Prezentare Caz Pediatrie 2011 [PDF]

Zitiervorschau

PREZENTARE DE CAZ CLINIC , SCHEMA Prof.Dr. Mihai Neamtu 3 x 20 minute: anamneza+examen clinic+date de laborator=20 min; gandire = 20 min; expunerea raspunsului = 20 min. CE / CUM CEREM / FACEM

I

II

CE /CUM PREZENTAM, Exemplu

1. Nume, prenume; Sex, varsta; Profesie; Adresa (localitatea sau..mediu urban sau rural); 2. Data internarii; 3. In ce conditii? De urgenta; Din ambulator; Prin transfer din (sectia, clinica, spitalul) 4. Motivele internarii: se expun in ordinea importantei pentru semnificatia: Vitala; Diagnostica; Terapeutica; Prognostica; ANTECEDENTE 1.Heredocolaterale: Parinti,frati, surori, varste, studii; Patologie in familie, boli cronice (lues, TBC), boli ereditare etc; Conditii de viata, munca, mediu = pot fi corelabile cu boala actuala; 2.Personale fiziologice: Sarcina, nastere, evolutie postnatala: o Rangul copilului, Prezentatia, Travaliul, Expulzia, Scorul APGAR suferinta la nastere, tratament primit, icter, externarea din maternitate; Alimentatia: o Naturala; Artificiala, cu ce? cate mese? Diversificare, cu ce?; Alimentatie inaintea imbolnavirii; Dezvoltare ponderala: o Se cer greutatile la diferite varste de sugar si copil mic (4, 8, 12 luni, 2 ani) o Se consemneaza greutatea dinnaintea imbolnavirii; Imunoprofilaxie; Profilaxia rahitismului; Dezvoltare neuropsihomotorie: o Primii pasi, primele cuvinte; o Scolaritate; o Menarha, ciclu, ultima menstruatie, sarcini, menopauza; 3.Personale patologice: Infectocontagioase;

1.Exemplu: Am avut de examinat bolnavul XY, sex masculin, in varsta de 3 ani, din Sibiu;

2. Care s-a internat in clinica noastra in urma cu 24 dr ore sau ..in data de..; 3. De urgenta(adus cu salvarea) sau.. trimis din ambulator sau..transferat din sectia pediatrie; 4. Pentru dureri abdominale atroce cu alterarea starii generale cu suspiciunea de sdr.ocluziv sau.. dureri abdominale moderate, recidivante pentru precizare de diagnostic cu suspiciunea de abdomen ac. sau…cu diagnosticul de hernie, pentru tratament chirurgical; 1: Copilul provine dintr-o familie cu inca 3 membri: Tatal 28 ani, 10 clase, muncitor; mama 26 ani, 10 clase, 10 clase, casnica si 1 frate de 5 ani; toti afirmativ sanatosi, se neaga lues, tbc, boli ereditare in familie; Locuinta 2 camere la bloc, VML=2,8 mil/ luna; 2: Copilul este al 2-lea nascut din a 2-a sarcina cu evolutie la termen; nastere in prezentatie craniana dupa un travaliu de 6 ore; GN=3000 g; tipa si respira imediat dupa nastere, Scor APGAR 10; adus la san la 12 ore arata bine si sugea bine, icter cu debut din a 3-a zi de viata a necesitat fototerapie, evolutie buna; externat din maternitate dupa 5 zile; Alimentatie naturala 3 luni apoi artificiala cu Lactovit; diversificat de la 5 luni in ordine cu pure de fructe, SZ si fainos cu lapte; in prezent alimentat la masa adultilor In 3 mese principale si 2 gustari/zi; Dezvoltarea ponderala consemneaza 12 Kg la 2 ani, ultima cantarire in urma cu 1 luna = 13 kg; Vaccinat BCG, Anti HB, DTPer, AP si AR; A facut profilaxia rahitismului cu Vit D3 (Vigantol) 600 ui ( 2 pic) zilnic pana la varsta de 1 an apoi 2pic/zi numai in anotimpul rece 6 luni pe

Parazitare; Medicale; Chirurgicale; Tratamente cronice: cardiopatii, anemii, corticoterapie;

III

diabet, epilepsie,

asocierea

altor

Cand a fost vazut de medic, nivelul asistentei, ( MF, M specialist, cabinet MF/ spital) diagnostic, tratament urmat, evolutia sub tratament; Ce anume a motivat internarea? ATENTIE !: punctele I-III reprezinta partea anamnestica, informatiile necesare se obtin direct de la bolnav sau de la mama acestuia sau de la secretarul comisiei prin intrebari tintite pe care acesta le adreseaza interlocutorului, Informatiile se noteaza scurt, in ordinea prezentata, ordine in care vor fi si expuse in raspuns, Ideal este ca aceasta parte sa nu dureze mai mult de 6-7 minute, Finalizarea acestei etape ar trebui sa se soldeze pentru candidat cu o idée de diagnostic care in etapele urmatoare treebuie confirmata atat prin ex.obiectiv cat si prin analizele cerute; IV

3: In ceea ce priveste trecutul patologic, retinem cateva IACRS tratate ambulator, rubeola la 2 ani si ascaridoza correct tratata la 2 si1/2 ani;

ISTORIC 1.Debutul: Cand? (data debutului); Cum? (brusc sau insidios); Cu ce? ( semnele de debut ale afectiunii); 2.Evolutia principalelor simptome, eventual asocierea altora: Estompare/disparitie, spontan sau sub tratament; Agravare (±) simptome;

an; Face primii pasi si primele cuvinte la 9 luni, urca scari cu sprijin, vorbeste in propozitii;

EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME (Starea Prezenta) La intrarea in salon candidatul poate ruga comisia sa-i arate bolnavul…simpla lui vedere poate sugera / intari ideea de diagnostic; Apoi cere permisiunea comisiei pentru a se spala pe maini, in timp ce o face, roaga politicos asistenta / infirmiera de salon sa dezbrace (fara sa-l agite)

1: Boala debuteaza cu 24 ore inaintea internarii, Brusc, Cu dureri in mezogastru, fosa inghinala si flanc drept, in crize care recidiveaza; 2: Simptomatologia se mentine, durerile devin aproape permanente si greu suportabile iar in ultimile 12 0 ore se asociaza febra 38,9 C, greata si varsaturi (3 pana in prezent), 2 scaune semilegate; alterarea starii generale determina adresarea la medicul de familie care-i recomanda internarea cu suspiciunea de abdomen acut. Nu a primit nici un fel de tratament; ATENTIE!: In momentul raspunsului se expune tot sau.., Se expun doar elementele cu semnificatie pentru boala actuala sau…, Se rezuma ( in situatia in care antecedentele nu sunt relevante si se estimeaza ca expunerea urmatoarelor etape necesita un timp mai indelungat) APF la o fraza care sa sugereze normalul, Exemplu: Sarcina, nastere, evolutie postnatala fara probleme deosebite; alimentatie si dezvoltare ponderala corespunzatoare diferitelor etape de varsta; imunoprofilaxie si profilaxia rahitismului correct effectuate sau conform normelor metodologice; dezvoltare NPM corespunzatoare varstei; ATENTIE!: Toate informatiile obtinute in urma examenului obiectiv se memoreaza (nu se scriu pentru ca nu este timp); Aceste informatii se insera intr-un model de prezentare a starii prezente pe care candidatul o stie pe de rost; EXEMPLU de model de stare prezenta in care se insereaza datele ipotetice de patologie folosite pana acum (cele

bolnavul; Apoi trece la examinarea bolnavului avand grija sa o faca din dreapta acestuia; daca bolnavul este asezat in mod fortuit cu stanga catre examinator trebuie sa obtina permisia comisiei de al examina in aceasta postura; BOLNAVUL ESTE IN DECUBIT DORSAL: Inspectie generala atenta; PALPARE / PERCUTIE PE FATA VENTRALA: CAP: fontanele, suturi, ganglioni occipitali, bose, plagiocefalii, craniotabes,hemangioame, integritate tablie osoasa; GAT: ganglioni subangulomandibulari si latero-cervicali; formatiuni nodulare pe traiectul sterno-cleidomastoidianului, mediocervical sau laterocer-vical, tiroida, supraclavicular; TORACE: Inspectie = simetria ampliatiilor costale; Palpare = freamat pectoral, soc apexian; Percutie = sonoritate hemitorace drept fata si lateral dreapta, limita superioara a ficatului, marginea dreapta a cordului; sonoritate hemitorace stang fata si lateral stanga, marginea stanga a cordului, splina ABDOMEN : Palpare = aprecierea grosimii si elasticitatii pliului cutanat pe flanc, palpare de ansamblu; marginea inferioara a ficatului, punct colecistic; zona pancreatico duodenala; epigastru; marginea inferioara a splinei; flanc drept si fosa iliaca dreapta cu zona apendiculara – manevre (vezi anexa!); puncte ureterale abdominale; anexa dreapta; flanc stang; marginea inferioara a splinei; anexa stanga; loji renale; organe genitale externe = aspect, fimoza, prezenta testiculelor in scrot, hidrocel, hernie,tusarea orificiului inghinal extern, hipospadias; hematocolpos; MEMBRE: Aspect, Puls, dimensiuni pe segmente, asimetrii ale pliurilor coapselor, incurbari ale gambelor, modificari ale axelor membrelor (genu, talus / varum, valgus), bratari rahitice, TA; AUSCULTATIE PE FATA VENTRALA: TORACE: Plaman; Cord = Aorta, Pulmonara, Tricuspida, Mitrala, in repaos respirator dupa expir, in decubit sezand dupa ridicarea bolnavului, AV; ABDOMEN: garguimente intestinale; ROT; REFLEXE CUTANATE; MANEVRE (vezi anexa!): rotulian , achilian, cremasterian, abdominal, plantar; SEMNE DE IRITATIE MENINGEE: redoare de ceafa, Brudzinski I si II etc;

subliniate): Am examinat un Copil in varsta de 3 ani, 0 G=12,800 Kg, sex masculine, febril 38,5 stare generala mediocra/grava cu: Tegumente si mucoase moderat palide, pliu cutan elastic, tesut cellular subcutan normal reprezentat, turgor ferm; Ganglioni fara modificari patologice perceptibile clinic; Craniu, torace, membre de aspect normal, articulatii normale morphologic si functional, tonicitate si troficitate musculara normale; Bolnavul nu prezinta sindrom functional respirator cu exceptia unei moderate polipnei, NR = 42 respiratii/min ;ampliatii costale simetric egale, sonoritate pulmonara normala, murmur vesicular present, stetacustic nimic patologic supraadaugat; Extremitatile sunt calde, pulsul periferic moderat tahicardic este perceptibil si concordant cu AV = 120 batai / min, zgomotele cardiace sunt clare, bine batute, nu se ausculta nimic patologic orificial, TA=110/ 60 mmHg; Anamnestic bolnavul a prezentat 3 varsaturi si 2 scaune diareice semilegate fara produse patologice; in prezent este anorexic cu moderat halena acetonemica, abdomenul este relativ suplu, dureros la palpare in fosa inghinala dreapta unde schiteaza si aparare musculara, ficat si splina in limite normale; Examenul aparatului uro-genital releva loji renale nedureroase, rinichi nepalpabili, organe genitale externe prezente si da aspect normal, urini macroscopic moderat hipercrome, diureza prezenta, ultima mictiune in urma cu 2 ore; Bolnavul este anxios , prezent in mediu, constient, ROT si cutanate prezente si normale, motilitate activa si pasiva normala, nu prezinta tulburari de sensibilitate, nervi cranieni fara modificari patologice, nu prezinta sindrom meningeal si nici alte semne de suferinta neurologica; Examenul local ( la bolnavul chirurgical): LA INTERNARE bolnavul prezenta febra, stre generala alterata moderat, paloare, fosa inghinala dreapta dureroasa, aparare musculara; ATENTIE!: In momentul expunerii raspunsului, Candidatul, functie de corelarea timpului cu expunerea urmatoarelor etape (diagnostic pozitiv si diferential,

V

BOLNAVUL ESTE IN DECUBIT SEZAND: PALPARE / PERCUTIE FATA DORSALA a TRUNCHIULUI: Inspectie = simetria amploarea ampliatiilor costale, aspectul coloanei; Palpare / percutie= freamat pectoral, coloana, coaste, sonoritate pulmonara fata dorsala si fete laterale dreapta si stanga ale toracelui, puncte ureterale costovertebrale/costomusculare, manevra Giordano; Auscultatie = sufluri, raluri; BOLNAVUL ESTE IN PICIOARE SAU DUPA CAZ IN DECUBIT VERTICAL: Se examineaza mersul, sensibilitatea otica, nervii creanieni, orofaringele, se cauta craniotabesul; In general mai ales daca copilul este mic manevrele dureroase se lasa la sfarsit; ATENTIE!: Durata optima a examenului obiectiv este de 5 min.! STAREA LA INTERNARE; PARAMETRI si EX. de LABORATOR si PARACLINICE…, in DINAMICA: STAREA LA INTERNARE: Functie de ideea de diagnostic conturata in urma anamnezei si examenului obiectiv se cer informatii tintit: o Daca prezenta sdr. Functional corelabil cu un Dg-ic suspectat (exemplu pt pneumonie: tuse, dispnee, polipnee, geamat, cianoza)? o Daca prezenta si la ce nivel modificari obiective (exemplu : matitate, suflu tubar, bronhofonie, raluri crepitante )? o Daca prezenta semen de decompensare / insuficienta (cianoza = SaO2,t transpiratii tahicardie, hepatomegalie, puls neperceptibil, hipoTA, oliguoanurie etc); SAU o Bv-ul prezenta febra?, cat? o Fosa inghinala dreapta era dureroasa, bv-ul prezenta aparare musculara? o Starea generala era afectata? PARAMETRII: Talie; o T si curba febrile, G si curba ponderala; Perimetre, Puls (AV), TA, Nr respiratii; Varsaturi, tranzit scaune; Ingesta, excreta(diureza); Monitorizarea eliminarilor neobisnuite (la bolnavul chirurgical): o Puroi din pleura,

tratament, evolutie etc.) va prezenta examenul obiectiv integral sau… un rezumat al acestuia rezultat din prezentarea elementelor patologice (Exemplu: am examinat un copil de 3 ani sex masculin, febril cu stare generala mediocra spre grava cu moderata polipnee = 42/min si tahicardie = 120/min cu anorexie, varsaturi si scaune diareice anamnestic si care la examenul obiectiv local prezinta dureri in fosa inghinala dreapta spontan si la palpare, cu puncte Mc Burney si Morris moderat dureroase, cu moderata aparare musculara, fara alte modificari patologice la examenul pe aparate si sisteme);

CONCLUZIE DE ETAPA = In fata acestui tablou anamnesticoclinic care contureaza o suferinta acuta febrila la care se asociaza dureri in fosa iliaca dreapta cu moderata aparare musculara am cerut urmatoarele analize de laborator si para clinice:

T= 0,70 m; Gi=12,600 Kg; Ga =12,800Kg 0 T = 39,5; 39,2; 38,7; 38,9; AVi =132; AVa =120; Nu a mai varsat; 1 scaun semilegat/zi; Urini macroscopic aspect normal; Tuseu rectal: fundul de sac Douglas – liber, zona para ceala dr. dureroasa moderat;

VI

o Drenaj biliar , etc; EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE: UZUALE: HLG, Rgr. Pulmonara, IDR la PPD, Examen de urina, ± Exudat faringian, ± Ex.ORL; PENTRU DIAGNOSTICUL POZITIV: EXEMPLU = Pt.GNDA postreptococica: o Uree, acid uric, creatinina; o Ionograma sanguina, pH sanguin, ASTRUP; o ASLO; o Complement seric; o Elfo proteiuriei; Ex. FO; PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL la GNDA: Transaminaze, timp Quick, proteinemie cu Elfo, AgHBS; Proteinurie din urina / 24 ore Consult cardiologic, EKG; Consult endocrinologic, T3 T4 TSH; Ex. ECHO renal; TS, TC, Trombocite; ATENTIE!: Atat parametrii cat si examenele de laborator si paraclinice se cer in dinamica cu valori semnificative pentru diagnostic si evolutie; Datele acestora se folosesc pentru conturarea evolutiei; Durata maxima a etapei V in conditiile respectarii duratei etapelor anterioare este de maximum 8 min!! DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: Discutia este precedata de o concluzie anamnestico – clinica si biologica; In fata acestui tablou se pun urmatoaarele probleme de diagnostic; Problemele in general se discuta corelat cu: o Un semn / symptom; o O suferinta bine conturata de organ; o Un sindrom ; o O afectiune; o Problema luata in discutie trebuie sa raspunda la 2 intrebari: De ce DA? si De ce Nu ? (De ce discutam corelat cu datele existente o anume boala si de ce ea nu este totusi plauzibila) EXEMPLU(in ideea continuarii cu discutia la GNDA): o Se face o prima discutie referitor la edeme, excluzanduse cele de cauza: cardiaca, hepatica, endocrina, alergica; o Se exclud alte cauze de hematurie (traumatica, sdr

HLG : Hb=13g%; H-crit=30%, NL=13000; FL: NN=4%; NS=60%; L=28%; E=2%; M=6%; VSH=30 mm/1h; Ex.urina= aspect clar, galben, densitate = 1030, cetonurie (+), proteinurie-glucozurie-piurie =absent, sediment = 1-2 leucocite si hema-tii/camp;

Rgr. Pulmonara (ITN) , coprocultura (negativa), urocultura (sterila), glicemie (60 mg%); Echo abdominal si Rgr. Abdominala pe gol (relatii normale); ASLO = 133 u;

In fata acestui tablou de dureri abdominale de fosa iliaca dreapta / flanc dr cu evolutie acuta in context infectios clinic si biologic se pun urmatoarele probleme de diagnostic correlate in principal cu DUREREA: Cu afectiuni extra abdominale care la debut pot asocia si dureri abdominale: o Pneumonie bazala dreapta(junghi abdominal), se exclude pe baza absentei sdrului functional respirator, a modificarilor pulmonare obiective si a Rgr-iei pulmonare normale; o DZ tip I la debut (halena acetonemica, cetonurie, dureri abd.) se exclude pe baza anamnezei nerelevante (absenta poli-uriei, polidipsiei, polfagiei si a scaderii in greutate), a absentei glucozuriei si, a glicemiei normale; o RAA(dureri abdominale) se exclude pe baza absentei criteriilor majore si a celui obligatoriu = evidenta infectiei streptococice;

o

o

o

VII

hemoragipar, tumora Wilms) Se trage o prima concluzie anume ca edemele si hematuria sunt renale:  Albe, moi, pufoase, lasa godeu;  Se asociaza cu oligurie si urini hematurice; Se elimina un sindrom nefrotic:  Edmele nu sunt mari;  Proteinuria nu este sugestiva; Se confirma o GNAPI, respctiv o GNDA poststreptococica pentru urmatoarele argumente:

DIAGNOSTIC POZITIV: Trebuie sa includa: o Dg de boala principala cu:  Precizarea etiologiei;  Forma clinica ( usoara, media, severa, cu debut/ manifestari atipice)  Etapa evolutiva (la debut, in periada de stare etc);  Diagnostic fiziopatologic (cu insuficienta renala acuta sec.); o Alte diagnostice; Deci Dg-ul Pozitiv de boala principala la caz este GNDA poststreptococica cu IRA sec., la debut, Forma clinica severa; pentru urmatoarele argumente; o Anamnestic: IACRS in urma cu 2 saptamani incorrect tratata; o Clinic: prezenta celor 4 sindroame cardinale: Urinar (oligurie, hematurie); Edematos (edeme moderate mai exprimate facial si matinal); Hipertensiv si de supraincarcare cardiovasculara; De retentie azotata; o Etiologic: Titrul ASLO crescut si / sau evidentierea streptococului in exudatul faringian; o Patogenic: Scaderea complementului seric; o Evolutiv si… o ±Histologic ( la 1 an, daca este cazul)

Cu afectiuni intraabdominale: o Renale : Se exclud litiaza ureterala dr. (urina normala, Ex. ECHO nerelevant); si ITU (absenta simptomaologiei urinare associate, ex. Urina si urocultura nerelevante); o Gastroenterocolita (durere, varsaturi, scaune diareice), se exclude prin remiterea simptomatologiei dupa internare, coprocultura negativa si persistenta durerii si a febrei; o La fete se mai are in vedere anexita; o Adenita mezenterica evolueaza frecvent in context viral sau inflamator de alta natura ce afecteaza si ganglionii mezenterului ileonului terminal; este uneori greu de diferentiat de o apendicita, la copil; Deci Diagnosticul Pozitiv la caz este: Apendicita acuta, forma clinica medie; SDA < 5 % prin varsaturi si lipsa aport, pentru urmatoarele argumente: o Durerea abdominala cu localizare tipica in fosa inghinala dreapta si cu moderata aparare musculara abdominala, puncte apendiculare Mc Burney si Morris dureroase; o Sindromul infectios clinic si biologic cu modificari suggestive pentru infectie bacteriana (leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerata; o Defict ponderal de aproximativ 2-300 g fata de ultima cantarire din urma cu 1 luna (ce reprezinta < 5% din G) , deficit corelabil cu varsaturile si lipsa de aport;

IX

TRATAMENT: Igienodietetic, regim de viata si activitate; Dieta: o Corelata cu boala; o Sa includa prevederi referitoare la necesarul de principii nutritive (proteine, glucide, lipide) apa, electroliti(Na, K mai ales, dar si Ca, Mg, Zn daca este cazul) vitamine; o Sa se soldeze cu formularea concreta a unui menu pentru bolnavul discutat si cu evolutia acestuia in zilele urmatoare!; Regimul de viata si activitate: o Repaos la pat, pozitia preferata etc ; o Activitate de camera; o Izolare fata de alti bolnavi….etc; 0 o Conditii de salon (T , Umiditate, iluminare), etc; Etiologic: o Motivarea alegerii unui medicament: Eficienta unui antibiotic pentru un anume germen; Complianta; Cost…. Etc; o Trebuie formulata prescriptie concreta la bolnavul in discutie: Posologie / Kgc / zi; Nr.-ul de doze in 24 ore; Exprimarea concreta a acesto-ra cu preparatul ales la bv-ul in cauza; Calea de admninistrare; Durata tratamentului; Patogenic: o Antiinflamator, Imunosupresiv, bronho-dilatator (spre exemplu); o Se respecta aceleasi rigori de mai sus; Fiziopatologic: o Se are in vedere tratamentul insuficientelor (respiratory, cardiaca, renala, hepatica etc); Simptomatic: o Febra, tusea seaca iritativa, durerea; Ajutator / Roborant: o Vitamine, tratamentul anemiei (desi discutarea acesteia se poate face si la tratamentul insuficientei respiratorii spre ex.);

Tratamentul ideal este apendicectomia care in conditiile de mare urgenta mai ales la copil la care apendicele poate perfora la 36 de ore de la debutul durerii este de dorit a fi facuta in ziua internarii; Pregatirea preoperatorie necesita: o Reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica si asigurarea aportului H-E si caloric in PEV dupa urmatoarele principii:  NaHCO3 84,5%0 = 1-3 mEq / kgc / 24 h ( 1-3 ml / kgc / 24 h in dilutie ½ cu glucoza 5%);  Na si K = 1 mEq / kgc / 24 h (NaCl 58,5%0 = 1ml / kgc / zi; K Cl 74,5%0 = 1ml / Kgc / zi );  Ca = 1- 2 mEq / kgc / 24h (Ca gluconic 10% = 2-4 ml /kgc / zi;  Mg = 1 mEq / kgc / 24 h (Mg SO4 20% = 0,3 ml / kgc / zi;  Lichide = 80 ml / kgc / 24h sub forma de glucoza 5 si 10% + 2300 ml cat reprezinta pierderile; o Antibioterapie iv: Ampicilina (100 mg / kgc / zi = la caz 4 x 300 mg / zi si Gentamicina 6mg / Kgc / zi = la caz 2 x 40 mg / zi , timp de 5 –7 zile sau mai mult, functie de asocierea sau nu a perforatiei si peritonitei (sau antibioterapie dupa antibiograma); daca apendicita nu este complicata (perforatie, peritonita) antibioterapia poate fi temporizata pana dupa recoltare de produs patologic pentru examen bacteriologic in timpul interventiei; o Evacuarea stomacului pe sonda gastrica; o Preanastezie cu Diazepam 0,3 – 1 mg / Kgc, iv; Anestezie generala cu intubatie orotraheala; Tehnica operatorie: o Calea de abord - Laparatomie Morris-Mc Burney (incizie orizontala in 1/3 ext . dr a liniei spinoombilicale de aprox. 3-4 cm interesand pielea si TCS pana la aponevroza marelui oblic, hemostaza; sectionarea aponevrozei in lungul fibrelor; disocierea fibrelor muschilor mic oblic si transvers cu pense

X

XI

EVOLUTIE: FARA TRATAMENT: vindecare spontana; ameliorare sau cronicizare; complicatii; agravare; CU TRATAMENT: La caz se apreciaza evolutia: principalelor simptome (facandu-se o comparare a starii la internare cu starea prezenta), a starii generale, a parametrilor corelabili cu boala, a investigatiilor de laborator si paraclinice ( daca au fost cerute in dinamica) COMPLICATII si tratamentul lor: Posibile la caz; Sau existente la caz (depistate in etapele I -V) in pofida tratamentului chiar bine ales, caz in care se va preciza si tratamentul lor;

boante in lungul fibrelor; disocierea fasciei transversalis; reperarea peritoneului si sectionarea lui, plasarea a 3-4 pense de reper; o Explorarea cavitatii peritoneale si a apendicelui (se repereaza cecul se aduce in campul operator, se evidentiaza apendicele care se prinde intr-o pensa “in inima”; o Ligaturile mezoului apendicular si a apendicelui si sectionarea mezoului; realizarea bursei de infundare; efectuarea apendicectomiei propriu-zise, aseptizarea bontului; infundarea bontului si strangerea firului de bursa; o Refacerea peretelui abdominal plan cu plan: peritoneul (catgut transfixiant); fascia transversalis, micul oblic si transversul fiecare cu fire separate de catgut; aponevroza marelui oblic cu fire separate de nylon; capitonajul TCS cu catgut; sutura pielii; Postoperator: o Terapia durerii: algocalmin iv sau im; o Continuarea antibioterapiei; o Mobilizare precoce; o Alimentatie naturala reluata rapid; o Toaleta plagii, pansament; scoaterea firelor; Evolutia estimata in conditiile absentei perforatiei si peritonitei este buna spre vindecare fara complicatii si sechele;

Obstructia intestinala prin ileus paralitic sau secundara perivisceritei consecutive peritonitei mai ales, este putin probabila, reclama antibioterapie si la nevoie reinterventie; Hemoragia postoperatorie consecutiva cel mai adesea deraparii ligaturii de pe mezoul apendicular (paloare, sete vie, vertij, greata, varsaturi, hipoTA) – reinterventie cu refacerea ligaturilor de hemostaza, PEV cu sange izogrup izoRH;

Peritonita (de a 5a zi) – antibioterapie si tratament chirurgical;

XII

XIII

XIV

PROGNOSTIC: Imediat; Vital; Indepartat; Functional; CRITERII DE EXTERNARE si Recomandari la Externare: Cand poate pleca bolnavul; Recomandari: o Alimentatie; o Tratament; o Plan de recuperare; o Controale la specialist si medicul de familie; o Luare in evidente speciale;

PARTICULARITATI ALE CAZULUI

Prognosticul quo ad vitam este bun, prognosticul la distanta, asemenea;

In conditii de evolutie buna; apartinatori constienti , educati si cu timpul liber necesar bolnavul poate fi externat dupa 5-7 zile cu recomandarile: o Revine pentru toaleta plagii si scoatera firelor dupa 3-5 zile; o Alimentatie fara celuloza, alimente care fermenteaza; o Evitarea eforturilor fizice 3-4 saptamani si a activitatilor fizice intense /sport de performanta; Prezeneta la debut a unui frust sindrom gastroenteritic si a acidocetozei moderate au pus tot atatea probleme de diagnostic;

ATENTIE!: PENTRU Etapele VI – XIV candidatul dispune de 20 minute; In acest interval de timp: o Nu se scrie examenul obiectiv (acesta se memoreaza si se expune din memorie); o Se schiteaza: Dg-ul diferential, Dg-ul pozitiv, tratamentul, etc. pana la pt-ul XIV; Se scrie pe hartia destinata special: o Numele si prenumele candidatului; o Diagnosticul candidatului; Se incepe prezentarea in fata comisiei parcurgand punctele de la I la XIV; Aceasta prezentare este ideal sa acopere cele 20 minute care ii sunt destinate; Este inadmisibil ca in timpul prezentarii candidatul sa faca remarci de genul: o am uitat sa spun acest lucru; o aici am gresit; o sa prezinte un anume aspect sau o analiza pe care nu a efectuat-o/cerut-o; Este bine ca expunerea sa fie controlata sub aspectul timp parcurs de asa maniera incat candidatul sa poata termina prezentarea in 20 minute