Pacient Sinteze Clinice Anul 6 [PDF]

Zitiervorschau

Pacientul X, 54 ani, internat pe data 27.04.2017 cu acuzele slăbiciune generală de 10 zile, tuse și dureri toracice de 4 zile, s-a adresat la medicul de familie din cauza înrăutățirii stării generale. Diagnosticul prezumtiv stabilit este: 1. Pneumonie comunitară bacteriană pe stânga, lobul inferior, 2. evoluţie medie, 3. IR II. 1. Argumentarea diagnosticului: Sindrom de impregnare infecțioasă: manifestat prin febră 38,2 grade Celsius, frisoane. Sindromul astenovegetativ: manifestat prin slăbiciune generală. Sindromul bronșitic: manifestat prin tuse cu expectorație mucopurulentă Sindromul de condensare pulmonară: dispnee moderată, durere toracica cu intensificare la tuse, palpator vibrațiile vocale ușor accentuate pe stânga intre linia axilară anterioară si scapulare în spațiul 7-10 intercostal. Percutor submatitate pe, axilară anterioară, medie, posterioară și scapulară în spațiul intercostal 7-10. Auscultativ respirație aspră bilateral, raluri sibilante și crepitații pe stinga. (Limitele pulmonare bazale după liniile topografice: Dreapta Stânga Parasternală V Medioclaviculară VI Axilară anterioară VII VII Axilară medie VIII VIII Axilară posterioară IX IX Scapulară X X Paravertebrală XI XI

Pulsul 84b/min, FCC 84b/min, ritmic. TA 120/80mmHg, FR 24 respiratii pe minut.

Auscultativ la punctul de auscultatie a arterei pulmonare zgomotul 2 accentuat. La palpare: Șocul apexian este situat pe linia medioclaviculară stingă în spațiul V intercostal cu aria de 2 cm Limitele matităţii cardiace relative Dreapta: Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm lateral de marginea dreapta a strenului Stânga: Spaţiul V intercostal cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară Superioară: Spatiu II intercostal pe linia parasternală

2. Evoluția medie se confirmă prin: febră 38,2 grade celsius şi impregnare infecţioasă moderată, manifestări moderate de insuficienţă respiratorie, îndeosebi la efort fizic

3. IR se manifesta prin dispnee la efort fizic obisnuit (clasificarea DEMOV)

Diagnosticul: - Hemoleucograma. (leucocitoza peste 15 x 109 /l sugerează mai des etiologia bacteriană a PC, deşi nivelul mai mic al leucocitelor serice nu o exclude;) - Analiza biochimică a sîngelui: ureea, creatinina - Glicemia. - Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe. (confirmă prezenţa pneumoniei (permite vizualizarea infiltraţiei pneumonice), stabileşte localizarea, extinderea şi formă clinicomorfologică posibilă a pneumoniei; permite evaluarea în dinamică a procesului patologic, rezoluţia sau progresarea infiltraţiei;) - Analiza sputei la BAAR. - Bacterioscopia sputei - Examenul bacteriologic al sputei precedată evaluarea sensisibilității agentului pathogen la antibiotic - Sumarul urinei. - Puls-oximetria - ECG

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu PC: • Vîrsta peste 60 de ani. • Comorbidităţile importante (BPCO, bronşiectazii, DZ, ICC, boli renale cronice şi IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, deficit ponderal semnificativ, stările cu imunitate compromisă). • Ineficienţa ABT iniţiate la domiciliu. • Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu şi a îndeplinirii tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu. • Prezenţa a cel puţin a unui criteriu de spitalizare în SATI.

TRATAMENT: - Nemedicamentos: Regim la pat Consumul de lichide >1,5l/zi Alimentatia cu produse usor asimilabile (sucuri, ceaiuri, fructe) Excluderea fumatului - Medicamentos: Amoxacilina+acid clavulanic (0,625g+1,2g) i/v 3 ori pe zi Claritromicină-500mg de 2 ori pe zi Ibuprofen 400mg (analgetic, antipyretic) Ambroxol 30 mg de 3 ori pe zi. + Salbutamol antibioticul se indică din start în forma parenterală;   după 3-4 zile de tratament, după stabilizarea stării pacientului şi în lipsa tulburărilor de absorbţie gastrointestinală, este posibilă trecerea la aplicarea enterală (tratamentul în trepte);   în calitate de preparate de linia I, se recomandă un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) în asociere cu un macrolidic;