Het Sport-Medisch Formularium: een praktische leidraad [3 ed.] 978-90-313-4073-6, 978-90-313-6521-0 [PDF]

Zitiervorschau

Het Sport-Medisch Formularium 3 de editie een praktische leidraad

De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in Het Sport-Medisch Formularium mochten voorkomen.

© 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 90 313 4073 1 ISSN 0926-5872 NUR 862/870/894

Vormgeving: Designworks

Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Distributeur in België Standaard Informatieve Uitgaven Belgiëlei 147a 2018 Antwerpen

Het Sport-Medisch Formularium 3 deeditie een praktische leidraad onder redactie van PROF. DR. W.L. MOSTERD PROF. DR. J.M.A. SITSEN DR. G.P.H. HERMANS DR. F.J.G. BACKX R.E.H. VAN CINGEL met medewerking van A. VAN ALPHEN, DR. L.P.A. BOM, DR. R.A.A. BOTS, J.V. DE BRUIJN, N.E. D’HONDT MSC PT, PROF.DR. C.N. VAN DIJK, DRS. A.W.F.M. FIÉVEZ, DR. F. HARTGENS, DRS. C.C. HARTS, R. VAN HUIS, DR. H. INKLAAR, DRS. A.M.W.W. LANGENHORST, W.E.M. LANGENHORST, DRS. R. VAN LINSCHOTEN, DR. L.J.C. VAN LOON, R. OUDERLAND, PROF.DR. M.J.P.F. RITT, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS, R. TAMMINGA, DRS. W.M. VAN TEEFFELEN, DR. J.L. TOL, J.W. VAN TONGEREN, R.N. TURPIJN, F. URSEM, A.J. VIDELER, P.C. VISSER, DRS. J.F. WAGENER, DR. W.J. WILLEMS

NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclu sieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmaco therapeutisch Kompas.

REDACTEUREN PROF.DR. W.L. MOSTERD sportarts, cardioloog n.p., emeritus hoogleraar klinische sportgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

PROF.DR. J.M.A. SITSEN klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

DR. G.P.H. HERMANS orthopedisch chirurg, Hilversum

DR. F.J.G. BACKX sportarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

R.E.H. VAN CINGEL sportfysiotherapeut en orthopedisch manueel therapeut, Sport Medisch Centrum Papendal, Arnhem

MEDEWERKERS A. VAN ALPHEN sportfysiotherapeut, Fysio Concept Medisch Centrum, Amsterdam

DR. L.P.A. BOM orthopedisch chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

DR. R.A.A. BOTS orthopedisch chirurg, Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle

J.V. DE BRUIJN fysiotherapeut, Zwolle

N.E.D. D’HONDT MSC PT fysiotherapeut, Orthofysix, Utrecht

PROF.DR. C.N. VAN DIJK orthopedisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

DRS. A.W.F.M. FIÉVEZ (sport)orthopedisch chirurg, Kliniek Zestienhoven (airport), onderdeel van Medinova, Rotterdam

DR. F. HARTGENS sportarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht, capaciteitsgroep Heelkunde en Sportmedisch Adviescentrum Maastricht

DRS. C.C. HARTS fysiotherapeut/gezondheidswetenschapper, Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie, Utrecht

R. VAN HUIS fysiotherapeut, manueel therapeut, Utrecht

DR. H. INKLAAR sportarts, KNVB, Zeist

6

REDACTEUREN

EN MEDEWERKERS

DRS. A.M.W.W. LANGENHORST sportarts, SMA Midden-Rivierengebied, Beatrix Ziekenhuis, Gorinchem, SMA West-Brabant, Amphia Ziekenhuis, Breda

MEVR. W.E.M. LANGENHORST fysiotherapeut, KNKV, Utrecht, en beleidsmedewerker Afdeling Strategie & Beleid NOC*NSF, Arnhem

DRS. R. VAN LINSCHOTEN sportarts, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam/Feyenoord NV, Rotterdam

DR. L.J.C. VAN LOON medisch fysioloog/onderzoeker, Afdeling Bewegingswetenschappen en Humane Biologie, Universiteit van Maastricht

R. OUDERLAND fysiotherapeut, KNVB, Zeist

PROF.DR. M.J.P.F. RITT plastisch chirurg, VU Medisch Centrum, Amsterdam

PROF.DR. IR. W.H.M. SARIS hoogleraar humane voeding, Afdeling Humane Biologie, Universiteit van Maastricht

R. TAMMINGA sportfysiotherapeut en orthopedisch manueel therapeut, Sport Medisch Centrum Medicort, Utrecht

MEVR. DRS. W.M. VAN TEEFFELEN sportarts, Sanasport, Nijmegen

DR. J.L. TOL sportarts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag/Leidschendam

J.W. VAN TONGEREN fysiotherapeut, VIN-centrum Zeist, Orthopedische Revalidatie en Expertise centrum (OREC), Hilversum

R.N. TURPIJN fysiotherapeut, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch

F. URSEM manueel en sportfysiotherapeut, Alkmaar

MEVR. A.J. VIDELER MPT fysiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

P.C. VISSER (sport)fysiotherapeut, Sportgezondheidscentrum Visser, Leiden

DRS. J.F. WAGENER fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, ARGO advies, Verzuimmanagement, Etten-Leur

DR. W.J. WILLEMS orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

Voorwoord Toen in 1994 de eerste druk van het Sport-Medisch Formularium verscheen, waren vele Nederlanders en met name ook de overheid nog allerminst overtuigd van de preventieve waarde van lichamelijke activiteit, vooral tot uiting komend in sportief bewegen en sport. Het in 1996 verschenen wetenschappelijk rapport Bewegen gewogen1 van de Utrechtse vakgroep Medische Fysiologie en Sportgeneeskunde heeft in hoge mate bijgedragen aan een actiegericht beleid inzake sport en volksgezondheid van het Ministerie van VWS. Vele landelijke acties zijn gevolgd na de start van de grote landelijke campagne Nederland in Beweging. Ook werd een Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) vastgesteld. Diverse instanties op het terrein van de sport (zoals NOC*NSF, de sportbonden en het eind jaren negentig opgerichte Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen), volksgezondheid en fondsenwerving erkennen het grote belang van sport en bewegen bij de preventie van onder andere hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, osteoporose, bepaalde vormen van kanker en overgewicht. Soms vergeet men bijna dat je ook gewoon voor je plezier of om het leveren van een prestatie kunt sporten.Vele commerciële instellingen is de omvang van deze ontwikkeling niet ontgaan en spelen daar op in met producten en dienstverlening. Meer dan ooit is goede trainingstechnische begeleiding bij het sporten noodzakelijk, maar vooral ook adequate sportmedische begeleiding voor de preventie en behandeling van sportletsels en de bestrijding van uitwassen zoals dopinggebruik. Goede voeding en, indien noodzakelijk, regelmatig op samenstelling gecontroleerde voedingspreparaten verdienen permanente aandacht. Alhoewel dit formularium primair bedoeld is voor (sport)artsen en (sport)fysiotherapeuten, is het ongetwijfeld ook van belang voor degenen die betrokken zijn bij begeleiding in de meest brede zin, zoals trainers, coaches, verzorgers en masseurs, alsmede goed geïnformeerde sporters.

8

VOORWOORD

De ontwikkeling van de sportgeneeskunde is inmiddels ook verder gegaan en de dit jaar gerealiseerde uitbreiding van het aantal leerstoelen aan de Nederlandse universiteiten geeft mede een uitbreiding en verdieping van onze kennis, die de lezer terugvindt in aanpassing en uitbreiding van de diverse hoofdstukken. Niettemin werd in deze derde druk de oorspronkelijke indeling in grote lijnen gehandhaafd, waarbij de belangrijkste sportletsels aan de orde komen en ook nu weer veel aandacht wordt besteed aan het steeds groter wordende probleem van de chronische blessures. Het streven naar uniforme terminologie werd voortgezet. Het gedeelte over doping moest grotendeels herschreven worden als gevolg van het nu vrijwel wereldwijd geaccepteerde beleid van WADA en de gewijzigde lijst van dopingmiddelen. Ook konden belangrijke nieuwe gegevens over de werking van bepaalde medicijnen worden verwerkt. De lezer dient zich echter te realiseren dat bij bepaalde onderwerpen (zoals kniebandletsels) voortdurend sprake is van voortschrijdend inzicht in diagnose en therapie, of dat bepaalde voorschriften (zoals de WADA-dopinglijst) jaarlijks aangepast worden. De redactie hoopt dat u zich kunt vinden in de keuze van de onderwerpen (uiteraard met de nodige aandacht voor voeding). Uw kritische opmerkingen blijven welkom, alsook suggesties voor nieuwe onderwerpen (zoals bijvoorbeeld plotse dood bij sport) binnen het beschikbare kader en de ruimte om dit formularium nog handzaam te houden. Prof.dr. W.L. Mosterd

1 Mosterd WL, Bol E, de Vries WR e.a. Bewegen gewogen. Opdracht Ministerie van VWS. Utrecht 1996.

Inhoudsopgave Redacteuren en medewerkers 4 Voorwoord redactie 7 Introductie 11 DEEL 1: SPORTMEDISCHE AANDOENINGEN SPORTTRAUMATA Vinger- en handletsels 16 Kniebandletsels 41 Spierletsels 73 Achillespeesrupturen 87 Enkelletsels (acuut) 97 SURMENAGELETSELS Enkelletsels (chronisch) 117 Schouderletsels 135 Tenniselleboog 155 Liesblessures 165 Tractus iliotibialis-frictiesyndroom 176 Patellofemoraal pijnsyndroom 185 Apexitis patellae 197 Overbelastingsletsels aan het onderbeen 204 Achillespeestendinopathie 214 DEEL 2: SPORTFYSIOTHERAPIE Sportfysiotherapie 233 – Fysiotherapie versus sportfysiotherapie 234 – Oefentherapie en training 236 – Fysiotechniek en massage 238 – Relaties tussen belasting en belastbaarheid 241 – Kenmerken van de sportfysiotherapeut 242 – Sportrevalidatie 243 – Eerste hulp bij sportongevallen (EHBSO) 247 DEEL 3: TAPEN, BANDAGEREN, BRACEN Tapen, bandageren en bracen 251

10

INHOUDSOPGAVE

DEEL 4: VOEDING EN SPORT Voeding en sport 264 – Energiebalans 264 – Voeding en prestatie 267 – Voedingssupplementen 274 – Micronutriënten 276 – Mineralen 278 – Functionele voedingsmiddelen 281 DEEL 5: GENEESMIDDELEN EN DOPING Geneesmiddelen en doping 285 – Geneesmiddelen ter behandeling van sportmedische aandoeningen 285 – Doping 306 DEEL 6: BIJLAGEN Belangrijke adressen 341 Bezoekadressen erkende sportmedische instellingen 343 Verenigingen 347 – VSG 347 – NVFS 350 – NGS 353 – VvBN 355 – FSMI 357 – NOC*NSF 359 – NOV 361 – NOTS 363 Aanbevolen literatuur 364 Aanbevolen websites 365 Geneesmiddelenoverzicht 366 Index 370

Introductie Dr. F.J.G. Backx, prof.dr. W.L. Mosterd

Positieve kanten van sportbeoefening Grote groepen mensen zijn wekelijks, soms dagelijks, sportief actief. Zo telde Nederland anno 2004 ongeveer 7,7 miljoen sporters. Ze zijn lid van een sportvereniging of sporten in een fitnessclub of in niet-georganiseerd verband. Daarnaast zijn veel mensen op een andere manier bij de sport betrokken, bijvoorbeeld als bestuurder, vrijwilliger, scheidsrechter of toeschouwer. Sport is dan ook méér dan een plezierige vorm van vrijetijdsbesteding. Steeds vaker wordt de maatschappelijke waarde van sport onderkend. Zeker nu wereldwijd bewegingsarmoede als een volksgezondheidsprobleem wordt beschouwd. In vele Westerse landen wordt daarbij de laatste jaren vooral gewezen op het belang van lichamelijke activiteit bij het voorkomen van overgewicht, vooral bij kinderen. Ook de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) stelt dat een actieve leefstijl, i.c. sport, bijdraagt aan gezondheid, welzijn, emancipatie en integratie. Kortom, sport en sportief bewegen zijn van onschatbare waarde voor onze samenleving. Negatieve kanten van sportbeoefening Sport komt helaas ook negatief in de publiciteit met onderwerpen als sportblessures, dopinggebruik, plotse dood, seksuele intimidatie en voetbalvandalisme. Qua omvang is het meest in het oog springende nadelige gevolg van sport: het grote aantal sportblessures. Jaarlijks treden er in Nederland zo’n 1,5 miljoen sportblessures op, vooral in de leeftijdsgroep van 4 tot 35 jaar.1 Tevens behoren de actieve personen uit deze leeftijdsgroep vaker tot de wedstrijdsporters. Gemiddeld ontstaat na elke 1000 uur sport één sportblessure. In vergelijking met recreatiesport is de kans op blessures bij wedstrijdsport twee keer zo hoog. In totaal leiden jaarlijks 580.000 van de 1,5 miljoen sportblessures (39%) tot een

12

DR. F.J.G. BACKX, PROF.DR. W.L. MOSTERD

consult bij een arts of fysiotherapeut. Van de overige 61% wordt 34% op een andere wijze en 27% helemaal niet behandeld. Als er wordt gekeken naar de negatieve gevolgen van sportblessures op activiteitenniveau, dan blijkt dat bijna 33% van de geblesseerden door de sportblessure een belemmering in de dagelijkse bezigheden ondervindt. Ruim 78% kan tijdelijk niet sporten of doet het even rustig aan. Jaarlijks geven sportende werknemers aanleiding tot 228.000 sportblessures met enig arbeidsverzuim. Gemiddeld duurt dit verzuim ongeveer 9 werkdagen maar in de helft van de gevallen is het verzuim na 5 werkdagen beëindigd. Na ongeveer 6 weken is 25% van deze sporters nog steeds niet volledig aan het werk. Een macro-economische berekening onder volwassenen (> 16 jaar) van begin jaren negentig toonde aan dat de medische kosten als gevolg van sportblessures naar schatting € 180 miljoen en de verzuimkosten € 170 miljoen bedroegen. Recente berekeningen laten zien dat de medische kosten van sportblessures nog altijd rond € 140 miljoen liggen. Opvallend gegeven hierbij is dat de laatste jaren zich in de sport verhoudingsgewijs meer overbelastingsletsels voordoen.2 Bij deze typische sportblessures wordt veelal de huisarts als eerste zorgverlener geraadpleegd. Vaak komt daarna een vervolgbehandeling door de fysiotherapeut. Frequent wordt dan de uiteindelijke diagnose dikwijls pas gesteld na consultatie van een medisch specialist, welk bezoek regelmatig gepaard gaat met lange wachttijden. Vanuit het oogpunt van kostenreductie is een snellere diagnose en behandeling gewenst. De op medische kosten gebaseerde macro-economische balans van sport/bewegen, die nu per saldo €600 miljoen op jaarbasis bedraagt, kan daardoor nóg positiever worden. Blessurekans per sporttak Het hoogste blessurerisico (medisch en niet-medisch behandelde blessures) wordt gevonden bij teamsporten zoals zaalhandbal, zaalvoetbal en veldhockey. Uit tabel 1 kan worden opgemaakt dat het voor zorgverleners vooral van belang is om het risico op een medisch te behandelen blessure in ogenschouw te nemen.

INTRODUCTIE

13

Soort blessure In de sport wordt een onderscheid gemaakt tussen acuut ontstane en geleidelijk ontstane letsels. Typische acute blessures zijn kneuzingen, botbreuken, open wonden en spierscheuringen. Door een toegenomen trainingsomvang en door continuering van sportbeoefening tot op oudere leeftijd treden steeds vaker de overbelastingsletsels op, die geleidelijk ontstaan en regelmatig recidiveren. Deze terugkerende blessures worden vaak waargenomen bij trimmen/joggen en fietsen op de openbare weg of in het bos. De meest gestelde diagnosen bij sportblessures zijn verstuikingen/verrekkingen, kneuzingen, spierscheuringen, wonden, spier- en peesontstekingen.3 Tabel 1: Top-10 van sporttakken naar incidentiedichtheid (totaal en medisch behandelde sportblessures per 1000 sporturen) Sporttak Totaal Medisch 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Skieën/snowboarden* Zaalvoetbal Basketbal Hockey Veldvoetbal Handbal Karate/taekwondo Volleybal Atletiek Trimmen/joggen

7,2 6,2 3,1 2,3 2,1 2,1 2,1 2,0 2,0 1,7

4,3 1,9 1,3 0,9 1,2 1,7 0,6 1,1 0,7 0,8

Bron: Ongevallen en Bewegen in Nederland 2000-2003 (Uitgave Stichting Consument en Veiligheid) * Voor deze sporten zijn de getallen mogelijk nog niet geheel correct weer te geven, omdat het aantal uren dat er gesport wordt niet exact bekend is

Inhoud van dit boek Op basis van bovengenoemde epidemiologische gegevens zijn letseltype (acuut en chronisch) en lokalisatie (zie tabel 2) gecombineerd, waardoor de hieronder genoemde aandoeningen zijn

14

DR. F.J.G. BACKX, PROF.DR. W.L. MOSTERD

gedefinieerd, die veelvuldig leiden tot medische c.q. paramedische consultatie en die in dit boek nader beschreven worden. Sporttraumatologische aandoeningen Vinger- en handletsels Kniebandletsels Spierletsels Achillespeesrupturen Enkelletsels (acuut en chronisch) Schouderletsels Tenniselleboog Liesblessures Tractus iliotibialis frictiesyndroom Apexitis patellae Patellofemoraal pijnsyndroom Overbelastingsletsels aan het onderbeen Achillespeestendinopathiën Iedere aandoening wordt op identieke wijze en in compacte vorm beschreven. Na de anatomie, klachten, ongevalmechanisme, diagnostiek en differentiële diagnose worden de therapie en revalidatie, sporthervatting en preventie uitgewerkt. Aansluitend worden in aparte hoofdstukken ‘Sportfysiotherapie’ en ‘Tapen, bandageren, braces’ aan de orde gesteld. Aangezien ‘Voeding en sport’ een belangrijke combinatie vormt, die de fitheid en gezondheid beïnvloedt, wordt hier eveneens nader op ingegaan. Tot slot worden de ‘Geneesmiddelen en doping’ beschreven, die in de sport nogal eens worden toegepast. Preventie Omdat elke sportblessure er één te veel is, gaan overheid, NOC*NSF, Consument & Veiligheid, sportbonden en (para)medische beroepsgroepen intensief door met hun activiteiten op het gebied van blessurepreventie. Zo wordt de meerjarige campagne ‘Sport Blessure Vrij’ gecontinueerd om te komen tot een verdere substantiële reductie van het aantal en de ernst van sportblessures in Nederland. Hierbij zijn en blijven medische en parame-

INTRODUCTIE

15

Tabel 2: Top-10 naar lokalisatie* 1. Knie 2. Enkel 3. Schouder/arm/pols 4. Romp** 5. Onderbeen 6. Bovenbeen 7. Hand/vingers 8. Voet/tenen 9. Hoofd/nek 10. Overig***

20% 17% 14% 11% 10% 7% 6% 5% 4% 10%

Bron: Ongevallen en Bewegen in Nederland 2000-2003 (Uitgave Stichting Consument en Veiligheid) * Alle lokalisaties (N = 946) ** Onder ‘romp’ worden begrepen: borst, buik, de inwendige organen, wervelkolom, rug, heup, bekken en lies *** Overige aandoeningen inclusief achillespees (2%)

dische organisaties uiterst belangrijke intermediairs. Daarnaast wordt door hechte samenwerking tussen de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS), NOC*NSF en huisartsenkoepels gewerkt aan een kennis- en attitudeverandering van huisartsen enerzijds en sporters anderzijds. Ook deze inspanningen zullen op termijn tot merkbare effecten moeten leiden. De eindredactie van dit handzame boekwerkje verwacht met de geactualiseerde inhoud, gebaseerd op de huidige kennis, een bijdrage te leveren aan de vereiste deskundigheidsbevordering van zorgaanbieders binnen de (sport)-gezondheidszorg. 1 Dit is een groot verschil met het in de tweede druk van dit formularium aangegeven aantal van 3 miljoen sportblessures. Het verschil berust volgens specifieke deskundigen onder andere op gewijzigde registratietechnieken. 2 Synoniemen voor overbelastingsletsels zijn surmenageletsels, overuse injuries en Dauerschäde. Zie voor de definitie het hoofdstuk Sportfysiotherapie. 3 Peesontstekingen worden in de literatuur omschreven als tendinitis, tendinosis of tendinopathie. Voor de leesbaarheid is in dit formularium gekozen voor de term tendinopathie.

Vinger- en handletsels Prof.dr. M.J.P.F. Ritt Bij sportletsels aan de bovenste extremiteit hebben we te maken met relatief geringe geweldinwerking. Hierdoor kan het onderwerp beperkt worden tot fracturen, ligamentrupturen en enige specifieke peesrupturen. Niet besproken worden de direct perforerende letsels en letsels die opgelopen worden bij grote geweldinwerking (verkeer e.d.). Eveneens worden hier, zoals de titel van dit hoofdstuk al aangeeft, carpale letsels buiten beschouwing gelaten. Indien in de onderstaande tekst het woord specialist of chirurg wordt gebruikt, wordt hiermee bedoeld een orthopedisch, plastisch of algemeen chirurg die ervaring heeft in de handchirurgie. Ten slotte moet hier benadrukt worden dat de indicatie voor fysiotherapeutische begeleiding of nabehandeling uiteraard sterk individueel bepaald is. Een en ander is afhankelijk van de ernst van het letsel, van snelheid en verloop van genezing en van begeleidende problemen zoals gewrichtsstijfheid door immobilisatie en coördinatieproblemen. Het is duidelijk dat een (top)sporter hogere en meer specifieke eisen stelt en meer dan wie ook gebaat is bij snel herstel. In het licht van bovenstaande moeten dan ook de meer algemene opmerkingen over sporthervatting en preventie gelezen worden. Voor een goed begrip van de meest voorkomende letsels aan de hand is een basale kennis van de anatomie een minimale vereiste. Vandaar het volgende schematische overzicht van de extrinsieke buigers (flexoren) en strekkers (extensoren) van een vinger, waarbij tevens de meest gebruikte afkortingen worden verklaard. De buigpezen lopen door een tunnelsysteem (pulley’s) dat zorgt voor voeding en smering van de buigpezen. Tevens zorgt het er voor dat de buigpezen vlak langs het bot blijven lopen, wat zorgt voor een goede krachtdoorvoer en onder meer hierdoor is de diepe buigpees in staat om zowel het metacarpofalangeale

VINGER-

EN HANDLETSELS

17

(MCP), het proximale interfalangeale (PIP), als het distale interfalangeale (DIP) gewricht te flecteren. In figuur 1 is te zien dat de diepe buigpees ter hoogte van P1 de oppervlakkige buigpees penetreert, deze laatste splitst zich in een radiair en ulnair deel. De oppervlakkige buigpees loopt naar de basis van P2 en is in staat om zowel het MCP- als PIP-gewricht te flecteren. Het DIPgewricht kan niet door de oppervlakkige buigpees geflecteerd worden.

Figuur 1: Extrinsieke buigpezen MC = os metacarpale (middenhandsbeentje); P1 = proximale falanx (basisfalanx); P2 = middenfalanx; P3 = distale falanx; FDP = flexor digitorum profundus (diepe buigpees); FDS = flexor digitorum superficialis (oppervlakkige buigpees); MCP = metacarpofalangeaal gewricht; PIP = proximaal interfalangeaal gewricht; DIP = distaal interfalangeaal gewricht.

De extrinsieke strekpees bestaat uit een middengedeelte (centrale slip) en twee zijgedeelten (laterale slippen). Deze vinden hun oorsprong in de zogenaamde extensoraponeurose aan de dorsale zijde van het MCP-gewricht. De centrale slip is in staat zowel het MCP- als het PIP-gewricht te strekken. De laterale slippen komen uiterst distaal weer tezamen en vormen de terminale slip, die aanhecht aan de dorsale basis van P3. Deze slippen zijn in staat het DIP-gewricht te strekken (zie fig. 2).

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

18

tri-angulair ligament

laterale slip centrale slip

m.m. interossei m. lumbricalis

Figuur 2: Extensoraponeurose Elk vingergewricht (MCP, PIP en DIP) heeft zijn eigen karakteristieke bouw en functie. Bespreking hiervan zou buiten het bestek van dit boekje vallen. De kapsels van elk van deze gewrichten (die zorgen voor de stabiliteit) vertonen echter een aantal overeenkomsten. Aan weerszijden worden zij versterkt door de collaterale en accessoire collaterale ligamenten, die zorgen voor zijdelingse stabiliteit, en volair door de volaire plaat (zie fig. 3). Het MCP-kapsel is, in vergelijking met de PIP- en DIP-gewrichten, wat ruimer, waardoor een zekere distractie en rotatie mogelijk is.

VINGER-

19

EN HANDLETSELS

De volaire plaat, die vooral overstrekken van het gewricht tegenhoudt, heeft bij het MCP-gewricht proximaal geen stevige verankering in de vorm van ‘check’-ligamenten zoals dat bij de IP-gewrichten het geval is. dorsaal kapsel

volaire plaat

collateraal ligament

buigpees accessoir collateraal ligament

Figuur 3: Vingergewricht

PEESRUPTUREN Ruptuur van de diepe buigpees Anatomie en klachten. Een ruptuur van de diepe buigpees treedt in de regel op ter plaatse van zijn aanhechting aan de volaire basis van de eindfalanx. In de meeste gevallen betreft het de ringvinger. Door de enorme kracht kan de pees ver naar proximaal terugschieten ter hoogte van de hand of pols. Vaak is er sprake van een zogenaamde avulsiefractuur, waarbij dan niet zozeer de peesaanhechting is afgescheurd, maar waarbij de pees een fragment uit het bot heeft getrokken. Hierdoor wordt het gewrichtje instabiel en kan er subluxatie optreden. Ongevalsmechanisme. Extreme krachtsuitoefening bij flexiestand in het DIP-gewricht, zoals bij bergbeklimmen of rugby. Diagnostiek. Bij klinisch onderzoek is de patiënt met gefixeerde middenfalanx niet in staat het DIP-gewricht van de desbetreffende vinger actief te buigen. Actieve buiging van het PIP-gewricht is daarentegen wel mogelijk, aangezien de superficialispees nog intact is. Röntgenfoto’s van de vinger in twee richtingen kunnen een avulsiefractuur aantonen. Differentiële diagnose. Niet van toepassing.

20

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

Therapie en revalidatie. Chirurgische reconstructie. Na de operatie dient de patiënt fysiotherapeutisch behandeld te worden: ongeveer 5 weken in een dynamische spalk, gevolgd door 4 weken kracht opbouwen. Sporthervatting. Na 3 maanden is volledige krachtsuitoefening toegestaan, waarbij door het optreden van een tenodese-effect (verklevingen) met lichte krachtsvermindering gerekend moet worden. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

Malletvinger De Malletvinger is een veel voorkomende aandoening, die vooral optreedt tijdens balspelen. Hoewel de aandoening niet ernstig aandoet, is deze toch zeer lastig, doordat een persisterende flexiestand in het DIP-gewricht storend is bij het gebruik van de desbetreffende vinger. Deze blijft bijvoorbeeld regelmatig in de kleding haken. Anatomie. Het betreft een ruptuur van de terminale slip van de strekpees ter hoogte van de aanhechting aan de eindfalanx. Een enkele maal is er in plaats van een peesruptuur sprake van een avulsiefractuur, waarbij de aanhechting van de terminale slip tezamen met een botfragmentje uit de distale falanx is getrokken. Soms gaat dit samen met een subluxatie van de eindfalanx naar volair. Ongevalsmechanisme. Een onderbreking van het strekmechanisme in het DIP-gewricht wordt veroorzaakt door: – geforceerde flexie bij actief gestrekte vinger; – axiaal trauma, waardoor er dorsaal een compressiefractuurtje ontstaat. Diagnostiek. Er is sprake van een flexiestand in het DIP-gewricht, waarbij het patiënt niet lukt de vinger actief te strekken. Passieve extensie is mogelijk, maar soms pijnlijk, evenals palpatie over de dorsale zijde van het DIP-gewricht. Een eventueel begeleidende avulsiefractuur (c.q. compressiefractuur) kan aangetoond worden met een röntgenfoto in twee richtingen. Differentiële diagnose. Getraumatiseerde artrose van het DIPgewricht. Indien er sprake is van deze slijtage zijn veelal de overige vingers eveneens aangedaan. Deze aandoening is zichtbaar op de röntgenfoto.

VINGER-

EN HANDLETSELS

21

Therapie. De behandeling is in de regel conservatief. Immobilisatie vindt plaats door een Malletspalkje (zie fig. 4), waarbij het PIP-gewricht beweeglijk blijft en het DIP-gewricht in lichte hyperextensie geïmmobiliseerd wordt. De duur van de immobilisatie bedraagt 6-8 weken, dag en nacht, gevolgd door nog eens 4 weken alleen ’s nachts. Het is van belang de patiënt op deze lange duur van immobilisatie te wijzen, daar de duur een directe relatie heeft met het resultaat van de behandeling. Het spalkje mag in principe niet worden afgenomen. Hierdoor zou het verse littekenweefsel dat immers een brug moet vormen tussen de afgescheurde pees en de insertieplaats oprekken en het resultaat negatief beïnvloed worden. Wanneer het spalkje toch (bv. ter reiniging) moet worden afgenomen, dan liefst onder begeleiding en zó, dat het DIP-gewricht gestrekt blijft (bv. plat op tafel liggend). Rekening dient gehouden te worden met het feit dat enkele dagen na het ongeval de vinger wat afgeslankt kan zijn, waardoor een kleinere maat Malletspalk vereist is om de lichte hyperextensie in het DIP-gewricht te waarborgen.

Figuur 4: De Malletspalk In geval van een avulsiefractuur, waarbij het fragment (nadat de vinger in de Malletspalk geplaatst is) een goede repositie heeft ondergaan (röntgenfoto), is een immobilisatieduur van 6 weken zowel overdag als ’s nachts voldoende. Er is dan immers sprake van botgenezing in plaats van peesgenezing. Indien de patiënt, voor bijvoorbeeld sport of beroep, de vinger direct weer volledig wil kunnen gebruiken, kan worden gekozen voor het tijdelijk stijfzetten (artrodese) van het DIP-gewricht door middel van een percutane Kirschnerdraad. In dit geval dient de patiënt verwezen te worden naar een specialist. Fysiotherapeutische nabehandeling is niet geïndiceerd. In geval van een begeleidend fractuurtje is in de volgende twee situaties sprake van een operatie-indicatie: – Het fragment bevat de helft of meer van het gewrichtsopper-

22

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

vlak van de eindfalanx. In dit geval is het intra-articulaire deel van het fragment zo groot dat een incongruentie (oneffenheid in het gewricht) niet meer getolereerd kan worden. Bovendien is het fragment dan zo groot dat het ook technisch mogelijk is om operatieve fixatie toe te passen. – Het fragment is te veel naar proximaal verplaatst waardoor onvoldoende repositie in de Malletspalk kan plaatsvinden. In dit geval is een adapterende transossaire hechting noodzakelijk om repositie te bewerkstelligen en wordt een secundaire zwanenhalsdeformiteit voorkomen. Sporthervatting. In principe kan sporthervatting plaatsvinden op geleide van de pijn. Het DIP-gewricht wordt door de Malletspalk goed gefixeerd en beschermd. Er kunnen hierop uitzonderingen zijn waarbij de aanwezigheid van het Malletspalkje de sport belemmert, zoals bij balsporten. Tevens kan het voorkomen dat het Malletspalkje, dat wel immobiliseert maar geen rigide fixatie geeft, toch onvoldoende tegen pijn beschermt. In bovenvermelde gevallen valt een tijdelijke artrodese van het DIP-gewricht te overwegen (zie therapie). Preventie. Preventie is niet van toepassing. NB: Mocht ondanks bovengenoemd behandelingsprotocol, dat rigide dient te worden nageleefd, een onvoldoende resultaat worden behaald, dan is via een eenvoudige tenodermodese nog een nagenoeg volledig functieherstel mogelijk. Bij deze kortdurende poliklinische ingreep wordt een wigje huid tezamen met het verse littekenweefsel tussen peesuiteinde en insertieplaats verwijderd. De nabehandeling is wederom als na een vers trauma.

Ruptuur van de centrale slip van de strekpees In de acute fase is deze aandoening soms moeilijk te diagnosticeren door zwelling en door actie van de intrinsieke spieren, zodat de diagnose nogal eens wordt gesteld nadat er zich een zogenaamde boutonnière-deformiteit heeft ontwikkeld. Deze wordt gekenmerkt door flexie in het PIP-gewricht en (op termijn) hyperextensie in het DIP-gewricht. Anatomie. Het betreft een ruptuur van de centrale slip van de extrinsieke strekpees, ter hoogte van zijn aanhechting aan de

VINGER-

EN HANDLETSELS

23

basis van P2. Ook de centrale regio over het dorsum van P2, daar waar de twee zijslippen naar elkaar toekomen (triangulair ligament), is gelaedeerd. Hierdoor kunnen de zijslippen naar volair afglijden en als flexoren van het PIP-gewricht gaan fungeren. Door retractie ontstaat dan later een hyperextensie van het DIP-gewricht. Ongevalsmechanisme. Geforceerde flexie in het PIP-gewricht bij actief gestrekte vinger: balsporten zijn predisponerend. Diagnostiek. Bij klinisch onderzoek is er drukpijn en zwelling over de dorsale zijde van het PIP-gewricht. Bij geflecteerde pols en MCP-gewrichten is een actieve strekuitval van 15-20° van het PIP-gewricht verdacht voor bovenvermelde ruptuur. Bij twijfel kan men het best de vinger na 7-14 dagen herbeoordelen: de situatie is dan duidelijker (zie boven) en men is nog ruim op tijd om een conservatieve therapie te starten. Röntgenonderzoek toont zelden een avulsiefractuurtje. Differentiële diagnose. Distorsie van het PIP-gewricht zelf, waardoor het PIP-gewricht bij voorkeur een lichte flexiestand inneemt (zie hiervoor het onderwerp Ligamentrupturen). Therapie. Een tijdig gestarte conservatieve therapie geeft de beste resultaten. Het PIP-gewricht wordt in strekstand geïmmobiliseerd, waarbij het DIP- en MCP-gewricht vrij worden gelaten. Indien na 1 tot 2 weken de symptomen volledig verdwenen zijn, moet aangenomen worden dat de diagnose onjuist is en kan verdere therapie achterwege blijven. Onvermogen tot volledige extensie bevestigt de diagnose, waarbij eenzelfde immobilisatie voor de duur van minimaal 6 weken geïndiceerd is. Vaak neigt deze laesie tot een recidief, zodat tot wel 3 maanden nabehandeling met behulp van een spalk nodig kan zijn. Wanneer de laesie pas laat is herkend en er al sprake is van een min of meer gefixeerde boutonnière-deformiteit, is nog steeds in eerste instantie een conservatieve therapie geïndiceerd. Vaak is het dan wel nodig een dynamisch spalkje te gebruiken ter redressie van de deformiteit (bv. Bunnellspalk). Fysiotherapeutische nabehandeling is in de regel niet geïndiceerd. De resultaten van chirurgische correcties van een chronische boutonnière-deformiteit zijn vaak teleurstellend. Sporthervatting. Aangezien het veelal patiënten betreft die balsporten bedrijven, is sporthervatting mogelijk indien de patiënt

24

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

weer over een goede beweeglijkheid van de vinger beschikt. In de praktijk is dit op zijn vroegst vanaf 8 weken na het ongeval. Sporten tijdens de spalkimmobilisatie is niet verstandig. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

LIGAMENTRUPTUREN Bij beschadigingen van ligamenten kan de aandoening variëren van een simpele verrekking of een distorsie (pathologisch-anatomisch zijn slechts enkele vezels gescheurd) tot een volledige ruptuur van het hele ligament. Bij een lichte distorsie staat pijnbestrijding op de voorgrond en bij een volledige scheur van een ligament het herstel van de stabiliteit.

Het distale interfalangeale gewricht Simpele distorsies van een distaal interfalangeaal gewricht komen vaak voor zonder dat de patiënt hiervoor een arts consulteert. Een complete luxatie van het DIP-gewricht zonder begeleidende ruptuur c.q. avulsiefractuur van de extensor- of flexorpees komt niet vaak voor. Anatomie. Rupturen kunnen optreden in de kleine collaterale ligamenten en vooral in de volaire plaat. Ongevalsmechanisme. Een val op de uitgestrekte vinger. Diagnostiek. Bij een simpele distorsie is er bloed aanwezig in het gewricht (haemarthros) waarbij er drukpijn (vooral dorsaal) over het gewricht aanwezig is. Actieve flexie en extensie is mogelijk maar pijnlijk. Bij een luxatie is er een (bijna altijd) naar dorsaal verplaatste eindfalanx zichtbaar en palpabel. Een röntgenfoto in twee richtingen kan deze luxatie aantonen en eventueel begeleidende avulsiefracturen uitsluiten. Differentiële diagnose. Ruptuur van de aanhechting van extensor- of flexorpees (zie aldaar). Therapie. In geval van distorsie is immobilisatie van het DIPgewricht met een klein spalkje in 10° flexie als pijnbestrijding de aangewezen therapie. De pijn geeft de duur van de behandeling aan, die meestal niet langer dan 1 week zal duren. In geval van luxatie dient repositie plaats te vinden. Hierbij is meestal gelei-

VINGER-

EN HANDLETSELS

25

dingsanesthesie ter hoogte van de vingerbasis nodig. Nadat deze anesthesie (bijvoorbeeld met 1% lidocaïne zonder adrenaline) is ingewerkt, kan een poging tot repositie gedaan worden. In moeilijke gevallen is het nodig een puntige klem (een zogenaamde doekenklem) te gebruiken om de eindfalanx te kunnen vatten, waarna repositie in de regel geen probleem meer oplevert. Deze laatste behandeling dient door een arts te geschieden, maar niet noodzakelijkerwijs door een specialist. Voor de immobilisatietechniek en -duur geldt hetzelfde als bij de gewone distorsie, aangezien de gewrichtsvlakken van het DIP-gewricht tezamen met de intacte extensor- en flexorpees een intrinsieke stabiliteit waarborgen. Na reductie volgt immobilisatie in lichte flexiestand gedurende 2 tot 3 weken. Sporthervatting. Sporthervatting dient op geleide van de pijn te geschieden. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

Het proximale interfalangeale gewricht Een distorsie van het PIP-gewricht komt het meest voor. Voor een goed functioneren van dit belangrijke gewricht is zowel beweeglijkheid als stabiliteit nodig. Deze twee factoren dient men in het oog te houden bij ligamentrupturen van dit gewricht. De zogenaamde volaire plaat is strikt genomen geen ligament, maar wordt (gezien het belang van deze structuur) wel in deze beschouwing opgenomen. Anatomie. Een distorsie van dit gewricht geeft vaak een al of niet gehele scheur van de volaire plaat en/of één van de collaterale ligamenten. Ongevalsmechanisme. Het betreft vaak een hyperextensietrauma met enige axiale compressie tijdens een balsport of door een val. Een zijwaarts trauma van de vinger is minder waarschijnlijk, daar de vinger dan ook vaak gesteund wordt door de belendende vingers. Afhankelijk van de richting van het hyperextensietrauma is het ulnaire of het radiale collateraal ligament (deels) geruptureerd. Diagnostiek. Er is pijn en zwelling over het PIP-gewricht. Soms is hyperextensie en/of zijwaartse instabiliteit aantoonbaar. Hyperextensie duidt op een laesie van de volaire plaat. Zijwaartse

26

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

instabiliteit bij 90° flexie is verdacht voor een ruptuur van een collateraal ligament. Zijwaartse instabiliteit in volledige extensie duidt op een combinatieletsel. Een distorsie van het PIP-gewricht hoeft echter niet te betekenen dat er sprake is van instabiliteit. Röntgenonderzoek in twee richtingen toont gewoonlijk een avulsiefractuur aan de volaire zijde van de basis van de middenfalanx (P2). Differentiële diagnose. Ruptuur van de centrale slip van de strekpees (zie aldaar). Getraumatiseerde artrose van het PIP-gewricht; er is dan in ieder geval geen aantoonbare instabiliteit aanwezig en er is röntgenologisch sprake van artrose. Therapie en revalidatie. De therapie is in principe conservatief: immobilisatie van de vinger in een spalkje met het PIP-gewricht in 10 tot 20° flexie gedurende 1 tot 2 weken, gevolgd door een tweelingverband gedurende enkele weken. Een tweelingverband (buddy-tape) is een verband of tape dat de aangedane vinger fixeert (en daarmee stabiliseert) aan de belendende vinger en alle bewegingen volgt van deze vinger. Met name hyperextensie wordt hierdoor voorkomen: de aangedane vinger is dus niet werkelijk geïmmobiliseerd. ’s Nachts kan het verband vervangen worden door een spalkje. Indien tijdens deze behandelingsmethode een flexiebeperking van het desbetreffende gewricht dreigt te ontstaan, dan is fysiotherapeutische behandeling geïndiceerd. In de volgende twee situaties is operatieve therapie, en dus verwijzing naar een specialist geïndiceerd: – Bij een persisterende subluxatiestand. Hierbij dienen de ingeklemde weke delen operatief uit het gewricht verwijderd te worden, gevolgd door reconstructie van de geruptureerde delen. – Bij een groot volair botfragment gecombineerd met een dorsale luxatieneiging. Hierbij bestaat de behandeling uit gesloten repositie en tijdelijke artrodese door middel van een Kirschnerdraad gedurende 3 weken. Indien binnen 2 weken na het verwijderen van deze Kirschnerdraad de functie van het gewricht niet goed op gang komt, dan is fysiotherapie aangewezen. Ook kan hierbij een dynamische externe fixateur worden geplaatst of is het zelfs noodzakelijk (bij ernstige verstoring van het gewrichtsvlak) om een zogenaamde volaire plaat artroplastiek te verrichten.

VINGER-

EN HANDLETSELS

27

Sporthervatting en preventie. Indien er sprake is van een simpele distorsie, zonder verdenking van een volledige ligamentruptuur, dan kan de sport op geleide van de pijn worden hervat. Is er wel sprake van een ligamentruptuur, dan is de trekvastheid van het ligament na 8 weken weer zodanig hersteld dat sporthervatting verantwoord is. Ter preventie is het verstandig gedurende de eerste maand van sporthervatting de desbetreffende vinger met een tweelingverband aan de belendende vinger te fixeren. NB: Het is geen uitzondering indien een patiënt pas na een half jaar pijnvrij is. De patiënt dient tevens gewezen te worden op het feit dat het gewricht zeer lange tijd een zwelling kan blijven vertonen (soms jarenlang!) die slechts zeer langzaam verdwijnt.

Het metacarpofalangeale gewricht De penhoudersgreep is een van de belangrijkste functies van de duim en de wijsvinger, waarvoor een stabiel MCP-gewricht van zowel de duim als wijsvinger noodzakelijk is. Ulnaire instabiliteit van het MCP-gewricht van de vijfde vinger kan eveneens een storende factor voor de patiënt zijn aangezien de ulnaire drift van een vijfde vinger niet door een belendende vinger tegengegaan wordt. Door de beschermende lokalisatie treedt instabiliteit van de derde en vierde vinger nauwelijks op én is eventuele instabiliteit daar nauwelijks storend. Dorsale en volaire luxaties van het MCP-gewricht zijn zeldzaam en behoeven vaak een open reductie. Anatomie. Bij de tweede tot en met de vijfde vinger gaat het om een ruptuur van een collateraal ligament. Bij de duim gaat het eveneens om een ruptuur van een collateraal ligament, maar door de vaak interponerende aponeurose van de m. adductor pollicis tussen de twee uiteinden van het geruptureerde ligament (Stenerlaesie) zijn deze te ver van elkaar verwijderd zodat genezing niet tot stand kan komen. Ongevalsmechanisme. In verreweg de meeste gevallen betreft het de duim. Balsporten en skiën zijn predisponerende sporten. Het meest bekend is de skiërsduim, waarbij er een ruptuur van het ulnaire collateraal ligament bestaat: bij het skiën heeft men een skistok in de hand zodat een val altijd wordt opgevangen

28

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

met een geabduceerde en gestrekte duim, zodat geforceerde extensie en radiale deviatie het gevolg is. Diagnostiek. Er is drukpijn en meestal enige zwelling over het aangedane ligament. De radiale instabiliteit in het MCP1gewricht dient getest te worden in volledige extensie en in 30° flexie. Een verschil van 30° ten opzichte van de andere zijde is uiterst verdacht voor een totale ruptuur en komt voor operatie in aanmerking. Een röntgenfoto in twee richtingen kan eventuele begeleidende avulsiefractuurtjes aantonen. Differentiële diagnose. Fracturen. Therapie. Chirurgische therapie is geïndiceerd in geval van de zogenaamde Stenerlaesie en bij ernstige ulnaire instabiliteit van de tweede en vijfde vinger. Alle andere MCP-ligamentrupturen worden conservatief behandeld: immobilisatie gedurende 4 weken aan de belendende vinger (tweelingverband). Bij lichte distorsies dient kortdurende immobilisatie ter pijnbestrijding. Luxaties zijn zeldzamer. Bij dorsale luxaties vindt repositie plaats door tractie, hyperextensie en druk op het dorsum van de basis van P1. Immobilisatie vindt plaats met het MCP-gewricht in 45° flexie gedurende 2 weken. Indien gesloten repositie mislukt, dan is verwijzing naar een specialist geïndiceerd die operatieve reductie zal uitvoeren gecombineerd met het hechten van de geruptureerde ligamenten. Een luxatie naar volair is uiterst zelden en dient altijd open gereponeerd te worden. Fysiotherapeutische nabehandeling is zelden geïndiceerd. Sporthervatting en preventie. Indien er geen werkelijke ligamentlaesie is, kan de sport hervat worden op geleide van de pijn. Bij conservatieve behandeling van een ruptuur kan op zijn vroegst 6 weken na het ongeval weer met sporten worden begonnen (eveneens op geleide van de pijn). De operatief behandelde letsels dienen 8 weken geïmmobiliseerd te worden. Na herstel van de functie van de desbetreffende vinger kan de sport worden hervat; dit is meestal zo’n 10 weken na het ongeval. Als preventie bij de skiërsduim is het aan te raden om tot 3 maanden na het ongeval de duim te beschermen met een weinig invaliderend spalkje. NB: Bij een persisterende instabiliteit van het MCP1-gewricht is de grijpfunctie tussen duim en wijsvinger ernstig gestoord en is een secundaire ligamentplastiek geïndiceerd. Het succespercentage is hierbij echter lager dan bij primaire reconstructie.

VINGER-

EN HANDLETSELS

29

Het carpometacarpale gewricht De carpometacarpale (CMC-)gewrichten van de tweede tot en met de vijfde vinger zijn straffe gewrichten met een sterk ligamentapparaat. De bewegingsuitslag van deze gewrichten is gering. Een luxatie van deze gewrichten treedt op bij zeer forse geweldinwerking, zodat deze gewrichten buiten het beschouwingsgebied van de sportgeneeskunde komen te liggen. Dit geldt niet voor het CMC1-gewricht van de duim, dat hieronder besproken zal worden. Ook een laesie hiervan komt vrij zelden voor. Anatomie. Een luxatie van het CMC1-gewricht van de duim treedt op in dorsoradiale richting, waarbij het volaire/ulnaire ligamentapparaat ruptureert. Bij een distorsie is er een partieel ligamentletsel. De relatief vlakke vorm van het zadelgewricht, samen met de dorsaal gerichte trekkracht die door de m. abductor pollicis longus uitgeoefend wordt op de basis van het os metacarpale I, zorgt voor een zeer instabiele situatie. Ongevalsmechanisme. De luxatie wordt veroorzaakt door direct geweld in dorsale richting. Een predisponerende sport is niet aan te geven. Diagnostiek. De dorsale luxatie is gemakkelijk op te wekken en weer te reponeren. Een röntgenfoto van de carpus in twee richtingen en in 45° pronatie sluit begeleidende fracturen uit. Differentiële diagnose. De Bennetfractuur is zeer verwant met de CMC1-luxatie, aangezien de Bennetfractuur in feite een avulsiefractuur behelst van het volaire/ulnaire ligamentapparaat. Deze diagnose kan uiteraard uitgesloten worden door middel van een röntgenfoto. Therapie. Bij distorsie en wanneer een stabiele gesloten reductie lukt vindt een nabehandeling plaats middels 4 weken spalkimmobilisatie in abductie/extensiestand. Indien repositie niet lukt of indien de controleröntgenfoto 1 week na reductie een inadequate stand laat zien is chirurgische interventie nodig. Fysiotherapeutische nabehandeling is zelden geïndiceerd. Sporthervatting. Sporthervatting is mogelijk vanaf 12 weken na de operatie. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

30

DE KLIMVINGER Het sportklimmen wint steeds meer aan populariteit. De klimvinger wordt hier apart besproken, aangezien de meeste vingeren handblessures bij klimmers wekedelenletsels betreffen en ontstaan door overbelasting en niet door directe letsels. Aldus vallen zij niet onder hetgeen in bovenstaande tekst is besproken. Tijdens het klimmen moeten de buigspieren van de vingers enorme krachten overbrengen op pezen en bot. De volgende blessures kunnen onder meer het gevolg zijn: – Ten eerste kan door een plotselinge kracht op het buigspiermechanisme een complete scheur in het tunnelsysteem (pulley’s) ontstaan. Hierdoor worden de buigpezen niet meer op hun plaats gehouden tegen het bot met ‘bow-stringing’ tot gevolg. Dit leidt tot fors verlies van beweging en kracht. – Ten tweede kan als gevolg van het zogenaamde ‘crimping’ (het vasthouden met de vingertoppen aan een smalle rotsrichel) irritatie ontstaan bij de aanhechting van de oppervlakkige buigpees (A) op het middenkootje (zie fig. 5).

T B

Figuur 5: Klimvinger A = oppervlakkige buigpees B = diepe buigpees T = tape

T A

– Ten slotte kunnen er gemakkelijk kleine scheurtjes en/of ontstekingsreacties ontstaan in de pees, peesschede en kapsel. De behandeling bestaat voornamelijk uit rust. Juist bij deze sport is preventie van groot belang. Hier is een duidelijke taak weggelegd voor de handtherapeut: voorlichting, tape-instructies, enzovoorts. Zie de desbetreffende paragraaf in het hiernavolgende deel ‘Fysiotherapie’.

VINGER-

EN HANDLETSELS

31

FRACTUREN Fracturen van hand en vingers zijn de meest voorkomende fracturen van het menselijk skelet. Tot 10% van alle fracturen zijn metacarpale of falangeale fracturen. Tot 20% van deze groep letsels worden veroorzaakt door sportactiviteiten. Helaas worden deze vaak afgedaan als triviale letsels en inadequaat behandeld. Swanson heeft dit in het verleden treffend samengevat: ‘Hand fractures can be complicated by deformity from no treatment, stiffness from overtreatment, and both deformity and stiffness from poor treatment.’ De meeste fracturen zijn gelukkig eenvoudig van aard en kunnen goed worden behandeld door immobilisatie, eventueel na reductie. Speciale aandacht is nodig bij intra-articulaire fracturen, subcapitale fracturen, bij veel botverlies en bij malrotatie. Bij de beoordeling van de rotatie dienen de toppen van de vingers (nagels) bij flexie naar de proximale pool van het os scaphoideum te wijzen. Immobilisatie geschiedt meestal in een volaire gipsspalk (soms ook dorsaal) in de zogenaamde intrinsieke pluspositie, ook wel ‘safe-positie’ genoemd. Dit is een positie waarin de pols in 20° tot 30° extensie staat, de MCPgewrichten in 90° flexie en de PIP- en DIP-gewrichten volledig gestrekt zijn. Aangezien de buigers van de vingers veel sterker zijn dan de strekkers is het na immobilisatie in strekstand gemakkelijker om de flexie te herwinnen dan omgekeerd geldt voor het herwinnen van extensie. De MCP-gewrichten dienen in 90° flexie te staan, omdat in deze stand de collaterale ligamenten gespannen staan en niet kunnen verkorten. Mochten deze gewrichten geïmmobiliseerd worden in bijvoorbeeld strekstand, dan staan de collaterale ligamenten niet onder spanning en kunnen schrompelen en zodoende aanleiding geven tot een flexiebeperking. Wegens de typische bouw van met name de volaire plaat en de collaterale ligamenten van de IP-gewrichten is hier juist immobilisatie in strekstand beter. Hieronder passeren de verschillende fracturen van distaal naar proximaal de revue.

32

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

Distale falanx (P3) Voor de dorsale en volaire avulsiefracturen van de basis van de distale falanx wordt verwezen naar de rupturen van respectievelijk de extensor- en de flexorpees. Anatomie. Een fractuur van het distale uiteinde van de eindfalanx is meestal comminutief (verbrijzeld) en gaat in de regel gepaard met een bloeduitstorting onder de nagel: een subunguaal hematoom. Ongevalsmechanisme. De fractuur wordt veroorzaakt door een compressietrauma zoals bij inklemming van een vinger. Een predisponerende sport is niet aan te geven. Diagnostiek. Er is drukpijn rondom de vingertop en vooral ter plaatse van de nagel, alwaar in de regel een subunguaal hematoom zichtbaar is. De patiënt klaagt meestal over een kloppende pijnsensatie. Een röntgenfoto maakt de precieze lokalisatie van de fractuur zichtbaar. Differentiële diagnose. Een contusie van alleen de weke delen. In dit geval toont de röntgenfoto geen fractuur. Therapie. De belangrijkste component van de therapie is de pijnbestrijding. Dit kan het best geschieden door het subunguaal hematoom te ontlasten door een gat in de nagel te maken (met een gloeiende paperclip of draaien met een injectienaald). Aangezien de nagel ongevoelig is, kan lokale anesthesie achterwege blijven. Soms ervaart de patiënt het als prettig indien het distale interfalangeale gewricht voor 10 tot 14 dagen in een spalkje geïmmobiliseerd wordt. Sporthervatting. Sporthervatting dient te geschieden op geleide van de pijn. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

Middenfalanx (P2) Het is van belang onderscheid te maken tussen intra-articulaire en schachtfracturen, aangezien deze laatste veel betere behandelingsresultaten laten zien (zie ook onder Ligamentrupturen/PIPgewricht). Anatomie. Er zijn vele fractuurtypen mogelijk: dwars, schuin, spiraal, met of zonder angulatie, verkorting of rotatie, eenvoudig of comminutief.

VINGER-

EN HANDLETSELS

33

Ongevalsmechanisme. Directe geweldinwerking. Een predisponerende sport is niet aan te geven. Diagnostiek. Er is zowel drukpijn als asdrukpijn aanwezig. Door de pijn is de patiënt meestal niet in staat de desbetreffende vinger actief te strekken en/of te buigen. De diagnose wordt bevestigd door een röntgenfoto in twee richtingen. Differentiële diagnose. Niet van toepassing. Wel dient gelet te worden op de stabiliteit van de belendende IP-gewrichten. Therapie. De therapie kan variëren van tweelingverband tot complexe interne fixatie en is afhankelijk van het type fractuur (zie boven). Meestal volstaat echter een conservatieve behandeling. Repositie, inclusief correctie van een eventuele malrotatie, is in de regel makkelijk te verrichten. Soms is hiervoor geleidingsanesthesie noodzakelijk. De vinger inclusief één of twee belendende vingers worden geïmmobiliseerd in een gipsspalk in de bovengenoemde ‘safe-positie’. Immobilisatie dient gedurende 3 weken plaats te vinden. Fysiotherapeutische nabehandeling is in de regel niet noodzakelijk. Sporthervatting en revalidatie. Na 3 weken is de fractuur genezen, hoewel dit röntgenologisch dan nog niet zichtbaar hoeft te zijn. Na een oefenperiode van circa 2 weken dient de vingerfunctie weer hersteld te zijn. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

Proximale falanx (P1) De schachtfracturen van de grondfalanx zijn de meest voorkomende vingerfracturen. Intra-articulaire fracturen van P1 (alsook van P2) zijn vaak moeilijk te behandelen en vragen de aandacht, zo niet een operatie, van een ervaren handchirurg. Anatomie. Ook hier is een veelvoud van fractuurtypen mogelijk (zie boven). De dwarse fractuur heeft vaak een volaire knikstand. Schuine en spiraalbreuken tonen een verkortings- en rotatietendens. Hoge eisen worden gesteld aan de stand waarin de fractuur geneest. Hier zijn twee redenen voor. Enerzijds is er het belangrijke PIP-gewricht, dat distaal van P1 gelegen is en waar een rotatiefout of bewegingsbeperking de grijpfunctie van de hand direct zal doen verminderen. Anderzijds hechten hier de intrinsieke handspieren aan, die veel minder aanpassingsmogelijkheden hebben dan de

34

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

extrinsieke musculatuur. Vooral bij de duim is een rotatieafwijking niet acceptabel in verband met de oppositie. Ongevalsmechanisme. Directe geweldinwerking. Een predisponerende sport is niet aan te geven. Diagnostiek. Pijn, zwelling en asdrukpijn ter plaatse van de fractuur, waarbij soms de knikstand waar te nemen is. Röntgenfoto’s in twee richtingen bevestigen de diagnose en het verloop van de fractuur. Differentiële diagnose. Niet van toepassing. Therapie. Conservatief, zie hiervoor de therapiemogelijkheden van P2. Indien de repositie onbevredigend is (rotatie!) dient de patiënt doorverwezen te worden naar een specialist voor operatieve behandeling. Ook alle intra-articulaire fracturen dienen door een specialist gezien te worden. Sporthervatting. Na 3 weken zit de fractuur vast, zodat na zo’n 5 weken sporthervatting verwacht kan worden. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

Os metacarpale I Fracturen van het os metacarpale I ter hoogte van de duimbasis komen veel voor. Men onderscheidt de zogenaamde basisfractuur, de Rolandofractuur en de veel voorkomende Bennettfractuur. Anatomie. De basisfractuur is stabiel en heeft een typische adductiestand, die tot functieverlies aanleiding kan geven. De Rolandofractuur is een instabiele, proximale, comminutieve, intra-articulaire fractuur. De Bennettfractuur is in feite een avulsie/luxatiefractuur van het volaire-ulnaire ligamentsysteem uit de basis van het os metacarpale I. Ongevalsmechanisme. De basisfractuur ontstaat door een adductietrauma; de Rolandofractuur door direct forse geweldinwerking en de Bennettfractuur door een hyperextensie-abductietrauma van de duim. Voor geen van de drie typen fracturen is een predisponerende sport aan te geven. Diagnostiek. Er is zwelling, drukpijn en asdrukpijn over de fractuur, die aangetoond kan worden door middel van röntgenfoto’s in twee richtingen, soms aangevuld met een röntgenfoto in 30° pronatie.

VINGER-

EN HANDLETSELS

35

Differentiële diagnose. Zoals vermeld is de Bennettfractuur een equivalent van de CMC1-luxatie. Een röntgenfoto geeft uitsluitsel. Therapie. De basisfractuur is stabiel en indien de adductiestand gering is, is de behandeling conservatief. Een gipsimmobilisatie voor 4 weken is voldoende. Dient de adductiestand gecorrigeerd te worden (bij een angulatie van meer dan 25°), dan is de fractuur zo instabiel dat in eerste instantie gekozen moet worden voor osteosynthese door een specialist. Daar zowel de Rolandoals de Bennettfractuur intra-articulaire fracturen zijn, bestaat hiervoor in principe een operatie-indicatie. Ook bij deze fracturen is fysiotherapeutische nabehandeling zelden geïndiceerd. Wel dient men bedacht te zijn op het ontstaan van een adductiecontractuur. Sporthervatting. De sport kan 6 weken nadat de fractuur is opgelopen hervat worden. Bij de met schroefosteosynthese behandelde Bennettfractuur is sporthervatting al na 4 weken verantwoord. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

Ossa metacarpi II t/m V De meest bekende fractuur is de zogenaamde boksersfractuur, een subcapitale fractuur van het os metacarpale V. De basis(proximale)fracturen zullen zelden tijdens sport optreden en worden buiten beschouwing gelaten. Anatomie. Aangezien de flexoren sterker zijn dan de extensoren, zal over het algemeen een flexiestand ontstaan. Ook het ongevalsmechanisme speelt hierbij een rol. Bij de spiraalfracturen is er een sterke rotatieneiging. Ongevalsmechanisme. Vaak een direct trauma, zoals bij boksen. Diagnostiek. Er is zwelling, drukpijn en asdrukpijn over de fractuur, waarvan de precieze lokalisatie en het type zichtbaar worden door een röntgenfoto in twee richtingen. Differentiële diagnose. Niet van toepassing. Therapie. De therapie is in principe conservatief. Repositie vindt plaats onder lokale anesthesie, gevolgd door gipsimmobilisatie. Bij gipsimmobilisatie van subcapitale fracturen dienen de MCPgewrichten volledig geflecteerd te zijn (PIP-gewricht gestrekt!). Indien bij een subcapitale fractuur een dislocatie bestaat van 30° (bij een wijsvinger mag slechts 15° geaccepteerd worden, bij een

36

PROF.DR. M.J.P.F. RITT

pink zelfs iets meer) naar volair, dan wordt osteosynthese en dus verwijzing naar een specialist aanbevolen. Sterk comminutieve (met verbrijzeling gepaard gaande) fracturen dienen wegens de intrinsieke instabiliteit eveneens operatief behandeld te worden. Voor de midschachtfracturen gelden dezelfde overwegingen met als enig verschil dat hier nogal eens spiraalfracturen met een sterke rotatietendens voorkomen. Door de desbetreffende vinger te spalken aan de belendende vingers bij 90° in de MCP-gewrichten wordt de rotatie over het algemeen gecorrigeerd. Mocht dit niet mogelijk zijn, dan is eveneens osteosynthese en dus verwijzing naar een specialist aangewezen. Sporthervatting. Na 3 weken zit de fractuur net vast, zodat zo’n 5 weken na het ongeval de sport hervat mag worden. Preventie. Preventie is niet van toepassing.

FYSIOTHERAPIE A.J. Videler Preventie Bij sportletsels als gevolg van geweldinwerking kunnen veiligheidsaspecten met betrekking tot materiaalgebruik en accommodatie een rol spelen. Tape-applicaties kunnen toegepast worden om blessures te voorkomen of om instabiliteit te beperken. Een voorbeeld hiervan is het immobiliseren van het metacarpofalangeale gewricht van de duim bij skiërs en volleyballers. Pijn en zwelling Bij alle vinger- en handletsels is het voorkomen of verminderen van zwelling van belang. In de acute fase kan koeling, elevatie en zo mogelijk compressie toegepast worden. Dit kan tevens de pijn wat verlichten. Subacuut (24 tot 48 uur na het ongeval) kan, afhankelijk van het letsel, de zwelling beperkt worden door behalve elevatie en compressie rustig te starten met actief bewegen (spierpomp).

FYSIOTHERAPIE

VINGER - EN HANDLETSELS

37

Bewegingsbeperking Bewegingsbeperkingen kunnen ontstaan tijdens perioden van immobilisatie. Hierbij is actieve en passieve oefentherapie geïndiceerd. Mobiliserende technieken zoals tracties en translaties kunnen bijdragen aan het opheffen van capsulogene beperkingen. Het zoveel mogelijk inschakelen van de desbetreffende hand tijdens dagelijkse activiteiten geeft uiteindelijk het beste herstel. Krachtsverlies Krachtoefeningen kunnen worden gegeven als eenvoudige huiswerkoefeningen. Knijpkracht is te oefenen met bijvoorbeeld een balletje of met het uitwringen van een spons of doek. Ook speciale materialen als ‘kneed-putty’ (rubberachtig, kneedbaar materiaal) of knijpers (bv. Digiflex) kunnen worden gebruikt.

PEESRUPTUREN Het probleem bij de nabehandeling van peesrupturen is de tegenstrijdigheid van wensen. Voor doorgroei van de peesnaad mag er geen kracht op de pees uitgeoefend worden, maar om verklevingen tegen te gaan is beweging noodzakelijk. Beweging bevordert ook het intrinsieke genezingsproces. In een dynamische spalk is het mogelijk om een pas gehechte pees onbelast te laten bewegen waardoor het optreden van verklevingen zoveel mogelijk voorkomen kan worden.

Ruptuur van de buigpezen Buigpeesletsels worden vaak nabehandeld met behulp van de dynamische Kleinert-spalk (zie fig. 6). In deze spalk wordt de aangedane vinger passief gebogen door een elastiekje en kan de vinger actief gestrekt worden.

38

A.J. VIDELER

Figuur 6: Kleinert-spalk De gehele postoperatieve revalidatie duurt ongeveer drie maanden en wordt ingedeeld in vier periodes: 1e periode (0-4 weken postoperatief) Direct postoperatief wordt een Kleinert-spalk aangelegd. De volgende dag wordt onder leiding van een fysiotherapeut gestart met het oefenen in de spalk: – actieve vingerextensie (10 maal per uur); – passieve flexie en extensie in zowel het proximale (PIP) als het distale interfalangeale (DIP) gewricht. 2e periode (4-6 weken postoperatief) Na vier weken wordt de spalk verwijderd en mag de vinger weer actief gebogen worden. De gehechte pees is echter nog niet volledig trekvast waardoor er nog geen kracht uitgeoefend mag worden: – actieve en passieve vingerextensie; langzaam toewerken naar volledige extensie van de vinger met de pols in neutrale stand; – actieve en passieve polsbewegingen waarbij de vingers ontspannen zijn; – eventueel tracties en translaties van het PIP-gewricht; – littekenmassage. 3e periode (6-8 weken postoperatief) Langzaam wordt weer begonnen met het verrichten van de normale dagelijkse activiteiten: – geleidelijk op lengte brengen van de flexoren; – herwinnen van volledige mobiliteit van pols en vingers; – toewerken naar een volledige vuist met behulp van peesverglijdingsoefeningen (zie fig. 7); – actief oefenen met enige door de therapeut gegeven weerstand of door bijvoorbeeld te knijpen in een schuimballetje of in kneed-putty met lichte weerstand.

FYSIOTHERAPIE

VINGER - EN HANDLETSELS

platte hand

haak

vuist

39

platte vuist

Figuur 7: Peesverglijdingsoefeningen 4e periode (8-12 weken postoperatief) – opbouwen van maximale handkracht en belastbaarheid van de betreffende extremiteit door bijvoorbeeld te knijpen in een knijphalter of door het in verschillende vormen kneden van putty, klei en dergelijke. Met behulp van PNF (proprioceptieve neuromusculaire facilitatie)-technieken, trainingsapparatuur of halters kan de belastbaarheid van de gehele extremiteit worden geoefend. De oefeningen moeten zowel op het opbouwen van de piekkracht als op het opbouwen van het duurvermogen gericht zijn. – sporthervatting.

Ruptuur van de strekpezen De behandeling van zowel de Malletvinger als van een ruptuur van de centrale slip van de strekpees is in de regel conservatief. Fysiotherapeutische nabehandeling is meestal niet geïndiceerd. Wel dient er rekening gehouden te worden met de gevolgen van de langdurige immobilisatie. Indien het natuurlijke herstel van mobiliteit en kracht niet op korte termijn progressief verbetert, is het zinvol om tijdig te verwijzen voor fysiotherapie.

40

A.J. VIDELER

De klimvinger Een goede preventie van vingerblessures (klimvinger) bij het sportklimmen wordt geboden door het intapen van de vingers waardoor pezen en banden extra worden ondersteund. Twee tapes om begin- en middenkootje beschermen de pulley’s. Deze tape-applicatie kan ook gebruikt worden om beginnende blessures te behandelen (zie fig. 5). Als de pijn ondanks tapen blijft bestaan, is zeker rust geboden. Dit geldt ook bij duidelijke ontstekingsverschijnselen zoals roodheid en zwelling.

LIGAMENTRUPTUREN Fysiotherapie bij ligamentrupturen van het proximale interfalangeale gewricht: Een mobiel en stabiel PIP-gewricht is van groot belang voor een goede handfunctie. Het is echter juist het PIP-gewricht dat na letsel zeer onderhevig is aan contractuurvorming. De fysiotherapeutische behandeling richt zich daarom op het verkrijgen van maximale mobiliteit zonder verlies van stabiliteit! Dit wordt bewerkstelligd door passief mobiliserende technieken (bv. tracties en translaties) te combineren met actieve oefentherapie (bv. coördinatie-/proprioceptieoefeningen en het versterken van de flexoren en extensoren).

FRACTUREN Vooral bij intra-articulaire fracturen is op voorhand zeker dat na consolidatie van de fractuur een fysiotherapeutische nabehandeling nodig zal zijn. Intra-articulaire fracturen gaan altijd gepaard met letsel van het kapsel en het bandapparaat. Bij de nabehandeling van deze fracturen is de fysiotherapie vooral gericht op het voorkómen en de behandeling van contractuurvorming. Hierbij wordt gebruik gemaakt van passief mobiliserende technieken (bv. tracties en translaties) en actieve oefentherapie (bv. het maken en openen van een vuist, het manipuleren van voorwerpen in de hand of het oefenen van verschillende functionele grepen zoals de pincet- en de cilindergreep.

Kniebandletsels Dr. R.A.A. Bots Sportletsels betreffen zeer frequent het kniegewricht en bestaan dan uit één of meer letsels van diverse structuren. Afhankelijk van de periode na het trauma wordt gesproken van acuut (< 2 weken), subacuut (2 weken tot 3 maanden) en chronisch (> 3 maanden). Dit geldt ook voor kniebandletsels.

Anatomie en klachten Het stelsel van banden of ligamenten van het kniegewricht kan verdeeld worden in het perifere stelsel rondom de knie en het centrale stelsel, de zogenaamde ‘pivot-central’, dat binnen in het gewricht gelegen is. Het bandapparaat (fig.1) is de primaire structuur die de stabiliteit van het gewricht controleert. Daarnaast spelen de spieren een belangrijke rol. Klachten die bij kniebandletsels kunnen optreden zijn, afhankelijk van de ernst van het letsel, pijn, zwelling, hydrops en instabiliteit.

Ongevalsmechanisme Kniebandletsels kunnen voorkomen bij de beoefening van elke sport waarbij directe krachten in zijdelingse (valgus/varus) of voor-/achterwaartse (anterior/posterior) richting opgevangen moeten worden en in het bijzonder bij activiteiten, waarbij een torsie (exo-/endorotatie) optreedt tijdens een rembeweging, bijvoorbeeld bij een geforceerde wending en draaibeweging tijdens het landen bij een sprong. De sport die de meeste kniebandletsels oplevert is afhankelijk van de populariteit van die sport in een bepaalde regio. In wintersportgebieden staat skiën, in Nederland staat voetbal boven aan de lijst.

42

DR. R.A.A. BOTS

Figuur 1: Kniebandapparaat Perifeer (mediaal): mediale collaterale ligament (MCL); posterior oblique complex (POC); (lateraal): laterale collaterale ligament (LCL); ligamentum arcuatum (L.a); Centraal: voorste kruisband (VKB); achterste kruisband (AKB).

Diagnostiek Het herkennen van het type bandletsel door lichamelijk onderzoek is korte tijd na het ongeval moeilijk door de pijn, zwelling en spanning in en rond het kniegewricht. Een zorgvuldige analyse van het ongevalsmechanisme is dan de eerste stap naar de diagnose. In een aantal gevallen is het aan te bevelen het lichamelijk onderzoek enige tijd later, eventueel na punctie van het gewricht om de spanning te verminderen, te herhalen en uit te breiden met instabiliteitsonderzoek onder verdoving, röntgenonderzoek, eventueel Magnetic Resonance Imaging (MRI) en artroscopie. Een uitgebreidere diagnostiek is ook belangrijk omdat kniebandletsels zeer vaak gecombineerd optreden met andere beschadigingen in het kniegewricht, met name beschadigingen van het gewrichtskraakbeen, het gewrichtskapsel, het bot en de meniscus. Een evaluatie van deze bijkomende letsels is belangrijk voor een optimaal behandelingsadvies. Indien bij punctie bloed in het gewricht wordt aangetroffen betekent dat in de mees-

KNIEBANDLETSELS

43

te gevallen een ernstig letsel in de knie (in 70% een voorste kruisbandlaesie). Punctie van het kniegewricht is aan te raden bij een ernstige zwelling die zeer pijnlijk is, en bij onzekerheid of het vocht in de knie bloed is. Anamnese – richting van het geweld; – direct/indirect geweld; – iets voelen/horen scheuren; – instabiel gevoel; – slotverschijnselen. Lichamelijk onderzoek – lokalisatie pijn bij palpatie, stress; – zwelling (< 12 uur = haemarthros); – instabiliteitsonderzoek (speling): voor/achterwaarts in 20°/90° flexie, zijdelings in 0°/30° flexie, abnormale rotaties, (sub)luxatiefenomenen. Aanvullend onderzoek – röntgenonderzoek, artrogram; – computertomografie (CT); – Magnetic Resonance Imaging (MRI). Onderzoek met anesthesie – instabiliteitsonderzoek; – artroscopie.

Typen kniebandletsels Naast een overrekking van een band wordt onderscheid gemaakt in een gedeeltelijke en gehele verscheuring. Graad 1: Distorsie of overrekking, waarbij op microscopisch niveau beschadigingen zijn opgetreden. Er is nauwelijks een abnormale speling aanwezig. Graad 2: Partiële verscheuring of ruptuur, waarbij een gedeelte van de vezels stuk is. Er is nu wel enige speling aanwezig met overigens een vast ‘eindgevoel’, dat aangeeft dat de structuur als zodanig nog enigszins aanwezig is.

44

DR. R.A.A. BOTS

Graad 3: Volledige verscheuring of ruptuur, waarbij behalve een grote speling geen eindpunt meer gevonden wordt bij aanspannen van de band. Graad 1 2 3

Abnormale speling afwezig aanwezig aanwezig

Eindpunt aanwezig aanwezig afwezig

Therapie en revalidatie Naast de uitgebreidheid van het bandletsel en de bijkomende gewrichtsbeschadigingen zal in elke behandelingsbeslissing ook de leeftijd en de lichaamsbouw van de sportman of -vrouw betrokken moeten worden, evenals het activiteitenniveau vóór het ongeval en het later gewenste niveau. Indien tijdens de (na)behandeling/revalidatie blijkt dat het beoogde resultaat niet bereikt wordt, is het belangrijk om vroegtijdig de behandeling aan te passen of het gewenste belastingsniveau bij te stellen. Elke beslissing (zie schema p. 45) na een sportletsel bij onderzoek, verwijzing, conservatieve en/of operatieve behandeling, sporthervatting en preventie moet gebaseerd zijn op de mate van het letsel en de sportomstandigheden van de sportman of -vrouw.

Sporthervatting Per type kniebandletsel wordt hierna aangegeven wanneer hervatting van sport overwogen kan worden. Het is in de meeste gevallen belangrijk om zo vroeg mogelijk de training te hervatten. Daarbij zal aanvankelijk de beschadigde structuur van de knie ontzien moeten worden. Een goede begeleiding door deskundigen in de eerste genezingsfase is zeer wenselijk. Het voorschrijven van alternatieve trainingsvormen, die niet belastend zijn voor het gewricht, behoort tot de behandeling van sportletsels. Begeleiding bij hervatting van sport is gericht op vroegtijdig voorschrijven van aangepaste trainingsprogramma’s en voorzichtigheid bij blootstellen aan maximale wedstrijdbelasting.

KNIEBANDLETSELS

45

Beslisschema kniebandletsel Ongeval ↓ 1e onderzoek (2e onderzoek) ↓ verwijzing wel/niet → conservatieve ↔ ↓ (na)behandeling extra onderzoek en begeleiding röntgen etc. ↓ ↑↓ wel/niet ingreep/artroscopie operatie (artrotomie) – primaire reconstructie – secundaire reconstructie – behandeling bijkomende letsels

sporthervatting preventie

Preventie Te onderscheiden is een primaire (voordat er een blessure bestaat), een secundaire (in de beginfase van een blessure) en een tertiaire preventie (na de blessure). Zelfs een optimaal getrainde of gerevalideerde sportman of -vrouw blijft risico lopen, omdat hij of zij de directe en rotatiekrachten op het kniegewricht niet onder alle omstandigheden kan controleren. Vermijden van onnodig grote torsiebelasting en aanpassen van schoeisel aan ondergrond zijn de belangrijkste preventieve maatregelen. Het effect van kniebraces is beperkt. Enkele zwaardere kniebeugels met scharnieren naast het kniegewricht geven enige bescherming bij middelzware kniebelasting.

46

DR. R.A.A. BOTS

MEDIAAL COLLATERAAL LIGAMENT Een beschadiging van de band aan de mediale of binnenzijde van de knie, het mediaal collateraal ligament (MCL) is een van de meest voorkomende knieletsels in de sport. Meestal is deze laesie gecombineerd met een beschadiging van de mediale meniscus, kraakbeen van de femurcondylus of voorste kruisband. De MCL bestaat uit een oppervlakkig en een diep gelegen deel.

Klachten Deze zijn afhankelijk van de mate van verscheuring. Pijn aan de binnenkant van de knie is de voornaamste klacht bij een laesie graad 1 en 2. Instabiliteitsklachten komen vooral bij graad 3 voor.

Ongevalsmechanisme Het ongevalsmechanisme is een te sterke valgusstand van de knie door een geweld lateraal tegen de knie of mediaal tegen het onderbeen. Deze valgusstress is soms een onderdeel van een (exo)rotatiebeweging. Herhaalde overmatige valgisering kan een overbelastingsletsel van de knieband opleveren.

Diagnostiek Bij het lichamelijk onderzoek is het testen van de speling in het bandapparaat het belangrijkste. Dit moet geschieden in 30° flexie, zodat het achterste kapsel ontspannen is, omdat anders een mogelijke speling in de collaterale band niet aantoonbaar is. Graad 1: geen toename speling, spouwen van de mediale gewrichtsspleet tot 5 mm, lokale drukpijn over de laesie, matige pijn bij valgusstress. Graad 2: versterkte speling 5-10 mm, zeer pijnlijk bij palpatie en poging tot een maximale bewegingsuitslag, zwelling en hydrops zijn regelmatig aanwezig. Graad 3: sterke speling tot 15 mm en meer, geen of geringe pijn bij valgusstress, lokale drukpijn, lokaal hematoom, meestal geen hydrops. De beslissing tot verwijzing betreft de noodzaak voor verder onderzoek en/of behandeling vooral bij een verdenking op bijkomende letsels. Extra onderzoek zoals röntgenonderzoek is

KNIEBANDLETSELS

47

alleen geïndiceerd voor het uitsluiten van fracturen en epifysairletsels. Een beslissing voor anesthesie met onderzoek en ingreep (scopie) is sterk afhankelijk van de verdenking op bijkomende letsels en de mate van verscheuring.

Therapie en revalidatie De eerste behandeling is gericht op het opheffen van de verschijnselen en het vermijden van pijnproducerende activiteiten door applicatie van ijs, drukverband en immobilisering, eventueel door ontlasten van het gewricht met elleboogkrukken (ongeveer één week). De beslissing of een ingreep gewenst is voor verder onderzoek en/of operatieve behandeling wordt enerzijds bepaald door een verdenking op een meniscuslaesie of andere intra-articulaire pathologie en anderzijds door de uitgebreidheid van de bandlaesie. De definitieve behandeling is in de meeste gevallen conservatief. Alleen in een graad 3 verscheuring wordt soms een operatieve reconstructie voorgesteld. Bijkomende letsels van het posterior oblique-complex en een randlaesie van de meniscus maken een ingreep vaak gewenst. Bij een conservatieve en na een operatieve behandeling wordt de knie gedurende een korte periode geïmmobiliseerd. Hierna volgt een revalidatieperiode waarin de mediale band niet gerekt mag worden. Met behulp van een scharnierkoker of een brace wordt de extensie tot 10° à 20° en de flexie tot 70° à 80° beperkt. Daarnaast wordt de knie beschermd tegen valgusstress. Een laesie graad 2 is na 2 à 3 weken al voldoende genezen om het volledige bewegingstraject te oefenen en de spierkracht en coördinatie te trainen.

Sporthervatting en preventie De beslissing tot sporthervatting na een mediaal bandletsel hangt af van de genezing van de knieband en het herstel van de coördinatie. Per patiënt kan dit sterk verschillen. Na een bandlaesie graad 1 is wedstrijdsporthervatting na 4 weken mogelijk, na een laesie graad 2 na 6 tot 8 weken en na een laesie graad 3 meestal pas na ongeveer 14 weken. Uiteraard spelen het type sport en de intensiteit mede een rol bij de sporthervatting! Vroeg starten met training is zeer belangrijk waarbij de aangeboden valguskrachten geleidelijk worden verhoogd. Een functionele brace kan bij secundaire en/of tertiaire preventie gebruikt worden.

48

DR. R.A.A. BOTS

LATERAAL COLLATERAAL LIGAMENT Een laesie van het lateraal collateraal ligament (LCL), de band aan de buitenzijde van de knie, komt zelden geïsoleerd voor. De mate van beschadiging van de andere structuren van de knie bepaalt de behandelingskeuze.

Klachten De klachten zijn een scherpe pijn en een hoorbare of voelbare verscheuring van de band. Instabiliteit is meestal niet indrukwekkend en zwelling staat niet op de voorgrond.

Ongevalsmechanisme Het ongevalsmechanisme is een direct geweld tegen de mediale zijde van de knie of een varuskracht op de knie bij uit balans raken bijvoorbeeld tijdens het trappen in een hol in de grond.

Diagnostiek Bij lichamelijk onderzoek is er enige drukpijn en zwelling gelokaliseerd over het ligament. Soms is vooral het fibulakopje drukpijnlijk. De intactheid van het ligament kan palpatoir bepaald worden. De mate van speling wordt bepaald in een 30° flexiestand. Bij de beslissing tot verwijzing speelt mee dat dit bandletsel frequent onderdeel is van een groter letsel. Extra onderzoek met röntgenfoto’s is in laesies graad 3 gewenst onder meer wegens verdenking op een fractuur van het fibulakopje.

Therapie en revalidatie De eerste behandeling is hetzelfde als bij de MCL-laesies: applicatie van ijs, drukverband (let op n. peroneus-compressie) en rust om de eerste verschijnselen op te vangen. De beslissing tot een ingreep is afhankelijk van de uitgebreidheid van de beschadiging van de laterale structuren van de knie (o.m. het ligamentum arcuatum) of een ander bijkomend letsel zoals een laesie van de n. peroneus. De definitieve behandeling bij een laesie graad 1 en 2 is conservatief, waarbij na opheffen van de eerste verschijnselen onder bescherming van de laterale structuren geoefend wordt met kracht- en coördinatietraining. Bij een laesie graad 3 met let-

KNIEBANDLETSELS

49

sels van posterolaterale structuren is een reconstructie aan te bevelen, zeker indien het collaterale ligament met een botfragment van het fibulakopje is afgescheurd.

Sporthervatting en preventie De beslissing tot sporthervatting is afhankelijk van de mate van bandlaesie en komt overeen met de richtlijnen voor de MCL. Bestaat er een O-beenstand met een varusknie, dan is preventie van een overbelasting van de laterale structuren extra aan te bevelen door zoveel mogelijk het malalignment te corrigeren en te beschermen, bijvoorbeeld door een wig aan de buitenkant van de hiel of een brace met zware versterkingen aan de zijkant met daartussen een kniescharnier.

VOORSTE KRUISBAND Beschadigingen van de voorste kruisband (VKB) hebben grote gevolgen voor de kniefunctie, vooral voor de controle bij draaibewegingen van de knie in licht gebogen stand. Deze gevolgen kunnen op drie niveaus aanwezig zijn en dienen volgens een International Classification van de WHO (ICDH-2) te worden gezien als stoornissen op lokaal niveau van het kniegewricht, als beperkingen in activiteiten op lichaamsniveau en als beperkingen in deelname op persoonsniveau. Omdat er na een letsel zelden een duidelijk voorste schuifladefenomeen bestaat, is herkennen van dit letsel moeilijk. De huidige richtlijnen voor de behandeling van het acute letsel dat hier beschreven wordt komt nog steeds overeen met de richtlijnen in het consensusrapport van de European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA), opgesteld in juni 1990. Een consensus over de behandeling van het chronische VKB-letsel is er niet. Bij latere gevolgen van dergelijke letsels zijn naast stoornissen die onder bepaalde omstandigheden in meer of mindere mate beperkingen veroorzaken, ook handicapfactoren te onderscheiden. Deze laatste bepalen de mate waarin het beperkte belastingsniveau geaccepteerd wordt. De meeste VKB-letsels treden in de ligamentvezels op. Minder vaak scheurt de aanhechting aan de bovenzijde en sporadisch aan de onderzijde.

50

DR. R.A.A. BOTS

Klachten De klachten zijn een plotselinge pijn en een door de knie zakken. Vaak treedt een ‘knap’ op, die hoorbaar kan zijn. Door de in bijna alle gevallen optredende haemarthros is direct of binnen 12 uur een zwelling van de knie aanwezig.

Ongevalsmechanisme Het ongevalsmechanisme is een draaitrauma vooral tijdens beoefening van sporten met rennen, wenden en springen. Een versterkte exorotatie geeft nadat structuren aan de mediale zijde beschadigd zijn een VKB-letsel. Bij een endorotatietrauma wordt de VKB eerder beschadigd. Ook een hyperextensiemechanisme kan een VKB-letsel veroorzaken.

Diagnostiek Bij het lichamelijk onderzoek van de knie wordt beoordeeld of de zwelling veroorzaakt is door een bloeding in de knie (bij twijfel punctie). Naast de actieve en passieve bewegingsmogelijkheid wordt de speling van de gewrichtsbanden getest. Het voorste schuifladefenomeen wordt vooral beoordeeld in 20° flexie (Lachman-test), daarnaast in 90° flexie. Indien de pijn het toestaat is een rotatietest, bijvoorbeeld de pivot-shifttest mogelijk. Een beslissing tot verwijzing is in de meeste gevallen gewenst om een optimale behandeling mogelijk te maken. De behandeling moet overigens altijd worden geïndividualiseerd. Extra onderzoek met röntgenfoto’s om fracturen uit te sluiten is aan te bevelen. Het gebruik van Magnetic Resonance Imaging (MRI) heeft een beperkte waarde. De diagnose van bijkomende letsels kan hiermee soms eerder plaatsvinden. De kosten van dit onderzoek worden over het algemeen bij deze letsels als te hoog beschouwd.

Therapie De eerste behandeling is ontlasten van het kniegewricht en behandeling van de eerste verschijnselen. Bij de beslissing tot een ingreep zijn de volgende factoren belangrijk: – leeftijd van de patiënt; – beroep en sportieve activiteiten (huidige en in de toekomst gewenste); – de bereidheid van de patiënt om deel te nemen aan een actief

KNIEBANDLETSELS

51

revalidatieprogramma; – kniegerelateerde en medische factoren, begeleidende letsels, gegeneraliseerde laxiteit en ongunstige biomechanische of gezondheidsfactoren. Artroscopie is zeker niet essentieel voor de diagnostiek en in vele gevallen niet noodzakelijk (consensus werkgroep indicatie voor arthroscopie bij acute knieklachten, CBO). Echter wanneer tot deze procedure wordt besloten kan deze tevens worden gebruikt voor operatieve behandeling van de VKB en/of om begeleidende intra-articulaire letsels te diagnosticeren en te behandelen. Wanneer tot artroscopie wordt overgegaan, dient deze te worden uitgevoerd door een ervaren kniebandoperateur. De definitieve behandeling van een VKB-letsel wordt bepaald in overleg met de patiënt, waarbij de behandelaar de risico’s voor toekomstige letsels afweegt en de patiënt begeleidt naar een veilig activiteitenniveau. De voor- en nadelen zoals complicaties, artrose en gevaren op recidiefletsel moeten besproken worden. Conservatieve behandeling letsel voorste kruisband Een conservatief programma bestaat zowel bij een acuut als bij een chronisch letsel uit een actief begeleide revalidatie tot herstel van volledige bewegingsmogelijkheid, spierkracht, uithoudingsvermogen en coördinatie. Controle en advies over belastingsniveau en intensiteit zijn gewenst om in de toekomst momenten van doorzakken en hydrops te vermijden. Met een functionele brace is profylaxe voor verder letsel slechts beperkt mogelijk. Operatieve behandeling Bij operatieve behandeling wordt onderscheid gemaakt in acuut en chronisch letsel. Acuut letsel. Het hechten van de voorste kruisband in de acute fase is niet meer geïndiceerd. De huidige operatieve procedures zijn de volgende: – Eenvoudige hechting van de VKB. Deze dient gereserveerd te worden voor avulsiefracturen en botuitscheuringen. Zij moet worden uitgevoerd in de acute periode (binnen 14 dagen). – Intra-articulair geaugmenteerd (versterkt) herstel door hechten van de VKB en toevoegen van een transplantaat. In de meeste gevallen dient een direct herstel (hechting) van de voorste

52

DR. R.A.A. BOTS

kruisband te worden geaugmenteerd met autoloog weefsel, omdat de geruptureerde uiteinden na alleen hechten niet bevredigend genezen. – De uitvoering van een voorstekruisbandreconstructie in de acute fase wordt als ongewenst beschouwd wegens de kans op artrofibrosis. – Vervanging van de VKB door een allograftreconstructie, kruisbandprothesen en augmentatieprothesen zijn experimentele procedures. Chronisch letsel. Een ingreep voor een chronisch letsel dient weloverwogen uitgevoerd te worden. De indicatie wordt bepaald door de optredende stoornissen in het kniegewricht zoals bijvoorbeeld zwelling na recidiverend doorzakken, door de beperkingen in het lopen bijvoorbeeld bij lopen over ongelijk terrein en soms door de handicaps, er is dan bijvoorbeeld geen enkele sport meer mogelijk. De volgende operatieve procedures zijn mogelijk: – Reconstructie van de VKB met een autoloog middelste eenderde deel patella-pees-bottransplantaat is nog steeds de gouden standaard. Deze procedure wordt artroscopisch of via een mini-artrotomie uitgevoerd. – Reconstructie met autologe pezen (semitendinosus en gracilis) geeft vergelijkbare resultaten en wordt tegenwoordig ook zeer frequent toegepast, vooral als de patiënt regelmatig op de knieën moet zitten of liggen. Autologe fascie is minder sterk voor reconstructies. – Allograft (bv. pees-bot-, pees- en fascietransplantaat)-reconstructies, kunststofkruisband- en augmentatieprothesen zijn en blijven experimentele procedures. – Perifere plastieken, bijvoorbeeld de antipivot-shiftplastieken, kunnen een deel van de VKB-insufficiëntie opheffen.

Sporthervatting De beslissing tot sporthervatting wordt bij een conservatieve behandeling uitgesteld tot de sporter veilig op zijn gekozen activiteitenniveau kan presteren. Objectieve evaluatiemethoden moeten daarbij zoveel mogelijk worden toegepast, vooral krachtmetingen van de bovenbeenspieren en coördinatietesten. Na een operatieve

KNIEBANDLETSELS

53

behandeling worden dezelfde regels toegepast, waarbij uiteraard de duur van de genezing van weefsels en transplantaten in acht genomen moet worden. Een transplantaat moet ten minste 6 maanden beschermd worden. Een revalidatieperiode van 9 maanden tot een jaar, voordat volledige deelname aan sportwedstrijden mogelijk is, is eerder regel dan uitzondering.

Preventie De beste preventie is een optimaal getraind spierapparaat. Vooral in het begin van het wedstrijdseizoen en na bijvoorbeeld een winterstop zijn de risico’s het grootst. Een functionele brace geeft maar een beperkte protectie.

ACHTERSTE KRUISBAND Een volledige verscheuring van de achterste kruisband (AKB) komt bij sportbeoefeningen minder frequent voor. Vaak zijn het verkeersongevallen die een dergelijk letsel veroorzaken. Letsels graad 1 en 2 door hyperextensiemechanismen kunnen echter regelmatig optreden zonder dat er veel aandacht aan geschonken wordt; ze worden soms niet eens opgemerkt. Een uitgescheurde AKB met een botfragment uit het tibiaplateau (graad 3) is goed herkenbaar op de foto. Laesies proximaal en in het ligament zijn ook mogelijk.

Klachten De klachten zijn een overrekking met pijn in de achterste structuren van de knie. De pijn is in het begin heftig. Strekken van de knie is pijnlijk en een zwelling met bloed in het gewricht kan optreden.

Ongevalsmechanisme Het ongevalsmechanisme is vooral de hyperextensie, bijvoorbeeld door direct geweld tegen de voorzijde van de knie of een misstap tijdens rennen of springen. Ook direct geweld tegen het onderbeen net onder een 90° gebogen knie kan een letsel van de AKB veroorzaken. Het achterste kapsel is bij dergelijke letsels in veel gevallen ook beschadigd.

54

DR. R.A.A. BOTS

Diagnostiek Bij het lichamelijk onderzoek is het aantonen van een speling (het schuifladefenomeen) naar achteren belangrijk. Bij een 90° gebogen knie zakt het onderbeen naar achter. Zwelling in de knie is soms aanwezig. Bij voldoende ontspannen van de spieren en pijndemping is een hyperextensie aanwezig. Bij beschadiging van de posteromediale en/of laterale structuren is de prognose ongunstiger. Een beslissing tot verwijzing is vaak gewenst bij een laesie graad 3. Extra onderzoek met röntgenfoto’s is gewenst om bij een graad 3 laesie te bekijken of er een avulsiefractuur bestaat van de aanhechting van de AKB aan de tibia. Van Magnetic Resonance Imaging (MRI) wordt verwacht dat het een exactere diagnose mogelijk maakt van bijkomende letsels.

Therapie De eerste behandeling is het toepassen van ijs, drukverband en immobilisering en ontlasting van het gewricht. De beslissing tot ingreep wordt onder meer bepaald door de röntgenologische aanwezigheid van een avulsiefractuur in acute gevallen en verdenking op bijkomende intra-articulaire letsels. De definitieve behandeling zal eerst geconcentreerd worden op een herstel tot een normale quadricepskracht of liefst een nog sterkere. In de meeste gevallen is dit voldoende. Operatieve reconstructies van de AKB met een auto- of allotransplantaat, al of niet met augmentatie blijkt in de meeste gevallen het achtersteschuifladefenomeen wel te verminderen maar helaas zelden op te heffen.

Sporthervatting De beslissing tot sporthervatting kan genomen worden als de quadriceps krachtig genoeg is om het schuiven naar achteren, al of niet na een ingreep, op te vangen. Na een operatie moet op een periode van bijna 1 jaar gerekend worden tot sporthervatting mogelijk is, terwijl na een conservatief programma het tijdstip van sporthervatting sterk individueel verschillend is.

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

55

FYSIOTHERAPIE N.E. D’hondt MSc PT en R. van Huis Fysiotherapie na letsels van het kapselbandapparaat van de knie dient erop gericht te zijn de actieve stabilisatie van de knie in ADL en tijdens sportsituaties te optimaliseren, zodat de sporter recidief letsel kan voorkomen. Recidief letsel kan leiden tot (verdere) beschadiging van het kapselbandapparaat, de menisci en de kraakbeenoppervlakken. Dit kan als consequenties hebben dat de instabiliteit van de knie wordt vergroot en dat het secundair artrotisch proces wordt bespoedigd. Het hervatten van het oorspronkelijke sportieve niveau kan op die manier worden bemoeilijkt, of moet wellicht worden gestaakt. Het is van belang goed te inventariseren welke structuren beschadigd zijn en in welke mate. Pas dan is adequate interventie mogelijk. Afhankelijk van de ernst van de beschadiging en de prognose met betrekking tot de sporthervatting, wordt vervolgens gekozen voor een conservatief beleid dan wel voor een chirurgische ingreep. Meestal zal na een kniebandletsel voor een conservatief beleid worden gekozen. Hierbij dient het fysiologisch herstel van het beschadigde weefsel in goede banen te worden geleid. Factoren die leiden tot een toename van weefselreacties zoals pijn, kapselzwelling en hydropsvorming moeten in ieder geval worden beheerst. Toename van pijn en het ontstaan van een hydrops tijdens de revalidatie zijn tekenen van overbelasting en staan optimaal herstel in de weg. Er moet beoordeeld worden of door training een voldoende actieve stabilisatie verkregen kan worden om op het gewenste (sport-) niveau te kunnen functioneren. Kennis van het bewegingsgedrag bij verschillende belastingsvormen van de knie is hierbij essentieel, omdat deze als uitgangspunt voor de training van het aangedane been gelden (vergelijk steeds het functioneren met het niet-aangedane been). Eventueel kan bij een onbevredigend resultaat van de conservatieve behandeling alsnog gekozen worden voor een operatieve stabiliserende ingreep. Het revalidatieprogramma volgend op deze ingreep is voor het verkrijgen van een goed eindresultaat van wezenlijk belang.

56

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

Voor het evalueren van de klinische voortgang gedurende de revalidatieperiode, kan van een aantal meetinstrumenten gebruik worden gemaakt. Voor het verkrijgen van een goed overall beeld, is het aan te raden om op verschillende meetniveaus te evalueren. Zo kan de kniefunctie in kaart worden gebracht door (combinaties van) een aantal ‘Dutch Language Versions’ van internationaal gebruikte vragenlijsten, zoals de gemodificeerde ‘Lysholmscore’, gerelateerd aan het (sport)belastingsniveau, bepaald door de ‘Factor Occupational Rating System Scale-DLV’ (FORSS-DLV) en de ‘Sports Activity Rating Scale-DLV’ (SARS-DLV) of de ‘Tegner Activity Score-DLV’. Het bepalen van de ‘Limb Symmetry Index’ (LSI) door middel van gestandaardiseerde functietests voor de onderste extremiteit, zoals de ‘one leg single hop for distance’, de ‘one leg triple hop for distance’, de ‘one leg triple cross over hop’, de ‘one leg timed eight figure’ en de ‘one leg vertical counter movement jump’, geeft een aardig beeld van de prestatieverhouding tussen het aangedane en het niet-aangedane been. Met behulp van isokinetische dynamometer-testapparatuur (o.a. Biodex, Cybex, KinKom) kan een beeld van het spiervermogen in het bovenbeen worden verkregen. Let wel: de resultaten hiervan mogen niet zonder meer naar functionele capaciteit worden vertaald! Om hierop enigszins zicht te krijgen, zal een appèl moeten worden gedaan op (het liefst gestandaardiseerde) sportspecifieke conditie- en agilitytests. NB: – Om klinisch relevante veranderingen vast te kunnen stellen, is een testinterval van 6 tot 8 weken te adviseren. – Veel van bovengenoemde instrumenten verschaffen ons kwantitatieve data in de vorm van bijvoorbeeld tijd of afstand. Voor normwaarden van de genoemde tests verwijzen wij u naar specifieke literatuur hierover. – Beoordeel naast de kwantiteit van de van functionele tests óók de kwalitatieve uitvoering ervan. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gelet op het optreden van onwenselijke compensatiemechanismen binnen de totale bewegingsketen of juist een

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

57

adequaat gebruik hiervan. Er moet tijdens een gang- of bewegingsanalyse bijvoorbeeld notitie worden genomen van asymmetrie in het bewegen, het al dan niet optreden van een ‘stiffknee-gait’, het ‘kneeing-in’-fenomeen, ‘giving way-events’ en een juiste proximodistale bewegingssequentie.

LETSELS VAN HET COLLATERALE BANDAPPARAAT Collateraalbandletsel komt veelvuldig voor, waarbij het mediale kapselbandapparaat vaker bij letsel is betrokken dan het laterale.

• Graad 1-letsel (geen toename in speling (0,0-0,5 cm). Lokale drukpijn over laesie. Pijn bij varus- of valgusstress). Pijn en zwelling – koelen, bandageren en hoog leggen; – drukverband, na 24 uur verwijderen; – voor reductie van weefselafbraak (debris) en excessieve zwelling kan direct na het trauma en de eerste 24 tot 48 uur erna intensief worden gekoeld. Hierna is koeling waarschijnlijk alleen zinvol ter reductie van pijn en/of reactieve hydrops. (Tip. Voor een prettige adaptatietijd: gebruik ter koeling een natte, lauwwarme handdoek waarin bijvoorbeeld een coldpack of ijs is gewikkeld en wikkel deze vervolgens om het kniegewricht); – knie beschermen tegen varus- en valgusstress, vooral bij mensen met een overmatige varus- of valgusstand/dynamiek van de knieën. Hiertoe wordt in de schoen een mediale of laterale verhoging ingelegd. Bewegingsbeperking Actieve en passieve bewegingsoefeningen binnen de pijngrens. In maximaal één week moet gestreefd worden naar volledige extensie en submaximale flexie (> 120°).

58

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

Functietraining Oefentherapie wordt direct zo functioneel mogelijk ingericht. In een periode van 4 tot 6 weken wordt gestreefd naar volledig functieherstel en hervatten van sportactiviteiten (terugkeer op oude sportniveau). De dosering van de trainingsbelasting is afhankelijk van de parameters pijn, zwelling, observatie van de functie en de te verwachten trainingseffecten. Op geleide hiervan kan het schema worden versneld, dan wel vertraagd. Globale opbouw training Week 1 : – bewegingsoefeningen; t.b.v. vergroten Range of Motion (ROM) activeren functie bovenbeenspieren met isometrische oefeningen; – fietsen, als de knie hierbij pijnvrij gebogen kan worden; – coördinatieoefeningen/herwinnen van de kinesthesie (bewegingsgevoel) en coördinatie onder veilige belasting, gebruik van oefentol, kantelplank, trampoline, etc.; – oefenen van het normale natuurlijke gangpatroon. Week 2 : – steppen op ‘stairclimber’; – uitbreiden fietstraining (duur/interval); – wandeltraining op de loopband (duur/interval); – krachttraining in gesloten keten: uitvalspassen, squat, opstapoefeningen, leg-press; – coördinatie- en stabiliteitstraining (dynamisch), gebruik van oefentol, kantelplank, trampoline, etc.; – uitstapvormen in diverse richtingen met adequate stabilisatie van de knie; let op met uitstappen in de richting van het traumatisch moment; – loopvormen in diverse richtingen (schaatspas, kruispas, zijwaarts lopen, achterwaarts lopen, knieheffen, etc.); – oefenen van de actieve stabilisatie en kracht in het traject 0-30° flexie in gesloten keten. Week 3 : – start krachttraining in open keten: leg-extension, indien mogelijk isokinetisch trainen; – intensiveren krachttraining in gesloten keten, op geleide van coördinatie en evt. pijn de flexiehoek vergroten tot 90° flexie; – coördinatie- en stabiliteitstraining uitbreiden; – uitbreiden training op fiets, stepper en loopband; – starten met hardlopen;

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

59

– lichte symmetrische sprongvormen op de vaste ondergrond en de trampoline in diverse richtingen. Week 4 : – uitbreiden krachttraining in open en gesloten keten, aandacht voor het trainen van de eindstrekking; – opbouwend hardloopschema op de loopband en/of buiten; – aanbieden van sportspecifieke c.q. ADL-specifieke oefenvormen; – sprongvormen op aangedane been in diverse richtingen; – aanbieden van sportspecifieke krachttraining (o.a. snelkracht, explosieve kracht, plyometrie etc.). Week 5-6 : – intensiveren van sportspecifieke oefenvormen; – uitbreiden hardloopschema/sprinttraining (duur/interval); – uitbreiden sportspecifieke krachttraining; – zo mogelijk trainen op sportspecifieke ondergrond; – sporthervatting.

•Graad 2-letsel (partiële ruptuur collageen c.q vasculair. Versterkte speling (0,5-1,0 cm). Veel pijn bij palpatie van laesie, valgus- c.q. varusstress en maximale ROM. Synovitis en hydrops regelmatig aanwezig). Pijn en zwelling – koelen, bandageren en hoog leggen; – drukverband na 2-3 dagen verwijderen, bij een pijnlijke strekking die onvoldoende wordt beschermd door het drukverband kan gekozen worden voor een afneembare achterspalk, deze achterspalk wordt dan 5-7 dagen gedragen; – voor reductie van weefselafbraak (debris) en excessieve zwelling kan direct na het trauma en de eerste 24 tot 48 uur erna intensief worden gekoeld. Hierna is koeling alleen zinvol ter reductie van pijn en/of reactieve hydrops. (Tip. Voor een prettige adaptatietijd: gebruik ter koeling een natte, lauwwarme handdoek waarin bijvoorbeeld een coldpack of ijs is gewikkeld en wikkel deze vervolgens om het kniegewricht); – gedurende een week wordt het aangedane been op geleide van de pijn partieel belast met behulp van twee krukken.

60

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

Bewegingsbeperking Na 2-3 dagen wordt gestart met (geleide) actieve bewegingsoefeningen onder de pijngrens. In een periode van 2 weken wordt gestreefd naar volledige extensie en submaximale flexie (> 120° flexie). In overleg met de arts wordt soms enkele weken een scharnierkoker of brace voorgeschreven met enige beperking van flexie en extensie. Functietraining Bij een graad 2-letsel wordt in een periode van 8-12 weken gestreefd naar volledig functieherstel en naar het hervatten van sportactiviteiten (terugkeer op oude sportniveau). In vergelijking met het beschreven trainingsprogramma bij een graad 1-letsel verloopt de training van een graad 2-letsel, vooral in de eerste 3 weken, langzamer. De opbouw blijft ongeveer hetzelfde. In de eerste weken verdient het mediale of laterale kapselbandapparaat echter meer bescherming. Vooral het laterale collaterale ligament heeft meer tijd nodig om te herstellen. Er kan hiervoor tijdens de eerste weken van de revalidatie gebruik gemaakt worden van een tubigrip om de knie iets te ondersteunen. Uitstapvormen in de traumatische richting worden later in het programma gepast (ongeveer na 4 weken). NB: Bij een aanhoudende hydrops, reactieve hydrops en eventueel het aan belasting gepaard gaande ‘delayed pain onset’ tijdens de revalidatie, moet men bedacht zijn op mogelijk begeleidend letsel van de meniscus of kraakbeenpathologie.

•Graad 3-letsel of postoperatieve fase na perifere reconstructie (totale ruptuur collageen dan wel vasculair. Versterkte speling ( > 1,0 cm). Pijn bij palpatie van laesie. Geringe tot geen pijn bij valgus- c.q. varusstress. Soms lokaal hematoom zichtbaar, hydrops regelmatig aanwezig). Bij een graad 3-letsel moet altijd doorverwijzing naar een orthopedisch chirurg plaatsvinden. Deze maakt de afweging tussen conservatief beleid of een chirurgische ingreep. Bij een conservatief beleid kan gekozen worden voor volledige immobilisatie of partiële immobilisatie door middel van scharniergips of brace. Partiële immobilisatie geniet de voorkeur wegens de mogelijk-

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

61

heid het regenererende bindweefsel binnen vastgestelde grenzen fysiologisch te belasten en biedt de mogelijkheid de ‘synovial flow’ te onderhouden. Pijn en zwelling – De eerste 5 dagen na het letsel wordt een afneembare achterspalk gedragen, daarna wordt scharniergips of brace aangemeten. De partiële immobilisatie duurt maximaal 4 weken. De bewegingsrange is over het algemeen tussen 20° en 80° flexie. – Gedurende 2 weken wordt het aangedane been op geleide van de pijn partieel belast met behulp van 2 krukken. In de periode van week 2-4 wordt de belasting opgevoerd en wordt gestreefd naar volledig belast lopen. – voor reductie van weefselafbraak (debris) en excessieve zwelling kan direct na het trauma en de eerste 24 tot 48 uur erna intensief worden gekoeld. Hierna is koeling alleen zinvol ter reductie van pijn en/of reactieve hydrops. (Tip. Voor een prettige adaptatietijd: gebruik ter koeling een natte, lauwwarme handdoek waarin bijvoorbeeld een coldpack of ijs is gewikkeld en wikkel deze vervolgens om het kniegewricht). Hiervoor wordt de achterspalk afgenomen en wordt de knie gesteund in 20-30° flexie door een rolletje in de knieholte te leggen. Bewegingsbeperking – De eerste 5 dagen na het letsel achterspalk met accent op rust; – Na het aanbrengen brace in week 2-3 (geleid) actieve bewegingsoefeningen binnen het vastgestelde traject; – Vanaf week 4 de flexie en extensie vergroten, in de periode van week 4-6 streven naar maximale extensie en submaximale flexie (> 120°flexie). Functietraining Bij een graad 3-letsel of bij een postoperatieve fase na een perifere reconstructie wordt in een periode van 12-24 weken gestreefd naar volledig functieherstel en naar het hervatten van sportactiviteiten (zo mogelijk op het oude sportniveau). Door het forsere letsel en de (partiële) immobilisatieperiode treedt een groter verlies van spierkracht, coördinatie en actieve stabilisatie op. Het belastbaarheidsherstel van de knie zal dan ook langer duren.

62

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

Week 1 : – De eerste week van de revalidatie staat in het teken van afname van de reactiviteit van het gewricht door gebruik van de achterspalk. Week 2-3 : – oefenen van het natuurlijke gangpatroon, partieel belast, op geleide van pijn en zwelling met behulp van 2 krukken; – half-belaste coördinatie- en stabiliteitsoefeningen; – oefenen actieve strekking tot extensiestop met rol onder de knie; – Straight Leg Raise (SLR) met brace en goede actieve strekking tot extensiestop. Week 4-5 : – afbouwen van het gebruik van de krukken en streven naar volledig belast lopen met brace; – oefenen gangpatroon zonder brace; – vergroten mobiliteit, bij voldoende flexie en extensie wordt gestart met fietsen. Verder wordt het programma zoals globaal aangegeven bij een graad-1 letsel gevolgd, echter vertraagd en afhankelijk van da reactiviteit van de knie en de dynamische kniefunctie.

ACUUT LETSEL VAN DE VOORSTE KRUISBAND ‘Rule of thirds’: als een kniedistorsie een insufficiënte functie van de voorste kruisband tot gevolg heeft zal in een derde van de gevallen een reconstructie noodzakelijk zijn om überhaupt klachtenvrij op ADL-niveau te kunnen functioneren. Slechts een derde van de gevallen zal het oude sportniveau zonder complicaties kunnen hervatten. Voor het overige derde deel zal een reconstructie van de kruisband noodzakelijk zijn om dit doel te verwezenlijken, of zullen concessies moeten worden gedaan aan het te hervatten sportniveau. Factoren als het niveau waarop de sporter acteert, de mate waarin moet worden gepivoteerd, de ondergrond waarop gesport wordt, het vertrouwen dat de sporter in de stabiliteit van zijn knie heeft, maar ook de anatomische congruentie van het kniegewricht spelen een belangrijke rol met betrekking tot de prognose. De fysiotherapeutische begeleiding bij VKB-letsels is erop gericht een zo adequaat mogelijke actieve stabilisatie van het gewricht te verkrijgen. Tevens moet de patiënt leren omgaan met de insufficiëntie van het ligamentaire apparaat en ver-

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

63

trouwen herwinnen in zijn dynamische kniefunctie in sportsituaties. Er wordt in een periode van 12-24 weken gestreefd naar een zo optimaal mogelijk functieherstel en naar een voor de patiënt wenselijk eindniveau, waarbij sportbeoefening weer het doel is. Omdat een letsel van de VKB meestal leidt tot instabiliteitsklachten, is de oefentherapie sterk gericht op het herwinnen van bewegingsgevoel en vertrouwen in de dynamische kniefunctie in ADL- en/of sportomstandigheden, het leren benutten van compensatiestrategieën en onderscheiden van wat wel en niet kan en natuurlijk op het trainen van de musculaire stabilisatie van de totale bewegingsketen dan wel de knie. Er kan hierbij eventueel gebruik worden gemaakt van een beschermende brace (bijvoorbeeld CTi2). Daar er nog geen brace is ontworpen die de rotatoire instabiliteit tegengaat, is gebruik ervan géén absolute garantie voor het voorkómen van recidieve distorsies! Indien het verwachtingspatroon van de betrokkene en de behaalde eindsituatie na revalidatie niet overeenkomen, of wanneer zich tijdens de revalidatie frequent ‘giving-way’-episoden of zelfs opnieuw distorsies voordoen, kan een reconstructie van de voorste kruisband worden overwogen. Pijn en zwelling – drukverband voor 2-3 dagen; – met betrekking tot reductie van weefselafbraak (debris) en excessieve zwelling kan direct na het trauma en de eerste 24 tot 48 uur erna intensief worden gekoeld. Hierna is koeling alleen zinvol ter reductie van pijn en/of reactieve hydrops. (Tip. Voor een prettige adaptatietijd: gebruik ter koeling een natte, lauwwarme handdoek waarin bijvoorbeeld een coldpack of ijs is gewikkeld en wikkel deze vervolgens om het kniegewricht); – eventueel gebruik van NSAID’s. Letsel van de VKB leidt in de meeste gevallen tot een haemarthros. Het aanwezige bloed in het gewricht geeft een verminderde voeding met verweking van het gewrichtskraakbeen. Daarom moet de knie in de eerste 1-2 weken na het letsel partieel belast worden met behulp van 2 krukken. Pas als de zwelling zichtbaar afneemt wordt op geleide van de pijn en de reactieve hydrops de belasting tijdens lopen met 2 krukken opgevoerd.

64

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

Bewegingsbeperking Na 2-3 dagen wordt gestart met (geleide) actieve bewegingsoefeningen. In een periode van twee weken wordt gestreefd naar volledige extensie en submaximale flexie (> 120° flexie). Functietraining Week 1-2 : – bewegingsoefeningen; – fietsen; – langzaam opvoeren van de belasting van het aangedane been tijdens lopen met krukken op geleide van pijn en zwelling; – oefenen van een normaal natuurlijk gangpatroon, eerst met gebruik van krukken, aan het eind van week 2 volledig belast; – isometrische oefeningen voor bovenbeenspieren. Week 3-6 : – uitbreiden van fietstraining (duur/interval); – aanvang training op ‘stepper’; – wandeltraining op de loopband, van belang hierbij is een adequate opvang/vering van de knie tijdens de vroege standfase met een excentrische contractie van de quadriceps; – opbouwen van de belaste oefentherapie op geleide van pijn en zwelling; – veel aandacht voor trainen van het bewegingsgevoel in onbelaste en belaste uitgangshoudingen. Gebruik als referentie het niet-aangedane been. Een goede manier om bewegingen aan te leren is gebruik te maken van imitaties (bv. met behulp van een spiegel) en bewegingsinstructies te geven. De moeilijkheidsgraad kan worden opgevoerd door de ogen te sluiten en het geleerde bewegingsgedrag op het gevoel uit te voeren. Er kan eventueel gebruik worden gemaakt van de vaste ondergrond, de oefentol, kantelplank of trampoline. Er wordt in eerste instantie statisch geoefend in diverse flexiehoeken van de knie tussen 0-45° flexie; – krachttraining in gesloten keten, bijvoorbeeld: – leg-press 0-60° flexie; – squat 0-60° flexie, van symmetrische belasting naar belasting op het aangedane been; – krachttraining hamstrings open keten; – loopvormen in diverse richtingen; – uitstapvormen gericht op stabilisatie van de knie in het traject 0-60° flexie; – op-/afstapoefeningen, langzaam vergroten van de flexiehoek naar 60°.

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

65

Week 7-8 : – accent blijven leggen op training van het bewegingsgevoel; – stabiliserende oefentherapie, zowel statisch als dynamisch, met gebruik van oefentol, kantelplank en trampoline; – functionele stabiliserende uitstapvormen in diverse richtingen, streven naar beheersing van het traject 0-90° flexie, inbuigen van de knie tijdens opvangreacties beoordelen (excentrische component); – op-/afstapoefeningen, flexiehoek vergroten tot 90°; – uitbreiding krachttraining in gesloten keten: squat, lunges, leg-press, zowel symmetrisch als op aangedane been met vergroten van de flexiehoek tot 90°; – krachttraining hamstrings en quadriceps in open keten: – leg-extension, liefst met proximale tibiasteun in verband met voorwaartse translatie (gap) van de tibia bij distale steun; – indien mogelijk isokinetische training; – start hardloopschema, let hierbij goed op het optreden van een ‘stiffknee-gait’ en instrueer een juiste vering van de knie tijdens de landing; uitbreiden duur- en intervaltraining op fiets en ‘stepper’. Week 9-12 : – voortzetten en intensiveren oefenvormen van vorige periode; – uitbreiden hardloopschema, invoeren van hardloopvormen in diverse richtingen; – uitstapoefeningen met rotaties; – sprongvormen zonder rotaties, eerst op de vaste ondergrond, later op trampoline en/of kantelplank. Eerst symmetrische belastingen oefenen, daarna het accent verleggen naar het aangedane been; – plyometrische oefeningen. Week 13-24 : – voortzetten krachttraining, zowel in open als gesloten keten, opvoeren naar maximale belasting, extra aandacht voor de slotextensie; – trainen van de explosieve kracht; – accenten blijven leggen op een behoud van bewegingsgevoel tijdens moeilijkere opdrachten en in moeilijkere situaties; – hinkelvormen, sprongvormen op één been in diverse richtingen met het invoeren van rotaties; – sportspecifieke training, zo mogelijk op sportspecifieke ondergrond, gericht op het hervatten sportactiviteiten; – conditietraining; – sporthervatting. NB: Het is uiterst belangrijk om tijdens de revalidatie steeds op de uitvoering van de oefeningen te letten. Iemand met instabiliteitsklachten als gevolg van een VKB-letsel heeft de neiging in cocontractie te stabilise-

66

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

ren, het liefst voorbij het traject waarin men door de knie kan zakken (020° flexie). Probeer te streven naar dynamische stabilisatie/vering van de knie in dit bewegingstraject. Indien zich tijdens de revalidatie problemen voordoen in de zin van ‘giving way’ (door de knie gaan) of het optreden van recidiverende hydrops, dan is overleg met of doorverwijzing naar een orthopedisch chirurg zinvol om de mogelijkheid van een stabiliserende ingreep te bespreken.

CHRONISCH LETSEL VKB Het hiervoor beschreven schema kan globaal worden gevolgd, met uitzondering van de acute fase. Men moet zich ervan bewust zijn dat iemand met een al langer bestaande VKB-insufficiëntie allerlei compensatiemechanismen heeft ontwikkeld om de knie te controleren. Het beginniveau van de oefentherapie moet niet te hoog liggen, zodat elementaire basisvaardigheden c.q. stabilisatiemechanismen niet overgeslagen worden. Ook hier is kennis van de normale fysiologische bewegingspatronen bij de stabilisatie van de knie onontbeerlijk. Tevens verdient het herwinnen van het vertrouwen in eigen kunnen veel aandacht.

ACUUT LETSEL AKB Gezien het feit dat de achterste kruisband (AKB) een veel dikkere structuur is dan de VKB, leidt beschadiging van dit ligament door sportbelasting vaak tot partiële laesies. Conservatief beleid heeft dan ook een goede kans van slagen, mede doordat instabiliteitsklachten niet zozeer op de voorgrond staan. Het hangen in het dorsale kapsel van de knie (verzakken van het onderbeen = posterior sacking) moet worden voorkomen. In grote lijnen volstaat het programma zoals beschreven bij het acute VKB-letsel. Het programma voor postoperatieve revalidatie van de AKB komt in grote lijnen overeen met het later beschreven behoudend postoperatieve VKB-revalidatieprotocol. Meestal wordt dit vertraagd doorlopen (minimumduur ca. 9 maanden) en

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

67

wordt in de initiële fase (ongeveer de eerste 6 tot 8 weken) gebruik gemaakt van een beschermende brace, waarin ter hoogte van de kuitmusculatuur een pelotte is aangebracht om het posterior sacking-fenomeen tegen te gaan. Let op de antagonistische functie van de hamstrings op de AKB. Om die reden wordt krachttraining van de hamstrings in open keten (hamstringscurl) niet eerder dan 8 weken na het letsel uitgevoerd.

REVALIDATIE NA VKB-RECONSTRUCTIE Er worden veel verschillende behandelingsprotocollen gehanteerd, vaak gebaseerd op de visie van de behandelend orthopedisch chirurg (door sommigen wordt bijvoorbeeld postoperatief een brace gebruikt, terwijl anderen voor een volledig functionele nabehandeling kiezen) en de gebruikte chirurgische techniek. In het algemeen wordt de bone-patellar tendon-bone als gouden standaard gehanteerd, maar tegenwoordig is er steeds meer evidence voor handen dat de stabiliteit van een hamstringplastiek minstens als gelijkwaardig mag worden verondersteld. Voor het tempo van het doorlopen van de revalidatie is het van eminent belang om als fysiotherapeut op de hoogte te zijn van de pre- en per-operatieve status van de geopereerde knie. De passieve ROM (met name het behalen van volledige extensie!), de stabiliteit van de graftfixatie en het al dan niet aanwezig zijn van nevenpathologie zoals bone bruises, chondraalletsels of meniscopathieën zijn hierin van groot belang. Communicatie tussen de behandelend (orthopedisch) chirurg en de fysiotherapeut met betrekking tot eventuele ‘pitfalls’ is dan ook essentieel voor een optimale begeleiding. Om dit te optimaliseren, is het gebruik van bijvoorbeeld de internationaal gestandaardiseerde ‘IKDC-knee forms’ aan te raden. In het algemeen kan van twee typen revalidatieprotocollen gebruik worden gemaakt: 1) het behoudende protocol, dat in het algemeen een tijdsbestek van ca. 9-12 maanden kent, en 2) het zogenaamde accelerated protocol , dat gebaseerd is op studies en ervaringen van Shelbourne en Nitz (let wel dat de onderzoekssubjecten patiënten na een geïsoleerde(!) VKB-reconstructie zijn). Dit versnel-

68

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

de protocol beslaat een tijdsbestek van ca. 6 maanden. De snelheid waarmee een revalidant zijn revalidatie doorloopt, zal in grote mate afhangen van de aanwezige co-morbiditeit en zijn motorisch leervermogen. De revalidatieprogramma’s zijn ingedeeld in een aantal fasen. De indeling van deze fasen is gebaseerd op het natuurlijk herstel van de knie en de vooruitgang van de knie door het oefenen. Er is een globale tijdsindeling gegeven die gebruikt moet worden als leidraad. Natuurlijk zullen hierbij individuele verschillen bestaan, maar een aantal doelen zal binnen een bepaalde tijd moeten worden nagestreefd. Zo zal voor een optimale ingroei van het transplantaat direct na de operatie een volledige extensie ROM moet worden behaald en zal voor het snel kunnen hervatten van ADL, al vroeg na de operatie met quadricepsversterkende oefeningen moeten worden gestart. De revalidatie wordt afgesloten op het moment dat aan een aantal criteria wordt voldaan, afhankelijk van het doel dat wordt nagestreefd. Hierna volgt van beide type protocollen een voorbeeld: 1. Behoudend postoperatief VKB-revalidatieprotocol Week 1-2 : – deze fase staat in het teken van rust, wondgenezing en het herwinnen van een deel van de beweeglijkheid en het spiergevoel; – drukverband verwijderen na 2-3 dagen, daarna dragen van tubigrip; – been vaak hoog leggen; – met betrekking tot reductie van weefselafbraak (debris) en excessieve zwelling kan direct na het trauma en de eerste 24-48 uur erna intensief worden gekoeld. Hierna is koeling alleen zinvol ter reductie van pijn en/of reactieve hydrops. (Tip. Voor een prettige adaptatietijd: gebruik ter koeling een natte, lauwwarme handdoek waarin bijvoorbeeld een coldpack of ijs is gewikkeld en wikkel deze vervolgens om het kniegewricht); – direct na de operatie starten met het streven naar een volledige extensie in verband met littekenweefselvorming in de intercondylaire ‘notch’ (zogenaamde ‘cyclops lesion’), er wordt gestreefd naar een extensie vergelijkbaar met de niet-geopereerde zijde, er mag geen kussentje in de knieholte liggen wanneer betrokkene rust of slaapt, bij problemen met het herwinnen van de volledige strekking hangt de betrokkene een aantal malen per dag uit met de hiel op een opgerold handdoekje en laat de knie op deze manier in extensie zakken, men streeft naar volledige extensie;

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

69

– (geleid) actief oefenen van de flexie, in een periode van twee weken streven naar 110° flexie; – eventueel kan gebruik gemaakt worden van Continuous Passive Motion, met name bij kraakbeenproblematiek; – oefenen van het normale natuurlijke gangpatroon met behulp van 2 krukken, het geopereerde been wordt gedeeltelijk belast (ongeveer 50%); – toniseren van de quadriceps door middel van isometrische oefeningen, bij een volledig gestrekte knie mag de actieve hyperextensie geoefend worden omdat de translatie van de tibia door activiteit van de quadriceps in deze positie verwaarloosbaar is; – oefeningen ter versterking van de hamstrings, de gluteaalmusculatuur en de kuitspieren; – mobiliseren van het patellofemorale gewricht, voornamelijk caudaaltranslatie van de patella in verband met mogelijke verklevingen in de recessus suprapatellaris. Week 3-4 : – mobiliseren patellofemorale gewricht; – streven naar een flexie van 120°; – streven naar een volledig belast natuurlijk looppatroon met behulp van 2 krukken; – fietsen op de hometrainer; – stabiliserende oefenvormen van half belaste naar volledig belaste uitgangshoudingen; – trainen van coördinatie en bewegingsgevoel, van half belast naar belast met steun van de handen op oefentol, kantelplank, trampoline enzovoorts; – leg-press in traject van 0-30° flexie, veel herhalingen, weinig weerstand; – squat in 0-30° flexie; – belaste kuitspiertraining (calf raises); – uitstapoefeningen met het accent op stabilisatie van de knie in het traject van 0-30° flexie, in eerste instantie door gebruik te maken van cocontracties in verschillende hoeken, later in een excentrisch patroon; – krachttraining hamstrings in open keten (hamstringscurl). Week 5-6 : – streven naar een 100% belast symmetrisch gangpatroon, afbouwen van het gebruik van de krukken; – spierversterken in gesloten keten in een traject van 0-45° flexie (squat, lunges, leg-press); – uitstapoefeningen in diverse richtingen in een traject van 0-45° met een goede adequate stabilisatie; – uitbreiden van het fietsprogramma op de hometrainer (duur/interval);

70

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

– starten met training op de ‘stepper’; – krachttraining hamstrings in open keten voortzetten; – trainen van kinesthesie, statisch en dynamisch, verschillende posities tussen 0-45° flexie innemen; – eventueel aquajoggen; – op-/afstapoefeningen, flexiehoek geleidelijk opbouwen tot 45°. Week 7-12 : – mobiliteit opvoeren naar >120° flexie; – functionele loopvormen in diverse richtingen; – uitbreiden fietsprogramma, ook buiten; – starten met wandelprogramma op de loopband en buiten, gericht op het optimaliseren van de looptechniek, let hierbij vooral op het inveren van de knie in de vroege standfase (excentrische contractie quadriceps); – trainen van kinesthesie, vooral dynamisch, op-/afstapoefeningen op de oefentol in hoog tempo met toenemend gewicht door middel van halters, let op goede besturing van de knie; – stabiliserende uitstapoefeningen in diverse richtingen waarbij de flexiehoek bij inbuigen wordt vergroot tot 90°; – intensiveren krachttraining in gesloten keten met het accent op het geopereerde been, opbouwen tot een flexiehoek van 90°; – leg-press met geleidelijk toenemend gewicht tot lichaamsgewicht, opbouwend van symmetrische belasting naar belasting van het geopereerde been; – indien mogelijk aquajoggen ter verbetering van de conditie; – op-/afstapoefeningen, flexiehoek opvoeren tot 90°; – start isokinetische training geleid actief van week 7 tot week 10. Week 13-20 : – uitbreiden fietsprogramma (duur/interval); – op de hometrainer fietsen met alleen het geopereerde been; – isokinetisch trainen vanaf week 11; – hardlooptraining op de trampoline, weer aandacht voor een excentrisch inbuigpatroon bij de landing!; – krachttraining in gesloten keten uitbreiden naar maximale belasting; – isokinetische test in week 17, hoeksnelheid 180° en 300° per seconde; – start hardloopprogramma op de loopband bij voldoende adequate stabilisatie tijdens hardlopen op de trampoline, hardlopen ook buiten op egale ondergrond; – plyometrische oefeningen met symmetrische belasting; – verzwaren op-/afstapoefeningen met halters; – uitbreiden functionele loopvormen in diverse richtingen met toename van de flexiehoek tot 90°.

FYSIOTHERAPIE KNIEBANDLETSELS

71

Week 21-einde revalidatie: – uitbreiden functionele oefenvormen met maximale belasting; – hardloopvormen in diverse richtingen met draaimomenten; – voortzetten krachttraining in gesloten keten, vanaf 6 maanden na de operatie is leg-extension in open keten toegestaan, liefst met proximale tibiasteun; – trainen explosieve kracht; – uitbreiden hardloopschema, ook sprinttraining (vooral interval); – hardloopopdrachten op niet-egale ondergrond, zoals bospaden of gras; – intensiveren plyometrische oefenvormen, ook uit te voeren op het geopereerde been; – hinkelvormen; – sportspecifieke training zo mogelijk op sportspecifieke ondergrond; – aandacht blijven besteden aan coördinatie en bewegingsgevoel in moeilijkere omstandigheden.

2. Versneld postoperatief VKB-revalidatieprotocol (KD Shelbourne & P Nitz, 1990) Dag 1 post-op (in kliniek): Continuous Passive Motion (CPM) gedurende 4 tot 6 uur per dag, ROM 0°–90°, lopen m.b.v. cast in volledige extensie, steunbelasting zoveel als toelaatbaar zónder krukken. 2-3 dagen post-op (in kliniek): CPM handhaven, passieve ROM 0°-90° (nadruk op volledige extensie), steunbelasting zoveel als toelaatbaar zónder krukken. 2-4 dagen post-op: Ontslag uit kliniek indien patiënt aan de volgende voorwaarden voldoet: 1) voldoende pijnmanagement, 2) extensie ROM is symmetrisch bij contralateraal vergelijk, 3) in staat om gecontroleerde ‘straight leg raises’ uit te voeren, en 4) volledig belasten mogelijk met of zónder krukken. CPM thuis voortzetten totdat flexie ROM van 110° bereikt is. 7-10 dagen post-op: ROM hyperextensie mogelijk. Extensiemobiliserende oefeningen toevoegen indien patiënt nog géén volledige extensie haalt (bv. towel extensions of prone hangs m.b.v. 1 kg), wall slides, heel slides, actieve flexiemobiliserende oefeningen.

72

N.E. D’HONDT MSC PT EN R. VAN HUIS

Spierversterkende oefeningen als mini squats, step-ups, calf-raises, hamstring curls, straight leg raises. Partieel tot volledig belaste steunbelasting, gradueel afbouwen van het gebruik van brace. 2-3 weken post-op: ROM 0°-110°, 1 benige ‘mini-squats’, ‘step-ups’, ‘calf raises’, gebruik van ‘Stairmaster®’ (zg. ‘low impact’ machines, zoals stepper, crosstrainer, elliptical etc.). Krachttraining m.b.v. leg press, ‘quarter squats’ en ‘calf raises’ in squat rack, fietsergometer indien flexie ROM > 115°, zwemmen, gebruik van een ‘custom-made’ functionele kniebrace zónder ROM-limiet (voor buitenshuis gebruik onder alle omstandigheden, gedurende de hierna volgende 4 weken). 5-6 weken post-op: ROM 0°-130°, isokinetische torque (momentum)-evaluatie op 180°/sec en 240°/sec (met een 20° stop). Als het door het geopereerde been geproduceerde momentum ca. 70% is van het contralaterale been, kan de patiënt beginnen met zijwaartse schuifpassen, ‘cariocas’ (voorwaartse kruispassen), licht joggen, touwtjespringen, ‘agility drills’ (alertheidsoefeningen), krachttraining, fietsergometer, zwemmen. NB: indien voldoende tonus en spiervermogen aanwezig zijn, kan het dragen van de functionele brace worden afgebouwd (behalve bij sportactiviteiten). 10 weken post-op: Volledige ROM, isokinetische torque-evaluatie op 60°/sec, 180°/sec en 240°/sec, KT-1000-evaluatie, uitbreiden van ‘agility’-oefeningen, sportspecifieke training. 16 weken post-op: Isokinetische torque-evaluatie op 60°/sec, 180°/sec en 240°/sec, KT1000-evaluatie, ‘agility’-oefeningen verder uitbreiden (bv. zijwaarts en achterwaarts rennen, hoogtesprongen, touwtjespringen, carioca’s met hoge snelheid, traplopen, achtfiguren rennen). 4-6 maanden post-op: Hervatten van het pre-trauma sportniveau is geïndiceerd indien patiënt voldoet aan de criteria: 1) volledige ROM, 2) géén zwelling, 3) goede actieve en passieve kniestabiliteit, 4) minder dan 10% isokinetische torque deficit bij contralateraal vergelijk, en 5) voldoende vertrouwen in eigen kniefunctie.

Spierletsels Drs. A.W.F.M. Fiévez Van het totaal aantal sportletsels zijn ongeveer 30-50% spier- of spierpeesletsels. Een spierletsel wordt in de Angelsaksische literatuur wel betiteld als ‘strain’. Deze spierletsels kunnen soms leiden tot langdurige invalidering van de sporter. De belemmering om maximaal te presteren en het gemakkelijk ontstaan van recidieven maken deze letsels extra frustrerend voor de sporter. Hierdoor ontstaat een spanningsveld tussen de sporter en zijn omgeving (‘helpers’) waardoor vaak geen optimaal functioneel eindresultaat bereikt wordt. Bekendheid met en kennis van spieren spierpeesletsels en de daaraan gekoppelde behandeling en begeleiding zijn van belang om in goede harmonie tot een ‘sportief’ eindresultaat te komen.

Anatomie ‘At risk’-spieren zijn: – bi- en polyarticulaire spieren; – spieren die excentrisch werken; – spieren die veel ‘fast twitch’-vezels bevatten. De bi- en polyarticulaire spieren zijn spieren die twee of meer gewrichten overbruggen. Hierdoor hebben ze de mogelijkheid de beweging van een gewricht te ‘beperken’ door een ander gewricht in een bepaalde positie te houden. Door een relatieve lengtetoename die dan plaats heeft, wordt de intrinsieke spierspanning hoger waarbij overrekking kan optreden. Voorbeelden: – De hamstrings zullen bij het buigen van de knie met de heup in flexie een relatief grote intrinsieke spanning hebben in vergelijking met de heup in extensiepositie. – De gastrocnemius zal de dorsaalflexie van de enkel kunnen

74

DRS. A.W.F.M. FIÉVEZ

beperken bij de knie in extensie. De intrinsieke spanning van de gastrocnemius zal dan hoger zijn dan bij een geflecteerde knie. Excentrisch functionerende spieren controleren vaak de beweging; bij hardlopen of sprinten zal veel excentrische spieractie aanwezig zijn. Ook bij werpsporten is veel excentrische spieractie nodig. Voorbeelden: – De hamstrings geven zowel flexie van de knie maar werken ook als ‘remmers’ bij het extenderen van de knie. De gastrocnemius werkt als knieflexor maar ook als knie-extensor, ‘remmer’, bij hardlopen. – De biceps ‘remt’ de extensie van de elleboog. Bij gewichtheffen treedt soms een bicepsruptuur op bij het laten zakken van het gewicht en niet bij het heffen. – Ook bij werpbewegingen kan soms een bicepsruptuur optreden bij de voorwaartse acceleratiebeweging, waarbij de biceps een ‘remmend’, c.q. ‘controlerend’ effect heeft. Grofweg kunnen twee typen spiervezels onderscheiden worden: – type 1: rode, slow twitch-spiervezels hebben relatief geringe contractiekracht; zij zijn niet snel vermoeibaar; – type 2: witte, fast twitch-spiervezels hebben relatief grote contractiekracht; zij zijn sneller vermoeibaar. Bij snelle sporten (snelle acceleratie/deceleratie), waarbij snel explosieve kracht moet worden geleverd, komen distractierupturen vaak voor. De aangedane spieren bevatten meestal relatief veel type 2 ‘fast twitch’-vezels.

Klachten De belangrijkste klacht na een spierruptuur is pijn. Tevens is soms een hematoom voelbaar en/of zichtbaar. De aangedane spier wordt vaak ‘harder’ (hypertonie), dikker en soms wat oedemateus. Iedere spierruptuur gaat gepaard met een bloeding. Tijdens sporten (spieractiviteit) is er een redistributie van bloedflow. De bloedflow naar de spieren neemt toe van ongeveer 15% van de

SPIERLETSELS

75

cardiac output in rust tot soms 70%. Aangezien de meeste spierletsels plaatsvinden in actieve goed gevasculariseerde spieren zal een min of meer uitgebreid hematoom ontstaan. Dit hematoom kan intra- en/of intermusculair zijn. Een intramusculair hematoom is gelokaliseerd binnen de spierfascie. Dit soort hematoom geeft vaak zwelling en is erg pijnlijk door verhoogde intramusculaire druk. Deze verhoogde intramusculaire druk (zwelling) kan soms leiden tot een acuut compartimentsyndroom. Een intramusculair hematoom is een bloeding in één of meer spierbundels bij een intacte fascie. Na een defect in de fascie zal dit hematoom ook naar intermusculair vloeien. Het intermusculaire hematoom vloeit uit en is vaak uitgebreid. Dit hematoom is meestal niet echt pijnlijk. Let op: een compressieruptuur is vaak niet gelokaliseerd ter hoogte van dit uitgezakte intermusculaire hematoom. Een fors intramusculair hematoom kan het genezingsproces vertragen door uitgebreide littekenvorming. Hematoomvorming dient dan ook zoveel mogelijk voorkomen te worden (ICE-regel; (volgens de richtlijnen in het consensusrapport van de European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA)).

Ongevalsmechanisme Spierrupturen kunnen worden veroorzaakt door: – direct uitwendig geweld – exogeen type, ook wel compressieruptuur genoemd; – door indirect geweld – endogeen type, ook wel distractieruptuur genoemd. Compressierupturen Compressierupturen ontstaan door direct contact c.q. uitwendig (exogeen) geweld; een knietje in de dij of een elleboogstoot op de bovenarm. De meestal gecontraheerde spier wordt gecomprimeerd tussen een uitwendige kracht en het onderliggende bot. Het letsel is gelokaliseerd ter hoogte van de plek waar het geweld ingewerkt heeft. Compressierupturen gaan gepaard met een intra- en/of intermusculaire bloeding.

76

DRS. A.W.F.M. FIÉVEZ

Distractierupturen Distractierupturen komen vaak voor bij sporters waarbij acceleraties en deceleraties optreden. Het zijn pijnlijke rupturen, met meer of minder uitgebreide intra- en/of intermusculaire bloedingen. Een spier kan statisch of dynamisch werken. Bij een statische werking treedt geen verandering van lengte op. Bij een dynamische werking kan de spier zich verkorten (concentrische contractie) of zelfs verlengen (excentrische contractie). De distractieruptuur wordt veroorzaakt door een overmatige rekking (overload) van de spier. Dit geschiedt meestal actief bij excentrische contracties. De actieve spierkracht is namelijk veel groter als een spier op lengte komt terwijl de spier actief is, dan bij een spier welke op dezelfde lengte blijft of zelfs korter wordt (concentrisch). Het letsel is gelokaliseerd ter hoogte van de spier-peesovergang (zie fig. 1). In het mechanische spiermodel is sprake van een contractiele en een elastische component. Deze componenten verschillen in biomechanische eigenschappen. Ter hoogte van de spier-peesovergang is een ‘overloop’ van contractiele naar elastische component. Deze overgang is zeer kwetsbaar.

Figuur 1: Lokalisaties distractieruptuur

SPIERLETSELS

77

Factoren die mede een rol spelen bij het ontstaan van spierrupturen zijn: – onvoldoende warming-up; – eerdere spierruptuur; – spieren met uitgebreide littekenvorming; – overbelaste spieren.

Diagnostiek Het is van belang om te weten waar een spierruptuur gelokaliseerd is, hoe uitgebreid het letsel is en of er intra- of intermusculaire bloedingen aanwezig zijn. De belangrijkste klinische parameters voor diagnostiek zijn daarom: – pijn; – hypertonie; – hematoom – oedeem; – beweeglijkheid van de bijbehorende gewrichten (Range of Motion). Deze parameters zijn bovendien van belang voor het verdere revalidatieproces. Een spierruptuur kan partieel of totaal zijn. Partiële rupturen worden wel onderscheiden in: Graad 1: minimaal letsel; histologisch < 5% spiervezelbeschadiging. Graad 2: > 5% spiervezelbeschadiging. Anamnese De anamnese is van essentieel belang. Hieruit kan al opgemaakt worden of er sprake is van een compressie- of een distractieruptuur. Bij een distractieruptuur is er meestal sprake van een acute, scherpe pijn zonder ‘uitwendig geweld’ (‘Alsof er met een mes in gestoken werd’; ‘Alsof iemand er een schop tegen gaf’). Lichamelijk onderzoek Bij inspectie/palpatie kan vaak al een hematoom gezien of gevoeld worden. Een hematoom komt echter niet in alle gevallen voor. Subcutane ecchymose ziet men soms, afhankelijk van de

78

DRS. A.W.F.M. FIÉVEZ

plaats van het letsel, na 24 uur. Soms is de aangedane spier dikker en oedemateus. Een compressieruptuur heeft zijn maximale pijnpunt ter hoogte van het inwerkend geweld (meestal ter hoogte van de spierbundel). Het hematoom (uitgelekt) hoeft niet aanwezig te zijn ter hoogte van het pijnpunt. Bij een distractieruptuur ligt het maximale pijnpunt ter hoogte van de spier-peesovergang van de aangedane spier. Secundaire hypertonie treedt op na één of enkele uren. De spierbundel is dan erg pijnlijk bij aanraken. De pijn heeft zich uitgebreid over de gehele spier. Aanspannen is vaak extreem pijnlijk en ook lengtetesten zijn vaak pijnlijk in het gehele spiertraject. De bijbehorende gewrichten zullen dan ook in een stand gehouden worden welke past bij een relatief verkorte spier. Bij een ruptuur van de gastrocnemius bijvoorbeeld zal men het liefste lopen met de knie in flexie en de voet in plantairflexie (op de tenen lopen). Bij een totaalruptuur is er een ‘delle’ palpabel, welke soms ook zichtbaar is (acute fase). Aanspannen laat een ‘bulging’ van de gecontraheerde spierbuik zien. Bij een totaalruptuur bijvoorbeeld ter hoogte van de achillesspier-peesovergang kan door middel van de zogenaamde kuitknijptest (test van Thompson, zie ook p. 69) gezien worden of door contractie van de spierbuik de voet in plantairflexie komt. Als dit niet het geval is, dan is er een discontinuïteit tussen origo en insertie. Let echter op spiersynergisten, welke de beweging ook kunnen uitvoeren. De test van Thompson dient dan ook bimanueel uitgevoerd te worden, zodat de ‘weerstand’ van de plantairflexie links en rechts vergeleken kan worden. Bij een totaalruptuur is verwijzing naar een specialist aangewezen. Bij een spierruptuur dient men altijd bedacht te zijn op een compartimentsyndroom ontstaan door de intramusculaire bloeding. Dit uit zich door extreem veel pijnklachten, het niet meer kunnen of willen bewegen van de spieren, welke in de aangedane loge liggen, vasculaire en neurologische afwijkingen welke passen bij de in de loge lopende vaatzenuwstreng. Bij verdenking op een compartimentsyndroom (zie p. 205) is verwijzing naar een specialist noodzakelijk met spoed.

SPIERLETSELS

79

Aanvullend onderzoek Moderne diagnostische hulpmiddelen vooral voor het inschatten van de uitgebreidheid van een spierruptuur zijn: – echografie; – CT-scan of MRI-scan; – eventueel laboratoriumonderzoek onder meer creatininefosfokinase (CPK).

Genezingsproces De skeletspiervezel heeft een redelijk groot regeneratievermogen. In het algemeen zullen na een ruptuur de spiervezels vaak genezen met verkorting, en geïncorporeerd worden met weinig elastisch littekenweefsel. De mate van littekenvorming is onder meer afhankelijk van de uitgebreidheid van de spierruptuur en het hematoom. Littekenweefsel wordt in de loop van de tijd ‘sterker’, de trekkracht neemt toe, als het littekenweefsel aan gedoseerde ‘tension’ blootstaat. Na een spierruptuur nemen de contractiele eigenschappen van de spier af. De contractiele eigenschappen nemen echter na 2 tot 3 dagen al weer toe. Pijn zal echter de contractiliteit negatief beïnvloeden (pijnbestrijding kan op zijn plaats zijn). Afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel kan de genezing 2 tot 16 weken of zelfs langer duren. Als het littekenweefsel een groot defect overbrugt, zal het contractievermogen van de spier verminderd zijn. Bovendien zullen gebieden met veel littekenweefsel een verschillende elasticiteit hebben, waardoor de kans op een recidief ruptuur groot is. Bij een totaalruptuur is er geen continuïteit meer tussen spierorigo en insertie. Het ontstane defect (‘gap’) zal opgevuld worden met hematoom. Het genezingsproces zal ongeveer verlopen zoals bij een partiële ruptuur, maar verlittekening zal langer duren. De trekkracht van het litteken is lange tijd minimaal. Functioneel herstel, indien dit bereikt wordt, zal lang duren.

80

DRS. A.W.F.M. FIÉVEZ

Therapie en revalidatie De therapie in de acute fase dient volgens de ICE-regel te geschieden: – koelen: hematoomvermindering, pijnvermindering; – immobiliseren; – compressie; – elevatie. Medicatie in de acute fase kan bestaan uit antiflogistica, analgetica en spierverslappers (bijv. diazepam). De eerste 24 tot 48 uur moet verdere bloeding voorkomen worden (niet aanspannen, niet rekken, geen warmte of massage toepassen). Bij totaalrupturen kan operatieve adaptatie c.q. reconstructie overwogen worden. Of een totaalruptuur al dan niet geschikt is voor operatief ingrijpen en de aard van het herstel is afhankelijk van vele factoren (persoon, leeftijd, grootte van het defect, lokalisatie enz.). Beoordeling van een totaalruptuur dient dan ook in de acute (subacute) fase (< 48 uur) te geschieden door een terzake kundig ‘specialist’. Als parameters voor het verdere beleid, de revalidatie, dienen: pijn, hypertonie, oedeem en herstel van de functie van de bijbehorende gewrichten. Er is een duidelijke indicatie voor fysiotherapie om een goed functioneel eindresultaat te verkrijgen. Niet alleen oefentherapie en applicatie zijn van belang, maar vooral de begeleiding en het inzicht geven aan de sporter met betrekking tot zijn blessure (spierruptuur).

Sporthervatting Sporthervatting kan pas geschieden als er geen pijn, zwelling of hypertonie optreedt tijdens en na alle sportspecifieke omstandigheden. Alle rekkings- en weerstandstests dienen niet pijnlijk te zijn en maximaal uitgevoerd te kunnen worden. Aanliggende gewrichten moeten een normale functie hebben.

SPIERLETSELS

81

Hiernaast dienen techniek (coördinatie), lenigheid en kracht optimaal te harmoniëren. Het totale functionele herstel is afhankelijk van vele factoren en kan variëren van 2 tot 16 weken en soms langer. Bij totaalrupturen kan functioneel herstel nog langer duren en soms niet bereikt worden. Men dient te waken voor een te snelle sporthervatting. Met name voor spierrupturen geldt: haastige spoed is zelden goed. Te snelle sporthervatting kan leiden tot rerupturen met alle gevolgen van dien, onder meer toename van littekenweefsel en eventueel myositis ossificans. Myositis ossificans traumatica is een vorm van heterotrope reactieve beenvorming veroorzaakt door een acuut of recidiverend trauma in de spieren.

Preventie De volgende preventieve maatregelen zijn zinvol: – goede algemene spiertraining, gecombineerd met de trias coördinatie, lenigheid en kracht; – goede sportspecifieke getraindheid; – goede warming-up; – aanpassen van de belastbaarheid na: – blessures in het algemeen; – ziekte; – overtraining c.q. ‘overloading’ van de spieren.

FYSIOTHERAPIE Drs. J.F. Wagener Hoewel een spiertrauma een lokaal letsel is, moet goed worden beoordeeld of er predisponerende factoren een rol spelen in het ontstaan van het letsel. Zo kan een dysfunctie van een gewricht het functioneren van de bij de gewrichtsbeweging betrokken musculatuur nadelig beïnvloeden. Daarnaast valt te denken aan een verminderde algemene belastbaarheid als gevolg van een

82

DRS. J.F. WAGENER

doorgemaakte infectie of een situatie van overtraining. Anderzijds kan de sporter zich een te hoge belasting opleggen en ‘op zijn tenen lopen’ om het gewenste prestatieniveau te kunnen halen. Het genezingsproces van een spierletsel, zowel een compressieals een distractieruptuur, onderscheidt zich fundamenteel niet van een huidletsel of een botfractuur, zij het dat er verschillende celtypen bij betrokken zijn. Het algemene proces van wondgenezing kent drie, elkaar sterk overlappende, stadia. Na de bloedingsfase treedt er een ontsteking op die zo’n 24-36 uur duurt. Daarna volgt de regeneratiefase die weer kan worden onderverdeeld in een proliferatiefase (enkele dagen), een productiefase (tot 3 weken) en een remodelleringsfase (3 weken tot enkele maanden). Het is belangrijk om vast te stellen dat de fysiotherapeut niet zozeer moet trachten deze fasen te versnellen, maar de juiste omstandigheden moet scheppen om dit natuurlijk genezingsproces optimaal te laten verlopen. Pijn en zwelling De therapie verloopt in het algemeen, afhankelijk van ernst en lokalisatie, volgens de ICE-regel: – cryotherapie (vooral tegen de pijn); – immobilisatie (maximaal 2 dagen); – compressie door middel van een steunende bandage; – elevatie (afhankelijk van de lokalisatie). Actief bewegen binnen de pijngrens moet worden aangeraden. Bewegingsbeperking Geruptureerde spiervezels genezen vaak met verkorting, geïncorporeerd in weinig elastisch littekenweefsel. Vroegtijdige mobilisatie blijkt een belangrijke voorwaarde tot goed herstel. Zodra de pijn het toelaat (vaak al na de tweede dag) kan worden begonnen met isometrische contracties in een pijnvrije stand. Eventueel kan in deze fase ook een tetaniserende stroomvorm (interferentie, TENS) worden geappliceerd, waarbij een lichte, fibrillerende contractie moet worden opgewekt. Ook wordt hier gebruik gemaakt van de Power Plate, hoewel de evidentie van effect nog onvoldoende is vast gesteld. Als de ruptuur in de onderste extremiteit is gelokaliseerd, is wandelen, ingetaped of

FYSIOTHERAPIE

SPIERLETSELS

83

met een steunende brace, toegestaan en zelfs vereist. Hierbij zijn de pijn en het zo normaal mogelijk kunnen uitvoeren van de beweging sturende factoren. Bij een ruptuur in de m. gastrocnemius is een tijdelijke hakverhoging vaak noodzakelijk om de aangedane structuur bij het afwikkelen te ontlasten. Na 36-48 uur kan de spier voorzichtig worden gerekt. Passief door de fysiotherapeut, maar ook actief door aanspanning van de antagonist. Na enkele dagen kan de spier langzaam meer belast worden op kracht en lengte, waarbij rekening wordt gehouden met de verschillende fasen van wondgenezing. De treksterkte van het litteken neemt de eerste weken evenredig toe met het collageengehalte, maar pas bij het begin van de remodelleringsfase (na drie weken bij een ongestoord verloop) is er een trekvastheid die duurbelastingen toelaat. Frictietechnieken worden bij spierrupturen veel toegepast. Cyriax beveelt bij recente trauma’s aan om zo spoedig mogelijk met milde dwarse fricties te starten om ongewenst littekenweefsel te voorkomen. Bestaat de klacht al langer dan kan, aldus Cyriax, de dwarsmobiliteit van de spier worden verbeterd door langdurige (zo’n 20 minuten) diepe dwarse frictie op de plaats van het litteken. Ook voor deze interventie is vooralsnog onvoldoende bewijs van effect. Functieverlies De bewegingstherapie krijgt een actiever karakter. Centraal staan de functies van de spier: kracht, snelheid, coördinatie, lengtemobiliteit en uithoudingsvermogen. Deze vijf zijn essentieel voor het functioneren van de spier in de totaalbeweging. Uiteindelijk is de totaalbeweging (dus ook in de gewrichten) belangrijker dan de spierfunctie alleen. Bij het oefenen worden de genoemde functies altijd in meer of mindere mate tegelijkertijd geoefend, maar er kunnen, afhankelijk van de revalidatiefase, duidelijke accenten worden gelegd. In het revalidatietraject gelden in algemene zin de volgende regels: – oefen van actief naar verhoogd actief; – oefen van traag naar explosief bewegen; – oefen van een open naar een gesloten keten (onderste extremiteit);

84

DRS. J.F. WAGENER

– oefen van lokaal naar functioneel; – oefen over het gehele (actuele) bewegingstraject; – oefen eerst eenvoudige en dan meer complexe bewegingen. De gegenereerde spierkracht en de rektolerantie zullen als gevolg van de morfologische beschadiging aanvankelijk beperkt zijn. Om deze reden wordt eerst actief en later verhoogd actief geoefend. Pijn, tijdens of na afloop van de training, en (ochtend-)stijfheid zijn belangrijke signalen die de doseringsparameters bepalen. Vaak ontstaat een spierruptuur tijdens een explosieve actie. De bewegingssnelheid dient dan ook zorgvuldig te worden opgebouwd. Om verkorting van de spier te voorkomen is het zinvol om, naast het oefenen in het gehele bewegingstraject, isometrische contracties uit te voeren in de, op dat moment, langste positie van de spier, zonder hem te overrekken. Met behulp van een elastische band (theraband of dynaband, gekleurde elastische band waarvan de kleur de mate van elasticiteit aangeeft) kunnen dergelijke oefeningen goed worden uitgevoerd. Ook kunnen met behulp van zo’n elastische band excentrische contracties worden uitgevoerd. Om de belastbaarheid en de kracht van de spier te vergroten zal de spier eerst geïsoleerd worden geoefend. Dit kan plaatsvinden in een geïsoleerde contractievorm waarbij voornamelijk een beroep wordt gedaan op de intramusculaire coördinatie. Gedurende het herstel gaat het oefenen van de spierfunctie in complexere bewegingen een steeds grotere rol spelen. Dit gebeurt veelal in een gesloten keten waarbij een optimale intermusculaire coördinatie een voorwaarde is voor een goede totaalbeweging. Bij het oefenen in een gesloten keten is er sprake van een co-contractie en tevens dragen meerdere spiergroepen bij aan het uitvoeren van de totaalbeweging. Dit kan bijvoorbeeld een hoogtesprong zijn waarbij de gehele strekketen van de onderste extremiteit actief is. In de revalidatie dient men te waken voor compensatie in deze bewegingspatronen. In sommige gevallen kan de functie van een zwakkere of geblesseerde spier namelijk gecompenseerd worden door andere spieren die actief zijn bij dezelfde beweging.

FYSIOTHERAPIE

SPIERLETSELS

85

Omdat er in de spier(groep) subgroepen van motorunits actief zijn, zijn kleinere spierrupturen vaak alleen maar te provoceren door het uitvoeren van een bepaalde actie. Meestal is dit het ongevalsmechanisme van de blessure. Om de belastbaarheid van de desbetreffende spiervezels te vergroten moet dus vooral die specifieke beweging worden geoefend in het eindstadium van de revalidatie. Bovenstaande illustreert dat elke blessure uniek is en dat onderstaand trainingsschema hooguit richtinggevend kan zijn.

Algemeen trainingsschema • Actief oefenen in een open keten Maak een zo groot mogelijke beweging, maar vermijd pijn. • Concentrisch oefenen met weerstand Begin met lichte weerstand, weinig herhalingen en korte series. De weerstand die bij het trainen moet worden overwonnen, wordt uitgedrukt in (een percentage van) het 1-herhalingsmaximum (1-HM). Dit is het maximale gewicht dat iemand maximaal 1x kan verplaatsen. Bij een gelaedeerde spier wordt het 1-HM aan de niet-aangedane zijde bepaalt, of aan de aangedane zijde waarbij een 10- of 20-HM wordt bepaald. Aanvankelijk is de weerstand laag en wordt deze op geleide van de pijn bepaald. Later wordt deze verhoogd, maar niet nadat eerst het aantal herhalingen en series is uitgebreid. Het 1-herhalingsmaximun (1-HM) is natuurlijk afhankelijk van de spier, maar ligt nog beduidend onder het eigen lichaamsgewicht. Dit wordt opgebouwd door uitbreiding van het aantal herhalingen en series en later door verhoging van de weerstand (zie bv. de eerder beschreven oefeningen met een elastische band). Alternatieve trainingsvormen zoals fietsen, aquajoggen en roeien zijn in deze fase prima toepasbaar. Deze trainingsvormen voorkomen tevens een conditieverval. • Uitbouw en accenten Verhoog het aantal herhalingen en de series en dan pas de weerstand. Leg accenten op duurkracht, maximaalkracht of snelkracht. Dit is afhankelijk van de uit te oefenen sport. Training van de maximaalkracht: het percentage van de 1-HM kan worden verhoogd op geleide van de eerder genoemde parameters tot zo’n

86

DRS. J.F. WAGENER

60-80%. Ook hier weer eerst de omvang en dan de intensiteit verhogen. Training van de snelkracht: vooral de explosiviteit van bewegen moet zorgvuldig worden opgebouwd. De oefeningen dienen sneller te worden uitgevoerd met een aanvankelijk lagere weerstand maar met meer herhalingen. Voorbeeld: hoogritmische concentrische contracties met steeds groter wordende weerstand (goed te doseren met de verschillende kleuren theraband). Tegelijkertijd start een actief functioneel oefenprogramma, dat, afhankelijk van de spier, kan bestaan uit dribbelen, loopvormen en andere verantwoorde ‘low-impact’-vormen. Bouw functionele oefeningen in zodra normaal bewegen mogelijk is. • Sportspecifieke training. De sportspecifieke training is natuurlijk afhankelijk van de soort sport. Plyometrische trainingsvormen, waarbij door plotselinge verandering van de bewegingsrichting de overgang van excentrische naar concentrische contracties (of andersom) wordt getraind, zijn nu van belang. Bij dergelijke trainingsvormen (bijv. inveren en opspringen, van achterzwaai naar voorzwaai bij het schieten van een bal, sprinten-remmen-sprinten) lopen de spanningen in het spierweefsel hoog op. Een goede dosering is dus geboden! Bij sportspecifieke training wordt in de literatuur vooral verwezen naar de energiesystemen, maar sportspecifiek bewegen is voor het optimaal herstel van de spier een voorwaarde. Plyometrische trainingsvormen kunnen hier in allerlei variaties worden aangeboden.

NB: De treksterkte van het litteken neemt bij een goede revalidatie nog voortdurend toe en is pas na 6-12 maanden op het oude niveau. Zo lang hoeft de sporter in het algemeen niet te wachten. Wel is het zaak te waken voor het te snel zwaarder belasten en een te vlotte hervatting van het sporten. Een gemotiveerde sporter is geneigd andere criteria aan te leggen dan de behandelend arts of fysiotherapeut. Een goede kracht (te objectiveren met behulp van isokinetische apparatuur) en lengte zijn een eerste vereiste. Daarnaast moet de spier in nagebootste sportspecifieke situaties goed en pijnvrij functioneren, ook gedurende langere tijd (spieruithoudingsvermogen). Uiteindelijk is het de uitvoering van de eerder genoemde totaalbewegingen in de sportspecifieke situatie die de doorslag geeft.

Achillespeesrupturen Dr. L.P.A. Bom Rupturen van de achillespees komen frequenter voor dan vroeger, mede doordat sportieve activiteiten tot hogere leeftijd worden volgehouden. In Finland is de incidentie tussen 1979 en 2000 met een factor vier toegenomen. Betrouwbare Nederlandse incidentiecijfers zijn niet beschikbaar, maar het is waarschijnlijk dat het beeld niet veel afwijkt van dat van Finland. De ruptuur ontstaat vooral tussen het 20e en 50e levensjaar en treedt het meest op bij sporten zoals badminton, tennis en volleybal: sporten met veel snelle bewegingen op relatief harde ondergrond. De man-vrouwratio bedraagt 10 : 1. Hoewel de diagnose bij lichamelijk onderzoek gemakkelijk te stellen is (positieve proef van Thompson), tonen verschillende grote studies aan dat de diagnose in eerste instantie in 25% van de gevallen wordt gemist.

Anatomie De achillespeesruptuur treedt meestal op 2-6 cm boven de insertie van de achillespees aan de calcaneus (zie fig. 1). Een ruptuur kan ook optreden op de spier-peesovergang van de gastrocnemius naar de achillespees en is dan meestal eenzijdig, dus hetzij onder de mediale, hetzij onder de laterale gastrocnemius-spierbuik (zie fig. 1 en 2); de ruptuur is dan dus partieel. Een avulsie van de gehele achillespees uit de calcaneus is zeldzaam (zie fig. 4).

Klachten Bij een complete ruptuur is het normale lopen niet goed mogelijk; de pijn valt meestal wel mee. Rondom de achillespees treedt tijdens de eerste uren na de ruptuur zwelling en hematoomverkleuring op. De voet kan bij onderzoek nog wel enigszins plantair flecteren met behulp van de plantarispees en de teenflexoren.

88

DR. L.P.A. BOM

Figuur 1: meest voorkomende lokalisaties achillespeesrupturen

Bij een partiële ruptuur is het lopen op de tenen met enige moeite nog wel mogelijk; de pijn lokaal onder de gastrocnemius-spierbuik staat bij aanspannen van de kuitspieren op de voorgrond.

Ongevalsmechanisme Een achillespeesruptuur treedt meestal peracuut op, zonder prodromen. De sporter heeft het gevoel alsof hij van achteren tegen de hiel wordt geschopt, maar bij omkijken staat er niemand. Vaak wordt het scheuren als een knap gevoeld. In veel gevallen ontstaat de achillespeesruptuur bij de overgang van een excentrische naar een concentrische contractie. De kuitmusculatuur komt op maximale rekspanning op het moment dat deze spiergroep explosief moet contraheren. Wanneer er dan ook nog sprake is van een plotselinge richtingsverandering wordt het contraherende kuitspier-achillespeescomplex nog verder belast, waardoor de laesie kan optreden. De exacte etiologie is nog niet opgehelderd. Er zijn twee hypothesen die elkaar niet behoeven uit te sluiten: – Microvasculaire onderzoeken hebben aangetoond dat het dista-

ACHILLESPEESRUPTUREN

89

le deel van de achillespees hypovasculair is. Repetitieve microtrauma in de ouder wordende achillespees veroorzaken reactieve veranderingen: chronische degeneratie. De fysiologische reparatieactiviteit gaat achterlopen op de steeds weer optredende microscheurtjes in het relatief ischemische deel van de achillespees, hetgeen uiteindelijk kan leiden tot een volledige ruptuur. – Er is ook aangetoond dat een spier krachtig genoeg kan contraheren om de pees te laten ruptureren, vooral na een periode van hypoactiviteit. Ongecontroleerde contracties in een suboptimaal geconditioneerde spier-peesunit zouden kunnen leiden tot de achillespeesruptuur.

Diagnostiek De achillespeesruptuur kan compleet of partieel zijn. Complete ruptuur De anamnese leidt vaak al tot de waarschijnlijkheidsdiagnose. Bij verse rupturen kan de discontinuïteit of ‘gat’ in de pees worden gepalpeerd. Na enkele uren wordt dit door de forse zwelling moeilijker. De patiënt kan soms de voet nog enigszins plantair flecteren met de plantarispees en de teenflectoren. De test van Thompson is diagnostisch. De patient ligt hierbij op de buik op de onderzoeksbank met de voeten vrijhangend over het voeteneind of hij zit op de knieën op een stoel met de voeten over de rand. Knijpen in de gezonde kuit resulteert in plantairflexie van de voet, knijpen in de kuit aan de aangedane zijde geeft geen plantairflexie vanwege de discontinuïteit van de achillespees. Partiële ruptuur De partiele ruptuur ontstaat op de spier-peesovergang van de gastrocnemius naar de achillespees en is meestal eenzijdig, dus hetzij onder de mediale, hetzij onder de laterale gastrocnemiusspierbuik. Een partiële ruptuur op de voorkeursplaats van de volledige ruptuur, 2-6 cm boven de insertie op de calcaneus, komt veel minder voor dan vroeger werd aangenomen. Bij symptomen op deze plaats bij een intacte achillespees hebben wij veelal te maken met een achillespeestendinopathie (zie het hoofdstuk

90

DR. L.P.A. BOM

Achillespeestendinopathie). De test van Thompson is bij de partiële ruptuur van de achillespees negatief: de continuïteit van de pees is immers voor een belangrijk deel nog intact.

Aanvullend onderzoek Hulponderzoeken zijn bij een complete ruptuur veelal overbodig. Op basis van anamnese en onderzoek kan de diagnose nauwkeurig worden gesteld en een behandelingsplan worden opgesteld. Bij de partiële ruptuur of tendinopathie is een echografie of een MRI-scan te overwegen om de omvang van de schade aan de pees vast te stellen en de conditie van het resterende deel te kunnen beoordelen.

Differentiële diagnose Een complete achillespeesruptuur is zonder veel moeite vast te stellen en dus is, afgezien van een avulsiefractuur uit de calcaneus, de differentiële diagnose beperkt. Röntgenonderzoek is alleen geïndiceerd om andere pathologie uit te sluiten. De partiële ruptuur moet gedifferentieerd worden van een ontstekingsbeeld van de peessschede van de achillespees, de peritendinitis, de zweepslag of tendovaginitis, en van een achillespeestendinopathie. Een bursitis in de driehoek van Kager, gelokaliseerd ventraal van de achillespees, geeft ook pijn en zwelling, maar de test van Thompson is negatief.

Therapie en revalidatie COMPLETE RUPTUUR Er zijn in principe drie behandelingsopties: – de conventionele open operatieve therapie; – de percutane operatieve techniek; – de conservatieve behandeling, waarbij de geruptureerde peesuiteinden in gips of brace tegen elkaar komen te liggen en zo kunnen genezen.

ACHILLESPEESRUPTUREN

91

Ondanks alle ontwikkelingen van de laatste jaren bij de behandeling van achillespeesrupturen is er nog steeds geen consensus over de beste therapie. De keuze voor de beste wijze van behandeling zal dus individueel moeten worden gemaakt. Het voordeel van de operatieve behandeling is dat de kans op hernieuwde rupturen gering is (2-5% tegenover 15-20% voor de conservatief behandelde groep). Er zijn meer dan 40 verschillende operatietechnieken beschreven. In meta-analyses van de literatuur is er geen techniek superieur boven andere gebleken. Het nadeel van de operatie is het risico op complicaties; in het bijzonder wondgenezingsstoornissen en beschadiging van de nervus suralis, die aan de laterale zijde evenwijdig aan de achillespees loopt. Trombo-embolische complicaties kunnen bij beide behandelingsvormen optreden. Wondgenezingsstoornissen komen bij de percutane operatietechniek minder voor dan bij de conventionele open methode, maar het aantal laesies van de nervus suralis is hoger. Het risico op problemen bij de wondgenezing en een diep wondinfect is duidelijk verhoogd bij diabetes, corticosteroïdgebruik, roken en leeftijd boven de 50 jaar. Bij patiënten boven de 50 zal dus eerder een conservatieve behandeling worden overwogen. Bij jongere actieve sporters verdient de operatieve behandeling van de complete achillespeesruptuur de voorkeur en is voor deze groep ‘de gouden standaard’. De keuze voor de open- of de percutane behandeling hangt af van de operateur: beide hebben voors en tegens. Bij gemiste of verouderde rupturen volstaat een simpele hechting van de ruptuur niet meer. De hechting dient in die gevallen te worden versterkt met een omkeerflap van de gastrocnemius aponeurose (Lindholm-techniek) of met de plantaris pees (Lynntechniek). Nabehandeling en revalidatie na operatie In chronologische volgorde kunnen de volgende stappen worden onderscheiden: – onderbeengips in lichte spitsvoetstand: 3 weken; – onderbeenloopgips of, liever nog, een dynamische oefenspalk met de voet in neutrale stand gedurende nog 3-4 weken, waarmee opbouwend 100% kan worden belast;

92

DR. L.P.A. BOM

– na gips- of spalkverwijdering geen hakverhoging; – intensieve trainingstherapie om het gehechte peesweefsel weer op sterkte te krijgen. De looptraining kan na 3 maanden voorzichtig worden hervat, explosieve krachtsinspanningen worden wegens de kans op hernieuwde ruptuur pas na 6 maanden toegestaan. De laatste jaren is er een duidelijke verschuiving merkbaar van immobilisatie in gips naar nabehandeling in functionele braces, of er nu primair voor operatieve of conservatieve behandeling is gekozen. De behandeling met functionele braces vereist meer coöperatie van de patiënt en vaak ook wat frequentere controles. Aan de andere kant zal peesweefsel zich beter herstellen als het onder gecontroleerde omstandigheden kan bewegen en afhankelijk van de fase van het herstel ook wordt belast. Conservatieve behandeling en revalidatie Een niet-operatief behandelplan zal veelal bestaan uit: – onderbeengips in lichte spitsvoetstand: 3 weken; – onderbeenloopgips of, liever nog, een dynamische oefenspalk met de voet in neutrale stand gedurende nog 5 weken, waarmee opbouwend 100% kan worden belast; – na gips- of spalkverwijdering geen hakverhoging; – intensieve trainingstherapie om het genezende peesweefsel weer op sterkte te krijgen.

Partiële ruptuur De behandeling is altijd conservatief, waarbij afhankelijk van de grootte van de ruptuur kan worden gekozen voor 2-3 weken partieel belast met twee krukken of 4 weken in een onderbeengips of -brace, waarbij dan wel volledig kan worden belast. Kleine rupturen hebben zelfs geen specifieke behandeling nodig; deze patiënten krijgen alleen het advies om een aantal weken piekbelasting te vermijden.

FYSIOTHERAPIE

ACHILLESPEESRUPTUREN

93

FYSIOTHERAPIE R.N. Turpijn Complete ruptuur Postoperatieve nabehandeling Fysiotherapeutische behandeling is afhankelijk van de fase van revalidatie. In de eerste twee fasen moet rekening worden gehouden met de belastbaarheid van het collagene peesweefsel en de wondgenezing. Later komen andere behandelbare grootheden aan bod, zoals (vermindering van) kracht, mobiliteit, coördinatie en spierlengte. Zoals eerder vermeld vindt er een verschuiving plaats van immobilisatie in gips naar nabehandeling in functionele braces. Fysiotherapeutische behandeling kan daardoor in een vroeg stadium beginnen. ROM-training (ROM: Range Of Motion) in een vroeg stadium, op geleide van pijn en zwelling, geeft geen verhoogde risico op recidivering van de ruptuur, maar blijkt juist een gunstige invloed te hebben op de vezelrichting en trekvastheid van het collagene bindweefsel.

Revalidatiefasen postoperatief Fase 1 Week 1-3 De eerste drie weken krijgt de patiënt onderbeengips in lichte spitsvoetstand. Fysiotherapie in deze fase zal gericht zijn op het aanleren van onbelast lopen en traplopen met behulp van krukken. Informatie wordt verstrekt omtrent het ziektebeeld en de revalidatie daarvan. Fase 2 Week 4-7 Na de eerste drie weken krijgt de patiënt nog 3 à 4 weken onderbeenloopgips of een dynamische oefenspalk. De belasting tijdens het lopen wordt opgebouwd naar 100%. Op geleide van pijn en functie kan rustig gestart worden met ROM-training tot de neutrale stand van het

94

R.N. TURPIJN

art. talocruralis. Dit gebeurt in de vorm van onbelaste passieve en geleide actieve bewegingen. Na het verwijderen van het onderbeenloopgips kan massage in elke fase een aanvulling zijn op de beschreven behandeling. Het doel kan doorbloedingsverbetering zijn maar ook tonusverlaging. Fase 3 Week 8-12 Na verwijdering van loopgips of oefenspalk is geen hakverhoging nodig. Looppatroon Het looppatroon wordt verder beoordeeld en zo nodig gecorrigeerd. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat er sprake geweest kan zijn van chronische overbelasting door een foutieve training. De schoenen moeten worden beoordeeld op te veel pro- of supinatie en het schokdempend vermogen. Artrogene beperkingen Arthrogene mobiliteit wordt verbeterd in het art. talocrurale, art. subtalare en de syndesmosis tibiofibularis proximalis en distalis. Manuele translaties en rol-/glijtechnieken kunnen hiervoor gebruikt worden. Myogene beperkingen Met behulp van rekkingstechnieken (bijv. volgens Janda) wordt de spierlengte van de m. gastrocnemius en de m. soleus verbeterd. Coördinatie en stabiliteit Stabiliteitstraining kan plaatsvinden door gebruik van de vaste ondergrond, kantelplank, oefentol en trampoline. Opbouwend gebruikmakend van de verschillende oefenmaterialen, statische en dynamische oefenvormen, onbelast, halfbelast en belaste oefenvormen wordt steeds meer richting de sportspecifieke situatie gewerkt. Krachtverlies Krachttraining voor de m. gastrocnemius en de m. soleus vindt plaats in de vorm van isometrische en later excentrische oefeningen. Voorzichtigheid is geboden bij excentrische krachtoefeningen: deze kunnen schade geven indien niet goed of te intensief uitgevoerd. Voorafgaand aan de oefeningen zijn een goede warming-up en rekoefeningen van groot belang. Een veel gebruikte oefening in de achillespeesrevalidatie is de ‘heel drop’-oefening (zie fig. 2a en b). Deze oefening kan zowel met een gestrekte als met een gebogen knie worden uitgevoerd om respectievelijk de m. gastrocnemius en de m. soleus te oefenen. Een voorbeeld van een opbouwend oefenprogramma: 1. Dubbelzijdige ‘heel drop’; tijdens tenenstand op een verhoging met de hakken over de rand; 2. Vergroten van de ROM, vooral betreffende de dorsale flexie; 3. Verzwaren van het trainingsgewicht middels het vasthouden van dumbells;

FYSIOTHERAPIE

ACHILLESPEESRUPTUREN

95

4. Enkelzijdige ‘heel drop’; 5. Verzwaren van het trainingsgewicht middels het vasthouden van dumbells. Naast krachttraining voor de mm. triceps surae zijn er ook spierversterkende oefeningen nodig voor de m. quadriceps en mm. hamstrings. Deze vertonen dikwijls verzwakkingen als gevolg van inactiviteit.

figuur 2a en 2b: ‘Heel drop’-oefening Fase 4 Week 13-24 Hardlooptraining kan opbouwend worden hervat. In eerste instantie op de loopband, later ook op de sportspecifieke ondergrond. Verder volgt intensivering van kracht, stabiliteit, mobiliteit en snelheid tijdens de oefentherapie, die steeds meer gericht zal zijn op het hervatten van de sportactiviteiten. Fase 5 Week 25 - einde revalidatie Hervatten van explosieve krachtsinspanningen is toegestaan.

96

R.N. TURPIJN

Conservatieve nabehandeling Fysiotherapeutische benadering bij het conservatieve behandelprotocol kent een geleidelijke opbouw. Er hoeft natuurlijk geen rekening te worden gehouden met de operatieve wondgenezing. Fase 2 duurt 5 weken in plaats van 3 à 4, waardoor het loopgips of de dynamische spalk iets langer nodig is. In fase 3 is bij de conservatieve behandeling ook geen hakverhoging nodig. De behandelbare grootheden zijn in de verschillende fasen hetzelfde. De trekvastheid van het gevormde bindweefsel is belastbaar op geleide van functie, pijn en zwelling. Partiële ruptuur De behandeling is altijd conservatief. Afhankelijk van de grootte van de ruptuur wordt de vorm en de duur van immobilisatie gekozen. In overleg met de specialist wordt dan gestart met de fysiotherapie. De behandelbare grootheden zijn hetzelfde, met dien verstande dat er een snellere opbouw mogelijk zal zijn.

Enkelletsels (acuut) Prof.dr. C.N. van Dijk

Het acute enkelletsel is een van meest voorkomende letsels van het bewegingsapparaat. De enkel kan zijn gebroken, de enkelbanden kunnen zijn uitgerekt of in het ergste geval gescheurd. Als men vermoedt dat de enkel is gebroken moet de patiënt worden verwezen. Een uitgerekte band geneest meestal vanzelf, terwijl een gescheurde band behandeling vereist. In beide gevallen is er vlak na het ongeval sprake van een dikke, pijnlijke enkel die niet betrouwbaar te onderzoeken is. Fysisch-diagnostisch onderzoek van de enkel enkele dagen na het ongeval is wel betrouwbaar omdat de enkel dan minder gezwollen en pijnlijk is, zodat eventuele hematoomverkleuring zichtbaar wordt en de stabiliteit getest kan worden. Het aantal enkelletsels dat via het Persoonlijk Ongevallen Registratie Systeem (PORS-registratiesysteem) voor de EHBO-afdelingen van de Nederlandse ziekenhuizen voor 1993 werd geregistreerd, kon worden berekend op 112.500 enkelletsels (Stichting Consument en Veiligheid 1993). Door de PORS-gegevens te relateren aan onderzoeken van het CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek) en LMR (Landelijk Medisch Registratiesysteem) kunnen we komen tot een schatting van 500.000 á 600.000 enkelletsels per jaar. Dit betekent 120.000 tot 150.000 acute enkelletsels op de EHBO en 380.000 tot 450.000 via de huisarts.

Anatomie Het enkelgewricht bestaat uit het Bovenste en het Onderste SprongGewricht (BSG en OSG). De benige delen zijn het uiteinde van de tibia en fibula (de enkelvork) en de talusrol die samen het BSG vormen. Het OSG wordt gevormd door de onderzijde van de talus en de bovenzijde van de calcaneus. De talusrol is ventraal breder dan dorsaal, hetgeen betekent dat bij dorsale flexie de benige stabiliteit groter is dan bij plantaire flexie.

98

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

Het laterale enkelbandapparaat bestaat uit drie onderdelen die ieder hun origo aan de fibula hebben: het ligamentum talofibulare anterius (LTFA), dit voorkomt het naar voren schuiven van de talus ten opzichte van de enkelvork; het ligamentum calcaneofibulare (LCF), dit overbrugt zowel het onderste als het bovenste spronggewricht en voorkomt verdere varuskanteling; en het ligamentum talofibulare posterius (LTFP), dit voorkomt rotatie van de talus ten opzichte van de enkelvork. Mediaal is er het breed uitwaaierende ligamentum deltoideum. De bandverbinding tussen de fibula en de tibia heet de syndesmose. Deze voorkomt het uiteenwijken van de enkelvork. De actieve zijdelingse stabilisatoren van de enkel zijn lateraal de musculus peroneus longus en brevis en mediaal de m. tibialis posterior, flexor digitorum longus en flexor hallucis longus.

Klachten/ongevalsmechanisme Het acute enkelletsel veroorzaakt als belangrijkste klachten pijn, onmogelijkheid om te belasten en zwelling. Na een acuut trauma dient er onderscheid gemaakt te worden tussen een enkelfractuur, een laterale enkelbandruptuur, distorsie (= uitrekking van bandvezels zonder ruptuur) en overig letsel (fig. 1). Onder overig letsel wordt verstaan: syndesmoseruptuur, luxatie van de peroneuspezen, distorsie/ruptuur van het ligamentum deltoideum, supinatielijnletsel. Laterale enkelbandruptuur en distorsie Bij het supinatietrauma ruptureert het voorste ligament (ligamentum talofibulare anterius) als eerste. Er is dan sprake van een enkelvoudige laterale bandruptuur. Bij grotere krachtsinwerking kunnen vervolgens ook de beide andere laterale ligamenten scheuren (ligamentum calcaneofibulare en ligamentum talofibulare posterius). Uit evaluatie van resultaten is gebleken dat er geen verschil bestaat tussen enkelvoudige en meervoudige laterale bandrupturen voor wat betreft behandeling. Onderscheid tussen een distorsie en een bandruptuur (= enkel- en/of meervoudige laterale bandruptuur) heeft wel prognostische waarde.

ENKELLETSELS (ACUUT)

99

Figuur 1: Letsels op de supinatielijn (lateraal zijaanzicht) Tractieletsel lateraal en compressieletsel mediaal. 1a: ruptuur LTFA, 1b: ruptuur LCF, 2: avulsiefractuur processus anterior calcanei, 3: calcaneocuboid avulsiefractuur, 4: avulsiefractuur basis metatarsale V, 5: schachtfractuur metatarsale V, 6: compressiefractuur os naviculare, 7: compressiefractuurtje voorrand talus Bron: Sport, bewegen en gezondheid, 1998-5, Bohn Stafleu van Loghum

Syndesmoseruptuur Een geïsoleerde syndesmoseruptuur kan ontstaan na een exorotatie-dorsoflexietrauma in combinatie met axiale compressie zoals dat nogal eens bij skiën voorkomt. Syndesmoseletsel als gevolg van een supinatietrauma komt weinig voor. Bovendien ontstaat er als gevolg van een supinatietrauma naast een laterale bandruptuur hooguit een partiële syndesmoseruptuur. Dit laatste heeft geen consequentie voor de behandeling. Overigens is er bij het acute supinatietrauma in 40% van de gevallen, naast drukpijn over de laterale enkelbanden, ook drukpijn over de syndesmose zonder dat er sprake is van een syndesmoseruptuur! Slechts bij palpatiepijn ter hoogte van de syndesmose na een exorotatiehyperdorsaalflexietrauma met ontbreken van pijn over de laterale enkelbanden en een negatieve voorsteschuifladetest, moet de diagnose totale syndesmoseruptuur overwogen worden.

100

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

Peroneuspeesluxatie Het traumamechanisme van de peroneuspeesluxatie is een onverwachte abrupte passieve dorsale flexie van de voet in combinatie met een reflectoire contractie van de mm. peronei. In verband met de lage incidentie en de vrijwel altijd optredende spontane repositie van de peroneuspezen wordt het klinisch beeld aanvankelijk nogal eens gemist. Indien de patiënt binnen ongeveer 2 uur na het ongeval wordt gezien, dan is er pijn en zwelling dorsaal van de laterale malleolus. Bij (verdenking op) luxatie wordt doorverwezen. Ligamentum deltoideumruptuur Bij een supinatietrauma treedt zelden een ruptuur van het ligamentum deltoideum op. Er is dan bijna altijd sprake van een partiële ruptuur. De klachten bestaan uit pijn en zwelling mediaal. NB: Een complete ruptuur kan wel optreden na een geforceerde eversiebeweging. Voor de behandeling heeft deze partiële ruptuur geen consequentie: de standaardbehandeling van de begeleidende laterale enkelbandruptuur volstaat. Supinatielijnletsel De verschillende anatomische lokalisaties waar een traumatische afwijking kan optreden bij een supinatietrauma wordt de supinatielijn genoemd. Aan de laterale zijde van de voet en enkel kunnen door sterke rek avulsietraumata ontstaan, vooral avulsiefracturen van het os metatarsale V en het os cuboideum (zie fig. 2). Compressieletsels, in het bijzonder van de mediale malleolus, het os naviculare en het caput tali worden aan de mediale zijde gevonden (zie fig. 2). Bij elk supinatietrauma treedt compressie op tussen de mediale malleolus en mediale zijde van de talus (zie fig. 3). Bij 66% van de patiënten met een laterale enkelbandruptuur ontstaat hierdoor kraakbeenschade aan de voorzijde en/of tip van de mediale malleolus en aan de voorzijde van het mediale talusfacet. Bij het merendeel van de patiënten is er na een supinatietrauma in de acute fase dan ook anteromediale palpatiepijn. Chronische klachten na een voorafgaand supinatietrauma vinden frequent hun oorzaak in deze anteromediale kraakbeenbeschadiging.

ENKELLETSELS (ACUUT)

101

Figuur 2: Letsel op de supinatielijn: lateraal tractieletsel en mediaal compressiestelsel (vooraanzicht). 1a: ruptuur LTFA, 1b: ruptuur LCF, 2: avulsiefractuur processus anterior calcanei, 3: calcaneocuboid avulsiefractuur, 4: avulsiefractuur basis metatarsale V, 5: schachtfractuur metartarsale V, 6: compressiefractuur os naviculare, 7: compressiefractuurtje voorrand talus, 8: kraakbeenschade facies medialis tali en anteromediale rand van de mediale malleolus, 9: (osteo)chondraallaesie talusrol Bron: Sport, bewegen en gezondheid, 1998-5, Bohn Stafleu van Loghum

Consequentie voor de initiële behandeling heeft deze kraakbeenbeschadiging niet, omdat het beschadigde kraakbeen geen deel uitmaakt van het gewrichtdragend oppervlak. Op termijn kan er ossificatie optreden met osteofytvorming en secundaire synovitis. De pijnlijke dorsale flexiebeperking met inklemming van synoviaal weefsel noemen we het anterieure impingement-syndroom. Supinatielijnletsels worden frequent gemist bij het initiële fysisch-diagnostisch onderzoek.

Diagnostiek In de acute fase dient besloten te worden of een röntgenfoto gemaakt moet worden. Hiervoor zijn bepaalde regels (zie diagnoseschema p. 108). • Verdenking fractuur: een patiënt die na het trauma de voet heeft kunnen belasten en ten tijde van het onderzoek desgevraagd opnieuw de enkel gedurende minimaal twee passen kan belasten, heeft geen (significante) fractuur. Bij een dergelijke patiënt behoeft geen röntgenfoto te worden gemaakt. Te bedenken valt

102

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

echter dat er uiteraard uitzonderingen zijn, waarbij gedacht moet worden aan patiënten met een verminderde pijnzin zoals bij een neuropathische voet, diabetes mellitus en dergelijke. Een röntgenfoto moet wel worden gemaakt indien de voet niet gedurende deze twee passen belastbaar is of bij patiënten waarbij sprake is van pijn bij palpatie over de achterzijde van de mediale malleolus en/of palpatiepijn over de achterzijde van de laterale malleolus. • Verdenking supinatielijnletsel: bij palpatiepijn van het os naviculare of aan de basis van het os metatarsale V worden röntgenopnamen, inclusief driekwartopnamen van de voet, vervaardigd. • Meestal is het in de acute fase niet goed mogelijk om een onderscheid te maken tussen een bandruptuur en een distorsie. Indien de mate van letsel (in deze acute fase) onzeker is, kan worden volstaan met de patiënt te adviseren het been hoog te leggen en niet (of zo min mogelijk) het been te belasten terwijl een drukverband wordt aangelegd. Enkele dagen later als de pijn en zwelling zijn afgenomen, kan de enkel opnieuw worden onderzocht.

Figuur 3: Bij elk supinatietrauma treedt compressie op tussen de mediale malleolus en de mediale zijde van de talus Bron: Sport, bewegen en gezondheid, 1998-5, Bohn Stafleu van Loghum

ENKELLETSELS (ACUUT)

103

Anamnese In de anamnese is het van belang om de volgende informatie te verkrijgen: • Betreft het een inversieletsel, eversieletsel, hyperdorsaalflexieletsel, hyperplantairflexieletsel, rotatieletsel, axiaal compressieletsel of een combinatie hiervan? Bij een eversieletsel en een hyperdorsaalflexieletsel is een trauma van het laterale kapselbandapparaat zeer onwaarschijnlijk. Letsel van de syndesmose kan optreden bij geforceerde exorotatie van de voet in combinatie met hyperdorsale flexie en axiale compressie. Vooral bij skiërs met een enkeltrauma dient syndesmoseletsel hoog in de differentiële diagnose te staan. NB: Vaak kan de patiënt de totstandkoming van het letsel niet meer precies reconstrueren. • Was er sprake van direct of indirect (torsie/verdraaiings)letsel? Direct inwerkend letsel verhoogt het risico op een fractuur. • Kon de patiënt zijn enkel nog belasten? Een belastbare enkel reduceert de het risico een fractuur. • Was er sprake van een hoogenergetisch letsel (bv. foutief neerkomen na een sprong of bij sport) of een laagenergetisch letsel (bv. verstappen)? Een hoogenergetisch letsel betekent groter risico op schade en restklachten. Let op: bijna de helft van de patiënten met een bandlaesie heeft tijdens het trauma iets horen knappen. De voorspellende waarde ten aanzien van het al dan niet bestaan van een bandruptuur of een fractuur is echter gering. • Hoe snel is de zwelling ontstaan, welke kleur heeft de zwelling en welke maatregelen heeft de patiënt direct na het trauma genomen? Indien de zwelling snel ontstaat, duidt dit op een hematoom, waardoor het risico op een fractuur of enkelbandruptuur groot is. Tijdsinterval en maatregelen als ijsapplicatie en elevatie beïnvloeden de zwelling en pijn. IJs en elevatie reduceren de pijn en zwelling aanzienlijk, terwijl het ontbreken van deze maatregelen en het doorlopen na het trauma een meer uitgebreide zwelling geven. • Hoelang geleden heeft het letsel plaatsgevonden? Indien er enkele dagen verstreken zijn, dan zal er bij verscheuring van weefsel hematoomverkleuring zichtbaar zijn. Indien er echter geen röntgenfoto is gemaakt, dan moet bij hematoomverkleuring ook aan een fractuur worden gedacht.

104

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

• Was er al langer een instabiele enkel? Preëxistente instabiliteit betekent een kleiner risico op een vers letsel van de reeds slappe enkelbanden. • Is er sprake van een recidief enkelbandruptuur? Een recidief enkelletsel betekent aangepaste behandeling. Bij het ontbreken van hematoomverkleuring kan worden aangenomen dat er geen nieuw letsel is: daarom symptomatische behandeling. Indien er wel hematoomverkleuring optreedt dan behandelen als verse bandruptuur!

Lichamelijk onderzoek Het fysisch-diagnostisch onderzoek direct na een enkeltrauma dient gericht te zijn op het uitsluiten van een fractuur, een laesie van het ligamentum deltoideum, luxatie van de peroneuspezen, syndesmoseruptuur of supinatielijnletsel. Veelal is het in de acute situatie niet mogelijk de mate van letsel goed in te schatten en te differentiëren tussen een simpele distorsie en een bandruptuur. Vier à vijf dagen na het trauma kan dit wel. Dit uitgestelde fysisch-diagnostisch onderzoek is betrouwbaarder gebleken dan aanvullend onderzoek, zoals artrografie, stressfoto’s of sonografie.

ONDERZOEK DIRECT NA HET TRAUMA (< 48 uur) Inspectie – Links/rechtsvergelijking enkels. – Standafwijking van de voet ten opzichte van het onderbeen wijst op een fractuur. Een varusenkel geeft een verhoogd risico op een (recidief) inversietrauma. – Belastbaarheid: indien de patiënt niet in staat is enkele stappen te maken of de enkel niet kan belasten worden röntgenfoto’s vervaardigd. – Zwelling: een aanwezige zwelling wordt beoordeeld op kleur, locatie en grootte. Een forse zwelling aan de mediale zijde na een inversietrauma duidt op een fractuur. Indien deze na een eversietrauma aan de laterale zijde gelokaliseerd is, dan dient eveneens een fractuur overwogen te worden. Een direct ontstane laterale (eivormige) zwelling na een inversietrauma duidt

ENKELLETSELS (ACUUT)

105

op een hematoom. Het risico op een gescheurde laterale enkelband is dan groot. Na enige tijd ontstane zwelling (oedeem) past bij een distorsie. Het bandapparaat zelf is vrijwel avasculair. De bloedvaten liggen op de fascia cruris. Bij een bandruptuur treedt echter altijd een bloeding op. Functieonderzoek – Crepitaties bij beweging van de voet/enkel betekenen een fractuur. In de acute fase worden de actieve en de passieve bewegingsmogelijkheid van plantaire en dorsale flexie, eversie en inversie overigens beperkt door de pijn, zwelling en défense musculaire. – Zowel bij een distorsie als bij een bandruptuur is de actieve enkelfunctie gestoord. De mate waarin deze gestoord is, zegt niets over het al dan niet gescheurd zijn van de enkelbanden. Palpatie Ter uitsluiting van een fractuur wordt gelet op lokale drukpijn over het os naviculare, de achterzijde van de laterale en mediale malleolus, de basis van het os metatarsale V en meer naar proximaal over de fibula. – Palpatiepijn ter hoogte van de voorste enkelband (LTFA) betekent distorsie of bandruptuur. Echter, vaak is de palpatiepijn diffuus aanwezig, waardoor het exacte punt of het gebied van maximale pijn moeilijk of niet te traceren is. Afwezigheid van pijn ter plaatse van het voorste laterale ligament (LTFA) sluit een gescheurde laterale enkelband uit. – Anteromediale pijn wordt frequent gevonden bij een laterale bandlaesie. De belangrijkste oorzaak hiervan is kraakbeenschade die het gevolg is van compressie tussen mediale malleolus en talus, maar de pijn kan ook passen bij een mediale bandlaesie. In de acute fase is differentiatie tussen deze twee laesies moeilijk, maar dit heeft geen consequenties voor de initiële behandeling. – Bij posterolaterale pijn aan de distale achterzijde van de fibula is een röntgenfoto ter uitsluiting van een fractuur geïndiceerd. Na uitsluiting van een fractuur dient bij posterolaterale pijn een peroneuspeesluxatie overwogen te worden.

106

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

UITGESTELD ONDERZOEK (4-5 dagen na het trauma) Vier à vijf dagen na het trauma is de enkel minder pijnlijk en gezwollen, waardoor het diagnostisch onderzoek sterk aan betrouwbaarheid wint. De belangrijkste onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn de voorsteschuifladetest, palpatiepijn over het ligamentum talofibulare anterius (LTFA), zwelling en hematoomverkleuring. Bijna alle patiënten hebben na een supinatietrauma lokale pijn bij palpatie over het LTFA. Dit zegt niet veel over de aanwezigheid van een bandruptuur. Omgekeerd sluit de afwezigheid van palpatiepijn ter hoogte van het LTFA een ruptuur praktisch uit. Ten aanzien van zwelling zijn de resultaten in de literatuur sterk wisselend. Hematoomverkleuring wordt zichtbaar enkele dagen na het trauma. De interindividuele betrouwbaarheid van fysisch-diagnostische variabelen in de acute fase is slecht; bij het uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek is deze goed. Bij een niet-belastbare enkel of voet moet, wegens de kans op de aanwezigheid van een fractuur, röntgenonderzoek worden verricht. Inspectie – Laterale hematoomverkleuring, hoe minimaal ook, maakt een gescheurde laterale enkelband waarschijnlijk (positief voorspellende waarde: 90%). Bij eenvoudige distorsie is hematoomverkleuring afwezig. – De plaats van de hematoomverkleuring is afhankelijk van de positie van de enkel gedurende de eerste dagen na het ongeval. – Onder invloed van de zwaartekracht bevindt het hematoom zich meestal boven de laterale voetzool van de achtervoet. Bij strikte elevatie is de hematoomverkleuring rondom de achillespees en de kuit gesitueerd. Door een combinatie van eerst hoogleggen en vervolgens af en toe lopen zal het hematoom via het losmazig vet tussen de talus en de achillespees naar mediaal lopen, waarna het na enkele dagen streepvormig boven de mediale voetzool verschijnt. – Indien de hematoomverkleuring mediaal intensiever is dan lateraal dan is de (hoofd)oorzaak van de hematoomverkleuring mediaal gelokaliseerd. In combinatie met palpatiepijn over het

ENKELLETSELS (ACUUT)

107

ligamentum deltoideum duidt dit op een (partiële) ruptuur van dit ligament. Functieonderzoek Bij actieve en passieve beweging wordt gelet op pijn, beperkingen en crepitaties. Palpatie In tegenstelling tot de diffuse palpatiepijn in de acute fase correleert de plaats van palpatiepijn nu vrij nauwkeurig met een letsel van de onderliggende structuur. Pijn bij palpatie over de voorste laterale enkelband (LTFA) past zowel bij een distorsie als bij een bandruptuur. Afwezigheid van pijn sluit een enkelbandruptuur uit. Pijn bij palpatie van de hieronder beschreven botstructuren (‘bone tenderness’) dient röntgenologisch te worden onderzocht. – Posteromediaal: palpatiepijn over de achterzijde van de mediale malleolus is een indicatie voor een röntgenfoto. Deze pijn kan echter ook gerelateerd zijn aan pathologie in het onderste spronggewricht, een letsel van het achterste deel van het ligamentum deltoideum of een beschadiging van één van de structuren van de tarsale tunnel (zie Enkelletsels, p. 121 ev.). – Posterolateraal: palpatiepijn aan de achterzijde van de laterale malleolus is een indicatie voor een röntgenopname. – Anterolateraal: letten op palpatiepijn aan de basis van het os metatarsale V. Het sinus tarsisyndroom komt frequent voor. Behandeling vindt plaats conform het beleid bij een distorsie, aangevuld met proprioceptietraining (zie Enkelletsels, p. 121). – Anteromediaal: bij palpatiepijn van het os naviculare is een röntgenfoto geïndiceerd. Meestal is de pijn echter gelokaliseerd over de voorzijde van de mediale malleolus. De oorzaak is compressie tussen talus en mediale malleolus. Hierdoor ontstaat kraakbeenschade. Deze beschadiging heeft geen consequenties voor de initiële behandeling. Stabiliteitstests Met de voorsteschuifladetest wordt de beweeglijkheid van de talus ten opzichte van de enkelvork in voor-achterwaartse richting getest. De test bij een liggende patiënt met afhangend onderbeen,

108

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

waarbij het bovenbeen tot aan de knie door de onderzoekstafel wordt ondersteund, is het meest geschikt. De test kan ook worden verricht bij een zittende patiënt met afhangend been. De enkel wordt in 10-15° plantaire flexie gehouden en de voetzool wordt ondersteund door de hand/onderarm van de onderzoeker. Alvorens de voet ten opzichte van het onderbeen voorzichtig naar voren te bewegen (= de schuifladetest), wordt eerst gecontroleerd of de patiënt zijn spieren heeft ontspannen. Overigens schuift de voet bij een laterale bandruptuur niet recht naar voren maar roteert hij om het intacte mediale ligamentum deltoideum. Er is dus feitelijk sprake van een rotatoire instabiliteit. Een positieve schuifladetest met hematoomverkleuring en palpatiepijn over de laterale enkelband betekent een kans van 95% op een gescheurde laterale enkelband. Bij een negatieve voorsteschuifladetest in combinatie met afwezigheid van hematoomverkleuring is er sprake van distorsie. Een gescheurde enkelband is dan uitgesloten.

Diagnoseschema Uitsluiten fractuur Een röntgenfoto van de enkel is geïndiceerd bij: – palpatiepijn aan de achterzijde van de mediale malleolus; – palpatiepijn aan de achterzijde van de laterale malleolus; – een niet-belastbare enkel/voet. Bij palpatiepijn van het os naviculare of aan de basis van het os metatarsale V röntgenopnamen maken, inclusief driekwartopnamen van de voet. Uitsluiten syndesmoseletsel Op basis van de anamnese: exorotatie en hyperdorsale flexie in combinatie met axiale compressie Distorsie of enkelbandruptuur De eerste 48 uur na het trauma is het fysisch-diagnostisch onderzoek door de pijn en de zwelling moeilijk uitvoerbaar en onbetrouwbaar. Bij een aantal patiënten wordt in de acute fase een positieve voorsteschuifladetest gevonden. In combinatie met pijn ter hoogte van de voorste enkelband en hematoom-

ENKELLETSELS (ACUUT)

109

verkleuring, kan bij deze patiënten reeds de diagnose laterale enkelbandruptuur worden gesteld. Consequentie voor de behandeling heeft deze vroege diagnose echter niet, omdat vanwege de pijn en de zwelling ook bij deze patiënten geadviseerd zal worden tot elevatie, drukverband en actief oefenen. Zodra de zwelling enkele dagen later is afgenomen, zal de definitieve behandeling worden ingesteld. Bij eerdere toepassing bestaat namelijk het risico van knellen of juist zwabberen van de bandage. Uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek Vier à vijf dagen na het trauma is de enkel minder pijnlijk en gezwollen, waardoor het diagnostisch onderzoek aan betrouwbaarheid wint. Het onderzoek bestaat uit het testen van de belastbaarheid (fractuur?), inspectie (hematoomverkleuring!) en palpatie (pijnplek correleert nauwkeurig met het letsel van de onderliggende structuur!). Hematoomverkleuring in combinatie met pijn over de voorste laterale enkelband (LTFA) betekent 90% risico op een enkelbandruptuur. Het onderzoek wordt dan uitgebreid met een voorste- schuifladetest.

Natuurlijk beloop/restklachten Een eenvoudige distorsie geneest meestal vanzelf (doorgaans wordt toch een zwachtel gedurende 1 week aangeraden), terwijl een enkelbandruptuur behandeling vereist. Restklachten na een enkeldistorsie komen frequent voor. Deze kunnen bestaan uit recidiverend zwikken, pijn, stijfheid of zwelling. In veel gevallen is de pijn anteromediaal gelokaliseerd. De oorzaak hiervan is een kraakbeenbeschadiging die is ontstaan door compressie tijdens het initiële inversieletsel. De pijnlijk beperkte dorsale flexie die hierdoor ontstaat en veroorzaakt wordt door verlittekening, verkalking en osteofytvorming, noemen we anteromediaal impingement. Andere intra- of periarticulaire oorzaken voor posttraumatische enkelklachten zijn het osteochondraal defect, het corpus liberum, synovitis en artrose (zie Enkelletsels (chronisch), p. 117 e.v.).

110

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

Zonder behandeling of met een minimale behandeling van een laterale enkelbandruptuur is er een statistisch significant slechter resultaat (meer restklachten) dan bij een adequate functionele behandeling. Na een gescheurde enkelband komen bij 30-40% van de patiënten restklachten voor. Veelal betreft het hier anteromediale pijn, die het gevolg is van kraakbeenbeschadiging van de mediale malleolus en van de mediale zijde van de talus. Ook na een enkelfractuur kunnen restklachten optreden waarvoor verwijzing naar een orthopedisch chirurg vereist is. De oorzaak van restklachten na een enkelfractuur kan zijn: malunion, degeneratieve veranderingen, lokale kraakbeenbeschadiging, osteofytvorming of lokale synovitis. Soms ontstaat een synostose.

Therapie/sporthervatting Fractuur Afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid vindt conservatieve of operatieve behandeling plaats. Deze beslissing vindt plaats in de tweede lijn (orthopeed of traumatoloog). Er wordt meestal operatief ingegrepen als er fracturen van de laterale of mediale maleoli of avulsiefracturen van de tarsalia of metatarsalia aanwezig zijn. Een fractuur van de schacht of basis van het os metatarsale V wordt conservatief behandeld (tapebandage). Bij dislocatie kan repositie en operatieve fixatie geïndiceerd zijn. Een avulsiefractuur tussen het os cuboideum en het os calcaneus wordt behandeld als een enkelbandruptuur. Enkeldistorsie Bij een distorsie kan worden volstaan met een steunende elastische zwachtel (Dauerbinde) gedurende enkele dagen. De patiënt krijgt instructie over het lopen (normaal lopen en oppassen op oneffen terrein) en het belasten (normale belasting en de enkel niet ontzien). Sporthervatting is meestal na enkele dagen mogelijk. Syndesmoseletsel De standaardbehandeling voor een laterale enkelbandruptuur volstaat.

ENKELLETSELS (ACUUT)

111

Peroneuspeesluxatie De behandeling is in principe conservatief, dat wil zeggen 6-8 weken tape of gipsimmobilisatie. Na spontane repositie behoeft de acute peroneuspeesluxatie geen specifieke behandeling: de standaardbehandeling voor een laterale enkelbandruptuur volstaat. Sporthervatting: 4-6 weken na verwijdering van het gips. Enkelbandruptuur • Acute fase De behandeling van de patiënt in de acute fase (tussen het moment van ongeval en het moment van uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek met aansluitend het aanleggen van een tapebandage) bestaat uit het aanleggen van een drukverband of elastische zwachtel en elevatie. Behandeling met ijs wordt in het acute stadium bij aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat als standaardapplicatie geaccepteerd. Het zou de zwelling, pijn en hematoomvorming verminderen en zo een sneller herstel bevorderen. Literatuuronderzoek betreffende dit onderwerp toont echter geen meetbaar effect van ijsapplicatie. Hierbij werd ijsapplicatie verricht bij patiënten die wegens hun enkeldistorsie de eerste hulp bezochten. Er was dus enige tijd verstreken tussen ongeval en eerstehulpbezoek. Over ijsapplicatie onmiddellijk na het ongeval zoals bijvoorbeeld op het sportveld, wanneer de zwelling nog niet of nauwelijks is ontstaan, zijn geen onderzoeksgegevens voorhanden. • 4 à 5 dagen na het trauma Er bestaat een tendens om de enkelbandruptuur functioneel te behandelen. Een functionele behandeling is een reeks van maatregelen, waarbij in een zo vroeg mogelijk stadium het gebruik van de functie van de enkel zowel qua belasting als qua beweeglijkheid progressief wordt gestimuleerd. Doel van de behandeling is een functieherstel binnen 1-2 weken, sporthervatting na 6 tot 12 weken en een restloze genezing. De behandelmethode dient aan een aantal voorwaarden te voldoen: – proprioceptie stimuleren; – comfortabel zijn; – geen of weinig bijwerkingen geven;

112

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

– eenvoudig aan te meten zijn. Een elastische zwachtel voldoet aan alle voorwaarden. Nadeel is dat de patiënt de behandeling in eigen hand heeft. Hij moet immers zelf steeds de zwachtel aanleggen. Veel patiënten kunnen deze vrijheid niet goed hanteren en ook de behandelaar kan dit als nadeel zien. Een aircast of brace heeft dit nadeel eveneens, zij het in mindere mate. Een tapebandage heeft het voordeel dat de verantwoordelijkheid bij de arts of bandagist ligt. Vergelijkende studies tussen deze vormen van functionele behandeling laten overigens geen wezenlijke verschillen zien. De tape-behandelduur is 6 weken. Sporthervatting: zodra de enkelfunctie en de proprioceptie goed zijn; meestal is dit 8-10 weken na het ongeval. Omdat toedienen van NSAID‘s risico’s met zich meebrengt (bijwerkingen), moet men zich afvragen of het geringe effect op de zwelling opweegt tegen deze mogelijke risico’s. In de literatuur zijn geen gegevens die erop wijzen dat fysiotechniek de pijn na een supinatietrauma vermindert. Ook de invloed op posttraumatisch oedeem is te gering om deze applicatie aan te bevelen.

Preventie Preventieve maatregelen zoals het aanbrengen van een tape, bandagering of het gebruik van een enkelbrace ter voorkoming van recidiverende distorsies en ligamentrupturen worden voornamelijk tijdens sportbeoefening toegepast. Deze maatregelen verkleinen het risico op een recidief.

FYSIOTHERAPIE

ENKELLETSELS ( ACUUT )

113

FYSIOTHERAPIE A. van Alphen Enkelblessures opgelopen tijdens sportbeoefening zijn meestal het gevolg van extreme krachten op het kapsel/bandapparaat. De behandeling is nu meestal conservatief en minder vaak operatief. Zowel bij conservatieve als bij operatieve behandeling zijn de behandelbare grootheden pijn, zwelling, bewegingsbeperking, krachtverlies, coördinatiestoornissen en instabiliteit als gevolg van de toegenomen ligamentaire laxiteit.

Postoperatief In geval van operatief ingrijpen begint de fysiotherapeutische behandeling pas na een aantal weken. In de beginperiode is er een immobilisatie door middel van gips of tape. Het is afhankelijk van het protocol van de betreffende specialist hoelang dit duurt, maar in het algemeen is dit circa 6 weken. Tevens wordt er gelopen met twee elleboogkrukken. De behandeling richt zich voornamelijk op bewegingsbeperking, de oude zwelling, het littekenweefsel en in mindere mate op de pijn. Zo snel mogelijk functioneel bewegen verdient de voorkeur. Behandeling door fysiotechnische applicaties verdient niet de voorkeur omdat de resultaten hiervan niet zijn aangetoond. De revalidatie naar sportbelasting verloopt vervolgens gelijk aan die bij een conservatieve behandeling. Pijn en zwelling De aanwezige ‘oude’ zwelling wordt geabsorbeerd door diepe strijkingen rondom het kapsel en door actief bewegen. Ook cryotherapie is aan te raden. Bewegingsbeperking Wanneer de bewegingsbeperking in vooral de dorsale en de plantaire flexie afneemt, begint de passieve instabiliteit ook een rol te spelen. De immobilisatieperiode is nadelig voor een snel

114

A. VAN ALPHEN

herstel tot een sportspecifiek belastbare enkel. Soms wordt een partiële immobilisatie toegepast met een beperkte beweeglijkheid in dorsale en plantaire flexie. Dit is echter onvoldoende om een flexie/extensieverstijving van het gewricht te voorkomen. Doel is het herstel van de volle beweeglijkheid door middel van actief en passief oefenen van de plantaire en dorsale flexie. De durf om te belasten en een zo normaal mogelijk belastingspatroon brengt de mobilisatie het snelst terug. Het behandelen van de verstijfde musculatuur, vooral de plantairflexoren, de perneï en met name de m. solens gaat door middel van intensieve dieptemassage en rekoefeningen. Niet zelden is er ook een partiële ruptuur c.q. forse verrekking opgetreden van de mm. peronei met als gevolg verstijving en verzwakking van deze structuren, waardoor deze extra aandacht behoeven. Littekenweefsel De littekens kunnen behandeld worden met littekenmassage teneinde verklevingen te voorkomen. Ook snel functioneel belasten helpt bij het herstel van littekenweefsel

Conservatief De eerste 48 uur veel koelen en rust geven door het been hoog te leggen om de vochtophoping te beperken. Vervolgens zal er een periode van onbelast c.q. partieel belasten plaatsvinden. Bij een ruptuur zal er een tape/bandage aangelegd worden voor 2 tot 4 weken. De vroege belasting met behulp van tape vertoont soms een verstoord looppatroon. De behandelbare grootheden in de acute fase zijn met name pijn, zwelling en mobiliteitsbeperking en in een latere fase hypermobiliteit. Pijn en zwelling Er moet direct begonnen worden met actief bewegen in de open keten in de plantaire en de dorsale flexierichting. Dit helpt de zwelling te absorberen en de pijn te verminderen. Verder kan geprobeerd worden de zwelling te verplaatsen over een groter

FYSIOTHERAPIE

ENKELLETSELS ( ACUUT

)

115

gebied door middel van intensieve diepe strijkingen van het kapsel en onderhuids bindweefsel in de enkelregio zodat opname in het lichaam vergemakkelijkt wordt. IJsapplicatie is altijd geïndiceerd gedurende de revalidatieperiode. Bewegingsbeperking Zodra de pijn afneemt, gemiddeld na ca. 5 dagen, moet de patiënt weer zo snel mogelijk gewoon gaan lopen. Ook nu moet veel aandacht besteed worden aan de musculatuur van onderbeen en voet door middel van intensieve massage, rekoefeningen en gedoseerde krachttraining.

Revalidatie en sporthervatting De volgende revalidatietraining is zowel na operatieve als na conservatieve behandeling toe te passen. Oefeningen voor alle voet- en onderbeenspieren, vooral de mm. peronei en de m.tibialis posterior. Oefeningen ter verbetering van de propriocepsis en krachttraining. NB: Meestal is bij aanvang van het oefenprogramma de enkel nog licht gezwollen en misschien pijnlijk. De ervaring leert dat dit geen probleem is tenzij de klachten toenemen. Veelal ziet men pas na 6 maanden dat de zwelling gereduceerd is tot normaal. Verder kan de sporter geïnstrueerd worden over beschermende bandages c.q. braces, het verdient echter de voorkeur alles op te vangen met kracht en goede coördinatie. Tijdens de behandelperiode is een tweewekelijkse rapportage en een evaluatie met de verwijzend arts zeer nuttig om eventuele kraakbeenproblemen mediaal, of het ontstaan van een chronisch beeld zoals het sinus tarsisyndroom tijdig te herkennen.

116

A. VAN ALPHEN

Behandelingsfasen Fase 1 Spierweefsel voorbereiden op training d.m.v. massage. Ontwikkelen van de kracht van de plantairflexoren: Voeten parallel en in tenenstand komen, in aanvang met 2 benen op de grond. Wanneer 5 x 20 herhalingen gehaald worden —> oefenen op 1 been. Wanneer 5 x 20 herhalingen op 1 been gehaald worden —> oefenen op de trap, beginnend met 2 benen en uitbouw naar 1 been 5 x 25 herhalingen. Bij 5 x 20 herhalingen op 2 benen van dit kuitprogramma een aanvang maken met het springprogramma: Rustig huppen op 2 benen. Aanvankelijk 6 x 1 minuut, met 1 minuut rust. Uitbouw naar 12 minuten springen met wisselende vormen (spreiden/sluiten, voor-/achterwaarts, links/rechts, enz.). Later kan dit onderhouden worden met circa 15 minuten touwtjespringen, minimaal 3 x per week. Bij aanvang van het kuitprogramma beginnen met de training van de mm. peronei en de m. tibialis posterior door PNF-oefeningen en met de dynaband de inversie- en eversiebeweging oefenen. Balanstraining op de grond en later op oefentol of wankelplank. Ook kan men balans en springvormen op de minitrampoline doen. Fase 2 Na het doorlopen hebben van bovengenoemd programma kan aangevangen worden met het hardloopprogramma. Begin met 6 x 2 minuten hardlopen en 6 x 2 minuten rust. De krachtoefeningen moeten gehandhaafd blijven. Fase 3 Het programma wordt verder uitgebouwd al naargelang de te beoefenen sport dit vereist. Bijvoorbeeld bij voetbal: veel intervallooptraining —> loopscholing, steigerungen, wenden/keren, actie-/reactiespel, schieten met de bal, duelleren om de bal en sprong-/landoefeningen. Met name bij voetballers is één op één duelleren goed om zowel kracht als zelfvertrouwen terug te krijgen.

Enkelletsels (chronisch) Prof.dr. C.N. van Dijk* De belangrijkste articulaire oorzaken van chronische enkelklachten zonder voorafgaand trauma zijn osteochondritis dissecans, synovitis, posterieur impingement-syndroom, anterieur impingement-syndroom en het corpus liberum. Veel chronische enkelklachten (zonder voorafgaand trauma) vinden hun oorzaak echter in extra-articulaire aandoeningen. Het gaat daarbij om peesaandoeningen, entrapment-syndromen, chronische bursitis, en dergelijke. Aandoeningen van het subtalaire gewricht, het voorste spronggewricht en het gewricht van Chopart kunnen de oorzaak zijn van chronische enkelklachten. Ook moeten in dit verband de stressfracturen worden genoemd. Enkel- en voetletsels komen frequent voor en nemen ongeveer een kwart van alle traumatische aandoeningen van het bewegingsapparaat in. Bij de enkel betreft het in 70% een luxatie/distorsie, terwijl kneuzingen en fracturen relatief weinig voorkomen: 14% resp. 12%. Bij de voetletsels betreft het in de meeste gevallen juist wel kneuzingen (37%) en fracturen (28%). Als gevolg van een supinatietrauma treden trekkrachten aan de laterale zijde van de enkel/voet op, terwijl aan de mediale zijde van de enkel/voet compressiekrachten optreden. Hierdoor kunnen aan de laterale zijde avulsiefracturen ontstaan, terwijl aan de mediale zijde compressiefracturen kunnen optreden. Vaak worden deze letsels tot de zogenaamde bagatelletsels gerekend. Ze worden vaak gemist, maar kunnen op termijn een belangrijke oorzaak voor restklachten zijn.

Klachten/ongevalsmechanisme INTRA- EN PERIARTICULAIRE ENKELLETSELS Anterieur impingement-syndroom Het anterieur impingement-syndroom is een pijnsyndroom. Er is sprake van pijn gelokaliseerd aan de voorzijde van de enkel *Met dank aan dr. J.L. Tol

118

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

welke met name optreedt in maximale of geforceerde dorsale flexie. De pijn wordt veroorzaakt door compressie van synoviaal weefsel of littekenweefsel tussen tibia en talus. Dit syndroom komt frequent voor bij sporters. Denk hierbij vooral aan voetbal, volleybal en basketbal. Op basis van lokalisatie kan een indeling worden gemaakt tussen anteromediaal en anterolateraal impingement. Een onderscheid in weke delen impingement (littekenweefsel, synovitis, synoviale woekering e.d.) of benig impingement (osteofyten) is gebruikelijk. Het betreft bijna altijd een combinatie van benige en weke delen inklemming. Osteofyten ontstaan secundair aan artrose. Bij de enkel kunnen echter osteofyten ontstaan zonder onderliggende artrose. De oorzaak van deze osteofyten moet worden gezocht in voorafgaande supinatietraumata die beschadigingen geven van de voorzijde van de mediale malleolus en de voorzijde van de distale tibia. Dit beschadigde kraakbeen, dat geen deel uitmaakt van het gewrichtdragend oppervlak, ondergaat vervolgens een reparatieproces met verlittekening, verkalking en vervolgens osteofytvorming. Andere factoren die bijdragen aan deze botvorming zijn recidiverende (micro)traumata aan de voorzijde van de enkel zoals bijvoorbeeld bij geforceerde dorsale flexie, maar ook het regelmatig trappen van een voetbal. In de literatuur wordt ook kapseltractie als oorzaak van deze osteofyten aangegeven. 90% van de osteofyten bevinden zich echter binnen het gewrichtskapsel en zijn daarmee niet het gevolg van kapseltractie. Onderscheid tussen osteofyten zonder gewrichtsspleetversmalling en osteofyten die gerelateerd zijn aan artrose (met gewrichtsspleetversmalling) is zinvol omdat de eerste categorie een betere prognose heeft. Indien osteofyten worden verwijderd bij een patiënt waar röntgenologisch geen gewrichtsspleetversmalling aanwezig is, is de kans op een goed/ uitstekend resultaat 90%, terwijl bij osteofyten welke secundair zijn aan artrose het percentage goed/uitstekende resultaten rond de 50% ligt. Posterieur impingement-syndroom Dit syndroom kan ontstaan als gevolg van acute of chronische geforceerde plantaire flexie. Een onderscheid moet worden

ENKELLETSELS (CHRONISCH)

119

gemaakt tussen surmenage en een posttraumatische oorzaak. Een posterieur impingement-syndroom op basis van surmenage komt vooral bij balletdansers en ook wel bij voetballers voor. Klinisch is er een pijnlijke plantaire flexie, die veroorzaakt wordt door een prominerende processus posterior tali, hypertrofisch achterste gewrichtskapsel of het os trigonum. Het os trigonum is een accessoire botstructuur aan de achterzijde van de talus. Een posttraumatisch posterieur impingement-syndroom kan ontstaan na een geforceerd hyperplantairflexietrauma. Hierbij kan een fractuur/fissuur van de achterrand van de talus optreden of een verplaatsing van het os trigonum. De pijnlijke plantaire flexie vindt dan zijn oorzaak in een pseudoartrose van de processus posterior tali, een dislocatie van een mobiel os trigonum of calcificaties. Een posterieur impingement-syndroom na een supinatietrauma vindt zijn oorzaak meestal in calcificaties in het posteromediale kapsel. Osteochondraal defect Een osteochondraal defect van de talus ontstaat na een doorgemaakt trauma, meestal een supinatieletsel. Afhankelijk van het traumamechanisme is het defect in het algemeen anterolateraal of posteromediaal gelokaliseerd. De patiënt klaagt over intermitterende stekende pijn diep in de enkel die bij belasting toeneemt. Zwelling en bewegingsbeperking kunnen aanwezig zijn. De eventuele zwelling is het gevolg van hydrops of synovitis en wijst op een geprikkeld gewricht. Het losliggende kraakbeenfragment kan slotklachten geven. Osteochondritis dissecans Door een insufficiënte vascularisatie van een gedeelte van het subchondrale bot kan een lokaal botinfarct optreden met necrose van het bovenliggende gewrichtskraakbeen. We spreken dan van osteochondritis dissecans (OD). Deze aandoening komt voornamelijk voor bij mannen van 15-25 jaar. In ongeveer 90% is het kniegewricht aangedaan, maar OD kan ook optreden in het enkelgewricht. Het necrotische fragment kan zonder gevolgen spontaan revasculariseren, maar vaak treedt deformatie op met losraken van het necrotische fragment. We spreken dan van een dissecaat (gewrichtsmuis = corpus liberum). Een OD bevindt

120

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

zich meestal mediaal. Veelal krijgt de patiënt pas last tijdens intensief gebruik zoals sporten. Corpus liberum Een patiënt met een (posttraumatisch) corpus liberum in het bovenste spronggewricht klaagt over pijnscheuten en slotklachten/haperen tijdens belasting. Synovitis Een gezwollen synoviale membraan kan gerelateerd zijn aan artritis (reumatoïde artritis, M. Reiter, (niet)-etterige artritis, enz.), synoviale chondromatosis en villonodulaire synovitis. Alle intraarticulaire aandoeningen gaan vaak gepaard met een reactieve (secundaire) synovitis. De klachten zijn zwelling, wat lokale warmte en lichte functiebeperking. Artrose Artrose van de enkel is bijna altijd secundair aan een (systeem-) ziekte of trauma. De klassieke symptomen als pijn bij beweging, startstijfheid, crepitaties, weersinvloed en bewegingsbeperking worden ook bij de enkel gevonden. In een gevorderd stadium kan de pijn ook in rust en ’s nachts aanwezig zijn. Syndesmoseletsel Deze aandoening is beschreven in het deel Enkelletsels (acuut), (p. 99).

EXTRA-ARTICULAIR ENKELLETSEL Van de extra-articulaire oorzaken kan op basis van de lokalisatie een verdeling in kwadranten worden gemaakt: – Posterolaterale kwadrant: tenosynovitis van de m. peroneus of recidiverende peroneuspeesluxatie (zie ook enkelletsels (acuut)). – Posteromediale kwadrant: tarsale-tunnelsyndroom, tenosynovitis van de m. flexor hallucis longus, tenosynovitis van de m. tibialis posterior en problematiek van het achterste compartiment van het onderste spronggewricht (‘dancer’s heel’). – Anterolaterale kwadrant: sinus tarsi-syndroom. – Anteromediale kwadrant: problematiek van het os tibiale externe, talonaviculare artrose.

ENKELLETSELS (CHRONISCH)

121

Tenosynovitiden De balans tussen peroneuspezen en de m. tibialis posterior speelt een belangrijke rol in de normale functie van de achtervoet. Posttraumatische dysfunctie van de m. tibialis posterior kan leiden tot een peritendinitis. Een tenosynovitis van de m. tibialis posterior gaat vaak samen met een (relatieve) platvoet. Tenosynovitis van de m. flexor hallucis longus komt frequent voor bij balletdansers en voetballers. Er is sprake van pijn achter de mediale malleolus met crepitatie en soms slotverschijnselen. Bij balletdansers worden de klachten meestal geprovoceerd in de relevée (spitzen-)positie en bij de grand plié. Tarsale-tunnelsyndroom De n. tibialis posterior passeert samen met de m. tibialis posterior, de m. flexor hallucis longus en de m. flexor digitorum longus de tarsale tunnel. Hij loopt posterieur en distaal van de mediale malleolus, waarna hij zich splitst in de n. plantaris lateralis en medialis. Het dak van de tarsale tunnel wordt gevormd door het retinaculum flexorum. Bij het tarsale-tunnelsyndroom treden symptomen op als gevolg van compressie van de n. tibialis posterior door veranderingen van de anatomische verhoudingen. De patiënt klaagt over pijn rondom de enkel en voet die brandend, intermitterend en/of uitstralend naar hiel, voetzool of kuit kan zijn. Sinus tarsi-syndroom De sinus tarsi met zijn opening aan de laterale zijde van de voet is bijna geheel gevuld met het ligamentum talocalcaneum interosseum. Het bevindt zich juist distaal van het ligamentum talofibulare anterius (LTFA). Feitelijk is de sinus tarsi het voorste gedeelte van het onderste spronggewricht en is meer oppervlakkig gevuld met vetweefsel. Het sinus tarsi-syndroom: – Het syndroom is in ongeveer 70% van de gevallen geassocieerd met een (al dan niet recent) enkeltrauma en komt voornamelijk voor in de leeftijdscategorie 20-40 jaar. Door de aanwezigheid van zenuwuiteinden in ligament en vetweefsel kunnen er na een supinatietrauma pijnklachten optreden. Deze vinden hun oorzaak in fibrosering van het vetweefsel. Een andere oorzaak

122

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

voor de klachten is een synovitis van het voorste compartiment van het onderste spronggewricht. Soms is er sprake van een fractuur (pseudo-artrose) van de processus anterior van de calcaneus. – Secundair treedt hypertonie van de peroneuspezen op. Als gevolg van een dysbalans tussen de (hypertone) mm. peronei en de m. tibialis posterior is er frequent sprake van een relatieve platvoet (pes planovalgus). – De klinische symptomen zijn instabiliteitsgevoel (‘giving way’) en diffuse laterale enkelpijn die toeneemt bij belasting (vooral op oneffen terrein). ’Dancer’s heel’ In geval van een ‘dancer’s heel’ zijn er pathologische veranderingen in het achterste deel van het subtalaire gewricht als gevolg van overbelasting of recidiverende microtraumata; dit komt frequent voor bij balletdansers. In het eerste stadium klaagt de patiënt over mediale enkelpijn tijdens het sporten. In een gevorderd stadium treedt er ook pijn op in rust. Röntgenologisch kunnen eventuele vermoeidheidsfracturen, osteofyten en artrotische veranderingen aangetoond worden in het posteromediale deel van het onderste spronggewricht. Os tibiale externe Het os tibiale externe is een accessoire botstructuur die zich bevindt bij de aanhechting van de m. tibialis posterior aan het os naviculare. Door zijn prominerende vorm (vaak samen met te nauw schoeisel) kan het aanleiding geven tot surmenage. Aanspannen van de m. tibialis posterior is pijnlijk. Talonaviculaire artrose Artrose van het talonaviculaire gewricht is bijna altijd secundair. Ook hier zijn de klassieke symptomen van artrose doorgaans aanwezig.

ENKELLETSELS (CHRONISCH)

123

Diagnose Anamnese De anamnese is juist bij chronisch enkelletsel het belangrijkste onderdeel van het ‘onderzoek’ van de enkel. De anamnese brengt ons op het spoor en geeft richting aan het fysisch-diagnostisch onderzoek. De onderzoeker krijgt meestal een duidelijke aanwijzing of de klachten intra- of periarticulair gelokaliseerd zijn of afkomstig zijn uit een van de extra-articulaire kwadranten. Op basis van de anamnese kan een werkhypothese worden opgesteld. Voorgeschiedenis. Na een enkelfractuur kunnen restklachten ontstaan: malunion, degeneratieve veranderingen, lokale kraakbeenbeschadiging, osteofytvorming, corpus liberum of lokale synovitis. Indien er sprake is van (recidiverende) inversietraumata overweeg dan: – anterieur impingement-syndroom (vooral anteromediaal); – osteochondrale defecten van de talusrol; – artrose; – sinus tarsi-syndroom; – chronische instabiliteit. Gegeneraliseerde gewrichtsziekten (bv. reumatoïde artritis) kunnen leiden tot synovitis en (secundaire) artrose. Indien de patiënt een actief sportbeoefenaar is dienen surmenageletsels (tenosynovitiden) te worden overwogen. Huidige klachten – Wanneer treedt de pijn vooral op? – Waar is de pijn gelokaliseerd? – Is er sprake van uitstraling van de pijn? (tarsale-tunnelsyndroom) – Is er een onzeker gevoel in de enkel (‘giving way’)? ‘Giving way’ wijst op instabiliteit van de laterale enkelbanden. Dit onzekere gevoel past ook bij het sinus tarsi-syndroom. Functionele instabiliteit: ‘Giving way’ kan ook optreden bij intacte banden als gevolg van een defect in de proprioceptie. Chronische instabiliteit kan leiden tot intra- en periarticulaire klachten.

124

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

Lichamelijk onderzoek Het onderzoek dient niet alleen ter bevestiging van de werkhypothese, maar dient altijd systematisch plaats te vinden. Het onderzoek bestaat uit: • Observeren van looppatroon. Gelet wordt op mank lopen, symmetrie en afwikkelen van de voeten. • Inspectie. De onderzoeker beoordeelt zwellingen, verkleuringen, voetdeformiteiten (pes planovalgus, pes cavus, pes equinovarus) en links-rechtsverschillen. De pes planovalgus (platvoet) komt voor bij onder meer het sinus tarsi-syndroom en tibialis posterior-tenosynovitis. • Functieonderzoek. Actieve en passieve dorsale/plantaire flexie: de onderzoeker beoordeelt of er een beperking is in de maximale dorsale en/of plantaire flexie en vergelijkt links/rechts. Bij passieve bewegingen wordt gelet op crepitaties en pijnlijke eindstanden. Bij de actieve dorsale flexie worden contourverschillen (l/r) in het gebied tussen de m. tibialis anterior en mediale malleolus beoordeeld. Een verstreken ‘kuiltje’ tussen beide structuren duidt op synovitis. Pijnlijke en beperkte passieve dorsale flexie en plantaire flexie wijst op een articulair BSG-probleem. • Palpatie. De palpatie is aanvankelijk gericht op lokalisatie van de pijn. De plaats van palpatiepijn correleert namelijk vrij nauwkeurig met een aandoening van de onderliggende structuur. De onderzoeker palpeert systematisch de botstructuren, de ligamenten, de gewrichtsspleet (anterieur en posterieur), de pezen (m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. tibialis anterior en mm. peronei), de sinus tarsi en de tarsale tunnel. Specifieke diagnostische bevindingen Samen met de anamnese kan nu een werkdiagnose worden opgesteld. Desgewenst kan deze werkdiagnose door het uitvoeren van voor deze diagnose specifieke tests worden versterkt of bevestigd. Hieronder volgen per diagnose deze specifieke bevindingen en testen.

Intra- en periarticulaire aandoeningen Anterieur impingement-syndroom. De anterieure zijde van het bovenste spronggewricht wordt (opnieuw) gepalpeerd en beoor-

ENKELLETSELS (CHRONISCH)

125

deeld op pijn en zwelling. Soms zijn er anterieure osteofyten palpabel (met name anteromediaal). Passief geforceerde dorsale flexie is beperkt en pijnlijk. Posterieur impingement-syndroom. Posterolaterale palpatie van het bovenste spronggewricht is pijnlijk. Tevens is passief geforceerde plantaire flexie pijnlijk (= aanslagpijn). Osteochondraal defect. Palpatie van de anterieure zijde van het bovenste spronggewricht is soms pijnlijk (anteromediaal of anterolateraal). Soms zijn er crepitaties op te wekken bij passieve dorsale flexie en plantaire flexie. Meestal worden er echter geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek gevonden. Corpus liberum. Soms is er synovitis/hydrops. De plantaire flexie of de dorsale flexie kan licht beperkt zijn. Meestal zijn er echter geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. Artrose. Zwelling en lokale verhoging van de huidtemperatuur moet beoordeeld worden. Er is crepitatie tijdens beweging en een passieve functiebeperking van zowel de plantaire als de dorsale flexie. Synovitis. Er moet worden gelet op een lokaal temperatuurverschil. Soms zijn er fijne crepitaties bij palpatie van de verdikte synovia over de benige onderlaag. Bij maximale dorsale flexie wordt gelet op de aanwezigheid van een ‘kuiltje’ tussen de pees van de m. tibialis anterior en de mediale malleolus. Bij synovitis is dit kuiltje verstreken en is de maximale dorsale flexie pijnlijk. Syndesmoseletsel. De distale syndesmose wordt beoordeeld op pijn en zwelling. Daarnaast worden specifieke tests voor de syndesmose verricht: de exorotatie-stresstest en distale tibiofibularecompressietest. Beide tests zijn positief bij pijn ter plaatse van de syndesmose. Chronische instabiliteit. Bij verdenking op laterale enkelinstabiliteit wordt het onderzoek uitgebreid met de voorsteschuifladetest en de peroneusweerstandstest.

Posterolaterale kwadrant Peroneustenosynovitis en recidiverende luxatie. De peroneuspezen worden (opnieuw) gepalpeerd en beoordeeld op pijn, gevoeligheid, zwelling en temperatuurverhoging van de huid (vergelijk de gezonde zijde!). Bij verdenking op een recidiveren-

126

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

de peroneuspeesluxatie kan deze luxatie worden geprovoceerd door de patiënt de voet actief te laten everteren tegen weerstand in. De pees zal dan verspringen over de laterale malleolus naar ventraal.

Posteromediale kwadrant Tarsale-tunnelsyndroom. De tarsale tunnel wordt gepalpeerd en beoordeeld op pijn, gevoeligheid, zwelling en huidtemperatuur. Specifieke onderzoeken: – tibialis posterior-weerstandstest: actieve supinatie tegen weerstand geeft een toename van de symptomen; – teken van Tinel: de onderzoeker percuteert de n. tibialis in de tarsale tunnel, de test is positief als paresthesieën in de voetzool en tenen optreden; – neurologisch onderzoek: sensibiliteit beoordelen in het verzorgingsgebied van de n. plantaris lateralis en medialis (eindtakken van de n. tibialis). Tibialis posterior-tenosynovitis. De pees van de m. tibialis posterior wordt opnieuw gepalpeerd. Letten op pijn, gevoeligheid, lokale temperatuurverhoging en zwelling. Weerstandstest m. tibialis posterior: supinatie tegen weerstand. De test is positief bij tibialis posterior-tenosynovitis. Bij een ruptuur is de kracht nul. Flexor hallucis longus-tenosynovitis. Een ontstekingsreactie in de peesschede van de m. flexor hallucis longus komt minder frequent voor dan tibialis posterior- of peroneus-tenosynovitis. Vooral bij balletdansers en voetballers kan bij een pijnlijke en gezwollen pees de diagnose worden overwogen. De pijn bevindt zich achter de mediale malleolus. Soms is hier een crepitatie palpabel bij het actief bewegen van de grote teen. Na diagnostische infiltratie verdwijnt de pijn. ‘Dancer’s heel’. Problematiek van het achterste compartiment van het onderste spronggewricht. Mediale retromalleolaire palpatie van het achterste deel van het OSG is pijnlijk. Er is een pijnlijke en licht beperkte plantaire en dorsale flexie, inversie en eversie. Na diagnostische infiltratie in het achterste compartiment van het onderste spronggewricht is de patiënt direct klachtenvrij.

ENKELLETSELS (CHRONISCH)

127

Anterolaterale kwadrant Sinus tarsi-syndroom. De diagnose sinus tarsi-syndroom wordt gesteld op grond van het subjectieve klachtenpatroon en het gunstige effect op lokale infiltratie met een lokaal anestheticum. Het sinus tarsi-syndroom is vaak geassocieerd met de voorgeschiedenis van inversietraumata en daarom waarschijnlijk posttraumatisch van origine. Subtalaire instabiliteit speelt mogelijk een rol. Neuropathie van de nervus suralis is beschreven als mogelijke oorzaak. De in de literatuur beschreven symptomen zijn belastingafhankelijke pijnklachten diffuus lateraal in de enkel met als punctum maximum de laterale opening van de sinus tarsi. De klachten nemen toe bij inversiebewegingen van de voet waarbij tevens ‘giving way’ kan bestaan. Bij onderzoek is er een normale beweeglijkheid van het bovenste en onderste spronggewricht zonder lokale zwelling. Geforceerde inversie doet de pijn toenemen, evenals lokale druk over de sinus tarsi. Vaak is er sprake van een relatieve platvoet welke mogelijk het gevolg is van musculaire dysbalans tussen de peroneale musculatuur (relatieve hypertonie) en de musculus tibialis posterior. Na diagnostische infiltratie in de sinus tarsi is de patiënt tijdelijk klachtenvrij.

Anteromediale kwadrant Os tibiale externe. Palpatie van het prominerende os tibiale externe is pijnlijk. De tibialis posterior-weerstandstest is positief. Talonaviculaire artrose. Bij palpatie wordt het gewricht beoordeeld op zwelling en palpabele osteofyten op de dorsale zijde van de voet. Supinatie en pronatie zijn pijnlijk en beperkt.

Aanvullend onderzoek Bij intra- en periarticulaire problematiek worden laterale en voor-/achterwaartse staande röntgenopnamen van beide enkels vervaardigd. Op indicatie kunnen speciale röntgenopnamen geïndiceerd zijn. Zo kan het bij verdenking op een OD nuttig zijn een voor-/achterwaartse en een lateraal staande röntgenopname te maken met de enkel in plantaire flexie (4 cm hakverhoging). Bij een anterieur impingement syndroom wordt de speciale AnteroMediaal Impingement (AMI)-röntgenopname geadviseerd. Uitgaande van de standaard laterale opname, wordt de röntgenbuis 45° craniocaudaal geplaatst met de voet in 30° exorotatie. Hiermee

128

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

wordt het anteromediale gedeelte van de distale tibia en talus afgebeeld, die op de laterale opname door overprojectie wegvalt. Deze AMI-opname is bijzonder sensitief om de anteromediale talus- en tibia-osteofyten af te beelden. De standaard laterale opname toont de laterale osteofyten. Een technetiumscan is geïndiceerd bij verdenking op een osteochondraal defect of bij onbegrepen gelokaliseerde gewrichtsklachten. Bij een positieve scan wordt een CT-scan gemaakt. Ook bij verdenking op een syndesmoseletsel is een technetiumscan geïndiceerd. Bij een positieve scan wordt een CT-scan gemaakt. Chronische onbegrepen klachten na een fractuur kunnen aanleiding zijn voor een CT-scan. Ook ter opsporing van avulsiefragmenten, incongruentie en osteochondrale fragmenten is een CT-scan geïndiceerd. Verdenking op een corpus liberum, dat niet zichtbaar is op een röntgenfoto, kan een reden zijn voor een CT-scan. Voor analyse van onbegrepen extra-articulaire klachten komt een MRI-scan in aanmerking.

Therapie Posterieur en anterieur impingement-syndroom Conservatieve behandeling: aanpassen sportactiviteiten, NSAID‘s, ontlastende tape (beperken maximale dorsale of plantaire flexie), fysiotherapie. Bij een posterieur impingement-syndroom is infiltratie met glucocorticosteroïden zinvol. Chirurgische behandeling: bij falen van de conservatieve behandeling: chirurgische behandeling in de vorm van artroscopische nettoyage met verwijdering van littekenweefsel en osteofyten. Operatieve behandeling van het posterieure impingement-syndroom bestaat uit resectie van de achterrand van de talus c.q. van het os trigonum (kan artroscopisch).Voor de prognose is het van belang of er sprake is van gewrichtsspleetversmalling of niet. Osteofyten die secundair zijn aan artrose hebben een minder goede prognose dan osteofyten zonder gewrichtsspleetversmalling. Ook na een enkelfractuur kan zich jaren later een anterieur impingement-syndroom ontwikkelen. Vaak zijn de osteofyten al aanwezig ten tijde van de fractuur. Uit een prospectieve studie is gebleken dat artroscopische behandeling van

ENKELLETSELS (CHRONISCH)

129

een dergelijk anterieur impingement-syndroom bij 76% van de patiënten 5-8 jaar postoperatief een goed tot uitstekend resultaat oplevert. Osteochondraal defect/osteochondritis dissecans Chirurgische behandeling: artroscopisch débridement en opboren van het defect. Osteochondritis dissecans bevindt zich meestal posteromediaal op de talus terwijl een (post)traumatisch osteochondraaldefect zich meestal anterolateraal bevindt. Het posteromediale gelegen defect is soms moeilijk middels artrotomie te bereiken zodat dan een mediale malleolusosteotomie wordt gemaakt. Behandeling van het defect bestaat uit débridement en opboren tot in het subchondrale bot. Middels artroscopie is het posteromediaal gelegen defect vrijwel altijd te bereiken door de enkel in een geforceerde hyperplantairflexiestand te brengen. In een eigen prospectieve serie van 36 patiënten is er na 2 jaar bij 85% een goed tot uitstekend resultaat.

Corpus liberum Chirurgische behandeling: artroscopische resectie. Artrose Conservatieve behandeling: aanpassen (sport)activiteiten, gedoseerde rust, oefeningen ter behoud van de enkelfunctie, pijnstilling, gewichtsvermindering, inlegzolen met schokdemping. Chirurgische behandeling: artroscopische nettoyage. Bij artrose als gevolg van een malunion na een enkelfractuur kan een correctieosteotomie geïndiceerd zijn. In een vergevorderd stadium van artrose resteert slechts een artrodese. Synovitis Conservatieve behandeling: NSAID’S. Chirurgische behandeling: artroscopische ingreep: biopsie, synovectomie. Syndesmoseletsel Bij diastase van de enkelvork bestaat de behandeling uit reconstructie van de syndesmose en het aanbrengen van een stelschroef in de tibia via de laterale malleolus.

130

PROF.DR. C.N. VAN DIJK

Chronische instabiliteit Conservatieve behandeling: hierbij bestaat de behandeling uit proprioceptietraining en versterking van de peroneusmusculatuur en eventuele correctie van standafwijkingen (inlays) en het dragen van een brace bij sporters. Chirurgische behandeling. Bij falen van de conservatieve behandeling wordt chirurgische therapie toegepast in de vorm van een enkelbandplastiek (reven en eventueel versterken van de enkelbanden). Tenosynovitiden Conservatieve behandeling: rust, ijsapplicatie, infiltratie met glucocorticosteroïden, NSAID’S. Chirurgische behandeling: klieven van de peesschede. Een nieuwe diagnostische en therapeutische benadering van de peroneuspezen, de tibialis posterior en de flexor hallucis longus is de tendoscopie. Synovectomie, klieven van de peesschede, diagnosticeren van onbegrepen peesproblemen en excisie van verklevingen rond de pees kunnen tendoscopisch worden verricht. Recidiverende peroneuspees luxatie Hiervoor zijn geen conservatieve mogelijkheden, er zijn diverse plastieken beschreven als operatieve behandeling. Tarsale tunnelsyndroom Conservatieve behandeling: rust, ijsapplicatie, inlegzolen, NSAID‘s, infiltratie met glucocorticosteroïden. Chirurgische behandeling: decompressie van de tarsale tunnel. Dancer’s heel Conservatieve behandeling: infiltratie met glucocorticosteroïden, aangevuld met fysiotherapie. Chirurgische behandeling: débridement (kan artroscopisch). Sinus tarsi-syndroom Conservatieve behandeling: infiltratie met cortison, correctie van de platvoet met inlay, fysiotherapie (proprioceptietraining, relaxatie van de mm. peronei en versterken van de m. tibialis posterior). Therapeutische infiltratie met een lokaal anestheticum en gluco-

FYSIOTHERAPIE

ENKELLETSELS ( CHRONISCH )

131

corticosteroïden is bij meer dan de helft van de patiënten succesvol. Andere conservatieve maatregelen zijn stabiliteits- en coördinatietraining van de onderbeenmusculatuur. Chirurgische behandeling: open nettoyage van de sinus tarsi (zou in 90% van de patiënten succesvol zijn). Sommige chirurgen combineren dit uitruimen van de sinus tarsi met een bandreconstructie van het subtalaire gewricht. Over het natuurlijke beloop van het sinus tarsi-syndroom is geen literatuur bekend. Os tibiale externum Conservatieve behandeling: aanpassen van het schoeisel/inlay. Chirurgische behandeling: verwijderen van het os tibiale externum. Talonaviculaire artrose Conservatieve behandeling: inlegzool die de belasting van het gewricht beperkt, mobiliseringstechnieken. Chirurgische behandeling: bij toename van de symptomen ondanks conservatieve maatregelen wordt een artrodese verricht. Literatuurreferenties op aanvraag verkrijgbaar bij de uitgever.

FYSIOTHERAPIE A. van Alphen De patiënt met een chronische enkelklacht wordt naar de fysiotherapeut verwezen indien niet operatief ingegrepen dient te worden. De klachten zijn vaak al behandeld met medicamenten, eventueel met gebruik van infiltratie. Boven alles blijkt dat, als gevolg van de langdurig bestaande pijnklachten, het spiercorset rondom de enkel fors verstijfd en verzwakt is; de ontstane musculaire dysbalans verdient de meeste aandacht. De behandelbare grootheden zijn kracht, coördinatie en mobiliteit(sverbetering).

132

A. VAN ALPHEN

Bij het lichamelijk onderzoek dient men te letten op: – zwelling; – standafwijkingen; – pijn, pijnprovocatie, pijnlijke drukpunten; – gangpatroon (ganganalyse volgens de observatiemethode die is ontwikkeld in het St. Radboudziekenhuis te Nijmegen); – actieve en passieve stabiliteit; – kracht; – mobiliteit. Voorbereidende fase voor kracht, coördinatie, etc. In de trainingactiveringsfase moeten de volgende doelen worden nagestreefd: Herstel van functies en functioneren – afstemmen belasting/belastbaarheid; – herstel normaal gangpatroon; – herstel actieve stabiliteit; – herstel uithoudingsvermogen; Voorkomen van recidief Het adviseren van preventieve tape of een brace is nuttig bij het weer volledig hervatten van de sportbelasting. Een aanpassing van de sportschoenen en goede zooltjes is hierbij zeker aan te raden. De fysiotherapeutische interventies zijn: – oefentherapie; – propriocepsistraining; – spierkrachttraining; – diepe intensieve massage van verstijfde musculatuur. Een behandeling met behulp van elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluid heeft geen meerwaarde bij het herstel. • Doorbloeding van het gehele onderbeen. De opbouw van de behandeling naar sportbelasting kan worden gestart met optimalisering van de doorbloeding van het gehele onderbeen. Vooral

FYSIOTHERAPIE

ENKELLETSELS ( CHRONISCH )

133

voor enkelklachten met tenosynovitiden is het belangrijk het spierweefsel soepel en goed doorbloed te krijgen. Het gevolg van een geïrriteerde pees is verstijving, verzwakking en afgenomen doorbloeding, waardoor de rusttrekkracht aan de toch al geïrriteerde pees alleen maar toeneemt en dus ook de irritatie. Wanneer de spierbuik optimaal gezond kan worden is de revalidatie succesvoller en sneller. • M. gastrocnemius en m. soleus. Er wordt begonnen met een diepe massage van de m. gastrocnemius in ontspannen uitgangshouding. Dit wordt gevolgd door diepe massage van de m. soleus vanuit maximale ontspanning, 90° flexie van de knie en een plantaire flexie van de voet. In deze uitgangshouding is het zelfs mogelijk de diepe flexoren, de m. flexor digitorum longus en de m. flexor hallucis longus te masseren. • Mm. peronei en m. tibialis posterior. Vervolgens vindt een diepe massage van deze spieren plaats met in aanvang een zoveel mogelijk ontspannen uitgangshouding. • Voetzool en extensoren. Een diepe massage van de voetzool (locatie m. peroneus longuspees) en de extensoren is ook geïndiceerd. • Bij een enkelprobleem is het van groot belang dat alle omliggende structuren in het fysiotherapeutische proces betrokken worden. Na de massagebehandeling in ontspannen stand volgt een pijnpuntmassage onder spanning en aanspanning. Kracht- en coördinatieherstel Wanneer de spieren en pezen goed doorbloed en soepel zijn zal het kracht- en het coördinatieherstel voorspoedig verlopen. Bij aanvang van het krachtprogramma mag er nog wel pijn worden waargenomen, maar dit mag – evenals eventuele zwelling – zeker niet toenemen. Wanneer er lichte pijn gevoeld wordt, kan een frictiemassage op de pijnplek gedurende een paar minuten voor verlichting zorgen, en kan er verder worden geoefend. De krachtopbouw bestaat uit krachtoefeningen voor de m. triceps surae, mm. peronei, m. tibialis posterior, m. tibialis anterior en de extensoren. In geval van een m. flexor hallucis longus-tendinitis moet specifieke krachttraining voor de grote teen gedaan worden. Voor een verdere trainingsopbouw zie opbouwschema bij Enkelletsels (acuut) (p. 116). Na iedere behandeling van de muscula-

134

A. VAN ALPHEN

tuur moet direct goed en functioneel bewogen teneinde de behandelwinst te vergroten. Behandelingsfasen Fase 1: Spierweefsel voorbereiden en trainen d.m.v. massage Ontwikkelen van de kracht van de plantairflexoren: voeten parallel en in tenenstand komen, in aanvang met 2 benen op de grond. Wanneer 5 x 20 herhalingen gehaald worden —> oefenen op 1 been. Wanneer 5 x 20 herhalingen op 1 been gehaald worden —> oefenen op de trap, beginnend met 2 benen en uitbouw naar 1 been 5 x 25 herhalingen. Bij 5 x 20 herhalingen van dit kuitprogramma een aanvang maken met het springprogramma: Rustig huppen op 2 benen. Aanvankelijk 6 x 1 minuut, met 1 minuut rust. Uitbouw naar 12 minuten springen met wisselende vormen (spreiden/sluiten, voor-/achterwaarts, links/ rechts, enz.). Later kan dit onderhouden worden met circa 15 minuten touwtjespringen, minimaal 3 x per week. Bij aanvang van het kuitprogramma beginnen met de training van de mm. peronei en de m. tibialis posterior door PNF-oefeningen en met de dynaband op de inversie- en eversiebeweging oefenen. Balanstraining op de grond en later op oefentol of wankelplank Fase 2: Actief mobiliseren Na het doorlopen hebben van bovengenoemd programma kan aangevangen worden met hardloopprogramma. Begin met 6 x 2 minuten hardlopen en 6 x 2 minuten rust. De krachtoefeningen moeten gehandhaafd blijven. Fase 3: Sportspecifiek oefenen Het programma wordt verder uitgebouwd al naargelang de te beoefenen sport dit vereist. Bijvoorbeeld bij voetbal: veel intervallooptraining —> loopscholing, steigerungen, wenden/keren, actie-/reactiespel, schieten met de bal, duelleren om de bal en sprong-/landoefeningen. Fase 4: Fijnafstelling van coördinatie en propriosepsis. Door de vaak al lang bestaande problemen moeten deze behandelbare grootheden langer geprikkeld worden dan in de acute situatie.

Schouderletsels Dr. W.J. Willems Bij ongeveer 10% van alle sportblessures is de schouder betrokken. Het betreft enerzijds direct inwerkende traumata met luxaties of fracturen als gevolg, anderzijds chronische overbelasting, waardoor microtraumata van kapsel, spieren of pezen optreden. De pezen van de rotator-cuff-spieren en van de lange biceps hebben het meest te lijden van overbelasting, evenals het kapsel van het glenohumerale gewricht en in mindere mate dat van het acromioclaviculaire gewricht.

Anatomie De kop en kom van de schouder dragen door hun vorm weinig bij aan de stabiliteit van het glenohumerale gewricht, wat verklaart waarom dit gewricht het minst stabiele gewricht in het lichaam is. In wisselende mate zijn de volgende structuren belangrijk voor de stabiliteit van het glenohumerale gewricht: – Het labrum, waardoor het glenoïd iets dieper wordt. – Het kapsel met ventraal een aantal ligamenten (zie fig. 1) die bijdragen aan de stabiliteit. Vooral het lig. glenohumerale inferior speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van ventrale (anterieure) instabiliteit tijdens abductie en exorotatie (de ‘cocking’-fase van het werpen).

136

DR. W.J. WILLEMS acromion

lig. coracoacromiale coracoid

bursa subacromialis

m. infraspinatus

glenoïd labrum

lig. coracohumerale lig. glenohumerale superior m. biceps brachii (lange pees) lig. glenohumerale mediale m. subscapularis glenohumerale inferior

Figuur 1: Zijaanzicht van het rechter glenoïd, waarbij de humerus is weggenomen, met de weke delen • De pezen van de rotator-cuffspieren (rotatorenmanchet, zie fig. 2): – m. supraspinatus; – m. infraspinatus; – m. subscapularis; – m. teres minor. Deze spieren hebben naast hun stabiliserende functie ook een primair sturende rol van de kop ten opzichte van de kom (‘prime movers’). Bij allerlei repeterende en belastende bewegingen kunnen deze spieren/pezen overbelast raken. • De scapula. De stand van de scapula bepaalt de positie van het glenohumerale gewrichtsvlak in de ruimte. Bij aandoeningen van de scapula kan er een verkeerd bewegingspatroon van de scapula ontstaan met daaraan gerelateerde klachten. Bij maximale abductie in het vlak van de scapula (we spreken dan liever van elevatie, abductie wordt gereserveerd voor dezelfde beweging in het frontale vlak), beweegt de humerus ten opzichte van de scapula en de scapula ten opzichte van de thorax in een verhouding van ongeveer 2:1.

SCHOUDERLETSELS

137

Figuur 2: Anatomie van het rotatorenmanchet

Het acromioclaviculaire gewricht is het enige gewricht tussen clavicula en scapula. Het acromioclaviculaire ligament zorgt vooral voor voor-/achterwaartse stabiliteit van dit gewricht, terwijl de conoide en trapezoide ligamenten tussen de processus coracoideus en de clavicula vooral verplaatsing naar craniaal voorkomen. De clavicula beweegt bij abductie van de schouder mee en roteert daarbij ook in geringe mate (20°).

INSTABILITEIT GLENOHUMERALE GEWRICHT Klachten en ongevalsmechanisme Er moet onderscheid worden gemaakt tussen de begrippen laxiteit en instabiliteit. Laxiteit is de normale beweeglijkheid van het schoudergewricht, hyperlaxiteit als er een ruime beweeglijkheid is, zoals bij patiënten met een bindweefselaandoening (bijv. Ehlers-Danlos). Laxiteit is dus normaal, aangeboren en altijd dubbelzijdig. Van instabiliteit spreken we als er een abnormale beweeglijkheid in het schoudergewricht is met daarbij symptomen van pijn of onzekerheid. Meestal is dit enkelzijdig. De insta-

138

DR. W.J. WILLEMS

biliteit kan zich uiten als een luxatie (de schouder gaat geheel uit de kom) of een subluxatie (deels uit de kom). Ventrale (anterieure) instabiliteit Bij een direct inwerkend trauma met als gevolg een ventrale luxatie van het glenohumerale gewricht (bijv. een val op een uitgestrekte arm in extensie, of een geforceerde beweging met de arm in 90° abductie en maximale exorotatie) kunnen meerdere structuren geledeerd raken: meestal scheurt het anterieure labrum van het glenoid, soms ontstaat er ook scheur of overrekking van het ventrale kapsel. Verreweg de meeste luxaties komen aan de voorkant van het gewricht voor (85%). Naast luxaties treden ook subluxaties op, welke gedefinieerd worden als abnormale verplaatsingen van de kop ten opzichte van de kom zonder dat een volledige luxatie optreedt. Daarnaast is bij een luxatie vaak een repositie met hulp van een ander nodig en bij een subluxatie schiet de humeruskop vanzelf terug in de kom. Deze subluxaties onstaan nogal eens als gevolg van eenzijdige overbelasting bij een normaal functionerend gewricht. Door bijvoorbeeld frequent repeterende extreme abductie- en exorotatiebewegingen, zoals bij het serveren bij tennis, het werpen bij basketbal, etc., ontstaat er geleidelijke rek van het ventrale kapsel, waardoor de kop meer neiging tot ventrale translatie vertoont. Door dit ‘overrijden’ van de kop over de komrand kunnen op den duur ook labrumletsels ontstaan, met uiteindelijk een echte subluxatie als gevolg. Overigens treedt dit fenomeen frequenter op bij schouders met een lax bandapparaat (hyperlaxititeit). Een ander letsel is de SLAP (superior labrum anterior and posterior)-laesie. Dit is een avulsie van het labrum aan de craniale zijde van het glenoid, ter plaatse van de origo van de lange bicepspees. Het labrum kan ter plaatse van het glenoid afscheuren al of niet in combinatie met een afscheuring van de origo van de bicepspees. Dit letsel komt soms voor in combinatie met een voorste luxatie, soms ontstaat een geïsoleerde SLAP-laesie na een val op de uitgestrekte arm, waarbij de humeruskop met kracht tegen het bicepsanker aankomt.

SCHOUDERLETSELS

139

Posterieure instabiliteit Ook aan de achterzijde komen de bovengenoemde fenomenen voor. Door chronische overbelasting van het posterieure kapsel, zoals dat wordt gezien bij de laatste fase (‘follow-through’) van het werpen treedt er rek op van het kapsel met als mogelijk gevolg een posterieure subluxatie. Een val op de uitgestrekte arm, waarbij de kracht naar posterieur is gericht, kan een posterieure (sub)luxatie veroorzaken. De symptomen zijn soms moeilijk te duiden en lijken vaak op impingement verschijnselen. Diagnostiek instabiliteit De anamnese is erg belangrijk: de aard van het trauma of de overbelasting kan iets zeggen over de locatie van het probleem. Daarnaast is fysisch-diagnostisch onderzoek van groot belang. De houding wordt eerst bekeken: is er een lax bandapparaat dat zich uit in bijvoorbeeld een insufficiënte houding, overstrekbare gewrichten (elleboog, duim, knie)? Hoe is de stand van de scapula? Is er atrofie van spieren, vooral van de m. infraspinatus of de m. deltoideus (uitval n. axillaris na een luxatie)? Palpatie van het schoudergewricht levert soms pijn op over de voorzijde bij (recente) ventrale instabiliteit en over de achterzijde (posterieure instabiliteit). Dit onderzoek is echter weinig specifiek. Van groter belang is het stabiliteitsonderzoek. Bij voorkeur vindt dit plaats in zittende houding. Hoeveel is de translatie van de schouder naar voren en naar achteren? (dit vooral gerelateerd aan de contralaterale zijde). Het is handig daarbij in navolging van Hawkins te meten hoever de kop uit de kom is te verplaatsen en dat uit te drukken in percentages: 25%, 50%, 75% en 100% (volledig te luxeren). Hoever is de schouder naar caudaal te transleren (sulcus sign, zie fig 3.). Dit fenomeen (sulcus sign) komt vaak voor bij laxe schouders. Als de schouder zowel naar voren als naar achteren en naar caudaal ruim is te verplaatsen, spreken we van een multidirectionele laxiteit.

140

DR. W.J. WILLEMS

Figuur 3: Het ‘sulcus’-fenomeen. Bij een hyperlaxiteit van de schouder ontstaat er een ‘deuk’ tussen acromion en de humeruskop als de (rechter)arm door de onderzoeker naar beneden wordt getrokken Vervolgens worden de typische instabiliteitstests gedaan. Bij een symptomatische ventrale instabiliteit is het voorste ‘apprehension’-fenomeen opwekbaar: bij 90° abductie en maximale exorotatie geeft de patiënt aan dit een onprettig gevoel te vinden alsof de schouder uit de kom gaat; hij toont een afwerend gebaar (zie fig. 4). Alleen pijn bij deze test is niet bewijzend voor instabiliteit, omdat bij cuff-aandoeningen deze test ook pijnlijk kan zijn. Een extra test bij ventrale instabiliteit is de relocatietest. Deze wordt bij voorkeur liggend uitgevoerd. Wederom wordt bij 90° een maximale exorotatie uitgevoerd, waarbij de onderzoeker met zijn of haar andere arm de humerus van de patiënt naar achteren drukt. Door dit naar achteren drukken van de humerus kan de kop ondanks de maximale exorotatie van de arm niet uit de kom worden verplaatst: het ‘apprehension’-fenomeen is verdwenen. Voor de posterieure instabiliteit zijn er twee testen: – De ‘jerk’-test. Met de arm in 90° anteflexie en endorotatie wordt

SCHOUDERLETSELS

141

Figuur 4: Het ‘apprehension’-fenomeen. Met de patiënt in rugligging wordt de arm in 90° abductie en maximale exorotatie gebracht, waardoor de humeruskop naar voren wordt gedrukt. Bij een ventrale instabiliteit geeft de patiënt weerstand (apprehension) aan om te voorkomen dat de kop uit de kom gaat de arm geadduceerd. Daarbij subluxeert de schouder naar achteren. Door vervolgens de arm te abduceren, schiet de arm terug in de kom. – De posterieure stresstest. De arm wordt weer in 90° flexie en in endorotatie gebracht. Dan wordt op de elleboog druk uitgeoefend naar achteren. Bij een achterste instabiliteit wordt dan het hierboven beschreven apprehension-fenomeen door de patiënt gevoeld. Er is bij de schouder meestal sprake van een unidirectionele instabiliteit, soms op basis van een multidirectionele laxiteit; zelden is er sprake van een multidirectionele instabiliteit. Aanvullende diagnostiek Standaard röntgenfoto’s hebben alleen zin om mogelijke benige afwijkingen aan de humeruskop en -kom aan te tonen na een doorgemaakte luxatie. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de de Hill-

142

DR. W.J. WILLEMS

Sachs-laesie, dit is een impressiefractuur van de kop of bij een benige avulsiefractuur (de benige Bankart-laesie) aan de voorzijde van het glenoid. Afwijkingen aan kapsel of labrum kunnen beter met een CT-artrogram of met een MRI-artrogram worden aangetoond. Ook een kraakbenige Hill-Sachs-laesie kan hiermee worden aangetoond. Bij twijfel over eventuele afwijkingen kan een artroscopie geïndiceerd zijn. Dit onderzoek is zeer betrouwbaar, omdat zowel het gewricht als de subacromiale ruimte volledig kan worden bestudeerd. Therapie Na recidiverende ventrale luxaties of subluxaties heeft fysiotherapie in het algemeen weinig zin en komt de patiënt in aanmerking voor een stabiliserende ingreep. Bij geringe instabiliteit op basis van hyperlaxiteit of chronische overbelasting is conservatieve behandeling als eerste behandeling aangewezen. Trainen van de endorotatoren, bij scapulaafwijkingen specifieke training van de scapulamusculatuur en eventueel houdingsoefeningen zijn de meest voor de hand liggende programma’s. Als deze oefenprogramma’s geen effect hebben, dan is verder onderzoek nodig om te zien of er toch afwijkingen in het gewricht bestaan, zoals een labrumlaesie. Bij posterieure (sub)luxaties is conservatieve behandeling de eerste keus. Bij falen van deze behandeling kan een operatie zijn aangewezen, afhankelijk van de bevindingen bij verder onderzoek (glenoidpathologie, dysplasie, labrumpathologie aan de achterzijde, ruim posterieur kapsel).

INKLEMMING VAN DE ROTATOR CUFF Klachten en ongevalsmechanisme In het gebied tussen het acromion en de humeruskop functioneren de rotator-cuffspieren met hun pezen. Deze kunnen door inklemming tussen beide genoemde ossale structuren geïrriteerd raken met degeneratie als gevolg (de extrinsieke theorie, d.w.z. de oorzaak ligt buiten de pezen). Door overbelasting van deze pezen kunnen ook primaire ontstekingsreacties ontstaan (verge-

SCHOUDERLETSELS

143

lijk bijvoorbeeld de achillespeestendinitis na overbelasting) met degeneratie als gevolg, waarbij we spreken over een intrinsieke oorzaak, de oorzaak ligt in de pees zelf. Bij het ontstaan van deze degeneratie speelt ook de ischemie van de pees een rol. We spreken tegenwoordig liever niet meer van tendinitis maar van tendinose. In relatie tot de ischemie kan er ook kalkvoming in de pees ontstaan (tendinitis calcarea). Secundair aan de degeneratie in de pees kan er wel een ontstekingsreactie van de bursa ontstaan, een zg. bursitis, die erg pijnlijk kan zijn. Meestal is bij de tendinose als eerste en enige de pees van de m. supraspinatus aangedaan. In sommige gevallen, meestal bij ouderen, maar ook bij sporters die de schouder chronisch fors overbelasten, kan er een scheur in de pezen ontstaan, de rotatorcuffruptuur. Bij de extrinsieke oorzaak spreken we van inklemming ofwel impingement. Er kan sprake zijn van een primair of secundair impingement. Primair impingement Er is een duidelijke ossale component als oorzaak van de inklemming, dat wil zeggen een relatief nauwe ruimte tussen acromion en humeruskop; vooral tijdens de elevatie (abductie in het scapulavlak) tussen 70° en 120° treedt er vernauwing op en als gevolg daarvan inklemming van de supraspinatuspees. Hoewel deze anatomische variant met relatief weinig ruimte tussen acromion en humeruskop al eerder bestaat, treedt deze vorm van inklemming meestal pas op na het 35e-40e levensjaar, zelden op jongere leeftijd. Secundair impingement Deze vorm komt veel vaker voor bij de sporter. Er zijn verschillende oorzaken voor deze inklemming mogelijk, die allemaal het fenomeen veroorzaken dat de kop relatief ventraal ten opzichte van het glenoid gepositioneerd wordt. Hierna schuift tijdens de elevatie de kop voor het grootste deel onder het ligamentum coraco-acromiale. Aangezien de ruimte hier kleiner is, ontstaan klachten van inklemming. De volgende aandoeningen kunnen deze klachten veroorzaken:

144

DR. W.J. WILLEMS

– Bij een geringe instabiliteit door een overmatige rek van het ventrale kapsel bij overbelasting of een labrumlaesie kan de kop naar voren transleren. Deze versterkte translatie zal nog eerder ontstaan bij een hyperlaxiteit van het schouderkapsel. – Bij eenzijdige overbelasting van de cuff kan er eveneens een relatief te sterke ventropositie van de kop ontstaan. Bij werpen of vergelijkbare sporten worden de endorotatoren sterker dan de exorotatoren. Vaak ontstaat er als gevolg hiervan een te strak kapsel aan de dorsale zijde, zich uitend in een endorotatiebeperking. Deze aandoening geeft eveneens aanleiding tot een meer ventrale positie van de kop, waardoor tijdens de elevatie inklemming ontstaat. Ten slotte kunnen standsafwijkingen van de scapula eveneens inklemmingsklachten veroorzaken. Bij bijvoorbeeld een versterkte thoracale kyfose door de ziekte van Scheuermann of een insufficiënte houding op basis van hyperlaxiteit zal de scapula nogal naar voren gericht staan (protractie van de scapula). Als de arm in deze stand eleveert, treedt er eveneens een secundaire inklemming van de cuff op. Een bijzondere vorm van impingement bij sporters is de posterosuperieure en antero-superieure impingement. Postero-superieure impingement (PSI) Tijdens de middenfase van het werpen (‘late cocking’) komt de arm in abductie en exorotatie. Als de arm extreem wordt geabduceerd en geëxoroteerd, maakt de pees van de supraspinatus contact met het postero-superieure deel van het labrum. Bij frequente herhaling van deze manoeuvre kunnen scheuren aan de onderzijde van de supraspinatus ontstaan en/of een avulsie van het postero-superieure deel van het labrum. De symptomen zijn weinig specifiek: pijn bij extreme abductie/ exorotatie, pijn bij palpatie van de achterzijde van het glenohumerale gewricht. Met een MRI-artrogram kunnen de scheuren in de supraspinatuspees of de avulsie van het labrum in beeld worden gebracht. Er is geen specifieke chirurgische behandeling: bij refixatie van het labrum, of nettoyage van de cuff zal de aandoening recidiveren bij herhaling van deze manoeuvre. Veeleer zal de techniek van het werpen dienen te veranderen.

SCHOUDERLETSELS

145

Overigens komt deze afwijking ook voor bij andere sporten waarbij veelvuldig geabduceerd en geëxoroteerd wordt, zoals het crawlen, het smashen bij volleybal, etc. Antero-superieure impingement Tijdens de laatse fase van het werpen (‘follow through’) wordt de arm in sterke mate geëndoroteerd en geadduceerd. Tijdens deze beweging worden de voorste structuren in de schouder gecompromitteerd: de subscapularispees komt in aanraking met het antero-superieure deel van het labrum, waarbij beide structuren letsels kunnen oplopen: partiële scheuren in de pees en avulsie van dit deel van het labrum. Ook het intra-articulaire deel van de biceps pees kan tijdens deze manoeuvre bekneld raken, met als gevolg partiële scheuren van de pees. De fysische diagnostiek is weinig specifiek: pijn aan de voorzijde van het gewricht, pijn bij extreme endorotatie met de arm in adductie. Een MRI-artrogram is minder betrouwbaar voor het aantonen van de beide genoemde letsels. De chirurgische behandeling is ook hierbij niet altijd effectief: een reïnsertie van het labrum of nettoyage van de pees c.q. hechten van de partiële scheur van de subscapularispees heeft geen zin, als dezelfde manoeuvre tijdens het sporten weer wordt uitgevoerd. Bicepspeestendinitis Bicepspeestendinitis treedt meestal op in combinatie met een rotator-cufftendinose. Zelden komt deze aandoening geïsoleerd voor, dit is dan na overbelasting van de m. biceps bij bijvoorbeeld werpsporten. In extreme gevallen leidt de overbelasting tot een ruptuur van de lange bicepspees. Diagnostiek Een hulpmiddel om een eenzijdige overbelasting van de cuff te onderzoeken is een isokinetische meting van de kracht van de endorotatoren en de exorotatoren en dan vooral van de verhouding tussen deze twee spiergroepen, gerelateerd aan de gezonde contralaterale kant.

146

DR. W.J. WILLEMS

Meestal wordt vage pijn aangegeven onder het acromion, soms uitstralend naar de bovenarm. Soms is er drukpijn op het tuberculum majus bij een supraspinatustendinose, of over de bicepspeesgroeve bij een bicepstendinitis. Bij een langer bestaande inklemming met een tendinose kan er atrofie van de supraspinatus en soms infraspinatus ontstaan. De geïsoleerde atrofie van de infraspinatus, die soms bij volleyballers gezien wordt, is niet altijd te verklaren. Soms is deze atrofie het gevolg van een laesie van de nervus suprascapularis of van een compartimentssyndroom van de m. infraspinatus. Meestal zijn de passieve en de actieve beweeglijkheid normaal. Bij een secundair impingement met een strak dorsaal kapsel is de endorotatie bij 90° abductie verminderd. Bij een cuffruptuur (zeldzaam) is de kracht van de betreffende spier minder. Bij de elevatie kan er een pijnlijk traject zijn (de ‘painful arc’), optredend tussen ongeveer 70-120° elevatie. Met exorotatie van de arm, waarbij het tuberculum majus meer onder de achterkant van het acromion loopt, neemt de pijn bij elevatie af. Bij een tendinose zijn de weerstandstests soms positief, d.w.z. tegen weerstand worden de mogelijk aangedane spieren isometrisch getest: – m. supraspinatus: weerstand tegen abductie; – m. subscapularis: weerstand tegen endorotatie; – m. infraspinatus: weerstand tegen exorotatie; – m. biceps: terwijl de bovenarm in extensie is, flexie van de onderarm tegen weerstand. Aanvullende diagnostiek Een gewone röntgenfoto kan zinvol zijn om te zien of er zich na een chronische irritatie kalk gevormd heeft in de pezen van de rotator cuff. Bij verdenking op een tendinose van de cuffpezen kan een echogram zinvol zijn: dit kan vocht in de pezen aantonen. Bij een partiële of volledige scheur van de cuff (meestal de m. supraspinatus) kan een echogram deze scheur aantonen. Een artrogram kan een volledige scheur aantonen. Een MRI-artrogram is zeer betrouwbaar voor het aantonen van partiële cuffscheuren aan de gewrichtszijde en volledige cuffscheuren.

SCHOUDERLETSELS

147

Met behulp van de artroscoop kan nog beter een partiële laesie aan zowel boven- als onderzijde worden aangetoond. Cuffscheuren komen echter zelden voor bij sporters. Het kan bij een secundaire inklemming zinvol zijn om met de artroscoop pathologie aan het labrum/kapsel uit te sluiten c.q. aan te tonen. Bij een eventuele dysbalans tussen endo- en exorotatoren kan een isometrische test van deze spiergroepen nuttig zijn. Vergelijking met de niet-aangedane kant is belangrijk! In de normale situatie zijn de endorotatoren wat sterker dan de exorotatoren (ER/IR-ratio onder de 100%). Bij relatief sterkere endorotatoren bij bijvoorbeeld werpers neemt deze ratio af (zie Isokinesie bij schouderletsels in het onderdeel Fysiotherapie van dit hoofdstuk). Op grond van de testuitslagen, die altijd wel met enige reserve geïnterpreteerd moeten worden, kan specifiek worden geoefend. Therapie De grootste fout die gemaakt kan worden bij de behandeling van dit soort klachten is het uitvoeren van een acromionresectie: de klachten zullen alleen maar blijven bestaan, aangezien de kop nog verder naar ventraal en craniaal verplaatst en conservatieve behandeling, de enige zinvolle behandeling bij deze klachten van secundaire inklemming alleen maar moeilijker wordt. Zoals boven reeds genoemd zien we bij de sporter meestal een secundair inklemmingsbeeld op basis van een andere aandoening. Afhankelijk van de verdere bevindingen vindt specifieke behandeling plaats: scapulatraining, cufftraining, houdingsoefeningen. Bij de training van de cuffspieren speelt de isokinetische trainingsapparatuur een steeds grotere rol. Bij de aanwezigheid van partiële of volledige scheuren kan chirurgische behandeling noodzakelijk zijn. Vaak wordt dan eerst een inventariserende artroscopie verricht. Bij echte vernauwing door een gehoekt acromion kan een subacromiale decompressie noodzakelijk zijn. Onder de 40 jaar is dit echter een zeldzaamheid.

148

DR. W.J. WILLEMS

HET ACROMIOCLAVICULAIRE (AC) GEWRICHT Klachten en ongevalsmechanisme Ook in dit gewricht kunnen bij sporters letsels ontstaan. Door acute traumata kan een AC-luxatie ontstaan. De ernst van het ligamentaire letsel bepaalt de standsafwijking. Is alleen het ligamentaire apparaat tussen acromion en clavicula defect of zijn ook de ligamenten tussen processus coracoideus en clavicula (ligamenta conoidea en trapezoidea) gescheurd. Bij de beoordeling moet niet alleen de verplaatsing naar craniaal (eigenlijk de verplaatsing van de scapula naar caudaal) worden beoordeeld (het z.g. pianotoetsfenomeen, d.w.z. bij een graad II- of III-dislocatie (volgens de classificatie van Rockwood) kan men de clavicula naar beneden drukken als een pianotoets), maar ook de voor-/achterwaartse stabiliteit. Door chronische overbelasting kunnen ook letsels aan dit gewricht ontstaan en dan vooral aan de discus tussen clavicula en acromion met secundair een ontstekingsreactie van het ACgewricht. Deze letsels geven soms aanleiding tot versnelde artrose of zelfs een osteolyse van de laterale clavicula, zoals soms gezien wordt bij gewichtheffers. Diagnostiek Bij de acute AC-luxatie moet op abnormale beweeglijkheid in het voor-/achterwaartse en het craniocaudale vlak (pianotoetsfenomeen) worden gelet. Stressfoto’s kunnen de mate van dislocatie nog beter in beeld brengen. Bij een chronische overbelasting met beginnende artrose c.q. osteolyse kan de gewone röntgenfoto normaal zijn en is de nucleaire scan (met behulp van technetium) soms een vroeg diagnostisch hulpmiddel. Bij uitgesproken artrose of osteolyse is de gewone röntgenfoto voldoende. Therapie Bij chronische overbelasting is rust en een aangepast trainingsprogramma aangewezen. Injecties (in eerste instantie alleen met een lokaal verdovend middel, bij een goed effect daarvan een combinatie van lokale verdoving en een corticosteroïd) zijn soms zinvol, echter meestal maar tijdelijk.

SCHOUDERLETSELS

149

Bij artrose of osteolyse kan een laterale clavicularesectie zijn aangewezen; een volle belasting van dit gewricht is na een dergelijke ingreep echter zelden mogelijk.

Sporthervatting en preventie Instabiliteit Na een traumatische voorste instabiliteit is meestal een operatie aangewezen om de sport weer te kunnen hervatten. 80% van de geopereerde patiënten komt na een operatie weer aan de eigen sport toe, inclusief de schouderbelastende sporten. Voor een achterste instabiliteit geldt dit in mindere mate en is de kans op sporthervatting kleiner. Ter preventie van recidiverende achterste (sub)luxaties is voortdurende rotator-cufftraining nodig. Cuffklachten Bij sporters is overbelasting in bijna alle gevallen de oorzaak van inklemmingsklachten van de cuff (vooral van de m. supraspinatus). In die gevallen is een analyse van de techniek bij het sporten noodzakelijk en moet die techniek zo nodig worden aangepast. Tevens is gerichte oefentherapie noodzakelijk, dit ook ter preventie van een recidief. Als een (geringe) instabiliteit de oorzaak is van deze inklemming is een operatieve behandeling van deze instabiliteit aangewezen. AC-klachten De luxaties zijn niet te voorkomen. Na conservatieve of operatieve behandeling is sporthervatting mogelijk, maar gaat vaak gepaard met klachten. Overbelasting van dit gewricht, met artrose als uiteindelijk gevolg heeft meestal nadelige gevolgen voor de sporthervatting.

150

F. URSEM

FYSIOTHERAPIE F. Ursem Het is voor de fysiotherapeut van belang om, naast het lokale onderzoek van de schouder, de beweeglijkheid van de hoogthoracale wervels met aanliggende ribben en de laagcervicale wervels te onderzoeken. De actieve spiertests geven een indruk over de functie van de spieren, evenals de passieve rektests. De fysiotherapeutische interventies bij aandoeningen van de schouder betreffen vier behandelbare eigenschappen: pijn en zwelling, bewegingsbeperking, krachtverlies en instabiliteit. Pijn en zwelling Vooral de eerste 24-48 uur na een acuut schoudertrauma zal men geconfronteerd worden met toenemende pijn en zwelling rondom de aangedane structuur. De fysiotherapeutische behandeling hiervan bestaat uit: – gedoseerde rust en oefeningen binnen de pijngrens van de patiënt (slinger- en zwaaioefeningen met afhangende arm, rustige passiefgeleide katroloefening); – cryotherapie; – fricties met een zodanige intensiteit dat de pijn afneemt tijdens de massage op de behandelde plek; – oscillaties van het glenohumorale gewricht; – ter ondersteuning van de behandeling kan gekozen worden voor een fysiotechnische applicatie. Bewegingsbeperking – Mobilisatie van de structuren in en rondom het beperkte gewricht van de schoudergordel; – manipulatie van de beperkte gewrichten en hun segmentaal verbonden gewrichten; – rekoefeningen voor de verkorte spiergroepen, waarbij er tot de pijngrens gerekt mag worden; – coördinatietraining binnen de pijngrens (bal gooien, tennis(onderhands), PNF, lichte haltertraining).

FYSIOTHERAPIE

SCHOUDERLETSELS

151

Krachtverlies – Spierversterkende oefeningen in het gebied 0-90°, waarbij in eerste instantie isometrisch wordt begonnen. Later wordt de range uitgebreid en worden krachtoefeningen gedaan, waarbij gebruik gemaakt wordt van progressieve belasting door middel van manuele weerstand door de fysiotherapeut, later gevolgd door dumbells, halter en krachtapparatuur. In eerste instantie gaat het om oefeningen met lage weerstand en ca. 15 herhalingen, gevolgd door hogere weerstand en ca. 6-8 herhalingen. Op elk niveau moet daarnaast nog functioneel getraind worden; – Sportspecifieke training, waarbij plyometrische oefeningen een belangrijk onderdeel vormen. Hierbij worden de spieren zwaar belast, omdat de spanning in spier- en peesweefsel sterk oploopt door een explosieve wisseling van een excentrische naar een concentrische contractie (bijv. het werpen van een pitcher, het serveren van een tennisspeler). Instabiliteit – Spierfunctietraining van de cuffmusculatuur door rekoefeningen, krachttraining, coördinatietraining, isokinetische training (zie isokinesie bij schouderletsels, p. 153); – sportspecifieke training met plyometrische contracties komen als laatste aan bod. Bij anterieure instabiliteit zijn de volgende fysiotherapeutische interventies mogelijk: – om krachtverlies tegen te gaan: spierversterkende, isometrische oefeningen, overgaand in krachtoefeningen (vooral voor de m. subscapularis, m. teres major en m. latissimus dorsi) en sportspecifieke training; – spierfunctietraining door rekoefeningen en coördinatietraining (PNF, baltraining zoals werpen, serveren); isokinetisch kan er met voornamelijk hoge snelheden geoefend worden; – sportspecifieke training: functioneel trainen op techniek, kracht en snelheid (plyometrie). Posterieure instabiliteit kan eveneens op bovenstaande manier behandeld worden. Bij de spieren die om versterking vragen, moeten vooral de m. infraspinatus en m. teres minor aandacht krijgen.

152

F. URSEM

Primair impingement Een primair impingement wordt in eerste instantie conservatief behandeld. – Pijn en zwelling van pezen kunnen worden behandeld door dwarse fricties, fysische techniek, cryotherapie en gedoseerde oefentherapie; – isometrische spierversterkende oefeningen voor de cuffmusculatuur. Mochten deze maatregelen geen gewenst resultaat hebben, dan kan besloten worden tot operatief ingrijpen. Secundair impingement Secundair impingement is altijd het gevolg van andere pathologie (bijv. labrumlaesie, hyperlaxiteit, scapuladisfunctie). – bij een secundair impingement op basis van instabiliteit is meestal een operatie nodig; – indien het secundair impingement veroorzaakt wordt door hyperlaxiteit is het belangrijk de spierkracht te optimaliseren (dynamische stabiliteit trainen); – de eventuele bewegingsbeperking kan met mobilisaties/manipulaties worden verminderd (bijv. rekken van het dorsale glenohumerale kapsel bij een endorotatiebeperking); er moeten rekoefeningen gedaan worden voor de verkorte spieren (m. pectoralis major); – houdingscorrectie en versterking van de stabilisatoren van de scapula, vooral bij een versterkte kyfose en disfunctie van de scapula; – isokinetische training. Bicepspeestendinitis Een bicepspeestendinitis kan doorgaans het beste behandeld worden door: – dwarse fricties; – cryotherapie; – krachtprogramma; – ter ondersteuning van de behandeling kan gekozen worden voor een fysiotechnische applicatie. AC-luxatie Na een acromioclaviculaire luxatie wordt meestal via een langzaam progressief trainingsprogramma de stabiliteit rondom dit

SCHOUDERLETSELS

153

gewricht geoptimaliseerd, vooral rond de scapula. Soms is een operatieve ingreep nodig. Artrose van het AC-gewricht Bij een artrose van het AC-gewricht wordt gebruik gemaakt van: – dwarse fricties op de geïrriteerde structuren rondom het ACgewricht; – cryotherapie; – krachtprogramma; – ter ondersteuning van de behandeling kan gekozen worden voor een fysiotechnische applicatie. Chronische overbelastingsletsels en calcificaties van de rotatorcuffpezen Bij de huidige behandelstrategieën van bovenstaande blessures is de laatste tijd veel geëxperimenteerd met ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy).

ISOKINESIE BIJ SCHOUDERLETSELS R. Tamminga en R.E.H. van Cingel In de sportmedische praktijk is isokinetische apparatuur inzetbaar voor het testen van de schouder, de uitvoering van een schouderrevalidatietraject (training) en ter verbetering van de passieve mobiliteit via de zogenaamde continued passive motion (CPM). Belangrijk is dat de isokinetische test geplaatst wordt in het rijtje van sportspecifieke anamnese, inspectie, specifieke schoudertests voor impingement en stabiliteit, functietests en aanvullende diagnostiek. Pas dan kan een totaalbeeld van de schouderfunctie worden verkregen. Bij het testen van het schoudergewricht wordt veelal de kracht van de exo- en endorotatoren gemeten. Een afgeleide hiervan is de exo-/endorotatorenratio (vergelijkbaar met de hamstrings/ quadricepsratio bij de knie). Voor het berekenen van de ratio wordt de volgende formule gebruikt:

154

R. TAMMINGA EN R.E.H. VAN CINGEL kracht exorotatoren ——————————- X 100 kracht endorotatoren

Indien bovenstaande ratio wordt gebruikt en de uitkomst wordt vergeleken met andere sporters, moet de behandelaar zich realiseren dat er een ratioverschil bestaat tussen gezonden en nietgezonden, tussen gezonde sporters en gezonde niet-sporters en tussen de beide schouders van (werp)sporters. Bij bovenhandse sporters (volleybal, tennis en baseball) blijkt dat de ratio in de dominante arm significant lager is dan in de niet-dominante arm. Aanvullend is het volgende van belang: – Bij gezonde niet-sporters bestaat een spreiding in de ratio van 65-80%. Deze waarde is gebaseerd op een meting zonder zwaartekracht correctie. – De ratio wordt mede bepaald door de houding waarin de patiënt wordt gemeten. Het blijkt dat verandering van de glenohumorale testpositie (mate van abductie) van invloed is op de kracht van de exo- en endorotatoren. Andere uitgangshoudingen kunnen dus andere ratiowaarden geven. – Gebruikte uitgangshoudingen zijn die in zit of ruglig met de schouder in 90° abductie en 90° elleboogflexie (m.n. bij bovenhandse sporters), in stand of zit met 0° abductie en in de zogenaamde scapular plane (50° abductie met 30° anteversie). Metingen van de dominante schouder, uitgevoerd zonder zwaartekrachtcorrectie en in de zogenaamde 90/90-uitgangshouding laten een ratiowaarde zien van circa 70%. De klinische relevantie van isokinetische schoudermetingen uit zich o.a. door de volgende bevindingen: – Bij getrainde bovenhandse sporters (tennis, volleybal, baseball) valt op dat de endorotatoren van de dominante arm 15-35% sterker zijn dan die van de niet-dominante arm. De exorotatoren van de dominante arm zijn daarbij vaak verzwakt of gelijk aan die van de niet-dominante arm. – Bij impingementklachten van de schouder wordt vaak een vermindering van de exorotatiekracht gevonden en bij (ventrale) instabiliteitsklachten vaak een vermindering van de endorotatiekracht.

Tenniselleboog Dr. F.J.G. Backx Een berucht overbelastingsletsel van de elleboog is de zogenaamde tenniselleboog of epicondylitis humeri lateralis. Deze insertietendopathie komt frequent voor bij tennissers, badmintonners, ijshockeyers en turners. De aandoening is dus minder sporttakgebonden (slechts 20% ontstaat in de tennissport) dan de populaire benaming doet vermoeden. De aandoening wordt vooral gezien bij huisvrouwen en bij mensen die in het dagelijks leven de strekspieren van de pols op een ongebruikelijke manier veelvuldig hebben gebruikt zoals bij het handmatig indraaien van schroeven of zwaar tillen. De blessure wordt dan ook in het bijzonder waargenomen bij personen in de leeftijd van 35-55 jaar.

Anatomie en klachten De tenniselleboog betreft een aandoening van de strekspieren van de pols ter hoogte van de aanhechting van deze spieren aan de epicondylus lateralis humeri. Er bestaan 4 verschillende lokalisaties van de tenniselleboog (zie fig. 1). In 90% van alle gevallen betreft het type 2. Hierbij gaat het om een insertietendinopathie van de m. extensor carpi radialis brevis. Type 1 (verrekking van de oorsprong van de m. extensor carpi radialis longus) en type 3 (tendinitis van de m. extensor carpi radialis brevis ter hoogte van het radiuskopje) komen beide slechts sporadisch (elk 1%) voor. De overige 8% wordt waargenomen ter plaatse van de spierbuik/ spier-peesovergang van de m. extensor carpi radialis brevis. Pijnklachten staan gewoonlijk op de voorgrond en zijn gelokaliseerd aan de laterale zijde van de elleboog. Vaak wordt de meeste pijn aangegeven ter hoogte van de laterale epicondylus van de humerus. De pijn kan uitstralen naar de onderarm, de pols of de handrug. Soms wordt uitstraling aangegeven in de richting van de schouder. Regelmatig treedt ook een strekbeperking in de

156

DR. F.J.G. BACKX

Figuur 1: De vier lokalisaties van de tenniselleboog: 1) origo m. extensor carpi radialis longus; 2) origo m. extensor carpi radialis brevis; 3) pees m. extensor carpi radialis brevis; 4) spierbuik/spier-peesovergang m. extensor carpi radialis brevis elleboog op, vooral in de ochtenduren. De pijn wordt vooral opgeroepen door strekking van de pols tegen weerstand, passieve palmaire flexie en pronatie van de onderarm tegen weerstand (zie tabel 1). Een tennisspeler ondervindt vooral pijn bij een backhand-slag of een backhand-volley. Alledaagse handelingen die eveneens pijn kunnen provoceren zijn de hand schudden, een hendel omdraaien, een theepot optillen, het scheren met een elektrisch apparaat, ramen zemen, schilderen, schroeven draaien, breien en dergelijke. Analoog aan andere tendopathieën ontstaat de pijn in het beginstadium pas na afloop van een lichamelijke inspanning. Verergering van de klachten leidt geregeld tot vroegtijdig staken van de activiteit. De klachten duren in het algemeen enkele maanden tot soms een jaar.

Ongevalsmechanisme Bij de etiologie van een tenniselleboog speelt meer dan één van de volgende factoren een rol: • verkeerde techniek, zoals in de tennissport – techniek bij de backhand-slag;

TENNISELLEBOOG

157

– te verkrampt vasthouden van het racket; • verkeerd materiaal, zoals in de tennissport – een te harde bespanning van het racket; – een te grote grip van het racket; • overload – te veel monotone herhalingen in werk of hobby, waarbij vooral pro- en supinatiebewegingen met gestrekte elleboog de boosdoeners zijn; – te hard danwel te intensief werken. Histologisch wordt de tenniselleboog verklaard door microrupturen ter plaatse van de aanhechting van de polsstrekkers aan de laterale epicondylus. De littekenvorming die hierbij optreedt, kan door alledaagse handelingen opnieuw ruptureren, hetgeen de pijncirkel in stand houdt.

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek Bij deze tendopathie is hevige drukpijn aanwezig op de laterale epicondylus en haar directe omgeving. Passief strekken van de elleboog is in het eindtraject vaak pijnlijk en soms beperkt. Actief strekken van de elleboog in pronatie veroorzaakt meestal pijn. Er is ook geregeld krachtsverlies bij grijpen. Vooral de weerstandstests zijn zeer provocatief (zie tabel 1). Een zeer specifieke test hierbij is het actief strekken van de pols tegen weerstand (zie fig. 2) en de actieve strekking van de middelvinger tegen weerstand. Soms is supinatie tegen weerstand pijnlijk. Tabel 1: Functietests bij een tenniselleboog pijnlijk

soms pijnlijk

weerstand polsextensie weerstand extensie middelvinger weerstand radiaalabductie pols weerstand pronatie onderarm

passieve extensie passieve pronatie weerstand supinatie passieve palmairflexie

158

DR. F.J.G. BACKX

Aanvullend onderzoek Ter uitsluiting van andere (intra-articulaire) pathologie wordt soms een röntgenfoto vervaardigd. Hierop is een enkele maal een calcificatie zichtbaar, die prognostisch geen belang heeft. Aanvullende diagnostiek in de vorm van thermografie c.q. MRI (Magnetic Resonance Imaging) wordt in bijzondere gevallen toegepast om respectievelijk de ernst en de oorzaken te kunnen objectiveren.

Figuur 2: Actieve dorsale flexie van de pols tegen weerstand Bron: Onderzoek van het bewegingsapparaat, Bohn Stafleu van Loghum, 1990

Differentiële diagnose Pijn ter plaatse van de laterale elleboog kan ook veroorzaakt worden door andere pathologie zoals: – entrapment-neuropathie van de ramus profundus van de nervus radialis (= radiale-tunnelsyndroom); – corpus liberum (intra-articulair); – cervicale afwijking (in het bijzonder op niveau C6). Soms zijn meer algemene aandoeningen in het geding: vooral reumatische aandoeningen en diabetes mellitus dienen overwogen te worden. Aangezien het klachtenpatroon zich bij de laatstgenoemde ziektebeelden niet beperkt tot de elleboog is een gerichte anamnese vaak al indicatief. Daarnaast zullen de functietests een juiste differentiatie tussen een tenniselleboog en andere afwijkingen mogelijk maken.

159

TENNISELLEBOOG

Therapie en revalidatie Het behandelplan bij een tenniselleboog bestaat uit: – onderdrukken van pijn; – onderdrukken van de lokale overprikkeling; – revalidatie; – preventie van recidiverende klachten (door techniek- c.q. materiaalaanpassing). Ook al is een tenniselleboog in principe een ‘zelflimiterende’ aandoening, toch kan het zijn dat ondanks allerlei behandelvormen in de loop van een jaar geen verbetering optreedt. In sommige gevallen wordt dan overgegaan tot chirurgisch ingrijpen. Tabel 2: Therapieschema Klachtenstadium

Therapie

Acuut beeld

– Rust – IJsmassage – Compressie

Postacuut beeld

– Relatieve rust – Farmacotherapie: NSAID’s – Warmte

Hevige pijn > 2 wk

– Rust: immobiliseren – Ultrageluid – Dwarse fricties – Isometrische oefeningen

Pijn en functieverlies > 2 mnd

– Farmacotherapie per injectie (lokaal anestheticum + triamcinolonacetonide) – Shockwave-therapie

Pijn en functieverlies > 4 mnd

– Manipulatie

Therapieresistentie > 1 jr

– Operatieve behandeling

Algemeen doel van de revalidatie is herstel van kracht en functie van de spieren die bij de tenniselleboog waren aangedaan.

160

DR. F.J.G. BACKX

Dit wordt bereikt door: – fysiotherapie; – toepassing van een elleboogbrace (zie fig. 3 ) of tape; – cryotherapie in de postactieve fase; – medicamenteuze ondersteuning (NSAID’s).

Figuur 3: Elleboogbrace

Sporthervatting en preventie Pas indien de patiënt pijnvrij is en de kracht en functie hersteld zijn, kan de sport verantwoord hervat worden. Hierbij dient de training gestaag te worden opgebouwd; preventieve maatregelen ten aanzien van materiaal en techniek zijn tevens aangewezen. Indien de klachten in de hand werden gewerkt door repeterende techniekfouten in de werk- of sportsituatie, zullen de juiste trainingsadviezen gegeven moeten worden om de overbelasting voor de polsstrekkers weg te nemen. In het tennis zou dit bijvoorbeeld kunnen betekenen dat een tweehandige backhandslag de voorkeur verdient boven een eenhandige.

FYSIOTHERAPIE

TENNISELLEBOOG

161

Daarnaast zijn adviezen waardevol ten aanzien van het materiaal dat ter hand wordt genomen als daarbij de polsstrekkers gebruikt worden. Bijvoorbeeld bij tennis kunnen de volgende preventieve maatregelen toegepast worden: – grip van het racket veranderen (richtlijn is vingerbreedte tussen duim en wijsvinger); – bespanning van het racket veranderen; – een bandage van de onderarm in de vorm van tape of een elleboogbrace; – niet met oude, lichte, ballen spelen, omdat dan de neiging bestaat te hard te willen slaan; – oppassen met het spelen op snelle banen omdat daarop minder tijd beschikbaar is de slagen technisch goed uit te voeren.

FYSIOTHERAPIE P.C. Visser Pijn ter hoogte van de laterale zijde van de elleboog is vaak hardnekkig en therapieresistent. Slechts indien typische overbelasting van de extensoren van de pols heeft plaatsgevonden, zal zuiver lokale therapie succesvol zijn. Er bestaat daarbij een sterke relatie tussen de ontwikkeling van elleboogsklachten en een preëxistente dysfunctie van de schouder, schoudergordel, pols en cervicale wervelkolom, eventuele trofische stoornissen of een vegetatieve dysbalans, waardoor lokaal een verminderde belastbaarheid kan ontstaan. Relevante literatuur over onderzoek naar het effect van bandages, ijspakkingen en rekoefeningen bij epicondylitis is niet bekend. Tevens laat onderzoek naar het effect van fysiotechnische applicaties bij epicondylitis tegenstrijdige resultaten zien. Een wetenschappelijk bewezen effect van ultrageluid, lasertherapie en elektrotherapie is bij deze aandoening dus niet aangetoond. Bovendien bestaat de fysiotherapeutische behandeling van epicondylitis meestal uit een combinatie van verscheidene behandelvormen, wat onderzoek naar het effect van elke behan-

162

P.C. VISSER

delvorm apart bij deze aandoening op voorhand al discutabel maakt. In het kader van een ‘evidence based’ zienswijze moeten de onderstaande behandelmogelijkheden dus kritisch worden beschouwd. Voor de meest genoemde behandelvormen blijkt vooralsnog geen wetenschappelijk betrouwbaar onderzoek het effect daarvan te ondersteunen. Keuzes voor dergelijke therapievormen kunnen dus uitsluitend empirisch worden genomen. Enkele mogelijke behandelvormen, afhankelijk van de symptomatologie: Pijn – gedoseerde rust; – ijsmassage meerdere malen per dag (ook in de herstelfase na trainingsbelasting); – onbelast oefenen in middentraject; – ter behandeling van pijnpunten: bv. interferentie met puntelektrode, gedurende 10 minuten rond 100 Hz; – ter ontlasting een tenniselleboogbandage of brace. Het eventuele effect van een elleboogbrace (zie fig. 3) kan toegeschreven worden aan verandering van vezeltrekrichting op de origo door middel van druk op de proximale spierbuik. Hierdoor wordt tevens een vroege inhibitie van de intramusculaire tonus veroorzaakt. Overigens blijkt deze methode vooral effectief in de beginfase van de blessure. Beperkte studies (in Duitsland) geven een hoge effectiviteit aan bij de behandeling van chronische, therapieresistente epicondylitis lateralis door middel van ESWT (Extracorporal ShockWave Therapy). Bewegingsbeperking – rekoefeningen met passieve palmaire flexie van de pols en tevens volledige extensie en pronatie van de elleboog; – ter behandeling van posttraumatische verklevingen: frictionerende massage tot diepe dwarse fricties (volgens Cyriax), gevolgd door passieve rekking van de extensoren (volgens Mill) waarbij, bij maximale palmaire flexie en pronatie van de pols en endorotatie van de schouder, de elleboog langzaam

FYSIOTHERAPIE

TENNISELLEBOOG

163

actief of passief gestrekt wordt met aanhoudende lichte rek in de mogelijke eindstand gedurende 20-30 seconden; – mobilisatie dan wel manipulatie van beperkte gewrichten in elleboog, pols, schoudergordel, cervicale wervelkolom en cervicothoracale overgang. Krachtverlies Het is aangetoond dat progressief opgebouwde kracht- en rekoefeningen een significant beter effect hebben bij de behandeling van epicondylitis dan uitsluitend ultrageluid. Hierdoor wordt de lokale belastbaarheid verbeterd.

Voorbeeld: Thuisoefenprogramma In een thuisoefenprogramma zijn er 4 fasen van elk 2 weken. Er is steeds een tweewekelijks consult bij de fysiotherapeut. Dagelijks wordt door de patiënt 4-6 keer geoefend, waarbij iedere oefening 3 series bevat van telkens 10 herhalingen. De oefeningen worden rustig en langzaam uitgevoerd gedurende 8 seconden. Fase 1: – een vuist maken en stevig knijpen; – polsextensie tegen weerstand met andere hand; – polsflexie tegen weerstand met andere hand; – isometrische pro- en supinatie terwijl beide handen een stok horizontaal vasthouden; – eindigen met 30 seconden passief rekken in zowel flexie- als extensierichting met gestrekte elleboog met behulp van de andere hand. Fase 2: – oefeningen tegen weerstand met elastische band; – in extensie/flexie en radiale/ulnaire deviatie; – eindigen met rekoefeningen zoals in fase 1. Fase 3: – isometrische pro- en supinatieoefeningen tegen het tafelblad als steun (handpalm op het tafelblad en afwisselend met duimmuis/ pinkmuis dus pronerend/supinerend statisch duwen, eerst met gebogen, later met gestrekte elleboog; – met vlakke hand duwen tegen muur (met gebogen elleboog); – eindigen met rekoefeningen zoals in fase 1.

164

P.C. VISSER

Fase 4: Functionele oefeningen als knijpen in zachte bal, een handdoek oprollen met gestrekte ellebogen, knoopjes uit een doosje in een ander doosje doen, zeem wringen. In fase 1 t/m 4 is belastende sportbeoefening uitgesloten. Hiermee wordt iedere sportactiviteit bedoelt die een lokale pijntoename veroorzaakt. In diezelfde periode kan men wel alternatieve conditietraining doen, waarbij bijvoorbeeld het uithoudingsvermogen en de spierkracht van been- en rompmusculatuur wordt getraind. Het is belangrijk dat er bij deze trainingen geen grijpfunctie van de handen noodzakelijk is. De invulling van een dergelijk alternatief trainingsprogramma is uiteraard sterk afhankelijk van de aard van de sport. Sporthervatting en preventie Na beëindiging van fase 4 dient de training geleidelijk te worden opgebouwd. Men kan daarbij denken aan het langzaam uitbreiden van de algemene krachttraining met meer schouder-armoefeningen waarbij de grijpfunctie van de handen wel noodzakelijk is. Hiertoe kan men oefeneningen in het programma opnemen met pully- of trekapparatuur, halters of elastische banden. Na beëindiging van deze vervolgfase (deze duurt meestal zeker 2-4 weken) kan voorzichtig worden begonnen met de meer sportspecifieke belasting, bijvoorbeeld tennis. In die opbouw dient in de eerste fase uitsluitend getraind te worden met het accent op coördinatie (slagentechniek) in telkens korte intervallen van ca. 10-15 minuten waarbij de kracht en snelheid van de slagen nadrukkelijk laag blijft. Pas bij het uitblijven van een pijnreactie mag men kiezen voor intensivering, waarbij iedere nieuwe fase ten minste 1 week moet duren. Gebruik van hulpmiddelen als een brace of tenniselleboogband dient in de opbouw van deze sporthervatting in principe te worden afgeraden. Alleen in geval van een persisterende lichte vorm van lokale irritatie kan dit tijdelijk gebruikt worden ter preventie van een recidief.

Liesblessures Dr. H. Inklaar

De term liesblessure is een verzamelnaam voor aandoeningen van verschillende anatomische structuren met als gemeenschappelijk kenmerk pijn in de regio inguinalis. Als de pijn zich beperkt tot de regio pubica en de oorzaak gelegen is in een aandoening van het houdings- en bewegingsapparaat wordt vaak de term pubalgie gebezigd. In bepaalde sectoren van de sportwereld is de term liesblessure synoniem voor overbelasting van de adductoren en/of de buikspieren die aanhechten aan of in de omgeving van het os pubis met min of meer specifieke pijnpunten. Omdat deze aandoening meestal het gevolg is van een sportspecifieke overbelasting hoort de ‘liesblessure’ thuis in het rijtje van andere overbelastingsblessures. Takken van sport waar pijnklachten in de liesstreek regelmatig geregistreerd worden zijn teamsporten zoals voetbal, hockey, rugby, ijshockey, waterpolo en individuele takken van sport zoals atletiek (langeafstandlopen, hordenlopen, hoogspringen), schaatsen en langlaufen in de nieuwe vrije stijl met een afzetbeweging ontleend aan het schaatsen. Het algemene karakter van de term liesblessure en de variatie aan aandoeningen die ten grondslag kunnen liggen aan pijn in de liesstreek hebben tot op heden betrouwbare informatie over de incidentie en prevalentie van de min of meer sportspecifieke overbelasting van de adductoren en de buikmusculatuur verhinderd. De meest voorkomende sportblessures die aanleiding geven tot pijn in de liesstreek betreffen echter het spierstelsel, te weten de m. adductor longus, m. adductor magnus, m. rectus abdominis, m. iliopsoas, m. rectus femoris en m. gracilis. Dit hoofdstuk beperkt zich tot de behandeling van surmenageletsels die zich voordoen ter plaatse van de origo van de adductoren en van de m. gracilis en ter plaatse van de insertie van de schuine en rechte buikwandspieren.

166

DR. H. INKLAAR

Anatomie De voornaamste adductoren die aanhechten aan het os pubis zijn de m. adductor magnus, m. adductor longus en m. pectineus (zie fig. 1). Naast de adductie ondersteunen de adductoren nog andere bewegingen afhankelijk van de stand in het heupgewricht. Adductoren spelen tezamen met de abductoren een belangrijke rol bij stabilisatie van het bekken in het transversale vlak. De evenwichtssituatie van de symphysis pubica wordt in belangrijke mate bewerkstelligd door een goede balans tussen het coördinatief stabiliserend vermogen van het bekken door de buikmusculatuur (met name de m. transversus abdominis) en de bekkenbodemmusculatuur, en de tractiekrachten gegenereerd door de adductoren. Het os pubis kan hierbij beschouwd worden als een kruispunt van deze spieren. Een tak van sport als voetbal is gekenmerkt door veel eenbenige bewegingen waarbij het standbeen geroteerd wordt en het vrije been een adductiebeweging uitvoert, vaak in combinatie met flexie in het heupgewricht zoals bij een trap tegen de bal. Het bekken en de romp moeten hierbij gefixeerd worden op het standbeen. Mede afhankelijk van de krachten uitgeoefend op het vrije been moet een grote synergistische activiteit geleverd worden door buik- en bovenbeenspieren. Tijdens deze beweging kunnen bovendien microverschuivingen optreden in de symphysis pubica met dehiscentie (wijken) als gevolg. We spreken hier van een relatieve bekkeninstabiliteit. Er is een balansverstoring tussen het matig tot slecht ontwikkelde coördinatief stabiliserend vermogen van het bekken en de tractiekrachten op het bekken uitgeoefend door de krachtig ontwikkelde adductoren. Ook standveranderingen in de sacro-iliacale gewrichten en in de facetgewrichten tussen het sacrum en de vijfde lumbale wervel vinden bij deze bewegingsuitvoering plaats. Eenbenige bewegingen zijn in de sport aan de orde van de dag, zelfs bij een ogenschijnlijk simpele activiteit als hardlopen. De m. iliopsoas is een sterke flexor van de heup en wordt zwaar belast bij sporten waarbij deze activiteit veel vereist is (voetballen, atletiek [hoog- en verspringen]). De m. rectus femoris bewerkstelligt naast flexie in het heupgewricht extensie in het kniegewricht. De spier wordt zwaar belast

LIESBLESSURES

167

Figuur 1: Anatomie liesstreek bij sprintactiviteiten en trappen tegen een bal met de wreef. Het krachtig aanspannen van de m. rectus abdominis is vereist bij krachtig uitgevoerde eenbenige acties zoals bij voetbal bij het schieten op de goal, bij gewichtheffen, sit-ups, tennis.

Ongevalsmechanisme Als algemene oorzaak voor pijn in de liesstreek op basis van een anatomische beschadiging van de m. adductor longus, m. rectus abdominis, m. iliopsoas of m. rectus femoris geldt een wanverhouding tussen de belasting en de belastbaarheid van deze spieren. Bij een surmenageletsel is er sprake van een chronische wanverhouding. Deze wanverhouding geeft niet alleen aanleiding tot de ontwikkeling van microtraumata in de musculotendi-

168

DR. H. INKLAAR

neuze structuren, maar ook tot microtraumata in de symphysis ossis pubis en de omringende bandkapselstructuren ten gevolge van herhaald optredende mechanische overbelasting. Een aantal factoren provoceren het doorbreken van dit musculaire evenwicht (zie tabel 1). Volgens de theorie van Janda zijn de adductoren evenals de m. iliopsoas en de m. rectus femoris posturale spieren die in pathofysiologische situaties neigen tot verhoging van de spiertonus en een functionele verkorting van het spierpeesapparaat. De m. transversus abdominis en de m. rectus abdominis zijn daarentegen net zoals de mm. glutaei een fasische spier die in pathofysiologische omstandigheden reageert met een verlaging van de spiertonus en spierverzwakking. Tabel 1: Factoren die provoceren tot het doorbreken van het musculaire evenwicht in de liesstreek Intrinsiek Houdingsafwijkingen lumbosacrale wervelkolom Houdingsafwijkingen bekken Houdingsafwijkingen onderste extremiteiten Verzwakte aanleg buikwand ter plaatse van lieskanaal Dysbalans tussen adductoren en buikmusculatuur Gedrag Extrinsiek Slechte dosering trainings- en wedstrijdbelasting Slechte terreinomstandigheden Inadequaat sportschoeisel

Diagnostiek Anamnese Anamnestisch is het belangrijk om bij de chronische microtraumata te vragen naar de duur van de klachten, de aard en lokalisatie van de klachten en de mate van functiestoornis. Is er bijvoorbeeld sprake van lokale pijn of straalt de pijn uit naar onderbuik of bovenbeen? Is er sprake van een lokale zwelling? Verder moet informatie verkregen worden over provocerende momenten voor de klachten, zowel bij de sportbeoefening als in

LIESBLESSURES

169

het dagelijks leven. Op basis van de anamnese is het mogelijk het surmenageletsel (in dit geval de insertietendinopathieën) te classificeren volgens de indeling van Blazina (tabel 2). Deze indeling kan vervolgens gehanteerd worden als leidraad voor de therapie. Tabel 2: Classificatie van insertietendinopathieën naar symptomatologie en therapie volgens Blazina Indeling Therapie Graad 1 Pijn na sportbeoefening, Reductie van de sportbelasting, startpijn/stijfheid ’s ochtends rekoefeningen, buikspierversterking Graad 2 Pijn bij warming-up en in Drastische reductie in omvang en verloop van de sportintensiteit van de sportbeoefening, beoefening fysiotherapie (frictiemassage, ultrageluid, oefentherapie) Graad 3 Pijn voortdurend bij sportProvocerende bewegingspatronen beoefening, toenemend bij vermijden, geen wedstrijden: specifieke bewegingssportbeoefening algemeen patronen met lage intensiteit; fysiotherapie, evt. medicamenteuze ondersteuning Graad 4 Pijn voortdurend in algemeen Geen sportactiviteiten met dagelijks leven loopbelasting; operatie indicatie Lichamelijk onderzoek Bij inspectie let men op houdingsafwijkingen van de onderste extremiteiten en de lumbosacrale wervelkolom evenals op een bekkenscheefstand of bekkentorsiestand. Ook let men op de musculaire ontwikkeling, en op eventuele lokale zwelling en hematoom. Het klassieke morfotype van een voetballer met een verhoogd risico op chronische adductorenklachten is gekenmerkt door een versterkte lumbale lordose met vooroverkanteling van het bekken, een sterke ontwikkeling van de adductoren en een minder

170

DR. H. INKLAAR

goed ontwikkelde buikmusculatuur. Functieonderzoek geeft in het algemeen uitsluitsel over de spier(groep) die getraumatiseerd is. Bij de recidiverende microtraumata wordt pijn meestal slechts geprovoceerd door weerstandstests. In het kader van de beoordeling van een spierbalans dienen verder de functionele spierverkortingen en de spierkracht beoordeeld te worden. Functionele spierverkortingen vindt men vaak bij de m. iliopsoas, mm. adductores, m. rectus femoris en de hamstrings (reactief bij bekkenkanteling voorover). Een tekort aan spierkracht vindt men nogal eens bij de buikmusculatuur. Ten slotte dient nog de mobiliteit van de lumbosacrale wervelkolom, de sacro-iliacale gewrichten en de heupgewrichten beoordeeld te worden. Palpatie in liggende houding levert selectieve drukpijn bij de beschadigde structuren op. Selectieve drukpijn kan gekoppeld worden aan weerstandtests. Bijvoorbeeld bij een verdenking op een insertietendopathie van de m. rectus abdominis wordt de pubisinsertie afgetast en de sit-uptest enige malen herhaald. De ‘bomberende’ achterwand van het lieskanaal moet staande onderzocht worden, zoals bij een liesbreuk. Bij de buikpers zal de achterwand tegen de palperende vinger ‘bomberen’. Palpatie levert ten slotte nog informatie over aanwezige musculaire hypertonie.

Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek kan bestaan uit röntgenonderzoek, echografie, MRI-onderzoek, technetiumscanning en herniografie. Röntgenonderzoek wordt verricht bij verdenking op avulsiefracturen en om andere dan musculaire pathologie uit te sluiten. Dit gebeurt bij langer bestaande ‘liesblessures’. Echografie kan toegepast worden om de mate van intramusculaire beschadiging te beoordelen of voor diagnostiek van andere pathologie (bursitis). MRI-onderzoek geeft waardevolle informatie over de toestand van de weke delen bij liesklachten. Technetiumscanning en herniografie dienen voor onderzoek naar andere pathologie die tot liesklachten leidt. Differentiële diagnose Er is een uitgebreide differentiële diagnose van aandoeningen die

LIESBLESSURES

171

pijn in de liesstreek veroorzaken. Verschillende structuren spelen hierbij een rol. Het is zinvol bij de differentiële diagnose een onderscheid te maken tussen jeugdigen en volwassenen (zie tabel 3). Tabel 3: Differentiële diagnose liesblessure Jeugdigen Avulsiefracturen bekkenring Epifysiolysis capitis femoris Osteochondrosis ischiopubica (M. von Neck) Osteochondrosis coxae juvenilis (M. Perthes) Coxarthrosis Hernia inguinalis Gastro-intestinale pathologie Urogenitale pathologie Volwassenen Stressfractuur collum femoris/bekkenring Hernia inguinalis Bursitis iliopectinea Symfysiolyse Osteïtis pubis/osteochondrosis pubis Sacro-iliïtis/sacro-iliacale dysfunctie Vertebrale pathologie Neurologische pathologie Urogenitale pathologie Maligniteit (M. Hodgkin, osteosarcoom)

Therapie en revalidatie Conservatieve therapie Bij de chronische microtraumata is de behandeling primair conservatief. Dit geldt ook voor de insertietendopathie van de mm. adductores en de m. rectus abdominis. De indeling volgens Blazina is een goede leidraad voor de behandeling (zie tabel 2). De behandeling bestaat allereerst uit reductie in omvang en intensiteit van de provocerende sportbelasting en correctie van provocerende factoren. Bij de wat langer bestaande surmenageletsels wordt fysiotherapie geadviseerd. Het accent ligt bij herstel van een

172

DR. H. INKLAAR

goede bekkenbalans met verbeteren van het coördinatief stabiliserend vermogen van het bekken, verbeteren van de spierlengte, en verminderen van de tonus van de adductoren. Eventueel kan tijdelijk nog een extern stabiliserende bekkenband gedragen worden. Bij actieve ontstekingsbeelden is medicamenteuze ondersteuning (NSAID’s) nuttig. Op geleide van pijn kan de sportspecifieke belasting vervolgens weer voorzichtig opgevoerd worden. Een goede begeleiding (fysiotherapeut of arts met sportspecifieke kennis) is gezien het grote aantal recidiefklachten wenselijk. Operatieve therapie Bij de insertietendopathie van de m. adductor longus en de m. rectus abdominis is er soms een indicatie voor operatieve behandeling als de conservatieve therapie gefaald heeft. Meestal besluit men pas tot operatie als de klachten (ook in het dagelijks leven) 6 tot 12 maanden bestaan. Aangezien er bij de personen met dit type chronische liesklachten bijna altijd sprake is van een zwakke, bomberende achterwand van het lieskanaal bestaat de operatie uit een buikwandverstevigingsplastiek. Binnen de (orthopedische) chirurgie is momenteel geen consensus over de noodzaak deze operatietechniek vergezeld te laten gaan van een tenotomie van de adductoren. De opnameduur bij deze operatie is 3 tot 4 dagen. Het revalidatieschema bij deze operatietechniek is weergegeven in tabel 4.

Sporthervatting en preventie Bij conservatieve behandeling wordt de tijdsduur tussen de manifestatie van de klachten en de hervatting van de volledige sportspecifieke trainingsbelasting en de inzetbaarheid bij wedstrijden bepaald door factoren zoals de duur van de klachten, de intensiteit van de klachten (classificatie volgens Blazina), de aard van de ingestelde behandeling, de mate van reductie van de trainingsbelasting en de correctie van andere provocerende factoren. Duidelijke tijdsindicaties zijn niet te geven, maar gedacht moet worden aan een herstelperiode die ligt tussen weken en enkele maanden. Bij de operatieve behandeling kan de sporter in vrijwel alle gevallen na 10 tot 14 weken volledig trainen en is hij/zij weer bij wedstrijden inzetbaar.

FYSIOTHERAPIE

LIESBLESSURES

173

Tabel 4: Postoperatief revalidatieschema vanaf week 1

fietsen

vanaf 3 weken

gedoseerde rekoefeningen voor de adductoren

vanaf 4 weken

hervatting looptraining, hardlopen alleen in rechte lijn

vanaf 6 weken

hardlopen ook met verandering van looprichting

vanaf 10 weken

specifieke voetbaltraining

vanaf 14 weken

deelneming aan voetbalwedstrijden

Een goede dosering van de trainings- en wedstrijdbelasting met veel aandacht voor een goede warming-up en een goede coolingdown is belangrijk bij de preventie. Bij de warming-up en de cooling-down moet veel aandacht besteed worden aan rekoefeningen voor de zwaar belaste en tot functionele verkorting en hypertonie neigende musculatuur. In een trainingsprogramma moeten standaard buikspierversterkende oefeningen opgenomen worden. Een deskundig, periodiek onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat door arts of fysiotherapeut moet houdingsafwijkingen aan het licht brengen die tijdig gecorrigeerd kunnen worden.

FYSIOTHERAPIE R. Ouderland Zoals reeds beschreven is de liesblessure een verzamelnaam voor aandoeningen van verschillende anatomische structuren met als gemeenschappelijk kenmerk klachten in de regio inguinalis. De fysiotherapeut wordt vaak geconfronteerd met (pijn-)klachten als gevolg van de schuifkrachten over de structuren van de bekkengordel. Vaak uit zich dat in artrogene, tendinogene en/of myoge-

174

R. OUDERLAND

ne aandoeningen. Niet zelden betreft het tendinitiden, al dan niet veroorzaakt door een verminderd coördinatief/stabiliserend vermogen van het bekken en de lumbale wervelkolom. Te denken valt aan tendinitiden van de heupflexoren: m. iliopsoas, m. sartorius, m. rectus femoris; de adductoren: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor magnus, m. gracilis en de buikmusculatuur: m. rectus abdominus (m.n. de insertie op het os pubis). In het kader van het meer dimensionaal belastings-belastbaarheidsmodel moet bij deze klachtenpresentatie sterk rekening gehouden worden of er sprake is van een lokale stoornis of van een segmentaal (gerelateerde) stoornis. De mate van primaire pijn dan wel secundaire pijn (referred pain) moet in kaart worden gebracht via een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek. De wervelkolom (TLO/LWK en LSO) moet dan ook in het bewegingsonderzoek, vanuit neuroreflectoir en biomechanische relaties met de liesregio, beoordeeld worden. Dit geldt ook voor de sacro-iliacaalgewrichten en heupgewrichten. De fysiotherapeut c.q. de manueel therapeut richt zich op het herstellen/verbeteren van de mobiliteit, kracht en coördinatie van bovengenoemde spieren en gewrichtsketens, welke nodig zijn om weer ‘normaal’ te kunnen functioneren. De indeling in graden van tendinopathieën (p. 169) gekoppeld aan de fysiologische hersteltijd bij de diverse peesschades zijn medebepalend voor de keus van behandeltechniek(en). Pijnstilling kan daarbij op de voorgrond staan alvorens de basismotorische eigenschappen; mobiliteit, kracht en coördinatie te kunnen verbeteren. Pijn is een fysiologische prikkel bij schade. Deze bron van pijn moet in de eerste fase van herstel (ontstekingsfase) gerespecteerd worden. Pijn en/of zwelling – lokale massage (bv. fricties vlg. Cyriax) op pees/bot, pees, pees-spierovergang; – massage met als doelstelling verbeteren van de doorbloeding van de spier en het verlagen van de meestal verhoogde spiertonus; – in geval van zwelling kan gekozen worden voor ijsmassage.

FYSIOTHERAPIE

LIESBLESSURES

175

Bewegingsbeperking Bij een verminderde mobiliteit moet tijdens de behandeling aandacht worden besteed aan: – de thoraco-lumbale overgang; – de lumbale wervelkolom; – de lumbo-sacrale overgang; – de sacro-iliacaal gewrichten; – de articulatio coxae; – actieve en passieve rektechnieken danwel combinaties voor de eerder genoemde spiergroepen. Coördinatie/stabiliteit Nadat de bewegingsbeperking is opgeheven dient deze mobiliteitsverbetering direct geoefend te worden voor wat betreft coördinatief stabiliserend vermogen in algemene zin en in een latere fase meer sportspecifiek. Nadrukkelijk worden de adductoren met behulp van mobilisatietechnieken (o.a. rekken, wekedelenmanipulaties) hierbij betrokken. Verder is er aandacht voor verbetering van dit coördinatief/stabiliserend vermogen van romp en bekken door het oefenen van de buikmusculatuur (m.n. de m. transversus abdominis) en de bekkenbodemmusculatuur. Functionele training: De kracht- en coördinatietraining van de betrokken spiergroepen dient als volgt te worden opgebouwd: – het zoveel mogelijk afzonderlijk trainen van de adductoren en de buikspieren; – combinaties van buikspieren en adductorentraining waarbij een goede stabiliteit van rug en heup gevraagd wordt; – van statische naar meer dynamische oefenvormen, met zowel concentrische als excentrische spierwerking van de adductoren; – sportspecifieke oefenvormen die gericht zijn op de uiteindelijke spel- en wedstrijdsituaties, o.a. plyometrie.

Tractus iliotibialis-frictiesyndroom Dr. F.J.G. Backx Het tractus iliotibialis-frictiesyndroom is een typische hardlopersblessure, hoewel het ook bij andere sporten kan voorkomen. Deze aandoening, ook wel ‘lopersknie’ (runner’s knee) genoemd, wordt de laatste jaren door de toegenomen populariteit van duurlopen, marathons en triathlons steeds vaker gezien. De naamgeving lopersknie is overigens zeer verwarrend, aangezien ook andere klachten in of rond het kniegewricht (zoals het patellofemorale pijnsyndroom) dezelfde populaire naam hebben gekregen. Nauwkeurige gegevens over het voorkomen van dit frictiesyndroom zijn niet bekend. In de praktijk blijkt het vaker op te treden bij mannen dan bij vrouwen, hetgeen ongetwijfeld samenhangt met het feit dat langeafstandlopers overwegend van het mannelijk geslacht zijn. Deze blessure is overigens niet alleen voorbehouden aan de topatleet, ook menige recreatieve duurloper kan hiervan last ondervinden.

Anatomie en klachten Het betreft een overbelastingsletsel van de tractus iliotibialis ter hoogte van de laterale femurcondylus. De tractus is een verdikt deel van de fascia lata, dat deel uitmaakt van de insertie van de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus maximus. Hij speelt een rol bij de stabiliteit en eindstrekking van het kniegewricht. Klachten die behoren bij het tractus iliotibialis-frictiesyndroom zijn zeer typisch. De meestal zeurende of stekende pijn is gelokaliseerd aan de laterale zijde van de knie en treedt in het begin pas na afloop van een fysieke inspanning op (stadium 1), zonder dat een duidelijk traumatisch moment herkenbaar is. Vaak straalt de pijn uit naar de knieholte of het laterale onderbeen. Deze klachten kunnen snel progressief worden waarbij ze reeds tijdens de warming-up optreden en kort daarop verdwijnen (stadium 2). Later gaat de pijn niet meer weg tijdens de loopinspanning en wordt men gedwongen het lopen te beëindigen (stadium 3). De

TRACTUS

ILIOTIBIALIS - FRICTIESYNDROOM

177

klachten kunnen daarna ook overdag continu aanwezig zijn, waardoor looptraining niet meer mogelijk wordt (stadium 4). Door rust verdwijnen de klachten, maar bij sporthervatting kan vrij snel een recidief optreden, indien niets aan de feitelijke oorza(a)k(en) wordt gedaan.

Ongevalsmechanisme Door het overmatig wrijven van de tractus iliotibialis over de laterale femurcondyl wordt deze overbelastingsblessure opgewekt (zie fig. 1) en ontstaat er een tendinopathie en/of een lokale bursitis. Deze karakteristieke loopblessure wordt meestal door een samenloop van verschillende factoren in de hand gewerkt (zie tabel 1). Het frictiesyndroom treedt verhoudingsgewijs vaker op bij sporters met een varusstand van de knie of voet. Ook een beenlengteverschil of een afwijkende voetstatiek kan dit surmenagebeeld in de hand werken. Gekoppeld aan een standsafwijking van de calcaneus wordt opvallend vaak een sterke slijtage aan de laterale rand van de schoenzool waargenomen. De betreffende klachten worden frequent geprovoceerd door toename in omvang en/of intensiteit van de training, door te veel traplopen of door steeds aan dezelfde kant van de (bolle) weg te lopen.

Figuur 1: Tractus iliotibialis-frictiesyndroom

178

DR. F.J.G. BACKX

Tabel 1: Aanleidingen voor het tractus iliobialis-frictiesyndroom TRAININGSFOUTEN – eenmalige zeer zware inspanning – te grote progressie in trainingsomvang en -intensiteit LOOPOPPERVLAK – schuin aflopend weggedeelte – heuvellandschap – harde ondergrond SCHOEISEL – slijtpatroon – nieuw STANDSAFWIJKING – beenlengteverschil – genu varum – pes varus

Diagnostiek Bij lichamelijk onderzoek wordt een zeer circumscripte drukpijn geconstateerd ter hoogte van de laterale femurcondylus, boven de gewrichtsspleet. Soms kan het rekken van de tractus ook al pijn veroorzaken. Bij langer bestaande klachten is soms sprake van een drukpijnlijke zwelling van de laterale femurcondylus. Sporadisch wordt bij knieflexie crepiteren waargenomen ter plaatse van de laterale epicondylus. Voor het overige zijn veelal geen duidelijke afwijkingen aanwezig. Indien dit frictiesyndroom wordt vermoed, zijn twee provocatietests vaak positief. Allereerst het volledig belasten van het aangedane been met de knie in 30-40° flexie. Dit wekt de typische pijn vaak op bij personen die matige tot heftige irritatie hebben. Ten tweede kan een zogenaamde compressietest de pijn oproepen. Hierbij wordt de patiënt in rugligging en de knie in 90° flexie gepositioneerd. Lokale compressie moet op de epicondylus lateralis worden uitgeoefend, terwijl de knie langzaam gestrekt wordt. Bij 30-40° flexie ontstaat dan de kenmerkende pijn.

TRACTUS

ILIOTIBIALIS - FRICTIESYNDROOM

179

Differentiële diagnose Ofschoon het tractus iliotibialis-frictiesyndroom zich vaak klassiek en karakteristiek aanbiedt, kan het verward worden met enkele andere overbelastingsletsels in en rond de knie. Hiervoor komen in aanmerking: – letsels van het ganglion en/of laterale meniscus; – patellofemoraal pijnsyndroom; – arthrosis; – apexitis patellae (zie p. 197); – popliteustendinitis. De eerste drie aandoeningen betreffen intra-articulaire problemen, die met een grondig gewrichtsonderzoek te onderscheiden zijn. De overige twee zijn peesletsels, die via specifieke weerstandstesten goed bepaald kunnen worden.

Therapie en revalidatie Dit overbelastingsletsel kan in de acute fase het best behandeld worden met ijsmassage en rekoefeningen van de tractus. Dit zal altijd hand in hand moeten gaan met het verminderen van de provocerende trainingsbelasting (zie tabel 2). Indien een asafwijking mede ten grondslag ligt aan het optreden van deze aandoening, zal correctie van deze afwijking moeten plaatsvinden. Dit kan bij een beenlengteverschil betekenen dat een hakverhoging gewenst is. Bij een varusstand van de hiel is een laterale zoolverhoging aan te raden. In veel gevallen is inschakeling van de fysiotherapeut gewenst voor diepe dwarse fricties, oefentherapie en ultrageluid. Indien sprake is van een bursitis kan een injectie met een lokaal anestheticum in combinatie met glucocorticosteroïden noodzakelijk zijn. In uitzonderlijke gevallen falen alle conservatieve behandelingsvormen. Dan kan operatief ingrijpen aangewezen zijn, in casu het klieven van de meest dorsaal lopende vezels of een verlengingsplastiek van de tractus.

180

DR. F.J.G. BACKX

Tabel 2: Therapieschema – reductie trainingsbelasting; – specifieke rekoefeningen van de m. tensor fasciae latae; – aanpassing (loop)schoeisel; – correctie van standsafwijkingen; – fysiotherapie; – medicatie (NSAID’s, glucocorticosteroïden).

Sporthervatting en preventie De trainingsbelasting kan pas gestart c.q. verhoogd worden zodra men pijnvrij is en de kniefunctie volledig hersteld is. De trainingsbelasting zal zeer gedoseerd moeten plaatsvinden om snelle recidiefvorming te voorkomen. In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat men in de opbouwfase minimaal één dag moet herstellen van een sportactiviteit alvorens de volgende inspanning te plegen. Indien het lichaam geen pijnsignalen meer afgeeft, kan het trainingsschema worden uitgebreid.

FYSIOTHERAPIE R.E.H. van Cingel Factoren die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van het tractus iliotibialis-frictiesyndroom kunnen worden verdeeld in interne, persoonsgebonden en externe, omgevingsgebonden factoren. Onder interne factoren worden hier verstaan: biomechanische of anatomische factoren, krachtsverlies van musculatuur en verkorting van musculatuur. Met betrekking tot de behandeling van deze interne factoren kan men de fysiotherapeutische behandelbare grootheden grofweg verdelen in pijn en/of zwelling, bewegingsbeperking en functieverlies. Externe factoren kunnen zijn: trainingsfouten, het schoeisel, de fietsafstelling bij wielrenners en dergelijke (zie ook de tabel op p. 178).

FYSIOTHERAPIE

TRACTUS ILIOTIBIALIS - FRICTIESYNDROOM

181

Pijn en/of zwelling De meeste pijn en/of zwelling is vaak aanwezig over het distale deel van de tractus iliotibialis, daar waar deze de laterale femurcondylus passeert. De provocatietests (zoals vermeld op p. 178) zijn in de meeste gevallen positief. Bij zwelling en/of pijn kan men naast (ijs)massage en frictie gebruik maken van fysiotechniek. Bij langer bestaande pijnklachten zonder zwelling kan extracorporal shockwave-therapie worden toegepast. Ook kan in die gevallen gekozen worden voor iontoforesetherapie (zie ook p. 298) met een pijnstillend/ontstekingsremmend effect (bv. diclofenac of prednisolon) of met een hyperemiserend effect (bv. histamine). Aanpassing van de trainingsbelasting (externe factor) draagt vaak bij tot vermindering van zowel de zwelling als de pijnklachten. Bewegingsbeperking Anatomische of biomechanische factoren als genu varum, overmatige pronatie, beenlengteverschil van meer dan 5 mm, endotorsie van de tibia en beperkingen in heup, bekken of lumbale wervelkolom kunnen een bijdrage leveren aan het ontstaan van de blessure. Bij beenlengteverschil ontstaan de klachten meestal aan de zijde waar het been langer is. Bij statiekafwijkingen kan een corrigerende orthese soms zinvol zijn. Voor balletdansers is het belangrijk dat zij maximale exorotatie kunnen uitvoeren in hun heupgewrichten, ook wel ‘uitdraaien’ genoemd. Indien dit van nature niet mogelijk is, wordt dat veelal gecompenseerd met een excessieve exorotatie in het kniegewricht tijdens flexie van knie en heup. Bij toenemende knieflexie (bv. tijdens demi-plié) is dit belastend voor het distale deel van de tractus iliotibialis en kunnen dergelijke repeterende bewegingen pijnklachten veroorzaken. Indien noodzakelijk en mogelijk dienen de artrogene beperkingen in de lage rug, de heup, het bekken of de onderste extremiteit gemobiliseerd dan wel gemanipuleerd te worden. Functieverlies De tractus iliotibialis ontspringt grotendeels uit de gluteaalmusculatuur en voor een kleiner deel uit de m. tensor fasciae latae. Naast buik- en rugmusculatuur zijn deze structuren van groot

182

R.E.H. VAN CINGEL

belang voor een goede heup- en bekkenstabilisatie. Bij onvoldoende kracht in deze spieren en de bovenbeenmusculatuur dient een oefenprogramma opgesteld te worden dat meerdere malen per week, gedurende 6-8 weken moet worden uitgevoerd. Een verkorting van de m. tensor fasciae latae en/of een te hoge spanning in de tractus iliotibialis kan een oorzaak zijn van klachten. Tevens kan dit leiden tot een strak gespannen lateraal retinaculum van de patella met als gevolg klachten van het patellofemoraal gewricht. Het mobiliseren van de patella naar mediaal (eventueel met het been in adductie) is dan zinvol. Het rekken van de m. tensor fasciae latae en de tractus iliotibialis kan in sommige gevallen bijdragen tot een goed resultaat. De rektechniek zoals beschreven door Ober* (zie fig. 2) wordt nog steeds veel toegepast. Deze test is indicatief voor stijfheid in de m. tensor fasciae latae en de tractuspees. Indien de test positief is, is het zinvol rekoefeningen mee te geven aan de patiënt. Om te komen tot een goed advies als onderdeel van het totale behandelplan is de anamnese van groot belang. Refererend aan tabel 1 (p. 178) is het voor de fysiotherapeut belangrijk een indruk te krijgen over de externe factoren die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van de blessure. Trainingsfouten De volgende vragen kunnen worden gesteld over de looptraining: – is er sprake van een snelle opbouw of een eenmalige forse toename van de loopafstand? – wat is (veranderd aan) de loopfrequentie en de loopsnelheid? – wat is (veranderd aan) het terreinoppervlak waarop gelopen wordt (zijkant van de weg, vloedlijn aan zee, heuvelachtig terrein, tartan, enz.)? – is er sprake van looptraining op sterk wisselende ondergrond? In het geval van wielrennen kunnen deze vragen relevant zijn: – is er sprake van een toenemende trainingsbelasting? – is er lang gefietst in een zwaar verzet? – is er een zwaar parcours gefietst met veel klimmen? * Critici geven aan dat de Ober-test niet is onderzocht op betrouwbaarheid, slecht te standaardiseren is en dat tevens het resultaat moeilijk kwantificeerbaar is.

FYSIOTHERAPIE

TRACTUS ILIOTIBIALIS - FRICTIESYNDROOM

183

Figuur 2: Ober-test De test zoals beschreven door Ober in 1936. De patiënt ligt hierbij op de zij met de te testen zijde boven. De onderzoeker brengt de onderliggende heup en knie in flexie tot de lumbale lordose is afgevlakt. Dan wordt de bovenliggende knie 90° gebogen en wordt de heup in abductie en extensie gebracht tot het bovenbeen in lijn is met de romp. De onderzoeker stabiliseert het bekken. Vanuit deze uitgangshouding laat de onderzoeker de heup adduceren onder invloed van de zwaartekracht. Volgens Ober is er geen volledige adductie mogelijk als de tractus iliotibialis is verkort.

Schoeisel De keuze van het schoeisel is essentieel voor hardlopers. De schoen moet voldoende schokdemping en stabiliteit geven maar moet ook passen bij de voetafwikkeling (bv. overmatige pronatie), het voettype en het gewicht van de atleet. Bij analyse blijkt vaak dat het schoeisel niet aan deze eisen voldoet of dat dit te oud is. Als richtlijn kan men stellen dat mannelijke hardlopers hun schoeisel na 1500 kilometer moeten vervangen omdat de schokdemping en stabiliteit dan voor een groot deel zijn afgenomen. Ook de slijtage van de buitenzool laat zien dat de schoenen dan meestal aan vervangen toe zijn. Voor vrouwen geldt in het algemeen dat zij hun schoeisel na 2000 kilometer moeten vervangen.

184

R.E.H.

VAN

CINGEL

Fietsafstelling bij wielrenners Een goede individuele afstelling van de fiets is van groot belang. Anatomische variatie (bv. varusstand van de knie, valgusstand calcaneus) gecombineerd met een ‘slechte zit’ geeft een malalignment waardoor het risico op het TIFS toeneemt. Belangrijke factoren zijn de hoogte van het zadel, de positie van de voet op het klikpedaal en verandering van schoeisel.

Patellofemoraal pijnsyndroom Drs. W.M. van Teeffelen De diagnose patellofemoraal pijnsyndroom wordt in klinische zin gekenmerkt door pijn in het voorste kniecompartiment zonder dat het patellofemorale gewrichtskraakbeen duidelijke pathologie vertoont. De aanduiding ‘anterior knee pain’ wordt ook veel gebruikt. Vaak wordt nog ten onrechte gesproken van chondropathia patellae of retropatellaire chondropathie. Het gebruik van verschillende termen is waarschijnlijk gerelateerd aan het feit dat ‘dergelijke’ knieschijfklachten veelal door (para)medici als lastig beschouwd worden. Mogelijk speelt het ontbreken van een evident pathologisch-anatomisch substraat een rol. De behandeling van het patellofemoraal pijnsyndroom past echter bij uitstek in een functionele sportgeneeskundige visie op overbelastingsklachten. Het is de kunst om bij elke patiënt met patellofemorale pijn de anamnese en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek samen te smeden tot een logisch geheel van diagnose, etiologische factoren en behandelplan. Patellofemorale pijn komt zeer frequent voor, met name bij vrouwen in de leeftijd van 15-30 jaar. Bij handbal, voetbal, volleybal, gewichtheffen en fietsen is er een hoge incidentie. De klachten zijn soms bilateraal.

Anatomie De patella kan gezien worden als een geleidende en beschermende structuur bij flexie-/extensiebewegingen van de knie. De contraherende krachten van de verschillende quadricepsspieren komen bijeen in de patella en worden via het ligamentum patellae overgebracht op de tibia. Er is daarbij sprake van een zekere hefboomwerking (zie fig. 1).

186

DRS. W.M.

VAN

TEEFFELEN

Figuur 1: Het patellofemoraal gewricht

Klachten Het klachtenpatroon wordt vooral gekenmerkt door diffuse pijnklachten rond en/of achter de knieschijf, vaak meer mediaal dan lateraal. De pijn neemt toe tijdens of na inspanning. Vooral een heuvel of een trap aflopen veroorzaakt klachten. Vanwege het optreden van pijnklachten bij lang zitten met gebogen knieën spreekt men van ‘theaterknieën’. Perioden van veel klachten worden afgewisseld met relatief pijnvrije perioden. Veel patiënten klagen over een gevoel ‘door de knie te zakken’, hetgeen aangeduid wordt met ‘giving-way’. Soms treden pseudo-blokkeringen en crepitaties op. Er bestaat geen relatie tussen de mate van crepiteren en de ernst van de aandoening. Hydrops van het kniegewricht is zeldzaam.

Ontstaansmechanisme De blootstelling aan een hoge compressiedruk in het patellofemoraal gewricht en/of tractie aan de omringende structuren speelt

PATELLOFEMORAAL

PIJNSYNDROOM

187

een rol bij het ontstaan van patellofemorale pijn. Functionele instabiliteit van de patella, al dan niet bij malalignment, is daarbij het centrale thema. De patella spoort hierdoor niet goed door de intercondylaire groeve bij flexie of extensie van de knie. Veelal resulteert functionele instabiliteit in een lateralisatieneiging van de patella en daardoor in een te grote tractie aan het mediale retinaculum of een te grote compressie van het laterale patellafacet. Het valt te verdedigen om daarvoor nieuwe naamgeving te introduceren. Daar waar een te grote tractie aan het mediale retinaculum (en de mediale patellarand) de directe oorzaak van de pijn vormt, geeft het gebruik van de naam ‘mediaal tractiesyndroom van de patella’ blijk van inzicht. Daar waar een te grote compressie van het (subchondrale) laterale patellafacet de directe pijn veroorzaakt, is de term ‘lateraal compressiesyndroom van de patella’ bruikbaar. Internationaal wordt momenteel de discussie gevoerd of de patella of het femur als schuldige aan te wijzen is. Is het de trein (de patella) die van de rails (het femur) ontspoort of worden de rails onder de trein weggetrokken? Indien de eerste optie aanvaard wordt, zal de aandacht primair uitgaan naar de patella en de direct omgevende structuren; vindt men de tweede optie aannemelijk, dan zal veel meer de stabiliteit van op afstand gelegen structuren zoals het bekken worden beoordeeld. Onvoldoende stabiliteit van het bekken en van de quadricepsmusculatuur geeft kneeing-in.

Etiologische factoren Tal van etiologische factoren kunnen een rol spelen. Ze kunnen worden verdeeld in interne, persoonsgebonden factoren en externe, omgevingsgebonden factoren. Statiekafwijkingen kunnen resulteren in een niet-optimale stand van de patella: z.g. patellair malalignment. Patellair malalignment kan primair of secundair zijn. Primair patellair malalignment kan het gevolg zijn van dysplasie van de patella, patella alta (hoogstand) en/of dysplasie van de femurcondylen. Secundair patellair malalignment ontstaat bijvoorbeeld door hyperpronatie,

188

DRS. W.M.

VAN

TEEFFELEN

tibia varum, genu varum, hyperextensiestand en anteversie van het femur. Hyperpronatie en een verminderde dorsale flexie van de voet hebben een toegenomen endorotatie in de tibia tot gevolg. Onvoldoende bekkenstabiliteit (‘core stability’) en onvoldoende kracht van de quadricepsspieren kunnen leiden tot directe functionele instabiliteit in het patellofemorale gewricht. Hetzelfde geldt voor een strak lateraal retinaculum (lig. patellofemorale laterale, tractus iliotibialis) of een ruptuur of uitrekking van het mediale retinaculum (na luxatie of subluxatie). Bij ontlasten van het been en/of door reflexinhibitie bij pijn zal quadricepsatrofie toenemen. Immobilisatie, om welke reden dan ook, leidt tot snelle quadricepsatrofie. Een intra-articulair letsel kan ten grondslag liggen aan een verminderde kniestabiliteit. Overbelasting of onjuiste belasting vormt een externe etiologische factor. Bij een aantal sporttakken wordt in hoge mate een beroep gedaan op de hefboomfunctie van de patella, door het strekken van de knie tegen weerstand. Hierbij is te denken aan gewichtheffen, volleybal of basketbal, wielrennen. Een plotselinge toename in trainingsfrequentie, trainingsduur of trainingsintensiteit kan leiden tot deze vorm van ‘surmenage’. Andere sporttakken, zoals handbal en volleybal, stellen in verband met bijvoorbeeld veelvuldig vallen hoge eisen aan de beschermfunctie van de patella. Onjuist schoeisel, bijvoorbeeld schoeisel dat hyperpronatie toelaat, is een ander voorbeeld van een externe etiologische factor.

Diagnostiek De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de anamnese, waarbij het klachtenpatroon belangrijke informatie verschaft, en het lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek vindt in staande en liggende houding plaats. Enerzijds dient de diagnose zeker gesteld te worden, anderzijds gaat men op zoek naar etiologische factoren. De statiek wordt in stand bekeken. Is er sprake van een afwijkende voetstand? Zo ja, gaat deze gepaard met patellair malalignment? Is er een valgus- of varusstand van de knieën? Is er een flexiestand of hyperextensie? Is er een beenlengteverschil? Het

PATELLOFEMORAAL

PIJNSYNDROOM

189

niet-sporen van de patella om een rotatoire as wordt tot uitdrukking gebracht in de termen ‘squinting’ (elkaar aankijkende) patellae of ‘frog’s eyes’ (uit elkaar kijkende patellae). Het nietsporen van de patella in het sagittale vlak wordt tot uitdrukking gebracht in een toegenomen Q-angle (of quadricepshoek): de hoek tussen een rechte lijn van patella naar tuberositas tibiae en de krachtlijn van de musculus quadriceps. Door middel van functietests (zoals eenbenig squatten) kan een indruk verkregen worden van de dynamische stabiliteit van de knie. Onvoldoende stabiliteit leidt tot kneeing-in. Met de patiënt in liggende houding kan de quadricepsmusculatuur worden gepalpeerd. De tonus geeft een indruk van het krachtuithoudingsvermogen. Functieonderzoek van het heupgewricht alsmede van de enkelen voetgewrichten behoort te worden verricht. Beoordeling van het feit of hydrops aanwezig is en beoordeling van de ligamentaire stabiliteit en de gewrichtsspleten behoren tot het standaard knieonderzoek. De vorm, positie, mobiliteit en sporing van de patella verdienen bijzondere aandacht. Een kleine, hypermobiele patella met laterale kanteling is bij uitstek provocatief voor het patellofemoraal pijnsyndroom. Is er een hoogstand van de patella, een z.g. patella alta? McConnell onderscheidt een tilt-, een glide- en een rotatiecomponent bij het beoordelen van de patellapositie. Bij lateral tilt is de patella gekanteld en staat de mediale rand hoger.

lateraal mediaal

Figuur 2: Lateral tilt van de patella

190

DRS. W.M.

VAN

TEEFFELEN

Gewoonlijk is er lokale drukpijn rondom de patella. Bij het mediale tractiesyndroom van de patella zal de mediale patellarand drukpijnlijk zijn. In het kader van chondropathia patellae zijn tal van pijnprovocatietests beschreven. De waarde van deze tests is discutabel, deels omdat ze ook voor gezonde mensen onaangenaam zijn. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit röntgenopnamen om oorzakelijke anatomische aandoeningen te achterhalen. CT- en MRI-technieken staan steeds meer in de belangstelling om malalignment te objectiveren, met name wanneer operatief ingrijpen overwogen wordt. Artroscopie is zelden geïndiceerd. Differentiële diagnose Zowel intra-articulaire aandoeningen als andere patella-gerelateerde klachten dienen onderscheiden te worden. Een meniscusletsel dient te worden uitgesloten. Anamnestisch kunnen slotverschijnselen (strekbeperkingen van de knie) optreden. Vaak treedt hydrops op. Drukpijn in de (gezwollen) gewrichtsspleet wijst op een meniscusletsel. Bij osteochondritis dissecans is sprake van een aseptische necrosehaard in de (mediale) femurcondylus, die in een latere fase kan loslaten van het aangrenzende bot en een corpus liberum kan vormen. In eerste instantie treedt pijn bij het lopen op. Het weinig frequente plicasyndroom betreft een, meestal mediale, rudimentaire synoviale stevige plooi. In wisselende mate treden pijnklachten op. Klieving kan artroscopisch plaatsvinden. Retropatellaire chondromalacie houdt verband met een aangeboren kraakbeenstoornis. Een direct trauma of recidiverende microtraumata kunnen door kraakbeenbeschadiging tot een ‘echte’ chondropathia patellae leiden. Men verwacht daarbij eerder een hydrops en/of een strekbeperking. De apexitis patellae of tendinose van het ligamentum patellae moet primair beschouwd worden als het gevolg van overmatige tractie. Functionele instabiliteit van de patella speelt hierbij een minder belangrijke rol. Een inferior tilt van de patella, waarbij de onderpool verzonken ligt (al dan niet gerelateerd aan een hyperextensiestand van de knie) kan leiden tot een infrapatellair impingement- of inklemmingssyndroom.

PATELLOFEMORAAL

PIJNSYNDROOM

191

Het tractus iliotibialis frictiesyndroom of een insertietendinopathie van de tractus iliotibialis kan bij laterale klachten voor verwarring zorgen.

Therapie/preventie Uitleg over de aandoening met als doel de patiënt inzicht te verschaffen is erg belangrijk en zou feitelijk als eerste behandelingsprincipe genoemd dienen te worden. Conservatieve therapie staat zeer duidelijk op de voorgrond en leidt in het merendeel van de gevallen tot resultaat. De behandeling en vervolgens de trainingsopbouw dienen in het kader van het principe ‘belastbaarheid versus belasting’ geplaatst te worden. Wordt volledige rust gehouden, dan zullen de klachten afnemen om vervolgens bij hernieuwde activiteit in volle omvang terug te keren. Wordt daarop wederom absolute rust voorgeschreven, dan zullen de klachten na verloop van tijd bij steeds geringere activiteit optreden: de belastbaarheid neemt in toenemende mate af. Behandeling en training dienen erop gericht te zijn de belastbaarheid te doen toenemen tot uiteindelijk een volledig herstel is bereikt, met als einddoel het oude sportniveau. In figuur 3 is getracht dit schematisch weer te geven.

Figuur 3: Behandelingsprincipe ‘belasting versus belastbaarheid’

192

DRS. W.M.

VAN

TEEFFELEN

Oefentherapie gericht op de romp (‘core stability’) en benen vormt de spil van de behandeling van het patellofemoraal pijnsyndroom. Bij ernstige klachten kan gestart worden met isometrische oefeningen. Deze kunnen al heel simpel uitgevoerd worden door in zittende of liggende houding de tenen naar zich toe te trekken en herhaaldelijk het been gedurende 5-10 sec. gestrekt te heffen. Geslotenketenoefeningen zijn minder belastend dan openketenoefeningen. In een latere fase, wanneer deze oefeningen pijnvrij uitgevoerd kunnen worden, dient de nadruk op stabiliserende en functionele oefeningen te liggen. De meerwaarde van specifieke oefeningen van de m. vastus medialis obliquus blijft onderwerp van discussie. Zo nodig worden rekoefeningen voorgeschreven. Open patellabraces kunnen de stabiliteit van de patella ondersteunen. Sommige braces hebben de intentie lateralisatie van de patelle tegen te gaan. McConnell onderscheidt diverse vormen van primair patellair malalignment. Met behulp van taping, de z.g. McConnell-taping, wordt geprobeerd het malalignment te corrigeren. Op deze manier streeft men ook pijnvrij oefenen na. In het kader van sportspecifieke behandeling krijgen hardlopers bijvoorbeeld het advies om, indien noodzakelijk (vooral in geval van hyperpronatie), hun schoeisel aan te passen. Fietsers krijgen het advies met een laag verzet te rijden en het zadel voldoende hoog te plaatsen. Volleyballers krijgen het advies om bij verdedigen op hun kniestand te letten. Omdat goede begeleiding essentieel is, vindt de behandeling in duidelijke fasen plaats, onder meer om de kans op recidiefklachten zo klein mogelijk te maken. Met name als de balans belasting/belastbaarheid erg wankel is, zal het beloop met pieken en dalen gepaard gaan. Zoals gezegd is uitleg over de aard en achtergrond van de klachten de start van de behandeling. Isometrische quadricepsoefeningen, rekoefeningen en alternatieve sport in de vorm van bijvoorbeeld fietsen zijn door de patiënt zelfstandig uit te oefenen. Is na enkele weken sprake van verbetering, dan kunnen de oefeningen uitgebreid worden. Functionele geslotenketenoefeningen komen dan op de voorgrond te staan. Indien spierkracht en stabiliteit voldoende hersteld zijn, komt

FYSIOTHERAPIE

PATELLOFEMORAAL PIJNSYNDROOM

193

sportrevalidatie in zicht. Bij loopsporten wordt begonnen met rustige duurloopjes om vervolgens verder te gaan met gecontroleerde sportspecifieke bewegingen. In deze fase moeten techniekfouten ook hersteld worden. Geleidelijk kan de training verder worden uitgebouwd. Operatieve therapie Operatieve therapie is slechts voorbehouden aan patiënten met ernstige klachten die door langdurige conservatieve therapie niet verbeterd zijn. De resultaten blijven discutabel. De volgende indeling kan worden gemaakt: – operaties aan de patella of het femur om anatomische afwijkingen te corrigeren; – vermindering van de compressiedruk in het patellofemorale gewricht; bijv. een operatie volgens Maquet, waarbij de insertie van het ligamentum patellae ter plaatse van de tuberositas tibia opgehoogd wordt; – correcties van malalignment: klieving van het laterale retinaculum om lateral tilt te corrigeren, of een osteotomie volgens Fulkerson, waarbij de operatie van Maquet gecombineerd wordt met een medialisatie van de tuberositas tibiae.

FYSIOTHERAPIE J.W. van Tongeren Bij het bepalen van de fysiotherapeutische werkdiagnose chondropathia patellae kan een isokinetische dynamometrische analyse waardevol zijn. Deze momentmetingen geven informatie over de musculaire capaciteit. Tevens kan de grafische weergave een specifiek afwijkende vorm tonen, passend bij chondropathia patellae. Om de progressie te beoordelen kan deze test na minstens 8 weken worden herhaald. In de beoordeling van de chondrale belastbaarheid zijn alternatieve isometrische krachtmetingen diagnostisch minder waardevol. Een contra-indicatie voor een maximale isokinetische test vormt een (sub)luxerende patella.

194

J.W.

VAN

TONGEREN

De behandeling is primair gericht op: – chondrale belastbaarheid; – pijn en eventuele zwelling; – kracht; – mobiliteit; – instructies en adviezen. Chondrale belastbaarheid Door een progressief belastingsprogramma met veel herhalingen zal het kraakbeen zich geleidelijk aanpassen. Het is belangrijk om aanvankelijk met lage intra-articulaire compressie te oefenen in kleine trajecten van 30-0°. Het bewust worden van de patellabewegingen en de daaraan gekoppelde spanningswisselingen is een wezenlijk onderdeel van deze interventie. Ontwikkelen c.q. herwinnen van spiergevoel in de m. vastus medialis obliquus speelt hierbij een dominante rol, waarbij zowel contractiesnelheid als contractiekwaliteit aandacht vragen. Soms kan fysiotechniek in de vorm van spierstimulatie dit positief beïnvloeden. Vervolgens worden er diverse gedoseerde stapvormen (uitvalspassen met manuele ondersteuning) ingepast met progressieve flexie/extensietrajecten. Deze landings- en afzetactiviteiten vormen een basis voor veel sportfunctionele bewegingen. Gaandeweg volgt er toename van de excentrische en concentrische belasting, gecombineerd met tempofietsen middels een zeer licht verzet en hoge zadelstand. Oefenvormen in gesloten keten zijn vaak een beter middel dan de openketenoefeningen, welke een duidelijk grotere, provocerende patellofemorale belasting vragen. Aangepaste sportactiviteiten kunnen een verlengstuk worden van deze belastingsoefeningen. Zo kunnen minisquats en horizontale sprongactiviteiten (plyometrie op een Shuttle) alternatieven zijn. Looptraining op een niet-geaccidenteerd parcours met voldoende dempende onderlaag (gras of vlakke bosgrond) kan ook zo’n activiteit zijn. Aquajoggen en zwemmen bieden voldoende mogelijkheden om qua snelheid en techniek adequaat te kunnen trainen met voldoende aanpassing aan het stoornisniveau.

FYSIOTHERAPIE

PATELLOFEMORAAL PIJNSYNDROOM

195

Pijn en zwelling – peripatellaire pijnpunten kunnen behandeld worden door frictiemassage al of niet gecombineerd met interferentie; – thermotherapie met behulp van ijspakkingen enige malen per dag en tijdens de herstelfase na belastende trainings- of wedstrijdvormen; – patellatapetechnieken kunnen direct een gunstige invloed hebben op de pijn, met uitbreiding van de pijnvrije belaste flexiemogelijkheden. Kracht Naarmate de chondrale belastbaarheid toeneemt, zullen de mogelijkheden tot krachttraining zich uitbreiden. Bij deze aandoening treedt een verzwakking van de m. quadriceps duidelijker op dan die van de hamstrings, waardoor er een quadricepshamstringsdysbalans ontstaat. De m. vastus medialis obliquus verdient veel aandacht om de patellasporing te optimaliseren. Isokinetische vormen bij hoge snelheid met lage intra-articulaire druk, alsmede belaste flexie-/ extensieoefeningen in gesloten keten (legpress, uitvalspassen), zijn mogelijkheden tot krachttraining van de m. quadriceps, hamstrings en exorotatoren van de heup. Mobiliteit en instabiliteit – rekoefeningen voor de m. rectus femoris, tensor fasciae latae en hamstrings; – indien noodzakelijk, heupmobilisatietechnieken in verband met de invloed van een beperkte rotatie op het patellofemorale complex; – controle van de voor-/achterwaartse stabiliteit, omdat een dorsaal gerichte knielaxiteit secundair patellofemorale klachten kan geven; – controle en beïnvloeden van de patellamobiliteit, waarbij het accent ligt op de lateraal-/mediaalwaartse richting, passieve mobilisatietechnieken in zijlig zijn hierbij van toepassing; – bij hypermobiliteit of patella(sub)luxaties kan de stabilisatie beïnvloed worden door training van de kracht en coördinatie en ook door een patellastabiliserende brace bij provocerende omstandigheden.

196

J.W. VAN TONGEREN

McConnell beschreef een behandelprogramma, waarin de standdiagnostiek van de patella een essentiële rol speelt. Door een oriëntatieonderzoek zijn vier stoornissen in de patellastand te onderscheiden: de afglijding (glide) naar lateraal, de kanteling (tilt) naar lateraal onder invloed van een te strak lateraal retinaculum, patellarotatie in het frontale vlak en patellakanteling in het sagittale vlak. Provocatietests kunnen worden uitgevoerd door middel van belaste knieflexie op één of twee benen. Naast de eventuele pijnprovocatie is de kwaliteit van de beweging van diagnostische waarde. Een matige quadricepscontrole kan oorzaak zijn van een zogenaamd ‘kneeing-in’-fenomeen. Daarnaast kan de stabiliteit van het femur een rol spelen. Een toename van de endorotatie in combinatie met belaste flexie zal de kneeing-in stimuleren. Belangrijk hierbij is een actief stabiliserend oefenprogramma, gericht op controle van de heuprotatie en stabiliteit in diverse functionele posities (‘core stability training’). Het patellofemorale (pijn)traject kan ook gunstig worden beïnvloed door actieve mobiliserende technieken en passieve tapebandages. De gunstige effecten die aan tapebandages moeten worden toegeschreven, zijn meer van coördinatieve en proprioceptieve aard dan van mechanische aard. Ook stabilisatie van het subtalaire gewricht en de metatarsus met inlegzooltjes en/of aangepast schoeisel (antipronatiewig) kan zinvol zijn. Instructies en adviezen Kniesparende adviezen worden gegeven bij activiteiten in het dagelijks leven en sport, zoals het vermijden van fietsen met een zwaar verzet en een te laag zadel. Veelvuldig hurken en repeterende excentrische knieflexieactiviteiten moeten vermeden worden. De patiënt moet weten/zich bewust ervan worden dat pijn bij chondrale (over)belasting vaak pas uren na een activiteit begint, maar dat deze pijnprovocaties toch vermeden moeten worden. Loopscholing en richtlijnen ten aanzien van snelheid, tijd, trainingsfrequentie en afstanden zijn van belang indien de belastbaarheid toeneemt.

Apexitis patellae Dr. F.J.G. Backx Overbelastingsletsels doen zich in 30-40% van de gevallen voor aan de knie. Hierbij gaat het meestal om afwijkingen ter plaatse van de aanhechting van spieren en pezen (zie fig. 1). Een knieblessure van chronische aard, die regelmatig voorkomt, is de zogenaamde apexitis patellae. Deze aandoening wordt in de literatuur ook wel ‘jumper’s knee’, ‘springersknie’ of infrapatellaire insertietendinopathie genoemd. Dit surmenageletsel komt vooral voor bij sporttakken waar veel gesprongen wordt. Sporttakken waarbij deze aandoening in het bijzonder voorkomt, zijn basketbal, korfbal, handbal, volleybal, atletiek (met name verspringen en hoogspringen) en squash. Uit epidemiologische gegevens blijkt dat er geen duidelijk geslachtsverschil bestaat en dat de aandoening het meest voorkomt in de leeftijd van 20-35 jaar.

Figuur 1: Drie veel voorkomende lokalisaties van overbelastingsletsels aan de voorzijde van de knie: 1) suprapatellaire aanhechting; 2) infrapatellaire aanhechting en 3) tuberositas tibiae

Anatomie en klachten Patiënten met apexitis patellae klagen gewoonlijk over pijn aan de onderpool van de patella (zie fig. 1). Soms manifesteert de pijn zich vooral aan de patellabovenpool of aan de tuberositas

198

DR. F.J.G. BACKX

tibiae. De pijn wordt geprovoceerd door afzetten, zowel in voorwaartse (sprinten) als opwaartse richting (springen). In de anamnese is zelden sprake van een traumatisch moment; wel wordt regelmatig een retropatellaire contusie gemeld. Patiënten klagen meestal over een geleidelijk ontstane en langzaam verergerende pijn met een zeurend karakter. Hierbij kan mogelijk een gering oedeem ontstaan aan de onderzijde van de patella. Regelmatig klaagt de patiënt over lokale pijn en stijfheid na inspanning. In het dagelijks leven zijn lang zitten en autorijden vaak pijnprovocerend. Vooral het langdurig in dezelfde houding zitten of staan, leidt tot bewegingsdrang, dat wil zeggen dat de zeurende pijnklacht noopt tot onbelaste knieflexiebewegingen.

Ongevalsmechanisme De oorzaak van deze overbelastingsblessure is terug te voeren tot een combinatie van enkele persoonsgebonden en sportgebonden factoren (zie tabel 1). Tot de meest voorkomende persoonsgebonden factoren behoren een hypermobiele patella of een patella dysplasie. Standsafwijkingen van de knie worden ook frequent geconstateerd (genu valgum en genu varum). Een afwijkende voetvorm (pes valgus) kan mede aanleiding zijn tot deze aandoening. De sportgebonden factoren die van invloed zijn op het ontstaan van een springersknie zijn de specifieke kenmerken van een tak van sport (veel explosieve acties), een harde ondergrond en sportschoenen met een slechte schokdemping. Tabel 1: Etiologische factoren apexitis patellae – standsafwijkingen (valgus- of varusstand van de knieën) – hypermobiele patellae – afwijkende vorm van de apex – afwijkende voetvorm (o.m. pes valgus) – sportschoenen met een slechte schokdemping – overmatige kniestrekking – insufficiënte krachtverhouding tussen m. quadriceps en hamstrings – hard loopoppervlak

APEXITIS PATELLAE

199

Diagnostiek Op grond van het klachtenpatroon kunnen de volgende stadia onderscheiden worden: 1. pijn na belasting; 2. pijn bij aanvang en na afloop van belasting; 3. pijn tijdens en na inspanning; 4. door pijn is belasting nauwelijks meer mogelijk; 5. ruptuur van de patellapees. Aangezien het klachtenpatroon zeer wisselend kan zijn, mede beïnvloed door het activiteitenpatroon, levert het lichamelijk onderzoek in de eerste twee stadia vaak weinig op. Bij een gevorderde springersknie is de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf meestal extreem drukpijnlijk. Daarnaast is de m. rectus femoris vaak verkort en de m. vastus medialis obliquus minder ontwikkeld en minder krachtig dan de contralaterale zijde. Strekken van de knie tegen weerstand provoceert de pijnklacht. Differentiële diagnose Hoewel de anamnese van de springersknie karakteristiek is, kan de jumper’s knee toch verward worden met andere veel voorkomende klachten die samenhangen met compressie van het patellofemorale gewricht. Aandoeningen die op sommige punten gelijkenis kunnen vertonen met de jumper’s knee zijn het patellofemorale pijnsyndroom, het mediale plicasyndroom en het syndroom van Hoffa.

Therapie en revalidatie Behandeling van de springersknie bestaat meestal uit meer dan één maatregel. Tot de meest voorkomende therapievormen behoren: – Vermindering van de trainingsbelasting. In het bijzonder dient explosieve kniestrekking vermeden te worden, zowel tijdens de training als daarbuiten (fietsen, traplopen). Ook langdurig statische belasting moet voorkomen worden. Alternatieve be-

200

DR. F.J.G. BACKX

wegingsvormen kunnen zijn: zwemmen, fietsen met een licht verzet of armarbeid. – Indien op een lager niveau toch gesport wordt, moet altijd een uitgebreide warming-up gedaan worden. Hierbij moet extra aandacht besteed worden aan de rekoefening van de m. rectus femoris. – Toepassing van cryotherapie (in de vorm van ijsmassage of cold-pack). Cryotherapie moet meerdere malen per dag (liefst 4-5 daags) herhaald worden. – Spierversterkende oefeningen voor de m. quadriceps en/of hamstrings. – Toepassing van een patellapeesbandje (zie fig. 2) of een stukje tape onder de knieschijf; om afknelling te voorkomen moet de infrapatellair aangebrachte tape-strip niet volledig circulair worden aangebracht, maar semi-circulair overlappend. – Fysiotherapeutische behandeling. Indien deze geen effect sorteert kan in tweede instantie histamine-iontoforese worden toegepast. – Medicamenteuze behandeling. Soms kan een korte behandeling met een NSAID de pijncirkel doorbreken. Lokale injectietherapie met glucocorticosteroïden wordt ontraden. – Bij therapieresistentie gevallen wordt soms een operatieve nettoyage van de pees verricht. Hierbij wordt ook vaak een wigexcisie uit het ligamentum patellae ter plaatse van de apex verricht, met of zonder reductie van de apex zelf.

Figuur 2: Patellapeesbandje

FYSIOTHERAPIE

APEXITIS PATELLAE

201

Sporthervatting en preventie Via een gedoseerde trainingsopbouw kan de kniebelasting worden opgevoerd. Dit moet gebeuren op geleide van de pijn. Explosieve sportactiviteiten, die aanvankelijk de klachten provoceerden, kunnen pas volledig hervat worden zodra de pijn achterwege blijft en de spierkracht hersteld is. Ter voorkoming van het optreden van apexitis patellae zijn enkele trainingsadviezen aangewezen. Allereerst moet altijd een goede warming-up worden uitgevoerd, bestaande uit sportspecifieke bewegingen, waaronder sprongbewegingen. Aansluitend moet de m. rectus femoris adequaat gerekt worden. Hierbij mag geen pijn optreden. Voorts zijn een goed opgebouwde training en sporten op een zachte ondergrond van belang. Indien de ondergrond niet kan worden aangepast, is het des te belangrijker dat het sportschoeisel voorziet in een toereikende schokdemping.

FYSIOTHERAPIE J.W. van Tongeren Een adequate fysiotherapeutische interventie bij apexitis patellae is gericht op de etiologische factoren die morfologisch kunnen zijn en/of gekoppeld kunnen zijn aan de sportbelasting. Een solitaire lokale symptomatische behandeling is onvolledig zonder het beïnvloeden van factoren als verstoorde quadriceps/ hamstringsratio, lumbo-/sacro-/iliacaalproblematiek, hyperextensie van de knieën, standsafwijkingen van de voeten en slecht schoeisel. Pijn Geschikte maatregelen voor pijnbestrijding zijn: – fysiotechnische applicaties zoals interferentie, pijnpuntbehandelingen met ultrageluid of combinaties daarvan; – dwarse frictiemassages; – lokale koeling, waarbij directe applicatie van smeltend ijs een sterkere invloed heeft dan cold-packs;

202

J.W. VAN TONGEREN

– ESWT (extracorporal shock wave therapy); – soms kan een kuur van histamine-iontoforese een oplossing zijn bij persisterende klachten; – aanbrengen van een semi-circulaire tapebandage met een ventraal drukelementje. Bewegingsbeperking Alleen in ernstige gevallen zal er sprake zijn van bewegingsbeperking als direct gevolg van dit surmenagebeeld. Extensiebeperking treedt mogelijk op ten gevolge van pijn en passieve insufficiëntie van de knieflexoren. De m. rectus femoris moet behoedzaam op lengte gebracht worden. Te veel knieflexie kan provocerend werken. Daarom verdient knieflexie in combinatie met heupextensie zonder lumbale lordosering de voorkeur. In geval van standsveranderingen van de patella kunnen mobiliserende oefeningen voor de tractus iliotibialis of het diepe laterale retinaculum worden gegeven. Krachtverlies Bij een dysbalans tussen de m. quadriceps en de hamstringsmusculatuur of bij secundaire spierzwakte van de m. quadriceps kan op geleide van de belastbaarheid van de apex patellae een beleid van krachttraining worden toegepast, aanvankelijk isometrisch, uiteindelijk resulterend in dynamische krachttrainingsvormen. Training in gesloten keten met excentrische en concentrische vormen met progressieve weerstanden geniet de voorkeur. Hierbij is variatie in functionele afzet- en landingssnelheid aan te bevelen. Open ketentraining moet worden afgeraden in verband met mogelijke provocatie van het extensieapparaat van de knie. Hypermobiliteit en/of patelladysplasie Hypermobiliteit van het patellofemoraal gewricht en overmatige kniestrekking kunnen gecombineerd of afzonderlijk een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van de klachten. Coördinatietraining, actieve stabiliteitstraining en oefeningen voor de m. vastus medialis obliquus spelen in de behandeling hiervan een rol.

FYSIOTHERAPIE

APEXITIS PATELLAE

203

Tevens kan gekozen worden voor het dragen van een hielloze ‘Schrittschuh’. Dat kan gedurende een aantal weken om de neiging tot hyperextensie te onderdrukken en de hamstrings-quadricepsratio te optimaliseren door continu de quadricepsfunctie aan te spreken. Instructies en adviezen In geval van ‘malalignment’ van het extensieapparaat kan correctie van de patellastand geïndiceerd zijn. Dit kan door middel van tape of bandage tijdens de (sport)belasting. Voorts is het van belang een precieze indruk te krijgen van de mogelijk causale factoren. Pas dan kan duidelijk aangegeven worden hoe bijvoorbeeld sprong- en landingsvormen kunnen worden ingepast of aangepast bij de trainingen. Het is belangrijk om de sportschoenen een keer te controleren. Bij afwijkende voetvorm en/of sportschoenen met een beperkt schokdempend vermogen kan een schoenadvies worden gegeven. Gedurende de behandelperiode is een strakke en gedetailleerde advisering over sportbelasting gewenst. Explosieve afzet en landing en fietsen met een zwaar verzet moeten tijdelijk worden vermeden. Loopvormen met aandacht voor symmetrie, aangepaste snelheid, ritme, paslengte en afwikkeling kunnen, onder controle van de behandelaar, als alternatieve trainingsvorm worden ingepast. Vervolgens vindt opbouw van dribbelvormen en trippling naar grotere zweefmomenten en snelheid plaats. Ook behoren aquajoggen met een wetbelt, zwemmen en fietsen met licht verzet en hoge zadelstand tot de trainingsmogelijkheden.

Overbelastingsletsels aan het onderbeen Drs. W.M. van Teeffelen Blessures aan de voorzijde van het onderbeen komen bij loop- en springsporten veelvuldig voor. De volgende aandoeningen worden hier onderscheiden: – ‘shin splints’; – stressfractuur; – compartimentsyndroom; – m. tibialis anteriorsyndroom. In de dagelijkse praktijk is het niet altijd eenvoudig, onderscheid te maken tussen deze aandoeningen.

Anatomie, klachten en diagnostiek SHIN SPLINTS De term ‘shin splints’ wordt, evenals de term ‘tibiaal stresssyndroom’, voor vele aandoeningen gebruikt. De klassieke shin splints of het mediaal tibiaal stresssyndroom betreft een ontstekingsreactie (periostitis) van de m. tibialis posterior of het mediale deel van de m. soleus ter hoogte van de aanhechting aan de posteromediale zijde van de tibia. De m. tibialis posterior ontspringt aan de achterzijde van de tibia, aan het fibulakopje en aan de membrana interossea. De pees loopt van dorsocraniaal langs de malleolus medialis naar de voet om aan de mediale middenvoet aan te hechten. Deze pees houdt mede het mediale voetgewelf in stand. Platvoeten vormen dan ook een predisponerende factor, net als bij zogenaamde sabelvormige tibiae en een compensatoire valgusstand van de voeten. Door een minder optimale afwikkeling is de kans op shin splints ook bij stugge holvoeten groter. Het is tevens belangrijk zich ervan bewust te zijn dat oorzakelijke factoren, zoals een beenlengteverschil, zich elders in het lichaam kunnen bevinden.

OVERBELASTINGSLETSELS AAN

HET ONDERBEEN

205

Het klinisch beeld vertoont hetzelfde verloop als een (insertie)tendinopathie. Allereerst treedt pijn na inspanning op. Het betreft pijn aan de mediale zijde van het distale scheenbeen. Bij lichamelijk onderzoek zijn er drukpijnlijke zwellingen palpabel. Weerstandspijn is niet altijd opwekbaar. Bij röntgenonderzoek is er soms kalkafzetting te zien.

STRESSFRACTUUR Een stress- of vermoeidheidsfractuur kan in het onderbeen zowel in de tibia als in de fibula optreden. Ondanks het feit dat een stressfractuur ontstaat ten gevolge van langdurig zware of ongebruikelijke lokale belasting, is de aandoening niet voorbehouden aan intensief trainende langeafstandslopers. Betrekkelijk vaak betreft het beginnende recreatieve trimmers, vaker vrouwen dan mannen. Vrijwel altijd is er een toename van de training in de laatste weken. De pijnklachten in de tibia worden in het proximale 2/3 deel aangegeven, in de fibula meestal in het distale 1/3 gedeelte. De pijnklachten zijn lokaal, continu zeurend, en nemen toe indien de belasting gehandhaafd blijft. Er zijn geen musculaire functiestoornissen. Bij lichamelijk onderzoek is er zeer lokale drukpijn en soms is een zwelling palpabel. Een röntgenfoto toont gewoonlijk pas na enkele weken het defect (i.c. callusvorming), omdat aanvankelijk de fractuurlijn te dun is. Een technetiumbotscan kan na 2-3 dagen van klachten reeds uitsluitsel geven. De afwijking op de botscan laat zich door de vorm (rond versus spoelvormig) en vaak ook de intensiteit onderscheiden van shin splints.

COMPARTIMENTSYNDROOM Een compartiment- of logesyndroom is een toestand waarin een verhoogde weefseldruk binnen een spierloge, die is omgeven door bot en stugge bindweefselstructuren, de (micro)circulatie en de weefselfunctie verstoort. In het onderbeen is gewoonlijk het voorste compartiment aangedaan.

206

DRS. W.M.

VAN

TEEFFELEN

Figuur 1: Compartimenten van het onderbeen

Een compartimentsyndroom kan acuut of chronisch zijn. Een acuut compartimentsyndroom treedt in de meeste gevallen posttraumatisch of postoperatief op. Extreme belasting van ongetrainde sporters, bijvoorbeeld bij wandelmarsen, kan eveneens leiden tot een acuut compartimentsyndroom. De toename van spiermassa onder invloed van een trainingsprogramma kan aanleiding geven tot een chronisch (of herhaald) compartimentsyndroom. Het merendeel van de patiënten met een chronisch compartimentsyndroom betreft relatief jonge, ervaren mannelijke atleten (langeafstandslopers) of voetballers. De klachten kunnen aan beide zijden aanwezig zijn. Bij het acute compartimentsyndroom treedt hevige, persisterende pijn op tijdens of binnen 12 uur na de inspanning. De pijn wordt niet verlicht door immobilisatie. Bij het chronisch compartimentsyndroom treden bij een zekere belasting drukkende, stekende of krampachtige pijnklachten op, hetgeen de sporter dwingt gas terug te nemen of zelfs te stoppen, waarna de pijn afneemt. Afhankelijk van de ernst van de aandoening treden sensibiliteitsstoornissen (wisselend van paresthesieën tot anesthesie) op in het gebied van de zenuw die door het betreffende compartiment loopt. Het optreden van motorische stoornissen (paralyse, parese) is een laat teken.

OVERBELASTINGSLETSELS AAN

HET ONDERBEEN

207

Ten gevolge van een toegenomen, palpabele spanning in het compartiment kan de huid glanzend en warm zijn. Passieve spierrekkingspijn is een frequente bevinding. De perifere pulsaties blijven aanwezig, omdat de verhoogde weefseldruk onvoldoende is om grote arteriën te blokkeren. Door de spieren in het betreffende compartiment hun specifieke bewegingspatroon repeterend te laten uitvoeren tegen lichte weerstand, treden de klachten op en is er sprake van een positieve provocatietest. In veruit de meeste gevallen betreft het het voorste compartiment. De in deze lange, smalle loge gelegen spieren (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus en m. extensor digitorum longus) worden intensief bij alle loop- en springbewegingen gebruikt. De pijn is aan de laterale tibia gelokaliseerd. De sensibele stoornissen treden in het dorsale huidgebied tussen de eerste en tweede teen op. Dorsale flexie van de voet kan gestoord zijn. Gedurende enkele minuten repeterend op de tenen gaan staan, vormt een goede provocatietest in de spreekkamer. Het laterale compartimentsyndroom treedt vaak op in combinatie met het voorste compartimentsyndroom. Bij verdenking op een compartimentsyndroom kan drukmeting plaatsvinden met een catheter in het betreffende compartiment, in rust en na inspanning. Provocerende inspanning, al of niet met behulp van een ergometer, geschiedt totdat de pijn de beweging doet stoppen. Een te hoge intracompartimentale druk bevestigt de diagnose. Alleen drukmeting in rust is onvoldoende om de diagnose te bevestigen.

M. TIBIALIS ANTERIOR-SYNDROOM De m. tibialis anterior loopt van de laterale zijde van de tibia en de membrana interossea onder het extensorenretinaculum naar de mediale middenvoet. Deze spier zorgt voor dorsale flexie en supinatie van de voet. Om de voet geleidelijk op de ondergrond te laten neerkomen en te laten afwikkelen is bij elke stap veel activiteit nodig. De spier is in het voorste compartiment van het onderbeen gelegen en zodoende betrokken bij een voorste compartimentsyndroom. De spier kan ook afzonderlijk aangedaan zijn ten gevolge van overbelasting, vooral bij heuvellopen of bij druk van buitenaf (zoals bij te strakke veters). Bij lichamelijk

208

DRS. W.M.

VAN

TEEFFELEN

tibia stress-fractuur voorste compartimentsyndroom

shin splints

fibula stress-fractuur m. tibialis anteriorsyndrom

Figuur 2: Pijnlokalisatie onderbeenblessures onderzoek is er sprake van passieve rekkingspijn bij plantaire flexie, en van weerstandspijn bij dorsale flexie. De pees is ter plekke drukpijnlijk. Vaak zijn crepitaties palpabel.

Therapie en revalidatie SHIN SPLINTS Inlays zijn geïndiceerd indien statische afwijkingen een oorzakelijke factor bij het ontstaan van shin splints vormen. Zij corrigeren een platvoet of ondersteunen een holvoet. IJsmassage wordt gebruikt om de pijnlijke zwellingen van het periost te bestrijden. Bij shin splints worden rekoefeningen van de diepe kuitspieren voorgeschreven. Bij instabiliteit als etiologische factor zijn stabiliteitsoefeningen belangrijk. Zoals bij veel overbelastingsletsels is relatieve rust (‘onder de pijngrens blijven’) geïndiceerd. Rustige duurlopen zijn bij shin splints vaak wel mogelijk. STRESSFRACTUUR Bij het bestaan van een stressfractuur is rust de belangrijkste behandeling. Soms worden krukken gebruikt. Indien de sporter bij controle na zes weken pijnvrij is, kan de belasting weer wor-

OVERBELASTINGSLETSELS AAN

HET ONDERBEEN

209

den opgebouwd. Zijn er nog steeds klachten en afwijkingen op de röntgenfoto, dan wordt de rustperiode verlengd. COMPARTIMENTSYNDROOM Operatief ingrijpen bestaat uit klieving van de fascie (fasciotomie), hetgeen bij een acuut compartimentsyndroom altijd moet gebeuren. Het is de moeite waard om bij een chronisch compartimentsyndroom te kijken of conservatieve behandeling succesvol is. Aangepast schoeisel en detoniserende massage kunnen baat brengen. M. TIBIALIS ANTERIOR-SYNDROOM Correctie van oorzakelijke factoren staat op de voorgrond bij de behandeling van het m. tibialis anterior-syndroom. Zo dient het schoeisel aangepast te worden indien te veel lokale compressie veroorzaakt wordt.

Sporthervatting en preventie Correctie van onderliggende factoren is van belang om recidivering te voorkomen. Uiteraard dient een goede opbouw van de training plaats te vinden, met een goede verhouding tussen belasting en herstel. Om conditieverlies ten tijde van de blessure zoveel mogelijk te beperken, kan alternatieve training gedaan worden, zoals zwemmen en fietsen. De volgende preventieve maatregelen kunnen zinvol zijn: Materiaal. Goed schokdempend schoeisel is voor de preventie van alle onderbeenblessures van belang. Het gebruik van spikes dient op de training beperkt te worden. Sommige lopers gebruiken verschillende paren schoeisel naast elkaar, zodanig, dat de lokale belasting bij elk paar schoenen verschillend is. Uiteraard dienen de schoenen tijdig te worden vervangen. Correctie van het voetgewelf met behulp van goede steunzolen is, met name bij shin splints en chronische compartimentklachten van groot belang. Training. Vaak treden onderbeenblessures op nadat een plotselinge toename in trainingsintensiteit heeft plaatsgevonden (bv. in het begin van het trainingsseizoen na een relatieve rustperiode).

210

R.E.H.

VAN

CINGEL

Hetzelfde geldt voor het wisselen van loopondergrond. Harde ondergrond en heuveltraining houden een extra belasting in. Persoonsgebonden factoren. Soms is het noodzakelijk de loopstijl te corrigeren. Zeker bij recidiverende stressfracturen dient de voeding te worden beoordeeld. In geval van secundaire amenorroe moet oestrogeensuppletie worden overwogen.

FYSIOTHERAPIE R.E.H. van Cingel De verschillende overbelastingsletsels aan het onderbeen moet men niet in alle gevallen los van elkaar zien. Er kan een relatie bestaan tussen verschillende aandoeningen. De sportfysiotherapeut kan bij de meeste aandoeningen curatief ingrijpen maar heeft een belangrijke analyserende en adviserende taak. Het voorkomen van toenemende klachten en recidiefletsel staat hierbij centraal. Naast anatomische/biomechanische factoren en trainingsfouten is bij klachten aan het onderbeen een analyse van het voettype, het schoeisel en het looppatroon (bv. snelle en overmatige pronatie) van groot belang. Bij de meeste aandoeningen aan het onderbeen is een drastische beperking van de belasting noodzakelijk. Sporters hebben vaak moeite met maatregelen die de (lokale) belasting beperken. Het is daarom raadzaam een alternatief trainingsprogramma aan te bieden met beperkte belasting voor het onderbeen en relatief zware cardiorespiratoire belasting, bijvoorbeeld fietsen, zwemmen of watertraining (aquajoggen).

Shin splints Naast hardlopen zijn shin splintklachten ook beschreven bij spelsporten als tennis, basketbal en hockey. Ook beginnende roeiers en balletdansers die te enthousiast van start gaan worden nogal eens getroffen door deze aandoening. Shin splints moet gezien worden als een syndroom, bestaande uit verschillende symptomen die interindividueel kunnen verschillen. Met betrekking tot de behan-

FYSIOTHERAPIE

OVERBELASTINGSLETSELS AAN HET ONDERBEEN

211

delbare grootheden pijn en zwelling, bewegingsbeperking en functieverlies, zijn een aantal interventies mogelijk. Pijn en zwelling – In geval van (pijnlijke) hypertonie is massage en detonisering van de diepe kuitflexoren (vooral de m. tibialis posterior) van essentieel belang. Dit kan het beste gebeuren als de patiënt op de buik ligt met de knie 90° gebogen (zie fig. 3). Ook de plantaire fascie, de achillespees en de hamstrings verdienen aandacht in de behandeling. – In dezelfde uitgangshouding het lateraal afschuiven van de musculatuur met fascie ten opzichte van de mediale tibiarand. – IJsmassage over de distale tibia en de distale pees van de m. tibialis posterior. – Ondersteunende fysiotechniek. Bewegingsbeperking Anatomische of biomechanische factoren kunnen oorzaken zijn van het ontstaan van de klachten. Factoren als beenlengteverschil, tibia vara, verminderde mobiliteit in het enkelgewricht en het voettype moeten worden onderzocht. Indien noodzakelijk zijn mobilisaties en/of manipulaties van het enkelgewricht en de aangrenzende gewrichten geïndiceerd.

Figuur 3: Uitgangshouding voor massage van de diepe kuitflexoren. Patiënt in buiklig met de knie 90° gebogen en gesteund op de schouder van de sportfysiotherapeut. Deze kan tussen de koppen van de m. gastrocnemius door diepe strijkingen uitvoeren van de diepe kuitflexoren

212

R.E.H. VAN CINGEL

Functieverlies – Bij beginnende lopers kan insufficiënte onderbeenmusculatuur een oorzaak zijn van het ontstaan van de blessure. De diepe kuitflexoren en de m. soleus hebben dan te weinig specifieke kracht om de schokdemping en de stabiliteit goed te laten verlopen tijdens de landing en de voetafwikkeling. – Bij spierverkorting van de diepe kuitflexoren zijn rekoefeningen zinvol. – In het geval van insufficiënte kuitmusculatuur moet er na de behandelingen een oefenprogramma worden opgesteld ter versterking van voet- en kuitspieren. Ook bij instabiliteit van het enkelgewricht moeten spierversterkende en proprioceptieve oefeningen worden uitgevoerd om de stabiliteit rond het enkelgewricht te vergroten.

Stressfractuur Een stressfractuur is meestal het eindstadium van veelvuldige overbelasting. Bij deze blessure is (relatieve) rust de aangewezen behandeling. Het is belangrijk te achterhalen waarom de blessure is ontstaan, alleen dan is het mogelijk een eventueel recidief te voorkomen. Voedingspatroon, trainingsschema, malalignment van de onderste extremiteit en schoeisel spelen hierbij een belangrijke rol. Uitoefenen van alternatieve trainingsarbeid voor de onderste extremiteit is afhankelijk van de ernst en de lokalisatie van de stressfractuur. Hiervoor is overleg met de (sport)arts noodzakelijk. In principe is de bovenste extremiteit belastbaar voor krachttraining en/of specifieke sporttraining. De sportfysiotherapeut moet de voorwaarden creëren dat de sporter na een (relatieve) rustperiode zo optimaal mogelijk kan starten met zijn sportrevalidatie. Ter bestrijding van pijn en zwelling kan gekozen worden voor ijstherapie. Andere behandelbare grootheden zijn hypertonie en/of verkortingen van de (kuit)musculatuur en bewegingsbeperkingen in de aangrenzende gewrichten.

FYSIOTHERAPIE

OVERBELASTINGSLETSELS AAN HET ONDERBEEN

213

Chronisch compartimentsyndroom en M. tibialis anterior-syndroom Bij het chronisch compartimentsyndroom is het belangrijk te weten welk compartiment in het onderbeen het betreft. Bij shin splintklachten is vrijwel altijd het diepe posterieure compartiment aangedaan. Daarnaast kunnen er klachten optreden in het oppervlakkige posterieure compartiment, het laterale compartiment en het anterieure compartiment. Dit laatste, met daarin opgenomen de m. tibialis anterior, is frequent aangedaan. De behandeling van deze klachten wordt onder meer bepaald door de ernst en de oorzaak van de klachten. Naast pijn, krachtsverlies tijdens inspanning, rekpijn en crepitatie kunnen er bij het compartimentsyndroom ook sensibiliteitsstoornissen optreden. In veel gevallen worden de klachten veroorzaakt door een toename van de spiermassa op basis van training of (tijdelijke) eenzijdige sportbelasting. Bij het m. tibialis anterior-syndroom is het belangrijk na te gaan of de spier, de pees of beide zijn aangedaan. Bij duidelijke crepitaties, ochtendstijfheid en passieve rekpijn is het raadzaam de sportactiviteit tijdelijk te staken. Er is geen bezwaar tegen alternatieve trainingsvormen waarbij het onderbeen niet of nauwelijks wordt belast. Pijn en zwelling – massage om hypertone musculatuur in het onderbeen te detoniseren; – afschuiftechnieken van de musculatuur met fascie ten opzichte van de mediale tibiarand; – ijsmassage bij acuut optredende klachten en crepitaties van de pees(schede). Functieverlies en bewegingsbeperking – bij spierverkortingen in één of meerdere compartimenten zijn rekoefeningen zinvol; – indien noodzakelijk mobilisatie/manipulatie van het enkelgewricht en aangrenzende gewrichten, een beperking in de dorsale flexie van de enkel kan bijvoorbeeld bijdragen aan het ontstaan van klachten; – bij instabiliteitsklachten van het enkelgewricht moet tijdens de oefentherapie het accent liggen op spierversterkende en proprioceptieve oefeningen om de stabiliteit rond het enkelgewricht te vergroten.

Achillespeestendinopathie Drs. R. van Linschoten, drs. A.M.W.W. Langenhorst De achillespees is essentieel voor een normale wandelgang, looppas en voor activiteiten die een krachtige of explosieve plantaire flexie vereisen, zoals springen en sprinten. De krachten waaraan de achillespees blootstaat kunnen oplopen tot drie- tot zevenmaal het lichaamsgewicht. Achillespeesklachten komen voor in iedere sport waarin hardlopen, springen en andere herhaalde impactbelastingen een rol spelen. De klachten zijn vaak chronisch van aard, waarbij de toegepaste behandelingen gewoonlijk onbevredigend zijn en ‘medical shopping’ optreedt. Bij patiënten met eenzelfde beeld worden door de diverse behandelaars verschillende strategieën toegepast. Onder achillespeesklachten worden in dit hoofdstuk klachten verstaan die zich uiten in de achillespees vanaf de pees-spierovergang in de m. triceps surae tot en met de insertie op de achterzijde van de calcaneus. In het kader van dit hoofdstuk wordt een onderscheid gemaakt in een beperkt aantal achillespeesaandoeningen/diagnosen die in de kliniek zeer bruikbaar is: peritendinitis (crepitans), tendinose, mengvormen, bursitis en (partiële) ruptuur. Bij een tendinose is er oedeem in een gelokaliseerd gedeelte van de pees zelf. Er is verlies van de golvende richting van de collageenvezels en gedesorganiseerd littekenweefsel leidt tot verminderde trekkracht van de pees. PA-onderzoek toont aan dat klassieke ontstekingscellen ontbreken, maar dat delen van de pees worden ingenomen door vetcellen en kalkneerslagen, celkernen van fibroblasten en (neo)vascularisatie. Door deze consequente bevindingen is de term tendinose (degeneratief proces) een betere benaming dan tendinitis (ontstekingsproces). In de literatuur worden voor (achilles)peesaandoeningen vele andere termen gebruikt, die tot verwarring kunnen leiden en vaak geen klinische consequenties hebben, bijvoorbeeld tenosynovitis, tendovaginitis, tenovaginitis en paratenonitis.

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

215

Figuur 1: Enkele predisponerende factoren voor het ontstaan van achillespeesontsteking: a) aflopen heuvel; b) holvoet en c) hyperpronatie. Exacte gegevens over de mate van voorkomen van achillespeestendinopathie in de sportende populatie zijn niet bekend. Dit is het gevolg van het chronische karakter van de blessure en het feit dat deze vaak door de mazen van het registratienet glipt. De verschillende achillespeesaandoeningen lopen nogal eens door elkaar heen. De achillespeesblessure is een bekend verschijnsel bij hardlopers en vertoont dan ook een hoge incidentie bij hen (6,518%). Ook bij racketsporten, basketbal, voetbal en dans/ballet komt de achillespeesblessure veel voor. Overbelastingsblessures van de achillespees worden, vergeleken met andere overbelastingsblessures, vaker gezien bij oudere sporters (30-50 jaar), vooral bij onregelmatige sportbeoefening.

Klachten Differentiële diagnose pijnklachten rond de achillespees: – Tendinosis/tendinitis – Partiële ruptuur – Peritendinitis/tendovaginitis – Bursitis – Superficialis – Retrocalcanea – Haglund’s syndroom – Os trigonum-syndroom

216

DRS. R. VAN LINSCHOTEN, DRS. A.M.W.W. LANGENHORST

Een peritendinitis is een reactieve ontsteking van het paratenon met oedeemvorming. Deze ontsteking kan zowel acuut als chronisch voorkomen. Mengvormen. Zeker bij langer bestaande achillespeesklachten zullen peritendinitis en tendinose gezamenlijk aanwezig zijn. Bij klinisch en pathologisch-anatomisch onderzoek vindt men dan ook van beide aandoeningen de symptomen. Bij bursitis is er eveneens sprake van een inflammatoire celreactie met oedeem en verdikking van de bursa. Er is een subcutane bursa en ook een dieper gelegen bursa, de bursa retrocalcaneare. Deze laatste bursa is gelegen tussen de achillespees en de calcaneus. Een bursitis van de subcutane bursa ontstaat door wrijving tussen huid (schoen) en calcaneus. Een bursitis retrocalcaneare ontstaat door frictie tussen achillespees en calcaneus. Een bursitis is dus geen aandoening van de achillespees zelf, maar van een zeer nabijgelegen andere structuur. (Partiële) ruptuur. Zie het hoofdstuk Achillespeesrupturen. De klachten worden in de volgende stadia ingedeeld: Stadium 1: pijn, stijfheid en lokale vermoeidheid na sportbelasting, die na enige uren rust spontaan verdwijnen. Stadium 2: startpijn bij sportbelasting, die in de warming-up verdwijnt en aan het einde van de sportbelasting weer terugkeert. Na afloop is er een langduriger pijnlijke stijfheid en er is ochtendstijfheid. Stadium 3: pijn tijdens en na sportbelasting en in het dagelijks leven met nachtelijke pijn, die na langdurige rust verdwijnt. Stadium 4: als bij stadium 3, maar met beperking van de prestatie. Stadium 5: continue pijn, die ook na langdurige rust niet verdwijnt.

Ongevalsmechanisme Evenals andere overbelastingsblessures heeft ook de achillespeesblessure een multifactoriële oorsprong. Bij wedstrijdsporters worden de meeste overbelastingsblessures toegekend aan herhaalde microtraumata tijdens een langere periode, terwijl ze bij recreatieve sporters meer aan acute overbelasting worden toegeschreven.

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

217

Het collageenweefsel van de pezen kan adapteren aan verschillende belastingsactiviteiten. De peeseigenschappen worden door deze belastingen beïnvloed. De pees heeft een laag metabolisme. Dit is van belang om belastingen te kunnen dragen en om gedurende langere tijd zonder ischemie en necrose op spanning te kunnen blijven. De pees tolereert een lage zuurstofspanning zonder weefselverandering. Verandert het weefsel echter wel, dan heeft het lage metabolisme een vertraagde genezing tot gevolg. Lichamelijke inactiviteit geeft atrofie van de achillespees. De etiologische factoren kunnen ingedeeld worden in: – causale factoren zoals trainingsfouten; – provocerende factoren zoals anatomisch malalignment: bijvoorbeeld insufficiënte kuitmusculatuur; – biomechanische variaties zoals standsafwijkingen en verkeerd schoeisel. De gedachte die thans meer postvat in de literatuur is dat de tendinose een zelfstandig degeneratief proces is dat op diverse plaatsen kan voorkomen (elleboog, schouder, knie) en waarbij symptomen door (over)belasting worden geluxeerd. In dit hoofdstuk is nochtans gekozen voor een indeling in interne (persoonsgebonden) en externe (omgevingsgebonden) etiologische factoren.

INTERNE FACTOREN Leeftijd. Overbelastingsblessures van de achillespees komen vergeleken met andere overbelastingsblessures meer voor bij oudere sporters (30-50 jaar), vooral bij onregelmatige sportbeoefening. Op oudere leeftijd nemen de doorbloeding en de flexibiliteit toe en neemt de weefselstugheid af. Tevens is er sprake van een verminderde trekkracht van de pezen. Geslacht. Bij mannen wordt een hogere incidentie van achillespeesklachten gevonden. Waarschijnlijk komt dit omdat zij meer aan sportbeoefening deelnemen en mogelijk is er bij tendinopathieen geslachtsverschil, waarbij vrouwen een lagere incidentie hebben. Lichaamsgewicht. Bij een hoger lichaamsgewicht zijn de krachten die op de achillespees werken uiteraard hoger. Wanneer het verhoogde lichaamsgewicht toegeschreven kan worden aan een te hoog vetpercentage met daarbij een relatief of absoluut tekort

218

DRS. R. VAN LINSCHOTEN, DRS. A.M.W.W. LANGENHORST

aan spierkracht, zal binnen het pees-spiercomplex de pees de verhoogde kracht moeten opvangen. Algemene gezondheid. Chronische infecties, ook die van het gebit of het tandvlees, kunnen achillespeesklachten onderhouden. Diverse reumatische aandoeningen, zoals de ziekte van Reiter, de ziekte van Bechterew en reumatoïde artritis, geven een verhoogde kans op een achillespeesblessure. Er zijn ook relaties met het ABO-bloedgroepensysteem beschreven. De ratio van A/0 was in een controlegroep 1,42 en in een groep met peritendinitis van de achillespees 0,70. Daarnaast moet men steeds overwegen of er andere chronische ziekten aanwezig zijn. Voorbeelden zijn hyperparathyroïdie, nierinsufficiëntie, diabetes mellitus en hypercholesterolemie. Ook bij alcoholmisbruik wordt een hogere incidentie beschreven. Standafwijkingen van voet, boven- en onderbeen. Standsafwijkingen in de voet en het been kunnen zowel congenitaal als verworven zijn. Pes valgus (overpronatie), pes varus en tibia vara zijn voorbeelden van congenitale varianten. Posttraumatische afwijkingen en afwijkingen door een musculaire disbalans zijn voorbeelden van het verworven type. Enkelinstabiliteit. Ligamentaire, maar ook functionele instabiliteit van de enkel doet een groter beroep op de stabiliserende werking van de onderbeenspieren. De kuitspier en de achillespees hebben hierin een groot aandeel. Bij overbelasting kan de achillespeesblessure optreden. Overigens kunnen klachten aan het bovenste spronggewricht uitstralende pijn geven in de richting van de achillespees, zonder dat deze zelf is aangedaan! Dit is vooral het geval bij posterieur impingement. Beperkte gewrichtsmobiliteit. In de gehele bewegingsketen, van laag lumbaal tot en met het eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP-1), moet men zoeken naar een beperkte gewrichtsmobiliteit. Een beperkt bewegend gewricht heeft een ander bewegingsverloop tot gevolg, waardoor de achillespees overbelast kan worden. Disbalans kuitmusculatuur. Er is onvoldoende kracht, coördinatie en spierlengte van de onderbeenspieren. Eenzijdige sportbeoefening, bijvoorbeeld alleen hardlopen, geeft verkorting van vooral de m. soleus en verzwakking van de m. gastrocnemius. Ook de spierlengte van de hamstrings is van belang.

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

219

Achillespeesletsel vanuit biomechanisch perspectief Vanuit biomechanisch perspectief richt de studie naar het ontstaan van surmenageletsels zich op de factoren die leiden tot toename van stress van het materiaal. Tot op heden is het meten van weefselstress in vivo niet mogelijk. Het onderzoek richt zich dan ook op het in vitro bestuderen van de mechanische eigenschappen van het peesweefsel en het in vivo meten van kinematica en grondreactiekrachten van lichaamssegmenten op basis waarvan intersegmentale netto-reactiekrachten en -momenten berekend kunnen worden. De indirecte relatie tussen deze variabelen en verandering van stress biedt mogelijkheden om inzicht te ontwikkelen in de mechanismen die leiden tot weefselschade.

EXTERNE FACTOREN Trainingsfouten bestaan uit een te snelle toename van duur, intensiteit en/of frequentie van de trainingen met als gevolg een onvoldoende fysiologisch herstel tussen twee trainingen. Dit komt vaker voor na een blessure of ziekte en wanneer er een wedstrijd in zicht komt. Een onvoldoende warming-up en meetrainen op een te hoog niveau zijn eveneens oorzaken. Ondergrond. Een harde ondergrond (minder schokabsorptie) geeft meer belasting op de achillespees dan een zachte. Plotse overgang naar een andere ondergrond werkt provocerend op de achillespees. Schoeisel. Sportschoenen zijn een belangrijk attribuut in de preventie van achillespeesblessures. Het is van belang de juiste schoen bij de sporter te kiezen. De schoen moet een goed contrefort hebben en een juiste demping. De hoeveelheid demping is afhankelijk van de ondergrond en van het lichaamsgewicht van de sporter. Meer demping gaat ten koste van de stabiliteit. Bij hardlopers moet de juiste keuze gemaakt worden tussen een neutrale schoen en een schoen met een antipronatie- of antisupinatiecorrectie. Er moet voldoende ondersteuning van het lengtegewelf en het dwarsgewelf zijn. De hielrand mag niet te hard zijn en er moet een niveauverschil zijn tussen voor- en achtervoet, waarbij de hak hoger is dan de voorvoet. In speciaalzaken kan men hierover goed geadviseerd worden.

220

DRS. R. VAN LINSCHOTEN, DRS. A.M.W.W. LANGENHORST

Het is belangrijk de gehele bewegingsketen te onderzoeken en niet alleen de statiek. Men beoordeelt de eventuele gewrichtsbeperkingen, stabiliteit, standafwijkingen, spierlengte, spierkracht en coördinatie, en ook het schoeisel (zie tabel 1). Tabel 1: Bewegingsketen en mogelijk provocerende factoren voor achillespeestendinopathie Lichamelijk onderzoek

Provocerende factor

lumbale wervelkolom

segmentale bewegingsbeperking

sacro-iliacaalgewricht

blokkering

heupen

bewegingsbeperking, anteversie

bekkenstand

scheefstand

knieën

stabiliteit, bewegingsbeperking

proximale tibiofibulaire gewricht

blokkering

onderbeen

varus, torsie

m. soleus/ m. gastrocnemius

spierlengte, kracht, coördinatie

enkels

stabiliteit, bewegingsbeperking

voetvorm

varus, valgus, planus, cavus

hallux

bewegingsbeperking MTP-1

schoeisel

slijtpatroon, slijtage, type, contrefort, demping

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

221

Diagnostiek LOKAAL ONDERZOEK Peritendinitis. Men vindt diffuse of lokale verdikking van het subcutane weefsel. Dit oedeem is palpabel rond de pees en men kan crepitaties van het paratenon voelen. Er is drukgevoeligheid aan beide zijden van de achillespees op 2-6 cm boven de insertie op de calcaneus. Vaak is de passieve dorsale flexie iets beperkt. In de chronische fase zijn drukgevoelige noduli rond de achillespees palpabel. Onderscheid met een tendinose kan moeilijk zijn en beide kunnen samengaan. Differentiatie is mogelijk met behulp van een ‘painful-arc’-teken. Bij peritendinitis blijft het gebied van pijn en zwelling gefixeerd in relatie tot de beide malleoli bij dorsale en plantaire flexie. Bij tendinose beweegt dit gebied mee. Tendinose. Er is drukpijn over de pees (2-6 cm boven de calcaneus), zwelling en eventueel roodheid. Men kan gelokaliseerde spoelvormige zwellingen of noduli palperen en er is een diffuse verdikking van de pees. Deze verdikking is minder uitgesproken dan bij de peritendinitis. Het maximaal aanspannen van de pees tegen weerstand provoceert de pijn. Later is er ook pijn bij passieve rek. Bursitis. Bij een bursitis is ter hoogte van de insertie van de achillespees op de calcaneus een pijnlijke zwelling en vaak hyperemie van de huid over het posterosuperieure gebied van de calcaneus. De pijn in de ontstoken retrocalcaneaire bursa is op te wekken met de ‘tweevinger-knijptest’: men oefent vanaf mediaal en lateraal met twee vingers druk uit aan de voorzijde van de achillespees tussen de insertie van de pees en de calcaneus. Vaak is er ook een prominerend aspect van het posterosuperieure gedeelte van de calcaneus ter hoogte van de pees-botovergang. Daarnaast is regelmatig de m. triceps surae sterk verkort. Bij de oppervlakkige, subcutane bursitis is de pijn aan het posterieure aspect van de insertieplaats gelokaliseerd met zwelling en verdikking van de huid. Deze oppervlakkige bursitis is gewoonlijk het gevolg van mechanisch contact met de schoen. Aanvullende diagnostiek In een aantal gevallen is het nuttig aanvullend onderzoek zoals

222

DRS. R. VAN LINSCHOTEN, DRS. A.M.W.W. LANGENHORST

röntgenonderzoek te verrichten. Vooral wanneer er twijfel over een (partiële) ruptuur bestaat, is nadere diagnostiek geïndiceerd. Bij de andere achillespeesklachten zal er een positieve bijdrage geleverd kunnen worden om de prognose te bepalen of om onderscheid te maken tussen de verschillende diagnosen. Ook kunnen echografie of MRI het beleid mede bepalen. Wanneer er bijvoorbeeld degeneratieve afwijkingen in de pees zijn, zal conservatief beleid minder succesvol zijn. • Röntgenonderzoek. Men kan een laterale wekedelenopname laten maken. Hierop kan men in een aantal gevallen in de driehoek van Kager sluiering of calcificaties zien. De dikte van de pees is enigszins te beoordelen en een ruptuur kan herkend worden. De röntgenfoto is tegenwoordig door de echografie voorbijgestreefd. • Echografie. Men kan vloeistof (ontstekingsoedeem) van vast weefsel onderscheiden en structuurinhomogeniteit, substantiedefecten en littekenweefsel bepalen. Doordat discontinuïteit en continuïteit van elkaar kunnen worden onderscheiden, kan een (partiële) ruptuur in beeld worden gebracht. Ook zijn pathologische veranderingen in de pees af te beelden. • Computertomografiescan (CT-scan). De CT-scan heeft een hoog weefselcontrast, maar een minder oplossend vermogen voor weefselafwijkingen. • Magnetic Resonance Imaging (MRI). De MRI-scan heeft een hoog wekedelencontrast en multiplanaire mogelijkheden. Ten opzichte van de andere methoden heeft MRI een hoger beeldoplossend vermogen, waardoor een nauwkeuriger en overzichtelijker beoordeling van de (veranderingen van de) anatomische structuren mogelijk is. Bij de beoordeling kan een weefselspecifieke diagnose gegeven worden. Vooral een goede detectie van peeslaesies en evaluatie van de grootte van deze laesies is mogelijk. Men kan bijvoorbeeld de integriteit van de pees na een blessure vervolgen en mede daarmee bepalen of een operatieve interventie noodzakelijk is. MRI geeft ook onderscheid tussen een inflammatoire reactie in het peritendineum en degeneratieve afwijkingen van de pees zelf. Elke signaaltoename moet als abnormaal worden beschouwd. Er is toenemend ervaring met MRI en het wordt steeds duidelijker wat het verband is tussen de gevonden afwijkingen op de MRI-scan en de klinische gegevens.

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

223

Differentiële diagnose Bij pijnklachten aan de achterzijde van het onderbeen ter hoogte van de achillespees moet men in de differentiële diagnose een groot aantal mogelijkheden overwegen (zie tabel 2).

Tabel 2: Differentiële diagnose bij pijn in de achillespeesregio Systemische ziekten

reumatoïde artritis ziekte van Reiter ziekte van Bechterew jicht hyperlipoproteïnemie fibrositis

Calcaneus

Haglundse exostose apophysitis calcanei (ziekte van Sever) dansershiel periostitis osteomyelitis tumor (stress)fractuur os trigonum

Posttraumatisch

enkel onderbeen Sudeck-dystrofie

Bovenste spronggewricht

dorsaal impingement enkelbandinstabiliteit

Onderste spronggewricht posttraumatische artrose Spier-/pees-/zenuwaandoeningen

tarsale-tunnelsyndroom neuritis n. suralis tenosynovitis of luxatie peroneuspees tenosynovitis voetflexoren ruptuur mediale gastrocnemiuskop achterste logesyndroom aangeboren afwijkingen (m. soleus) achillespeesruptuur

224

DRS. R. VAN LINSCHOTEN, DRS. A.M.W.W. LANGENHORST

Therapie De achillespeesblessure is een gevolg van structurele en/of dynamische stoornissen in het onderbeen). De conservatieve behandeling moet uiteindelijk hierop gericht worden. De behandeling bevat een algemene en een etiologische component. Het algemene deel is gericht op bestrijding van lokale symptomen als pijn, zwelling en functiebeperking. Het specifieke deel is veelomvattend en hangt af van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (zie tabel 2). Het bestaat onder meer uit het geven van trainingsadviezen, het corrigeren van de statiekafwijkingen en de ligamentinstabiliteit, het herstel van artrogene mobiliteit en het geven van schoeiseladviezen. Dempen van de ontstekingsreactie bij peritendinitis Dempen van de ontstekingsreactie kan met de onderstaande maatregelen uitgevoerd worden en hangt af van het stadium van de achillespeesblessure: – cryotherapie: meerdere malen per dag, ook in de herstelfase na afloop van een trainingsbelasting; – gedoseerde rust: staken of reductie van de trainingsbelasting, waarbij vooral de piekbelastingen achterwege moeten blijven, alternatieve training door fietsen, zwemmen, aquajoggen of roeien; – NSAID’s; – fysiotherapie. Specifieke maatregelen De maatregelen kunnen voor elke sporter anders zijn en richten zich op de oorzaken. Uit onderzoek dat de laatste jaren is gepubliceerd lijkt duidelijk te worden dat excentrische krachtoefeningen voor de kuitmusculatuur de meeste soelaas bieden op verbetering van de klachten. • Herstel van de artrogene en/of myogene beperking van het desbetreffende onderdeel in de bewegingsketen. De patiënt krijgt instructie over de uitvoering van rekoefeningen en over huiswerkoefeningen ter mobilisatie van beperkte gewrichten. Wanneer de beperkingen met de huiswerkoefeningen onvoldoende verbeteren, kan fysiotherapeutische interventie nodig zijn.

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

225

• Verbetering van de biomechanische parameters zoals schoenen, steunzolen en hakverhoging. De (sport)arts, (sport)fysiotheraßpeut en sportschoenenverkoper moeten met hun kennis het juiste schoentype adviseren. Dit is verschillend per sporttak en per individu. Bij hardloopschoeisel zijn de verschillende typen het verst ontwikkeld: men kan kiezen uit neutraal schoeisel, antipronatie- en antisupinatieschoeisel en heeft de keuze uit diverse breedtes van de schoenleest en uit verschillende maten van demping. Sinds een aantal jaren zijn er steeds meer orthopedische schoenmakers die zich specialiseren in het aanmeten van steunzolen die geschikt zijn om mee te sporten. Ook kunnen zij de sportschoenen op diverse manieren vermaken. • Correctie van trainingsfouten. De sporter en vaak ook de trainer moet ervan overtuigd worden dat de training tijdelijk moet worden aangepast. Vooral bij prestatiesporters kan dit moeilijk zijn. Het trainingsprogramma van vóór de blessure moet kritisch worden bekeken en zo nodig worden aangepast, zodat herhaling van de achillespeesblessure wordt voorkomen. Diverse vormen van fysiotechniek leiden niet tot genezing. Het toepassen van ESWT (extracorporal shockwave therapy) is de laatste jaren in toenemende mate onderwerp van studie. Definitieve resultaten zijn er nog niet. Medicamenteuze therapie • NSAID’s. Bij de behandeling van de achillespeesblessure hebben NSAID’s een ondersteunende rol. Zij kunnen vooral in de acute fase, wanneer de doorbloeding van het peritendineum groot is, werkzaam zijn. Bij tendinose zijn ze van geen belang, omdat er geen ontstekingsreactie is. De huisarts of specialist kan NSAID’s naar keuze voorschrijven. • Corticosteroïdinjectie. Bij de behandeling van overbelastingsblessures is het doel van toediening van glucocorticosteroïden de ontstekingsreactie te verminderen en de vorming van adhesies en littekenweefsel af te remmen. In de literatuur is het gebruik van corticosteroïdinjecties controversieel. De relatie met achillespeesrupturen is inconsistent. Ernstige bijwerkingen zijn zeldzaam wanneer er niet meer dan 2-3 injecties gegeven worden met kleine hoeveelheden en een minimaal interval van 14 dagen. Gedurende 3 weken neemt de trekkracht van de pees

226

DRS. R. VAN LINSCHOTEN, DRS. A.M.W.W. LANGENHORST

door een veranderde microstructuur af, waarna deze zich weer herstelt. Een goede indicatie is de subcutane bursitis. Deze ontstaat vrijwel altijd door druk van buitenaf en de injectie moet dus gecombineerd worden met een schoenaanpassing. Als conservatieve therapie geen succes heeft, is er slechts een kleine plaats voor de corticosteroïdinjectie bij de behandeling van een achillespeesblessure. Bij een peritendinitis en een bursitis kan de injectie wel gegeven worden, bij een tendinose niet. Er moet een periode van minimaal 3 weken rust volgen en men moet er zeker van zijn dat alle oorzakelijke factoren gecorrigeerd zijn. Operatieve therapie Naast de conservatieve behandeling kan bij uitzondering operatieve behandeling plaatsvinden, zoals débridement en adhesiolysis. Men moet ervan overtuigd zijn dat de conservatieve behandeling correct is uitgevoerd, maar onvoldoende resultaat heeft gegeven. De beste, hoewel niet zeer goede, resultaten worden gezien bij peritendinitis, en de slechtste bij operatieve behandeling van een tendinose. Bij een bursitis en een prominerende rand van de calcaneus (Haglund-exostose) kan eventueel een osteotomie gedaan worden. Hierbij moet echter steeds worden bedacht dat het een wekedelenprobleem is, veroorzaakt door druk van het schoeisel.

Sporthervatting Uiteraard zal de oorzakelijke factor van de achillespeesklachten opgespoord en verholpen zijn. De oorspronkelijke sportvorm kan pas worden hervat indien de sporter pijnvrij is, vrij is van ochtendstijfheid, geen functionele beperkingen meer heeft en voldoende kuitspierkracht en -conditie herwonnen heeft. Er moet een geleidelijke opbouw met steeds een zorgvuldige warming-up plaatsvinden. De sporter moet in het begin minimaal 48 uur herstel in acht nemen. Pas later kunnen trainingsdagen achter elkaar gepland worden. In eerste instantie wordt de trainingsomvang uitgebreid en pas in tweede instantie de intensiteit. Vaak geeft een lichte hakverhoging van 3-5 mm een verlichting van de klachten. De pijn en de ochtendstijfheid zijn de

FYSIOTHERAPIE

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

227

parameters die de opbouw sturen. Wanneer de ochtendstijfheid toeneemt heeft de sporter te veel gedaan. Belangrijk is dat men zich realiseert dat de tendinose een aandoening is die langdurig symptomen geeft (enkele maanden tot een 1-2 jaar) en soms volledig refractair is voor conservatieve behandeling.

Preventie De basis bij de preventie van achillespeesklachten en andere overbelastingsblessures is een goede warming-up. Na een periode van 5-10 minuten met circulatieverhogende activiteiten moet men rekoefeningen doen. Een rekoefening kan 2-3 maal herhaald worden. De spieren dienen 10 seconden op maximale lengte gehouden te worden. Vervolgens maakt men de warming-up af met sportspecifieke bewegingen. Een goede trainingsopbouw is noodzakelijk. Zowel frequentie, omvang als intensiteit moeten zorgvuldig worden opgebouwd. Vooral na een blessure of ziekte is dit belangrijk. Zachte ondergrond en adequate demping en steun van de sportschoen hebben een preventieve waarde. Met moet de schoen aanpassen aan sportsoort, voetvorm en ondergrond. Soms is een corrigerende inlegzool geïndiceerd.

FYSIOTHERAPIE Drs. C.C. Harts Achillespeesklachten komen veel voor bij hardlopers en bij sporters die veel springen. Ook bij dansers komen achillespeesklachten vaak voor. De hier aangegeven benadering is toepasbaar voor de tendinopathie en de peritendinitis. Echter, deze oefentherapeutische opbouw kan ook worden toegepast bij de revalidatie na een achillespeesruptuur en een zweepslag in de kuit. Fysiotechnische applicaties (laser, iontoforese), massage en dwarse frictie zijn altijd ondersteunend en toepasbaar in een vroege fase van de behandeling; zij worden besproken in de hoofdstukken Sportfysio-

228

DRS. C.C. HARTS

therapie en Geneesmiddelen. Belangrijkste maatregel is altijd het actieve herstel van de functie van de achillespees: de opvang en geleiding van krachten. De m. gastrocnemius en de m. soleus spelen hierbij een centrale rol. De laatste jaren ontstaat er meer en meer aandacht voor de excentrische oefenvormen bij tendinopathieën. Gezien het feit dat de bewijsvoering beperkt blijft tot enkele uitgevoerde gerandomiseerde studies, is ervoor gekozen de meer conventionele oefentherapeutische benadering naast de in opgang zijnde excentrische benadering te plaatsen. Pijn en zwelling Naast het dempen van de eventuele ontstekingsreactie met algemene maatregelen zoals beschreven in het klinische deel van dit hoofdstuk (door Van Linschoten en Langenhorst), kan de fysiotherapeut een aantal extra maatregelen treffen. Een tapebandage of een complete inlegzool met hakverhoging kunnen ter ontlasting van de achillespees en uiteraard ook de kuitspier zelf worden gebruikt. Er moet worden vermeden dat de sporter in de schoen naar voren gaat glijden. Plaats bij het gebruik van een inlegzool met hakverhoging deze in beide schoenen, ook bij klachten aan één zijde, gezien het risico op het ontstaan van klachten aan de andere zijde. Daarnaast moet de goede afwikkeling van de voet worden gewaarborgd. Optredende overmatige pronatie kan zorgen voor een veranderde belasting op vooral het mediale deel van de achillespees. Correctie hiervan is niet alleen van belang in de eerste fase. Bewegingsbeperking – Rekoefeningen van de m. gastrocnemius en de m. soleus kunnen een passieve trekkracht uitoefenen op de achillespees. – Mobilisatie: er kan een beperking van het bovenste en/of onderste spronggewricht en de eerste straal van de voet aanwezig zijn. Deze zal, indien mogelijk, moeten worden opgeheven. De kuit en achillespees kunnen zo in een volledig bewegingstraject worden getraind. Daarnaast speelt de heupextensie in de hele strekketen een belangrijke rol. Beperkingen, vaak door verkorte m. iliopsoas, moeten worden gemobiliseerd.

FYSIOTHERAPIE

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

229

– Wanneer pijn ook in rust aanwezig is en/of tijdens normaal wandelen, bij iedere stap, kunnen bovenstaande maatregelen, inclusief de elders beschreven fysiotechnische applicaties, massage en dwarse fricties, goed worden toegepast om ervoor zorg te dragen dat deze minimale belasting geen klachten niet provoceert. Krachtverlies – Spierversterking ter verhoging van de belastbaarheid: calf raises uitgevoerd met gestrekte knie geven een accent op de m. gastrocnemius. Uitvoering van calf raises met gebogen knie voor de m. soleus. Verdere beschrijving onder oefentherapie. – Looptraining: aanvankelijk wordt de omvang van de training verhoogd en pas later de intensiteit. Dit moet niet op een harde ondergrond gebeuren. Instabiliteit Wanneer er sprake is van een stabiliteitsverlies zal dit met coördinatieoefeningen moeten worden hersteld. Oefentherapie Training van de achillespees zal indirect plaatsvinden door de m. gastrocnemius en de m. soleus te trainen. Het trainen van de m. soleus is van belang omdat het mediale eenderde deel van de achillespees is opgebouwd uit vezels van de m. soleus. Het streven is zo snel mogelijk de m. gastrocnemius en m. soleus in het volledige bewegingsbereik van de enkel te trainen. In het dagelijks leven en tijdens sportsituaties wordt het hele bewegingsbereik ook gebruikt. Aanwezige links-rechts verschillen moeten worden opgeheven voordat naar een volgende fase wordt overgegaan. Dit geldt in ieder geval voor situaties en sporten waarbij de onderste extremiteiten symmetrisch worden belast. Daarnaast moet de trainingsbelasting omlaag worden gebracht zodat provocatie wordt voorkomen. Intensiteit en zeer zeker de omvang van de trainingen moeten worden gereduceerd.

230

DRS. C.C. HARTS

1. Conventioneel trainingsschema Uiteraard is het belangrijk voorafgaande aan de training een goede warming-up te doen. De criteria voor de trainingsopbouw worden in de eerste plaats gevormd door het optreden van signalen, zoals pijn tijdens of na afloop van de training en de aanwezigheid van ochtendstijfheid in de achillespees. De klachtenstadia, beschreven in het klinische deel van dit hoofdstuk, onder indeling/klachten, en de veranderingen hierin staan dus centraal. De trainingsfrequentie bedraagt 3 tot 5 keer per week, 1 keer per dag. De totale duur van de revalidatie tot volledig herstel is afhankelijk van de ernst van de klachten bij aanvang van het trainingsprogramma en van het vereiste niveau van belasting, maar zal algauw 3 maanden bedragen. 2. Training van het krachtuithoudingsvermogen Gezien het percentage (± 30-60%) van het 1-herhalingsmaximum (HM) waarop deze training plaatsvindt, wordt gewoonlijk nog niet gewerkt met het eigen lichaamsgewicht. Een legpress kan hiervoor worden gebruikt. Veelal is een 1-HM niet te testen, zeker niet wanneer de training zich nog in deze fase bevindt. Bepaling van een 10- of 20-HM kan een indicatie zijn voor de training. Deze kan worden bepaald door met opklimmende belasting te zoeken naar het gewicht waarmee 10 of 20 technisch goed uitgevoerde herhalingen kunnen worden gemaakt. De sporter die aangeeft bij normaal wandelen pijn in de achillespees te hebben, start met deze onbelaste trainingsvorm. Ter beoordeling van eventueel aanwezige links-rechtsverschillen kunnen bij aanvang van de training linker- en rechterbeen apart worden getest. Bij aanwezige verschillen worden links en rechts apart getraind. Voor onderhoud van conditie kan in deze fase worden gekozen voor fietsen, roeien of aquajoggen. Andere low-impactvormen, waarbij het eigen lichaamsgewicht niet volledig door één been gedragen wordt, zijn dan ook toepasbaar. 3. Training van de maximaalkracht Op een hoger percentage van het 1-HM (60-80%) kunnen nu m. gastrocnemius en m. soleus worden getraind. Ook hier kan als indicatieve factor een 10-HM worden toegepast. Bij links-rechtsverschillen wordt er ook getraind per been. Zowel voor het trainen van het krachtuithoudingsvermogen als de maximaalkracht geldt dat de opbouw mogelijk is door omvang (aantal herhalingen en/of series) en later de intensiteit (%1-HM)te vergroten. Gezien het feit dat training van de maximale kracht een belaste vorm is, wordt deze toegepast wanneer de sporter aangeeft zonder klachten te kunnen wandelen en traplopen. Voor onderhoud van conditie kan nu ook, naast de genoemde lowimpactvormen, worden gekozen voor steppen en andere belaste lowimpactvormen. Supramaximale krachttraining Het belang van deze fase wordt in de literatuur aangegeven. Om de excentrische component te benadrukken wordt getraind op 100-140%

FYSIOTHERAPIE

ACHILLESPEESTENDINOPATHIE

231

van de 1-HM. Dit betekent dat de concentrische contractie met beide benen tegelijk wordt uitgevoerd (met één been lukt dat immers niet over het hele bewegingsbereik) en de excentrische fase met één been. Een mogelijkheid ter intensivering van deze trainingsvorm is de snelheid van bewegen op te voeren. In deze fase moet de snelheid van de excentrische fase nog kunnen worden gecontroleerd. Voor onderhoud van de algemene conditie kan in deze fase worden gestart met hardlopen. Opbouw in achtereenvolgens frequentie van trainingen, omvang van de training en intensiteit van een training geven progressie in belasting op de achillespees. Functionele vormen Deze zijn uiteraard sportspecifiek. Belangrijk is altijd om accent te leggen op het omkeerpunt van de excentrische naar de concentrische contractie. Dergelijke oefeningen kunnen aanvankelijk zonder en later met zweeffase worden uitgevoerd (plyometrische vormen). Verschillende loopscholings- en sprongscholingsvormen kunnen voor bijvoorbeeld een hardloper worden toegepast. Triplings, skippings, kaatspassen, loopsprongen kunnen in toenemende intensiteit worden gebruikt. Er wordt dus uiteindelijk een lokale snelkracht-uithoudingsvermogenstraining uitgevoerd. Excentrisch trainingsschema Dit trainingsschema is op kleine schaal toegepast bij patiënten bij wie elke conservatieve behandeling faalde en een operatie onvermijdelijk bleek. Achterliggende en na succes opgebouwde theorie geeft aan dat het positieve resultaat van een dergelijk programma, naast een verhoging van tenocytmetabolisme, wordt veroorzaakt door een ischemie. Door de hoge intratendineuze druk en passieve rek wordt deze ischemische invloed uitgeoefend op de aanwezige neovascularisatie in de achillespees, 2 tot 6 centimeter boven de insertie van de achillespees. In deze nieuwe vaten kunnen pijnmediatoren worden gevonden. De opbouw van de beschreven excentrische benadering, waarbij de bewegingssnelheid laag is, is als volgt: 1. tweebenige excentrische calf raise, in het volledige bewegingsbereik zowel met gestrekt als met gebogen been; 2. idem, maar dan met extra gewicht; 3. eenbenige excentrische calf raise, waarbij de concentrische contractie met het andere been wordt uitgevoerd; 4. idem, maar dan met extra gewicht. Trainingen worden 2 keer per dag, 7 dagen per week uitgevoerd in 3 series van 15 herhalingen gedurende in totaal 12 weken. Pijn zal bij aanvang van het trainingsprogramma en bij iedere intensivering tijdens en na de training aanwezig zijn. Wel zal de progressie naar de volgende oefening moeten plaatsvinden als de training pijnvrij is en er ook geen pijn na de training ontstaat.

232

DRS. C.C. HARTS

Voor zowel de meer conventionele trainingsopbouw als de specifieke excentrische opbouw wordt de belasting stapsgewijs opgevoerd afhankelijk van de reacties op de training. Dit is zeker bij de achillespees een proces dat tijd vraagt getuige de opmerking van Leach: ‘There is no quick fix’. Het is dus van groot belang voor de behandelaar/begeleider geduld op te brengen en over te dragen op de meestal ongeduldige sporter. Overige aspecten Het is uiteraard van belang de statiek, mobiliteit en stabiliteit van de gehele onderste extremiteit en de lumbale wervelkolom te beoordelen. Mogelijke extra aangrijpingspunten kunnen in de totale behandeling van de achillespeesklachten worden betrokken. Bij persisterende klachten moeten de differentiaal-diagnostische mogelijkheden opnieuw worden beschouwd.

Sportfysiotherapie R.E.H. van Cingel In Nederland doen zich naar schatting 2,9 miljoen sportblessures per jaar voor. Hiervan wordt 40% (1,1 miljoen) medisch dan wel paramedisch behandeld. Uit een recent landelijk onderzoek onder geregistreerde sportfysiotherapeuten blijkt dat sportfysiotherapeuten, naast acute blessures, voor ca. 47% te maken hebben met overbelastingsblessures. Overbelastingsblessures zijn de gevolgen van herhaalde submaximale belastingen in collageenhoudende structuren zoals pezen, inserties, origo’s en fasciae. Op microscopisch en submicroscopisch niveau ontstaan dan structurele beschadigingen die door een ontstekingsachtige reactie gerepareerd worden. Deze ontstekingsachtige reactie bepaalt het klinische beeld. In het algemeen wordt het begrip sportblessure gedefinieerd als een blessure van het houdings- en bewegingsapparaat die tijdens en/of door sportbeoefening is ontstaan en waardoor de sporter niet of verminderd in staat is zijn sport uit te oefenen. Deze verengde definitie gaat voorbij aan inspanningsgerelateerde problemen tijdens en/of door sportbeoefening, zoals bijvoorbeeld inspanningsastma, anemie, maag-darmstoornissen. Ook de patiënten met een duidelijke sportwens en klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, niet ontstaan tijdens en/of door sportbeoefening, vallen buiten dit kader. Bij deze laatste groep hebben de behandeling en het sportadvies meer te maken met de vraagstelling van de patiënt dan met de ontstaanswijze van de blessure. Naast preventieve taken als voorlichting en advies heeft de sportfysiotherapeut een belangrijke curatieve en begeleidende rol binnen de sportrevalidatie. In het algemeen kan sportrevalidatie omschreven worden als een vorm van revalidatie, gericht op het herstel van een geblesseerde sporter, die meteen na het ontstaan van de blessure begint en die als doel heeft de sporter weer terug te brengen op het oude sportniveau. Binnen de sportrevalidatie wordt veelal gewerkt volgens het ‘meerdimensionaal belastingbelastbaarheidsmodel’. Onvoldoende voorbereid opnieuw begin-

234

R.E.H. VAN CINGEL

nen met sportbeoefening leidt nogal eens tot recidiverende blessures en soms uiteindelijk tot het stoppen met sporten. Dit is ongewenst want sport is in wezen een gezonde bezigheid.

Fysiotherapie versus sportfysiotherapie Algemeen gesteld is fysiotherapie een geheel van activiteiten, gericht op het bewegend functioneren van de mens in relatie tot zichzelf en zijn omgeving. Hierbij staan klachten van het houdings- en bewegingsapparaat en de functioneel daarbij betrokken organen en regelsystemen centraal. De fysiotherapeut richt zich als ‘monteur’ op de aandoening en als ‘coach’ op de interactie met de patiënt, waarbij communicatie centraal staat. Oorspronkelijk bestaat de curatieve fysiotherapie uit 3 hoofdgebieden, te weten massage, oefentherapie en fysiotechniek. Daarnaast is er voor de fysiotherapeut een belangrijke taak weggelegd ten aanzien van voorlichting, advies en preventie. Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) erkent sportfysiotherapie als een verbijzondering van de fysiotherapie. Een verbijzondering wordt omschreven als ‘een verdieping of uitbreiding van kennis en vaardigheden ten aanzien van doelgebieden’. Onder sportfysiotherapie wordt verstaan het behandelen en begeleiden van (geblesseerde) sporters, aanstaande sporters, sporters met een chronische ziekte en sporters met een verstandelijke en/of lichamelijke handicap. De sportfysiotherapeut beschikt over de eigenschappen om een sporter met en zonder een blessure te behandelen c.q. te begeleiden. Zowel binnen de fysiotherapie als de sportfysiotherapie geldt dat bij veel aandoeningen niet het bestrijden van de pijn met allerlei passieve (met apparaten) behandeltechnieken op de voorgrond moet staan, maar juist reactivering middels gericht oefenen. De oefeningen zijn gewoonlijk gericht op verbetering van de belastbaarheid, mobiliteit, spierkracht, uithoudingsvermogen en/of coördinatie. De hierna beschreven 5 modaliteiten kunnen een leidraad vormen bij de behandeling:

SPORTFYSIOTHERAPIE

235

Pijn In principe wordt geprobeerd de belasting te vergroten in het pijnvrije gebied. Belangrijk hierbij is dat pijn niet alleen biologisch maar ook psychologisch en sociaal bepaald is. Beter is het om te spreken van pijnbeleving. Men dient alert te zijn op elke verandering van de pijnklacht, zoals uitbreiding van het pijngebied of het intenser worden van de pijn. Ook ochtendstijfheid, crepitatie en afweerspanning in musculatuur zijn belangrijke criteria in het revalidatieproces. Zwelling Bij zwelling moet een onderscheid gemaakt worden tussen een lokale zwelling en een intra-articulaire zwelling. Aanwezigheid of toename van hydrops en/of oedeem is altijd een uiting van (gewrichts)irritatie. De mate van zwelling kan een belangrijke graadmeter zijn voor het te volgen beleid. Een synovitis van het gewricht of een actieve peesontsteking kan naast zwelling ook leiden tot een verhoogde temperatuur van de lokale weefsels (vooral de huid als teken van ontsteking). Dit is een signaal van verminderde belastbaarheid. Instabiliteit Veelal wordt onderscheid gemaakt tussen statische en dynamische instabiliteit. Onder statische of mechanische instabiliteit verstaan we een te grote, niet-fysiologische, laxiteit van kapsel en banden rond een gewricht. Dit is een gegeven en is in sommige gevallen door chirurgisch ingrijpen te verbeteren. De dynamische of functionele instabiliteit is een instabiliteit van het gewricht bij een actieve belasting. Deze instabiliteit wordt bepaald door kapsel en banden rond een gewricht, de spierfunctie, de neuromusculaire interactie en posturale balans. De posturale balans wordt bestuurd door informatie uit het visuele, vestibulaire en het proprioceptieve systeem. Deze vorm van instabiliteit is goed te behandelen met gerichte oefentherapie en training. Bewegingsbeperking Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen artrogene en weke-delenbeperkingen. In het eerste geval past de (sport)fysiotherapeut specifieke mobiliserende handgrepen toe ter verbete-

236

R.E.H.

VAN

CINGEL

ring van de gewrichtsfunctie, bijvoorbeeld het toepassen van tracties en translaties of manuele therapie. In het tweede geval kunnen lenigheidsoefeningen worden toegepast. Bewegingsbeperkingen kunnen een veranderd bewegingsverloop tot gevolg hebben. Het opheffen van deze beperkingen zijn een voorwaarde voor het technisch goed uitvoeren van (sportspecifieke) bewegingen. Krachtverlies Een verminderde spierfunctie kan gepaard gaan met atrofie en/of tonusverlies en een afname van de intramusculaire coördinatie. Spierkracht kan worden getest met behulp van manuele weerstandstests (nogal onnauwkeurig) of bijvoorbeeld met mechanische of elektronische dynamometrie. Bekend is de betrouwbare, maar wel kostbare meting volgens het isokinetische principe. Bij een constante hoeksnelheid wordt het uitwendig geleverde vermogen van een spiergroep op elektronische wijze vastgesteld. Deze apparatuur kan ook worden gebruikt om spierfuncties te trainen. Eveneens is het mogelijk vast te stellen wat de krachtsverhoudingen zijn tussen agonistische en antagonistische spiergroepen. Bij isokinetische metingen gaat het voornamelijk om het vaststellen van de kwantiteit van de spiercontractie. Er kan geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over de kwaliteit van sportspecifieke bewegingspatronen waar polyarticulaire spieren en de intermusculaire coördinatie een belangrijke taak vervullen. Bekende merknamen van isokinetische apparatuur zijn Biodex, Cybex, ConTrex, Lido en KinCom.

Oefentherapie en training In het algemeen, maar zeker in de sportfysiotherapie, geldt dat het zwaartepunt van de behandeling vrijwel altijd ligt bij de oefentherapie en training. Voor verbetering van de uitgangspositie wordt echter ook gebruik gemaakt van massage en fysiotechnische applicaties, zoals bijvoorbeeld bij het bestrijden van pijn en zwelling (zie hiervoor). In het beginstadium van de revalidatie zal de weefselschade in grote mate bepalend zijn voor de belastbaarheid van de sporter.

SPORTFYSIOTHERAPIE

237

Met behulp van oefentherapeutische technieken wordt herstel en functieverbetering van het bewegingsapparaat en/of hiermee samenhangende orgaanfuncties nagestreefd. In de oefentherapie wordt gebruik gemaakt van actieve en passieve oefenvormen en van combinaties van deze oefenvormen. Oefenvormen kunnen gericht zijn op verbetering van spierfunctie (bijv. krachttraining), verbetering van de bewegingsmogelijkheid (bijv. lenigheid of ‘Range of Motion’), verbetering van het uithoudingsvermogen of verbetering van de snelheid/coördinatie en propriocepsis. Meestal gaat het om een combinatie van bovengenoemde doelstellingen. Bij functietraining gaat het naast anatomische relaties ook om de neuromusculaire interactie tussen diverse spier(groepen). In geval van pathologie kan er een disfunctie optreden in de sequentie van musculaire activiteit. De normale sequentie is door Lewit en Janda aangeduid als motorpatronen of ‘motor patterns’. Het bekijken van verschillende motorpatronen geeft een indruk over de intermusculaire coördinatie tijdens (complexe) bewegingen. Een tweetal voorbeelden van oefentherapeutische technieken die benut kunnen worden bij de behandeling van sportletsels zijn rekoefeningen en de methoden volgens Bugnet. De rekoefeningen kunnen onder meer worden uitgevoerd volgens Anderson, Evjenth-Hamberg en Janda. Anderson propageert vooral langdurige statische rekkingen in eindstanden. De methode van Evjenth-Hamberg wordt gekenmerkt door het werken in drie dimensies (eveneens in eindstanden) en Janda is vooral bekend door het laten aanspannen van verkorte spieren waarna actieve of passieve mobilisatie volgt in omgekeerde bewegingsrichting. Methoden volgens Bugnet en die van de zogenaamde Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie (PNF) worden zowel gebruikt voor spierversterking als voor lenig maken. Kern van de Bugnet-methode is dat aan de patiënt wordt gevraagd vanuit een bepaalde uitgangshouding maximaal weerstand te bieden aan de kracht (geleverd door de fysiotherapeut) die is gericht op het verstoren van die uitgangshouding. Zo zullen bij een maximale weerstand alle spieren mee moeten doen om de uitgangshouding te handhaven. Uitgangshouding en richting van de weerstand zijn zo gekozen dat de zwakke spier(groep) mee aanspant in het bewegingspatroon. Vanuit een ‘overflow of excitation’ mag spier-

238

R.E.H. VAN CINGEL

versterkend effect worden verwacht. Van ditzelfde principe maakt de PNF-methode gebruik. De techniek die hierbij wordt gebruikt heeft zowel spierversterkende als mobiliserende effecten. Indien er sprake is van een verminderde mobiliteit, of beter gezegd Range of Motion (ROM), waarbij de oorzaak primair is gelegen in artrogene beperkingen, dan is gewrichtsmanipulatie geïndiceerd. Indien de patiënt vordert in de revalidatie en de belastbaarheid toeneemt gaat de fase van oefentherapie steeds meer over in training. Training is het systematisch toedienen van belasting met als doel de sportieve prestatie te verbeteren. In tegenstelling tot de oefentherapie is bij training het verstoren van de homeostase (de biochemische toestand van het interne milieu van het organisme) een belangrijke voorwaarde om de belastbaarheid te verhogen. De motorische grondeigenschappen kracht, snelheid/ coördinatie, uithoudingsvermogen en lenigheid vormen de belangrijkste onderdelen binnen de training. Een trainingsbelasting bestaat uit verschillende componenten (zie Sportrevalidatie). Binnen de sportfysiotherapie worden deze componenten gerelateerd aan de sportspecifieke bewegingspatronen.

Fysiotechniek en massage Behandeling met fysiotechnische apparatuur en met massage moeten vooral worden gezien als ondersteuning bij de totale (sport)fysiotherapeutische behandeling. Ze vervullen vooral een rol in het begin van de revalidatie en wel bij de behandeling van pijn, bij bevordering van de circulatie en bij bestrijding van zwelling. Op de lange termijn kunnen deze passieve maatregelen niet bijdragen aan het verhogen van de belastbaarheid van de patiënt en is gerichte revalidatietraining onontbeerlijk. Het bepalen van de keuze voor een bepaalde applicatie geschiedt op hypothetische gronden. De meest gebruikte fysiotechnische applicaties zijn: – Laagfrequente elektrotherapie. Hieronder vallen de ultrareizstroom of ‘2-5 stroom’, de diadynamische stroom en de iontoforesetherapie. Iontoforesetherapie is de geneeskundige behandeling met

SPORTFYSIOTHERAPIE

239

stoffen die als elektrisch geladen deeltjes (ionen) door middel van een gelijkstroom in het lichaam worden gebracht. De fysiotherapeut is verantwoordelijk voor de wijze waarop de stoffen worden toegediend. De verantwoordelijkheid voor de keuze van de stof en hun uitwerking ligt bij de verwijzend arts. Veel gebruikte stoffen zijn histamine (vaatverwijdend), prednisolon (ontstekingsremmend) en diclofenac (pijndempend). – Middenfrequente elektrotherapie (interferentie). Een stroomvorm die minder belastend is voor de huid en waarbij hogere stroomsterkten kunnen worden gebruikt, is de interferentiestroom, zo genoemd wegens de twee stroomkringen die met elkaar interfereren. Door interferentie tussen de stroomkringen kunnen frequenties ontstaan tot 4000 à 5000 Hz. – Hoogfrequente elektrotherapie. Bij deze vorm van therapie wordt gebruik gemaakt van elektromagnetische trillingen met een frequentie van meer dan 300 kHz. Voor hoogfrequente stromen gelden de volgende absolute contra-indicaties: een pacemaker, metalen endoprothesen of andere metalen in en rond het te bestralen gebied en osteomyelitis. – Lichttherapie. Lichttherapie is onder te verdelen in behandeling met infrarood licht, ultraviolet licht en laserlicht. Van deze drie wordt laserlicht het meest gebruikt. Laserlicht wordt opgewekt door een lichtbron (meestal met helium-neon) die werkt volgens het principe van de gestimuleerde emissie van straling. Straling ontstaat (emissie) of verdwijnt (absorptie) door veranderingen in moleculaire en atomaire bewegingen. Over de ratio van lasertherapie bestaat in de fysiotherapie geen eenstemmigheid. Men stelt zich voor dat er biologische effecten optreden die celregeneratie en oedeemresorptie bevorderen. – Ultrageluidtherapie. Hieronder verstaat men een behandeling door middel van mechanische trillingen met frequenties tussen de 800 kHz en 3 mHz. De mechanische energie zou zijn effect ontlenen aan het optreden van wrijvingskrachten bij het passeren van de verschillende weefsellagen. Ultrageluid wordt ook wel toegepast in combinatie met interferentie. Uit recente onderzoeksresultaten blijkt dat het therapeutisch effect van pulserende ultrageluid omstreden is. – Thermotherapie. Onder thermotherapie wordt verstaan het toevoeren (sauna, warmtepakking) of onttrekken van warmte aan

240

R.E.H.

VAN

CINGEL

het lichaam. Cryotherapie is een bijzondere vorm van lokale thermotherapie die zich kenmerkt door intensieve lokale afkoeling van het weefsel. In de sportfysiotherapie wordt cryotherapie veel toegepast. – Extracorporeal Shock Wave Therapie (ESWT). Buitenlichamelijk opgewekte shockwave wordt sinds 20 jaar gebruikt om nierstenen te vergruizen. In de tussentijd heeft de shockwave zich ontwikkeld in de orthopedie en traumatologie. Het wordt veelal ingezet voor de behandeling van peesaandoeningen al dan niet gepaard gaande met calcificaties. Er zijn vier principes van shockwave-therapie: 1. Elektrohydraulisch, 2. Elektromagnetisch (bijv. de Sonocur-plus), 3. Piëzo-elektrisch en 4. Ballistisch via pneumatische energie, ook wel bekend als Radial Shockwave Therapy (bijv. Swiss Dolorclast). Op dit moment bestaat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs om de effectiviteit van ESWT aan te tonen. Massage kan worden ingedeeld aan de hand van de volgende doelstellingen: mobiliserend (functiemassage), stimulerend (doorbloeding), sederend (spierontspanning) en dehydrerend (vochtafdrijvend). Zoals reeds eerder opgemerkt is massage vooral van belang bij het ondersteunen van de oefentherapie, vooral in de (sub)acute fase. Een bijzondere toepassing van een combinatie van mobilisering en pijndemping is de diepe dwarse frictie volgens Cyriax. Hierbij wordt dwars op het (pees)weefsel een drukkracht uitgeoefend. Vooraf wordt het te frictioneren weefsel op spanning gebracht via een uitgangshouding waarin een pees op lengte wordt gebracht. Deze fricties vinden vooral toepassing bij chronisch peesletsel. Bij acute spierletsels, vooral als een hematoom aanwezig is, is massage de eerste 24-48 uur gecontraïndiceerd. Massage kan ook bijdragen aan bevordering van het herstel na zware inspanning. In het algemeen geldt dat de hoeveelheid en het soort massageolie afgestemd moet worden op de doelstelling van de massage en de mate van huidbeharing.

SPORTFYSIOTHERAPIE

241

Relaties tussen belasting en belastbaarheid Sportbeoefening zorgt voor een belasting die voor iedere tak van sport weer anders is, men kan dus spreken van sportspecifieke belasting. De belasting heeft te maken met de duur, intensiteit en frequentie van sportbeoefening, maar ook met omstandigheden waaronder sport wordt beoefend, zoals de materialen, het weer, de accommodatie en het gedrag. De belastbaarheid is de mate waarin een bepaalde vorm van belasting kan worden gedragen. Belastbaarheid betreft de eigenschappen waarover het individu beschikt om aan eisen die aan het individu worden gesteld te voldoen. Binnen de grenzen van erfelijkheid, leeftijd en geslacht is belastbaarheid een dynamische grootheid en bestaat er een innige relatie tussen belastbaarheid en belasting. Onder training verstaat men het systematisch toedienen van prikkels (belasting) met als doel de prestatie te verbeteren, ofwel de belastbaarheid te vergroten. Een principe dat veel gebruikt wordt bij training en tijdens sportrevalidatie is, dat bij verstoring van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid een fysiologische aanpassing optreedt met als gevolg een nieuw evenwicht. Een voorwaarde voor deze adaptatie is wel dat de toegediende (over)belasting kan worden verwerkt door de orgaansystemen die worden aangesproken. Indien de trainings- of therapieprikkel te intensief is en/of te lang duurt volgt een omgekeerd effect en neemt de belastbaarheid juist af (zie fig. 1). Het vinden van optimale belastingsvormen is de kern van training en oefentherapie. Hierbij inbegrepen is het vinden van een optimaal evenwicht tussen gerichte inspanning (training of oefentherapie) en relatieve rust. Absolute rust of immobilisatie heeft in het algemeen (uiteraard niet bij fractuurbehandeling en peesrupturen) negatieve gevolgen voor alle orgaanfuncties en weefselkwaliteit. Met de kreten ‘use it or loose it’ en ‘rust roest, bewegen brengt zegen’, wordt dit nog eens verduidelijkt.

242

R.E.H. VAN CINGEL

Figuur 1: Belasting versus belastbaarheid

Kenmerken van de sportfysiotherapeut De sportfysiotherapeut richt zich niet alleen op functieherstel in het algemeen dagelijks leven (ADL), maar daarnaast op het verhogen van het belastbaarheidsniveau van geblesseerde sporters met als doel een medisch verantwoorde sportbeoefening. Hierbij is de belasting in het algemeen hoger dan in het dagelijkse leven. Naast deze curatieve aspecten adviseert de sportfysiotherapeut ook de aanstaande sporters, de sporters zonder een blessure en eventueel de sportvereniging of sportbond waarvoor hij werkzaam is. Sportadvies, trainingsadvies, blessurepreventie en ondersteuning bij sportmedisch beleid zijn hiervan enkele voorbeelden. Ook het verlenen van Eerste Hulp Bij Sportongevallen (EHBSO) en Basic Life Support (BLS) behoort tot het takenpakket van de sportfysiotherapeut. Voor het samenstellen en begeleiden van diverse behandelprogramma’s is een specifieke deskundigheid nodig. Niet alleen affiniteit met de sport is belangrijk, ook moet de sportfysiotherapeut beschikken over ervaring, vakinhoudelijke kennis en vaardigheden.

SPORTFYSIOTHERAPIE

243

Na de initiële opleiding fysiotherapie is de sportfysiotherapeut bijgeschoold in belangrijke facetten van de trainingsleer, inspanningsfysiologie, sportspecifieke pathologie en motorische vaardigheden en leerprocessen. Hij kan deze integreren in een revalidatieprogramma. Tevens is hij in staat een biomechanische analyse te maken van sportspecifieke bewegingspatronen, heeft hij kennis van gebruikte sportmaterialen en kan hij sportspecifieke belastingen analyseren en afzetten tegen de belastbaarheid van de sporter. Analyse en advisering ten aanzien van sportschoeisel en sportoppervlak, accommodatie, plyometrische bewegingsvormen (bewegingen waarbij een snelle excentrische fase, gevolgd door een korte overgangsfase, overgaat in een concentrische fase), en belasting van gewrichten en weke delen tijdens de sportactiviteit (lopen, springen, werpen, slaan, enz.) zijn hiervan enkele voorbeelden. Enkele praktische vaardigheden zijn het testen en meten van het (submaximale) cardiorespiratoire systeem, de spierkracht, de sportspecifieke belastbaarheid (functionele tests), het vetpercentage, en het kunnen toepassen van (preventieve) partiële immobilisaties met behulp van tape of een brace bij zowel gezonde als geblesseerde sporters. Om te komen tot het oude sportniveau is het tevens belangrijk dat de sportfysiotherapeut zich kan verplaatsen in de belevingswereld van de sporter, dat hij de diverse belangen (sporter, club, sponsor, enz.) goed kan inschatten en dat hij overleg pleegt met alle andere deskundigen die betrokken zijn bij de sporter of het team. Naast de trainer/coach kunnen dit zijn een arts, bewegingswetenschapper, diëtist, psycholoog, etc. Kortom, de sportfysiotherapeut is meer dan een fysiotherapeut met slechts interesse voor de sport.

Sportrevalidatie De klassieke indeling in massage, oefentherapie en fysiotechniek biedt onvoldoende houvast voor het realiseren van een optimaal herstel van bewegingsfuncties. Bij sportrevalidatie gaat het om het geheel van behandeling én begeleiding naar het oude sportniveau. De ‘oude’ driedeling zou daarom vervangen moeten worden door het begrip revalidatie waaruit blijkt dat het geheel meer is dan de som der delen.

244

R.E.H. VAN CINGEL

Een goed revalidatieproces begint met een nauwkeurige diagnose van de aard en de ernst van het letsel, onmiddellijk na het ontstaan van de blessure. Vooral bij overbelastingsletsels gaat het om de vraag waarom de sporter die blessure heeft opgelopen. Naast klinisch onderzoek speelt de sportanamnese hierbij een sleutelrol. Kennis van techniek, sportbelasting, trainingsleer, trainingsmethode, trainingsfrequentie, periodisering, gebruikt materiaal en dergelijke, is essentieel voor een goede analyse en behandeling van het probleem. De sportfysiotherapeut heeft naast de functie van behandelaar ook een belangrijke rol als coach/begeleider van het revalidatieproces met als doel voorwaarden te creëren voor optimaal herstel, maximale belastbaarheid en het voorkomen van recidief. Het revalidatieproces eindigt indien de sporter in staat is tot volledige sportparticipatie in zowel trainingen als wedstrijden. Gezien de relaties tussen belasting en belastbaarheid, individuele verschillen in de snelheid van herstelprocessen en adaptatie van weefselstructuren, is het niet mogelijk vastomlijnde protocollen te hanteren in de sportrevalidatie. Op basis van medische gegevens, wetenschappelijk onderzoek en ervaring is het wel mogelijk een raamwerk van behandelstrategieën op te stellen waarbinnen de sportrevalidatie zich afspeelt. Tevens kan een tijdsindicatie worden gegeven ten aanzien van de duur en het verloop van het herstel. Het gemiddelde sportniveau is doorgaans een hogere belasting voor het bewegingsapparaat dan het gemiddelde ‘ADL’-niveau. Dit betekent dat de deskundigheid van de sportfysiotherapeut vanaf het eerste moment gewenst is, maar vooral van groot belang is in de fase tussen ADL en het hervatten van de sportprestatie. Daar fungeert hij als een coach die het revalidatieproces bewaakt en stuurt. De sportfysiotherapeut is in staat op een verantwoorde wijze sportspecifieke vaardigheden te vertalen naar het revalidatieproces en het behandelplan. Hierbij gaat het vooral om de keuze van de (alternatieve) trainingsvormen en de keuze van de oefenstof, waarbij hij rekening houdt met de fundamentele trainingsleer. Een aantal vaste trainingsprincipes en trainingsvariabelen is hierbij essentieel.

SPORTFYSIOTHERAPIE

245

Onder trainingsprincipes vallen de begrippen overload, specificiteit, reversibiliteit en verminderde meeropbrengst. Deze begrippen worden ook wel samengevat onder de term biologische wetmatigheden. Met trainingsvariabelen worden de begrippen omvang, intensiteit, prikkelduur, prikkeldichtheid en trainingsfrequentie bedoeld. Bij het samenstellen van (alternatieve) trainingsprogramma’s zal de sportfysiotherapeut ervoor moeten zorgen dat het programma zoveel mogelijk aansluit bij de tak van sport die de patiënt beoefent en de daarbij behorende bewegingen, grondmotorische eigenschappen, spiercontracties en energiesystemen. Dit geheel moet worden beoordeeld in relatie tot de belastbaarheid van de geblesseerde sporter. Trainingsprincipes – Overload. Onder overload wordt verstaan een toenemende belasting. Bij een juiste trainingsprikkel reageert het lichaam normaliter met een aanpassing waardoor de belastbaarheid toeneemt. Na enige tijd is de aanpassing maximaal en wordt door toediening van die belasting geen trainingswinst meer geboekt. Voor een vooruitgang in prestatie is een geleidelijke toename in de belasting (overload) dus noodzakelijk. – Specificiteit. Datgene wat je traint, verbetert. De soort belasting moet afgestemd zijn op de specifieke sport. Door het lopen van duurlopen gaat een kogelstoter niet verder stoten. Tevens moet de trainingsbelasting overeenkomen met de wedstrijdbelasting, wil het rendement toenemen. – Reversibiliteit. Het trainingsresultaat is omkeerbaar, stilstand betekent meestal achteruitgang. Een eenmaal opgebouwd niveau blijft niet vanzelf gehandhaafd. Blessures en ziekten kunnen dus vrij snel een afname in de belastbaarheid veroorzaken. – Verminderde meeropbrengst. Hoe meer er getraind wordt, hoe moeilijker het is om nog vooruitgang te boeken. In het begin treden de trainingsresultaten snel op, maar geleidelijk aan kost dit steeds meer moeite en treedt de wet van de verminderde meeropbrengst in werking. Trainingsvariabelen – Omvang. Hierbij gaat het om de omvang van de trainingsbelasting. Bijvoorbeeld 10 kilometer hardlopen of de som van series en herhalingen, bijvoorbeeld 5 series van 20 herhalingen. – Intensiteit. Hierbij gaat het om de zwaarte van de opgelegde belasting. Bijvoorbeeld lopen met een snelheid van 12 km/uur, met een hartfrequentie van 160 slagen/min of 20 herhalingen met 75 kg.

246

R.E.H. VAN CINGEL

– Prikkelduur. Hieronder wordt verstaan de totale oefentijd (40 minuten lopen) of de som van meerdere belastingen (3 x 3 minuten tempoloop). – Prikkeldichtheid. Hoe snel volgen de herhalingen elkaar op, ofwel hoelang is de pauzeduur? De lengte van de pauze is afhankelijk van de intensiteit van de belasting. – Trainingsfrequentie. Hoe vaak wordt er getraind: dagelijks, driemaal per week, etc.

In het algemeen kenmerkt de sportrevalidatie zich door een hoge behandelfrequentie (3 keer per week of meer). Hierbij moet men onderscheid maken tussen de behandeling van het primaire letsel enerzijds en de trainingsvervangende arbeid anderzijds waarbij de aangedane structuren worden ontzien of minder worden belast. Een combinatie van beide leidt al snel tot een hoge behandelfrequentie. Men moet zich realiseren dat een hoge behandelfrequentie van alleen het primaire letsel averechts kan werken. Een goede balans tussen het toedienen van een therapeutische prikkel en de hersteltijd daarvan is een voorwaarde voor een optimale functie. Om geen vertraging op te lopen in het herstel is het soms juist nodig de behandelfrequentie te verminderen zodat de toegediende therapeutische prikkel beter verwerkt kan worden door de aangedane weefselstructuren. Multidisciplinair overleg Het gehele proces van sportrevalidatie moet goed en adequaat verlopen. Daarom vindt er, vooral in de topsport, regelmatig multidisciplinair overleg plaats. Het letsel bepaalt in hoge mate de eerste fase van het behandelplan. In deze fase is overleg met de verwijzend (sport)arts gewenst. Zodra de oefentherapie start is ook het alternatieve trainingsschema van belang. Indien toenemende belasting mogelijk is, gaan sportspecifieke bewegingspatronen een essentiële rol spelen waarbij overleg met de trainer/coach zinvol is.

SPORTFYSIOTHERAPIE

247

Eerste hulp bij sportongevallen (EHBSO) De tak van sport en de wijze waarop deze sport wordt beoefend, zijn van betekenis voor het verlenen van goede eerste hulp. Bekend zijn met de risico’s per sporttak is van belang voor adequate preventie. Kennis hebben van de aard van sportletsels verhoogt de kwaliteit van de hulpverlening. Omdat de sportfysiotherapeut zich veel ‘langs de lijn’ bevindt, is het noodzakelijk dat hij in staat is tot het verlenen van Basic Life Support (reanimatietechnieken). Om vervolgens goede hulpverlening snel op gang te laten komen is het essentieel een mobiele telefoon ter beschikking te hebben. Het is binnen het bestek van dit boekje ondoenlijk per tak van sport alle risico’s op te sommen. De inhoud van de EHBSO-koffer wordt, naast de voorschriften uit de Arbo-wet, mede bepaald door de tak van sport. Veel ellende kan worden voorkomen door vooraf kritisch na te gaan of alle materialen aanwezig zijn. Een algemene regel bij veel voorkomende sportletsels, zoals kneuzingen, verdraaiingen en dergelijke, is de zogenaamde ICEregel. Het woord ICE staat voor het koelen en de letters voor: I = Immobilisatie C = Compressie (drukverband aanleggen) E = Elevatie (hoogleggen en rust houden). Bij het koelen kan, behalve van ijs, ook gebruik worden gemaakt van stromend kraanwater of speciale instantpakkingen (coldpacks). Bij gebruik van ijs moet men altijd zorgen voor een tussenlaag (bijv. handdoek of beschermhoes) ter voorkoming van bevriezing. De duur van het koelen dient 15 tot maximaal 20 minuten te bedragen. Bij het aanleggen van een drukverband kan onder de elastische zwachtel gebruik worden gemaakt van een synthetische onderlaag, noodzakelijk is dit echter niet. De mate van zwelling die wordt verwacht is bepalend.

248

R.E.H. VAN CINGEL

Standaard inhoud EHBO-koffer Vanuit de Arbo-wet is het verplicht om voor het verlenen van eerste hulp bij sportongevallen de beschikking te hebben over een complete EHBSO-kit. Sinds de invoering van de Arbowet in 1998 zijn alle sportverenigingen verplicht om een arbobeleid te voeren. Een van de vereisten van de Arbowet is de aanwezigheid van goede en complete verbanddozen in/bij elke sportaccommodatie. Het Oranje Kruis heeft in 2002 een basisrichtlijn voor de inhoud van EHBO-kits opgesteld. Deze basisrichtlijn dient branchespecifiek aangevuld te worden om te voldoen aan de eisen van de Arbo-wet. De algemene richtlijnen voor de verenigingskit zijn tot stand gekomen in samenwerking met Het Oranje Kruis, de sportgezondheidszorg en de Koninklijke Utermöhlen. Het verdient aanbeveling deze algemene richtlijnen sportspecifiek aan te vullen. De EHBSO-kit kan beter niet achter slot en grendel staan en moet bij voorkeur na een ongeval binnen een halve minuut bereikbaar zijn. Het is handig om bij de EHBSO-kit een sticker te plakken waarop vermeld staat waar de cold-packs zich bevinden. Het is belangrijk een inhoudsopgave in de trommel aan te brengen plus een lijstje waarop kan worden aangegeven welke materialen zijn gebruikt. Vanzelfsprekend moet regelmatig worden gecontroleerd of aanvulling of verversing noodzakelijk is. De centrale voorraad verband- en hulpmiddelen is afhankelijk van de te verwachten behoefte en de tak van sport:

SPORTFYSIOTHERAPIE Wondverzorging

249 Basis BHV* 1

Ontsmettingsmiddel 10 ml Ontsmettingsmiddel 30 ml Wondverzorgingskit Wond-/huidspray 50 ml Steriele gazen 5 x 5 cm10 10 Steriele gazen 10 x 10 cm 5 Steriele gazen 1/16 Witte watten 25 gr Vette gazen (brandwonden/schaafwonden) 3 Zwaluwstaartjes (wondhechtpleister) Wondsnelverband 6 x 8 cm steriel 3 Wondsnelverband 8 x 10 cm steriel Snelverband nummer 1 1 Snelverband nummer 2 1 Verbandspray 30 ml Assortiment waterafstotende pleisterstrips (minimaal 15 stuks in 3 verschillende maten) 1 Rol wondpleister 1 m x 6 cm (gaaspleister) 1 Wondpleister 10 x 6 cm Hechtpleister textiel 5 m x 2,5 cm 1 Elastische fixatiezwachtel 4 cm Elastische fixatiezwachtel 6 cm 2 Elastische fixatiezwachtel 8 cm 2 Zelfhechtende fixatiezwachtel 4 m x 6 cm Netverband elleboog/knie 1 meter Handschoenen vinyl per paar 3 *BHV = bedrijfshulpverlening

Verenigingskit

1 1 1 10 1 10 8 4 2 2 2 1

1 2 1 2 2 2 1 2 3

250 (Gewrichts)ondersteunende middelen

Ideaal zwachtel 5 m x 6 cm Ideaal zwachtel 5 m x 8 cm Ideaal zwachtel 5 m x 10 cm Verbandklemmetjes Synthetische watten 6 cm Synthetische watten 8 cm Synthetische watten 10 cm Mitella (driekante doek) Sporttape 5 m x 2,50 cm Sporttape 5 m x 3,75 cm

R.E.H. VAN CINGEL Basis BHV*

Verenigingskit

2 1 6 2-3

Diversen / Hulp en ondersteunend materiaal Isoleerdeken Tekenpincet Beademingsmasker Verbandschaar lister 14,5 cm (RVS) Splinterpincet (RVS) Veiligheidsspelden Blarenprikkers/bloedlancetten Cold-packs/koud kompres (in vriezer) Instant coldpack /koud kompres Scheermesjes

2

1 1 1 1 6

*BHV = bedrijfshulpverlening

Meer info: bovenstaande lijst kunt u downloaden van www.sport.nl/sportblessurevrij

2 2 2 6 4 3 3 2 2 3

2 1 1 2 1 6 5 4 2 5

Tapen, bandageren en bracen J.V. de Bruijn, mevr. W.E.M Langenhorst

Tapen is een methode die het mogelijk maakt anatomische stresspunten te ontlasten, gewrichten te stabiliseren en/of te ondersteunen en rek op spieren, pezen, ligamenten en andere weke delen te verminderen. De tape gaat hierbij dienen als kunstmatige spier, pees, fascie of ligament. Men maakt hierbij gebruik van kleefverbanden die niet elastisch zijn. Bandageren is een methode om gekwetste structuren te fixeren en te ondersteunen. Men maakt hierbij gebruik van zwachtels die variëren van licht elastisch tot zeer sterk elastisch, poreuze en niet-poreuze en wel of niet klevend. Tapen en bandageren zijn geen therapie op zich, maar onderdeel van een functionele behandelmethode die het herstel bevordert of een herhaling tracht te voorkomen. Alleen die bewegingen die de schade kunnen verergeren worden door de gebruikte techniek beperkt. Daarom is het belangrijk de anatomie en de bewegingsassen van het desbetreffende gewricht goed te kennen. Met name naar het effect van het tapen van de enkel (het meest voorkomende sportletsel, zie het hoofdstuk Enkelletsels) is veelvuldig onderzoek gedaan. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat na een ernstige enkeldistorsie en/of bandruptuur een functionele behandeling met behulp van een (partieel) immobiliserende tapebandage het meest optimale resultaat geeft. Het tapen van andere gewrichten en het tapen bij spier- en peesletsel is voornamelijk gebaseerd op praktijkervaring. Tape- en bandagetechnieken worden veelvuldig toegepast vanwege hun directe effect. De toepassing kan een preventief of therapeutisch doel hebben en moet altijd onderdeel zijn van het totale behandelplan. Het doel van tapen is het leveren van een bijdrage aan de normalisering van het evenwicht tussen de belasting en de belastbaar-

252

J.V. DE BRUIJN, MEVR. W.E.M LANGENHORST

heid. Het verantwoord kunnen toepassen van tape- en bandagetechnieken vereist kennis van de bewegingsassen van gewrichten, de krachten die op de structuren inwerken en bovenal vaardigheid in het aanleggen en logisch nadenken. De standaard tape- of bandagetechniek bestaat niet. De wijze van tapen en/of bandageren wordt bepaald door het doel dat men nastreeft.

De materialen Tape Tape bestaat uit niet-elastisch pleistermateriaal op basis van linnen of katoen. Het wordt geleverd in poreuze en niet-poreuze vorm. Een poreuze tape heeft minder trekkracht. De breedte van tape kan 2,5-3,75 cm en 5 cm zijn. De belangrijkste toepassingsgebieden zijn partiële immobilisatie, ondersteuning, reminding en neuroreflectoire stimulatie. Bandages Bandages zijn rekbare windsels met of zonder kleeflaag. De breedte kan 2,5, 4, 6, 8, 10 of 12 cm zijn. De belangrijkste toepassingsgebieden zijn: het geven van druk, het geven van ondersteuning, partiële immobilisatie en het beschermen van de huid als onderbandage bij een tapetechniek. Lijmsoort van tape en bandages Er zijn diverse lijmsoorten met de volgende kenmerken: • Zinkoxidekleeflaag op basis van natuurlijke rubbers – Beperkte houdbaarheid, gevoelig voor vocht en licht; – Grote kleefkracht; – Kan irritatie van de huid opwekken, huidgevoeligheid 8-10%, kans op rubberallergie; – Elastoplast, Elastoplast-E (MSN), Tensoplast (S&M), Leukotape. • Zinkoxidekleeflaag op basis van synthetische rubbers – Goede houdbaarheid; – Kleefkracht is minder;

TAPEN, BANDAGEREN EN BRACEN

253

– Huidgevoeligheid 3-4%; – Porelast, Porodres, Panelast tape van Lohman. • Polyacrcylaat kleeflaag – Relatief duur; – Vrijwel geen huidreactie, huidgevoeligheid < 0,5%; – Kleefkracht is nog minder; – Bruikbaar voor de zeer gevoelige huid en als stabiliteit niet het belangrijkste doel is; – Strappal (S&M), Secutex tape, Acrylastic, Tricoplast (MSN), Porelast acryl en Panelast acryl (Lohman).

Hulpmateriaal De diverse hulpmaterialen en hun toepassingen staan vermeld in tabel 1. Tabel 1: Hulpmaterialen en toepassingen materiaal

doel

polstermateriaal bescherming en opvulling

polstering-schuimrubber of vilt, dat op maat te knippen is. Te gebruiken om mogelijke irritatiepunten te ontlasten, bijvoorbeeld rond de malleolus lateralis

underwrap alcohol taperemover/ wasbenzine scheermesje verbandschaar tapecutter vaseline huidcrème pleister kleefspray

bescherming van de behaarde huid reiniging van de huid reiniging van de huid, opheffen van kleefvermogen verwijderen van de haren inknippen van verband/tape inknippen van verband/tape smeermiddel voor de schaar bij het inknippen verzorging van de huid na het tapen verzorging van kleine wondjes verschil in plakkracht per merk. Geeft toename van fixatie op de huid, bevordert proprio-ceptieve werking van de tape

254

J.V. DE BRUIJN, MEVR. W.E.M LANGENHORST

Braces Naast tapen kan men ook gebruik maken van een brace. Braces zijn er in vele verschijningsvormen. Een brace is een (kunst)stof hulpmiddel. Er zijn rigide en semi-rigide braces op de markt. Goed toepasbare vormen zijn die voor de enkel, de knie, de elleboog, de pols en de duim. Er bestaat geen standaardbrace. Het adviseren van een brace voor een blessure is specialistenwerk. Neem hiervoor contact op met een deskundige. Het gebruik van een brace kent een aantal voor- en nadelen ten opzichte van tapen. Ook een brace heeft als doelstelling de mechanische beweeglijkheid van de enkel te verminderen, compressie te geven en de neuroreflectoire aansturing van de spieren rondom de enkel te stimuleren. Een goede brace kan met behulp van (elastische) banden een gewricht partieel immobiliseren en geeft door zijn stugge samenstelling compressie en neuroreflectoire stimulatie. Tape werd aanvankelijk vooral als preventief middel gebruikt. Na de onderzoeken van Coumans is tape een belangrijk hulpmiddel in de therapeutische fase geworden. Het gebruik van braces ondergaat momenteel een zelfde ontwikkeling. Aanvankelijk vooral gebruikt als preventief middel worden braces nu ook veelal in het therapeutische stadium toegepast. Naar het effect van braces in het therapeutisch stadium wordt onderzoek gedaan. Ook bij braces geldt dat sommige uitvoeringen vooral voor een therapeutisch doel geschikt zijn en andere meer als preventief middel ontwikkeld zijn. Mogelijke negatieve effecten van tapen en bracen Er zijn diverse onderzoeken verricht naar mogelijke negatieve effecten van tapen en bracen op omliggende structuren, onder andere naar negatieve effecten op de knieën. Hier is geen duidelijk negatief effect uit gebleken. Samenvattend – Beide vormen hebben een remmend effect op de range of movement (ROM). – Beide vormen hebben een positieve functie in de tertiaire preventie.

TAPEN, BANDAGEREN EN BRACEN

255

– Beide vormen stimuleren de proprioceptie. – Het remmende effect op de ROM neemt af tijdens het sporten. – Beide vormen hebben geen negatief effect op de sportprestatie. Braces – Eenvoudig door een leek aan te leggen. – Meerdere keren te gebruiken. Daardoor op de lange termijn veelal financieel gunstiger. – Gemakkelijk tijdens het sporten strakker aan te trekken. – Hypoallergeen. Tapes – Goed aan te passen aan het individu. – Beslaat minder ruimte in de schoen dan een brace. – De meeste sporters hebben een voorkeur voor tape. – Het heeft de mogelijkheid zich aan een afwijkende anatomie aan te passen. – Allergische reacties mogelijk.

McConnell-tape De Australische fysiotherapeute Jenny McConnell heeft in de jaren negentig van de vorige eeuw een tapetechniek ontwikkeld als hulpmiddel bij het bestrijden van patellofemorale knieklachten (zie het hoofdstuk Patellofemoraal pijnsyndroom). Door de tapetechniek is het mogelijk om de spieren die de patella sturen ‘pijnvrij’ te trainen. Voor deze therapie is een speciale tape met extra trek- en kleefkracht ontwikkeld. In Nederland wordt deze tape verkocht onder de naam leukotape P. Doordat de kleefkracht van deze tape zo groot is, is de huidbelasting erg groot. De tape wordt daarom altijd in combinatie met een klevende onderlaag gebruikt. Het speciale tapemateriaal wordt door zijn speciale eigenschappen inmiddels ook voor een aantal andere indicaties gebruikt. Kinesio-tape Kinesio-tape is in 1973 ontworpen door de Japanner Kenzo Kaze. Hij ging ervan uit dat het dysfunctioneren van spieren kan leiden tot klachten. De kinesio-tapetechniek beïnvloedt de tonus van de

256

J.V. DE BRUIJN, MEVR. W.E.M LANGENHORST

spier en de fascie middels drainage en drukverplaatsing. Het materiaal bestaat uit een elastische tape die qua dikte en rekbaarheid de eigenschappen van de huid benadert.

Verklaringsmechanisme van tapen en bandageren De werking van tape kan op verschillende manieren worden verklaard: • Mechanisch Waneer een tapestrook over twee botuiteinden wordt geplakt, zal bij een hoekstandsverandering in het gewricht de tape op spanning komen, waardoor de trekvastheid van het materiaal een verdere hoekstandsverandering tegengaat. De mate van afremming van de hoekstand hangt af van de hoeveelheid weke delen tussen het gebruikte materiaal en de botuiteinden. Daarom zijn de enkel, de vingers en de pols zo goed te behandelen met tape- en bandagetechnieken. Ook bij de knie is het mogelijk een goede steunende tape aan te leggen voor de ondersteuning van het collaterale bandapparaat. In de sport wordt in de herstelfase van collateraal bandletsel nog in ruime mate gebruik gemaakt van steunende en ten dele ontlastende tape- en bandagetechnieken. Voor stabilisatie en eventueel correctie van het patellofemoraal gewricht (geleiding van de patella) wordt bovendien nog regelmatig een effectieve McConnell-tapeconstructie voorgeschreven. De plaats en ligging van de strook. De plaats en ligging van de tapestrook beïnvloedt de mate van bewegingsvrijheid rond het gewricht. Reminder. De tape (of bandage) herinnert de sporter aan een juiste techniek of houding. Bekende toepassingen zijn de horizontale resp. verticale tapestrook tussen de schouderbladen. Hiermee wordt een versterkte protractie c.q. ongewenste versterking van de kyfose van de thoracale wervelkolom tegengegaan.

TAPEN, BANDAGEREN EN BRACEN

257

• Neuroreflectoir Via exterosensorische reflexen stimuleer je een actieve stabilisatie door activatie van de stabiliserende musculatuur. De praktische consequentie hiervan is dat je de tape zoveel mogelijk direct op de huid aan moet brengen. Het op spanning brengen van de tapestrook veroorzaakt een trek aan de huid. Deze trek stimuleert reflectoir de antagonisten tot een verhoogde tonus en basisspanning. Doordat er een voorspanning in de spier is kan er beter worden gereageerd op plotselinge hoekstandsveranderingen in het gewricht. • Psychisch De aanwezigheid van een tape (of bandage) geeft de sporter een gevoel van veiligheid en zekerheid. Dit gevoel van vergrote stabiliteit heeft een gunstige invloed op het functioneren van het neuromusculair-arthrogeen mechanisme. De persoon kan echter ook overmoedig worden en daardoor het bewegingsapparaat weer (te veel) gaan belasten, met als gevolg een toegenomen blessurerisico. In veel gevallen is het de combinatie van bovenstaande verklaringsmechanismen die bijdraagt tot het positieve effect van tapen, bandageren en bracen. Soorten tapestroken Een goed functionerende tapeconstructie bestaat uit de volgende soorten tape stroken: Werkstroken. Deze stroken bepalen de eigenlijke functie van de bandage, mechanisch, neuroreflectoir-psychisch of een combinatie hiervan. Er bestaan verschillende vormen: diagonalen, bruggen, stijgbeugels en heellocks zijn veel toegepaste vormen. Basisstroken ofwel ankers. Deze stroken dienen om de grote trekbelastingen op de huid op te vangen. Deze stroken worden altijd in een hoek van 90° ten opzichte van de werkstroken aangebracht. Fixatiestroken. Deze stroken fixeren de werkstroken en geven nog extra stabiliteit. Door de kokervormige opbouw rond het ge-

258

J.V. DE BRUIJN, MEVR. W.E.M LANGENHORST

wricht veroorzaken zij een combinatie van druk en ontlasting bij het bewegen. Deze stroken worden half circulair of circulair zónder tractie aangelegd. Weglaten van deze stroken doet de constructie ernstig in kwaliteit afnemen. De tapeconstructies waarvan tot nu toe wetenschappelijk is aangetoond dat ze functioneren bevatten allemaal een zogenaamde basketweave. Een aantal werkstroken vormt met een aantal fixatiestroken een weefstructuur. Zie voor een voorbeeld van een tapeconstructie: www.sportzorg.nl. Indicaties Tape- en bandagetechnieken kunnen voor verschillende doeleinden worden toegepast. De techniek die wordt toegepast, hangt af van het functiemechanisme dat beschadigd is en het stadium in het biologische wondgenezingsproces (ontstekingsfase, proliferatiefase of remodelleringsfase).

Tabel 2: Doelstellingen gerelateerd aan de blessurestadia Stadium blessure

Doel

ontstekingsfase proliferatiefase

immobilisatie, compressie (ICE-regel) door (partiële) immobilisatie wordt functioneel herstel bespoedigd. bewegingsondersteuning/begeleiding voorkomen van pathologische bewegingsuitslagen door een combinatie van steun en proprioceptieve werking.

remodelleringsfase

Contra-indicaties Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor het aanleggen van een tape, bandage of brace. Van groot belang is de keuze wanneer welke tape, bandage of brace wordt aangelegd. Enkele gevallen waarin men voorzichtig moet zijn met het aanleggen van een tape of bandage worden genoemd.

TAPEN, BANDAGEREN EN BRACEN

259

Tabel 3: Doelstellingen gerelateerd aan de verschillende functiemechanismen Functiemechanisme

Doelstelling

gewrichten

ondersteuning (partieel) immobiliseren correctie van standafwijkingen geven van compressie

ligamenten

ondersteuning

spieren

ondersteuning: – ontlasten van de aanhechting – verhogen van de tonus – geven van compressie

pezen

ondersteuning: – ontlasten van de aanhechting

bursae

ontlasten: – drukvermindering

1. Aanwezigheid van ernstige pathologie of acuut stadium van een blessure. Het spreekt voor zich dat bij ernstige blessures andere maatregelen genomen moeten worden. Pas indien de arts of specialist aangeeft dat er een therapeutische bandage kan worden aangelegd, mag dit gebeuren. Indien men niet bekend is met de ernst van het letsel, dan zal dit eerst goed moeten worden onderzocht. Bij een behoorlijke zwelling dient men te wachten met tapen totdat de zwelling stabiel is. Men kan de eerste 3 dagen een zwachteltechniek gebruiken om druk en steun te geven. Indien men het aangedane gebied niet kan belasten, heeft het ook geen zin om een partiële immobilisatietechniek toe te passen. Bij ernstig letsel wordt vaak gekozen voor één tot twee weken achterspalk. Daarna wordt een tape- en bandagetechniek toegepast. 2. Huidafwijkingen. Het aanleggen van een tape of bandage geschiedt door middel van een kleeflaag direct op de huid. Ondanks onderzoek en verbeterde fabricagetechnieken bestaat er nog steeds een kans op huidirritatie. Indien er al een huidaan-

260

J.V. DE BRUIJN, MEVR. W.E.M LANGENHORST

doening aanwezig is (zoals allergie of eczeem), dan is het raadzaam om eerst beschermende maatregelen te nemen. Het gebruik van een niet-klevende zwachtel is dan een oplossing. Uiteraard zal dit ten koste gaan van de stabiliserende werking. Allergische reacties kunnen zich uiten als een bijna ondraaglijke jeuk, pijn of een branderig gevoel. Ook toename van zwelling kan een teken zijn. Attendeer de sporter altijd op het mogelijk ontstaan van deze ongewenste reacties. Laat de sporter bij ondraaglijke jeuk of irritatie zelf de tape of bandage verwijderen en een afspraak maken voor controle. 3. Onvoldoende kennis en vaardigheid omtrent het tapen en bandageren. Het toepassen van tape- en bandagetechnieken vergt een goed inzicht in de mogelijkheden. Vooral bij de therapeutische bandages is kennis van de verschillende stadia van het genezingsproces belangrijk. Er is al aangegeven dat tapen en bandageren een onderdeel moet zijn van een totaal behandelplan met bijbehorende begeleiding. Het volgen van een goede opleiding, zowel in theorie als praktijk is van het grootste belang.

Methodiek Bij het aanwenden van een therapeutische tape- en/of bandagetechniek worden de volgende stappen volgens een vaste wijze doorlopen: • Diagnose. Stel de juiste diagnose; wat is de ernst en de actualiteit van het letsel? • Indicatie. Is een tape- of bandagetechniek zinvol? In welk stadium wordt welke tape-bandageconstructie aangelegd? • Techniek. Maak een keuze uit de beschikbare technieken. Gebruik het juiste materiaal. • Controle. Controleer altijd of het beoogde resultaat is bereikt. Zit de tape of bandage comfortabel? Met behulp van de volgende tips zal het aanleggen nog eenvoudiger verlopen: – Maak gebruik van het juiste materiaal met de juiste maat-kwaliteitverhouding. Gebruik geen overtollig materiaal.

TAPEN, BANDAGEREN EN BRACEN

261

– Leg de tape en bandage aan met een constante trek. – Volg bij het aanleggen goed de contouren van het lichaamsdeel. Bij een verandering van de bewegingsrichting van een tapestrook dient deze geleidelijk te worden ingezet. Het is onmogelijk om een hoek van 90° te maken met een tapestrook, zonder dat er rimpels of vouwen ontstaan. Een hoekverandering van 45° is de maximale verandering. – Leg de tape zonder vouwen aan en neem de tijd voor het aanleggen. – Maak gebruik van de elastische opvang van bandagemateriaal. Door de bandage met een lichte voorrek aan te leggen, wordt een gunstige comprimerende druk gegeven. Dit voorkomt oedeemvorming en veroorzaakt een gevoel van stabiliteit en stevigheid. Let op: niet overdrijven! – Tape nooit rechtstreeks van de rol op de huid, maar scheur eerst het gewenste formaat tapestrook af. Plak deze daarna pas op de huid. – Circulair tapen is alleen toegestaan als tijdens het aanleggen niet wordt getrokken aan de werkstrook. – De tape en bandage moeten altijd comfortabel aanvoelen. Natuurlijk dient men met een zekere gewenningsperiode rekening te houden. Bij twijfel (gebruik de warming-up om de tape uit te proberen) dient de tape of bandage te worden gecorrigeerd, opnieuw te worden toegepast of te worden vervangen door een andere. Het inknippen bij afknellen is ongewenst, omdat de grote belastingen die tijdens de sport op de tape inwerken deze inknipping verder laten inscheuren, waardoor de constructie een deel van zijn stabiliserende functie verliest. – De belangrijkste irritatiegebieden rond de enkel zijn de achillespees, metatarsale 5, de voorzijde van de gewrichtspleet en de malleoli. – Het effect van de tape wordt voor een groot deel bepaald door het hechtende vermogen op de huid. Zorg derhalve voor een goede fixatie op de huid door te letten op de juiste manier van huidverzorging, materiaalgebruik, techniek en toepassen van kleefspray. De eerste 20 minuten van belasten verliest de tape 20-40% van de stabiliserende werking. Probeer tijdens het aanleggen meer bewegingsvrijheid te beperken dan strikt noodzakelijk is. Op deze wijze wordt het stabiliteitsverlies goed

262

–

–

–

–

J.V. DE BRUIJN, MEVR. W.E.M LANGENHORST

opgevangen. Met het aanleggen van de tape dient dus zo’n 15 tot 20 minuten voor aanvang van de sportactiviteit te worden begonnen. Transpiratievocht vermindert het hechtend vermogen op de huid. De huid moet goed droog zijn voordat met het aanleggen van de tape wordt begonnen (dus ook geen vet op de huid aanbrengen zoals menig dame doet). Het eerst laten uitvoeren van een warming-up heeft dus geen zin omdat de sporter dan al gaat transpireren. Bij tractie aan de werkstrook dient altijd de huid te worden ondersteund. De hoeveelheid weke delen tussen de tape en de te beïnvloeden structuren bepaalt de mate van immobilisatie. Er moet goede instructie worden gegeven aan de sporter over het gebruik van de tape. Ook moeten in het therapeutische stadium de restfuncties worden gestimuleerd en getraind. Het verwijderen van de tape dient altijd parallel aan de huid te geschieden. Het plotseling lostrekken van de tape onder een hoek van 90° veroorzaakt een te hoge huidbelasting. Dit kan voorkomen worden door gebruik van tape-remover. Bij goed gebruik van tape-remover wordt de tape doordrenkt. Na een minuut is de lijm opgelost en de tape eenvoudig te verwijderen.

Bij alle tapeconstructies die langdurig blijven zitten moet er ter bescherming van de huid gebruik gemaakt worden van een onderbandage. Onder ‘langdurig’ verstaat men in dit geval ruim langer dan een uur/of een wedstrijd. Als materiaal voor de onderbandage kan men het beste kiezen voor een licht rekbare zwachtel met kleefkracht. Door de lijmlaag kan dit materiaal goed contact met de huid maken, waardoor een optimale neuroreflectoire prikkeling kan plaatsvinden. Door de elasticiteit kan dit materiaal fluctuaties in de mate van zwelling van het gewricht opvangen, wat in de eerste dagen nodig zal zijn. Dit materiaal kan door zijn stugheid al enige sturing aan het gewricht geven (zie De materialen op p. 252). De mate van immobilisatie die je met een tape en/of bandage wilt bereiken, is mede afhankelijk van de fase van het wondgenezingsproces van het weefsel dat je wilt beschermen. Tape en bandages worden zo mogelijk in mate van immobilisatie afgebouwd.

TAPEN, BANDAGEREN EN BRACEN

263

Met een therapeutische tape wordt gestopt wanneer volledig functieherstel is bereikt. Hiervan is sprake indien de verschillende weefselstructuren aan de volgende voorwaarden voldoen: Spieren – volledige kracht; – volledige lengte; – normale beweeglijkheid: – normaal functionerend bewegingspatroon; – pijnvrij. Gewrichten – volledige actieve bewegingsuitslagen; – volledige passieve bewegingsuitslagen; – geen contractuur van een spier rond een gewricht: – normaal functionerend bewegingspatroon; – pijnvrij. Ligamenten – volledige passieve bewegingsomvang; – normaal functionerend bewegingspatroon; – geen pijn bij rek van het ligament: – de eventueel aanwezige passieve instabiliteit van de ligamenten kan voldoende worden gecompenseerd door de actieve stabiliteit van de spieren; – pijnvrij. Nadat er gestopt is met de therapeutische tape kan het in een aantal gevallen verstandig zijn om een preventieve tape, bandage of brace toe te passen om herhaling van het letsel te voorkomen. Een voorbeeld hiervan is een enkel waarbij een vergrootte schuiflade en/of talar tilt t.o.v de contralaterale zijde op te wekken is.

Voeding en sport Dr. L.J.C. van Loon, prof.dr.ir. W.H.M. Saris

Voeding is een van de factoren die het prestatievermogen van een sporter bepalen. Een juiste voeding, aangepast aan de specifieke eisen die training en competitie vragen van de sporter, kan het prestatievermogen significant verbeteren. De voeding bij intensieve sportbeoefening is dus ook anders dan die van (relatief) inactieve personen. Nadruk moet worden gelegd zowel op een juiste keuze van hoeveelheid en samenstelling als op het tijdstip van inname van de voeding die gebruikt moet worden. In dit hoofdstuk worden de (speciale) voedingsbehoeften bij sportbeoefening beschreven. Vanuit deze kennis zullen adviezen worden gegeven inzake voeding vóór, tijdens en na inspanning. Enkele uitzonderingen daargelaten lijkt het gebruik van voedingssupplementen onnodig zolang er geen tekorten zijn. Hierop wordt ingegaan aan de hand van de behoefte aan eiwitten, vitamines, antioxidanten en mineralen bij regelmatige sportbeoefening. Het is belangrijk dat men beseft dat een goede voeding geen topprestaties garandeert, maar dat een optimale prestatie onbereikbaar zal blijven zonder de juiste voeding.

Energiebalans Bij sportbeoefening is opname van voldoende energie met de voeding van groot belang om te kunnen voldoen aan de verhoogde energiebehoefte van de sporter. De toename van de energiebehoefte is afhankelijk van de duur, frequentie en intensiteit van de sportbeoefening. Een goed evenwicht tussen de energiebehoefte en de energieopname is essentieel voor een optimale sportprestatie. Hierbij valt te denken aan een goede energiebalans zowel op korte termijn, bijvoorbeeld tijdens een wedstrijdcyclus (toernooi, kampioenschap, Tour de France), als op langere termijn (gedurende het gehele seizoen). Bij de ener-

VOEDING

EN SPORT

265

giebalans op korte termijn is het mogelijk pieken in het energiegebruik tijdelijk op te vangen door het aanspreken van de lichaamsreserves. Dit kan echter slechts in beperkte mate omdat een te groot tekort op langere duur kan leiden tot een daling van het prestatievermogen. Hierbij is het van groot belang om te weten wat het energiegebruik is in de dagen na de wedstrijd(en). Wanneer dit gebruik hoog ligt, zal het compenseren van een energietekort extra problemen opleveren, zeker indien er bijvoorbeeld ook nog een dag uitvalt door ziekte. De hoeveelheid voedingsmiddelen die door sporters gegeten moet worden om te kunnen voorzien in hun hoge energiebehoefte, is erg groot en kan een optimale prestatie verhinderen. De professionele sporter is zich dat bewust en eet daarom ook zeer gedisciplineerd om energie-inname en energiegebruik in balans te houden. Topmarathonlopers en -wielrenners blijken inderdaad hun energieinname perfect aan te kunnen passen aan hun energiegebruik, zelfs van dag tot dag. Tegengesteld hieraan zijn echter schattingen van het energiegebruik bij marathonloopsters en topturnsters die doen vermoeden dat bij hen het energiegebruik de energie-inname significant overtreft. Onverwachte en/of gedwongen rustperioden, veroorzaakt door blessures, klimatologische omstandigheden of beëindiging van het seizoen, kunnen de energiebalans op langere termijn danig verstoren. In de praktijk blijkt het namelijk zeer moeilijk om de energie-inname direct aan te passen aan het verminderde gebruik. Alternatieve inspanning kan dan een zeer goede strategie zijn. Een te grote variatie in lichaamsgewicht komt een juiste trainingsopbouw niet ten goede. Het moge duidelijk zijn dat om zulke verstoringen in de energiebalans te voorkomen een goede voedingsdiscipline gedurende het gehele jaar nodig is. Om verstoringen in de energiebalans vroegtijdig te registreren zijn veranderingen in de vetmassa in de praktijk zeer goed bruikbaar. Het regelmatig meten van het lichaamsgewicht is een redelijke controle van de energiebalans. Bepalingen van de vetmassa met behulp van een huidplooimeter, via meting van het lichaamsgewicht onder water of bepalingen van het vetpercentage met verschillende scantechnieken (CT, MRI), hebben echter de voorkeur. Zeker wanneer men te maken heeft met sporters die

266

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

binnen hun sport streven naar een toename in spiermassa, waardoor gewichtsverandering niet veel informatie meer geeft omtrent een mogelijke verandering in vetmassa. Maaltijdfrequentie De energie-inname op zeer korte termijn, in het tijdsbestek van een dag, is in hoge mate afhankelijk van de voedselverdeling over de dag. Om verschillende redenen verdient het aanbeveling de voedselinname over meerdere maaltijden te verdelen: – Bij toename van de energiebehoefte bij intensieve sportbeoefening kan het volume van de voeding zodanig toenemen dat dit niet meer in drie maaltijden gebruikt kan worden. Dit heeft vooral betrekking op de koolhydraatrijke voeding (minder grote energiedichtheid). – Verdeling van de voedselinname over meerdere tijdstippen vormt een minder grote belasting voor het spijsverteringskanaal. Dit voorkomt het risico op maag-darmstoornissen tijdens training en competitie. – Een gelijkmatige verdeling van de voeding over de gehele dag voorkomt grote schommelingen in de plasmaglucoseconcentratie en vermindert het risico op inspanningsgeïnduceerde hypoglykemie. – Het verdelen van de voeding over meerdere maaltijden leidt tot een significante daling van het totaal- en het LDL-cholesterolgehalte. Uit diverse onderzoeken blijkt dat sporters met een hoog energiegebruik vaak circa 8-10 keer per dag eten. De ingenomen voeding tussen de ‘conventionele’ hoofdmaaltijden door levert een belangrijke bijdrage (tot 30%) aan de totale energie-inname. Gezien de enorme bijdrage van de tussenmaaltijden aan de totale energie-inname is het daarom van groot belang dat er voldoende zorg wordt besteed aan de kwaliteit van tussendoortjes. In de praktijk betekent dit het verkiezen van brood met beleg, mueslirepen, yoghurt met vruchten en dergelijke boven de gebruikelijke Mars, Snickers, etc.

VOEDING

EN SPORT

267

Voeding en prestatie Inspanning vergt energie die voornamelijk afkomstig is van de oxidatie van koolhydraten en vetten. Alleen wanneer de energievoorziening door koolhydraten en vetten onvoldoende blijkt, worden ook eiwitten als energiebron gebruikt. Deze brandstoffen zijn in beperkte mate opgeslagen in ons lichaam. Vetten worden voornamelijk opgeslagen als triglyceriden in vetcellen. Deze vetcellen zijn vooral aanwezig in onderhuids vetweefsel en tussen de organen in de buik. Daarnaast worden er ook triglyceriden opgeslagen in de spieren: tussen de spiervezels in en zelfs als kleine vetdruppeltjes in de spiercel zelf. De totale vetvoorraad is erg hoog en zou (hypothetisch) voor voldoende energie kunnen zorgen om drie dagen onafgebroken te rennen met een lage snelheid. Koolhydraten worden als glycogeen opgeslagen in de lever en de skeletspieren. Deze voorraad is echter vele malen kleiner dan de vetvoorraad en zou theoretisch genoeg energie kunnen opleveren voor 60-90 minuten intensieve inspanning. In de praktijk ligt dit zelfs wat lager (30-40 min), omdat bij inspanning met een hoge intensiteit de dominante spiervezels al eerder door hun glycogeenvoorraden heenraken. Koolhydraten en vetten worden in de spier op verschillende wijze gemetaboliseerd. Koolhydraten kunnen worden omschreven als een ‘snelle’ brandstofbron en vetten als een ‘langzame’ energiebron, wat inhoudt dat de hoeveelheid energie die per seconde vrijgemaakt kan worden uit de oxidatie van koolhydraten groter is dan de hoeveelheid energie die per seconde uit de oxidatie van vetten gehaald kan worden. Tijdens inspanning van een middelmatige tot hoge intensiteit vormen koolhydraten dus, kwantitatief gezien, de belangrijkste energiebron om aan de hoge energiebehoefte te kunnen voldoen. Naarmate de inspanningsintensiteit toeneemt, zullen de koolhydraatvoorraden (spierglycogeen, leverglycogeen, bloedglucose) een steeds belangrijker rol spelen in de energievoorziening. Dit betekent dus dat tijdens langdurige intensieve inspanning het prestatievermogen achteruit zal gaan vanaf het moment dat de glycogeenvoorraden opraken. Voor sporters is dit een bekend fenomeen dat vaak in termen als ‘de man met de hamer tegenkomen’, ‘benen als pap hebben’ en ‘kapot zitten’ wordt verwoord. Gezien de beperkte

268

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

endogene glycogeenvoorraad speelt de hoeveelheid bruikbare koolhydraten een kritieke rol bij het prestatievermogen tijdens (duur)inspanning van middelmatige tot hoge intensiteit. Om de oxidatie van koolhydraten te optimaliseren en een daling in de bloedglucoseconcentratie te voorkomen is het noodzakelijk een aantal adviezen met betrekking tot sportvoeding in acht te nemen. Deze adviezen zijn afhankelijk van het tijdstip ten opzichte van de inspanning. Er gelden verschillende adviezen voor de te gebruiken voeding vóór, tijdens en na inspanning. Om de energievoorziening tijdens inspanning te optimaliseren zal allereerst getracht moeten worden om vooraf de energievoorraden te maximaliseren. Tijdens de inspanning moet gezorgd worden voor een goede nutriëntentoevoer om een eventueel tekort (indien mogelijk) direct aan te vullen. Ten slotte moet na inspanning een juiste voeding zorgen voor een snel herstel van de energievoorraden zodat bij een volgende wedstrijd optimale prestaties geleverd kunnen worden.

Voeding voorafgaand aan inspanning Het maximaliseren van de glycogeenvoorraad is een belangrijk doel als voorbereiding op een wedstrijd. Om dit te bereiken zijn in de loop van de jaren de nodige voedingmanipulaties toegepast. De meest succesvolle blijkt het zogenaamde klassieke ‘supercompensatie dieet’. Op de zesde dag voor (-6) een belangrijke wedstrijd wordt middels intensieve training de gehele glycogeenvoorraad verbruikt. Vervolgens wordt op de dagen -5 en -4 koolhydraatarm (vet- en eiwitrijk) gegeten, waardoor de spier vrijwel geen glycogeen kan resynthetiseren, ondanks maximale inzet van de daarvoor benodigde enzymsystemen. Aan het einde van deze periode wordt opnieuw tot uitputting getraind. Vervolgens wordt op de dagen -3, -2 en -1 een koolhydraatrijke voeding gebruikt (70-80 energieprocent koolhydraten) en wordt niet meer getraind. Het gevolg is dat de daarop volgende dag een zogenaamde supercompensatie van het spierglycogeen optreedt tot zelfs 220 mmol/kg, een extra toename van 25 tot 45%. Het nadeel van deze methode is de verre van smakelijke voeding die gebruikt moet worden. Ook psychische spanningen en irritaties als gevolg van onder meer het strict wel of niet mogen trainen, kunnen een optimale voorbereiding in de weg

VOEDING

EN SPORT

269

staan. Daarnaast is het risico op blessures door de maximale trainingssessies ook niet ondenkbeeldig. Wegens deze praktische nadelen wordt meestal gebruik gemaakt van het zogenaamde ‘gemodificeerd regime’. Gedurende een periode van 6 dagen wordt volgens een zogenaamd ‘tapering-down’-regime het trainingsvolume verlaagd, terwijl de inspanningsintensiteit gelijk wordt gehouden. De koolhydraatinname is gedurende dagen -6 tot -4 50 energieprocent en de laatste 3 dagen 70 energieprocent. Dit houdt in dat respectievelijk 50% en 70% van de totale energieinname afkomstig moet zijn van de ingenomen koolhydraten. In de praktijk betekent dit een sterke reductie in de vetconsumptie, een beperking in eiwitgebruik en een toename in het gebruik van koolhydraatrijke voedingsmiddelen zoals graanproducten (brood, pasta’s, muesli, cruesli etc), aardappelen en zoet broodbeleg. Dit gemodificeerde regime resulteert in vrijwel identieke glycogeenconcentraties op dag 0 zonder de eerder genoemde negatieve bijwerkingen. Vooral bij duursporten, zoals wielrennen, marathon, thriathlon en dergelijke, is optimalisatie van de spierglycogeenvoorraden van belang. De laatste jaren bestaan er echter ook steeds meer bewijzen dat ook competitiespelsporten als voetbal en tennis kunnen leiden tot depletie van de glycogeenvoorraden. Het optimaliseren van de glycogeenvoorraden zou dus ook bij deze sporters kunnen leiden tot een betere prestatie. Ten slotte moet erop gewezen worden dit soort voedingsmanipulaties altijd in de praktijk getest moeten worden alvorens over te gaan tot daadwerkelijke implementatie in de wedstrijdvoorbereiding. Enkele dagen voor de wedstrijd is het verstandig om vezelrijke voedingsmiddelen te vermijden. Hierdoor wordt de belasting van het maag-darmstelsel geminimaliseerd en daarmee wordt maagdarmproblematiek voorkomen. Daarnaast wordt aanbevolen om 2-4 uur voor de wedstrijd of training een koolhydraatrijke maaltijd te gebruiken om de glycogeenvoorraad in de lever aan te vullen. Sommige sporters kunnen echter een zogenaamde reactieve inspanningsgeïnduceerde hypoglykemie ontwikkelen wanneer ze vlak voor de wedstrijd een koolhydraatrijke maaltijd of drank innemen. De stijgende insulineconcentratie kan in combinatie met de verhoogde glucoseoxidatie (als gevolg van de inspanning) soms leiden tot een (te) sterke daling van de bloed-

270

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

glucoseconcentratie. Aan sporters die hier gevoelig voor blijken te zijn, wordt geadviseerd te wachten met koolhydraatinname tot de warming-up of tot 5 minuten voor de start. Ook hier geldt dus het advies dit soort voorbereidingen allereerst in de praktijk uit te proberen, bijvoorbeeld tijdens trainingen.

Voeding tijdens inspanning Koolhydraatinname tijdens inspanning verbetert het prestatievermogen bij middelmatig tot hoog intensieve inspanning van langere duur (> 45-60 min). Er zijn echter ook sterke aanwijzingen dat koolhydraatinname tijdens inspanning tevens het prestatievermogen kan verbeteren bij balsporten als voetbal, bij tennis en bij krachtsporten. Effecten op de coördinatie en op de snelheid van de opslag bij tennis en een verminderde subjectieve vermoeidheid zijn beschreven. Door koolhydraatinname, als aanvulling op de endogene voorraden, kan een daling in de bloedglucosespiegel voorkomen worden en wordt een hoge koolhydraatverbranding gegarandeerd. Na orale inname kunnen bijna alle oplosbare koolhydraten met dezelfde snelheid worden geoxideerd. Dit geldt voor glucose, glucosepolymeren, maltose, sucrose en oplosbaar zetmeel. Fructose en galactose worden echter minder snel geoxideerd. Deze koolhydraten worden bij voorkeur ingenomen via de zogenaamde sportdranken, die natuurlijk ook zelf samengesteld kunnen worden met bijvoorbeeld vruchtensap of limonadesiroop en water. Naast de soort koolhydraten is natuurlijk ook de hoeveelheid belangrijk. Uit een reeks van onderzoeken is gebleken dat koolhydraatinname tijdens inspanning een belangrijke bijdrage (> 25%) kan leveren aan het totale energiegebruik en ervoor kan zorgen dat de endogene glycogeenvoorraden gespaard worden. De oxidatiesnelheid van oraal ingenomen koolhydraten lijkt wel een plafondwaarde te hebben: oxidatiesnelheden van oraal ingenomen glucose zijn nooit groter dan 1,0-1,1 g/min. Zelfs bij extreem hoge koolhydraatinname zal deze snelheid niet toenemen. Dit wijst erop dat tijdens inspanning niet meer dan ca. 60 gram koolhydraten per uur hoeft te worden ingenomen. Dit komt neer op ongeveer 750 ml van de meeste sportdranken (ongeveer 80 gram koolhydraten per liter). Zowel de recreatieve sporter als de topsporter hebben baat bij

VOEDING

EN SPORT

271

de orale inname van koolhydraten in de vorm van een sportdrank tijdens duurinspanning. Een sportdrank moet daarom een koolhydraatgehalte bevatten waarmee een totale inname van 60 gram koolhydraten per uur goed te realiseren is. Het koolhydraatgehalte mag echter niet te hoog (> 18%) zijn en de drank mag tevens geen te hoge osmolariteit (> 400 mosmol/kg) hebben (dat betekent dat het aantal deeltjes in de oplossing niet te hoog mag zijn in vergelijking met de osmolariteit van het bloed), omdat dit de maaglediging vertraagt en kan leiden tot maagdarmklachten. De meeste zogenaamde isotone dorstlessers voldoen hier in het algemeen aan (bv. Isostar, Gatorade, Born, Extran). De vuistregel is 60 gram koolhydraten per 0,45 tot 1,0 liter. Vochtbalans Natuurlijk heeft een goede voeding tijdens inspanning ook de functie om de vochtbalans zo goed mogelijk te handhaven. Of een sportdrank effectief het vochtverlies door zweten kan aanvullen is afhankelijk van een aantal factoren, vooral van het koolhydraatgehalte, het natriumgehalte en de osmolariteit. De ideale sportdrank is iso- tot hypotoon en heeft een natriumgehalte van ca. 400-1200 mg/liter. Een volledige compensatie van het zweetverlies met zweetverliezen van soms meer dan 2 liter per uur is soms niet mogelijk. Inname van zulke grote hoeveelheden is namelijk meer dan het maag-darmstelsel kan verdragen. Meestal wordt de hoeveelheid ingenomen drank beperkt door de hoeveelheid die goed verdragen kan worden. Het is daarom van groot belang dat ook het (voldoende) drinken tijdens inspanning wordt getraind. Verschillende studies hebben aangetoond dat hierin een belangrijk trainingseffect te behalen valt. Grote hoeveelheden drank versnellen de maaglediging meer dan kleine hoeveelheden. Het advies is dus om voor de start van een training/wedstrijd 6-8 ml/kg lichaamsgewicht te drinken om de maag te vullen en vervolgens over te stappen op kleinere hoeveelheden (2-3 ml/kg) om de 15-20 minuten. Het te verwachten zweetverlies kan in de praktijk redelijk nauwkeurig worden geschat aan de hand van het gewichtsverlies, met een kleine correctie voor de verbranding van lichaamsvet en koolhydraten (± 100-200 g/uur). Door het lichaamsgewicht voor

272

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

en na trainingen en wedstrijden te meten krijgt men een goede indruk van het individuele zweetverlies onder verschillende (klimatologische) omstandigheden en kan de sportdranksamenstelling en -inname hieraan worden aangepast. Bij warm weer met een lage luchtvochtigheid zal meer gedronken moeten worden van een verdunde drank. Gedurende koude omstandigheden (zoals meestal in ons land) zullen kleinere hoeveelheden van een meer geconcentreerde oplossing gebruikt moeten worden, maar de aanbevolen grenzen voor koolhydraatconcentratie en osmolariteit (< 400 mosmol/kg) moeten niet overschreden worden. Samenvattend moet een goede sportdrank: – een optimale aanvoer van koolhydraten bewerkstelligen om zoals vermeld het bloedglucosegehalte op peil te houden en een adequate koolhydraatverbranding te kunnen handhaven; – voldoende water en elektrolyten aanvoeren om het zweetverlies zo volledig mogelijk te compenseren; – niet leiden tot maag-darmklachten; – goed smaken. De laatstgenoemde eis is in de praktijk uitermate belangrijk. Een goede smaak stimuleert het (sport)drankgebruik. Bovendien kan een ongewenste smaak en geur de snelheid van de maaglediging negatief beïnvloeden.

Voeding na inspanning Een juiste keuze van voeding na intensieve inspanning heeft als belangrijkste doel het herstel te bespoedigen en daarmee het prestatievermogen op peil te houden. Bij meerdaagse toernooien, (wereld)kampioenschappen of wedstrijden, bijvoorbeeld de Tour de France, is dit essentieel. Het optimaliseren van de glycogeenresynthesesnelheid is hier de belangrijkste factor. Deze snelheid is voornamelijk afhankelijk van drie factoren: – de hoeveelheid koolhydraten; – de soort koolhydraten; – het tijdstip van koolhydraatinname. De koolhydraatbron moet gemakkelijk verteerbaar en goed opneembaar zijn. Daarvoor worden voedingsmiddelen met een gemiddelde tot hoge glycemische index aangeraden (spaghetti,

VOEDING

EN SPORT

273

cake, koekjes, druiven of krenten (middel), gekookte aardappelen, (rijpe) bananen, frisdrank en wit brood (hoog). Omdat de eerste uren na inspanning de resynthese sneller verloopt, is het van belang om zo snel mogelijk na inspanning te beginnen met de koolhydraatinname (minimaal 50 g koolhydraten per uur). In het begin geeft de sporter meestal de voorkeur aan (koolhydraatrijke) dranken boven vaste voeding. Afhankelijk van de ingenomen hoeveelheid koolhydraten en de samenstelling van de ingenomen voeding kan het 10 tot zelfs 40 uur duren voordat de glycogeenvoorraden weer volledig aangevuld zijn. Frequentie, hoeveelheid koolhydraten per keer, alsook het type koolhydraten en de vorm (vast, vloeibaar, intraveneus), hebben geen invloed op de glycogeenresynthesesnelheid. Er zijn wel aanwijzingen dat het toevoegen van een kleine hoeveelheid eiwit (0,3-0,4 g/kg/uur) of een selecte groep aminozuren aan de koolhydraatdranken kan leiden tot een toename van de glycogeenresynthesesnelheid. Vochtbalans Natuurlijk moet na inspanning ook gestreefd worden naar een herstel van de vochtbalans. Hiervoor moet meer (150-200%) gedronken worden dan het geschatte netto zweetverlies. Dit omdat niet al het ingenomen water kan worden vastgehouden in het lichaam. Van dranken met een laag natriumgehalte (bv. kraanwater, mineraalwater, sappen) wordt slechts ca. 50% vastgehouden. Men kan dit verlies enigzins beperken door het natriumgehalte te verhogen tot circa 600-1200 mg per liter. De vochtretentie kan hierdoor oplopen tot 70-80%.

274

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

Voedingssupplementen Eiwitten Door de eeuwen heen wordt aan eiwit een prestatieverhogend effect toegeschreven. Vaak gaat men hierbij uit van de stelregel ‘hoe meer, hoe beter’. Het lichaam heeft voor de opbouw en het herstel van weefsels, enzymen en hormonen een hoeveelheid eiwit nodig. De aanbevolen hoeveelheid ligt momenteel op ongeveer 12 energieprocent per dag. Dit is ruim voldoende wanneer de totale voeding voldoende energie bevat. Zo niet, dan zal een gedeelte van de eiwitten dienen als energiebron. Via gluconeogenese worden de eiwitten omgezet in glucose. De stikstofhoudende aminogroep wordt uitgescheiden in de vorm van ureum of ammoniak via de urine en zweet. Over het antwoord op de vraag of sporters meer eiwit nodig hebben dan de genoemde 12 energieprocent bestaat nog steeds geen overeenstemming. In sommige theorieën wordt beweerd dat de behoefte voor sporters hoger ligt. In de eerste plaats hebben sporters in het algemeen meer spiermassa hetgeen zou moeten betekenen dat meer eiwit nodig is voor onderhoud en herstel van deze spiermassa. Bovendien zou een verhoogde eiwitinname nodig kunnen zijn omdat training leidt tot een vergroting van de spiermassa. Ook de bekende sportanemie, een tekort aan hemoglobine, zou gedeeltelijk voorkomen kunnen worden door een voldoende eiwitinname. Ten slotte is er de theorie dat bij intensieve sportbeoefening niet altijd aan de voorwaarde van een voldoende energie-inname, in de vorm van koolhydraten en vetten, wordt voldaan. Met als gevolg dat eiwitafbraak ten behoeve van de energievoorziening toeneemt wat de totale eiwitbehoefte verhoogt. Onderzoek toont aan dat bij duurinspanning een verhoogde stikstofexcretie plaatsvindt. Onderzoeken waarbij ook het verlies van stikstof via zweet in de balans werd betrokken, toonden alle een negatieve stikstofbalans bij een eiwitinname van 1,0 g/kg lichaamsgewicht per dag. Vooral bij extreme duurinspanning waarbij glycogeendepletie optrad, waren de ureumgehalten in zweet en urine sterk verhoogd. Er zijn echter ook aanwijzingen dat het lichaam zich aanpast aan een lagere eiwitinname na

VOEDING

EN SPORT

275

enkele dagen training (onder de voorwaarde van een voldoende energie-inname natuurlijk). De reden waarom wordt aangenomen dat een verhoogde eiwitinname in ieder geval noodzakelijk is aan het begin van een trainingsprogramma is het bewerkstelligen van een toename in spierweefsel, myoglobine en hemoglobine. Ondanks de vele vraagtekens bestaat er duidelijk bewijs dat zware trainingen en wedstrijden de benodigde hoeveelheid eiwitten doen toenemen. Dit geldt zowel bij duursporten als bij krachtsporten. De meeste literatuur geeft aan dat een minimale eiwitbehoefte voor een sedentair persoon rond de 0,6 g/kg/dag ligt. Natuurlijk bestaan er grote individuele verschillen en is het vaststellen van een zekere veiligheidsmarge noodzakelijk. Zeker daar ook voedingssamenstelling, omgevingstemperatuur, geslacht, trainingsduur, trainingsintensiteit en mogelijk zelfs leeftijd invloed hebben op de manier waarop inspanning de eiwitbehoefte beïnvloedt. Mede om deze redenen ligt de aanbevolen eiwitinname voor een normaal persoon ergens tussen de 0,8 en 1,2 g/kg/dag. Zware training kan die behoefte met circa 50% verhogen en daarom wordt intensief trainende sporters een eiwitinname van 1,2 tot 1,7 g/kg/dag aanbevolen. Bij krachtsporters zou zelfs bij maximale toename van de spiermassa een eiwitinname van minder dan 2,0 g/kg/dag meer dan voldoende zijn. In de praktijk blijkt de eiwitinname met de voeding bij verschillende takken van sport ruimschoots aan de 12 energieprocent-norm te voldoen. Bij typische krachtsporten wordt een hogere energiebijdrage van eiwitten gevonden; 17 energieprocent uit voedingseiwit en 6 energieprocent uit het gebruik van eiwitpreparaten. Wanneer de energie-inname voldoet aan het verhoogde energiegebruik van sporters worden de aanbevolen hoeveelheden (1,2 tot 1,7 g/kg/dag) ruimschoots gehaald. Dit geldt overigens ook voor marathonlopers, waarvan bekend is dat velen een overwegend vegetarische voeding gebruiken. Door regelmatig gebruik van melk, kaas of eieren wordt ook hun behoefte ruimschoots gedekt. Een eiwittekort wordt slechts dan gezien wanneer de energie-inname extreem laag gehouden wordt, zoals bijvoorbeeld wanneer de sporter probeert om lichaamsgewicht te verliezen.

276

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

Micronutriënten Vitaminen Vitaminen en mineralen spelen een belangrijke rol in het energiemetabolisme en een tekort aan één of meerdere componenten kan een negatieve invloed hebben op het prestatievermogen. Hoewel een goed gebalanceerde voeding een optimale vitaminevoorziening garandeert, wordt er nog steeds druk gespeculeerd over mogelijke positieve effecten van vitaminesuppletie op het prestatievermogen. Men meent vaak dat vitaminesuppletie aanbevolen is bij intensieve sportbeoefening. Hiervoor worden verschillende argumenten gebruikt: – Verhoging van de energiebehoefte geeft een evenredige verhoging van de vitaminebehoefte. Dit geldt in het bijzonder voor de aan het energiemetabolisme gerelateerde vitaminen (thiamine (B1), riboflavine (B2), niacine, pantotheenzuur en biotine). – In bepaalde takken van sport kan de onderlinge verhouding van macronutriënten sterk afwijken van de aanbevolen hoeveelheden. Bij een verhoging van 50 energieprocent naar 75 energieprocent koolhydraten, stijgt bij een gelijke energie-inname de behoefte aan thiamine (B1). Bij krachtsporters leidt bijvoorbeeld een hogere eiwitconsumptie tot een verhoogde behoefte aan vitaminen als pyridoxine (B6) en foliumzuur. – De verliezen van de in water oplosbare vitaminen door veelvuldig zweten kunnen de behoefte mogelijk verhogen. Alhoewel door training een adaptatie ontstaat die leidt tot een beperking van de vitamineverliezen kan in absolute zin een niet te verwaarlozen verlies en daardoor een verhoogde vitaminebehoefte ontstaan. – De stijging van de lichaamstemperatuur als gevolg van inspanning geeft een versnelling van een aantal biochemische reacties. Daarbij zijn ook verschillende vitaminen als co-enzym werkzaam. Het is niet duidelijk of hierbij vervolgens sprake is van een meer dan proportionele toename vergeleken met het energiegebruik. Voedingsdeskundigen zijn echter over het algemeen terughoudend met het adviseren van vitaminesupplementen. Er bestaat namelijk een lineaire relatie tussen energie-inname en vitamine-

VOEDING

EN SPORT

277

inname. Toevoeging van één of meerdere vitaminen heeft daarom geen effect op het prestatievermogen van sporters die reeds een gebalanceerde voeding gebruiken. Mogelijk moet hier een uitzondering gemaakt worden voor het gebruik van vitamine E (antioxidant) tijdens verblijf op grote hoogte en van vitamine C en sommige B-vitaminen in warme klimaten (warmteacclimatisatie). Omdat de hoeveelheid ingenomen vitamine afhankelijk is van zowel de kwaliteit als de kwantiteit van de voeding kan een extreem lage energie-inname (< 4,2 MJ/dag) resulteren in een vitamine-inname die onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) ligt. Dit geldt eveneens voor een extreem hoge energie-inname (> 21 MJ/dag), waarbij de nadruk zal moeten worden gelegd op de inname van voedingsmiddelen met een hoge energiedichtheid om zo het volume te beperken. Deze energierijke tussendoortjes zijn, zoals hiervoor reeds aangegeven, kwalitatief vaak niet zo best, wat de totale vitamine-inname zou kunnen schaden. Kortom, bij een zodanig extreem hoge of lage energie-inname kan een advies voor vitaminesuppletie ter aanvulling tot de ADH nuttig zijn. Vitaminesuppletie wordt echter vaak uit voorzorg toegepast ongeacht de gebruikte voeding. Het gebruik van megadoses vitaminen kan, zelfs in het geval van de wateroplosbare vitaminen, risico’s met zich mee brengen. Ascorbinezuur (vitamine C) bijvoorbeeld kan de opname en werking van cobalamine remmen en wordt bovendien geassocieerd met de vorming van nierstenen en een verminderde absorptie van koper. Daarnaast zijn ook ongunstige effecten aangetoond bij het gebruik van megadoses niacine, thiamine, pyridoxine en nicotinezuur. Voldoende reden om terughoudend te zijn in het adviseren van vitaminesuppletie. Antioxidanten Tijdens inspanning is er een toegenomen vorming van vrije radicalen wat resulteert in een verhoogde ‘oxidatieve stress’. Inspanning leidt ook tot een toename van de antioxidatieve activiteit wat het ‘wegvangen’ van de desbetreffende vrije radicalen bevordert. Fysieke training leidt op termijn tot een toename in de capaciteit van het antioxidatieve verdedigingssysteem. Het is echter (nog) niet bekend of deze toename in antioxidatieve

278

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

bescherming gelijke tred houdt met de toename in oxidatieve stress. Daarom is men zeer geïnteresseerd in de antioxidanten in de voeding. Stoffen met antioxidatieve eigenschappen zijn onder meer vitamine E, vitamine C en bètacaroteen. Het supplementeren van antioxidanten kan echter negatieve gevolgen hebben voor de gezondheid. Megadoses vitamine C kunnen bijvoorbeeld leiden tot een (te) hoge ijzeropname. Een hoge dosis vitamine E kan een negatieve invloed hebben op de absorptie van vitamine A en K. Ondanks de mening van vele voedingsdeskundigen dat sporters voldoende antioxidanten binnenkrijgen in een gebalanceerde voeding adviseren sommige deskundigen antioxidantsupplementen bij intensieve sportbeoefening. Zolang niet meer gegevens beschikbaar zijn op het gebied van de antioxidantstatus, inspanning en training blijft de controverse bestaan.

Mineralen Calcium. Een voldoende inname van calcium is nodig om een daling van de botmassa te voorkomen en het risico op osteoporose op latere leeftijd te verminderen. Mannelijke sporters krijgen gemiddeld meer dan voldoende calcium binnen via hun voeding. Dit is echter niet het geval bij veel vrouwelijke sporters, in het bijzonder de jongere sporters die streven naar een beperking van hun lichaamsgewicht (en dus de energie-inname) zoals turnsters, balletdanseressen en duurlopers. Een voldoende calciuminname is bij hen van belang omdat stressfracturen vooral lijken voor te komen bij sporters met een lage botdichtheid, een onregelmatige menstruele cyclus en een sterk verminderde energie-inname. Melkproducten zijn de aangewezen bron voor calcium. Suppletie van calcium (ver) boven de ADH is ongewenst, omdat hoge calciumconcentraties de absorptie van ijzer, zink en andere essentiële mineralen kunnen beperken. Calciumverlies vindt ook plaats via zweet wat mogelijk kan betekenen dat fysieke training de behoefte aan calcium doet toenemen. IJzer. Sommige middellange- en lange afstandslopers, vooral vrouwelijke duurlopers, hebben een ijzertekort. Het beeld onder sporters is niet anders dan onder de gehele bevolking, waar een

VOEDING

EN SPORT

279

ijzertekort bij vrouwen ook regelmatig voorkomt. Een verlaagde ijzerinname kan het gevolg zijn van een verlaagde energie-inname, onevenwichtig samengestelde vegetarische voeding en een eenzijdig (bijv. met een zeer hoog koolhydraatpercentage) eetpatroon. Behalve een gemiddelde lagere energie-inname hebben vrouwen een verhoogd ijzerverlies als gevolg van de menstruatie. Intensieve sportbeoefening verhoogt het verlies van ijzer als gevolg van maag-darmbloedingen, toegenomen zweetverlies en als direct gevolg van herhaalde schokbelasting met de grond (vooral bij hardlopen). IJzertekort kan voorkomen worden door het eten van vlees of door het vervangen van koffie of thee door een vitamine C-drank bij vegetarische maaltijden om de ijzerabsorptie te stimuleren. IJzerabsorptie wordt ook versterkt wanneer groenten worden gegeten in combinatie met een bron van dierlijk eiwit. Slechts wanneer tekorten niet kunnen worden opgevangen met een voedingsinterventie zou de sporter ijzersuppletie moeten overwegen. Een te hoge ijzerinname veroorzaakt misselijkheid en kan de zink- en koperabsorptie negatief beïnvloeden en daarnaast zijn hoge ijzervoorraden geassocieerd met een verhoogd risico op kanker en hart- en vaatziekten. IJzersuppletie leidt niet tot een verbetering van het prestatievermogen wanneer er geen sprake is van een deficiëntie. Koper. Er is geen reden om aan te nemen dat de koperstatus van sporters onvoldoende zou zijn. Koper wordt in voldoende mate via de voeding ingenomen. De mogelijke effecten van koper op het prestatievermogen zijn tot nu toe niet onderzocht. Magnesium, Magnesium functioneert als co-factor in veel metabole reacties en heeft een belangrijke functie in het handhaven van de prikkelbaarheid van spier- en zenuwweefsel. Inspanning leidt tot een verlaging van de magnesiumconcentratie in het bloed, wat mogelijk wijst op een redistributie van magnesium in het lichaam. Magnesium wordt uitgescheiden in de urine na inspanning en kleine hoeveelheden worden ook via zweet verloren. Magnesiumtekorten lijken echter niet voor te komen bij sporters. Selenium. Selenium speelt in combinatie met vitamine E een belangrijke rol als antioxidant. De effecten van seleniumsupple-

280

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

tie op het prestatievermogen zijn nooit onderzocht, mogelijk wegens de schijnbare toxiciteit van hoge doses selenium. Er wordt aangenomen dat voldoende selenium wordt ingenomen met de voeding. Zink. Zink speelt een belangrijke rol als co-factor voor veel enzymen, waaronder ook lactaatdehydrogenase (dit speelt een rol in de glycolyse en is dus van belang voor de energielevering). Inspanning leidt tot een verhoogde excretie van zink in de urine en het verlies van zink via zweet wordt mogelijk geacht. Mannelijke sporters krijgen gemiddeld een hoeveelheid zink binnen die ruim boven de ADH ligt. Veel groepen vrouwelijke sporters echter niet door de lagere energie-inname. Of een verlaagde inname in combinatie met een verhoogde uitscheiding als gevolg van regelmatige inspanning tot een tekort leidt is echter onbekend. Fosfor. Fosfor speelt samen met calcium een belangrijke rol in de vorming van botmassa. Daarnaast is fosfor een essentieel element in de talrijke biochemische processen in de cel. Fosfor wordt uitgescheiden in de urine, een kleinere hoeveelheid in zweet en (de niet opgenomen fractie) in de feces. Er is geen reden om aan te nemen dat de fosforstatus bij sporters afwijkt van die van de gemiddelde bevolking. Fosfor wordt in voldoende mate via de voeding ingenomen. Chroom. Chroom stimuleert de werking van insuline en daarmee de opname van glucose en aminozuren door de skeletspieren. Inspanning verhoogt de uitscheiding van chroom in de urine. Verondersteld wordt dat tijdens inspanning chroom wordt gemobiliseerd waarna het de opname van glucose in de spiercel kan helpen stimuleren. Na mobilisatie en gebruik van chroom tijdens inspanning lijkt de resorptie tijdelijk verminderd met als gevolg dat het gemobiliseerde chroom grotendeels wordt uitgescheiden in de urine. Om deze reden bestaat er het vermoeden dat sporters te weinig chroom zouden kunnen binnenkrijgen om dit verlies geheel te compenseren. De verhoogde energie-inname door sporters zou echter tot een afdoende inname van chroom moeten leiden om de lichaamsreserves voldoende aan te vullen. Daarnaast bestaat het vermoeden dat training leidt tot een meer effi-

VOEDING

EN SPORT

281

ciënte opslag van chroom. Op dit moment bestaan echter nog te weinig gegevens met betrekking tot chroominname en chroomstatus bij sporters en zijn geen duidelijke uitspraken mogelijk.

Functionele voedingsmiddelen Momenteel bestaat er een enorme belangstelling voor de zogenaamde functionele voedingsmiddelen of nutraceuticals en in het bijzonder naar de mogelijk positieve effecten van deze producten op het lichamelijk en/of geestelijk functioneren. Het betreft hier meestal voedingsstoffen of voedingsbestanddelen die op zich wel in een normale voeding voorkomen maar die normaliter in een veel lagere dosering worden ingenomen. Hiermee begeven we ons dus in een soort van schemergebied tussen een natuurlijke voeding en de farmaca. Het mag duidelijk zijn dat ook binnen de sport, mede als gevolg van de intensieve strijd tegen dopinggebruik, de interesse hiervoor enorm groot is. De komende jaren zal de zoektocht naar prestatiebevorderende voedingsstoffen dan ook sterk toenemen. Veel van dergelijke (sport)voedingssupplementen zijn ondertussen getest op hun geclaimde prestatiebevorderende eigenschappen, waarbij deze slechts bij een heel beperkt aantal supplementen ook daadwerkelijk kon worden aangetoond. De meerderheid van deze producten is echter niet of nauwelijks aan enig (klinisch-)wetenschappelijk onderzoek onderworpen en de geadverteerde, prestatiebevorderende effecten zijn meestal slechts gebaseerd op suggesties of anecdotes zonder enige solide wetenschappelijke onderbouwing. Daarnaast zijn er ook steeds meer meldingen betreffende het voorkomen van dopingeduide stoffen (bijv. efedrine en nandrolon) in voedingssupplementen. Het moge duidelijk zijn dat een strikter beleid omtrent marketing, labeling en verkoop van dit soort producten een absolute noodzaak is. Enkele voorbeelden van momenteel erg populaire (sport)voedingssupplementen, die onder de noemer functional foods te vangen zijn, zullen we hier kort bespreken. Creatine Een functional food dat momenteel enorme belangstelling geniet

282

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

is creatine (monohydraat). Creatine bevindt zich voornamelijk in onze spieren en kleinere hoeveelheden zijn tevens aangetoond in de hersenen, lever, nieren en testis. Via de voeding (vlees en vis) krijgen we ongeveer 1 gram creatine per dag binnen (niet-vegetarisch dieet). Een vergelijkbare hoeveelheid wordt endogeen gesynthetiseerd. Het totaal van inname en endogene synthese is ruim voldoende om te compenseren voor de dagelijkse creatine afbraak (2 g/dag). Creatine bevindt zich in de spier als vrij (Cr) en gefosforyleerd creatine (PCr). Er bestaat een evenwicht tussen Cr en PCr via de reactie: PCr + ADP + H+ ATP + Cr. Dit dynamische evenwicht speelt een cruciale rol in het handhaven van de intracellulaire energie (ATP) voorraad, wat met name duidelijk wordt wanneer de ATP-behoefte plotseling enorm stijgt (gedurende een sprint bijvoorbeeld). De beschikbaarheid van PCr is echter beperkt en de depletie bij intensieve inspanning leidt tot een relatief kleine, maar voor het functioneren van de spier belangrijke daling van de intra-cellulaire ATP-concentratie. De beschikbaarheid van PCr in de spier wordt beschouwd als een van de bepalende factoren voor het prestatievermogen gedurende herhaalde intensieve kortdurende (ofwel explosieve) in-spanning. Supplementatie met creatine(monohydraat) kan in veel gevallen de creatineconcentratie in de spier significant verhogen. Vele studies hebben inmiddels aangetoond dat een verhoogde PCr-concentratie in de spier het prestatievermogen bij herhaalde hoge-intensiteitinspanning van korte duur significant kan verbeteren. Om deze reden kan creatinesuppletie prestatieverhogend werken bij sporten als: sprinten, krachtsporten, verschillende balsporten zoals voetbal, volleybal, basketbal etc. Een effectieve dosis wordt gesteld op 20 gram per dag gedurende een zogenaamde laadperiode van 5-6 dagen, gevolgd door een (tijdelijke) onderhoudsdosering van 3 g/dag. Overigens kan met een lagere dosering (3 g/dag over een langere tijd) een zelfde resultaat gehaald worden. Alhoewel er druk gespeculeerd werd over de mogelijke voordelen van creatinesuppletie bij duursport, is onlangs aangetoond dat creatinegebruik geen invloed heeft op het prestatievermogen tijdens duursportactiviteiten. Er zijn momenteel nog geen aanwijzingen die suggereren dat (langdurig) gebruik van (hoge) doses creatine(monohydraat) schadelijk zouden kunnen zijn voor de gezondheid.

VOEDING

EN SPORT

283

Carnitine Naast creatine bevatten onze skeletspieren ook aanzienlijke hoeveelheden carnitine. Carnitine heeft een belangrijke functie in het transport van langeketenvetzuren over de mitochondriële membraan, alwaar ze geoxideerd kunnen worden. Gesuggereerd werd dat het supplementeren met hoge doses carnitine dit transport zou kunnen bespoedigen en daarmee de vetoxidatiecapaciteit zou kunnen verbeteren. Dientengevolge werden claims gemaakt over het feit dat carnitinegebruik tot gewichtsverlies als ook een verbeterd prestatievermogen zou kunnen leiden. Populair werden de carnitinesupplementen na uitlatingen in de media dat Italië zijn overwinning bij het WK voetbal (1982) hieraan te danken had. Evenals in het geval van creatine wordt carnitine opgenomen via de voeding (rood vlees en zuivelproducten) en endogeen gesynthetiseerd. Kleine hoeveelheden worden dagelijks uitgescheiden via de urine en feces. De dagelijkse uitscheiding neemt sterk af (60-70%) wanneer een carnitinevrij dieet wordt gevolgd. Zelfs in een dergelijke situatie blijkt dus dat de endogene carnitinesynthese in gezonde mensen voldoende is om een normale werking van de lichaamsfuncties te garanderen. Andersom hebben verschillende studies laten zien dat inname van (grote) hoeveelheden carnitine niet leidt tot een verhoging van de carnitineconcentratie in normaal spierweefsel. Om deze reden heeft carnitinesuppletie, in gezonde mensen, dan ook geen enkel effect op het spiermetabolisme in rust of tijdens elke vorm van inspanning en daarmee dus ook niet op het prestatievermogen. Cafeïne Cafeïne is misschien wel de meest bekende en gebruikte voedingsstof onder de functional foods. Cafeïne staat inmiddels niet meer op de dopinglijst van het Internationaal Olympisch Comité. Verschillende studies hebben een duidelijk prestatieverhogend effect laten zien van cafeïne-inname op de duurinspanning. Een effectieve dosering ligt al rond de 2-5 mg/kg lichaamsgewicht. Deze hoeveelheid is voor iemand met een gewicht van ca. 70 kg vergelijkbaar met de hoeveelheid cafeïne in 2-6 kopjes koffie. Het prestatieverhogende effect van cafeïne wordt vaak toegeschreven aan een stimulatie van de vetzuurmobilisatie en de daarmee verhoogde vetzuuroxidatiecapaciteit. Een meer plausibele verkla-

284

DR. L.J.C. VAN LOON, PROF.DR.IR. W.H.M. SARIS

ring is de werking van cafeïne op het centrale zenuwstelsel en op de activiteit en afgifte van adrenaline. De stimulerende werking van cafeïne heeft een duidelijke invloed op de motivatie tijdens inspanning, waardoor men geneigd is om een bepaalde inspanningsactiviteit gedurende langere tijd vol te kunnen houden. Een mogelijk nadelig effect van cafeïne-inname betreft de diuretische werking, die het prestatievermogen in de praktijk natuurlijk nadelig kan beïnvloeden wanneer men hier zeer gevoelig voor is. Slotwoord Een van de meest belangrijkste voorwaarden voor een optimaal prestatievermogen is het gebruik van een verstandige, gebalanceerde voeding die met zorg is aangepast aan de eisen die specifieke training en competitie vragen. Sportvoedingssupplementen (zoals sportdranken, hersteldranken, eiwitsupplementen, energierepen etc.) vormen een praktisch hulpmiddel om te kunnen voorzien in de voedingsbehoefte van de atleet onder de sport-specifieke omstandigheden. Het gebruik van de zogenaamde functionele voedingsmiddelen met als directe doel het prestatievermogen te optimaliseren, kan slechts in enkele gevallen leiden tot een verbeterde prestatie. Over het algemeen is het niet uitgesloten dat inname van zulke hoge doseringen van sommige van deze, normaal in onze voeding voorkomende, stoffen in enkele gevallen toch schadelijk zou kunnen zijn voor de gezondheid. De keuze tot het wel of niet gebruiken van dit soort middelen blijft dan ook een ethisch twistpunt. In ieder geval moet de suppletie van dergelijke functional foods pas worden overwogen na een degelijke studie van de (wetenschappelijke) kennis omtrent het gebruik ervan en de omstandigheden waarbij een dergelijk product prestatiebevorderend zou kunnen werken. Dit is van groot belang gezien de enorme hoeveelheid ongegronde claims en absurde advies-doseringen die verstrekt worden door vele producenten/distributeurs van (sport)voedingssupplementen.

Geneesmiddelen en doping Prof.dr. J.M.A. Sitsen en dr. F. Hartgens In dit deel van het Sport-Medisch Formularium worden twee onderwerpen besproken: – die (groepen) geneesmiddelen die betrekkelijk vaak bij de behandeling van sportmedische aandoeningen worden toegepast; en – een overzicht van doping en de daarbij gebruikte middelen en methoden.

GENEESMIDDELEN TER BEHANDELING VAN SPORTMEDISCHE AANDOENINGEN De geneesmiddelen die in dit deel aan de orde komen worden toegepast om pijn en/of ontstekingsreacties tegen te gaan. Men moet zich daarbij afvragen of toepassing van deze geneesmiddelen vanuit medisch standpunt bezien wel altijd gewenst is. Aldus worden immers waarschuwingssignalen van het lichaam onderdrukt. Over deze vraag worden hier geen uitspraken gedaan omdat andere dan uitsluitend medische redenen aanwezig kunnen zijn om – met instemming van de betrokken sportbeoefenaar – deze middelen toch toe te passen. Met deze geneesmiddelen kan op korte termijn vaak een gunstige werking worden verkregen zoals: – afname van de pijn; – vermindering van zwelling; – sneller herstel; – korter sport- en ander verzuim. Men moet zich er echter van bewust zijn dat de effecten op langere termijn ongunstig kunnen zijn in de vorm van bijvoorbeeld blijvende schade aan kraakbeen of ligamenten. De sportbeoefenaar/patiënt kan maar al te zeer in de verleiding komen zijn sportbeoefening of training te snel te hervatten of zelfs geheel

286

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

niet te onderbreken. In zekere zin is hiermee in tegenspraak dat sportbeoefenaren soms – ten onrechte – de opvatting huldigen dat sportprestaties door gebruik van – na zorgvuldige overweging en op goede indicatie voorgeschreven – geneesmiddelen (bijv. penicilline) negatief worden beïnvloed. Voor deze opvatting bestaan geen wetenschappelijke aanwijzingen. Voorts wordt erop gewezen dat extreme lichamelijke belasting en de hiermee gepaard gaande dehydratie een factor kan zijn die – zij het zeer zelden – het risico op het ontstaan van bijwerkingen van bepaalde geneesmiddelen kan vergroten. Als zeldzaam voorbeeld zij vermeld dat het gebruik van suprofen, een analgeticum met ontstekingsremmende werking (dat inmiddels niet meer in de handel is), bij een sportbeoefenaar ooit aanleiding heeft gegeven tot het ontstaan van een acute nierinsufficiëntie. In het onderstaande worden de volgende vijf onderwerpen nader beschreven: analgetica/antiflogistica, lokale anesthetica, (gluco)corticosteroïden, iontoforese en uitwendig toegepaste middelen (zalven, crèmes en smeersels).

ANALGETICA/ANTIFLOGISTICA De analgetica/antiflogistica vormen een groep geneesmiddelen die een pijnstillende werking hebben zonder in belangrijke mate het bewustzijn te beïnvloeden. Men spreekt ook wel van nietopiaten of niet-opioiden (ook worden deze stoffen aangeduid als NSAID’s: non-steroidal anti-inflammatory drugs) en vooral ook van perifere analgetica. Hiermee wordt aangegeven dat deze stoffen hun werking niet in het centrale zenuwstelsel uitoefenen. Hoewel omtrent dit laatste enige twijfel begint te ontstaan is de aanduiding uitermate zinvol ter onderscheiding van morfine en aanverwante stoffen. Naast de pijnstillende (analgetische) werking hebben deze middelen vrijwel altijd ook ontstekingsremmende (antiflogistische) en koortsverlagende (antipyretische) werking. In de sportgeneeskunde is de laatste werking doorgaans onbelangrijk en heeft toepassing vooral plaats wegens de analgetische en/of antiflogistische werking.

GENEESMIDDELEN

287

Werking en indeling De farmacologische werking van de perifere analgetica, waarvan het acetylsalicylzuur een klassiek voorbeeld is, berust op remming van het enzym cyclo-oxygenase. Dit enzym speelt een belangrijke rol bij de biosynthese van prostaglandinen. Sedert enige tijd is bekend dat er verschillende vormen van het cyclo-oxygenase (COX) bestaan. Men onderscheidt o.a. het COX-1, dat in vele weefsels voortdurend aanwezig is en vooral zorgt dat voldoende prostaglandinen worden gevormd voor fysiologische functies zoals de vorming van maagslijm ter bescherming van het maagslijmvlies en remming van de vorming van maagzuur, en het COX-2 dat vooral bij weefselschade wordt gevormd en vervolgens prostaglandinen vormt die bij pijn en onstekingsprocessen zijn betrokken. Sinds enige tijd zijn stoffen beschikbaar die specifiek COX-2-remmen. Deze COX-2-remmers (ook wel als ‘coxibs’ aangeduid; zie later) zijn even werkzaam als de niet-selectieve remmers van COX (de NSAID’s) maar veroorzaken mogelijk minder slijmvliesbeschadiging. Een van deze stoffen, rofecoxib, is onlangs van de markt teruggetrokken in verband met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, met name hartinfarcten. De cardiovasculaire veiligheid van de andere stoffen uit de groep van coxibs wordt intensief onderzocht. De prostaglandinen komen op veel plaatsen in het lichaam voor, zij worden ter plekke gevormd en afgebroken. Deze prostaglandinen worden gevormd uit onverzadigde vetzuren waarvan arachidonzuur het belangrijkste is. Op zijn beurt wordt arachidonzuur onder bepaalde omstandigheden uit celmembranen vrijgemaakt door het enzym fosfolipase A2. Activering van dit fosfolipase A2 heeft o.a. plaats bij weefselbeschadiging. Prostaglandinen die aldus worden gevormd bij beschadiging van weefsels geven aanleiding tot pijn doordat zij (vooral prostaglandine E2) de perifere zenuwuiteinden gevoeliger maken voor pijnprikkels (waarbij ook bradykinine een rol speelt) en tot verschijnselen van ontsteking doordat zij vaatverwijding en verhoogde vaatpermeabiliteit veroorzaken. Uit het eerder genoemde arachidonzuur worden niet alleen prostaglandinen maar ook andere z.g. ontstekingsmediatoren gevormd zoals leukotriënen (vooral leukotriëen B4) en lipoxinen. Bij het ontstaan van de verschijnselen van ontsteking zijn overigens nog vele andere stoffen betrokken.

288

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

De perifere analgetica remmen de synthese van prostaglandinen en soms in zekere mate ook die van leukotriënen waardoor zij het ontstekingsproces en de daarmee gepaard gaande pijn in gunstige zin kunnen beïnvloeden. Acetylsalicylzuur en vooral ook paracetamol worden vaak in combinatie met cafeïne toegepast. In hoeverre dit zinvol is voor een versterking van de analgetische werking is nog altijd niet volledig duidelijk. Men onderscheidt de volgende groepen perifere analgetica: Groep

Salicylzuur en verwante verbindingen Aceetanilidederivaten Arylpropionzuurderivaten Pyrazolinonderivaten Anthranilzuurderivaten Overige ‘coxibs’

Analgetische werking

Antiflogistische werking

Antipyretische werking

++

+

+

++

geen

+

+

++

+

+

++

++

++

geen

geen

++

++

++

Salicylzuur en verwante verbindingen hebben analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Acetylsalicylzuur remt tevens door irreversibele acetylering van het cyclo-oxygenase in de trombocyten de synthese van thromboxaan A2 en daardoor de thrombocytenaggregatie. Voor een antiflogistische werking zijn hogere doseringen nodig dan voor de overige werkingen. Salicylzuur wordt ook verwerkt in wrijfmiddelen zoals Algesal Forte® en Mobilat®.

GENEESMIDDELEN

289

Paracetamol (acetaminophen) is het enige aceetanilidederivaat dat nog in klinisch gebruik is. Paracetamol heeft wel analgetische en antipyretische, maar geen antiflogistische werking. De reden hiervan is niet geheel duidelijk, mogelijk remt paracetamol specifiek een derde iso-enzym van cyclo-oxygenase, het COX-3. Het heeft slechts geringe perifere en vooral een centrale werking. Paracetamol is een voortreffelijke pijnstiller die ook als aanvullende therapie bij gebruik van ontstekingsremmende middelen kan worden toegepast. Bij de biotransformatie van paracetamol worden z.g. reactieve metabolieten gevormd die door binding aan SH-groepen bevattende stoffen zoals glutathion worden gebonden. Na acute overdosering schiet de voorraad glutathion tekort en treedt binding aan essentiële eiwitten van de levercellen op. Met als gevolg dood van deze cellen en acute, ernstige levercelnecrose. De arylpropionzuurderivaten vormen waarschijnlijk de belangrijkste en meest gebruikte groep perifere analgetica. Deze stoffen hebben analgetische, sterke antiflogistische en antipyretische werking. Belangrijke preparaten in deze groep zijn ibuprofen en naproxen. De arylazijnzuurderivaten zoals diclofenac en indomethacine zijn nauw verwant aan deze stoffen.

Fosfolipiden Fosfolipase A2 Arachidonzuur Lipoxygenase

Cyclo-oxygenase

Leukotriënen (o.a. leukotrieen B4)

Prostaglandinen (o.a. prostaglandinen E2)

Figuur 1: Schema van de vorming van prostaglandinen en leukotriënen

290

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

De groep van de pyrazolinonderivaten moet thans – op een enkele specifiek reumatologische indicatie (zoals spondylitis ankylopoëtica) na – als obsoleet worden beschouwd in verband met het betrekkelijk grote risico op bloedbeeldafwijkingen. Voor sportmedische indicaties dienen preparaten als fenylbutazon en oxyfenbutazon – de belangrijkste metaboliet van fenylbutazon – niet meer te worden voorgeschreven. Van de anthranilzuurderivaten is alleen nog floctafenine beschikbaar. Deze stof heeft uitsluitend analgetische werking. Glafenine gaf betrekkelijk vaak aanleiding tot overgevoeligheidsverschijnselen en is daarom uit de handel genomen. De heterogene groep overige perifere analgetica omvat stoffen als diclofenac, indomethacine en piroxicam. Deze drie stoffen hebben sterke antiflogistische en tevens analgetische en antipyretische werking. Hier dienen ook nabumeton en meloxicam te worden genoemd die enigszins selectief het COX-2 remmen. De groep van de selectieve remmers van het COX-2 omvatte aanvankelijk twee geneesmiddelen, celecoxib en rofecoxib (deze namen leidden tot de aanduiding ‘coxibs’), maar is inmiddels uitgebreid met etoricoxib, parecoxib en valdecoxib. Deze stoffen geven mogelijk minder aanleiding tot maagwandbeschadiging maar dit voordeel ten opzichte van de NSAID’s wordt enigszins overschaduwd door een wellicht verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties (myocardinfarcten, trombose/embolie). In verband met een verhoogd risico op hartinfarcten is rofecoxib onlangs van de markt genomen. De cardiovasculaire veiligheid van de overige coxibs wordt nauwkeurig bestudeerd. Vooralsnog lijkt het zinvol deze stoffen niet voor te schrijven aan patiënten met een doorgemaakt hartinfarct of trombose in de anamnese. Gelet op de dosisafhankelijkheid van de cardiovasculaire complicaties (bij rofecoxib) is toepassing van de laagst mogelijke dosering aangewezen. Indicaties De perifere analgetica worden toegepast bij lichte tot matige pijn en/of ontstekingsprocessen. De keuze van het preparaat hangt af van de vraag of naast analgetische ook ontstekingsremmende

GENEESMIDDELEN

291

werking gewenst is en vooral ook van de bijwerkingen van de verschillende stoffen. Bijwerkingen Prostaglandinen spelen een belangrijke rol in een groot aantal fysiologische processen. Het behoeft dan ook geen verbazing te wekken dat de analgetica/antiflogistica door de remming van de synthese van de prostaglandinen nogal wat bijwerkingen kunnen veroorzaken. De perifere analgetica – vooral die met sterk antiflogistische werking – geven vaak aanleiding tot maag-darmstoornissen wisselend van misselijkheid en pijn in de maagstreek tot gastritis, ulcus pepticum en occult bloedverlies. Deze gastro-intestinale bijwerkingen kunnen ook na parenterale of rectale toediening optreden. Uitwendige toepassing van ibuprofen en salicylzuur in preparaten voor gebruik op de huid kan in beperkte mate ook leiden tot systemische blootstelling. Maagklachten en zeker een peptisch ulcus in de anamnese moeten worden beschouwd als een contra-indicatie voor gebruik van de analgetica/antiflogistica. Paracetamol geeft deze gastro-intestinale bijwerkingen niet (maar is levensgevaarlijk bij overdosering, d.w.z. een eenmalige inname van 10 g of meer) en kan ook bij patiënten met een ulcus zonder bezwaar worden toegepast. Ibuprofen wordt doorgaans als betrekkelijk weinig ulcerogeen beschouwd. Indien wegens de antiflogistische werking het gebruik van een perifeer analgeticum is aangewezen, kan gelijktijdig gebruik van een protonpompremmer (zoals esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol), H2-antagonist (bijv. cimetidine, ranitidine) of misoprostol (een prostaglandine E1-analogon) het risico op ulcusvorming verkleinen. Bij patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale complicaties kan ook een COX-2-remmer worden toegepast maar men dient de onzekerheid betreffende cardiovasculaire veiligheid bij de overwegingen te betrekken. Acetylsalicylzuur en ook andere perifere analgetica (met uitzondering van paracetamol) verminderen de trombocytenaggregatie en verhogen daardoor de bloedingsneiging.

292

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

Vermindering van de nierfunctie (proteïnurie, natrium- en vochtretentie, afname van de glomerulusfiltratie) is ook een mogelijke bijwerking. Er zijn aanwijzingen dat perifere analgetica het risico op dehydratie tijdens langdurige inspanning (lange afstandlopers) kunnen vergroten door versterking van de transpiratie. Bij daarvoor gevoelige personen (bijv. astmapatiënten) kunnen huiduitslag en astma-aanvallen optreden. Voorts kunnen bij verschillende preparaten centrale bijwerkingen optreden (hoofdpijn, duizeligheid, sufheid, etc.) en zelden afwijkingen van het bloedbeeld.

LOKALE ANESTHETICA De lokale anesthetica zijn stoffen die door een werking op de membraan van zenuwen de geleiding van pijnprikkels vanuit perifere weefsels naar het centrale zenuwstelsel onderbreken en daardoor de waarneming en bewustwording van pijnprikkels onmogelijk maken. Lokale anesthetica worden plaatselijk toegediend en veroorzaken plaatselijk gevoelloosheid. Op grond van de eigenschappen van het gebruikte lokaal anestheticum gaat deze gevoelloosheid soms gepaard met andere werkingen (zie verderop). Werking en indeling Lokale anesthetica zijn vrijwel altijd zwak basische tertiaire aminen met een lipofiele aromatische ring, een korte keten met esterof amidestructuur en een hydrofiele tertiaire aminogroep. Deze groepen bepalen de fysisch-chemische (vetoplosbaarheid, mate van ionisatie bij fysiologische pH) en daardoor grotendeels ook de farmacologische eigenschappen van de lokale anesthetica. In de niet-geïoniseerde vorm diffunderen de lokale anesthetica gemakkelijk door de celwand (en myelineschede) in de cel. In de geïoniseerde, positief geladen vorm (als kation) bindt het lokaal anestheticum zich in de cel aan het natriumkanaal, waardoor het transport van natriumionen door dit kanaal wordt geremd en uiteindelijk geblokkeerd. Als gevolg hiervan is prikkelgeleiding onmogelijk geworden en het door de betreffende zenuw verzorgde weefsel gevoelloos geworden.

GENEESMIDDELEN

293

Hoewel uiteindelijk alle zenuwen door lokale anesthetica worden geblokkeerd zijn er onderling grote verschillen die grotendeels worden bepaald door de aan- of afwezigheid van een myelineschede en bij aanwezigheid van een myelineschede door de dikte ervan. Bij toepassing van een lokaal anestheticum wordt allereerst de prikkelgeleiding door de dunnere, niet of slechts in geringe mate gemyeliniseerde B- (preganglionaire autonome) en C- (preganglionaire autonome, postganglionaire en pijn- en tastzin verzorgende) vezels geblokkeerd en vervolgens die door de dikkere gemyeliniseerde Aδ- en Aγ-vezels. Aldus verdwijnen autonome functie en pijnzin het eerst, gevolgd door andere sensorische functies. Motorische geleiding door de sterk gemyeliniseerde Aα-vezels wordt als laatste geblokkeerd. Op grond van deze werking kan na toepassing van lokale anesthetica een verstoord bewegingspatroon met coördinatiestoornissen optreden. De lokale anesthetica worden op grond van chemische structuur verdeeld in esters en amiden. De esters geven betrekkelijk vaak aanleiding tot allergische reacties, de amiden doen dit slechts zelden. Een ander onderscheid is dat de esters in het bloedplasma worden gehydrolyseerd terwijl de amiden in de lever onwerkzaam worden gemaakt. Toepassingen Lokale anesthetica worden op verschillende manieren klinisch toegepast. Men onderscheidt o.a. oppervlakte-, infiltratie- en geleidingsanesthesie. Oppervlakte-anesthesie wordt verkregen door toepassing van betrekkelijk geconcentreerde oplossingen (ook gels en zalven worden gebruikt) van een lokaal anestheticum op een slijmvlies of de huid. De benodigde duur van inwerking en de duur van de anesthesie zijn in het algemeen betrekkelijk kort maar sterk individueel bepaald. Verschillende lidocaïne bevattende preparaten zijn uitermate geschikt voor deze toepassingen. Een betrekkelijk recente ontwikkeling is het gebruik van een crème op basis van een eutectisch mengsel van lidocaïne en prilocaïne (‘EMLA-crème’). In bepaalde verhouding gemengd vormen de vrije basen van deze twee lokale anesthetica een ‘olie’ die in water kan worden geëmulgeerd. Onder occlusie op de huid toegepast wordt hiermee na enige tijd een uitstekende oppervlakte-

294

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

anesthesie verkregen. Infiltratie-anesthesie wordt toegepast voor kleine oppervlakkige ingrepen (bijv. hechten van niet te grote wonden). Na injectie in huid, slijmvlies of subcutis wordt na enkele minuten gevoelloosheid verkregen. De duur van de gevoelloosheid is afhankelijk van de keuze van het preparaat, de concentratie ervan en de mogelijke toevoeging van een vaatvernauwende stof (bijv. adrenaline of felypressine). Hoewel voor infiltratie-anaesthesie verschillende goede preparaten beschikbaar zijn, is ook voor deze vorm van lokale anaesthesie lidocaïne een goede keuze. Geleidings-anesthesie ontstaat na toediening van een lokaal anestheticum rondom een enkelvoudige zenuw of zenuwplexus. Een bekend voorbeeld is de z.n. Oberst-anesthesie waarbij lokaal anestheticum wordt toegediend rondom de nervi digitales in de wortel van een vinger of teen. Ook hiervoor kan men lidocaïneoplossingen goed gebruiken. Voor langduriger gevoelloosheid is bupivacaïne een goed alternatief. Andere vormen van lokale anaesthesie zoals epidurale en spinale anesthesie vallen buiten het bestek van dit Sport-Medisch Formularium. Indicaties Lokale anesthetica worden voornamelijk toegepast ter voorkoming van onaanvaardbare pijn bij kleine operatieve ingrepen. Onder bepaalde – zeer zorgvuldig te beoordelen – omstandigheden kunnen zij ook worden gebruikt (bijv. intra-articulair of in bursae) om reeds aanwezige pijn te behandelen. Ook worden lokale anesthetica wel tezamen met andere geneesmiddelen zoals bijv. glucocorticosteroïden parenteraal toegediend. Bijwerkingen In algemene zin betreffen de bijwerkingen van de lokale anesthetica voornamelijk het centraal zenuwstelsel en het cardiovasculair systeem. Onrust, paraesthesieën rondom de mond, licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, gehoor- en visusstoornissen, tinnitus, dysarthrie, nystagmus, rillen, tremoren, spiertrekkingen en convulsies kunnen ontstaan na gebruik van (te hoge) doses lokale anesthetica. In afwijking van andere lokale anesthetica leiden

GENEESMIDDELEN

295

subconvulsieve doses van lidocaïne en procaïne soms tot sedatie en slaap. Cardiovasculaire bijwerkingen uiten zich in hypotensie en collaps als gevolg van depressie van de contractiliteit van het myocard en autonome blokkade. Bij gebruik van normale doseringen en technisch juiste toediening komen deze bijwerkingen eigenlijk nooit voor, maar onbedoelde intraveneuze injectie (men dient altijd na te gaan of het uiteinde van de naald niet in een bloedvat is terechtgekomen door even op te zuigen (aspireren) kan tot deze ernstige verschijnselen aanleiding geven. Alleen prilocaïne kan methaemoglobinaemie veroorzaken. De lokale anesthetica van het estertype geven betrekkelijk vaak overgevoeligheidsverschijnselen.

CORTICOSTEROÏDEN De corticosteroïden – in engere zin: glucocorticosteroïden – vormen een groep geneesmiddelen die in de geneeskunde veel en voor zeer verschillende doeleinden wordt toegepast. Hun belangrijkste farmacologische werking is een sterk tot zeer sterk ontstekingremmend (antiflogistisch) effect. Helaas gaat dit vaak – zeker bij langdurig gebruik van hogere doseringen – met ernstige bijwerkingen gepaard. Men dient bij het gebruik van deze stoffen dan ook terughoudendheid in acht te nemen en de indicatie altijd zeer zorgvuldig te stellen. Glucocorticosteroïden komen voor op lijsten van verboden preparaten. Onder bepaalde voorwaarden is het gebruik van deze stoffen echter toegestaan. Werking en indeling Hydrocortison is het glucocorticosteroïd dat in de bijnierschors wordt gevormd onder invloed van het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) uit de hypofyse. Vooral bij ‘stress’ wordt de secretie van ACTH en dus ook van hydrocortison sterk verhoogd. Hydrocortison heeft een groot aantal werkingen zoals: – bevordering van de gluconeogenese; – afname van de omzetting van aminozuren in eiwitten; – toename van de vetafzetting op bepaalde plaatsen;

296

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

– remming van ontstekingsreacties en allergische verschijnselen; – remming van het immunologisch systeem op verschillende manieren; – negatieve beïnvloeding van de calciumhuishouding. Hydrocortison beschikt in geringe mate ook over mineralocorticosteroïdeigenschappen (natriumretentie en kaliumuitscheiding). Synthetische glucocorticosteroïden hebben dezelfde werkingen als hydrocortison, vaak in versterkte mate. Slechts de mineralocorticosteroïdeigenschappen zijn bij de synthetische glucocorticosteroïden in mindere mate of geheel niet meer aanwezig. Glucocorticosteroïden binden zich na diffusie in de cel aan specifieke intracellulaire receptoren waarna de gevormde complexen de celkern binnendringen. Dit leidt tot de-repressie van bepaalde stukken DNA met als gevolg synthese van bepaalde eiwitten met inbegrip van enzymen die vervolgens allerhande functies van de cel beïnvloeden. In sportmedisch opzicht is de antiflogistische werking waarschijnlijk het belangrijkst, reden waarom hier voornamelijk aan deze werking aandacht wordt besteed. Voor zover thans bekend remmen glucocorticosteroïden de synthese en/of afgifte van verschillende ontstekingsmediatoren zoals: – arachidonzuur en zijn metabolieten (prostaglandinen en leukotriënen) door de synthese van eiwitten (macrocortines of lipocortinen) die het enzym fosfolipase A2 remmen; – ‘platelet activating factor’ (PAF) waarschijnlijk door synthese van dezelfde eiwitten; – ‘tumour necrosis factor’ (TNF); – interleukine-4 (IL-4). Als gevolg van deze effecten worden ontstekingsprocessen door glucocorticosteroïden zeer krachtig geremd. Men dient zich er echter goed van bewust te zijn dat de oorzaak van de ontsteking niet wordt beïnvloed. Glucocorticosteroïden bevorderen ook de vasoconstrictie door endogene catecholaminen en remmen de permeabiliteit van de capillairen. Ook deze effecten dragen bij aan de ontstekingsremmende werking.

GENEESMIDDELEN

297

Indicaties Glucocorticosteroïden worden in ‘fysiologische’ doseringen toegepast ter substitutie van endogene tekorten en in ‘farmacologische’ doseringen met het doel van één of meer van bovengenoemde effecten een nuttig gebruik te maken. Chronische ontstekingsprocessen (peesontstekingen, slijmbeursontstekingen, gewrichtsontstekingen) en auto-immuunaandoeningen zijn belangrijke indicaties. Bijwerkingen De bijwerkingen van de glucocorticosteroïden zijn dikwijls versterkte uitingen van de bovengenoemde farmacologische werkingen dan wel de gevolgen ervan (bijv. infecties door anderszins meestal niet-pathogene mircro-organismen als gevolg van het immuunsuppressieve effect; infecties van gewrichten, bursae e.d., vormen altijd een absolute contra-indicatie voor toepassing van glucocorticosteroïden!). In sportmedisch opzicht is het van groot belang de algemeen katabole werking van de glucocorticosteroiden te benadrukken: de stikstofbalans wordt negatief. Vooral herhaalde lokale toepassing van betrekkelijk hoge doseringen glucocorticosteroïden kan leiden tot irreversibele atrofie van weefsels met inbegrip van pezen, ligamenten, kraakbeen en andere bindweefselstructuren. Intra-articulaire injectie van glucocorticosteroïden kan na een betrekkelijk gering aantal toedieningen reeds tot aseptische botnecrose leiden. Voorts moet worden genoemd dat als uiting van effecten op het centrale zenuwstelsel een verhoogd gevoel van welbevinden, een toegenomen eetlust en stemmingsveranderingen (euforie, maar ook depressie) en psychosen kunnen optreden. Ook deze bijwerkingen treden doorgaans alleen op bij toepassing van hogere doseringen gedurende langere perioden. In verband met de systemische bijwerkingen die na gebruik van farmacologische doseringen van de glucocorticosteroïden altijd optreden is het van belang indien enigszins mogelijk: – de dosering lokaal toe te dienen; – de dosering zo laag mogelijk te houden; – de duur van de behandeling zo kort mogelijk te houden; – de toedieningsfrequentie zo laag mogelijk te doen zijn. Gebruik van glucocorticosteroïden in de bovenste ledematen stuit

298

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

op minder bezwaren dan dat in de veel zwaarder belaste onderste ledematen. Men is het er in het algemeen over eens dat deze stoffen niet in de onderste ledematen behoren te worden toegepast in verband met het grote risico op ongewenste irreversibele bijwerkingen. Soms worden glucocorticosteroïdsuspensies of -oplossingen gemengd met oplossingen van lokale anesthetica, bijv. DepoMedrol/lidocaïne. Aldus wordt soms – althans deze indruk bestaat – een additioneel gunstig effect verkregen bij bijv. (steriele!) bursitiden. Een voordeel van de toevoeging van een lokaal anestheticum is dat men kort na de injectie kan nagaan of de injectievloeistof op de juiste plaats is terechtgekomen. Ten onrechte veronderstelt men soms dat door menging met een oplossing van een lokaal anestheticum de injectie minder pijnlijk zou zijn voor de patiënt: de werking van het lokale anestheticum treedt meestal pas na enkele minuten in.

IONTOFORESE Bij iontoforese wordt de penetratiesnelheid van elektrisch geladen moleculen (ionen) door een membraan verhoogd door een elektrisch veld (gelijkstroom) over dat membraan aan te leggen. De penetratie wordt aldus bevorderd enerzijds door een direct effect van het electrisch veld, dat wil zeggen de beweging van de geladen moleculen naar de tegengesteld geladen elektrode, en anderzijds door de door het elektrisch veld veroorzaakte vloeistofstroom (elektro-osmose). Slechts indien een zeer sterk elektrisch veld wordt aangelegd zal schade worden toegebracht aan het membraan, waardoor overigens de penetratie ook wordt bevorderd. Het te behandelen gebied wordt gecontroleerd op huiddefecten die indien nodig met vaseline elektrisch kunnen worden ‘gedicht’. Op de te behandelen plaats wordt na reiniging van de huid (met alcohol om vet en zouten uit transpiratievocht te verwijderen) de z.g. actieve elektrode, die zowel een negatieve als een positieve spanning kan hebben, aangebracht op gaasjes gedrenkt in (maar niet druipend!) de iontoforese-oplossing. De tegen- of hulpelektrode wordt elders op het lichaam aangebracht.

GENEESMIDDELEN

299

De oplossingen die voor iontoforese worden gebruikt moeten aan bepaalde eisen voldoen betreffende de concentratie van het actieve ion, de viscositeit, de weerstand van de oplossing, steriliteit (bij toepassing op intacte huid is steriliteit geen vereiste), conserveermiddelen (in verband met bewaring) en pH (het toe te passen geneesmiddel moet in ionvorm zijn en blijven; veelal wordt een gebufferde oplossing gebruikt). Oplossingen voor iontoforese zijn doorgaans niet in de handel. Indien men dergelijke oplossingen wil gaan gebruiken is tijdig overleg met een apotheker dringend gewenst. Veelal zal voor het verkrijgen van oplossingen voor iontoforese een door een arts getekend recept nodig zijn. Iontoforese kan worden toegepast met oplossingen die een lokaal anestheticum, een glucocorticosteroïdester (succinaat, fosfaat) of een ander geneesmiddel bevatten. Voor sportmedische doeleinden zijn genoemde stoffen het meest belangrijk. Daarnaast wordt ook gebruik gemaakt van oplossingen die histamine bevatten om lokaal ‘irritatie’ op te wekken ter verhoging van de doorbloeding (bijv. bij tenniselleboog of achillespeesontsteking). Op bescheiden schaal zijn ook oplossingen met een perifeer analgeticum toegepast, maar de ervaring hiermee is nog zeer gering.

ZALVEN, CRÈMES EN SMEERSELS Sportletsels worden vaak plaatselijk behandeld met het doel pijnstilling en soms ook versnelling van het natuurlijke genezingsproces tot stand te brengen. De betreffende preparaten bevatten dikwijls verschillende stoffen die in een aantal farmacologische groepen zijn onder te brengen. Deze stoffen worden hier kort besproken voor zover zij in het bovenstaande nog niet aan de orde zijn geweest. Ontstekingsremmende stoffen zoals salicylzuur en hiervan afgeleide verbindingen en in één geval ‘bijnierschorsextract’ dat o.a. hydrocortison bevat, worden in preparaten voor plaatselijke toediening veel verwerkt. Salicylzuur en de verwante stoffen glycolsalicylaat en salicylaatdiëthylamine worden door de huid geabsorbeerd en kunnen plaatselijk een ontstekingsremmende en pijnstillende werking hebben. Benzydamine is een antiflogisticum

300

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

dat niet alleen voor orale maar ook voor plaatselijke toediening in een crème beschikbaar is. Na oraal gebruik van benzydamine komen soms bijwerkingen als plaatselijke verdoving in de mond, maag-darmklachten, duizeligheid en gezichtsstoornissen voor. Mucopolysaccharidepolysulfaat is een mengsel van zwavelzure esters van polysacchariden. Deze aan heparine verwante stof wordt in verschillende preparaten voor plaatselijke toediening verwerkt. Met de toepassing van deze preparaten wordt beoogd de microcirculatie plaatselijk te verbeteren. Gelet op de chemische eigenschappen (groot polair molecuul) is de absorptie door de onbeschadigde huid onzeker. Over de werking bestaat geen eensgezindheid. Plaatselijke vaatverwijding en daardoor een verhoogde doorbloeding worden vaak als prettig ervaren bij spierpijn. Deze hyperemie kan tot stand worden gebracht met plaatselijke toediening van stoffen die wel als rubefacientia worden aangeduid. Capsicumextract en histamine (dihydrochloride) zijn voorbeelden van dergelijke stoffen. Ook menthol, kamfer en bepaalde vluchtige oliën die in bijvoorbeeld tijgerbalsem worden verwerkt worden hiertoe gerekend. Menthol heeft mogelijk ook een lokale anaesthetische en verkoelende werking. Benzylnicotinaat en methylnicotinaat zijn van nicotinezuur afgeleide verbindingen met een sterke vaatverwijdende werking, vooral op de bloedvaten in de huid. De plaatselijk optredende vaatverwijding vergroot de doorbloeding hetgeen leidt tot temperatuurverhoging. Dit wordt subjectief vaak als aangenaam ervaren bij spierpijn, spit, etc. Arnicatinctuur bevat arnicine, vluchtige oliën en enkele andere bestanddelen van Arnica mastanal. Deze tinctuur heeft een prikkelende werking op de huid waarmee wordt beoogd hyperemie en afname van pijnperceptie op te wekken. Een wetenschappelijk bewijs voor de veronderstelde therapeutische werking is nooit geleverd. Het kan een enkele keer ernstige dermatitis als bijwerking veroorzaken.

GENEESMIDDELEN

301

Overzichtstabel perifere analgetica1 generieke naam

dosering

aceclofenac acetylsalicylzuur2 celecoxib diclofenac

2dd 100 mg max. 4dd 1000 mg po 1dd 100-200 mg po 2-3dd 25-50 mg po/rectaal 75 mg im 2-3dd 50 mg/200 μg 2dd 75 mg/200 μg 2dd 250-500 mg po 1dd 60-120 mg po 3-4dd 600 mg po/rectaal

diclofenac/ misoprostol diflunisal etoricoxib fenoprofen indometacine ketoprofen

meloxicam nabumeton naproxen paracetamol3 piroxicam tiaprofeenzuur

2-4dd 25-50 mg po 100-300 mg po in 2-4 doses 1dd 200 mg Retard 2-3dd 100 mg rectaal 1dd 7,5-15 mg po 1-2dd 1 g po 1-2dd 250-500 mg po/rectaal 4dd 500-1000 mg po eerste 2 dagen: 1dd 40 mg po onderhoud: 1dd 20 mg 2dd 300 mg po; Retard: 1dd

1. Deze tabel is niet uitputtend. 2. cave Reye-syndroom bij koortsende kinderen 3. overdosering levensgevaarlijk

302

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

Overzichtstabel lokale anesthetica1,2 generieke naam (type)

oppervlakte anesthesie

infiltratieanesthesie (werkingsduur)

geleidingsanesthesie (werkingsduur)

articaïne1 (amide)

n.v.t.

1-2 ml (3/4-11/4 uur)

-2 ml perineuraal (1-1,5 uur)

bupivacaïne2 (amide)

n.v.t.

n.v.t.

1-5 resp. 0,5-5 ml perineuraal (7-12 uur)

lidocaïne3 (amide)

zalf (met prilocaïne in EMLA-crème)

5 mg/ml; enkele ml (1-2 uur)

5-20 mg/ml; enkele ml perineuraal (1-2 uur)

mepivacaïne4 n.v.t. (amide)

5 mg/ml; 2-70 ml (1-4 uur)

10/20 mg/ml; 2-5 ml perineuraal (1-4 uur)

prilocaïne5 (amide)

5 mg/ml; 5-30 (-120) ml (1-2 uur)

5 mg/ml; 15-30 ml perineuraal 10 mg/ml; 3-5 ml perineuraal (1-2 uur)

met lidocaïne in EMLA-crème

NB. Slechts de preparaten die geschikt zijn voor de in de tekst besproken methoden voor lokale anesthesie zijn hier opgenomen; er is niet naar volledigheid gestreefd. Deze tabel geeft slechts richtlijnen; voor verdergaande informatie wordt nadrukkelijk verwezen naar bijsluiters en/of vakliteratuur. Opmerkingen 1. Max. 500 mg per keer. 2. Max. 150 mg (met adrenaline 225 mg) per keer. 3. Vele preparaten beschikbaar; goed lokaal anestheticum; max. 300 mg (met adrenaline 500 mg) per keer. 4. Max. 350 mg (met adrenaline 500 mg) per keer; max. 1 g per 24 uur. 5. Max. 400 mg (met vasoconstrictor 600 mg) per keer; bij hogere doseringen kans op methemoglobinemie; heeft enige vaatverwijdende werking.

GENEESMIDDELEN

303

Overzichtstabel glucocorticosteroïden1 generieke naam

dosering (per keer)

betamethason

i.a.2 0,8-4 mg (Chronodose 0,5-2 ml) (afh van gewricht) i.b.3 2-4 mg (Chronodose 0,25-1 ml) (slijmbeurs) i.b. 0,4-1 mg (Chronodose 0,5 ml) (peesschede)

dexamethason

Decadron: Oradexon:

hydrocortison

Hydro-Adreson: i.a. 10-50 mg idem aquosum: i.a. 100 mg Solu-Cortef: i.b. 100 mg (peesschede)

methylprednisolon

Depo-Medrol:

i.a. 4-80 mg (afh v gewr) i.b. en p.t.

prednisolon

Di-Adreson-F: idem aquosum:

i.a. 4-40 mg (afh v gewr) i.a. 4-40 mg (afh v gewr), i.b. 25 mg (peesschede)

triamcinolon-acetonide

i.a. 2,5-40 mg (afh v gewr), i.b. 2,5-10 mg (peesschede) i.b./p.t.4 2,5-15 mg (afh v situatie)

i.a. 0,2-6 mg (afh v gewr) i.a. 0,8-4 mg (afh v gewr); i.b. 2-4 mg (slijmbeurs), 0,4-1 mg (peesschede) Decadron Depot: i.a. 4-16 mg (afh v gewr)

1. Slechts de voor sportmedische doeleinden meest belangrijke preparaten en toedieningsvormen zijn opgenomen; preparaten voor systemisch gebruik zijn niet vermeld; er is niet naar volledigheid gestreefd. 2. i.a. = intra-articulair 3. i.b. = intrabursaal 4. p.t. = peritendinaal

304

PROF.DR. J.M.A. SITSEN EN DR. F. HARTGENS

Overzichtstabel zalven, crèmes en smeersels 1 merknaam

samenstelling

belangrijkste indicatie(s)

Mobilat

mucopolysaccharidepolysulfaat 2 mg/g salicylzuur 20 mg/g

verzwikkingen

Baume Midalgan

glycolsalicylaat 100 mg/g methylnicotinaat 10 mg/g Capsicumextract 1 mg/g histamine dihydrochloride 1 mg/g

spierpijnen

Belliflor gelei

Bellis perennis 4 g/100 g Hypericum perforatum 3 g/100 g, Ruta graveolens 3 g/100 g, in geleibasis met Hamamelisextract HAB

posttraumatische zwellingen kneuzingen, verzwikkingen, verrekkingen

Midalgan Forte

glycolsalicylaat 50 mg methylnicotinaat 15 mg Capsicumextract 1 mg histamine dihydrochloride 1 mg

spierpijnen

Midal Groen

Symphytum moedertinctuur 100 mg Rhus toxicodendron D2 50 mg Ledum moedertinctuur 50 mg Ruta moedertinctuur 50 mg Arnica moedertinctuur 20 mg in geleibasis

spierpijnen

Menthonerin spierpijnbalsem

glycolsalicylaat 45 mg/ml benzylnicotinaat 4 mg/ml

spierpijnen

Menthoneurin glycolsalicylaat 90 mg/g spierpijnlevomenthol 10 mg/g créme

verstuikingen

spierpijnen

GENEESMIDDELEN

305

Vervolg overzichtstabel zalven, crèmes en smeersels 1 merknaam

samenstelling

belangrijkste indicatie(s)

Spiroflor SRL gelei/ creme

Symphytumtinctuur a.u.e.HAB1 10 g Rhus toxicodendrontinctuur a.u.e. HAB1 5 g Ledumtinctuur a.u.e. HAB1 5 g in gelei- of cremebasisbasis met Hamamelisextract HAB

posttraumatische zwellingen; spier- en gewrichtspijnen

Tantum

benzydamine 30 mg

spier- en gewrichtspijnen

Arniflor

per 100 g: Arniflortinctuur 10 g (arnica montana e planta tota 3 g en ethanol/aqua 7 g) in gelei- of zalfbasis

posttraumatische zwellingen; kneuzingen en verstuikingen

gelei/zalf

Hirudoid

mucopolysaccharidepolysulfaat 3 mg/g hematomen;

Advil FastFree

per tube van 50 gram 2,5 g ibuprofen 0,9 g hydroxyethylcellulose 0,5 g sodiumhydroxide 0,5 g benzylalcohol 2,5 g isopropylalcohol 43,1 g gezuiverd water

spier- en gewrichtspijnen

1. Deze tabel is niet uitputtend; de meest toegepaste preparaten zijn vermeld met hun belangrijkste indicatie.

306

DR. F. HARTGENS

DOPING Het woord doping is waarschijnlijk afgeleid van het Nederland dop. Dop was de naam van een alcoholische drank gemaakt van druiven die de Zulu-strijders gebruikten om hun moed en strijdkracht te verhogen. Hoewel de meesten doorgaans wel enigszins een beeld hebben wat met doping bedoeld wordt, bestaat er nog steeds geen sluitende definitie van ‘doping’. In de loop der jaren hebben verschillende organisaties definities opgesteld, waarvan echter binnen afzienbare termijn bleek dat ze niet de volledige inhoud van de term dekten. Aanvankelijk kwam in de definitie vooral het aspect van de prestatieverbetering tot uitdrukking. Later breidde het IOC de definitie met twee aspecten uit, namelijk de schadelijkheid voor de gezondheid en de aantasting van het ‘fair play’-principe. Enkele jaren geleden is daar door het IOC ook nog het argument van de strijdigheid met de ethiek van de medische wetenschap aan toegevoegd. Het IOC hanteerde tot 1999 als definitie: ‘Doping is de toediening van stoffen behorend tot verboden groepen van farmaca en/of het gebruik van verschillende verboden methoden.’ (IOC, 1999). Deze definitie is zeer praktisch: er is een lijst van verboden middelen en methoden en wie deze middelen en/of methoden gebruikt, is in overtreding en strafbaar. Sinds 1999 is het internationale antidopingbeleid overgedragen aan de World AntiDoping Agency (WADA). De WADA is in samenwerking met de internationale sportorganisaties en overheden opgezet om een uniforme wereldwijd gedragen anti-dopingcode te realiseren. De WADA hanteert sinds haar oprichting een ruimere definitie dan het IOC, welke luidt: ‘Doping is het overtreden van een of meer regels van de antidopingcode’ (WADA, 2003). Deze definitie verwijst niet alleen naar de verboden middelen en methoden, maar tevens naar het overtreden van de regels van de hele antidopingcode, waarvan de dopinglijst slechts een onderdeel is. De lijst met verboden middelen wordt periodiek aangepast. Het wordt daarom aanbevolen te allen tijde de meest

DOPING

307

recente lijst te raadplegen. Deze is via de internetpagina van de WADA (www.wada-ama.org) te raadplegen. Het Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken (NeCeDo) stelt een Nederlandse vertaling er van op haar internetpagina beschikbaar (www.necedo.nl).

GESCHIEDENIS Het gebruik van prestatiebevorderende middelen om sportprestaties te verbeteren gaat terug tot in het oude China, circa 3000 jaar voor Christus. Later in de Griekse en Romeinse tijd maakten soldaten en strijders gebruik van prestatiebevorderende middelen. Ook van atleten uit die tijd is beschreven dat zij dergelijke middelen toepasten. Doping leidde een onopvallend bestaan tot aan het begin van de twintigste eeuw toen de term doping in zwang raakte in de paardensport omdat de paarden zwaar gedrogeerd werden. Het verschijnsel doping trok voor het eerst internationale maatschappelijke belangstelling toen in 1960 tijdens de Olympische Zomerspelen de Deense wielrenner Jensen overleed. Bij onderzoek werden diverse stimulerende middelen in zijn lichaam aangetroffen. Dit was aanleiding voor de (hernieuwde) start van de internationale dopingdiscussie. Dit leidde tot de conclusie dat het gebruik van doping bestreden moest worden. Daaruit voortvloeiend stelde de meest gezaghebbende internationale sportorganisatie, het IOC, in het midden van de jaren zestig regels op ter bestrijding van het gebruik van doping. Tijdens de Olympische Spelen van 1968 werd gestart met dopingcontroles door urinemonsters van sporters te analyseren op afbraakproducten van verboden middelen. Geleidelijk aan namen internationale en nationale sportorganisaties dit beleid over. Jarenlang werden uitsluitend dopingcontroles verricht tijdens (belangrijke) wedstrijden. Aangezien sporters bepaalde dopinggeduide middelen voornamelijk in trainingsperioden toepassen, besloot het IOC in 1988 om ook buiten de wedstrijden om controles (de zogenaamde out-of-competition-controles) uit te voeren. De Union Cycliste Internationale (UCI) heeft vanaf het begin een actief antidopingbeleid gevoerd. Naast de reguliere dopingcon-

308

DR. F. HARTGENS

troles voerde de UCI in 1997 de zogenaamde gezondheidscontroles in, aangezien er sterke aanwijzingen waren dat het gebruik van het verboden recombinant humaan erytropoëtine (rHuEPO) onder wielrenners veel voorkwam. Het aantonen van misbruik van rHuEPO was echter nog niet 100% waterdicht. Daardoor verwachtte men enorme juridische problemen indien een dopingcontrole positief op het gebruik van rHuEPO zou uitvallen. Om het rHuEPO -misbruik toch beter beheersbaar te maken, bedacht de UCI de truc met de gezondheidscontroles. Bij deze gezondheidscontroles wordt indirect op rHuEPO -gebruik gecontroleerd door bepaling van de hematocrietwaarde. Een verhoogde hematocrietwaarde kan duiden op gebruik van rHuEPO. De UCI geeft wielrenners waarbij de hematocrietwaarde boven de 0,50 l/l uitkomt, om zogenaamde gezondheidsredenen een startverbod voor twee weken. Door gezondheidsargumenten als insteek te nemen, kon de UCI juridische problemen met een niet waterdichte dopingcontrole op rHuEPO vermijden. Sinds de WADA eind jaren negentig van de vorige eeuw het antidopingbeleid op zich heeft genomen, heeft zij het streven om de dopingreglementen wereldwijd te harmoniseren, zodat sporters overal met dezelfde regels te maken hebben. Verder streeft zij naar verdere verbetering van de opsporingsmethoden van dopinggebruik. De WADA heeft aan de wieg gestaan van de invoering van bloedafname om doping op te sporen. Dit was een grote stap, aangezien de UCI enkele jaren daarvoor juist vanwege mogelijke juridische en ethische problemen nog had afgezien van het invoeren van bloedafnames voor dopingcontroles en deze uitsluitend voor gezondheidscontroles hanteerde. Tijdens de Olympische Spelen van Sydney in 2000 werden de eerste bloedcontroles ter detectie van doping geïntroduceerd, terwijl tot dan toe uitsluitend urinemonsters voor een dopingcontrole afgenomen werden. De bloedcontroles werden ingezet om het gebruik van rHuEPO door sporters op te sporen, aangezien dit via urineanalyse alleen niet goed mogelijk was. Om rHuEPO-misbruik op te sporen, werd een combinatiemethode van urine- en bloedanalyse gebruikt. Aangezien het gebruik van rHuEPO en andere stoffen die een belangrijke rol spelen bij de zuurstofvoorziening van weefsels, momenteel het grootste dopingprobleem is, richt

DOPING

309

veel onderzoek zich op de ontwikkeling van detectiemethoden voor deze stoffen. Hiermee hebben de bloedcontroles definitief een plaats in de strijd tegen doping verworven. De snelle ontwikkelingen waarmee misbruik van rHuEPO steeds beter kon worden opgespoord, heeft sporters doen terugvallen op oudere, niet meer gehanteerde methoden. Bloeddoping werd hernieuwd in de sportwereld geïntroduceerd. Bloeddoping kan tegenwoordig ook aangetoond worden, hetgeen er in 2004 toe leidde dat voor het eerst een sporter op het gebruik van bloeddoping werd betrapt. NEDERLANDS ANTIDOPINGBELEID Thans wordt het Nederlandse antidopingbeleid vorm gegeven door de overheid, NOC*NSF en het NeCeDo. Voor de uitvoering van de dopingcontroles is DoCoNed verantwoordelijk. Nederlands standpunt ten aanzien van doping Alle partijen met een rol in de sport (de overheid, NOC*NSF, NeCeDo) zijn het er unaniem over eens dat doping bestreden dient te worden. In Nederland heeft uitgebreide discussie bestaan over het antidopingbeleid, vooral over de vaak niet goed onderbouwde samenstelling van dopinglijsten en de veelheid aan (inter-)nationale naast elkaar gehanteerde dopingreglementen. In de criteria om producten op te nemen op de dopinglijst, te weten prestatiebevorderende en/of schadelijke effecten, ontbreekt het veelal aan goede wetenschappelijke onderbouwing. Van vele producten op de dopinglijst is namelijk nooit aangetoond dat ze een prestatiebevorderend effect hebben, terwijl van schadelijkheid van stoffen in veel gevallen ook geen sprake is. Dat heeft er toe geleid dat in Nederland een heel duidelijk standpunt is ingenomen ten aanzien van de opname van middelen op de dopinglijst. De Nederlandse sportwereld, overheid en antidopingorganisaties dragen de mening uit dat uitsluitend stoffen op de lijst geplaatst dienen te worden die én aangetoonde prestatiebevorderende effecten én schadelijk voor de gezondheid zijn. Dit wordt in de wandelgangen het én-én-principe genoemd. Indien dit principe wordt toegepast, zou er een flinke opschoning van de stoffen op de lijst kunnen plaats vinden. Een stof waarover veel discussie bestaat, cafeïne, zou zonder meer van de lijst

310

DR. F. HARTGENS

geschrapt kunnen worden. Cafeïne heeft weliswaar een duidelijk prestatiebevorderend effect, maar de schade voor de gezondheid lijkt niet erg reëel. Deze denkwijze leek lange tijd nogal revolutionair, maar heeft toch enig gehoor gekregen. Niettemin volgt WADA op dit moment nog een beleid, waarbij een stof of een methode op de dopinglijst kan worden geplaatst als aan twee van de drie criteria wordt voldaan. De criteria die WADA hanteert, zijn: prestatiebevorderend, schadelijk voor de gezondheid en strijdig met de geest van de sport. De overheid De rol van de Nederlandse overheid krijgt begin jaren zestig van de vorige eeuw voor het eerst echt vorm. Naar aanleiding van de dopingperikelen tijdens de Olympische Spelen van Rome in 1960 stelde zij een onderzoek in naar dopinggebruik in de Nederlandse sportwereld. De conclusie luidde dat er in Nederland hooguit enkele topsporters doping gebruikten en dat er dus geen sprake was van algemeen probleem voor de volksgezondheid. De overheid heeft zich daarna lange tijd niet beziggehouden met doping. Pas in 1987 verscheen van de hand van staatssecretaris Dees de nota ‘Sportmedische begeleiding en sportgezondheidszorg’ waarin ook een aantal passages waren opgenomen om het toenemend dopingprobleem het hoofd te bieden. In deze nota werd onder meer aanbevolen een nationaal instituut op te richten dat zich zou bezighouden met het dopingprobleem. Daardoor kreeg het reeds in 1985 op initiatief van het toenmalige Nederlands Instituut voor Sportgezondheidszorg (NISGZ) opgerichte Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken (NeCeDo) in 1989 een duidelijke formele status. De rol van de overheid is thans tweeërlei. De overheid heeft allereerst een verantwoordelijkheid voor de bestrijding van het gebruik van doping in de niet-georganiseerde sport. Niet zozeer om ‘dopinggebruik’ te bestraffen, maar vooral om de gezondheid van gebruikers en derden te waarborgen en om de illegale productie van en handel in deze middelen te bestrijden. Enkele jaren geleden heeft zij daartoe de straffen voor deze illegale activiteiten fors verzwaard.

DOPING

311

Daarnaast heeft de Nederlandse overheid zich in 1995 aangesloten bij de antidopingconventie van de Raad van Europa. Hierdoor heeft de overheid zich verplicht de sportbonden actief te ondersteunen bij het bestrijden van doping, maar ook om sancties op te leggen aan diezelfde sportorganisaties als deze zich onvoldoende actief opstellen in het tegengaan van dopinggebruik in hun sport. Hieruit voortvloeiend worden sportbonden die onvoldoende actief de strijd tegen doping aangaan, sinds enkele jaren financieel gekort in hun subsidies. NOC*NSF De verantwoordelijkheid voor de bestrijding van doping in de georganiseerde sport is primair een taak van de sportwereld zelf. Als koepelorganisatie van de georganiseerde sport speelt NOC*NSF een belangrijke rol in het antidopingbeleid van de sport. In de visie van NOC*NSF moet het mogelijk zijn om in Nederland een dopingvrij topsportklimaat te realiseren. NOC*NSF hanteert hiertoe een actieve benadering van haar leden via voorlichting, reglementering, dopingcontroles, controle op naleving van de reglementen en onderzoek. Voor de komende jaren heeft NOC*NSF een ambitieus plan opgesteld met als speerpunten o.a. verbetering van de kwaliteit en een toename van het aantal dopingcontroles, invoering van het atletenpaspoort, de oprichting van een centraal orgaan voor tuchtrechtspraak, harmonisatie van dopingreglementen en opschoning van dopinglijsten. De ontwikkeling en uitvoering van het beleid wordt in nauwe samenwerking met het NeCeDo verricht. Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken (NeCeDo) Het Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken (NeCeDo) heeft een coördinerende, voorlichtende en uitvoerende taak op het gebied van dopingproblematiek en het gebruik van geneesmiddelen in de sport. Een van de belangrijkste taken is de advisering van de overheid en NOC*NSF over dopingaangelegenheden in de ruimste zin van het woord. Verder ondersteunt zij de sportbonden op inhoudelijk en juridisch vlak bij het opstellen en uitvoeren van de dopingreglementen. Het NeCeDo heeft een initiërende rol bij het verrichten en uitvoeren van (wetenschappelijk) onderzoek. Ook kunnen individuele sporters met hun vragen over

312

DR. F. HARTGENS

doping terecht bij het NeCeDo, o.a. voor informatie over effecten en bijwerkingen van producten, dopingregels en de juridische consequenties. In haar beleid voor de komende jaren streeft het NeCeDo er onder meer naar om de kwaliteit van de informatieverstrekking naar sporters en sportbonden te optimaliseren en om de effectiviteit van preventiemaatregelen en dopingcontroles te verbeteren. Verder wil zij een bijdrage leveren aan afstemming en harmonisatie van (inter-)nationale dopingregels. Tevens wil zij wetenschappelijk onderzoek naar dopinggerelateerde problematiek zelf uitvoeren en waar wenselijk onderzoek van derden ondersteunen. Dopingcontrole Nederland (DoCoNed) Sinds het begin van de invoering van dopingcontroles in de sport werden de controles altijd door de sportbonden zelf uitgevoerd. Dit is geen gelukkige situatie omdat (de schijn van) belangenverstrengeling om de hoek loert. Immers, sportbonden hebben er natuurlijk weinig belang bij om de eigen bond én hun eigen sporters, zeker als dit boegbeelden in hun discipline zijn, negatief in het nieuws te brengen door een dopingschandaal. Om aan deze belangenverstrengeling een einde te maken, heeft men de controles toevertrouwd aan een onafhankelijke partij. In eerste instantie nam het Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken deze taak van een aantal bonden over. Maar ook dit bleek niet ideaal, omdat bonden en sporters zich voor hun informatievoorziening en ondersteuning in dopingaangelegenheden eveneens tot datzelfde NeCeDo dienden te wenden. Om de dopingcontroles inderdaad volledig onafhankelijk en zonder enige vorm van belangenverstrengeling te realiseren is in 1999 Dopingcontrole Nederland (DoCoNed) opgericht. Dit is een onafhankelijke organisatie die de organisatie en uitvoering van de dopingcontroles van de Nederlandse sport op zich neemt. In enkele jaren tijd heeft zij ook het totaal aantal controles fors opgevoerd. In 1998 werden er nog slechts ca. 650 controles onder Nederlandse sporters uitgevoerd. Dit aantal is daarna fors opgevoerd. Vanaf 2001 worden er jaarlijks circa 2500 controles uitgevoerd. In lijn met internationale ontwikkelingen is er een trend om steeds meer controles buiten wedstrijdverband uit te voeren, de zogenaamde out-of-competition-controles.

DOPING

313

OMVANG VAN HET GEBRUIK VAN DOPING Over de werkelijke omvang van het gebruik van dopinggeduide middelen is weinig bekend. Gegevens van het IOC vanaf 1986 tonen dat jaarlijks ca. 1% van alle door erkende laboratoria uitgevoerde controles positief is. Ook recente gegevens van de WADA laten soortgelijke waarden zien. Dit is natuurlijk slechts een zeer beperkte afspiegeling van het werkelijke dopinggebruik. Sporten waarbij al vele jaren dopinggebruik het meest lijkt voor te komen, zijn de krachtsporten, wielrennen en atletiek. In het verleden heeft ook de zwemsport te maken gehad met omvangrijk dopinggebruik, vooral in de voormalige DDR en China. Mede door een stringent antidopingbeleid heeft de internationale zwembond (FINA – Federation International de Natation) hieraan een halt kunnen toeroepen. Verder is gebleken dat bodybuilders vaak hun toevlucht tot doping nemen. In de internationale literatuur is beschreven dat zelfs tot 62% van de bodybuilders dergelijke middelen gebruikt. In Nederland zijn enkele onderzoeken verricht die interessante gegevens over de omvang van het dopinggebruik bij Nederlandse sporters hebben opgeleverd. Een onderzoek uit 1986 onder oud-topsporters leverde op dat ongeveer 60% van hen aangaf ooit dopinggeduide middelen tijdens hun actieve sportcarrière gebruikt te hebben. Uit onderzoek van TNO en NeCeDo is gebleken dat jaarlijks ten minste 35.000 bezoekers van sportscholen en fitnesscentra in de leeftijd van 18 tot 35 jaar dopinggeduide middelen gebruiken om hun sportprestaties te verbeteren. Hoewel vele bezoekers van deze sportscholen en centra hun toevlucht tot dopinggeduide middelen nemen, is vooral het gebruik onder bodybuilders verontrustend hoog. Daarbij moet worden vermeld dat het gebruik van dopinggeduide middelen veelal samengaat met het gebruik van andere middelen, zoals marihuana, ‘speed’, ecstasy en dergelijke.

314

DR. F. HARTGENS

Recentere cijfers uit onderzoeken onder de gehele Nederlandse bevolking in 1997 en 2001 tonen aan dat ongeveer 100.000 Nederlanders van 12 jaar en ouder vermelden ooit dopingmiddelen genomen te hebben. Mannen tussen de 16 en 34 jaar gebruiken het meest dopingmiddelen en zijn ook veelal verstokte gebruikers, aangezien het merendeel van hen aangeeft dat hij meer dan 25 keer doping gebruikt heeft. Ook over Nederlandse topsporters zijn er enkele gegevens. Uit een enquête onder 1332 topsporters, gedefinieerd als sporters die bij NOC*NSF een status als A-, B- of C-sporter hadden, bleek dat iets minder dan 3% van deze sporters zelf vermeldde ooit doping gebruikt te hebben. In 2002 zijn de resultaten gepubliceerd van een onderzoek naar het gebruik van dopinggeduide middelen onder de georganiseerde breedtesporters. Minder dan 14% van alle breedtesporters heeft ooit doping gebruikt. Het aantal sporters dat het laatste jaar dopinggeduide middelen had gebruikt, bedroeg minder dan 9%. Twee sporttakken vormden een ongunstige uitzondering. Wielrenners en krachtsporters bleken relatief veel dopinggeduide middelen te gebruiken, terwijl voetballers, hockeyers, vechtsporters en atleten duidelijk onder het gemiddelde gebruikten. De hoge score voor wielrenners bleek vooral door het gebruik van cafeïne verklaard te worden, want het gebruik van andere dopingmiddelen bleek niet verhoogd te zijn. Krachtsporters daarentegen namen in absolute zin veel doping tot zich. Als meest gebruikte dopingmiddel werd cafeïne genoemd. De onderzoekers concludeerden dat dopinggebruik onder breedtesporters geen erg groot probleem blijkt te zijn. Het is de vraag of deze conclusie helemaal terecht is als we de percentages dopinggebruikers naar absolute aantallen zouden vertalen.

DOPING

315

DOPING: EFFECTEN EN BIJWERKINGEN Sinds de vorige editie van dit boek heeft de WADA grote veranderingen van de antidopingreglementen doorgevoerd. De WADA heeft een antidopingcode, zeg maar het basisdocument voor het antidopingbeleid, ontwikkeld welke mondiaal draagvlak heeft verworven bij nagenoeg alle bonden en landen. Daaruit voortvloeiend heeft ook de lijst van verboden stoffen en middelen (‘de dopinglijst’) een grote metamorfose ondergaan. Deze veranderingen worden nader toegelicht. De indeling van de verboden lijst is substantieel veranderd. Deze onderscheidt momenteel vier hoofdgroepen, zoals in tabel 1 is weergegeven. In hoofdgroep I zijn de stoffen en methoden opgenomen die verboden zijn binnen en buiten wedstrijdverband. Hoofdgroep II omvat de stoffen en methoden die uitsluitend binnen wedstrijdverband verboden zijn. Met andere woorden: de stoffen en methoden die in hoofdgroep I en II opgenomen zijn, zijn te allen tijde verboden binnen wedstrijdverband. Het grote verschil tussen hoofdgroep I en II bestaat er in dat de stoffen en methoden uit hoofdgroep I tevens verboden zijn buiten wedstrijdverband. Dat heeft consequenties voor het gebruik van deze stoffen en methoden aangezien bij out-of-competition-dopingcontroles dus nadrukkelijk naar de aanwezigheid van de stoffen uit hoofdgroep I wordt gezocht. In hoofdgroep III heeft de WADA verder stoffen aangegeven die uitsluitend in bepaalde sporten verboden zijn. Ook heeft de WADA de sporten waarin deze regels van toepassing zijn in de lijst benoemd. Hoofdgroep IV is om een bijzondere reden in de lijst opgenomen. In deze groep staan stoffen waarvan de WADA aanneemt dat zij door de sporters niet altijd genomen worden met de intentie om de sportprestatie oneerlijk te beïnvloeden. Indien de sporter kan aantonen dat het gebruik van een stof uit hoofdgroep niet als doping bedoeld was, hoeft de sportorganisatie geen straf op te leggen. Tevens zijn er stoffen en methoden aan de verboden lijst toegevoegd. Het betreft met name de stoffen met een anti-oestrogene werking, de uitbreiding van de stoffen en methoden die tot verbetering van het zuurstoftransport leiden en het verbieden van

316

DR. F. HARTGENS

genetische doping. Daarentegen is onder meer cafeïne in 2004 van de lijst verwijderd. En als laatste belangrijke verandering heeft de WADA een monitoringprogramma geïntroduceerd, waarmee zij misbruik van bepaalde stoffen die niet in de verboden lijst zijn opgenomen, in wedstrijdverband wil opsporen (zie tabel 2). Hierna zullen de algemene effecten en bijwerkingen van de stoffen en methoden van de verboden lijst aan bod komen, alsook de redenen waarom sporters deze gebruiken en zal ingegaan worden op de effecten op de sportprestatie. De code voor de stof verwijst naar de plaats op de dopinglijst.

I. Stoffen en methoden die zowel binnen als buiten wedstrijdverband zijn verboden S1. Anabole middelen De groep anabole stoffen omvat de androgene-anabole steroïden en de overige anabole middelen. a. Androgene-anabole steroïden In de dopinglijst wordt tegenwoordig een onderscheidt gemaakt tussen exogene en endogene androgene-anabole steroïden. Tot de exogene steroïden behoren de middelen, die men kan onderscheiden van de lichaamseigen steroïden. De endogene androgene-anabole steroïden omvatten die steroïden die ook van nature al in het lichaam aanwezig zijn, waardoor ze moeilijk van deze lichaamseigen steroïden te onderscheiden zijn. Androgene-anabole steroïden (AAS) zijn synthetisch vervaardigde stoffen afgeleid van het mannelijk geslachtshormoon testosteron. De therapeutische indicaties van AAS zijn zeer beperkt. Medische indicaties voor androgenen zijn onder andere hypogonadisme, hypopituïtarisme, vertraagde groei en ontwikkeling en ook overmatige lengtegroei bij jongens. Anabole steroïden worden onder meer toegepast bij bepaalde vormen van anemie, therapieresistente postmenopauzale osteoporose en de palliatieve behandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom bij postmenopauzale vrouwen. De laatste jaren worden deze middelen

DOPING

317

ook experimenteel toegepast bij chronische uitputtende ziekten, zoals HIV/AIDS en bepaalde reumatische aandoeningen. De belangrijkste bijwerkingen van AAS-gebruik betreffen het endocriene stelsel, het cardiovasculaire systeem en de psychische functies. Zij kunnen tevens een rol spelen bij het ontstaan van lever- en huidaandoeningen en tumoren. Bij mannen kan gebruik van AAS leiden tot verkleining van de testes en een afname van de zaadproductie hetgeen tot (meestal reversibele) sub-/infertiliteit kan leiden. Vrouwen ervaren veelal menstruatiestoornissen en het verlies van borstweefsel. Ook vermannelijking in de zin van een zwaardere stem en een mannelijk beharingspatroon (hirsutisme) treden regelmatig op. Het gebruik door adolescenten kan leiden tot een groeivertraging of -stilstand. De laatste jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat AAS schadelijke effecten op het cardiovasculaire stelsel direct of indirect uitoefenen. Ongunstige beïnvloeding van het cholesterolmetabolisme, m.n. door sterke verlaging van het HDL-cholesterol, en directe beschadiging van hartspiercellen zijn aangetoond. Een en ander resulteert in een verhoogd cardiovasculair risico en/of het optreden van aandoeningen als hartritmestoornissen, hartinfarcten, cardiomyopathieën, herseninfarcten etc. De ernst en de duur van de bijwerkingen zijn sterk afhankelijk van de toegediende middelen, de gebruikte doseringen en de tijdsduur van toediening. Het is vooralsnog onduidelijk wat de incidentie en prevalentie van deze aandoeningen is. Daarnaast hebben AAS enorme invloed op psychische functies. Zij kunnen aanleiding kunnen geven tot ernstige psychische en zelfs psychiatrische afwijkingen. Veel voorkomende effecten zijn toename van agressief gedrag en libidostoornissen. Verder veroorzaken zij onder meer stemmingsstoornissen, zoals depressie en psychosen, gewelddadig gedrag en verslavingsverschijnselen. Ook kunnen onthoudingsverschijnselen optreden na staken van het gebruik van AAS. AAS worden het meest gebruikt in takken van sport waar kracht een grote rol speelt, zoals gewichtheffen, bodybuilding, kogelstoten en boksen. De gebruikte doseringen zijn zeer zorgwekkend

318

DR. F. HARTGENS

en bedragen vaak 5 tot 50 maal de maximale therapeutische dosering. Niet alleen bij beoefenaren van genoemde sportdisciplines, maar ook bij die van andere takken van sport (bijv. hardlopen, wielrennen en zwemmen) zijn vele positieve dopingcontroles van AAS bekend. Sinds vele jaren zijn de AAS de meest opgespoorde stoffen in de urine van sporters. Gebruik van AAS leidt tot meer spiermassa, een grotere spierkracht en een toename van de agressiviteit. Bij duursporters heeft men geen effect op snelheid of uithoudingsvermogen kunnen waarnemen. Een prestatiebevorderend effect is wel aangetoond bij duursporten met een krachtelement, zoals roeien. Er zijn voorts aanwijzingen dat AAS het herstel na intensieve sportbeoefening bevorderen. Men is thans geneigd de prestatiebevorderende effecten ten dele toe te schrijven aan mentale veranderingen, zoals de wil om intensiever te trainen en de toename van de agressiviteit. AAS worden vooral in de perioden van intensieve training gebruikt. Het IOC heeft daarom aan het eind van de jaren tachtig besloten om in die perioden ook dopingcontroles te gaan uitvoeren (zogenaamde out-of-competition-tests). Daarbij wordt gezocht naar de aanwezigheid van een beperkt aantal dopinggeduide middelen, zoals onder andere anabole steroïden, diuretica en peptide- en glycoproteïnehormonen en analoga. Tegenwoordig is internationaal, maar ook in Nederland, de trend om in toenemende mate out-of-competition-dopingcontroles te verrichten. Misbruik van testosteron is niet rechtstreeks op te sporen omdat het sterk verwant is aan het lichaamseigen testosteron. Bij dopingcontroles wordt daarom gebruik gemaakt van de relatie tot een andere lichaamseigen stof, te weten epitestosteron. Onder fysiologische omstandigheden bedraagt de verhouding testosteron/epitestosteron (T/E-ratio) in de urine ongeveer 1. Een geconstateerde T/E-ratio in de urine van 4:1 of hoger wordt als overtreding geduid, tenzij er bewijs is dat een fysiologische of pathologische oorzaak aan de waargenomen verhoogde T/Eratio ten grondslag ligt. Voorbeelden van dergelijke oorzaken zijn onder meer een lage epitestosteronuitscheiding, vorming van androgenen door een tumor of enzymdeficiënties. Voordat een urinemonster positief mag worden verklaard, dient derhalve uit-

DOPING

319

voerig nader onderzoek plaats te vinden. De sporter is verplicht daaraan zijn medewerking te verlenen. b. Overige anabole middelen Tot 2004 werden de ␤2-sympathicomimetica in deze klasse nogmaals expliciet opgenomen wegens de mogelijke anabole effecten die zij teweeg kunnen brengen. Thans zijn in deze rubriek clenbuterol, zeranol en zilpaterol opgenomen. Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat het gebruik van deze stoffen (m.n. clenbuterol) tot een toename van de spiermassa kan leiden. Clenbuterol is in Nederland overigens alleen voor veterinair gebruik geregistreerd. Zeranol en zilpaterol zijn in ons land helemaal niet geregistreerd, maar worden om de spieropbouwende werking aan vee toegediend. S2. Hormonen en verwante stoffen In deze groep zijn een vijftal stoffen, inclusief andere stoffen met een vergelijkbare chemische structuur of vergelijkbare biologische werking, als ook hun releasing factoren, opgenomen. a. Erytropoëtine Erytropoëtine (rHuEPO) is een glycoproteïne-hormoon dat in de nieren wordt gevormd en de erytropoëse bevordert. Met behulp van recombinant DNA-techniek kan men momenteel rHuEPO in drie varianten (rHuEPO-␣, rHuEPO-␤ en rHuEPO-␻) produceren. Hoewel er (geringe) verschillen in samenstelling tussen de drie varianten zijn, komen de werkingsmechanismen overeen. De belangrijkste indicatie was vanaf de introductie van het geneesmiddel anemie bij nierinsufficiëntie (haemodialysepatiënten), maar is de laatste jaren uitgebreid met anemieën ten gevolge van AIDS, carcinomen en chemotherapie. De belangrijkste bijwerkingen zijn trombose, hypertensie en griepachtige verschijnselen. Gebruik bij gezonde sportbeoefenaren kan tot een stijging van de haematocriet met een toename van de viscositeit van het bloed leiden. Toediening van rHuEPO gedurende vier tot zes weken leidt tot een aanzienlijke verbetering van het maximale vermogen en het vermogen om een bepaalde belasting gedurende lange tijd vol te houden. De verbeteringen bedragen circa 8-12%, wat enorme ver-

320

DR. F. HARTGENS

beteringen in een dergelijk kort tijdsbestek zijn. Deze effecten zijn vergelijkbaar met die van bloeddoping. Vrij recent werd het darbepoëtine ontwikkeld. Hoewel de chemische structuur afwijkt van die van rHuEPO is het werkingsmechanisme vergelijkbaar, maar het heeft als voordeel dat het langer werkt dan rHuEPO. Het deed aanvankelijk, ook in de sportwereld, zijn intrede onder de naam Novel Erythropoietin Stimulating Protein (NESP). Waarschijnlijk zijn de effecten op de sportprestatie vergelijkbaar met rHuEPO, alhoewel dit nog niet onderzocht is. Detectie vindt op dezelfde manier plaats als bij rHuEPO. Tijdens de Winterspelen van Salt Lake City 2002 werden drie atleten hun medailles ontnomen vanwege het gebruik van darbepoëtine. Momenteel worden de nieuwe toepassingsmogelijkheden zoals ‘EPO-mimetica’ (voor orale toediening) en EPO-gentherapie onderzocht en ontwikkeld. Deze ontwikkelingen verkeren nog in de experimentele fase. Maar gezien de geschiedenis van doping moeten we niet verbaasd staan als deze methoden op korte termijn reeds door sporters toegepast worden. b. Groeihormoon (hGH, somatotropine) en Insuline-like growth factor-1 (IGF-1) en mechano growth factor (MGF) Met behulp van rDNA-techniek is het thans mogelijk op grote schaal groeihormoon te produceren. Groeihormoon bevordert de lengtegroei bij kinderen, de groei van (dwarsgestreepte) spiercellen in aantal en omvang en het heeft een invloed op de koolhydraathuishouding. Het wordt therapeutisch toegepast bij groeistoornissen van kinderen en bij groeihormoondeficiëntie bij volwassenen. Gemelde bijwerkingen zijn vochtretentie (vooral perifeer oedeem), hyperglykemie, hypothyreoïdie, arthralgie en myalgie. Het gebruik van groeihormoon staat erg in de belangstelling in de wereld van de krachtsporten. Er is nog weinig onderzoek verricht naar de effecten van groeihormoon bij gezonde sporters. Hieruit blijkt wel dat door het gebruik van groeihormoon de vetvrije massa kan toenemen (grotendeels door vochtretentie) en de vetmassa kan afnemen. Een toename van spiermassa en/of kracht kon daarentegen tot nu toe niet worden vastgesteld.

DOPING

321

Krachtsporters zijn er echter van overtuigd dat deze laatste effecten wel degelijk aanwezig zijn. De belangstelling voor de fysiologische effecten van IGF-1 is de laatste jaren enorm toegenomen. Inmiddels zijn verschillende varianten van het IGF-1 geïdentificeerd die ook een andere functie uitoefenen. Het IGF-1 dat door fysieke activiteit en sport tot expressie komt, wordt aangeduid als mechano growth factor (MGF). Deze stoffen kunnen de (spier-)eiwitsynthese stimuleren en leiden tot een toename van de vetvrije massa, alsmede een afname van de vetmassa. Momenteel zijn er voor IGF-1 (nog) geen medische toepassingen. Evenmin is er onderzoek bekend naar de effecten van IGF-1 op de sportprestatie. De belangrijkste redenen voor het gebruik van IGF-1 door sporters zijn de mogelijk optredende anabole effecten. c. Choriongonadotrofine (HCG: humaan choriongonadotrofine) De toediening van HCG en verwante stoffen aan mannen leidt tot een verhoogde vorming van endogene androgene steroïdhormonen. Bij vrouwen stijgt de vorming van oestrogenen en – na de ovulatie – van progesteron. Deze stoffen worden therapeutisch toegepast bij de behandeling van retentio testis, sommige stoornissen van het hypothalamushypofyse-gonadensysteem en bepaalde vormen van steriliteit. Bijwerkingen zijn huiduitslag, water- en zoutretentie en verschijnselen van overstimulering van de ovaria (cysten, ascites). Gebleken is dat vooral krachtsporters vaak HCG gebruiken. Het wordt per injectie toegediend tegelijk met AAS of meteen na het staken van het gebruik van AAS. Hiermee wordt beoogd de endogene vorming van de eigen hormonen die is onderdrukt door het gebruik van AAS snel weer op gang te krijgen. Tot dusver is er geen bewijs dat een dergelijke handelwijze daadwerkelijk het beoogde effect heeft. d. Insuline Insuline is een peptidehormoon dat wordt geproduceerd door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas. De secretie van insuline wordt in hoge mate gereguleerd door de glucoseconcentratie in het arteriële bloed. Insuline heeft anabole

322

DR. F. HARTGENS

eigenschappen en werkt vooral in op lever, spier en vetweefsel. Het stimuleert de glycogeensynthese, de eiwitsynthese en de synthese van triglyceriden in deze organen. De medische toepassing voor insuline is diabetes mellitus type 1. Er zijn nog geen onderzoeken naar de effecten van insuline op de sportprestatie gepubliceerd. De belangrijkste redenen voor gebruik door sporters zijn de anabole effecten, met name de vermeende versnelling van de glycogeensynthese waardoor het herstel vroeger zou zijn bereikt. Het grootste gezondheidsrisico is het optreden van een (mogelijk levensbedreigende) hypoglykemie. Vele atleten, vooral duuratleten, hebben een verhoogde insulinegevoeligheid, waardoor een ongecontroleerde daling van de bloedglucoseconcentratie eerder en heftiger kan optreden. e. Corticotrope hormonen (ACTH, tetracosactide) Corticotrofine en het analogon tetracosactide zetten de bijnierschors aan tot de vorming van glucocorticosteroïden en in mindere mate van androgenen. Deze hormonen worden toegepast bij de differentiële diagnostiek van het syndroom van Cushing en een enkele maal ook therapeutisch bij bepaalde aandoeningen waarvoor ook exogene glucocorticosteroïden worden toegepast. De belangrijkste redenen waarom sporters corticotrofine gebruiken, zijn bewerkstelliging van een toename van de endogene vorming van cortisol en de euforiserende werking. Er is slechts één onderzoek naar de werking van corticotrofine op sportprestaties gepubliceerd en daaruit blijkt dat deze stof geen effect op de maximale prestatie van beroepswielrenners heeft. De sporters zelf gaven daarentegen wel aan zich energieker te voelen. De onderzoekers trokken hieruit de conclusie dat er waarschijnlijk voornamelijk van een placebo-effect sprake was. S3. ␤2-sympathicomimetica Het gebruik van ␤2-sympathicomimetica is zowel binnen als buiten wedstrijdverband verboden, maar er zijn uitzonderingen op de regels mogelijk. Het gebruik van de kortwerkende ␤2-sympathicomimetica salbutamol en terbutaline en de langwerkende middelen salmeterol en formoterol zijn momenteel toegestaan mits toegediend per inhalatie. Wel dient de atleet een medisch

DOPING

323

attest (een zogenaamde Therapeutic Use Exemption, TUE) te kunnen overleggen. Het verbod op het gebruik van sympathicomimetica is jarenlang een probleem geweest bij de behandeling van sporters die aan astma of chronische obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD) leden, aangezien deze geneesmiddelen bij deze aandoeningen veelvuldig worden toegepast. Naast hun bronchusverwijdende werking hebben zij bij systemische toediening ook effecten op ␤-adrenoceptoren in andere organen. De belangrijkste werkingen zijn een toename van de kracht en van de frequentie van hartcontracties, de relaxatie van glad spierweefsel en de verwijding van arteriën in spieren en slijmvliezen. Uit onderzoek bij gezonde sporters is gebleken dat therapeutische doseringen van deze stoffen per inhalatie toegediend niet tot een verbetering van het uithoudingsvermogen of tot een verhoging van de hartfrequentie tijdens inspanning leiden. Wel zijn er aanwijzingen dat er een positief effect bestaat op een korte intensieve krachtsinspanning aan het eind van een langdurige inspanning. Uit een recente studie is gebleken dat toediening van een eenmalige supratherapeutische dosis (800 mcg) salbutamol per inhalatie wel tot een verbetering van het duurprestatievermogen leidt. In hoeverre deze inhalatiepreparaten effecten op de spiermassa en de spierkracht uitoefenen, is nog onduidelijk. Na orale toediening van therapeutische doseringen ␤2-sympathicomimetica kunnen spiermassa en kracht wel toenemen. Er zijn aanwijzingen dat systemische effecten (waaronder ook de toename van de spierkracht) optreden boven een drempelwaarde van de serumconcentraties van deze stoffen. S4. Stoffen met een anti-oestrogene werking Tot 1 januari 2005 was het gebruik van deze stoffen uitsluitend voor mannen verboden. Sindsdien geldt dit verbod ook voor vrouwen. Deze groep van geneesmiddelen wordt onderverdeeld in aromataseremmers, selectieve oestrogeenreceptormodulatoren en andere anti-oestrogene stoffen. De effecten van deze middelen richten zich vooral op het tegengaan van hoge oestrogeenconcentraties in het bloed, alsook een toename van de androgeenconcentraties door blokkering van de oestrogeenwerking. Zij worden derhalve vooral gebruikt door sporters die androgene-anabole steroïden (AAS) gebruiken. Deze stoffen worden veelal aan het

324

DR. F. HARTGENS

eind van hun AAS-kuur genomen om de ongewenste effecten van de oestrogenen te voorkomen en de onderdrukte eigen testosteronproductie weer sneller te herstellen. Tussen de diverse middelen bestaan verschillen in aangrijpingspunt en werking. Aromataseremmers zijn geneesmiddelen die in perifere weefsels de omzetting van androsteendion en testosteron in oestrogenen verminderen door remming van de werking van het enzym aromatase. De groep van andere anti-oestrogene stoffen, waartoe o.a. clomifeen en cyclofenil behoren, oefenen op andere wijze de antioestrogene werking uit. Clomifeen werkt waarschijnlijk op hypothalamusniveau door competitieve remming van de binding van oestrogenen aan de receptoren. Toediening kan de serumconcentraties van LH, FSH en vrij testosteron verhogen, waardoor het voor sporters aantrekkelijk kan zijn. De werking van cyclofenil lijkt in grote mate overeen te komen met die van clomifeen. De anti-oestrogene werking van de selectieve oestrogeenreceptormodulatoren, zoals raloxifeen, tamoxifen en toremifeen, door blokkering van oestrogeenreceptoren (in bepaalde weefsels) is in grote mate vergelijkbaar met die van de hiervoor genoemde stoffen. S5. Diuretica en andere maskerende middelen Diuretica worden therapeutisch toegepast voor de behandeling van essentiële hypertensie, hartfalen, nierfunctiestoornissen en andere aandoeningen waarbij natriumionen en water worden geretineerd. Als bijwerkingen kunnen hypokaliëmie en andere afwijkingen van de elektrolytenbalans optreden. Ook zijn duizeligheid als gevolg van ondervulling en een verhoging van serumlipiden waargenomen. Sporters gebruiken diuretica om een snelle vermindering van het lichaamsgewicht te bewerkstelligen bij sporten waarin gewichtscategorieën bestaan (boksen, judo, gewichtheffen, enz.) en om de concentratie van bepaalde (verboden) stoffen in de urine te verlagen waardoor zij de dopingcontrole kunnen misleiden. De WADA hanteert als definitie voor maskerende middelen dat het producten zijn die de potentie hebben om de excretie van verboden stoffen nadelig te beïnvloeden, de aanwezigheid van ver-

DOPING

325

boden stoffen in de urine te maskeren, of tot veranderingen van hematologische parameters te kunnen leiden. Dit laatste is van belang bij sporten waar bloedcontroles plaats vinden, zoals bijvoorbeeld wielrennen en langlaufen. Diuretica hebben geen directe prestatiebevorderende effecten. Integendeel zelfs, de duurprestatie over kortere en langere loop- en fietsafstanden daalt al gauw 3-6% door het gebruik van diuretica. M1. Methoden ter verbetering van het zuurstoftransport Recentelijk zijn de methoden die het zuurstoftransport kunnen verbeteren op de dopinglijst geplaatst. De oudste manier om zuurstoftransport te verbeteren in de sport, is bloeddoping. Het betreft in feite een bloedtransfusie die met autoloog, homoloog of heteroloog bloed verricht wordt. Sinds het beschikbaar komen van recombinant humaan erytropoëtine (rHuEpo) en andere stoffen die een (vermeend) gunstig effect of het zuurstoftransport uitoefenen, is bloeddoping lang uit beeld geweest, omdat ze omslachtig is en met medische risico’s gepaard gaat. Verontrustend is dat enkele van deze stoffen in de geneeskunde pas in het experimentele stadium waren en onder strikte voorwaarden in laboratorium werden onderzocht, terwijl atleten ze reeds gebruikten voor het verbeteren van hun sportprestaties. Het meest bekende geneesmiddel voor het verbeteren van het zuurstoftransport, rHuEpo, is niet opgenomen in deze groep van verboden methoden, maar is vanwege zijn samenstelling ingedeeld bij de hormonen en verwante stoffen (groep S2). Sinds enkele jaren zijn er detectietechnieken beschikbaar om rHuEpo op te sporen, waardoor bloeddoping weer meer in de belangstelling van sporters is komen staan. a. Bloeddoping Onder bloeddoping verstaat men de toediening van bloed, rode bloedcellen of verwante bloedproducten aan een sporter anders dan voor een gerechtvaardigde medische behandeling en met als doel het verbeteren van de sportprestatie. Het gaat dus om een bloedtransfusie. De procedure kan worden voorafgegaan door bloedafname bij de sporter die de training daarna met een verminderd bloedvolume voortzet.

326

DR. F. HARTGENS

Risico’s die gepaard gaan met de toepassing van bloedtransfusies zijn onder andere allergische reacties (huiduitslag, koorts, enz.), acute haemolytische reacties met het risico op nierbeschadiging, koorts en geelzucht, overdracht van infectieziekten (hepatitis, HIV), overbelasting van het cardiovasculaire systeem en metabole shock. De prestatiebevorderende effecten van bloeddoping zijn herhaaldelijk en overtuigend aangetoond. De waargenomen veranderingen zijn een stijging van het hemoglobinegehalte, de maximale zuurstofopname en het hartminuutvolume. Submaximale en maximale belasting kan langer worden volgehouden. Een aantal winnaars van gouden Olympische medailles in de jaren tachtig heeft toegegeven deze methode te hebben gebruikt in de periode toen deze nog niet was verboden. Nadat rhEPO in 1987 op de markt verscheen, is deze methode niet of nauwelijks toegepast omdat ze nogal omslachtig is. Echter, sinds enkele jaren lijkt bloeddoping weer meer in de belangstelling te staan aangezien de laboratoriummethoden om rHuEPO op te sporen steeds beter zijn geworden, terwijl bloeddoping lange tijd niet gedetecteerd kon worden. Bloeddoping met homo- of heteroloog bloed kan sinds kort ook opgespoord worden. Dit heeft ertoe geleid dat de Amerikaanse wielrenner Tyler Hamilton in 2004 de geschiedenisboeken is ingegaan als eerste sporter bij wie bloeddoping tijdens een dopingcontrole werd vastgesteld. b. Hemoglobinegerelateerde stoffen ter verbetering van het zuurstoftransport Hemoglobine in het bloed heeft als belangrijke taak het transport van zuurstof door het lichaam naar de weefsels. Om hemoglobine vrij beschikbaar te krijgen, heeft men erytrocyten gelyseerd. Er zijn verschillende methoden toegepast om de chemische samenstelling van het hemoglobine enigszins te wijzigen, waardoor effectieve zuurstoftransporters ontwikkeld zijn met slechts beperkte bijwerkingen. Op dit moment zijn deze middelen (o.a. HemAssist, PolyHeme en Hemopure), die intraveneus worden toegediend, in de experimentele fase en voorlopig nog niet beschikbaar voor medische toepassingen. Daarom zijn er ook nog geen gegevens over de effecten op de sportprestatie. Op basis van de kenmerken van deze stoffen mag men wel een prestatie-

DOPING

327

bevorderend effect verwachten. In de sport zijn ze dan ook al enkele jaren geleden reeds opgedoken. In principe zijn zij goed op te sporen bij een dopingcontrole wegens het karakteristieke herkenningspatroon bij chromatografie. c. Perfluorocarbonen Perfluorocarbonen (PFC’s) zijn synthetisch vervaardigde vloeistoffen waarin zuurstof kan worden opgelost. Indien aan het lichaam toegediend, worden zij in de circulatie opgenomen en oefenen hun werkzaamheden uit in gebieden met een lage zuurstofspanning. Via diffusie geven zij zuurstof af en nemen kooldioxide op. De capaciteit voor zuurstoftransport van PFC’s is echter beperkt. Theoretisch zouden PFC’s de sportprestatie kunnen verbeteren, maar vooralsnog is hier geen onderzoek naar verricht. d. RSR-13 RSR-13 is een stof die zich aan hemoglobine bindt waardoor de zuurstoftransportcapaciteit toeneemt. Het wordt thans onderzocht voor ziektebeelden waarbij weefselhypoxie een rol speelt, zoals in de oncologie en bij cardiovasculaire aandoeningen. Wegens het gunstige effect op het zuurstoftransport is RSR-13 een heel aantrekkelijk middel voor sporters. Anderzijds zijn er aanwijzingen dat een lokale of regionale toename van de zuurstofafgifte gepaard gaat met afname van de zuurstofafgifte elders in het lichaam. Derhalve is het vooralsnog onduidelijk welk effect dit middel bij lichamelijke inspanning heeft. M2. Chemische en fysische manipulatie Onder deze vormen van manipulatie verstaat de WADA het frauderen of poging tot frauderen teneinde de zuiverheid en betrouwbaarheid van de bij dopingcontroles te gebruiken urinemonsters te veranderen, proberen te veranderen of waarvan logischerwijze mag worden verwacht dat zij tot veranderingen kunnen leiden. Voorbeelden van verboden methoden zijn intraveneuze infusies, catheterisatie, verwisseling van urinemonsters. M3. Genetische doping Sinds kort wordt er onder strikt toezicht geëxperimenteerd met

328

DR. F. HARTGENS

therapievormen waarbij een therapeutisch gen in een cel wordt ingebracht waardoor een afwezig of afwijkend gen kan worden gecompenseerd. Deze nieuwe therapievorm wordt gentherapie genoemd. Op termijn zouden dergelijke handelingen mogelijk ook voor het verbeteren van sportprestaties aangewend kunnen worden. Deze nieuwe vorm van doping, genetische doping genaamd, lijkt een belangrijke vorm van doping voor de (nabije?) toekomst. Onder genetische doping verstaat men het niet-therapeutisch gebruik van genen, genetische bouwstenen en/of cellen die de mogelijkheid hebben de sportprestaties te verbeteren. Momenteel is nog niets over de effecten van genetische doping bekend.

II. Stoffen en methoden die uitsluitend binnen wedstrijdverband verboden zijn S6. Stimulantia De groep van stimulantia omvat enkele elkaar ten dele overlappende geneesmiddelen. Zij worden doorgaans in drie subgroepen verdeeld, namelijk de amfetaminen en verwante verbindingen, de overige psychostimulantia en de sympathicomimetica. Vanaf 2004 zijn de ␤2-sympaticomimetica overigens als aparte groep opgenomen in de WADA-dopinglijst. a. Amfetaminen en verwante verbindingen met inbegrip van de eetlustremmende middelen Het gebruik van de stoffen uit deze groep leidt vooral tot een vermindering van het vermoeidheidsgevoel en de slaap (‘waakeffect’), een verhoging van de stemming en het zelfvertrouwen en tot een toename van de lichamelijke activiteit. De belangrijkste bijwerkingen van het gebruik van amfetaminen zijn rusteloosheid en een ‘opgefokt gevoel’, het optreden van trillingen, afname van het vermogen de eigen vaardigheden kritisch te beoordelen, overmoed, verslaving en hittestuwing. Daarnaast kunnen nog andere bijwerkingen optreden zoals duizeligheid, hoofdpijn, verwardheid, hallucinaties, verminderde eetlust, hartkloppingen en een stijging van de bloeddruk. Deze stoffen worden door sporters voornamelijk gebruikt om vermoeidheidsverschijnselen te onderdrukken, om af te vallen en

DOPING

329

wegens het euforiserende effect. Dit laatste effect wordt veelal als belangrijkste sporteffect gezien door wetenschappers. Uit het hoge aantal positieve uitslagen op amfetaminen en verwante verbindingen tijdens dopingcontroles bij wielrenners kan men afleiden dat deze stoffen in die tak van sport veelvuldig werden gebruikt. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat sporters door amfetaminen een prestatie langer kunnen volhouden door onderdrukking van het vermoeidheidsgevoel. Tegelijkertijd neemt echter het maximale prestatievermogen af. Dit betekent dat vermoeide sporters een bepaalde inspanning langer kunnen volhouden, maar zodra de inspanning zwaarder wordt moeten zij afhaken. Indien een sporter geen vermoeidheidsverschijnselen vertoont, hebben deze middelen geen invloed op de inspanning en prestatie. b. Overige psychostimulantia Cocaïne is de bekendste stof uit deze groep. Het heeft in grote lijnen dezelfde effecten en bijwerkingen als de amfetaminen en verwante middelen. Wetenschappelijk bezien zijn er onvoldoende gegevens om de effecten van cocaïne op sportprestaties te kunnen beoordelen. Toediening van cafeïne is altijd verboden geweest, maar is sinds 2004 toegestaan. Dit is een opmerkelijke actie van de WADA geweest. De redenen voor de WADA om cafeïne van de lijst te verwijderen, ondanks de overtuigend bewezen prestatiebevorderende effecten, waren dat het gebruik van cafeïne wijdverbreid en algemeen aanvaard is, voor iedereen toegankelijk is en zonder ernstige bijwerkingen is. Wel is cafeïne opgenomen in het monitoringprogramma. c. Sympathicomimetica De sympathicomimetica worden van oudsher in twee subgroepen onderverdeeld, aangezien er tussen deze subgroepen grote verschillen in samenstelling en effecten bestaan. Het betreft de sympathicomimetische aminen en de ␤2-sympathicomimetica. Deze laatste zijn thans als aparte groep opgenomen in de lijst. Tot de sympathicomimetische aminen behoren de middelen die net als amfetamine zijn afgeleid van fenylethylamine. In tegen-

330

DR. F. HARTGENS

stelling tot amfetamine hebben deze stoffen echter één of twee hydroxylgroepen in hun structuur waardoor zij minder gemakkelijk dan amfetamine doordringen in het centrale zenuwstelsel. Bekende vertegenwoordigers van deze groep zijn efedrine en pseudo-efedrine. Hun perifere effecten staan op de voorgrond. In het verleden werden zij voornamelijk in neusdruppels toegepast; thans komen zij een enkele maal nog in hoestdranken voor. In therapeutische dosering heeft efedrine geen invloed op spierkracht, uithoudingsvermogen, anaëroob vermogen en snelheid; wel kan een verbetering van het vermogen tot herstel optreden. In hoge doseringen heeft efedrine een werking op het centrale zenuwstelsel die vergelijkbaar is met die van amfetamine. Lokale toediening van de sympathicomimetische aminen met een imidazolinestructuur (die een dempende werking op het centrale zenuwstelsel hebben) rekent men niet tot doping. Tot deze stoffen behoren de veel gebruikte decongestiva oxymetazoline en xylometazoline. S7. Narcotica Tot deze groep behoren alle pijnstillende middelen uit de categorie der opioïden, zoals morfine, buprenorfine en vele andere. Zij worden gebruikt ter behandeling van pijn die niet voldoende kan worden behandeld met paracetamol en andere niet-narcotische analgetica. Er kunnen soms ernstige bijwerkingen optreden zoals sedering, ademhalingsdepressie, misselijkheid, miosis, obstipatie, galsteenkolieken (door constrictie van de sfincter van Oddi), urineretentie, hypotensie en bradycardie en natuurlijk afhankelijkheid. In het verleden zijn nogal wat dopingcontroles positief geweest voor narcotische analgetica. Het bleek daarbij meestal te gaan om codeïne dat in hoestmiddelen was verwerkt. Alleen al in de wielersport zijn in de jaren tachtig enkele tientallen sporters wegens het gebruik van codeïnehoudende hoestmiddelen bestraft. Thans zijn codeïne en verwante middelen, zoals dextromethorfan, door de WADA toegestaan. S8. Cannabinoïden De belangrijkste stoffen uit deze categorie zijn hasjiesj en marihuana. Deze stoffen zijn enkele jaren geleden door het IOC op de

DOPING

331

verboden lijst geplaatst, omdat het IOC van mening was dat het gebruik van dergelijke stoffen schadelijk was voor het imago van de sport. De WADA heeft dit vooralsnog overgenomen, hoewel over de effecten van dergelijke stoffen op de fysieke sportprestatie geen gegevens bekend zijn. S9. Glucocorticosteroïden Glucocorticosteroïden worden in de geneeskunde voornamelijk wegens hun ontstekingsremmende en immuunsuppressieve eigenschappen toegepast. Na systemische toediening remmen zij de endogene vorming van cortisol met bijnierschorsatrofie als gevolg. Zij kunnen een euforiserende werking hebben. Om deze reden worden zij soms door sportbeoefenaren gebruikt. Het gebruik van glucocorticosteroïden is verboden als zij oraal, rectaal, intraveneus en intramusculair worden toegediend. Alle overige toedieningsvormen zijn toegestaan, mits een Therapeutic Use Exemption (TUE) aangevraagd is. Alleen voor de dermatologische toepassingen is een TUE sinds januari 2005 niet meer vereist. Deze stoffen worden namelijk veelvuldig als zalven en crèmes toegepast bij dermatologische aandoeningen, zoals eczeem en jeuk. In de sportpraktijk worden glucocorticosteroïden verder ook vaak bij chronische luchtwegaandoeningen voorgeschreven in de vorm van inhalatiemedicatie. Voor deze toepassingsvorm is wel een TUE vereist.

III. Stoffen die in bepaalde sporten verboden zijn P1. Alcohol In bepaalde sporttakken is het gebruik van alcohol tijdens de wedstrijd verboden. Het betreft onder andere autosport, biljarten, handboogschieten, karate, motorsport en skiën. Detectie van alcohol wordt verricht middels ademanalyse en/of bloedonderzoek. De meeste sporten hanteren een drempelwaarde voor alcohol alvorens sprake is van een overtreding van de dopingreglementen. In de motorsport bestaat echter geen drempelwaarde en wordt detectie van alcohol als een overtreding van het dopingreglement gezien.

332

DR. F. HARTGENS

P2. ␤-Adrenoceptor antagonisten (‘␤-blokkers’) Het gebruik van ␤-blokkers is bij een aantal sporten (o.a. autosport, biljart, bridge, gymnastiek, kegelen, motorsport, worstelen) uitsluitend binnen wedstrijdverband verboden, terwijl bij twee sporten (handboogschieten, schieten) ook het gebruik buiten wedstrijdverband als een overtreding wordt gezien. Daarnaast is het gebruik van deze middelen niet toegestaan binnen bepaalde disciplines van een bepaalde sporttak. Hiertoe behoren de schietonderdelen bij de moderne vijfkamp, schansspringen en freestyle-snowboarden binnen de skisport. Opmerkelijk is verder dat het gebruik in de zeilsport in zijn algemeenheid is toegestaan, doch zijn deze middelen uitsluitend voor stuurlieden in het matchracen verboden. Indicaties voor het gebruik van ␤-blokkers zijn hypertensie, angina pectoris, hartritmestoornissen en secundaire preventie van myocardinfarct. Sportbeoefenaren gebruiken ␤-blokkers wegens de vermindering van de handtremor en de verlaging van de hartfrequentie. Bij sporten zoals handboogschieten en geweerschieten kan een afname van de tremor van de hand de sportprestaties gunstig beïnvloeden. Het gebruik van ␤-blokkers door duursporters heeft uitsluitend een nadelig effect op de prestatie. Er treedt een snellere spiervermoeidheid op en het anaërobe vermogen en het uithoudingsvermogen nemen af.

IV. Specifieke stoffen De WADA heeft een aantal stoffen op de dopinglijst in een bepaalde aparte positie geplaatst. Het gaat er daarbij om, sporters die onbedoeld dopinggeduide middelen gebruikt hebben, toch te kunnen vrijwaren. In de Wereld Anti-Doping Code gaat artikel 10.3 daar expliciet op in: ‘De dopinglijst kan specifieke stoffen vermelden die gemakkelijk kunnen leiden tot het onbedoeld overtreden van anti-dopingregels doordat ze veel worden gebruikt in medicijnen of waarvan het minder waarschijnlijk is dat ze met succes worden gebruikt als doping’. Een dopingovertreding als gevolg van het gebruik van een dergelijke stof kan dan mogelijk leiden tot een verlaagde sanctie, op voorwaarde dat: ‘… een sporter kan aantonen dat het gebruik van een

DOPING

333

dergelijke specifiek genoemde stof niet is geschied met het oogmerk de sportprestaties te verbeteren…’. Met andere woorden: indien een sporter kan aantonen dat hij bepaalde geneesmiddelen heeft gebruikt niet met het doel van prestatieverbetering, kan hij vrijgesproken worden van dopinggebruik. De bewijslast ligt echter nadrukkelijk bij de sporter. Het gaat hierbij om een aantal precies aangegeven stoffen, te weten enkele stimulantia (efedrine, L-methylamfetamine, methylefedrine), cannabinoïden, inhalatie b2-sympathicomimetica (behalve clenbuterol), probenecide, alle glucocorticosteroïden, alle ␤-blokkers en alcohol.

DE ROL VAN DE ARTS BIJ DOPINGGERELATEERDE HULPVRAGEN De Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) heeft in 1995 richtlijnen voor artsen omtrent het sportmedisch handelen opgesteld. Deze richtlijnen beogen de attitude en handelingen van alle artsen ten aanzien van het sportmedisch handelen te sturen. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (KNMG) heeft deze richtlijnen in 1996 door middel van een verwijzing in de gedragsregels voor artsen (artikel II.24 van het ‘blauwe boekje’) aanvaard. Hierdoor zijn zij voor de gehele beroepsgroep, en dus niet alleen voor sportartsen en artsen in de sport, van toepassing. De richtlijnen bevatten ook een aantal richtlijnen met betrekking tot doping. Immers, iedere arts kan op enig moment in aanraking komen met het verschijnsel doping. Uit onderzoek is gebleken dat huisartsen door sporters voornamelijk geconsulteerd worden met vragen over de effecten en bijwerkingen van dopinggeduide middelen. Tevens is gebleken dat slechts een klein deel van de sporters de huisarts verzocht om een dopinggeduid middel voor te schrijven of om begeleiding tijdens het gebruik van doping. De richtlijnen verschaffen duidelijke handvatten over de vraag hoe een arts met dopinggerelateerde hulpvragen dient om te gaan (Overzicht 1).

334

DR. F. HARTGENS

Artsen kunnen op verschillende wijzen in aanraking komen met doping. Bij de medische behandeling van een sportbeoefenaar kan de arts in het algemeen het meest aangewezen geneesmiddel voorschrijven. De meeste aandoeningen kunnen worden behandeld met geneesmiddelen die niet op de lijst van verboden middelen en methoden voorkomen. Indien een arts een geneesmiddel wil voorschrijven dat wel voorkomt op de lijst van verboden middelen en methoden is er doorgaans sprake van een zodanig ernstige aandoening dat de betreffende patiënt waarschijnlijk niet kan deelnemen aan een bepaalde wedstrijd of training. Het gebruik van enkele geneesmiddelen is door de dopingreglementen weliswaar beperkt, maar desondanks kunnen zij bij een medische indicatie voorgeschreven worden. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van ␤2-adrenoceptoragonisten. Geneesmiddelen als salbutamol, terbutaline, salmeterol en formoterol kunnen voor de behandeling van (inspannings)astma worden toegepast mits het geneesmiddel en de indicatie tevoren bij de voor de dopingcontrole verantwoordelijke instantie zijn aangemeld. De procedure en tijdstippen van aanmelding kunnen per sportorganisatie nogal fors variëren. Het verdient dan ook aanbeveling om altijd de meest recente dopinglijst van de betreffende sportorganisatie te raadplegen. De uiteindelijke beslissing om een bepaald geneesmiddel wel of niet te gebruiken, blijft te allen tijde de verantwoordelijkheid van de sporter zelf. Indien een sporter een arts verzoekt hem/haar een dopinggeduid middel voor te schrijven met het oogmerk de sportprestatie te verbeteren of om een dopingcontrole te vervalsen, gaat het om een geheel andere zaak. De richtlijnen geven aan dat een arts afwijzend dient te reageren op een verzoek van een gezonde sporter om dopinggeduide middelen voor te schrijven. Uitgangspunt is hierbij het beginsel van ‘niet schaden’, dat moet leiden tot niet onnodig voorschrijven van geneesmiddelen. Het betekent echter ook dat de arts wel in dient te gaan op de hulpvraag omdat categorische afwijzing daarvan schade voor de gezondheid van de sporter met zich mee kan brengen. Deze schade kan groter zijn indien de sporter zich bij ontbreken van de mogelijkheid van advies van een arts laat leiden door ondeskundigen.

DOPING

335

Een arts die zichzelf onvoldoende deskundig acht om op een dergelijke hulpvraag in te gaan, dient de sporter te verwijzen naar een ter zake deskundige arts. Een andere situatie doet zich voor indien een arts vaststelt dat een sporter op medische indicatie een dopinggeduid middel is voorgeschreven. De arts heeft dan de plicht om samen met de sporter en de behandelend arts te zoeken naar een gelijkwaardig geneesmiddel dat niet voorkomt op de lijst van verboden middelen en methoden. Indien geen gelijkwaardig alternatief voorhanden is dient de arts na verkregen toestemming van de sporter de voor de dopingcontrole verantwoordelijke instantie voorafgaand aan de wedstrijd in te lichten. De uiteindelijke beslissing over toestemming tot gebruik van het betreffende geneesmiddel wordt door de instantie die verantwoordelijk is voor de dopingcontrole genomen. Als een arts vaststelt dat een sporter zonder medische indicatie een dopinggeduid middel gebruikt, heeft deze arts de plicht de sporter het gebruik van deze middelen te ontraden. In een andere richtlijn omtrent doping wordt aangegeven dat een arts er aan gehouden is om te allen tijde zijn medewerking aan dopingcontroles te verlenen. In de vijfde en laatste richtlijn omtrent doping wordt aangeven dat artsen de vrijheid hebben om hun eigen mening inzake doping aan anderen kenbaar te maken, ongeacht of deze mening positief of negatief is. Dit mag echter niet ten koste gaan van hun relatie met de patiënt/sporter. Samenvattend kan gesteld worden dat de richtlijnen omtrent het sportmedisch handelen een uiterst consciëntieus houvast bieden voor artsen in de dagelijkse praktijk waar het om dopinggerelateerde vraagstukken gaat.

336

DR. F. HARTGENS

Tabel 1. De WADA dopinglijst 2005 I. Stoffen en methoden die verboden zijn binnen en buiten wedstrijdverband Verboden stoffen S1. Anabole middelen S2. Hormonen en verwante stoffen S3. ␤2-agonisten S4. Middelen met een anti-oestrogene werking S5. Diuretica en andere maskerende middelen Verboden methoden M1. Verbetering van het zuurstoftransport M2. Chemische en fysieke manipulatie M3. Genetische doping II. Stoffen en methoden die verboden zijn binnen wedstrijdverband Verboden stoffen S6. Stimulantia S7. Narcotica S8. Cannabinoïden S9. Glucocorticosteroïden III. Stoffen die in bepaalde sporten verboden zijn P1. Alcohol P2. ␤-blokkers IV. Specifieke stoffen Stimulantia: efedrine, L-methylamfetamine, methylefedrine Cannabinoïden Inhalatie-␤2-sympathicomimetica (behalve clenbuterol) Probenecide Alle glucocorticosteroïden Alle ␤-blokkers Alcohol

DOPING

337

Tabel 2. Monitoringprogramma van de WADA 2005 In 2004 is de WADA gestart met monitoring van het gebruik van bepaalde stoffen die niet op de lijst van verboden middelen staan. In 2005 wordt het gebruik van de navolgende stoffen die niet op de verboden lijst staan, gecontroleerd om misbruik op te sporen. Stimulantia: Uitsluitend in wedstrijdverband zal gecontroleerd worden op cafeïne, phenylefedrine, phenylpropanolamine, pipradrol, pseudo-efedrine, synefedrine. Narcotische analgetica: Uitsluitend in wedstrijdverband zal gecontroleerd worden op de morfine-codeïne-ratio.

Literatuurreferenties op aanvraag verkrijgbaar bij de uitgever.

338

DR. F. HARTGENS

Overzicht 1. Richtlijnen inzake doping Richtlijn 9. De arts die benaderd wordt door een gezonde sporter met het verzoek dopinggeduide middelen voor te schrijven, dient op dit verzoek afwijzend te reageren. Richtlijn 10. Indien een arts tijdens de begeleiding van sporters geconfronteerd wordt met het gebruik van dopinggeduide middelen, op medische indicatie voorgeschreven door een (andere) behandelend arts in verband met een aandoening, heeft de arts de plicht, na verkregen toestemming van de sporter, in samenspraak met de sporter/patiënt en met de behandelend arts te zoeken naar een vergelijkbaar effectief (ander) geneesmiddel dat niet op de (inter)nationale dopinglijst(en) voorkomt. Richtlijn 11. Indien een arts bij de begeleiding van sporters geconfronteerd wordt met het gebruik van dopinggeduide middelen die de sporter(s), zonder dat er sprake is van een medische indicatie, gebruikt (gebruiken) in het kader van het streven naar prestatieverbetering, heeft de arts de plicht de desbetreffende sporter(s) het gebruik van deze middelen te ontraden. Richtlijn 33. De arts werkt mee aan een in de sportregelgeving neergelegde, verplichte dopingcontrole voor sporters, indien hij hierbij in zijn beroepsuitoefening is betrokken en voor zover andere uit de gedragsregels en richtlijnen voortvloeiende plichten zich daartegen niet verzetten. Richtlijn 34. De arts heeft de vrijheid van zijn mening inzake de dopingproblematiek – ongeacht of deze een positieve, dan wel een negatieve houding inzake het gebruik van dopinggeduide (genees)middelen heeft – aan anderen blijk te geven. Dit mag niet op een voor de patiënten/sporters hinderlijke wijze geschieden en vooropgesteld dient te worden, dat dit hem er niet van weerhoudt elke patiënt/sporter ongeacht diens levensovertuiging die zorg te geven die voor deze de beste is en waarop deze recht kan doen gelden. Bron: Vereniging voor Sportgeneeskunde. Richtlijnen voor artsen omtrent het sportmedisch handelen. Bilthoven, 1996.

Bijlagen

Belangrijke adressen (zie ook Verenigingen) College voor Zorgverzekeringen Postbus 320, 1110 AH Diemen T 020-797 8555 F 020-797 85 00 E-mail: [email protected]

Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum (RIVM) Postbus 1, 3720 BA Bilthoven 030-274 88 88, F 030-254 15 11

Sectie Geneesmiddelenbewaking, Inspectie Gezondheidszorg Postbus 16119, 2500 BC Den Haag T 070-340 79 11 F 070-340 78 34

Nederlandse Associatie van de Farmaceutische Industrie (Nefarma) Postbus 11633, 2502 AP Den Haag T 070-313 22 22 F 070-313 22 30

Federatie NVAMG (Ned. Ver. Artsen voor Manuele Geneeskunde) Postbus 8158, 3503 RD Utrecht T 030-247 42 98 F 030-247 44 39 E-mail: [email protected] Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht T 030-282 38 82, F 030-282 33 26 Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) Alexanderstraat 11, 2514 JL Den Haag T 070-373 73 73 F 070-310 65 30 Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Postbus 20056, 3502 LB Utrecht T 030-282 37 23, F 030-289 04 00 E-mail: [email protected] Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (LAREB) Goudsbloemvallei 7, 5237 MH ‘s-Hertogenbosch T 073-646 97 00, F 073-642 61 36

Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken (NeCeDo) Postbus 5014, 2900 EA Capelle aan den IJssel T 010-201 01 50 F 010-201 01 59 E-mail: [email protected] Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht T 030-288 17 00, F 030-287 06 68 E-mail: [email protected] Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T 033-467 29 00, F 033-467 29 99 E-mail: [email protected] Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland (SAN) Stadsring 89, 3811 HP Amersfoort T 033-422 50 10 F033-461 65 43 E-mail: [email protected]

Bezoekadressen erkende sportmedische instellingen per 1 maart 2005 SMA Almere Randstad 22-01 1316 BN ALMERE 036-534 54 59 www.smaalmere.nl Regio Flevoland SMA Amerongen Industrieweg Noord 4C 3958 VT AMERONGEN 0343-46 13 97 www.sportarts.org Regio Utrecht SMA Regio Amsterdam Jan van Galenstraat 335 1061 AZ AMSTERDAM 020-662 82 86 Locatie Andreasziekenhuis www.sma-amsterdam.nl Regio Amsterdam SMA Olympia Olympiaplein 74A 1076 AG AMSTERDAM 020-662 72 44 www.smcamsterdam.nl Regio Amsterdam SMC Papendal (5 locaties) Papendallaan 60 6816 VD ARNHEM 026-483 44 40 Nationaal Sportcentrum Papendal www.smcp.nl Regio Arnhem SMA Valkenhuizen (Physique) Beukenlaan 19 6823 MA ARNHEM 026-370 02 43 www.physique.nl

Regio Arnhem SGA Meander Medisch Centrum Molenweg 2 3743 CM BAARN 033-850 61 41 www.meandermedischcentrum.nl Regio Utrecht SMA Sportgeneeskunde & Trainingsdiagnostiek Drebbelstraat 1 4622 RC BERGEN OP ZOOM 0164-23 34 43 Gebouw Arbo Unie www.smi-std.nl Regio Breda SMA West -Brabant Molengracht 21 4818 CK BREDA 076-595 30 13 Amphia ziekenhuis, locatie Molengracht www.amphia.nl SMA Den Bosch Hervensebaan 4 5231 BS DEN BOSCH 073-699 61 55 Carolus-Liduina Ziekenhuis, afdeling fysiotherapie www.smadenbosch.nl SMA Den Haag Sweelinckplein 46 2517 GP ‘S-GRAVENHAGE 070-345 16 34

344

BEZOEKADRESSEN

ERKENDE SPORTMEDISCHE INSTELLINGEN

www.smadenhaag.nl SMC Gelderse Vallei (2 locaties) W. Brandtlaan 10 6716 RP EDE 0318-43 52 00 Ziekenhuis Gelderse Vallei www.smcgeldersevallei.nl Regio Arnhem

Regio Groningen Centrum voor Sportgeneeskunde* Hanzeplein 1 9713 GZ GRONINGEN 050-361 10 23 Academisch Ziekenhuis Groningen www.sportgeneeskundegroningen.nl Regio Groningen

SMA Twente (5 locaties) Roessinghsbleekweg 33 7522 AH ENSCHEDE 053-487 52 06 Centrum voor revalidatie Het Roessingh www.roessingh.nl Regio Twente

SMA Regio Haarlem IJsbaanlaan 4b 2024 AV HAARLEM 023-525 80 80 Extranhal www.smahaarlem.nl Regio Kennemerland

SGA St. Annaziekenhuis Bogardeind 2 5664 EH GELDROP 040-286 41 44 www.st-anna.nl/main/ sportgeneeskunde Regio Eindhoven

Sportgeneeskunde Friesland (4 locaties) Dalhuijsenstraat 10 8448 EW HEERENVEEN 0513-62 71 75 www.sportgeneeskundefriesland.nl Regio Friesland

SMA Midden-Rivierengebied Banneweg 57 4204 AA GORINCHEM 0183-62 66 00 Beatrix ziekenhuis www.smagorinchem.nl Regio Dordrecht SMA Midden Holland Bleulandweg 10 2803 HH GOUDA 0182-50 53 92 Groene Hart Ziekenhuis, locatie Bleuland Regio Midden Holland SMA Noord (5 locaties) Laan Corpus den Hoorn 104 9728 JR GRONINGEN 050-526 20 70 www.smanoord.nl

SMA Oostelijk Zuid-Limburg Overloon 2 6411 TE HEERLEN 045-573 23 09 www.smaozl.nl Regio Zuid-Limburg SMA Zonnestraal Loosdrechtse bos 7 1213 RH HILVERSUM 035-538 54 65 Zonnestraal, paviljoen Ter Meulen www.zonnestraal.nl Regio Het Gooi SMA Noord-Holland-Noord (5 locaties) Fr. Maelsonstraat 3 1624 NP HOORN 0229-24 38 93 Westfries Gasthuis www.sma-nhn.nl

BEZOEKADRESSEN

ERKENDE SPORTMEDISCHE INSTELLINGEN

345

Regio Alkmaar

Regio Nijmegen

SGA Rijnland Ziekenhuis Simon Smitweg 1 2353 GA LEIDERDORP 071-582 86 20 locatie St.Elisabeth & Rijnoord www.sgarijnland.nl Regio Leiden

Sportmedische Praktijk Noordwijk Zwin 11 2201 WZ NOORDWIJK 071-362 05 82 www.sportmed.nl Regio Leiden

SGA Medisch Centrum Haaglanden B. Banninglaan 1 2262 BA LEIDSCHENDAM 070-357 42 35 Locatie Antoniushove Ziekenhuis www.mchaaglanden.nl Regio ‘s-Gravenhage SMA Maastricht Korvetweg 26 6222 NE MAASTRICHT 043-362 37 51 Regio Zuid-Limburg SGA Diaconessenhuis Meppel Hoogeveenseweg 38 7943 KA MEPPEL 0522-23 34 65 Diaconessenhuis www.diaconessenhuismeppel.nl Regio Drenthe Sanasport Weg door Jonkerbos 90 6532 SZ NIJMEGEN 024-365 77 16 www.sanasport.nl Regio Nijmegen SMC Maartenskliniek Steinweglaan 3 6532 AE NIJMEGEN 024-378 65 44 Stadion De Goffert www.maartenskliniek.nl

SMA Veluwe Arthur Briêtstraat 3 8072 GW NUNSPEET 0341-25 77 71 www.smaveluwe.nl Regio Zwolle SGA Laurentius Ziekenhuis Mgr. Driessenstraat 6 6043 CV ROERMOND 0475-38 22 22 www.lzr.nl Regio Noord-Limburg SMA Rotterdam Van Zandvlietplein 20 3077 AP ROTTERDAM 010-497 12 70 Topsportcentrum Stad Rotterdam Verzekeringen www.sma-rotterdam.nl Regio Rijnmond SMA Hart van Brabant Dr. Deelenlaan 5 5042 AD TILBURG 013-468 36 60 Tweesteden ziekenhuis www.sma-tilburg.nl Regio Tilburg SMA Utrecht Uppsalalaan 3 3584 CT UTRECHT 030-253 30 77 Sportcentrum Olympos www.smautrecht.nl

346

BEZOEKADRESSEN

ERKENDE SPORTMEDISCHE INSTELLINGEN

Regio Utrecht SGA UMC Utrecht Heidelberglaan 100 3584 C X UTRECHT 030-250 85 06 www.topsportgeneeskunde.nl Regio Utrecht SMA Cardiosport Zuid-Oost Brabant De Run 4600 5504 PK VELDHOVEN 040-888 86 20 Maxima Medisch Centrum www.sma-cardiosport.nl Regio Eindhoven SMA Noord-Limburg Tegelseweg 210 5912 BL VENLO 077-354 38 42 Sint Maartens Gasthuis, functie-afdeling www.smanoordlimburg.nl Regio Noord-Limburg SMA Toppoint (2 locaties) Stadhoudersweg 1 3136 BW VLAARDINGEN 010-475 53 32 Regio Vlaardingen-Schiedam/Delft en Westland www.mc-back-up.nl Regio Rijnmond SMA Zeeland Hermesweg 21 4382 ND VLISSINGEN 0118-64 07 00 Gebouw Arbo Unie Zeeland www.smazeeland.nl Regio Zeeland

SGA Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Polanerbaan 2 447 GN WOERDEN 0348-42 78 80 Regio Utrecht SMA Zeist Woudenbergseweg 56 3707 HX ZEIST 0343-49 92 85 Sportmedisch centrum KNVB www.topsportgeneeskunde.nl Regio Utrecht SMA Zoetermeer e.o. Groeneweg 5 2718 AA ZOETERMEER 079-361 77 72 www.secondcare.nl Regio ‘s-Gravenhage Sportgeneeskunde Isala klinieken Dr. Van Heesweg 2 8025 AB ZWOLLE 038-424 56 89 Isala klinieken, locatie Sophia www.isala.nl Regio Zwolle *biedt niet alle verrichtingen aan Kijk voor actuele gegevens op www.sportzorg.nl of www.sportgeneeskunde.nl

Verenigingen VERENIGING VOOR SPORTGENEESKUNDE (VSG) Professor Bronkhorstlaan 10, Postbus 52, 3720 AB Bilthoven Tel: 030-225 22 90; fax: 030-225 24 98 Email: [email protected]; Website: www.sportgeneeskunde.com Doelstellingen De doelstellingen van de VSG richten zich enerzijds op de ontwikkeling van kennis en de toepassing daarvan (‘body of knowledge and skills’), en anderzijds op de ontwikkeling van het vak/het beroep in de gezondheidszorg. Gespecificeerd zien deze doelstellingen er als volgt uit: – versterken/bevorderen van ontwikkeling van vak/kennisdomein sportgeneeskunde; – borgen en verbeteren van sportgeneeskundig handelen in de beroepspraktijk; – behartigen van de beroepsbelangen van de sportartsen; – sportgeneeskunde en sportartsen positioneren in de gezondheidszorg en profileren in de maatschappij. De VSG richt zich primair op de sportartsen in Nederland. Daarnaast zullen de inspanningen gericht op sportartsen ook van dienst zijn voor andere medische beroepsgroepen zoals bijvoorbeeld huisartsen, jeugdartsen, artsen arbeid en gezondheid en medisch specialisten. Structuur De Vereniging voor Sportgeneeskunde is op 8 mei 1965 opgericht en bestaat uitsluitend uit artsen. Anno 2005 telt de vereniging 495 leden, van wie er 125 sportarts of sportarts i.o. zijn. Verder zijn de leden huisartsgeneeskundigen, sociaal-geneeskundigen en medisch specialisten met een grote affiniteit dan wel deskundigheid op het gebied van sportgeneeskunde. De vereniging anticipeert op een erkenning als medisch specialist en kent dan ook (conform de binnen de Orde van Medisch Specialisten gangbare structuur) de volgende commissies: de Commissie Kwaliteit, de Beroeps BelangenCommissie, de Medisch Ethische Commissie, de Klachtencommissie en de Juniorkamer. In het bestuur zijn diverse disciplines vertegenwoordigd, te weten sportgeneeskunde, orthopedie, cardiologie en huisartsgeneeskunde. De Commissie Kwaliteit houdt zich primair bezig met de kwaliteitsontwikkeling en -borging. Dit draagt zij onder meer uit door het organiseren van

348

VERENIGINGEN

refereeravonden en wetenschappelijke bijeenkomsten. Deze commissie wordt eveneens benaderd voor het leveren van wetenschappelijke bijdragen aan congressen, symposia en cursussen die door andere organisaties worden georganiseerd. Waar mogelijk kunnen leden van de VSG tegen korting deelnemen aan congressen of cursussen. De door de VSG georganiseerde refereeravonden zijn gratis toegankelijk. De VSG heeft een BeroepsBelangen Commissie (BBC) die de (beroeps)belangen behartigt van alle geregistreerde sportartsen en alle sportartsen in opleiding. Zij verlenen hun medewerking aan wetenschappelijke congressen, symposia, refereeravonden en cursussen. De Medisch Ethische Commissie houdt zich bezig met het bevorderen van de belangstelling voor en de discussie over medisch-ethische thema’s bij sportartsen, huisartsen en andere medisch specialisten. De Klachtencommissie draagt zorg voor het in behandeling nemen van klachten. Om ervoor te zorgen dat uitingen van onvrede of ongenoegen over de organisatie van de hulpverlening van een arts of de behandeling of bejegening door een arts op de juiste manier worden behandeld, heeft de VSG een klachtenregeling ingesteld. Deze klachtenregeling is van toepassing op artsen, al dan niet geregistreerd als sportarts, die werkzaam zijn op het gebied van de sportgeneeskunde en deze regeling voor hun praktijk van toepassing hebben verklaard. Aansluiting bij deze klachtencommissie loopt via de VSG. De Juniorkamer van de VSG behartigt de belangen van de sportartsen i.o. in de ruimste zin des woords. Lidmaatschap staat open voor artsen die de opleiding volgen bij het Nederlands Instituut Opleiding Sportartsen (NIOS). Sportgeneeskundige cursussen Voor het vergroten van kennis over de sportgeneeskunde door middel van cursussen en opleidingen, heeft de VSG gezamenlijk met het NIOS de Stichting Opleidingen in de Sportgeneeskunde (SOS) opgericht. Sportartsen, sportartsen in opleiding en alle andere artsen in Nederland en België met belangstelling voor de sportgeneeskunde kunnen in principe deelnemen aan de SOS-cursussen. In het cursusaanbod zijn drie trappen te onderscheiden: De eerste trap wordt gevormd door de basismodule sportgeneeskunde. Deze module is bedoeld voor iedere arts met interesse in de sportgeneeskunde. De behandeling van de onderwerpen vindt plaats op een probleemgeoriënteerde wijze. De cursus vormt een overzicht van het gebied van de sportgeneeskunde.

VERENIGINGEN

349

De tweede trap wordt gevormd door de verdiepingsmodules. Onder het motto ‘verdieping en kwaliteit van het vakgebied’ is de insteek telkenmale verdieping van de onderwerpen uit de basismodule, met als extra onderwerpen o.a. : – ergometrie; – tapen/bandageren; – begeleiding van teams en groepen; – ziekte en sport; – ca. 20 sportmodules, o.a. tennis, judo, volleybal, voetbal, etc. De derde trap bestaat uit specialiseringmodules. Deze modules hebben het karakter van een workshop en zijn bedoeld voor degenen die reeds cursussen uit de tweede trap hebben doorlopen. Opleiding tot sportarts De opleiding tot sportarts is een vierjarige fulltime specialistische opleiding, die bestaat uit assistentschappen orthopedie, cardiologie en algemene sportgeneeskunde. Het curriculum is opgesteld door het NIOS en voldoet aan de eisen zoals gesteld door het College voor Sociale Geneeskunde (CSG). Sportartsen die hun opleiding hebben afgerond worden geregistreerd bij Het collega sociale geneeskunde, via de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC). Internationale contacten De VSG is aangesloten bij de Fédération Internationale de Médicine Sportive (FIMS) en heeft haar inbreng onder andere op het terrein van de opleiding tot sportarts, gedragsregels van (sport)artsen en dopingstatements. Daarnaast is aansluiting gezocht bij de European Federation of Sportsmedicine (EFSM). De bij de EFSM aangesloten landen zijn bezig met het vaststellen van een gezamenlijk standpunt over de erkenning en de opleiding van de sportarts in Europa. Geneeskunde en Sport De VSG heeft sinds haar oprichting het tijdschrift Geneeskunde en Sport onder haar beheer. Dit tijdschrift is in de loop der jaren uitgegroeid tot een gerenommeerd tijdschrift op het gebied van sportgeneeskunde, sport- en bewegingswetenschappen in Nederland en is opgenomen in Embase en de Excerpta Medica database. De VSG benut dit medium eveneens om de leden van de VSG op de hoogte te houden van alle zaken de VSG betreffende. Tevens wordt in dit tijdschrift informatie opgenomen van het Nederlands Instituut Opleiding Sportartsen (NIOS) en de Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland (VvBN).

350

VERENIGINGEN

NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG (NVFS) Postbus 302 - 6800 AH Arnhem Tel: 026-483 47 03; fax: 026-483 47 43 Email: [email protected] Website www.nvfs.nl Doelstellingen De NVFS is een beroepsinhoudelijke lidvereniging van het KNGF. Haar doelen zijn: – bevorderen van de ontwikkeling en toepassing van de sportfysiotherapie; – bevorderen van de deskundigheid van haar leden op het terrein van curatie en preventie in de sportgezondheidszorg; – de sportfysiotherapie een duidelijke positie geven binnen het terrein van de (sport)gezondheidszorg; – behartigen van de belangen van de leden; – vergroten van de meerwaarde van het lidmaatschap van de NVFS voor haar leden. In een visiedocument van juni 1999 is neergelegd hoe de sportfysiotherapie zich moet gaan ontwikkelen. Belangenbehartiging en samenwerking De NVFS behartigt de belangen van haar leden. Zij: – definieert het domein van de sportfysiotherapie en het functieprofiel van de sportfysiotherapeut en stemt hierover af met alle andere relevante organisaties in de (sport)gezondheidszorg; het uiteindelijke doel is optimale sportgezondheidszorg voor de sporter; de kerntaken en kerncompetenties van de sportfysiotherapeut worden daarbinnen glashelder geprofileerd, zodat zowel de sporter als de verwijzers weten met welke vraag zij het beste terechtkunnen bij welke aanbieder binnen het totale veld van de sportgezondheidszorg; – maakt voor haar leden afspraken met andere partijen, zoals NOC*NSF, de ‘consumentenbond van de sporter’. De NVFS is partner en bijzonder lid van NOC*NSF; – is gesprekspartner van zorgverzekeraars over bijzondere voorzieningen en sportpolissen in de aanvullende verzekeringssfeer, waarbij ook vergoeding van het sportblessureconsult door erkende sportfysiotherapeuten, als exclusieve providers, en blessurepreventie een belangrijke rol spelen; – ontwikkelt en onderhoudt in samenwerking met strategische partners een CAO-Sport voor sportfysiotherapeuten werkzaam bij sportbonden en Olympische Steunpunten.

VERENIGINGEN

351

De NVFS werkt samen met: – NOC*NSF, het KNGF en de andere lidverenigingen, met het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO), het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi), de VSG, de Federatie SMA’s, het NGS, VWS, de Hogeschool van Utrecht en verschillende andere hogescholen en universiteiten, die zich bezighouden met terrein van sport en gezondheid en andere actoren binnen het totale veld van de sportgezondheidszorg; – andere disciplines binnen de sportgezondheidszorg (o.a. sportartsen, (orthopedisch) chirurgen, sportdiëtisten, sportmasseurs en trainers/ coaches) teneinde de kwaliteit van de totale sportgezondheidszorg en van de sportfysiotherapie in het bijzonder te bevorderen; realisatie van multidisciplinaire protocollen is hiervan een concreet voorbeeld. Productontwikkeling en diensten De NVFS vergroot de meerwaarde van het lidmaatschap door aantrekkelijke producten en diensten aan haar leden te ontwikkelen en aan te bieden. Per 1-6-1999 is de Vereniging FysioSport Nederland vanuit de NVFS opgericht als zelfstandige organisatie om de FysioSport-belangen te behartigen. Voorlichtings- en promotiemateriaal. Voorlichtingsmaterialen kunnen een belangrijke rol spelen bij het geven van goede voorlichting en advisering aan sporters. De NVFS ontwikkelt daarom regelmatig materialen die hierbij van pas komen. Daarnaast maakt de NVFS ook folders voor haar leden die zij kunnen gebruiken voor de profilering en promotie van hun eigen werkzaamheden, zoals folders voor patiënten, intermediairs en medische relaties. Communicatie Informatievoorziening over sportgezondheidszorg ten behoeve van haar leden, collegae en verwijzers is een belangrijke taak van de NVFS. – Elk lid van de NVFS ontvangt 6 keer per jaar de digitale Nieuwsbrief NVFS. – De NVFS heeft een eigen website: www.nvfs.nl met diverse rubrieken voor leden en andere geïnteresseerden. – Viermaal per jaar verschijnt het magazine Sportfysiotherapie In Beeld. Kwaliteit: de weg naar een erkend specialisme De sportfysiotherapeut heeft kwalitatief een duidelijke toegevoegde waarde voor de sporter in vergelijking met de algemeen fysiotherapeut en met andere disciplines. Bevordering van deze kwaliteit is daarom een belangrijke doelstelling van de NVFS op weg naar een verdere professionalisering van de sportfysiotherapie en de sportfysiotherapeut. De belangrijkste instrumenten hiervoor zijn: de initiële Allround Opleiding Sportfysiotherapie en de verplichte naen bijscholingsactiviteiten, wetenschappelijk onderzoek ter onderbouwing

352

VERENIGINGEN

van de toegevoegde waarde van sportfysiotherapie, de regionale netwerken, participatie in tal van sportgezondheidszorg projecten, multidisciplinaire protocollen, richtlijnontwikkeling, participatie in IOF’s, intercollegiale toetsing en visitaties. Opleidingen. Sinds 1997 wordt de Allround Opleiding Sportfysiotherapie tweemaal per jaar aangeboden. Leden van de NVFS krijgen 10% korting. Deze post-hbo-opleiding leidt op tot een ‘master of profession’-niveau. Vrijstellingen. Voor de modules zijn er onder voorwaarden bepaalde vrijstellingen mogelijk op grond van gevolgde opleidingen en/of werkervaring. Relatie tussen opleiding, lidmaatschap en registratie Fysiotherapeuten, die ingeschreven zijn voor of bezig zijn met de Allround Opleiding Sportfysiotherapie, kunnen aspirant-lid van de NVFS worden. Alleen fysiotherapeuten die de erkende Allround Opleiding Sportfysiotherapie van de HvU gevolgd hebben kunnen zich laten registreren als sportfysiotherapeut en als geregistreerd NVFS-sportfysiotherapeut® lid van de NVFS worden. De NVFS kent ook een special interest lidmaatschap voor natuurlijke personen die een bijzondere belangstelling hebben voor de relatie sport en fysiotherapie. Verplichte na- en bijscholing en het jaarcongres NVFS. Naast de opleidingen wordt er ook jaarlijks een na- en bijscholingsprogramma aangeboden. Deze programma’s zijn geaccrediteerd in het kader van herregistratie. Organisatiestructuur NVFS De NVFS heeft een bestuur volgens een Raad van Toezicht-model. Voor beleidsvoorbereiding en -uitvoering wordt het bestuur op professionele wijze ondersteund door een manager en een secretariaat. Commissies. Naast het bestuur bestaat er een aantal commissies. Zij zijn gekoppeld aan belangrijke aandachtsvelden, waar het beleid van de NVFS zich op toespitst. In deze commissies participeren de verschillende kaderleden van de NVFS. Het betreft de commissies Onderwijs en Wetenschappen, Kwaliteit, Regionalisering, Topsport en Congressen. Lidmaatschap NVFS. De NVFS kent vijf soorten leden; leden (zijnde geregistreerde sportfysiotherapeuten), aspirant-leden, student-leden, buitengewone leden, ereleden en leden van verdienste. Iedere fysiotherapeut, die de Allround Opleiding Sportfysiotherapeut heeft afgerond, kan geregistreerd lid worden bij de NVFS. Iedere fysiotherapeut kan aspirant-lid worden van de NVFS, indien hij/zij ingeschreven staat voor de Allround Opleiding Sportfysiotherapie. Het buitengewone lidmaatschap van de NVFS staat open voor iedere belangstellende.

VERENIGINGEN

353

Special Interest Group. (Student-)fysiotherapeuten met belangstelling voor sport, maar zonder belangstelling voor registratie als erkend sportfysiotherapeut, kunnen lid worden van de Special Interest Group. Zij hebben recht op dezelfde voordelen als de leden NVFS en ontvangen de Nieuwsbrief.

NEDERLANDS GENOOTSCHAP VOOR SPORTMASSAGE (NGS) Bureau Sportmassage, Postbus 200 6800 AE Arnhem Tel: 026-3540375 (van 9.00-16.30 uur) Fax: 026-354 03 87 E-mail: [email protected] Website: www.sportverzorgingNGS.nl Doelstellingen De doelstellingen van het NGS zijn: de sportmassage in al zijn facetten te bevorderen, de belangen van de aangesloten leden te behartigen en de kwaliteit van de sportmassage in Nederland te waarborgen en te verbeteren. Dat betekent onder meer dat deskundigen continu de nationale en internationale ontwikkelingen op dit vlak bestuderen. Ook wordt er in meerdere landelijke overleggen (o.a. in samenwerking met het ministerie van VWS) geparticipeerd met aanpalende beroepsgroepen, zoals sportfysiotherapeuten en sportartsen. Wat is sportmassage Sportmassage behelst het complex van maatregelen, adviezen en vaardigheden op de gebieden van massage, verzorging en blessurepreventie. Onder massage wordt verstaan het toepassen van een complex van handgrepen op een lichaamsdeel van een sportbeoefenaar met het doel diens lichamelijke conditie te verbeteren, te bestendigen en/of eventuele nadelige gevolgen van die sport weg te nemen, of deze zo min mogelijk te doen voelen. Onder verzorging wordt verstaan het toepassen van tapen, bandageren, eerste hulp en reanimatie, en het geven van adviezen inzake lichaamsverzorging, voeding, mentale verzorging en algehele hygiëne. Onder blessurepreventie wordt verstaan het toepassen van maatregelen en adviezen ten behoeve van de sporter en begeleiders ter voorkoming van sportletsels of van verergering daarvan, dan wel ter vookoming van recidi-

354

VERENIGINGEN

vering van letsels. Het tot wedstrijdfit begeleiden van de sporter na een aandoening en/of een behandeling in de (sport)medische of paramedische sfeer. Structuur Het NGS is een professionele organisatie waarbij circa 22.000 bezitters van een NGS-licentie zijn geregistreerd. Daarvan zijn er ongeveer 7500 lid van het NGS. Het NGS bestaat uit 15 afdelingen, met elk een eigen bestuur. Alle leden van het NGS horen bij een afdeling. Het NGS heeft structureel overleg met de sector Sport en Gezondheid van NOC*NSF, het ministerie van Volksgezond, Welzijn en Sport en met de overige actoren in de sportgezondheidszorg. Het NGS geeft het enige ministerieel erkende diploma sportmassage uit in Nederland. Hierover heeft het NGS contacten met het ministerie van VWS. European Association of Sports Massage (EAS) In Europees verband werkt het NGS samen met de zusterverenigingen uit België, Oostenrijk, Zwitserland, Engeland, Italië, Finland, Estland en Zweden. Het doel van de organisatie is te komen tot samenwerking en erkenning van elkaars diploma’s. Voor leden van het NGS wordt het dan gemakkelijker ook in die landen te werken. Activiteiten Deskundigheidsbevordering. Het NGS verzorgt bijscholingscursussen. Zo bestaan er applicatiecursussen blessurepreventie, bindweefselmassage, manuele lymfedrainage, mentale factoren in de sport, en een cursus bewegingsanalyse en oefenvormen. De afdelingen van het NGS organiseren technische avonden, waarbij op allerlei deelaspecten van het vak sportmassage, verzorging en blessurepreventie informatie wordt gegeven. Het Ministerie van VWS heeft het NGS erkend als enige gesprekspartner in Nederland voor de (belangen van) de sportmassage. Dat wil o.a. zeggen dat het ministerie het opleidingsprogramma en de examenregeling van het NGS heeft erkend. VWS erkent alleen het diploma sportmassage van het NGS. Bij de examens is dus een gecommiteerde van VWS aanwezig. Dit geeft dat een waarborg voor kwaliteit. Diensten Licentiebeleid. Het NGS organiseert vanaf 2005 gerichte nascholing voor alle leden. Hierbij moeten de leden de nascholing volgen om de licentie geldig te houden. De licentie is 3 jaar geldig. Wanneer niet wordt voldaan het volgen van de nascholing komt de licentie te vervallen.

VERENIGINGEN

355

(Her)registratie. Het NGS houdt vanaf 2005 een kwaliteitsregister bij. In dit kwaliteitsregister komen leden met een geldige licentie die ook in het bezit zijn van één of meerdere NGS-erkende applicatiecursussen. Om in het register te blijven moeten de geregistreerde leden ook de verplichte nascholing volgen. Kwaliteitshandboek sportmassage. Het NGS participeert in de Stichting Certificering Actoren in de Sportgezondheidszorg (SCAS). Deze stichting stelt certificeringsschema’s op voor deelnemende beroepsgroepen. Het NGS is eind 2004 klaar met het kwaliteitshandboek van de sportmasseur. Dit handboek heeft als functie het verzekeren van het methodisch handelen van de sportmasseur. Tevens is het handboek de borging voor gecertificeerde sportmasseurs (het handboek is de basis voor het certificeringsschema). Het certificeringschema is het eigendom van het SCAS, het handboek is het eigendom van het NGS. Vacaturebank. Sommige afdelingen beschikken over een vacaturebank waar sportmasseurs staan ingeschreven. Het NGS is bezig een centrale vacaturebank te organiseren. Masasageteams. Elke afdeling heeft een massageteam dat optreedt bij allerlei lokale en nationale sportevenementen, w.o. de Nijmeegse vierdaagse. Tijdschrift Het vakblad Sportmassage Internationaal wordt verspreid onder de bij de NGS aangesloten sportmasseurs.

VERENIGING VOOR BEWEGINGSWETENSCHAPPEN NEDERLAND (VVBN) Adres: Maassluisstraat 462-2, 1062 GV Amsterdam (secretariaat) Tel: 020-643 09 16 E-mail: [email protected] Website: www.bewegingswetenschappen.org Doelstellingen De Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland (VvBN) is een landelijk georiënteerde vereniging die de bewegingswetenschappen in Nederland in de meest ruime zin van het woord wil stimuleren, o.a. door het bevorderen van de informatie-uitwisseling tussen zowel haar leden onderling, als tussen haar leden en instellingen die betrokken zijn bij het vakgebied van de Bewegingswetenschappen.

356

VERENIGINGEN

Structuur De VvBN heeft momenteel circa 500 leden en is toegankelijk voor hen die in het bezit zijn van een academische graad op het gebied van de bewegingswetenschappen of een aanverwante wetenschappelijke discipline, dan wel op grond van werkervaring een vergelijkbaar werk- en denkniveau bezitten. De vereniging kent daarnaast ook belangstellende leden en studentleden. Activiteiten De VvBN organiseert jaarlijks een aantal activiteiten, bijna altijd ook toegankelijk voor niet-VvBN-leden, die moeten bijdragen aan het realiseren van de doelstelling: – een wetenschappelijk symposium met uitreiking van de VvBN proefschriftprijs; – themabijeenkomsten van de interessegroepen: 1) Arbeid 2) Sport 3) Revalidatie; 2-3 bijeenkomsten per interessegroep; – de Studentendag voor en door studenten, met lezingen en posters over afstudeerprojecten en stages; – de ‘Fysieke dag’, met lezingen op het gebied van arbeidsbelasting en werkgerelateerde klachten aan het bewegingsapparaat; – een excursie/bedrijfsbezoek (jaarlijks) waardoor de leden kennis kunnen maken met verschillende instellingen die zich bezighouden met onderzoek en toepassingen op het gebied van de Bewegingswetenschappen. In de loop der jaren is er op een aantal vlakken incidentele samenwerking geweest met een aantal andere verenigingen en instanties op het gebied van bewegen en sport. Voorbeelden zijn de VSG, het NOC*NSF, de VSPN en de NVFS. Daarnaast is er enkele malen op het terrein van ergonomie en arbeid samenwerking geweest met de NVvE. Publicaties Publicaties van de VvBN betreffen: – de VvBN-nieuwsbrief (ongeveer 3 keer per jaar) met verenigingsmededelingen, verslagen van lezingen en symposia, informatie over recente academische promoties en andere interessante en actuele zaken op het gebied van de bewegingswetenschappen; – de nieuwspagina in het tijdschrift Geneeskunde en Sport voor het plaatsen van verenigings-mededelingen, verslagen van lezingen en symposia en andere interessante informatie op het gebied van de bewegingswetenschappen; – de ledenalmanak, waarin de specialisaties van de leden in een trefwoordenregister gerangschikt zijn.

VERENIGINGEN

357

Op de website van de VvBN (www.bewegingswetenschappen.org) staat algemene informatie over de vereniging. Verder is er nieuws te vinden over de verschillende activiteiten, overzichten van stages, vacatures, mailinglijst en links naar opleidingen en andere pagina’s die voor VvBN-leden interessant kunnen zijn.

FEDERATIE VAN SPORTMEDISCHE INSTELLINGEN (FSMI) Postbus 52, 3720 AB Bilthoven Tel: 030-225 22 90 Fax: 030-225 24 98 E-mail: [email protected] Website: www.sportgeneeskunde.com Algemeen De Federatie van Sportmedische Instellingen is een brancheorganisatie die professionele ondersteuning biedt aan gecertificeerde sportmedische instellingen, zodat deze optimaal kunnen functioneren op een herkenbare plek binnen de reguliere gezondheidszorg. Zij heeft zich statutair ten doel gesteld de belangen te behartigen en de kwaliteit te bevorderen van de bij haar aangesloten sportmedische instellingen, om deze in staat te stellen sportgeneeskundige dienstverlening in optimale vorm aan te bieden. Anno 2004 zijn er 45 sportmedische instellingen erkend door de FSMI. Een actueel overzicht hiervan is te vinden op de website. Er zijn diverse typen sportmedische instellingen, zoals: – Sportmedisch Adviescentrum (SMA); – Sportgeneeskundige Afdeling (SGA); – Sportmedisch Centrum (SMC). Doelstellingen De FSMI heeft vier doelstellingen: – het professionaliseren van de interne organisatie; – het behartigen van de (externe) belangen van leden; – het ordenen van de branche; – het verlenen van diensten aan de leden. Sportmedische Instellingen (SMI) Sportmedische instellingen bieden hun sportmedische kennis aan aan iedereen die sport, maar ook aan hen die om gezondheidsredenen moeten bewegen. Iedereen is welkom, ongeacht niveau of leeftijd. Dat de instellingen er alleen zijn voor topsporters is een misvatting. Iedereen kan profiteren van de sportspecifieke kennis van de sportmedische instelling.

358

VERENIGINGEN

In de Sportmedische Instellingen werken sportartsen. Zij beschikken over: – kennis van en ervaring met alle relevante vakgebieden en sporttakken; – geavanceerde onderzoeksfaciliteiten; – een netwerk van deskundigen. Veel instellingen bundelen de kennis van bijvoorbeeld de sportarts, de sportfysiotherapeut, de sportdiëtist en zelfs de gespecialiseerde orthopedisch schoenmaker. De Sportmedische Instellingen bieden: – consulten bij klachten of blessures; – advisering over geschiktheid en prestatiebevordering (sportmedisch onderzoek); – begeleiding (individueel, verenigingen, evenementen). Overzicht diverse sportmedische onderzoeken A. Zweefvliegkeuring Wettelijk verplicht door Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) voor zweefvliegen gebaseerd op de medische eisen zweefvliegkeuring per 1 januari 2004 en volgens de daaraan verbonden procedure. Inhoud: oriënterend intern, neurologisch en KNO-onderzoek en visusmeting inclusief gezichtsveldbepaling. B. Verplichte sportkeuring SMI Voor de verplichte keuringen KNAF (autosport, ouder dan 40 jaar is groot sportmedisch onderzoek verplicht), KNMV (motorsport), parachutespringen, duiken, ALO en CIOS. Inhoud: lengte, gewicht, vetpercentage, ogentest, urinetest. Algemeen intern en orthopedisch onderzoek (voor de duikkeuring slechts gericht op de beoordeling of men de duikapparatuur kan verplaatsen en of men voldoende kan zwemmen). Bij de duikkeuring een longfunctie met FVC, FEV1 en PEF. Korte advisering. Geen rapportage. C. Basis sportmedisch onderzoek SMI Voor sporters die minder dan 7 uur per week sporten en daarbij geen/weinig problemen hebben. Tevens geschikt voor jeugdsporters. Inhoud: lengte, gewicht, vetpercentage, ogentest, urinetest. Algemeen intern en orthopedisch onderzoek. Specifiek orthopedisch onderzoek gericht op de sporttak en op eventuele klachten. Advisering. Standaard rapportage in tweevoud (voor de huisarts) middels tekstverwerker. D. Basisplus sportmedisch onderzoek SMI Voor personen die intensief sporten (> 7 uur per week) of dit willen gaan doen en individueel voorgelicht willen worden op basis van een gedegen

VERENIGINGEN

359

onderzoek en een aantal metingen. Ook voor sporters met meerdere of steeds terugkerende problemen, of sporters die zelf deze keuring willen. Inhoud: lengte, gewicht, vetpercentage, ogentest, urinetest, kleurentest, longfunctie, elektrocardiogram. Bloedonderzoek met Hb en cholesterol. Op verzoek of op indicatie extra bloedonderzoek tegen kostprijs. Algemeen intern en algemeen orthopedisch onderzoek. Specifiek orthopedisch onderzoek gericht op sporttak en op eventuele klachten. Advisering. Individuele rapportage in tweevoud (voor de huisarts) middels tekstverwerker. E. Groot sportmedisch onderzoek SMI Voor personen die zeer intensief sporten en/of die ouder zijn dan 40 jaar, zeker wanneer ze na een periode van jaren inactiviteit weer met sporten willen beginnen. Dit inspanningsonderzoek wordt ook gedaan voor ieder ander die dit wil. Conditiemeting en beoordeling van de belastbaarheid van het hart zijn de toegevoegde waarden. Inhoud: als D + maximale inspannings(fiets)test met ECG-controle. Verzekering Wanneer de sporter door de huisarts naar een SMI wordt verwezen, vergoeden veel zorgverzekeraars de kosten van een consult en/of de kosten van sportmedische onderzoeken. Geadviseerd wordt altijd vooraf bij de eigen zorgverzekeraar hiernaar te informeren.

NEDERLANDS OLYMPISCH COMITE * NEDERLANDSE SPORT FEDERATIE (NOC*NSF) Postbus 302 6800 AH Arnhem Tel: 026-483 44 00 Fax: 026-482 12 45 E-mail: [email protected]; Website: http://www.sport.nl Missie Centraal staat de kwaliteit van de sport in Nederland. Dit betekent dat NOC*NSF staat voor: – bundeling van de Nederlandse sport; – de belangenbehartiging voor de georganiseerde sport; – maatschappelijke betekenis van sport; – topsport en breedtesport; – internationale profilering en samenwerking; – het uitdragen van de Olympische idealen, tolerantie en fair play.

360

VERENIGINGEN

Motto Een sportieve onderneming is het motto voor de georganiseerde sport de komende jaren. Vanuit de eigen kracht samen sport beter benutten als leidraad. Verenigingen, bonden en koepel hebben elk een daarvan afgeleide kernopdracht. Sportverenigingen hebben de uitdaging ervoor te zorgen dat ze aantrekkelijk zijn, zodat mensen aansluiten en aangesloten blijven. Sportbonden moeten de verenigingen hierbij helpen. De opdracht van de nationale sportkoepel is om de bonden zo te faciliteren dat ze in alle opzichten sterker worden. Doelstellingen In de Sportagenda 2005-2008 hebben bestuurders en directeuren van sportbonden en -koepel drie ambities voor de komende vier jaar geformuleerd. Deze zijn: – sterker marktaandeel: 5 miljoen bij bonden aangesloten leden in 2008; – Nederland bij de top-10 van de wereld; – intensiever samenwerken om de georganiseerde sport te versterken. Structuur NOC*NSF is de bundeling van de Nederlandse sport. Ruim 90 landelijke sportorganisaties met ruim 4,8 miljoen sporters georganiseerd in 30.000 verenigingen met in totaal 1,2 miljoen vrijwilligers zijn bij NOC*NSF aangesloten. Bij NOC*NSF werken ongeveer 120 mensen. Activiteiten De uitwerking van de missie van NOC*NSF verloopt via diverse programma’s en projecten, waarbij nauw wordt samengewerkt met diverse partnerorganisaties. Een greep uit de projecten die een directe relatie hebben met Sport & Gezondheid: – Bij Sport Blessure Vrij gaat het om de preventie van sportblessures. Gezamenlijk met sportbonden van sporttakken met een relatief hoog blessurerisico worden sportspecifieke trajecten ontwikkeld en uitgevoerd. De speerpunten voor de komende jaren (2005-2008) zijn: blessurepreventie en EHBSO binnen bondsopleidingen, web-based blessureregistratie- en informatiesysteem, website met maatwerkinformatie voor sporters, trainers, docenten bewegingsonderwijs, leerlingen, etc. Meer informatie op www.sport.nl/sportblessurevrij. – Met het keurmerk Gezonde Sportvereniging worden sportverenigingen gestimuleerd om te komen tot een structureel gezondheidsbeleid. Voor diverse gezondheidsthema’s zijn criteria geformuleerd. Daarbij worden basiscriteria (o.a. voor blessurepreventie en wet- & regelgeving) en keuzecriteria (o.a. voor roken, alcohol, voeding) onderscheiden. Als een vereniging aan alle basiscriteria voldoet en invulling geeft aan de door de

VERENIGINGEN

361

vereniging zelf gekozen keuzecriteria, mag zij twee sportseizoen lang het keurmerk Gezonde Sportvereniging voeren. Het digitale toetsingsinstrument en overige informatie over het project is te vinden op www.sport.nl/gezondesportvereniging.

NEDERLANDSE ORTHOPAEDISCHE VERENIGING (NOV) Postbus 9011 6500 GM Nijmegen Telefoon: 024-365 91 34 Fax: 024-3659261 E-mail: [email protected] Website: www.orthopeden.org Orthopedie Een orthopedisch chirurg houdt zich bezig met de operatieve en niet-operatieve behandeling van stoornissen aan het houdings- en bewegingsapparaat, inclusief de wervelkolom. Het behandelingsscala van de orthopedisch chirurg strekt zich uit van de behandeling van congenitale afwijkingen, zoals de redelijk frequent voorkomende klompvoetjes of aangeboren aanlegstoornissen van het heupgewricht en minder vaak voorkomende congenitale afwijkingen, tot allerhande afwijkingen van het steun- en bewegingsapparaat die later in het leven manifest worden. In de groeiperiode kunnen zich groeistoornissen manifesteren, waarvan het merendeel met conservatieve maatregelen te behandelen zijn. Voor een aantal is een operatieve therapie noodzakelijk. De orthopedisch chirurg wordt door alle leeftijden heen geconfronteerd met de gevolgen van ongevallen, zowel in de acute fase als met restafwijkingen na een ongeval. Daarnaast kunnen allerhande ziekten, metabole aandoeningen en kanker, gevolgen hebben voor het skelet en ook dan is de orthopedisch chirurg deskundig om behandelingsadviezen te geven en conservatieve en operatieve behandelingen uit te voeren. Arbeidsgerelateerde aandoeningen, zowel wat betreft behandeling ervan als voor de advisering ter voorkoming van recidief, als voor bepaling van de restcapaciteit, valt onder dit specialisme. Toenemende sportbeoefening heeft een gunstig gevolg op de volksgezondheid. De keerzijde van de medaille is het toegenomen aantal sportblessures. Het merendeel van deze blessures betreffen het steun- en bewegingsapparaat en kunnen worden behandeld door een orthopedisch chirurg.

362

VERENIGINGEN

In de verdere fasen van het menselijk leven gaan degeneratieve aandoeningen een belangrijke rol spelen, vooral slijtage van de gewrichten. Aan het vervangen van gewrichten, zoals de heup en de knie, heeft de moderne orthopedie voor een deel haar bekendheid te danken. Uit bovenstaande moge duidelijk zijn dat dit slechts een deel is van het werk van de orthopedisch chirurg. Doelen In 2002 heeft de NOV haar Strategisch Plan Orthopedie 2002-2012 vastgesteld. Voor de periode van 2002 tot 2012, de planperiode, zijn voor de orthopedie in Nederland drie doelen geformuleerd, te weten: – evenwicht brengen tussen vraag naar en aanbod van orthopedische zorg; – structurele verbetering van de faciliteiten voor en kwaliteit van orthopedische research in Nederland; – verbetering van de betrokkenheid van publiek en politiek bij het realiseren van gestelde doelen. Structuur De NOV heeft 770 leden. Deze 770 leden bestaan uit 470 actieve orthopedisch chirurgen, 100 orthopeden in ruste, 150 orthopeden in opleiding en 50 buitengewone leden. Driemaal per jaar wordt door de NOV een algemene ledenvergadering georganiseerd waarbij in de jaarvergadering van januari ongeveer 500 leden aanwezig zijn. Het bestuur kent commissies en werkgroepen. De commissies adviseren het bestuur over diverse zaken. De NOV kent de volgende commissies: het Concilium Orthopaedicum, de Commissie voor het Wetenschappelijk Werk, de Onderwijscommissie, de Beroepsbelangencommissie, de Commissie Invaliditeit en Arbeidsongeschiktheid, de Commissie Kwaliteit, de Commissie Patiëntenvoorlichting, de Commissie Visitatie Niet-opleidingsklinieken en de Commissie Indicatoren (w.o. Complicatieregistratie). De werkgroepen fungeren als inhoudelijke expertgroepen. Een werkgroep wordt opgericht door leden die een bepaald aandachtgebied willen bestuderen. De NOV kent de volgende werkgroepen; de Nederlandse Vereniging voor Orthopedische Traumatologie (NOTS), de Nederlandse Orthopedische en Traumatologische Sportgeneeskundige werkgroep, de werkgroep Wervelkolom, de werkgroep Botgroeistimulatie, de werkgroep Kinderorthopedie, de werkgroep Implantaten, de werkgroep Voet en Enkel, de werkgroep Braces, de Dutch Knee Society (DUCKS) en de werkgroep Schouder en Elleboog.

VERENIGINGEN

363

NEDERLANDSE ORTHOPEDISCHE EN TRAUMATOLOGISCHE SPORTGENEESKUNDIGE WERKGROEP (NOTS) Deze werkgroep (voorheen de werkgroep sportgeneeskunde van de NOV) kent 60 leden. Het bestuur van de werkgroep bestaat uit M.P. Heijboer (voorzitter), Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam, dr. R.J. van Heerwaarden (secretaris), Sint Maartenskliniek te Nijmegen en dr. P.H. Wiersma (penningmeester), St. Deventer Ziekenhuizen te Deventer. De NOTS komt 3-4 maal per jaar bijeen. De NOTS is het overlegorgaan voor zover het sportorthopedie in Nederland aangaat. De NOTS organiseert en promoot sportorthopedie, streeft naar consensusvorming van de behandeling sportletsels, en bespreekt literatuur en congresresultaten op het gebied van sportorthopedie. De NOTS organiseert zelf congressen en refereeravonden in samenwerking met aan sportorthopedie gerelateerde verenigingen. Tijdschrift De NOV heeft voor haar leden het Nederlands Tijdschrift voor Orthopedie en het internationale tijdschrift Acta Orthopaedica.

Aanbevolen literatuur Backx FJG, Coumans B, Kernebeek E van (red), Sportblessures buiten spel. Utrecht, Lemma, 1994. Groot S. de, Hartgens F, Zweers MF, Enquete onder topsporters over doping, dopingcontroles en medicijngebruik in de sport. NeCeDo-praktijkpublicatie. Rotterdam, 1999. Hartgens F, Rietjens G, van Haren SF, Vogels T, Vrijman EN, Huisarts en doping. NeCeDo-praktijkpublicatie. Rotterdam, 1998. Hendriks ERHA, Backx FJG, Mosterd WL (red), Leerboek Sportgeneeskunde Houten, Bohn Stafleu van Loghum 1992. Mosterd WL, Vries WR de, Bol E, e.a., Bewegen gewogen. Utrecht, vakgroep Medische Fysiologie en Sportgeneeskunde 1996. Ooijendijk, W.T.M. et al. Sportfysiotherapie in de praktijk. TNO Preventie en Gezondheid i.s.m. Nivel en NVFS, juli 2003. Schmikli SL, Sporten: meestal gezond, soms riskant. In: Vriend e.a. (red). Ongevallen en Bewegen in Nederland 2000-2003; Ongevalsletsels en sportblessures in kaart gebracht. Amsterdam; Consument en Veiligheid, 2005: p. 29-39. Schmikli SL, Kemler EJ, Backx FJG. Blessureleed in Nederland. In: Hildebrandt e.a. (red). Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2002-2003. Hoofddorp; TNO, 2004: p. 193-202. Stam P, Hildebrandt VH, Backx FJG, Velthuijsen JW, Sportief bewegen en gezondheidsaspecten; een economische verkenning. Amsterdam, SEO, 1996. Zweers MF, Prestatiebevorderende methoden. NeCeDo-praktijkpublicatie. Rotterdam, 1998.

Aanbevolen websites www.sportzorg.nl www.sport.nl/sportblessurevrij www.necedo.nl www.sportgeneeskunde.com www.nvfs.nl www.ngs.nl www.orthopedie.nl www.topsportgeneeskunde.nl www.bodyatwork.nl www.mulierinstituut.nl www.tno.nl www.minvws.nl www.veiligheid.nl

Geneesmiddelenoverzicht Opbouw overzicht: generieke naam, dosering, halfwaardetijd, metabolisme en uitscheiding, merknamen, firma en handelsvormen. Informatie over zalven en smeersels, zie p. 286 en 287. Zie noot. aceclofenac: 2dd 100 mg. T1/2: 4 uur; L (u). BIOFENAC [Almirall] (tablet 100 mg). acetylsalicylzuur: max. 4dd 1000 mg po. T1/2: 20 min. (salicylaat dosisafh. 2-20 uur); L (u). ALKA-SELTZER [Bayer] (Na-zout) (bruistablet 324 mg. Bevat tevens citroenzuur 0,965 g, natriumwaterstofcarbonaat 1,625 g, natrium 442 mg); ASPéGIC [San-Syn] (als lysineverbinding) (poeder voor injectievloeistof 500 mg; 500 mg met solvens 5 ml); ASPIRINE [Bayer] (kauwtablet 500 mg; tablet 100 mg, 500 mg; (als Na-zout) (bruistablet ‘C’ 400 mg. Bevat tevens ascorbinezuur 240 mg, natrium 502 mg); ASPRO [Roche CH] (tablet 320 mg; (als Na-zout) bruistablet ‘Bruis’ 500 mg. De bruistablet bevat natrium 250 mg); ACETYLSALICYLZUUR (tablet 500 mg). articaïne: ULTRACAIN ‘D-S’ resp. ‘D-S forte’ [Aventis] (injectievloeistof; cilinderampul 1,7 ml. De injectievloeistof bevat per ml: articaïne (hydrochloride) 40 mg, epinefrine (als hydrochloride) 5 microg (1:200.000). Conserveermiddel: natriumdisulfiet, max. 0,5 mg/ml (komt overeen met max. 0,34 mg/ml sulfiet; injectievloeistof ‘Forte’; cilinderampul 1,7 ml. De injectievloeistof bevat per ml: articaïne(hydrochloride) 40 mg, epinefrine (als hydrochloride) 10 microg (1:100.000). Conserveermiddel: natriumdisulfiet, max. 0,5 mg/ml (komt overeen met max. 0,34 mg/ml sulfiet); SEPTANEST [Pharmodontal] (injectievloeistof ‘N’; patroon 1,8 ml. De injectievloeistof bevat per ml: articaïne(hydrochloride) 40 mg, epinefrine (als tartraat) 5 microg. Conserveermiddel: natriummetabisulfiet.; injectievloeistof ‘SP’; patroon 1,8 ml. De injectievloeistof bevat per ml: articaïne(hydrochloride) 40 mg, epinefrine (als tartraat) 10 microg. Conserveermiddel: natriummetabisulfiet). betamethason: CELESTONE [Schering-Plough] (tablet 0,5 mg; (als di-Nafosfaat) injectievloeistof voor i.v., i.m. en lokale injectie 4 mg/ml; ampul 1 ml; (als 3 mg di-Na-fosfaat + 2,7 mg acetaat) injectievloeistof voor i.m. en lokale injectie ‘Chronodose’ 5,7 mg/ml; ampul 1 ml, flacon 5 ml); bupivacaïne: MARCAINE [AstraZeneca] (hydrochloride) (injectievloeistof ‘0,25%’ 2,5 mg/ml; flacon 20 ml); injectievloeistof (met epinefrine 1:200.000) ‘0,25%’ 2,5 mg/ml; flacon 20 ml. Bevat metabisulfiet; injectievloeistof ‘0,5%’ 5 mg/ml; flacon 20 ml); injectievloeistof (met epinefrine 1:200.000) ‘0,5%’ 5 mg/ml; flacon 20 ml. Bevat metabisulfiet; injectievloeistof voor intrathecale toediening ‘Spinaal’ 5 mg/ml; ampul 4 ml); BUPIVACAINE-INJECTIES (hydrochloride) (injectievloeistof 2,5 mg/ml; flacon 20 ml; injectievloeistof 5 mg/ml; flacon 20 ml). carbasalaatcalcium: max. 4dd 1000 mg po. ASCAL ‘38’ [Viatris] (bruistablet ‘Brisper’ 38 mg; poeder 38 mg; sachet.); CARBASALAATCALCIUM (poeder 38 mg; sachet).

GENEESMIDDELENOVERZICHT

367

celecoxib: 1dd 100-200 mg po. CELEBREX [Pfizer] (capsule 100/200 mg); ONENSAL [Pfizer] (capsule 200 mg). dexamethason: ORADEXON [Organon] (di-Na-fosfaat) (injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml; ampul 1 ml; tablet 1,5 mg); DEXAMETHASON (tablet 0,5 mg, 1,5 mg; (als di-Na-fosfaat) injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddelen: benzylalcohol en natriumbisulfiet; injectievloeistof voor uitsluitend i.v. gebruik 20 mg/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddelen: benzylalcohol en natriummetabisulfiet). diclofenac: 2-3dd 25-50 mg po/rectaal; 75 mg i.m. T1/2: 1-2 uur; L (u+f). CATAFLAM [Novartis] (K-zout) (dragee 50 mg); VOLTAREN [Novartis] (Na-zout) (injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol en verder o.a. natriumpyrosulfiet; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 75 mg); VOLTAREN K [Novartis CH] (Kzout) (tablet 12,5 mg); DICLOFENAC (Na-zout) (injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol. De injectievloeistof wordt geleverd met en zonder natriumpyrosulfiet; tablet, maagsapresistent 25 mg, 50 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 75 mg, 100 mg; zetpil 25 mg, 50 mg, 100 mg). diclofenac/misoprostol: 2-3dd 50 mg/200 μg of 2dd 75 mg/200 μg. T1/2: 1-4 uur; ARTHROTEC [Pfizer] (tablet, omhuld ‘50’. Bevat per tablet: diclofenac (Na-zout) 50 mg, misoprostol 200 microg; tablet, omhuld ‘75’. Bevat per tablet: diclofenac (Na-zout) 75 mg, misoprostol 200 microg). diflunisal: 2dd 250-500 mg po. T1/2: 8-12 uur: L (u). DOLOCID [MSD] (tablet 250 mg, 500 mg). etoricoxib: 1dd 60-120 mg. ARCOXIA [MSD] (tablet, filmomhuld 60, 90, 120 mg). AUXIB [MSD] (tablet, filmomhuld 60 mg). ibuprofen: 4-6dd 200-400 mg po/rectaal. T1/2: 2-3 uur; L (u). ADVIL [Wyeth CH] (capsule, zacht ‘Liquid-Caps’ 200 mg, 400 mg; dragee 200 mg; tablet ‘Ovaal’ 400 mg); BRUFEN [Abbott] (bruisgranulaat in sachet 600 mg. Bevat tevens natrium 197 mg, saccharose 3,5 g per sachet; tablet 400 mg, 600 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 800 mg); FEMAPIRIN [Chefaro] (dragee 200 mg); NUROFEN [Boots] (capsule, zacht ‘Liquid Capsules’ 200 mg; smelttablet 200 mg; suspensie ‘voor kinderen’ suikervrij 20 mg/ml; 150 ml; tablet ‘Ovaal’ 200 mg; tablet 400 mg) [sachet]; ZAFEN [Zambon] (granulaat in sachet 400 mg. Bevat tevens aspartaam 20 mg (overeenkomend met fenylalanine ca. 11 mg) per sachet); IBUPROFEN (dragee 200 mg, 400 mg; tablet 200 mg, 400 mg, 600 mg; zetpil 500 mg). hydrocortison: SOLU-CORTEF [Pfizer] (als Na-succinaat) (poeder voor injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening 100 mg; zonder en met solvens 2 ml (‘Act-O-Vial’). Conserveermiddel: benzylalcohol); HYDROCORTISON (tablet 20 mg); (als Na-succinaat) (poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v. en s.c. toediening 100 mg; met solvens 2 ml). indometacine: 2-4dd 25-50 mg po. T1/2: 3-12 uur; L (u+f). DOMETIN [Christiaens] (capsule maagsapresistent 25 mg, 75 mg); INDOCID [MSD] (capsule 25 mg; capsule ‘Forte’ 50 mg; capsule met gereguleerde afgifte ‘Indocid-R’ 75 mg; zetpil 50 mg, 100 mg); INDOMETACINE (capsule 25 mg, 50 mg; capsule met gereguleerde afgifte 75 mg; zetpil 50 mg, 100 mg).

368

GENEESMIDDELENOVERZICHT

ketoprofen: 100-300 mg po in 2-4 doses; 1dd 200 mgR; 2-3dd 100 mg rectaal. T1/2: 2 uur, R: 7-8 uur; L (u). ORUDIS [Aventis] (tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 200 mg; zetpil 100 mg); OSCOREL [Aventis] (capsule met gereguleerde afgifte 150 mg, 200 mg); KETOPROFEN (capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 100 mg, 200 mg). lidocaïne: XYLOCAINE [AstraZeneca] (hydrochloride) (injectievloeistof 10 mg/ml; flacon 20 ml, polyampul 2 ml, 5 ml, 10 ml; injectievloeistof 20 mg/ml; flacon 20 ml, polyampul 5 ml, 10 ml. De flacons bevatten als conserveermiddel methylparahydroxybenzoaat; de polyampullen bevatten geen conserveermiddel; LIDOCAÏNE (hydrochloride) concentraat voor infusievloeistof 100 mg/ml; 10 ml. Bevat natriummetabisulfiet; injectievloeistof 10 mg/ml; ampul (‘Miniplasco’) 10 ml; injectievloeistof 10 mg/ml; ampul (‘Miniplasco’) 20 ml; injectievloeistof 20 mg/ml; ampul (‘Miniplasco’) 5 ml, 10 ml. Zonder conserveermiddel; injectievloeistof 20 mg/ml; ampul (‘Miniplasco’) 5 ml, 10 ml. Met conserveermiddel). meloxicam: 1dd 7,5-15 mg po. T1/2: 20 uur; L (u+f). MOVICOX [B. Ingelheim] (tablet 7,5 mg, 15 mg; zetpil 15 mg). mepivacaïne: SCANDICAINE [AstraZeneca] (hydrochloride) injectievloeistof 10 mg/ml; polyampul 20 ml. Bevat geen conserveermiddel; injectievloeistof 20 mg/ml; polyampul 20 ml. Bevat geen conserveermiddel); MEPIVACAINE (hydrochloride) (injectievloeistof 10 mg/ml; 20 ml, ‘miniplasco’. Bevat geen conserveermiddel; injectievloeistof 20 mg/ml; 10 ml, ‘miniplasco’. Bevat geen conserveermiddel); SCANDONEST [Pharmodontal] (hydrochloride) (injectievloeistof 30 mg/ml; spuitampul 1,8 ml). methylprednisolon: DEPO-MEDROL [Pfizer] (acetaat) (injectievloeistof voor uitsluitend i.m. en gelokaliseerde injectie en rectale toediening 40 mg/ml; ampul 1 ml, 5 ml, wegwerpspuit 1 ml, 2 ml); SOLU-MEDROL [Pfizer] (als Na-succinaat) (injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening 40 mg/ml; met solvens 1 ml (‘Act-O-Vial’). Conserveermiddel: benzylalcohol; poeder voor infusievloeistof 125 mg; met solvens 2 ml (‘Act-OVial’). Conserveermiddel: benzylalcohol; poeder voor infusievloeistof 250 mg; met solvens 4 ml (‘Act-O-Vial’). Conserveermiddel: benzylalcohol; poeder voor injectievloeistof 500 mg, 1 g. Conserveermiddel: benzylalcohol); METHYLPREDNISOLON (als Na-succinaat) (poeder voor injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening 500 mg; met solvens tot 10 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol; poeder voor injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening 1000 mg; met solvens tot 20 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol). nabumeton: 1-2dd 1 g po. T1/2: 20-30* uur (* actieve metaboliet). MEBUTAN [Tramedico] (tablet 500 mg, 1000 mg; tablet ‘Dispers’ 1000 mg); NABUMETON (tablet 500 mg). naproxen: 1-2dd 250-500 mg po/rectaal. T1/2: 12-15 uur; L (u). ALEVE [Roche] (Na-zout) (tablet ‘Classic’ 220 mg; tablet ‘Feminax’ 275 mg); NAPROCOAT [Roche] (tablet maagsapresistent 250 mg, 500 mg); NAPROVITE [Roche] (Na-zout) (tablet, omhuld 550 mg. Bevat natrium 50 mg); NYCOPREN [San-Syn] (tablet, maagsapresistent 250 mg, 500 mg); NAPROXEN (tablet 250 mg, 500 mg; tablet, maagsapresistent 250 mg, 500 mg; zetpil 250 mg, 500 mg). NAPROXEN 220/275 (Na-zout) (tablet 220 mg, 275 mg).

369

GENEESMIDDELENOVERZICHT

paracetamol: 4dd 500-1000 mg po. T1/2: 1-4 uur; L (u). PANADOL [GSK CH] (tablet, omhuld ‘Gladde’ 500 mg; tablet, filmomhuld ‘Zapp’ 500 mg; zetpil 1000 mg); PANADOL JUNIOR [GSK CH] (zetpil (voor kinderen) 125 mg, 250 mg, 500 mg); SINASPRIL PARACETAMOL [Roche CH] (kauwtablet 60 mg, 120 mg; stroop 24 mg/ml; 100 ml); PARACETAMOL (kauwtablet 120 mg. Bevat aspartaam 2,5 mg (overeenkomend met 1,4 mg fenylalanine); tablet 100 mg, 500 mg; tablet, dispergeerbaar 500 mg; zetpil 120 mg, 240 mg, 500 mg, 1000 mg). piroxicam: eerste 2 dagen: 1dd 40 mg po; onderhoud: 1dd 20 mg. T1/2: 4050 uur; L (u+f). BREXINE [Christiaens] (als μ-cyclodextrinecomplex) (bruistablet 20 mg. De bruistablet bevat aspartaam 15 mg overeenkomend met fenylalanine 8,33 mg; poeder in sachet 20 mg. Het poeder bevat aspartaam 15 mg overeenkomend met fenylalanine 8,33 mg; tablet 20 mg); FELDENE [Pfizer] (capsule 10 mg, 20 mg; tablet dispergeerbaar ‘Drinktablet’ 20 mg; zetpil 20 mg); PIROXICAM (capsule 10 mg, 20 mg; tablet dispergeerbaar 10 mg, 20 mg; zetpil 20 mg). prednisolon: DI-ADRESON-F AQUOSUM [Organon] (Na-succinaat) (poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie en rectale toediening 25 mg; met solvens (gedestilleerd water) 1 ml); PREDNISOLON (tablet 5 mg, 20 mg, 30 mg; (Na-succinaat) (poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 25 mg; capsule 10-75 mg. Oplopend met 5 mg (Capsulae prednisoloni FNA); (als di-Na-fosfaat) (drank 1 mg/ml, 5 mg/ml. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat (Mixtura prednisoloni FNA). prilocaïne: CITANEST [AstraZeneca] (hydrochloride) (injectievloeistof 10 mg/ml; flacon 50 ml. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat; injectievloeistof 20 mg/ml; flacon 20 ml. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat; injectievloeistof met epinefrine 1:200:000 20 mg/ml; flacon 20 ml. Bevat tevens natriummetabisulfiet. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat). tiaprofeenzuur: 2dd 300 mg po; R: 1dd. T1/2: 1,5-2,5 uur; L (u). SURGAM [Aventis] (capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 300 mg; tablet 200 mg, 300 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Nocte’ 300 mg). triamcinolonacetonide: KENACORT-A 10 [BMS] (suspensie voor injectievloeistof voor gelokaliseerde injectie 10 mg/ml; ampul 1 ml, 5 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol); KENACORT-A 40 [BMS] (suspensie voor injectievloeistof voor i.m. en gelokaliseerde injectie 40 mg/ml; ampul 1 ml, 5 ml, wegwerpspuit 1 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol). Noot. Verklaringen afkortingen overzicht T1/2 = halfwaardetijd R = Retard L = Lever u = urine f = feces g = gal

im = intramusculair iv = intraveneus ww = wegwerp po = per os inj.vl. = injectievloeistof

Index A aceclofenac (Biofenac) 301, 366 acetanilidederivaten 289 acetylsalicylzuur (Alka-Seltzer; Aspirine; Aspro; Aspécig) 287, 288, 301, 366 AC-gewricht 148 - artrose van 153 achillespeesklachten, fysiotherapie 227 achillespeesrupturen 87, 223 achillespeestendinitis 214 achterste kruisband, zie AKB AC-luxatie 148, 152 acromioclaviculair gewricht, zie ACgewricht actieve stabilisatie, kniegewricht 55 Actifen (ibuprofen) 366 acuut AKB-letsel 66 acuut enkelletsel 97 acuut VKB-letsel 62 Advil (FastFree) (ibuprofen) 305, 367 AKB-letsel 53 alcohol 331 Aleve (naproxen) 368 Algesal Forte 288 Alka-Seltzer (acetylsalicylzuur) 287, 288, 301, 366 amfetaminen 328 anabole stoffen 316 analgetica 80, 286 androgene-anabole steroïden (AAS) 316 anterieur impingement-syndroom 117, 124, 128 anterieure instabiliteit 151 anterior knee pain 184 antero-superieure impingement 145 anthranilzuurderivaten 290 antidopingbeleid 309 antidopingcode WADA 315 antiflogistica 286 anti-oestrogene stoffen 323 antioxidanten 277 apexitis patellae 179, 190, 197

apprehension-fenomeen 140 arachidonzuur 296 armletsel 15 arnicatinctuur 300 arnicine 300 Arniflor 305 aromataseremmers 323 Arthrotec (diclofenac/misoprostol) 301, 367 articaïne (Ultracain ‘D-S’; Sepanest) 302, 366 artrose 120, 125, 129 - van het AC-gewricht 148, 153 arylpropionzuurderivaten 289 Ascal (carbasalaatcalcium) 366 Aspégic (acetylsalicylzuur) 288, 301, 366 Aspirine (acetylsalicylzuur) 288, 301, 366 Aspro (acetylsalicylzuur) 288, 301, 366 atroscopie 51 avulsiefractuur 21 B ␤-Adrenoceptorantagonisten 332 bandageren 251 - verklaringsmechanismen 256 bandages 252 Basic Life Support (BLS) 242 basisfractuur, os metacarpale 34 Baume Midalgan 304 beenlengteverschil 177, 204 behandelfrequentie 246 behandelingsprincipe ‘belasting versus belastbaarheid’ 191 behoudend postoperatief VKBrevalidatieprotocol 68 belastbaarheid, relatie met belasting 241, 251 belastings-belastbaarheidsmodel, liesblessures 174 Belliflor gelei 304 Bennettfractuur 29, 34 benzydamine 299 benzylnicotinaat 300

INDEX bèta-blokkers 332 betacaroteen 278 betamethason (Celestone) 303, 366 bewegingsbeperking 235 bi-articulaire spieren 73 bicepspeestendinitis 145, 152 Biofenac (aceclofenac) 301, 366 Blazina, indeling van 169 bloeddoping 325 bloedtransfusie 325 boksersfractuur 35 bone-patellar tendon-bone 67 Born 271 boutonnière-deformiteit 22 bovenbeen, standafwijkingen 218 bovenbeenletsel 15 bracen 251, 254 braces 160, 162, 254 Brexine (piroxicam) 290, 301, 369 Brufen (ibuprofen) 289, 301, 367 ␤2-sympathicomimetica 322, 329 buigpeesletsel, fysiotherapie 37 buigpezen 16 bupivacaïne (Marcaine) 302, 366 buprenorfine 330 bursitis, achillespees 215, 221 C cafeïne 283, 288, 315 calcium 278 cannabinoïden 330 capsicumextract 300 carbasalaatcalcium (Ascal) 366 carnitine 283 carpometacarpaal gewricht 29 Cataflam (diclofenac) 289, 290, 301, 367 celecoxib (COX-2) 290, 301 Celestone (betamethason) 303, 366 chondrale belastbaarheid 194 chondropathia patellae 184, 199 chronisch compartimentsyndroom, fysiotherapie 212 chronisch enkelletsel 117 chronisch VKB-letsel 49, 66 chronische instabiliteit 125, 130 chroom 280 cimetidine (Tagamet) 291 circulair tapen 261 Citanest (prilocaïne) 295, 302, 369

371 clenbuterol 319 clomifeen 324 cocaïne 329 collateraalbandletsel, fysiotherapie 57 compartimentsyndroom 204, 205, 209 - spierruptuur 78 complete achillespeesruptuur 89 - fysiotherapie 93 compressieruptuur 75, 100 corpus liberum 120, 123, 125, 129, 158 corticosteroïden 149, 295 corticosteroïdinjectie 225 corticotrofine 322 cortison 130 COX-1 287 COX-2 (celecoxib, rofecoxib 287, 290, 301 COX-3 289 coxibs 290 creatine 281 crèmes 299 crepitatie: - achillespees 221 - enkelletsel 105 - knie 186 cyclofenil 324 cyclo-oxygenase, zie COX Cyriax, diepe dwarse frictie volgens 240 Cytotec (misoprostol) 291 D ‘dancer’s heel’ 122, 126, 130 darbepoëtine 320 DepoMedral/lidocaïne (lokale anesthetica) 298 Depo-Medrol (methylprednisolon) 303, 368 dexamethason (Oradexon) 303, 367 dextromethorfan 330 Di-Adreson-F(Aquosum) (prednisolon) 303, 369 diclofenac (Cataflam; Voltaren) 239, 289, 290, 301, 367 diclofenac/misoprostol (Arthrotec) 301, 367

372 differentiële diagnose, liesblessures 171 diflunisal (Dolocid) 301, 367 disbalans kuitmusculatuur 218 distaal interfalangeaal gewricht (DIP-gewricht) 17 distale falanx 32 distale interfalangeale gewricht 24 distorsie 24 - enkelband 98, 108 - knieband 43 distractieruptuur 75 diuretica 318, 324 Dolocid (diflunisal) 301, 367 Dometin (indometacine) 289, 290, 301, 367 doping 306 - richtlijnen 332, 335 Dopingcontrole Nederland (DoCoNed) 312 dopinglijst, WADA 335 dorsale flexie voet, verminderde 188 dorsale luxatie 27 drukgevoelige noduli, achillespees 221 dynaband 84 dynamische instabiliteit 235 E eenbenig squatten 189 Eerste Hulp Bij Sportongevallen (EHBSO) 242, 247 eetlustremmende middelen 328 efedrine 330 EHBO-koffer 248 eiwitten 274 elektrotherapie 238 elleboogbrace 160, 162 EMLA-crème 293, 302 energiebalans 264 energiebehoefte 264 enkelbandruptuur 108, 111 enkeldistorsie 108, 110 enkelfractuur 101, 108, 110, 123 enkelinstabiliteit 218 enkelletsel 15, 97 - chronisch 117 entoricoxib 290 entrapment-neuropathie 158

INDEX epicondylitis 154 erytropoëtine (rHEPO, epoëtine) 308, 319 esomeprazol 291 excentrisch functionerende spieren 74 extensoraponeurose 18 extra-articulair enkelletsel 120 Extracorporal Shock Wave Therapie (ESWT) 240 Extran 271 F Feldene (piroxicam) 290, 301, 369 Femapirin (ibuprofen) 301, 367, 289 fenoprofen 301 fenylbutazon 290 flexor hallucis longus-tenosynovitis 126 floctafenine 289 formoterol 333 fosfor 280 fracturen, enkelfractuur 98, 101, 108, 110, 123 - hand en vingers 31 frictietechnieken, spierrupturen 83 functionele voedingsmiddelen 281 fysiotechniek 238 G Gatorade 271 gedragregels voor artsen, doping 333 geleidingsanesthesie 293 geneesmiddelen, voor sportmedische aandoeningen 285 genetische doping 327 genu varum, standsafwijking 178 gerichte oefentherapie 192 gewrichtsmanipulatie 238 gewrichtsmobiliteit, beperkte 218 ‘giving way’ 127 - enkelletsels 123 - knie 186 glenohumeraal gewricht, instabiliteit 137 glucocorticosteroïden 128, 130, 180, 200, 295, 331 - bijwerkingen 297

INDEX glucocorticosteroïd-ester 299 glycogeenvoorraden 267 groeihormoon (hGH, somatotropine) 320 H haemarthros 63 handfracturen 31 handletsel 15, 16 hasj 330 Hedex (paracetamol) 367 HemAssist 326 hematoom 77 hemoglobine-gerelateerde stoffen 326 Hemopure 326 Hill-Sachslaesie 141 Hirudoid 305 H2-antagonist (cimetidine, ranitidine) 291 histamine 239, 300 histamine-iontoforese 200 holvoet 204, 215 hoofdletsel 15 humaan choriongonadotrofine (HCG) 321 hydrocortison (Solu-Cortef) 295, 299, 303, 367 hyperemie 300 hyperpronatie 215 - voet 188 I ibuprofen (Advil; Brufen; Femapirin; Nurofen; Zafen) 291, 301, 367, 289 ICE-regel 247 ijzer 278 impingement, primair of secundair 143 indeling van Blazina 169 Indocid (indometacine) 289, 290, 301, 367 indometacine (Dometin; Indocid) 289, 290, 301, 367 infectieziekten 326 inferior tilt 190 infiltratieanesthesie 293 infrapatellaire insertietendinopathie 197

373 injectietherapie 159, 200 insertietendinopathie 155, 191 - infrapatellaire 197 instabiliteit 235 - schoudergewricht 137 insuline 321 interferentie 239 interleukine-4 (IL-4) 296 Internationaal Olympisch Comité (IOC) 307 intra-articulair enkelletsel 117 intra-articulaire aandoeningen 124 intramusculair hematoom 75 intramusculaire coördinatie 236 intrinsieke pluspositie 31 inversietraumata, recidiverende 123 iontoforese 298 iontoforesetherapie 238 isokinesie bij schouderletsels 153 isokinetisch principe 236 Isostar 271 J ‘jerk’-test 140 K kapselbandletsel, fysiotherapie 55 Kenacort-A(10/40) (triamcinolonacetonide) 303, 369 Kenesiotape 255 ketoprofen (Orudis; Oscorel) 301, 367 Kleinert-spalk 37 klimvinger 30, 40 knie, varusstand 177 kniebandletsel 41 kniebraces 45 knieletsel 15 KNMG, gedragregels voor artsen bij doping 332 Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, zie KNMG koolhydraatinname, en prestatie 270 koolhydraten 267 koper 279 krachtsverlies 236

374 L lansoprazol 291 lateraal collateraal ligament 48 laterale enkelbandruptuur 98 laxiteit, schoudergewricht 137 lenig maken 237 leukotriënten 287, 296 - vorming van 289 lichttherapie 239 lidocaïne (Xylocaine) 302, 368 liesblessures 165 ligamentruptuur 24 ligamentum deltoideumruptuur 100 lokale anesthetica (DepoMedral/lidocaïne) 130, 159, 299, 292, 298 lopersknie 174 luxatie - recidiverende 125 - van de peroneuspezen 98 M m. tibialis anteriorsyndroom 204, 207, 209 - fysiotherapie 212 maaltijdfrequentie 266 magnesium 279 malletvinger 20 Marcaine (bupivacaïne) 302, 367 marihuana 330 massage 240 McConnell-taping 192, 255 MCP-gewricht, zie metacarpofalangeaal gewricht Mebutan (nabumeton) 290, 301, 368 mediaal collateraal ligament (MCL) 46 meloxicam (Movicox) 290, 301, 368 meniscus, laterale 179 meniscusletsel 190 menthol 300 Menthoneurin 304 mepivacaïne (Scandicaine; Scandonest) 302, 368 metabole shock 326 metacarpofalangeaal gewricht (MCP-gewricht) 17, 27 methemoglobinemie 295 methylnicotinaat 300 methylprednisolon (Depo-Medrol;

INDEX Solu-Medrol) 303, 368 micronutriënten 276 Midal Groen 304 Midalgan Forte 304 middenfalanx 32 mineralen 278 misoprostol (Cytotec) 291 Mobilat 288, 304 mobiliteit, verminderde 238 morfine 330 Movicox (meloxicam) 290, 301, 368 myositis ossificans 81 N nabumeton (Mebutan) 290, 301, 368 Naprocoat (naproxen) 290, 301, 368, 290, 301, 368 naproxen (Aleve; Naprocoat; Naprovite; Nycopren) 289, 301, 368 narcotische analgetica 330, 336 Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken (NeCeDo) 307, 311 nekletsel 15 nicotinezuur 300 NOC*NSF, dopingbestrijding 311 noduli achillespees, drukgevoelige 221 Novel Erythropoietin Stimulating Protein (NESP) 320 NSAID’s 59, 128, 159, 172, 180, 200, 225, 286, 290 Nurofen (ibuprofen) 289, 301, 367, Nycopren (naproxen) 289, 301, 368 O Oberst-anesthesie 294 Ober-test 183 oefentherapie 237 oestrogeenreceptormodulatoren 323 oestrogenen 321 omeprazol 291 onderbeen: - overbelastingsletsels 204 - standafwijkingen 218 opioïden 330 oppervlakteanesthesie 293 Oradexon (dexamethason) 303, 367 Orudis (ketoprofen) 301, 367

INDEX os metacarpale 34 os tibiale externum 122, 127, 131 Oscorel (ketoprofen) 301, 367 ossa metacarpi 35 osteochondraal defect 119, 125, 129 osteochondritis dissecans 119, 129, 190 overrekking, zie distorsie oxyfenbutazon 290 P ‘painful arc’ 146 Panadol (Junior) (paracetamol) 288, 289, 301, 369 pantoprazol 291 paracetamol (Panadol; Panadol Junior; Sinaspril Paracetamol) 288, 289, 301, 369 - bijwerkingen 291 parecoxib 290 partiële achillespeesruptuur 89 patella: - loslaattest 190 - peesbandje 200 - pijnprovocatietests 190 patellofemoraal pijnsyndroom 179, 184 peesrupturen 19 - fysiotherapie 37 peesverglijdingsoefeningen 39 penicillinen 286 peptisch ulcus 291 perfluorocarbonen (PFC’s) 327 periarticulaire aandoeningen 124 perifere analgetica 286, 290 - overzichtstabel 301 peritendinitis 221 - achillespees 215 peroneuspeesluxatie 100, 111 - recidiverende 130 peroneustenosynovitis 125 persisterende subluxatiestand 26 pes varum, standsafwijking 178 pijn 235 pijnprovocatietests, patella 190 pijnstilling, liesblessures 174 PIP-gewricht, zie proximaal interfalangeaal gewricht piroxicam (Brexine; Feldene) 290, 301, 369

375 platelet activating factor (PAF) 296 platvoet 121, 204 plicasyndroom 190 - mediaal 199 polsletsel 15 polyarticulaire spieren 73 PolyHeme 326 popliteustendinitis 179 posterieur impingement-syndroom 118, 128 posterieure instabiliteit 139, 151 posterieure stresstest 141 postero-superieure impingement (PSI) 144 postinterieur impingementsyndroom 125 prednisolon (Di-AdresonF(Aquosum) 239, 303, 369 prestatievermogen 282 preventie van sportblessures 14 prilocaïne (Citanest) 295, 302, 369 primair impingement 143, 152 progesteron 321 Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie (PNF) 237 prostaglandinen 287, 296 - bijwerkingen 291 - vorming van 289 protonpompremmer (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol) 291 proximale falanx 33 proximaal interfalangeaal gewricht (PIP-gewricht) 17, 25 pseudo-blokkeringen, knie 186 psychostimulantia 328 pyrazolinonderivaten 290 Q Q-angle 189 R radiale-tunnelsyndroom 158 raloxifeen 324 ranitidine 291 recidief kniebandletsel 55 recidiverende inversietraumata 123 recidiverende luxatie 125 recidiverende peroneuspeesluxatie 130

376 rekoefeningen 237 relocatietest 140 retropatellaire chondromalacie 190 revalidatie: - complete achillespeesruptuur 93 - na VKB-reconstructie 67 richtlijnen, voor doping 332, 335 rode, slow twitch-spiervezels 74 rofecoxib (COX-2) 290, 301 Rolandofractuur 34 rompletsel 15 ROM-training 93 rotator cuff, inklemming van 142 rotator-cuff-ruptuur 142, 136 rotatorenmanchet 137 RSR-13 327 rubefacientia 300 ruptuur: - diepe buigpees vinger 19 - knieband 43 - strekpees vinger 22, 39 S salbutamol 333 salicylzuur 288, 299 salmeterol 333 Scandicaine (mepivacaïne) 302, 368 Scandonest (mepivacaïne) 302, 368 scapula 136 - standsafwijkingen 143 scharnierkoker 47 schouderletsel 15, 134 - isokinesie 153 schuifladetest, voorste- 107 secundair impingement 143, 152 selenium 279 Sepanest (articaïne) 302, 366 shin splints 204, 208 - fysiotherapie 210 Sinaspril Paracetamol (paracetamol) 288, 289, 301, 369 sinus tarsi-syndroom 121, 127, 130 Solu-Cortef (hydrocortison) 303, 367 Solu-Medrol (methylprednisolon) 303, 368 somatotropine 321 spierrupturen 73 spierverslappers 80

INDEX spierversterking 237 sport, en voeding 264 sportdrank 271 sportfysiotherapie 233 sportrevalidatie 234, 243 sporttraumatologische aandoeningen 14 springersknie 197 Spiroflor 305 SRL gelei 305 stabiliteitstests, enkelletsel 107 standsafwijkingen 178 - scapula 144 - voet/bovenbeen/onderbeen 218 statische instabiliteit 235 Stenerlaesie 27 stimulantia 328, 336 strekpeesletsel 22 stressfractuur 204, 208 - fysiotherapie 211 subluxatiestand, persisterende 26 sulbutamol 322 sulcusfenomeen 140 sulcus sign 139 supinatielijnletsel 98, 100, 102 Surgam (tiaprofeenzuur) 301, 369 surmenageletsels 165 sympathicomimetica 319, 328 sympathicomimetische aminen 329 syndesmoseletsel 108, 110, 125, 129 syndesmoseruptuur 98 syndroom van Haffa 199 synovitis 120, 125, 129 synthetische glucocorticosteroïden 296 T talonaviculaire artrose 122, 127, 131 tamoxifen 324 Tantum 305 tape 252 tape-applicaties 36 tapen 251, 254 - verklaringsmechanismen 256 tapestroken 257 tarsale-tunnelsyndroom 121, 126, 130, 223 teenletsel 15

INDEX tendinitis, achillespees 215, 221 tenniselleboog 155 tenodermodese 22 tenosynovitiden 130 –, enkel 121 terbutaline 322, 333 tetracosactide 322 theaterknieën 186 theraband 84 therapeutische tape/bandage 259 thermotherapie 239 Thompson, test van 78, 89 tiaprofeenzuur (Surgam) 301, 369 tibiaal stresssyndroom 204 tibialis posterior-tenosynovitis 126 toremifeen 324 totaalruptuur, spierrupturen 78 tractus iliotibialis-frictiesyndroom 176 training 238 trainingsprincipes 245 trainingsvariabelen 245 triamcinolonacetonide (Kenacort-A 10; Kenacort-A 40) 303, 369 tumour necrosis factor (TNF) 296 ‘twee-vinger-knijptest’ 221 U Ultracain ‘D-S’ (articaïne) 302, 366 ultrageluidtherapie 239 ultrareizstroom 238 V valdecoxib 290 valgusstand, voeten 204 Valium 80 varusstand, knie of voet 177 ventrale anterieure instabiliteit 138 verminderde dorsale flexie voet 188 vermoeidheidsfractuur 205 verscheuring, zie ruptuur versneld postoperatief VKBrevalidatieprotocol 71 verstreken kuiltje, enkelletsels 124 vetten 267 vingerfracturen 31 - fysiotherapie 40 vingerletsel 15, 16

377 vitamine C 278 vitamine C-drank 279 vitamine E 278 vitaminen 276 VKB-letsel 49 VKB-reconstructie 52 - revalidatie 67 VKB-ruptuur 62 vochtbalans 271, 273 voeding: - en prestatie 267 - en sport 264 - en wedstrijdvoorbereiding 268 voedingsmiddelen, functionele 281 voedingssupplementen 264, 274 voet: - standsafwijkingen 218 - varusstand 177 voetletsel 15, 117 voetstatiek, afwijkende 177 volaire luxatie 27 Voltaren (diclofenac) 289, 290, 301, 367 voorste kruisband, zie VKB voorsteschuifladetest 107 W WADA, dopinglijst 335 wedstrijdvoorbereiding, en voeding 268 weerstandstests, schouderletsels 146 witte, fast twitch-spiervezels 74 wondgenezing, spierletsel 82 World Anti-Doping Agency (WADA) 307, 315 X Xylocaine (lidocaïne) 302, 368 Z Zafen (ibuprofen) 289, 301, 367 zalven 299 zink 280 zwanenhalsdeformiteit 22 zwelling 235