Het Urine-incontinentie Formularium: een praktische leidraad 978-90-313-5141-1, 978-90-313-6570-8 [PDF]

Zitiervorschau

Het Urine-incontinentie Formularium 1eeditie een praktische leidraad

De uitgave van Het Urine-incontinentie Formularium is mede mogelijk gemaakt door Astellas Pharma.

NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve verantwoordlijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmacotherapeutische Kompas.

Het Urine-incontinentie Formularium 1 eeditie een praktische leidraad PROF. DR. M.E. VIERHOUT DR. J.P.F.A. HEESAKKERS

© 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveel voudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5141 1 NUR 871/870

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Auteurs Prof. dr. M.E. Vierhout gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Dr. J.P.F.A. Heesakkers uroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Inhoudsopgave

Inleiding

9

EPIDEMIOLOGIE EN SYMPTOMEN Vormen van urineverlies 12 Impact 13 Pathofysiologie 13

11

DIAGNOSTIEK 15 Anamnese 15 Lichamelijk onderzoek 15 Laboratoriumonderzoek 16 Plasdagboek 16 Urodynamisch onderzoek 17 Verbandweegtest 18 BEHANDELING 21 Urge-incontinentie en overactieve blaas 21 Bekkenbodemeducatie 21 Medicamenteuze therapie 22 Neuromodulatie 26 Botulinetoxine A 28 Operatieve reconstructieve ingrepen 29 Stressincontinentie 30 Opvangmateriaal 30 Hulpmiddelen 31 Medicamenteuze therapie 31 Bekkenbodemspieroefeningen 31

INHOUDSOPGAVE

8

Operatieve behandeling 32 Suburethrale spanningsloze tapes 32 Bulkinjecties 33 Colposuspensieoperatie volgens Burch Slingprocedures 34 REFERENTIES

34

37

BIJLAGEN Geneesmiddelenoverzicht 41 NHG-Standaard Incontinentie voor urine

43

Inleiding Urine-incontinentie is een veel voorkomend probleem, met name bij ouderen en in het bijzonder bij oudere vrouwen. Hoewel ook mannen last kunnen hebben van urine-incontinentie, betreft het hier een aanzienlijke minderheid. In dit formularium richten wij ons dan ook vooral op urine-incontinentie bij de vrouw. Urine-incontinentie bij de vrouw staat meer en meer in de belangstelling. Tot voor kort rustte er een groot taboe op het onderwerp, maar geleidelijk aan wordt dit taboe weggenomen. Televisiereclames over incontinentieverband zijn inmiddels gewoon. Steeds meer vrouwen maken de gang naar de huisarts om hulp te zoeken voor deze kwaal. Werd urine-incontinentie vroeger beschouwd als een inherent onderdeel van veroudering, de moderne (oudere) vrouw accepteert dit niet meer, zij wenst een oplossing voor dit probleem. In combinatie met het feit dat de groep actieve en ouder wordende vrouwen groeit, zal dit resulteren in een toenemende zorgvraag op dit gebied. Urine-incontinentie bij de vrouw is bij uitstek een multidisciplinair probleem. Uroloog, gynaecoloog, fysiotherapeut en incontinentieverpleegkundige werken samen om dit probleem van diverse kanten te kunnen belichten. Er zijn steeds meer multidisciplinaire bekkenbodemcentra waar diverse specialisten zich, al dan niet volgens een vast protocol, over de patiënt buigen. Urine-incontinentie is onderdeel van een reeks problemen die worden samengevat onder de noemer bekkenbodemproblematiek. Behalve urine-incontinentie spelen er ook vaak problemen van vaginale prolaps, fecale incontinentie, pijn en seksuele problematiek. Hoewel bij het bespreken van de individuele patiënt(e) dit soort problemen aan bod dienen te komen, zal dit formularium zich beperken tot urine-incontinentie.

Epidemiologie en symptomen Urine-incontinentie bij vrouwen komt veel voor. Er moet echter een belangrijk onderscheid worden gemaakt tussen urineincontinentie als symptoom en urine-incontinentie als klacht. Meer dan de helft van de vrouwen van middelbare leeftijd geeft aan weleens onwillekeurig en onbedoeld urine te verliezen. Slechts een deel van hen beschouwt dit als een probleem c.q. klacht. Bestudering van de literatuur over het voorkomen van urine-incontinentie bij de vrouw levert dan ook met betrekking tot de prevalentie zeer wisselende getallen op. De gevonden verschillen worden met name veroorzaakt door de definitie die wordt gebruikt en door de groep die onderzocht is. In een Nederlands onderzoek werd een prevalentie van urine-incontinentie van 57 procent gezien bij een groep vrouwen van middelbare leeftijd, andere onderzoeken spreken van 25-30 procent. Indien men het begrip scherper definieert en als eis stelt dat het dagelijks optredende urine-incontinentie betreft dan wel urine-incontinentie van een dusdanige aard dat die een probleem vormt, vindt men meestal een vrij constant percentage van 5 à 6. Dit laatste percentage lijkt dan ook het meest reëel om als prevalentie te gebruiken. In Nederland worden vier- tot vijfduizend vrouwen per jaar geopereerd vanwege urine-incontinentie. Dit aantal is de laatste jaren duidelijk gestegen als gevolg van de introductie van de TVT (tensionfree vaginal tape). Er lijkt nu sprake te zijn van een afvlakking van het aantal operaties. Van belang is te beseffen dat een groot gedeelte van de vrouwen met onwillekeurig urineverlies hiervoor geen hulp zoekt. Reden hiervan is dat zij het probleem vaak niet als ernstig genoeg ervaren, maar ook schaamte en een laag verwachtingspatroon van een eventuele behandeling spelen hierbij een belangrijke rol.

12

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Vormen van urineverlies Stressincontinentie: urineverlies bij drukverhogende momenten. Stressincontinentie treedt met name op bij hoesten, lachen, springen en dergelijke en gaat over het algemeen niet gepaard met een sterke aandrang. Als regel zijn de hoeveelheden urineverlies hierbij relatief gering. Urge-incontinentie: urineverlies, voorafgegaan door een sterke aandrang. Men haalt als het ware het toilet niet. Gemengde incontinentie: hierbij is sprake van zowel elementen van stressincontinentie als elementen van urge-incontinentie. Overactieve blaas: een combinatie van een versterkte aandrang (urgency) en een te hoge mictiefrequentie (meer dan acht keer per 24 uur). Dit kan met urge-incontinentie gepaard gaan, maar dat is niet noodzakelijk. Tevens is er vaak sprake van nycturie (twee of meer keren per nacht). Reflexincontinentie: een extreme onwillekeurige blaaslediging onder invloed van neurologisch lijden. Overloopincontinentie: ongewild verlies van urine door druktoename in de blaas op basis van overvulling. Functionele incontinentie: ontstaat op basis van cognitieve stoornissen en verminderde mobiliteit bij een intact mictiemechanisme. Atypische incontinentie: hierbij is er geen sprake van een of ander herkenbaar patroon.

EPIDEMIOLOGIE

EN SYMPTOMEN

13

Impact Urine-incontinentie heeft als regel een grote impact op het leven. Er is doorgaans sprake van een verminderd zelfbeeld, en de angst om geroken te worden en om zichtbare sporen van urine-incontinentie achter te laten speelt een belangrijke rol. Dit leidt bij vrouwen die lijden aan urine-incontinentie vaak tot isolatie. Met name langdurig reizen, winkelen en visites zijn gevreesde activiteiten, die na verloop van tijd niet meer worden ondernomen. Ongeveer een derde van de vrouwen met urineverlies heeft ook urineverlies bij seksuele activiteit. Niet alleen dat, maar ook een verminderd zelfbeeld, vulva-irritatie en de angst om te lekken zijn vaak oorzaak voor minder seksuele activiteit en bevrediging. Gebruik van opvangmateriaal wordt meestal als enige remedie gezien, maar men is bang om hiervoor naar de dokter of apotheek te gaan.

Pathofysiologie Bij stressincontinentie is er veelal sprake van een verlies aan steunweefsel onder de urethra. Als gevolg daarvan vindt de urethra onvoldoende ondersteuning bij intra-abdominale drukverhoging, waardoor er onvoldoende transmissie is van de gegenereerde druk op de urethra. In dit soort gevallen is er sprake van een hypermobiele urethra: bij lichamelijk onderzoek uit zich dat in een naar de onderzoeker toe draaiende urethra bij persen. Stressincontinentie kan ook bestaan op basis van een intrinsieke urethrazwakte. Hierbij is niet zozeer het transmissieverlies het probleem, maar veel meer een slechte kwaliteit van de urethra zelf. Meestal is er overigens sprake van gemengde vormen, dus van zowel een intrinsieke urethracomponent als verlies van transmissie.

14

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Bij urge-incontinentie is er vaak, maar lang niet altijd, sprake van een overactieve musculus detrusor. Hiermee wordt bedoeld dat de blaasspier zich niet geheel en slap ontplooit bij de blaasvulling. Al tijdens de vulling treden er samentrekkingen op van de detrusor, ook wel aangeduid als instabiele contracties of overactieve detrusor. Zo’n instabiele contractie kan aanleiding geven tot urineverlies. Overigens is niet bij elke vrouw met urge-incontinentie sprake van een overactieve detrusor. Met behulp van een urodynamisch onderzoek kan een overactieve detrusor worden opgespoord.

Diagnostiek Anamnese De anamnese vormt de hoeksteen van de diagnostiek. Gedegen uitvragen van de aard van het urineverlies is essentieel om te bepalen of er sprake is van een stressincontinentie, een urgeincontinentie of een mengvorm. Inleven in het leven van de patiënt is daarbij essentieel. Zo heeft het geen zin iemand die nooit hoest te vragen naar urineverlies bij hoesten. Het is vaak illustratief om te vragen welke activiteit het meeste urineverlies uitlokt. Zeker bij oudere vrouwen is de afstand naar het toilet nogal eens een factor van belang. Ook de frequentie en het verloop van de mictie zowel overdag als ’s nachts dienen te worden nagevraagd. Wat is de impact van het urineverlies op het leven? Zijn er activiteiten die de vrouw bewust heeft gestaakt vanwege het urineverlies? Wat voor type verband moet zij dragen en hoe vaak wordt dit gewisseld? Is er overmatige vochtinname of juist zeer geringe vochtinname als compensatie voor het urineverlies? Zijn er klachten van verzakking? Zijn er problemen met de defecatie, in het bijzonder obstipatie? Zijn er blaasontstekingen? Is er urineverlies bij vrijen?

Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek dient men te letten op de aanwezigheid van urethrale mobiliteit. Om een verzakking op het spoor te komen, wordt de patiënt verzocht te persen. Het is zaak bij hoesten van de patiënt te letten op aanwezige incontinentie (uitkijken!). Zeer zelden vertoont de vulva duidelijk tekenen van chronisch urineverlies. Veel vaker komt chronische atrofie van het vagina-epitheel voor. Die uit zich in een zeer dun, bleek vagina-epitheel met veelal kleine puntbloedinkjes.

16

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Een vaginaal toucher is nodig om een grote uterus myomatosus of een grote ovariumtumor uit te sluiten, die ook aanleiding kunnen geven tot urine-incontinentie. Bij atypische incontinentie is het belangrijk bedacht te zijn op een vesicovaginale fistel. Ook de bekkenbodem wordt beoordeeld: de patiënt wordt verzocht de bekkenbodemspieren aan te spannen (alsof je de plas moet afknijpen) om de kracht en de coördinatie hiervan te kunnen beoordelen. Vaak is enige instructie nodig. Bij een goede bekkenbodemcontractie omvatten de spieren de twee intravaginale vingers als een hand.

Laboratoriumonderzoek Urineonderzoek: bij urge-incontinentie of gemengde incontinentie is het uitsluiten van een urineweginfectie en het eventueel aantonen van hematurie van belang. Bloedonderzoek heeft in de regel geen zin.

Plasdagboek Gebruik van een mictie- of plasdagboek is van groot belang. Dit kan de patiënt zelfstandig verzorgen, door gedurende enkele dagen de tijden en de hoeveelheden van de mictie te noteren. Dit dient om inzicht te krijgen in de frequentie van de mictie en in de blaascapaciteit naast de totale urineproductie per 24 uur. Nogal eens blijkt er sprake te zijn van een extreme vochtinname en dus ook extreem mictievolume; daarvoor kunnen simpele aanpassingen en adviezen worden geven. Een normale urineproductie is circa 1500 cc per 24 uur. Een urineproductie van meer dan 2500 cc is duidelijk afwijkend. In Nederland leeft echter algemeen de opvatting dat veel drinken gezond is en het is niet eenvoudig een patiënt die al jaren gewend is drie à vier liter per dag te drinken over te halen minder te gaan drinken.

DIAGNOSTIEK

17

Figuur 1: Voorbeeld van een mictiedagboek

Urodynamisch onderzoek Het urodynamisch onderzoek bestaat uit: – flowmetrie: meten van de stroomsnelheid en volume van de urine bij de mictie; – residubepaling: bepaling van het postmictioneel residu door katheterisatie of echografie; – vullingscystometrie: hierbij wordt de blaas retrograad gevuld waarbij de capaciteit en de blaasdruk tijdens de vulling kunnen worden gemeten; – pressure-flowmetrie: meten van de stroomsnelheid van de urine in relatie tot de detrusoractiviteit; – urethradrukprofiel: meten van de afsluitdruk van de urethra;

18

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

elektromyografie (emg): meten van de bekkenbodemspieractiviteit door middel van plakelektroden. Het urodynamisch onderzoek is lang niet altijd nodig voor elke patiënt met urine-incontinentie. Enerzijds wordt bestaande incontinentie lang niet altijd aangetoond bij urodynamisch onderzoek, anderzijds wordt de behandeling niet altijd gewijzigd onder invloed van de uitslagen van het urodynamisch onderzoek. Het urodynamisch onderzoek is met name van waarde bij complexere situaties.

Verbandweegtest Bij de verbandweegtest wordt de patiënt gevraagd voorgewogen verbanden te dragen om zodoende de hoeveelheid van de verloren urine te kunnen objectiveren. Dit kan zowel in de thuissituatie (vaak gedurende 24 uur) als in de kliniek (gedurende één uur met een vast protocol van activiteiten) plaatsvinden. Deze test heeft slechts een betrekkelijke waarde in de diagnostiek van urine-incontinentie, hij is vooral van belang bij wetenschappelijk onderzoek.

DIAGNOSTIEK

19

Figuur 2: Schema urodynamisch onderzoek (Bron: Bosch JLHR, Prins A (red.). Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.) Basisuitvoering watercystometrie met vier registraties in de tijd: Pdet: detrusordruk = Pves – Pabd, in cm H2O. Pabd: buikdruk, gemeten met katheter in rectum, in cm H2O. Pves: druk in de blaas, gemeten met katheter in blaas, in cm H2O uroflow, in ml/sec. Urge-incontinentie: ongewenste blaascontractie (stijging Pdet) in de vulfase, leidend tot (ongewenst) urineverlies; tijdens deze episode stijgt de druk in de blaas (Pves) als gevolg van de blaascontractie. Stressincontinentie: stijging buikdruk (Pabd) tijdens tweemaal hoesten (= H) in de vulfase, leidend tot tweemaal (ongewenst) urineverlies; tijdens deze episode stijgt de druk in de blaas (Pves) als gevolg van de stijging in de buikdruk. Normale mictie: na de vulfase, bij circa 400 ml vulling gewenste blaascontractie (stijging Pdet), leidend tot (gewenste) urinelozing = mictie; tijdens mictie stijgt de druk in de blaas (Pves) als gevolg van de blaascontractie.

flow

Pves

Pabd

H

Pdet urge-incont.

H

stressincont.

100ml 200ml vulling in de tijd

300ml

normale mictie

400ml

Behandeling Urge-incontinentie en overactieve blaas Bekkenbodemeducatie Voor bekkenbodemeducatie wordt idealiter verwezen naar een gediplomeerde bekkenfysiotherapeut. Bekkenbodemeducatie kan op uiteenlopende wijze geschieden. De wijze van aanpak wordt bepaald door de aard en de mate van bekkenbodemdisfunctie, de mogelijkheden van de patiënt om de bekkenbodem bewust aan te spannen en de eventuele negatieve invloed van ademhaling, houding en beweging op de bekkenbodemfunctie. Omdat voor herstel actieve participatie van de patiënt onontbeerlijk is, wordt door de fysiotherapeut het behandelplan in overleg met de patiënt vastgesteld. Bij de behandeling wordt aandacht besteed aan uitleg over de functie van de bekkenbodem en de samenhang met andere organen alsmede aan de juiste techniek om de bekkenbodem aan te spannen en te ontspannen. Er kan gebruik gemaakt worden van onder andere blaastraining, bekkenbodemspieroefeningen, ontspanningsoefeningen en houdingsadviezen (figuur 3). Doel is het selectief leren aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren, het leren omgaan met het gevoel van aandrang, goed urineren en het normaliseren van de mictiefrequentie. Een goede beheersing van de bekkenbodemspieren maakt het de patiënt mogelijk ook de externe beïnvloeding van de aandrang te beheersen, bijvoorbeeld door spanning of verdriet. Bij biofeedback wordt het emg-signaal van de bekkenbodem aan de patiënt getoond. Hierdoor krijgt de patiënt informatie over de mate van contractie, hetgeen de coördinatie kan doen verbeteren. Bij patiënten die in het geheel niet in staat zijn de bekkenbodemspieren bewust aan te spannen, kunnen deze spieren met een vaginale of rectale elektrode worden gestimuleerd.

22

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Elektrostimulatie kan ook worden gebruikt om, door stimulatie van de afferente vezels in de nervus pudendus, een reflexmatige, centrale remming van de urge te bereiken. Medicamenteuze therapie Er zijn verschillende medicamenten beschikbaar. Anticholinerge behandeling is de gouden standaard voor de medicamenteuze behandeling van overactieve blaas. De werking van anticholinergica berust op het blokkeren van de muscarinereceptoren die zich bevinden op gladde spiercellen van de musculus detrusor. Onder invloed van parasympathische stimulatie komt acetylcholine vrij, dat op zijn beurt een exciterende werking heeft op de gladde spiercel via de muscarinereceptoren, waardoor een detrusorcontractie optreedt. Blokkade van de muscarinereceptoren van de musculus detrusor geeft dus een remming van de gladde spiercellen en daardoor een vermindering van de blaascontractiliteit. Er zijn vijf subtypen van de muscarinereceptor. Deze subtypen komen onder andere voor in de hersenen, in de speekselklieren, in de ogen en in glad spierweefsel van het maag-darmstelsel. In de blaas komen vooral M2- en M3-receptoren voor. Met name de M3-receptor is verantwoordelijk voor de detrusorcontractie. M2-receptoren, alhoewel numeriek in de meerderheid, spelen hooguit een indirecte rol in de detrusorcontractie via de blokkade van sympathisch gestuurde detrusorrelaxatie. Bij de ontwikkeling van anticholinergica voor de overactieve blaas heeft men lange tijd geprobeerd receptorspecifieke en blaasselectieve middelen te ontwikkelen, om de bijwerkingen te minimaliseren. Vooral de ontwikkeling van M3-receptorspecifieke middelen heeft veel aandacht gekregen. M3- en M2receptoren zijn echter niet exclusief voor de blaas, maar worden ook elders in het lichaam gevonden. Daarom is het niet uit te sluiten dat anticholinergica die worden ingezet voor de overactieve blaas, ook op andere organen een blokkerend effect kun-

BEHANDELING

23

Figuur 3: Overzicht van toilethoudingen en adembewegingen.

correcte toilethouding bij mictie

correcte toilethouding bij defaecatie

verscherpen van anorectale en urethrale hoek bij contractie van de bekkenbodem

verstrijken van anorectale hoek bij relaxatie van de bekkenbodem

bewegingsrichting van diafragma en buikwand bij inademen

bewegingsrichting van diafragma en buikwand bij uitademen

24

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

nen geven en daardoor bijwerkingen. Met name droge mond en obstipatie en in mindere mate wazig zien en sufheid worden als hinderlijk ervaren. Daarbij komt dat het effect op de blaas door velen niet als afdoende wordt ervaren. Dit wordt mede veroorzaakt doordat via andere receptoren op de gladde spiercel toch een contractie kan optreden. Daarom maken patiënten vaak de afweging tussen het positieve effect op de overactieve-blaasklachten en de bijwerkingen van een anticholinergicum. Oxybutynine is het langst bestaande anticholinergicum. Het kan oraal worden toegediend (Dridase ®) of transdermaal via pleisters (Kentera®). De transdermale route voorkomt het ontstaan van grote hoeveelheden metabolieten die normaal voor een belangrijk deel verantwoordelijk zijn voor de bijwerkingen. Verder kan oxybutynine intravesicaal worden toegediend (2-3 dd 10 mg oxybutynine in 50 ml NaCl). Dit is met name geschikt voor patiënten die zelfkatheterisatie toepassen. Het doel van deze toedieningsweg is om ook de metabolieten te vermijden

Tabel 1: Overzicht van de anticholinerge middelen (prijzen stofnaam oxybutynine

preparaat Oxybutynine tablet 2,5/5 mg Dridase tablet 2,5/5 mg Kentera pleister 36 mg

tolterodine

Detrusitol tablet 1 mg/2mg Detrusitol SR 4 mg

solifenacine

Vesicare tablet 5/10 mg

darifenacine

Emselex tablet 7,5/15 mg

BEHANDELING

25

die verantwoordelijk zijn voor de bijwerkingen en die in de lever worden gevormd. Alle andere muscarinereceptorblokkers die de laatste tien jaar op de markt zijn gebracht hebben minder bijwerkingen dan hun voorganger oxybutynine. Een ook al langer bestaand middel is tolterodine (Detrusitol®). Ten opzichte van oxybutynine is het profiel gunstiger voor de overactieve blaas, in die zin dat het selectiever voor de blaas is ten opzichte van de speekselklieren. De nieuwe M3-receptorblokker solifenacine (Vesicare®) is in 2004 in Nederland geïntroduceerd. Verschillende studies zijn gepubliceerd over solifenacine, waaronder directe vergelijkingen met tolterodine. In deze onderzoeken verbeterden de mictiefrequentie en incontinentie bij patiënten met het urgesyndroom significant meer met solifenacine dan met placebo, respectievelijk tolterodine. Onlangs is darifenacine in Nederland geïntroduceerd. Darifenacine (Emselex®) is ook een M3-selectieve receptorblokker. Darifenacine bleek in registratiestudies effectiever dan placebo.

gebaseerd op Farmacotherapeutisch Kompas 2007) dosering 3 dd 2,5-5 mg 3 dd 2,5-5 mg 1 pleister/3 dgn 1 dd 4 mg 2 dd 1-2 mg 1 dd 5-10 mg 1 dd 7,5-15 mg

26

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Bij onvoldoende effect van bovenstaande middelen of als de aandrang als pijn wordt ervaren, komen tricyclische antidepressiva in aanmerking. Het anticholinerge effect hiervan in combinatie met het sederende en antidepressieve effect kan klachtenverlichting geven. De dosis moet vaak individueel worden aangepast en bij ouderen moet men oppassen vanwege bloeddrukdalingen. Indien bij lichamelijk onderzoek atrofie van het vaginaslijmvlies is geconstateerd, kan het toedienen van oestrogenen worden overwogen om subjectieve verbetering te verkrijgen, bij voorkeur oestriol vaginale crème of ovules. Worden die niet verdragen, dan kan ook oraal oestriol worden gegeven. Neuromodulatie Op blaasdisfunctiegebied betekent neuromodulatie het moduleren van de innervatie van de blaas. Dit kan door de sacrale zenuwen te stimuleren die de blaas innerveren (SNS; sacral nerve stimulation) of door de nervus tibialis bij de enkel te stimuleren (PTNS; percuteneous tibial nerve stimulation). De nervus tibialis posterior treedt het ruggenmerg binnen op sacraal niveau, waardoor ook een effect op de blaas te verkrijgen is. SNS bestaat uit twee fasen: een testperiode, de peripheral nerve evaluation-test (PNE) en de fase van definitieve implantatie. Tijdens de PNE wordt een testdraad verbonden met een uitwendige stimulator geplaatst via een sacraal foramen (meestal S3) ter hoogte van de sacrale zenuwen. Daarna wordt gedurende 3-7 dagen het klinische effect geregistreerd. Bij een goed testresultaat wordt een definitieve elektrode geïmplanteerd ter hoogte van de succesvol geteste sacrale zenuw en verbonden met een geïmplanteerde pacemaker. Deze pacemaker kan uitwendig geprogrammeerd en bijgesteld worden.

BEHANDELING

27

Bij PTNS wordt een zenuw net boven de enkel (nervus tibialis) elektrisch geprikkeld. Die zenuw heeft bij het ruggenmerg een overlapping met de zenuwen voor de blaas. Via deze overlap worden de overactieve prikkels geblokkeerd, waardoor de blaas rustiger wordt. PTNS duurt een halfuur en wordt een- tot driemaal wekelijks gedurende twaalf sessies toegediend. Werkt deze aanpak, dan heeft de patiënt daarna voldoende aan een onderhoudsbehandeling, doorgaans eens in de twee tot drie weken.

Figuur 4: Een schematische weergave van een SNS-implantaat. De elektrode is geplaatst door het foramen van S3 aan de linkerzijde en verbonden met een pacemaker. De pacemaker geeft via de elektrode stroomstootjes af aan de sacrale zenuwen. Via deze weg wordt het blaasgedrag gecorrigeerd.

28

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Botulinetoxine A Botulinetoxine is een neurotoxine dat wordt geproduceerd door de Clostridium botulinum, een sporenvormende grampositieve anaerobe bacterie. Het is een erg giftig natuurlijk toxine dat kan leiden tot verschillende gradaties van vergiftigingen, variërend van voedselvergiftiging, ‘botulisme’, via milde spierzwakte tot ademhalingsproblemen, coma en dood. Er worden zeven soorten botulineneurotoxines onderscheiden (botulinetoxine A t/m G). Hiervan worden A en B klinisch gebruikt. Botulinetoxine A is bekend als Botox® (Allergan) en als Dysport® (Ipsen). Botulinetoxine A is een selectieve remmer van acetylcholinerelease bij cholinerge zenuwuiteinden. Het blokkeert derhalve de zenuwtransmissie. Botulinetoxine A bindt aan intramusculaire zenuwuiteinden en geeft een denerverend effect dat maanden kan duren. De tijd die de zenuwuiteinden nodig hebben om weer te herstellen na de paralyse is afhankelijk van soort toxine en type zenuwuiteinde. In geval van de autonome parasympathische nervus pelvicus kan dat 6-12 maanden duren. Bij neurogene blaasoveractiviteit is bewezen dat botulinetoxine A een toename geeft van de cystometrische capaciteit, een toename van het reflexvolume en een toename van de compliance. Ook bij detrusoroveractiviteit door een niet-neurogene oorzaak heeft botulinetoxine A een gunstig effect. Botulinetoxine A is in Nederland anno 2007 niet geregistreerd voor de behandeling van de overactieve blaas. Toch wordt het regelmatig met succes toegediend. De bijwerkingen van botulinetoxine A zijn zeldzaam, maar ze zijn wel beschreven. Intradetrusorale toediening kan leiden tot griepachtige verschijnselen en allergische reacties op botulinetoxine A. De dosering in de detrusor is ongeveer 1/1000 van de lethale dosis en het is dus onwaarschijnlijk dat er systemische

BEHANDELING

29

problemen ontstaan. Gevallen van algehele spierzwakte zijn wel beschreven. Het grootste probleem vormt blaasretentie; dat verschillende keren is gerapporteerd. Voor de neurogene patiënten, die vaak toch al katheteriseren, is dit geen echt probleem, maar voor diegenen die hier niet op bedacht en voor gewaarschuwd zijn kan dit vervelend zijn. Operatieve reconstructieve ingrepen Operatieve behandeling van urge-incontinentie moet be schouwd worden als een laatste redmiddel en komt uitsluitend in aanmerking wanneer alle conservatieve maatregelen, neuromodulatie of botulinetoxine-A-injecties zonder resultaat zijn gebleven. Bij de operatieve behandeling van urge-incontinentie kan worden gekozen voor een blaasvergroting (ileo-cystoplastiek), een blaasvervanging of een urostoma. De keuze van het type ingreep is afhankelijk van uiteenlopende patiëntfactoren (levensverwachting, nierfunctie, darmfunctie, eerdere darmresecties, handfunctie) en de ervaring van de operateur. De resultaten van de diverse operatieve ingrepen zijn beperkt en de kans op complicaties is reëel. Een operatie-indicatie dient met veel terughoudendheid te worden gesteld en het verdient aanbeveling de patiënt vooraf psychologisch te laten screenen met de vraag of er factoren zijn die de kans op het voortbestaan van de klachten na de operatie groot maken en of de patiënt zal kunnen omgaan met de situatie na de operatie.

30

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Stressincontinentie Opvangmateriaal Indien uitsluitend symptomatische behandeling wordt nagestreefd, komt gebruik van inleg- dan wel luiermateriaal in aanmerking. Van beide soorten materiaal zijn wegwerp- en uitwasbare uitvoeringen met uiteenlopende absorberende vermogens op de markt. Eventueel kunnen patiënten die opvangmateriaal nodig hebben verwezen worden naar een incontinentieverpleegkundige die voorlichting kan geven over de mogelijkheden. Figuur 5: Eendelig opvangsysteem: een slip (Bron: Esch JCM van, Scheurink RGH. Medische hulpmiddelen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.)

BEHANDELING

31

Hulpmiddelen Voor de behandeling van stressincontinentie zijn diverse vaginale hulpmiddelen ontwikkeld, zoals pessaria en (foam)tampons. De werking berust op compressie van de urethra. Diverse studies rapporteren verdwijnen of verbetering van de incontinentie bij circa 70 procent van de patiënten. Voordeel van deze middelen is dat de meeste in de praktijk goed worden verdragen en dat de patiënt ze zelf kan inbrengen, zodat ze gebruikt kunnen worden als daar behoefte aan bestaat. Vaginale hulpmiddelen kunnen worden overwogen bij lichte vormen van stressincontinentie of stressincontinentie waarbij het urineverlies uitsluitend optreedt in specifieke situaties, zoals bij sport. Medicamenteuze therapie Het nut van oestrogenen en alfasympathicomimetica voor de behandeling van stressincontinentie is niet aangetoond. Het gebruik van deze middelen wordt dan ook niet aanbevolen. Duloxetine is een serotonine/noradrenaline heropnameremmer waarvan een gunstig effect is aangetoond bij stressincontinentie. Duloxetine is in diverse landen onder de naam Yentreve® verkrijgbaar als middel tegen stressincontinentie. De standaarddosis is 40 mg. In Nederland is duloxetine voor stressincontinentie niet op de markt gebracht. Het is echter wel geregistreerd als antidepressivum onder de naam Cymbalta®, en kan als zodanig als off-labeltherapie overwogen worden. Bekkenbodemspieroefeningen Bij de behandeling van stressincontinentie zijn bekkenbodemspieroefeningen de methode van eerste keus, tenzij er sprake is van een ernstige prolaps of een ernstig intrinsiek sfincterdefect.

32

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Bij circa 20 procent van de patiënten leiden de oefeningen binnen enkele weken tot maanden tot verdwijnen van de incontinentieklachten, terwijl bij circa 40 procent de incontinentie aanmerkelijk afneemt, zodat operatief ingrijpen niet langer nodig is. Voor het aanleren van en de begeleiding bij het doen van bekkenbodemspieroefeningen wordt de patiënt bij voorkeur verwezen naar een bekkenfysiotherapeut. Bij patiënten die moeite hebben de juiste spieren samen te trekken, kan het aanleren daarvan in de beginfase worden vergemakkelijkt door biofeedback of elektrostimulatie. Voortgezet gebruik van biofeedback of elektrostimulatie doet de effectiviteit van bekkenbodemspieroefeningen niet verder toenemen. Ook het gebruik van vaginale kegeltjes ter stimulering van de bekkenbodemspieren heeft geen toegevoegde waarde. Indien de bekkenbodemspieroefeningen na drie maanden niet tot verbetering hebben geleid, heeft voortzetting daarvan geen zin. Operatieve behandeling De operatieve behandeling van stressincontinentie bestaat uit suburethrale spanningsloze tapes, bulkinjecties, blaashalssuspensies en slingoperaties. Suburethrale spanningsloze tapes Sinds de introductie van de tensionfree vaginal tape (TVT) door Ulmsten c.s. is de operatieve behandeling van stressincontinentie drastisch veranderd. De TVT-operatie duurt ongeveer dertig minuten. Bij deze ingreep wordt een incisie gemaakt van ongeveer twee centimeter over de vaginavoorwand ter hoogte van de urethra. De para-urethrale ruimte wordt links en rechts zodanig vrijgeprepareerd dat er genoeg plaats is voor het inbrengen van de TVT. De TVT is een open geweven monofilamentaire polypropyleen

BEHANDELING

33

tape die spanningsloos retropubisch midurethraal wordt geplaatst. Een variant op de TVT is de transobturator tape (TOT), die wordt verankerd via het foramen obturatorium in plaats van via het cavum retropubicum. De endopelviene fascie wordt ook niet geperforeerd. De TOT kan van buiten naar binnen of van binnen naar buiten ingebracht worden. Het herstel na een TVTof TOT-operatie is kort. De patiënt kan in de regel dezelfde of de volgende dag naar huis en kan na enkele dagen de normale dagelijkse activiteiten weer hervatten. De techniek is gebaseerd op het hangmateffect, destijds geïntroduceerd door DeLancey. De ondergrond wordt versterkt bij drukverhogende momenten door het retropubisch aanbrengen van de tape in hangmatconfiguratie. De literatuur over de TVT en TOT laat over het algemeen gunstige getallen zien ten aanzien van resultaten en complicaties. Bulkinjecties Bij een bulkinjectie wordt naast de urethra een hoeveelheid ‘bulk’ geïnjecteerd die de urethra als het ware zachtjes dichtdrukt. De producten die als bulk geïnjecteerd worden, bestaan uit het bulkmateriaal zelf en een drager die ervoor zorgt dat het bulkmateriaal goed op zijn plaats komt. Het bulkmateriaal kan onder andere bestaan uit silicone partikels, complexe koolhydraatmoleculen, hydroxyapatiet of collageen. Bulk wordt onder lokale verdoving submucosaal geïnjecteerd in de urethra en zorgt voor coaptatie van de urethra en obstructie van de urethra waardoor minder urine verloren gaat. De resultaten zijn objectief 50-70 procent verbetering of genezing. De subjectieve resultaten zijn meestal wat beter, maar het effect is vaak niet langdurig.

34

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

Colposuspensie volgens Burch De operatie die voor de introductie van de TVT veel werd uitgevoerd, is de burchoperatie. Hierbij wordt via een laparotomie de vaginakoepel beiderzijds gesuspendeerd aan de bovenzijde van het os pubis. Hierdoor wordt indirect ook de urethra gestabiliseerd en licht geëleveerd. Er worden genezingspercentages gemeld van circa 80, terwijl nog eens 10 procent van de patiënten verbetering meldt. Slingprocedures Het plaatsen van een pubovaginale sling ter hoogte van de blaashals wordt gereserveerd voor stressincontinentie vanwege intrinsieke sfincterdeficiëntie, ofwel een slechte functie van de urethrale sluitspier. Colposuspensie- en slingoperaties zijn grote abdominale ingrepen die ongeveer twee uur duren en waarvan het postoperatieve herstel eerder weken dan dagen vergt. De resultaten van de slingprocedure zijn niet vergelijkbaar met die van retropubische suspensieoperaties. Wel leidt de procedure relatief frequent tot complicaties waarvan bemoeilijkte mictie en de novo instabiliteit de belangrijkste zijn. Bij gebruik van synthetisch materiaal lijken wat vaker infecties op te treden, zodat gebruik van autoloog of biologisch materiaal bij een sling de voorkeur geniet.

BEHANDELING

35

Figuur 6: Tension free Vaginal Tape (TVT) (Bron: Bekkers RLM, Dukel L. Leidraad gynaecologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.) midurethrale ondersteuning bij verhoging intra-abdominale druk (hangmatprincipe)

Referenties Abrams P, Cardozo L et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 2002;21: 167-78. Bekkers RLM, Dukel L. Leidraad gynaecologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Bemelmans BLH, Vandoninckx V et al. Prevalentie van ongewild urineverlies bij vrouwen is afhankelijk van de gebruikte definitie. Huisarts Wet 2003;46:137-40. Berg H van de, Lagro-Janssen ALM. Het effect van oestrogenen op urine-incontinentie bij postmenopauzale vrouwen. Huisarts Wet 1998; 41:19-22. Berghmans LCM, Hendriks HJM, De Bie RA, Van Waalwijk van Doorn ESC, Bo K, Van Kerrebroeck PhEVA. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol Int 2000;85:25463. Bezerra CA, Bruschini H. Suburethral sling operations for urinary incontinence in women (Cochrane review). The Cochrane library, 2000. Bo K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence. Clinical outcome and practical recommendations based on randomized controlled trials. Acta Obstet Gynaecol Scand 1998;77 (suppl. 168):3-11. Bo K, Berghmans LC. nonpharmacologic treatments for overactive bladder – pelvic floor exercises. Urology 2000;55 (5A Suppl):7-11. Bosch JLHR, Prins A (red.). Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, Toozs-Hobson P, Warnack W, Drogendijk T, Wright DM, Bolodeoku J; for the STAR study group. A comparison of the efficacy and tolera-

38

HET URINE-INCONTINENTIE FORMULARIUM

bility of solifenacin succinate and extended release tolterodine at treating overactive bladder syndrome: results of the STAR trial. Eur Urol 2005;48(3):464-70. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170(6):1713-20. Esch JCM van, Scheurink RGH. Medische hulpmiddelen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. Greenwell TJ, Venn SN, Mundy AR. Augmentation cystoplasty. BJU International 2001;88:511-25. Hay-Smith EJC, Bo K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, De Bie RA, Van Waalwijk van Doorn ESC. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Library Document 2001. Herbison P, Plevnik P, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane library 2000. Hextall A, Cardozo L. The role of estrogen supplementationin lower urinary tract dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12(4):258-61. Korinkova V, Kolibas E, Kralova M. Adverse effects of antidepressive agents in hospitalized geriatric patients. Bratisl Lek Listy 1992;93:580-4. Moore KH, Simons A, Dowell C et al. Efficacy and user acceptability of the urethral occlusive device in women with urinary incontinence. J Urol 1999;162:464-8. Popat R et al. Short term results of minimally invasive outpatient local anaesthetic administration of Botulinum toxinA for idiopathic detrusor overactivity. BJU Int 2004;93:54. Schraffordt Koops SE, Bisseling TM, M Heintz AP, Vervest HA. The effectiveness of tension-free vaginal tape (TVT) and quality of life measured in women with previous urogynecologic surgery: Analysis from The Netherlands TVT database. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(2):439-44.

REFERENTIES

39

Van der Pal et al. Correlation between quality of life and voiding variables in patients treated with percutaneous tibial nerve stimulation. BJU Int 2006;97:113-6. Van der Vaart CH, Leeuw JRJ et al De invloed van urine-incontinentie op de kwaliteit van leven bij thuiswonende Nederlandse vrouwen van 45-70 jaar. Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144:894-7. Voskuilen AC van et al. Long term results of neuromodulation by sacral nerve stimulation for lower urinary tract symptoms: a retrospective single center study. Eur Urol. 2006;49(2): 36672. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R et al. Randomized, double blind study of electrical stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity. Urology 2000;55:353-7.

Meer informatie over Vesicare® / verkorte productinformatie. Samenstelling. Vesicare® 5 mg en Vesicare® 10 mg filmomhulde tabletten bevatten respectievelijk 5 mg en 10 mg solifenacine succinaat overeenkomend met 3,8 mg en 7,5 mg solifenacine. Therapeutische indicatie. Symptomatische behandeling van urge incontinentie en/ of verhoogde mictiefrequentie en aandrang zoals kan voorkomen bij patiënten met het overactieve blaassyndroom. Dosering en wijze van toediening. De aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 5 mg éénmaaldaags. Indien nodig mag de dosering worden verhoogd tot 10 mg éénmaaldaags. Vesicare® tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen en dienen met wat vloeistof geheel te worden doorgeslikt. Vesicare® wordt niet aanbevolen bij kinderen. Contra-indicaties. Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; urineretentie; onvoldoende gereguleerde gesloten kamerhoekglaucoom; myasthenia gravis; een ernstige gastro-intestinale aandoening (met inbegrip van toxisch megacolon) en patiënten die hemodialyse ondergaan, een ernstige leverinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie hebben en die worden behandeld met een sterke CYP3A4 remmer zoals ketoconazol; en ernstige nierinsufficiëntie. ablaas moeten voor behandeling organische oorzaken van de aandrang en frequente mictie worden uitgesloten. Voorzichtigheid is geboden bij significant gedecompenseerde obstructie van de blaas en risico op urineretentie; gastro-intestinale obstructie of risico van verminderde gastrointestinale motiliteit. Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinine klaring 1/10) droge mond. De ernst van de droge mond was over het algemeen licht en leidde in gerandomiseerde onderzoeken slechts in enkele gevallen tot het afbreken van de behandeling. Vaak (>1/100,