31 0 439KB
Prezentare de caz (1)
HDB
Prezentarea cazului G.M., 68 de ani, agricultoare Obeză, astmatică (tratament
intermitent cu glucocorticoizi, topic şi per os), cu tromboflebită profundă recidivantă, pentru care utilizează anticoagulante orale
Se prezintă pentru gonalgie
bilaterală predominant nocturnă, accentuată de mers, datând de mai multe luni, care îi interferează somnul şi activităţile cotidiene
Obiectiv, se constată aspectul din
figura alăturată şi limitarea flexiei gambei, cu distanţa călcâi-fesă de 35 cm
Ce boală vă sugerează aceste date? Artrită a genunchiului Coxartroză cu gonalgie Gonartroză Pseudogută Condromalacie patelară
Ce boală vă sugerează aceste date? Artrită a genunchiului Coxartroză cu gonalgie Gonartroză Pseudogută Condromalacie patelară Comentarii: Gonalgie nocturnă şi “mecanică“, tumefiere “osoasă” şi hidrartroză, limitarea flexiei genunchiului
Care dintre următoarele examinări ar fi ce mai potrivită pentru confirmarea diagnosticului clinic? VSH Ecografia Radiografia Puncţia articulară, cu examinarea lichidului
articular Rezonanţa magnetică
Care dintre următoarele examinări ar fi ce mai potrivită pentru confirmarea diagnosticului clinic?
VSH Ecografia Radiografia Puncţia articulară, cu examinarea lichidului articular Rezonanţa magnetică Comenarii: Radiografia AP comparativă a genunchilor este cea mai potrivită pentru confirmarea diagnosticului de gonartroză
Prezentarea cazului (continuare) Radiografia arată aspectul
din figura alăturată Se confirmă diagnosticul de gonartroză?
• Da • Nu
Se confirmă diagnosticul de gonartroză?
• Da • Nu
Care dintre semnele prezente permit diagnosticul de artroză în acest caz? Îngustarea spaţiului
articular Condensarea osului subcondral Osteofitoza marginală Toate cele de mai sus Nici unul dintre cele de mai sus
Care dintre semnele prezente permit diagnosticul de artroză în acest caz? Îngustarea spaţiului articular Condensarea osului subcondral Osteofitoza marginală Toate cele de mai sus Nici unul dintre cele de mai sus
Prezentarea cazului (continuare) Completarea examenului
obiectiv arată modificări şi la nivelul degetelor de la ambele mâini, care sunt ilustrate în figura alăturată
Cum se numesc modificările prezente la nivelul mâinilor acestei bolnave? (Două răspunsuri) Tofi Noduli Bouchard Noduli reumatoizi Noduli Heberden
Cum se numesc modificările prezente la nivelul mâinilor acestei bolnave? (Două răspunsuri) Tofi Noduli Bouchard Noduli reumatoizi Noduli Heberden Comentariu: Excrescenţe produse de osteofitele apărute la nivelul articulaţiilor intefalangiene distale (noduli Heberden) şi proximale (noduli Bouchard).
Cum aţi reformula acum sintetic diagnosicul? Artroză primitivă generalizată Poliartroză Gonartoză cu artroză digitală Primele două evenutalităţi Niciuna dintre primele trei eventialităţi
Cum aţi reformula acum sintetic diagnosicul? Artroză primitivă generalizată Poliartroză Gonartoză cu artroză digitală Primele două evenutalităţi Niciuna dintre primele trei eventialităţi Comentariu: Într-o variantă acceptată de clasificare, artroza digitală asociată altor determinări artrozice periferice este definită cu unul dintre aceşti termeni, preferabil primul
Care dintre următoarele medicamente leaţi indica în acest caz? (Două opţiuni) Diclofenac Paracetamol Clorhidrat/sulfat de glucozamină combinat
cu sulfat de condroitină Prednison Tramadol
Care dintre următoarele medicamente leaţi indica în acest caz? (Două opţiuni) Diclofenac Paracetamol > 3g/24h Clorhidrat/sulfat de glucozamină combinat cu
sulfat de condroitină Prednison Tramadol
Comentarii: Durerea artrozică moderată trebuie tratată, cel puţin pentru început, cu un antialgic comun, nu cu un antiinflamator, iar zahărurile aminate fac parte din tratamentul de fond.
Cauzele durerii cronice din artroză nu sunt în principal cele inflamatoare! Osoasă • Stază venoasă şi creşterea presiunii în osul subcondral • Ridicarea periostului de către condrofite/osteofite
Musculară (contractură) Raportată “Centrală” (circuite de amplificare)
Boloşiu HD, Artroza: ghid terapeutic, Bul Osart, 2001
Prezentarea cazului (continuare) După 5 zile de tratament, bolnava
revine la consultaţie plângându-se că durerile nu au cedat, ci, dimpotrivă, s-au intensificat foarte mult la genunchiul drept, după un efort fizic Acesta s-a tumefiat, a devenit cald
şi a apărut o impotenţă funcţională marcată Medicul constată aspectul din
figura alăturată, căldură locală şi semnul “şocului rotulian”
Ce credeţi că s-a întâmplat? Bursită prepatelară Sinoviă mecanică Osteonecroză de condil tibial Condromalacie patelară Ruptură de menisc
Ce credeţi că s-a întâmplat? Bursită prepatelară Sinoviă mecanică Osteonecroză de condil tibial Condromalacie patelară Ruptură de menisc Comentariu: Aşa numita artroză “încălzită”, reacţionată sau în puseu inflamatoar
Ce tratament aţi aplica acum? (2 opţiuni) Creşterea dozei de paracetamol Evacuarea hidratrozei Injectarea intraarticulară a unei suspensii de
glucocorticoid Antiinflamator nesteroidian Corticoterapie generală
Ce tratament aţi aplica acum? (2 opţiuni) Creşterea dozei de paracetamol Evacuarea hidratrozei Injectarea intraarticulară a unei suspensii de
glucocorticoid Antiinflamator nesteroidian Corticoterapie generală
Comentariu: Dozele mari de paracetamol implică riscuri, evacuarea hidratrozei depinde de volumul acesteia iar corticoterapia generală nu are indicaţie în tratamentul artozei
Riscurile dozelor mari de paracetamol
Toxicitate hepatică Riscuri cardiovasculare • Egale cu ale antiinflamatoarelor nesteroidene, dacă se administrează paracetamol > 8g/săptămână • Duble, dacă pacientul este un fumător
Tannenbaum H , Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006
Ce antiinflamator nesteroidian (AINS) aţi alege în acest caz? (Două opţiuni)
Diclofenac 100mg/24h Etoricoxib 30mg/24h Indometacină
150mg/24h Ketoprofen 200 mg/24h Celecoxib 400mg/24h
Ce antiinflamator nesteroidian (AINS) aţi alege în acest caz? (Două opţiuni)
Diclofenac 100mg/24h Etoricoxib 30mg/24h Indometacină
150mg/24h Ketoprofen 200 mg/24h Celecoxib 400mg/24h
De ce ar fi preferabil un coxib altor AINS? Bolnava prezintă un risc cardiovascular
înalt la tratamentul cu AINS neselective Bolnava cumulează mai mulţi factori de risc
digestiv la AINS neselective
De ce ar fi preferabil un coxib altor AINS? Bolnava prezintă un risc cardiovascular
înalt la tratamentul cu AINS neselective Bolnava cumulează mai mulţi factori de risc
digestiv la AINS neselective Comentariu:Vârsta înaintată, corticoterapia, tratamentul anticoagulant
Riscul digestiv la AINS clasice Factorul
Risc relativ
Ulcer complicat în antecedente Asocierea mai multor AINS AINS în doze mari 7,0 Utilizarea unui anticoagulant Vârsta > 70 ani 5,6 Asocierea cu glucocorticoizi Helicobacter pylori
13,5 9,0 6,4 2,2 2,0
Gabriel SE col, Ann Int Med 1991, 115: 787-796; Garcia-Rodriguez LA, Jick H, Lancet 1994, 343: 769772; Vaida-Voevod M, Teză de doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1999
Reacţii adverse digestive după AINS clasice (%) Prevalenţă • • • • •
Dispepsie > 60 Ulceraţii endoscopice Ulcer peptic PUBs 2–4 Afectare intestinal
70
• Simptomatică • Ulceraţii
1 8,4
80 25
Prognostic • Spitalizare 0,7-1,3 • Decese (din bolnavii spitalizaţi) 10 – 15 • Mortalitate comparabilî cu HIV şi leucozele şi mai mare decât cea după astm, neoplasmul uterin şi boala Hodgkin la un loc Singh G col, J Rheumatol 1999, 26: 18-24Tannenbaum H col, J Rheumatol 2006, 33: 140-153; Bjarnson I, Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006