Het mechanische pijn formularium: Een praktische leidraad 978-90-313-7716-9, 978-90-313-8133-3 [PDF]

Zitiervorschau

Het Mechanische Pijn Formularium

Het Mechanische Pijn Formularium Een praktische leidraad 2e editie

Dr. M. van Wijhe

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7716 9 ISSN 1877-5632 NUR 870/871 Ontwerp omslag: Designworks, Oud Gastel Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Eerste druk, 2004 Tweede, herziene druk, 2010 NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmacotherapeutisch Kompas. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Over de auteur

6

Inleiding

7

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Oorzaken, symptomen en diagnose Posttraumatische pijn Tendinopathie Myofasciale pijn Osteoartrose Complex regionaal pijn syndroom, type 1 Neuropathische pijn Oncologische pijn Sensitisatie

11 11 12 13 18 19 20 21 22

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Therapie Pijn na trauma/operatie/bij maligniteit Tendinopathie Myofasciale pijn Osteoartrose Neuropathische pijn Complex regionaal pijnsyndroom type 1 Sensitisatie

23 24 29 29 32 34 35 35

3 3.1

Behandelalgoritme pijn Doseringen

36 37

4 4.1 4.2 4.3

Bijlagen Woordenlijst Geneesmiddelenoverzicht Referenties

41 41 43 46

Over de auteur

Marten van Wijhe (1949) koos voor het specialisme anesthesiologie mede vanwege de pijnbestrijding die er deel van uitmaakt. Hij werkte eerder drie jaar als districtsarts op het platteland van Kenia en elf jaar als anesthesioloog in Twente. De geschiedenis van de ontwikkeling van de inhalatieanesthesie was het onderwerp van zijn dissertatie en boeit hem nog steeds. Sinds dertien jaar is hij hoofd van het pijncentrum van het Universitair Medisch Centrum Groningen, waar hij leidinggeeft aan een multidisciplinair behandelteam, doceert en participeert in onderzoek naar (neuropathische) pijn. E-mail: [email protected]

Inleiding

De huisarts ziet veel patie¨nten met pijn ten gevolge van trauma, acute of chronische overbelasting en osteoartrose. Er worden zeer veel analgetica gebruikt door de bevolking, zowel op recept als uit de vrije verkoop. Iedere dag zijn er reclames in de media te zien en te horen die de superieure eigenschappen van sommige vrij verkrijgbare analgetica aanprijzen. In het pijncentrum zien wij regelmatig patie¨nten die jarenlang de maximaal geadviseerde doseringen overschrijden. Afgaande op het analgeticaverbruik moet er zeer veel pijn worden geleden in ons land. Algemeen kan gesteld worden dat er door de bevolking, en ook door sommige artsen, een verdeling gemaakt wordt in twee soorten analgetica: onschuldige en verslavende. In deze uitgave wordt getracht die visie te corrigeren, beide veronderstellingen zijn onjuist. Het onderscheid tussen acute en chronische pijn vindt zijn basis in de verschillende werkingsmechanismen: in het geval van acute pijn is er sprake van nociceptie met de bijbehorende lichamelijke respons; in het geval van chronische pijn kan het oorspronkelijk nociceptieve substraat geheel verdwenen zijn. Dat wil niet zeggen dat langdurig bestaande pijn geen nociceptieve oorzaak kan hebben. Het is dus zaak om het mechanisme van de pijnklacht te doorgronden, zodat er een causale behandeling gegeven kan worden. Pijn is een teken van (dreigende) weefselbeschadiging die levende wezens ertoe aanzet ontwijkend gedrag te vertonen. De integriteit van het lichaam is zo belangrijk dat pijnsignalen voorrang krijgen boven vrijwel alle andere activiteit in het centraal zenuwstelsel. Pijn is vrijwel niet te negeren. Mensen geven pijn betekenis waardoor hun gedrag na een pijnlijke prikkel voor

8

Het Mechanische Pijn Formularium

hen individueel kenmerkend is. Figuur 1 geeft een schematische weergave van het proces van pijnprikkel tot vermijdend gedrag. Er zijn sterke aanwijzingen dat er naast een cognitief geheugen, geheugenaspecten een rol spelen in zowel het sensibele als het motorische deel van het willekeurig zenuwstelsel. Motorisch uit zich dat in de leercurve van complexe handelingen, waarbij oefenen een verbeterde coo¨rdinatie geeft, zoals bijvoorbeeld blijkt bij sporten en chirurgische handvaardigheid. Sensibel uit zich dat doordat de gewaarwording van een pijnlijke prikkel afkomstig van zenuwen van een bepaald niveau in het ruggenmerg gelokaliseerd zal worden op de plaats van een vroegere prikkel. Gedragsmatig leiden pijnlijke prikkels tot sterk vermijdingsgedrag bij herhaling. Het chronisch worden van pijnklachten, wanneer het noxische substraat niet meer actief is, wordt ten dele door zulke mechanismen verklaard. De pijndrempel is dan verlaagd in het desbetreffende dermatoom, myotoom of sclerotoom. Deze veranderingen hoeven niet permanent te zijn, maar kunnen wel veel langer aanwezig zijn dan voor lokale genezing nodig is. Zulke geheugenaspecten van het sensibele gedeelte van het zenuwstelsel zijn centraal gelokaliseerd, terwijl er geen sprake is van enige beschadiging of stoornis van de geleidende functie van het perifeer zenuwstelsel. Dit fenomeen wordt sensitisatie genoemd. Het komt erop neer dat een patie¨nt klaagt over spontane pijn of pijn bij normale belasting die niet geobjectiveerd kan worden door beperkingen in de beweeglijkheid van gewrichten, grove afwijkingen in de sensibiliteit, reflexpathologie of andere fysisch-diagnostische afwijkingen. Als er beeldvormend onderzoek of laboratoriumonderzoek ingezet zou zijn, waar patie¨nten overigens vaak veel van verwachten, dan levert dat geen bijdrage. Er dreigt een impasse te ontstaan tussen patie¨nt en arts; de patie¨nt met een ree¨le subjectieve klacht, met vaak gevolgen voor het werk, en de arts die geen somatisch substraat ziet, maar vaak wel de psychosociale context waarvan de relatie met de klacht (oorzaak of gevolg) meestal onduidelijk is.

9

Inleiding

6. ontwijkend/ vermijdend gedrag

5b. emoties

!* ? *

5a. sensibele cortex cerebri somatope gewaarwording

4. thalamus 2e schakelstation

2. afferente A8 C vezels

visceraal

1. trauma/overbelasting somatisch

3. ruggenmerg 1e schakelstation - reflexen - pijn‘poort’ - inhibitie/sensatie

neuroom

neuropathisch

artrose

operatief

myofasciaal trigger point tendinopathie

Figuur 1 Schematische weergave van het proces van pijnprikkel tot vermijdingsgedrag.

10

Het Mechanische Pijn Formularium

In dit formularium komen de volgende vormen van mechanische pijn aan bod: 1 posttraumatische pijn; 2 pijn bij overbelasting, tendinopathie; 3 myogene (myofasciale) pijn; 4 pijn bij osteoartrose. Zijdelings komen ter sprake de herkenning en behandeling van: 5 het complex regionaal pijnsyndroom type 1, vroeger onder andere sympathische reflexdystrofie geheten; 6 neuropathische pijn; 7 oncologische pijn (zie hiervoor ook het hoofdstuk Pijn in Het Palliatief Formularium, ISBN 978 90 313 5012 4); en 8 sensitisatie.

1

Oorzaken, symptomen en diagnose

De anamnese, aangevuld met lichamelijk onderzoek, zal in het overgrote deel van de pijnklachten op mechanische basis tot een diagnose leiden. 1.1

Posttraumatische pijn

Operatieve ingrepen zijn een veelvuldig voorkomend iatrogeen soort trauma. Chronische pijn na een operatieve ingreep komt veel voor: tot 40% na liesbreukherstel, tot 50% na ingrepen aan de borst, tot 60% na thoracotomie, tot 80% na amputatie. Een jaar postoperatief bestaat er dan nog matige tot ernstige pijn. Bijdragende factoren zijn: ernstige perioperatieve pijn, mate van pre-operatieve pijn, soort incisie, maligniteit, en psychologische factoren. De met een operatieve ingreep gepaard gaande pijn mobiliseert het stresssysteem met gevolgen die bepaald worden door de ernst en omvang van het trauma, de cardiopulmonale/algemene reserves van de patie¨nt en de mate van succes van de analgetische therapie. De ernst van de pijn wordt door de patie¨nt aangegeven hetzij verbaal, hetzij door middel van een visueel analoge of numerieke schaal (VAS/NRS). Uit klinische studies blijkt dat de interindividuele pijnbeleving bij eenzelfde trauma of soort operatie verschilt tot een orde van grootte van ongeveer 10. Na een cholecystectomie via een subcostale incisie bijvoorbeeld heeft de minst verbruikende patie¨nt een tiende van de hoeveelheid analgeticum nodig van de hoeveelheid van de meest verbruikende patie¨nt. Verder is de spreiding tussen de uitersten gelijkmatig. Het is dus onjuist om uit te gaan van een gemiddelde dosis voor eenieder; het resultaat is ongeveer een derde tevreden patie¨nten, een derde onderbehandeld met pijn en een derde overbehandeld en misselijk. Adequate behandeling van pijn ten gevolge van

12

Het Mechanische Pijn Formularium

trauma vereist titratie van de juiste (combinatie van) analgetica. Bij ouderen dient er rekening gehouden te worden met geleidelijk veranderende farmacokinetische parameters met als gevolg toegenomen effect van lipofiele medicamenten en grotere kans op stapeling van renaal geklaarde medicamenten. Zorgvuldige individuele titratie bij nieuwe medicamenten en regelmatige revisie van bestaande medicatie voorkomen problemen. 1.2

Tendinopathie

Tendinopathie is een teken van overbelasting. Het probleem is enerzijds pijn en functieverlies anderzijds een verkeerde gewoonte of activiteit. Doorgaans betreft het aanhechtingen die zijn gaan opspelen bij een plotseling opvoeren van de belasting door sport, werk of vrijetijdsbesteding. Rust doet de pijn afnemen, bij belasting neemt deze weer toe. Het onderliggende probleem wordt gevormd door de matige vascularisatie van de peesaanhechting, waardoor deze zich trager aanpast dan de bijbehorende spier bij toegenomen gebruik. Palpatie en kenmerkende pijnuitstraling bevestigen de diagnose. Tendinopathie komt zowel acuut als chronisch voor. Meestal is de uitlokkende activiteit (sport, werk of ongebruikelijke arbeid) wel duidelijk. Bij lichamelijk onderzoek is de insertie pijnlijk bij palpatie en de bijbehorende spiercontractie of -rekking roept de pijn op. De veelgebruikte term ‘tendinitis’ is in die zin juist dat er sprake is van activiteit van de ontstekingsmediatorencascade (zie figuur 2) op lokaal niveau, met als gevolg perifere sensitisatie, centrale gewaarwording en doorgaans vermijdingsgedrag (antalgisch). Toch is het beter de term ‘ontsteking’ te vermijden, daar het klinisch verloop van deze beelden hoort bij de gevolgen van overbelasting. Indrukwekkend kan de invalidering zijn, terwijl bij toepassen van de juiste behandeling, enige tijd rust voor het betrokken lichaamsdeel en aanpassen van de belasting, de klachten spontaan geheel kunnen verdwijnen.

Voorbeeld Een gezonde veertigjarige huisvader gaat met het gezin de Alpen in voor een welverdiende vakantie. Tijdens de bergtochten mag hij de rugzak met regenpakken, truien en het

1

Oorzaken, symptomen en diagnose

13

eten dragen. Tijdens de afdaling de derde dag ontstaat er pijn in de linkerknie, waardoor hij strompelend en op zijn wandelstok steunend het dorp bereikt. Tijdens rust is er nauwelijks meer sprake van pijn. Bij lichamelijk onderzoek is de insertie van de tractus iliotibialis op de laterale condyl van de knie drukpijnlijk. Met enige tabletten paracetamol en twee minder enerverende dagen verdwijnt de pijn geheel. Het jaar erop is hij erop verdacht en oefent door middel van dagelijks een halfuurtje hardlopen in de weken voor de vakantie. De knie gedraagt zich voorbeeldig bij vergelijkbare belasting.

Tendinopathie is een fraai voorbeeld van de nuttige waarschuwingsfunctie van het lichaam, en dient niet in termen van een ziektemodel beschreven te worden. Veelvoorkomende tendinopathiebeelden zijn: – Tenniselleboog: de aanhechting van de m. extensor carpi radialis aan de epicondylus lateralis van de elleboog, provocatie door dorsiflexie van de pols. – Het syndroom van De Quervain: m. extensor pollicis brevis en abductor pollicis longus veroorzaken pijn ter hoogte van de tabatie`re anatomique bij vuist maken met de duim in de vuist. – De laterale condyl van de knie is pijnlijk bij trap of berg op lopen bij tendinitis iliotibialis. De overbelaste tibiale aanhechting van de patellapees wordt pijnlijk, vooral bij springen. – Bijzondere vormen van tendinopathie komen voor bij de beoefenaren van specifieke sporten en beroepen: balletdansers, hardlopers, zwemmers, iedere activiteit waarbij een onderdeel van het lichaam disproportioneel belast wordt. 1.3

Myofasciale pijn

Myofasciale pijn is voor velen een onbekend begrip. Het is opmerkelijk dat het weefsel met (meestal) de grootste massa in het menselijk lichaam, het dwarsgestreept spierweefsel, niet tot het hoofddomein van enig specialisme behoort. Hierdoor is de kennis over de eigenschappen ervan verbrokkeld en verspreid. Artsen die patie¨nten zien op de zogeheten pijnpoli’s, doen dat vaak

14

Het Mechanische Pijn Formularium

fosfolipiden trauma + fosfolipase

steroïden –

arachidonzuur

cyclogenase (COX 1,2)

NSAID’s

endopiroxiden

paracetamol isomerase/synthetase (centraal, waarschijnlijk)

prostaglandinen thromboxane prostacycline

maagwand, nierglomeruli thrombocyten effecten

Figuur 2 Ontstekingscascade met neurotransmitters en aangrijpingspunt voor medicamenten.

nadat vele orgaanspecialisten al zijn bezocht. ‘U bent mijn laatste hoop’, zeggen patie¨nten dan bij het eerste bezoek. Zeer zelden zal er in dat stadium nog een nieuwe diagnose gesteld worden, behalve op het gebied van de myofasciale pijn. Wellicht dat daarom juist vanuit de pijnliteratuur het begrip myofasciale pijn in opkomst is, terwijl er elders nog veel controverse over is. Pathogenetisch wordt verondersteld dat trauma, acuut of chro-

1

Oorzaken, symptomen en diagnose

15

nisch, aanleiding is voor veranderingen in de spiervezels en de segmentale efferente en afferente neuromusculaire neurogene controle. De lokale spierveranderingen uiten zich in de vorm van zogenoemde triggerpunten, pijnlijke strengen in overigens normaal spierweefsel, die bij druk in gerekte toestand pijnlijk kunnen zijn (passief triggerpunt) dan wel op afstand een pijngewaarwording (gerefereerde pijn) oproepen (actief triggerpunt). Bij de helft van de gezonde bevolking zijn bij systematisch lichamelijk onderzoek passieve triggerpunten te vinden. Bij ongeveer 10% zijn er op enig moment actieve triggerpunten te vinden. Het is dus niet mogelijk om te spreken van een pathologisch proces; kennelijk is myofasciale pijn, met de mogelijkheid van gerefereerde pijn, een extreme uiting van een normaal fenomeen. Hinderlijk wordt het als de gerefereerde pijn langdurig op de voorgrond treedt, zonder dat het oorzakelijk triggerpunt in de spier en de overige onderhoudende factoren duidelijk zijn. Gerefereerde pijn is dus pijn die ervaren wordt op een andere plaats, meestal distaal, dan waar de pijn gegenereerd wordt. Bekend, ook bij leken, is het referentiepatroon van viscerale nociceptieve pijn, bijvoorbeeld ten gevolge van angina pectoris of appendicitis acuta. Willekeurige spieren hebben alle vergelijkbare vaste en voorspelbare referentiepatronen.

Voorbeeld Een overigens gezonde volwassen vrouw komt bij de huisarts; zij houdt pijn in haar (dominante) arm, nadat er een paar maanden eerder een carpale tunnel operatie plaatsvond. De operatie is ongecompliceerd verlopen, wel vond ze dat de aangeboden pijnstillers na afloop maar slecht werkten; ze had een paar nachten slecht geslapen. Toen de indicatie tot operatie gesteld werd, had zij al bijna een jaar forse pijnklachten. Nu is de pijn anders dan voor de operatie: meer in de onderarm, ze vindt het heel vervelend dat normale activiteiten haar een zeurend pijnlijk gevoel bezorgen. Paracetamol en ibuprofen van de drogist hebben geen effect volgens haar. Verder heeft ze de indruk dat haar man en kinderen vinden dat ze zeurt. De huisarts vindt bij lichamelijk onderzoek een rustige wond op de pols en geen enkel teken van n. medianus entrapment. Bij

16

Het Mechanische Pijn Formularium

abductie van de bovenarm blijkt er echter in de m. infraspinatus een pijnlijke palpabele bobbel te zitten, waarbij patie¨nte uitroept ‘dat is het precies!’ Ze was zich niet bewust dat haar pijn in de arm hiermee samenhing. Als de huisarts het triggerpunt ingespoten heeft met 5 ml lidocaı¨ne 0,5% is de spontane pijn verdwenen en kan deze ook niet meer door palpatie opgeroepen worden. Zij krijgt instructies de spier tweemaal daags te rekken, waarbij de uiterste niet-pijnlijke rekstand gedurende tien seconden aangehouden dient te worden. Bij navraag blijkt dat de pijn in de loop van enkele weken geleidelijk verdwenen is.

Myofasciale pijn is een ander fenomeen dan de zogeheten fibromyalgie. Dit laatste wordt als een syndroom gekenmerkt door chroniciteit, gegeneraliseerd voorkomen in alle spieren en aanhechtingen en gepaard gaand met aspecifieke symptomen als vermoeidheid, slaapstoornissen en hoofdpijn. De pathogenese van fibromyalgie is vooralsnog onduidelijk. Onderscheid met fibromyalgie en bevestiging van het bestaan van myofasciale pijn is onmiddellijk duidelijk voor zowel patie¨nt als behandelaar als uitschakeling van het triggerpunt leidt tot het verdwijnen van de (gerefereerde) pijn. De patie¨nt is doorgaans dan ook zeer gemotiveerd om uw adviezen ten aanzien van de verdere behandeling op te volgen. Differentie¨le diagnosen van myofasciale pijn zijn: – myopathie: polymyositis, dermatomyositis, lokale bacterie¨le infectie; – artritis, tendinitis, bursitis; – (entrapment) neuralgie; – gerefereerde viscerale pijn; – virale/bacterie¨le systemische infectie; – neoplasmata; – gedragsbepaalde pijn (somatoforme stoornis). Als de verdenking op het bestaan van myofasciale pijn gerezen is, dan kan er met zorgvuldig lichamelijk onderzoek, waarbij de spier die vermoedelijk het verantwoordelijke triggerpunt herbergt strak gehouden wordt, het actieve triggerpunt gepalpeerd worden. De patie¨nt herkent dan toename van de pijn in het

1

17

Oorzaken, symptomen en diagnose

referentiegebied. Dit dient herhaalbaar te zijn. Toon Hermans maakte hier vroeger al grappen over: ‘Als ik hier druk, dokter, doet het daar pijn!’ Tijdens het onderzoek kan er met een huidpen een streepje over het triggerpunt gezet worden, zodat de activiteit aan het eind van het systematisch onderzoek herhaald kan worden ter bevestiging. Soms treedt er spontaan een korte spiertrekking (‘twitch’) op van een deel van de onderzochte spier. De diagnostiek is volledig als aanprikken van het triggerpunt met een dunne naald met een korte bevel (= korte, wat stomp geslepen punt) leidt tot zo’n twitch en inspuiting van 5 ml lidocaı¨ne 0,25% (2,5 mg/ml) het triggerpunt en de gerefereerde pijn doet verdwijnen. Fraaiere diagnostiek bestaat vrijwel niet. TrP1

TrP2

TrP3 TrP3 TrP2 TrP1

3a

3b

Figuur 3 Gerefereerde pijnpatronen (stippelpatronen) en hun triggerpunten (X).

18

Het Mechanische Pijn Formularium

Klinisch wordt myofasciale pijn gekenmerkt door: 1 De aanwezigheid van triggerpunten, pijnlijke strengen in de desbetreffende spier, provocatie van de pijn bij palpatie van het triggerpunt. 2 De pijn wordt constant en consistent op afstand waargenomen, er is verergering bij druk op het triggerpunt; de pijn verdwijnt bij uitdoven van het triggerpunt. 3 Bijkomende symptomen kunnen zijn tinnitus, duizeligheid, dysesthesie in het gerefereerde gebied, buikpijn en regionale autonome ontregeling. 4 Vaak is myofasciale pijn een onderdeel of gevolg van, een groter symptomencomplex van het houdings- en bewegingsapparaat. 1.4

Osteoartrose

Osteoartrose is het lot van de ouder wordende mens, waarbij de daarbij behorende afwijkingen die worden gezien bij ro¨ntgendiagnostiek, een geringe relatie hebben met de klachten van de patie¨nt. Zeer succesvol zijn de resultaten van de gewrichtsvervangende operaties van de heup en de knie. Minder is het resultaat bij andere gewrichten, en in het geval van de wervelkolom zijn de mogelijkheden zeer beperkt. De biopsychosociale situatie van de patie¨nt bepaalt het soort en de intensiteit van de klachten waarmee de patie¨nt de arts bezoekt. Oorzaak van de pijnklachten is het kraakbeenverlies op het gewrichtsoppervlak met als gevolg vrijliggende nociceptoren en soms lokaal activering van de ontstekingscascade. Indien dit lang duurt, kunnen perifere en centrale sensitisatie, het fenomeen dat de pijndrempel van de nociceptoren lager wordt, optreden. Het mechanisme van de pijnbeleving wordt dan gekenmerkt door een lokaal ontstekingsproces, toegenomen lokale perceptie, toegenomen centrale gewaarwording en wellicht een bemoeilijkte verwerking. Ouderen die graag zelfstandig blijven en plezier hebben in activiteiten zien dat bedreigd door verminderde mobiliteit en bedorven levensvreugde.

Voorbeeld Een actieve zeventigjarige vrouw bezoekt de huisarts om te overleggen over haar lage rugpijnklachten, die van jaar tot

1

Oorzaken, symptomen en diagnose

19

jaar hinderlijker worden. Eerder geraadpleegde specialisten wezen op enige tekenen van osteoartrose, vermeldden op hun vakgebied geen afwijkingen gevonden te hebben, of raadden haar aan het rustiger aan te doen en pijnstillers te gebruiken. Allemaal zaken die zij als niet behulpzaam of gewenst ziet. Bij lichamelijk onderzoek valt op: matig overgewicht (BMI 28), symmetrisch beperkte beweeglijkheid van de wervelkolom met provocatie van de pijn bij dorsiflexie en rotatie, matige conditie corsetmusculatuur en enige lumbale paravertebrale drukpijnlijkheid. De huisarts stelt als diagnose lumbago, mogelijk op basis van facet artrose, bij ongunstige belastbaarheid. Het voorstel 10% gewichtsreductie te combineren met rug en buikspier versterkende oefeningen leidt na vier maanden tot een acceptabel pijnniveau.

1.5

Complex regionaal pijn syndroom, type 1

Complex regionaal pijn syndroom, type 1 (CRPS-1) kan zich posttraumatisch ontwikkelen en kenmerkt zich door continue pijn met allodynie en hyperalgesie die in geen verhouding staat tot de ernst en het tijdstip van het trauma. Het gaat gepaard met oedeem, veranderingen in de doorbloeding (te zien aan de huid), en sudomotore stoornissen als excessief zweten en toegenomen haar en nagelgroei. Doordat de oorzaak onbekend is, zijn behandelingen symptomatisch. Lichte gevallen zijn het best af bij de fysiotherapeut, die geleidelijk functieherstel kan begeleiden. Ernstige gevallen kunnen het best begeleid worden door een revalidatiearts of een multidisciplinair pijnteam, waarbij er haast geboden is bij de verwijzing. De kans op herstel neemt af bij het langer voortduren van de klachten.

Voorbeeld Een twintigjarige vrouw verstuikt haar enkel tijdens het sporten. Vanwege de heftige pijn gaat zij ermee naar de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis, waar men op grond van lichamelijk onderzoek en beeldvorming con-

20

Het Mechanische Pijn Formularium

cludeert dat het een verstuiking betreft. Behandeling: drukverband en analgetica. Twee dagen later komt zij bij de huisarts – twee nachten niet kunnen slapen van de pijn – de pijnstillers doen ‘niets’ – ‘het is zo erg, er moet meer aan de hand zijn’. Terug in het ziekenhuis reageert de chirurg gee¨rgerd: er is geen fractuur – het moet gewoon weer genezen – ze moet zijn tijd niet verdoen met dit soort zaken. Weer twee dagen later ziet de huisarts een oedemateuze, niet te belasten, rode voet en enkel bij een diep ongelukkige patie¨nte. Er volgt een spoedverwijzing naar de fysiotherapeut, en de medicatie, die op ‘zo nodig basis’ ingenomen werd, wordt op hoog niveau tijdcontingent afgesproken. Na een maand blijkt de rust te zijn hersteld.

1.6

Neuropathische pijn

Neuropathische pijn is het gevolg van beschadigd of disfunctionerend zenuwweefsel, perifeer of centraal. De gewaarwording wordt door patie¨nten aangegeven als schrijnend, brandend, prikkelend, steeds aanwezig met soms heftige uitschieters, vaak ‘s nachts erger, en wordt ervaren als een ‘verkeerd’ gevoel. Dikwijls is er sprake van allodynie, hyperpathie en dysesthesie in het aangedane gebied. Doel van behandeling is de klachten dragelijker te maken.

Voorbeeld Een patie¨nte van veertig jaar is een paar jaar geleden geopereerd wegens mammacarcinoom. Er volgde radiotherapie volgens het heersend protocol. Oncologisch gaat het uitstekend: er zijn geen tekenen van metastasering bij de controles gebleken. Zij vraagt aan de huisarts of er voor het hinderlijke en ook vaak pijnlijke gevoel in haar bovenarm misschien geen nieuw middel is. De pijn, soms met scheuten, in haar oksel en bovenarm is soms echt heel irritant. Ze merkt dat anderen haar niet begrijpen: ‘de controles zijn toch goed?’, ‘je ziet er anders goed uit!’, zijn de reacties als ze probeert duidelijk te maken wat haar

1

Oorzaken, symptomen en diagnose

21

hindert. Pijnstillers heeft ze in het verleden wel geprobeerd, maar die hebben op deze pijn geen invloed. Bij lichamelijk onderzoek blijkt de binnenzijde van de bovenarm minder gevoelig te zijn bij zachte aanraking en voor kop/punt-discriminatie. De arts legt uit dat er sprake is van neuropathische pijn, waarvoor verschillende geneesmiddelen bestaan, die de pijn kunnen doen afnemen, en in ieder geval dragelijker kunnen maken. Ze moet wel rekening houden met een gewenningsperiode, bijwerkingen en mogelijk onvoldoende effect.

Een hulpmiddel bij het stellen van de diagnose neuropathische pijn kan een vragenlijst zijn, zoals de DN4-lijst, die binnen vijf minuten een diagnose met 83% sensitiviteit en 89% specificiteit levert. Bij aanwezigheid van meer dan vier van de volgende punten kan van neuropathische pijn gesproken worden: – de aard van de pijn is branderig, pijnlijk koud of voelt als elektrische schokken; – als er sprake is van tintelingen, een prikkend of doof gevoel, of jeuk; – als er bij lichamelijk onderzoek hypesthesie in het betrokken gebied gevonden wordt voor scherpe of doffe aanraking; – wanneer wrijven als pijnlijk ervaren wordt.1 1.7

Oncologische pijn

Oncologische pijn kenmerkt zich door complexiteit, veroorzaakt door vele andere symptomen die behandeld moeten worden, en de soms moeilijke confrontatie met het levenseinde. De behandeling van pijn is dan een onderdeel van een groter geheel. In dit boekje wordt niet expliciet ingegaan op de behandeling van oncologische pijn. Hiervoor wordt verwezen naar andere bronnen. 1

Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29-36.

22

Het Mechanische Pijn Formularium

De principes van behandeling zijn echter gelijk: de mechanismen van de pijnklachten dienen steeds gediagnosticeerd te worden, zodat bijbehorende adequate behandeling ingesteld kan worden. 1.8

Sensitisatie

Recentelijk is het inzicht gegroeid dat er een pijnmechanisme voorkomt dat berust op sensitisatie van het sensorisch zenuwstelsel; ten gevolge van neuromodulatieve adaptatie zijn de perceptie en pijndrempels van het nociceptieve systeem verlaagd. Patie¨nten kunnen spontane pijn en pijn ten gevolge van ‘normale’ activiteiten ervaren die niet verklaard kunnen worden door nociceptie of beschadigigng van het sensorische systeem. Motoriek en reflexen zijn normaal, de sensibiliteit blijkt alleen bij zeer nauwkeurig meten van de sensorische functies afwijkend te zijn. Lagere perceptie en pijndrempels, alsmede dynamische verschijnselen zoals mechanische allodynie kunnen worden gemeten. Patie¨nten met pijn op basis van sensitisatie hebben een groot probleem, omdat hun pathologie (nog) niet erkend wordt vanwege onvoldoende objectieve maatstaven. Hier raken we aan het wezen van de persoonlijke pijnervaring, zoals blijkt uit de definitie van pijn: ‘een onaangename lichamelijke en emotionele ervaring die wijst op lichamelijke beschadiging, of die in zulke termen beschreven wordt’. Het laatste is hier het geval, de subjectieve ervaring, die als waar of onwaar kan worden erkend door de ander. Kwantitatief sensorisch onderzoek, betrouwbaar bij herhaling en beeldvorming van hersenprocessen door middel van functionele MRI maken objectivering in toenemende mate mogelijk. De diagnose is bij uitsluiting van andere mechanismen en uit de aard van de pijn, die zich als neuropathisch gedraagt. De behandeling is vooralsnog zeer moeilijk, het mechanisme betreft immers een adaptatie van het centrale zenuwstelsel met pijn als gevolg, maar is niet per se pathologisch. Demping van de sensatie door middel van geneesmiddelen die effectief zijn bij neuropathische pijn wordt geprobeerd, evenals neuromodulatieve technieken, waarbij het pijnsignaal op zijn route verdrongen wordt door een externe elektrische of magnetische prikkel.

2

Therapie

Iedere behandelpoging dient te berusten op een diagnose, of tenminste een waarschijnlijkheidsdiagnose. In het geval van acute pijn zal dit vaak duidelijk zijn voor zowel de patie¨nt als de behandelaar. Bij langer bestaande pijn wordt het algauw ingewikkelder, de aard van patie¨nt en behandelaar, hun cultuur(verschillen) en sociale (verzekerings)factoren kunnen een rol zijn gaan spelen bij de beleving en presentatie van de pijnklacht. Bij chronische pijnklachten worden hogere eisen gesteld aan de diagnose, vaker zal het nodig zijn om deze met behulp van aanvullend onderzoek, eventueel door specialisten, te onderbouwen. De ‘diagnose’ zal bij chronische pijn vaak een opsomming van bijdragende en complicerende factoren zijn. De ‘behandeling’ zal in zo’n geval vaak bestaan uit verschillende modaliteiten. Veel problemen, ook tussen patie¨nten en hun behandelaars, ontstaan omdat er geen overeenstemming is over de aard en de complexiteit van de aandoening. Het is van groot belang hier oog voor te hebben, zodat er geen escalerende situatie ontstaat van progressief falende behandelpogingen en somatisatie van de klacht. Ten gevolge van het ‘lage’ maatschappelijk aanzien van personen met psychische problemen en de strenge regelgeving rond invaliditeitsuitkeringen is er een begrijpelijke weerzin bij patie¨nten als zij een psychologisering van hun klacht bespeuren. De behoorlijk radicale scheiding tussen lichaam en geest in onze cultuur maakt het soms moeilijk om patie¨nt en behandelaar samen tegen het pijnprobleem te laten optreden. De behandelaar zal zijn visie duidelijk moeten overbrengen op de patie¨nt en door middel van discussie tot een gezamenlijk standpunt zien te komen. Pas daarna hebben behandelpogingen zin en is de kans op een succesvolle uitkomst het grootst.

24

Het Mechanische Pijn Formularium

2.1

Pijn na trauma/operatie/bij maligniteit

Adequate behandeling van pijn bij trauma of operatie draagt ertoe bij dat pijn, nadat de weefsels genezen zijn, niet voortduurt. ‘De juiste dosis pijnstiller is die hoeveelheid die helpt.’ Titratie van het juiste middel naar de behoefte van de individuele patie¨nt is het geheim van een succesvolle behandeling. Bij ernstig trauma en in het begin zal er behoefte zijn aan sterke opioı¨den met een snelle werking. Na verloop van dagen kan afgebouwd worden naar zwakkere analgetica. Bij geringer trauma voldoen zwakkere middelen, die minder lang hoeven worden toegediend. In afnemende sterkte zijn de mogelijkheden: 1 Epidurale toediening van opioı¨d en lokaal anestheticum (bijv. sufentanil en bupivacaı¨ne), zoals bij multipele ribfracturen waarvan de pijn de ademhaling belemmert. Toepassing is beperkt tot ziekenhuisafdelingen met intensieve bewaking door bekwaam personeel. 2 Intraveneuze titratie met een sterk opioı¨d (morfine), met de mogelijkheid van een ‘patient controlled’ toediening als er een stabiele situatie bereikt is. Deze ‘patient controlled analgesia’ (PCA) geldt als de standaard waaraan alle andere analgetische regimes afgemeten worden, daar tevredenheid van de patie¨nt steeds het eindpunt is. De patie¨nt krijgt via een elektronisch of mechanisch apparaat een vooraf vastgestelde hoeveelheid (1 mg morfine), waarna het apparaat op slot gaat tot de bolus kans heeft gehad zijn effect te bereiken plus een veiligheidsmarge (10 minuten). Er kan een maximale hoeveelheid per tijdseenheid opgegeven worden (10 mg per twee uur) zodat het apparaat waarschuwt als er een trendverandering optreedt. Daarmee wordt de consumptie van analgeticum een diagnostisch instrument voor dreigende complicaties, het tegenovergestelde van de vroegere vrees dat goede pijnstilling het de clinicus moeilijker zou maken om veranderingen in de toestand van de patie¨nt te herkennen. Met PCA is het beter mogelijk voor de patie¨nt om variaties in pijnintensiteit op te vangen. De instelling van de PCA-techniek geschiedt in een bewaakte omgeving, zoals een verkoeverkamer. Daarna kan de patie¨nt naar een gewone verpleegafdeling of zelfs naar huis.

2

Therapie

25

3 Intramusculaire toediening van een sterk opioı¨d is bedoeld om het effect snel te laten optreden (binnen 15-30 min.), of als alternatief voor de orale weg. Een fundamenteel probleem hierbij is dat dosering geschiedt op de inschatting van de behandelaar en niet naar de behoefte van de patie¨nt. Artsen en verpleegkundigen ronden naar beneden af bij twijfel over de hoeveelheid. De angst voor ademdepressie is hier debet aan; onvoldoende wordt er gerealiseerd dat pijn en ademdepressie elkaars tegengestelden zijn die niet tegelijk optreden. Uit meta-analyse blijkt dat twee derde van alle ziekenhuispatie¨nten rapporteert matige tot ernstige pijn te hebben gehad ondanks intramusculaire opioı¨dtoediening. De NNT (numbers needed to treat, het aantal patie¨nten dat behandeld moet worden om bij e´e´n een bepaald effect te bereiken) van 10 mg morfine i.m. blijkt 3,1 te zijn voor 50% pijnreductie. Dus slechts e´e´n op de drie patie¨nten krijgt na zo’n injectie de helft minder pijn. Bij trauma waarbij er sprake is van shock is het gevaar groot dat een intramusculair toegediend opioı¨d veel trager dan gebruikelijk geresorbeerd wordt, waardoor het aanvankelijk ineffectief kan lijken en later overgedoseerd kan worden. De intramusculaire toediening van een opioı¨d dient dus een uitzondering te zijn (in tegenstelling tot de veelvuldige tegenwoordige ziekenhuispraktijk). 4 De subcutane toediening van een opioı¨d wordt gebruikt om de orale weg te vermijden, waarbij een trage resorptie geaccepteerd wordt. Continue toediening door middel van een pomp wordt in de palliatieve zorg toegepast. De transcutane toediening van fentanyl is zeer effectief gebleken, als er behoefte is aan langdurige, stabiele analgesie, zoals in de palliatieve zorg, maar ook bij chronische ernstige pijn ten gevolge van osteoartrose. Buprenorfine kan voor dezelfde indicaties transcutaan toegediend worden, in lage dosering bij ernstige chronische pijn bij ouderen. Transcutane toediening heeft een minder obstiperend effect dan via de orale route. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat veranderingen van de dosis slechts heel geleidelijk tot wijziging van het effect leiden. 5 De orale route is de geprefereerde route voor opioı¨den. Er kan redelijk vlot getitreerd worden (wachttijd tot de volgende dosis voor morfine e´e´n uur) en er bestaat de voortreffelijke mogelijkheid de dagdosis in twee ‘slow release’-doseringen

26

Het Mechanische Pijn Formularium

toe te dienen als er sprake is van langdurige (meer dan drie dagen) pijnbehandeling. Bij omzetting van parenterale naar orale toediening dient rekening te worden gehouden met het ‘first-pass effect’: van de orale dosis bereikt de helft tot twee derde de circulatie niet. De orale dosis dient dus twee- tot driemaal groter te zijn dan de parenterale. Het begin van de behandeling met opioı¨d bestaat uit de titratiefase, waarbij de effectieve dosis gezocht wordt. In acute situaties geschiedt dit door de patie¨nt ieder uur een vaste hoeveelheid te laten nemen, totdat er voldoende analgesie is. Daarna kan de dagdosis berekend worden, rekening houdend met de farmacokinetiek van het desbetreffende middel. In het geval van morfine zal dat ongeveer viermaal de ‘instellings’dosis zijn. Zo is het mogelijk om te voldoen aan de eis van analgesie naar behoefte, waarbij ook rekening wordt gehouden met ‘doorbraak’pijn: toegenomen analgesiebehoefte bij bepaalde activiteiten, door een snelwerkend middel te geven naast de dagelijkse basishoeveelheid in de vorm van slow release (SR). Zo’n ‘escape’dosis snelwerkend oraal opioı¨d dient ten minste 10% van de dagdosering te bedragen. Jammer voor operatiepatie¨nten is het dat de tolerantie voor eventuele misselijkheid, maar ook voor de sufheid, pas na een week ontstaat. Ongeveer een derde van de patie¨nten ervaart hinder van misselijkheid en braken ten gevolge van het toegediende opioı¨d. Mensen met een bekende aanleg voor bewegingsziekte (wagen- of zeeziekte) of misselijkheid bij eerder opioı¨dgebruik hebben een grotere kans op deze bijwerking. Het is verstandig hiernaar te vragen en zo nodig enige dagen een antiemeticum bij te geven. Obstipatie is een bijwerking waar vrijwel niemand tolerant voor wordt; aandacht voor adequate laxatie is dus een vereiste. 6 Doorbraakpijn kan ook behandeld worden via de transmucosale route: fentanylapplicatie via het wangslijmvlies, of via neusspray. Vooral als de duur van de extra analgesie kort (half uur) is, is dit een betere oplossing dan met langer werkende middelen. Een opioı¨d voorschrift bestaat dus altijd uit drie recepten: a de dagdosis in twee ‘slow release’-giften (of een pleister); b de escapedosis, een tiende van de dagdosis in ‘immediate release’-vorm; c een laxans en eventueel een anti-emeticum.

2

Therapie

27

7 De dosis opioı¨d via de rectale route is ongeveer gelijk aan de orale. Titratie naar behoefte blijft het leidend principe. ‘Slow release’-tabletten kunnen rectaal ingebracht worden. 8 Er is een plaats voor zwak werkende opioı¨den als codeı¨ne en tramadol, met name als aanvulling van perifeer werkende analgetica als paracetamol en NSAID’s. Met name bij trauma en operaties waarbij de patie¨nt weer naar huis gaat is het zinvol om een vaste dosering paracetamol of NSAID voor te schrijven en het zwakke opioı¨d er als ‘escape’medicatie naast te geven. Dat is de beste garantie dat de analgesie op maat is. Van tramadol zijn er vele traag alsmede snel beschikbare vormen verkrijgbaar, zodat een individuele afstemming goed mogelijk is. Een vaste combinatie paracetamol/tramadol (325/37,5 mg) is effectief met NNT voor tandheelkundige napijn van 2,6 (dosis 650/75 mg) en chirurgische napijn van 2,8 (dosis 975/112,5 mg) bij gelijke bijwerkingen als de afzonderlijke middelen. Ofwel: hetzelfde effect kan bereikt worden bij een lagere dosering. Uit meta-analyse blijkt dat de combinatiemiddelen superieur zijn, wijzend op synergisme. Dit is opmerkelijk, daar het farmacotherapeutisch klimaat zich tot nu toe tegen combinatiepreparaten gekeerd heeft. Uit meta-analyses blijkt het NNT voor 50% pijnreductie van 1000 mg paracetamol van 3,8 te verbeteren naar 2,2 door toevoeging van 60 mg codeı¨ne. Dit is het best bereikte NNT-getal van alle analgetica, waarbij opgemerkt moet worden dat de gebruikelijke combinatie met paracetamol maar 10 of 20 mg per 500 mg paracetamol bevat. Zulke hoeveelheden veroorzaken onaanvaardbare obstipatie zonder voldoende effectieve analgesie. Het gebruik van ineffectieve hoeveelheden codeı¨ne wordt afgeraden. 9 Het is mogelijk om niet-steroı¨de anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) parenteraal toe te dienen; indicaties komen voor in de acute geneeskunde (koliekbehandeling) en in postoperatieve situaties als tijdwinst belangrijk is, of om de hoeveelheid opioı¨d te verminderen. 10 NSAID’s zijn op basis van hun werkingsmechanisme voor de hand liggende middelen bij de behandeling van trauma en postoperatieve pijn. Er zijn er vele op de markt; ze verschillen afhankelijk van de dosis in effectiviteit, werkingsduur, veiligheid en prijs. De middelen waarvan voldoende studies bekend

28

Het Mechanische Pijn Formularium

zijn hebben NNT voor 50% pijnreductie van: diclofenac 50 mg 2,3, naproxen 440 mg 2,3, ibuprofen 400 mg 2,4, celecoxib 200 mg 2,8, paracetamol 1000 mg 3,8 (vergelijk tramadol 100 mg 4,8 en codeı¨ne 60 mg 16,7). De werkingsduur is belangrijk in de praktijk; hoe lang duurt het voordat de pijn terugkeert? Gunstig zijn etoricoxib en celecoxib 50 mg met eliminatiehalfwaardetijden van 22 respectievelijk 8-12 uur, iets minder gunstig is ibuprofen 400 met 7 uur. Het effect van placebo blijkt, indien aanwezig, waarbij patie¨nten het als vergelijkingsmiddel kregen, twee uur te bedragen. Bij het voorschrijven van NSAID’s dienen de contra-indicaties steeds voor ogen gehouden te worden, met name zijn ze relatief gevaarlijk voor ouderen. Bloedingen in het maagdarmkanaal kunnen ernstige gevolgen hebben: ziekenhuisopname, spoedoperaties en overlijden. Men schat dat er in de Verenigde Staten nu evenveel mensen per jaar overlijden aan de gevolgen van NSAID-gebruik als aan aids. Het gevaar van maag-darmbloedingen en overlijden is twintig keer groter bij patie¨nten ouder dan 70 jaar. Andere risicofactoren voor gastro-intestinale bloeding zijn: ulcuslijden in de anamnese, gelijktijdig gebruik van anticoagulantia, corticosteroı¨den, selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s) en Helicobacter pylori-infectie. Bij patie¨nten met een verhoogd risico is het dus verstandig een COX-2-remmend NSAID voor te schrijven of gastro-intestinale bescherming te bieden met een protonpompremmer of misoprostol. Verder moet niet uit het oog verloren worden dat de renale en circulatoire bijwerkingen van coxibs gelijk zijn aan de klassieke NSAID’s. De keuze van een NSAID zal afhangen van de toepassing, acute of chronische klachten, de aanwezigheid van de hiervoor genoemde risicofactoren en de vergoedingsregeling. Ook hier geldt dat er in individuele gevallen op effect getitreerd kan worden met combinaties van lage doserig NSAID en opioı¨d. 11 Paracetamol is het meest gebruikte en veiligste analgeticum. Door de vrije verkrijgbaarheid wordt de effectiviteit wel eens onderschat. Voor nociceptieve pijn zonder ontsteking (de peroxiden aanwezig bij een ontstekingsreactie inactiveren paracetamol) is het een effectief en veilig middel. De NNT voor 1500 mg is 3,7, voor 1000 mg 3,8 en voor 500 mg 3,5. Het moet viermaal daags genomen worden. De combinatie met een (zwak) opioı¨d doet de effectiviteit toenemen tot een

2

Therapie

29

NNT van 2,2-4,2. Het is dus zinvol om pijn ten gevolge van trauma en operaties te behandelen met een combinatie van paracetamol of NSAID en een opioı¨d, waarbij het opioı¨d weer het eerst afgebouwd kan worden. Paracetamol is ook effectief om hyperalgesie te voorkomen, iets wat opioı¨den niet doen. Toediening van NSAID’s via de huid in de vorm van cre`me blijkt effectief voor pijn bij artrose (NNT 3,1). Door de geringe systemische opname betekent de cre`me een mogelijkheid voor patie¨nten met een relatieve contra-indicatie voor NSAID’s met een oppervlakkig gelegen pijnlijk gewricht. Deze uitkomst van een meta-analyse (Moore et al., 2003) is verrassend en in tegenspraak met het advies in het Farmacotherapeutisch Kompas. 12 Opmerkelijk is het dat uit meta-analyse blijkt dat 6% van de patie¨nten die kleine orthopedische ingrepen ondergingen geen behoefte hadden aan analgetica (Moore et al., 2003). Goede aandacht voor adequate analgesie hoeft dus niet altijd tot een farmacologische behandeling te leiden. 2.2

Tendinopathie

De behandeling van tendinopathie bestaat uit rust, eventueel aangevuld met een NSAID voor korte tijd en lokale fysiotherapeutische behandeling, met als doel de circulatie te verbeteren. Injectie met corticosteroı¨ddepotpreparaat wordt afgeraden vanwege het nadelige effect op de kwaliteit van het collageen in de pees. Bovendien geeft de literatuur aan dat er geen langetermijneffect aantoonbaar is van corticosteroı¨dinjecties. Als het beeld tot rust is gekomen, kan de patie¨nt de plaatselijke conditie geleidelijk opvoeren, zodat de gewenste prestaties geleverd kunnen worden zonder pijnklacht. 2.3

Myofasciale pijn

Duidelijk moet zijn welke spieren betrokken zijn bij het pijnlijke proces. Meestal zijn het er meerdere in een functionele eenheid; dat wil zeggen die bij dezelfde beweging betrokken zijn. Het is belangrijk om de triggerpunten duidelijk te beschrijven, liefst op een tekening in de aantekeningen (een uitdaging voor volledig geautomatiseerde praktijken), omdat de patie¨nt vaak pas verbetering ervaart als er kritische triggerpunten geı¨nactiveerd zijn. De

30

Het Mechanische Pijn Formularium

meeste behandelingen beslaan meerdere sessies; een maat voor progressie of het gebrek daaraan, is noodzakelijk. Indien er onderhoudende of bijdragende factoren zijn, dienen die zo mogelijk causaal behandeld te worden. Het is onwaarschijnlijk dat er geen onderhoudende factoren zouden zijn, dus een zorgvuldig zoeken daarnaar loont. Veel patie¨nten hebben al jaren pijnklachten als het mechanisme van hun klachten onderkend wordt, hierdoor zijn alle mechanismen van chronisch pijnlijden, zoals eerder beschreven, potentieel aanwezig. Een multimodale aanpak ligt dan voor de hand. De behandeling moet dus beginnen met voorlichting aan de patie¨nt. Een hindernis daarbij kunnen de cognities zijn die de patie¨nt heeft opgebouwd in zijn carrie`re als patie¨nt met pijn. Daarnaar zal dus geı¨nformeerd moeten worden en duidelijk zal zijn, dat als de behandeling mede gegeven wordt door een fysioof oefentherapeut, zij gelijke inzichten zullen moeten delen om de patie¨nt niet in verwarring te brengen. Het is verstandig patie¨nten erop te wijzen dat niet alles wat gezegd wordt letterlijk genomen hoeft te worden, en dat als behandelaars elkaar tegen lijken te spreken zij die behandelaars daarop moeten wijzen, zodat dit rechtgezet kan worden. De behandeling van myofasciale pijn berust in belangrijke mate op het inzicht en de motivatie van de patie¨nt; hij zal specifieke (rek)oefeningen moeten uitvoeren, eventueel ondersteund door een fysiotherapeut. De strengen/triggerpunten moeten door aanhoudend rekken, met geleidelijk progressieve mate van rekking, binnen de pijngrens, geredresseerd worden. Dat gaat niet snel, maar geleidelijk. Net zo geleidelijk als de verbetering van de conditie van iemand die in training is voor een sportieve prestatie. Dat is een begrijpelijke uitleg, die doorgaans goed geaccepteerd wordt. Indien het rekken bemoeilijkt wordt door de ernst van de pijn, kan het zinvol zijn de triggerpunten uit te schakelen door middel van ‘koude’ of een injectie met een zwak lokaal anestheticum. De ‘koude’, toegediend door middel van twee seconden sprayen met chloorethyl op het toepasselijke dermatoom, dient ervoor de segmentale hypertone reflexboog te onderbreken en de overdracht van nociceptieve prikkels op het achterhoorn neuron te blokkeren. Dit blokkerende effect duurt slechts 20-30 seconden. Het rekken dient dus direct aansluitend te geschieden. In het

2

Therapie

31

gunstige geval is het mogelijk een adequate rek uit te voeren, zonder a priori beperking door pijn. De spier wordt tweemaal achtereenvolgens gerekt, tweemaal per dag. De tijdsinvestering is dus gering. In plaats van chloorethyl kan de koudeprikkel ook toegediend worden door enige ijsblokjes in een dun plastic zakje te doen en daarmee snel over het dermatoom van de gerefereerde pijn te strijken. Het is de bedoeling dat er een koude sensatie optreedt, niet dat de huid gekoeld wordt. Integendeel, na de rekoefeningen mag er warmte toegediend worden in de vorm van een pakking of de dagelijkse douche/bad. Indien dit ‘koude’ beleid niet slaagt vanwege extreem pijnlijke of steeds terugkerende triggerpunten, kunnen deze uitgeschakeld worden met een injectie met bijvoorbeeld 5 ml lidocaı¨ne 0,25%. De techniek is als volgt: het triggerpunt wordt geı¨dentificeerd en gefixeerd tussen twee gespreide vingers. Dat kan zowel in de lengterichting als dwars op de vezelrichting zijn. Met een dunne naald, liefst met korte bevel, wordt het triggerpunt gezocht. Het triggerpunt is ongeveer erwtgroot en kan op enige centimeters diep liggen. Het is dus niet verwonderlijk dat er enig geduldig zoeken nodig kan zijn. Een pijnreactie van de patie¨nt of een korte heftige contractie van een deel van de spier (‘twitch’) geeft aan dat het triggerpunt gevonden is. Er wordt 5 ml lidocaı¨ne 0,25% ingespoten. Dit wordt vaak als onaangenaam ervaren, maar wordt volledig gecompenseerd door het feit dat de (gerefereerde) pijn op slag verdwijnt en het triggerpunt niet meer te activeren is, zelfs niet passief. Het is ‘verdwenen’. In een typische sessie met injecties worden er tot zes verschillende triggerpunten behandeld. De hoeveelheid lidocaı¨ne (2,5 mg/ml; 12,5 mg per triggerpunt, ten hoogste 75 mg bij zes injecties) ligt ver onder de toxiciteitdrempel, die op 600 mg per keer wordt gesteld. Het effect van de behandeling berust vermoedelijk op het mechanische effect van de vloeistof in het spierweefsel, de lidocaı¨ne is bedoeld om de bijkomende pijn te onderdrukken. In het verleden werd procaı¨ne voor hetzelfde doel gebruikt om myegelosen te behandelen. Er wordt nu geen bijzondere betekenis aan de aard van de injectievloeistof gegeven. Overigens is procaı¨ne als esterverbinding potentieel gevaarlijk door de mogelijke anafylaxie. Lidocaı¨ne, een amideverbinding heeft dat gevaar niet. Als patie¨nten beweren allergisch te zijn voor lokaal anesthetica

32

Het Mechanische Pijn Formularium

berust dat vrijwel altijd op een ervaring bij de tandarts. Een vagale reactie of de gevolgen van een gedeeltelijk intravasale injectie worden dan verklaard als ‘overgevoeligheid’ en ‘allergie’. Tandartsen gebruiken articaı¨ne 4% (= 40 mg/ml) met adrenaline 1:80.000 (13 mcg/ml), genoeg om een cardiale respons uit te lokken bij onverhoopt gedeeltelijke intravasale injectie of snelle resorptie. Uiteraard is zorgvuldig vooronderzoek op zijn plaats, een intracutane injectie (als bij de reactie volgens Mantoux) 0,2 ml lidocaı¨ne 1% en een controle-injectie fysiologisch zout op dezelfde wijze, geeft uitkomst. Een erythemateuze jeukende plek duidt op mogelijke allergie; geen of e´e´n gelijk aan die op fysiologisch zout wijst erop dat lidocaı¨ne we´l verdragen wordt. Na de triggerpuntinjecties voert de patie¨nt de toepasselijke rekoefeningen uit en continueert zijn eigen programma. Eventuele herhaling – soms zit er nog een hardnekkig of gemist triggerpunt – is zinvol na twee weken. Rekken, ondersteund met een koudeprikkel kan uiteraard ook volgen op de behandeling met injecties. In de praktijk zullen slechts enkele patie¨nten een dergelijke herhaling van injectietherapie nodig hebben. Ongewenst is het een corticosteroı¨d- of adrenalinehoudend lokaal anestheticum te gebruiken vanwege de plaatselijke prikkeling en het effect op de nociceptoren. Een ander doel kan injectietherapie hebben als hulpmiddel bij de diagnostiek. Indien het een niet te complex beeld betreft, kan uitschakeling van het triggerpunt ertoe dienen de diagnose rond te hebben, met als groot voordeel dat de patie¨nt geneigd zal zijn de uitleg en de adviezen te accepteren. Het doel van de behandeling is de patie¨nt inzicht te geven in het hoe en waarom van zijn pijnklacht, zodat hij zelf kan werken aan de onderhoudende factoren. 2.4

Osteoartrose

De behandeling van osteoartrose bestaat uit aandacht voor het houdings- en bewegingsapparaat rondom het gewricht waarover geklaagd wordt. Is de spierconditie voor verbetering vatbaar? Vaak is de deconditionering geleidelijk verlopen en moet de patie¨nt er nadrukkelijk op gewezen worden dat een voldoende spierstelsel noodzakelijk is om de gewrichten te ontzien bij belasting. De opvattingen wat ‘voldoende lichamelijke activiteit’ precies behelst zijn dermate ruim en rekbaar dat de clinicus er

2

Therapie

33

goed aan doet dit zorgvuldig gespecificeerd na te vragen. Tegen de tijd dat er advies gevraagd wordt, zit de patie¨nt vaak al in een gevaarlijke neerwaartse spiraal van inactiviteit, pijn, deconditionering. Geneesmiddelen kunnen slechts voor een deel een rol spelen bij de vermindering van de pijnklacht. Indien de patie¨nt zich deze brede aanpak niet eigen maakt, dreigt de behandeling te blijven steken in pijnklachten en vruchteloze medicamenteuze behandelpogingen. Daar de ernst van de klachten de neiging heeft wisselend te zijn, moet er in eerste instantie naar gestreefd worden alleen medicamenteus te behandelen als ondersteuning van oefentherapie gedurende een beperkte tijd (bijv. een maand). Paracetamol in voldoende dosis en voldoende vaak genomen kan uitstekende diensten bewijzen. Als het vaak nemen bezwaarlijk is, of het effect onvoldoende, kan een NSAID volgens hetzelfde principe gegeven worden. Nadelen van NSAID’s zijn de toxiciteit, vooral bij ouderen, en de onverenigbaarheid met de overige medicatie. Indien voldoende in acht nemen van verstandige leefregels, optimalisering van de spierconditie, en NSAID’s niet leiden tot een aanvaardbare toestand, valt het te overwegen de patie¨nt een (zwak) opioı¨d te geven. Opioı¨den zijn voor ouderen minder toxisch dan NSAID’s, hebben minder hinderlijke interacties met veelgebruikte medicatie, zoals hypertensiemiddelen, en richten zich op een deel van het mechanisme van de pijn: nociceptief, langdurig met sensitisatie. Ook hier geldt dat de dosis die effectief is, volstaat. Belangrijk is de mogelijk ongewenste bijwerkingen toe te lichten, met name dat er tolerantie optreedt voor sufheid en misselijkheid. Het is zeer de moeite waard een proefbehandeling af te spreken in een gunstige tijd, waarin de patie¨nt welbewust de tijd neemt aan zichzelf te werken. In die periode is begeleiding belangrijk, het kan het verschil tussen succes en mislukking betekenen. Geleidelijke ophoging van de dosis totdat er voldoende effect is, is een deel van het geheim. Aanvankelijk is het gewenst de NSAID door te geven, later kan bekeken worden of die weggelaten kan worden. Er is geen reden rekening te houden met tachyfylaxie: het blijkt zich zeer traag zich te ontwikkelen, zodat de dosis in de tijd in principe gelijk blijft. Als toegenomen analgesiebehoefte zich voordoet, is dat reden om de patie¨nt opnieuw te onderzoeken; mogelijk is er een nieuw substraat (bijv. inzakkingswervelfractuur). Wat patie¨nten onder verslaving verstaan is meestal onduidelijk, men is bang te wor-

34

Het Mechanische Pijn Formularium

den als een verslaafde. De maatschappelijk zichtbare en hinderlijke gevolgen van het recreatief gebruik van opioı¨den maakt angst hiervoor begrijpelijk. Uitleg dat opioı¨dgebruik ter behandeling van ernstige pijn niet tot verslaving leidt, dat dit goed onderzocht is, dat verslaafden zieke mensen zijn die ook andere stoffen, bijvoorbeeld alcohol misbruiken, en dat er dus geen reden is om bang te zijn om verslaafd te raken. Misleiding in de trant van ‘gelukkig zit er in die fentanylpleister geen morfine!’ is niet juist. Ook bij codeı¨ne (per slot van rekening een prodrug van morfine) en tramadol gaat het om het werkingsmechanisme: opioı¨dreceptoragonist. Het is contraproductief daarin misleidend te zijn; de behandeling dient juist het karakter van een overeenkomst te hebben: een plan, voornemens, zo nodig ondersteund door therapeuten en medicamenten. 2.5

Neuropathische pijn

Als de oorzaak van neuropathische pijn behandelbaar is, zoals bij compressie van zenuwweefsel (entrapment syndromen, oncologisch), dan dient een operatieve ingreep, radiotherapie of chemotherapie overwogen te worden. Vaak is neuropathische pijn echter het gevolg van onomkeerbare beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel. Goede begeleiding is belangrijk, daar geneesmiddelen beperkt effectief zijn. Tricyclische antidepressiva (TCA’s) hebben een NNT van 1,9 voor 50% pijnreductie ten gevolge van postherpetische neuralgie en diabetische neuralgie. Voor anticonvulsiva is het NNT 2,7. De meeste ervaring is opgedaan met amitriptyline 10-75 mg in e´e´n dosis voor het slapen. Pregabaline en gabapentine worden wat beter verdragen en hebben sneller effect. Duloxetine 30-60 mg is geregistreerd voor de behandeling van diabetische polyneuropathie. Capsaı¨necre`me 0,075% lijkt effectief bij diabetische polyneuropathie (NNT 4,2). Ernstige allodynie ten gevolge van postherpetische neuropathie kan lokaal behandeld worden met een lidocaı¨nehoudende pleister waarmee het pijnlijke gebied ‘behangen’ kan worden. Proefbehandeling met deze middelen dient gedurende ten minste een maand te geschieden om de effectiviteit te kunnen beoordelen. Alhoewel opioı¨den niet primair aangewezen zijn voor de behandeling van neuropathische pijn, kunnen zij het effect van TCA’s of anti-epileptica versterken. Er zijn aanwijzingen dat tramadol

2

Therapie

35

en methadon door effect op andere dan opioı¨dreceptoren meerwaarde hebben boven andere opioı¨den, alhoewel er ook voor buprenorfine, fentanyl, morfine, oxycodon en (casuı¨stisch) methadon wel een toegevoegde waarde is aangetoond. De behandeling van neuropathische pijn kan zeer moeilijk zijn, waarbij de hulp van specialisten nodig is. Naast medicamenteuze behandeling kan er een poging tot modulatie van de pijn gedaan worden, door elektrische stimulatie transcutaan (TENS) of op de zenuwwortels of de achterstrengen van het ruggenmerg (neuromodulatie). 2.6

Complex regionaal pijnsyndroom type 1

Vanwege de zeer complexe aard van complex regionaal pijnsyndroom type 1 wordt aanbevolen te verwijzen naar een instelling waar men ervaring met de behandeling heeft. 2.7

Sensitisatie

Persisterende pijn die niet op nociceptieve of neuropathische mechanismen berust, en waarbij er bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn dat sensorische perceptie en pijndrempels verlaagd zijn, kan geduid worden als berustend op sensitisatie. Belangrijk is het dat de patie¨nt deze verklaring aanvaarden kan, doorgaans nadat er voldoende onderzoek gedaan is om andere oorzaken uit te sluiten. Vervolgens kunnen er manieren gezocht worden om het sensorisch systeem opnieuw te ijken (‘resetten’). Oefentherapie, cognitief-gedragsmatige therapie, medicatie als voor neuropathische pijn, anxiolyse als dat geı¨ndiceerd is, transcutane zenuwstimulatie en andere actieve behandelwijzen kunnen bijdragen aan de behandeling.

3

Behandelalgoritme pijn

nociceptieve pijn Stappen, afhankelijk van de ernst van de pijn. Bij trauma en postoperatief: gedurende enkele dagen, kortwerkende middelen, opioı¨d titreren naar effect. 1 paracetamol (PCM) 4 dd / NSAID (bij veel zwelling);* 2 PCM + tramadol 4 dd; volgens titratieprincipe, d.w.z. dosisherhaling zo nodig na een uur; 3 PCM + morfine / oxycodon / fentanyl / 4 dd volgens titratieprincipe. Bij artrose (lumbago): 1 optimaliseren gewicht en spierconditie; 2 NSAID*, evt. PCM + tramadol lang werkend; 3 bij ernstige pijn en contra-indicatie NSAID: lage dosis lang werkend opioı¨d. Bij tendinopathie: – rust, fysiotherapie, NSAID.* Bij koliekpijn: 1 NSAID* i.v. / s.c. / supp / p.o. 2 tramadol / morfine i.v. / s.c. / supp / p.o. Bij myofasciale pijn: 1 oefeningen; 2 triggerpuntinjecties / dry needling. Bij oncologische pijn: 1 paracetamol (PCM) 4 dd / NSAID;*

3

Behandelalgoritme pijn

37

2 PCM + tramadol 4 dd lang werkend + kortwerkend voor doorbraakpijn; 3 PCM + morfine / oxycodon / fentanyl / 4 dd; lang werkend + kortwerkend voor doorbraakpijn. *

Voorzorgsmaatregelen bij NSAID’s – maagbescherming, COX2-middel of alternatief – overwegen bij: –  60 jaar; – ulcuslijden; – hartfalen; – diabetes mellitus; – ernstige reumatoı¨de artritis; – corticosteroı¨d-, anticoagulantia- of SSRI-gebruik. neuropathische pijn Zo mogelijk oorzakelijk: operatief / chemotherapie / radiotherapie / dexamethason.

Bij spontane pijn : 1 amitritpyline / nortriptyline, opvoeren per week, effect beoordelen na drie weken; 2 pregabaline / gabapentine / duloxetine, opvoeren op geleide van effect. Bij allodynie / hyperalgesie / hyperesthesie: 1 lidocaı¨ne 5% pleister; 2 cremor capsici 0,025-0,075%. Bij spontane dysesthesie : – transcutane zenuwstimulatie. Eventueel verwijzing naar pijnpolikliniek 3.1

Doseringen

Geneesmiddelen met farmacokinetische gegevens voor zover bekend.

38

Het Mechanische Pijn Formularium

Paracetamol

paracetamol

4 dd 500-1000 mg p.o./rectaal (6-12 mg/ kg), max. 6 gram/dag, bij chronisch gebruik max. 3 gram/dag geschikt voor pijn zonder ontstekingscomponent absorptie vindt plaats in de dunne darm oraal: werking in 5-30 min., piekeffect na 1/2 tot 2 uur en de werkingsduur bedraagt 3-7 uur. rectaal: piekeffect na 3-4 uur

NSAID’s

aceclofenac (>16 jr) ibuprofen

dexibuprofen

celecoxib diclofenac diclofenac 50 mg + misoprostol 200 mcg diclofenac 75 mg + misoprostol 200 mcg flurbiprofen

indomethacine ketoprofen

meloxicam naproxen

2 dd 100 mg p.o. 4 dd 200-800 mg p.o. analgetisch effect treedt op < 30 min.,werkingsduur 4-6 uur 2 dd 200-400 mg p.o. analgetisch effect treedt op < 20 min., werkingsduur 8-10 uur 2 dd 100-200 mg p.o. piekeffect na 2-3 uur 3 dd 25-50 mg p.o. piekeffect na 1-4 uur 2-3 dd 1 tablet 2 dd 1 tablet 150-200 mg/dag in 2-4 doses p.o./ rectaal 1 dd 200 mg SR afhankelijk van indicatie 100-200 mg/dag in 2-4 doses of 1 dd 200 mg SR p.o. 2-3 dd 100 mg rectaal 1 dd 7,5-15 mg p.o. oplaaddosis: 500 mg (10 mg/kg) p.o. onderhoudsdosis: 3-4 dd 250 mg (5 mg/kg) p.o. werking na 30-60 min., piek na 1-2 uur, werkingsduur 3-7 uur

3

39

Behandelalgoritme pijn

piroxicam tiaprofeenzuur

1 dd 20 mg p.o./rectaal 600 mg/dag in 2-3 doses, max. 1200 mg/dag capsule SR: 1 dd 600 mg; tablet SR 1 dd 300 mg

Lokale NSAID’s

benzydamine diclofenac

1-4 dd aanbrengen en inmasseren idem

Zwakke opioı¨den (combineren met paracetamol/NSAID)

codeı¨ne tramadol

tramadol + paracetamol

4-6 dd 60 mg p.o. werking na 30 min., piekeffect na 1-2 uur 3-4 dd 25-100 mg oraal: piekeffect na 1-2 uur SR p.o.: piekeffect na 5-6 uur rectaal: piekeffect na 3 uur 37,5/325 mg tabletten; 1-2 tab 3 dd (effect overeenkomstig tramadol 50 mg, minder bijwerkingen)

Sterke opioı¨den

buprenorfine

hydromorfon hydromorfon SR morfine

morfine SR

oxycodon

oxycodon SR oxycodon + naloxon

4-6 dd 0,2-0,4 mg sl piekeffect na 30-60 min. pleisters 5, 10, 20, 35, 52 en 70 mg/u doorbraakpijn met sl 0,2 mg behandelen 1,3, 2,6 mg z.n. 4, 8, 16, 24 mg 2 dd 10-60 mg p.o. (drank 10 mg / 5 ml; druppels 20 mg/ml) begin werking na 15-60 min., piek na 3060 min., werkingsduur 2-7 uur 2-3 dd 10-300 mg p.o. begin werking na 60-90 min., piekeffect na 1-4 uur, werkingsduur 6-12 uur 5, 10, 20 mg (capsules en drank 10 mg/ ml) z.n. begin werking na 10-15 min., piek na 3060 min., werkingsduur 3-6 uur 5, 10, 20, 40, 80 mg 2 dd 10/5, 20/10 mg, 2 dd

40

Het Mechanische Pijn Formularium

fentanyl transdermaal fentanyl transmucosaal methadon

12-25-50-75-100-200 mg/u begin werking na 6-12 uur 200, 400, 800 mg dosering op effect, vanwege trage eliminatie gevaar voor cumulatie, dus dosisinterval verlengen na een paar dagen

Andere middelen

amitriptyline

duloxetine gabapentine granisetron levomepromazine

pregabaline

10-75 mg p.o. a.n. bij neuropathische pijncomponent effect pas na een aantal dagen tot twee weken 30 mg 1-2 dd 3 dd 300-1200 mg p.o. in een week insluipen 1-2 dd 1 mg p.o. anti-emeticum, snelle orale opname 2 dd 12,5-25 mg p.o. bij ernstige pijn die gepaard gaat met angst en insomnie, piekeffect p.o. na 1-4 uur 75-150-300 mg 2 dd

4

4.1

Bijlagen

Woordenlijst

allodynie analgesie dermatoom

doorbraakpijn fibromyalgie

first pass-effect

gerefereerde pijn gewenning hyperalgesie MFTP myofasciale pijn

myotoom

een niet-pijnlijke prikkel op normale huid wordt als pijnlijk ervaren pijnstilling huidgebied waarvan de zenuwvoorziening van e´e´n ruggenmergssegment afkomstig is pijn ondanks analgetische behandeling, vaak bij beweging of inspanning chronisch pijnsyndroom gekenmerkt door gegeneraliseerde myalgie, vermoeidheid en slaapstoornissen verminderde werking van een oraal ingenomen geneesmiddel ten gevolge van omzetting in de lever bij de eerste passage via de portale circulatie pijn, waargenomen op een andere plaats dan de oorsprong ervan geleidelijke ontwikkeling van tolerantie voor de effecten van een geneesmiddel een pijnlijke prikkel wordt als verhevigd pijnlijk ervaren myofascial trigger point (vroeger ‘myegelose’) chronische pijn, vaak gerefereerd, ten gevolge van abberante segmentale neuronale feedback spieren waarvan de zenuwvoorziening van e´e´n ruggenmergssegment afkomstig is

42

Het Mechanische Pijn Formularium

neuropathische pijn NNT

nociceptie noxe NSAID opioı¨d PCA

pijn

sclerotoom

SR tachyfylaxie

titratie tolerantie

triggerpunt

VAS

pijn ten gevolge van beschadiging van zenuwweefsel ‘number needed to treat’, term uit de evidence-based medicine; het aantal patie¨nten dat behandeld moet worden om bij e´e´n een bepaald effect te bereiken gewaarwording van (potentieel) schadelijke prikkel schadelijke prikkel ‘non-steroidal anti-inflammatory drug’ synthetisch middel dat bindt aan specifieke receptoren; morfinomimeticum ‘patient controlled analgesia’, systeem waarmee patie¨nten op een veilige wijze zichzelf van analgeticum voorzien (on)bewuste onaangename prikkel die (dreigende) weefselbeschadiging aangeeft, sensitisatieverlaagde pijndrempel ten gevolge van perifere of centrale veranderingen in het zenuwstelsel deel van het skelet waarvan de zenuwvoorziening van e´e´n ruggenmergssegment afkomstig is slow release progressief toenemende doses geneesmiddel zijn nodig om hetzelfde effect te bereiken als in het begin van de behandeling opeenvolgende toediening van geneesmiddel op geleide van effect eenzelfde dosis geneesmiddel geeft na bepaalde tijd minder effect; kan zowel gunstig als ongunstig zijn gevoelige en pijnlijke plek in een spier, bij activiteit leidend tot pijn op afstand (gerefereerde pijn) visueel analoge schaal, doorgaans een lijn van tien cm waarop de mate van een subjectieve ervaring kan worden aangegeven, van ge´e´n tot maximaal

4

verslaving

4.2

43

Bijlagen

gedragsstoornis met compulsieve behoefte aan en gebruik van een middel, ondanks schade aan lichaam en geest

Geneesmiddelenoverzicht

Dit overzicht is gebaseerd op het Farmacotherapeutisch Kompas Online. aceclofenac: Biofenac [Almirall] (Tablet, omhuld 100 mg) amitriptyline: Amitriptyline Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 10 mg, 25 mg) Sarotex [Lundbeck] (Capsule met gereguleerde afgifte ’Retard’ 25 mg, 50 mg; Tablet, omhuld 25 mg) Tryptizol [MSD] (Tablet 25 mg, 50 mg) benzydamine: Tantum [Chefaro] (Cre`me 30 mg/g) buprenorfine: BuTrans [Mundipharma] (Pleister met gereguleerde afgifte 5 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte 10 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte 20 microg/uur) Temgesic [Schering-Plough] (Injectievloeistof 0,3 mg/ml; Oromucosale tablet ’SL’ 0,2 mg) Transtec [Gru¨nenthal] (Pleister met gereguleerde afgifte 35 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte 52,5 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte 70 microg/uur) celecoxib: Celebrex [Pfizer] (Capsule 100 mg, 200 mg) codeı¨ne: Bronchicum Extra Sterk [Novum] (Stroop 0,39 mg/ml) Codeı¨ne Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg) Melrosum Extra Sterk [Novum] (Stroop 0,39 mg/ml) dexibuprofen: Seractil [Gru¨nenthal] (Tablet, omhuld 200 mg, 400 mg) diclofenac: Cataflam [Novartis] (Tablet, omhuld 50 mg) Diclofenac Injecties/Tabletten/Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 25 mg/ml; Tablet, maagsapresistent 25 mg, 50 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard’ 75 mg, 100 mg; Zetpil 25 mg, 50 mg, 100 mg) Voltaren [Novartis] (Injectievloeistof 25 mg/ml; Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard’ 75 mg) Voltaren K [Novartis CH] (Tablet, omhuld 12,5 mg, 25 mg) diclofenac/misoprostol: Arthrotec [Pfizer] (Tablet, omhuld ’50’; Tablet, omhuld ’75’) duloxetine: Cymbalta [Eli Lilly] (Capsule, maagsapresistent 30 mg, 60 mg) eletriptan: Relpax [Pfizer] (Tablet, omhuld 40 mg) fentanyl oromucosaal/transdermaal: Actiq [Cephalon UK] (Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator) 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg) Durogesic [Janssen-Cilag] (Pleister met gereguleerde afgifte ’12’ 12 microg/uur; Pleister met gereguleerde

44

Het Mechanische Pijn Formularium

afgifte ’25’ 25 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte ’50’ 50 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte ’75’ 75 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte ’100’ 100 microg/uur) Fentanyl Pleisters [Diverse fabrikanten] (Pleister met gereguleerde afgifte ’12’ 12 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte ’25’ 25 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte ’50’ 50 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte ’75’ 75 microg/uur; Pleister met gereguleerde afgifte ’100’ 100 microg/uur) flurbiprofen: Froben [Abbott] (Capsule met gereguleerde afgifte ’Suscap’ 200 mg; Dragee 50 mg) gabapentine: Gabapentine Capsules/Tabletten [Diverse fabrikanten] (Capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg; Tablet, omhuld 600 mg, 800 mg) Neurontin [Pfizer] (Capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg; Tablet, omhuld 600 mg, 800 mg) granisetron: Kytril [Roche] (Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; Injectievloeistof 1 mg/ml; Tablet, omhuld 1 mg, 2 mg) Granisetron [Diverse fabrikanten] (Tablet, omhuld 1 mg, 2 mg) hydromorfon: Palladon [Mundipharma] (Capsule ’IR’ 1,3 mg, 2,6 mg; Capsule met gereguleerde afgifte ’SR’ 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg) ibuprofen: Advil [Wyeth CH] (Capsule, zacht ’Liquid-Caps’ 200 mg, 400 mg; Tablet, omhuld ’Ovaal’ 400 mg) Antigrippine ibuprofen [GSK] (Tablet 400 mg) Brufen [Abbott] (Bruisgranulaat ’Bruis’ 600 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard’ 800 mg) Ibuprofen Dragees/ Tabletten 200/400 ketoprofen: Ketoprofen Capsules [Diverse fabrikanten] (Capsule met gereguleerde afgifte ’Retard’ 100 mg, 200 mg) Orudis [Sanofi-Aventis] (Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard’ 200 mg) Oscorel [SanofiAventis] (Capsule met gereguleerde afgifte 150 mg, 200 mg) levomepromazine: Levomepromazine Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 25 mg) Nozinan [Aventis Ph] (Injectievloeistof 25 mg/ml; Tablet 25 mg) meloxicam: Meloxicam Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 7,5 mg, 15 mg) Movicox [Boehringer Ing] (Tablet 7,5 mg, 15 mg; Zetpil 15 mg) methadon: Methadon Drank FNA [FNA] (Drank 5 mg/ml) Methadon Tabletten [Diverse fabrikanten] (Tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg) Pinadone [Pinewood] (Drank (suikervrij) 1 mg/ml) Symoron [Astellas] (Tablet 5 mg) morfine: Morfine Drank/Injecties/Zetpillen FNA [FNA] (Drank 1 mg/ml; Drank 5 mg/ml; Drank 20 mg/ml; Injectievloeistof voor epidurale toediening 5 mg/ml; Injectievloeistof voor epidurale toediening 20 mg/ml; Injectievloeistof voor epidurale toediening 20 mg/ml; Zetpil 10 mg, 20 mg, 50 mg) Morfine Injecties [Diverse fabrikanten] (Injectievloeistof 10 mg/ml; Injectievloeistof 20 mg/ml) Oramorph [Molteni] (Drank 2

4

Bijlagen

45

mg/ml; Drank ’Unit-Dose’ 2 mg/ml; Drank 20 mg/ml; Drank ’UnitDose’ 6 mg/ml) naproxen: Aleve [Bayer] (Tablet, omhuld ’Classic’ 220 mg; Tablet, omhuld ’Feminax’ 275 mg; Tablet, omhuld ’Intense’ 550 mg) Naprovite [Bayer] (Tablet, omhuld 550 mg) Naproxen Tablet 220/275 mg [Diverse fabrikanten] (Tablet 220 mg, 275 mg) Naproxen Tabletten/ Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Tablet 250 mg, 500 mg; Tablet, maagsapresistent 250 mg, 500 mg; Zetpil 250 mg, 500 mg) oxycodon: OxyContin [Mundipharma] (Tablet met gereguleerde afgifte 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg) OxyNorm [Mundipharma] (Capsule 5 mg, 10 mg, 20 mg; Drank 10 mg/ml; Injectievloeistof 10 mg/ml) oxycodon/naloxon: Targinact [Mundipharma] (Tablet met gereguleerde afgifte ’10/5’; Tablet met gereguleerde afgifte ’20/10’) paracetamol: Daro paracetamol vloeibaar voor kinderen [Heca] (Stroop 24 mg/ml) Kinderparacetamol Tabletten/Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Kauwtablet 120 mg; Tablet 100 mg; Zetpil 120 mg, 240 mg) Panadol [GSK CH] (Tablet, omhuld ’Gladde’ 500 mg; Tablet, filmomhuld ’Zapp’ 500 mg; Zetpil ’Junior’ (voor kinderen) 125 mg, 250 mg, 500 mg) Panadol Artrose [GSK CH] (Tablet, omhuld 1000 mg) Paracetamol smelttabletten ’Roter’ [Imgroma] (Orodispergeerbare tablet ’Junior’ 125 mg, 250 mg; Orodispergeerbare tablet 500 mg) Paracetamol Tabletten/Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Kauwtablet 120 mg; Tablet 100 mg, 500 mg; Zetpil 60 mg, 120 mg, 240 mg, 500 mg, 1000 mg) Perfalgan [BMS] (Infusievloeistof 10 mg/ml) Sinaspril Paracetamol [Roche CH] (Kauwtablet 60 mg, 120 mg; Stroop 24 mg/ml) paracetamol/codeı¨ne: PARACETAMOL-CODEI¨NE ZETPILLEN FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] Zetpil. Bevat per zetpil: paracetamol 500 mg, codeı¨nefosfaat 10 mg. Zetpil. Bevat per zetpil: paracetamol 500 mg, codeı¨nefosfaat 40 mg. Zetpil. Bevat per zetpil: paracetamol 1000 mg, codeı¨nefosfaat 20 mg. Zetpil. Bevat per zetpil: paracetamol 1000 mg, codeı¨nefosfaat 60 mg. Andere combinaties zijn mogelijk. (Paracodzetpillen FNA, Suppositoria paracetamoli et codeini FNA) Zetpil ‘voor kinderen’. Bevat per zetpil: paracetamol 250 mg, codeı¨nefosfaat 5 mg. (Paracodzetpillen voor kinderen FNA, Suppositoria paracetamoli et codeini pro infantibus FNA) paracetamol/tramadol: Zaldiar [Gru¨nenthal] (Tablet, omhuld) piroxicam: Brexine [Nycomed] (Bruistablet 20 mg; Poeder 20 mg; Tablet 20 mg) Piroxicam Capsules/Tabletten/Zetpillen [Diverse fabrikanten] (Capsule 10 mg, 20 mg; Tablet, dispergeerbaar 10 mg, 20 mg; Zetpil 20 mg) pregabaline: Lyrica [Pfizer] (Capsule 75 mg, 150 mg, 300 mg) tiaprofeenzuur: Surgam [Aventis Ph] (Tablet 200 mg, 300 mg) tramadol: Tradonal [Meda Pharma] (Smelttablet 50 mg) Tramadol

46

Het Mechanische Pijn Formularium

Bruistabletten/Capsules [Diverse fabrikanten] (Bruistablet 50 mg; Capsule 50 mg; Capsule met gereguleerde afgifte ’Retard’ 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg; Druppelvloeistof 100 mg/ml; Tablet dispergeerbaar 50 mg, 100 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg) Tramagetic [Nycomed] (Capsule 50 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg; Tablet met gereguleerde afgifte ’Once-Daily’ 200 mg, 300 mg) Tramal [Gru¨nenthal] (Capsule 50 mg; Druppelvloeistof 100 mg/ml; Injectievloeistof 50 mg/ml; Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg; Zetpil 100 mg)

4.3

Referenties

Abram SE, Haddox JD. The Pain Clinic Manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Bonica JJ ed. The management of pain. Philadelphia: Lea & Febiger, 2009. Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29-36. CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas, 2009. Evidence based health care. Acute pain. Bandolier Feb. 2003 (www. ebandolier.com). Masi AT. Fibromyalgia and myofascial pain syndromes. Clinical Rheumatology 1994;8:703-993. Moore A e.a. Bandolier’s Little Book of Pain. Oxford: Oxford University Press, 2003. NHG-Standpunt over de preventie van NSAID geı¨nduceerde maagproblemen en de plaats van coxibs in de huisartsenpraktijk (juli 2003). Richtlijn Complex regionaal pijnsyndroom type 1. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden, 2006. Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:437.

Register

adaptatie, neuromodulatieve 22 ademdepressie 25 allergie 32 allodynie 37 analgesiebehoefte, toegenomen 33 anticoagulantia 28 anticonvulsiva 34 anti-emeticum 26 artrose 36 biopsychosociale situatie 18 bloeding maag-darmkanaal 28 buikpijn 18 bupivacaı¨ne 24 buprenorfine 25 chloorethyl 30 cognitie 30 combinatiemiddel 27 complex regionaal pijnsyndroom, type 1 19, 35 corticosteroı¨ddepotpreparaat 29 corticosteroı¨den 28 CRPS-1 19 De Quervain, syndroom van 13 DN4-lijst 21 doorbraakpijn 26 duizeligheid 18 dysesthesie, spontane 37 elektrische stimulatie transcutaan (TENS) 35 ervaring, subjectieve 22 escapedosis 26

fentanyl 25 fibromyalgie 16 first-pass effect 26 fysiotherapeut 19 geheugenaspect 8 gerefereerde pijn 15 gewichtsreductie 19 Helicobacter pylori-infectie 28 hyperalgesie 29, 37 hyperesthesie 37 ijsblokjes 31 injectietherapie 32 klacht, psychologisering van 23 koliekbehandeling 27 koliekpijn 36 kraakbeenverlies 18 lidocaı¨ne 31 lumbago 19, 36 mammacarcinoom 20 misselijkheid 33 morfine 24 motorisch deel zenuwstelsel 8 myofasciale pijn 13, 29 neuropathie, postherpetische 34 neuropathische pijn 20, 21, 37 niet-steroı¨de anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) 27 NNT 25 NSAID 27, 33 –, cre`me 29 numbers needed to treat (NNT) 25

48

Het Mechanische Pijn Formularium

obstipatie 26 oedeem 19 oefentherapie 33 oncologische pijn 21, 36 opioı¨d 33 –, i.m. toediening 25 –, orale toediening 25 –, rectale toediening 27 –, s.c. toediening 25 –, zwak 27 osteoartrose 18, 19, 32 overbelasting 12 palliatieve zorg 25 paracetamol 27, 28, 33 patient controlled analgesia (PCA) 24 PCA 24 peesaanhechting 12 pijn 7, 22 –, acute 7 –, chronische 7, 11, 23, 30 –, continue 19 –, gerefereerde 15 –, neuropathische 20, 34 –, nociceptieve 36 –, oncologische 21 pijn op basis van sensitisatie 22 pijnbeleving, mechanisme van de 18 pijndrempel 8, 18 polyneuropathie, diabetische 34 postoperatief 36 posttraumatische pijn 11 psychosociale context 8 referentiepatroon 15 revalidatiearts 19

selectieve serotonine heropnameremmers 28 sensibel deel zenuwstelsel 8 sensitisatie 8, 22, 35 –, perifere en centrale 18 –, pijn op basis van 22 spierconditie 32 spontane pijn 22, 37 stresssysteem 11 sudomotore stoornis 19 sufentanil 24 sufheid 33 tachyfylaxie 33 tendinitis iliotibialis 13 tendinopathie 12, 13, 36 –, behandeling 29 tenniselleboog 13 TENS 35 tinnitus 18 titratie 12, 24 titratiefase 26 trauma 36 tricyclische antidepressiva 34 triggerpunt 15, 29, 30 –, actief 15 –, passief 15 –, uitschakelen 31 triggerpuntinjectie 31 twitch 17, 31 ulcuslijden 28 vermijdingsgedrag 8 verslaving, angst voor 33 visueel analoge of numerieke schaal (VAS) 11 voorlichting 30