Het voeding formularium: Een praktische leidraad [1 ed.] 978-90-313-6046-8, 978-90-313-8434-1 [PDF]

Zitiervorschau

Het Voeding Formularium

Het Voeding Formularium Een praktische leidraad

Onder redactie van: Prof.dr. J.J. van Binsbergen, J.A. van Dommelen, Dr. J.M. Geleijnse en Drs. J.R. van der Laan Met medewerking van: Dr. J.D. Banga, Dr. S. Beijer, G.H. van den Berg, Dr. H. van der Berg, Dr.ir. I.A. Brouwer, Drs. A.L.M. Dapper, Dr.ir. R.A.M. DhonuksheRutten, Drs. N.F.J.M. Duif, Dr. J.W.F. Elte, Drs. S.A. Eskes, Dr. E.J.M. Feskens, Prof.dr.ir. C.P.G.M. de Groot, Dr. T. Hoekstra, Drs. C.S. Horjus, Dr. R.H. Houwing, Drs. J.M. Kersten, Prof.dr.ir. E.T. Kampman, Dr. A.C. Knulst, Dr.ir. H.M. Kruizenga, Prof.dr. M.A.F.J. van der Laar, Dr. P.H.H.M. Lemmens, Dr.ir. A. Melse-Boonstra, Drs. S. Meijboom, Drs. E. Rasmussen, Prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert, Dr. S.G.M.A. Pasmans, Dr. J.M.A. van Raaij, Ir. E. Rasmussen, Dr. E.P.A. Rutten, Prof.dr. A.M.W.J. Schols, Prof.dr.ir. J.M.G.A. Schols, Prof.dr.ir. Y.T. van der Schouw, Prof.dr.ir. J.C. Seidell, Dr. V. Sigurdsson, Drs. B.W.M. Spanier, Prof.dr. W.A. van Staveren, Dr. E.W.M.L. de Vet, Dr. J. de Vries, Drs. C.A.M. van Wayenburg, Prof.dr. R.F. Witkamp

Houten 2011

Ó 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6046 8 ISSN 1877-5632 NUR 871/870 Ontwerp omslag: Designworks, Oud Gastel Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Group, Zeist Eerste druk, 2011 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Redacteuren en medewerkers

7

Voorwoord

11

1

Gezonde voeding

16

2

Ondervoeding: oorzaken, gevolgen en mogelijkheden

39

3

Overvoeding

50

4

Voeding en geneesmiddelen

63

5

Voeding en acne

82

6

Voeding en alcoholgebruik

86

7

Voeding en anemie

95

8

Voeding en astma bij volwassenen

1 02

9

Voeding en constitutioneel eczeem

1 09

10

Voeding en COPD

1 16

11

Voeding en decubitus

1 27

12

Voeding en dementie, depressie en delier

1 40

13

Voeding en diabetes

1 58

14

Voeding en fertiliteit, zwangerschap en lactatie

1 73

6

Het Voeding Formularium

15

Voeding en hart- en vaatziekten

1 86

16

Voeding en kanker

20 1

17

Voeding en koorts bij kinderen

214

18

Voeding en maag-, darm- en leverziekten

2 22

19

Voeding en migraine

2 34

20

Voeding en obesitas

24 1

21

Voeding en osteoporose

2 62

22

Voeding tijdens en na de overgang

2 74

23

Voeding en reumatische ziekten

2 83

24

Voeding en functiestoornissen van de schildklier

2 93

25

Voeding en slaap

3 07

26

Voeding en stoppen met roken

315

27

Voeding en voedselallergie

3 23

Register

3 35

Redacteuren en medewerkers

Redacteuren Prof.dr. J.J. van Binsbergen huisarts en voedingskundige, Brielle, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Mw. J.A. van Dommelen die¨tist, Atlant zorggroep, Apeldoorn Mw.dr. J.M. Geleijnse universitair docent humane voeding, Wageningen Universiteit, Wageningen Drs. J.R. van der Laan huisarts, Utrecht Medewerkers Dr. J.D. Banga internist, Ziekenhuizen Gelderse Vallei, Ede Mw. G.H. van den Berg, die¨tist, Deventer ziekenhuis, Deventer Dr. H. van den Berg kennisspecialist voeding en gezondheid, Voedingscentrum, Den Haag Mw. dr. S. Beijer die¨tist / onderzoeker vakgroep epidemiologie, Universiteit Maastricht

8

Het Voeding Formularium

Mw.dr.ir. I.A. Brouwer onderzoeker afdeling gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam Drs. A.L.M. Dapper huisarts, Tienhoven Dr.ir. R.A.M. Dhonukshe-Rutten onderzoeker afdeling humane voeding, Wageningen Universiteit, Wageningen, Drs. N.F.J.M. Duif arts Dr. J.W.F. Elte internist-endocrinoloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam Mw. drs. S.A. Eskes internist-endocrinoloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam Prof.dr.ir. E.J.M. Feskens hoogleraar Voeding en Metabool Syndroom, Wageningen Universiteit, Wageningen Mw. prof.dr.ir. C.P.G.M. de Groot hoogleraar voedingsfysiologie, Wageningen Universiteit, Wageningen Mw. dr. T. Hoekstra universitair docent, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Drs. C.S. Horjus, MDL-arts i.o., Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Dr. R. H. Houwing dermatoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer Mw. prof.dr.ir. E. Kampman hoogleraar Humane Voeding, Wageningen Universiteit, Wageningen

Redacteuren en medewerkers

9

Drs. J.M. Kersten MDL-arts i.o., Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Dr. A.C. Knuls dermatoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Mw. dr.ir. H.M. Kruizenga docent Klinische Voeding, Vrije Universiteit, Amsterdam Prof.dr. M.A.F.J. van de Laar reumatoloog, Reumacentrum Twente, Medisch Spectrum Twente & Universiteit Twente, Enschede Dr. P.H.H.M. Lemmens medisch socioloog, Universiteit Maastricht Mw. drs. S. Meijboom onderzoeksmedewerker Afdeling Humane voeding, Wageningen Universiteit, Wageningen Mw. dr.ir. A. Melse-Boonstra assistent professor Humane Voeding, Wageningen Universiteit, Wageningen Prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert hoogleraar klinische geriatrie, Kenniscentrum Geriatrie, UMC St. Radboud, Nijmegen Mw. dr. S. G.M.A. Pasmans dermatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Dr.ir. J.M.A. van Raaij voedingfysioloog, RIVM, Bilthoven Mw.ir. E.L. Rasmussen die¨tist, Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Mw. dr. E.P.A. Rutten voedingskundige, Centre for Integrated Rehabilitation of Organ Failure (CIRO), Haelen

10

Het Voeding Formularium

Prof.dr.ir. A.M.W.J. Schols hoogleraar voeding en metabolisme van chronische ziekten, Universiteit Maastricht Prof.dr. J. M.G.A. Schols verpleeghuisarts, hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde, Universiteit Maastricht, hoogleraar chronische zorg, universiteit van Tilburg Prof.dr. Y.T. van der Schouw hoogleraar Epidemiologie, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof.dr.ir J.C. Seidell hoogleraar Voeding en Gezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam Dr. V. Sigurdsson dermatoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Drs. B.W.M. Spanier MDL-arts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Prof.dr. W.A. van Staveren hoogleraar voeding van de oudere mens, Wageningen Universiteit, Wageningen Mw.dr. E.W.M.L. de Vet universitair docent gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam Mw.dr. J. de Vries voedingskundige, Wageningen Universiteit, Wageningen Mw.dr. C.A.M. van Wayenburg huisarts te Doesburg, onderzoeker afd. Huisartsgeneeskunde UMC St. Radboud, Nijmegen Prof.dr. R.F. Witkamp hoogleraar Voeding en Farmacologie, Wageningen Universiteit, Wageningen

Voorwoord

Voeding en leefstijl vormen een onder de tafel geschoven kindje in de geneeskunde. Een van de redenen zou kunnen zijn dat voedingskundigen en die¨tisten in het verleden voeding geprofileerd hebben als alternatief voor een behandeling en niet als onderdeel daarvan. Zo werd in het cardiovasculaire risicomanagement oude stijl voedingsinterventie gepropageerd als eerste stap bij de behandeling van hypercholesterolemie en als het serumcholesterolgehalte onvoldoende daalde, kon met medicamenteuze behandeling worden begonnen. Van die benadering is afstand genomen en voeding en leefstijlverandering maken tegenwoordig integraal onderdeel uit van het cardiovasculaire risicomanagement. Huisartsen worden door de patie¨nt als belangrijke bron van voedingsinformatie gezien. Op grond van hun opleiding kunnen ze deze verwachting maar beperkt waarmaken en dat is dan ook de reden dat zij voor voedingsinformatie vaak terugvallen op die¨tisten. Tegenwoordig zijn in huisartsenpraktijken vaak ook praktijkondersteuners aanwezig die paramedische taken van de huisartsen overnemen. Ook zij dienen goed geschoold te zijn in wat bekend is over voeding en leefstijl in relatie tot ziekten. Daarom richt dit formularium zich op deze drie doelgroepen. Het is in het onderzoek steeds duidelijker geworden dat voeding en leefstijl niet te scheiden zijn omdat beide van groot belang zijn voor het ontstaan van chronische ziekten. Zo zijn overgewicht en lichamelijke inactiviteit de belangrijkste determinanten van diabetes type 2 en nemen verkeerde voedingsgewoonten, lichamelijk inactiviteit, roken en overmatig alcoholgebruik een zeer belangrijk deel van het ontstaan van cardiovasculaire ziekten voor hun rekening. Het is daarom van groot belang om bij de behandeling van voedingsgerelateerde ziekten ook de genoemde leefstijlfactoren in ogenschouw te nemen. De eerste stap bij het geven van voedingsadviezen is dan ook om het belang van een

12

Het Voeding Formularium

gezond eet- en leefpatroon te benadrukken. Daarna kunnen de specifieke ziektegerelateerde voedingsproblemen aan de orde komen. Alleen dan is het mogelijk om ook langetermijnsuccessen te boeken bij de behandeling van deze ziekten. Het doet mij groot genoegen dat bij het bespreken van de relaties tussen voeding en ziekten de NHG-Standaarden en de Richtlijnen Goede voeding (RGV) van de Gezondheidsraad als uitgangspunt zijn genomen. Deze documenten zijn gebaseerd op de huidige stand van wetenschap en vormen dus de beste leidraad die we op dit moment beschikbaar hebben. In de Richtlijnen Goede voeding van 2006 is ook een aanbeveling opgenomen voor een gezond beweegpatroon en aan degenen die alcohol gebruiken wordt aanbevolen om dit met mate te doen. Hieruit blijkt dat ook de Richtlijnen Goede voeding in het bredere perspectief staan van voeding en leefstijl. Ik hoop dat dit formularium zijn weg zal vinden naar huisartsen, praktijkondersteuners en die¨tisten, niet alleen naar hun boekenkast, maar dat zij de beschikbare informatie werkelijk in hun praktijk zullen toepassen. Dit zal de behandeling van voedingsgerelateerde ziekten ten goede komen en uiteindelijk een bijdrage leveren aan een betere gezondheid van hun patie¨nten. Daan Kromhout, Hoogleraar volksgezondheidsonderzoek Wageningen Universiteit Vicevoorzitter Gezondheidsraad Wageningen, juli 2010

Inleiding

Aan het voedings- en leefpatroon van de mens in de moderne samenleving schort nog wel het een en ander. De bevolking leeft in een milieu met ongezonde vetten en te veel zout, waarin bovendien veel gerookt en te weinig aan lichaamsbeweging wordt gedaan. Ernstige infectieziekten als ziekte- en sterfteoorzaak maken plaats voor aan leefstijl gebonden pathologie. Veel ziekten worden immers mede veroorzaakt door een ongezonde leefstijl. Dikwijls gaat het om een onevenwichtig voedingspatroon en een disbalans in energie en nutrie¨nten. Overgewicht, hypertensie, hart- en vaatziekten, diabetes type 2, COPD, emfyseem, maag-darmklachten maar ook bepaalde vormen van kanker zijn enkele voorbeelden van ziekten waarbij genoemde leefwijzen bij het ontstaan een rol van betekenis spelen. Zo langzamerhand is het de vraag of het voedingspatroon nog wel aansluit op de fysiologische behoeften van de mens. Huisartsen worden dagelijks geconfronteerd met genoemde ziekten, maar ook met voorstadia daarvan. Zo blijkt bijvoorbeeld dat veel van deze zogeheten voedingsgerelateerde (welvaarts)ziekten al hun oorsprong in de vroege jeugd vinden: maar liefst 60% van de obese kinderen van 5 tot 17 jaar heeft reeds e´e´n of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten! Het dilemma is dat enerzijds de meeste Nederlanders denken gezond te eten terwijl anderzijds uit voedselconsumptieonderzoek – zoals al gesteld – een minder rooskleurig beeld naar voren komt. De voeding bevat te veel verzadigd vet en te veel zout en als er te weinig groenten en fruit gebruikt worden, dan komt de inname van vitaminen, mineralen en spoorelementen in de verdrukking. Ook de hoeveelheid voedingsvezels in de dagelijkse voeding laat wel eens te wensen over, alleen al door de relatief lage consumptie van volkorenproducten, groente en fruit. Het gevolg van deze discrepantie tussen eigen beleving en objectieve J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_1, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

14

Het Voeding Formularium

maatstaven is dat slechts weinigen zich aangesproken voelen als het om voedingsvoorlichting gaat. Bovendien zijn gedegen voedingsadviezen in de praktijk buitengewoon lastig toe te passen vanwege de overdaad aan bedrijfsmatig bewerkte voedingsmiddelen waarvan de samenstelling lang niet altijd duidelijk is. Overigens – zo blijkt uit onderzoek – zien patie¨nten hun huisarts wel als belangrijkste bron van voedingsinformatie. Het is paradoxaal dat juist deze huisartsen vinden dat zij te weinig kennis van voeding hebben en mede daardoor er matig belang aan hechten. Op deze wijze blijft ook de rol van de die¨tist onderbelicht. Het belang van samenwerking in de eerste lijn wordt fraai geı¨llustreerd aan de recent gepubliceerde LESA Ondervoeding. Hierin wordt beschreven hoe diverse disciplines dit aspect van de voedingsleer in de praktijk moeten aanpakken. Datzelfde geldt overigens voor de NHG-Standaard Obesitas voor volwassenen en kinderen die het belang van leefstijlinterventie uiteenzet. Voorop staat evenwel dat huisartsen vanuit de individuele patie¨nt het voortouw moeten nemen. Kortom: huisartsen, praktijkondersteuners en -verpleegkundigen zien veel aan voeding gerelateerde aandoeningen. Of het nu gaat om de niet-medicamenteuze interventie bij het cardiovasculair risicomanagement, diabetes type 2, COPD, voedselovergevoeligheid bij zuigelingen of – om een ander voorbeeld te noemen – reumatoı¨de artritis dan wel maag-darmpathologie of ondervoeding bij hartfalen, steeds speelt voedingsvoorlichting een rol van betekenis. Stond ‘voeding’ vroeger nog op het menu van de geneeskundestudie, na de Tweede Wereldoorlog is dat vakgebied zo’n beetje weggedobberd uit het medisch gezichtsveld. Dat laatste betekent niet dat de voedingsleer stilgevallen is; deze is in Nederland met voortvarendheid ter hand genomen. Probleem is evenwel dat de brugfunctie naar de medische wetenschappen vervaagd is. Dokters zijn weinig op de hoogte van de zin maar zeker ook onzin op het terrein van de voedingsleer, terwijl de voedingskundigen onvoldoende zicht hebben op hetgeen zich in de spreekkamers van de medici afspeelt. Goedbedoelde en zuiver wetenschappelijk onderbouwde voedingsadviezen missen nogal eens doel vanwege zeer persoonlijke omstandigheden. Te denken valt aan psychosociale problematiek,

Voorwoord

15

financie¨le zorgen, maar ook ziekten, medicijngebruik en werkomstandigheden kunnen de opvolging van voedingsadviezen in de weg staan. Zicht op juist deze individuele situaties behoort tot het werkterrein van de huisarts. Met dit boek staat ons geen voedingsleerboek voor ogen, maar een uiteenzetting van de achtergronden van voedingsadviezen, beredeneerd vanuit de spreekkamer van de huisarts en zijn of haar individuele patie¨nt tegenover zich aan het bureau. Als leidraad zijn daarbij de Standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) – het richtsnoer voor het handelen van huisartsen – genomen, waarbij voedingsinformatie op enigerlei wijze nuttig is. De daarin beschreven diagnosen en behandeladviezen zijn voorzien van voedingskundige achtergronden. Uitgangspunt bij alle huisartsgeneeskundige voedingsadviezen zijn de Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad uit 2006. Dit document geeft immers gedegen de bewijsvoering voor gezonde voeding weer, waarbij de nadruk op voedingspatronen en niet zozeer op omschreven nutrie¨nten ligt. De inleidende hoofdstukken over gezonde voeding, overvoeding, ondervoeding en de interactie tussen voeding en geneesmiddelen bieden het kader waarbinnen genoemde adviezen worden gegeven. Vervolgens worden de NHG-Standaarden tegen het ‘voedingslicht’ gehouden en ook andere diagnosen door de ‘voedingsbril’ bezien. Het blijkt dat het vakgebied voeding transversaal door de gehele geneeskunde loopt, dynamisch is op populatieniveau, maar toch een strikt individuele benadering vergt. Jaap van Binsbergen, huisarts en voedingskundige Jeanne van Dommelen, die¨tist Marianne Geleijnse, voedingskundige Jaap van der Laan, huisarts Aanbevolen literatuur 1 Willett WC. Balancing life-style and genomics research for disease prevention. Science 2002;296:695-8.

Gezonde voeding

1

Dr. H. van den Berg 1.1

Inleiding

Voeding blijkt, naast andere leefstijlfactoren zoals roken en lichamelijke activiteit, een belangrijke modificeerbare determinant van gezondheid, groei en ontwikkeling van de mens. Het eetpatroon, dat is de combinatie en hoeveelheid van de diverse soorten voedingsmiddelen, bepaalt de richting en de grootte van deze invloed. Deficie¨ntieziekten als gevolg van een chronisch tekort aan een essentie¨le voedingsstof zijn in de eerste helft van de vorige eeuw al ontdekt en in de meeste gevallen goed gekarakteriseerd. Van meer recente datum zijn de aanwijzingen over het effect van voeding op het risico van chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten (HVZ), overgewicht/obesitas, diabetes type 2, kanker, tandcarie¨s en osteoporose. De belangrijkste voedingsfactoren die hierbij een rol spelen en de onderliggende evidentie, zijn in 2003 in kaart gebracht door een FAO/WHO Expert Group. Geschat wordt dat wereldwijd chronische ziekten circa 60% van de sterfte en circa 46% van de totale ziektelast kunnen verklaren. Primaire preventie door aanpassing van de voeding, als onderdeel van de leefstijl, is volgens de FAO/WHO de enige kosteneffectieve en haalbare actie om deze ‘epidemie’ het hoofd te bieden. Een ongezond eetpatroon en het ontstaan van overgewicht zijn ook in Nederland de grootste bedreiging voor de volksgezondheid. Het RIVM heeft berekend dat per jaar ongeveer 40.000 nieuwe gevallen van ouderdomsdiabetes, hart- en vaatziekten en kanker zijn toe te schrijven aan een ongezond voedingspatroon. Het gezondheidsverlies door ongezonde voeding blijkt vergelijkbaar met dat van roken. In dit RIVM-rapport (2004) werd zout niet meegenomen, maar beperking van de zoutinname levert J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_2, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

1

17

Gezonde voeding

naar verwachting een additionele gezondheidswinst op. Geschat wordt dat de totale sterfte aan HVZ in Nederland met ongeveer 2500 zou afnemen als de gemiddelde (keuken)zoutinname zou dalen van de huidige circa 10 g/dag tot de geadviseerde < 6 g/dag). Het stimuleren van een actieve leefstijl, dan wel het handhaven van een gezonde energiebalans, een betere vetzuursamenstelling (minder verzadigd vet), minder zout, meer groenten en fruit, en meer (vette) vis zijn de belangrijkste voedingsinterventies om dit gezondheidsverlies terug te brengen (zie tabel 1.1). Tabel 1.1

*

Aan voeding gerelateerde ziekten: relatie met voedingsfactor en gewenste richting van interventie.

voedingsfactoren en gewenste richting van interventie

geassocieerde ziekten

consumptie (gemiddeld)

aanbeveling/ richtlijn Gezondheidsraad

groente :

coronaire hartziekten, longkanker

120/dag

200/dag

fruit :

coronaire hartziekten, beroerte, kanker van long, maag, borst

100/dag

200/dag

voedingsvezel :

coronaire hartziekten, diabetes type 2

10/1000 kcal (± 20/dag)

14/1000 kcal* (± 30-40/dag)

vis :

coronaire hartziekten, beroerte

2-3 6 per maand

1-2 6 per week

verzadigd vet ;

coronaire hartziekten

14,5 energieprocent*

< 10 energieprocent

transvetzuren ;

coronaire hartziekten

1,8 energieprocent*

< 1 energieprocent

zout ;

hart- en vaatziekten, beroerte

9/dag

6/dag

Procentuele bijdrage die wordt geleverd aan de totale hoeveelheid geconsumeerde energie. Bron: Kabinetsnota Gezonde voeding, van begin tot eind, 2008.

18

Het Voeding Formularium

1.2

Gezonde voeding: voldoende essentie¨le voedingsstoffen e´n een gebalanceerd voedingspatroon

Een ‘gezonde’ voeding levert in principe alle benodigde voedingsstoffen, maar is meer dan alleen een verzameling voedingsstoffen. De keuze van de voedingsmiddelen die de voedingsstoffen leveren, de onderlinge verhouding van de energieleverende macrovoedingsstoffen en het handhaven van een gezonde energiebalans, zijn zeker zo belangrijk. Voor een optimale preventie van chronische ziekten gaat het daarom zowel om een adequate inname van voedingsstoffen als het handhaven van een gebalanceerd voedingspatroon als onderdeel van een gezonde leefstijl. voedingsnormen als richtlijn voor de inname van voedingsstoffen Door de Gezondheidsraad zijn, voor het laatst in de periode 2000-2003, voedingsnormen opgesteld voor de totale energieinname, voor de energieleverende macronutrie¨nten (eiwitten, vetten en koolhydraten), voor water (vocht) en de microvoedingsstoffen. Deze worden in principe opgesteld voor gezonde personen en hebben betrekking op de behoefte van de meerderheid van de Nederlandse bevolking, rekening houdend met verschillen in leeftijd en geslacht. Deze Voedingsnormen zijn een verzamelnaam voor een aantal referentiewaarden: – De gemiddelde behoefte: het niveau van inname dat toereikend is voor 50% van de personen in een bepaalde (leeftijds-/geslachts)groep, gebaseerd op gegevens over de dosis-effectrelatie tussen inname en het gekozen behoeftecriterium. Als behoeftecriterium worden voor de meeste voedingsstoffen (combinaties van) biochemische indicatoren van de voedingstoestand gebruikt, gebaseerd op experimenteel (balans)onderzoek en/of berekeningen van de voedingsstoffenbalans (‘factorie¨le’ methode). In de laatste aanpassing van de voedingsnormen zijn daarnaast ook, voor zover mogelijk, gegevens gebruikt uit klinisch/epidemiologisch onderzoek over de relatie met morbiditeit of mortaliteit, zoals in geval van vitamine D en calcium, botdichtheid en fractuurrisico. – De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH): het niveau van inname dat toereikend is voor vrijwel alle personen (97,5%) in

1

19

Gezonde voeding

de populatie, afgeleid van de gemiddelde behoefte, rekening houdend met de variatie in de behoefte tussen personen. – Het adequate niveau van inname (AI): het niveau van inname dat toereikend is voor vrijwel de gehele populatie, afgeleid wanneer geen gemiddelde behoefte kan worden vastgesteld (minder ‘harde’ waarde ten opzichte van ADH). – De aanvaardbare bovengrens van inname (AB): het niveau van inname waarboven het risico bestaat op ongewenste effecten, afgeleid van de NOAEL (no observed adverse effect level), of LOAEL (lowest observed adverse effect level). In figuur 1.1 is schematisch het verband weergegeven tussen de individuele inname en het risico van een onvoldoende voorziening, en de plaats van de verschillende referentiewaarden. gemiddelde aanbevolen behoefte hoeveelheid

Risico op ongewenst voorzieningsniveau

adequate inname 2SD (behoefte)

aanvaardbare bovengrens NOAEL* LOAEL van inname

†

onzekerheidsfactor

?

onzekerheidsfactor

inname

Figuur 1.1 Schematisch verband tussen de inname van een voedingsstof en het risico op een ongewenst effect * De NOAEL (no observed adverse effect level) is het hoogste niveau van inname waarbij geen effecten van overdosering zijn waargenomen. { De LOAEL (lowest observed adverse effect level) is het laagste niveau van inname waarbij geen effecten van overdosering zijn waargenomen. Bron: Gezondheidsraad, 2000.

Voedingsnormen worden onder meer gebruikt voor evaluatie van de voedselconsumptie, bij de voedselplanning, enzovoort. Bij evaluatie van voedselconsumptiecijfers dient steeds bedacht te

20

Het Voeding Formularium

worden dat de ADH voor de meeste personen in de groep een overschatting is van de werkelijke behoefte. Voor het vaststellen van een tekort is altijd aanvullend statusonderzoek noodzakelijk. Een overzicht van de voedingsnormen voor de belangrijkste voedingsstoffen voor enkele leeftijdsgroepen is te vinden in tabel 1.2. Voor aanvullende informatie zie www.gr.nl en www. voedingscentrum.nl. Tabel 1.2

Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden en aanvaardbare bovengrenzen (voor zover van toepassing) voor enkele leeftijdsgroepen.* ADH/AI{

voedingsstof

AB{

4-8 jaar (m/v)

19-50 jaar (m/v)

> 70 jaar (m/v)

kind

volwassene

eiwit (energieprocenten)

5

10/8

11/11

25

25

totaal vet (energieprocenten)

20-35 10

10

3000

verzadigde vetzuren (energieprocenten) koolhydraten (energieprocenten)

45/45

40/40

40/40

vitamine A (mcg)

500

1000/ 800

1000/ 800

1100

vitamine D (mcg)

2,5

2,5

12,5

25

50

vitamine E (mg)

8/7

12/9

9/8

120

300

8,5

25

350{

1000{

2500

2500

vitamine B1 (mg)

0,5

1,1

1,1

vitamine B2 (mg)

0,7

1,5

1,5

vitamine B6 (mg)

0,7

1,5

1,5

vitamine B12 (mcg)

1,3

2,8

2,8

foliumzuur (B11) (mcg)

150

300

300

vitamine C (mg)

45

70

70

calcium (mg)

700

1000

1200

1

21

Gezonde voeding ADH/AI{

voedingsstof

AB{ 250

{

250{

magnesium (mg)

140/ 100

350/ 300

350/ 300

ijzer (mg)

7

11/16

9/8

zink (mg)

5

11/8

11/8

10

25

seleen (mcg)

40

55

55

130

300

* Voor overige voedingsstoffen en ander leeftijdsgroepen zie www.voedingscentrum.nl of ww.gr.nl (Rapporten Voedingsnormen). { ADH: aanbevolen dagelijkse hoeveelheid; AI: niveau van adequate inname; AB: aanvaardbare bovengrens van inname. { Betreft alleen foliumzuur, respectievelijk magnesium dat niet van nature in de voeding aanwezig (dus alleen uit supplementen en verrijkte voeding).

Richtlijnen Goede voeding (RGV) (food based dietary guidelines) Door de Gezondheidsraad zijn, voor het laatst in 2006, Richtlijnen Goede voeding opgesteld, als basis voor het voedingsbeleid en gericht op een optimale preventie van chronische ziekten. Dit zijn adviezen op niveau van voedingsmiddelen en betreffen zowel kwalitatieve als kwantitatieve aanbevelingen die voor iedereen gelden.* – Zorg voor een gevarieerde voeding. – Zorg dagelijks voor voldoende lichaamsbeweging (ten minste 30 min per dag).* – Gebruik dagelijks royaal groente (150-200 g), fruit (200 g) en volkoren graanproducten. – Eet regelmatig vis (ten minste twee porties (100-150 g) per week, waarvan ten minste e´e´n portie vette vis). – Gebruik zo weinig mogelijk producten met een hoog gehalte aan verzadigde vetzuren (< 10% van de totale hoeveelheid geconsumeerde energie per dag) en enkelvoudig onverzadigde transvetzuren (< 1% van de totale hoeveelheid geconsumeerde energie per dag).

22

Het Voeding Formularium

– Beperk frequent gebruik van voedingsmiddelen en dranken met gemakkelijk vergistbare suikers en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren (maximaal zeven eet-/drinkmomenten per dag). – Beperk de inname van keukenzout(< 6 g per dag). – Bij alcoholgebruik: wees matig (man: maximaal twee glazen; vrouw: e´e´n glas per dag). * Voor personen met een te hoog lichaamsgewicht (BMI > 25 kg/m2) geldt een hoger advies voor de lichamelijke activiteit, namelijk ten minste e´e´n uur matig inspannende activiteit per dag. Bovendien geldt voor deze groep het advies de energie-inname te verminderen door beperking van het gebruik van producten met een hoge energiedichtheid, zoals producten met een hoog gehalte aan (verzadigd) vet en/of toegevoegde suikers; idem beperkt gebruik van dranken die suikers bevatten, en hanteren van kleinere porties.

rgv bedoeld voor gezonde personen De Richtlijnen Goede voeding zijn in principe bedoeld voor gezonde personen, maar kunnen ook van toepassing zijn voor nietgezonde personen of patie¨nten, tenzij er op voorschift van een arts of die¨tist bepaalde dieetvoorschriften gelden, zoals de wenselijkheid van een zout-, eiwit- of vezelbeperkte voeding, of in geval van een voedselallergie (zie www.voedingscentrum.nl). Ook het (chronisch) gebruik van bepaalde geneesmiddelen die een effect hebben op de eetlust, en/of op de opname/behoefte aan voedingsstoffen, zoals het gebruik van kaliumsparende diuretica, kan aanleiding zijn voor gerichte voedingsadviezen, in overleg met een die¨tist (zie hoofdstuk 4 over geneesmiddelen). 1.3

Gezond eten volgens de Schijf van vijf

De Schijf van vijf is het voorlichtingsmodel voor gezond eten van het Voedingscentrum, gebaseerd op de Richtlijnen Goede voeding (RGV) en de rapporten over voedingsnormen van de Gezondheidsraad. Centraal daarbij zijn de vijf regels en vijf vakken waar elke dag uit gegeten moet worden. De vijf vakken van de Schijf worden gevormd door die productgroepen die in het Nederlandse voedingspatroon van belang zijn

1

23

Gezonde voeding

voor de voorziening met de essentie¨le microvoedingsstoffen (bijdrage van ten minste 5% van de dagelijkse behoefte voor e´e´n of meer voedingsstoffen), e´n bijdragen aan een adequate voorziening met eiwit, koolhydraten, essentie¨le vetzuren en voedingsvezel. Producten uit deze groepen worden beschouwd als basisvoedingsmiddelen; zie tabel 1.3. Tabel 1.3

Basisproductgroepen en de bijdrage aan dekking van de behoefte aan essentie¨le voedingsstoffen.

basisproductgroep(en)

bron van

groente en fruit

vitamine C, foliumzuur, mineralen (o.a. kalium), vezel, bioactieve stoffen

brood en aardappelen, pasta, rijst, peulvruchten

koolhydraten, eiwit, vezel, B-vitamines, mineralen

melk(producten), kaas en vlees(waren), vis, kip, eieren en vleesvervangers

eiwit, mineralen (o.a. calcium en ijzer), B-vitamines en visvetzuren

smeer- en bereidingsvetten

essentie¨le vetzuren, vitamine A, D en E

dranken

water (vocht)

Producten uit de overige productgroepen, zoals koek en gebak, snacks, soepen en sauzen, worden beschouwd als niet-basisvoedingsmiddelen (‘extra’s’). Deze worden in het algemeen gekenmerkt door een hoge(re) energiedichtheid en een lage(re) voedingsstoffendichtheid. Dagelijks eten van producten uit de vijf vakken geeft de grootste kans om van alle essentie¨le voedingsstoffen voldoende binnen te krijgen. aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddel Voor de voedingsmiddelen uit de Schijf van vijf zijn aanbevolen dagelijkse hoeveelheden afgeleid per leeftijdsgroep en per geslacht, zodanig dat door elke dag uit elk vak van de Schijf van vijf, de aanbevolen hoeveelheid product te kiezen, de behoefte aan alle essentie¨le voedingsstoffen zo goed mogelijk wordt gedekt (zie tabel 1.4, 1.5 en 1.6). Daarbij is het advies voldoende te varie¨ren binnen deze productgroepen.

0,5 plak (10 g)

kaas

0,5 plak (10 g)

400 ml

3-4 aardappelen/opscheplepels 4 aardappelen/opscheplepels 5 aardappelen/opscheplepels

5 aardappelen/opscheplepels

300 ml

175 g

200 g

250 g

250 g

3-4 aardappelen/opscheplepels

1 plak (20 g)

600 ml

1 plak (20 g)

600 ml

1,5 plak (30 g)

450 ml

1,5 plak (30 g)

500 ml

1 plak (20 g)

650 ml

5 sneetjes

150-200 g

6 sneetjes

2-3 aardappelen/opscheplepels

7 sneetjes

100-150 g

2 stuks 175 g

1-2 aardappelen/opscheplepels

7 sneetjes

210 g

200 g

3 opscheplepels

150 g

 70 jaar

50-100 g

4-5 sneetjes

245 g

2 stuks

200 g

4 opscheplepels

200 g

51-70 jaar

3-4 sneetjes

245 g

2 stuks

200 g

4 opscheplepels

200 g

19-50 jaar

2-3 sneetjes

140-175 g

2 stuks

200 g

4 opscheplepels

200 g

14-18 jaar

105-140 g

2 stuks

200 g

3-4 opscheplepels

150-200 g

9-13 jaar

70-105 g

1,5 stuks

1,5 stuks

melk(producten)

aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten

brood

150 g

150 g

2-3 opscheplepels

1-2 opscheplepels

fruit

100-150 g

50-100 g

groente

4-8 jaar

Basisvoedingen voor jongens en mannen.

1-3 jaar

Tabel 1.4

productgroep

24 Het Voeding Formularium

1 liter

1 eetlepel

0,75 liter

1-1,5 liter

1 eetlepel

15 g

5 g/sneetje

20-25 g

100 g

9-13 jaar

1-1,5 liter

1 eetlepel

15 g

5 g/sneetje

35 g

100-125 g

14-18 jaar

NB De gewichten gelden steeds voor het product zoals het wordt gebruikt.

dranken

1 eetlepel

5 g/sneetje

5 g/sneetje

15 g

15-20 g

10-15 g

halvarine

15 g

75-100 g

75 g

vlees(waren), vis, kip, eieren, vleesvervangers

bereidingsvetten

4-8 jaar

1-3 jaar

productgroep

1,5-2 liter

1 eetlepel

15 g

5 g/sneetje

35 g

100-125 g

19-50 jaar

1,5-2 liter

1 eetlepel

15 g

5 g/sneetje

30 g

100-125 g

51-70 jaar

1,5-2 liter

1 eetlepel

15 g

5 g/sneetje

25 g

100-125 g

 70 jaar

1 Gezonde voeding 25

0,5 plak (10 g)

kaas

0,5 plak (10g)

400 ml

2-3 aardappelen/opscheplepels 3 aardappelen/opscheplepels 4 aardappelen/opscheplepels

4-5 aardappelen/opscheplepels

3-4 aardappelen/opscheplepels

300 ml

125 g

150 g

200 g

225g

150-200 g

1 plak (20 g)

600 ml

1 plak (20 g)

600 ml

1,5 plak (30 g)

450 ml

1,5 plak (30 g)

550 ml

140 g

1 plak (20g)

650 ml

4 sneetjes

2-3 aardappelen/opscheplepels

175 g 5 sneetjes

100-150 g

210 g 6 sneetjes

1-2 aardappelen/opscheplepels

6 sneetjes

210 g

2 stuks

200 g

3 opscheplepels

150 g

70 jaar e.o

50-100 g

4-5 sneetjes

140-175 g

2 stuks

200 g

4 opscheplepels

200 g

51-70 jaar

3-4 sneetjes

2 stuks

200 g

4 opscheplepels

200 g

19-50 jaar

105-140 g

2 stuks

200 g

4 opscheplepels

200 g

14-18 jaar

2-3 sneetjes

2 stuks

200 g

3-4 opscheplepels

150-200 g

9-13 jaar

70-105 g

1,5 stuks

melk(producten)

aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten

brood

150 g

1,5 stuks

150 g

2-3 opscheplepels

1-2 opscheplepels

fruit

100-150 g

50-100 g

groente

4-8 jaar

Basisvoeding voor meisjes en vrouwen.

1-3 jaar

Tabel 1.5

productgroep

26 Het Voeding Formularium

0,75 liter

1 liter

1 eetlepel

1 eetlepel 1-1,5 liter

1 eetlepel

15 g

5 g /sneetje

20-25 g

100 g

9-13 jaar

1-1,5 liter

1 eetlepel

15 g

5 g/sneetje

30 g

100-125 g

14-18 jaar

NB De gewichten gelden steeds voor het product zoals het wordt gebruikt.

dranken

5 g /sneetje

15 g

15 g

20 g

10-15 g

halvarine

5 g /sneetje

75-100 g

75 g

vlees(waren), vis, kip, eieren, vleesvervangers

bereidingsvetten

4-8 jaar

1-3 jaar

productgroep

1,5-2 liter

1 eetlepel

15 g

5 g/sneetje

30 g

100-125 g

19-50 jaar

1,5-2 liter

1 eetlepel

15 g

5 g/sneetje

25 g

100-125 g

51-70 jaar

1,5-2 liter

1 eetlepel

15 g

20 g5 g/snetje

100-125 g

70 jaar e.o

1 Gezonde voeding 27

28

Het Voeding Formularium

Tabel 1.6

Basisvoedingen voor zwangeren en zogenden.

productgroep

zwangeren

zogenden

groente

200 g

200 g

4 opscheplepels

4 opscheplepels

fruit

brood

aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten

200 g

300 g

2 stuks

3 stuks

210 g

280 g

6 sneetjes

8 sneetjes

200 g

250 g

4 aardappelen/ opscheplepels

5 aardappelen/ opscheplepels 450 ml

melk(producten)

450 ml

kaas

1,5 plak (30 g)

1,5 plak (30 g)

vlees(waren), vis, kip, eieren, vleesvervangers

125-150 g

125-150 g

halvarine

30 g

40 g

5 g/sneetje

5 g/sneetje

bereidingsvetten

15 g

15 g

1 eetlepel

1 eetlepel

dranken

1,5-2 liter

2-2,5 liter

driedeling binnen productgroepen voor het maken van de gezonde keuze Voor een optimale bijdrage aan de preventie van voedingsgerelateerde chronische ziekten is het belangrijk, naast een adequate inname met vitamines en mineralen en dergelijke, de inname van verzadigde en transvetten en de inname van zout zo veel mogelijk te beperken, en die van voedingsvezel te maximaliseren. Daartoe is voor alle basisproductgroepen een driedeling gemaakt op basis van de productsamenstelling waarbij de producten zijn opgedeeld in ‘bij voorkeur’-, ‘middenweg’- en ‘bij uitzondering’product, op basis van de productsamenstelling. Het gaat daarbij om een advies bij de menusamenstelling voor de productkeuze

1

29

Gezonde voeding

binnen de productgroepen. De gebruikte criteria en een verdere toelichting zijn te vinden op de website van het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl). Een voorbeeld van de plaatsing van veel gegeten producten is opgenomen in tabel 1.7. Deze kan worden gecheckt met behulp van de ‘ik kies gezond’-tool op de website van het Voedingscentrum. Tabel 1.7

Overzicht plaatsing veelgebruikte producten per productgroep.

productgroep

‘bij voorkeur’

‘middenweg’

‘bij uitzondering’

groente

alle soorten vers, diepvries, blik/glas

gepureerde groente*

groente a` la cre`me

fruit

alle soorten vers, diepvries, blik/glas zonder suiker

vruchtenpuree* zonder toegevoegde suiker

fruit in blik/glas met suiker

sinaasappelsap met vruchtvlees, tomatensap zonder toegevoegd zout

sinaasappelsap, tomatensap met toegevoegd zout

sappen

brood

volkorenbrood, roggebrood, mueslibrood

bruin brood

wit brood, krentenbrood, beschuit, croissant

graanproducten

Bambix, Brinta, 8-granenontbijt

muesli zonder toegevoegde suiker

gezoete ontbijtgranen zoals cruesli, cornflakes en honey pops

aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten

gekookte aardappelen, peulvruchten, couscous

volkorenpasta, zilvervliesrijst, aardappelpuree

gebakken aardappels, frites, aardappelkroketten, witte rijst, pasta

vlees, eieren

mager rund- en varkensvlees, kipfilet, gekookt ei, vegetarisch gehakt/ burger

rundergehakt, kip met vel

gehakt, hamburgers, slavinken, worst, gebakken ei

30

Het Voeding Formularium

productgroep

‘bij voorkeur’

‘middenweg’

‘bij uitzondering’

vleeswaren, vleesvervangers

kipfilet, schouderham, achterham, magere knakworst

knakworst

meeste soorten worst, rookvlees, rauwe ham, leverpastei, pate´

vis

alle soorten verse vis, en vis uit diepvries of blik, zoute en zure haring, gerookte en gestoomde vis

melk, melkproducten

magere melk, magere yoghurt, magere vruchtenyoghurt en magere vla zonder toegevoegde suikers

halfvolle melk, halfvolle yoghurt

volle melk, yoghurt en vla, meeste soorten vruchtenyoghurt, yoghurtdranken met suiker

kaas

20+- en 30+kaas, 30+-camembert, mozzarella, hu¨ttenka¨se

40+-edammer, 45+-camembert, 50+-brie, parmezaanse kaas

48+-Goudse kaas, veel soorten smeerkaas, 60+-brie

vetten

halvarine, vloeibare baken braadproducten, olie

margarine uit een kuipje met meer dan 40% vet

roomboter, harde margarine, hard bak-, braad- en frituurvet

dranken

koffie, thee zonder suiker; frisdranken zonder energie

frisdranken met max. 30 kcal per 100 ml

gewone frisdranken, vruchtendranken, alle alcoholhoudende dranken

vissticks, kibbeling, lekkerbekje

* Voor groentepuree en voor vruchtenpuree geldt dat ze moeten voldoen aan de voedingskundige criteria voor bewerkte groente respectievelijk fruit.

Aanbevolen hoeveelheden product zijn alleen afgeleid voor de basisvoedingsmiddelen, maar niet voor de ‘extra’s omdat de hoeveelheden hiervan afhankelijk zijn van de energiebalans. Be-

1

Gezonde voeding

31

palend hierbij is de zogenaamde ‘vrije ruimte’: dat is het verschil tussen de energetische waarde van de basisvoeding en het totale energieverbruik op een dag. De ‘minimale’ energetische waarde van de basisvoeding benodigd om het grootste deel van de microvoedingsstoffen binnen te krijgen, ligt voor een volwassene op circa 1500 kcal. Deze ‘vrije ruimte’ die besteed zou kunnen worden aan niet-basisproducten, kan varie¨ren (circa 100-800 kcal), afhankelijk van het energieverbruik. Voor de niet-basisproducten (‘extra’s’) geldt wel een driedeling waarbij de energetische waarde per portie het primaire criterium is. Daarnaast is, indien van toepassing, ook de voedingskundige kwaliteit meegenomen, zoals de hoeveelheid verzadigde en transvetzuren en het zoutgehalte (zie www.voedingscentrum.nl). gezondheidlogo’s op producten Op veel producten staan tegenwoordig logo’s voor gezonde voeding zoals het ‘Ik kies bewust’ (IKB)-logo of het Gezondekeuze-klavertje. Deze logo’s kunnen de consument helpen om makkelijker een ‘gezonde keuze’ te maken op het moment van aankoop. Beide logosystemen maken gebruik van indelingscriteria gebaseerd op de criteria van het Voedingscentrum, waarbij alle ‘voorkeur’- en ‘middenweg’-producten een logo krijgen (IKB), dan wel aparte logo’s voor ‘voorkeur’ ‘(gezonde-keuzeklavertje’) en ‘middenweg’-producten (‘bewuste-keuze-klavertje’). Ook wordt op steeds meer producten de dagelijkse voedingsrichtlijn vermeld volgens het GDA-model (guideline daily amount), als systeem van voedingswaardedeclaratie. Door de Gezondheidsraad is aangedrongen op e´e´n set van criteria, en bij voorkeur e´e´n logo voor gezonde voeding, om verwarring bij de consument te voorkomen. 1.4

Voedingssupplementen; verrijkte voeding en functionele voedingsmiddelen: alleen zinvol voor risicogroepen

In principe levert een gevarieerde voeding volgens de Schijf van vijf voldoende voedingsstoffen en is er geen gezondheidsvoordeel te behalen door ‘extra’ inname via supplementen of verrijkte voeding. Er zijn echter uitzonderingen. Bepaalde groepen hebben een grotere behoefte aan bepaalde vitamines die niet of nauwelijks door de voeding kan worden geleverd. In tabel 1.8 zijn deze groepen en de geldende suppletieadviezen samengevat.

32

Het Voeding Formularium

Tabel 1.8

Overzicht suppletieadviezen.

bevolkingsgroep

microvoedingsstof

effect op gezondheid

pasgeborenen

25 mcg vitamine K per dag gedurende de eerste 3 maanden*

voorkomen van hersenbloedingen

alle kinderen tot 4 jaar

10 mcg vitamine D per dag{

voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-D-tekort

kinderen vanaf 4 jaar met een donkere huidskleur of die onvoldoende buiten komen

10 mcg vitamine D per dag{

voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-D-tekort

vrouwen die zwanger zijn

400 mcg foliumzuur per dag vanaf minstens 4 weken voor tot 8 weken na de conceptie{

verlagen van risico op kind met een neuralebuisdefect

10 mcg vitamine D per dag{

voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-D-tekort

vrouwen die borstvoeding geven

10 mcg vitamine D per dag{

voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-D-tekort

vrouwen tot 50 en mannen tot 70 jaar met een donkere huidskleur of die onvoldoende buiten komen of vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen

10 mcg vitamine D per dag{

voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-D-tekort

1

33

Gezonde voeding

bevolkingsgroep

microvoedingsstof

effect op gezondheid

vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 jaar met een lichte huidskleur die voldoende buiten komen

10 mcg vitamine D per dag{

verlagen van risico te vallen of een bot te breken

vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 jaar met een donkere huidskleur of die onvoldoende buiten komen of vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen

20 mcg vitamine D per dag{

verlagen van risico te vallen of een bot te breken

ouderen in een verzorgings- of verpleeghuis of met osteoporose

20 mcg vitamine D per dag{

verlagen van risico te vallen of een bot te breken

veganisten

extra vitamine B12 volgens de voor de persoon geldende voedingsnorm#

voorkomen van bloedarmoede als gevolg van vitamine-B12-tekort

* vitamine-K-suppletiedosis zal waarschijnlijk worden verhoogd tot 150 mcg (GR-advies 2010/11) { GR-advies 2008/15 { brief Geneeskundige Hoofdinspectie 1992 # GR-advies 2009/06

Behalve deze evidence-based suppletieadviezen kan suppletie ook wenselijk zijn in geval van eenzijdige eetgewoonten, en tijdens ‘lijnen’, maar ook bij chronisch medicijngebruik. Bij langdurig gebruik kunnen medicijnen direct of indirect invloed hebben op de stofwisseling of de vitaminebehoefte, zoals p-aminosalicylzuur (vitamine B12 en K), antibiotica (vitamine B2, biotine en vitamine K), galzuurbinders zoals cholestyramine en colestipol (vitamine A, D, E, K, B12 en foliumzuur), fenytoı¨ne (vitamine D, K en foliumzuur), isoniazide (niacine en vitamine B6) en methotrexaat (foliumzuur). In principe dient een behandelend arts alert te zijn op mogelijke

34

Het Voeding Formularium

interacties tussen de nutrie¨ntenbehoefte en geneesmiddelen en kan in voorkomende gevallen aanvullende suppletie wenselijk zijn of juist gecontraı¨ndiceerd. Zie hoofdstuk 4 over de interactie tussen voeding en geneesmiddelen. voedingssupplementen Voedingssupplementen zijn in principe bedoeld als aanvulling op de voeding en omvatten een breed scala aan producten. Behalve de reguliere vitamine- en mineralenpillen, vallen hier ook kruidenpreparaten onder en preparaten met andere bioactieve stoffen. Bioactieve stoffen zijn stoffen waaraan een bepaalde fysiologische werking is of een bepaald gezondheidseffect wordt toegeschreven, maar het zijn geen essentie¨le voedingsstoffen. Behalve voor de in tabel 1.8 genoemde risicogroepen zal aanvulling op de dagelijkse voeding doorgaans niet nodig zijn en kan, voor sommige stoffen, zelfs schadelijk zijn wanneer de totale dagelijkse inname chronisch boven de aanvaardbare bovengrens uitkomt. Voor supplementen met bioactieve stoffen geldt dat in veel gevallen zowel de effectiviteit als de veiligheid (nog) niet systematisch is onderzocht. Vitaminepillen kunnen wel een effectieve optie zijn voor gerichte suppletie van doelgroepen, en bij een hoger wenselijk suppletieniveau, zoals in geval van foliumzuur voor de preventie van neuralebuisdefecten (NBD) en vitamine D (tabel 1.8). Sinds 2002 vallen voedingssupplementen onder een Europese richtlijn (2002/46/EG) waarin onder meer is vastgelegd welke stoffen mogen worden toegevoegd. In een bijlage zullen voor alle vitamines en mineralen/spoorelementen nog de minimaal en maximaal toegestane hoeveelheid in een supplement worden vastgelegd. In hoeverre dit ook zal gebeuren voor de bioactieve stoffen, is nog niet duidelijk. Kruidenpreparaten vallen onder een aparte regeling. Actuele en betrouwbare informatie over voedingssupplementen, inclusief de veiligheid, is ondermeer te vinden op de website van het Amerikaanse Office of Dietary Supplements (ODS) van het NIH (National Institute of Health) (http://ods.od.nih.gov/). Systematische reviews over gezondheidseffecten op basis van klinisch (interventie)onderzoek zijn te vinden in de Cochrane Library (www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/) en via de

1

Gezonde voeding

35

website van het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ; www.ahrq.gov/). verrijkte voeding Toevoeging (verrijking) met vitamines/mineralen en (toegestane) bioactieve stoffen is een andere optie om een adequate voorziening met voedingsstoffen te bewerkstelligen, maar minder geschikt voor gerichte doelgroepsuppletie en bij hogere (gewenste) suppletieniveaus, met name wanneer er maar een relatief kleine marge is tussen een adequate en een te hoge inname. In Nederland is toevoeging van vitamine A en D aan margarine, bak- en braadproducten, en het joderen van (bakkers)zout een effectieve strategie gebleken om de voorziening op een adequaat niveau te handhaven. De effectiviteit hangt echter samen met de gebruiksfrequentie en de (dagelijks) geconsumeerde hoeveelheid van het verrijkte product. Voor andere (voedings)stoffen zal aanvulling op de dagelijkse voeding doorgaans niet nodig of overbodig zijn. Wel kan het gebruik van bijvoorbeeld calciumverrijkte producten, of melkvervangers (substitutieproducten) een optie zijn voor mensen die weinig of geen zuivel gebruiken. Hetzelfde geldt voor vleesvervangers met toegevoegd vitamine B12 en ijzer, en met n-3-visvetzuren verrijkte producten als alternatief voor wie geen vis eet. Cumulatief gebruik van verrijkte voeding en supplementen kan voor sommige voedingsstoffen met een relatief kleine ‘veilige marge’ aanleiding zijn tot een ongewenste (chronisch) te hoge inname, omdat het (Europese) beleid verrijking van meerdere producten toestaat. In een recent advies van de Gezondheidsraad over de foliumzuurvoorziening is daarom foliumzuurverrijking als alternatief voor, respectievelijk aanvulling op suppletie afhankelijk gesteld van de mogelijkheid verrijking te beperken tot alleen de basisvoedingsmiddelen (zie Gezondheidsraadrapport 2008/02; www.gr.nl). In de Europese verordening (1925/2006/EG) betreffende verrijking van levensmiddelen is bepaald welke stoffen mogen worden toegevoegd, en zullen de minimaal en maximaal toegestane hoeveelheden vitamines/mineralen nog worden vastgesteld.

36

Het Voeding Formularium

functionele voedingsmiddelen Functionele voedingsmiddelen zijn voedingsmiddelen met een ‘toegevoegde’ gezondheidswaarde, door toevoeging van gezondheidsbevorderende stoffen of verwijdering van ‘ongezonde’. Het gaat daarbij meestal om verrijkte producten met een gezondheidsclaim. Voorbeelden zijn margarines, yoghurt en melkproducten, producten met plantensterolen voor een lager cholesterolgehalte en producten met pro- of prebiotica voor een goede darmwerking. Voor deze producten geldt dat ze zinvol kunnen zijn mits de werking is bewezen en het gezondheidseffect duidelijk is omschreven, evenals de beoogde doelgroep. Voor gezonde personen zonder specifieke klachten geldt dat deze producten niet of nauwelijks gezondheidsvoordeel op zullen leveren ten opzichte van een gezonde en gevarieerde voeding met conventionele voedingsmiddelen. Gezondheidsclaims vallen onder de nieuwe EU-verordening. gezondheidsclaims Volgens de Warenwet mogen claims over de gezondheidseffecten van producten niet misleidend zijn. Vanaf januari 2007 is een Europese verordening van toepassing (1924/2006/EG) waarin is vastgelegd dat alle beweringen over gezondheidseffecten van voedingsmiddelen, inclusief supplementen, (op etiketten en in reclames, enzovoort) gebaseerd moeten zijn op geaccepteerde wetenschappelijke kennis. Alleen claims die in een aparte procedure door de Europese Voedsel Autoriteit (EFSA) zijn goedgekeurd, of geplaatst zijn op een door de EU goedgekeurde (positieve) lijst, mogen onder voorwaarden worden gebruikt. Hierbij zijn aparte procedures van kracht voor (algemene) gezondheidsclaims, risicoreductieclaims en claims gericht op kinderen (meer informatie is te vinden op de EFSA-website www. efsa.europa.eu/en/ndatopics/topic/nutrition.htm). Het EU-register met geaccepteerde en met afgewezen claims is te raadplegen op de website van de EU (http://ec.europa.eu/food/food/labelingnutrition/claims/community_register/health_claims_en.htm). Tot nu toe is slechts een beperkt aantal claims geaccepteerd zoals voor margarines en zuiveldranken verrijkt met fytosterolen en/of -stanolesters en serumcholesterolverlaging, claims voor vitamine D en calcium en het effect op botdichtheid, de rol van essentie¨le vetzuren bij de groei en ontwikkeling van jonge kinderen. Voor claims die nu al worden gebruikt, maar nog niet zijn beoordeeld

1

Gezonde voeding

37

geldt een overgangsregeling. In deze gevallen geldt de huidige Nederlandse regelgeving. veiligheid punt van aandacht Volgens de Warenwet moeten levensmiddelen, en daaronder vallen ook de functionele voedingsmiddelen en supplementen, per definitie veilig zijn. Om die reden worden zo nodig maxima gesteld aan toevoegingen in supplementen en voedingsmiddelen, en geldt voor ‘nieuwe’ voedingsmiddelen (novel foods) of bestanddelen daarvan, die niet eerder voor humane consumptie op de markt waren, dat de veiligheid vooraf moet zijn beoordeeld conform EU-verordening 258/97. Ook wat betreft additieven geldt een strikt toelatingsbeleid op basis van uitgebreide veiligheidsdossiers. Het gaat daarbij om hulpstoffen die worden toegevoegd om de kwaliteit, houdbaarheid of het uiterlijk van een product te verbeteren of te behouden. Bij sommige consumenten blijkt desondanks angst te bestaan voor toevoegingen, zoals voor sommige additieven (E-nummers). E-nummers worden echter alleen toegekend als voor een additief een aanvaardbare dagelijkse inname (ADI) is vastgesteld en er geen risico van overschrijding bestaat bij een normaal voedingspatroon. Veel E-nummers zijn stoffen die ook van nature voorkomen (voor meer informatie zie www.voedingscentrum.nl/nl/eten-gezondheid/ wat-zegt-een-etiket/e-nummers.aspx?highlight=e-nummers). 1.5

NHG-Standaarden

In tal van NHG-Standaarden vormt een gezonde leefstijl en wel met name een goed voedingspatroon de basis van de niet-medicamenteuze interventie. Dit hoofdstuk is het uitgangspunt voor alle voedingsadvisering. Aanbevolen literatuur 1 Bast A, Berg H van den. Voedingssupplementen. In: Everdingen JJE van, Glerum JH, Wiersma T (red.). Diagnose en Therapietherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 2 Geleijnse JM. Gezondheidsaspecten van zout. Proceedings symposium Opzouten; Consumentenbond. In: Gezondgids april 2007, pp. 9-10. 3 Gezondheidsraad.

38

Het Voeding Formularium

4 Gezondheidsraad. Adviezen Commissie Microvoedingsstoffen. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen. Rapporten, publicatienummers 2008/02 (foliumzuur); 2008/14 (jodium); 2008/ 15 (vitamine D); 2008/26 (vitamine A); 2009/ 06, (overige micovoedingsstoffen). Den Haag: Gezondheidsraad. Beschikbaar via www. gr.nl. 5 Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Rapporten Commissie Voedingsnormen, publicatienummers 2000/12; 2001/19; 2003/04. Den Haag: Gezondheidsraad,. Beschikbaar via www.gr.nl. 6 Kreijl CF van, Knaap AGAC (eds.). Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland. Bilthoven: RIVM, 2004. (www.rivm.nl) 7 Ministerie van VWS. Gezonde voeding, van begin tot eind. Nota Voeding en gezondheid. Den Haag: ministerie van VWS, 2008. 8 Richtlijnen Goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. Publ. nr. 2006/21. 9 Sissing-Blok LG. Interacties geneesmiddelen, voeding & micronutrie¨nten. Biotics Research interactiewijzer. Numansdorp: Stichting Science & Nutrition, 1999. 10 Voedingscentrum. Richtlijnen Voedselkeuze. Den Haag: Voedingscentrum, 2009. Beschikbaar via www.voedingscentrum.nl. 11 WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Gene`ve: WHO Techn Report Series nr. 916, 2003. Beschikbaar via www.who.int/en.

Aanbevolen websites www.voedingscentrum.nl: voor dieetbrochures/dieetadviezen van het Voedingscentrum voor personen met een voedingsgerelateerde aandoening. www.gr.nl. www.voedingscentrum.nl/nl/eten-gezondheid/wat-zegt-een-etiket/enummers.aspx?highlight=e-nummers

2

Ondervoeding: oorzaken, gevolgen en mogelijkheden

Dr. C.A.M. van Wayenburg, dr.ir. H.M. Kruizenga 2.1

Inleiding

Overgewicht is het grootste voedingsprobleem in Nederland. Ondervoeding komt evenwel steeds hoger op de zorgagenda te staan. In de westerse wereld is ondervoeding vaak gerelateerd aan een onderliggende ziekte die dikwijls is gelieerd aan ouderdom. Hier dient ondervoeding als ‘aparte’ diagnose te worden beschouwd. Deze vorm van ondervoeding wordt gekenmerkt door een acuut of chronisch eiwit- en energietekort, dat zich respectievelijk uit in onbedoeld gewichtsverlies of een te lage body-mass index (BMI). Zo is er al sprake van acute ondervoeding bij een onbedoeld gewichtsverlies van 5% of meer in een maand tot 10% of meer in een halfjaar. Vroege interventie is van belang om de talloze complicaties, ook op het beloop van de onderliggende ziekte, te voorko´men. Dit hoofdstuk behandelt de oorzaken, gevolgen en mogelijkheden van ondervoeding bij volwassenen. 2.2

Definitie

Ondervoeding is een voedingstoestand waarbij een disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten of ziekte-uitkomst. Theoretisch wordt onderscheid gemaakt tussen drie vormen van ondervoeding: sarcopenie, cachexie en emaciatie (wasting). Sarcopenie is het fysiologische verlies van spiermassa ten gevolge van het ouder worden en minder bewegen. Cachexie gaat tevens gepaard met verlies van spierweefsel, maar wordt veroorzaakt door onder andere een verhoogde productie van cytokines, toeJ.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_3, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

40

Het Voeding Formularium

genomen energieverbruik en eiwitmetabolisme. Cachexie treedt op bij bepaalde vormen van kanker, systemische infecties of andere (chronische) ziekten en is per definitie pathologisch. Emaciatie is het verlies van zowel spier- als vetmassa bij een ernstig tekort aan voeding, bijvoorbeeld ten gevolge van vasten en anorexie. Praktisch gezien zijn deze vormen van ondervoeding niet altijd eenduidig van elkaar te onderscheiden. Zo zullen deze vormen vaak met elkaar samengaan, dan wel in elkaar overvloeien. 2.3

Etiologie en pathogenese

De grootste risicogroepen om ondervoed te raken zijn (chronisch) zieken en (kwetsbare) ouderen (> 65 jaar). Met de ouderdom neemt de energie- en voedingsbehoefte van nature af, deels door bewegingsarmoede, maar ook door complexe neurofysiologische en hormonale veranderingen. Bij slechter zien, reuk-, kauw- en/of slikproblemen kan de al mindere eetlust nog verder afnemen. Daarnaast spelen soms ook sociaaleconomische factoren een negatieve rol, zoals het hebben van weinig geld, plotselinge verandering van leefomstandigheden, vereenzaming en verweduwd raken. Ouderen hebben relatief vaak een (chronische) ziekte. Mobiliteitsproblemen die hiermee gepaard kunnen gaan, verminderen de zelfredzaamheid van de patie¨nt. Hij kan hierdoor minder goed aan zijn eten komen. Van enkele ziektebeelden is bekend dat zij de energiebehoefte verhogen, zoals COPD, hartfalen, reumatoı¨de artritis en kanker. Andere klachten, aandoeningen of ziekten kunnen anorexie of een verlies aan nutrie¨nten veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn algehele malaise, pijn, depressie, dementie, alcoholisme, decubitus of nierinsufficie¨ntie. Om nog maar te zwijgen over de talloze medicamenten met de mogelijk negatieve bijwerkingen op de voedingstoestand. Het is bekend dat bij ziekenhuisopname de voedingstoestand van een patie¨nt nogal eens verder achteruitgaat. Alles bijeen is ondervoeding vaak een multifactorie¨le aandoening. De energie- en voedingsbehoefte die al door ouderdom is afgenomen, wordt nijpender indien daarbij het metabolisme juist oploopt of nutrie¨ntenverlies optreedt. De nutrie¨nteninhoud van de voeding zal uiteindelijk niet meer voldoen en de patie¨nt raakt ondervoed. Tabel 2.1 geeft een samenvatting van diverse diag-

2

Ondervoeding: oorzaken, gevolgen en mogelijkheden

41

nostische problemen waarbij aan ondervoeding gedacht moet worden. Tabel 2.1 organische aandoeningen

Diagnostische problemen die ten grondslag kunnen liggen aan ondervoeding. verhoogde energiestofwisseling: bijvoorbeeld koorts, maligniteiten, endocriene stoornissen (type-2-diabetes, hyperthyreoı¨die), chronische infecties (hiv/aids en tbc), chronische nierinsufficie¨ntie, chronisch obstructief longlijden (COPD) of hartfalen verlies van nutrie¨nten: bijvoorbeeld door braken, malabsorptie en andere gastro-intestinale aandoeningen (onder andere diarree, bij stomapatie¨nten), nierinsufficie¨ntie, brandwonden of decubitus verminderde inname: afname stofwisselingssnelheid, afname lichamelijke activiteit, veranderde smaak, slecht gebit, slikproblemen (CVA), visuele, auditieve of verstandelijke handicap, pijn, anorexie of algemene malaise

sociale factoren

onvoldoende zorg, geldgebrek, sociale isolatie of afgenomen mobiliteit

leefomstandigheden

verblijf in verzorgings- of verpleeghuis of ziekenhuisopname

psychologische/ psychiatrische aandoeningen

cognitieve stoornis: delier, depressie, dementie, ziekte van Parkinson, angststoornissen, fobiee¨n, obsessie, anorexia nervosa, chronische psychosen, drugsverslaving, alcoholmisbruik of seksueel misbruik

medicatie

analgetica antibiotica ontstekingsremmers: corticosteroı¨den of non-steroı¨de ontstekingsremmers (NSAID’s) cardiovasculair: antiaritmica, antihypertensiva, kaliumsupplementen of hartglycosiden centraal zenuwstelsel: antidepressiva of antipsychotica, anti-epileptica hormonale en metabole middelen: orale bloedglucoseverlagende middelen maag-darm: antacida, laxantia of H2-receptorantagonisten

42

Het Voeding Formularium

2.4

Diagnostiek

Momenteel bestaat er geen consensus over het klinisch diagnosticum om ondervoeding aan te tonen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) houdt een body-mass index (BMI) < 18,5 kg/m2 aan; echter voor COPD is al een verhoogde mortaliteit aangetoond bij een BMI  21 kg/m2. Voor ouderen wordt vaak de grens getrokken bij een BMI van 20 kg/m2 (zie tabel 2.2). De BMI is met name een goede maat om chronische ondervoeding te kunnen traceren, maar hij heeft zijn valkuilen. Zo is een patie¨nt die gedurende volwassen leeftijd constant een BMI van 18 kg/m2 heeft gehad, niet altijd ondervoed. Dit kan immers ook genetisch bepaald zijn, indien daarbij natuurlijk sprake is van een adequate voeding. Bij een acuut voedingsprobleem kan ook een obese patie¨nt ondervoed raken, zich uiteindelijk uitend in – ditmaal onbedoeld – gewichtsverlies. Een onbedoeld gewichtsverlies van 5% of meer in een maand of 10% of meer in een halfjaar wordt al als ondervoeding geclassificeerd en risico op ondervoeding als een onbedoeld gewichtsverlies tussen de 5 en 10% in een halfjaar. Een verminderde eetlust is veelal het beginteken van een verslechtering van de voedingstoestand. Bij ouderen en zieken gaat een dagelijkse energie-inname van minder dan 1500 kcal dikwijls al gepaard met een insufficie¨nte voorziening van vitamines en mineralen aangezien zo’n voeding per definitie onvoldoende nutrie¨nten bevat. Tabel 2.2 Bruikbare klinische diagnostica voor ondervoeding BMI

< 18,5 kg/m2

18-70 jaar

< 20 kg/m2

ouderen

 21 kg/m

onbedoeld gewichtsverlies

2

COPD-patie¨nten

 5% in 1 maand of  10% in 6 maanden

ondervoed

5-10% in 6 maanden

risico op ondervoeding

In de huisartsenpraktijk bestaan enkele gevalideerde vragenlijsten om ondervoeding op te sporen. Deze zijn echter vaak tijdrovend en ook hiervoor geldt dat geen consensus bestaat over welke vragenlijst het meest geschikt en betrouwbaar is. Voorbeelden zijn de mini nutritional assessment (MNA) (http://

2

Ondervoeding: oorzaken, gevolgen en mogelijkheden

43

www.mna-elderly.com/mna_forms.html) en de malnutrition universal screening tool (MUST) (http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/ must_full.pdf ). Voor verzorgingshuizen is de short nutritional assessment questionnaire for residential care (SNAQRC) ontwikkeld, en voor de thuiszorg en huisartsenpraktijk de SNAQ65+ (http:// www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=147). Bloedonderzoek draagt doorgaans niet bij aan de diagnostiek van ondervoeding. Over het nut van de albuminebepaling lopen de meningen uiteen. De halfwaardetijd is immers twintig dagen en zou in die zin geen goede afspiegeling zijn van de actuele situatie. Prealbumine is geschikter met een halfwaardetijd van slechts twee dagen. Een nadeel is dat prealbumine zeer variabel is in geval van inflammatie, (chronische) ziekte of gebruik van bepaalde medicatie; het is hierbij dus matig betrouwbaar. De bio-impedantieanalyse is een instrument dat met behulp van een elektrische stroom de weerstand van het lichaam bepaalt en een schatting geeft van de vetvrije massa, onder andere de spiermassa. Dit instrument wordt momenteel klinisch gebruikt bij onder meer COPD-patie¨nten, maar is minder geschikt voor de huisartsenpraktijk in verband met de relatief hoge aanschafprijs. Mogelijk dat in een groepspraktijk waarbij een nauw samenwerkingsverband met een die¨tist bestaat een dergelijke aanschaf overwogen kan worden. Overigens is het regelmatig wegen van patie¨nten een effectieve en goedkope methode die nauw aansluit op de werkwijze van de praktijkondersteuner/-verpleegkundige. 2.5

Epidemiologie

De prevalentie van een slechte voedingstoestand in de huisartsenpraktijk is niet goed onderzocht. In de huidige literatuur varie¨ren de cijfers van 0-13% afhankelijk van de gebruikte criteria voor ondervoeding en de patie¨ntenselectie. Wel zijn cijfers bekend vanuit zorginstellingen, waarbij ondervoeding op uiteenlopende wijzen wordt gedefinieerd. In 2008 waren deze prevalentiecijfers voor verzorgingshuizen 28%, verpleeghuizen 26%, algemene ziekenhuizen 26% en voor de thuiszorg 19%. Naar aanleiding van deze prevalentiecijfers kan gesteld worden dat verwijzing naar die instellingen al patie¨nten betreft met een verhoogd risico op een verminderde voedingsstatus.

44

Het Voeding Formularium

2.6

Klinische relevantie

Vaak komt de patie¨nt met een cascade aan klachten, waarbij de arts op zoek is naar de onderliggende oorzaak. Hierbij worden ondervoedingsgerelateerde klachten toegeschreven aan mogelijk onderliggend lijden en verslapt hiermee de aandacht voor de voedingstoestand. De ‘tweede’ diagnose ondervoeding wordt hierdoor vaak pas in een te vergevorderd stadium herkend en ondervoeding is vaak niet meer reversibel bij de oudere patie¨nt; vandaar dat vroege diagnostiek essentieel is. Een andere reden is dat zieken die niet eten tweemaal zo snel spiermassa verliezen als gezonde personen. De diagnose ondervoeding dient apart in het huisartsregistratiesysteem te worden geclassificeerd (ICPCcode T08 cachexie/gewichtsverlies) om een optimale zorg en overdracht naar bijvoorbeeld die¨tist of de tweede lijn te garanderen. Complicaties van een slechte voedingstoestand zijn een slechte wondgenezing (bijvoorbeeld postoperatief ), meer risico op infecties door een verminderde weerstand, met als consequentie een verlenging van de opnameduur, een verminderde kwaliteit van leven, het optreden van decubitus en zelfs een verhoogde mortaliteit. In de huisartsenpraktijk verhoogt ondervoeding het aantal huisartsconsultaties, medicijnvoorschriften en ziekenhuisopnamen. 2.7

Anamnese

De volgende anamnesevragen zijn van belang bij het traceren van een verslechterde voedingstoestand. Deels kunnen deze vragen door de huisarts zelf of de praktijkondersteuner of -verpleegkundige gesteld worden. Met name de laatste vraag ligt (mogelijk) meer op het terrein van de die¨tist. – Heeft de patie¨nt onbedoeld gewichtsverlies? Zo ja, hoe is dit vastgesteld? – Is hierbij dezelfde weegschaal gebruikt? – Hoe groot is dit gewichtsverlies en in welke tijdspanne? – Heeft de patie¨nt zelf een voor de hand liggende verklaring? – Is er sprake van andere klachten? – Gebruikt de patie¨nt medicatie, zo ja, hoeveel en hebben deze effect op de eetlust?

2

Ondervoeding: oorzaken, gevolgen en mogelijkheden

45

– Zijn er praktische problemen waardoor het eten niet lukt (zittende/liggende houding, mondhygie¨ne/gebitsproblemen, problemen met kauwen/slikken)? – Hoe actief is de patie¨nt nog? – Hoe is de eetlust? Hoeveel maaltijden en tussendoortjes eet de patie¨nt; wat zijn de hoeveelheden van de maaltijden en tussendoortjes? Hoeveel eenheden alcohol per dag gebruikt hij/ zij? Een voedingsdagboek kan hierbij meer inzicht geven. Met behulp van de Eetmeter van het Voedingscentrum kan een globale analyse worden gemaakt. Daarnaast dient er specifiek aandacht te zijn voor de voedselinname in de afgelopen week, in verband met het risico op het refeeding-syndroom (zie paragraaf 2.8). 2.8

Beleid

Naast het wegnemen van de mogelijke klachten en onderliggend lijden, kunnen de volgende maatregelen worden getroffen of adviezen worden gegeven. Zie ook hoofdstuk 1 over gezonde voeding. – Voor boodschappen of maaltijden kan eventueel de mantelzorg worden ingeschakeld, dan wel boodschappen- en maaltijdservices. – Adviezen: ten minste drie maaltijden per dag, waarvan e´e´n warme maaltijd. Deze maaltijden dienen de volgende belangrijke groepen voedingsmiddelen te bevatten: brood of andere graanproducten, groente en fruit, melk en melkproducten en vlees, vis, ei of peulvruchten. Ook op oudere leeftijd is het raadzaam de nadruk te leggen op onverzadigde vetten, maar niet ten koste van smaak en de consumptie van belangrijke voedingsmiddelen. – Bij maaltijden en in de ochtend en middag altijd iets drinken (bijvoorbeeld kopje koffie of thee of een glas melk of vruchtensap), maar dit moet niet overdreven worden (ongeveer 1,5 l per dag). – Eten is een sociale bezigheid, stimuleer met anderen te gaan eten in een ’gezellige’ omgeving. – Etenstijden voldoende over de dag verspreiden, niet alleen in verband met het verzadigingsgevoel, maar ook om lage bloedglucoseconcentraties te voorkomen.

46

Het Voeding Formularium

– Evalueer de noodzaak van de medicatie, vooral medicijnen die voor en tijdens maaltijden worden ingenomen. – Schakel tijdig een die¨tist in om de juiste voedingsdiagnose te stellen en gerichte voedingsadviezen en begeleiding te geven, aangepast aan de gewoonten van de patie¨nt. – Overweeg bij praktische problemen een ergotherapeut, tandarts of logopediste in te schakelen. – Om naast de voeding ook de spierfunctie van de patie¨nt zo goed mogelijk te houden, kan een fysiotherapeut worden ingeschakeld. Dit is uiteraard afhankelijk van de dagelijkse activiteiten en algemene toestand waarin de patie¨nt verkeert. NB Het herstellen van de voedselinname kan leiden tot het refeeding-syndroom. Dit syndroom is een ernstige complicatie, die zich kenmerkt door onder andere een verstoorde water- en zouthuishouding. Door verhoging van de insulinespiegel en hiermee glucoseopname in de cel samen met opname van fosfaat, magnesium en kalium, vermindert de concentratie van deze elektrolyten in het bloed. Vo´o´r het herstel van de voedselinname wordt het starten van vitamine-B1-suppletie of een optimale dosering multivitaminen aanbevolen gedurende e´e´n week. Bloedonderzoek is in deze gevallen wel aangewezen, zowel vo´o´r als de eerste vijf dagen van het herstel van de voedselinname, evenals een glucosedagcurve. Ziekenhuisopname is bij het optreden van het refeeding-syndroom geı¨ndiceerd. Dit geldt met name voor patie¨nten met een BMI < 17 kg/m2, met onbedoeld gewichtsverlies van 5% in een maand tot 10% in het afgelopen halfjaar en een gereduceerde voedselinname tot 0-50% van de eerdere inname gedurende minimaal e´e´n week. In een substantieel deel van de Standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) speelt ondervoeding een rol van betekenis. In de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding worden de adviezen en samenwerking beschreven. Een NHG-Patie¨ntenbrief Ondervoeding ondersteunt het geheel. 2.9

Behandelplan

Bij verwijzing naar een die¨tist zal zij de individuele energie- en eiwitbehoefte berekenen en een behandelplan opstellen. Met ‘gewone’ voeding blijkt het voor de patie¨nt geregeld zeer moeilijk

2

Ondervoeding: oorzaken, gevolgen en mogelijkheden

47

te zijn om deze grote hoeveelheden in te nemen. Medische voeding kan hulp bieden als onderdeel van de behandeling en moet in onderling overleg plaatsvinden tussen die¨tist en huisarts. In het algemeen wordt het behandelschema van tabel 2.3 aangehouden door een die¨tist. Tabel 2.3 Behandelschema van een die¨tist. inname versus behoefte

voedingsinterventie

evaluatie en actie

100% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding

patie¨nt houdt inname en gewicht bij en neemt bij problemen contact op met de die¨tist die¨tist neemt in ieder geval binnen tien werkdagen (telefonisch) contact op

75-100% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding

binnen tien werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt en gewichtsverloop conform doelstelling continueren of aanvullen met drinkvoeding

50-75% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/ of sondevoeding

binnen vijf werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt en gewichtsverloop conform doelstelling continueren of overgaan op sondevoeding

< 50% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding

binnen twee werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt en gewichtsverloop conform doelstelling

48

Het Voeding Formularium

continueren of overgaan op volledige sondevoeding of orale voeding (drinkvoeding)

2.10

Conclusie

Bij de behandeling van ondervoeding verdient een multidisciplinaire aanpak de voorkeur. In ieder geval is het voor een succesvolle behandeling noodzakelijk dat de mantelzorg en/of thuiszorg duidelijke instructies krijgt over de behandeling. De huisarts (en de praktijkondersteuner/-verpleegkundige) vormt samen met de die¨tist en wijkverpleegkundige het ondersteunend kernteam, waarbij andere disciplines moeten worden ingeschakeld bij aanvullende problematiek. Vaak is dit de fysiotherapeut bij bewegingsarmoede, om de beoogde gewichtstoename ook in spiermassa te laten plaatsvinden en hiermee het dagelijks functioneren te stabiliseren of, beter nog, te verbeteren. Een goede overdracht is uiteraard onontbeerlijk. Aanbevolen literatuur 1 Halfens RJ, Meijers JM, Neyens JC, Offermans MP. Rapportage resultaten: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2008. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2008. 2 Kruizenga HM, Vet HC de, Marissing CM van, Stassen, EE, Strijk JE, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. The SNAQRC, an easy traffic light system as a first step in the recognition of undernutrition in residential care. J Nutr Health Aging 2010;14:83-9. 3 Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1856-61. 4 Martyn CN, Winter PD, Coles SJ, Edington J. Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community. Clin Nutr 1998;17:119-23. 5 Mensink PAJS, Bont MAT, Remijnse-Meester TA, Kattemo¨lle-van den Berg S, Liefaard AHB, Meijers JMM, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Ondervoeding. Huisarts Wet 2010:53:S7-10. 6 Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.

2

Ondervoeding: oorzaken, gevolgen en mogelijkheden

49

7 Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, Grimble RF, Shenkin A, Allison SP, et al. Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr 2008;62:687-94. 8 Wayenburg CA van, Laar FA van de, Weel C van, Staveren WA van, Binsbergen JJ van. Nutritional deficiency in general practice: a systematic review. Eur J Clin Nutr 2005;S187-94.

Aanbevolen website http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf: Malnutrition universal screening tool (MUST). http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=147):Short nutritional assessment questionnaire for residential care (SNAQRC) en de SNAQ65+.

Overvoeding

3

Prof.dr. J.C. Seidell, dr. E. de Vet Alles wat te veel is, geraakt in strijd met de natuur, Hippocrates van Kos (460-377 v. Chr.) 3.1

Inleiding

Men spreekt van overvoeding wanneer de inname van nutrie¨nten of energie groter is dan de hoeveelheden die nodig zijn voor normale groei, ontwikkeling of de stofwisseling. In dit hoofdstuk bespreken we vooral de overmatige inname van energie. Overmatige energie-inname leidt tot opslag van energie in de vorm van vetweefsel en wanneer de overconsumptie voldoende groot en langdurig is, kan dit leiden tot overgewicht of zelfs obesitas (zie hoofdstuk 20). Het volgende eenvoudige model kan hierbij worden gehanteerd. vetreserves energie-inname biologische processen

-

energieverbruik

gedrag

omgevingsfactoren

psychologische processen

Het is niet altijd eenvoudig om de determinanten van het gedrag dat leidt tot overmatige energie-inname te onderscheiden. Vaak is er sprake van een interactie tussen omgeving en biologische J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

3

Overvoeding

51

processen en spelen de psychologische processen tegelijkertijd een rol. 3.2

Biologische processen

Honger en verzadiging worden grotendeels biologisch gereguleerd. Het zien of ruiken van voedsel kan direct aanleiding geven tot een gevoel van honger. Veel onderzoekers zijn van mening dat een gevoel van honger ontstaat door een vrij plotselinge en tijdelijke daling van het glucosegehalte in het bloed. Tijdens het eten gaan postingestieve factoren een rol spelen. De druk op de maagwand neemt toe en verschillende maag-darmhormonen worden aan het bloed afgegeven. Er zijn inmiddels ruim twintig verschillende maag-darmhormonen beschreven die honger en verzadiging bepalen. Bekende voorbeelden daarvan zijn ghreline en glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Daarnaast stijgt het glucosegehalte in het bloed en wordt het insulinegehalte hoger. Al deze signalen worden via het bloed en via het autonome zenuwstelsel doorgegeven aan de hersenen. In de hersenen spelen vooral de hersenstam (nucleus tractus solitarius) en de voorhersenen (hypothalamus) een belangrijke rol bij de voedselinname. Een voorbeeld van een hormoon dat wordt afgegeven door vetweefsel en een verzadigingsgevoel oproept, is leptine. Er zijn strikt biologische verklaringen van overconsumptie. Zo zijn er voorbeelden van mensen die geen leptine aanmaken of bij wie de leptinereceptor niet goed werkt en die altijd een voortdurend intens gevoel van honger hebben hetgeen leidt tot chronische overconsumptie en uiteindelijk morbide obesitas. Hoewel zulke krachtige monogenetische oorzaken van obesitas zeldzaam zijn, geven ze wel aan dat biologische factoren een potentieel belangrijke rol kunnen spelen bij overconsumptie en dat er grote verschillen kunnen bestaan tussen mensen wat betreft de aanleg voor overconsumptie. 3.3

Omgevingsfactoren

Kenmerken van voedsel Er is een aantal aspecten van voedsel die aanzetten tot overconsumptie. Zo leiden een hogere energiedichtheid en een toename van de portiegrootte van voedingsmiddelen tot een spontaan hogere inname van energie zonder dat proefpersonen een toe-

52

Het Voeding Formularium

name in verzadiging rapporteren. De smakelijkheid van het voedsel, ruime en grotere variatie in aanbod evenals de beschikbaarheid in de sociale omgeving zijn daarnaast van belang bij de inname van energie. De samenstelling van voedsel bepaalt de energiedichtheid. Vetrijke producten hebben over het algemeen een hoge energiedichtheid. Per gram levert vet 9 kcal (38 kJ), eiwit 4 kcal (17 kJ) en koolhydraten ook 4 kcal (17 kJ); alcohol levert 7 kcal/g. Kenmerken van de leefomgeving We spreken tegenwoordig wel van een ‘obesogene’ omgeving. Hiermee wordt bedoeld dat de omgeving overmatige energieinname bevordert en dat de inrichting van de omgeving en de organisatie van de maatschappij bijdragen aan bewegingsarmoede en een zittend leven. Er zijn factoren die op grote afstand van personen hun effect uitoefenen en die op internationaal, landelijk of regionaal niveau de beschikbaarheid van voedsel, de culturele gewoonten en dergelijke bepalen. Dit wordt ook wel de macro-omgeving genoemd (met distale omgevingsfactoren). Daarnaast zijn er de factoren die vanuit de naaste omgeving van personen een rol uitoefenen. Het gaat daarbij om het gezin en de wijk waarin iemand leeft en waarbij we spreken van de micro-omgeving (met proximale omgevingsfactoren). In die macro- en micro-omgeving is sprake van fysieke omgevingsinvloeden, economische omgevingsinvloeden en sociaalculturele omgevingsinvloeden. Een voorbeeld van fysieke omgevingsinvloeden is de beschikbaarheid van voedsel in winkels, restaurants en in het huishouden. Voorbeelden van economische omgevingsinvloeden zijn de prijs van voeding en de hoogte van het gezinsinkomen. Bij sociaalculturele omgevingsinvloeden valt te denken aan traditionele voedingsgewoonten en opvattingen over voeding (ook religieuze invloeden), invloeden van migranten, culturele gewoonten rondom festiviteiten en gastvrijheid. Bewegingsarmoede wordt versterkt door veranderende arbeidsomstandigheden en inrichting van het huishouden. Bovendien leveren liften, roltrappen en het ontbreken van fietspaden en speelplaatsen een negatieve bijdrage aan het bewegingspatroon. Er zijn naast eet- en beweeggedrag ook een aantal andere maatschappelijke veranderingen die effect hebben op de energieba-

3

Overvoeding

53

lans. Ee´n daarvan is onze omgevingstemperatuur. Varkenshouders weten allang dat omgevingstemperatuur een rol speelt bij de stofwisseling. Ze houden hun stallen constant op een behaaglijke temperatuur omdat ze weten dat varkens dan het vetst worden. In onze hedendaagse door een cv-ketel verwarmde – en eventueel door airco gekoelde – woningen is het klimaat niet anders. Zodoende leven we veel meer dan vroeger, toen we in de winter wakker werden met de ijsbloemen op de ruiten, in een vrij constante temperatuur. Die temperatuur bevindt zich in de behaaglijke, zogeheten thermoneutrale zone. Daarbinnen verbruikt de mens relatief weinig energie. Maar bij zowel hogere als lagere temperaturen gaat ons inwendige motortje op een hoger toerental draaien en neemt het energieverbruik toe. In de zomerhitte, zonder airco, neemt bovendien het hongergevoel af. De invloed van de omgevingstemperatuur moet niet worden onderschat. Fietsen doe je maar even, leven in een min of meer constante temperatuur doe je altijd. Alle kleine effecten ervan kunnen op den duur een behoorlijke impact hebben. Je hebt het dan toch algauw over een paar kilo extra aan lichaamsgewicht. De omgevingstemperatuur is er een uit een serie van dikmakende factoren die recent door Amerikaanse wetenschappers op een rijtje zijn gezet (zie aanbevolen literatuur) en mede als verklaring dienen voor het zo toegenomen overgewicht in de afgelopen decennia. Een andere belangrijke factor is slaap. We zijn, onder invloed van onder andere de televisie, beduidend minder gaan slapen. Waren we vroeger gemiddeld negen uur onder zeil, nu is dat nog maar zeven uur. Je zou misschien verwachten dat minder slaap tot meer beweging en een hoger energieverbruik leidt, maar dat is juist niet zo. Al langer was bekend dat slaapgebrek bij ratten veranderingen in de hormoonhuishouding veroorzaakt waardoor zij vraatzuchtig worden. Een paar jaar geleden is aangetoond dat zich bij mensen vergelijkbare processen voordoen met als gevolg een grotere eetlust en een verhoogd risico op zwaarlijvigheid. En wederom geldt: we hebben het algauw over een paar kilo meer. Een andere factor is het fors toegenomen medicijngebruik. Tal van veel gebruikte medicijnen leiden in meer of mindere mate tot een hoger lichaamsgewicht en lang niet altijd is de gebruiker zich daarvan bewust. Be`tablokkers (tegen hoge bloeddruk) bij-

54

Het Voeding Formularium

voorbeeld, waarvoor in Nederland jaarlijks meer dan drie miljoen recepten over de toonbank gaan, doen het gewicht gemiddeld met 1,8 kg toenemen, vonden Duitse onderzoekers vijf jaar geleden. Voor men het weet geeft de weegschaal een paar kilo meer aan bij het gebruik van antipsychotica en antidepressiva. Ook bij het gebruik van anticonceptiemiddelen, (cortico)steroı¨den, antihistaminica (zeer veel gebruikt tegen allergiee¨n als hooikoorts) en proteaseremmers (tegen hiv) ligt een gewichtstoename op de loer. Patie¨nten en voorschrijvers zouden hier meer aandacht voor moeten hebben. Voor veel medicijnen is een alternatief beschikbaar dat geen gewichtstoename veroorzaakt. Behalve genoemde factoren zijn nog een aantal omstandigheden te noemen die medeverantwoordelijk zijn voor de gewichtstoename op bevolkingsniveau, maar die individueel niet of nauwelijks te beı¨nvloeden zijn. Zo hebben dikke mensen vaak meer kinderen dan dunne, waardoor er ook meer kinderen met neiging tot overgewicht geboren worden. Of de toename van allerlei moeilijk afbreekbare industrie¨le stofjes in ons milieu, zoals ‘weekmakers’ die plastic zacht houden, maar die ook de hormoonhuishouding zodanig kunnen verstoren dat een mens er zwaarder van wordt. Zo vonden Zweedse onderzoekers dat de hoeveelheid van dergelijke verstorende stofjes in moedermelk tussen 1972 en 1998 meer dan twintig keer zo groot is geworden. Verder is het waarschijnlijk van belang dat vrouwen op steeds hogere leeftijd kinderen krijgen. Uit onderzoek onder te dikke Britse meisjes van 9 en 10 jaar bleek het risico op ernstig overgewicht met een kleine 15% toe te nemen voor iedere 5 jaar dat de moeder ouder was. Dat sluit aan bij biologisch onderzoek op schapen, waar een soortgelijk verband werd gevonden en waarbij bepaalde eiwitten die invloed hebben op vetafzetting een rol bleken te spelen. We zijn de afgelopen decennia vrij massaal gestopt met het roken van sigaretten. In de Verenigde Staten wordt de daling van het aantal rokers tussen 1978 en 1990 verantwoordelijk geacht voor maar liefst een kwart van de gewichtstoename bij de mannen en een zesde van die bij de vrouwen. Schadelijke stoffen in rook hebben zo veel negatieve effecten dat het lichaam hard moet

3

Overvoeding

55

werken om weerstand te bieden. Het energieverbruik neemt daardoor toe. Tegelijkertijd vermindert roken de eetlust. Het is dus niet verwonderlijk dat menig (ex-)roker gewichtstoename als alibi gebruikt om te blijven roken of weer te beginnen. Stoppenmet-rokenprogramma’s besteden daar over het algemeen nauwelijks aandacht aan. Dat zouden ze wel moeten doen. 3.4

Psychologische processen in het verklaren en veranderen van eetgedrag

zelfregulatie en het veranderen van gezondheidsgedrag Psychologische processen spelen een belangrijke rol in wat, wanneer en hoeveel we eten. Zelfregulatie is een proces dat hierin centraal staat. Zelfregulatie refereert aan het vermogen van de mens om de eigen gedachten, emoties, verlangens en acties zo te sturen, om daarmee verder weg gelegen doelen te realiseren. Zelfregulatie is bijvoorbeeld van belang in het zelfmanagement van chronische ziekten, zoals obesitas en diabetes mellitus type 2. Het onder controle houden van een dergelijke chronische ziekte vereist van een individu het vermogen om goed om te gaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en sociale consequenties van de chronische aandoening en de leefstijl hierop aan te passen. Maar ook als er nog geen sprake is van een chronische aandoening, is zelfregulatie van belang. Bijvoorbeeld het reguleren van voeding en beweeggedrag om op gewicht te blijven of om gewicht te verliezen. Zelfregulatie beslaat grofweg drie fasen, namelijk doelen stellen, uitvoeren en behoud. doelen stellen In deze fase van het zelfregulatieproces beslissen individuen wat ze aan hun leefstijl willen veranderen; deze fase reflecteert als het ware voornemens en intenties. Hierbij valt te denken aan het vaststellen van een streefgewicht om gewicht te verliezen. Veel factoren spelen een rol in het besluit om iets aan eetgedrag te veranderen, zoals risico-inschatting, uitkomstverwachtingen, eigen-effectiviteit en motivatie. Naarmate men het gevoel heeft dat bepaalde leefgewoonten meer risico met zich meebrengen, zal men ook meer geneigd zijn iets aan deze leefgewoonten te veranderen. Risico-inschat-

56

Het Voeding Formularium

ting hangt zowel af van de ingeschatte ernst van een aandoening (hoe ernstig is het als ik gewichtsproblemen krijg door mijn eetgewoonten?) als van de waargenomen vatbaarheid voor deze aandoening (hoe groot is het risico dat ik gewichtsproblemen krijg door mijn eetgewoonten?). Mensen zijn slechts beperkt in staat om de langetermijnrisico’s van overvoeding in te schatten. Mensen schatten met name het risico te laag in dat zij zelf nadelige gevolgen van ongezonde leefgewoonten zullen ondervinden, het zogenaamde onrealistisch optimisme (‘mij overkomt het niet’). Bovendien overschatten mensen de risico’s van zeldzame gebeurtenissen hoger in dan de risico’s op gezondheidsproblemen als gevolg van alledaagse gewoonten. Bij het kiezen van het doel spelen ook uitkomstverwachtingen een rol, de inschatting van wat het veranderen van leefgewoonten zou kunnen opleveren. Deze inschattingen spelen zich op verschillende vlakken af, onder andere op fysiologisch, zelfevaluatief en sociaal gebied. Alvorens een beslissing te nemen om af te vallen, schat men in wat de consequenties zullen zijn van afvallen. Bijvoorbeeld ‘als ik afval, dan kan ik beter de trap oplopen’ (fysiologisch) of ‘als ik afval, dan zou ik trots zijn op mezelf (zelfevaluatief )’. Dergelijke uitkomstverwachtingen kunnen positief en negatief zijn en pas als de balans positief is, zullen uitkomstverwachtingen bijdragen aan de beslissing om al dan niet bepaalde gewoonten aan te passen. Ook wanneer een persoon de risico’s op een juiste manier schat en positieve uitkomsten verwacht van de aanpassingen, is gedragsverandering niet gegarandeerd. Een vertrouwen in de eigen mogelijkheden en vaardigheden, de zogenaamde eigen-effectiviteit, speelt hier een belangrijke rol in. Ook al is iemand gemotiveerd om te veranderen, de verwachting dat de leefstijlverandering niet gaat lukken kan ervoor zorgen dat de motivatie niet in daadwerkelijk gedrag wordt vertaald. Tot slot is het van belang om de redenen te exploreren die een individu heeft om zijn leefgewoonten te veranderen. Mensen kunnen verschillende motieven aanvoeren om een bepaald doel te kiezen. Deze motieven zijn vaak extern georie¨nteerd. Denk bijvoorbeeld aan iemand die wil afvallen omdat anderen (bijvoorbeeld familie, arts, die¨tist) dat verwachten of omdat ze daarvoor waardering van anderen krijgen. Ook kan het zijn dat iemand wil afvallen om gevoelens van schaamte of schuld te vermijden, of omdat men het gevoel heeft dat het hoort. Volgens

3

Overvoeding

57

verschillende onderzoeken en theoretische inzichten is het echter van cruciaal belang dat de motivatie tot verandering vanuit het individu zelf komt. Wanneer iemand intrinsiek gemotiveerd is, wil men veranderen uit persoonlijke interesse en de voldoening en plezier die uit de verandering gehaald worden. Een dergelijke intrinsieke motivatie blijkt niet alleen een belangrijke voorspeller voor de keuze van doelen te zijn, maar ook voor het volhouden om deze doelen na te streven. In deze fase van doelen stellen is het naast het kiezen en selecteren van doelen, ook van belang hoe een doel geformuleerd wordt. Over het algemeen kan gesteld worden dat de doelen uitdagend moeten zijn. Het doel moet realiseerbaar, maar vooral niet te makkelijk zijn. Daarnaast is een goed doel, specifiek geformuleerd, onderverdeeld in subdoelen en uitgesplitst naar korte termijn en lange termijn. Zo doet iemand die wil afvallen er goed aan meerdere subdoelen te formuleren in termen van kortetermijnsubgedragingen (‘ik ga minder tussendoortjes eten om af te vallen’) in plaats van vergelegen abstracte gewichtsdoelen (‘ik wil 15 kilo afvallen’). doelen nastreven In de tweede fase van het zelfregulatieproces wordt getracht doelen te realiseren. In deze fase vindt dan ook de daadwerkelijke gedragsverandering plaats. Planning, zelfmonitoring en feedback staan centraal in deze fase van doelrealisatie. Implementatie-intenties zijn een belangrijk hulpmiddel in deze fase. Implementatie-intenties zijn gedetailleerde actieplannen, waarin iemand vastlegt wanneer, waar en hoe een bepaalde actie ondernomen moet worden om een doel te bereiken. Een voorbeeld van een implementatie-intentie is ‘als ik boodschappen doe, dan koop ik extra groente en fruit in plaats van ongezonde tussendoortjes’. Dergelijke als-danactieplannen cree¨ren een mentale link tussen een situatie en het gewenste gedrag. Wanneer men zich dan in de gespecificeerde situatie bevindt, ontlokt deze situatie min of meer automatisch de gewenste actie. Alsdanplannen kunnen ook refereren aan het omgaan met barrie`res en afleidingen. Een voorbeeld is: ‘Als iemand me een stukje taart aanbiedt op een feestje, dan sla ik af en zeg ik dat ik aan de lijn ben.’ Mentale herhaling van de plannen en het inbeelden van hoe te handelen in de gespecificeerde situatie, versterken de effecten van plannen.

58

Het Voeding Formularium

Wanneer mensen hun eet- of bewegingsgewoonten veranderen, is het van belang om tussentijds terug te blikken hoeveel vooruitgang er geboekt is. Het bijhouden van een eetdagboekje of wekelijks op de weegschaal staan, zijn voorbeelden om de eigen vooruitgang te monitoren. Deze zelfmonitoring geeft feedback over de mate waarin het doel gerealiseerd is. Als er minder vooruitgang is geboekt dan verwacht, de afstand tussen het huidige gewicht en het streefgewicht groter is dan verwacht, dan kan dit motiveren om harder aan het doel werken. Behalve terugblikken, leidt zelfmonitoring ook tot vooruitblikken. Mensen evalueren hoe waarschijnlijk het is dat zij, met het oog op de geboekte vooruitgang, hun doel u¨berhaupt kunnen realiseren. Als deze evaluatie tot de conclusie leidt dat het doel onhaalbaar is, dan kan zelfmonitoring er ook toe leiden dat mensen afstand nemen van hun doel en zich op andere doelen gaan richten. doelen behalen en behouden Tijdens de gedragsverandering gaan mensen voor zichzelf na of de verandering oplevert wat ze er op voorhand van hadden verwacht. Er is als het ware een reality-check met de uitkomstverwachtingen, die in de eerste fase een rol speelden. Stel, iemand verwacht dat afvallen zal leiden tot een aantrekkelijker uiterlijk en een grotere kans om een partner te vinden. Als afvallen niet leidt tot de gewenste uitkomsten, is het waarschijnlijk dat mensen afstand nemen van hun gewichtsdoel en andere wegen inslaan om alsnog de gewenste uitkomsten te realiseren (bijvoorbeeld nieuwe kleren kopen of een nieuw kapsel laten aanmeten). Tevredenheid met de uitkomsten is dus een cruciale voorspeller voor het behalen en behouden van doelen. Onderzoek naar de processen die een rol spelen in het behoud van gedragsverandering en gezondheidsdoelen op lange termijn staat echter nog in de kinderschoenen en is een belangrijk domein voor toekomstig onderzoek. verschillen in de vermogens tot zelfregulatie van eetgedrag Alhoewel de hierboven beschreven zelfregulatieprocessen een centrale rol spelen in de verandering van eet- en beweeggedrag, zijn er ook belangrijke individuele verschillen in het vermogen tot zelfregulatie die een bijdrage kunnen leveren aan het verklaren van eetgedrag. Waarom kan de ene persoon een handje chips

3

Overvoeding

59

nemen, en eet de ander de hele zak leeg? Zoals eerder beschreven, is er vandaag de dag een overweldigend voedselaanbod. Kantines en supermarkten hebben een uitgebreid aanbod met een keur aan gezonde en ongezonde producten. Scholen en werkplekken zijn voorzien van snoep- en frisdrankautomaten. In vrijwel elke buurt is er een snackbar of een andere mogelijkheid om fastfood te kopen. Het vergt een grote hoeveelheid zelfcontrole om al deze voedselverleidingen te weerstaan. Zelfcontrole reflecteert de capaciteit om impulsen te onderdrukken en wordt ook wel gedefinieerd als het vermogen om de verleiding van een kortetermijnbeloning te weerstaan (bijvoorbeeld een lekker toetje na het eten), zodat het streven naar langere termijndoelen (bijvoorbeeld op je gewicht letten) niet in het geding komt. Er bestaan verschillende perspectieven op zelfcontrole. Zo wordt zelfcontrole ook wel gezien als een karaktertrek. Conscie¨ntieuze mensen vertonen over het algemeen gezonder gedrag, terwijl impulsieve mensen meer geneigd zijn tot ongezond gedrag. Volgens anderen is de mate waarin we zelfcontrole kunnen opbrengen afhankelijk van situationele invloeden. Zo is de hoeveelheid zelfcontrole die we kunnen opbrengen aan grenzen gebonden. Het onderdrukken van impulsen kost energie, maar deze energiebron is beperkt. Het herhaaldelijk moeten opbrengen van zelfcontrole zal dan uiteindelijk leiden tot verslechterde prestaties, omdat de zelfcontrole als het ware opraakt. De situatie waarin zelfcontrole nadelig wordt beı¨nvloed door eerdere pogingen een impuls te onderdrukken, wordt ook wel ego-depletion genoemd. Ook bij het tegelijk uitvoeren van meerdere taken of ten tijde van stress zijn mensen minder goed in staat hun impulsen te onderdrukken. Vanuit deze perspectieven is het goed te beseffen dat de huidige obesogene omgeving zo veel zelfcontrole vereist, dat na herhaaldelijke onderdrukking van impulsen en pogingen tot zelfregulatie, er toch een moment komt waarop een verleiding onweerstaanbaar wordt. In toekomstig onderzoek is het van belang strategiee¨n te identificeren waarmee de zelfregulatie verbeterd wordt, zodat mensen beter in staat zullen zijn het hoofd te bieden aan de verleidingen van onze obesogene omgeving.

60

Het Voeding Formularium

hoe is een zelfregulatieperspectief te gebruiken in de praktijk? Verschillende zorgprofessionals, zoals de huisarts, de die¨tist, de bewegingstherapeut of psycholoog, zien clie¨nten voor wie het van belang is hun leefgewoonten aan te passen. Hoe kunnen deze professionals het voorgaande toepassen? Hieronder worden enkele stappen besproken die kunnen bijdragen aan het gebruik van een zelfregulatieperspectief in de praktijk. Doelen kiezen en motiveren Inventariseer of de clie¨nt een goed inzicht heeft in de risico’s van overvoeding. Probeer indien nodig deze bij te stellen. Bespreek met de clie¨nt wat een aanpassing in de leefgewoonten hem of haar zou kunnen opleveren. Welke verwachtingen heeft de clie¨nt zelf van een dergelijke aanpassing? En acht de clie¨nt zichzelf u¨berhaupt in staat om de aanpassing te maken? Ga vervolgens na waarom de clie¨nt de aanpassing wil maken. Hierbij is het van belang te zoeken naar aanpassingen die de clie¨nt zelf wil maken vanuit een persoonlijke interesse en wens. Als dit allemaal is geı¨nventariseerd, kan de clie¨nt samen met de professional beslissen wat hij of zij wil veranderen. Het is hierbij van belang dat de clie¨nt kiest wat hij of zij wil veranderen. De meest kansrijke gedragsveranderingen zijn veranderingen die ontstaan vanuit een persoonlijke wens of interesse, waarvan de clie¨nt positieve uitkomsten verwacht en die de clie¨nt denkt te kunnen uitvoeren. De professional kan erop toezien dat de uiteindelijke keuze aan deze criteria voldoet. Doelen formuleren Als de clie¨nt weet welke leefgewoonten hij of zij wil aanpassen, worden vervolgens specifieke doelen geformuleerd. De professional ondersteunt de clie¨nt bij het formuleren van deze doelen en ziet erop toe dat: – de geformuleerde doelen uitdagend maar realistisch zijn; – betrekking hebben op de nabije toekomst en niet op de lange termijn; – de doelen worden geformuleerd in kleinere subdoelen en subgedragingen. Deze doelen kunnen op papier genoteerd worden. Het kan

3

Overvoeding

61

eventueel helpen om het doelenformulier door clie¨nt en professional te laten ondertekenen. Actieplannen maken Vervolgens worden als-dan actieplannen gemaakt. Eerst worden geschikte situaties geı¨nventariseerd waarin de clie¨nt een verandering kan doorvoeren. Vervolgens worden moeilijke situaties in kaart gebracht die juist de verandering in de weg kunnen staan. Voor elk van deze situaties wordt een als-dan actieplan gemaakt en opgeschreven. Deze plannen hebben de volgende vorm: ‘Als ik in situatie X ben, dan doe ik Y.’ De clie¨nt gaat vervolgens aan de slag met de veranderingen. Monitoren van de verandering Tijdens terugkombijeenkomsten wordt geanalyseerd hoeveel vooruitgang er is geboekt en wat de clie¨nt hiervan vindt. Bespreek vervolgens hoe de nieuwe leefgewoonten bevallen. Is de clie¨nt tevreden met de uitkomsten of levert de verandering toch niet helemaal op wat ervan verwacht werd? Kijk met de clie¨nt terug naar de doelen. Wellicht bleken deze te ambitieus gesteld en is het van belang om de doelen wat bij stellen of om nieuwe actieplannen te maken. Conclusie voor de praktijk Langdurig overmatig eten (vooral in combinatie met bewegingsarmoede) kan leiden tot obesitas en verwante comorbiditeit (zie hoofdstuk 20). Overmatig eten is gedrag dat deels voortkomt uit een gebrekkig vermogen van een individu om zijn gedrag zelf te reguleren. In de gezondheidszorg is de huisarts vaak degene die dit overmatig eetgedrag als eerste kan signaleren. In dat geval is een verwijzing naar een die¨tist op zijn plaats. Deze kan een anamnese afnemen over het voedingsgedrag en op basis daarvan een advies geven. Als de betrokkene aangeeft moeite te hebben met het realiseren van de gewenste gedragsverandering, is het raadzaam een psycholoog in de advisering te betrekken. Aanbevolen literatuur 1 Carver CS, Scheier MF. On the self-regulation of behaviour. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.

62

Het Voeding Formularium

2 Kremers SP, Visscher TLS, Seidell JC, Mechelen W van, Brug J. Cognitive determinants of energy balance-related behaviours: measurement issues. Sport Med 2005;35:923-33. 3 McAllister EJ, Dhurandhar NV, Keith SW, Aronne LJ, Barger J, Baskin M, et al. Ten putative contributors to the obesity epidemic. Crit Rev Food Sci Nutr 2009;49:868-913. 4 Ridder DTD de, Wit JBF de (eds.). Self-regulation in health behaviour. Chichester, UK: Wiley, 2006.

4

Voeding en geneesmiddelen

Prof. dr. R.F. Witkamp 4.1

Inleiding en achtergronden

Voeding en geneesmiddelen kunnen elkaar op diverse manieren beı¨nvloeden. Bij effecten van voeding op de werking van geneesmiddelen blijkt het meestal te gaan om chemische of farmacokinetische interacties. In het eerste geval is er vaak sprake van een directe reactie tussen de werkzame stof uit het geneesmiddel en e´e´n of meerdere bestanddelen van de voeding. Ook kan bijvoorbeeld de stabiliteit van het geneesmiddel worden beı¨nvloed, waardoor het farmacon sneller ontleedt. Farmacokinetische interacties betreffen effecten op de opname, omzetting of uitscheiding van de werkzame stof(fen). Aangezien de fysischchemische eigenschappen of de farmacokinetiek van de actieve stof niet altijd parallel lopen met het werkingsmechanisme, betekent dit dat interacties met voeding niet altijd specifiek zijn voor een bepaalde therapeutische groep. Wel blijken effecten van voeding relatief vaak voor te komen bij antibiotica, hiv-proteaseremmers, immunosuppressiva, bepaalde cytostatica en calciumantagonisten. Interacties met voeding komen vooral voor – maar zeker niet uitsluitend – bij orale medicatie. Over de effecten van voeding op werking en eventuele bijwerkingen van geneesmiddelen bestaat inmiddels vrij veel kennis. Voor de meest voorkomende en klinisch meest relevante interacties wordt gewaarschuwd in de bijsluiter en andere informatiebronnen. Onvoorspelbare effecten als gevolg van voeding of dieet op bijvoorbeeld de opname of biotransformatie van farmaca blijven echter mogelijk. Dit hangt onder andere samen met een toegenomen diversiteit aan eetgewoonten en die¨ten. Ook moet bij een vermoede interactie gedacht worden aan het gebruik van voedingssupplementen met bijvoorbeeld mineralen of plantaardige verbindinJ.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

64

Het Voeding Formularium

gen; zo nodig moet expliciet naar het gebruik ervan navraag gedaan worden. Een vermelding ‘kan ingenomen worden met voedsel’ is meestal gebaseerd op studies onder gecontroleerde omstandigheden waarbij e´e´n geneesmiddel tegelijk getest is. Bij een slecht of wisselend etende patie¨nt die meerdere middelen tegelijk gebruikt, kan dit nog wel eens heel anders lopen. In vergelijking met de effecten van voeding op geneesmiddelen is veel minder bekend over de omgekeerde situatie. Behandeling met geneesmiddelen kan op diverse manieren de voedingstoestand van de patie¨nt beı¨nvloeden. Dergelijke interacties zullen vooral voorkomen bij chronisch gebruik van geneesmiddelen en zich vaak langzaam ontwikkelen. Mede daardoor bestaat het risico dat ze niet altijd herkend zullen worden. Veel gegevens over dit onderwerp hebben het karakter van een casuı¨stische mededeling en mogelijk is het probleem groter dan vaak wordt aangenomen. Vooral bij ouderen en chronische polyfarmaciepatie¨nten dient men alert te zijn op geneesmiddelgebruik als oorzaak van een voedingsdeficie¨ntie. Ook kinderen (cave: gebruik van anti-epileptica) en zwangeren moeten wat dit betreft tot de risicogroepen worden gerekend. 4.2

Mogelijke interacties buiten de patie¨nt als gevolg van menging van geneesmiddelen met voedsel

Hoewel het hier niet gaat om een interactie die plaatsvindt in het lichaam van de patie¨nt, kan oplettendheid geboden zijn. Het betreft dan patie¨nten bij wie het toedienen van geneesmiddelen via de (sonde)voeding wenselijk is. Soms kan dit zonder problemen, maar er kunnen ook ongewenste chemische reacties plaatsvinden. Indien er met het betreffende middel in dit opzicht geen ervaring bestaat, is het goed om navraag te doen bij de apotheek. Een goed naslagwerk op dit gebied is het Handboek Enteralia (Bosma, L. et al. Bohn Stafleu Van Loghum, 2006). Via een aantal ziekenhuizen is ook een onlineversie van dit werk te raadplegen. In voorkomende gevallen moet de patie¨nt of zijn verzorgers erop worden gewezen dat preparaten met gereguleerde afgifte, inclusief de maagsapresistente vormen, in principe niet gedeeld of gemalen mogen worden.

65

4

Voeding en geneesmiddelen

4.3

Effecten van voeding op de opname of het metabolisme van geneesmiddelen

Tabel 4.1 geeft een overzicht van de momenteel meest bekende en relevante interacties. Tabel 4.1

Voorbeelden van mogelijke effecten van voeding op de werking van geneesmiddelen.

farmaca

voedsel of nutrie¨nt

mogelijk effect

penicillines (ampicilline, flucloxacilline, feneticilline) en cefalosporines

voedsel algemeen (volle maag)

verminderde opname ten gevolge van versterkte ontleding in de maag

chinolonen (bijvoorbeeld ciprofloxacine, enrofloxacine)

melkproducten en andere bronnen van Ca, Mg, Fe, Zn of Al (bijvoorbeeld supplementen)

verminderde opname

tetracyclines

melkproducten en andere bronnen van Ca, Mg, Fe, Zn of Al (bijvoorbeeld supplementen)

verminderde opname (niet altijd bij doxycycline, zie tekst)

macroliden (erytromycine, claritromycine, azitromycine)

voedsel

opname kan verminderd zijn (let op formulering; zie bijsluiter)

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

koolzuurhoudende drank, voeding algemeen

verhoogde biologische beschikbaarheid (door vertraagde maaglediging)

grapefruit, sinaasappel

verlaagde bloedspiegels

middelen bij infectieziekten

itraconazol

66

Het Voeding Formularium

farmaca

voedsel of nutrie¨nt

mogelijk effect

hiv-proteaseremmers

vet voedsel

verschillende effecten mogelijk, zie tekst

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

ACE-remmers (gemeld voor captopril en perindopril)

voedsel algemeen

verminderde biologische beschikbaarheid

ACE-remmers (algemeen)

kaliumrijke voeding (bananen, bladgroenten) en K-bevattende zoutvervangers

verhoogd risico op hyperkalie¨mie

amiodaron

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

anticoagulantia (acenocoumarol en fenprocoumon)

vitamine K

direct competitief antagonisme (zie tekst voor relevantie)

visolie (hoge doses, als supplement)

effect versterkt (dosis aanpassen)

calciumantagonisten (gemeld voor verschillende typen)

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

digoxine

vezelrijke voeding

verminderde opname

albendazol middelen bij cardiovasculaire aandoeningen

kruidenthee (?) diuretica (kaliumsparende)

kaliumrijke voeding (bananen, sinaasappels, bladgroentes) of zoutvervangers

mogelijk verhoogd risico op hyperkalie¨mie

statinen (atorvastatine, rosuvastatine en simvastatine); bij fluvastatine en pravastatine geen effect

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

4

67

Voeding en geneesmiddelen

farmaca

voedsel of nutrie¨nt

mogelijk effect

metoprolol (niet of minder bij andere be`tablokkers)

(vet) voedsel

toename biologische beschikbaarheid

alcohol

versterking van het dempende effect

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels, stofafhankelijk (CYP3A4); zie bijsluiter

voeding algemeen

verhoging plasmaspiegels (zie tabel 4.2)

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

middelen bij aandoeningen van het centrale zenuwstelsel benzodiazepinen

buspiron

carbamazepine levodopa

eiwitrijk dieet

verminderde opname

ijzerrijke voeding (supplementen)

verminderde opname

vitamine B6 (pyridoxine)

verminderd effect bij B6-dosis van meer dan 5 mg/dag (indien geen decarboxylaseremmer is gebruikt)

lithium

zout (NaCl)

zoutbeperking kan leiden tot hogere spiegels, veel zout juist tot verlaging van spiegels

midazolam

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

tricyclische antidepressiva

vezels

verminderde opname bij voeding rijk aan vezels

68

Het Voeding Formularium

farmaca

voedsel of nutrie¨nt

mogelijk effect

cisapride

grapefruit

verhoogdeplasmaspiegels

cyclosporine

grapefruit

verhoogde plasmaspiegels

fexofenadine

grapefruit, sinaasappel

verminderde opname

cytostatica

diverse mogelijke interacties; voeding en dieet vragen hier om een specifiek beleid. Voor meer informatie, zie bijvoorbeeld: Singh BN, Malhotra BK. Effects of food on the clinical pharmacokinetics of anticancer agents: Underlying mechanisms and implications for oral chemotherapy. Clinical Pharmacokinetics 2004;43:1127-56.

overigen

* Gelet op de vele incidentele waarnemingen is een keuze gemaakt. Andere effecten kunnen niet worden uitgesloten. Aangaande sommige effecten bestaat discussie betreffende het directe verband.

interacties die kunnen leiden tot een verminderde opname van de actieve stof vanuit het maag-darmkanaal Hierbij gaat het vooral om een groep interacties met fysischchemische oorzaken. Daarnaast worden er meer en meer effecten van voeding op de opnamesystemen van farmaca vanuit de darm gevonden. Naast de chemische eigenschappen van de betrokken nutrie¨nten en farmaca spelen vooral timing en relatieve hoeveelheden een rol (zie ook tabel 4.2 over het al dan niet innemen van geneesmiddelen tijdens de maaltijd). Zo is de interactie van doxycycline met tweewaardige kationen minder sterk dan die van andere tetracyclines. Inname van doxycycline met een glas melk vormt dan ook geen probleem, maar gelijktijdige inname van grotere hoeveelheden Ca of andere mineralen (denk aan supplementen) kan beter vermeden worden. Een ander voorbeeld vormen voedingsvezels. Sommige farmaca kunnen zich in het darmkanaal binden aan vezels waardoor er minder opname kan plaatsvinden. Klinisch relevante interacties, met als mogelijke uitzondering digoxine en tricyclische antidepressiva, lijken hier tot dusver echter niet te zijn gerapporteerd. In deze gevallen zou een sterke toename in de consumptie van voe-

4

69

Voeding en geneesmiddelen

dingsvezel kunnen leiden tot een verminderd effect van de medicatie. Omgekeerd zou een sterke reductie van vezelinname kunnen leiden tot een versterkt effect. Tabel 4.2 Inname op een lege maag of tijdens de maaltijd? Enkele vuistregels en adviezen. voorkeur voor inname op een lege maag

voorkeur voor tijdens of vlak na de maaltijd

heeft in het algemeen de voorkeur wanneer een snel effect gewenst is; geeft meestal een betere biologische beschikbaarheid

Kan gewenst zijn in verband met irritatie van de maag en misselijkheid. Absorptie verloopt bijna altijd langzamer bij een volle maag. Biologische beschikbaarheid lager of hetzelfde als na toediening op lege maag. Hierop bestaan echter enkele uitzonderingen.

–

orale penicillines (bij amoxicilline maakt dit niet zo veel verschil; wel bij bijvoorbeeld ampicilline, flucloxacilline, feniticilline) en orale cefalosporinen zo mogelijk nuchtere maag

–

(conventionele) NSAID’s (ibuprofen, ketoprofen, naproxen en indometacine) geven zo minder irritatie

–

levothyroxine: betere biologische beschikbaarheid op de nuchtere maag

–

orale corticosteroı¨den (minder irritatie)

–

captopril en enelapril: betere opname

–

co-trimoxazol (idem)

–

bisfosfonaten; voor het ontbijt en met veel water. Dit geldt in het algemeen ook voor de nieuwere formuleringen die niet meer dagelijks hoeven te worden ingenomen.

–

nitrofurantoı¨ne (idem)

–

buspiron; kan zowel met als zonder voedsel, mits dit dan wel consequent gebeurt.

–

medroxyprogesteron (betere opname)

–

itraconazol (betere opname); eventueel koolzuurhoudende drank adviseren

Interacties die leiden tot een verminderde absorptie van farmaca zijn vooral relevant voor:

70

Het Voeding Formularium

– Fluoroquinolonen. Dit geldt voor middelen als ciprofloxacine en norfloxacine in combinatie met calcium en andere twee- en driewaardige kationen (Mg, Fe, Al, Bi) in bijvoorbeeld melkproducten, verrijkte voeding en voedingssupplementen. Met calcium verrijkt sinaasappelsap bijvoorbeeld bevat net zoveel calcium als halfvolle melk. De oorzaak is de vorming van slecht opneembare complexen in het maag-darmkanaal. Om deze interacties te voorkomen luidt het advies vaak ‘niet innemen met melk of melkproducten’. Sommige patie¨nten zullen zich niet realiseren wat hieronder wordt verstaan. – Bepaalde tetracyclinederivaten. Een vergelijkbaar verhaal geldt voor deze farmaca in combinatie met twee en driewaardige kationen. Dit betreft het tetracycline zelf, evenals minocycline, maar in mindere mate doxycycline. Omdat de chemische interactie met kationen zoals Ca2+ bij doxycline minder sterk is, kan dit middel wel met melk worden ingenomen. Bij preparaten die ijzer, magnesium, aluminium, of bismuth bevatten is de opname echter wel sterk verminderd. Mogelijk geldt dit ook voor preparaten met hoge calciumhoeveelheden. Gelijktijdig gebruik van voedingssupplementen die mineralen bevatten moet daarom ook worden ontraden. – Bisfosfonaten. Ook hier kunnen in het maag-darmkanaal slecht opneembare complexen worden gevormd met calcium. Bij sommige preparaten wordt dit voorkomen door een aangepaste formulering of doseringschema. Het advies is om hierover de bijsluiter goed te raadplegen. – Zuurinstabiele farmaca. Bij middelen als flucloxacilline en andere penicillines in combinatie met een volle maag zal als gevolg van een vertraagde maaglediging de opname van farmaca na het eten van vooral eiwit- en/of vetrijke maaltijden altijd minder snel verlopen. In hoeverre de biologische beschikbaarheid daardoor verminderd wordt, hangt onder andere af van de stabiliteit van het farmacon in de maag en het darmkanaal. Een lange verblijftijd in de maag is bijvoorbeeld niet gunstig voor flucloxacilline en feneticilline, ondanks hun aanduiding ‘zuurstabiele penicillines’. – Sommige sterk vetoplosbare farmaca. Het lastige hierbij is dat het effect beide kanten op kan gaan. Bij sommige stoffen neemt de orale biologische beschikbaarheid toe met vet voedsel. Dit geldt bijvoorbeeld voor ritonavir, saquinavir, atovaquon, metoprolol (bij andere be`tablokkers is er geen of nauwelijks

4

Voeding en geneesmiddelen

71

effect van een vette maaltijd) en isotretinoı¨ne. Bij andere farmaca wordt echter een lagere biologische beschikbaarheid gerapporteerd in combinatie met vet voedsel. Dit geldt bijvoorbeeld voor azitromycine, indinavir en tacrolimus. Oorzaken hiervan lijken vooral te liggen in instabiliteit, effecten van galzouten en dergelijke. Patie¨nten die deze middelen gebruiken, hetgeen bijna altijd chronisch zal zijn, moeten gewezen worden op de noodzaak om te streven naar regelmaat in de vetinname. – Farmaca die via carrier-gemedieerd transport uit de darm worden opgenomen. In de darmwand komen talloze enzymsystemen voor die als functie hebben dat ze moleculen door membranen kunnen transporteren. Deze ‘transporters’ hebben belangrijke fysiologische functies zoals het opnemen van bepaalde nutrie¨nten. Ook zijn er effluxpompen die juist gespecialiseerd zijn in het terugpompen van bepaalde stoffen naar het lumen. Deze transporteiwitten zijn vaak behoorlijk substraatspecifiek. Dit wil zeggen dat er soms maar e´e´n of enkele stoffen bekend zijn die via een bepaalde transporter worden opgenomen. Sommige farmaca ‘liften’ als het ware mee en worden ook door deze transporters opgenomen en/of deels teruggepompt. Ook dat is dan vaak een zeer specifiek proces. De uiteindelijke biologische beschikbaarheid van farmaca die zo worden opgenomen, hangt dus af van de (relatieve) activiteit van e´e´n of meerdere vormen van deze transporters. De activiteit van de transporters kan weer geremd worden door stoffen in de voeding, hetgeen vaak ook weer stofafhankelijk is. Dit leidt vervolgens tot veranderingen in de biologische beschikbaarheid. Wat dit betreft zijn de flavonoı¨den berucht, een groep plantenstoffen die veel voorkomen in (citrus)vruchten, theesoorten, wijn, kruidenpreparaten en vele andere producten. Juist deze interacties zijn vaak de oorzaak van onverwachte waarnemingen. In het geval van grapefruit zijn er enkele farmaca bekend, waaronder het antihistaminicum fexofenadine, waarbij gelijktijdige consumptie van grapefruitsap tot verminderde opname en dus lagere plasmaspiegels leidt. Het verwarrende is dat bij verreweg de meeste andere tot dusver beschreven interacties van grapefruit (zie de volgende paragraaf) juist hogere concentraties van het geneesmiddel in het plasma worden gevonden.

72

Het Voeding Formularium

interacties als gevolg van veranderingen in de biotransformatie (metabolisme) van farmaca Vele farmaca worden gemetaboliseerd; dit vindt vooral in de lever, maar bijvoorbeeld ook in de darmwand plaats. Dit wordt ook wel aangeduid met de term biotransformatie. Interacties op het niveau van de biotransformatie treden regelmatig op tussen geneesmiddelen onderling, maar ook met stoffen in de voeding. In deze categorie vallen ook de tot dusver bekende, meest ernstige voeding-geneesmiddelinteracties. In bijna alle gevallen gaat het om een effect op het cytochroom P450 (CYP450) door stoffen in voeding of in een supplement. De principes zijn dezelfde als bij sommige interacties tussen geneesmiddelen onderling. Stoffen in het dieet kunnen de activiteit van deze belangrijke groep van biotransformatie-enzymen stimuleren dan wel remmen. Ook hier vormen bepaalde plantenstoffen, waaronder flavonoı¨den, de meest relevante groep. Dit is ook logisch. Ons lichaam maakt wat dit betreft geen onderscheid tussen een ’geneesmiddel‘ en een secundaire plantenstof. Organismen bezitten deze CYP450-enzymen juist ter bescherming tegen lichaamsvreemde stoffen. Het inmiddels klassieke voorbeeld is grapefruit. Consumptie ervan leidt tot remming van het cytochroom P450- of CYP450-enzymsysteem, vooral van de CYP4503A4-vorm. Omdat dit enzym betrokken is bij de omzetting van nogal wat farmaca, heeft dit tot klinisch relevante problemen geleid, bijvoorbeeld met statines, calciumantagonisten, antihistaminica, cyclosporine, en dergelijke. Zie ook tabel 4.1 voor voorbeelden. Een andere vrucht die in dit verband veel wordt genoemd is cranberry. In Angelsaksische landen, waar warfarine gebruikt wordt voor stollingsremming, is cranberry in verband gebracht met fatale interacties. Dit zou berusten op remming van de CYP2C9-vorm. Warfarine is momenteel niet in Nederland geregistreerd, maar hernieuwde registratie wordt overwogen. overige effecten van voeding op de farmacokinetiek van geneesmiddelen Naast eerdergenoemde effecten kunnen voeding, eetgewoonten en (extreme) die¨ten de opname, afbraak of uitscheiding van geneesmiddelen op diverse andere manieren beı¨nvloeden. Het is lastig om hier algemene regels voor te geven, en de klinische relevantie is wisselend. Voor de praktijk is het ieder geval be-

4

Voeding en geneesmiddelen

73

langrijk om zich bewust te zijn van het feit dat dit een rol kan spelen. Een hogere pH van de urine bij strikte vegetarie¨rs kan de eliminatie van farmaca met een basisch karakter verminderen en zo de serumconcentratie verhogen plus de effecten versterken. Obesitas en een complicatie als leververvetting kunnen effecten hebben op respectievelijk het verdelingsvolume en de biotransformatie. Langdurig of afwisselend vasten, zoals tijdens de ramadan, heeft via CYP450 en/of doorbloeding van lever en darmkanaal een effect op de eliminatie van sommige stoffen. Het is bekend dat veel patie¨nten die geneesmiddelen gebruiken toch willen vasten tijdens de ramadan, dit ondanks het feit dat zieken volgens de islamitische regels dispensatie kunnen krijgen. Sommige patie¨nten beschouwen ook het innemen van de geneesmiddelen zelf gedurende de dag als eten en daarmee als ongewenst. Een verdere beschouwing van deze problematiek valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Meer nuttige informatie en adviezen over ramadan en medicijngebruik kunnen worden verkregen via http://www.ramadan-medicijngebruik.nl/. 4.4

Farmacodynamische interacties

Bij farmacodynamische interacties gaat het om mechanistische interacties zoals de beı¨nvloeding van de uiteindelijke werking van het geneesmiddel. Dit in tegenstelling tot de hiervoor beschreven farmacokinetische interacties, waarbij het ging om effecten op de opname, uitscheiding, enzovoort van de werkzame stoffen. Farmacodynamische effecten van voeding op de werking van geneesmiddelen zijn weinig beschreven. Een uitzondering vormen de interacties met alcohol, voor de volledigheid hier tot de voeding gerekend, met middelen die werken op het centraal zenuwstelsel. Zo versterkt alcohol de werking van benzodiazepines, opiaten en anti-epileptica. Ook bij sommige antihistaminica (hydroxyzine, ketotifen) wordt een versterking van de mogelijke sedatieve bijwerkingen door alcohol gerapporteerd. Metronidazol kan in combinatie met alcohol een disulfiramachtige interactie geven. Tussen anticoagulantia (acenocoumarol en fenprocoumon) en vitamine K kan een directe agonist-antagonistinteractie optreden bij overmatig gebruik van vitamine K (bijvoorbeeld in spinazie of kool). Dit zou kunnen leiden tot een verminderde effectiviteit van de antistolling. De gebruikers van deze middelen zullen echter

74

Het Voeding Formularium

onder regelmatige controle staan waardoor langetermijnvoedingsgewoonten in de dosis ‘verdisconteerd’ zullen zijn. Bij ACE-remmers en/of kaliumsparende diuretica bestaat een verhoogd risico op hyperkalie¨mie indien via het dieet (ineens) veel kalium wordt ingenomen. Dit kan bijvoorbeeld door het eten van veel bladgroenten of door (excessief ) gebruik van een KCl bevattende zoutvervanger. Een aparte interactie is die tussen MAO-remmers en tyramine. Feitelijk gaat het om een specifieke farmacokinetische interactie als direct gevolg van de remming van het enzym monoamineoxidase (MAO). Indien tegelijkertijd tyraminerijk voedsel wordt ingenomen (bijvoorbeeld oude kaas, camembert, gefermenteerde producten) kan dit tot het klassieke tyraminesyndroom (onder andere acute hypertensie) leiden. Hoewel klassieke MAO-remmers (bijvoorbeeld moclobemide) niet veel meer gebruikt worden, is er een kleine groep patie¨nten die baat heeft bij deze middelen. Bij deze MAO-remmers zijn effecten van tyramine ook 1-2 weken na het staken van de therapie mogelijk. Er komt een nieuwere generatie MAO-remmers aan waarbij de interactie met tyramine niet of veel minder lijkt voor te komen. 4.5

Effecten van geneesmiddelen op de voedingstoestand en nutrie¨ntenstatus

Geneesmiddelen kunnen een effect hebben op zowel de consumptie van voedsel, de opname en eliminatie van nutrie¨nten als op diverse metabole processen. In vergelijking met de hierboven beschreven invloeden van voeding op geneesmiddelen krijgen deze interacties veel minder aandacht. Een goed inzicht in de omvang en relevantie ontbreekt daarom. De casuı¨stiek doet echter vermoeden dat er wel reden tot enige zorg is. Dit zou dan vooral gelden voor de oudere polyfarmaciepatie¨nt. Binnen deze groep is ondervoeding of onvolledige voeding sowieso al een risicofactor van belang. Veel bijwerkingen worden lang niet altijd herkend als nutrie¨ntgerelateerd. Voorbeelden van dit soort interacties zijn: a effecten van geneesmiddelen op de eetlust; b effecten op de sensorische beleving van voedsel (smaak, geur, textuur); c effecten op de maag-darmtractus (van speekselproductie tot peristaltiek);

4

75

Voeding en geneesmiddelen

d beı¨nvloeding van de kinetiek van (micro)nutrie¨nten (opname, opslag, eliminatie); e diverse algemene effecten op gewicht en/of lichaamssamenstelling of het metabolisme. toelichting Ad a: Directe effecten van medicatie op eetlust en voedselkeuze komen begrijpelijkerwijs vooral voor bij geneesmiddelen die werken op het centrale zenuwstelsel. Daarnaast komen indirecte effecten voor, bijvoorbeeld als gevolg van verminderde speekselproductie of het optreden van misselijkheid (zie ad c). Een aantal voorbeelden wordt gegeven in tabel 4.3. Opgemerkt dient te worden dat soms juist paradoxale reacties waargenomen worden. Vreemd genoeg hoeft een (gerapporteerd of ervaren) vermindering van eetlust niet altijd samen te gaan met een afname van het lichaamsgewicht. Tabel 4.3 Voorbeelden van farmaca die het eetgedrag kunnen beı¨nvloeden. Groep

Voorbeelden

Effect

antidepressiva (SSRI’s)

fluoxetine, (es)citalopram, fluvoxamine

verminderde eetlust

antidepressiva (SSRI’s)

paroxetine

toename eetlust

antidepressiva (sommige)

tricyclische antidepressiva (amitriptyline, mianserine) en mirtazepine

toename eetlust

anxiolytica: benzodiazepines

midazolam, temazepam, nitrazepam

toename eetlust, vooral in het begin van een behandeling

anti-epileptica (sommige)

topiramaat

verminderde eetlust

anti-epileptica (sommige)

valproı¨nezuur

toename eetlust

overige

bupropion

verminderde eetlust

overige

methylfenidaat

verminderde eetlust

Ad b: Geneesmiddelgebruik kan leiden tot verandering in smaaken geurwaarneming of het gevoel in de mondholte. Ook dit kan

76

Het Voeding Formularium

diverse oorzaken hebben, zowel direct als indirect. Zeker bij ouderen dient hier aandacht aan te worden besteed. Sommige stoffen hebben zelf een hinderlijke smaak, zoals bitterheid. Als gevolg van uitscheiding via het speeksel kan dit effect ook optreden na niet-orale toediening. Soms lijkt er een min of meer specifieke werking in het spel te zijn. Het smaakverlies dat vaak bij ACE-remmers wordt gezien, is ook gerapporteerd voor angiotensine-II-antagonisten zoals losartan. Ook metronidazol kan een metaalsmaak geven. Ad c: Effecten op de maag-darmtractus varie¨ren van een droge mond en slikproblemen tot misselijkheid, obstipatie of diarree. De groep geneesmiddelen die op deze manier de eetlust of het eetgedrag kunnen beı¨nvloeden is groot en divers. Soms zijn de effecten redelijk specifiek en voorspelbaar. Een voorbeeld daarvan vormen anticholinergica en geneesmiddelen met anticholinerge bijwerkingen. Bij deze middelen komt een droge mond en/ of obstipatie relatief veel voor als bijwerking. Bij een kortdurende behandeling zal dit uiteraard niet snel tot voedingsdeficie¨nties leiden. In geval van een langdurige behandeling van een patie¨nt die wellicht toch al geen grote eter (meer) is, ligt dit anders. Een droge mond wordt bijvoorbeeld gerapporteerd bij anticholinergica die bij urine-incontinentie worden gebruikt (oxybutynine, tolterodine, enzovoort) en bij ipratropium. Anticholinerge effecten als bijwerking komen onder andere veel voor bij tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld clomipramine, amitryptiline. Hetzelfde geldt voor sommige antipsychotica (chloorpromazine, maar ook bij haloperidol, clozapine en olanzapine). Ook met mirtazepine en paroxetine wordt een droge mond als bijwerking relatief vaak gerapporteerd. Ad d: Verschillende geneesmiddelen kunnen de kinetiek van vitamines of mineralen beı¨nvloeden. Hoewel hier in sommige gevallen redelijk veel over bekend is, betreft deze kennis vooral enkelvoudige geneesmiddelen. Oudere polyfarmaciepatie¨nten vormen hier wederom een risicogroep. Naast de complexe medicatie spelen onvolledige of ondervoeding, een mogelijk veranderde behoefte en de veranderende fysiologie hier een rol. De vraag is ook gerechtvaardigd of deficie¨nties in voldoende mate worden herkend. In tabel 4.3 wordt een aantal geneesmiddelgroepen genoemd waarbij interacties met micronutrie¨nten klinisch relevant zijn. Opgemerkt dient te worden dat er aanzienlijk langere lijsten in omloop zijn. Het probleem is dat de waarne-

4

77

Voeding en geneesmiddelen

mingen vaak op zichzelf staan, niet altijd gecontroleerd zijn en dat er soms sprake is van citatie van dezelfde bron. Een fraai voorbeeld van geneesmiddelgeı¨nduceerde deficie¨ntie is vitamine B1- ofwel thiaminedeficie¨ntie die kan leiden tot neuropathiee¨n (‘droge’ beriberi) die vooral bij ouderen soms niet als zodanig herkend zullen worden. Zie hoofdstuk 12 voor de problematiek bij de oudere patie¨nt. Ad e: Sommige (groepen) geneesmiddelen kunnen de lichaamssamenstelling beı¨nvloeden of tot metabole storingen leiden. Deze categorie is divers. Het betreft hier vooral middelen uit de groepen van de antipsychotica, antidepressiva, orale antidiabetica en de hormonen. Een verandering in lichaamssamenstelling, inclusief gewichtsverandering, is vaak het gevolg van een combinatie van factoren. Een toename van de vetmassa in vooral buikholte, lever of spieren kan samenhangen met leefstijl, maar ook met hormonale factoren. Secundair kan dit dan weer bijdragen aan de ontwikkeling van diabetes type 2 en cardiovasculaire aandoeningen. De verhoogde incidentie van diabetes tijdens een behandeling met atypische antipsychotica (olanzapine, clozapine) lijkt specifiek gekoppeld te zijn aan deze groep. Hoewel er wel suggesties zijn over de mogelijke causale relatie is het nog niet geheel duidelijk waardoor dit komt. Tabel 4.4 Voorbeelden van mogelijke effecten van geneesmiddelen op de micronutrie¨ntstatus. farmaca

nutrie¨nt

mogelijk effect

ACE-remmers

kalium

verhoogde bloedspiegels

antacida

ijzer

verminderde opname

anti-epileptica, onder andere fenytoı¨ne, carbamazepine en valproı¨nezuur

foliumzuur

verlaging bloedspiegels

vitamine B1 (thiamine)

verlaging bloedspiegels

vitamine B6 (pyridoxine)

verlaging bloedspiegels

vitamine B12 (cyanocobalamine)

verlaging bloedspiegels

vitamine D (actief calcitriol)

mogelijke deficie¨ntie

78

Het Voeding Formularium

farmaca

nutrie¨nt

mogelijk effect

antibiotica (breedspectrum)

vitamine K (fytomenadion)

verlaging bloedspiegels (kan zo indirect ook antistolling beı¨nvloeden)

H2-antagonisten

calcium

verminderde opname

ijzer

verminderde opname

vitamine B12 (cyanocobalamine)

verlaging bloedspiegels

laxantia (paraffineemulsie)

vetoplosbare vitamines (A, D, E)

(incidenteel) risico op verminderde opname (relevantie wordt minder door verminderd gebruik)

metformine

foliumzuur

verlaging bloedspiegels

vitamine B12 (cyanocobalamine)

verlaging bloedspiegels

kalium, magnesium

verlaagde bloedspiegels

vitamine B1 (thiamine)

verhoogde uitscheiding

kalium, magnesium

verlaagde bloedspiegels

vitamine B1 (thiamine)

verhoogde uitscheiding

kalium

verhoogde bloedspiegels

corticosteroı¨den

vitamine D

verlaging spiegels van 1,25 dihydroxy-D3 (de actieve vorm)

protonpompremmers

calcium

verminderde opname

ijzer

verminderde opname

magnesium

verlaging bloedspiegels

diuretica: –

lisdiuretica

thiazidediuretica

–

kaliumsparende

4

79

Voeding en geneesmiddelen

farmaca

sulfasalazine

nutrie¨nt

mogelijk effect

vitamine B12 (cyanocobalamine)

verlaging bloedspiegels

foliumzuur

verlaging bloedspiegels

NB Gelet op de vele incidentele waarnemingen is een keuze gemaakt. Andere effecten kunnen niet worden uitgesloten. Aan de andere kant bestaat over sommige effecten discussie betreffende het directe verband.

4.6

Enkele algemene conclusies en adviezen voor de praktijk

– Onverwachte effecten van geneesmiddelen kunnen een voedingsachtergrond hebben. Het is zinvol expliciet te vragen naar gebruik van supplementen, functionele voedingsmiddelen, die¨ten of door de patie¨nt ervaren problemen met eten. – Oudere polyfarmaciepatie¨nten vormen ook wat voeding betreft een groep die extra aandacht vraagt. Inzicht in de voedingsgewoonten en -hoeveelheden is noodzaak. – Wees vooral bij ouderen bedacht op een voedingsdeficie¨ntie als mogelijke oorzaak van een waargenomen bijwerking of een verandering in het ziekteproces. Polyneuropathiee¨n en tandvleesproblemen bijvoorbeeld kunnen wijzen op vitaminetekort(en). – Geneesmiddelen waarbij de voedingstoestand belangrijk is (als gevolg dan wel als risicofactor) zijn middelen die werken op het centrale zenuwstelsel, diuretica, ACE-remmers, digoxine, cytostatica en (chronisch gebruikte) antibiotica. Interacties zijn echter niet automatisch gekoppeld aan specifieke therapeutische klassen. – Indien de bijsluiter vermeldt dat voeding geen effect heeft op het geneesmiddel, dan is dit geen garantie dat dit onder bepaalde omstandigheden toch niet het geval zou kunnen zijn. – Laat de patie¨nt niet te veel varie¨ren in voedingsgewoonten. Regelmaat in tijdstippen, energiedichtheid, vet- en vezelgehalte is wenselijk. Voedingskundig advies door de die¨tist is hier van belang. – Let op patie¨nten met chronisch medicijngebruik die meedoen aan de ramadan. Overtuig hem/haar van het grote belang om

80

Het Voeding Formularium

niet af te wijken van het reguliere eetpatroon en het innemen van de geneesmiddelen. De religieuze regels staan dispensatie toe. Win eventueel advies in (http://www.ramadanmedicijngebruik.nl/). – Het fenomeen voeding-geneesmiddelinteracties kenmerkt zich door een groot aantal incidentele waarnemingen. Voorspellingen blijven lastig en ‘verrassingen’ zullen voor blijven komen. De in dit hoofdstuk gegeven tabellen zullen dan ook niet compleet kunnen zijn. – Meld waargenomen interacties met voeding en effecten van medicatie op de voedingstoestand aan LAREB en raadpleeg ook de LAREB-database: http://www.lareb.nl/bijwerkingen (te zoeken op medicijnen of op specifieke bijwerkingen). 4.7

De NHG-Standaarden

Gelet op de complexiteit van de wederzijdse interacties tussen voeding en geneesmiddelen verdient het aanbeveling in de relevante NHG-Standaarden het belang van de Richtlijnen Goede voeding ook in dit verband te onderstrepen. Dit geldt bijvoorbeeld in het bijzonder voor de standaarden: – Angststoornissen (M62); – Cardiovasculair risicomanagement (M84); – Depressieve stoornis (M44); – Diabetes mellitus type 2 (M01); – Incontinentie voor urine (M46); – Maagklachten (M36). Aanbevolen literatuur 1 Kuy A van der, Munck-Khoe LK de. Medicijn kan voedingstekort veroorzaken. Pharmaceutisch Weekblad 2009;9:22-5. 2 McCabe BJ. Prevention of food-drug interactions with special emphasis on older adults. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2004;7:21-6. 3 Schmidt LE, Dalhoff K. Food-drug interactions. Drugs 2002;62:14811502. 4 Singh BN. Effects of food on clinical pharmacokinetics. Clinical Pharmacokinetics 1999;37:213-55. 5 Tatro DS (ed.). Drug interaction facts. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott, Williams & Wilkins, 2010. (Goed naslagwerk over

4

Voeding en geneesmiddelen

81

interacties. Naast veel over interacties tussen geneesmiddelen onderling worden ook geneesmiddel-voedinginteracties beschreven). 6 Vasse E, Wijnans-Aerts GFM, Witkamp RF, Binsbergen JJ van. Interacties tussen voeding en geneesmiddelen bij hart- en vaatziekten en diabetes type 2: de die¨tist is aan zet. Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Die¨tetiek 2010. 7 Witkamp RF. Food-drug interactions in older people. In: Raats MM, Groot de LCPGM, Staveren WA van (eds.). Food for the ageing population. Cambridge, UK: Woodhead Publishing Ltd. 2009, p. 458-75.

Aanbevolen website http://www.lareb.nl/bijwerkingen (biedt naast de mogelijkheid tot rapportage ook zoekmogelijkheden op zowel middel als bijwerking).

Voeding en acne

5

Dr. V. Sigurdsson 5.1

Inleiding

Acne vulgaris, of jeugdpuistjes, is een chronische ontsteking van de talgklieren en het gebied eromheen. Klinisch uit het ziektebeeld zich in comedonen, papels, pustels, nodi en soms cysten, hoofdzakelijk in het gezicht en soms ook op de borst en op de rug. Acne komt vaak voor en vrijwel iedereen krijgt in de puberteit in meer of mindere mate last van acne. Hoewel acne hoofdzakelijk een probleem is dat zich voordoet rondom de puberteit en dat na enige tijd overgaat, heeft een substantieel deel (3-6%) van de mensen ouder dan 40 jaar nog steeds last van acne. 5.2

Pathologie

Bij het ontstaan van acne spelen verschillende factoren een rol. Onder invloed van de mannelijke hormonen gaan de talgklieren meer talg produceren en er vormt zich hyperkeratose in de talgklieropening. Dit proces leidt tot de vorming van open en/of gesloten comedonen. De bacterie Propionibacterium acnes koloniseert de talgklieren en als gevolg daarvan ontstaat een ontsteking van de talgklieren, klinisch zichtbaar als erythemateuze papels, pustels en nodi. 5.3

Voeding en acne

Het idee dat bepaalde voedingsmiddelen acne kunnen veroorzaken of verergeren is niet nieuw. Vo´o´r 1970 stond in alle grote dermatologische tekstboeken dat een ongezonde voeding acne zou kunnen veroorzaken of verergeren. Verantwoordelijke voedingsstoffen waren destijds bijvoorbeeld: vet, zoals in chocolade, J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_6, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

5

Voeding en acne

83

mayonaise, patat en varkensvlees. Al deze ideee¨n berustten op de eigen mening van de auteurs van de tekstboeken, maar waren niet gestoeld op wetenschappelijk onderzoek. In 1969 kwam hierin een kentering na publicatie van een provocatieonderzoek met chocolade bij acnepatie¨nten. Het betrof een enkelblind crossoveronderzoek naar het negatieve effect van chocolade op acne. Uit dit onderzoek kwam geen relatie tussen het eten van chocolade en de ernst van de acne naar voren. De kwaliteit van deze oude studie is tot op de dag van vandaag zeer omstreden. Sinds de publicatie van deze studie staat in de meeste belangrijke dermatologische tekstboeken dat er geen relatie is tussen het ontstaan of verergeren van acne en het volgen van een bepaald dieet. De mening van de algemene bevolking en de acnepatie¨nt is sinds die tijd niet veranderd. Uit een aantal onderzoeken waarin dit is nagegaan, komt naar voren dat ongeveer 60% van de patie¨nten en van de algemene bevolking meent dat acne wordt veroorzaakt of verergerd door het eten van bepaalde voeding. Opnieuw worden vooral chocolade, mayonaise, patat en varkensvlees genoemd als de waarschijnlijke boosdoeners. 5.4

Onderzoek

Er is weinig onderzoek verricht naar de invloed van de voeding op acne en de studies die er zijn, zijn in het algemeen van matige tot slechte kwaliteit. Hoe – zoals vaak wordt verondersteld – vetrijke voeding en voeding met een hoge glykemische index acne zouden kunnen veroorzaken, is niet bekend. Er wordt gespeculeerd dat door het nuttigen van voeding met een hoge glykemische index de insuline in het serum omhooggaat. De verhoogde insuline stimuleert vervolgens de proliferatie van de sebocyten in de talgklier, met als gevolg toegenomen talgproductie. Insuline veroorzaakt ook verlaging van de sekshormoonbindende globuline (SHBG) in het serum en daardoor verhoging van de androgene hormonen. Zowel de toegenomen talgproductie als de verhoging van de androgene hormonen in het serum kan acne verergeren. In een tweetal prospectieve cohortstudies uit 2006 en 2008 hebben de onderzoekers geprobeerd een antwoord te vinden op de vraag of er een relatie is tussen melkinname en acne. Uit deze studies kwam een positieve associatie tussen melkinname en

84

Het Voeding Formularium

ernst van de acne naar voren. De grote zwakte van deze studies is echter dat de mate van acne door de deelnemers van de cohortstudie zelf gerapporteerd is en niet gekwantificeerd is door een arts of een dermatoloog. Hoe melk acne zou kunnen beı¨nvloeden, is al evenmin bekend, maar er wordt gespeculeerd dat melk androgeenachtige stoffen bevat die de acne zouden kunnen verergeren. Er is nooit een goed opgezet prospectief gerandomiseerd geblindeerd vergelijkend klinisch onderzoek verricht onder patie¨nten met acne, waarbij bepaalde voeding gee¨limineerd is en het effect van de eliminatie op de acne gemeten is. Recent is wel het resultaat van een klein enkelblind interventieonderzoek met een korte observatieperiode gepubliceerd. Twee groepen acnepatie¨nten werden vergeleken. De interventiegroep kreeg twaalf weken lang voeding met een lage glykemische index en de controlegroep kreeg gewone voeding met een hoge glykemische index. Het aantal acnelaesies na twaalf weken was significant lager in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep. 5.5

Conclusie

Concluderend kunnen wij stellen dat het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof op acne zeer mager is. Er zijn zwakke aanwijzingen dat een vetrijke voeding (snacks), een voeding met een hoge glykemische index en vollemelkproducten acne zouden kunnen verergeren. Ook van de invloed van roken en het gebruik van alcohol op acne is nimmer bewijs geleverd. Er ontbreken echter goede eliminatieonderzoeken om deze aanwijzingen te bevestigen of te ontkrachten. Het is daarom op dit moment niet gerechtvaardigd om een bepaalde voeding te adviseren voor patie¨nten met acne. Ook voor hen gelden de Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad. De NHG-Standaard Acne vulgaris verwoordt het bovenstaande eveneens: ‘Voeding houdt geen verband met acne’.

5

Voeding en acne

85

Aanbevolen literatuur 1 Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al. Milk consumption and acne in adolescent girls. Dermatol Online J 2006;12:1. 2 Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al. Milk consumption and acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol 2008;58:787-93. 3 Fulton JE, Plewig G, Kligman AM. Effect of chocolate on acne vulgaris. JAMA 1969;210:2071-4. 4 Smith RN, Mann NJ, Braue A, Ma¨kela¨inen H, Varigos GA. The effect of a high-protein, low glycemic-load diet versus a conventional, high glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris: a randomized, investigator-masked, controlled trial. J Am Acad Dermatol 2007;57:247-56. 5 Spencer EH, Ferdowsian HR, Barnard ND. Diet and acne: a review of the evidence. Int J Dermatol 2009;48:339-47. 6 Westrenen R van, Tjiong YW, Everdingen JJE van. Over acne en voeding: een historische beschouwing. Ned Tijdschr Derm Vener 1998;8: 281-3. 7 Spencer EH, Ferdowsian HR, Barnard ND. Diet and acne: a review of the evidence. Int J Dermatol 2009;48:339-47.

Voeding en alcoholgebruik

6

Dr. P.H.H.M. Lemmens 6.1

Inleiding

Alcoholgebruik is vrijwel algemeen onder Nederlandse volwassenen; het is een vorm van sociaal geı¨ntegreerd gedrag. Slechts een minderheid zegt nooit alcoholhoudende drank te nuttigen of te hebben genuttigd. Gelet op de situaties waarin drank aanwezig is en vaak een rol van sociale katalysator vervult, is onthouding van alcohol evenzeer als sociaal deviant gedrag te beschouwen als het misbruik ervan. Door het CBS wordt geschat dat minder dan 10% van de volwassen mannen en minder dan 20% van de vrouwen zich onthoudt van alcohol in het jaar van onderzoek. Levenslange onthouding is nog zeldzamer, met respectieve percentages onder de 5% en 10%. Hoewel deviant in sociale zin, leidt onthouding van drank evenwel niet tot serieuze sociale of gezondheidsproblemen en wordt het niet als ongewenst gedrag gezien. Misbruik van alcohol daarentegen levert wel problemen op. Onder zogenoemde probleemdrinkers, naar schatting een ruime 10% van de volwassen Nederlandse bevolking, komen meer en vaker somatische en psychische klachten voor. Sterfte als gevolg van primaire en secundaire alcoholgerelateerde aandoeningen wordt voor Nederland geschat rond de 1700 per jaar en is met circa 60% sterk toegenomen sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw. Ziektelast staat voor het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door ziekten, gemeten in DALY’s (disability adjusted life years). Uitgedrukt in DALY’s loopt de ziektelast als gevolg van alcoholgebruik in Nederland op tot 4,5% en komt daarmee, na roken, overgewicht en verhoogde bloeddruk, op plaats 4 van vermijdbare ziektefactoren die gerelateerd zijn aan leefstijl. J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_7, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

6

Voeding en alcoholgebruik

87

Meest voorkomende problemen zijn: ongevallen, persoonlijk geweld, kanker (onder andere van de borst, strottenhoofd, slokdarm, maag-darmkanaal en lever), hepatitis, levercirrose, angststoornissen, depressie en suı¨cide, cognitieve degeneratie (zoals bij het wernicke-korsakovsyndroom) en natuurlijk dat wat onder de termen alcoholisme, verslaving of alcoholafhankelijkheid wordt geschaard. Dat laatste leidt tot duurzame ontwrichting van het persoonlijke en sociale leven, hetgeen zich uit in een sterk verhoogd mortaliteitsrisico. 6.2

Alcoholpatie¨nten in de huisartsenpraktijk

Ondanks deze twijfelachtige positie op de ranglijst van vermijdbare gezondheidsrisico’s komt alcoholgebruik in de dagelijkse huisartsenpraktijk niet vaak ter sprake. Dit is deels toe te schrijven aan het gegeven dat het klachtenpatroon van excessieve gebruikers niet specifiek is. Het probleem van tijdige herkenning van alcoholproblematiek is dan ook een vaak terugkerend thema in eerstelijnsonderzoek. In de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik worden de volgende klachten en aandoeningen genoemd van problematische gebruikers die bij de huisarts bekend zijn: kanker, maagklachten, hypertensie, CVA, coronairlijden en hartritmestoornissen, cognitieve defecten (concentratie-, geheugen- en aandachtsstoornissen), seksuele klachten en bepaalde huidafwijkingen. Opvallend is dat in dit rijtje ook ‘overgewicht door calorieleverantie, maar ook ondergewicht en deficie¨nties van vitaminen door een insufficie¨nt dieet’ voorkomen. Excessieve drinkers zijn ook vaker zware rokers. Kennelijk past excessief alcoholgebruik in een algemeen ongezond leefstijlpatroon. 6.3

Alcohol en voeding

Was Nederland vo´o´r de Tweede Wereldoorlog nog een land van vooral jeneverdrinkers, de toename in alcoholgebruik na de oorlog is vooral toe te schrijven aan biergebruik. Gros van de consumptie van bier en sterkedrank vindt plaats in een thuissituatie, veelal buiten de maaltijd. Bier en sterkedrank zijn in Nederland vooral genotmiddelen. Terwijl de toename in bierconsumptie aan het eind van de jaren zeventig zijn top bereikte en gebruik van sterkedrank verder daalde, begon de populariteit

88

Het Voeding Formularium

van wijn juist toen toe te nemen. In 2007 wordt de consumptie per hoofd van de bevolking geraamd op 22 liter wijn, in 1970 was dat slechts 5 liter. Wijn lijkt in Nederland de drank van de matigheid te zijn. Het is de preferente drank van vrouwen – circa 90% van de vrouwelijke drinkers drinkt wijn – en sociaal gezien vervult het een functie van sociale distinctie. Wijn is ook steeds vaker onderdeel van de avondmaaltijd en in die zin lijkt alcohol een onderdeel van de dagelijkse voeding te worden. Wijn is een belangrijk element in de mediterrane keuken die alom als gezond wordt gepropageerd en ook in Nederland aan populariteit wint. Daarin wordt wijn eerder als een essentieel voedingsonderdeel gezien dan als een genotmiddel met psychotrope werking en kwalijke gezondheidseffecten. Matig gebruik, gelimiteerd tot een paar glazen per maaltijd is om die reden in die keuken niet verdacht. Sowieso wordt matig alcoholgebruik in het algemeen niet als problematisch gezien en er lijkt zich langzamerhand een wetenschappelijke consensus te vormen dat een enkel glaasje alcohol per dag zelfs een positief effect op de gezondheid kan hebben. Controverse omtrent een advies om alcohol aan te raden in een gezond voedingspatroon blijft echter bestaan aangezien er heel moeilijk algemeen veilige grenzen zijn aan te wijzen. Voorts zou een dergelijk gezondheidsadvies algehele consumptie kunnen opvoeren, hetgeen als onwenselijk wordt gezien vanwege het duidelijk verband tussen totale consumptie in een samenleving en het voorkomen van excessief gebruik en de daaraan gerelateerde gezondheidsschade. 6.4

Problematisch alcoholgebruik en voedingstoestand

Problematisch alcoholgebruik, de term die wordt gebruikt in de NHG-Standaard, refereert aan ‘een drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen dan wel verhindert dat bestaande problemen adequaat worden aangepakt’. Daarbij is de omvang van het alcoholgebruik van ondergeschikt belang. Zo bezien is de term ‘problematisch alcoholgebruik’ een gelegenheidsterm die is toegespitst op de praktijk van de eerste lijn, zonder dat de diagnose duidelijk is afgebakend. In andere definities, zoals de psychiatrische DMS-IVclassificatie, treft men een splitsing aan in alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, gebaseerd op specifiekere criteria, met kenmerken als functioneel rolverlies, controleverlies, onthou-

6

Voeding en alcoholgebruik

89

dingsverschijnselen. In bevolkingsonderzoek is de piek in alcoholmisbruik te vinden bij jeugdige drinkers (vooral vanwege het zogenaamde ‘binge’-patroon) en alcoholafhankelijkheid bij de jongvolwassenen (< 25 jaar). In de klinische praktijk ligt de gemiddelde leeftijd echter veel hoger: op 45 jaar in 2006, met circa 20% ouder dan 55 jaar. Onder het ‘binge’-patroon wordt verstaan het episodisch drinken van grote hoeveelheden alcohol (meer dan vier a` vijf glazen per keer) dat leidt tot intoxicatie. De wijze waarop alcoholproblematiek wordt gedefinieerd staat kennelijk niet in directe relatie tot de ernst van de problematiek of de urgentie van de hulpvraag. Veel van het alcoholmisbruik in de bevolking lijkt van tijdelijke aard. Voor een klein deel van de drinkende populatie leidt het wel tot problemen en langdurige ontwrichting waarvoor hulp wordt gezocht of geboden. In veel landen zijn officie¨le richtlijnen voor ‘veilige limieten’ vastgesteld. In grote lijnen komen die adviezen neer op het vermijden van dagelijks alcoholgebruik van alcohol en van alcoholintoxicatie, waarbij voor mannen een maximaal dagelijks gebruik van drie en bij vrouwen doorgaans twee glazen wordt voorgesteld. Er is echter discussie over deze normen, vanwege de grote individuele variatie in wat als ‘veilig’ kan worden gezien. Om deze reden is er in Nederland geen formele richtlijn. Er is door de Gezondheidsraad wel een voedingsrichtlijn uitgegaan met een dagelijks gebruik van niet meer dan twee glazen voor mannen en e´e´n glas voor vrouwen. Alcoholgebruik bij zwangere vrouwen en adolescenten wordt sterk ontraden, respectievelijk vanwege schade aan de orgaanontwikkeling van de foetus en de ontwikkeling van de hersenen bij jonge mensen. 6.5

Ondervoeding

Zoals eerder gememoreerd, wordt in de NHG-Standaard gewag gemaakt van zowel overvoeding als ondervoeding onder problematische gebruikers. Ondervoeding komt veel voor bij overmatig alcoholgebruik, waarbij de te lage consumptie van foliumzuur en vitamine E alomtegenwoordig is. Ondervoeding, onder andere van B-vitamines, komt veel vaker voor onder alcoholisten met bijkomende medische problemen. In een Engelse studie van Manari et al. in 2003 onder dertig ambulante alcoholpatie¨nten werd vastgesteld dat bij circa een derde sprake was van ondergewicht en bij een kwart van overgewicht. Zoals verwacht kwam

90

Het Voeding Formularium

meer dan de helft van de energie-inname uit alcohol en was de energie-inname uit andere bronnen in bijna alle gevallen te laag. Alle patie¨nten hadden een (te) lage consumptie van foliumzuur en vitamine E. De cijfers over ondervoeding onder gediagnosticeerde alcoholisten lopen per studie overigens nogal uiteen, van 5 tot 80%. De ondervoeding is meestal ernstiger als er sprake is van een alcoholgerelateerde ziekte of aandoening en verlies van eetlust. Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen primaire en secundaire ondervoeding. Er is sprake van primaire ondervoeding bij alcoholisten als de normale inname van koolhydraten en eiwitten wordt vervangen door alcohol en bij verlies van eetlust. Ook wordt het normale dieet verstoord door frequente misselijkheid, braken en diarree. Deze primaire ondervoeding leidt vaak tot ondergewicht. Deze toestand wordt vooral aangetroffen bij alcoholisten met een direct aan hun alcoholmisbruik gerelateerde ziekte of een lage maatschappelijke status. Bij alcoholisten of alcoholmisbruikers zonder een alcoholgerelateerde ziekte of aandoening komt die primaire ondervoeding (tegenwoordig) veel minder voor en zij onderscheiden zich niet of nauwelijks van de normale populatie. Omdat alcoholgebruik bijdraagt aan de energiebalans, komt bij deze groep juist overgewicht vaker voor dan bij de normale bevolking, met name onder vrouwen. Secundaire ondervoeding kan ontstaan als gevolg van een verstoorde vertering en absorptie van het voedsel, een hogere behoefte aan voedingsstoffen of stoornissen in metabolisme en opslag. Alcohol kan directe schade aanrichten aan de gastrointestinale structuur en kan leiden tot functieverlies. Alcohol verhoogt de maagzuurproductie en kan leiden tot schade aan de maagwand en de dunne darm. Chronisch gebruik vertraagt de motiliteit en kan leiden tot een maagzweer. Alcohol veroorzaakt een lagere externe secretie van de alvleesklier. Indirect kunnen tekorten aan bijvoorbeeld vitamine B12 en foliumzuur bijdragen tot verstoring van de opname van voedingsstoffen, functieverlies en schade. Chronisch excessief alcoholgebruik kan verder leiden tot een verhoogde stofwisseling, met een hogere behoefte aan stoffen zoals adenosinetrifosfaat (atp), terwijl de aanmaak daarvan ook kan worden verstoord door directe celschade. In de literatuur worden een verhoogde behoefte aan foliumzuur, vitamine B12 en pyridoxine beschreven, alsmede de mineralen/spo-

6

91

Voeding en alcoholgebruik

renelementen stikstof, zink, magnesium, calcium en fosfor. Bovendien lijken ook de opslag en het metabolisme van nutrie¨nten verminderd, zoals vitamine A, B2, foliumzuur, nicotinamide en B12. Excessief alcoholgebruik verlaagt de albuminesynthese en de gluconeogenese. Deficie¨nties aan B-vitaminen komen veel voor bij alcoholici. Van de alcoholici heeft 30 tot 80% een verlaagde thiaminespiegel (B1), 60 a` 80% vertoont een gereduceerde concentratie foliumzuur, 50% heeft een verlaagde concentratie pyridoxine (B6) en 17% van de chronisch alcoholici heeft een verlaagde riboflavineconcentratie (B2). Een tekort aan B-vitamines kan leiden tot verstoringen in de stofwisseling, die zich onder meer kunnen uiten in een aantal neuropsychologische aandoeningen. Een ernstige complicatie van een thiaminedeficie¨ntie die relatief veel voorkomt bij alcoholici is het wernicke-korsakovsyndroom. In de literatuur zijn bij klinische populaties alcoholisten verschillende aandoeningen en ziektebeelden waargenomen die geassocieerd worden met deficie¨nte voeding. In tabel 6.1 staan specifieke aandoeningen en stoornissen die waargenomen zijn bij alcoholisten en waarbij voeding mogelijk als een oorzakelijke factor een rol speelt, maar ook een therapeutische factor kan zijn. Tabel 6.1

Specifieke aandoeningen en stoornissen, die geassocieerd zijn met deficie¨nte voeding bij alcoholisten.

stoornis

symptoom

supplementaire behandeling

pellagra

dementie, diarree, dermatitis

niacine

amblyopie

gedeeltelijke visusuitval, verminderde kleurvisie

hydroxycobalamine

wernicke-encefalopathie (acuut, reversibel)

uitval van oogfunctie (nystagmus), motorische stoornissen, verlaagd bewustzijn (geheugen)

thiamine

korsakovsyndroom (chronisch, irreversibel)

idem met blijvende inprentings- en geheugenstoornissen

thiamine

92

Het Voeding Formularium

stoornis

symptoom

supplementaire behandeling

hematologische afwijkingen

bloedarmoede, trombocytopenie

onder andere foliumzuur

myopathie en cardiomyopathie

spierzwakte, verminderde cardiale output

algemene aanpassing dieet

gastritis

onder andere foliumzuur

leververvetting, levercirrose

algemene aanpassing dieet (proteı¨nerijk), thiamine, vitamine E

Bron: Estruch R, Sacanella E, Ferna´ndez-Sola` J, Nicola´s JM. Nutritional status in alcoholics. In: Preedy VR, Watson RR (eds.) Comprehensive handbook of alcohol related pathology, Volume 1. Maarssen: Elsevier, 2005.

Voor het signaleren van ondervoeding is het vaststellen van een aantal voedingsparameters van belang. Een algemeen beeld kan worden verkregen met een voedingsvragenlijst, eventueel met een zogenaamde ‘proxy’-meting door een persoon uit de directe omgeving van de drinker. Voor de vaststelling van primaire ondervoeding zijn verder van belang de vetvrije massa, buik-heupratio en de body-mass index (BMI). Specifieke tekorten kunnen worden opgespoord door middel van laboratoriumbepalingen van het Hb-gehalte, lymfocyten, albumine, transferrine, retinolbindend eiwit, vitamines en sporenelementen. De die¨tist speelt hier een belangrijke rol. Zorgvuldige verwijzing met alle relevante gegevens is aangewezen. 6.6

Diagnose, advies en behandeling

Hoewel een algemeen advies over verantwoord alcoholgebruik moeilijk is te geven, is in het algemeen bij gezonde mensen een consumptieniveau van maximaal twee glazen per dag door mannen en e´e´n glas door vrouwen geen aanleiding om in te grijpen. Bijkomende gezondheidsproblemen, zoals diabetes, hoge bloeddruk, overgewicht, (voorgenomen) zwangerschap, mentale en cognitieve problemen, specifieke alcoholgerelateerde aandoeningen en medicijngebruik kunnen wel aanleiding zijn

6

Voeding en alcoholgebruik

93

om het alcoholgebruik naar beneden bij te stellen of te bee¨indigen. Onderzoek in de huisartsenpraktijk heeft aangetoond dat mogelijk problematische alcoholgebruikers die niet als zodanig bij hun arts bekend zijn, niet te herkennen zijn aan een specifiek lichamelijk klachtenpatroon. Vaak zijn het probleempatie¨nten die relatief vaak de arts bezoeken maar bij wie het moeilijk is een diagnose te stellen of bij wie de therapie weinig succes heeft. Hoewel de klachten aspecifiek zijn, zijn er wel risicogroepen aan te wijzen: mannen, gescheiden en/of alleenstaand, werkers in de horeca en in de alcoholindustrie, managers, journalisten, militairen en, verrassend misschien, artsen. 6.7

NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik

De NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik geeft aanwijzingen voor het opsporen van mogelijk problematisch gebruik. Na een positieve screening en een sterk vermoeden vindt daarna een uitgebreidere alcoholanamnese plaats, waarin het mogelijke alcoholprobleem openlijk wordt besproken. Omdat niet de alcohol als zodanig, maar de leef- en eetgewoonten van de alcoholist leiden tot ondervoeding, moet de hulpverlener zich in de ondersteunende behandeling richten op zowel het opheffen van vitaminetekorten, een gebalanceerd dieet als het eigenlijk alcoholmisbruik. Aanbevolen literatuur 1 Dijck D. van, & Knibbe RA. De prevalentie van probleemdrinken in Nederland. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2005. 2 Verdurmen J., Meulen A. van der, Laar M. van, Ontwikkelingen in alcoholgerelateerde sterfte in Nederland. CBS: Bevolkingstrends, 3e kwartaal 2004. 3 RIVM. Ziektelast in DALY’s. Wat is de bijdrage van risicofactoren – Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2006. 4 NHG-standaard. Problematisch Alcoholgebruik, 2005. 5 Lemmens P. Het beschermend effect van matig alcoholgebruik: implicaties voor beleid. 1998. TSG, 76 (4) 233-235. 6 Productschap Wijn. Brochure Kerncijfers, uitgave 2008. 7 Ouwehand A.W., Kuijpers W.G.T., Wisselink D.J., van Delden E.B. van. Kerncijfers Verslavingszorg 2006. LADIS

94

Het Voeding Formularium

8 Estruch R., Sacanella E., Ferna´ndez-Sola` J., Nicola´s J.M. Nutritional status in alcoholics. In: Preedy V.R., Watson R.R., eds. Comprehensive Handbook of Alcohol Related Pathology. 2005, Volume 1. Elsevier. 9 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/21 10 Cornel M. Detection of problem drinkers in general practice. Proefschrift Rijksuniversiteit Limburg. Amsterdam Thesis, 1994.

Aanbevolen websites http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/69165F69-2114-4306-B3006FB4573B4AD/0/2004k3b15p032art.pdf. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2879n18840.html. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStan-daard/ M10_std.htm). http://www.wijninfo.nl/lmbinaries/brochure_kerncijfers_uitgave_2008.pdf. http://www.sivz.nl/ladis/publicaties/kerncijfers/Kerncijfers%20Verslavingszorg%202006.pdf. http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/richtlijnen-goede-voeding-2006.

7

Voeding en anemie

S. Meijboom, dr.ir. A.Melse-Boonstra 7.1

Fysiologie van anemie en de rol van nutrie¨nten

Anemie wordt gekenmerkt door een te laag hemoglobinegehalte in het bloed, waardoor er minder transport van zuurstof naar spierweefsel plaatsvindt. Klachten zijn dan ook vooral: moeheid, lusteloosheid, bleekheid, gebrek aan energie, snelle uitputting en soms slikklachten, pijnlijke tong of nagelafwijkingen. Bij een geleidelijk ontstane anemie ontbreken vaak klachten. Anemie kan veel oorzaken hebben, die te onderscheiden zijn in voedingsgerelateerde en niet-voedingsgerelateerde oorzaken. Nietvoedingsgerelateerde oorzaken zijn bijvoorbeeld ernstig bloedverlies door trauma (verwonding, brandletsel), aderlating, chronische ziekten of intensieve sportbeoefening. In dit hoofdstuk is informatie te vinden over de rol die voeding kan spelen in het voorkomen en herstellen van anemie. Anemie is te onderscheiden in microcytaire anemie en macrocytaire anemie. Microcytaire anemie wordt veroorzaakt door gebrek aan ijzer, terwijl macrocytaire anemie met name het gevolg is van een gebrek aan foliumzuur of vitamine B12. Bij een laag Hb, een laag MCV (mean corpuscular volume) plus een laag ferritinegehalte is er sprake van een ijzergebreksanemie. Bij een laag Hb met juist een hoog MCV kan er sprake zijn van een vitamine B12- of foliumzuurdeficie¨ntie. In aanvulling hierop kan worden opgemerkt dat serumferritine een acutefase-eiwit is, dat bij een infectie verhoogd is. In dat geval zou de serumferritineconcentratie onterecht kunnen uitwijzen dat er geen sprake is van ijzergebreksanemie. Voor het vaststellen van vitamine B12-deficie¨ntie vormt methylmalonzuur een betere indicator dan serumvitamine-B12 (cobalamine).

J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_8, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

96

Het Voeding Formularium

7.2

Microcytaire anemie

IJzer vormt een belangrijk element in de erytropoe¨se. In het beenmerg wordt ijzer opgenomen in de erytroblast. Deze wordt, na uitrijping, opgenomen in de bloedbaan als erytrocyt. Bij gebrek aan ijzer ontwikkelen de bloedcellen zich abnormaal en blijven zij klein, hetgeen aangetoond kan worden door het meten van de gemiddelde grootte van de bloedcellen (MCV). Normaal gesproken springt het lichaam zuinig om met de ijzervoorraad. IJzer uit verouderde bloedcellen komt via de macrofagen weer beschikbaar voor opname in de erytroblasten. Een lichte verstoring in de ijzerbalans kan al snel leiden tot anemie. Dit kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door regelmatige kleine bloedingen (menstruatie, bloedneuzen). Ook is in bepaalde levensfasen de ijzerbehoefte toegenomen, met name tijdens de zwangerschap. In de voeding komt ijzer zowel we´l als niet gebonden aan haem voor. Haemijzer wordt ongeveer vijf keer beter geabsorbeerd dan ijzer dat niet aan haem is gebonden. Bepaalde voedingsfactoren kunnen de absorptie van ijzer remmen of stimuleren (zie elders in dit hoofdstuk). risicogroepen Tijdens de zwangerschap is de ijzerbehoefte met name in de tweede helft van de zwangerschap sterk verhoogd, tot wel drie keer de normale behoefte vanwege de toegenomen bloedcelmassa en de groeiende placenta en foetus. Dit wordt slechts voor een deel gecompenseerd door het uitblijven van de menstruatie, en moet dus verder gecompenseerd worden door voldoende inname met de voeding. Pasgeborenen krijgen een aanzienlijke voorraad ijzer mee bij de geboorte waarop geteerd kan worden tot de leeftijd van 6 maanden. Borstvoeding bevat slechts weinig ijzer. Na 6 maanden wordt het dus belangrijk om ijzer te verschaffen uit andere voedingsmiddelen. Op basis van de meest recente voedselconsumptiepeilingen kan geconcludeerd worden dat een lage gemiddelde ijzerinname vooral optreedt bij jonge kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Andere risicogroepen zijn Turkse en Marokkaanse meisjes en moeders, vegetarie¨rs, veganisten, bloeddonoren en ouderen. Op basis van biochemische indicatoren is vastgesteld dat in de volwassen popu-

7

Voeding en anemie

97

latie bij 5% van de vrouwen en 11% van de mannen van 50-79 jaar er sprake is van een onvoldoende of suboptimale ijzerstatus. Uit recent onderzoek blijkt dat ernstig overgewicht samenhangt met een lage ijzerstatus. De precieze etiologie hiervan is echter nog niet voldoende onderzocht. Mogelijk wordt de absorptie van ijzer belemmerd door verhoogde excretie van cytokinen uit de lever en vetweefsel. Ook kan een voedingspatroon dat weliswaar energierijk is, maar eenzijdig wat betreft nutrie¨nten, hier mede debet aan zijn. voedingsadviezen Het heeft de voorkeur eerst maatregelen te nemen om de biologische beschikbaarheid van ijzer te verhogen omdat dit gunstiger kan zijn dan een verhoogde inname. Een chronisch hoge inname van ijzer kan immers de absorptie van zink en calcium verminderen. Genoemde biologische beschikbaarheid kan verhoogd worden door vitamine C bevattende voedingsmiddelen (bijvoorbeeld groenten, fruit, vruchtensappen) gelijktijdig te consumeren met plantaardige ijzerbevattende voedingsmiddelen (bijvoorbeeld volkorenbrood, bruinbrood, graanproducten, aardappelen, groente). Vitamine C zorgt voor reductie van Fe3+ tot Fe2+ dat beter oplosbaar is en daardoor beter opneembaar. Ook door vorming van een complex van vitamine C met Fe3+ in de maag wordt de absorptie verderop in de dunne darm verbeterd. Door het gelijktijding consumeren van ijzerbevattende voedingsmiddelen en dierlijk eiwit worden complexen van zwavelhoudende aminozuren (methionine en cysteı¨ne) met ijzer gevormd, die het ijzer beter opneembaar maken. Een voordeel van voedingsmiddelen met juist dierlijk eiwit (vlees) is het daarin aanwezige haemijzer. De biologische beschikbaarheid van ijzer kan bovendien verhoogd worden door een beperking van gelijktijdige consumptie van ijzerbevattende voedingsmiddelen met polyfenolrijke voedingsmiddelen (koffie en thee) en/of calcium (melk en melkproducten) omdat hiermee slecht absorbeerbare onoplosbare complexen gevormd worden. Ook fytaten in de voeding (graanproducten, volkorenbrood, soja) vormen met ijzer onoplosbare complexen die slecht opneembaar zijn. Gelijktijdige inname van vitamine C verhoogt juist de biologische beschikbaarheid van ijzer uit fytaatrijke voedingsmiddelen.

98

Het Voeding Formularium

De absolute inname van ijzer kan verhoogd worden door gebruik te maken van ijzerbevattende voedingsmiddelen (vlees, vis, gevogelte, eieren, volkorenproducten, groene bladgroenten) en/of met ijzer verrijkte voedingsmiddelen (bepaalde ontbijtgranen, Roosvicee ferro). Let er bij gebruik van ijzersupplementen op dat een chronisch hoge inname van ijzer de absorptie van zink en calcium kan verminderen. Ook kunnen ijzersupplementen bijwerkingen geven zoals constipatie, zwartkleuring van de ontlasting en misselijkheid.

Voedingsadviezen bij ijzergebreksanemie Verhoog de biologische beschikbaarheid van ijzer door: – gelijktijdige consumptie van fruit en/of groenten (vitamine C) met brood, graanproducten en aardappelen (non-haemijzer); – consumptie van vlees (haemijzer); – beperkte gelijktijdige consumptie van thee en koffie (polyfenolen), zuivelproducten (calcium) en/of graanproducten en soja (fytaat) met ijzerbevattende voedingsmiddelen. Verhoog de absolute inname van ijzer: – met ijzerbevattende voedingsmiddelen (vlees, vis, eieren, volkorenproducten, groene bladgroenten); – eventueel met verrijkte voedingsmiddelen (verrijkte ontbijtproducten, Roosvicee ferro); – liever niet met voedingssupplementen.

7.3

Macrocytaire anemie

Van de B-vitamines spelen met name foliumzuur en vitamine B12 een belangrijke rol in de erytropoe¨se. Vanwege betrokkenheid bij de DNA-synthese leidt gebrek aan deze B-vitamines tot een verminderde celdeling van de erytroblasten, waardoor compensatoir relatief grote erytrocyten ontstaan. risicogroepen Op basis van de voedselconsumptiepeilingen kan geconcludeerd worden dat de gemiddelde inname van foliumzuur voor meer

7

Voeding en anemie

99

dan de helft van de volwassen bevolking lager ligt dan de dagelijkse behoefte. Zie voor meer informatie hierover hoofdstuk 1. Er is maar een kleine hoeveelheid foliumzuur nodig om macrocytaire anemie te voorkomen en in Nederland zal anemie slechts in zeldzame gevallen, zoals bij chronisch alcoholmisbruik, worden veroorzaakt door een gebrek aan foliumzuur. Tijdens de zwangerschap is de behoefte aan foliumzuur sterk verhoogd; zie voor meer informatie hierover hoofdstuk 14. De gemiddelde inname van vitamine B12 voldoet aan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden maar er zijn specifieke risicogroepen voor tekorten zoals vegetarie¨rs, veganisten en ouderen. De oorzaak van tekorten bij ouderen wordt veelal gevormd door sterk verminderde absorptie vanwege darmatrofie, waar weinig aan te verhelpen valt met voedingsadviezen. Ook de fysiologische atrofie van het maagslijmvlies leidt via de verlaagde intrinsic factor tot vitamine B12deficie¨ntie, met als gevolg pernicieuze anemie. voedingsadviezen Zorg voor voldoende inname van foliumzuur en vitamine B12 bevattende voedingsmiddelen. Vitamine B12 komt voor in dierlijke voedingsmiddelen zoals lever, vlees, vleeswaren, vis, eieren, melk en melkproducten. Inname van foliumzuur kan verhoogd worden door consumptie van citrusfruit, groene bladgroenten, lever, gistpasta (marmite), peulvruchten en verrijkte voedingsmiddelen zoals bepaalde ontbijtgranen. Vegetarie¨rs kunnen hun vitamine B12 op peil houden door consumptie van melk en melkproducten en eventueel vis en eieren. Veganisten dienen een voedingssupplement te gebruiken voor een voldoende vitamine B12-voorziening. 7.4

Sportanemie

Los van het bovenstaande maar klinisch relevant is de zogeheten ‘sportanemie’. Sportanemie wordt ook wel dilutional pseudoanaemia genoemd omdat het geen ijzeruitputting of -deficie¨ntie betreft, maar een gevolg is van een verdunnend effect op hematologische waarden. Door intensieve training wordt het plasmavolume namelijk sneller en meer verhoogd dan het volume van rode bloedcellen. De resultaten van ijzerstatusmetingen kunnen hierdoor een vertekend beeld geven. In de meeste gevallen zijn er geen klachten

100

Het Voeding Formularium

en is de prestatie niet verminderd omdat ijzer de aanmaak van rode bloedcellen niet beperkt. Sportanemie kan niet behandeld worden met supplementen. Een sporter zou alleen ijzersupplementen moeten nemen na diagnose van echte ijzerdeficie¨ntie. Vrouwelijke atleten die vegetarisch eten, aan duursport doen of in een groeispurt zitten, lopen een verhoogd risico op ijzerdeficie¨ntie en zouden daarom regelmatig gecontroleerd moeten worden. 7.5

Overige opmerkingen

In de volksmond wordt vaak gerefereerd aan spinazie als het gaat over het verhogen van de ijzerinname om even sterk te worden zoals Popeye the Sailorman. Helaas wordt ijzer uit spinazie niet efficie¨nt geabsorbeerd, waardoor het geen goede bron van ijzer vormt. Ook wordt vaak gedacht dat appelstroop (vroeger bereid in gietijzeren kookpotten) veel ijzer bevat. Tijdens het productieproces verdwijnt het van nature aanwezige ijzer echter grotendeels. Sommige fabrikanten voegen nu ijzer toe aan appelstroop. Zeewier bevat een stof die wel op vitamine B12 lijkt, maar niet de werking van vitamine B12 heeft. Rundvlees (rood vlees) bevat meer ijzer dan bijvoorbeeld kippenof varkensvlees. Bloedworst is een goede bron van ijzer, maar zal vanwege het vetgehalte (met name verzadigd vet) en cholesterolgehalte niet aanbevolen worden om vaak te eten. Ook Pleegzuster bloedwijn bevat veel ijzer, maar in principe worden alcoholhoudende dranken nooit aanbevolen. Veel multivitamine- en mineralensupplementen bevatten ijzer. De meeste van deze supplementen bevatten per dagdosering meer dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH), sommige zelfs tot zeven keer de ADH. Zoals eerder genoemd kan chronisch hoge inname van ijzer nadelige gevolgen hebben. Het verdient dus aanbeveling om terughoudend te zijn met het gebruik van ijzerbevattende voedingssupplementen. Mensen met (risico op) ijzerstapelingsziekte moeten extra voorzichtig zijn. In de NHG-Standaard Anemie staat dat gebrekkige voeding in Nederland in de regel niet de oorzaak is van bloedarmoede. Toch zal een mogelijk deficie¨nt voedingspatroon, bijvoorbeeld bij alcoholisten, ouderen, adolescenten, veganisten en vrouwen in de vruchtbare leeftijd, een krappe ijzerstatus teweeg kunnen brengen. Voedingsadviezen bij anemie richten zich dan ook primair

7

Voeding en anemie

101

op het naleven van de Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad. Aanbevolen literatuur 1 Deakin V. Iron depletion in athletes. In: Burke L, Deakin V. Clinical sports nutrition. 3rd ed. Sydney/North Ryde, Australie¨: McGraw-Hill, 2006. 2 Dokkum W. van. Informatorium voor voeding en die¨tetiek. Mineralen en spoorelementen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. 3 Fransen HP, Waijers PMCM, Jansen EHJM, Ocke´ MC. Voedingsstatusonderzoek binnen het nieuwe Nederlandse voedingspeilingsysteem. Rapport 350050002/2005. Bilthoven: RIVM, 2006. 4 Koury MJ, Ponka P. New insights into erythropoiesis: the roles of folate, vitamin B12, and iron. Annu Rev Nutr 2004;24:105-31. 5 Mahan LK, Escott-Stump S. Medical nutrition therapy for anemia. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause’s food, nutrition & diet therapy. 11th ed. Philadelphia: Saunders, 2004. 6 NHG-Standaard Anemie, M76, maart 2003. http://nhg.artsennet.nl/ kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M76_svk.htm (oktober 2009). 7 Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007;370:511-20.

Voeding en astma bij volwassenen

8

Dr. E.P.A. Rutten, prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols 8.1

Inleiding

De diagnose astma wordt gesteld bij patie¨nten die periodiek klachten hebben van dyspneu, piepen op de borst en/of (productief) hoesten. Reversibiliteit na bronchusverwijding ondersteunt de diagnose en is obligaat voor de diagnose bij patie¨nten met periodiek hoesten zonder dyspneu of piepen op de borst. Men onderscheidt twee soorten astma: intermitterend astma waarbij symptomen minder dan twee keer per week voorkomen en persisterend astma wanneer de patie¨nt vaker dan twee keer per week symptomen heeft. Astma is het resultaat van een complexe interactie tussen genetische, immunologische en omgevingsfactoren. De onderliggende pathofysiologie van primaire pulmonale astma is nog onbekend. Een langdurige inadequate behandeling van astma kan echter leiden tot levensbedreigende situaties. Luchtwegverwijders hebben een groot aandeel in de behandeling van astma. In de niet-medicamenteuze behandeling van astma is ook stoppen met roken van belang aangezien dit een cumulatief effect heeft op de verminderde longfunctie en (mee)roken voor een verminderd effect van inhalatiecorticosteroı¨den zorgt. Verder is het essentieel dat de astmatische persoon de voor hem of haar prikkelende stoffen leert kennen om die vervolgens zo veel mogelijk in de omgeving te vermijden. Er is gesuggereerd dat enkele voedingsgerelateerde factoren astma induceren, zoals de voeding van de moeder tijdens de zwangerschap, de voeding tijdens de kinder- en kleutertijd (zie ook hoofdstuk 27 over voedselallergie) en obesitas bij adolescenten en volwassenen. Het geven van borstvoeding wordt in relatie gebracht met een lagere prevalentie van astma in de kindertijd. Ook het eten van scherpe kruiden of voedingsmiddelen, ijs of J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_9, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

8

Voeding en astma bij volwassenen

103

hete dranken kan allergische reacties en zo astma veroorzaken. Astmatische symptomen kunnen gestimuleerd worden door blootstelling aan bepaalde voedingsstoffen waaronder voedingsadditieven zoals sulfiet, plantaardige stoffen zoals extracten van citronella of rododendron in kruidenthee of honing en voedingsmiddelen zoals garnalen en pindanoten. Veel mensen met astma lijken ook te reageren op het drinken van alcoholische dranken. Dit kan te wijten zijn aan het histamine en sulfiet in deze dranken. Histamine is een eiwit dat ook in chocolade, kazen en vis zit. Mensen die er allergisch op reageren, kunnen histamine moeilijker afbreken. Vaak verdwijnt de aanvankelijke allergische reactie van kinderen op bepaalde voedingsmiddelen met de leeftijd en kunnen zij deze op volwassen leeftijd toch eten. Een pinda-allergie gaat echter zelden over en is meestal levenslang. Er bestaat echter een heel scala aan allergenen die zeer individueel zijn. 8.2

Voeding gerelateerd met de prevalentie van astma

Er zijn vele onderzoeken gewijd aan het effect van verschillende voedingsmiddelen of voedingsstoffen op het vo´o´rkomen van astma. Het is echter moeilijk om hier eenduidige conclusies uit te trekken omdat een voedingsmiddel zeer veel stoffen bevat die een rol kunnen spelen en de interindividuele gevoeligheid ook een grote rol speelt. Inname van koffie, maar niet van thee, is gerelateerd aan een verminderde prevalentie van astma, onafhankelijk van leeftijd, geslacht en de blootstelling aan sigarettenrook. Deze relatie zou kunnen worden verklaard door de concentratie methylxanthine in koffie, aangezien methylxanthine een natuurlijke luchtwegverwijder is. Ook cafeı¨ne kan een rol spelen in het positief effect van koffie op astma. Vaak wordt het gebruik van melk en zuivelproducten afgeraden bij mensen met astma omdat het een allergische reactie en slijmvorming zou veroorzaken. Dit hoeft echter niet bij iedereen die allergisch reageert, maar het verschilt van individu tot individu. Er zijn nog meer onderzoeken uitgevoerd naar het verband tussen de inname van bepaalde voedingsstoffen en de prevalentie van astma. Grofweg kunnen we die onderzoeken in twee categoriee¨n verdelen: onderzoeken naar het effect van inname van micronutrie¨nten en onderzoeken naar het effect van vetzuren.

104

Het Voeding Formularium

micronutrie¨ nten Onderzoek heeft aangetoond dat volwassenen met astma in het algemeen een lagere inname van fruit, vitamine C, A, E en spoorelementen zoals mangaan en selenium hebben dan volwassenen zonder astma. Deze resultaten kunnen duiden op een verminderde antioxidantstatus in astmatische patie¨nten. In dezelfde lijn wordt inname van appels, rode wijn, bladgroenten, tomaten en wortelen gerelateerd met een verminderde prevalentie van astma bij volwassenen. Een mediterraan dieet (gebaseerd op de inname van vers fruit, noten, volkorengranen, vis, weinig rood en behandeld vlees, matige alcoholconsumptie en de ratio van n-3 tot n-6 onverzadigde vetzuren) sluit aan bij het goed onder controle krijgen van astma. Recent is de aandacht gevestigd op de relatie tussen een tekort aan vitamine D en het vo´o´rkomen van astma. Er zijn echter nog geen interventiestudies uitgevoerd die het effect van suppletie van bovengenoemde micronutrie¨nten bij astmatische volwassenen hebben gee¨valueerd. Op basis van bovenstaande gegevens kunnen we stellen dat het eten van vers fruit en groenten voor de inname van vitaminen en mineralen preventief kan zijn voor het ontwikkelen van astma en mogelijk een positieve rol kan spelen bij het behandelen van astma. vetzuren en astma Onderzoeken naar de effecten van vetzuren en dan voornamelijk van onverzadigde vetzuren zijn veelvuldig uitgevoerd vanwege de rol van vetzuren in eicosanoı¨den in het immuunsysteem en als ontstekingsremmer. De rol van vetzuren in de pathologie van astma is al gesuggereerd in 1994 op basis van een positieve relatie tussen de inname van visvetzuren en de longfunctie. Een recenter onderzoek heeft aangetoond dat inname van onverzadigde n-3-vetzuren (voornamelijk in vis, maar ook in lijnzaadolie, sojaolie, groene bladgroenten en noten) positief gecorreleerd is met de longfunctie. Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat inname van n-6-vetzuren geassocieerd is met een verminderde longfunctie. Onverzadigde n-6-vetzuren zitten voornamelijk in plantaardige olie¨n, gevogelte en eieren. Er bestaan verschillende hypothesen voor de gunstige werking van de n-3-vetzuren op de longfunctie. De inname van n-3-vetzuren kan de concentratie van arachidonzuur in neutrofielen verhogen, waardoor de luchtwegreactie op allergene stoffen vermindert.

8

Voeding en astma bij volwassenen

105

Het gunstige effect van n-3-vetzuren zou ook het gevolg kunnen zijn van een competitie met n-6-vetzuren, met als gevolg dat de negatieve effecten van n-6-vetzuren opgeheven worden. Deze bevindingen suggereren dat het interessant kan zijn om mensen met astma aan te raden veel n-3-vetzuren in te nemen. Een recente Cochrane-review concludeert echter dat er nog slechts beperkte evidentie is voor toediening van visoliesupplementen ter verlichting van symptomen en verbetering van de longfunctie van astmapatie¨nten. Desalniettemin is het aan allergische personen aan te raden tweemaal per week vis te nuttigen. Tabel 8.1

Mogelijke effecten van voedingsstoffen op astma en het voorkomen in de voeding.

voedingsstof

voedingsmiddel

gunstig effect: –

methylxantine

koffie

–

vitamine A, E, C

groenten en fruit

–

antioxidanten

–

lycopeen

tomaten

–

n-3-vetzuren

vis, noten, lijnzaadolie, sojaolie, groene bladgroenten

ongunstig effect: –

n-6-vetzuren

gevogelte, plantaardige olie¨n, eieren

–

verzadigde vetzuren

boter, margarine in papieren wikkel

8.3

Overgewicht en astma

Obesitas en astma zijn twee chronische aandoeningen waarvan de prevalentie de laatste jaren sterk gestegen is. Door deze parallelle stijging zijn onderzoekers gaan testen of er een associatie bestaat tussen de prevalentie van overgewicht en de ontwikkeling van astma. Een associatie tussen beide factoren is inderdaad aangetoond, maar een oorzakelijk verband is moeilijk aan te tonen. Mensen met overgewicht houden er vaak een minder gezonde levensstijl op na, met een hogere inname van verzadigde vetten, een lagere inname van vitaminen en mineralen en verminderde fysieke activiteit. Het is bekend dat deze factoren on-

106

Het Voeding Formularium

afhankelijk gerelateerd zijn met het ontstaan van astma. De interacties tussen de verschillende factoren maken het moeilijk om uit te zoeken of overgewicht een onafhankelijke risicofactor is voor astma. Er bestaan verschillende hypothesen over de relatie tussen overgewicht en astma. Overgewicht heeft een onmiddellijk effect op astmatische symptomen door mechanische effecten zoals een verminderde ademhalingsspierkracht die kortademigheid in de hand kan werken. Verder vermindert het immuunsysteem ten gevolge van overgewicht, waardoor de reactiviteit van de longen verhoogd kan zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat gewichtsreductie niet alleen de longfunctie verbetert, maar ook symptomen zoals hoesten en kortademigheid vermindert bij zwaarlijvige personen. Tevens ging men minder medicatie gebruiken na gewichtsreductie en gaf men een betere levenskwaliteit aan. Het verband tussen overgewicht en astma is voornamelijk aangetoond bij vrouwen. Uit bovengenoemde feiten kunnen we concluderen dat er een – al dan niet oorzakelijk – verband is tussen overgewicht en astma. Gewichtsverlies ten gevolge van een betere voedingsinname en meer fysieke activiteit heeft een gunstig effect op de symptomen van astma. Voorwaarde is wel dat deze daling van het lichaamsgewicht geleidelijk aan plaatsvindt met behoud van een volwaardig voedings- en bewegingspatroon. Een multidisciplinaire aanpak met huisartsenpraktijk, die¨tist en fysiotherapeut is wenselijk. In de NHG-Standaard Astma bij volwassenen wordt echter nauwelijks aandacht besteed aan voedingsfactoren. Vooralsnog lijkt het propageren van een goede voedingstoestand de beste waarborg voor het welslagen van de niet-medicamenteuze interventie. 8.4

Inspanning en astma

Vaak zijn astmatische personen bang om te sporten omdat ze denken dat fysieke activiteit een astmatische reactie kan veroorzaken. Hoewel sommigen inderdaad allergisch reageren tijdens sporten, is sporten zeker aan te raden. Het is echter van belang dat men de sport die men wil beoefenen deskundig kiest. Uiteraard kan bij iedere sport een moment komen waarop de benauwdheid toeslaat en een astma-aanval ontstaat. Als de interesse of het plezier in de sport dan al niet zo groot is, is het al snel makkelijk om met sporten te stoppen. Het is daarom belangrijk dat astmapatie¨nten bewust voor een sport kiezen die ze

8

Voeding en astma bij volwassenen

107

echt leuk vinden. Sommige astmapatie¨nten hebben te maken met inspanningsastma. Stress en hevige emoties kunnen het lichaam dusdanig prikkelen dat een astmapatie¨nt een aanval van benauwdheid krijgt. Ook tijdens of na lichamelijke inspanning kunnen astmapatie¨nten benauwd worden, met name als de inspanning niet geleidelijk opgebouwd wordt. 8.5

Conclusie

Zeer veel voedingsstoffen en -middelen kunnen een allergische reactie veroorzaken. Omdat een reactie voor ieder individu verschillend is, is het van belang dat patie¨nten de stoffen leren kennen waar zij op reageren. Het drinken van koffie en het eten van vers fruit, groenten en vis (rijk aan onverzadigde n-3-vetzuren) lijken over het algemeen het ontstaan van astmatische symptomen te verminderen. Inname van onverzadigde n-6-vetzuren (gevogelte, eieren, margarine) en overgewicht kunnen een nadelig effect hebben bij astmatische personen. Specifieke richtlijnen over voeding en astma bestaan er nog niet. Over het algemeen is het aan astmatische personen aan te bevelen om er een algemene gezonde leefstijl op na te houden, overgewicht te verminderen en lichamelijk actief te zijn. Aanbevolen literatuur 1 Nagel G, Linseisen J. Dietary intake of fatty acids, antioxidants and selected food groups and asthma in adults. Eur J Clin Nutr 2005;59:815. 2 Patel BD, Welch AA, Bingham SA, Luben RN, Day NE, Khaw KT, et al. Dietary antioxidants and asthma in adults. Thorax 2006;61:388-93. 3 Romieu I, Varraso R, Avenel V, Leynaert B, Kauffmann F, ClavelChapelon F. Fruit and vegetable intakes and asthma in the E3N study. Thorax 2006;61:209-15. 4 Schwartz J. Role of polyunsaturated fatty acids in lung disease. Am J Clin Nutr 2000;71(1 Suppl):393S-6S. 5 Shaheen SO, Sterne JA, Thompson RL, Songhurst CE, Margetts BM, Burney PG. Dietary antioxidants and asthma in adults: populationbased case-control study. Am J Respir Crit Care Med, 2001. 164(10 Pt 1): p. 1823-8. 6 Sin DD, Sutherland ER. Obesity and the lung: 4. Obesity and asthma. Thorax, 2008;63:1018-23.

108

Het Voeding Formularium

7 Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstro¨m J, Gro¨nlund EL, Ylikahri M, Mustajoki P. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomized controlled study. BMJ 2000; 320:827-32.

9

Voeding en constitutioneel eczeem

Dr. S.G.M.A. Pasmans 9.1

Inleiding

Constitutioneel eczeem (CE) is samen met voedselallergie, astma en allergische rinitis onderdeel van het atopisch syndroom. De prevalentie bedraagt in Nederland 400.000. CE is de meest voorkomende chronische huidziekte: 5-15% van de kinderen en 1-2% van de volwassen. CE staat op de vierde plaats in de top tien van chronische ziekten. Bij kinderen zijn CE en astma de meest voorkomende chronische ziekten. De diagnose CE wordt gesteld op de aanwezigheid van de volgende hoofdkenmerken: de aanwezigheid van jeuk, de typische morfologie en leeftijdsafhankelijke lokalisatie, het chronische recidiverende beloop en een persoonlijke en/of familieanamnese met atopie. CE is een multifactorie¨le aandoening waarbij genetische factoren en in mindere mate omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. Bij het begrip voedselovergevoeligheid dient onderscheid te worden gemaakt tussen voedselallergie en voedselintolerantie. In dit hoofdstuk zal het wanneer gesproken wordt over het effect van voeding op CE, voornamelijk voedselallergenen betreffen die tot IgE-gemedieerde allergische reactie kunnen leiden. Voeding is hypoallergeen als het niet leidt tot een IgE-gemedieerde antigeenrespons tegen voeding bij daarvoor gevoelige personen. Een voorbeeld hiervan zijn de verschillende zuigelingenvoedingen op basis van een koemelkeiwithydrolysaat. Bij kinderen en volwassenen komen CE en sensibilisatie voor voedselallergenen, die aantoonbaar zijn met het specifiek IgE in het bloed en/of positieve huidtest voor een allergeen, vaak samen voor. De klinische relevantie van deze sensibilisatie dient, naast de anamnese, onderbouwd te worden met provocatieonderzoek, het liefst een

J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_10, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

110

Het Voeding Formularium

dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest (double blind placebo controlled food challenges, DBPCFC). Voedselallergie wordt gekenmerkt door acute reacties zoals oral allergy-klachten (jeuk in de mond, keel en/of oren, contacturticaria en gegeneraliseerde urticaria (galbulten, netelroos), angiooedeem, braken, diarree, benauwdheid en of shock meestal binnen twee uur na inname van het allergeen. Daarnaast worden ook reacties met een langduriger beloop beschreven zoals (geı¨soleerde late) eczemateuze reacties, of bifasische reacties waarbij uren later opnieuw klachten ontstaan als eczeem. De rol van voedsel als mogelijke provocerende factor bij CE wordt al decennia lang bediscussieerd. Op zuigelingenleeftijd komen CE en voedselallergie nogal eens samen voor. De kans op het hebben van een voedselallergie naast CE is gerelateerd aan de leeftijd en mogelijk aan de ernst van het CE. Bij kinderen jonger dan een jaar met matig tot ernstig CE is bij ongeveer 12-80% ook sprake van een voedselallergie. De belangrijkste voedselallergenen bij kinderen zijn koemelk, kippenei, pinda en noten. Bij volwassenen zijn dit fruit, noten en pinda. De vraag is echter in hoeverre de voedselallergie ook een rol speelt bij het optreden van het CE. In de spreekkamer wordt door de patie¨nt en/of zijn ouders vaak gevraagd naar de rol van omgevingsfactoren, zoals voeding, in de ontwikkeling van CE. Dit hoofdstuk gaat nader in op de relatie tussen voeding en constitutioneel eczeem, zowel wat betreft preventieve als therapeutische aspecten (ook van essentie¨le vetzuren, vitamine E, selenium, andere voedingssupplementen en probiotica). Bovendien komt aan de orde of voeding eczeem kan induceren en hoe dat aangetoond zou kunnen worden. Ook wordt ingegaan op de risico’s van eliminatiedie¨ten (die¨ten vrij van bepaalde allergenen). 9.2

Eliminatiedie¨eten bij constitutioneel eczeem

preventief en therapeutisch effect van eliminatiedie¨ ten Er is geen preventief effect van eliminatievoeding vanaf de geboorte op het ontstaan van CE aangetoond, ook niet na een dieet door de moeder tijdens de zwangerschap en lactatieperiode. Wel zijn er zijn aanwijzingen dat op de leeftijd van 3 jaar zowel de partieel gehydrolyseerde voeding als de extensief gehydroly-

9

Voeding en constitutioneel eczeem

111

seerde caseı¨nevoeding, beide vormen van hypoallergene voedingsproducten, is geassocieerd met een significant lagere incidentie van CE. Voedselallergie is vaak geassocieerd met CE; daarom is de verwachting dat het CE verbetert na eliminatie. Goede studies naar het effect van een hypoallergeen dieet bij afwezigheid van sensibilisatie ontbreken echter. Er zijn op dit moment geen aanwijzingen dat het zinvol is om als behandeling van het eczeem bij afwezigheid van sensibilisatie een hypoallergeen dieet te starten. Op dit moment is het niet aangetoond dat eliminatie van een voedingsmiddel op korte of langere termijn gepaard gaat met een verbetering van het CE bij sensibilisatie voor het voedingsmiddel. De oorzaak ligt in de slechte kwaliteit en in de niet-consistente uitkomst van studies. Naast twee systematische reviews is er nu ook een Cochrane-review beschikbaar die het effect van eliminatiedie¨ten op CE heeft onderzocht. De conclusie is dat het effect niet tot onvoldoende is aangetoond, noch bij kinderen noch bij volwassenen met CE. de risico’s van eliminatiedie¨ ten Eliminatiedie¨ten kunnen tot voedingsdeficie¨nties leiden en tot psychosociale problemen of ontwikkelingsachterstand of – in zeldzame gevallen – tot sociale isolatie. In een caseserie is het risico beschreven op het ontstaan van acute allergische reacties bij 34% van de kinderen die ooit een eliminatiedieet hadden gekregen voor koemelk op basis van sensibilisatie voor koemelk en de aanwezigheid van CE. Dit waren kinderen die aanvankelijk koemelk konden verdragen zonder acute klachten. Deze studies illustreren dat die¨ten ook een negatief effect kunnen hebben en alleen na gedegen onderzoek moeten worden ingesteld. 9.3

Werkzaamheid van diverse voedingssupplementen of -producten bij CE

Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor de werkzaamheid bij CE van diverse voedingssupplementen of -producten, zoals essentie¨le vetzuren, vitamine E, selenium, probiotica, lijnzaadolie, bernagieolie, teunisbloemolie, bromelaı¨nesupplementen, supplementen met be`tacaroteen, zink, vitamine E, vitamine C en bioflavonoı¨den bevattende voedingsproducten (zoals zwarte bessen, kersen, abrikozen, broccoli) of bioflavonoı¨den bevat-

112

Het Voeding Formularium

tende supplementen: catechine, quercetine, hesperidine en rutine. Voor deze supplementen is op dit moment dan ook geen plaats in de behandeling van CE. 9.4

Effect van provocatie met voeding op het CE

Slechts bij 5% (maximaal 10%) van de kinderen zal provocatie met voeding leiden tot een verergering van het eczeem. Hieronder wordt de literatuur hierover nader toegelicht. In literatuur wordt een pathogenetische relatie tussen voeding en CE vooral beschreven aan de hand van de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest. Hierbij wordt bij gesensibiliseerde kinderen na een periode van eliminatie (liefst in een klinische setting) het gesensibiliseerde voedingsmiddel in opklimmende dosering aan de patie¨nt aangeboden. Deze provocatietests zijn ontwikkeld voor het meten van een acute reactie. Aan de hand van de literatuur worden bij jonge kinderen met matig tot ernstig CE na voeding bij 30% een acute reactie beschreven, bij 40-50% een acute reactie gecombineerd met eczeem als late reactie en bij 5-12% een geı¨soleerde late eczeemreactie. In enkele studies wordt gebruikgemaakt van een aangepast protocol. Dit wordt echter niet altijd dubbelblind uitgevoerd en soms is er slechts sprake van een eenmalige provocatie; ook wordt vaak niet lang genoeg geobserveerd. In deze studies werd bij 25% een reactie gezien na twee uur. Bij 2-12% van de kinderen met CE werd zestien uur na provocatie met het allergeen een geı¨soleerde late reactie gezien zoals het opvlammen van het eczeem. Zowel eenmalige provocatie, als een observatie van twee dagen wordt echter niet altijd als voldoende beschouwd, omdat het natuurlijke beloop van het eczeem, als een chronisch recidiverende aandoening, beı¨nvloed wordt door verschillende factoren zoals stress, infecties en de weersomstandigheden. Flinterman et al. ontwikkelden een verlengde dubbelblinde test met een observatieperiode van vijfmaal twee weken waarin het kind het placebo of koemelk kreeg. Slechts bij 5% van deze kinderen werd een causale relatie gevonden tussen koemelk en CE. Bij de kinderen bij wie de provocatietest negatief was en die ook geen CE ontwikkelden na de provocaties, introduceerden de ouders de koemelk thuis in de kindervoeding zonder dat verergering van

9

Voeding en constitutioneel eczeem

113

het CE optrad. Er wordt soms aangenomen dat acute urticaria overgaan in eczeem, maar dit is niet onderbouwd. Niettemin wordt bij het ontstaan van acute klachten de provocatie gestopt, maar om – wetenschappelijk gezien – de relatie met het eczeem te onderbouwen, is langere observatie wenselijk. Gecombineerde acute en late reacties worden gezien bij 40-50% van de kinderen met CE. In deze studies is jammer genoeg vervolgens niet gekeken wat het effect van een eliminatiedieet was. 9.5

Algemene opmerkingen bij de literatuur

Er zijn vooral bij kinderen jonger dan 5 maanden met CE onvoldoende placebogecontroleerde onderzoeken gedaan. Verder stoppen de meeste provocaties zodra acute klachten zijn ontstaan waardoor het eventueel optreden van eczeem na enkele uren niet kan worden opgemerkt. Acute klachten worden vaak onterecht geduid als eczeem of als voorloper van eczeem. Ook hebben de beschreven provocatiestudies een onvoldoende lange of geen observatietijd voor het diagnosticeren van het verergeren van het eczeem als late geı¨soleerde klacht. Vaak zijn de provocatiestudies niet dubbelblind en placebogecontroleerd opgezet. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid dat de studieresultaten in negatieve zin beı¨nvloed worden door het optreden van spontane tolerantie en het natuurlijk beloop van CE. Opgemerkt dient te worden dat voedselallergie bij de meeste jonge kinderen verdwijnt en CE (waaronder de droge huid) persisteert. Tot slot ontbreekt in de meeste eliminatiestudies de beschrijving of er wel of niet gebruik wordt gemaakt van andere therapeutische interventies naast een dieet als behandeling van het CE en vooral het gebruik van lokale immunosuppressiva (meestal lokale corticosteroı¨den), vette zalven (emollentia of basiszalven) en vermijding van irritantia (zoals water en zeep). In de literatuur is op dit moment dan ook onvoldoende onderbouwing voor een preventief dan wel therapeutisch effect van eliminatie van voeding op CE op de lange termijn. Ook het effect op het CE van een eventuele eliminatie na een bewezen geı¨soleerde late eczeemreactie na voeding is niet goed bestudeerd. Het risico op een onterecht dieet is bij de kinderen met CE die een geı¨soleerde late reactie hebben zonder voorafgaande acute reacties. In een recente studie bleek dat bij 91% van de kinderen met

114

Het Voeding Formularium

CE onterecht een koemelkeliminatiedieet was voorgeschreven. Bovendien is bij kinderen met CE aangetoond dat eliminatie van koemelk vanwege CE kan leiden tot acute allergische klachten bij herintroductie van koemelk, terwijl koemelk eerst wel goed werd verdragen. De behandeling van CE begint met goede voorlichting over deze chronische recidiverende huidaandoening, de factoren van invloed en over de behandeling die bestaat uit het optimaliseren van de huidbarrie`re met vette zalven en het behandelen van de ontsteking met lokale immunosuppressiva. CE is van nature een chronische recidiverende huidaandoening. Het is de vraag of een dieet (bij de kinderen met een geı¨soleerde late eczeemreactie na voeding) opweegt tegen (het alleen) behandelen van CE met lokale corticosteroı¨den (met beperkte risico’s). Rekening moet worden gehouden met de mogelijke risico’s die gepaard gaan met een dieet op de lange termijn, zoals het induceren van een allergie na langdurige eliminatie, deficie¨nties, groeiachterstand en de psychosociale gevolgen. Hiermee is ook een (verlengde) DBPCFC en herhaling hiervan na minimaal een jaar gerechtvaardigd bij elk jong kind met een bewezen voedselallergie. 9.6

Conclusie

Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor de werkzaamheid bij CE van diverse voedingssupplementen. Voor deze supplementen is op dit moment dan ook geen plaats in de behandeling van CE. In de literatuur is het aantal goede studies die de relatie tussen constitutioneel eczeem en voeding onderzoeken beperkt. Voor een preventief dan wel therapeutisch effect van eliminatie van voeding op CE op de lange termijn bestaat op dit moment onvoldoende onderbouwing. Het effect op CE van een eventuele eliminatie na een bewezen geı¨soleerde late eczeemreactie na voeding is niet goed bestudeerd. Bij patie¨nten met matig tot ernstig constitutioneel eczeem heeft een deel ook een voedselallergie, die bij 30% tot acute allergische klachten (eventueel gecombineerd met eczeem als late reactie bij 40-50%) en bij 5-12% tot eczeem als een geı¨soleerde late reactie leidt. Als er naast CE duidelijke acute klachten zijn die op een voedselallergie kunnen duiden of als er sensibilisatie bestaat zonder ingestie, is het zinvol een apart traject ter evaluatie van

9

Voeding en constitutioneel eczeem

115

voedselallergie in te zetten met (dubbelblinde) voedselprovocaties. Als er hierna sprake is van een bewezen voedselallergie, wordt een dieet geadviseerd in samenwerking met een die¨tist. Dit dieet dient zeker bij jonge kinderen minimaal jaarlijks te worden gee¨valueerd. Het geven van een eliminatiedieet aan een jong kind met CE heeft altijd risico’s (zoals het ontwikkelen van acute allergische reacties na herintroductie, voedingsdeficie¨nties, psychosociale problemen, ontwikkelingsachterstand of sociale isolatie) en moet afgewogen worden tegen het nuttige effect ervan. Kinderen met CE zijn het meest gebaat bij goede voorlichting en instructie over de lokale therapie met immunosuppressiva en het optimaliseren van de huidbarrie`re met vette zalven. 9.7

NHG-Standaard Constitutioneel eczeem

In de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem staat het advies: ‘niet te experimenteren met eliminatiedie¨ten’. Dit hoofdstuk onderbouwt deze passage. Dankbetuiging Dank aan dr. A.C. Knulst, dermatoloog; drs. Y. Meijer, kinderarts-allergoloog; dr. M.O. Hoekstra, kinderarts-allergoloog, dr. A.E. Flinterman, dermatoloog-in-opleiding en drs. M. Zhdanova, arts. Aanbevolen literatuur 1 Bath-Hextall F, Delamere FM, Williams HC. Dietary exclusions for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2008; Issue 1: CD005203. 2 Breuer K, Heratizadeh A, Wulf A, et al. Late eczematous reactions to food in children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2004; 34:81724. 3 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Constitutioneel eczeem, 2007. Beschikbaar via: www.cbo.nl/.

Voeding en COPD

10

Dr. E.P.A. Rutten, prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols 10.1

Inleiding

COPD (chronic obstructive pulmonary disease) is een verzamelnaam voor de ziektebeelden chronische bronchitis en longemfyseem. Bij chronische bronchitis staan klachten als hoesten en opgeven van slijm op de voorgrond. Longemfyseem wordt veroorzaakt door destructie van longblaasjes waardoor de zuurstofdiffusie vermindert. Vaak treedt een combinatie van beide ziektebeelden op. De belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van COPD zijn roken en luchtverontreiniging. Recent is aangetoond dat het ontstaan van COPD ook afhankelijk is van genetische gevoeligheid. De ziekte komt voornamelijk voor bij oudere mannen, hoewel de prevalentie sterk toeneemt bij vrouwen en de ziekte zich juist bij hen over het algemeen eerder manifesteert. In de westerse wereld wordt de toename van de prevalentie van COPD vooral verklaard door veroudering van de bevolking. Het aantal 60-plussers zal de komende jaren in de Europese Unie uitgroeien tot 30% van de totale bevolking. Deze veroudering alleen is verantwoordelijk voor een toename in zorgconsumptie ten gevolge van COPD met ongeveer 2% per jaar. Lokaal wordt COPD gekenmerkt door de aanwezigheid van een progressieve, onomkeerbare vernauwing van de luchtwegen. Belangrijkste symptomen van COPD zijn kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie, die op termijn leiden tot een progressieve vermindering van de functionele longcapaciteit. Als gevolg hiervan ondernemen de patie¨nten steeds minder lichamelijke activiteiten waardoor de fysieke conditie verslechtert. Zo komen ze in een neerwaartse spiraal terecht, die uiteindelijk leidt tot ernstige invaliditeit, wat vaak gepaard gaat met psychosociale stress. De consequenties van COPD blijken echter niet goed te J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_11, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

10

117

Voeding en COPD

correleren met de ernst van de luchtwegvernauwing. Er zijn inderdaad steeds meer aanwijzingen in de literatuur dat COPD niet uitsluitend als een lokale longfunctiestoornis kan worden beschouwd, maar meer als een systeemaandoening waarbij sluimerende ontsteking in het bloed, gewichtsverlies, skeletspierzwakte en ontregelingen van het metabolisme optreden. Deze veranderingen zijn uitgebreid onderzocht en recent is ook een verhoogd risico op comorbiditeit zoals botontkalking en cardiovasculaire pathologie aangetoond. Deze systemische ziektekenmerken manifesteren zich onafhankelijk van de ernst van de longfunctiestoornis. Daarom is het opmerkelijk dat de ernst van de ziekte ook in de meest recente GOLD (global initiative for chronic obstructive lung disease)-richtlijnen nog steeds exclusief gebaseerd is op de mate van luchtwegvernauwing (zie tabel 10.1). De nieuwe inzichten in het ziektebeeld hebben wel geleid tot een accentverschuiving in de behandeling van COPD van voornamelijk medicamenteuze interventies door longarts en huisarts naar een multidisciplinaire aanpak waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor de fysiotherapeut, de die¨tist en voor revalidatiecentra. Tabel 10.1

GOLD-richtlijn voor stagie¨ring van COPD. GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

FEV1 (% van voorspelde waarde)

 80

FEV1/FVC

< 70

 50

 30

< 30 of

< 80

< 50

< 50 + chronische zuurstoftoediening

< 70

< 70

< 70

FEV1 of expiratoir secondevolume: het volume dat in de eerste seconde kan worden uitgeademd tijdens een geforceerde uitademingmanoeuvre, begonnen vanaf het niveau van de totale longcapaciteit. Meestal uitgedrukt in het percentage van een voorspelde waarde afhankelijk van het geslacht en de leeftijd. FEV1/FVC: de ratio van het expiratoir secondevolume en de functionele vitale capaciteit, ook wel de tiffeneau-index genoemd. De FEV1/FVC weerspiegelt de graad van obstructie van de luchtwegen.

118

Het Voeding Formularium

10.2

Verlies van gewicht en spiermassa bij COPD

pathofysiologie Verlies van lichaamsgewicht wordt veroorzaakt door een negatieve balans tussen energie-inname en -verbruik. Verschillende ziektespecifieke factoren kunnen oorzaak zijn van een verminderde energie- en dus voedselinname. Kortademigheid kan ervoor zorgen dat patie¨nten zich te benauwd voelen om een volwaardige maaltijd te nuttigen, of het kan te veel energie vergen om zelf te eten. Ook is aangetoond dat bij patie¨nten met chronische hypoxemie in rust (PaO2 < 7,3 kPa zonder zuurstof ) tijdens het eten een acute daling van de zuurstofverzadiging in het bloed kan optreden, die gepaard gaat met een toenemende kortademigheid. Het type maaltijd blijkt een rol te spelen in de mate waarin deze desaturatie optreedt: de kortademigheid is groter na het nuttigen van een warme maaltijd dan tijdens de broodmaaltijd. Verder is in experimenteel onderzoek aangetoond dat het frequent voorkomen van luchtwegontstekingen (exacerbaties) de eetlust negatief beı¨nvloedt. Andere gangbare symptomen waaronder angst, depressie en gebrek aan lichamelijke activiteit kunnen eveneens de eetlust negatief beı¨nvloeden. Ten slotte kan er een verlaagde voedselinname optreden omdat patie¨nten, door hun klachten of de consequenties ervan, zoals sociale isolatie, onvoldoende in staat zijn om regelmatig maaltijden te bereiden. Evenwel is aangetoond dat het energieverbruik verhoogd is bij sommige COPD-patie¨nten. De energiebehoefte kan worden onderverdeeld in verschillende categoriee¨n, namelijk het energieverbruik in rust en het energiegebruik door fysieke activiteit. Bij een deel van de COPD-patie¨nten is het energieverbruik in rust verhoogd door de chronische systemische ontstekingsactiviteit. Ook van diverse luchtwegverwijdende medicijnen zoals de be`ta2-sympathicomimetica en de xanthinederivaten, is een dosisafhankelijk stofwisselingsstimulerend effect aangetoond. Wanneer COPD-patie¨nten deze medicijnen echter als onderhoudsmedicatie gebruiken, blijkt dit effect verwaarloosbaar te zijn. In de acute fase van een exacerbatie kan de ademarbeid significant bijdragen aan het energiegebruik in rust. Het energiegebruik voor fysieke activiteit hangt natuurlijk af van de mate en intensiteit van fysieke activiteit, maar kan bij COPD verhoogd zijn door

10

Voeding en COPD

119

een verhoogde ademarbeid of verminderde mechanische efficie¨ntie van de skeletspieren tijdens inspanning. Spieren zijn opgebouwd uit eiwitten. Verlies van spiermassa is dus het gevolg van een verhoogde eiwitafbraak ten opzichte van de eiwitaanmaak. Een lage eiwitinname, inactiviteit, hypogonadisme, hypoxemie en ontstekingsactiviteit dragen bij COPD bij aan een verminderde eiwitaanmaak. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor een verhoogde eiwitafbraak bij COPD-patie¨nten met spiermassaverlies en gewichtsverlies, mogelijk samenhangend met ontstekingsactiviteit. Met name tijdens acute exacerbaties hebben COPD-patie¨nten een verhoogd risico op een negatieve eiwitbalans die samenhangt met zowel een verergering van bovengenoemde factoren als met de katabole effecten van systemische corticosteroı¨den als gangbare medicamenteuze behandeling. consequenties Er is een relatie aangetoond tussen de spiermassa en de maximale en submaximale inspanningscapaciteit bij patie¨nten met COPD, die onafhankelijk is van de ernst van de longfunctiestoornis. Dit verband kan deels worden verklaard door de relatie tussen spiermassa en spierkracht, maar ook door effecten van de COPD op de samenstelling en stofwisseling van de spiervezels. Bij patie¨nten met matig tot ernstig COPD (GOLD-stadia 3 en 4) is een verschuiving aangetoond in spiervezelsamenstelling die leidt tot een verminderde oxidatieve capaciteit en daarmee tot een verminderd fysiek uithoudingsvermogen. Verder is de spiermassa een belangrijke determinant van de kracht van zowel arm- en beenspieren als de ademhalingsspieren. De functionele consequenties van een geringe spiermassa bij COPD weerspiegelen zich ook in een toegenomen invaliditeitsbeleving en in een verminderde levenskwaliteit van de patie¨nten. COPD-patie¨nten met ondergewicht lopen een verhoogd risico op een verminderde respons op acute medische interventies. Zo moeten zij relatief vaker ongepland opnieuw in het ziekenhuis worden opgenomen, komen vaker aan de beademing en er ook weer moeilijker vanaf. Tevens is gewichtsverlies een onafhankelijke determinant van de mortaliteit van patie¨nten met COPD. Recent onderzoek heeft zelfs aangetoond dat de spiermassa een

120

Het Voeding Formularium

belangrijkere voorspeller is dan het lichaamsgewicht voor mortaliteit bij COPD. 10.3

Bepaling van de lichaamssamenstelling bij COPD

De eenvoudigste manier om enig inzicht te krijgen in de lichaamssamenstelling, is gebruik te maken van de body-mass index (BMI). Ondergewicht wordt bij COPD-patie¨nten gedefinieerd als een BMI < 21 kg/m2 (tabel 10.2). Er zijn echter ook beperkingen aan de BMI. Enerzijds hoeft iemand die bijvoorbeeld altijd al een laag lichaamsgewicht heeft gehad, niet per se ondervoed te zijn. Sluimerend gewichtsverlies leidt echter op den duur wel tot ondergewicht, waardoor ook onvrijwillig gewichtsverlies moet worden opgenomen in de screening van COPD-patie¨nten voor voedingstherapie. Daarnaast is ‘stapsgewijs’ gewichtsverlies bij een deel van de patie¨nten ook gerelateerd aan het optreden van acute exacerbaties en/of ziekenhuisopnamen. Een gewichtsverlies van minstens 5% in een maand of 10% in zes maanden is een indicatie voor verder onderzoek naar de oorzaak en voor behandeling van het gewichtsverlies (zie ook hoofdstuk 2 over ondervoeding). Anderzijds, een normaal BMI zegt nog niets over de lichaamssamenstelling van de persoon. Een te lage spiermassa en een hoge vetmassa geven netto een normale BMI, terwijl de lichaamssamenstelling niet optimaal is. Daarom kan het van belang zijn om de lichaamssamenstelling te meten. De lichaamssamenstelling is vrij eenvoudig vast te stellen aan de hand van een DEXA-scan of een bioelektrische impedantiemeting. Deze metingen geven een waarde voor de vetvrije massa, die een maat is voor de hoeveelheid spiermassa. De DEXA is niet alleen geschikt voor het meten van de botmassa, maar kan ook de vetmassa in het lichaam differentieren van vetvrije massa. Het is echter een relatief dure methode, zodat de bio-elektrische impedantiemeting een goed alternatief vormt voor screening in de dagelijkse praktijk. Uit de vetvrije massa kan dan de vetvrije massa-index berekend worden, namelijk vetvrije massa-index (VVMI) = VVM/lengte in kwadraat. Onderzoek heeft aangetoond dat een onderwaarde voor de VVMI van 17 kg/m2 voor mannen en van 15 kg/m2 voor vrouwen een goede maat is voor het bepalen van een te lage skeletspiermassa (zie tabel 10.2). In de leeftijdscategorie van 50-70 jaar komen die waarden overeen met het 10e percentiel.

10

121

Voeding en COPD

Tabel 10.2

Criteria wanneer voedingsadvies of -interventie is aangewezen.

gewichtsstabiel

BMI en/of

< 21 kg/m2

VVMI

< 15 kg/m2 voor vrouwen < 17 kg/m2 voor mannen

niet gewichtsstabiel

gewichtsverlies

> 5% in 1 maand > 10% in 6 maanden

BMI: body-mass index, VVMI: vetvrije massa-index.

Bij ongeveer 20-35% van de stabiele COPD-patie¨nten wordt een te lage spiermassa gevonden, afhankelijk van ziekte-ernst en functionele status. Dit percentage is hoger dan bij gezonde ouderen. Bij COPD-patie¨nten bestaat er geen duidelijke relatie tussen de vetvrije massa en de mate van luchtwegvernauwing. Daarentegen bestaat er wel een sterkere relatie tussen de mate van longemfyseem en de mate van ondergewicht. Dit verschil in lichaamsgewicht tussen de twee COPD-subtypen emfyseem en chronische bronchitis ligt zowel in de hoeveelheid vet als vetvrije massa. Bij patie¨nten met chronische bronchitis komt spiermassaverlies ook voor, maar in mindere mate dan bij patie¨nten met emfyseem. Recent wordt ook aandacht besteed aan het voorkomen van overgewicht (BMI 25 tot 30 kg/m2) en obesitas (BMI  30 kg/ m2), voornamelijk bij patie¨nten met een mildere vorm van COPD. Het is echter nog niet duidelijk of obesitas de symptomen of de pathofysiologie van de ziekte verergert. De mortaliteit van patie¨nten met COPD en overgewicht is zelfs lager dan de mortaliteit van patie¨nten met normaal gewicht of ondergewicht. Het is niettemin aan te bevelen om algemeen gezonde voeding te gebruiken en zich voldoende in te spannen. 10.4

Behandeling

Op basis van het voorgaande lijkt aandacht voor voeding een logisch onderdeel van de behandeling van COPD-patie¨nten. Om gewichts- of spiermassaverlies te behandelen moet men eerst

122

Het Voeding Formularium

nagaan of het algemene voedings-, maar ook bewegingspatroon van de patie¨nt optimaal is. Zoals al eerder in dit hoofdstuk besproken, komt het vaak voor dat COPD-patie¨nten te weinig eten door kortademigheid, invaliditeit of sociale isolatie. Praktische tips zoals aangegeven in tabel 10.3 kunnen deze patie¨nten al helpen om een beter voedingspatroon te ontwikkelen. Tabel 10.3

Praktische tips om het voedingspatroon van COPDpatie¨nten te verbeteren.

kortademigheid

slijmproductie

sociale isolatie

bewegingsadviezen

–

kleine porties nemen

–

verschillende keren op een dag kleine hoeveelheden eten

–

niet staand eten

–

de tijd nemen om te eten

–

niet te zware of vette maaltijden eten

–

rusten voor het eten

–

zure melkproducten vermijden

–

de mond met water spoelen voor het eten en kleine slokjes water nemen tijdens het eten

–

het voedsel aantrekkelijk presenteren

–

in gezelschap eten

–

ongeveer 30 min per dag bewegen met lage intensiteit

–

sporten in groepsverband of in een praktijk (werkt motiverend)

–

revalidatie overwegen als de bewegingsadviezen niet uitvoerbaar zijn of de patie¨nt niet te motiveren is

Screening van de voedingstoestand bestaande uit wegen, bepalen van de hoeveelheid spiermassa en inventariseren van de fysieke fitheid, dient standaard te worden opgenomen in de diagnostiek van de longarts maar dient bij voorkeur al in een vroeger stadium door de huisarts te gebeuren. De praktijkondersteuner/-verpleegkundige in de huisartsenpraktijk kan hier een belangrijke signalerende rol in spelen. De COPD-verpleegkundige vervult die rol tijdens een ziekenhuisopname. Eenvou-

10

Voeding en COPD

123

dige adviezen over aanpassing van het voedings- en activiteitenpatroon kunnen door de arts en de praktijkondersteuner gegeven worden aan de hand van een patie¨nteninformatiebrochure. Voor een uitgebreidere voedingstherapie met implementatie van voedingssupplementen afgestemd op het dagelijks activiteitenpatroon is de die¨tist de aangewezen persoon. Specifieke trainingsadviezen en -begeleiding kunnen plaatsvinden door fysiotherapeut op individuele basis of in groepsverband. Een goede communicatie tussen deze twee paramedische disciplines is een belangrijke sleutel tot langetermijneffectiviteit. Voorwaarde is dat de voedingsstatus van de patie¨nt apart vermeld wordt in het elektronisch patie¨ntendossier van de huisarts en de longarts, los van de hoofddiagnose COPD. Indien praktische tips niet voldoende zijn om de lichaamssamenstelling van patie¨nten met COPD te verbeteren, zijn voedingssupplementen aangewezen. Vloeibare voedingssupplementen zijn vaak geı¨ndiceerd en kunnen, mits ingepast in het dagelijkse voedings- en activiteitenpatroon, leiden tot een extra energetische inname van ongeveer 500 tot maximaal 750 kcal. Voedingssupplementen hebben hun effectiviteit in combinatie met inspanning aangetoond zowel in gecontroleerde revalidatiesettings als in de thuissituatie. De gunstigste effecten van voedingstherapie op de spier worden gerealiseerd als eiwit- en koolhydraatrijke supplementen worden gecombineerd met een anabole stimulus zoals lichamelijke training. Recent is gebleken dat duurtraining, ondanks de vaak lage intensiteit waarop patie¨nten kunnen trainen, al kan leiden tot verbetering van het uithoudingsvermogen en tot trainingseffecten op de skeletspier. Aangezien primair een toename van spiermassa beoogd wordt en er kortademigheidsklachten kunnen ontstaan tijdens duurtraining, lijkt krachttraining in sommige gevallen een voor de hand liggende trainingsvorm. Omdat de spieren van veel COPDpatie¨nten met name in GOLD-stadia 3 en 4, niet alleen in massa afnemen, maar ook van samenstelling veranderen, bestaan de meeste revalidatieprogramma’s uit een combinatie van krachten duurtraining. Bij fragiele ouderen is verder aangetoond dat toediening van supplementen die rijk zijn aan koolhydraten en eiwitten direct na een krachttraining, gunstige effecten heeft op de inspanningsgeı¨nduceerde eiwitmetabole respons. Gerandomiseerde klinische trials hebben laten zien dat indien toename

124

Het Voeding Formularium

van het lichaamsgewicht en de vetvrije massa gerealiseerd kon worden, meestal na ongeveer vier weken tijdens een revalidatie in combinatie met voedingssuppletie, ook verbeteringen in functionele parameters aantoonbaar waren. Deze verbeteringen werden gereflecteerd in het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren en van de perifere skeletspierkracht, de inspanningscapaciteit tijdens fietsergometrie en de zesminutenwandeltest. Echter, het progressieve karakter van spiermassaverlies bij COPD vergt continue aandacht en mogelijk ook interventie. In de thuissituatie blijkt uitbreiding van de voedselinname niet altijd eenvoudig te realiseren en af te stemmen op het activiteitenpatroon. Voedingsgewoonten zijn vaak moeilijk te veranderen. Aangezien de betrouwbaarheid thuis kleiner is dan in een gecontroleerde setting, treedt er vaak een compensatoire daling van de gebruikelijke voedselinname op. Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat bij patie¨nten met mildere COPD de combinatie van training en voedingssuppletie in de thuissituatie op zowel de korte (vier maanden) als de lange termijn (24 maanden in de thuissituatie) leidde tot significante verbeteringen in lichaamssamenstelling, respiratoire en perifere skeletspierfunctie en inspanningscapaciteit ten opzichte van reguliere zorg. Aangezien de spieren van COPD-patie¨nten niet alleen in massa afnemen maar ook van samenstelling veranderen, met als gevolg adaptaties in de substraatstofwisseling en een verhoogde gevoeligheid voor oxidatieve stress, heeft recent onderzoek zich gefocust op suppletie van specifieke nutrie¨nten zoals meervoudig onverzadigde vetzuren. Suppletie van vetzuren gedurende acht weken in een revalidatieprogramma leidde tot een verbetering in de inspanningstolerantie. Dit effect wordt in vervolgonderzoek verder getoetst en verklaard. 10.5

NHG-Standaard COPD

In de NHG-Standaard COPD wordt weinig aandacht aan voeding besteed. Toch verkeren de huisarts en POH in een uitgelezen positie de voedingsstatus van COPD-patie¨nten in een relatief vroeg stadium te vervolgen. De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) Ondervoeding geeft aan hoe hierbij gehandeld kan worden. De NHG-Patie¨ntenbrief Ondervoeding ondersteunt de voorlichting aan de patie¨nt.

10

Voeding en COPD

10.6

Overige richtlijnen

125

De prevalentie van osteoporose bij patie¨nten met COPD is verhoogd ten opzichte van gezonde leeftijdgenoten: 36-60% van de patie¨nten met COPD zou osteoporose hebben. Zo zou de luchtwegobstructie zelf een rol kunnen spelen, maar ook roken, het gebruik van bepaalde medicatie (corticosteroı¨den), een lage BMI en verminderde fysieke activiteit zijn risicofactoren om osteoporose te ontwikkelen. Vitamine D speelt niet alleen een belangrijke rol in het botmetabolisme, maar ook in de regulatie van een aantal genen, in het immuunsysteem en in de ontwikkeling van spierzwakte en spiermassaverlies. Cijfers over het voorkomen van vitamine-D-deficie¨ntie bij COPD-patie¨nten zijn nog schaars. Aangezien osteoporose veelvuldig voorkomt bij COPD-patie¨nten is het aangewezen dat de vitamine-D-status gemeten, en zo nodig behandeld wordt, met name bij patie¨nten die geregeld orale corticosteroı¨den innemen. Overigens beveelt de Gezondheidsraad het suppleren van vitamine D bij ouderen sowieso aan. Aanbevolen literatuur 1 Creutzberg EC, Schols AM, Bothmer-Quaedvlieg FC, Wouters EF. Prevalence of an elevated resting energy expenditure in patien ts with chronic obstructive pulmonary disease in relation to body composition and lung function. Eur J Clin Nutr 1998;52:396-401. 2 Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, Weling-Scheepers CA, Schols AM. Efficacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease. Nutrition 2003; 19:120-7. 3 Janssens W, Lehouck A, Carremans C, Bouillon R, Mathieu C, Decramer M. Vitamin D beyond bones in COPD: time to act. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:630-6. 4 Rabe KF, Beghe´ B, Luppi F, Fabbri LM. Update in chronic obstructive pulmonary disease 2006. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:122232. 5 Rutten EP, Franssen FM, Engelen MP, Wouters EF, Deutz NE, Schols AM. Greater whole-body myofibrillar protein breakdown in cachectic patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2006;83:829-34. 6 Schols A, Mostert R, Cobben N, Soeters P, Wouters E. Transcutaneous oxygen saturation and carbon dioxide tension during meals in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1991;100:1287-92.

126

Het Voeding Formularium

7 Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, Nordestgaard BG, Andersen T, et al. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:79-83.

11

Voeding en decubitus

Dr. R.H. Houwing, prof. dr. ir. J.M.G.A. Schols, G.H. van den Berg 11.1

Inleiding

Ziektegerelateerde ondervoeding is een groot probleem in de gezondheidszorg. Uit prevalentiemetingen blijkt dat zeker e´e´n op de vijf patie¨nten in de gezondheidszorg lijdt aan ondervoeding. Uit prevalentiemetingen blijkt voorts dat 20% van de patie¨nten in de thuiszorg en 20-30% van de patie¨nten die in een ziekenhuis, verpleeghuis of verzorgingshuis verblijven, lijden aan ondervoeding en decubitus. Decubitus en ondervoeding zijn gerelateerde problemen. Ondervoede mensen krijgen vaker decubitus en decubituspatie¨nten zijn vaker ondervoed. Het door ziekte ongewenst te weinig consumeren van voedingsstoffen en het afhankelijk zijn van derden voor voeding en vocht zijn twee onafhankelijke voorspellende factoren voor het optreden van decubitus. Daarbij blijken wonden ook minder snel te genezen als mensen ondervoed zijn. Waarom ondervoede mensen sneller decubitus krijgen, en ook of het risico op decubitus daadwerkelijk afneemt door het geven van extra voeding, is echter nog niet bekend. 11.2

Decubitus

Decubitus, ook wel doorliggen genoemd, is het proces van inwerking van druk-, schuif- en/of wrijfkrachten op het lichaam, dat vervolgens tot weefselversterf kan leiden. De meest gevoelige plaatsen op het lichaam zijn die plaatsen waar het bot relatief vlak onder de huid ligt, zoals de hielen, stuit en heupen. Door langdurige druk op huid, onderhuids weefsel en spieren ontstaat een letsel waarvan de ernst wordt ingedeeld in de volgende vier graden. J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_12, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

128

Het Voeding Formularium

1 Niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid. 2 Oppervlakkig huiddefect van de epidermis, blaar of oppervlakkige ontvelling. 3 Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefsel (fascie). 4 Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) van spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan de epidermis en dermis. Ondanks het gegeven dat de meeste decubituswonden voorkomen kunnen worden als preventieve maatregelen op tijd worden ingezet, zijn de prevalentie en incidentie van decubitus nog steeds hoog. Decubitus gaat vaak gepaard met pijn, ernstig ongemak en daardoor leed voor de getroffen patie¨nt. Bovendien verhoogt het het risico op sociale isolatie. Daarnaast geeft decubitus hoge kosten voor de gezondheidszorg. Preventie van decubitus is dus zowel belangrijk voor de patie¨nt als voor de samenleving. Relevante preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen zijn: – verminderen van de weefselbelasting door druk-, schuif- en frictiekrachten; – regelmatige inspectie en goede verzorging van de met decubitus bedreigde huid; – verbeteren van de algehele conditie van de patie¨nt. Om deze maatregelen doeltreffend te kunnen inzetten, is het van belang dat patie¨nten die een verhoogd risico hebben op het krijgen van decubitus tijdig worden herkend. De risico-inschatting gebeurt met een zogenaamde risicoscorelijst. Enerzijds bestaat deze lijst uit risicofactoren die een oorzakelijk verband hebben met het optreden van decubitus, bijvoorbeeld bedlegerigheid, die tot een toename van de weefselbelasting leidt. Anderzijds zijn er risicofactoren die het optreden van decubitus voorspellen zonder dat er direct een oorzakelijk verband is. Een voorbeeld hiervan is ouderdom. We weten dat ouderen gevoeliger zijn voor het krijgen van decubitus, zonder dat er een primair oorzakelijke relatie is tussen de factor ouderdom en decubitus. Een slechte voedingstoestand is een ander voorbeeld. Alle risicoscorelijsten scoren slecht op hun voorspellende waarde. Toch is het advies om deze lijsten in het dagelijkse

11

Voeding en decubitus

129

zorgproces te integreren. Een risicoscorelijst moet namelijk vooral beschouwd worden als een middel om de zorgprofessional te attenderen op de mogelijkheid van decubitus. De risicoinschatting met betrekking tot decubitus moet door middel van een systematische en protocollaire evaluatie plaatsvinden. Hiervoor zijn nodig: – een risicoscorelijst; – een klinische beoordeling door verpleegkundigen, verzorgenden en artsen; – een prognose ten aanzien van de conditie en mobiliteit van de patie¨nt; – de vaststelling van eventueel aanwezige pijn en ongemak bij de patie¨nt; – een zeer regelmatige inspectie van de bedreigde huid. 11.3

Ondervoeding als risicofactor

Veel risicofactoren zijn niet beı¨nvloedbaar. Dat geldt echter niet voor de risicofactor ondervoeding. Observationele studies laten een duidelijk verband zien tussen decubitus en ondervoeding. Vergeleken met normaal gevoede patie¨nten, hebben ondervoede patie¨nten een twee keer zo groot risico op het krijgen van decubitus. Decubituspatie¨nten blijken omgekeerd ook veel vaker ondervoed te zijn. Wat de reden is dat ondervoede mensen een groter risico hebben op het krijgen van doorligwonden is niet geheel duidelijk. Over het oorzakelijk verband tussen ondervoeding en decubitus kan dan ook vooralsnog slechts gespeculeerd worden. Het is derhalve ook niet duidelijk of ondervoeding een risicofactor dan wel een risico-indicator is. Mensen met ernstige ondervoeding hebben een evident verlies aan vet- en spiermassa. Als de hoeveelheid weefsel boven uitstekende botdelen verminderd is, ontstaan er bij drukbelasting hogere weefseldrukken. Spierweefsel blijkt normaal in staat te zijn om de druk boven de benige uitsteeksels te verlagen, echter bij verlies van spiertonus en spiermassa is dit niet goed meer mogelijk. Obese patie¨nten met een relatief grote hoeveelheid weefsel boven de botten, hebben overigens niet minder risico op het krijgen van decubitus. Een verklaring zou zijn dat de hoeveelheid weefsel in die gevallen met name uit vetweefsel bestaat, dat in vergelijking

130

Het Voeding Formularium

met spierweefsel slechter doorbloed is en daardoor gevoeliger voor ischemie. Een tekort aan caloriee¨n, een gebrek aan eiwit (leidend tot verlies van lichaamsmassa) en dehydratie zouden de tolerantie van de huid en het onderliggend weefsel ook verminderen. Een slechte voedingsstatus maakt iemand bovendien gevoeliger voor infecties, die vervolgens weer leiden tot een verslechtering van de algehele conditie. Verder zijn ondervoede mensen vaak minder mobiel en minder in staat zichzelf in een andere positie te manoeuvreren. Hierdoor neemt de uitwendige belasting van de huid eveneens toe. Interventiestudies naar het voorko´men van decubitus door middel van het geven van extra voeding of (specifieke) bijvoeding allemaal een positief resultaat zouden laten zien, zou hier weinig discussie over zijn. Helaas zijn er nog steeds weinig goede, gerandomiseerde studies verricht en zijn de resultaten lang niet eenduidig. Een verklaring voor deze wisselende effecten van voedingsinterventiestudies op het voorkomen en behandelen van decubitus kan overigens ook gelegen zijn in de multifactorie¨le oorzaken van decubitus. Dat het tot op heden niet duidelijk is op welke pathofysiologische mechanismen de relatie tussen ondervoeding en decubitus gebaseerd is, speelt uiteindelijk ook een rol. Ondanks de vele onduidelijkheden die er bestaan over de rol van ondervoeding bij decubitus is er geen discussie over het belang van goede aandacht voor het voorkomen en behandelen van (ziektegerelateerde) ondervoeding. Deze draagt bij aan het optimaliseren van de lichamelijke conditie en naar verwachting dus ook aan het voorkomen en genezen van decubitus. Aandacht voor een goede screening van de voedingstoestand en, waar aangewezen, voor adequate vervolgdiagnostiek en voedingsinterventie op maat, is dan ook geboden bij alle patie¨nten met (een risico op) decubitus. Zie hoofdstuk 2 voor meer informatie over ondervoeding. 11.4

Voedingsinterventie

Als er bij patie¨nten met (een risico op) decubitus sprake is van ondervoeding, zal een voedingsinterventie overwogen moeten worden. Deze interventie is veelal multifactorieel van aard. Als er beperkingen zijn van de voedsel- en vochtinname, moet bijvoor-

11

Voeding en decubitus

131

beeld niet alleen gekeken worden naar de smaak, consistentie en bereidingswijze (inclusief verrijking van de normale voeding met bijvoorbeeld extra eiwit), maar ook naar sociale en functionele aspecten. De omgeving kan en moet ook betrokken worden om zo de voedselinname te verbeteren of te faciliteren, bijvoorbeeld door aandacht te besteden aan het optimaliseren van de ambiance rondom de maaltijden. Maaltijdvoorzieningen en verbetering van de mobiliteit van de patie¨nt zijn ook punten van aandacht in de thuissituatie. Het voornaamste doel van de voedingsinterventie is het corrigeren van het aanwezige eiwit- en energietekort via de normale voeding. Ook moet aandacht besteed worden aan de inname van een adequate dagelijkse dosis vitamines en mineralen door middel van gezonde voeding. Er is nog geen hard bewijs dat voedingssupplementen met extra sporenelementen, vitamines en antioxidanten een bijdrage leveren aan de genezing van decubitus. Extra visolie en een hoogcalorische, vetrijke voeding dragen niet bij aan de verbetering van de situatie. Roken heeft een negatieve invloed op het genezingsproces. Een maat voor de energiebehoefte kan verkregen worden door toepassing van formules, zoals de harris-benedict- en de WHOformule. Het is echter aan te bevelen om dit aan een die¨tist over te laten; deze kan ook vanuit de eigen deskundigheid kijken naar de verdeling en samenstelling van de voeding over de dag. Er kunnen wel algemene richtlijnen gegeven worden; een ondervoede decubituspatie¨nt heeft 30-35 kcal per kg lichaamsgewicht per dag nodig, met 1,2-1,5 g eiwit/kg/dag en 1 ml vocht/ kcal/dag. Een patie¨nt van bijvoorbeeld 70 kg heeft daarmee een energiebehoefte van 2100-2450 kcal per dag en een eiwitbehoefte van 84-105 gram. Aangezien de behoefte aan vocht gelijk is aan de energiebehoefte, moet de patie¨nt dagelijks minimaal 2 liter vocht te gebruiken. Hierbij dient rekening te worden gehouden met extra verliezen aan vocht zoals bij ernstige decubitus, fistels of drains en ook met extra toedieningen zoals intraveneuze therapiee¨n. De samenstelling van de voeding moet nauw aansluiten op het voedingspatroon van de patie¨nt. Aanpassingen ten behoeve van energie- en eiwitverrijking dienen primair bereikt te worden via aanpassingen van de normale voeding. Dit kan plaatsvinden met: – aanpassingen in de hoofdmaaltijden door het gebruik van vollere producten, de portiegrootte eventueel te verhogen en

132

Het Voeding Formularium

het gebruik van extra voedingsmiddelen bij de maaltijden, zoals ei, vis, vlees-/vissalades of een snack; – een extra nagerecht of vruchtenmoes bij elke maaltijd, eventueel verrijkt door middel van een dieetpreparaat (koolhydraat- en/of eiwitverrijkt poeder); – ten minste drie tussentijdse verstrekkingen (streven naar 200 kcal en 5-10 gram eiwit per tussendoortje). drinkvoedingen Patie¨nten met (een risico op) decubitus e´n voedingsproblemen geeft men gezonde maar ook smakelijke, goed gepresenteerde maaltijden die in een prettige omgeving genuttigd kunnen worden. Dit verhoogt veelal de inname. Algemeen geldt een ruime inname van groente en fruit, van koolhydraatrijke producten als brood, aardappelen, pasta en rijst en van producten met onverzadigde vetzuren als olie en (vloeibare) dieetvetten. Specifieke aandacht is aangewezen voor voldoende gebruik van eiwitrijke componenten als vlees, vis, ei, melkproducten en kaas. Daarnaast geeft men regelmatig calorierijke, lekkere tussendoortjes. Echter voor zieke en hulpbehoevende (oude) mensen kan het realiseren van een toereikende eiwit- en energie-inname met normaal voedsel en extra tussendoortjes een probleem zijn. Dit is zeker het geval als er slikklachten of andere beperkingen zijn of een continu slechte eetlust. Als verbetering van de voedselinname via de normale voeding niet meer of onvoldoende mogelijk is, zal men extra maatregelen moeten nemen. Verrijking van de normale voeding via eiwit- en energierijke supplementen in de vorm van poeders of het aanbieden van additionele drinkvoeding zijn dan goede opties. Drinkvoedingen zijn zeer geconcentreerde dranken in flesjes of pakjes waarin veel energie, eiwit en andere micronutrie¨nten zijn verwerkt. Er zijn inmiddels ook ziektespecifieke drinkvoedingen beschikbaar, die door de fabrikant voorzien zijn van een specifieke gezondheidsclaim, bijvoorbeeld speciaal voor mensen met decubitus. De bewijskracht hiervoor is echter vooralsnog gering. Voor commercieel verkrijgbare voedingssupplementen met visolie en een hoge dosis vitaminen is geen plaats bij het voorkomen of behandelen van decubitus. Vrije radicalen spelen een rol bij het ontstaan van decubitus. Uit meta-analyses blijkt dat hoge doses vitamine pro-oxidatief kunnen zijn en bij mensen in slechte

11

Voeding en decubitus

133

conditie meer schade veroorzaken dan dat zij bescherming bieden. De patie¨nt kan samen met de die¨tist bekijken welke bijvoeding geschikt is. Drinkvoeding kan dus zeker een tijdelijke oplossing bieden. Maar deze moet wel tussen de normale maaltijden door gedronken worden, want dan heeft deze bijvoeding een minder negatieve invloed op de inname van voedsel tijdens de normale etenstijden. Fragiele en hulpbehoevende ouderen blijken het vaak moeilijk te vinden om extra orale voedingssupplementen in te nemen, zelfs met hulp van speciaal getrainde verzorgers. De regelmatig waargenomen slechte compliance kan mede veroorzaakt worden door de smaak, geur en dikke consistentie van de drinkvoeding en door het feit dat de eetlust voor de hoofdmaaltijd erdoor wordt weggenomen. Duidelijk is dat het verbeteren van de voedselinname bij ondervoede patie¨nten met decubitus praktische, organisatorische en ethische uitdagingen heeft. De meest gepaste oplossing moet vaak individueel en op maat gevonden worden. In het voedingsbeleid zullen daarnaast ook specifieke problemen opgelost moeten worden, bijvoorbeeld aandacht voor een vieze wondgeur, het veranderde zelfbeeld, lichamelijke stress en de pijn geassocieerd met decubitus; immers ook deze aspecten kunnen de voedselinname beperken. Het alleen maar simpelweg voorschrijven van verrijkte voeding of een pakje drinkvoeding zal weinig of geen effect sorteren als deze handeling niet in een totaalbeleid is ingebed. sondevoeding Verder is er ook de mogelijkheid om sondevoeding te geven. Hiertoe dient overgegaan te worden wanneer voorafgaande interventies onvoldoende helpen of niet kunnen worden gebruikt, zoals bij ernstige kauw- of slikklachten. Wanneer de wenselijke en noodzakelijke voedselinname niet wordt gehaald, ondanks aanvulling van twee of drie keer per dag drinkvoeding, zal in de praktijk meestal overgestapt worden op het geven van sondevoeding. Sondevoeding heeft echter ook keerzijden; zij kan diarree veroorzaken en vermindert vaak de mobiliteit; allebei factoren die paradoxaal weer bijdragen aan het krijgen van decubitus. Daarnaast bestaat er het gevaar van aspiratie. Het gebruik

134

Het Voeding Formularium

van parenterale voeding bij patie¨nten met (een risico op) decubitus e´n voedingsproblemen is slechts zeer zelden aangewezen. 11.5

Herkenning en behandeling van ondervoeding

In Nederland is sinds 2004 een Nederlandstalig screeningsinstrument voor de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding ontwikkeld en gevalideerd: de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Dit screeningsinstrument is inmiddels ook voor gebruik buiten het ziekenhuis gevalideerd en daarmee ook bruikbaar in verpleeg- en verzorgingshuizen: de Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care (SNAQrc). Het principe is dat bij positieve screening op ondervoeding er dagelijks meerdere keren per dag extra voedingsmiddelen naast de (verrijkte) hoofdmaaltijden om wordt verstrekt. Daarnaast is er aandacht voor het monitoren van de inname en wordt bij ernstige ondervoeding door de die¨tist een behandelplan ingezet. Een voorbeeld van de praktische invulling van het dieetbehandelplan in verpleeg- en verzorgingshuizen is de zogenaamde toolkit SNAQrc: 1 De die¨tist wordt binnen drie dagen in consult geroepen en zet binnen acht dagen het behandelplan in. 2 Binnen vijf dagen na de start van het behandelplan is het eerste evaluatiemoment. 3 Na deze eerste evaluatie verloopt de evaluatie van de behandeling volgens het schema in tabel 11.1.

11

135

Voeding en decubitus

Tabel 11.1

Herkenning en behandeling van ondervoeding.

inname versus behoefte

advies

vervolg (inclusief termijnen)

100% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding

globale monitoring inname door voedingsassistent of verzorgend personeel

(verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en eventueel drinkvoeding) 75-100% van de behoefte

50-75% van de behoefte

< 50% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding

 10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt

(verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en eventueel drinkvoeding)

continueren of aanvullen met drinkvoeding

drinkvoeding of sondevoeding, mits passend binnen behandelbeleid

 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt

volledige of aanvullende sondevoeding, indien mogelijk drinkvoeding, mits passend binnen behandelbeleid

 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt

continueren of overgaan op sondevoeding

continueren of orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk

Bron: Stuurgroep ondervoeding. Toolkit Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse Verpleeg- en Verzorgingshuizen, 2008.

Het monitoren vindt plaats met behulp van de ‘Meet en weet wat je clie¨nt eet’-kaarten. Zie hiervoor en voor alle andere informatie en ontwikkelingen met betrekking tot de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding de website van de stuurgroep ondervoeding (www.stuurgroepondervoeding.nl).

136

Het Voeding Formularium

multidisciplinaire verantwoordelijkheid Zowel bij ondervoeding als decubitus zijn vroegtijdige herkenning en behandeling belangrijk. Een verminderde kwaliteit van leven, complicaties of onnodige ziekenhuisopname kunnen dan voorkomen worden. In beide gevallen zullen preventieve en therapeutische maatregelen nodig zijn. Diverse disciplines zijn hierbij betrokken, waaronder artsen, verpleegkundigen, verzorgenden, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en uiteraard die¨tisten. De die¨tist objectiveert het verloop van de voedingstoestand en optimaliseert de inname van vocht en voeding door middel van adviezen aan de patie¨nt, zijn familie en/of de verzorging. Ook zorgt de die¨tist zo nodig voor de uitwisseling van informatie over de voedingstoestand tussen de eerste-, tweede- en derdelijnszorg; iets wat overigens ook geldt voor de andere betrokken zorgverleners. Huisbezoeken van de die¨tist vallen inmiddels ook in het basispakket van de zorgverzekeraar. Indien drinkvoeding noodzakelijk is om de voedingstoestand op een hoger peil te brengen, dan mag verlangd worden dat dit binnen een dag geregeld wordt. Net als bij het verschaffen van een drukverlagende matras, kan hier geen dagen op gewacht worden. Zowel ten aanzien van de aanpak van ondervoeding als decubitus is dus een gezondheidszorgbrede aanpak nodig door middel van adequate ketenzorg op het gebied van voeding, wondbehandeling en antidecubitusmaterialen. Passende transmurale protocollen, regelgeving en financiering zijn hiervoor nodig, naast samenwerking van professionals door de zorgketen heen. De arts of die¨tist dient voor de aanvraag van vergoeding van dieetpreparaten een verklaring in te vullen. Deze verklaring is te downloaden via de website van Zorgverzekeraars Nederland (www.znformulieren.nl). Sinds de nieuwe zorgverzekeringswet in 2006 zijn de voorwaarden voor vergoeding regelmatig gewijzigd en sinds januari 2009 wordt screening op ondervoeding met behulp van een gevalideerd screeningsinstrument vergoed. Welke machtiging er precies voor vergoeding wordt afgegeven, varieert per verzekeringspakket en zorgverzekeraar. In de praktijk wordt daarom door die¨tisten veelal samengewerkt met facilitaire dienstverleners die gespecialiseerd zijn in onder andere dieetpreparaten en dieetproducten. De aanvraag voor vergoeding van antidecubitusmaterialen gaat

11

Voeding en decubitus

137

helaas niet centraal; daarvoor moet contact opgenomen worden met de betreffende ziektekostenverzekeraar. Van de verzekeraar mag verwacht worden dat deze actieve meewerkt aan de verstrekking van voedingspreparaten en antidecubitusmatrassen en -bedden, zonder dat hier kostbare tijd overheengaat. monitoring en evaluatie Uiteraard moet de ingezette voedingsinterventie regelmatig gee¨valueerd worden op basis van de follow-up van de voedingstoestand. Een succesvolle voedingsinterventie leidt tot de gewenste gewichtstoename en ook tot verbetering van het functioneren van de patie¨nt en toename van de kwaliteit van leven. De gunstige effecten van een voedingsinterventie zijn overigens, zeker bij aanwezige ondervoeding, niet altijd direct zichtbaar, waarschijnlijk omdat vaak eerst de lichaamsreserves aangevuld moeten worden. Ten slotte zal een succesvolle voedingsinterventie ook bijdragen aan een verminderde incidentie van decubitus en tot de genezing van reeds aanwezige decubitus. 11.6

NHG-Standaard Decubitus

In de NHG-Standaard Decubitus wordt aanbevolen te streven naar ‘een goede voedingstoestand’ van de patie¨nt. Mogelijk dat, gelet op het bovenstaande, hier nu meer nuancering in aan te brengen valt, zeker op het terrein van de multidisciplinaire aanpak. 11.7

Conclusies

Alhoewel het nog niet wetenschappelijk bewezen is dat voedingsinterventies een direct positief effect hebben op de preventie en behandeling van decubitus, is er in de praktijk geen twijfel over het belang van deze interventies, vanwege de vaak aanwezige slechte voedingstoestand bij patie¨nten met (een risico op) decubitus. Preventie en behandeling van ondervoeding leiden tot een betere lichamelijke en psychische functionaliteit en secundair ook tot een betere kwaliteit van leven. De verbeterde fysieke conditie en daarmee samenhangende verminderde weefseldrukgevoeligheid zullen zowel bijdragen aan

138

Het Voeding Formularium

de vermindering van het risico op decubitus als aan de snellere genezing van al aanwezige decubitus. Het zal ten slotte duidelijk zijn dat decubitus en ondervoeding in alle gezondheidszorgsectoren vanuit een multifactorie¨le invalshoek en ook multidisciplinair aangepakt moeten worden. Aanbevolen literatuur 1 Meijers JMM, Halfens RJG, Schols JMGA. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2008. Maastricht: Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut Caphri, afdeling Zorgwetenschappen, 2008. 2 Baars A, Timmer R, Slee PHThJ. Metabole ontregeling na opnieuw beginnen met voeding: ‘refeeding’-syndroom; de centrale rol van fosfaat. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:906-9. 3 Baldwin D, Weekes CE. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (review). Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1: CD002008. 4 Kruizenga HM, Seidell JC, Vet HC de, Wierdsma NJ, Bokhorst-de van der Schueren MA van. Development and validation of a hospital screening toot for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clinl Nutr 2005;24:75-82. 5 Kruizenga HM, Jonge P de, Seidell JC, Neelemaat F, Bodegraven AA van, Wierdsma NJ, et al. Are malnourished patients complex patients? Health status and care complexity of malnourished patients detected by the Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Eur J Intern Med 2006;17:189-94. 6 Neelemaat F, Kruizenga HM, Vet HC de, Seidell JC, Butterman M, Bokhorst-de van der Schueren MA van. Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applies to this population? Clin Nutr 2008;27:439-46. 7 Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Wallingford, Oxon: CABI Publishing, 2003.

Aanbevolen websites http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M70_svk.htm. www.cbo.nl: richtlijnen decubitus en richtlijn perioperatief voedingsbeleid.

11

Voeding en decubitus

139

www.epuap.nl: Europese richtlijnen decubituspreventie en -behandeling, ook ten aanzien van ondervoeding. www.lpz-um.eu: prevalentie van decubitus en ondervoeding. www.nice.org.uk: guideline nutrition support in adults. www.stuurgroepondervoeding.nl: herkenning en behandeling van ondervoeding in de Nederlandse gezondheidszorg. www.vademecum.bsl.nl: informatorium voor voeding en die¨tetiek, Bohn Stafleu van Loghum. www.znformulieren.nl: verklaring voor aanvraag vergoeding dieetpreparaten.

Voeding en dementie, depressie en delier

12

Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert 12.1

Achtergrond dementie, depressie en delier

Uit onderzoek binnen de algemene populatie blijkt dat veel ouderen geheugenklachten hebben. Deze geheugenklachten kunnen, met name wanneer ze ontstaan op basis van een dementie, maar ook bij een depressie en delier, grote gevolgen hebben voor de zelfredzaamheid en dus ook voor het voedingspatroon. Zowel patie¨nten als de betrokken familieleden wijten de klachten vaak aan het ouder worden en bezoeken hun huisarts pas als er sprake is van ernstige ontregeling in de thuissituatie, vaak zelfs pas bij het ontstaan van een acute hulpvraag. Uit neuropsychologisch onderzoek van zeer oude personen, zoals bijvoorbeeld de oudste Nederlandse, mevrouw Van Andel, die 115 jaar is geworden, en van mevrouw Calment, de oudste mens in Nederland ooit, die 122 is geworden, is gebleken dat oud worden niet noodzakelijkerwijs samengaat met het ontstaan van dementie. Gemiddeld wordt wel met het toenemen de leeftijd enige achteruitgang van de inprenting van nieuwe gebeurtenissen en het ophalen van vastgelegde informatie waargenomen, maar er blijkt grote variatie te bestaan in het beloop en de ernst hiervan. Het is duidelijk dat veranderingen in de structuur en het functioneren van de hippocampus, het hersendeel dat een cruciale rol speelt in de geheugenfunctie en de prefrontale cortex, die ook van groot belang is voor een efficie¨nte geheugenfunctie, hiervan belangrijke oorzaken zijn. De met de leeftijd geassocieerde achteruitgang in het geheugen heeft normaliter geen invloed op het zelfstandig kunnen functioneren. Is dat wel het geval, dan is er geen sprake meer van min of meer aan de leeftijd gerelateerde geheugenverandering, maar is er sprake van bijkomende pathologie. J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_13, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

12

Voeding en dementie, depressie en delier

141

We kunnen verschillende geheugenfuncties onderscheiden. De belangrijkste tweedeling is het onthouden van bewust toegankelijke kennis of informatie, naast het leren en onthouden van vaardigheden, dat vaak meer automatisch verloopt. Deze functies worden respectievelijk het expliciete of declaratieve geheugen en het impliciete geheugen genoemd. De goedaardige geheugenachteruitgang die bij velen met de jaren optreedt, heeft vooral betrekking op het expliciete, bewuste geheugen (tabel 12.1). Het impliciete geheugen blijft normaliter niet alleen lang intact bij gezonde veroudering, maar ook bij (beginnende) dementie. Naast het onderscheid tussen bepaalde geheugenfuncties, kunnen binnen het geheugen drie processen worden onderscheiden. Allereerst is er de inprenting van nieuwe informatie, waarbij aandachtsprocessen een belangrijke rol spelen. Vervolgens moet informatie gedurende langere tijd worden opgeslagen en tot slot moet eenmaal opgeslagen informatie weer toegankelijk worden (opdiepen). Bij dementie is met name het inprenten van nieuwe informatie gestoord, bij leeftijdgerelateerde vergeetachtigheid is het vooral het opdiepen van opgeslagen informatie dat minder gemakkelijk gaat. Tabel 12.1

Klachten voorkomend bij goedaardige vergeetachtigheid en bij pathologie.

klachten die niet differentie¨ren ten opzichte van goedaardige vergeetachtigheid –

boven op de trap vergeten waarvoor men naar boven ging

–

bij het boodschappen doen enkele zaken vergeten

–

de weg kwijtraken wanneer men ergens nog niet vaak was

–

vergeten van een afspraak bij (tand)arts

klachten die vaker voorkomen bij pathologie –

vragen herhalen

–

vergeten dat een bepaald verhaal al is verteld

–

de weg kwijtraken op een bekende route

–

niet goed leren aanpassen aan een nieuwe situatie, bijvoorbeeld op vakantie niet kunnen orie¨nteren

–

namen van naaste familieleden vergeten

Bij deze leeftijdsgeassocieerde geheugenbeperking blijken naast

142

Het Voeding Formularium

organische veranderingen ook allerlei psychosociale factoren een rol te spelen. Psychosociale stress, bijvoorbeeld door angst, werkt beperkend ten aanzien van de geheugenprestaties, terwijl het hebben van een goed sociaal netwerk juist beschermend werkt voor het behoud van mentale functies. Ontstaat er een snelle toename van de goedaardige geheugenbeperkingen, of zijn de beperkingen van invloed op het dagelijks functioneren, dan is het zinvol na te gaan welke onderliggende pathologie een rol speelt. Een groot aantal factoren kan de geheugenfunctie negatief beı¨nvloeden, waaronder zowel neurologische, psychiatrische als metabole en vasculaire stoornissen. Recent onderzoek heeft aangetoond dat diabetes mellitus en hartfalen de geheugenfunctie aantasten op een wijze die vergelijkbaar is met een versnelde cognitieve veroudering van twee tot drie jaar. Depressies, angststoornissen en psychosen hebben meestal ook effect op de geheugenfunctie, waarbij de verschillende psychiatrische stoornissen elk op een eigen complexe wijze interacteren met de geheugenfunctie. Depressies verminderen de geheugenfunctie, maar zijn ook een risicofactor voor het ontstaan van blijvende cognitieve stoornissen. Niet op de laatste plaats spelen neurodegeneratieve ziekten, met name de dementiee¨n, een rol wanneer er sprake is van achteruitgang van de geheugenfunctie. 12.2

Psychische functies

Het bewustzijn kan varie¨ren van hyperalert tot comateus. Een normaal bewustzijn is een voorwaarde voor goede aandacht en concentratie. Concentratie duidt hierbij vooral op volgehouden aandacht. Het delier is het meest voorkomende klinische syndroom met een wisselend bewustzijn, waarbij de patie¨nt soms redelijk helder is, maar vaak ook tijdelijk suf of subcomateus, met name bij een apathisch of hypoactief delier. Bij een delier is de patie¨nt verhoogd afleidbaar en zijn aandacht en concentratie slecht. Aan de andere kant zijn aandacht en concentratie bij een beginnend dementieel beeld meestal ongestoord. Bij een depressie is de aandacht meestal ongestoord, maar door interesseverlies soms moeilijk te trekken en gepreoccupeerd. Het geheugen is bij een delier altijd en wisselend in de tijd aangedaan. Goede aandacht en concentratie zijn immers voor-

12

143

Voeding en dementie, depressie en delier

waarden voor een goede geheugenfunctie en het goed uitvoeren van andere cognitieve taken. Bij een delier is de orie¨ntatie in persoon meestal ongestoord, maar zijn andere onderdelen van het declaratieve geheugen wisselend in ernst beperkt. In de praktijk nemen we een periode van drie maanden als minimumherstelperiode na een delier om het cognitieve functioneren betrouwbaar te kunnen onderzoeken en eventueel een dementie te kunnen vaststellen. In tabel 12.2 zijn de belangrijkste verschillen tussen een delier, dementie en een depressie nog eens op een rijtje gezet Tabel 12.2

Onderscheidende kenmerken van delier, dementie en depressie. delier

dementie

depressie

begin

acuut (in uren tot dagen)

sluipend

geleidelijk (meestal in weken)

beloop

symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht)

langzaam progressief

dagschommeling, klachten zijn ’s ochtends erger dan ’s avonds

bewustzijn en aandacht

gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht, soms juist hyperalert

in beginstadium bewustzijn en aandacht ongestoord

bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken)

orie¨ntatie

gestoord

gestoord

ongestoord

geheugen

kortetermijngeheugen gestoord

korte- en lange- termijngeheugen gestoord

geheugen soms tijdelijk verminderd, meestal intact

hallucinaties en wanen

doorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex)

doorgaans afwezig in beginstadium

bij klein aantal patie¨nten aanwezig (psychotische depressie)

Bron: Van der Weele GM, Van Dijk A, Eekhof JAH, Olde Rikkert MGM, Scholtes ABJ, Veehof LJG, Janssen PGH, et al. NHG-Standaard Delier bij ouderen. Huisarts Wet 2003;46:141-6.

144

Het Voeding Formularium

De anamnese en heteroanamnese bij de partner en/of mantelzorger vormen de hoeksteen van de dementiediagnostiek. Tevens is het gewenst vanaf het begin van de diagnostiek na te gaan hoe groot de belasting van de zorg voor de patie¨nt voor de mantelzorger is. Wanneer de huisarts twijfelt aan de diagnose dementie of behoefte heeft aan nader onderzoek naar bijvoorbeeld het type dementie of behandelbaarheid van de dementie of de aanwezigheid van een delier of depressie, is de meest voor de hand liggende route een verwijzing naar een gespecialiseerde geheugenpolikliniek. Behandeling vraagt een zorgvuldige nosologische classificatie volgens internationaal geaccepteerde criteria (Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling bij dementie, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2005; zie www.cbo.nl). Het goed in kaart brengen van de functionele problemen en zorgtekorten in de thuissituatie, is van groot belang bij het bepalen van het beleid. Indien er aanwijzingen zijn voor gevaar, zal daar direct op moeten worden ingespeeld. Vaak is het mogelijk om spoedopname in zieken- of verpleeghuis te voorkomen door de mantelzorgers tijdig te ontlasten. 12.3

Geheugenpolikliniek

De geriater verricht eerst een compleet geriatrisch onderzoek dat bestaat uit onderzoek van de vitale functies, een intern geneeskundig, neurologisch en psychiatrisch onderzoek, met de nadruk op de biologische en psychische functies die direct van invloed zijn om het zelfstandig functioneren. Indien een delier of een depressie, dan wordt dit uit dit brede algemene onderzoek duidelijk. Dit onderzoek wordt aangevuld met eenvoudig laboratoriumonderzoek, dat alleen nog op indicatie wordt uitgebreid met vitaminebepalingen (B1, B6, B12, foliumzuur), omdat vitaminedeficie¨nties vrijwel nooit de oorzaak zijn of bijdragen aan de cognitieverliezen. Neuropsychologisch onderzoek levert vaak een belangrijke bijdrage aan de ziektegerichte diagnostiek. Vasculaire dementie kan op klinische gronden worden vermoed; maar voor bevestiging van de diagnose is beeldvormend onderzoek van de hersenen nodig. MRI is ook superieur om atrofie van de hippocampus, passend bij een dementie van het alzheimertype, aan te tonen. Beeldvorming kan ook noodzakelijk zijn om

12

Voeding en dementie, depressie en delier

145

structurele laesies (bijvoorbeeld een tumor) aan te tonen dan wel uit te sluiten, met name wanneer er focale neurologische uitval is. 12.4

Vormen van dementie

Van de corticale beelden zijn de ziekte van Alzheimer, frontotemporale dementie en de dementie met lewylichaampjes (de zogenaamde diffuse lewy-bodydementie of LBD) de belangrijkste. Bij de dementie van het frontaalkwabtype (frontotemporale dementie of FTD) staan in het begin gedragsveranderingen (ontremming of juist sociale terugtrekking) vaak meer op de voorgrond dan geheugenproblemen, al dan niet in combinatie met een taalstoornis. Soms staan een toegenomen dwangmatigheid en inflexibel gedrag op de voorgrond. Bij het voortschrijden van de ziekte neemt apathie sterk toe. De woordvloeiendheid vermindert en deze patie¨nten vertonen stoornissen in hun oordeelsvermogen, de planning van hun gedrag en de uitvoerende of executieve functies. Ze hebben zeer weinig inzicht in hun problematiek en vaak ontkennen ze zelfs dat ze een probleem hebben (anosognosie). Bij meer dan de helft van deze patie¨nten treedt er een vermindering in sociaal gedrag op; ook excessief eten wordt waargenomen. De apathie kan evolueren naar een mutistisch-akinetische toestand. Patie¨nten met dementie, veroorzaakt door een diffuus optredende opstapeling van lewylichaampjes (lewy-bodydementie) in de cortex, vertonen naast sterk en snel wisselende stoornissen in de aandacht en/of het bewustzijn ook cognitieve uitval, die lijkt op die van de ziekte van Alzheimer, ook extrapiramidale tekenen. Geheugenstoornissen zijn veel minder prominent dan bij de ziekte van Alzheimer en kunnen verbeteren wanneer gerichte aanwijzingen (cues) worden aangeboden. Andere zeldzamere oorzaken van subcorticale dementie, zoals dementie bij de ziekte van Huntington en door normaledrukhydrocefalie blijven hier buiten beschouwing. Typisch voor de vasculaire vorm van dementie is de stapsgewijze achteruitgang, het fluctuerende beloop en het meer vlokkige of focale patroon van de geheugendeficits. Deze aandoening wordt meestal veroorzaakt door multipele discrete infarcten, corticaal of subcorticaal. De getallen over het voorkomen van de verschillende oorzaken van dementie wisselen sterk afhankelijk van het geraadpleegde on-

146

Het Voeding Formularium

derzoek en de onderzochte populatie. Overeenstemming is er wel over het feit dat de dementie van het alzheimertype het meest frequent voorkomt (50-70%). De belangrijkste andere twee vormen van dementie zijn de vasculair veroorzaakte dementie (2035%) en de dementie van het lewy-bodytype (15-25%). Zo komen mengbeelden van de alzheimer- en vasculaire dementie vaak voor, evenals mengbeelden van alzheimer- en lewy-body-dementie. 12.5

Gewichtsverlies bij dementie, delier, depressie

Bij neuropsychiatrische aandoeningen, zoals dementie, depressie en delier, wordt primair gedacht aan klinische manifestaties op het cognitieve, psychische en/of motorische vlak. Veel minder bekend is dat het beloop van een groot aantal neuropsychiatrische aandoeningen tevens gecompliceerd kan worden door ongewenst gewichtsverlies. Gewichtsverlies kan als een onafhankelijke factor bijdragen aan zowel de morbiditeit, bijvoorbeeld door een afname van spiermassa, verhoogde valneiging, decubitus of systemische infecties, als de mortaliteit. Tevens bestaan er aanwijzingen dat de stofwisseling rechtstreeks van invloed kan zijn op het onderliggende neuropsychiatrische of neurodegeneratieve proces. Daarom is het belangrijk om kennis te hebben van het beloop en de mogelijke oorzaken van ongewenst gewichtsverlies bij deze aandoeningen, zodat waar mogelijk maatregelen kunnen worden genomen ter verbetering van de voedingstoestand en stabilisatie van het lichaamsgewicht. In deze bijdrage worden allereerst de kenmerken van ongewenst gewichtsverlies bij neurodegeneratieve aandoeningen geı¨llustreerd aan de hand van beschrijvingen bij de ziekten met cognitieve stoornissen, met bijzondere aandacht voor de ziekte van Alzheimer (ZvA). Vervolgens worden de mogelijke implicaties voor zorgverlening aan deze groep patie¨nten belicht. karakteristieken van gewichtsverlies De ZvA is zoals gezegd de meest voorkomende oorzaak van dementie en wordt gekenmerkt door een progressief verlies van cognitieve vaardigheden. Gewichtsverlies bij de ZvA werd al beschreven door Alois Alzheimer in 1906. Sindsdien hebben vele epidemiologische studies deze waarneming bevestigd. Gewichtsverlies komt bij ongeveer 40% van de patie¨nten voor en kan in alle stadia van de ziekte optreden, zelfs voordat de diag-

12

Voeding en dementie, depressie en delier

147

nose is gesteld. Volgens de gangbare diagnostische criteria wordt gewichtsverlies inmiddels als een bijkomend criterium voor dementie beschouwd. In recent prospectief vervolgonderzoek is aangetoond dat een reductie van body-mass index (BMI) op oudere leeftijd gepaard kan gaan met een hoger risico op het ontwikkelen van de ZvA en een sneller beloop van de ziekte. Dit kan duiden op een causale relatie, waarbij gewichtsverlies pathogenetische processen bij de ZvA zou kunnen verergeren, maar het verband kan ook ontstaan doordat juist de patie¨nten met de snelst progressieve ziektebeelden gewicht verliezen. Leeftijd heeft een modificerend effect op de relatie tussen lichaamsgewicht en het risico op dementie: overgewicht op middelbare leeftijd (40-45 jaar) predisponeert voor het ontwikkelen van dementie op oudere leeftijd, terwijl de relatie tussen gewicht en het risico op het ontwikkelen van dementie op iets oudere leeftijd (65-75 jaar) U-vormig blijkt te zijn. Op nog oudere leeftijd (> 75 jaar) is een hogere BMI direct geassocieerd met een kleiner risico op het ontwikkelen van dementie. Depressie gaat vaak ook gepaard met gewichtsverlies. Delirante patie¨nten zijn vaak kortdurend delirant, te kort om grote gewichtsverliezen op te lopen. Toch is ook deze patie¨nt at risk voor ondervoeding, zeker als het delier speelt op basis van een onderliggende dementie en wanneer de delirante patie¨nt onvoldoende intensief begeleid wordt. Een even groot probleem is het hoge risico op verslikken bij een delier. De perioden van bewustzijnsdaling zullen, net zoals bij een lewy-bodydementie, snel aanleiding zijn tot verslikken. Dit kan resulteren in een aspiratiepneumonie, maar ook in het vermijden van voeding en verder gewichtsverlies. pathofysiologische mechanismen De oorzaken van gewichtsverlies bij dementievormen zoals de ziekte van Alzheimer is het gevolg van een langdurige disbalans tussen enerzijds inname, vertering en absorptie van energierijke nutrie¨nten en anderzijds energieverbruik. Hierbij wordt het totale dagelijkse energieverbruik bepaald door de snelheid van het rustmetabolisme, het thermogenetisch effect van voedsel en de mate van lichamelijke inspanning en herstel. De etiologie van gewichtsverlies bij neuropsychiatrische en neurodegeneratieve aandoeningen is meestal echter multifactorieel aangezien talrijke factoren in dit kader de energiebalans kunnen verstoren. Deze

148

Het Voeding Formularium

factoren kunnen over het algemeen in twee groepen worden verdeeld: 1 primaire factoren die in rechtstreeks verband staan met de pathofysiologie van deze ziekten, zoals vele cognitieve, psychiatrische en motorische stoornissen, maar ook bijvoorbeeld veranderde reuk- en smaakperceptie en pathologie van energiehomeostatische centra in de hersenen, die direct zijn te herleiden tot neuronale disfunctie en degeneratie; 2 secundaire factoren die niet rechtstreeks toe te schrijven zijn aan de neurodegeneratieve processen, maar die niettemin vaak voorkomen en bijdragen aan het gewichtsverlies, zoals bijwerkingen van farmaca, verlies van zelfredzaamheid en een verhoogd risico op comorbiditeit (met name infecties zoals pneumonie en decubitus). De belangrijkste factoren staan in tabel 12.3 beknopt weergegeven. Een overzicht van diverse veel gebruikte farmaca met een mogelijke invloed op de energiebalans is gegeven in tabel 12.4. Tabel 12.3

Factoren bij dementie, depressie en delier die van invloed zijn op de energiebalans.

invloed op

oorzaken gewichtsverlies

voorbeelden

inname

cognitieve stoornissen

–

neglect en agnosie (vergeten te eten)

–

apraxie (moeilijkheden met winkelen en maaltijdbereiding)

–

communicatieverlies (eetwens kan niet kenbaar worden gemaakt)

–

depressie (met vitale kenmerken)

–

angst om te eten

–

verwardheid

–

weigeren te eten

psychiatrische en gedragsstoornissen

motorische stoornissen

–

tremor

–

tardieve dyskinesiee¨n

–

rigiditeit

–

dysfagie

12

Voeding en dementie, depressie en delier

149

invloed op

oorzaken gewichtsverlies

voorbeelden

inname

autonome disfuncties

–

doorslikproblemen

sensore functies

–

veranderde geur- en smaakperceptie, verminderd gehoor, zicht en tastzin

orodentale problemen

–

verminderde orale hygie¨ne, carie¨s

leefstijl- en sociale factoren

–

isolatie/eenzaamheid

–

armoede/ lage sociaal-economische status

vermindering activiteitenniveau

–

verminderde eetlust, spieratrofie

pathologie hersenstructuren betrokken bij energiehomeostase

–

anorexie wegens pathologie hypothalamus, hersenstam, temporaal en limbisch systeem

endocriene en metabole afwijkingen

–

afname endocriene en metabole prikkels tot energie-inname

inflammatoire afwijkingen

–

anorexie wegens verhoging Il-1, Il6, TNF-alfa

bijwerkingen van medicatie

–

misselijkheid, droge mond, verandering reuk- en smaakperceptie, verlaging eetlust, dysfagie, maagdarmstoornissen, dyskinesiee¨n, oesofagitis, braken, tardatieve dyskinesiee¨n

autonome disfuncties

–

vertraagde maaglediging

–

verminderde absorptie

–

obstipatie

–

maagdarmstoornissen, diarree, braken

absorptie

bijwerkingen van medicatie

150

Het Voeding Formularium

invloed op

oorzaken gewichtsverlies

voorbeelden

verbruik

motorische stoornissen

–

wandering/pacing (rondzwerven)

–

tardieve dyskinesiee¨n

–

rigiditeit

pathologie hersenstructuren betrokken bij energiehomeostase

–

hypermetabole toestand wegens pathologie o.a. hypothalamus, hersenstam (autonome centra), mesiale temporale cortex

endocriene en metabole afwijkingen

–

verhoging: ACTH, cortisol, groeihormoon, prolactine, TSH, T3 en T4

–

apoE4-genotype

–

glucose-intolerantie

–

afwijkingen op niveau vet- en spierweefsel

–

verlaging: testosteron, oestrogeen

–

prokatabole staat wegens verhoging Il-1, Il-6, TNF-alfa

inflammatoire afwijkingen* * Vaak de oorzaak van een delier.

Tabel 12.4

Medicatie die vaak wordt voorgeschreven bij ouderen met neuropsychiatrische stoornissen zoals delier, depressie en dementie en die van invloed zijn op energiebalans.

bijwerking

medicatietype

anorexie

cholinesteraseremmers, NSAID’s, SSRI’s

misselijkheid

antibiotica, SSRI’s, NSAID’s, toxische plasmawaarden diverse farmaca (bijvoorbeeld digoxine, theofylline)

verandering reuk- en smaakperceptie

anticholinergica, antibiotica

maag-darmstoornissen (met name obstipatie)

benzodiazepinen, opioı¨den, anticholinergica

dyskinesiee¨n

antipsychotica

droge mond

anticholinergica

12

Voeding en dementie, depressie en delier

151

bijwerking

medicatietype

oesofagitis

bisfosfonaten

dysfagie

fenothiazinen, haloperidol

diarree

SSRI’s, antibiotica, laxativa

verhoging eetlust

(atypische) antipsychotica, antidepressiva

12.6

Verslikken

Verslikproblemen vormen een bijzondere categorie bij ouderen met een neuropsychiatrische ziekte. Het aantal aspiraties neemt dientengevolge bij de ouderen snel toe. Fysiologische veroudering leidt ook tot enige veranderingen in het kauwen en slikken, anderzijds komen ziektebeelden die oorzaak zijn van slikstoornissen veel voor op hogere leeftijd. Gezonde ouderen kunnen vrijwel alles eten en drinken, zonder dat ze zich vaker verslikken of aanpassingen nodig hebben. Leeftijdgerelateerde veranderingen in kauwen en slikken, samengevat in het begrip primaire presbyfagie, houden in dat het eten en drinken bijvoorbeeld meer tijd kost. Aangetoond is dat bij gezonde mensen ouder dan 65 jaar verschillende aspecten van de slikfunctie significant afnemen. De kauwfunctie en de gemiddelde sliksnelheid, dus de tijd die nodig is om het voedsel van de mond tot in de slokdarm te krijgen, neemt iets af. Het volume van vloeistoffen dat in e´e´n keer kan worden weggeslikt wordt minder. De reactiesnelheid van de farynx op het aankomen van het voedsel wordt trager en het openen van de bovenste slokdarmsfincter wordt minder efficie¨nt. De niet-aangeboren aandoeningen die de oorzaak zijn van slikstoornissen en met het stijgen van de leeftijd toenemen (secundaire presbyfagie) zijn vooral te vinden binnen de neurologische ziektebeelden. De grootste groep betreft patie¨nten na een beroerte, maar ook bij neurodegenerative aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson en het delier, treden vaak slikstoornissen op. Bij dementiesyndromen, zoals de ziekte van Alzheimer, vallen eerder de gedragsveranderingen op, zoals voedselweigering en achterdocht, maar in een latere fase kunnen ook sensomotorische en autonome of extrapiramidale stoornissen ontstaan die leiden tot aspiratie. Bij depressies speelt niet zelden het globusgevoel een rol: zonder dat er een organisch aantoonbare afwij-

152

Het Voeding Formularium

king gevonden kan worden heeft men een slikstoornis op basis van een veronderstelde mechanische obstructie. Dit versterkt veelal de anorexie die er toch meestal al is op basis van de anhedonie van de depressie. 12.7

Evaluatie van gewichtsverlies en ondervoeding

Periodiek wegen is een eenvoudige en doeltreffende manier om het lichaamsgewicht en de voedingstoestand te monitoren. Hierbij dienen de patie¨nten maandelijks, of indien nodig wekelijks, te worden gewogen en kunnen de volgende vragen als richtsnoer gebruikt worden. – Is er al sprake van een laag gewicht? Een BMI lager dan 20 kg/m2 wijst op een verhoogd risico op ondervoeding. Voor mensen boven de 65 jaar wordt de ondergrens van 21 kg/m2 aangehouden om te compenseren voor leeftijdgerelateerde veranderingen in de samenstelling van het lichaamsgewicht. – Heeft de patie¨nt onlangs ongewenst gewicht verloren? Een verlies van meer dan 5% in drie maanden of 10% in zes maanden wordt als klinisch relevant beschouwd en betekent een verhoogd risico op ondervoeding. – Is de laatste tijd sprake geweest van verminderde eetlust of voedselinname (> 25% van het voedsel wordt niet opgegeten bij minstens twee van de drie maaltijden in de afgelopen week)? Indien ten minste een van deze vragen bevestigend wordt beantwoord, is verder onderzoek aangewezen. Naast deze criteria zijn verschillende andere instrumenten voorhanden voor het systematisch inventariseren van de voedingstoestand waaronder de ‘mini nutritional assessment. Deze schaal is eenvoudig te gebruiken en reeds bij diverse populaties gevalideerd, ook bij dementie en bij geriatrische patie¨nten. 12.8

Behandelstrategiee¨n en implicaties voor de zorgverlening

Cruciaal voor een adequate interventie is het tijdig signaleren van het risico op ondervoeding en het identificeren van de onderliggende oorzaken. Voor meer uitgebreide adviezen voor de behandeling van ondervoeding en ongewenst gewichtsverlies in het

12

Voeding en dementie, depressie en delier

153

algemeen, verwijzen wij naar elders in dit boek. Hier zullen wij ons beperken tot enkele algemene geriatrische en specifieke aspecten die van specifiek belang zijn voor de behandeling van ondervoeding en gewichtsverlies bij dementie, depressie en delier. geriatrische patie¨ nten In het Kenniscentrum Geriatrie van het UMC St Radboud wordt de voeding en functionele status geanalyseerd op basis van de Voedingsrichtlijn Geriatrie (Projectgroep Voedingsrichtlijn Geriatrie 2003; [email protected]). Dat houdt in dat al deze patie¨nten gescreend worden op (het risico op) ondervoeding, dehydratie en op kauw- en slikstoornissen. Voor de screening van ondervoeding wordt de mini nutritional assessment – short form (MNA-sf ) gebruikt, die bestaat uit zes vragen over voedselinname, gewichtsverlies, mobiliteit, depressie en stress. Als alternatief is de SNAQRC bruikbaar, waarmee met drie vragen zeer snel een indicatie van de voedingstoestand kan worden verkregen. De verpleegkundige kijkt met het EASYcare-instrument welke functionele beperkingen een rol spelen bij het voedingstekort. Verder wordt de die¨tist ingeschakeld voor aanvullend onderzoek en wordt de patie¨nt tweemaal per week gestandaardiseerd gewogen. Het verdere beleid wordt multidisciplinair vastgesteld en wekelijks gee¨valueerd. Het stimuleren en verbeteren van de mobiliteit is hierbij een hoeksteen van de behandeling. Alleen aandacht op verbetering van de voeding helpt vaak niet of onvoldoende. Een kosteneffectiviteitsanalyse van deze werkwijze heeft laten zien dat gewichtsafname tijdens de ziekenhuisopname werd omgezet in gewichtstoename en dat de nosocomiale infecties afnamen terwijl de kosten niet stegen. dementie Zorgen voor een adequate voedselinname van dementerende patie¨nten is grotendeels een proces van trial-and-error. Het is belangrijk dat voedsel niet alleen gedurende de maaltijden wordt aangeboden, maar ook tussendoor. Veel patie¨nten hebben voortdurend toezicht en simpele richtlijnen nodig tijdens de maaltijden. Het aanbieden van ‘hapklare brokjes’ die met de hand kunnen worden opgepakt, het zogenaamde fingerfoods kan uitkomst bieden als geen bestek meer kan worden gehanteerd. Indien eetlust en waakzaamheid vroeg op de dag groter zijn, kan

154

Het Voeding Formularium

het uitbreiden van het relatieve aandeel van het ontbijt en de lunch in de totale voedselvoorziening zinvol zijn. Voedselinname kan eveneens worden bevorderd door het vereenvoudigen van de eetomgeving door het wegnemen van potentie¨le afleidingsbronnen, het cree¨ren van een rustgevende sfeer, bijvoorbeeld door het afspelen van rustige achtergrondmuziek en het nabootsen van een stimulerende huiselijke omgeving. Het activeren van inactieve patie¨nten kan eveneens de eetlust bevorderen en bovendien spieratrofie tegengaan. De reukzin heeft een aanzienlijk aandeel in de smaakperceptie. Gewijzigde reukperceptie ten gevolge van structurele en functionele afwijkingen van de hersenen treedt bij de ZvA al zeer vroeg in het ziektebeloop op. Reuk- en secundaire smaakvermindering zouden zelfs deels de verklaring kunnen vormen voor het gewichtsverlies voordat de diagnose formeel is gesteld. Dit maakt het extra belangrijk om te streven naar maximalisatie van de geur en smaak van het voedsel, bijvoorbeeld door het toevoegen van aroma’s en smaakversterkers. Bijwerkingen van bepaalde veel gebruikte medicijnen kunnen op verschillende niveaus interfereren met de energiehuishouding (tabel 12.4). Hierbij moeten specifiek genoemd worden: de potentie¨le bijwerkingen van acetylcholinesteraseremmers (zoals misselijkheid, braken en anorexie). Daarom dient de gebruikte medicatie in geval van gewichtsverlies en/of ondergewicht altijd te worden geı¨nventariseerd, en indien nodig, aangepast. depressie Depressie heeft van de psychiatrische stoornissen de grootste invloed op de energiebalans. Depressie kan de eetlust verminderen en ook een cascade van neuro-endocriene veranderingen op gang brengen die op den duur tot gewichtsverlies leiden. Het behandelen van depressie kan dus mogelijk een positief effect hebben op het lichaamsgewicht. Hoewel tricyclische antidepressiva tot gewichtstoename kunnen leiden, maken neveneffecten zoals constipatie en een droge mond deze medicijnen minder wenselijk vergeleken met de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). De aanvankelijk bestaande zorg dat SSRI’s bij ouderen gewichtsverlies zouden bevorderen, is nooit aangetoond. Verschillende SSRI’s, met name mirtazapine, zijn zelfs geassocieerd met een verhoging van de eetlust en gewichtstoename. Hoewel sommige SSRI’s zoals fluoxetine op

12

Voeding en dementie, depressie en delier

155

korte termijn gewichtsverlies kunnen induceren, leidt het gebruik op lange termijn (> 0,5 jaar) tot gewichtstoename. delier Afgezien van de onderliggende acute aandoening, die een eigen specifiek risico op ondervoeding met zich meebrengt, moet bij de behandeling van een delirante patie¨nt vooral het verslikrisico worden verminderd. Voor de screening van slikstoornissen is een slikscreening ontwikkeld die past in de opnameprocedure op de afdeling geriatrie. Deze is bij delirante patie¨nten van groot belang voordat voeding wordt gegeven. De slikscreening is positief (gestoord) wanneer uit de observaties blijkt, dat de patie¨nt hoorbaar of zichtbaar moeite heeft met het wegslikken van zijn speeksel e´n de patie¨nt moet hoesten bij het drinken van een kopje koffie. Deze screening heeft een positief voorspellende waarde van 73% en een negatief voorspellende waarde van 91%. Als de delirante patie¨nt positief scoort, wordt de logopedist ingeschakeld voor slikonderzoek, adviezen en behandeling. In overleg met de die¨tist kan worden overgegaan tot verandering van de consistentie van de voeding. Belangrijkste maatregel is echter het testen van aandacht en bewustzijn en het testen van de slikactiviteit voor iedere maaltijd. voedingssupplementen Indien sprake is van ‘een verhoogd risico op’ ondervoeding kan het gebruik van energieverrijkte orale voedingssupplementen uitkomst bieden. Verschillende studies hebben aangetoond dat orale voedingssupplementen de totale energie-inname kunnen vergroten en tot stabilisatie of toename van gewicht kunnen leiden. Gezien het verhoogde risico op micronutirie¨ntdeficie¨nties bij patie¨nten die hulp behoeven bij het eten, kan ook routinematig toedienen van vitamine- en mineraalsupplementen worden overwogen. Het toepassen van kunstmatige voeding is daarentegen een moeilijk en controversieel onderwerp. Enterale voeding (nasogastrische/gastrostomische voedingssonde) bij ernstig demente patie¨nten blijkt niet tot een verbetering van de prognose te leiden in termen van overleving, functionele capaciteiten, risico op drukulcera (decubitus) of infecties. Kortdurende kunstmatige voeding kan uitkomst bieden bij matig aangedane patie¨nten indien orale voeding niet kan worden toegepast. Veruit

156

Het Voeding Formularium

de meeste studies op dit terrein betreffen echter basaal onderzoek waarvan de klinische relevantie nog niet vaststaat. 12.9

Conclusie

Ongewenst gewichtsverlies en verslikken compliceren vaak het beloop van dementie, depressie en delier: drie veelvoorkomende en vaak samenhangende neuropsychiatrische stoornissen bij ouderen. Gezien de toename van deze aandoeningen zijn voedingsproblemen in dit kader klinisch zeer relevant en kunnen zij substantieel bijdragen aan zowel kwaliteit van leven, morbiditeit als mortaliteit. Tijdige onderkenning en een multidisciplinaire aanpak van gewichtsverlies kunnen resulteren in een (kosten)effectieve interventie, omdat daarmee verschillende complicaties, zoals verslikpneumonie, decubitus en vallen voorkomen kunnen worden, en de kwaliteit van leven aanzienlijk kan worden verbeterd. Echter, verder onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van verschillende typen interventies is zeker noodzakelijk. Het uitvoeren van zinnige interventies in de geriatrische praktijk hoeft hier echter geenszins op te wachten! In de NHG-Standaarden Delier bij ouderen, Dementie en Depressieve stoornis, krijgt het bovenstaande onvoldoende aandacht. De thuissituatie leent zich er echter bij uitstek voor een voorschot te nemen op de voedingstoestand van de patie¨nt, vooruitlopend op nadere diagnostiek. Het regelmatig wegen van ouderen, ongeacht de klacht waarvoor zij komen, is een eerste stap naar de preventie van voedingsdeficie¨nties in een latere fase. Aanbevolen literatuur 1 Gillette-Guyonnet S, Nourhashemi F, Andrieu S, Glisezinski I de, Ousset PJ, Riviere D, et al. Weight loss in Alzheimer disease. Am J Clin Nutr 2000;71(2):637S-642S. 2 Hickson M. Malnutrition and ageing. Postgrad Med J 2006;82:2-8. 3 Mini Nutritional Assessment. http://www.nestle-nutrition.com/tools/ mna.aspx. 4 Nijs KA, Graaf C de, Kok FJ, Staveren WA van. Effect of family style mealtimes on quality of life, physical performance, and body weight of nursing home residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006;332:1180-4. 5 Rypkema G, Adang E, Dicke H, Naber T, Swart B de, Disselhorst L, et

12

Voeding en dementie, depressie en delier

157

al. Cost-effectiveness of an interdisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr Health Aging 2003;8:122-7.

Voeding en diabetes

13

Prof. dr. ir. E.J.M. Feskens 13.1

Inleiding

Op dit moment heeft circa 90% van alle behandelde diabetespatie¨nten in Nederland type-2-diabetes. Type-2-diabetes ontstaat veelal pas op latere leeftijd. Hierbij is sprake van een combinatie van een verminderde insulinegevoeligheid van de weefsels (bijvoorbeeld van de spieren, maar ook van de lever); hierdoor stijgt de plasmaglucoseconcentratie en worden de be`tacellen verder gestimuleerd insuline uit te scheiden, wat weer leidt tot een verdere afname in insulinegevoeligheid. Op den duur ontstaat hyperglykemie door een (relatief ) insulinetekort. Er is geen eenduidige en algemeen geaccepteerde indeling naar ziektestadia van diabetes mellitus type 2, maar verminderde glucosetolerantie (IGT of IFG) is het belangrijkste voorstadium. Ongeveer 30% van de bevolking van 60 jaar en ouder heeft prediabetes. Naar schatting een derde tot twee derde van de mensen met prediabetes ontwikkelt binnen zes jaar (type-2-)diabetes. Voor mensen met alleen IGT of IFG is dit e´e´n op drie. Prediabetes gaat vaak ook gepaard met een cluster van cardiometabole risicofactoren (metabool syndroom). Naast de niet-beı¨nvloedbare risicofactoren: leeftijd, erfelijke aanleg en, mogelijk, laag geboortegewicht, zijn overgewicht en lichamelijke activiteit samen met voeding de belangrijkste beı¨nvloedbare determinanten. Ook roken verhoogt het risico. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat een voeding rijk aan voedingsvezel en met een verminderde hoeveelheid verzadigde vetzuren, in combinatie met meer lichamelijke activiteit het risico op type-2diabetes kan verminderen, ondanks een beperkt tot matig effect op het lichaamsgewicht. Voor de behandeling van diabetes zijn richtlijnen opgesteld die J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_14, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

13

Voeding en diabetes

159

grotendeels overeenkomen met de Richtlijnen Gezonde Voeding voor de algemene bevolking. De nadruk op suikerbeperking is van vroegere tijden, en vervangen door het belang van gezonde vetzuren, vis en voldoende voedingsvezel, groente en fruit. Najaar 2010 zullen aangepaste richtlijnen voor diabetespatie¨nten van de Nederlandse Diabetes Federatie uitkomen. Mogelijk zal hierin ook aandacht gegeven worden aan het vervangen van vet in de voeding door eiwit in plaats van door koolhydraten. Hierbij zal dan wel de nierfunctie van de diabetespatie¨nten in ogenschouw dienen te worden genomen. Ook een laagglykemische voeding heeft mogelijk voordelen. In alle gevallen geldt dat doorverwijzing naar een die¨tist wenselijk is voor specifiek, op maat gesneden advies. 13.2

Ziektebeloop en ziektelast

Diabetes is een chronische metabole aandoening met als belangrijkste kenmerk een te hoog glucosegehalte in het bloed (hyperglykemie). Op dit moment heeft circa 90% van alle behandelde diabetespatie¨nten in Nederland type-2-diabetes. Bij type-2-diabetes is er sprake van een combinatie van een verminderde insulinegevoeligheid van de weefsels (bijvoorbeeld van spieren, maar ook van de lever); hierdoor stijgt de plasmaglucoseconcentratie en worden de be`tacellen verder gestimuleerd insuline uit te scheiden, wat weer leidt tot een verdere afname in insulinegevoeligheid. Op den duur ontstaat hyperglykemie door een (relatief ) insulinetekort. Circa 70% van de patie¨nten overlijdt aan hart- en vaatziekten en de tienjaarssterfterisico is voor patie¨nten twee- tot driemaal hoger dan normaal. Daarnaast is e´e´n op zeven patie¨nten bekend met diabetische retinopathie; jaarlijks krijgt 2% van de patie¨nten een diabetes ulcus en ondergaat 0,6% een amputatie; van alle nierdialysepatie¨nten is 10% bekend met diabetes. Omdat type-2diabetes geleidelijk ontstaat, kunnen complicaties al aanwezig zijn bij de diagnose. Er wordt geschat dat 5-30% van de patie¨nten met type-2-diabetes al e´e´n of meer complicaties heeft bij diagnose. Op dit moment hebben naar schattig 740.000 Nederlanders diabetes: circa 4% van de bevolking (peildatum 1 januari 2007). Elk jaar komen er 71.000 nieuwe patie¨nten bij (incidentie). Van de kinderen met diabetes heeft 98% type-1-diabetes.

160

Het Voeding Formularium

Daarnaast hebben enkele honderdduizenden mensen waarschijnlijk niet-gediagnosticeerde (type-2-)diabetes. Begin jaren negentig van de vorige eeuw bleek uit bevolkingsonderzoek dat 50% van de mensen met diabetes op basis van een orale glucosetolerantietest (OGTT) dit niet wist en niet behandeld werd. Dit percentage is afgenomen omdat de huisartsen alerter zijn geworden en meer aan case-finding hebben kunnen doen. De prevalentie van diabetes is sinds de jaren negentig sterk toegenomen: bij mannen is deze verdubbeld en bij vrouwen met 40% toegenomen. Dit komt deels ook door de actievere opsporing, maar ook door de vergrijzing en door de sterke toename van obesitas. Leeftijd en lichaamsgewicht (BMI) zijn de belangrijkste determinanten van type-2-diabetes. Op basis van deze factoren wordt dan ook geschat dat het aantal diabetespatie¨nten in 2025 zal zijn gestegen tot 1,3 miljoen. Er is geen eenduidige en algemeen geaccepteerde indeling naar ziektestadia van diabetes mellitus type 2, maar verminderde glucosetolerantie (impaired glucose tolerance, IGT, of impaired fasting glucose, IFG) zijn de belangrijkste voorstadia. Ongeveer 30% van de bevolking van 60 jaar en ouder heeft prediabetes. Naar schatting een derde tot twee derde van de mensen met prediabetes ontwikkelt binnen zes jaar (type-2-)diabetes. Voor mensen met alleen IGT of IFG is dit e´e´n op drie. Diabetes wordt vastgesteld indien de nuchtere plasmaspiegel > 7,0 mmol/l is en/of de 2 uursplasmaspiegel  11,1 mmol/l; IGT wordt vastgesteld indien de nuchtere plasmaspiegel < 5,6 mmol/l is en de 2 uursplasmaspiegel 7,8-11,1 mmol/lL is; IFG wordt vastgesteld indien de nuchtere plasmaspiegel 5,6-7,0 mmol/l is. Voor capillair bloed gelden iets andere afkapwaarden. Overigens wordt de OGTT niet vaak in de klinische praktijk gebruikt, maar wordt ze door de WHO aanbevolen voor bevolkingsonderzoek. 13.3

Cardiometabole risicofactoren en prediabetes

Een groot deel van de patie¨nten met type-2-diabetes heeft bij diagnose al e´e´n of meer complicaties, en vaak zijn deze op basis van een clustering met de belangrijkste determinant, overgewicht en abdominale obesitas. Het gaat hier dan onder andere om hypertensie en verstoringen in het vetspectrum, hoge plas-

13

Voeding en diabetes

161

matriglyceriden- en lage HDL-cholesterolconcentraties (dyslipidemie). Meer en meer is men tot het inzicht gekomen dat het vetweefsel niet alleen dient voor vetopslag, maar ook een meer actieve rol vervult in vet- en koolhydraatmetabolisme, en in de regulatie van bloeddruk, bloedstolling en chronische ontstekingen (inflammatie). Bij overgewicht vindt een grotere uitscheiding van vrije vetzuren uit het vetweefsel plaats. Met name het abdominale vetdepot is actief. Normaal gesproken wordt deze uitscheiding gecontroleerd door insuline, maar bij overgewicht en obesitas is er sprake van insulineresistentie van het vetweefsel. De circulerende vrije vetzuren zorgen in de lever voor een hoger gehalte aan triglyceriden (zogenaamde vette lever) en een hogere productie van very-low-density-lipoproteı¨nes (VLDL’s). Deze gaat samen met een laag HDL-cholesterol. In de lever wordt door de vrije vetzuren en triglyceriden de insulineresistentie ook groter; er wordt meer glucose geproduceerd en allerlei cytokinen, proimflammatoire en protrombotische stoffen uitgescheiden. Vrije vetzuren worden ook opgenomen door de spieren en ook daar ontstaat insulineresistentie. De hyperglykemie die hierdoor ontstaat, zorgt voor een verhoogde insulinesecretie door de be`tacellen, wat resulteert in hyperinsulinemie om de glucoseconcentratie te normaliseren. Op den duur, of samen met een klein defect in de insulinesecretie, wordt het geheel verder ontregeld en ontstaat type-2-diabetes. Insulineresistentie kan vervolgens hypertensie veroorzaken, onder andere door activatie van het sympathisch zenuwstelsel en verminderde vasodilatatie. Ook vrije vetzuren kunnen vasoconstrictie veroorzaken; bovendien is de cardiale output verhoogd bij personen met overgewicht, allemaal factoren die een hoge bloeddruk bevorderen. Prediabetes gaat daarom vaak gepaard met een clustering van deze risicofactoren, en samen staan deze ook wel bekend onder de noemer ‘metabool syndroom’. Op dit moment wordt voornamelijk de diagnostische criteria van NCEP (USA National Cholesterol Education Program) gehanteerd: middelomtrek > 102 cm voor mannen of > 88 cm voor vrouwen; triglyceriden  1,7 mmol/l; HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l voor mannen of < 1,3 mmol/l voor vrouwen; nuchtere glucosewaarde  5,6 mmol/l en systolische bloeddruk  130 mmHg, diastolische bloeddruk  85 mmHg.

162

Het Voeding Formularium

13.4

Determinanten en preventie van type-2-diabetes

determinanten Zoals eerder aangegeven kan type-2-diabetes ontstaan als gevolg van e´e´n of meerdere risicofactoren. De beı¨nvloedbare en nietbeı¨nvloedbare factoren worden in tabel 13.1 genoemd. Behandelbare risicofactoren zijn vooral leefstijlfactoren. Deze tabel is gebaseerd op het WHO/FAO-rapport uit 2002 (Voeding en de preventie van chronische ziekten). Wat betreft de factoren met een vraagteken duidt dit op een classificatie ‘waarschijnlijk’ in plaats van ‘overtuigend’ (aangetoond). Wat betreft voeding worden in het rapport meervoudig onverzadigde n-3-vetzuren en laagglykemische producten als beschermend en inname van totaal vet en transvetzuren nog als ‘mogelijk risicoverhogend’ aangeduid. Recent onderzoek heeft inderdaad geen duidelijk bewijs geleverd voor een beschermende rol van de visvetzuren. Waarschijnlijk is het effect wel aanwezig op moleculair niveau, maar is het uiteindelijke klinische effect klein. Een laagglykemische voeding kan op basis van recente inzichten ook aanbevolen worden; er zijn namelijk nauwelijks negatieve effecten van een dergelijke voeding bekend, mits de uitwisseling van koolhydraatrijke producten met name plaatsvindt binnen het segment van de zetmeelhoudende producten. Dit voorkomt dat aardappelen vervangen zullen worden door ijs of fructose! Tabel 13.1

Determinanten van type-2-diabetes.

niet-beı¨nvloedbaar

beı¨nvloedbaar

–

leeftijd

–

–

moeder met diabetes

.

overgewicht

–

genetische factoren

.

weinig lichamelijke activiteit

–

laag geboortegewicht

.

hoog of laag alcoholgebruik

.

roken*

–

leefstijlfactoren

voeding

.

hoog verzadigd/transvet*

.

laag voedingsvezel*

.

hoge glykemische index/lage n-3vetzuren/hoog vet/hoog transvetzuren{

13

Voeding en diabetes

163

* FAO/WHO-commissie beoordeelde de bewijslast voor deze factoren als ‘probable’ en als potentie¨le targets voor preventie. { FAO/WHO-commissie beoordeelde de bewijslast voor deze factoren als ‘possible’ en als mogelijke targets voor preventie.

preventie van type-2-diabetes Onderzoek naar de preventie van type-2-diabetes heeft de laatste tien jaar een grote vlucht genomen. Er zijn nu twee grootschalige interventies gepubliceerd die hebben aangetoond dat aanpassing van leefstijlfactoren voeding, lichamelijke activiteit en overgewicht resulteert in een halvering van het diabetesrisico bij mensen met IGT. Een Fins onderzoek (Diabetes Prevention Study) toonde aan dat met een toename in lichamelijke activiteit, een verlaging van het verzadigde vetgehalte in de voeding, een toename in de inname van voedingsvezel, en een gewichtsverlies van enkele kilo’s het aantal nieuw gediagnosticeerde diabetesgevallen kon worden gehalveerd. Dit effect bleef ook bestaan na afsluiting van het onderzoek. Het Amerikaanse Diabetes Prevention Project boekte aanvullende interessante resultaten; dit liet zien dat het effect van een dergelijk leefstijlprogramma significant beter was dan indien de personen met OGT metformine kregen voorgeschreven. Op kleine schaal is een leefstijlinterventie bij IGT in Nederland ook succesvol gebleken (SLIM-studie), waar de gemiddelde BMI van de patie¨nten iets lager was dan in twee grotere onderzoeken. Het effect op diabetes was bijna net zo groot als in de twee internationale onderzoeken, terwijl de gemiddelde BMI maar met twee punten afnam. Dit past bij de wetenschap dat met voedingsaanpassing en bewegen circa 10-15% gewichtsverlies kan worden bereikt. Dit is vaak voor patie¨nten teleurstellend, maar de stofwisseling verbetert dan al aanzienlijk. Grootschalig preventieonderzoek bij mensen met metabool syndroom is nog niet gerapporteerd, maar op basis van ander onderzoek kan in ieder geval gesteld worden dat overgewicht, hoge bloeddruk, en dyslipidemie ook met voeding en bewegen gunstig beı¨nvloed kunnen worden, waardoor risico’s op ontwikkeling van type-2-diabetes en/of hart- en vaatziekten verminderd kunnen worden. Wat betreft hoge bloeddruk kan men dan bijvoorbeeld denken aan beperking van zout, en het zogenaamd DASH-

164

Het Voeding Formularium

dieet dat rijk is aan groenten en fruit en magere zuivelproducten. Voor dyslipidemie (hoog triglyceridengehalte en laag HDL-cholesterol) kan men dan denken aan een zogenaamde mediterrane voeding, met een beperkte hoeveelheid verzadigd vet maar relatief rijk aan enkelvoudige onverzadigde vetzuren (uit olijfolie), een matig alcoholgebruik en de inname van vis. Voor overgewicht komt daar dan een afname in gebruik van energiedichte voedingsmiddelen bij. In feite komen deze aanbevelingen neer op de algemeen geldende Richtlijnen Goede voeding (2006), waarbij men in acht moet nemen dat de meerderheid van de personen met metabool syndroom overgewicht zal hebben. Aandacht voor de Nederlandse Norm Bewegen is dan zeer zeker op zijn plaats. Geldt voor de gezonde Nederlander een norm van dertig minuten matig actief bewegen op minimaal vijf dagen per week, voor kinderen, jongeren en personen met overgewicht of personen die af moeten vallen ligt deze norm op zestig minuten per dag stevig wandelen of fietsen. In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement wordt verder aandacht besteed aan deze groep patie¨nten. Leefstijladvies maakt duidelijk onderdeel uit van de behandeling. Indien na drie maanden nog geen verbetering is opgetreden, zal men starten met medicamenteuze behandeling. alcohol, roken en koffie Factoren waarvoor wel aanwijzigen zijn dat ze een rol spelen in de etiologie van type-2-diabetes, maar waarvoor nog geen interventieonderzoeken zijn gerapporteerd zijn alcohol, koffie en roken. Toch verdienen ze aandacht in dit verband. Van roken is ondertussen aangetoond dat rokers een hoger diabetesrisico hebben dan niet-rokers en zware rokers (> 20 sigaretten per dag) een hoger risico dan lichte rokers. Voor alcoholgebruik geldt dat het laagste risico wordt waargenomen in de lichte drinkers, 1-2 glazen per dag. Ten slotte koffie. Werd tot voor kort koffie, en dan met name cafeı¨nehoudende koffie, gezien als bloeddrukverhogend, de laatste jaren wordt duidelijk dat het risico op hypertensie niet noemenswaardig hoger is dan bij niet-koffiedrinkers, terwijl het risico op type-2-diabetes bij koffiedrinkers juist beduidend lager is dan bij niet-drinkers. Een mogelijke verklaring hiervoor is het gehalte aan plantaardige bioactieve stoffen in koffie, zoals chlorogeenzuur.

13

Voeding en diabetes

13.5

Behandeling van diabetes

165

algemene voedingsrichtlijnen Voeding is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van diabetes. En naarmate de capaciteit van de be`tacel afneemt, wordt de rol van voeding voor de regulatie van de bloedsuikerspiegel nog belangrijker. Het uitgangspunt is echter niet alleen het reguleren van de bloedglucose en het beperken van acute klachten van hypo- en hyperglykemie, maar ook het voorkomen of uitstellen van late complicaties en het zorgen voor en behoud van een optimale voedingstoestand. Op basis van deze uitgangspunten zijn in 2006 de Voedingsrichtlijnen bij diabetes van de NDF tot stand gekomen. Medio 2010 zal een aangepaste versie beschikbaar komen. Naar verwachting is deze versie nog wat beter afgestemd met de Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad, die ook in 2006 zijn verschenen, enkele maanden later dan de NDF-Richtlijn. Een korte samenvatting van de huidige Voedingsrichtlijnen wordt gegeven in tabel 13.2. Tabel 13.2

Samenvatting Voedingsrichtlijnen bij diabetes, NDF, 2003.

energie –

indien er sprake is van een gezond lichaamsgewicht (BMI 18,5-25 kg/m2), is het van belang dit gewicht te handhaven

–

indien er sprake is van overgewicht (BMI  25 kg/m2) en/of een verhoogde middelomtrek (> 94 cm bij mannen, > 88 cm bij vrouwen) dient de leefstijl aangepast worden. Aanbevolen wordt om meer te bewegen en de energie-inname met de voeding te verminderen. Wanneer het om praktische redenen niet haalbaar is de streefwaarden voor een gezond lichaamsgewicht te bereiken, is een gewichtsreductie van 5-10% van het oorspronkelijke gewicht een wenselijk doel

eiwit –

gebruik 10-20 energieprocent eiwit

–

bij micro- of macroalbuminurie moet de CBO/NDF-Richtlijn Diabetische nefropathie worden opgevolgd

vet –

bij een normaal gewicht wordt een voeding met 20-40 energieprocent vet geadviseerd

166

Het Voeding Formularium

–

bij overgewicht wordt een voeding met 20-30/35 energieprocent vet geadviseerd

–

beperk de inname van verzadigd vet tot 10 energieprocent

–

beperk de inname van transvet tot 1 energieprocent

–

gebruik minimaal 0,2 gram omega-3-vetzuren per dag

–

gebruik maximaal 12 energieprocent meervoudig onverzadigde vetzuren

–

gebruik 2 energieprocent linolzuur

–

gebruik 1 energieprocent alfalinoleenzuur

koolhydraten –

gebruik minimaal 40 energieprocent verteerbare koolhydraten per dag

–

vervang koolhydraten in de voeding niet door vet of andere nutrie¨nten

glykemische index –

er zijn aanwijzingen dat het gebruik van voedingsmiddelen met een lage glykemische index een positief effect heeft op de bloedglucoseregulatie en het lipidenprofiel. Het bewijs hiervoor is echter onvoldoende sterk om een aanbeveling te doen met betrekking tot het gebruik van deze voedingsmiddelen

vezels –

de aanbeveling voor voedingsvezels is 3,4 g/MJ per dag, wat neerkomt op 30-40 g per dag

vocht –

voor de inname van vocht is geen wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling te geven. Het Voedingscentrum raadt gezonde volwassenen aan om dagelijks circa 1,5 liter vocht te drinken

alcohol: –

tegen een matig alcoholgebruik (1-2 verstrekkingseenheden [vse’s] per dag voor vrouwen en 2-3 vse’s per dag voor mannen) bestaat geen bezwaar. Het aantal glazen alcohol dat per dag gedronken mag worden, mag niet worden opgespaard

–

in geval van overgewicht en/of hypertensie wordt aangeraden de alcoholconsumptie zo veel mogelijk te beperken

–

alcoholonthouding wordt geadviseerd aan zwangeren, aan mensen met een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik of pancreatitis, aan mensen met hypertriglyceridemie en aan mensen met gevorderde neuropathie

–

alcohol kan leiden tot hypoglykemie indien bloedglucoseverlagende medicatie wordt gebruikt

13

Voeding en diabetes

167

vitamine B11 (foliumzuur) –

aanbevolen wordt om 300 mg foliumzuur per dag in te nemen

–

aan vrouwen met een kinderwens wordt geadviseerd om direct na het stoppen met anticonceptiemiddelen tot acht weken na de conceptie naast de gebruikelijke inname via de voeding, dagelijks een supplement met 400 mg foliumzuur te gebruiken

–

gebruik niet meer dan 1 mg foliumzuur per dag in de vorm van supplementen

vitamine B12 –

aanbevolen wordt om dagelijks 2,8 mg vitamine B12 in te nemen

magnesium –

de dagelijkse aanbeveling voor magnesium is voor mannen en vrouwen respectievelijk 300-350 mg en 250-300 mg

chroom –

er is geen aanbeveling voor de inname van chroom vast te stellen

situaties die extra aandacht vragen –

er zijn diverse situaties waarin extra aandacht voor de voeding en/of medicatie noodzakelijk is, te weten: gastroparese, hypoglykemie, eetstoornissen, zwangerschap en zwangerschapswens, sport en bewegen en sondevoeding. In deze situaties kunnen de algemene adviezen niet afdoende zijn, waardoor er zo nodig aanpassingen in de voeding en/of medicatie plaats moeten vinden

–

daarnaast worden praktische adviezen gegeven en adviezen voor implementatie in de praktijk

Wanneer men deze richtlijnen vergelijkt met het adagium ‘voeding voor diabeten is niets anders dan gezonde voeding’ (citaat prof. R.J. Heine), dan valt op dat de hoeveelheid omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuren in de NDF-Richtlijnen lager is dan in het meeste recente rapport van de Gezondheidsraad, waarin men 450 mg per dag aanbeveelt. Ook valt op dat zoutgebruik niet specifiek in de samenvatting wordt genoemd. Naar verwachting zal de aangepaste NDF-Richtlijn uit medio 2010 op deze terreinen worden aangepast. De laatste jaren is er ook meer aandacht gekomen voor voedingen met weinig koolhydraten, waarbij de koolhydraten vervangen zijn door eiwit. De langetermijneffecten van dergelijke voedingen zijn nog niet goed bekend, maar er zullen ook patie¨nten

168

Het Voeding Formularium

zijn die er baat bij hebben, mits de nierfunctie regelmatig gecontroleerd wordt. In het verleden stond het diabetesdieet bekend als het suikervrije dieet. Het moge uit bovenstaande samenvatting duidelijk zijn dat dit geheel achterhaald is. Gebruik van specifiek suikervrije producten is dan ook niet nodig. minder vet of minder koolhydraten? Een discussiepunt zowel in de wetenschappelijke als niet-wetenschappelijke literatuur is de vraag of de energie-inname beperkt moet worden door vermindering van vet (voeding met weinig vet en veel koolhydraten) of door vermindering van de inname van koolhydraten (voeding met weinig koolhydraten, zoals bij het atkinsdieet of door wellicht de eiwitinname wat te verhogen naast vermindering van zowel vet als koolhydraten. Vooralsnog lijken de effecten op lichaamsgewicht elkaar niet veel te ontlopen, al dient gezegd dat voedingen met een hoog eiwitgehalte waarschijnlijk meer verzadigend werken en mogelijk behoud van gewichtsverlies op langere termijn kunnen verbeteren. Voedingen met weinig koolhydraten bevatten over het algemeen ook minder voedingsvezels, en het LDL- en totaalcholesterolgehalte dient in de gaten gehouden te worden, maar effecten op triglyceriden en HDL-cholesterol zijn vaak gunstig. 13.6

Bewegen

De skeletspier is het meest insulinegevoelige weefsel in het lichaam. Vandaar dat het ook een belangrijk orgaan is bij de aanpak van insulineresistentie. Lichamelijke activiteit heeft aantoonbaar effect op het triglyceridengehalte van de spieren en verbetering van de insulinegevoeligheid. Het effect blijft 1-2 dagen zichtbaar, en verdwijnt langzaam totdat het na circa vijf dagen is verdwenen. Toch is nog niet geheel duidelijk om welke activiteiten het precies gaat en hoe langdurig en intensief de lichamelijke activiteit zou moeten zijn. De Nederlandse Norm Bewegen geeft de algemene aanbeveling van dertig minuten per dag matig actief bewegen op ten minste vijf dagen per week. Om af te vallen dan wel overgewicht te voorkomen bij personen met een verhoogd risico, is dit echter

13

Voeding en diabetes

169

niet voldoende en ligt de aanbeveling op zestig minuten per dag. Voor diabetes geldt echter wel dat de activiteiten niet alleen uit aerobe activiteiten hoeven te bestaan. Ook weerstandstraining heeft gunstige effecten op de insulinegevoeligheid van het spierweefsel. Een combinatie van activiteiten werkt daarom in de praktijk vaak het beste. Stevig wandelen, fietsen, maar ook oefeningen met gewichtjes zijn aan te raden. 13.7

Algemene aanbeveling

Naast een gezonde, gevarieerde voeding (Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad) is het belangrijk dat voldoende lichaamsbeweging wordt ingebouwd in het leefpatroon. Aandacht voor alcoholgebruik (mag matig zijn), roken (beter niet) en mogelijk koffie (mag) kan ook op zijn plaats zijn. algemeen voedingsadvies Voedingsadviezen ten aanzien van diabetes dienen de richtlijnen voor ‘gezonde voeding’ te volgen. De NDF werkt momenteel aan een update van haar richtlijn uit 2003. Gezien het verhoogde cardiovasculaire risico is aandacht voor vetten in de voeding, voedingsvezels en zout in ieder geval gewenst, zowel voor de preventie als voor de behandeling van type-2-diabetes. Daarnaast is het beperken van overgewicht voor veel patie¨nten belangrijk. Met verhoging van de lichamelijke activiteit en aanpassing van de voeding kan een gewichtsverlies van 10-15% bereikt worden. Een die¨tist kan waardevol zijn voor diabetespatie¨nten, omdat deze niet alleen aandacht zal geven aan de gezonde voeding en een gezond gewicht, maar ook antwoord kan geven op vragen, zoals over het gebruik van zoetjes en suikervrije producten. concrete aanbevelingen Het risico op type-2-diabetes kan verlaagd worden door: – een evenwichtig en gevarieerd voedingspatroon; – regelmatige (gewichtsdragende) lichaamsbeweging, zoals wandelen en traplopen; – herstel van de balans tussen energie-inname en energiebesteding (behandeling en preventie van obesitas en overgewicht); – stoppen met roken.

170

Het Voeding Formularium

aandacht voor specifieke groepen Personen met prediabetes of metabool syndroom zijn een duidelijke risicogroep, waarvoor de algemene richtlijnen gelden. Daarnaast moet worden vermeld dat bevolkingsgroepen zoals personen van Hindoestaanse afkomst door mogelijk genetische oorzaken een verhoogd risico hebben op type-2-diabetes. Aanpassing van de voeding moet dan in goed overleg plaatsvinden. Ten slotte zijn ouderen de bevolkingsgroep waarin diabetes het meest frequent voorkomt. Ook voor hen gelden de Richtlijnen Goede voeding, zij het dat bij hen de vitamine D-voorziening extra aandacht verdient. Dit is mogelijk ook gunstig voor de preventie van type-2-diabetes, aangezien er aanwijzingen zijn dat vitamine D de insulinesecretie stimuleert. 13.8

Voeding in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2

De meest recente NHG-Standaard dateert van 2006. De rol van voeding wordt genoemd onder het kopje ‘educatie’ en daarna kort samengevat: patie¨nten met type-2-diabetes en overgewicht wordt allereerst geadviseerd af te vallen. Daarnaast is er aandacht voor de beperking van verzadigd vet en het gebruik van vezelrijke koolhydraten. Het gebruik van speciale voedingsproducten voor diabetici wordt afgeraden. Voor advisering en begeleiding van de patie¨nten wordt doorverwezen naar de die¨tist, met name omdat de behandeling praktische vragen zal oproepen en gedetailleerde kennis inzake voeding van de huisarts niet kan worden verwacht. Indien het met dieetmaatregelen en stimulering van lichamelijke activiteit na drie maanden niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosespiegel te bereiken, wordt gestart met orale medicatie. Hierbij vallen drie dingen op. Ten eerste wordt het onderdeel voeding erg kort afgedaan, en zoals in dit hoofdstuk geschetst valt er veel meer over te zeggen, bijvoorbeeld over zoutgebruik in geval van hypertensie, en over verschillende manieren om gewichtsverlies te bereiken. In een volgende versie zal zeker naar de specifieke voedingsrichtlijnen verwezen moeten worden. Ten tweede gaat men ervan uit dat van de huisarts geen gedetailleerde kennis van voeding verwacht kan worden. Dit is op dit moment inderdaad juist gezien het aantal taken van de huisarts en zijn praktijkondersteuners, maar men moet bedenken dat een geslaagde behandeling door een die¨tist staat of valt met de mo-

13

Voeding en diabetes

171

tivatie van de patie¨nt, waarbij de huisarts een belangrijke rol speelt. Ten slotte is het de vraag of de termijn van drie maanden wel optimaal is. Recent werd een gecontroleerde studie in de VS, de LOOK AHEAD-trial, uitgevoerd, waarbij men ruim vijfduizend diabetespatie¨nten met type-2-diabetes en overgewicht of obesitas includeerde. Het effect van intensief leefstijladvies, gericht op beperking van de energie-inname en toename van lichamelijke activiteit, werd vergeleken met een controleaanpak met diabeteseducatie. De resultaten na e´e´n jaar laten zien dat in de leefstijlgroep de cardiovasculaire risicofactoren zich gunstiger ontwikkelen en tegelijkertijd medicatiegebruik en zorgkosten omlaag gaan. De langetermijnresultaten zullen aangeven of deze effecten zich zo gunstig blijven ontwikkelen. In ieder geval lijken de resultaten tot nu toe aan te geven dat serieuze aandacht voor voeding en bewegen ook gedurende langere tijd dan drie maanden zinvol is, voor zowel patie¨nt als maatschappij. 13.9

Conclusies

Diabetes is een chronische ziekte die gekenmerkt wordt door hyperglykemie, door een defect in de insulinesecretie dan wel verminderde insulinegevoeligheid van de weefsels. Door de toenemende vergrijzing en de sterke stijging van mensen met overgewicht en obesitas, ook kinderen, zal de incidentie de komende jaren naar verwachting sterk toenemen. Voeding speelt logischerwijze een belangrijke rol bij zowel de preventie als de behandeling. Doorverwijzing naar een die¨tist is daarom vaak zinvol. In combinatie met lichamelijke activiteit dient de mate van overgewicht beperkt te worden of te blijven. Daarnaast is de inname van voedingsvezel en de beperking van de hoeveelheid verzadigde vetzuren in de voeding een belangrijk aandachtspunt. Overigens kunnen mogelijk ook goede resultaten behaald worden door een voeding met weinig koolhydraten, gecombineerd met matig verhoogde eiwitinname. In het algemeen geldt: voeding voor diabetespatie¨nten is niets anders dan gezonde voeding. In een dergelijke voeding is gebruik van suikervrije producten overbodig.

172

Het Voeding Formularium

Aanbevolen literatuur 1 Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases (2002 : Geneva, Switzerland) Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/ FAO expert consultation, Geneva, 28 January – 1 February 2002. WHO technical report series 916. 2 Nationaal Kompas Volksgezondheid, website: http://www.rivm.nl/vtv/ object_class/kom_suikerziekte.html. 3 NDF-werkgroep Voedingsrichtlijnen bij diabetes. Voedingsrichtlijnen bij diabetes. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie, 2006. 4 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. In: Wiersma Tj, Boukes FS, Geijer RMM, Goudzwaard AN (red.). NHG-Standaarden voor de huisarts, editie 2010. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. 5 Redmon JB, Bertoni AG, Connelly S, et al; Look AHEAD Research Group. Effect of the look AHEAD study intervention on medication use and related cost to treat cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33:1153-8. 6 Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, Goudzwaard AN, Uitewaal PJM, Does FEE van der, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, 2006. In: Wiersma Tj, Boukes FS, Geijer RMM, Goudzwaard AN (red.). NHG-Standaarden voor de huisarts, editie 2010. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

14

Voeding en fertiliteit, zwangerschap en lactatie

Dr. ir. J.M.A. van Raaij De voeding vo´o´r en tijdens de zwangerschap en gedurende de lactatieperiode kan belangrijke korte- en langetermijneffecten hebben op de gezondheid van moeders en hun kinderen. De potentie¨le impact van de voeding is groter dan in welke andere levensfase dan ook. Onvoldoende energie- en voedingsstoffenreserves vo´o´r de zwangerschap kunnen negatieve effecten hebben op ovulatie, menstruatie en vruchtbaarheid. Bij ondervoeding komt al snel het menstruatiepatroon en daarmee de fertiliteit in het gedrang. Aan de andere kant kan een overmaat aan lichaamsvet ook de vruchtbaarheid negatief beı¨nvloeden. Obese vrouwen zijn minder fertiel. Een vrouw die de zwangerschap ingaat met een inadequate voedingstoestand loopt het risico een inadequaat zwangerschapsverloop te hebben en haar eigen voedingsreserves uit te putten. Zo gaat zij de lactatieperiode in met een suboptimale voedingstoestand die alleen maar zal verslechteren bij het voortschrijden van de lactatie. Evenzo zullen vrouwen die de zwangerschap met overgewicht ingaan een relatief groter risico hebben op complicaties tijdens de zwangerschap, zoals verhoogde bloeddruk en diabetes, maar ook op een bevalling met keizersnede en met bepaalde geboortedefecten. Kinderen die in de baarmoeder ondervoed zijn, lopen een verhoogd risico op diverse ongunstige zwangerschapsuitkomsten, varie¨rend van te laag geboortegewicht tot ernstige mentale en groeiachterstanden en zelfs doodgeboorte. Foetale ondervoeding is ook geassocieerd met een toegenomen prevalentie op latere leeftijd van coronaire hartziekten, hoge bloedlipidenspiegels, obesitas en lage glucosetolerantie. Bovendien hebben kinderen met te grote gewichts- en vettoenamen tijdens de zwangerschap J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_15, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

174

Het Voeding Formularium

ook te maken met diverse ongunstige korte- en langetermijneffecten. De effecten van onder- en overvoeding vo´o´r de zwangerschap en tijdens zwangerschap en lactatie hangen af van de betreffende voedingsstoffen en van de fase waarbij de onder- of overvoeding voorkomt. Elke fase van dit deel van de levenscyclus kent specifieke weefselbehoeften aan voedingsstoffen. Een tekort of overmaat aan deze voedingsstoffen in de weefselvoorziening kan ongunstige gevolgen hebben. Een succesvolle zwangerschap en lactatie hangen uiteraard niet alleen af van de voeding (inclusief het gebruik van alcohol), maar ook van factoren als de leeftijd van de vrouw, roken, medicijngebruik, fysieke en emotionele stress en aanwezigheid van infecties of andere ziekten. Dit hoofdstuk is alleen gericht op een selectie van voedingsaspecten. 14.1

Fysiologische stadia van de zwangerschap en voedingsbehoeften

De zwangerschap kan in drie belangrijke fysiologische fasen onderscheiden worden: implantatie, organogenese en groei. De implantatiefase betreft de eerste twee weken van de zwangerschap, wanneer de bevruchte eicel ingebed wordt in de baarmoederwand. De voedingsstoffen komen van de baarmoederwand en gaan rechtstreeks de bevruchte eicel en het zich ontwikkelende embryo binnen. Deze fase kent ongetwijfeld specifieke voedingsbehoeften, maar daar is nog weinig over bekend en kwantitatief bezien zijn deze extra behoeften waarschijnlijk verwaarloosbaar klein. De volgende zes weken van de zwangerschap staan bekend als de fase van organogenese of embryogenese. In deze fase beginnen de cellen van het embryo zich te differentie¨ren tot specifieke weefsels en functionele entiteiten die later organen worden, zoals hart, longen en lever. De ontwikkeling van het skelet begint ook in deze fase. Vanaf deze fase van organogenese verkrijgt de foetus de benodigde voeding via de placenta. Na de organogenese weegt de foetus ongeveer 6 gram en is minder dan 3 cm lang. Bekend is dat er in de fase van de organogenese kritieke perioden voor diverse voedingsstoffen bestaan. Bij afwezigheid of ontoereikende aanwezigheid van deze voedingsstoffen in zo’n kritieke periode kunnen aangeboren afwijkingen het gevolg zijn.

14

Voeding en fertiliteit, zwangerschap en lactatie

175

Een bekend voorbeeld vormen de neuralebuisdefecten zoals spina bifida, die ontstaan als de ontwikkeling van de neurale buis in de eerste vier weken na de conceptie niet goed verloopt. Er is aangetoond dat een ruime foliumzuurvoorziening vo´o´r en in de vroege zwangerschap het risico op deze vorm van foetale afwijking aanzienlijk kan verkleinen. Door gevarieerd te eten krijgt iedereen normaal gesproken voldoende foliumzuur binnen. Maar bij vrouwen die net zwanger zijn, ligt dat anders. Het is niet mogelijk de gewenste hoeveelheid ‘erbij’ te eten. Er moet worden begonnen met het slikken van foliumzuur zodra zwangerschap gewenst is. Voor veel vrouwen is dat het moment dat ze stoppen met de anticonceptiepil. Vrouwen die zwanger willen worden, krijgen daarom het advies vanaf vier weken voor de bevruchting tot acht weken daarna een supplement te gebruiken met 400-500 microgram (0,4-0,5 mg) foliumzuur per dag, ongeacht de hoeveelheid foliumzuur die ze via hun eten binnenkrijgen. Foliumzuur komt van nature voor in allerlei voedingsmiddelen, vooral in groenten en volkorenproducten, maar deze hoeveelheid is ontoereikend. De resterende zeven maanden staan bekend als de groeifase. De meeste voedingsstoffen voor de groei worden aangeleverd via de placenta. Er is geen rechtstreekse verbinding tussen de bloedcirculatie van de moeder en de foetale circulatie. Ongeveer 10-12 m2 oppervlakte is beschikbaar voor het transport van materialen tussen de placentacirculatie en de foetale circulatie. Afhankelijk van de voedingsstof is er sprake van passieve diffusie, gefaciliteerde diffusie (specifieke carriers verzorgen het transport door de celwand), of actief transport. Bij deze laatste vorm verzorgen specifieke carriers het transport door de celwand; hierbij moeten de betreffende voedingsstoffen tegen een concentratiegradie¨nt in vervoerd worden, wat energie kost. Net als voor de fase van organogenese geldt ook voor de groeifase dat we weinig weten van de gevolgen van specifieke voedingsdeficie¨nties. We weten wel dat een inadequate voeding gedurende de groeifase kan leiden tot intra-uteriene groeivertraging en een laag geboortegewicht, maar in deze fase zal het niet meer de ernstige afwijkingen veroorzaken zoals bij voedingsdeficie¨nties in een vroegere fase van de zwangerschap. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat intra-uteriene groeivertraging een minder groot probleem zou zijn. Integendeel, kinderen met een te laag geboortegewicht vertonen een hogere morbiditeit en mortaliteit, en hebben als

176

Het Voeding Formularium

kind een verhoogd risico op groeistoornissen en afwijkende cognitieve ontwikkeling. We willen alleen aangeven dat een tijdelijke onderdrukking van de groei door voedingstekorten vaak gecompenseerd kan worden door een inhaalgroei als de voeding weer toereikend is. Dit betekent dat voedingsinterventies in de zwangerschap tijdens de groeifase van de foetus gunstige effecten kunnen hebben op de groei van de foetus. Eind jaren tachtig van de vorige eeuw lanceerde Barker zijn hypothese dat een foetale groeiachterstand als gevolg van een toestand van ondervoeding van de moeder het risico op chronische aandoeningen op volwassen leeftijd vergroot. Hoewel de oorspronkelijke bevindingen van Barker intussen achterhaald zijn, boden zij wel voer voor verder onderzoek. Op basis van meer recent experimenteel prospectief onderzoek blijkt dat de voeding wel degelijk permanent van invloed is op de foetus en dat het de gezondheid op latere leeftijd kan beı¨nvloeden. Goed opgezette studies moeten nu verder aantonen in hoeverre en op welke manier de voeding van de moeder tijdens de zwangerschap en de voeding van de zuigeling de aanzet tot aandoeningen op latere leeftijd kunnen programmeren. 14.2

Voeding tijdens de zwangerschap

Een vrouw die vo´o´r haar zwangerschap een gezond lichaamsgewicht heeft (body-mass index (BMI) tussen 18,5 en 25 kg/m2) neemt gemiddeld 12 kg in gewicht toe, met als wenselijk geachte spreiding 11,5 tot 16 kg. Voor vrouwen met een te laag lichaamsgewicht (BMI < 18,5 kg/m2) is een grotere gewichtstoename aan te bevelen (bijvoorbeeld van 12,5 tot 18 kg) en voor vrouwen met overgewicht (BMI > 25 kg/m2) een lagere gewichtstoename (bijvoorbeeld van 7 tot 11,5 kg). Na de bevalling zijn de moeders ongeveer 5 kg kwijt en in de kraamperiode verliezen ze nog eens ongeveer 4 kg. De resterende kilo’s zijn reserve voor de periode dat er borstvoeding wordt gegeven. In de hele zwangerschap is de baby afhankelijk van de voeding die de moeder gebruikt. De kwaliteit van de voeding moet hoog zijn omdat van de meeste vitamines en mineralen wat extra nodig is. De zwangerschap vraagt inderdaad wat meer energie, maar de meeste vrouwen bewegen minder tijdens de zwangerschap waardoor ze ook minder energie verbruiken. Eten voor twee is absoluut niet nodig. Toch hebben sommige vrouwen een veel

14

Voeding en fertiliteit, zwangerschap en lactatie

177

grotere eetlust dan normaal. Men schrijft dit veelal toe aan hormoongeı¨nduceerde veranderingen in sensitiviteit voor smaak en geur. Ook komt het voor dat vrouwen opeens heel veel zin hebben in bijvoorbeeld haring, chocolade of patat. Lijnen tijdens de zwangerschap is over het algemeen onwenselijk omdat lijnen het moeilijker kan maken om voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. Het is overigens niet erg als vrouwen tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap door misselijkheid nog niet in gewicht toenemen. Het voedingscentrum beveelt voor de zwangerschapsperiode onderstaande basisvoeding aan. Met een dergelijke dagelijkse voeding krijgt de zwangere vrouw voldoende energie en voedingsstoffen binnen. Deze voedingsadviezen zijn gebaseerd op de aanbevelingen voor energie en voedingsstoffen tijdens de zwangerschap (zie tabel 1). – brood: 6-7 sneetjes (210-245 gram); – aardappelen, rijst, pasta of peulvruchten: 4-5 stuks of 4-5 opscheplepels (200-250 gram); – groente: vier opscheplepels (200 gram); – fruit: 2 stuks (200 gram); – zuivel: 450 ml melkproducten en 30 gram (1,5 plak) kaas; – vlees(waren), vis, ei en vleesvervangers: 100-125 gram (gaar gewicht); – halvarine, margarine, bak- en braadproducten: 30-35 gram (5 gram per sneetje brood); – dranken: 1,5-2 liter (inclusief melk). Na acht weken zwangerschap is extra foliumzuur via een supplement niet meer nodig voor het risico op een neuralebuisdefect. Voldoende foliumzuur blijft belangrijk omdat ook voor het verdere verloop van de zwangerschap meer foliumzuur nodig is dan normaal. Dat kan echter gemakkelijk met een voeding met veel groente en volkoren graanproducten gerealiseerd worden. Behalve foliumzuur en vitamine D is het tijdens de zwangerschap niet nodig extra vitamines en mineralen in de vorm van supplementen te slikken. Vitamine D zorgt ervoor dat calcium goed uit de voeding wordt opgenomen. Daardoor helpt deze vitamine mee aan de opbouw en het instandhouden van het skelet. Volwassenen maken zelf voldoende vitamine D in hun huid als ze regelmatig buiten komen. Verder levert de voeding ook vitamine D. Het is echter niet mogelijk de hoeveelheid vitamine D die

178

Het Voeding Formularium

tijdens de zwangerschap extra nodig is, met de voeding op te nemen (een gemiddelde voeding levert 3 microgram) of zelf aan te maken. Om die reden wordt aangeraden tijdens de zwangerschap 10 microgram extra te gebruiken. Extra vitamine D is gedurende de hele zwangerschap nodig. Tabel 14.1

Aanbevelingen voor energie en voedingsstoffen tijdens zwangerschap en lactatie.

voedingsstof

vrouw, inactieve leefstijl

zwangeren

lacterenden

energie (kcal/dag)

2000

+ 200

+ 500

eiwit (energie, %)

9

9

9

koolhydraten (energie, %)

> 40

> 40

> 40

vet (energie, %)

20-40

20-40

20-40

vitamine A (mcg/dag)

800

1000

1250

vitamine B1 (mg/dag)

1,1

1,4

1,7

vitamine B2 (mg/dag)

1,1

1,4

1,7

niacine (mg/dag)

13

17

20

pantotheenzuur (mg/dag)

5

5

7

vitamine B6 (mg/dag)

1,5

1,9

1,9

foliumzuur (mcg/dag)

300

400*

400*

vitamine B12 (mcg/dag)

2,8

3,2

3,8

vitamine C (mg/dag)

70

90

110

vitamine D (mcg/dag)

2,5

7,5{

7,5{

vitamine E (mg/dag)

9,3

+ 0,6

+ 2,7

calcium (g/dag)

1,0

1,0

1,0

fosfor (mg/dag)

700-1400

800-1600

900-1800

ijzer (mg/dag)

15

11-15-19{

20

zink (mg/dag)

9

12-15-15{

20-20-16#

magnesium (mg/dag)

250-300

300-350

300-400

koper (mg/dag)

0,9

1,0

1,3

selenium (mcg/dag)

50-150

75-150

75-150

14

Voeding en fertiliteit, zwangerschap en lactatie

179

* Vrouwen die zwanger willen worden, krijgen het advies vanaf vier weken vo´o´r de bevruchting tot acht weken daarna een supplement te gebruiken met 400500 microgram (0,4-0,5 mg) foliumzuur per dag. { Voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, geldt een suppletieadvies van 10 mcg vitamine D per dag. { Respectievelijk 1e, 2e en 3e trimester van de zwangerschap. # Respectievelijk 1e maand, 2e-3e maand, en na de 3e maand.

Zwangeren die toch extra vitamines en mineralen in de vorm van supplementen willen gebruiken, wordt aangeraden een multipreparaat speciaal voor zwangeren te kiezen en hiervan de aanbevolen dosis te gebruiken. Deze levert de goede hoeveelheid foliumzuur en vitamine D en is veilig. Hoewel het behalve voor foliumzuur en vitamine D niet nodig is om extra vitamines en mineralen te slikken, is het wel van belang een kwalitatieve goede voeding te gebruiken; voor zwangeren is wel een aantal aanvullende voedingsadviezen te geven. Zo kan een teveel aan vitamine A schade aan het ongeboren kind veroorzaken. Omdat lever zeer veel vitamine A bevat, is het beter dit tijdens de zwangerschap te laten staan, al kan een enkele boterham belegd met een product dat lever bevat, zoals pate´, leverworst of hausmacher, geen kwaad. Vis en ander zeevoedsel bevat de n-3-langeketenvetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA). Deze vetzuren zijn belangrijk voor de ontwikkeling van de hersenen en het gezichtsvermogen van ongeboren baby’s. Het lichaam maakt deze vetzuren ook zelf uit alfalinoleenzuur (ALA, een n-3-vetzuur), maar het is echter nog onduidelijk hoeveel ALA in het lichaam wordt omgezet in EPA en DHA, en of dit voldoende is. Er zijn sterke aanwijzingen dat de inname van EPA en DHA via voeding zoals via (vette) vis, extra bescherming geeft tegen hart- en vaatziekten. De Gezondheidsraad adviseert daarom twee keer per week vis te eten, waarvan ten minste e´e´n keer vette vis. Dit advies geldt ook voor zwangere vrouwen, al lijkt met het oog op kwik, dioxinen en pcb’s in vis, vooral in vette vis en roofvis, het eten van meer dan twee porties vette vis per week tijdens de zwangerschap onverstandig. Het staat nog ter discussie of zwangere vrouwen gebaat zijn bij het slikken van visoliecapsules. Tijdens de zwangerschap hebben vrouwen extra ijzer nodig voor de groei van de placenta en het ongeboren kind. Bij borstvoeding

180

Het Voeding Formularium

is extra ijzer nodig om het verlies aan ijzer in de moedermelk te compenseren. Toch lijkt een echt ijzertekort bijna niet voor te komen, en lijkt de basisvoeding toereikend. Voor veganisten of vrouwen die veel bloed verloren hebben, kan wel een ijzersupplement gebruikt worden. Bij bepaalde aandoeningen doet extra ijzer meer kwaad dan goed. Daarom is het belangrijk alleen ijzerpreparaten te slikken na overleg met de arts. Tijdens de zwangerschap zijn sommige voedselinfecties extra gevaarlijk. Besmetting door schadelijke bacterie¨n in voedsel is te voorkomen door vlees alleen te eten als het goed doorbakken of gestoofd is. Veelal wordt geadviseerd om geen rosbief te eten, en geen filet americain (ook geen rauw gehakt proeven), salami, chorizo, tartaar of carpaccio. Ook wordt aanbevolen er extra op te letten dat alle groente goed wordt gewassen en te voorkomen dat rauwe voedingsmiddelen in contact komen met bereide producten. Jaarlijks veroorzaakt de darmbacterie Listeria in Nederland ongeveer tachtig gevallen van voedselinfectie. De gevolgen kunnen zeer ernstig zijn, zoals bloedvergiftiging, hersenvliesontsteking en spontane abortus. In de praktijk is het risico op besmetting met Listeria vrij klein. Toch kunnen zwangeren sommige levensmiddelen beter vermijden. Risicoproducten zijn vooral rauwmelkse zachte kaas (zoals rauwmelkse varianten van camembert en brie) en voorverpakte gerookte vis (zoals vacuu¨mverpakte gerookte zalm en makreel). Het hormoon progesteron werkt verslappend op de spieren in de darmwand. Daardoor krijgen veel vrouwen tijdens de zwangerschap last van obstipatie. Voedingstips voor een goede stoelgang zijn onder meer: regelmatig eten en vooral het ontbijt niet overslaan, veel drinken, ten minste twee liter per dag en veel vezels eten; gebruik eventueel wat extra zemelen. Misselijkheid is vaak een van de eerste tekenen van zwangerschap; vermoedelijk speelt het hormoon HCG (humaan choriongonadotrofine) daarbij een rol. Veel vrouwen hebben vooral ’s ochtends last van misselijkheid en/of braken. Na de eerste drie tot vier maanden is de misselijkheid meestal over. Tips tegen misselijkheid zijn onder andere meteen bij het wakker worden iets eten en drinken – regelmatig eten helpt vaak ook om de misselijkheid tegen te gaan – en voldoende te drinken, zeker als de misselijkheid gepaard gaat met braken. Ook in de laatste maanden van de zwangerschap kunnen vrouwen last hebben van misselijkheid. Dat komt vooral doordat de baarmoeder tegen de

14

Voeding en fertiliteit, zwangerschap en lactatie

181

maag drukt. Het advies is dan om kleine maaltijden te gebruiken. Het is dan beter om zes keer per dag een kleine maaltijd te gebruiken dan drie keer een grote maaltijd. Ongeveer 15% van de zwangere vrouwen krijgt last van hoge bloeddruk. Een hoge bloeddruk is ongunstig omdat het de doorbloeding van de placenta vermindert. De baby krijgt dan minder voedingsstoffen en zuurstof. Omdat inmiddels bekend is dat een zoutbeperkt dieet bij hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap niet helpt, wordt het daarom niet meer voorgeschreven. Meer dan vier koppen koffie wordt ook afgeraden omdat de cafeı¨ne bij het kind terechtkomt. 14.3

Alcoholgebruik en zwangerschap

Bij het samenstellen van richtlijnen voor een goede voeding worden ook adviezen met betrekking tot alcoholgebruik gegeven. Het gebruik van alcohol kan leiden tot verminderde vruchtbaarheid bij de vrouw en het verhoogt het risico op een miskraam. Daarom wordt aangeraden vanaf het moment dat een zwangerschap wordt gewenst en gedurende de zwangerschap geen alcohol te drinken. Alcohol kan op elk moment van de zwangerschap negatieve effecten veroorzaken. De risico’s en de ernst van de negatieve effecten nemen toe naarmate het gemiddelde alcoholgebruik hoger is. Iedere vermindering van het gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap verlaagt het risico. Tijdens de zwangerschap gaat alcohol via de placenta over van de moeder naar het kind. De alcoholconcentratie in het kind is gelijk aan die in het bloed van de moeder. Gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap vergroot tevens het risico op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Ook kan er een negatieve invloed van uitgaan op de latere ontwikkeling van het kind. Volgens de Gezondheidsraad is er geen veilige ondergrens aan te geven waarvan met zekerheid kan worden gezegd dat er geen negatief effect is op de vruchtbaarheid en het ongeboren kind. Daarom is de veiligste optie: geen alcohol drinken tijdens zwangerschap. Vrouwen die zwaar drinken tijdens een zwangerschap hebben een verhoogd risico op een kind met het foetaal alcoholsyndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door groeiachterstand van het kind, specifieke afwijkingen in het gezicht, afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel en het hart en misvormingen van de ledematen.

182

Het Voeding Formularium

14.4

Samenstelling moedermelk

Colostrum is de moedermelk van de eerste dagen na de geboorte. Vanaf ongeveer twee weken na de geboorte geeft de borst rijpe moedermelk. De melk in de tussenliggende periode wordt overgangsmelk genoemd. Colostrum bevat relatief grote hoeveelheden van de stoffen die het kind beschermen tegen ziekten. Tijdens de overgang van colostrum naar rijpe moedermelk neemt de concentratie aan beschermende stoffen af. Omdat het kind meer drinkt naarmate het ouder wordt, krijgt het toch voldoende beschermende stoffen binnen. Ook tijdens het voeden zelf verandert de samenstelling van moedermelk geleidelijk. De borst maakt e´e´n soort melk waarvan het vetgehalte kan varie¨ren, afhankelijk van de tijd die er tussen twee voedingen zit. Moedermelk is zeer complex van samenstelling. Voor de meeste kinderen voorziet moedermelk in voldoende energie en voedingsstoffen voor de eerste zes maanden. De enige uitzondering hierop zijn vitamine K en vitamine D. Bovendien zit in moedermelk een groot aantal stoffen die de gezondheid van het kind bevorderen en het risico op allerlei infecties en ziekten kleiner maakt. Om welke stoffen het gaat en hoe ze werken, is maar voor een deel bekend. Verder zijn er aanwijzingen dat moedermelk de ontwikkeling van het immuunsysteem van het kind bevordert waardoor het kind zelf meer antistoffen kan gaan aanmaken en de weerstand extra toeneemt. Als aanvulling op de moedermelk hebben kinderen extra vitamine K en vitamine D nodig voor een optimale ontwikkeling. Vitamine K zorgt voor een goede bloedstolling. Een tekort kan bij baby’s ernstige hersenbloedingen veroorzaken. Vitamine K wordt in het lichaam aangemaakt door de darmflora en wordt ook opgenomen uit de voeding. Omdat deze vitamine de placenta nauwelijks passeert, hebben pasgeboren kinderen geen vitamine-K-reserve. Ook is de darmflora nog onvoldoende ontwikkeld. Daarom krijgen kinderen kort na de geboorte 1 mg vitamine K oraal toegediend. Omdat borstvoeding weinig vitamine K bevat, geldt daarnaast het advies borstgevoede kinderen gedurende de eerste drie maanden dagelijks 25 microgram vitamine K te geven. Hiermee moet een week na de geboorte worden begonnen (vijf druppels `a 5 microgram vitamine K per dag). Baby’s gaan pas na drie maanden zelf voldoende vitamine K aanmaken. Aan zuigelingenvoeding (flesvoeding) is vitamine K

14

Voeding en fertiliteit, zwangerschap en lactatie

183

toegevoegd. Baby’s die voornamelijk flesvoeding krijgen, hebben daarom geen extra vitamine K nodig. Vitamine D is nodig voor het ontwikkelen van sterke botten en tanden. Vitamine D wordt door het lichaam zelf aangemaakt in de huid onder invloed van zonlicht. Daarnaast wordt het in het lichaam uit de voeding opgenomen. Omdat moedermelk weinig vitamine D bevat, wordt geadviseerd kinderen die uitsluitend borstvoeding krijgen dagelijks 10 microgram vitamine D te geven. Hiermee moet een week na de geboorte worden begonnen. 14.5

Voeding bij lactatie

De samenstelling van moedermelk wordt nauwelijks beı¨nvloed door wat de moeder eet. Als een vrouw die borstvoeding geeft onvoldoende eet of niet voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt, gaat dit vooral ten koste van haar zelf en haar conditie. De aandacht voor de voeding bij lactatie is dus vooral belangrijk voor de moeder zelf. De smaak van de borstvoeding is voor een deel wel afhankelijk van wat de moeder gegeten heeft. Een baby die borstvoeding krijgt, wordt vanaf het begin blootgesteld aan verschillende smaken en zal die later ook accepteren als er vast voedsel wordt aangeboden. De productie van moedermelk vraagt extra energie. Vrouwen die borstvoeding geven hebben ongeveer 500 kilocaloriee¨n per dag extra nodig. Daarbij is gevarieerd eten belangrijk om voldoende van alle voedingsstoffen binnen te krijgen. Wel wordt aangeraden niet meer dan twee porties vette vis per week te eten en het eten van roofvis (zoals verse tonijn, zwaardvis, snoekbaars en koningsmakreel) te vermijden. Dat heeft te maken met de dioxines, pcb’s en kwik in deze vis. Als langer borstvoeding wordt gegeven, wordt voor de zekerheid aanbevolen 10 microgram vitamine D per dag te slikken. Verder is voldoende drinken extra belangrijk. Onderstaande hoeveelheden worden gemiddeld per dag aanbevolen door het Voedingscentrum als basis voor een gezonde voeding voor vrouwen die borstvoeding geven: – brood: 7-8 sneetjes (245-280 gram); – aardappelen, rijst, pasta of peulvruchten: 4-5 stuks of 4-5 opscheplepels (200-250 gram); – groente: vier opscheplepels (200 gram); – fruit: drie stuks (300 gram);

184

Het Voeding Formularium

– zuivel: 450 ml melkproducten en 30 gram (1,5 plak) kaas; – vlees(waren), vis, ei en vleesvervangers: 100-125 gram (gaar gewicht); – margarine met maximaal 40% vet: 35-40 gram (5 gram per sneetje brood); – bak-, braad- en frituurproducten, olie: 15 gram (1 eetlepel); – dranken: 2-2,5 liter (inclusief melk). Deze voedingsadviezen zijn gebaseerd op de aanbevelingen voor energie en voedingsstoffen tijdens de lactatie (zie tabel 14.1). Direct na de bevalling is het lichaam meteen een aantal kilo’s kwijt. En in de weken na de bevalling verliest het vanzelf nog een aantal kilo’s. Door het geven van borstvoeding krijgt de moeder sneller het oude gewicht terug. De opgebouwde vetreserves worden immers aangesproken. Bij het geven van borstvoeding is het niet verstandig te gaan lijnen met het oog op het ontstaan van tekorten aan voedingsstoffen. Lijnen kan wel als de moeder met de borstvoeding is gestopt. Als de moeder succesvol borstvoeding kan geven en als er geen contra-indicaties zijn, zoals het gebruik van alcohol of bepaalde medicijnen door de moeder, kan borstvoeding gezien worden als de perfecte voeding voor het kind. Voor de gezonde voldragen zuigeling is borstvoeding gedurende de eerste zes maanden de aanbevolen voeding, niet alleen omdat de borstmelk in die periode in al de benodigde energie, voedingsstoffen en beschermende stoffen voorziet, maar ook vanwege de gunstige gezondheidseffecten op korte en lange termijn. Deze gunstige effecten hebben betrekking op bewezen reducties in mortaliteit, diarree, pneumonie, acute infecties, langetermijnziekten met immunologische basis, obesitas, en in risico op cardiovasculaire ziekten, maar ook op het verbeteren van cognitieve prestaties. In 2001 beveelt de WHO voor de eerste zes maanden volledige borstvoeding aan, hoewel op dat moment wereldwijd slechts 35% van de zuigelingen tot vier maanden uitsluitend borstgevoed werd. In Europa is het percentage een stuk lager, maar daar is recentelijk verbetering in gekomen. Tussen 1996 en 2006 is het percentage volledig borstgevoede kinderen gestegen van 10% naar 19%. In 2005 startte 79% van de moeders in Nederland na de bevalling met het geven van borstvoeding. Na een maand kreeg 54% van de baby’s nog volledige borstvoeding. Na drie maanden was dit

14

Voeding en fertiliteit, zwangerschap en lactatie

185

gedaald tot 35% en na zes maanden tot 25%! Er is dus nog een lange weg te gaan. Het bovenstaande sluit nauw aan op de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode. In de NHG-Standaard is de aanbeveling met betrekking tot vitamine D (nog) niet opgenomen. Aanbevolen websites 1 www.gr.nl (voor onder andere wetenschappelijke onderbouwing voedingsnormen en Richtlijnen Goede voeding) 2 www.lalecheleague.nl en www.borstvoedingnatuurlijk.nl. Bij deze vrijwilligersorganisaties kan men terecht met allerlei praktische vragen over het geven van borstvoeding en problemen die zich daarbij voor kunnen doen. 3 www.nhg.artsennet.nl (voor onder andere de NHG-Standaarden). 4 www.voedingscentrum.nl (voor alle voedingsinformatie met betrekking tot zwangerschap en borstvoeding geven).

Voeding en hart- en vaatziekten

15

Dr. J.D. Banga, dr. ir. I.A. Brouwer 15.1

Inleiding

Voeding beı¨nvloedt het risico op hart- en vaatziekten via meerdere factoren, zoals door beı¨nvloeding van de hoogte van de verschillende lipidenfracties in het bloed, door overgewicht, insulineresistentie, de oxidatie van het LDL-cholesterol, de bloeddruk en trombogenese. Evenals bij het uitgangspunt van de Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad gaat het ook bij de adviezen ten aanzien van hart- en vaatziekten niet om geı¨soleerde voedingsadviezen, maar om het voedings- en beweegpatroon als geheel. Voedingsadviezen voor patie¨nten met hart- en vaatziekten zijn in beginsel dan ook identiek aan de Richtlijnen Goede voeding. Deze adviezen betreffen onder andere het vermijden van overbodige caloriee¨n en zoutbelasting, en beperking van de consumptie van verzadigde en transvetzuren. Voedingsvoorschriften komen vooral neer op het benadrukken van een gezonde voedingsgewoonte. Deze adviezen gelden in het algemeen voor personen met manifestaties van atherosclerose (hart- en vaatziekten) en type-2-diabetes mellitus. Steeds geldt hierbij het algemene advies: voldoende lichaamsbeweging, matig alcoholgebruik en stoppen met roken. In dit hoofdstuk plaatsen we eerst de voedingsadviezen in het algemene kader van cardiovasculair risicomanagement, en gaan we daarna in op specifieke aspecten van voeding bij onder meer hartfalen en hypertensie. 15.2

Cardiovasculair risicomanagement

pathofysiologie Onder cardiovasculair risicomanagement verstaan we de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hartJ.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_16, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

15

Voeding en hart- en vaatziekten

187

en vaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladviezen en begeleiding. Deze maatregelen zijn gericht op patie¨nten met een verhoogd risico door hypercholesterolemie en diabetes mellitus op een eerste of nieuwe manifestaties van HVZ (myocardinfarct, angina pectoris, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden). De belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van HVZ is atherosclerose. Atherosclerose leidt tot verdikkingen en afwijkingen in de wand van slagaders, met als belangrijkste klinische uitingsvorm coronaire hartziekten (angina pectoris, acuut coronair syndroom). Ook kunnen perifeer arterieel vaatlijden, nierarteriestenose en cerebrovasculaire aandoeningen (beroerte, herseninfarct) ontstaan. Er is een duidelijk verband aangetoond tussen de consumptie van verzadigde vetten, transvetten (zowel industrieel geharde plantaardige olie¨n als natuurlijke transvetten van herkauwers) en – anders dan vroeger werd gedacht – in mindere mate het voedingscholesterol en de ontwikkeling van atherosclerose. Uit klinische trials is gebleken dat voedingsinterventies regressie of verminderde progressie van atherosclerose kunnen veroorzaken. Het meeste bewijs voor het verband tussen voeding en atherosclerose bij de mens komt uit observationeel (epidemiologisch) onderzoek. Voeding rijk aan verzadigde vetten leidt al op de kinderleeftijd tot de eerste atherosclerotische veranderingen in de vaatwand ( fatty streaks). Er is een sterk lineair verband tussen de hoogte van het cholesterol in het bloed en de snelheid waarmee atherosclerose zich ontwikkelt. Omgekeerd is er ook een verband tussen LDL-cholesterolverlaging en vermindering van het risico op hartinfarcten. Op bevolkingsniveau vond onder invloed van veranderde voedingsgewoonten sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw een geleidelijke daling van het gemiddelde cholesterolgehalte plaats. Deze daling heeft in de afgelopen veertig jaar bijgedragen aan een afname van cardiovasculaire ziekte en sterfte. De laatste jaren vlakt deze daling echter weer af. Dit wordt toegeschreven aan een toegenomen consumptie van energierijk voedsel en aan bewegingsarmoede, waardoor een epidemie van overgewicht en obesitas is ontstaan. Een hoge calorische inname leidt tot overgewicht, dyslipidemie, hypertensie en diabetes mellitus en verhoogt het risico op cardiovasculaire sterfte. De levenslange aandacht voor een verantwoord voedingspatroon

188

Het Voeding Formularium

en een gezonde leefstijl wordt naar de achtergrond gedrongen door de invloed van medicamenteuze interventies (onder andere statines) voor secundaire preventie in hoogrisicogroepen: personen die al een hartinfarct of andere aandoening hebben doorgemaakt. Vergeten wordt dikwijls dat juist een gezonde leefstijl en een verantwoord voedingspatroon een additioneel positief effect hebben op het cardiovasculair risico en dus ten onrechte op de achtergrond zijn geraakt. Het RIVM schat dat als de gehele Nederlandse bevolking een gezonde voeding en leefstijl zou aannemen er per jaar circa 43.000 gevallen van hart- en vaatziekten kunnen worden voorkomen, 10.000 door vermindering van consumptie van verzadigd vet en transvetten, 15.000 door het eten van meer vis en 18.000 door het eten van meer groente en fruit. voedingsadviezen Patie¨nten die onder het cardiovasculair risicomanagement vallen, moeten geen specifieke voedingsrichtlijnen krijgen naast de Richtlijnen Goede voeding 2006. Indien patie¨nten specifieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals overgewicht, insulineresistentie, een verhoogde bloeddruk of verhoogde cholesterolgehaltes hebben, zijn de hierna aangegeven richtlijnen voor hen nuttig. Het mediterrane voedingspatroon – met olijfolie, veel vis, groenten en fruit, maar weinig vlees – is een praktijkvoorbeeld van de algemeen geldende adviezen voor een gezonde voeding. Uit observationeel onderzoek blijkt dat het blijven aanhouden van zo’n mediterrane voedingsgewoonte gepaard gaat met een beduidend betere gezondheid, afname van het sterfterisico (-9%), minder ziekte van Parkinson en Alzheimer (-13%), minder kanker (-6%) en minder sterfte aan hart- en vaatziekten (-9%). Een gezond voedingspatroon is onderdeel van een gezonde leefstijl met voldoende lichaamsbeweging (minstens een halfuur per dag gematigde lichamelijke inspanning zoals lopen of fietsen). Dit komt overeen met tenminste 7000 `a 10.000 stappen per dag, te meten met een stappenteller. Daarbij moet de calorische waarde van de dagelijkse voeding in overeenstemming zijn met een streven naar of handhaven van een gezond lichaamsgewicht, en dus de ree¨le dagelijkse caloriebehoefte weerspiegelen. Het is niet aangetoond dat speciale voedingssupplementen en vitaminen nut kunnen hebben ter voorkoming van atheroscle-

15

Voeding en hart- en vaatziekten

189

rose. Soms werken ze zelfs contraproductief (zoals een hoge doses van vitamine E en be`tacaroteen). Ook van extra inname van foliumzuur, vitamine B1 en vitamine B6 is aangetoond dat het niet beschermt tegen hart- en vaatziekten. Datzelfde geldt voor hoge doses vitamine C. Bloedlipiden Cholesterol is een noodzakelijke stof voor het lichaam. Het dient als grondstof voor hormonen, galzouten en celwanden. De belangrijkste grondstof voor de aanmaak van cholesterol door het lichaam zijn de verzadigde vetzuren (voorkomend in dierlijke vetten uit bijvoorbeeld vollemelkproducten). Er zijn twee soorten cholesterol: dat met een hoge dichtheid: HDL, en dat met een lage dichtheid: LDL. LDL-cholesterol bevordert het atheroslerotisch proces in de vaatwand, HDL kan cholesterol opnemen en voorkomt dus atheroclerose. De aanmaak van LDL-cholesterol wordt sterk bevorderd door transvetten. Dit zijn ofwel industrieel geharde vetzuren ofwel natuurlijke transvetten in melk en vlees van herkauwers die het LDL-cholesterol sterk verhogen en het HDL-cholesterolgehalte verlagen. Door afspraken met de voedingsindustrie is het gehalte transvetzuren in veel voedingsmiddelen, zoals gebak en brood, nu maximaal 1%. Voedingscholesterol levert een bescheiden bijdrage aan het cholesterolgehalte in het bloed. De dagelijkse aanbevolen hoeveelheid voedingscholesterol is maximaal 300 mg; de hoeveelheid in e´e´n ei. Het percentage vet als caloriebron in de voeding mag 20-40% bedragen, afhankelijk van het lichaamsgewicht – bij overgewicht geldt het lagere percentage. Verzadigde vetzuren en transvetten dienen zo veel mogelijk beperkt te worden. Er zijn speciale producten zoals margarines, yoghurt en brood op de markt, die het cholesterol verlagen. Dat komt doordat aan deze producten fytosterolen of stanolen zijn toegevoegd. Deze stoffen remmen de cholesterolpassage in de darm. Dagelijkse inname van 1-3 gram van deze stoffen kan het cholesterolgehalte bij personen met een hypercholesterolemie met 10% verlagen. Het kan echter niet gezien worden als vervangingsmiddel van cholesterolverlagende medicamenten (statines). Soja bevat kleine hoeveelheden stanolen en sterolen. Zo zou 25 gram soja per dag het cholesterol ook met 10% kunnen laten dalen, al zijn de onderzoeksbevindingen hierover niet eensluidend. Noten hebben een gunstige vetzuursamenstelling, waardoor het

190

Het Voeding Formularium

cholesterolgehalte kan dalen en de vetzuursamenstelling in het lichaam kan bijdragen aan preventie van atherosclerose. Wel zijn noten calorierijk. Dat laatste geldt overigens voor alle typen vet, verzadigd of onverzadigd. Pitten en zaden hebben eveneens een gunstige vetzuursamenstelling. Noten bevatten naast onverzadigde vetzuren, antioxidanten en fytosterolen ook vezels, arginine (grondstof van antioxidant NO), en mineralen zoals kalium, calcium en magnesium. Verder zijn vooral walnoten rijk aan alfalinoleenzuur, het plantaardige omega-3-vetzuur. Een groot opgezet voedingsinterventieonderzoek in Spanje toonde aan dat een traditionele mediterrane voedingsgewoonte aangevuld met een dagelijks gebruik van noten (50% walnoten) de prevalentie van het metabool syndroom vermindert. Het effect van een supplement van noten lijkt groter dan dat van olijfolie. Overigens zijn er geen onderzoeken naar effecten van cholesterolverlagende voedingsmiddelen op harde eindpunten als morbiditeit en mortaliteit. Een voedingspatroon met relatief veel vezels heeft een gunstige invloed op het lipidenspectrum. Alcohol verhoogt het HDL-cholesterol. Ongefilterde gekookte koffie bevat diterpenen als cafestol en kahweol; dit zijn cholesterolverhogende stoffen. Gefilterde koffie en koffie gemaakt met koffiepads kent geen bewezen nadelige effecten op de gezondheid. Er is ruim plaats voor enkelvoudig onverzadigde (olijfolie) en andere meervoudig onverzadigde vetzuren. Ook hier geldt dat de totale calorie-inname bewaakt moet worden. Omega-3-vetzuren Omega-3- of n-3-vetzuren vormen een specifieke groep langketenige, meervoudig onverzadigde vetzuren afkomstig uit plantaardige olie¨n (alfalinoleenzuur) of vis (EPA en DHA). Beide typen n-3-vetzuren zijn in verband gebracht met een verminderd risico op cardiovasculaire ziekten. De aanwijzingen voor een gunstig effect van EPA en DHA zijn het sterkst, met name voor sterfte aan coronaire hartziekten en plotselinge hartdood. De consumptie van visolie wordt aanbevolen, liefst in de vorm van tweemaal per week vis waarvan eenmaal vette vis. Desnoods kan men capsules met geconcentreerde visolie gebruiken; het is dan belangrijk zeker te zijn van de kwaliteit. Een recente review bevestigt het gunstige effect van visolieconsumptie in primaire

15

Voeding en hart- en vaatziekten

191

en secundaire cardiovasculaire preventie op intermediaire eindpunten. Zout De gemiddelde consumptie van zout bedraagt onder Nederlanders 9-10 gram per dag (3600-4000 mg natrium), terwijl dit hooguit 6 gram keukenzout (2400 mg natrium) zou moeten zijn. Driekwart van het zout bevindt zich in industrieel bereide voedingsmiddelen zoals brood, kaas, vleeswaren, soepen, sauzen en kant-en-klaarmaaltijden. Het verminderen van de broodconsumptie is niet wenselijk vanwege de daarin aanwezige vezels en vitaminen. Wanneer de patie¨nt veel kaas en gezouten vleeswaren (met name worsten) consumeert, is het verstandig deze consumptie terug te dringen of de producten te vervangen door varianten met minder zout. Soepen, sauzen (bijvoorbeeld groentesaus en pastasaus) en volledige maaltijden (zoals Chinese gerechten, ovenschotels en pizza) kunnen het beste thuis bereid worden, waarbij zout zo veel mogelijk vervangen wordt door kruiden of eventueel een kaliumhoudend zout. Van kalium is een gunstig effect op de bloeddruk aangetoond. Bij kaliumzouten is een deel van het natrium vervangen door kalium. Waar natrium een bloeddrukverhogend effect heeft, verlaagt kalium deze. Een lager aandeel natrium ten opzichte van kalium in de voeding is dus gewenst. Groente, fruit en volkorenproducten zijn kaliumrijk, wat de natrium-kaliumratio in de voeding verbetert en dat is weer gunstig voor de bloeddrukregulatie. Bij een hoge kaliuminname moet echter wel gelet worden op mogelijke interactie met bloeddrukverlagende geneesmiddelen zoals ACE-remmers en diuretica en het risico van hyperkalie¨mie bij patie¨nten met ernstige nierinsufficie¨ntie. Zeezout bevat niet minder natrium dan regulier keukenzout en is daarom niet gezonder. Alertheid op ‘verborgen zout’ in koekjes en dergelijke is geboden. Het gebruik van zowel zout bij het koken en aan tafel, alsmede zoute smaakmakers (zoals Maggi, ketjap en kruidenzout) moet worden afgeraden, of op zijn minst zo veel mogelijk beperkt. De patie¨nt die de inname van natrium wil beperken, moet geholpen worden bij het interpreteren van de voedingsinformatie op etiketten. Het aantal milligrammen natrium moet vermenigvuldigd worden met 2,5 en vervolgens gedeeld worden door 1000 om het aantal gram zout te krijgen. De streefwaarde van 6 gram

192

Het Voeding Formularium

zout per dag is een maximale en geen optimale inname. In het algemeen geldt: hoe lager, hoe beter. Het menselijk lichaam heeft aan 1 gram zout per dag genoeg, ook in omstandigheden waarin veel getranspireerd wordt. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het langzaam verminderen van zout in de voeding leidt tot aanpassing van de smaak en de zoutvoorkeur van mensen. Dit wil zeggen dat als iemand een zekere periode minder zout heeft gebruikt, men producten met minder zout meer gaat waarderen. Vezels Per dag wordt aanbevolen ten minste 200 g verse groenten en twee stuks fruit te eten. In groenten en fruit, peulvruchten en volkoren graanproducten zitten voedingsvezels. Deze worden onderverdeeld in oplosbare en onoplosbare vezels. Ze dragen bij tot een goede stoelgang, verlaging van het cholesterolgehalte en de bloeddruk; ook verhogen ze waarschijnlijk de insulinegevoeligheid van het lichaam. Bovendien treedt bij voldoende vezelconsumptie in de voeding eerder een verzadigingsgevoel op, hetgeen bij kan dragen aan caloriebeperking (bestrijding overgewicht). De aanbevolen hoeveelheid voedingsvezels in Nederland is 30-40 g per dag. Het verdient aanbeveling om wit- en bruinbrood te vervangen door volkorenbrood of meergranenbrood. Vocht Bij alle goede voeding dient men voldoende te drinken. Er wordt vaak ongeveer 1,5-2 l per dag voor een volwassene genoemd, maar dit is niet onderbouwd. Alcohol Met betrekking tot alcohol is matigheid geboden: niet meer dan een glas (vrouwen) of twee glazen (mannen) per dag. Hoewel alcohol het goede HDL-cholesterol verhoogt, verhoogt het ook de bloeddruk. Bij grotere hoeveelheden stijgen de bloeddruk en het lichaamsgewicht en neemt het risico op dyslipidemie en type2-diabetes mellitus toe. Incidentele inname van grote hoeveelheden alcohol verhoogt het risico op een hersenbloeding. Bij vrouwen kan alcohol het risico op mammacarcinoom vergroten. Of rode wijn nu wel of niet heilzaam is voor het voorkomen van

15

Voeding en hart- en vaatziekten

193

hart- en vaatziekten is een voortdurende bron van discussie. De flavonoı¨den zouden hier een gunstig effect hebben. 15.3

Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct

pathofysiologie Bij een myocardinfarct sterft een deel van de hartspier af door onderbreking van de bloedtoevoer. Dit heeft acute effecten, maar kan ook op de lange termijn gevolgen hebben, zoals hartfalen en levensbedreigende ritmestoornissen. voedingsadviezen Voor patie¨nten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt, gelden dezelfde richtlijnen als voor patie¨nten die onder het cardiovasculaire risicomanagement vallen. 15.4

Atriumfibrilleren

pathofysiologie Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis waarbij het hart onregelmatig en meestal ook sneller klopt (vaak meer dan 100 slagen per minuut zonder inspanning). Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van visolie na een CABG-operatie het risico op het ontstaan van atriumfibrilleren zou kunnen verlagen. Dit is echter zeker nog niet overtuigend aangetoond. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat visolie zou kunnen helpen bij patie¨nten die al lijden aan atriumfibrilleren. Overmatig alcoholgebruik is in verschillende studies geassocieerd met het optreden van atriumfibrilleren. Het gaat hierbij om gebruik boven de aanbevolen hoeveelheden van maximaal e´e´n glas per dag voor vrouwen en twee glazen per dag voor mannen. Koffieconsumptie wordt ook wel eens in verband gebracht met het ontstaan van atriumfibrilleren. De aanwijzingen hiervoor zijn echter niet erg sterk. voedingsadviezen Patie¨nten met atriumfibrilleren dienen net als alle hartpatie¨nten de Richtlijnen Goede voeding 2006 te volgen. Daarnaast kan, als de patie¨nt zelf bemerkt heeft dat koffie/cafeı¨negebruik het ontstaan van atriumfibrilleren beı¨nvloedt, geadviseerd worden dit te beperken. Anders dan doorgaans wordt gedacht, geldt dat ook voor het gebruik van thee. Het is belangrijk deze patie¨ntengroep

194

Het Voeding Formularium

specifiek te adviseren om overmatig alcoholgebruik, met name binge drinking, te vermijden. Matig alcoholgebruik vormt geen bezwaar. 15.5

Hartfalen

pathofysiologie Hartfalen is een ernstige, chronische hartziekte, waarbij de pompfunctie van het hart verminderd is. Hartfalen leidt tot klachten als vermoeidheid, kortademigheid en vocht vasthouden. Al naargelang de ernst van het falen van de pompfunctie, worden vier klassen onderscheiden (New York Heart Association classificatie, NYHA). NYHA I

geen klachten (behandeld hartfalen)

NYHA II

klachten tijdens forse inspanning

NYHA III

klachten tijdens matige inspanning

NYHA IV

klachten tijdens rust of lichte inspanning

De voeding speelt op twee manieren een rol bij hartfalen. Enerzijds dient de patie¨nt (en de behandelaar) begrip te hebben van de relatie zoutinname, vochtretentie, decompensatio cordis en het gebruik van diuretica. Bij de preventie van oedeemvorming en dyspneu is het in de eerste plaats de patie¨nt zelf die hier zo goed mogelijk mee moet omgaan. Anderzijds dreigt het gevaar van ondervoeding en een negatieve stofwisselingsbalans (cachexie) door algehele uitputting, waardoor de patie¨nt de kracht en de lust ontbeert om te eten. Hartfalen vergt immers juist een relatief hoge energie-inname hetgeen bij een krap voedingspatroon tot tekorten leidt. Inschakeling van de die¨tist is doorgaans dan ook onontbeerlijk. Zie hiervoor hoofdstuk 2 over ondervoeding. voedingsadviezen De Nederlandse Hartstichting geeft duidelijke voedingsrichtlijnen voor patie¨nten met hartfalen. Het is zaak dat patie¨nten met hartfalen zo veel mogelijk eten volgens de Richtlijnen Goede Voeding 2006, maar daarnaast nog op een aantal zaken specifiek letten. Een zorgvuldige omgang met vochtinname is cruciaal.

15

Voeding en hart- en vaatziekten

195

Voor de meeste hartfalenpatie¨nten is een hoeveelheid van 1,5 tot 2 liter per dag toegestaan, maar niet meer. Ook patie¨nten die diuretica slikken moeten niet meer dan deze hoeveelheid vocht drinken. Let op: welk vocht je wel of niet meetelt blijft lastig: zelfs een gekookte aardappel bestaat voor een groot gedeelte uit vocht, dus een normale portie van 200 g zou dan ongeveer 100 cc vocht leveren. Vaak wordt dan ook uit praktisch oogpunt de hoeveelheid drinkvocht beperkt tot bijvoorbeeld 1000, 1250 of 1500 ml. Aanvullende adviezen: – voldoende beweging (minimaal 30 minuten per dag) is zeer belangrijk voor patie¨nten met hartfalen; – vanwege de gestoorde vochthuishouding is het heel belangrijk om zuinig met zout te zijn; – alcoholbeperking is van belang; – vochtbeperking houdt het volgende in: patie¨nten in klasse II: niet overmatig drinken (maximaal 2500 ml/dag); patie¨nten in klasse III en IV: vochtbeperking 1500-2000 ml/dag; – bij hoge doseringen lisdiuretica is verdere vochtbeperking veelal noodzakelijk (1500 ml/dag); – bij verdunningshyponatrie¨mie: tijdelijk strengere vochtbeperking (1200-1500 ml). .

.

Gelet op het bovenstaande is begeleiding door een die¨tist zeer gewenst, aangezien het niet eenvoudig is om de richtlijnen zelf te volgen. 15.6

Dyslipidemie

pathofysiologie Hyperlipidemie uit zich in een te hoog triglyceriden- of LDLcholesterolgehalte dan wel een relatief laag serum-HDL-cholesterol. Het absolute totaal serumcholesterol is hierbij naast de LDL-cholesterolratio de risicofactor van belang. De rol van dyslipidemie als risicofactor voor de totale cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is onomstotelijk vastgesteld. De Nederlandse Hartstichting geeft aan dat detectie en behandeling van dyslipidemie bij perifeer arterieel vaatlijden zinvol is omdat dyslipidemie een belangrijke risicofactor is voor het algemene ziektepro-

196

Het Voeding Formularium

ces van atherosclerose en omdat behandeling mogelijk een gunstige invloed heeft op het lokale proces. Verlaging van het serumcholesterol blijkt gunstig te zijn voor regressie, dan wel vertraging van progressie van atherosclerose in de a. femoralis. voedingsadviezen Het is belangrijk dat patie¨nten met hyperlipidemie de Richtlijnen Goede voeding 2006 volgen. Met een goede, gevarieerde voeding kan het cholesterolgehalte 10-15% worden verlaagd. Dat geldt voor iedereen. Bij een cholesterolgehalte boven de 6,5 mmol/l is het zinvol het voedingspatroon te bespreken met een die¨tist. Er zijn een paar specifieke aandachtspunten. – Het is voor patie¨nten met hyperlipidemie belangrijk een gezond gewicht te handhaven of te verkrijgen. Met name de buikomvang is hier een belangrijke risicofactor. Het abdominale vet lijkt een hogere risicofactor voor HVZ te zijn dan het dijvet: de appelvorm is dan ook ongunstiger dan de peervorm. Doorgaans levert een geringe daling van het lichaamsgewicht al een verbetering van het serumcholesterolgehalte en de bloeddruk op. – Patie¨nten moeten met name niet te veel verzadigd vet (minder dan 10 energieprocent) gebruiken. Het gebruik van plantaardige zachte margarines of halvarines in plaats van boter en het gebruik van vloeibare vetten bij de bereiding van maaltijden is erg belangrijk. Overigens bestaan er ook plantaardige margarines in een wikkel die veel verzadigd vet bevatten. Eventueel kan gebruik van speciale margarines of andere producten verrijkt met fytosterolen of stanolen overwogen worden. Dit zorgt voor een verlaging van het cholesterolgehalte van ongeveer 10 tot 15%. 15.7

Hypertensie

pathofysiologie Hypertensie is geen ziekte op zichzelf, maar een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Door een te hoge bloeddruk kunnen beschadigingen in de vaatwand ontstaan die het proces van atherosclerose versterkten. Normalisatie van de bloeddruk levert een aanzienlijke reductie van het risico op, niet in de laatste plaats vanwege afnemende schade aan hart en nieren. Veelal zijn medicamenten noodzakelijk voor een adequate bloeddrukverlaging.

15

Voeding en hart- en vaatziekten

197

Altijd spelen bijkomende beı¨nvloedbare factoren een rol, die samen te vatten zijn onder de noemer ‘gezonde leefstijl’. voedingsadviezen Binnen de Richtlijnen Goede voeding moeten voor mensen met hypertensie de volgende zaken extra benadrukt worden. – Overgewicht kan een belangrijke component zijn in het ontstaan van hypertensie. Adviezen om af te vallen (eventueel onder begeleiding van die¨tist) levert een essentie¨le bijdrage aan het verlagen van de bloeddruk. Gemiddeld genomen verandert de bloeddruk met 1 mm kwikdruk per kg lichaamsgewicht. – De gevoeligheid voor zout is individueel bepaald, maar in het algemeen geldt het advies terughoudend te zijn met zoutconsumptie. Met name oudere personen met hypertensieven en personen met overgewicht zijn ‘zoutgevoelig’; datzelfde geldt voor personen van Afrikaanse afkomst. Het advies van de Gezondheidsraad is niet meer dan 6 gram keukenzout (2400 mg natrium) per dag en voldoende kalium te gebruiken; mensen met hypertensie wordt aangeraden hun zoutconsumptie nog verder te reduceren. Gemiddeld wordt 9-10 gram zout per dag met de voeding ingenomen. Zie hiervoor paragraaf 15.2. – Een goede natrium-kaliumverhouding in de voeding kan bijdragen aan een lagere (normale) bloeddruk. Kalium zit in fruit en groente, aardappelen, vlees, melk en noten. Er is keukenzout verkrijgbaar dat minder natrium en meer kalium bevat en soms ook magnesium. Het lichaam zorgt voor een nauwkeurige regulatie van het kaliumgehalte, maar door ziekte (nierinsufficie¨ntie) of medicijngebruik (diuretica) kan het kaliumgehalte verstoord raken. Een te hoge inname van kalium is ongewenst bij nierfalen en bij sommige klassen antihypertensiva (ACE-remmers en AT2-antagonisten). Zie hiervoor hoofdstuk 4 over voeding en geneesmiddelen. – Het consumeren van magere zuivel, zoals yoghurt, hu¨ttenka¨se (cottage cheese), kwark en karnemelk, lijkt gunstig voor de bloeddruk. Dit is waarschijnlijk het gevolg van het calcium in deze producten. – Het is goed patie¨nten te wijzen op de mogelijke invloed van zoethoutbevattende producten, zoals drop, keeltabletten en speciale soorten thee. Het glycyrrhizinezuur in de zoethout-

198

Het Voeding Formularium

wortel (grondstof voor drop) heeft een werking analoog aan aldosteron, een hormoon dat water- en zoutretentie bevordert. Ook als patie¨nten medicamenteus behandeld worden voor hypertensie, verdient het aanbeveling om een gezond voeding- en leefstijlpatroon te stimuleren. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat behandelde patie¨nten extra gezondheidswinst hebben van niet-farmacologische interventie. Ook is bekend dat de effectiviteit van sommige medicamenten hierdoor wordt bevorderd, bijvoorbeeld ACE-remmers in combinatie met zoutreductie. Cafeı¨ne op zich verhoogt de bloeddruk. Koffie bevat echter ook kalium en andere gezonde voedingsstoffen, die dit effect gedeeltelijk opheffen. Consumptie van vijf kopjes koffie per dag verhoogt de bloeddruk gemiddeld met 1,2 mmHg maar lijkt op de lange termijn het risico op hart- en vaatziekten niet te verhogen. 15.8

Algemene Richtlijnen Cardiovasculair risicomanagement

De Richtlijnen Goede voeding 2006 maken onderscheid tussen personen met en zonder overgewicht. Specifieke aanvullende adviezen worden hierboven genoemd. In sommige gevallen kan ondersteuning van een die¨tist gewenst zijn. Ten aanzien van de adviezen over lichaamsbeweging geeft de Gezondheidsraad in haar rapport Richtlijnen Goede voeding 2006 heldere aanbevelingen. Deze zijn afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patie¨nt. – Personen met een stabiel en gezond lichaamsgewicht – volwassenen met een BMI van 18,5-24,9 kg/m2 en een middelomtrek bij mannen < 94 cm en vrouwen < 80 cm – op ten minste vijf, maar bij voorkeur op alle dagen van de week minstens een halfuur matig inspannende lichamelijke activiteit (fietsen, stevig lopen, tuinieren). – Voor personen met een BMI  25 kg/m2 geldt: verhoog de lichamelijke activiteit tot ten minste een uur matig inspannende activiteit per dag.

15

Voeding en hart- en vaatziekten

199

Fabels ‘Knoflook is goed voor hart en bloedvaten.’ Er zijn veel stofjes waarvan geclaimd wordt dat ze gezond zijn voor hart en bloedvaten, zoals knoflook. Er is onvoldoende bewijs dat deze stoffen het risico op hart- en vaatziekten verlagen. ‘Onverzadigde vetten en olijfolie bevatten minder caloriee¨n dan verzadigd vet.’ Door de propaganda voor onverzadigde vetten wordt bij veel patie¨nten de indruk gewekt dat deze ook veel minder energie bevatten. Dat is natuurlijk niet zo. ‘Zout is alleen gevaarlijk voor wie daar gevoelig voor is.’ Veel mensen onderschatten de negatieve effecten van een te hoge zoutconsumptie. Dat zout alleen gevaarlijk is voor mensen met een hoge zoutgevoeligheid is niet waar, en dat dient dan ook duidelijk gemaakt te worden aan patie¨nten. Mensen met hypertensie, ouderen, mensen met een lage kaliumconsumptie of van het negroı¨de ras en obesen hebben over het algemeen een hogere zoutgevoeligheid dan andere individuen, maar ook voor andere groepen is een gematigde zoutconsumptie van vitaal belang. Vooral dat kant-en-klare producten zoals pizza, soep en sauzen, maar ook brood veel zout bevatten, is bij weinig mensen bekend. Overigens is het geen fabel dat visoliecapsules gezondheidsbevorderende effecten kunnen hebben, maar de kwaliteit van deze producten varieert nogal zodat het gezondheidseffect ook wisselend kan zijn. Zo kan van viscapsules die via het internet verkrijgbaar zijn, de kwaliteit en zuiverheid onvoldoende gewaarborgd zijn.

15.9

NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement

In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement wordt uitvoerig stilgestaan bij de niet-medicamenteuze interventie. Ook de bijbehorende NHG-Patie¨ntenbrieven schenken aandacht aan

200

Het Voeding Formularium

de bijbehorende leefstijlinterventie. Het onderhavige hoofdstuk vormt hier een aanvulling op. Aanbevolen literatuur 1 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. 2 http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M84_svk.htm.

Aanbevolen websites www.voedingscentrum.nl www.hartstichting.nl www.artsenwijzer.info

16

Voeding en kanker

Prof. dr. ir. E. Kampman, dr. S. Beijer 16.1

Epidemiologie en pathofysiologie van kanker

In 2006 werden in Nederland 83.300 nieuwe gevallen van kanker vastgesteld, 43.100 bij mannen en 40.200 bij vrouwen (IKC-Net). Het aantal nieuwe gevallen van kanker in Nederland neemt enigszins toe. Deze stijging van de incidentie is vooral te verklaren door de bevolkingsgroei, met name door de toename van het aantal ouderen. De rest van de toename is een gevolg van een kleine stijging van het risico om kanker te krijgen. De meest voorkomende vormen van kanker in Nederland zijn bij mannen kanker van prostaat, colon en long; bij vrouwen betreft dit met name borstkanker, colonkanker en longkanker. De overlevingskansen van kankerpatie¨nten zijn de afgelopen decennia gestaag gestegen. De redenen hiervoor zijn dat kanker tegenwoordig vaak in een vroeger stadium wordt ontdekt, de behandeling effectiever is en doordat een aantal vormen van kanker met lage overlevingskansen (maagkanker, longkanker bij mannen) steeds minder voorkomen. De overlevingskansen van kankerpatie¨nten varie¨ren sterk per soort kanker en van het stadium waarin de ziekte is vastgesteld. Ruwweg genas in 2006 ongeveer de helft van alle kankerpatie¨nten. Ongeveer 5 tot 10% van alle kankers is direct het gevolg van aangeboren afwijkingen in kankergeassocieerde genen. De meerderheid van tumoren ontstaat echter door een opstapeling van veranderingen en beschadigingen van het genetisch materiaal in de cellen. Verschillende vormen van kanker hebben veelal diverse oorzaken. Voor sommige vormen van kanker zijn de risicofactoren nog onbekend, voor andere zijn ze deels bekend. Veranderingen aan J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_17, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

202

Het Voeding Formularium

en beschadiging van het DNA kunnen veroorzaakt zijn door sigarettenrook (ongeveer een derde van alle kankergevallen), blootstelling aan (industrie¨le) chemicalie¨n, asbest, virussen, radioactieve en ultraviolette straling, het gebruik van hormonale preparaten en kankerverwekkende stoffen in ons voedsel. Door de strenge regelgeving mogen we ervan uitgaan dat er geen stof langdurig in ons voedsel zit die direct schade aan het DNA kan veroorzaken. Maar schade kan wel ontstaan door de manier waarop we ons voedsel bereiden. Bijvoorbeeld gebarbecued en zeer donker gebraden vlees bevat polycyclische koolwaterstoffen en heterocyclische aromatische amines die DNA-schade veroorzaken in dierexperimentele studies. Bij het ontstaan van meerdere vormen van kanker blijken echter de samenstelling van ons voedingspatroon en de hoeveelheid voedsel dat wij nuttigen in verhouding met de energie die verbruikt wordt, de belangrijkste voedingsgerelateerde factoren te zijn. Uit dierexperimenteel invitro-onderzoek en enkele humane experimentele studies blijkt dat voedingsfactoren invloed hebben op verschillende cellulaire processen die een rol spelen bij het ontstaan en de uitgroei van tumoren (figuur 16.1). Dit hoofdstuk behandelt allereerst de voedingsfactoren die een rol spelen bij het ontstaan van kanker. Tevens worden aanbevelingen gegeven om het kankerrisico te beperken. Vervolgens wordt ingegaan op de betekenis van goede voeding bij de behandeling van kanker. 16.2

Voeding bij de preventie van kanker

Al in 1981 dachten de beroemde Britse epidemiologen Doll en Peto dat bepaalde voedingsgewoonten verantwoordelijk zijn voor ongeveer 30% van alle gevallen van kanker. Meer dan 25 jaar later is in het rapport Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective dezelfde conclusie getrokken. Dit rapport van de World Cancer Research Fund en de American Institute for Cancer Research (2007) bevat een systematisch literatuuronderzoek, inclusief kwantitatieve meta-analyses, van de meer dan 7000 epidemiologische onderzoeken naar voeding, lichamelijke activiteit en kanker die tot 2007 zijn gepubliceerd. Hieronder volgen de belangrijkste resultaten en aanbevelingen uit dit rapport. Zie ook tabel 16.1.

16

203

Voeding en kanker

DNA-reparatie carcinogeenmetabolisme

proliferatie

voeding, nutriënten, overgewicht & lichamelijke activiteit

celcyclus

hormoonregulatie

differentiatie

apoptosis inflammatie en immuniteit

Figuur 16.1 Voeding, nutrie¨nten, overgewicht, lichamelijke activiteit en kankergerelateerde cellulaire processen Bron: World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, 2007.

Tabel 16.1

Voeding en kankerpreventie.

aanbevelingen ter preventie van kanker –

streven naar een slank postuur, maar ondergewicht voorkomen

–

iedere dag minimaal een halfuur besteden aan lichaamsbeweging

–

dranken met suiker vermijden ter voorkoming van overgewicht. De consumptie van calorierijk voedsel beperken (in het bijzonder van bewerkt voedsel met veel toegevoegde suikers, met weinig vezels en veel vet)

–

veel groenten, fruit, volkorenproducten en peulvruchten nuttigen en zoveel mogelijk varie¨ren

–

de consumptie van rood vlees (zoals rund-, varkens- en lamsvlees) beperken en het eten van bewerkt vlees vermijden

–

het aantal glazen alcohol per dag beperken tot 2 voor mannen en 1 voor vrouwen

–

de consumptie van zout voedsel en met zout (natrium) bewerkt voedsel beperken

204

–

Het Voeding Formularium

niet vertrouwen op voedingssupplementen ter bescherming tegen kanker

aanbevelingen voor specifieke groepen –

baby’s de eerste 6 maanden uitsluitend borstvoeding geven. Dat is het beste voor moeder en baby. Daarna kan aanvullende vloeibare en vaste voeding worden gegeven

–

mensen die kanker hebben gehad en bij wie de behandeling is bee¨indigd, kunnen het best de aanbevelingen voor de preventie van kanker opvolgen

overgewicht Overgewicht is een van de belangrijkste oorzaken van kanker: het leidt tot een toename van het risico van colonkanker, borstkanker na de menopauze, slokdarmkanker, pancreaskanker, endometriumkanker en nierkanker. Hierbij speelt de verdeling van de vetmassa over het lichaam een belangrijke rol. Vetopslag in de buik is overtuigend geassocieerd met een toename van het risico van colonkanker met 70% en waarschijnlijk geassocieerd met een toename van het risico van postmenopauzale borstkanker, pancreaskanker en endometriumkanker. Lichaamsvet kan direct de niveaus van circulerende hormonen beı¨nvloeden, zoals insuline, insulinegroeifactoren en oestrogenen, en daarmee een milieu scheppen dat tumorvorming induceert en apoptose remt. Het zou ook inflammatoire processen kunnen stimuleren, die weer kunnen bijdragen aan de initiatie en de progressie van verschillende vormen van kanker. Voor kankerpreventie wordt geadviseerd zo weinig mogelijk lichaamsvet te hebben bij een lichaamsgewicht binnen de normale spreiding. Zie hiervoor ook hoofdstuk 1 over gezonde voeding en hoofdstuk 20 over obesitas. lichamelijke activiteit Onafhankelijk van het effect op lichaamsgewicht leidt toename van lichamelijke activiteit ook tot een verdere verlaging van het risico van colonkanker, postmenopauzale borstkanker en endometriumkanker. Het onderliggende mechanisme is niet duidelijk, maar kan te maken hebben met gunstige veranderingen in geslachtshormonen en specifieke groeifactoren. Voor colonkanker wordt ook wel een versnelling van de darmpassagetijd als

16

Voeding en kanker

205

mogelijk mechanisme voorgesteld. Aanbevolen wordt om iedere dag ten minste 30 minuten te bewegen, naast vermindering van de tijd die zittend wordt doorgebracht. Hierbij wordt onder bewegen matige lichamelijke activiteit verstaan, zoals wandelen, fietsen en tuinieren. Bij overgewicht wordt dagelijks 60 minuten lichamelijke activiteit geadviseerd. groenten en fruit Tevens lieten de meta-analyses zien dat groenten- en fruitconsumptie het risico op kanker van de mond, farynx, larynx, slokdarm en maag verlaagt. Dit gunstige effect zou kunnen worden verklaard door voedingsvezels, maar zeker ook door gunstige effecten van specifieke vitaminen en bioactieve stoffen, waaronder carotenoı¨den, foliumzuur, glucosinolaten en flavonoı¨den. De aanbeveling is dagelijks ten minste vijf porties niet-zetmeelhoudende plantaardige voedingsmiddelen te consumeren, bij iedere maaltijd onbewerkte granen en peulvruchten te gebruiken en de consumptie van geraffineerde zetmeelproducten te beperken. De consumptie van groenten en fruit is in Nederland relatief laag. rood en bewerkt vlees Consumptie van rood vlees (rund-, varkens-, lams- en paardenvlees) en bewerkt vlees (met name vleeswaren en rookworst) verhoogt het risico van colorectale kanker. Per toename van de consumptie van rood vlees met eenmaal per week neemt het risico toe met 43%. Een mogelijk mechanisme waardoor rood vlees en vleeswaren het risico op colorectale kanker zou kunnen verhogen, is de irriterende werking van de rode kleurstof, het haemijzer, op de darmmucosa. Aanbevolen wordt de consumptie van rood vlees te beperken tot 500 gram per week; dit komt overeen met ongeveer vijf keer per week rood vlees eten. Voor bewerkt vlees komt de risicoschatting uit op een toename van het risico met 21% per 50 gram per dag. Het consumeren van bewerkt vlees moet zo veel mogelijk worden vermeden. Dit geldt vooral voor landen waarin de consumptie van bijvoorbeeld salami en cervelaatworst hoog is. alcohol De consumptie van alcohol is geassocieerd met een toename van het risico van kanker van de mond, farynx, larynx, slokdarm, maag, colon, rectum, borst en lever. Het maakt hierbij niet uit

206

Het Voeding Formularium

welke soort alcoholische dranken worden genuttigd, maar het gaat om het totale alcoholgehalte. Alcohol is een kankerverwekkende stof op zich, maar kan bijvoorbeeld ook het foliumzuurmetabolisme ongunstig beı¨nvloeden met negatieve effecten voor DNA-synthese en DNA-methylering. Wanneer alcohol gedronken wordt, wordt voor vrouwen aanbevolen om niet meer dan e´e´n glas per dag te gebruiken. Voor mannen geldt maximaal twee glazen per dag. zout Consumptie van zoute voedingsmiddelen is waarschijnlijk geassocieerd met een toename van het risico van maagkanker. Het gaat hierbij om een grote mate van zoutinname die in sommige landen voorkomt door gebruik van in zout geconserveerd vlees en visproducten. In Nederland is een vermindering van de zoutinname vooral van belang voor de preventie van hypertensie. voedingssupplementen Voedingssupplementen lijken over het algemeen geen gunstige rol te spelen bij de preventie van kanker. Voor sommige supplementen wordt geen verband met kanker gevonden, terwijl voor sommige andere, zoals be´tacaroteensupplementen bij zware rokers, een risicoverhogend effect wordt gevonden op sommige vormen van kanker. Meer onderzoek is nodig om onderscheid te kunnen maken tussen supplementen met hoge en lage doseringen vitaminen en mineralen en de effecten van natuurlijke versus synthetische supplementen. Ook lijkt de samenstelling, dus de combinatie van verschillende vitaminen, mineralen of andere voedingsstoffen, van belang. Het gebruik van voedingssupplementen voor de preventie van kanker wordt niet aanbevolen. aanbevelingen voor specifieke groepen Tevens zijn twee aanbevelingen opgesteld voor specifieke groepen: moeders van baby’s en degenen die kanker hebben overleefd. Voor de eerste groep is het geven van borstvoeding aanbevolen, ten minste gedurende de eerste zes maanden na de geboorte van een kind. Borstvoeding verlaagt het risico op borstkanker bij de moeder en lijkt ook het risico op kanker bij kinderen later in het leven te verkleinen. Bij de tweede specifieke groep, namelijk diegenen die kanker hebben overleefd, is nog niet voldoende onderzoek uitgevoerd.

16

Voeding en kanker

207

Daarom wordt nu geadviseerd aan patie¨nten die kanker hebben gehad om zich te houden aan de aanbevelingen die worden gegeven aan de algemene bevolking. Inmiddels is het onderzoek naar voeding na kanker wereldwijd gestart. De resultaten van de grote prospectieve studies die inmiddels lopen worden over ongeveer vijf jaar verwacht. 16.3

Voeding bij de behandeling van kanker

Voeding is een belangrijk onderdeel van de totale zorg voor de oncologische patie¨nt. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat een dieet of manipulatie met voedingsstoffen de groei en metastasering van klinisch bewezen kanker kan beı¨nvloeden, maar een goede voedingszorg bij kanker kan wel bijdragen aan een optimaal verloop van de antitumorbehandeling, aan herstel en aan een betere kwaliteit van leven. Het welbevinden van de patie¨nt staat hierbij centraal. De voedingsproblematiek bij kanker is heel divers en is afhankelijk van veel factoren, zoals de soort tumor, het stadium, behandeling en klachten die door de tumor of de behandeling worden veroorzaakt. Voor meer informatie over diverse tumoren en hun specifieke voedingsproblematiek verwijzen wij naar het boek Leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker (Doornink et al. 2006) of de Richtlijn Voeding en dieet op www.oncoline.nl. Als kanker wordt gediagnosticeerd, is bij 50-60% van de patie¨nten sprake van ongewenst gewichtsverlies, veroorzaakt door een verminderde inname en/of metabole ontregeling door stoffen die de tumor produceert, het anorexie-cachexiesyndroom (figuur 16.2). Het anorexie-cachexiesyndroom is een complex metabool proces, gekenmerkt door spierafbraak, gewichtsverlies, vermoeidheid, anorexie en een verhoogde ontstekingsactiviteit en het is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit. Bij patie¨nten die aan kanker overlijden is cachexie bij 20% de directe doodsoorzaak. De behandelopties zijn beperkt; voedingsmaatregelen lossen het probleem niet op. Door radicale verwijdering van de tumor verdwijnt de metabole ontregeling die cachexie veroorzaakt. Aanvullende voedingstherapie gecombineerd met medicatie en maatregelen ter bevordering (of behoud) van de spiermassa zijn ondersteunend. De discussie over de effectiviteit en

208

Het Voeding Formularium

Kanker Cytokines van tumor Cytokines van immuunsysteem

Metabole ontregelingen waardoor gestoorde eiwit-, vet- en koolhydraatstofwisseling verhoogde ruststofwisseling

Weefselschade en functieverlies van m.n. spijsverteringskanaal pijn psychische stressstoornissen malaiseklachten bijwerkingen behandelingen

anorexie verzadiging

verminderde voedselinname

gewichtsverlies zwakte, cachexie

Figuur 16.2 Kankergerelateerd gewichtsverlies

toepassing van drink- en sondevoeding met omega-3-vetzuren op cachexie is nog volop in beweging. Voedingstherapie kan het katabole effect van de ziekte en de behandeling niet direct beı¨nvloeden, maar het laten voortbestaan van een inadequate inname maakt de problemen wel groter. De opvatting dat voedingsondersteuning moet worden onthouden omdat voeding de tumorgroei zou bevorderen, is onjuist. Voeding voedt weliswaar zowel de tumorcellen als de gewone cellen, maar van onvoldoende voeding ondervindt de gastheer de meeste schade. Bij patie¨nten die een hoog risico op ondervoeding hebben of al ondervoed zijn, geeft een slechte voedingstoestand een verhoogd risico op complicaties. Voor het vaststellen van een slechte voedingstoestand of een verhoogd risico daarop zijn diverse screeningsinstrumenten in omloop. Er bestaat een slechte voedingstoestand of een verhoogd risico hierop: – indien er sprake is van ongewenst gewichtsverlies van > 5% binnen e´e´n maand of > 10% binnen zes maanden; – bij meer dan vijf dagen nauwelijks of geen voedselinname of bij de verwachting dat de inname gedurende vijf dagen niet

16

Voeding en kanker

209

voldoende is gewaarborgd (operatie, radiotherapie, chemotherapie); – bij symptomen die de voedselinname, passage en/of absorptie ernstig belemmeren en die langer dan e´e´n week bestaan – bij een body-mass index (BMI) < 18,5 kg/m2 (65 jaar en ouder BMI < 20 kg/m2). Bij een positieve score op deze parameters dient de patie¨nt verwezen te worden naar de die¨tist voor voedingsadvies. De focus van de voedingsbehandeling bij alle vormen van kanker is gericht op de voedingstoestand, de ernst van de klachten en/of de behoefte aan voedingsinformatie en is afhankelijk van het medische behandeldoel: het streven naar curatie of palliatie en de prognose op korte of lange termijn. Het doel van de voedingsbehandeling kan gericht zijn op het handhaven, verbeteren of niet onnodig laten verslechteren van de voedingstoestand. Daarnaast is het verminderen of niet onnodig verergeren van de klachten door voeding een aandachtspunt. Het voedingsadvies moet tevens aansluiten bij het ziekte-inzicht, de informatiebehoefte en verwerkingsstrategie van de patie¨nt en duidelijkheid verschaffen over de rol van voeding en over de mogelijke eisen die de behandeling van kanker aan de voeding stelt. Tijdens een behandeling is handhaving van de voedingstoestand of voorkomen van onnodige verslechtering vaak het maximaal haalbare. Verbetering van de voedingstoestand is doorgaans pas mogelijk na (succesvolle) afronding van de behandeling. Een beleid van afzien van behoud van de voedingstoestand bij een zeer korte levensverwachting vergt van de hulpverlener een actieve houding om het stoppen van vocht en voeding in de laatste fase voor patie¨nt en zijn naasten acceptabel te maken. Afhankelijk van het doel van de voedingsbehandeling kan een keuze worden gemaakt uit de volgende voedingen (figuur 16.3). – Adequate voeding. Dit is een voeding die voldoende energie, eiwitten, vitaminen en mineralen levert om de voedingstoestand te handhaven en toereikend is voor het dagelijks functioneren. Deze voeding is gericht op de actuele situatie en op de effecten op middellange termijn. Preventieadviezen gericht op de lange termijn ten aanzien van ziekten als hart- en vaatziekten, diabetes en kanker hebben geen prioriteit. Uitgangspunten adequate voeding:

210

Het Voeding Formularium

energie: voldoende energie voor het handhaven van het huidige gewicht (berekening volgens de harris-benedictformule (zie kader) met 20-25% toeslag); eiwit: 1 g eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht; vet en koolhydraten moeten voldoende zijn om de energiebehoefte te dekken; vet-koolhydratenverhouding en de aard zijn ondergeschikt; vitaminen, mineralen, spoorelementen: volgens aanbevolen hoeveelheden; vocht: 1,5 l drinkvocht (> 65 jaar: 1,7 l). – Energie- en eiwitverrijkte voeding Uitgangspunten: energie(verrijkt): berekening volgens de harris-benedictformule (zie kader) met 40-50% toeslag; eiwit(verrijkt): 1,2-1,7 g eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht; energie- en eiwitverrijkte voeding is alleen relevant als verbetering van de voedingstoestand wordt nagestreefd; vitaminen, mineralen, spoorelementen: volgens aanbevolen hoeveelheden of afhankelijk van verliezen of verhoogde behoefte (decubitus, fistels, wonden, koorts). – Palliatieve voeding. Een voeding die primair gericht is op het maximaal welbevinden en op het oplossen van, of kunnen omgaan met klachten. Palliatieve voeding is aan de orde als de ziekte zich snel progressief ontwikkelt, in een vergevorderd stadium verkeert en geen antitumorbehandeling meer mogelijk is. Het overlijden wordt redelijkerwijs eerder binnen enkele weken dan binnen enkele maanden verwacht. Uitgangspunten palliatieve voeding: inname van energie en voedingsstoffen moet worden afgestemd naar het vermogen van de patie¨nt. Het handhaven van de voedingstoestand heeft geen prioriteit; inname van vocht is belangrijker dan inname van energie en voedingsstoffen; in de palliatief-terminale fase kan het bewust afzien van geforceerde toediening van vocht en/of voeding bijdragen aan het verminderen van klachten. .

. .

.

.

.

. .

.

.

.

.

16

211

Voeding en kanker

Harris-benedictformule mannen

66 + (13,7 x G) + (5,0 x H) - (6,8 x L)

vrouwen

655 + (9,6 x G) + (1,8 x H) - (4,7 x L)

G: actueel gewicht in kg, H: lengte in cm, L: leeftijd in jaren.

Er is geen eenduidigheid over de exacte wijze waarop de behoefte aan voeding bij de individuele patie¨nt met kanker kan worden bepaald. De behoefte is afhankelijk van leeftijd, geslacht, lichaamssamenstelling, lichaamsgewicht, fysieke activiteiten en fysieke stressfactoren zoals ziekte, koorts, infecties, behandeling en behandelcomplicaties. Bij bepaalde tumoren is de ruststofwisseling verhoogd (pancreas- en longkanker), maar het effect op de totale energiebehoefte is onder andere afhankelijk van de veranderingen in het activiteitenpatroon. Op basis van de ervaringen en het verloop bij de individuele patie¨nt dient de behoefte te worden bijgesteld. adequate voeding stabiel ziekteproces, geen overlijden op korte termijn

overlijden op korte termijn

antitumorbehandeling progressie van ziekte gericht op levensverlenging symptoombehandeling gericht op palliatieve voeding klachtvermindering

Figuur 16. 3 Verschuiving van adequate naar palliatieve voeding bij beperkte levensverwachting Bron: Lynn et al., 2003.

Er bestaat geen standaardvoedingsadvies bij kanker. Het voedingsadvies is onder meer afhankelijk van de klachten, de be-

212

Het Voeding Formularium

handeling en het ziektestadium. In eerste instantie wordt na vaststelling van het doel van de voedingsbehandeling en van de voedingsbehoefte een voeding geadviseerd die is samengesteld uit voedingsmiddelen die de patie¨nt gewend is. Eventueel worden andere voedingsmiddelen met vergelijkbare voedingswaarde geadviseerd of wordt de consistentie van de voeding aangepast. Wanneer klachten de inname zodanig belemmeren dat de benodigde voedingsinname niet wordt gehaald, kan de voeding worden aangevuld met drinkvoeding, preparaten en/of supplementen. Sondevoeding of parenterale voeding is geı¨ndiceerd als orale voeding onvoldoende mogelijk of gewenst is. Het gebruik ervan dient weloverwogen te worden genomen en de voordelen moeten opwegen tegen de nadelen. Het gebruik van supplementen/antioxidanten tijdens de behandeling bij kanker staat ter discussie. Een inname van in totaal 200% van de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid (ADH) van vitamines/mineralen (dat wil zeggen: inname uit normale voeding, verrijkte voedingsmiddelen, drink- en of sondevoeding en supplementen) wordt momenteel als veilig beschouwd. Bij de behandeling en tijdens de periode van revalidatie kan zich bij bepaalde vormen van kanker (onder andere borstkanker) een ongunstige lichaamssamenstelling ontwikkelen, waarbij de vetmassa is toegenomen en de vetvrije massa is afgenomen met klachten van zwakte en ernstige vermoeidheid. Een normaal lichaamsgewicht kan de ongunstige lichaamssamenstelling maskeren, maar vaak is er sprake van ongewenste gewichtstoename (sarcopenic obesity). Dertig procent van alle borstkankerpatie¨nten komt meer dan 5 kg aan bij systemische behandeling. Bij ongewenste gewichtstoename kan een trainingsprogramma gecombineerd met een eiwitverrijkt en energiebeperkt dieet (maximaal 500 kcal/dag minder), de ongunstige lichaamssamenstelling verbeteren. Zie hiervoor ook hoofdstuk 1 over gezonde voeding en hoofdstuk 2 over ondervoeding. Aanbevolen literatuur 1 Block KI, Koch AC, Mead MN, Tothy PK, Newman RA, et al. Impact of antioxidant supplementation on chemotherapeutic efficacy: a systematic review of the evidence from randomized controlled trials. Cancer Treat Rev 2007;33:407-18.

16

Voeding en kanker

213

2 Bozzetti F, Mori V, Nutritional support and tumor growth in humans: a narritive review of the literaure , Clinical Nutrition 2009;28:226-30. 3 Dewey A, Baughan C, Dean T, Higgins B, Johnson I. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 1. DOI:10.1002/14651858.CD004597.pub2. 4 Doornink N, Vogel J, Wipkink A, Beijer S. Leidraad voor voedingskundigen bij kanker. Haarlem: De Toorts; 2006. 5 Evans, WJ, Morley JE. Cachexia: A new definition, Clin Nutr 2008;27: 793-9. 6 Heideman WH, Russell NS, Gundy C, Rookus MA, Voskuil DW. The frequency, magnitude and timing of post-diagnosis body weight gain in Dutch breast cancer survivors European Journal of Cancer 2009; 45:119-26. 7 Lynn et al., 2003 8 Nederlandse Kankerregistratie. Kerncijfers 2006. Geraadpleegd 1008-09 op www.ikcnet.nl. 9 Visser O, Noord KJ van (red.). Feiten en fabels over kanker in Nederland. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2005. 10 World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Londen: World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research, 2007. 11 World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Policy and action for cancer prevention. Londen: World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, 2009.

Aanbevolen websites www.herstel-en-balans.nl. www.kwfkankerbestrijding.nl Brochure: Voeding bij Kanker. www.oncoline.nl/Voeding en Dieet.

Voeding en koorts bij kinderen

17

Ir. E. Rasmussen, A. van den Berg 17.1

Inleiding

Elke huisarts heeft regelmatig te maken met ongeruste ouders die melding maken van een ziek kind met koorts (lichaamstemperatuur > 38 8C). Ouders zijn bezorgd over de mogelijk ernstige gevolgen en zijn daarbij vaak gericht op de hoogte van de koorts. Een daling van de lichaamstemperatuur betekent voor hen een minder ziek kind. De huisarts daarentegen is niet zo zeer gespitst op de hoogte van de koorts, maar meer op het totale klinische beeld: een verschil in beleving ten opzichte van de ouders. Koorts bij kinderen is een symptoom dat frequent aan de huisarts wordt gepresenteerd. Meestal is koorts bij kinderen een uiting van een onschuldige infectieziekte. Maar soms is er sprake van een ernstige aandoening, zoals meningitis of pneumonie. Als de huisarts ernstige aandoeningen, waarvoor ziekenhuisopname geı¨ndiceerd is, heeft uitgesloten, ontvangen ouders advies over de behandeling van het kind met koorts in de thuissituatie. Hierbij worden informatie en advies gegeven over het te verwachten beloop, mogelijke alarmsignalen en is de aandacht vooral gericht op mogelijke grote vochtverliezen. 17.2

Incidentie en prevalentie

Koorts is een van de meest voorkomende symptomen van ziekte. Gezien de uiteenlopende definities van koorts en de verschillende methoden om de hoogte ervan te bepalen – objectief vaststellen is van belang – is het moeilijk om de correcte incidentie en prevalentie vast te stellen. Hoewel koorts vaak bij kinderen wordt geconstateerd, leidt dit lang niet altijd tot het raadplegen

J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_18, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

17

Voeding en koorts bij kinderen

215

van de huisarts. Koorts wordt het meest gemeld in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar. 17.3

Pathofysiologie

Koorts treedt meestal op als reactie op het binnendringen van micro-organismen in het lichaam. Het betreft een normale fysiologische reactie, waarbij het vrijkomen van cytokinen een opeenvolging van reacties in gang zet. Het metabole effect betreft onder meer een verhoging van de lichaamstemperatuur. 17.4

Vochtverlies

Tijdens een kortdurende ziekte is veelal tijdelijk de voedsel- en vochtinname verminderd. Tevens komen braken en diarree algemeen voor bij infectieziekten in de kindertijd, waardoor flinke vochtverliezen kunnen optreden. Tegelijkertijd bestaat er juist een verhoogde behoefte aan vocht door een verhoging van de lichaamstemperatuur. Gering vochtverlies kan bij braken en diarree leiden tot hypertonische dehydratie, met name bij kinderen jonger dan 1 jaar die flesvoeding krijgen. Wegens het risico op hypernatrie¨mie moet bij deze kinderen de voeding tot halve sterkte worden verdund. Dit leidt tot een groter volume van het voedsel. Frequenter aanbieden van kleinere porties kan de acceptatie daarvan verhogen. Bij oudere kinderen is het risico op dehydratie kleiner. Het blijft echter in alle gevallen van koorts van groot belang op de vochtinname te letten. Dat betekent dat de ouders geı¨nstrueerd moeten worden om een zodanige hoeveelheid vocht aan te bieden dat dehydratie voorkomen wordt. Overigens komt dehydratie in de huisartsenpraktijk niet veel voor. Voor ouders van buitenlandse afkomst die de Nederlandse taal niet goed machtig zijn, kunnen extra instructies en advies nodig zijn om ongerustheid over hun zieke baby of peuter weg te nemen. 17.5

Beoordeling van de voedingsstatus

Het is vaak lastig de voedingsstatus van het acuut zieke kind vast te stellen omdat de status van de patie¨nt tevoren meestal niet bekend is en veel biochemische parameters door andere factoren

216

Het Voeding Formularium

dan voeding worden beı¨nvloed. Gewicht (gewichtsverandering) verschaft een beoordeling van de voedingsstatus en de vochtbalans. Het uiterlijk van het kind geeft de mate van dehydratie weer. Overigens levert de voedingsstatus van een ziek kind in de huisartsenpraktijk bijna nooit problemen op. Biochemische bepalingen zijn dan ook zeer zelden nodig; in geval van ernstig lijden wordt doorgaans naar de kinderarts verwezen. De ouders weten meestal heel goed of het kind is afgevallen, de kleertjes zitten dan ruimer. De arts beoordeelt de hydratietoestand aan de hand van de klinische blik, huidturgor, mondvocht, het tranen van de ogen, helderheid en troostbaarheid. 17.6

Vocht

Onder normale omstandigheden is er een balans tussen de inname en het verlies aan vocht. Bij koorts en excessief verlies via het maag-darmkanaal is de behoefte aan water en elektrolyten verhoogd. Voor de berekening van de vochtbehoefte zijn verschillende formules beschikbaar. De meest gangbare berekening voor gezonde kinderen (tot 19 jaar) is in tabel 17.1 weergegeven. Tabel 17.1 leeftijd

Aanbevolen vochtbehoefte (ml/dag) kinderen. gewicht

vochtbehoefte

zuigelingen –

0-3 maanden

150 6 gewicht (kg)

–

4-6 maanden

130 6 gewicht (kg)

–

7-9 maanden

120 6 gewicht (kg)

–

10-12 maanden

110 6 gewicht (kg)

kinderen –

> 1 jaar

1-10 kg

100 6 gewicht (kg)

11-20 kg

1000 + 50 6 (gewicht (kg) – 10)

> 20 kg

1500 + 20 6 (gewicht (kg) – 20)

17

217

Voeding en koorts bij kinderen

Voor het acuut zieke kind is de behoefte hoger dan die van gezonde kinderen in dezelfde leeftijdscategorie. Als vuistregel wordt in geval van koorts de vochtbehoefte met 10% per graad verhoogd. Bijvoorbeeld bij 38 8C en 39 8C met respectievelijk de factor 1,1 en 1,2. Zowel warme als koude dranken kunnen in de extra vochtbehoefte voorzien. Geschikt voor kinderen zijn water, thee met suiker, vruchtensappen, melk, milkshakes, karnemelk, eventueel met toevoeging van limonadesiroop, bouillon en soepen. Aan water, vruchtensappen en limonade (zonder koolzuur) kunnen ijsblokjes worden toegevoegd om de acceptatie te verhogen. Ook ijs is een optie en behoort tot de favorieten van kinderen. 17.7

Energie

Het energieadvies wordt onder normale omstandigheden gegeven op basis van het evenwicht tussen energiebehoefte en energieverbruik. Het verbruik bestaat uit de resting metabolic rate (RMR) met een toeslag voor activiteit uitgedrukt in kcal/dag. Een goede schatting van de RMR voor jongens en meisjes kan worden gemaakt op basis van de schofieldformules (tabel 17.2). Voor de dagelijkse behoefte aan energie wordt onderscheid gemaakt in drie leeftijdscategoriee¨n. Tabel 17.2

Schofieldformules voor de berekening van het rustmetabolisme (RMR) van jongens en meisjes in kcal/dag.

leeftijd

jongens

meisjes

0-3 jaar

60,9 6 (gewicht in kg) – 54

61,0 6 (gewicht in kg ) – 51

3-10 jaar

22,7 6 (gewicht in kg) + 495

22,5 6 (gewicht in kg) + 499

10-18 jaar

17,5 6 (gewicht in kg) + 651

12,2 6 (gewicht in kg) + 746

Onder normale omstandigheden kan de toeslag voor activiteit worden vastgesteld met de activiteitsfactor: bedlegerig: 1,0; beperkt actief: 1,1; zuigeling > 1 maand: 1,1-1,3; normaal actief jong

218

Het Voeding Formularium

kind: 1,3-1,5; schoolkind/adolescent: 1,5 en bij intensieve sportbeoefening: 1,7-2,1. In geval van koorts is, afhankelijk van de ernst van de ziekte, de basale behoefte aan energie verhoogd. Daarnaast zal de lichamelijke activiteit hoogstwaarschijnlijk beperkt zijn. Per graad temperatuurverhoging wordt dan ongeveer 10-12% meer energie gerekend. De gemiddelde aanbevolen hoeveelheden energie en macronutrie¨nten per dag zijn weergegeven in tabel 17.3. Tabel 17.3

Voedingscentrum: gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen per dag.

energie, Kj

energie, Kcal

eiwit, gram

koolhydraten, gram

vet, gram

verzadigd vet, gram

– 1-3 jaar

4200

1000

13-63

min. 113

28-44

max. 17

– 4-8 jaar

5700

1400

21-88

min. 158

31-54

max. 16

– 9-13 jaar

8600

2100

37-131

min. 236

47-82

max. 23

– 14-18 jaar

9200

2200

49-138

min. 220

49-86

max. 24

– 1-3 jaar

4500

1100

14-55

min. 124

31-49

max. 18

– 4-8 jaar

6200

1500

22-94

min. 169

33-58

max. 17

– 9-13 jaar

9400

2200

36-138

min. 248

49-86

max. 24

– 14-18 jaar

12100

2900

56-181

min. 290

64-113

max. 32

meisjes

jongens

Bron: Voedingscentrum. Eet Gezond! Schijf van Vijf. http://www.voedingscentrum.nl, 2009.

17

Voeding en koorts bij kinderen

219

17.8 elektrolyten In het geval van zowel braken als diarree, waarbij veel vocht en elektrolyten verloren gaan, wordt oral rehydration solution (ORS) gegeven. Tot de leeftijd van 6 jaar is Orisel junior1 geschikt en vanaf 6 jaar ORS. ORS wordt door kinderen niet altijd lekker gevonden, maar als de behoefte aan zout groot is, wordt het meestal wel gedronken. Indien dat niet het geval is, kan de ORS opgelost in bouillon worden gegeven. Een vrolijke beker (met een rietje) met de verwijzing naar een kinderidool kan hier een stimulans zijn. Op enige pedagogische kwaliteit van de ouders moet in deze situatie ook gevaren kunnen worden. Als alternatief is er altijd nog cup and spoon: naast het kind gaan zitten en steeds een heel klein beetje geven. Dat gaat over het algemeen ook goed, maar vraagt veel aandacht. Als het kind braakt na toediening van vocht, is er wellicht te veel ineens gegeven. Als er enige tijd zit tussen vochttoediening en braken, wordt meestal toch wel wat vocht opgenomen. voeding Als de koorts 2-3 dagen duurt, is er weinig reden om bezorgd te zijn over de energie-inname ondanks het feit dat zelfs bij een matig ziek kind ketonen in de urine gevonden kunnen worden. In dat geval is het wenselijk om zo snel mogelijk koolhydraten te geven in de vorm van zoete dranken en ijs. Overigens herstellen kinderen verbazingwekkend snel na een koortsperiode en is hervatting van het reguliere voedingspatroon zeer aangewezen. Bij de meeste acute ziekten start het kind na 2-3 dagen weer met eten. In dat geval is stimuleren van een gezonde voeding met de ‘Schijf van vijf’ zeker aan te bevelen (tabel 17.4). Mocht de koorts langer duren, dan is een nieuw consult van de huisarts noodzakelijk om de oorzaak op te sporen. Voor kinderen jonger dan 1 jaar kan het voedingsschema waaraan het kind gewend is en in het tempo waarin het kind dat zelf aangeeft, worden ingevoerd. Lukt dat niet, dan is verwijzing naar de kinderarts belangrijk. Risico op dehydratie en ondervoeding zijn in die situatie niet uit te sluiten.

220

Het Voeding Formularium

17.9

NHG-Standaard Kinderen met koorts

De NHG-Standaard Kinderen met koorts is de leidraad voor het medisch handelen van de huisarts. Dit hoofdstuk dient als praktische aanvulling daarop. Tabel 17.4

Voedingscentrum: gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen per dag.

productgroep

1-3 jaar

4-8 jaar

9-13 jaar

14-18 jaar

groente

50-100 g

100-150 g

150-200 g

200 g

1-2 opscheplepels

2-3 opscheplepels

3-4 opscheplepels

4 opscheplepels

fruit

150 g

150 g

200 g

200 g

1,5 stuk

1,5 stuk

2 stuks

2 stuks

70-105 g

105-140 g

140-175 g

210-245 g

2-3 sneetjes

3-4 sneetjes

4-5 sneetjes

6-7 sneetjes

aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten

50-100 g

100-150 g

150-200 g

200-250 g

1-2 aardappelen/ opscheplepels

2-3 aardappelen/ opscheplepels

3-4 aardappelen/ opscheplepels

4-5 aardappelen/ opscheplepels

melk(producten)

300 ml

400 ml

60 ml

600 ml

kaas

0,5 plak (10g)

0,5 plak (10g)

1 plak (20g)

1 plak (20g)

vlees(waren), vis, kip, eieren, vleesvervangers

60 g

60-80 g

80-100 g

100-125 g

halvarine

10-15 g, 5 g/sneetje

15-20 g, 5 g/sneetje

20-25 g, 5 g/sneetje

30-35 g, 5 g/sneetje

bak-, braad- en frituurproducten, olie

15 g

15 g

15 g

1 eetlepel

1 eetlepel

1 eetlepel

dranken (inclusief melk)

0,75 liter

1 liter

1-1,5 liter

brood

17

Voeding en koorts bij kinderen

221

Bron: Voedingscentrum. Eet Gezond! Schijf van Vijf. http://www.voedingscentrum.nl, 2009.

Aanbevolen literatuur 1 Berger MY, Boomsma LJ, Albeda FW, Dijkstra RH, Graafmans TA, Laan JR van der, et al. NHG-Standaard Kinderen met koorts. Tweede herziening. Huisarts Wet 2008;51:287-96. 2 Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2007. 3 Licht-Strunk E, Koch W. De standaard ‘ Kinderen met koorts’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: 2763-5. 4 Mehta NM, Compher C, A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N.Clinical guidelines: Nutrition support of the critically ill child. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33;260. 5 Puthoff TD. Fluids and electrolytes management: fluid requirements. Dayton, OH: Department of Pharmacy Services, Miami Valley Hospital. Beschikbaar via: http://www.medscape.com/viewarticle/481611_2. 6 Voedingscentrum. Eet Gezond! Schijf van Vijf. http://www.voedingscentrum.nl, 2009. 7 Voedingscentrum. Eettabel: handig hulpmiddel bij gezond eten en die¨ten. Den Haag: Voedingscentrum, 2009. 8 Voedingscentrum. Nederlandse Voedingsmiddelentabel, Den Haag: Voedingscentrum, 2006. Beschikbaar via: http://www.voedingscentrum.nl.

Aanbevolen website www.vaccinatiesopreis.nl/ors/.

Voeding en maag-, darm- en leverziekten

18

Drs. C.S. Horjus, drs. J.M. Kersten, drs. B.W.M. Spanier Het vakgebied van de maag-, darm- en leverziekten wordt gekenmerkt door zowel acute als chronische aandoeningen. Omdat het aandoeningen van het spijsverteringskanaal betreffen, dringt al snel de vraag op of er ook voedingsaanpassingen nodig zijn. Doorgaans volstaan adviezen over algemene goede voeding conform de landelijke Richtlijnen Goede voeding. Daarnaast worden regelmatig voedings- en leefstijladviezen gegeven die wetenschappelijk bezien twijfelachtig zijn en vooralsnog naar het land der fabelen verwezen kunnen worden. Bij het wetenschappelijk onderzoek naar de rol van voedingsinterventies speelt regelmatig het placebo-effect een grote rol. In dit hoofdstuk worden de aandoeningen besproken die regelmatig binnen de eerstelijnsgezondheidszorg worden gezien en waarvoor ook NHG-Standaarden zijn opgesteld. De te bespreken standaarden zijn: ‘Acute diarree’, ‘ Maagklachten’, ‘Prikkelbaredarmsyndroom’ en ‘Virushepatitis en andere leveraandoeningen’. Bij deze laatste standaard zal met name levercirrose besproken worden, omdat er geen specifieke voedingsadviezen zijn voor hepatitis. Bij elke aandoening worden de (NHG-)voedingsadviezen kritisch beschouwd en zo nodig aanvullende adviezen gegeven op basis van recente wetenschappelijke inzichten. 18.1

Acute diarree

achtergrond Diarree is een plotseling optredende verandering van het normale ontlastingspatroon die gepaard gaat met een verhoogde defecatiefrequentie (meer dan driemaal per dag), met een grote hoeveelheid (> 200 gram/dag) en een veranderde consistentie (brijige tot waterige ontlasting). Acute diarree gaat meestal binJ.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_19, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

18

Voeding en maag-, darm- en leverziekten

223

nen 4-7 dagen over, en bij een duur langer dan 4 weken spreken we van chronische diarree. De meest voorkomende oorzaak van acute diarree is een infectieuze acute gastro-enteritis. Dit kan ook gepaard gaan met misselijkheid, braken en buikpijn of buikkrampen. De infectie is een gevolg van een besmetting met een bacterie, een virus of een parasiet. Deze ziekteverwekkers kunnen worden overgedragen door contact met speeksel of ontlasting van iemand die geı¨nfecteerd is, of in het geval van voedselvergiftiging door besmet water of voedsel (bijvoorbeeld vlees, vis of schaaldieren die niet goed of te lang bewaard zijn, niet goed gewassen groenten of fruit). De meest voorkomende virale verwekkers van diarree zijn de norovirussen, adenovirussen en het rotavirus. De belangrijkste bacterie¨n zijn Shigella, Campylobacter en non-typhi Salmonella. De zogenaamde reizigersdiarree treft vooral reizigers naar tropische en subtropische gebieden en wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door bepaalde stammen van Escherichia coli die enterotoxine produceren. Daarnaast kan acute diarree ook een gevolg zijn van bepaalde geneesmiddelen; vooral antibiotica hebben deze bijwerking. De verhoogde water- (en zout)excretie die kenmerkend is voor een infectieuze diarree, kan het gevolg zijn van een verhoogde watersecretie in de dunne darm of een verminderde waterresorptie in een ziek colon. De meest voorkomende complicaties, zoals dehydratie en elektrolytstoornissen, komen voor bij jonge kinderen en ouderen. voedingsadviezen bij acute diarree In de NHG-Standaard Acute diarree wordt geadviseerd om geen vocht te onthouden, maar juist meer dan normaal te drinken. Bij baby’s is het zaak vooral door te gaan met fles- en/of borstvoeding. Een dieet of vasten is niet zinvol. Het is raadzaam om juist te eten wat goed valt of waar de patie¨nt trek in heeft. Eventueel moeten kleinere porties worden gebruikt bij buikkrampen. Orale rehydratievloeistof (ORS) hoeft slechts gebruikt te worden bij dehydratie of een verhoogd risico hierop. Samenvattend zijn de volgende adviezen te geven: – ruime vochtinname; – gevarieerd vezelrijk dieet, verspreid in kleine porties, volgens de Richtlijnen Goede voeding;

224

Het Voeding Formularium

– orale rehydratievloeistof (ORS) en borstvoeding/flesvoeding, geı¨ndiceerd bij dreigende dehydratie en rehydratie van baby’s en jonge kinderen; – geen routinematig gebruik van pre- en/of probiotica en andere voedingssupplementen.

Fabels Ten aanzien van acute diarree worden er veel goedbedoelde dieetadviezen gegeven, waar geen of onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor is. De meeste onderzoeken naar de behandeling van acute diarree zijn verricht bij baby’s en jonge kinderen. ‘Acute diarree gaat eerder over als je niets eet.’ Ondanks aanbevelingen van onder andere de World Health Organization (WHO) dat voeding gecontinueerd dient te worden tijdens een episode van acute diarree, circuleert nog steeds het idee dat vasten effectief zou zijn. Tijdens een episode van acute diarree blijft doorgaans de opname van voedingsstoffen voor een groot deel behouden en is het handhaven van een normaal dieet dus mogelijk en gewenst. Daarnaast draagt een gevarieerd dieet bij aan een betere voedingsstatus. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor het gebruik van specifieke voedingsmiddelen bij acute diarree. Het is een fabel dat bepaalde voedingsmiddelen een zogenaamd ‘stoppend’ effect hebben. Wel komt uit verschillende studies naar voren dat bepaalde probiotica, en dan vaak in hoge concentraties, de duur van de diarree bekorten. Echter, de klinische relevantie voor het routinematige gebruik hiervan is beperkt. Voor het gebruik van prebiotica is onvoldoende wetenschappelijk bewijs. ‘Melkproducten en suikerhoudende dranken moeten vermeden worden.’ Een vaak terugkerende vraag is of en wanneer er melkproducten toegediend kunnen worden. Bij baby’s en jonge kinderen zijn dehydratie en elektrolytstoornissen het grootste gevaar. Het wordt niet aanbevolen om borstvoe-

18

Voeding en maag-, darm- en leverziekten

225

ding en/of de flesvoeding te stoppen. Meerdere studies hebben aangetoond dat het continueren van borstvoeding of flesvoeding met eventueel de toediening van orale rehydratievloeistof (ORS), juist een gunstig effect heeft. Bij volwassenen met een aanhoudende diarree (langer dan een week) kan er sprake zijn van een tijdelijke lactoseintolerantie ten gevolge van een (secundaire) lactasedeficie¨ntie. Dan kan geprobeerd worden om vooral melk, die de hoogste concentratie lactose bevat, kortdurend te mijden. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat er bij een acute diarree sprake is van een fructosemalabsorptie. Het gebruik van appelsap, dat veel fructose bevat, hoeft dan ook niet standaard te worden ontraden. Ten slotte zijn sportdranken niet geschikt voor rehydratie. Sportdranken bevatten veel minder zout dan de ORS, waardoor de verhouding tussen natrium en glucose niet optimaal is met als gevolg verminderde waterresorptie. Cola is evenmin geschikt als rehydratieoplossing in verband met een te lage natriumconcentratie en de veel te hoge osmolariteit. ‘Zinksupplementen zijn effectief bij acute diarree bij kinderen.’ Het positieve effect van zinksupplementen in de behandeling van acute diarree zou kunnen berusten op het verbeteren van het transport van water en elektrolyten door de darmmucosa en het voorkomen van vlokatrofie. Een aantal publicaties toont een positief effect op de duur van de diarree. Echter, een recent grote randomized controlled trial liet geen positieve effecten van zink- en kopersupplementen bij kinderen met acute diarree zien. Routinematig gebruik van zinksupplementen wordt dan ook ontraden.

18.2

Maagklachten

achtergrond Onder maagklachten valt een veelheid aan verschillende klachten, zoals pijn in de bovenbuik of achter het borstbeen, zuurbranden, misselijkheid, opboeren, een opgeblazen gevoel en een snel vol gevoel na de maaltijd. Deze klachten kunnen van korte duur zijn, maar in sommige gevallen keren ze regelmatig terug

226

Het Voeding Formularium

en kunnen ze berusten op verschillende zuurgerelateerde maagaandoeningen zoals gastro-oesofageale refluxziekte, gastritis (eventueel Helicobacter pylori geassocieerde gastritis) en ulcuslijden. Daarnaast is een deel van de klachten van functionele aard. Van alle aandoeningen die tot maagklachten leiden komt gastrooesofageale refluxziekte (GORZ) het meest voor. Deze aandoening wordt veroorzaakt door terugvloeiing van zure maaginhoud vanuit de maag naar de oesofagus. Ongeveer 2-5% van de algemene bevolking lijdt aan een refluxoesofagitis, een slokdarmontsteking veroorzaakt door zure reflux. De belangrijkste oorzaak van reflux is een functiestoornis van de onderste slokdarmsfincter, vaak in aanwezigheid van een hernia diaphragmatica. voedingsadviezen bij maagklachten In de NHG-Standaard Maagklachten wordt het advies gegeven om te stoppen met roken en minder of geen alcohol te nuttigen. Verder wordt geadviseerd om voedingsmiddelen te mijden waarvan patie¨nten hebben ervaren dat zij klachten veroorzaken. Dit zijn vooral koolzuurhoudende of zure dranken, koffie, pepermunt en vetrijke maaltijden. De evidence-based adviezen zijn: – gebruik gevarieerde vezelrijke voeding volgens de Richtlijnen Goede voeding; – vermijd afhankelijk van de persoonlijke voedingsintoleranties eventueel tijdelijk bepaalde voedingsproducten. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor een specifiek advies; – Streef indien nodig naar gewichtsreductie, al dan niet onder begeleiding van een die¨tist.

Fabels ‘Mijd bepaalde genot- en voedingsmiddelen’ De veronderstelling dat maagklachten veroorzaakt worden door bepaalde genot- en voedingsmiddelen klinkt plausibel. Echter, de meeste leef- en dieetadviezen ter bestrijding van deze klachten zijn onderzocht en bleken niet of onvoldoende wetenschappelijk bewezen te kunnen worden.

18

Voeding en maag-, darm- en leverziekten

227

Genotmiddelen: tabak, koffie en alcohol Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat tabak, alcohol en koffie de druk van de onderste slokdarmsfincter kunnen verlagen met als gevolg een verhoging van de zure reflux vanuit de maag in de slokdarm. Alcohol blijkt verder de maagzuursecretie te verhogen door het stimuleren van gastrine en remmend te werken op de maagontlediging. Ondanks deze pathofysiologische bevindingen leidt dit opmerkelijk genoeg niet tot maagklachten. Het is verschillende onderzoekers niet gelukt om een oorzakelijke relatie aan te tonen tussen deze genotmiddelen en maagklachten. Voedingsmiddelen waaronder koolzuurhoudende dranken Bepaalde voedingsmiddelen worden in verband gebracht met maagklachten. Er is daarom uitgebreid onderzoek gedaan naar het effect van vetrijke maaltijden, scherp en/of gekruid voedsel, chocolade, enkele groenten (uien, zuurkool en tomaten), koolzuurhoudende dranken en pepermunt. In geen enkele afzonderlijke studie kon er duidelijk bewijs worden geleverd voor de aanname dat er een verband bestaat tussen deze voedingsmiddelen en de maagklachten.

gewichtsreductie effectief bij gorz Uit onderzoek is wel duidelijk gebleken dat gewicht en lichaamshouding van invloed zijn op maag- en refluxklachten. Een te hoge body-mass index (BMI) is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van refluxziekte en hernia diaphragmatica. Uit verschillende grote populatieonderzoeken blijkt dat mensen met overgewicht (BMI 25-30 kg/m2) en obesitas (BMI  30 kg/m2) een significant hoger risico hebben op refluxziekte dan mensen met een normaal gewicht. 18.3

Prikkelbaredarmsyndroom

Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is een van de meest voorkomende functionele gastro-intestinale aandoeningen. De prevalentie wordt geschat tussen de 10 en 20% en het komt twee-

228

Het Voeding Formularium

maal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. De aandoening wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van buikpijn die vaak verbetert na defecatie, een verstoord ontlastingspatroon en een opgezette buik. Voor het stellen van de diagnose mag er geen sprake zijn van alarmsymptomen, zoals ongewild gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, belaste familieanamnese of leeftijd boven de 60 jaar bij eerste presentatie. Is dit we´l het geval, dan zal eerst andere pathologie met aanvullend onderzoek moeten worden uitgesloten. De verschillende subtypen zijn: PDS met obstipatie, PDS met diarree, PDS gemengde type (obstipatie en diarree) en postinfectieuze PDS. De oorzaak van PDS is nog onduidelijk. Mogelijk dat er bij PDS sprake is van een viscerale hypersensitiviteit, een veranderde darmmotiliteit of een stoornis in de centrale pijnbeleving. voedingsadviezen bij pds In de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom wordt het advies gegeven tot een regelmatig eetpatroon volgens de Richtlijnen Goede voeding. Er is onvoldoende bewijs dat vezelrijke voeding nuttig is. Daarnaast is voldoende vochtinname van belang. Naast voedingsadviezen zijn duidelijke uitleg en geruststelling een belangrijk onderdeel van het beleid bij PDS. Samenvattend zijn er de volgende adviezen. – Zorg voor een gevarieerd en gezond voedingspatroon volgens de Richtlijnen Ggoede voeding en vermijd grote maaltijden. – Gebruik ten minste twee liter vocht per dag. – Is er sprake van obstipatie, dan kunnen oplosbare vezels in de vorm van bijvoorbeeld psylliumvezels verbetering van de klachten geven. – Bij vermoeden van een relatie met bepaalde voedingsstoffen kunnen deze worden verwijderd uit het dieet.

Fabel ‘Een tekort aan vezelinname veroorzaakt PDS.’ De gedachte dat een tekort aan vezelrijke voeding PDS veroorzaakt of verergert, is ondanks meerdere studies die dit ontkrachten, moeizaam om te buigen. Sterker nog, er zijn zelfs aanwijzingen dat niet-oplosbare vezels de klach-

18

Voeding en maag-, darm- en leverziekten

229

ten bij de PDS-diarreevariant zouden verergeren. Mensen met de PDS-obstipatievariant hebben wel enige baat bij bulkvormers zoals psylliumvezels.

Naast vezels zijn er nog andere voedingsadviezen die vaak gegeven worden bij mensen met PDS. Deze adviezen hebben mogelijk een gunstig effect, maar zijn onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd om routinematig te kunnen adviseren. Wetenschappelijke significantie wordt vaak niet bereikt door het grote placebo-effect in de controlegroepen. De overige voedingsadviezen betreffen: – pepermuntolie. Pepermuntolie bewerkstelligt relaxatie van glad spierweefsel in de darmen. In meerdere studies wordt een duidelijke afname van klachten gezien ten opzichte van placebo. Mensen met een milde vorm van PDS zouden daarom baat kunnen hebben bij pepermuntolie; – probiotica. Onderzoek laat een mogelijk gunstig effect zien op de symptomen van PDS. Helaas is er zeer veel variatie in de gebruikte probiotica, de dosering en de gebruikte uitkomstmaten dat er eigenlijk geen harde conclusies getrokken kunnen worden; – gasvormend voedsel. Het vermijden van gasvormend voedsel zoals uien, bonen en spruiten vermindert de vorming van darmgassen zoals methaan en waterstof, zowel bij gezonde personen als mensen met PDS. Mensen met PDS lijken echter meer last te hebben van de gassen waardoor vermijding van gasvormend voedsel een gunstig effect lijkt te hebben op klachten. Helaas ontbreekt ook hier hard bewijs in de vorm van gerandomiseerd onderzoek; – koffie en alcohol. Koffie en alcohol worden beide geassocieerd met verergering van klachten bij PDS. Alhoewel dit bij sommige mensen inderdaad het geval kan zijn, is dit zeker niet het geval voor de gehele PDS-populatie. Hetzelfde geldt voor bijna alle voedingsmiddelen. Mocht er een vermoeden zijn van een relatie tussen een voedingsmiddel en klachten, dan kunnen deze (al dan niet tijdelijk) uit het dieet worden geschrapt; – sterk gekruid voedsel. Recent is gekeken naar het effect van sterk gekruid eten, te weten 2 gram chilipoeder, op buikklachten

230

Het Voeding Formularium

bij gezonde mensen en patie¨nten met PDS. Bij gezonde mensen is er slechts sprake van zeer geringe buikklachten. Daarentegen is er bij patie¨nten met PDS sprake van een forse toename van buikklachten. Dit onderzoek suggereert dat het eten van sterk gekruid voedsel een relatie heeft met de ernst van klachten bij patie¨nten met PDS. 18.4

Virale hepatitis en andere leveraandoeningen

De groep van leveraandoeningen is een heterogene groep van zowel acute als chronische leverziekten met een zeer uiteenlopende etiologie. In het algemeen zijn er geen specifieke voedingsadviezen bij een virale hepatitis. In deze paragraaf zal met name levercirrose behandeld worden, omdat bij deze aandoening de belangrijkste voedingsadviezen te geven zijn. Bij levercirrose is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom. Wereldwijd is hepatitis C de belangrijkste oorzaak van levercirrose. In de westerse wereld zijn overmatig alcoholgebruik en, in toenemende mate, steatohepatitis (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) de meest voorkomende oorzaken. De lever speelt een centrale rol in het metabolisme van koolhydraten, vetten en eiwitten. Bij levercirrose zijn deze functies in meer of mindere mate gestoord waardoor de opslag en aanmaak van koolhydraten, vetten en eiwitten gestoord verloopt. Een korte periode zonder voedselinname brengt het lichaam al in een verhongertoestand waardoor er eiwitverlies optreedt. Als gevolg is een belangrijk gedeelte (tot 30%) van de patie¨nten met levercirrose ondervoed. Mannen zijn vaak ernstiger ondervoed dan vrouwen. Bij vrouwen is er met name verlies van vetmassa en bij mannen verlies van spiermassa. De verklaring voor het verschil tussen mannen en vrouwen is niet goed duidelijk. Mogelijk dat het verlies van spiermassa bij mannen niet het directe gevolg is van ondervoeding, maar het gevolg van hormonale veranderingen die vaak worden gezien bij levercirrose. Ondervoeding vergroot het risico op het ontwikkelen van complicaties van levercirrose (varixbloedingen, spontane bacterie¨le peritonitis en refractaire ascites). Daarnaast is het overlijdensrisico door ondervoeding ook verhoogd.

18

Voeding en maag-, darm- en leverziekten

231

voedingsadviezen bij virale hepatitis en andere leveraandoeningen In deze NHG-Standaard worden weinig voedingsadviezen gegeven. Het alcoholgebruik wordt bij hepatitis C ontraden en bij de overige leveraandoeningen dient het alcoholgebruik beperkt te worden. Naast adviezen over het alcoholgebruik zijn er in het algemeen geen specifieke voedingsadviezen bij een virale hepatitis. Bij overgewicht is gewichtsverlies met 5-10% nodig. Bij levercirrose zijn er wel belangrijke voedingsadviezen te geven. – Ondervoeding is een belangrijke complicatie bij levercirrose waarbij het algemene advies is om per dag 35-40 kcal per kg lichaamsgewicht en 1,2-1,5 g eiwit per kg in te nemen. Verwijzing naar de die¨tist is zeer aan te bevelen om dit voedingsadvies uit te werken. – Het is aangewezen regelmatig over de dag kleine maaltijden te nuttigen. – Suppletie met vitamines en spoorelementen moet laagdrempelig worden aangeboden.

Fabel ‘Alleen bij alcoholische levercirrose is er sprake van ondervoeding.’ In meerdere onderzoeken is aangetoond dat er geen significant verschil is in de mate van ondervoeding tussen alcoholische en niet-alcoholische levercirrose. Dit kan mede verklaard worden doordat maar een gedeelte van de ondervoeding veroorzaakt wordt door verminderde inname. Doordat verschillende leverfuncties zoals de glycogeensynthese, gluconeogenese en eiwitsynthese zijn verstoord, vertonen patie¨nten met levercirrose al na zes uur een beeld van hongeren. Het is daarom van groot belang om tijdig te zorgen voor een adequate voedingsinterventie.

voedingsadviezen bij levercirrose Uit meerdere studies blijkt dat een adequate calorie-inname (3540 kcal/kg ideaal lichaamsgewicht) uit vet en koolhydraten en eiwitinname (1,2-1,5 g per kg actueel lichaamsgewicht) de mortaliteit bij levercirrose verlaagt. Is er sprake van een hepatische

232

Het Voeding Formularium

encefalopathie, dan kan worden overwogen om voeding te verstrekken die verrijkt is met vertakte ketenaminozuren. Verder kan er door malabsorptie sprake zijn van een tekort aan de vetoplosbare vitamines A, D, E en K, vitamine C, de B-vitamines en thiamine, foliumzuur en zink. Bij een vermoeden van deficie¨nties dienen vitaminen en mineralen gesuppleerd te worden. Geadviseerd wordt om regelmatig over de dag kleine maaltijden (4-7 maaltijden per dag) te nuttigen om zo de periodes van eiwiten vetafbraak te bekorten. Daarom is het belangrijk om laat in de avond voor het slapengaan nog een maaltijd te nuttigen met ongeveer 20% van de dagelijkse calorie-inname. Ook het gebruik van voldoende vezels (minimaal 30 gram per dag) is belangrijk omdat deze de vorming van ammoniak in de darm kunnen verminderen. Wanneer daarnaast ook probiotica worden gebruikt, zou dit effect mogelijk nog groter zijn, maar dit wordt nog niet routinematig geadviseerd. Het streven is om zo lang mogelijk door middel van orale voeding te suppleren. Soms is het noodzakelijk om via (nachtelijke) enterale sondevoeding bij te voeden. Parenterale voeding is zelden geı¨ndiceerd. Aanbevolen literatuur 1 Sullivan PB. Nutritional management of acute diarrhea. Nutrition 1998;14:758-62. 2 Elliot EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ 2007;334:35-40. 3 Chouraqui JP, Michard-Lenoir AP. Feeding infants and young children with acute diarrhea. Arch Pediatr 2007;14 (Suppl 3):S176-80. 4 Wingate D, Phillips SF, Tytgat GN. Guidelines for adults on selfmedication for the treatment of acute diarrhea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:773-82. 5 Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;Issue 3:CD005436. 6 Patel A, Dibley MJ, Mamtani M. Zinc and copper supplementation in acute diarrhea in children: a double-blind randomized controlled trial. BMC Medicine 2009;7 22:1-12. 7 Dousma M, Bakker AJ, Vries TW de. Sportdrank: geen rehydratievloeistof voor kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;145:213-4. 8 Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence based approach. Arch Intern Med 2006;166:965-71.

18

Voeding en maag-, darm- en leverziekten

233

9 Dore MP, Maragkoudakis E, Fraley K, Pedroni A, Tadeu V, Realdi G, et al. Diet, lifestyle and gender in gastro-esophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2008;53:2027-32. 10 Bujanda L, Cosme A, Muro N, Gutierrez-Stampa M. Influence of lifestyle in patients with gastroesophageal relux disease. Med Clin 2007;128:550-4. 11 Festi D, Scaioli E, Baldi F, et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastro-esophageal reflux disease. World J Gastroenterol 2009;15: 1690-701. 12 Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 2007;132:883-9. 13 Loffeld RJ, Numans ME. Refluxziekte handboek. Een beknopte leidraad voor de praktijk. Academic Pharmaceutical Productions, 2008. 14 Bijkerk CJ, Muris JW, Knottnerus JA, Hoes AW, Wit NJ de. Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245-51. 15 Bijkerk CJ, Wit NJ de, Muris JW, Whorwell PJ, Knottnerus JA, Hoes AW. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ 2009;339:b3154. 16 Heizer WD, Southern S, McGovern S. The role of diet in symptoms of irritable bowel syndrome in adults: a narrative review. J Am Diet Assoc 2009;109:1204-14. 17 Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis; BMJ 2008;337:a2313. 18 Dalrymple J, Bullock I. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of NICE guidance. BMJ 2008;336:556-8. 19 Gonlachanvit S, Mahayosnond A, Kullavanijaya P. Effects of chili on postprandial gastrointestinal symptoms in diarrhoea predominant irritable bowel syndrome: evidence for capsaicin-sensitive visceral nociception hypersensitivity. Neurogastroenterol Motil 2009;21:2332. 20 Kondrup J, Muller MJ. Energy and protein requirements of patients with chronic liver disease; J Hepatol 1997;27:239-47. 21 Mathus-Vliegen EMH. Hoofdstuk 8. Leverziekten, ondervoeding en voeding. In:. Janssen HLA, Drenth JPH, Hoek B van. Leverziekten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 22 Plauth M, Cabre E, Riggio O, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: liver disease. Clin Nutr 2006;25:285-94.

Voeding en migraine

19

Dr. J. de Vries, drs. N. Duif 19.1

Definitie migraine

Migraine kan volgens de NHG-Standaard Hoofdpijn worden gedefinieerd als herhaalde aanvallen van matige tot heftige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn die gepaard gaat met misselijkheid en/of braken en soms ook met een aura. Migraine verergert bij lichamelijke activiteit, en er is sprake van overgevoeligheid voor licht en geluid. De aanvalsduur bedraagt tussen de 4 en 72 uur. Daarnaast kunnen paresthesiee¨n voorkomen, treedt soms een halfzijdige parese op en kan er sprake zijn van kortdurende dysfasie. Het ontstaansmechanisme van migraine is nog goeddeels onbekend. Vermoed wordt dat door een ontregeling in het centrale zenuwstelsel eerst een vasoconstrictie van cerebrale vaten optreedt, gevolgd door een vasodilatatie. Tijdens de vasoconstrictiefase treedt dan de aura op; de vasodilatatie geeft de uiteindelijke hoofdpijn. Ook over de oorzaak van migraine is nog maar weinig bekend. Een migraineaanval zou ontstaan door een overmatige reactie op bepaalde prikkels. Meerdere factoren worden genoemd die aan de basis kunnen liggen van een migraineaanval, maar voor elk individu ligt dat weer anders. Vaak genoemde triggers zijn emotie (stress, angst, verdriet, woede of zorgen), vermoeidheid, inspanning, ontspanning, weersveranderingen, menstruatie en bepaalde voedingsmiddelen. Ook een lege maag, onvoldoende vochtinname en intestinale verstoringen zouden bij bepaalde personen aanleiding kunnen geven tot een migraineaanval.

J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_20, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

19

Voeding en migraine

19.2

Prevalentie

235

Ongeveer 10% van de bevolking lijdt aan migraine. De prevalentie varieert met geslacht en leeftijd. Vo´o´r de puberteit komt migraine bij beide geslachten even vaak voor. Na de puberteit worden vrouwen driemaal zo vaak getroffen als mannen met respectievelijk 18 en 6%. Bij ongeveer 60% van de vrouwen met migraine is deze geassocieerd met hun menstruele cyclus. Tijdens de zwangerschap komt migraine beduidend minder voor dan erbuiten en boven 50 jaar neemt de frequentie bij zowel vrouwen als mannen sterk af. Uit dit alles valt af te leiden dat hormonale veranderingen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van migraine. Verder blijkt in de VS migraine meer voor te komen in de lagere sociaal-economische klasse. 19.3

Voeding

algemeen Er worden nogal wat stoffen in de voeding in verband gebracht met migraine. Veel patie¨nten weten uit ervaring dat een migraineaanval bij hen kan worden uitgelokt door het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen. Zij zijn ervan overtuigd, maar dat is nog geen bewijs. Vermoed wordt dat het een overgevoeligheid voor specifieke stoffen in de voeding betreft. Vooral conserveringsmiddelen als natriumglutamaat, kleurstoffen, sulfiet en biogene amines (bijvoorbeeld tyramine, histamine, fenylethylamine) worden genoemd als mogelijke triggers. Door rijping, bederf, fermentatie en gisting (bijvoorbeeld gerijpte kazen, sojasaus, wijn) kan de hoeveelheid aan biogene aminen toenemen. Voedingsmiddelen die ook vaak in verband worden gebracht met migraine zijn alcohol- en cafeı¨nebevattende dranken, chocolade, citrusfruit, sommige groenten waaronder uien, tomaten en bonen, noten, en de kunstmatige zoetstof aspartaam. Zoals bij elke voedselovergevoeligheid kan het effect sterk verschillen van persoon tot persoon. Bovendien is er nog geen sluitend bewijs voor een verband tussen een voedselovergevoeligheid en het optreden van migraine. De vermoedens zijn vooralsnog vooral gebaseerd op ervaringen. Het is dan ook verstandig om terughoudend te zijn met het aanwijzen van voedingsmiddelen als oorzaak van migraine.

236

Het Voeding Formularium

specifieke factoren Van MSG (monosodiumglutamaat of ve-tsin) wordt beweerd dat het allerlei gezondheidsklachten veroorzaakt. Zo worden gevoelloosheid van de nek, armen en rug, hoofdpijn, tintelingen, versnelde hartslag en maag- en darmklachten eraan toegeschreven. Het wordt ook genoemd als een trigger voor migraine, maar dit wordt niet door consistent bewijs ondersteund. Er zijn wel personen beschreven die gevoelig zouden zijn voor MSG, maar dit is nooit bevestigd in placebogecontroleerde studies. Dus ondanks het wijdverbreide geloof dat MSG hoofdpijn kan veroorzaken wordt dit niet door klinisch onderzoek ondersteund. Biogene amines zijn organische basen die worden gevormd bij de decarboxylatie van vrije aminozuren. Ze komen van nature veel voor in voedingsmiddelen maar ze kunnen zoals eerder aangegeven ook gevormd worden bij fermentatie door bacterie¨n of tijdens bewaren. Voedingsmiddelen die veel biogene amines bevatten, zijn gistextract, vis, chocola, alcoholische dranken en gefermenteerde producten zoals kaas, sojaproducten, zuurkool en vleeswaren. Van biogene amines is beschreven dat patie¨nten er overgevoelig voor kunnen zijn en dat deze daarom bij hen hoofdpijn zouden kunnen veroorzaken. De mogelijke werking kwam aan het licht toen sommige van de genoemde voedingsmiddelen veel tyramine bleken te bevatten. Van tyramine is bekend dat het een biogeen monoamine is met sterk vasoconstrictieve eigenschappen, een eigenschap die tot hoofdpijn zou kunnen leiden. Behalve tyramine is ook fenylethylamine, een biogeen amine met dezelfde vasoconstrictieve eigenschappen, uitgebreid onderzocht. In de literatuur werden vier goed opgezette onderzoeken naar dit verband gevonden, alle met negatief resultaat. Een studie die het effect tussen biogenen amines in rode wijn op wijnintolerantie onderzocht, toonde geen relatie. Twee studies vonden geen effect van tyramine op migraine. En een studie liet geen effect zien van fenylethylamine in chocolade op het optreden van hoofdpijnaanvallen bij hoofdpijnpatie¨nten. De wetenschappelijke literatuur laat dus geen relatie zien tussen de consumptie van biogene amines en voedselintolerantie die tot hoofdpijn kan leiden. Sinds de introductie van aspartaam begin jaren tachtig van de vorige eeuw wordt er regelmatig melding van gemaakt dat het hoofdpijn zou kunnen veroorzaken. Aspartaam is een kunstmatige zoetstof die ongeveer 200 keer zoeter is dan suiker. Hoewel

19

Voeding en migraine

237

sommige studies geen effect laten zien, zijn er ook aanwijzingen dat aspartaam een trigger voor hoofdpijn zou kunnen zijn bij mensen die een matige tot hoge dosis (900 mg-3000 mg/d) gedurende een langere tijd gebruiken. Nitriet wordt wel aan voedingsmiddelen toegevoegd als kleurstof of conserveermiddel. Na het eten van voedingsmiddelen met nitriet, bijvoorbeeld in vleeswaren, ontwikkelen sommige mensen binnen enkele minuten of uren hoofdpijn. Dit effect zou het gevolg kunnen zijn van het vrijkomen van stikstofoxide met als gevolg vasodilatatie. Het effect van cafeı¨ne op hoofdpijn is paradoxaal in zoverre dat het hoofdpijn kan verergeren of verlichten. Als cafeı¨ne maar af en toe wordt gebruikt, kan het effectief zijn bij het bestrijden van hoofdpijn omdat het een mild analgetisch effect heeft en helpt bij de absorptie van andere analgetica. Ook passeert het snel de bloed-hersenbarrie`re. Het gebruik van regelmatige hoge doses (> 300 mg/d) kan juist hoofdpijn stimuleren. Alcohol en met name de eerder genoemde rode wijn wordt vaak genoemd als trigger van migraine. Het zou een acuut of een uitgesteld effect kunnen hebben. Het is controversieel of rode wijn eerder dan witte wijn hoofdpijn uitlokt. Dat zou dan kunnen komen door de eerder genoemde biogene amines in rode wijn. Daarnaast kunnen ook andere stoffen die in zowel rode als witte wijn voorkomen, zoals sulfiet, verantwoordelijk zijn. 19.4

Overgewicht

Overgewicht (body-mass index > 25 kg/m2) is een risicofactor voor het chronisch worden van migraine. De cijfers hierover in de literatuur zijn echter verre van consistent. Abdominale obesitas lijkt een betere voorspeller te zijn dan obesitas in het algemeen, maar dit is nog onvoldoende in de totale populatie onderzocht. De relatie tussen migraine en overgewicht varieert met leeftijd, geslacht en de vetverdeling. Bij obese mannen en vrouwen tot 55 jaar is de migraineprevalentie hoger, ongeacht het type obesitas. In deze leeftijdscategorie is migraine ook geassocieerd met abdominale obesitas; bij vrouwen is dit verband onafhankelijk van overgewicht in het algemeen. Bij mannen ouder dan 55 jaar, bij wie migraine dus minder voorkomt, is migraine niet geassocieerd met obesitas en

238

Het Voeding Formularium

ook niet met abdominale obesitas. Echter bij obese vrouwen ouder dan 55 jaar komt migraine minder voor bij degenen met abdominale obesitas en is de prevalentie onafhankelijk van overgewicht in het algemeen. Bij kinderen lijkt er een relatie te bestaan tussen migraine en eetlust, maar het is niet duidelijk wat oorzaak en gevolg is. Het lijkt dat een toename van overgewicht verband heeft met een toename van de migraine op de kinderleeftijd. Nader onderzoek is hier nodig omdat het een ingang voor behandeling zou bieden. 19.5

Behandeling

Het kan dus zijn dat voedingsfactoren een rol spelen bij het ontstaan van migraine. Als er voor een patie¨nt aanwijzingen zijn dat bepaalde voedingsbestanddelen een mogelijke oorzaak zijn, is het zaak om zo goed mogelijk uit te zoeken welke stoffen dat zijn. Het bijhouden van een voedings- en migrainedagboek kan daarbij van nut zijn. Daarin worden onder meer de ernst en de duur van de hoofdpijnaanval, voedings- en andere factoren die de aanval zouden kunnen hebben uitgelokt en medicijngebruik vastgelegd. Als uit dit dagboek de verdenking rijst dat e´e´n of meer factoren in de voeding de migraine triggeren, kan een behandelplan worden opgesteld waarin deze stoffen worden gee¨limineerd. Gelet op het bovenstaande is dat een hachelijke zaak aangezien er nog geen wetenschappelijk bewijs is voor dergelijke relaties. Bovendien zadel je patie¨nten op met ongefundeerde voedingsadviezen en beperkingen. Daar komt nog bij dat er ook voedingsdeficie¨nties kunnen optreden bij een te drastische eliminatie van voedingsstoffen. Het inschakelen van een ter zake deskundige die¨tist is in die gevallen dan ook zeer aan te bevelen. 19.6

Leefstijl

Een goede aanpak van migraine vraagt dat een patie¨nt actief meedenkt over de behandeling. Voor veel patie¨nten is het aan te bevelen om te werken aan een gezonde leefstijl inclusief regelmatig lichaamsbeweging, voldoende rust, goede voeding en mogelijk het vermijden van triggers die tot hoofdpijn kunnen leiden. Het belang van regelmatig eten kan niet genoeg benadrukt worden, omdat het overslaan van een maaltijd hoofdpijn

19

Voeding en migraine

239

kan uitlokken. Dit zou kunnen samenhangen met veranderingen in het serotoninemetabolisme. 19.7

NHG-Standaard

In de NHG-Standaard Hoofdpijn en de bijbehorende Patie¨ntenbrief staat over voeding onder meer het volgende vermeld: ‘Bepaalde stoffen in voedingsmiddelen kunnen de aanvallen uitlokken, bijvoorbeeld smaakversterker (in Chinese en kant-en-klaargerechten), sulfiet (in wijn), nitraat (in bleekselderij, andijvie, spinazie, sla, venkel, koolrabi, spitskool, Chinese kool en rode bieten) en aspartaam (kunstmatige zoetstof ). Als de patie¨nt een verband legt tussen bepaalde voedingsmiddelen en migraine, kan worden overwogen om deze voedingsmiddelen te vermijden.’ Met dit hoofdstuk is hopelijk enige nuancering aangebracht. 19.8

Conclusie

Het is voor veel patie¨nten met migraine aan te bevelen om zo nodig hun leefstijl te verbeteren. Hoewel de onderzoeksgegevens met betrekking tot triggers controversieel zijn, lijkt het toch aanbevelenswaardig om de voedselconsumptie in samenhang met hoofdpijnklachten te registreren teneinde mogelijke triggers op te sporen. Hoewel sommige patie¨nten gevoelig kunnen zijn voor de eerder besproken voedingscomponenten, wil dit zeker niet zeggen dat elke patie¨nt deze zou moeten vermijden. Aangezien de gegevens over de rol van de genoemde stoffen in de voeding controversieel zijn, misschien met uitzondering van cafeı¨ne en alcohol, laat de literatuur zien dat selecte groepen patie¨nten gevoelig kunnen reageren op deze potentie¨le triggers. Aanbevolen literatuur 1 Freeman M. Reconsidering the effects of monosodium glutamate: a literature review.(MSG) J Am Acad Nurse Pract 2006;18:482-6. 2 Jansen SC, Dusseldorp M van, Bottema KC, Dubois AE. Intolerance to dietary biogenic amines: a review. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91:233-40. 3 Knuistingh Neven A, Bartelink MEL, Jongh TOH de, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Weerd PCM van der, et al. NHG-Standaard Hoofd-

240

Het Voeding Formularium

pijn. Huisarts Wet 2004;46:411-22. Ook beschikbaar via http:// nhg.artsennet.nl. 4 Lipton RB, Bigal ME. The epidemiology of migraine. Am J Med 2005; 118 Suppl 1:3S-10S. 5 Tozer BS, MD; Boatwright EA, Paru SD, et al. Prevention of migraine in women throughout the life span. Mayo Clin Proc 2006;81:1086-92.

20

Voeding en obesitas

Drs. A.L.M. Dapper 20.1

Inleiding

Van drie keer per dag een maaltijd plus een koekje bij de koffie of thee is al decennia lang geen sprake meer. Nederlanders worden te dik. De afgelopen 20-30 jaar is onze sociale en fysieke omgeving in sneltreinvaart veranderd in een obesogene leefomgeving. De medische en psychologische consequenties daarvan worden zichtbaar in de spreekkamer van de huisarts. Gezien complexiteit, omvang en maatschappelijke context van dit volksgezondheidsprobleem kunnen de huisarts en de eerstelijnsgezondheidszorg in Nederland niet alleen de verantwoordelijkheid dragen voor de aanpak daarvan. Diverse partners in het veld zullen ook hun bijdrage moeten leveren: overheid, voedingsindustrie, onderwijsinstellingen, het bedrijfsleven, het maatschappelijk veld en als laatste niet te vergeten de patie¨nt zelf. Zowel een top-down- als een bottom-upbenadering lijken noodzakelijk. Dit hoofdstuk vormt een aanvulling op hoofdstuk 3 Overvoeding.

Het EPODE-project: geı¨ntegreerde lokale aanpak met topdown- en bottum-upbenadering De uit Frankrijk afkomstige EPODE-methode is een langjarige (sinds 1992), brede en integrale aanpak gericht op gezinnen, wijken en buurten met als doel het aanleren van een gezonde leefstijl. Er is een mix van activiteiten gericht op families via school, medische beroepsgroepen, media en aanpassingen in de ruimtelijke ordening (onder andere

J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_21, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

242

Het Voeding Formularium

fietspaden en veilige speelweides). Een centrale rol speelt een invloedrijke persoon als de burgemeester en/of wethouder samen met een ‘he´ro local’ die verantwoordelijk is voor de aansturing en uitvoering. Dit longitudinaal onderzoek laat significante verschillen zien in de prevalentie van overgewicht tussen interventiesteden en controlesteden.

20.2

Epidemiologie

De WHO (2000) hanteert de volgende definitie: ‘Obesitas is een chronische ziekte waarbij een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s.’ Obesitas blijkt uit de trendcijfers in 2010 nog steeds een epidemie van wereldformaat te zijn. De cijfers laten wel een stabiliserend beeld zien in Nederland. De behaalde gezondheidswinst van de afgelopen vijftig jaar lijkt bijna volledig teniet te worden gedaan door deze obesitasepidemie. Door kennis van het ziektebeeld en gerichte voorlichting kan de huisarts gezondheidsschade voorkomen en verminderen. In 2007 had ongeveer de helft van de Nederlandse volwassen bevolking overgewicht (BMI tussen 25-30 kg/m2) dan wel obesitas (BMI  30 kg/m2): 41,3% van de mannen en 29,2% van de vrouwen had overgewicht en 9,8% van de mannen en 12,7% van de vrouwen had obesitas. In de afgelopen decennia trad een duidelijke stijging op, vooral bij kinderen: 15% van de jongens en 18% van de meisjes heeft obesitas en op elke zeven baby’s en peuters is er al e´e´n te zwaar. Vooral de stijgende prevalentie bij Turkse jongetjes is zorgwekkend. De prevalentie van morbide obesitas (BMI  40 kg/m2) bij volwassenen is naar schatting 1,0-1,5%. Alhoewel veel vrouwenbladen vol staan met items over gewicht, afvallen en gezondheid blijkt uit de prevalentiecijfers dat het probleem (in absolute aantallen) toch meer bij mannen speelt. De prevalentie van overgewicht en obesitas neemt toe met de leeftijd. Het is van belang dat de huisarts vroeg aan de bel trekt om het gevaar van het krijgen van overgewicht of obesitas (tracking) tijdig te keren. Dit vraagt om een anticiperende houding in de spreekkamer, zeker bij kinderen en jongvolwassenen. Obesi-

20

Voeding en obesitas

243

tas komt vaker voor bij etnische minderheden: Turken, Antillianen, Marokkanen en Surinamers. Bovendien ziet men in lagere sociaal-economische klassen vaker obesitas. Obese patie¨nten bezoeken de huisarts zelden voor obesitas op zich. Wel consulteren ze de huisarts vaker dan mensen zonder obesitas. Naast aan obesitas gerelateerde aandoeningen, komen patie¨nten met obesitas ook vaker voor niet aan obesitas gerelateerde klachten bij de huisarts. Bovendien schrijft de huisarts vaker medicatie aan hen voor.

Consultatie voor niet aan obesitas gerelateerde ziekten Vijfhonderdvijftig obesitaspatie¨nten (20-75 jaar) uit de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) waren gematcht met 954 controlepatie¨nten zonder overgewicht of obesitas. Over een periode van vijf jaar (2000-2004) consulteerden obese patie¨nten de huisarts vaker voor de tien meest voorkomende ziekten dan patie¨nten zonder obesitas of overgewicht (relatief risico 1,28 (95%-BI 1,12-1,47, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, sociaal-economische status, huisartsenpraktijk en aanwezigheid van een chronische ziekte). Vooral verkoudheid (zonder koorts), myalgie van de bovenste extremiteiten, dermatomycose en contusie/ hematomen kwamen vaker voor. Medicatievoorschriften Een Nederlands onderzoek dat gebruik maakte van data van de Tweede Nationale Studie liet zien dat patie¨nten met overgewicht en obesitas vaker medicatie voorgeschreven kregen dan mensen zonder overgewicht. Het grootste verschil werd gevonden voor vrouwen tussen 55 en 74 jaar: vrouwen zonder overgewicht ontvingen tien recepten per jaar, terwijl obese vrouwen bijna twee keer zoveel recepten kregen. In een Britse eerstelijnspopulatie bleek dat bepaalde medicijnen vaker werden uitgeschreven voor obese patie¨nten dan voor niet-obesen: medicatie gericht tegen cardiovasculaire aandoeningen (36% versus 20%; p < 0,001), aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (46% versus 35%; p < 0,001), endocriene aandoeningen

244

Het Voeding Formularium

(26% versus 18%; p < 0,001) en aandoeningen van het bewegingsapparaat (30% versus 22%; p < 0,001).

Risicogroepen voor het ontwikkelen van obesitas – mensen met een lage sociaal-economische status – niet-westerse allochtonen – chronisch zieken en gehandicapten Risicogroepen specifiek voor kinderen – kinderen met een laag geboortegewicht met snelle inhaalgroei – kinderen met een hoog geboortegewicht – obese zuigelingen – kinderen van wie e´e´n of twee ouders overgewicht hebben Risicogroepen voor gewichtstoename – mensen die stoppen met roken – zwangeren – vrouwen in de menopauze – gepensioneerden (vooral van lichamelijk actieve banen) Risicofactoren voor gewichtstoename zijn: huwelijk, stoppen met sport, vakantie.

20.3

Etiologie

Gewichtstoename ontstaat door een langdurige onevenwichtigheid in de energiebalans. Omgevingsfactoren zijn hierbij cruciaal als determinant van voeding- en beweeggedrag. De term obesogene omgeving verwijst naar een omgeving waarin het gemakkelijk is (iets) te veel energie in te nemen via voeding en/of (iets) te weinig energie te gebruiken door lichamelijke inactiviteit. Omgevingsfactoren kunnen worden onderverdeeld in de fysieke omgeving (is er bijvoorbeeld een speelplaats die goed is onderhouden?), de sociale omgeving (wat vindt men ervan, als ik een appel prefereer boven een energierijk tussendoortje?) en de eco-

20

Voeding en obesitas

245

nomische omgeving (hoeveel korting krijg ik als ik een grote hoeveelheid koop?). Hoewel erfelijke aanleg een rol speelt bij het ontstaan van obesitas, is het tot dusverre, met uitzondering van enkele zeldzame mutaties, niet mogelijk gebleken variaties in het genetisch materiaal op te sporen die de ontwikkeling van overgewicht in een vroeg stadium kunnen voorspellen en die kunnen worden ingezet bij genetische screening. ziektebeelden die samengaan met gewichtstoename Ziektebeelden die samengaan met gewichtstoename zijn zeldzaam. De meeste ziektebeelden vormen geen goede verklaring voor een excessieve gewichtstoename – wat vaak wel wordt aangenomen. In de praktijk blijken ze vaak niet meer dan 10 kg gewichtstoename te verklaren. Aandoeningen die kunnen samengaan met gewichtstoename zijn hypothyreoı¨die, polycysteusovariumsyndroom (PCOS), cushingsyndroom, downsyndroom, groeihormoondeficie¨ntie, hypothalamusbeschadiging (tumor, trauma, operatie) en genetische syndromen geassocieerd met hypogonadisme (bijvoorbeeld prader-willisyndroom). geneesmiddelen die gewichtstoename kunnen veroorzaken Verschillende medicijnen kunnen het gewicht doen toenemen. Het gaat hierbij om de volgende middelen: – antidiabetica: orale hypoglykemische middelen (sulfonylureumderivaten en thiazolidinedionen), insuline; – antidepressiva: tricyclische antidepressiva, SSRI, MAO-remmers, mirtazapine, lithium; – anti-epileptica: fenytoı¨ne, valproı¨nezuur, vigabatrine, gabapentine; – antipsychotica: klassieke, maar vooral atypische: clozapine, olanzapine, in mindere mate quetiapine en risperidon; – overige: orale glucocorticoı¨den, hormoonsuppletie en hormonale anticonceptie, be`tablokkers, pizotifen, antihistaminica, clonidine. Bij het voorschrijven van nieuwe medicatie aan een obese patie¨nt, is het niet noodzakelijk de dosering aan te passen aan het lichaamsgewicht. De werkzaamheid van de werkzame stof is in

246

Het Voeding Formularium

het algemeen afhankelijk van wel of geen eiwitbinding, lipofiele of hydrofiele eigenschappen en lever- en nierfunctie. In het algemeen is titreren op het gewenste effect de dagelijkse gang van zaken. 20.4

Comorbiditeit bij obesitas

Obesitas bij volwassenen en kinderen gaat gepaard met comorbiditeit. Tot de comorbiditeit worden onder andere gerekend: diabetes type 2, cardiovasculaire aandoeningen, aandoeningen van het bewegingsapparaat, galziekten, slaapapneusyndroom, subfertiliteit, psychosociale problematiek en kanker (van oesofagus, colon, mammae, nier en schildklier). Obesitas is geassocieerd met een duidelijk verlies aan levensverwachting. Tabel 20.1

Relatieve risico’s op ziekte naar de mate van overgewicht (tien jaar follow-up van de vrouwen (v) uit de Nurses Health Studie en de mannen (m) uit de Health Professionals Studie). overgewicht

obesitas 1

obesitas 2

v

m

v

m

v

m

coronaire hartziekten

1,4

1,5

1,5

2,0

1,5

2,2

hypertensie

1,7

1,7

2,1

2,7

2,3

3,0

DM type 2

4,6

3,5

10,0

11,2

17,0

23,4

galblaasaandoeningen

1,9

1,4

2,5

2,3

3,0

2,9

Overgewicht: BMI 25-29,9 kg/m2; obesitas 1: BMI 30,0-34,9 kg/m2 en obesitas 2: BMI  35 kg/m2.

Vetcellen verzorgen de energieopslag in de vorm van vetzuren en functioneren tevens als een endocrien orgaan. Bij obesitas wordt excessief veel vet opgeslagen, waardoor door toegenomen lipolyse een hoge concentratie van vrije vetzuren in het bloed aanwezig is. De hierdoor ontstane lipotoxiciteit geeft oxidatieve stress in de cellen van vele weefsels (zoals pancreas en lever). Dit resulteert in een geremde lipogenese, disfunctie van de insuli-

20

Voeding en obesitas

247

nereceptor (insulineresistentie), verminderde insulinesecretie in de pancreas, een verminderd gebruik van glucose uit de spieren en een disfunctie van het autonome zenuwstelsel. De endocriene functie van vetcellen uit zich in de afgifte van hormonen zoals leptine, adinopectine, maar ook van adipokines zoals cytokines, groeifactoren en complementeiwitten. Bij obesitas is de secretie hiervan toegenomen. De hormonen reguleren de vetmassa samen met insuline. De adipokines komen vooral vrij uit het abdominale vet en dragen bij aan de be`ta-celdisfunctie en het ontstaan van steatose. Er is vanuit het abdominale vet een directe drainage van vrije vetzuren naar de lever via het portale systeem. De lever kan een overmaat aan vetzuren o´f oxideren o´f opslaan (steatose) of verpakken tot VLDL-pakketjes die dan bestaan uit triglyceriden en cholesterol. Bij een toegenomen triglyceridengehalte van het bloed daalt de waarde van het HDL-cholesterol. Vetzuren, hormonen en inflammatoire mediatoren uit het abdominale vet leiden via een complex mechanisme tot inflammatie, angiogenese, endoteeldisfunctie, immuniteitstoornissen en atherogenese. Deze mechanismen dragen bij aan de toegenomen ontwikkeling van atherosclerose, hypertensie, diabetes, kanker, astma, slaapapneu en subfertiliteit bij personen met obesitas. Bij afvallen zijn veel van deze ziekteprocessen reversibel. 20.5

Psychologische aspecten van obesitas

Psychologische factoren zijn in mindere mate verantwoordelijk voor het ontstaan van overgewicht, maar dragen wel bij aan het blijven voortbestaan ervan. Problematisch eetgedrag kan onderverdeeld worden in drie subtypen: lijngericht eten, extern eten en emotioneel eten. De lijngerichte eter wil voldoen aan het westers slankheidsideaal. Afwijkingen hiervan kunnen het gevoel van zelfwaardering negatief beı¨nvloeden. Dit type eter hanteert strenge gedrags- en dieetregels die op disfunctionele ideee¨n over de effecten van voedsel berusten. Deze regels zijn zo rigide dat zij slechts een beperkte tijd kunnen worden nageleefd waarna men terugvalt in het oude eetgedrag (‘jojo-effect’). De emotionele eter heeft problemen met het herkennen van hongergevoelens en verzadiging. Eenzaamheid, verveling en somberheid verhogen het risico op ongewenst eetgedrag.

248

Het Voeding Formularium

De externe eter laat zich vooral prikkelen door het zien of ruiken van eten of door situaties die hiermee geassocieerd worden. Sommige huisartsen vinden vermageringsdie¨ten om twee redenen controversieel: ze werken niet en werken eetstoornissen als boulimia nervosa en eetbuistoornis (binge eating) in de hand. Eetbuien komen veel voor bij obesen en mensen die lijnen. De binge-eating disorder (DSM-IV) is een ziektebeeld waar bij patie¨nten grote schaamte over bestaat. Het beeld is door zijn taboe moeilijk bespreekbaar in de spreekkamer. In de praktijk blijkt dat sociale fobiee¨n en dysthyme stoornissen die vaak samenhangen met obesitas vrijwel altijd goed bespreekbaar zijn. De mate waarin een persoon gemakkelijk zijn zelfcontrole verliest (disinhibitie), lijkt een belangrijke voorspeller voor overeten en eetstoornissen te zijn. Disinhibitie kan zich uiten in emotioneel eten. Mensen eten dan als reactie op negatieve emoties als teleurstelling en verveling. Door middel van de Nederlandse vragenlijst voor Eetstoornissen (NVE) kan onderscheid worden gemaakt in succesvolle en niet-succesvolle lijners (emotionele eters). Alleen de lijners met een sterke neiging tot disinhibitie hebben een risico op eetstoornissen. Het bleek dat hier vaak een gebrek aan introceptief vermogen en sociale onzekerheid aan ten grondslag liggen. Een dieet kan dan werken als symptoombestrijding. Voor emotionele eters is psychologische behandeling zinvol voordat ze over gaan op een dieet. Behandelaars moeten een actieve rol aannemen in het tegengaan van het vooroordeel dat obese patie¨nten alleen zelf schuldig zijn aan hun overgewicht. De vooroordelen en minachting ten aanzien van obese mensen worden vaak door de obese persoon geı¨nternaliseerd, waardoor het overgewicht doorslaggevend wordt in het zelfbeeld. De meeste mensen met obesitas zien dit stigma als iets tijdelijks, omdat ze verwachten af te vallen. Om deze reden verschilt de negativiteit die obese mensen ten opzichte van elkaar hebben vaak niet van de negativiteit van mensen met een normaal gewicht ten opzichte van obese personen. Dit kan leiden tot een vertekend zelfbeeld, verminderde eigen effectiviteitsverwachtingen en daarmee tot sociale isolatie. Negatieve beeldvorming over mensen met obesitas kan de attitude van de huisarts beı¨nvloeden; deze dient zich hiervan bewust te zijn.

20

Voeding en obesitas

249

Diagnostische criteria van de eetbuistoornis (binge eating) (DSM-IV-criteria) 1 Herhaalde episodes van eten: – in een beperkte periode (bijvoorbeeld twee uur) een overmatige hoeveelheid voedsel eten – Gevoel van controleverlies of gebrek aan controle over het eten (het gevoel dat men niet kan stoppen met eten of kan controleren hoeveel men eet). 2 De episodes van eten zijn verder geassocieerd met minstens drie volgende criteria: – veel sneller eten dan normaal – eten tot men zich oncomfortabel vol voelt – grote hoeveelheden eten, terwijl men zich fysiek niet hongerig voelt – in eenzaamheid eten uit schaamte over de grote hoeveelheid voedsel – walgen van zichzelf, zich depressief of erg schuldig voelen na het overeten. 3 Er is een duidelijk onaangename spanning aanwezig over de eetbuien. 4 De eetbuien komen gemiddeld ten minste twee dagen per week gedurende zes maanden voor. 5 De eetbui is niet geassocieerd met het regelmatig gebruik van inadequaat compensatoir gedrag (bijvoorbeeld zelfopgewekt braken, purgeren, vasten, excessieve lichamelijke beweging) en komt niet exclusief voor tijdens het verloop van anorexia nervosa of boulimia nervosa. 6 Naar schatting heeft 35% van de mensen met obesitas, die klinisch gezien wordt voor obesitas, een eetbuistoornis. Het onderscheid met boulimia nervosa ligt in het feit dat de vreetbuien niet gecompenseerd worden door bijvoorbeeld excessief bewegen, laxantiagebruik of overgeven. Obese patie¨nten met een eetbuistoornis hebben, in vergelijking met obese patie¨nten zonder deze eetstoornis, een sterker verstoorde lichaamsbeleving, meer depressieve klachten en psychopathologie.

250

Het Voeding Formularium

20.6

Gewichtsmanagement bij obesitas door de huisarts

Er heerst bij huisartsen en patie¨nten verwarring en wantrouwen over wat nu de beste behandelingen zijn van overgewicht en obesitas. Er is grote behoefte aan wetenschappelijk bewijs wat nu best practice in de spreekkamer is. In 2008 is de CBO-Richtlijn Behandeling en diagnostiek van obesitas gepubliceerd, die hier een antwoord en aanbevelingen op heeft gegeven. cbo-richtlijn diagnostiek en behandeling van obesitas Samenvatting dieetvormen In een trial (n = 811) werd gedurende twee jaar at random een dieet, varie¨rend in verschillende percentages vet, eiwit en koolhydraten, toegewezen. Daarnaast werden de deelnemers groepsof individuele sessies aangeboden. Na een halfjaar gaf elk dieet een gemiddeld gewichtsverlies van 6 kg (7% van het begingewicht), na een jaar waren alle deelnemers weer aangekomen en na twee jaar was het behaalde gewichtsverlies voor alle die¨ten ongeveer gelijk (4 kg). Twintig procent van de deelnemers stopte voortijdig. Verzadiging, honger, tevredenheid met het dieet en de aanwezigheid bij groepssessies waren gelijk voor alle die¨ten. Dit gegeven is ook eerder beschreven in een trial waarin de die¨ten Atkins, Ornish (laagvetdieet), Weight Watchers en Zone (laagvetdieet) werden vergeleken. Gewichtsverlies en verbetering van de cardiovasculaire risicofactoren waren alleen afhankelijk van het kunnen opvolgen van het dieet. In een meta-analyse werden 46 RCT’s (n = 11.853) geı¨ncludeerd waarin advies om het dieetpatroon te veranderen door het beperken van vet- of calorieinname, met of zonder beweging, vergeleken met ‘gebruikelijke zorg’. De duur van de interventie was meestal zes of twaalf (2,548) maanden. Het effect van het dieetadvies bleek na 1 jaar –1,9 BMI-eenheden (95%-BI –2,3 tot –1,5) (ongeveer 6% van het begingewicht) te zijn. Hierna nam het gewicht weer toe (0,02-0,03 BMI-eenheid per maand). Na drie jaar was de helft van het gewichtsverlies er weer bij. Concluderend kan gesteld worden dat er geen verschil is in het effect op het gewichtsverlies tussen de verschillende dieetvormen.

20

Voeding en obesitas

251

Gewichtsverliesstrategiee¨n In een meta-analyse van 80 RCT’s met in totaal 26 deelnemers en een follow-up  1 jaar werden interventies geanalyseerd bij personen met BMI 25-40 kg/m2: dieet (51 onderzoeken), dieet met beweging (17), beweging (6), maaltijdvervangers (7) en zeer laagcalorisch dieet (VLCD < 800 kcal/dag) (11).

Conclusie dieetvormen CBO-Richtlijn Het meest effectieve dieet om gewichtsverlies te bereiken na een jaar follow-up, is een energiebeperkt dieet met een calorische waarde die 600 kilocaloriee¨n lager ligt dan de gebruikelijke inname. Daarmee kan een gewichtsdaling van circa 5 kg (95%-BI –3,5 tot –7 kg) in een jaar worden bereikt. Dit geldt voor mannen en vrouwen met een BMI van 28 kg/m2 tot 40 kg/m2. Het dieet dient gebaseerd te zijn op de Richtlijnen Goede voeding, zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad. Op een energiebeperkt dieet blijft gemiddeld na vier tot vijf jaar een gewichtsdaling van 3,5 kg behouden. Als het gewichtsverlies meer dan 20 kg is, op een energiebeperkt of op zeer laagcalorisch dieet, is het gewichtsverlies na vier tot vijf jaar nog 7 kg. Dit geldt voor mannen en vrouwen met een BMI van 28 kg/m2 tot 40 kg/m2. Het is weliswaar aangetoond dat meer gewichtsverlies kan worden bereikt met een zeer laagcalorisch dieet (VLCD) in vergelijking met een energiebeperkt dieet, maar 50% stopt met dit dieet binnen een jaar. Ditzelfde geldt voor andere die¨ten met een extreme samenstelling. Bij het energiebeperkte dieet stopt 20-30% binnen een jaar. Hoewel de verschillende die¨ten (bijvoorbeeld hoogeiwit-, laagkoolhydraatdieet) op korte termijn tot meer gewichtsverlies (3,5 kg) leiden dan een energiebeperkt dieet, is dit verschil na zestig maanden verdwenen. Een belangrijke conclusie is dat voor een gezond lichaamsgewicht op de lange duur de totale energieinname belangrijker is dan de afzonderlijke macronutrie¨nten. Zie voor meer informatie over gezonde voeding hoofdstuk 1.

4,9

7,9

2,4

8,6

17,9

dieet

dieet en beweging

beweging

maaltijdvervangers

VLCD

(16)

(9,6)

(2,7)

(8,5)

(5)

(%)

10,9

6,7

1,0

3,9

4,6

1 jaar (kg)

(10)

(7,5)

(1,0)

(4)

(4,6)

(%)

4,4

2 jaar (kg)

Effect van gewichtsverliesstrategiee¨n tot vier jaar follow-up.

0,5 jaar (kg)

Tabel 20.2

strategie

(4,4)

(%)

5,6

3 jaar (kg)

(5)

(%)

3,9

3,0

4 jaar (kg)

(4)

(3,0)

(%)

252 Het Voeding Formularium

20

Voeding en obesitas

253

Richtlijnen Goede voeding (www.gezondheidsraad.nl) Wat mag een patie¨nt eten? De Gezondheidsraad in Nederland heeft in januari 2008 de bestaande Richtlijnen aangepast. Een belangrijk advies is het verhogen van het aandeel vezels en graanproducten in de voeding. Het algemene advies luidt dat de energetische samenstelling van de dagelijkse voeding als volgt moet zijn: – koolhydraten 45-50 energieprocenten; – eiwitten 15-20 energieprocenten; – vetten 35 energieprocenten. Vertaald naar de dagelijkse praktijk van voeding en koolhydraten (graanproducten en vezels), krijgen we de volgende rekensom. Man. Uitgangspunten: een energiebehoefte van 2400 kcal/ dag; de hoeveelheid energie uit koolhydraten moet bestaan uit 45-50 energieprocenten van 2400 kcal. Dit betekent omgerekend dat 1080 tot 1200 kcal/dag door koolhydraten moeten worden geleverd. Stel dat hij drie hoofdmaaltijden nuttigt en geen tussendoortjes gebruikt, dan zal een hoofdmaaltijd bestaan uit 1080-1200 kcal / 3 = 360-400 kcal aan koolhydraten per maaltijd. Ee´n gram koolhydraten levert 4 kcal. Per maaltijd komt dit neer op 360 tot 400 kcal / 4 = 90 tot 100 gram koolhydraten. In een bruine boterham zitten 15 gram koolhydraten. Het ontbijt zou dan theoretisch bestaan uit 90-100 / 15 = 6 tot 7 boterhammen. Het beleg kan voor de helft uit hartig (mager) en de helft uit zoet (dit verhoogt dan wel het koolhydraatgehalte van de maaltijd) met een magere botersoort bestaan. Dit geeft voldoende variatie en veilige marges wat betreft de caloriee¨n. Vrouw. Voor een vrouw met een caloriebehoefte van 2000 kcal/dag komt dit uit op zeker vijf boterhammen bij ontbijt of lunch.

254

Het Voeding Formularium

Aanbeveling management overgewicht en obesitas CBO-Richtlijn. Gecombineerde leefstijltherapie Dieettherapiee¨n zijn op lange termijn effectiever, wanneer zij worden ondersteund door lichaamsbeweging en zo nodig psychologische ondersteuning. In onderzoeken waarin werd gerapporteerd over lichaamsbeweging, werd een significant groter gewichtsbehoud gerapporteerd bij groepen die veel lichaamsbeweging hadden naast hun dieet. Een dieet is een voeding die om medische redenen afwijkt van een gebruikelijke voeding, ten behoeve van een individu. Die¨ten hebben dus een medische context en worden vaak tijdelijk gebruikt of toegepast. Stoppen met het dieet zal snel leiden tot terugval in oude eetpatronen. Het is belangrijk zich te realiseren dat de definitie van een dieet in de context van behandeling van obesitas niet de lading dekt. Het gaat hier bovenal om een evenwichtig voedingspatroon dat levenslang gehandhaafd dient te worden. Het gaat dus niet om ‘die¨ten’, maar meer om een gezonde leefstijl waar de Richtlijnen Goede voeding naast voldoende beweging een belangrijke plaats innemen. 20.7

De praktijk

Voor het uitvoeren van het beleid bij obesitas is het van belang dat er een eerstelijns multidisciplinaire (die¨tist, fysiotherapeut, psycholoog) samenwerking is. Naast samenwerking dient er ook duidelijke samenhang te zijn . De diverse partijen moeten onderling op de hoogte zijn van elkaars werkwijze. Zorg dient op elkaar afgestemd te zijn en elkaar aan te vullen en niet tegen te spreken. Het gevaar van versnippering van zorg en een ‘lokettencultuur’ ligt snel op de loer. Kennis, communicatieve vaardigheden, samenwerking en samenhang zijn voor alle behandelaars de spil van een behandeling ‘op maat’. Voor de dagelijkse praktijk is het van belang zich te realiseren dat eerlijke informatie niet altijd hetzelfde is als aardige informatie. De huisarts zal moeten inzetten op gezondheidswinst en het vervullen van een regiefunctie. Afvallen hoeft niet altijd het doel te zijn, verbetering van kwaliteit van leven wel.

20

Voeding en obesitas

20.8

Rol huisarts

255

anamnese De huisarts besteedt aandacht aan: – de motivatie om obesitas aan te pakken; – voeding (voedingsdagboek, emotioneel eten) en lichamelijke activiteit (duur per dag), rookstatus, alcoholgebruik; – symptomen van onderliggende oorzaken: bijvoorbeeld chronische ziekte(n) met bewegingsbeperking, hypothyreoı¨die (traagheid, droge huid), polycysteusovariumsyndroom (hirsutisme, irregulaire menses, acne), neurologische afwijkingen of een visusstoornis (ruimte-innemend proces hypothalamus); – geneesmiddelengebruik, bijvoorbeeld insuline, antidepressiva; – psychosociale problematiek (bijvoorbeeld schulden, waardoor men goedkoop gaat eten, niet sporten), slaapproblemen (slaaptekort kan obesitas veroorzaken); – klachten als gevolg van obesitas, zoals dyspneu; symptomen van slaapapneus: snurken, stokkende ademhaling tijdens slapen (heteroanamnese), moeheid overdag; – sociale en familiaire factoren (gewicht van de rest van het gezin, familiehistorie van obesitas en comorbiditeit); – psychische aandoeningen samenhangend met obesitas: depressie, eetstoornissen; – wat er tot nu toe is ondernomen aan een behandeling van obesitas (eerdere die¨ten, medicatie); – wil en motivatie om de leefstijl te veranderen. Motivatie varieert in tijd, per persoon en per gedrag. lichamelijk onderzoek De huisarts meet lengte, gewicht (eventueel met lichte kleding) en buikomvang (zie figuur 20.1). Hierbij moet de riem los worden gemaakt en de bovenkleding opgerold. De patie¨nt moet rechtop staan. Haal het meetlint alvast om patie¨nt heen (halverwege onderste rib en bekkenkam) (zie figuur 20.1). Palpeer beide punten (meetlint gaat vaak niet over navel). Vraag om in te ademen en daarna rustig uit te ademen. De buikomvang wordt gemeten aan het einde van een lichte uitademing. De huisarts bepaalt de BMI met een BMI-calculator.

256

Het Voeding Formularium

Het meten De taille-/middelomtrek wordt gemeten op het smalste deel van het middel tussen de onderste rib en de bovenkant van het heupbeen (bekkenkam).

Figuur 20.1 Bepaling van de buikomvang

evaluatie – De huisarts stelt de diagnose obesitas bij volwassenen met een BMI  30 kg/m2. – De huisarts stelt de diagnose overgewicht met hoog gezondheidsrisico bij volwassenen met een BMI tussen 25 en 30 kg/m2: en een vergrote buikomvang (mannen  102 cm, vrouwen  88 cm); .

20

Voeding en obesitas .

257

of met overgewicht samenhangende comorbiditeit (zoals diabetes type 2, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen).

voorlichting – De oorzaak ligt in een verstoring van de energiebalans. Deze balans is een nauw samenspel van energie-inname en -gebruik. Ook een minimale positieve energiebalans kan op den duur obesitas veroorzaken. Als de energiebalans bij een bepaalde gewichtssetting in evenwicht is, zal het gewicht niet meer toe- of afnemen. – Obesitas (BMI  30 kg/m2) geeft ongeveer zes jaar verlies van levensverwachting. – Het risico op diabetes en hart- en vaatziekten is sterk verhoogd, maar ook het risico op artrose, kanker, slaapapneu en psychosociale problematiek is togenomen. – Vrouwen met obesitas hebben meer risico op fertiliteitsstoornissen en op zwangerschappen met complicaties. – Gewichtsverlies van 10-15% geeft al een aanzienlijke gezondheidswinst (zoals 50% minder risico op diabetes type 2). Ee´n kg gewichtsverlies geeft een daling van de bloeddruk van ongeveer 1 mmHg systolisch en diastolisch en een daling van 0,05 mmol/l totaal cholesterol en 0,02 mmol van LDL-cholesterol. Het systeem (partner, gezin, enzovoort) moet bij de behandeling betrokken worden, omdat dit vaak dezelfde eet- en leefgewoonten heeft. Het systeem voedt letterlijk en figuurlijk de persoon. Dit is van belang voor de behandeling van de patie¨nt en kan mogelijk ook positieve effecten hebben op de leefstijl van het systeem. advies – Voor afvallen en vervolgens op gewicht blijven, is een aanpassing van de leefstijl nodig op het gebied van voeding, beweging en gedrag. Dit vraagt om een levenslang onderhoud. – Verhoog de lichamelijke activiteit tot ten minste een uur matig inspannende activiteit per dag (ademhaling is versneld, praten is nog mogelijk) (www.30minutenbewegen.nl en www.actiefleven.nl).

258

Het Voeding Formularium

– Gebruik gezonde voeding, samengesteld volgens de Richtlijnen Goede voeding. – Verminder de energie-inname; beperk in het bijzonder: het gebruik van producten met een hoge energiedichtheid, zoals snacks, pinda’s, chips, frisdranken, kant-en-klaarmaaltijden en veel industrieel bereide voedingsmiddelen. Het gaat dan om producten met een hoog gehalte aan verzadigde en enkelvoudig onverzadigde transvetzuren en toegevoegde suikers (‘kale caloriee¨n’); het gebruik van dranken die suikers bevatten; de portiegrootte, vooral als het gaat om niet-basisvoeding (bijvoorbeeld tussendoortjes). .

. .

Bij obese volwassen personen moet het totale effect leiden tot een vermindering van 600 kcal/dag op de persoonlijke energiebalans. Het probleem is niet om mensen af te laten vallen. Gewichtsbehoud daarna is de grote uitdaging. Therapietrouw zal grotendeels het succes bepalen. Gewichtsbehoud na succesvol afvallen is moeilijk. Regelmatig persoonlijk contact voorkomt gewichtstoename. Het lijkt nog beter te lukken wanneer een dieet met weinig vet wordt gebruikt, de patie¨nt zelf regelmatig gewicht en eetgedrag controleert en veel fysiek actief is.

Lichamelijke activiteit De BeweegKuur is een leefstijlprogramma dat ontwikkeld is door NISB (Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen). Het programma begeleidt mensen met (een verhoogd risico op) diabetes type 2 naar een leefstijl met een gezond voedingspatroon en meer bewegen. Naast huisartsen zijn ook fysiotherapeuten en die¨tisten, soms sportartsen en altijd lokale patie¨ntenverenigingen en aanbieders van beweegprogramma’s betrokken. Voeding is een geı¨ntegreerd onderdeel van de BeweegKuur. Patie¨nten die in aanmerking komen en gemotiveerd zijn, krijgen van hun huisarts een BeweegKuurrecept voorgeschreven. Zie voor meer bijzonderheden: www.beweegkuur.nl.

20

259

Voeding en obesitas

Rekenvoorbeeld voor afvallen Hieronder volgt een praktisch rekenvoorbeeld met als uitgangspunt een vermindering van 600 kcal per dag in de voeding. Eerst moet worden vastgesteld hoeveel caloriee¨n iemand dagelijks nodig heeft. Zie hiervoor: www.voedingscentrum.nl en www.caloriechecker.nl. De hoeveelheid caloriee¨n die iemand nodig heeft om dagelijks op hetzelfde gewicht te blijven is niet alleen afhankelijk van de leeftijd, geslacht en de dagelijkse bezigheden, maar ook van zijn gewicht. Uit onderstaande tabellen kan men berekenen wat de caloriebehoefte per dag is. Het getal dat bij de patie¨nt past, vermenigvuldigt men met het gewicht. mannen

20-35 jaar

35-55 jaar

55-75 jaar

zeer geringe activiteit

33,5

31,0

30,0

geringe activiteit

36,0

33,5

31,0

matig actief

39,5

37,0

35,0

zeer actief

46,0

43,0

41,0

vrouwen

20-35 jaar

35-55 jaar

55-75 jaar

zeer geringe activiteit

30,0

29,0

27,5

geringe activiteit

33,5

31,0

30,0

matige activiteit

37,0

35,0

32,0

zeer actief

43,0

40,0

38,0

Voorbeeld: vrouw, 48 jaar en 100 kg. Gering actief. Berekening: zij heeft 100 (kg) 6 31,0 = 3100 kcal per dag nodig om het gewicht van 100 kg te kunnen blijven handhaven. Volgens de CBO-Richtlijn moet zij 600 kcal per dag min-

260

Het Voeding Formularium

deren om effectief af te vallen. Zij moet dan dus 2500 kcal per dag gebruiken om na e´e´n jaar gemiddeld 5 kg kwijt te zijn. Haar ree¨le gewicht is dan na een jaar 95 kg geworden. Wil zij dit gewicht handhaven, dan zal zij 95 6 31,0 = 2945 kcal per dag moeten gebruiken. Na e´e´n jaar is de nettovermindering van caloriee¨n 155 geworden (3100 – 2945 = 155) bij hetzelfde bewegingspatroon. Patie¨nten kunnen blijkbaar 25% van het dieeteffect op de lange duur volhouden. Dit laatste onderstreept het belang van een gezonde leefstijl en het om kunnen gaan met de storende factor van de ‘obesogene leefomgeving’. Patie¨nten zullen zich levenslang een actieve en assertieve opstelling eigen moeten maken.

De huisartsenpraktijk: Minimale Interventie Strategie (MIS) Overgewicht De MIS Overgewicht is in 2007-2008 ontwikkeld door Wageningen UR en de Nederlandse Hartstichting in samenwerking met het NHG, Radboud Universiteit Nijmegen en gezondheidsinstituut NIGZ. De MIS is speciaal ontwikkeld voor de huisartsenpraktijk. Rapporten en MISmaterialen (zoals stroomdiagrammen, handleidingen en informatie voor patie¨nten) zijn te downloaden via www. hartstichting.nl of nigz.nl.

conclusies – De levensverwachting van volwassenen met overgewicht of obesitas is aanzienlijk verminderd. – De huisarts heeft een regierol bij de behandeling van patie¨nten met obesitas. – Een behandeling dient ‘op maat’ te gebeuren. – De voorkeursbehandeling is een gecombineerde leefstijlinterventie: aanpassing van de voeding, lichamelijke activiteit en psychologische ondersteuning. De behandeling dient bij voorkeur multidisciplinair te gebeuren en vraagt levenslang onderhoud van de patie¨nt.

20

Voeding en obesitas

261

– Een normaal gewicht als einddoel is bij de meeste mensen niet haalbaar, maar een gewichtsvermindering van 10-15% bij overgewicht en 15-20% bij obesitas geeft al een aanzienlijke gezondheidswinst. – Obese kinderen hebben een aanzienlijk risico op psychische en lichamelijke comorbiditeit en worden vaak obese volwassenen (tracking). – Motivatie varieert in de tijd, per persoon en per gedrag. – Het systeem waarbinnen een patie¨nt leeft (gezin, werk en samenleving) levert een belangrijke bijdrage aan het ontstaan en onderhouden van overgewicht en obesitas. – Behandelaars dienen respect te hebben voor de autonomie van de patie¨nt. 20.9

De NHG-Standaard Obesitas

Dit hoofdstuk is een weerslag van de NHG-Standaard Obesitas. Vanzelfsprekend bestaat er een nauwe samenhang met andere, nauw aan overgewicht en obesitas gerelateerde standaarden zoals de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2. De nieuwe Zorgstandaard Overgewicht die in november 2010 verschijnt, geeft aan hoe de implementatie van de zorg voor mensen met overgewicht en obesitas in de dagelijkse praktijk dient te geschieden. Binnen deze zorgstandaard hebben zorgverleners, patie¨ntenorganisaties, zorgverzekeraars en overheid samengewerkt om de gezondheid en kwaliteit van leven bij mensen met overgewicht en obesitas te bevorderen. Aanbevolen literatuur 1 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, 2008. Beschikbaar via: www.cbo.nl. 2 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Obesity, guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Londen, 2006. Beschikbaar via: www.nice.org.uk.

Voeding en osteoporose

21

Dr. ir. R.A.M. Dhonukshe-Rutten, prof. dr. W.A. van Staveren, prof. dr. ir. C.P.G.M. de Groot 21.1

Inleiding

Osteoporose is een multifactorie¨le, systemische aandoening van het skelet, die gekarakteriseerd wordt door een lage botmassa en een verslechtering van de microarchitectuur. De hoeveelheid botweefsel en ook de structuur zijn dusdanig verloren gegaan dat reeds bij een geringe aanleiding inzakkingen (fracturen) van wervellichamen of breuken elders in het skelet kunnen optreden. De botsterkte is afhankelijk van de trabeculaire microstructuur. Door deze lage botmassa en een lage botdichtheid is het risico op een breuk hoog. Een fractuur is geassocieerd met een verhoogd risico op ziekte en sterfte. Ook gaat de kwaliteit van leven veelal sterk achteruit, met name bij wervel-, pols- en heupfracturen, vanwege een vermindering van lichamelijke functies. In Nederland worden jaarlijks 15.000 ouderen ouder dan 55 jaar in het ziekenhuis opgenomen vanwege een heupfractuur. De behandelkosten zijn bovendien erg hoog. Biologische, genetische en omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van osteoporose. De preventie en behandeling van osteoporose zijn veelal gericht op medicamenteuze interventie, verbetering van voeding en leefstijlfactoren. Toediening van vitamine D en calcium (dat met name in zuivelproducten zit) heeft positieve effecten op de botmassa en verlaagt het risico op fracturen. Vitamine D wordt in de huid aangemaakt met behulp van zonlicht. In Nederland is de inname van calcium bij veel mensen adequaat door het hoge gebruik van zuivelproducten, maar de vitamine-D-voorziening is marginaal. De Gezondheidsraad beveelt een vitamine-D-supplement van 10 mcg/dag aan voor vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_22, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

21

Voeding en osteoporose

263

met een lichte huidskleur die voldoende buiten komen en 20 mcg/dag voor personen die onvoldoende buiten komen. 21.2

Ziektebeloop en -last

Osteoporose wordt gekenmerkt door verlies aan botkwaliteit en verlaging van botmassa, inzakking van wervellichamen met verkromming van de wervelkolom (kyfose), en door verhoogd risico op fracturen van wervels, pols, heup en bekken. Heupfracturen gaan gepaard met een verhoogd risico op invaliditeit en overlijden. Van de personen ouder dan 55 jaar met een heupfractuur overlijdt 25% binnen een jaar en blijft nog eens 25% invalide. De ziektelast door osteoporose bestaat uit fracturen en de directe gevolgen daarvan. Heup-, wervel- en polsfracturen zijn de meest voorkomende osteoporotische fracturen. De incidentie van heupfracturen neemt, zowel bij vrouwen als mannen, toe met de leeftijd. De incidentie is op alle leeftijden hoger bij vrouwen dan bij mannen. In de periode 2000-2004 zijn er gemiddeld 15.000 ziekenhuisopnamen geregistreerd met als hoofddiagnose heupfractuur bij personen van 55 jaar en ouder, waarvan 75% bij vrouwen. Bijna alle heupfracturen worden klinisch behandeld en daarmee geven de ziekenhuisopnamen in verband met heupfracturen een goed beeld van het optreden van heupfracturen in Nederland. Dit komt neer op negentien opnamen in verband met heupfracturen per 10.000 mannen en 52 per 10.000 vrouwen (zie http://www.rivm.nl). Mensen met een heupfractuur liggen tegenwoordig korter in het ziekenhuis dan voorheen. De gemiddelde opnameduur voor mannen en vrouwen is gedaald van 25 dagen in 1994 naar zestien dagen in 2004. Vermoedelijk komt dit door verschuivingen binnen de verpleging en verzorging. Een heupfractuur heeft doorgaans ingrijpende gevolgen, zoals immobilisatie, toename van afhankelijkheid en langdurige zorg. Sterfte als gevolg van heupfracturen wordt geschat op 15-30%, waarvan een groot deel kort na de operatie. Hierbij spelen leeftijd en de gezondheidstoestand vo´o´r het ontstaan van de fractuur en belangrijke rol, waardoor niet goed aan te geven is waaraan het overlijden te wijten is. Wervelfracturen kunnen invaliderend zijn en pijn is een belangrijk, vaak lastig te beheersen symptoom. Daarnaast verminderen

264

Het Voeding Formularium

angst voor volgende fracturen, depressie en sociaal isolement de kwaliteit van leven. Verder betekent het optreden van een fractuur, ongeacht andere determinanten, een sterk verhoogd risico op een volgende fractuur. 21.3

Botopbouw en botafbraak

Osteoporose is een multifactorie¨le, systemische aandoening van het skelet, die gekarakteriseerd wordt door een lage botmassa en een verslechtering van de microarchitectuur. Bot is een dynamisch, levend weefsel en is continu in een proces van aanmaak en afbraak. Osteoblasten produceren de organische botmatrix en die wordt vervolgens gemineraliseerd. In de botmatrix is hydroxyapatiet afgezet; dit is uitgekristalliseerd calciumfosfaat met sporen van andere mineralen, zoals natrium, fluoride en magnesium. Deze mineralen zorgen voor de hardheid van het bot, terwijl de collageenvezels zorgen voor een zekere elasticiteit. Osteoclasten kunnen het bot afbreken waardoor botmateriaal beschikbaar komt dat elders in het lichaam voor botopbouw kan worden gebruikt. Door de osteoclasten kunnen holtes of tunnels ontstaan die vervolgens weer door middel van osteoblasten worden opgevuld met nieuw weefsel. Zo verkeert bot in een voortdurende staat van vernieuwing. Dit proces van botomzetting ter vervanging van oud botweefsel en herstel van schade aan botweefsel wordt botombouw of bone remodelling genoemd. Tijdens de groei overheerst de botaanmaak. Na deze periode van groei bereikt de botmineraaldichtheid en -massa tussen het twintigste en dertigste levensjaar haar maximum, de zogenaamde piekbotmassa. Mannen hebben een ongeveer 15% hogere piekbotmassa dan vrouwen. Daarna zijn de botaanmaak en -afbraak tijdelijk in evenwicht. Op latere leeftijd raakt het evenwicht tussen botaanmaak en botafbraak verstoord. Er wordt meer bot afgebroken dan aangemaakt. Bij vrouwen treedt deze vermindering eerder op. Dit hangt samen met het beloop van de spiegels van geslachtshormonen. Bij vrouwen dalen de oestrogeenspiegels al na het veertigste jaar. Rond de menopauze treedt een verscherpte daling in, die vooral in de eerste jaren gepaard gaat met een versneld verlies van botweefsel (2% per jaar). Het bereiken van een zo hoog mogelijke botmassa op volwassen leeftijd (piekbotmassa), het minimaliseren van het verlies van

21

Voeding en osteoporose

265

botmassa boven de leeftijd van 50 jaar en reductie van de valfrequentie bij ouderen zijn de uitgangspunten van het preventiebeleid voor osteoporose. 21.4

Diagnostiek door botdensitometrie

Botdensitometrie kent haar klinisch gebruik bij ziekten en syndromen die osteoporose veroorzaken en wordt gebruikt voor het stellen van de diagnose. Botdensitometrie is, bij gebrek aan biochemische parameters of andere manieren om de botdichtheid vast te stellen, het beste instrument in de diagnostiek van osteoporose. Wanneer er wordt gekeken naar het discriminerend vermogen van deze technieken (onderscheid tussen gezonde en osteoporotische patie¨nten of tussen patie¨nten met milde of ernstige osteoporose), blijkt quantitative computed tomography (QCT) een goede onderscheidende techniek te zijn, gevolgd door dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) en vervolgens single-energy absorptiometry (SXA). QCT kan waardevol zijn als meetinstrument voor het vaststellen van een lage botmassa, maar de voorspellende waarde voor fracturen is nog niet voldoende vastgelegd. Ro¨ntgenonderzoek van de wervels geeft geen exacte informatie over de botdichtheid, maar wel over vervormingen en wervelfracturen. Bij de interpretatie van botdensitometriemetingen (via DEXA) wordt gebruikgemaakt van Z-scores en T-scores. De T-score is de afwijking van de meting ten opzichte van de referentiewaarden voor jongvolwassenen uitgedrukt in standaarddeviaties (SD). De Z-score is de afwijking van de meting ten opzichte van de geslachtsspecifieke referentiewaarden voor de leeftijdgenoten van de patie¨nt, uitgedrukt in standaarddeviaties. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft richtlijnen opgesteld voor de interpretatie van botdensitometriemetingen. Een BMD die hoger is dan of gelijk is aan e´e´n standaarddeviatie (SD) onder het gemiddelde voor jongvolwassenen wordt beschouwd als normaal (T-score  –1). Een T-score tussen –1 en –2,5 SD is gedefinieerd als een lage botdichtheid (osteopenie). Osteoporose is gedefinieerd als een T-score lager dan –2,5. Bij aanwezigheid van een fractuur en een T-score < –2,5 spreekt men van ernstige osteoporose.

266

Het Voeding Formularium

21.5

Determinanten

Omdat osteoporose kan ontstaan als gevolg van e´e´n of meerdere risicofactoren, moeten preventieve maatregelen van uiteenlopende aard zijn. De beı¨nvloedbare en niet-beı¨nvloedbare factoren worden in tabel 21.1 genoemd. Behandelbare risicofactoren zijn vooral leefstijlfactoren. Tabel 21.1

Determinanten van hoger fractuurrisico.

niet-beı¨nvloedbaar

beı¨nvloedbaar

–

leeftijd

–

–

vrouwelijk geslacht

.

roken

–

erfelijkheid

.

(overmatig) alcoholgebruik

–

positieve familieanamnese

.

laag lichaamsgewicht

–

vroege eerste menstruatie

.

weinig lichamelijke activiteit

–

andere factoren:

.

geen blootstelling aan zonlicht

leefstijlfactoren:

.

medicatie

–

.

medische aandoeningen

.

voeding (laag) calcium

.

vitamine D

.

eiwitten

.

vitamine A

.

vitamine K

De interactie tussen bot en vet loopt via twee gemeenschappelijke mechanismen: de hypothalamus en het beenmerg. Dit betekent echter niet dat – zoals voorheen werd gedacht – een hoog lichaamsgewicht (oftewel obesitas) alleen maar beschermend zou kunnen werken op het skelet, terwijl een laag lichaamsgewicht een groot risico met zich meebrengt om een fractuur op te lopen. Er vindt momenteel een verschuiving plaats in het paradigma aangaande de lichaamssamenstelling waarbij een te hoog lichaamsgewicht niet per definitie beschermt tegen osteoporose. Zo is diabetes mellitus type 2 geassocieerd met een verhoogde incidentie van fracturen. Obesitas en osteoporose kunnen naast elkaar bestaan en het teveel aan visceraal vet zou kunnen bijdragen aan botverlies.

21

Voeding en osteoporose

21.6

Preventie en behandeling

267

Interventies kunnen de botombouw beı¨nvloeden. Deze interventies kunnen betrekking hebben op voeding, leefstijl en bewegen (preventie) en toediening van medicamenten (behandeling). Zij beogen hetzij stimulering van de aanmaak hetzij remming van de afbraak van bot of beı¨nvloeding van beide. Het uiteindelijke doel van zowel preventie als behandeling van osteoporose is de vermindering van (het risico op) fracturen. algemene preventie of behandeling De rol van hormonen (zoals oestrogeen, tibolon, tamoxifen, raloxifeen en progestagenen) bij het ontstaan van osteoporose en de rol van de meest voor de hand liggende medicijnen – de bisfosfonaten, zoals etidronaat, alendronaat en risedronaat – zullen niet in dit hoofdstuk besproken worden. Hieronder worden enkele mogelijkheden besproken om osteoporose te voorkomen of tegen te gaan. bewegen De preventie van osteoporose kan al op jonge leeftijd geı¨nitieerd worden door middel van lichaamsbeweging, omdat het groeiende bot een groot vermogen heeft om nieuw bot te genereren. Lichaamsbeweging op jonge leeftijd zorgt voor een hogere maximale piekbotmassa. Met name gewichtsdragende lichaamsbeweging op latere leeftijd kan het verlies van botmassa vertragen bij zowel pre- als postmenopauzale vrouwen. Ondanks het gebrek aan onderzoek naar de relatie tussen lichaamsbeweging bij mannen lijkt het gerechtvaardigd om de positieve invloed van lichaamsbeweging te extrapoleren naar mannen. Voor de relatie tussen lichaamsbeweging en het optreden van osteoporotische fracturen bestaat echter geen direct bewijs. Enerzijds beperkt beweging door een verbetering van de fysieke conditie het risico op en de gevolgen van een val, anderzijds neemt met meer bewegen het valrisico toe. Preventie van het aantal vallen en de ernst ervan en van valgerelateerde blessures door lichaamsbeweging lijkt effectief. Voor ouderen zijn verschillende bewegingsprogramma’s ontwikkeld die op iedere oudere individueel toegesneden en naar wens gekozen moeten worden.

268

Het Voeding Formularium

vitamine d, calcium De inname van calcium onder de drempelwaarde (400-500 mg/ dag) brengt een verhoogd risico op fracturen met zich mee. Een aanpassing in de vorm van een verhoging van de huidige aanbevelingen van calcium (1,2 g/dag) lijkt niet nodig te zijn, aangezien er geen aanwijzingen zijn dat er risicoverlaging van osteoporose of prevalentie van fracturen mee te behalen is. Het gebruik van vitamine D en calcium, en vooral de combinatie van deze twee is veelbelovend, aangezien het gunstige effecten heeft op de botmassa en botmineraaldichtheid, maar ook een verlaagd risico op fracturen zonder ernstige ongewenste bijwerkingen. De absorptie van calcium is afhankelijk van calcitriol, ofwel 1,25-dihydroxyvitamine D. Een verlaging van de calciuminname leidt in eerste instantie tot een daling van de calciumspiegel in het serum. Dit stimuleert de afgifte van het parathyroı¨dhormoon (PTH) en de omzetting van calcidiol (25-hydroxyvitamine D) naar calcitriol. Calcitriol stimuleert de calciumabsorptie in de darm en bevordert terugresorptie van calcium in de nieren, en vermindert de calciumuitscheiding via de urine. Dit brengt het calciumgehalte in het bloed weer op het normale niveau. Vitamine D heeft ook een gunstig effect op de spierfunctie, zodat vallen minder vaak voorkomt. Een tekort aan vitamine D gaat eveneens gepaard met spierzwakte en spierkrampen. Ernstig gebrek leidt bij kinderen en ouderen tot zwakke en pijnlijke botten. Het is belangrijk om de inname van vitamine D en calcium vast te stellen om te beoordelen of suppletie van (een van) deze twee voedingsstoffen noodzakelijk is. Schattingen van de drempelwaarde van 25(OH)D-tekort varie¨ren tussen 30 en 100 nmol/l. De Gezondheidsraad adviseert een adequate inname van calcium van 1200 mg per dag voor ouderen. Calcium zit met name in melk, melkproducten, kaas en groente, noten en peulvruchten. Veganisten, mensen met koemelkallergie en allochtonen zouden dus vooral van de laatste productgroep dienen te consumeren voor een voldoende inname van calcium. Onder invloed van zonlicht (ultraviolette straling) kan vitamine D in de huid worden aangemaakt. Vitamine D kan via voedsel worden ingenomen, maar strikt genomen is het geen echte vitamine. In vette vis zoals paling, haring, zalm, makreel en bokking zit veel vitamine D3. Ook leveren vlees, vollemelkproducten

21

Voeding en osteoporose

269

en eieren wat vitamine D, maar aanzienlijk minder. In Nederland wordt ook vitamine D aan vloeibare margarine en aan halvarine toegevoegd. Dit is meestal vitamine D3, maar soms wordt ook vitamine D2 (ergocalciferol) toegevoegd. Het is bestand tegen hoge temperaturen zoals die bij het bakken en braden van eten voorkomen, maar het is wel gevoelig voor zonlicht. De Gezondheidsraad acht het wenselijk dat dagelijks 10 microgram vitamine D als supplement (tablet) wordt gebruikt door onder andere personen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een lichte huidskleur hebben en voldoende buiten komen. Dagelijks 20 microgram vitamine D – als supplement – wordt aanbevolen voor onder andere personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen, of onvoldoende buiten komen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen. De Gezondheidsraad neemt aan dat bij personen die niet tot de risicogroepen behoren, het vitamine-D-gehalte van de voeding samen met de vitamine-D-aanmaak in de huid in het voorjaar en de zomer voldoende is om de wintermaanden zonder tekort door te komen. Een punt van aandacht bij het succes van vitamine-D-suppletie is de therapietrouw (compliance). Zonder goede therapietrouw kan vitamine-D-suppletie logischerwijs geen gunstig effect hebben. Uit enkele systematische literatuuronderzoeken en meta-analyses is echter gebleken dat therapietrouw kennelijk niet eenvoudig haalbaar is en dat mede daardoor enkele interventiestudies niet de te verwachten resultaten opleverden. andere macro- en micronutrie¨ nten die van belang kunnen zijn De aanwijzingen voor een relatie tussen eiwitinname en botmassa of fractuurincidentie zijn divers en omvatten positieve, negatieve of geen associaties. Een spontane hogere eiwitinname zou een verbetering van de botmineraaldichtheid tot stand kunnen brengen. Een te hoge inname van eiwit (e´n lage calciuminname) verhoogt de excretie van calcium via de nier en verhoogt spiegels van insulinegelijkende groeifactor (IGF-I) wat uiteindelijk zal leiden tot botverlies en verhoging van fractuurrisico. Hieruit blijkt dat het lastig is om aan te geven wat de juiste aanbeveling zou zijn voor een optimale inname van eiwit. Zie hoofdstuk 1 voor meer details. Andere voedingsstoffen, zoals vitamine K, vitamine A, cafeı¨ne en

270

Het Voeding Formularium

fluoride zijn onderwerpen van huidig onderzoek en discussie. Sommige voedingsstoffen spelen een belangrijke rol in het botmetabolisme, maar het vaststellen van de gewenste inname van een bepaald nutrie¨nt is lastig te bepalen. Vitamine K, met name aanwezig in groene bladgroenten, vlees, eieren en zuivelproducten, is een cofactor in de gammacarboxylering van eiwitten (gla-eiwitten, glutaamzuur). Deze cofactor is belangrijk bij de productie van osteocalcine, een van de voornaamste niet-collageenrijke eiwitten in het bot en nodig bij de botopbouw. Een lage vitamine-K-inname is geassocieerd met lage botdichtheid en verhoogd risico op botbreuken. Er is op dit moment onvoldoende bewijs dat extra vitamine K een gunstig effect heeft op de botmassa. Het is bekend dat een te hoge inname van vitamine A het fractuurrisico zou kunnen verhogen. Tegelijkertijd laten andere studies zien dat vitamine A ook een beschermende rol kan hebben bij botverlies. Hieruit blijkt dat de balans tussen te weinig of te veel van een voedingsstof vaak erg gevoelig is; dit ook in verband met andere chronische ziekten. Cafeı¨ne in koffie (bij gebruik van meer dan vijf kopjes per dag), thee en cafeı¨nehoudende frisdranken verhoogt het verlies van calcium via de urine. De verliezen die hiermee gepaard gaan, zijn echter erg laag en een adequate inname van calcium neutraliseert het negatieve effect van cafeı¨ne. Het gebruik van cola zou door de aanwezigheid van fosfor (naast cafeı¨ne) een negatief effect kunnen hebben op de botgezondheid en is daarom af te raden ter consumptie door kinderen maar ook volwassenen. Fluoride stimuleert de vorming van nieuw bot; het wordt ingebouwd in het hydroxyapatiet en versterkt dat. Goede bronnen zijn thee en zeevis. Hoge doseringen van fluoride zijn wel toegepast bij de behandeling van osteoporose, maar het nut van deze behandeling is omstreden, omdat hoge doseringen fluoride de kwaliteit van het bot zouden schaden. Zout (NaCl) werkt calciumuitscheiding via de urine in de hand. Echter een voldoende inname van calcium (volgens of boven de aanbeveling) compenseert dit calciumverlies. 21.7

Algemene aanbeveling

Naast een gezonde, gevarieerde voeding (Richtlijnen Goede voeding 2006 van de Gezondheidsraad, zie hoofdstuk 1). die

21

Voeding en osteoporose

271

ondersteund wordt door voldoende vitamine D (bij kwetsbare ouderen via supplementen) is het belangrijk dat voldoende lichaamsbeweging wordt ingebouwd in het leefpatroon van de Nederlandse bevolking. Voor ouderen zijn er veel verschillende bewegingsprogramma’s ontwikkeld, die op iedere oudere toegesneden en naar wens gekozen kan worden. algemeen voedingsadvies Voedingsadviezen ten aanzien van osteoporose dienen de Richtlijnen Gezonde Voeding te volgen en daarbij vooral aandacht te besteden aan de calcium- en vitamine-D-voorziening. De zuivelrijke voeding in Nederland bevat in principe voldoende calcium; alleen personen die om medische of andere redenen geen zuivel gebruiken, dienen aan calciumsupplementen te denken. De vitamine-D-voorziening is veelal onvoldoende en daarom zou gesuppleerd dienen te worden (10-20 microg per dag). Dit advies is recentelijk onderbouwd en ondersteund door de Gezondheidsraad. concrete aanbevelingen Het risico op osteoporose kan verlaagd worden door: – regelmatige (gewichtsdragende) lichaamsbeweging, zoals wandelen en traplopen. Hierbij kan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen worden aangehouden. Voor 55-plussers is deze norm als volgt: een halfuur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit op minimaal vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week; voor niet-actieven, zonder of met beperkingen, is elke extra hoeveelheid lichaamsbeweging zinvol, ongeacht duur, intensiteit frequentie of type (zie ook http://www.30minutenbewegen.nl); – stoppen met roken; – een evenwichtig, gevarieerd voedingspatroon; – buiten komen in verband met zonlicht. Aanbevelingen met betrekking tot specifieke voedingsfactoren zijn: – voldoende melk(producten) gebruiken (3-4 porties per dag), met name de magere soorten zoals melk en yoghurt. Een portie is hierbij een glas, beker of schaaltje; – voldoende vitamine D innemen door middel van dierlijke producten (bijvoorbeeld (vette) zeevis, zoals haring, makreel

272

Het Voeding Formularium

en zalm) of vitamine-D-verrijkte producten zoals margarine en halvarine (daaraan is vitamine D extra toegevoegd) en boter. Olie bevat geen vitamine D en roomboter bevat beduidend minder vitamine D dan margarine; – matig gebruik van koffie (< 5 kopjes per dag); – streven naar een stabiel lichaamsgewicht; ter preventie van osteoporose moet daarbij de nadruk gelegd worden op het voorkomen van gewichtsvermindering bij niet-obese ouderen. In geval van afvallen: dit dient onder deskundige begeleiding te gebeuren; – ouderen die obees zijn en die willen afvallen, zullen gewichtsdragende lichaamsbeweging (zoals wandelen en traplopen) in hun leefstijl dienen te incorporeren. aandacht voor specifieke groepen De Gezondheidsraad vindt het wenselijk dat dagelijks 10 mcg vitamine D extra wordt gebruikt door kinderen tot 4 jaar, personen van 4 tot 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een donkere huidskleur hebben, onvoldoende buiten komen of een sluier dragen, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, personen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een lichte huidskleur hebben en voldoende buiten komen. Daarnaast adviseert de Gezondheidsraad personen die osteoporose hebben om dagelijks 20 microg extra te gebruiken. Dit geldt ook voor bewoners van een verzorgings- of verpleeghuis, voor ouderen met een donkere huid (vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar) en vrouwen van 50 jaar die een sluier dragen. conclusies Osteoporose is een aandoening van het bot, waarbij door een afnemende botmineraaldichtheid in combinatie met verlies in de microarchitectuur, de breekbaarheid en het fractuurrisico vergroot worden. Gezien de toenemende vergrijzing zal de incidentie van osteoporose de komende jaren sterk toenemen. Aangezien osteoporose kan ontstaan door een scala aan factoren, is het belangrijk om oog te hebben voor de beı¨nvloedbare factoren zoals voeding en beweging. De belangrijkste (voedings)factoren die een rol spelen in de preventie en behandeling van osteoporose zijn calcium, vitamine D en een gezond (stabiel) lichaamsgewicht.

21

Voeding en osteoporose

21.8

NHG-Standaard Osteoporose

273

De NHG-Standaard Osteoporose gaat op een aantal van de bovengenoemde factoren in. De specifieke voedingsaspecten blijven daar evenwel achterwege. Dit hoofdstuk vult deze lacune aan. Aanbevolen literatuur 1 Bonjour JP, Gue´guen L, Palacios C, Shearer MJ, Weaver CM. Minerals and vitamins in bone health: the potential value of dietary enhancement. Br J Nutr 2009;101:1581-96. 2 Cashman KD. Diet, nutrition, and bone health. J Nutr 2007;137(11 Suppl):2507S-2512S. 3 Elders PJM, Lensink GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Spoel OP van der, Keimpema JC van, et al. NHG-Standaard Osteoporose, http:// nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/ Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M69_svk.htm. 4 Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008, publicatienr. 2008/15. 5 Gezondheidsraad. Voedingsnormen, calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000. 6 Heaney RP. Dairy and bone health. J Am Coll Nutr 2009;(28 Suppl I): 82S-90S. 7 Kwaliteitsinstituut CBO. Richtlijn 2002 Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications, BV. 2002. Ook beschikbaar via: www.cbo.nl. 8 Prentice A. Diet, nutrition and the prevention of osteoporosis. Public Health Nutr 2004;7(1A):227-43.

Voeding tijdens en na de overgang

22

Dr. T. Hoekstra, prof. dr. ir. Y.T. van der Schouw In de overgangsperiode is er sprake van een verlaagde en onregelmatige secretie van het hormoon oestrogeen en een stijging van follikelstimulerend hormoon en luteı¨niserend hormoon wat vaak gepaard gaat met vasomotore en andere klachten, onder andere als gevolg van urogenitale atrofie. Er bestaat grote variatie in ernst en hoeveelheid van de klachten. Voor vasomotore klachten (opvliegers en nachtelijk transpireren) lopen de schattingen van de prevalentie uiteen van 40-80%. Een klein deel van de vrouwen, ongeveer 10%, vraagt medisch advies om de symptomen te bestrijden. Hormoonvervangende therapie is de meest effectieve manier om vasomotore symptomen te bestrijden, maar kent ook nadelen, zoals een licht verhoogd risico op borstkanker en mogelijk op cardiovasculaire aandoeningen bij langer durend gebruik. Daarnaast bestaat er een breed scala aan alternatieve methoden zoals voedingsmiddelen en/of supplementen met hormoonachtige stoffen (bijvoorbeeld isoflavonen) en algemene leefstijladviezen. Veel vrouwen maken gebruik van deze alternatieven en vaak is de arts hiervan niet op de hoogte. De werking en effectiviteit van deze methoden zijn echter niet altijd goed aangetoond. In dit hoofdstuk zal een overzicht worden gegeven van de meest gebruikte alternatieven. Naast de tijdelijke overgangsklachten hebben de veranderende hormoonspiegels ook gevolgen voor het risicoprofiel voor diverse chronische aandoeningen. Het duidelijkst wordt dit waargenomen bij vrouwen die op jonge leeftijd de menopauze bereiken en/of later begonnen met menstrueren en dus minder jaren endogene oestrogeenproductie hadden. De rol van voeding bij de preventie van deze chronische aandoeningen zal ook kort worden besproken. Voor een uitgebreidere beschrijving van de rol

J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_23, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

22

Voeding tijdens en na de overgang

275

van voedingsfactoren bij deze ziektebeelden wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken. 22.1

Voeding en overgangsklachten

De mogelijke nadelige effecten van hormoontherapie hebben ertoe geleid dat dit minder vaak wordt toegepast. Door deze ontwikkelingen is er meer aandacht gekomen voor alternatieve behandelingswijzen van overgangsklachten. Uit Amerikaanse en Australische studies blijkt dat meer dan de helft van de vrouwen gebruikmaakt van enige vorm van aanvullende en alternatieve therapie rondom de overgang. Nederlandse getallen zijn niet bekend. Van de verschillende producten die op de markt zijn tegen overgangsklachten, is het meeste onderzoek gedaan naar sojaproducten en supplementen met isoflavonen/fyto-oestrogenen. Daarnaast zijn er nog diverse andere preparaten met en zonder hormonale werking. Er is weinig wetenschappelijk bewijs beschikbaar over de effectiviteit en veiligheid van deze alternatieven. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de meest gebruikte middelen. sojaproducten en -supplementen op basis van sojafyto-oestrogenen Het is bekend dat in landen met een hoge sojaconsumptie minder menopauzale vasomotore symptomen voorkomen; dit wordt toegeschreven aan de fyto-oestrogenen in de soja. Fyto-oestrogenen zijn bioactieve stoffen uit planten waarvan de chemische structuur op oestrogeen lijkt. De belangrijkste fyto-oestrogenen in soja zijn de isoflavonen genisteı¨ne en daı¨dzeı¨ne. Zie tabel 22.1 voor isoflavonengehaltes van een aantal voedingsmiddelen. Isoflavonen kunnen een oestrogeenagonist of juist -antagonist zijn, afhankelijk van de specifieke stof en de concentraties in het lichaam. Sojaproducten worden dan ook wel geadviseerd bij overgangsklachten, maar de resultaten van interventiestudies zijn teleurstellend. De dosis isoflavonen uit sojaproducten varieerde in de verschillende studies van 42 tot 134 mg/dag. Daarnaast worden deze stoffen veel toegepast in supplementen. De resultaten van studies naar de effecten van deze supplementen zijn echter tegenstrijdig en moeilijk te interpreteren door grote variatie in gebruikte producten/preparaten, dosis en duur van de behandeling. Een aantal studies laat een kleine reductie van

276

Het Voeding Formularium

opvliegers zien, maar over het geheel genomen zijn er geen duidelijke aanwijzingen dat fyto-oestrogenen beter werken dan placebo. Ook interindividuele verschillen in het metabolisme van isoflavonen maken de interpretatie van de resultaten lastig. Daı¨dzeı¨ne kan in de darm worden omgezet in equol, dat een sterke oestrogene werking heeft. Deze omzetting door de darmflora vindt slechts bij circa 30% van de mensen plaats in westerse landen. Een meta-analyse uit 2005 waarin de resultaten van 178 studies zijn meegenomen, liet ook geen consistent beeld zien, al was er sterker bewijs voor een effect van supplementen dan van sojaproducten. Naast de mogelijke relatie met overgangsklachten is er ook veel aandacht voor mogelijke effecten op het risico op chronische aandoeningen. Met name de mogelijk ongunstige uitwerking op hormoonafhankelijke borstkanker gebiedt enige terughoudendheid. De relaties tussen het gebruik van soja, isoflavonen en het risico op hart- en vaatziekten, osteoporose en kanker worden in paragraaf 22.2 besproken. Tabel 22.1

Isoflavonengehalten (totale isoflavonen, daı¨dzeı¨ne en genisteı¨ne) van een aantal voedingsmiddelen.*

voedingsmiddel

isoflavonen (totaal) (mg/ 100 g)

daı¨dzeı¨ne (mg/100 g)

genisteı¨ne (mg/100 g)

sojameel

177,9

71,2

96,8

sojabonen

128,3

46,5

73,8

tofoe, gebakken

48,4

17,8

28,0

tempe´

43,5

17,6

24,9

sojamelk

9,7

4,5

6,1

vegetarische hamburger

9,3

2,9

5,3

* Deze isoflavoongehaltes zijn afkomstig uit gegevensbestanden van het U.S. Department of Agriculture.

rode klaver (trifolium pratense l.) Rode klaver wordt al heel lang gebruikt in traditionele alternatieve geneeskunde. De bladeren bevatten, net als soja, isoflavonen. Er zijn enkele (kleine) studies gedaan naar het effect van

22

Voeding tijdens en na de overgang

277

rodeklaversupplementen op het voorkomen van opvliegers en de meeste studies vonden wel vermindering van de klachten. In een meta-analyse bleek het effect niet significant verschillend ten opzichte van placebo. Ook in een recente Cochrane-review werd de conclusie getrokken dat er geen significant effect is op opvliegers. Er zijn geen ernstige bijwerkingen van rode klaver bekend, maar aangezien het hierbij ook om isoflavonen gaat met een oestrogene werking, is voorzichtigheid geboden in verband met hormoonafhankelijke aandoeningen zoals borstkanker. Dit geldt zeker bij langdurig gebruik van dit middel in hoge doseringen. Aangezien de werking niet is aangetoond, kan rode klaver, zeker bij hoogrisicodragers, niet worden aanbevolen. zilverkaars (actaea racemosa) Zilverkaars is een Noord-Amerikaanse plant en werd lang geleden al door de indianen gebruikt. De zwarte wortels worden gebruikt bij menopauzale klachten zoals opvliegers, maar er bestaat nog onduidelijkheid over de precieze werking van dit middel. Eerst werd gedacht dat dit middel ook fyto-oestrogene eigenschappen bezit, maar uit meer recent onderzoek komt naar voren dat de werking mogelijk berust op niet-hormonale mechanismen, zoals binding aan serotoninereceptoren. De meeste studies zijn van slechte methodologische kwaliteit. Zo is er veel variatie in gebruikte producten, gebruiksduur en dosering. In een recente systematische review waarin zestien studies zijn meegenomen, werd de conclusie getrokken dat zilverkaars geen of slechts een marginaal betere werking heeft dan een placebo. Er is zelfs een aantal casestudies waaruit naar voren komt dat dit middel mogelijk leverschade als zeldzame bijwerking kan hebben en vermelding van deze bijwerking is verplicht in de bijsluiter. Daarnaast is ook de veiligheid voor vrouwen met borstkanker ter discussie gesteld. Er kan worden geconcludeerd dat er geen indicatie is voor gebruik in de dagelijkse praktijk. overige middelen Hiernaast bestaan nog diverse andere middelen die worden gebruikt, zoals Chinese engelwortel (Dong quai), teunisbloemolie (Oenothera biennis), lecithine, ginseng, lijnzaadolie, en vitamine E. Lijnzaad is bijvoorbeeld rijk aan een andere groep van fyto-oestrogenen, de lignanen. Er is weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van deze middelen. Supplementen bevatten vaak

278

Het Voeding Formularium

ook vitaminen en mineralen, maar er is weinig tot geen bewijs dat dit een vermindering in overgangsklachten geeft. Voor vitamine E zijn er wel positieve effecten gevonden, maar de gevonden effecten zijn klein. Er is dan ook voor deze middelen niet voldoende bewijs om vrouwen aan te raden deze te gaan gebruiken. algemene leefstijladviezen Om de overgangsklachten tegen te gaan, worden naast diverse preparaten/supplementen ook diverse algemene leefstijladviezen gegeven. Overgewicht lijkt een belangrijke rol te spelen bij de ernst van opvliegers. In eerste instantie werd ervan uitgegaan dat de oestrogenen uit vetweefsel bescherming zouden bieden tegen opvliegers en nachtzweten. Deze hypothese wordt echter niet ondersteund door recente gegevens; een hoger vetpercentage wordt juist geassocieerd met meer vasomotore symptomen. Vooral subcutaan vetweefsel lijkt de symptomen te verergeren. Tijdens de menopauze wordt de thermoneutrale zone kleiner waardoor kleine veranderingen in lichaamstemperatuur door het lichaam al als afwijkend worden gezien. De isolerende werking van met name subcutaan vetweefsel lijkt de symptomen dan ook te verergeren. Ook is er een mogelijke rol voor cytokinen die door het vetweefsel worden geproduceerd. Gewichtsreductie kan de ernst van de klachten mogelijk verminderen. Roken en alcoholinname verlagen de oestrogeenproductie en zouden de symptomen kunnen verergeren. Er wordt verder aangeraden om regelmatig lichamelijk actief te zijn; met name aerobe sporten zoals zwemmen, fietsen en hardlopen worden aanbevolen. Onderzoek naar de relatie tussen aerobe lichaamsbeweging en opvliegers is echter niet eenduidig. Met betrekking tot voeding wordt vrouwen verder geadviseerd om warme dranken, cafeı¨ne en gekruid voedsel te vermijden. Ook voor deze interventies is echter weinig tot geen wetenschappelijk bewijs te vinden. 22.2

Menopauze, voedingsfactoren en risicoprofiel chronische aandoeningen

De veranderingen in de hormoonhuishouding brengen veranderingen in het risicoprofiel voor diverse chronische ziekten met zich mee. Zo stijgt het risico op hart- en vaatziekten en osteoporose. Vaak wordt er rondom de overgang een stijging van het

22

Voeding tijdens en na de overgang

279

lichaamsgewicht gezien, wat ook weer een verhoogd risico op diabetes, hart- en vaatziekten en kanker met zich meebrengt. Vrouwen hebben vaak een onjuist beeld van de verschillende risico’s, wat ook van invloed is op hun gezondheidsgedrag. Zo wordt het risico op hart- en vaatziekten door veel vrouwen nog steeds onderschat. De periode rondom de menopauze is dan ook een goed moment om aandacht te schenken aan de preventie van deze aandoeningen door een gezonde levensstijl. gewichtstoename De middelbare leeftijd is een periode waarin veel vrouwen aankomen in gewicht. De basale energiebehoefte wordt lager en als dit niet wordt gecompenseerd door een lagere energie-inname of hogere energiebesteding, zal dit een toename in gewicht tot gevolg hebben. Het is nog onduidelijk of dit alleen het effect is van hormonale veranderingen of een gecombineerd gevolg van de verminderde energiebehoefte bij veroudering. Wel is het duidelijk dat oestrogenen de verdeling van het vetweefsel in het lichaam beı¨nvloeden. Vo´o´r de menopauze slaan vrouwen vet voornamelijk op rond de heupen (‘peervorm’), maar na de menopauze wordt er een toename in abdominaal vetweefsel waargenomen. Vet in de buikregio (‘appelvorm’), en meer specifiek rondom de organen, wordt geassocieerd met een verhoogd risico op onder andere hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en kanker. Het is dan ook van belang hier tijdens deze levensfase bedacht op te zijn en preventieve leefstijlmaatregelen te nemen. osteoporose Rond de menopauze vindt een versnelde afname van botmassa plaats. Vrouwen verliezen tijdens het leven 40-50% van hun botmassa, waardoor e´e´n op de vier vrouwen ouder dan 50 jaar osteoporose krijgt. Het risico van fracturen van in het bijzonder wervels, heup en pols stijgt. Zowel calcium als vitamine D is van belang voor de kwaliteit van de botten, de preventie van botbreuken en het risico te vallen bij ouderen. Het absorptiepercentage van calcium vermindert met het ouder worden en bij vrouwen tevens ten gevolge van hormonale veranderingen door de menopauze. De aanbevolen calciuminname is dan ook vanaf 51 jaar iets verhoogd ten opzichte van jongere vrouwen, namelijk 1,1 versus 1,0 g/dag. De Gezondheidsraad heeft recent de minimumwaarde aan calcidiol voor vrouwen vanaf 50 jaar verhoogd

280

Het Voeding Formularium

van 30 nmol per liter serum naar 50 nmol/l. Vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar wordt geadviseerd om dagelijks 10 microgram vitamine D extra te gebruiken. Voor vrouwen met een donkere huidskleur, vrouwen die een sluier dragen of onvoldoende buiten zijn, is het advies om dagelijks 20 microgram vitamine D extra te nemen. Veel bewegen (zeker ook in de premenopauzale periode) en valpreventie zijn hier belangrijke adviezen voor de dagelijkse praktijk. hart- en vaatziekten Na de overgang hebben vrouwen een hoger risico op hart- en vaatziekten. Net als bij de gewichtstoename is het hierbij ook onduidelijk of dit het gevolg is van een veranderende hormoonhuishouding of door algemene veroudering. Een daling van oestrogenen gaat gepaard met onder andere een reductie in glucosetolerantie, stijging van de bloeddruk en veranderingen in de lipiden. Het risicoprofiel en de verschijningsvormen zijn echter anders dan bij mannen en in Amerika zijn er specifieke richtlijnen opgesteld voor vrouwen. Veranderingen in leefstijl kunnen het risico aanzienlijk verlagen en de periode rondom te menopauze kan een goed moment zijn voor leefstijlinterventie. Echter, veel vrouwen zijn zich niet of onvoldoende bewust van hun cardiovasculair risico. Ook onder artsen bestaat hier nog steeds te weinig kennis over. Een betere inschatting van de risico’s zou vrouwen kunnen motiveren om hun leefstijl aan te passen. Hierbij kan worden uitgegaan van de Richtlijnen Goede voeding. Zie hoofdstuk 15 voor verdere informatie over voeding en hart- en vaatziekten. sojaproducten, isoflavonen en risico op chronische aandoeningen Zoals eerder besproken, worden isoflavonen uit sojaproducten veelvuldig toegepast ter vermindering van overgangsklachten. Daarnaast is er ook veel aandacht voor isoflavonen in verband met het risico op diverse chronische aandoeningen. De resultaten met betrekking tot het risico op hart- en vaatziekten zijn niet eenduidig. Diverse mechanismen spelen hierbij mogelijk een rol, zoals het lipidenmetabolisme, de bloeddruk en het antioxidantenmechanisme. Soja-eiwit verlaagt het LDL-cholesterol, maar de gevonden effecten zijn klein. Op basis van 22 gerandomiseerde interventies is geschat dat een gemiddelde

22

Voeding tijdens en na de overgang

281

verlaging van 3% kan worden bereikt. Hiervoor is echter een, voor westerse maatstaven, grote hoeveelheid soja-eiwit nodig (circa 50 gram per dag). Wetenschappelijke studies met klinische eindpunten zijn erg beperkt. Ook is het nog onduidelijk welke component van soja de bioactieve effecten geeft, maar de meeste aandacht gaat uit naar de isoflavonen door hun sterke gelijkenis met endogene oestrogenen. Op dit moment is het bewijs voor een beschermend effect onvoldoende en andere componenten zoals saponines, voedingsvezel, vitamines en mineralen zouden ook verantwoordelijk kunnen zijn voor de gevonden effecten. Mogelijk hebben isoflavonen een positief effect op de botdichtheid. Een aantal interventies heeft positieve effecten laten zien van isoflavonen op botverlies in perimenopauzale en in jongere postmenopauzale vrouwen. Het lijkt erop dat vrouwen die al enkele jaren postmenopauzaal zijn, geen baat meer hebben bij isoflavonen. De meeste studies waren kortdurend en er is veel variatie in gebruikte doseringen. In een grote studie van een jaar naar de effecten van voedingsmiddelen verrijkt met isoflavonen op botmineralendichtheid en biomarkers van botaanmaak bij vroeg postmenopauzale vrouwen werd geen bewijs gevonden voor een positief effect. Ook een recente meta-analyse van langetermijninterventies met isoflavonen (gemiddelde dosering van 87 mg per dag) liet geen effect zien op de botmineraaldichtheid bij vrouwen. De relatie tussen isoflavonen en het risico op borstkanker is nog onduidelijk. De incidentie van borstkanker is laag in landen met een hoge sojaconsumptie. Recent is er een meta-analyse gedaan waarbij apart in Aziatische en westerse landen gekeken is naar de relatie tussen inname van soja en het risico op borstkanker. In de Aziatische studies werd een beschermend effect gevonden, maar dit was niet het geval in de studies met westerse vrouwen, waarschijnlijk door een te lage inname. Er bestaat enige vorm van bezorgdheid over mogelijke effecten van isoflavonen bij vrouwen die al bekend zijn met borstkanker. Isoflavonen kunnen namelijk mogelijk de groei van bestaande oestrogeengevoelige borsttumoren bevorderen. Het bewijs hiervoor is echter nog onvoldoende. In 2006 heeft de American Cancer Society geconcludeerd dat drie porties traditionele sojaproducten per dag veilig gebruikt kunnen worden, maar dat het gebruik van isoflavonen als supplement wordt afgeraden. Sojaproducten zijn veilig als onderdeel van een gezond voe-

282

Het Voeding Formularium

dingspatroon, maar er is op dit moment onvoldoende bewijs om het gebruik van sojaproducten actief aan te bevelen aan vrouwen. De veiligheid op de lange termijn van hoge doseringen van geconcentreerde vormen van isoflavonen is onduidelijk, in het bijzonder voor vrouwen met een doorgemaakt of een hoog risico op borstkanker. Preparaten met isoflavonen worden hier dan ook afgeraden. Samenvattend kan worden gesteld dat leefstijladviezen de basis vormen van de interventie bij de overgang. Een gezonde leefstijl volgens de Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad en niet roken zijn de beste waarborg tegen overmatige menopauzale klachten en gezondheidsrisico’s die bij de overgang horen. Voedingsadviezen zijn van belang om tot een goede energiebalans en een gezond voedingspatroon te komen. Met voedingssupplementen dient men uitermate terughoudend te zijn. In de NHG-Standaard De overgang wordt uitvoerig stilgestaan bij het niet-medicamenteuze beleid. Het onderhavige hoofdstuk vult dit beleid aan. Aanbevolen literatuur 1 Hoekstra T, Beulens JW, Schouw YT van der. Cardiovascular disease prevention in women: Impact of dietary interventions. Maturitas 2009; 63:20-7. 2 Lethaby AE, Brown J, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J. Phytoestrogens for vasomotor menopausal symptoms. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD001395. 3 Messina M, Wu AH. Perspectives on the soy-breast cancer relation. Am J Clin Nutr 2009;89(suppl):1673S-9S. 4 Palacio C, Masri G, Mooradian AD. Black cohosh for the management of menopausal symptoms: a systematic review of clinical trials. Drugs Aging 2009;26:23-36. 5 Rees M. Alternative treatments for the menopause. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:151-61.

23

Voeding en reumatische ziekten

Prof. dr. M.A.F.J. van de Laar 23.1

Inleiding

Reumatische ziekten worden gekenmerkt door klachten en verschijnselen van het bewegingsapparaat die niet zijn veroorzaakt door ongevallen. Het spectrum van reumatische ziekten is erg breed. De bekendste ziekte is waarschijnlijk reumatoı¨de artritis (RA) met een prevalentie van 1% van de populatie. De meest voorkomende ziekte is waarschijnlijk artrose waarvan de prevalentie sterk toeneemt met de leeftijd. Ook stofwisselingsziekten kunnen reumatische verschijnselen geven. Jicht is hiervan het belangrijkste voorbeeld. In het kader van dit hoofdstuk is het onmogelijk elke reumatische aandoening te bespreken; alleen reumatoı¨de artritis en artrose komen aan de orde. 23.2

Reumatoı¨de artritis

Van de reumatische ziekten is RA ongetwijfeld het meest bekend. Algemeen wordt aangenomen dat de ziekte veroorzaakt wordt door een verandering van het immuunsysteem (afweersysteem) waardoor het lichaam een ontstekingsreactie op gang brengt tegen delen van het eigen lichaam (figuur 23.1). Dergelijke ziekten van het immuunsysteem worden auto-immuunziekten genoemd. Zeer vaak zijn hierbij de gewrichten betrokken. Ook voor de systemische auto-immuunziekten is RA een prototype. De oorzaak van het ontstaan van auto-immuniteit is, hoewel er veel onderzoek naar verricht wordt, niet volledig helder. In het kader van de mogelijke oorzaak in exogene antigenen is gedacht aan voedingsallergie of infectieziekten. Los van de mogelijkheid van voedingsallergie als oorzaak voor auto-immuniteit bestaat de J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_24, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

284

Het Voeding Formularium

bursa synoviale membraan

gewrichtskapsel

boterosie

synoviaal vocht kraakbeen

a

b

gezwollen en ontstoken synoviale membraan

Figuur 23.1 Schematische weergave van een gezond gewricht (a) en van een gewricht aangetast door reumatoı¨de artritis (b)

mogelijkheid dat bestanddelen van ons voedsel een biochemische invloed hebben op het ontstekingsproces dat al op gang is. In dat geval zou er sprake kunnen zijn van voedselintolerantie. Diverse onderzoeken, waarvan enkele ondanks de complexheid van het probleem methodologisch solide zijn opgezet, hebben geen overtuigend bewijs geleverd dat een dieetadvies, anders dan een gezonde, gebalanceerde voeding, zinvol is voor RA-patie¨nten. Een belangrijk en onderschat probleem voor RA-patie¨nten is dreigende ondervoeding. Deze wordt enerzijds veroorzaakt door functionele beperkingen waardoor boodschappen doen, voedsel bereiden en zelfstandig eten bemoeilijkt kunnen zijn. Anderzijds gaat de ziekte RA doorgaans gepaard met een langdurig ernstig ontstekingsproces waardoor een katabole situatie ontstaat en de juist verhoogde energiebehoefte niet gecompenseerd wordt door voldoende inname. Herkennen van deze voedingsproblemen dient gevolgd te worden door een adequate oplossing. De hulp van een die¨tiste is hierbij onontbeerlijk. Zie hiervoor hoofdstuk 2. Een ander belangrijk gezondheidsrisico voor RA-patie¨nten lijkt te worden gevormd door een aanzienlijk verhoogd risico op hart-

23

Voeding en reumatische ziekten

285

en vaatziekten. Waarschijnlijk wordt dit verklaard doordat zowel bij RA en arteriosclerose chronische ontsteking een onderdeel van het ziekteproces is. Hoewel het nog niet volledig uitgekristalliseerd is welke maatregelen noodzakelijk zijn om dit cardiovasculaire risico van RA-patie¨nten te beperken, lijkt het verstandig de bekende maatregelen (gezonde voeding, normaal lichaamsgewicht, voldoende bewegen en vanzelfsprekend niet roken) zeker bij RA-patie¨nten toe te passen. voedingsadviezen voor ra-patie¨ nten Zoals betoogd, hebben RA-patie¨nten geen baat bij een specifiek dieetadvies. De vraag om een dieetadvies kan daarom in eerste instantie worden beantwoord door verwijzing naar de Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad (zie hoofdstuk 1). We moeten ons echter realiseren dat verschillende patie¨nten op eigen initiatief of op advies van anderen allerlei wijzigingen van hun voedingspatroon hebben doorgevoerd. Daarnaast kan er sprake zijn van fysieke beperkingen die – zoals aangegeven – ondervoeding veroorzaken of van een katabole situatie door chronische ontsteking. Juist in deze combinatiegevallen is een zorgvuldige analyse van het voedingspatroon noodzakelijk en zal in goed overleg tussen patie¨nt en betrokken hulpverleners ((huis)arts, die¨tist en mantelzorgers) de meest adequate oplossing moeten worden gezocht. Ter preventie van het genoemde risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten zijn voedingsadviezen eveneens aangewezen. Zie hiervoor hoofdstuk 15.

Fabels Het aantal, maar vooral de variabiliteit van de voedingsadviezen die aan patie¨nten gegeven worden, is moeilijk goed in te schatten. Enkele vaak voorkomende adviezen zullen we kort noemen. Visolie Hoewel laboratoriumonderzoek en dierexperimenteel onderzoek duidelijke aanwijzingen vinden voor een gunstige invloed van vetrijke voeding en meervoudig verzadigde vetzuren op verschillende reumatische beelden, laat klinisch onderzoek van visoliesuppletie bij RA teleurstel-

286

Het Voeding Formularium

lende resultaten zien. Mogelijk wordt dit verklaard door fysieke beperkingen bij inname van voldoende hoeveelheden visolie. Immers, visolie zou pas in relatief hoge concentraties in de dagelijkse voeding effect hebben. Vetsamenstelling van de voeding Een mediterraan dieet bevat onder meer relatief weinig energie uit dierlijk vet, maar meer uit plantaardige olie¨n. Daarnaast is de inname van veel groente, fruit en peulvruchten er een kenmerk van alsmede gematigd alcoholgebruik. De veronderstelling dat een dergelijk dieet gunstige effecten heeft voor RA-patie¨nten is in een onderzoek getest, maar de resultaten laten geen valide conclusie toe. Voedingssupplementen Voedingssupplementen worden breed geadviseerd, bijvoorbeeld zink, koper en vitamine B, maar bewijs voor een gunstig effect hiervan ontbreekt. Daarnaast wordt ook regelmatig glucosamine en/of chondroı¨tinesulfaat voorgeschreven of gebruikt. Evenmin als er een indicatie is voor een effect van deze stoffen bij artrose, is er ook geen enkele reden om deze middelen aan te wenden bij RA-patie¨nten. (glucosamine en chondroı¨tine bij artrose (Gebu 2005;39:61-6)). Alcohol Alcohol heeft geen invloed.

23.3

Artrose

Artrose is zonder enige twijfel de meest voorkomende gewrichtsaandoening. Door kleine of grotere ongevallen, overbelasting, stofwisselingsziekten, slijtage of doordat de kwaliteit van de genetisch bepaalde kraakbeenmacromoleculen minder optimaal is, kan het kraakbeen kwaliteit verliezen en beschadigd raken. Het behandeldoel van artrose is vooral beheersing van pijn, optimalisering van mobiliteit en functie en behoud van kwaliteit van leven. De totale heup- en de totale knieprothese

23

Voeding en reumatische ziekten

287

kunnen belangrijke verbeteringen betekenen voor patie¨nten (figuur 23.2). Epidemiologisch onderzoek wijst uit dat overgewicht de belangrijkste factor is die geassocieerd is met artrose van de grote gewrichten. Geschat wordt dat ernstige adipositas het risico op knieartrose verdubbelt. Ook draagt reductie van lichaamsgewicht in positieve zin bij aan het reduceren van klachten en vertragen van progressie van knieartrose. Verbeteren van conditie, mobiliteit en een vermageringsdieet geven op langere termijn de beste prognose voor de patie¨nt en zijn gewrichten. Bewegen is voor veel artrosepatie¨nten niet vanzelfsprekend en de pijn belemmert dit nog al eens. Oefentherapie in de vorm van fysiotherapie dan wel houdings- en bewegingstherapie kunnen patie¨nten behulpzaam zijn bij het hervatten van beweging en het verbeteren van hun conditie. In geval van overgewicht is het dan zeker aangewezen om de therapie te completeren onder begeleiding door een die¨tist.

botuitsteeksel (osteofyt)

uitgedund kraakbeen

kraakbeenfragmenten normaal gewricht

Figuur 23.2 Schematische weergave van een gezond gewricht (links) en van een gewricht aangetast door artrose (rechts)

voedingsadviezen Zoals uit bovenstaande blijkt, is er geen alomvattend curatief dieet voor patie¨nten met artrose. Toch worden tal van voedingsadviezen gegeven zonder dat de bewijsvoering sluitend is. Bij

288

Het Voeding Formularium

patie¨nten met overgewicht en artrose van heup en knie is er een duidelijke relatie tussen beide. Hier zijn voedingsadviezen ter reductie van de dagelijkse energie-inname zeker wel aangewezen. Zie hoofdstuk 3 voor meer details over overgewicht en dieetadviezen.

Fabels Een compleet overzicht van niet-bewezen maar vaak gegeven voedingsadviezen voor artrosepatie¨nten is niet beschikbaar. Vitamine C en D Wel noem ik suppletie van vitamine C en vitamine D. Deze voedingsbestanddelen zijn wel onderwerp van onderzoek geweest, maar er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van inname van deze vitamines bij artrose. Anders dan vaak wordt gedacht, verlaagt vitamine C de urinezuurconcentratie in het serum niet. Calcium Calcium is relevant bij osteoporose. Zie hiervoor hoofdstuk 23. Glucosamine Wijdverbreid is het gebruik van de voedingssupplementen glucosamine en chondroı¨tinesulfaat. Beide stoffen zijn macromoleculen die als bouwstoffen voor kraakbeen essentieel zijn. In een normaal dieet komen deze stoffen voor. Net zoals de meeste macromoleculen worden zij tijdens het verteringsproces in de darm al grotendeels afgebroken en opgenomen als kleinmoleculaire bestanddelen. Hoewel het daarom niet goed denkbaar is dat orale toediening van glucosamine en chondroı¨tinesulfaat kan leiden tot een hoger aanbod van deze bouwstoffen aan het kraakbeen, zijn er open en enkele dubbelblinde trials gedaan die aanvankelijk wel een positief resultaat lieten zien op klachten en verschijnselen van artrose. Meer recente meta-analyses laten echter teleurstellende resulta-

23

Voeding en reumatische ziekten

289

ten zien. Vooralsnog kan het additioneel gebruik van glucosamine en chondroı¨tinesulfaat niet gezien worden als een evidence-based behandeling van artrose. Het gebruik van deze voedingssupplementen dient dan ook te worden ontraden.

23.3

Jicht

Bij mannen op hogere leeftijd is jicht de meest voorkomende oorzaak van een gewrichtsontsteking. Jicht is in wezen een stofwisselingsziekte. Purines worden afgebroken en uiteindelijk omgezet in urinezuur. Urinezuur worden door de nieren op een inefficie¨nte manier uitgescheiden en door meerdere oorzaken kan het urinezuur in het serum stijgen en leiden tot kristalvorming in diverse weefsels. Gewrichten en periarticulaire structuren zijn daarbij een voorkeurslokalisatie (figuur 23.3). Naast jicht in de gewrichten kan hyperurikemie ook andere complicaties veroorzaken. Hyperurikemie kan ernstige nefropathie veroorzaken of vorming van uraatstenen. Daarnaast wordt steeds duidelijker dat hyperurikemie een onafhankelijke risicofactor is voor cardiovasculaire aandoeningen. Hyperurikemie kan verschillende oorzaken hebben. Vrij zeldzaam zijn enzymdeficie¨nties (bijvoorbeeld hypoxanthine-guanine-fosforibosyltransferare- of HGPRT-deficie¨ntie). Deze deficie¨ntie leidt op jonge leeftijd tot het syndroom van Lesh-Nyhan. Veel frequenter zijn secundaire vormen van jicht door verhoogde afbraak van nucleı¨nezuren tijdens hemolyse, of cytostaticagebruik. In tegenstelling tot de situatie in de middeleeuwen toen er door welgestelden relatief veel vlees werd gegeten, komt jicht op basis van een te hoge purine-inname met de huidige westerse dieetgebruiken zelden voor. Daarentegen zien we veel jicht door verminderde nierfunctie of door het gebruik van geneesmiddelen, zoals diuretica die de excretie van urinezuur verminderen. Ook het gebruik van alcohol heeft een urinezuurverhogend effect (twee eenheden alcohol per dag verhoogt het risico op jicht met een factor 2-2,5). Hyperurikemie is zoals hierboven vermeld geassocieerd met een verhoogde afbraak van purines. Adipositas en katabole situaties doen het urinezuur en het risico op jicht stijgen.

290

Het Voeding Formularium

De behandeling van jicht bestaat uit het medicamenteus behandelen van de acute jichtaanvallen en het corrigeren van de stofwisseling. Hoewel de medicamenteuze therapie de hoeksteen van de behandeling van jicht is en de hinderlijke en invaliderende ziekte nagenoeg volledig onder controle kan brengen, zijn leefstijladviezen met name ten aanzien van voedingsgewoonten nog steeds belangrijk.

urinezuurkristallen in groteteengewricht

Figuur 23.3 Schematische weergave van urinezuurkristalvorming in het basis gewricht van de grote teen

voedingsadviezen Alcoholgebruik en overgewicht zijn de belangrijkste determinanten van jicht in de westerse wereld. Een sterke beperking of liever een geheel verbod op het gebruik van alcohol is dan ook aangewezen. Het terugdringen van overtollig lichaamsgewicht is

23

Voeding en reumatische ziekten

291

de tweede maatregel van belang. Zie voor adviezen hierover hoofdstuk 3. Sommige patie¨nten hebben ongebruikelijke of extreme voedingsgewoontes. Een zorgvuldige voedingsanamnese kan deze aan het licht brengen en in het algemeen kan volstaan worden met een voedingsadvies conform de Richtlijnen Goede voeding. De die¨tist is hier de aangewezen persoon om de begeleiding naar zo’n evenwichtig voedingspatroon te begeleiden.

Fabels Ook ten aanzien van jicht zijn er veel fabels in omloop die nog steeds leiden tot allerlei goedbedoelde adviezen, die niet gebaseerd zijn op enige kennis van zaken. Ook hiervoor geldt dat in de beperktheid van dit overzicht al deze dieetadviezen niet kunnen worden besproken. Vlees is de belangrijkste bron van purine. Een strikt purinebeperkte voeding leidt evenwel tot een zeer geringe daling van het serumurinezuur en is daarom ondanks de theoretische argumentatie toch geen goede behandeling voor jicht. Vermindering van de hoeveelheid vlees in het dagelijks voedingspatroon, heeft – om deze specifieke reden – dan ook geen zin. Lood in de voeding was vroeger een etiologische factor voor jicht. Hoewel in het verleden port en rode wijn vaker sporen van lood konden bevatten, is dit probleem wereldwijd goed ondervangen. Het heeft geen zin patie¨nten port of wijn te verbieden, anders dan op basis van de hiervoor al genoemde ontrading van alcohol in het algemeen. Hoewel fructose het risico op jicht verhoogt, is het normale gebruik niet geassocieerd met jicht. Wel neemt de fructose-inname aanzienlijk toe door bedrijfsmatige toepassingen in de voedingsmiddelenindustrie. Het is de vraag of deze stof in de toekomst een relatief belangrijke rol gaat spelen bij het ontstaan van jicht.

23.4

NHG-Standaarden

In de NHG-Standaard Artritis worden geen voedingsadviezen ten aanzien van preventie van overgewicht, cardiovasculair lijden en

292

Het Voeding Formularium

op de loer liggende voedingsdeficie¨nties gegeven. De NHGStandaard Jicht sluit aan op het bovenstaande met betrekking tot terughoudendheid met alcohol en de relatief geringe invloed van voedingsinterventies. Aanbevolen literatuur 1 Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al.; Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT:EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55. 2 Laar MA van de,Korst JK van der. Rheumatoid arthritis, food, and allergy. Semin Arthritis Rheum 1991;21:12-23. 3 Laar MA van de, Nieuwenhuis JM, Former-Boon M, Hulsing J, Korst JK van der. Nutritional habits of patients suffering from seropositive rheumatoid arthritis: a screening of 93 Dutch patients. Clin Rheumatol 1990;9:483-8. 4 Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-81. 5 Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR Evidence based recommendations for gout - part I diagnosis & II management: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11, 1312-1324.

24

Voeding en functiestoornissen van de schildklier

Dr. J.W.F. Elte, drs. S.A. Eskes 24.1

Inleiding

De schildklier heeft invloed op bijna alle processen in het lichaam (stofwisseling) (figuur 24.1). Hij beı¨nvloedt bijvoorbeeld de hartfrequentie, de stoelgang, het gewicht, de menstruatie en de stemming. De schildklier produceert de schildklierhormonen thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3), respectievelijk ongeveer 100 en 6 microg per dag. T4 wordt volledig in de schildklier gesynthetiseerd. T3 wordt voor een klein deel in de schildklier geproduceerd, slechts voor 15-20%; het ontstaat voornamelijk in de weefsels (onder andere in de spier en de lever) via de zogenaamde perifere conversie uit T4 (figuur 24.2). De schildklier wordt via een feedbackmechanisme gecontroleerd door de hypofyse via het thyroı¨dstimulerend hormoon of thyrotropine (TSH). De hypothalamus reguleert de hypofyse via het thyrotropine releasing hormone (TRH) . Voor de aanmaak van schildklierhormoon is jodium nodig. Jodium wordt na opname via voedsel actief vanuit het bloed getransporteerd de schildkliercel in, waarna uit tyrosines en jodium het thyreoglobuline (een eiwit dat alleen in de schildklier voorkomt), mono-iodotyrosine (MIT) en di-iodotyrosine (DIT) worden gevormd. De schildklier kent ook een zekere mate van autoregulatie, waarbij de opname van jodium vermindert als er te veel in de omgeving (het bloed) aanwezig is. Jodiumtekort kan aanleiding geven tot het ontstaan van multinodulair struma, in extreme gevallen ook tot hypothyreoı¨die en bij endemisch jodiumtekort tot cretinisme (lichamelijke en psychische achterstand). Een teveel aan jodium (bijvoorbeeld via contrastmiddel of amiodarone) kan zowel de oorzaak zijn van

J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_25, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

294

Het Voeding Formularium

hypothyreoı¨die als van hyperthyreoı¨die, deels afhankelijk van de uitgangssituatie.

tongbeen diverse halsspieren

schildkraakbeen lobus pyramidalis schildklier isthmus luchtpijp

sleutelbeen borstbeen

Figuur 24.1 Anatomie van de schildklierregio Bron: Elte, 2003.

24.2

Diagnostische mogelijkheden

Allereerst is de (familie)anamnese van belang, waarbij gelet moet worden op klachten die passen bij een afwijkende schildklierfunctie en de bestaansduur van een eventueel struma. Bij het lichamelijk onderzoek zijn inspectie en palpatie van de schildklier belangrijk, waarbij wordt gelet op grootte, consistentie, beweeglijkheid en aanwezigheid van nodi. Screenend laboratoriumonderzoek vindt plaats via bepaling van de serum-TSH-concentratie, de meest gevoelige parameter voor schildklierfunctieafwijkingen. Indien deze afwijkend is, dient aanvullend onderzoek te worden verricht in de zin van een FT4of vrije T4-bepaling, zo nodig ook een T3-bepaling. Voor afbeeldend onderzoek wordt gebruikgemaakt van scintigrafie en echografie. Door middel van schildklierscintigrafie kan een goede indruk worden verkregen van de activiteitsverdeling in

24

295

Voeding en functiestoornissen van de schildklier

hypothalamus

TRH

hypofyse

TSH

synthese en afgifte schildklier

binding aan serumeiwitten

bloed TBG albumine pre-alb.

gebonden T4 gebonden T3

vrij T4 vrij T3

perifere weefsels

opname T3

effect

T3 T3 kernreceptor

T4 rT3

dejodering

afbraak

enterohepatische kringloop

Figuur 24.2 Stofwisseling van schildklierhormoon Bron: Elte, 2003.

de schildklier na toediening van radioactief jodium (I123 ) of technetium. Met scintigrafie kan onderscheid worden gemaakt tussen een multinodulair struma (onregelmatige opname), een enkele nodus (heet = verhoogde opname, koud = verminderde opname) en een thyreoı¨ditis (verminderde of geen opname).

296

Het Voeding Formularium

Echografie wordt vooral gebruikt voor volumebepaling van een vergrote schildklier of voor een echogeleide punctie van een schildkliernodus. 24.3

Schildklieraandoeningen

Aandoeningen van de schildklier kunnen worden onderverdeeld in aandoeningen waarbij de vorm afwijkend is en aandoeningen waarbij de functie gestoord is. Een combinatie komt uiteraard ook vaak voor. De vormafwijkingen kunnen samengevat worden met de term struma (= vergrote schildklier); met schildklierfunctiestoornissen worden hypothyreoı¨die en hyperthyreoı¨die bedoeld. Daarnaast is er een aantal specifieke aandoeningen, zoals thyreoı¨ditis en schildkliermaligniteiten. De rol van voeding bij schildklieraandoeningen in Nederland is klein en betreft vooral de jodiuminname. Jodium is een essentieel onderdeel van de schildklierhormonen T4 (thyroxine, bevat vier jodiumatomen) en T3 (tri-iodothyronine, bevat drie jodiumatomen). Jodium wordt vooral verkregen door consumptie van zee- en schaalvis en in mindere mate van melk, eieren en vlees (afhankelijk van de hoeveelheid jodium in de voeding van de veestapel). In Nederland wordt jodium toegevoegd aan het bakkerszout, waardoor het meeste jodium het lichaam binnenkomt via het brood en via gejodeerd keukenzout (jozo-zout). Als er een sterke zoutbeperking wordt nagestreefd, is het niet ondenkbeeldig dat er een jodiumtekort ontstaat, met name als er onvoldoende andere jodiumhoudende voedingsstoffen worden gebruikt. De World Health Organization (WHO) adviseert een dagelijkse jodiuminname van 150 mg voor volwassenen en 200 mg tijdens zwangerschap en lactatie. Indien aan deze behoefte niet wordt voldaan, kan een aantal afwijkingen optreden, zoals schildklierfunctiestoornissen en als het tekort ernstig is, endemisch struma (vergrote schildklier) en mentale retardatie. Er zijn gebieden waar de dagelijkse jodiuminname te laag is en een deel van de bevolking aandoeningen ten gevolge hiervan heeft. Dit is met name in bergachtige gebieden (zoals de Himalaya- en Andesgebergten, waar de grond weinig jodium bevat) en gebieden ver van de oceanen (centrale delen van Afrika en Azie¨ alsmede Centraal- en Oost-Europa). Nog altijd komt hier

24

Voeding en functiestoornissen van de schildklier

297

mentale retardatie door jodiumdeficie¨ntie op de kinderleeftijd voor. Selenium is een spoorelement en essentieel voor de schildklierhormoonsynthese. Alhoewel de seleniuminname in Europa in sommige landen lager is dan de geadviseerde hoeveelheid van 75 microgram per dag, treden schildklierproblemen (struma of schildklierfunctiestoornissen) pas op bij een ernstig tekort. De seleniumstatus in de bodem bepaalt de hoeveelheid selenium in de verbouwde gewassen en het vee. Als in een bepaald gebied de bodem arm is aan selenium, zullen eerder tekorten in de voeding ontstaan. In Nederland komt een ernstige seleniumdeficie¨ntie waarschijnlijk uiterst zelden voor. Er zijn seleniumsupplementen waarin kelp aanwezig is, waardoor meer dan de gewenste dagelijkse hoeveelheid jodium wordt ingenomen. Andere voedingssupplementen bevatten in het algemeen een lagere dosis jodium. In een multivitaminetablet is dit meestal ongeveer 75 mcg, in andere preparaten nog veel minder. Echter kelptabletten (zeewier) kunnen wel zeer rijk zijn aan jodium. Van soja wordt gezegd dat dit de schildklierfunctie beı¨nvloedt. Isoflavonen of soja-eiwit kunnen schildklierperoxidase remmen. In een recent onderzoek bij gezonde jonge mannen bleek echter dat de isoflavonen in soja de schildklierhormoonconcentratie niet beı¨nvloedden. Een eerder overzichtsartikel gaf ook aan dat soja geen invloed had op de schildklierfunctie als er geen sprake was van jodiumdeficie¨ntie. struma Een struma is een vergroting van de schildklier. Een normale schildklier is minder dan 10 ml bij vrouwen en minder dan 15 ml bij mannen. Geringe vergrotingen zullen dan ook niet altijd opgemerkt worden. Struma komt in Nederland bij 12-13% van de jongvolwassenen voor. Een struma kan alleen goed gekarakteriseerd worden als zowel gekeken is naar de vorm als de functie. Een kortdurende sterke stimulus (bijvoorbeeld puberteit, zwangerschap, emoties) kan leiden tot het ontstaan van een euthyreoı¨d diffuus struma, met name in gebieden waar een jodiumgebrek bestaat; een langdurige, zwakke stimulus (bijvoorbeeld jodiumdeficie¨ntie, strumagene stoffen) leidt tot het ontstaan van een multinodulair struma. Een diffuus struma kan van voorbijgaande aard zijn, maar

298

Het Voeding Formularium

kan ook op den duur overgaan in een nodulair struma en uiteindelijk hyperthyreoot worden. Het diffuse struma, dat voorkomt in het kader van de ziekte van Graves is gewoonlijk klein, het kan snel groeien, en is geassocieerd met een zich snel ontwikkelende hyperthyreoı¨die. Een multinodulair struma kan zeer groot worden, groeit langzaam (jaren) en is meestal euthyreoı¨d. De nodi kunnen snel groeien en hyperthyreoı¨die kan sluipend ontstaan in vele jaren. Diagnostiek De diagnostiek bij struma richt zich vooral op de anatomie en de functie van de schildklier (zie eerder). Bij solitaire of prominente nodi is het beleid vooral gericht op het opsporen of uitsluiten van een maligniteit (cytologische punctie). Bij verdenking op retrosternaal struma of mechanische complicaties kan worden overwogen een foto van de thorax of trachea te maken (eventueel CTscan) om na te gaan of er een tracheavernauwing is. Therapie Suppressietherapie met thyroxine werd vroeger wel toegepast bij euthyreoı¨d struma, maar is meestal niet effectief. Chirurgische therapie wordt slechts geadviseerd bij verdenking op een carcinoom of als er sprake is van een retrosternaal struma (moeilijk te vervolgen) of van mechanische complicaties. Vaker wordt tegenwoordig overgegaan op therapie met radioactief jodium (soms in meerdere, kleine doses) wat zeker op de langere termijn een strumareductie van ongeveer 50% kan bewerkstellingen. Het werkt in het algemeen pas na e´e´n tot twee jaar. Voeding Wereldwijd is jodiumdeficie¨ntie de belangrijkste oorzaak van euthyreoı¨d struma. Ook kunnen in de voeding factoren voorkomen die ingrijpen in het schildklierhormoonmetabolisme en op die manier leiden tot een struma (strumagene factoren). Dit is pas relevant bij inname van zeer grote hoeveelheden van deze stoffen, wat bijvoorbeeld in enkele Afrikaanse landen kan voorkomen, maar in Nederland niet. Een lijst van strumagene stoffen en die¨taire oorzaken van euthyreoı¨d struma staat vermeld in tabel 24.1.

24

Voeding en functiestoornissen van de schildklier

Tabel 24.1

Die¨taire oorzaken van euthyreoot struma.

–

jodiumdeficie¨ntie

–

strumagenen, gecombineerd met (matige) jodiumdeficie¨ntie:

.

thiocyanaat (cassave, kool)

.

thioglucoside (planten v.d. brassicafamilie: kool, bloemkool, broccoli, spruiten, rapen, enz.)

.

verontreinigd drinkwater (kalksteen, fluoride)

.

fluoride

–

299

bij voldoende jodiumtoevoer:

.

vluchtige disulfides/bacterie¨n

.

E-coli jodide

–

overige:

.

sojabonen

.

calcium

Bronnen: Elte, 2003 en Wiersinga, 1998.

hypothyreoı¨ die Oorzaken van hypothyreoı¨die zijn meestal gelegen in de schildklier zelf en dan wordt gesproken van primaire hypothyreoı¨die. Veel zeldzamer is de hypofysaire (secundaire) en ook de hypothalame (tertiaire) vorm. Het is bij de secundaire en tertiaire hypothyreoı¨die van belang een eventuele tegelijk optredende hypofunctie van de bijnier te diagnosticeren en te behandelen alvorens de hypothyreoı¨die te behandelen. In Nederland zijn de meest voorkomende oorzaken van hypothyreoı¨die de auto-immuunthyreoı¨ditis van Hashimoto en therapie met radioactief jodium of operatie (veel minder vaak na medicamenteuze therapie van hyperthyreoı¨die). Wereldwijd is echter ook bij hypothyreoı¨die jodiumdeficie¨ntie de belangrijkste oorzaak. Klinisch beeld Een hypothyreoı¨die verloopt vaak sluipend en wordt dikwijls niet herkend. Vooral bij ouderen worden klachten vaak toegeschreven aan de leeftijd, omdat ze aspecifiek zijn. De meest voorkomende klachten zijn onder andere traagheid, lusteloosheid, koude-intolerantie, haaruitval en obstipatie. Bij het lichamelijk onderzoek

300

Het Voeding Formularium

kunnen de droge huid, de ruwe, lage stem, de grote tong en de periorbitale zwelling opvallen. Mits erop gelet wordt, wordt ook vaak myxoedeem gezien (zwelling van onder andere gezicht en benen). Er kan een struma palpabel zijn. Bij een milde hypothyreoı¨die worden deze kenmerken niet altijd gezien. Diagnostiek In tegenstelling tot de klinische verschijnselen, die dus niet altijd even specifiek zijn, is de laboratoriumdiagnostiek meestal wel duidelijk. Bij een primaire hypothyreoı¨die is het serum-TSH (vaak sterk) verhoogd en de FT4-concentratie verlaagd. De combinatie van een lage FT4 en een laag of normaal TSH duidt gewoonlijk op een secundaire of tertiaire hypothyreoı¨die. Bij hypothyreoı¨die kunnen serumcholesterol en CPK verhoogd zijn. Beide laboratoriumafwijkingen herstellen na substitutietherapie. Therapie Behandeling bestaat uit het geven van schildklierhormoon en wel levothyroxine (T4). Tegenwoordig wordt, zeker als het klinisch beeld niet al te uitgesproken is, ook wel direct met de volledige substitutiedosis gestart, die meestal 100-150 mg is. Als de hypothyreoı¨die nog maar kort bestaat, kan zeker met de volledige dosis worden gestart. Bij patie¨nten met cardiale problemen zal men altijd met een lage dosis starten en die angzaam opvoeren (met controle op een toename van de cardiale klachten). Gestreefd wordt naar een laagnormaal TSH, omdat veel patie¨nten zich daarbij het best voelen. Aanbevolen wordt schildklierhormoon minimaal een halfuur voor de inname van voedsel te nemen. Tevens dienen er enkele uren tussen de inname van schildklierhormoon enerzijds en calcium- of ijzerpreparaten anderzijds worden aangehouden. Voeding In Nederland speelt voeding geen grote rol bij het ontstaan en de behandeling van hypothyreoı¨die. Wereldwijd wordt jodiumgebrek nog steeds als belangrijkste oorzaak van hypothyreoı¨die genoemd. Echter bij een sterk verhoogd jodiumaanbod kan ook hypothyreoı¨die ontstaan, bijvoorbeeld na amiodarone of jodiumhoudende contrastmiddelen; amiodarone is een medicament dat wordt gebruikt bij hartritmestoornissen, waarin veel jodium zit. Soja zou de opname van schildklierhormoon kunnen

24

Voeding en functiestoornissen van de schildklier

301

remmen, echter niet dusdanig dat hypothyreote patie¨nten soja moeten vermijden. Het is hierbij wel belangrijk ervoor te zorgen dat de jodiuminname optimaal is. Omdat er bij hypothyreoı¨die een geringe gewichtsstijging kan optreden (maximaal enkele kilogrammen) is het verstandig het caloriegebruik extra aandacht te geven. hyperthyreoı¨ die De belangrijkste oorzaken van hyperthyreoı¨die zijn auto-immuunhyperthyreoı¨die (ziekte van Graves) en toxisch (multi)nodulair struma (ziekte van Plummer). Daarnaast is er een aantal minder vaak voorkomende oorzaken en treedt thyreotoxicose op bij onder andere schildklierontstekingen (zie de paragraaf ‘Thyreoı¨ditis’). Belangrijk voor het begrip is dat daarbij bewust over thyreotoxicose wordt gesproken en niet over hyperthyreoı¨die; bij een thyreoı¨ditis werkt de schildklier immers niet te hard, maar is er sprake van lekkage van schildklierhormoon uit kapotte (ontstoken) schildkliercellen in de bloedbaan. Therapiekeus en follow-up zijn afhankelijk van de oorzaak van de hyperthyreoı¨die/thyreotoxicose. Klinisch beeld Het klinisch beeld bij de ziekte van Graves is vaak veel meer uitgesproken dan bij het hyperthyreoot multinodulair struma. De klachten bestaan uit gewichtsverlies (ondanks vaak toegenomen eetlust), nervositeit en onrust, moeheid, beven, dyspneu, hartkloppingen, spierzwakte, warmte-intolerantie en overmatig transpireren, frequente defecatie en menstruatiestoornissen. Bij het lichamelijk onderzoek valt een warme, vochtige huid op, vaak tachycardie (soms atriumfibrillatie), soms een struma. Bij de ziekte van Graves kunnen ook oogverschijnselen (onder andere exoftalmie, lidretractie en oogspierparese) en pretibiaal myxoedeem voorkomen. Diagnostiek Ook bij hyperthyreoı¨die is bepaling van de serum-TSH-concentratie het eerste laboratoriumonderzoek. Als de TSH-waarde verlaagd is, wordt de FT4-concentratie gemeten en als deze normaal is, ook een T3-concentratie. Bij ongeveer 15% van de patie¨nten met hyperthyreoı¨die treedt namelijk een T3-toxicose op

302

Het Voeding Formularium

met een normale FT4. Een hypofysaire hyperthyreoı¨die met hoog FT4 en verhoogd of normaal TSH is uitermate zeldzaam. Beeldvormend onderzoek bestaat uit een schildklierscintigrafie. Daarbij kan zowel een indruk worden verkregen van de anatomie als van de functie (verdeling van het isotoop). Echografie heeft bij hyperthyreoı¨die zelden toegevoegde waarde. Therapie Een hyperthyreoı¨die wordt eerst medicamenteus behandeld. Gestart wordt met thyreostatica, meestal thiamazol (strumazol) eenmaal daags 30 mg, eventueel propylthiouracil (viermaal daags 50-100 mg). Patie¨nten moeten bij keelpijn en koorts direct leukocyten laten bepalen en bij leukopenie (zeldzame bijwerking) zal behandeling met thyreostatica worden gestaakt en zal een andere therapievorm moeten worden gegeven. Zodra klinisch en biochemisch euthyreoı¨die is bereikt, wordt schildklierhormoon in de vorm van L-thyroxine toegevoegd, meestal 100-150 mg per dag. Als de hyperthyreoı¨die persisteert na staken van de therapie, wordt nadat opnieuw euthyreoı¨die bereikt is, definitieve therapie aangeboden in de vorm van radioactief jodium. Bij nodulair struma wordt direct voor definitieve therapie gekozen, omdat bij circa 85% van de patie¨nten medicamenteuze therapie niet afdoende is. Soms wordt overgegaan tot operatieve behandeling, waarbij (een deel van) de schildklier wordt verwijderd. Voeding Een teveel aan jodium kan een hyperthyreoı¨die veroorzaken, met name bij mensen bij wie al een subklinische schildklierstoornis aanwezig is (subklinische ziekte van Graves en autonoom multinodulair struma). Wat betreft de voeding kan hoogstens gewezen worden op het vermijden van zeewierproducten en kelp, waarin veel jodium aanwezig kan zijn. thyreoı¨ ditis Thyreoı¨ditis is een ontsteking van de schildklier. De meest voorkomende vorm is de subacute of virale thyreoı¨ditis, ook wel thyreoı¨ditis van De Quervain genoemd. Het komt vrij vaak voor, soms dusdanig mild dat het niet wordt herkend en voor griep wordt aangezien. Waarschijnlijk kunnen verschillende virussen

24

Voeding en functiestoornissen van de schildklier

303

thyreoı¨ditis veroorzaken, maar omdat er weinig consequenties zijn, wordt hier niet actief naar gezocht. Klinisch beeld Gewoonlijk ontstaat een subacute thyreoı¨ditis na een griepachtig beeld of een luchtweginfectie. Na enkele dagen wordt de schildklier groter, vaster en pijnlijk. Er zijn vaak drie fasen: thyreotoxicose, hypothyreoı¨die en vervolgens spontaan herstel. Slechts bij ongeveer 5% is de hypothyreoı¨die blijvend. Diagnostiek Het klinisch beeld, mits herkend, is kenmerkend en leidt al vaak tot de juiste diagnose. In het begin is het TSH laag en zijn het FT4 en T3 hoog. Dit gaat gepaard met een vaak sterk verhoogde BSE (soms hoger dan 100); op een schildklierscan wordt geen of weinig opname van het isotoop zichtbaar omdat de kapotte cellen daartoe niet in staat zijn. Therapie Therapie is meestal niet nodig. Bij ernstige pijnklachten kunnen het beste salicylaten, paracetamol of NSAID’s worden gegeven. Bij heftige hartkloppingen kan soms therapie met be`tablokkers nodig zijn. Zeer zelden is bij ernstige gevallen behandeling met prednison aangewezen, eerst in een hoge dosis (30-40 mg), in 3-6 weken uit te sluipen tot 0 mg. Behandeling met schildklierremmers is niet effectief en schildklierhormoon (in de hypothyreote fase) is eigenlijk nooit nodig. Voeding Een teveel aan jodium in de vorm van amiodarone kan een thyreoı¨ditis veroorzaken, waardoor thyreotoxicose ontstaat. Of de jodium zelf daarbij de belangrijkste factor is, is niet zeker; waarschijnlijker is dat amiodarone een toxisch effect heeft op de schildklier. schildkliermaligniteiten Schildkliercarcinomen komen niet vaak voor en de sterfte eraan is laag. Zoals bij alle schildklieraandoeningen komen ze vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Vaak zijn er weinig klachten. Een schildkliercarcinoom presenteert zich meestal als een solitaire (koude) nodus, maar kan ook in een multinodulair struma

304

Het Voeding Formularium

ontstaan. Er is geen duidelijke relatie tussen de jodiuminname in een bepaald gebied en de incidentie van schildkliercarcinoom. Wel wordt het histologische type van het schildkliercarcinoom beı¨nvloed door jodium. In gebieden met endemisch struma komt vooral folliculair carcinoom voor, terwijl dit in gebieden met een normale jodiuminname (zoals in Nederland) vooral het papillair schildkliercarcinoom is. Diagnostiek Voor de diagnostiek is een cytologische punctie aangewezen. Bij een klinisch solitaire of prominente nodus is cytologisch onderzoek altijd geı¨ndiceerd; echografie kan soms behulpzaam zijn om de laesie te puncteren. De schildklierfunctie is bij maligniteiten gewoonlijk normaal. Therapie De therapie bestaat uit thyroı¨dectomie. Bij papillair en folliculair schildkliercarcinoom wordt vier tot zes weken na de operatie therapie met radioactief jodium gegeven om het restant van de schildklier te vernietigen. Daarna wordt levothyroxine voorgeschreven om de schildklierfunctie te substitueren en het TSH (dat eventueel achtergebleven tumorweefsel kan stimuleren) te onderdrukken. In de periode vo´o´r therapie met radioactief jodium wordt vaak een jodiumarm dieet voorgeschreven om de opname van jodium te verhogen. Bij de andere vormen van schildkliercarcinoom werkt radioactief jodium niet en bestaat de behandeling uit operatie. Met name het anaplastisch carcinoom heeft een zeer slechte prognose. Voeding Zoals hiervoor vermeld, kan de jodiuminname in een bepaalde regio mede bepalen welk type schildkliercarcinoom het meest voorkomt. Bij carcinomen is de jodiuminname vooral van belang bij de voorbereiding op de behandeling met radioactief jodium. Dan dient een jodiumbeperkt dieet te worden gehouden. Een uitgebreide lijst van toegestane voedingsmiddelen hierbij is te vinden in de CBO-Richtlijn Schildkliercarcinoom (www.cbo.nl). Zwangerschap In de zwangerschap wordt er meer schildklierhormoon geproduceerd en is een hogere jodiuminname nodig (200 mg per dag).

24

Voeding en functiestoornissen van de schildklier

305

Patie¨nten met onbehandelde hyperthyreoı¨die worden niet gemakkelijk zwanger. Omdat thyreostatica de placenta wel passeren, maar schildklierhormoon niet, wordt een zo laag mogelijke dosis thyreostaticum gegeven en wordt geen schildklierhormoon toegevoegd. Bij hyperemesis gravidum (zwangerschapsbraken) kan een beeld van hyperthyreoı¨die optreden door hoge HCGspiegels. HCG heeft een TSH-achtige werking. Ook patie¨nten met onbehandelde hypothyreoı¨die worden niet gemakkelijk zwanger. In verband met de toegenomen T4-behoefte is het gewoonlijk nodig in het begin van de zwangerschap de substitutietherapie levothyroxine met 25-50 mg te verhogen. Na de bevalling (soms vele maanden erna) kan een thyreotoxicose optreden, die op een postpartumthyreoı¨ditis berust. Het beeld lijkt op een subacute thyreoı¨ditis (echter zonder pijn) en gaat vanzelf over. Het treedt vaker bij diabetespatie¨nten op en kan bij een volgende zwangerschap recidiveren. 24.4

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen

Dit hoofdstuk onderstreept het beperkte belang van voeding bij schildklierlijden. In de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen wordt aan deze niet-medicamenteuze interventie dan ook geen aandacht besteed. Aanbevolen literatuur 1 Arum SM, He X, Braverman LE. Excess iodine from an unexpected source. N Engl J Med 2009;360:424-26 2 Bayliss RIS, Tunbridge, WMG. Ziekten van de schildklier. De feiten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. 3 Braverman LE, Utiger RD (eds.). Werner & Ingbar’s the thyroid. A fundamental and clinical text. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 4 Dillingham BL, McVeigh BL, Lampe JW, Duncan AM. Soy protein isolates of varied isoflavone content do not influence serum thyroid hormones in healthy young men. Thyroid 2007;17:131-7. 5 Elte JWF. Schildklierafwijkingen. Diagnostiek, aandoeningen en therapie. Reeks Spreekuur Thuis. Wormer: Inmerc, 2003. 6 Elte JWF, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Endocrinologie. In: Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D (red.). Compendium differentie¨le

306

7

8 9

10

11

12

Het Voeding Formularium

diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Escobar-Morreale HF,Botella-Carretero JI,Go´mez-Bueno M,Gala´n JM,Barrios V,Sancho J. Thyroid hormone replacement therapy in primary hypothyroidism: a randomized trial comparing l-thyroxine plus liothyronine with l-thyroxine alone. Ann Intern Med 2005;142: 412-24. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Landelijke Richtlijn Schildkliercarcinoom. www.cbo.nl. Messina M, Redmond G. Effects of soyprotein and soybean isoflavones on thyroid function in healthy adults and hypothyroid patients: a review of the relevant literature. Thyroid 2006;16:249-58. Surks MI,Ortiz E,Daniels GH,Sawin CT,Col NF,Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291: 228-38. Teas J, Pino S, Critchley A, Braverman LE. Variability of iodine content in common commercially available edible seaweeds. Thyroid 2004;14:836-41. Wiersinga WM, Krenning EP (red.). Schildklierziekten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.

25

Voeding en slaap

Dr. J. de Vries, drs. N. Duif 25.1

Inleiding

Slaapproblemen komen veel voor en hebben een grote invloed op het welbevinden van hen die eraan lijden. Daarnaast kunnen er negatieve gevolgen zijn voor arbeidsdeelname, de economie en gerelateerde kosten. Slapeloosheid is lastig te meten omdat het een subjectieve klacht is, hoewel die in een laboratoriumsituatie tot op zekere hoogte kan worden geobjectiveerd. Slaap kan worden beı¨nvloed door verschillende factoren. Stress, inspanning en een ongezond voedingspatroon hebben alle een negatief effect. Slaappatronen varie¨ren met de leeftijd. De hoeveelheid diepe slaap neemt af met het ouder worden en zowel het aantal keren dat men wakker wordt alsmede de totale tijd dat men wakker is nemen toe. Bij ouderen wordt slapeloosheid vaak beschouwd als een onvermijdelijk gevolg van de ouderdom. Dat is waarschijnlijk niet terecht. Fysiologische veranderingen bij het ouder worden en andere factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van slaapproblemen en een adequate aanpak ervan zou tot verbetering van de slaap kunnen leiden. Dat noopt des te meer daar slapeloosheid op zich weer kan leiden tot een toename van het aantal ongevallen, valincidenten en chronische vermoeidheid. Veel mensen, met name ouderen, willen terecht geen conventionele medicijnen gebruiken tegen slaapproblemen vanwege bijwerkingen en het risico op gewenning en afhankelijkheid. Mede daardoor is er een toenemende interesse voor het gebruik van voedingsmaatregelen, inclusief het gebruik van kruiden en voedingssupplementen vanwege hun als natuurlijker ervaren eigenschappen. J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_26, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

308

Het Voeding Formularium

25.2

Definitie

Slapeloosheid is de meest voorkomende slaapstoornis. Het is lastig om een standaarddefinitie van goede slaap te geven en onderzoekers verschillen daarin nogal. Zoals gezegd is het een subjectieve klacht van onvoldoende of onvoldoende herstellende slaap, terwijl er voldoende gelegenheid is om genoeg te slapen. Er wordt onderscheid gemaakt in niet of moeilijk in slaap komen en te vroeg wakker worden. Slapeloosheid wordt wel ingedeeld in drie groepen: voorbijgaand (niet meer dan een paar nachten), acuut (minder dan 3-4 weken) en chronisch. Er worden grote verschillen gevonden tussen wat mensen met slaapklachten rapporteren en wat in het laboratorium wordt gemeten. Ook varieert het enorm wat mensen als voldoende slaap voor optimaal functioneren aangeven. Slapeloosheid kan ook op verschillende manieren worden ingedeeld aan de hand van de duur en de ernst van de optredende klachten. Volgens Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) wordt insomnia gedefinieerd als een klacht over de hoeveelheid slaap, slaapkwaliteit of de periode dat men slaapt die ten minste drie keer per week gedurende minimaal een maand optreedt. Slaap is verdeeld in rapid eye movement- of REM-slaap en nonREM-slaap. Non-REM-slaap heeft vier stadia, waarbij elk stadium dieper is dan de vorige. De stadia 3 en 4 van diep herstellende slaap worden ook wel slow-wave-slaap genoemd en verstoring van deze stadia vermindert de slaapkwaliteit. Stadium-5-slaap is de REM-slaap. In onderzoek wordt slapeloosheid gedefinieerd als een slaaplatentie (uitstel om in slaap te vallen) met meer dan dertig minuten, een slaapefficie¨ntie (de ratio van tijd dat men slaapt ten opzichte van de tijd dat men in bed doorbrengt) van minder dan 85% of een verstoring van de slaap van meer dan drie keer per week. 25.3

Prevalentie

De hoeveelheid slaap is de laatste 30-40 jaar afgenomen. Dit wordt wel vrijwillige slaapbeperking genoemd. Hoe restrictiever de definitie, des te minder slaapproblemen er voorkomen. In Europa en de VS wordt een prevalentie varie¨rend van 10-50% gerapporteerd. Als een verminderd functioneren overdag onderdeel is van de definitie, ligt de prevalentie tussen 9 en 15%.

25

Voeding en slaap

309

Onderzoeken die de DSM-IV-criteria hanteren, laten met 4-6% de laagste prevalentie zien. Slaapproblemen komen meer voor bij vrouwen, etnische minderheden, werklozen, gescheiden mensen en personen in de lagere sociale klassen en met medische of psychiatrische problemen. Ook komen slaapproblemen meer voor met het vorderen van de leeftijd: meer dan 50% van de ouderen heeft er last van. Ouderen hebben meer slaapproblemen, met name vanwege fysiologische, psychosociale en medische problematiek die toeneemt naarmate men ouder wordt. Daarbij valt te denken aan pijnklachten, incontinentie, dyspneu, nachtelijke spierkrampen en aan slaapstoornis geassocieerde aandoeningen als depressie. Circa 20% van de ouderen gebruikt meerdere nachten per week iets om beter te kunnen slapen. Een kwart daarvan neemt slaapmedicatie, een ander kwart alcohol. Voorbijgaande en acute slapeloosheid komen meestal voor bij mensen zonder een voorgeschiedenis van slaapproblemen. Stress, acute ziekte, hospitalisatie, verandering van slaapomgeving, medicijngebruik en een jetlag zijn er bekende oorzaken van. Chronische of langdurige slaapstoornissen kunnen geassocieerd zijn met zowel een breed scala aan medische, gedrags- en omgevingsfactoren als aan medicijngebruik. 25.4

Gewicht

De obesitasepidemie van de afgelopen decennia gaat hand in hand met een toename van slaapproblemen. Fysiologische studies laten zien dat slaapdeprivatie het gewicht kan beı¨nvloeden door invloed op eetlust, lichamelijke activiteit of thermoregulatie. Uit een groot literatuuroverzicht blijkt dat een kortere slaapduur een krachtige, consistente en onafhankelijke risicofactor voor overgewicht en gewichtstoename is. Bij volwassenen is die associatie iets minder sterk dan bij kinderen, maar nog altijd in het merendeel van de studies aanwezig. In het overzicht werd melding gemaakt van drie longitudinale onderzoeken waarin behalve een positieve associatie tussen een korte slaapduur en toekomstig overgewicht ook werd gevonden dat deze wat af leek te nemen met de leeftijd. Er wordt ook gerapporteerd dat slaapstoornissen geassocieerd zijn met eetstoornissen. Met name te vroeg wakker worden is geassocieerd met anorexia nervosa. Er lijkt een relatie te zijn

310

Het Voeding Formularium

tussen een verminderde voedselinname enerzijds en gewichtsvermindering en slaapstoornissen anderzijds. Een ander slaapprobleem dat lijkt samen te gaan met overgewicht, is het slaapapneusyndroom. Van een apneu is sprake als er tijdens de slaap gedurende ten minste tien seconden een ademstilstand is en indien er meer dan tien tot vijftien apneus per uur optreden, spreekt men van een slaapapneusyndroom. Patie¨nten met dit syndroom rusten niet goed uit tijdens de slaap en voelen zich overdag moe. Ook kunnen ze last hebben van concentratiestoornissen en vergeetachtigheid. Voor mensen met dit syndroom zal bij zwaarlijvigheid een dieet worden voorgesteld. 25.5

Voeding en slaap

algemeen Eten maakt slaperig. De medische term daarvoor is postprandiale dip. Er zijn twee hypothesen over het ontstaan ervan. Mogelijk produceert de darmwand een slaapstimulerend hormoon zodra er vulling van de darm optreedt. Ook kan het zijn dat slaapbevorderende stoffen uit de voeding via de bloedbaan hun werking op het centraal zenuwstelsel uitoefenen. De meest genoemde kandidaat in dit verband is tryptofaan dat een rol speelt in de serotoninestofwisseling. Na gebruik van een kleine maaltijd met vet en koolhydraten werd een bescheiden afname gezien van oogbewegingen tijdens de laatste slaapperiode. Dit soort studies hebben ertoe geleid dat een snack voor het slapengaan wordt geadviseerd, omdat het zou bijdragen aan een goede bedrust. Een voeding met effecten op het metabolisme kan langs die weg ook de slaap verstoren. Zo kan een nachtelijke hypoglykemie bij een vermageringsdieet tot verstoring van de slaap leiden. Omgekeerd kan een voeding die tot gewichtstoename leidt slaapapneu geven met een verstoorde slaap als gevolg. Bij mensen die afvallen met behulp van extreme die¨ten is een toename van slaapmiddelengebruik waargenomen. Veranderingen in de voeding kunnen depressieve symptomen verminderen, inclusief slapeloosheid bij menstruele klachten. Een ander voorbeeld is slaapverbetering na melkeliminatie bij kinderen met melkintolerantie. Dit wil echter niet zeggen dat melkvermindering ook bij alle kinderen zou helpen. Voor de effectiviteit van een dieet bij slapeloosheid zijn maar

25

Voeding en slaap

311

weinig aanwijzingen in de literatuur. Een vegetarisch dieet dat was ontwikkeld om slaap te verbeteren bij patie¨nten met fibromyalgie door de hoeveelheid tryptofaan in de hersenen te verhogen, liet geen effect zien. Een ander voorbeeld van een dieet tegen een specifieke vorm van slapeloosheid is het argonnedieet dat zou helpen tegen jetlag. In dit dieet moeten zogenaamde feestelijke menu’s (eiwitrijke voedingsmiddelen overdag en koolhydraatrijke voedingsmiddelen ’s nachts) afgewisseld worden met vastendagen (800 kilocaloriee¨n) gedurende vier dagen voor men op reis gaat. Dit dieet verbeterde symptomen van jetlag, inclusief slapeloosheid bij militairen. Echter, omdat het volgen van het dieet vrijwillig was, zou selectiebias wel eens de uitkomsten hebben kunnen beı¨nvloeden. specifieke voedingsfactoren Er worden veel voedingsfactoren en alternatieve therapiee¨n, inclusief kruiden genoemd om slaapproblemen te verhelpen. Er zijn echter maar weinig goed opgezette studies gedaan. Een van de meest consistente factoren die genoemd worden is alcohol. Het is bekend dat alcohol het centraal zenuwstelsel onderdrukt. De gerapporteerde effecten van alcohol op slaap zijn echter variabel. Er treedt een toename in de diepte van de slaap in de eerste slaapperiode op, en een vermindering in het laatste slaapdeel, maar de totale slaapkwaliteit zou niet worden beı¨nvloed. Deze effecten zouden echter wel eens dosisgerelateerd kunnen zijn. In verschillende studies hebben hogere doses alcohol (0,9-1,0 g/kg lichaamsgewicht) geleid tot een reductie van de REM-slaap gedurende de eerste helft van de nacht en een toename in de rest van de nacht. Een studie met een lage dosering (0,6 g/kg) vond geen enkele significante verandering in de duur van de REM-slaap gedurende de hele nacht. In een andere studie werd een significante reductie in REM-slaap gezien bij personen met en zonder slapeloosheid na de consumptie van alcohol van 0,5 g/kg. Er bleek tolerantie op te treden en het aantal keren dat men wakker werd, bleek te worden beı¨nvloed. De totale slaapduur nam bij hogere doses af maar niet bij lagere. In deze studies werd ook gevonden dat alcohol leidt tot een dosisafhankelijke vermindering in slaaplatentie. Verder bleken toename in stadium-3- en -4-slaap en slow-wave-activiteit dosisgerelateerd te zijn, terwijl er geen veranderingen in totale slaapduur optraden. Een

312

Het Voeding Formularium

vermindering in REM-slaap tijdens de eerste slaapuren werd met name bij hogere doses gevonden. Ook vet en vetzuren worden als factor genoemd. Vetzuren zouden een direct effect kunnen hebben op de neuronale membraanstructuur of indirect op biochemische componenten zoals lipiden, prostaglandines, neurotransmitters, aminozuren of interleukinen. Deze stoffen zijn nodig voor het in slaap komen of doorslapen. Dierstudies lieten zien dat vet in het algemeen de totale slaapduur en de remslaap verhogen. Daarnaast worden specifieke aminozuren beschreven. Bij pasgeborenen is aangetoond dat bepaalde essentie¨le aminozuren de slaap verbeterden door hun invloed op de synthese van specifieke neurotransmitters. Rattenstudies suggereren dat lactoalbumine de slaap zou kunnen verbeteren bij mensen die lijden aan verstoringen in hun leefpatroon, zoals sterke voedselbeperking, ploegendienst en houden van ramadan door verrijking met tryptofaan. Lactoalbumine in zuigelingenmelk verbetert de slaap bij zuigelingen, maar dit zou dus ook bij volwassenen het geval kunnen zijn. Dit suggereert dat goed verteerbare eiwitten met een hoge TRP/LNAA-ratio kunnen bijdragen aan een slaapverbetering in genoemde categoriee¨n. Sedatie met L-tryptofaan wordt in verschillende studies gerapporteerd om slaap te verbeteren, zowel bij gezonde mensen als bij mensen met slaapproblemen, maar vanwege bijwerkingen, zoals wazig zien, duizeligheid en vermoeidheid wordt het afgeraden en is het slechts in lage doses verkrijgbaar. De werking in lagere doses, zoals die aanwezig zijn in melk, is niet duidelijk. Nicotinamide wordt gesynthetiseerd uit tryptofaan dat afkomstig is uit de voeding. In een kleine studie werd een toename van REM-slaap gezien na toediening van nicotinamide. Ook worden van melk, gefermenteerd met Lactobacillus helveticus vergeleken met een placebo gunstige effecten op slaapproblemen gerapporteerd. Er wordt van verschillende vitaminen en mineralen gemeld dat ze en een positief dan wel een negatief effect hebben op slaap. Voorbeelden daarvan zijn calcium, vitamine A en vitamine B12. Er zijn echter onvoldoende goede studies gedaan om deze effecten te bevestigen. Ook van magnesium wordt gedacht dat het de slaap kan verbeteren. Magnesium zou de melatoninesecretie kunnen verhogen

25

Voeding en slaap

313

door de serotonine-N-acetyltransferaseactiviteit te stimuleren, het sleutelenzym in de melatoninesynthese. Vermindering van stimulerende stoffen in de voeding, zoals cafeı¨ne, kan leiden tot slaapverbetering. Het effect van weglaten van cafeı¨ne op de slaapkwaliteit heeft in studies echter inconsistente resultaten laten zien. In het algemeen kan op grond van de resultaten wel worden geconcludeerd dat het compleet weglaten van cafeı¨ne de slaapkwaliteit kan verbeteren. Van de kruiden is valeriaan het best onderzocht. De olie uit valeriaan bevat verschillende sederende stoffen. Sommige klinische studies laten zien dat het waterige extract de slaaplatentie vermindert en de slow-wave-slaap verhoogt, maar ook voor valeriaan zijn de resultaten van studies niet consistent. In het algemeen wordt valeriaan wel als veilig beschouwd. Aan vele andere kruiden worden effecten op de slaap toegeschreven, maar aan goed onderzoek ontbreekt het volledig. 25.6

De NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen

Ook de NHG-Standaard geeft op het gebied van leefstijl vergelijkbare aanbevelingen. De standaard geeft aan om uren voor het slapengaan koffie, alcohol, copieuze maaltijden en forse inspanning te vermijden. Daarnaast wordt nog de nadruk op lichamelijke activiteit gelegd. De standaard beveelt lichamelijke inspanning laat in de middag of vroeg in de avond aan. Ook matig intensieve lichaamsbeweging overdag voor patie¨nten van 60 jaar en ouder wordt aanbevolen. 25.7

Behandeling en conclusie

Slaapproblemen kunnen van grote invloed zijn op welzijn, arbeidsprestatie en kwaliteit van leven. Slaapproblemen moeten niet zo maar gezien worden als onvermijdelijk bij het ouder worden. Een niet-farmacologische behandeling inclusief voeding kan een goed onderdeel van de behandeling zijn. Hoewel er vele aanwijzingen zijn dat voeding effect zou kunnen hebben op de slaap, is er op dit terrein nog maar weinig goed onderzoek verricht. Een goede maatregel op dit gebied is het vermijden van alcohol en cafeı¨ne. Slaap lijkt in ieder geval afhankelijk van de kwaliteit en kwantiteit van de voeding. Verschillende studies laten zien dat te weinig

314

Het Voeding Formularium

eten leidt tot kortere slaapduur. Ook veel eten kort voor het slapengaan leidt tot slechter slapen. Het verminderen van de vochtinname ’s avonds zou een goede maatregel kunnen zijn, mits dan met name door ouderen gedurende de rest van de dag voldoende gedronken wordt. Daarnaast lijken preventie en behandeling van overgewicht te kunnen bijdragen aan vermindering van slaapproblemen. Wat specifieke factoren in de voeding betreft kan inmiddels wel worden gesteld dat cafeı¨ne door mensen met slaapproblemen beter helemaal kan worden vermeden. En waar we ook niet langer omheen kunnen, is dat alcohol het predicaat slaapmutsje niet langer verdient. Aanbevolen literatuur 1 Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical evidencebased approach. CMAJ 2000;162:216-20. 2 Kamel NS, Gammack JK Insomnia in the elderly: cause, approach, and treatment. Am J Med 2006;119:463-9. 3 Knuistingh Neven A, Lucassen PLBJ, Bonsema K, Teunissen H, Verduijn MM, Bouma M. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (eerste herziening). Huisarts Wet 2005;48:402-15. Ook beschikbaar via: http://nhg.artsennet.nl. 4 Meolie AL, Rosen C, Kristo D, Kohrman M, Gooneratne N, Aguillard RN, Fayle R, Troell R, Townsend D, Claman D, Hoban T, Mahowald M; Oral nonprescription treatment for insomnia: an evaluation of products with limited evidence. Clinical Practice Review Committee; American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2005;1:173-87. 5 Patel SR, Hu FB. Short sleep duration and weight gain: a systematic review. Obesity (Silver Spring) 2008;16:643-53. 6 Sin CW, Ho JS, Chung JW. Systematic review on the effectiveness of caffeine abstinence on the quality of sleep.1. J Clin Nurs 2009;18:13-21.

26

Voeding en stoppen met roken

Drs. A.L.M. Dapper 26.1

Inleiding

Met jaarlijks meer dan 20.000 vroegtijdige doden door tabaksgebruik, is roken in Nederland een volksgezondheidsprobleem van de eerste orde. Bijna 30% van de bevolking rookt nog. De schade die door roken wordt aangericht, is gerelateerd aan zowel het aantal sigaretten dat wordt gerookt als het aantal jaren dat men rookt; maar van deze twee factoren heeft de duur van het roken de meeste invloed. Echter de schade is ook afhankelijk van het onderliggend lijden of onderliggende risicofactoren zoals hart- en vaatziekten, longziekten (COPD), hypercholesterolemie, diabetes mellitus en hypertensie. Roken is causaal geassocieerd met wiegendood, hoewel het niet zeker is wat hierbij een grotere rol speelt: blootstelling vo´o´r of na de geboorte. Tabaksrook bevat meer dan honderd kankerverwekkende en mutagene stoffen, waarvan er veel als kankerverwekkend worden geclassificeerd. De winst van stoppen met roken is voor elke individuele roker aanzienlijk. Uit vijftig jaar follow-up van de studie onder Britse artsen blijkt dat stoppen met roken veel van de voortijdige sterfte die door roken wordt veroorzaakt kan worden voorkomen. Een roker die stopt op de leeftijd van 25-34 jaar heeft overlevingskansen die vergelijkbaar zijn met die van niet-rokers. Een roker die stopt op zijn 40e wint negen jaar. Stoppen op 50 jaar geeft zes jaar winst en zelfs stoppen op het 60e levensjaar voorkomt een deel van de door roken veroorzaakte vroegtijdige sterfte. Godtfredsen et al. deden een follow-uppopulatiestudie van gemiddeld veertien jaar bij meer dan 19.000 deelnemers waaruit bleek dat volledig stoppen met roken een significante reductie van ongeveer 40% in ziekenhuisopnames teweegbracht. J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_27, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

316

Het Voeding Formularium

De meeste rokers blijken graag te willen stoppen. Hoewel velen grote waarde hechten aan advies van een medicus en weten dat roken slecht is voor de gezondheid, blijkt het toch moeilijk met een verslavende gewoonte als roken te stoppen. 26.2

Gewichtstoename als probleem

Veel volwassenen maken zich zorgen over hun gewicht. Roken wordt vaak toegepast als een middel voor gewichtscontrole en verklaart voor een deel terugval in roken. Vooral vrouwelijke rokers zijn bang aan te komen als ze stoppen met roken. Die zorg is terecht. Veel onderzoeken tonen aan dat stoppen met roken leidt tot gewichtstoename bij volwassenen. Ongeveer vier van de vijf rokers komen aan na het stoppen, vrouwen gemiddeld meer dan mannen. De gemiddelde gewichtstoename na stoppen met roken ligt tussen de 2,5 en 6 kg. Bij 3,5% van de stoppers bedroeg de gewichtstoename zelfs meer dan 10 kg. Per individu kan de toename nogal verschillen. In de eerste weken of maanden na het stoppen neemt het gewicht snel toe. Het gewicht stabiliseert na ongeveer zes maanden. Mede door de verschillende meetmethoden verschilt de gemiddelde gewichtstoename in de diverse studies vrij sterk. Waarschijnlijk geven de hogere gemiddelden (5-6 kg) een betere schatting van de daadwerkelijke gewichtstoename dan de lagere gemiddelden. Stoppers die veel rookten of erg nicotineafhankelijk waren, komen relatief meer aan dan mensen die gematigder rookten. Bezorgdheid over toename van het gewicht lijkt een belemmering te zijn om te stoppen met roken. Als mogelijk gevolg van de gewichtstoename komt overgewicht onder ex-rokers bijna 1,4 keer vaker voor dan bij rokers. Zestig procent van de mannelijke ex-rokers heeft overgewicht tegenover ongeveer 45% van de rokers en nooit-rokers. Voor vrouwen zijn deze cijfers respectievelijk 45 en 35%. Ook ernstig overgewicht komt bij ex-rokers vaker voor dan bij rokers en nietrokers.

26

Voeding en stoppen met roken

26.3

De fysiologische effecten van roken op het gewicht

317

de invloed van nicotine op de stofwisseling Het is overtuigend aangetoond dat nicotine de stof in tabak is die zorgt voor het gewichtsverlagende effect van roken en de gewichtstoename bij onthouding. Waarschijnlijk spelen ook hunkering en ontwenningsverschijnselen een rol na het stoppen met roken bij de gewichtstoename: de nicotinebehoefte wordt gecompenseerd door te snacken. Volgens enkele onderzoeken zouden nicotinevervangende middelen het gewicht minder doen toenemen na stoppen met roken. Maar andere studies bevestigen dit niet. Er is een significant acuut verhogend effect van roken op de stofwisseling. Nicotine leidt gedurende de eerste 20-30 minuten na het roken van een sigaret tot een toename van 2-10% van het energieverbruik in rust (rustmetabolisme). Rokers die om de ongeveer dertig minuten een sigaret opsteken hebben de hele dag door een verhoogd rustmetabolisme. Het acute effect van roken tijdens rust (gemiddeld 70 kcal/dag) verklaart na het stoppen met roken minder dan 0,3 kg/maand gewichtstoename. Het metabole effect van nicotine is evenwel groter tijdens lichte beweging en heeft dan ook meer invloed op het gewicht dan tijdens rust. Het metabole effect van roken tijdens ‘wakkere uren’ (inclusief tijdens activiteit) wordt geschat op ongeveer 140-200 kcal/dag voor de gemiddelde roker. Van de gemiddelde gewichtstoename van 2,5 tot 6 kg na het stoppen verklaart het metabole effect van roken ongeveer 1,5 kg. Er is geen duidelijk bewijs voor een chronisch effect van roken of nicotine op het energieverbruik. De meeste onderzoeken tonen geen vermindering van de stofwisseling aan na het stoppen en geen verschillen in het rustmetabolisme tussen rokers en nietrokers. voeding en caloriee¨ n In de eerste paar weken na het stoppen met roken, eten stoppers ongeveer 200-400 kcal/dag meer dan voorheen. Ze komen dan ongeveer een halve kilo per week aan. Na twee maanden is hun gewicht met ongeveer 3,6-4,5 kg toegenomen. Op langere termijn zijn de resultaten minder duidelijk. Volgens een onderzoek aten vrouwelijke ex-rokers twaalf weken na het stoppen met roken gemiddeld 236 kcal/dag meer, maar na 26 weken was dat

318

Het Voeding Formularium

nog slechts 26 kcal/dag. In andere studies wordt na e´e´n maand geen of slechts een geringe verhoging in de calorie-inname gevonden. Terugval naar roken leidt voor korte tijd tot minder eten. Dit effect is echter minder duidelijk dan de toename na het stoppen. Mensen die stoppen lijken niet meer te gaan eten tijdens maaltijden, maar wel meer te gaan snacken tussen de maaltijden door. Verder blijkt dat rokers meer koffie en alcohol drinken en meer vet binnen krijgen dan niet-rokers, en juist minder fruit, groente (antioxidanten), bruin brood en magere melk en melkproducten. een verandering in lichamelijke activiteit Hoewel rokers over het algemeen minder zwaar zijn dan nietrokers, gemiddeld 3 tot 4 kg, zijn ze lichamelijk over het algemeen minder actief, zo blijkt uit diverse onderzoeken. Dit lijkt op te gaan voor mannen en vrouwen en voor alle leeftijden en rassen. Mensen die stoppen met roken, gaan soms wel weer meer bewegen. Uit literatuurstudies blijkt dat een matige tot intensieve fysieke trainingssessie van 5-40 minuten een positief effect heeft op hunkering naar sigaretten, ontwenningsverschijnselen, en rookgedrag. De afname van hunkering is veelbelovend en vergelijkbaar of zelfs superieur aan de acute effecten van glucose en nicotinevervangende middelen. Matig tot veel extra lichaamsbeweging na het stoppen met roken doet het gewicht minder toenemen. Het is aangetoond dat (intensief ) bewegen een manier is om het risico op tabaksgerelateerde ziekten te verminderen en dat het een middel in de strijd is tegen de drang tot roken. samenvattend Gewichtstoename na stoppen met roken lijkt twee oorzaken te hebben. In de eerste plaats leidt nicotine tot verhoging van de stofwisseling en daarmee tot een verhoging van het energieverbruik. Als de inname van nicotine wordt gestopt, neemt het energieverbruik af. Dit kan ongeveer 1,5 kg gewichtstoename verklaren. In de tweede plaats komt gewichtstoename van gemiddeld 3 tot 5 kg door een verhoogde calorie-inname van met name snacks. Het verdient aanbeveling rekening te houden met een lagere kans op succesvol stoppen met roken bij: – rokers zonder sociale steun of netwerk; – rokers met een lagere opleiding;

26

– – – – –

Voeding en stoppen met roken

319

rokers die een ernstige depressie hebben doorgemaakt; rokers met een alcoholverslaving; rokers die zwaar lichamelijk werk verrichten; rokers die in een lawaaierige omgeving werken; rokers met weinig controle over hun werk.

interventies Bij een gemiddelde gewichtstoename zijn de gezondheidsvoordelen van stoppen met roken groter dan de nadelen. Met andere woorden: blijven roken is ongezonder dan een paar kilo aankomen. Vanuit gezondheidsperspectief beveelt het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) aan om stoppen met roken dan ook te stimuleren, maar daarbij oog te hebben voor risico’s bij de toename van het lichaamsgewicht. aanbevelingen Om bij ongewijzigde lichaamsbeweging op hetzelfde gewicht te blijven, zouden stoppers per dag 200 kcal minder moeten binnenkrijgen of juist 200 kcal meer moeten verbruiken. Uit onderzoek blijkt dat minder snacks en tussendoortjes de belangrijkste bijdrage leveren. farmacotherapie Aan alle rokers die meer dan tien sigaretten per dag roken en een stoppoging overwegen, dient het gebruik van een van de nicotinevervangende middelen hierbij in overweging te worden gegeven. Ook bij een tweede poging kunnen deze middelen worden geadviseerd. Tweede keus met betrekking tot farmacotherapeutische ondersteuning is om aan alle rokers die meer dan tien sigaretten per dag roken en willen stoppen, en bij wie het gebruik van nicotinevervangende middelen niet (meer) in aanmerking komt, het gebruik van bupropion, nortriptyline of varenicline in overweging te geven. 26.4

De dagelijkse praktijk

Rokers denken dat roken helpt om negatieve gemoedstoestanden te verzachten. Echter, de beschikbare bewijzen duiden erop dat de enige negatieve gemoedstoestand die zo wordt verzacht,

320

Het Voeding Formularium

de gemoedstoestand is die direct het gevolg is van de ontwenningsverschijnselen door de verslaving aan nicotine zelf. De nicotine heeft geen enkele eigenschap die de stemming verbetert bij niet-verslaafde personen. Wel blijkt dat nicotine bepaalde aspecten van cognitieve prestaties licht kan verhogen. De boodschap van interventies moet niet gaan over het voorko´men of inperken van gewichtstoename bij stoppen met roken, maar over het verminderen van de bezorgdheid over gewichtstoename en het geven van de juiste en betrouwbare informatie daarbij. (cognitief gedragsmatig stopprogramma) De Minimale Interventie Strategie voor in de huisartsenpraktijk blijkt een werkzame leidraad te zijn. Aanbevelingen daarbij zijn: – communiceer dat lichamelijke ontwenningsverschijnselen na twee weken praktisch verdwenen zijn; – benadruk het belang van een goed voedingspatroon volgens de Richtlijnen Goede voeding (zie hoofdstuk 1); ontmoedig strenge die¨ten, snacks en tussendoortjes en probeer extra lichaamsactiviteit te stimuleren. Een verwijzing naar het Voedingscentrum of die¨tist kan aan te bevelen zijn; – vertel dat enige gewichtstoename gebruikelijk is, maar dat het gewicht na een tijdje niet meer toeneemt; – ga in op de daadwerkelijke gewichtstoename na het stoppen met roken; – benadruk de grotere gezondheidsvoordelen van stoppen met roken; – laat mensen geen stoppoging combineren met het volgen van een dieet; – leer mensen zo nodig het beeld dat ze over hun lichaam hebben bij te stellen; – moedig matige consumptie van gezonde snacks aan (bijvoorbeeld fruit); – lichte vormen van lichaamsbeweging, zoals wandelen, verminderen de ontwenningsverschijnselen. De sterkte van het effect van lichaamsbeweging is opmerkelijk. Het effect zou zelfs vergelijkbaar zijn met die van nicotinepleisters. Intensieve interventies verdienen de voorkeur boven eenmalig advies, aangezien het effect daarvan groter is. Als een dergelijke

26

Voeding en stoppen met roken

321

interventie niet mogelijk is, gaat de voorkeur uit naar de interventie die in de bestaande situatie op redelijke termijn maximaal haalbaar is. 26.5

De rol van de huisarts

Aangezien jaarlijks 70% van de Nederlanders hun huisarts bezoekt, is de huisartsenpraktijk een uitgelezen plaats om veel rokers te bereiken voor een stoppen-met-rokeninterventie. In de huisartsenpraktijk is belangrijke gezondheidswinst te behalen door rokers aan te sporen te stoppen met roken. Bijna alle huisartsen (99,5%) geven aan dat zij praten over roken en stoppen met roken bij patie¨nten met aan roken gerelateerde klachten en 68% doet dit ongeacht de klachten. Veertig procent van de huisartsen registreert het rookgedrag van de patie¨nten. Huisartsen gaven bij het begeleiden van stoppen van roken als voornaamste belemmeringen aan: het tijdgebrek (26,3%), geringe motivatie van de patie¨nt (12,9%) en lage verwachtingen over het effect (9,8%). Hoewel 93,4% van de huisartsen vindt dat het de eigen verantwoordelijkheid van de patie¨nt is om te besluiten te stoppen, vindt toch 86,8% van de respondenten dat zij zich mogen bemoeien met het besluit van de patie¨nt. Een eenmalig advies om te stoppen met roken van de huisarts brengt 4% van de rokers ertoe het roken te staken. Een intensieve begeleiding met medicamenteuze ondersteuning brengt dit percentage omhoog tot 10-17%. Huisartsen dienen een intensieve stop-met-rokeninterventie te geven aan rokers met aan roken gerelateerde klachten en patie¨nten uit risicogroepen (hart- en vaatziekten, COPD), ouders van kinderen met astma en recidiverende bovensteluchtweginfecties, vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken; zwangere vrouwen en hun partners en patie¨nten bij wie recent een aan roken gerelateerde ingrijpende diagnose is gesteld. intensieve interventies Huisartsen en hulpverleners dienen bij stoppen met roken, indien mogelijk, te streven naar een persoonlijke face-to-facebehandeling in vier of meer sessies van minstens 10 minuten en farmacotherapie dient in overweging gegeven te worden indien rokers meer dan 10 sigaretten per dag roken. Hoewel harde gegevens nog ontbreken, worden experimentele

322

Het Voeding Formularium

specifieke intensieve behandelvormen van tabaksverslaving aanbevolen omdat er een dosis-responsrelatie van interventies is aangetoond. Verder moet men (hardnekkig) roken beschouwen als een serieus te nemen verslaving en net als bij andersoortige verslavingen zijn de effecten van intensieve interventies positief. Langere tijdinvestering (tot 90 minuten) en zo veel mogelijk contacten per roker lijken zinvol en kosteneffectief. Als het voor de huisarts of praktijkondersteuner niet mogelijk is een stoppenmet-rokeninterventie (MIS) aan te bieden, wordt de patie¨nt verwezen naar andere stoppen-met-rokenprogramma’s, zoals Advies op Maat van Stivoro (http://aom.stivoro.nl/), telefonische coaching en de groepstraining ‘Pakje Kans’ van Stivoro, naar instellingen voor verslavingszorg of stoppen-met-rokenpoli’s in ziekenhuizen. 26.6

NHG-standaarden

De NHG-standaard Stopen met Roken (te raadplegen via http:// nhg.artsennet.nl) sluit nauw aan bij de CBO-consensus Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving, 2004, herziening 2009. Aanbevolen literatuur 1 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving, 2004, herziening 2009. Beschikbaar via: www.cbo.nl. 2 STIVORO/Voedingscentrum. Roken gewogen. De relatie tussen roken en gewicht. Den Haag, 2006. Beschikbaar via: www.stivoro.nl en www.hetvoedingscentrum.nl.

27

Voeding en voedselallergie

Dr. A.C. Knulst 27.1

Inleiding

Voedselallergie komt wereldwijd voor. Daarbij zijn pinda en noten verantwoordelijk voor de meeste ernstige reacties op voedsel. Fatale reacties zijn zeldzaam, maar komen wel voor. De prevalentie van voedselallergie in de westerse wereld wordt geschat op ongeveer 1-2% bij volwassenen en 2-3% bij kinderen. Overigens denkt een veel groter percentage van de bevolking, namelijk wel 12-25% een voedselallergie te hebben. Ongewenste reacties op voedsel zijn niet zeldzaam en kunnen allerlei oorzaken hebben. Zo zijn reacties mogelijk door histaminevrijmakers of vergelijkbare stoffen in voedsel, die bijvoorbeeld kunnen ontstaan in niet-verse vis. Verder zijn reacties mogelijk ten gevolge van een enzymdeficie¨ntie in de darmen. Wanneer lactase ontbreekt, wat nogal eens voorkomt bij mensen van Aziatische afkomst, kan lactose- of melksuikerintolerantie ontstaan. Coeliakie (glutenintolerantie) is een aandoening die zich vooral uit in chronische klachten van het maag-darmstelsel. Deze worden veroorzaakt door een overgevoeligheidsreactie van het vertraagde type op het graaneiwitgluten. Een voedselallergie ziet men meestal ontstaan bij personen met een allergische aanleg, die zich bijvoorbeeld uit in het hebben van atopisch eczeem, allergische rinoconjunctivitis (hooikoorts, of allergie voor dieren) en/of astma. Het aantal voedingsmiddelen waarop men reageert, neemt vaak geleidelijk toe. 27.2

Definitie

Onder voedselallergie wordt verstaan een immunologisch gemedieerde overgevoeligheidsreactie van het acute type op voedsel, dus J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1_28, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

324

Het Voeding Formularium

een reactie van het afweersysteem op in feite een onschuldige stof (een eiwit, zie ook paragraaf 27.5) van een bepaald voedingsmiddel. Die reactie uit zich door klachten die kunnen worden toegeschreven aan het ontstaan van specifieke antistoffen van het type IgE. Deze kunnen gemeten worden in het bloed van patie¨nten. Ook kan detectie plaatsvinden via een zogenaamde huidtest. Deze IgEantistoffen kunnen zich binden aan bepaalde cellen in het lichaam (mestcellen, basofiele granulocyten) en bij hernieuwd contact met het allergeen leiden tot het vrijkomen van stoffen als histamine die vervolgens de allergische reactie in gang zetten. 27.3

Symptomen

Een voedselallergie kan zich op verschillende manieren uiten, namelijk in klachten van de huid en slijmvliezen, van het maagdarmkanaal, van de luchtwegen en van hart- en bloedvaten. De verschillende symptomen per orgaansysteem staan in tabel 27.1. Tabel 27.1

Symptomen die kunnen wijzen op een voedselallergie.

symptomen van huid en slijmvliezen

oraal allergiesyndroom (OAS) roodheid galbulten (urticaria) zwelling (angio-oedeem) eczeem*

symptomen van de luchtwegen

neusloop zwelling keel

symptomen van het maag-darmkanaal

misselijkheid braken buikpijn diarree

symptomen van hart- en bloedvaten

wegraken bloeddrukdaling shock

symptomen van het zenuwstelsel

onrust angst

* Met name bij zuigelingen.

27

Voeding en voedselallergie

325

De meest frequent voorkomende en ook specifieke symptomen bij volwassenen staan bekend als het ‘orale allergiesyndroom’. Dit kenmerkt zich door jeuk van de lippen en mondholte, soms doortrekkend naar de oren en gaat al of niet gepaard met zwelling. Dit ziet men vooral bij een allergie voor fruit en groente. Vaak hebben patie¨nten alleen last van vers fruit of verse groenten, aangezien het allergeen hittelabiel is en bij bewerking denatureert. Ook bij allergie voor producten, zoals pinda, noten, kippenei, koemelk, vis en schaaldieren, kan het orale allergiesyndroom voorkomen, vaak als eerste waarschuwingssymptoom. Echter, ook meer ernstige reacties, zoals urticaria, misselijkheid, braken, astma en shock zijn mogelijk. Eczeem is eigenlijk alleen op de zuigelingenleeftijd en dan nog maar in een klein deel van de gevallen gerelateerd aan een voedselallergie. Zie hiervoor hoofdstuk 9 over constitutioneel eczeem. Het gaat dan meestal om een allergie voor koemelk of kippenei. Regelmatig ziet men bij deze kinderen naast huidklachten tevens gastro-intestinale verschijnselen (buikkrampen en buikpijn) en astma ontstaan. Ook andere symptomen zoals genoemd in tabel 27.1 kunnen bij (jonge) kinderen voorkomen. Over het algemeen treedt spontane tolerantie (verdwijnen van de allergie) op de leeftijd van 3-6 jaar. 27.4

Het ontstaan van een allergie voor voedsel

Reeds op jonge leeftijd kan een allergie voor voedsel ontstaan. Een allergie voor koemelk kan al in de eerste levensmaanden optreden. Andere veel voorkomende voedselallergiee¨n op de kinderleeftijd zijn die voor kippenei, pinda en noten. Bij oudere kinderen en volwassenen ziet men allergiee¨n voor roosfruit (appel, peer, perzik) en noten (hazelnoot, walnoot), die meestal ontstaan als gevolg van kruisreactiviteit met boompollenallergeen (zie paragraaf 27.6). Peulvruchten, zoals pinda – pinda’s zijn anders dan vaak wordt gedacht, geen noten – zijn ook bij volwassenen belangrijke allergenen. Minder frequent ziet men een allergie voor zaden, pitten, vis, schaal- en schelpdieren. Of en voor welk voedingsmiddel een allergie ontstaat, wordt mede bepaald door consumptiepatronen. Zo komt allergie voor vis vooral voor in mediterrane gebieden, waar de consumptie relatief hoog is. Ook lijkt de bereidingswijze van invloed te zijn. Zo ziet men in China, ondanks een vrijwel vergelijkbare mate van con-

326

Het Voeding Formularium

sumptie van pinda, toch vrijwel geen pinda-allergie, omdat pinda’s vooral in gekookte vorm worden genuttigd en niet in de bij ons gangbare geroosterde variant. 27.5

Voedselallergenen

Voedselallergenen zijn eiwitten waaraan vaak suikergroepen zijn verbonden. Ze kunnen worden onderverdeeld naar de familie van eiwitten waartoe ze behoren. Allergenen die voorkomen in plantaardig voedsel behoren tot vele verschillende eiwitfamilies, met allerlei functies, onder andere die van de pathogenese gerelateerde eiwitten, proteases, alfa-amylaseremmers, peroxidasen, profilinen, opslageiwitten en lectinen. De grote groep pathogenese gerelateerde eiwitten is betrokken bij de afweer van de plant tegen infecties en de bescherming tegen verwondingen en andere vormen van stress. Tot deze familie behoort ook het ‘major’-berkenpollenallergeen dat grote gelijkenis vertoont met allergenen in veel fruitsoorten, groentesoorten en ook noten en verantwoordelijk is voor het ontstaan van kruisallergiee¨n. Dierlijke allergenen behoren onder meer tot de groep van enzymen, serumeiwitten, maar bijvoorbeeld ook spiereiwitten. De kennis over voedselallergenen is de laatste jaren toegenomen. Het is duidelijk geworden dat in een voedingsmiddel meerdere allergenen voorkomen, elk met verschillende allergene eigenschappen. Inmiddels zijn al veel van deze allergenen gekarakteriseerd. Alleen al een appel bijvoorbeeld bevat ten minste vier verschillende allergenen. Deze hebben naar de Latijnse naam voor appel (Malus domesticus) de volgende afkortingen gekregen: Mal d 1, Mal d 2, Mal d 3 en Mal d 4. Elk van deze allergenen behoort tot een andere eiwitfamilie. Kennis en beschikbaarheid van deze allergenen zullen in de toekomst een rol gaan spelen bij de diagnostiek en therapie van voedselallergie. 27.6

Kruisreactiviteit van voedselallergenen

Met kruisreactiviteit wordt bedoeld dat het ene allergeen, bijvoorbeeld door botanische verwantschap, zo veel gelijkenis vertoont met het andere, dat bij het ontstaan van een allergie de betreffende IgE-antistoffen geen onderscheid kunnen maken tussen het allergeen dat verantwoordelijk was voor het ontstaan van de allergie en allergenen die daar sterk op lijken. Kruisre-

27

327

Voeding en voedselallergie

activiteit kan optreden tussen voedselallergenen onderling, maar ook tussen inhalatie- en voedselallergenen. Zo is het te verklaren dat een allergie voor berkenpollen in 50-70% van de gevallen leidt tot een allergie voor voedsel, zoals noten of roosfruit (bijvoorbeeld appel, kers, perzik en nectarine). Het belangrijkste berkenpollenallergeen vertoont immers een grote mate van gelijkenis met overeenkomstige allergenen in roosfruit, noten en groenten. Bekend is ook de kruisallergie tussen latex en exotische fruitsoorten als banaan, avocado, kiwi en vijg, maar ook met tamme kastanje en boekweit. Interessant is ook de kruisreactiviteit tussen huisstofmijt en garnaal die overigens veel minder frequent wordt gezien. Zie ook tabel 27.2. Tabel 27.2 Risico op kruisreactieve voedselallergie.* allergie voor

risico op allergie voor

% risico

boompollen

appel, perzik, kers, andere fruitsoorten van de rosaceaefamilie

50-70

latex

kiwi, banaan, avocado, tamme kastanje, boekweit

20-30

huisstofmijt

garnaal

5-10

pinda

soja, lupine, andere peulvruchten en groenten

20-30

hazelnoot

walnoot, andere noten

20-30

kabeljauw

andere vissoorten

50

garnaal

andere schaaldieren

50

koemelk

geitenmelk, schapenmelk

95

melk van merries, ezelinnenmelk

5

* Bron: Sicherer, 2001.

328

Het Voeding Formularium

27.7

Diagnostiek

anamnese Het stellen van de diagnose voedselallergie is niet eenvoudig. Een nauwkeurige anamnese is van groot belang. Gevraagd wordt welke voedingsmiddelen klachten veroorzaken, wat die klachten precies inhouden en wat de tijdsrelatie is tussen het nuttigen van een bepaald voedingsmiddel en het optreden van klachten. Een allergische reactie treedt meestal binnen een halfuur na het eten op, en in vrijwel alle gevallen binnen twee uur. Het is ook van belang te informeren of de klachten bij herhaling na het nuttigen van hetzelfde voedingsmiddel optreden, of er toename is in de loop van de tijd (bij herhaald contact) en of de klachten optreden bij geringe hoeveelheden van het betreffende voedingsmiddel. Ook wordt geı¨nformeerd of door inspanning kort na de maaltijd de klachten ontstaan of verergeren; dit komt overigens zeer zelden voor en is vooral beschreven voor tarwe. Verder wordt gevraagd naar gebruik van alcohol en of pijnstillers behorend tot de zogenaamde NSAID’s (ibuprofen, aspirine, diclofenac en dergelijke) omdat gedacht wordt dat deze allergische reacties op voedsel ernstiger zouden kunnen laten verlopen. Voedselallergie behoort tot het atopisch syndroom evenals allergische rinoconjunctivitis (hooikoorts, allergie voor dieren), astma en eczeem. Daarom wordt dit eveneens verder in kaart gebracht. allergologisch onderzoek Reeds op jonge leeftijd (ook < 6 maanden) kunnen huidtests en bepaling van specifiek IgE zinvolle informatie opleveren. Wel dient men bedacht te zijn op fout-negatieve uitslagen die men op deze leeftijd wat vaker ziet. Het aantonen van specifieke IgEantistoffen door middel van huidtests en/of bepaling van specifiek IgE alleen is echter niet voldoende om de diagnose te stellen. De voorspellende waarde van deze tests is immers beperkt. In het algemeen kan men stellen dat de voorspellende waarde van een negatieve test veel groter is (circa 80%) dan die van een positieve test (< 50%). Het bepalen van totaal IgE draagt niet bij aan de diagnose. Afhankelijk van het allergeen is de ene of andere methode betrouwbaarder. In twijfelgevallen is het nuttig om beide te doen aangezien de methoden elkaar niet volledig overlappen. Voor het

27

Voeding en voedselallergie

329

verrichten van de huidtests kan men gebruikmaken van commercie¨le testextracten en verse (eventueel ingevroren) producten. Formeel kan de diagnose voedselallergie pas worden gesteld na dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie. In de praktijk is deze methode niet eenvoudig uit te voeren en bovendien tijdrovend. Daarom wordt meestal gekozen voor (tijdelijke) eliminatie en vervolgens herintroductie (provocatie). Wanneer de klachten verdwijnen tijdens de eliminatiefase, steunt dat de diagnose voedselallergie. Bij de verdenking op ernstige reacties dient eventuele provocatie onder adequate voorzorgsmaatregelen (shockpreventie) onder klinische omstandigheden plaats te vinden. 27.8

Natuurlijk beloop

Voedselallergie bij kinderen in de eerste levensjaren is meestal van voorbijgaande aard, door het fenomeen van spontane tolerantie. Koemelkallergie verdwijnt bij meer dan 85% van de kinderen voor het 3e levensjaar. Kippeneiallergie is veelal voorbij na het 6e jaar. Pinda- en notenallergie blijven meestal levenslang bestaan. Over het natuurlijke beloop van voedselallergie bij volwassenen is weinig bekend. Algemeen wordt aangenomen dat tolerantieontwikkeling eerder uitzondering dan regel is. 27.9

Psychosociale impact

De impact van een voedselallergie kan groot zijn. In eerste instantie is het voor een patie¨nt moeilijk te accepteren dat voedsel ook schadelijke effecten kan hebben. Vaak wordt dan ook gedacht dat het probleem wordt veroorzaakt door ‘chemische’ toevoegingen, zoals kleurstoffen, smaakstoffen of door eventueel gebruikte bestrijdingsmiddelen. Dit is echter zelden of nooit het geval. Een ander probleem is het feit dat de omgeving het probleem nogal eens bagatelliseert. Vervolgens is er het praktische probleem van de beperking van de voedselkeuze. Veel patie¨nten zijn allergisch voor meerdere voedingsmiddelen en moeten deze vermijden. Dit is vooral ingrijpend wanneer er sprake is van een allergie voor voedingsmiddelen die veel worden gebruikt in samengestelde producten, zoals pinda. Niet alleen het allergeen pinda, maar ook alle pindabevattende producten moeten dan vermeden worden.

330

Het Voeding Formularium

Misschien wel het belangrijkste punt is het feit dat er bij patie¨nten met een voedselallergie en ook bij hun omgeving een constante angst kan bestaan voor het onverwacht optreden van reacties. Vergelijking van kinderen met een pinda-allergie met kinderen met diabetes liet zien dat angst een grotere rol speelt bij pinda-allergische kinderen. Verjaardagsfeestjes, familiebezoek, uit eten gaan en vakanties kunnen eronder lijden. Ook het omgekeerde is het geval. Vermeende, niet goed uitgezochte voedselallergiee¨n waarvoor men zich ten onrechte een beperking in de voedselkeuze heeft opgelegd, leiden tot een ongewenste sociale isolatie. 27.10

Therapie

preventie Er zijn aanwijzingen dat het geven van borstvoeding of hypoallergene (allergeenarme) voeding aan kinderen met een verhoogd risico op allergische aandoeningen het risico op het ontstaan van een koemelkallergie in het eerste levensjaar vermindert. Dit effect is van voorbijgaande aard. Het nut van later introduceren van vaste voeding of via speciale introductieschema’s is niet bewezen. hypoallergene voeding Het doel van een eliminatiedieet is het voorkomen van klachten. De voedselallergie op zich zal hierdoor niet verbeteren. Alle voedingsmiddelen die klachten geven, moeten worden vermeden. Van een belangrijk voedingsmiddel voor zuigelingen als koemelk zijn allergeenarme varianten beschikbaar, verkregen door de eiwitten gedeeltelijk af te breken. Dit gaat wel ten koste van de smaak. Sojamelk kan bij koemelkallergie ook een goed alternatief zijn. eliminatiedieet Het is belangrijk om alleen die producten te vermijden die daadwerkelijk klachten geven en ook in de vorm waarin ze klachten geven. Het blijkt namelijk dat producten die in onbewerkte vorm niet verdragen worden, zoals groente en fruit, vaak wel in bewerkte vorm kunnen worden genuttigd, aangezien de betreffende allergenen niet bestand zijn tegen verhitting. In dat

27

Voeding en voedselallergie

331

geval is het dan ook voldoende om de rauwe producten te vermijden. Ook is het van belang erop te letten dat slechts die voedingsmiddelen worden vermeden die daadwerkelijk klachten geven. Het is niet nuttig en nodig om groepseliminatie te doen; bij pinda-allergische patie¨nten is het meestal niet nodig om andere peulvruchten te vermijden, aangezien deze meestal geen klachten geven. Dit ondanks het feit dat bij het allergologisch onderzoek soms wel positieve reacties op deze voedingsmiddelen worden gezien. Bij een pinda-allergie moeten wel alle pindabevattende producten (pindakaas, sate´saus, samengestelde voedingsmiddelen waarin pinda is verwerkt, zoals koekjes en dergelijke worden vermeden (zie ook paragraaf 27.11)). Bij patie¨nten met ernstige allergische reacties dient strikte eliminatie te worden verricht. Dat houdt in dat ook kleine hoeveelheden (sporen) van het verdachte voedingsmiddel moeten worden vermeden. Aangezien sommige allergenen verborgen aanwezig kunnen zijn in bepaalde producten, dient een patie¨nt daar met klem op gewezen te worden. Zo kunnen pindabestanddelen voorkomen in producten waarin men dat niet direct verwacht, zoals soepen, sauzen, koekjes, oosterse gerechten en waterijs. Vaak wordt deze patie¨nten geadviseerd gebruik te maken van zogenoemde ‘vrije’ merkartikelenlijsten, die worden uitgegeven door het Voedingscentrum. Overigens is de etikettering op veel voedingsmiddelen de laatste jaren (ook op Europees niveau) sterk uitgebreid en voorzien van allergie-informatie. In de dagelijkse praktijk blijkt dat allergische reacties op voeding niet altijd te voorkomen zijn. Vaak is dit te wijten aan verborgen allergenen of onvoldoende inzicht in de problematiek. In dit opzicht zijn verjaardags- en logeerpartijtjes bij kinderen berucht. Ook op vakantie in het buitenland treden nogal eens problemen op, mede door een andere wijze van etikettering van voedingsmiddelen. Daarom is het nodig aan patie¨nten met relatief ernstige reacties adviezen te geven over medicamenteuze interventie. Bij elk dieetadvies dient ervoor gewaakt te worden dat de voeding volwaardig is en dat het voorgestelde dieet voor de betreffende persoon ook haalbaar is. Wanneer (tijdelijk) geen volwaardig dieet samengesteld kan worden, dient suppletie van bijvoorbeeld calcium en vitaminen plaats te vinden. Bij het samenstellen van een eliminatiedieet, dient dan ook altijd een die¨tist betrokken te zijn ter voorkoming van relatieve voedingsdeficie¨nties.

332

Het Voeding Formularium

adviezen en de ingredie¨ ntendeclaratie Sinds november 2005 is het verplicht om de belangrijkste voedselallergenen te vermelden op het etiket (zie tabel 27.3). Aan de ene kant betekent dat een grote vooruitgang omdat de patie¨nt beter geı¨nformeerd is en minder risico heeft een ‘verkeerd’ product te consumeren. Anderzijds heeft dit geleid tot zogenaamde defensieve labeling, waardoor men allerlei vermeldingen op het etiket vindt als: ‘kan sporen van pinda bevatten’ of: ‘geproduceerd in een bedrijf waar ook pinda’s worden verwerkt’, waarvan de betekenis onduidelijk is. Deze labeling is ook op veel producten verschenen die tevoren als allergeenvrij bekend stonden en vaak door allergische patie¨nten zonder problemen konden worden genuttigd. Dat is nu dus niet meer het geval, wat hun voedingskeuze verder inperkt. Labels zijn ook niet altijd volledig en in begrijpelijke taal. Zo kan pinda voorkomen onder de term aardnoten, hydrolyzed peanut protein (HPP), maar ook als (gehydrolyseerd) plantaardig eiwit, arachide. Voor kippenei zijn de volgende benamingen in omloop: ovomucoid, vitellin, ovalbumine, albumine, conalbumine, lysozyme, levitin, ovovitellin, globulin. Dat maakt het er voor een patie¨nt niet eenvoudiger op. Ook in dit verband is begeleiding door de die¨tist onmisbaar. Tabel 27.3 Allergenen die sinds november 2005 moeten worden gedeclareerd. –

pinda

–

noten

–

koemelk

–

kippenei

–

vis

–

schaal-en schelpdieren

–

selderij

–

sesamzaad

–

tarwe(gluten)

–

soja

–

mosterd

27

Voeding en voedselallergie

333

medicamenteuze behandeling In eerste instantie kan bij relatief mild verlopende reacties een antihistaminicum in tabletvorm uitkomst bieden. Echter bij (gevaar) voor ernstige reacties moet de patie¨nt een epinefrine-autoinjector bij zich dragen. Deze bevat een kant-en-klare hoeveelheid adrenaline van 0,3 mg. Voor kinderen tot 30 kg is er een variant die 0,15 mg bevat. In dat laatste geval is het belangrijk om (groot)ouders en leerkrachten of verzorgers duidelijke instructies te geven. 27.11

Veiligheid van voedingsmiddelen en allergeendeclaratie

Hoewel er al methoden beschikbaar zijn om kleine hoeveelheden van de voornaamste allergenen in samengestelde voedingsmiddelen aan te tonen, zijn deze onderling niet gevalideerd en kostbaar, waardoor ze nog slechts beperkt worden toegepast. In de toekomst zou controle van voedingsmiddelen op contaminatie door bekende allergenen kunnen leiden tot een groter aanbod van veilig voedsel. Het is daarbij van belang te weten welke hoeveelheden allergeen bij patie¨nten tot klachten kunnen leiden en wat de individuele variatie is in de gevoeligheid van patie¨nten voor een bepaald allergeen. Studies naar de zogenaamde drempelwaarde, ook wel eliciting dose of minimum provoking dose genoemd, laten zien dat deze variatie groot is. Voor pinda blijkt deze voor de meest gevoelige patie¨nten te liggen in de orde van grootte van milligrammen. Op basis van al deze gegevens samen moet vastgesteld worden welke hoeveelheden van welk allergeen in voedsel toelaatbaar zijn, ofwel geen aanleiding zullen geven tot (ernstige) allergische reacties. Hopelijk dragen deze gegevens tevens bij aan het tot stand komen van een betere wijze van allergeendeclaratie. Wanneer meer bekend wordt over factoren die allergeniciteit beı¨nvloeden, kan daarmee bij het productieproces rekening worden gehouden. Zo vermindert koken de allergeniciteit van fruit en groenten, maar ook van kippenei en enzymatische behandeling de allergeniciteit van koemelk. Bij de productie van (geraffineerde) pindaolie gaat een groot deel van de allergeniciteit verloren, echter bij (veelal koudgeperste) sesamolie is het omgekeerde het geval.

334

Het Voeding Formularium

27.12

Conclusie

De diagnose voedselallergie stelt men door nauwkeurige anamnese, bepaling van specifiek IgE en/of huidtest en bij twijfel provocatie. Provocatie is onmisbaar als men de drempelwaarde wil vaststellen of de diagnose wil bevestigen. Eliminatie is voorlopig de enige behandeloptie, waarbij alleen voedingsmiddelen die klachten geven worden vermeden. Nauwkeurige instructie is noodzakelijk, bij voorkeur door een ervaren die¨tist. Bij alle patie¨nten dient het voorschrijven van noodmedicatie te worden overwogen. Bij patie¨nten met ernstige reacties betekent dat ook een epinefrine-auto-injector, waarbij training essentieel is. 27.13

NHG-Standaarden

Diverse NHG-Standaarden raken aan voedselallergie. Allergische en niet-allergische rinitis, constitutioneel eczeem, voedselovergevoeligheid bij zuigelingen, astma bij kinderen en hooikoorts, zijn voorbeelden van diagnosen waarbij de allergeniciteit van voedingsmiddelen op waarde moet worden geschat. Dit hoofdstuk draagt daaraan bij. Aanbevolen literatuur 1 Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K,Bindslev-Jensen C,Bjo¨rkste´n B,Moneret-Vautrin D,et al. Adverse reactions to food. Allergy 1995;50: 623-35. 2 Bruijnzeel-Koomen CAFM, Knulst AC, Monchy JGR de, Gerth van Wijk R. (red.) Handboek Allergologie. Utrecht: De Tijdstroom. 2008. 3 Gezondheidsraad. Voedselallergie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007. 4 Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001;108:881-90. 5 Wensing M, Penninks AH, Hefle SL, Koppelman SJ, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Knulst AC. The distribution of individual threshold doses eliciting allergic reactions in a population with peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2002;110:915-20.

Aanbevolen websites www.anafylaxis.nl www.voedselallergie.nl www.voedingscentrum.nl

Register

aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) 18 aanvaardbare bovengrens van inname 19 AB 19 absorptie van geneesmiddelen, vermindering door voeding 70 acne vulgaris 82 acute diarree 222 –, voedingsadviezen 223 adequaat niveau van inname 19 adequate voeding 209 ADH 18 afvallen 55, 58 –, gewichtsbehoud 258 –, rekenvoorbeeld 259 –, therapietrouw 258 alcohol –, bij maagklachten 227 –, bij prikkelbaredarmsyndroom 229 –, invloed op slaap 311 –, relatie met migraine 237 –, relatie met voeding 87 alcoholgebruik 86, 164 –, overmatig 230 –, problematisch 88 –, problemen 87 –, relatie met ondervoeding 89 –, richtlijnen 89 –, ziektelast 86 alcoholgebruik, problematisch –, diagnostiek 93

–, risicogroepen 93 alcoholgebruik tijdens de zwangerschap 181 alcoholisme –, ondervoeding 90 –, specifieke aandoeningen 91 –, vitaminedeficie¨nties 91 alcoholmisbruik, klachten 90 alfalinoleenzuur 190 allergeendeclaratie 333 allergiesyndroom, orale 325 Alzheimer, ziekte van 145 amine, bij migraine 236 aminozuren, invloed op slaap 312 amiodarone 303 anemie 95 –, ijzergebrek 95 –, macrocytaire 95, 98 –, microcytaire 95, 96 anorexie-cachexiesyndroom 207 antihistaminicum 333 appelstroop 100 artrose 286 –, voedingsadviezen 287 –, voedingssupplementen 288 aspartaam, relatie met migraine 236 astma 102 –, effect van voedingsstoffen 105 –, inspanning 106 –, intermitterend 102 –, mediterraan dieet 104

J.J. van Binsbergen et. al., Het Voeding Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8434-1, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

336

Het Voeding Formularium

–, persisterend 102 –, prikkelende stoffen 102 –, relatie met micronutrie¨nten 104 –, relatie met overgewicht 105 –, relatie met vetzuren 104 –, relatie met visvetzuren 104 –, relatie met voeding 103 –, sport 106 –, voedingsadvies 107 atherosclerose 187 atkinsdieet 168 atopisch syndroom 109, 328 atriumfibrilleren 193 –, voedingsadviezen 193 auto-immuunhyperthyreoı¨die 301 auto-immuunthyreoı¨ditis 299 auto-immuunziekte 283 basofiele granulocyten 324 BeweegKuur 258 bewegingsarmoede 52 binge eating 249 binge-eating disorder 248 bio-elektrische impedantiemeting 120 bio-impedantieanalyse 43 bloedlipiden 189 bone remodelling 264 borstkanker, training en dieet na 212 borstvoeding 183 botafbraak 264 botdensitometrie 265 botombouw 264 botopbouw 264 cachexie 39, 194, 207 cafeı¨ne, relatie met migraine 237 calcium, bij osteoporose 268 cardiovasculair risicomanagement 186

CBO-Richtlijn Behandeling en diagnostiek van obesitas 250 cholesterol 187 chronische bronchitis 116 coeliakie 323 comedonen 82 constitutioneel eczeem 109 –, voedingssupplementen 111 –, voedselprovocatietest 112 COPD 116 –, bepaling lichaamssamenstelling 120 –, energieverbruik 118 –, relatie met osteoporose 125 –, stagering 117 –, verlies van gewicht en spiermassa 118 –, voedingsproblemen 118 COPD-patie¨nten –, BMI bij 120 –, ondergewicht 119 –, revalidatie 123 –, rol van de huisarts 124 –, screening voedingstoestand 122 –, vitamine-D-deficie¨ntie 125 –, voedingssupplementen 123 –, voedingstips 122 cretinisme 293 cushingsyndroom 245 darmziekten 222 declaratieve geheugen 141 decubitus 127 –, drinkvoedingen 132 –, gradering 127 –, organisatie van de zorg 136 –, preventie 128 –, risico-inschatting 129 –, rol van ondervoeding 130 –, sondevoeding 133 –, voedingsinterventies 130 –, voedingsrichtlijnen 131

Register

dehydratie, bij kinderen 215 delier 142, 143 –, voedingsadviezen 155 dementie 143 –, frontotemporale 145 –, lewy-body 145 –, prevalentie 146 –, vasculaire 144 –, voedingsadviezen 153 depressie 143 –, voedingsproblemen 154 DEXA 120 DHA 190 diabetes 158 diabetes mellitus type 2 158 –, determinanten 162 –, koolhydraatarme voeding 168 –, vetarme voeding 168 –, voedingsrichtlijnen 164 diabeteus mellitus type 2 –, preventie 163 –, rol van vetweefsel 160 diabetus mellitus type 2 –, algemeen voedingsadvies 169 –, beweging 168 –, complicaties 160 –, risicogroepen 170 –, voedingsaanpassing 163 diarree –, acute 222 –, bij baby’s 223 –, fabels over voeding 224 –, prebiotica 224 –, probiotica 224 –, vasten 224 dibetus mellitus type 2, risicofactoren 158 dieet 250, 251, 254 dilutional pseudoanaemia 99 doorliggen 127 downsyndroom 245

337

dual-energy x-ray absorptiometry 265 dyslipidemie 195 eczeem 325 eetbuistoornis 248 –, diagnostiche criteria 249 eetgedrag –, veranderen van 58 –, verklaren van 58 eetstoornis 248 –, relatie met slaap 309 ego-depletion 59 eigen-effectiviteit 56 eiwitverrijkte voeding 210 elektrolytensuppletie 219 eliminatiedieet 330 –, bij constitutioneel eczeem 110 eliminatiedie¨ten, risico’s 111 emaciatie 39 energetische waarde van voeding 31 energiebalans –, beı¨nvloedende factoren 148 –, invloed van geneesmiddelen 150 energiedichtheid 52 energieverrijkte voeding 210 EPA 190 epinefrine 333 EPODE-project 241 erytropoe¨se 96 expliciete geheugen 141 farmacodynamische interacties 73 farmacokinetiek van geneesmiddelen, effect van voeding 72 fastfood 59 fertiliteit 173 foetale ondervoeding 173 foliumzuur 99

338

Het Voeding Formularium

foliumzuurdeficie¨ntie 95, 98 foliumzuursuppletie 99, 175 foliumzuurverrijking 35 fractuur, door osteoporose 262 fractuurrisico 266 frontotemporale dementie 145 functionele voedingsmiddelen 31, 36 fyto-oestrogenen 275 gastritis 226 gastro-oesofageale refluxziekte 226 gedragsverandering, bij gewichtsregulatie 57, 60 geheugen –, declaratieve 141 –, expliciete 141 –, impliciete 141 geheugenbeperking, leeftijdsgeassocieerde 141 geheugenklachten 140 gekruid voedsel, bij prikkelbaredarmsyndroom 229 gemiddelde behoefte 18 geneesmiddelen –, als oorzaak van gewichtstoename 245 –, effect op voedingstoestand en nutrie¨ntenstatus 74 –, interactie met voeding 63 –, moment van inname t.o.v. de maaltijd 69 –, relatie met lichaamsgewicht 53 geneesmiddelenabsorptie, vermindering door voeding 70 gestopt met het roken, invloed op lichaamsgewicht 54 gewicht, relatie met slaap 309 gewichtstoename –, associatie met ziektebeelden 245

–, door geneesmiddelen 245 –, oorzaken 244 gewichtsverlies 152 –, bij COPD-patie¨nten 119 –, bij neuropsychiatrische aandoeningen 146 –, ongewenst 153 –, strategiee¨n 251 gezonde voeding 18 gezondheidsclaims 36 gezondheidsgedrag, veranderen van 55 gezondheidslogo 31 ghreline 51 globusgevoel 151 glucagon-like peptide-1 51 glucosetolerantie, verminderde 158 glutenintolerantie 323 glycyrrhizinezuur 197 GOLD-richtlijnen 117 GORZ 226 –, gewichtsreductie 227 Graves, ziekte van 301 groeiachterstand, foetale 176 groeihormoondeficie¨ntie 245 haemijzer 96 harris-benedictformule 211 hart- en vaatziekten 186 –, alcohol 192 –, cholesterol 189 –, fabels 199 –, kaliumzouten 191 –, overgewicht 197 –, risicofactoren 186 –, vezels 192 –, visconsumptie 190 –, vitaminesupplementen 188 –, vochtinname 192 –, voedingsadviezen 188 –, voedingssupplementen 188 –, zout 191

339

Register

–, zoutconsumptie 197 hartfalen 194 –, voedingsadviezen 194 Hashimoto, auto-immuunthyreoı¨ditis 299 HDL-cholesterol 189 hemoglobine 95 hepatische encefalopathie, voedingsadviezen 232 hepatitis, virale 230 –, voedingsadviezen 231 hernia diaphragmatica 226 heupfractuur 263 hippocampus 140 hongergevoel 51 hydratietoestand bij kinderen, beoordeling 216 hyperglykemie 158, 159, 161 hyperinsulinemie 161 hyperlipidemie 195 –, voedingsadviezen 196 hypertensie 196 –, voedingsadviezen 197 hyperthyreoı¨die 301 hypoallergene voeding 109, 330 hypogonadisme 245 hypothalamusbeschadiging 245 hypothyreoı¨die 245, 293, 299 IFG 158 IgE-antistoffen 324 IGT 158 ijzerbehoefte 96 ijzergebreksanemie 95 –, risicogroepen 96 –, voedingsadviezen 97, 98 impaired fasting glucose, IGF 160 impaired glucose tolerance, IGT 160 impliciete geheugen 141 ingredie¨ntendeclaratie 332 inname, adequaat niveau 19 inprenting 141

insomnia 308 isoflavonen –, bij overgangsklachten 275 –, tijdens de overgang 280 jetlag, dieet bij 311 jeugdpuistjes 82 jicht 289 –, oorzaken 289 –, voedingsadviezen 290 jodium 293 jodiumdeficie¨ntie 298 kanker 201 –, antioxidanten 212 –, invloed van lichamelijke activiteit 204 –, invloed van overgewicht 204 –, ongewenst gewichtsverlies 207 –, rol van voeding 202 –, rol van voeding bij behandeling 207 –, rol van voeding bij preventie 202 –, voedingsadvies 211 –, voedingsbehandeling 209 –, voedingssupplementen 212 kankerpatie¨nten, voedingsadviezen voor specifieke groepen 206 kinderen met koorts, voeding 219 koemelkallergie 325 koffie 164 –, bij maagklachten 227 –, bij prikkelbaredarmsyndroom 229 –, relatie met astma 107 koolhydraatarme voeding 167 koorts bij kinderen 214 kruisallergie 326 kruisreactiviteit 326 kyfose 263

340

Het Voeding Formularium

lactatie, voeding bij 183 lactatieperiode, voeding gedurende 173 Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding 46 LDL-cholesterol 189 leefomgeving, relatie met lichaamsgewicht 52 leefstijltherapie 254 leefstijlverandering 56 leptine 51 levensverwachting, relatie met overgewicht en obesitas 246 leveraandoeningen 230 levercirrose 230 –, fabels over voeding 231 –, ondervoeding 230, 231 –, voedingsadviezen 231 leverziekten 222 lewy-bodydementie 145 LOAEL 19 longemfyseem 116 –, relatie met ondergewicht 121 lowest observed adverse effect level 19 maagaandoeningen 222 maag-darmhormoon 51 maagklachten 225 –, fabels over voeding 226 –, koolzuurhoudende dranken 227 –, voedingsadviezen 226 macrocytaire anemie 98 –, risicogroepen 99 malnutrition universal screening tool 43 mantelzorger, belasting van 144 mediterraan voedingspatroon 188 –, bij astma 104 melkproducten, bij diarree 224 menopauze 274

mestcellen 324 metabool syndroom 158, 161, 163 migraine 234 –, leefstijl 238 –, relatie met overgewicht 237 –, relatie met voeding 235 –, triggers 239 mineralensupplementen, bij anemie 100 mini nutritional assessment 42, 152 Minimale Interventie Strategie Overgewicht 260 Minimale Interventie Strategie Stoppen met roken 320 MNA 42 moedermelk, samenstelling 182 multivitaminepreparaten, bij anemie 100 MUST 43 myocardinfarct 193 n-3-vetzuren 190 Nederlandse Norm Bewegen 164, 168 neurodegeneratieve ziekten 142 New York Heart Association classificatie, NYHA 194 NHG-Standaard Acne vulgaris 84 NHG-Standaard Acute diarree 223 NHG-Standaard Anemie 100 NHG-Standaard Astma bij volwassenen 106 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement 164, 199 NHG-Standaard Constitutioneel eczeem 115 NHG-Standaard COPD 124 NHG-Standaard De overgang 282 NHG-Standaard Decubitus 137 NHG-Standaard Delier bij ouderen 156

Register

NHG-Standaard Dementie 156 NHG-Standaard Depressieve stoornis 156 NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 170 NHG-Standaard Hoofdpijn 234, 239 NHG-Standaard Jicht 292 NHG-Standaard Kinderen met koorts 220 NHG-Standaard Maagklachten 226 NHG-Standaard Obesitas 261 NHG-Standaard Osteoporose 273 NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom 228 NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik 87, 93 NHG-Standaard Reumatoı¨de artritis 291 NHG-Standaard Schildklieraandoeningen 305 NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen 313 NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen 231 NHG-Standaarden 80, 334 –, voedingsadviezen 37 nicotine, invloed op de stofwisseling 317 no observed adverse effect level 19 NOAEL 19 non-alcoholic fatty liver disease 230 non-REM-slaap 308 obesitas 50, 241 –, advies 257 –, CBO-Richtlijn 250 –, comorbiditeit 246 –, etnische minderheden 243 –, lichamelijk onderzoek 255

341

–, management 254 –, multidisciplinaire samenwerking 254 –, prevalentie 242 –, psychologische aspecten 247 –, relatie met levensverwachting 246 –, risicogroepen 244 –, rol huisarts 255 –, rol van de huisarts 250 –, tracking 242 –, voorlichting 257 –, WHO-definitie 242 obesitasepidemie 242 obesogene omgeving 52, 59, 244 omega-3-vetzuren 190 ondergewicht, bij COPD-patie¨nten 119 ondervoeding 39, 127, 152, 173 –, als risicofactor voor decubitus 129 –, anamnese 44 –, beleid 45 –, bij levercirrose 231 –, bij ouderen 40 –, bij psychogeriatrische patie¨nten 155 –, bij reumatoı¨de artritis 284 –, diagnostiek 41, 42 –, foetale 173 –, herkenning en behandeling 134 –, multidisciplinaire aanpak 48 –, onderdiagnostiek 44 –, prevalentie 43 –, risicogroepen 40 –, screening 153 opvliegers, rol van overgewicht 278 oral rehydration solution 219 orale allergiesyndroom 325 orale rehydratievloeistof 223

342

Het Voeding Formularium

ORS 219, 223 osteoporose 262 –, lichaamsbeweging 271 –, preventie 267 –, relatie met COPD 125 –, risicofactoren 266 –, risicogroepen 272 –, rol van menopauze 264 –, voedingsadvies 271 –, voedingsupplementen 269 overconsumptie 51 overgang 274 –, gewichtstoename 279 –, hart- en vaatziekten 280 –, osteoporose 279 –, risico op chronische aandoeningen 278 –, vitamine-D-suppletie 280 overgangsklachten –, isoflavonen 275 –, leefstijladviezen 278, 282 –, natuurgeneesmiddelen en voedingssupplementen 277 –, relatie met voeding 275 –, rode klaver 276 –, zilverkaars 277 overgewicht 50 –, bij ex-rokers 316 –, bij overgangsklachten 278 –, invloed op zwangerschap 173 –, management 254 –, Minimale Interventie Strategie 260 –, prevalentie 242 –, relatie met astma 105 –, tracking 242 overvoeding 50 –, strategie 60 palliatieve voeding 210 pepermuntolie 229 piekbotmassa 264

Plummer, ziekte van 301 polsfractuur 263 polycysteusovariumsyndroom 245 postprandiale dip 310 prader-willisyndroom 245 prebiotica 224 prediabetes 158, 161 presbyfagie 151 prikkelbaredarmsyndroom 227 –, fabels over voeding 228 –, subtypen 228 –, voedingsadviezen 229 primaire ondervoeding, bij alcoholisten 90 probiotica 224 –, bij levercirrose 232 –, bij prikkelbaredarmsyndroom 229 problematisch alcoholgebruik 88 quantitative computed tomography 265 refeeding-syndroom 46 referentiewaarden bij voeding 18 refluxoesofagitis 226 refluxziekte, gastro-oesofageale 226 REM-slaap 308 reumatische ziekten 283 reumatoı¨de artritis 283 –, cardiovasculair risico 284 –, voedingsadviezen 284, 285 –, voedingssupplementen 286 Richtlijnen Goede voeding 21, 159, 198, 253 rode klaver, bij overgangsklachten 276 roken 164, 315 –, relatie met gewicht 316 –, relatie met stemming 319 –, stoppen 315

343

Register

rood vlees, bij anemie 100 rustmetabolisme, bij kinderen 217 sarcopenie 39 schijf van vijf 22, 31 schildklier 293 –, fysiologie 293 schildklieraandoeningen, rol van voeding 296 schildklierafwijkingen, diagnostiek 294 schildkliercarcinoom 303 schofieldformule 217 secundaire ondervoeding, bij alcoholisten 90 Short Nutritional Assessment Questionnaire 134 short nutritional assessment questionnaire for residential care 43, 134 single-energy absorptiometry 265 slaap 307 –, definitie van goede slaap 308 –, invloed van alcohol 311 –, invloed van cafeı¨ne 313 –, invloed van voeding 311 –, non-REM- 308 –, relatie met gewicht 309 –, relatie met lichaamsgewicht 53 –, REM- 308 –, suppletie van vitaminen en mineralen 312 slaapapneusyndroom 310 slaapbeperking, vrijwillige 308 slaapdeprivatie 309 slaappatroon 307 slaapproblemen 307 –, bij ouderen 309 slankheidsideaal 247 slapeloosheid 307, 308 –, dieet 310

slechte voedingstoestand, screening 208 slikstoornis 151 –, screening 155 SNAQ 43, 134 sojafyto-oestrogenen, bij overgangsklachten 275 sojaproducten –, bij overgangsklachten 275 –, tijdens de overgang 280 spinazie 100 sportanemie 99 steatohepatitis 230 stoppen met roken 315 –, adviezen 320 –, farmacotherapie 319 –, gewichtstoename 316, 317 –, intensieve interventies 321 –, lichamelijke activiteit 318 –, Minimale Interventie Strategie 320 –, overlevingskansen 315 –, rol van de huisarts 321 struma 293, 296, 297 –, diffuus 298 –, multinodulair 297, 301 suikervrij dieet 168 T3 293 T4 293 tabak, bij maagklachten 227 thyreoı¨ditis 301, 302, 303 –, De Quervain 302 thyreostatica 302 thyreotoxicose 301, 303 thyroxine 293 toolkit SNAQrc 134 tri-iodothyronine 293 tryptofaan 310 type-2-diabetes 158 ulcuslijden 226

344

Het Voeding Formularium

valeriaan, bij slaapproblemen 313 vasculaire dementie 144 vasten 224 verrijkte voeding 31, 35 vet en vetzuren, invloed op slaap 312 vetvrije massa-index 120 vetzuren, relatie met astma 104 virale hepatitis 230 –, voedingsadviezen 231 visvetzuren, relatie met astma 104 vitamine B12 99 vitamine B12-deficientie 95 vitamine D, bij osteoporose 268 vitamine-B12-deficie¨ntie 98 vitaminebehoefte 31 vitamine-D-suppletie, bij osteoporose 269 vitamine-D-suppletie aan baby’s 182 vitamine-D-suppletie in de zwangerschap 177 vitamine-K-suppletie aan baby’s 182 vitaminesuppletie 31 vochtbehoefte, bij kinderen 216 vochtverlies, bij kinderen 215 voedingsdagboek, bij migraine 238 voedingsdeficie¨ntie in de zwangerschap 175 voedingsmiddel, aanbevolen hoeveelheden 23 voedingsmiddelen –, aanbevolen hoeveelheid bij kinderen 220 –, gezonde keuze 29 voedingsnormen 18, 20 voedingsstatus bij kinderen, beoordeling 215 voedingsstoffen, aanbevolen hoeveelheid voor kinderen 218

voedingssupplementen 34 –, bij constitutioneel eczeem 111 –, zinvolheid 31 voedingstoestand, inventariseren 152 voedselallergenen 326 voedselallergie 109, 323 –, bij kinderen 110 –, diagnostiek 328 –, kruisreactie 326 –, medicamenteuze behandeling 333 –, medicamenteuze interventie 331 –, op de kinderleeftijd 325 –, psychosociale gevolgen 329 –, symptomen 324 voedselinfecties tijdens de zwangerschap 180 voedselintolerantie 109 voedselovergevoeligheid, bij constitutioneel eczeem 109 voedselprovocatietest 110 voedselveiligheid 37, 333 Warenwet 37 wasting 39 wernicke-korsakovsyndroom 91 wervelfractuur 263 wiegendood, relatie met roken 315 zelfcontrole 59 zelfregulatie 55 ziekte, relatie met voeding 17 zilverkaars, bij overgangsklachten 277 zwangerschap, voeding voor en tijdens 173, 176 zwangerschapswens bij schildklierafwijkingen 305