Fișa-Sinteze Sabina [PDF]

Zitiervorschau

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu” Catedra Medicină internă : Sinteze Clinice

Fișa de observație CĂLĂRAȘ ELENA TROFIM SECȚIA : PNEUMOLOGIE I

A elaborat : Novac Sabina Grupa : M1510 Controlat de : Corlăteanu Olga Asistent universitar

Fișa de observație clinică Date pașaportale : Nume/Prenume pacient : Călăraș Elena Trofim Data,luna, anul nașterii : 03.05.1977 (43 ani) Domiciliu : mun.Chișinău, s.Grătiești Secția : Pneumologie I Data internării : 01.02.2021 (AMU) Diagnostic clinic : Colită pseudomembranoasă, formă grav-medie, cu sindrom diareic sever, asociată antibioticoterapiei. Stare post infecție virală cu SARS CoV-2 (05.01.2021). Hipertensiune arterială gr.II, risc adițional înalt. ICC II (NYHA).

Argumentarea diagnosticului: 1.Colită :       

Sdr.diareic : scaune lichide,apoase,miros urît,fără striuri de sînge, aproximativ de 10-12 ori pe zi, timp de 10 zile. Sdr.de malabsorbție : astenie,paloare,dureri abdominale,flatulență. Sdr,de deshidratare : senzație pronunțată de sete, uscăciune în gură, tegumente uscate. Sdr.dolor : dureri abdominale difuze (predominant în hipogastru și regiunile iliace) la palpare și percuția abdomenului ,crampe ce diminuă după defecație, persistă de 7 zile și se intensifică înaintea defecației. Sdr.infecțios : febră 37,8-39,3 *C, frisoane, artralgii,mialgii, astenie, VSH crescut-66 mm/h. Sdr.dispeptic : manifestat prin disconfort abdominal, balonări și flatulență, micșorarea poftei de mâncare.. Sdr.astenic : fatigabilitate pronunțată de 10 zile, somnolență,apatie. Pseudomembranoasă : pacienta se află în etapa de recuperare post infecție SARS CoV2, formă gravă, cu terapie antibacteriană, fiind internată în staționar timp de 20 zile. Simptomele au apărut îndatp după externare, după 3 zile de gtratament administrat acasă. S-a adresat la medicul de familie pentru tratametn anti diareic, care însă nu a avut efect. După 10 zile de persistență a simptomelor, pacienta a solicitat serviciul AMU și internată în staționar pentru diagnostic și investigare. În cazul pacientei cutare, criteriile favorizante pentru diagnosticul de colită pseudomembranoasă prin perturbarea echilibrului intestinal sunt : tratament cu un antibiotic de spectru larg care perturbă flora intestinală; spitalizarea sau asistenţa medicală în secție de terapie; administrarea tratamentului pentru SARS CoV2 recent.

Forma grav-medie : diaree apoasă,fără striuri de sînge de 10-12 ori/24 h timp de 10 zile, cu febră 37,2 *C în UPU,( în continuare nu fost febră), cu deshidratare pronunțată. Astenie,fatigabilitatea,somnolență,dureri abdominale. 2. Stare post infecție SARS CoV2 : pacienta a fost diagnosticată la data de 05.01.2021 cu Infecția respiratorie virală de tip nou-SARS Cov2-Covid-19, prin efectuarea testului PCR. A urmat tratament în staționar, secția terapie, timp de 20 zile,cu ameliorarea stării, ulterior continuînd tratamentul la domiciliu,fiind la evidența medicului de familie.    

3. HTA esențială gr.II Valori maxime : 160-100 mmHg Depistată de 7 ani Se află la evidența medicului de familie cu HTA urmînd tratament antihipertensiv: spironolactonă 50 mg, lizinopril 5 mg, cardiomagnil 75 mg La momentul curației TA: 120/80 mmHg Sdr.hipertensiv : cefalee, vertij, acufene, hiperemia feței. Percutor: limita matității relative a cordului deplasată spre stînga cu 1,5 cm față de linia medioclaviculară. Auscultativ: zgII accentuat în focarul Ao comparativ cu cel pulmonar. Risc adițional înalt : IMC: 28-supraponderală. Istoric familial de afecțiuni CV. Valori înalte de TA: 160/100mmHg. EKG: hipertrofia VS. ICC II (NYHA) : activitatea zilnică este limitată ușor, simptomele apar la activitate fizică mai mare decât cea uzuală-apare fatigabilitate,dispnee sau palpitații;

Anamneză: Debutul bolii a fost la data de 23.01.2021 seara, cu discomfort abdominal, meteorism, flatulențe, diaree apoasă, culoare gălbuie, fără sînge. Pacienta descrie fatigabilitate pronunțată, slăbiciune generală, astenie, mialgie.A patra zi a apărut febra 37,2-37,5*C care ceda la administrarea antipireticelor.Diareea a durat 9-10 zile cîte 10-12 scaune apoase/ 24 h. Pacienta a fost diagnosticată la data de 05.01.2021 cu Infecția respiratorie virală de tip nouSARS Cov2 (Covid-19), prin efectuarea testului PCR. A urmat tratament în staționar, secția terapie, timp de 20 zile,cu ameliorarea stării, ulterior continuînd tratamentul la domiciliu, fiind la evidența medicului de familie. Se află în etapa de recuperare post infecție SARS CoV2, formă gravă, cu terapie antibacteriană cu cefalosporine,fluorchinolonă și fluconazol, fiind internată în staționar timp de 20 zile. Simptomele au apărut îndată după externare, după 3 zile de tratament administrat acasă. S-a adresat la medicul de familie pentru tratament antidiareic cu Enterofuril,Espumizan, Mezim forte care însă nu a avut efect. După 10 zile de persistență a simptomelor, pacienta a solicitat serviciul AMU și internată în staționar pentru diagnostic și investigare. Conștiință clară, pacienta activă, însă acuză slăbiciune generală. Tegumente uscate,senzație permanentă de sete. Abdomen dolor difuz la palpăare superficială și durere pronunțată la palparea profundă.Crampele dispar în urma defecării.

Investigații paraclinice: 1.AGS : Hb-scăzută (110 g/l) , leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stînga, neutrofilie, limfocitopenie, VSH foarte crescut – 66 mm/h -proces inflamator. 2.A.biochimică : ureea,creatinina,glucoza( în normă în dinamică), acidul uric, bilirubina totală, trigligeridele (LDL,HDL), ALAT, ASAT, indicile protrombinic, fibrinogenul, albumina, INR,proteina C reactivă. 3.AGU : proteine,glucoza,corpi cetonici,aciditatea. 4.Coprocultura + izolarea toxinelor A și B (C.D) din materiile fecale, pentru dg. Infecției clostridium difficile. 5.Colonoscopia pentru depistarea/sau absența pseudomembranelor Endoscopie : pseudomembrane, la detașarea cărora se relevă mucoasa eritematos inflamată. 4.Rx cutiei toracice în 2 incidențe : desen pulmonar accentuat,pulmoni enfizematoși,sinusurile pleurale libere. Cord ușor dilatat. 6.Pulsoximetria : 95-98% zilnic monitprizată. 7.EKG : semne de hipertrofie a vent. stîng; puls: 100-120 b/min ; tahicardie ventriculară; AEC- orizontală; 8.USG abdomen : evaluarea dimensiunilor și modificărilor parenchimatoase ale organelor interne: ficat,pancreas, splină. 9.USG renal 10.Determinarea glutamat dehidrogenazei (GDH) din scaun.

Tratament :     

Nemedicamentos : se recomandă oprirea tratamentelor antibiotice eliminarea factorilor agravanți : medicație antiperistaltică regim la pat dietă echilibrată după necesitatea pacientului rehidratarea organismului cu lichide și reechilibrare electrolitică : sol. de Glucoză 10%, Ringer (NaCl + KCl+CaCl) i/v.

Medicamentos : Pacienta afirmă că în antecedente nu avut asemenea simptome, în acest context va fi considerat primul episod, cu următorul tratament inițiat instanteneu :  Metronidazol- 500 mg la fiecare 8 ore, per os pînă la confirmarea diagnosticului, ulterior se continue pînă la 10 zile.În decurs de 10 zile inflamația colonică ar trebuie să se remită. În caz că aceasta nu răspunde la preparat, utilizăm : - Vancomicină 250 mg la fiecare 6 ore, per os 10 zile. Ulterior continuă tratamentul cu Vancomicină 250 mg la ficare 12 ore, 7 zile ; după Vancomicină 250 mg 1 tab/zi, 7 zile ; apoi 250 mg 1tab/la 3 zile timp de 50 zile.  

Probiotice : Lactobacillus rhamnosus GG- 1 caps. X 2 ori/zi, 14 zile. Antitrombotice : Xarelto 10 mg, 1 tab.x zi, după masă,seara timp de 1 lună.

      

Spasmolitic : Drotaverină 40 mg, 1 tab x 2 ori pe zi, 5 zile, ulterior la necessitate. Terapia antipiretică (febră > 38,0C): paracetamol/ibuprofen (la necesitate) Vitamine: acid ascorbic, vit.E, complexul B per os 10-14 zile. HTA: Spironolactonă 50 mg,1 tab/ zi, dimineața pe nemîncate. Lizinopril 5 mg, 1tab/zi, seara. Cardiomagnil 75 mg, 1 comprimat/zi, la amiază după masă. Monitprizarea TA zilnic x 2 ori/zi.

Diagnostic diferențial : Patologie

Criterii

Colita pseudomembranoasă

Colita ulceroasă nespecifică

Boala Crohn

Durerea

Crampe ce diminuă Crampe periodice după defecare, dureri de postprandiale distensie

Localizare

Hipogastru, regiunile iliace

Hipogastru preponderent pe stînga în regiunea sigmei

Difuz abdominal

Dereglări de tranzit intestinal

Diaree ușoară/moderată/severă , adesea apoasă, rar cu striuri de sînge

Tenesme hematochezie,diaree -57 ori/zi

Diaree mai putin intense, defecații imperioase

Obiectiv

Hipogastru sensibil la palpare,meteorism, garguisment, febră, deshidratare

La palpare superficială abdomen moale,sensibil paraombilical,fosa iliaca stîngă.La palpare profundă sigmoidul spasmat,dureros

Defans muscular,formațiune de volum palpabilă.meteorism,febră,scă dere ponderală.

Endoscopic

Pseudomembrane, la detașarea cărora se relevă mucoasa eritematos inflamată.

_____________

Piatră de pavaj cu ulcerații sau fisuri,fistule,stricturi, stenozare,mucus purulent în lumen.

Crampe colicative periodice