Cazuri Gineco [PDF]

Zitiervorschau

TOTALIZAREA 2 Cazul 12 O pacientă în vârstă de 38 ani se prezintă la medicul ginec

olog cu acuze la dismenoree severă cu crampe musculare, cicluri menstruale regulate, dar cu menometroragie, sângerări intermenstruale maronii. Menarha a apărut la 14 ani. A început să folosească COC la 16 ani când a început viața sexuală, a utilizat până la 17 ani și le-a abandonat. Pe parcursul utilizarii COC durerile și menometroragia diminuau, când le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat și periodic subfebrilitate în perioada de menstruatie (simptomul Benjamin). La examenul ginecologic: uterul puțin marit în volum, retroflexat, anexele fără particularități. S-a efectuat USG: uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen, cu incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm. Ovarele sunt de dimeniuni normale, pe ovarul stâng este prezent foliculul de Graff. Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Luând în considerație:  

 

acuzele pacientei (dismenoree severă cu crampe musculare, cicluri menstruale regulate, dar cu menometroragie, sângerări intermenstruale maronii), datele din anamnestic (pe parcursul utilizarii COC durerile și menometroragia diminuau, când le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat și periodic subfebrilitate în perioada de menstruatie (simptomul Benjamin)), datele examenului ginecologic (uterul puțin marit în volum, retroflexat) examenului USG (uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este

neomogen, cu incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm) *Luând în considerație că pacienta s-a prezentat cu folicul de Graaf prezentat ecografic, putem să presupunem că era la 10-14 zi a ciclului menstrual, de accea dacă o să ne uităm la grosimea endometriului (2-3 mm) putem să presupunem că femeia dată este infertilă (în normă la ziua a 11-14 endometriul trebuie să fie 9-14 mm). De aceea putem să punem diagnostic prezumtiv de endometrioză(adenomioză). 2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. La pacienta sunt prezente acuze de: dismenorea (severă cu crampe musculare), cicluri menstruale regulate, dar cu menometroragie cu sângerări intermenstruale maronii. La examenul ginecologic uterul puțin marit în volum, retroflexat. La examenul USG: uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen, cu incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm. 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.  Fibromul uterin (ciclurile la pacienta sunt regulate, la USG nu se prezintă masa tumorală, absența semnelor clinice de anemie) dar aș vrea să menționez, că foarte des adenomioaza se asociază de fibrom utrein, de aceea nu putem să excludem diagnosticul dat.  Cancer de endometriu (ecografic conturul este regulat, endometriul de 2-3 mm)  BIP (absența sindromului toxico-infecțios cu febră, vomisme și slăbiciune generală) 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Aș vrea să menționez că nu avem date destule din anamnestic  dacă are copiii,  dacă a suportat sau nu operații ginecologice sau obstetrice (cezariană),  cum decurgea sarcina (dacă era prezentă sau dacă a avut sarcină ectopică),  dacă în familie mama sau surorile au avut probleme asemănătoare sau boli ginecologice,  dacă fiecare menstruație se manifestă cu dureri și menometroragii. În rest aș propune să se efectuieze:  manevra Blumberg (pentru a depista prezența sau absența a peritonitei pentru diagnostic diferențial cu BIP)

palparea abdomenului - uneori poate fi depistată formațiune tumorală (pentru diagnostic diferențial cu cancer de endometriu sau firbomiom)  tușeul vaginal și a sacului Douglas (diagnostic diferențial de fibromiom și excluderea hemoragii intraabdominale) 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Din motiv că nu am la dispoziție nici o investigație de laborator aș efectua următoarele teste 

Analiza general de sânge (să exclud prezența anemiei (în fibromiom) și leucocitozei (în BIP))  Analiza generală de urină (să exclud prezența bacteriilor (în BIP) și să apreciez tipul de eritrocite (pacienta acuză menometroragii), să apreciez pH-ul urinei (pentru diagnostic diferencial - acid în BIP, alcalin în cancer de endometriu), să apreciez densitatea și culoarea urine (să exclude prezența obstrucții a uretrei în cancer de endometriu))  Grupa sangvină (la necesitate de intervenție chirurgicală)  Analiza biochimică a sângelui (probe hepatice (ALAT, ASAT, bilirubina), markeri de inflamație (Proteina C reactivă, fosfataza alcalină), probe renale (creatinina))  Marker tumoral CA-125 (excluderea prezenței cancerului) 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.  Histersalpingografie (la a 7-8 zi de menstruație) – pentru confirmarea diagnosticului de adenomioză (apar umbre legitime (законтурные тени), care sunt un semn radiologic specific pentru adenomioză)  Histeroscopie (cu test cu oxitocină) – confirmarea adenomiozei (la introducerea oxitocinei se elimină conținutul nodulelor, și prin tracturile endometrioide se elimină un flux de sânge)  Biopsia de endometriu – stabilirea și confirmarea diagnosticului de adenomioză și excluderea cancerului de endometriu și a fibromiomului uterin  Laparoscopie – pentru stabilirea și confirmarea diagnosticului de adenomioză și pentru excluderea fibromiomului uterin și BIP  CT sau RMN – pentru concretizarea localizării heterotopiilor și conexiunea lor cu 

alte organe adiacente. 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Endometrioza internă(adenomioza) de tip nodular (în baza: datelor anamnestice (pe parcursul utilizarii COC (la vârsta de 16 ani) durerile și menometroragia diminuau, iar când le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat (algodismenoree), periodic subfebrilitate în perioada de menstruatie); acuzelor pacientei (dismenorea (severă cu crampe musculare), cicluri menstruale regulate, dar cu menometroragie cu sângerări intermenstruale maronii); examenului ginecologic (uterul puțin marit în volum, retroflexat); examenului USG (uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen, cu incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm)). 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Regimul la pat – din considerente că are o algodismenoree și o menometroragie gravă. Aș recomanda dieta 15 fără restricții și mai multe lichide, preferabil ar fi produse care acelerează procesul de hematopoeza (ficat de orice animal domestic, pește, granat, ou de găină, nuci, lapte, etc.). 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. În cazul dat ar fi bine să aflăm dacă pacienta are sau nu are copiii și dacă vrea sau nu să le mai aibă. Presupun că pacienta încă este în vârsta reproductivă din cauza că are menstruații și la momentul adresării ecografic are un follicul de Graaf. În dependența de alegerea pacientei se va modifica tratamentul. Prima etapa (chirurgicală)  dacă pacienta nu dorește să păstreze funcția reproductivă vom recurge la tratamentul radical prin histerectomie totală laparoscopică.  dacă pacienta nu are copiii și dorește să păstreze funcția reproductivă atunci vom recurge la tratament conservativ – prin rezecția endometrială laparoscopică. A doua etapa (medicamentoasă) Vom recurge la tratamentul cu COC (Marvelon, Dimulen, Femoden) sau gestageni (progesteron). În caz dacă nu va dori să păstreze funcția reproductivă putem să propunem agoniști GnRh sau antigonadotropice (Danazol) 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Danazol – este un preparat antigonadotropic care scade eliberarea de LH și FSH. Rp. Caps. Danazol 0.2 D.t.d.N 500 S. Per os. Câte o capsulă de 3 ori pe zi timp de 6 luni.

Totalizarea 1 Cazul 1. 1.Formulați diagnosticul prezumitv în baza simptomelor, semnelor, sindroamnelor descrise în enunțul cazului. În baza enunțului cazului precum și în baza anamnezei, semnelor ,simptomelor și sindormelor prezente avem diagnosticul prezumtiv – Abdomen acut de provocat de Sarcina extrauterină întreruptă. 2.Argumentați diagnosticul prezumtiv. Din simptomele prezente la pacientă deducem simtomele clinice prezente în sarcina extrauterină întreruptă:,, dureri pelvine pe dreapta” , ,,metroragie negricioasă minimă care durează timp de 2 zile” , ,, întîrziere a menstruației de 15 zile”. Deasemenea sunt prezente semne ale unei sarcini obișnuite așa ca întîrzierea menstruației de 15 zile, greață. Examenul ginecologic uter cu dimensiuni mai mici decît termenul presupus de sarcină, o formațiune latero-uterina dureroasă pe dreapta, fundul de sac Douglas moderat dureros la palpare, deja sunt rezultatele unei părți din examenul clinic care ne sugerează diagnosticul prezumtiv. 3.Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. În contextul infecțiilor genitale recidivante și apendicectomia din antecedente am hotărît că diagnosticul diferențiat îl putem efectua cu salpingită unilaterală pe dreapta. Sarcina extrauterina prezintă reținerea menstruației, simptomele de sarcină pe cînd salpingita nu are acest semn. Durerile în abdomenul acut cauzat de sarcina extrauterină întreruptă sunt acute, pe dreapta cu caracter de spastic, pe cînd în salpingita acută durerile sunt permanente , puternice și deseori iradiază lombar sau rectal. Eliminări negricioase sangvine minime prezente în cazul nostru și lipsa acestor eliminări în cazul salpingitei. La examenul ginecologic în cazul abdomenului acut cauzat de sarcina extrauterină întreruptă evidențiam un uter cu dimensiuni mai mici decît termenul presupus al srcini,deasemenea o formațiune latero-uterină dureroasă pe dreapta, pe cînd în salpingită uterul nu are schimbări în dimensiuni , iar la palparea tubelor uterine acestea sunt dureroase, mărite în dimesiuni, pastozitate și hipomobile. Fundul de sac Douglas dureros, prezența lichidului în sarcina extrauterină întreruptă prin rupptură de trompă și absența acestuia în salpingită. Simtomul Șciotkin-Blumberg este pozitiv în cazul abdomenului acut de cauza sarcina extrauterină întreruptă pe cînd în salpingită este negativ.

4.Indicați examene clinice ,manevre suplimentare cu argumentarea necesității. La inspecție putem observa paliditatea tegumentelor,mucoaselor,fața acoperită cu sudoare rece –evidențiză hemoragie intraabdominală în sarcina ertrauterină întreruptă. La palparea superficială a abdomenului se poate evidenția balonarea acestuia,contractura musculară ,la palpare și percuție dureri pronunțate mai ales în regiunea dreapta, iar semnul Șciotkin-Blumberg pozitiv- evidențiază fenomene de iritație peritoneală SE întreruptă. Examinarea glandei mamare ne va da tumefierea lor ,prezența eliminărilor. 5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea efectuării fiecaruia din ele. Expres test la graviditate – pentru a demonstra prezenta sarcinii. Analiza generală de sînge cu identificarea grupei sangvine- pentru a evidenția dacă pacienta are sau nu anemie, leucocitoză/penie,posibil trombocitopenie/citoză . Examenul sumar al urinei- observăm schimbări în funcția rinicilor-proteinurile, hematurie,leucociturie. VSH, prot C reactiva- determinam prezenta unui proces infecțios. Biochimia sîngelui să analizăm metabolismul proteic, acidoza/alcaloză, metabolismul lipidic.

6.Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăruia din ele. Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior-puncția fundului de sac Douglas – ar identifica sînge care nu se coagulează și confirmă prezența hemoperitoneului și transformă cazul în unul de urgență. Ecografia,inclusiv transvaginal ne arată o formațiune în regiunea anexelor și lipsa sacului gestațional în uter- SE. Chiuretaj uterin- evidențiază lipsa vilozităților coriale în produsul morfopatologic ce sugerează sarcina extrauterina. În cazul în care nici o investigație nu poate exprima u diagnostic definitiv putem trece la laparoscopia diagnostică- o metodă sigură de diagnostic al SE care duce deja și la tratament. EKG- pentru observarea schimbărilor patologice prezente. 7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l. În baza anamnezei pacientei de dureri pelvine pe dreapta, metroragie minimă negricioasă ce durează timp de 2 zile, întîrzierea a menstruației de 15 zile, greață,lipsa contracepție-ce ne sugerează la o posibilitate a sarcinii. Deasemenea examenul clinic ce ne denota paliditate, transpirații reci, palparea abdomenului dureroasă cu semnul Șciotkin-Blumberg pozitiv. Adăugător, examenul ginecologic care evidențiază uter de dimensiuni mai mici decît termenul presupus de sarcină, formațiune latero-uterină dureroasă la palpare pe dreapta , fundul de sac douglas dureros. În completarea acestora vin investigațiile de laborator și instrumentale- testul

de sarcina pozitiv, posibil anemie, la puncția cavității abdominale prinfornixul posterior-sînge necoagulabil,ecografia evidențiază o formția în regiunea anexelorși lipsa sacului gestațional în uter, precum și lipsa vilozităților în materialul de la chiuretaj. Sau și mai mult confirmarea diagnosticului la laparoscopia diagnostică, deducem diagnosticul final: Abdomen acut de cauza Sarcina extrauterină tubară întreruptă-ruptură a trompei. 8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos. În primul rînd suspendarea fumatului, dacă nu e posibil brusc atunci consultația specialistului la momenul potrivit. Consiliere psihologică. Dieta bogată în proteine, lichidarea deficitului de greutate dacă îl are, sau invers slăbirea. Vitamine – B1,B6E,C, omega etc. Suplimente - Ca 1500mg/zi + Vit D 400-800UI/zi. Respectarea unui mod sănătos de viață, contraceptia de barieră în caz că este varianta optimă mai ales că are antecendente de infecții genitale. 9.Prescrieți tratamentul medicamentos sau chirurgical și argumenați. În cazul abdomenului acut cauzat de sarcina extrauterina tratamentul este chirurgicaltubectomie prin laparoscopie sau laparotomie, deoarece metoda medicamentoasă cu metrotrexat nu este valabilă- sarcina extrauterina este întreuptă, deci metoda chirurgicala este cea mai optima În cazul urgenței cazului trebuie să acționăm rapid – triajul- în paralel punctînd o venă, în paralel facem testele de laborator de care avem nevoie ,consultîndu-ne cu anesteziologul cu accentul asupra statutului hemodinamic ,pregatire pentru intubare. Statutul hemodinamic(TA 115/65 mmHg Ps 85b/min) al pacientei este stabil deaceea preferăm laparoscopie. Nu uităm de terapia antibacterială înainte de operație. În condiții aseptice sub anestezie intravenoasă , plasăm trocarele-3 unul subombilical și 2 latral.. Găsim și extragem cavitatea uterului și a tubelor uterine din plagă. Aplicăm o pensă pe cornul uterin spre mezou, altă pensă din partea infundibulum pelvicum pe mezou astfel în cît capetele penselor să se întilnească între ele.Secționăm cu diatermocoagulatorul și înlocuim pensele cu fire de mătase.Controlul hemostazei Perintonizarea bonturilor.Se extrag cheagurile sangvine,sîngele cu aspiratorul se efectuează revizia cavitații abdominale.Toaleta minuțioasă a cavității abdominale. După terminarea intervenție plasăm un tub de dren în cavitatea abdominală.Închidem cavitatea abdominală. Postoperator pacienta se transferă, astfel încît să i se asigure asistența medicală calificată. Se administrează preparate antiinflamatoare sau spasmolitice- Papaverina2%-2ml i/m,Antialgice, corectarea dezechilibrului hidroelectorlitic și acidobazic, dezintoxicante,NaCL 0,9%, sol Ringer, Dextran-40 10%-100ml, antipiretice,antibacteriale pentru reducerea riscului

infecției- Ceftriano 1.0 antimicotic Fluconazol 150mg, desensibilizante.Se monitorizează diureza- la necesitate diuretice Furosemid 1%-1ml ș.a 10.Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.

Sol. Ceftriaxon 1,0 Dtd N 1 in flacoane S. Intravenos, a se amesteca cu apă injectabilă.

Totalizarea 1 Caz 2 Pacienta V., în vârstă de 21 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale violente. Ea relatează o întârziere a menstrei de 6 săptămâni, prezența semnelor simpatice de sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă) și prezența metroragiilor puțin abundente. Examenul clinic evidențiază: temperatura 37,5°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm. Examenul sânilor evidențiază o mărire simetrică în volum a acestora, hiperpigmentarea areolelor. Palparea abdominală relevă dureri provocate hipogastrice, cu semne de defans muscular suprapubian. Examenul ginecologic evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv. Bilanțul bilogic pune în evidență o concentrație a β-hCG de 6258 UI/l. Examenul ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal important și o anexă mărită în volum pe dreapta.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Sarcină extrauterină tubară pe dreapta întreruptă (prin ruperea trompei uterine sau avort tubar) 2.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv. Sarcină - Nivelul beta-hCG este de 6258 UI/l ceea ce corespunde cu o sarcină de aproximativ 6 săptămâni, cea ce confirma si pacienta prin întârzierea menstrei de 6 săptămîni. Prezenta semnelor simptomatice de sarcină ( greată matinală, vomă, marirea simetrică a sîniilor si hiperpigmentarea areolelor). Ectopică- absența USG a embrionului implantat in uter, marirea în volum unilateral a anexei drepte ne sugerează implantarea embrionului in această trompă. Întreruptă – debut brusc cu metroragii, durere violentă abdominală, tempeartura 37,5C semne de hemoragie abdominală – hipotensiune, tahicardie, țipătul Duglas pozitiv, împăstarea fornixului lateral drept la examenul ginelocogic, USG revarsat lichidian abdominal importanta. 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. -Hemoragie în I trimestru – avort spontan/ provocat- embrionul trebuia sa se determine in cavitatea uterului și anexele bilateral erau normale. -Chist ovarian torsionat, apoplexie ovariană – determinare la USG, test hCG negativ

-Apendicită – test hCG negativ, leucocitoză, anexele la USG normale. -Salpingita acută, abces tuboovarian – hCG negativ.

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Verificare semnelor de iritare peritoneală specifică – durere in punctul McBurney, semnul Blumberg etc. Pentru excluderea apendicitei acute.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Analiza generală a singelui - gradul de anemie, necesiatea transfuziei de componente de sînge Hemoleucograma Analiza generală a urinei Coagulograma Aprecierea nivelul de Progesteronă- diferenţierea unei sarcini normale intrauterină de o sarcină patologică, SE sau intrauterină neviabilă Culdocenteza diagnostică- Culdocenteza este considerată pozitivă atunci când se extrage sânge necoagulabil, cu hematocrit < 15%. În prezenţa unei culdocenteze pozitive se recomandă medicului a avea în vedere (pe baza celorlalte criterii avute la dispoziţie) diagnosticul diferenţial între SE tubară ruptă şi altă sursă de hemoperitoneu. 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Laparoscopie diagnostica Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca şi metodă de diagnostic al SE tubare când examinarea ecografică transvaginală şi determinarile β-HGC au fost neconcludente. 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Sarcină extrauterină tubară pe dreapta, întreruptă. Sarcină - Nivelul beta-hCG este de 6258 UI/l ceea ce corespunde cu o sarcină de aproximativ 6 săptămâni, cea ce confirma si pacienta prin întârzierea menstrei de 6 săptămîni. Prezenta semnelor simptomatice de sarcină ( greată matinală, vomă, marirea simetrică a sîniilor si hiperpigmentarea areolelor). Ectopică- absența USG a embrionului implantat in uter, marirea în volum unilateral a anexei drepte ne sugerează implantarea embrionului in această trompă.

Întreruptă – debut brusc cu metroragii, durere violentă abdominală, tempeartura 37,5C semne de hemoragie abdominală – hipotensiune, tahicardie, țipătul Duglas pozitiv, împăstarea fornixului lateral drept la examenul ginelocogic, USG revarsat lichidian abdominal importanta.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Regim cu repaos la pat, alimentație hipocalorică, ușor asimilabilă. Alimentație cu conținut sporit de fier. 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu anastomoză termino-terminală, prin laparotomie sau laparoscopie. (La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică a SE tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia) Substituție volemică la necesitate. Spasmolitice, antalgice. Antibioticoterapie. 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp.: Sol. Ceftriaxon 0,5 D.t.d. N 5 S. Intramuscular , conținutul unui flacon trebuie dizolvat in 5 ml soluție fiziologică/soluție lidocain. O dată în zi.

Cazul nr 4 TOTALIZAREA NR 1 Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice progresive însoțite de greață, vomă și febră 38,8°C. Pacienta prezintă cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică, însoțite de meteorism. Este necăsătorită, activă sexual, nefumătoare, cu antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală, tratate în condiții ambulatorii. Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, temperatura 39,4°C. Abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomotele hidro-aerice nu se percep. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal relevă o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate uterină și anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior, de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Laterouterin pe stânga se palpează o masă anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate, dureroase la palpare. Fose renale nedureroase. Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler. Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului.

Conform simptomelor, semnelor și sindroamelor prezente în cazul dat pot presupune ca diagnostic boala inflamatorie pelvină și reieșind din antecedentele pacientei la fel putem presupune o anexită pe stînga.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

ca argumente pot servi următoarele: -dureri hipogastrice progresive (criteriu obligatoriu în BIP) - greață, vomă și febră 39,4

-antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală -abdomenul dureros la palpare în regiunea inferioară -leucoree mucopurulentă abundentă (criteriu aditional BIP) -sensibilitate uterine și anexială la palpare(criteriu obligatoriu în BIP) -durere surdă la mobilizarea colului uterin (criteriu obligatoriu în BIP) -fornixul vaginal sting și cel posterior bombate și dureroase (ceea ce ar indica prezența unui lichid patologic în spațiul Douglas) -demonstrare ecografică a prezenței unei formațiuni pline cu lichid turbid (criteriu major al BIP)

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Apendicită acută

Boala inflamaorie pelvină prezentă

prezentă

Reținerea menstruației și testul de sarcină pozitiv Prezența leucoreei mucopurulente abundente Localizarea patologiei

Nu, ciclul menstrual este regulat

Nu, ciclul menstrual este regulat

Da este prezentă

Nu, nu este prezentă

Fosa iliacă stîngă

Fosa iliacă dreaptă

Masa patologică depistată este doloră

Da, este dureroasa

Da, este dureroasa

Semne clinice: greață, vomă, febră,

Sarcină extrauterină Greață și vomă sunt, dar temperatura poate varia Da, persistă amenoreea și testul este pozitiv Nu, nu este prezentă Localizarea este dependentă de locul implantării ovulului. Nu, nu este doloră

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. În caz de BIP: -la inspecţie, se urmăreşte participarea abdomenul pacientei la mişcările respiratorii şi eventual existenţa unei cicatrici de apendicectomie, datorită cereia putem face diagnosticul diferențial cu apendicita acuta. - la palpare abdomenul este suplu dar sensibil în hipogastru şi fosele iliace. În formele necomplicate semnul Blomberg este negativ ( ceea ce nu este caracteristic pentru apendicită acută și sarcină extrauterină ) deşi poate exista o uşoară apărare în hipogastru. Ca şi semne negative, prin prisma diagnosticului diferenţial punctul apendicular Mac Burney şi lombele sunt nedureroase. - la examenul cu valve se constată leucoree mucopurulentă abundentă Vaginul este eritematos. Iar glera cervicală este opacă, uneori chiar purulentă. - la tuşeul vaginal se identifică elementele majore de diagnostic clinic: durere la palparea corpului uterin şi la mobilizarea colului uterin. Lojele anexiale sunt foarte sensibile şi se

constată o împăstare dureroasă. Uneori se poate palpa o masă tumorală, greu delimitabilă şi dureroasă.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

Investigațiile de laborator: -testele serologice: unde în caz de BIP vom depista o leucocitoză cu un VSH mărit cu deviere spre stînga, la fel putem depista PCR mare. Aceste date pot fi persistente și în apendicită acută.Tot odata examinarile serologice pot determina prezenta infecției cu Chlamidii în caz de BIP. -examinarea secrețiilor vaginale: unde în caz de BIP ar trebui să persiste leucocite, dar în cazul apendicitei acute și sarcinii extrauterine- nu. -examinările bacteriologice: datorită acestei examinări nu putem determina cu siguranță care este egentul cauzal, caci poate fi polietiologică, dar putem afirma implicarea unui agent cu transmitere sexuală care ar fi provocat inflamația. - efectuarea uroculturii sau determinarea nivelului beta-HCG seric: constituie investigaţii utile pentru excluderea celor mai frecvente boli care necesită diagnostic diferenţial cu BIP: sarcina extrauterină şi infecţia urinară înaltă.

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

Investigații imagistice: Ecografia pelvină (unde în caz de BIP se va depista în regiunea anexelor pe stânga o formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler) Radiografia și ecografia abdominala ( pentru a exclude diagnosticul de apendicită sau sarcină extrauterină) Investigații invazive: Laparoscopia: este indicată și este considerate standartul de aur în diagnosticul și tratamentul maselor anexiale de natură inflamatorie. Deci laparoscopic noi vom putea cu certituine să stabilim diagnosticul final prin vizualizarea organelor necesare și tot odata să excludem diagnosticul de sarcină extrauterină și apendicită, dacă prin investigațiile făcute anterior nu suntem siguri) Puncția de sac Douglas: se face în cazul în care s-a depistat ecografic o colecţie lichidiană şi permite stabilirea naturii acesteia, efectuarea de analize citologice şi bacteriologice 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Deci, cu siguranță conform criteriilor obligatorii și majore persistente în descrierea cazului și datorită examinărilor ginecologice și imagistice putem cu certitudine să afirmăm că diagnosticul este de Bola Inflamatorie Pelvină( anexită pe stînga în acutizare).

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi.

1. Este benefic ca pacienta să posede repaus la pat, ca să evite diseminarea procesului sau durerile insuportabile la nivelul inferior al bazinului. 2. Ar trebui să se alimenteze cu alimente bogate în vitamine, proteine, de a exclude alimentele bogate în lipide, în glucide. 3. Hidratarea la fel este un punct important în succesul tratamentului, de aceea este bine venit de a consuma cit mai multe lichide. 4. Pe lingă toate acestea ar fi bine, odihnă, și controlul annual la medical de familie pentru monitorizarea functiilor vitale.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Obiectivele principale ale tratamentului pot fi structurate pe patru linii: - controlul infecţiei - ameliorarea acuzelor - prevenirea complicaţiilor pe termen lung (alterare structurală tubară) - eradicarea tuturor focarelor de infecţie (în special Chlamidiene respectiv Gonococice) !!! În cazul dat, pacienta nu are alte boli somatice asociate, se începe cu tratamentul medicamentos dar dacă nu se rezolvă, trecem la tratament chirurgical. În cazul cînd este vorba de gravitate severă, se recurge imediat la intervenție chirurgicală. Tratamentul medical se bazează în primul rând pe antibioterapie (Ofloxacină, Doxiciclină,Clindamicină, Metronidazol), pe plan secund aflându-se analgeticele , antinflamatoarele şi anticoncepţionalele. Antibioterapia este demarată pe criterii empirice, avînd ca obiectiv acoperirea unui spectru bacterian cât mai larg, care să includă obligator N. gonorheaea, Chlamidia trachomatis, micoplasmele genitale sau flora bacteriană endogenă implicată în vaginozele bacteriene. Tratamentul chirurgical Se indică în cazul în care pacienta nu răspunde la tratamentul medicamentos, avem peritonită sau abcese tubare rupte. Asociat tratamentului chirurgical vom avea în continuare și un tratament antibiotic. În funcție de severitate sau de localizarea colecțiilor purulente putem opta pentru diferite tehnici chirurgicale: laparoscopia, laparotomia, colpotomia posterioara, punctia ghidata ecografic.

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. !!!Orientîndu-mă după descrierea cazului, eu presupun ca este stadiul 1 începutul stadiului 2 al BIP, de aceea am să prescriu în felul următor: Regim parenteral A: Doxacilină 100 mg i.v. sau p.o. 2x/zi sau Cefotetan 2g i.v. 2x/zi sau Cefoxitin 2g i.v. de 4x/zi. Regim parenteral B: Clindamicin 900 mg i.v. de 3x/zi + Gentamicin 2mg/kg i.v. sau i.m. (doza de încărcare) urmat de 1.5 mg/kg de 3x/zi.

Tranziţia de la terapia parenterală la cea orală se face după 24h de la ameliorarea clinică şi se recurge fie la Doxaciclină 100 mg p.o. 2x/zi sau Clindamicină 450 mg p.o. 4x/zi. până la completarea a 14 zile de tratament. Parametrii principali prin care se monitorizează răspunsul la tratament sunt: 1. rezoluţia febrei în 36h (deobicei sub 24h); 2. dispariţia semnelor de iritaţie peritoneală respectiv, diminuarea marcată a sensibilităţii locale în 36h; 3. normalizarea numărului leucocitelor în 48h (deobicei sub 24h).

TOTALIZAREA NR 1 Caz clinic nr. 5

Pacienta Y., în vârstă de 29 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale violente, preponderent în regiunea iliacă dreaptă, care au apărut cu 2 ore în urmă ce cresc în intensitate și prezența eliminărilor sangvinolente-maronii neabundente din vagin. Ultima menstruație a fost cu 6 săptămâni în urmă, duce o viață sexuală activă, se conduce după metodele tradiționale de contracepție. Prezintă semne probalile de sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă). Examenul clinic evidențiază: T 37,2°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm. Examenul sânilor evidențiază o mărire simetrică în volum și tensionarea acestora, hiperpigmentarea areolelor. Palparea abdominală relevă dureri hipogastrice, cu semne de defans muscular suprapubian. Examenul ginecologic evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv. În regiunea anexelor din dreapta se palpează o formațiune mobilă, dureroasă, cu dimensiuni de aproximativ 30x40 mm. Testul urinar de sarcină pozitiv. Examenul ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal important și o anexă mărită în volum pe dreapta.

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în

enunţul cazului.

Sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe dreapta 2. Argumentați diagnosticul prezumtiv.

Debut acut (cu 2 ore înainte de spitalizare), cu apariția bruscă a durerilor abdominale violente în regiunea iliacă dreaptă ce cresc în intensitate. Prezența eliminărilor vaginale sangvinolente – maronii. Tahicardia (Ps=110bpm) și hipotonia (TA=90/60 mmHg), defansul muscular suprapubian sugerează abdomen acut provocat de hemoragie intraabdominală. Prezența semnelor probabile ale sarcinii: greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă, tensionarea sînilor și hierpigmentarea areolelor și test urinar de sarcină pozitiv sugerează confirmă sarcina. Examenul ginecologic cu prezența sidromului dolor la mobilizarea uterului, împăstarea fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv și palparea unei formațiuni mobile, dureroase în regiunea anexelor din dreapta sugerează sarcină tubară întreruptă pe dreapta. Vizualizarea revărsatului lichidian intraabdominal important și anexa dreaptă mărită în volum la ecografie și semnele și simptomele enumerate mai sus sugerează sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe dreapta. 3. Efectuați diagnostic diferențial cu argumentarea lui.

Reținerea menstruației Corelarea cu fazele ciclului menstrual Simptome subiective ale gravidității Caracterul durerilor

Sarcina tubară întreruptă prezentă

Apendicita acută

Apoplexia ovariană

absentă

Absentă

absentă

absentă

prezente

absente

Instalarea tabloului clinic coincide cu faza de ovulație absente

Durere bruscă paroxistică în una din

Discomfort în epigastru care

Durere bruscă paroxistică în una din

migrează peste 3 ore în regiunea iliacă dreaptă Examenul Dificil de efectuat din Fără modificări ginecologic cauza sindomului patologice algic pronunțat Dimensiunile uterului Nu corespund Normale termenului de sarcină Dimensiunile Mărirea în volum a Normale anexelor trompelor uterine Eliminări vaginale Sanguinolente absente maronii regiunile hipogastrice.

regiunile hipogastrice. Dificil de efectuat din cauza sindomului algic pronunțat Normale Normale absente

4. Indicați examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor

Aprecierea semnului Sciotchin-Blumberg – pozitiv, indică sindromul de iritație peritoneală și surditate la percuția abdomenului în regiunea canalelor laterale, cauzat de revărsarea lichidului sangvinolent. Puncția cavității abdominale prin fornixul posterioral vaginului – pentru a determina prezența sîngelui necoagulabil, pentru a pune diagnosticul de sarcină tubară ruptă.

5. Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

Nivelul beta-HCG – pentru confirmarea sarcinii și diagnostic diferențial cu apoplexia ovariană. Hemoleucograma și Hematocrit – pentru a stabili gradul de anemie Grupa de sînge cu Rh factor – în cazul în care va fi necesară transfuzia de sînge Timpul de coagulare – pentru a stabili starea sistemului de coagulare Examenul biochimic – pentru a evalua funcția hepatică, renală

6. Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

Laparascopia – permite constatarea topografică definitivă a sarcinii extrauterine, fiind aplicată și pentu tratament odată ce se confiirmă sarcina extrauterină.

7. Formulați diagnosticul final și argumentați-l.

Sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe dreapta, este argumentată de:  tabloul clinic: dureri abdominale violente în regiunea iliacă dreaptă ce cresc în intensitate, prezența eliminărilor vaginale sangvinolente – maronii,  semnele prezumtive și verifice ale sarcinii: greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă, tensionarea sînilor și hierpigmentarea areolelor și test urinar de sarcină pozitiv  examenul ginecologic cu prezența sidromului dolor la mobilizarea uterului, împăstarea fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv și palparea unei formațiuni mobile, dureroase în regiunea anexelor din dreapta  prezența sîngelui necoaguabil la puncția cavității abdominale prin fornixul posterior al vaginului  Vizualizarea revărsatului lichidian intraabdominal important și anexa dreaptă mărită în volum la ecografie

8. Prescrieți tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta) și argumentați-l.

Deoarece diagnosticul final este Sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe dreapta, tratamenul indicat va fi cel chirurgical radical de urgență, iar în perioada preoperatorie se va inica intreruperea alimentației, respectarea regimului de pat, aplicarea pungii cu gheață în regiunea inferioară a abdomenului, supravegherea minuțioasă în dinamică cu monitorizarea constantelor hmodinamice.

9. Prescrieți tratamenul medicamentos și/sau chirurgical și argumentați-l.

Accesarea a 2 căi intravenoase pentru:  reechilibrare volemică și hemodinamică (soluție Ringer – flacoane 500 ml)

la necesitate – transfuzie de concentrat eritrocitar și plasmă poaspăt congelată pentru stoparea hemoragiei (soluție Acid Aminocapronic 5% - 100ml )

 

Tratament chirurgical radical de urgență – salpingectomie cu lavajul cavității abdominale. Se va face incizie mediană inferioară, cu incizia pe straturi a pielii, țesutului celulo-adipos subcutanat, aponevroza muschilor drepți abdominali, peritoneului, mobilizarea uterului în plagă, rotirea lui pentru mobilizarea trompei uterine. Aplicarea penselor la nivelul porțiunii istmice a trompei, cît mai aproape de cornul uterin și pe mezosalpinx, ligaturarea capetelor. Secționarea trompei între pense cu înlăturarea acesteea. Tratament medicamentos postoperator  

Antibacterian (Antibiotic de spectru larg – Ceftriaxon 1g de 3 ori pe zi i/v) Analegezie (sol Dexketoprofen 50mg 2ml de 3 ori pe zi i/m)

10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament

Rp.: Soluție Ringer – 500ml N2 D.S. Intravenos, în perfuzie.

Totalizarea 1 Cazul 6 Pacienta J., 24 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice și febră 38,6 °C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale regulate, obișnuite. Ultima menstruație a fost cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică. Pacienta neagă prezența dereglărilor gastro-intestinale sau a constipației. A administrat Paracetamol pentru combaterea febrei. Este căsătorită, nefumătoare, fără antecedente de maladii sexual transmisibile. Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 96 bpm, T 38,6 °C. La examenul abdominal pacienta acuză sensibilitate în cadranele inferioare la palparea superficială. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu specul vaginal relevă o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază fornexurile laterale bombate, anexele sunt mărite în dimensiuni cu mobilitate redusă, dureroase la palpare. Uterul orientat anterior, ușor sensibil la palpare, de dimensiuni normale, consistență fermă-elastică, cu suprafață netedă, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Fose renale nedureroase.

Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Boala inflamatorie pelvina.Stadiu I (CDC). Forma clinica acuta(6mm,nivele lichidiene stabilesc diagnosticul de apendicita acuta Colecistita acuta: Este caracteristica colica hepatica insotita de febra; Semnele Ortner grecov (percutia rebordului costal), Murphy(palparea vezicii biliare) positive.USG este utila-stabileste edemul,deformarea si calculii vezicii biliare,a cailor extrahepatice,starea ficatului; CT ; Laparoscopia diagnostica si curative la necesitate Sarcina extrauterina tubara rupta – Semne de sarcina subiective, modificari hormonale(b-HCG ser,urina >1000UI/ml); Eliminari negricioase – tesut decidual fara vilozitati; Durere paroxistica ca lovitura de cutit ; Tipatul Douglas si la punctia cavitatii abdominale prin fornixul posterior se determina singe; Aparitia si progresarea rapida a semnelor de soc hemoragic : hipotensiune,paliditatea tegumentelor,transpiratii,hipotermie,tahicardie, anemie,scaderea hematocritului Apoplexie ovariana – Se aseamana cu SE tubara intrerupta, nu are loc retinerea menstruatiei , deobicei coincide cu ovulatia la mijlocul ciclului menstrual.Nu sunt prezente semne de sarcina subiective,obiective. Este asociata cu hemoragie intraabdominala(punctia cav.abdominale prin fornixul posterior al vaginului). Pot fi forme clinice usoare,medii,grave respectiv cu grad diferit de soc hemoragic

Cauze de abdomen acut medical: Colica renala: Durere paroxistica lombara cu iradiere pe flancuri,regiunea inghinala si partea mediala a coapsei.Aparitia durerilor dupa un efort sau dupa o zdrunciunare,insotite de vome repetate si dizurie,micro- mai rar macrohematurie,lipsa febrei,bolnavul nu poate gasi pozitie de ameliorare a durerii.Durerea deobicei inceteaza brusc cu eliminarea calculului; Paraclinic – USG cu determinarea calculilor,dilatarii bazinetului, urografia intravenoasa

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Semnul Promtov la mobilicarea laterala a colului uterin in cadrul tuseului vaginal,Jendrinski(maina plasata in fosa iliaca si pacienta din decubit dorsal incearca sa ridice abdomenul) caracteristice pentru anexita acuta 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Testull de sarcina se efectueaza la orice femeie fertila Hemoleucograma – nivelul leucocitelor,VSH Coagulograma – determinarea tulburarilor reologice Creatinina – evaluarea functiei renale, probele hepatice (bilirubina totala,libera,transaminazele) Ionograma – aprecierea tulburarilor hidroelectrolitice Proteina C reactiva – severitatea procesului inflamator

Glicemia – evaluarea dereglarilor metabolice Examinari serologice (pentru Chlamydia) Examenul bacteriologic al eliminarilor mucopurulente cu stabilirea agentului/agentilor patologici cu sensibilitatea acestora la antibiotice 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. USG transvaginal care poate indica ingrosarea trompelor uterine,prezenta unui lichid liber in spatial Douglas sau a unei formatiuni tuboovariene – criteriu major pentru diagnosticul definitive In caz de neclaritati se poate efectua Laparoscopia diagnostica cu vizualizarea schimbarilor macroscopice in cadrul BIP si stadializarea laparoscopica si la necesitatea tratamentul laparoscopic 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Boala inflamatorie pelvina.Forma clinica acuta.Stadiu I (CDC). 1)La pacienta data sunt prezente criteriile obligatorii: durere in hipogastru, sensibilitatea anexiala si sensibilitatea la mobilizarea colului uterin 2)Si criterii aditionale: leucoree mucopurulenta abundenta ; hipertermie (38,6) ; Din 1) si 2) ne permite sa stabilim diagnosticul de boala inflamatorie pelvina. Absenta altor patologii ginecologice,virsta reproductiva este indicatie pentru inceperea tratamentului empiric pentru BIP pentru evitarea complicatiilor in viitor precum sarcina extrauterina/infertilitatea/durerea cronica pelvina Stadiul 1 dupa clasificarea CDC deoarece pacienta indeplineste criteriile obligatorii si cel putin unul aditional.Nu prezinta peritonita,nu are antecedente de infectii de tract genital superior cu agenti patogeni sexual transmisibili

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Nu este necesar regim la pat deoarece forma nu este grava.Insa este recomandat un regim lejer cu o dieta echilibrata si cu consum mai mare de lichide 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Deoarece nu este forma grava tratamentul este de ambulatory medicamentos: 1)Antibacterial: Ceftriaxon doza unica 500mg i/m +probenicid 1gr. per os,urmata de Doxaciclina 100mg X 2 ori pe zi + metronidazole 500mg X 2 ori pe zi per os timp de 14 zile 2)AINS pentru combaterea durerii – diclofenac 75mg – 3ml i/m de 2-3ori pe zi la necesitate 3)Gastroprotector in timp ce se administreaza AINS – Famotidina 20mg X 2 ori pe zi 4)Desensibilizant: Loratadina 10mg X 2 ori pe zi timp de 10 zile

5)Complex de vitamin din clasa B (Beveron) 1 compr. pe zi – 14 zile 6)Vit C per os – antioxidant

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp.: Ceftriaxon 0,5 D.t.d. N.1 S. Intramuscular.Pulberea din flacon se amesteca cu solutia injectabila(lidocaina) anexata

TOTALIZAREA 1 Caz 8

Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice progresive însoțite de greață, vomă și febră 39,2°C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică, însoțite de metiorism. Este necăsătorită, activă sexual, fumătoare, cu antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și boală inflamatorie pelvină, tratată în condiții de ambulator. Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, T 39,2 °C. Abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomote hidro-aerice nu se percep. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu specul vaginal relevă o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibilitate uterină și anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior, de dimensiuni normale, consistență fermă-elastică, cu suprafață netedă. Latero-uterin pe stânga se palpează o masă anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate, dureroase la palpare. Testul la chlamydia trachomatis este pozitiv. Fose renale nedureroase. Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler. Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. BIP. Abces tuboovarian pe stinga.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. -sindrom dolor ( dureri hipogastrice progresive care au aparut cu 4 zile in urma) -sindrom infectios ( febra 39,2 °C, voma, greata, meteorism, tahicardie 100 b/min) - antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și boală inflamatorie pelvină - examen ginecologic sugestiv (leucoree mucopurulentă abundentă, sensibilitate uterină și anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin, uter de dimensiuni normale, consistență fermă-elastică, cu suprafață netedă, palparea unei mase anexiale pe stinga dureroase, consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă, bombarea si dureri la nivel de fornix vaginal lateral sting si posterior) - testul la chlamydia trachomatis pozitiv -USG endovaginal (formatiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, pe partea stinga, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Simptome

Abces tuboovarian Sarcina ectopica

Colica renala

Retinerea menstruatiei

-

+

-

Caracterul durerilor

durere acuta in hipogastru

caracter spastic, logalizate in hipogastru

in forma de acces, cu iradiere din regiunea lombara in coapsa sau organe genitale externe

Dimensiuni uter

normala

putin marit

normala

Dimensiuni anexe

marita

marita daca sarcina este tubara

normala

Eliminari vaginale

secretie anormala, galbena, verzuie sau maronie

moderate, maroniinegricioase

normale

Semne de iritatie peritoneala

+

+

-

Semne subiective de sarcina

-

+

-

Infectie ginecologica in anamneza sau confirmata

+

poate fi factor predispozant

-

USG

formatiune multiloculara, cu margini ingrosate, cu continut lichid, rezistenta redusa la flux Doppler

lipsa elementelor fetale in cavitatea uterina

urolitiaza, formatiuni hiperecogene cu conuri de umbra

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. -anamneza sexuala pentru a exclude alte boli cu transmitere sexuala si pentru a evalua starea partenerului -anamneza sociala pentru a evalua conditiile de lucru si trai -efectuarea metodelor de provocare pentru examenul bacteriologic repetat (termica, chimica, mecanica cu efectuarea masajului uretrei etc.) 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. - hemoleucograma + hemocultura, Rh factor, formula leucocitara, proteina C reactiva, VSH - testarea la alte infectii cu transmitere sexuala (Mycoplasma, gonoree, HIV, sifilis RW-VDRL, hepatită B și C)

- examenul sumar de urina + urocultura - cultura vaginala si cervicala (pentru a determina gradul de puritate al vaginului) - prelevarea materialului citologic pentru screeningul de cancer de col uterin 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. - laparoscopie – pentru precizarea diagnosticului, stadializarea BIP si tratamentul chirurgical - CT – pentru diagnostic diferential - RMN- pentru elucidarea diagnosticului si stabilirea sediului exact al formatiunii -celioscopie + biopsie (pentru confirmarea endometriozei) 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. BIP stadiul III. Forma acuta. Abces tuboovarian pe stinga. Infectie a tractului genital superior cu chlamydia trachomatis. La pacienta s-a stabilit boala inflamatorie pelvina intrucit prezinta clinica specifica (sindrom dolor, infectios, examenul ginecologic, de laborator si ultrasonografic). Forma de manifestare este acuta deoarece durerea a aparut de 4 zile si a fost confirmata infectia cu chlamydia trachomatis. De asemenea, intruneste criterii pentru stadiul III conform clasificarii CDC si anume obiectivizarea abcesului tuboovarian.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. -repaus la pat -tratament in stationar intrucit prezinta stadiul III de BIP -limitarea efortului fizic - dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica, normoglucidica, suplimente alimentare cu microelemente si vitamine 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. In primul rind se pune accent pe tratamentul conservativ pentru a pastra functia reproductiva, deoarece pacienta este tinara si nulipara. 1) tratament empiric cu antibiotice Ceftriaxon 1g/zi intravenous + doxycilina 100 mgx2 ori/zi intravenous, apoi per os 14 zile metronidazol 400 mgx2 ori/zi intravenos 14 zile 2) AINS

diclofenac 3 ml x2ori/zi intramuscular 14 zile 3)desensibilizant suprastin 20 mg/ml intramuscular 4)dezintoxicant reopoliglucin 400 ml in perfuzie hemodez 200 ml in perfuzie albumina plasma 5) metabolic panangin, asparcam intravenos apoi 500 mg per os preparatele vitaminelor C, E, B6, PP 6) gastroprotectoare omeprazol 20mg x2ori/zi 7) supletie hidro-electrolitica dextran sol glucoza 5% sol NaCl 0.9 % in perfuzii 8) antimicotic fluconazol 150 mg la 5 zile de la inceperea tratamentului cu antibiotice In cazul in care tratamentul conservativ nu este eficient 48-72 de ore sau va avea loc ruperea abcesului tuboovarian se va recurge la interventie chirurgicala imediata prin laparoscopie transabdominala. Volumul de operatie – anexectomie unilaterala pe stinga In cazuri mai complicate se poate recurge la histerectomie subtotala sau totala cu anexa din stinga sau bilaterala De asemenea se va efectua lavajul si drenarea cavitatii peritoneale. Pentru anexectomie se aplica pensa contra pensa:o pensa se va aplica pe cornul uterin spre mezou, iar a doua pe partea infundibulara, se sectioneaza, se aplica fire de matase, dupa care pensele se inlatura 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp.: Comprimate Fluconazol 0,15 N.3 D.S. Intern. Cite 1 comprimat la fiecare 5 zile timp de 14 zile.

Totalizarea 1 Caz 9 Pacienta L., 32 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu următoarele acuze: dureri spastice în regiunea hipogastrală cu debut acut, slăbiciune generală, inapetență, cefalee moderată, micții frecvente dolore, T 38,3°C, Ps 88 bpm. TA 130/90 mmHg. Pacienta la fel acuză leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3 săptămâni. Anamneza menstruală: menstruația de la 13 ani, regulată, peste fiecare 30 zile câte 4-5 zile cu eliminări moderate sangvinolente. Ultimele 3 luni a prezentat menometroragii, însoțite de durere. Ultima menstruație cu 8 zile în urmă, doloră, cu durată de 10 zile, abundentă. Pacienta are două nașteri și două avorturi medicale. Cu 6 luni în urmă a optat pentru plasarea DIU (dispozitiv intrauterin), ca metodă de contracepție. Examenul în valve denotă: mucoasa vaginului hiperemiată de culoare cianotică ușor lizabilă. Colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de aproximativ 1,5-2 cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Din canalul cervical se vizualizează firele DIU. Eliminări purulente abundente. Fornixul posterior ușor denivelat, dolor la palpare, consistență semidură. Fornexele laterale de consistență obișnuită, dolore la palpare. Uterul se palpează cu dificultate din cauza sindromului dolor, mobilitatea ușor limitată. Anexele imperceptibile din cauza durerilor acute. Întrebări: 1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Boala inflamatorie pelvină. Pelvioperitonită. 2.Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. În baza acuzelor pacientei- dureri spastice în regiunea hipogastrală (criteriu obligator), leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3 săptămâni (criteriu adițional), febră 38,3°C (criteriu adițional), cefalee, inapetență moderată micții frecvente dolore, dar și a examenului clinic care atestă un sindrom dolor pronunțat la palparea uterului și a anexelor (criteriu obligator), fornixul posterior denivelat, dolor la palpare, de consistența semidură, putem presupune diagnosticul de boală inflamatorie pelvină. Ca factor de risc se atestă plasarea DIU ca metodă de contracepție cu 6 luni în urmă. Putem suspecta că calea de propagarea a infecției a fost una ascendentă, după cum la examenul în valve s-a determinat mucoasa vaginului hiperemiată de culoare cianotică ușor lizabilă, colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de aproximativ 1,5-2 cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Durerile localizate în hipogastru, dificultățile de palpare a uterului și anexelor, precum și sensibilitatea fornixului posterior ne permite a suspecta pelvioperitonita.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Durerea

Amenoreea Caracterul eliminărilor Sensibilitatea la mobilizarea colului Puncția fornixului posterior Alte semne și simptome

Boala inflamatorie pelvină Dureri în regiunea hipogastrică

Sarcina tubară întreruptă Dureri în una din regiunile hipogastrice – lovitură de cuțit

Apoplexia ovariana

Apendicită acută

Colecistită acută

Ocluzie intestinală

Dureri în regiunea hipogastrică

Durere în epigastru, care după 3-4 ore migrează în fosa iliacă dreaptă

Leucoree

hemoragice

-

Durere violentă, atroce, periumbilical (la afectarea intestinului subțire), hipogastric (la afectarea intestinului gros) -

Prezentă

Prezentă Hemoragice, maronii -

Durerea în regiunea hipogastrică și hipocondrul drept, cu iradiere în umărul drept și claviculă. -

-

-

-

-

Conținut purulent

Sânge necoagulat

Sânge

-

-

-

Sensibilitate la mobilizarea colului, sensibilitate anexială

Semne de sarcinăgreță, vomă, preferințe alimentare, pigmentarea pielii, mameloanelor liniei albe, tumefierea glandelor mamare, eliminarea colostrului

Survine la a 14-a zi a ciclului menstrual, la dehiscența ovului sau a corpului galben

Poate fi voma unică, care amelioreaă durerea,

Debuteează mai frecvent după o masa copioasă, posibil la pacienți cu istoric de litiază biliară, posibil apariția unui icter mecanic

Voma cu character fecaloid, meteorism, absența scaunului

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

La inspecție – se urmărește participarea abdomenului pacientei la mișcările respiratorii. Lipsa participării ne va sugera prezența peritonitei difuze. La palpare este necesară efectuarea semnului Bliumberg, care în caz de peritonită este pozitiv. De asemenea este necesară depistarea defansului muscular, dacă acesta este prezent doar în regiunea hipogastrală, diagnosticul va fi de pelviperitonită, dacă va fi prezent pe întreaga suprafață a abdomenului va indica peritonita difuză. 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Hemoleucograma, formula leucocitară- necesară pentru a depista leucocitoza cu deplasarea formulei leucocitare spre stânga și creșterea VSH-ului, care atestă prezența procesului inflamator. Proteina C reactivă – majorarea ei la fel confirmă procesul inflamator. Β-HCG – pentru excluderea sarcinii. Bacteriologia și bacterioscopia cu antibiograma probelor recoltate din vagin, canalul cervical și meatul uretral, pentru a determina agentul patogen cauzal și sensibilitatea acestuia la antibiotice pentru corijarea tratamentului antibacterian. Coagulograma- pentru aprecierea riscurilor perioperatorii. Sedimentul urinar și examenul bacteriologic al urinii - ne va permite să depistăm extinderea prezența procesului inflamtor la nivelul tractului urinar și agentul cauzal, după cum pacienta are micții dureroase. 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Examenul ecografic pelvin ne va permite să determinăm lichid liber la nivelul cavității peritoneale, prezența unui piosalpinx sau a unui abces tuboovarian erupt sau a altei cauze care a determinat peritonita. Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior ne va permite să determinăm un conținut purulent. Celioscopia –gold standart în diagnosticul bolii inflamatorii pelvine. 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l Boala inflamatorie pelvină st. II. Pelvioperitonită În baza acuzelor pacientei- dureri spastice în regiunea hipogastrală (criteriu obligator), leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3 săptămâni (criteriu adițional), febră 38,3°C (criteriu adițional), cefalee, inapetență moderată, micții frecvente dolore, dar și a examenului clinic care

atestă un sindrom dolor pronunțat la palparea uterului și a anexelor (criteriu obligator), fornixul posterior denivelat, dolor la palpare, de consistența semidură, putem presupune diagnosticul de boală inflamatorie pelvină. Ca factor de risc se atestă plasarea DIU ca metodă de contracepție cu 6 luni în urmă. Putem suspecta că calea de propagarea a infecției a fost una ascendentă, după cum la examenul în valve s-a determinat mucoasa vaginului hiperemiată de culoare cianotică ușor lizabilă, colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de aproximativ 1,5-2 cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Durerile localizate în hipogastru, dificultățile de palpare a uterului și anexelor, precum și sensibilitatea fornixului posterior ne permite a suspecta pelvioperitonita. Depistarea la inspecție a defansului muscular în regiunea hipogastrică ar confirma acest diagnostic. Rezultatele examinărilor clinice cu identificarea leucocitozei, deplasarea formulei leucocitare spre stînga, creștere VSH-ului, precum și identificarea lichidului liber la ultrasonografie și a conținutului purulent la puncția cavității abdominale prin fornixul posterior ar confirma diagnosticul. 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Internarea de urgență, repaos la pat, regim cu limitarea efortului fizic, dietă normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente. Aport hidric suficient. 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Timp de 7-8 ore se va încerca aplicarea tratamentului conservator (medicamentos), în cazul în care starea pacientei se ameliorează tratamentul conservator va fi continuat, în cazul în care nu se atestă o ameliorare a stării pacientei se va recurge la tratamentul chirurgical. 1. Tratamentul antibacterial care va consta din 2 antibiotice de spectru larg și metronidazol, după 72 de ore, timp în care se obține rezultatul examenului bacteriologic, va fi corijat tratamentul în funcție de antibioticogramă. Exemplu – cefalosporină de generația a III-a Ceftriaxone(IM 1g/zi )+Doxycyclină (100 mg 2x/zi) + Metronidazol (500 mg 2x/zi) 2. Antiinflamatoare 3. Desensibilizante 4. Dezintoxicante 5. Reechilibrarea hidroelectrolitică 6. Metabolice 7. Gastroprotectoare 8. Antimicotice În cazul în care tratamentul nu a fost eficient se recurge la tratamentul chirurgical, în caz de peritonită – histerectomie totală cu anexele bilateral. 10.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Comprimate Metronidazol 0,5 D.t.d N 28 S. intern. A se administra cu un pahar de apă, câte un comprimat de doua ori pe zi, timp de 14 zile.

TOTALIZAREA NR 1

Cazul 10 Pacienta N., în vârstă de 23 ani, internată prin intermediul asistenței medicale de urgență cu acuze la dureri acute în hipogastru, preponderent pe stânga, ce au intervenit brusc acum 2 ore cu ascensiune progresivă pe parcurs, slăbiciune generală. La domiciliu a pierdut cunoștința, din vagin eliminări maronii moderate care au apărut la 2 ore de la instalarea accesului de durere. În timpul interogatoriului medical răspunde cu dificultate la întrebări. Din anamneză: menstruația de la 12 ani, regulată, cu dureri moderate în primele 2 zile, periodic apelează la analgezice. Ultima menstruație a avut loc acum 48 zile, fiind obișnuită (a durat 4 zile). Debutul vieții sexuale la 17 ani, neregulată cu utilizarea diferitor metode de contracepție, preponderent calendaristică, uneori contracepție hormonală de urgență. În anamneză sarcini nu a avut. Intervenții chirurgicale – apendixectomie la 11 ani. Obiectiv starea pacientei: gravă, paliditatea pielii accentuată, buzele cianotice. Ps 90 bpm, TA 80/40 mmHg. Se denotă pigmentarea accentuată a liniei albe abdominale și areolelor mamelonare. Examen ginecologic: colul uterin de formă conică, excentric, cianotic, ușor edemat. Mucoasa vaginului violacee. Fornixul posterior denivelat, bombat, dolor la palpare. Uterul și anexele bilateral imperceptibile din cauza defansului mucular. Întrebări: 1.

Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului.

Abdomen acut. Sarcina extrauterină de tip ruptură a trompei. Hemoperitoneu. Soc hipovolemic gr I-II. 2.

Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

Suspectăm o sarcină deoarece ultima menstruație a avut loc 48 zile în urmă, utilizarea metodei calendaristice ca contracepție ceea ce nu asigură eficacitatea completă în prevenirea sarcinii. Pigmentarea areolelor și liniei albe, colul uterin excentric, cianotic și ușor edemat, mucoasa vaginului violacee de asemenea sunt semne de sarcină. Suspectăm sarcină extrauterină de tip ruptura a trompei deoarece durerile au apărut brusc, cu apariția eliminărilor maronii din vagin la distanță de instalarea durerilor și anexele nu pot fi palpate din cauza durerii. Suspectăm hemoperitoneum deoarece fornixul posterior al uterului este denivelat, bombat și dolor la palpare – Semnul țipătul Douglasului Suspectăm șoc hipovolemic deoarece pacienta are hipotensiune (80/40mmHg), tahicardie 90bat/min, stare generală gravă și dificultate în comunicare.

3.

Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Avort uterin incomplet efectuat – se deosebește prin caracterul durerii, acestea sunt sub formă de contracții uterine. Semnul frenic negativ. În anamneză trebuie să fie administrarea medicamentelor pentru avortul medicamentos. Apoplexia ovariană – lipsa menstruației pentru o perioadă de 48 zile anulează diagnosticul de apoplexie. Apendicita acută – efectuarea apendixectomiei la vîrsta de 11 ani, anuleaza diagnosticul de apendicită acută. Volvulus de sigmoid – lipsa distensiei abdominale masive, anulează diagnosticul de volvulus. Urolitiază – colica renala (durerea ondulanta, in zona de proiectie a rinichiului, care poate iradia spre anterior si inferior pe traiectul ureterului, uneori pot iradia în organele genitale externe), trebuie să fie prezentă hematuria, HTA nefrogenă secundară, Semnul Giordano pozitiv. Boala inflamatorie pelvină – în cazul unei BIP am fi avut sindrom de intoxicare și infecțios cu febră, secreții vaginale specifice.

4.

Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

Culdocenteza – cu scopul de a determina natura lichidului din sacul Douglas. În cazul prezenței sângelui necoagulabil trebuie efectuat diagnosticul diferențial între SE tubară ruptă și altă sursă de hemoperitoneu. În cazul depistării puroiului trabuie să căutăm oricare sursă de infecție – întrucât pacienta poate fi în șoc septic cu peritonită generalizată. Proba de topotament – pentru a exclude cauza renală Semnul Blumberg pozitiv – semn de iritare peritoneala la contactul sangelui cu peritoneul Percutia flancurilor laterale ale abdomenului – pentru a depista lichid liber in cavitatea abdominala 5.

Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

Hemoleucograma pentru determinarea gradului de anemie, leucocite și alegerea tacticii transfuzionale la necesitate. Grupa de sange, Rh factor și probele de compatibilitate de urgență în cazul necesității terapiei transfuzionale. Testul imunologic la bHCG din sînge sau un test de sarcină rapid din urină pentru a determina prezența sarcinii. Echilibrul acidobazic al sangelui(gazimetria cu ionograma) din sangele arterial – pentru alegerea tacticii infuzionale și de restabilire a nivelelor ionice și la necesitate dezintoxicare

Analiza generală a urinei – pentru a aprecia funcția renală Coagulograma – pentru a aprecia riscurile pre și postoperatorii de hemoragii sau tromboze Analiza biochimică a sângelui – pentru a aprecia funcția hepatică, renală 6.

Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

Ultrasonografia endovaginală pentru diagnosticarea semnelor directe/indirecte de sarcină extrauterină: - lipsa sacului ovular în cavitatea uterină - prezența unei mase sugestive unui sac ovular în regiunea anexelor în prezența unui test de sarcină pozitiv - lichid in spațiul Douglas, volumul și densitatea acestuia (puroi sau sânge) Laparoscopie diagnostica – vizualizarea directă a leziunii, în cazul confirmării diagnosticului în timpul laparoscopiei aceasta trece in laparoscopie terapeutică. 7.

Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Sarcina extrauterină întreruptă de tip ruptura a trompei. Hemoperitoneum. Soc hipovolemic gr I-II. Suspectăm o sarcină deoarece ultima menstruație a avut loc 48 zile în urmă, utilizarea metodei calendaristice ca contracepție ceea ce nu asigură eficacitatea completă în prevenirea sarcinii. Pigmentarea areolelor și liniei albe, colul uterin excentric, cianotic și ușor edemat, mucoasa vaginului violacee de asemenea sunt semne de sarcină. Suspectăm sarcină extrauterină de tip ruptura a trompei deoarece durerile au apărut brusc, cu apariția eliminărilor maronii din vagin la distanță de instalarea durerilor și anexele nu pot fi palpate din cauza durerii. Tipatul Douglasului pozitiv. Suspectăm hemoperitoneum deoarece fornixul posterior al uterului este denivelat, bombat și dolor la palpare – Semnul țipătul Douglasului Suspectăm șoc hipovolemic deoarece pacienta are hipotensiune (80/40mmHg), tahicardie 90bat/min, stare generală gravă și dificultate în comunicare. 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Deoarece pacienta este instabila hemodinamic, interventia chirurgicala nu poate fi amanata, respectiv tratamentul nemedicametos nu este potrivit pentru acest caz. Pacienta nu trebuie sa manance sau sa consume lichide pana la interventie din momentul internarii. 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Pentru a facilita actul medical este nevoie de a asigura un abord venos central sau 2 periferice. Deoarece pacienta este instabilă hemodinamic se preferă laparotomie cu intubație endotraheală în cazul în care medicul nu are experiență cu laparoscopia. Volumul intervenției va fi apreciat intraoperator, dar se presupune salpingotomia sau salpingectomie parțiala cu salpingotomie cu riscul de recidiva a SE tubare sau metoda

radicala de salpingectomie totala pe stanga. Sanarea și aspirarea conținutului hemoragic din cavitatea abdominală. Tratament medicamentos: Antibiotice: i.v Ceftriaxon 1.0 la fiecare 8 ore pentru profilaxia infectiei i.v Metronidazol 500mg la fiecare 8 ore pentru profilaxia infectiei i.v Famotidin 20mg la fiecare 12 ore pentru profilaxia ulcerului gastric i.v Ketoprofen 50mg/ml – 2 ml la fiecare 8 ore cu scop antiinflamator si analgezic i.v Etamsilat 12.5% - 2 ml la fiecare 8 ore pentru profilaxia hemoragiilor s.c Clexane 0.2 la fiecare 24 ore pentru profilaxia trombozelor. Nu mai devreme de 8 ore postoperator i.v Fluconazol 150mg fiecare 3 zile pentru prevenirea infectiei fungice sistemice i.v Sterofundin 500ml pentru repleție volemică și dezintoxicare i.v Ringer + ioni (Kaliu, MgSo4, CaCl2) (în dependență de echilibrul acidobazic) pentru repleție, dezintoxicare și restabilirea nivelului de metaboliți i.v Dimedrol 10mg/ml 1 ml o dată pe zi cu scop de desensibilizare

10.

Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: sol Ketoprofen 50mg/ml – 2 ml D.t.d. N15 in amp. S. Intravenos câte 2 ml la fiecare 8 ore, 5 zile.

Totalizarea 1 Cazul 11 Pacienta S., 43 ani, s-a prezentat la serviciul de urgență cu acuze la dureri intense în hipogastru și mezogastru, senzație de greață, vomă, febră 38 °C, Ps 90 bpm, TA 90/60 mmHg, frisoane pe parcursul a 2 zile. Din anamneză: menstruația de la 14 ani, regulată, peste 30 zile cu durata de 36 zile. Pe parcursul ultimilor 2 ani acuză menometroragii, cu cheaguri de sânge. A avut 1 naștere, 2 avorturi medicamentoase. Cu 5 ani în urmă i s-a depistat miom uterin nodular, 9-10 săptămâni. Pe parcursul ultimului an, miomul uterin a avut o creștere rapidă, avansând la 17-18 săptămâni, cu multipli noduli intramurali și cu un nodul subseros de 10x15 cm. Pacientei i s-a propus tratament chirurgical, care a fost refuzat. Metoda de contracepție utilizată este una nesigură – coitus intrerupt. Obiectiv: Tip constituțional normostenic, tegumentele palide. Abdomenul la papare acut dolor, simptomul Șcetkin – Blumberg este pozitiv. Semnele de iritare a peritoneului sunt pozitive pe toată suprafața hipo-mezogastrală. Durere la inspirație în regiunea supraclaviculară. Examen vaginal: colul uterin – cilindric, de culoare obișnuită, orificiul extern ușor întredeschis. Din canalul cervical se elimină conținut sangvinolent în cantitate moderată. Fornixurile – moi, sensibile la palpare. Pe peretele abdominal anterior, în regiunea suprapubiană se denotă o denivelare. La tentativa de palpare bimanuală, pacienta acuză dureri insuportabile, defans muscular, ce face imposibilă palparea anexelor și a corpului uterin. Simptomul Promtov și țipătul de sac Duglas sunt vădit pozitive. Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Peritonita difuza ca urmare a torsiunii si necrozei nodulului miomatos subseros. 2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. Dureri intense în hipogastru și mezogastru, senzație de greață, vomă, febră 38 °C, Ps 90 bpm, TA 90/60 mmHg, frisoane pe parcursul a 2 zile, tegumentele palide. Abdomenul la papare acut dolor, simptomul Șcetkin – Blumberg este pozitiv. Semnele de iritare a peritoneului sunt pozitive pe toată suprafața hipo-mezogastrală.Pe peretele abdominal anterior, în regiunea suprapubiană se denotă o denivelare. La tentativa de palpare bimanuală, pacienta acuză dureri insuportabile, defans muscular. Simptomul Promtov și țipătul de sac Duglas sunt vădit pozitive. 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Diagnostic diferential se face cu sarcina ectopica,apoplexia ovariana,apendicita acuta,piosalpinx,pioovarum Argumentare:sunt prezente durerile abdominale,senzatia de greata,voma,febra,tegumente palide,Bliumberg-pozitiv,defans muscular 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Din examenele clinice avem nevoie de facut USG organelor pelvine pentru a stabili diagnosticul final si a exclude hemoragiile uterine/tubare sau sarcina ectopica. La fel se poate efectua USG a organelor cavitatii abdominale pentru a exclude abdomenul acut de alta cauza. Se poate efectua unele investigati radiologice cum ar fi CT sau RMN a pelvisului pentru a vedea starea miomul si localizarea acestuia.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Dintre examenele de laborator este necesar de efectuat hemoleucograma, cuagulograma, Ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, ionograma sunt importante pentru a observa daca a aparut insuficienta multipla de organe. Analiza urinei cu aprecierea proteinuriei, leuocitozei si cilindruriei. Este nevoie de facut testul de sarcina pentru a exclude sarcina ectopica( in caz de nu s-a facut USG) 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. USG,Laparascopia-pentru a evidentia schimbarile in nodul ca consecinta a necrozei si dereglarilor de circulatie. 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Peritonita difuza in faza toxica cauzata de torsiunea pediculului miomului subseros. Durerile difuze in hipogastru si mezogastru, urere la inspirație în regiunea supraclaviculară, semnul Blumberg, tipatul de sac Duglas si simptomul Promptov ne argumenteaza peritonita cauzata de afectarea organelor genitale. Pacienta a avut febra, frisoane, dureri 2 zile pina la internare, la fel are o scadere a TA ce ne lamureste faza toxica a peritonitei. La fel din cauza lichidului seros peritoneal acumulat din cauza inflamatiei pe o perioada de 48 de h a aparut durerea in fosa supraclaviculara. Torsiunea pedicolului miomului subseros se explica prin instoricul pacientei ca avea mai multi noduli intramurali si un miom subseros ce a crescut rapid in dimensiuni masive. Torsiunea putea fi din cauza foosirii in antecedente a uterotonicelor si anume a misoprostolului ce se foloseste in avortul medicamentos. 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Obiectivele tratamentului chirurgical constituie: înlăturarea focarului de infecție prin operații radicale (ex. histerectomie totală, anexectomie uni/bilaterală); evacuarea exudatului și fibrinei; dializa cavității abdominale și drenarea cavității abdominale. Concomitent cu terapia chirurgicală se efectuiază terapia antibacterială de spectru larg, terapia de infuzie, corecție a echilibrului acido-bazic, parezei intestinale, dereglărilor de coagulație și metode de dezintoxicare extracorporale (plasmafereză, hemosorbţie). 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament Rp. Pulb ceftriaxon 0,5 D.t.d. N.21 Signa. Intravenos, a se dezolva in NaCl 0,9% si a se injecta intra venos fiecare 6 ore timp de 7 zile.

TOTALIZAREA NR 1 Cazul 12

Pacientă N., de 26 ani, se internează de urgență, cu următoarele acuze: durere difuză în abdomen (apărută spontan 2 ore în urmă), slăbiciuni, vomă. De asemenea, pacienta menționează o întărziere a menstruației de două săptămâni, urmată de eliminări sangvinolente vaginale neânsemnate. Anamneza pacientei: menarha la 12 ani, ciclul menstrual regulat, menstruații indolore. Căsătorită. Contracepție – act sexual întrerupt. La 19 ani a fost spitalizată în secția de ginecologie cu boală inflamatorie pelvină acută și a primit tratament antibacterial, perfuzii. A fost externată la domiciliu în stare satisfăcătoare, după 7 zile, cu recomandări și tratament ambulator. Maladii sexual transmisibile – infecție chlamidiană la 19 ani. Nu suferă de careva boli cronice. Examen obiectiv: tegumente roz-palide, temperatura corpului – 35.9°C, Ps -120 bpm, TA 95/50 mmlHg. La palparea abdomenului – defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere abdominală difuză la palpare. Examen obiectiv ginecologic: eliminări sangvinolente neânsemnate. La palparea bimanuală - fundul de sac vaginal dureros la palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o formațiune doloră, anexa din dreapta este indoloră. Analiza generală de sânge: Hb - 8,6 g/dl; leucocite - 7,1 *10⁹/l; trombocite - 200*10⁹/l. Test de sarcina urinar – pozitiv. Ecografie: endometru îngroșat la 18 mm, neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm. În Douglas se determină lichid liber, aproximativ 450ml. Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Luând în considerație anamnesticul: la 19 ani a fost spitalizată în secția de ginecologie cu boală inflamatorie pelvină acută și a suportat infecție chlamidiană la 19 ani, metoda de contracepție - act sexual întrerupt, pacienta menționează o întărziere a menstruației de două săptămâni, urmată de eliminări sangvinolente vaginale neânsemnate; simptomele: durere difuză în abdomen (apărută spontan 2 ore în urmă), slăbiciuni, vomă; semnelor: defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere abdominală difuză la palpare; semne de hemoragie: hipotermie (temperatura corpului 35.9 C), tahicardie (120 b\min), hipotensiune (TA - 95/50 mmlHg), sindromul anemic: Hb - 8,6 g/dl. Luând în considerație examenul ginecologic: la palpare

bimanuală - fundul de sac vaginal dureros la palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o formațiune doloră, anexa din dreapta este indoloră; examenul ecografic: endometru îngroșat la 18 mm, neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm. În Douglas se determină lichid liber, aproximativ 450ml și testul de sarcină urinar pozitiv presupun un diagnostic de abdomen acut provocat de hemoragie intraabdominală cauzată de sarcina ectopică. 2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. Sunt prezente semne de iritare a peritoneului(peritonită): dureri abdominale, vomă, slăbiciune, la palparea abdomenului – defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere abdominală difuză la palpare. Pacienta acuză o întărziere a menstruației de două săptămâni, în anamnestic aflăm că utilizează metoda de contracepție actul sexual întrerupt. Testul de sarcină urinar este pozitiv. Din examenul ginecologic aflăm că fundul de sac vaginal este dureros la palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o formațiune doloră, anexa din dreapta este indoloră. Din examenul ecografic aflăm că endometru îngroșat la 18 mm, neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm (semne de sarcină ectopică), în spațiul Douglas se determină lichid liber, aproximativ 450ml și aflăm că fundul de sac vaginal este dureros la palpare de aceea presupun hemoragie intraabdominală. Plus la tot femeia are factori predispozanți – din anamnestic aflăm că la 19 ani a fost internată de urgență cu boală inflamatorie pelvină acută și a suportat boală sexual transmisibilă la 19 ani - infecție chlamidiană. 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. - avortul incomplet sau iminenţa de avort (testul de sarcină pozitiv, nu sunt semne de avort ecografic și la inspecție, în anamnestic absența istoriei de avort) - decolarea parţială precoce a oului – ecografic hematomului periovular absent; - boala inflamatorie pelvină – absența leucocitozei, testul urinar pozitiv, ecografic nu sunt modificări - ruptura de corp galben – în istoric absența copiilor - apendicita – metroragie, leucocitoză absentă - metroragia disfuncţională – menarche de la 12 ani, regulate, indolore - chist ovarian torsionat – ecografic nu se evidențiază 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Eu consider că toate manevre potrivite au fost efectuate și descrise mai sus. Din cele care nu au fost numite putem să încercăm să culcăm pacienta și poate vom vedea semnul de Vanika-vstanika (semnul de hemoragie intraabdominală), manevra Blumberg (semnul de iritare a peritoneului). Percuţia poate determina prezenţa lichidului (sangelui) in abdomen la schimbarea poziţiei corpului. Dar iarași toate manevre importante au fost effectuate și datele sunt suggestive. 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. -Dozarea serică a β-hCG (pentru a depista prezența sarcinii non-viabile) (vom expecta

valorile de β-hCG sub 53% la 48 h -Dozarea seică a progesteronului (pentru a depista prezența sarcinii non-viabile) vom expecta nivelul de progeteronă sub 5 ng/ml -Analiza generală de sânge – să apreciem nivelul de hemoragie -Analiza general de urină – să apreciem funcția rinichilor (pentru a depista nivelul de hemoragie) -Analiza biochimică a sângelui (să excludem afectarea multiplă a organelor (ficatul, inima, pancreasul)) -Aprecierea grupei sangvine și Rh-ului. 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Punția sacului Douglas – să vedem ce lichid se află acolo, dacă este sânge – imediat de operat. Ecografia organelor abdominale (FAST) – aprecierea prezenței sângelui în cavitatea abdominală și stării organelor abdominale. Ecografia transvaginală – să localizăm și să apreciem locul de implantare, să exludem abcess sau chist ovarian, să apreciem volumul lichidului în sacul Douglas. Să apreciem dacă procesul e uni- sau bilateral. Chiuretajul uterin ne va permite diferențierea diagnosticului între SE, amenințarea de avort sau avort incomplet. 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Abdomen acut provocat de hemoragie intraabdominală (sunt prezente semne de iritare a peritoneului(peritonită): dureri abdominale, vomă, slăbiciune, la palparea abdomenului – defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere abdominală difuză la palpare; sunt prezente semne de hemoragie:hipotermie (temperatura corpului 35.9 C), tahicardie (120 b\min), hipotensiune (TA - 95/50 mmlHg), sindromul anemic: Hb - 8,6 g/dl ), ecografic – în Douglas se determină lichid liber, aproximativ 450ml) . Sarcina ectopică tubară intreruptă pe stânga (pacienta acuză o întărziere a menstruației de două săptămâni, din anamnestic: utilizează metoda de contracepție actul sexual întrerupt, testul de sarcină urinar este pozitiv, examenul ginecologic - fundul de sac vaginal este dureros la palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o formațiune doloră, ecografic - trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm, endometru îngroșat la 18 mm). Avort tubar (ruptura intracapsulară Werth) (ecografic – trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm vedem că nu este eruptă) 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Regimul la pat – din considerente că are o hemoragie intraperitoneală masivă și riscul să aibă sincopă cardiogenă e foarte înalt. Aș recomanda dieta 15 fără restricții și mai multe lichide, preferabil ar fi produse care acelerează procesul de hematopoeza (ficat de orice animal domestic, pește, granat, ou de găină, nuci,

lapte, etc.) 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Din tratamentul medicamentos aș propune pregătirea de operație (laparatomie). În cazul dat este o urgență ginecologică de abdomen acut cu hemoragie intraabdominală cauzată de sarcina ectopică tubară întreruptă cu avort tubar, de aceea eu aș prefera să se efectuieze tratamentul chirurgical prin laparotomie din cauza că pacienta are o peritonită difuză, hemoragie intraabdominală massivă (ecografic 450 ml în sacul Douglas) și pacienta este hemodinamic instabilă (anemie, tahicardie, hipotensiune). Aș propune să recurgem la o metodă chirurgicală conservativă (salpingotomie au salpingectomie parțială cu salpingostomie) din motive că nu avem date dacă are copii sau nu are. Oricum scopul principal va rămâne stabilizarea hemodinamicii pacientei și rezolvarea sarcinii ectopice. 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. În cazul meu pacienta are contraindicație de utilizarea metotrexatului (simptomele clinice de sarcina ectopică întreruptă, anemie, trombocitopenie) dar preparatul se utilizează în tratamentul sarcinii ectopice în progresie. De aceea am scris receta pentru el N.P. pacientei Pacienta N. 26 de ani. N.P. medicului Gurău Vladislav Rp.: Tab. Methotrexate 0,01 D.t.d.N 8 S.: Per os. Câte o pastilă de 2 ori pe zi timp de 4 zile.

Totalizarea nr. 2 Cazul 1 1.Formulați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamellor descrise în enunțul cazului. În baza simptomelor, semnelor, sindroamelor, a examenului clinic și adăugător rezultatelor examenului eografic pot presupune diagnosticul prezumtiv Cancer de endometru Stadiul IA 2.Argumentați diagnosticul prezumtiv. Pentru diagnosticul prezumtiv prezintă următoarele argumente: -

metroragie de 1 saptămînă în postmenopauză; examenul ecografic evidențiază o imagine hipoecogenă lanivelul rebordului drept al corpului uterin cu conturul neregulat,uterul 5 cm. tratamentul estrogenic timp de 5 ani fără menționarea unui progestativ asociatprobabil nu a fost, precum și menopauza instalată tarduv – la 55 ani sunt factori de risc.

3.Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. Putem face diagnosticul diferențial cu miom uterin. Miomul uterin este o tumoră benignă hormondependentă ce se dezvoltă din stratul muscular.Cancerul de endometru este o tumoră malignă care poate fi hormon dependentă cît și hormon independentă, din endometru. La prezența cancerului de endometru putem analiza markerii tumorali așa ca HCG CA125, alte. Astfel în tabloul clinic al miomului întîlni sdr hemoragic, algic, de compresiune, septicopurulent care sunt prezente și în cancerul uterin. La diagnosticul suplimentar- la tactul bimanual apreciază dimensiunea mărită a uterului, suprafața netedă sau nodulară. Pe cind la cancerul endometrial la un stadiu avansat se poate detecta un uter măit în dimensiuni pentru menopauză, consistența moale. La USG permite aprecierea prezenței nodulilor miomatoși, numarul,localizareași dimensiunile lor , pe cînd în cancer avem prezența uneiimagini hipoecogene cu contur neregulat( la noi în caz). La biopsie identificăm prezența unor celule neoplazice la cancer . CT/RMN face diferența între cancer de endometru și miom uterin.

4.Indicați investigațiile clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor. Adăugător manevrelor clinice efectuate deja, este necesar să interogăm mai minuțios pacienta. Ne vom opri asupra asupra anamnezei și vom intreba dacă pe lîngă toate acestea nu are simptome de dereglări a funcției organelor învecinate- v.urinara, rect; dacă nu are discomfortdureri în regiunea pelvină, leucoree. Deasemenea ne vom interesa de simptome generale a prezenței unui neoplasm așa ca indispoziție, pierderea motivației, obosseală, pierdea în greutate- dacă da cu cît. Important este prezenta antecedentelor personale – posibli de cancer al glandei mamare etc, și antecedente familiale.

La inspecție vom observa care este constituția pacientei- astenică sau dacă nu cumva cașectică, care este starea tegumentelor etc. Dacă palpăm regiunea pelvină putem determina o masă tumorală . Palaprea ganglionilor limfatici – care pot fi măriți în dimensiuni, nedureroși, puțin mobili, concrescuți cu țesutul adiacent în caz de extinderea linfogenă. Măsurarea TA, pulsului, ritmului cardiac pentru prezența patologiei cardiace. 5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității lor. Analiza generală de sînge ne poate oferi indicații cu privire la starea generală de sănătate, frecvent se întîlnește anemia la prezența neoplasmului. Biochimia sîngelui analizînd metabolismul proteic, glicemia, profilul lipidic etc. Examenul sumar al urinei- să observăm schimbări în funcția rinichilor- proteinurie, leucocituriemai ales dacă este prezent sindromul compresiv( dar noi nu știm precis) Analize de laborator a unor marcheri asa ca CA125( mai mult în cancer ovarian), Alfafetoproteina, gonadotropina corionica alte. Nivelul hormonilor în sînge FSH,LH, estrogeni, progestern. Teste genetice de prezența genelor mutante BRCA1 /BRCA2- sunt considerate cauza dezvoltarii cancerelor genitale. 6. Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecareia din ele. Așa cum avem deja examenul ginecologic și ultrasonografie, pentru confirmarea diagnosticului putem: -

-

biopsie prin chiuretaj fracționat al endometrului , sau prin histeroscopie- identificăm locul afectam , precum și gradul de diferențiere și tipul histologic. CT sau RMN-mai sensibil ne vor oferi date despre gradul de invazie , prezenta afectării ganglionilor și prezența metastazelor, deasemenea încadrarea într-un stadiu TNM/FIGO adecvat ce ulterior va facilita tratamentul. Scintigrafia la fel ne poate arăta prezența metastazelor. Radiografia cutiei toracice pentru excluderea metastazelor și adăugător mamografia pentru excluderea unui neoplasm de glanda mamară. EKG pentru prezența patologiei cordului. PAP test pentru prezenta virusului HPV

7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l. În urma semnelor, simptomelor și sindroamelor prezente - metroragie de 1 saptămînă în postmenopauză; tratamentul estrogenic timp de 5 ani fără menționarea unui progestativ asociat- probabil nu a fost, precum și menopauza instalată tarduv – la 55 ani sunt factori de risc;În urma examenului ecografic- examenul ecografic evidențiază o imagine hipoecogenă lanivelul rebordului drept al corpului uterin cu conturul neregulat cavitatea uterină măsoară 5 cm.

Conform rezultatelor investigațiilor suplimentare așa ca testele de laborator, manevrele clinice, paraclinice- biopsie, CT putem afirma că diagnosticul final al pacientei- Cancer de endometru Stadiul IA( pentru stadiul IA tumoră limitată la endometru, cavitatea uterină 5 cm, alte date nu avem) 8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos ( regimul, dieta) și argumentați-l. Se recomandă încetarea administrării preparatelor de estrogeni. Pentru a avea un rezultat bun post terapeutic pacienta cu cancer de endometru are nevoie de o stare satisfăcătoare a organismului ca să poată merge la intervenție. Trebuie să oprim scăderea în greutate- să se alimenteze corect adăugarea de suplimente alimentare, vitamine(B1,B6, etc.). Pacienta are nevoie de consiliere psihologică. 9.Prescrieți tratamenul medicamentos sau chirurgical și argumentați-l. În cancerul de endometru stadiul I tratamentul de elecție este intervenția chirurgicalăhisterectomie totală cu anexectomie bilaterală și rezecție de oment este binevenit pentru stadiile incipiente, fără tratament adjuvant. În cazul că se încadrează într-un stadiu mai avansat- este necesar chimio/radioterapia pentru a avea un acces mai bun ulterior intervenție chirurgicală – histerectomie totală cu anexectomie bilaterală cu limfadenectomie pelviană și rezecție de oment. Hormonoterapia sa demonstrat că nu are un efect esențial. Deși preoperator se poate de administrat ca exemplu 17-OPC cîte 500mg zilnic i/m timp de 10 zile pentru a mări sensibilitatea tumorii. Postoperator pacienta se transferă, astfel încît să i se asigure asistența medicală calificată. Se administrează preparate spasmolitice- Papaverina2%-2ml i/m,Antialgice, corectarea dezechilibrului hidroelectorlitic și acidobazic, dezintoxicante,NaCL 0,9%, sol Ringer, Dextran-40 10%-100ml, antipiretice,antibacteriale pentru reducerea riscului infecției- Ceftriaxon 1.0 antimicotic Fluconazol 150mg, desensibilizante.Se monitorizează diureza- la necesitate diuretice Furosemid 1%-1ml . Se administrează preparate anticoagulante Xarelto ș.a Supravegherea post terapeutică se va face la interval de 3 luni în primul an,la 6 luni în al doilea an,și la 12 luni după al doilea an. Pronosticul cancerului de corp uterin stadiul IA este de 94% pentru supraviețuirea la 5 ani . 10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament. Comprimate Xarelto 0,15 Dtd N 10 S. Per oral cite un comprimat pe zi în timpul mesei pentru profilaxia trombozei.

Totalizarea 2 Caz 2 Pacienta B., 48 ani, acuză bufee de căldură, insomnie, irascibilitate, care debutează la nivelul trunchiului și se extind la față, fiind din ce în ce mai frecvente, foarte invalidante, în contextul unei amenorei, care durează timp de peste 1 an. Pacienta cântărește 75 kg, talia 165 cm, IMC - 27, TA 110/70 mmHg, cu fluctuații, periodic valori de peste 150/100 mmHg, Ps 80 bpm. Nefumătoare. Examenul clinic cardio-vascular și cutaneo-mucos este normal, cu excepția unei uscăciuni cutanate pe care pacienta o tratează prin aplicarea regulată a unei creme grase. La momentul actual pacienta nu administrează nici un medicament și interogatoriul nu relevă antecedente familiale importante. 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Menopauză fiziologică 2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

fluctuații a tensiunii arteriale, uscaciunea tegumentelor

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. -Tireotoxicoză(simptome similare) – testarea hormonilor tiroidieni, USG al gl.tiroide -Feocromocitom(simptome similare) – USG al gl.suprerenale, tirtrarea catecolanimelor 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Examenul ginecologic în specule, palparea binanuală – aprecierea stării actuale, excluderea altor patologii. 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Testarea FSH - HFS ≥20UI/l, Estrogenul – va fi scăzut 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. USG a organelo abdominale – excluderea altor patologii, neoplasm ovarian USG a organelor retroperitoneale – glanda suprarenală

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Menopauză fiziologice (se instalează după vârsta de 45 de ani și nu sub inluența unor medicamente sau patologii) 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Pacienta prezintă supraponderabilitate și este recomandabil să piardă în greutatea prin reducerea aportului caloric și a activității fizice sporite.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Terapie hormonală substitutivă -Estradiol valerat 1-2 mg/zi (Progynova) sau -sistem deschis-geluri şi creme (Linzetto, Estrogel 0.6mg/g) -sistem închis-dispozitiv transdermic Climara 50 μg Sau -Delestrogen 10 mg/ml conţine estradiol valerat; Premarin (i/venos), 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp.: valeratul de estradiol/ norgestrel 0,002/0,0005 D.t.d. N.126 in dragee S. Oral. Luati un drajeu alb pe zi, in primele 11 zile, apoi un drajeu maron pe zi, in urmatoarele 10 zile. Fiecare blister acopera 21 zile de tratament. Dupa 21 zile de utilizare urmeaza o pauza de 7 zile.

TOTALIZAREA 2 Cazul 4 Pacienta X. și soțul ei, căsătoriți de 6 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu imposibilitatea de a concepe un copil timp de 5 ani. Dna X. are vârsta de 27 ani și a avut în antecedente o salpingită acută la 20 de ani. Peste trei ani pacienta a avut o sarcină extrauterină pe stânga tratată medicamentos, apoi prin salpingotomie și o sarcină extrauterină pe dreapta peste un an, tratată prin salpingectomie. Dnul X are vârsta de 29 ani și nu are antecedente particulare medico-chirurgicale. Examenul clinic nu relevă nimic patologic la el. Dnul X. prezintă rezultatele spermogramei sale: volum 2 ml; pH 7,2; număr total de spermatozoizi în ejaculat 120 mln; 50% forme mobile peste 1 oră și 40% peste 4 ore; 80% forme viabile; 60% forme normale; 100 mcg/24 ore

Testosteron seric elevat LH elevat

Criterii Imagistice

USG: Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-10mm Volumul ovarului > 10 cm3

CT Depistarea unei tumori secretoare de ACTH, ex: Cancer pulmonar Tumoare suprarenală

USG Prezența unei formațiuni tumorale ovariene

Proba cu Dexametazonă (5 mg/zi timp de 5 zile)

Nivel crescut a 17-KS

Nivel scăzut sau nemodificat al 17-KS

Nivel crescut a 17-KS

4. Indicați examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor

Monitorizarea temperaturii bazale – pentru a confirma lipsa ovulației. În acest caz curba va fi monofazică. Proba cu Dexametazon, pentru diagnostic diferențial între patologia ovariană și suprarenală în exces de androgeni. Pentru aceasta, se va administra tab. Dexametazon 5 mg/zi, timp de 5 zile. Este necesar ca pînă și după administrare să se testeze în urină nivelul 17-ketosteroizi (metaboliți ai hormonilor androgeni). Rezultat: Dacă nivelul 17-KS va rămîne neschimbat sau va scădea – patologie suprarenală. Dacă nivelul 17-KS crește – confirmăm amenoreea de etiologie ovariană.

5. Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

Glicemia – pentru a depista insulinorezistența și pentru a indica, la necesitate, tratament medicamentos cu antidiabetice orale (Metformină) TSH, T3 și T4 – pentru diagnoostic diferențial cu hipotiroidism Prolactina – pentru diagnostic diferențial cu hiperprolactinemia Cortizol în urină – pentru diagnostic diferențial cu hiperandrogenia de origine suprarenală

6. Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

USG, pentru confirmarea sindromului Ovarelor polichistice, la care vom depista: o Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-10mm o Volumul ovarului > 10 cm3 Laparoscopie, cu scop: o Diagnostic – mărire în dimensiuni a ovarelor pînă la 5-6 cm lungime și 4 cm lățime, capsula netedă alb-surie, pe suprafața căreia se vad vasele sangvine cu multiple ramificări, contur policiclic o Tratament – drilling ovarian 7. Formulați diagnosticul final și argumentați-l.

Sindromul ovarelor polichistice va fi confirmat prin: 

Criteriile Rotterdam: 1. Semne de hiperandrogenie clinică – hirsutism, fără prezența virilizării Hiperandrogenie biochimică – creșterea nivelului de testosteron liber, LH mărit, FSH normal 2. Oligomenoree de la vîrsta de 13,5 – 16,5 ani, ce s-a manifestat prin cicluri menstruale distanțate, cu menstruații la interval de 3-4 luni Amenoree de 6 luni – lipsa menstruației după întreruperea administrării contracepției estroprogestative. 3. USG: Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-10mm, Volumul ovarului > 10 cm3  Curba monofazică a temperaturii bazale  Creșterea nivelului 17-ketosteroizi după proba cu Dexametazon

8. Prescrieți tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta) și argumentați-l.

Se recomandă respectarea unui regim alimentar echilibrat, cu evitarea exceselor alimentare (în special lipidelor și a glucidelor) dar și practicarea activității fizice constante cu efort fizic ușor, deoarece pierderea

în greutate cu 5-15 % duce la diminuarea nivelului de androgeni, astfel încît în 50% din cazuri vor fi provocate cicluri ovulatorii.

9. Prescrieți tratamenul medicamentos și/sau chirurgical și argumentați-l.

Tratamentul medicamentos al hirsutismului: COC, în care intra doze mici de etinil-estradiol (30-35mcg) în combinație cu Ciproteron Acetat (Androcur) – pentru efectul antiadrogenic. Metformina – în cazul insulinorezistenței, de asemenea diminuează nivelul androgenilor, îmbunătățește efectul ovulator. Tratamentul se va începe cu doza de 500mg/zi, gradual, timp de o lună, dooza se va mări pînă la 1000 mg/zi. Pentru tratamentul infertilității, se va indica inducția ovulației: Citrat de Clomifen 50 mg, zilele 2-7 a ciclului menstrual, în caz de ineficiență – mărirea dozei cu 50 mg (maxim 150 mg) în următoarele luni + 5000-7500 UI HCG cînd folicolul dominant atinge dimensiunile 1821 mm. Tratament chirurgical laparoscopic – drilling ovarian, pentru inducerea ovulației în caz de ineficiența tratamentului medicamentos. 10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament

Rp.: Comprimate Citrat de clomifen 0,05 N10 D.S. Intern. Cîte un comprimat pe zi în zilele 2-7 a ciclului menstrual.

TOTALIZAREA 2 Cazul 6 Pacienta A., 45 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu acuze la eliminări sangvinolente vaginale care durează timp de 3 săptămâni. Interogatoriul pune în evidență: ultima menstruație cu 5 săptămâni în urmă, foarte abundentă, însoțită de cheaguri. Antecedentele ginecologice: crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă în legătură cu displazie cervicală moderată, miom uterin nodular diagnosticat cu 3 ani în urmă. Antecedente obstetricale: 3 operații cezariene și ligaturare tubară. Nu are antecedente medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri. Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 88 bpm, Temperatura 36,7°C. Abdomenul suplu, indolor. Examenul pelvin relevă un uter mărit în dimensiuni, cu contur neregulat, dur, mobil, anexele normale, fornixurile vaginale libere.

Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Miom uterin simptomatic.Menometroragie 2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat 3 ani in urma.Se afla in premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin menometroragie abundenta. La examenul fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur neregulat,dur,mobil 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Cancer de corp uterin(endometrial): Orice femeie ce se adreseaza cu singerari uterine in perioada climacterica necesita de efectuat chiuretaj cu scop de tratament al singerarii si biopsic a endometrului si endocervical pentru excluderea unui cancer uterin

Tumori ovariene(fibrom): Pentru fibrom ovarian poate fi characteristic sindromul Meigs(tumoare ovariana,efuzie pleurala si ascita). USG, Laparoscopie ajuta la diagnosticul diferential Polipi (histeroscopie) Sarcina intrerupta: La femeile de virsta reproductiva,in caz de singerare uterina necesita a se exclude sarcina(semne incerte de sarcina-hiperpigmentarea liniei albe,tumefierea sinilor,culoarea violacee a epiteliului vaginal…; testul de sarcina cu b-HCG) De asemenea se

poate face punctia cav. Abdominale prin fornixului posterior al vaginului cu depistarea sangelui in fundul de sac Douglas Orice tumoare intraabdominala Adenomioza(USG,Histerosalpingografie,RMN-distinge zona de jonctiune subendometriala) 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Frotiu Babes-Papanicolau pe mediu lichid + depistarea genomului tulpinelor cancerogene HPV pentru excluderea unei displazii recurente/cancer de col uterin 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. - Hemoleucograma (stabilirea nr.Eritrocitelor,Hb,Hematocritului pentru stabilirea gradului anemiei,deoarece pacienta singereaza de 3 saptamani) - TSH,T3,T4(excluderea unei menometroragii asociata hipotiroidismului) - Creatinina serica,ureea(evaluarea functiei renale) - Coagulograma – INR,Timpul protrombinic(pentru evaluarea coagulabilitatii singelui)

6)Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. -

Histerosalpingografie(diagnostic diferential cu Adenomioza) Examen ecografic (necesar pentru conretizarea localizarii,numarului dimensiunile nodulilor fibromiomatosi)

-

Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea cancerului endometrial);De asemenea este util pentru stoparea hemoragiei uterine

-

Histeroscopie(pentru depistarea nodulilor submucosi,eventual endometriali;de asemenea ne permite efectuarea biopsiei de endometru)

polipilor

7)Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Miom uterin simptomatic.Menometroragie Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat 3 ani in urma.Se afla in premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin menometroragie abundenta. La examenul fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur neregulat,dur,mobil

8)Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Se recomanda regim alimentar echilibrat Aport hidric crescut Evitarea supraefortului fizic

si

9)Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Deoarece pacienta este in premenopauza si cu functia reproductiva implinita(3 nasteri prin operatia cezariana) este recomandata Histerectomia subtotala in caz ca colul uterin nu este afectat(displazie/cancer) pentru evitarea prolapsului vaginal prin peretele pelvin. Daca sunt modificari patologice a colului se efectueaza histerectomie totala Medicamentos: Pentru oprirea hemoragiei se administreaza -Uterotonice Metilergometrina/Oxitocina/Prostolandine(Misoprostol) -Acid tranexamic/acid aminocapronic -La necesitate transfuzie cu concentrate eritrocitar (Hb 2ng/ ml) -analiza la hormoni: FSH si LH (pentru a exclude cauza hipofizara de anovulatie) estriol, testosteron, DHEA, DHEAs (pentru a exclude sindromul ovarelor polichistice) prolactina (pentru a exclude un prolactinom daca e mai mare de 250 ng/ml)) TSH (pentru a exclude patologie tiroida)

Insulina (este crescuta in SOP sau poate elucida o alta cauza metabolita, de ex. diabet) Daca FSH si LH vor fi crescute, iar estriolul scazut pacienta va prezenta insuficienta ovariana primara, iar daca FSH, LH si estradiolul vor fi scazute pacienta va prezenta patologie hipotalamica sau hipofizara). - Cariotipare (pentru a exclude anomalii genetice ce provoaca anovulatie, de ex. sdr Turner) -test cu bromcriptina ( pentru prolactinom) 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. -USG transabdominal/transvaginal pentru a vizualiza structura si morfologia ovarelor (excluderea formatiunilor chistice caracteristice pentru sindromul ovarelor polichistice sau a unei tumori) -USG a glandei tiroide (pentru a exclude patologia tiroida) -USG suprarenale (pentru a exclude o tumoare secretoare de androgeni) -biopsie de endometru (pentru a evalua daca are loc transformarea secretorie) -foliculometria (pentru a evalua daca are loc cresterea foliculara) -radiogtafia seii turcesti sau RMN craniu (pentru a exclude un prolactinom) sau alta tumoare hipofizara -laparoscopia (pentru a vizualiza ovarele si a depista o posbila tumoare) 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. In baza datelor anamnestice, de laborator si instrumentale: -raporturi sexuale regulate timp de 3 ani -anamneza ginecologica neagravata, fara BIP, BTS -dezvoltare sexuala normala, cu lipsa semnelor de virilizare sau infantilism -cicluri menstruale regulate, cu durata normala -spermograma sotului in limitele normei -permeabilitate pastrata la nivel de col uterin si trompe uterine (demonstrat prin semnul ferigii, test postcoital, histerosalpingografie) -saturatie normala cu estrogeni (demonstrata prin semnul pupilei, reactia epiteliului vaginal de tip III-IV) Se stabileste diagnosticul clinic de Infertilitate feminina de cauza anovulatorie endocrina, etiologia precisa fiind stabilita dupa efectuarea tuturor manevrelor si investigatiilor numite mai sus. 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. -regim obisnuit, dar fara exces de efort fizic, evitarea factorilor nocivi si stresogeni - dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica, normoglucidica, daca este obeza se recomanda slabirea pina la IMC10mm. 2)Pentru ca ovulatia sigur sa fie indusa se administreaza gonadotropina corionica umana HCG 5000 UI 3) Daca pacienta isi permite se poate face stimularea cu gonadotropina, FSH recombinat 4) Pentru sustinerea fazei luteale –Dufaston sau Utrogestan 5) Fertilizarea in vitro daca sarcina nu apare dupa stimularea medicamentoasa a ovulatiei 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp.: Comprimate clomifen citrat 0,05 N.5 D.S. Intern. Cite 1 comprimat pe zi, in zilele 3-7 ale ciclului menstrual.

Totalizarea nr.2 Caz Clinic 9 Pacienta M., în vârsta de 49 ani s-a adresat cu acuze la sângerări postcoitale, miros specific a secrețiilor vaginale, sângerări vaginale. Anamneza somatic este neagravată. Anamneza obstetricală: 4 nașteri, dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical. La examen vaginal-colul uterin, lung 3,5 cm, suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează, pereții vaginului fără particularități. La ultimul PAP-test s-a depistat HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt), HPV test-pozitiv 16 și 18. S-a efectuat biopsia-carcinom cu celule scuoamoase RMN-modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N. 1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Cancer de col uterin. 2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. În baza acuzelor : sângerări postcoitale (hemoragii de contact specifice cancerului de col uterin), miros specific al secrețiilor vaginale, sângerări vaginale, a rezultatelor examenului obiectiv- colul uterin cu suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează; a factorilor de risc: infecție cu HPV tip 16, 18 (tulpini cunoscute ca fiind cauzatoare de cancer de col uterin), 4 nașteri (nașteri multiple), dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical; a rezultatului citologic obținut în urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt); a biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu celule scoamoase; dar și a investigației RMNmodificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N, putem deduce diagnosticul de cancer de col uterin, carcinom cu celule scoamoase. 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Diagnosticul diferențial poate fi efectuat cu următoarele patologii : 1.Tuberculoza colului uterin – la examenul vaginal ulcerație situate superficial, cu marginile excavate, fundul neregulat, care sângerează neînsemnat. Diagnosticul exact se stabilește după un examen histologic și confirmarea infecției cu Mycobacterium tuberculosis. 2.Șancrul dur- situat excentric în raport cu orificiul extern al colului uterin, adesea înconjoară orificiul sub formă de inel, are formă rotunda, fund neted, bază dură. Diagnosticul exact se stabilește pe baza limfadenitei specifice, depistării spirochetei palide în eliminările din ulcer și pe baza reacțiilor serologice pozitive. 3. Sarcomul colului uterin- această maladie se întâlnește foarte rar și diagnosticul se stabilește numai histologic. 4. Polipii și miomul distructiv ai uterului pot fi confundați cu cancerul de col uterin. Diagnosticul exact se stabilește histologic. 5. Condiloamele acuminate ale colului pot fi asociate cu cele ale vaginului și pielii organelor genitale externe. Au aspect similar cu varza de mare, pe când cancerul de col uterin cu creștere exofită are aspect de conopidă.Condiloamele sunt moi la palpație și deseori sunt asociate cu eliminări purulente din vagin. Se asociază cu infecția cu HPV tip 6 și 11. 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. - În plan de anamneza ar trebui de concretizat daca pacienta se află în menopauză sau încă nu, iar dacă nu, de concretizat particularitățile ciclului menstrual. - Examenul în valve poate fi completat cu proba lui Shiller, care constă în colorarea colului uterin cu soluție Lugol. Porțiunile iod-negative ale epiteliului servesc ca baza pentru un examen citologic și colposcopic mai minuțios.

- Examenul combinat (vaginal-rectal) permite de a studia mobilitatea, consistența și dimensiunile, de a determina starea aparatului ligamentar și parametrului, precum și răspîndirea la organele adiacente (rectul și vezica urinară). 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. - Analiza generală a sângelui (cu scop de pregătire preoperatorie, plus depistarea unei posibile anemii provocată de hemoragii) - Grupa de sânge și Rh-ul (cu scop de pregătire preoperatorie) - Coagulograma (cu scop de pregătire preoperatorie) - Biochimia sângelui- glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza, proteina totală (cu scop de pregătire preoperatorie, dar și pentru a depista abateri ce ar putea indica o posibilă afecare metastatică a altor organe. De exemplu, extinderea tumorii poate duce la compresia ureterelor, care la rândul său provoacă retenția de urină cu dezvoltarea hidro și pionefrosului, cu afectarea funcției renale, manifestată prin alterarea valorilor ureii și creatininei) -Bacteriologia și bacterioscopia probelor recoltate din vagin, pentru a determina dacă mirosul specific al secrețiilor vaginale ale pacientei este de cauză infecțioasă. - Analiza generală a urinei (cu scop de pregătire preoperatorie) 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. - Colposcopia colului uterin și a vaginului sunt necesare pentru a determina prezența procesului patologic și gradul său de extindere. - Biopsia pentru a confirma diagnosticul de cancer, a determina tipul histologic și a stabili gradul de invazie. - Chiuretaj al cavității uterine pentru a determina prin biopsie extinderea procesului canceros la nivelul uterului. - Rx cavității toracice pentru a exclude metastaze pulmonare. - Cistoscopie și rectoscopie – pentru a determina afectarea organelor învecinate, în cazul în care pacienta prezintă acuze specifice – dizurie, tenesme, constipație. - CT/ RMN - pentru a determina gradul de extindere a procesului, inclusiv și invaziei ganglionare. 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Diagnostic final - Cancer de col uterin stadiu IIA, T2AN0Mx. Carcinom cu celule scoamoase. În baza acuzelor : sângerări postcoitale (hemoragiile de contact sunt specifice cancerului de col uterin), miros specific al secrețiilor vaginale, sângerări vaginale; a rezultatelor examenului obiectiv- colul uterin cu suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează; a prezenței factorilor de risc: infecție cu HPV tip 16, 18 (tulpini cunoscute ca fiind cauzatoare de cancer de col uterin), 4 nașteri (nașteri multiple), dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical; a rezultatului citologic obținut în urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt); a biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu celule scoamoase; dar și a investigației RMN- modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N, putem deduce diagnosticul de Cancer de col uterin stadiu IIA( deoarece se suspectează infiltrarea vaginului), T2A, N0, Mx. (confrom clasificării FIGO și TNM). 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Este necesară spitalizarea pacientei. Regim cu limitarea efortului fizic. Alimentație normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente. 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Pentru tratarea pacientei se va aplica metoda complexă, care constă în combinarea tratamentului chirurgical, cu radio și chimioterapie.

Luând în considerație vârsta pacientei (49 ani și cei 4 copii), conduita va fi una radicală, reprezentată de operația Wertheim, care presupune histerectomia totală cu 2/3 superioare a vaginului, cu anexele bilateral și limfadenectomie bilaterală. Luând în considerație stadiul IIA, postoperator se va aplica radioterapia internă și externă în combinație cu chimioterapia (de ex. Cisplatin, Ifosfamid, Paclitaxel) 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp. Sol. Cisplatinum 50mg/50ml D.t.d. N15 S. i/v sub formă de perfuzie, diluat cu soluție fiziologică, o dată pe zi 5 zile consecutiv fiecare 3-4 săptămîni.

TOTALIZAREA 2 Cazul 10 O pacientă în vârsta de 36 de ani, prezintă un istoric de infertilitate secundară de 8 ani. Acuză dismenoree severă, dispareunie, dischinezie, eliminări vaginale maronii. Anamneza menstruală: menstruația de la 13 ani, regulată, peste fiecare 30 zile câte 4-5 zile cu eliminări moderate sangvinolente. Are un copil de 15 ani. De aproximativ 10 ani au început a apărea eliminări maronii după menstruații, acestea devenind tot mai dureroase. La tușeul vaginal bimanual se depistează retroversia uterului, dureros la plapare, trompe îngroșate, nodulare, dure, cu mobilitate redusă, ovare mărite în volum 60x50x40 mm (120 cm3) bilateral dureroase, cu mobilitate redusă.

Întrebări: Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Endometrioza 1.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. Avînd în vedere prezența dismenoreei severe, dispareuniei, dischineziei și eliminărilor vaginale maronii după menstruații, clinic acompaniate de retroversia uterului, uter dureros, trompe nodulare cu mobilitate redusă, ovarele marite in dimensiuni, dureroase bilateral punem diagnosticul prezumtiv de endometrioza, în baza explorărilor succesoare putem stabili și forma acesteia. 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Boala inflamatorie pelvina – sensibilitate la nivelul abdomenului inferior cu sau fara rebound, mobilizarea colulului uterin este durereoasa, secretii vaginale anormale si semne de inflamatie generale: febra, tahicardie, leucocitoza Sarcina ectopica – sangerare vaginala usoara sau abundenta, semne de soc hipovolemic, prezenta unui test de sarcina pozitiv Apendicita – semnul Kocher pozitiv in majoritatea cazurilor, defans muscular prezent, semne de in Chist de ovar – dureri abdominale si mictiuni frecvente, daca chistul apasa pe vezica urinara, pot sa apara greata si varsaturi daca chistul se torsioneaza. 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Examinarea fundului de sac vaginal posterior – pentru a vedea modificarile vaginale sau prezenta de noduli in fundul de sac Douglas. Examinarea rectovaginala pentru evaluarea septului rectovaginal, detectarea nodulilor de endometrioza si depistarea nodulilor la nivel rectosigmoidian. Consultatia pneumologului, oftalmologului, ORL – in cazul dat posibil sa fie o forma grava de endometrioza care poate fi raspandita si extrapelvin, este necesara excluderea afectarii altor sisteme

Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Hemoleucograma – pentru a exclude un proces infectios si anemie Dozarea LH, FSH, TSH, Estrogen, Progesteron, Prolactina, Testosteron, Cortizol, T3, T4 – pentru a exclude dereglari hormonale care pot provoca infertilitate ROMA index – pentru excluderea cancerului ovarian 5.

Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Ecografia transvaginala pentru determinarea leziunilor specifice endometriozei si prezentei chisturilor ovariene RMN – permite detectarea localizarilor specifice, obtinerea unor imagini clare si aprecierea afectarii extragenitale. LAPAROSCOPIA – Daca diagnosticul nu este stabilit dupa ecografie si RMN atunci se face laparoscopie diagnostica, pentru a evidentia leziunile, pentru a putea efectua o biopsie directionata cu examen histopatologic ulterior in cautarea leziunilor tipice sau atipice. 6.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Avînd în vedere prezența dismenoreei severe, dispareuniei, dischineziei și eliminărilor vaginale maronii după menstruații, clinic acompaniate de retroversia uterului, dureros, trompe nodulare cu mobilitate redusă, ovarele marite in dimensiuni, imobile, dureroase bilateral punem diagnosticul de Endometrioza moderat severa. 8.

Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

Dieta fara estrogeni, bogata in alimente verzi(brocoli, varza, conopida) si cele cu licopen(rosii, ardei rosii, pepene verde, papaya) fara gluten, se evita consumul de zahar si grasimi saturate, mai putina carne rosie. Se recomanda produse cu resveratrol(vin rosu, struguri). Nu se recomanda cafea. Acupunctura scade sindromul dolor. 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Tratamentul endometriozei are ca scop: - Ameliorarea sindromului dolor - Scaderea/stoparea ratei dezvoltării endometriozei - Creșterea fertilității Chirurgical: In dependenta de doleantele pacientei referitoare la fertilitatea ei, depinde tactica chirurgicala, in cazul in care pacienta doreste sa pastreze ovarele, trebuie sa o informam despre riscurile posibile de avansare a bolii si complicatiilor care pot avea loc. În cazul in care pacienta nu doreste sa mai obtina o sarcina atunci ii putem propune histerectomie cu rezectia leziunilor endometriozice cu anexectomie bilaterala pentru a scadea riscul de reaparitie. Prezenta la pacienta a diagnosticului de endometrioza stadiul III-IV este indicatie pentru Laparoscopie diagnostica si curativa. Volumul interventiei va fi determinat intraoperator. În cazul prezentei chisturilor – chistectomie ovariană cu inlaturarea aderentelor

Medicamentos: 1. Tab. Duphaston 10mg * 2 ori/zi din a 5/15 zi de ciclu menstrual pana in ziua 25 de ciclu menstrual cel putin 6 luni si 2 luni preoperator (inceperea depinde de cantitatea de progesteron sanguin, daca progesteron e marit atunci din ziua 15, daca avem insufienta de progesteron in prima faza a ciclului se ia din a 5-a zi) sau 2. Mirena DUI – se introduce dispozitivul postoperator in a 4-5 zi de menstruatie pe o durata de 5 ani. Daca pacienta nu are de gand sa ramana gravida sau 3. Tab. Visanne 1 pastila/zi – 28 zile. Cel putin 6 luni. sau 4. Depo-Provera 400mg/ml 1 ml o injectie intramuscular o data la 3 luni sau 5. Buserelina 0,3mg/3 ori pe zi, intranazal, pentru a inhiba eliminarea LH si FSH respectiv inhiba sinteza hormonilor sexuali la nivelul ovarelor

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp.: Depo-Provera 400mg/ml – 1 ml D.t.d. N.1 S. Intramuscular. Cate 1 ml in regiunea humerala o data la 3 luni.

Totalizarea 2 Cazul 11

Pacienta L., 26 ani s-a adresat în clinica de ginecologie din cauza lipsei sarcinii în cuplu timp de 2 ani. În acest timp a dus o viață sexulă liberă și regulată. Anamneza ginecologică: Menarha a survenit la vârsta de 12 ani, menstruații regulate, fiecare 28 zile. Ultimii doi ani menstruațiile durează câte 1-2 zile, un flux redus, nedureroase. Pacienta a avut 3 avorturi medicale care au decurs fără complicații. Anamneza extragenitală: pacienta nu se află la evidență cu careva patologii cronice, alergii neagă. Din spusele femeii soțul este sănătos. Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional normostenic. Semnele secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se depistează. Organele genitale externe anatomic normale. Examenul ginecologic: dezvoltarea pilozității conform tipului feminin. Organele genitale externe anatomic normale. Vaginul fără patologii vizibile,fornixurile vaginale libere, nedureroase. Colul uterin curat, dur-elastic, mobil, nedureros. Uterul de dimensiuni normale, mobil, indolor. Anexele bilateral de dimensiuni normale, la palpare indolore. Eliminări mucoase din căile genitale. Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50 la ziua a 14. Histeroscopie – cavitatea uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase, endometriul subțite, palid, pe alocuri nevascularizat.

Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Infertilitate femenina secundara. 2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv Infertilitatea reiese din lipsa sarcinii timp de 2 ani(dupa datele OMS infertilitatea se considera de la 12 luni.). Lipsa altor simptome si semne in urma examenului obiectiv si ginecologic,exclude alte afectiuni.Din spusele pacientei sotul este sanatos,fapt care exclude infertilitatea infertilitatii masculine.La fel,pacienta a avut 3 avorturi medicale,fiind in grupul de risc a infertilitatii. 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Infertilitatea centrala; Infertilitatea endocrina; Endometrioza;

Argumentare-Infertilitatea de geneza centrala, endocrina, se efectuiaza prin testarea hormonilor, excluderea unor tumori, polipi ce ar putea stopa tranzitul spermatozoizilor. Endometrioza din cauza prezentei aderentelor. 4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Examenul general si pelvin-permit excluderea altor patologii de ordin ginecologic,absenta formatiunilor tumorale,durerii si alte schimbari nespecifice in regiunile examinate. 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Analize hormonale(FSH, LH, E2, PRL, cortizol, DHEAs, TSH, T3, T4), testele hormonale cu gestagene, estrogene, clomifen,gonadotropină menopauzală, bromcriptină, corticosteroizi pentru aprecierea cauzei infertilitatii. Norma acestora va lamuri o cauza tubo-peritoneala, scaderea sau cresterea hormonilor este pentru o cauza endocrina, in urma afectiunii glandelor tiroide, ovarelor sau suprarenale sau de cauza centrala unde este caracteristic nivel scazut de FSH, LH sau GnRH. Determinarea ph-ului endocervical pentru a exclude o aciditate sau alcalinizare crescuta ce nimiceste spermatozoizii. Testul Barr pentru determinarea cromatinei sexuale. 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. 1.Ecografia(endo-vaginala)- se pot studia: aspectul endometrului cu diferitele faze ale ciclului menstrual şi dezvoltarea foliculilor ovarieni. 2. Histerosalpingografia – este o examinare radiologică cu substanţă de contrast ce permite evidenţierea cavităţii uterine şi trompelor. 3.Laparascopia-are un rol esenţial în diagnosticul si terapia diferitelor afecţiuni ginecologice în special în sterilitate; la nivel de uter-pozitie,forma,mobilitate,aderente,anomalii. 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Infertilitate femenina secundara de geneza tubo-peritoneala dupa avorturi medicale.Sdr.Asherman Explicatie-Infertilitatea reiese din lipsa sarcinii timp de 2 ani(dupa datele OMS infertilitatea se considera de la 12 luni). In urma histeroscopiei se evidentiaza cavitatea uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase, endometriul subțire, palid, pe alocuri nevascularizat. Aceste deformari dau tabloul sdr.hipomenstrual, scrurgeri menstruale care durează câte 1-2 zile, flux redus. Deformatiile sunt cauzate de avorturile medicale in antecedente, prezenta aderentelor explica folosirea chiuretei in timpul procedurii ce a dus la formarea de sinechii. Prezenta sinechiilor si starea endometrului( subtire, putin vascularizat) nu permit implantarea ovulului fecundat pe endometru, Aderentele multiple impiedica tranzitul spermatozoizilor spre ovul. 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Consumul de alcool si fumatul este interzis.La fel,alimentatie corecta si micsorarea masei corporale pe fon de dieta hipocalorica pina la obtinerea IMC160/110) , proteinuria (bandeleta urinara +++) ; semne clinice precum cefalee violenta,dureri epigastrice,edeme difuze generalizate aparute pentru prima data in al III-lea trimestru de sarcina ne permite cu usurinta sa stabilim diagnosticul de Preeclampsie severa Inaltimea fundului uterin de 26 de cm pentru 33 saptamani de sarcina ne sugereaza RDIU tardiva gr.3 (restrictive de dezvoltare intrauterina gr.3) 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Hipertensiunea arterial cronica – Poate fi hipertensiunea arterial cronica esentiala/HTA cronica secundara(renala/endocrina/coarctatie de aorta…) HTA cronica este HTA diagnosticata pana la sarcina sau cea depistata in sarcina cu cifrele tensiunii arteriale ce raman inalte si dupa nastere. In mod normal este stabilita la prima consultatie a gravidei la medicul de familie pana la 12s.a. Proteinuria aparuta in trimestrul 2/3 de sarcina este un semn important de evolutie in preeclampsie.Nivelul acidului uric nu creste in HTA cronica si la examenul fundului de ochi pot fi semne de retinopatie hipertensiva insa este absent edemul papilar characteristic preeclampsiei din cauza edemului cerebral

Hipertensiunea gestationala – aparitia hipertensiunii arteriale (>140/90) pentru prima data dupa 20 s.a. fara proteinuria si semne clinice de afectare a organelor (trombocitopenie,insuf. renala,functie hepatica alterata,edem pulmonary,dereglari cerebrale)

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Examenul fundului de ochi – pentru diagnostic diferential cu HTA cronica,determinarea semnelor de edem cerebral Auscultarea plamanilor pentru depistarea complicatiilor preeclampsiei precum edemul pulmonar Monitorizarea TA Cateterizarea vezicii urinare cu cateter Folley pentru monitorizarea diurezei 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. -

-

-

-

Hemoglobina si hematocritul (hemoconcentratia este un semn al hipovolemiei si un indicator al severitatii maladiei.Valori micsorate se determina in caz de hemoliza(parte componenta a sdr.HELLP) Grup sangvin si factor Rh (in caz de complicatii ca sdr. HELLP,CID insotite de hemoragii pentru terapie cu preparate ale singelui – PPC,concentrate eritrocitare/trombocitare) Proteinuria/24 ore (este mai veridica decat proteinuria efectuata cu bandeletastabilirea reala a proteinuriei timp de 24h) Numarul trombocitelor.Coagulograma(trombocitopenia sugereaza preeclampsia severa(parte componenta a sdr. HELLP),verificarea starea sistemului hemostazic) Examen biochimic sanguin: uricemie(marker util pentru diferentierea preeclampsiei de HTA cronica,in preeclampsia creste nivelul acidului uric), creatinine(nivelul crescut sugereaza afectarea renala cu retentie azotata in preeclampsia severa mai ales cand este asociata cu oliguria), transaminaze hepatice (parte component a sdr.HELLP ce semnifica evolutie grava) Albumina serica(in eclampsie severa creste permeabilitatea vasculara cu hipoalbuminemia) Frotiul sangvin(depistarea daca este prezenta hemoliza – schizocite,sferocitoza)

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. Ecografie obstetricala cu Doppler uterin, ombilical și cerebral fetal – deoarece fatul prezinta RDIU trebuie de apreciat starea fatului si starea perfuziei feto-placentare Inregistrare cardiotocografică (CTG) in regim permament pentru depistarea deteriorarii fetale 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Sarcina 33 s.a. Nasterea 1. Preeclampsie severa. RDIU tardiva (restrictie de dezvoltare intrauterina gr.3) 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Internare de urgenta in sectia patologia graviditatii/terapie intensiva cu regim la pat 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Se urmareste scopul de a stabiliza pacienta in preeclampsia severa si daca e posibil de reusit de efectuat corticoterapia 48ore cu dexametazona 6mg/12h

pentru maturizarea plamanilor cu scopul de a creste sansa de supravietuirea si dezvoltarea a n.n extrauterin pana la efectuarea operatiei cezariene

1)Prevenirea convulsiilor folosind terapia cu MgSO4 20ml de sulfat de magneziu 25% diluand in 20ml sol.fiziologica se introduce in bolus timp de 10-15min.Ulterior infuzie i/v 50ml sulfat de magneziu 25% cu 500ml de sol.fiziologica cu viteza de 40ml/h sau 1g/h.Perfuzia ce face pana la 24h dupa nastere.In caz de intoxicatie cu Mg ca antidote serveste calciu gluconat 2)Tratament antihipertensiv pentru a evita complicatii precum hemoragii intracraniene,decolare de placenta normal inserata.Terapia se efectueaza atent cu mentinerea tensiunii pana la 150 sistolica si 100 diastolica pentru a nu compromite perfuzia fetala Se poate folosi Labetalol/Nifedipina/Nitroprusiatul de sodiu 3)Deoarece pacienta este este la 33s.a cu preeclampsia severa si fatul cu RDIU tardiva de gradul 3 se recomanda efectuarea operatiei cezariene cu extractia rapida a fatului dupa efectuarea corticoterapiei cu dexametazona daca se reuseste 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp.: Sol. Sulfat de magneziu 25% - 10ml D.t.d. N.10 in amp S.Intravenos in perfuzie

TOTALIZAREA 3 Cazul 8 Pacienta Z., 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență pentru dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate, eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2 ore. Din anamneza obstetricală: 1 naștere fiziologică cu 4 ani în urmă, 2 întreruperi voluntare a sarcinii și 2 avorturi spontane. Ultima menstruație a fost cu două luni în urmă. Testul urinar de sarcină este pozitiv. Examenul clinic evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu, dureros la palpare în regiunea hipogastrică. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale. Colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm, în canalul cervical se vizualizează elemente de țesut ovular. Examenul bimanual relevă: uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare. Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Diagnostic prezumtiv: Sarcina 8 saptamini. Gestatia a 5-a. AOC ( 2 intreruperi voluntare, 2 avorturi spontane). Avort spontan. 2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. Argumentare: 1) dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate 2) eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2 ore 3) amenoree 2 luni 4) test urinar de sarcina pozitiv 5) sângerare activă provenită din endocol, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale 6) colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm 7) elemente de țesut ovular in canalul cervical 8) uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Testul de sarcina Hemoragie

Dureri abdominale Nivelul de beta hCG

Avort spontan + eliminari sangvine vaginale abundente, provenite din endocol, pot fi cu cheaguri

Mola hidatiforma + eliminari neabundente, negricioase, pot contine vezicule molare

puternice, contractiliforme >6500 mUI/ml

nu sunt specifice

Semne si simptome de + (greata, voma,

crescute >80.000 mUI/ml poate ramine crescut 0,5-1 an + (col violaceu,

Sarcina ectopica + eliminari moderate din vagin, culoare maronie sau negricioase, la citeva ore dupa aparitia durerii severe si persistente, de obicei unilateral Crescut >1000 UI/ml in urina si singe

+ (greata, voma,

sarcina USG

AOC

Examen bimanual

amenoree, pigmentare) disparitia semnelor de sarcina si a activitatii cardiace, tesut decidual intrauterin restant +( avort spontan recurent, infectiitoxoplasmoza, treponema, chlamydia, boli endocrine) Uter marit

Sac ovular

Prezent in cavitatea uterului

Alte semne

se poate complica cu CID

pigmentatie)

pigmentare

imagini intrauterine multiple, ecogene, veziculare, fara ecou embrionar si fara activitate cardiaca + ( avorturi spontane in anamneza)

absenta elemente fetale in cavitatea uterina

Uterul considerabil marit pentru termenul prezumtiv de sarcina lipseste, se depisteaza formatiune in forma de strugure, embrionul poate fi absent pot fi depistate metastaze in alte organe

Uter normal, masa laterala in regiunea trompei uterine lipseste in cavitatea uterului

+ (BIP, BTS, interventii chirurgicale pe trompele uterine)

semne de hemoragie intraabdominala

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. 1) tactul bimanual (pentru a exclude o masa lateral de uter care ar putea fi semn de sarcina ectopica) 2) palparea fornixului posterior al vaginului (pentru a exclude bombarea lui, prezenta durerii care ar putea fi semn de hemoragie intraabdominala) 3) examenul obiectiv al pacientei cu stabilirea semnelor de sarcina ( hiperpigmentarea areolelor, liniei albe, coloratia violacea a colului uterin, marirea si tumefierea glandelor mamare) 4) determinarea inaltimii fundului uterin pentru a preciza termenul sarcinii 5) monitorizarea permanenta a tensiunii arteriale si pulsului pentru a exclude complicatiile hemoragice severe 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. 1) grupa sangvina, Rh (in caz de necesitate a transfuziilor) 2) hemoleucograma- eritrocite, hemoglobina, hematocrit, leucociteevalua pierderea sangvina si a initia terapia de substitutie+ excluderea unui proces septic) 3) coagulograma- plachete, protrombina, fibrinogen, timp de protrombina, timp de liza a cheagului, test Lee White (pentru a exclude dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculara diseminata (CID) 4) dozarea beta-hCG (pentru a preciza sarcina si a efectua diagnostic diferential cu mola hidatiforma) 5) teste serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV (pentru a exclude o cauza infectioasa de declansare a avortului spontan) 6) cariotipare a pacientei si partenerului (pentru a exclude afectiuni cromozomiale sau genetice)

7) hemocultura (excluderea unui proces septic) 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. 1)USG transvaginal/transabdominal (pentru a evalua continutul uterului, tesut restant si a exclude o sarcina ectopica) +stabilirea termenului sarcinii 2) punctia fornixului posterior al vaginului (pentru a exclude hemoragie intraabdominala) 3) radiografie a cutiei toracice, cavitatii abdominale (pentru a exclude metastazele in caz de boala trofoblastica) 4) CT, RMN (pentru excluderea altor patologii) 5) laparoscopie (pentru diagnostic diferential cu sarcina ectopica, efectuarea operatiei in caz de confirmare si evidentierea hemoragiei intraabdominale) 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Diagnostic final: Sarcina 8 saptamini. Gestatia a 5-a. AOC ( 2 intreruperi voluntare, 2 avorturi spontane). Avort spontan in evolutie. Argumentare: 1) la pacienta s-a confirmat sarcina (amenoree 2 luni) + test urinar de sarcina pozitiv 2) prezinta anamneza obstetricala agravata intrucit are in anamneza 2 avorturi spontane si 2 intreruperi voluntare de sarcina 3) semne care confirma avortul spontan sunt: - dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate - eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2 ore - sângerare activă provenită din endocol, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale - elemente de țesut ovular in canalul cervical 4) colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm 5) uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare, contractii neregulate 8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. 1) internare urgenta in sectia de patologie a graviditatii pentru a continua investigatiile si a urma tratamentul in stationar 2) repaus strict la pat cu limitarea efortului fizic 3) dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica, normoglucidica, suplimente alimentare cu microelemente si vitamine 4) monitorizarea permanenta a TA, pulsului, hemoleucogramei si coagulogramei 5) evaluarea gradului de hemoragie prin masurare cu un vas gradat, dupa imbibarea meselor cu singe, cintarirea acestora daca este posibil 6) asigurarea a minim 2 aborduri venoase pentru a perfuza pacienta 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. 1) evacuarea cavitatii uterine de tesuturile restante prin aspiratie sau chiuretaj) 2) administrare de uterotonice pentru a stimula contractia uterului si a evacua tesutul restant: -oxitocina pina la 50 UA, prima doza 10 UI i/m, pentru a mentine utreul contractat se administreaza 20-40 UA intr-un litru de solutie fiziologica si se perfuzeaza cu viteza 40 picaturi/ minut -metilergometrina 1 ml jet i/v doza 0,2 mg -prostaglandine (mesoprostol 800 micrograme rectal)

3) cateterizarea vezicii urinare pentru a aprecia diureza si necesitatea efectuarii perfuziei) 4) in caz de stabilire a coagulopatiei cu hipocoagulare se administreaza acid tranexamic 1 g i/v in jet, apoi 1 g in perfuzie la fiecare jumatate de ora cu scop profilcatic 5) tratament antibacterian (ampicilina 5%, cefazolina 1 g, lincomicina 0,25 g) 6) tratament antiemetic (sorbifer, ferumlec 2 ml) 7) in caz de hemoragie abundenta dupa stabilirea gradului se efectueaza compensarea dupa urmatoarea schema:

Volumul hemoragiei Scor Allgower Cristaloizi Coloizi Plasma proaspat congelata Masa eritrocitara Masa trombocitara

Grad I = 2)  Dozarea fosfatidilglicerolului  Mărurarea concentrației lecitinei în surfactant (N>=3,5 mg/ 100ml) 6. Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

Cardiotocografia – care permite supravegherea ritmului cardiac fetal concomitent cu frecvența contracțiilor uterine Biometrie fetală – pentru a evalua starea intrauterină a fătului și a depista precoce semnele de suferință fetală 7. Formulați diagnosticul final și argumentați-l.

Sarcină 29 S.A. Nașterea 1. Gestația 2. Iminență de naștere prematură. Ruperea prematură a membranelor amniotice. AOC (avort spontan tardiv). Diagnosticul este argumentat de:    

Semnele funționale: dureri lombare și abdominale cu discretă creștere a tonusului uterin Caracteristicile contracțiilor uterine: contracții uterine anormale, dureroase și frecvente,neregulate Starea colului uterin: lungimea colului uterin = 20 mm, orificiul extern întredeschis Scurgerea lichidului amniotic cu 2 ore înainte de adresare și vizalizarea scurgerii LA la examenul în specule

8. Prescrieți tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta) și argumentați-l.



  

Internarea în secția de patologie a gravidității – pentru supravegherea gravidei și aprecierea tacticii de tratament Respectarea rergimului la pat Aplicarea scutecului de control – pentru a evalua scurgerea LA amniotic, dar a caracteristicilor acestuia (cantitate, culoare) Monitorizarea stării gravidei, a stării intrauterine a fătului, dar și a semnelor de infecție (tahicardie maternă și fetală, febrilitate, leucocitoză cu deviere în stînga a formulei leucocitare, creșterea bruscă a nivelului PCR, leucoree).

9. Prescrieți tratamenul medicamentos și/sau chirurgical și argumentați-l.

  



  



Progesteron natural: Duphaston sau Ultrogestan Sedarea gravidei cu Valeriană, Crotegiu Tratament tocolitic cu unul din următoarele preparate: o Beta-simpatomimetic: Partusisten, Ritodrina o Inhibitori ai canalelor de Ca: Nifedipina, Nicardipina o Inhibitori de sinteza aprostoglandinelor: Indometacina – pînă la 30 SA o Antagoniștii oxitocinei – Atosiban Corticoterapie, pe fundal de tocoliză – pentru profilaxia sindromului de detresă pulmonară a nounăscutului, una din schemele: o Dexametazon: 6mg la 12 ore – 4 doze o Betametazon: 12mg la 24 ore – 2 ore Se admite administrarea repetată a corticoterapiei peste 7 zile Tratament antibacterian pentru prevenirea corioamnionitei: o Eritromicina: 500 mg – 4/zi Tratament neuroprotector: o Sulfat de Magneziu: 25% - 20ml bolus i/v, apoi menținere 1g/oră – 12ore Supravegherea pacientei, cu evaluarea periodică a: o Puls, TA, temperatură o CTG – tonus uter și BCF o Analiza generală a sîngelui + formula leucocitară o PCR – indicator inflamator (corioamnionită) o USG + Doppler: starea fătului, poziția fătului, starea placentei și circulația feto-placentară Sarcina se prelungește cît timp permite starea mamei și a fătului și se va finisa prin operație cezariană.

10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament

Rp.: Soluție Sulfat de magneziu 25% – 5 ml D.t.d N10 in amp D.S. Intravenos, în perfuzie.

Totalizare N4 Cazul 6

Pacienta E., 30 ani, multipară, a născut o fetiță la termenul de 40 săpt. cu masa corporală de 4200g. Nașterea s-a complicat cu defect de țesut placentar, a fost efectuat controlul instrumental al cavitații uterine, hemoragia totală estimată 400ml. A fost externată la domiciliu la ziua a 3-a postpartum în stare satisfacatoare, cu parametrii de laborator și clinici în limitele normei. Peste 4 zile de sejur la domiciliu, lăuza acuză dureri în regiunea pelvio-abdominală, febră, fatigabilitate și inapetență. La examenul clinic: TA 110/70mmHg, T 38.7°C, Ps 100 bpm, FR- 19res/min. Abdomenul dureros la palpare, fundul uterin la 2 cm sub nivelul ombilicului. La examenul în specule lohiile – sangvinolent-purulente cu miros fetid. Uterul - subinvoluat, voluminos, dureros la mobilizare și palpator în regiunea rebordurilor uterine, fundul de sac vaginal liber, indolor. Hemoleucograma: Hb 99g/l, E 3.0x1012/l, L 18.0x103/mcl, VSH 46mm/h.

Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Perioada de lauzie a 7–a zi.Endometrita puerperala 2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv. 1)Din anamneza este relevanta complicatia cu defect de tesut placentar si controlul instrumental al cavitatii uterine 2)Sunt prezente semnele si simptomele tipice infectiei puerperale (durere in reg.pelvio-abdominala;subinvolutia uterului,febra(38,7) si lohiile patologice (sangvinolente-purulente cu miros fetid specifice florei asociatiei florei aerobe si anaerobe).La sindromul de impregnare infectioasa contribuie si – Ps.100b/min; FR-19,fatigabilitatea,inapetenta 3)Palpator uterul este dureros la mobilizare si in regiunea rebordurilor uterine 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Pelvioperitonita – semne de excitatie peritoneala,rezistenta musculara in hipogastru,fosele iliace.Bombarea fundului de sac Douglas cu durere

pronuntata(tipatul Douglasului) si la punctia cavitatii abdominale prin fornixul posterior al vaginului depistam exudat purulent/sangvino-purulent.

Flegmonul ligamentului larg Metroanexita(salpingooforita) – semnele anexitei Jendrinski,Promtov.De asemenea la palparea bimanuala se depisteaza la mobilizarea colului uterin anexele marite in dimensiuni dureroase.Sensibilitate sporita in fosele iliace.USG este de mare eficienta Celulita pelvina – infiltratie rapida difuza,sfacelanta; uterul si anexele sunt fixate intr-o masa tumorala infectioasa greu delimitabila

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. - Examinarea sanilor(pentru depistarea prezentei sau nu a durerei, tensiunei, hiperemiei, edem, fisuri – caracteristice mastitei) - Examinarea membrelor inferioare(depistarea semnelor de flebite) - Aparatul urinar: aspectul urinilor, semne funcționale(daca nu are complicatii din partea sist. urinar) 5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. - Hemoleucograma(depistareaanemiei,evaluarea hematocritului,schimbarile leucocitare cu gradul devierii in stanga,VSH) - Trombocitele si coagulograma(aprecierea homeostaziei sist.coagulare) - Examen sumar de urina(depistarea complicatiilor din partea sist.urinar) - Urocultura - Proteina C reactivă(evaluarea procesului inflamator si monitorizarea in dinamica) - Cultura lohiilor,cultura din endocervix si endometru(pentru aprecierea agentilor patogeni implicati in process si sensibilitatea acestora la antibiotice) - Hemocultura 6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

-Ecografie pelvina pentru excluderea resturilor de țesut placentar si aprecierea propagarii procesului -RMN/CT in cazul evolutiei nefavorabile a endometritei 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Perioada de lauzie a 7–a zi.Endometrita puerperala

1)Din anamneza este relevanta complicatia cu defect de tesut placentar si controlul instrumental al cavitatii uterine 2)Sunt prezente semnele si simptomele tipice infectiei puerperale (durere in reg.pelvio-abdominala;subinvolutia uterului,febra(38,7) si lohiile patologice (sangvinolente-purulente cu miros fetid specifice florei asociatiei florei aerobe si anaerobe).La sindromul de impregnare infectioasa contribuie si – Ps.100b/min; FR-19,fatigabilitatea,inapetenta 3)Palpator uterul este dureros la mobilizare si in regiunea rebordurilor uterine 4)De asemenea la examenul de laborator avem anemie(Hemoleucograma: Hb 99g/l, E 3.0x1012/l),leucocitoza(L 18.0x103/mcl), cresterea pronuntata a VSH( 46mm/h.)

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. - Internare de urgenta in serviciu specializat - Regim cu efort minim si dieta echilibrata - Supravegherea temperaturii, inaltimii, consistentei și sensibilitatii uterului, aspectul lohiilor - Hidratare abundentă per os - Punga cu gheata - Spalaturi vaginale cu sol.antiseptice slabe(permanganate de potasiu) - Bandaje elastice pentru profilaxia Trombozei venoase profunde 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. - Antibioticoterapie: Standardul de aur Clindamicina 900mg+Gentamicina 1,5mg/kg fiecare 8 ore intravenous - Se poate adauga si ampicilina in caz de suspectie de sepsis sau infectie cu enterococ - Gentamicina se poate inlocui cu aztreonam in caz de insuf. renala

- Se poate adapta tratamentul la rezultatele culturilor(endovaginale,endocervicale/endometriale/lohiilor) dupa antibiograma - Uterotonice pentru a favoriza retracția uterina (Oxitocina sau Metilergometrina) - Dezintoxicante(sol.cristaloide – NaCl,Ringher,Ringher-Lactat,Glucoza 5%) - Reologice(pentoxifilina – se poate de perfuzat cu sol.fiziologice/dipiridamol/curantil) - Se administreaza vitamine(B1,B6,); antioxidante (Vit C 5%-5ml in perfuzie); metabolice(riboxim) - Tratament anticoagulant preventive pentru profilaxia tromboflebitelor pelvine/membrelorinferioare(anticoagulante directe nefractionate/fractionate) – ex. Clexane,fraxiparina,enoxparina) - Antiagregante(aspirina/clopidogrel) - Antiinflamatoare nesteroidiene simptomatice(ibuprofen 400mg 3ori pe zi) - Vacum aspiratie in caz de resturi de țesut placentar.

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament. Rp.: Sol oxitocina 5UI – 1ml D.t.d. N.5 in amp. S.Intramuscular

TOTALIZAREA 4 Cazul 8 Pacienta M., 31 de ani, sarcină 37 săpt., s-a adresat la secția de internare prin intermediul asistenței medicale urgente cu acuze la prurit cutanat generalizat de 3 zile. Sarcina prezentă este a II-a, nașterea a II-a. Din anamneză pacienta a relatat că în sarcina anterioară a avut aceleași simptome de la 36 de săptămâni și au dispărut după naștere. Examenul clinic și paraclinic: tegumentele calde și umede. La inspecție pe piele sunt prezente ragade și escoriații drept urmare a pruritului intens. Parametrii vitali sunt în limitele normei. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Uterul - în tonus normal, situs longitudinal al fătului, prezentație craniană, mișcările fetale active, BCF ritmice, clare, 138 bpm, înălțimea fundului uterin - 37 cm. Semnul Giordani erste negativ bilateral. Diureza - adecvată, scaun regulat. Biochimia sângelui: Proteina generală – 80 g/l, ALAT – 102 mmol/l, ASAT – 85 mmol/l, bilirubina totală – 20 mmol/l, ac. Biliari – 100 mmol/l. Întrebări: 1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului. Sarcină 37 săptamîni. Gestația a II-a, nașterea a II-a. Colestaza intrahepatică a gravidelor. 2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv. Argumentare: 1) acuze de prurit cutanat generalizat de 3 zile 2) ragade și escoriații pe piele drept urmare a pruritului intens 3) abdomenul la palpare este moale, indolor, fara semne de iritatie peritoneala 4) uterul in tonus normal , fara semne de afectare fetala 5) semnul Giordani erste negativ bilateral, diureza adecvata 6) transaminazele hepatice crescute: ALAT – 102 mmol/l (norma