte, of een langer aanhoudende moesson dan wel ontbossing en daardoor veranderde oogstpatronen. Kinderen uit de tropen (adoptiekinderen, of zij die terugkomen van verlof of vakantie) kunnen zich dus met een minder voorspelbare ziekte presenteren. Mensen in goeden doen

27

Het zieke kind uit de tropen

451

in de tropen hebben al generaties lang getoond zich goed te kunnen weren tegen daar veelvoorkomende armoedeziekten. Infectieziekten bij terugkerende reizigers zijn vaak acuut (malaria, bacterie¨le en virale infecties) en die bij allochtonen meer chronisch en parasitologisch van karakter en veelal ontstaan door o´f gebrekkige persoonlijke hygie¨ne o´f gebrek aan immuniteit tegen de aldaar heersende infecties. Tropenziekten zijn dus eerder het gevolg van een snelle ontworteling, gepaard gaande met een gebrek aan voldoende bescherming en zorg, dan voortkomend uit het leven op een bepaalde geografische locatie tussen de keerkringen. Een effectieve therapie zal derhalve primair op die oorzaken en gebreken gericht moeten zijn. Een farmacotherapeutische behandeling is uiteraard ook van belang, met name voor effect op korte termijn. Door het toegenomen multiculturele karakter van onze samenleving, de aanwezigheid van adoptiekinderen uit en het reizen naar de tropen door autochtone Nederlanders en naar het land van herkomst door allochtone Nederlanders komen tropenziekten tegenwoordig ook in Nederland regelmatig voor. In een gezin treden ziekteverschijnselen vaak als eerste bij kinderen op. Zorg voor kinderen De psychosomatische effecten van – vaak snelle – transities (bijvoorbeeld per vliegtuig) en de nogal eens vernederende procedures die gezinnen ondergaan bij hun vestiging in Nederland, kunnen een belangrijke invloed hebben op de feitelijke pathologie, de symptomatologie en de presentatie van de ziekte. Gezinnen van allochtone kinderen zijn vaak incompleet: eenoudergezinnen en grootoudergezinnen komen regelmatig voor. Soms zijn er zelfs situaties waarin (groot)ouders geheel afwezig zijn en de kinderen worden begeleid door een ouder familielid. Deze aspecten zijn belangrijk voor de heteroanamnese en diagnostiek. Traditionele rolpatronen die in het thuisland gelden, en mede aldaar de zorg en genezing bepalen, zijn niet altijd mogelijk in Nederland. De begeleiders bij het bezoek aan de (kinder)arts zijn lang niet altijd de feitelijke verzorgers en dus ook niet bepalend voor de voeding, therapie en het doen en laten van het kind.

452

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 27.1

Groepen determinanten en typische ziekten van een kind in/uit de tropen

determinanten

(infectie)ziekten

onhygie¨nisch bereid of onvolledig gekookt voedsel

bacterie¨le enterische infecties, poliomyelitis, trichinose, hepatitis (A), Q-koorts

onzuiver water, melk of kaas

salmonellose, shigellose, hepatitis, brucellose

zwemmen in verontreinigd water

schistosomiasis, leptospirose

insectenbeten

malaria, dengue, luistyfus

andere dierenbeten

rabie¨s, Q-koorts, builenpest, hemorragische koorts

druppel/hoestinfecties

tuberculose, meningokokkose, hepatitis, salmonellose, poliomyelitis, hepatitis B

Determinant: verticale transmissie dan wel via seksueel contact of bloedtransfusie. Infectieziekte: hiv, hepatitis, gonorroe, syfilis, chlamydia.

Additionele diagnostiek voor een snelle diagnose en behandeling De anamnese (vragen naar de determinanten van tropenziekten en de transitie) is essentieel voor een tijdige diagnostiek en adequate therapie van een ziek kind afkomstig uit een gebied waarmee de in Nederland praktiserende behandelaar vaak niet bekend is. Jarenlange ervaring van de consultatiebureaus voor tropische ziekten heeft geleerd dat juist deze zaken het verschil tussen leven (tijdige behandeling) en overlijden (bijvoorbeeld door malaria) uitmaken! Anamnese Specifieke vragen over het aandoen van (verschillende) landen, het type, tijdstip en duur van contacten (tabel 27.2) en leefomgeving, de aldaar gebezigde hygie¨ne en eetgewoonten en onderweg genuttigde voeding zijn essentieel in de anamnese van een uit het buitenland afkomstig ziek kind. Indien men de taal van de patie¨nt niet spreekt is het zinvol gebruik te maken van een tolk(entelefoon). Het is af te raden om, indien de moeder geen

27

Het zieke kind uit de tropen

453

Nederlands spreekt, alleen te varen op de autoanamnese van het gebrekkig Nederlands sprekende kind. Tabel 27.2

Incubatietijden voor tropische infectieziekten

incubatietijd minder dan 10 dagen

arbovirusinfecties (dengue), bacterie¨le darminfecties, tyfus, hemorragische koortsen, malaria door Plasmodium falciparum

incubatietijd tussen 10-21 dagen

malaria ten gevolge van Plasmodium vivax en Plasmodium ovale, Salmonella typhi, Q-koorts, brucellose, hepatitis A

incubatietijd meer dan 21 dagen

hepatitis, malaria ten gevolge van Plasmodium malariae, tuberculose, schistosomiasis, aids, amoebendysenterie en -leverabces, hepatitis B

Bovendien zijn de volgende aandachtspunten van belang voor de anamnese: – Kennis van de familiestamboom; is er sprake van consanguı¨niteit (verhoogde prevalentie aan erfelijke ziekten onder bepaalde etnische groepen). Consanguı¨niteit, met name onder de eerste en tweede generatie moslims en Aziaten, gekoppeld aan het vaak cultureel moeilijk te accepteren overgaan tot antenatale diagnostiek en/of zwangerschapsonderbreking, leidt tot een verhoogde prevalentie van metabole stoornissen in de allochtone populatie. – Hoe lang woont de familie in Nederland? – Is het kind al eens teruggeweest naar zijn/haar geboortegrond met gebruik van adequate farmacotherapeutische (bijvoorbeeld BCG, malaria) en hygie¨nische profylaxe? Lichamelijk onderzoek In bepaalde (islamitische en Aziatische) culturen is het niet toegestaan dat vrouwen door mannen worden onderzocht of ontkleed worden gezien. Het kind onnodig ontkleden zonder bijzijn van de moeder kan dan ook beter worden vermeden. Bij het onderzoek van groei en ontwikkeling kunnen verschillen in groeisnelheid, ontwikkeling en lichaamsbouw worden opgemerkt ten opzichte van die van autochtone kinderen. Volgen van het kind is dan noodzakelijk om te zien of van een abnormale ontwikkeling sprake is.

454

Het Pediatrisch Formularium

Gezien de frequente infectieuze pathologie is een systematisch onderzoek van alle lymfeklierstations, en (maat van) hepatosplenomegalie van groot belang (zie ook tabel 27.3). Koorts (type en verloop) gekoppeld aan goede diagnostiek (fysisch en laboratorium) kan snel een indicatie geven omtrent de aard van de onderliggende infectieziekte. Bij koorts dienen malaria en buiktyfus snel te worden uitgesloten. Tabel 27.3 symptomatologie

Symptomatologie bij kinderen afkomstig uit de tropen infectie/ziekte

icterus

malaria, gele koorts, leptospirose, hepatitis

hepatomegalie

malaria, Salmonella typhi, amoebiasis

splenomegalie

malaria, Salmonella typhi, (luis)tyfus/builenpest, dengue, viscerale leishmaniasis

lymfadenopathie

aids/hiv, dengue, rickettsiosen, brucellose, viscerale leishmaniasis

rash

dengue, Salmonella (para)typhi, (luis)tyfus/builenpest, mazelen, (congenitale) syfilis, brucellose

huidbloedingen

hemorragische virale infecties (lassa, marburg en ebola), dengue, meningokokkose, gele koorts, hiv/aids, luistyfus/builenpest, hemorragische veranderingen als teken van kaposisarcoom bij hiv-geı¨nfecteerde kinderen

trommelstokvingers

Pneumocystis jerovici-pneumonie, lymfocytair infiltratieve pneumonie (beide frequent voorkomend bij hiv-geı¨nfecteerde kinderen)

Op een donkere huid manifesteren sommige huidafwijkingen zich anders dan op een blanke huid. Zo is het moeilijk de huid van kinderen van Oost-Aziatische en negroı¨de rassen te detecteren op lichter gekleurde huidpathologie of een rash, zoals voorkomt bij mazelen (zoek liever koplikvlekken), petechie¨n en ecchymosen, icterus en verlittekening van de huid. Wondjes laten op een dergelijke huid nogal eens gedepigmenteerde, of juist gehyperpigmenteerde plekken achter. Keloı¨d is een veelvoorkomende ontsiering en vaak definitieve vorm van verlittekening in de negroı¨de huid, die bovendien moeilijk te corrigeren is. Bij negroı¨de kinderen zijn conjunctivae, sclerae, mucosae, nagelbed,

27

Het zieke kind uit de tropen

455

handpalmen en voetzolen – net als bij Kaukasische kinderen – niet gepigmenteerd en dus goed toegankelijk voor diagnostiek (cyanose, icterus, anemie, petechie¨n, enz.). 27.1

Het bleke kind uit de tropen

Bloedarmoede wordt vaak gezien bij kinderen in en afkomstig uit de tropen. De drie hoofdoorzaken van anemie in de tropen zijn ijzergebrek, intercurrente (para-)infecties, en bloedverlies bij enterale parasitose en malaria. De ernstigste vormen van hemolytische anemie onder allochtone kinderen zijn be`tathalassemie major en homozygote sikkelcelanemie (HbSS); het meest frequent komen de minder ernstige heterozygote vormen voor van alfa- en be`tathalassemie (zie hoofdstuk 12, Bloed). Malaria is, zeker in de tropen, de belangrijkste oorzaak van anemie op de zuigelingen- en peuterleeftijd. G6PD-deficie¨ntie komt regelmatig voor onder mediterrane en Oost-Aziatische, Afro-Caribische, Afro-Amerikaanse en Afrikaanse kinderen. Bij neonatale icterus (met een negatieve coombstest) in deze bevolkingsgroepen en/of na onbegrepen hemolyse tijdens een (infectie)ziekte of door het nuttigen van bepaalde, oxidatieve stressveroorzakende farmaca of voedingsmiddelen/nutrie¨nten dient aan G6PD-deficie¨ntie te worden gedacht (tabel 27.4; in deze tabel zijn ook geneesmiddelen opgenomen die in het buitenland worden verstrekt). Oorzaak kan zijn hyperbilirubinemie bij de pasgeborene; dit kan dan vaak aanleiding zijn tot een wisseltransfusie. Diagnose Indien het kind reeds bekend is met een G6PD-deficie¨ntie, dient bij hemolyse een evaluatie plaats te vinden van het luxerend moment en de mogelijk gebruikte agentia, evenals een onderzoek van de specifieke hemolysekenmerken van het rode bloedbeeld. Infectiescreening en een coombstest vormen de meest voor de hand liggende diagnostiek bij acute hemolyse bij deze kinderen. Patie¨nten lijdend aan een G6PD-deficie¨ntie hebben een negatieve coombstest.

456

Het Pediatrisch Formularium

Tabel 27.4

Geneesmiddelen en nutrie¨nten geassocieerd met hemolyse bij G6PD-deficie¨ntie

geneesmiddelen antimalariamiddelen

primaquine, chloroquine

sulfonen

sulfafurazol, dapson, sulfamethoxazol/co-trimoxazol, zilversulfadiazine (Flammazine), salazopyrine

andere antibiotica

nitrofurantoı¨ne, chlooramfenicol, naladixinezuur, niridazol, ribavirine

analgetica

fenacitine, acetylsalicylzuur

nutrie¨nten

ascorbinezuur/vitamine C, fytomenadion en vitamine K-analogen, favabonen

overige

methyleenblauw, toludineblauw, trinitrotolueen, fenylhydrazine, probenecide, naftaleen (mottenballen)

Behandeling Indien eenmaal bekend met G6PD-deficie¨ntie zijn voorlichting over hemolyse, luxerende medicamenten en nutrie¨nten alsmede een goede therapietrouw belangrijk. De therapie is causaal: stoppen van de luxerende medicatie of nutrie¨nten (transfusie met gefiltreerde erytrocyten wordt slechts zelden toegepast). 27.2

Koorts bij een kind uit de tropen

Indien een kind dat onlangs is teruggekeerd uit de tropen koorts heeft, dient meteen gedacht te worden aan in de tropen epidemische infectieziekten. Naast de routinediagnostiek zoals gewoonlijk uitgevoerd bij kinderen met koorts, is een goede anamnese van elementair belang; zorgvuldig nagaan van alle reisbestemmingen en alle mogelijke contacten en bronnen van infectie (voedsel, water, enz.). Naast de klassieke tropenziekten zoals malaria, dengue, brucellose en buiktyfus dient ook gedacht te worden aan klassieke kinderziekten. Hoewel de meeste (exanthemateuze) kinderziekten dankzij het Rijksvaccinatieprogramma bijna zijn verdwenen onder autochtone kinderen moet hiermee, evenals met (geı¨mporteerde) kinkhoest, poliomyelitis, tetanus en mogelijk difterie (bij kinderen afkomstig uit Oost-

27

Het zieke kind uit de tropen

457

Europa) onder allochtone kinderen wel degelijk rekening worden gehouden. 27.2.1 malaria Jaarlijks doen zich in Nederland ongeveer 500 malariagevallen voor ten gevolge waarvan – indien niet snel herkend en adequaat behandeld – enkelen overlijden. Het malariaprobleem groeit niet alleen in de tropen door de sterk toegenomen resistentie voor de bekende middelen, maar ook in de meer gematigde zones door sterk toegenomen mobiliteit en veronachtzaming van de noodzakelijke profylaxe door niet-immunen. Plasmodium falciparum, het meest gevreesd als verwekker van malaria tropica, is meestal afkomstig uit tropisch Afrika. De infectie kan echter ook zijn verkregen in Oost-Azie¨ en Zuid-Amerika. Plasmodium vivax, voorkomend in een groot deel van de tropen en P. ovale, meest afkomstig uit West- en Centraal-Afrika, en P. malariae leiden tot infecties die meestal milder verlopen. De hoogste incidentie van klinische malaria in Nederland, bij niet-immunen, vindt men meestal enkele weken na terugkeer uit de tropen. Deze aanval is dan vaak veroorzaakt door P. falciparum. De incubatietijd voor P. falciparum bedraagt meestal 7-12 dagen, voor P. vivax en P. ovale 12-14 dagen en soms veel langer, tot ruim een halfjaar. Ook kan na enkele maanden nog een ‘uitgestelde eerste aanval’ of een ‘recidief’ plaatsvinden. Een aanval kan zelfs enkele jaren later plaatsvinden en wordt dan veroorzaakt door in de lever verblijvende en voor chloroquine onbereikbare hypnotocyten van P. ovale en P. vivax. Een eerdere behandeling, zelfs met een goed klinisch resultaat, is geen garantie dat de infectie gee¨radiceerd is. Met name bij kinderen geboren in Afrika en gee¨migreerd naar Nederland kan dit jaren later nog het geval zijn. Anderzijds dient men zich bewust te zijn van koorts ten gevolge van malaria bij kinderen in Nederland geboren uit Afrikaanse ouders die terugkomen uit Afrika na een bezoek aan het thuisland van hun ouders. Diagnose Koorts, algemene malaise, braken, diarree en anemie zijn de meest voorkomende verschijnselen van malaria. Snel stijgende en hoge koorts tijdens een aanval kunnen aanleiding geven tot koude rillingen en convulsies. Convulsies kunnen een uiting zijn van de snel stijgende koorts maar ook van cerebrale malaria.

458

Het Pediatrisch Formularium

Onbegrepen koorts bij een kind dat in de (sub)tropen heeft vertoefd dient altijd een reden te zijn om te vragen naar de reisbestemmingen van de afgelopen drie maanden en bloedonderzoek te doen (en het laboratorium expliciet te vragen hiernaar onderzoek te doen). Bij onbegrepen ‘griep’ bij een kind dat is teruggekeerd uit de tropen moet altijd aan malaria worden gedacht. Het klassieke onderzoek naar malaria bestaat uit de dikkedruppelproef (bij een lage parasitemie) en -uitstrijkje (bij een hoge parasitemie). Tegenwoordig wordt de antigeentest specifiek voor P. falciparum (HRP2) frequent toegepast en voor alle vier soorten Plasmodium (p-LDH- of p-aldolasetest). 27.2.2 malaria tropica Malaria tropica wordt veroorzaakt door Plasmodium falciparum en is de meest gevreesde vorm van malaria. Malaria tropica heeft een incubatieperiode varie¨rend van 8-12 dagen en heeft, in tegenstelling tot de anderdaagse koorts bij malaria tertiana, een minder typisch koortsbeloop; vaak is de koorts hoog en ononderbroken. Prodromale verschijnselen zijn algemene malaise, hoofdpijn en spier- en gewrichtspijnen. Hepatosplenomegalie, koorts en anemie zijn de meest gebruikelijke klinische bevindingen, en het voorkomen van ringvormigen in het bloeduitstrijkje of dikkedruppelpreparaat of -uitstrijk. Op geleide hiervan is het mogelijk de parasietenindex te bepalen. Indien deze hoger is dan 2%, is ziekenhuisopname noodzakelijk, lagere waarden kunnen poliklinisch gevolgd worden gedurende vier opeenvolgende weken. De afkomst van de patie¨nt is van wezenlijk belang omdat deze, door de snelle en wereldwijd voortschrijdende resistentie tegen de Plasmodium-genera, bepalend is voor de therapiekeuze. Het is dan ook zeer aan te bevelen altijd en snel contact op te nemen met het dichtstbijzijnde consultatiebureau voor tropische ziekten (adressen en telefoonnummers, zie verderop onder ‘Consultatie over tropische kinderziekten’), de tropenkinderarts of kinderarts-infectioloog voor een gericht advies over farmacotherapeutische en (mogelijke plaats van) klinische behandeling van het kind. Behandeling Ongecompliceerde malaria tropica bij een kind afkomstig uit een gebied zonder resistentie, wordt oraal behandeld met een driedaagse kuur met lumefantrine-arthemeter (120/20 mg vaste do-

27

Het zieke kind uit de tropen

459

siscombinatie). Indien het een ernstige vorm is gecompliceerd door een ernstige anemie, convulsies of een cerebrale malaria, dient altijd ook kinine intraveneus of intramusculair gegeven te worden. Het is belangrijk om voorafgaand aan de behandeling, in verband met de frequente aanpassingen hiervan op basis van snel toenemende resistentie en een zich zeer fulminant ontwikkelend klinisch beeld, altijd contact op te nemen met een der centra voor tropische geneeskunde (adressen en telefoonnummers, zie verderop onder ‘Consultatie over tropische kinderziekten’). Malaria kan in de klinische verschijning op allerlei andere koortsende ziektebeelden lijken en daarom dient men er, met name als het een ziekte betreft bij iemand afkomstig uit de tropen, altijd diagnostiek op in te zetten. Op geleide van de parasietenindex, bepaald door het percentage geı¨nfecteerde rode bloedcellen, kan men beslissen poliklinisch te behandelen of dat er een opname dient te volgen. Een niet-ernstige malaria, parasietenindex lager dan 2% kan poliklinisch gevolgd worden en dan zullen er in de vier opeenvolgende weken controles plaats dienen te vinden, onder andere van het Hb een dikkedruppelpreparaat en de kliniek. Een patie¨nt is genezen als er zich na 28 dagen in het dikkedruppelpreparaat geen parasieten meer bevinden. Matig ernstige, tussen 2% en 5%, en ernstige vormen (> 5%) vragen om een opname en de ernstige vorm vaak op een intensivecareafdeling. In het laatste geval kunnen de veelvoorkomende dehydratie, hypotensie, shock en gecompromitteerde nierfunctie zijn gecompliceerd door metabole acidose en hypoglykemie. De therapie van (matig) ernstige malaria bestaat uit intraveneus kinine (voor details van de behandeling, zie tabel 27.6 en de betreffende hand- en werkboeken). Het effect van de therapie dient altijd na e´e´n week te worden gecontroleerd door middel van een bloeduitstrijkje en/of dikkedruppelpreparaat. Is het kind afkomstig uit een gebied met chloroquineresistentie, dan dient hij behandeld te worden met een enkele dosis van een combinatiepreparaat met sulfadoxine en pyrimethamine. Overleg met een van de consultatiebureaus voor tropische ziekten is in dit geval zeker noodzakelijk. Omdat resistentie tegen deze combinatie ook al veel voorkomt is oraal

460

Het Pediatrisch Formularium

halofantrine een goed alternatief, maar dan wel op geleide van een ecg om een verlengde QT-tijd uit te sluiten in verband met mogelijk complicerende ventriculaire aritmiee¨n. Mefloquine is ook een alternatief, maar geeft bij jonge kinderen aanleiding tot braken/misselijkheid en bij oudere kinderen mogelijk ook tot eetlustvermindering en psychische veranderingen. Arthemeter wordt tegenwoordig het meest gebruikt. Dit in de laatste tien jaar geı¨ntroduceerde middel is zonder ernstige bijwerkingen en dus te verkiezen boven halofantrine en mefloquine. Ernstige (cerebrale, anemische of anderszins) gecompliceerde malaria dient intensief behandeld te worden in centra bekend met deze beelden (met kinine of arthemeter intraveneus onder voortdurende bewaking van vitale functies, hydratie en bloedglucosewaarden); dit zijn levensbedreigende situaties met zelfs in ervaren handen een niet te veronachtzamen mortaliteit. 27.2.3 malaria tertiana Malaria tertiana, veroorzaakt door P. ovale of P. vivax, is een ziekte die ook in de gematigde zones (tot 1953 in Nederland) voorkomt. Het kent een incubatietijd van 12-14 dagen en dient, vanwege het hypnotocytenstadium van de verwekker in de lever, naast de normale therapie als voor malaria tropica, veelal nabehandeld te worden met een 14-daagse kuur met primaquine. Bij jonge kinderen kan men dit achterwege laten, mits men aan de ouders goede instructies geeft om in geval van koorts met het kind terug te komen voor bloedonderzoek. Bij het toedienen van primaquine aan kinderen met een G6PD-deficie¨ntie dient men met mogelijke hemolyse rekening te houden. Preventie en profylaxe Ouders van kinderen die naar malariagebieden reizen, dienen door deskundigen, bekend met de huidige stand van resistentie in de wereld (en betrokken regio!),te worden geı¨nstrueerd. Informatie over de noodzakelijke farmacotherapeutische profylaxe is niet voldoende meer! Ook informatie over de noodzaak tot het dragen van bedekkende kleding tijdens de periode van zonsopgang tot zonsondergang en over de toepassing van muskietenwerende lotions, muskietengaas en klamboes, is heden ten dage essentieel. Met de farmacotherapeutische profylaxe dient vo´o´r de aankomst naar het malariagebied te worden begonnen. Meflo-

27

Het zieke kind uit de tropen

Tabel 27.5

461

Therapie van Plasmodium falciparum- en Plasmodium malariae-infecties

chloroquine (base)

totaal 25 mg/kg oraal dag 1 en 2: 10 mg/kg/dag dag 3: 5 mg/kg/dag

primaquine (base)

kinderen > 4 jaar: 0,5 mg/kg 1 dd gedurende 14 dagen Zuidoost-Azie¨ en Oceanie¨: 0,5 mg/kg gedurende 21 dagen

sulfadiazine/pyrimethamine

pyrimethamine: 1,0 mg/kg in 2 doses, oplaaddosis 2 mg/kg/dag sulfadiazine: 100 mg/kg in 4 doses

atovaquon-proguanil

1 dd gedurende 3 dagen, naar lichaamsgewicht: – 11-20 kg: atovaquon 250 mg/proguanil 100 – – –

mg 21-30 kg: atovaquon 500 mg/proguanil 200 mg 31-40 kg: atovaquon 750 mg/proguanil 300 mg > 40 kg: atovaquon 1000 mg/proguanil 400 mg

mefloquine (base)

> 5 kg en < 5 jaar: 15-25 mg/kg 5-12 jaar: 20-30 mg/kg NB. niet samen met kinine geven

halofantrine (zout)

8 mg/kg op tijdstip 0, 6, 12 uur (dus 3 dd); na een week herhalen niet toepassen bij kinderen < 2 maanden, epileptici of bij kinderen met een afwijkend ecg

kinine dihydrochloride

intraveneus gedurende 7 dagen: kind < 5 jaar: oplaaddosis: 15 mg/kg in 4 uur, gevolgd door 20 mg/kg in 2 doses in 4 uur of per continue infusie (max. 7 dagen) kind > 5 jaar: oplaaddosis: 20 mg/kg, gevolgd door 30 mg/kg per continue infusie max. 1.800 mg/dag cave hypoglykemie! bij ontwaken uit coma, kinine-infusie stoppen en overgaan op atovaquon/proguanil

tetracycline

kind > 8 jaar: 2-4 mg/kg in 4 doses gedurende 7 dagen

462

Het Pediatrisch Formularium

doxycycline

kind > 14 jaar: oplaaddosis: 200 mg, gevolgd door 1 dd 100 mg, gedurende 7 dagen

clindamycine

25 mg/kg in 4 doses gedurende 7 dagen

lumefantrine/arthemeter

6 doses op t = 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur kind < 15 kg: 1 tablet (20/120 mg); 15-25 kg: 2 tabl./dosis 25-35 kg: 3 tabl./dosis > 35 kg: 4 tabl./dosis

quine dient zelfs drie weken voor het vertrek te worden getest; vooral dient onderzocht te worden of er geen psychotische reacties optreden. Voorts dient met de medicatie door te worden gegaan tot drie weken na het vertrek uit het malariagebied. Bewust wordt hier geen advies gegeven aangaande de noodzakelijke malariaprofylaxe, aangezien deze adviezen specifiek dienen te zijn voor zowel de regio waar men naartoe gaat als wel dat deze in de tijd snel kunnen veranderen. Te allen tijde wordt men geadviseerd om contact te zoeken met de tropenconsultatiebureaus (adressen en telefoonnummers, zie verderop onder ‘Consultatie over tropische kinderziekten’). Tabel 27.6

De behandeling van niet-ernstige malaria tropica

afkomst

therapieadvies

Midden-/Noord-Amerika, Cariben, Noord-Afrika, Nabije/Midden Oosten

chloroquine

Sub-Sahara Afrika

halofantrine lumefantrine/artemisine

Zuidoost-Azie¨

halofantrine

Zuid-Amerika

mefloquine atovaquon + proguanil artesunaat + mefloquine kinine + doxycycline (indien < 8 jaar + clindamycine)

Het is aan te bevelen om een noodbehandeling achter de hand te

27

Het zieke kind uit de tropen

463

hebben om therapeutisch te kunnen ingrijpen bij een doorbraak door de profylaxe. Deze kan, afhankelijk van de te bezoeken regio, bestaan uit een volledige kuur lumefantrine/artemisine, halofantrine, chloroquine en/of doxycycline. 27.3

Dengue (knokenkoorts)

Het denguevirus wordt overgebracht door muskieten (Aedes aegypti). Dengue (knokkelkoorts) is momenteel snel in opkomst in (Zuidoost-)Azie¨ en Midden- en Zuid-Amerika. Dengue lijkt qua klinisch beloop en symptomatologie veel op malaria. Diagnose Knokenkoorts doet haar naam eer aan doordat, na een incubatieperiode van 5-8 dagen, de ziekte zich uit in hoge koorts/koude rillingen en pijn in de gewrichten (retro-orbitale-, hoofd-, neken lendenregio); ook bloedingen, lymfeklierzwellingen en splenomegalie komen voor. In de meest ernstige vorm kan het lijken op een meningokokkensepsis. Het bloedbeeld is typisch viraal met leuko- en trombocytopenie. Met behulp van serologie (IgM, Elisa) kan de diagnose worden bevestigd. De meest ernstige vorm (type III) leidt vaak tot een, soms letale, diathese en zo tot bloedingen in diverse organen en viscera. Behandeling De therapie is symptomatisch en gericht op het onderdrukken van de hoge koorts, het bestrijden van de stekende pijn en de eventuele bloedingen. De ernstigste vormen uiten zich als een ‘sepsis-like illness’ met een ernstig ‘capillary-leak syndrome’. Dit moet door vulling behandeld worden. 27.4

Brucellose

Brucellose is een wereldwijd voorkomende zoo¨nose die het gevolg is van bijvoorbeeld het nuttigen van door Brucella melintensis of Brucella abortus geı¨nfecteerde rauwe geitenmelk of geitenkaas; ook andere in het wild levende zoogdieren hebben echter elk hun eigen species van Brucella en kunnen dus de ziekte overbrengen. Hierdoor komt het regelmatig voor onder veehouders en in het algemeen allen die met vlees in aanraking komen, de moslim-

464

Het Pediatrisch Formularium

bevolking die veelal traditioneel slacht en onder Nederlandse families die er een alternatieve leefwijze op nahouden. Diagnose Algemene malaise, koorts en transpireren zijn de meest frequente – maar ook atypische – verschijnselen net als gewichtsverlies en depressie, optredend binnen 2-3 weken na inoculatie. Het koortsverloop kan zowel een chronisch karakter hebben als intermitterend hoog of subfebriel zijn. Splenomegalie, lymfadenopathie, anemie en (in mindere mate) artralgie zijn bekende symptomen van brucellose. Neurobrucellose kan zich presenteren als een meningo-encefalitis, myelopathiee¨n en gedragsveranderingen. De diagnose is vooral anamnestisch maar stijgende serologische titers en het aantonen van Brucella in bijvoorbeeld bloed, beenmerg of ander weefsel bevestigen de diagnose. Behandeling De therapie van brucellose bij kinderen jonger dan 7 jaar bestaat uit een orale kuur met co-trimoxazol (30/6 mg/kg/dag) minimaal 3 weken, en bij kinderen ouder dan 14 jaar uit doxycycline gedurende minimaal 6 weken (omdat Brucella een intracellulaire pathogeen is). Men dient zich ervan bewust te zijn dat de ziekte, zelfs na een langdurende therapie, terug kan komen. 27.5

Diarree bij een kind uit de tropen

Kinderen die recent uit de tropen zijn teruggekomen, hebben vaak een veranderd defecatiepatroon. Diarree kan het gevolg zijn van een veranderd voedingspatroon (kruiden en specerijen, vezelrijke voeding) of van contact met een pathogene verwekker. Het kan echter ook een vorm van tropische spruw of een postenteritissyndroom voortkomend uit intermitterende/recidiverende enteritiden zijn. Diarree kan acuut of chronisch zijn en met of zonder (hoog piekende) koorts verlopen. De meest levensbedreigende vorm is buiktyfus, die niet obligaat gepaard gaat met acute diarree maar wel met hoge koorts. Dit in tegenstelling tot chronische diarree, die vele (gecombineerde) verwekkers en para-infectieuze verschijnselen en een letterlijk slopend verloop voor het kind kan hebben. Chronische diarree komt bij kinderen die juist zijn teruggekeerd uit de tropen relatief het meest voor. Ook hier geldt dat met de zich uitbreidende hiv/aids-epidemie bij

27

Het zieke kind uit de tropen

465

kinderen geadopteerd uit de deze epidemische gebieden men zeker bij chronische diarree een hiv-infectie dient uit te sluiten. Hiv-geı¨nfecteerde kinderen zijn vaak chronisch drager van verschillende soorten schimmelinfecties en parasitaire darminfecties als Cryptosporidium en Isospora, beide nog steeds resistent voor alle beschikbare antmicrobie¨le middelen. Contactinfecties Voor kinderen in Nederland afkomstig uit de tropen zijn de volgende bacterie¨le en parasitaire verwekkers van diarree belangrijk: Vibrio cholerae, Shigella spp., Salmonella paratyphi spp., Salmonella typhi, Entamoeba hystolytica en Giardia lamblia en mildere infecties door Hymenolepis nana en Entamoeba fragilis. Hoewel bacterie¨le infecties met Salmonella spp. en Shigella spp. over de gehele wereld voorkomen, is de prevalentie in de tropen hiervan vele malen groter dan in Nederland. 27.5.1 salmonellosen, campylobacteriosen en shigellosen Bij koortsende kinderen met diarree die terugkeren uit de tropen, dient tyfus te worden uitgesloten. Ook Campylobacter spp. en Shigella spp. kunnen een op tyfus gelijkend beeld veroorzaken. Buiktyfus, veroorzaakt door Salmonella typhi na een incubatietijd van ongeveer 14 dagen, is een ernstige ziekte die direct behandeling behoeft. Het uit zich in hoge koorts, hoofdpijn, diarree of obstipatie, algemene malaise en anorexie. Respiratoire klachten, roseolae, splenomegalie, een continu hoge koorts en een delirisch gedrag kenmerken de tweede week. De gastro-intestinale verschijnselen kunnen zo erg zijn dat de platen van Peyer perforeren, hetgeen leidt tot bloedingen en een septische acute buik die letaal kan aflopen. In tegenstelling tot de andere salmonellosen kan besmetting met Salmonella (para)typhi en S. enteritides leiden tot een sepsismeningitis of septische artritiden/osteomyelitiden. Laatstgenoemde zijn beruchte complicaties bij kinderen met een homozygote sikkelcelziekte (SS); ze kunnen zich reeds op de jonge peuterleeftijd voordoen bij zowel kinderen met als zonder sikkelcelziekte. Shigellose is eveneens een kosmopolitische ziekte die veelal vanuit de tropen wordt geı¨mporteerd en gepaard gaat met krampende buikpijn en frequente sanguinomucopurulente waterige defecatie. Gewrichtsklachten en oogafwijkingen (iridocyclitis) worden frequent gezien bij shigellosen.

466

Het Pediatrisch Formularium

Diagnose Bij verdenking op febris typhoidea blijft de bloedkweek het belangrijkste diagnosticum. Salmonellosen leiden vaak tot leukopenie, en sneller dan de andere bacterie¨le verwekkers van diarree tot bacterie¨mie en sepsis. Diarree is niet obligaat bij tyfus. De vroeger veel gebruikte Widal-test heeft weinig waarde meer in de diagnostiek van buiktyfus. Herhaald kweken van feces is noodzakelijk om de verschillende bacterie¨le verwekkers aan te tonen. Behandeling Salmonellosen, campylobacteriosen en shigellosen bij kinderen jonger dan 3 maanden dienen altijd met antibiotica te worden behandeld; dit geldt ook voor oudere kinderen indien er sprake is van een sepsis. Indien niet invasief, hoeven oudere kinderen hiervoor niet met antibiotica te worden behandeld. Salmonella spp.kunnen goed worden bestreden met een derdegeneratie cefalosporine of chlooramfenicol (alleen geı¨ndiceerd bij kinderen > 8 jaar in Nederland, elders in de tropen is dit voor alle kinderen als WHO-therapie geadviseerd). Campylobacter jejuni dient bestreden te worden met claritromycine. Immuungecompromitteerde kinderen of zij die een sepsismeningitis veroorzaakt door Campylobacter jejuni hebben, dienen, afhankelijk van de leeftijd, behandeld te worden met gentamicine, chlooramfenicol of een derdegeneratie cefalosporine. Shigellosen, indien behandeling behoevend, reageren nog goed op co-trimoxazol of naladixinezuur. Maar bij kinderen uit Afrika en Azie¨ dient men verdacht te zijn op multiresistentie, zelfs tegen een tweedegeneratie cefalosporine; in dat geval is men aangewezen op quinolonen (cave de leeftijd!). 27.5.2 nematoden Ascaris lumbricoides is de meest frequent voorkomende spoelworm die een bont beeld van vage buikklachten, zoals kolieken en invaginatie, kan veroorzaken. Indien de larven van A. lumbricoides in de longen zitten, kan dit aanleiding geven tot pneumonitis (syndroom van Lo¨ffler) met als gevolg hoesten en benauwdheid. Andere nematoden zijn Ankylostoma duodenale en Nercator americanus, de verwekkers van de anemie veroorzakende mijnwormziekte. De larven van Ankylostoma-soorten die dieren (honden en katten) als gastheer hebben, kunnen bij kinderen door de huid naar binnen dringen en op de plaats waar ze door de huid zijn

27

Het zieke kind uit de tropen

467

gedrongen een maandenlange irriterende jeuk geven (larva cutanea migrans), ‘creeping eruption’. Antihistaminica kunnen de jeuk verlichten; tiabendazol kan de nematode doden. Trichuris trichiura, de zweepworm die in volle derdewereldsteden veelvuldig voorkomt, kan tot ernstige colitis, anus prolaps, anemie en lineaire groeiretardatie leiden, maar wordt in Nederland zelden in zo ernstige vorm aangetroffen bij kinderen. 27.5.3 cestoden Hymenolepis nana, de dwerglintworm, komt frequent voor bij kinderen afkomstig uit de tropen. Een enkele keer ziet men Taenia saginata, de door runderen overgebrachte, en Taenia solium, de door varkens overgebrachte lintworm. Hymenolepis kan symptoomloos aanwezig zijn of zachte ontlasting geven die ondanks therapie hardnekkig kan zijn, aangezien auto-infectie frequent voorkomt. Echinococcus, de blaasworm, heeft het schaap en de mens als tussengastheer en komt vooral in de oostelijke mediterrane gebieden voor bij de wat oudere kinderen. De worm kan cysten vormen die aanleiding kunnen geven tot afsluiting (bijvoorbeeld in de darmen, galwegen, enz.) of leiden tot focale (in de hersenen) klachten en/of allergische reacties. 27.5.4 trematoden De trematode Schistosoma (mansoni, haematobium en japonicum) wordt in de waterrijke tropen veel op de kinderleeftijd gezien. In Nederland is het bij kinderen een weinig voorkomende importziekte. Uit de Schistosoma-eieren komen larven die een zoetwaterslak als tussengastheer hebben. In de slak vindt de vermenigvuldiging plaats en worden cercarie¨n gevormd die weer in het water terechtkomen en door een intacte huid de humane gastheer binnendringen. De pathofysiologie kent een aantal stappen. Binnen enkele uren na de binnendringing van de cercaria worden jeukende papels gevormd, die in een klein percentage van de gevallen 4 tot 6 weken later tot een acuut ziektebeeld over kan gaan in het katayamasyndroom (urticaria, diarree, kortademigheid en hoesten). Cercarie¨n worden voorts naar de lever versleept, alwaar de mannelijke en vrouwelijke vormen genereren en paren; vervolgens worden de eieren via de bloedbaan naar de viscera versleept en zetten zij zich onder granulatieweefselvorming af in onder andere de ovaria, salpinx en blaaswand (S. haematobium) het colon (S. mansoni) of dunne darm (S. japonicum).

468

Het Pediatrisch Formularium

Dit leidt tot een ontstekingsreactie met bloederige afscheiding, zich het meest manifesterend als hematurie en bloederige ontlasting. Behandeling Praziquantel is de medicatie van de eerste keus. S. japonicum met 60 mg/kg tweemaal gedurende een dag, en de andere soorten 40 mg/kg tweemaal gedurende een dag. Dit kan na 3 en 6 maanden worden herhaald. Het katayamasyndroom vereist 60 mg/kg gedurende twee dagen met daaraan toegevoegd een hoge dosis corticosteroı¨den. 27.5.5 parasitosen Bekende protozoe¨n die chronische en acute diarree veroorzaken, zijn Giardia lamblia en Entamoeba histolytica. Entamoeba histolytica is een wereldwijd voorkomende, maar vooral in de tropen endemische, parasiet en verwekker van (toxische) bloederige dysenterie en leverabcessen. Viscerale leishmaniasis wordt, in tegenstelling tot de mucocutane vorm, wel eens gezien in Nederland, met name bij kinderen afkomstig uit Noord-Afrika. Na een incubatieperiode van enkele maanden kan een langdurige periode van koorts en diarree ontstaan die gepaard gaat met algemene malaise, gewichtsverlies, hepatosplenomegalie en lymfadenopathie. 27.5.6 reizigersdiarree Reizigersdiarree, verzamelnaam voor diarree die enkele dagen na aankomst in de tropen ontstaat, komt ook bij kinderen veel voor. Deze vorm van diarree gaat vaak gepaard met misselijkheid, buikkrampen en frequente – vaak waterige en/of brijige – ontlasting. De oorzaak van deze diarree is gelegen in een verandering van enterale flora ten gevolge van een bacterie¨le en/of parasitaire overgroei. Verschillende (combinaties van) micro-organismen, opgedaan in een niet-hygie¨nisch milieu of ten gevolge van het nuttigen van gecontamineerd voedsel, kunnen dit beeld veroorzaken. Het kan een self-limiting karakter hebben, maar ook symptomatische behandeling met orale rehydratie en realimentatie noodzakelijk maken. Het kan ook persisteren en aanleiding geven tot chronische diarree die antimicrobie¨le therapie behoeft. Een noodkuur met co-trimoxazol (cave goede instruc-

27

Het zieke kind uit de tropen

469

tie!) kan worden meegegeven; ciprofloxin is geen middel van eerste keus bij kinderen. Tropische spruw ofwel bacterie¨le overgroei van de dunne darm is een malabsorptiesyndroom dat in de acute fase leidt tot waterdunne en krampende diarree, bijna altijd gevolgd door macroscopische steatorroe. Hierdoor veroorzaakt het snel vermagering, algemene malaise en futloosheid. Dit beeld komt bij wereldreizigers vaker voor bij adolescenten dan bij jonge kinderen. Giardia lamblia en/of anaerobe micro-organismen worden vaak gevonden in het duodenumaspiraat van deze patie¨nten. Een vijfdaagse kuur met metronidazol is een effectieve therapie voor beide. Voorts dienen foliumzuur (5 mg/dag) en andere vet- en wateroplosbare vitaminen gegeven te worden naast die¨tetaire suppletie met hoge-energievoeding/macronutrie¨nten (om de door malabsorptie veroorzaakte nutrie¨ntdeficie¨ntie te herstellen). Van de vele virale oorzaken van diarree dient, naast de zeer frequent voorkomende rotavirus-gastro-enteritis, hepatitis te worden genoemd. Hepatitis A is een van de meest voorkomende ziekten onder Europeanen in de tropen. Hepatitis B als tropische ziekte komt in Nederland weinig voor, maar is met prevalentiecijfers tot 15% in de tropen endemisch. Artralgie, urticaria, maculopapuleuze huidafwijkingen komen vaak eerder voor dan de gastro-intestinale verschijnselen bij de kinderen die zijn besmet met het hepatitisvirus. Voor beide vormen van hepatitis is een goede vaccinatie beschikbaar. Diagnose De anamnese is van vitaal belang. Komt het kind uit een omgeving waar meerdere personen hoge koorts en diarree hadden (zoals bij buiktyfus), of heeft het mogelijk vies water of gecontamineerd voedsel genuttigd? Hoe is de consistentie, kleur en geur van de ontlasting? Is er bijmenging van bloed en/of mucus zijn belangrijke criteria. Is er koorts, met of zonder kolieken en tenesmi? Waar is de buikpijn gelokaliseerd, wat is de duur van de pijn en diarree? Kweken, viraal en bacterieel, en herhaald parasitologisch onderzoek van de feces zijn de belangrijkste diagnostische hulpmiddelen.

470

Het Pediatrisch Formularium

Behandeling De behandeling van acute diarree is erop gericht binnen een korte termijn het water- en elektrolytenverlies teniet te doen en zo mogelijk en/of wenselijk de infectieuze verwekker te elimineren met antimicrobie¨le middelen. Orale rehydratie kan de noodzaak van intraveneuze rehydratie voorkomen. Voor antidiarrhoica, anti-emetica of kaoline-pectine- of actieve koolpreparaten is geen enkele plaats! Bij chronische diarree zal men ook door malabsorptie, sekwestratie en katabolisme veroorzaakte nutrie¨ntverlies teniet moeten doen door hyperalimentatie en nutrie¨ntsuppletie. Ondervoeding als gevolg van (geprotraheerde) diarree is een nog steeds miskend syndroom. Een overzicht van antimicrobie¨le therapie van in de tropen geı¨nitieerde diarree is weergegeven in tabel 27.6. Antimicrobie¨le therapie voor bacterie¨le infecties is noodzakelijk als er een bacterie¨mie of sepsis is opgetreden. Profylaxe en preventie Een goede hygie¨ne is de beste preventie. Strikte adviezen omtrent persoonlijke hygie¨ne en voeding (alleen gekookt en/of gebraden) zijn belangrijk voor ouders van kinderen die naar de tropen vertrekken. Borstvoeding dient te worden gestimuleerd. 27.6

Het hoestende kind uit de tropen

Lagere luchtweginfecties zijn in ontwikkelingslanden doodsoorzaak nummer e´e´n onder jonge kinderen. De etiologie is niet wezenlijk verschillend van die in Nederland. Bij een hoestend kind uit de tropen dient men niet alleen aan een lagere luchtweginfectie te denken maar ook aan een allergische pulmonale reactie (bijvoorbeeld syndroom van Lo¨ffler) ten gevolge van in de tropen veel voorkomende parasitaire enterale infecties. Daarnaast is pulmonale tuberculose een bekende importziekte. 27.6.1 tuberculose Ondanks de succesvolle bestrijding van tuberculose in Nederland is ten gevolge van de immigratie uit gebieden met een hoge prevalentie aan tuberculose gedurende het afgelopen decennium de incidentie van met name longtuberculose gestegen. Kinderen van immigranten of reislustige jongeren die trektochten maken door gebieden met een hoge tuberculoseprevalentie zijn ‘at risk’.

27

Het zieke kind uit de tropen

Tabel 27.7

471

Verwekkers en antimicrobie¨le therapie voor tropische infectieziekten die regelmatig bij kinderen in Nederland worden gezien

verwekker

therapie (maximale) dosering en duur

nematodeninfecties mebendazol

200 mg/dag p.o. in 2 doses gedurende 3 dagen

Taenia saginata/solium praziquantel

10 mg/kg eenmalige dosis p.o.

Hymenolepis nana praziquantel

25 mg/kg eenmalige dosis p.o.

Echinococcus granulosum albendazol

15 mg/kg/dag in 2 doses gedurende28 dagen; max. 800 mg/dag

Entamoeba histolytica diloxanide

– –

asymptomatische dragers: 20 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 10 dagen p.o. amoebendysenterie: behandeld door een weefsel- en vervolgens een contactamoebicide

weefselsamoebiciden tinidazol

50 mg/kg/dag 1 dd p.o. gedurende 5 dagen of

metronidazol

50 mg/kg dag in 3 doses gedurende 5 dagen

contactamoebiciden

vervolgens:

clioquinol

15 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 10 dagen of

diloxanide

25 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 10 dagen p.o –

amoebenabces (extra-intestinaal): bij minder grote abcessen oraal als boven tinidazol of metronidazol of bij grote abcessen aspirate van de abcesinhoud gecombineerd met metronidazol 25 mg/ kg/dag i.v. in 3 doses gedurende 5 dagen

Giardia lamblia tinidazol

50/mg/kg eenmalig p.o.; max. 2.000 mg

metronidazol

50 mg/kg/dag gedurende 3 dagen p.o

472

Het Pediatrisch Formularium

verwekker

therapie (maximale) dosering en duur

Trichuris trichiuria Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Ancylostoma duodenale Necator americanus

al deze nematoden kunnen worden behandeld met mebendazol 200 mg/dag in 2 doses gedurende 3 dagen

bacteriosen Salmonella (para)typhi amoxicilline

100 mg/kg/dag 4 dd i.v. of p.o.

of derdegeneratie cefalosporine, bijvoorbeeld cefotaxim

150 mg/kg/dag i.v. in 4 doses, max. 12 g

Brucella melitensis/abortus kinderen < 14 jaar:

co-trimoxazol 30/6 mg/kg/dag in 4 doses gedurende 6 weken; max. 1600/320 mg/dag

kinderen > 14 jaar:

doxycycline 4 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 6 weken; max. 200 mg/dag

Mycobacterium tuberculosis isoniazide

5 mg/kg/dag 1 dd p.o.; max. 300 mg/dag

rifampicine

10 mg/kg/dag 1 dd p.o.; max. 1,2 g/dag

pyrazinamide

30 mg/kg/dag 1 dd; max. 2 g/dag

ethambutol

15-20 mg/kg/dag 1 dd p.o.; max. 2,5 g/dag

Campylobacter jejuni claritromycine

15 mg/kg/dag in 2 doses

Shigella spp co-trimoxazol

10-50 mg/kg/dag p.o. of i.v. in 2 doses

of amoxicilline

100 mg/kg/dag i.v. of p.o. in 4 doses

Met de toename van de multiresistente (MDR of XDR) tuberculose dienen kinderen die slecht reageren op de conventionele antituberculostatica altijd tijdig mee beoordeeld te worden door een kinderinfectioloog dan wel tuberculosearts, en dient zo mogelijk altijd voorafgaand aan de therapie een (geı¨nduceerde)

27

Het zieke kind uit de tropen

473

sputumkweek en sputum op PCR ingezet te worden. Kinderen krijgen tuberculose van volwassenen, zelf verspreiden zij de ziekte zelden. (Oudere) kinderen uit de tropen die langdurig hoesten kunnen een pulmonale tuberculose hebben op basis van een reactivatie en dan dient altijd hiv te worden uitgesloten. Bij kinderen geı¨nfecteerd met hiv is de presentatie van tuberculose onvoorspelbaar anders: extrapulmonale tuberculose komt veel vaker voor en ook caverneuze tuberculose veelal door de gehele long verspreid is veelvoorkomend. Zelden presenteert tuberculose bij deze hiv-geı¨nfecteerde kinderen zich als een primair complex. Diagnose Algemene malaise, koorts, hoesten gedurende een langere (meer dan 14 dagen) periode, nachtzweten, anorexie en gewichtsverlies moeten aan tuberculose doen denken. In tegenstelling tot de ftisis (hemoptoe¨ als gevolg van pulmonale tbc) bij volwassenen staan bij kinderen de primaire haarden, het primaire complex in de longen, meningitis en spinale tuberculose en hematogene (miliare tuberculose) verspreiding op de voorgrond. Alle mogelijke contacten met hoestende volwassen patie¨nten dienen te worden uitgevraagd. Bovendien vindt men geregeld minder specifieke symptomen zoals flyctenarenconjunctivitis en erythema nodosum. Beeldvormende diagnostiek, bacteriologisch sputumonderzoek (bij jonge kinderen gedurende 3 dagen een nuchter maagaspiraat of een bronchoscopie met lavage) op zuurvaste staafjes, kweken volgens Lo¨wenstein, en meer recent een specifiek PCR-onderzoek zijn, naast infectieparameters en een mantouxtest, de geijkte diagnostische parameters. De mantouxtest (0,1 ml PPD intracutaan na 72 uren afgelezen) met een induratie van 5-10 mm geldt als dubieus en indien de kwaddel groter is dan 10 mm is dit bewijzend voor een doorgemaakte tuberculose. Bij hiv-geı¨nfecteerde kinderen is een mantouxreactie > 5 mm bewijzend voor tuberculose. Deze test dient o´o´k gedaan te worden bij kinderen die al eens een BCG-vaccinatie hebben ontvangen. Oorzaken van een foutnegatieve mantouxreactie zijn immuungecompromitteerdheid, intercurrente virale infecties (mazelen/waterpokken, enz.), ondervoeding, atopische constitutie, hiv/aids, vaccinatie met het levende poliovaccin en lijden aan actieve tuberculose. Indien het kind hiv heeft dient eerst de tuberculose te worden behandeld en kan men twee weken later

474

Het Pediatrisch Formularium

beginnen met HAART (highly active antiretroviral therapy) om een ernstig, mogelijk levensbedreigend, IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) beeld te voorkomen. Behandeling Recentelijk heeft de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, met de introductie van DOTS (Direct Observed Treatment-Short Course) een kortere, therapie geı¨ntroduceerd om resistentieontwikkeling te voorkomen en een betere therapietrouw, met name onder allochtonen en degenen die minder goed bereikbaar zijn voor de reguliere gezondheidszorg, te bevorderen. Een combinatiekuur van vier middelen is, indien de maandelijks verrichte bacteriologische controle van het sputum negatief is, afdoende. Indien bij de aanvang van de therapie het resistentiepatroon nog niet bekend is, wordt nu geadviseerd om gedurende twee maanden een combinatie van vier middelen, te weten isoniazide (5 mg/kg/dag oraal, 20 mg/kg/dag bij tuberculeuze meningitis), rifampicine (10 mg/kg/dag oraal, 20 mg/kg/ dag bij tuberculeuze meningitis), pyrazinamide (30 mg/kg/dag oraal, 40 mg/kg/dag bij tuberculeuze meningitis) en – sinds kort – ethambutol (15-20 mg/kg/dag oraal; bij jonge kinderen maximaal 15 mg/kg/dag) te geven. Om een zo hoog mogelijke spiegel te krijgen voor de zich langzaam delende mycobacterie¨n is eenmaal daags oraal doseren gewenst en mogelijk. Bij zowel pulmonale als bot-, meningeale en miliaire tuberculose kan de therapie na twee maanden worden gereduceerd tot de combinatie rifampicine en isoniazide, een combinatie die wordt gecontinueerd tot de zes maanden vol zijn. Met de invoering van deze orale quadrupele therapie is de bewerkelijke intramusculaire therapie met streptomycine op de achtergrond geraakt. Indien de patie¨nt al eerder is behandeld voor tuberculose, wordt toevoeging van het vijfde middel amikacine gedurende de eerste fase van twee maanden geadviseerd. Tuberculostatica gaan over in de moedermelk. Hoewel nadelige effecten hiervan op de zuigeling niet bekend zijn, moet terughoudend worden opgetreden in verband met de mogelijk gecompromitteerde klaring van deze middelen in de jonge zuigeling. Tijdens het gebruik van ethambutol is het voorkomen van neuritis optica beschreven zodat oogheelkundige controles gewenst zijn. Voor alle tuberculostatica geldt dat de dosering dient te worden aangepast aan de nier- en of leverfunctie. Deze func-

27

Het zieke kind uit de tropen

475

ties behoren, gezien dit potentie¨le toxische effect, gedurende de therapie maandelijks te worden gecontroleerd. Van met name isoniazide en rifampicine zijn interacties bekend met andere farmaca. In verband met de mogelijke neurotoxiciteit van INH dienen deze kinderen additioneel dagelijks 10 mg/dag pyridoxine (vitamine B6) te ontvangen. Preventie en profylaxe Kinderen die in contact zijn met een (behandelde) pulmonale tuberculosepatie¨nt, en (nog) een negatieve tuberculinereactie hebben, dienen gedurende een halfjaar INH-profylaxe (5 mg/kg) te ontvangen. Indien van mogelijke resistentie sprake is, dient rifampicine (10 mg/kg) hieraan te worden toegevoegd. Aan allochtone jonge kinderen die in Nederland geboren zijn en het thuisland van hun ouders gaan bezoeken wordt gewoonlijk door de GGD, indien tuberculose in het thuisland een prevalente ziekte is, voor die reis een BCG-vaccinatie gegeven. Van een BCGitis kan sprake zijn als de BCG-inoculatieplaats ulcererend indureert of het aanliggende lymfeklierstation mee gaat reageren door suppuratie. Men kan het kind dan gedurende drie maanden behandelen met bovengenoemde INH-profylaxe. Indien het een groot kliergebied betreft en dit ondanks therapie met INH langdurig aanhoudt, kan een chirurgisch toilet worden overwogen. In beide gevallen dient vervolgens een mantouxtest te worden afgenomen om de resterende en bedoelde immuniteit te beoordelen. Consultatie over tropische kinderziekten Academisch Medisch Centrum Emma Kinderziekenhuis (dr. M. Boele van Hensbroek) en het Tropencentrum Meibergdreef 9 1105 AX Amsterdam-ZO T (020) 566 91 11/566 33 30 Haga Ziekenhuizen, locatie Juliana Kinderziekenhuis (A.H.J. van Meurs) Postbus 60604 2506 LP Den Haag T (070) 312 72 00

Deel 5 Bijlagen

Geneesmiddelenoverzicht

Dit overzicht is gebaseerd op het Farmacotherapeutisch Kompas online, geraadpleegd december 2009. Acetylsalicylzuur: Acetylsalicylzuur Tabletten 500 mg [Diverse fabrikanten] (Tablet 500 mg) Alka-Seltzer [Bayer] (als Na-zout, Bruistablet 324 mg. Bevat 442 mg natrium. Bevat tevens citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat); Aspe´gic [Sanofi-Synthelabo] (als lysineverbinding, Poeder voor injectievloeistof 500 mg; 500 mg met solvens 5 ml). Aspirine [Bayer] (Kauwtablet 500 mg, Tablet 100 mg, 500 mg (als Nazout) Bruistablet ‘C’ 400 mg. Bevat 502 mg natrium. Bevat tevens ascorbinezuur 240 mg, citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat); Aspro [Roche Consumer Health] (Tablet 320 mg (als Na-zout) Bruistablet ‘Bruis’ 500 mg. De bruistablet bevat 250 mg natrium. Bevat tevens citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat) Aciclovir: Aciclovir Injecties/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 200 mg, 400 mg, 800 mg; Tablet ‘Disper’ 200 mg, 400 mg, 800 mg; Poeder voor infusievloeistof 250 mg; Concentraat voor oplossing voor infusie 25 mg/ml) Zovirax oraal [GSK] (Suspensie 40 mg/ml; Tablet, dispergeerbaar 200 mg, 400 mg, 800 mg) Acitretine: Neotigason [Roche] (Capsule 10 mg, 25 mg) Adenosine: Adenocor [Sanofi-Aventis] (Injectievloeistof (i.v.) 3 mg/ml) Albendazol: Eskazole [GSK] (Tablet 400 mg) Alemtuzumab: MabCampath [Genzyme] (Concentraat voor oplossing voor i.v. infusie 30 mg/ml) Alimemazine: Nedeltran [Aventis Pharma] ((als tartraat) Tablet 5 mg) Amitriptyline: Amitriptyline Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 10 mg, 25 mg) Sarotex [Lundbeck] (Capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 25 mg, 50 mg; Tablet, omhuld 25 mg) Tryptizol [MSD] (Tablet 25 mg, 50 mg) Amoxicilline: Amoxicilline capsule/druppels/infecties/suspensie/tabletten [Diverse fabrikanten] (als trihydraat, Capsule 250 mg, 375 mg, 500 mg. Poeder voor druppelvloeistof, suikervrij 100 mg/ml; 20 ml. Poeder voor suspensie, suikervrij 25 mg/ml; 100 ml. Poeder voor suspensie,

480

Het Pediatrisch Formularium

suikervrij 50 mg/ml; 100 ml. Tablet ‘Disper’ 250 mg, 375 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg. Bevat aspartaam. Tablet ‘Disper’ 250 mg, 375 mg, 500 mg, 750 mg. Zonder aspartaam. (als Na-zout) Poeder voor injectievloeistof 250 mg, 500 mg, 1000 mg. Bevat per 100 mg poeder 5,98 mg natrium) Amoxicilline/clavulaanzuur: Amoxicilline/Clavulaanzuur Suspensie/ Tabletten [Diverse fabrikanten] (Poeder voor injectievloeistof ‘500/50’; Poeder voor injectievloeistof ‘500/100’; Poeder voor injectievloeistof ‘1000/100’; Poeder voor injectievloeistof ‘1000/200’; Poeder voor infusievloeistof ‘2000/200’; Poeder voor orale suspensie; Poeder voor orale suspensie (forte); Tablet ‘500/125’; Tablet ‘875/125’; Tablet ‘250/62,5’, dispergeerbaar; Tablet ‘500/125’, dispergeerbaar; Tablet ‘875/125’, dispergeerbaar. Bevat per tablet amoxicilline (als trihydraat) 875 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg) Augmentin [GSK] (Poeder ter bereiding van druppels; Poeder voor injectievloeistof ‘500/50’; Poeder voor injectievloeistof ‘500/100’; Poeder voor injectievloeistof ‘1000/ 100’; Poeder voor injectievloeistof ‘1000/200’; Poeder voor infusievloeistof ‘2000/200’; Suspensie; Suspensie forte; Tablet ‘500/125’; Tablet ‘875/125’) Forcid [Astellas] (Tablet ‘250/62,5’; Tablet ‘500/125’) Amoclan [Katwijk] (Tablet ‘500/125’) Artemether/lumefantrine: Riamet [Novartis] (Tablet, bevat artemether 20 mg, lumefantrine 120 mg) Ascorbinezuur: Ascorbinezuur Injecties [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 100 mg/ml) Ascorbinezuur Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 50 mg, 100 mg, 250 mg, 500 mg) C-Will [Will-Pharma] (Capsule met gereguleerde afgifte 500 mg) Dayvital [Will-Pharma] (Capsule met gereguleerde afgifte 500 mg) Asparaginase: Paronal [Christiaens] (Poeder voor injectievloeistof 10.000 IE) Atovaquon/proguanil: Malarone [GSK] (Tablet, omhuld) Malarone Junior [GSK] (Tablet, omhuld) Azitromycine: Azyter [Thea] (Oogdruppels 15 mg/g tube 0,25 g) BCG-vaccin: BCG-vaccin SSI [Nederlands Vaccin Instituut] (Poeder voor injectievloeistof; flesje voor 10 doses. Bevat per dosis a` 0,1 ml, na resuspensie: Mycobacterium bovis 0,075 mg, overeenkomend met 0,3– 1,2 miljoen levende bacterie¨n per vaccindosis) Beclometason: Beclometason Dosisaerosol/Inhalatiepoeder [Diverse fabrikanten] (Dosisaerosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 50 microg/dosis; Dosisaerosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 100 microg/dosis; Dosisaerosol CFKvrij ‘Inhalator’ 250 microg/dosis; Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ 100 microg, 200 microg, 400 microg) Qvar [IVAX] (Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Inhalator’ 50 microg/dosis; Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met masker’ 50 microg/dosis; Dosisaero-

Geneesmiddelenoverzicht

481

sol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met mondstuk’ 50 microg/ dosis; Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Inhalator’ 100 microg/dosis; Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met mondstuk’ 100 microg/dosis; Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met masker’ 100 microg/dosis; Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Autohaler’ 50 microg/dosis; Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Autohaler’ 100 microg/dosis) Beclometason Klysma FNA [FNA] (Klysma (0,003%) 0,03 mg/g) Beclometason Neusspray [Diverse fabrikanten] (Neusspray 50 microg/dosis) Benzathinebenzylpenicilline: Penidural [Astellas] (Poeder voor injectievloeistof. Bevat benzathinebenzylpenicilline 1.200.000 IE) Benzoylperoxide: Benzac W [Galderma] (Hydrogel (5%) 50 mg/g; Hydrogel (10%) 100 mg/g) Benzoylperoxide Hydrogel [Diverse fabrikanten] (Hydrogel (5%) 50 mg/g; Hydrogel (10%) 100 mg/g) Betamethason: Celestone [Schering-Plough] (Tablet 0,5 mg; Injectievloeistof voor i.v., i.m. en lokale injectie 4 mg/ml; Injectievloeistof voor i.m. en lokale injectie ‘Chronodose’ 5,7 mg/ml) Betamethasondipropionaat: Diprosone [Schering-Plough] (Cre`me (0,05%) 0,64 mg/g; Lotion (0,05%) 0,64 mg/ml; Zalf (0,05%) 0,64 mg/ g) Betamethasonvaleraat: Betamethason Cre`me/Lotion/Zalf [Diverse fabrikanten] (Hydrofiele cre`me (0,1 %) 1 mg/g; Hydrofobe zalf (0,1%) 1 mg/ g; Lotion (0,1%) 1 mg/g) Betnelan [GSK] (Huidemulsie (0,1%) 1 mg/g; Hydrofiele cre`me (0,1%) 1 mg/g; Hydrofobe zalf (0,1%) 1 mg/g; Lotion (0,1%) 1 mg/g) Bevacizumab: Avastin [Roche] (Concentraat voor infusievloeistof 25 mg/ ml, 4 ml, 16 ml) Bifonazol: Mycospor [Bayer] (Cre`me (o/w) (1%) 10 mg/g; 15 g. Bevat cetylstearylalcohol) Bleomycine: Bleomycine Injecties [Diverse fabrikanten] (Poeder voor injectievloeistof 15 USP-E) BMR-vaccin: BMR-vaccin [Nederlands Vaccin Instituut] (Poeder voor injectievloeistof; 1 dosis + 0,5 ml oplosmiddel, 10 doses + 5 ml oplosmiddel. Bevat levend verzwakt bofvirus (stam Jeryl Lynn) ten minste 5000 p.f.u. (= ‘plaque forming unit’), levend verzwakt mazelenvirus (stam Moraten) ten minste 1000 p.f.u., levend verzwakt rubellavirus (stam Wistar RA 27/3) ten minste 1000 p.f.u.. Bevat tevens sorbitol en gelatine als stabilisatoren) M-M-R VAXPRO [Sanofi Pasteur MSD] (Poeder voor injectievloeistof; 1 dosis + 0,5 ml oplosmiddel. Bevat levend verzwakt bofvirus (stam Jeryl Lynn) ten minste 12,5 6 103 CCID50 (‘cell culture infectious doses’), levend verzwakt Enders’ Edmonston-mazelenvirus ten minste 103 CCID50, en levend verzwakt rubellavirus (stam Wistar RA 27/3) ten minste 103 CCID50. Bevat

482

Het Pediatrisch Formularium

tevens sorbitol en sporen neomycinesulfaat) PRIORIX [GlaxoSmithKline] (Poeder voor injectievloeistof; 1 dosis + 0,5 ml oplosmiddel. Bevat levend verzwakt bofvirus (stam Jeryl Lynn) ten minste 103,7 CCID50 (‘cell culture infectious doses’), levend verzwakt Schwarzmazelenvirus ten minste 103 CCID50, en levend verzwakt rubellavirus (stam Wistar RA 27/3) ten minste 103 CCID50. Bevat tevens sorbitol en sporen neomycinesulfaat) Broomhexine: Bisolvon [Boehringer Ing] (Drank ‘Elixer’ 0,8 mg/ml; Drank ‘Elixer forte’ 1,6 mg/ml; Druppelvloeistof 2 mg/ml; Tablet 8 mg) Broomhexine drank/tabletten [Diverse fabrikanten] (Drank 0,8 mg/ml; Drank ‘forte’ 1,6 mg/ml; Tablet 8 mg) Hoestdrank/-tabletten bij vastzittende hoest [Healthypharm] (Drank 0,8 mg/ml; Drank 1,6 mg/ml; Tablet 8 mg) Budesonide: Budenofalk [Tramedico] (Capsule met gereguleerde afgifte 3 mg) Entocort [AstraZeneca] (Capsule met gereguleerde afgifte 3 mg; Tablet voor klysma 2,3 mg). Budesonide Dosisaerosol/Inhalatiepoeder [Diverse fabrikanten] (Dosisaerosol ‘CFK-vrij’ 200 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ 100 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ 200 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ 400 microg/ dosis; Inhalatiepoeder ‘Easyhaler’ 200 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Easyhaler’ 400 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 200 microg; Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 400 microg/dosis; Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ 200 microg, 400 microg, 800 microg) Pulmicort [AstraZeneca] (Dosisaerosol CFK-vrij 50 microg/dosis; Dosisaerosol CFK-vrij ‘Nebuhaler’ 50 microg/dosis; Dosisaerosol CFK-vrij 200 microg/dosis; Dosisaerosol CFK-vrij ‘Nebuhaler’ 200 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 100 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 200 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 400 microg/ dosis; Inhalatievloeistof ‘Respules’ 125 microg/ml; Inhalatievloeistof ‘Respules’ 250 microg/ml; Inhalatievloeistof ‘Respules’ 500 microg/ ml). Budesonide Neusspray [Diverse fabrikanten] (Neusspray 50 microg/dosis; Neusspray 100 microg/dosis) Rhinocort [AstraZeneca] (Nasaal inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 100 microg/dosis; Neusspray 32 microg/dosis; Neusspray 64 microg/dosis) Buprenorfine: BuTrans [Mundipharma] (Pleister met gereguleerde afgifte 5 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte 10 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte 20 microg/uur) Temgesic [Schering-Plough] (Injectievloeistof 0,3 mg/ml; Oromucosale tablet ‘SL’ 0,2 mg) Transtec [Grnenthal] (Pleister met gereguleerde afgifte 35 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte 52,5 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte 70 microg/uur) Busulfan: Busilvex [Pierre Fabre] (Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ ml) Myleran [GSK] (Tablet 2 mg)

Geneesmiddelenoverzicht

483

Captopril: Captopril Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg) Carbamazepine: Carbamazepine Tabletten/Suspensie [Diverse fabrikanten] (Suspensie (suikervrij) 20 mg/ml; Tablet 100 mg, 200 mg; Tablet met gereguleerde afgifte 200 mg, 400 mg) Tegretol [Novartis] (Stroop (suikervrij) 20 mg/ml; Tablet 100 mg, 200 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘CR Divitab’ 200 mg, 400 mg) Carbimazol: Carbimazol Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 5 mg) Carboplatine: Carboplatine Injecties [Mayne] (Concentraat voor infusievloeistof ‘Oncotain’ 10 mg/ml) Carbosin [Pharmachemie] (Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml) Cefotaxim: Cefotaxim Injectievloeistof [Diverse fabrikanten] (als Na-zout, Poeder voor injectievloeistof (i.m./i.v.) 500 mg, 1000 mg. Poeder voor injectievloeistof (i.m./i.v.) 1000 mg; met solvens 4 ml. Poeder voor injectievloeistof (i.m./i.v.) 2000 mg; met solvens 10 ml. De poeders bevatten: natrium 50 mg/g) CLAFORAN [Aventis Pharma] (als Nazout) Poeder voor injectievloeistof (i.m./i.v.) 250 mg, 500 mg, 1000 mg. Bevat natrium 50 mg/g) Ceftriaxon: Ceftriaxon Infusie [Diverse fabrikanten] (Poeder voor oplossing voor injectie/infusie 500 mg, 1000 mg, 2000 mg) Rocephin [Roche] (Poeder voor i.v. infusievloeistof 2000 mg; Poeder voor i.m. injectievloeistof 1000 mg; Poeder voor i.v. injectievloeistof 1000 mg) Cefuroxim: Cefuroxim Injecties [Diverse fabrikanten] (Poeder voor injectievloeistof 750 mg, 1500 mg) Zinacef [GSK] (Poeder voor infusievloeistof ‘Infuus’ 1500 mg; Poeder voor injectievloeistof 250 mg, 750 mg, 1500 mg) Cetirizine: Cetirizine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet, omhuld 10 mg; Drank 1 mg/ml) Prevalin Allerstop [Chefaro] (Tablet, omhuld 10 mg ) Reactine [Pfizer] (Tablet, omhuld 10 mg) Zyrtec [UCB] (Drank 1 mg/ml; Tablet 10 mg) Chlooramfenicol: Chlooramfenicol Minims [Chauvin] (Oogdruppels (0,5%) 5 mg/ml) Chlooramfenicol Oogdruppels/Oogzalf [Diverse fabrikanten] (Oogdruppels (0,4%) 4 mg/ml; Oogdruppels (0,5%) 5 mg/ml; Oogzalf (1%) 10 mg/g) Chloorhexidine: Chloorhexidine Cre`me/Oplossing/Spiritus [FNA] (Alcoholische oplossing (0,5%) 5 mg/ml; Cre`me (1%) 10 mg/g; Oplossing (1%) 10 mg/ml) Hibiscrub [SSL Healthcare] (Zeepoplossing 40 mg/ml) Hibisol [SSL Healthcare] (Oplossing 5 mg/ml) Sterilon [Boots] (Applicatievloeistof 10 mg/g; Hydrofiele cre`me 10 mg/g; Huidspray 10 mg/g) Urogliss-S [Montavit] (Gel voor urethraal gebruik 0,5 mg/g) Choriongonadotrofine: Pregnyl [Organon] (Poeder voor injectievloeistof 500 IE; Poeder voor injectievloeistof 1500 IE; Poeder voor injectievloeistof 5000 IE)

484

Het Pediatrisch Formularium

Choriongonadotrofine alfa: Ovitrelle [Serono] (Injectievloeistof 500 microg/ml) Ciclosporine: Neoral [Novartis] (Capsule 25 mg, 100 mg; Drank 100 mg/ ml) Sandimmune [Novartis] (Concentraat voor infusievloeistof 50 mg/ ml) Cisplatine: Cisplatine Infusievloeistof [Diverse fabrikanten] (Concentraat voor infusievloeistof 0,5 mg/ml; Concentraat voor infusievloeistof ‘oncosafe’ 0,5 mg/ml; Concentraat voor infusievloeistof ‘oncosafe’ 1 mg/ml; Concentraat voor infusievloeistof ‘onco-tain’ 1 mg/ml) Platosin [Pharmachemie] (Injectievloeistof 1 mg/ml) Claritromycine: Klacid [Abbott] (Granulaat voor suspensie 25 mg/ml; Granulaat voor suspensie 50 mg/ml; Tablet 250 mg, 500 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘SR’ 500 mg) claritromycine [Diverse fabrikanten] (Granulaat voor suspensie 25 mg/ml; Granulaat voor suspensie 50 mg/ml; Tablet 250 mg, 500 mg) Clarosip [Grnenthal] (Granulaat voor suspensie 125 mg; Granulaat voor suspensie 187,5 mg; Granulaat voor suspensie 250 mg) Clemastine: Tavegil [Novartis CH] (Injectievloeistof 1 mg/ml; Tablet 1 mg) Clindamycine: Clindamycine gel/lotion FNA [FNA] (Gel 10 mg/g; Lotion 10 mg/ml) Dalacin-T [Pfizer] (Lotion (1%) 10 mg/ml) Clobazam: Frisium [Sanofi-Aventis] (Tablet 10 mg, 20 mg) Clobetason: Emovate [GSK] (Cre`me (0,05%) 0,5 mg/g; Zalf (0,05%) 0,5 mg/g)) Clonazepam: Rivotril [Roche] (Druppelvloeistof 2,5 mg/ml; Injectievloeistof 1 mg/ml; Tablet 0,5 mg, 2 mg) Clotrimazol: Canesten foot [Bayer] (Cre`me, hydrofiel 10 mg/g; Huidspray 10 mg/ml; Strooipoeder 10 mg/g) Canesten skin [Bayer] (Cre`me, hydrofiel 10 mg/g) Clotrimazolcre`me [Diverse fabrikanten] (Cre`me, hydrofiel 10 mg/g) Codeı¨ne: Bronchicum Extra Sterk [Novum Pharma] (als fosfaat) Stroop 0,39 mg/ml; 100 ml, 200 ml. Bevat tevens per ml: 280 mg honing, 270 mg saccharose en 140 mg glucose) Codeı¨ne Tabletten [Diverse fabrikanten] (als hydrochloride of fosfaat) Tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg) Melrosum Extra Sterk [Novum Pharma] (als fosfaat) Stroop 0,39 mg/ ml; 100 ml. Bevat tevens per ml: 280 mg honing, 270 mg saccharose en 140 mg glucose) Colecalciferol: Colecalciferol Drank FNA [FNA] (Drank 50.000 IE/ml; flacon met doseerspuit 100 ml). Devaron [Valwater] (Tablet 400 IE) Cortison: Cortison Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 5 mg, 25 mg) Co-trimoxazol: Bactrimel [Roche] (Concentraat voor infusievloeistof 96 mg/ml; Suspensie, suikervrij 48 mg/ml) Co-Trimoxazol Suspensie/ Tabletten [Diverse fabrikanten] (Suspensie 48 mg/ml; Tablet, voor

Geneesmiddelenoverzicht

485

kinderen 120 mg; Tablet 480 mg; Tablet ‘Forte’ 960 mg) Cre`me [Organon] (Ovule 0,5 mg; Vaginale cre`me 1 mg/g) Cromoglicinezuur: Allergocrom COMOD neusspray [Ursapharm] (Neusspray 20 mg/ml) Cromoglicinezuur Neusspray [Diverse fabrikanten] (Neusspray 20 mg/ml) Lomusol neusspray [Sanofi-Aventis] (Neusspray 20 mg/ml; Neusspray ‘Forte’ 40 mg/ml) Prevalin [Chefaro] (Neusspray 20 mg/ml; Neusspray ‘Extra sterk’ 40 mg/ml) Vividrin neusspray [Tramedico] (Neusspray 20 mg/ml) Lomudal [Sanofi-Aventis] (Dosisaerosol ‘Forte’ 5 mg/dosis; Inhalatiepoeder in capsule met Eclipse (Inhaler) 20 mg). Nalcrom [Sanofi-Aventis] (Drank 20 mg/ml; Granulaat 100 mg; Granulaat 200 mg) Cyclofosfamide: Endoxan [Baxter] (Tablet, omhuld 50 mg; Poeder voor injectievloeistof 200 mg, 500 mg, 1000 mg) Cytarabine: Alexan [EuroCept] (Injectievloeistof 20 mg/ml; Concentraat voor infusievloeistof 50 mg/ml; Concentraat voor infusievloeistof ‘oncosafe’ 50 mg/ml) Cytarabine Injecties [Diverse fabrikanten] (Concentraat voor infusievloeistof ‘oncotain’ 100 mg/ml; Injectievloeistof ‘oncotain’ 20 mg/ml) Depocyte [SkyePharma] (Suspensie voor injectie met vertraagde afgifte voor uitsluitend intrathecale toediening 10 mg/ ml) Dactinomycine: Lyovac Cosmegen [Ovation] (Poeder voor injectievloeistof 0,5 mg) DaKTP-vaccin/DaKTPHib/DaKTPHibHep-B: Boostrix Polio [GlaxoSmithKline] (Suspensie voor injectie; wegwerpspuit 0,5 ml. Bevat per dosis `a 0,5 ml: difterietoxoı¨d  2 IE, pertussistoxoı¨de 8 microgram, pertussis filamenteus hemagglutinine (FHA) 8 microgram, pertussispertactine 2,5 microgram, tetanustoxoı¨d  20 IE, geı¨nactiveerd gezuiverd poliovirus type 1 40 DE (= D-antigeen eenheden), type 2 8 DE, type 3 32 DE; tevens aluminiumhydroxide 0,5 mg, formaldehyde. Bevat sporen van neomycine en polymyxine B) Infanrix-IPV [GlaxoSmithKline] (Suspensie voor injectie; wegwerpspuit 0,5 ml. Bevat per dosis a` 0,5 ml: difterietoxoı¨d  30 IE, pertussistoxoı¨de 25 microgram, pertussis filamenteus hemagglutinine (FHA) 25 microgram, pertussispertactine 8 microgram, tetanustoxoı¨d  40 IE, geı¨nactiveerd gezuiverd poliovirus type 1 40 DE (= D-antigeen eenheden), type 2 8 DE, type 3 32 DE; tevens aluminiumhydroxide 0,95 mg, formaldehyde. Bevat sporen van neomycine en polymyxine B) Triaxis Polio [Sanofi Pasteur MSD] (Suspensie voor injectie; wegwerpspuit 0,5 ml. Bevat per dosis `a 0,5 ml: gezuiverd difterietoxoı¨d  2 IE, gezuiverd pertussistoxoı¨de 2,5 microgram, gezuiverd pertussis filamenteus hemagglutinine (FHA) 5 microgram, gezuiverde pertussis fimbriae agglutinogenen 2 + 3 (FIM) 5 microgram, gezuiverd pertussispertactine 3 microgram, gezuiverd tetanustoxoı¨d  20 IE, geı¨nactiveerd gezuiverd

486

Het Pediatrisch Formularium

poliovirus type 1 40 DE (= D-antigeen eenheden), type 2 8 DE, type 3 32 DE; tevens aluminiumfosfaat 0,33 mg, 2-fenoxyethanol en polysorbaat-80. Bevat sporen van formaldehyde, streptomycine, neomycine en polymyxine B. Infanrix-IPV+HIB [GlaxoSmithKline] (Suspensie voor injectie + poeder voor injectie; flacon 0,5 ml. Bevat per dosis a` 0,5 ml na reconstitutie: difterietoxoı¨d  30 IE, pertussistoxoı¨de 25 microgram, pertussis filamenteus hemagglutinine (FHA) 25 microgram, pertussispertactine 8 microgram, tetanustoxoı¨d  40 IE, geı¨nactiveerd gezuiverd poliovirus type 1: 40 DE (= D-antigeen eenheden), type 2: 8 DE, type 3: 32 DE, Haemophilus influenzae B-polysaccharide 10 microgram geconjugeerd aan tetanustoxoı¨d 20–40 microgram; tevens aluminiumfosfaat 1,45 mg, aluminiumhydroxide 0,95 mg, 2-fenoxyethanol en formaldehyde. Bevat sporen van neomycine en polymyxine B) PEDIACEL [Sanofi Pasteur MSD] Suspensie voor injectie; flacon 0,5 ml. Bevat per dosis a` 0,5 ml : difterietoxoı¨d  30 IE, pertussistoxoı¨de 20 microgram, pertussis filamenteus hemagglutinine (FHA) 20 microgram, pertussis fimbriae types 2 en 3 (FIM) 5 microgram, pertussispertactine 3 microgram, tetanustoxoı¨d  40 IE, geı¨nactiveerd poliovirus type 1: 40 DE (= D-antigeen eenheden), type 2: 8 DE, type 3: 32 DE, Haemophilus influenzae B-polysaccharide 10 microgram, geconjugeerd aan tetanustoxoı¨d 20 microgram; tevens aluminiumfosfaat, 2-fenoxyethanol en polysorbaat 80. Bevat sporen van neomycine, streptomycine en polymyxine B) Infanrix Hexa [GlaxoSmithKline] (Suspensie voor injectie + poeder voor injectie; flacon 0,5 ml. Bevat per dosis a` 0,5 ml na reconstitutie: difterietoxoı¨d  30 IE, pertussistoxoı¨de 25 microgram, pertussis filamenteus hemagglutinine (FHA) 25 microgram, pertussispertactine 8 microgram, tetanustoxoı¨d  40 IE, geı¨nactiveerd poliovirus type 1 40 DE (= D-antigeen eenheden), type 2 8 DE, type 3 32 DE, Haemophilus-influenzae-type-B-polysaccharide 10 microgram geconjugeerd aan tetanustoxoı¨d 20–40 microg; tevens aluminiumfosfaat 0,32 mg, aluminiumhydroxide 0,5 mg, 2-fenoxyethanol en formaldehyde. Bevat sporen van neomycine en polymyxine B) Dapson: Dapson Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 100 mg) Dasatinib: Sprycel [BMS] (Tablet, omhuld 20 mg, 50 mg, 70 mg) Daunorubicine: Cerubidine [Aventis Ph] (Poeder voor injectievloeistof 20 mg) Desmopressine: Desmopressine nasaal/oraal [Diverse fabrikanten] (Neusspray 0,1 mg/ml; Tablet 0,1 mg, 0,2 mg) Minrin [Ferring] (Injectievloeistof 4 microg/ml; Neusdruppels 0,1 mg/ml; Neusspray 0,1 mg/ml; Neusspray 25 microg/ml; Tablet 0,1 mg, 0,2 mg; Lyofilisaat (‘Melt’) 120 microg, 240 microg) Octostim nasaal [Ferring] (Neusspray

Geneesmiddelenoverzicht

487

1,5 mg/ml) Octostim parenteraal [Ferring] (Injectievloeistof 15 microg/ ml) Desoximetason: Ibaril [Bipharma] ( Cre`me, hydrofoob (0,25%) 2,5 mg/g) Topicorte [Sanofi-Aventis] (Emulsie (0,25%) 2,5 mg/g) Dexamethason: Dexamethason Capsules FNA [FNA] (Capsule 10-40 mg) Dexamethason Injecties/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 0,5 mg, 1,5 mg; Injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml; Injectievloeistof voor uitsluitend i.v. gebruik 20 mg/ ml) Oradexon [Organon] (Injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml; Tablet 1,5 mg) Dexa-Pos [Ursapharm] (Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml) Dexamethason Monofree [Thea] (Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml) Dexamethason Oogdruppels [Diverse fabrikanten] (Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml) Dexamethason Oogdruppels FNA [FNA] (Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml) Dexchloorfeniramine: Polaramine [Schering-Plough] (Stroop 0,4 mg/ml; Tablet 2 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Repetab’ 6 mg) Diazepam: Diazemuls [Actavis] (Injectievloeistof (o/w-emulsie) 5 mg/ml) Diazepam Injecties/Rectiolen/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 5 mg/ml; Rectiole 2 mg/ml; Rectiole 4 mg/ml; Tablet 2 mg, 5 mg, 10 mg) Stesolid [Actavis] (Rectiole 2 mg/ml; Rectiole 4 mg/ml; Tablet 2 mg, 5 mg, 10 mg) Diclofenac: Cataflam [Novartis] ((K-zout)Tablet, omhuld 50 mg. Diclofenac Injecties/Tabletten/Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Na-zout) Injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol. De injectievloeistof wordt geleverd met en zonder natriumpyrosulfiet. Tablet, maagsapresistent 25 mg, 50 mg. Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 75 mg, 100 mg. Zetpil 25 mg, 50 mg, 100 mg) Voltaren [Novartis] (Na-zout) Injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol en verder o.a. natriumpyrosulfiet. Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 75 mg) Voltaren K [Novartis Consumer Health] (K-zout) (Tablet, omhuld 12,5 mg, 25 mg) Diflucortolon: Nerisona [Bayer] (Cre`me, hydrofiel (0,1%) 1 mg/g)) Digoxine: Lanoxin [GSK] (Elixir ‘Paediatric/Geriatric’ 0,05 mg/ml; Injectievloeistof 0,25 mg/ml; Tablet ‘Paediatric/Geriatric’ 0,0625 mg; Tablet 0,125 mg, 0,25 mg) Dimetindeen: Fenistil [Novartis CH] (Druppelvloeistof 1 mg/ml) Ditranol: Ditranol Cre`me/Zalf FNA [FNA] (Cre`me (0,05%) 0,5 mg/g; Cre`me (0,1%) 1 mg/g; Cre`me (0,2%) 2 mg/g; Cre`me (0,3%) 3 mg/g; Cre`me (0,4%) 4 mg/g; Cre`me (0,6%) 6 mg/g; Cre`me (0,8%) 8 mg/g; Cre`me (1%) 10 mg/g; Cre`me (2%) 20 mg/g; Cre`me (3%) 30 mg/g; Zalf (0,05%) 0,5 mg/g; Zalf (0,1%) 1 mg/g; Zalf (0,2%) 2 mg/g; Zalf (0,3%)

488

Het Pediatrisch Formularium

3 mg/g; Zalf (0,4%) 4 mg/g; Zalf (0,6%) 6 mg/g; Zalf (0,8%) 8 mg/g; Zalf (1%) 10 mg/g; Zalf (2%) 20 mg/g; Zalf (3%) 30 mg/g) Domperidon: Domperidon Tabletten/Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Zetpil voor volwassenen 60 mg; Zetpil voor kinderen 30 mg; Zetpil voor zuigelingen 10 mg; Tablet 10 mg) Maagklachten/Misselijkheid Tabletten Domperidon [Healthypharm] (Tablet 10 mg) Motilium [McNeil] (Suspensie 1 mg/ml; Zetpil voor volwassenen 60 mg; Zetpil voor kinderen 30 mg; Zetpil voor zuigelingen 10 mg; Tablet 10 mg) Doxorubicine: Doxorubicine infusievloeistof [Diverse fabrikanten] (Concentraat voor infusievloeistof 2 mg/ml) Doxorubin [Pharmachemie] (Injectievloeistof 2 mg/ml) Doxycycline: Doxy Disp [Pharmachemie] (Tablet, dispergeerbaar 100 mg) Doxycycline Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 100 mg; Tablet ‘Disper’ 100 mg) Vibramycin [Pfizer] (Injectievloeistof ‘SF’ 20 mg/ml) DTP-vaccin: DTP-Vaccin [Nederlands Vaccin Instituut] (Injectievloeistof; wegwerpspuit 1 ml. Bevat per ml: difterietoxoı¨d  5 IE, tetanustoxoı¨d  20 IE, geı¨nactiveerd gezuiverd poliomyelitisvaccin type 1 (40 DE) (= D-antigeen eenheden), type 2 (4 DE), type 3 (7,5 DE); tevens aluminiumfosfaat, 2-fenoxyethanol en formaldehyde) Revaxis [Sanofi Pasteur MSD] Injectievloeistof; wegwerpspuit 0,5 ml. Bevat per ml: difterietoxoı¨d  4 IE, tetanustoxoı¨d  40 IE, geı¨nactiveerd gezuiverd poliomyelitisvaccin type 1 (80 DE) (= D-antigeen eenheden), type 2 (16 DE), type 3 (64 DE). Kan sporen van neomycine, streptomycine en polymyxine B bevatten; tevens aluminiumhydroxide, 2-fenoxyethanol en formaldehyde) Enalapril: Enalapril Tabletten [Diverse fabrikanten] (maleaat Tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg) Renitec [Merck Sharp & Dohme] (maleaat Tablet 10 mg, 20 mg) Epinefrine: Adrenaline [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 1 mg/ml) Anapen [Lincoln] (Injectievloeistof 1 mg/ml; Injectievloeistof 0,5 mg/ ml) Epinefrine Injecties [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 1 mg/ ml; Injectievloeistof 0,1 mg/ml) EpiPen [ALK] (Injectievloeistof 1 mg/ ml; Injectievloeistof 0,5 mg/ml) Epirubicine: Epirubicine Infusievloeistof [Pharmachemie] (Oplossing voor i.v. infusievloeistof 2 mg/ml) Farmorubicine [Pfizer] (Oplossing voor i.v. infusievloeistof ‘RTU’ 2 mg/ml) Farmorubicine Cytosafe [Pfizer] (Oplossing voor i.v. infusievloeistof 2 mg/ml) Erytromycine: Erythrocine [Abbott] (Poeder voor i.v. injectievloeistof 1000 mg; Tablet 250 mg) Erythrocine-ES [Abbott] (Poeder voor suspensie (kersensmaak) 25 mg/ml; Poeder voor suspensie (kersensmaak) 50 mg/ml; Granulaat voor suspensie 1000 mg; Tablet, suikervrij 500 mg) Erytromycine Injecties/Sachets/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Poeder voor i.v. injectievloeistof 1000 mg; Granulaat voor suspensie 500 mg;

Geneesmiddelenoverzicht

489

Granulaat voor suspensie 1000 mg; Tablet, maagsapresistent 250 mg, 500 mg) Erytromycine Oogzalf FNA [FNA] (Zalf (0,5%) 5 mg/g) Ethambutol: Myambutol [Teofarma] (Tablet 400 mg) Ethinylestradiol: Lynoral [Organon] (Tablet 0,05 mg) Ethosuximide: Ethymal [Katwijk] (Capsule, maagsapresistent 250 mg; Stroop 62,5 mg/ml) Etoposide: Toposin [Pharmachemie] (Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml) Vepesid [BMS] (Capsule 50 mg, 100 mg; Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml) Factor VIII: AaFact [Sanquin] (Poeder voor infusievloeistof (concentraat) ca. 250 IE; Poeder voor infusievloeistof (concentraat) ca. 500 IE; Poeder voor infusievloeistof (concentraat) ca. 1000 IE) Octanate [Octapharma] (Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 250 IE; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 500 IE; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 1000 IE) Factor VIII/vonwillebrandfactor: Haemate P [CSL Behring] (Poeder voor injectievloeistof (concentraat) Immunate [Baxter] (Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 500 IE factor VIII; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 1000 IE factor VIII) Factor VIII: AaFact [Sanquin] (Poeder voor infusievloeistof (concentraat) ca. 250 IE; Poeder voor infusievloeistof (concentraat) ca. 500 IE; Poeder voor infusievloeistof (concentraat) ca. 1000 IE) Octanate [Octapharma] (Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 250 IE; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 500 IE; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 1000 IE) Factor IX: Immunonine [Baxter] (Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 600 IE; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 1200 IE) Mononine [CSL Behring] (Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 500 IE; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 1000 IE) Nanotiv [Octapharma] (Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 500 IE; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 1000 IE) Nonafact [Sanquin] (Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 500 IE; Poeder voor injectievloeistof (concentraat) 1000 IE) Felbamaat: Taloxa [Schering-Plough] (Suspensie 120 mg/ml; Tablet 400 mg, 600 mg) Feneticilline: Broxil [GSK] (Capsule 250 mg, 500 mg; Stroop, suikervrij ‘Forte’ 25 mg/ml) Fenobarbital: Fenobarbital Drank FNA met acetem [FNA] (Drank (vette oplossing in acetem) 4 mg/ml) Fenobarbital Injecties/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 50 mg/ml; Injectievloeistof 100 mg/ml; Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg) Fenoterol/ipratropium: Berodual [Boehringer Ing] (Dosisaerosol CFK vrij; Inhalatiepoeder in patroon ‘Inhaletten’)

490

Het Pediatrisch Formularium

Fenoxymethylpenicilline: Fenoxymethylpenicilline [Diverse fabrikanten] (Capsule 250 mg) Fenytoı¨ne: Diphantoı¨ne [Katwijk] (Injectievloeistof 50 mg/ml) Diphantoı¨ne Z [Katwijk] (Tablet 23 mg, 46 mg, 69 mg, 92 mg) Epanutin [Pfizer] (Injectievloeistof 50 mg/ml) Ferrochloride: Ferrochloridedrank FNA [FNA] (als tetrahydraat,drank 45 mg/ml. Komt overeen met 20 mg/ml Fe++. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat. Bevat saccharose 662 mg/ml. Bevat sorbitol 74 mg/ml. (Mixtura ferrosi chloridi) Ferrofumaraat: Ferrofumaraat Suspensie/Tabletten [Diverse fabrikanten] Suspensie 20 mg/ml; flacon 200 ml. 20 mg/ml komt overeen met 6,4 mg Fe++/ml. Bevat tevens saccharose 250 mg/ml. Tablet 200 mg. Komt overeen met 65 mg Fe++ Ferrogluconaat: Losferron [Gru¨nenthal] Bruistablet 695 mg. Komt overeen met Fe++ 80 mg. Bevat: natrium 214,5 mg Ferrosulfaat: Fero-Gradumet [Abbott] (als heptahydraat, Tablet met gereguleerde afgifte 287 mg. Komt overeen met Fe++ 105 mg) Flucloxacilline: Floxapen [GSK] (Poeder voor orale suspensie 25 mg/ml; Poeder voor injectievloeistof 250 mg, 500 mg, 1000 mg) Flucloxacilline Capsules/Injecties [Diverse fabrikanten] (Capsule 250 mg, 500 mg; Poeder voor injectievloeistof 250 mg, 500 mg, 1000 mg) Fluconazol: Diflucan [Pfizer] (Capsule 50 mg, 150 mg, 200 mg. Infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 50 ml, flacon 200 ml. Poeder ter bereiding van suspensie 10 mg/ml; 35 ml. Poeder ter bereiding van suspensie 40 mg/ml; 35 ml. De suspensie bevat benzoe¨zuur als conserveermiddel) Fluconazol [Diverse fabrikanten] (Capsule 50 mg, 150 mg, 200 mg. Infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 50 ml, flacon 200 ml) Fludarabine: Fludara Injecties [Bayer] (Poeder voor injectievloeistof 50 mg) Fludara Tabletten [Bayer] (Tablet, omhuld 10 mg) Fludarabine injecties [Diverse fabrikanten] (Concentraat voor injectie/infusievloeistof 25 mg/ml) Fludrocortison: Florinef [BMS] (Tablet 0,1 mg) Fludrocortison Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 0,0625 mg) Flumetason: Locacorten [Amdipharm] (Cre`me (0,02%) 0,2 mg/g) Flumetason/Clioquinol: Locacorten-Vioform oordruppels [Novartis] (Oordruppels) Flunarizine: Flunarizine Capsules [Diverse fabrikanten] (Capsule 5 mg, 10 mg) Sibelium [Janssen-Cilag] (Tablet 10 mg) Fluticason: Flixonase neusdruppels [GSK] (Neusdruppels, waterige suspensie voor enkelvoudige dosering) nasulessterkte: 1 mg/ml) Flixonase neusspray [GSK] (Neusspray 50 microg/dosis) Fluticason neusspray [Diverse fabrikanten] (Neusspray 50 microg/dosis) Flixotide [GSK] (Dosisae¨rosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 50 microg/dosis; Dosisae¨rosol CFK-

Geneesmiddelenoverzicht

491

vrij ‘Volumatic’ 50 microg/dosis; Dosisae¨rosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 125 microg/dosis; Dosisae¨rosol CFK-vrij ‘Volumatic’ 125 microg/dosis; Dosisae¨rosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 250 microg/dosis; Dosisae¨rosol CFKvrij ‘Volumatic’ 250 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 100 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 250 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 500 microg/dosis; Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 250 microg/ml; Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 1000 microg/ml) Foliumzuur: Foliumzuur Tabletten 0,5 mg [Diverse fabrikanten] (Tablet 0,5 mg) Foliumzuur Tabletten 5 mg [Diverse fabrikanten] (Tablet 5 mg) Formoterol: Atimos [Chiesi] (Dosisaerosol CFK-vrij 12 microg/dosis ) Foradil [Novartis] (Dosisaerosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 12 microg/dosis; Inhalatiepoeder in capsule 12 microg) Formoterol inhalatiepoeder [Diverse fabrikanten] (Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ 12 microg/dosis; Inhalatiepoeder in capsule 12 microg; Inhalatiepoeder in capsule ‘Cyclocaps’ 12 microg; Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 6 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 12 microg/dosis) Oxis [AstraZeneca] (Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 6 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 12 microg/dosis) Furosemide: Furosemide Injecties/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; Injectievloeistof 10 mg/ml; Tablet 20 mg, 40 mg) Lasiletten [Aventis Ph] (Tablet 20 mg) Lasix [Aventis Ph] (Capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 60 mg; Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; Injectievloeistof 10 mg/ml; Tablet 40 mg, 500 mg) Fusidinezuur: Fucidin Cre`me/Intertulle/Zalf [Leo] (Hydrofiele cre`me 20 mg/g; Intertulle: steriel gaas geı¨mpregneerd met de zalf 10 6 10 cm; Zalf 20 mg/g) Fucidin tabletten [Leo] (Tablet, omhuld, maagsapresistent 250 mg) Fucithalmic [Leo] (Ooggel 10 mg/g; Ooggel ‘Unit Dose’ 10 mg/g) Fytomenadion: Fytomenadiondrank FNA [FNA] (Drank 10 mg/ml) Fytomenadiondrank eenmalige gift FNA [FNA] (Drank 1–10 mg) Konakion [Roche] (Injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening ‘mixed-micelles’ 10 mg/ml; Kauwdragee 10 mg) Gabapentine: Gabapentine Capsules/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg; Tablet, omhuld 600 mg, 800 mg) Neurontin [Pfizer] (Capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg; Tablet, omhuld 600 mg, 800 mg) Gentamicine: Garacol [EUSA] (Implantatiespons; Implantatiespons) Gentamicine Injecties [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 10 mg/ ml; Injectievloeistof 40 mg/ml) Septopal [Ortomed] (Kraal; Ovale minikraal) Gentamicine Minims [Chauvin] (Oogdruppels (0,3%) 3 mg/

492

Het Pediatrisch Formularium

ml) Gentamicine Oogdruppels [Diverse fabrikanten] (Oogdruppels (0,5%) 5 mg/ml) Gonadoreline: Lutrelef [Ferring] (Poeder voor injectievloeistof 0,8 mg; Poeder voor injectievloeistof 3,2 mg) Heamophilus influenza B-vaccine: ACT-HIB [Sanofi Pasteur MSD] (Injectiepoeder 10 microg; wegwerpspuit met solvens 0,5 ml. Gevriesdroogd polysaccharide-eiwitconjugaatvaccin, bestaande uit gezuiverd capsulair polyribosylribitolfosfaat (PRP) van Haemophilus influenzae type b dat is gekoppeld aan een zwak immunogeen tetanustoxoı¨d waardoor PRP-T wordt gevormd) Hepatitus B-imuunoglobuline: Hepatect CP [Biotest Seralco Nederland] (Oplossing voor intraveneuze infusie 50 IE/ml; flacon 10 ml, 40 ml). Hepbquin [Sanquin, CLB, divisie Producten] (Injectievloeistof 100 IE/ ml; flacon 1,5 ml, 5 ml. Preparaat bereid uit menselijk plasma met een hoge titer aan HBs-antistoffen. De eiwitconcentratie bedraagt 100–180 g/l en bestaat uit ten minste 90% IgG, geringe hoeveelheden IgA en IgM en sporen van andere plasma-eiwitten. Het preparaat bevat 0,3 mol/l glycine) Hepatitus B-vaccin: Engerix-B [GlaxoSmithKline] (Injectievloeistof 20 microg HBsAg/ml; wegwerpspuit 1 ml. Bevat aluminiumoxide) Engerix-B Junior [GlaxoSmithKline] (Injectievloeistof 20 microg HBsAg/ml; wegwerpspuit 0,5 ml. Bevat aluminiumoxide) Haxpro [Aventis Pasteur MSD] (Injectievloeistof 10 microg HBsAg/ml; wegwerpspuit 1 ml, flacon 0,5 ml. Injectievloeistof 40 microg HBsAg/ml; flacon 1 ml. Bevat aluminiumhydroxide) Hydrochloorthiazide: Hydrochloorthiazide Tabletten [Diverse fabrikanten] Tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg Hydrocortison: Buccalsone [Will-Pharma] (Tablet 2 mg) Hydrocortison Cre`me/Zalf [Diverse fabrikanten] (Cre`me (1%) 10 mg/g; Zalf (1%) 10 mg/g) Hydrocortison Cre`me/Smeersel/Vaselinecre`me/Zalf FNA [FNA] (Cre`me (1%) 10 mg/g; Smeersel (1%) 10 mg/g; Vaselinecre`me (1%) 10 mg/g; Zalf (1%) 10 mg/g) Hydrocortison Injecties/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 20 mg; Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v. en s.c. toediening 100 mg) Solu-Cortef [Pfizer] (Poeder voor injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening 100 mg) Hydrocortison/ureum: Calmurid HC [Galderma Nederland] (Cre`me; 50 g. Bevat per g: hydrocortisonacetaat 10 mg, ureum 100 mg en o.a. melkzuur). Hydrocortison-ureum Zalf FNA [FNA] (Zalf. Bevat per g: hydrocortisonacetaat (gemicroniseerd) 10 mg, ureum 100 mg, in cetomacrogolzalf (Unguentum urei et hydrocortisoni FNA)) Hydrocortisonacetaat: Hydrocortison Vaselinecre`me FNA [FNA] (Cre`me (1%) 10 mg/g)

Geneesmiddelenoverzicht

493

Hydrocortisonbutyraat: Locoid [Astellas] (Cre`me (0,1%) 1 mg/g; Huidemulsie (0,1%) ‘Crelo’ 1 mg/g; Hydrofiele cre`me (0,1%) ‘Vetcre`me’ 1 mg/g; Oleogel (0,1%) (hydrofoob) 1 mg/g; Scalp lotion (0,1%) 1 mg/ml) Hydroxyzine: Atarax [UCB] (Stroop 2 mg/ml; Tablet 10 mg, 25 mg, 100 mg) Hydroxyzine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 10 mg, 25 mg) (hypericum extract: Hyperiplant [VSM] (Tablet, omhuld 300 mg) Ibuprofen: Advil [Wyeth CH] (Capsule, zacht ‘Liquid-Caps’ 200 mg, 400 mg; Tablet, omhuld ‘Ovaal’ 400 mg) Antigrippine ibuprofen [GSK] (Tablet 400 mg) Brufen [Abbott] (Bruisgranulaat ‘Bruis’ 600 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 800 mg) Ibuprofen Dragees/ Tabletten 200/400 Idarubicine: Zavedos poeder 10 mg [Pfizer] (Poeder voor injectievloeistof 10 mg) Zavedos poeder 5 mg [Pfizer] (Poeder voor injectievloeistof 5 mg) Ifosfamide: Holoxan [Baxter] (Poeder voor injectievloeistof 500 mg, 1000 mg, 2000 mg) Imatinib: Glivec [Novartis] (Tablet, omhuld 100 mg; Tablet, omhuld 400 mg) Imipramine: Imipramine Dragees/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Dragee 10 mg, 25 mg; Tablet, omhuld 10 mg, 25 mg) Indometacine: Indocid PDA [Ovation] (Poeder voor injectievloeistof 1 mg) Indocollyre [Chauvin] (Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; Oogdruppels (0,1%) ‘Unidose’ 1 mg/ml) Indometacine Oogdruppels FNA [FNA] (Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; Oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml). Indometacine Capsules/Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Capsule 25 mg, 50 mg; Capsule met gereguleerde afgifte 75 mg; Zetpil 50 mg, 100 mg) Influenzavaccin: Influvac [Solvay Pharmaceuticals S.A.] (subunit-virusvaccin) Injectievloeistof; wegwerpspuit 0,5 ml. Bevat formaldehyde, polysorbaat 80 en sporen van gentamicine) Vaxigrip [Sanofi Pasteur MSD] (gesplitst virusvaccin) Injectievloeistof; wegwerpspuit 0,5 ml. Bevat neomycine, formaldehyde en octoxynol-9) Insuline, gewoon: Actrapid [Novo] (Injectievloeistof ‘Penfill’ 100 IE/ml; Injectievloeistof ‘NovoLet’ 100 IE/ml; Injectievloeistof 100 IE/ml) Humuline Regular [Eli Lilly] (Injectievloeistof 100 IE/ml) Insuman Infusat [Aventis Ph] (Injectievloeistof 100 IE/ml) Insuman Rapid [Aventis Ph] (Injectievloeistof 100 IE/ml) Insuline, gewoon/insuline, isofaan: Humuline [Eli Lilly] (Injectievloeistof ‘30/70’ 100 IE/ml) Insuman Comb [Aventis Ph] (Injectievloeistof ‘15’ 100 IE/ml; Injectievloeistof ‘25’ 100 IE/ml; Injectievloeistof ‘50’ 100 IE/ ml) Mixtard [Novo] (Injectievloeistof ‘10/90’ 100 IE/ml; Injectievloeistof ‘20/80’ 100 IE/ml; Injectievloeistof ‘30/70’ 100 IE/ml; Injectievloeistof ‘40/60’ 100 IE/ml; Injectievloeistof ‘50/50’ 100 IE/ml)

494

Het Pediatrisch Formularium

Insuline, isofaan: Humuline NPH [Eli Lilly] (Injectievloeistof 100 IE/ml) Insulatard [Novo] (Injectievloeistof 100 IE/ml) Insuman Basal [Aventis Ph] (Injectievloeistof 100 IE/ml) Ipratropium: Atrovent [Boehringer Ing] (Capsule ‘Inhalette’ 40 microg; Dosisaerosol 20 microg/dosis; Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ 125 microg/ml; Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ 250 microg/ml) Ipratropium Inhalatiepoeder [Diverse fabrikanten] (Capsule ‘Cyclocaps’ 40 microg) Ipraxa [IVAX] (Inhalatievloeistof ‘Steri-Neb’ 250 microg/ml) Irinotecan: Campto [Aventis Ph] (Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml) Isoniazide: Isoniazide Drank FNA [FNA] (Drank 10 mg/ml) Isoniazide Injectievloeistof FNA [FNA] (Injectievloeistof 100 mg/ml) Isoniazide Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 200 mg) Isotretinoı¨ne: Curacne [Pierre Fabre] (Capsule, zacht 5 mg, 10 mg, 20 mg) Isotretinoı¨ne Capsules [Diverse fabrikanten] (Capsule, zacht 10 mg, 20 mg) Roaccutane [Roche] (Capsule, zacht 10 mg, 20 mg) Itraconazol: Trisporal [Janssen-Cilag] (Capsule 100 mg; Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; Drank (OS) 10 mg/ml) Itraconazol [Diverse fabrikanten] (Capsule 100 mg) Ivermectine: Stromectol [MSD] (Tablet 3 mg) Jodium: Jodiumoplossing 1%, alcoholisch FNA [FNA] (Alcoholische oplossing 10 mg/g; 100 ml, 1 l. Bevat tevens natriumjodide 12,5 mg/g. Basis: alcohol 70% v/v. (Solutio iodi 1% FNA) Ketoconazol: Asquam [Pierre Fabre] (Shampoo 20 mg/g) Ketoconazol gel/shampoo [Diverse fabrikanten] (Gel ‘Hoofdgel’ 20 mg/g; Shampoo 20 mg/g) Nizoral gel [Janssen-Cilag] (Gel ‘Hoofdgel’ 20 mg/g) Ketoconazol Cre`me [Diverse fabrikanten] (Cre`me (2%) 20 mg/g) Nizoral cre`me [Janssen-Cilag] (Cre`me (2%) 20 mg/g) Nizoral tabletten [Janssen-Cilag] (Tablet 200 mg) Kinine: Kinine Dragees [Artecef] (Tablet, omhuld 200 mg) Koolteer: Koolteer Cre`me/Pasta/Zalf FNA [FNA] (Cre`me (10%) 100 mg/g; Cre`me (20%) 200 mg/g. Basis: Vaselinelanettecre`me FNA. Pasta (3%) 30 mg/g; Pasta (5%) 50 mg/g. Basis: Zinkoxidepasta FNA. Zalf (10%) 100 mg/g; Zalf (20%) 200 mg/g. Basis: Lanettezalf FNA) Labetalol: Labetalol Tabletten [Diverse fabrikanten] (hydrochloride, Tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg) Trandate [GlaxoSmithKline] (hydrochloride, Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 20 ml) Lactitol: Importal Drank/Poeder [Novartis CH] (Drank ‘Multidose’ 667 mg/ml; Poeder 1 g/g; Poeder 10 g) Lactulose: Duphalac Stroop [Solvay Pharma] (Stroop 667 mg/ml; Stroop 667 mg/ml) Lactulose Poeder/Stroop [Diverse fabrikanten] (Poeder 6 g; Poeder 12 g; Stroop 667 mg/ml; Stroop 667 mg/ml) Laxeerdrank Lactulose [Healthypharm] (Stroop 670 mg/ml) Laxeersiroop [SAN]

Geneesmiddelenoverzicht

495

(Stroop 670 mg/ml) Legendal [Zambon] (Granulaat 6 g; Granulaat 12 g) Lamotrigine: Lamictal [GSK] (Tablet ‘Dispers’ 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg) Lamotrigine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet ‘dispers’ 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg) Leuproreline: Eligard [Astellas] (Poeder voor injectievloeistof 7,5 mg; Poeder voor injectievloeistof 22,5 mg; Poeder voor injectievloeistof 45 mg) Lucrin [Abbott] (Injectievloeistof 5 mg/ml; Poeder voor suspensie voor injectie ‘PDS Depot’ 3,75 mg; Poeder voor suspensie voor injectie ‘PDS Depot’ 11,25 mg) Levetiracetam: Keppra [UCB] (Concentraat voor infusievloeistof 100 mg/ ml; Oplossing voor oraal gebruik 100 mg/ml; Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg, 1000 mg) Levothyroxine: Eltroxin [GSK] (Tablet 50 microg, 100 microg) Euthyrox [Merck] (Tablet 25 microg, 50 microg, 75 microg, 100 microg, 125 microg, 150 microg, 175 microg, 200 microg) Levothyroxine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 50 microg, 100 microg) Thyrax Duotab [Organon] (Tablet 25 microg, 100 microg, 150 microg) Lidocaı¨ne: Xylocaine Spray [AstraZeneca] (Spray 100 mg/ml; 50 g. Bevat 10 mg/verstuiving. Bevat ethanol en menthol) Lidocaı¨ne/prilocaı¨ne: Emla cre`me [AstraZeneca] (Hydrofiele cre`me Emla pleister [AstraZeneca] (Pleister (emulsie)) Loperamide: Diacure [McNeil] (Tablet 2 mg) Diarreeremmer [Diverse fabrikanten] (Capsule 2 mg) Diarreeremmer Loperamide [Diverse fabrikanten] (Capsule 2 mg) Imodium [McNeil] (Capsule 2 mg; Drank 0,2 mg/ml) Loperamide Capsules [Diverse fabrikanten] (Capsule 2 mg) Loratadine: Allerfre [Boots] (Tablet 10 mg) Claritine [Schering-Plough] (Stroop 1 mg/ml; Tablet 10 mg) Loratadine Stroop/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Stroop 1 mg/ml; Tablet 10 mg; Tablet, omhuld 10 mg) Macrogol: Forlax [Ipsen] (Poeder voor drank 10 g) Forlax Junior [Ipsen] (Poeder voor drank 4 g) Malathion: Noury Hoofdlotion [Alfaco] Lotion 5 mg/g; 100 ml Prioderm [Viatris] Lotion 5 mg/ml; 110 ml. Shampoo 10 mg/g; 40 g Mebendazol: Anti-Worm [Leidapharm] (Tablet 100 mg) Madicure [McNeil] (Suspensie 20 mg/ml) Mebendazol Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 100 mg) Vermox [McNeil] (Tablet 100 mg) Wormkuur [Diverse fabrikanten] (Tablet 100 mg) Medroxyprogesteron: Depo-provera‘500’ [Pfizer] (acetaat) Injectievloeistof 150 mg/ml; ampul 3,3 ml) Medroxyprogesteron Tabletten [Diverse fabrikanten] (acetaat) Tablet 100 mg, 500 mg) Provera Tabletten 100/ 200/250 MG [Pfizer] (acetaat) Tablet 100 mg, 200 mg, 250 mg) Mefloquine: Lariam [Roche] (Tablet 250 mg)

496

Het Pediatrisch Formularium

Melfalan: Alkeran [GSK] (Tablet, omhuld 2 mg; Poeder voor infusievloeistof 50 mg) Men-C vaccin: Neisvac-C [Baxter] (Suspensie voor injectie 20 microg/ml; wegwerpspuit 0,5 ml. Bevat polysaccharide van Neisseria meningitidis groep C, geconjugeerd aan tetanustoxoı¨d (20–40 microg/ml) en aluminiumhydroxide (overeenkomend met 1 mg/ml aluminium) Menopauzegonadotrofine: Menopur [Ferring] (FSH en LH (als humaan menopauzegonadotrofine, hMG) Poeder voor injectievloeistof; met solvens 1 ml met toedieningsset, met solvens 1 ml zonder toedieningsset. Bevat FSH 75 IE, LH 75 IE) Mercaptopurine: Puri-Nethol [GSK] (Tablet 50 mg) Methotrexaat: Emthexate [Pharmachemie] (Injectievloeistof ‘PF’ 2,5 mg/ ml; Injectievloeistof ‘PF’ 25 mg/ml; Injectievloeistof ‘PF’ 100 mg/ml) Methotrexaat Tablet [Diverse fabrikanten] (Tablet 2,5 mg, 10 mg) Metoject [Medac] (als Na-zout) (Injectievloeistof 10 mg/ml; wegwerpspuit 1 ml, 1,5 ml, 2 ml, 2,5 ml) Methylfenidaat: Concerta [Janssen-Cilag] (Tablet met verlengde werking 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg) Equasym [UCB] (Capsule met gereguleerde afgifte (‘XL’) 10 mg, 20 mg, 30 mg) Medikinet [EuroCept] (Tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg; Capsule met verlengde werking (‘CR’) 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg) Methylfenidaat Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 5 mg, 10 mg) Ritalin [Novartis] (Tablet 10 mg) Metoclopramide: Metoclopramide Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 10 mg) Primperan [San-Syn] (Drank 1 mg/ml; Injectievloeistof 5 mg/ ml; Tablet 10 mg; Zetpil 10 mg, 20 mg) Metronidazol: Flagyl [Sanofi-Aventis] (Infusievloeistof 5 mg/ml; Ovule 500 mg; Suspensie 40 mg/ml) Metronidazol Injecties/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Infusievloeistof 5 mg/ml; Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg) Miconazol: Daktarin [McNeil] (Applicatievloeistof (2%) 20 mg/g; Cre`me, hydrofiel (2%) 20 mg/g; Strooipoeder (2%) 20 mg/g) Dermacure [McNeil] (Cre`me, hydrofiel (2%) 20 mg/g; Strooipoeder (2%) 20 mg/g) Miconazol Cre`me/Strooipoeder [Diverse fabrikanten] (Cre`me, hydrofiel (2%) 20 mg/g; Strooipoeder (2%) 20 mg/g) Miconazol Zalf FNA [FNA] (Zalf (2%) 20 mg/g) Miconazol Zinkoxidekalkwaterzalf FNA [FNA] (Zalf (2%) 20 mg/g) Miconazol Zinkoxidesmeersel FNA [FNA] (Smeersel (2%) 20 mg/g) Daktarin orale gel [Janssen-Cilag] (Orale gel 20 mg/g) Loramyc [BioAlliance Ph] (Muco-adhesieve buccale tablet 50 mg) Gyno-Daktarin [Janssen-Cilag] (Capsule voor vaginaal gebruik ‘Gyno-Daktarin-3’ 400 mg; Capsule voor vaginaal gebruik ‘GynoDaktarin-1’ 1200 mg; Cre`me voor vaginaal gebruik 20 mg/g) GynoMiconazolnitraat [Diverse fabrikanten] (Cre`me voor vaginaal gebruik 20 mg/g) Miconazol vaginale cre`me [Diverse fabrikanten] (Cre`me voor

Geneesmiddelenoverzicht

497

vaginaal gebruik 20 mg/g) Miconazol Oordruppels FNA [FNA] (Oordruppels 20 mg/g) Miconazol/hydrocortison: Daktacort [Janssen-Cilag] (Cre`me, hydrofiel; 15 g. Bevat per g: miconazol (nitraat) 20 mg, hydrocortison 10 mg. Zalf, hydrofoob; 15 g. Bevat per g: miconazol (nitraat) 20 mg, hydrocortison 10 mg). Miconazol/hydrocortison Cre`me [Diverse fabrikanten] (Cre`me, hydrofiel; 15 g. Bevat per g: miconazol (nitraat) 20 mg, hydrocortison 10 mg) Midazolam: Dormicum [Roche] (Tablet 7,5 mg, 15 mg; Injectievloeistof 5 mg/ml) Midazolam Injectie [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 1 mg/ml; Injectievloeistof 5 mg/ml) Minocycline: Minocycline Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet, omhuld 50 mg, 100 mg) Mitoxantron: Mitoxantron injecties [Diverse fabrikanten] (Concentraat voor infusievloeistof 2 mg/ml) Mometason: Elocon [Schering-Plough] (Lotion (0,1%) 1 mg/g; Vet, wateremulgerende zalf (0,1%) ‘zalf’ 1 mg/g; Wateremulgerende zalf (0,1%) ‘cre`me’ 1 mg/g) Nasonex [Diverse fabrikanten] (Neusspray 0,5 mg/g) Montelukast: Singulair [MSD] (Kauwtablet ‘Kleuter’ 4 mg; Kauwtablet ‘Junior’ 5 mg; Tablet 10 mg) Morfine: Morfine Drank/Injecties/Zetpillen FNA [FNA] (Drank 1 mg/ml; Drank 5 mg/ml; Drank 20 mg/ml; Injectievloeistof voor epidurale toediening 5 mg/ml; Injectievloeistof voor epidurale toediening 20 mg/ml; Injectievloeistof voor epidurale toediening 20 mg/ml; Zetpil 10 mg, 20 mg, 50 mg) Morfine Injecties [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 10 mg/ml; Injectievloeistof 20 mg/ml) Oramorph [Molteni] (Drank 2 mg/ml; Drank ‘Unit-Dose’ 2 mg/ml; Drank 20 mg/ml; Drank ‘UnitDose’ 6 mg/ml) Mupirocine: Bactroban neuszalf [GSK] (Neuszalf 20 mg/g) Bactroban zalf [GSK] (Zalf, hydrofiel (2%) 20 mg/g) Mupirocine Zalf [Diverse fabrikanten] (Zalf, hydrofiel (2%) 20 mg/g) Naloxon: Naloxon [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 0,4 mg/ml) Natriumdocusaat/sorbitol: Klyx [Pharmachemie] (Klysma) Natriumfluoride: Natriumfluoride Mondspoeling FNA [FNA] (Mondspoeling 0,1 mg/ml. (Collutio natrii fluoridi 0,01% FNA). 0,1 mg komt overeen met 0,045 mg/ml fluoride. Conserveermiddel: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Mondspoeling 0,5 mg/ml. (Collutio natrii fluoridi 0,05% FNA). 0,5 mg komt overeen met 0,225 mg/ml fluoride. Conserveermiddel: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Mondspoeling 1 mg/ml. (Collutio natrii fluoridi 0,1% FNA). 1 mg komt overeen met 0,45 mg/ml fluoride. Conserveermiddel: methyl- en propylparahydroxybenzoaat) Natriumfluoride Tabletten [Diverse fabri-

498

Het Pediatrisch Formularium

kanten] (Tablet 0,56 mg. 0,56 mg komt overeen met 0,25 mg fluoride) Zymafluor [Novartis Consumer Health] (Zuigtablet 0,56 mg. 0,56 mg komt overeen met 0,25 mg fluoride) En-de-kay Thixotrope Fluogel [GlaxoSmithKline] (Tandgel (met mint- of fruitsmaak)); 500 ml. Bevat per ml: waterstoffluoride 1,5 mg, natriumfluoride 8,1 mg, samen overeenkomend met 0,4% fluoride) Natriumfosfaat oraal: Phosphoral [Ferring] (Drank) Natriumfosfaat rectaal: Colex Klysma [Tramedico] (Klysma) Natriumpolystyreensulfonaat: Resonium A [Sanofi-Synthelabo] Poeder 999,34 mg/g; 454 g. Bevat: natrium 100 mg/g Nicardipine: Cardene Oraal [Astellas Pharma] (hydrochloride) Capsule met gereguleerde afgifte ‘SR’ 45 mg). Cardene Parenteraal [Astellas Pharma] (hydrochloride, Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; ampul 5 ml) Niclosamide: Yomesan [Bayer] (Tablet 500 mg) Nifedipine: Adalat [Bayer] (Tablet met gereguleerde afgifte ‘OROS’ 30 mg, 60 mg) Nifedipine Capsules [Diverse fabrikanten] (Capsule 5 mg, 10 mg) Nifedipine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 10 mg, 20 mg, 30 mg, 60 mg) Nitrazepam: Mogadon [Valeant] (Tablet 5 mg) Nitrazepam Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 5 mg) Nitrofurantoı¨ne: Furabid [Goldshield] (Capsule met gereguleerde afgifte 100 mg) Furadantine Mc [Goldshield] (Capsule 50 mg, 100 mg) Nitrofurantoı¨ne-Mc [Diverse fabrikanten] (Capsule 50 mg, 100 mg) Nitrofurantoı¨ne suspensie LNA [FNA] (Suspensie 10 mg/ml) Norfloxacine: Chibroxol [MSD] (Oogdruppels 3 mg/ml) Norfloxacine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 400 mg) Noscapine: Noscapect ‘Roter’ [Imgroma] (Dragee 15 mg) Noscapine Stroop [Diverse fabrikanten] (Stroop 1 mg/ml) Noscapine Stroop suikervrij FNA [FNA] (Stroop 1 mg/ml) Nystatine: Nystatine Suspensie [Diverse fabrikanten] (Suspensie 100.000 E/ml) Ofloxacine: Tarivid [Sanofi-Aventis] (Tablet 200 mg, 400 mg; Infusievloeistof 2 mg/ml) Ofloxacine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet, omhuld 200 mg, 400 mg) Omeprazol: Omeprazol Capsules/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Capsule met gereguleerde afgifte 20 mg; Capsule, maagsapresistent 10 mg, 20 mg, 40 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘mups’ 40 mg) Losec [AstraZeneca] (Tablet met gereguleerde afgifte ‘mups’ 10 mg, 20 mg, 40 mg; Poeder voor infusievloeistof 40 mg; Poeder voor injectievloeistof 40 mg) Oxcarbazepine: Trileptal [Novartis] (Orale suspensie 60 mg/ml; Tablet 300 mg, 600 mg)

Geneesmiddelenoverzicht

499

Oxybutynine: Dridase [Nycomed] (Stroop 1 mg/ml) Kentera [UCB] (Pleister met gereguleerde afgifte 36 mg/39 cm2 komt overeen met 3,9 mg/etmaal) Oxybutynine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 2,5 mg, 5 mg) Paracetamol: Daro paracetemol vloeibaar voor kinderen [Heca] (Stroop 24 mg/ml; 100 ml. Bevat suikervervanger (maltitol). Kinderparacetemol Tabletten/Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Kauwtablet 120 mg. Tablet 100 mg. Zetpil 120 mg, 240 mg). Panadol [GlaxoSmithKline Consumer Healthcare] (Tablet, omhuld ‘Gladde’ 500 mg. Tablet, filmomhuld ‘Zapp’ 500 mg. Zetpil ‘Junior’ (voor kinderen) 125 mg, 250 mg, 500 mg. Paracetemol Smelttabletten ‘Roter’ [Imgroma] (Orodispergeerbare tablet ‘Junior’ 125 mg, 250 mg. Met vruchtensmaak. Orodispergeerbare tablet 500 mg. Bevatten respectievelijk 15, 39 en 40 mg aspartaam (overeenkomend met 8,3, 16,7 en 22,2 mg fenylalanine) Paracetemol Tabletten/Zetpillen [Diverse fabrikanten] Kauwtablet 120 mg. Kan aspartaam bevatten 2,5 mg (overeenkomend met 1,4 mg fenylalanine). Tablet 100 mg, 500 mg. Zetpil 60 mg, 120 mg, 240 mg, 500 mg, 1000 mg) Sinaspril Paracetemol [Roche Consumer Health] Kauwtablet 60 mg, 120 mg. Stroop 24 mg/ml; 100 ml) Paracetamol/codeı¨ne: Paracetamol-Codeı¨ne Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet) Paracetamol-Codeı¨ne Zetpillen [FNA] (Zetpil ‘voor kinderen’) Paraffine: Paraffine Emulsie [Diverse fabrikanten] (Emulsie, dunvloeibaar 430 mg/ml) Permetrine: Loxazol Cre`me [GSK] (Hydrofiele cre`me 50 mg/g) Loxazol lotion [Chefaro] (Lotion ‘cre`mespoeling’ 10 mg/g) Pimecrolimus: Elidel [Novartis] (Cre`me (1%) 10 mg/g) Pipamperon: Dipiperon [Janssen-Cilag] (als dihydrochloride) Druppelvloeistof 40 mg/ml; 60 ml (1 druppel = 2 mg). Conserveermiddel druppelvloeistof: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Tablet 40 mg) Pipamperon Tabletten [Diverse fabrikanten] ((als dihydrochloride) Tablet 40 mg) Pizotifeen: Sandomigran [Novartis] (Dragee 0,5 mg, 1,5 mg) Pneumokokkenvaccin: Pneumovax [Sanofi Pasteur MSD] ((polyvalent, van 23 kapseltypen) Injectievloeistof 50 microg/ml; flacon 0,5 ml. Conserveermiddel: fenol) Pneumo 23 [Sanofi Pasteur MSD] (polyvalent, van 23 kapseltypen) Injectievloeistof 50 microg/ml; wegwerpspuit 0,5 ml. Conserveermiddel: fenol Polymyxine B: Polymyxine B Oordruppels 0,1% FNA [FNA] (Oordruppels 1 mg/ml) Polymyxine B/trimethoprim: Polytrim [GSK] (Oogdruppels) Povidonjodium: Betadine [Viatris] (Oplossing (lotion) 100 mg/ml; Poederspray 25 mg/g; Scrub (zeep) 75 mg/ml; Shampoo 75 mg/ml;

500

Het Pediatrisch Formularium

Geı¨mpregneerd verband (zalfgaas) 100 mg/g; Zalf 100 mg/g) Braunol [Braun] (Alcoholische oplossing 10 mg/g; Hydrofiele zalf 100 mg/g; Lotion 75 mg/g; Geı¨mpregneerd verband (zalfgaas ) 100 mg/g) Praziquantel: Biltricide [Bayer] (Tablet 600 mg) Prednisolon: Di-Adreson-F aquosum [Organon] (Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie en rectale toediening 25 mg) Prednisolon Capsules/Drank FNA [FNA] (Capsule 1075 mg; Drank 1 mg/ml, 5 mg/ml) Prednisolon Injecties/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 5 mg, 20 mg, 30 mg; Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 25 mg) Procarbazine: Natulan [Sigma Tau] (Capsule 50 mg) Proguanil: Paludrine [AstraZeneca] ((hydrochloride)Tablet 100 mg) Promethazine: Promethazine Dragees/Injecties [Diverse fabrikanten] (hydrochloride) Dragee 25 mg. Injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 1 ml, 2 ml. De injectievloeistof bevat natriummetabisulfiet) Promethazine Stroop [Diverse fabrikanten] (hydrochloride) Stroop 1 mg/ml; flacon 300 ml, 1000 ml. Bevat tevens saccharose 732 mg/ml. Conserveermiddel: methylhydroxybenzoaat) Propranolol: Propranolol Capsules/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 80 mg, 160 mg; Tablet 10 mg, 40 mg, 80 mg) Propylthiouracil: Propylthiouracil Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 50 mg) Psylliumzaad: Metamucil [Diverse fabrikanten] (Poeder, suikervrij ‘Lemon’ 581 mg/g; Poeder, suikervrij ‘Lemon’ 581 mg/g; Poeder, suikervrij ‘Orange’ 586 mg/g) Psylliumvezels [Diverse fabrikanten] (Granulaat, suikervrij 3,6 g; Granulaat, suikervrij ‘Orange’ 3,25 ) Volcolon [Pfizer] (Granulaat 660 mg/g; Granulaat, suikervrij 980 mg/g) Pyrazinamide: Pyrazinamide Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 500 mg) Pyrimethamine: Daraprim [GSK] (Tablet 25 mg) Ranitidine: Maagzuurremmer Ranitidine [Diverse fabrikanten] (Tablet 75 mg) Ranitidine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Bruistablet 150 mg, 300 mg; Tablet, omhuld 150 mg, 300 mg) Ranitidine Tabletten 75 mg [Diverse fabrikanten] (Bruistablet 75 mg) Zantac [GSK] (Bruistablet ‘Bruis’ 150 mg, 300 mg; Drank 15 mg/ml; Oplossing voor injectie 25 mg/ml; Tablet 150 mg, 300 mg) Zantac tabletten 75 mg [GSK CH] (Tablet, omhuld 75 mg) Resorcinol/salicylzuur: Resorcinol/salicylzuur Cre`me FNA [FNA] (Cre`me. Bevat per g cre`me resorcinol 50 mg, salicylzuur 50 mg. Basis: lanettecre`me I) Ribavirine inhalatie: Virazole [Valeant] (Poeder voor inhalatievloeistof (gelyofiliseerd) 60 mg/ml)

Geneesmiddelenoverzicht

501

Ribavirine oraal: Rebetol [Schering-Plough] (Capsule 200 mg) Copegus [Roche] (Tablet, omhuld 200 mg, 400 mg) Rifampicine: Rifadin [Aventis Ph] (Capsule 150 mg, 300 mg; Dragee 600 mg; Poeder voor infusievloeistof 600 mg; Suspensie 20 mg/ml) Rifampicine [Pharmachemie] (Capsule 150 mg, 300 mg; Tablet, omhuld 600 mg) Rituximab: Mabthera [Roche] (Concentraat voor oplossing voor i.v. infusie 10 mg/ml) Rizatriptan: Maxalt [MSD] (Smelttablet 5 mg, 10 mg; Tablet 5 mg, 10 mg) Roxitromycine: Rulide [Aventis Ph] (Tablet 150 mg, 300 mg) Roxitromycine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet, omhuld 150 mg, 300 mg) Salbutamol inhalatie: Airomir [IVAX] (Dosisae¨rosol CFK-vrij 100 microg/ dosis; Dosisae¨rosol CFK-vrij ‘Autohaler’ 100 microg/dosis) Salbutamol Inhalatie [Diverse fabrikanten] (Dosisae¨rosol CFK-vrij 100 microg/ dosis; Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 100 microg/dosis; Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ 200 microg, 400 microg; Inhalatievloeistof 5 mg/ml) Ventolin inhalatie [GSK] (Dosisae¨rosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 100 microg/dosis; Dosisae¨rosol CFK-vrij ‘Babyhaler’ 100 microg/dosis; Dosisae¨rosol CFK-vrij ‘Volumatic’ 100 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 200 microg/dosis; Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 1 mg/ml; Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 2 mg/ml; Inhalatievloeistof 5 mg/ml) Salbutamol oraal: Salbutamol Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 2 mg, 4 mg) Ventolin oraal [GSK] (Drank 0,4 mg/ml) Salbutamol parenteraal: Ventolin infuus/injecties [GSK] (Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; Injectievloeistof 0,5 mg/ml) Salbutamol/ipratropium: Combivent [Boehringer Ing] (Inhalatievloeistof voor eenmalig gebruik ‘Unit Dose’) Ipramol [IVAX] (Inhalatievloeistof voor eenmalig gebruik ‘Steri-Neb’) Ipratropium/Salbutamol Inhalatievloeistof FNA [FNA] (Inhalatievloeistof ‘0,1/1’; Inhalatievloeistof ‘0,25/ 25’) Salmeterol: Serevent [GSK] (Dosisaerosol ‘Inhalator’ 25 microg/dosis; Dosisaerosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 25 microg/dosis; Dosisaerosol ‘Volumatic’ 25 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 50 microg/ dosis) Salmeterol/Fluticason: Seretide [GSK] (Dosisaerosol CFK-vrij ‘25/50 Inhalator’; Dosisaerosol CFK-vrij ‘25/125 Inhalator’; Dosisaerosol CFKvrij ‘25/250 Inhalator’; Inhalatiepoeder ‘50/100 Diskus’; Inhalatiepoeder ‘50/250 Diskus’; Inhalatiepoeder ‘50/500 Diskus’) Somatropine: Genotropin [Pfizer] (Poeder voor injectievloeistof 5 mg; Poeder voor injectievloeistof 12 mg) Humatrope [Eli Lilly] (Poeder voor injectievloeistof, patroon ‘Penpatronen’ 6 mg; Poeder voor injectievloeistof, patroon ‘Penpatronen’ 12 mg; Poeder voor injectievloeistof, patroon ‘Penpatronen’ 24 mg) Norditropin [Novo] (Injectievloeistof

502

Het Pediatrisch Formularium

‘Nordiflex’ 5 mg; Injectievloeistof ‘Nordiflex’ 10 mg; Injectievloeistof ‘Nordiflex’ 15 mg; Injectievloeistof ‘SimpleXx’ 5 mg; Injectievloeistof ‘SimpleXx’ 10 mg; Injectievloeistof ‘SimpleXx’ 15 mg) Nutropinaq [Ipsen] (Injectievloeistof 5 mg/ml) Omnitrope [Sandoz] (Injectievloeistof 3,3 mg/ml; Poeder voor injectievloeistof 5 mg) Zomacton [Ferring] (Poeder voor injectievloeistof 4 mg) Sotalol: Sotacor [BMS] (Injectievloeistof 10 mg/ml) Sotalol Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 40 mg, 80 mg, 160 mg) Spironolacton: Spironolacton Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg) Sulfadiazine: Sulfadiazine Suspensie FNA [FNA] (Suspensie 100 mg/ml) Sunitinib: Sutent [Pfizer] (Capsule 12,5 mg, 25 mg, 50 mg) Tacrolimus: Protopic [Astellas] (Zalf (0,03%) 0,3 mg/g; Zalf (0,1%) 1 mg/g) Teniposide: Vumon [BMS] (Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml) Terbinafine: Lamisil Cre`me/Huidspray/Oplossing [Novartis CH] (Cre`me, hydrofiel 10 mg/g; Huidspray 10 mg/g; Oplossing ‘Once’ 10 mg/g) Lamisil gel [Novartis CH] (Gel ‘DermGel’ 10 mg/g) Terbinafine [Diverse fabrikanten] (Cre`me, hydrofiel 10 mg/g) Lamisil tabletten [Novartis] (Tablet 250 mg) Terbinafine [Diverse fabrikanten] (Tablet 250 mg) Terbutaline inhalatie/parenteraal: Bricanyl [AstraZeneca] (Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 250 microg/dosis; Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 500 microg/dosis; Injectievloeistof 0,5 mg/ml) Terbutaline oraal: Bricanyl [AstraZeneca] (Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 5 mg) Testosteron: Andriol [Organon] (Capsule 40 mg) Androgel [Besins] (Gel 10 mg/g) Striant [TwinPharma] (Muco-adhesieve buccale tablet ‘SR’ 30 mg) Sustanon [Organon] (Injectievloeistof ‘100’ 100 mg/ml; Injectievloeistof ‘250’ 250 mg/ml) Testim [Ipsen] (Gel 10 mg/g) Tostran [Prostrakan] (Gel 20 mg/g) Tetracosasctide; Synacthen [Novartis] (als hexa-acetaat) Injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening 0,25 mg/ml; ampul 1 ml) Tetracycline: Tetracycline Capsules [Diverse fabrikanten] (Capsule 250 mg) Tetracycline Oogdruppels/Zalf FNA [FNA] (Oogdruppels (0,5%) 5 mg/ml; Oogzalf (1%) 10 mg/g) Tetracyclinemondspoeling FNA [FNA] (Mondspoeling (5%) 50 mg/ml) Thiamazol: Strumazol [Organon] (Tablet 10 mg, 30 mg) Thiotepa: Ledertepa [EuroCept] (Poeder voor instillatievloeistof voor intravesicaal gebruik 15 mg) Tioguanine: Lanvis [GSK] (Tablet 40 mg) Tobramycine: Obracin [Eli Lilly] (Injectievloeistof 10 mg/ml; Injectievloeistof 40 mg/ml) Tobramycine Injecties [Diverse fabrikanten]

Geneesmiddelenoverzicht

503

(Injectievloeistof 10 mg/ml; Injectievloeistof 40 mg/ml) Tobrex [Alcon] (Oogdruppels B.I.D. (0,3%) 3 mg/ml; Oogzalf (0,3%) 3 mg/g) Topiramaat: Topamax [Janssen-Cilag] (Tablet, omhuld 25 mg, 100 mg, 200 mg; Capsule ‘Sprinkle’ 15 mg, 50 mg) Topotecan: Hycamtin [GSK] (Capsule 0,25 mg, 1 mg; Poeder voor concentraat voor infusievloeistof 4 mg) Tramadol: Tradonal [Meda Pharma] (Smelttablet 50 mg) Tramadol Bruistabletten/Capsules [Diverse fabrikanten] (Bruistablet 50 mg; Capsule 50 mg; Capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg; Druppelvloeistof 100 mg/ml; Tablet dispergeerbaar 50 mg, 100 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg) Tramagetic [Nycomed] (Capsule 50 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Once-Daily’ 200 mg, 300 mg) Tramal [Grnenthal] (Capsule 50 mg; Druppelvloeistof 100 mg/ml; Injectievloeistof 50 mg/ml; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg; Zetpil 100 mg) Tranexaminezuur: Cyklokapron injecties [Pfizer] (Injectievloeistof 100 mg/ml) Cyklokapron tabletten [Meda Pharma] (Tablet, filmomhuld 500 mg) Tretinoı¨ne/hydrochinon: Tretinoı¨ne/hydrochinon FNA [FNA] (Cre`me (0,05/2%); Cre`me (0,05/5%)) Tretinoı¨ne: Acid A Vit [Pierre Fabre] (Cre`me (0,05%) 0,5 mg/g) Tretinoı¨ne Cre`me/Oplossing FNA [FNA] (Cre`me (0,02%) 0,2 mg/g; Cre`me (0,05%) 0,5 mg/g; Oplossing (0,02%) 0,2 mg/ml; Oplossing (0,05%) 0,5 mg/ml; Oplossing (0,1%) 1 mg/ml) Vesanoid [Roche] (Capsule 10 mg) Triamcinolonacetonide: Kenacort-A ‘10’ [BMS] (Suspensie voor injectievloeistof voor gelokaliseerde injectie 10 mg/ml) Kenacort-A ‘40’ [BMS] (Suspensie voor injectievloeistof voor i.m. en gelokaliseerde injectie 40 mg/ml) Triamcinolon Cre`me/Zalf [Diverse fabrikanten] (Cre`me (0,1%) 1 mg/g; Zalf (0,1%) 1 mg/g) Triamcinolon Cre`me/Smeersel/Vaselinecre`me/Zalf FNA [FNA] (Cre`me (0,1%) 1 mg/g; Smeersel (0,1%) 1 mg/g; Vaselinecre`me (0,1%) 1 mg/g; Zalf (0,1%) 1 mg) Triamtereen: Triamtereen Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 50 mg) Trimethoprim: Trimethoprim Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 100 mg, 300 mg) Triptoreline: Decapeptyl [Ferring] (Injectievloeistof voor s.c. toediening 0,5 mg/ml; Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 3,75 mg)) Pamorelin [Ipsen] (Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 11,25 mg; Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 3,75 mg)) Tritici testa: Fiberform [Solvay Pharma] (Poeder 3,5 g) Ureum: Calmurid [Galderma] (Hydrofiele cre`me (10%) 100 mg/g) Ureum

504

Het Pediatrisch Formularium

Cre`me/Vaselinecre`me/Zalf FNA [FNA] (Cre`me (5%) 50 mg/g; Cre`me (10%) 100 mg/g; Vaselinecre`me (5%) 50 mg/g; Vaselinecre`me (10%) 100 mg/g; Zalf (10%) 100 mg/g) Valproı¨nezuur: Depakine [Sanofi-Aventis] (Druppelvloeistof 300 mg/ml; Poeder voor injectievloeistof 400 mg; Stroop, suikervrij 40 mg/ml; Tablet, maagsapresistent ‘Enteric’ 150 mg, 300 mg, 500 mg; Tablet, deelbaar met gereguleerde afgifte ‘Chrono’ 300 mg, 500 mg; Granulaat met gereguleerde afgifte ‘Chronosphere’ 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg) Natriumvalproaat Drank/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Drank (Mixtura natrii valproatis 60 mg/ml) 60 mg/ml; Tablet, maagsapresistent 300 mg, 500 mg, 600 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 300 mg, 500 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Chrono’ 300 mg, 500 mg) Orfiril [Pharmachemie] (Capsule met gereguleerde afgifte ‘CR’ 150 mg, 300 mg; Granulaat met gereguleerde afgifte ‘CR’ 500 mg; Granulaat met gereguleerde afgifte ‘CR’ 1000 mg; Oplossing voor injectie 100 mg/ml) Propymal [Katwijk] (Capsule, maagsapresistent 150 mg, 300 mg, 450 mg, 600 mg) Valproı¨nezuur Zetpillen FNA [FNA] (Zetpil 250 mg, 500 mg) Vaseline: zie ureum Verapamil: Isoptin [Abbott] (Dragee 40 mg, 120 mg; Concentraat voor infusievloeistof 2,5 mg/ml; Injectievloeistof 2,5 mg/ml; Tablet met gereguleerde afgifte ‘SR’ 120 mg, 180 mg, 240 mg) Verapamil Dragees/ Injecties/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Dragee 40 mg, 80 mg, 120 mg; Injectievloeistof 2,5 mg/ml; Tablet 40 mg, 80 mg, 120 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 120 mg, 180 mg, 240 mg) Vigabatrine: Sabril [Sanofi-Aventis] (Granulaat voor drank 500 mg; Tablet, omhuld 500 mg) Vinblastine: Blastivin [Pharmachemie] (Injectievloeistof 1 mg/ml) Vincristine: Vincristine Injecties [Pharmachemie] (Injectievloeistof 1 mg/ ml) Vitamine D (colecalciferol): colecalciferol Drank FNA [FNA] (Drank 50.000 IE/ml; flacon met doseerspuit 100 ml) Devaron [Valwater] (Tablet 400 IE) Vitamine K (fytomenadion): fytomenadiondrank FNA [FNA] (Drank 10 mg/ml; flacon: diverse volumina met doseerspuit. Basis: arachideolie. (Mixtura phytomenadioni 10 mg/ml FNA) Konakion [Roche Nederland] (Injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening ‘mixed-micelles’ 10 mg/ml; ampul 0,2 ml (voor kinderen), 1 ml. Kauwdragee 10 mg) Xylometazoline: Otrivin neusverkoudheid [Novartis CH] (Nebulisator/ Neusdruppels/Neusspray (0,1%, voor volwassenen) ‘hydraterend’ 1 mg/ml; Neusdruppels/Neusspray (0,05%, voor kinderen) ‘hydraterend’ 0,5 mg/ml) Otrivin neusverkoudheid Menthol [Novartis CH] (Neusspray (0,1%) 1 mg/ml) Xylometazoline Neusdruppels/Neusspray

Geneesmiddelenoverzicht

505

[Diverse fabrikanten] (Neusdruppels (0,05%, voor kinderen) 0,5 mg/ ml; Neusdruppels (0,1%, voor volwassenen) 1 mg/ml; Neusspray (0,05%, voor kinderen) 0,5 mg/ml; Neusspray (0,1%, voor volwassenen) 1 mg/ml) Xylometazoline Neusdruppels/Neusspray FNA [FNA] (Neusdruppels (0,025%) 0,25 mg/ml; Neusspray (0,025%) 0,25 mg/ ml) Zilversulfadiazine: Flammazine [Solvay Pharma] (Cre`me, hydrofiel (1%) 10 mg/g) Zilversulfadiazine Cre`me [Diverse fabrikanten] (Cre`me, hydrofiel (1%) 10 mg/g) Zinkoxide: Calamine-Zinkoxideschudsel FNA [FNA] (Schudsel) Daroderm Zinkzalf [Heca] (Zalf, hydrofoob (10%) 100 mg/g) Zinkoxidekalkwaterzalf FNA [FNA] (Pasta) Zinkolie [Heca] (Smeersel (60%) 600 mg/g) Zinkoxide Pasta/Smeersel/Zalf FNA [Diverse fabrikanten] (Pasta (25%) 250 mg/g; Smeersel (60%) 600 mg/g; Zalf, hydrofoob (10%) 100 mg/g) Zinkoxide Schudsel/Vaselinecre`me FNA [FNA] (Schudsel, alcoholisch 120 mg/g; Vaselinecre`me (10%) 100 mg/g) Zinkzalf [Heca] (Zalf, hydrofoob (10%) 100 mg/g)

Groeicurves

508

Het Pediatrisch Formularium

Groeicurves

509

510

Het Pediatrisch Formularium

Groeicurves

511

512

Het Pediatrisch Formularium

Groeicurves

513

514

Het Pediatrisch Formularium

Groeicurves

515

516

Het Pediatrisch Formularium

Groeicurves

517

518

Het Pediatrisch Formularium

Groeicurves

519

520

Het Pediatrisch Formularium

Groeicurves

521

Register

a aandachtstekort 76 aangeboren afwijkingen 119 aangeboren hartafwijking, bevindingen lichamelijk onderzoek 408, 409 aangeboren hartafwijkingen 401, 403 –, behandeling 407 ABCDE-schema 99 ABCD-schema –, onderzoek ademhaling (breathing) 101 –, onderzoek centraal neurologische aspecten (disability) 105 –, onderzoek circulatie (circulation) 103 –, onderzoek luchtweg (airway) 100 abdominale compressie 109 abnormaal huilgedrag 93 absence 221, 226 absorptie 38 acellulair kinkhoestvaccin (aK) 30 achterblijvende ontwikkeling 132 aciclovir 160, 247, 396, 400, 447 acitretine 438 acne, behandeling 426 acne vulgaris 425 –, diagnose 426 –, geneesmiddelenoverzicht 428

–, symptomen 425 acute bronchitis 330 –, behandeling 331 –, verwekkers 330 acute buik 60 –, onderzoek 60 acute diarree, behandeling 470 acute idiopathische trombocytopenische purpura 186 acute lymfatische leukemie (ALL) 361 acute nierinsufficie¨ntie 269 –, behandeling 270 acute niet-lymfatische leukemie (ANLL) 361, 363 acute poststreptokokkenglomerulonefritis 261 –, behandeling 262 –, symptomen 261 acute trombocytopenische purpura –, richtlijn diagnostiek 189 –, symptomen 187 acuut hemiscrotum 277 Addison, ziekte van 304 ademarbeid 101 ademfrequentie 101 ademhaling, effectiviteit van 102 adenosine 411 adenotomie 417 adenovirus 282, 330, 396 adenoviruspneumonie 335

524

Het Pediatrisch Formularium

ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) 75 –, behandeling 80 –, diagnose 78 –, differentiaaldiagnose 79 –, DSM-IV-criteria 76 –, etiologie 79 –, kernsymptomen 76 adoptiekinderen 451 adrenaline 108 adrenogenitaal syndroom (AGS) 29, 304, 307 adriamycine 355 Advanced Paediatric Life Support 99 Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) 152 –, functies 153 –, werkwijze 153 Aedes aegypti 463 afakie 392 AFP 129 AGS 29 aids (acquired immunodeficiency syndrome) 172 albinisme 394 alemtuzumab 356 alfafoetoproteı¨ne 129 alfathalassemie 177 alimemazine (Nedeltran) 140 ALL 361 Alport, syndroom van 264 amblyopie 389 amikacine 474 aminoglycoside 215 amitriptyline/nortryptiline 376 AMK 152 amoxicilline 167, 213, 332, 333, 336, 415 amoxicilline/clavulaanzuur 215, 256, 257, 330, 398 anafylactoı¨de purpura 169 analgetica 369

–, meest gebruikte 372 androgenen 313 anemie –, anamnese 175 –, definitie 173 –, diagnostiek 176 –, samenhang met ras/etnische achtergrond 175 –, sideroachrestische 177 –, symptomen 175 anemische crisis 182 anencefalie 124 angiogeneseremmers 360 Ankylostoma duodenale 466 ANLL 361 anonimiteit, AMK 155 anorexia nervosa 56 anthracyline 362 antiallergica 423 anti-epileptica 234 –, dosering 235 –, overzicht 236 antihemofiliepreparaten, overzicht 202 antipyretica 24 antistoffen 356 antivlooienmiddelen 435 aortastenose 405 apgarscore 27 apoptose 355 appendicitis 293 –, differentiaaldiagnose 294 arthemeter 460 Ascaris lumbricoides 287, 466 asparaginase 355, 362 astma 112, 336 –, behandeling 341 –, definitie 338 –, diagnostiek 340 –, differentiaaldiagnose 345 –, klinisch beeld 339 –, medicamenteuze behandeling 343

Register

–, prognose 345 –, spoedeisende behandeling van 112 –, therapieschema 346 astma-aanval 344 astmascore 112 astrocytomen 366 astrocytoom 366 astrovirus 282 atactische diplegie 251 atomoxetine 81 atonische aanval 221 atopisch eczeem –, behandeling 429 –, diagnose 427 –, geneesmiddelenoverzicht 430 –, praktische aspecten van behandeling bij 433 –, symptomen 427 atriumseptumdefect 404 aura 220, 238 auspitzfenomeen 437 Autan 435 autisme 136 autistiforme contactstoornis 136 autosomaal dominante overerving 120 autosomaal recessieve overerving 122 Avastin 360 AVPU-methode 106 AWBZ 29 azitromycine 151, 332, 415 Azrin, wektraining volgens 91 b baby’s, voedingsproblemen 52 back blows 109 baclofen 251 bacterie¨le conjunctivitis 396 bacterie¨le infectie 203 –, anamnese 204

525

–, antibiotische behandeling 209 –, lichamelijk onderzoek 204 bacterie¨le meningitis, convulsies en 244 bacterie¨mie 203 balanitis 278 balanoposthitis 278 basisluchtweginfecties, fysischdiagnostische kenmerken 337 B.B. 38 B-cellymfomen 364 BCG-vaccin 36 BCG-vaccinatie 473, 475 beclometason 343, 423 bedplassen 87 beenmergpunctie 362 behandelprotocollen, kanker 352 beleid, fouten bij 24 benigne myoklonische epilepsie 221, 226 benigne rolandische epilepsie 227 benzathinebenzylpenicilline (Penidural) 163 benzodiazepinen 252 benzoylperoxidegel 426 bernard-souliersyndroom 193 be`ta-2-sympathicomimetica 343 betamethason 429 be`tathalassemie 177 be`tathalassemie major 455 bevacizumab 360 bijnierinsufficie¨ntie 303 –, behandeling 305 –, symptomen 304 bijnierschorsinsufficie¨ntie –, oorzaken 304 –, secundaire 304 bijvoeding 34 bijziendheid 389 biliblanket 29

526

Het Pediatrisch Formularium

biologische beschikbaarheid (B.B.) 38 biotransformatie 39 blaas, neurogene 258 blaasfunctiestoornissen, functionele 258 blasteem 351 blastomen 351 bloedarmoede 455 bloedgroeptypering 184 bloedingsneiging, graden van ernst 187 bloedtransfusie 179 –, indicaties voor 186 BMI 69 body-mass index (BMI) 69 Bordetella pertussis-infectie 331 botbreuken/oude fracturen 147 botulinetoxine 252 braken 284 –, cyclisch 239 breath-holding spell 219 bronchiolitis 111, 333 –, behandeling 334 bronchitis –, acute 330 –, recidiverende 332 bronchopulmonale bijgeluiden, indeling en benaming 349 Brucella abortus 463 Brucella melintensis 463 brucellose 463 –, behandeling 464 –, diagnose 464 Brudzinski, proef van 206 budesonide 108, 328, 343, 423 buikpijn 58 –, chronisch recidiverende 58 buiktyfus 464 buikverwondingen, stompe 147 bulimia 56 buphthalmos 388, 392, 393 buprenorfine 372, 375

Bureau Slachtofferhulp 153 buried penis 279 burkittlymfoom 364 c Campath 356 Campylobacter 282 campylobacteriose 465 –, behandeling 466 candidiasis 444 –, congenitale 444 –, mucocutane 444 –, neonatale 444 –, secundaire 444 capillary refill 104, 282 CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen) 337 carbamazepine 228, 232, 243, 376 carbimazol 302 cardiac index 104 cardiac output 103 cardiovagale syncope 219 carie¨s 185 cataract 392 CBG 41 CD 75, 82 cefalosporine 208, 216, 466 cefotaxim 256 ceftriaxon 256 cefuroxim 398 cellulitis, preseptale 398 centraal zenuwstelsel –, tumoren van 366 –, ziekten van 218 centrale pubertas praecox 319 –, behandeling 320 Centrum voor Jeugd en Gezin 153 cerebral palsy 248 cestoden 288, 467 cetomacrogolcre`me 429 CF 29, 127

Register

Chediak-Higashi, syndroom van 193 chest syndrome 182 chlamydia 151 Chlamydia pneumoniae 213 Chlamydia trachomatis 331 Chlamydia-conjunctivitis 395 chlooramfenicol 400, 466 chloroquine 463 chondropathie –, behandeling 384 –, diagnose 384 –, oorzaken 384 chronisch recidiverende buikpijn –, behandeling 59 –, diagnose 59 –, differentiaaldiagnose 59 –, symptomen 58 chronische myeloı¨de leukemie 363 chronische myeloı¨de leukemie (CML) 361 chronische nierinsufficie¨ntie 315, 318 chronische obstipatie –, behandeling 292 –, symptomen 292 chronische peuterdiarree 284 –, symptomen 284 CHT 29 cignoline 438 ciprofloxin 469 circulatoir falen, systemische effecten 105 circulatoire problematiek 113 claritromycine 332, 400, 440, 466 clemastine 448 clindamycine 212 –, lotion 426 clonazepam 231 Clostridium perfringens 282 CML 361 coalitio 386

527

coarctatio aortae 405 coeliakie 64, 288 –, behandeling 289 –, diagnose 288 –, symptomen 288 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) 41 coloboom 391 coloboom van de nervus opticus 394 combinatietherapie 361 comedonen 425 comorbiditeit 137 complexe partie¨le aanval 220, 222 compliance 43 concealed penis 279 Concerta 80 conduct disorder, epidemiologie 85 conduct disorder (CD) 75 congenitaal glaucoom 388 congenitale bijnierhyperplasie 307 congenitale heupdysplasie 381 –, behandeling 382 –, diagnose 382 –, oorzaken 382 –, therapieschema 383 congenitale hypothyreoı¨die (CHT) 29, 300 –, diagnose 301 congenitale trombocytopathie, oorzaken 193 conjunctivitis –, bacterie¨le 396 –, Chlamydia- 395 –, gonokokken- 395 conjunctivitis vernalis 396 consanguı¨niteit 453 constitutioneel (atopisch) eczeem 427 contusio bulbi 398 coombstest 176

528

Het Pediatrisch Formularium

cornea-afwijkingen 391 corneatroebelingen, aangeboren 388 corpus alienum 108, 331 –, oog 398 corticosteroı¨den 341, 429 –, gebruik bij kinderen 432 –, indeling 431 corticosteroı¨dneusspray 423 corticosteroı¨dzalven/cre`mes 438 cortisolhemisuccinaat 305 co-trimoxazol 215, 257, 332, 336, 464, 466, 468 coxitis fugax 383 coxsackie-A-virus 168 craniofaryngioom 366 creeping eruption 467 cromoglicinezuur 397, 400 cryptogene epilepsie 219 cryptorchisme 275, 276 cyanose 402 –, centrale 402 cyanotic spell, behandeling 407 cyclofosfamide 267 cystic fibrose (CF) 29, 127 cystitis 254 cytarabine 362 cytomegalievirus 172 cytostatica 354 –, bijwerkingen 357 –, overzicht van 356 –, werking van 354 d dactinomycine 355, 365 dactylitis 182 dantroleen 251 dasatinib 360 daunorubicine 355 decerebratie 106 decompensatio cordis 403 decongestieve neusdruppels 424 decorticatie 106

dehydratie –, hypertone 114 –, hypotone 114 –, isotone 114 –, symptomen 114 Denekamp, doseringsschaal van 42 dengue 463 –, behandeling 463 –, diagnose 463 desmopressine (DDAVP) 91, 194, 200, 202, 321 –, gebruik bij hemofilie A 200 dexamethason 108, 208, 246, 356, 362, 398, 400 dexamfetamine 81 dexchloorfeniramine 423 diabetes insipidus 320 –, behandeling 321 diabetes mellitus 321, 322 –, type 1 321 –, type 2 71, 322 diabetische nefropathie 265 diachylonzalf 442 diafanie 274 diagnostiek, fouten bij 24 Diane-35 426 diarree 281, 464 –, contactinfecties 465 –, osmotische 284 –, reizigers- 468 diazepam 106, 229, 231 diclofenac 185, 375 dikkedruppelproef 458 dikkedruppeluitstrijkje 458 dimetindeen 448 diplegie 248 –, atactische 251 –, spastische 249 Direct Observed Treatment-Short Course (DOTS) 474 disruptieve gedragsstoornis 75 distributie 39

Register

ditranol 438 DNA-onderzoek 124 domperidon 242, 284 doorbraakpijn 370 Doose, myoklonisch-astatische epilepsie van 226 doseringsschaal van Denekamp 42 doseringsschaal voor kinderen 43 downsyndroom 119, 126, 401 doxorubicine 355 doxycycline 426, 463 Dravet –, infantiele myoklonische epilepsie van 221 –, syndroom van 226 drop attack 221 dry intercourse 149 Duchenne, ziekte van 386 ductus Botalli, persisterende 404 dunnemembraanziekte 264 dwerglintworm 288 dyscorie 392 e Echinococcus 467 ECHO-virus 172 ecthyma 440 eczeem, constitutioneel 427 eczema herpeticum 447 eeg 220 eeg-paroxismen 227 eetproblemen 52 –, aanpak 57 –, diagnostiek 52 –, peuters/kleuters 53 –, schoolgaande kinderen 56 eetstoornissen, diagnostisch-therapeutisch schema 54 eisenmengersyndroom 410 elektro-encefalogram (eeg) 220 eliminatie 39 embryopathia rubellosa 165

529

encefalitis, virale 247 encefalopathie, infantiele 248 endocarditis 410 endocarditisprofylaxe 411 endocrinologie 299 endocrinologische aandoeningen, overzicht van geneesmiddelen 324 endomysiumantilichamen 65 enkelvoudige partie¨le aanvallen 222 Entamoeba fragilis 465 Entamoeba histolytica 282, 468 Entamoeba hystolytica 465 Enterobius vermicularis 287 enterovirus 330 enuresis nocturna 87 –, anamneselijst 88 –, behandeling 90 –, etiologische factoren 89 –, kenmerken 88 –, monosymptomatische 89 ependymomen 366 epididymitis 278 epiglottitis 329 –, kenmerken 330 epilepsie 218 –, behandeling 231 –, benigne myoklonische 221 –, benigne rolandische 227 –, classificatie aanvalstype 220 –, classificatie type 220 –, cryptogene 219 –, differentiaaldiagnose 219 –, idiopathische 219 –, juveniele myoklonische 221, 227 –, laat-symptomatische 219, 230 –, leeftijdsgebonden 221 –, myoklonische 225 –, rolandische 221

530

Het Pediatrisch Formularium

epilepsie en epilepsiesyndromen, classificatie 223 epilepsiesyndromen, voorkeursmedicatie 233 epileptische aanval, definitie 218 epileptische aanvallen, classificatie 220, 222 epileptische encefalopathie, vroeg-infantiele 224 epiphysiolysis capitis femoris 383 epirubicine 355 epispadie 280 Equasym 80 erfelijke aandoeningen 119 erfelijkheidsadvisering, indicaties 125 erfelijkheidsvoorlichting 125 ernstige myoklonische epilepsie 226 erythema exsudativum multiforme 167 –, behandeling 168 –, symptomen 167 erythema infectiosum 163 –, oorzaken 164 –, symptomen 164 erythema nodosum 168 –, oorzaken 169 erytromycine 400, 426, 440 –, lotion 426 Escherichia coli 204, 214, 253, 282 esketamine 377 ethambutol 474 ethinylestradiol 315 ethosuximide 227, 232 etoposide 355 European Paediatric Life Support 99 ewingsarcoom 367 exanthema subitum 160 –, behandeling 161 –, oorzaken 161

–, symptomen 160 exanthematische infectieziekten 158 exanthematische kinderziekten, kenmerken 170, 171 expiratoir piepen 107, 111 f facomatose 394 factor IX 202 factor VIII 202 –, antistoffen 201 factor-VIII- en -IX-concentraat, overdracht van infecties 200 factor-VIII- of -IX-concentraat –, dosering als profylaxe 198 –, dosering bij bloedingen 197 –, dosering bij kiesextractie 199 –, dosering bij operaties 199 –, dosering bij trauma capitis 198 farmaceutische fase 37 farmacodynamische fase 40 farmacokinetische fase 38 farmacon 37 farmacotherapie 37 febriele convulsies –, gecompliceerde 228 –, ongecompliceerde 228 febris typhoidea 466 felbamaat 225 feneticilline 163, 184, 262, 438 fenobarbital 229, 230 fenoxymethylpenicilline 163, 262 fentanyl 376 fenylketonurie (PKU) 29 fenylpropionaat 314 fenytoı¨ne 230, 232, 243, 376 fibrinolyseremmer 189 fimose 279 flesvoeding 34 flucloxacilline 212, 440

Register

fluconazol 445 fludrocortison 305 flunarizine 243 fluoride 34 fluticason 343, 423, 429 foliumzuur 126, 184, 469 Fowler-Stevens, procedure volgens 276 frambozentong 162 funduscopie 388 funicolyse 277 furosemide 407 furunculose 441 furunkel 438 –, behandeling 442 –, diagnose 441 –, symptomen 441 –, therapieschema 442 fusidinecre`me 444 fusidinezuur 396, 400, 439 fusidinezuurcre`me 434 fusidinezuurzalf 442 fysiologisch-zoutneusdruppels 423 g G6PD-deficie¨ntie 455, 456 –, behandeling 456 –, diagnose 455 GABA 234 gabapentine/pregabaline 377 gamma-aminoboterzuur (GABA) 234 gammaglobuline 160 GAS 211 gastro-enteritis 281 –, oorzaken 282 –, symptomen 282 gastro-oesofageale reflux 289 –, behandeling 291 –, diagnose 290 –, symptomen 290 GCS 106

531

geavanceerd echografieonderzoek, indicaties 126 gedecompenseerde shock 104 gedragsstoornis 75 –, disruptieve 75 gedragsstoornis i.e.z., DSM-IVcriteria 83 gegeneraliseerde aanvallen 222 genderproblematiek 307 geneesmiddelen –, kinderdosering 42 –, voorschrijven van 23 geneesmiddelenexantheem 172 geneesmiddelenregistratie 41 genetic counseling 137 genitale problematiek 306 genoomonderzoek 121 –, postnataal 121 –, prenataal 123 gentamicine 215, 256, 466 Gesell, schema van 131 geslachtsgebonden recessieve overerving 120 geslachtskenmerken, uitwendige 306 gewrichtsbloedingen 201 GFR 40 GGD 29 Giardia lamblia 282, 465, 468 giardiasis 287 gibbus 381 glanzmanntrombasthenie 193 Glasgow Coma Scale (GCS) 106 glaucoom 393 –, congenitaal 388 glioma opticum 366 Glivec 360 glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) 40 glomerulonefritis 261 –, postinfectieuze 261 glucocorticoı¨den 303

532

Het Pediatrisch Formularium

glucose-6-fosfaatdehydrogenase(G6PD-)deficie¨ntie 175 glutenintolerantie 64 GnRH 306 GnRH-therapie, bijwerkingen 315 Goldenhar, syndroom van 392 gonadale tumoren 351, 368 gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) 306 gonokokkenconjunctivitis 395 goutte de cire 434 griseofulvine 443 groeicurves 57 groeidiagrammen 62 groeihormoon 315 groeihormoondeficie¨ntie 315 –, oorzaken 316 –, symptomen 316 groeiproblemen 61 –, anamnese 62 groeistoornis oudere kind, oorzaken 64 groeistoornis pasgeborene, oorzaken 63 groeistoornis zuigeling, oorzaken 64 groep-A-streptokokken (GAS) 211 groep-B-streptokokken 204 h HAART (highly active antiretroviral therapy) 474 haarverwondingen 148 Haemophilus influenzae 329, 334, 396, 414 Haemophilus influenzae type B, vaccinatie met 184 halofantrine 460, 463 handgreep van Ortolani 382 hand-voet-mondziekte 168 hand-voetsyndroom 182 hartafwijking, klachten 408, 409 hartafwijkingen 401

–, aangeboren 403 hartfalen 403 hartgeruis 406 hartminuutvolume 103 hartoperatie 407 hartritmestoornissen 411 hartspierziekten 412 hazenlip 127 Hb 173 HCG-behandelschema 277 heimlichmanoeuvre 110 Helicobacter pylori-infectie 292 hemiplegie 248 –, spastische 249 hemofiele artropathie 196, 201 hemofilie 194 –, complicaties 200 –, diagnose 196 –, indeling naar ernst 196 –, stollingsonderzoek 196 –, symptomen 195 hemofilie A, behandeling 197 hemofilie B, behandeling 197 hemofilie-gen 196 hemoglobine (Hb) 173 Hemoglobinopathie 181 hemolyse 175 hemolytische anemie –, congenitale 175 –, oorzaken 179 hemolytische streptokokken 163 hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) 175, 271 hemostase –, primaire 190 –, secundaire 190 hemostatische plug 190 Henoch-Scho¨nlein, syndroom van 169, 263 henoch-scho¨nleinpurpura 263 hepatitis A 469 hepatitis B 151 hepatitis B-vaccin 36

Register

hepatitis B-vaccinatie 184 hepatomegalie 454 hereditaire sferocytose 175 Hermansky-Pudlak, syndroom van 193 hernia inguinalis 274 herpes gingivostomatitis 447 herpes zoster 159 herpessimplexencefalitis 247 herpessimplexvirus (HSV) 247, 396 hersenbloeding 198 hersentumoren 351 heteroanamnese 21 heupdysplasie, congenitale 381 hielprik 29 hielprikscreening 181 Hippel, ziekte van von 394 Hippel-Lindau, ziekte van von 394 hiv 151 Hodgkin, ziekte van 363 hoesten 470 homozygote sikkelcelanemie 455 hoofdluis 432, 435 hoofdpijn 235 –, chronische dagelijkse 240 –, differentiaaldiagnose 235 –, spannings- 240 hoofdpijn door verhoogde intracrani, ele druk 241 Horner, syndroom van 364 HPV (humaan papillomavirus)vaccinatie 30 HSV 247 huidaandoeningen 425 huidafwijkingen, donkere huid 454 huidbloedingen 454 huidinfecties 438 huilbaby 92, 93 huilbaby’s, behandeling 95

533

huilen bij huilbaby’s, psychosociale oorzaken 94 huilen van huilbaby, somatische oorzaken 94 huilgedrag bij zuigelingen –, abnormaal 93 –, normaal 92 hulpademhalingsspieren, gebruik van 102 humaan herpesvirus 161 humaan immunodeficie¨ntievirus (hiv) 151 humaanpapillomavirus 448 HUS 271 hydrocortison 305, 362 hydrocortisonnatriumsuccinaat 305 hydroke`le 274 hydroke`le communicans 274 hydrops foetalis 164 hydroxyzine 448 Hymenolepis nana 288, 465, 467 hyperactiviteit 77 hypertensie 268 –, behandeling 269 –, maligne 269 hypertensieve crise 269 hyperthermie 47 hyperthyreoı¨die 302 –, behandeling 302 –, symptomen 302 hypertone dehydratie 114 hypertonie 106 hypogonadisme 306 hypogonadotroop hypogonadisme 313 hyponatrie¨mie 244 hypospadie 279 hypothyreoı¨die 299 –, behandeling 301 –, congenitale 300 –, oorzaken 301 –, symptomen 300

534

Het Pediatrisch Formularium

hypotone dehydratie 114 hypovolemische shock 114 hypsaritmie 224 i ibuprofen 375 ICCS (International Children’s Continence Society) 88 icterus 175, 454 idiopathisch of primair nefrotisch syndroom, vormen van 265 idiopathisch scrotaal oedeem 278 idiopathische epilepsie 219 idiopathische trombocytopenische purpura, acute 186 IgA-nefropathie 263 IHS 237 ijzergebreksanemie 176 ijzertherapie 174 imatinib 360 imidazolpreparaat 436 imipramine 91 immediate release 372 impetigo 438, 440 –, behandeling 440 –, symptomen 440 –, therapieschema 441 impulsiviteit 77 incest 142 infantiele encefalopathie 248 infantiele myoklonische epilepsie van Dravet 221 infectieziekten, exanthemische 158 influenzavaccin 36 influenzavirus 330 informanten, AMK 155 informatieplicht, AMK 155 insectenbeten 432 insectensteek, type-I-allergie 433 insectensteken, therapieschema 434 inspiratoire geluiden 102

insuline 322 insulineanaloga 322 insulinepompbehandeling 323 International Headache Society (IHS) 237 intra-uteriene vruchtdood 164 intraveneuze rehydratie 115 intrekkingen 101 invaginatie 294 –, symptomen 294 inwendige bloedingen 146 ipratropiumbromide 112 IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) 474 irisafwijkingen 392 isohexanoaat 314 isoniazide 474 isotone dehydratie 114 isotretinoı¨ne 428 ITP 186 itraconazol 443 j jeuk 467 jodium 303 juveniele myoklonische epilepsie 221, 227 k kalendermethode 90 kamerhoekafwijkingen 393 Kamillosan-lotion 447 kanker 351 –, behandeling van 352 –, curatieve behandeling 353 –, ondersteunende behandeling 353 –, psychosociale opvang 354 katayamasyndroom 467 katheterinterventie 407 katheterurine 255 kattenoog 367 kegeldisfunctie 388

Register

keratoconjunctivitis 395 keratoconjunctivitis neonatorum 395 kerion celsi 443 Kernig, proef van 206 kiesextractie 199 kinaseremmers 360 kinderarts, verwijzing naar 25 kinderbeschermingsmaatregelen 157 kinderfysiotherapie 251 kindermaligniteiten, diagnose 351 kindermishandeling 142 –, beleid 151 –, botbreuken/oude fracturen 147 –, definitie 142 –, differentiaaldiagnose 148 –, gedragssignalen 144 –, inwendige bloedingen 146 –, kenmerken van gezinnen 145 –, lichamelijk onderzoek 146 –, melders 155 –, multidisciplinaire teambespreking 153 –, omstandigheden die wijzen op 143 –, problemen bij signalering 145 –, signalen die wijzen op 143 –, somatische signalen 143 –, stompe buikverwondingen 147 –, uitwendige hematomen 147 –, verbrandingen 148 –, vormen 142 kinderoncologisch centrum 350 KISS-syndroom 94 Klebsiella 214, 253 Klinefelter, syndroom van 313 klinisch herseninfarct 182

535

Klippel-Feil, syndroom van 380 klompvoet 385 Kloosterman, lijst van 27 knieklachten 383 knokenkoorts 463 koemelkallergie 95, 286 –, diagnose 286 koorts 47, 203, 456 –, alarmsymptomen 50 –, anamnese bij 49 –, lichamelijk onderzoek bij 50 –, medische definitie 47 koortsconvulsies 228 koplikvlekken 167 kreunen 102 kwaadaardige nieuwvormingen 350 l laagmoleculairgewichtheparine 200 laat-symptomatische epilepsie 219, 230 lactose-intolerantie 285 –, behandeling 286 –, primaire vorm 286 –, secundaire vorm 285 lamotrigine 224, 225, 227, 232 lanettecre`me 429 laryngitis subglottica 107, 328 –, behandeling 328 –, kenmerken 330 laryngotracheı¨tis 328 late puberteitsontwikkeling –, behandeling 313 –, oorzaken 313 lateralisatie 132 Lennox-Gastaut, syndroom van 221, 225 lensafwijkingen 392 leukemie 361 –, prognose/behandelgroepen 362

536

Het Pediatrisch Formularium

leukocorie 393 levamisol 267 levetiracetam 224, 225 levocetirizine 448 lichaamsoppervlak 42 lichamelijk onderzoek 21 lichen sclerosus et atrophicus 150 lichtreflextest 390 lidocaı¨ne 230 lidocaı¨ne/prilocaı¨necre`me 376 liesbreuk 274 lintworm 288 liquoronderzoek 206 lischnoduli 394 Lo¨ffler, syndroom van 466 loodvergiftiging 177 luchtwegaandoeningen 327 luchtwegobstructie door vreemd lichaam 111 luchtwegproblematiek 100 lui oog 389 luierdermatitis 435 –, behandeling 435 –, preventieadvies 436 –, therapieschema 436 lumefantrine/artemisine 463 lumefantrine-arthemeter 458 Lyme, ziekte van 172 lymfadenopathie 454 m Mabthera 356 macrogol 293 macrolide 332 made 287 malaria 455, 457 –, diagnose 457 –, preventie 460 malaria tertiana 460 malaria tropica 457, 458 –, behandeling 458 –, behandeling van niet-ernstige 462

–, noodbehandeling 462 malariaprofylaxe 462 malathion 435 maldescensus testis 275 maligne hypertensie 269 mammaontwikkeling, stadia 307 mantouxtest 473 Marfan, syndroom van 401 mazelen 166 –, diagnose 166 –, symptomen 166 mazelenencefalitis 167 mazelenvaccin 36 mazelenvirus 166 MCV 173 mean corpuscular volume (MCV) 173 mebendazol 287, 288 meconiumaspiratie 402 mediatroebelingen 390 medicamenteuze therapie 37 Medikinet 80 medisch kinderdagverblijf 153 medroxyprogesteron 315 medulloblastomen 366 megalocornea 391, 393 Mendeliaanse overervingspatronen 120 menigokokkenvaccin (MenC) 30 meningitis 205, 229 –, antibiotische behandeling 209 –, bacterie¨le 244 –, complicaties 208 –, gehoorstoornissen na 246 –, mentale retardatie na 246 –, virale 246 meningokokkensepsis 115, 172 metabool syndroom 68 metafysaire-epifysaire fracturen 147 metajodobenzylguanidine 364 methotrexaat 362

537

Register

methylfenidaat 80 –, bijwerkingen 81 methylprednisolon 189 metoclopramide 242, 284 metronidazol 287, 469 miconazolcre`me 444 miconazolgel 445 microcytaire anemie, oorzaken 177 microphthalmus 392 Microsporum canis 443 midazolam 230, 231 midstraalurine 254 migraine 237 –, aanvalsbehandeling 242 –, basiliaire 239 –, behandeling 242 –, diagnosecriteria 238 –, gecompliceerde 238 –, hemiplegische 238 –, oftalmoplegische 238 –, oorzaken 239 –, overzicht geneesmiddelen bij 245 –, profylactische behandeling 243 migrainevarianten 239 mijnwormziekte 466 miltsekwestratie 182 mineralocorticoı¨den 303 minocycline 426 Minrin-test 321 mishandeling, lichamelijke en emotionele 142 mitoxantron 355 molluscum contagiosum 449 mongolisme 119 Monosticon/Monotetst 419 monosymptomatisch bedplassen 87 montelukast 344 Moraxella catarrhalis 334, 414 morbilli 166

morfine 185, 407 morfinomimetica 372 morning-afterpil 151 multifactorieel overervende aandoeningen 119 mu¨nchhausensyndroom ’by proxy’ 143 mupirocine 439 mupirocinecre`me 434, 444 musculus sternocleidomastoideus 379 mycofenolaat 267 Mycoplasma pneumoniae 213, 330 myoklonie, definitie 225 myoklonisch-astatische epilepsie van Doose 226 myoklonische epilepsie 225 myopie 389 mytylschool 251 n naladixinezuur 466 naloxon 373, 376 NBD 124 nefroblastoom 365 nefrotisch syndroom 265 –, behandeling 266 –, complicaties 266 –, symptomen 265 Neisseria meningitidis 205 nekstijfheid 205 nematoden 287, 466 neonatale aanvallen 230 Nercator americanus 466 nervus opticus, coloboom van 394 neuraalbuisdefect 124, 127 neuroblastomen 364 –, diagnose 364 neurogene blaas 258 neuropathische pijn 371 neusspoeling 423

538

Het Pediatrisch Formularium

neusverkoudheid 421 neusvleugelen 102 NHG-telefoonkaarten 48 NHL 363 niclosamide 288 nieren en urinewegen, overzicht medicatie 272 nierinsufficie¨ntie –, acute 269 –, chronische 318 nitrazepam 224 nitrofurantoı¨ne 257 non-hodgkinlymfomen (NHL) 363 Noonan, syndroom van 401 normaal huilgedrag 92 norovirusinfecties 282 NRS 370 Numerieke Rating Score (NRS) 370 nystatine 445 o obesitas 68 obstipatie 292 –, chronische 292 obstructieveslaapapneusyndroom 67 –, diagnostiek 68 –, symptomen 67 octostim 194, 200, 202 oculair albinisme 388 ODD (oppositional defiant disorder) 75, 82 ODD/CD, behandeling 86 OGTT, orale glucosetolerantietest 73 Ohtahara, syndroom van 224 oligodendrogliomen 366 OMA 413 OME 415 oncologie 350 onderstimulatie 136

ondertoezichtstelling (OTS) 157 ontheffing van ouderlijk gezag 157 ontwikkelingsachterstand 133 –, erfelijkheidsadvies 137 ontzetting uit ouderlijke macht 157 oog –, corpus alienum 398 –, scherp trauma 399 oogafwijkingen 387 –, geneesmiddelenoverzicht 400 ooglidafwijkingen 391 open rug 124 open schedel 124, 127 oppositioneel-opstandige gedragsstoornis –, DSM-IV-criteria 83 –, epidemiologie 85 oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) 75 opticusmisvormingen 394 Oral Rehydration Solution (ORS) 283 orale glucosetolerantietest (OGTT) 73 orale rehydratie 115 orbita, cellulitis van 398 orchidopexie 276, 277 orchitis 278 ORS 283 Ortolani, handgreep van 382 osmotische diarree 284 osteomyelitis 182, 208, 209 –, antibiotische behandeling 209 –, diagnose 212 osteosarcoom 367 otitis media acuta –, behandeling 414 –, diagnose 414 –, routinebehandeling 415

Register

–, symptomen 414 otitis media acuta (OMA) 413 otitis media met effusie (OME) 415 –, behandeling 417 –, diagnose 416 –, oorzaken 416 –, symptomen 416 otorroe 414 otoscopie 416 OTS 157 overgewicht 68 –, oorzaken 69 –, prevalentie 68 overgewicht en obesitas, preventie 73 oxybuprocaı¨nedruppels 398 oxyure 287 p Panaiyotopoulos, syndroom van 228 pancreasfibrose 127 paracetamol 25, 243, 372 paracetamol/codeı¨ne 185 para-influenzavirus 330, 333 para-influenzavirus type III 328 parasitosen 468 paroxismale duizeligheid 219 parvovirus 164 pasgeborenenzorg 27 patellabandje 385 PCR 159 PDD-NOS 137 pedes planovalgi 386 pediatric condition falsification 143 penis palmatus 279 PEP 151 perfusieschade 217 periodieke syndroom 239 permetrine 435, 446 persisterende ductus Botalli 404

539

Perthes, ziekte van 383 pervasive developmental disorder, not otherwise specified (PDDNOS) 137 pes adductus 385 petechie¨n 185 Peters anomalie 392 peuterdiarree, chronische 284 peuters/kleuters, eetproblemen 53 PGD 197 Phadiatop-test 341 piepen 102 pijn, neuropathische 371 pijnbehandeling 369 –, leeftijdscategoriee¨n 369 –, overzicht 374 pipamperon (Dipiperon) 140 pizotifeen 243 Plasmodium falciparium-infecties, therapie 461 Plasmodium falciparum 457 Plasmodium malariae 457 Plasmodium malariae-infecties, therapie 461 Plasmodium ovale 457 Plasmodium vivax 457 plaswekkermethode 90 platinumderivaten 355 pleura-empyeem 213 pneumokokken 213 pneumokokkenvaccinatie 184 pneumonie 210, 212, 334 –, antibiotische behandeling 210 –, behandeling 336 –, diagnose 213 polymerasekettingreactie (PCR) 159 postexpositieprofylaxe (PEP) 151 postnataal genoomonderzoek, indicaties 121 povidonjood 396, 400

540

Het Pediatrisch Formularium

povidonjoodshampoo 444 povidonjoodzalf 442 Prader-Willi, syndroom van 315, 318 praziquantel 468 prednisolon 113, 344, 356 prednison 189, 267, 344, 356 pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) 197 preload 104 prenataal genoomonderzoek, indicaties 123 prenatale diagnostiek 128 preseptale cellulitis 398 priapisme 182 primaquine 460 primitieve reflexen, overzicht 132 procedure volgens Fowler-Stevens 276 promethazine (Phenergan) 140 propionaat 314 propranolol 243 propylthiouracil 302 Proteus 253 Proteus mirabilis 214 prurigo parasitaria 435 pseudokroep 107, 328 pseudomicropenis 279 Pseudomonas 253 pseudoretardatie 135 pseudostrabisme 390 psoriasis guttata 437 psoriasis inversa 437 psoriasis vulgaris 437 –, behandeling 438 –, diagnose 437 –, symptomen 437 –, therapieschema 439 Psychogene pseudo-epileptische aanval 220 psychomotore ontwikkeling 131 psychomotore retardatie, indica-

ties voor aanvullend onderzoek 137 ptosis 391 pubertas praecox, centrale 319 puberteitsontwikkeling 306 pubisbeharing bij de jongen, stadia 310 pubisbeharing bij het meisje, stadia 309 pulmonalisstenose 404 pulsoximetrie 102 pyelonefritis 210, 214, 254 –, antibiotische behandeling 210 –, complicaties 215 –, diagnose 214 pyelo-ureterale overgangsstenose 257 pylorushypertrofie 291 –, behandeling 292 pyrazinamide 474 pyrimethamine 459 q quadricepsoefeningen 385 queteletindex 69 quinolonen 466 r Raad voor de Kinderbescherming 153 –, werkwijze 156 rabdomyosarcoom 365 rash 454 rashkindprocedure 410 RAST-test 341 recessief overervende aandoening 120 recidiverende bronchitis 332 –, behandeling 333 recombinantproducten 201 refluxnefropathie 259 refractieafwijkingen 389

541

Register

–, symptomen 389 regel van 3 93 rehydratie –, intraveneuze 115 –, orale 115 reizigersdiarree 468 remslaap 65 respiratoir falen 101 –, symptomen 103 respiratoir syncytieel virus 111, 328 respiratoire problematiek 107 respiratory-distress syndrome 402 retardatie, etiologische diagnostiek 138 retentio testis 275, 277 –, verkregen 275 retina-afwijkingen 393 retinale angiomatose 394 retinoblastoom 367, 393 retinopathie van prematuriteit (ROP) 393 retractiele testis 275, 277 retrolentale fibroplasie 393 retropatellaire chondropathie 384 rhinitis acuta 421 –, behandeling 423 rhinopathia atopica 422 –, behandeling 423 rhinopathia non-atopica 422 –, behandeling 423 Riegers anomalie 392 rifampicine 474 Rijksvaccinatieprogramma 217 rijpingsdissociatie 134 ringworm 444 rinitis 421 –, diagnose 422 rinosinusitis 419 –, behandeling 420 –, diagnose 420 –, oorzaken 420

–, symptomen 420 –, verwijsindicaties 421 rinovirus 330 risperidon (Risperdal) 140 rituximab 356 RIVM 29 rodehond 164 rolandische epilepsie 221 rood oog 397 roodvonk 161 –, behandeling 163 –, complicaties 162 –, late complicaties 162 –, oorzaken 163 –, symptomen 162 –, vroege complicaties 162 ROP 393 rotavirusinfecties 281 RS-virus 330, 333 rubella 164 –, diagnose 165 –, symptomen 165 rubellasyndroom 401 rubellavirus 165 rufinamide 225 rumineergedrag 290 s salbutamol 112 Salmonella 282 Salmonella paratyphi 465 Salmonella typhi 465 salmonellose 465 –, behandeling 466 sarcomen 351 Sarcoptes scabies 445 satellietlaesies 445 SBI 203 scabies 438, 445 scarlatina 161 scheelzien 389, 390 schema van Gesell 131 Scheuermann, ziekte van 380

542

Het Pediatrisch Formularium

schildklierhormoon 299 schimmelinfecties 438 –, behandeling 443 –, therapieschema 446 Schistosoma 467 schoolgaande kinderen, eetproblemen 56 schurftmijt 445 scoliose 380 –, behandeling 381 –, diagnose 381 –, oorzaken 380 scotomen 238 scrotaal oedeem, idiopathisch 278 SDS 61 second opinion 26 seksueel misbruik 142 –, aanvullend onderzoek bij 150 –, gedragssignalen 145 –, onderzoek bij 149 –, preventieve maatregelen na 151 –, signalen bij 144 –, somatische signalen 144 –, status localis 149 seksueel overdraagbare ziekte (soa) 149 sepsis 203, 211, 215 –, antibiotische behandeling 211 –, verwekkers 216 ‘septo-optic’ dysplasie 394 serious bacterial infection (SBI) 203 shaken-baby syndrome 146 Shigella 282, 465 shigellose 465 –, behandeling 466 shock 103 –, gedecompenseerde 104 –, hypovolemische 114

short for gestational age (SGA) 315, 319 –, behandeling 319 sikkelcelanemie 175 –, symptomen 182 sikkelceldrager 181 sikkelceltest 183 sikkelcelziekte 173, 181 –, oorzaken 183 –, overerving 183 –, preventieve maatregelen 184 SIRS 215 SKION 353 slaapfenomenen 65 slaapproblemen 66 slaapstoornissen 65, 66 –, adviezen bij 67 –, oorzaken 66 slapped cheek disease 163 SLE 263 slechte groei 61 soa 149 somatropine 317 spanningshoofdpijn 240 spasticiteit, medicamenteuze behandeling 251 spastische diplegie 249 spastische hemiplegie 249 spastische tetraplegie 250 spell 407 Sphrintzen, syndroom van 401 spina bifida 124 spiraalfracturen 147 spironolacton 407 spitsvoeten 385 splenectomie 185 splenomegalie 175, 454 spoedeisende problemen 99 spoelworm 287 spruw 445 –, tropische 469 Sprycel 360 sputumkweek 473

Register

staafdisfunctie 388 staar, aangeboren 388, 392 stadie¨ring 352 standdaarddeviatiescore (SDS) 61 Staphylococcus aureus 211, 282, 329, 396, 440, 441 Staphylococcus epidermidis 396 status epilepticus 230 –, convulsieve 231 –, niet-convulsieve 231 Stevens-Johnson, syndroom van 167 Stichting Kind en Groei 315 Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) 353 stollingsfactorconcentraat, substitutie 199 stollingsonderzoek 196 stollingsstoornissen, klachten 191 stomen 424 storage pool disease 193 strabisme 389 Streptococcus haemolyticus 334 Streptococcus pneumoniae 205, 396, 414 Streptococcus pyogenes 396 streptokokken, be`tahemolytische 440 striemverwondingen 148 Strongyloides stercoralis 288 strophulus 172, 433 –, therapieschema 434 stuitligging 382 sulfadoxine 459 sunitinib 360 suprapubische blaaspunctie 255 supraventriculaire tachycardie 411 Sutent 360 syndroom –, adrenogenitaal 304, 307 –, eisenmenger- 410 –, hand-voet- 182

543

–, hemolytisch-uremisch 175, 271 –, katayama- 467 –, nefrotisch 265 –, periodieke 239 –, rubella- 401 –, TORCH- 388 syndroom van Alport 264 syndroom van Chediak-Higashi 193 syndroom van Dravet 226 syndroom van Goldenhar 392 syndroom van Henoch-Scho¨nlein 263 –, symptomen 169 syndroom van Henoch-Sho¨nlein 169 syndroom van Hermansky-Pudlak 193 syndroom van Horner 364 syndroom van Klinefelter 313 syndroom van Klippel-Feil 380 syndroom van Lennox-Gastaut 221, 225 syndroom van Lo¨ffler 466 syndroom van Marfan 401 syndroom van Noonan 401 syndroom van Ohtahara 224 syndroom van Panaiyotopoulos 228 syndroom van Prader-Willi 315, 318 syndroom van Sphrintzen 401 syndroom van Stevens-Johnson 167 syndroom van Turner 313, 315, 317 syndroom van Waterhouse-Friderichsen 172 syndroom van West 221, 222 syndroom van Wiskott-Aldrich 193

544

Het Pediatrisch Formularium

systemic inflammatory response syndrome (SIRS) 215 systemische lupus erythematodes (SLE) 263 t Taenia 288 Taenia saginata 288, 467 Taenia solium 467 talus verticalis 385 target height 62 –, formule 62 target range 63 targeted drugs 356 T-cellymfomen 364 teniposide 355 terbinafine 443 terbinafinecre`me 444 testiculaire indalingsstoornissen 275 testis, ectopisch gelegen 277 testosterongel 314 testosteronundecanoaat 314 tetracosactide 232 tetracycline 426 tetralogie van Fallot 405 tetraplegie 248 –, spastische 250 thalassemie 175 therapietrouw 43 thiamazol 302 thio-imidazolderivaten 302 thionamiden 302 thiouracilderivaten 302 thioureumderivaten 303 –, bijwerkingen 303 thoraxcompressie 109 thrill 406 thuisbevalling, (verplaatste) 27 thyreotropin-releasing hormone (TRH) 299 thyroı¨dstimulerend hormoon (TSH) 299

tijdelijke voogdij 157 tinea capitis 443 –, diagnose 443 –, symptomen 443 tinea corporis en faciei 444 tinea corporis et faciei, behandeling 444 tissue transglutaminaseantilichamen 65 tobramicine 215 toeval 219 Togaviridae 165 tonisch-klonisch insult 221 tonsillitis acuta 418 –, behandeling 419 –, diagnose 418 –, oorzaken 418 topiramaat 224, 225, 243 TORCH-syndroom (toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpesinfecties en syfilis) 388 torsio testis 277 torticollis 379 –, behandeling 380 –, diagnose 379 –, oorzaken 379 traanwegobstructie 391 tractus digestivus 281 –, overzicht van geneesmiddelen 296 tractus respiratorius 327 –, overzicht van geneesmiddelen 347 tramadol 375 tranexaminezuur 189, 194, 199, 202 translocatie 119 transpositie van de grote arterie¨n 405 trauma capitis 198 trematoden 467 tretinoı¨ne 426 TRH 299

Register

Trichophyton schoenleinii 443 Trichuris trichiura 287, 467 trimethoprim 400 trimethoprim/sulfametoxazol 215 tripelschema 292 triptanen 243 trombocytopathie 192 –, congenitale 193 trombocytopenie 185 –, oorzaken 188 trommelstokvingers 454 trommelvliesbuisjes 417 tropen, symptomatologie bij kinderen uit 454 tropenziekten 450 –, anamnese 452 –, diagnostiek 452 –, epidemiologie 450 –, lichamelijk onderzoek 453 tropische infectieziekten –, antimicrobie¨le therapie 471 –, incubatietijd 453 –, verwekkers 471 TSH 299 tuberculose 470 –, behandeling 474 –, diagnose 473 –, profylaxe 475 tuberculostatica 474 tumoren, gonadale 351 tumoren van het centraal zenuwstelsel 366 Turner, syndroom van 313, 315, 317, 401 tyfusvaccin 36 tyltylschool 251 tympanometrie 416 tyrosinekinaseremmers 360 u uitdroging 282 uitwendige genitalia bij de jongen, stadia 309

545

uitwendige hematomen 147 ulcus pepticum 291 ultrageluidonderzoek, geavanceerd 129 ureterstenose 258 urethrakleppen 258 urine, methoden voor verkrijgen van 254 urine uit plaszakje 254 urinewegen, obstructie van 257 urineweginfectie –, risicofactoren 254 –, symptomen 253 –, verwekkers 253 urogenitale gebied, kinderchirurgie 274 urosepsis 254 urticaria 447 uvb-bestraling 438 uveı¨tis 397 v vaccinatie 29 vaccinatieschema 30 –, overzicht 35 valgusstand 383 valproı¨nezuur 224, 227, 229, 232, 243 Van Wiechenschema 131, 134, 141 varicella 158 varicellazostervirus 159, 396 varusstand 383 VAS 370 vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR) 361 vaso-occlusieve crisis 182 vasovagale aanval 219 veelhuilende zuigeling 92 VEGFR 361 ventrikelseptumdefect 401, 404 VEP 389 verapamil 411 verbrandingen 148

546

Het Pediatrisch Formularium

verhemeltespleet 127 verhoogde bloedingsneiging 190 –, anamnese 191 verruca filiformis 449 verruca plantaris 449 verruca vulgaris 448 –, behandeling 449 verrucae planae 448 verslikken 108 –, abdominale compressie 109 –, thoraxcompressie 109 verstandelijke handicap 132 verwaarlozing 136 –, lichamelijke en emotionele 142 verziendheid 389 vesico-ureterale overgangsstenose 258 vesico-ureterale reflux 259 –, behandeling 260 –, graden van 260 vesico-ureterale reflux (VUR) 255 Vibrio cholerae 465 vigabatrine 224, 232 vijfde ziekte 163 vinblastine 355 vinca-alkaloı¨den 355 vincristine 355, 362, 365 vinorelbine 355 virus –, adeno- 330 –, coxsackie-A- 168 –, cytomegalie- 172 –, ECHO- 172 –, entero- 330 –, humaan herpes- 161 –, influenza- 330 –, mazelen- 166 –, para-influenza- 330, 333 –, parvo- 164 –, respiratoir syncytieel 328 –, rino- 330 –, RS- 330, 333

–, rubella- 165 –, varicellazoster- 159 viscerale leishmaniasis 468 Visual Analogue Scale (VAS) 370 visual evoked potential (VEP) 389 visusstoornissen 387 –, symptomen 387 vitamine A 34 vitamine D 34 vitamine K 34 vleesnaturine 261 vleugelstand 249 vlokkentest 129 vlooien 432 vochttoevoer 185 voedselallergie 286 voedselweigering, peuters/kleuters 53 voetafwijkingen 385 –, therapieschema 386 vonwillebrandconcentraat (Haemate P) 194 vonwillebrandfactor (vWF) 193 voogdij, tijdelijke 157 voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS) 157 voorlopige toevertrouwing 157 VOTS 157 vroeg-infantiele epileptische encefalopathie 224 vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen (VTO) 134 vruchtwateronderzoek 128 VTO, vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen 134 VUR 255 vWF 193 w Waterhouse-Friderichsen, syndroom van 172

Register

waterpokken 158 –, behandeling 160 –, oorzaken 159 –, symptomen 158 weefselhypoxie 403 wei-hydrolysaat 95 wektraining volgens Azrin 91 Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 371 West, syndroom van 221, 222 wheezing 102, 107, 111 WHO 371 –, pijnladder 371 Willebrand, ziekte van von 193 wilmstumor 365 Wiskott-Aldrich, syndroom van 193 worminfecties 287 x xylometazoline 415, 420, 424

547

y Yale Observation Scale (YOS) 205, 206 Yersinia 282 YOS 205 z ziekte van Addison 304 ziekte van Duchenne 386 ziekte van Hodgkin 363 ziekte van Lyme 172 ziekte van Perthes 383 ziekte van Scheuermann 380 ziekte van von Hippel 394 ziekte van von Hippel-Lindau 394 ziekte van von Willebrand 193 –, subtypering 194 zinkoxidezalf 436 zintuiglijk defect 135 zuigeling, veelhuilende 92 zweepworm 287