Sinteze Clinice [PDF]

Zitiervorschau

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

FISA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Catedra de Medicina interna :Sinteze clinice

Conducătorul grupei: asistent univ. – Sirbu Ion Efectuat: gr.M1614 Cires Nadejda

Chişinău, 2021

I.

DATE GENERALE

Familia, numele: Vescu Iurie Ion; Data şi anul naşterii: 15.08.1971; Vârsta: 50 ani: Starea civilă: casătorit, 2 copii. Domiciliu: Chisinau, sec.Riscani, str.N. Dimo 29/1 ap55 Locul de muncă : angajat Data internării: 09.10.2021 Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitara bilaterala Diagnosticul de internare: Pneumonie bazala bilaterala Diagnostic secundar : BPOC tip B, Gold III , acutizare Diagnostic concomitent : pancreatita cronica , acutizare. S-m miastenic.

II. ANAMNEZA Acuzele: II.1. Acuzele în ziua curaţiei: La momentul curației acuza febra , frisoane , dispnee de pe 07.10.21 II.2. Acuzele la internare: Sindrom toxicoinfectios , sindrom bronsitic, dispnee mixta la efort fizic moderat, tuse marcata productiva , astenie fizica marcata. Febra 38-37.2 (2 zile) frisoane , cefalee,disconfort abdominal , periodic greata ,inapetența,. , reducerea capacităţii de muncă. Debut 2-3 zile. III. ISTORICUL BOLII Se consideră bolnav din data de 07.10.2021 cind a aparut initial febra 37.2 ca ulterior sa apara dispneea mixta la efort fizic moderat, tuse marcata productiva , astenie fizica marcata. Febra 38-37.2 (2 zile) frisoane , cefalee,disconfort abdominal , periodic greata ,inapetența. Pacientul a solicitat SAMUsi a fost transferat la centrul Covid-19, unde a fost supus testarii Covid 19- Negativ din 08/10/2021 . Ulterior fiind transferat pentru spitalizare SCM SF. Treime , s.Pneumologie .

IV. Anamneza vieţii Anamneza biografică: Pacientul s-a nă scut la termen. Condițiile de viată în copilă rie au fost favorabile pentru dezvoltarea fizică si intelectuală a pacientului . Alimentația suficientă în cantitate si calitate, de 3 ori pe zi fă ră exces de sare, zahar si cafea. Comportamentul acasă și în colectiv – comportament liniștit,echilibrat. 1)Deprinderi nocive - fumator cronic 1p/ zi , nu consum alcool 2)Antecedente personale patologice- HTA tratata neregulat , ulcer stomacal (1989 ) Nefrolitiaza pe stinga (2006) Pneumonie (2010) Trauma de cutit (1989) Fractura gambei pe stinga (2021 ) 3)Anamneza alergologică - neaga. 4) Anamneza epidemiologică hepatita virală , boli venerice (HIV,Sifilis), TBC – neagă .

Antecedentele eredocolaterale: În anamnesticul familiei nu s-au înregistrat cazuri de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hematopoietice sau ereditare. V. DATELE EXAMENULUI CLINIC 1. Inspecţia generală: Starea generală: - gravitatea medie. Poziţia bolnavului- pasiva Starea constituţională: - normostenic. Constiinta: Clara- pacientul raspunde concret la intrebari, se orienteaza liber in timp si spatiu. Stă ri cu blocare de conștiiță (stupor,comă ) cît și stă ri cu excitare de conștiiță (halucinații, delir, confuzii) – nu prezintă . Facies: obișnuită Tegumentele şi mucoasele vizibile:  Coloraţia – pală roz  Pigmentaţie – simetrică  Umiditatea – normală;  Turgorul pielei – normal.  Ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc. Ganglionii limfatici: - nu se palpează. Starea muşchilor: - dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică antropometric şi contralateral, la palpare superficială dureri nu se determină. Sistemul osteo-articular: dificultate la deplasare Manifestările de tipul anchiloză şi fracturi – fractura piciorului drept . Edeme periferice moderate.

2. Aparatul respirator Acuze Dispnee . Are accese de sufocare. Tușește, Sp O2 93% T-36.7 Inspecţia Torace normal Tipul respirator costo-abdominal Amplitudinea respiratiei la ambele hemitorace Vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara

Auscultaţia plămînilor: - Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur inasprit , murmur diminuat .bazal bilateral, Raluri subcrepitante.

3. Aparatul cardiovascular

 Pulsaţia venelor gâtului – absentă;  Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă; Modificari de forma a regiunii precordiale nu-s Socul apexian se determina in spatiul intercostal V pe linia medioclaviculara . Limitele matitatii relative a cordului : dreapta la nivelul coastei IV depaseste marginea sternului cu 1 cm . Pe stinga –la nivelul spatiului intercostal V pe linia medioclaviculara , laterak de linia medioclaviculara cu 1 cm Superioara – III intercostal Zgomotele cardiace ritmice, diminuate. Frecventa contractiilor cardiace 86

Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 86 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică. - Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc. - Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s - au determinat. La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu. Tensiunea arterială: la ambele braţe = 120/60 mm Hg. .

4. Aparatul digestiv Inspecţia:

 Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală roza, umedă, curată.  Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.  Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.  Limba este umedă, curata, de culoare roză; Semne peritoneale lipsesc; Ficatul nu se palpeaza. Splina nu se palpeaza. Scaunul cu frecventa

5. Aparatul urogenital: Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a edemelor. Palpația: La palparea bimanuala- rinichii nu se determină,senzaţii dureroase lipsesc.La palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor nu s-a evidenţiat durere sau modificări sesizabile.

Percuţia: - rinichii nu se percutează. - semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ. Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative, incontinență de urină – nu acuză. Tulburări de diureză nu-s.

6. Sistemul endocrin: Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se decelează. Ţesutul celulo-adipos este mediu dezvoltat. Glanda tiroidă nu se palpează. La pacienta lipsesc semnele de: tireotoxicoză, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison.

7. Sistemul nervos: Dispoziție: pozitiva Conștiința: clară. Somnul: neliniștit. Pofta de mâncare: prezenta Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează. Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară. Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte. Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV Luând în consideraţie acuzele pacientului putem pune diagnosticul de pneumonie comunitara bacteriana bilaterala , evolutiegravitate medie. Bronhopneumopatie cronica obstructiva tip B , Gold III, IF-30 p/an , in exacerbare severa IRA. Cardiopatie mixta , ischemica hipertensiva pulmonara . Angina pectorala de efort CPII. Hipertensiune arteriala gr II risc aditional inalt , ICC II (NYHA) Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu sndr algic moderat . Fractura gambei stingi Putem stabili diagnosticul prezumptiv : Pneumonie comunitara bacteriana bilaterala , ev.gravitate medie. VI. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE Planul investigaţiilor paraclinice: 1. Analiza generală a sângelui 2. Analiza biochimica a sângelui 3. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh 4. Analiza generală a urinei

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

USG organelor cavității abdominale ECG Radiografia abdomenului simpla Examenul sputei, examenul bacteriologic si bacterioscopic Examenul sputei la BAAR Spirometria Pulsoximetria

Rezultatele investigațiilor paraclinice: 1. Analiza generală a sângelui(09.10.2021); Hb – 148 g/l; (norma: 130 – 160 g/l) 12 Eritrocite – 4.61∙10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l) I.C. – 0,9; (norma: 0,85 – 1,05) 9 Leucocite: 11∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l) Limfocite: -14% (norma: 19 – 37 %) Monocite – 7.6% (norma: 3 – 11 %) VSH – 21 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră) Htc – 40% Concluzie: Proces inflamator cu leucocitoza si devierea formulei leucocitare spre stângă.

2.

Analiza generală a urinei (21.09.2015) Cantitatea – 30,0 ml; Culoarea – galbenă; Transparenţa – tulbure; Densitatea – 1030 g/l; Reacţia – acidă; Proteina – 0,15 g/l; Eritrocite – nemodificate, nu-s; Leucocite – 3-4 în c/v; Celule epiteliale – 2-3 prezente in urina; Concluzia: La pacient examinat nu este patologia sistemului renal. 3.

USG organelor cavităţii abdominale (21.09.2015) Ficatul: LD – 12,9 cm, LS – 6,7 cm, contur net, regulat. Parenchimul omogen. Vena portă: 1,2 cm Vena lienalis: 0,3 cm Căile biliare intrahepatice: nu-s dilatate. Colecistul. 14.0*×5.1 cm, deformat, pereţii: 0,39 cm, în lumen: formatiune hiperecogena cca 4.0 cm. CBP=0,52cm;

Pancreasul: capul 2,8 cm, corpul 1,8 cm, coada-2,6 cm; conturul net, regulat, parenchimul omogen. Splina: 12,8×4.2 cm Colecţii lichidiene: absente. Concluzie: Pancreatita cronica in acutizare Modificari difuze in parenchimul hepatului si a pancreasului . 4. ECG Ritm: Sinusal FCC: 87 b/min Tulburari de conducere intraventriculara .Crestere Semne de hipertrofie ventriculara stinga Tulburari ale proceselor de repolarizare , anteroseptale Subdenivelarea ST, T micsorat

insuficienta

Rv1-v3

7.Radiografia digitala a utiei toracice Grilajul costal –fracturi vechi pe dreapta Cimpurile pulmonare sunt transparente Focare pneumonice sau formatiuni nu se determina Desenul pulmonar deformat Hilii pulmonari astruturati Sinusurile pleurale costo-diafragmale-libere Cupola diafragmala –neta clara, situata la coasta a VI Mediastinul nu e deplasat Cord –normal dimensionat VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC Luând în consideraţie acuzele pacientului : sindromul bronsitic (dispnee in repaus , tusa productiva) sindrom dispeptic (dureri abdominale greata , idigestie) sindrom astenic ( astenie marcata, stare de slabiciune) Ascultativ in plmoni murmur vezicular inasprit, bilateral raluri ronflante , raluri sibilante unice bilateral, SpO2 96%, FR-18b/MIN Contractii cardiace ritmice FCC -87 b/min T/A- 160/90 b/min Datele din istoricul actualei boli Pacientul se considera bolnav din data de 07.10.2021 cind a aparut initial febra 37.2 ca ulterior sa apara dispneea mixta la efort fizic moderat, tuse marcata productiva , astenie fizica marcata. Febra 38-37.2 (2 zile) frisoane , cefalee,disconfort abdominal , periodic greata ,inapetența. Pacientul a solicitat SAMUsi a fost transferat la centrul Covid-19, unde a fost supus testarii Covid 19- Negativ din 08/10/2021 . Ulterior fiind transferat pentru spitalizare SCM SF. Treime , s.Pneumologie . Şi pe baza examenului paraclinic: Leucocitoza cu reactia granulocitara si VSH marit

─ concidem diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara bilaterala , evolutie gravitate medie , IRII, BPOC tip B GOLD III, acutizare . Cardiopatie mixta (pulmonara , hipertensiva, ischemica ) Angor pectoral de efort CF II , Hipertensiune arteriala gr II . Pancreatita cronica , acutizare, S-m miastenie. Tratament Regim II , masa 10 Macrolide asociate cu cefalosporine gen II-III

Mucolitice Bronhodilatatoare Antitusive EVOLUŢIA ZILNICĂ 09.10.2021 Starea generală a pacientei – gravitate medie Conştiinţa – clară; Poziţia bolnavului – activă; Faţa cu o expresie obişnuită. Acuze la tuse marcata, astenie fizica , dispnee mixta Obiectiv: TA-130/82 mmhg FCC 87b/min SPO239% +O2 terapie-96 t-36.5 10.10.2021 Starea generala grav-medie, stabila , fara agravare Acuzele tuse marcata, astenie fizica , dispnee mixta Obiectiv : TA112/81 mmhg FCC-66b/min SpO2 93% fara O2 Temperatura 36.8 Se va externea la domiciliu cu următoarele recomandări: 1. Se recomanda stoparea fumatului , consumului de alcool si cafea. 2. Regim igieno-dietetic 3. Evitarea stesului psiho emotional 4. Abţinerea de la efortul fizic timp de 3-4 luni 5. Evidenţă la medicul de familie. Tratamentul farmacologic : Pulb.Cefotaxim 1,0 x 2 ori/zi i/v 10 zile Sol. Dexametazon 4mg-1ml x 2ori/zi i\m 10 zile Ventolin 2 pufuri la necesitate Budesonida 200 mg 1-2 inhalatii pe zi Salmeterol /Fluticazona 25/125 cite 2 pufuri de 2ori pe zi Sol. Vit C 5 ml x data/zi i/v

Sol. Furosemid 40mg x data/zi i/v Caps. Fluconazol 150mg la a 3,5,7,9 zi de antibiotic Caps. ACC 200mg x3ori/zi Tab. Ramipril 5mg – 1 tab /seara Tab. Verospiron 50mg – 1 tab/dimineata Tab. Pancreatin 1-2 comprimate in timpul mesei. Oxigenoterapie

XIII. PROGNOSTIC 1)În privința vieții favorabil 2)În privința însă nă toșirii favorabil 3)Capacitatea de muncă favorabilă