Het Palliatief Formularium: een praktische leidraad 978-90-313-8560-7, 978-90-313-8561-4, 90-72175-37-9, 0-19-851098-5, 1-85775-282-1 [PDF]

Zitiervorschau

Het Palliatief Formularium 4 eeditie een praktische leidraad

Het Palliatief Formularium 4 eeditie een praktische leidraad onder redactie van M.H.J. VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN M.L.E. JANSSEN-JONGEN

met medewerking van H.H. BOERSMA, V.J. HILHORST, H.M.M. KUIPERS, P-H.M. A.

VAN DE

VAN DER

PLAS

KUY,

De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in Het Palliatief Formularium voorkomen. Bij het verzamelen en verwerken van de gegevens is de uiterste zorgvuldigheid betracht. Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt echter onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Noch de auteurs, noch de uitgever kunnen verantwoordelijk worden gesteld voor het voorschrijven in de praktijk.

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 978-90-313-8560-7 ISSN 1570-5773 NUR 871/879 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

REDACTEUREN MEVR. M.H.J.

VAN DEN

BEUKEN-VAN EVERDINGEN

internist, Maastricht Universitair Medisch Centrum, consulent palliatieve zorg bij Integraal Kankercentrum Limburg (IKL)

MEVR. M.L.E. JANSSEN-JONGEN Specialist Ouderengeneeskunde, Cicero zorggroep, consulent palliatieve zorg bij Integraal Kankercentrum Limburg (IKL) en Atrium Medisch Centrum Parkstad

MEDEWERKERS H.H. BOERSMA ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

MEVR. V.J. HILHORST apotheker, Maastricht

P-H.M.

VAN DER

KUY

ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog, Orbis Medisch Centrum, Sittard

H.M.M. KUIPERS Specialist Ouderengeneeskunde, consulent palliatieve zorg, Weert

MEVR. A.

VAN DE

PLAS

ziekenhuisapotheker, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Inhoudsopgave Redacteuren en medewerkers 5 Voorwoord redactie 9 Voorschrijven van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie 11 Angst en paniek 17 Anorexie 24 Darmobstructie 30 Delier 36 Depressie 44 Diarree 52 Dyspneu 58 Hik 68 Hoest 76 Jeuk 84 Misselijkheid en braken 96 Moeheid 106 Mondproblemen 110 Obstipatie 122 Palliatieve sedatie 130 Pijn 136 Reutelen 172 Transpireren 174 Urogenitale problemen 182 Continue subcutane infusie (CSCI) van medicatie in de palliatieve zorg 192 Lijst ter verklaring van gebruikte afkortingen en symbolen 195 Index 197

Voorwoord redactie Palliatieve zorg staat sinds een aantal jaren volop in de belangstelling. De kennis over mogelijkheden voor symptoombestrijding is toegenomen. Deze eerste editie van Het Palliatief Formularium is gericht op de dagelijkse praktijk van de palliatieve zorg en is vooral bedoeld voor huisartsen, verpleeghuisartsen, apothekers en specialisten met interesse in de palliatieve zorg. Veelvoorkomende symptomen worden in alfabetische volgorde besproken. In elk hoofdstuk staat in het kort informatie over etiologie, prevalentie, niet-medicamenteuze en medicamenteuze therapie. Geneesmiddelen vormen een onmisbaar onderdeel van het therapeutisch arsenaal. Het boekje gaat voornamelijk in op de medicamenteuze therapie en is bedoeld als richtlijn voor snelle oriëntatie op en behandeling van veelvoorkomende klachten in de palliatieve fase. Voor uitgebreide informatie over symptomen, etiologie en therapie verwijzen wij uitdrukkelijk naar de standaardleerboeken over palliatieve zorg, zoals Palliatieve Zorg: Richlijnen voor de praktijk 2006 (ISBN 90-72175-37-9), Oxford Textbook of Palliative Medicine 2004 (ISBN 0-19-851098-5), Symptom Mana ge ment in Advanced Cancer 2001 (ISBN 1-85775-282-1). Wij hopen dat het Formularium als praktische leidraad zijn plaats zal vinden. Kritische opmerkingen en suggesties voor verbeteringen zijn van harte welkom. Bij de vierde editie Omdat de vernieuwde weergave van de doseringen in de derde druk door velen zeer positief ontvangen is, blijft deze weergave ook in de vierde druk gehandhaafd: – de gebruikelijke dosering: hiermee wordt de gebruikelijke do sering per 24 uur aangegeven; – vervolgens worden de doseerfrequentie en de dosis per gift aangegeven;

10

VOORWOORD

REDACTIE

– ten slotte wordt de maximaal geadviseerde dosering per 24 uur gegeven. Ook de aanduidingen of medicatie verpulverd mag worden en/of via een sonde of rectaal mag worden gegeven is gehandhaafd. Nieuw zijn de tabellen over de relatieve potentie van opioïden en benzodiazepinen. Uiteraard zijn in Nederland niet langer verkrijgbare middelen verwijderd en zijn nieuwe relevante middelen toegevoegd. Wij hopen dat ook deze vierde editie een praktische leidraad zal blijken bij de behandeling van symptomen bij patiënten in de palliatieve fase. Opmerkingen en suggesties voor verbeteringen zijn van harte welkom.

Voorschrijven van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie In de palliatieve zorg is ongeveer een kwart van de prescripties een geregistreerd geneesmiddel voorgeschreven voor een niet-geregistreerde indicatie of een niet-geregistreerde toedieningsroute. Ook in dit Formularium staan vele aanbevelingen die buiten de genoemde registraties vallen. Enige begrippen Bij de registratie van een geneesmiddel heeft een zorgvuldige afweging plaatsgevonden van de balans tussen het therapeutisch effect en de bijwerkingen voor een bepaalde patiëntenpopulatie bij de desbetreffende indicatie. De 1B-tekst is het onderdeel van het registratiedossier dat de door de registratieautoriteit vastgestelde wetenschappelijke productinformatie van een geneesmiddel bevat. Voor een indicatie die niet is geregistreerd heeft geen afweging plaatsgevonden van de balans tussen werkzaamheid en veiligheid. 'Unlicensed'-gebruik is het gebruik van een geneesmiddel in een andere farmaceutische vorm dan waarvoor registratie heeft plaatsgevonden. 'Unlabeled’ of 'off-label’-gebruik is het gebruik van het geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie. Registratie van geneesmiddelen Bij de registratie van een geneesmiddel, op basis van de informatie aangeleverd door de farmaceutische industrie, heeft een zorgvuldige afweging plaatsgevonden van de balans tussen het therapeutisch effect en de bijwerkingen voor een bepaalde patiëntenpopulatie bij de desbetreffende indicatie. Wanneer de balans als positief wordt beoordeeld, vindt registratie in

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_1, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

12

VOORSCHRIJVEN

VAN GENEESMIDDELEN

Nederland plaats door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) of in Europa door de European Medicines Evaluation Agency (EMEA). Er is geen verplichting voor een firma om alle mogelijke indica ties van een geneesmiddel op te nemen in de aanvraag. Soms hecht een firma geen belang aan de registratie voor een bepaalde indicatie. Dit kan bijvoorbeeld een bedrijfseconomische reden hebben: een geringe markt die niet voldoende zal op brengen om het klinisch onderzoek te rechtvaardigen. Dit geldt eens temeer als het geneesmiddel zonder registratie toch wel zal worden toegepast. Een tweede reden kan liggen in de productaansprakelijkheid: als een geneesmiddel niet is geregistreerd voor risicovolle patiëntengroepen, kan de registratiehouder ook niet worden aangesproken bij (ernstige) bijwerkingen. In Nederland mag de farmaceutische industrie geen reclame maken voor niet-geregistreerde indicaties. De reden dat binnen de palliatieve zorg veel gebruik wordt gemaakt van geregistreerde geneesmiddelen voor niet-geregistreerde indicaties en/of toedieningswegen wordt grotendeels verklaard uit voorgaande: de markt is klein, de patiëntengroep risicovol. Daarnaast wordt veel gebruikgemaakt van geneesmiddelen waarvan het patent reeds lang verlopen is, waardoor onderzoek met deze geneesmiddelen (financieel) niet aantrekkelijk is. Prescriptie- en aflevervrijheid: de rol van arts In ons land bestaat er prescriptievrijheid. Hiermee wordt bedoeld dat de arts vrij is om op grond van zijn deskundigheid en professionele verantwoordelijkheid het beste middel voor de patiënt voor te schrijven. Maar: In de praktijk zal de voorschrijvende arts zich niet altijd realiseren dat hij/zij een middel voorschrijft voor een niet-geregistreerde indicatie. En: De arts is primair verantwoordelijk wanneer (ernstige) bijwerkingen optreden als een geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie wordt voorgeschreven.

VOORSCHRIJVEN

VAN GENEESMIDDELEN

13

In principe geldt dat wanneer er geen officiële indicatie be staat, de arts het middel niet dient voor te schrijven. Als hij/zij toch een geneesmiddel off-label wil voorschrijven, dient de voorschrijver de volle verantwoordelijkheid te nemen voor zijn/haar keuze. Deze verantwoordelijkheid komt naar voren in een meer nadrukkelijke verplichting om informatie te geven en toestemming te verkrijgen van de patiënt (of diens vertegenwoordiger) (informed consent) en een betere motivering van de keuze voor deze vorm van farmacotherapie. Juridische aansprakelijkheid In het Geneesmiddelen Bulletin* is aandacht besteed aan de juridische aansprakelijkheid van de arts (en de apotheker) bij het voorschrijven (en afleveren) van geneesmiddelen. Samengevat worden de volgende adviezen gegeven: 1 De arts moet bij de keuze van de behandeling het te verwachten nut afwegen tegen de bekende of mogelijke risico's. 2 De arts dient overleg te plegen met de patiënt of, in geval van wilsonbekwaamheid, met diens vertegenwoordiger, en de afweging van de voordelen tegen de risico's te bespreken. 3 De arts zal bij het voorschrijven van een geneesmiddel in elk geval op de volgende aspecten moeten letten: – Is het geneesmiddel volgens de gangbare opvattingen, onder meer blijkende uit de vakliteratuur, in dit geval geïndiceerd? – Wat is bekend over het causale verband tussen het geneesmiddel en de daaraan toegeschreven bijwerking, over de ernst ervan en over de mate waarin deze optreedt? – Is het mogelijk een ander, gelijkwaardig, geneesmiddel voor te schrijven, waaraan de (ernstige) bijwerking niet of in mindere mate verbonden is? – Zijn er patiëntspecifieke factoren die de mate waarin de bijwerking optreedt (mede) bepalen? – Welke (andere) geneesmiddelen, die de eventuele werking en bijwerking van de te kiezen medicatie kunnen beïnvloeden, gebruikt de patiënt? Bij het voorschrijven van een geneesmiddel voor een niet-geregistreerde indicatie, zal de arts meer moeten vastleggen, om te voorkomen dat

14

VOORSCHRIJVEN

VAN GENEESMIDDELEN

hij/zij bij (ernstige) bijwerkingen aansprakelijk kan worden gesteld. Het verkrijgen van informed consent Omdat in de palliatieve zorg veel gebruik wordt gemaakt van geregistreerde geneesmiddelen voor niet-geregistreerde in dicaties en/of toedieningswegen wordt het verkrijgen van informed consent als onpraktisch en belastend voor patiënt en familie ervaren. In Engeland toonde onderzoek aan dat minder dan 5% van de consultants palliatieve zorg altijd zorgdraagt voor óf informed consent óf goede schriftelijke documentatie óf informatie aan andere professionals. Dit percentage neemt toe naarmate een preparaat minder frequent wordt gebruikt. Het blijft een grijs gebied waarin iedere professional zijn eigen weg zal moeten vinden. Recent heeft de European Association for Palliative Care (EAPC) een statement geformuleerd met betrekking tot het gebruik van medicatie buiten het indicatiegebied (zie bijlage, p. 15). Conclusie In de palliatieve zorg wordt veel gebruikgemaakt van geregistreerde geneesmiddelen voor niet-geregistreerde indicaties en/of toedieningswegen. Voor de in dit Formularium opgenomen geneesmiddelen geldt in het algemeen dat de aangegeven indicaties en toedieningswegen in de internationale literatuur worden beschouwd als aanvaard gebruik. Voorschrijvers zullen zich van dit gebruik bewust moeten zijn en moeten te allen tijde zorg dragen voor adequate verslaglegging. * Gebu 1994;28:78-83

VOORSCHRIJVEN

VAN GENEESMIDDELEN

15

Bijlage (Uit: Palliative Care Formulary 2e ed., 2002. Oxon, Radcliffe Medical Press Ltd): The recommendations of the Association for Palliative Medicine and the Pain Society The use of drugs beyond licence in palliative care and pain management 1 This statement should be seen as reflecting the views of a responsible body of opinion within the clinical specialties of palliative care and pain management. 2 The use of drugs beyond licence should be seen as a legitimate aspect of clinical practice. 3 The use of drugs beyond licence in palliative care and pain management practice is currently both necessary and common. 4 Choice of treatment requires partnership between patients and healthcare professionals, and informed consent should be obtained, whenever possible, when prescribing any drug. Patients should be informed of any identifiable risks and details of any information given should be recorded. It is often necessary to take additonal steps when recommending drugs beyond licence. 5 Patients, carers and healthcare professionals need accurate, clear and specific information that meets their needs. The Association for Palliative Medicine and the Pain Society should work in conjunction with pharmaceutical companies to design accurate information for patients and their carers about the use of drugs beyond licence. 6 Health professionals involved in prescribing, dispensing and administering drugs beyond licence should select those drugs that offer the best balance of benefit against harm for any given patient. 7 Health professionals should inform, change and monitor their practice with regard to drugs used beyond licence in the light of evidence from audit and published research. 8 The Department of Health should work with health professionals and the pharmaceutical industry to enable and en courage the extension of product licences where there is evidence of benefit in circumstances of defined clinical

16

VOORSCHRIJVEN

VAN GENEESMIDDELEN

need. 9 Organisations providing palliative care and pain management services should support therapeutic practices that are underpinned by evidence and advocated by a responsible body of professional opinion. 10 There is urgent need for the Department of Health to assist healthcare professionals to formulate national frameworks, guidelines and standards for the use of drugs beyond licence. The Pain Society and the Association for Palliative Medicine should work with the Department of Health, NHS Trusts, voluntary organisations, and the pharmaceu tical industry to design accurate information for staff, patients and their carers in clinical areas where drugs are used off label. Practical support is necessary to facilitate and expedite surveillance and audit which are essential to develop this initiative.

Angst en paniek De prevalentie van angst neemt toe met de ernst van de ziekte. De combinatie van depressie en angst komt vaker voor dan angst alleen. Een pure angststoornis wordt gezien bij 28 procent van de patiënten. Angst kan buitensporig zijn of onevenredig lang aanhouden, waardoor er sprake is van subjectief lijden en belemmering in het dagelijks functioneren. Van een paniekaanval is sprake als de angst intens is, plotseling begint en de klachten binnen tien minuten tot een piek komen. Symptomen kunnen zijn: hartkloppingen, zweten, trillen of beven, klamme handen en voeten, gevoelens van ademnood, snelle ademhaling, gevoel om te stikken. Etiologie Angst is een symptoom en kan veroorzaakt worden door: – psychologische en existentiële factoren, zoals angst om te lijden, verlies van controle, afscheid moeten nemen van naasten en het beleven van schuldgevoelens; – lichamelijke klachten zoals dyspneu, misselijkheid of pijn; – bijwerkingen van medicatie, onttrekking van medicatie (benzodiazepinen, opioïden), alcohol of drugs; – in het kader van depressie, delier, cognitieve stoornis, waan of psychose; – bekende angststoornis in psychiatrische zin. Niet-medicamenteuze therapie – Een rustige benadering van de zieke en diens naasten werkt angstreducerend. – Spreek over de angst, probeer de reden van de angst te achterhalen. – Betrek hierbij familieleden (indien toestemming van patiënt). – Zorg voor structuur in de dagelijkse activiteiten, ontspanning en goede (nacht)rust. Bij opkomende angst bieden massage, muziek, een warm bad of andere activiteiten mogelijk afleiding. Verzorging door vertrouwde personen zal het gevoel van veiligheid vergroten.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

ANGST

18

EN PANIEK

– Schakel zo nodig een andere discipline in voor ondersteuning en begeleiding, zoals maatschappelijk werker, psycholoog, psychiater of geestelijk verzorger. Medicamenteuze therapie Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zijn werkzaam tegen angst en paniek. De eerste twee weken van insluipen combineren met benzodiazepinen om bijwerkingen (toename angst en paniek) tegen te gaan. ANGST EN PANIEK generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

alprazolam Xanax

tablet 0,25/0,5 mg

gebruikelijk: 0,75 mg frequentie: 3x dosis/gift: 0,25-0,5 mg max./dag: 1,5 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, verwardheid, moeheid ** anterograde amnesie, gewichtstoename, maag-darmstoornissen * psychische en fysieke afhankelijkheid kan optreden. Staken kan leiden tot onthoudings- of reboundverschijnselen

Retard tablet 0,5/1/2 mg

gebruikelijk: 1 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 0,5-1,5 mg max./dag: 3 mg

tablet 20/40 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-60 mg max./dag: 60 mg

druppelvloeistof 40 mg/ml

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-60 mg max./dag: 60 mg

citalopram Cipramil

*** misselijkheid, droge mond, obstipatie, diarree, slapeloosheid, agitatie, palpitaties, tremoren, transpireren, hoofdpijn, duizeligheid, abnormale accommodatie en asthenie ** rash, pruritus, paresthesieën, concentratiestoornissen, verwardheid, suïcidepogingen, abnormale dromen, amnesie, orthostatische hypotensie, polyurie, gewichtsveranderingen, smaakstoornissen, geeuwen, maag-darmklachten, rinitis, sinusitis, mictiestoornissen, vermoeidheid * verhoogde leverenzymen, hoesten, fotosensibiliteit, tinnitus, myalgie, allergische reacties

ANGST

19

EN PANIEK

Benzodiazepinen hebben een bewezen effect in de behandeling van angst. Bij kortdurende aanvallen genieten lorazepam en alprazolam de voorkeur. Bij persisterende angst kan op een langer werkend middel overgestapt worden (clonazepam). Neuroleptica kunnen overwogen worden wanneer de angst: – onvoldoende reageert op benzodiazepinen; – gepaard gaat met psychotische symptomen.

interacties – alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen

opmerkingen mag verpulverd worden

geleidelijk afbouwen in verband met onthoudings- en reboundverschijnselen

– combinatie met MAO-remmers kan serotoninemag verpulverd worden syndroom geven – ↑ serotonerge werking van sumatriptan – ↑ serotonerge bijwerkingen van lithium of tryptofaan – mogelijk verlengde bloedingstijd bij gelijktijdig gebruik van bloedverdunners – niet combineren met Sint-Janskruid (Hypericum perforatum) – ↑ plasmaspiegel door cimetidine – verdubbeling plasmaspiegels metoprolol

mag via sonde bij omzetten van tabletten in druppelvloeistof let op: de biologische beschikbaarheid met druppelvloeistof is 20% hoger dan met tabletten

ANGST

20

EN PANIEK

ANGST EN PANIEK – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

clonazepam Rivotril

tablet 0,5/2 mg

gebruikelijk: 1 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 0,5-2 mg max./dag: 4 mg gebruikelijk: 1 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 0,5-2 mg max./dag: 4 mg gebruikelijk: 1 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 0,5-2 mg max./dag: 4 mg

*** coördinatiestoornissen, spierzwakte, sedatie ** duizeligheid, ongearticuleerd spreken, verwardheid, dysforie, nystagmus, diplopie, anorexie, hoofdpijn, slapeloosheid * obstipatie, mictiestoornissen, trombopenie, pigmentatie

druppelvloeistof 2,5 mg/ml

injectie 1 mg/ml

clorazepinezuur Clorazepaat Tranxène

capsule 5/10 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1-4x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 40 mg

*** slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, verwardheid, hoofdpijn, afvlakking gevoel, duizeligheid, spierzwakte ** maag-darmstoornissen, anterograde amnesie, ↑ eetlust, ↑ gewicht, ↓ libido, huidreacties, manifest worden depressie

escitalopram Lexapro

tablet 10/15/20 mg

gebruikelijk: 10 mg frequentie: 1x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 20 mg gebruikelijk: 10 mg frequentie: 1x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 20 mg

*** misselijkheid, orthostatische hypotensie, hyponatriëmie, abnormaal gezichtsvermogen, braken, droge mond, sufheid ** ↓ eetlust, ↓ libido, anorgasmie, slapeloosheid, slaperigheid, duizeligheid, sinusitis, geeuwen, diarree, obstipatie, transpireren, impotentie, vermoeidheid, koorts, anafylactische reacties, abnormale leverfunctietests, atralgie, myalgie, insulten, tremor, bewegingsstoornissen, serotininesyndroom, verwardheid, suïcidepogingen, hallucinaties, agitatie, angst, urineretentie, galactorroe, uitslag, pruritus, angio-oedeem * verstoorde smaak

druppelvloeistof 20 mg/m 1 ml = 20 drup.

ANGST

21

EN PANIEK

interacties

opmerkingen

– ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers

gewenning treedt op voor ***-bijwerkingen mag verpulverd worden

mag via sonde

– ↑ effect door alcohol en andere centraal dempende ↑ kans op paradoxale reacties bij ouderen stoffen mag geopend worden – ↑ halfwaardetijd door disulfiram, cimetidine, hormonale anticonceptiva

– combinatie met MAO-remmers kan serotoninemag verpulverd worden syndroom geven – ↑ serotonerge werking van sumatriptan – ↑ serotonerge bijwerkingen van lithium of tryptofaan – mogelijk verlengde bloedingstijd bij gelijktijdig gebruik van bloedverdunners – niet combineren met Sint-Janskruid (Hypericum perforatum) – ↑ spiegels flecaïnide, propafenon, metoprolol, clomipramine, nortriptyline, risperidon, haloperidol – ↑ plasmaspiegel door cimetidine, omeprazol

ANGST

22

EN PANIEK

ANGST EN PANIEK – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm

haloperidol Haldol

tablet 1/5/10 mg

druppelvloeistof 2 mg/ml

injectievloeistof 5 mg/ml

doseringL

bijwerkingen

gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg

*** acute dystonieën, initiatiefverlies, emotionele afvlakking, extrapiramidale bijwerkingen ** hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, sufheid, slaperigheid, droge mond, visusstoornissen, obstipatie, urineretentie * fotosensibilisatie, cholestatische icterus, ↑ gewicht, convulsies, ventriculaire aritmieën, maligne neurolepticasyndroom bij parenterale toediening: verlenging QT-interval op ECG

lorazepam

tablet 1/2,5 mg

gebruikelijk: 2-3 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 1-2,5 mg max./dag: 7,5 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maagdarmstoornissen, ↑ gewicht en eetlust, huidreacties, depressie * i.m./i.v.: roodheid injectieplaats, hypotensie, ademhalingsdepressie

paroxetine Seroxat

tablet 20/30 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-50 mg max./dag: 50 mg gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-50 mg max./dag: 50 mg

*** misselijkheid, slaperigheid, transpiratie, tremor, spierzwakte, droge mond, slapeloosheid, obstipatie, ↓ eetlust ** hoofdpijn, duizeligheid, diarree, dyspepsie, mictie- en visusstoornissen, paresthesieën, rash, palpitaties, orthostatische hypotensie, agitatie, concentratiestoornissen * acuut glaucoom, urineretentie, gezichts- en perifeer oedeem, maligne neuroleptisch syndroom, stevens-johnsonsyndroom, hyponatriëmie, leverfunctiestoornissen, bloedingen, extrapiramidale stoornissen

suspensie 2 mg/ml

ANGST

23

EN PANIEK

interacties

opmerkingen

– ↓ plasmaspiegel door carbamazepine – ↑ plasmaspiegel door kinidine – ↑ werking door parasympathicolytica – ↓ wederzijds effect met bètablokkers – wederzijds effect met tricyclische antidepressiva – ↓ serumspiegel door barbituraten – ↑ plasmaspiegel door ritanovir

CAVE: gebruik van neuroleptica kan ook een delier induceren mag verpulverd worden in de wangzak

mag via sonde

↑ kans op paradoxale reacties bij ouderen tablet kan sublinguaal gegeven worden mag verpulverd worden

– mogelijke interactie met niet-selectieve MAO-remmag verpulverd worden mers: opwinding, hyperpyrexie, rigiditeit, ademhalingsdepressie – ↑ plasmaspiegel tricyclische antidepressiva, trazodon – ↓ metabolisme door ritonavir mag via sonde

Omrekentabel benzodiazepinen Middel

Dosisequivalenten (orale toediening)

Tmax (in uren)

T½ (in uren)

Actieve metabolieten

alprazolam

0.5

1-2

12-15

-

diazepam

5

1-2

20-48

+

lorazepam

1

1-5

12-16

-

midazolam

2

0.5-1.5

2-3

+

oxazepam

15

2-4

5-15

-

temazepam

10

0,8

7-11

-

Anorexie De prevalentie van anorexie is 15-40 procent in de preterminale fase en dat percentage loopt in de terminale fase op tot 85. Etiologie – Anorexie-cachexiesyndroom: metabole veranderingen (mobilisatie vet- en spierweefsel, ↑ eiwitafbraak, ↑ gluconeogenese); – ↓ voedselintake en/of resorptie (xerostomie, veranderde smaak/reuk, stomatitis, dysfagie, passagestoornis, misselijkheid/braken, medicamenteus, depressie, enz.); – ↑ gebruik en/of verlies nutriënten (diarree, ascites, fistels, koorts). Niet-medicamenteuze therapie Zoek en behandel zo mogelijk de onderliggende oorzaak. In de actieve behandelfase kan advies van een diëtiste zeer zinvol zijn: denk bijvoorbeeld aan EPA (eicosapentaenoic acid, Forticare®, Prosure®). Dit kan ook in de thuissituatie. Afvallen en niet eten kunnen een bron van stress en onbegrip zijn binnen families. Uitleg en begeleiding zijn dan onmisbaar.

ANOREXIE generieke naam/ merknaam cannabis flos Bedronal Bedocran Bediol

toedieningsvorm doseringL zie opmerkingen

bijwerkingen *** high gevoel, slaperigheid, duizeligheid, verwardheid, waarnemingsstoornissen, irritatie, depressie, geheugenverlies, angst, euforie, oorsuizen, tachycardie, vasodilatatie, palpitaties, orthostatische hypotensie ** asthenie, spierpijn, gestoord gezichtsvermogen

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_3, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

ANOREXIE

25

Medicamenteuze therapie Wanneer een patiënt dit wenst kan medicamenteuze ondersteuning geïnitieerd worden: – megestrolacetaat geeft een toename van de eetlust bij 60 (160 mg) tot 85 procent (800 mg) van de patiënten; effect op zijn vroegst na twee weken; – glucocorticoïden geven een snelle toename van de eetlust bij 60-80 procent van de patiënten, maar hebben slechts een kortdurend (2-3 weken) effect; – prokinetica zijn zinvol bij maagontledigingsproblematiek (snel vol gevoel, lichte misselijkheid); – cannabinoïden stimuleren eetlust bij terminale aidspatiënten, echter met aanzienlijke bijwerkingen; hoe lang het effect aanhoudt is niet bekend.

interacties

opmerkingen

– met sympathicomimetica, parasympathicolytica: tachycardie, hypertensie, slaperigheid – ↓ eliminatie van barbituraten – ↑ centraal depressief effect met alcohol

thee: 1 g/liter, 0,2 liter/keer, 1-2x/dag

ANOREXIE

26 ANOREXIE – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

dexamethason Oradexon

tablet 0,5/1,5 mg

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 5 mg s.c. frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 10 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, ↑ Ca-uitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, ↑ gewicht, tromboembolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytro- en granulocytose

capsule 10-40 mg oplopend met 5 mg

drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

dronabinol Marinol

capsule 2,5 mg

gebruikelijk: 5 mg frequentie: 4x dosis/gift: 2,5-5 mg max./dag: 20 mg

*** high gevoel, slaperigheid, duizeligheid, verwardheid, waarnemingsstoornissen, irritatie, depressie, geheugenverlies, angst, euforie, oorsuizen, tachycardie, vasodilatatie, palpitaties, orthostatische hypotensie ** asthenie, spierpijn, gestoord gezichtsvermogen

megestrolacetaat Megestrol

tablet 160 mg

gebruikelijk: 160 mg frequentie: 1-4x dosis/gift: 40-200 mg max./dag: 800 mg

*** vochtretentie, doorbraakbloedingen, misselijkheid, braken, galactorroe, ↓ libido * dyspneu, carpaletunnelsyndroom, trombo-embolieën, cushingsyndroom

ANOREXIE

27

interacties

opmerkingen

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine – ↑ ulcerogene werking van NSAID’s – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↓ reactie op coumarinen – met kaliumuitdrijvende diuretica risico op hypokaliëmie – ↓ werking orale antidiabetica

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag verpulverd worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

– met sympathicomimetica, parasympathicolytica ↑ tachycardie, hypertensie, slaperigheid – ↓ eliminatie van barbituraten – ↑ centraal depressief effect met alcohol

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine

bijwerkingen verdwijnen na 1-3 dagen

ANOREXIE

28 ANOREXIE – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

metoclopramide Primperan

tablet 10 mg

*** slaperigheid, moeheid, obstipatie, diarree, extrapiramidale bijwerkingen *overgevoeligheidsreacties

drank 1 mg/ml

zetpil 20 mg

injectie 5 mg/ml

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10 mg max./dag: 40 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10 mg max./dag: 40 mg gebruikelijk: 60 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 20 mg max./dag: 40 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10 mg max./dag: 40 mg

ANOREXIE

29

interacties

opmerkingen

– ↓ plasmaspiegel atovaquon – ↓ effect door parasympathicolytica en antiparkinsongeneesmiddelen – ↑ kans op extrapiramidale bijwerkingen door antipsychotica, antidepressiva, parasympathicolytica – ↑ opname digoxine – ↑ absorptie van levodopa, lithium, diazepam

mag verpulverd worden

mag via sonde

mag via sonde

Darmobstructie Een ileus is een gedeeltelijke tot volledige obstructie van de dunne of dikke darm en kan mechanisch, paralytisch of een combinatie van beide zijn. Het onderscheid tussen een subileus en een totale ileus blijkt in de praktijk vaak moeilijk. Een ileus komt nogal eens voor in combinatie met ascites! Een ileus komt voor bij 3 procent van de patiënten met een vergevorderd stadium van kanker; 5-42 procent bij ovariumcarcinoom en 4-28 procent bij het colorectale carcinoom. Etiologie – Obstructie door tumor (intraluminaal, tumor of metastase in darmwand, compressie van buiten); – pseudo-obstructie door tumorinfiltratie van darmmuscu latuur, mesenterium of plexus coeliacus; – pseudo-obstructie door paraneoplastische autonome neuropathie; – medicamenteus; opioïden, loperamide, vinca-alkaloïden; – fecale impactie; – adhesies en fibrose door eerdere operaties of radiotherapie. Niet-medicamenteuze therapie – Bij obstructie alle orale medicatie staken en zo nodig vervangen door rectale, sublinguale of subcutane toediening. – Overweeg eenmalig een hevelsonde (18 Fr).

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

DARMOBSTRUCTIE

31

– Na het vaststellen van de oorzaak moet een beslissing genomen worden over het te volgen beleid. Therapie is sterk afhankelijk van situatie, onderliggend lijden, behandelmogelijkheden, symptomen, wensen en levensverwachting van de patiënt. – Chirurgie overwegen bij patiënten met een goede algehele conditie, met een gelokaliseerde en goed benaderbare ob structie en een redelijke prognose (levensverwachting > 2 maanden). – Adequate mondverzorging moet niet vergeten worden: zie hoofdstuk Mondproblemen. Wanneer oorzakelijke therapie niet meer mogelijk is, overweeg medicamenteuze therapie. Medicamenteuze therapie – Laxantia: orale laxantia staken, eventueel rectaal laxeren met fosfaatklysma’s (zie hoofdstuk Obstipatie); – opioïden: zie hoofdstuk Pijn; – butylscopolamine: werkt anticholinergisch, spasmolytisch, antisecretoir en anti-emetisch; – octreotide en lanreotide zijn somatostatineanalogen. Deze remmen onder meer de secretie van peptiden van het endocriene systeem van het maag-darmkanaal en de pancreas. Indicatie: bij braken ten gevolge van (in)complete darmobstructie; – dexamethason: ter vermindering van peritumoraal oedeem, tevens anti-emetisch effect; – anti-emetica: zie hoofdstuk Misselijkheid.

DARMOBSTRUCTIE

32 DARMOBSTRUCTIE generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

butylscopolamine Buscopan

injectie 20 mg/ml

gebruikelijk: 60 mg sc frequentie: 3-4x dosis/gift: 20-40 mg max./dag: 160 mg of: gebruikelijk: 60 mg s.c. frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 200 mg

*** droge mond, ↓ zweetproductie, tachycardie, palpitaties, wazig zien, pupilverwijding, urineretentie, obstipatie ** hoofdpijn, blozen, slaperigheid, zwakheid, duizeligheid, misselijkheid, nervositeit, braken, smaakverlies, verwardheid, overgevoeligheidsreacties * shock

dexamethason Oradexon

tablet 0,5/1,5 mg

gebruikelijk: 12 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 16 mg gebruikelijk: 12 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 16 mg gebruikelijk: 12 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 16 mg gebruikelijk: 10 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 20 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, ↑ Ca-uitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, – ↑ gewicht, trombo-embolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytro- en granulocytose

capsule FNA 10-40 mg oplopend met 5 mg

drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

DARMOBSTRUCTIE

33

interacties

opmerkingen

– ↑ werking door anticholinergica (bijv. antipsychotica, tricyclische antidepressiva) – amantadine ↑centrale bijwerkingen

niet combineren met prokinetica

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifam- chronisch: afbouwen tot laagst werkzame picine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine dosis – ↑ ulcerogene werking van NSAID’s mag verpulverd worden – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↓ reactie op coumarinen – met kaliumuitdrijvende diuretica risico op hypokaliëmie – ↓ werking orale antidiabetica ’s ochtends geven ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

DARMOBSTRUCTIE

34 DARMOBSTRUCTIE – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

lanreotide Somatuline PR

poeder voor injectie 30 mg

gebruikelijk: 30 mg i.m. frequentie: 1x/2 weken dosis/gift: 30 mg max./2 weken: 30 mg i.m.

*** (a)symptomatische galsteenvorming ** diarree, buikpijn, flatulentie, anorexie, misselijkheid, braken * pijn, roodheid bij injectieplaats

octreotide Sandostatine

injectie 0,05/0,1/0,2/ 0,5 mg/ml

gebruikelijk: 600 μg s.c. frequentie: 3x dosis/gift: 200-300 μg max./dag: 900 μg of: gebruikelijk: 600 μg frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 900 mg

*** pijn, roodheid bij injectieplaats ** anorexie, misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree, flatulentie * haaruitval, acute pancreatitis/hepatitis, galstenen, hyper-, hypoglykemie

DARMOBSTRUCTIE

35

interacties

opmerkingen

– ↓ resorptie ciclosporine

bij niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus moet nauwkeurige bloedsuikercontrole plaatsvinden, bij insulineafhankelijke diabetes mellitus moet de dosering insuline vooraf met 25% verlaagd worden (diep intragluteaal)

– ↓ absorptie van ciclosporine

Delier Delier is niet zeldzaam, het komt voor bij 40-90 procent van de terminale patiënten, meestal in een rustige vorm. Bij ongeveer 20 procent van de gevallen is er sprake van een ernstig onrustig delier. Een delier is een uiting van een diffuse cerebrale ontregeling, meestal multifactorieel bepaald. Het is belangrijk een delier tijdig te herkennen, om te voorkomen dat er een ‘destructieve driehoek’ ontstaat met een onrustige en verwarde patiënt, een uitgeputte familie en de dokter die snel voor een oplossing moet zorgen omdat de situatie onhoudbaar is. Etiologie Onderliggende somatische aandoening. Predisponerende factoren – Verouderd (≥ 70 jaar) en/of beschadigd brein (zoals bij dementie, CVA, metastasen); – alcoholmisbruik; – laag serumalbumine (verminderde eiwitbinding medicamenten); – visus- en gehoorsstoornissen. Zijn er duidelijke predisponerende factoren aanwezig, dan is een geringe luxerende factor al genoeg om een delier te laten ontstaan. Luxerende factoren – Infecties, zoals urineweginfectie of pneumonie; – medicatie zoals opioïden, benzodiazepinen, corticosteroïden en alle anticholinerg werkende farmaca, zoals neuroleptica (met name fenothiazinen), anti-emetica, antihistaminica en antidepressiva (met name tricyciclische); – onthouding van opioïden, psychofarmaca, benzodiazepinen, corticosteroïden, nicotine of alcohol; – hersentumor of hersenmetastasen; – metabole stoornissen zoals hypo- en hyperglykemie, lever- en nierfunctiestoornissen, hypercalciëmie, hyper- of hypothyreoidie, hypoxie; – volle blaas en/of vol rectum.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

DELIER

37

Prodromen – Omkering van dag- en nachtritme; – levendige dromen of nachtmerries; – voorbijgaande hallucinaties, illusionaire vervalsingen en wanen; – snelle afleidbaarheid, concentratiestoornissen; – overgevoeligheid voor prikkels zoals licht en geluid; – rusteloosheid, angst, of juist apathie; – emotionele labiliteit; – desoriëntatie. Differentieer goed tussen onrust door een andere oorzaak en delier, evenals tussen dementie en delier. Bij dementie en onrust door een andere oorzaak is het bewustzijn van de patiënt helder in tegenstelling tot het (fluctuerend) verminderd bewustzijn bij delier. Niet-medicamenteuze therapie – Spoor oorzakelijke factor(en) op en corrigeer indien mogelijk. – Zorg voor een rustige, goed verlichte kamer met een klok met duidelijk zichtbare wijzerplaat. – Creëer een veilige omgeving met vertrouwde personen. – Benader de patiënt kalm, geruststellend en duidelijk. – Geef niet te veel informatie en controleer of het gezegde begrepen wordt. – Vertel de patiënt met enige regelmaat waar hij is, benoem dag en tijd. – Zorg ook ’s nachts voor verlichting door middel van een nachtlampje. – Indien van toepassing: zorg dat de patiënt bril en gehoortoestel gebruikt. – Zorg voor een vaste dagindeling. Medicamenteuze therapie – Haloperidol is het middel van eerste keus bij een manifest delier. – Kies bij patiënten met een (grote) kans op extrapiramidale bijwerkingen, bijvoorbeeld ziekte van Parkinson, voor een ander neurolepticum; bijvoorbeeld risperidon. Indien sedatie gewenst is, kies dan voor olanzapine of quetiapine.

DELIER

38

– Bij persisterende onrust kan een benzodiazepine (bijv. midazolam of lorazepam) toegevoegd worden aan haloperidol. – Bij een alcoholonttrekkingsdelier is een langerwerkend benzodiazepine (bijv. diazepam, oxazepam) de eerste keus, bij onvoldoende effect combineren met haloperidol.

DELIER generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

diazepam Stesolid

tablet 2/5/10 mg

gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 2-10 mg max./dag: 30 mg gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 30 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maag-darmstoornissen, eetlust en gewicht, huidreacties ** ↑ speekselafscheiding, hypotensie, incontinentie, manifest worden van depressie * urineretentie, droge mond, ademhalingsdepressie

gebruikelijk: 2-4 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 1-10 mg max./dag: 20 mg gebruikelijk: 2-4 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-10 mg max./dag: 20 mg gebruikelijk: 1-2 mg s.c. frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg of gebruikelijk: 1-2 mg s.c. continue infusie dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg

*** acute dystonieën, initiatiefverlies, emotionele afvlakking, extrapiramidale bijwerkingen ** hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, sufheid, slaperigheid, droge mond, visusstoornissen, obstipatie, urineretentie * fotosensibilisatie, cholestatische icterus, ↑ gewicht, convulsies, ventriculaire aritmieën, maligne neurolepticasyndroom bij parenterale toediening: verlenging QT-interval op ECG

rectiole 5/10 mg/2,5 ml

haloperidol Haldol

tablet 1/5/10 mg

druppelvloeistof 2 mg/ml

injectievloeistof 5 mg/ml

DELIER

39

– Start bij nicotineonttrekkingsdelier met nicotinepleisters. – Kies bij benzodiazepineonttrekkingsdelier voor een langwerkend benzodiazepine. – Indien palliatieve sedatie is gewenst: zie hoofdstuk Palliatieve sedatie.

interacties

opmerkingen

– ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers, contra-indicatie met ritonavir – ↓ werking van levodopa

↑ kans op paradoxale reacties met name bij ouderen mag verpulverd worden

rectiole wordt snel geresorbeerd en werkt na 5-10 minuten

– ↓ plasmaspiegel door carbamazepine – ↑ plasmaspiegel door kinidine – ↓ werking door parasympathicolytica – ↓ wederzijds effect met bètablokkers – ↑ wederzijds effect met tricyclische antidepressiva – ↓ serumspiegel door barbituraten – ↑ plasmaspiegel door ritanovir

CAVE: gebruik van neuroleptica kan ook een delier luxeren mag verpulverd worden

mag in de wangzak

mag via sonde

DELIER

40 DELIER – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

lorazepam

tablet 1/2,5 mg

gebruikelijk: 2-3 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 1-2,5 mg max./dag: 7,5 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maag-darmstoornissen, ↑ gewicht en eetlust, huidreacties, depressie

midazolam Dormicum

tablet 7,5/15 mg

gebruikelijk: 7,5-15 mg frequentie: 1x dosis/gift: 7,5-15 mg max./dag: 15 mg a.n. gebruikelijk: 10 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 10 mg max./dag: 20 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, verwardheid, moeheid, diplopie ** maag-darmstoornissen, ↑ gewicht, eetlust, huidreacties, depressie, anterograde amnesie * i.m./i.v.: roodheid injectieplaats, hypotensie, ademhalingsdepressie

injectievloeistof 5 mg/ml

nicotinepleister Niquitin Nicotinell

pleister Nicotinel 7 mg/24 uur 14 mg/24 uur 21 mg/24 uur

afhankelijk van aantal sigaretten/dag

Niquitin 7 mg/24 uur 14 mg/24 uur 21 mg/24 uur Nicopatch 7 mg/24 uur 14 mg/24 uur 21 mg/24 uur olanzapine Zyprexa

tablet 2,5/5/10/15/ 20 mg

gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: 2,5-10 mg max./dag: 10 mg smelttablet gebruikelijk: 5 mg 5/10/15/20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 10 mg poeder voor injec- gebruikelijk: tie 5 mg i.m. 10 mg frequentie: 1x dosis/gift: 5-15 mg max./dag: 15 mg

*** ↑polsfrequentie en bloeddruk, slaapstoornissen en jeuk, dysforie, agressie, angst, hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid, levendige dromen, maag-darmstoornissen, ↑ zweetproductie, ↑ speekselafscheiding, droge mond en keel, hoesten, branderig gevoel tong, afteuze ulcera, misselijkheid, verstopte neus, erytheem ** dyspneu, spierkrampen in de benen, urticaria, contactallergie en andere lokale en gegeneraliseerde huidreacties

*** slaperigheid, ↑ gewicht, obstipatie, droge mond, orthostatische hypotensie, duizeligheid, perifeer oedeem, tijdelijk ↑ transaminasen, extrapiramidale verschijnselen ** fotosensitiviteit, bradycardie * rash, convulsies, hepatitis, hyperglykemie, priapisme

DELIER

interacties

41

opmerkingen ↑ kans op paradoxale reacties bij ouderen tablet kan sublinguaal gegeven worden mag verpulverd worden

– ↑ en verlengd effect door proteaseremmers en delavirdine – ↓ effect door enzyminductoren – ↓ metabolisme door erytromycine, claritromycine, itraconazol, diltiazem, verapamil, cimetidine – grapefruitsap ↑ biologische beschikbaarheid

↑ kans op paradoxale reacties bij ouderen mag verpulverd worden tablet alleen gebruiken als slaapmedicatie

mag via sonde i.v.m. korte werkingsduur op deze indicatie m.n. gebruiken in continu subcutaan infuus

– opletten t.a.v. ↓ insulinerespons – ↑ circulerende serumcortisol-catecholaminenconcentraties

– ↑ eliminatie door carbamazepine – ↓ klaring door fluvoxamine, ciprofloxacine, ketoconazol

pleister ’s morgens aanbrengen en voor het slapen gaan verwijderen

DELIER

42 DELIER – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

oxazepam Seresta

tablet 10/50 mg

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3x dosis/gift: 10-50 mg max./dag: 150 mg

*** slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, verwardheid ** duizeligheid, maag-darmstoornissen, spierzwakte, anterograde amnesie, ↑ eetlust, ↑ gewicht, ↓ libido, huidreacties

quetiapine Seroquel

tablet 25/100/200/ 300 mg

gebruikelijk: 25 mg frequentie:1-2x dosis/gift: 25-100 mg max./dag: 200 mg

*** slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn ** asthenie, rhinitis, orthostatische hypotensie, tachycardie, syncope, perifeer oedeem, droge mond, dyspepsie, obstipatie, gewichtstoename, voorbijgaande leukopenie, voorbijgaande stijging van ALAT/ASAT * overgevoeligheid, convulsies, reversibele stijging van gamma-GT, eosinofilie, lichte stijging van triglyceriden en cholesterol

risperidon Risperdal

tablet 0,5/1/2/3/4/ mg

gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-2 mg max./dag: 4 mg gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-2 mg max./dag: 4 mg gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-2 mg max./dag: 4 mg

*** slapeloosheid, agitatie, angst, hoofdpijn ** slaperigheid, moeheid, duizeligheid, maag-darmklachten, rinitis, rash, erectie- en ejaculatiestoornissen, orgasmestoornissen, ↑ gewicht * ↑ prolactine met galactorroe, cyclusstoornissen

smelttablet 1/2/3/4 mg

drank 1 mg/ml

DELIER

interacties

43

opmerkingen ↑ kans op paradoxale reacties bij m.n. ouderen mag verpulverd worden

– niet combineren met macrolide antibiotica, ketoconazol, hiv-proteaseremmers en grapefruitsap – versneld metabolisme bij gelijktijdig gebruik van carbamazepine en fenytoïne

mag verpulverd worden

– ↓ werking van levodopa en dopamineagonisten – ↑ bloeddrukverlagend effect labetalol en andere alfablokkerende sympathicolytica, evenals methyldopa en reserpine – ↓eliminatiehalfwaardetijd door carbamazepine – ↑ plasmaspiegel door ritanovir

mag via sonde niet in thee

Depressie De prevalentie van depressie bij patiënten met kanker bedraagt ongeveer 15 procent en neemt toe bij voortschrijdende ziekte. In de palliatieve fase worden ernstige depressieve stoornissen gevonden bij ongeveer 75 procent van de patiënten. Bij patiënten in de palliatieve fase is depressie een vaak gemiste diagnose (dus actief vragen!). Redenen hiervoor zijn: – De veronderstelling dat een sombere stemming er gewoon bij hoort, invoelbaar is. – DSM-IV-criteria en dan vooral de lichamelijke symptomen zoals slaapstoornissen, anorexie, gewichtsverlies, vermoeidheid kunnen evengoed door een depressie veroorzaakt worden als door een ernstige lichamelijke ziekte. Depressie kan goed behandeld worden. Predisponerende factoren – Pijn, fysieke beperkingen; – familiaire belasting, eerder doorgemaakte depressie; – persoonlijkheidskenmerken, jonge leeftijd; – alcohol- of nicotinemisbruik; – eenzaamheid en gebrek aan steun. Risicofactoren – Mutilerende operaties; – hersenmetastasen; – hoofd-halstumoren, pancreascarcinoom; – radiotherapie (totale schedelbestraling); – bepaalde vormen van hormonale therapie, chemotherapie en immuuntherapie; – oncologische ulcera; – geneesmiddelen, met name bètablokkers, NSAID’s, corticosteroïden, opioïden, benzodiazepinen en aciclovir; – hypercalciëmie, hypothyreoïdie, cushingsyndroom, bijnierinsufficiëntie.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_6, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

DEPRESSIE

45

Niet-medicamenteuze therapie – Gesprekstherapeutische ondersteuning van de patiënt heeft vooral een steunend/structurerend karakter. Deze richt zich in een sfeer van empathische betrokkenheid op versterking van de ‘coping’ van de patiënt. – Uitleg, ook aan naasten, is onmisbaar. – Er moet ruimte worden geboden voor het ventileren van onmacht, teleurstelling en eventueel onderdrukte boosheid. – Praktische adviezen, bijvoorbeeld voor dagindeling of activiteiten zijn vaak zinvol, zeker bij patiënten die in een negatieve spiraal terecht dreigen te komen, waardoor de contacten met de naasten verslechteren. Bespreek haalbare doelen en wat daarvoor nodig is. – Het is van belang de autonomie van de patiënt te stimuleren. De patiënt moet zelf kunnen meebeslissen over de behandeling en dus goed geïnformeerd zijn (dat bevordert ook de therapietrouw). Medicamenteuze therapie Het starten met antidepressiva is zinvol en vaak effectief als de patiënt een levensverwachting van minimaal twee maanden heeft. Kies bij een levensverwachting van minimaal twee maanden uit tricyclische antidepressiva of moderne antidepressiva, op basis van bijwerkingen. – niet-tricyclische antidepressiva: minder bijwerkingen. Effect kan beoordeeld worden na 2-4 weken. Citalopram, mirtazapine, venlafaxine en sertraline geven weinig kans op interactieproblemen. Mirtazapine is sederend en eetlustbevorderend; – tricyclische antidepressiva: slaapbevorderend, vooral anticholinerge bijwerkingen. Indien een dubbel effect gewenst is (antidepressief én analgetisch), dan eventueel eerste keus. Effect kan beoordeeld worden na 4-6 weken. Bij een levensverwachting korter dan twee maanden: psychostimulantia. – Methylfenidaat neemt een speciale plaats in bij de behandeling van depressieve patiënten in de palliatieve fase. Het grote voordeel van methylfenidaat is dat het snel stemmingsverbeterend werkt (binnen 48 uur) met een minimum aan bijwerkingen. De kans op misbruik en verslaving speelt voor deze patiënten nauwelijks een rol. Het belangrijkste probleem is gewenning. Laatste gift niet na 16.00 uur geven!

DEPRESIE

46 DEPRESSIE generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

amitriptyline Sarotex Tryptizol

tablet 10/ 25/ 50 mg

Retard capsule 25/ 50 mg

nortriptyline Nortrilen

bijwerkingen *** droge mond, ↓ darmmotiliteit, mydriasis, accommodatiestoornissen, urineretentie, tachycardie, sufheid, gewichtstoename, orthostatische hypotensie, ↑ leverenzymen ** tremoren, convulsies, cardiale aritmieën, transpireren, allergische huidreacties, verwardheid, delier, slapeloosheid, hypertensie * agranulocytose, cholestatische icterus, dysartrie

tryciclische antidepressiva

tablet 10, 25, 50 mg

gebruikelijk: 50-75 mg frequentie: 2x dosis/gift: 25-75 mg max./dag: 150 mg gebruikelijk: 50-75 mg frequentie: 1x dosis/gift: 50-150 mg max./dag: 150 mg gebruikelijk: 50-75 mg frequentie: 2x dosis/gift: 25-75 mg max./dag: 150 mg

DEPRESSIE

47

interacties

opmerkingen

– ↑ plasmaconcentratie door fluoxetine, paroxetine – combinatie met MAO-remmers kan serotoninesyndroom geven (m.n. clomipramine, imipramine) – extra ↑ QT-interval door halofrantine – ↓ metabolisme door ritonavir – ↑ plasmaconcentratie door citalopram, sertraline, cimetidine – ↑ werking sympathicomimetica

bij ouderen lager doseren en geleidelijk opbouwen

bij voorkeur innemen voor de nacht tablet kan in indifferente supp. gegeven worden

bij voorkeur innemen voor de nacht

heeft de voorkeur bij ouderen geven tot 16.00 uur tablet kan in indifferente supp. gegeven worden

DEPRESIE

48 DEPRESSIE – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

tablet 20/40 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-60 mg max./dag: 60 mg gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-60 mg max./dag: 60 mg

*** misselijkheid, droge mond, obstipatie, diarree, slapeloosheid, agitatie, palpitaties, tremoren, transpireren, hoofdpijn, duizeligheid, abnormale accommodatie en asthenie ** rash, pruritus, paresthesieën, concentratiestoornissen, verwardheid, suïcidepogingen, abnormale dromen, amnesie, orthostatische hypotensie, polyurie, gewichtsveranderingen, smaakstoornissen, geeuwen, maag-darmklachten, rhinitis, sinusitis, mictiestoornissen, vermoeidheid * verhoogde leverenzymen, hoesten, fotosensibiliteit, tinnitus, myalgie, allergische reacties

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x dosis/gift: 15-45 mg max./dag: 45 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x dosis/gift: 15-45 mg max./dag: 45 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x dosis/gift: 15-45 mg max./dag: 45 mg

*** sedatie, sufheid, ↑ eetlust en gewicht, oedeem, duizeligheid, hoofdpijn * hypotensie, manie, convulsies, tremor, myoclonus, beenmergdepressie, ↑ transaminasen, exantheem, paresthesie

niet-tricyclische antidepressiva citalopram Cipramil

druppelvloeistof 40 mg/ml

mirtazapine Remeron

tablet 30 mg

smelttablet 15/30/45 mg

drank 15 mg/ml

DEPRESSIE

49

interacties

opmerkingen

– combinatie met MAO-remmers kan serotoninesyndroom geven – ↑ serotonerge werking van sumatriptan – ↑ serotonerge bijwerkingen van lithium of tryptofaan – mogelijk verlengde bloedingstijd bij gelijktijdig gebruik van bloedverdunners – niet combineren met Sint-Janskruid (Hypericum perforatum) – ↑ plasmaspiegel door cimetidine – verdubbeling plasmaspiegels metoprolol

mag verpulverd worden

– combinatie met MAO-remmers kan serotoninesyndroom geven – ↑ plasmaspiegel door carbamazepine – ↑ plasmaspiegel door cimetidine

mag verpulverd worden

mag via sonde biologische beschikbaarheid 25% hoger dan met tabletten

mag via sonde

DEPRESIE

50 DEPRESSIE – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

niet-tricyclische antidepressiva paroxetine Seroxat

tablet 20/30 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-50 mg max./dag: 50 mg gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-50 mg max./dag: 50 mg

*** misselijkheid, slaperigheid, transpiratie, tremor, spierzwakte, droge mond, slapeloosheid, obstipatie, ↓ eetlust ** hoofdpijn, duizeligheid, diarree, dyspepsie, mictie-, visusstoornissen, paresthesieën, rash, palpitaties, orthostatische hypotensie, agitatie, concentratiestoornissen * acuut glaucoom, urineretentie, gezichts- en perifeer oedeem, maligne neuroleptisch syndroom, stevens-johnsonsyndroom, hyponatriëmie, leverfunctiestoornissen, bloedingen, extrapiramidale stoornissen

Retard capsule 37,5/75/150 mg

gebruikelijk: 75 mg frequentie: 1x dosis/gift: 75-375 mg max./dag: 375 mg

*** abnormale dromen, misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, droge mond, slapeloosheid, nervositeit, anorexie, obstipatie, transpiratie, asthenie ** hoofd-, buik-, rugpijn, sinusitis, ↑ bloeddruk, ↑ hartslag, orthostatische hypotensie, delier, vasodilatatie, trombocytopenie, serotoninesyndroom, ↑ gewicht, verwardheid, agitatie, hypertonie, accommodatiestoornissen, pollakisurie, insulten, tremor, myoclonus, angst * hyponatriëmie, stevens-johnsonsyndroom, hartfalen, bloedingen, ECGveranderingen

tablet 5/10 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 2x dosis/gift: 10-30 mg max./dag: 60 mg

*** anorexie, rusteloosheid, spreekdrang, slapeloosheid, angst, hoofdpijn, ontremmingstoestanden, ↓ zelfkritiek, tachycardie, ↑ bloeddruk, droge mond, mydriasis ** huidreacties, koorts, gewrichtspijn, alopecia, maag-darmstoornissen * convulsies, tics, hallucinaties, angina pectoris, pancytopenie

suspensie 2 mg/ml

venlafaxine Efexor

psychostimulantia methylfenidaat Ritalin

DEPRESSIE

interacties

51

opmerkingen

– mogelijke interactie met niet-selectieve MAO-remmers: mag verpulverd worden opwinding, hyperpyrexie, rigiditeit, ademhalingsdepressie – ↑ plasmaspiegel tricyclische antidepressiva, trazodon – ↓ metabolisme door ritonavir mag via sonde

– combinatie met MAO-remmers kan serotinonesyndroom geven – ↑ max. plasmaconcentratie van haloperidol met 70-90%

capsule mag geopend worden korrels niet verpulveren let op: korrels kunnen dunne sonde verstoppen

– met MAO-remmers hypertensieve crisis – met moclobemide, tricyclische antidepressiva: hypertensie – ↓ metabolisme tricyclische antidepressiva – ↓ werking door haloperidol, lithium – ↑ toxiciteit van fenytoïne, primidon

– niet na 16.00 uur geven – niet combineren met clonidine! – CAVE: intrathecale toediening van clonidine

Diarree Diarree komt voor bij 5 tot 10 procent van de kankerpatiënten in het palliatieve stadium. Etiologie van chronische diarree bij patiënten in de palliatieve fase – Paradoxale diarree bij partiële obstructie van colon of rectum door tumor of door fecale impactie; – malabsorptie bij pancreascarcinoom en/of cholestase door productie van humorale factoren bij endocriene tumoren van pancreas (vipoom, gastrinoom, paraneoplastisch) en carcinoïde tumoren; – na plexus-coeliacusblokkade, radiotherapie, chemotherapie; – graft-versus-hostreactie na allogene beenmergtransplantatie; – malabsorptie na maagresectie of resectie van het ileum, short bowel syndrome na colectomie en/of aanleggen van ileostoma; – medicamenteus: laxantia, antacida, antibiotica (cave pseudomembraneuze colitis ten gevolge van infectie met Clostridium difficile), bètablokkers, sorbitol, misoprostol, SSRI’s; – sondevoeding; – bijkomende aandoeningen als diabetes mellitus, hyperthyreoïdie, irritable bowel syndrome, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, chronische gastro-intestinale infecties. Niet-medicamenteuze therapie – Revisie van medicatie (denk aan staken van laxantia); – behandelen obstipatie bij paradoxale diarree; zie hoofdstuk Obstipatie; – voedingsadviezen, zoals voldoende vochtinname, frequent kleine maaltijden, beperking van peristaltiekbevorderende producten zoals koffie, alcohol, koolzuurhoudende dranken, ui, prei, koolsoorten (eventueel overleg met diëtiste); – chirurgie of radiotherapie bij obstruerende processen. Medicamenteuze therapie Overweeg bij dehydratie orale rehydratie met ORS.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_7, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

DIARREE oorzaak pseudomembraneuze colitis

53 therapie 1 metronidazol 2 vancomycine

steatorroe ten gevolge van pancreasinsufficiëntie

pancreatine

zollinger-ellisonsyndroom

protonpompremmer/octreotide/lanreotide

vipoom, carcinoïd syndroom, short bowel syndrome,

octreotide/lanreotide

graft-versus-hostreactie chemotherapie

octreotide/lanreotide

colitis ulcerosa, ziekte van Crohn

lege artis

overige, e.c.i.

loperamide-oxide

DIARREE

54 DIARREE generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

esomeprazol Nexium

tablet 20/40 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-40 mg max./dag: 40 mg

*** misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn, flatulentie, hoofdpijn ** overgevoeligheidsreacties, duizeligheid, moeheid, paresthesieën, gynaecomastie, perifeer oedeem, droge mond, onaangename smaak, spierzwakte, spierpijn, gewrichtspijn, alopecia, ↑ transpiratie, hepatitis, pancytopenie, agranulocytose * irreversibele visusstoornissen

lanreotide Somatuline PR

poeder voor injectie 30 mg

gebruikelijk: 30 mg i.m. frequentie: 1x/2 weken dosis/gift: 30 mg max./2 weken: 30 mg i.m. (diep intragluteaal)

*** (a)symptomatische galsteenvorming ** diarree, buikpijn, flatulentie, anorexie, misselijkheid, braken * pijn, roodheid bij injectieplaats

loperamide-oxide Arestal

tablet 1 mg

gebruikelijk: 2 mg *** misselijkheid, buikpijn, duizeligheid, frequentie: 1-8x overgevoeligheidsreacties, droge mond, dosis/gift: 1 mg obstipatie, braken, lethargie max./dag: 8 mg

metronidazol Flagyl

tablet 250/500 mg

gebruikelijk: 1500-2000 mg frequentie: 3x dosis/gift: 500-750 mg max./dag: 2250 mg gebruikelijk: 1500-2000 mg frequentie: 3x dosis/gift: 500-750 mg max./dag: 2250 mg

suspensie 40 mg/ml

*** metaalsmaak, beslagen tong, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, stomatitis, urticaria, angio-oedeem, neuropathie ** anafylaxie, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, ataxie, rash, jeuk, coördinatiestoornissen, myalgie, artralgie, leukopenie, pancreatitis, verwardheid, hallucinaties

DIARREE

55

interacties

opmerkingen

– ↓ metabolisme van diazepam, fenytoïne – ↑ van de plasmaconcentratie met claritromycine, wederzijds – ↓ effect van delavirdine of indinavir

mag via sonde

– ↓resorptie ciclosporine

bij niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus moet nauwkeurige bloedsuikercontrole plaatsvinden, bij insulineafhankelijke diabetes mellitus moet de dosering insuline vooraf met 25% verlaagd worden

start met 2 mg, daarna zo nodig iedere 2 uur 1 mg mag verpulverd worden

– ↑ werking coumarinederivaten – ↑ lithiumspiegel – benauwdheid en psychotische beelden met disulfiram – ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers

kuur van 7-10 dagen mag niet verpulverd worden geen alcoholhoudende dranken binnen 48 uur! CAVE: alcoholhoudende medicatie

kuur van 7-10 dagen geen alcoholhoudende dranken binnen 48 uur! CAVE: alcoholhoudende medicatie mag via sonde

DIARREE

56 DIARREE – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

octreotide Sandostatine

injectie 0,05/0,1/0,2/ 0,5 mg/ml

gebruikelijk: 0,3 mg s.c. frequentie: 3x dosis/gift: 0,1-0,2 mg max./dag: 0,6 mg of: gebruikelijk: 0,3 mg frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 0,6 mg

*** pijn, roodheid bij injectieplaats ** anorexie, misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree, flatulentie * haaruitval, acute pancreatitis/hepatitis, galstenen, hyper-, hypoglykemie

pancreatine Creon (Forte) Pancrease (HL) Panzytrat (LD)

capsule verschillende sterktes: 10.00025.000 FIP-E lipase

gebruikelijk: 60.000-90.000 FIP-E lipase frequentie: voor iedere maaltijd dosis/gift: 5.00050.000 FIP-E lipase max./dag: 15.000 FIP-E lipase/kg

*** misselijkheid, dyspepsie, obstipatie, diarree, allergische rhinitis, bronchospasme ** irritatie mondmucosa

vancomycine

capsule 250 mg

gebruikelijk: 1000 mg frequentie: 4x dosis/gift: 250-500 mg max./dag: 2000 mg

*** misselijkheid, koude rillingen, koorts, allergische huidafwijkingen ** eosinofilie, reversibele neutropenie, anafylaxie * vertigo, duizeligheid, tinnitus, stevensjohnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, vasculitis

DIARREE

57

interacties

opmerkingen

– ↓ absorptie van ciclosporine

subcutaan toedienen

– ↓ werkzaamheid door antacida met calciumcarbonaat of magnesiumhydroxide – ↓ werkzaamheid van foliumzuur

capsules kunnen geopend worden

– kans op nefro- en ototoxische verschijnselen bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden en polymyxinen

kuur van 7-10 dagen capsules kunnen geopend worden CAVE volumedepletie bij diuretica

Dyspneu De prevalentie van dyspneu in de terminale fase is 45-60 procent, bij longkanker zelfs 70 procent. Benauwdheid is per definitie subjectief en gaat (bijna) altijd gepaard met angst. Naar analogie met pijn spreken we van ‘total breathlessness’, waarbij alleen de patiënt de mate van dyspneu kan aangeven: de patiënt heeft altijd gelijk! Er zijn vele oorzaken van dyspneu in de terminale fase die, zo mogelijk, oorzakelijk behandeld moeten worden. We onderscheiden vijf grote etiologische groepen.

oorzaak

etiologie

luchttoevoer

– obstructie grote luchtwegen (tumor, lymfadenopathie) – obstructie kleine luchtwegen (COPD)

longfunctie

– – – – – –

thoraxwand functie

– belemmerde beweging (ascites, hepatomegalie, pijn, gedeformeerde thoraxwand, adipositas) – spierzwakte (cachexie, metabool, neurologisch: nervus-phrenicusparalyse; medicamenteus: corticosteroïden, endocrinopathie: hypocorticisme)

bloedtoevoer

– – – – – – –

pleura-effusie pneumothorax infectie infiltraten (metastasen, lymfangitis, tumor) longoedeem antikankertherapie: • chirurgie • chemotherapie (pneumonitis: bleomycine/methotrexaat, fibrose: cyclofosfamide/busulfan) • radiotherapie (pneumonitis: acuut; fibrose: chronisch)

anemie venacavasuperiorsyndroom decompensatio cordis longembolie harttamponnade cardiale ischemie ritmestoornis

psychologische – angst, frustratie, boosheid factoren – isolatie, depressie

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_8, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

DYSPNEU

59

Indien een oorzakelijke behandeling niet mogelijk of wenselijk is: Niet-medicamenteuze therapie – Rust, uitleg aan patiënt en familie, angsten bespreekbaar maken; – rechtop zitten, relaxatie- en ademhalingsoefeningen, ventilator, luchtbevochtiger; – inbrengen van blaaskatheter. Medicamenteuze therapie – Morfine: bewezen effectief als palliatieve behandeling bij dyspneu, werkingsmechanisme onbekend. Over de effecten van de andere opioïden op dyspneu zijn geen gegevens bekend;

behandeling – chemo- of radiotherapie, stenting, laser-, brachy-, of cryotherapie, diathermie – bronchusverwijders – ontlastende punctie, pleurodese – drainage – antibiotica – corticosteroïden, diuretica – diuretica

– paracentese bij ascites, analgetica bij pijn

– transfusie – corticosteroïden – diuretica – antistolling – ontlastende punctie – nitraten – afhankelijk van stoornis

– rust, luisteren, angst bespreekbaar maken, uitleg aan patiënt en familie

DYSPNEU

60

– anxiolytica: omdat dyspneu (bijna) altijd vergezeld gaat van angst, is een lage dosering van anxiolyticum een zinvolle behandeling (lorazepam); – corticosteroïden: bewezen effectief als palliatieve behandeling bij dyspneu, werkingsmechanisme onbekend; – psychostimulantia: worden soms gebruikt om subjectief gevoel van benauwdheid te verminderen; cave gewenning; – bloedtransfusie: bij Hb < 4 mmol/l en een levensverwachting > 3 weken;

DYSPNEU generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

acetylsysteïne Fluimucil Mucomyst

inhalatievloeistof 100 mg/ml

gebruikelijk: 3000 mg frequentie: 4x dosis/gift: 600-2000 mg max./dag: 8000 mg

*** misselijkheid, braken ** vasodilatatie, flushing (hoge doses)

dexamethason Oradexon

tablet 0,5/1,5 mg

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 10 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliemische alkalose, hypertensie, ↑ Cauitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, ↑ gewicht, trombo-embolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytro- en granulocytose

capsule 10-40 mg oplopend met 5 mg drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

DYSPNEU

61

– O2: de enige harde indicatie voor zuurstof is hypoxie (SaO2 < 90%). Bij dyspneu zonder hypoxie geeft O2-toediening dezelfde resultaten als luchttoediening, beide geven subjectief meer verlichting dan geen therapie; – antibiotica bij infectie met sputumproductie; – laxeren; – vernevelen: salbutamol/ipratropium bij reversibele bronchusobstructie, acetylcysteïne als mucolyticum.

interacties

opmerkingen

– niet geven vóór antibiotica

CAVE bronchospasme

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine – ↑ ulcerogene werking van NSAID’s – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↓ reactie op coumarinen – met kaliumuitdrijvende diuretica risico op hypokaliëmie – ↓ werking orale antidiabetica

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag verpulverd worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

DYSPNEU

62 DYSPNEU – vervolg generieke naam/ merknaam diazepam Stesolid Valium

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

tablet 2/5/10 mg

gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 2-10 mg max./dag: 30 mg gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 30 mg gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 30 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maagdarmstoornissen, ↑ eetlust en gewicht, huidreacties ** ↑ speekselafscheiding, hypotensie, incontinentie, manifest worden van depressie * urineretentie, droge mond, ademhalingsdepressie

rectiole 5/10 mg/2,5 ml

zetpil 5/10 mg

lorazepam

tablet 1/2,5 mg

gebruikelijk: 2-3 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 1-2,5 mg max./dag: 7,5 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maagdarmstoornissen, ↑ gewicht en eetlust, huidreacties, depressie

methylfenidaat Ritalin

tablet 5/10 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 10-30 mg max./dag: 60 mg

*** anorexie, rusteloosheid, spreekdrang, slapeloosheid, angst, hoofdpijn, ontremmingstoestanden, ↓ zelfkritiek, tachycardie, ↑ bloeddruk, droge mond, mydriase ** huidreacties, koorts, gewrichtspijn, alopecia, maag-darmstoornissen * convulsies, tics, hallucinaties, angina pectoris, pancytopenie

midazolam Dormicum

tablet 7,5/15 mg

gebruikelijk: 7,5-15 mg frequentie: 1x dosis/gift: 7,5-15 mg max./dag: 15 mg a.n. gebruikelijk: 10 mg s.c. frequentie: 1-2x of continue infusie gehele dagdosis dosis/gift: 10-15 mg max./dag: 15 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, verwardheid, moeheid, diplopie ** maag-darmstoornissen, ↑ gewicht en eetlust, huidreacties, depressie, anterograde amnesie * i.m./i.v.: roodheid injectieplaats, hypotensie, ademhalingsdepressie

injectievloeistof 5 mg/ml

DYSPNEU

63

interacties

opmerkingen

– ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers, contra-indicatie met ritonavir – ↓ werking van levodopa

↑ kans op paradoxale reacties m.n. bij ouderen mag verpulverd worden

rectiole wordt snel geresorbeerd en werkt na 5-10 minuten

absorptie is traag en onvolledig

↑ kans op paradoxale reacties m.n. bij ouderen tablet kan sublinguaal gegeven worden mag verpulverd worden

– met MAO-remmers hypertensieve crisis – met moclobemide, tricyclische antidepressiva: hypertensie – ↓ metabolisme tricyclische antidepressiva – ↓ werking door haloperidol, lithium – ↑ toxiciteit van fenytoïne, primidon

– niet na 16.00 uur geven – niet combineren met clonidine! – CAVE: intrathecale toediening van clonidine

– ↑ en verlengd effect door proteaseremmers en delavirdine – ↓ effect door enzyminductoren – ↓ metabolisme door erytromycine, claritromycine, itraconazol, diltiazem, verapamil, cimetidine – grapefruitsap ↑ biologische beschikbaarheid

↑ kans op paradoxale reacties m.n. bij ouderen mag verpulverd worden tablet alleen gebruiken als slaapmedicatie

mag via sonde

DYSPNEU

64 DYSPNEU – vervolg generieke naam/ merknaam morfine Kapanol MS Contin Oramorph

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

Retard tablet 10/15/30/60/ 100/200 mg

*** obstipatie, sedatie, misselijkheid, braken, duizeligheid, hypotensie ** stemmingsveranderingen, hallucinaties, transpireren, droge mond, urineretentie, pruritus, urticaria, visusstoornissen – na i.v.-toediening: ademhalingsdepressie – na epidurale toediening: misselijkheid, braken, sedatie, urineretentie, jeuk, ademhalingsdepressie

drank 1/2/5/20 mg/ml

druppelvloeistof 20 mg/ml

drank ‘Unit-Dose’ 10 mg/5 ml, 30 mg/5 ml

zetpil 10/20/50 mg

injectie 5/10/20 mg/ml

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 2x dosis/gift: 10-30 mg max./dag: 60 mg gebruikelijk: 20 mg frequentie: 4-6x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 60 mg gebruikelijk: 20 mg frequentie: 4-6x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 60 mg gebruikelijk: 20 mg frequentie: 4-6x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 60 mg gebruikelijk: 40 mg frequentie: 4-6x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 60 mg gebruikelijk: 10 mg s.c. frequentie: 4-6x dosis/gift: 2,5 mg max./dag: 15 mg of gebruikelijk: 10 mg s.c. frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis: max./dag: 15 mg

DYSPNEU

interacties

65

opmerkingen

– mogelijke interactie met niet-selectieve MAO-remmers: behoudens voor obstipatie, urineretentie en opwinding, hyperpyrexie, rigiditeit, ademhalingsstemmingsveranderingen treedt voor de bijdepressie werkingen gewenning op na 5-7 dgn capsules mogen geopend worden (micropellets) kan rectaal gegeven worden

Oramorph® druppelvloeistof: let op: 16 druppels = 1 ml; 8 druppels = 10 mg

morfine wordt rectaal onregelmatig en onvolledig geresorbeerd

DYSPNEU

66 DYSPNEU – vervolg generieke naam/ merknaam salbutamol/ ipratropium Combivent Ipramol

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

inhalatievloeistof voor eenmalig gebruik 2,5 ml

*** irritatie mond en keel, dyspneu, hoest, duizeligheid, hoofdpijn, droge mond, tremor, nervositeit, tachycardie, hartkloppingen, misselijkheid, braken, zweten, zwakheid, myalgie, spierkrampen, hypokaliëmie, paradoxale bronchospasmen *↓ diastolische, ↑ systolische bloeddruk, ritmestoornissen, oculaire effecten, overgevoeligheidsreacties

gebruikelijk: 10 ml frequentie: 3-4x dosis/gift: 1-2,5 ml max./dag: 10 ml

DYSPNEU

interacties

67

opmerkingen

Hik Hik in de terminale fase kent een lage prevalentie (1 à 2%), maar eenmaal aanwezig heeft hik een zeer negatieve invloed op het welzijn van een patiënt. Er zijn vele oorzaken van hik in de terminale fase die, indien mogelijk, oorzakelijk behandeld moeten worden.

etiologie

oorzakelijke therapie

via nervus vagus – maagdilatatie

metoclopramide/dimeticon

– gastritis/gastro-oesofageale reflux

protonpompremmer/metoclopramide

– levermetastasen/tumoren – ascites/darmdilatatie/obstructie

ontlastende punctie bij ascites

via nervus phrenicus – tumoringroei in diafragma – mediastinale tumor

via centraal zenuwstelsel – intracraniële tumoren, m.n. hersenstamlaesies

corticosteroïden

– meningeale infiltratie door carcinoom – psychogeen

systemisch – uremie – hyponatriëmie – hypocalciëmie – ziekte van Addisson

corticosteroïden

medicamenteus – opioïden, dopamineagonisten, corticosteroïden,

medicatie vervangen of dosering verlagen

cytostatica, benzodiazepinen

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_9, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

HIK

69

Waarschijnlijk wordt ruim 95 procent van alle hik in de terminale fase veroorzaakt door maagdilatatie. Indien een oorzakelijke therapie niet mogelijk of wenselijk is: Niet-medicamenteuze therapie – Eenmalig maagsonde (opheffen maagdilatatie); – andere algemene maatregelen hebben over het algemeen te weinig effect (valsalvamanoeuvre, farynxprikkeling, applicatie kou in de nek enz.). Medicamenteuze therapie – Metoclopramide/domperidon (al dan niet in combinatie met dimeticon): verminderen maagdilatatie; – nifedipine: (gladde) spierrelaxatie; – haloperidol: centraal werkend; – baclofen: (dwarsgestreepte) spierrelaxatie; – corticosteroïden; – anti-epileptica: met name carbamazepine en gabapentine.

HIK

70 Hik generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

baclofen Lioresal

tablet 5/10/25 mg

gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 5-25 mg max./dag: 75 mg

*** sedatie, slaperigheid, misselijkheid, duizeligheid, hypotensie, moeheid, droge mond, ademhalingsdepressie, diarree, hoofdpijn, verwardheid ** euforie, depressie, ↓ drempel convulsies, ↑ maagzuursecretie, hypotonie

carbamazepine Tegretol

tablet 100/200 mg

gebruikelijk: 200 mg frequentie: 2x dosis/gift: 100-200 mg max./dag: 400 mg gebruikelijk: 200 mg frequentie: 1x dosis/gift: 200400 mg max./dag: 400 mg gebruikelijk: 200 mg frequentie: 2x dosis/gift: 100-200 mg max./dag: 400 mg gebruikelijk: 200 mg frequentie: 2x dosis/gift: 100-200 mg max./dag: 400 mg

*** > 10%: fluctuerende of persisterende leukopenie, ataxie, duizeligheid, slaperigheid, moeheid, misselijkheid, braken, 1-10%: droge mond, accommodatiestoornissen, hoofdpijn, diplopie, eosinofilie, trombocytopenie, oedeem, hyponatriëmie ** diarree, obstipatie, huidafwijkingen * orofaciale dyskinesieën, oculomotorische stoornissen, spraakstoornissen, choreoathetose, perifere neuritis, paresthesieën, spierzwakte, aseptische meningitis, hallucinaties, depressie, anorexie, verwarring, agitatie, LE-achtig syndroom, cardiale geleidingsstoornissen, hyper- of hypotensie, geelzucht, hepatitis, anafylaxie

gebruikelijk: 75 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 25-50 mg max./dag: 150 mg

obstipatie, diarree

Retard tablet 200/400 mg

suspensie 20 mg/ml

stroop 20 mg/ml

Simeticon Rennie Deflatine

kauwtablet 25 mg

HIK

71

interacties

opmerkingen

– ↑ werking antihypertensiva – ↑ effect door tricyclische antidepressiva

mag verpulverd worden

– ↓ werking coumarinederivaten – ↓ plasmaspiegel ciclosporine, tacrolimus, indinavir, nevirapine, ritonavir, nelfinavir, delavirdine, saquinavir, midazolam, triazolam, alprazolam, doxycycline, orale anticonceptiva – effect + concentratie door danazol, isoniazide, cimetidine, fluoxetine, fluvoxamine, erytromycine, dextropropoxyfeen, diltiazem, verapamil, indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, delavirdine – ↓ effect van valproïnezuur, disopyramide, corticosteroïden, methadon, theofylline – invloed van valproïnezuur op carbamazepine onvoorspelbaar – ↑ plasmaspiegel door claritromycine

mag verpulverd worden

mag via sonde

mag via sonde

– ↓ resorptie door o.a. tetracyclinen, chinolonen digoxine, ijzer

niet bij ernstige nierfunctiestoornissen, nierstenen, hypofosfatemie

HIK

72 Hik – vervolg generieke naam/ merknaam domperidon Gastrocure Motilium

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

tablet 10 mg

*** darmkrampen, hyperprolactinemie * extrapiramidale reacties, allergische huidreacties

suspensie 1 mg/ml

zetpil 60 mg

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 180 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 60 mg max./dag: 240 mg

gabapentine Neurotin

tablet 600/800 mg

gebruikelijk: 1800 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 600-800 mg max./dag: 3200 mg capsule gebruikelijk: 100/300/400 mg 900 mg frequentie: 3x dosis/gift: 100-1200 mg max./dag: 3600 mg

*** slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, tremor, nystagmus, duizeligheid, dysartrie ** diplopie, amblyopie, amnesie, asthenie, denkstoornissen, nervositeit, angst, depressie, paresthesieën, artralgie, dyspepsie, misselijkheid, braken, obstipatie, ↑ gewicht, pharyngitis, bovensteluchtweginfecties, urineweginfecties, purpura * pancreatitis, erythema multiforme, ↑ leverfunctiewaarden, stevensjohnsonsyndroom

haloperidol Haldol

tablet 1/5/10 mg

*** acute dystonieën, initiatiefverlies, emotionele afvlakking, extrapiramidale bijwerkingen ** hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, sufheid, slaperigheid, droge mond, visusstoornissen, obstipatie, urineretentie * fotosensibilisatie, cholestatische icterus, ↑ gewicht, convulsies, ventriculaire aritmieën, maligne neurolepticasyndroom bij parenterale toediening: verlenging QT-interval op ECG

druppelvloeistof 2 mg/ml

injectievloeistof 5 mg/ml

gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg

HIK

interacties

73

opmerkingen

– ↓door parasympathicolytica mag verpulverd worden – ↓biologische beschikbaarheid door antacida en secretieremmers

mag via sonde

capsules mogen geopend worden

– – – – – – –

↓ plasmaspiegel door carbamazepine ↑ plasmaspiegel door kinidine ↓ werking door parasympathicolytica ↓ wederzijds effect met bètablokkers ↑ wederzijds effect met tricyclische antidepressiva ↓ serumspiegel door barbituraten ↑ plasmaspiegel door ritanovir

mag verpulverd worden

in de wangzak mag via sonde

mag via sonde

HIK

74 Hik – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

metoclopramide Primperan

tablet 10 mg

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10 mg max./dag: 40 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10 mg max./dag: 40 mg gebruikelijk: 60 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3x dosis/gift: 10 mg max./dag: 30 mg

*** slaperigheid, moeheid, obstipatie, diarree, extrapiramidale bijwerkingen * overgevoeligheidsreacties

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 60 mg

*** flushing, warmtesensaties, hoofdpijn, palpitaties, oedeem, duizeligheid, vermoeidheid, maag-darmklachten ** tachycardie, dyspneu, spierpijn, tremor, paresthesieën, hypotensie, huidreacties * hyperglykemie, ↑ urineproductie, leverfunctiestoornissen, fotodermatitis, systemische allergische reacties

drank 1 mg/ml

zetpil 20 mg

injectie 5 mg/ml

nifedipine

capsule 5/10 mg

HIK

75

interacties

opmerkingen

– ↓ plasmaspiegel atovaquon – ↓ effect door parasympathicolytica en antiparkinsongeneesmiddelen – ↑ kans op extrapiramidale bijwerkingen door antipsychotica, antidepressiva, parasympathicolytica – ↓ opname digoxine – ↑ absorptie van levodopa, lithium, diazepam

mag verpulverd worden tardieve dyskinesie verdwijnt geleidelijk na staken

mag via sonde

mag via sonde

– ↓ metabolisme door cimetidine

voor snel effect: capsule kapot bijten en vloeistof sublinguaal in de mond houden

Hoest De incidentie van hoesten in de terminale fase is 25-40 procent, bij longkankerpatiënten zelfs 50-85 procent. Er zijn veel oorzaken van hoest in de terminale fase die, indien mogelijk, oorzakelijk behandeld moeten worden. Etiologie oorzaak

mogelijke behandeling

cardiopulmonaal – COPD, astma

bronchusverwijders/corticosteroïden

– longoedeem

diuretica

– longinfect

antibiotica/corticosteroïden

– pneumonitis, lymfangitis

chemo- of radiotherapie, stenting, laser-, brachy-, of cryotherapie, diathermie

– tumorirritatie

ontlastende punctie/pleurodese, nasaal corticosteroïd/ipratropium, logopediste/stent

– pleura- of pericardeffusie – postnasal drip – aspiratie, tracheo-oesofageale fistel

gastro-oesofageale reflux

metoclopramide/protonpompinhibitie

medicatie – ACE-inhibitie

omzetten naar angiotensine-2-antagonist

– ipratropium – vernevelen

samenstelling veranderen

overige – prikkeling door rook, koude, hete, droge lucht – stembandparalyse

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_10, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

HOEST

77

Indien een oorzakelijke behandeling niet mogelijk of wenselijk is: Niet-medicamenteuze therapie – Hoestondersteuning en techniek (‘huffen’), houdingsdrainage (fysiotherapeut); – stoppen met roken heeft pas na 2-4 weken resultaat; – hoestdrankjes werken meestal niet; – lucht bevochtigen; – vernevelen met NaCl 0,9%. Medicamenteuze therapie – Algemene antitussiva: codeïne/morfine, lidocaïne/bupivacaïne (cave verslikken!). – Bij productieve hoest: butylscopolamine voor indroging secreet, acetylcysteïne-inhalaties bij vastzittend slijm. – Bij droge (prikkel)hoest: corticosteroïden bij endobronchiale tumor, paroxetine bij lymfangitis of pneumonitis – Bij angst: benzodiazepinen.

HOEST

78 HOEST generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

acetylsteïne Fluimucil

inhalatievloeistof 100 mg/ml

gebruikelijk: 3000 mg frequentie: 4x dosis/gift: 600-2000 mg max./dag: 8000 mg

*** misselijkheid, braken ** vasodilatatie, flushing (hoge doses)

bupivacaïne Marcaïne

vernevelen injectievloeistof 2,5 mg/ml

gebruikelijk: 30 ml frequentie: 6x dosis/gift: 5 ml max./dag: 30 ml

*** hypotensie, misselijkheid, anemie ** braken, rugpijn, hoofdpijn, koorts, duizeligheid * overgevoeligheid

butylscopolamine Buscopan

injectie 20 mg/ml

gebruikelijk: 40 mg s.c. frequentie: 2-3x dosis/gift: 20-40 mg max./dag: 120 mg

*** droge mond, ↓ zweetproductie, tachycardie, palpitaties, wazig zien, pupilverwijding, urineretentie, obstipatie ** hoofdpijn, blozen, slaperigheid, zwakheid, duizeligheid, misselijkheid, nervositeit, braken, smaakverlies, verwardheid, overgevoeligheidsreacties * shock

codeïne

tablet 10/15/20 mg

gebruikelijk: 60 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 20-40 mg max./dag: 120 mg

*** misselijkheid, braken, obstipatie, hoofdpijn, dorst, duizeligheid, sufheid, opwinding, angst ** stemmingsveranderingen, zwakheid, hallucinaties, desoriëntatie, visusstoornissen, galwegspasmen, hartkloppingen, orthostatische hypotensie, oligurie, urineretentie * huidreacties

HOEST

79

interacties

opmerkingen

– niet geven vóór antibiotica

vernevelen CAVE bronchospasme

– antagoneert werking sulfonamiden

vernevelen bij kans op bronchospasme combineren met salbutamol 5 mg/ml: 0,5-1 ml vernevelen CAVE verslikken tot 1 uur na behandelen

– ↑ werking door anticholinergica (bijv. antipsychotica, tricyclische antidepressiva) – ↑ centrale bijwerking door amantadine

subcutaan

– ↑ depressieve werking op czs bij gelijktijdig gebruik alcohol en andere centraal depressieve medicatie

mag verpulverd worden

HOEST

80 HOEST – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

dexamethason Oradexon

tablet 0,5/1,5 mg

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 10 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, ↑Ca-uitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, ↑ gewicht, tromboembolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytroen granulocytose

gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 2-10 mg max./dag: 30 mg gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 30 mg gebruikelijk: 10 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 30 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maagdarmstoornissen, ↑ eetlust en gewicht, huidreacties ** ↑ speekselafscheiding, hypotensie, incontinentie, manifest worden van depressie * urineretentie, droge mond, ademhalingsdepressie

capsule 10-40 mg oplopend met 5 mg drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

diazepam Stesolid Valium

tablet 2/5/10 mg

rectiole 5/10 mg/2,5 ml

zetpil 5/10 mg

HOEST

81

interacties

opmerkingen

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine – ↑ ulcerogene werking van NSAID’s – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↓ reactie op coumarinen – met kaliumuitdrijvende diuretica risico op hypokaliëmie – ↓ werking orale antidiabetica

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag verpulverd worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

– ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers, contra-indicatie met ritonavir – ↓ werking van levodopa

kans op paradoxale reacties bij ouderen mag verpulverd worden

rectiole wordt snel geresorbeerd en werkt na 5-10 minuten

absorptie is traag en onvolledig

HOEST

82 HOEST – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

lidocaîne Xylocaïne

vernevelen injectievloeistof 10/20 mg/ml

gebruikelijk: 20 ml frequentie: 4x dosis/gift: 5 ml max./dag: 20 ml

*** lokale irritatie, keelpijn, heesheid, stemverlies * overgevoeligheid

lorazepam

tablet 1/2,5 mg

gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 1-2,5 mg max./dag: 7,5 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maagdarmstoornissen, ↑ gewicht en eetlust, huidreacties, depressie

midazolam Dormicum

tablet 7,5/15 mg

gebruikelijk: 7,5 mg frequentie: 1x dosis/gift: 7,5-30 mg max./dag: 30 mg a.n. gebruikelijk: 10 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 10-15 mg max./dag: 30 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, verwardheid, moeheid, diplopie ** maag-darmstoornissen, ↑ gewicht en eetlust, huidreacties, depressie, anterograde amnesie * i.m./i.v.: roodheid injectieplaats, hypotensie, ademhalingsdepressie

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-50 mg max./dag: 50 mg gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20-50 mg max./dag: 50 mg

*** misselijkheid, slaperigheid, transpiratie, tremor, spierzwakte, droge mond, slapeloosheid, obstipatie, ↓ eetlust ** hoofdpijn, duizeligheid, diarree, dyspepsie, mictie- en visusstoornissen, paresthesieën, rash, palpitaties, orthostatische hypotensie, agitatie, concentratiestoornissen * acuut glaucoom, urineretentie, gezichts- en perifeer oedeem, maligne neuroleptisch syndroom, stevens-johnsonsyndroom, hyponatriëmie, leverfunctiestoornissen, bloedingen, extrapiramidale stoornissen

injectievloeistof 5 mg/ml

paroxetine Seroxat

tablet 20/30 mg

suspensie 2 mg/ml

HOEST

83

interacties

opmerkingen

– antagoneert werking sulfonamiden – ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers

vernevelen bij kans op bronchospasme combineren met salbutamol 5 mg/ml: 0,5-1 ml CAVE verslikken tot 1 uur na behandelen

↑ kans op paradoxale reacties bij ouderen tablet kan sublinguaal gegeven worden mag verpulverd worden

– ↑ verlengd effect door proteaseremmers en delavirdine – ↓ effect door enzyminductoren – ↓ metabolisme door erytromycine, claritromycine, itraconazol, diltiazem, verapamil, cimetidine – grapefruitsap ↑ biologische beschikbaarheid

↑ kans op paradoxale reacties bij ouderen mag verpulverd worden

mag via sonde i.v.m. korte werkingsduur op deze indicatie m.n. gebruiken in continu subcutaan infuus

– mogelijke interactie met niet-selectieve MAO-remmers: mag verpulverd worden opwinding, hyperpyrexie, rigiditeit, ademhalingsdepressie – ↑ plasmaspiegel tricyclische antidepressiva, trazodon – ↓ metabolisme door ritonavir mag via sonde

Jeuk In de terminale fase heeft 1 à 5 procent van de patiënten last van jeuk. Patiënten omschrijven jeuk vaak als erger dan pijn. Er zijn veel oorzaken van jeuk in de terminale fase die vaak niet oorzakelijk behandeld kunnen worden. Etiologie – Algemene factoren (droge huid, transpireren, psychogene factoren); – huid- of slijmvliesaandoeningen (toxicodermie, paraneoplastische huidaandoeningen, eczeem bij massaal oedeem); – interne aandoeningen (uremie, cholestase, paraneoplastisch, ijzerdeficiëntie); – medicatie (opioïden, aspirine, amfetamine). Niet-medicamenteuze therapie – Niet te lang baden/douchen, zeep vermijden, transpiratie voorkomen, afleiding en ontspanning en lokale maatregelen (koelen, vette zalven) alleen, hebben vaak onvoldoende effect; – ultraviolet B bij uremie, huidmetastasen, aids; – overwegen opheffen galgangstenose. Medicamenteuze therapie Lokaal – indifferente zalf met menthol: meestal onvoldoende resultaat; – corticosteroïdzalven: alleen bij eczemateuze huidafwijkingen (o.a. bij fors perifeer oedeem). Systemisch – op allergische basis: antihistaminica, al dan niet sederend; – door cholestase: 5-HT3-antagonisten, paroxetine, naltrexon/ naloxon (cave onttrekkingsverschijnselen bij gebruik van opioiden), colestyramine (wordt zeer slecht verdragen), rifampicine, androgenen (mesterolon): niet bij prostaat- of mammacarcinoom bij de man;

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_11, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

JEUK

85

– door uremie: 5-HT3-antagonisten, paroxetine, naltrexon/ noloxon (cave onttrekkingsverschijnselen van opioïden), gabapentine, mirtazapine; – opioïdgeïnduceerd: 5-HT3-antagonisten, paroxetine, naltrexon/ naloxon (cave onttrekkingsverschijnselen bij gebruik van opioïden), opioïdrotatie; – (non-)hodgkinlymfoom: cimetidine, corticosteroïden, mirtazapine; – andere hematologische ziekten: paroxetine, acetylsalicylzuur (polycythaemia vera); – e.c.i.: paroxetine, 5-HT3-antagonisten, mirtazapine.

HOEST

86 JEUK generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

cimetidine

tablet gebruikelijk: 200/400/800 mg 800 mg frequentie: 2-4x dosis/gift: 200-400 mg max./dag: 1600 mg

*** diarree, spierpijn, vermoeidheid, duizeligheid, rash ** verwardheid, ↑ kreatinine, ↑ transaminasen * agranulocytose, pancytopenie, koorts, alopecia, interstitiële nefritis, hepatitis, pancreatitis, bradycardie, tachycardie, anafylactische reacties, hypotensie

colestyramine Questran

bruistablet 400/800 mg

gebruikelijk: 800 mg frequentie: 2-4x dosis/gift: 200-800 mg max./dag: 1600 mg

sachet 4g (poeder voor orale suspensie)

gebruikelijk: 4 g frequentie: 1-4x dosis/gift: 4 g max./dag: 16 g

Questran A (bij intolerantie sacharose)

desloratadine Aerius

*** obstipatie, misselijkheid, braken, oprispingen, flatulentie, steatorroe, diarree * urticaria, dermatitis

gebruikelijk: 4 g frequentie: 1-4x dosis/gift: 4 g max./dag: 16 g tablet 5 mg smelttablet 2,5/5 mg stroop 0,5 mg/ml

gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: 5 mg max./dag: 5 mg gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: 5 mg max./dag: 5 mg

*** vermoeidheid ** droge mond, hoofdpijn, overgevoeligheidsreacties, duizeligheid, slaperigheid, palpitaties, buikpijn, braken, diarree, ↑ ASAT, ALAT, bilirubine

HOEST

interacties

87

opmerkingen

– ↓ absorptie van cefuroxim, cefpodoxim, ketoconazol, mag verpulverd worden itraconazol – ↓ metabolisme van carbamazepine, fenytoïne, theofylline, coumarinederivaten – ↑ serumspiegel van tricyclische antidepressiva, meclobemide, calciumantagonisten – verlengd effect van alprazolam, midazolam, triazolam mag via de sonde

– verstoort opname digoxine, coumarinederivaten, myco- via de sonde: inhoud zakje mengen met 150 fenolzuur, thyreomimetica ml water en vrij van klontjes maken; daarna – ↓ absorptie van gemfibrozil verder verdunnen via de sonde: inhoud zakje mengen met 150 ml water en vrij van klontjes maken; daarna verder verdunnen

mag verpulverd worden

mag via sonde

JEUK

88 JEUK – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

dexamethason Oradexon

tablet 0,5/1,5 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, ↑ Cauitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, ↑ gewicht, trombo-embolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytro- en granulocytose

capsule 10-40 mg oplopend met 5 mg

drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x (’s ochtends) dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x (’s ochtends) dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x (’s ochtends) dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x (’s ochtends) dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 10 mg

gabapentine neurontin

capsule gebruikelijk: 100/300/400 mg 300 mg frequentie: 3x dosis/gift: 100-600 mg max./dag: 1800 mg

*** slaperigheid, duizeligheid, ataxie, virale infectie, vermoeidheid, koorts ** oedeem, verwarring, angst, depressie, ↑ gewicht en eetlust, amnesie, hoofdpijn, slapeloosheid, tremor, dysartrie, nystagmus, paresthesie, hyperkinesie, diplopie, hoesten, rhinitis luchtweginfecties, maag-darmklachten, huiduitslag, jeuk, spier- en rugpijn, impotentie, leukopenie, purpura * allergische reacties, hallucinaties, bewegingsafwijkingen, tinnitus, palpitaties, hypertensie, anorexie, pancreatitis, alopecia, artralgie, asthenie, acuut nierfalen, borstpijn, ↑ ASAT, ALAT, glucosefluctuatie

mesterolon Proviron

tablet 25 mg

*** priapisme, oedeem, feminisatie

gebruikelijk: 75 mg frequentie: 3x dosis/gift: 25 mg max./dag: 75 mg

JEUK

89

interacties

opmerkingen

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine – ↑ ulcerogene werking van NSAID’s – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↓ reactie op coumarinen – met kaliumuitdrijvende diuretica risico op hypokaliëmie – ↓ werking orale antidiabetica

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag verpulverd worden

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde

ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

– ↓ biologische beschikbaarheid door aluminium en magnesium houdende antacida

capsule mag geopend worden

– ↑ gevoeligheid voor orale anticoagulantia

mag verpulverd worden

JEUK

90 JEUK – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

mirtazapine Remeron

tablet 30 mg

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x (’s avonds) dosis/gift: 15-45 mg max./dag: 45 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x (’s avonds) dosis/gift: 15-45 mg max./dag: 45 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x (’s avonds) dosis/gift: 15-45 mg max./dag: 45 mg

*** slaperigheid, ↑ eetlust en gewicht, oedeem, duizeligheid, hoofdpijn ** misselijkheid * (orthostatische) hypotensie, manie, nachtmerries, agitatie, verwardheid, angst, hallucinaties, tremor, slapeloosheid, convulsies, myoclonus, beenmergdepressie, ↑ ASAT, ALAT, exantheem, paresthesie, restless legs, gewrichts- en spierpijn

smelttablet 15/30/45 mg

drank 15 mg/ml

naloxon Narcan

injectievloeistof 0,4 mg/ml

gebruikelijk: 0,4 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 0,4 mg max./dag: 1 mg

* allergische reactie, longoedeem, anafylactische shock

naltrexon Revia Nalorex

tablet 50 mg

gebruikelijk: 25 mg frequentie: 1x dosis/gift: 25-50 mg max./dag: 50 mg

*** slaapstoornissen, onrust, nervositeit, angst, buikpijn en -krampen, misselijkheid, braken, futloosheid, gewrichts- en spierpijn, hoofdpijn ** ↓ eetlust, diarree, obstipatie, dorst, duizeligheid, huiduitslag, moedeloosheid, prikkelbaarheid, slaperigheid, rillingen, ↑ transpiratie, pijn in borstkas, leverafwijkingen

JEUK

91

interacties

opmerkingen

– – – –

mag verpulverd worden

niet combineren met MAO-remmers ↑ metabolisering door carbamazepine, fenytoïne ↓ metabolisering door cimetidine bij gelijktijdig gebruik SSRI’s en tramadol ↑ kans op serotoninesyndroom

mag via sonde

CAVE: is opioïdantagonist (pijn/onttrekking) subcutaan toedienen

CAVE: is opioïdantagonist (pijn/onttrekking)

JEUK

92 JEUK – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

ondansetron Zofran

tablet 8 mg

gebruikelijk: 8 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 8 mg max./dag: 16 mg

*** hoofdpijn, obstipatie, hikken, flushing, warmtegevoel in epigastrio, ↑ transaminasen ** overgevoeligheidsreacties * i.v.: lokale irritatie

smelttablet 4/8 mg

gebruikelijk: 8 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 4-8 mg max./dag: 16 mg gebruikelijk: 8 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 8 mg max./dag: 16 mg gebruikelijk: 16 mg frequentie: 1x dosis/gift: 16 mg max./dag: 16 mg gebruikelijk: 8 mg frequentie: 2-4x dosis/gift: 4 mg max./dag: 16 mg

stroop 0,8 mg/ml

zetpil 16 mg

injectie 2 mg/ml

paroxetine Seroxat

tablet 20/30 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20 mg max./dag: 20 mg

suspensie 2 mg/ml

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 20 mg max./dag: 20 mg

*** misselijkheid, slaperigheid, transpiratie, tremor, spierzwakte, droge mond, slapeloosheid, obstipatie, ↓ eetlust ** hoofdpijn, duizeligheid, diarree, dyspepsie, mictie- en visusstoornissen, paresthesieën, rash, palpitaties, orthostatische hypotensie, agitatie, concentratiestoornissen * acuut glaucoom, urineretentie, gezichts- en perifeer oedeem, maligne neuroleptisch syndroom, stevensjohnsonsyndroom, hyponatriëmie, leverfunctiestoornissen, bloedingen, extrapiramidale stoornissen

JEUK

interacties

93

opmerkingen mag verpulverd worden

mag via sonde

mag via sonde, mag subcutaan

– mogelijke interactie met niet-selectieve MAO-remmers: opwinding, hyperpyrexie, rigiditeit, ademhalingsdepressie – ↑ plasmaspiegel tricyclische antidepressiva, trazodon – ↓ metabolisme door ritonavir

mag verpulverd worden NB. effect houdt ca. 3 maanden aan na 2 maanden stoppen herstart mogelijk, met opnieuw jeukstillend effect opbouwen: starten met 10 mg, na 2 dagen 20 mg

mag via sonde NB. effect houdt ca. 3 maanden aan na 2 maanden stoppen herstart mogelijk, met opnieuw jeukstillend effect opbouwen: starten met 10 mg, na 2 dagen 20 mg

JEUK

94 JEUK – vervolg generieke naam/ merknaam promethazine

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

dragee 25 mg

gebruikelijk: 25 mg frequentie: 1-3x dosis/gift: 25-50 mg max./dag: 150 mg gebruikelijk: 25 mg frequentie: 1-3x dosis/gift: 25-50 mg max./dag: 150 mg gebruikelijk: 12,5 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 12,5 mg max./dag: 25 mg

*** sedatie, slaperigheid, duizeligheid, verwarring, maag-darmstoornissen, droge mond, accommodatie- en mictiestoornissen, spierslapte, fotosensibilisatie, restless legs ** extrapiramidale effecten * agranulocytose, hemolytische anemie

gebruikelijk: 300 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 300 mg max./dag: 600 mg gebruikelijk: 300 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 300 mg max./dag: 600 mg gebruikelijk: 300 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 300 mg max./dag: 600 mg

*** maag- darmstoornissen, jeuk, rash, ↑ ASAT, ALAT, geelzucht, sufheid, hoofdpijn, duizeligheid * ataxie, spierzwakte, pseudomembraneuze colitis, leukopenie, agranulocytose, hemolytische anemie, trombopenie

stroop 1 mg/ml

injectie 25 mg/ml

rifampicine Rifadin

tablet 600 mg

capsule 150/300 mg

suspensie 20 mg/ml

JEUK

interacties

95

opmerkingen mag verpulverd worden

mag via sonde

mag via sonde, mag subcutaan

– ↓ biologische beschikbaarheid door antacida – vermindert werking van antidiabetica, fenytoïne, kinidine, methadon, ciclosporine, corticosteroïden, digoxine, diazepam, nitrazepam, bètablokkers, calciumantagonisten

mag via sonde

capsules kunnen geopend worden

mag via sonde

Misselijkheid en braken De incidentie van misselijkheid in de terminale fase is 20-50 procent, de incidentie van braken in de terminale fase is 10-30 procent.

oorzaak

chemisch – medicatie: opioïden, narcotica, digoxine, oestrogenen, chemotherapeutica – biochemische afwijkingen: hypercalciëmie, uremie – toxinen: tumorgeproduceerde peptiden, infectie, radiotherapie, abnormale metabolieten t.g.v. de kanker

visceraal – maagirritatie: medicatie, o.a. aspirine, NSAID’s, mucolytica – maagkanker, intra-abdominale tumoren, externe druk (‘squashed stomach syndrome’), intestinale obstructie, obstipatie, stase hoog in tractus digestivus, geno-uritale en biliaire distensie, rek van het leverkapsel, peritonitis, cardiale pijn – maagdistensie: stase door narcotica, te veel intake (‘goedbedoelende familie’)

problemen van het centrale zenuwstelsel – pijn, angst, psychologische en emotionele factoren – verhoogde intracraniële druk, hersentumoren (primair of metastasen), meningitis (chemisch, infectieus, carcinomateus) vestibulair – medicatie: aspirine, opioïden – wagenziekte, ziekte van Ménière, labyrintitis – lokale tumoren: acusticusneurinoom, hersentumoren (primair of metastasen), botmetastasen aan schedelbasis 1 = eerste keus 2 = tweede keus 3 = derde keus NB. Corticosteroïden hebben ook een intrinsieke anti-emetische werking.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_12, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

MISSELIJKHEID

97

EN BRAKEN

Etiologie Er worden vier grote etiologische groepen onderscheiden, ieder met zijn eigen centrale aangrijpingspunt waardoor misselijkheid wordt veroorzaakt. De therapie zal dus gekozen moeten worden op basis van de meest waarschijnlijke oorzaak.

aangrijpingspunt

medicamenteuze therapie

CTZ (chemoreceptortriggerzone)

haloperidol1, metoclopramide2, 5HT3-antagonisten3

centraal braakcentrum via de n. vagus en via sympathische afferenten

– maag-darmdilatatie of compressie: metoclopramide1, domperidon1, al dan niet met dimeticon – maag-darmobstructie: haloperidol + cyclizine1, levomepromazine2 – andere vagale stimuli: cyclizine1, levomepromazine2 – gastritis/oesophagitis: protonpompremmer – cyclizine1, levomepromazine2 – psychische/emotionele factoren: ondersteuning (benzodiazepine) – verhoogde druk: dexamethason1, cyclizine2 – meningitis: cyclizine1, levomepromazine2 scopolamine1, cyclizine2

centraal braakcentrum

vestibulair centrum

MISSELIJKHEID

98

EN BRAKEN

MISSELIJKHEID EN BRAKEN generieke naam/ merknaam cyclizine

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

tablet 50 mg

gebruikelijk: 150 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 50 mg max./dag: 200 mg gebruikelijk: 300 mg frequentie: 3x dosis/gift: 100 mg max./dag: 300 mg

*** sedatie, slaperigheid, duizeligheid, coördinatiestoornissen, droge mond, accommodatiestoornissen, urineretentie, tachycardie, icterus * agranulocytose, allergische hepatitis

gebruikelijk: 12 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 12 mg gebruikelijk: 12 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 12 mg gebruikelijk: 12 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 12 mg gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 10 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, ↑ Ca-uitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, ↑ gewicht, tromboembolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytro- en granulocytose

zetpil FNA 100 mg

dexamethason Oradexon

tablet 0,5/1,5 mg

capsule 10-40 mg oplopend met 5 mg

drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

Simeticon Rennie Deflatine

kauwtablet 25 mg

gebruikelijk 75 mg obstipatie, diarree frequentie 2-3x dosis per gift 25-50 mg max/dag: 150 mg

MISSELIJKHEID

99

EN BRAKEN

interacties

opmerkingen

– alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken centrale werking

mag verpulverd worden

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine – ulcerogene werking van NSAID’s – afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, aminoglutethimide – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag verpulverd worden

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

– ↓ resorptie door o.a. tetracyclinen, chinolonen, digoxine, ijzer

niet bij ernstige nierfunctiestoornissen, nierstenen, hypofosfatemie

MISSELIJKHEID

100

EN BRAKEN

MISSELIJKHEID EN BRAKEN – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

domperidon Motilium

tablet 10 mg

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 180 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 60 mg max./dag: 240 mg

*** darmkrampen, hyperprolactinemie * extrapiramidale reacties, allergische huidreacties

gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2-4x dosis/gift: 1-2 mg max./dag: 8 mg gebruikelijk: 3 mg frequentie: 3x dosis/gift: 1-3 mg max./dag: 9 mg

*** hoofdpijn ** obstipatie, slaperigheid, diarree, overgevoeligheidsreacties, ↑transaminasen

gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg gebruikelijk: 2 mg frequentie: 2x dosis/gift: 1-5 mg max./dag: 10 mg

*** acute dystonieën, initiatiefverlies, emotionele afvlakking, extrapiramidale bijwerkingen ** hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, sufheid, slaperigheid, droge mond, visusstoornissen, obstipatie, urineretentie * fotosensibilisatie, cholestatische icterus, ↑ gewicht, convulsies, ventriculaire aritmieën, maligne neurolepticasyndroom bij parenterale toediening: verlenging QT-interval op ECG

suspensie 1 mg/ml

zetpil 60 mg

granisteron Kytril

tablet 1/2 mg

injectie 1 mg/ml

haloperiodol Haldol

tablet 1/5/10 mg

druppelvloeistof 2 mg/ml

injectievloeistof 5 mg/ml

MISSELIJKHEID

101

EN BRAKEN

interacties

opmerkingen

– ↓ door parasympathicolytica mag verpulverd worden – ↓ biologische beschikbaarheid door antacida en secretieremmers

mag via sonde

– ↑ plasmaspiegel door fenobarbital

mag verpulverd worden

mag via sonde

– – – – – – –

↓ plasmaspiegel door carbamazepine ↑ plasmaspiegel door kinidine ↓ werking door parasympathicolytica ↓ wederzijds effect met bètablokkers ↑ wederzijds effect met tricyclische antidepressiva ↓ serumspiegel door barbituraten ↑ plasmaspiegel door ritanovir

mag verpulverd worden

in de wangzak mag via sonde

mag via sonde

MISSELIJKHEID

102

EN BRAKEN

MISSELIJKHEID EN BRAKEN – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

levomepromazine Nozinan

tablet 25 mg

gebruikelijk: 12,5 mg frequentie: 2x dosis/gift: 6,25-12,5 mg max./dag: 25 mg gebruikelijk: 12,5 mg frequentie: 2x dosis/gift: 6,25-12,5 mg max./dag: 25 mg

*** sufheid, slaperigheid, emotionele afvlakking, orthostatische hypotensie, tachycardie, droge mond, visusstoornissen, obstipatie, urineretentie, extrapiramidale verschijnselen, cholestatische icterus, convulsies * agranulocytose, verstoring temperatuurregulatie, anafylaxie

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 60 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg

*** slaperigheid, moeheid, obstipatie, diarree, extrapiramidale bijwerkingen * overgevoeligheidsreacties

injectie 25 mg/ml

metoclopramide Primperan

tablet 10 mg

drank 1 mg/ml

zetpil 20 mg

injectie 5 mg/ml

MISSELIJKHEID

interacties – – – –

103

EN BRAKEN

↓ wederzijds effect met bètablokkers ↑ wederzijds effect met tricyclische antidepressiva ↓ serumspiegel door barbituraten ↓ werking door parasympathicolytica

opmerkingen mag verpulverd worden

injectievloeistof kan sublinguaal gedruppeld worden, mits 1 ml wordt verdund met 9 ml H2O

– ↓ plasmaspiegel atovaquon – ↓ effect door parasympathicolytica en antiparkinsongeneesmiddelen – ↑ kans op extrapiramidale bijwerkingen door antipsychotica, antidepressiva, parasympathicolytica – ↓ opname digoxine – ↑ absorptie van levodopa, lithium, diazepam

mag verpulverd worden tardieve dyskinesie verdwijnt geleidelijk na staken

mag via sonde

mag via sonde

MISSELIJKHEID

104

EN BRAKEN

MISSELIJKHEID EN BRAKEN – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

ondansetron Zofran

tablet 8 mg

gebruikelijk: 8 mg frequentie: 2x dosis/gift: 4-8 mg max./dag: 16 mg

*** hoofdpijn, obstipatie, hikken, flushing, warmtegevoel in epigastrio, ↑ transaminasen ** overgevoeligheidsreacties

smelttablet 4/8 mg

gebruikelijk: 8 mg frequentie: 2x dosis/gift: 4-8 mg max./dag: 16 mg gebruikelijk: 8 mg frequentie: 2x dosis/gift: 4-8 mg max./dag: 16 mg gebruikelijk: 16 mg frequentie: 1x dosis/gift: 16 mg max./dag: 16 mg – i.v.: lokale irritatie gebruikelijk: 8 mg frequentie: 2-4x dosis gift: 4 mg max./dag: 16 mg

stroop 0,8 mg/ml

zetpil 16 mg

injectie 2 mg/ml

scopolamine Scopoderm TTS

pleister met gereguleerde afgifte

1 pleister per 72 uur

*** droge mond ** slaperigheid, ↓ bloeddruk, onscherp zien, pupilverwijding * geheugen- en concentratiestoornissen, rusteloosheid, rash, mictiestoornissen, delier

MISSELIJKHEID

105

EN BRAKEN

interacties

opmerkingen mag verpulverd worden

smelttablet (Zydis) op tong leggen (valt direct uiteen)

mag via sonde

– werking door anticholinergica (antipsychotica, tricyclische antidepressiva)

achter oor plakken

Moeheid Moeheid is het meest frequent voorkomende symptoom in de terminale fase (60-96%) en veel patiënten ervaren dit als het meest hinderlijke symptoom. Etiologie – Cachexie; – anemie; – infectie; – metabole problemen (bijnierschorsinsufficiëntie, hypothyreoidie); – pijn en andere fysieke symptomen; – medicatie (opioïden, antidepressiva, antipsychotica, bètablokkers, antihistaminica); – paraneoplastisch (eaton-lambertsyndroom, myositis, myasthenie); – psychologische stress (depressie).

MOEHEID generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

dexamethason Oradexon

tablet 0,5/1,5 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, ↑ Ca-uitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, ↑ gewicht, tromboembolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytro- en granulocytose

capsule 10-40 mg oplopend met 5 mg drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 10 mg

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_13, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

MOEHEID

107

Behandeling van de oorzaak heeft de voorkeur (metabool, symptoombestrijding, angst, depressie). Indien oorzakelijke behandeling niet mogelijk of wenselijk is: Niet-medicamenteuze therapie – Aangepaste (geplande) dagelijkse activiteiten; – fysiotherapie/ergotherapie. Medicamenteuze therapie – Corticosteroïden: kortdurend effect (2-4 weken); – psychostimulantia.

interacties

opmerkingen

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutine, oxcarbazepine – ↑ ulcerogene werking van NSAID’s – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↓ reactie op coumarinen – met kaliumuitdrijvende diuretica risico op hypokaliëmie – ↓ werking orale antidiabetica

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag verpulverd worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

MOEHEID

108 MOEHEID – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

methylfenidaat Ritalin

tablet 5/10 mg

*** anorexie, rusteloosheid, spreekdrang, slapeloosheid, angst, hoofdpijn, ontremmingstoestanden, ↓ zelfkritiek, tachycardie, ↑ bloeddruk, droge mond, mydriase ** huidreacties, koorts, gewrichtspijn, alopecia, maag-darmstoornissen * convulsies, tics, hallucinaties, angina pectoris, pancytopenie

gebruikelijk: 20 mg frequentie: 2x dosis/gift: 5-30 mg max./dag: 60 mg

MOEHEID

109

interacties

opmerkingen

– – – – –

niet na 16.00 uur geven

met MAO-remmers hypertensieve crisis met tricyclische antidepressiva: hypertensie ↓ metabolisme tricyclische antidepressiva ↓ werking door haloperidol, lithium ↑ toxiciteit van fenytoïne, primidon

niet combineren met clonidine! CAVE: intrathecale toediening van clonidine mag verpulverd worden

Mondproblemen Bij patiënten in de palliatieve fase ontstaan mondklachten veelal door beschadiging van het mondslijmvlies, de speekselklieren of door infectie. Mondproblemen zorgen voor onnodige pijn en ongemak, zoals moeilijk slikken en praten. Een goede standaardmondverzorging is essentieel. Na de algemene mondverzorging komen de volgende problemen aan de orde: halitose, xerostomie, smaakstoornissen, stomatitis, infecties van de mondholte en pijn in de mond. Etiologie – Slechte mondhygiëne, cariës; – gingivitis en parodontitis; – infecties van mond, neus of keel (viraal, bacterieel, schimmel); – roken; – voedingsmiddelen zoals knoflook, ui en prei; – tumor mond, tong, keel; – radiotherapie hoofd-halsgebied; – na chirurgie van de mondholte; – slechte algehele conditie; – slecht passende gebitsprothese; – als gevolg van chemotherapie. Preventieve mondverzorging – Lippen royaal invetten met vaseline of lippencrème; – mond spoelen met fysiologisch zout/zoutoplossing – poetsen van tanden en kiezen; – poetsen kaakwallen met een zachte tandenborstel; – eventueel poetsen van de tong; – interdentaal reinigen; – verzorgen van een gebitsprothese; – als de patiënt de mond onvoldoende kan openen, kan voor het spoelen met fysiologisch zout gebruik gemaakt worden van een disposable kaakspoelspuit. NB 1. Het gebruik van lemonglycerine swabs wordt ontraden in verband met uitdroging van het mondslijmvlies en pijnklachten.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_14, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

MONDPROBLEMEN

111

NB 2. Kunstspeeksel werkt maar zeer kort; wordt als zelfzorggeneesmiddel verkocht.

Halitose Synoniem voor foetor ex ore, of onaangenaam ruikende adem. Deze wordt meestal door de omgeving opgemerkt en kan tot problemen in de sociale contacten leiden. Epidemiologische gegevens zijn niet bekend. Etiologie – Longabces; – obstructie van slokdarm, maag en dunne darm door stase van voedsel met rotting en bacteriële overgroei; – necrotiserende tumor in mond- of keelholte; – metabole processen als hongeren, diabetes mellitus en nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie; – medicatie: isosorbidedinitraat, broomhexine, disulfiram, valeriaan, clomipramine, lithium, vitamine-B-preparaten. Therapie – Algemene mondverzorging; – indien mogelijk, oorzakelijk: – antibiotica bij infecties, abcessen en dergelijke; – bij tumoringroei in mond, keel of oesofagus en een secundaire anaerobe infectie: overweeg metronidazol of clindamycine per os; – bij stase van voedsel in de maag; overweeg een prokineticum (metoclopramide of domperidon).

Xerostomie Droge mond is een veel voorkomende klacht. Het komt voor bij 30-70 procent van de patiënten in de laatste levensfase. Etiologie – Ademen met open mond bij verstopte neus of slechte algehele conditie; – uitdroging; – emotionele uiting van angst of depressie;

112

MONDPROBLEMEN

– sjögrensyndroom/parotitis; – gebruik van zuurstof; – regelmatig uitzuigen van mond- en keelholte; – medicamenten met anticholinerge bijwerkingen zoals neuroleptica, antiparkinsongeneesmiddelen, antidepressiva, antihistaminica, spasmolytica, verder opioïden en diuretica; – chemotherapie, onder andere 5-fluorouracil en methotrexaat; – radiotherapie. Therapie – Indien mogelijk, oorzakelijk; – spoelen met natriumfluoride 0,05% voor het slapengaan ter voorkoming van cariës; – aanpassen van de voeding, eventueel in overleg met diëtist; – speekselproductie stimuleren (denk aan zuurtjes, kauwgum met mentholsmaak, ijsblokjes, ananas, papaja en mango); – kunstspeeksel (kortwerkend); – pilocarpine (parasympathicomimeticum) is met name geschikt voor droge mond veroorzaakt door radiotherapie of ziekten van de speekselklieren. Het is gecontra-indiceerd bij hart- en longproblemen.

Smaakstoornissen Smaakverandering en/of smaakverlies komt voor bij 25-50 procent van de patiënten met kanker. Patiënten praten meestal niet spontaan over dit probleem. Het kan een reden zijn waarom iemand slecht eet of geen trek meer heeft. Etiologie – Neusverstopping; – zinkdeficiëntie; – diabetes mellitus, nierinsufficiëntie; – aandoeningen van de nervus facialis en de nervus glossopharyngeus; – medicatie, zoals terbinafine, chloorhexidine, metronidazol (metaalsmaak), captopril, flecaïnide, lithium en levodopa; – chemotherapie, met name cyclofosfamide, 5-fluorouracil en cisplatine; – chirurgische verwijdering van het gehemelte of partiële tong-

MONDPROBLEMEN

113

resectie, beschadiging van de nervus facialis of status na laryngectomie (geurcomponent van de smaak). Therapie – Algemene mondverzorging; – indien mogelijk, oorzakelijk: – zinksulfaatdrank na het eten; – voedingsadvies, eventueel in overleg met diëtist; – verwijderen van als onaangenaam ervaren geuren.

Stomatitis Stomatitis is een ontsteking van het mondslijmvlies, die kan variëren van gegeneraliseerd erytheem waarbij de patiënt normaal kan eten en drinken, tot ulceraties met bloedingen waarbij eten en drinken onmogelijk zijn. Predisponerende factoren – Chemotherapie, met name 5-fluorouracil en methotrexaat (40% krijgt stomatitis); – radiotherapie hoofd-halsgebied (bijna 100% krijgt stomatitis); – infecties. Therapie – Goede mondverzorging; – behandeling van infecties; – mond spoelen met 20 ml zoutoplossing.

Infecties van de mondholte Schimmelinfecties van de mondholte komen vaak voor (90% van de terminale patiënten). Bacteriële infecties komen zelden voor. Predisponerende factoren – Dragen van een gebitsprothese; – diabetes mellitus; – xerostomie; – chemotherapie, met name methotrexaat en 5-fluorouracil (1165% krijgt een virale infectie);

MONDPROBLEMEN

114

– medicatie, zoals corticosteroïden en antibiotica. Schimmelinfecties worden bijna altijd veroorzaakt door Candida albicans. Bijna de helft van de bevolking heeft deze als commensaal. Therapie Bij voorkeur systemisch met fluconazol. Indien onvoldoende effect, na een week wijzigen in ketoconazol. Virusinfecties worden meestal veroorzaakt door het herpessimplexvirus type 1. Er kan sprake zijn van herpes labialis of herpesstomatitis. Therapie: bij herpes stomatitis valaciclovir gedurende een week.

Pijn in de mond Ongeveer een derde van de patiënten in de palliatieve fase heeft klachten van pijn in de mond.

MONDPROBLEMEN generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

clindamycine Dalacin C

capsule 150/300 mg

*** diarree, misselijkheid, braken, buikpijn, ↑ ASAT en CPK, voorbijgaande neutropenie en eosinofilie, overgevoeligheidsreacties, pruritus ** geelzucht, dermatitis

suspensie 15 mg/ml

gebruikelijk: 600 mg frequentie: 4x dosis/gift: 150-600 mg max./dag: 2400 mg gebruikelijk: 600 mg frequentie: 4x dosis/gift: 150-600 mg max./dag: 2400 mg

MONDPROBLEMEN

115

Etiologie – Slecht passend gebit en drukplekken; – sjögrensyndroom; – mucositis (bijv. ten gevolge van radiotherapie of chemotherapie); – stomatitis. Therapie – Indien mogelijk, oorzakelijk: – voeding aanpassen (geen sterk gekruid, erg warm, hard of droog voedsel); – bij mucositis ten gevolge van radiotherapie of chemotherapie kan sucralfaat gegeven worden; – lidocaïne orale gel FNA of lidocaïne spray als alternatief; cave kans op verslikken door verdoving!

interacties

opmerkingen

– ↑ werkzaamheid neuromusculair blokkerende stoffen – ↓ ciclosporinespiegel – ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers

capsules mogen geopend worden kuur van 7 dagen

mag via sonde

MONDPROBLEMEN

116 MONDPROBLEMEN – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

domperidon Motilium

tablet 10 mg

*** darmkrampen, hyperprolactinemie * extrapiramidale reacties, allergische huidreacties

suspensie 1 mg/ml

zetpil 60 mg

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 180 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 60 mg max./dag: 240 mg

fluconazol Diflucan

capsule 50/150/200 mg

gebruikelijk: 50 mg frequentie: 1x dosis/gift: 50-200 mg max./dag: 200 mg suspensie (poeder) gebruikelijk: 10/40 mg/ml 50 mg frequentie: 1x dosis/gift: 50-200 mg max./dag: 200 mg

*** hoofdpijn, duizeligheid, convulsies, buikpijn, diarree, flatulentie, misselijkheid, dyspepsie, braken, leukopenie, anafylactische reacties, allergische huidafwijkingen * hepatoxiciteit, ↑ leverenzymen

ketoconazol Nizoral

tablet 200 mg

*** misselijkheid, dyspepsie, anorexie, braken, diarree, buikpijn ** hoofdpijn, duizeligheid, exantheem, jeuk, anafylaxie, fotofobie, paresthesie, leverfunctiestoornissen * trombopenie, leukopenie, hemolytische anemie

gebruikelijk: 200 mg frequentie: 1x dosis/gift: 200-400 mg max./dag: 400 mg

MONDPROBLEMEN

interacties

117

opmerkingen

– ↓ door parasympathicolytica mag verpulverd worden – ↓ biologische beschikbaarheid door antacida en secretieremmers

mag via sonde

– niet gelijktijdig toedienen met cisapride of terfenadine (verlenging QT-interval) – ↑ protrombinetijd van anticoagulantia – ↑ halfwaardetijd van gelijktijdig toegediende sulfonylureumderivaten – ↑ plasmaspiegels van fenytoïne en zidovudine – ↑ plasmaspiegels rifabutine, tacrolimus – ↑ concentratie van ciclosporine en benzodiazepines – ↓ therapeutisch effect fluconazol in combinatie met rifampicine

capsules mogen geopend worden kuur van 7 dagen bij verdenking op uitbreiding naar de slokdarm maximale dosis gedurende 14 dagen

– niet gelijktijdig gebruiken met terfenadine, cisapride, astemizol, pimozide, sertindol of kinidine – ↑ sederend effect van oraal midazolam – ↑ plasmaspiegels van simvastatine, lovastatine, atorvastatine – ↓ resorptie bij gelijktijdige toediening van antacida – ↓ plasmaspiegel bij gelijktijdige toediening van rifampicine, isoniazide, nevirapine, fenytoïne, carbamazepine – ↑ plasmaspiegels van (methyl)prednisolon, proteaseremmers, orale anticoagulantia, ciclosporine, tacrolimus, vinca alkaloïden, trimetrexaat, alfentanil, alprazolam, digoxine, sidenafil

kuur van 7 dagen bij verdenking op uitbreiding naar de slokdarm maximale dosis gedurende 14 dagen mag verpulverd worden

kuur van 7 dagen bij verdenking op uitbreiding naar de slokdarm maximale dosis gedurende 14 dagen

MONDPROBLEMEN

118 MONDPROBLEMEN – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

kunstspeeksel Glandosane Saliva orthana Xialine Biotene Oral Balance lidocaïneorale gel oppervlakte20 mg/ml anesthesie Lidocaïne orale gel FNA Xylocaïnespray

gebruikelijk: 200 mg frequentie: 1-6x dosis/gift: 100-200 mg max./dag: 1200 mg

* overgevoeligheidsreacties, bij orofaryngeale toediening: heesheid, keelpijn, stemverlies

metoclopramine Primperan

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 60 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 20 mg max./dag: 80 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 10-20 mg max./dag: 80 mg

*** slaperigheid, moeheid, obstipatie, diarree, extrapiramidale bijwerkingen * overgevoeligheidsreacties

tablet 10 mg

drank 1 mg/ml

zetpil 20 mg

injectie 5 mg/ml

MONDPROBLEMEN

interacties

119

opmerkingen wordt niet vergoed

zorgvuldig in de mond verspreiden en langzaam doorslikken kans op verslikken door verdoving; 1 uur na inname niets eten of drinken lydocaïne spray als alternatief 1-6dd verstuiven (10 mg per verstuiving) – ↓ plasmaspiegel atovaquon – ↓ effect door parasympathicolytica en antiparkinsongeneesmiddelen – ↑ kans op extrapiramidale bijwerkingen door antipsychotica, antidepressiva, parasympathicolytica – ↓ opname digoxine – ↑ absorptie van levodopa, lithium, diazepam

mag verpulverd worden tardieve dyskinesie verdwijnt geleidelijk na staken

mag via sonde

mag via sonde

MONDPROBLEMEN

120 MONDPROBLEMEN – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

metronidazol Flagyl

tablet 250/500 mg

gebruikelijk: 1500-2000 mg frequentie: 3x dosis/gift: 500-750 mg max./dag: 2250 mg gebruikelijk: 1500-2000 mg frequentie: 3x dosis/gift: 500-750 mg max./dag: 2250 mg

*** metaalsmaak, beslagen tong, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, stomatitis, urticaria, angio-oedeem, neuropathie ** anafylaxie, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, ataxie, rash, jeuk, coördinatiestoornissen, myalgie, artralgie, leukopenie, pancreatitis, verwardheid, hallucinaties

*** >10% hoofdpijn, transpireren, frequente mictie; 1-10% astehenie, koude rillingen, rhinitis, huiduitslag, duizeligheid, vasodilatatie, hartkloppingen, hypertensie, buikpijn, misselijkheid, dyspepsie, diarree, braken, obstipatie, speekselvloed, tranende ogen, wazig zien, conjuctivitis, oogpijn

suspensie 40 mg/ml

pilocarpine Salagen

tablet 5 mg

gebruikelijk: 15 mg frequentie: 3x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 30 mg

sucralfaat Ulcogant

tablet 1g

gebruikelijk: 4 g frequentie: 4x dosis/gift: 1 g max./dag: 4 g gebruikelijk: 4 g frequentie: 4x dosis/gift: 1 g max./dag: 4 g gebruikelijk: 4 g frequentie: 4x dosis/gift: 1 g max./dag: 4 g

suspensie 200 mg/ml

granulaat 1g

valaciclovir Zelitrex

tablet 250/500 mg

gebruikelijk: 3000 mg frequentie: 3x dosis/gift: 1000 mg max./dag: 3000 mg

*** hoofdpijn, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn * duizeligheid, verwardheid, hallucinaties, slaperigheid, vermoeidheid, rashes, dyspneu, angio-oedeem, anafylaxie

zinksulfaat

drank FNA 10 mg/ml 10 mg bevat 2,27 mg zink

gebruikelijk: 60 ml frequentie: 3x dosis/gift: 20 ml max./dag: 60 ml

*** maagklachten, diarree, misselijkheid

MONDPROBLEMEN

interacties – – – –

↑ werking coumarinederivaten ↑ lithiumspiegel benauwdheid en psychotische beelden met disulfiram ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers

121

opmerkingen kuur van 7-10 dagen mag niet verpulverd worden géén alcoholhoudende dranken binnen 48 uur! CAVE: alcoholhoudende medicatie

kuur van 7-10 dagen géén alcoholhoudende dranken binnen 48 uur! CAVE: alcoholhoudende medicatie mag via sonde

– met bètablokkers: geleidingsstoornissen – additief effect met andere parasympathicomimetica – antagonistisch effect met parasympathicolytica

mag verpulverd worden

– ↑ biologische beschikbaarheid en ↑ halfwaardetijd door probenecide

gedurende 7 dagen mag verpulverd worden, maar dan vieze smaak

– ↓ absorptie chinolonen en tetracyclinen; deze interinnemen na de maaltijd acties kunnen worden omzeild door gescheiden toediening van de medicamenten (chinolonen > 4 uur voor zinksulfaatdrank toedienen, tetracyclinen < 2 uur voor zinksulfaatdrank toedienen)

Obstipatie Circa 50 procent van de patiënten heeft in de palliatieve fase last van obstipatie. Bij patiënten die opioïden gebruiken loopt dit percentage op tot 70-80. Etiologie – Medicamenten: opioïden, medicatie met anticholinerge werking (zoals antipsychotica, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, bepaalde antiparkinsongeneesmiddelen), 5-HT3-antagonisten, antacida, ijzerpreparaten en anticonvulsiva; – obstructie of compressie van de darm door tumor of peritonitis carcinomatosa; – hypercalciëmie; – verminderde voedsel-, vezel- en vochtintake, dehydratie; – inactiviteit en zwakte; – bijkomende aandoeningen als diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hypokaliëmie, irritable bowel syndrome, rectokèle, prolaps, anusfissuur of stenose, hemorroïden, perianaal abces, neurologische aandoeningen; – sufheid, verwardheid, depressie. Therapie – Indien mogelijk, oorzakelijk. Niet-medicamenteuze therapie – Zorg voor een goede sanitaire omgeving met privacy (evt. postoel naast het bed). – Streef zo mogelijk naar vochtintake van minimaal 1500 ml/dag. – Streef naar een vezelrijk dieet. – Manueel verwijderen van ontlasting bij ernstige fecale impactie.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_15, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

OBSTIPATIE

123

Medicamenteuze therapie – Bij opioïden: altijd preventief laxantia geven; – bij het gebruik van opioïden: eerste keus macrogol/elektrolyten en tweede keus lactulose/sennosiden; – bij harde ontlasting: osmotische laxantia (lactulose geeft vooral de eerste dagen flatulentie en een opgeblazen gevoel); – bij zachte ontlasting: peristaltiekbevorderende middelen; sennosiden en bisacodyl (geven soms aanleiding tot buikkrampen); – bij vol rectum: fosfaatklysma’s. Geef een handwarm fosfaatklysma. Indien na 2 uur geen resultaat: ‘hoogopgaand’ klysma geven (eventueel met behulp van een latex blaaskatheter). Laat de patiënt hierbij op de linkerzij liggen met opgetrokken knieën; – NaCl 0,9% 500 ml: als met klysma’s niet het gewenste resultaat wordt bereikt, eventueel een infuuszak NaCl 0,9% aansluiten op een transfusiesysteem en rectumcanule. Deze in 2 à 3 uur laten inlopen. De patiënt ligt in linkerzijligging. NB. Voor bulkvormers is over het algemeen geen plaats in de palliatieve zorg, aangezien daarvoor een minimale vochtintake van 1500 ml/dag noodzakelijk is. Oorzakelijke behandeling opioïd gerelateerde obstipatie Methylnaltrexon, subcutaan gegeven, blokkeert de perifere m-receptoren en heeft geen centrale werking. Hierdoor worden de perifere (bij)werkingen van opioïden voorkomen, zonder een negatieve invloed op de pijnstilling. Oraal naloxon blokkeert eveneens de perifere m-receptoren en is beschikbaar in een vaste combinatie met oxycodon (zie opioïden).

OBSTIPATIE

124 OBSTIPATIE generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

bisacodyl Dulcolax Nourilax

tablet 5 mg

gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 20 mg

*** buikkrampen, irritatie, elektrolytenverlies, malabsorptie, overgevoeligheidsreacties (astmapatiënten) ** elektrolytenverlies, ↓ gewicht, albuminurie, beschadiging plexus myentericus

dragee 5 mg

gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 20 mg gebruikelijk: 10 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 20 mg

zetpil 5/10 mg

lacitol Importal

drank 667 mg/ml

poeder 1 g/g

sachet poeder 10 g

lactulose Duphalac Legendal

stroop/drank 667/670 mg/ml

sachet poeder 6/12 g

gebruikelijk: 30 ml frequentie: 1-2x dosis/gift: 15-30 ml max./dag: 60 ml gebruikelijk: 20 g frequentie: 1-2x dosis/gift: 20 g max./dag: 40 g gebruikelijk: 2 sachets frequentie: 1-2x dosis/gift: 2 sachets max./dag: 4 sachets

*** flatulentie, opgeblazen gevoel, darmkrampen, misselijkheid ** buikpijn, diarree

gebruikelijk: 20 ml frequentie: 1-2x dosis/gift: 10-30 ml max./dag: 60 ml gebruikelijk: 1 sachet frequentie: 1-2x dosis/gift: 1-2 sachets max./dag: 4 sachets

*** flatulentie ** buikpijn, diarree

OBSTIPATIE

interacties

125

opmerkingen

– ↑ kaliumverlies door andere middelen

– ↓ effect door antacida

mag via sonde

mag via sonde

mag via sonde

mag via sonde

mag via sonde

OBSTIPATIE

126 OBSTIPATIE – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

macrogol Forlax

sachets poeder 4,07/ 10,17 g

*** abdominale zwelling en/of pijn, misselijkheid, diarree ** braken, fecale incontinentie * allergische reacties

gebruikelijk: 1 sachet frequentie: 1x ’s ochtends dosis/gift: 1-2 sachets max./dag: 2 sachets

macrogol/ sachets gebruikelijk: electrolyten diverse poeders 1 sachet Colofort frequentie: 1-4x Movicolon dosis/gift: Movicolon naturel 1-2 sachets Movicolon chocolate max./dag: Transipeg 8 sachets Molaxole

*** flatulentie ** abdominale klachten, diarree en misselijkheid * perianale infectie en irritatie, allergische reacties

methylnaltrexon Relistor

gebruikelijk: 8-12 mg frequentie 1x / 2 dagen dosis/gift: 8-12 mg Max./dag 12 mg

*** buikpijn, misselijkheid, flatulentie, diarree ** reactie op insteekplaats, duizeligheid

injectie 20 mg/ml, flacon 0,6 ml = 12 mg

NaCL 0,9%

infuusvloeistof 500 ml

rectaal 500 ml

* buikkrampen, lokale irritatie

Na-fosfaat Colex-Klysma

klysma 133 ml

gebruikelijk: 1 klysma frequentie: 1-2x dosis/gift: 1 klysma max./dag: 2 klysma’s

* ↓ Ca, ↑ pH, lokale irritatie

Na-picosulfaat Dulcodruppels

druppels vloeistof 0,5 mg/druppel

gebruikelijk: 10 druppels frequentie: 1x ’s avonds dosis/gift: 10 druppels max./dag: 10 druppels

*** buikkrampen, huiduitslag ** elektrolytenverlies, ↓ gewicht, albuminurie, beschadiging plexus myentericus, rebound obstipatie

OBSTIPATIE

interacties

127

opmerkingen mag via sonde

mag via sonde

subcutaan toedienen

langzaam in laten druppelen

– ↑ kaliumverlies door andere middelen – ↓ laxerende werking bij gelijktijdig gebruik breedspectrumantibiotica

mag via sonde

OBSTIPATIE

128 OBSTIPATIE – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

sennosiden A+B X-praep

stroop 2 mg/ml

gebruikelijk: 10 ml frequentie: 1-2x dosis/gift: 10 ml max./dag: 20 ml

*** buikkrampen, elektrolytenverlies, malabsorptie, meteorisme, misselijkheid, collaps * allergische, anafylactische reacties, spierzwakte, ↓ gewicht, albuminurie, beschadiging plexus myentericus, melanosis coli

sennosiden/ dexapanthenol Prunasine Prunacolon

stroop 2,4 mg/ml sennosiden en 1 mg/ml dexpanthenol

gebruikelijk: 10 ml frequentie: 1-2x dosis/gift: 10-15 ml max./dag: 30 ml

*** meteorisme, buikkrampen, misselijkheid, braken, collaps ** elektrolytenverlies, ¯ gewicht, albuminurie, beschadiging plexus myentericus, pigmentering van het colonslijmvlies

OBSTIPATIE

129

interacties

opmerkingen

– ↑ kaliumverlies door andere middelen

mag via sonde

– ↑ kaliumverlies door andere middelen

mag via sonde

Palliatieve sedatie Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel anderszins onbehandelbaar lijden te verlichten. Het doel van palliatieve sedatie is niet het leven te bekorten of te verlengen. Bij palliatieve sedatie kunnen de volgende situaties onderscheiden worden: – continue sedatie; – kortdurende of intermitterende sedatie. In geval van continue sedatie tot het overlijden dienen de voorwaarden voor verantwoord medisch handelen nagevolgd te worden (KNMG-richtlijn palliatieve sedatie, december 2005). – De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen, refractaire symptomen. Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. – Het overlijden wordt op korte termijn verwacht, binnen één tot twee weken. – De behandelend arts c.q. het behandelend team beschikt over voldoende expertise en consensus; daar waar nodig wordt een deskundige (palliatief consulent) geconsulteerd. – Het toepassen van palliatieve sedatie is in overeenstemming met de wensen van de patiënt en/of diens naasten conform de regels van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). – Van de besluitvorming en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen wordt aantekening gemaakt in het dossier van de patiënt. – Het is van groot belang dat sedatie proportioneel wordt toegepast, dat wil zeggen dat niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole c.q. het comfort van de patiënt de inzet en dosering van middelen bepaalt.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_16, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

PALLIATIEVE

SEDATIE

131

Toediening Continue subcutane toediening Continue subcutane toediening verdient de voorkeur. Een stapsgewijze benadering wordt gehanteerd. Stap 1 Midazolam is het middel van eerste keuze gezien de snelle werking en korte halfwaardetijd. De dosis wordt (maximaal 3 dd) verdubbeld aan de hand van de mate van symptoomcontrole. Indien acute sedatie gewenst is, kan er gestart worden met een oplaaddosis van 5-10 mg s.c. Bij intraveneuze toediening is ademhalingsstilstand mogelijk. Stap 2 Levomepromazine toevoegen als een dosering van midazolam 120 mg/24 uur niet resulteert in bewustzijnsdaling of de maximale dosis van midazolam 240 mg/24 uur is bereikt. Indien acute sedatie gewenst is, kan gestart worden met een oplaaddosis van 25 mg s.c. Stap 3 Stop midazolam/levomepromazine en start fenobarbital indien de combinatie midazolam/levomepromazine onvoldoende effect sorteert. Is acute sedatie gewenst, dan kan er gestart worden met een oplaaddosis van 100-200 mg s.c. Stap 4 Bij onvoldoende effect van fenobarbital kan propofol overwogen worden. Propofol wordt intraveneus toegediend onder supervisie van een anesthesioloog. Derhalve is propofol geschikt voor gebruik in een klinische setting. In het ziekenhuis kan propofol als stap 2 overwogen worden. Intermitterende subcutane toediening Indien continue subcutane toediening niet mogelijk of gewenst is (zoals bij zeer korte levensverwachting < 24 uur), kunnen de volgende opties overwogen worden: – midazolam, intermitterend s.c.-injecties (via vleugelnaaldje) 6 dd 5-10 mg. Zo nodig verdubbelen per 4 uur; – diazepam rectaal 10 mg elk uur totdat voldoende symptoomcontrole bereikt is. Maximaal 6 dd; – clonazepam s.l., druppelvloeistof 1-2,5 mg elke 6 uur.

PALLIATIEVE

132

SEDATIE

PALLIATIEVE SEDATIE generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

clonazepam Rivotril

druppelvloeistof 2,5 mg/ml

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 4x dosis/gift: 1-2,5 mg max./dag: 10 mg

*** coördinatiestoornissen, spierzwakte, sedatie ** duizeligheid, ongearticuleerd spreken, verwardheid, dysforie, nystagmus, diplopie, anorexie, hoofdpijn, slapeloosheid * obstipatie, mictiestoornissen, trombopenie, pigmentatie

injectie 1 mg/2 ml

gebruikelijk: 4 mg s.c. frequentie: 4x dosis/gift: 1-2,5 mg max./dag: 10 mg

diazepam Stesolid

rectiole 5/10 mg/2,5 ml

gebruikelijk: 40 mg frequentie: 4-6x dosis/gift: 10 mg max./dag: 60 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maagdarmstoornissen, ↑ eetlust en gewicht, huidreacties ** ↑ speekselafscheiding, hypotensie, incontinentie, manifest worden van depressie * urineretentie, droge mond, ademhalingsdepressie

fenobarbital

injectie 50/100 mg/ml

dosering: va 600 mg s.c. frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 1500 mg of: dosering: va 600 mg s.c. frequentie: 3x dosis/gift: 200-500 mg max./dag: 1500 mg

*** sufheid, lusteloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, ataxie, nystagmus, diplopie, huidreacties * erythema multiforme, stevens-johnsonsyndroom, SLE, exfoliatieve dermatitis

PALLIATIEVE

133

SEDATIE

interacties

opmerkingen

– ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers

gewenning treedt op voor ***-bijwerkingen 1 gtt = 0,1 mg

– ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers, contra-indicatie met ritonavir – ↓ werking van levodopa

kans op paradoxale reacties bij ouderen rectiole wordt snel geresorbeerd en werkt na 5-10 minuten

– ↑ metabolisme van coumarinederivaten, ciclosporine, tacrolimus, doxycycline, delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↑ effect door valproïnezuur – ↓ effect van corticosteroïden, theofylline, kinidine, disopyramide, methadon

indien acute sedatie gewenst is: bolus 200 mg s.c. dosis is afhankelijk van symptoomcontrole onverdund toedienen

PALLIATIEVE

134

SEDATIE

PALLIATIEVE SEDATIE – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

levomepromazine Nozinan

injectie 25 mg/ml

dosering: v.a. 50 mg s.c. frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 200 mg of: dosering: v.a. 50 mg s.c. frequentie: 2-4x dosis/gift: 25-50 mg max./dag: 200 mg

*** sufheid, slaperigheid, emotionele afvlakking, orthostatische hypotensie, tachycardie, droge mond, visusstoornissen, obstipatie, urineretentie, extrapiramidale verschijnselen, cholestatische icterus, convulsies ** agranulocytose, verstoring temperatuur * regulatie, anafylaxie

midazolam Dormicum

injectie 5 mg/ml

dosering: v.a. 15 mg s.c. frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 240 mg of: dosering: v.a. 15 mg s.c. frequentie: 6x dosis/gift: 2,5-40 mg max./dag: 240 mg

*** ademhalingsdepressie bij doses > 0,1-0,15 mg/kg/uur ** pijn, tromboflebitis op injectieplaats, hik, huiduitslag, jeuk

propofol Diprivan Disoprofol

injectie 10/20 mg/ml

dosering: v.a. 480 mg i.v. frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 6000 mg of: dosering: v.a. 480 mg i.v. frequentie: 4-6x dosis/gift: 80-1000 mg max./dag: 6000 mg

** excitatie, apneu, hypotensie, bradycardie, asystolie, longoedeem, tromboflebitis * erytheem, angioneurotisch oedeem, bronchospasme

PALLIATIEVE

interacties – – – –

135

SEDATIE

↓ werking door parasympathicolytica ↓ wederzijds effect met bètablokkers ↑ wederzijds effect met tricyclische antidepressiva ↓ serumspiegel door barbituraten

opmerkingen indien acute sedatie gewenst is: bolus 25 mg s.c.

– ↑ verlengd effect door proteaseremmers en indien acute sedatie gewenst is: bolus delavirdine 5-10 mg s.c. – ↓ effect door enzyminductoren – ↓ metabolisme door erytromycine, claritromycine, itraconazol, diltiazem, verapamil, cimetidine – ↑ biologische beschikbaarheid door grapefruitsap

indien acute sedatie gewenst is: bolus 20-50 mg i.v.

Pijn ‘Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die primair wordt geassocieerd met echte of potentiële weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging’ (IASP, 1979). ‘Pijn is wat degene die pijn heeft zegt dat het is, en het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat’ (Mc Caffery, 1979). Epidemiologie Van de patiënten met een gevorderd stadium van kanker heeft 70-90 procent matige tot ernstige pijn. Etiologie (pijn bij kanker) – Door directe doorgroei van tumor of door metastasen; – ten gevolge van behandeling (bijv. oesofagitis na radiotherapie); – fysieke achteruitgang (bijv. pijn door immobiliteit); – andere ziekteprocessen dan maligniteit (bijv. pijn door osteoporose). Algemene principes van pijncontrole – Verhoging van de pijndrempel: • aandacht voor emotionele stress, angst, slaapstoornissen en depressie (eventueel ook medicamenteuze behandeling); • afleiding; • relaxatietechnieken. – Behandeling van onderliggende tumor of pathologie: • chirurgie, radiotherapie of chemotherapie; • behandeling van hypercalciëmie – Moduleren van pijntransmissie: • analgetica, eventueel gecombineerd met co-analgetica; • TENS; • acupunctuur; • peridurale technieken. – Zenuwblokkades.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_17, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

PIJN

137

Overwegingen bij pijnbehandeling – Geef, indien mogelijk, orale medicatie. – Houd de WHO-ladder aan. – Geef medicatie regelmatig en profylactisch, vermijd ‘zo nodige’medicatie. – Stel dosis individueel vast. – Geef bij het starten met opioïden altijd laxantia. – Handhaaf bij het starten van sterke opioïden (WHO 3) paracetamol en/of NSAID. – Opioïden kunnen de eerste 5-7 dagen misselijkheid veroorzaken. – Verhoog dosis opioïden met 30-50 procent en niet vaker dan eenmaal daags. – Doorbraakpijn is een voorbijgaande verhoging van de pijnintensiteit bij een continue achtergrondpijn. Er zijn verschillende vormen van doorbraakpijn.Voor de behandeling van (kortdurende) doorbraakpijn kan gekozen worden voor fentanyl oromucosaal, buccaal of nasaal. Incidentpijn (bijv. pijn bij verzorging) kan ook met een kortwerkend sterk opioïd worden behandeld. De dosis bedraagt 10-15% van de 24-uursdosis en mag tot 6 dd gegeven worden. WHO-ladder WHO 1: non-opioïden zoals paracetamol en NSAID’s; WHO 2: zwakke opioïden zoals tramadol; WHO 3: sterke opioïden zoals morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon en buprenorfine. Stap 2 kan bij kankerpijn eventueel worden overgeslagen. Nociceptieve pijn Pijn ten gevolge van prikkeling van nociceptoren. De pijn ontstaat door actieve of dreigende weefselschade. Nociceptieve pijn is een verzamelterm voor somatische en viscerale pijn en wordt behandeld volgens de WHO-ladder. Bij botmetastasen of infiltratie van weke delen of viscera zijn ook middelen buiten de WHO-ladder geïndiceerd.

138

PIJN

Viscerale pijn Pijn die ontstaat door prikkeling van nociceptoren in inwendige organen van buik of thorax. Veroorzaakt vaak een constante, doffe pijn die slecht gelokaliseerd is. Bij ‘referred pain’ wordt de pijn op een andere plaats gevoeld dan waar de nociceptoren geprikkeld worden: – pijn door rek van het leverkapsel (reageert meestal goed op dexamethason); – hoofdpijn door verhoging van de intracraniële druk (reageert doorgaans goed op dexamethason). Botpijn door metastasen – Meestal duidelijk gelokaliseerd, constant aanwezig, ‘kiespijn’achtig. – Overweeg radiotherapie (eerstekeusbehandeling). – Behandel volgens de WHO-ladder. Bisfosfonaten zijn effectief tegen botpijn bij patiënten met ziekte van Kahler en bij pijn ten gevolge van botmetastasen van een mammacarcinoom. Bij patiënten met prostaatcarcinoom kan behandeling met zoledroninezuur overwogen worden. Voor deze therapie komen alleen patiënten met een levensverwachting van enkele maanden in aanmerking. Bij patiënten met multifocale pijnklachten op basis van uitgebreide botmetastasering ten gevolge van diverse primaire tumoren moet een behandeling met een botzoekend radiofarmacon overwogen worden. Neuropathische pijn Pijn die wordt veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het zenuwstelsel. In de palliatief-terminale fase wordt deze vooral veroorzaakt door: – tumoringroei; – compressie door tumor; – radiotherapie; – chirurgie (fantoompijn). De pijn wordt op veel manieren beschreven: brandend, schietend, strak bandgevoel, enzovoort, en kan gepaard gaan met sensibele stoornissen.

PIJN

139

– Opioïden hebben veelal onvoldoende effect. – Antidepressiva, NMDA-receptorantagonisten en anti-epileptica hebben een plaats in de behandeling van neuropathische pijnen. – Overweeg een plexus-coeliacusblokkade bij patiënten met pancreaskopcarcinoom. Toelichting en gebruik van afzonderlijke opioïden Het instellen op een opioïd kan gebeuren met óf een kortwerkend preparaat (6 dd) óf een middellangwerkend preparaat (2 dd). Naast de basismedicatie moet altijd doorbraakmedicatie worden voorgeschreven in de vorm van een kortwerkend preparaat. Dosering: 10-15 procent van de totale dagdosis basismedicatie, zo nodig tot 6 dd. Indien mogelijk wordt bij het voorschrijven van de basismedicatie en de doorbraakmedicatie hetzelfde opioïd gebruikt. Morfine Morfine is geïndiceerd als de pijn niet reageert op een optimale dosis van non-opioïden en/of een zwak opioïd. Startschema morfine oraal 1 Voorheen non-opioïd: 30 mg morfine per 24 uur. 2 Voorheen zwak opioïd: 60 mg morfine per 24 uur. 3 Oude en/of cachectische patiënten die voorheen geen opioïden hebben gebruikt: aanvangsdosis verlagen. 4 Voorheen ander sterk opioïd (opioïdrotatie): bij rotatie vanwege bijwerkingen morfinedosis verlagen met 30-50 procent en bij rotatie op basis van pijn equivalente dosis morfine per 24 uur. CAVE stapeling actieve afbraakproducten bij een kreatinine klaring < 50 ml/min. Morfinegel Morfinegel is geschikt voor lokale behandeling van pijnlijke wonden. Dosering: 2 ml/25 cm2 0,1-0,5% morfinegel, 2-3 dd appliceren. Receptuur morfinegel opvraagbaar bij de apotheek van Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem (tel. 026-378 88 88) of bij Apothekers

PIJN

140

Voorlichtingscentrum Maastricht (tel. 043-361 94 04). Oxycodon In het kader van opioïdrotatie is oxycodon geïndiceerd als de pijn niet reageert op een optimale dosis van een zwak opioïd en/of een ander sterk opioïd. Startdosering na non-opioïd is oxycodon Retard 2 x 5 mg. Startdosering na zwak opioïd is oxycodon Retard 2 x 10 mg. CAVE stapeling actieve afbraakproducten bij een kreatinine klaring < 50 ml/min. Oxycodon is ook verkrijgbaar in vaste verhoudingen met naloxon ter voorkoming van opioïdgerelateerde obstipatie. Hydromorfon In het kader van opioïdrotatie is hydromorfon geïndiceerd als de pijn niet reageert op een optimale dosis van een ander sterk opioïd. De startdosering van 2 dd 4 mg hydromorfon Retard is eigenlijk niet geschikt bij patiënten die nog geen opioïden gebruikt hebben. Fentanyl transdermaal Bij patiënten die nog geen opioïden gebruikt hebben, bedraagt de startdosis 12 microgram/uur. Transdermale toediening van fentanyl is een goed alternatief voor patiënten bij wie, om welke reden dan ook, de orale toediening van opioïden niet mogelijk of gewenst is. OMREKENTABEL OPIOÏDEN tramadol

morfine oraal

oxycodon oraal

hydromorfon oraal

fentanyl transdermaal

mg/24 uur

mg/24 uur

mg/24 uur

mg/24 uur

microgram/uur 1x/72 uur

300

30

15

XXX

12

—

60

30

8

25 50

—

120

60

16

—

180

90

24

75

—

240

120

32

100

—

300

150

40

125

—

+60

+30

+8

+25

PIJN

141

Bij patiënten met nierfunctiestoornissen is fentanyl een veilige keuze. Aandachtspunten – Verhoog de dosis niet binnen 24 uur, want de werking kan nog toenemen. – Vervang de pleister(s) 72 uur na het opplakken en rouleer de plakplaatsen. – Dosisverhoging in stappen van 12 microg/uur; vanaf 50 fentanyl met stappen van 25 microg/uur; vanaf 100 fentanyl met 50 microg/uur. – Bij het omzetten van morfine naar fentanyl kunnen kortdurend onttrekkingsverschijnselen ontstaan (één dag) met trillen, darmkrampen en onrust. Dit kan behandeld worden met een lage dosis morfine gedurende één tot twee dagen. Fentanyl oromucosaal/buccaal/nasaal Omdat fentanyl zeer lipofiel is bestaat er een goede transmucosale opname en een snelle passage van de bloed-hersenbarrière. Dit maakt de verschillende preparaten zeer geschikt voor een snelle en kortdurende behandeling van doorbraakpijn. Buprenorfine transdermaal Startdosering bij opioïd naïeve patiënten is 17,5 μg/uur. Pleisters worden 2x per week vervangen. Er zijn onvoldoende gegevens over veiligheid bij nierinsufficiëntie.

buprenorfine transdermaal microgram/uur 1x/84 uur

morfine intraveneus subcutaan mg/24 uur

oxycodon intraveneus subcutaan mg/24 uur

17,5

10

7,5

35

20

15

52,5

40

30

70

60

45

105

80

60

140

100

75

XXX

+20

+15

142

PIJN

Methadon Methadon is een synthetisch opioïd dat steeds vaker gebruikt wordt bij pijnbestrijding in de palliatieve zorg. Enkele eigenschappen: – hoge orale beschikbaarheid (50-80 procent); – lange en variabele halfwaardetijd (7-117 uur, toenemend met de leeftijd); – geen actieve metabolieten (bij patiënten met nierfunctiestoornissen een veilige keuze); – snel effect (max. analgetisch effect na 1-2 uur). Het is effectief bij morfineresistente pijn en is minder neurotoxisch dan morfine. Het werkt als N-M(ethyl)-D-A(spartaat)-receptorantagonist (NMDA-receptorantagonist) en is in casestudies effectief gebleken bij neuropathische pijn. Er is op dit moment geen evidence voor de klinische relevantie. Indicaties Combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn, vasculaire pijn. Er zijn verschillende instelschema’s voor methadon. Het gebruik van methadon dient in overleg met een pijndeskundige of een deskundige van het palliatieteam te gebeuren. Toelichting en gebruik van middelen bij neuropathische pijn Antidepressiva Tricyclische antidepressiva Number needed to treat: 3-4 (aantal patiënten dat men moet behandelen om bij één patiënt 50 procent pijnverlichting te verkrijgen). Als het ene preparaat geen effect heeft, heeft het geen zin een ander preparaat uit dezelfde farmacologische groep te proberen. Gemiddelde effectieve dosis: 50 mg per dag. Van de niet-tricyclische antidepressiva zijn er alleen van venlafaxine en duloxetine aanwijzingen voor werkzaamheid bij neuropathische pijn. Number needed to treat: 4-5.

PIJN

143

Anti-epileptica Number needed to treat: 3-4. Gabapentine, pregabaline. Dexamethason Werkt waarschijnlijk door afname van peritumoraal oedeem, heeft mogelijk een intrinsiek analgetisch effect en werkt stemmingsverbeterend. De dosering van dexamethason is afhankelijk van de indicatie. Algemeen – Geef de dosis in één of twee keer voor 12 uur ’s middags in verband met mogelijke slaapproblemen bij giften op een later tijdstip. – Indien na 5 dagen geen effect, dexamethason staken. – Bij goed effect kan de dosis afgebouwd worden met 2 mg per 2 dagen tot de laagst werkzame dosis. Dit is vooral van belang bij hogere doseringen en bij patiënten met een levensverwachting van meer dan drie maanden (corticosteroïdmyopathie). Esketamine Esketamine is een NMDA-receptorantagonist. Het wordt subcutaan gegeven. Startdosis 50 mg per 24 uur en maximaal 200 mg per 24 uur in een continu subcutaan infuus. Dosisverhoging op geleide van de klachten. Methadon Zie opioïden. Adjuvante medicatie bij pijn – Baclofen bij pijnlijke spierspasmen; – butylscopolamine bij koliekpijnen, wordt subcutaan goed verdragen, oraal en rectaal wordt het onvoldoende geresorbeerd; – lorazepam als er een duidelijke angstcomponent aanwezig is; – midazolam bij slaapstoornissen.

PIJN

144 PIJN – NOCICEPTIEF – WHO 1 generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

paracetamol Panadol Perfalgan

tablet 500 mg

* exantheem, urticaria, koorts, agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie en hemolytische anemie

smelttablet 500 mg

zetpil 500/1000 mg

injectievloeistof 10 mg/ml

NSAID’S algemeen

gebruikelijk: 3000 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 1000 mg max./dag: 4000 mg gebruikelijk: 3000 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 1000 mg max./dag: 4000 mg gebruikelijk: 3000 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 1000 mg max./dag: 4000 mg gebruikelijk: 3000 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 1000 mg max./dag: 4000 mg

– > 6 g: leverbeschadiging – irreversibele levernecrose

*** maag/darm: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, flatulentie, anorexie, ulcus pepticum, stomatitis aphthosa ** hoofdpijn, duizeligheid, convulsies, oorsuizen, gehoorstoornissen, smaakstoornissen, vermoeidheid, slapeloosheid, slaperigheid, gevoelstoornissen, depressie, psychotische reacties, huiduitslag, eczeem, haaruitval, pancytopenie, eosinofilie, stijging ASAT, ALAT, AF, kreatinine, glucose, kalium, overgevoeligheidsreacties: dyspnoe, astma, oedeem, stevens-johnsonsyndroom, urticaria, pruritus, hepatitis, nierfunctiestoornissen: acute nierinsufficiëntie, interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, papilnecrose aseptische meningitis, visusstoornissen, depressie, paresthesie, * pancreatitis, hypertensie, hartfalen, palpitaties – rectaal: lokale irritatie, tenesmi, exacerbatie hemorroïden

PIJN

145

interacties

opmerkingen

– bij langdurig gebruik en in hoge dosering kan de werking van orale anticoagulantia worden versterkt – ↓ absorptie door actieve kool en cholestyramine – ↑ kans op leverbeschadiging bij chronisch alcoholgebruik en bij gebruik van enzyminducerende middelen, zoals barbituraten – ↓ metabolisme van zidovudine

mag verpulverd worden

– – – – – – –

↑ werking coumarinederivaten ↑ toxiciteit van methotrexaat ↑ nefrotoxiciteit van ciclosporine en tacrolimus ↑ ulcerogeen effect bij gebruik corticosteroïden ↑ plasmaspiegel lithium ↓ werking ACE-remmers ↓ werking lisdiuretica

PIJN

146 PIJN – NOCICEPTIEF – WHO 1 – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

diclofenac Voltaren Cataflam

tablet 12,5/25/50 mg

Retard tablet 75/100 mg

dragee 50 mg

zetpil 25/50/100 mg

injectie 25 mg/ml

gebruikelijk: 150 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 50 mg max./dag: 200 mg gebruikelijk: 150 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 75-100 mg max./dag: 225 mg gebruikelijk: 150 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 50 mg max./dag: 200 mg gebruikelijk: 150 mg frequentie: 2-4x dosis/gift: 50-100 mg max./dag: 200 mg gebruikelijk: 75 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 75 mg max./dag: 150 mg

bijwerkingen

PIJN

interacties

147

opmerkingen

niet geschikt voor chronisch gebruik

PIJN

148 PIJN – NOCICEPTIEF – WHO 1 – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

ibuprofen Advil Brufen Antigrippine Nurofen Zafen Spidefen Sarixell

tablet gebruikelijk: 200/400/600 mg 1800 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 400-600 mg max./dag: 2400 mg Retard tablet gebruikelijk: 800 mg 1600 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 800-1600 mg max./dag: 2400 mg capsule gebruikelijk: 200/400 mg 1600 mg frequentie: 4-6x dosis/gift: 400 mg max./dag: 2400 mg dragee gebruikelijk: 200/400 mg 1600 mg frequentie: 4-6x dosis/gift: 400 mg max./dag: 2400 mg sachet gebruikelijk: 400/600 mg 1800 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 400-600 mg max./dag: 2400 mg zetpil gebruikelijk: 500 mg 1500 mg frequentie: 3-6x dosis/gift: 500 mg max./dag: 3000 mg

bijwerkingen

PIJN

interacties

149

opmerkingen

– ↓ werking antihypertensiva – ↑ plasmaspiegel digoxine, fenytoïne

mag via sonde

PIJN

150 PIJN – NOCICEPTIEF – WHO 1 – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

meloxicam Movicox

tablet 7,5/15 mg

zetpil 15 mg

naproxen Aleve Naprovite

gebruikelijk: 7,5 mg frequentie: 1x dosis/gift: 7,5-15 mg max./dag: 15 mg gebruikelijk: 15 mg frequentie: 1x dosis/gift: 15 mg max./dag: 15 mg

tablet gebruikelijk: 220/250/275/500/ 1000 mg 550 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 500 mg max./dag: 1500 mg zetpil gebruikelijk: 500 mg 1000 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 500 mg max./dag: 1500 mg

bijwerkingen

PIJN

interacties – – – –

151

opmerkingen

↑ toxiciteit van zidovudine, lithium ↑ nefrotoxiciteit van ciclosporine ↓ werking antihypertensiva ↓ werking van diuretica

– ↑ plasmaspiegel zidovudine

rectale resorptie traag

PIJN

152 PIJN – NOCICEPTIEF – WHO 2 generieke naam/ merknaam tramadol Tramal Tramagetic Tradonal

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

bruistablet 50 mg

*** misselijkheid, braken, duizeligheid, sufheid, transpireren, droge mond ** hoofdpijn, dyspepsie, obstipatie, moeheid, jeuk, huiduitslag * hypotensie, wazig zien, convulsies, stemmingsveranderingen, buikpijn, flatulentie, mictiestoornissen, tachycardie, allergische reacties, anafylaxie, ↑ leverenzymwaarden, ademhalingsdepressie

gebruikelijk: 200 mg frequentie: 4x dosis/gift: 50-100 mg max./dag: 400 mg Retard tablet gebruikelijk: 100/150/200 mg 200 mg frequentie: 2x dosis/gift: 100-200 mg max./dag: 400 mg smelttablet gebruikelijk: 50 mg 200 mg frequentie: 4x dosis/gift: 50-100 mg max./dag: 400 mg once daily tablet gebruikelijk: 200/300 mg 200 mg frequentie: 1x dosis/gift: 200-400 mg max./dag: 400 mg capsule gebruikelijk: 50 mg 200 mg frequentie: 4x dosis/gift: 50-100 mg max./dag: 400 mg Retard capsule gebruikelijk: 50/100/150/ 200 mg 200 mg frequentie: 2x dosis/gift: 100-200 mg max./dag: 400 mg druppelvloeistof gebruikelijk: 100 mg/ml 200 mg frequentie: 4x dosis/gift: 50-100 mg max./dag: 400 mg zetpil gebruikelijk: 100 mg 200 mg frequentie: 2-4x dosis/gift: 100 mg max./dag: 400 mg

PIJN

interacties

153

opmerkingen

– ↑ werking coumarinederivaten mag via sonde – ↓ plasmaconcentratie door carbamazepine van tramadol + actieve metaboliet – ↑ concentratie door ritonavir – ↑ plasmaconcentratie digoxine – ↓ prikkeldrempel voor convulsies in combinatie met SSRI’s, tricyclische antidepressiva, antipsychotica – serotoninesyndroom in combinatie met SSRI’s

capsule mag geopend worden

40 druppels = 1 ml 1 druppel = 2,5 mg mag via sonde

PIJN

154 PIJN – NOCICEPTIEF – WHO 3 generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

opioïden algemeen

bijwerkingen *** obstipatie, sedatie, misselijkheid, braken, duizeligheid, hypotensie ** stemmingsveranderingen, hallucinaties, transpireren, droge mond, urineretentie, pruritus, urticaria, visusstoornissen

buprenorfine Transtec

pleister 35 microg/uur 52,5 microg/uur 70 microg/uur

zie tekst

*** misselijkheid, erytheem, jeuk ** braken, obstipatie, duizeligheid, hoofdpijn, exantheem, zweten, oedeem, vermoeidheid, dyspnoe

Temgesic

oromucosale tablet 0,2 mg

fentanyl Durogesic

pleister 12 microg/uur 25 microg/uur 50 microg/uur 75 microg/uur 100 microg/uur

zie tekst

*** verwardheid, stemmingsveranderingen, hallucinaties, hoofdpijn, transpireren, urineretentie, apnoe, ademhalingsdepressie, asystolie ** spierrigiditeit (thorax), myoklone bewegingen, coma, bradycardie, laryngospasmen, allergische reacties

Actiq

oromucosale zuigtablet 200 microg 400 microg 600 microg 800 microg

zie tekst

Instanyl

neusspray zie tekst 50 microg/dosis 100 microg/dosis 200 microg/dosis

hydromorfon Palladon

capsule ‘IR’ 1,3 mg/ 2,6 mg

zie tekst

capsule met gere- zie tekst guleerde afgifte ‘SR’ 4/8/16/ 24 mg

*** sufheid, obstipatie, misselijkheid en braken, duizeligheid, (orthostatische) hypotensie ** stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, nachtmerries, zweten, droge mond, anorexie, visusstoornissen (miose), urineretentie, oligurie, spasmen van de galwegen, allergische huidreacties, ademhalingsdepressie

PIJN

interacties

155

opmerkingen

– mogelijke interactie met niet-selectieve MAO-remmers: behoudens voor obstipatie, urineretentie en opwinding, hyperpyrexie, rigiditeit, ademhalingsdepressie stemmingsveranderingen en treedt voor de bijwerkingen gewenning op na 5-7 dagen

– ↑ plasmaspiegel door ketoconazol, indiavir, ritonavir

PIJN

156 PIJN – NOCICEPTIEF – WHO 3 – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

methadon Symoron

tablet 5 mg

zie tekst

*** sedatie ** miose, hypotensie

Pinadone

drank 1/5 mg/ml

zie tekst

morfine Kapanol MS Contin Oramorph

Retard capsule 20/50/100 mg

zie tekst

oxycodon Oxycontin Oxynorm

na i.v.-toediening: ademhalingsdepressie na epidurale toediening: misselijkheid, braken, sedatie, urineretentie, jeuk, ademhalingsdepressie

Retard tablet 10/15/30/60/ 100/200 mg drank 1/2/5/20 mg/ml druppelvloeistof 20 mg/ml drank ‘Unit-Dose’ 10 mg/5 ml, 30 mg/5 ml

zie tekst

zetpil 10/20/50 mg injectie 10/20 mg/ml

zie tekst

Retard tablet 5/10/20/40/ 80 mg

zie tekst

capsule 5/10/20 mg drank 10 mg/ml injectie 10 mg/ml

zie tekst

oxycodon/naloxon tablet Targinact 5 mg/2,5 mg 10 mg/5 mg 20 mg/10 mg 40 mg/20 mg

zie tekst zie tekst zie tekst

zie tekst

zie tekst zie tekst

zie tekst

*** droge mond, hoofdpijn, transpireren ** blozen, palpitaties, hallucinaties, visusstoornissen, urineretentie, spasmen van galwegen * ademhalingsdepressie

PIJN

interacties

157

opmerkingen

– bij gebruik van fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, mag verpulverd worden rifampicine, aminogluthemide, primidon, ritonavir kan behoefte aan methadon toenemen – ↑ toxiciteit bij gebruik van indinavir, saquinavir, nelfinavir, delavirdine capsules mogen geopend worden (micropellets)

MS Contin® en morfine Retard kunnen rectaal gegeven worden

Oramorph® druppelvloeistof, let op: 16 druppels = 1 ml = 20 mg

morfine wordt rectaal onregelmatig en onvolledig geresorbeerd

Retard tabletten kunnen rectaal gegeven worden; dosering is 2/3 van orale dosering oxycodon

capsules mogen geopend worden

PIJN

158 PIJN – NEUROPATHISCH generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

antidepressiva *** droge mond, ↓ darmmotiliteit, mydriase, accommodatiestoornissen, urineretentie, tachycardie, sufheid, gewichtstoename, orthostatische hypotensie, ↑ leverenzymen ** tremoren, convulsies, cardiale aritmieën, transpireren, allergische huidreacties, verwardheid, delier, slapeloosheid, hypertensie * agranulocytose, cholestatische icterus, dysartrie

tricyclische antidepressiva algemeen

amitriptyline Sarotex Tryptizol

nortriptyline Nortrilen

tablet 10/25/50 mg

gebruikelijk: 25 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 10-75 mg max./dag: 75 mg

Retard capsule 25/50 mg

gebruikelijk: 25 mg frequentie: 1x dosis/gift: 10-75 mg max./dag: 75 mg

tablet 10/25/50 mg

gebruikelijk: 25 mg frequentie: 1x dosis/gift: 10-75 mg max./dag: 75 mg

PIJN

159

interacties

opmerkingen

– ↑ plasmaconcentratie door fluoxetine, paroxetine – combinatie met MAO-remmers kan serotonine- syndroom geven (m.n. clomipramine, imipramine) – extra QT-interval door halofantrine – ↓ metabolisme door ritonavir – ↑ plasmaconcentratie door citalopram, sertraline, cimetidine – ↑ werking sympathicomimetica

bij ouderen lager doseren en geleidelijk opbouwen

starten met 10-25 mg voor de nacht en ophogen met 10-25 mg elke 1 tot 2 dagen tot het gewenste effect bij voorkeur innemen voor de nacht tablet kan in indifferente supp. gegeven worden mag verpulverd worden starten met 25 mg voor de nacht en ophogen met 25 mg elke 1 tot 2 dagen tot het gewenste effect

startschema als amitriptyline heeft de voorkeur bij ouderen geven tot 16.00 uur tablet kan in indifferente supp. gegeven worden mag verpulverd worden

PIJN

160 PIJN – NEUROPATHISCH – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

niet-tricyclische antidepressiva duloxetine Cymbalta

capsule 30/60 mg

gebruikelijk: 60 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 60 mg max./dag: 120 mg

*** misselijkheid, droge mond, obstipatie, slapeloosheid, hoofdpijn ** verminderde eetlust, angstgevoelens, slaperigheid, duizeligheid (ook na staken van de therapie), tremor, nervositeit, zwakte, vermoeidheid, vertroebeld zicht, palpitaties, opvliegers, gapen, diarree, braken, dyspepsie, verhoogde leverenzymen, overmatig zweten, gewichtsverlies * dehydratie, agitatie, tandenknarsen, desoriëntatie, verminderde smaak, mydriase, visusstoornissen, vertigo, tachycardie, blozen, bloeddrukverhoging, perifere kou, oprisping, gastroenteritis, stomatitis, hepatitis, acute leverbeschadiging, nachtelijk zweten, fotosensitiviteit, spierstijfheid, -kramp, nachtelijk plassen, urineretentie, malaise, dorst, gewichtstoename

venlafaxine Efexor XR

Retard capsule 37,5/75/150 mg

gebruikelijk: 75 mg frequentie: 1x dosis/gift: 75-225 mg max./dag: 225 mg

*** abnormale dromen, misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, droge mond, slapeloosheid, nervositeit, anorexie, obstipatie, transpiratie, asthenie ** hoofd-, buik-, rugpijn, ‘griep’, sinusitis, ↑ bloeddruk, ↑ hartslag, orthostatische hypotensie, delier, vasodilatatie, trombocytopenie, serotonine syndroom, ↑ gewicht, verwardheid, agitatie, hypertonie, accommodatiestoornissen, pollakisurie, insulten, tremor, myoclonus, angst * hyponatriëmie, stevens-johnsonsyndroom, hartfalen, bloedingen, ECGveranderingen

PIJN

interacties

161

opmerkingen

– risico serotoninesyndroom met selectieve MAO-remmers – voorzichtig bij combinatie met serotonerge geneesmiddelen, zoals de SSRI’s, tricyclische antidepressiva, Sint-Janskruid, venlafaxine, triptanen, tramadol en tryptofaan – combinatie met fluvoxamine, fluorchinolonen en cimetidine, is eveneens gecontra-indiceerd. – voorzichtig met flecaïnide, propafenon en metoprolol – voorzichtig met alcohol, sedativa en antidepressiva – verhoogde bloedingstijd met anticoagulantia

– combinatie met MAO-remmers kan serotoninesyndroom geven – ↑ max. plasmaconcentratie van haloperidol met 70-90%

capsule mag geopend worden korrels niet verpulveren let op: korrels kunnen dunne sonde verstoppen

PIJN

162 PIJN – NEUROPATHISCH – vervolg generieke naam/ toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

gabapentine Neurontin

tablet 600/800 mg

*** slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, tremor, nystagmus, duizeligheid, dysartrie ** diplopie, amblyopie, amnesie, asthenie, denkstoornissen, nervositeit, angst, depressie, paresthesieën, artralgie, dyspepsie, misselijkheid, braken, obstipatie, ↑ gewicht, faryngitis, bovensteluchtweginfecties, urineweginfecties, purpura * pancreatitis, erythema multiforme, ↑ leverfunctiewaarden, stevens-johnsonsyndroom

pregabaline Lyrica

capsule 75/150/300 mg

merknaam anti-epileptica

gebruikelijk: 900 mg frequentie: 3x dosis/gift: 100-1200 mg max./dag: 3600 mg capsule gebruikelijk: 100/300/400 mg 900 mg frequentie: 3x dosis/gift: 100-1200 mg max./dag: 3600 mg

gebruikelijk: 300 mg frequentie: 2x dosis/gift: 75300 mg max./dag: 600 mg

*** slaperigheid, duizeligheid ** vermoeidheid, (perifeer) oedeem, dronken gevoel, euforie, verwarring, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, misselijkheid, braken, droge mond, obstipatie, flatulentie, toegenomen eetlust, gewichtstoename * asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op de borst, anorexia, depersonalisatie, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, slapeloosheid, hallucinaties, abnormale dromen, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypo- en hyperesthesie, gezichtsvelddefecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, stupor, syncope, droge ogen, ↑ traanvorming, oogzwelling, abnormaal zien, tachycardie, blozen, dyspnoe, droge neus, ↑ speekselproductie, transpiratie, papuleuze huiduitslag, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, dysurie, urine-incontinentie, ↑ leverfunctiewaarden, ↓ bloedplaatjes

PIJN

interacties

163

opmerkingen

dag 1: starten met 300 mg, dag 2: 2 dd 300 mg, dag 3: 3 dd 300 mg; daarna om de dag verhogen met 300 mg tot voldoende effect maximaal 3600 mg per dag bij ouderen en bij nierinsufficiëntie starten met 100 mg en langzaam ophogen dag 1: starten met 300 mg, dag 2: 2 dd 300 mg, dag 3: 3dd 300 mg; daarna om de dag verhogen met 300 mg tot voldoende effect maximaal 3600 mg per dag. bij ouderen en bij nierinsufficiëntie starten met 100 mg en langzaam ophogen. capsule mag geopend worden mag via sonde – ↑ cognitieve en motorische verstoring door oxycodon – ↑ werking alcohol en lorazepam

starten met 2 dd 75 mg en maximaal 2 dd 300 mg bij nierfunctiestoornissen starten met 25 mg, uitsluitend met bewustzijnsverklaring capsule mag geopend worden mag via sonde

PIJN

164 PIJN – NEUROPATHISCH – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

tablet 0,5/1,5 mg

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliemische alkalose, hypertensie, ↑ Cauitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, ↑ gewicht, tromboembolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytro- en granulocytose

capsule 10-40 mg oplopend met 5 mg

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 10 mg

overigen dexamethason Oradexon

drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

esketamine Ketanest-S

injectie 5/25 mg/ml

zie tekst

*** sedatie, hallucinaties, nachtmerries, verwardheid, delier, tachycardie, ↑ bloeddruk

methadon Symoron

tablet 5 mg

zie tekst

*** sedatie ** miose, hypotensie

drank 1/5 mg/ml

zie tekst

Pinadone

PIJN

165

interacties

opmerkingen

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine – ↑ ulcerogene werking van NSAID’s – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↓ reactie op coumarinen – met kaliumuitdrijvende diuretica risico op hypokaliëmie – ↓ werking orale antidiabetica

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag verpulverd worden

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

kan ook spinaal gebruikt worden

– bij gebruik van fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, mag verpulverd worden rifampicine, aminogluthemide, primidon, ritonavir kan behoefte aan methadon toenemen – ↑ toxiciteit bij gebruik van indinavir, saquinavir, nelfinavir, delavirdine mag via sonde

PIJN

166 ADJUVANTE MEDICATIE BIJ PIJN generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

baclofen Lioresal

tablet 5/10/25 mg

gebruikelijk: 15 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 5-25 mg max./dag: 100 mg

*** sedatie, slaperigheid, misselijkheid, duizeligheid, hypotensie, moeheid, droge mond, ademhalingsdepressie, diarree, hoofdpijn, verwardheid ** euforie, depressie, ↓ drempel convulsies, ↑ maagzuursecretie, hypotonie

butylscopolamine Buscopan

injectie 20 mg/ml

gebruikelijk: 60 mg s.c. frequentie: 3-4x dosis/gift: 20-40 mg max./dag: 160 mg of: gebruikelijk: 60 mg frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 200 mg

*** droge mond, ↓ zweetproductie, tachycardie, palpitaties, wazig zien, pupilverwijding, urineretentie, obstipatie ** hoofdpijn, blozen, slaperigheid, zwakheid, duizeligheid, misselijkheid, nervositeit, braken, smaakverlies, verwardheid, overgevoeligheidsreacties * shock

clodroninezuur Bonefos Ostac

tablet 520/800 mg

gebruikelijk: 1600/1040 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 520-1600 mg max./dag: 2080/3200 mg gebruikelijk: 1600 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 800-1600 mg max./dag: 3200 mg

*** misselijkheid, braken, diarree, asymptomatische hypocalciëmie ** huidreacties, ↓ nierfunctie, symptomatische hypocalciëmie, ↑ aminotransferasen * ↓ ademhaling, ↑ PTH, overgevoeligheidsreacties, verandering AF

capsule 400 mg

PIJN

167

interacties

opmerkingen

– ↑ werking antihypertensiva – ↑ effect door tricyclische antidepressiva

mag verpulverd worden

– ↑ werking door anticholinergica (bijv. antipsychotica, tricyclische antidepressiva) – amantadine centrale bijwerkingen

PIJN

168 ADJUVANTE MEDICATIE BIJ PIJN – vervolg generieke naam/ merknaam ibandroninezuur Bondronat Bonviva

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

tablet 50 mg

gebruikelijk: 50 mg frequentie: 1x dosis/gift: 50 mg max./dag: 50 mg gebruikelijk: 6 mg frequentie: 1x/3 à 4 weken dosis/gift: 6 mg max./dag: n.v.t.

oraal *** dyspepsie, misselijkheid, buikpijn, oesofagitis, asthenie, hypocalciëmie ** anemie, smaakverstoring, paresthesie, droge mond, dunnedarmzweer, hemorragie, dysfagie, gastritis, pruritus, uremie, pijn op de borst, griepachtig syndroom, malaise, pijn, ↑ PTH intraveneus *** infectie, parathyroïdaandoening, hoofdpijn, duizeligheid, staar, bundeltakblok, zere keel, maag-darmklachten, tandaandoening, huidaandoening, spieren gewrichtspijn, asthenie, griepachtige verschijnselen, perifeer oedeem, dorst, ↑ g-GT, ↑ kreatinine

injectie 1 mg/ml

lorazepam

tablet 1/2,5 mg

gebruikelijk: 2-3 mg frequentie: 2-3x dosis/gift: 1-2,5 mg max./dag: 7,5 mg

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maagdarmstoornissen, gewicht, eetlust, huidreacties, depressie * i.m./i.v.: roodheid injectieplaats, hypotensie, ademhalingsdepressie

midazolam Dormicum

tablet 7,5/15 mg

gebruikelijk: 7,5 mg frequentie: 1x dosis/gift: 7,5-15 mg max./dag: 15 mg a.n. gebruikelijk: 7,5 mg frequentie: 1x dosis/gift: 7,5-15 mg max./dag: 15 mg a.n.

*** slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, verwardheid, moeheid, diplopie ** maag-darmstoornissen, gewicht, eetlust, huidreacties, depressie, anterograde amnesie * i.m./i.v.: roodheid injectieplaats, hypotensie, ademhalingsdepressie

injectievloeistof 5 mg/ml

PIJN

169

interacties

opmerkingen

– gelijktijdige inname meerwaardige kationen (calcium, magnesium, aluminium, ijzer) verstoort orale opname – in combinatie met aminoglycosiden, cave hypocalciëmie

dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie

dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie

↑ kans op paradoxale reacties bij ouderen tablet kan sublinguaal gegeven worden mag verpulverd worden

– ↑ en verlengd effect door proteaseremmers en delavirdine – ↓ effect door enzyminductoren – ↓ metabolisme door erytromycine, claritromycine, itraconazol, diltiazem, verapamil, cimetidine – grapefruitsap ↑ biologische beschikbaarheid

↑kans op paradoxale reacties bij ouderen mag verpulverd worden tablet alleen gebruiken als slaapmedicatie

mag via sonde gebruiken als slaapmedicatie

PIJN

170 ADJUVANTE MEDICATIE BIJ PIJN – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

pamidroninezuur Aredia Pamipro

injectie 3 mg/ml

gebruikelijk: 90 mg/maand frequentie: 1x/maand dosis/gift: 90 mg max./dag: n.v.t.

*** lichte ↑ temperatuur, ‘griep’, malaise, rigor, vermoeidheid, blozen, hypofosfatemie ** reacties infusieplaats, botpijnen, spierpijn, artralgie, misselijkheid, braken, hoofdpijn, lymfocytopenie, hypo-, hypertensie, hypomagnesiëmie * spierkrampen, anorexie, buikpijn, diarree, obstipatie, dyspepsie, agitatie, verwardheid, duizeligheid, slapeloosheid, slaperigheid, lethargie, anemie, leukopenie, huiduitslag, jeuk, anafylaxie, bronchospasme

zoledroninezuur Aclasta Zometa

infusievloeistof 0,8 mg/ml 5 mg/100 ml

gebruikelijk: 4 of 5 mg frequentie: 1x/3 à 4 weken dosis/gift: 4 of 5 mg max./dag: n.v.t.

*** hypofosfatemie, anemie, hoofdpijn, conjunctivitis, misselijkheid, braken, anorexie, botpijn, myalgie, artralgie, algemene pijn, hypocalciëmie nierinsufficiëntie, koorts, griepachtig syndroom ** trombocytopenie, leukopenie, duizeligheid, smaakstoornis, para-, hypo- en hyperesthesie, beven, angst, slaapstoornissen, onscherp zicht, diarree, obstipatie, buikpijn, dyspepsie, stomatitis, droge mond, dyspnoe, hoest, pruritus, ↑ zweten, spierkrampen, hypertensie, nierfalen, overgevoeligheidsreacties, asthenie, perifeer oedeem, pijn op de borst, gewichtstoename, hypomagnesiëmie, hypokaliëmie * uveïtis, episcleritis

PIJN

interacties

171

opmerkingen moet i.v. gegeven worden

– voorzichtig met combineren met andere nefrotoxische medicatie – in combinatie met aminoglycosiden cave hypocalciëmie

Reutelen Onder reutelen wordt verstaan het geluid dat ontstaat door het mee oscilleren van secreet in de trachea of farynx bij terminale patiënten die niet meer in staat zijn dit secreet op te hoesten. Voor familie en verzorgenden kan dit geluid verontrustend zijn. Prevalentie: 25-95 procent. Niet-medicamenteuze therapie – Uitleg over oorzaak (zie boven), dus: patiënt verdrinkt niet in zijn eigen vocht en patiënt is niet benauwd; – zijligging. REUTELEN generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

atropine

injectie 0,1/0,25/0,5/1 mg/ml

gebruikelijk: 0,5 mg s.c. frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 1 mg

*** droge mond, ↓ zweetsecretie, pupilverwijding, accommodatieverlies, blozen, droge huid, fotofobie, ↑ intraoculaire druk, dysurie, urineretentie, obstipatie, tachycardie ** duizeligheid, hoofdpijn, zwakheid, slaperigheid, slapeloosheid, nervositeit, misselijkheid, braken, smaakverlies * huiduitslag, conjunctivitis

butylscopolamine Buscopan

injectie 20 mg/ml

gebruikelijk: 40-60 mg s.c. frequentie: 2-3x dosis/gift: 20-40 mg max./dag: 120 mg

*** droge mond, ↓ zweetproductie, tachycardie, palpitaties, wazig zien, pupilverwijding, urineretentie, obstipatie ** hoofdpijn, blozen, slaperigheid, zwakheid, duizeligheid, misselijkheid, nervositeit, braken, smaakverlies, verwardheid, overgevoeligheidsreacties * shock

scopolamine Scopoderm TTS

pleister 1,5 mg

1 pleister à 72 uur *** droge mond ** slaperigheid, ↓ bloeddruk, onscherp zien, pupilverwijding * geheugen- en concentratiestoornissen, rusteloosheid, rash, mictiestoornissen, delier

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_18, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

REUTELEN

173

Niet doen: – Uitzuigen; – tapoteren; – vernevelen bronchusverwijders. Medicamenteuze therapie – Atropine: snel effect, alleen toepassen bij comateuze patiënt; – butylscopolamine: effect na 0,5-1 uur; – scopolaminepleister: effect na enige uren. NB. Tussen de 40 en 70 procent resultaat op anticholinergica.

interacties

opmerkingen

– amantadine versterkt centrale bijwerkingen

– ↑ werking door anticholinergica (bijv. antipsychotica, tricyclische antidepressiva) – ↑ centrale bijwerking door amantadine

– ↑ werking door anticholinergica (antipsychotica, tricyclische antidepressiva)

achter oor plakken

Transpireren De incidentie van transpireren in de terminale fase is 14-28 procent. Etiologie – Infectie; – medicatie (opioïden, tricyclische antidepressiva, corticosteroiden, NSAID’s); – omgevingsfactoren; – tumoren (lymfomen, kleincellig longcarcinoom, mesothelioom, levermetastasen); – endocrien (diabetes mellitus, hyperthyreoïdie, opvliegers); – omgevingsfactoren; – alcohol; – angst.

TRANSPIREREN generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

butylscopolamine buscopan

injectievloeistof 20 mg/ml

*** droge mond, ↓ zweetproductie, tachycardie, palpitaties, wazig zien, pupilverwijding, urineretentie, obstipatie ** hoofdpijn, blozen, slaperigheid, zwakheid, duizeligheid, misselijkheid, nervositeit, braken, smaakverlies, verwardheid, overgevoeligheidsreacties ** shock

cimetidine

tablet gebruikelijk: 200/400/800 mg 800 mg frequentie: 4x dosis/gift: 200-400 mg max./dag: 1600 mg bruistablet gebruikelijk: 400/800 mg 800 mg frequentie: 4x dosis/gift: 200-400 mg max./dag: 1600 mg

gebruikelijk: 20 mg frequentie: continu subcutaan max./dag: 120 mg

*** diarree, spierpijn, vermoeidheid, duizeligheid, rash ** verwardheid, ↑ kreatinine, ↑ transaminasen * agranulocytose, pancytopenie, koorts, alopecia, interstitiële nefritis, hepatitis, pancreatitis, bradycardie, tachycardie, anafylactische reacties, hypotensie

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_19, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

TRANSPIREREN

175

Niet-medicamenteuze therapie (heeft vaak onvoldoende effect) – Sponsen; – dunne katoenen pyjama; – ventilator. Medicamenteuze therapie – NSAID’s (koorts, opioïdgeïnduceerd, levermetastasen); er bestaat geen voorkeur voor een bepaald NSAID, keuze wordt bepaald door toedieningsvorm; – cimetidine (hodgkin/non-hodgkinlymfoom, opioïdgeïnduceerd); – corticosteroïden (opioïdgeïnduceerd, levermetastasen); – butylscopolamine (opioïdgeïnduceerd, e.c.i.); – scopolamine transdermaal (opioïdgeïnduceerd, e.c.i.); – olanzapine (e.c.i.); – mirtazapine, venlafaxine (indien bijwerkingen van SSRI’s of tricyclische antidepressiva); – venlafaxine (opvliegers).

interacties

opmerkingen

– ↑ werking door anticholinergica (bijv. antipsychotica, tricyclische antidepressiva) – amantadine ↑ centrale bijwerkingen

– ↓ absorptie van cefuroxim, cefodoxim, ketoconazol, mag verpulverd worden itraconazol – ↓ metabolisme van carbamazepine, fenytoïne, theofylline, coumarinederivaten – ↑ serumspiegel van tricyclische antidepressiva, meclobemide, calciumantagonisten – verlengd effect van alprazolam, midazolam, triazolam mag via de sonde

TRANSPIREREN

176 TRANSPIREREN – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

dexamethason Oradexon

tablet 0,5/1,5 mg

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 8 mg gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 10 mg

*** natrium- en vochtretentie, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, ↑ Cauitscheiding, spierzwakte, myopathie, spieratrofie, osteoporose, ulcus pepticum, pancreatitis, ↓ wondgenezing, huidreacties, transpireren, convulsies, vertigo, hoofdpijn, cushingsyndroom, diabetes, ↑ oogdruk, euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, depressie, psychose ** anafylaxie, ↑ gewicht, trombo-embolie, ↑ eetlust, misselijkheid, malaise, erytro- en granulocytose

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x dosis/gift: 30 mg max./dag: 45 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x dosis/gift: 30 mg max./dag: 45 mg gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x dosis/gift: 30 mg max./dag: 45 mg

*** sedatie, sufheid, ↑ eetlust en gewicht, oedeem, duizeligheid, hoofdpijn * hypotensie, manie, convulsies, tremor, myoclonus, beenmergdepressie, ↑ transaminasen, exantheem, paresthesie

capsule FNA 10-40 mg oplopend met 5 mg drank LNA 1 mg/ml

injectie 5/20 mg/ml

mirtazapine Remeron

tablet 30 mg

smelttablet 15/30/45 mg

drank 15 mg/ml

TRANSPIREREN

177

interacties

opmerkingen

– ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, oxcarbazepine – ↑ ulcerogene werking van NSAID’s – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers – ↓ reactie op coumarinen – met kaliumuitdrijvende diuretica risico op hypokaliëmie – ↓ werking orale antidiabetica

’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag verpulverd worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis capsule mag geopend worden ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis mag via sonde ’s ochtends geven chronisch: afbouwen tot laagst werkzame dosis injectievloeistof mag per os

– combinatie met MAO-remmers kan serotoninesyndroom geven – ↓ plasmaspiegel door carbamazepine – ↑ plasmaspiegel door cimetidine

mag verpulverd worden

mag via sonde

TRANSPIREREN

178 TRANSPIREREN – vervolg generieke naam/ merknaam NSAID bijv. diclofenac Voltaren Cataflam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

tablet 12,5/25/50 mg

gebruikelijk: 100 mg frequentie: 3x dosis/gift: 25-50 max./dag: 200 mg gebruikelijk: 100 mg frequentie: 2x dosis/gift: 75-100 max./dag: 200 mg gebruikelijk: 100 mg frequentie: 2x dosis/gift: 25-100 mg max./dag: 200 mg gebruikelijk: 100 mg frequentie: 3x dosis/gift: 25-50 mg max./dag: 200 mg

*** maag/darm: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, flatulentie, anorexie, ulcus pepticum, stomatitis aphthosa ** hoofdpijn, duizeligheid, convulsies, aseptische meningitis, visusstoornissen, oorsuizen, gehoorstoornissen, smaakstoornissen, vermoeidheid, slapeloosheid, slaperigheid, gevoelstoornissen, depressie, psychotische reacties, huiduitslag, eczeem, haaruitval, pancytopenie, eosinofilie, stijging ASAT, ALAT, AF, creatinine, glucose, kalium, overgevoeligheidsreacties: dyspneu, astma, oedeem, stevens-johnsonsyndroom, urticaria, pruritus, hepatitis, nierfunctiestoornissen: acute nierinsufficiëntie, interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, papilnecrose * pancreatitis, hypertensie, hartfalen, palpitaties rectaal: lokale irritatie, tenesmi, exacerbatie hemorroïden

tablet gebruikelijk: 5 mg 2,5/5/7,5/10/15/ frequentie: 1x 20 mg dosis/gift: 2,5-10 mg max./dag: 10 mg smelttablet gebruikelijk: 5 mg 5/10/15/20 mg frequentie: 1x dosis/gift: 2,5-10 mg max./dag: 10 mg poeder voor gebruikelijk: 5 mg injectie frequentie: 1x 10 mg dosis/gift: 2,5-10 mg max./dag: 10 mg

*** slaperigheid, ↑ gewicht, obstipatie, droge mond, orthostatische hypotensie, duizeligheid, perifeer oedeem, tijdelijk ↑ transaminasen, extrapiramidale verschijnselen ** fotosensitiviteit, bradycardie * rash, convulsies, hepatitis, hyperglykemie, priapisme

Retard tablet 75/100 mg

zetpil 25/50/100 mg

injectie 25 mg/ml

olanzapine Zyprexa

TRANSPIREREN

179

interacties

opmerkingen

– ↑ werking coumarinederivaten – ↑ toxiciteit van methotrexaat – ↑ plasmaspiegels lithium – ↑ nefrotoxiciteit van ciclosporine en tacrolimus – ↑ maagtoxiciteit bij gebruik corticosteroïden

effect kan na 14 dagen verdwijnen

niet verpulveren

mag via sonde

– ↑ eliminatie door carbamazepine – ↓ klaring door fluvoxamine, ciprofloxacine, ketoconazol

TRANSPIREREN

180 TRANSPIREREN – vervolg generieke naam/ merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

scopolamine Scopoderm TTS

pleister

gebruikelijk: *** droge mond 1 pleister à 72 uur ** slaperigheid, ↓ bloeddruk, onscherp zien, pupilverwijding * geheugen-, concentratiestoornissen, rusteloosheid, rash, mictiestoornissen, delier

venlafaxine Efexor

Retard capsule 37,5/75/150 mg

gebruikelijk: 75 mg frequentie: 1x dosis/gift: 75-375 mg max./dag: 375 mg

*** abnormale dromen, misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, droge mond, slapeloosheid, nervositeit, anorexie, obstipatie, transpiratie, asthenie ** hoofd-, buik- en rugpijn, ‘griep’, sinusitis, ↑ bloeddruk, ↑ hartslag, orthostatische hypotensie, delier, vasodilatatie, trombocytopenie, serotonine syndroom, ↑ gewicht, verwardheid, agitatie, hypertonie, accommodatiestoornissen, pollakisurie, insulten, tremor, myoclonus, angst * hyponatriëmie, stevens-johnsonsyndroom, hartfalen, bloedingen, ECGveranderingen

TRANSPIREREN

181

interacties

opmerkingen

– ↑ werking door anticholinergica (antipsychotica, tricyclische antidepressiva)

geen vergoeding binnen basisverzekering achter oor plakken

– combinatie met MAO-remmers kan serotinonesyndroom geven – ↑ max. plasmaconcentratie van haloperidol met 70-90%

capsule mag geopend worden korrels niet verpulveren let op: korrels kunnen dunne sonde verstoppen

Urogenitale problemen Urogenitale problemen komen in de terminale fase bij ongeveer 23 procent van de patiënten voor. De problemen worden onderverdeeld in vijf groepen: – urine-incontinentie (urge-, overloop-, stress-); – kramp en/of pijn; – hematurie; – obstructie van blaashals, urethra of ureters; – urogenitale fistels.

Urine-incontinentie Etiologie Lokale door- of ingroei van tumor, anticholinergica, obstipatie, urineweginfectie, na chirurgische interventie, fistels, prostaathypertrofie, beschadiging plexus lumbosacralis/lumbosacrale ruggenmerg. Behandeling zo mogelijk oorzakelijk: antitumortherapie, veranderen/verminderen anticholinerge medicatie, behandelen obstipatie/urineweginfectie. Medicamenteuze therapie – Bij nachtelijke incontinentie: desmopressine; – bij urge-incontinentie: anticholinergicum (tolterodine1, solifenacine2, oxybutinine3).

Kramp en/of pijn Etiologie Urineweginfectie, status na radiotherapie of chemotherapie, acute urineretentie, lokale door- of ingroei van tumor, blaas- of uretersteen, kathetergerelateerd. Behandeling zo mogelijk oorzakelijk: antibiotica bij infecties, (re)positionering katheter, halveren ballonvolume.

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_20, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

UROGENITALE

PROBLEMEN

183

Medicamenteuze therapie – Analgetica: NSAID’s; – anticholinergicum: tolterodine, solifenacine, oxybutinine.

Hematurie Etiologie Urineweginfectie, status na radiotherapie of chemotherapie, lokale door- of ingroei van tumor, blaas- of uretersteen, kathetergerelateerd, stollingsstoornissen, trombopenie, medicatie (salicylaten, heparine, coumarinederivaten). Behandeling zo mogelijk oorzakelijk: antitumortherapie (CAVE: cyclofosfamide en ifosfamide kunnen blaasbloedingen veroorzaken), antibiotica bij infectie, staken antistolling, vitamine K. Niet-medicamenteuze therapie – (Laser)coagulatie (in klinische setting); – embolisatie (in urologisch centrum); – radiotherapie (in urologisch centrum). Medicamenteuze therapie – Spoelen met aluin of formaldehyde (in klinische setting); – tranexaminezuur; – spoelen met NaCl 0,9%.

Obstructie blaashals of urethra Etiologie Lokale door- of ingroei van tumor, benigne prostaathypertrofie, blaashalsstenose of urethrastrictuur, stolsels. Behandeling zo mogelijk oorzakelijk: antitumortherapie, transurethrale resectie, chirurgische correctie stenose. Niet-medicamenteuze therapie – Urinekatheter.

UROGENITALE

184

PROBLEMEN

Medicamenteuze therapie – Bij geringe obstructieve klachten: alfasympathicolytica (tamsulosine, alfusozine). Bij obstructie van ureters eenzijdig: geen therapie noodzakelijk, tweezijdig afhankelijk van prognose en wensen van patiënt nefrostomie katheter.

Urogenitale fistels Etiologie Lokale doorgroei tumor en/of complicaties van de behandeling daarvan.

UROGENITALE PROBLEMEN generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

alfuzosine Xatral

tablet 2,5 mg

gebruikelijk: 2,5 mg frequentie: 1-2x dosis/gift: 2,5 mg max./dag: 5 mg

*** zwakte, duizeligheid, malaise, hoofdpijn, misselijkheid, maagpijn, diarree, braken, droge mond ** hypotensie, syncope, tachycardie, palpitaties, pijn op de borst, vermoeidheid, slaperigheid, huiduitslag, jeuk, flushing, oedeem

Retard tablet 10 mg

gebruikelijk: 10 mg frequentie: 1x dosis/gift: 10 mg max./dag: 10 mg

klysma 0,05 mg/ml (100 ml)

gebruikelijk: bij langdurig of hooggedoseerd gebruik 1 klysma kunnen systemische bijwerkingen frequentie: 1-3x ontstaan dosis/gift: 1 klysma max./dag: 3 klysma’s

betamethason Betnesol lavement

UROGENITALE

185

PROBLEMEN

Behandeling zo mogelijk oorzakelijk. Niet-medicamenteuze therapie – Gebruik verbandmaterialen, stomazakjes, anaal tampon, fecale opvangzakken en dergelijke. Medicamenteuze therapie – Antibiotica bij secundaire infecties; – metronidazol bij geurproblematiek; – betamethason klysma ter vermindering oedeem; – octreotide/lanreotide ter vermindering productie darmsecreet.

interacties

opmerkingen

– met andere alfablokkers ernstige hypotensie – voorzichtig met gelijktijdig gebruik van antihypertensiva, nitraten, PDE-5-remmers

mag verpulverd worden

– ↑ ulcerogene werking van NSAID’s – ↑ afbraak door fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, carbamazepine, aminoglutethimide – ↓ werking van delavirdine, nevirapine, proteaseremmers

afhankelijk van de locatie rectaal of vaginaal toedienen

UROGENITALE

186

PROBLEMEN

UROGENITALE PROBLEMEN – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

desmopressine Minrin

tablet 0,1/0,2 mg

gebruikelijk: 0,2 mg frequentie: 1x dosis/gift: 0,2-0,4 mg max./dag: 0,4 mg

*** hoofdpijn, flushing, duizeligheid, maag-darmstoornissen, hypotensie, hyponatriëmie * rode ogen, congestie, irritatie neusslijmvlies, anafylaxie

neusdruppels 0,1 mg/ml

gebruikelijk: 0,2 ml frequentie: 1x dosis/gift: 0,2-0,4 ml max./dag: 0,4 ml gebruikelijk: 2 pufjes frequentie: 1x dosis/gift: 2-4 pufjes max./dag: 4 pufjes

neusspray 0,1/1,5, mg/ml

lanreotide Somatuline PR

poeder voor injectie 30 mg met solvens

gebruikelijk: 30 mg frequentie: 1x/2 weken dosis/gift: 30 mg max./2 weken: 30 mg i.m. (diep intragluteaal)

*** (a)symptomatische galsteenvorming ** diarree, buikpijn, flatulentie, anorexie, misselijkheid, braken * pijn, roodheid bij injectieplaats

metronidazol Flagyl

tablet 250/500 mg

gebruikelijk: 1500-2000 mg frequentie: 3x dosis/gift: 500-750 mg max./dag: 2250 mg

*** metaalsmaak, beslagen tong, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, stomatitis, urticaria, angio-oedeem, neuropathie ** anafylaxie, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, ataxie, rash, jeuk, coördinatiestoornissen, myalgie, artralgie, leukopenie, pancreatitis, verwardheid, hallucinaties

suspensie 40 mg/ml

gebruikelijk: 1500-2000 mg frequentie: 3x dosis/gift: 500-750 mg max./dag: 2250 mg

UROGENITALE

187

PROBLEMEN

interacties

opmerkingen

– ↑ antidiuretisch effect door indometacine – waarschijnlijk ↑ antidiuretisch effect door NSAID’s – ↑ kans op waterintoxicatie met tricyclische antidepressiva, SSRI’s, chloorpromazine, carbamazepine, loperamide

geven voor de nacht mag verpulverd worden

geven voor de nacht

geven voor de nacht

– ↓ resorptie ciclosporine

bij niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus moet nauwkeurige bloedsuikercontrole plaatsvinden, bij insulineafhankelijke diabetes mellitus moet de dosering insuline vooraf met 25% verlaagd worden

– ↑ werking coumarinederivaten – ↑ lithiumspiegel – benauwdheid en psychotische beelden met disulfiram – ↓ metabolisme door delavirdine, proteaseremmers

kuur van 7-10 dagen mag niet verpulverd worden geen alcoholhoudende dranken binnen 48 uur! CAVE: alcoholhoudende medicatie

kuur van 7-10 dagen mag via sonde geen alcoholhoudende dranken binnen 48 uur! CAVE: alcoholhoudende medicatie

UROGENITALE

188

PROBLEMEN

UROGENITALE PROBLEMEN – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

octreotide Sandostatine

injectie 0,05/0,1/0,2/ 0,5 mg/ml

*** pijn, roodheid bij injectieplaats ** anorexie, misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree, flatulentie * haaruitval, acute pancreatitis/hepatitis, galstenen, hyper-, hypoglykemie

oxybutinine3 Dridase Kentera

tablet 2,5/5 mg

gebruikelijk: 7,5 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 2,5-5 mg max./dag: 20 mg gebruikelijk: stroop 7,5 mg 1 mg/ml frequentie: 3-4x dosis/gift: 2,5-5 mg max./dag: 20 mg gebruikelijk: pleister 36 mg/39 cm2 = 1 pleister 3,9 mg/24 uur frequentie: 2x/week dosis/gift: 1 pleister max./dag: 1 pleister

*** droge mond, ↓ zweetsecretie, pupilverwijding, hallucinaties, wanen, agitatie, verwardheid, lokale irritatie, accommodatieverlies, droge huid, fotofobie, ↑ intraoculaire druk, dysurie, urineretentie, obstipatie, tachycardie ** duizeligheid, hoofdpijn, zwakheid, slaperigheid, slapeloosheid, nervositeit, misselijkheid, braken, smaakverlies * huiduitslag, conjunctivitis

solifenacine2 Vesicare

tablet 5/10 mg

*** droge mond ** misselijkheid, dyspepsie, obstipatie, buikpijn, wazig zien * droogte van ogen, neusslijmvliezen, keel, huid, gastro-intestinale reflux, vermoeidheid, oedeem, mictieklachten, cystitis, urineweginfectie

gebruikelijk: 600 microg frequentie: 3x dosis/gift: 200 microg max./dag: 900 microg of: gebruikelijk: 600 microg frequentie: continue infusie dosis/gift: gehele dagdosis max./dag: 900 microg

gebruikelijk: 5 mg frequentie: 1x dosis/gift: 5-10 mg max./dag: 10 mg

UROGENITALE

189

PROBLEMEN

interacties

opmerkingen

– ↓ absorptie van ciclosporine

– verdubbeling van plasmaspiegel door itraconazol kan door apotheek als zetpil bereid worden – ↑ santicholinergische effecten met tricyclische antide- mag verpulverd worden pressiva of andere parasympathicolytica

mag via sonde

– versterking parasympathicolytische component door andere parasympatholytica – ↓effect van metoclopramide, domperidon – ↑ spiegel door ketoconazol

UROGENITALE

190

PROBLEMEN

UROGENITALE PROBLEMEN – vervolg generieke naam/

merknaam

toedieningsvorm doseringL

bijwerkingen

tamsulosine Omnic Ocas

Retard tablet 0,4 mg

gebruikelijk: 0,4 mg frequentie: 1x dosis/gift: 0,4 mg max./dag: 0,4 mg gebruikelijk: 0,4 mg frequentie: 1x dosis/gift: 0,4 mg max./dag: 0,4 mg

*** duizeligheid ** hoofdpijn, asthenie, orthostatische hypotensie, palpitaties, rinitis * angio-oedeem, syncope, priapisme

gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: 4 mg max./dag: 4 mg gebruikelijk: 4 mg frequentie: 1x dosis/gift: 2-4 mg max./dag: 4 mg

** droge mond, braken, dyspepsie, flatulentie, obstipatie, slaperigheid, nervositeit, paresthesieën, hoofdpijn, droge huid * accommodatiestoornissen, pijn op de borst, allergische reacties, verwardheid

capsule 0,4 mg

tolterodine1 Detrusitol

tablet 1/2 mg

Retard capsule 2/4 mg

tranexaminezuur Cyclokapron

tablet 500 mg

bruistablet 1000 mg

gebruikelijk: *** maag-darmklachten 3000 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 1000 mg max./dag: 4000 mg gebruikelijk: 3000 mg frequentie: 3-4x dosis/gift: 1000 mg max./dag: 4000 mg

UROGENITALE

191

PROBLEMEN

interacties

opmerkingen

– met andere alfa-1-blokkers ernstige hypotensie – ↑ uitscheiding door diclofenac en warfarine

capsule mag geopend worden

– ↓werking metoclopramide – ↑ anticholinergische effecten met andere parasympathicolytica – ↓effect door parasympathicomimetica

mag via sonde

Continue subcutane infusie (CSCI) van medicatie in de palliatieve zorg Palliatieve patiënten worden de laatste jaren steeds vaker behandeld met continue subcutane infusie van medicatie. De orale route is ook in deze patiënten categorie de te prefereren route. Heel vaak echter staat de conditie van de patiënt orale inname in de weg. Rectale toediening is vaak onpraktisch en wordt door de meeste patiënten als onaangenaam ervaren. Intramusculaire toediening is pijnlijk, vooral bij cachectische patiënten, de intraveneuze route is (zeker in de thuissituatie) onpraktisch en bergt meer meer risico’s in zich dan subcutane toediening. Continue subcutane infusie is doeltreffend, patiëntvriendelijk en kan goed in de thuissituatie worden gebruikt. Hoewel de meeste fabrikanten het gebruik kennen, is deze toepassing heel vaak niet geregistreerd (zie ook het hoofdstuk ‘Het voorschrijven van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie’). Patiënten in de palliatieve fase hebben vaak last van verschillende klachten en polyfarmacie is geen uitzondering. De meeste gemengde injectievloeistoffen die gebruikt worden in de palliatieve zorg vormen een heldere kleurloze oplossing waarin zich geen neerslag bevindt en waarin geen kristallisatie optreedt. Dit gegeven alleen is geen definitieve bevestiging voor de stabiliteit van dergelijke mengsels. Er kunnen onzichtbare chemische reacties optreden, die de aanwezige hoeveelheid van de gemengde componenten kunnen verminderen. De farmacologische effectiviteit van het mengsel zal hierdoor afnemen. Een zeer bruikbare voorspeller van de compatibiliteit van injectieoplossingen is de pH. De meeste injectieoplossingen die subcutaan worden toegediend zijn zuur. Uitzonderingen zijn de alkalische oplossingen dexamethason, diclofenac en fenobarbital. Vanwege het grote pH-verschil zijn deze geneesmid-

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4_21, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

CONTINUE

SUBCUTANE INFUSIE

(CSCI)

193

delen als injectieoplossing eerder onverenigbaar met andere injectieoplossingen. Deze middelen dienen om die reden meestal gescheiden van andere medicatie te worden toegediend. Een bijkomend probleem van fenobarbital en sommige andere geneesmiddelen is bovendien de grote hoeveelheid alcohol en propyleenglycol die aan de injectie wordt toegevoegd als oplossingsbevorderaar. Door menging met een kleine hoeveelheid waterige oplossing (NaCl 0,9%, glucose 5%) ontstaat in deze injectieoplossing snel neerslag. Een beknopt overzicht van een aantal veelgebruikte combinaties van injectieoplossingen en hun (on)verenigbaarheid is gegeven in de tabel op pagina 194.

Continue subcutane infusie (CSCI) 194

Compatibiliteit van geneesmiddelen in oplossing voor injectie

haloperidol

fenobarbital

diclofenac

dexamethason

C

C

*

**

C

C

C

O

O

C

C

I

I

C

C

O

O

O

C

O

C

I

I

O

C

I

I

I

C

I

I

C

I

I

C

Y

I

I

Y

I

O

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

0

I

O

O

O

Y

O

O

I

Y

I

C

C

O

Y

O

C

0

I

C

C

O

O

O

O

I

Y

C

C

Y

O

O

O

C

Y

C

I

C

C

C

I

C

C

I

I

I

S-ketamine

C

C

I

I

C

levomepromazine

C

C

I

I

methadon

C

C

C

metoclopramide

C

I

I

butylscopolamine

midalozam

I

clonazepam

morfine HCI

O

oti

C

tre

C

oc

C

ne

C

rfi

octreotide

mo

ondansetron

lam

I

zo

C

da

0

mi

0

ide

C

ram

C

lop toc

C

n

me

do

C

tha

O

ine

O

az

O ine

me

O

l tam

om

rom

0 do

lev

ep

0

l

eri

ke

0 ita

S-

C

arb

lop

Y ac

ha

0

n

en

ob

I so

fen

0

tha

lof dic

C am me

C

ep

de

xa

0 ne az

O

mi

n clo

C

ola

O 5% op

C se

sc

C

0,9

bu

tyl

C

co

C % glu

oxycodon

Cl

hydromorfon

Na

de

C = compatibel. I = incompatibel. O = onbekend, wordt derhalve afgeraden. Y = mengen via Y-site >4 uur toegestaan. In de praktijk betekent dit dat mengen in een injectiespuit waarschijnlijk verantwoord is. Opmerking 1: de meeste mengsels zijn gemaakt met water voor injecties, dus de hier vermelde verenigbaarheden gelden niet per se voor injectieoplossingen met NaCl 0,9 % en/of glucose 5%. Opmerking 2: de gegevens zijn aangegeven voor morfine hydrochloride en gelden niet voor morfinesulfaat. Preparaten met morfinesulfaat als injectievloeistof zijn in Nederland niet in de handel. Opmerking 3: de chemische en microbiologische houdbaarheid is 24 uur. *max. 0,75 mg/ml in verband met onverenigbaarheid met hogere concentraties. **fenobarbital moet onverdund toegediend worden, of doorverdund tot een maximale concentratie van 1 mg/ml, in verband met precipitatie in hogere concentraties

Lijst ter verklaring gebruikte afkortingen en symbolen AFKORTINGEN an = ante nocte im = intramusculair iv = intraveneus max. = maximale dosering nvt = niet van toepassing sc = subcutaan SYMBOLEN bijwerkingen: *** = frequent ** = regelmatig * = zelden dosering: L = gebruikelijk = de gebruikelijke dosering per 24 uur frequentie = de doseerfrequentie dosis/gift = dosis per gift max./dag = maximaal geadviseerde dosering per 24 uur ↓ = verminderde, verlaagde ↑ = verhoogde, sterker, verergering, toegenomen

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Index Trefwoorden beginnend met een hoofdletter zijn merknamen van geneesmiddelen; verwezen wordt naar de bijbehorende generische naam.

5-HT3-antagonisten 84, 85, 97 A accommodatiestoornissen als bijwerking 158 acetylcysteine 60, 61, 77, 78 acetylsalicylzuur 85 aciclovir 44 Aclasta, zie zoledrinezuur Actiq, zie fentanyl ademdepressie als bijwerking 134 Advil, zie ibuprofen Aerius, zie desloratadine Aeropax, zie dimeticon Aleve, zie naproxen alfusozine 184 allergie als bijwerking 90 alprazolam 18, 19 amitriptyline 47, 158 amnesie als bijwerking 22, 168, 170 androgenen 84 anemie als bijwerking 76 angst 17, 58, 77, 107 - als bijwerking 24, 40, 42, 50, 78 anorexie 24 - als bijwerking 34, 62, 108, 144, 160, 180 antacida 52 antibiotica 52, 60 antidepressiva 45, 47, 106, 138, 142 anti-emetica 31, 97 anti-epileptica 67, 138, 142 antigrippine, zie ibuprofen antitussiva 77 anxiolytica 60

apnoe als bijwerking 154 Aredia, zie pamidroninezuur Arestal, zie loperamide-oxide ascites 24, 30 atropine 172, 173 B baclofen 69, 70, 143, 166 Balance, zie kunstspeeksel Bedocran, zie cannabis flos Bedronal, zie cannabis flos benzodiazepinen 18, 38, 44, 62, 77, 97 benzodiazepinen omrekentabel 23 betamethason 184, 185 Betnesol Lavement, zie betamethason Biotene Oral, zie kunstspeeksel bisacodyl 123 bisfosfonaten 138 Bondronat, zie ibandroninezuur Bonefos, zie clodroninezuur Bonviva, zie ibandroninezuur botmetastasen 138 braken 24, 31, 96 - als bijwerking 20, 34, 54, 60, 66, 70, 78, 86, 114, 116, 120, 130, 144, 152, 154, 156, 166, 170, 178, 186, 190 Brufen, zie ibuprofen buikkrampen als bijwerking 124, 126 buikpijn 31 - als bijwerking 54, 114, 116, 120, 124, 168, 186

B. Everdingen, J. Jogen, Het Palliatief Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8561-4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

198 Bonefos, zie clodroninezuur Bonviva, zie ibandroninezuur botmetastasen 138 braken 24, 31, 96 - als bijwerking 20, 34, 54, 60, 66, 70, 78, 86, 114, 116, 120, 130, 144, 152, 154, 156, 166, 170, 178, 186, 190 Brufen, zie ibuprofen buikkrampen als bijwerking 124, 126 buikpijn 31 - als bijwerking 54, 114, 116, 120, 124, 166, 186 bupivacaine 77, 78 buprenorfine 141, 154 Buscopan, zie butylscopolamine butylscopolamine 31, 32, 77, 78, 143, 166, 172, 173, 174, 175, 194 C cannabinoiden 25 cannabis flos 24 carbamazepine 70 Cataflam, zie diclofenac cholestyramine 84 cimetidine 85, 86, 174, 175 Cipramil, zie citalopram citalopram 18 clindamycine 114 clodroninezuur 166 clonazepam 19, 20, 129, 130, 194 Clorazepaat, zie clorazepinezuur clorazepinezuur 20 Clyssie, zie natriumfosfaat codeine 77, 78 colestyramine 84, 86 Colex Klysma, zie natriumfosfaat colitis ulcerosa 53 Colofort, zie macrogol

INDEX Combivent, zie salbutamol/ ipratropium coordinatiestoornissen als bijwerking 130 corticosteroiden 44, 60, 69, 76, 77, 107, 114, 175 corticosteroidenzalf 84 Creon, zie pancreatine Crohn, ziekte van 53 cyclizine 97, 98 Cyclokapron, zie tranexaminezuur Cymbalta, zie duloxetine D Dalacin C, zie clindamycine darmobstructie 30, 52 delier 36 - als bijwerking 164 depressie 24, 44, 106 - als bijwerking 24, 26, 32, 40, 62, 70, 80, 144 desloratadine 88 desmopressine 178, 182 Detrusitol, zie tolterodine dexamethason 26, 31, 32, 60, 80, 88, 97, 98, 106, 138, 142, 164, 175, 176, 192, 194 diarree 24, 52 - als bijwerking 28, 34, 48, 54, 70, 74, 86, 100, 102, 114, 116, 120, 126, 144, 166, 174, 184, 186 - carcinoid syndroom 53 - chemotherapie 53 - graft versus host disease 53 - pseudomembraneuze colitis 53 - short bowel syndroom 53 - steatorrhoe 53 - vipoom 53 - Zollinger-Ellisonsyndroom 53 diazepam 38, 62, 80, 129, 130

INDEX diclofenac 146, 192, 194 Diflucan, zie fluconazol dimeticon 70, 97, 98 Dimportal, zie lacitol Diprivan, zie propofol Disoprofol, zie propofol diuretica 122 domperidon 72, 97, 100, 116 Dormicum, zie midazolam Dridase, zie oxybutynine droge mond als bijwerking 158, 160, 166, 168, 172, 174, 180, 188, 190 dromen als bijwerking 160, 180 dronabinol 26 duizeligheid als bijwerking 18, 20, 62, 78, 154, 162, 166, 174, 176, 184, 190 Dulcodruppels, zie Na,fpicosulfaat Dulcolax, zie bisacodyl duloxetine 142, 160 Duphalac, zie lactulose Durogesic, zie fentanyl dysfagie 24 dyspepsie als bijwerking 168, 190 dyspnoe 58 - als bijwerking 26, 36 dystonie als bijwerking 22 E Efexor, zie venlafaxine EPA 24 escalitopram 20 esketamine 143, 164, 194 esomeprazol 54 extrapiramidale bijwerkingen 22 F fecale impactie 30 feminisatie als bijwerking 88

199 fenobarbital 129, 130, 192, 194 fentanyl 137, 140, 154 fistels gastro-intestinaal 24 Flagyl, zie metronidazol fluconazol 114, 116 Fluimucil, zie acetylcysteine Forlax, zie macrogol fosfaatklysma 123 G gabapentine 69, 72, 85, 88, 142, 162 galsteenvorming als bijwerking 186 Gastrocure, zie domperidon geheugenverlies als bijwerking 24, 26 Glandosane, zie kunstspeeksel glucocortioiden 25 glucose 20% 194 granisteron 100 H hallucinaties als bijwerking 164, 188 Haldol, zie haloperidol haloperidol 22, 37, 38, 69, 72, 97, 100, 194 hevelsonde 30 hik 68 - als bijwerking 92, 104 hoest 76 - als bijwerking 40 hoofdpijn als bijwerking 70, 100, 104, 116, 156, 160, 166, 170, 176, 186 huidreacties als bijwerking 80 hydromorfon 137, 140, 154 hypertensie 60 - als bijwerking 98, 164, 176 hypofosfatemie als bijwerking 170

200 hypotensie als bijwerking 78, 134, 154, 186 I ibandroninezuur 166 ibuprofen 148 ileus 30 incontinentie (urine) 182 Instanyl, zie fentanyl (nasaal) ipratropium 66, 76 J jeuk 84 - (non)-Hodgkin 85 - allergie 84 - als bijwerking 40, 66, 152, 156 - cholestase 84 - opioid-geinduceerd 85 - uremie 85 K Kapanol, zie morfine Ketanest, zie esketamine ketoconazol 114, 116 koliekpijn 143 kunstspeeksel 111, 118 Kytril, zie granisteron L lacitol 124 lactulose 123, 124 lanreotide 31, 34, 53, 54, 185, 186 laxantia 31, 52, 61, 123, 137 Legendal, zie lactulose levomepromazine 97, 102, 129, 134, 194 Lexapro, zie escatilopram lidocaine 77, 82, 115, 118 lidocaine-oppervlakte-anesthesie 118

INDEX Lioresal, zie baclofen loperamide 30 loperamide-oxide 53, 54 lorazepam 19, 22, 38, 40, 62, 82, 132, 168 Lyrica, zie pergabaline M maag-darmklachten als bijwerking 18, 20, 22, 62, 72, 74, 80, 94, 130, 144, 168, 178, 186, 190 macrogol 123, 126 malaise als bijwerking 170, 184 Marcaine, zie bupivacaine Marinol, zie dronabinol meclopramine 118 Megace, zie megestrolacetaat Megestrol, zie megestrolacetaat megestrolacetaat 25, 26 meloxicam 150 mesterolon 84, 88 meteorisme als bijwerking 126 methadon 137, 141, 143, 154, 164, 194 methylfenidaat 45, 50, 62, 108 metoclopramide 28, 69, 72, 76, 97, 102, 111, 194, metronidazol 53, 54, 120, 185, 187 midazolam 38, 40, 62, 82, 129, 134, 143, 168, 194 Minrin, zie desmopressine mirtazapine 48, 85, 90, 175, 176 misselijkheid 24, 31, 96 - als bijwerking 18, 20, 22, 26, 32, 34, 40, 48, 50, 54, 56, 60, 66, 78, 82, 86, 90, 92, 114, 116, 120, 126, 144, 152, 154, 156, 160, 166, 168, 170, 178, 180, 184, 186, 188 moeheid 106 - als bijwerking 18, 20, 28, 40, 42,

INDEX 54, 72, 102, 118, 144, 152, 168, 174 mondproblemen 24, 110 - halithose 111 - infecties 114 - pijn 115 - smaakstoornissen 24 - stomatitis 24, 113 - xerostomie (droge mond) 111 morfine 59, 66, 77, 137, 139, 156, 194 morfinegel 139 Motilium, zie domperidon Movicolon, zie macrogol Movicox, zie meloxicam MS Contin, zie morfine Mucomyst, zie acetylcysteine N Nalorex, zie naltrexon naloxon 84, 85, 90 naltrexon 84, 85, 90 Na-pficosulfaat 126 Naprovit, zie naproxen naproxen 150 Narcan, zie naloxon natriumchloride 123,126 natriumfluoride-mondspoeling 112 natriumfosfaat (klysma) 126 Neurontin, zie gabapentine Nexium, zie esomeprazol Nicorette, zie nicotinepleister Nicotinell, zie nicotinepleister nicotinepleister 39, 40 nifedipine 69, 72 Niquitin, zie nicotinepleister Nizoral, zie ketaconazol NMDA-antagonist 143 Nortrilen, zie nortriptyline nortriptyline 47, 158

201 Nourilax, zie bisacodyl Nozinan, zie levomepromazine NSAID 137, 144, 175, 178, 183 Nurofen, zie ibuprofen O obstipatie 52, 122 - als bijwerking 32, 50, 55, 66, 74, 78, 82, 86, 102, 104, 118, 152, 154, 160, 172, 178, 180, 188 octreotide 31, 34, 53, 56, 185, 188, 194 oedeem als bijwerking 88 olanzapine 37, 40, 175, 179 Omnic, zie tamsolusine ondansetron 92, 104, 194 oorsuizen als bijwerking 24, 26 opioiden 30, 44, 86, 87, 98, 108, 123, 137, 138, 154, 156 opioiden-instelschema 139 opioiden omrekentabel 140 Oradexon, zie dexamethason Oramorph, zie morfine Ostac, zie clodroninezuur overgevoeligheidsreacties als bijwerking 118 oxazepam 38, 42 oxybutynine 182, 183, 188 oxycodon 137, 139, 156 oxycodon / naloxon 156 Oxycontin, zie oxycodon Oxynorm, zie oxycodon P Palladon, zie hydromorfon pamidroninezuur 170 Pamipro, zie pamidroninezuur Panadol, zie paracetamol Pancrease, zie pancreatine pancreatine 53, 56

INDEX

202 paniek 17 Panzytrat, zie pancreatine paracetamol 137, 144 paroxetine 22, 50, 77, 82, 84, 85, 92 passagestoornissen 24 Perfalgan, zie paracetamol pergabaline 162 pijn 136 - botpijn 138 - doorbraak- 137 - incident- 137 - neuropatische 138, 143, 158 - nociceptieve 137, 144 - viscerale 137 - zie ook buikpijn pilocarpine 112, 120 pregabaline 142 priapisme als bijwerking 88 Primperan, zie metoclopramide prokinetica 25, 111 promethazine 94 propofol 129, 134 prostaatkanker 138 protonpompremmers 53, 76, 97 Proviron, zie mesterolon Prunasine, zie sennoside/ dexpantheol Prunocolon, zie sennoside/ dexpantheol psychostimulantiea 60, 107 pupilverwijding als bijwerking 172, 188 Q Questran, zie colestyramine quetiapine 37, 42 R Remeron, zie mirtazepine reutelen 172

Revia, zie naltrexon Rifadin, zie rifampicine rifampicine 84, 94 Risperdal, zie risperidon risperidon 37, 42 Ritalin, zie methylfenidaat Rivotril, zie clonazepam S Salagen, zie pilocarpine salbutamol 66 Saliva orthana, zie kunstspeeksel Sandostatine, zie octreotide Sarixell, zie ibuprofen Sarotex, zie amitriptyline Scopoderm TTS, zie scopolamine scopolamine 97, 104, 172, 173, 175, 180 sedatie 37, 128 - als bijwerking 20, 70, 88, 154, 164, 166, 174 sennosiden 123, 126 sennosiden/dexpantheol 126 Seresta, zie oxazepam Seroquel, zie quetiapine Seroxat, zie paroxetine slaapstoornissen als bijwerking 90, 92 slapeloosheid als bijwerking 18, 26, 66, 108 slaperigheid als bijwerking 18, 22, 62, 70, 72, 88, 90, 92, 98, 130, 162, 166, 168 solifenacine 182, 183, 188 Somatuline PR, zie lanreotide sondevoeding 52 Spidefen, zie ibuprofen spierafwijkingen als bijwerking 26 spierzwakte als bijwerking 18, 20, 22, 130, 166, 168, 176

INDEX SSRI’s 18, 52 Stesolid, zie diazepam stomatitis als bijwerking 144, 178, 186 sucralfaat 115, 120 sufheid als bijwerking 78, 130, 134, 154, 176 Symoron, zie methadon T tachycardie als bijwerking 24, 26 tamsulosine 184, 190 Targinact, zie oxycodon / naloxon Tegretol, zie carbamazepine Temgesic, zie buprenorfine tolterodine 182, 183, 190 Tradonal, zie tramadol tramadol 137, 152 Tramagetic, zie tramadol Tramal, zie tramadol tranexaminezuur 183, 190 Transipeg, zie macrogol transpireren 174 - als bijwerking 22, 26, 32, 48, 50, 56, 66, 78, 82, 92, 152, 154, 156, 160 Transtec, zie buprenorfine Tranxene, zie clorazepinezuur tremor als bijwerking 22 tricyclische antidepressiva 45, 47, 142, 158 Tryptizol, zie amitriptyline tumor, darm- 30 U Ulcogant, zie sucralfaat urineretentie als bijwerking 158, 172, 174 Urion, zie alfusozine urogenitale problemen 182

203 - kramp/pijn 182 - obstructie 183 V valaciclovir 114, 120 Valium, zie diazepam vancomycine 53, 56 venlafaxine 50, 142, 160, 175, 180 vermoeidheid als bijwerking 86, 88, 162, 170 verwardheid als bijwerking 20, 40, 42, 154, 164, 188 Vesicare, zie solifenacine vinca-alkaloiden 30 vochtretentie 60 - als bijwerking 82, 88, 98, 106, 164, 176 Voltaren, zie diclofenac W WHO-ladder 137, 138 X Xanax, zie alprazolam Xatral, zie alfusozine Xialine, zie kunstspeeksel X-Praep, zie sennosiden Xylocaine, zie lidocaine Z Zafen, zie ibuprofen Zelitrex, zie valaciclovir zinksulfaat drank 113, 120 Zofran, zie ondansetron zoledrinezuur 138, 170 Zometa, zie zoledrinezuur zuurstoftoediening 61 Zyprexa, zie olanzapine