46 0 241KB
STUDIU DE CAZ AL PACIENTULUI C. V CU DIAGNOSTICUL FiA paroxistica cu AV rapida Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicale Metode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale I.
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI 1. DATE RELATIV STABILE
Nume:
C
Prenume: V Vârsta:
70 de ani
Sex:
Feminin
Religia: Ortodoxă Naţionalitatea : Română Stare civil : casatorita Ocupaţie: pensionara 2. DATE VARIABILE
Domiciliu: urban Condiţii de viaţă şi de muncă: condiţii salubre ,locuieşte intr-un apartament cu 3 camere impreuna cu sotul ei. A fost profesoara la o scoala generala. Gusturi personale: nu consuma alcool, nu fumeaza, consuma o cafea pe zi. Mod de petrecere a timpului liber : cu familia , nepotii, urmareste emisiuni culinare la tv.
II.
DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ 2.A DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 93 kg Înălţime: 1,65 Grup sanguin; B lll ; Rh: Rh + 2.B LIMITE SENZORIALE Alergii: nu prezinta Proteze: nu prezinta Acuitate vizuala şi auditivă: buna in limite normale Somn : perturbat Mobilitate: normala Alimentaţie: bogată în fibre, proteine , fainoase Eliminări : 1100ml/24 h 2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE Fara semnificaţie clinică ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGIGE Numar avorturi: 0 Numar nasteri: 3 Menarha: 14 ani ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (ce afectiuni a avut in trecut) Neaga hepatita, lues, TBC
INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ
Motivele internării: Pacienta se interneaza pe data de 13.01.2014 cu urmatoarele simptome: Dispnee de repaus Palpitatii cu ritm rapid Dureri toracice Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 70 de ani, cunoscuta cu antecedente cardiace se interneaza cu palpitatii si dureri precordiale Diagnosticul la internare: FiA paroxistica cu AV rapida, BCID- Anjor de repaus cls lll Examenul clinic pe aparate: Examen clinic general: -Tegumente: normal colorate -Mucoase: umede, roz - Sistem ganglionar: nepalpabil -Sistem muscular: normokinetic , normoton - Sistem osteo articular: integru - Aparat respirator: torace normal conformat Aparat cardiovascular : loja precordiala normal conformata TA : 160/90 , AV: 95 -Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare , nedureros -Aparat urogenital: mictiuni fiziologice prezente -Ficat, cai biliare , splina : normale -Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS / ROT
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR 1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia fundamentală 1.Nevoia de a respira si a avea o bună circulaţie
2.Nevoia de a bea şi a mânca
3.Nevoia de a fi curat , îngrijit de a proteja tegumentele si mucoasele
4.Nevoia de a se misca şi a avea o bună postură
5.Nevoia de a se îmbraca si dezbraca
Manifestări de independenţă
Tipul respiratiei: abdominala T.A=160/90 mmHg P=95 p/min R=14 r/min
Cavitate bucala: Dentitie buna, mucoasa bucala roz si umeda Masticatie: usoara si cu gura inchisa Reflex de deglutitie prezent digestie lenta
Parul curat lucios, lungime adecvata; unghii: conferinta normala, curate; nasul fara secretii mucoasa umeda , piele curata elastica, pigment normal; deprinderi igienice: baie fregventa, spalarea parului fregvent T.A se modifica in raport cu intensitatea efortului depus, pulsul creste fregventa si amplitudinea lui in functie de intensitatea efortului Vesmintele sunt alese dupa gust si circumstante; adecvate climatului si statutului social; ordonat , curat tot timpul
Manifestări de dependenţa Zgomote respiratorii Modificari de fregventa ale pulsului: Tahicardie Bradipnee Semne de dezechilibru Deprinderi alimentare polifagie
Surse de dificultate Intoleranta la efort Durere Situatii de criza
Lipsa de cunoastere a nevoilor in hidratarea si alimentarea organismului Oboseala Dezechilibre endocrine
Probleme de dependenţă
Dispnee Circulatie inadecvata
Alimentatie si hidratare inadecvata prin surplus Dificultate in a urma dieta
Notă
4
3
1 -
-
-
-
-
1
-
-
1
6.Nevoia de a comunica
7.Nevoia de a elimina
8.Nevoia de a dormi si a se odihnii
9.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale 10.Nevoia de a evita pericolele
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica religia
Functionare adecvata a organiselor de simt , acuitate vizuala si auditiva, exprimare usoara a nevoilor , dorintelor si ideiilor
Urina de culoare deschisa, clara, transparenta - densitate normala -diureze prezenta -
Somnul : durata varstnicului 6-8 ore; citeste carti, reviste ,urmareste emisiuni de divertisment si culturale pentru a se recrea
Temperatura corporala valori normale ce difera in functie de varsta ; piele roz temperatura calduta, transpiratie minima temperatura mediului ambiant 18-25 0C Securitate fizica: prevenirea accidentelor , infectiilor , bolilor Securitate psihologica: stare de liniste a individului, relaxare; securitate sociologica: mediu sanatos, salubritatea mediului, umiditatea aerului Convingeri personale ale individului fata de realitate : asitarea la ceremonii religioase, folosirea obiectelor religioase Ansamblu de reguli de conduita si valori considerate valabile intr-o societate , participare la fapte de caritate
-
-
-
1
Semne de deshidratare -sete -uscaciunea pielii si mucoaselor Retentie urinara
Alimentatie si hidratare inadecvata Lipsa exercitiului fizic Spasme vezicale
Somn perturbat Oboseala Neliniste Facies crispat Ochi incercanati -
Anxietate Stres Mediu spitalicesc Durere
-
Eliminare urinara inacdecvata cantitativ
4
Diaforeza
Insomnie 3
1
-
-
-
1
-
-
-
1
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii
de umanitate; posibilitatea de a actiona conform propriilor credinte sau dorinte, individul are libertatea deplina de actiune si sanatate mentala optima Integritate fizica si psihica Manifestari de bucurie si fericire Folosirea timpului liber Luarea de decizii Imaginea de sine (sa ii placa imainea sa aspectul pe care il are sa fie sanatos)
13.Nevoia de a se recrea
Stare de relaxare de incetare a unei tensisuni sau a unei stari de incordare Distractie, divertisment Senzatie sau emotie agreabila legata de astisfacerea nevoilor de relaxare
14.Nevoia de a învaţa cum sa-ti pastrezi sanatatea
-prezinta capacitatea de a acumula noi cunostinte Formarea unor atitudini si deprinderi corecte pentru obtinerea unei stari de bine
-
-
-
1
-
-
-
1
II. Problemele de dependenta actuale: Deficit de a se alimenta şi hidrata;circulatie inadecvata, Eliminare urinara inacdecvata cantitativ si calitativ, insomnie II.Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii II. Stabilirea gradului de dependenta: 25 puncte, nivel 2 :pacienta cu dependenţa moderata II.Diagnostic nursing: Circulatie inadecvata din cauza stresului, situatiilor de criza, manifestata prin bradicardie Deficit de a se alimenta si hidrata din cauza lipsei de cunoastere a nevoilor de hidratare si alimentare a organismului manifestata prin semne de dezechilibru Eliminare urinara inadecvata din cauza alimentatiei si hidratarii neadecvate manifestata prin durere lombara, pierdere in greutate si semne de deshidratare Insomnie din cauza mediului spitalicesc , care se manifesta prin facies crispat, ochi incercanati Cunostinte insuficiente din cauza educatiei insuficiente, care se manifesta prin lipsa de informatii
1
PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR Obiective 1.Pacientul sa prezinte circulatie si respiratie in limite normale in decurs de 24 de ore
Interventii -asiguram conditii de microclimat -asiguram repaos fizic si psihica -aerisim salonul -asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea respiratiei -masuram functiile vitale si le notam in foaia de temperatura si de observatie -administram medicamentele prescrise si urmarim efectul acestora -aerisim salonul 2.pacientul sa poate fi alimentat ,hidratat din pucnt de vedere cantitativ si calitativ in decurs de -pacientul va fi hranit cu alimente bogate in vitamine si substante nutritive cu un continut 24 de ore ridicat de fier -va fi sustinut psihic si i se va explica necesitatea alimentarii -administram medicatia prescrisa 3.Pacientul sa prezinte eliminare urinara adecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ -urmarim evolutia acestora -servim pacientul cu lichide in decurs de 24 de ore 4.pacientul sa beneficieze de somn corespunzator -identificam cauza insomniei -intocmim un program de odihna corespunzator cantitativ si calitativ in decurs de 24 de ore organismului -indepartam orice sursa care il poate crea disconfort -invatam tehnici de relaxare si exercitii respiratorii pe care sa le practice pacientul inainte de culcare -administram medicamentele prescris si supraveghem efectul acestora asupra organismului
APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.EVALUAREA
Data/ Problema de dependenta 13.07.2013 Alterarea respiratiei si circulatiei
Obiective Pacientul sa prezinte circulatie si respiratie in limite normale in decurs de 24 de ore
Interventii autonome -aerisim salonul -asiguram conditii de microclimat -asiguram repaos fizic si psihic -asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea respiratiei -masuram functiile vitale -notam in foaia de observatie
Interventii delegate
Evaluare
-pregatim pacientul pentru examenele de specialitate -pregatim pacientul pentru recoltarea produselor de laborator
Ora 7:45 -pacientul prezinta dispnee T.A =100/50mmHg P=60 p/min T=36,5 Ora 8:00 Recoltam sange Ora 8:45 Administram medicamentele Ora 12:00 Stare generala ameliorata T.A =114/60mmHg P=86 p/min T=36,0 R=25 r/min Ora 7:45 T.A =120/60mmHg P=85 p/min T=36,5 R=25 r/min Ora 12:00 T.A =120/60mmHg P=85 p/min T=36,5 R=25 r/min Ora 19:00 Pacientul a fost alimentat de 3 ori si a consumat 1 l de ceai T.A =120/60mmHg P=85 p/min T=36,5 R=25 r/min
14.07.2013 Deficit de a se alimenta si hidrata
Pacientul sa fie alimentat si hidratat adecvat in decurs de 24 de ore
- aerisim salonul -asiguram conditii de microclimat -asezam pacientul intr-o pozitie favorabila pentru a fi alimentat -i se explica necesitatea alimentarii -sfatuim pacientul cu privire la pastrarea unui regim alimentar bogat in vitamine si substante nutritive cu un continut de fier ridicat -masuram functiile vitale -notam valorile in F.O -supraveghem efectul medicamentelor
-Administram medicatia prescrisa conform orarului si doza (Venofer 1 f; No-Spa 2 f; acid folic 1 cp)
15.07.2013 Insomnie
Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ in decurs de 24 de ore
- aerisim salonul -asiguram conditii de microclimat -indepartam orice sursa care poate disturba somnul pacientului -il invatam tehnici de relaxare -il sfatuim sa nu gandeasca negativ
-administram medicamentele prescrise conform orarului prescris (Diazepam 1Cp)
Ora 7:45 Pacient cu stare de anxietate, neliniste , oboseala T.A =120/60mmHg P=85 p/min T=36,5 R=25 r/min Ora 12:00 Stare generala ameliorata Ora 19:00 Pacientul se odihneste corespunzator
16.07.2013 Eliminare
Pacientul sa prezinte eliminare urinara din
-asiguram conditii de microclimat
-administram medicamentele
Ora 7:45 Pacientul prezinta eliminare
urinara neadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ
punct de vedere claitativ si cantitativ in decurs de 24 de ore
- masuram functii vitale, diureza -notam datele in foaia de temperatura -urmarim cantitatea de urina eliminata -supraveghem efectul medicamentelor
prescrise conform orarului stabilit
EXAMENE PARACLINICE
inadecvata Ora 12:00 Incepem sa masuram diureza pacientului Ora 19:00 Pacientul prezinta diureza de 1000 ml
Examenul cerut Uree Glicemie
VSH (60 min)
Bilirubina totala CK-MB Transaminaze(TGP)
CK-NAC
HGB GPT GOT
Mod de recoltare Dimineata pe nemancate prin punctie venoasa Se recolteaza in vacuumtainer de culoare rosie prin punctie venoasa Se recolteaza in vacuumtainer de culoare neagra ce contine citrat de Na 3,8% prin punctie venoasa Prin punctie venoasa sange simplu 2 ml Recoltare prin punctie venoasa Se recolteaza prin punctie venoasa 5-10 ml de sange Se recolteaza prin punctie venoasa Se recolteaza prin punctie venoasa
Valori Normale 15-36
Valoarea obtinuta 52
65-115mg/dL
111mg/dl
3-12 mm
13mm
0,3-1,2 mg/dl
0,2mg/dl
2-24
12
2-16 ui
6,0 ui
25-220
62
11,5-16,5
14,5
2-41
74
2-37
45
Se recolteaza a jeune prin punctie venoasa Se recolteaza prin punctie venoasa
TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA Denumire
Forme de
Actiune terapeutica
Doza zilnica
Doza unica
Medicament
administrare
Digoxin
Cale orala
Fraxiparine
Sub-cutanat
Aspenter
Cale orala
Furosemid Metroprolol
i.v
Este un medicament
Cale orala
indicat in insuficienta cardiaca acuta Este un anticoagulant care previne formarea trombilor Este un medicament cu actiune antitrombotica, antiagreganta plachetara Antidiuretic
Cale orala
½ Cp
2*1
1D+ 1S
2x1
1*1f
1cp D+ 1cp S
1fD
Este un medicament utilizat in profilaxia
crizelor de angina de efort, infarct miocardic acut Propranolol
2x½
Este un blocant neselectiv al receptorilor
2x 1
1cpr D + 1cpr S
1 Cp
1cpr D
2x1 f
1f D + 1f S
beta adrenergici (beta1 si beta 2) Este un medicament Miofilin
i.v
indicat in crizele de dispnee usoare si moderate
EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externarii : 17.01.2014 Starea la externare: vizibil ameliorata Recomandari la externare: - va respecta tratamentul medicamentos prescris; Pacientul revine la control la medicul specialist la 6 luni sau daca apar complicatii
-
sa reduca efortul
Bilantul autonomiei: 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: Respiratie de tip abdominala ,ampla linistita in timpul somnului. Circulatie adecvata varstei si afectiunii. 2. Nevoia de a bea si a manca : Masticatie usoara conform varstei alimentatie adecvata 3. Nevoia de a elimina: Elinimari fiziologice fara modificari, urina clara 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: Postura adecvata in ortostatism, 5. Nevoia de a dormi si a se odihnii: Somn usor, profund, durata 7-9 ore conform varstei 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: Vesminte alese de pacient, adecvate climatului, se imbraca si se dezbraca singur 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: Pacientul este afebril 8. Nevoia de a fi curat ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele Prezinta deprinderi igienice , tegumente si mucoase curate si ingrijite 9. Nevoia de a evita pericolele: Cunoaste masuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor 10. Nevoia de a comunica: Exprimare usoara, vorbire corecta, relatii armonioase cu echipa de ingrijire. 11. Nevoia de a practica religia Credincios participa la slujbe religioase 12. Nevoia de a se relaiza Pacientul accepta informatiile privind tratamentul,activitatea fizica 13. Nevoia de a se recrea : Activitati recreative: citeste priveste la tv 14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea: Receptiv la tot ce este nou