Studiu de Caz Interne [PDF]

Zitiervorschau

STUDIU DE CAZ AL PACIENTULUI C. V CU DIAGNOSTICUL FiA paroxistica cu AV rapida Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicale Metode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale I.

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI 1. DATE RELATIV STABILE

Nume:

C

Prenume: V Vârsta:

70 de ani

Sex:

Feminin

Religia: Ortodoxă Naţionalitatea : Română Stare civil : casatorita Ocupaţie: pensionara 2. DATE VARIABILE

Domiciliu: urban Condiţii de viaţă şi de muncă: condiţii salubre ,locuieşte intr-un apartament cu 3 camere impreuna cu sotul ei. A fost profesoara la o scoala generala. Gusturi personale: nu consuma alcool, nu fumeaza, consuma o cafea pe zi. Mod de petrecere a timpului liber : cu familia , nepotii, urmareste emisiuni culinare la tv.

II.

DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ 2.A DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 93 kg Înălţime: 1,65 Grup sanguin; B lll ; Rh: Rh + 2.B LIMITE SENZORIALE Alergii: nu prezinta Proteze: nu prezinta Acuitate vizuala şi auditivă: buna in limite normale Somn : perturbat Mobilitate: normala Alimentaţie: bogată în fibre, proteine , fainoase Eliminări : 1100ml/24 h 2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE Fara semnificaţie clinică ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGIGE Numar avorturi: 0 Numar nasteri: 3 Menarha: 14 ani ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (ce afectiuni a avut in trecut) Neaga hepatita, lues, TBC

INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ

Motivele internării: Pacienta se interneaza pe data de 13.01.2014 cu urmatoarele simptome: Dispnee de repaus Palpitatii cu ritm rapid Dureri toracice Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 70 de ani, cunoscuta cu antecedente cardiace se interneaza cu palpitatii si dureri precordiale Diagnosticul la internare: FiA paroxistica cu AV rapida, BCID- Anjor de repaus cls lll Examenul clinic pe aparate:    Examen clinic general: -Tegumente: normal colorate -Mucoase: umede, roz - Sistem ganglionar: nepalpabil -Sistem muscular: normokinetic , normoton - Sistem osteo articular: integru - Aparat respirator: torace normal conformat Aparat cardiovascular : loja precordiala normal conformata TA : 160/90 , AV: 95 -Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare , nedureros -Aparat urogenital: mictiuni fiziologice prezente -Ficat, cai biliare , splina : normale -Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS / ROT

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR 1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia fundamentală 1.Nevoia de a respira si a avea o bună circulaţie

2.Nevoia de a bea şi a mânca

3.Nevoia de a fi curat , îngrijit de a proteja tegumentele si mucoasele

4.Nevoia de a se misca şi a avea o bună postură

5.Nevoia de a se îmbraca si dezbraca

Manifestări de independenţă

Tipul respiratiei: abdominala T.A=160/90 mmHg P=95 p/min R=14 r/min

Cavitate bucala: Dentitie buna, mucoasa bucala roz si umeda Masticatie: usoara si cu gura inchisa Reflex de deglutitie prezent digestie lenta

Parul curat lucios, lungime adecvata; unghii: conferinta normala, curate; nasul fara secretii mucoasa umeda , piele curata elastica, pigment normal; deprinderi igienice: baie fregventa, spalarea parului fregvent T.A se modifica in raport cu intensitatea efortului depus, pulsul creste fregventa si amplitudinea lui in functie de intensitatea efortului Vesmintele sunt alese dupa gust si circumstante; adecvate climatului si statutului social; ordonat , curat tot timpul

Manifestări de dependenţa Zgomote respiratorii Modificari de fregventa ale pulsului: Tahicardie Bradipnee Semne de dezechilibru Deprinderi alimentare polifagie

Surse de dificultate Intoleranta la efort Durere Situatii de criza

Lipsa de cunoastere a nevoilor in hidratarea si alimentarea organismului Oboseala Dezechilibre endocrine

Probleme de dependenţă

Dispnee Circulatie inadecvata

Alimentatie si hidratare inadecvata prin surplus Dificultate in a urma dieta

Notă

4

3

1 -

-

-

-

-

1

-

-

1

6.Nevoia de a comunica

7.Nevoia de a elimina

8.Nevoia de a dormi si a se odihnii

9.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale 10.Nevoia de a evita pericolele

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica religia

Functionare adecvata a organiselor de simt , acuitate vizuala si auditiva, exprimare usoara a nevoilor , dorintelor si ideiilor

Urina de culoare deschisa, clara, transparenta - densitate normala -diureze prezenta -

Somnul : durata varstnicului 6-8 ore; citeste carti, reviste ,urmareste emisiuni de divertisment si culturale pentru a se recrea

Temperatura corporala valori normale ce difera in functie de varsta ; piele roz temperatura calduta, transpiratie minima temperatura mediului ambiant 18-25 0C Securitate fizica: prevenirea accidentelor , infectiilor , bolilor Securitate psihologica: stare de liniste a individului, relaxare; securitate sociologica: mediu sanatos, salubritatea mediului, umiditatea aerului Convingeri personale ale individului fata de realitate : asitarea la ceremonii religioase, folosirea obiectelor religioase Ansamblu de reguli de conduita si valori considerate valabile intr-o societate , participare la fapte de caritate

-

-

-

1

Semne de deshidratare -sete -uscaciunea pielii si mucoaselor Retentie urinara

Alimentatie si hidratare inadecvata Lipsa exercitiului fizic Spasme vezicale

Somn perturbat Oboseala Neliniste Facies crispat Ochi incercanati -

Anxietate Stres Mediu spitalicesc Durere

-

Eliminare urinara inacdecvata cantitativ

4

Diaforeza

Insomnie 3

1

-

-

-

1

-

-

-

1

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii

de umanitate; posibilitatea de a actiona conform propriilor credinte sau dorinte, individul are libertatea deplina de actiune si sanatate mentala optima Integritate fizica si psihica Manifestari de bucurie si fericire Folosirea timpului liber Luarea de decizii Imaginea de sine (sa ii placa imainea sa aspectul pe care il are sa fie sanatos)

13.Nevoia de a se recrea

Stare de relaxare de incetare a unei tensisuni sau a unei stari de incordare Distractie, divertisment Senzatie sau emotie agreabila legata de astisfacerea nevoilor de relaxare

14.Nevoia de a învaţa cum sa-ti pastrezi sanatatea

-prezinta capacitatea de a acumula noi cunostinte Formarea unor atitudini si deprinderi corecte pentru obtinerea unei stari de bine

-

-

-

1

-

-

-

1

II. Problemele de dependenta actuale: Deficit de a se alimenta şi hidrata;circulatie inadecvata, Eliminare urinara inacdecvata cantitativ si calitativ, insomnie II.Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii II. Stabilirea gradului de dependenta: 25 puncte, nivel 2 :pacienta cu dependenţa moderata II.Diagnostic nursing:  Circulatie inadecvata din cauza stresului, situatiilor de criza, manifestata prin bradicardie  Deficit de a se alimenta si hidrata din cauza lipsei de cunoastere a nevoilor de hidratare si alimentare a organismului manifestata prin semne de dezechilibru  Eliminare urinara inadecvata din cauza alimentatiei si hidratarii neadecvate manifestata prin durere lombara, pierdere in greutate si semne de deshidratare  Insomnie din cauza mediului spitalicesc , care se manifesta prin facies crispat, ochi incercanati  Cunostinte insuficiente din cauza educatiei insuficiente, care se manifesta prin lipsa de informatii

1

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR Obiective 1.Pacientul sa prezinte circulatie si respiratie in limite normale in decurs de 24 de ore

Interventii -asiguram conditii de microclimat -asiguram repaos fizic si psihica -aerisim salonul -asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea respiratiei -masuram functiile vitale si le notam in foaia de temperatura si de observatie -administram medicamentele prescrise si urmarim efectul acestora -aerisim salonul 2.pacientul sa poate fi alimentat ,hidratat din pucnt de vedere cantitativ si calitativ in decurs de -pacientul va fi hranit cu alimente bogate in vitamine si substante nutritive cu un continut 24 de ore ridicat de fier -va fi sustinut psihic si i se va explica necesitatea alimentarii -administram medicatia prescrisa 3.Pacientul sa prezinte eliminare urinara adecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ -urmarim evolutia acestora -servim pacientul cu lichide in decurs de 24 de ore 4.pacientul sa beneficieze de somn corespunzator -identificam cauza insomniei -intocmim un program de odihna corespunzator cantitativ si calitativ in decurs de 24 de ore organismului -indepartam orice sursa care il poate crea disconfort -invatam tehnici de relaxare si exercitii respiratorii pe care sa le practice pacientul inainte de culcare -administram medicamentele prescris si supraveghem efectul acestora asupra organismului

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.EVALUAREA

Data/ Problema de dependenta 13.07.2013 Alterarea respiratiei si circulatiei

Obiective Pacientul sa prezinte circulatie si respiratie in limite normale in decurs de 24 de ore

Interventii autonome -aerisim salonul -asiguram conditii de microclimat -asiguram repaos fizic si psihic -asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea respiratiei -masuram functiile vitale -notam in foaia de observatie

Interventii delegate

Evaluare

-pregatim pacientul pentru examenele de specialitate -pregatim pacientul pentru recoltarea produselor de laborator

Ora 7:45 -pacientul prezinta dispnee T.A =100/50mmHg P=60 p/min T=36,5 Ora 8:00 Recoltam sange Ora 8:45 Administram medicamentele Ora 12:00 Stare generala ameliorata T.A =114/60mmHg P=86 p/min T=36,0 R=25 r/min Ora 7:45 T.A =120/60mmHg P=85 p/min T=36,5 R=25 r/min Ora 12:00 T.A =120/60mmHg P=85 p/min T=36,5 R=25 r/min Ora 19:00 Pacientul a fost alimentat de 3 ori si a consumat 1 l de ceai T.A =120/60mmHg P=85 p/min T=36,5 R=25 r/min

14.07.2013 Deficit de a se alimenta si hidrata

Pacientul sa fie alimentat si hidratat adecvat in decurs de 24 de ore

- aerisim salonul -asiguram conditii de microclimat -asezam pacientul intr-o pozitie favorabila pentru a fi alimentat -i se explica necesitatea alimentarii -sfatuim pacientul cu privire la pastrarea unui regim alimentar bogat in vitamine si substante nutritive cu un continut de fier ridicat -masuram functiile vitale -notam valorile in F.O -supraveghem efectul medicamentelor

-Administram medicatia prescrisa conform orarului si doza (Venofer 1 f; No-Spa 2 f; acid folic 1 cp)

15.07.2013 Insomnie

Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ in decurs de 24 de ore

- aerisim salonul -asiguram conditii de microclimat -indepartam orice sursa care poate disturba somnul pacientului -il invatam tehnici de relaxare -il sfatuim sa nu gandeasca negativ

-administram medicamentele prescrise conform orarului prescris (Diazepam 1Cp)

Ora 7:45 Pacient cu stare de anxietate, neliniste , oboseala T.A =120/60mmHg P=85 p/min T=36,5 R=25 r/min Ora 12:00 Stare generala ameliorata Ora 19:00 Pacientul se odihneste corespunzator

16.07.2013 Eliminare

Pacientul sa prezinte eliminare urinara din

-asiguram conditii de microclimat

-administram medicamentele

Ora 7:45 Pacientul prezinta eliminare

urinara neadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ

punct de vedere claitativ si cantitativ in decurs de 24 de ore

- masuram functii vitale, diureza -notam datele in foaia de temperatura -urmarim cantitatea de urina eliminata -supraveghem efectul medicamentelor

prescrise conform orarului stabilit

EXAMENE PARACLINICE

inadecvata Ora 12:00 Incepem sa masuram diureza pacientului Ora 19:00 Pacientul prezinta diureza de 1000 ml

Examenul cerut Uree Glicemie

VSH (60 min)

Bilirubina totala CK-MB Transaminaze(TGP)

CK-NAC

HGB GPT GOT

Mod de recoltare Dimineata pe nemancate prin punctie venoasa Se recolteaza in vacuumtainer de culoare rosie prin punctie venoasa Se recolteaza in vacuumtainer de culoare neagra ce contine citrat de Na 3,8% prin punctie venoasa Prin punctie venoasa sange simplu 2 ml Recoltare prin punctie venoasa Se recolteaza prin punctie venoasa 5-10 ml de sange Se recolteaza prin punctie venoasa Se recolteaza prin punctie venoasa

Valori Normale 15-36

Valoarea obtinuta 52

65-115mg/dL

111mg/dl

3-12 mm

13mm

0,3-1,2 mg/dl

0,2mg/dl

2-24

12

2-16 ui

6,0 ui

25-220

62

11,5-16,5

14,5

2-41

74

2-37

45

Se recolteaza a jeune prin punctie venoasa Se recolteaza prin punctie venoasa

TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA Denumire

Forme de

Actiune terapeutica

Doza zilnica

Doza unica

Medicament

administrare

Digoxin

Cale orala

Fraxiparine

Sub-cutanat

Aspenter

Cale orala

Furosemid Metroprolol

i.v

Este un medicament

Cale orala

indicat in insuficienta cardiaca acuta Este un anticoagulant care previne formarea trombilor Este un medicament cu actiune antitrombotica, antiagreganta plachetara Antidiuretic

Cale orala

½ Cp

2*1

1D+ 1S

2x1

1*1f

1cp D+ 1cp S

1fD

Este un medicament utilizat in profilaxia

crizelor de angina de efort, infarct miocardic acut Propranolol

2x½

Este un blocant neselectiv al receptorilor

2x 1

1cpr D + 1cpr S

1 Cp

1cpr D

2x1 f

1f D + 1f S

beta adrenergici (beta1 si beta 2) Este un medicament Miofilin

i.v

indicat in crizele de dispnee usoare si moderate

EXTERNAREA PACIENTULUI

 Data externarii : 17.01.2014  Starea la externare: vizibil ameliorata  Recomandari la externare: - va respecta tratamentul medicamentos prescris; Pacientul revine la control la medicul specialist la 6 luni sau daca apar complicatii

-

sa reduca efortul

 Bilantul autonomiei: 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: Respiratie de tip abdominala ,ampla linistita in timpul somnului. Circulatie adecvata varstei si afectiunii. 2. Nevoia de a bea si a manca : Masticatie usoara conform varstei alimentatie adecvata 3. Nevoia de a elimina: Elinimari fiziologice fara modificari, urina clara 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: Postura adecvata in ortostatism, 5. Nevoia de a dormi si a se odihnii: Somn usor, profund, durata 7-9 ore conform varstei 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: Vesminte alese de pacient, adecvate climatului, se imbraca si se dezbraca singur 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: Pacientul este afebril 8. Nevoia de a fi curat ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele Prezinta deprinderi igienice , tegumente si mucoase curate si ingrijite 9. Nevoia de a evita pericolele: Cunoaste masuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor 10. Nevoia de a comunica: Exprimare usoara, vorbire corecta, relatii armonioase cu echipa de ingrijire. 11. Nevoia de a practica religia Credincios participa la slujbe religioase 12. Nevoia de a se relaiza Pacientul accepta informatiile privind tratamentul,activitatea fizica 13. Nevoia de a se recrea : Activitati recreative: citeste priveste la tv 14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea: Receptiv la tot ce este nou