Prezentare de Caz Chirurgie Cardiaca [PDF]

Zitiervorschau

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGIE CARDIACA 1. Datele personale ale bolnavului La examinare am avut pacienta IA, 77 ani, pensionara, care s-a internat in clinica de CARDIOLOGIE a Institutului de BOLI CARDIOVASCULARE pe data de 22.10.2014, la sectia de primire urgente, pentru urmatoarele acuze: dispnee la eforturi mici, dispnee cu ortopnee, dureri retrosternale cu caracter anginos care iradiau la baza gatului. 2.

Istoricul bolii :

Pacienta, cu istoric de stenoza aortica, hipertensiv si hepatita cronica de virus C, declara faptul ca boala a debutat brusc, noaptea, prin dureri retrosternale, cu caracter de arsura, cu dispnee cu ortopnee, stare de agitatie. Pacienta anunta serviciul de ambulanta si este dusa la Spitalul Judetean Botosani. Dat fiind gravitatea starii clinice, pacienta este trimisa la Clinica de Cardiologie a Spitalului de Boli Cardiovasculare IASI pentru investigatii suplimentare. Incontinuare prezinta dispneea la eforturi medii si fatigabilitate; simptome ce au persistat si s-au agravat lent si progresiv, determinand bolnavul sa se prezinte la aceasta clinica pentru investigatii suplimentare. Bolnavul urmeaza tratament medicamentos cu: Metoprolol 50 mg/zi, Aspirina 100 mg/zi, Prestarium 2,5 mg/zi.

3.

Din datele anamnestice m-am orientat catre o boala a aparatului cardiovascular. La examenul clinic pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele: 4.

Stare generala: tegumente normal colorate, facies simetric, mucoasa normal colorata, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, ganglioni limfatici superficiali nepalpabili. -Aparat Respirator: torace normal conformat cu excursii costale simetrice, bilaterale, sonoritate pulmonara normal, raluri crepitante bazal bilateral, murmur vezical bazal stang absent

-Aparat Digestiv: abdomen suplu, mobil cu miscari respiratorii, nedureros la palpare, tranzit intestinal ingreunat, ficat splina nepalpabile. -Aparat Uro-genital: mictiuni fiziologice, urini normocrome, loje renale libere. 5.Examenul

local: s-a axat in principal pe examenul aparatului

cardiovascular, unde am constatat urmatoarele: Inspectie: nu prezinta deformari ale regiunii precordiale; prezinta jugulare turgescente gradul I; prezinta varice ale membrului inferior stang; - Palpare: socul apexian in spatial V intercostal, stang, pe linia medioclaviculara; artere periferice pulsatile; - Percutie: aria matitatii cardiace marita longitudinal; - Ascultatie: zgomote cardiace ritmice; suflul sistolic de ejectie, aspru, suflul III/VI in focarul aortic cu iradiere pe carotide; - TA clino: 120/80 mmHg, TA orto: 100/80 mmHg; - F.C: 78 batai/minut. 6. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv mam orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: stenoza aortica. -

7.Pentru

stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR astfel: -Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV: *Ecocardiografia pune in evidenta o stenoza aortica valvulara degenerative severa care asociaza o insuficienta aortica gradul II, cu hipertrofie ventriculara stanga secundara. *Electrocardiograma evidentiaza un ritm sinusal, F.C= 80/min, AQRS=-300, hipertrofie ventriculara stanga, hemibloc stang anterior, unda U negative, V3-V6. *Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stang alungit; buton aortic cu calcificari; ICT= aprox 0.64; pleurezie dreapta inchistata lateral si in scizura, bronsiectazii drepte. - Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: *Ecocardiografia pentru a diferentia leziunile valvulare de cardiomiopatia cronica obstructive. *Ecografia Doppler pentru a exclude regurgitatea mitrala. - Analize pentru ECONOMIA GENERALA A ORGANISMULUI SI STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR. *Analize de laborator: Glicemie: 87 mg/dl, TGP: 47 U/L, TGO: 59 U/L, uree 37mg/dl, creatinina 0.71 mg/dl, colesterol total 122 mg/dl, proteine totale 71.4 g/L, CRP: 5,4 mg/dl, Na 137 mmol/L, K 4.9 mmol/L, HT 44%, leucocite 5000mm3, trombocite 161000 mm3, VSH 2 mm/h, IP 91%.

8.

In urma datelor anamnestice a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTIC POZITIV de: stenoza aortica. 9.

Diagnostice diferentiale:

- un infarct miocardic ( pacienta a prezentat la domiciliu dureri

precordiale), dar este infirmat de examenul EKG (lipsa undei Q, lipsa denivelarii segmentului ST) si de ecocord ( absenta anomaliilor de cinetica segmentara ventriculara ). - cardiomiopatia obstructive hipertrofica(COH): aproape jumatate din cazurile de COH au istorie familiala, dar pacientul nu are antecedente familiale de COH; lipsa undei Q pe EKG, iar pe ecocardiograma evidentiaza HVS concentrica importanata sustine diagnosticul de stenoza aortica. - prolapse de valve mitrala: ecocardiografia este metoda de electie pentru diagnosticul de certitudine in prolapsul de valve mitrala, care evidentiaza deplasari posterioare a foitei mitrale posterioare in perioada tardiva a sistolei, ceea ce nu este cazul in stenoza aortica. - boala reumatica cardiaca: bolnavul nu prezinta antecedente de boala reumatismala. 10.

In cele din urma am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE:

-STENOZA AORTICA VALVULARA DEGENERATIVA SEVERA; -INSUFICIENTA AORTICA GRAD II; -VARICE ALE GAMBEI STANGI; -INSUFICIENTA MITRALA GRADUL I; -INSUFICIENTA CARDIACA CLASA III NYHA. - Anomalie coronariana anatomica asimtopmatica( originea arterei circumflexe din artera coronara dreapta)

Boala are o INDICATIE CHIRURGICALA cu CARACTER ABSOLUT la toti pacientii simptomatici si trebuie luata in consideratie; acest lucru este cu atat mai important cu cat pacientul a dezvoltat hipertrofie ventriculara stanga. 11.

LIPSA TRATAMENTULUI DUCE LA COMPLICATII care sunt: 12.

-

Angina pectorala Sincopa Aritmii cardiace Endocardita infectioasa Hipertrofie ventriculara stanga

* La pacientii netratati chirurgical, speranta de viata dupa aparitia simtomelor este: angina pectorala 3 ani; sincopa 3 ani; dispnee 2 ani; insuficienta cardiaca congestiva 2 ani; La peste 80% din pacientii care au decedat cu SA(stenoza aortica), simptomele au existat pe o perioada mai mica de 4 ani. 13.

TRATAMENTUL BOLII este MEDICO-CHIRURGICAL,

tratamentul medical intrand in discutie ca si pregatire preoperatorie dar si ca tratament postoperator. - Tratamentul medicamentos – sunt necesare medicamente care sa previna si sa trateze complicatiile stenozei de valva aortica. Daca a fost inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica este nevoie de tratament anticoagulant (heparina sau warfarina) pentru tot restul vietii cu scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei. - se mai prescriu antibiotice pentru a preveni endocardita infectioasa, cauza de distrugere a valvei artificiale. Hipertensiunea arteriala se trateaza in consecinta. - Tratamentul chirurgical – cea mai importanta decizie in tratamentul SA priveste oportunitatea tratamentului chirurgical, care la majoritatea adultilor cu SA calcificata si obstructie critica consta in inlocuirea valvei. - atunci cand la adultii cu SA valvulara, severa se dezvolta angina pectorala, sincopa sau decompensare ventriculara stanga, prognosticul este foarte nefavorabil in ciuda tratamentului medical si poate si imbunatatit semnificativ prin inlocuirea valvei aortice. 14. PREGATIREA PREOPERATORIE consta in PREGATIREA GENERALA care trebuie sa aiba in vedere mentinerea principalelor echilibre ale organismului cele care conditioneaza supravietuirea acestuia si rezistenta la agresiuni. - Umplerea patului vascular este aceea care conditioneaza presiunea arteriala a sangelui si se verifica prin masurarea tensiunii arteriale in decubit si ortostatism sau prin masurarea diurezei pacientilor, variatiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. - Prevenirea infectiilor – se face preoperator si un tratament profilactic cu antibiotice. - Prevenirea aparitiei trombozei se face prin administrare profilactica de anticoagulante. - In evaluarea preanestezica a pacientului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie avut in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulatiei extracorporeale si a opririi elective a cordului:

*in interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari, plamanilor pot inflenta tehnica chirurgicala; * in coagulapatiile care pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina; * in insuficienta renala cronica; * in insuficienta respiratorie - Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicile anatomice si fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului. 15.

MOMENT OPERATOR este OPTIM tinand seama ca tensiunea

arteriala a pacientului, ca urmare a tratamentului administrat, a cunoscut o ameliorare semnificativa de la 120/80 mm Hg in ziua internarii la 90/65 mm Hg in ziua premergatoare operatiei. 16.

RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operatii

programate este: - 4- bolnav varstnic operatie mare. 17.

ANESTEZIA propusa este anestezie generala cu intubatie

orotraheala. Complicatiile posibile ale anesteziei:  Disfunctia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea urmatoarele etiologii: - Ischemia – infarct intraoperator, leziuni de reperfuzie, spasm coronarian, embolism coronarian - Defecte structurale necorectate – vase negraftabile, sunturi, disfunctie cardiaca preexistenta - Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva, distensie cardiaca nerecunoscuta. 18.

OPERATIA PROPUSA este: - inlocuirea valvulara aortica cu proteza mecanica; - revasculare miocardica- by pass coronarian; - decalcifiere;

19.

TEHNICA OPERATORIE presupune:

- intai este incizata pielea toracelui iar apoi sternotomie; - pacientul este bransat la o masina cord-pulmon, iar inima sa este “oprita”( pusa in fibrilatie ventriculara, de exemplu prin racire). Chirurgul deschide inima, repereaza valvula defecta, o indeparteaza si o

inlocuieste cu valva de substitutie aleasa fixand-o cu vreo douazeci de puncte de sutura de inelul valvular. - inchide inima si o defibrileaza electric. Masina cord-pulmon este debransata, peretele toracic suturat. 20.

INGRIJIRI postoperatorii

- dupa operatie, pacientul este condus intr-o sala specializata numia “ sala de trezire “. Supravegherea trezirii este foarte importanta deoarece se intampla adesea ca in acest moment sa se produca accidente anestezice( inghitirea limbii) sau legate de actul operator. Bolnavul nu este readus in camera sa decat atunci cand si-a regasit o stare normala a constientei si reflexe suficiente. Totusi, utilizarea anumitor calmante ca benzodiazepinele provoaca adesea o amnezie postoperatorie, iar pacientul nereamintindu-si de aceasta prima trezire, are impresia ca nu s-a trezit decat in camera sa. Este necesar un ragaz de cateva ore inainte ca pacientul sa poata incepe sa bea, apoi sa manance. - dupa operatia de inlocuire a valvei, pacientul poate continua o viata normala. Exista unele riscuri asociate operatiei, insa acela de deces in timpul operatie este mic ( sub 3 %). Pot exista complicatii daca functia ventricului stang este deteriorata in mod marcat. De asemenea, interventia chirurgicala nu este recomandata pacientilor cu o stare generala degradata. - repaus la pat timp de 3-5 zile - schimbarea pansamentului plagii -tratament medicamentos cu antiagregante plachetare, antihipertensive - pentru urmarirea postoperatorie: se face testul de coagulare la 2 saptamani, profilaxia endocarditei infectioase, examen ECO, control la 1/3/6 luni in CCV, reconversia pe heparina in caz de manevre chirurgicale. 21.

COMPLICATII POSTOPERATORII PRECOCE

- mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3%, crescand la varste extreme, nou nascuti, varstnici, operatii de urgenta, prezenta endocarditei si patologiei asociate. - complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sangerari, tulburari de ritm si de conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac scazut, insuficenta renala, pulmonara, infectia plagii, infarct miocardic acut, moarte subita. 22.

COMPLICATII POSOPERATORII TARDIVE

- Endocardita de proteza – tratamentul medicamentos se face cu antibiotice Rifampicina+Vancominica+Gentamicina. - Complicatii ale tratamentului anticoagulant

- Disfunctii ale protezei - Aritmii cardiace - Insuficienta cardiaca 23.

PROGNOSTIC

-qvo ad vitam: fara interventie chirurgicala dar cu tratament medical rata de mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25 % la 1 an si 50% la 2 ani, iar cu interventie chirurgicala, mortalitatea operatorie pentru inlocuirea valvulara aortica izolata este in general de sub 5%. - qvo ad sanationem : starea de sanatate este afectata si permanent trebuie evitat riscul de tromboza si de endocardita infectioasa. - qvo ad laborem: capacitatea de munca va fi afectata si trebuie evitat pe cat posibil efortul sustinut.