Cazuri Clinice Pediatrie [PDF]

Zitiervorschau

Caz 1 Fetita, V: 14 ani MI: de 3 ore febra precedata de frison, tuse,durere in partea lat.a hemitoarece drept EO: matitate la nivelul ½ inf a hemitoarace dr suflu tubar la acest nivel Greutate 45 kg talie 148cm Posibil: sindrom functional respirator(tuse si durere toracica) Sindrom infectios (pentru ca ai febra) Sindrom de condensare (matitate cu suflu tubar) pneumonie franca lobara, bacteriana (apare la copil mare cu debut brusc cu febra, tuse si junghi thoracic) Investigatii: hemoleucograma (leucocite-> leucocitoza) Examen bacteriologic Reactanti de faza acuta : VSH, proteina C reactiva, fibrinogen Examen sumar de urina Ionograma si dozare grava (daca e cu insuficineta respirator) Localizarea procesului cu Rx pulmonar DG+: localizare RX, s funct respirator si de condensare Probabil agent etiol e pneumococul (afecteaza mai des hemitoracele drept) Dg dif: celelate pneumonii, pneumonie virala (debut brusc cu rinofaringita, febra moderata, fara raluri), bronsita acuta (tot de etiologie virala cu virus sincticial respirator, expir prelungit si weezing), alte pneumonii bacteriene cu streptococ (tipic sugar), pneumonie stafilococica (tipic sugar sau copil mic), pleurezie(tuse cu durere de partea afectata cu bombarea spatiilor intercostale, deplasare matitate contralateral) Complicatii: pleurezie, insuf respiratorie, tulb metabolice (acidoza, deshidratare), sepsis (netratat) Tratament: etiologic: penicilina (pneumococica-> afectat mai des hemitoracele drept) 300-400 mii unitati ​Simptomatic: antipiretic (paracetamol 30-50mg/kg corp/zi 4-6 prize) ​Atitusive: Oxeladin sirop 0,5 ml/kg corp/zi in 3prize ​ ​Eurespal sirop 1-2ml/kg corp/zi in 3 prize

​ xigenoterapie daca se complica cu insuficienta O respiratorie Caz 2 V: 6 ani MI: febra, durere hemitorace drept, tuse cu debut 2-3 zile inainte EO: matitate la 1/3 inferior hemitorace drept, murmur vezicular abolit la acest nivel, bombare spartii intercostale, G: 19 kg, talie: 102 cm Dg prezumtiv: Sindrom infectios (febra) Sindrom functional respirator (tuse + durere in hemitorace drept) Sindrom respirator fizic (matitate + murmur vezicular abolit + bombare spatii intercostale) Examinari: hemoleucograma Ractanti de faza acuta: VSH, PCR, fibrinogen Rx toracic iar daca apare lichid (opacitate cu deplasare contralaterala a mediastinului) Punctie in urma Rx (daca apare lichid) DG+: pleurezie acuta Dg dif: pneumonie franca lobara, diferenta e ca la pneumonie apare matitate cu suflu tubar + raluri si punctia e negative (nu iese lichid, daca nu e complicate) Atelectazie de lob inferior, dar punctia e negative, hemitorace retractat si mediastin deplasat de aceasi parte nu contralateral Pneumothorax, semne commune hemitorace bombat + durere +dispnee iar diferenta o face Rx-ul si ca avem hipersonoritate nu matitate Lichidul daca e exudat (rivalta +, protein peste 3 g la suta,glucoza sub 60, ldh peste 200, densitate peste 1016) sau transudate( invers fata de exudat) (daca apare) si hemotorace cu HTc scazut si chilotorace cu lichid alb laptos (scurgeri de limfa) Complicatii: insuficienta respiratorie Tratament: daca lichidul e in cantitate mare se dreneaza intermitent sau cuntinuu Antibiotic Simtomatic tuse: Oxeladin (tuse seaca), Ambroxol (mucolytic, productive) 3x 5ml/zi

Analgesic Antipyretic: Paracetamol sau Ibuprofen 5-10 mg/kgcorp/ doza 3-4 doze per os (febra dureri moderate) Caz 3 Fetita V: 2 ani MI: cianoza generalizata + polipnee. Cianoza a aparut la varsta de 6 luni initial peri-oral apoi generalizata, se accentueaza la efort EO: greutate 9kg, cianoza generalizata, degete hipocratice, respiratii 40/min fara tiraj, stetacustic pulmonar normal, puls 100/min, suflu sistolic grad III, spatiul 2 intercostal stg parasternal, ficat si splina nepalpabile Dg prezumtiv: cianoza aparuta la 6 luni => malformatie cardiaca congenitala Suflul reprezinta afectiune cardiac Tetralogie Fallot: defect septal ventricular + stenoza pulmonara + hipertrofie ventic dreapta + Ao calare pe sept Paraclinic Rx -> apare hipertrofie ventriculara dreapta Ecocord Complicatii : insuf respiratorie, insuficienta cardiac, stare de rau hipoxic Dg dif: malformatii cardiace congenitale: cianogene: transpozitia de vase mari (cianoza aparuta in primele 24 de ore de la nastere) Tratament: chirugical (paleativa la varste mici) definitive la 24-6 ani La atrezie pulmonara se mentine deschis canalul arterial cu prostaglandina E2 5ng/kg/min maxim 100nanograme/minut Stare de rau hypoxic: pozitie de squatting -> O2 + morfina 0,2mg/kgcorp si pentru profilaxie propranolol 3-5mg/kg

Caz 4 Sugar, V:3 luni MI: tuse, polipnee ce debuteaza de 5 zile si se accentueaza progresiv, se alimenteaza dificil APF ale mamei: sarcina cu risc, GN= 1600g, scor Apgar 6, ingrijit in incubator 1 saptamana si se externeaza cu 2100g EO: stare generala satisfacatoare, afebrile, tuse, dispnee (80 de respiratii/min), tiraj, cianoza peri-orala, nu se percep raluri, extremitati reci Greutate actuala 2600g Dg prezumtiv: sindrom functional respirator(tuse, polipnee, dispnee, tiraj, cianoza peri-orala) Pacient distrofic, isi revine numai dupa mavre tactile (apgar 6) Boala virala datorita afebrilitatii ?? Pneumonia cu Chlamydia tr. Tratament: Eritromicin 14 zile

Caz 5 V: 11 luni MI: febra si tuse de 2 zile EO: stare generala alterata, dispnee cu polipnee, tiraj intercostal, raluri crepitante si subcrepitante disseminate uniform in ambele campuri pulmonare G: 7900g Dg prezumtiv: bronhopneumonie (bronho pentru ca sunt

disseminate in ambele campuri) Sindrom functional respirator Sindrom de condensare Dg dif : bronsiolita acuta ( weezing si expir prelungit) si e data de virus nu de bacterii + raluri sibilante pneumonia franca lobara (febra dispnee + durere, junghi thoracic) Complic: insuf respiratorie, epiglotita sau meningita Tratament: etiologic: antibiotic: cefalosporine de generatia a 2-a, Ceclor 50mg/kg corp in cazuri severe sau ampicillina 50100mg/kg corp, amoxacilina 50-100mg/kg corp Simptomatice: antipyretic, antitusiv, oxygen, hemisuccinat de hidrocortizol 10 mg/kg corp Deshidratare: atmosfera calda, inspiratii cu adrenalina

Caz 6 V: 8 ani MI: febra, tuse, scaune diareice APP: debut de la 6-8 luni cu infectii respiratorii caracter spastic + febra si diaree. De la varsta de 1 an este sub ingrijire de specialitate. De 2 zile reapar simptomele EO:greutate 20kg, tegumente si mucose palide, uscate, hipocratism digital, fara dispnee, raluri bronsice diseminate Dg prezumtiv: boala cronica pulmonara datorita hipocratism digital si lipsa dispneei (cardiac) Deshidratat datorita episoadelor diareice Paraclinic: test cu valoare de diagnostic: testul sudorii,

examenul and pentru mutatie, gaze sangvine, rx, probe functionale respiratorii, lipide fecale DG+: Fibroza chistica Tratament: fluidificare si indepartarea secretiilor cu inhalatii cu bronhodilatoare, mucolitice Fizioterapie cu drenaj postural , exercitii fizice Antiinfectios ciprofloxacin 20-40mg/kgcorp Antiimflamator Ibuprofen corticoizi per os Substitutie enzimatica lipsa proteaza amilaza Regim hipercalori si hiperproteic + vitamine Transplant de cord sau plaman

Caz 7 V: 6 ani MI: tuse, respiratie dificila APP: de la 4 ani a prezentat numeroase spitalizari pentru simptome similar, nu urmeaza tratament. De azi noapte prezinta tuse si dispnee EO: afebrile, dispnee expiratorie, tahipnee, hipersonorizare pulmonara, raluri sibilante diseminate Dg prezumtiv: sindrom respirator functional ( tuse, dispnee, tahipnee, sindrome fizice, hipersonoritate, raluri sibilante diseminate) Praclinic: hemoleucograma (eozinofile) Gaze sangvine (astrup) Rx (emfizem) Test de reversibilitate bronsica, daca e + e sigur astm DG+: astm bronsic Complicatii: insuficienta respiratorie acuta Pneumotorace(se rupe o bula de emfizem)

Cord pulmonar acut Cronice: retard statural , insuf respiratorie cronica Dg dif: patologie malformativa de cai respiratorii, reflux gastro esofagian patologic ( weezing, tuse cronica si tulb neurocomportamentale) Fibroza chistica (asociata diareea cr cu steatoree si testul sudorii pozitiv) Alergie la proteinele din laptele de vaca Tratament: in functie de numarul de crize, Antiasmatica de criza: bronhidilatatoare cu actiune rapida (Beta 2 mimetice cu actiune scurta: Salbutamol) Corticoizi: glucocorticoizi sitemici: hemisuccinat de hidrocortizol (HSH) 4mg/kgcorp i.v sistemic Anticolinergice: bromura de ipatropiu (flacon presurizat 20micrograme/doza sub 12 ani se administreaza 4x1/2 pufuri/zi Metilxantine: Miofilin incarcare 5mg/kgcorp/20 de minute Sulfat de Mg 2g intravenos, 20mg/kg/i.v in 20 de minute Caz 8 Sugar, v: 10 luni MI: febra, tuse APP: dupa o nastere normala prezinta ileus meconial rezolvat chirurgical cu succes, ulterior a prezentat 4 episoade de bronsita spastica cu febra EO: greutate: 6000g, usoara dispnee expiratorie, raluri sibilante diseminate Dg prezumtiv: fibroza chistica datorita prezentei ileusului meconial boala cronica pulmonara datorita hipocratism digital si lipsa dispneei (cardiac) Deshidratat datorita episoadelor diareice Paraclinic: test cu valoare de diagnostic: testul sudorii, examenul and pentru mutatie, gaze sangvine, rx, probe functionale respiratorii, lipide fecale DG+: Fibroza chistica Tratament: fluidificare si indepartarea secretiilor cu inhalatii cu bronhodilatoare, mucolitice Fizioterapie cu drenaj postural , exercitii fizice

Antiinfectios ciprofloxacin 20-40mg/kgcorp Antiimflamator Ibuprofen corticoizi per os Substitutie enzimatica lipsa proteaza amilaza Regim hipercalori si hiperproteic + vitamine Transplant de cord sau plaman

Caz 9 nn GN=2900g, nastere spontana, VG=37/38 saptamani, scor Ap=8/9 Greutate buna la nastere, vg normal, scor apgar normal Nn normal, legare cordon obilical, aspirarea secretiilor, uscare si infasare Caz 10 Nn GN=2150g, VG= 34/35, s. apgar=6/7 Nascut premature gradul 1, hipoxie moderata aplicare masuri de stimulare tactila cutanata, administram oxygen 5l/min si masuri generale legare cordon ombilical, aspirare secretiilor, uscare si infasare Tendinta la hipoxie, labilitate termica, tendinata la hemoragie, slaba aparare impotriva infectiilor, hipontensiune, soc, tulburari de supt, deglutitie, enterocolita ulcero necrotica,tulburari eliminare uree, retinopatie, anemie, hipoglicemie, hipocalcemie, acidoza, tulburari de crestere risc de sechelaritate Caz 11 Nn GN=1150g, VG=31/32, scor Ap=3/4 Premature gr III, hipoxie severa si masuri complexe de resuscitare A eliberare cai aeriene gura nas trahee B ventilatie 5l/ min, intubatie orotraheala C copresie 120/min si respiratii 3 apasari la 1insuflatie

Medicamente: adrenalina i.v sau intra tracheal 20micrograme/kg Corectare acidoza cu bicarbonat de Na 4,2 la suta 4ml/kg corp Corectare volemie ringer lactat, plasma, sange Profilaxie pentru sindromul de detresa respiratorie daca se suspecteaza se administreaza Narcan sau Naloxan i.v rapid 0,1mg/kgcorp Tendinta la hipoxie, labilitate termica, tendinata la hemoragie, slaba aparare impotriva infectiilor, hipontensiune, soc, tulburari de supt, deglutitie, enterocolita ulcero necrotica,tulburari eliminare uree, retinopatie, anemie, hipoglicemie, hipocalcemie, acidoza, tulburari de crestere risc de sechelaritate Caz 12 Nn, GN= 2350g ,VG=38, scor Ap=9/10, mama fumatoare, talie mamei 155cm Nascut la termen dar nu are greutatea normala, dismatur, small for gestational age Cauze: mama fumatoare Atentie speciala pentru tulburari metabolice ale dismaturului: hipoglicemia, fregventa crescuta a malformatiilor congenitale, risc mare de handicap mental, tulburari de crestere

Caz 13 Nn, GN= 950g, VG=27/28, scor Ap=2/3 Prematur, grad IV, hipoxie severa + masuri resucitare complexe resucitare A eliberare cai aeriene gura nas trahee B ventilatie 5l/ min, intubatie orotraheala C copresie 120/min si respiratii 3 apasari la 1insuflatie Medicamente: adrenalina i.v sau intra tracheal 20micrograme/kg Corectare acidoza cu bicarbonat de Na 4,2 la suta 4ml/kg corp Corectare volemie ringer lactat, plasma, sange Profilaxie pentru sindromul de detresa respiratorie daca se

suspecteaza se administreaza Narcan sau Naloxan i.v rapid 0,1mg/kgcorp Tendinta la hipoxie, labilitate termica, tendinata la hemoragie, slaba aparare impotriva infectiilor, hipontensiune, soc, tulburari de supt, deglutitie, enterocolita ulcero necrotica,tulburari eliminare uree, retinopatie, anemie, hipoglicemie, hipocalcemie, acidoza, tulburari de crestere risc de sechelaritate

Caz 14 Nn, GN=2250g, VG=36 sapt,scor A=9/10 Prematur, grad I, scor apgar normal Tendinta la hipoxie, labilitate termica, tendinata la hemoragie, slaba aparare impotriva infectiilor, hipontensiune, soc, tulburari de supt, deglutitie, enterocolita ulcero necrotica,tulburari eliminare uree, retinopatie, anemie, hipoglicemie, hipocalcemie, acidoza, tulburari de crestere risc de sechelaritate Caz 15 Nn, GN=1250g, VG=31/32, scor Ap= 5/6, postnatal prezinta paloare, dispnee, retractile intercostala, geamat expirator spontan si la manipulare, batai ale aripioarelor nazale, polipnee 76 de respiratii/min, radiografie toracica desen reticulo granitat Premature, grad III, hipoxie moderata Dg de detresa respiratorie idiopatica: prematur, polipnee cu dispnee, paloare (cu cianoza) Rx-> reticulogranitat ! Tratament: Surfactant intra tracheal 100-200mg/kgcorp O2-> ventilatie mecanica Lichide i.v 60-70 ml/kgcorp in prima zi, apoi progresiv pana la 120-150 ml/kgcorp Diuretice: furosemide 1-3 ml/kgcorp

Sustinere circulatie: dopamina Antibiotice: penicilina, ampicilina cu aminoglicozid (5-7 mg/kgcorp) Complicatii: mecanice: hemoragie intra ventriculara Retinopatie Displazie bronho-pulmonara

Caz 16 Nn, GN= 2800g, VG=38sapt, scor Apgar=4/5, apatie, hipoton, hiporeflexie, absenta reflex supt, la varsta de 5 zile reflexe arhaice prezente, tonus muscular present APP: mama HTA cu dezlipire premature de placenta Nn la termen, greutate normala,nascut la termen, hipoxie moderata Tendinta la hipoxie, labilitate termica, tendinata la hemoragie, slaba aparare impotriva infectiilor, hipontensiune, soc, tulburari de supt, deglutitie, enterocolita ulcero necrotica,tulburari eliminare uree, retinopatie, anemie, hipoglicemie, hipocalcemie, acidoza, tulburari de crestere risc de sechelaritate Datorita afectiunilor materne: HTA si dezlipire prematura de placenta + tablou clini(hipoton, hiporeflex, absenta reflex de supt, apatia)=>Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală grad Sarnat II (mediu) De monitorizat: hemograma, coagulograma, electroliti, enzime hepatice, creatinina, bilirubina, gazele sangvine, diureza Tratament: ingrijire in servicii specializate, necisita interventii specifice, la externare: eco,CT,RMN, bilant neurologic. La nevoie incepe imediat recuperarea Caz 17 Nn la termin, GN=3200g, in varsta de 19 ore, prezinta icter (3 zone Kramer), mama RH- iar nou nascut RH+ Icter hemolitic neonatal prin izoimunizare RH (icter

patologic) Antigenele mamei merg la antigenele fatului si fac hemoliza imuna fetala Paraclinic: hiperbilirubinemie cu crestere rapida indirecta (creste bilirubina indirecta) Anemie si reticulocitoza Testul Coombs pozitiv ! Profilaxie: anticorpii anti-Rh la mama in timpul sarcinii mai mare de 1/16 sau imunoglobunina anti D Determinari de sange din cordon (daca e mai mica hemoglobin de 14 si bilirubina indirecta mai mare de 4) Dg diferential: icter fiziologic al nn care debuteaza din a 3-a zi de viata pana in 10 zile Tratament: fototerapie si fenobarbital 5-10 mg/kgcorp sau exanghinotransfuzia Caz 18 Nn la termen, GN=3100g, scor A=9/10, are cefalhematom alimentat natural. A 2-a zi apare melena Boala hemoragica a nou nascutului pe baza cefalhematom si melena care apar in primele 24 de h de la nastere. Factor favorizant: alimentatia naturala caracterizata prin vitamina K scazuta Tratament: vitamina K 1mg i.v se repeta la 8 ore si plasma proaspata 10ml/kgcorp

Caz 19 Sugar V=9 luni, GN=3500kg, inaltime nastere=50cm,greutate actuala=7500g inaltime actuala= 64 cm, repetare infectii acute respiratorii si digestive tratate in ambulator In greutate: 1-2-3-4->750g/luna 5-6-7-8-> 500g/luna 9-10-11-12->250g/luna Trebuia sa aiba greutatea de 8250g la varsta lui In inaltime: 5-4-3-2-1-1-1-1-1-1-1-1 cm/luna Trabuia sa aiba inaltimea de 69cm Indicele ponderal => 7500/8250 = 0.91 => copil cu risc,

malnutrit, rahitism Pacient imunodeficient datorita infectiilor repetate Tratament Igieno dietetic: 160-180 kcal/zi din care 50% lipide, 40% hidrocarbonati, 10% protein Protein necesar 4-5g/kgcorp/zi Potasiu, Magneziu, Fier, Zinc si Carnitina 100-150mg/kgcorp

Caz 20 Sugar V=10 luni, GN=3000g , H=51 cm, greutate actuala=6000g, diversificat incorrect Indicele ponderal=3000/8500=0,35=> malnutritie protein calorica forma grava III= marasm, daca este malnutritie proteica e de gradul II= Kwashiorkor marasmic Complicatii: infectioase parazitare, tulburari digestive, steatoza hepatica, carente associate de fier, calciu, acid folic, vitamin. Pe termen lung afectata cresterea somatica, afectare SNC + compozitia corporala Tratament Igieno dietetic: 160-180 kcal/zi din care 50% lipide, 40% hidrocarbonati, 10% protein Protein necesar 4-5g/kgcorp/zi Potasiu, Magneziu, Fier, Zinc si Carnitina 100-150mg/kgcorp Dg diferential: tulburari primare de crestere si alte cauze de edeme (hipoproteinemie)

Caz 21 Sugar V=6 luni, GN=2450g, VG=36 sapt, scor A=9/10 Clinic: fosfata alcalina 4/3 crescuta, plagiocefalie, craniotabes, bose frontale DG+: rahitism carential pentru ca creste fosfata alcalina,craniotabes, bose frontale Tratament curativ: A 3x 100 mii unitati la interval de 3 zile,

dupa 30 de zile 200 mii de vitamina D i.m ​ ​B 2000-4000 unitati/zi/oral timp de 6-8 saptamani ​ ​C doza unica de 600 mii de unitati + adaos de Calciu 0,5-1 g/kgcorp/zi Profilaxie: fototerapie, expunere la soare, vitamin D Complicatii: plaman rahitic, hipoventilatie si favorizeaza infectiile, tetanie, intoxicatie cu vitamina D, anemie Caz 22 Copil V=1 an si 3 luni, GN=3000g, scor Ap= 9/10 Clinic: bose frontale, torace evazat, genu varum Rx incurbari diafizare, metafize largite in cupa DG+: rahitism carential pentru ca are bose frontale, metafize largite in cupa si genu varum Tratament curativ: A 3x 100 mii unitati la interval de 3 zile, dupa 30 de zile 200 mii de vitamina D i.m ​ ​B 2000-4000 unitati/zi/oral timp de 6-8 saptamani ​ ​C doza unica de 600 mii de unitati + adaos de Calciu 0,5-1 g/kgcorp/zi Profilaxie: fototerapie, expunere la soare, vitamin D Profilaxie: fototerapie, expunere la soare, vitamin D Complicatii: plaman rahitic, hipoventilatie si favorizeaza infectiile, tetanie, intoxicatie cu vitamina D, anemie

Caz 23 V= 1 an si 6 luni, GN= 3400g, scor A=9/10 Clinic: bose frontale, matanii costale, torace evazat, calcemie 7,9 mg% , fosfatemie 1,4mg% (scazuta) si fosfata alcalina 460 (VN= 200) DG+: rahitism carential pentru ca are bose frontale, matanii costale Tratament curativ: A 3x 100 mii unitati la interval de 3 zile, dupa 30 de zile 200 mii de vitamina D i.m

​

​B 2000-4000 unitati/zi/oral timp de 6-8 saptamani ​ ​C doza unica de 600 mii de unitati + adaos de Calciu 0,5-1 g/kgcorp/zi Profilaxie: fototerapie, expunere la soare, vitamin D Complicatii: plaman rahitic, hipoventilatie si favorizeaza infectiile, tetanie, intoxicatie cu vitamina D, anemie Caz 24 Sugar, V=3 luni, GN=3000g, Gactuala= 4600, tes subcutanat redus pe trunchi, alimentat cu lapte praf Indice ponderal 4600/5250 (cat ar trebui sa aiba)= 0,87 malnutritie protein calorica forma grad I iar daca este malnutritie proteica e de gradul I Complicatii: infectioase parazitare, tulburari digestive, steatoza hepatica, carente associate de fier, calciu, acid folic, vitamin. Pe termen lung afectata cresterea somatica, afectare SNC + compozitia corporala Tratament Igieno dietetic: 160-180 kcal/zi din care 50% lipide, 40% hidrocarbonati, 10% protein Protein necesar 4-5g/kgcorp/zi Potasiu, Magneziu, Fier, Zinc si Carnitina 100-150mg/kgcorp Dg diferential: tulburari primare de crestere si alte cauze de edeme (hipoproteinemie) Deci, DG+: malnutritie gradul I

Caz 25 Sugar, V=7 luni, alimentat cu lapte praf si supa de cartofi, GN= 3300g, G actuala= 5400g Indice ponderal 5400/7500=0,72 => gradul II Complicatii: infectioase parazitare, tulburari digestive, steatoza hepatica, carente associate de fier, calciu, acid folic, vitamin. Pe termen lung afectata cresterea somatica, afectare SNC + compozitia corporala Tratament Igieno dietetic: 160-180 kcal/zi din care 50% lipide, 40% hidrocarbonati, 10% protein

Protein necesar 4-5g/kgcorp/zi Potasiu, Magneziu, Fier, Zinc si Carnitina 100-150mg/kgcorp Dg diferential: tulburari primare de crestere si alte cauze de edeme (hipoproteinemie) Deci, DG+: malnutritie gradul II Caz 26 Sugar V=8 luni, institutionalizat, retard neuro psihomotor sever, GN= 2800g, G actuala= 6000g Indice ponderal: 6000/8000=0,75 gradul II Cause: etiologic retardul (malnutritie) Complicatii: infectioase parazitare, tulburari digestive, steatoza hepatica, carente associate de fier, calciu, acid folic, vitamin. Pe termen lung afectata cresterea somatica, afectare SNC + compozitia corporala Tratament Igieno dietetic: 160-180 kcal/zi din care 50% lipide, 40% hidrocarbonati, 10% protein Protein necesar 4-5g/kgcorp/zi Potasiu, Magneziu, Fier, Zinc si Carnitina 100-150mg/kgcorp Dg diferential: tulburari primare de crestere si alte cauze de edeme (hipoproteinemie) Deci, DG+: malnutritie gradul II Caz 27 Sugar, V= 6 luni, mediu defavorizat, alimentatie bogata in glucide, saraca in protein, prezenta de edeme, hepatomegalie si deficit ponderal, IP=0,7 DG+: malnutritie proteica gradul I, Kwashiorkor (edeme, steatoza,hepatomegalie, carenta proteica) Complicatii: infectioase parazitare, tulburari digestive, steatoza hepatica, carente associate de fier, calciu, acid folic, vitamin. Pe termen lung afectata cresterea somatica, afectare SNC + compozitia corporala Tratament Igieno dietetic: 160-180 kcal/zi din care 50% lipide, 40% hidrocarbonati, 10% protein

Protein necesar 4-5g/kgcorp/zi Potasiu, Magneziu, Fier, Zinc si Carnitina 100-150mg/kgcorp Dg diferential: tulburari primare de crestere si alte cauze de edeme (hipoproteinemie) Caz 28 Sugar, V= 4 luni, VG= 35 sapt, GN= 2300g, torace evazat si FA ¾ cm DG+: Prematur, gradul I deci posibil rahitism si daca FA=fosfataza alcalina crescuta => rahitism carential Tratament curativ: A 3x 100 mii unitati la interval de 3 zile, dupa 30 de zile 200 mii de vitamina D i.m ​ ​B 2000-4000 unitati/zi/oral timp de 6-8 saptamani ​ ​C doza unica de 600 mii de unitati + adaos de Calciu 0,5-1 g/kgcorp/zi Profilaxie: fototerapie, expunere la soare, vitamin D Complicatii: plaman rahitic, hipoventilatie si favorizeaza infectiile, tetanie, intoxicatie cu vitamina D, anemie

Caz 29 Copil, V= 4 ani, oligurie, edeme, deformari si dureri ososase, retardul cresterii Dg+: Rahitismul din insuficienta renala cronica (edeme, oligurie, dureri si deformarile osoase) Profilaxie: in fazele initiale IRC, vitamina D3 se da 50001000 unitati/zi sau dihidroxicolecalciferol 0,1-0,2 micrograme/zi + calciu 200-500mg/zi Tratament: in stadiu de IRC: In fazele avansate: corectare acidoza,corectarea hiperfosforemiei cu chelatori (carbonat de Ca), corectarea hipocalcemiei (cu Calciu 500-1000 mg/zi) si calcitriol 20-60 nanograme/kgcorp/zi sau se mai poate face paratiroidectomie subtotale

Caz 30 Copil mic, V=1 an si 6 luni, in evidenta cu boala celiaca (adica malabsorbtie), matanii costale, genum varum DG+: rahitism carential pentru ca genum varum, matanii costale si boala celiaca Tratament curativ: A 3x 100 mii unitati la interval de 3 zile, dupa 30 de zile 200 mii de vitamina D i.m ​ ​B 2000-4000 unitati/zi/oral timp de 6-8 saptamani ​ ​C doza unica de 600 mii de unitati + adaos de Calciu 0,5-1 g/kgcorp/zi Profilaxie: fototerapie, expunere la soare, vitamin D Complicatii: plaman rahitic, hipoventilatie si favorizeaza infectiile, tetanie, intoxicatie cu vitamina D, anemie

Caz 31 Copil, V=1 an cu modificari osoase radiologice precum: metafize largite, diafiza slab mineralizata, franjurarea liniei metafizo-epifizare DG+: rahitism carential pentru ca modificari osoase radiologice precum: metafize largite, diafiza slab mineralizata, franjurarea liniei metafizo-epifizare Tratament curativ: A 3x 100 mii unitati la interval de 3 zile, dupa 30 de zile 200 mii de vitamina D i.m ​ ​B 2000-4000 unitati/zi/oral timp de 6-8 saptamani ​ ​C doza unica de 600 mii de unitati + adaos de Calciu 0,5-1 g/kgcorp/zi Profilaxie: fototerapie, expunere la soare, vitamin D Complicatii: plaman rahitic, hipoventilatie si favorizeaza infectiile, tetanie, intoxicatie cu vitamina D, anemie Caz 32

Copil, V=2 ani, hipotonie, distrofii dentare, hipocalcemie, fosfataza alcalina crescuta Rahitism, de care ?

Caz 33 Sugar, V= 9 luni cu tulburari digestive, constipatie, varsaturi, inapetenta, neulogogice: agitatie, insomnie, iritabilitate, renale: sete + poliurie, Ca crescut DG+: intoxicatie cu vitamina D (hipervitaminoza D), complicatie a rahitismului carential Tratament: calciu (chelatori de calciu) + cortizon

Caz 34 Baiat, V=11 ani, poliurie, polidipsie, cu debut de o saptamana Dg+: diabet zaharat de tip 1 Dg diferential: tipurile de diabet: DZ1 insulino dependent, DZ2 non-insulinodependent (debut la varsta de 12-16ani), diabet tanarului cu debut la maturitate (fara manifestari clinice), diabet insipid, HTA sistemica la copil (apare la varsta mica) Paraclinic: Laborator: glucoza plasmatica ajeun peste 126 mg% sau mai mare sau egala cu 200 in orice moment al zilei Glicozurie si cetonurie Testul de toleranta la glucoza patologic Factori imunologici: insular cell antibody si insulin auto antibody Metabolism proteic, lipidic, echilibrul acidobazic si electrolitic Teste hepatorenale Tratament: insulino-terapie prin tatonare, se considera eficient daca glicemia este intre 100-160 mg%, glicozuria absenta, hemoglobina glicolizata sub 7,4

Se administreaza 1 ui/ kgcorp/zi Insulina rapida Insulina intermediara Insulina mixta Administrare: se administreaza doza impartita la 3-4 administrari/zi Daca administrezi de 3 ori/zi se da la ora 7,13 insulina rapida si la ora 19 insulina intermediara Daca administrezi de 4 ori/zi se da la ora 7,13,19 insulina rapida si 22 insulina intermediara Regim alimentar: necesar energetic 1000+varsta x100 din care glucide 55% lipide 35% si proteine 10-15% si se repartizeaza caloriile pe mese Exercitii fizice Complicatii: Hipoglicemie -> foame, transpiratii, stare confuzionala, convulsii, coma.Tratament hipoglicemie: glucoza intravenos Cetoacidoza: hiperglicemie, cetoza, acidoza. Tratament: corectarea hiperglicemie cu insulina rapid Corectarea deshidratarii + diselectrolitemiei cu ser fiziologic Corectarea acidozei cu bicarbonat

Caz 35 Fetita, V=6 ani, aflata pe insulino-terapie, prezinta foame, transpiratii, confuzie, coma DG+: hipoglicemie ca o complicatie a doabetului zaharat tip I Tratament: glucoza i.v, glucagon im sau subcutan Caz 36 Baiat, V= 14 ani, semne deshidratare, dureri abdominale intense, halena acetonemica Dg prezumtiv: Diabet zaharat tip I sau diabet zaharat tip I complicat cu cetoacidoza

Tratament complicat cu cetoacidoza ii dai INSULINA RAPID TRATAMENT DZ TIP I Paraclinic: Laborator: glucoza plasmatica ajeun peste 126 mg% sau mai mare sau egala cu 200 in orice moment al zilei Glicozurie si cetonurie Testul de toleranta la glucoza patologic Factori imunologici: insular cell antibody si insulin auto antibody Metabolism proteic, lipidic, echilibrul acidobazic si electrolitic Teste hepatorenale Tratament: insulino-terapie prin tatonare, se considera eficient daca glicemia este intre 100-160 mg%, glicozuria absenta, hemoglobina glicolizata sub 7,4 Se administreaza 1 ui/ kgcorp/zi Insulina rapida Insulina intermediara Insulina mixta Administrare: se administreaza doza impartita la 3-4 administrari/zi Daca administrezi de 3 ori/zi se da la ora 7,13 insulina rapida si la ora 19 insulina intermediara Daca administrezi de 4 ori/zi se da la ora 7,13,19 insulina rapida si 22 insulina intermediara Regim alimentar: necesar energetic 1000+varsta x100 din care glucide 55% lipide 35% si proteine 10-15% si se repartizeaza caloriile pe mese Exercitii fizice Complicatii: Hipoglicemie -> foame, transpiratii, stare confuzionala, convulsii, coma.Tratament hipoglicemie: glucoza intravenos Cetoacidoza: hiperglicemie, cetoza, acidoza. Tratament: corectarea hiperglicemie cu insulina rapid Corectarea deshidratarii + diselectrolitemiei cu ser fiziologic si corectarea acidozei cu bicarbonat Caz 37 Baiat, V=12 ani, G=67kg, glicemie ajeun 118 (normal 110),testul de toleranta la glucoza cu glicemie la 2 ore de 165 mg/dl (normal 140)

Dg prezumtiv: pacientul prezinta toleranta scazuta la glucide pe baza tabelului glicemie ajeun -> normal 140 (ca sa fie diabet trebuie sa fie peste 126) testul de toleranta la glucoza la 2 ore -> normal 110 DG+: PREDIABET

Caz 38 Feta, V=10 ani, G=48kg, glicemie ajeun 130, TTGO la 2 ore 210mg/dl DG+: Diabet zaharat I pentru ca tipul 2 debuteaza la 12-16 ani Tratament: regim alimentar echilibrat, insulina TRATAMENT DZ TIP I Paraclinic: Laborator: glucoza plasmatica ajeun peste 126 mg% sau mai mare sau egala cu 200 in orice moment al zilei Glicozurie si cetonurie Testul de toleranta la glucoza patologic Factori imunologici: insular cell antibody si insulin auto antibody Metabolism proteic, lipidic, echilibrul acidobazic si electrolitic Teste hepatorenale Tratament: insulino-terapie prin tatonare, se considera eficient daca glicemia este intre 100-160 mg%, glicozuria absenta, hemoglobina glicolizata sub 7,4 Se administreaza 1 ui/ kgcorp/zi Insulina rapida Insulina intermediara Insulina mixta Administrare: se administreaza doza impartita la 3-4 administrari/zi Daca administrezi de 3 ori/zi se da la ora 7,13 insulina rapida si la ora 19 insulina intermediara Daca administrezi de 4 ori/zi se da la ora 7,13,19 insulina rapida si 22 insulina intermediara Regim alimentar: necesar energetic 1000+varsta x100 din care

glucide 55% lipide 35% si proteine 10-15% si se repartizeaza caloriile pe mese Exercitii fizice Complicatii: Hipoglicemie -> foame, transpiratii, stare confuzionala, convulsii, coma.Tratament hipoglicemie: glucoza intravenos Cetoacidoza: hiperglicemie, cetoza, acidoza. Tratament: corectarea hiperglicemie cu insulina rapid Corectarea deshidratarii + diselectrolitemiei cu ser fiziologic si corectarea acidozei cu bicarbonat

Caz 39 Baiat, V= 2 ani, internat pentru deficit ponderal. Copilul este diagnostic cu sindrom Down, GN= 2400g, partii remarca insuficienta dezvoltarii ponderale, activitate redusa Clinic: stare generala buna, facies downian, G= 8 kg, tegumente palide, suflu mezositolic in spatiul 2-3 intercostal parasternal stang, zgomot 2 dedublat fix Dg prezumtiv: prezenta de sindrom Down +suflu mezosistolic + zgomot 2 dedublat fix => defect septal atrial de tip ostium primum (localizat in portiunea inferioara) asociat fregvent cu sindrom Down Paraclinic: Rx: hipervascularizatie pulmonara, dilatare ventricol drept + atriul drept EKG: incarcare atriu drept si ventricol drept Tratament chirurgical dupa varsta de 8 ani Complicatii: cardiomegalie, hipervascularizatie pulmonara

Caz 40 Fetita, V= 7 ani, se interneaza pentru palpitatii, ameteli, tulburari de vedere, fenomele au aparut in timpul activitatilor scolare. Mai semnaleaza 2 astfel de fenomene in urma cu 3-5 luni

Clinic: tegumente palide, bolnva anxioasa, afebrila, puls 180 batai/minut regulat, nu se modifica in timpul respiratiei, tensiunea arteriala 100 cu 60, greutate 25kg, talie 125cm, statacustic cardiac si pulmonar normal Dg prezumtiv: tulburare de ritm, tahicardie paroxistica supraventriculara Dg diferential: aritmie respiratie (se modifica in timpul respiratiei), tahicardie sinusala Tratament: Stimulare vagala mecanica Stimulare vagala medicamentoasa cu adenozin Verapamil 0,1-0,2 mg/kgcorp iv rapid se poate repeta dupa 20 de minute Digoxin (0,02mg/kgcorp) Amiodarona (5mg/kgcorp)

Caz 41 Fata, V=11 ani, internata cu cefalee occipitala nesistematizata, epistaxis repetant insotit de palitatii, debut in urma cu 2 luni, fenomenele mentionate se repeta zilnic, scade greutatea si performanta scolara Clinic: tegumente palide, palme umede, usoara exoftalmie, stetacustic normal, greutate 28kg, talie 145cm, puls 100,respiratii 17/min, tensiunea arteriala 135/85 TA normala trebuia sa fie 112 (90+22) cu 66 => hipertensiune (cefalee, epistaxis si palpitatii) de cauza endocrina de cauza secundara => hipertiroidism (exoftalmie, palmele umede) Complicatii: afectare organe tinta, HTA maligna, anevrisme vasculare Tratament: Nemedicamentos: reducere aport calori in ca de obezitate (ea nu e) Restrictie de sodiu Suplimente de potasiu, calciu si magneziu Reducere aport lipidic Evitare fumat si consum de cafea

Incurajare activitate fizica Medicamentos: se initiaza cu un singur medicament in doza minimala ulterior se poate creste doza pana la atingerea dozei maxime sau aparitia fenomelor secundare Daca nu se obtine rezultat se asociaza al doilea hipertensiv din alta clasa terapeutica Des folositi inhibitorii enzimei de conversie: Captopril (12,5 sau 25mg) test cu 0,1mg/kgcorp apoi 0,1-0,3 mg/kgcorp de 6 ori/ zi maxim 6mg/zi si Enalapril (2,5 , 5 , 10 sau 20 mg) se face test 0,1mg/kgcorp dupa care 0,1mg/kgcorp/zi x2, maxim 1mg/kgcorp/zi

Caz 42 Baiat, V=10 ani, se interneaza cu dispnee, cianoza peri-orala, somnolenta. Debut inainte cu 2 zile cu tuse + dispnee. Urmeaza tratament, internat in spital teritorial, a primit tratament neapreciat de parinti, s-a agravat APP: repetate episoade de dispnee de la 6 ani, nu urmeaza tratament Clinic: stare generala alterata, cianoza peri-orala + extremitati, torace destins,dispnee cu polipnee 40 de respiratii pe minut, expir prelungit, usor weezing, murmur vezicular inperceptibil, puls 110, ficat la 3 cm sub rebordul costal Criterii de diagnostic: astm bronsic pe baza debut premonitoriu cu infectie acuta fara febra Sindrom respirator funtional (tuse, dispnee, polipnee, weezing, expir prelungit) Sindrom fizic respirator (murmur vezicular inperceptibil) Hepatomegalie Cianoza peri-orala si periferica Senzoriu afectat prin somnolenta Crize repetitive de obstructie bronsica Dg diferential: bronsiolita acuta (expir prelungit, weezing, tiraj + raluri sibilante si apare in primii 2 ani de viata)

Aspiratie de corpi straini (sindrom asfixic acut) Patologie malformativa de cai respiratorii, reflux gastro esofagian patologic ( weezing, tuse cronica si tulb neurocomportamentale) Fibroza chistica (asociata diareea cr cu steatoree si testul sudorii pozitiv) Alergie la proteinele din laptele de vaca Complicatii: insuficienta respiratorie acuta Pneumotorace(se rupe o bula de emfizem) Cord pulmonar acut Cronice: retard statural , insuf respiratorie cronica Tratament: in functie de numarul de crize, Antiasmatica de criza: bronhidilatatoare cu actiune rapida (Beta 2 mimetice cu actiune scurta: Salbutamol) Corticoizi: glucocorticoizi sitemici: hemisuccinat de hidrocortizol (HSH) 4mg/kgcorp i.v sistemic Anticolinergice: bromura de ipatropiu (flacon presurizat 20micrograme/doza sub 12 ani se administreaza 4x1/2 pufuri/zi Metilxantine: Miofilin incarcare 5mg/kgcorp/20 de minute Sulfat de Mg 2g intravenos, 20mg/kg/i.v in 20 de minute

Caz 43 Sugar, V= 6 luni, internat pentru tuse, respiratie dificila, febra. Debut in urma cu 2-3zile cu febra, rinoree iar de ieri tuseste si prezinta respiratie dificila Clinic: dispnee cu polipnee 60 respiratii/minut, weezing, raluri sibilante, diseminate. Ficat la 4 cm sub rebordul costal Criterii de diagnostic: astm bronsic pe baza debut

premonitoriu cu infectie acuta a cailor respirstorii superioare cu febra si rinoree Sindrom respirator funtional (tuse, dispnee, polipnee, weezing, expir prelungit) Sindrom fizic respirator (murmur vezicular inperceptibil) Hepatomegalie Dg diferential: bronsiolita acuta (expir prelungit, weezing, tiraj + raluri sibilante si apare in primii 2 ani de viata) Aspiratie de corpi straini (sindrom asfixic acut) Patologie malformativa de cai respiratorii, reflux gastro esofagian patologic ( weezing, tuse cronica si tulb neurocomportamentale) Fibroza chistica (asociata diareea cr cu steatoree si testul sudorii pozitiv) Alergie la proteinele din laptele de vaca Complicatii: insuficienta respiratorie acuta Pneumotorace(se rupe o bula de emfizem) Cord pulmonar acut Cronice: retard statural , insuf respiratorie cronica Tratament: in functie de numarul de crize, Antiasmatica de criza: bronhidilatatoare cu actiune rapida (Beta 2 mimetice cu actiune scurta: Salbutamol) Corticoizi: glucocorticoizi sitemici: hemisuccinat de hidrocortizol (HSH) 4mg/kgcorp i.v sistemic Anticolinergice: bromura de ipatropiu (flacon presurizat 20micrograme/doza sub 12 ani se administreaza 4x1/2 pufuri/zi Metilxantine: Miofilin incarcare 5mg/kgcorp/20 de minute Sulfat de Mg 2g intravenos, 20mg/kg/i.v in 20 de minute Caz 44 Copil, V= 4 ani, cu tuse si dispnee. Debut in cursul noptii cu tuse, respiratia devine dificila, suieratoare(weezing). A mai prezentat fenomene asemanatoare de 4 ori Clinic: stare generala satisfacatoare, weezing, afebril, dispnee expiratorie, distensie toracica, hipersonoritate, raluri sibilante Dg: astm bronsic Criterii de dg: debut noaptea cu tuse si weezing, pe baza

examenului obiectiv: distensie toracica +hipersonoritate+ raluri sibilante. Antecendete pesonale cu simptome respiratorii recurete + episoade repetitive de obstructie bronsica Paraclinic: astrup, inograma, hemoleucograma, reactantii de faza acuta, rx torace Tratament: in functie de numarul de crize, Antiasmatica de criza: bronhidilatatoare cu actiune rapida (Beta 2 mimetice cu actiune scurta: Salbutamol) Corticoizi: glucocorticoizi sitemici: hemisuccinat de hidrocortizol (HSH) 4mg/kgcorp i.v sistemic Anticolinergice: bromura de ipatropiu (flacon presurizat 20micrograme/doza sub 12 ani se administreaza 4x1/2 pufuri/zi Metilxantine: Miofilin incarcare 5mg/kgcorp/20 de minute Sulfat de Mg 2g intravenos, 20mg/kg/i.v in 20 de minute

Caz 45 sugar, V= 10 luni, se interneaza pentru tuse, weezing, debut cu 3 zile inainte in timpul alimentatiei, prezinta sufocare, cianoza, fenomenele dispar in cateva minute. Persista tusea si weezingul Clinic: stare generala buna, afebril, fara dispnee, raluri sibilante predominant in hemitoracele drept Dg prezumtiv: bronsiolita acuta+ semne de insuficienta respiratorie acuta Criterii de dg: simptoame prodromale (tuse si alimentia dificila) Faza de bronsiolita (weezing + raluri sibilante + cianoza) Nu exista dispnee Dg diferential: astm bronsic (in criza avem caracterul repetitiv al fenomenelor obstructive bronsice) Insuficienta cardica (tuse, tuse subcrepitante la baza, cianoza, hipotensiune, hepatomegalie) Bronhopneumonie (faza de rinofaringita absenta, cu sindrom infectios sever, tuse + dispnee mixta si tiraj)

Complicatii: criza de apnee, pneumotorax, suprainfectie bacteriana Tratament: igieno-dietatic: hidratare corespuzatoare, atmosfera umeda, Etiologic: anti-virale Ribavirin inhalator Antibiotice cand avem suspiciunea/dovada intemeiata de infectie+ agravare brusca Patogenic: in forme grave: corticoizi sitemici, adrenalina (1 la mie), andrenalina aerosoli (0,3-0,5 ml/kgcorp/ maxim 5ml/ sedinta)

Caz 46 Baiat, V= 9 ani, prezinta de 2 saptamani durere initial localizata la nivelul articulatiei genunchiului stang pe perioada primei saptamani, apoi la nivelul articulatiei cotului stang, febra intermitenta Simptomele au debutat la 2 saptamani dupa o faringita acuta pentru care a urmat tratament simptomatic EO: stare generala influentata, febril 38, sensibilitate la palapare si mobilizare, tumefactie, eritem, caldura, localizata la nivelul articulatiei cotului stang Dg: reumatism articular acuta cu carater migrator Criterii de dg: afectare articulatiei asimetric (de obicei 1 saptamana per articulatie) Caracter migrator, sare de la una la alta Prezenta semnelor celsiene (tumefactie, eritem, caldura localziata) In atecedente episod de faringita Febra prelungita persistenta Pentru diagnosticul de reumatism articular acut: 1 major + 2 minore (infectia si febra) VSH + febra Artrita- major, febra-minor, + dovedirea infectiei cu streptococ Paraclinic: reactantii de faza acuta (VSH+, PCR..) Demonstrarea infectiei cu streptococ beta de grup A: SNF

pozitiv, ASLO + (+- anti AND-aza B si anti hialuronidaza) EKG + ecocord – afectare sau nu a cordului Profilaxie: dg corect + tratamentul corect al faringitei streptococice (penicilina 50-100 mii unitati/ zi sau eritromicina 40 mg/kgcorp daca e alergic la penicilina) Profilaxia secundara: Moldamin 1 milion 200 mii de unitati peste 12 ani si 600 mii unitati sub 12 ani la 1-2 saptamani Penicilina V 2x 400 mii unitati per os zilnic Eritromicina 2x 250 unitati per os zilnic (la alergici) Durata profilaxiei: 5 ani sau pana la varsta de 21 de ani

Caz 47 Baiat, V= 9 ani, prezinta de 2 saptamani durere initial localizata la nivelul articulatiei genunchi stang pe perioada primei saptamani, apoi la nivelul articulatiei cotului stang. De 3 zile asociaza febra (38,5), simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa o faringita acuta pentru care a urmat tratament EO: stare generala influentata, febril, sensibilitate la palpare + mobilizare, tumefactie, eritem, caldura locala la nivelul articulatiei cotului stang Dg: reumatism articular acuta cu carater migrator Criterii de dg: afectare articulatiei asimetric (de obicei 1 saptamana per articulatie) Caracter migrator, sare de la una la alta Prezenta semnelor celsiene (tumefactie, eritem, caldura localziata) In atecedente episod de faringita Febra prelungita persistenta Pentru diagnosticul de reumatism articular acut: 1 major + 2 minore (infectia si febra) VSH + febra Artrita- major, febra-minor, + dovedirea infectiei cu streptococ Paraclinic: reactantii de faza acuta (VSH+, PCR..) Demonstrarea infectiei cu streptococ beta de grup A: SNF pozitiv, ASLO + (+- anti AND-aza B si anti hialuronidaza) Dg diferential: artrite postinfectioase virale apar la 1-3

saptamani dupa o infectie virala, de obicei sunt poliartrite simetrice (afecteaza in paralel) interesand articulatiile mici (la noi e mare) si varste mari Artrite reactive dupa infectii intestinale sau genito-urinare: prezenta a 4 criterii: artrita oligoaseptica, asimetrica, lombalgii, diaree precedand atrita cu cel putin, uretrita sau cervicita insotind sau precedand atrita, conjunctivita insotind sau precedand atrita, leziuni mucoase cutanate unghiale Artrita reactiva post streptococica: atrita apare la 2 saptamani dupa faringita streptococica, nemigratorie si persistenta. Nu are alte criterii majore, pot fi manifestari sistemice ( febra, mialgii, serozita) Artrita idiopatica juvenila: artrita persistenta, fixa, simetrica, minim 6 saptamani, afectare poliorganica, prezenta anticorpilor anti nucleari (ANA), leucemie acuta, dureri metafizare nu articulare, paloare, febra, adenohepatospleno megalie, osteomielita, debut metafizar + prezenta portii de intrare (bacteriana) Artrite septice: stare septica, de obicei monoartrita fixa Boala Kawasaki: apare la copil sub 5 ani, conjunctivita bilaterala, eritem polimorf, edeme, descuamatie mebre Boala Lyme: artrita pauci-articulara, episodica, intepatura de capusa, artralgii migratorii, tulburari neurologice si cardiace Tratament: igieno-dietetic: repaos la pat in perioada dureroasa, reluarea activitatilor scolare la 2 luni de la debut Etiologic: Penicilina V 50-100 mii unitati/kgcorp/zi per os timp de 10 zile, Moldamin 1 milion 200 unitati daca are peste 25kg si 600 mii unitati daca are mai putin de 25 kg intra muscular o doza unica, Penicilina G 1milion200- 1milion600 unitati/zi/i.m sau i.v 10 zile Alergie la Penicilina se administreaza Eritromicina(40mg/kgcorp/zi) sau Claritromicina (1015mg/kgcorp/zi) Patogenic si simptomatic: artrita in absenta carditei: Aspirina 50-75 mg/kgcorp/zi timp de 2-3 saptamani si se reduce treptat doza in alte 2-3 saptamani Evolutie si prognostic: evolutie favorabila dupa tratament Prognostic: conditionat de existenta si amploarea leziunilor valvulare

Poate aparea rebound-ul-> reaparitia fenomenelor inflamatorii la intreruperea precoce a tratamentului anti-inflamator Caz 48 Fetita, V= 13 ani, acuza de aproximativ 3 saptamani durere localizata la nivelul articulatiei tibio-tarsiene drepte in prima saptamana apoi la nivelul articulatiei radio-carpiene stangi in zilele urmatoare iar de 5 zile cuprinde articulatia cotului drept. De 2 zile asociaza febra 38, dureri precordiale + eruptie tranzitorie la nivelul trunchiului. Simptomele au debutat la 2 saptamani dupa o faringita acuta pentru care a urmat tratament EO: stare generala influentata, febra 38, eruptie maculara nepruriginoasa la nivelul trunchiului, sensibilitate la palpare, tumefactie + eritem + caldura locala + impotenta fuctionala la nivelul articulatiei cotului drept Dg: reumatism articular acuta Criterii clinice: Artrita asimetrica cu caracter migrator + prezenta semnelor celsiene (in special eritem care face difereta cu AIJ) + eruptia maculara nepruriginoasa si tranzitorie 2 criterii majore : artrita si eruptia maculara (eritem marginat) + 1 minor (febra) + infectia de dovada streptococica Paraclinic: reactantii de faza acuta (VSH+, PCR..) Demonstrarea infectiei cu streptococ beta de grup A: SNF pozitiv, in special ASLO + (+- anti AND-aza B si anti hialuronidaza) EKG + ecocord – afectare sau nu a cordului Tratament: igieno-dietetic: repaos la pat in perioada dureroasa, reluarea activitatilor scolare la 2 luni de la debut Etiologic: Penicilina V 50-100 mii unitati/kgcorp/zi per os timp de 10 zile, Moldamin 1 milion 200 unitati daca are peste 25kg si 600 mii unitati daca are mai putin de 25 kg intra muscular o doza unica, Penicilina G 1milion200- 1milion600 unitati/zi/i.m sau i.v 10 zile Alergie la Penicilina se administreaza Eritromicina(40mg/kgcorp/zi) sau Claritromicina (1015mg/kgcorp/zi) Patogenic si simptomatic: artrita in absenta carditei: Aspirina 50-75 mg/kgcorp/zi timp de 2-3 saptamani si se reduce treptat

doza in alte 2-3 saptamani Evolutie si prognostic: evolutie favorabila dupa tratament Prognostic: conditionat de existenta si amploarea leziunilor valvulare Poate aparea rebound-ul-> reaparitia fenomenelor inflamatorii la intreruperea precoce a tratamentului anti-inflamator Caz 49 Fetita, V= 13 ani, acuza de aproximativ 3 saptamani durere localizata la nivelul articulatiei tibio-tarsiene drepte in prima saptamana apoi la nivelul articulatiei radio-carpiene stangi in zilele urmatoare iar de 5 zile cuprinde articulatia cotului drept. De 2 zile asociaza febra 38, dureri precordiale + eruptie tranzitorie la nivelul trunchiului. Simptomele au debutat la 2 saptamani dupa o faringita acuta pentru care a urmat tratament EO: stare generala influentata, febra 38, eruptie maculara nepruriginoasa la nivelul trunchiului, sensibilitate la palpare, tumefactie + eritem + caldura locala + impotenta fuctionala la nivelul articulatiei cotului drept Dg: reumatism articular acuta Criterii clinice: Artrita asimetrica cu caracter migrator + prezenta semnelor celsiene (in special eritem care face difereta cu AIJ) + eruptia maculara nepruriginoasa si tranzitorie 2 criterii majore : artrita si eruptia maculara (eritem marginat) + 1 minor (febra) + infectia de dovada streptococica Paraclinic: reactantii de faza acuta (VSH+, PCR..) Demonstrarea infectiei cu streptococ beta de grup A: SNF pozitiv, in special ASLO + (+- anti AND-aza B si anti hialuronidaza) EKG + ecocord – afectare sau nu a cordului Specific eritemului la presiune digitala se albeste Profilaxie: dg corect + tratamentul corect al faringitei streptococice (penicilina 50-100 mii unitati/ zi sau eritromicina 40 mg/kgcorp daca e alergic la penicilina) Profilaxia secundara: Moldamin 1 milion 200 mii de unitati peste 12 ani si 600 mii unitati sub 12 ani la 1-2 saptamani Penicilina V 2x 400 mii unitati per os zilnic

Eritromicina 2x 250 unitati per os zilnic (la alergici) Durata profilaxiei: 5 ani sau pana la varsta de 21 de ani Evolutie si prognostic: Evolutie si prognostic: evolutie favorabila dupa tratament Prognostic: conditionat de existenta si amploarea leziunilor valvulare Poate aparea rebound-ul-> reaparitia fenomenelor inflamatorii la intreruperea precoce a tratamentului anti-inflamator Caz 50 Baiat, V= 3 ani, prezinta de aproximativ 2 saptamani durere la nivelul articulatiilor meta-carpo-falangiene bilateral cu redoare matinala de 10 zile + febra intermitenta 39 iar de 2 zile prezinta eruptie generalizata in timpul episoadelor febrile EO: stare generala influentata, febril 39 grade, eruptie maculo eritematoasa generalizata, sensibil la palpare, tumefactie fara eritem, caldura locala, impotenta functionala la nivelul articualtiilor meta-carpo-falangiene bilateral, splina palpabila la 2 cm sub rebordul costal Criterii de diagnostic: artrita simetrica, semn specific fara eritem, cu redoare matinala + febra intermitenta + eruptie generalizata maculo eritematoasa generalizata concomitente cu febra + splenomegalie DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari si e asimetrica Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic-> ESTE, pentru ca debuteaza cu febra + eruptia, iar artrita insoteste febra sau apare dupa, predominanta la varste mici Paraclinic: laborator: reactanti de faza acuta +, hemoleucograma cu leucocitoza + anemie hipocroma severa,

imunologic(gama globuline crescute, factorul reumatoid si anticorpi anti nucleari ar trebui sa fie negativi), examen de lichid sinovial in care avem proteine crescute, celularitate crescuta in special neutrofile si prezenta Ragocitelor Rx(initial osteoproza, tumefactie de parti moi, periostita, in evolotie eroziuni subcondrale, pensare spatii articulare, distructii si fuziuni osoase), RMN (edem osos + eroziuni = marker pentru forme severe) Complicatii: dizabilitate, afectarea cresterii, scaderea masei osoase, osteoporoza, sidromul de activare macrofagica (e specific in AIJ sistemica)

Caz 51 Baiat, V= 3 ani, prezinta de aproximativ 2 saptamani durere la nivelul articulatiilor meta-carpo-falangiene bilateral cu redoare matinala de 10 zile + febra intermitenta 39 iar de 2 zile prezinta eruptie generalizata in timpul episoadelor febrile EO: stare generala influentata, febril 39 grade, eruptie maculo eritematoasa generalizata, sensibil la palpare, tumefactie fara eritem, caldura locala, impotenta functionala la nivelul articualtiilor meta-carpo-falangiene bilateral, splina palpabila la 2 cm sub rebordul costal Criterii de diagnostic: artrita simetrica, semn specific fara eritem, cu redoare matinala + febra intermitenta + eruptie generalizata maculo eritematoasa generalizata concomitente cu febra + splenomegalie DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari si e asimetrica Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent

psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic-> ESTE, pentru ca debuteaza cu febra + eruptia(predomina semnele sistemice), iar artrita insoteste febra sau apare dupa, predominanta la varste mici Dg diferential: cu toate tipurile de artrita idiopatica juvenila Reumatism articular acut (atrita e asimetrica, afecteaza articulatii mari, caracter migrator) Lupus eritematos sistemic (ANA pozitivi + prezenta celulelor lupice, artrita ce afecteaza articulatii mari dar nu produce diformitati) Dermato miozita (afectare cutanata si a mucoaselor, cu rash heliotrop, eritem violaceu) Sclerodermie (prezenta anticorpilor anti SCL 70) Artrite reactive dupa infectii intestinale Tumori osoase Tratament: igieno dietetic: repaos, alimentatie hipercalorica, hiperprotidica Medicamentos: linia I : AINS cu Diclofenac 2-3mg/kgcorp per os Piroxicam 0,3 mg/kgcorp/per os Naproxen 10-20 mg/kgcorp Ibuprofen 10-40 mg/kgcorp Celecoxib 100 mg/kgcorp/zi Linia II : Metrotrexat 10-30 mg/m2/zi Sulfasalazina 30-50 mg/kgcorp/zi Ciclosporina 2,5-3,5 mg/kgcorp/zi Linia III : Corticoizi: inhibitori de TNFalfa Recomandari: in majoritatea cazurilor : I -> II -> III Tratament intraarticular cu Triamcinolon 0,5-1 mg/kgcorp/articulatie

Caz 52 Fetita, V= 4 ani, prezinta de aproximativ 6 saptamani durere si tumefactie la nivelul articulatiei cotului bilateral +

genunchilor accentuate dimineata la trezire. De 3 zile asociaza subfebrilitati EO: stare generala influentata, subfebrila, sensibilitate la palpare, tumefactie fara eritem, caldura locala, impotenta funtionala la nivelul articulatiilor cotului + genunchiului. Splina palpabila la 1 cm sub rebordul costa Criterii clinice: artrita la 4 articulatii simetrica, tumefactie fara eritem + redoare matinala => artrita idiopatica juvenila DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> ESTE pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari si e asimetrica, sex feminin, predomina la varste mici si are semne sitemice discrete Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic-> nu este , pentru ca predomina semnele sistemice febra + eruptia, iar artrita insoteste febra sau apare dupa, predominanta la varste mici Paraclinic: laborator: reactanti de faza acuta +, hemoleucograma, imunologic(gama globuline crescute, factorul reumatoid trebuie sa fie negativ si anticorpi anti nucleari 50-70 la suta pozitivi, examen de lichid sinovial in care avem proteine crescute, celularitate crescuta in special neutrofile si prezenta Ragocitelor Rx(initial osteoproza, tumefactie de parti moi, periostita, in evolotie eroziuni subcondrale, pensare spatii articulare, distructii si fuziuni osoase), RMN (edem osos + eroziuni = marker pentru forme severe) Tratament: igieno dietetic: repaos, alimentatie hipercalorica, hiperprotidica Medicamentos: linia I : AINS cu Diclofenac 2-3mg/kgcorp per os Piroxicam 0,3 mg/kgcorp/per os Naproxen 10-20 mg/kgcorp Ibuprofen 10-40 mg/kgcorp

Celecoxib 100 mg/kgcorp/zi Linia II : Metrotrexat 10-30 mg/m2/zi Sulfasalazina 30-50 mg/kgcorp/zi Ciclosporina 2,5-3,5 mg/kgcorp/zi Linia III : Corticoizi: inhibitori de TNFalfa Recomandari: in majoritatea cazurilor : I -> II -> III Tratament intraarticular cu Triamcinolon 0,5-1 mg/kgcorp/articulatie

Caz 53 Fetita, V= 4 ani, prezinta de aproximativ 6 saptamani durere si tumefactie la nivelul articulatiei cotului bilateral + genunchilor accentuate dimineata la trezire. De 3 zile asociaza subfebrilitati EO: stare generala influentata, subfebrila, sensibilitate la palpare, tumefactie fara eritem, caldura locala, impotenta funtionala la nivelul articulatiilor cotului + genunchiului. Splina palpabila la 1 cm sub rebordul costa DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> ESTE pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari si e asimetrica, sex feminin, predomina la varste mici si are semne sitemice discrete Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic-> nu este , pentru ca predomina semnele sistemice febra + eruptia, iar artrita insoteste febra sau apare dupa, predominanta la varste mici Dg diferential: cu toate tipurile de artrita idiopatica juvenila Reumatism articular acut (atrita e asimetrica, afecteaza

articulatii mari, caracter migrator) Lupus eritematos sistemic (ANA pozitivi + prezenta celulelor lupice, artrita ce afecteaza articulatii mari dar nu produce diformitati) Dermato miozita (afectare cutanata si a mucoaselor, cu rash heliotrop, eritem violaceu) Sclerodermie (prezenta anticorpilor anti SCL 70) Artrite reactive dupa infectii intestinale Tumori osoase Paraclinic: laborator: reactanti de faza acuta +, hemoleucograma, imunologic(gama globuline crescute, factorul reumatoid trebuie sa fie negativ si anticorpi anti nucleari 50-70 la suta pozitivi, examen de lichid sinovial in care avem proteine crescute, celularitate crescuta in special neutrofile si prezenta Ragocitelor Rx(initial osteoproza, tumefactie de parti moi, periostita, in evolotie eroziuni subcondrale, pensare spatii articulare, distructii si fuziuni osoase), RMN (edem osos + eroziuni = marker pentru forme severe) Complicatii: dizabilitate, afectarea cresterii, scaderea masei osoase, osteoporoza, sidromul de activare macrofagica (e specific in AIJ sistemica) si iridociclita cronica Caz 54 Baiat, V= 12 ani, prezinta de 2 luni dureri la nivelul articulatiilor scapulo-humerale bilateral, articulatiile coatelor si radio-carpiene bilateral cu limitarea mobilitatii dimineata. De 5 zile asociaza episoade de subfebrilitati EO: stare generala influentata, subfebril, sensibilitate la palpare si mobilizare, tumefactie, caldura locala la nivelul tuturor articulatiilor. Splina palpabila 1,5cm sub rebordul costal Criterii de dg: afectare bilaterala a articulatiilor cu timp prelungit (peste 2 luni), prezenta tumefactiei + impotentei functionale + caldura locala + splenomegalie + subfebrilitati => DG+: artrita idiopatica juvenila

AIJ poliarticulara-> ESTE pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii (si mari si mici) sunt 6 in total. Semne sistemice discrete (subfebrilitati). 2 tipuri: factor reumatoid negativ care predomina la sexul masculin si factor reumatoid pozitiv predominant la copii mari si fete AIJ pauciarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari si e asimetrica, sex feminin, predomina la varste mici si are semne sitemice discrete Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic-> nu este , pentru ca nu predomina semnele sistemice febra (subfebrilitati semn sistemic discret), iar artrita insoteste febra sau apare dupa, predominanta la varste mici Paraclinic: laborator: reactanti de faza acuta +, hemoleucograma, imunologic(gama globuline crescute, FACTOR REUMATOID trebuie sa fie negativ si anticorpi anti nucleari, examen de lichid sinovial in care avem proteine crescute, celularitate crescuta in special neutrofile si prezenta Ragocitelor Rx(initial osteoproza, tumefactie de parti moi, periostita, in evolotie eroziuni subcondrale, pensare spatii articulare, distructii si fuziuni osoase), RMN (edem osos + eroziuni = marker pentru forme severe) Complicatii: dizabilitate, afectarea cresterii, scaderea masei osoase, osteoporoza, sidromul de activare macrofagica (e specific in AIJ sistemica)

Caz 55 Baiat, V= 12 ani, prezinta de 2 luni dureri la nivelul articulatiilor scapulo-humerale bilateral, articulatiile coatelor si radio-carpiene bilateral cu limitarea mobilitatii dimineata. De 5 zile asociaza episoade de subfebrilitati EO: stare generala influentata, subfebril, sensibilitate la palpare si mobilizare, tumefactie, caldura locala la nivelul tuturor articulatiilor. Splina palpabila 1,5cm sub rebordul

costal DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> ESTE pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari si e asimetrica, sex feminin, predomina la varste mici si are semne sitemice discrete Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic-> nu este , pentru ca predomina semnele sistemice febra + eruptia, iar artrita insoteste febra sau apare dupa, predominanta la varste mici Dg diferential: cu toate tipurile de artrita idiopatica juvenila Reumatism articular acut (atrita e asimetrica, afecteaza articulatii mari, caracter migrator) Lupus eritematos sistemic (ANA pozitivi + prezenta celulelor lupice, artrita ce afecteaza articulatii mari dar nu produce diformitati) Dermato miozita (afectare cutanata si a mucoaselor, cu rash heliotrop, eritem violaceu) Sclerodermie (prezenta anticorpilor anti SCL 70) Artrite reactive dupa infectii intestinale Tratament: linia I : AINS cu Diclofenac 2-3mg/kgcorp per os Piroxicam 0,3 mg/kgcorp/per os Naproxen 10-20 mg/kgcorp Ibuprofen 10-40 mg/kgcorp Celecoxib 100 mg/kgcorp/zi Linia II : Metrotrexat 10-30 mg/m2/zi Sulfasalazina 30-50 mg/kgcorp/zi Ciclosporina 2,5-3,5 mg/kgcorp/zi Linia III : Corticoizi: inhibitori de TNFalfa Recomandari: in majoritatea cazurilor : I -> II -> III Tratament intraarticular cu Triamcinolon 0,5-1 mg/kgcorp/articulatie

Caz 56: Baiat, V= 4 ani, prezinta de 3 saptamani durere + tumefactie la nivelul articulatiilor radio-carpiene bilateral, accentuate in cursul diminetii. De 10 zile asociaza febra intermitenta, insotita de o eruptie generalizata Clinic: stare generala influentata, febril 39,5, eruptie maculo eritematoasa generalizata, sensibilitate la palpare si mobilizare, tumefactie, caldura locala la nivelul articulatiilor radio-carpiene bilateral, splina palpabila la 3 cm sub rebordul costal DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari si e asimetrica, sex feminin, predomina la varste mici si are semne sitemice discrete Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic-> ESTE, pentru ca predomina semnele sistemice febra + eruptia, iar artrita insoteste febra sau apare dupa, predominanta la varste mici, splenomegalie moderata Paraclinic: laborator: reactanti de faza acuta +, hemoleucograma, imunologic(gama globuline crescute, factorul reumatoid trebuie sa fie negativ si anticorpi anti nucleari 50-70 la suta pozitivi, examen de lichid sinovial in care avem proteine crescute, celularitate crescuta in special neutrofile si prezenta Ragocitelor, Rx(initial osteoproza, tumefactie de parti moi, periostita, in evolotie eroziuni subcondrale, pensare spatii articulare, distructii si fuziuni osoase), RMN (edem osos + eroziuni = marker pentru forme severe) Tratament: linia I : AINS cu Diclofenac 2-3mg/kgcorp per os Piroxicam 0,3 mg/kgcorp/per os Naproxen 10-20 mg/kgcorp

Ibuprofen 10-40 mg/kgcorp Celecoxib 100 mg/kgcorp/zi Linia II : Metrotrexat 10-30 mg/m2/zi Sulfasalazina 30-50 mg/kgcorp/zi Ciclosporina 2,5-3,5 mg/kgcorp/zi Linia III : Corticoizi: inhibitori de TNFalfa Recomandari: in majoritatea cazurilor : I -> II -> III Tratament intraarticular cu Triamcinolon 0,5-1 mg/kgcorp/articulatie Caz 57 Baiat, V= 4 ani, prezinta de 3 saptamani durere + tumefactie la nivelul articulatiilor radio-carpiene bilateral, accentuate in cursul diminetii. De 10 zile asociaza febra intermitenta, insotita de o eruptie generalizata Clinic: stare generala influentata, febril 39,5, eruptie maculo eritematoasa generalizata, sensibilitate la palpare si mobilizare, tumefactie, caldura locala la nivelul articulatiilor radio-carpiene bilateral, splina palpabila la 3 cm sub rebordul costal DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari si e asimetrica, sex feminin, predomina la varste mici si are semne sitemice discrete Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic-> ESTE, pentru ca predomina semnele sistemice febra + eruptia, iar artrita insoteste febra sau apare dupa, predominanta la varste mici, splenomegalie moderata Dg diferential: cu toate tipurile de artrita idiopatica juvenila Reumatism articular acut (atrita e asimetrica, afecteaza articulatii mari, caracter migrator) Lupus eritematos sistemic (ANA pozitivi + prezenta celulelor lupice, artrita ce afecteaza articulatii mari dar nu produce diformitati) Dermato miozita (afectare cutanata si a mucoaselor, cu rash

heliotrop, eritem violaceu) Sclerodermie (prezenta anticorpilor anti SCL 70) Artrite reactive dupa infectii intestinale Complicatii: dizabilitate, afectarea cresterii, scaderea masei osoase, osteoporoza, sidromul de activare macrofagica (e specific in AIJ sistemica) si iridociclita cronica

Caz 58 Fetita, V= 5 ani, prezinta de aproximati 2 luni durere, tumefactie la nivelul articulatiei genuchi bilateral, cu mobilitate redusa, dimineata la trezire. De o saptamana asociaza episoade de subfebrilitate Clinic: stare generala influentata, subfebrila, sensibilitate la palpare + mobilizare, tumefactie, caldura locala, la nivelul articulatiei genuchiului bilateral. Splina palpabila la 1,5 cm sub rebordul costal DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> ESTE pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari , sex feminin, predomina la varste mici si are semne sitemice discrete (subfebrilitati si splenomegalie) Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic->ne este, pentru ca predomina semnele sistemice febra + eruptia, iar artrita insoteste febra sau apare dupa Dg diferential: cu toate tipurile de artrita idiopatica juvenila Reumatism articular acut (atrita e asimetrica, afecteaza articulatii mari, caracter migrator)

Lupus eritematos sistemic (ANA pozitivi + prezenta celulelor lupice, artrita ce afecteaza articulatii mari dar nu produce diformitati) Dermato miozita (afectare cutanata si a mucoaselor, cu rash heliotrop, eritem violaceu) Sclerodermie (prezenta anticorpilor anti SCL 70) Artrite reactive dupa infectii intestinale Complicatii: dizabilitate, afectarea cresterii, scaderea masei osoase, osteoporoza, sidromul de activare macrofagica (e specific in AIJ sistemica) si iridociclita cronica

Caz 59 Fetita, V= 5 ani, prezinta de aproximati 2 luni durere, tumefactie la nivelul articulatiei genuchi bilateral, cu mobilitate redusa, dimineata la trezire. De o saptamana asociaza episoade de subfebrilitate Clinic: stare generala influentata, subfebrila, sensibilitate la palpare + mobilizare, tumefactie, caldura locala, la nivelul articulatiei genuchiului bilateral. Splina palpabila la 1,5 cm sub rebordul costal DG+: artrita idiopatica juvenila AIJ poliarticulara-> nu este pentru ca afecteaza 5 sau mai multe articulatii AIJ pauciarticulara-> ESTE pentru ca afecteaza 1-4 articulatii mari , sex feminin, predomina la varste mici si are semne sitemice discrete (subfebrilitati si splenomegalie) Artrita psoriazica-> nu este pentru ca nu este prezent psoriazis-ul Artrita asociata cu entezita-> nu este pentru ca afecteaza articulatia sacro-iliaca AIJ cu debut sistemic->ne este, pentru ca predomina semnele sistemice febra + eruptia, iar artrita insoteste febra sau apare dupa

Paraclinic: laborator: reactanti de faza acuta +, hemoleucograma, imunologic(gama globuline crescute, factorul reumatoid trebuie sa fie negativ si anticorpi anti nucleari 50-70 la suta pozitivi, examen de lichid sinovial in care avem proteine crescute, celularitate crescuta in special neutrofile si prezenta Ragocitelor, Rx(initial osteoproza, tumefactie de parti moi, periostita, in evolotie eroziuni subcondrale, pensare spatii articulare, distructii si fuziuni osoase), RMN (edem osos + eroziuni = marker pentru forme severe) Tratament: linia I : AINS cu Diclofenac 2-3mg/kgcorp per os Piroxicam 0,3 mg/kgcorp/per os Naproxen 10-20 mg/kgcorp Ibuprofen 10-40 mg/kgcorp Celecoxib 100 mg/kgcorp/zi Linia II : Metrotrexat 10-30 mg/m2/zi Sulfasalazina 30-50 mg/kgcorp/zi Ciclosporina 2,5-3,5 mg/kgcorp/zi Linia III : Corticoizi: inhibitori de TNFalfa Recomandari: in majoritatea cazurilor : I -> II -> III Tratament intraarticular cu Triamcinolon 0,5-1 mg/kgcorp/articulatie

Caz 60 Fetita, v= 14 ani, prezinta de 2 saptamani febra, scadere ponderala, eruptie la nivelul fetei, durere la nivelul articulatiilor falangiene bilateral EO: greutare 38kg, stare generala alterata, febrila 39, eruptie eritematoasa la nivelul piramidei nazale si pometi care respecta santul nazo-labial, sensibilitate la palpare + mobilizare. Tumefactie la nivel articular inter-falangiene bilateral. Splina palpabila la 3 cm sub rebordul costal DG+: eritem in forma de fluture la nivelul fetei + febra 39 prelungita (de 2 sapt) + scadere ponderala + artrita + splenomegalie si mai fregvent la fetite peste 10 ani => Lupus

eritematos sitemic Paraclinic: hemoleucograma (anemie hemolitica, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie = Pancitopenie= toate scazute) Biochimie: anticorpi anti nucleari –cel mai util test Anticorpi antifosfolipidici Prezenta celulelor lupice Complementul 3 si 4 scazute Reactantii de faza acuta crescuti Alte investigatii: creatinina (rinichi), transaminaze (fct hepatica) si coagulare Anatomie-patologica: caracteristic corpusculii hematoxilinici Evolutie: cronica cu remisie si recaderi, impredictibila Prognostic: sever, este o boala invalidanta cu mortalitate semnificativa

Caz 61 Fetita, v= 14 ani, prezinta de 2 saptamani febra, scadere ponderala, eruptie la nivelul fetei, durere la nivelul articulatiilor falangiene bilateral EO: greutare 38kg, stare generala alterata, febrila 39, eruptie eritematoasa la nivelul piramidei nazale si pometi care respecta santul nazo-labial, sensibilitate la palpare + mobilizare. Tumefactie la nivel articular inter-falangiene bilateral. Splina palpabila la 3 cm sub rebordul costal DG+: eritem in forma de fluture la nivelul fetei + febra 39 prelungita (de 2 sapt) + scadere ponderala + artrita + splenomegalie si mai fregvent la fetite peste 10 ani => Lupus eritematos sitemic Dg diferential: alte boli autoimune: dematomiozita (afectare cutanata si a mucoaselor, rash heliotrop, eritem violaceu, edem al pleapelor, foto sensibilitate, slabiciune musculara, sindromul Gowers, cresterea creatin-fosfochinazei si al LDHului, EMG de tip miopatic) Sclerodermia (localizata in placi sau in banda, sau poate fi sistemica, rebut cu fenomene Raynou, edem, induratie si

facies carateristic. Prezenta anticorpilor SCL 70) Boli organice (hepatita cronica, sindrom nefrotic) Tratament: igieno-dietetic Medicamentos: in forme cutanate si manifestari minime musculo-scheletale: hidroxiclorochin 3-7 mg/kgcorp/zi In forme severe cu afectare sistemica(pluriorganica): corticoterapie(prednison 1-2mg/kgcorp/zi sau metilprednisolon 30 mg/kgcorp/zi i.v) Ciclofosfamida (500-700 mg/m2 i.v 3-4 saptamani Micofenolat mofetil (1200 mg/m2/ per os Azatioprin (2-5 mg/kgcorp) Anticorpi monoclonali (Rituximab 375 mg/m2 i.v 3-4 saptamani) Imunoglobuline intravenos Anticoagulante, AINS, supliment de Ca si vitamina D

Caz 62 Fetita, V= 11 ani, prezinta de 12 zile febra + eruptie la nivelul fetei si scadere ponderala Clinic: greutate 25 kg, stare generala alterata, febrila 39, eruptie eritematoasa la nivelul piramidei nazale + pometi, ulceratii bucale, adenomegalie submandibulara + laterocervicala. Splina palpabila la 2 cm sub rebordul costal DG+: => Lupus eritematos sitemic pe baza eritem in forma de fluture la nivelul fetei + febra 39 + ulceratiile bucale + scadere ponderala + splenomegalie si mai fregvent la fetite peste 10 ani Paraclinic: hemoleucograma (anemie hemolitica, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie = Pancitopenie= toate scazute) Biochimie: anticorpi anti nucleari –cel mai util test Anticorpi antifosfolipidici Prezenta celulelor lupice Complementul 3 si 4 scazute Reactantii de faza acuta crescuti

Alte investigatii: creatinina (rinichi), transaminaze (fct hepatica) si coagulare Anatomie-patologica: caracteristic corpusculii hematoxilinici Evolutie: cronica cu remisie si recaderi, impredictibila Prognostic: sever, este o boala invalidanta cu mortalitate semnificativa

Caz 63 Fetita, V= 11 ani, prezinta de 12 zile febra + eruptie la nivelul fetei si scadere ponderala Clinic: greutate 25 kg, stare generala alterata, febrila 39, eruptie eritematoasa la nivelul piramidei nazale + pometi, ulceratii bucale, adenomegalie submandibulara + laterocervicala. Splina palpabila la 2 cm sub rebordul costal DG+: => Lupus eritematos sitemic pe baza eritem in forma de fluture la nivelul fetei + febra 39 + ulceratiile bucale + scadere ponderala + splenomegalie si mai fregvent la fetite peste 10 ani Dg diferential: alte boli autoimune: dematomiozita (afectare cutanata si a mucoaselor, rash heliotrop, eritem violaceu, edem al pleapelor, foto sensibilitate, slabiciune musculara, sindromul Gowers, cresterea creatin-fosfochinazei si al LDHului, EMG de tip miopatic) Sclerodermia (localizata in placi sau in banda, sau poate fi sistemica, rebut cu fenomene Raynou, edem, induratie si facies carateristic. Prezenta anticorpilor SCL 70) Boli organice (hepatita cronica, sindrom nefrotic) Tratament: igieno-dietetic Medicamentos: in forme cutanate si manifestari minime musculo-scheletale: hidroxiclorochin 3-7 mg/kgcorp/zi

In forme severe cu afectare sistemica(pluriorganica): corticoterapie(prednison 1-2mg/kgcorp/zi sau metilprednisolon 30 mg/kgcorp/zi i.v) Ciclofosfamida (500-700 mg/m2 i.v 3-4 saptamani Micofenolat mofetil (1200 mg/m2/ per os Azatioprin (2-5 mg/kgcorp) Anticorpi monoclonali (Rituximab 375 mg/m2 i.v 3-4 saptamani) Imunoglobuline intravenos Anticoagulante, AINS, supliment de Ca si vitamina D

Caz 64 Fetita, V= 15 ani, prezinta in ultimul an fatigabilitate + dispnee de effort, nu are antecente personale patologice semnificative EO: greutate 81 kg, talie 158, stare generala buna, vergeturi albe la nivel abdominal, tesut celular subcutanat in exces pe torace si abdomen, picior plat DG+: datorita indice de masa corporala= 81/1,58x1,58=32,4 (normal la 14 ani e 28) + exces de tesut gras la nivelul albdominal (vergeturi) + supraincarcare circulatiei (fatigabilitate, dispnee si picior plat) => Obezitate androida primara Dg diferential: cu obezitatea secundara (rara, 2-5%) semnele bolii de baza, dispozitia particulara a grasimii (facio-troncular, mostruoasa), retard statural +- mintal +- pubertar Sindrom si boala Cushing (obezitate facio-tronculara, ceafa ingrosata-de bizon, striuri rosii, pilozitate excesiva) Sidromul Babinski- Frohlich (obezitate hipotalamica datorata dereglari functionale sau lezionale hipotalamice) cu obezitate ginoida Tratament:dietetic: diminuare aprot calori + cresterea

cheltuielor energetice, reducerea aportului energetic pana la 30%, se asigura un aprot normal de proteine, se reduc lipidele si produsele zaharoase Clasificarea alimentelor recomandate la obezi: alimente ce pot fi consumate nelimitat( lactate fara grasimi si legume verzi), alimente consumate normal (lactate, cereale, fructe, legume), alimente ce trebuie evitate/consumate mai putin de o data pe saptamana (grasimi animale si produse zaharoase) Se recomanda 3 mese principale + 2 gustari Activitate fizica: treptata Tratament medicamentos: anorexigene centrale, hormoni tiroidieni si diuretice-> se evita Anorexigene periferice (celuloza, faina de roshcove, fibrina bovina) Sibutramina (peste 16 ani) Orlistat (peste 12 ani) Metformin (la bolnavii cu hiperinsulinism) Octreotid (obezitatea hipotalamica) Tratament chirurgical: by-pass gastric, slive gastric si tratamentul bolii de baza in cazul obezitatii secundare Caz 65 Fetita, V= 13 ani, prezinta de 3 luni fatigabilitate si dureri articulare EO: greutate 72kg, talie 155cm, stare generala buna, vergeturi albe la nivelul abdomenului si coapselor, eruptie maculoeritematoasa axilar si inghinal bilateral, tesut subcutanat in exces mai accentuat pe coapse si fese DG+: datorita indice de masa corporala 72/(1.55x1.55)=30 => obezitate (normal e 26 la varsta ei) ginoida (datorita exesului pe coapse si fese) primara pentru ca => Dg diferential: cu obezitatea secundara (rara, 2-5%) semnele bolii de baza, dispozitia particulara a grasimii (facio-troncular, mostruoasa), retard statural +- mintal +- pubertar Sindrom si boala Cushing (obezitate facio-tronculara, ceafa ingrosata-de bizon, striuri rosii, pilozitate excesiva) Paraclinic: AHC daca are in familie obez sau nu Colesterol, LDH, HDL

Trigliceride si Glicemie Hormoni tiroidieni Tratament: dietetic: diminuare aprot calori + cresterea cheltuielor energetice, reducerea aportului energetic pana la 30%, se asigura un aprot normal de proteine, se reduc lipidele si produsele zaharoase Clasificarea alimentelor recomandate la obezi: alimente ce pot fi consumate nelimitat( lactate fara grasimi si legume verzi), alimente consumate normal (lactate, cereale, fructe, legume), alimente ce trebuie evitate/consumate mai putin de o data pe saptamana (grasimi animale si produse zaharoase) Se recomanda 3 mese principale + 2 gustari Activitate fizica: treptata Tratament medicamentos: anorexigene centrale, hormoni tiroidieni si diuretice-> se evita Anorexigene periferice (celuloza, faina de roshcove, fibrina bovina) Sibutramina (peste 16 ani) si Orlistat (peste 12 ani) Metformin (la bolnavii cu hiperinsulinism) Octreotid (obezitatea hipotalamica) Tratament chirurgical: by-pass gastric, slive gastric si tratamentul bolii de baza in cazul obezitatii secundare Caz 66 Fetita, V= 12 ani, diagnostica in urma cu 6 luni cu sindrom nefrotic cortico-dependent. Se prezinta pentru astenie, cefalee, palpitatii, cu debut de o luna EO: greutate 57kg, talie 145cm, tensiunea arteriala 11/85, facies de luna plina, vergeturi rosii pe abdomen, acnee, tesut celular subcutanat excesiv la nivelul trunchiului, pilozitate excesiva DG+: conform IMC= 57/ (1,45x1,45)= 27,1 (crescut, normal 26)=> obezitate secundara de tip Cushing caracterizata prin sindrom cortico-dependent, facies de luna plina, vergeturi rosii pe abdomen, acnee, pilozitate excesiva Paraclinic: hemoleucograma (colesterol, HDL, LDL, trigliceride) ionograma (Na crescut, potasiu scazut si glicemia crescuta) Rx (pentru osteoporoza)

CT pentru adenom hipofizar Analize hormonale (cortizol liber urinar, testul de subpresie cu dexametazona-> nu scade cortizolul dupa administrare de dexametazona, dozare TSH= hormonii tiroidieni si ACTH si glicemia)

Caz 67 Copil, V= 1 an, provenit dintr-o sarcina fiziologica fara elemente de suferinta perinatala, prezinta febra inalta 39-40, cu alterarea starii generale, respiratie de tip oral zgomotoasa, dispnee inspiratorie cu rinoree moco-purulenta si secretii mucopurulente pe peretele posterior faringian +- tuse nocturn +- adenopatii submandibulare mici, mobile, dureroase Criterii clinice: manifestari respiratorii (respiratie de tip oral zgomotoasa, dispnee inspiratorie cu abolirea respiratiei nazale + rinoree si secretii mocopurulente pe peretele posterior faringian + tuse nocturna + adenomatii) Manifestari generale (febra mare 39-40 si stare generala alterata) Pe baza acestor criterii punem dg prezumtiv: adenoidita acuta DG+: sindrom obstructiv nazal + rinoree anterioara si posterioasa + context infectios Examenul ORL: confirma diagnosticul Dg diferential: rinofaringita acuta (febra mai mica de 38,5, incidenta sezoniera, la EO: faringe hiperemic, stare generala de obicei buna) Hemoleucograma Reactanti de faza acuta Examen sumar de urina Hipertrofia adenoidiana (prin alergie la laptele de vaca-> diaree postalimetar) Macroglosia Sindrom Pier-Roben: limba jos implantata Tumora de cavum Tratament:igineo-dietetic: repaos

Antibioterapie in functie de germenul izolat: Penicilina 50100 mii unitati/zi Ampicilina 100 mg/kgcorp/zi Amoxicilina 50 mg/kgcorp/zi Augumentin 50 mg/kgcorp/zi Cefalosporina de gen II : Ceclor 30-40 mg/kgcorp/zi Simptomatic: dezobructie nazala cu solutie Efedrina 0,5-1% Antitermic: Paracetamol sau Ibuprofen Antitusiv: Oxeladin sau Dextrometorfan Complicatii: otita medie supurata, abces retro-faringian, sinuzita, adenita submandibulara, larigita acuta, insuficienta respiratorie acuta In formele subacute complica cu mastoidita, afectare miros, gust si auz Evolutie: acuta, cu vindecare 7-10 zile Subacuta, evolutie peste 1 saptamana clinic dominat de sindrom infectios iar febra imbraca caracter invers Recidivele fregvente duc la adenoidita cronica

Caz 68 Copil, sex masculin V= 2 ani, cu repetate infectii acute de tract respirator superior se prezinta pentru obstructie nazala cu secretii purulente pe peretele posterior faringian, tuse cronica, tulburari de fonatie, hipertrofie amigdaliana marcata, facies adenoidian Criterii clinice: faciesul adenoidian (cronic), tulburari de fonatie, tuse cronica, hipertrofie amigdaliana, obstrcutie nazala si secretiile pe peretele posterior faringian => adenoidita cronica Examenul ORL: hipertrofie adenoida, examen bacteriologic, reactantii de faza acuta, hemoleucograma, examen sumar de urina, ASLO Dg diferential: adenoidita acuta (febra mare, stare generala

alterata, tuse doar nocturna, dispnee inspiratori, abolire respiratie nazala) Faringo-amigdalita (depozite albicioase pe amigdale, debut brusc) Tratament: Chirugical.Indicatii: amigdalectomie: hipertrofie autentica + abces periamigdalian + adenita satelita permanenta + cel putin 5 pusee de amigdalita date de aceasi flora bacteriana Adenoidectomie: otite supurate recidivante, laringite recidivante, facies adenoidian, insuficienta respiratorie obstructiva, respiratie orala persitenta Complicatii: locale si generale (insuficienta respiratorie in timpul somnului, reumatism articular acut, glomerulonefrita acuta postreptococica)

Caz 69 Fetita, V= 2 ani, provenita din sarcina fiziologica, cu antecedente persoanle patologice de repetate infectii acute respiratorii superioare, diagnosticata in urma cu 6 luni cu rinita alergica, se prezinta pentru: hiperpirexie, edem al pleoapei superioare, ochi drept cu tumefierea regiunii perioculare, eritem si caldura, stare toxica. Radiografie sinusuri: ingrosare mucoasa si prezenta unei cantitati de lichid Criterii anamnestice: edemul ploapei superioare + stare toxica, tumefierea regiunii peri-oculare cu eritem, caldura si prezenta APP cu infectie acute ale cailor resp superioare si rinita alergica (factori predispozanti) Paraclinic: Rx cu ingrosare mucoasa si prezenta de lichid CT sau examen bateriologic (la punctie de lichi)

DG+: Etmoidita (=forma particulara de sinuzita) Dg diferential: rinita , rinofaringita, adenoidita Tratament: medicamentos: se incepe cu Amoxacilina 50 mg/kgcorp sau Augumentin 50 mg/kgcorp sau cefalosporina de generatia a 2-a: Ceclor 30 mg/kgcorp Patogenic: instilatii cu adrenalina, cromoglicat topic, corticoizi topic Simptomatic: antipiretic, antitusiv, analegezic Chirugical: lavaj, trepanare nazo-antrala, polipectomie, etmoidectomie Complicatii: tromboza sinus cavernos, meningita, abces cerebral, empiem subdural, celulita orbitala

Caz 70 Sugar, V= 7 luni, mediu urban, sarcina fiziologica cu APP de infectii acute ale cailor respiratorii superioare se prezinta pentru febra prelungita timp de 4 zile cu pusee de 4 ori pe zi cu 38,5 grade. Agitatie psihomotire, tranzit accelerat cu scaune semi-consistente, fetide Clinic: sensibilitate otica marcata Examen ORL: timpane hiperemice, luciu pierdut, perforat cu secretii purulente in conduct Criterii anamnestice: APP: insuficientele cailor respiratorii superioare + febra prelungita + agitatie+ scaunele diareice Criterii clinice: sensibilitate otica+examen ORL cu timpan hiperemic, perforat DG+: otita medie acuta Dg diferential: otita medie cronica( timpan perforat central, permanent + prezenta colesteatomului + otoree purulenta

cronica) Otomastoidita acuta (stare septica, tumefactie retroauriculara in timpul otitei medii supurate) Tratament: etiologic: incepe cu Ampicilina 100 mg/kgcorp sau Amoxacilina 80 mg/kgcorp + Augumentin 50 mg/kgcorp sau Ceclor 40-50 mg/kgcorp (cefalosporine de generatia a 2-a) Patogenic: asigurarea permeabilitatii nazale, drenaj timpan Simptomatic: caldura locala + antipiretic Chirurgical: in cazurile complicate Complicatii: mastoidita, enterocolita Evolutie: vindecare, recaderi, cronicizare

Caz 71 Sugar, V= 5 luni, din mediu rural, sarcina fiziologica, fara elemente de suferinta perinatala, se prezinta cu febra 38-38,5 cu rinoree sero mucoasa, inapetenta de 2 zile. In cursul noptii asociaza disfonie, tuse latratoare si detresa respiratorie de tip superior(cianoza peri-orala, dispnee inspatorie cu tiraj intercostal, saturatie oxigen 84) Criterii anamnestice: dispnee inspiratorie, disfonie, tuse latratoare, tiraj => DG+: laringita acuta edematoasa + detresa respiratorie de tip superior (insuficienta respiratorie) Examen clinic: tuse + detresa Paraclinic: Saturatie de O2 84%, ASTRUP, hemoleucograma, examen sumar de urina, PH Tratament: regim igieno-dietetic: umidificare camera, mancaruri usoare, Hemisuccinat de hidrocortizon 10 mg/kgcorp la 6 ore Aerosli + bronhodilatatori Adrenalia 1 la o mie de 4 ori/zi, 1ml fiola +10 ml ser

fiziologic Simptomatice: antitusiv, antipiretic Dg diferential: intre cele 3 tipuri de laringita: striduloasa (1-3 ani, prodrom rinofaringita sau faringita acuta catarala si debut acut nocturn), subglotica (intre 6 si 36 luni, prodrom ca si la cea striduloasa, debut progresiv, apogeu la 2-3zile), epiglotita (apare la 2-7 ani, debut brutal) Corpi straini respiratori( dispnee inpiratorie brusc intalata +weezing, afebril) Abces retro-faringian( debut progresiv, febra septica, tulb de deglutitie, trismus) Complicatii:otita medie, pneumonie, pneumotorax, pneumomediastin

Caz 72 Copil, V= 1 an si 3 luni, mediu rural, prezinta brusc in plina stare de sanatate dispnee inspiratorie marcata cu weezing. Mentionam starea de afebrilitate si faptul ca in momentul aparitiei simptomatologiei copilul se juca cu Lego DG+: aspiratie de corpi straini pe baza debutului brusc anamnestic cu dispnee inpiratorie + weezing + circumstantele aparitiei (se juca cu lego) Dg diferential: laringite acute (epiglotita care are debut brusc), astm bronsic (weezing si dispnee brusc aparuta la alergeni, survine de regula noaptea cu tuse + weezing. Cedeaza la administrare de bronhodilatatoare) Complicatii: sufocarea -> deces, procese bronhopulmonare cronice daca obiectul e depistat tarziu Paraclinic: Rx sau bronhoscopie Tratament: manevra Heimlich

Caz 73 Sugar, V= 8 luni, prezinta de 3 zile febra 38, rinoree seromucoasa, inapetenta (alimentatie) dificila. In cursul serii prezinta cianoza peri-oro-nazala, geamat, weezing, dispnee cu tiraj intercostal si saturatie de O2 87%, asociaza hepatomegalie Dg: pe baza caracterului prodromal de insuficienta acuta ale cailor resp superioare + aparitia a cianozei, geamatului si a dispneei cu tiraj intercostal duce cu gandul la =>Dg prezumtiv: Bronsiolita acuta Paraclinic: Rx torace cu hiperinflatie +- atelectazie Hemoleucrograma Ionograma Dozare gaze Dg diferential: astm (teren alergic, insuficienta cardiaca, dispnee de efort si repaos) Aspiratie de corp strain (debut brusc, afebril) Bronho-pneumonie (sindrom infectios sever, dispnee mixta, raluri crepitante si pe Rx avem microopacitati diseminate) Tratament: igieno-dietatic: hidratare corespuzatoare, atmosfera umeda, Etiologic: anti-virale Ribavirin inhalator Antibiotice cand avem suspiciunea/dovada intemeiata de infectie+ agravare brusca Patogenic: in forme grave: corticoizi sitemici, adrenalina (1 la mie), andrenalina aerosoli (0,3-0,5 ml/kgcorp/ maxim 5ml/ sedinta)

Caz 74 Copil, V= 4 ani, prezinta in urma cu 3 zile febra, rinoree, inaptenta, tuse rara. In urma cu o zis tusea se accentueaza cu dispnee expiratorie, semne de efort respirator, cianoza, sindorm fizic respirator cu raluri bronsice in lobul superior

drept Rx pulmonar arata opacitate omogena triunghiulara cu varf spre hil pulmonar, segment posterior lob superior drept Debut insidios in continuare insuf acuta a cailor respiratorii superioare Sindrom respirator functional (tuse, dispnee expiratorie, semne de efort respirator si cianoza) Sindrom respirator fizic (raluri bronsice in lobul superior drept) Pe baza examenului Rx unde avem opacitate omogena cu triunghi cu varful spre hil si localizare lob superior drept => Dg prezumtiv: pneumonie pneumococica Dg diferential: bronsiolita acuta(copil sub 2 ani debut catar de cai aeriene respiratorii superioare, sindrom infectios mediu, weezing, raluri sibilante, Rx cu hiperinflatia campurilor pulmonare) Bronhopneumonie (rx cu opacitati diseminate in ambii campi pulmonari) Atelectazie (hiperinflatia zonelor vecine si opacitate cu contur concav) Pneumonie cu stafilococ (Rx -> prezenta pneumatocelului) Tratament: etiologic: Penicilina 50-100 mii unit/kgcorp Simptomatic: antipiretic, antitusiv, oxigeno-terapie Igieno-dietatic Complicatii: pleurezie, insuf repiratorie, deshidratare ,acidoza Caz 75 Copil, V= 1 an, in urma cu o saptamana subfebrilitate, rinoree, inapetenta. De 2 zile asociaza febra inalta 39-40, agitatie psihomotorie cu inaptenta marcata, accese de tuse productiva urmate de varsaturi, sindrom fizic respirator cu raluri subcrepitante bilateral si detresa respiratorie Rx: opacitati de 1-2 mm omogene bine determinate, alternand cu opacitati de 3-4 mm confluente, inomogene, pe ambele arii pulmonare Dg prezumtiv: bronhopneumonie (pneumonie lobulara) (chamydia nu, micoplasma nu, steptococ nu) , se incadreaza in categoria de varsta 0-3 ani, tablou clinic sever cu febra

crescuta, accese de tuse productiva, sindrom respirator, cel mai relevant e aspectul Rx cu opacitati in ambele campuri pulmonare Paraclinic: hemoleucograma, reactanti de faza acuta, Rx, examen sumar de urnica,teste bioumorale orientative pentru etiologie bacteriană, ionograma, astrup Tratament: Ampicilina sau Amoxicilina Antitusive, antitermice, o2 terapie

Caz 76 Copil, V= 1 an jumate, cu 2 episoade bronsice obstructive cu weezing in APP prezinta: obstructie nazala, sindrom functional respirator cu tuse productiva ce se accentuaeaza nocturn. Sindrom fizic pulmonar cu weezing, dispnee expiratorie, hipersonoritate pulmonara, raluri bronsice bazal drept, hepatomegalie Dg prezumtiv: sindrom respirator functional ( tuse, dispnee, tahipnee, sindrome fizice, hipersonoritate, raluri sibilante diseminate) Praclinic: hemoleucograma (eozinofile) Gaze sangvine (astrup) Rx (emfizem) Test de reversibilitate bronsica, daca e + e sigur astm DG+: astm bronsic Complicatii: insuficienta respiratorie acuta Pneumotorace(se rupe o bula de emfizem) Cord pulmonar acut Cronice: retard statural , insuf respiratorie cronica Dg dif: patologie malformativa de cai respiratorii, reflux gastro esofagian patologic ( weezing, tuse cronica si tulb neurocomportamentale) Fibroza chistica (asociata diareea cr cu steatoree si testul sudorii pozitiv) Alergie la proteinele din laptele de vaca Tratament: in functie de numarul de crize, Antiasmatica de

criza: bronhidilatatoare cu actiune rapida (Beta 2 mimetice cu actiune scurta: Salbutamol) Corticoizi: glucocorticoizi sitemici: hemisuccinat de hidrocortizol (HSH) 4mg/kgcorp i.v sistemic Anticolinergice: bromura de ipatropiu (flacon presurizat 20micrograme/doza sub 12 ani se administreaza 4x1/2 pufuri/zi Metilxantine: Miofilin incarcare 5mg/kgcorp/20 de minute Sulfat de Mg 2g intravenos, 20mg/kg/i.v in 20 de minute

Caz 77 Sugar, V = 6 luni, provenit dintr-o sarcina fiziologica cu pneumonie cronica obstructiva si episaode de diaree acuta in APP asociind intarzierea cresterii. Se prezinta pentru tuse productiva fregventa, sindrom functional respirator cu accentuare murmur vezicular, rare raluri bronsice si weezing. Accentuare tranzit si scaune steatoreice. Stationare ponderala si paraclinic constatam hiperconcentratie electrolitica a sudorii (Cl > 60mEq/l) Dg prezumtiv: varsta 6 luni, APP cu pneumonii cornice +episoade de diaree acuta + tuse productive fregventa+ stationare ponderala Deshidratat datorita episoadelor diareice, malnutrit cu falimentul cresterii Paraclinic: test cu valoare de diagnostic: testul sudorii pozitiv cu hiperconcetratie de clor, examenul and pentru mutatie, gaze sangvine, rx, probe functionale respiratorii, lipide fecale DG+: Fibroza chistica Tratament: fluidificare si indepartarea secretiilor cu inhalatii cu bronhodilatoare, mucolitice Fizioterapie cu drenaj postural , exercitii fizice Antiinfectios ciprofloxacin 20-40mg/kgcorp Antiimflamator Ibuprofen corticoizi per os Substitutie enzimatica lipsa proteaza amilaza

Regim hipercalori si hiperproteic + vitamine Transplant de cord sau plaman

Caz 78 Copil, V= 4 ani, prezinta debut insidious pneumopatii repetate, sindrom functional respirator cronic + episoade de insuficienta respiratori acute uneri spute hemoptoice, sidrom anemic sever refractor la tratamentul cu fier Criterii anamnestice: APP cu pneumopatii repetate + debut insidious + prezenta sputei hemoptoice clinic + a sindromului anemic sever refractar la tratament cu fier => hemosideroza pulmonara Paraclinic: hemoleucograma (anemie, reticulocitoza, leucocitoza) Examenul sputei: siderofagi Immunologic: anticorpi protein lapte vac, anticorpi antimembrana bazala, Gaze sangvine: hipoxie EKG+ Ecocord Examen urina Probe functionale renale Rx pulmonar Tratament: corticoterapie Azatioprina Ciclofosfamid In perioada hemoragiei pulmonare transfuzii, administrare de oxygen Dieta hipoalergenica