Studiu de Caz - Ortopedie [PDF]

Zitiervorschau

STUDIU DE CAZ SURSA DE INFORMARE: 

PACIENTUL



ECHIPA DE INGRIJIRE



FOAIA DE OBSERVATIE PACIENT 1

 Nume şi prenume M G  Vârsta

56

 Ocupaţia:

MUNCITOR

 Condiţii de viaţă BUNE, LOCUIESTE LA BLOC şi muncă  Greutatea

82 KG

 Înălţime:

178 cm

 Grup sanguin

AII Rh(+)

 Motivele internării:

Durere intensa la nivelul gambei drepte Impotentă functionala membru pelvin drept Deformarea si tumefierea gambei drepte in 1/3 distala. Netransmiterea miscarii osoase. Anxietate, hipotensiune arteriala (90/50 mmHg), puls 130/min

 Istoricul bolii

 Diagnosticul internare

Pacientul se prezinta la CPU Spital Municipal Campina in urma unui traumatism prin cadere de la acelasi nivel(a alunecat pe gresie in balcon), soldat cu fractura 1/3 peroneu(cominutiva) si 1/3 distala tibie dr. In urgenta se imobilizeaza cu atela de confort femuro-podala. la FRACTURA 1/3 DISTALA TIBIT DREAPTA FRACTURA COMINUTIVA 1/3 PROXIMALA PERONEU DREPT

 Data internării

CULEGEREA DATELOR I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI 

DATE FIXE Nume si prenume: M.G Varsta: 56 Sex: M Religie: Ortodox Nationalitate : Roman Starea civila : Casatorit Ocupatia : Muncitor  DATE VARIABILE Domicilul : Campina Conditia de viata si munca : Bune, locuieste la bloc Gusturi personale : Program relativ regulat de masa Mod de petrecere a timpului liber : Sport I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 2.a.DATE ANTROPOMETRICE: Greutatea: 82 Inaltimea: 178 Grup sanguin : AII Rh(+) 2.b.LIMITE SENZORIALE: Alergii : Nu este alergic la medicamente; Proteze: Nu are; Acuitate vizuala si auditiva : Normale; Somn : Perturbat; Mobilitate: Alterata; Alimentatie: Echilibrata; Eliminari: In limite fiziologice (scaun,urina,si diureza prezente); 2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : Neaga boli importante 2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: -Boli ale copilariei:varicela,rujeola,parotidita epidermica; -Apendicectomie; I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 3.a motivele internarii : Durere intensa la nivelul gambei drepte, ipotenta functionala membru plevin drept, deformare si tumefierea gambei drepte in 1/3 distal,netransmiterea miscarii osoase,anxietate,hipotensiune arteriala (90/50mm Hg),puls 130 b/min;

3.b. Istoricul bolii: Pacientul se prezinta la CPU Spitalul Municipal Campina in urma unui traumatism prin cadere de la acelasi nivel (a alunecat pe gresie in balcon), soldat cu fractura 1/3 peroneu (cominutiva) si 1/3 distala tibie dreapta.In urgenta se imobilizeaza cu atela de confort femuro-podala; 3.c.diagnosticul la internare: Fractura 1/3 distala, tibie dreapta; Fractura cominutiva 1/3 proximala peroneu drept; 3.d.data internarii: 30/10/2019 Examenul clinic pe aparate:  Stare generală : Alterata;  Tegumente si mucoase: Tegument rece si palid de aspect cenusiu (marmorat) ,acoperit cu transpiratie rece, curat, integru; Mucoasa bucală umeda;  Fanere : Normal implantate, cianoza patului unghial;  Sistemul ganglionar-limfatic: Nedureros, nepalpabil;  Sistemul osos: Durere intensa la nivelul gambei drepte, impotenta functionala membru plevin drept,deformarea si tumefierea gambei drepte,in rest aparat integru,articulatii mobile;  Sistem muscular : Tumefiere musculara a gambei drepte, in rest mase musculare normal, repartizate, cu tonicitate si troficitate normala;  Aparatul respirator:

Torace normal conformat, murmur vezicular prezent

bilateral, cai respiratorii permeabile;  Aparatul cardio-vascular: Aria precordială de aspect normal, Zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV 130 b /min, Hipotensiune arteriala 90/50mm Hg, extremități reci

 Aparatul digestiv: Cavitatea bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros; ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent;  Aparatul uro-genital: Loje renale libere, nedureroase, mictiuni fiziologice normale , urini normocrome; OGE de aspect normal  Sistemul neuro-endocrin:

Sensibilitate normală, reflexe osteotendinoase

prezente bilateral; Fara semne de iritatie meningeana.  Organe de simț: în limite normale.

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA FUNDAMENTALA NESATISFACUTA

PROBLEMA DE DEPENDENTA

ETIOLOGIA(SURSA DE DIFICULTATE)

MANIFESTAREA DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM)

1.Nevoia de a se misca si de a avea Alterarea mobilitatii cu Traumatism prin cadere de la o buna postura; incapacitatea pacientului acelasi nivel, imobilizare de a se deplasa; provizorie a membrului pelvin drept în aparat gipsat 2. Nevoia de a evita pericolele

Alterarea stării de confort

Durere intensa la nivelul gambei drepte, impotenta functionala membru plevin drept,deformarea si tumefierea gambei drepte

Traumatism prin cadere de la Durere intensa la nivelul gambei acelasi nivel drepte, anxietate

3. Nevoia de a se imbraca si Deficit de autoîngrijire Durere intensa la nivelul gambei Incapacitatea de a se dezbraca datorită incapacității de a drepte; imobilizare provizorie a îmbrăca/dezbrăca de pantaloni se îmbrăca/dezbrăca membrului pelvin drept în aparat Dificultatea de a-și mișca membrul gipsat, anxietate inferior drept 4.Nevoia de a avea o buna Alterarea activității Soc traumatic, anxietate; circulatie; cardiace cu scăderea ei

Hipotensiune arteriala(90/50 mm Hg),tahicardie – 130b/min

5.Nevoia de a dormi si de a se Alterarea calitativa si Durere intensa la nivelul gambei Insomnie, adoarme greu, treziri odihni; cantitativa a somnului; drepte, anxietate repetate

IV.APLICAREA INGRIJIRILOR INTERVENTII

PROBLEME DE OBIECTIVE DEPENDENTA

EVALUARE AUTONOME

1.Alterarea Pacientul sa aibă o bună mobilitate -Conduc pacientul in salon cu mobilitatii cu în decurs de 6 săptămâni; pacienti cu afectiuni asemanatoare; incapacitatea - Asigur confortul fizic și psihic pt pacientului de a se pacient(salon aerisit, liniște, deplasa; lenjerie curată)

DELEGATE -La indicatia medicului -Pacientul prezinta o stare recoltez sange prin abord venos de confort acceptabila , in pentru: urma operatiei si administrarii HLG tratamentului; COAGULOGRAMA

Postoperator pacientul se BIOCHIMIE(Glicemie, Uree deplasează pe distanțe -Explic necesitatea imobilizarii și a sanguină, Creatinină, TGP, mici cu cadrul, fără a se sprijini pe membrul drept repausului la pat; TGO) -Evaluez gradul de imobilitate;

-Iau consimtamantul pentru R.O.I; -La indicatia medicului Plaga postoperatorie este administrez tratament aseptică și în curs de -Monitorizez si notez functiile vitale postoperator Cefort 1g/12 h vindecare in foaia de temperatura (TA, P, R, intravenos; T); Algocalmin 2 f/zi -Instalez pacientul in pat cu intramuscular; pozitionarea membrului drept astfel incat sa favorizez circulatia venoasa si sa previn aparitia edemelor sau a pozitiilor vicioase (perne,rulouri,paturi facute sul); -Educ pacientul sa evite miscarile care accentueaza durerea prin

asezarea obiectelor personale, strict necesare in apropiere; -Mobilizez degetele si articulatiile libere pentru prevenirea anchilozelor; -Asigur igiena pacientului prin efectuarea toaletei partiale la pat,schimbarea lenjeriei de pat si de corp; -Servesc pacientul cu bazinet si urinar la pat, pentru efectuarea nevoilor fiziologice; -Supraveghez si notez in foaia de temperatura functiile vegetative; -Pregatesc materiale sterile si nesterile pentru abord venos in vederea recoltarii de sange si efectuarii tratamentului; -Linistesc P si ii inspir incredere in echipa medicala; -Pregatesc si insotesc P la sectia de radiologie pentru radiografie față si profil a membrului inferior drept; -Pregatesc P pentru examenul EKG; -Pregătesc materiale necesare pentru efectuarea aparatului gipsat

provizoriu – până la intervenția chirurgicală(osteosinteza interna) - Asigur circulația sanguină a segmentului imobilizat(aparatul gipsat să nu fie prea compresiv pentru a nu accentua tulburările circulatorii existente) -Urmăresc riscul de compresiune vasculară și nervoasă prin supravegherea strictă a a extremităților timp de 24 – 48 ore; -Previn apariția plăgilor sub aparatul gipsat prin căptusirea cu un strat de vată pentru a nu jena tegumentul și întind turele de fasa gipsată pentru a nu face pliuricare lezează în timp tegumentul -Pregatesc psihic si fizic pacientul pentru interventia chirurgicala; 1.In seara zilei precedente: -Discut cu pacientul pentru a-i inlatura starea de frica, tema,ii comunic cu tact, rabdare si intelegere; -Efectuez pacientului baie partiala, dupa clisma evacuatoare; -Verific unghiile;

-Efectuez toaleta buco-dentara; -Indepartez pilozitatile regiunea gambei drepte;

din

-Badijonez regiunea cu antiseptic colorat; -Aplic pansament antiseptic uscat; 2.In ziua operatiei: -Incurajez pacientul; -Inlatur factorii stresori; -Indepartez bijuteriile; -Efectuez clisma evacuatoare cu 3 ore inaintea interventiei; -Rebadijonez regiunea rasa cu antiseptic colorat; -Imbrac curata;

pacientul

cu

lenjerie

-Pregatesc documentele pacientului: FO , radiografiile, analize; -Conduc pacientul la blocul operator si il predau asistentei de anestezie cu toata documentatia;

-Pacientul a fost operat, practicandu-se reducere inchisa si osteosinteza cu tija intramedulara tibie dreapta; Ingrijesc pacientul postoperator: ZIUA 1 POSTOPERATOR: -Preiau pacientul din sectia de TI; -Transport pacientul din sectia de TI in salon, cu patul rulant,fara sa efectuez porniri/opriri bruste; -Asez pacientul pe patul rulant,cu ajutorul a 2 colege(una in jurul regiunii cervicale,una la nivelul bazinului,si alta la picioare)prin miscari sincrone,in DD fara perna; -Invelesc pacientul, pentru proteja de schimbarile temperatura ce pot surveni;

a-l de

-Supraveghez pacientul pe toata durata transportului (facies, R, P, perfuzie); -Instalez pacientul de pe patul rulant,in patul de salon, prevazut cu musama si aleza, cu ajutorul, a doua colege prin miscari sincrone;

-Patul este accesibil din toate pozitiile ,salonul cu mobilier redus, curat, bine aerisit;- Supraveghez pacientul si plaga operatorie; -Monitorizez functiile vitale si le consemnez in foaia de temperatura; -Supraveghez pacientul cu atentie deoarece incepe sa se reducă efectul anesteziei treptat, si sa simta durerea; -Ii asigur o pozitie confortabila : -Ii asigur un microclimat favorabil in salon; ZIUA 2 POSTOPERATOR: -Discut cu pacientul, ii asigur o pozitie antalgica; -Determin pozitia pe care pacientul trebuie sa o adopte si a frecventei cu care trebuie schimbata pentru prevenirea escarelor si mentinerea unei igiene riguroase; -Asigur un microclimat favorabil pacientului; -Aerisesc salonul;

-Mobilizez pasiv pacientul; -Efectuez pacientului partiala la pat;

toaleta

-Monitorizez functiile vitale si le consemnez in foaia de temperatura; -Inspectez, dezinfectez si pansez plaga operatorie în condiții de strictă asepsie; ZIUA 3 POSTOPERATOR: -Educ pacientul in legatura cu folosirea mijloacelor ajutatoare pentru locomotie (carje, cadru) si a consecintelor sprijinirii precoce pe membrul afectat (formarea calusului vicios); -Explic P. necesitatea imobilizarii si repausului la pat; -Asigur un microclimat favorabil; -Invat pacientul relaxare;

tehnici

de

-Alimentez pacientul la pat si asigur un regim usor digerabil pentru prevenirea constipatiei; -Monitorizez si notez in foaia de temperatura functiile vitale;

-Dezinfectez operatorie;

si

pansez

plaga

ZIUA 4 POSTOPERATOR: -Pacientul este mobilizat pasiv si activ; -Aerisesc salonul, schimb lenjeria de pat si de corp; -Asigur un microclimat favorabil; -Monitorizez vitale;

si

notez

functiile

-Efectuez toaleta plagii in conditii de stricta asepsie; -Supraveghez pacientul spitalizat si voi relata medicului orice situatie aparuta in starea sa; 2.Alterarea stării de Pacientul să aibă o bună stare de - Evaluez durerea pacientului și Administrez la recomandarea Pacientul resimte confort confort. Pacientul să resimtă caracteristicile acesteia(debut, medicului Algocalmin2 f/zi scăderea intensității durată, localizare, intensitate, i.m/. scăderea intensității durerii și Tramadol durerii; caracter); 2 cp 50mg x 2/zi Pacientul este echilibrat - Stabilesc pe o scară de la 1 la 10 fizic și psihic intensitatea durerii și influența

durerii asupra activității pacientului; - Asigur confortul pacientului; - Educ pacientul să anunțe medicul/asistentul medical asupra manifestărilor ce apar

Pacientul este încrezător în privința intervenției chirurgicale Postoperator durerea este resimțită in prima zi mai

-Urmăresc efectul analgezicelor administrate; -Educ pacientul în privința tehnicilor de relaxare, pt a reduce și starea de anxietate; - Pregătesc pacientul fizic și psihic pentru intervenția chirurgicală; -Educ pacientul să cunoască tehnici noninvazive de ameliorarea durerii - Ii inspir pacientului increderea în echipa medicală; -Asigur odihna pacientului prin administrare de analgezice cu 30 minute înainte de culcare. -Efectuez tehnicile în condiții de strictă asepsie. 3. Deficit de Creșterea capacității de autoîngrijire -Identific capacitatea autoîngrijire datorită pacientului de a se îmbrăca/dezbrăca incapacității de a se - Aleg lenjerie potrivită pentru îmbrăca/dezbrăca sex, vârsta pacientului(nu se recomandă pijamaua), temperatura mediului -respect preferințele pacientului în privința îmbrăcăminții; -Ajut pacientul și efectuez tehnica de schimbarea lenjeriei personale -Încurajez pacientul să participe, pe cât posibil, în funcție de mobilitate -Colaborez cu o colegă pentru schimbarea lenjeriei pacientului

intens la nivelul plăgii operatorii

Administrez antialgice la Postoperator crește recomandarea medicului capacitatea pacientului de pentru reducerea durerii, fapt a se îmbrăca/dezbrăca ce îmi conferă posibilitatea schimbării lenjeriei

4. Alterarea activității Pacientul sa cardiace cu scăderea adecvata; ei;

prezinte

circulatie -Monitorizez

semnele de activitate cardiacă (puls, tensiune arterială) -Aplic tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii active, pasive, masaje; -Pregatesc pacientul fizic si psihic pentru tehnicile de ingrijire; -Monitorizez si notez in foaia de temperatura functiile vitale; -Informez pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care poate sa il depuna; -Sfatuiesc pacientul sa continue tratamentul indicat de medic; -Urmaresc efectul medicamentelor; Educ pacientul sa: - pastreze igiena salonului,a tegumentelor; -sa aibe o alimentatie echilibrata,fara excese de dulciuri,grasimi si sare; -sa evite fumatul activ/pasiv; -sa poarte imbracaminte lejera sa nu stanjeneasca circulatia; - sa poarte incaltaminte comoda; 5 Alterarea calitativa -Pacientul sa beneficieze de somn -Identific nivelul și cauza si cantitativa a corespunzator cantitativ si calitativ; anxietății ce determină insomnia -Observ și notezrarul somnului, somnului; gradul de satisfacere a celorlalte nevoi

-La indicatia medicului -Pacientul prezinta administrez tratament circulatie adecvata; anticoagulant cu Faxiparina -TA 130/85 mmHg; 3800ui/zi subcutanat;

o

-Puls 84 b/min; Pacientul este echilibrat fizic și psihic;

-Administrez la indicatia -Pacientul a adormit fără medicului Tramadol 2×50 temeri, după 7 ore de mg/zi oral; somn s-a trezit odihnit; -Administrez 1 f Diazepam i.m.

-Ofer pacientului inainte de culcare o cana cu lapte cald; -Invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare, exercitii respiratorii cu cateva minute inainte de culcare; -Creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru a-si recapata echilibrul psihic; -Creez senzatia de bine a pacientului prin discutiile purtate; -Facilitez contactul cu alti pacientii, cu membrii familiei; -Observ si notez functiile vitale si vegetative, perioada somnodihna, comportamentul pacientului; -Observ efectul tratamentului administrat

-Durerile diminuate;

au

fost

V.EXAMEN DE LABORATOR Nr.crt Examen de Mod de recoltare laborator 1

HLG-leucocite Lymfocite

2

Valoare normala

-Se recolteaza prin 4.500punctie venoasa,2 ml 10.000mmc sânge in vacutainer cu capac mov pe solutie 25-33% „EDTA”.

MID

7090/mmc 22,26% 8,46%

69,28%

Neutrofile

3

Valoare obtinuta

13,5g/DL

Hemoglobina

13-18g/dl

39,69%

Hematocrit

42-52%

275000/mmc

Trimbocite

150350mii/mmc

COAGULOGRAMA APTT

-Se recolteaza prin punctie venoasa,4,5 ml de sange in vacutainer cu 25-40 sec capac albastru pe 0,5 ml solutie oxalat de sodiu;

28,5 sec

4

TQuick

12-15 sec

15 sec

5

INR international

0.8-1.2

1,00

6

BIOCHIMIE Glicemie

-Se recolteaza prin punctie venoasa,6 ml de sange in vacutainer cu 70-115 mg/dl capac rosu;

121 mg/dL

7

Uree sanguina

20-50mg/dl

34 mg/dL

8

Creatinina

0,6-1,2 mg/dl

1 mg/dL

9

TGP (ALT)

8-40U/I

44U/L

10

TGO (AST)

8-49U/I

31U/L

VI.TRATAMENT

NR DENUMIREA FORMA DE CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE

ACTIUNE

MOD DE DOZA ADMINISTRARE ZILNICA

1

CEFORT 1G/12h

Fiola cu pulberi Antibiotice Intravenos betalactamice,cunoscute sub denumirea de cefalosporine,actioneaza prin impiedicarea sintezei peretelui celular bacterian, distrugand astfel bacteriile care pot provoca infectii

2G

2

Faxiparina 3800ui/zi

Seringa preumpluta

Anticoagulant

Subcutanat

3800ui

3

Algocalmin 2f/zi

Fiola

Antiinflamator

Intramuscular

2f

4

Tramadol 2×50mg/zi

Capsule

Analgezic

Orala

100mg

5.

Diazepam 10 mg

Fiole

Benzodiazepine ce Intramuscular actioneaza in conditii de anxietate, insomnie și ca premedicatie inainte de interventia chirurgicala

10 mg

VII.EXTERNAREA DATA EXTERNARII:3/15/2019

STAREA LA EXTERNARE: Stare generală bună, cu evolutie favorabila fara complicatii, BILANTUL AUTONOMIEI: În urma intervențiilor autonome și deșlegate, pacientul prezintă postoperator o bună stare de confort, funcții vitale în limite normale, se deplasează pe distante mici cu cadrul, fără a se sprijini pe membrul inferior drept. Li-a reluat capacitatea de a se îmbrăca/dezbrăca, are un somn odihnitor. RECOMANDARI LA EXTERNARE: - Pansament steril la 2-3 zile la domiciliu(cu scoaterea firelor de sutură la 10 zile postoperator; - Evită efortul fizic intens; - Evită ortostatismul prelungit; - Evită expunerea la frig; - Urmează ratament conform rp.eliberat la externare; - Control clinic și radiologic după 45 zile.