36 0 301KB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN (NYERI AKUT) PADA PASIEN DENGAN DERMATITIS KONTAK
KOMANG MIRAH PEBRYANI P07120018044 KELAS 3.2
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2020
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DERMATITIS A.
KONSEP DASAR PENYAKIT
1.
Definisi Menurut World Allergy Organization tahun 2018 menyebutkan bahwa
dermatitis adalah penyakit kulit inflamasi yang mengganggu penghalang kulit dalam kemampuannya menahan kelembaban. Menurut Ardhie (2014) Dermatitis ialah kelainan kulit yang subyektif ditandai oleh rasa gatal dan secara klinis terdiri atas ruam polimorfi yang umumnya berbatas tidak tegas. Dermatitis merupakan penyakit kulit yang bersifat akut, sub-akut, atau kronis yang disebabkan adanya peradangan pada kulit. Penyakit ini terjadi karena adanya faktor eksogen dan endogen. 2.
Faktor Resiko Penyebab dermatitis tidak diketahui dengan pasti, diduga disebabkan oleh
berbagai faktor yang saling berkaitan (multifaktorial). Faktor intrinsik berupa predisposisi genetik, kelainan fisiologi dan biokimia kulit, disfungsi imunologis, interaksi psikosomatik dan disregulasi atau ketidakseimbangan sistem saraf otonom, sedangkan faktor ekstrinsik meliputi bahan yang bersifat iritan dan kontaktan, alergen hirup, makanan, mikroorganisme, perubahan temperatur, dan trauma. Faktor-faktor risiko terjadinya dermatitis secara umum antara lain predisposisi
genetik,
sosioekonomi,
polusi
lingkungan,
jumlah
anggota
keluarga.Faktor-faktor yang umum terkait dengan dermatitis yaitu: a. Suhu dan Kelembaban Lingkungan terdapat beberapa potensial bahaya yang perlu diperhatikan seperti kelembaban udara dan suhu udara. Kelembaban udara dan suhu udara yang tidak stabil dapat mempengaruhi terjadinya dermatitis kontak. Kelembaban rendah menyebabkan pengeringan pada epidermis. b. Usia Kulit manusia mengalami degenerasi seiring bertambahnya usia. Sehingga kulit kehilangan lapisan lemak diatasnya dan menjadi lebih kering.
Kekeringan pada kulit ini memudahkan bahan kimia untuk menginfeksi kulit, sehingga kulit menjadi lebih mudah terkena dermatitis. Kondisi kulit mengalami proses penuaan mulai dari usia 40 tahun. Pada usia- tersebut, selsel kulit lebih sulit untuk menjaga kelembapannya`karena menipisnya lapisan basal. Produksi sebum menurun tajam, hingga banyak sel mati yang menumpuk karena pergantian sel menurun. c. Jenis kelamin Jenis kelamin adalah perbedaan yang tampak antara laki-laki dan perempuan dilihat dari segi nilai dan tingkah laku. Dalam hal penyakit kulit perempuan dikatakan lebih berisiko mendapat penyakit kulit dibandingkan dengan pria. Dibandingkan dengan pria, kulit wanita memproduksi lebih sedikit minyak untuk melindungi dan menjaga kelembapan kulit, selain itu juga kulit wanita lebih tipis daripada kulit pria sehingga lebih rentan untuk menderita penyakit dermatitis, terlihat dari beberapa penelitian. d. Ras Faktor individu yang meliputi jenis kelamin, ras dan keturunan merupakan
pendukung
terjadinya
dermatitis.
Ras
Manusia
adalah
karakteristik luar yang diturunkan secara genetik dan membedakan satu kelompok dari kelompok lainnya. Bila dikaitkan dengan penyakit dermatitis, ras merupakan salah satu faktor yang ikut berperan untuk terjadinya dermatitis. Kulit putih lebih rentan terkena dermatitis dibandingkan dengan kulit hitam. e. Riwayat Penyakit Kulit Sebelumnya Dalam melakukan diagnosis dermatitis kontak dapat dilakukan dengan berbagai cara diantaranya adalah dengan melihat sejarah dermatologi termasuk riwayat keluarga, aspek pekerjaan atau tempat kerja, sejarah alergi (misalnya alergi terhadap obat-obatan tertentu) dan riwayat penyakit sebelumnya. f. Personal Hygiene Kebersihan Perorangan adalah konsep dasar dari pembersihan, kerapihan dan perawatan badan. Kebersihan perorangan dapat mencegah penyebaran kuman dan penyakit, mengurangi paparan pada bahan kimia dan kontaminasi, dan melakukan pencegahan alergi kulit, kondisi kulit dan sensitifitas terhadap bahan kimia.
3.
Pathway
4.
Klasifikasi Dermatitis muncul dalam beberapa jenis, yang masing-masing memiliki
indikasi dan gejala berbeda: 1.
Contact Dermatitis Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/substansi
yang menempel pada kulit. (Adhi Djuanda,2005) Dermatitis yang muncul dipicu alergen (penyebab alergi) tertentu seperti racun yang terdapat pada tanaman merambat atau detergen. Indikasi dan gejala antara kulit memerah dan gatal. Jika memburuk, penderita akan mengalami bentol-bentol yang meradang. Disebabkan kontak langsung dengan salah satu penyebab iritasi pada kulit atau alergi. Contohnya sabun cuci/detergen, sabun mandi atau pembersih lantai. Alergennya bisa berupa karet, logam, perhiasan, parfum, kosmetik atau rumput.
2.
Neurodermatitis Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumstrip, ditandai dengan kulit tebal dan
garis kulit tampak lebih menonjol(likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai ransangan pruritogenik. (Adhi Djuanda,2005) Timbul karena goresan pada kulit secara berulang, bisa berwujud kecil, datar dan dapat berdiameter sekitar 2,5 sampai 25 cm. Penyakit ini muncul saat sejumlah pakaian ketat yang kita kenakan menggores kulit sehingga iritasi. Iritasi ini memicu kita untuk menggaruk bagian yang terasa gatal. Biasanya muncul pada pergelangan kaki, pergelangan tangan, lengan dan bagian belakang dari leher. 3.
Seborrheich Dermatitis Kulit terasa berminyak dan licin; melepuhnya sisi-sisi dari hidung, antara
kedua alis, belakang telinga serta dada bagian atas. Dermatitis ini seringkali diakibatkan faktor keturunan, muncul saat kondisi mental dalam keadaan stres atau orang yang menderita penyakit saraf seperti Parkinson. 4.
Statis Dermatitis Merupakan dermatitis sekunder akibat insufisiensi kronik vena(atau
hipertensi vena) tungkai bawah. (Adhi Djuanda,2005) yang muncul dengan adanya varises, menyebabkan pergelangan kaki dan tulang kering berubah warna menjadi memerah atau coklat, menebal dan gatal. Dermatitis muncul ketika adanya akumulasi cairan di bawah jaringan kulit. Varises dan kondisi kronis lain pada kaki juga menjadi penyebab. 5.
Atopic Dermatitis Merupakan keadaan peradangan kulit kronis dan resitif, disertai gatal yang
umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anaka, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita(D.A, rinitis alergik, atau asma bronkial).kelainan kulit berupa papul gatal yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya dilipatan(fleksural). (Adhi Djuanda,2005) Dengan indikasi dan gejala antara lain gatal-gatal, kulit menebal, dan pecahpecah. Seringkali muncul di lipatan siku atau belakang lutut. Dermatitis biasanya muncul saat alergi dan seringkali muncul pada keluarga, yang salah satu anggota
keluarga memiliki asma. Biasanya dimulai sejak bayi dan mungkin bisa bertambah atau berkurang tingkat keparahannya selama masa kecil dan dewasa. 5.
Gejala Klinis a. Dermatitis kontak 1) Lesi kemerahan yang muncul pada bagian kulit yang terjadi kontak. 2) Untuk dermatitis kontak alergi, gejala tidak muncul sebelum 24-48 jam, bahkan sampai 72 jam. 3) Untuk dermatitis kontak iritan, gejala terbagi dua menjadi akut dan kronis. Saat akut dapat terjadi perubahan warna kulit menjadi kemerahan sampai terasa perih bahkan lecet. Saat kronis gejala dimulai dengan kulit yang mengering dan sedikit meradang yang akhirnya menjadi menebal. 4) Pada kasus berat, dapat terjadi bula (vesikel) pada lesi kemerahan tersebut. 5) Kulit terasa gatal bahkan terasa terbakar. 6) Dermatitis kontak iritan, gatal an rasa terbakarnya lebih terasa dibandingkan dengan tipe alergi. b. Dermatitis atopic (DA) Ada 3 fase klinis DA yaitu: 1) DA infantile (2bulan-2 tahun) DA paling sering muncul pada tahun pertama kehidupan yaitu bulan kedua. Lesi mula-mula tampak di daerah muka (dahi-pipi) berupa eritema, papul- vesikel pecah karena garukan sehingga lesi menjadi eksudatif dan akhirnya terbentuk krusta. Lesi bisa meluas ke kepala, leher, pergelangan tangan dan tungkai. Bila anak mulai merangkak,lesi bisa ditemukan di daerah ekstensor ekstremitas. Sebagai besar penderita sembuh setelah 2 tahun dan sebagian lagi berlanjut ke fase anak. 2) DA anak (2-10 tahun)
Dapat merupakan bentuk DA infantil ataupun timbul sendiri (denovo). Lokasi lesi di lipatan siku/ lutut, bagian fleksor pergelangan tangan kelopak mata dan leher. Ruam berupa papul likenifikasi, sedikit skuam, erosi, hiperkeratosis dan mungkin infeksi sekunder. DA erat yang lebih dari 50% permukaan tubuh dapat mengganggu pertumbuhan. 3) DA pada remaja dan dewasa Lokasi lesi pada remaja adalah di lipatan siku/lutut, samping leher, dahi,
sekitar
mata.
Pada
dewasa,
distribusi
lesi
kurang
karakteristik, sering mengenai tangan dan pergelangan tangan, dapat pula berlokasi setempat misalnya pada bibir (kering, pecah, bersisik), vulva, puting susu atau skalp. Kadang-kadang lesi meluas dan paling parah di daerah lipatan, mengalami likenifikasi. Lesi kering, agak menimbul, papul datar cenderung berkonfluens menjadi plak likenifikasi dan sed i kit skuama. Bisa dida pati ekskoriasi dan eksudasi akibat garukan dan akhirnya menjadi hiperpigmentasi. Umurnnya DA remaja dan dewasa berlangsung lama kemudian cenderung membaik setelah usia 30 tahun, jarang sampai usia pertengahan dan sebagian kecil sampai tua. c. Neurodermatitis sirkumskripta 1) Kulit yang sangat gatal 2) Muncul tunggal di daerah leher, pergelangan tangan, lengan bawah, paha atau mata kaki, kadang muncul pada alat kelamin. 3) Rasa gatal sering hilang timbul. Sering timbul pada saat santai atau sedang tidur, akan berkurang saat beraktifitas. Rasa gatal yang digaruk akan menambah berat rasa gatal tersebut. 4) Terjadi perubahan warna kulit yang gatal, kulit yang bersisik akibat garukan atau penggosokan dan sudah terjadi bertahuntahun. d. Dermatitis numularis 1) Gatal yang kadang sangat hebat, sehingga dapat mengganggu.
2) Lesi akut berupa vesikel dan papulovesike! (0,3-1,0cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karateristik seperti uang, logam (coin), eriternatosa, sedikit edematosa, dan bebatas tegas. 3) Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. 4) Ukuran lesi bisa mencapai garis tengah 5 cm atau lebih, jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau simetris dengan ukuran bervariasi dari miliar sampai numular, bahkan plakat. 5) Tempat predileksi biasanya terdapat di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan. e. Dermatitis statis 1) Bercak-bercak berwarna merah yang bersisik 2) Bintik-bintik berwarna merah dan bersisik 6) Borok atau bisul pada kulit 7) Kulit yang tipis pada tangan dan kaki 8) Luka (lesi) kulit 9) Pembengkakan pada tungkai kaki 10) Rasa gatal di sekitar daerah yang terkena 11) Rasa kesemutan pada daerah yang terkena 6.
Pemeriksan diagnostik Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis gangguan
integument yaitu : a. Biopsi kulit Biopsi kulit adalah pemeriksaan dengan cara mengambil cintih jaringan dari kulityang terdapat lesi. Biopsi kulit digunakan untuk menentukan apakah ada keganasanatau infeksi yang disebabkan oleh bakteri dan jamur. b. Uji kultur dan sensitivitas
Uji ini perlu dilakukan untuk mengetahui adanya virus, bakteri, dan jamur padakulit.
Kegunaan
mikroorganisme
lain
adalah
tersebutresisten
pada
untuk
mengetahui
obat–obat
tertentu.
apakah Cara
pengambilan bahan untuk uji kultur adalahdengan mengambil eksudat pada lesi kulit. c. Pemeriksaan Darah Hb, leoukosit, hitung jenis, trombosit, elektrolit, protein total, albumin, globulin d. Uji temple Uji ini dilakukan pada klien yang diduga menderita alergi. Untuk mengetahuiapakah lesi tersebut ada kaitannya dengan factor imunologis, mengidentifikasi responalergi. Uji ini menggunakan bahan kimia yang ditempelkan pada kulit, selanjutnyadilihat bagaimana reaksi local yang ditimbulkan. Apabila ditemukan kelainan padakulit, maka hasilnya positif 7.
Penatalaksanan Medis Pada prinsipnya penatalaksanaan yang baik adalah mengidentifikasi
penyebab dan menyarankan pasien untuk menghindarinya, terapi individual yang sesuai dengan tahap penyakitnya dan perlindungan pada kulit. a. Pencegahan Merupakan hal yang sangat penting pada penatalaksanaan dermatitis kontak iritan dan kontak alergik. Di lingkungan rumah, beberapa hal dapat dilaksanakan misalnya penggunaan sarung tangan karet di ganti dengan sarung tangan plastik, menggunakan mesin cuci, sikat bergagang panjang, penggunaan deterjen. e. Pengobatan 1) Pengobatan topical Obat-obat topikal yang diberikan sesuai dengan prinsip-prinsip umum pengobatan dermatitis yaitu bila basah diberi terapi basah (kompres terbuka), bila kering berikan terapi kering. Makin akut penyakit, makin rendah prosentase bahan aktif. Bila akut berikan kompres, bila subakut diberi losio, pasta, krim atau linimentum (pasta pendingin ), bila kronik
berikan salep. Bila basah berikan kompres, bila kering superfisial diberi bedak, bedak kocok, krim atau pasta, bila kering di dalam, diberi salep. Medikamentosa topikal saja dapat diberikan pada kasus-kasus ringan. Jenis-jenisnya adalah : a) Kortikosteroid Kortikosteroid mempunyai peranan penting dalam sistem imun. Pemberian topikal akan menghambat reaksi aferen dan eferen dari dermatitis kontak alergik. Steroid menghambat aktivasi dan proliferasi spesifik antigen. Ini mungkin disebabkan karena efek langsung pada sel penyaji antigen dan sel T. Pemberian steroid topikal pada kulit menyebabkan hilangnya molekul CD1 dan HLA-DR sel Langerhans, sehingga sel Langerhans kehilangan fungsi penyaji antigennya. Juga menghalangi pelepasan IL-2 oleh sel T, dengan demikian profilerasi sel T dihambat. Efek imunomodulator ini meniadakan respon imun yang terjadi dalam proses dermatitis kontak dengan demikian efek terapetik. Jenis yang dapat diberikan adalah hidrokortison 2,5 %, halcinonid dan triamsinolon asetonid. Cara pemakaian topikal dengan menggosok secara lembut. Untuk meningkatan penetrasi obat dan mempercepat penyembuhan, dapat dilakukan secara tertutup dengan film plastik selama 6-10 jam setiap hari. Perlu diperhatikan timbulnya efek samping berupa potensiasi, atrofi kulit dan erupsi akneiformis. b) Radiasi ultraviolet Sinar ultraviolet juga mempunyai efek terapetik dalam dermatitis kontak
melalui
sistem
imun.
Paparan
ultraviolet
di
kulit
mengakibatkan hilangnya fungsi sel Langerhans dan menginduksi timbulnya sel panyaji antigen yang berasal dari sumsum tulang yang dapat mengaktivasi sel T supresor. Paparan ultraviolet di kulit mengakibatkan hilangnya molekul permukaan sel langehans (CDI dan HLA-DR), sehingga menghilangkan fungsi penyaji antigennya. Kombinasi 8-methoxy-psoralen dan UVA (PUVA) dapat menekan reaksi peradangan dan imunitis. Secara imunologis dan histologis PUVA akan mengurangi ketebalan epidermis, menurunkan jumlah sel
Langerhans di epidermis, sel mast di dermis dan infiltrasi mononuklear. Fase induksi dan elisitasi dapat diblok oleh UVB. Melalui mekanisme yang diperantarai TNF maka jumlah HLA- DR + dari sel Langerhans akan sangat berkurang jumlahnya dan sel Langerhans menjadi tolerogenik. UVB juga merangsang ekspresi ICAM-1 pada keratinosit dan sel Langerhans. c) Siklosporin A Pemberian
siklosporin
A
topikal
menghambat
elisitasi
dari
hipersensitivitas kontak pada marmut percobaan, tapi pada manusia hanya memberikan efek minimal, mungkin disebabkan oleh kurangnya absorbsi atau inaktivasi dari obat di epidermis atau dermis. d) Antibiotika dan antimikotika Superinfeksi dapat ditimbulkan oleh S. aureus, S. beta dan alfa hemolitikus, E. koli, Proteus dan Kandida spp. Pada keadaan superinfeksi tersebut dapat diberikan antibiotika (misalnya gentamisin) dan antimikotika (misalnya clotrimazole) dalam bentuk topikal. e) Imunosupresif Obat-obatan baru yang bersifat imunosupresif adalah FK 506 (Tacrolimus) dan SDZ ASM 981. Tacrolimus bekerja dengan menghambat proliferasi sel T melalui penurunan sekresi sitokin seperti IL-2 dan IL-4 tanpa merubah responnya terhadap sitokin eksogen lain. Hal ini akan mengurangi peradangan kulit dengan tidak menimbulkan atrofi kulit dan efek samping sistemik. SDZ ASM 981 merupakan derivat askomisin makrolatum yang berefek anti inflamasi yang tinggi. Pada konsentrasi 0,1% potensinya sebanding dengan kortikosteroid klobetasol-17-propionat 0,05% dan pada konsentrasi 1% sebanding dengan betametason 17-valerat 0,1%, namun tidak menimbulkan atrofi kulit. Konsentrasi yang diajurkan adalah 1%. Efek anti peradangan tidak mengganggu respon imun sistemik dan penggunaan secara topikal sama efektifnya dengan pemakaian secara oral. 2) Pengobatan sistemik
Pengobatan sistemik ditujukan untuk mengontrol rasa gatal dan atau edema, juga pada kasus-kasus sedang dan berat pada keadaan akut atau kronik. Jenis-jenisnya adalah : a) Antihistamin Maksud pemberian antihistamin adalah untuk memperoleh efek sedatifnya. Ada yang berpendapat pada stadium permulaan tidak terdapat pelepasan histamin. Tapi ada juga yang berpendapat dengan adanya reaksi antigen-antobodi terdapat pembebasan histamin, serotonin, SRS-A, bradikinin dan asetilkolin. b) Kortikosteroid Diberikan pada kasus yang sedang atau berat, secara peroral, intramuskular atau intravena. Pilihan terbaik adalah prednison dan prednisolon. Steroid lain lebih mahal dan memiliki kekurangan karena berdaya kerja lama. Bila diberikan dalam waktu singkat maka efek sampingnya akan minimal. Perlu perhatian khusus pada penderita ulkus peptikum, diabetes dan hipertensi. Efek sampingnya terutama pertambahan berat badan, gangguan gastrointestinal dan perubahan dari insomnia hingga depresi. Kortikosteroid bekerja dengan menghambat proliferasi limfosit, mengurangi molekul CD1 dan HLADR pada sel Langerhans, menghambat pelepasan IL-2 dari limfosit T dan menghambat sekresi IL-1, TNF-a dan MCAF. c) Siklosporin Mekanisme kerja siklosporin adalah menghambat fungsi sel T penolong dan menghambat produksi sitokin terutama IL-2, INF-r, IL-1 dan IL-8. Mengurangi aktivitas sel T, monosit, makrofag dan keratinosit serta menghambat ekspresi ICAM-1. d) Pentoksifilin Bekerja dengan menghambat pembentukan TNF-a, IL-2R dan ekspresi ICAM-1 pada keratinosit dan sel Langerhans. Merupakan derivat teobromin yang memiliki efek menghambat peradangan. e) FK 506 (Trakolimus)
Bekerja dengan menghambat respon imunitas humoral dan selular. Menghambat sekresi IL-2R, INF-r, TNF-a, GM-CSF . Mengurangi sintesis leukotrin pada sel mast serta pelepasan histamin dan serotonin. Dapat juga diberikan secara topikal. f) Ca++ antagonis Menghambat fungsi sel penyaji dari sel Langerhans. Jenisnya seperti nifedipin dan amilorid. g) Derivat vitamin D3 Menghambat proliferasi sel T dan produksi sitokin IL-1, IL-2, IL-6 dan INF-r yang merupakan mediator-mediator poten dari peradangan. Contohnya adalah kalsitriol. h) SDZ ASM 981 Merupakan derivay askomisin dengan aktifitas anti inflamasi yang tinggi. Dapat juga diberikan secara topical, pemberian secara oral lebih baik daripada siklosporin b. Komplikasi a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b. Infeksi sekunder khususnya oleh Stafilokokus aureus c. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi post inflamasi d. Jaringan parut muncul pada paparan bahan korosif atau ekskoriasi
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identita pasien Hal utama yang harus dikaji dalam melakukan pengkajian pda pasien adalah identitas pasien, dimana terdapat nama, tempat tangal lahir, usia, alamat, pendidikan, agama, dan lain sebagainya b. Keluhan utama Dalam keluhan utama ini perawat mengkaji keluhan-keluhan utama yang terjadi pada pasien saat ini c. Riwayat kesehatan 1) Riwayat penyakit sekarang Dalam riwayat kesehatan sekarang mencakup kapan mulai terjadinya penyakit hingga tindakan yang telah diberikan 2) Riwayat penyakit dahulu Dalam hal ini perawat menanyakan mengenai penyakit-penyakit yang pernah diderita oleh pasien, terutama yang mengacu pada penyakit yang dideritanya sekarang 3) Riwayat penyakit keluarga Dalam hal ini perawat menanyakan mengeni penyakit keluarga yang diderita d. Pola fungsional 1) Pola persepsi dan penanganan kesehatan Tanyakan kepada klien pendapatnya mengenai kesehatan dan penyakit. Apakah pasien langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit tersebut mengganggu aktivitas pasien. 2) Pola nutrisi dan metabolisme
Tanyakan bagaimana pola dan porsi makan sehari-hari klien ( pagi, siang dan malam )
Tanyakan bagaimana nafsu makan klien, apakah ada mual muntah, pantangan atau alergi
Tanyakan apakah klien mengalami gangguan dalam menelan
Tanyakan apakah klien sering mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran yang mengandung vitamin antioksidant
3) Pola eliminasi
Tanyakan bagaimana pola BAK dan BAB, warna dan karakteristiknya
Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi
Adakah masalah dalam proses miksi dan defekasi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi dan defekasi.
4) Pola aktivitas/olahraga
Perubahan aktivitas biasanya/hobi sehubungan dengan gangguan pada kulit.
Kekuatan Otot :Biasanya klien tidak ada masalah dengan kekuatan ototnya karena yang terganggu adalah kulitnya
Keluhan Beraktivitas : kaji keluhan klien saat beraktivitas.
5) Pola istirahat/tidur
Kebiasaan : tanyakan lama, kebiasaan dan kualitas tidur pasien
Masalah Pola Tidur : Tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/tidur yang berhubungan dengan gangguan pada kulit
Bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur? Apakah merasa segar atau tidak?
6) Pola kognitif/persepsi
Kaji status mental klien
Kaji kemampuan berkomunikasi dan kemampuan klien dalam memahami sesuatu
Kaji tingkat anxietas klien berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien. Identifikasi penyebab kecemasan klien
Kaji penglihatan dan pendengaran klien.
Kaji apakah klien mengalami vertigo
Kaji nyeri : Gejalanya yaitu timbul gatal-gatal atau bercak merah pada kulit.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Tanyakan pada klien bagaimana klien menggambarkan dirinya sendiri, apakah kejadian yang menimpa klien mengubah gambaran dirinya
Tanyakan apa yang menjadi pikiran bagi klien, apakah merasa cemas, depresi atau takut
Apakah ada hal yang menjadi pikirannya
8) Pola peran hubungan
Tanyakan apa pekerjaan pasien
Tanyakan tentang system pendukung dalam kehidupan klien seperti: pasangan, teman, dll.
Tanyakan apakah ada masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit klien
9) Pola seksualitas/reproduksi
Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan penyakitnya
Tanyakan kapan klien mulai menopause dan masalah kesehatan terkait dengan menopause
Tanyakan apakah klien mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks
10) Pola koping-toleransi stress
Tanyakan dan kaji perhatian utama selama dirawat di RS ( financial atau perawatan diri )
Kaji keadan emosi klien sehari-hari dan bagaimana klien mengatasi kecemasannya (mekanisme koping klien). Apakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress atau klien sering berbagi masalahnya dengan orang-orang terdekat.
11) Pola keyakinan nilai
Tanyakan agama klien dan apakah ada pantangan-pantangan dalam beragama serta seberapa taat klien menjalankan ajaran agamanya. Orang yang dekat kepada Tuhannya lebih berfikiran positif.
e. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik ini, biasnaya terdiri dri pemeriksan head to toe, serta pemeriksaan ttv dan antropometri f. Pemeriksaan penunjang Dalam hasil pemeriksaan penunjang, bias any terdiri dari pemeriksaan Lab, rongten, CT-Scan dan lain sebagainya 2. Diagnosa keperawatan a. Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan factor mekanis b. Gangguan rasa nyaman yang berhubungan dengan gejala penyakit c. Nyeri akut yang behubungan dengan agen pencedera fisiologis 3. Rencana asuhan keperawatan No
Dx
Tujuan
Dx Keperawatan 1 Gangguan
Setelah
diberikan
Intervensi
Rasional
Perawatan Integritas
Perawatan Integritas
Kulit
Kulit
Integritas Kulit intervensi yang
keperawatan
berhubungn
…x24
dengan mekanis
factor integritas
selama Observasi :
jam
maka 1. Identifikasi penyebab dan
1. Mengetahui penyebab
gangguan integritas
gangguan
kulit
kulit
dengan kriteria hasil :
Terapeutik :
Terapeutik :
1. Kerusakan
1. Gunakan produk
1. Menghindari
jaringan
kulit
Observasi :
meningkat,
jaringan menurun 2. Kerusakan lapisan kulit menurun 3. Nyeri menurun 4. Kemerahan menurun 5. Suhu membaik
kulit
integritas
berbahan petroleum
terjadinya alergi dan
atau minyak pada
memperparah
kulit kering
keadaan kulit
2. Gunakan produk
2. Menghindari
berbahan
terjadinya iritasi pda
ringan/alami dan
kulit
hipoalergik pada kulit sensitive 3. Hindari produk berbahan dasar
3. Menghindari terjadinya iritasi
alcohol pda kulit kering Edukasi :
Edukasi :
1. Anjuran
1. Untuk
menggunakan
menjaga
kelembapan kulit
pelembab 2. Anjurkan minum air yang cukup 3. Anjurkan menghindari terpapar
2. Untuk
menjaga
hidrasi kulit 3. Menghindari terjadinya kulit kering
suhu ekstrem 4. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
4. Untuk
menjaga
kebersihan kulit
secukupnya Pemberian Obat Topikal Observasi : 1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
Pemberian Obat Topikal Observasi : 1. Mengetahui
adanya
alergi dan interaksi obat lainnya
konraindikasi obat 2. Periksa tanggal kadaluwarsa obat 3. Monitor efek terapeutik obat
2. Mengetahui
tanggal
kadaluwarsa obat 3. Mengetahui terapeutik
efek yang
ditimbulkan oleh obat 4. Monitor efek local, efek sistemik dan efek samping obat Terapeutik :
4. Mengetahui
efek
local,sistemik,
dan
efek samping obat Teraputik :
1. Lakukan prinsip 6 1. Menghindari
hal-hal
benar
yang tidak diinginkan yang diakibtkan oleh pemberian obat
2. Cuci tangan dan pakai 2. Menjaga sarung tangan
kebersihan
tangan
dan
menghindari
infeksi
nosocomial 3. Bersihkan kulit
3. Agar tidak terjadinya infeksi
4. Oleskan obat pada kulit
Gangguan rasa Setelah nyaman
yang intervensi
berhubungan dengan penyakit
diberikan
keperawatan
Edukasi :
1. Jelaskan jenis obat,
1. Menambah
alasan pemberian,
pengetahuan
tindakan yang
mengenai jenis obat
diharapkan, dan efek
yang diberikan, alas
samping sebelum
an pemberian, serta
pemberian
efek samping obat
meningkat,
dengan
kriteria hasil : 1. Keluahn
pemberian obat
pemberian
secara mandiri Manjemen Nyeri
topical Manjemen Nyeri
nyaman menurun
obat
Observasi : 1. Mengetahui
lokasi,
karakteristik, durasi,
krkteristik,
frekuensi, kualitas,
frekuensi,
intensitas nyeri
dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala tidak
2. Menambah wawasan pasien mengenai cara
selama 1. Identifikasi lokasi,
kenyamanan
pasien
keluarga tentang cara
Observasi :
gejala …x24 jam maka status
topical
Edukasi :
2. Ajarkan pasien dan
2
4. Mengaplikasikan obat
nyeri 3. Identifikasi factor
2. Mengetahui
durasi, kulititas, skala
nyeri pasien 3. Mengetahui
factor
2. Gatal menurun
yang memperberat
yang
memperberat
3. Pola
dan memperingan
dan
memperingan
tidur
membaik
nyeri 4. Monitor efek
nyeri 4. Mengetahui
efek
samping penggunaan
samping penggunaan
analgetik
analgesic
Terapeutik :
Terapeutik :
1. Berikan terapi
1. Membantu
nonfarmakologis
meredakan
nyeri
untuk mengurangi
dengan
terapi
rasa nyeri
nonfarmakologis
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Edukasi : 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Mempertahankan kenyamanan
pasien
dengan
control
lingkungan Edukasi : 1. Menambah pengetahuan dan
pasien keluarga
menyenai penyebab, periode, dan pemicu 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
nyeri 2. Menambah wawasan pasien dan keluarga mengenai
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
strategi
meredakan nyeri 3. Menambah wawasan
untuk mengurangi
pasien dan keluarga
rasa nyeri
mengenai
teknik
nonfarmakologis untuk nyeri Kolaborasi :
Kolaborasi :
mengurangi
1. Pemberian analgetik, jika perlu
1. Membantu mengurangi
nyeri
dengan farmakologi Terapi relaksasi
Terapi relaksasi
Observasi :
Observasi :
1. Monitor respons
1. Mengetahui
respon
terhadap terapi
pasien
terhadap
relaksasi
teknik relaksasi
Terapeutik :
Terapeutik :
1. Ciptakan lingkungan
1. Menjaga ketenangan
tenang dan tanpa
dan
gangguan dengan
pasien
dalam
pencahayaan dan
melakukan
teknik
suhu ruang nyaman
relaksasi
2. Gunakan pasien pakaian longgar 3. Gunakan nada suara
kenyamanan
2. Menjaga kenyamanan pasien 3. Agar
pasien
lembut dengan Irma
merasakan
lambat dan berirama
kenyamanan
Edukasi :
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan,
1. Agar
pasien
dn
manfaat, batasan, dan
keluarga mengetahui
jenis relaksasi yng
tujuan,
tersedia
batasan,
manfaat, dan
relaksasi
jenis yang
diberikan 2. Anjurkan mengambil posisi nyaman 3. Anjurkan rileks dan
2. Menjaga kenyamanan pasien 3. Membuat
merasakan sensasi
relaks
relaksasi
mendukung terapi
pasien dan suasana
3
Nyeri akut yang Setelah berhubungan dengan
diberikan
intervensi …x24
fisiologis
4. Menambha wawasan
latih teknik relaksasi
pasien dan keluarg
Manjemen Nyeri Observasi :
agen keperawatan
pencedera
4. Demonstrasikan dan
jam
selama 1. Identifikasi lokasi,
teknik
relaksasi
yang
diberikan Manjemen Nyeri Observasi : 1. Mengetahui
lokasi,
karakteristik, durasi,
karakteristik,
tingkat nyeri menurun,
frekuensi, kualitas,
frekuensi,
dengan kriteria hasil :
intensitas nyeri
dan intensitas nyeri
1. Keluhan
maka
mengenai
nyeri 2. Identifikasi skala
menurun
nyeri
2. Meringis menurun 3. Frekuensi
nadi
membaik 4. Tekanan
darah
membaik 5. Pola membaik
3. Identifikasi factor
kulititas,
2. Mengetahui
skala
nyeri pasien 3. Mengetahui
factor
yang memperberat
yang
memperberat
dan memperingan
dan
memperingan
nyeri
nyeri
4. Monitor efek tidur
durasi,
4. Mengetahui
efek
samping penggunaan
samping penggunaan
analgetik
analgesic
Terapeutik :
Terapeutik :
1. Berikan terapi
1. Membantu
nonfarmakologis
meredakan
nyeri
untuk mengurangi
dengan
terapi
rasa nyeri
nonfarmakologis
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2. Mempertahankan kenyamanan
pasien
dengan
control
lingkungan Edukasi :
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
1. Menambah
periode, dan pemicu
pengetahuan
pasien
nyeri
dan
keluarga
menyenai penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi
2. Menambah wawasan
meredakan nyeri
pasien dan keluarga mengenai
strategi
meredakan nyeri 3. Ajarkan teknik
3. Menambah wawasan
nonfarmakologis
pasien dan keluarga
untuk mengurangi
mengenai
rasa nyeri
nonfarmakologis untuk
teknik mengurangi
nyeri Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Pemberian analgetik,
1. Membantu
jika perlu
mengurangi
nyeri
dengan farmakologi Pemberian Analgesik
Pemberian Analgesik
Observasi :
Observasi :
1. Identifikasi
1. Mengetahui
karakteristik nyeri 2. Identifikasi riwayat alergi obat 3. Identifikasi kesesuian
karakteristik nyeri 2. Mengetahui riwayat alergi obat pasien 3. Menentukan jenis
jenis analgesic dngan
analgesic yang sesuai
tingkat keparahan
tingkat keparahan
nyeri
nyeri
4. Monitor tanda-tanda
4. Mengetahui perubhan
vital sebelum dan
tanda-tanda vital
sesudah pemberian
pasien
analgesic
5. Monitor efektifitas analgesic
5. Mengetahui efektifitas analgesik
Terapeutik :
Terapeutik :
1. Dokumentasikan
1. Mencatat respon
respons terhadap efek
psien terhadap
analgesic dan efek
analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
yang tidak diinginkan
Edukasi :
Edukasi :
1. Jelaskan efek terapi
1. Menambah
dan efek samping
pengetahuan pasien
obat
dan keluarga mengenai efek samping obat yang diberikan
Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
1. Memberikan dosis
pemberian dosis dan
dan analgesic yang
jenis analgesic
tepat
Terapi relaksasi
Terapi relaksasi
Observasi :
Observasi :
1. Monitor respons
1. Mengetahui
respon
terhadap terapi
pasien
terhadap
relaksasi
teknik relaksasi
Terapeutik :
Terapeutik :
1. Ciptakan lingkungan
1. Menjaga ketenangan
tenang dan tanpa
dan
gangguan dengan
pasien
dalam
pencahayaan dan
melakukan
teknik
suhu ruang nyaman
relaksasi
2. Gunakan pasien pakaian longgar
kenyamanan
2. Menjaga kenyamanan pasien
3. Gunakan nada suara
3. Agar
pasien
lembut dengan Irma
merasakan
lambat dan berirama
kenyamanan
Edukasi :
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan,
1. Agar
pasien
dn
manfaat, batasan, dan
keluarga mengetahui
jenis relaksasi yng
tujuan,
tersedia
batasan,
manfaat, dan
relaksasi
jenis yang
diberikan 2. Anjurkan mengmbil posisi nyaman 3. Anjurkan rileks dan
2. Menjaga kenyamanan pasien 3. Membuat
merasakan sensasi
relaks
relaksasi
mendukung
pasien dan suasana
terapi 4. Demonstrasikan dan
4. Menambha wawasan
latih teknik relaksasi
pasien dan keluarg mengenai
teknik
relaksasi
yang
diberikan
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Dalam hal ini, perawat mengaplikasikan intervensi atau rencana yang sudah ditetapkan sebelumnya sesuai dengan kondisi pasien dan terdapat evaluasi formatif untuk mengetahui respon klie ketika diberikan implementasi pada saat itu juga, adapun yang harus diperhatikan adalah : 1. Mencegah terjadinya komplikasi 2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi 3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko komplikasi dan kebutuhan pengobatan lainnya.
5.
EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Evaluasi yang digunakan dalam proses keperawatan ini adalah evaluasi sumatif.Tujuan evaluasi sumatif adalah untuk melihat kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan : 1.
Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
2.
Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).
3.
Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan).
DAFTAR PUSTAKA Banowati, Andini. 2020. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dermatitis. https://www.academia.edu/10853371/Asuhan_Keperawatan_pada_Pasi en_Dermatitis. Diakses pada 21 September 2020 Meylani, Yesika.2020. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Dermatitis Kontak. https://www.academia.edu/33453247/Asuhan_keperawatan_pada_pasie n _dengan_Dermatitis_Kontak. Diakses pada 21 September 2020 SDKI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI SLKI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesi. Jakarta: DPP PPNI Sumaryati, Maria. 2018. Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Lansia Tentang Penyakit Dermatitis Di Wilayah Kerja Puskesmas Batua Kota Makassar Widiari,Widiari. 2020. Laporan Pendahuluan Dermatitis. https://www.academia .edu/36319367/LAPORAN_PENDAHULUAN_DERMATITIS. Diakses pada 21 September 2020
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN (NYERI AKUT) PADA PASIEN DENGAN DERMATITIS KONTAK
Nama Mahasiswa
: Komang Mirah Pebryani
Tempat Praktek
: RSUD Wangaya
Tanggal Pengkajian
: 21 September 2020
PENGKAJIAN I.
Identitas Diri Pasien Nama
: Ny.K
Tanggal Masuk RS
: 21 September 2020
Tempat/Tanggal Lahir
: Buleleng/ 11 Nopember 1974
Sumber Informasi
: Pasien
Umur
: 46 Tahun
Agama
:Hindu
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
:Kawin
Pendidikan
: SMA
Suku
: Bali
Pekerjaan
: Wiraswasta
Lama Bekerja
: 25 tahun
Alamat
: Jalan Pulau Moyo, Pedungan Denpasar Selatan
Keluhan Utama
: Pasien mengeluh kulitnya terasa nyeri dan gatal
Riwayat Penyakit
: Pasien mengatakan bahwa tiga hari yang lalu dirinya mengganti sabun mandinya, yang mana ia menggunakan sabun mandi yang dibelikan oleh anaknya, pasien memang memiliki riwayat alergi terhadap paraben dan pernah dirawat di rumah sakit akibat alerginya 10 tahun yang lalu. Pada
awalnya
pasien
mengatakan
sedikit
gatal
menggunakan sabun tersebut, tetapi pasien tidak berpikir bahwa dalam sabun tersebut mengandung paraben. Pasien mengatakan semakin hari rasa gatal semakin meningkat dan sampai terdapat luka-luka kecil yang memerah di tubuhnya,
dan rasa gatalnya berubah menjadi rasa nyeri yang panas. Pada tanggal 21 September 2020 pukul 08.00 pasien dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Wangaya karena pasien tidak tahan lagi akan nyeri yang dirasakan, setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan dokter mendiagnosa pasien dengan Dermatitis Kontak. Setelah diobservasi selama kurang lebih 2 jam pasien dipindahkan ke ruang rawat inap. Sesampainya di ruang rawat inap dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil pasien mengeluh nyeri pada kulitnya yang mengalami peradangan dan lesi, pasien mengatakan nyeri terasa seperti dibakar, nyeri terasa menyebar ke seluruh tubuh, pasien mengatakan skala nyerinya ada di rentang 4, nyeri dirasakan sewaktu waktu dengan durasi yang tidak menentu. Pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, nafsu makan pasien menurun, dengan tanda-tanda vital TD : 140/100, Suhu : 37.4, RR : 20 x per menit, N = 90 kali per menit.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain) Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jalan Pulau Moyo, Pedungan Denpasar Selatan
2. Alergi
:
Tipe
Reaksi
3.Alergi Kebiasaan akibat iritan
Gatal dan lesi pada kulit
Tindakan Pemberian obat antialergi
Pasien biasanya minum Kopi pada pagi hari sebelum berangkat bekerja 3.Obat-obatan Lamanya
:-
Sendiri
:-
Orang lain (resep)
:-
4. Pola nutrisi Frekuensi/porsi makan
: sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan habis 1 porsi, sedangkan pada saat pasien sakit pasien hanya makan 2 kali dan hanya habis ½ porsi Berat Badan
: 58 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
Jenis makanan dan lauk
: Nasi sayur
Makanan yang disukai : Pasien menyukai semua makanan yang diberikan
Nafsu makan
Makanan tidak disukai
:-
Makanan pantangan
:-
: Kurang, alasan : pasien tidak nyaman dengan kondisinya saat ini Perubahan BB 3 bulan terakhir kg
: berkurang 1
5. Pola eliminasi a. Buang air besar Frekuensi hari
: 1 kali sehari
Waktu
: pagi
Warna lembek
: kecoklatan
Konsistensi
:
Penggunaan Pencahar : b. Buang air kecil Frekuensi
: 4 kali
Bau
: berbau khas
Warna
: kekuningan
6. Pola tidur dan istirahat : Waktu tidur (jam)
: Pukul 10 malam
Lama tidur/hari
: 7 jam
Kebiasaan pengantar tidur:Kebiasaan saat tidur
:-
Kesulitan dalam hal tidur : sering/mudah terbangun karena rasa gatal
7. Pola aktivitas dan latihan : a. Kegiatan dalam pekerjaan
: Bersih-bersih
b. Olah raga
:-
c. Kegiatan di waktu luang
: Membuat banten
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini
: Tidak dapat beraktivitas dengan
baik, karena nyeri yang dialami pada kulitnya 8. Pola kerja : Jenis pekerjaan dalam 1 minggu
: Serabutan lamanya 8 jam perhari selama 5 hari
Jumlah jam kerja
: 8 jam per hari
Jadwal kerja
: Hari senin sampai hari jumat
Riwayat Keluarga Genogram :
x
Keterangan : = Laki-Laki
= Perempuan
x
= Pasien
= Tinggal Bersama
II.
Riwayat Lingkungan Kebersihan Lingkungan
: Pasien mengatakan lingkungan nya bersih, dan sanitasi lingkungan baik, tetapi masih banyak yang sering membakar sampah di lingkungannya
Bahaya
:-
Polusi III.
: Udara Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan
:-
b. Kesulitan yang dialami
:-
2. Persepsi diri Hal yang dipikirkan saat ini
:Bagaimana cara menghilangkan nyeri yang dialami
Harapan setelah menjalani perawatan hilang
:Nyeri dapat berkurang dan
Perubahan yang dirasa setelah sakit
:Merasa tidak dapat melakukan aktivitas dengan baik
3. Suasana hati : kurang baik, karena nyeri yang dialami 4. Hubungan/komunikasi: a. Bicara [v] jelas
bahasa utama : Bahasa Bali
[v] relevan
bahasa daerah : Bahasa Bali
[v] mampu mengekspresikan [v] mampu mengerti orang lain b. Tempat tinggal Tinggal bersama dengan keluarga, yaitu suami, anak kedua dan anak ketiganya c. Kehidupan keluarga Adat istiadat yang dianut Pembuatan keputusan dalam keluarga kepala keluarga
: Bali : Suami sebagai
Pola komunikasi
: Baik
Keuangan
: Memadai
d. Kesulitan dalam keluarga
:-
5. Kebiasaan seksual a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [ ] fertilitas
[ ] menstruasi
[ ] libido
[ ] kehamilan
[ ] ereksi
[ v ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Baik 6. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan Pengambilan keputusan biasanya dibantu oleh suami pasien sebagai kepala keluarga b. Yang disukai tentang diri sendiri
: Menyukai tekadnya yang
kuat c. Yang ingin dirubah dari kehidupan
: -
d. Yang dilakukan jika sedang stress
: Bercerita kepada suami dan
anak - anaknya 7. Sistem nilai – kepercayaan a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : [v] ya
[ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) Sebutkan : Biasanya pasien setiap hari mebanten rarapan dan selalu mebanten canang setiap sore d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, Sebutkan : Sembahyang di tempat tidur IV.
Pengkajian Fisik A. Vital Sign Tekanan darah
:140/100 mmHg
Suhu
: 37,4oC
Nadi
: 90 x per menit
Pernafasan
: 20 x per menit
B. Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Eye
: Membuka mata dengan dendirinya tanpa dirangsang
Motorik
: Mengikuti perintah pemeriksa
Verbal
: Orientasi baik, bicranya jelas
C. Keadaan umum : Sakit/ nyeri
: Sedang
Skala nyeri
: Sedang
Nyeri di daerah
: Seluruh badan
Status gizi
: Normal
BB
TB : 160 cm
: 58 Kg
Sikap
: Gelisah dan menahan nyeri
Personal hygiene
: Bersih
Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe Kepala Bentuk
: Normal
Lesi/ luka
:-
Rambut Warna
: Hitam
Kelainan
: Rontok
Mata Penglihatan
: Normal
Sklera
: Tidak ikterik
Konjungtiva
: Anemis
Pupil
: Isokor
Kelainan
:-
Hidung Penghidu
: Nomal
Sekret/ darah/ polip
:-
Tarikan caping hidung
: tidak
Telinga Pendengaran
: Normal
Skret/ cairan/ darah
: Tidak ada
Mulut Dan Gigi Bibir
: Kering
Gigi
: Terdapat gigi berlubang dan karang gigi
Leher Pembesaran tyroid
:-
Lesi
: Ya, diseluruh badan
Nadi karotis
: teraba
Pembesaran limfoid
:-
Thorax Jantung
: nadi 90 x/ menit, dengan kekuatan: kuatdan irama : teratur
Paru
:
1. frekwensi nafas
:20 kali per menit teratur
2. kualitas
: normal
3. suara nafas
: vesikuler
4. batuk
: tidak
5. sumbatan jalan nafas: 6. Retraksi dada Abdomen Peristaltik usus
: ada, 20 x/menit
Kembung
: tidak
Nyeri tekan
: tidak
Ascites
: tidak ada
Genetalia
: tidak ada
Pimosis
: tidak
Alat Bantu
: tidak
Kelainan
: tidak
Kulit Turgor
:kering
Laserasi
:luka lecet dan terjadi peradangan di seluruh badan
Warna kulit
:normal sawo matang
Ekstremitas Kekuatan otot kelelahan otot
: 5 (pergerkan ktif melawan tahanan penuh tanpa adanya
ROM
: penuh
Hemiplegi/parese
: tidak
Akral
: hangat
Capillary refill time
: < 3 detik
Edema
: tidak ada
Data pemeriksaan fisik neurologis
:-
1. Data Penunjang a. Pemeriksaan Penunjang: 1) Uji Biopsi Kulit
: tidak adanya infeksi bakteri atau jamur
2) Skin Pact Test
: Positif dermatitis kontak
ANALISIS DATA Data focus Data Subyektif : pasien mengeluh nyeri pada kulitnya yang
Analisis
Masalah
Zat yang terkandung dalam sabun mandi
Nyeri Akut
mengalami peradangan dan lesi di sekujur tubuh pasien mengatakan nyeri terasa seperti dibakar pasien mengatakan nyeri terasa menyebar ke seluruh tubuh
Iritan Primer (Agen pencedera fisiologis
Mengiritasi kulit
pasien mengatakan skala nyerinya ada di rentang 4
Peradangan dan lesi
pasien mengatakan nyeri dirasakan sewaktu waktu dengan durasi yang tidak menentu.
Nyeri Akut
Data Obyektif : Pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, Pasien mengeluh nyeri, pasien tampak nafsu makan pasien menurun, dengan tandameringis, pasien tampak gelisah tanda vital TD : 140/100, Suhu : 37.4, RR : 20 x per menit, N = 90 kali per menit.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri Akut yang berhubungan dengan agen pencedera fisiologis yang dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri dengan pengkajian PQRST P= pasien mengeluh nyeri pada kulitnya yang mengalami peradangan dan lesi di sekujur tubuh, Q= pasien mengatakan nyeri terasa seperti dibakar, R= pasien mengatakan nyeri terasa menyebar ke seluruh tubuh, S= skala nyeri 4, T= pasien mengatakan nyeri dirasakan sewaktu waktu dengan durasi yang tidak menentu. Pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, nafsu makan pasien menurun, dengan tanda-tanda vital TD : 140/100, Suhu : 37.4,RR:20xpermenit,N=90kali/menit.
PERENCANAAN (lihat SLKI dan SIKI) No. Tujuan Intervensi Dx 1 Setelah diberikan Manjemen Nyeri intervensi keperawatan Observasi : selama 3x24 jam maka tingkat nyeri menurun, 1.Identifikasi lokasi, dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, 1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas menurun dengan nyeri skala : 5 2.Identifikasi skala nyeri 2. Meringis menurun dengan skala : 5 3. Frekuensi membaik skala : 5 4. Tekanan membaik skala : 5
nadi 3.Identifikasi factor yang dengan memperberat dan memperingan nyeri darah Terapeutik : dengan 4.Berikan terapi
Rasional Manjemen Nyeri Observasi : 1. Mengetahui
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kulititas, dan intensitas nyeri 2. Mengetahui skala nyeri pasien 3. Mengetahui factor yang memperberat
dan
memperingan nyeri Terapeutik : 4.Membantu
meredakan
nonfarmakologis untuk
nyeri
dengan
terapi
mengurangi rasa nyeri
nonfarmakologis
5.Kontrol lingkungan yang
5.Mempertahankan
memperberat rasa nyeri
kenyamanan
pasien
dengan control lingkungan Edukasi :
Edukasi :
6.Jelaskan penyebab, periode,
6.Menambah pengetahuan
dan pemicu nyeri
pasien
dan
menyenai Kolaborasi : 7.Pemberian analgetik, jika perlu
keluarga penyebab,
periode, dan pemicu nyeri Kolaborasi : 7.Membantu
mengurangi
nyeri dengan farmakologi
Pemberian Analgesik
Pemberian Analgesik
Observasi :
Observasi :
1.Identifikasi riwayat alergi
1.Mengetahui riwayat
obat
alergi obat pasien
2.Monitor tanda-tanda vital
2.Mengetahui perubhan
sebelum dan sesudah
tanda-tanda vital pasien
pemberian analgesic Edukasi : 3.Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Edukasi : 3.Menambah pengetahuan pasien dan keluarga mengenai efek samping obat yang diberikan
Kolaborasi :
Kolaborasi :
4.Kolaborasi pemberian dosis
4.Memberikan dosis dan
dan jenis analgesic
analgesic yang tepat
Terapi relaksasi
Terapi relaksasi
Observasi :
Observasi :
1.Monitor respons terhadap
1.Mengetahui
respon
terapi relaksasi
pasien
teknik
terhadap
relaksasi Terapeutik :
Terapeutik :
2.Ciptakan lingkungan tenang
2.Menjaga ketenangan dan
dan tanpa gangguan dengan
kenyamanan pasien dalam
pencahayaan dan suhu ruang
melakukan teknik relaksasi
nyaman 3.Gunakan pasien pakaian
3.Menjaga
kenyamanan
longgar
pasien
4. Gunakan nada suara
4.Agar pasien merasakan
lembut dengan Irma
kenyamanan
lambat dan berirama Edukasi :
Edukasi :
5. Jelaskan tujuan, manfaat,
6. Agar
batasan, dan jenis relaksasi
keluarga
yng tersedia
tujuan, batasan,
pasien
dn
mengetahui manfaat, dan
relaksasi
jenis yang
diberikan 6. Anjurkan mengmbil posisi 7. Menjaga kenyamanan nyaman pasien 7. Anjurkan rileks dan 8. Membuat pasien relaks merasakan sensasi dan mendukung relaksasi
suasana terapi
8. Demonstrasikan dan latih 9. Menambah wawasan teknik relaksasi pasien dan keluarg mengenai
teknik
relaksasi
yang
diberikan
PELAKSANAAN No 1
Tgl/ jam
Implementasi
Respon
21 September 2020
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Ds : pasien mengatakan nyeri di seluruh tubuh yang luka, nyeri terasa seperti terbakar, nyeri datang sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak dapat ditentukan
10.30
Do : Pasien tampak meringis
Mengidentifikasi skala nyeri pasien
Ds : Pasien mengatakan skala nyeri 4 Do : Pasien tampa k meringis
Mengukur tanda-tanda vital pasien
Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada sekujur tubuhnya Do : TD pasien 140/100, RR = 20x/mnt, N = 90x/Mnt, S=37,4oC Ds : Pasien mengatakan merasa sanga t nyeri ketika lukanya bergesekan dengan bahan kasar Do : pasien tampak meringis
Paraf
11.00
12.00
12.15
Mengontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah linen pasien diganti dengan linen yang lebih lembut
Do : Pasien tampak Mengidentifikasi riwayat alergi meringis obat Ds : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat Mengkolaborasikan pemberian dosis dan jenis analgesic
Do : -
Ds : Dokter menganjurkan pemberian analgesic dan obat antialergi 13.00
13.15
Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Memberikan analgetik
Do : Ds : pasien mengatakan paham terhadp penjelsan perawat Do : Pasien tampak dapat menerima informasi dengan baik Ds : Do : pasien diberikan analgesic sesuai dengan arahan dokter
16.00
Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia
Ds :pasien mengatakan mengerti
Do : Pasien tampak Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan 16.15
antusias mendengarkan
dengan pencahayaan dan suhu
Ds : pasien merasa
ruang nyaman
sedikit lebih nyaman Do : pasien tampak
Menganjurkan mengambil posisi nyaman
lebih tenang Ds :Do : pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
Menggunakan pasien pakaian longgar Ds :Do : Pasien tampak sudah mengenakan Menggunakan nada suara lembut dengan Irma lambat 16.30
dan berirama
pakaian longgar Ds : Do : pasien tampak lebih relaks
Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi 16.45
Ds : pasien mengatakan merasa lebih nyaman dan relaks Do : pasien tampak
Memberikan analgetik
lebih relaks
19.00
Ds :Do : pasien diberikan analgesic sesuai dengan anjuran dokter
1
22 September 2020
Mengukur tanda-tanda vital pasien
08.00
Ds : pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang Do : TD=130/90, S=36,5oC, RR=20x/mnt, N=85x/mnt
Memberikan analgetik 08.30
Ds : Do : pasien diberikan analgesic sesuai dengan anjuran dokter
09.00
Mengidentifikasi skala nyeri pasien
Ds : Skala nyeri pasien 3 Do : pasien tampak meringis
Mengontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
Ds : pasien mengatakan nyaman dengan lingkungannya Do : pasien tampak lebih tenang
10.30
Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Ds : pasien mengatakan mengerti tentang apa yang
dijelaskan perawat Memberikan analgetik 13.55
Do : pasien tampak antusias mendengarkan perawat Ds: -
Menjelaskan tujuan, manfaat, 14.00
batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia
Menciptakan lingkungan 18.00
tenang dan tanpa gangguan
Ds : pasien mengatakan mengerti tentang apa yang dijelaskan oleh perawat Do : pasien tampak antusias mendengar
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
Menganjurkan mengambil 18.15
Do : pasien diberikan obat analgesic sesuai dengan anjuran dokter
posisi nyaman
Ds : pasien mengatakan jauh lebih relaks dari kemarin Do : pasien tampak lebih relaks
Ds : pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk 18.30
Menggunakan pasien pakaian longgar
Do : pasien tampak berada dalam posisi semi fowler Ds : -
Menggunakan nada suara 18.45
lembut dengan Irma lambat
Do : Pasien sudah berpakaian longgar
dan berirama
Mendemonstrasikan dan melatih teknik relaksasi 18.50
18.55
Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Memberikan analgetik
Ds : pasien mengatakan relaks dan nyaman Do : pasien tampak lebih relaks Ds : pasien mengatakan mengerti dan mau mencoba teknik relaksasi yang diajarkn secara mandiri Do : pasien tampak menyimak dengan baik Ds : pasien mengatakan merasa rileks dan nyaman Do : pasien tampak lebih tenang
19.00
Ds : Do : pasien diberikan analgesic sesuai dengan anjuran dokter 1
23 September 2020
Mengukur tanda-tanda vital pasien
08.00
08.30
Ds : pasien mengatakan nyeri berkurang Do : TD=120/80, S=36,0oC, RR= 20x/mnt, N=80 x/ mnt
Memberikan analgetik
Ds :Do : pasien diberikan analgesic sesuai
anjuran dokter 09.00 Mengidentifikasi skala nyeri pasien
Ds : pasien mengatakan skala nyerinya 2 Do : pasien tampak lebih nyaman dan tenang
Mengontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
Ds : pasien mengatakan lebih nyaman Do : pasien tampak tenang dan nyaman
10.30
Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia
Ds : pasien mengatakan mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh perawat Do : pasien tampak antusias mendengarkan perawat
11.00
Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
Ds : pasien mengatakan mengatakan lebih nyaman Do : pasien tampak tenang rileks dan nyaman
Ds: pasien
13.00
Menganjurkan mengambil posisi nyaman
mengatakan nyaman dengan posisinya saat ini Do : pasien dengan posisi semifowler
Menggunakan pasien pakaian longgar
14.30
Menggunakan nada suara lembut dengan Irma lambat dan berirama
Ds : Do : pasien tampak menggunakan pakaian yang longgar Ds : pasien mengatakan merasa nyaman dan nyeri berkurang Do : pasien tampak rileks
16.00
Mendemonstrasikan dan melatih teknik relaksasi
Ds : pasien mengatakan sudah bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan terapi music secara mandiri Do : pasien tampak lebih nyaman dan tenang
17.30
Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Ds : pasien mengatakan lebih rileks dan nyeri sudah tidak separah dua hari yang lalu Do : pasien tampak nyaman
19.00
Memberikan analgetik
Ds : Do : pasien diberikan obat analgesic sesuai dengan anjuran dokter
EVALUASI No 1
Tgl / jam
Catatan Perkembangan
Paraf
24 September 2020
S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi, pasien mengatakan merasa nyaman O : pasien tampak tidak meringis lagi, pasien tampak tenang, dengn TTV : TD= 110/80 mmHg S= 36,0oC RR= 20x/mnt N= 80x/mnt A : Tujuan tercapai dengan hasil keluhan nyeri menurun, meringis menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik P : Pertahankan Kondisi Pasien
Denpasar, 24 September 2020 Nama Clinical Teacher / CT,
Nama Mahasiswa,
V.M.Endang S.P Rahayu S.Kp.M.Pd NIP : 195812191985032005
Komang Mirah Pebryani P07120018044