Het Kinderallergie Formularium: Een praktische leidraad 978-90-313-8751-9, 978-90-313-8752-6 [PDF]

Zitiervorschau

Het Kinderallergie Formularium

Het Kinderallergie Formularium Een praktische leidraad 2e editie

Onder redactie van: Dr. H. de Groot Dr. A.P.E. Sachs Met medewerking van: prof. dr. W.M.C. van Aalderen, prof. dr. A.E.J. Dubois, drs. Y.C.M. Duijvestijn, prof. dr. R. Gerth van Wijk, dr. H. de Groot, dr. E.G. Haarman, dr. M.O. Hoekstra, dr. A.J. van Houte, dr. A.C. Knulst, dr. E.H.G. van Leer, drs. Y. Meijer, dr. M.M.H.M. Meinardi, drs. G.N. van der Meulen, dr. J.N.G. Oude Elberink, dr. S.G.M.A. Pasmans, drs. J.G.M. Rijntjes, dr. H. Röckmann, dr. E.A. Roelandse-Koop prof. dr. ir. H.F.J. Savelkoul, dr. A.B. Sprikkelman

Houten 2011

© 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8751 9 NUR 870, 871 Ontwerp omslag: Designworks, Oud Gastel Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in Het Kinderallergie Formularium voorkomen. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Redacteuren

7

Voorwoord redactie

10

1

De allergische mars

12

2

Preventie van allergie en astma

25

3

Voedselallergie

37

4

Constitutioneel eczeem

45

5

Astma en beperken van astma-exacerbaties

60

6

Allergische rinitis en conjunctivitis

74

7

Anafylaxie

84

8

Urticaria en angio-oedeem

93

9

Latexallergie

103

10

Insectenallergie

109

11

Geneesmiddelenallergie

121

12

Immunotherapie

132

13

Interpretatie van laboratoriumonderzoek

140

Geneesmiddelenoverzicht

152

6

Het Kinderallergie Formularium

Register

160

Redacteuren

Dr. H. de Groot allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Centrum voor Allergie en Kind, locatie Diaconessenhuis Voorburg Dr. A.P.E. Sachs huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Medewerkers Prof. dr. W.M.C. van Aalderen kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. A.E.J. Dubois allergoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen Mevr. drs. Y.C.M. Duijvestijn kinderarts, Medisch Centrum Alkmaar Prof. dr. R. Gerth van Wijk internist-allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam Dr. H. de Groot allergoloog, RdGG, Centrum voor Allergie en Kind, locatie Diaconessenhuis Voorburg Dr. E.G. Haarman kinderarts, Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. M.O. Hoekstra

8

Het Kinderallergie Formularium

kinderarts, UMC St Radboud, Nijmegen Dr. A.J. van Houte medisch immunoloog, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist en St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht Dr. A.C. Knulst dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. E.H.G. van Leer kinderarts-allergoloog, Groene Hart Ziekenhuis, locatie Jozef, Gouda Mevr. drs. Y. Meijer kinderarts-allergoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis Dr. M.M.H.M. Meinardi dermatoloog, Mauritskliniek, Den Haag Mevr. drs. G.N. van der Meulen kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen Mevr. dr. J.N.G. Oude Elberink allergoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen Mevr. dr. S.G.M.A. Pasmans dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis Mevr. drs. J.G.M. Rijntjes kinderarts-allergoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Mevr. dr. H. Röckmann dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht Mevr. dr. E.A. Roelandse-Koop klinisch chemicus, VU Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. H.F.J. Savelkoul hoogleraar Celbiologie en Immunologie, Wageningen Universiteit Mevr. dr. A.B. Sprikkelman

Redacteuren

kinderarts, Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

9

Voorwoord redactie

Recente Diagnostische, Etiologische, Prognostische en Therapeutische ‘evidence-based’ bevindingen binnen de allergologie waren, na de eerste editie van 2009, aanleiding voor het schrijven van deze tweede uitgave van het Formularium Kinderallergologie. DEPTh is een acroniem voor deze vier bevindingen, en vormen − ook bijna altijd in deze volgorde − ‘de vier te betreden traptreden van Ziek naar Beter’, en wel onafhankelijk van het betreffende specialisme dat de patiënt consulteert: te beginnen met de huisarts en als laatste de patholoog. Allen werken namelijk grotendeels vanuit de klacht naar de (differentiële) diagnose, zoeken vervolgens naar de etiologie (veelal niet eenduidig), maken een inschatting van de prognose en gaan ten slotte over op de eventueel in te stellen therapie. Kennis en ervaring staan hierbij voorop. Wat kennis betreft kan niet genoeg de nadruk worden gelegd op wat Sacket1 in 1996 heeft geschreven: ‘Evidence-Based Medicine’ is geen kookboekgeneeskunde. EBM vervangt nimmer de individuele klinische expertise. Het is de expertise van de clinicus die moet beslissen of de betreffende EBM-informatie van toepassing is op deze ene patiënt. Ervaring lijkt mogelijk een pré, maar indien niet geverifieerd, kan het leiden tot een verraderlijke waan en belandt men al gauw in een van de vier DEPTh-valkuilen. Alle hoofdstukken in dit formularium zijn geschreven voor de dagelijkse praktijk van huisarts, kinderarts, longarts, dermatoloog en kno-arts. Er wordt uitvoerig ingegaan op de bij de desbetreffende specialismen behorende incidenties, a priori-kansen, anamnese, laboratoriumonderzoeken en… wanen! De eerste waan treedt bijna dagelijks bij velen op wanneer wij, routinematig zonder verificatie met recente literatuurgegevens, de eerder

1

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.

Redacteuren

genoemde vier ‘traptreden van Ziek naar Beter’ betreden. Eenmaal beland op de vierde trede, zijn we maar al te vaak in de veronderstelling dat ons handelen op een hoog plan staat… De tweede waan zal ons allen treffen. Het van oorsprong zelfstandige specialisme allergologie wordt anno 2011 waargenomen door acht ‘oude-stijlallergologen’, zestien internist-allergologen en vier kinderartsen met als aandachtsgebied allergologie. Daarnaast zijn er nu slechts vier internist-allergologen en drie kinderarts-allergologen in opleiding. In een tijd waarin er wereldwijd een significante toename is van allergische aandoeningen1, is het een waan om te denken dat zonder het specialisme allergologie een adequaat antwoord gegeven zal kunnen worden op de vele onderzoeksvragen die met deze toename gepaard gaan. Verstand beschermt blijkbaar niet tegen waan… ‘Opdat zij beter worden’2 zou eigenlijk een passende subtitel voor dit formularium zijn. Deze aanhef verwijst namelijk naar de artsen zelf. Vooruitgang in de geneeskunde is alleen mogelijk als artsen na ons beter zullen zijn dan wij. Dit is dan ook een reden te meer dat wij met veel plezier aan de totstandkoming van dit formularium hebben bijgedragen. Wij spreken dan ook, mede namens alle medeauteurs, de wens uit dat dit boekje niet een plaats in uw boekenkast zal vinden, maar wel op uw bureau, in uw dokterstas of jaszak. Dit is niet alleen vanwege het kleine formaat, dat zich hier trouwens bij uitstek voor leent, maar met name vanwege de inhoud. Deze is voor u, naar wij hopen, van groter omvang. Dr. Hans de Groot, allergoloog Dr. Alfred P.E. Sachs, huisarts

1

Groot H de (RdGG), Gommer AM (RIVM). Neemt het aantal mensen met allergie toe of af ? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Allergie, 21 september 2009. http://www.nationaalkompas.nl. 2 Prof. dr. L. Eijsman 1991, ‘Opdat zij beter worden’. Amsterdam: oratie aan de Vrije Universiteit Amsterdam.

11

De allergische mars

1

Drs. J.G.M. Rijntjes Dr. H. de Groot Het aantal volwassenen, maar vooral het aantal kinderen, met een klinisch manifeste allergie is dramatisch gestegen over de laatste decades. Het wordt algemeen aangenomen dat er een daadwerkelijke toename in de prevalentie van allergie heeft plaatsgevonden naast een toename in de (vroegtijdige) herkenning van allergische symptomen. 1.1

Prevalentie van allergie

Op basis van huisartsenregistraties werd het aantal personen in Nederland met astma in 2003 geschat op bijna 520.000, wat neerkomt op 30 per 1.000 mannen en 35 per 1.000 vrouwen. Ongeveer 4-7% van de basisschoolkinderen heeft symptomen van astma. Daarmee is astma op dit moment de meest voorkomende chronische ziekte onder kinderen in Nederland. Astma, allergische rinoconjunctivitis en constitutioneel eczeem komen vaak bij dezelfde personen voor en uit onderzoek blijkt dat ruim de helft van de kinderen tot op volwassen leeftijd hiervan klachten blijft houden. Uit ander onderzoek blijkt dat ongeveer één op de vijf volwassenen overgevoelig reageert op blootstelling aan specifieke (inhalatieallergenen) en aspecifieke prikkels (zoals koude lucht, mist, sterk geurende stoffen, organische oplosmiddelen) waaraan ze via de luchtwegen worden blootgesteld. Bij één op de drie volwassenen zijn specifieke IgE-antistoffen aantoonbaar tegen veelvoorkomende inhalatieallergenen. Niet alleen in het buitenland, maar ook in ons land is in de laatste decennia een toename waargenomen van allergie van de bovenste en onderste luchtwegen. De laatste jaren blijft het percentage bestaande ziektegevallen (prevalentie) weer gelijk en is er mogelijk zelfs sprake van een afname. Uit diverse epidemiologische studies die deels in Nederland werden uitgevoerd blijkt dat allergie met name optreedt via blootstelling aan

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_1, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

1 De allergische mars

Tabel 1.1

13

Belangrijkste allergenen in de Nederlandse populatie.

Belangrijkste allergenen

Voorkomen in Nederlandse populatie

Allergenen in de lucht Huisstofmijt

22-34%

Graspollen

12-20%

Berkenpollen Huidschilfers van kat Huidschilfers van hond Schimmelsporen

11% 6-15% 9% 4-7%

Voedselallergenen Pinda en noten

30%

Soja

29%

Tarwe

20%

Koemelk

10%

Eieren

8%

Vis en schaaldieren

3%

Pollenallergenen Bijvoet (Artemisia vulgaris)

5%

Brandnetel (Urtica dioica)

2%

Zuring (Rumex spp.)

2%

Weegbree (Plantago lanceolata)

2%

Melde (Atriplex patula)

1%

allergenen in de lucht, zoals huidschilfers van hond en kat, schimmelsporen, huisstofmijt, graspollen en berkenpollen. Met name bij jonge kinderen spelen voedingsmiddelen een belangrijke rol bij het veroorzaken van allergie (4-8% kinderen jonger dan 12 jaar) en volwassenen (1-2%). Volgens de richtlijn van de EU (nr. 2003/89) moeten de belangrijkste allergenen op voedingsmiddelen worden weergegeven wanneer zij in meer dan 2% van het eindproduct voorkomen. Deze allergenen zijn verantwoordelijk voor ten minste 90% van de allergische klachten en betreffen glutenbevattende granen (tarwe, rogge, gerst, haver, spelt en kamut), schaaldieren, eieren, vis, pinda, soja, koemelk (inclusief lactose), boomnoten (amandelen, hazelnoten, walnoten, cashewnoten, selderij, mosterd, sesamzaad en zwaveldioxide en sulfieten. Bij volwassenen zijn de belangrijkste voedselallergenen schaal- en scheldieren, pinda en boomnoten (hazelnoten, cashew en walnoten),

14

Het Kinderallergie Formularium

terwijl bij kinderen de belangrijkste voedselallergenen koemelk, kippenei en pinda zijn. Daarnaast zijn er geneesmiddelen die bij sommige patiënten aanleiding kunnen geven tot de ontwikkeling van een allergische reactie. Echter, in slechts 10% van de vermeende allergische reacties betreft het daadwerkelijk een allergie. Gelukkig gaat het hier zelden om ernstige reacties. Ook blootstelling aan de vijf meest in de lucht voorkomende kruidpollen in Nederland geven aanleiding tot allergische klachten. Dit betreft blootstelling aan pollen van de bijvoet (Artemisia vulgaris), brandnetel (Urtica dioica), zuring (Rumex spp.), weegbree (Plantago lanceolata) en melde (Atriplex patula, behorend tot de ganzenvoetfamilie). 1.1.1 immunologisch werkingsmechanisme Het immuunsysteem reageert normaliter op schadelijke indringers, maar bij een allergie reageert het immuunsysteem ook op − voor ‘gezonde’ mensen − onschadelijke stoffen in de voeding (bijv. koemelk of pinda) en in de lucht die men inademt (bijv. stuifmeel van grassen of boompollen en deeltjes van de huisstofmijt). De schade in het lichaam wordt dan niet veroorzaakt door de binnendringende stof zelf, maar door de veel te hevige reactie van het eigen immuunsysteem. Stoffen die een allergische reactie veroorzaken worden allergenen genoemd. Allergenen zijn bijna altijd eiwitten, die wijdverspreid in onze omgeving voorkomen. Momenteel zijn er zo’n 707 allergenen beschreven die behoren tot 134 eiwitfamilies en dat is slechts zo’n 2% van alle 9318 bekende eiwitfamilies waartoe de 150.000 bekende eiwitten behoren. Deze allergenen zorgen voor een productie van allergeenspecifieke IgE-antistoffen in het bloed die kunnen binden aan receptoren op mestcellen in het slijmvlies van onder andere de darm en de luchtwegen (figuur 1.1). Wanneer het lichaam daarna opnieuw in aanraking komt met het allergeen, kan dit aanleiding geven tot mestceldegranulatie, waardoor onder meer histamine en andere mediatoren vrijkomen en allergische klachten ontstaan, zoals astma, hooikoorts, voedselallergie en eczeem. Hoewel niet voor de hand liggend, blijken de meeste allergenen te behoren tot slechts een gering aantal botanische families, wat suggereert dat er een gemeenschappelijk herkenningsmechanisme is. De meeste lichaamsvreemde stoffen (antigenen) komen ons lichaam binnen via de mucosa. Deze slijmvliezen bekleden de darmen en longen aan de binnenkant en vormen een barrière met de buitenwereld. Het deel van het afweersysteem dat deze mucosa bewaakt, wordt ook wel het mucosale afweersysteem genoemd. Omdat de slijmvliezen continu worden blootgesteld aan allerlei stoffen, dient het immuunsy-

1 De allergische mars

allergeen IgE receptoren

noot: allergeen = antigeen

15

MESTCEL in weefsel BASOFIEL in bloed

mediatoren

Figuur 1.1 Allergeengemedieerde mestcelactivatie. steem vooral daar de afweerreacties tegen deze antigenen te reguleren. De binnenkomst van deze stoffen dient dus getolereerd te worden. Dit immunologische fenomeen waarbij geen afweerreactie gestart wordt, wanneer onschadelijke lichaamsvreemde stoffen ons lichaam binnenkomen via de mucosa, heet ‘mucosale tolerantie’. Falen van mucosale tolerantie kan leiden tot de ontwikkeling van allergieën en/of astma. Voor de vorming van IgE-antistoffen zijn de dendritische cellen in de slijmvliezen van de luchtwegen en het maag-darmkanaal van groot belang, omdat zij de allergenen opnemen en bewerken, en vervolgens aanbieden aan T-cellen die daarop kunnen reageren. De T-cellen die de allergeenfragmenten kunnen herkennen zullen gaan delen en uitrijpen tot effectorcellen die vervolgens gestimuleerd worden om een groep van immuunregulerende moleculen, genaamd cytokinen, te maken. Deze cytokinen coördineren de communicatie over en weer tussen dendritische cellen, T-cellen en IgE-vormende B-cellen onderling, maar ook de overige cellen in de weefsels, waardoor er een chronische allergische ontsteking ontstaat (figuur 1.2). Afhankelijk van het type cytokinen in de lymfeklier die het gebied draineert waar het allergeen binnenkomt, kunnen naïeve T-cellen uitrijpen tot Thelper-2-cellen (van belang bij allergie en afweer tegen parasieten en extracellulaire bacteriën), Treg (regulatoire T-cellen, van belang voor immuunregulatie en controle van chronische ontsteking), Thelper-17-cellen (van belang bij auto-immuunreacties) en Thelper-1-cellen (van belang bij afweer tegen intracellulaire pathogenen en kanker). Er zijn inmiddels diverse populaties regulatoire T-cellen beschreven in de literatuur. Afhankelijk van de noodzaak tot specifieke stimulatie herkent men natuurlijk voorkomende nTreg die continu immunosuppressieve cytokinen (IL-10, TGF-β) uitscheiden en vooral voorkomen in de mucosale weefsels, waar veel contact is met vreemde stoffen. Daarnaast zijn

16

Het Kinderallergie Formularium

immunosuppressie

Th1 nTreg Fox p3

STAT4 T-bet

IFN


Intracellulaire Pathogenen Auto immuniteit

IL-7A/F IL-22

Extracellulaire Pathogenen Ontsteking Auto immuniteit

IFN
iTreg

Th17

Fox p3 IL-6 TGF-

Thp TGF-

ROR
STAT3

Th3 IL-4

Th2

IL-10

Tr1

GATA-3 STAT6 c-Maf

IL-4 IL-5 IL-13

Parasieten Allergie Astma

Figuur 1.2 Perifere naïeve precursor helper T-cel-subsets kunnen uitrijpen tot drie effectorpopulaties (Th1, Th2 en Th17).

er antigeenspecifiek geïnduceerde iTreg-populaties die in de periferie (milt en lymfeklieren) (iTreg) en in de mucosale weefsels (Th3) voorkomen. Deze kunnen ofwel direct na activatie tot actie overgaan (iTreg) ofwel eerst verder uitrijpen en dan zeer selectief hun activiteit laten zien (Tr1-cellen). TGF-β stuurt de differentiatie van T-cellen naar Foxp3+ Treg, die de mucosale tolerantie verzorgen in perifere immuuncompartimenten. Dendritische cellen ontstaan uit monocyten en komen veel voor in epitheel en vooral in de huid. Door de productie van cytokinen, zoals TGF-β en IL-10, sturen zij de tolerantie-inductie. Dendritische cellen presenteren continu antigenen van opgenomen voedingsstoffen. Wanneer Th-cellen gepresenteerde antigenen herkennen op niet-mucosale dendritische cellen, dan worden deze Th-cellen geactiveerd. In de darm worden dendritische cellen geconditioneerd tot tolerogene dendritische cellen, waardoor regulatoire T-celpopulaties worden gevormd. De precieze interacties tussen deze diverse T-cel-subsets en de rol bij het ontstaan van allergie, de ontwikkeling van klinische klachten van allergie en de mogelijkheden voor interventiestrategieën vormen momenteel een zeer actief gebied van onderzoek. 1.2

Atopie en de allergische mars

Er is een principieel verschil tussen iemands perceptie van een allergisch fenomeen op basis van klinische klachten en een daadwerkelijk klinisch bewezen allergie. Zo blijkt de door ouders gerapporteerde perceptie van voedselallergie bij de Nederlandse kinderen ongeveer

1 De allergische mars

15% te zijn, terwijl de daadwerkelijk met allergeenspecifieke IgE-bepalingen en middels provocatietesten klinisch bewezen voedselallergie bij kinderen niet meer dan 5-8% bedraagt. Het is al lange tijd bekend dat astma en allergie een erfelijke component hebben: kinderen van allergische ouders hebben meer kans zelf een allergische manifestatie te ontwikkelen dan andere kinderen. In geval de moeder bekend is met astma of atopie, heeft ieder kind 50% kans op astma en indien beide ouders bekend zijn met astma of atopie, is de kans vergroot tot 70%. Hier is niet één gen voor verantwoordelijk, maar een hele reeks en gesitueerd op verschillende chromosomen. Aangezien de genetische samenstelling van de bevolking maar langzaam verandert (in het algemeen neemt dit ten minste drie generaties in beslag), zijn veranderingen in de prevalentie – afgezien van veranderingen in diagnostiek – merendeels toe te schrijven aan veranderingen in omgevings- en leefstijlfactoren. Daarnaast tonen tweelingstudies aan dat genetische factoren en modulatie door omgevingsfactoren voor ongeveer 50% de expressie van het allergische fenotype kunnen verklaren. Deze individueel of familiair erfelijk bepaalde gevoeligheid om allergeenspecifieke IgE-antistoffen te maken (sensibilisatie) en allergische reacties te ontwikkelen tegen, voor gezonden doorgaans onschuldige, antigenen (allergenen) wordt atopie genoemd. Dergelijke individuen kunnen de typische symptomen van allergisch astma, rinoconjunctivitis, eczeem of voedselallergie ontwikkelen. Het is echter heel gebruikelijk dat er wel een sensibilisatie optreedt na allergeenexpositie, maar er geen klinisch manifeste allergische reactie optreedt. Andersom kunnen er ook allergische reacties optreden zonder de aanwezigheid van verhoogd allergeenspecifiek IgE in het bloed. Dit is in de praktijk echter vrij zeldzaam. Sensibilisatie is daarmee een risicofactor voor het ontwikkelen van allergische reacties en aandoeningen. Er is een bepaalde hoeveelheid allergeen nodig om bij een atopisch individu een allergie te ontwikkelen. Dit betekent dat het vermijden van allergenen de kans op het ontwikkelen van allergische reacties verkleint of de ernst van de klinische reactie vermindert. Er zijn inderdaad studies die erop wijzen dat allergeenvermijding in de vorm van sanering het ziekteverloop gunstig beïnvloedt. Hoe eerder deze sensibilisatie voor bepaalde allergenen achterhaald wordt, des te eerder er (preventieve) maatregelen getroffen kunnen worden om het ziekteverloop gunstig te beïnvloeden. Deze effectorpopulaties zijn actief bij de bescherming tegen de diverse typen infecties, maar zijn daarnaast ook betrokken bij diverse ziektebeelden wanneer zij in te grote aantallen en/of met te grote activiteit

17

18

Het Kinderallergie Formularium

voorkomen. Om deze benodigde immuunreacties goed gecontroleerd te kunnen laten verlopen zijn er ook verschillende populaties van regulator-T-cellen (natuurlijk voorkomende nTreg, antigeeninduceerbare iTreg, en antigeenspecifieke Th3- en Tr1-populaties). Diverse cytokinen en de activatie door middel van verschillende typen transcriptiefactoren zijn daarvoor belangrijk. Allergie is een zeer variabele ziekte, waarbij het klinische beeld van het atopische kind door de jaren heen kan veranderen en er gedurende het leven meerdere uitingsvormen van de allergie kunnen zijn. Bovendien kan het kind zich gedurende het leven voor meerdere allergenen (gaan) sensibiliseren, wat telkens weer aanleiding kan geven tot klachten na blootstelling aan de verschillende allergenen. In de loop van het leven kan het sensibilisatiepatroon veranderen; zo wordt op de zuigelingenleeftijd soms sensibilisatie voor voedselallergenen gevonden, daarna kan sensibilisatie voor inhalatieallergenen ontstaan − op de kleuterleeftijd huisdieren, de schoolleeftijd aanvankelijk huisstofmijt, gevolgd door pollen. Ook het klachtenpatroon kan hiermee samenhangend veranderen. In geval van allergie kunnen op de zuigelingenleeftijd als eerste gastro-intestinale klachten ontstaan, daarna eventueel eczeem vanaf de leeftijd van 3 maanden, gevolgd door astma op de kleuterleeftijd en ten slotte rinoconjunctivitis op schoolleeftijd. We noemen dit fenomeen de allergische mars (figuur 1.3). Hoewel de allergie zich in verschillende vormen en op verschillende momenten kan manifesteren, kan er een veelal algemeen beeld geschetst worden van de uitingsvormen van allergie bij verschillende leeftijden. Het is van groot belang voor de individuele patiënt om gedurende deze ‘mars’ de belangrijkste allergenen en de mogelijk aanwezige sensibilisaties snel en doeltreffend op te sporen en preventieve maatregelen te nemen. Deze preventieve maatregelen kunnen de allergeenexpositie verminderen, waardoor de ontwikkeling van de allergie vertraagd kan worden. 1.3

Allergische symptomen bij kinderen

Afhankelijk van de erfelijke aanleg, de intensiteit en duur van blootstelling aan allergenen, het type allergeen en de mate van sensibilisatie kunnen allergische symptomen ontstaan. Een dergelijke allergische reactie kan tot uiting komen in de longen (allergisch astma), in de neus en ogen (allergische rinitis en conjunctivitis) of in de huid (constitutioneel eczeem, urticaria, angio-oedeem). De eerste twee voorbeelden zijn uitingen van een allergie voor stoffen die worden inge-

aantal per honderd kinderen met allergische aandoeningen

1 De allergische mars

19

50

voedselallergie ademhalingsallergie atopisch eczeem

40 30 20 10 0 1

3

5

10 jaar

17 ouderdom

Figuur 1.3 De allergische mars. Atopisch eczeem, voedselallergie en ademhalingsallergie in een groep van 236 kinderen opgevolgd gedurende 17 jaar. ademd (‘inhalatieallergenen’) en worden ook wel ‘luchtwegallergieën’ genoemd. Constitutioneel eczeem is meestal de eerste manifestatie van het atopisch syndroom bij zuigelingen. Met het vorderen van de leeftijd neemt de prevalentie van constitutioneel eczeem op groepsniveau af, terwijl de prevalentie van astma en allergische rinitis toeneemt. Dit loopt ongeveer parallel aan het afnemen van de prevalentie van sensibilisatie voor voedselallergenen en het toenemen van de prevalentie van sensibilisatie voor inhalatieallergenen. Omdat deze fenomenen in de tijd dus parallel lijken te lopen bij grote groepen kinderen, wordt vaak gedacht dat constitutioneel eczeem en voedselallergie oorzakelijk met elkaar te maken hebben. Dit is echter nimmer bewezen. Sterker nog, in het merendeel van de gevallen van constitutioneel eczeem bij kinderen speelt voedselallergie géén rol van betekenis. Toch is de relatie tussen constitutioneel eczeem, allergische sensibilisatie en astma een consistente bevinding, waargenomen in vrijwel alle prognostische studies naar de langetermijn-follow-up van kinderen met een atopische constitutie. Het is belangrijk voor de voorlichting aan en begeleiding van ouders van kinderen met constitutioneel eczeem om een antwoord te kunnen geven op de vraag hoe groot de kans is dat een zuigeling met constitutioneel eczeem op den duur astma of rinitis gaat ontwikkelen. Ongeveer 30% van de kinderen met eczeem ontwikkelt astma in de jaren nadat het eczeem ontstaan is. Eczeem komt voor bij 10-20% van de jonge kinderen en deze prevalentie neemt de laatste decennia toe. Kinderen met eczeem worden algemeen geacht een toegenomen risico te hebben op het ontwikkelen van astma en dit is de basisgedachte van de allergische-marshypothese. Deze hypothese komt vooral voort uit cross-sectionele studies

20

Het Kinderallergie Formularium

die vaak een zekere bias in zich hebben. De weinige prospectieve cohortstudies die zijn verricht, komen tot de conclusie dat de stap van eczeem op babyleeftijd naar astma op kinderleeftijd aantoonbaar is bij jongens, maar zich veel minder vaak voordoet bij meisjes. Het is reeds herhaaldelijk aangetoond dat jongens een groter risico hebben op de ontwikkeling van astma op de kinderleeftijd, wat tijdens de pubertijd omdraait naar een toegenomen risico op allergische klachten bij meisjes. Jongens hebben bij de geboorte gemiddeld een hoger IgE-niveau dan meisjes. Dit hangt samen met de verhoogde kans op allergie bij jongens ten opzichte van meisjes. Meisjes daarentegen hebben een hogere zuurgraad op hun huid en een geringere omvang van het stratum corneum in de huid en zijn daarmee bevattelijker voor (niet-allergisch) eczeem dan jongens. Dit zou kunnen duiden op een geslachtsgebonden overerving. Allergische sensibilisatie Het concept van de ‘allergische brug’ houdt in dat er aan drie voorwaarden voldaan moet zijn, wil er sprake zijn van een diagnose ‘allergie’. Allereerst dient de persoon blootgesteld te zijn aan het allergeen in kwestie, wat in de werkelijkheid (ondanks vermijding) bijna altijd voor bijna iedereen het geval zal zijn. Ten tweede dient er sprake te zijn van sensibilisatie, gedefinieerd als een positieve huid- of bloedtest voor het allergeen in kwestie. En ten derde dienen er bij blootstelling aan het allergeen in kwestie allergiespecifieke klachten te ontstaan. Er is evidentie dat IgE-sensibilisatie tegen inhalatieallergenen langer persisteert dan alleen de jonge kinderleeftijd en stijgt tot een leeftijd van 6 jaar. Voedselsensibilisatie daarentegen lijkt meer voorbijgaand met een piek tijdens de jonge kinderleeftijd, wat vaak wordt verklaard met het ‘overgroeien’ van de allergie. Dit overgroeien treedt minder duidelijk op bij inhalatieallergie. Allergische sensibilisatie is een sterk dynamisch proces en een voedselallergisch kind heeft een groot risico om de allergische mars in te gaan met een ‘switch’ naar inhalatiesensibilisatie en de ontwikkeling van klinische klachten na inhalatie van allergenen. Naast de duidelijke rol die mestcellen spelen in de totstandkoming van de allergische symptomen van een IgE-gemedieerde allergie, is er ook een belangrijke rol weggelegd voor basofiele granulocyten. Deze vormen een zeer geringe populatie (< 1%) van de witte bloedcellen. Basofiele granulocyten werden lange tijd verwaarloosd in het onderzoek naar mechanismen van allergie. Recente ontwikkelingen laten echter zien dat basofielen die lokaal in huid en longweefsel aanwezig zijn, grote hoeveelheden cytokinen kunnen produceren die van belang

1 De allergische mars

zijn voor de uitrijping van Th2-cellen door de expressie van de ST2receptor en lokaal aanwezig TSLP dat resulteert in de productie van IL-4, IL-13 en IL-33 en stimulering van IgE-afhankelijke degranulatie. Basofielen blijken als antigeenpresenterende cellen voor de activatie en uitgroei van Th2-cellen van belang te zijn, terwijl lokaal aanwezige dendritische cellen vooral Th1-differentiatie stimuleren. Het actief ophopen van basofielen bij late-fasereacties in de huid en longen wijst op een rol van basofielen bij de lokale onstekingsreactie. Ondanks de populariteit van de allergische-marshypothese is het onderliggende werkingsmechanisme nog altijd onduidelijk. Het opgroeien van kinderen onder vergelijkbare omgevingsfactoren kan desondanks leiden tot een verschillende manifestatie van een allergie, dus bij het ene kind constitutioneel eczeem en bij het andere kind astma. Ook het hebben van vergelijkbare erfelijke factoren kan desondanks leiden tot een vergelijkbare verschillende klinische uitingsvorm van de allergie. Per slot van rekening kan het hebben van eczeem via een direct werkingsmechanisme het risico op de ontwikkeling van astma vergroten. Hierbij speelt het door epitheel geproduceerde TSLP in respons op allergeenblootstelling aan aerosolen en op de huid dat de gelijktijdige lokale ontstekingsreacties in zowel huid als longen induceert een cruciale rol. Op dit moment is nog onduidelijk wat de beslissende omgevingsfactor is die hierbij van belang is, ofschoon veel kinderen gesensibiliseerd lijken te zijn tegen binnenhuisallergenen. Genetische studies geven aan dat er geen duidelijke overlap is in de chromosomale regio’s die geassocieerd zijn met de ontwikkeling van eczeem en astma. Daarmee zijn eczeem en astma geen verschillende uitingen van een gemeenschappelijk onderliggend genetisch mechanisme. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat een beschadigde huid, en daarmee een verminderde barrièrefunctie van de huid, kan resulteren in sensibilisatie en ontwikkeling van astmaklachten. Recent is aangetoond dat bij een aantal kinderen met constitutioneel eczeem een mutatie kan worden aangetoond in het filaggrine-gen, dat predisponeert tot een droge huid met een verminderde barrièrefunctie. 1.4

Diagnostiek van allergie bij kinderen

De diagnostiek van allergische aandoeningen begint met het afnemen van een anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek. Daarna volgt bloedonderzoek, waarbij het aantal (als percentage van het aantal witte bloedcellen) eosinofiele granulocyten kan worden bepaald. Dit percentage is echter niet typisch voor allergische aandoeningen en

21

22

Het Kinderallergie Formularium

daarmee weinig specifiek. Evenzo zijn de gehaltes aan eiwitten afkomstig van deze eosinofiele granulocyten (zoals het Eosinofiel Cationic Protein) weinig informatief. Wel informatief is het gehalte aan IgEantistoffen in het bloed, omdat het immunoglobuline E betrokken is bij allergische reacties. De IgE-concentratie wordt uitgedrukt in kU/l, waarbij één eenheid overeenkomt met 2,4 ng. De referentiewaarden bij gezonde mensen vertonen een grote spreiding en is sterk afhankelijk van de leeftijd. Er bestaat dus een grote overlap tussen de totale hoeveelheid IgE-antistoffen bij gezonden en bij patiënten met allergische symptomen, en daardoor is de bepaling van totaal IgE weinig zinvol voor de diagnostiek. Bij allergische sensibilisatie zijn allergeenspecifieke IgE-antistoffen aantoonbaar en deze concentraties worden weergegeven in kU/l. Voor een eerste screening worden vaak veelvoorkomende inhalatie- of voedingsallergenen gecombineerd en een positieve uitslag duidt dan op sensibilisatie voor één of meer van de geteste allergenen en deze moet dan ook gevolgd worden door een bepaling met de afzonderlijke allergenen. Allergeenspecifiek IgE kan op iedere leeftijd worden bepaald. Verschillende typen huidtesten zijn belangrijke diagnostische instrumenten voor het vaststellen van een sensibilisatie. De methoden zijn gestandaardiseerd en er zijn steeds meer gestandaardiseerde allergeenextracten beschikbaar. De resultaten van de huidtest zijn (ook voor de patiënt) snel zichtbaar. De IgE-test is echter gevoeliger en er zijn meer gestandaardiseerde allergeenextracten voor beschikbaar. Bij voedselallergenen bevatten de commerciële extracten vaak een variabele hoeveelheid allergeen en daarom wordt er bij de huidpriktest veelal gebruikgemaakt van het natuurlijke product. De huidtest is wel gevoelig voor verschillen in de reactiviteit van de huid, de aard van het gebruikte oplosmiddel van het allergeenextract en is meer belastend voor de patiënt dan een venapunctie. Voedingsmiddelen zoals pinda’s worden vaak gegeten na een bepaalde thermische behandeling (bijv. koken of roosteren) en deze behandeling kan de eiwitstructuur en daarbij de immuunreactiviteit en allergeniciteit veranderen. Diagnostische in vitro-testen worden echter meestal uitgevoerd met natieve, onbehandelde eiwitten en meer kennis over het effect van de behandeling van allergenen is nodig om deze diagnostische testen verder te verbeteren. 1.5

Therapie bij allergie

Jonge kinderen met constitutioneel eczeem hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van astma tijdens de basisschoolleeftijd. De

1 De allergische mars

grootte van dit risico is moeilijk aan te geven en hangt sterk af van de definities van constitutioneel eczeem en astma, en van de setting (1e, 2e of 3e lijn) waarin deze kinderen worden gezien en gevolgd. Op grond van het nu beschikbare wetenschappelijke bewijsmateriaal is het aannemelijk dat de kans op het ontwikkelen van astma voor kinderen met constitutioneel eczeem tussen de 30% en 50% ligt. Het ontbreken van eczeem op de kinderleeftijd is echter geen garantie voor het niet ontwikkelen van astma: de meerderheid van schoolkinderen met astma heeft nooit eczeem gehad. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs om het gebruik van therapeutische interventies, met de bedoeling de kans op het ontwikkelen van constitutioneel eczeem bij kinderen te verminderen, te rechtvaardigen. De rol van pathologische Th2-cellen en eosinofiele granulocyten die geïnfiltreerd zijn in de longen en huid is algemeen geaccepteerd en een doel voor therapieontwikkeling. Recent is echter ook gesuggereerd dat Th17-cellen en neutrofiele granulocyten van belang zijn bij non-atopische en steroïd resistente vormen van astma. Gerandomiseerde interventiestudies hebben niet kunnen aantonen dat allergeenvermijding een bijdrage kan leveren aan primaire preventie tegen allergische aandoeningen. Subcutane allergeenspecifieke immunotherapie (SCIT), vooral gericht op inhalatieallergenen, heeft wel positieve effecten op de symptomen van allergische rinitis en allergisch astma bij volwassenen. Na het stoppen met de therapie zijn langdurig aantoonbare effecten gerapporteerd, die aangeven dat SCIT een staat van tolerantie heeft geïnduceerd en de ziekteactiviteit kan beïnvloeden. Ook bleek preventieve behandeling met SCIT een langdurig allergieblokkerend effect te kunnen geven bij jonge kinderen. De snelle en de zich voortdurend uitbreidende sensibilisatie tegen inhalatieallergenen tijdens de jonge kinderleeftijd suggereren dat vroegtijdige preventieve behandeling met immunotherapie de ontwikkeling van de allergische mars kan blokkeren. Recent is de sublinguale immunotherapie (SLIT) in de belangstelling gekomen, waarbij het allergeenextract onder de tong als smelttablet wordt aangebracht. Het werkingsmechanisme van allergeenspecifieke immunotherapie is gebaseerd op een combinatie van verminderde productie van allergeenspecifiek Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) en IgE, toename van specifiek IgG1, IgG4 en IgA, toename van Th1 (IFN-γ) en Treg (IL-10 en TGF-β), en een afname van het aantal mestcellen en eosinofielen en de daarbij behorende mediatoren lokaal in de weefsels. Als resultaat neemt de kwaliteit van leven toe, het medicijngebruik neemt af en de respons

23

24

Het Kinderallergie Formularium

van allergeenspecifieke challenge-testen (huidtesten, provocatietesten) neemt ook af. Recent onderzoek laat aanwijzingen zien dat SCIT bij kinderen met een allergische rinitis de ontwikkeling van astma mogelijk zou kunnen voorkomen. Nieuwe studies zullen daar mogelijk een definitief antwoord op kunnen geven. Het lijkt daarom ook nog te vroeg om grootschalige gerandomiseerde interventiestudies uit te voeren − zelfs als secundaire preventie bij kinderen met een hoog risico op de ontwikkeling van allergische aandoeningen, maar nog zonder klinische manifestaties van allergie. De toepassing van andere interventies, zoals behandeling met microbiële producten (bijv. probiotica) die voortkomt uit de hygiënehypothese, verdienen nog meer onderzoek, gezien de tegenstrijdige resultaten van de vele studies op dit gebied. Referenties Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011;11:157-61. Helms PJ. Recent advances in pediatric asthma treatment. Expert Rev Respir Med 2009;3:165-75. Karasuyama H, Mukai K, Obata K, Tsujimura Y, Wada T. Nonredundant Roles of Basophils in Immunity. Annu Rev Immunol 2011;29:45-69. Lambrecht BN, Hammad H. The role of dendritic and epithelial cells as master regulators of allergic airway inflammation. Lancet 2010;376:835-43. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8. Nakanishi K. Basophils as APC in Th2 response in allergic inflammation and parasite infection. Curr Opin Immunol 2010;22:814-20. Soroosh P, Doherty TA. Th9 and allergic disease. Immunology 2009;127: 450-8. Stone KD, Prussin C, Metcalfe DD. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S73-80.

2

Preventie van allergie en astma

Prof. dr. A.E.J. Dubois Dr. M.O. Hoekstra In de preventie van allergie kan een onderscheid worden gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Van primaire preventie wordt gesproken als er nog geen sprake is van sensibilisatie en ziekte. Van secundaire preventie is sprake als sensibilisatie reeds heeft plaatsgevonden, maar de ziekte nog niet aanwezig is. Van tertiaire preventie wordt gesproken, indien zowel sensibilisatie als ziekte aanwezig zijn. Dit is eigenlijk hetzelfde als behandeling, wat elders in dit boek besproken wordt. Preventieve maatregelen kunnen worden onderverdeeld naar of vermijding van bepaalde factoren of juist blootstelling aan bepaalde factoren. In het verleden is bij allergiepreventie vooral aan vermijding gedacht, terwijl de laatste jaren de gedachten meer uitgaan naar blootstelling, mede onder invloed van de teleurstellende resultaten van de vermijdingsstudies. In dit hoofdstuk zullen de termen ‘atopie’ en ‘allergie’ regelmatig gebruikt worden, reden om hier aan te geven wat er met die twee termen bedoeld wordt. Atopie is hier gedefinieerd als: de erfelijke aanleg om met de vorming van IgE-antistoffen te reageren op allergenen die epidemiologisch met elkaar en met bekende atopische allergenen (zoals huisstofmijt) te clusteren. Atopie kan worden bevestigd door of een verhoogde concentratie van specifiek IgE in het serum of een positieve huidtest voor een specifiek atopisch allergeen. Allergie is hier gedefinieerd als: het aanwezig zijn van klinische verschijnselen van een allergische aandoening als voedselallergie, constitutioneel eczeem, astma, hooikoorts, urticaria of anafylaxie, waarin contact met het atopische allergeen een belangrijke rol speelt in het tot stand komen van klachten.

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_2, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

26

Het Kinderallergie Formularium

2.1

Primaire preventie van allergie en astma

In kader 2.1 staan de maatregelen die kunnen worden overwogen. Vervolgens worden deze in aparte subparagrafen toegelicht.

Kader 2.1 Primaire maatregelen allergie en astma Enkelvoudige maatregelen • Borstvoeding • Dieet voor de borstvoedinggevende moeder voor en na de geboorte • Intensief en partieel gehydrolyseerde babyvoeding op basis van koemelk • Late introductie van vast voedsel • Vermijding blootstelling aan huisstofmijt • Stoppen met roken en vermijding blootstelling aan roken Gecombineerde maatregelen Een combinatie van bovenstaande

•

Toekomstige maatregelen Huisdieren • Opgroeien op een boerderij • Endotoxinen • Probiotica en prebiotica • Vaccinaties • BCG •

2.1.1 enkelvoudige maatregelen Borstvoeding Of exclusief borstvoeding een strategie is die een beschermend effect heeft op het ontstaan van sensibilisatie en wat de sterkte van dit effect is, is onderwerp van debat en het is waarschijnlijk dat dit zo zal blijven. Dit komt doordat er zowel studies zijn die aantonen dat borstvoeding een beschermend effect heeft, als studies die dat effect niet kunnen aantonen en studies die zelfs tonen dat borstvoeding een nadelig effect heeft op het ontstaan van sensibilisatie en allergie. Een verklaring voor deze discrepantie is waarschijnlijk toe te schrijven aan een verschil in de opzet van de verschillende studies of in een verschil in de studiepopulaties. Bovendien zijn de studies allemaal observationeel

2 Preventie van allergie en astma

van karakter, hetgeen in principe al of niet leidt tot een (positieve of negatieve of ontbreken de) associatie. Een dergelijke associatie is dan hypothesegenererend en dient in een interventiestudie al of niet bevestigd te worden. Een interventiestudie in een gerandomiseerde opzet is in het geval van borstvoeding echter niet gemakkelijk uit te voeren, om begrijpelijke ethische redenen. Daarnaast is gebleken dat ouders niet willen deelnemen aan een dergelijke studie, waarin de aan hun baby te geven soort voeding door het lot bepaald wordt. Onlangs berichtte Kramer over een studie waarin borstvoeding gerandomiseerd werd: in de ene groep werd borstvoeding aangemoedigd zowel qua duur als qua hoeveelheid, wat inderdaad leidde tot een toename van borstvoeding. In laatstgenoemde groep werd evenwel niet minder allergie gezien dan in de groep waarin de borstvoeding niet meer dan normaal aangemoedigd werd. Een discrepantie tussen data zoals hiervoor beschreven ten aanzien van het effect van borstvoeding is − als een gerandomiseerde interventiestudie niet mogelijk is − in principe op te lossen door het verrichten van een systematische review, waarbij aan de geïncludeerde studies op een inzichtelijke manier een gewicht wordt toegekend naar gelang de kwaliteit van de studie. Dit is in een review door Gdalevich beschreven, die als conclusie heeft dat het geven van exclusieve borstvoeding in de eerste 4-6 levensmaanden een beschermend effect geeft op het optreden van allergie. Bovendien was het beschermend effect groter bij kinderen met een positieve familieanamnese voor atopie. Deze bevinding behoeft verder onderzoek. Echter, aangezien er naast een preventief effect op het ontstaan van allergie nog vele andere algemene redenen zijn om borstvoeding aan te bevelen in de eerste 4-6 levensmaanden, lijkt het verstandig om dit advies uit te breiden naar alle pasgeborenen, onafhankelijk van het bestaan van een aanleg voor atopie. Dieet voor de borstvoedinggevende moeder voor en na de geboorte In verschillende studies is het effect van een vermijdingsdieet voor de zwangere en zogende moeder op het voorkomen van allergie bekeken. Een systematische review van Kramer concludeerde dat het houden van een dieet tijdens de zwangerschap niet effectief is ter preventie van allergie en bovendien nadelig kan zijn voor het gewicht van moeder en baby. Voor wat betreft het effect van een dieet voor de zogende moeder op het voorkomen van allergie, concludeerde een systematische review dat het houden van een dieet tijdens de periode van borstvoeding wel enig allergiepreventief effect zou kunnen sorteren, maar dat er behoefte blijft aan studies van betere kwaliteit. Zeer recent echter is deze

27

28

Het Kinderallergie Formularium

review aangepast en hieruit dient geconcludeerd te worden dat er te weinig goede studies zijn verricht om op dit punt tot een advies te kunnen komen. Intensief en partieel gehydrolyseerde babyvoeding op basis van koemelk Gehydrolyseerde babyvoeding op koemelkbasis (op wei- of caseïnebasis) kan gegeven worden in het kader van allergiepreventie in plaats van of als supplement bij borstvoeding, wanneer deze in hoeveelheid tekortschiet. Kortgeleden is een Cochrane-review gepubliceerd van Osborn, die een aanpassing is van de eerder verschenen review over dit onderwerp. Het belang van deze aanpassing is onder andere dat hierin zowel de 1- als ook de 3-jaarsdata van een van de laatst uitgevoerde studies, de German Infant Nutrition Intervention (GINI)-studie (Von Berg), zijn meegenomen. In de Cochrane-review wordt allereerst opgemerkt dat de verrichte studies gekenmerkt worden door een grote heterogeniteit in studieopzet, in geïncludeerde deelnemers, in interventie en in bestudeerde uitkomstvariabelen. Ten tweede is het zo dat in de meeste verrichte studies naast het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding nog verschillende vermijdingsmaatregelen genomen zijn. Deze twee factoren maken het moeilijk om een uitspraak te doen of het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding resulteert in een allergiepreventief effect. De belangrijkste bevindingen in de Cochrane-review zijn: 1 Er is geen plaats voor gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie voor neonaten zonder een verhoogd risico op allergie. 2 Gehydrolyseerde babyvoeding lijkt geen meerwaarde te hebben vergeleken met borstvoeding in de preventie van allergie. 3 Er is enig, maar beperkt, bewijs voor het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie bij neonaten met een verhoogd risico op allergie op de peuter-/kleuterleeftijd, met name voor eczeem. 4 De verrichte vergelijkende studies geven geen eenduidig antwoord op de vraag of een mogelijk allergiepreventief effect van gehydrolyseerde babyvoeding afhankelijk is van zowel de mate van hydrolysering (intensief of partieel) of de basis van het hydrolysaat (wei of caseïne). De conclusie van de Cochrane-review luidt dan ook dat er slechts beperkt bewijs is voor het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie bij hoogrisiconeonaten. Verder zijn er meer grote en goed uitgevoerde studies nodig om de vraag definitief te kunnen beantwoorden. Hierbij moet duidelijk onderscheid worden

2 Preventie van allergie en astma

gemaakt tussen de primaire en tertiare preventieve effecten, hetgeen in de bestaande studies vaak onduidelijk is. Late introductie van vast voedsel Sommige observationele studies suggereerden een toename van de prevalentie van eczeem bij de introductie van vast voedsel voor de leeftijd van 4 maanden. Andere studies lieten echter geen allergiepreventief effect of zelfs een tegengesteld effect zien. Omdat in de meeste interventiestudies late introductie van vast voedsel slechts een van de interventiemaatregelen is, is het onduidelijk wat de betekenis van deze maatregel is met betrekking tot preventie van allergie. Een recente studie laat zien dat vroege introductie van ei een preventief effect heeft op het ontwikkelen van ei-allergie. Interventiestudies over dit onderwerp worden momenteel uitgevoerd. Huisstofmijt Verschillende observationele studies hebben een associatie laten zien tussen de ontwikkeling van allergie en de blootstelling aan huisstofmijt. Uit deze studies is de hypothese naar voren gekomen dat maatregelen ter reductie van de blootstelling aan huisstofmijt zouden kunnen resulteren in een reductie van sensibilisatie en daarmee ook van allergische aandoeningen. Van de drie tot nu toe verrichte prospectieve interventiestudies in een geboortecohort (PIAMA, SPACE, MAAS) zal hier de studie met de meest stringente maatregelen besproken worden. Manchester Asthma and Allergy Study In de Manchester Asthma and Allergy Study (MAAS; Custovic), een prenataal gerandomiseerde placebogecontroleerde studie, waren de inclusiecriteria voor deelname atopie bij beide ouders en de afwezigheid van huisdieren. De interventie bestond uit het toepassen van huisstofmijtwerende hoezen op matras, kussen en dekbed van de ouders (vanaf de 16e week van de zwangerschap) en een hoogfiltratie-vacuümstofzuiger. Vanaf de 36e week van de zwangerschap werd een vinylvloer in de slaapkamer van de baby gelegd, en werden een hypoallergene wieg en een wasbare knuffel verstrekt. Er werd geadviseerd om het beddengoed van de baby wekelijks bij 55°C te wassen. In de rest van het huis werd benzylbenzoaat (een huisstofmijtdodend middel) op kleden en stoffen meubels aangebracht. De totale hoeveelheid geïsoleerd allergeen op de leeftijd van 12 maanden was gemiddeld 29 maal lager in de interventiegroep dan in de controlegroep. Bij follow-up op de leeftijd van 3 jaar waren de gemeten

29

30

Het Kinderallergie Formularium

allergeenconcentraties nog steeds significant lager in de interventiegroep. Er werd geen verschil gezien in sensibilisatie tegen huisstofmijt op de leeftijd van 1 jaar, noch in klinische verschijnselen van allergie, met uitzondering van een significante afname van de prevalentie van ernstig wheezing met kortademigheid, medicatie voor aanvallen van wheezing en wheezing na flinke inspanning in de interventiegroep. Op de leeftijd van 3 jaar kwam in de interventiegroep sensibilisatie in het algemeen significant vaker voor, net als sensibilisatie voor huisstofmijt, maar was de longfunctie beter. De exacte betekenis van de laatste, op het eerste gezicht wat tegenstrijdige, gegevens is nog niet duidelijk. Samenvattend kan worden gesteld dat deze studies laten zien dat het effect van huisstofmijtwerende maatregelen bij gezinnen met allergie tijdens de zwangerschap en na de geboorte nauwelijks effect heeft op het optreden van verschijnselen van allergie. Verdere follow-up van de deelnemers is noodzakelijk alvorens conclusies getrokken kunnen worden. Overigens heeft Simpson onlangs gesuggereerd dat het geringe effect van de stringente interventie mogelijk te wijten is aan het feit dat met huisstofmijt ook lipopolysachariden (LPS) verwijderd worden. Van LPS is beschreven dat het juist een beschermend effect kan hebben op het ontstaan van allergische aandoeningen. Hierdoor zou het effect van reductie van expositie aan huisstofmijt teniet kunnen worden gedaan. Overigens toonde Simpson aan dat het LPS-effect afhankelijk is van het al of niet aanwezig zijn van bepaalde receptoren die intermediair zijn tussen de endotoxinen en het aangeboren (innate) afweersysteem (een zogenaamde gen-omgevingsinteractie). Afhankelijk van het genotype van de patiënt had huistofmijtsanatie een gunstig effect, geen effect of zelfs een ongunstig effect. Verder onderzoek hiernaar is op dit moment gaande. Roken In verschillende systematische reviews verricht door Strachan en Cook is aangetoond dat roken van de moeder voor en na de geboorte een nadelig effect heeft op het jonge kind voor wat betreft het optreden van respiratoire symptomen. Hetzelfde geldt ten aanzien van de longfunctie bij schoolgaande kinderen. Ook was er sprake van een toename van de bronchiale hyperreactiviteit. Deze data rechtvaardigen reductie van expositie aan sigarettenrook pre- en postnataal als een belangrijke maatregel ter preventie van respiratoire aandoeningen. Een effect van ouderlijk roken op sensibilisatie bij het jonge kind werd in deze reviews niet aangetoond.

2 Preventie van allergie en astma

2.1.2 gecombineerde maatregelen Tot op heden zijn drie prospectieve geboortecohortonderzoeken verricht waarbij de interventie ter primaire preventie van allergie een combinatie van maatregelen betrof (Isle of Wight Study, de Canadian Asthma Primary Prevention (CAPP-)studie) en de Childhood Asthma Prevention Study (CAPS-studie). Al deze studies werden gekenmerkt door een gerandomiseerde en placebogecontroleerde opzet. Van deze studies wordt alleen de Isle of Wight Study besproken, omdat dit de bekendste is en de resultaten van de andere studies niet wezenlijk anders zijn. Isle of Wight Study In de Isle of Wight Study werd het effect van een gecombineerde reductie van blootstelling aan voedselallergenen en huisstofmijt op allergie gemeten vanaf de geboorte tot de leeftijd van 10 jaar. De inclusiecriteria voor de 120 hoogrisicodeelnemers waren minimaal twee eerstegraads-familieleden met allergie of een eerstegraads-familielid met allergie plus een verhoogde IgE-concentratie in het navelstrengbloed bij de pasgeborene. De interventie bestond uit: in principe exclusief borstvoeding (eventueel aangevuld met een hydrolysaat op basis van soja) gedurende minimaal de eerste 9 levensmaanden. De borstvoedinggevende moeders vermeden voeding die mogelijk allergeen kon zijn (koemelk, kippenei, vis en noten). Daarnaast werd een huisstofmijtwerende matrashoes op het bed van het kind gebruikt. In de eerste negen levensmaanden werd om de drie maanden het huisstof verzameld in het hele huis met een vacuümstofzuiger en werden kleden en meubels in de woonkamer en slaapkamer met een benzoylbenzoaatspray bewerkt. Hide rapporteerde een vijfvoudige reductie in de concentratie huisstofmijt en verminderde sensibilisatie tegen alle geteste allergenen tot de leeftijd van 8 jaar in de interventiegroep. De prevalentie van allergische aandoeningen op de leeftijd van 1 jaar was significant hoger in de controlegroep dan in de interventiegroep. Bij verdere follow-up werd eenzelfde beeld gezien: in de controlegroep meer eczeem op de leeftijd van 2 jaar en 4 jaar, en op de leeftijd van 8 jaar in de interventiegroep minder astma. De kritiek op deze multi-interventie-studies is dat de blindering van deze studies te wensen overlaat, hetgeen met name van invloed is op de subjectieve uitkomsten (bijvoorbeeld gerapporteerde symptomen), waarvan de waarde dan ook niet geheel duidelijk is. Echter, objectieve uitkomsten zullen door de studieopzet minder beïnvloed zijn. Dat betekent dat bijvoorbeeld het minder voorkomen van atopie in de interventiegroep van de Isle of Wight Study kan pleiten voor effectiviteit

31

32

Het Kinderallergie Formularium

van een multipele interventie. Natuurlijk dienen ook deze uitkomsten bevestigd te worden. Bovendien kan praktische haalbaarheid en kosteneffectiviteit van de te nemen maatregelen een algemene toepassing in de weg staan. 2.1.3 toekomstige factoren Huisdieren De uitkomsten van studies naar het effect van huisdieren op het ontstaan van sensibilisatie en allergie zijn niet met elkaar in overeenstemming. Sommige studies tonen een beschermend effect. Andere studies daarentegen tonen of geen effect of juist dat sensibilisatie en/of ziekte verergeren bij blootstelling aan huisdieren. In een recent verschenen overzichtsartikel van Apter is goed uitgelegd waarom de uitkomsten van de verschillende studies eigenlijk niet goed vergeleken kunnen worden: verschillen in studieopzet, in de bestudeerde populatie, in tijdsduur van blootstelling en in soort en meting van de uitkomstvariabelen zijn hieraan debet. Het is waarschijnlijk dat er op dit punt niet meer duidelijkheid zal komen uit een interventiestudie van het al of niet toevoegen van een huisdier, daar de factor huisdieren net als de factor borstvoeding zich niet eenvoudig laat randomiseren. Het antwoord op deze vraag zal moeten komen uit prospectieve cohortstudies in patiëntengroepen met een verschillend risico, waarbij blootstelling en uitkomst duidelijk gedefinieerd zijn en apart gekeken wordt naar het effect van continue of intermitterende blootstelling. Daaropvolgend zou een interventiestudie tot de mogelijkheden behoren, in de zin van het bestuderen van het effect na verwijdering van het huisdier. Opgroeien op een boerderij Verschillende studies, onder andere onder leiding van Von Mutius, hebben laten zien dat kinderen die opgroeien op een boerderij, minder allergische aandoeningen hebben dan kinderen die niet op een boerderij zijn opgegroeid. Er is echter ook gebleken dat een dergelijk effect niet voor ieder type boerderijen geldt (wel of geen landbouw en welk soort vee gehouden wordt), en ook niet voor ieder land waar de studie plaatsvond. De gedachte is nu dat een beschermend effect mogelijk door endotoxinen veroorzaakt wordt (zie volgende paragraaf ), hoewel onderzoek dit nog dient uit te wijzen. Een reden voor de discrepantie tussen de verschillende studies kan zijn dat hier wederom sprake kan zijn van een gen-omgevingsinteractie (zie paragraaf over huisstofmijt). De betrokkenheid van verschillende polymorfismen in deze receptoren is reeds aangetoond.

2 Preventie van allergie en astma

Endotoxinen Verschillende cross-sectionele studies hebben tegengestelde resultaten laten zien voor wat betreft de associatie tussen blootstelling aan endotoxinen en het voorkomen van allergie en astma. Ook zijn er studies die laten zien dat blootstelling aan endotoxinen bij patiënten met bestaand astma kan leiden tot verergering van de luchtwegklachten, die niet noodzakelijkerwijs in strijd hoeft te zijn met een eventueel beschermend effect van endotoxinen op de ontwikkeling van allergie of astma. Mogelijk is hier sprake van een gen-omgevingsinteractie, waardoor de respons op LPS tussen personen kan verschillen (zie paragraaf over huisstofmijt). Ook is gesuggereerd dat de concentratie endotoxinen van belang is: een lage concentratie geeft een toename en blootstelling aan, een hogere concentratie geeft een afname van verschijnselen (een zogenaamde bifasische respons). Verder zou het moment van blootstelling van belang kunnen zijn, hetgeen pleit voor het bestuderen van de associatie in een longitudinale studie. In een longitudinale geboortecohortstudie werd een associatie gevonden tussen de blootstelling aan endotoxinen in huis in de eerste 2 tot 3 maanden van het leven en het minder voorkomen van eczeem op de leeftijd van 1 jaar (Phipatanakul), maar mogelijk ook met vaker klachten van ‘wheezing’ later (Perzanowski, Simpson). Dierstudies laten allergiepreventieve effecten van LPS-toediening zien. Een allergiepreventiestudie met LPS is op dit moment in voorbereiding in Duitsland. Probiotica en prebiotica De tot kortgeleden enige studie op dit gebied is verricht door Kalliomäki in Finland. Aan deze studie deden zwangere vrouwen mee, die zelf bekend waren met een diagnose van vroeger bestaande of recente allergie. In deze studie werd eenmaal daags 109 colony forming units (cfu) Lactobacillus GG toegediend in een gerandomiseerde dubbelblinde studieopzet aan de deelneemsters in de laatste twee tot vier weken van de zwangerschap en aan de pasgeborenen in de eerste zes levensmaanden. Op de leeftijd van 2 en 4 jaar werd in de interventiegroep significant minder eczeem gezien dan in de controlegroep. Bijzonder was dat geen verschil tussen de groepen gevonden werd in de serumconcentratie van IgE en in het aantal positieve huidtesten op de leeftijd van respectievelijk 2 en 4 jaar. Op de leeftijd van 4 jaar werden meer astma- en rinitisklachten in de interventiegroep gezien dan in de controlegroep, hoewel dit verschil niet significant was.

33

34

Het Kinderallergie Formularium

Daarna zijn verschillende studies verricht met probiotica die bijna allemaal een allergiepreventief effect toonden, met uitzondering van één studie die geen effect liet zien. In een systematische review van Prescott werd kortgeleden geconcludeerd dat de resultaten van probiotica in de primaire preventie van allergie hoopvol zijn, maar dat meer studies noodzakelijk zijn voordat een conclusie getrokken kan worden. De verrichte studies waren namelijk heterogeen qua opzet, type, dosis en toedieningsschema van het gegeven probioticum. Een andere reden voor het verschil in resultaten tussen de verschillende studies kan gelegen zijn in een genetisch verschil tussen verschillende individuen in de herkenning van (delen van) micro-organismen (gen-omgevingsinteractie). Prebiotica zijn voedingsbestanddelen die in vivo een probiotische flora kunnen induceren. In de tot nu toe enige verrichte primaire preventiestudie met prebiotica bij hoogrisicokinderen werd op de leeftijd van 6 maanden een significant lagere incidentie van eczeem gevonden dan in de placebogroep. Meerdere studies met prebiotica zijn nodig om een advies te kunnen geven over het allergiepreventieve effect bij hoogrisicokinderen. Vaccinaties Van vaccinaties tegen kinderziekten is in verschillende cross-sectionele studies gesuggereerd dat deze als ongewenst neveneffect een toegenomen kans op het ontwikkelen van allergie zouden kunnen hebben. Met name is gesuggereerd dat de kinkhoestvaccinatie verantwoordelijk zou kunnen zijn voor dat effect. In een onlangs verschenen review van Koppen is duidelijk gemaakt dat een dergelijk ongewenst neveneffect van vaccinaties onwaarschijnlijk is. BCG Verschillende cross-sectionele studies hebben gesuggereerd dat een Bacillus Calmette-Guérin (BCG-)vaccinatie zou kunnen beschermen tegen het ontwikkelen van allergie. Vervolgens is deze hypothese bevestigd in verschillende dierstudies. Een onlangs verschenen Nederlandse enkelblinde, placebogecontroleerde studie bij hoogrisicopasgeborenen van Steenhuis heeft laten zien dat het onwaarschijnlijk is dat een BCG-vaccinatie een groot effect heeft op het ontwikkelen van allergie. Verdere studies zijn nodig om te bepalen of vaccinatie met BCG wel een bescheiden effect zou kunnen hebben op het ontstaan van allergie en hoe groot dat effect dan zou zijn.

2 Preventie van allergie en astma

2.2

Secundaire preventie van allergie en astma

Er zijn tot op heden slechts twee studies verricht in het kader van secundaire preventie van allergie bij kinderen. In de eerste studie werd subcutane immunotherapie gedurende 3 jaar gegeven aan 205 kinderen van 6-14 jaar met allergische rinitis en gras- en/of berkenpollenallergie. Aan het einde van de behandeling bleek astma, gediagnostiseerd met klinische verschijnselen en piekstroomwaarden, vaker voor te komen bij kinderen in de placebogroep dan bij kinderen in de SCIT-groep. De conclusie van de auteurs (Möller en Jacobsen) was dat SCIT bij kinderen met allergische rinitis beschermt tegen het ontwikkelen van astma. De kritiek op deze studie is allereerst de open opzet ervan, waardoor de rapportage van klachten en de piekstroomwaarden in de SCITgroep respectievelijk lager en hoger zouden kunnen zijn geweest in de interventiegroep. Ten tweede hebben de bevindingen mogelijk een beperkte klinische relevantie omdat astma bij kinderen meestal voorafgaat aan het ontstaan van allergische rinitis, wat in de praktijk de toepassingsmogelijkheden van deze interventie zou beperken. Meer onderzoek dient te gebeuren naar deze vraagstelling alvorens voor de praktijk bruikbare conclusies kunnen worden getrokken. De tweede studie betreft de ETAC (Early Treatment of the Atopic Child) en het vervolg daarop de EPAC-studie (nog niet gepubliceerd) van Warner, waarin het effect van het geven van een antihistaminicum aan kinderen met eczeem op het ontwikkelen van astma bestudeerd werd. De eerste studie toonde geen effect, maar in een subgroepanalyse leek er toch sprake van een effect bij kinderen die gesensibiliseerd waren, wat een reden was om interventiestudies uit te voeren in die groep met kinderen. De vervolgstudie kon echter wederom geen effect aantonen, wat betekent dat er geen plaats is voor het geven van antihistaminica aan jonge kinderen met eczeem als het gaat om preventie van astma. Samenvattend zijn er op dit moment aanwijzingen voor een primair preventief effect ten aanzien van het optreden van allergische aandoeningen in het algemeen voor het geven van borstvoeding gedurende de eerste 4 tot 6 maanden van het leven voor de hoogrisicobaby’s, maar de kracht van de bewijsvoering is zwak. Er zijn redelijk harde bewijzen voor het vermijden van het contact van de zwangere vrouw en de hoogrisicozuigeling met (sigaretten)rook ten aanzien van het optreden van luchtwegklachten, een verminderde longfunctie en toegenomen bronchiale hyperreactiviteit bij het jonge kind. Het geven van borstvoeding en reductie van expositie aan (sigaretten)rook kunnen overigens voor-

35

36

Het Kinderallergie Formularium

geschreven worden aan alle zwangere vrouwen en hun pasgeborenen. In de toekomst zal in het onderzoek naar de primaire preventie van allergie en dus de inductie van tolerantie mogelijk het accent verschuiven van het vermijden van contact met bepaalde factoren van moeder en kind naar juist het blootstellen aan bepaalde factoren (bijvoorbeeld (delen van) micro-organismen als BCG, LPS of probiotica). Als laatste zal ook bij de preventie van allergie rekening gehouden dienen te worden met de reeds gesignaleerde bevinding dat − vanwege een verschil in genetische opmaak − mogelijk niet alle ontvangers gevoelig zijn voor iedere interventie. Het effect is afhankelijk van een zogenaamde gen-omgevingsinteractie. Dit houdt in dat ook de preventie van allergie een kwestie van maatwerk zal worden in de toekomst. Referenties Von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, Koletzko S, Grübl A, Heinrich J, Wichmann HE, Bauer CP, Reinhardt D, Berdel D; GINIplus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7. Corver K, Kerkhof M, Brussee JE, Brunekreef B, van Strien RT, Vos AP, Smit HA, Gerritsen J, Neijens HJ, de Jongste JC. House dust mite allergen reduction and allergy at 4 yr: follow up of the PIAMA-study. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:329-36. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Koivikko A, Norberg LA, Valovirta E, Wahn U, Möller C; The PAT investigator group. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62:943-8. Koppelman GH. Gene-environment interaction in allergic disease: more questions, more answers? J Allergy Clin Immunol 2007;120:1266-8. Kramer MS, Matush L, Vanilovich I, Platt R, Bogdanovich N, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shishko G, Mazer B; Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Effect of prolonged and exclusive breast feeding on risk of allergy and asthma: cluster randomised trial. BMJ 2007;335:815-21. Prescott SL, Björkstén B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2007;120:255-62. Simpson A, John SL, Jury F, Niven R, Woodcock A, Ollier WE, Custovic A. Endotoxin exposure, CD14, and allergic disease: an interaction between genes and the environment. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:386-92.

3

Voedselallergie

Drs. Y. Meijer De prevalentie van voedselovergevoeligheid (voedselallergie en voedselintolerantie) in de algemene populatie wordt geschat tussen de 1% en 3%; bij kinderen liggen de schattingen hoger: 4-6%. Definiëring van klachten speelt hierbij een rol; er zijn verschillende termen in omloop. De European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) heeft een indeling voorgesteld op basis van pathofysiologisch mechanisme: voedselallergie dient te worden onderscheiden van voedselintolerantie. Bij voedselallergie is er sprake van ongewenste reacties op voeding, waarbij het immuunsysteem een rol speelt. De reacties kunnen IgE-gemedieerd of niet-IgE-gemedieerd zijn. Bij een voedselintolerantie of voedselovergevoeligheid is er geen immunologische oorzaak voor de reacties op voeding aantoonbaar, bijvoorbeeld lactose-intolerantie (deficiëntie van lactase in de borstelzoom van de darm). Het percentage ouders dat ervan overtuigd is dat hun kind een voedselallergie heeft ligt aanmerkelijk hoger (12-25%). 3.1

Symptomen van voedselallergie

Hoewel de anamnese cruciaal is voor het doen van eventueel verder onderzoek, zijn er geen specifieke symptomen voor een voedselallergie bekend. Naast reacties van de huid, het maagdarmstelsel of luchtwegen kunnen ook gegeneraliseerde reacties optreden (tabel 3.1). Tabel 3.1

Symptomen die kunnen wijzen op een voedselallergie.

Lichaamsdeel

Symptomen

algemeen

kolieken, ontroostbaar huilen, onrust

huid en slijmvliezen

erytheem, urticaria, angio-oedeem, eczeem*, oraal allergiesyndroom (OAS)

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_3, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

38

Het Kinderallergie Formularium

*

Lichaamsdeel

Symptomen

maag-darmkanaal

braken, diarree, bloed bij ontlasting, groeivertraging, voedselweigering

luchtwegen

rinitis, conjunctivitis, larynxoedeem, astma

hart en bloedvaten

bloeddrukdaling, shock

zeldzaam, eventueel bij zuigelingen

Eczeem als enige uiting van een voedselallergie is zeldzaam; op de zuigelingenleeftijd kan het voorkomen, vooral bij de kinderen die onvoldoende reageren op een adequate lokale behandeling (lokale steroïden, klasse 2). Het gaat dan meestal om een koemelk- of kippeneiallergie. Frequenter worden echter ook klachten van gastro-intestinale dan wel respiratoire aard gezien. Een toegenomen gediagnosticeerde aandoening is de eosinofiele oesofagitis. Men dient hieraan te denken bij een zuigeling met verdenking op gastro-oesofageale refluxziekte die onvoldoende reageert op adequate antirefluxmedicatie of bij een ouder kind met dysfagieklachten. Verwijzing naar een kinderarts of kindergastro-enteroloog is aangewezen. 3.2

Oorzaken van voedselallergie

De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een voedselallergie is een atopische constitutie. Als andere risicofactoren gelden vooralsnog vroege introductie van (exotische) fruitsoorten, noten en passief roken. Het is onbekend waarom en wanneer een atopische patiënt op voedsel reageert. 90% van de reacties bij IgE-gemedieerde voedselallergie wordt veroorzaakt door een klein aantal allergenen, zie kader 3.1.

Kader 3.1 Belangrijkste voedselallergenen op kinderleeftijd • koemelk; • kippenei; • pinda; • noten; • schaal-/schelpdieren; • tarwe; • soja; • vis.

3 Voedselallergie

NB Borstvoeding heeft een tijdelijk preventief effect op het voorkomen van eczeem bij atopische zuigelingen.

Zuigelingen Bij zuigelingen zal het meestal gaan om een koemelk- dan wel kippeneiallergie. De prognose is gunstig. Afhankelijk van de gerefereerde studie en de manier waarop de diagnose gesteld is, zal 65% tot 85% van de kinderen op de leeftijd van 3 jaar over de ziekte heen gegroeid zijn. Als het om een niet IgE-gemedieerde voedselallergie gaat, ligt het percentage zelfs tegen de 100%. Oudere kinderen Het patroon van voedselallergie bij oudere kinderen lijkt meer op wat er bij volwassenen gezien wordt. De grootste groep patiënten ontwikkelt het ‘orale allergiesyndroom’ (OAS): klachten van jeuk van lippen en mond, soms doortrekkend naar de oren en wisselend gepaard met zwelling van lippen en/of farynx. Dit treedt op bij gevoelige personen na het eten van fruit en groente als onderdeel van het paraberksyndroom: de patiënt met hooikoortsklachten heeft in dat geval last van kruisreactiviteit voor homologe structuren in groente, fruit en noten door de aanwezigheid van specifiek IgE tegen berkenpollen. Plantaardige voedingsmiddelen spelen een grotere rol als uitlokkend voor voedselallergie. Koemelk- en kippeneiallergie komt minder vaak voor dan bij zuigelingen. Multipele voedselallergie, waarmee een allergie tegen meerdere allergenen bedoeld wordt, komt vaker voor dan bij zuigelingen, maar blijft relatief zeldzaam. 3.3

Diagnostiek van voedselallergie

Anamnese Zoals reeds eerder vermeld zijn de symptomen van voedselallergie aspecifiek. Van belang is de tijdsrelatie tussen de inname van een voedingsmiddel en het optreden van de klachten, evenals de aard en ernst van de klachten. Bij een IgE-gemedieerde voedselallergie heeft de patiënt meestal klachten binnen twee uur na inname. Samenstelling en bereiding van de voeding kunnen invloed hebben op de klachten. Om dit te kunnen bepalen wordt een voedingsanamnese afgenomen: bij borstgevoede baby’s vraagt men vanzelfsprekend naar de voeding van de moeder; het zal meestal om koemelk, soja of kippenei gaan. Als

39

40

Het Kinderallergie Formularium

de ouders zelf komen in de veronderstelling dat de klachten bij hun kind veroorzaakt worden door een voedselallergie − zeker als het niet om één voedingsmiddel maar een hele reeks gaat − is het van belang te achterhalen waarom ze dat denken en welke consequentie deze gedachte voor het dieet van het kind tot nu toe gehad heeft. Welke voedingsmiddelen zijn geëlimineerd? Hoe volwaardig is de voeding? Een gedetailleerde voedingsanamnese door een diëtist kan extra informatie bieden. Atypische klachten (zoals gedragsproblemen zonder specifieke allergische symptomen) blijken vrijwel nooit te herleiden tot voedselallergie. Lichamelijk onderzoek Hoewel het vaak atopische kinderen betreft met eczeem dan wel rinitis of astma, worden er meestal geen bijzonderheden gevonden. Bij zuigelingen let men op huidafwijkingen (bijvoorbeeld mastocytose) en een afbuigende groei. In zeldzame gevallen kan een koemelkallergie aanleiding zijn tot ernstige diarree en groeivertraging. Allergologisch onderzoek De klinisch beschikbare testen beperken zich tot bepaling van allergeen specifiek IgE in het bloed en huidtesten. Een positieve test toont sensibilisatie voor het betreffende allergeen aan. Klinisch relevante allergie kan hier niet mee worden vastgesteld. Eliminatieprovocatie Voor de diagnose is een eliminatieprovocatietest essentieel, te beginnen met een periode van minimaal twee weken (vier weken bij eczeem en subjectieve/late klachten), waarin het verdachte voedingsmiddel uit de voeding geëlimineerd wordt. Bij borstgevoede zuigelingen laat moeder in overleg met een diëtist koemelk en soja (inclusief sporen) uit haar dieet. Hierna volgt een provocatie met het desbetreffende voedingsmiddel. Als de klachten terugkomen is dit suggestief voor een voedselallergie. Als de symptomen in de eliminatieperiode niet duidelijk verminderen dan wel verdwijnen is een voedselallergie onwaarschijnlijk. Waar de provocatie uitgevoerd wordt is afhankelijk van de aard en ernst van de klachten. Bij ernstige reacties in het verleden dient de provocatiefase klinisch plaats te vinden. Bij borstgevoede zuigelingen kan de belasting thuis worden uitgevoerd; de belasting vindt immers plaats via de voeding van de moeder wat betekent dat de allergenen pas vier uur na het eten van de moeder in de borstvoeding aantoonbaar zijn.

3 Voedselallergie

Voedselprovocatie Een voedselprovocatie kan open dan wel blind uitgevoerd worden. Idealiter dient een voedselprovocatie dubbelblind verricht te worden. Het uitvoeren van een dubbelblinde voedselprovocatie is echter ingewikkeld, tijdrovend en lastig. Open voedselprovocaties zijn eenvoudiger uit te voeren en zijn uitermate geschikt om een overgevoeligheid voor een voedingsmiddel uit te sluiten. Om een voedselallergie aan te tonen is een open voedselprovocatie minder geschikt. De kans op fout-positieve reacties is groot, enerzijds door subjectieve waarnemingen, anderzijds door het fluctuerend beloop van een (chronische) aandoening. In studieverband (waarbij na een positieve open voedselprovocatie een dubbelblinde test verricht werd) zijn fout-positieve percentages van 27-70% beschreven. Vandaar dat men toenemend, overigens (nog wel) in de tweede lijn, kiest voor een dubbelblinde voedselprovocatie. Hierbij wordt het verdachte voedingsmiddel, onder gecontroleerde omstandigheden, in een verhulde vorm aangeboden − voorafgegaan of gevolgd door eenzelfde procedure met een placebo. Dit maakt een objectieve beoordeling van de symptomen mogelijk en vergemakkelijkt het onderscheid tussen vermeende en echte voedselallergie. In de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid (2010) en het consensusstandpunt Diagnostiek naar voedselallergie in de tweede lijn (2010) van de sectie kinderallergologie wordt nader op deze vorm van diagnostiek ingegaan. 3.4

Therapiemogelijkheden bij voedselallergie

De behandeling van een voedselallergie bestaat uit eliminatie van sporen van het betreffende allergeen uit de voeding. Afhankelijk van het voedingsmiddel is vervanging door een ander voedingsmiddel of suppletie met mineralen dan wel vitamines noodzakelijk. Zuigelingen Bij borstgevoede zuigelingen past de moeder het dieet aan. Bij koemelkallergie betekent dit dat zij geen koemelkproducten meer zal eten, ook geen sporen. In overleg met een diëtist kan zij als vervanging kiezen voor producten op sojabasis of suppletie van calcium en vitamine B2. Bij een flesgevoede zuigeling zal gekozen worden voor een voeding op basis van eiwithydrolysaat. In een dergelijke voeding worden de eiwitten gesplitst in kleinere peptiden, waardoor de voeding minder allergeen wordt. De mate van hydrolysering varieert per voeding. Als behandeling van koemelkallergie komen alleen de sterk gehydroly-

41

42

Het Kinderallergie Formularium

seerde voedingen in aanmerking (zie tabel 3.2). Bij een (overigens zeldzame) allergie voor een eiwithydrolysaat kan worden overgegaan op een aminozuurmengsel. De introductie van de bijvoeding wordt uitgesteld tot de leeftijd van 4 tot 6 maanden, maar kan gewoon plaatsvinden. De zeer voorzichtige ‘hypoallergene’ introductieschema’s uit het verleden zijn inmiddels achterhaald. Tarwe wordt geïntroduceerd vanaf 6 maanden, soja en vis vanaf 9 maanden. Het advies uit 2008 om sterk allergene voedingsmiddelen als kippenei, schaal- en schelpdieren, pinda’s en noten vanaf 12 maanden te introduceren wordt nog steeds aangehouden. Tabel 3.2

Alternatieve zuigelingenvoeding bij (verdenking) koemelkallergie.

Naam

Eiwit

Nutrilon Soya1 (Nutricia)

soja

+

n.v.t.

Nutrilon HA1 (Nutricia)

wei

+

partieel

Enfamil HA 1 (Mead Johson)

wei + caseïne

+

partieel

Nan HA 1 (Nestle)

wei

+

partieel

Friso HA 1 (Friesland nutrition)

wei

+

sterk

Nutrilon Pepti1 (Nutricia)

wei

+

sterk

Nutramigen LGG (Mead Johnson)

caseïne

−

sterk

Friso Allergycare* (Friesland nutrition)

caseïne

−

sterk

Neocate** (Nutricia)

vrije aminozuren

−

n.v.t.

Nutramigen AA** (Mead Johnson)

vrije aminozuren

−

n.v.t.

*

*

Lactose

Hydrolysatiegraad

diagnose koemelkallergie gesteld door middel van provocatie niet voorschrijven in de eerste lijn

**

Oudere kinderen Als bekend is welk allergeen de klachten veroorzaakt, dient dit allergeen uit het dieet geëlimineerd te worden. Bij ernstige klachten dient een strikt dieet gevolgd te worden, wat in de praktijk niet altijd even gemakkelijk is: ook kleine hoeveelheden, vaak verwerkt aanwezig in andere producten, dienen vermeden te worden. Begeleiding door een diëtist is dan aangewezen.

3 Voedselallergie

43

Multipele voedselallergie is zeldzaam, meestal is één of zijn enkele allergenen verantwoordelijk voor de klachten. Eliminatie van deze allergenen uit de voeding is voldoende. Uitgebreide diëten dienen minimaal kritisch geëvalueerd te worden. Een dergelijk dieet kan leiden tot voedingsdeficiënties en groeiproblemen. Bij patiënten met een uitgebreid dieet, al dan niet terecht voorgeschreven, wordt regelmatig overinterpretatie van klachten in relatie tot inname van voeding gezien. Specifiek voor patiënten met een paraberksyndroom en uitgebreide fruit-/groenteallergie geldt dat kinderen, net als volwassenen overigens, alleen reageren op de rauwe vorm van het voedingsmiddel. Verwerking vermindert de allergeniciteit vaak in die mate dat inname geen probleem meer is. Prognose Specifiek voor de kinderleeftijd is de relatief goede prognose van voedselallergie: 65-80% van de kinderen met een koemelkallergie ontwikkelt tolerantie voor koemelk op de leeftijd van 4 jaar. Voor patiënten met een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie lijkt dit zelfs 100% op de leeftijd van 3 jaar te zijn. Ook voor IgE-gemedieerde pinda-allergie zijn er studies die 20% tolerantieontwikkeling in de eerste vijf jaar aantonen. Het ongunstigst lijkt de prognose voor noten en vis indien er zich een klinische reactie op ingestie van noten of vis heeft voorgedaan. Dit heeft vanzelfsprekend gevolgen voor de herhalingsfrequentie van voedselprovocaties: bijvoorbeeld koemelk eens per jaar. Farmacotherapie Er is geen plaats voor preventieve medicamenteuze therapie met bijvoorbeeld cromoglycinezuur of orale antihistaminica. Acute reacties op voeding dienen vanzelfsprekend wel behandeld te worden. Tabel 3.3

Therapieschema voedselallergie bij kinderen.

Milde klachten Antihistaminica fenistil

10-15 druppels po

clemastine

25 ug/kg po

(Gevaar voor) ernstige klachten Epinefrine auto-injector: < 30 kg > 30 kg

0,15 mg 0,30 mg

44

Het Kinderallergie Formularium

Preventie van late klachten Corticosteroïden prednisolon

1 mg/kg po

Bij milde klachten kan volstaan worden met een antihistaminicum in drank of tabletvorm. Orale steroïden hebben wellicht een preventief effect op het optreden van late allergische reacties. Bij ernstige klachten in het verleden, respiratoir of cardiovasculair, dient een epinefrine auto-injector voorgeschreven te worden. Deze bevat een standaarddosering epinefrine. Er zijn momenteel twee doseringen op de markt: 0,15 mg voor kinderen met een gewicht tot 30 kg en 0,30 mg voor het oudere kind (tabel 3.3). Het voorschrijven van een dergelijk medicijn dient vergezeld te gaan van een adequate instructie voor (groot)ouders en verzorgenden. Het verdient aanbeveling om de ouders informatie op schrift mee te geven. Referenties Brand PLP. Anafylaxie: feiten en fabels. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;1151:574-7. Gezondheidsraad. Voedselallergie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/07. ISBN-13: 978-90-5549-645-7. Kneepkens CMF, Drongelen KI van, Aarsen CJE. Landelijke Standaard Voedselallergie bij zuigelingen, Voedingscentrum, 5e herziene druk, 2005. Kneepkens CMF, Meijer Y, Elburg RM van. Voedselallergie. In: PLP Brand, Werkboek Kinderallergologie, hoofdstuk 10. Amsterdam: University Press, 2006. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Reisen MT van, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010:53(10):537-53. Meijer Y, Brand PLP, Duijvestein YCM, Vlieg-Boerstra BJ. Diagnostiek naar voedselallergie in de tweede lijn. Consensusstandpunt van de sectie kinderallergologie. Tijdschr Kindergeneesk 2010;78:237-43. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19.

Aanbevolen internetsites www.voedingscentrum.nl www.anafylaxis.nl

4

Constitutioneel eczeem

Dr. S.G.M.A. Pasmans Constitutioneel eczeem (CE) is een chronische recidiverende jeukende huidaandoening. Synoniemen voor CE zijn atopisch eczeem en atopische dermatitis. CE is onderdeel van het atopiesyndroom bestaande uit CE, voedselallergie, astma en rinoconjunctivitis. Atopie is een persoonlijke of familiaire aanleg om IgE-antistoffen te produceren in reactie op lage doses allergenen. Bij minimaal 20% van de patiënten met CE is geen specifiek IgE aantoonbaar. Dit betekent dat de aanwezigheid van verhoogd specifiek IgE niet noodzakelijk is voor de diagnose CE. De prevalentie van CE is bij kinderen 5-15% en bij volwassenen 1-3%. Bij 80% van de kinderen is het eczeem voor het tweede levensjaar ontstaan. CE is bij de eerste- en tweedelijnszorg in de gezondheidszorg onderdeel van de top 5 van de dermatosen. Van de kinderen met matig tot ernstig eczeem jonger dan 4 jaar heeft 30-40% voedselallergie en van 4-7 jaar 30-45% astma en 15-50% rinitis. De kans op deze comorbiditeit is mogelijk groter als het eczeem ernstiger is en/of de familieanamnese voor atopie positief is. Constitutioneel eczeem is naast astma de meest voorkomende chronische ziekte op de kinderleeftijd. Prognose CE is in principe een chronisch recidiverende aandoening. De aanleg voor de droge huid bij CE persisteert. Ongeveer 80% van de kinderen heeft een licht (tot matig) eczeem en 20% een matig tot ernstig eczeem. Het eczeem zelf heeft vaak een gunstige prognose, in die zin dat bijna de helft van de kinderen met CE klachtenvrij wordt voor de leeftijd van 7 jaar en ongeveer 75% voor de puberteit. Bij 15-20% persisteert het eczeem tot in de adolescentiefase. Van de patiënten die klachtenvrij worden, krijgt ongeveer een derde deel later echter opnieuw klachten van CE. Daarnaast heeft 20-40% van diegenen bij wie

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

46

Het Kinderallergie Formularium

CE persisteert tot op de volwassen leeftijd, gedurende een kortere of langere periode geen eczeem. Psychosociale aspecten CE kan invloed hebben op de levenskwaliteit van het kind en op het functioneren van het gezin. Naarmate het eczeem ernstiger is, wordt deze invloed belangrijker. Daarom is een goede begeleiding van kind met CE en de ouders in deze groep essentieel naast de behandeling van het eczeem. 4.1

Symptomen van constitutioneel eczeem

De diagnose CE is een klinische diagnose op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. Voor het stellen van de diagnose is de jeuk obligaat, naast het chronisch recidiverend beloop en de atopie bij de patiënt of het gezin. Uit praktisch oogpunt is gekozen voor de criteria van Williams (kader 4.1). Aanvullend onderzoek is niet noodzakelijk.

Kader 4.1 Criteria voor het stellen van de diagnose CE volgens Williams Hoofdcriterium 1 Jeuk. Nevencriteria 1 Voorgeschiedenis waarbij het eczeem gelokaliseerd was in de plooien, zoals in elleboogsplooien, knieholten, nek en/of wreef; 2 Persoonlijke voorgeschiedenis van astma en/of hooikoorts (of bij eerstegraadsfamilielid bij patiënten jonger dan 4 jaar); 3 Een voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar; 4 Zichtbaar flexuraal eczeem (of eczeem van wangen, voorhoofd en/of strekzijde van ledematen bij kinderen jonger dan 4 jaar); 5 Begin van de aandoening jonger dan 2 jaar (dit criterium vervalt als het kind jonger is dan 4).

Leeftijdsafhankelijk lokalisatie en symptomen Vanaf de geboorte valt meestal als eerste de droge huid op. Opvallend is dat deze droge huid vaak het gehele leven persisteert, onafhankelijk van de aanwezigheid van eczeem. Jeuk bij een droge huid is in het

4 Constitutioneel eczeem

geval van CE vaak te verklaren door een milde ontsteking die klinisch niet altijd zichtbaar is in lokale verschijnselen, zoals roodheid en andere huidafwijkingen. Na twee tot drie maanden ontstaat vaak een jeukend acuut eczeem op de strekzijde van de armen en de benen, bestaande uit een polymorf huidbeeld met vesikels, erytheem, papels en squamae. Wanneer het eczeem nattend is, ontstaan crustae. Bij de zuigeling is het eczeem vooral gelokaliseerd in het gelaat, het behaarde hoofd, de romp en de strekzijde van de armen en benen. Het gebied rond de neus, mond en het luiergebied zijn niet aangedaan. De reden hiervoor is onduidelijk. Bij het oudere kind neemt het aangedane oppervlak meestal af en is vooral de huid rondom de ogen en zijn de plooien van de ellebogen, knieën, polsen en de wreven aangedaan. In de puberteit zijn vooral het gelaat, hals en nek (de zogeheten ‘head-neck-dermatitis’) betrokken. Door de jeuk gaat het kind krabben en zijn op alle leeftijden excoriaties zichtbaar. Door de ontsteking ontstaan vaak hyper- of hypopigmentaties, die meestal na verloop van een of twee jaren wegtrekken. Wanneer langdurig op vaste plekken wordt gekrabd ontstaan fors gelichenificeerde (vergroving van de huidlijnen) plekken (‘lichen simplex’ en ‘prurigo nodularis’) met excoriaties, die bij genezing weer opnieuw jeuken, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat voor het kind. Uit ervaring blijkt dat een aantal kinderen niet alleen op deze plekken krabt als zij jeuk hebben, maar ook bij stress van welke aard dan ook. Om dat te signaleren moet de behandelaar goed doorvragen en is bewustwording van het gedrag bij ouders en kind en goede uitleg hierover een belangrijke stap in de behandeling. Differentiële diagnose zonder systemische verschijnselen bij het eczeem Ichthyosis, urticaria, infecties, seborrhoïsch eczeem, luierdermatitis, tinea corporis. Minder vaak voorkomend: scabies, psoriasis, pityriasis rubra pilaris. Wanneer de droge huid, ondanks adequate behandeling met emolliens (vettende zalven), op de voorgrond blijft, kan de verdenking bestaan op ichthyosis, eventueel in combinatie met eczeem. Aanvullend histologisch en genetisch onderzoek is dan gewenst. Urticaria, die ontstaan binnen zes uur na een prikkel (bijvoorbeeld voeding, pollen, dieren), kunnen verward worden met eczeem. Zo ook kunnen een morbilliforme rash en een vluchtig exantheem soms verward worden met eczeem. Indien met name de plooien zijn aangedaan zijn, kan gedacht worden aan luierdermatitis of seborrhoïsch eczeem (behalve in de bilregio ook in de andere plooien). Deze aandoeningen jeuken niet, in tegenstelling tot scabies. Tinea corporis wordt gekenmerkt door randschilfering en

47

48

Het Kinderallergie Formularium

centrale genezing; vaak zijn meerdere gezinsleden en/of huisdieren aangedaan. Wanneer het kind naast het eczeem ook systemische verschijnselen (afbuigende groeicurve, recidiverende infecties) heeft, dienen ook immuundeficiënties en metabole aandoeningen in de differentiële diagnose te worden opgenomen. 4.2

Oorzaken van constitutioneel eczeem

Genetisch Door ontwikkelingen op het gebied van genetisch onderzoek zijn de verschijnselen van eczeem en de effecten van behandeling beter te begrijpen. De gegeneraliseerde droge huid die bij kinderen met CE in meerdere of mindere mate wordt gezien, is terug te leiden op expressie van weefselspecifieke huidgenen (bijvoorbeeld genen die de mate van vetheid van de huid bepalen). Immuunregulatiegenen lijken betrokken bij de ontsteking in de huid. Ook bij het ontstaan van het atopiesyndroom lijkt expressie van verschillende atopiegenen een rol te spelen. Waarschijnlijk wordt het fenotype (het klinisch beeld) verklaard door combinaties en variaties in deze genen, samen met omgevingsfactoren. Omgevingsfactoren Door de genetische aanleg is bij CE de huidbarrière verstoord en zal water sneller uit de huid verdampen en zullen irriterende factoren sneller tot (een verergering van het) eczeem leiden. Daarnaast reageert de huid met eczeem ook sneller op irriterende factoren door de veranderde aanleg in de afweer. Omgevingsfactoren waardoor het eczeem kan verergeren zijn: • irritantia; • infecties; • suboptimale behandeling; • psychosociale factoren. Tot de irritantia behoren water (dat de huid uitdroogt, vandaar dat dagelijks langdurig douchen of baden wordt afgeraden), zeep (ontvet de huid en verstoort daardoor de huidbarrière verder; te warm water ontvet ook de huid), zweet (droogt uit en zout geeft door irritatie een dermatitis), textiel (met name met een ruwe vezel zoals wol) en resten van waspoeder. Door de verminderde huidbarrière zijn kinderen met CE gevoeliger voor huidinfecties en voor uitbreiding ervan. Dit geldt vooral voor im-

4 Constitutioneel eczeem

petigo (bullosa), maar ook voor mollusca contagiosa, verrucae vulgares en herpes. Zoals met veel chronische aandoeningen is stress van invloed op het eczeem. Eczeem als late geïsoleerde reactie (> 6 uur en < 24 uur) door voeding is sporadisch (< 5%) beschreven. Koemelk is dan ook bij kinderen jonger dan 6 maanden zelden een factor die het eczeem verergert. 4.3

Diagnostiek van constitutioneel eczeem

Scoring ernst Op dit moment vindt de scoring van de ernst van het CE plaats met subjectieve parameters. Voor de kliniek is de Three Item Severity Score (TISS) op dit moment goed bruikbaar. De TISS is de som van de scores van drie intensiteitsparameters (erytheem, oedeem/papels, excoriatie) op een schaal van 0 tot 3; de TISS varieert van 0 tot 9. De parameter wordt gescoord op de meest representatieve plaats: verschillende parameters kunnen dus worden bepaald op verschillende plaatsen van het lichaam. De waarde van de TISS-score in de huisartsenpraktijk is nog niet onderzocht. In de huisartsenpraktijk wordt op dit moment geadviseerd de ernst ven het eczeem af te meten aan de mate van erytheem, de ernst van oedeem of papels en de ernst van krabeffecten (zonder deze getalsmatig te scoren). Ook het oppervlak is van invloed op de ernst van het eczeem. Naast de TISS zijn dan ook de EASI voor de professional en de SA-EASI voor de patiënt en/of de ouders goed bruikbaar, omdat die ook het oppervlak mee evalueren. Infecties Voor het stellen van de diagnose geïnfecteerd (bacterieel of viraal) CE is het afnemen van een bacterie- of viruskweek niet noodzakelijk en is lichamelijk onderzoek afdoende. • Bacteriën kunnen worden geïsoleerd van de huid van kinderen met CE. Bij 90-100% van de kinderen wordt Staphylococcus aureus aangetroffen op de aangedane huid, bij 30% bètahemolytische streptokokken. Het aantal bacteriën op de niet-aangedane huid is lager dan op de eczemateuze huid. De diagnose geïnfecteerd eczeem is een klinische diagnose en wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van pustels, exsudaat, crustae en een toename van de jeuk. Ook bij een onverklaarde verergering kan hieraan gedacht worden. • Ook de diagnose herpes-simplexinfectie bij CE is een klinische diagnose aan de hand van een monomorfe vesiculo-erosieve efflores-

49

50

Het Kinderallergie Formularium

centie. Cave het ontstaan van het ernstige klinisch beeld van eczema herpeticum, waarbij de patiënt naast het gedissemineerde herpessimplexbeeld ook algemene malaise, koorts en lymfadenopathie heeft. Sensibilisatie Sensibilisatie, oftewel het hebben van specifiek IgE, kan worden aangetoond met een bloedtest door het meten van specifiek IgE of een huidtest. In het kader van diagnostiek van CE is dit echter niet nodig. Allereerst is bij 20% van de patiënten met CE geen sprake van óf een verhoogd serumspecifiek IgE óf een positieve huidtest (dit heet ‘sensibilisatie’) óf van beide. Bovendien is niet aangetoond dat een vermindering van blootstelling aan het betreffende allergeen resulteert in een vermindering van het eczeem. Dit betekent dat eliminatie van voedingsallergenen en/of sanatie van inhalatieallergenen geen behandeling is van het CE. Wanneer aanvullend allergologisch onderzoek? Voor het behandelen van CE is geen aanvullend allergologisch onderzoek nodig. Echter bij 5-40% van de jonge kinderen met matig tot ernstig CE (respectievelijk voor de eerste en derde lijn) bestaat een verhoogd risico op een voedselallergie naast het CE, die zich uit in acute klachten binnen twee uur (maximaal binnen zes uur) na inname van de voeding. Indien er in de anamnese aanwijzingen zijn voor acute allergische reactie (jeuk en/of zwelling in de mond, keel, benauwdheid, gegeneraliseerde urticaria, braken, diarree, bewustzijnsdaling), is allergologisch-diagnostisch onderzoek aangewezen. Bij niet-acute allergische reacties dient allergologisch onderzoek zelden te worden verricht. Een eliminatiedieet mag niet alleen worden voorgeschreven op basis van sensibilisatie (specifiek IgE en/of huidtest). Omdat het bij sensibilisatie in 50-70% van de gevallen gaat om fout-positieve testen, dient dit te worden onderbouwd met (liefst dubbelblind, placebogecontroleerd) voedselprovocatieonderzoek, waarbij het allergeen in opklimmende hoeveelheden wordt aangeboden in klinische omstandigheden. Aan de ouders en het kind wordt uitgelegd dat niet wetenschappelijk is aangetoond dat het saneren van huisstofmijt of eliminatie van voeding een effectieve behandeling van het eczeem is. Verder kan het geven van een dieet leiden tot voedingsdeficiënties, psychosociale isolatie en tot het ontwikkelen van acute allergische klachten bij daarvoor tolerante kinderen met CE voor hetzelfde voedingsmiddel. Een eventueel dieet wordt geadviseerd in samenwerking met een diëtist. De relevantie van het ingestelde dieet dient jaarlijks bij kinderen te

4 Constitutioneel eczeem

worden geëvalueerd met behulp van (liefst dubbelblind placebogecontroleerd) provocatieonderzoek. Een belangrijke reden om wel aanvullend allergologisch onderzoek te verrichten bij kinderen met matig tot ernstig CE is dat deze kinderen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van voedselallergie, astma en rinoconjuncitivitis naast het CE. 4.4

Therapie bij constitutioneel eczeem

Waarom is optimale behandeling van eczeem noodzakelijk? Bij kinderen die veel jeuk hebben kan dit op korte en lange termijn van invloed zijn op hun ontwikkeling. De langdurige aanwezigheid van jeuk kan chronische stress en onrust veroorzaken, die, als dit maar lang genoeg duurt, mogelijk niet meer reversibel is wanneer het eczeem rustig wordt. Verder kan de chronische inflammatie van het grote huidoppervlak mogelijk ongunstig zijn voor de lichamelijke ontwikkeling van het kind. 4.4.1 belevingsgerichte zorg Bij belevingsgerichte zorg wordt zorg geboden vanuit de perceptie van het kind en de ouders, zodat op zo’n effectief mogelijke manier de behandeldoelen worden bereikt namelijk: het eczeem optimaal behandelen (liefst geen eczeem) en optimale zelfredzaamheid bij het kind en de ouders. De stappen in de belevingsgerichte zorg bij CE worden hierna afzonderlijk besproken (zie ook kader 4.4 aan het einde van dit hoofdstuk). 1. Voorlichting De voorlichtingsfase kost veel tijd (en kan eventueel worden gedaan door een verpleegkundige of een praktijkondersteuner) en begint met het inventariseren van wat de ouders over het CE weten en welke vragen ze hebben (besef bij kind/ouders dat de aandoening chronisch is; genezen is niet mogelijk, maar behandelen wel; jeuk kan erg belastend zijn; jeuk kan stress induceren bij het kind maar ook in het hele gezin en vice versa; nadruk leggen op vette en ontstekingsremmende zalven; aandacht voor uitlokkende omgevingsfactoren). Naast mondelinge wordt schriftelijke of digitale informatie gegeven (http://www.umcutrecht.nl/subsite/eczeem-kinderen) en verwezen naar de websites van patiëntenverenigingen: www.vmce.nl. Ook is het van belang dat de kinderen met CE − net als alle kinderen − voldoende calcium en vitamine D krijgen en dagelijks voldoende lichaamsbeweging hebben.

51

52

Het Kinderallergie Formularium

2. Behandeling Behandeling van de jeuk Jeuk wordt veroorzaakt door een ontsteking in de huid, die wordt geremd met lokale immuunsuppressiva. Antihistaminica hebben geen effect op het eczeem. Wel kunnen zij door hun sederende werking (zoals bij dimetindeen of hydroxyzine) voor de nachtelijke jeuk enkele dagen worden voorgeschreven vanaf 1 jaar (bij jongere kinderen is er een risico op wiegendood). Tabel 4.1

Voorbeelden van corticosteroïdzalven uit verschillende potentieklassen.

Klasse 1: weinig potent

•

hydrocortison 1%

Klasse 2: matig potent

•

triamcinolon 0,1% clobetason 0,05% flumetason 0,02%

• •

Klasse 2-3: potent

•

•

hydrocortisonbutyraat 0,1% fluticason 0,05% mometason 0,1%

Klasse 3: sterk potent

•

betamethason 0,1%

Klasse 4: zeer sterk potent (niet bij kinderen)

•

betamethasondipropionaat 0,05% clobetasol 0,05%

•

•

•

Lokale corticosteroïden zijn veilig, ook bij jarenlang gebruik, indien ze volgens instructie worden toegepast. Er zijn verschillende potentieklassen lokale corticosteroïden (tabel 4.1): bij een licht eczeem is een klasse 1-2 meestal voldoende; bij een matig eczeem kan aanvankelijk gekozen worden voor een klasse 2-3, waarna in de onderhoudsfase overgegaan kan worden op een klasse 2; bij een ernstig eczeem gaat de voorkeur uit naar een klasse 3, waarna kan worden overgegaan naar een lagere klasse in een rustige fase. In het gelaat (ook op de oogleden) kan voor een lagere klasse of voor een minder frequent gebruik gekozen worden. Bij een chronisch gelichenificeerd eczeem (polsen, wreven) kan wat langer voor een sterker lokaal corticosteroïd gekozen worden of voor een verband waardoor de werking toeneemt. Ouders zijn vaak bang voor lokale corticosteroïdzalven, waardoor ze de zalf niet durven te smeren bij hun kind. Vraag ouders op te schrijven hoelang ze met een tube doen: dit geeft zowel inzicht in te veel en te weinig gebruik. Het helpt vaak ouders bewust te laten worden dat een chronisch actief eczeem de groei en ontwikkeling kan belemmeren. Het gebruik van klasse-4-corticosteroïden wordt bij kinderen ten zeerste afgeraden vanwege de ernstige bijwerkingen die hierbij kun-

4 Constitutioneel eczeem

53

nen optreden. Zie tabel 4.2 voor een overzicht van het geadviseerde aantal te gebruiken vingertoppen en tabel 4.4 verderop voor informatie over het afbouwen van corticosteroïden.

1 volwassen vingertopeenheid (VTE)*

Tabel 4.2 Leeftijd

Vingertop als maateenheid voor zalven. hoofd/

arm/

romp/

rug/

hals

hand

voorkant

dijen

hele

gram per week

3-12 mnd

1

*

1

1,5

1

1,5

8,5

30 gr

1-2 jaar

1,5

1,5

2

2

3

13,5

50 gr

3-5 jaar

1,5

2

3

3

3,5

18

65 gr

6-10 jaar

2

2,5

4,5

3,5

5

24,5

85 gr

2,5

4

8

7

7

40

140 gr

volwassene *

•

Aantal FTU’s (vingertopeenheden); 1 FTU is ongeveer gelijk aan 0,5 gram zelf

Lokale immunomodulatoren (TIM’s), pimecrolimus en tacrolimus, zijn het alternatief voor lokale corticosteroïdzalven vanaf de leeftijd van 2 jaar (zie tabel 4.3). Zij worden in de huisartsenpraktijk vooralsnog afgeraden, omdat er nog geen zekerheid is over de veiligheid op de lange termijn. Voordeel is dat ze niet tot huidatrofie leiden. De TIM’s zijn effectief bij licht tot matig eczeem zoals rondom de ogen. Bij ernstig eczeem en bij acuut eczeem zijn lokale corticosteroïdzalven effectiever en minder branderig. In een rustige fase van een matig tot ernstig eczeem kunnen ze als corticosteroïdsparend middel worden gebruikt.

54

Het Kinderallergie Formularium

Tabel 4.3

Topische immunomodulatoren (tweedelijnsbehandeling). Tacrolimus

overeenkomend met steroidklasse

•

•

•

•

•

Pimecrolimus 2

1

atrofie huid

geen

geen

irritatie huid

ja, bij start

ja, minder

systemische resorptie

nauwelijks

nauwelijks

infectiegevoeligheid

niet verhoogd

niet verhoogd

(UV-)carcinogenese

onbekend

onbekend

Bestrijden van de droge huid ter preventie Door de genetisch veranderde vetsamenstelling van de huid hebben alle kinderen met CE in meerdere of mindere mate last van een droge huid, waardoor de huidbarrière is verstoord. Geadviseerd wordt dagelijks onafhankelijk van de activiteit van het eczeem de gehele huid (niet alleen de eczeemplekken) in te zalven, bij voorkeur ’s avonds voor het slapengaan, eventueel na het douchen. Van belang is om bij de controle te evalueren of de vette zalf bevalt. Zo nodig kan een andere worden voorgeschreven. Bij transpireren (warm weer en sporten) kan een vette zalf te veel afsluiten. Tijdelijk kan dan gekozen worden voor een crème. Het gebruik van badolie is toegestaan, maar kan het insmeren met een vette zalf niet vervangen. De werking kan nog worden versterkt met een verbandpak (zie kader 4.2) voor de nacht. Uitdrogende prikkels vermijden. De frequentie van het kortdurend badderen en douchen met lauwwarm water zonder zeep wordt bepaald door de activiteit van het eczeem. Bij zwemles wordt geadviseerd vooraf (vette zalf; geen lanette omdat dit wit uitslaat in chloorwater) en na het zwemmen (kort het chloorwater afdouchen en invetten) intensiever te behandelen. Irritatie door transpiratie bij warm weer wordt voorkomen door tijdelijk een crème te gebruiken, door na het sporten kort af te spoelen en door liever geen synthetische kleding te dragen. Vermijden van wol en niet uitgespoelde waspoeder in kleding. Vettere zalven te gebruiken bij een lagere luchtvochtigheid. Vermijden van zonlicht bij een actief eczeem en blootstelling (behalve tussen 11-15 uur) bij een licht eczeem. Beschadiging van de huid voorkomen. Door het krabben kan de huid beschadigen. Een deel van de schade

4 Constitutioneel eczeem

kan voorkomen worden door de nagels kort te knippen, vette zalven te gebruiken, katoenen handschoenen aan te doen, buisverband aan te brengen of een krabpak (zie kader 4.2). Sommige kinderen blijven krabben ondanks dat het eczeem is verbeterd. Vaak is het krabben dan een gewoonte geworden. Behandeling bestaat uit een ‘habit reversal’ door de psycholoog.

Kader 4.2 Verbandmaterialen • Lohman, neurodermitis coater; • Derma Silk coater, leggings, pulli’s, shirts, rompertjes, handschoentjes; • Tubifast leggings, pulli’s, shirts, buisverbanden; • strakke katoenen pyjama.

Bestrijden van complicaties, zoals infecties Wanneer de huidbarrière beschadigd is, bijvoorbeeld door krabben en/ of infectie, bestaat de behandeling uit het behandelen van de infectie, het behandelen van het aanwezige eczeem (ook bij open wondjes), het herstellen van de huidbarrière en het opnieuw voorkomen van infectie. Bij een bacteriële infectie wordt afhankelijk van de uitgebreidheid en de aanwezigheid van systemische klachten gekozen voor lokale therapie bestaande uit fusidinecrème of systemische therapie bestaande uit flucloxacilline of een macrolide, zoals azitromycine of claritromycine. Bij een virale infectie wordt gekozen voor een orale therapie met valaciclovir (of een intraveneuze therapie met aciclovir). 3. Instructie De instructie kan eventueel door een verpleegkundige of een praktijkondersteuner worden gegeven. De volgende aandachtspunten zijn van belang: Bij het voorschrijven van lokale corticosteroïden hoort nog een aantal instructies. Bij het voorschrijven van de hoeveelheid en het instrueren kan de ‘fingertip unit’ (http://www.umcutrecht.nl/subsite/eczeemkinderen) als maat worden gebruikt. Om te weten hoeveel medicinale zalf nodig is per lichaamsdeel is een schema gemaakt, dat uitgaat van de vingertop als maateenheid (tabel 4.2). Ouders ervaren het als een prettig hulpmiddel bij het gebruik van lokale corticosteroïdzalven. Het emolliens mag pas een uur na het lokale corticosteroïd worden aangebracht, anders is het lokale corticosteroïd niet werkzaam.

55

56

Het Kinderallergie Formularium

De lokale corticosteroïdzalven worden in de acute fase soms een week eenmaal daags toegepast, bij voorkeur ’s ochtends. Vanwege het reboundeffect dienen lokale corticosteroïdzalven geleidelijk te worden afgebouwd volgens een afbouwschema dat kan wisselen per immuunsuppressivum (tabel 4.4). Het gevaar van een afbouwschema is dat het schema strikt wordt gehanteerd en niet primair naar de activiteit van het eczeem wordt gekeken. Het is ook voor de kinderen en de ouders goed om de verschillen tussen lotions, crèmes, zalven te kennen. Het verschil tussen een zalf, crème en lotion is de hoeveelheid vet en water. Een zalf bevat veel vet en weinig water, een crème minder vet en meer water en een lotion bevat veel water (zie ook kader 4.3).

Kader 4.3 Emollentia van vet naar minder vet • paraffine en vaseline in gelijke delen; • 10% paraffine unguentum cetomacrogolis; • unguentum cetomacrogolis/leniens/lanette; • cremor vaseline cetomacrogolis/lanette; • cremor cetomacrogolis/lanette; • lotion. NB wanneer lanette met chloorwater in contact komt, slaat het wit uit

Tabel 4.4

Voorbeeld van een afbouwschema voor lokale corticosteroïden. Ma

Di

Wo

Do

Vr

Za

Zo

Week 1

2x

2x

2x

2x

2x

2x

2x

Week 2

1x

1x

1x

1x

1x

1x

1x

Week 3

1x

1x

1x

1x

1x

Week 4

1x

1x

1x

1x

Week 5

1x

1x

1x

Week 6

1x

1x

Week 7

1x

Remissie inductie: start met sterk lokaal steroïd

4 Constitutioneel eczeem

4. Begeleiding Het begeleiden van een chronisch recidiverende jeukende huidaandoening bestaat allereerst uit het evalueren van de behandeldoelen: • Heeft het kind inderdaad geen eczeem meer? • Hoe is het kind met verergeringen van het eczeem omgegaan in de afgelopen periode? • Wordt het eczeem dagelijks beoordeeld? • Wordt van het zalven een leuk moment van de dag gemaakt? • Wordt het kind positief gestimuleerd om zelf te zalven? • Gebruikt het kind de lokale corticosteroïden en/of de TIM’s adequaat? • Hoelang doet het kind met een tube? • Beseffen ouders en kind het vergrote risico op huidinfecties door de gestoorde huidbarrière? • Heeft het kind leren omgaan met het CE in het dagelijks leven? • Beseffen het kind en de ouders dat stress van invloed is op het eczeem? • Weten ze welke maatregelen ze in de zon moeten nemen? • Krijgt het kind voldoende calcium en vitamine D? • Heeft het kind dagelijks voldoende lichaamsbeweging? 4.5

Doorverwijzing bij constitutioneel eczeem

Doorverwijzing naar een dermatoloog dient plaats te vinden indien het eczeem niet langdurig (tijdelijk) weggaat met de ingestelde lokale behandeling en bij matig tot ernstig CE. Verwijzing naar een derdelijnscentrum is te overwegen bij een (matig tot) ernstig eczeem, bij een persisterend therapieresistent eczeem en bij complexe problematiek binnen de atopie, zoals een uitgebreide voedselallergie.

Kader 4.4 Belevingsgerichte zorg Belevingsgerichte zorg bij constitutioneel eczeem kan worden bereikt in de volgende stappen. 1 Voorlichting a chronisch recidiverende aandoening; b behandeldoel en behandelplan; c behandeling: i voorkómen van irritantia; infecties: lokaal/systemisch; bacterieel/viraal; suboptimale behandeling vaak door corticofobie;

57

58

Het Kinderallergie Formularium

psychosociale factoren: positieve en negatieve stress; patiëntenverenigingen: www.vmce.nl en www.anafylaxis.net. 2 Behandeling van de jeuk en het bestrijden van de droge huid ter preventie a het remmen van de lokale ontstekingsreactie met lokale immuunsuppressiva ’s ochtends: i lokale corticosteroïden; corticofobie; TIM’s: pimecrolimus en tacrolimus (alleen in de tweede lijn); b optimaliseren van de huidbarrière door het bestrijden van de droge huid met: i emollentia voor de nacht en zo nodig extra overdag; zalfverband voor over emolliens (zie tabellen); uitdrogende prikkels vermijden: • water droogt uit: niet te vaak douchen of bad; • zeep ontvet de huid: geen zeep; • emollentia eventueel aanpassen aan seizoensinvloeden; • zweet droogt de huid uit en irriteert: even kort afdouchen; • beschadiging voorkomen; c het bestrijden van complicaties zoals infecties: niet alleen de infectie ook het eczeem behandelen. 3 Instructie (http://www.umcutrecht.nl/subsite/eczeem-kinderen) a lokale corticosteroïden: i maximale dosering en ‘fingertip unit’ (zie tabel 4.2); een uur laten intrekken voor gebruik vette zalven; afbouwschema (zie tabel 4.4); b verschil tussen lotions, crèmes, zalven (zie kader 4.3). 4 Begeleiding chronisch recidiverende huidaandoening a evalueren van de behandeldoelen: geen tot nauwelijks eczeem en zelfredzaamheid bij ouder en kind; b corticofobie bij langdurig gebruik van lokale corticosteroïden; c exacerbaties remissies en het afbouwschema hanteren op de langere termijn; d vergroot risico op infecties en het hanteren ervan; e leefadviezen: ‘Rust, Regelmaat en Recept’ (geen reinheid); ‘Jong geleerd is oud gedaan’; f zonexpositie.5 Zo nodig doorverwijzen naar een dermatoloog of een derdelijnscentrum

4 Constitutioneel eczeem

Referenties CBO richtlijn Constitutioneel eczeem (www.cbo.nl), 2007. Cork MJ. Comparison of parent knowledge, therapy utilisation and severity of atopic eczema before and after explanation and demonstration of topical therapies by a specialist dermatology nurse. Br J Dermatol 2003;149:582-9. Long CC, Finlay AY. The finger tip unit – A new practical measure. Clin Exp Dermatology 1991:16(6):444-7. Cleveringa JP, et al. NHG-Standaard Constitutioneel eczeem. Huisarts Wet 2006;49:458-65 (www.artsennet.nl). Pasmans SGMA. Behandeling van Constitutioneel Eczeem. Tijdschrift Praktische Pediatrie 2007;1:19-25. Pasmans SGMA. Voedselallergie en eczeem bij kinderen: wat is de relatie? Ned Tijdschr Kindergeneesk 2008;76(2):72-7. Rapport voor de Gezondheidsraad over Voedselallergie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/07. ISBN 978-90-5549-645-7 (www.gezondheidsraad.nl).

Websites http://www.umcutrecht.nl/subsite/eczeem-kinderen http://www.umcutrecht.nl/digitaaleczeemcentrum http://www.eczeemastma.nl http://www.vmce.nl

59

Astma en beperken van astmaexacerbaties

5

Prof. dr. W.M.C. van Aalderen Dr. A.B. Sprikkelman Dr. E.G. Haarman Astma is een van de meest voorkomende chronische ziekten op kinderleeftijd. Wereldwijd is de prevalentie bij kinderen in de leeftijd van 6-7 jaar 11-12%, en bij kinderen van 13-14 jaar 13-14%. Hoewel er de laatste decennia van de vorige eeuw in de westerse wereld een toename in de prevalentie van astma en andere allergische aandoeningen werd gezien, lijkt deze de laatste jaren te stabiliseren of zelfs af te nemen. In Nederland was de prevalentie bij kinderen van 8-9 jaar 13,4% in 1981 en 9,1% in 2001. Een duidelijke oorzaak voor deze afname is er niet. Het ziektebeeld wordt gekarakteriseerd door recidiverende periodes van hoesten, piepen en kortademigheid. Op jonge leeftijd lijken de hoestklachten meer op de voorgrond te staan. Wanneer kinderen de puberleeftijd bereiken domineren klachten van kortademigheid het klinisch beeld. Kenmerkend voor het ziektebeeld is een beperking van de maximale uitademingsnelheid (luchtwegobstructie) en een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels. Bij een grote groep kinderen is er naast het astma ook sprake van een allergie voor één of meer inhalatieallergenen. Bij veel kinderen met allergisch astma wordt astma gecompliceerd door een allergische rinitis. De impact van astma bij kinderen De ernst van het astma kan intra- en interindividueel sterk wisselen. De longfunctie van kinderen is, net als bij volwassenen, ’s nachts meer afwijkend dan overdag. Dit verschil kan zodanig toenemen dat patiënten vooral ’s nachts last hebben van hoesten, piepen en van kortademigheid. Ongeveer de helft van de kinderen met astma wordt in meer of mindere mate ’s nachts wakker vanwege deze klachten. Bij de meeste kinderen treden deze symptomen tussen 24.00 uur en 4.00 uur op.

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

5 Astma en beperken van astma-exacerbaties

In de literatuur worden verschillende factoren aangegeven die kunnen bijdragen aan dit toegenomen 24 uursritme. Hiertoe horen onder andere het 24 uursritme in cortisolsecretie, verschillen in adrenerge en cholinerge activiteit en blootstelling aan allergenen. Daarnaast spelen 24 uursvariaties in aantallen ontstekingscellen en -mediatoren in de long een rol. De ’s nachts optredende symptomen zorgen ervoor dat kinderen wakker worden en zowel kwalitatief als kwantitatief minder nachtrust hebben dan gezonde kinderen, waardoor het concentratievermogen afneemt. ’s Nachts wakker worden heeft invloed op de hoeveelheid schoolverzuim en op de schoolprestaties. Daarnaast hebben deze nachtelijke benauwdheidsklachten een negatieve invloed op het gezinsleven. Inspanningsastma, het optreden van benauwdheidsaanvallen tijdens het sporten, kan het participeren in sportactiviteiten negatief beïnvloeden. Dit heeft weer tot gevolg dat kinderen zich gaan onttrekken aan sociale activiteiten. Het rookverbod in een deel van de horeca in Nederland draagt er in positieve zin aan bij dat pubers met astma weer normaal kunnen participeren in het uitgaansleven. 5.1

Symptomen en diagnose

Vanaf het 6e jaar is de diagnose astma goed te objectiveren. Het klachtenpatroon van recidiverend hoesten, piepen, kortademigheid en eventueel het opgeven van sputum is goed herkenbaar en specifiek voor astma. 5.1.1 longfunctieonderzoek bij astma Vanaf het 6e levensjaar is het goed mogelijk om spirometrisch onderzoek en inspanningsonderzoek te doen. Beide moeten op een gestandaardiseerde manier worden uitgevoerd om goede en reproduceerbare metingen te krijgen. Met spirometrisch onderzoek kan de mate van luchtwegobstructie en, na inhalatie van een luchtwegverwijder, de mate van reversibiliteit van de luchtwegobstructie geobjectiveerd worden. Thuispiekstroom (PEF) laten meten heeft geen plaats bij de monitoring van het astma. Dit vanwege het feit dat er pas een afname van de PEF optreedt als er al behoorlijke obstructie is (die wel gemeten kan worden met behulp van een flow-volumecurve) en omdat is gebleken dat piekstroomdagboekjes niet goed worden bijgehouden. Gecompliceerde metingen, zoals het bepalen van de mate van bronchiale hyperreactiviteit door middel van een methacholine- of histamineprovocatietest, zijn goed mogelijk vanaf de leeftijd van 8 jaar. Bij dit onderzoek worden er in sterkte oplopende concentraties methacholine

61

62

Het Kinderallergie Formularium

of histamine geïnhaleerd. De test wordt beëindigd wanneer het eensecondevolume (FEV1) met 20% daalt na het inhaleren van een bepaalde concentratie van een van deze stoffen. De luchtwegreactiviteit wordt uitgedrukt als de PC20- of PD20-waarde; dit is de methacholine- of histamineconcentratie respectievelijk -dosis die een daling van 20% van de FEV1 geeft, vergeleken met de uitgangswaarde. Als deze daling niet optreedt, is de patiënt niet hyperreactief. Verschillende factoren kunnen de mate van luchtwegreactiviteit in positieve of negatieve manier beïnvloeden. Bekende factoren die zorgen voor een toename van reactiviteit zijn virale infecties, allergeenexpositie, laagmoleculaire sensitiserende stoffen, toxische stoffen en sigarettenrook. Daarnaast neemt bij kinderen met astma ’s nachts de mate van luchtwegreactiviteit spontaan toe. 5.1.2 allergieonderzoek bij astma. Veel kinderen met astma zijn ook allergisch. Diagnostiek naar het bestaan van sensibilisatie kan gedaan worden door middel van priktesten in de huid, bepalingen in het serum zoals IgE en Phadiatop®, of bepaling middels het Pharmacia CAP-systeem. De uitleg van deze systemen komt elders in dit boek uitgebreid aan bod (zie hoofdstuk 13 Interpretatie van laboratoriumonderzoek). Wanneer er aanwijzingen zijn voor het hebben van een allergie, kan van een of meerdere van deze methoden gebruik gemaakt worden. Lang is er een discussie geweest of het nu zinvol was om ook bij jonge kinderen (0-4 jaar) allergieonderzoek te doen. Recent bleek uit retrospectief onderzoek bij een grote groep kinderen uit de huisartsen- en kinderartsenpraktijk dat 32% van de kinderen onder de 4 jaar een positieve allergietest had voor een of meer inhalatieallergenen, en dat het hebben van een positieve RAST bij jonge kinderen die recidiverend hoesten en piepen, een voorspellende waarde heeft voor het ontwikkelen van astma op oudere leeftijd. Een positieve test laat zien dat een kind gesensibiliseerd is, en dat wanneer het kind in aanraking komt met het betreffende allergeen en er ook allergiespecifieke klachten van heeft, er sprake is van een allergie. Een negatieve test zegt alleen dat het kind op dat moment niet gesensibiliseerd is en dat de klachten niet verklaard kunnen worden door een allergie. Sensibilisatie en het klinisch manifest worden van een allergie kan natuurlijk op wat oudere leeftijd alsnog optreden.

5 Astma en beperken van astma-exacerbaties

5.1.3

jonge kinderen die recidiverend hoesten en piepen Recidiverende periodes van hoesten en piepen komen bij jonge kinderen veel voor. Al in de jaren zestig van de vorige eeuw werd het duidelijk dat kleine kinderen met deze recidiverende klachten een ziekte hebben die zich anders gedraagt dan astma en dat deze kinderen meestal geen astma hebben. Onderzoek dat verricht werd in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw bevestigde dit opnieuw. Dit onderzoek liet zien dat slechts ongeveer 40% van alle kinderen die voor hun 3e levensjaar recidiverend hoesten en piepen, ook astma bleken te hebben op wat oudere leeftijd. Het is voor huisartsen en kinderartsen moeilijk om op klinische gronden te voorspellen wie van deze kinderen astma heeft of gaat krijgen. De klachten worden meestal door virusinfecties uitgelokt en komen periodiek voor. Het begint vaak met een bovensteluchtweginfectie en tussen de periodes met symptomen zijn de kinderen vaak klachtenvrij. Bij de meeste van deze kinderen is er geen reactie op inhalatieallergenen en is er geen allergie aantoonbaar. Een ander probleem is dat de naamgeving van dit ziektebeeld niet duidelijk is. In de literatuur worden vaak op epidemiologisch onderzoek gebaseerde diagnosegroepen gehanteerd zoals ‘transient wheezers’, ‘persistent wheezers’, en ‘late onset wheezers’. Voor de klinische praktijk is deze indeling echter onbruikbaar omdat ze slechts in retrospect gebruikt kunnen worden. In Nederland worden termen als ‘happy wheezer’, ‘peuterastma’ en ‘boppers’ (broncho-obstructieve peuters) gebruikt, maar geen van deze termen dekt de lading. In 2008 stelde een werkgroep van de European Respiratory Society voor om voor deze leeftijdsgroep twee fenotypen te benoemen: ‘Episodic viral wheeze’ (EVW), waarbij de klachten van hoesten en piepen alleen optreden ten tijde van een verkoudheid en dat meestal overgaat voor het 6e evensjaar, en ‘Multiple Trigger Wheeze’ (MTW), de groep kinderen die ook klachten heeft tussen de verkoudheden door die bijvoorbeeld uitgelokt worden door lachen en inspanning. Het laatste fenotype zou zich beter laten behandelen middels een ICS en zou een grotere kans hebben om uiteindelijk in astma over te gaan; beide fenotypen kunnen behandeld worden met montelukast. Er is tot nu toe geen prospectief onderzoek verschenen dat laat zien dat deze twee fenotypen inderdaad op oudere leeftijd een dergelijke uitkomst hebben. Astma komt onder de 4 jaar slechts in beperkte mate voor. Kinderen die een eerstelijnsfamilielid (vader, moeder, broertje/zusje) met een allergische aandoening hebben, hebben zelf ook een verhoogde kans op

63

64

Het Kinderallergie Formularium

het krijgen van een allergische ziekte, zoals astma, allergisch eczeem of hooikoorts. Ook wanneer het kind zelf allergisch eczeem heeft, is de kans dat de luchtwegklachten veroorzaakt worden op basis van allergie duidelijk toegenomen. Ook kinderen die bij de geboorte te licht zijn voor de zwangerschapsduur en kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap gerookt hebben (en meestal ook na de geboorte nog steeds blootgesteld worden aan tabaksrook) hebben een verhoogde kans om zich met ‘astma-achtige’ klachten bij huisarts en/of kinderarts te presenteren. Er zijn veel andere oorzaken voor recidiverend hoesten en piepen, maar in de meeste gevallen gaat het om zeldzaam voorkomende aandoeningen. 5.2

Het beperken van astma-exacerbaties

Astma wordt gekenmerkt door het doormaken van astma-exacerbaties. In de literatuur zijn exacerbaties, zeker bij kinderen, niet goed gedefinieerd. Tattersfield en anderen beschreven bij volwassen astmapatiënten het beloop van 425 ernstige astma-exacerbaties gedefinieerd als de noodzaak van het krijgen van een prednisonstootkuur of een PEF-daling van 30% op twee achtereenvolgende dagen. Exacerbaties bleken gekenmerkt te worden door een geleidelijke daling van de PEFwaarde gedurende een aantal dagen, waarna er een snelle verslechtering optrad gedurende 2-3 dagen. Parallel hieraan was er sprake van een toename van symptomen en een toename in het gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders. Het beperken of voorkomen van exacerbaties kan door het goed monitoren en het goed behandelen van het astma. 5.2.1 monitoring van astma bij kinderen Aanvankelijk werd op grond van de frequentie van klachten een indeling in ernst van astma voorgesteld, verlopend van mild intermitterend via mild persisterend naar matig en ernstig astma. Een probleem van deze indeling is de beïnvloeding van het klachtenbeloop door medicatie en de wisseling van klachten in de tijd. Om deze reden worden in de recent gepubliceerde Nationale en Internationale richtlijnen klachten en longfunctieparameters gebruikt om de mate van controle aan te geven in plaats van de ernst van het astma.De ernst en de controle van astma zijn twee verschillende, doch complementaire concepten. De ernst van astma is het zichtbare gevolg van de ziekte. Met controle van astma wordt bedoeld de mate waarin klachten, symptomen en laboratoriumresultaten bij astma nu en in de toekomst geminimaliseerd

5 Astma en beperken van astma-exacerbaties

65

worden door therapeutische interventie. Er wordt een onderverdeling gemaakt naar volledige controle, gedeeltelijke controle en onvoldoende controle van het astma (tabel 5.1). De mate van controle is bepalend voor het eventueel verder ophogen of afbouwen van medicatie. Bij onvoldoende controle dient de medicatie een stap te worden verhoogd, bij gedeeltelijke controle kan dit overwogen worden en bij volledige controle kan het beleid worden gecontinueerd. Bij volledige controle gedurende ten minste drie maanden kan de medicatie een stap worden verlaagd. Tabel 5.1

Controle van astma. Volledige con-

Gedeeltelijke

trole

controle

Symptomen overdag

geen (< 3×/week)

> 2×/week

Beperkingen van activiteiten

geen

ja

Nachtelijke symptomen/wakker worden

geen

ja

Gebruik van rescuemedicatie

geen (< 3×/ week)

> 2×/week

normaal

< 80% personal best

geen

1 of meer/jaar

Longfunctie (FEV1) Exacerbaties

Onvoldoende controle

3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week

1 of meer/week

5.2.2

scorelijsten voor het vaststellen van de mate van controle Er zijn momenteel twee lijsten in gebruik waarmee de mate van controle kan worden ingeschat. Dit zijn de Asthma Control Test (ACT) (www.asthmacontrol.com) en de Asthma Control Questionnaire (ACQ) (http://www.qoltech.co.uk/acq.html). ACT De ACT is ontwikkeld voor gebruik in de klinische praktijk. De vragenlijst is opgebouwd uit vijf items met een goede interne consistentie, die goed overeenkomt met de inschatting van de mate van controle van het astma door de behandelend specialist. De vragenlijst kijkt retrospectief naar de afgelopen vier weken en heeft de volgende items: 1 invloed van astma op dagelijkse activiteiten; 2 kortademigheid; 3 nachtelijke klachten;

66

Het Kinderallergie Formularium

4 gebruik van extra luchtwegverwijders; 5 ingeschatte controle door de patiënt zelf. De scores per item lopen van 0 tot 5, waarbij de hoogste score overeenkomt met de beste controle. Een score van 19 of minder bleek het meest optimaal voor de selectie van patiënten die niet goed onder controle zijn, zowel in een populatie astmapatiënten in de specialistische praktijk als bij nieuwe patiënten. ACQ De ACQ is primair voor onderzoeksdoeleinden ontwikkeld en bestaat uit zeven items (vijf items betreffende klachten, één item gebruik van extra luchtwegverwijders, één item FEV1 % voorspeld). Elk item scoort op een schaal van 0 (goede controle) tot 6 (slechte controle) en het gemiddelde per item wordt gebruikt. Een verandering van 0,5 wordt als klinisch relevant beschouwd. Ook de 5- en 6-itemversie (respectievelijk zonder longfunctie en gebruik van rescue-medicatie, en zonder longfunctie) zijn gevalideerd. Vergelijking van de 7-item ACQ met klachtenscores en longfunctiegegevens van patiënten in de GOAL-studie resulteerden in een optimaal cut-off point voor ‘well-controlled’ astma van 0,75, terwijl voor slecht ingesteld astma 1,5 kan worden aangehouden. 5.2.3

andere hulpmiddelen voor de monitoring van astma bij kinderen Longfunctieonderzoek Geadviseerd wordt om ten minste 1 maal per jaar spirometrisch onderzoek en een reversibiliteitbepaling te laten verrichten. Voor het meten van PEF is geen plaats meer. Bronchoprovocatietesten Het is niet mogelijk om op basis van de mate van luchtwegreactiviteit de medicamenteuze behandeling van het astma te titreren. De mate van luchtwegreactiviteit op de kinderleeftijd heeft een voorspellende waarde voor het astma op oudere leeftijd. Kinderen met ernstige luchtweghyperreactiviteit hebben een verhoogde kans om op volwassen leeftijd astmaklachten te houden. Meten van luchtwegontsteking Een non-invasieve manier om de mate van luchtwegontsteking in te schatten is het meten van stikstofmonoxide (FeNO) in de uitademingslucht. FeNO is verhoogd bij onbehandelde kinderen met al-

5 Astma en beperken van astma-exacerbaties

lergisch (eosinofiel) astma. Het daalt over het algemeen naar normale waarden zodra gestart wordt met behandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS). FeNO kan dus gebruikt worden om de therapietrouw te monitoren bij kinderen die met een ICS behandeld worden. FeNO kan niet gebruikt worden om de medicamenteuze behandeling van astma op te titreren. Het gebruik van FeNO resulteert niet in een betere astmacontrole. 5.3

Therapie

Het doel van de behandeling is het verminderen of het laten verdwijnen van de klachten, zodat patiënten in hun leefgedrag en activiteiten (nagenoeg) niet van andere kinderen zijn te onderscheiden. Het is van belang dat de diagnose duidelijk besproken wordt met de ouders. Ook wanneer er sprake is van een beschrijvende diagnose is het belangrijk om uit te leggen wat ermee bedoeld wordt, wat de verschillende prognostische mogelijkheden zijn en wat er van een eventuele behandeling verwacht mag worden. Tegen deze achtergrond wordt het voor ouders ook begrijpelijk wat de mogelijkheden en beperkingen van de behandeling van astma of ‘recidiverend hoesten en piepen’ op jonge leeftijd zijn. 5.3.1 niet-medicamenteuze behandeling De belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel bij (jonge) kinderen met luchtwegklachten is dat er in huis, in de nabijheid van het kind niet gerookt wordt. Expositie aan tabaksrook leidt bij jonge kinderen tot recidiverend piepen en hoesten. Ook hebben kinderen die blootgesteld worden aan tabaksrook vaker luchtweginfecties, worden vaker voor luchtwegproblematiek in een ziekenhuis opgenomen, en hebben vaker middenoorontsteking dan kinderen die hier niet aan blootgesteld worden. Dit geldt overigens niet alleen voor kinderen met astma of kinderen bij wie veel astma in de familie voorkomt, maar ook voor gezonde kinderen. De effecten van allergeenreducerende maatregelen zijn gedurende de laatste decennia uitgebreid onderzocht. Deze studies hebben echter niet geleid tot eenduidige uitkomsten. Wanneer allergeenreducerende maatregelen overwogen worden bij de behandeling van allergisch astma bij kinderen is het van belang dat de allergie eerst wordt aangetoond. Ook is het van belang dat het totale pakket aan maatregelen (stoppen met roken in huis, allergeenreducerende maatregelen, zoals matrashoezen, stofzuigen en eventueel een gladde vloerbedekking

67

68

Het Kinderallergie Formularium

in de slaapkamer van het kind) met de ouders en het kind besproken moeten worden. Preventieve maatregelen worden uitgebreid besproken in hoofdstuk 2 Preventie van allergie en astma. 5.3.2 medicamenteuze behandeling Alle kinderen met astma en (in mindere mate) jonge kinderen die ‘recidiverend piepen al dan niet met hoesten’ moeten in het bezit zijn van een kortwerkende luchtwegverwijder (terbutaline en salbutamol) die zij op ‘zo nodig’-basis kunnen gebruiken. Bij astma is het effect van deze kortwerkende luchtwegverwijders uitgebreid aangetoond. Bij jonge kinderen die recidiverend piepen en hoesten is het effect minder duidelijk aangetoond. Deze kortwerkende luchtwegverwijders kunnen wanneer dat nodig is tot een maximum van 8 maal 200 μg/dag worden voorgeschreven. Wanneer er 3 keer per week een dergelijk middel gebruikt moet worden is dat een reden om één stap op te schuiven in het behandelschema en kan gestart worden met een ICS. ICS zijn bij kinderen de hoeksteen van de behandeling. Behandeling van astma met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) reduceert symptomen, verbetert de longfunctie, vermindert de mate van BHR en reduceert het aantal astma-exacerbaties. ICS zijn, mits gebruikt in normale doseringen, veilig. Bij het jonge kind dat recidiverend hoest en piept, zijn de effecten minder duidelijk dan bij kinderen met astma. De resultaten van studies met ICS bij jonge kinderen spreken elkaar tegen en worden waarschijnlijk bepaald door de selectie van de onderzochte populatie. Het blijft voor de huisarts of kinderarts steeds uitproberen of deze middelen effectief zijn. Wanneer behandeling met startdosering van een ICS niet resulteert in het onder controle krijgen van het astma van het kind, kan de behandeling worden uitgebreid (zie tabel 5.2). Er kan gekozen worden voor het verdubbelen van de dosering van het ICS, dan wel voor behandeling met een combinatiepreparaat (ICS + langwerkende luchtwegverwijder; fluticason + salmeterol of budesonide + formoterol) of er kan een leukotrieenreceptorantagonist (montelukast) aan de behandeling met het ICS toegevoegd worden. Doseringen staan weergegeven in tabel 3.3 aan het einde van dit hoofdstuk. Op basis van de literatuur is het niet mogelijk om aan te geven welke behandelcombinatie de voorkeur heeft. De behandelende arts zal steeds moeten evalueren of uitbreiding van de medicamenteuze behandeling inderdaad resulteert in een verbetering. Wanneer geen verbetering optreedt, kan een an-

5 Astma en beperken van astma-exacerbaties

69

dere combinatie uitgeprobeerd worden. Het eindeloos ophogen van de dosering van een ICS moet vermeden worden vanwege het feit dat veel verdere verhoging dan de dubbele startdosering zelden resulteert in een verbetering van symptomen en de kans op bijwerkingen bij dit soort hoge doseringen sterk toeneemt. Behandeling van astma bij kinderen blijft maatwerk. Tabel 5.2

Toedieningsvormen, deeltjesgrootte (MMAD) en startdosering van inhalatiecorticosteroïden.

ICS

Toedieningsvorm

MMAD1 (μm)

Startdosis

BDP2

dosisaerosol (HFA generiek)

3,5

2dd 200 μg

3,7?

2dd 200 μg

1,1

2dd 100 μg

1,1

2dd 100 μg

dosisaerosol (CFK )

3,5

2dd 200 μg

Turbuhaler

2,9-2,6 (PIF 30-60 l/min)

2dd 200 μg

Novolizer

2,9-2,1 (PIF 40-80 l/min)

2dd 200 μg

Clickhaler

3,7 (PIF 60 l/min)

2dd 200 μg

Cyclocaps

niet bekend

2dd 200 μg

Easyhaler

niet bekend

2dd 200 μg

dosisaerosol (HFA)

2,4

2dd 125 μg

Diskus

4,3-4,0 (PIF 30-60 l/min)

2dd 200 μg

dosisaerosol (HFA)

1-2

1dd 160 μg

Clickhaler Extra-fijn BDP

3

dosisaerosol HFA Autohaler HFA

budesonide

fluticason

ciclesonide 1 3

4

MMAD: Mean Aerodynamic diameter; 2 BDP: Beclometason dipropionaat; HFA: Hydrofluoroalkane; 4 CFK: Chloorfluorcarbon

Referenties Batenburg de Jong A, Dickeschei LD, Brand PL. Testen op specifieke immunoglobulinen E (IgE) bij vermoeden van allergie bij kinderen: resultaten in een laboratorium voor huisartsen en medisch specialisten. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2248-50. Bindels P, Wouden JC van der, Ponsioen BP, Brand PL, Salome PL, Hensbergen W van, Hasselt PA van, Steenkamer TA, Grol MH. NHG-Standaard astma bij kinderen. Huisarts Wet 2006;11:557-72. Dinakar C. Monitoring of asthma control in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:113-8. Eysink P, Riet G ter, Aalberse RC, Aalderen WMC van , Roos CM, Zee JS van der, Bindels PJE. Accuracy of specific IgE in the prediction of asthma: Development of a scoring formula in General practice. Br J Gen Pract 2005;55:125-31.

70

Het Kinderallergie Formularium

Tabel 5.3

Overzichtstabel geneesmiddelen bij astma.

Generieke naam

Toedieningsvorm

Dosering

β2-ADRENERGE AGONISTEN Kortwerkend efedrine* epinefrine

15-25 mg sc *

0,2-1 mg sc

fenoterol

fenoterol + ipratropium

isoprenaline salbutamol

*

tablet

3dd 2,5 mg/gift

drank

3dd 1,25-2,5 mg

dosis-aerosol

2à4dd 0,1-0,2 mg

poederinhalatie

2à4dd 0,2 mg

verneveling

tot 4dd • 1-4 jaar: 0,10 ml • 4-7 jaar: 0,25 ml • > 7 jaar: 0,5 ml

rectaal

0,25 mg/kg/gift

dosisaerosol

3à4dd (50 + 20 μg)

poederinhalatie

3à4dd (100 + 40 μg)

aerosol

2à4dd 0,08 mg

oraal

2à4dd 2-4 mg

dosisaerosol

2à4dd 0,1-0,2 mg; evt. elke 3 uur (max. 8× daags)

poederinhalatie

• •

terbutaline

verneveling

tot 4à6dd • 1-4 jaar: 0,5 mg • 4-7 jaar: 1,0 mg • > 7 jaar: 2,0 mg

parenteraal

sc/im 0,25-0,5 mg, zo nodig elke 4 uur; iv alleen op IC

oraal

3dd 0,075 mg/kg/gift; Retard: 2dd 5 mg (> 12 jaar)

dosisaerosol

2à4dd 0,25 mg

poederinhalatie

2à4dd 0,5 mg

verneveling

• • •

parenteraal Langwerkend

12 jaar: 2à4dd 0,4 mg

1-4 jaar: 0,25 ml 4-7 jaar: 0,5 ml >7 jaar: 1,0 ml

sc/im 0,01 mg/kg/gift

5 Astma en beperken van astma-exacerbaties

Generieke naam

Toedieningsvorm

71

Dosering

formoterol

1à2dd 12-24 μg

salmeterol

1à2dd 25-50 μg

LEUKOTRIEENRECEPTORANTAGONISTEN montelukast

oraal

• • • •

½-2 jarigen: 1dd 4 mg granulaat 2-5 jarigen: 1dd 4 mg 6-12 jarigen: 1dd 5 mg 12 jaar en ouder: 1dd 10 mg

ANTICHOLINERGICA ipratropium

verneveling

volw. + kind: 3à4dd 0,5-2,0 ml

dosisaerosol

volw. + kind: 3à4dd 0,04 mg/gift

poederinhalatie

volw. + kind: 3à4dd 0,04 mg/gift

dosisaerosol

3à4dd (50 + 20 μg)

poederinhalatie

3à4dd (100 + 40 μg)

tiotropium

inhalatiepoeder in capsule

1dd (18 μg)

bromide

inhalatievloeistof

1dd (5 μg)

fenoterol + ipratropium

GLUCOCORTICOSTEROÏDEN beclometason

aerosol en inhalatiepoeder

• • • •

neuspreparaten

startdosis 2dd 2 doses in elk neusgat, daarna op geleide van de klachten verminderen •

betamethason

•

budesonide

aerosol en inhalatiepoeder

matig astma: < 500 μg/dag ernstig astma: < 2000 μg/dag kinderen: 100-800 μg verneveling: op indicatie

• • •

oplaaddosis 1,5-5 mg/ dag po onderhoud 0,5-2,5 mg po, evt. om de dag matig astma: < 500 μg/dag ernstig astma: < 2000 μg/dag verneveling: op indicatie

neuspreparaten

2dd 2 verstuivingen per neusgat; 1dd bij goed resultaat

budosenide + formoterol

inhalatiepoeder

2dd 200 + 6 μg

ciclesonide

aerosol

• • •

mild astma: 1dd 80 μg matig astma: 1dd 160 μg ernstig astma: 1dd 640μg

72

Het Kinderallergie Formularium

Generieke naam

Toedieningsvorm

dexamethason

Dosering oplaaddosis: 4-8 mg i.m.; daarna oraal: dag 2-3: 2dd 1 mg • dag 4-5: 2dd 0,5 mg • dag 6-7: 1dd 0,5 mg bij ernstig astma: 0,05-0,2 mg/kg/ dag, tot 9 mg/dag; afbouwen op geleide respons •

flunisolide

fluticason

fluticason + salmeterol

2dd 2 verstuivingen per neusgat; op geleide van de klachten verminderen aerosol en inhalatiepoeder

•

neuspreparaat

2dd 1à2 verstuivingen

inhalatiepoeder

2dd (50 + 100, 250 of500 μg); hoeveelheid fluticason afhankelijk van de ernst van het astma

hydrocortison

methylprednisolon

•

matig astma: < 250 μg ernstig astma: < 1000μg

bij zeer ernstige exacerbatie: 4à6dd 4 mg/kg/ 24 uur i.v.; 1e gift: 8 mg/kg i.v. intramusculair

40-80 mg, soms tot 120 mg

oraal

aanvangsdosis: 16-64 mg/dag in meerdere giften; dosering geleidelijk naar 1 gift/2 dagen brengen oplaaddosis 20-160 mg, zo nodig 2à3dd

prednisolonacetaat

bij zeer ernstige exacerbatie: 2dd 2 mg/kg/gift i.v.

predniso(lo)n

bij zeer ernstig astma en exacerbaties: kuur; bijv. 35 mg/dag po; dosering per 1 à 2 dgn. met 5 mg/dag verminderen

triamcinolon

bij zeer ernstig astma: • oplaaddosis 8-32 mg po in 4 doseringen, verminderen op klinisch beeld • 80 mg i.v. soms tot 200 mg • oplaaddosis 8-16 mg in 1 à 4 doses, verminderen met 2 mg iedere 2-3 dagen

5 Astma en beperken van astma-exacerbaties

Generieke naam

Toedieningsvorm

73

Dosering

*

De non-selectieve β-agonisten efedrine, isoprenaline alsmede epinefrine (licht β2-selectief ) worden afgeraden vanwege de bijwerkingen, met name op het hart.

Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99:553-8. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, Svensson K, Bauer CA, O’Byrne PM, Löfdahl CG, Pauwels RA, Ullman A. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respire Crit Care Med 1999;160:594-9.

Allergische rinitis en conjunctivitis

6

Prof. dr. R. Gerth van Wijk Allergische rinitis is van alle allergische aandoeningen op de kinderleeftijd de meest prevalente. De prevalentie van geboorte tot 4 jaar zou 4% bedragen. Volgens de internationale ISAAC-studie varieert de prevalentie van allergische rinitis bij 6-7-jarigen van 0,8% tot 14,9%, terwijl bij 13-14-jarigen de prevalentie tussen de 1,4% en 39,7% zou bewegen. De grote variatie tussen landen is voor een belangrijk gedeelte te wijten aan verschillen in omgevingsfactoren. Het algemene patroon is dat allergische rinitis voornamelijk voorkomt tussen de 5 en 45 jaar, met een piek tussen 15 en 24 jaar. Wereldwijd is er een toename in de prevalentie van allergische rinitis. Dit wordt ook bevestigd door diverse Nederlandse bronnen. Epidemiologisch onderzoek toont een toename in prevalentie in de periode 1992-2002. De incidentie van allergische rinitis zou in 1987 6,5 en in 2001 9,9 per 1000 bedragen. Aangezien de steekproeven enigszins verschillen is een goede vergelijking niet geheel mogelijk. Overigens gelden de Nederlandse cijfers voor de gehele populatie, zowel kinderen als volwassenen. Het is bekend dat allergische rinitis en astma veelal samengaan. Rinitis is een risicofactor voor het ontstaan van astma. Ook is interactie tussen beide ziektebeelden vastgesteld. Het blijkt dat bronchiale allergeenprovocatie leidt tot degranulatie van mestcellen in de neus, terwijl neusprovocatie met allergeen bij astmapatiënten een inflammatoire reactie in de longen teweegbrengt. Volgens de ARIA/WHO (Allergic Rhinitis and the Impact on Asthma)-richtlijnen dienen patiënten met rinitis ook beoordeeld te worden op de aanwezigheid van astma en vice versa dient onderzoek verricht te worden naar de aanwezigheid van allergische rinitis, indien er sprake is van astma.

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_6, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

6 Allergische rinitis en conjunctivitis

6.1

Symptomen allergische rinitis en allergische conjunctivitis

De drie hoofdkenmerken van allergische rinitis zijn: • neusverstopping; • waterige afscheiding; • jeuk in de neus en niezen. Allergische conjunctivitis wordt gekenmerkt door: jeukende ogen; • tranende ogen; • rode ogen. •

Symptomen die niet passen bij allergische rinitis zijn eenzijdige symptomen, dikke groene of gele afscheiding, post-nasal drip, aangezichtspijn en recidiverende bloedneuzen. De nieuwe classificatie van allergische rinitis volgens de ARIA-richtlijnen maakt enerzijds een onderscheid naar frequentie van symptomen, anderzijds naar de ernst. Werd in het verleden rinitis onderverdeeld in seizoengebonden en perenniale rinitis, nu spreken we over intermitterende rinitis, gekenmerkt door symptomen korter dan vier dagen per week of minder dan vier weken aanwezig, en persisterende rinitis, meer dan vier dagen per week en meer dan vier aansluitende weken aanwezig. Het is de afgelopen jaren steeds duidelijker geworden dat de aanwezigheid van allergische rinitis een negatieve invloed kan hebben op het dagelijks functioneren van patiënten. Concentratiestoornissen, moeheid en slaapstoornissen kunnen de begeleidende verschijnselen zijn. Schoolprestaties van kinderen kunnen hieronder lijden, maar kinderen kunnen ook beperkt worden in hun sportbeoefening. De ARIAclassificatie geeft uitdrukking aan het belang van de sociale impact van allergische rinitis. Milde klachten worden gekenmerkt door afwezigheid van slaapstoornissen, beperkingen in dagelijkse activiteiten, vrije tijd en sport, afwezigheid van beperkingen op school en problematische symptomen. Is een van deze condities wel aanwezig, dan wordt gesproken over matig ernstige tot ernstige rinitis. 6.2

Oorzaken van allergische rinitis en allergische conjunctivitis

De klachten van rinoconjunctivitis worden veroorzaakt door een IgEgemedieerde allergie voor inhalatieallergenen. Binding van allergeen aan met specifiek IgE beladen mestcellen leidt tot het vrijkomen en de

75

76

Het Kinderallergie Formularium

productie van farmacologisch en immunologisch actieve stoffen alsmede tot celactivatie van basofiele, eosinofiele cellen en T-cellen. Het resultaat van deze immunologische cascade zijn de klachten en verschijnselen die gezien worden bij de patiënt. Belangrijkste inhalatieallergieën zijn in volgorde van prevalentie allergie voor: • huisstofmijt; • graspollen; • kat; • boompollen. Wanneer een patiënt die klachtenvrij is, eenmalig wordt blootgesteld aan een hoge dosis allergeen – zoals gebruikelijk is bij een provocatietest – treedt een directe reactie op met een maximum aan klachten na 20 minuten. Vervolgens kan een late inflammatoire reactie optreden, veelal gekenmerkt door neusobstructie, met een maximum na 6 tot 8 uur. Natuurlijke bloostelling aan allergeen kenmerkt zich door continue en – vergeleken met de provocatietest – lage expositie. Klinisch kan dan geen onderscheid gemaakt worden tussen een directe en een late reactie. De patiënt zal eerder chronische klachten ondervinden. De inflammatie die optreedt tijdens de allergische reactie heeft twee belangrijke effecten. Ten eerste kan deze leiden tot nasale hyperreactiveit. Bij nasale hyperreactiviteit reageert het neusslijmvlies op aspecifieke prikkels en irritantia, waarop normaal geen reactie wordt gezien. De patiënt ondervindt klachten door aspecifieke prikkels als parfums, sigarettenrook of verflucht. Deze klachten kunnen soms op de voorgrond staan. Ook klachten bij expositie aan stof kunnen een gevolg zijn van aspecifieke hyperreactiviteit. Abusievelijk kunnen deze klachten worden geweten aan een allergie voor huisstofmijten. Een ander effect is het optreden van ‘nasal priming’. Dit impliceert dat herhaalde expositie, leidend tot inflammatie, het neusslijmvlies in een staat brengt dat er in de loop van de tijd op een steeds geringere expositie wordt gereageerd. In de praktijk kan dit betekenen dat aan het eind van een seizoen dezelfde mate van expositie aan pollen meer klachten genereert dan aan het begin van het seizoen. Ook kan bijvoorbeeld een niet-klinische relevante sensibilisatie voor huisdieren gepaard gaan met klachten tijdens een seizoen, doordat het slijmvlies geprimed wordt door een allergie voor pollen.

6 Allergische rinitis en conjunctivitis

6.3

Diagnostiek van allergische rinitis en allergische conjunctivitis

Fysisch-diagnostisch kunnen de kinderen gekenmerkt worden door verkleuring onder de ogen (‘allergic shiners’), het veelvuldig wrijven aan de neus (‘allergic salute’) leidend tot een horizontale streep over de neusrug en door livide verkleuring en bleekheid van de neusslijmvliezen. Geen van deze verschijnselen is echter pathogmonisch voor de aanwezigheid van allergische rinitis. Allergische conjunctivitis wordt gekenmerkt door rode conjunctivae. In feite wordt de diagnostiek van allergische rinitis eerder bepaald door een typische anamnese in combinatie met huidtesten of bloedonderzoek. Belangrijk zijn de klachten die optreden in bepaalde seizoenen, respectievelijk situaties, zoals: • februari-mei (boompollenseizoen); • mei-augustus (graspollen); • buiten en bij mooi zonnig weer (suspect voor pollinose); • bij expositie aan dieren (suggestief voor de aanwezigheid voor allergische rinitis en conjunctivitis); • klachten gedurende het gehele jaar, soms met een piek in het najaar, kunnen passen bij een allergie voor huisstofmijt. Klachten ten gevolge van blootstelling aan stof kunnen passen bij een huisstofmijtallergie, maar kunnen ook het gevolg zijn van nasale hyperreactiviteit. Hoewel de sensitiviteit en de specificiteit van de vragen naar de omstandigheden bij het optreden van klachten beperkt zijn, is de combinatie van positieve antwoorden en de aanwezigheid van specifiek IgE (gemeten aan huidtest of serologisch onderzoek) voldoende om de diagnose allergische rinitis te onderbouwen. Serologisch onderzoek en huidtesten kunnen op elke leeftijd plaatsvinden. Bepaling van specifiek IgE vindt plaats met behulp van een ELISA of RIA (RAST). In principe zijn huidtesten en specifieke IgE-bepalingen gelijkwaardige diagnostische procedures. Wel dient men zich ervan bewust te zijn dat alleen een IgE-respons (sensibilisatie) gemeten wordt. Een positieve uitslag zegt niets over de klinische relevantie van de testuitslag. Bij kinderen wordt de priktest uitgevoerd met commercieel verkrijgbare allergeenextracten. Het grote voordeel is het snelle resultaat (aflezen na 20 minuten). Nadeel is dat de huidtest beïnvloed kan worden door medicijngebruik, de kwaliteit van het allergeenextract en de kwaliteit van de degene die de huidtesten zet. Voor verdere mogelijkheden en beperkingen in de diagnostiek wordt verwezen naar het hoofdstuk 13 Interpretatie van laboratoriumonderzoek.

77

78

Het Kinderallergie Formularium

6.4

Therapiemogelijkheden bij allergische rinitis en allergische conjunctivitis

De behandeling van allergische rinoconjunctivitis bestaat uit drie componenten: • sanatie of eliminatie; • farmacotherapie; • immunotherapie. 6.4.1 sanatie/eliminatie Hoewel het evident is dat allergische klachten niet tot expressie komen als geen allergeen aanwezig is, is de vraag of het vermijden van allergeen voldoende effectief in de praktijk kan worden uitgevoerd om te leiden tot klachtenreductie. Bij een pollenallergie kan getracht worden de pollenweerberichten in acht te nemen en gebruik te maken van horren, die weliswaar geen pollen tegenhouden maar wel de wind afbuigen en indirect pollenexpositie in huis verminderen. Vermijden is echter niet goed mogelijk. Voor huisstofmijtallergie is een breed sanatiepakket voorhanden, waarvan de effectiviteit echter niet bewezen is. Hoewel aannemelijk is dat een breed sanatiepakket zou kunnen leiden tot klachtenvermindering, zou een dergelijke stelling onderbouwd dienen te worden door onderzoek. De effectiviteit van monomaatregelen, zoals het gebruik van matrashoezen, kon echter niet bevestigd worden in een groot Nederlands onderzoek. Dit onderzoek omvatte ook een kinderpopulatie. Voor huisdieren geldt de consensus dat dieren waarvoor men allergisch is, uit huis geplaatst dienen te worden. 6.4.2 farmacotherapie Tot de farmacologische mogelijkheden behoort het gebruik van cromoglycaten, antihistaminica, nasale steroïden en leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA’s). Het meest onderzocht en qua effectiviteit het best onderzocht zijn de antihistaminica en de nasale steroïden. De orale antihistaminica omvatten de tweedegeneratie-antihistaminica als ceterizine, levoceterizine, ebastine, fexofenadine, mizolastine, acrivastine, loratidine en desloratidine. Binnenkort komen een nieuw antihistaminicum en PAF-antagonist op de markt. De tweedegeneratie-antihistaminica onderscheiden zich door een blokkade van H1-receptoren, afwezigheid van sedatie bij de meeste middelen en veelal 1×-daags toedienen. De meeste antihistaminica hebben enige antiallergische (anti-inflammatoire) werking. De klinische relevantie hiervan is echter niet duidelijk. Lokale antihistaminica (azelastine, le-

6 Allergische rinitis en conjunctivitis

vocabastine, olopatidine) onderscheiden zich door een snelle werking binnen 30 minuten. Antihistaminica hebben vooral een effect op jeuk, niezen en waterige loopneus. Nasale steroïden hebben in tegenstelling tot antihistaminica ook een effect op obstructieve neusklachten. Zij ontlenen hun werking aan de anti-inflammatoire werking. Gebruikelijke steroïden zijn beclometasondipropionaat, budesonide, flunisolide, fluticason, momethasonfuoraat en triamcinolonacetonide. Effecten op de groei zijn alleen aangetoond bij gebruik van beclometason. Irritatie van de neus en bloedneuzen komt voor bij een paar procent van de patiënten. De ARIA-richtlijnen omvatten geen stappenplan. Wel kan iets gezegd worden over de keuzemogelijkheden. Nasale steroïden zijn de eerste keus bij persisterende matig-ernstige rinitis. Met name wanneer neusobstructie op de voorgrond staat, verdienen steroïden de voorkeur. Wanneer er sprake is van milde intermitterende klachten en klachten waarbij niezen en loopneus op de voorgrond staan, zijn orale antihistaminica te overwegen als eerste keus. Het is belangrijk topische steroïden continu te gebruiken, hoewel ‘zo nodig’-gebruik wel enig effect sorteert. Daarentegen kunnen antihistaminica zo nodig gebruikt worden. Dit neemt niet weg dat bij regelmatige klachten continu gebruik de voorkeur verdient. Topische antihistaminica hebben vooral een plaats bij allergische conjunctivitis. Intranasale antihistaminica lijken even effectief te zijn als orale antihistaminica, hoewel het bewijs hiervoor beperkt is. Een studie bij volwassenen toont aan dat volwassenen orale antihistaminica prefereren boven intranasale. Topische decongestiva hebben geen vaste plaats bij de behandeling van allergische rinitis. In voorkomende gevallen kunnen zij gedurende 1 week als ‘add on’-therapie gebruikt om de toediening van nasale steroïden te vergemakkelijken bij forse obstructie. Evenzo kan het spoelen met fysiologisch zout behulpzaam zijn bij het openhouden van de neus. Leukotriënen worden geproduceerd door mestcellen en veroorzaken zwelling van het neusslijmvlies. Montelukast, een LTRA, kan worden voorgeschreven bij kinderen en volwassenen met astma. In 80-90% zal er ook sprake zijn van rinitisklachten, die eveneens door LTRA’s kunnen worden onderdrukt. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat LTRA’s een additief effect hebben bij gebruik van antihistaminica. Er is overigens slechts één studie naar de effectiviteit van LTRA’s bij kinderen gepubliceerd. In deze studie bij kinderen met chronische rinitis bleken LTRA’s effectiever te zijn dan placebo. Meerdere studies zijn nodig om de precieze plaats van LTRA’s te bepalen.

79

80

Het Kinderallergie Formularium

Cromoglycaten blijven in effectiviteit achter vergeleken met andere medicamenten. Ze zijn bekend om hun uitstekend veiligheidsprofiel. Het werkingsmechanisme is onbekend. De beperkte effectiviteit en de noodzaak tot 4-6 toedieningen op een dag hebben geresulteerd in een beperkte plaats in het therapeutische arsenaal. Daarentegen worden cromoglycaatoogdruppels nog steeds beschouwd als effectieve therapie bij allergische conjunctivitis. 6.4.3 immunotherapie Tot slot valt immunotherapie te overwegen bij kinderen met allergische rinitis. Er zijn twee vormen van immunotherapie: subcutane en sublinguale immunotherapie. Hoewel nationale en internationale richtlijnen aangeven dat immunotherapie een plaats heeft bij de behandeling van rinitis bij kinderen, heeft een recente systematische review aangetoond dat een dergelijke richtlijn evidence ontbeert. Een grote Nederlands trial was niet in staat om de effectiviteit van sublinguale immunotherapie met graspollenextract aan te tonen. Recentelijk zijn nieuwe grote studies gepubliceerd waaruit blijkt dat behandeling met sublinguale tabletten effectief is bij kinderen met een graspollenallergie. Deze tabletten zijn momenteel ook geregistreerd. Er zijn overigens geen preparaten beschikbaar voor de behandeling met andere allergenen, zoals boompollen en huisstofmijt. Met betrekking tot subcutane immunotherapie zijn nieuwe klinische studies noodzakelijk. Het lijkt erop dat de effectiviteit van subcutane immunotherapie bij kinderen veeleer gebaseerd is op extrapolatie van succesvolle studies bij volwassenen. De studies uitgevoerd bij kinderen zijn te klein en methodologisch te zwak om te dienen als bewijsvoering. In hoofdstuk 12 Immunotherapie wordt dieper op dit onderwerp ingegaan. 6.5

Therapieschema bij allergische rinitis en allergische conjunctivitis?

Het therapieschema (figuur 6.1) is gebaseerd op de internationale ARIA-richtlijnen. Het geneesmiddelenoverzicht staat in tabel 6.1. Referenties Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H; ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: IS-

6 Allergische rinitis en conjunctivitis

intermitterende symptomen

mild

persisterende symptomen

matigernstig

geen voorkeursvolgorde oraal of intranasaal antihistaminicum of LTRA, indien astma aanwezig is

81

mild

matigernstig

geen voorkeursvolgorde voorkeursvolgorde intranasale steroïden oraal of intranasaal antihistaminicum LTRA antihistaminicum of intranasaal steroïd consult na 2-4 weken of LTRA, indien astma aanwezig is (of cromonen) verbetering geen effect bij persisterende heroverweeg diagnose step-down rinitis consult na onderzoek compliance en continueer 2-4 weken onderzoek infecties of behandeling andere oorzaken gedurende > 1 mnd

geen effect: step-up effect: continueren gedurende 1 maand

voeg toe of verhoog intranasale steroïden

verstopping voeg toe: decongestiva of kortdurend orale steroïden geen effect: verwijzing specialist

Vermijden van allergeen en irritantia indien van toepassing Bij conjunctivitis voeg toe: – oraal antihistaminicum – of topisch antihistaminicum – of topische cromonen – (of fysiologisch zout) Overweeg immunotherapie

Figuur 6.1 Therapieschema (ARIA-richtlijnen). AAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368:733-43. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63(Suppl 86):8-160. Braunstahl GJ. The unified Immune system: Respiratory tract-nasobronchial Interaction mechanisms In allergic airway disease. J Allergy Clin Imm 2005;115:142-8. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60:1112-5. Gezondheidsraad. Astma, allergie en omgevingsfactoren. Publicatienr. 2007/15. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007. Groot H de, Brand PL, Fokkens WF, Berger MY. Allergic rhinoconjunctivitis in children. Bmj 2007;335:985-8. Sachs APE, Berger MY, Lucassen PLBJ, Wal J van der, Balen JAM van, Verduijn MM. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis. Huisarts Wet 2006;49(5);254-65.

82

Het Kinderallergie Formularium

Tabel 6.1

Geneesmiddelenoverzicht bij allergische rinitis en allergische conjunctivitis.

Generieke naam

Dagdosering

natriumchloride

3-4dd 2à3 dr. in ieder neusgat

DECONGESTIVA (max. 7 dagen) xylometazoline

•

kind < 2 jr: 1à2 dr. van 0,0025%; max. 3dd in elk neusgat kind 2-6 jr: 1à2 dr. of 1 spray 0,05%; 3dd in elk neusgat > 6 jr: 2à3 dr. of 1 spray 0,1%; 3-6dd in elk neusgat zwangeren: niet

• • •

oxymetazoline

•

kind tot 6 jr: 1 dr. van 0,025%; max. 3dd in elk neusgat volw: 2à3 dr. of spray 0,05%; max. 3dd in elk neusgat

•

ORALE ANTIHISTAMINACA acrivastine cetirizine

12 jr: 3dd 8 mg po of 3dd 10 ml (= 8 mg) siroop • • •

clemastine

• •

desloratadine

• • •

1-6 jr: 2dd 2,5 mg po (stroop); gaat over in de moedermelk 6-12 jr: 2dd 5 mg po (tablet of stroop) 12 jr: 10 mg po ’s avonds evt. 2 dd 5 mg 6-12 jr: 2dd 0,5-1 mg > 12 jr: 2dd 1 mg 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25 mg) 6-12 jr: 1dd 5 ml (= 2,5 mg) 12 jr: 1dd 5 mg

ebastine

1dd 10-20 mg

fexofenadine

• •

ketotifen (sir. 0,2 mg/ml)

•

levocetirizine

•

•

•

loratadine

•

• •

6-12 jr: 1-2dd 30 mg 12 jr: 1dd 120-180 mg > 6 mnd: 1-2dd 0,5 mg > 6 jr: 1-2dd 1 mg 1-6 jr: 1dd 2,5 ml (= 1,25 mg) > 6 jr: 1dd 5 mg kind < 30 kg: 1dd 5 mg po (0,35 mg/kg) (stroop); gaat over in de moedermelk kind > 30 kg: 1dd 10 mg po 12 jr: 1dd 10 mg po

mizolastine

1dd 10 mg

terfenadine

•

• •

3-6 jr: 15 mg ’s ochtends en 15 mg ’s avonds po (stroop); niet tijdens lactatie 6-12 jr: 30 mg ’s ochtends en 30 mg ’s avonds po 12 jr: 120 mg po ’s ochtends

LOKALE ANTIHISTAMINICA azelastine

•

•

volw + kind > 6 jr: 2dd 1 verstuiving (= 0,14 mg) per neusgat oogdruppels: 2-4dd 1 ODS

6 Allergische rinitis en conjunctivitis

Generieke naam

Dagdosering

cromoglicinezuur

oogdruppels 4dd 1 ODS

emedastine

oogdruppels 2dd 1 ODS

ketotifen

oogdruppels 2dd 1 ODS

levocabastine

•

•

volw + kind: 2dd 2 verstuivingen per neusgat; evt. verhogen tot 3à4dd (per verstuiving wordt 30-40 μg geresorbeerd) oogdruppels: 2dd 1 ODS

nedocromil

oogdruppels 2-4dd 1 ODS

olopatadine

oogdruppels 2dd 1 ODS

CROMOGLICINEZUUR volw + kind: 2-4dd 1 verstuiving (= 5 mg)/neusgat LOKALE CORTICOSTEROÏDEN beclometason

volw: 2-4dd 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat

budesonide

volw: 1dd 2 verstuivingen per neusgat ’s ochtends (1 verstuiving = 32 μg)

flunisolide

•

•

fluticasonfuroaat

• •

fluticason

• •

mometason

• •

triamcinolon

• •

kind 6-14 jr: 2dd 2 verstuivingen of 3dd 1 verstuiving per neusgat volw: 2à3dd 2 verstuivingen per neusgat kind 6-12 jr: 1dd 1 verstuiving per neusgat volw + kind > 12 jr: 1dd 2 verstuiving per neusgat(1 verstuiving = 27,5 μg) kind 4-12 jr: 1dd 1 verstuiving per neusgat volw: 1dd 2 verstuivingen per neusgat bij polyposis/ernstige obstructie: 1à2 dd 400 μg (nasule) (1 verstuiving = 50 μg; bij voorkeur ’s ochtends) kind: 6-11 jr: 1 verstuiving per neusgat volw: aanvang: 1-2 (max. 4); onderhoud 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat kind: 6-12 jr: 1 verstuiving per neusgat volw: aanvang 2; onderhoud 1 verstuiving (= 50 μg) per neusgat

83

Anafylaxie

7

Drs. G.N. van der Meulen Prof. dr. A.E.J. Dubois Anafylaxie is een acute gegeneraliseerde allergische reactie, die potentieel levensbedreigend is. Het betreft meestal een IgE-gemedieerde reactie op een lichaamsvreemd eiwit. Een niet-IgE-gemedieerde reactie kan voorkomen, maar is zeer zeldzaam; dit wordt ook wel een anafylactoïde reactie genoemd. Voor beide reacties is adrenaline de juiste behandeling. Vlotte herkenning en adequate behandeling zijn essentieel wegens het veelal snelle beloop en potentieel irreversibel karakter van een anafylaxie. De diagnose anafylaxie wordt gesteld aan de hand van de klinische symptomen in combinatie met een recente blootstelling aan een bepaald allergeen. Naast de acute behandeling is het erg belangrijk om een volgende anafylactische reactie te voorkomen. Risicopatiënten dienen in het bezit te zijn van een epinefrine (adrenaline) auto-injector. Aan het einde van dit hoofdstuk zal behandeld worden welke patiënten in aanmerking komen voor deze auto-injector. De geschatte incidentie van ernstig verlopende anafylactische reacties bij kinderen is 0,19-11,6 per 100.000 kinderen per jaar. In de afgelopen decennia is de incidentie sterk toegenomen. Een verklaring daarvoor zou de toename van voedselallergieën kunnen zijn. 7.1

Symptomen van anafylaxie

De klinische verschijnselen passend bij anafylaxie betreffen verschillende orgaansystemen, zoals de huid, luchtwegen en de circulatie. Deze verschijnselen worden nader beschreven in tabel 7.1. Een anafylactische reactie ontstaat nadat een allergeen gebonden wordt door twee specifieke IgE-antilichaammoleculen op het oppervlak van mestcellen en basofielen. Dit leidt tot degranulatie van deze cellen, met als gevolg een massale uitstorting van mediatoren, zoals

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_7, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

7 Anafylaxie

85

histamine, prostaglandines en leukotriënen. Histamine is een krachtige mediator en veroorzaakt onder andere vasodilatatie en verhoogde vaatdoorlaatbaarheid, tachycardie en verhoogde cardiale contractiliteit, contracties van het gladde spierweefsel in de luchtwegen en het maag-darmkanaal. Tabel 7.1

Symptomen van anafylaxie.

Orgaan

Symptomen

huid

•

• • •

kno-gebied/ogen

• • •

• •

erytheem (flushing), warmtesensatie, kippenvel, urticaria, angio-oedeem jeuk: kno-gebied, handpalmen, voetzolen, genitaalstreek oedeem morbilliform vluchtig exantheem tintelingen lippen, tong, palatum, neus, oren oedeem lippen, tong, palatum, uvula dysfagie, heesheid, stridor, gevoel van dichte keel, metaalsmaak verstopte neus, rhinorroe, niezen rode jeukende ogen, tranen

lagere luchtwegen

•

dyspnoe, piepen, status astmaticus, droge staccato hoest, cyanose, ademstilstand

cardiovasculair

•

hypotensie, shock, duizeligheid, syncope, collaps, hartkloppingen

gastro-intestinaal

•

misselijkheid, braken, diarree, krampende buikpijn

neurologisch

•

(doods)angst, lethargie, hypotonie, incontinentie

De eerste verschijnselen van anafylaxie kunnen binnen enkele seconden tot minuten ontstaan na blootstelling aan het allergeen. Een late reactie − uren na blootstelling − is zeldzamer. Meestal geldt dat een snelle reactie ook een ernstiger beloop heeft. Bij kinderen met reeds bestaande ziekten van deze organen, zoals bij astma of cardiomyopathie, bestaat een verhoogde kans op een nog ernstigere of zelfs fataal beloop van de anafylaxie. Anafylaxie onderscheidt zich van elke andere allergische reactie door de ernstige respiratoire en/of circulatoire problemen. Kader 7.1 beschrijft de klinische criteria voor de diagnose anafylaxie.

Kader 7.1 Klinische criteria anafylaxie Anafylaxie is zeer waarschijnlijk als aan een van de volgende drie criteria wordt voldaan.

86

Het Kinderallergie Formularium

1 Acuut beginnende klachten van huid of slijmvliezen, zoals gegeneraliseerde urticaria, gezwollen lippen, jeuk enzovoort, in combinatie met minimaal één van onderstaande symptomen: • respiratoire betrokkenheid: dyspneu, bronchospasme, stridor, hypoxie; • cardiovasculaire betrokkenheid: hypotensie, collaps. 2 Twee of meer van de volgende verschijnselen die binnen minuten tot uren na blootstelling aan een bekend allergeen voor die patiënt verschijnen: • klachten van huid of slijmvliezen: gegeneraliseerde urticaria, jeuk, roodheid of zwelling; • respiratoire betrokkenheid: dyspneu, bronchospasme, stridor, hypoxie; • cardiovasculaire betrokkenheid: hypotensie, collaps; • persisterende gastro-intestinale klachten: krampende buikpijn of braken. 3 Hypotensie na blootstelling aan een voor de patiënt bekend allergeen. Hiervoor gelden bij kinderen de volgende criteria: • 1 maand tot 1 jaar: systolische bloeddruk < 70 mmHg; • 1 tot 10 jaar: systolische bloeddruk < 70 mmHg + (2× leeftijd); • 11 tot 17 jaar: systolische bloeddruk < 90 mmHg.

7.2

Oorzaken van anafylaxie

Een voedselallergie is op de kinderleeftijd de meest voorkomende oorzaak van anafylaxie. Tabel 7.2 toont de verschillende oorzaken van anafylaxie bij kinderen. Het voorkomen van voedselallergieën is per leeftijd verschillend. Een koemelkallergie komt vooral op de zuigelingenleeftijd voor. Bij 85% van deze kinderen treedt voor het 4e levensjaar tolerantie op voor koemelk. Allergische voedselovergevoeligheid bij zuigelingen is vrijwel altijd een koemelkallergie, die vaak al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De prevalentie wordt geschat op 1 tot 3% en neemt tot de peuterjaren sterk af (Gezondheidsraad, 2007). Pinda- en notenallergie presenteert zich vaak op wat oudere leeftijd en is meestal van blijvende aard. Schaal- en schelpdierenallergie wordt zelden gezien op zeer jonge leeftijd. Latexallergie wordt op de kinderleeftijd voornamelijk gezien bij spina bifida-patiënten; dit wordt onder andere veroorzaakt

7 Anafylaxie

87

door de frequente blootstelling als gevolg van operaties en blaaskatheterisaties vanaf jonge leeftijd. Het risico op het ontwikkelen van een anafylaxie verschilt per oorzaak. Hierbij is als eerste van belang te weten in welke mate deze oorzaak vermeden kan worden. Als tweede geldt dat sommige oorzaken een verhoogd risico op een levensbedreigende of dodelijke reactie hebben. Een voorbeeld hiervan is de pinda- en notenallergie. Tabel 7.2

Overzicht van de meest voorkomende oorzaken van anafylaxie bij kinderen.

Oorzaak

Voorbeeld

voeding

pinda, noten, koemelk, kippenei, schaal- en schelpdieren, vis

insecten

bijen- of wespengif

medicatie

antibiotica (penicillinen, cefalosporinen, sulfonamiden), anesthetica (spierverslappers)

iatrogeen

• • • • • •

inspanning

• •

7.3

latex (katheters, handschoenen) bloedproducten röntgencontrastvloeistoffen vaccinaties immuunglobulines immunotherapie zonder andere factor in combinatie met voedselallergenen (bijv. tarwe)

Therapie bij anafylaxie

7.3.1 beleid acute fase Bij het optreden van een anafylaxie is snel handelen van vitaal belang. Bij elke vorm van anafylaxie met (dreigende) respiratoire of circulatoire insufficiëntie is epinefrine het middel van eerste keus. Epinefrine gaat snel en effectief verder vrijmaken van mediatoren, oedeemvorming, bloeddrukdaling en bronchospasmen tegen. Epinefrine is het meest effectief en veilig indien het intramusculair word toegediend. De dosering is: • 10 μg/kg; of • per auto-injector: − 0,3 mg bij volwassenen; − 0,15 μg/kg bij kinderen onder de 30 kg. Tabel 7.3 toont de verschillende stappen in de behandeling van anafylaxie.

88

Het Kinderallergie Formularium

Tabel 7.3

Behandelschema anafylaxie.

Stap 1 • patiënt neerleggen • epinefrine (adrenaline) 10 μg/kg i.m. 1:1000, 1 mg/ml; of • via auto-injector: > 30 kg 0,3 mg, < 30 kg 0,15 μg • start zuurstof 100% Stap 2 Op geleide van de klachten volgens principes van de APLS (Advanced Pediatric Life Support) Vitale functie

Symptomen

Behandeling

A: luchtweg (airway)

•

stridor

•

adrenaline (zoals boven beschreven) iedere 5 min. herhalen tot luchtweg vrij is

B: ademhaling (breathing)

•

piepen verminderd ademgeruis desaturatie

•

salbutamol-verneveling: − < 4 jr: 2,5 mg 4 jr: 5 mg − of salbutamol via dosisaerosol en voorzetkamer: 4 x 100 μg; zo nodig herhalen bij onvoldoende effect over op continue verneveling

•

•

•

C: circulatie (circulation)

•

D: overige medicatie (drugs)

•

•

• •

shock hypotensie

•

vaatvulling NaCl 0,9% 20 ml/kg i.v. of intraossaal

urticaria jeuk bifasisch beloop

•

clemastine 25-50 mg/kg i.v. of i.m., max. 1× herhalen hydrocortison 4 mg/kg i.v. (of prednison: 1,0 mg/kg)

•

Na toediening van de epinefrine moeten de overige symptomen worden bestreden. Zodra een patiënt respiratoir en circulatoir stabiel is kan clemastine (25-50 μg/kg i.v. of i.m.) worden toegediend om het vrijgekomen histamine te antagoneren (tegen te gaan). Clemastine is alleen geïndiceerd indien er een veneuze toegangsweg is en een snel effect gewenst is, of i.m.-toediening noodzakelijk is. Bij orale toediening wordt een niet-sederend antihistaminicum (bijv. desloratadine of levocetirizine) geadviseerd. Omdat een anafylactische reactie een bifasisch beloop kan hebben, kunnen corticosteroïden worden gegeven in de vorm van hydrocortison (4 mg/kg) of prednison (1 mg/kg). Dit kan intraveneus of per os worden gegeven, afhankelijk van de kliniek (conditie) van de patiënt. Voor de behandeling van de acute klachten zijn corticosteroïden niet geïndiceerd; de werking treedt pas na enkele uren op. In verband met de kans op een bifasisch beloop wordt geadviseerd de patiënt voor minimaal 24 uur in het ziekenhuis te observeren.

7 Anafylaxie

7.3.2 beleid lange termijn Het beleid op lange termijn is vooral gericht op het voorkomen van een recidief en, indien een nieuwe reactie optreedt, het voortijdig couperen van de anafylaxie. Voor het voorkomen van een recidief is het van groot belang om de oorzaak vast te stellen van de doorgemaakte anafylactische reactie. Hierbij speelt de anamnese een cruciale rol, waarin de voedingsanamnese niet mag ontbreken. Ook de omstandigheden waaronder de anafylaxie ontstond, is belangrijk. Denk hierbij bijvoorbeeld aan inspanning. Het kan moeilijk zijn om de diagnose voedselafhankelijke, inspanningsgebonden anafylaxie te stellen, omdat de patiënt alleen reageert op een bepaald voedingsallergeen in combinatie met inspanning twee tot vier uur na inname. Als aanvullende diagnostiek kan bloedonderzoek naar het specifiek IgE (RAST) of een huidpriktest nog een bijdrage leveren. Dit geeft echter alleen sensibilisatie aan, geen klinische allergie. De waarde ervan is dus beperkt. Nieuwe toepassingen en vormen van de RAST, met kapwaarden of sensibilisatie tegen allergene componenten van voedingsmiddelen die een hoge voorspellende waarde hebben voor klinische allergie, kunnen bij sommige kinderen provocatietesten overbodig maken. Bij een verdenking op een voedselallergie kan door middel van een dubbelblinde provocatie de diagnose worden bevestigd. Deze dient uitgevoerd te worden in een daarin gespecialiseerd centrum. Het vaststellen van het juiste allergeen is van belang om onnodige eliminatie te voorkomen (zie ook hoofdstuk 3 Voedselallergie). Indien de (meest waarschijnlijke) oorzaak gevonden is, is vermijden van het allergeen het belangrijkste advies. In het geval van een voedselallergie kan strikte vermijding lastig zijn, waarbij zorgvuldige instructie en diëtetische hulp noodzakelijk is. Goede begeleiding en voorlichting blijken uit onderzoek de belangrijkste aspecten te zijn voor het voorkomen van een recidief en voor het voorkomen van een fatale anafylaxie. Alleen in het geval van een bijen- of wespengifallergie is behandeling mogelijk. Hiervoor kan de patiënt door middel van immunotherapie gedesensibiliseerd worden. Voor 90% tot 98% van patiënten met een bijen- of wespengifallergie is dit effectief. Bij elke vorm van een allergie die geleid heeft tot een anafylaxie is goede informatie aan ouders en de directe omgeving van het kind essentieel, zodat niet alleen de patiënt, maar ook zijn leefomgeving een

89

90

Het Kinderallergie Formularium

goede preventie en eventueel ingrijpen kan waarborgen. Eventueel kan een medical alert (S.O.S.-)ketting gedragen worden. 7.3.3 epinefrine auto-injector Alle patiënten die een ernstige anafylactische reactie hebben doorgemaakt of een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een anafylaxie, moeten een epinefrine auto-injector dragen. Meestal is anafylaxie op geneesmiddelen hierop een uitzondering, omdat een recidief voorkomen kan worden door blootstelling aan het geneesmiddel te voorkomen. Bij allergie voor bijen- en wespengif zullen patiënten een epinefrine auto-injector krijgen totdat desensibilisatie heeft plaatsgevonden. Bescherming hiervan is aanwezig wanneer de patiënt de onderhoudsdosis bereikt heeft, zodat de epinefrine auto-injector dan meestal kan worden ingeleverd. Patiënten met voedselallergie en een doorgemaakte anafylaxie − en ook patiënten met een doorgemaakte anafylaxie waarbij de oorzaak (en dus de kans op recidief ) nog onbekend is − komen eveneens in aanmerking voor een epinefrine auto-injector. Het bepalen welke patiënten met een voedselallergie zonder doorgemaakte anafylaxie een verhoogd risico lopen op een fatale anafylaxie kan lastig zijn. Uit onderzoek zijn de volgende factoren gevonden die geassocieerd worden met een fatale voedselallergie: • leeftijd: meer fatale reacties bij adolescenten en jongvolwassenen; • co-existent astma; • systemische reacties op kleine hoeveelheden voeding; hier vallen lokale reacties niet onder; • allergie voor pinda en noten; • niet beschikbaar zijn epinefrinenoodmedicatie. Deze risicofactoren zijn verwerkt in een stroomdiagram (figuur 7.1), dat gebruikt kan worden om te bepalen welke patiënt met een voedselallergie in aanmerking komt voor een epinefrine auto-injector. Als eerste moet bepaald worden of het kind eerder een ernstige reactie op een voedingsmiddel heeft gehad, waarbij sprake was van respiratoire en/of circulatoire insufficiëntie. Als dit het geval is komt de patiënt in aanmerking voor een auto-injector, tenzij het voedingsmiddel na de eerste reactie genuttigd is zonder dat er klachten optraden. Bij kinderen zonder eerder doorgemaakte anafylaxie word gekeken naar de eerder genoemde risicofactoren. In dit stroomdiagram is het hebben van een van de twee of meer risicofactoren reden om een anafylaxie te kunnen verwachten. Bij deze kinderen is de auto-injector daarom geïndiceerd.

7 Anafylaxie

91

Bij ouders heerst vaak ten onrechte de angst dat een volgende allergische reactie sneller en ernstiger zal verlopen. Uit recent onderzoek bij kinderen met een noten-/pinda-allergie blijkt dat meer dan de helft van deze kinderen bij een herhaalde blootstelling aan het allergeen eenzelfde reactie liet zien als eerder. Slechts bij een klein percentage was de volgende reactie ernstiger. Heeft de patiënt een ernstige reactie gehad op een bepaald voedingsmiddel?

ja

nee

heeft er sindsdien weer blootstelling aan het betreffende voedingsmiddel plaatsgevonden zonder problemen?

wordt het voedingsmiddel consequent geëlimineerd?

ja

nee

geen epinefrine auto-injector

epinefrine auto-injector

ja

nee

aantal risicofactoren; astma, adolescente of jongvolwassen leeftijd, reactie op kleine sporen van het voedingsmiddel, pinda- of notenallergie

geen epinefrine autoinjector

≥3

2

1

0

epinefrine auto-injector

meestal epinefrine auto-injector

meestal geen epinefrine auto-injector

geen epinefrine auto-injector

Figuur 7.1 Stroomdiagram – voorschrijven epinefrine auto-injector aan patiënten met een voedselallergie. *

Indien er geen consequente eliminatie van het betreffende voedingsmiddel plaatsvindt, zal er geen ernstige reactie optreden bij blootstelling eraan. Met toestemming overgenomen uit het NTvG: Boeve et al., 2007.

Instructie epinefrine auto-injector Indien een epinefrine auto-injector wordt voorgeschreven, is goede instructie van de manier van toediening zeer belangrijk. Dit dient zowel mondeling als schriftelijk te gebeuren, bij voorkeur met behulp van een training in gebruik van de epinefrine auto-injector. Deze training moet indien mogelijk ook aan het kind gegeven worden. In elk geval

92

Het Kinderallergie Formularium

aan de ouders of verzorgers van het kind en eventueel aan school/crèchemedewerkers. Naast de toedieninginstructie is het van belang dat de patiënten voorlichting krijgen over wanneer ze de auto-injector moeten gebruiken. Voor een bewezen ernstige voedselallergie moet dit snel plaatsvinden, nadat de patiënt het allergeen gegeten heeft en de eerste tekenen van een reactie voelt. Ook moet duidelijk worden gemaakt hoe ze moeten handelen direct na toediening (112 bellen). Tevens moet bekend zijn dat een bètablokker gecontra-indiceerd is. Na het gebruik van een epinefrine auto-injector moet zo snel mogelijk aanvullende medische zorg worden gezocht. De hoeveelheid epinefrine auto-injectoren die moeten worden voorgeschreven, hangt af van de mogelijkheid om zelfstandig de medicatie te dragen (zelfstandig 1, anders 2) en de ernst van de eerder doorgemaakte reactie. De auto-injector kan een jaar bewaard blijven, daarna moet deze vervangen worden. Referenties Boeve MM et al. Anafylaxie door pinda- en notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid. Ned Tijdschr Geneesk 2007:15:602-6. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119(4):1016-8. Clark AT, Ewan PW. Good prognoses, clinical features, and circumstances of peanut and tree nut reactions in children treated by a specialist allergie center. J allergy Clin immunol 2008;122:286-9. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Reisen MT van, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010:53(10):537-53. Muraro A et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007;62:837-71. Pumphrey RS. When should self-injectible epinephrine be prescribed for food allergy and when should it be used? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8(3):254-60. Review. Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7. Sicherer SH, Leung DY. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insects in 2010. J Allergy Clin Immunol 2011:127(2);326-35. Epub 28 dec 2010. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2008;121(2 Suppl):S402-7.

Websites www.voedselallergie.nl/anafylaxie www.anafylaxis.nl

8

Urticaria en angio-oedeem

Dr. J.N.G. Oude Elberink Dr. H. de Groot Urtica zijn hemisferische of plateauvormige jeukende erythemateuze oedeempapels die komen en gaan, wisselen in vorm en grootte, scherp begrensd zijn en centraal een bleke kleur tonen. Het oedeem is gelokaliseerd in de dermis. Multipele urtica worden urticaria, galbulten of netelroos genoemd. Men spreekt van angio-oedeem, wanneer er sprake is van matig begrensde diffuse erythemateuze zwellingen van de huid, waarbij het oedeem gelokaliseerd is in de diepe dermis en subcutis of in de slijmvliezen. Urticaria en angio-oedeem kunnen tegelijk voorkomen. Prevalentie Er zijn (heel) weinig studies gedaan naar de prevalentie en etiologie van urticaria bij kinderen. Bij kinderen komen urticaria waarschijnlijk minder voor dan bij volwassenen. Men schat dat van alle volwassenen rond de 25% ten minste één keer in zijn leven een episode van acute urticaria doormaakt, en rond de 3% chronische urticaria ontwikkelt. Bij kinderen varieert de incidentie van acute urticaria tussen de 3-5%, de prevalentie van de chronische vorm wordt geschat tussen de 0,1 en 0,3%. 8.1

Classificatie en oorzaken van urticaria

Urticaria worden als volgt ingedeeld: • gewone urticaria: − acuut (< 6 wk); − chronisch (> 6 wk); • fysische urticaria (ook verergerende factor bij gewone urticaria): − mechanisch (dermografisme, vertraagde druk, vibratoir);

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_8, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

94

Het Kinderallergie Formularium

• • • •

− thermaal (koude, localized heat, cholinerg); − andere (aquageen, solair, exercise induced); contacturticaria; urticariële vasculitis; urticaria pigmentosa; auto-inflammatoire syndromen: − cryopyrin-associated periodic sydromes (bijv. muckle-wellssyndroom, CINCA-syndroom).

8.1.1 gewone urticaria Gewone urticaria worden op grond van de duur van de klachten onderverdeeld in acute en chronische vormen. Acute urticaria heeft een bestaansduur van korter dan zes weken en chronische urticaria van ten minste zes weken. Heel vaak wordt er geen oorzaak voor de klachten gevonden, zeker niet bij de chronische vormen. Bij acute urticaria wordt nog het meest een oorzaak gevonden. Ze kunnen het gevolg zijn van infecties (bij kinderen met name viraal, maar ook bacterieel en parasitair), medicatie (zowel IgE- als niet-IgE-gemediëerd, denk aan NSAID’s, antibiotica, maar ook aan natuurgeneesmiddelen) en allergenen, zoals voedsel (pinda, noten, melk en kippenei: zie hoofdstuk 3 Voedselallergie), inhalatieallergenen (bijv. in het gelaat bij een pollenallergie of bij liggen in het gras of het aaien van een kat) en insectengif (bijen, wespen: zie hoofdstuk 10 Insectenallergie). Papulaire ‘urticaria’ worden ten onrechte urticaria genoemd en komen frequent voor bij kinderen. Het zijn papels die het gevolg zijn van insectenbeten. Doordat ze jeuken worden ze vaak opengekrabd, waardoor secundaire infecties kunnen ontstaan. Als ze niet opengekrabd worden zijn de papels meestal na 2-4 dagen weer verdwenen. Verder kunnen contactallergenen (bijv. latexhandschoenen, allerlei planten en krabben door dieren) contacturticaria veroorzaken. Tot slot kunnen allerlei fysische prikkels acute urticaria veroorzaken (zie par. 8.1.2). Bij chronische urticaria wordt in 50-85% van de kinderen geen oorzaak gevonden (chronische idiopathische urticaria, CIU). Vaak verergeren fysische prikkels (zie par. 8.1.2), zoals warmte, koude en druk, de klachten. Bij een deel van de patiënten veroorzaken louter fysische prikkels de urticaria. Zeer zeldzaam voorkomende vormen van chronische urticaria op de kinderleeftijd zijn urticariële vasculitis en urticaria pigmentosa. Bij volwassenen komt CIU twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen, informatie hierover ontbreekt bij kinderen.

8 Urticaria en angio-oedeem

Chronische idiopathische urticaria/angio-oedeem (CIU/A) wordt gedefinieerd als het vaak (dagelijks tot wekelijks) spontaan ontstaan van urticaria gedurende ten minste zes weken. De weinige studies die er zijn gedaan bij kinderen laten zien dat bij ruim 75% van de kinderen er alleen galbulten ontstaan, 15% van de kinderen heeft tevens last van angio-oedeem en bij 7% van de kinderen ontstaat alleen angio-oedeem zonder urticaria. De huidlaesies kunnen kort (1 tot enkele uren) of lang aanhouden (zelden langer dan 24 uur). Diverse factoren zijn geopperd als mogelijke oorzaken van CIU/A, waaronder voedingsmiddelen, infectie met Helicobacter pylori, parasitaire infecties en auto-immuunmechanismen (autoantistoffen: anti-FcεRI en anti-IgE). Goede data hierover bij kinderen zijn schaars. Autoreactiviteit kan vastgesteld worden met behulp van de autoloog-serumhuidtest (AST). Hierbij wordt autoloog serum van de patiënt intradermaal ingespoten; er is sprake van een positieve test bij het ontstaan van een kwaddel. Bij volwassenen met CIU wordt bij ongeveer 45% een positieve AST-test gevonden, en is geassocieerd met een slechtere prognose en meer intensieve behandeling. Bij kinderen met CIU is de prevalentie van een positieve AST-test ongeveer gelijk, maar is niet geassocieerd met een slechtere prognose of hogere therapieresistentie. Veel ouders zijn ervan overtuigd dat een allergie voor voeding de belangrijkste oorzaak is voor urticaria bij hun kind. Inderdaad kunnen diverse voedingsmiddelen, zoals melk, ei, pinda, vooral bij jonge kinderen die voor deze voedingsmiddelen allergisch zijn, urticariële reacties veroorzaken. Ze zijn echter zelden de oorzaak van CIU bij kinderen. Men moet er rekening mee houden dat aspirine (en NSAID’s) bij bestaande urticaria de klachten kunnen verergeren. De prognose van CIU bij kinderen is niet goed bekend. Uit een enkele studie komt een mediane duur van 16 maanden naar voren, waarbij 58% van de kinderen symptoomvrij is na een halfjaar. Bij volwassenen met CIU is ruim de helft na drie tot vijf jaar spontaan hersteld; het merendeel is na tien jaar van de klachten af. 8.1.2 fysische urticaria Fysische urticaria kunnen een op zichzelf staande entiteit zijn, maar de fysische prikkels kunnen ook een verergerende rol spelen bij reeds aanwezige chronische urticaria (zie hiervoor). De belangrijkste fysische urticaria kunnen onderverdeeld worden in mechanische urticaria (dermografie – ook wel urticaria factitia genoemd –, vertraagde-drukurticaria en vibratoire urticaria), thermale

95

96

Het Kinderallergie Formularium

urticaria (cholinerge urticaria, koude-urticaria en localized heat urticaria) en andere zoals aquagene, solaire en exercise induced urticaria (door inspanning uitgelokt). Bij 70% van de kinderen is er sprake van een mix aan subtypen, al dan niet gecombineerd met angio-oedeem. Bij atopische kinderen blijven de klachten langer bestaan. Dermografie of urticaria factitia Bij dermografie of urticaria factitia ontstaan urticaria en jeuk na geringe druk en verdwijnen de huidlaesies snel, meestal binnen een halfuur tot een uur. De huidlaesies kunnen op het gehele lichaam voorkomen, maar komen het minst voor op de extremiteiten en in het gelaat. Dermografie komt bij ongeveer 5% van de bevolking voor, maar op de kinderleeftijd waarschijnlijk veel minder. Het verdwijnt spontaan na een beloop van gemiddeld twee tot drie jaar. Vertraagde-drukurticaria Vertraagde-drukurticaria ontstaan na een drukprikkel, bijvoorbeeld door het tillen van voorwerpen en het dragen van een broekriem. De tijd tussen het drukcontact en het optreden van urticaria kan variëren van een enkel uur tot een halve dag. De huidlaesies zijn vaak groot, sterk verdikt en gaan gepaard met pijn en kunnen enkele dagen blijven bestaan. Ze reageren meestal slecht op de reguliere antihistaminica, soms wel goed op cyproheptadine, en meestal goed op prednison. Vibratoire urticaria Vibratoire urticaria ontstaan na vibratie, bijvoorbeeld een pneumatische boor. Het is een zeer zeldzame vorm van mechanische urticaria. Er zijn aanwijzingen voor een familiaire component. Koude-urticaria Koude-urticaria ontstaan door koudecontact (water, nuttigen van koud voedsel en koude wind) met de huid. De urticaria kunnen lokaal ontstaan ter plaatse van de afkoeling (bijv. dikke lippen bij het eten van een ijsje, urticaria in het gelaat bij het fietsen), breiden zich soms uit over het lichaam (bijv. na het eten van een ijsje niet alleen angio-oedeem van de lippen, maar ook van het palatum en de tong). Meestal ontstaan gegeneraliseerde urticaria alleen na uitgebreide blootstelling, bijvoorbeeld zwemmen in koud water, en ze kunnen levensbedreigend zijn door de bijkomende systemische symptomen, zoals dyspneu en syncope. Ook kunnen ze gepaard gaan met braken, hoofdpijn en diarree. Meestal verdwijnen de huidlaesies na één tot

8 Urticaria en angio-oedeem

twee uur na het vermijden van koude. Patiënten hebben vooral in de winter last. Deze vorm van fysische urticaria komt zelden voor op de kinderleeftijd. De prognose is goed met een spontaan herstel na een periode van gemiddeld één tot twee jaar. De diagnose kan eenvoudig bevestigd worden door het plaatsen van een ijsblokje op de onderarm. Het merendeel van de koude-urticaria is idiopatisch. Daarnaast komt het voor bij aandoeningen waarbij abnormale immuunglobulines worden gevormd, zoals cryoglobulinemie, koude-agglutinineziekte, cryofibrinogenemie en paroxysmale koudehemoglobinurie. Het mechanisme achter het ontstaan van de koude-urticaria is onbekend, mogelijk fixeren de eiwitten complement. Warmte-urticaria Warmte-urticaria ontstaan meestal lokaal door warmtecontact met de huid (localized heat urticaria). Cholinerge urticaria Cholinerge urticaria ontstaan door hitte en zweet, waarbij de eccriene zweetklier langs cholinerge weg wordt geprikkeld. Ook het nemen van een hete douche of een warm bad, angst en het eten van warm voedsel kunnen leiden tot urticaria. De verschijningsvorm verschilt van de gewone urticaria doordat de kwaddels een meer papulair aspect hebben en hooguit 2-3 mm groot zijn. Het is zeldzaam bij jonge kinderen, ontstaat meestal op de tienerleeftijd en komt met name voor bij atopische kinderen. Aangedane plaatsen betreffen vooral de hals, buigzijde van ellebogen, knieën en polsen en binnenzijde van de dijbenen. De urticaria verdwijnen meestal binnen een halfuur tot een uur nadat de patiënt is afgekoeld. Het natuurlijke beloop van cholinerge urticaria vertoont bij de meerderheid van de patiënten een spontaan herstel na 2 tot 3 jaar. Aquagene urticaria Aquagene urticaria zijn zeldzaam en worden veroorzaakt door contact met water ongeacht welke temperatuur. Ze wordt vaak verward met koude-urticaria. Solaire urticaria Solaire urticaria wordt veroorzaakt door bepaalde golflengtes van het licht, waaronder UV-licht. Ze ontstaan op de aan licht blootgestelde delen.

97

98

Het Kinderallergie Formularium

Exercise induced urticaria Exercise induced urticaria worden veroorzaakt door inspanning. Het kan onderdeel zijn van een exercise induced anafylaxie. De frequentie op kinderleeftijd is niet bekend. Bij volwassenen is een IgE-gemedieerde allergie voor tarwe een bekende veroorzaker. Patiënten kunnen dan meestal zonder problemen tarwe eten zolang zij geen inspanning verrichten, maar de combinatie met inspanning veroorzaakt een allergische reactie. 8.1.3 urticariële vasculitis Urticariële vasculitis is zeer zeldzaam op de kinderleeftijd. De afwijkingen worden veroorzaakt door depositie van circulerende immuuncomplexen of paraproteïnen in de postcapillaire venen van de huid. Het kenmerkt zich door urtica die een bestaansduur hebben van meer dan 24 uur, purpura, systemische symptomen zoals gewrichts- en buikpijn, en een slechte respons op antihistaminica. Differentieel-diagnostisch moet bij deze klachten gedacht worden aan CIU, vertraagde-drukurticaria, M. Henoch-Schönlein, cryoglobulinemie en acuut hemorragisch oedeem. Acuut hemorragisch oedeem (ook wel ziekte van Finkelstein genoemd) is een leukocytoclastische vasculitis met een goedaardig zelflimiterend beloop, die vooral bij jongetjes tussen 6-24 maanden oud ontstaat, mogelijk als gevolg van een virale infectie. De huidklachten hebben veel overlap met M. Henoch-Schonlein, maar er is geen nierfunctieverlies. Urticariële vasculitis kan ook een manifestatie zijn van een overgevoeligheidsreactie op medicamenten, serumziekte, systemische lupus erythematosus, hepatitis (B en C)-infectie en paraproteïnemie. De diagnose urticariële vasculitis dient te worden bevestigd met een huidbiopt. Aanvullend laboratoriumonderzoek naar immuuncomplexen, complement, paraproteïnemie, hepatitis B en C, SLE en nierfunctie wordt aanbevolen. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Medicamenteuze behandeling, zoals antihistaminica en corticosteroïden, is wisselend effectief. 8.1.4 urticaria pigmentosa (cutane mastocytose) Urticaria pigmentosa komt zeer weinig voor op de kinderleeftijd. Het manifesteert zich meestal in de eerste twee levensjaren en ontstaat ten gevolge van proliferatie van cutane mestcellen. Het kan zich presenteren als een solitair mastocytoom, dat een kwaddel kan geven met jeuk en soms blaarvorming. Urticaria pigmentosa kan zich ook presenteren als uitgebreide jeukende gepigmenteerde maculopapulaire laesies.

8 Urticaria en angio-oedeem

Wrijven over de huid leidt direct tot roodheid, urtica, jeuk en soms tot blaarvorming (teken van Darrier). Systemische symptomen in de vorm van bronchospasmen, diarree en flushing komen voor. Differentieeldiagnostisch moeten ‘staphylococcen scalded skin syndrome’, epidermolysis bullosa, impetigo en incontinentia pigmenti overwogen worden. De diagnose urticaria pigmentosa dient te worden bevestigd met een huidbiopt. De behandeling bestaat uit antihistaminica. Tevens dienen adviezen te worden gegeven om mestceldegranulatie te voorkomen, dat wil zeggen dat voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van geneesmiddelen als aspirine, spierrelaxantia, codeïne en pethidine, en het gebruik van röntgencontrastmiddelen. Patiënten met een systemische mastocytose hebben een verhoogd risico om bij een steek van een wesp of bij een anafylactische reactie te krijgen. Het is niet bekend of dit risico alleen bij urticaria pigmentosa verhoogd is. Tot op heden hebben zich geen fatale reacties bij kinderen met urticaria pigmentosa voorgedaan na een insectensteek. Om die reden is terughoudendheid op zijn plaats wat betreft het voorschrijven van een epinefrine auto-injector. 8.2

Angio-oedeem zonder urticaria

Angio-oedeem kan ook voorkomen zonder begeleidende urticaria. De frequentie bij kinderen is niet goed bekend (< 10%). Ook in dit geval zijn de meeste vormen idiopatisch. Differentieel-diagnostisch dient in ieder geval medicatie als oorzaak te worden overwogen (bijv. bij volwassenen: tongoedeem als gevolg van ACE-remmers), alsmede C1-esterase-remmerdeficiëntie. Bij een C1-esterase-remmerdeficiëntie is er sprake van een tekort aan de remmer C1-esterase in de complementcascade. Dit tekort kan zowel aangeboren (type I hereditair angio-oedeem) als verworven zijn (bijv. als gevolg van een maligniteit). Bij deze laatste vorm kan de C1-esterase-remmerconcentratie normaal zijn, maar niet functioneel (type II). Beide typen leiden tot een abnormale activatie van het complementsysteem, waarbij er een tekort ontstaat aan C4 en C2. Tijdens complementactivatie komen mediatoren vrij die zorgen voor een verhoogde capillaire permeabiliteit. De C4-bepaling kan gebruikt worden voor diagnostiek. Type I hereditair angio-oedeem Hereditair angio-oedeem is een autosomaal dominant overerfbare aandoening, waarbij er een deficiëntie van het plasma C1-esteraseremmer bestaat. Het gen-defect is gelegen op chromosoom 11. Het

99

100

Het Kinderallergie Formularium

klinische beeld wordt gekarakteriseerd door recidiverende periodes van subcutaan oedeem en/of levensbedreigende zwelling van de submucosa. Uitlokkende factoren zijn mechanische traumata en bovensteluchtweginfecties. In Europa wordt de prevalentie geschat op 1:10.000:50.0000. De eerste presentatie van hereditair angio-oedeem vindt meestal al plaats voor het 6e levensjaar, maar kan ook later. Angio-oedeem kan ontstaan in de subcutane weefsels van de extremiteiten, de genitalia, gezicht of romp, maar ook in de mucosa van het maag-darmkanaal (acute buik) of bovenste luchtwegen (larynxoedeem). Dit laatste kan leiden tot levensbedreigende situaties. De mortaliteit in deze gevallen bedraagt 25% tot 30%. 8.3

Diagnostiek van urticaria en angio-oedeem

De anamnese is van het grootste belang, waarbij vooral gevraagd moet worden naar uitlokkende factoren, fysische factoren, medicamenten, atopie, voedingsmiddelen en infecties. Aanvullend laboratoriumonderzoek, in de zin van hematologische en klinisch chemische parameters, dient alleen op indicatie te worden verricht. Tevens kunnen er op verdenking van fysische urticaria gestandaardiseerde fysische testen worden uitgevoerd. Bij alleen angiooedeem kan diagnostiek naar de activiteit van de plasma-C4-activiteit en/of C1-esterase worden ingezet. 8.4

Therapie bij urticaria en angio-oedeem

Indien de oorzaak bekend is, dient het beleid gericht te zijn op het elimineren van het oorzakelijke agens (figuur 8.1). Vaak is er echter geen oorzaak voor urticaria aan te wijzen en is de behandeling symptomatisch. Bij chronische urticaria is het belangrijk dat patiënten wordt uitgelegd dat de klachten een chronisch recidiverend en intermitterend beloop hebben. Niet-sederende orale antihistaminica zijn de eerste keus, zowel bij acute als bij chronische urticaria. Bij onvoldoende effect van antihistaminica dient allereerst therapietrouw uitgevraagd te worden: bij chronische urticaria dient de medicatie dagelijks te worden ingenomen, ook als er geen klachten zijn. Overstappen naar een ander antihistaminicum kan soms effectief zijn. Soms is een dubbele tot viervoudige (alleen onderzocht bij volwassenen) dosering wel effectief. Ook kunnen H2-antihistaminica en/of

8 Urticaria en angio-oedeem

101

Huidaandoening langer dan 24 uur aanwezig Huidpigmentatie als aandoening oplost/verdwijnt?

nee

ja

urticaria

vasculitis overweeg huidbiopsie

< 6 weken

duur

≥ 6 weken

Acute urticaria – neem gedetailleerde anamnese af om de oorzaak te achterhalen – overweeg verwijzing naar allergoloog voor huidtest

Chronische urticaria – neem gedetailleerde anamnese af om de oorzaak te achterhalen – neem compleet algemeen lichamelijk onderzoek af – doe laboratoriumonderzoek – overweeg verwijzing naar allergoloog

Management – vermijd prikkels – antihistaminicum

Chronische urticaria – vermijd prikkels (bv. NSAID’s, ACE-remmers) – antihistaminica als eerstelijnstherapie – evt. toevoegen tweedelijnstherapie: – H2-blokkers – doxepin HCI (Sinequan) – leukotrieenreceptorantagonisten – glucocorticosteroïden

Figuur 8.1 Therapieschema bij urticaria en angio-oedeem. antileukotrieenantagonisten als aanvulling op de H1-antagonisten toegevoegd worden. Vertraagde-drukurticaria vormt een uitzondering: antihistaminica zijn hierbij zelden werkzaam, prednison is in deze gevallen het meest effectief. Prednison kan ook overwogen worden in die gevallen waarbij antihistaminica geen effect hebben. De behandeling van angio-oedeem als gevolg van een C1-esteraseremmerdeficiëntie bestaat uit een acute behandeling en een onderhoudsbehandeling. Acuut angio-oedeem dient te worden behandeld met C1-esterase-concentraat of fresh frozen plasma en/of icatibant (een bradykinine-antagonist). Antihistaminica, corticosteroïden en epinefrine zijn niet effectief. Profylactische onderhoudsbehandeling bestaat uit het geven van androgenen of antifibrinolytica (tranexaminezuur).

102

Het Kinderallergie Formularium

Referenties Church MK, Weller K, Stock P, Maurer M. Chronic spontaneous urticaria in children: itching for insight. Pediatr Allergy Immunol 2011;22(1 Pt 1):1-8. Farkas H, Harmat G, Füst G, Varga L, Visy B. Clinical management of hereditary angiooedema in children. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:153-61. Fiore E, Rizzi M, Ragazzi M, Vanoni F, Bernasconi M, Bianchetti MG, Simonetti GD. Acute hemorrhagic edema of young children (cockade purpura and edema): A case series and systematic review. J Am Acad Dermatol 2008;59:684-95. Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000;55:309-20. Kaplan AP. Urticaria and angioedema. In: E Jr Middleton, CE Reed, EF Ellis, et al. (eds.). Allergy: principles & practice, 6th Ed, vol 2. St Louis: Mosby-Year Book, 2002:1537-58. Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med 2002;346:175-9. Khakoo G, Sofianou-Katsoulis A, Perkin MR, Lack G. Clinical features and natural history of physicial urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:363-6. Mastalerz L, Setkowicz M, Sanak M, et al. Hypersensitivity to aspirin: common eicosanoid alterations in urticaria and asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;113:771-5. Valk PGM van der. Urticaria en angio-oedeem. In: JGR de Monchy & HF Kauffman (red.), Allergologie. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1994.

9

Latexallergie

Dr. M.M.H.M. Meinardi Dr. H. de Groot Er zijn twee soorten latexallergie: de allergie voor latexeiwitten en de allergie voor aan het latex toegevoegde chemische stoffen. Deze chemische stoffen worden aan het uit de latexboom gewonnen sap toegevoegd om het rubber zijn gewenste eigenschappen te verlenen. De allergie voor deze chemische stoffen is een type-IV-contactallergie, die zich uit in eczeem op de contactplaats. De latexeiwitten die in het sap van de boom zitten kunnen leiden tot een type-I-allergie, met een heel spectrum van verschijnselen, uiteenlopend van milde contacturticaria, conjunctivitis, rinitis tot een anafylactische shock. Latex (met latexeiwitten en de toegevoegde chemische stoffen) komen niet alleen voor in allerlei producten, zoals ballonnen, elastiekjes, carnavalsmaskers, elastiek in sokken, kussentjes van koptelefoons, opblaasbare boten en duikbrillen, maar ook in diverse medische en tandheelkundige artikelen, zoals een rubberdam, handschoenen, infuus- en drainageslangen en beademingsmaskers. Wat is latex? Latex is het wondvocht dat uit een rubberboom (geslacht Hevea brasiliensis, wolfsmelkfamilie) gewonnen wordt. Het sap bestaat voornamelijk uit langgerekte rubberkoolwaterstof-eiwitmoleculen en een restfractie van 6%, waarin water, eiwitten en in aceton oplosbare stoffen zit. Aan het sap wordt direct ammonia toegevoegd om coagulatie en rotting tegen te gaan. Daarna wordt het sap gecentrifugeerd. In de rubberfabriek worden dan meerdere chemicaliën toegevoegd, zoals pigmenten, vulstoffen, antioxidanten, emulgatoren en acceleratoren. Vervolgens worden zuur en metalen toegevoegd waardoor het rubber coaguleert, waarna het onder toevoeging van zwavel gevulkaniseerd wordt. Tijdens het vulkaniseren ontstaan crosslinks tussen de cis-1,4 polyisopreenmoleculen en kan het rubber verder verwerkt worden.

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_9, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

104

Het Kinderallergie Formularium

Daarbij wordt óf van een droge fabricage (waarmee onder andere banden, slangen, gaszakken, sluitingen en matrassen gemaakt worden) óf van een natte fabricage (waarbij producten als handschoenen, condooms, ballonnen gemaakt worden door onderdompeling van een mal in de latex) gebruikgemaakt. De type-IV-allergische reacties op aan het rubber toegevoegde stoffen komen vaker voor dan de type-I-allergische reactie op latexeiwitten. Zoals eerder gezegd, worden de type-I-allergische reacties op latex veroorzaakt door de latexeiwitten zelf en worden vooral gevonden bij nat geproduceerde rubberartikelen. Vooral door de enorme toename van de vraag naar latexartikelen in het begin van de aidscrisis werd sap van jongere latexbomen gebruikt waarin meer latexeiwit zit, bovendien werden wastussenstappen overgeslagen en werd overgestapt van stoomvulkanisatie naar vulkanisatie met hete lucht. Door de lagere temperaturen wordt daarbij minder latexeiwit gedenatureerd dan bij stoom. Tegenwoordig zijn met name de handschoenen weer van goede laag-allergene kwaliteit, waardoor er een afname is opgetreden van het aantal patiënten met een type-I-gemedieerde natuurrubberlatexallergie. 9.1

Diagnostiek van latexallergie

Er bestaan verschillende typen (latex)allergie. Die worden apart behandeld. 9.1.1 type-i-latexallergie Latexsap bevat tal van eiwitten waar een mens allergisch op kan reageren. Een latexeiwit-allergie kan ernstige gevolgen hebben en daarom zijn een nauwkeurige anamnese, onderzoek en preventieve maatregelen van groot belang. Klachten die kunnen wijzen op een type-I-allergie bij kinderen zijn: jeuk, voornamelijk op handpalmen, voetzolen en op het behaarde hoofd, dysfonie tot afonie, stridor en benauwdheid wijzend op larynxoedeem, buikpijn, diarree, braken, niezen, loopneus en verstopte neus, jeuk in de neus, tranende, rode of jeukende ogen, bloeddrukdaling, angst en bewustzijnsverlies (minder vaak op kinderleeftijd). Vaak zit er maar een korte tijd tussen het optreden van de klachten en het slijmvliescontact of peroperatieve contact met de latexeiwitten (enkele minuten tot uren). Denk bij slijmvliescontacten ook aan aerogeen contact, bijvoorbeeld door latexdeeltjes die vastzitten aan het handschoenenpoeder dat zich vooral bij het aan- en uittrekken van de handschoenen in de omgeving verspreidt. Bij een klein deel van de kinderen kan een tweede aanval volgen, meestal 6-12 uur

9 Latexallergie

later. Bij heel jonge kinderen is het vaststellen van een anafylactische reactie nog moeilijker. Vraag ook naar eventuele reacties op kruisreagerende voedselallergenen, zoals vijg, kiwi, avocado, banaan, passievrucht, papaja, kastanje, boekweit, tomaat, aardappel, pinda en mosterd. Tot de risicogroepen voor het ontwikkelen van een type-I-latexeiwitallergie behoren vooral kinderen die op jonge leeftijd frequent geopereerd en/of gekatheteriseerd zijn (spina bifida/urogenitale malformaties): prevalenties variëren van 25% tot 60% in deze groep kinderen. Daarnaast lopen atopische mensen en mensen die beroepshalve met natuurrubberlatex in aanraking komen (gezondheidsmedewerkers, latexindustrie) een verhoogd risico. Bij anamnestische verdenking dient nog aangetoond te worden dat de allergie inderdaad voor latexeiwitten is en bijvoorbeeld niet voor het handschoenenpoeder zelf (maïszetmeel). Het aantonen van een specifieke (IgE-gemedieerde) allergie voor latexeiwitten verloopt in stappen. Serologisch (IgE-RAST) onderzoek is veilig en heeft het voordeel dat antihistaminica niet gestopt behoeven te worden, het is niet invasief; het nadeel is dat het resultaat soms te lang op zich laat wachten (bijv. bij acute ingrepen). Hoewel de RAST even sensitief en specifiek zou zijn als de huidtest kan een beginnende sensibilisatie gemist worden, waardoor huidtesten noodzakelijk kunnen zijn als de diagnose gesteld moet worden. Bij de huidtest (als priktest uitgevoerd) wordt de patiënt blootgesteld aan een latexextract en wordt de reactie na 15 minuten afgelezen: in geval van een allergie ontstaan roodheid en een kwaddel. Bij een sterke verdenking op een latexallergie en negatieve serologie en huidtest kan een zogeheten ‘glove use test’ worden verricht. Hierbij wordt gefaseerd (een gedeelte van) een rubberhandschoen gedragen op een droge en later natgemaakte huid. Er zijn ook provocatietesten beschreven in de neus en op de ogen, waarbij een opgeblazen ballon leegloopt in het gezicht van de patiënt. Bij deze test bestaat een reëel risico op anafylactische verschijnselen, ook omdat vaak onbekend is hoeveel eiwit het testmateriaal afgeeft. Zelden zijn deze laatste, ongestandaardiseerde provocatieonderzoeken geïndiceerd. 9.1.2 type-iv-allergie op rubberhulpstoffen Behalve de type-I-allergische reactie op latexeiwitten kan ook, twee tot drie dagen na het contact met latex, een type-IV-allergische eczeemreactie optreden. De allergenen die hierbij een rol spelen, zijn stoffen die tijdens het productieproces aan latex (en ook aan synthetisch rubber) zijn toegevoegd. Vooral de acceleratoren (mercaptobenzothazole, thi-

105

106

Het Kinderallergie Formularium

uram, dithiocarbamaten en thioureum), paraphenyleendiamine-derivaten en de antioxidanten blijken aanleiding te geven tot een vertraagd type contactallergie, maar ook weekmakers. Het onderzoek op een type-IV-allergie verloopt op de kinderleeftijd analoog aan het onderzoek bij volwassenen. Dit onderzoek dient te worden uitgevoerd door een ter zake kundige dermatoloog of allergoloog, omdat vooral de interpretatie van de optredende reacties ervaring vereist. Het onderzoek begint met het op basis van anamnese en dermatologisch onderzoek selecteren van de te testen allergenen, waarbij zo mogelijk gebruik wordt gemaakt van standaard beschikbare allergenen die in de juiste concentratie en vehikel zijn opgelost. Soms moeten allergenen apart bereid worden, waarbij het risico bestaat van een te lage concentratie (en daardoor fout-negatieve reactie) of juist een te hoge concentratie (en daardoor een fout-positieve of irritatiereactie). Daarom wordt in dat geval altijd een aantal vrijwilligers meegetest. De allergenen worden vervolgens opgebracht in 1 bij 1 cm plastic kamertjes op een klevende drager (de ‘pleister’) en gefixeerd op de rug. Van belang daarbij is dat de pleister twee dagen op exact dezelfde plaats moet blijven zitten (niet te heftig sporten of zweten). De meeste pleistermaterialen mogen niet nat worden (dus ook niet douchen). In deze twee dagen kunnen de opgebrachte allergenen bij de patiënt lokaal een allergische eczeemreactie veroorzaken. Om een dergelijke reactie te kunnen ontwikkelen mag de rug gedurende de drie dagen vóór het onderzoek niet ingesmeerd worden met topicale corticosteroiden. Ook mag de patiënt twee weken geen UV-expositie hebben gehad (geldt voor zon en kunstmatige UV-bronnen) en binnen één week voor het onderzoek geen systemische immunosuppressie en geen cytostatica hebben gebruikt. Bovendien mag tijdens de test geen eczeem op de testplaats (de rug) of een actief eczeem elders op het lichaam bestaan (omdat anders veel meer positieve reacties verschijnen dan waar de patiënt alleen maar allergisch voor is). Antihistaminica hebben op de reactie geen noemenswaardige invloed. Praktisch betekent dit bijvoorbeeld op maandag plakken, woensdag pleister verwijderen, donderdag of vrijdag definitief aflezen en met de patiënt de consequentie bespreken. Risico’s en complicaties van het plakproefonderzoek Allergische reacties en irritatiereacties op de bij het onderzoek gebruikte stoffen zijn inherent aan dit type onderzoek. Deze reacties zijn ten eerste lokaal − op de opbrengplaats van de stof −, maar kunnen zich in tweede instantie ook elders op het lichaam voordoen, zoals eczeem op de oorspronkelijke plaatsen of eczeem op atopische plaatsen.

9 Latexallergie

Jeuk is daarbij de meest voorkomende klacht. Een relatieve contra-indicatie is een bekende overgevoeligheid voor het te testen allergeen. Het risico op een type-I-allergische reactie met gegeneraliseerde urticaria of systemische effecten is in het algemeen verwaarloosbaar klein. 9.2

Therapie bij en preventie van latexallergie

Het is primair belangrijk dat de omgeving weet dat iemand allergisch is voor latex en wat dat betekent. De essentiële behandeling van latexallergie is, zoals bij alle vormen van allergie, het vermijden van contact met latexproducten door personen die gesensibiliseerd zijn. Voor hoogrisicopersonen is contact vermijden belangrijk om niet gesensibiliseerd te raken. Voor de thuissituatie wordt het gebruik van natuurrubberlatex huishoudhandschoenen, condooms, ballonnen en dergelijke afgeraden. Bij een positieve allergietest voor en/of klachten bij het eten van de kruisallergene vruchten wordt geadviseerd deze te mijden. Afhankelijk van de persoonlijke situatie en de ernst van de allergie kan een epinefrine auto-injector worden geadviseerd. Kinderen die een inwendig onderzoek of een ingreep moeten ondergaan (ook bij de tandarts of orthodontist), dienen te worden behandeld met handschoenen, beademingsmasker, urinekatheter en dergelijke die gemaakt zijn van ander materiaal dan natuurrubberlatex. Kinderen met een vastgestelde latexallergie of een hoog risico op het ontwikkelen van deze allergie (spina bifida, congenitale urogenitale malformaties, andere multi-OK), moeten vanaf de geboorte latexvrij worden behandeld. De meeste ziekenhuizen zijn tegenwoordig over op latexvrij en in ieder geval poedervrij. Waar dat nog niet mogelijk is, is het advies de patiënt als eerste op de dag te plannen op een OK, omdat er dan nog geen latexhoudend handschoenpoeder in de ruimte hangt. Gebruik bij voorkeur ongepoederde handschoenen in de ruimtes waar de patiënt zich bevindt en latexvrije handschoenen voor direct slijmvliescontact. Let ook op potentiële latexbronnen als infuussystemen, klysma’s en medicamenten. Referenties Groot H de. Latexallergie in de gezondheidszorg – ook in Nederland een probleem! Ned Tijdschr Allergie 2001;4:156-60. Kelly KJ, Kurup VP, Reijula KE, Fink JN. The diagnosis of natural rubber latex allergy. J Allergy Clin Immunol 1994;93:813-6.

107

108

Het Kinderallergie Formularium

Kelly KJ, Sussman G, Fink JN. Stop the sensitization. J Allergy Clin Immunol 1994;93:985-9. Newsom SBW, Shaw M. Airborne particles from latex gloves in the hospital environment. Occupat Med 2007;47:155-8. Ownby DR, McCullough J. Testing for latex allergy. Journal of Clinical Immunoassay 1993;16:109-13. Simons FER. Anaphylaxis in infants: can recognition and management be improved? J Allergy Clin Immuol 2007;120:537-40. Ylitalo L, Turjanmaa K, Palosuo T, Reunala T. Natural rubber latex allergy in children who had not undergone surgery and children who had undergone multiple operations. J Allergy Clin Immunol 1997;100:606-12.

10

Insectenallergie

Dr. J.N.G. Oude Elberink 10.1

Lokale klachten bij insectenallergie

Er zijn meer dan 6 miljoen soorten insecten, van de meeste daarvan hebben mensen totaal geen (lichamelijke) last. Slechts enkele insecten zoeken mensen op en kunnen bijten of steken. Een enkele keer zal door een toevallig contact een doorgaans onschuldig insect zich verweren door te bijten of te steken. Bijtende insecten Insecten die bijten zijn bijvoorbeeld de Steekmuggen of Muskieten (een groep families: Culicomorpha) en de Dazen (de familie van de Tabanidae). Ze behoren tot de orde Twee-vleugeligen (Di-ptera) en hebben geen angel. Alleen de vrouwtjes bijten op zoek naar (menselijk) bloed dat nodig is voor de aanmaak van de eitjes. Om het opzuigen van het bloed te vergemakkelijken spuiten ze wat speeksel in de huid om de bloedstolling te remmen. Het speeksel veroorzaakt een reactie in de huid: jeuk, roodheid en zwelling. Eigenlijk heeft bijna iedereen daar wel een beetje last van. De zwelling kan bij sommige mensen echter ook redelijk tot soms zeer groot worden (dan ook wel ‘large local’ genoemd), zeker bij kinderen, bijvoorbeeld aan het begin van de zomer als de muggen weer beginnen te bijten. Allergische IgE-gemediëerde reacties op dit speeksel zijn uitermate zeldzaam. Stekende insecten De sociaal levende bijen, hommels en wespen kunnen grote kolonies vormen. Bijna alle individuen in de kolonie zijn onvolgroeide vrouwtjes, de steriele werksters, waarbij de eierlegbuis veranderd is in een angel. Daarom kunnen alleen werksters van de sociaal levende bijen, hommels en wespen steken. De angel van de bij heeft weerhaakjes,

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_10, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

110

Het Kinderallergie Formularium

waardoor hij na een steek in de huid achterblijft en de bij sterft. De angel van de wesp is veel gladder en blijft niet zo gauw achter. Wespen kunnen vaak meer dan één keer steken. De nesten van wespen hebben eind augustus, begin september de maximale omvang bereikt; dan zijn ook de jonge koninginnen geboren. De werksters hebben dan geen taak meer en trekken de wijde wereld in. Volwassen wespen lusten alleen zoetigheid, ze gaan dan ook op zoek naar alle mogelijke suikerbronnen, zoals nectar en honingdauw, maar ook fruit, limonade en ijs. De wespen laten zich niet gemakkelijk hun eten ontnemen: de meeste wespensteken gebeuren dan ook in de periode van augustus tot begin oktober. 10.1.1 acute situatie Bij iedereen is er na een steek sprake van pijn, roodheid, jeuk en zwelling. Normaalgesproken zwakken deze klachten binnen een uur weer af, maar bij een aantal mensen neemt de zwelling in de loop van de dag toe en bereikt haar hoogtepunt ongeveer 24 uur later. De zwelling kan meer dan een week aanhouden. Bij een steek in een vinger kan bijvoorbeeld de hele arm dusdanig opzetten dat deze niet meer gebruikt kan worden. Door de forse ontstekingsreactie kunnen ook algemene klachten ontstaan, zoals een lichte temperatuurstijging, misselijkheid en algehele malaise. Het gaat hier echter niet om een systeemreactie met graad-IIverschijnselen (zie verderop tabel 10.2). De forse zwelling wordt ook wel ‘large local’ genoemd. Het mechanisme is onbekend, maar vermoedelijk een vertraagde T-cel-gemediëerde reactie. Behandeling De behandeling (zie kader 10.1) in de acute situatie is symptomatisch in de vorm van natte koude kompressen. Ook kunnen lokaal en/of systemische NSAID’s worden gegeven ter vermindering van de ontstekingsverschijnselen: lokaal in de vorm van NSAID-gel dat men rond de steek kan smeren als de zwelling niet te groot is, en systemisch bij een forse zwelling. Ook kunnen lokale of systemische corticosteroïden worden gegeven. Overigens zijn corticosteroïden niet of nauwelijks effectief als ze pas 24 uur na de steek gestart worden. Lokaal kan een klasse-IV-corticosteroïd gegeven worden. De voorkeur gaat uit naar een hydrogel omdat het gemakkelijk te smeren is en patiënten het ook nog enigszins als verkoelend ervaren (bijv. Diprolene hydrogel of Dermovate hydrogel). Indien een kind in het verleden al eens een forse zwelling heeft gehad, kan uit voorzorg direct na een steek of beet gestart worden met systemische corticosteroïden (bijv. predni-

10 Insectenallergie

son 30 mg gedurende 3 dagen). Een vacuümextractor (bijv. Aspiven) wordt niet geadviseerd omdat de effectiviteit wetenschappelijk nooit is aangetoond. Aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek is niet zinvol omdat op grond van het klachtenpatroon de diagnose al duidelijk is. IgE-diagnostiek wordt zelfs afgeraden omdat dit alleen maar verwarring geeft en het beleid erdoor niet anders wordt. Risico bij volgende steek De kans op een allergische systeemreactie is niet of nauwelijks verhoogd vergeleken met de bevolking. De kans op recidief ‘large local’ is waarschijnlijk 50%. Dit risico wordt in de loop van de tijd kleiner. Verder therapeutisch beleid Aangezien er geen verhoogd risico is op een systeemreactie bij een volgende insectensteek dient de patiënt gerustgesteld te worden. Deze patiënten dienen dus geen epinefrine auto-injector voorgeschreven te krijgen. Immunotherapie is ook niet noodzakelijk. Verwijzing naar een specialist voor verdere behandeling is evenmin nodig. Om klachten van een forse large local bij een volgende insectensteek te voorkomen kan preventief medicatie worden voorgeschreven. Hoe eerder gestart wordt met de behandeling hoe effectiever. Bij milde klachten kan worden volstaan met het advies een lokaal NSAID te smeren, bij forsere klachten is een klasse-IV-corticosteroïd lokaal effectiever. Direct na de steek moet men starten met smeren. Bij zeer forse large locals, waarbij hele extremiteiten zijn betrokken en/of patiënten veel hinder hebben ondervonden van bijkomende algehele malaise, is het advies orale steroïden voor te schrijven (kader 10.1).

Kader 10.1 Behandeladviezen ‘large local’ Behandeling 1 koude natte kompressen; 2 NSAID’s: • lokaal: diclofenac of Parfenac-crème; • systemisch; 3 corticosteroïden: • lokaal: klasse-IV-corticosteroïd in de vorm van hydrogel (bijv. Diprolene, Dermovate);

111

112

Het Kinderallergie Formularium

•

systemisch: bijv. prednisolon 30 mg 1dd ged. 3 dagen.

Verdere adviezen 1 Geruststelling: het risico op een systeemreactie is niet of nauwelijks verhoogd bij een volgende steek. 2 Diagnostiek: is niet zinvol (dus geen IgE bepalen of methylhistamine inzetten). 3 Geen epinefrine auto-injector. Patiënt hoeft niet verwezen te worden. Overweeg prescriptie lokaal en/of systemisch corticosteroïd ter preventie. 4 Geen immunotherapie (tenzij buitengewoon invaliderende large locals; dan dient de indicatie gesteld te worden door een allergoloog; Golden, 2009).

10.2

Systemische klachten bij insectenallergie

10.2.1 acute situatie Er is sprake van een systemische reactie als er klachten op afstand van de steek ontstaan. Systemische klachten zijn ondermeer gegeneraliseerde urticaria, erytheem, pruritis en angio-oedeem (zie hoofdstuk 8 Uricaria en angio-oedeem). Het is belangrijk de plaats van de insectensteek goed in ogenschouw te nemen. Als een kind wordt gestoken in de hand en er ontstaat een dik oog, is er sprake van een systeemreactie. Maar als ditzelfde kind is gestoken op de wang, is het meest waarschijnlijk dat dit dikke oog een large local is. De klachten zijn hetzelfde, de behandeling en preventieve adviezen verschillen. Naast klachten van de huid kan er glottisoedeem ontstaan, variërend van mild tot ernstig, zoals (lichte) heesheid, (lichte) slikklachten tot verstikkingsverschijnselen. Verder kunnen klachten ontstaan als misselijkheid, braken, darmkrampen en spontaan defecatie en/of urineverlies, astmatische klachten, hartritmestoornissen en circulatieklachten (zie verder hoofdstuk 7 Anafylaxie). Kinderen (< 16 jaar) hebben een ander patroon van hun insectenallergie dan volwassenen. Ernstige systemische reacties komen veel minder voor dan bij volwassenen. Bij 60-70% van de kinderen beperken de systemische reacties zich tot de huid (dermale reactie). Bij volwassenen is dit percentage slechts 15% en hebben de meesten juist ernstigere reacties.

10 Insectenallergie

Kader 10.2 Symptomatologie van systeemreacties na een insectensteek Classificatie volgens Müller. • Graad I: Huidklachten zoals jeuk, gegeneraliseerde urticaria en/of erytheem en/of gegeneraliseerd angio-oedeem tot aan de lippen. • Graad II: Graad I met oedeem van lippen en/of tong, misselijkheid, braken, licht in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree. • Graad III: Graad I of II met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, dyspneu. • Graad IV: Cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met klachten van graad I, II of III.

Behandeling in de acute situatie Zie hoofdstuk 7 Anafylaxie. Prevalentie De prevalentie van systeemreacties in de bevolking varieert tussen de 0,4% en 3,3%. Ofschoon kinderen gemiddeld vaker worden gestoken dan volwassenen, is het risico op een allergische reactie bij kinderen waarschijnlijk lager. Er zijn geen specifieke kenmerken die kunnen voorspellen welke kinderen een verhoogd risico lopen, behalve dat er een geringe associatie is met atopie. Wel is bekend dat de kans op het ontwikkelen van een allergie groter is naarmate het tijdsinterval tussen twee steken korter is en naarmate men vaker gestoken wordt. Bij imkers is het risico verhoogd als het aantal steken minder is dan tien per jaar: hoe vaker ze worden gestoken, des te kleiner is de kans dat ze allergisch worden. De kans op overlijden bij kinderen is heel klein. In Nederland overlijden per jaar naar schatting vijf mensen aan de gevolgen van een allergie voor bijen en/of wespen. Voor zover bekend zijn dit allemaal volwassenen. Risico bij volgende steek Ofschoon er weinig studies zijn gedaan naar het natuurlijke beloop bij kinderen, laten de beschikbare data zien dat kinderen (< 16 jaar) die een systemische dermale reactie hebben gehad, slechts een klein risico hebben om opnieuw allergisch te reageren: slechts 5-10% reageert bij een volgende steek en dan hooguit met dezelfde milde systemische

113

114

Het Kinderallergie Formularium

dermale klachten. Comorbiditeit als ernstig astma of hartklachten verhoogt wel weer het risico op een ernstiger beloop. Kinderen die een meer dan dermale reactie (graad II-IV) hebben gehad, hebben wel een verhoogd risico: ongeveer 30% reageert opnieuw bij een volgende steek, meestal opnieuw met dezelfde systemische klachten en dit risico blijft verhoogd tot meer dan twintig jaar na de steek. Bij volwassenen blijft een eenmaal aanwezige allergie, ongeacht de ernst, vaak wel levenslang bestaan. Ook hier zijn tot meer dan 10-25 jaar na een eerdere systeemreactie recidief systeemreacties beschreven. Een kind dat allergisch is voor bijvoorbeeld wesp heeft geen verhoogd risico om allergisch te worden voor bijvoorbeeld bijengif. Aanvullende diagnostiek Een nauwkeurige anamnese is essentieel. Allereerst dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een large local en systeemreactie. Is er sprake van een systeemreactie dan dient onderscheid gemaakt te worden tussen een dermale en meer dan dermale reactie. Daarnaast helpt het uitvragen van de plek waar iemand zich bevond toen de steek plaatsvond, bij de juiste identificatie van het insect (zie ook tabel 10.1), wat noodzakelijk is voor de juiste keuze van het gif bij het starten van immunotherapie. Tabel 10.1 Identificatie van insect. Insect

Waar komt het voor?

wesp (V. vulgaris, V. germanica) (geel en zwart gestreept, wespentaille, weinig behaard)

Zoekt mensen op, op zoek naar suiker en eiwitten. Terrasjes, tijdens buiten eten, bij prullenbakken, op de markt. Vooral in maanden augustus en september.

bij (Apis mellifera) (bruin met zwart gestreept, veel beharing, nauwelijks taille)

In de buurt van imkers, bij bloemen.

hommel (Bombus terestris) (vrij rond van vorm, sterk behaard, oranje/ zwart)

Op allerlei bloemen, in klaver, in kassen van paprika- en tomatenkwekers.

veldwesp (Polistes) (lijkt sterk op gewone wesp, maar heeft een uitgesproken knik in de taille)

Komt vrijwel niet voor in Nederland. Vooral rond de Middellandse zee (denk aan steken tijdens vakantie). Zie verder gewone wesp.

10 Insectenallergie

In het geval van een systeemreactie dient sensibilisatie te worden onderzocht. Het aantonen van specifiek IgE bevestigt de anamnestische verdenking op een allergische reactie én helpt bij het identificeren van het insect. Het voorspelt echter niet of en hoe iemand zal reageren bij een volgende steek. De prevalentie van sensibilisatie in de algemene bevolking varieert namelijk tussen de 15-25%, terwijl slechts 1-3% van de bevolking allergisch reageert op insecten. Het bepalen van specifiek IgE bij iemand die nog nooit een allergische reactie heeft gehad, heeft dan ook geen enkele zin. IgE-bepaling kan in het serum (bijv. CAP-RAST) en met huidtesten. Bij kinderen worden bij voorkeur geen intracutane (IC-)huidtesten verricht. Men dient zich echter te realiseren dat de sensitiviteit van de priktest lager is dan van de IC-huidtest. Indien zowel de priktest als specifiek IgE negatief zijn, dient derhalve een IC-huidtest te worden verricht. De concentraties in de priktest zijn 1, 10, 100 en 300 μg, de concentratie van de IC-huidtest zijn 0,0001 tot 1 μg. Tevens dient de mogelijkheid van mastocytose te worden uitgesloten. Bij volwassenen met systemische mastocytose is het risico op levensbedreigende systeemreacties na een insectensteek sterk verhoogd. Screening op mastocytose kan met behulp van methylhistamine in de urine of een tryptasebepaling in het bloed. Dit dient in ieder geval te gebeuren bij alle patiënten die een graad-IV-systeemreactie na een insectensteek hebben gehad. Bij kinderen is zelden sprake van een systemische mastocytose, meestal hooguit van urticaria pigmentosa. Het is niet bekend of kinderen met urticaria pigmentosa een verhoogd risico hebben op een insectenallergie.

Kader 10.3 Advies bij systemische klachten I Acute behandeling: zie hoofdstuk 7 Anafylaxie. II Verdere adviezen gezien verhoogd risico op een systeemreactie bij een volgende steek: 1 Epinefrine auto-injector voorschrijven. Goede en herhaalde instructie is belangrijk! 2 Verwijzen naar specialist voor: • aanvullende diagnostiek (o.a. IgE-bepalingen en uitsluiten mastocytose) • indicatie voor immunotherapie?

115

116

Het Kinderallergie Formularium

10.2.2

langetermijnbeleid: immunotherapie en/ of adrenaline auto-injector? Bij kinderen (< 16 jaar) is het langetermijnbeleid iets anders dan bij volwassenen. Aangezien de overgrote meerderheid van de kinderen slechts heeft gereageerd met een milde dermale reactie, het risico op herhaling van een dergelijke reactie klein is en het risico op een meer dan dermale reactie nog veel kleiner, is het advies deze kinderen niet preventief te behandelen. Dit betekent dat noch een epinefrine autoinjector noch immunotherapie geïndiceerd is. Dit in tegenstelling tot volwassenen (> 16 jaar) aan wie aanvullende behandeling geadviseerd wordt bij iedereen die een systemische reactie heeft gehad. Bij kinderen die een meer dan dermale reactie hebben gehad na een insectensteek, wordt wel geadviseerd aanvullend te behandelen. Aanvullende behandeling bestaat uit het voorschrijven van een epinefrine auto-injector en mogelijk immunotherapie. In tabel 10.2 staat een overzicht van de indicaties voor een epinefrine auto-injector en/of immunotherapie. Epinefrine auto-injector In Nederland is er voor kinderen tot 30 kg de auto-injector Jr (0,15 μg) en voor kinderen boven de 30 kg is er een epinefrine (adrenaline) auto-injector (0,3 mg) (bijv. Epipen® en Anapen®) in de handel. Een vacuümextractor (bijv. Aspiven) wordt niet geadviseerd omdat de effectiviteit wetenschappelijk nooit is aangetoond, en het er bovendien patiënten van zou kunnen weerhouden als eerste de epinefrine autoinjector te gebruiken. In tegenstelling tot bij voedselallergie, wordt bij een insectenallergie ook aan kinderen met een doorgemaakte graad-II-systeemreactie een epinefrine auto-injector geadviseerd. De richtlijnen voor het gebruik van de epinefrine auto-injector zijn dezelfde als voor alle andere anafylactische reacties (zie hoofdstuk 7 Anafylaxie). Zodra er een indicatie is voor de epinefrine auto-injector dient de patiënt ook verwezen te worden voor aanvullende diagnostiek en mogelijk voor immunotherapie. Immunotherapie Immunotherapie is een behandeling waarbij oplopende concentraties insectengif worden toegediend, met als doel de patiënt ongevoelig te maken voor het gif van insecten. Immunotherapie is zeer effectief in het voorkomen van verdere systeemreacties. De behandeling kent een instelfase, waarbij in oplopende concentraties insectengif wordt toegediend, en een onderhoudsfase. De instelfase kan versneld worden uitgevoerd volgens een zogenaamd rush-schema.

Systeemreactie – graad II-IV (meer dan dermale reactie)

Systeemreactie – graad I (dermale reactie)

Large local

Geen

tensteek

Reactie op voorgaande insec-

positief positief positief negatief

kinderen

volwassenen (vanaf 16 jaar)

kinderen en volwassenen

positief

volwassenen

kinderen < 5 jaar

positief

niet van belang (negatief of positief )

volwassenen

kinderen

niet van belang (negatief of positief )

positief

volwassenen

kinderen

onbekend

Huidtest of RAST

kinderen

Leeftijd reactie

?

25-70%

> 30%

10-15%

20%

1-13%

5-10%

2%

15%

1-3%

Risico op een systeem-

Verdere diagnostiek: • herhalen huidtest en IgE • bepalen methylhistamine • proefsteken

Epipen® en immunotherapie

Epipen® en immunotherapie

Epipen® en (nog) geen immunotherapie

Epipen® en immunotherapie

geen immunotherapie geen Epipen®

geen

geen

geen

geen

Preventief advies

Tabel 10.2 Overzicht indicaties voor een epinefrine auto-injector en/of immunotherapie bij kinderen (< 16 jaar) en volwassenen (> 16 jaar).

10 Insectenallergie 117

118

Het Kinderallergie Formularium

Zodra de onderhoudsfase is bereikt, is de patiënt beschermd bij een volgende insectensteek en is het dragen van een epinefrine auto-injector niet langer noodzakelijk. Proefsteken na drie maanden behandeling met immunotherapie met insectengif laten een > 95% bescherming zien bij patiënten met wespenallergie. Zo er al systeemreacties optreden, zijn die mild. De bescherming bij bijenallergische patiënten ligt rond de 85%. In de onderhoudsfase dient de behandeling, afhankelijk van de ernst van de reactie, ten minste drie jaar gecontinueerd te worden. Bij graad-IV-reacties wordt tegenwoordig meestal vijf jaar geadviseerd. Ook na het stoppen van de immunotherapie is een epinefrine auto-injector niet langer geïndiceerd. De behandeling kent over het algemeen weinig bijwerkingen. Wel ontstaan bij aanvang van de immunotherapie regelmatig lokale klachten, zoals plaatselijke zwelling en algemene malaise, maar deze verdwijnen meestal in de loop van de behandeling. Systeemreacties treden op in minder dan 10% van de gevallen, waarvan slechts een klein aantal met een ernstig verloop. Ook deze reacties ontstaan vooral in het begin van de behandelingen, met name bij gebruik van bijengif. Omdat eventuele nadelige effecten van immunotherapie op het immuunsysteem bij kinderen onder de 5 jaar onvoldoende zijn onderzocht, wordt geadviseerd te wachten met het starten van immunotherapie tot het kind ouder is dan 5. Overigens is het natuurlijke beloop van de insectenallergie bij de kinderen < 5 jaar ook niet of nauwelijks onderzocht. Een uitvoerig overzicht over de indicaties voor aanvullende diagnostiek en behandeling is te vinden in tabel 10.2. In tabel 10.1 is een overzicht te vinden van de soorten insecten. Dit is belangrijk omdat immunotherapie met het specifieke gif dient te worden gestart. Golden heeft kinderen die 10-20 jaar geleden werden gestoken geëvalueerd en kinderen van alle leeftijden (met name 5-15 jaar) die wel en niet immunotherapie hadden gekregen met elkaar vergeleken. De frequentie van systeemreacties na een insectensteek 10-20 jaar na de originele reactie was significant hoger in de onbehandelde groep (32%) dan in de behandelde groep (5%) bij de kinderen met een doorgemaakte meer dan dermale reactie. Het merendeel van de onbehandelde kinderen die een dermale reactie hadden doorgemaakt, reageerde niet meer op een steek (87%). Van de 13% die wel reageerde, had geen enkel kind een meer dan dermale reactie.

10 Insectenallergie

119

Waar is patiënt gestoken? Zijn er klachten op afstand van de steek?

Lokale reactie?

Systeemreactie?

Lokale behandeling (zie kader 10.1) NSAID’s lokaal en systemisch

Geen aanvullende diagnostiek Geen epinefrine auto-injector Geen immunotherapie

Nee? Overweeg andere oorzaken

Ja? < 16 jaar

Dermale reactie

> 16 jaar

Méér dan dermale reactie

Comorbiditeit?

Aanvullende diagnostiek:

Ja

Nee

Overweeg epindefrine auto-injector en immunotherapie met relevante allergenen

Géén epinefrine auto-injector Géén immunotherapie

– specifiek IgE-bepaling (serologisch en/of huidtests) – tryptase IgE aantoonbaar?

Ja

Geef epinefrine auto-injector

Overweeg immunotherapie met relevant allergeen

Nee overweeg andere oorzaken Herhaal IgE-diagnostiek 6 weken later IgE aantoonbaar?

Ja

Nee

Overweeg proefsteken

Figuur 10.1 Aanpak insectenallergie.

Referenties Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Norman PS, et al. Outcomes of allergy to insect stings in children with and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004;351:668-74. Golden DBK. Insect sting allergy and venom immunotherapy: A model and a mystery. J Allergy Clin Immunol 2005;115:439-47. Golden DB, Kelly D, Hamilton RG, Craig TJ. Venom immunotherapy reduces large local reactions to insect stings. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):1371-5. Moffitt JE, Golden DBK, Reisman RE, et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:869-86. Oude Elberink JN, Dubois AE. Allergie voor bijen en wespen. Nederlands Tijdschrift voor Allergie 2001;1:246-52. Schuberth KC, Kwiterovich KA, Kagey-Sobotka A, et al. Starting and stopping Venom Immunotherapy in children with insect allergy. J Allergy Clin Immunol 1988;81:200. Schuberth KC, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, et al. Epidemiologic study of insect allergy in children. II. Effect of accidental stings in allergic children. J Pediatr 1983;102:361-5.

120

Het Kinderallergie Formularium

Valentine MD, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A, et al. The value of immunotherapy in children with insect allergy. N Eng J Med 1990;323:1601-3.

11

Geneesmiddelenallergie

Dr. A.C. Knulst Dr. S.G.M.A. Pasmans Dr. H. Röckmann Geneesmiddelen worden voorgeschreven om een specifiek gewenst effect tot stand te brengen. De inname van geneesmiddelen kan echter ook gepaard gaan met bijwerkingen. Een andere vorm van ongewenste reacties is een geneesmiddelenallergie. Deze ongewenste reacties op geneesmiddelen (ORG) kunnen alle orgaansystemen betreffen. De patiënt en zijn omgeving denken bij het optreden van ORG vaak aan ‘allergie’, maar daarvan is in hoogstens 10-20% van de gevallen sprake. Vaak betreft het een enkel geneesmiddel en zijn er voldoende alternatieven beschikbaar. In dat geval is verder onderzoek niet nodig en kan worden volstaan met een geneesmiddelenpaspoort. Wanneer er sprake is van reacties op meerdere geneesmiddelen of wanneer er geen geschikt alternatief is, dient verder onderzoek plaats te vinden. Dit hoofdstuk beschrijft een systematische aanpak van ORG, waarbij het aantonen of uitsluiten van allergische geneesmiddelenreacties van groot belang is. Ten eerste betekent het aantonen van een allergische reactie op een geneesmiddel meestal dat het medicament het gehele leven niet meer gegeven kan worden. Ten tweede betekent het uitsluiten van een (potentieel) ernstige reactie op een geneesmiddel, bevestigd door een negatieve klinische provocatietest, dat het middel zo nodig weer kan worden voorgeschreven. De diagnostiek van geneesmiddelenallergie bestaat uit drie stappen, die hier na elkaar besproken zullen worden. Stap 4 betreft de behandeling van geneesmiddelenallergie.

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_11, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

122

Het Kinderallergie Formularium

11.1

Onderscheid tussen farmacologische en nietfarmacologische reacties

ORG zijn onder te verdelen in farmacologische en niet-farmacologische reacties. Deze twee reactievormen zijn van elkaar te onderscheiden met behulp van zorgvuldige anamnese (kader 11.1). Het belang van het onderscheid is, dat geneesmiddelen die aanleiding geven tot ongewenste niet-farmacologische reacties, niet meer mogen worden voorgeschreven. Farmacologische reacties, die 80% van de ongewenste reacties vertegenwoordigen, zijn meestal bekend en dus voorspelbaar en vaak mild; ze kunnen bij iedereen optreden. Voorbeelden hiervan zijn slaperigheid bij gebruik van benzodiazepinen en tachycardie bij gebruik van bèta-2-sympathicomimetica. Niet-farmacologische reacties, 20% van de ORG, zijn meestal niet bekend en niet voorspelbaar. Ze kunnen worden onderverdeeld in farmacogenetische effecten en immunologische reacties (allergieën). Een voorbeeld van een farmacogenetisch effect is hemolyse bij gebruik van bepaalde medicamenten bij iemand met deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) (zie tabel 11.1). Tabel 11.1 Classificatie van ongewenste geneesmiddelenreacties. Farmacologisch (voorspelbaar) overdosering

paracetamol – levercelnecrose

bijwerking

salbutamol – tremor benzodiazepine – sufheid

geneesmiddel-geneesmiddelinteractie

terfenadine-erytromycine – aritmie (torsade de pointes)

Niet-farmacologisch (onvoorspelbaar) intolerantie

acetylsalicylzuur – tinnitus (in gebruikelijke dosering)

idiosyncrasie

chloroquine – hemolytische anemie bij G6PD-deficiëntie

allergie

penicilline – anafylaxie

pseudoallergie

NSAID’s – anafylactoïde reactie

Immunologische reacties op geneesmiddelen hebben een kenmerkende symptomatologie, die kan worden ingedeeld volgens het schema van Gell en Coombs (tabel 11.2). Een genetische predispositie kan bij bepaalde immunologische reacties op geneesmiddelen een rol spelen. Dit is echter alleen voor een klein percentage van geneesmiddelenre-

11 Geneesmiddelenallergie

acties aangetoond. De belangrijkste medicamenten die gepaard kunnen gaan met allergische reacties zijn antibiotica, anti-epileptica en anaesthetica; op de kinderleeftijd betreft het meestal antibiotica. Ongewenste reacties na het gebruik van analgetica kunnen wat symptomen betreft lijken op een type-I-allergie. Daaraan ligt echter een ander mechanisme ten grondslag.

Kader 11.1 Anamnese bij verdenking op geneesmiddelenallergie Kan de reactie veroorzaakt zijn door bekende farmacologische effecten van het geneesmiddel? • Raadpleeg hiervoor de geneesmiddelenbestanden. Was het een reactie op een eerste dosis van het geneesmiddel? Hierbij gaat het vaak of om een niet-immunologische (farmacologische) reactie? • Of is de reactie een teken van allergische kruisreactie na eerdere sensibilisatie? •

Wat is de preciese aard van de reactie? Urticaria, angio-oedeem en anafylaxie zijn typische symptomen van IgE-gemedieerde type-I-allergische reacties; een eerdere sensibilisatie is meestal een vereiste. • Sommige antibiotica (vancomycine en fluoroquinolonen) en opiaten kunnen echter al bij het eerste contact een niet-immunologische directe ontlading van de mestcellen geven. Bij herhaalde toediening kunnen de verschijnselen weer optreden, maar zijn meestal mild. • Bepaalde cytopenieën zijn immunologisch, namelijk IgG- of IgM-gemedieerd (type II). • Maculopapuleus exantheem (vaak voorkomend) wordt immunologisch gemedieerd door T-cellen (type-IV-allergische reactie). • Ook de (zelden voorkomende) bulleuze of pustuleuze exanthemen worden gemedieerd door T-cellen (type-IV-reactie), waaronder ernstige huidaandoeningen vallen als het syndroom van Stevens-Johnson en Toxisch Epidermale Necrose (TEN). Er is overlap van het syndroom van Stevens-Johnson en TEN. Het laatste ziektebeeld is ernstiger (met een hogere mortaliteit) en een groter huidoppervlak is aangedaan (> 30%). Hierbij •

123

124

Het Kinderallergie Formularium

•

kunnen ook slijmvliesafwijkingen optreden (bijv. mond, ogen, vulva en urethra) en koorts. Een andere meer zeldzaam voorkomende T-cell-gemedieerde reactie is ‘drug rash with eosinofilia en systemic symptoms’ (DRESS-syndroom). Naast een papulopustuleus exantheem is er hierbij sprake van betrokkenheid van interne organen als lever of nieren, gepaard gaande met eosinofie.

Wat was het tijdsbeloop van de reactie? Reacties optredend binnen maximaal 2 uur wijzen in de richting van een type-I-allergische reactie. • Hemolyse bij toediening van een geneesmiddel (type II) kan korte tijd na het toedienen van een geneesmiddel optreden en geeft aan dat voorafgaande IgG-vorming is opgetreden. • Vertraagd optredende reacties (na meer dan 2 uren tot dagen) suggereren een T-cel-gemedieerde immunologische reactie (type-IV-allergische reactie). Deze reacties uiten zich met eczeem, maculopapuleuze, bulleuze en pustuleuze exanthemen. •

Is er sprake van een ernstige, gegeneraliseerde reactie? Schattingen van de prevalentie van geneesmiddelenallergie lopen nogal uiteen. Het gaat dan, zoals eerder genoemd, meestal om antibiotica en de meest gerapporteerde verschijnselen betreffen huidreacties. In ziekenhuizen worden bij ongeveer 2% van de voorgeschreven antibiotica huidreacties gezien. Indien zorgvuldige anamnese een immunologische reactie aannemelijk maakt, moet de reactie verder geclassificeerd worden. Daarvoor wordt de indeling volgens Gell and Coombs gebruikt. Bij deze indeling worden vier typen reacties onderscheiden (tabel 11.2). Tabel 11.2 Immunopathologische reacties van penicilline. Type vol-

Mechanisme

gens Gell en

Voorbeelden van ongewenste reacties

Coombs Type I

anafylactisch (IgE-gemedieerd)

• •

Type II

complementafhankelijke cytolyse

• •

acute anafylaxie urticaria hemolytische anemie trombocytopenie

11 Geneesmiddelenallergie

Type vol-

Mechanisme

gens Gell en

125

Voorbeelden van ongewenste reacties

Coombs Type III

immuuncomplexschade

• • •

Type IV

vertraagde overgevoeligheid

• •

serumziekte drug fever huiduitslag en vasculitis contactdermatitis maculopapuleuze uitslag

Type-I-allergische reactie (snelle type) De snelst optredende reactie is van type I, waarbij met IgE beladen mestcellen zich ontladen na een volgend contact met het geneesmiddel. Deze reactie treedt binnen enkele minuten tot twee uur na contact met het geneesmiddel op. Klassieke allergische reacties van type-I betreffen urticaria, angio-oedeem en anafylaxie. Anafylaxie na inname van een geneesmiddel is zeldzaam; bij penicillinen treedt anafylaxie op na 1 op de 5.000 tot 10.000 toedieningen. Type-IV-allergische reactie (vertraagde type) Vaak lijkt er sprake te zijn van een type-IV-(T-cel-gemedieerde)reactie, die niet eerder dan 24-48 uur na het contact met het geneesmiddel optreedt. Deze veroorzaakt meestal milde maculopapuleuze huidreacties. In een minderheid van de gevallen is er, afhankelijk van cofactoren, sprake van ernstige reacties in de vorm van gegeneraliseerde maculopapuleuze, pustuleuze of bulleuze huidaandoeningen, soms met oedeemvorming. De verschillende type-IV-reacties (waaronder ook het syndroom van Stevens-Johnson en Toxisch Epidermale Necrose (TEN)) kunnen, afhankelijk van het klinisch beeld en immunologische cofactoren, in type-IV a, b, c en d worden onderscheiden. De type-I-reacties en milde type-IV-reacties zijn samen verantwoordelijk voor het merendeel van de immunologische geneesmiddelreacties. Type-II- en III-immunologische reacties Type-II- en -III-reacties, respectievelijk IgG/IgM- en immuuncomplexgemedieerde reacties, zijn zeldzaam. Toch is de herkenning van deze reacties belangrijk, omdat ze een absolute contra-indicatie vormen voor het opnieuw innemen van het medicament. Een type-II-reactie is het gevolg van een cytotoxisch effect en kan verschillende hematologische cellen betreffen (erytrocyten, leukocyten of trombocyten). Het kan dan ook gaan om verschillende klinische beelden: anemie bij hemolyse, leukopenie of trombocytopenie.

126

Het Kinderallergie Formularium

Bij een type-III-reactie kan een ernstig gegeneraliseerd ziektebeeld optreden, gekenmerkt door koorts, huidverschijnselen (urticaria), gewrichtsklachten en lymfadenopathie, karakteristiek optredend 7-14 dagen na de start van het geneesmiddel (ook wel aangeduid als ‘serumziekte’). Een ander klassieke type-III-reactie is een vasculitis. Het belang van het vaststellen van het type allergische reactie bij geneesmiddelenallergie is dat de patiënt bij reacties van de typen I, II en III en de ernstige reacties van type IV het betreffende medicament in de regel nooit meer mag gebruiken. Het betreft hier een absolute contra-indicatie (voor uitzonderingen hierop, zie onder ‘Desensibilisatie’). Type-I-reacties kunnen namelijk bij volgende blootstellingen in ernst toenemen. Type-II- en III-reacties zijn ernstige gegeneraliseerde reacties en zijn op zichzelf dus al een absolute contra-indicatie voor hergebruik. Bij milde type-IV-reacties echter is de kans klein dat een volgende blootstelling tot een ernstiger beeld leidt; daarbij is er dus geen strikte contra-indicatie voor hergebruik. Een patiënt die bij een eerdere blootstelling heeft gereageerd met een klassiek maculopapuleus exantheem zal bij een volgende expositie geen stevens-johnsonsyndroom of TEN ontwikkelen. Het is verder van belang immunologische exanthemen op geneesmiddelen van het vluchtige exantheem te onderscheiden. Dit wordt bijvoorbeeld regelmatig gezien bij kinderen met een epstein-barr-infectie die met amoxycilline worden behandeld. Een ander voorbeeld is het drug fever-syndroom, dat 7-10 dagen na de start van een geneesmiddel optreedt, soms vergezeld van leukocytose, en 48 uur na het staken ervan weer verdwijnt. Kader 11.2 laat zien welke typen reacties gerapporteerd zijn bij de verschillende antibiotica. Overigens helpt het tijdsinterval tussen de verschijnselen en de inname van het betreffende geneesmiddel maar ten dele bij het classificeren van de reactie. Omdat eerst sensibilisatie optreedt en pas in tweede instantie de allergische verschijnselen, ontstaan de klinische reacties meestal dagen tot weken na de eerste blootstelling aan een geneesmiddel. Bij een tweede blootstelling kan het tijdsinterval wel behulpzaam zijn: bij een klassieke type-I-allergische reactie treden de verschijnselen na minuten tot maximaal twee uur op.

11 Geneesmiddelenallergie

Kader 11.2 Typen reacties en antibiotica (vooral beschreven bij volwassenen) Penicillinen Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, maculopapuleuze huidreacties, exfoliatieve dermatitis, vesiculaire erupties, erythema multiforme, stevens-johnsonsyndroom, TEN, serumziekteachtige reacties, vasculitis, cytopenie. Cefalosporinen Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, maculopapuleuze huidreacties, erythema multiforme, stevens-johnsonsyndroom, TEN, nierfunctiestoornissen, toxische nefropathie, leverfunctiestoornissen, aplastische anemie, hemolytische anemie. Sulfonamiden Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, maculopapuleuze huidreacties, exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, stevens-johnsonsyndroom, TEN, allergische myocarditis, periarteritis nodosa, serumziekteachtige reacties, fotosensitiviteit. Macroliden Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, milde huiderupties, stevensjohnsonsyndroom, TEN, fotosensitiviteit. Fluoroquinolonen Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, pruritus, fotosensitiviteit, flushing, koorts, koude rillingen, erythema nodosum, hyperpigmentatie. Tetracyclines Urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, pericarditis, polyarthralgie, exacerbatie SLE, longinfiltraten met eosinofilie. Vancomycine Anafylaxie, drug fever, eosinofilie, huid erupties (incl. exfoliatieve dermatitis), stevens-johnsonsyndroom, TEN, vasculitis.

127

128

Het Kinderallergie Formularium

11.2

Aanvullend onderzoek

Wanneer een type-I-allergische reactie wordt overwogen, is een huidtest te overwegen. Daar zitten wel wat haken en ogen aan. Omdat een negatieve skin prick test (SPT) op een geneesmiddel een type-I-geneesmiddelenallergie niet uitsluit, is het van belang om ook intracutane huidtesten (ICT) te verrichten. Bij verdenking op type-IVallergie worden ook wel epicutane testen gedaan (plakproeven), maar de betrouwbaarheid hiervan blijft achter bij die van SPT en ICT voor type-I-reacties. De huidtesten hebben praktische beperkingen: intracutane testen zijn pijnlijk en eigenlijk niet goed uit te voeren bij jonge kinderen. Dit komt doordat in verband met de veiligheid van het te testen geneesmiddel, in meerdere oplopende concentraties wordt getest (telkens met een interval van 20 minuten). ICT kunnen daarom pas verricht worden als een goede uitleg aan het kind mogelijk is, dus vanaf ongeveer 10 jaar. Dit betekent in de praktijk dat het kind het betreffende medicament vermijdt totdat de huidtesten verricht kunnen worden, of dat (na een SPT) direct een geneesmiddelenprovocatie wordt verricht in een klinische setting (zie par. 11.3). Goede geneesmiddelextracten en dus ook gevalideerde huidtesten zijn eigenlijk alleen voor penicillinen algemeen beschikbaar. Huidtesten voor andere antibiotica hebben een beperktere diagnostische waarde. Voor cefalosporinen geldt dat huidtesten bruikbaar zijn bij het aantonen van een allergie en het zoeken naar een alternatief. In het algemeen sluiten negatieve huidtesten (SPT en ICT) een allergie voor het betreffende antibioticum niet geheel uit, zodat een negatieve huidtest altijd gevolgd moet worden door een provocatietest. Dit geldt des te meer als het om antibiotica gaat waarvan de huidtest een beperkte diagnostische waarde heeft, bijvoorbeeld bij sulfonamidepreparaten. Wanneer er een ernstige anafylactische reactie heeft plaatsgevonden, dient het risico van herhaling daarvan tijdens provocatie te worden afgewogen tegen het belang van het betreffende medicament. Negatieve huidtesten voor penicillinen moeten voorzichtig worden geinterpreteerd, omdat niet alleen het penicilline zelf, maar ook de metabolieten verantwoordelijk kunnen zijn voor de allergie. Dit betekent dat ook de verantwoordelijke metabolieten betrokken moeten worden bij de huidtest. Deze zijn alleen voor penicillinen goed bekend. Dezelfde voorzichtigheid dient betracht te worden bij de interpretatie van

11 Geneesmiddelenallergie

negatieve huidtesten met andere antibiotica, waarvan de metabolieten niet bekend en dus ook niet beschikbaar zijn. Bij minder dan 10% van de patiënten met de verdenking op een penicillineallergie, wordt een positieve huidtest gevonden. Een negatieve huidtest geeft aan dat ofwel de voorgaande reactie niet IgE-gemedieerd was, of het allergeenspecifieke IgE niet langer aanwezig is. Fout-negatieve reacties kunnen echter voorkomen. Daarom wordt toch aangeraden een negatieve huidtest te laten volgen door een provocatietest. Ongeveer 4% van de volwassen patiënten met een negatieve huidtest heeft een positieve provocatietest. Deze betreft meestal milde klachten, die vanzelf verdwijnen. Onderzoek naar de voorspellende waarde van huidtesten bij kinderen is niet verricht. Als laatste is van belang dat huidtesten, zowel SPT als ICT, vooral informatie geven over type-I-reacties. Huidtesten geven geen informatie over reacties van de typen II en III. Een laat-positieve ICT (na 24 uur) is suggestief voor een type-IV-reactie. Voor routinematig diagnostisch gebruik van ander aanvullend onderzoek, zoals bepaling van de concentratie van geneesmiddelspecifiek serum-IgE, serumtryptase of geneesmiddelspecifieke T-cellen is nog geen plaats. Hiernaar wordt wel wetenschappelijk onderzoek verricht. 11.3

Praktische aanpak

11.3.1 penicillineallergie Bij (verdenking op) een IgE-gemedieerde penicillineallergie moeten op basis van een mogelijke kruisallergie ook amoxicilline en eerste- en tweedegeneratie-cefalosporinen worden vermeden. Alle andere groepen antibiotica kunnen veilig worden gebruikt. Aangezien een negatieve huidtest penicillineallergie nog niet geheel uitsluit (zie par. 11.2), dient deze gevolgd te worden door een klinische provocatietest. Bij een provocatietest wordt het te testen medicament in drie tot zes doses in opklimmende dosering gegeven, te beginnen bij 1% van de normale dagdosis (in de orde van milligrammen). Bij een penicillinedagdosis van 600 mg start men bijvoorbeeld met 5 mg en geeft vervolgens 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg en 200 mg. In het algemeen is de tijd tussen de doses 30-60 minuten en wordt de einddosis na een aantal uren bereikt. Dit is echter mede afhankelijk van het interval dat is gebleken uit de anamnese. Soms moet dus voor langere tussenpozen worden gekozen en is er een korte opname nodig om de hele procedure uit te voeren. Een protocol voor volwassen patiënten is te vinden in de referenties (Blanca et al., 2009).

129

130

Het Kinderallergie Formularium

Bij een positieve huidtest is een type-1-geneesmiddelenallergie erg waarschijnlijk en is een provocatietest niet nodig. Bovendien wordt het desbetreffende antibioticum (in dit geval penicilline) levenslang onthouden. Als er geen goed alternatief voorhanden is, kan desensibilisatie verricht worden, met het doel tolerantie te induceren. De einddosis wordt bij een desensibilisatieprocedure langzamer bereikt (soms in meerdere dagen) dan in een provocatietest, de startdosis is lager (in de grootteorde van microgrammen) en de dosis wordt met (een groot aantal) kleine stappen verhoogd, omdat men dan juist een reactie wil voorkomen. Nadeel van de desensibilisatieprocedure is dat deze steeds opnieuw dient plaats te vinden als men het desbetreffende antibioticum weer wil toedienen, omdat het effect na het staken van de behandeling direct weer verdwijnt. De indicatie voor een desensibilisatieprocedure moet zeer weloverwogen worden gesteld. Recent is een review over desensibilisatie bij kinderen verschenen. Hier gaat het uitsluitend over kinderen met oncologische of chronisch infectieuze ziekten. Een korte rondvraag langs de universitaire kinderafdelingen (Groningen, Rotterdam en Utrecht) leert dat desensibilisatie slechts op beperkte schaal plaatsvindt bij kinderen. Bij penicillineallergie vormen cefalosporinen bijvoorbeeld een goed alternatief: kruisallergie komt in hoogstens 5% van de gevallen voor, vooral bij cefalosporinen van de eerste en tweede generatie en slechts zelden bij die van de derde envierde generatie. In een recente retrospectieve studie was de desensibilisatieprocedure succesvol bij 75% van de patiënten met allergie voor verschillende antibiotica. Bij 19% van de procedures trad echter een ernstige allergische reactie op. Zowel provocatie als desensibilisatie is dus niet ongevaarlijk. Ze horen dientengevolge te worden uitgevoerd in een centrum met expertise op dat gebied. 11.3.2 cystische fibrose Een van de patiëntengroepen waarbij de praktiserende kinderarts grote kans heeft in aanraking te komen met geneesmiddelenallergie is cystische fibrose (CF). Ongeveer 30% van de patiënten met CF ontwikkelt gedurende het leven een allergie voor een of meer antibiotica, waarbij allergieën voor piperacilline, ceftazidim en ticarcilline het vaakst gerapporteerd zijn. Het risico is hoger bij intraveneuze toediening dan bij orale toediening. De allergie is bij hen waarschijnlijk simpelweg het gevolg van herhaalde blootstelling aan de antibiotica. Vanwege de geringe keuze aan antibiotica waarvoor de verschillende Pseudomonasstammen gevoelig zijn, kunnen huidtesten met het desbetreffende antibioticum en eventueel ook een alternatief nodig zijn, eventueel gevolgd door een provocatie. Indien geen alternatief voorhanden is,

11 Geneesmiddelenallergie

kan een desensibilisatieprocedure gestart worden in een centrum waar ervaring is met een dergelijke procedure en waar ernstige reacties adequaat kunnen worden opgevangen. Referenties Blanca M, Romano A, Torres MJ, Férnandez J, Mayorga C, Rodriguez J, Demoly P, Bousquet PJ, Merk HF, Sanz ML, Ott H, Atanasković-Marković M. Update on the evaluation of hypersensitivity reactions to betalactams. Allergy 2009;64(2):183-93. Review. Burrows JA, Toon M, Bell SC. Antibiotic desensitization in adults with cystic fibrosis. Respirology 2003;8:359-64. Castells M. Desensitization for drug allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6(6):476-81. Review. Groot H de, Mulder WMC. Drug desensitization in children. Eur J Pediatr 2010;169:1305-9. Gruchalla RS, Pirmohamed M. Clinical practice. Antibiotic allergy. N Engl J Med 2006;354:601-9. Wills R, Henry RL, Francis JL. Antibiotic hypersensitivity reactions in cystic fibrosis. J Paediatr Child Health 1998;34:325-9.

131

Immunotherapie

12

Dr. E.H.G. van Leer Drs. Y.C.M. Duijvestijn Specifieke immunotherapie met allergeenextracten is een vorm van therapie waarbij atopische patiënten in oplopende hoeveelheden allergeen krijgen toegediend. Doel van de behandeling is de patiënt minder gevoelig te maken voor het desbetreffende allergeen (= hyposensibilisatie). In tegenstelling tot medicamenteuze therapie zijn effecten van immunotherapie blijvend, ook na het staken van de behandeling. In ons land wordt immunotherapie bij kinderen nog weinig toegepast. De redenen daarvoor zijn waarschijnlijk de onbekendheid met deze therapievorm, de heersende opvatting dat immunotherapie een tijdrovende behandeling met risico op ernstige bijwerkingen is, en de tevredenheid over de effectiviteit van de farmacotherapie. Toch is er een aanzienlijke groep kinderen die forse klachten houdt ondanks optimale lokale en/of systemisch toegediende farmacotherapie, met name bij allergische rinitis. Bovendien is immunotherapie de enige momenteel beschikbare oorzakelijke behandeling voor allergie en is het, met de nodige voorzorgen, een veilige behandeling. Immunotherapie heeft in toenemende mate een plaats in de behandeling van IgE-gemedieerde allergie. Vanuit allergologisch standpunt bestaat de therapie primair uit eliminatie/vermijding van de klinisch belangrijke allergenen. Indien dit niet mogelijk is wordt meestal symptomatische therapie geadviseerd. Als er ondanks sanatie en maximale medicamenteuze therapie klachten blijven bestaan of indien medicamenteuze therapie niet mogelijk of gewenst is, dient immunotherapie overwogen te worden.

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_12, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

12 Immunotherapie

12.1

Indicatiegebieden voor immunotherapie

Om nog niet opgehelderde redenen zijn voor immunotherapie niet alle allergieën hetzelfde wat betreft effectiviteit, optimale techniek en complicaties tijdens de behandeling. Inhalatieallergie Immunotherapie is effectief en relatief veilig bij zorgvuldig geselecteerde patiënten met rinitis en/of mild tot matig ernstig astma veroorzaakt door pollen-, huisstofmijt- of katallergie. Met name bij pollenallergie zijn studies waarbij gunstige effecten (minder klachten met als gevolg minder medicatiebehoefte) tot twaalf jaar na het staken van de behandeling worden gemeld. Bovendien lijkt de kans op ontwikkeling van allergisch astma en het krijgen van nieuwe allergieën sterk te worden gereduceerd. Bij andere allergenen, zoals hond, paard, knaagdieren, schimmels, is immunotherapie niet aangewezen vanwege het gebrek aan gestandaardiseerde extracten en/of onvoldoende klinische effectiviteitsstudies. Insectenallergie Forse lokale reacties zonder systeemklachten is een overdreven ontstekingsreactie op het insectengif of speeksel. Er bestaat hierbij geen verhoogd risico op anafylaxie in de toekomst (zie hoofdstuk 10 Insectenallergie). Dit is dus geen indicatie voor nadere diagnostiek, noch het voorschrijven van een epinefrine (adrenaline) auto-injector of immunotherapie. Wanneer er sprake is van systemische verschijnselen kan de ernst van de reactie op een insectensteek worden onderverdeeld in dermale reacties (urticaria of zwelling van de huid tot aan de liprand) en extradermale reacties (alle overige reacties). Bij kinderen jonger dan 10 jaar verlopen allergische reacties op insectensteken over het algemeen milder en is er uitsluitend een indicatie voor immunotherapie bij levensbedreigende anafylactische reacties of bij ernstige comorbiditeit die mildere reacties levensbedreigend zouden kunnen maken (bijv. ernstig cor vitium, ernstig astma). Kinderen vanaf 10 jaar worden alleen behandeld met immunotherapie voor extradermale reacties. Kinderen onder de 5 jaar worden vrijwel nooit met immunotherapie behandeld voor insectenallergie. Aangezien deze aandoening bij kinderen zeldzaam is en de behandeling essentieel anders is dan die van inhalatieallergieën wordt gead-

133

134

Het Kinderallergie Formularium

viseerd deze alleen in ervaren handen in speciaal hiervoor gespecialiseerde centra te laten plaatsvinden. Geneesmiddelenallergie Immunotherapie bij geneesmiddelenallergie is weliswaar mogelijk (desensitisatie), maar de diagnostiek en behandeling zijn wezenlijk anders en horen daarom in een gespecialiseerd centrum thuis. Daarnaast is het effect van zeer tijdelijke aard en daarom alleen geïndiceerd in zeldzame situaties als insulineafhankelijke diabetes mellitus en de absolute noodzaak voor een specifiek antibioticum bij levensbedreigende infecties. Voedselallergie Immunotherapie bij voedselallergie bevindt zich nog in een experimenteel stadium. Vooralsnog is de effectiviteit beperkt en tijdelijk. Tijdens de behandeling worden veel complicaties gezien en slechts een gering deel van de patiënten reageert. 12.2

Contra-indicaties voor immunotherapie

Relatieve contra-indicaties voor immunotherapie zijn: • multipele klinisch relevante sensibilisaties en/of sterke aspecifieke hyperreactiviteit; • immunologische systeemziekten (auto-immuunziekten, immuundeficiënties); • maligniteit; • ernstige psychopathologie; • slechte compliantie; • gebruik van bètablokkers: bij deze patiënten verlopen algemene reacties (bijwerkingen) ernstiger dan anders; • ernstig astma met een FEV < 70% van de verwachte waarde ondanks 1 adequate farmacotherapie; • instabiel astma; • leeftijd onder 5 jaar. 12.3

Vormen van immunotherapie

Er zijn diverse vormen van immunotherapie (IT) beschikbaar. De techniek waar de meeste ervaring (inmiddels circa honderd jaar) mee bestaat, is de subcutane vorm (SCIT). De effectiviteit van SCIT is afhankelijk van de totale dosis toegediend allergeen. Dit houdt in dat gedurende het gehele jaar behandeling de voorkeur verdient boven de

12 Immunotherapie

ook wel gebruikte ‘pre-seasonal’ behandeling. Van deze laatste behandeling is de effectiviteit bij kinderen onvoldoende gedocumenteerd. De minimale behandelduur is drie jaar; bij een goede klinische respons wordt een behandelduur van vijf jaar aanbevolen. De laatste jaren zijn andere toedieningsvormen van immunotherapie meer in de belangstelling gekomen. Op dit moment is er geen bewijs voor effectiviteit van sublinguale immunotherapie (SLIT)) in druppelvorm bij kinderen. De nieuwste vorm van sublinguale immunotherapie bestaat uit een eenmaal daags in te nemen snel smeltende tablet. Deze is sinds 2007 in ons land op de markt en heeft een goed resultaat bij graspollenallergie, zowel bij volwassen patiënten als bij kinderen. Inmiddels zijn er studies beschikbaar die een langetermijneffect (persisteren van het effect) laten zien, zoals beschreven bij subcutane immunotherapie. Binnen afzienbare tijd zullen waarschijnlijk ook werkzame tabletten voor de behandeling van huisstofmijtallergie en boompollenallergie verschijnen. Deze tabletvorm van sublinguale immunotherapie kan thuis worden toegediend. Men raadt de patiënt echter aan om de eerste tablet bij de arts in te nemen. Er zijn vrijwel geen ernstige bijwerkingen beschreven; wel ontstaat er plaatselijk een irritatie of zwelling van het mondslijmvlies, die meestal na enkele dagen verdwijnt. Om al in het eerste behandelseizoen resultaat te boeken, moet de behandeling in tabletvorm minstens acht weken voor aanvang van het graspollenseizoen worden gestart. Voor een goed effect moet de smelttablet iedere dag worden ingenomen, waarbij een behandelduur van ten minste drie jaar wordt aanbevolen. Lokale bijwerkingen kunnen leiden tot een verminderde therapietrouw. Goede follow-up is dan ook essentieel. Het wordt aanbevolen dat een allergoloog, kno-arts of kinderarts de indicatie voor immunotherapie bij kinderen stelt. 12.4

Praktische uitvoering subcutane immunotherapie

De indicatie voor subcutane immunotherapie bij kinderen dient door iemand met veel ervaring op dit terrein te worden gesteld. De uitvoering dient altijd met zorg te geschieden door de arts of door een getrainde medewerker onder diens directe supervisie. De patiënt en de ouders moeten voldoende mondeling en schriftelijk zijn voorgelicht. Goede informatie is verplicht in het kader van de WGBO, maar vooral bedoeld om de kans op algemene reacties te verkleinen. De medische zorg bestaat vooral uit kennis van doseringsschema’s en hoe bijwerkingen van immunotherapie te voorkomen en optimaal te behandelen zijn (zie tabel 12.1). De mogelijkheid moet bestaan om bij anafylaxie

135

136

Het Kinderallergie Formularium

de patiënt te behandelen met epinefrine, een antihistaminicum, orale corticosteroïden en zo nodig een infuus. Artsen en paramedici die de injecties toedienen, dienen te zijn getraind in specifieke vaardigheden als controle van de patiënt tijdens en na het toedienen van de immunotherapie, injectietechniek, doseringsaanpassingen en eventuele noodbehandelingen. Tabel 12.1 Checklist bij het toedienen van een subcutane injectie met allergeenextracten. 1.

Epinefrine of auto-injector klaarleggen

2.

Vragen naar de toestand van de patiënt

3.

2.1

verloop na vorige injectie

2.2

allergische klachten op dit moment

2.3

algemene toestand

2.4

piekstroom laten blazen of auscultatie longen

2.5

medicijngebruik

2.5

vaccinaties

Flesje inspecteren 3.1

juiste allergeen?

3.2

juiste sterkte?

3.3

houdbaarheid

3.4

schudden

3.5

grote luchtbellen uit de spuit tikken

3.6

voldoende voor volgende keer?

4.

Vloeistof langzaam diep subcutaan inspuiten

5.

Altijd 30 minuten na injectie wachten onder toezicht 5.1

piekstroom laten blazen of auscultatie longen

5.2

inspectie lokale reactie, eventueel lokaal corticosteroïd

De patiënt moet altijd minstens een halfuur na de injectie onder direct toezicht blijven, omdat eventuele anafylaxie vrijwel steeds in deze periode voorkomt. De arts moet altijd in de directe nabijheid aanwezig zijn. De injecties mogen nooit thuis door de ouders worden toegediend. Deze strenge regels gelden voor de gehele periode waarin de patiënt de injecties krijgt. De injectiekuur dient te beginnen in een relatief klachtenvrije periode. Voor elke injectie moet gevraagd worden naar eventuele bijwerkingen van de vorige injectie, naar de klinische toestand, naar het gebruik van

12 Immunotherapie

137

onderhoudsmedicatie en of de patiënt de afgelopen week geen vaccinaties heeft gehad. Voor iedere behandeling en na 30 minuten wordt een piekflow geblazen of worden de longen geausculteerd om milde pulmonale effecten op het spoor te komen (zie verder tabel 12.1). Na de injectie dient de patiënt gedurende enkele uren geen zware lichamelijke inspanning te verrichten. Complicaties subcutane immunotherapie Bij forse lokale reactie kan men voorafgaande aan de volgende injectie een antihistaminicum laten innemen en/of na afloop corticosteroïdcrème aanbrengen op de plaats van injectie. Veel mensen zijn de eerste 24 uur na de injectie wat moe. Dit lijkt een ‘normale’ reactie te zijn en afzien van zwaar lichamelijk werk lijkt het herstel te versnellen. De behandeling van algemene anafylaxie is samengevat in tabel 12.2. Tabel 12.2 Behandeling anafylaxie. Medicament

Dosering bij kinderen

epinefrine (im)

•

0,01 mg/kg lichaamsgewicht (max. 0,5 mg)

®

•

0,15 mg (tot 30 kg) 0,30 mg (vanaf 30 kg)

Epipen auto-injector (im)

•

Anapen® auto-injector (im)

• •

0,15 mg (tot 30 kg) 0,30 mg (vanaf 30 kg)

clemastine (iv)

•

0,025 mg/kg lichaamsgewicht (max. 2 mg)

dexamethason (iv)

•

0,1 mg/kg lichaamsgewicht (max. 8 mg)

prednisolon (iv)

•

1-2 mg/kg lichaamsgewicht (max. 50 mg)

salbutamol via dosisaerosol

•

4 × 100 μg met voorzetkamer

salbutamol via jetvernevelaar

•

5 mg

12.5

Werkingsmechanisme immunotherapie

Allergische reacties worden aangestuurd door een − onder andere IL-4 producerende T-cel-subset, de Th-2-lymfocyt. Volgens huidige inzichten kan het gunstige effect van immunotherapie berusten op een modificatie van de T-celrespons op een natuurlijk voorkomend allergeen. Succesvolle subcutane immunotherapie is geassocieerd met een shift van IL-4 naar INF-gamma, door Th-1-cellen geproduceerd. Het is nog niet geheel duidelijk of deze shift in interleukineproductie ontstaat ten gevolge van een downregulatie van Th-2-cellen (anergie) ofwel een upregulatie van een subset van Th-1-cellen (immuundevi-

138

Het Kinderallergie Formularium

atie). Naar het werkingsmechanisme van sublinguale immunotherapie is tot nu toe weinig onderzoek gedaan en de resultaten zijn zeker niet overeenkomstig. De rationale voor het toedienen van allergeen via de sublinguale route is gebaseerd op dierexperimenteel werk. De gedachte is dat sublinguaal allergeen een interactie aangaat met dendritische cellen die in grote hoeveelheden in de mucosa aanwezig zijn. Dendritische cellen kunnen fungeren als antigeenpresenterende cellen en tevens IL-12 produceren, een stimulans voor met name Th-1cellen. Deze zouden Th-2-gestuurde allergische reacties kunnen onderdrukken. De laatste vijf jaar komt de rol van de regulatoire T-cel steeds duidelijker naar voren in subcutane allergeenimmunotherapie. Er zijn nog geen overtuigende mechanistische studies bij de sublinguale toedieningsvorm bij kinderen verschenen. Samenvattend, voor kinderen met een therapieresistente inhalatieallergie is subcutane immunotherapie een effectieve behandeling die – indien protocollair uitgevoerd − veilig is. Als alternatief voor het maandelijks prikken (zes weken bij insectengif ) zijn er sublinguale toedieningsvormen ontwikkeld waarvan de effectiviteit alleen overtuigend is aangetoond in pediatrische studies met tabletten onder de tong. Vooralsnog is deze toedieningsvorm alleen voor graspollen verkrijgbaar. Druppels onder de tong hebben in studies geen effect laten zien. Sublinguale tabletten met andere allergenen zijn in ontwikkeling. Referenties Bousquet J, Cauwenberge P van, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-334. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998;53(44):1-42. Bufe A, Eberle P, Franke-Beckmann E, Funck J, Kimmig M, Klimek L, Knecht R, Stephan V, Tholstrup B, Weisshaar C, Kaiser F. Safety and efficacy in children of an SQ-standardized grass allergen tablet for sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2009;123(1):167-73. Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood. Allergy 2006:61:198-201. Groot H de, Leer EHG van, Duijvestijn YCM. Immunotherapie op de kinderleeftijd. Tijdschr Kindergeneeskd 2008;76:78-83. Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:881-91.

12 Immunotherapie

Roder E, Berger MY, Groot H de, et al. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:197-207. Roder E, Berger MY, Hop WC, et al. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119:892-8. Wahn U, Tabar A, Kuna P, Halken S, Montagut A, de Beaumont O, Le Gall M; SLIT Study Group. Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2009;123(1):160-6. Wilson DR, Torres Lima M, Durham DR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systemic review and meta-analysis. Allergy 2005;60:4-12.

139

Interpretatie van laboratoriumonderzoek

13

Dr. E.A. Roelandse-Koop Dr. A.J. van Houte Laboratoriumonderzoek kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek van allergische ziekten als hooikoorts, astma en eczeem. Dit zijn ziekten waarbij het immuunsysteem overmatig reageert op stoffen (allergenen) uit de omgeving. Het immunologisch mechanisme dat aan deze allergische ziekten ten grondslag ligt, is meestal een IgE-gemedieerde type-I-overgevoeligheidsreactie die direct optreedt na contact met het allergeen (bijv. pinda, huisstofmijt of boompollen). 13.1

Beschikbare laboratoriumtesten

Voor de diagnostiek van allergische ziekten kan gebruik worden gemaakt van het meten van de concentratie totaal IgE, allergeenspecifiek IgE (=sIgE) in bloed en van huidtesten. Totaal IgE en sIgE worden hier besproken. Voor bespreking van de huidtest zie elders in dit formularium (bijv. par. 4.3, 6.3 en 11.2). Totaal IgE De klinische waarde van de totaal-IgE-bepaling in bloed is zeer beperkt. Bij een allergische patiënt kan de fractie allergeenspecifiek IgE op zich verhoogd zijn, maar deze fractie draagt relatief weinig bij aan het totaal-IgE-gehalte. Een normaal totaal IgE sluit een allergie dan ook niet uit. De differentiële diagnose van een verhoogd totaal IgE is groter dan allergische aandoeningen (zie kader 13.1). Een verhoogd totaal IgE kan bijvoorbeeld ook veroorzaakt worden door een parasitaire infectie. Bij verdenking op een allergische ziekte is het verstandig om op basis van de anamnese bloedonderzoek te laten verrichten naar (combinaties van) allergeenspecifieke IgE’s.

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6_13, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

13 Interpretatie van laboratoriumonderzoek

Kader 13.1 Differentiële diagnose verhoogd totaal IgE • allergische ziekten; • parasitaire infecties; • hyper-IgE-syndroom (zeldzaam); • wiskott-aldrichsyndroom (zeldzaam).

Allergeenspecifiek IgE Voor het bepalen van allergeenspecifiek IgE zijn combinatietesten (meerdere allergenen) en enkelvoudige testen (één allergeen) beschikbaar. Met een combinatietest vindt een oriënterend (kwalitatief ) onderzoek plaats naar de aan- of afwezigheid van IgE tegen bepaalde allergenen in bloed. Bij een positieve combinatietest kan vervolgens kwantitatief worden bepaald welk allergeenspecifiek IgE in bloed aanwezig is (enkelvoudige test). De allergeensamenstelling van de combinatietesten wordt bepaald door de leeftijd van de patiënt en de aard van de allergische ziekte (tabel 13.1). Tabel 13.1 Combinatietesten voor allergeenspecifiek IgE bij verschillende leeftijden. Leeftijd

Verdenking

Allergeensamenstelling combinatietest

0-4 jaar

voedsel- en/of inhalatieallergie

kippenei-eiwit, koemelk, soja, tarwe, vis, pinda, hazelnoot, cashewnoot, sesamzaad, kiwi, tomaat, huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollenmengsel en berkenpollen

> 4 jaar

voedselallergie

koemelk, kippenei-eiwit, soja, tarwe, pinda, vis, hazelnoot, cashewnoot, sesamzaad, kiwi en tomaat

> 4 jaar

inhalatieallergie

huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollen, boompollen, kruidpollen en schimmels

NB. De combinatietesten bevatten alleen de meest voorkomende allergenen die binnen een leeftijdsgroep kunnen leiden tot een allergie (zie tekst). Indien op basis van de anamnese andere allergenen een klinische reactie lijken te veroorzaken, dienen deze specifiek te worden aangevraagd.

Bij kinderen van 0 tot 4 jaar worden de meest voorkomende allergische ziekten veroorzaakt door voedselallergenen in koemelk, kippenei-eiwit, pinda en hazelnoot. De meest gebruikte combinatietesten voor kinderen tussen de 0 en 4 jaar bevatten dan ook de allergenen kippenei-eiwit, koemelk, pinda en hazelnoot, maar ook de inhalatieallergenen huisstofmijt, kattenroos, hondenroos en graspollenmengsel. Vanaf de leeftijd van 4 jaar zijn combinatietesten beschikbaar die of

141

142

Het Kinderallergie Formularium

alleen voedselallergenen of alleen inhalatieallergenen bevatten; de samenstelling ervan is in tabel 13.1 aangegeven. Vaak kan er op geleide van de anamnese bloed worden onderzocht naar de aanwezigheid van voedselallergeen specifiek IgE (enkelvoudige testen). Voor de diagnostiek van allergische ziekten veroorzaakt door inhalatieallergenen bij kinderen vanaf 4 jaar en bij volwassenen bestaat ook een combinatietest. Met deze test vindt oriënterend onderzoek plaats naar de aan- of afwezigheid van allergeenspecifiek IgE gericht tegen de in Nederland meest voorkomende inhalatieallergenen (huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollen, boompollen, kruidpollen, schimmels). Het aantonen van allergeenspecifiek IgE in patiëntenbloed, zoals hierboven beschreven, geeft aan dat de patiënt gesensibiliseerd is voor een bepaald allergeen. Deze sensibilisatie geeft lang niet altijd aanleiding tot klinische verschijnselen (zie verderop paragraaf ‘De hoogte van de allergeenspecifieke-IgE-concentratie en de klinische presentatie’). Laboratoriumuitslagen in klassen en in kU/l Voorheen werden de uitslagen van allergeenspecifieke-IgE-bepalingen weergegeven in klassen, waarbij verondersteld werd dat er een correlatie bestond tussen de klasse en de ernst van de klinische verschijnselen. Tegenwoordig wordt de uitslag kwantitatief gerapporteerd (gerelateerd aan de WHO-standaard) in kU/l. Tabel 13.2 geeft de verhouding tussen beide typen IgE-uitslagen weer. Tabel 13.2 Relatie tussen de IgE-uitslag in klassen en in kU/l. Klasse

kU/l

0

< 0,35

1

0,35-0,7

2

0,7-3,5

3

3,5-17,5

4

17,5-50

5

50-100

6

> 100

Bron: Herbrink et al., 2008

13 Interpretatie van laboratoriumonderzoek

Het probleem van de indeling in klassen is dat deze veel te grof is. Een significante verandering in de allergeenspecifieke-IgE-concentratie kan binnen één klasse blijven, waardoor effecten van allergeeneliminatie of saneringmaatregelen niet zichtbaar worden. Het verschil tussen een klasse en de daarop volgende klasse kan op IgE-concentratieniveau wel oplopen tot een factor 5. Concluderend kan worden gesteld dat belangrijke therapeutische strategiën niet goed vervolgd kunnen worden wanneer allergie-uitslagen gerapporteerd worden in klassen en dat kwantitatieve rapportage in kU/l nu de norm is. De hoogte van de allergeenspecifieke-IgE-concentratie en de klinische presentatie De IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie ontwikkelt zich volgens het heersende model in twee fasen: de sensibilisatiefase en de fase waarin klinische verschijnselen optreden. Tijdens de sensibilisatiefase vindt voor de eerste keer contact met een allergeen plaats, gevolgd door de productie van allergeenspecifiek IgE. De patiënt is op dat moment nog klachtenvrij. Tijdens de fase waarin klinische verschijnselen optreden (weken tot jaren na de sensibilisatiefase) vindt mestcelactivatie en -degranulatie plaats, nadat twee naburige mestcelmembraangebonden IgE-moleculen een crosslink hebben gevormd met het allergeen. Bij deze mestceldegranulatie komen mediatoren zoals histamine vrij en ondervindt de patiënt wel klachten. In beide fasen is allergeenspecifiek IgE aantoonbaar, maar de kliniek is verschillend. De mate van sensibilisatie − de hoogte van de specifiek-IgE-titer − voorspelt wel de kans op de aanwezigheid en het ooit optreden van klinische verschijnselen van overgevoeligheid, maar correleert niet altijd met de ernst van de klinische manifestatie van een allergische ziekte (zie par. 13.2). 13.1.1 beperkingen van laboratoriumtesten Het verschil tussen sensibilisatie en klinische verschijnselen wordt deels veroorzaakt door de beperkingen van de laboratoriumtesten (figuur 13.1). Bij de bepaling van allergeenspecifiek IgE wordt serum van de patiënt geïncubeerd met een allergeen(extract) dat gebonden is aan een vaste drager. De hoeveelheid IgE die gebonden is aan het allergeen wordt gekwantificeerd door middel van een merker-bevattende anti-IgEantistof. In het verleden werd als merker een radio-isotoop gebruikt, tegenwoordig een enzym of fluorochroom. Historisch gezien wordt de specifiek-IgE-bepaling dan ook aangeduid als radio-allergosorbenttest (RAST). De hoeveelheid signaal afkomstig van de marker is een maat

143

144

Het Kinderallergie Formularium

a

b

c

d

Figuur 13.1 Een schematische weergave van de bepaling van IgE. Het allergeenextract bestaande uit verschillende componenten wordt gekoppeld aan een vaste drager (a). Hierna volgt incubatie met patiëntenserum (b). Het niet-gebonden IgE wordt weggewassen en specifiek IgE, gebonden aan het allergeen, blijft over (c). Het gebonden IgE wordt vervolgens gedetecteerd met een gelabelde antihumaan-IgE-antistof (d).

voor de hoeveelheid IgE gebonden aan het allergeen. Deze binding is een enkelvoudige binding, terwijl in vivo allergeenbinding aan twee naburige IgE-moleculen (crosslinking) op de mestcelmembraan nodig is voor mestceldegranulatie en klinische verschijnselen. In vitro geeft IgE via een enkelvoudige binding een positieve testuitslag. Een positieve testuitslag van een specifiek-IgE-bepaling duidt dus op aanwezigheid van een specifiek IgE, maar leidt in vivo niet per definitie tot mestceldegranulatie en dus tot een klinisch relevante allergie. De stabiliteit van het testallergeen (bijvoorbeeld hittedenaturatie of oxidatie) kan ook een rol spelen, met name bij voedselallergenen. Onstabiele allergene determinanten kunnen bij de opwerkingsprocedure verloren gaan, wat kan leiden tot een fout-negatieve specifiek-IgE-bepaling. 13.2

Nieuwe ontwikkelingen in de interpretatie van laboratoriumuitslagen

Naast de bovengenoemde beperkingen van de laboratoriumtesten bestaat er een grote variatie in de relatie tussen de concentratie allergeenspecifiek IgE en de kans op een allergische ziekte. Het soort allergeen lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen. De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar het verband tussen een gemeten concentratie specifiek IgE en de kans op een klinisch manifeste allergische ziekte.

13 Interpretatie van laboratoriumonderzoek

145

waarschijnlijkheid

Er wordt in de laboratoriumdiagnostiek steeds meer gebruiktgemaakt van risicoschattingen in plaats van conclusies op basis van absolute concentraties. Voor allergische ziekten is dit idee uitgewerkt door Söderström en medewerkers (2003). Uitgangspunt was hun veronderstelling dat een risicoschatting op de aanwezigheid van klinische symptomen mogelijk is op basis van de concentratie allergeenspecifiek IgE (figuur 13.2). 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

concentratie IgE-antistoffen (kUA/l) 0,0 0,35 0,7

3,5

17,5

50

100

Figuur 13.2 Theoretische curve van een logaritmische relatie tussen de IgEconcentratie en de waarschijnlijkheid van een reactie of symptomen. Bron: Söderström et al., 2003

Hogere concentraties specifiek IgE geven een hoger risico op allergische ziekten. Sensibilisatie voor meerdere allergenen verhoogt het risico op klinische verschijnselen. Deze wijze van interpretatie van specifiek-IgE-concentraties zou clinici een betere mogelijkheid kunnen geven om de diagnose van een allergische ziekte te stellen. Voor voedselallergieën hebben Sampson en medewerkers (2001) geprobeerd een relatie te leggen tussen de concentratie specifiek IgE en de klinische reactie, bepaald met behulp van een dubbelblinde-placebogecontroleerde-voedselprovocatie (DBPCVP-)test. In tabel 13.3 worden drempelwaarden voor voedselallergeenspecifiek IgE vermeld, waarboven de kans op een positieve reactie bij een DBPCVP-test 95% is. Sampson et al. concluderen dat boven de drempelwaarde geen DBPCVP-test hoeft te worden uitgevoerd, omdat de anamnese en de voedselallergeenspecifiek-IgE-concentratie voldoende aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van een klinische voedselallergie. Onder de concentratie van 0,35 kU/l hoeft ook niet geprovoceerd te worden,

146

Het Kinderallergie Formularium

Tabel 13.3 Eigenschappen van drempelwaarden allergeenspecifiek IgE met 95% betrouwbaarheid voor de diagnose voedselallergie. Allergeen

Drempelwaarde

Sensitiviteit

Specificiteit

PPV

NVP

IgE [kU/l] Kippenei

6

64

90

96

39

Melk

32

34

100

100

44

Pinda

15

57

100

100

36

Vis

20

25

100

100

89

Soja

65

24

99

86

78

Tarwe

100

13

100

100

76

Bron: Sampson et al., 2001. PPV = positief voorspellende waarde; NPV = negatief voorspellende waarde

omdat de kans op een respons dan kleiner is dan 95%. Hierbij dient te worden vermeld dat deze getallen mogelijk populatiegebonden zijn. Aangezien de populatie beschreven door Sampson et al. niet gelijk is aan die van eerste-, tweede- derdelijnspraktijken in Nederland, dienen deze studies in Nederlandse praktijken herhaald te worden. Voor inhalatieallergenen zijn ook dergelijke studies verricht. Uit deze studies blijkt een associatie tussen de aanwezigheid van klinische inhalatieallergie en drie parameters: 1 de hoogte van het inhalatieallergeenspecifiek IgE; 2 de som van de specifieke IgE’s tegen meerdere allergenen; 3 de sensibilisatie voor meerdere allergenen. Voor ieder van de inhalatieallergenen zijn curven te construeren, zoals in figuur 13.2 weergegeven, en drempelwaarden te bepalen, zoals vermeld in tabel 13.3, waardoor de relatie tussen de waarschijnlijkheid van een allergische ziekte en de gemeten specifiek-IgE-concentratie wordt weergegeven. Verschillende onderzoekers hebben inmiddels getracht ‘klinisch relevante’ grenswaarden voor allergeenspecifieke IgE’s aan te geven, waarboven met 95% zekerheid een klinisch manifeste allergische ziekte kan worden verwacht. Dit resulteerde echter in zeer uiteenlopende grenswaarden, zelfs voor hetzelfde voedselallergeen. De verschillen zijn wellicht te verklaren door verschillen in samenstelling van de onderzoekspopulaties (o.a. leeftijd, prevalentie van allergische ziekten) en de criteria die gehanteerd worden voor een positieve provocatietest.

13 Interpretatie van laboratoriumonderzoek

Een belangrijke variabele is de leeftijd, waarbij kleine kinderen een minder hoge allergeenspecifiek-IgE-concentratie lijken te hebben bij een zelfde klinische respons dan (iets) oudere kinderen. Eenduidig blijft echter de conclusie dat een in de tijd stijgende concentratie allergeenspecifiek IgE bij dezelfde patiënt correleert met een stijgend risico op klinische reacties op een allergeen. Andersom is aangetoond dat een in de tijd dalende allergeenspecifiek-IgE-concentratie kan wijzen op het optreden van tolerantie voor het desbetreffende allergeen, iets wat echter definitief bevestigd moet worden door middel van een provocatietest. De drempelwaarden voor klinische reactiviteit in de verschillende studies dienen derhalve met terughoudendheid te worden gehanteerd, maar kunnen wel als leidraad dienen. 13.3

Kruisreactiviteit

Indien specifiek IgE, gericht tegen één bepaalde allergene determinant, tevens bindt aan verwante epitopen op een ander allergeen, wordt gesproken van kruisreactie. Bij kruisreactiviteit dient onderscheid te worden gemaakt tussen klinisch relevante en klinisch irrelevante kruisreactiviteit (respectievelijk kruisallergie en serologische kruisreactiviteit). Belangrijke allergenen die een rol spelen bij klinisch relevante kruisreactiviteit zijn IgE-antistoffen tegen pathogenese-gerelateerde eiwitten (zoals het berkenpollenallergeen Bet v 1), tropomyosine en ‘lipid transfer proteins’ (LTP’s). IgE-antistoffen tegen suikergroepen en glycoproteïnen (cross-reactive carbohydrate determinants, CCD’s) lijken klinisch minder relevant en leiden tot fout-positieve laboratoriumresultaten. Serologische kruisreactiviteit komt vaker voor dan klinische kruisreactiviteit. 13.3.1 klinisch relevante kruisreactiviteit Bekende klinisch relevante kruisreacties zijn de kruisreacties tussen pollen en voedingsmiddelen, tussen latex en voedingsmiddelen en tussen voedingsmiddelen onderling (tabel 13.4). Een vaak voorkomend fenomeen gebaseerd op kruisreactiviteit is het ‘orale-allergie-syndroom’ (OAS). Bij OAS ondervinden patiënten die gesensibiliseerd zijn voor berkenpollen een meestal milde klinische reacties bij het eten van vers fruit, noten en groenten. Dit wordt veroorzaakt doordat aan Bet v 1 (het belangrijkste allergeen van berkenpollen) gerelateerde allergenen aanwezig zijn in planten en derhalve in sommige voedingsmiddelen zoals appel, abrikoos, hazelnoot en perzik. Bet v 1 is echter een labiel allergeen dat zijn allergeniciteit verliest bij verhitting, oxidatie en proteolyse.

147

148

Het Kinderallergie Formularium

Tabel 13.4 Kans op een klinische voedselallergie bij serologische kruisreactiviteit. Sensibilisatie

Serologische kruisreactiviteit met

voor koemelk

Kans op klinische allergie

schapen- en geitenmelk

90%

paarden- en kamelenmelk

4%

rundvlees

10%

andere aviaire eiwitten

hoog

kippenvlees, eigeel

5%

één vissoort

andere vissoorten

25-100%

één schaaldier

andere schaaldieren

75%

rund

lam, varken

hoog

kip

kalkoen, fazant, kwartel

hoog

erwt, soja, bonen

5-10%

noten

2%

noten

andere noten

40%

tarwe

andere graanproducten

20%

perzik

andere Rosaceae-fruitsoorten (o.a. appel, peer en abrikoos)

55%

meloen

ander fruit

92%

berkenpollen

vers fruit (Rosaceae, o.a. appel, peer, perzik en abrikoos), kiwi, noten, aardappel, wortel, selderij, soja, pinda

50-80%

bijvoetpollen

selderij, wortel

5%

kruiden

laag

graspollen

pinda, erwt, tarwe, tomaat, kiwi, granen, sinaasappel

laag

latex

banaan, kastanje, avocado, kiwi, tomaat, aardappel, paprika

35%

ficus

vijg

laag

schimmels

mycoproteïnen in kaas

laag

huisstofmijt

schaaldieren, weekdieren

laag

kippenei-eiwit

vlees:

pinda

Bewerkt naar Sicherer et al. 2001, Kochuyt, 2006 en Herbrink, 2008

13 Interpretatie van laboratoriumonderzoek

OAS wordt ook wel paraberksyndroom genoemd. Andere bekende klinisch relevante kruisreacties zijn samengevat in tabel 13.4. 13.3.2 klinisch irrelevante kruisreactiviteit Veelvoorkomende − maar klinisch minder relevante − kruisreacties zijn gebaseerd op IgE-antistoffen tegen profiline en CCD’s. Profilines zijn actinebindende eiwitten die een rol spelen bij de vorming van het cytoskelet in plantencellen. In het merendeel van de gevallen hebben kruisreagerende IgE-antistoffen tegen profiline geen of weinig klinische relevantie. CCD’s zijn aanwezig op eiwitten in pollen en plantaardige voedingsmiddelen. Daarnaast komen ze voor in insectengif en mosselen. IgE-antistoffen tegen CCD’s zijn een belangrijke oorzaak van klinisch irrelevante IgE-positiviteit bij plantaardige voedingsmiddelen als pinda, tarwe en soja. Bij patiënten met pollenallergie kan ook irrelevante kruisreactiviteit optreden tegen insectengif. 13.4

Allergeencomponenten

De meeste kinderen met een positieve huid- of IgE-test op pinda-allergenen zijn helemaal niet allergisch voor pinda’s. Uit resultaten van een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat 10% van de kinderen op basis van standaardtesten een pinda-allergie zou hebben, terwijl slechts 2% een klinisch relevante reactie vertoont. Dit kan tot gevolg hebben dat grote aantallen kinderen ten onrechte een pindavrij dieet krijgen voorgeschreven, dan wel een dubbelblindgecontroleerde orale provocatietest met pindaproduct moeten ondergaan. Bij de klassieke serologie wordt IgE aangetoond tegen het totale voedselallergeen, bijvoorbeeld pinda, dat met alle ‘major’ en ‘minor’ allergenen aanwezig is in het testallergeen. Met nieuwe generatie testen kan de IgE-respons op (de belangrijkste) afzonderlijke pinda-allergeencomponenten gemeten worden, waardoor beter te voorspellen is of er een klinisch relevante overgevoeligheid voor pinda bestaat. De pinda-allergenen Ara h2 en Ara h6 zijn zeer potent en kunnen een veel heftiger klinische reactie opwekken dan Ara h1 en Ara h3. Ara h8 vertoont kruisreactiviteit met Bet v1 uit berkenpollen. Als iemand dus allergisch is voor berkenpollen, dan kan de klassieke pinda-IgE-test positief zijn. Zo iemand reageert wel op pinda’s, zeker gedurende het pollenseizoen, maar de reactie is mild en een pertinent pindavrij dieet is niet nodig. Specifiek-IgE-bepalingen tegen allergeencomponenten van bijvoorbeeld pinda, kippenei-eiwit of hazelnoot hebben een grotere voorspel-

149

150

Het Kinderallergie Formularium

lende waarde voor klinisch relevante allergische reacties dan klassieke IgE-bepalingen tegen het totale voedselallergeen. 13.5

Vervolgen van allergieën

Ongeveer 85% van de kinderen met een koemelkallergie wordt vóór het 3e levensjaar tolerant. Voor kippenei-eiwit geldt een percentage van 66% dat vóór het 5e levensjaar tolerant wordt. Het mechanisme hierachter is onbekend en is onderwerp van veel onderzoek. Het vervolgen van een voedselallergie met behulp van laboratoriumtesten is niet goed mogelijk, omdat bij eliminatie van het voedsel uit het dieet ook de specifieke IgE’s verdwijnen. Het immuunsysteem heeft echter een uitstekend geheugen, waardoor bij een soms geringe blootstelling (opnieuw) een heftige allergische reactie kan optreden, ook als de specifieke IgE’s voorafgaand aan de blootstelling weliswaar wel aanwezig, maar niet meer aantoonbaar waren. Om vast te stellen of een kind inderdaad over een voedselallergie heen is gegroeid, dient daarom een provocatietest te worden gedaan. Voor de allergieën die kunnen leiden tot een anafylactische reactie (zeker bij pinda-allergie) dient dit onder gecontroleerde omstandigheden in een ziekenhuis plaats te vinden. Samenvattend, voor de diagnostiek van allergische ziekten kan gebruikt worden gemaakt van het meten van de concentratie totaal IgE en allergeenspecifiek IgE in bloed. De klinische waarde van de totaal-IgE-bepaling in bloed is echter zeer beperkt. Bij verdenking op een allergische ziekte is het verstandig om op basis van de anamnese bloedonderzoek te laten verrichten naar (combinaties van) allergeenspecifieke IgE’s. Voor het bepalen van allergeenspecifiek IgE zijn combinatietesten (meerdere allergenen) en enkelvoudige testen (één allergeen) beschikbaar. Wanneer welke testen moeten worden aangevraagd hangt af van de anamnese en de leeftijd van de patiënt (tabel 13.1). De laboratoriumuitslagen worden tegenwoordig kwantitatief gerapporteerd (gerelateerd aan de WHO-standaard) in kU/l. De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar het verband tussen de hoogte van een gemeten concentratie specifiek IgE en de kans op een klinisch manifeste allergische ziekte. Hogere concentraties specifiek IgE geven een hoger risico op allergische ziekten. Sensibilisatie voor meerdere allergenen verhoogt het risico op klinische verschijnselen. Andersom is aangetoond dat een in de tijd dalende allergeenspecifiek-IgE-concentratie kan wijzen op het optreden van tolerantie voor het betreffende allergeen, iets wat echter definitief bevestigd moet worden middels een provocatietest. Indien specifiek IgE, gericht tegen één bepaalde

13 Interpretatie van laboratoriumonderzoek

allergene determinant, tevens bindt aan verwante epitopen op een ander allergeen wordt gesproken van kruisreactie. Bekende klinisch relevante kruisreacties zijn samengevat in tabel 13.4. Het aantonen van IgE tegen bepaalde allergeencomponenten van onder andere pinda, hazelnoot en kippenei-eiwit levert een belangrijke bijdrage aan de diagnostiek van klinisch relevante allergische reacties. Referenties Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp MJ, Sundaram V, Paige NM, Towfigh A, Hulley BJ, Shekelle PG. Diagnosing and managing common food allergies: a systematic review. JAMA 2010;303:1848-56. Ebner C, Hirschwehr R, Bauer L, Breiteneder H, Valenta R, Ebner H, et al. Identification of allergens in fruits and vegetables: IgE cross-reactivities with the important birch pollen allergens Bet v 1 and Bet v 2 (birch profilin). J Allergy Clin Immunol 1995;95:962-9. Herbrink P. Specifieke IgE-bepaling: immunologische kruisreacties en allergie. Ned Tijdschr voor Allergie 2008;8:44-51. Kochuyt AM. Sensitivity and specificity of food specific IgE and IgG determinations for the diagnosis of food allergy. Acta Gastroenterol Belg 2006;69:43-8. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Reisen MT van, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010:53(10):537-53. Menheere PPCA. Rapportage van specifieke IgE-bepalingen: voortaan in concentratie! Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008;33:2-6. Nicolaou N, Poorafshar M, Murray C, Simpson A, Winell H, Kerry G, Härlin A, Woodcock A, Ahlstedt S, Custovic A. Allergy or tolerance in children sensitized to peanut: prevalence and differentiation using component-resolved diagnostics. J Allergy Clin Immunol 2010;125:191-7. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100:444-51. Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001;108:881-90. Soderstrom L, Kober A, Ahlstedt S, de Groot H, Lange CE, Paganelli R, et al. A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy 2003;58:921-8.

151

Geneesmiddelenoverzicht

Opbouw overzicht: generiek: MERKNAAM [firma] (handelsvormen). Dit overzicht is gebaseerd op Het Farmacotherapeutisch Kompas online acrivastine: SEMPREX [GSK] Capsule (8 mg). azelastine: ALLERGODIL NEVEL [Meda Pharma] hydrochloride, Neusspray (1 ml/mg); OTRIVIN NEUSALLERGIE [Novartis] Neusspray (1 mg/ml). beclometason: BECLOMETASON NEUSSPRAY [Div] (dipropionaat, Neusspray 50 microg/dosis; 200 doses. Bevat tevens benzalkoniumchloride en fenylethylalcohol). betamethasondipropionaat in propyleenglycol: Diprolene [ScheringPlough bv] Hydrogel (0,05%) 0,5 mg/g; 50 g. Zalf (0,05%) 0,5 mg/g; 50 g. beclometason/mesalazine: BECLOMETASON-MESALAZINE KLYSMA FNA [FNA] Klysma; 100 g. Bevat per g klysma: beclometason(dipropi onaat) 0,03 mg, mesalazine 10 mg. Klysma; 100 g. Bevat per g klysma: beclometason(dipropionaat) 0,03 mg, mesalazine 20 mg. Klysma; 100 g. Bevat per g klysma: beclometason(dipropionaat) 0,03 mg, mesalazine 30 mg. Klysma; 100 g. Bevat per g klysma: beclometason(dipropi onaat) 0,03 mg, mesalazine 40 mg. betamethason: BETNESOL LAVEMENT [GSK] Klysma (0,05 mg/ml). betamethasondipropionaat: DIPROSONE [Schering-Plough] Crème (0,05%) (0,64 mg/g) Lotion (0,05%) (0,64 mg/ml) Zalf (0,05%) (0,64 mg/g). budesonide: BUDESONIDE NEUSSPRAY [Div] Neusspray 50 microg/ dosis; 200 doses. Neusspray 100 microg/dosis; 200 doses; RHINOCORT [AstraZeneca bv] Nasaal inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 100 microg/dosis; 200 doses. Neusspray 32 microg/dosis; 120 doses. Neusspray 64 microg/dosis; 120 doses. budesonide + formoterol: SYMBICORT [AstraZeneca bv] (Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘100/6’; 120 doses. Bevat per dosis formoterol(fumaraat) 6 microg, budesonide 100 microg. In-

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Geneesmiddelenoverzicht

halatiepoeder Turbuhaler ‘200/6’; 120 doses. Bevat per dosis formoterol(fumaraat) 6 microg, budesonide 200 microg. Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘400/12’; 60 doses. Bevat per dosis formoterol(fumaraat) 12 microg, budesonide 400 microg). cetirizine: CETIRIZINE TABLETTEN [Div] Tablet, omhuld (10 mg) Drank (1 mg/ml) REACTINE [Pfizer] Tablet, omhuld (10 mg); PREVALIN ALLERSTOP [Chefaro Nederland bv] Tablet, omhuld 10 mg. ZYRTEC [UCB] Drank (1 mg/ml); 200 ml Tablet (10 mg). ciclesonide: ALVESCO [Nycomed] Dosisaërosol ‘Inhalator’ (80 microg/ dosis) Dosisaërosol ‘Inhalator’ (160 microg/dosis) Dosisaërosol ‘Aerochamber plus’ met mondstuk (160 microg/dosis). clemastine: TAVEGIL [Novartis CH] Injectievloeistof (1 mg/ml) Tablet (1 mg). clobetasol: CLARELUX [Pierre Fabre] (propionaat) Schuim (0,05%) (0,5 mg/g); CLOBEX [Galderma Nederland] (propionaat) Shampoo 0,5 mg/g; 125 ml; DERMOVATE [GSK] (propionaat) Crème (0,05%) (0,5 mg/g) Hydrogel (0,05%) (0,5 mg/g) Lotion (0,05%) (0,5 mg/g) Zalf (0,05%) (0,5 mg/g). clobetason: EMOVATE [GlaxoSmithKline bv] (butyraat) Crème (0,05%) (0,5 mg/g); Zalf (0,05%) (0,5 mg/g). cromoglicinezuur: LOMUDAL [Sanofi-Aventis] Dosisaërosol ‘Forte’ (5 mg/dosis) Inhalatiepoeder in capsule met Eclipse (Inhaler) (20 mg). ALLERGO-COMOD neusspray [Ursapharm Benelux bv] (di-Nazout) Neusspray 20 mg/ml; per verstuiving 2,8 mg; bevat NaEDTA. CROMOGLICINEZUUR NEUSSPRAY [Div] (di-Na-zout) Neusspray 20 mg/ml; bevat conserveermiddelen benzalkoniumchloride en NaEDTA; LOMUSOL NEUSSPRAY [Sanofi-Aventis] (di-Na-zout) Neusspray 20 mg/ml; per verstuiving 2,6 mg. Bevat conserveermiddelen benzalkoniumchloride en NaEDTA; Neusspray ‘Forte’ 40 mg/ml; per verstuiving 5 mg. Bevat conserveermiddelen benzalkoniumchloride en NaEDTA. PREVALIN [Chefaro Nederland bv] (di-Na-zout) Neusspray 20 mg/ml; 15 ml. per verstuiving 2,6 mg. Bevat conserveermiddelen benzalkoniumchloride en NaEDTA. Neusspray ‘Extra sterk’ 40 mg/ml; bevat conserveermiddelen benzalkoniumchloride en NaEDTA. desloratadine: AERIUS [Schering-Plough] Tablet, omhuld (5 mg) Stroop (0,5 mg/ml); NEOCLARITYN [Schering-Plough bv] Tablet, omhuld (5 mg). dexamethason: DEXAMETHASON INJECTIES/TABLETTEN [Div] Tablet 0,5 mg, 1,5 mg. (di-Na-fosfaat) Injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddelen: benzylalcohol en natriumbisulfiet. (als di-Na-fosfaat) Injectievloeistof voor uitsluitend i.v. gebruik 20 mg/ml; ampul 1 ml. Conser-

153

154

Het Kinderallergie Formularium

veermiddelen: benzylalcohol en natriummetabisulfiet. ORADEXON [Schering-Plough bv] (di-Na-fosfaat) Injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 5 mg/ml; ampul 1 ml. Conserveermiddelen: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. dexchloorfeniramine: POLARAMINE [Schering-Plough] Stroop (0,4 mg/ml) Tablet (2 mg) Tablet met gereguleerde afgifte ‘Repetab’ (6 mg). diclofenac: VOLTAREN EMULGEL [Novartis Consumer Health bv] (diethylammonium) Gel (1,16%) 11,6 mg/g; 50 g, 60 g, 100 g, 120 g. Bevat tevens propyleenglycol. dimetindeen: FENISTIL [Novartis CH] Druppelvloeistof (1 mg/ml) Conserveermiddel: benzoëzuur. doxepine: SINEQUAN [Pfizer bv] (als hydrochloride, Capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg). ebastine: KESTINE [Almirall] Tablet (10 mg). efedrine: EFEDRINE INJECTIES [Div] Injectievloeistof (50 mg/ml). epinefrine: ADRENALINE [Div] (als waterstoftartraat) Injectievloeistof 1 mg/ml; ampul 1 ml. Bevat natriummetabisulfiet; ANAPEN [Lincoln Medical Ltd] (als chloride) Injectievloeistof 1 mg/ml; auto-injector 0,3 ml. Injectievloeistof 0,5 mg/ml; auto-injector 0,3 ml (‘Junior’). De injectievloeistof bevat natriummetabisulfiet); EPINEFRINE INJECTIES [Div] (als waterstoftartraat) Injectievloeistof 1 mg/ml; ampul 1 ml. Bevat natriummetabisulfiet. (als chloride) Injectievloeistof 0,1 mg/ml; 10 ml (‘Minijet’). Bevat natriumbisulfiet; EPIPEN [ALK-Abelló bv] (als chloride) Injectievloeistof 1 mg/ml; auto-injector 0,3 ml. Injectievloeistof 0,5 mg/ml; auto-injector 0,3 ml (‘Junior’). De injectievloeistof bevat natriummetabisulfiet. emedastine: EMADINE [Alcon] Oogdruppels (0,05%) (0,5 mg/ml). fenoterol parenteraal: PARTUSISTEN [Boehringer Ing] Concentraat voor infuusvloeistof (50 microg/ml). fenoterol/ipratropium: BERODUAL [Boehringer Ing] Dosisaërosol CFK vrij, Inhalatiepoeder in patroon ‘Inhaletten’. fenylefrine: FENYLEFRINE MINIMS 2,5% [Bausch&Lomb] Oogdruppels (2,5%) (25 mg/ml); FENYLEFRINE MINIMS 10% [Bausch&Lomb] Oogdruppels (10%) (100 mg/ml); FENYLEFRINE MONOFREE [Thea] Oogdruppels (5%) (50 mg/ml). fexofenadine: TELFAST [Aventis] Tablet (120 mg, 180 mg) Tablet junior (30 mg); FEXOFENADINE [Div] Tablet, omhuld 120 mg, 180 mg. flumetason: LOCACORTEN [Amdipharm] Crème (0,02%) (0,2 mg/g). flunisolide: SYNTARIS [IVAX] Neusspray (25 microg/dosis). fluticason: FLIXONASE NEUSDRUPPELS [GSK] Neusdruppels. Waterige suspensie voor enkelvoudige dosering. Nasules (sterkte: 1

Geneesmiddelenoverzicht

mg/ml); FLIXONASE NEUSSPRAY [GSK] Neusspray (50 microg/dosis); FLUTICASON NEUSSPRAY [Div] Neusspray (50 microg/dosis); FLIXOTIDE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ (50 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (50 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ (125 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (125 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ (250 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (250 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (250 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (500 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (250 microg/ml) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (1000 microg/ml). fluticason + salmeterol: SERETIDE [GSK] (Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/50 Inhalator’; 120 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 25 microg, fluticason(propionaat) 50 microg. Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/125 Inhalator’; 120 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 25 microg, fluticason(propionaat) 125 microg. Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/250 Inhalator’; 120 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 25 microg, fluticason(propionaat) 250 microg. Inhalatiepoeder ‘50/100 Diskus’; 60 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 50 microg, fluticason(propionaat) 100 microg. Inhalatiepoeder ‘50/250 Diskus’; 60 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 50 microg, fluticason(propionaat) 250 microg. Inhalatiepoeder ‘50/500 Diskus’; 60 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 50 microg, fluticason(propionaat) 500 microg). fluticasonfuroaat: AVAMYS [GSK] Neusspray (27,5 microg/dosis). formoterol: ATIMOS [Chiesi] (fumaraat) Dosisaërosol CFK-vrij 12 microg/dosis; 100 doses. foradil [Novartis] Dosisaërosol ‘Inhalator’ (12 microg/ dosis) Inhalatiepoeder in capsule (12 microg); FORMOTEROL INHALATIEPOEDER [Div] Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ (12 microg/dosis) Inhalatiepoeder in capsule (12 microg) Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ (6 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ (12 microg/dosis); OXIS [AstraZeneca] Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ (6 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ (12 microg/dosis). formoterol/budesonide: SYMBICORT [AstraZeneca] Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘100/6’, Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘200/6’, Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘400/12’. hydrocortison: HYDROCORTISON CRÈME/ZALF [Div] Crème (1%) (10 mg/g) Zalf (1%) (10 mg/g); HYDROCORTISON CRÈME/SMEERSEL/VASELINECRÈME/ZALF FNA [FNA] Crème (1%) (10 mg/g) Smeersel (1%) (10 mg/g) Vaselinecrème (1%) (10 mg/g) Zalf (1%) (10 mg/g).

155

156

Het Kinderallergie Formularium

hydrocortisonacetaat: HYDROCORTISON VASELINECRÈME FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (gemicroniseerd) Crème (1%) (10 mg/g). hydrocortisonbutyraat: LOCOID [Astellas] Crème (0,1%) (1 mg/g) Huidemulsie (0,1%) ‘Crelo’ (1 mg/g) Hydrofiele crème (0,1%) ‘Vetcrème’ (1 mg/g) Oleogel (0,1%) (hydrofoob) (1 mg/g) Scalp lotion (0,1%) (1 mg/ml). hydrocortison/ureum: CALMURID HC [Galderma] CRÈMEHYDROCORTISON-UREUM ZALF FNA [FNA] Zalf. hydroxyzine: ATARAX [UCB Pharma bv] (dihydrochloride) Stroop 2 mg/ml; 200 ml. De stroop bevat saccharose 750 mg/ml. Tablet 100 mg. HYDROXYZINE TABLETTEN [Div] (dihydrochloride) Tablet 10 mg, 25 mg. icatibant: FIRAZYR [Jerini AG] (als acetaat, Injectievloeistof 10 mg/ml; voorgevulde spuit 3 ml). ipratropium: ATROVENT [Boehringer Ing] Capsule ‘Inhalette’ (40 microg) Dosisaërosol (20 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ (125 microg/ml) Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ (250 microg/ ml); IPRATROPIUM INHALATIEPOEDER [Div] Capsule ‘Cyclocaps’ (40 microg); IPRAXA [IVAX] Inhalatievloeistof ‘Steri-Neb’ (250 microg/ml). isoprenaline: ISOPRENALINE INJECTIES [Div] Infusievloeistof (concentraat) (1 mg/ml). ketotifen: ZADITEN [Novartis] Oogdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml) Oogdruppels ‘Unidose’ (0,25 mg/ml). levocabastine: LIVOCAB OOGDRUPPELS [Janssen-Cilag] Oogdruppels (0,05%) (0,5 mg/ml). levocetirizine: LEVOCETIRIZINE TABLETTEN [Div] (dihydrochloride) tablet 5 mg. XYZAL [UCB] Tablet, omhuld (5 mg) Drank (0,5 mg/ml). loratadine: ALLERFRE [Reckitt Benckiser] Tablet (10 mg); CLARITINE [Schering-Plough] Stroop (1 mg/ml) Tablet (10 mg); LORATADINE STROOP/TABLETTEN [Div] Stroop (1 mg/ml) Tablet (10 mg) Tablet, omhuld (10 mg). mebhydroline: MEBHYDROLINE DRAGEES [Div] Dragee (50 mg). methylprednisolon: DEPO-MEDROL [Pfizer] Injectievloeistof voor uitsluitend i.m. en gelokaliseerde injectie en rectale toediening (40 mg/ ml); SOLU-MEDROL [Pfizer] Injectievloeistof voor i.m. en i.v. toediening (40 mg/ml) Poeder voor infusievloeistof (125 mg) Poeder voor injectievloeistof (500 mg, 1 g). mizolastine: MIZOLLEN [Sanofi-Aventis] Tablet met gereguleerde afgifte (10 mg).

Geneesmiddelenoverzicht

mometason: ELOCON [Schering-Plough] Lotion (0,1%) (1 mg/g) Vet, wateremulgerende zalf (0,1%) ‘zalf ’ (1 mg/g) Wateremulgerende zalf (0,1%) ‘crème’ (1 mg/g); MOMETASON ZALF [Div] (furoaat) Vet, wateremulgerende zalf (0,1%) ‘zalf ’ 1 mg/g; 30 g. montelukast: SINGULAIR [MSD] Kauwtablet ‘Kleuter’ (4 mg) Kauwtablet ‘Junior’ (5 mg) Tablet (10 mg). natriumchloride: Natriumchloride Neusdruppels FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] Druppels 8 mg/ml; 10 ml. Bevat conserveermiddel benzalkoniumchloride en fosfaten (Rhinoguttae natrii chloridii FNA). olopatadine: OPATANOL [Alcon] Oogdruppels (0,1%) (1 mg/ml). oxymetazoline: OXYLIN LIQUIFILM [Allergan] Oogdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml). pimecrolimus: ELIDEL [Novartis] Crème (1%) (10 mg/g). prednisolon: PRED FORTE [Allergan] (acetaat) Oogdruppels (suspensie) (1%) (10 mg/ml); PREDNISOLON MINIMS [Bausch & Lomb] (diNa-fosfaat) Oogdruppels (0,5%) (5 mg/ml); ULTRACORTENOL [Novartis] (pivalaat) Oogzalf (0,5%) (5 mg/g) DI-ADRESON-F AQUOSUM [Organon Nederland bv] (Na-succinaat) Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie en rectale toediening 25 mg; met solvens (gedestilleerd water) 1 ml; PREDNISOLON CAPSULES/DRANK FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (als di-Na-fosfaat) Capsule (10-75 mg); Drank (1 mg/ml, 5 mg/ml); PREDNISOLON INJECTIES/TABLETTEN [Div] (Na-succinaat) Tablet (5 mg, 20 mg, 30 mg); Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie (25 mg). salbutamol inhalatie: AIROMIR [IVAX] Dosisaërosol CFK-vrij (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Autohaler’ (100 microg/dosis); SALBUTAMOL INHALATIE [Div] Dosisaërosol CFK-vrij (100 microg/ dosis) Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ (200 microg, 400 microg) Inhalatievloeistof (5 mg/ml); VENTOLIN INHALATIE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Babyhaler’ (100 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ (100 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (200 microg/dosis) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (1 mg/ml) Inhalatievloeistof ‘Nebules’ (2 mg/ml) Inhalatievloeistof (5 mg/ml). salbutamol oraal: SALBUTAMOL TABLETTEN [Div] Tablet (2 mg, 4 mg) VENTOLIN ORAAL [GSK] Drank (0,4 mg/ml). salbutamol parenteraal: VENTOLIN INFUUS/INJECTIES [GSK] Concentraat voor infusievloeistof (1 mg/ml) Injectievloeistof (0,5 mg/ml).

157

158

Het Kinderallergie Formularium

salbutamol/ipratropium: COMBIVENT [Boehringer Ing] Dosisaërosol, inhalatievloeistof voor eenmalig gebruik ‘unit dose’ IPRAMOL [IVAX] inhalatievloeistof voor eenmalig gebruik ‘Steri-Neb’; IPRATROPIUM/SALBUTAMOL INHALATIEVLOEISTOF FNA [FNA] Inhalatievloeistof ‘0,1/1’, Inhalatievloeistof ‘0,25/25’. salmeterol: SEREVENT [GSK] Dosisaërosol ‘Inhalator’ (25 microg/dosis) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ (25 microg/dosis) Dosisaërosol ‘Volumatic’ (25 microg/dosis) Inhalatiepoeder ‘Diskus’ (50 microg/ dosis) Inhalatiepoeder ‘Rotadisk’ (50 microg/dosis). salmeterol/fluticason: SERETIDE [GSK] Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/50 Inhalator’, Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/125 Inhalator’, Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/250 Inhalator’, Inhalatiepoeder ‘50/100 Diskus’, Inhalatiepoeder ‘50/250 Diskus’, Inhalatiepoeder ‘50/500 Diskus’. tacrolimus: PROTOPIC [Astellas] Zalf (0,03%) (0,3 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg/g). terbutaline: BRICANYL [AstraZeneca bv] (sulfaat) Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 250 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 500 microg/dosis; 200 doses. terfenadine: TERFENADINE [Div] Tablet (60 mg). tiotropium: SPIRIVA [Boehringer Ing] (als bromide monohydraat) Inhalatiepoeder in capsule 18 microg. Eventueel afgeleverd met Handihaler. Inhalatievloeistof ‘RESPIMAT’ 2,5 microg/dosis; 60 doses. tranexaminezuur: CYKLOKAPRON INJECTIES [Pfizer bv] (Injectievloeistof 100 mg/ml; ampul 5 ml); CYKLOKAPRON TABLETTEN [Meda Pharma bv] (Tablet, filmomhuld 500 mg). triamcinolon: TRIAMCINOLON TABLETTEN [Div] (Tablet 4 mg). triamcinolonacetonide: TRIAMCINOLON CRÈME/ZALF [Div] Crème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg/g); TRIAMCINOLON CRÈME/ SMEERSEL/VASELINECRÈME/ZALF FNA [FNA] Crème (0,1%) (1 mg/ g) Smeersel (0,1%) (1 mg/g) Vaselinecrème (0,1%) (1 mg/g) Zalf (0,1%) (1 mg). triamcinolonacetonide/salicylzuur: TRIAMCINOLONACETONIDE/ SALICYLZUUR OPLOSSING FNA [FNA] Oplossing. Bevat per ml: triamcinolonacetonide 1 mg (= 0,1%), salicylzuur 20 mg. Bevat verder: benzalkoniumchloride. Basis: alcohol 70%. (Solutio triamcinoloni salicylici FNA). xylometazoline: OTRIVIN NEUSVERKOUDHEID [Novartis Consumer Health bv] (hydrochloride) Nebulisator/Neusdruppels/Neusspray (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml); Neusdruppels/Neusspray (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ml); OTRIVIN NEUSVERKOUDHEID MENTHOL [Novartis Consumer Health bv] (hydrochloride) Neusspray (0,1%) (1 mg/ml); XYLOMETAZOLINE NEUSDRUPPELS/ NEUSSPRAY

Geneesmiddelenoverzicht

[Div] (hydrochloride) Neusdruppels (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ ml); Neusdruppels (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml); Neusspray (0,05%, voor kinderen) (0,5 mg/ml); Neusspray (0,1%, voor volwassenen) (1 mg/ml); XYLOMETAZOLINE NEUSDRUPPELS/NEUSSPRAY FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (hydrochloride) Neusdruppels (0,025%) (0,25 mg/ml); Neusspray (0,025%) (0,25 mg/ml).

159

Register

acetylsalicylzuur 122 aciclovir 55 ACQ 65 acrivastine 152, 82 ACT 65 acute urticaria 94 acuut hemorragisch oedeem 98 ademhalingsallergie 19 adrenaline 84 Adrenaline zie ook epinefrine 154 Aerius zie desloratadine 153 afweersysteem –, mucosale 14 Airomir zie salbutamol 157 Allerfre zie loratadine 156 allergeenextracten –, subcutane injectie 136 allergeensamenstelling –, combinatietest 141 allergeenspecifiek IgE 141 allergenen 14 –, in de lucht 13 –, pollen- 13 –, voedsel- 13 allergic salute 77 allergic shiners 77 allergie 25 –, primaire preventie 25, 26 –, secundaire preventie 25, 35 –, tertiaire preventie 25 –, type IV 105 allergieonderzoek –, bij astma 62 allergisch astma 18 allergische brug 20 allergische conjunctivitis 18, 75 allergische mars 18, 19 allergische reactie –, typen 125 allergische rinitis 18, 74

Allergo-comod zie cromoglicinezuur 153 Allergodil zie azelastine 152 allergologisch onderzoek 50 Alvesco zie ciclesonide 153 anafylactoïde reactie 84 anafylaxie 84 –, behandeling 137 –, behandelschema 88 –, klinische criteria 85 –, oorzaken bij kinderen 87 –, symptomen 85 –, therapie 87 –, voorkomen recidief 89 Anapen 116 –, dosering bij kinderen 137 Anapen zie ook epinefrine 154 anergie 137 angio-oedeem 18, 93, 95 –, hereditair 99 –, therapie 100 –, therapieschema 101 –, zonder urticaria 99 antibiotica –, reacties 127 anticholinergica 71 antigenen 14 antihistaminica 35, 52 –, intranasale 79 –, lokale 82 –, orale 82 –, topische 79 –, tweede generatie 78 Apis mellifera 114 aquagene urticaria 97 Ara h2/h3/h6/h8 149 ARIA-classificatie 75 ARIA-richtlijnen –, therapieschema rinitis/ conjunctivitis 80

H. de Groot, A.P.E. Sachs (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8752-6, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Register

Artemisia vulgaris 14 AST 95 Asthma Control Questionnaire (ACQ) 65 Asthma Control Test (ACT) 65 astma 60 –, allergieonderzoek 62 –, allergisch 18 –, controle van - 64, 65 –, geneesmiddelentabel 70 –, immunotherapie 133 –, inspannings- 61 –, longfunctieonderzoek 61 –, primaire preventie 26 –, secundaire preventie 35 –, tertiaire preventie 25 astma-exacerbatie 64 Atarax zie hydroxyzine 156 Atimos zie formoterol 155 atopie 17, 25 atopisch eczeem 45, 19 atopische dermatitis 45 Atriplex patula 14 Atrovent zie ipratropium 156 auto-injector –, epinefrine 116 autoloog-serumhuidtest (AST) 95 Avamys zie fluticasonfuroaat 155 azelastine 152, 82 azitromycine 55 babyvoeding –, op basis van koemelk 28 Bacillus Calmette-Guérin (BCG) 34 badolie 54 basofiel 15 basofiele granulocyten 20 BCG-vaccinatie 34 beclometason 152, 71, 83 beclometason dipropionaat 69 belevingsgerichte zorg –, bij CE 51, 57 benzodiazepine 122 berkenpollen –, kruisreactiviteit 148 Berodual zie fenoterol/ipratropium 154 Bet v 1 147 bètablokker 92 bètahemolytische streptokokken 49 betamethason 152, 71 betamethasondipropionaat 152 Betnesol zie betamethason 152

161

bifasische respons 33 bij 109, 114 bijengifallergie 89 bijvoet 14 bijvoetpollen –, kruisreactiviteit 148 Bombus terestris 114 bopper 63 borstvoeding 26 brandnetel 14 Bricanyl zie terbutaline 158 bromide 71 bronchoprovocatietesten 66 budesonide 68, 152, 155, 69, 71, 83 C1-esterase-concentraat 101 C1-esterase-remmerdeficiëntie 99 Calmurid HC zie hydrocortison/ ureum 156 CCD 147, 149 CE 45 –, criteria volgens Williams 46 cefalosporinen –, huidtest 128 –, reacties 127 cetirizine 153, 82 chloorfluorcarbon 69 chloroquine 122 cholinerge urticaria 97 chronische idiopathische urticaria (CIU) 94 chronische urticaria 94 ciclesonide 153, 69, 71 CINCA-syndroom 94 CIU 94 CIU/A 95 Clarelux zie clobetasol 153 Claritine zie loratadine 156 claritromycine 55 clemastine 88, 153, 43, 82 –, dosering bij kinderen 137 Clickhaler 69 clobetasol 153, 52 clobetason 153, 52 Clobex zie clobetasol 153 combinatietest –, allergeensamenstelling 141 –, IgE 141 Combivent zie salbutamol/ ipratropium 158 conjunctivitis –, allergische 75

162

Het Kinderallergie Formularium

–, geneesmiddelenoverzicht 82 –, therapieschema 80 constitutioneel eczeem 18 –, belevingsgerichte zorg 51, 57 constitutioneel eczeem (CE) 45 contactallergie –, type IV 103 contacturticaria 94 controle van astma 64, 65 corticosteroïden –, afbouwschema 56 –, lokale 52, 83 corticosteroïdzalven –, potentieklassen 52 crème 56 cromoglicinezuur 153, 83 cromoglycaat 80 cross-reactive carbohydrate determinant (CCD) 147, 149 cutane mastocytose 98 Cyclocaps 69 Cyklokapron zie tranexaminezuur 158 cyproheptadine 96 cystische fibrose –, behandeling 130 cytokinen 15 DBPCVP-test 145 decongestiva 82 –, topische 79 dendritische cel 16, 138 Depo-medrol zie methylprednisolon 156 DEPTh 10 dermatitis –, atopische 45 dermografie 96 Dermovate zie clobetasol 153 desensibilisatieprocedure 130 desloratadine 88, 153, 82 dexamethason 153, 72 –, dosering bij kinderen 137 dexchloorfeniramine 154 Di-adreson-F aquosum zie prednisolon 157 diclofenac 154 dieet –, tijdens de zwangerschap 27 –, uitgebreid 43 dimetindeen 52, 154 Diprolene zie betamethasondipropionaat 152

Dipropionaat zie beclometason 152 Diprosone zie betamethasondipropionaat 152 doxepine 154 DRESS-syndroom 124 droge huid –, bestrijden ter preventie 54 drug fever 126 drug rash with eosinofilia en systemic symptoms 124 dubbelblindeplacebogecontroleerdevoedselprovocatietest 145 Easyhaler 69 ebastine 154, 82 eczeem –, atopisch 45 –, constitutioneel 18 eczeemreactie –, allergische 106 eczema herpeticum 50 eensecondevolume (FEV1) 62 efedrine 154, 70 effectorpopulaties 16 eiwithydrolysaat 41 Elidel zie pimecrolimus 157 eliminatie –, bij rinoconjunctivitis 78 eliminatieprovocatietest 40 Elocon zie mometason 157 Emadine zie emedastine 154 emedastine 154, 83 emollentia 56 emolliens 47 Emovate zie clobetason 153 endotoxinen 33 eosinofiele oesofagitis 38 epinefrine 44, 87, 154, 70 –, dosering bij kinderen 137 epinefrine auto-injector 84, 90 –, bij insectenallergie 116 –, indicaties bij kinderen 117 Epipen 116 –, dosering bij kinderen 137 Epipen zie ook epinefrine 154 Episodic viral wheeze (EVW) 63 epstein-barr-infectie 126 erytromycine 122 EVW 63 exercise induced urticaria 98

Register

farmacogenetisch effect 122 farmacologische reacties 122 farmacotherapie –, bij rinoconjunctivitis 78 fenistil 43 Fenistil zie ook dimetindeen 154 FeNO 66 fenoterol 154, 70 fenylefrine 154 FEV1 62 fexofenadine 154, 82 ficus –, kruisreactiviteit 148 filaggrine 21 fingertip unit 55 Finkelstein –, ziekte van - 98 Firazyr zie icatibant 156 Flixonase zie fluticason 154 Flixotide zie fluticason 155 flucloxacilline 55 flumetason 154, 52 flunisolide 154, 72, 83 fluoroquinolonen 123 –, reacties 127 fluticason 68, 154, 158, 52, 69, 72, 83 fluticasonfuroaat 155, 83 Foradil zie formoterol 155 formoterol 68, 152, 155, 71 fresh frozen plasma 101 fruitallergie 43 fusidinecrème 55 fysiologisch zout 79 fysische urticaria 95 G6PD-deficiëntie 122 galbult 93 gehydrolyseerde babyvoeding 28 Gell en Coombs 124 geneesmiddelenallergie 121 –, anamnese 123 –, immunotherapie 134 geneesmiddelenreacties –, classificatie 122 gen-omgevingsinteractie 30 glottisoedeem 112 glove use test 105 glucocorticosteroïden 71 granulocyten –, basofiele 20 graspollen –, kruisreactiviteit 148

163

graspollenallergie –, immunotherapie 80, 132 groenteallergie 43 happy wheezer 63 head-neck-dermatitis 47 hemolyse 124 hereditair angio-oedeem 99 herpes simplex 49 histamineprovocatietest 61 hoesten –, recidiverend 63 hommel 114 huidgenen 48 huidpriktest 22, 89 huidtest 77, 115 –, bij latexallergie 105 –, intracutaan 128 huisdieren 32 huisstofmijt 29 –, kruisreactiviteit 148 huisstofmijtallergie 76 –, sanatie/eliminatie 78 hydrocortison 155, 52, 72 –, bij anafylaxie 88 hydrocortisonacetaat 156 hydrocortisonbutyraat 156, 52 hydrofluoroalkane 69 hydrogel 110 hydroxyzine 52, 156 hyposensibilisatie 132 icatibant 101, 156 ichthyosis 47 IC-huidtest 115 ICS 67, 68 ICT 128 IFN–, 23 IgE –, allergeenspecifiek 141 IgE-antistoffen 14 IgE-bepaling 115, 140, 144 IgE-concentratie 145 IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie 143 IgE-test 22 IgE-uitslag –, in klassen en in kU/l 142 IL-10 15 IL-4 137 immunologische reactie

164

Het Kinderallergie Formularium

–, typen 125 immunologische reacties –, op geneesmiddelen 122 immunomodulatoren –, topische 54 immunomodulatoren (TIM’s) 53 immunotherapie –, bij astma 133 –, bij geneesmiddelenallergie 134 –, bij inhalatieallergie 133 –, bij insectenallergie 133 –, bij pollenallergie 133 –, bij rinitis 133 –, bij rinoconjunctivitis 80 –, bij voedselallergie 134 –, contra-indicaties 134 –, indicaties bij kinderen 117 –, subcutane 135 –, werkingsmechanisme 137 immuundeviatie 138 immuunregulatiegenen 48 immuunsuppressiva 52 infectie –, behandeling 55 INF-gamma 137 inhalatieallergie 76 –, combinatietest 141 –, immunotherapie 133 inhalatiecorticosteroïd –, toediening, deeltjesgrootte en startdosering 69 inhalatiecorticosteroïd (ICS) 67, 68 insect –, identificatie van - 114 insecten –, bijtende 109 –, stekende 109 insectenallergie 109 –, behandeling 119 –, immunotherapie 133 –, lokale klachten 109 –, systemische reactie 112 inspanningsastma 61 intermitterende rinitis 75 intracutane huidtest (ICT) 128 intranasale antihistaminica 79 Ipramol zie salbutamol/ ipratropium 158 ipratropium 154, 156, 158, 70, 71 Ipraxa zie ipratropium 156 Isle of Wight study 31 isoprenaline 156, 70

iTreg

16

jeuk 51 –, behandeling van - 52 –, bij droge huid 46 Kestine zie ebastine 154 ketotifen 156, 82, 83 kinderen –, voedselallergie 39 kinkhoestvaccinatie 34 kip –, kruisreactiviteit 148 kippenei-eiwit –, kruisreactiviteit 148 klinische verschijnselen 143 koemelk –, in babyvoeding 28 –, kruisreactiviteit 148 koemelkallergie 40, 86 –, zuigelingenvoeding 42 koude-urticaria 96 kruisreactie 147 kruisreactiviteit 147 laboratoriumtesten 140 –, beperkingen 143 lanette 54, 56 large local 109, 110 –, behandeling 111 larynxoedeem 100 late onset wheezers 63 latex 103 –, kruisreactiviteit 148 latexallergie 86, 103 –, therapie en preventie 107 –, type I, diagnostiek 104 leukotrieenreceptorantagonist 68, 71 leukotriënen 79 levocabastine 156, 83 levocetirizine 88, 156, 82 lichen simplex 47 lipid transfer protein (LTP) 147 lipopolysachariden (LPS) 30 Livocab zie levocabastine 156 Locacorten zie flumetason 154 localized heat urticaria 97 Locoid zie hydrocortisonbutyraat 156 lokale antihistaminica 82 lokale corticosteroïden 83 Lomudal zie cromoglicinezuur 153 Lomusol zie cromoglicinezuur 153

Register

longfunctieonderzoek –, bij astma 61 loratadine 156, 82 lotion 56 LPS 30 LTP 147 LTRA 78, 79 luchtwegallergie 19 luchtwegontsteking meten luchtwegreactiviteit 62 luchtwegverwijder –, kortwerkend 68 luierdermatitis 47

165

66

M. Henoch-Schonlein 98 MAAS 29 macrolide 55 –, reacties 127 maculopapuleus exantheem 123 Manchester Asthma and Allergy Study (MAAS) 29 mastocytose 115 –, cutane 98 –, systemische 99 mebhydroline 156 mechanische urticaria 95 melde 14 meloen –, kruisreactiviteit 148 mesalazine 152 mestcelactivatie 143, 15 mestceldegranulatie 14, 143 methacholineprovocatietest 61 methylprednisolon 156, 72 mineralensuppletie 41 mizolastine 156, 82 Mizollen zie mizolastine 156 mometason 157, 52, 83 montelukast 63, 68, 79, 157, 71 MTW 63 muckle wells-syndroom 94 mucosale afweersysteem 14 mucosale tolerantie 15 Müller –, classificatie systeemreactie 113 multipele voedselallergie 39 Multiple Trigger Wheeze (MTW) 63 NaEDTA 153 nasal priming 76 nasale steroïden 79 natriumchloride 157

nedocromil 83 Neoclarityn zie desloratadine 153 netelroos 93 niet-farmacologische reacties noten –, kruisreactiviteit 148 notenallergie 86 Novolizer 69 NSAID 122 NSAID-gel 110 nTreg 15 OAS 39, 147 oedeem –, acuut hemorragisch 98 oesofagitis –, eosinofiele 38 olopatadine 157, 83 oogdruppels –, crmoglycaat- 80 Opatanol zie olopatadine 157 Oradexon zie dexamethason 154 orale allergie syndroom (OAS) 39, 147 orale antihistaminica 82 ORG 121 –, farmacologische reacties 122 –, immunologische reacties 122 –, niet-farmacologische reacties 122 Otrivin zie azelastine 152 Otrivin zie xylometazoline 158 overgevoeligheidsreactie –, IgE-gemedieerd 143 Oxis zie formoterol 155 Oxylin liquifilm zie oxymetazoline 157 oxymetazoline 157, 82 papulaire urticaria 94 paraberksyndroom 39, 43, 149 paracetamol 122 Partusisten zie fenoterol 154 PC20 62 PD20 62 penicilline 122 –, immunopathologische reacties 124 –, reacties 127 penicillineallergie –, behandeling 129 persistent wheezers 63 persisterende rinitis 75 perzik –, kruisreactiviteit 148

166

Het Kinderallergie Formularium

peuterastma 63 piepen –, recidiverend 63 pimecrolimus 53, 157 –, kenmerken 54 pinda –, kruisreactiviteit 148 pinda-allergenen 149 pinda-allergie 86 plakproef 128 plakproefonderzoek 106 Plantago lanceolata 14 Polaramine zie dexchloorfeniramine 154 Polistes 114 pollenallergenen 13 pollenallergie 76 –, immunotherapie 133 –, sanatie/eliminatie 78 prebiotica 33 Pred forte zie prednisolon 157 prednisolon 157, 44, 72 –, dosering bij kinderen 137 prednisolonacetaat 72 prednison 96, 72 –, bij anafylaxie 88 Prevalin zie cetirizine 153 Prevalin zie cromoglicinezuur 153 priktest 77, 115 –, bij latexallergie 105 probiotica 33 profilines –, kruisreactie 149 propyleenglycol 152 Protopic zie tacrolimus 158 provocatietest 129 –, bij latexallergie 105 –, methacholine / histamine 61 prurigo nodularis 47 radio-allergosorbent test (RAST) 143 RAST 62, 89, 143 Reactine zie cetirizine 153 recidiverend hoesten 63 recidiverend piepen 63 Repetab zie dexchloorfeniramine 154 Respimat zie tiotropium 158 Rhinocort zie budesonide 152 rinitis –, allergische 18, 74 –, geneesmiddelenoverzicht 82 –, immunotherapie 133

–, intermitterende 75 –, persisterende 75 –, therapieschema 80 rinoconjunctivitis 75 –, behandeling 78 Rumex spp. 14 rundvlees –, kruisreactiviteit 148 salbutamol 68, 157, 70, 122 –, dosering bij kinderen 137 salicylzuur 158 salmeterol 68, 155, 158, 71, 72 Sampson 145 sanatie –, bij rinoconjunctivitis 78 schaaldier –, kruisreactiviteit 148 schaaldierenallergie 86 schelpdierenallergie 86 schimmels –, kruisreactiviteit 148 SCIT 23, 134 seborrhoïsch eczeem 47 Semprex zie acrivastine 152 sensibilisatie 17, 50 sensibilisatiefase 143 Seretide zie fluticason/salmeterol Seretide zie salmeterol/fluticason Serevent zie salmeterol 158 serumhuidtest –, autoloog 95 serumziekte 126 Sinequan zie doxepine 154 Singulair zie montelukast 157 skin prick test (SPT) 128 SLIT 23, 135 smelttablet 23, 135 Söderström 145 solaire urticaria 97 Solu-medrol zie methylprednisolon 156 specifiek-IgE-bepaling 143 Spiriva zie tiotropium 158 spirometrie 61 SPT 128 Staphylococcus aureus 49 sterineb zie salbutamol/ ipratropium 158 steroïden –, nasale 79 Stevens-Johnson

155 158

Register

167

–, syndroom van - 123, 125 stikstofmonoxide (FeNO) 66 streptokokken –, bètahemolytische 49 subcutane allergeenspecifieke immunotherapie (SCIT) 23, 134 subcutane immunotherapie –, complicaties 137 –, uitvoering 135 subcutane injectie –, allergeenextracten 136 sublinguale immunotherapie (SLIT) 23, 135 sulfonamiden –, reacties 127 Symbicort zie budesonide/ formoterol 152 Symbicort zie formoterol/ budesonide 155 syndroom van Stevens-Johnson 125 Syntaris zie flunisolide 154 systeemreactie –, classificatie volgens Müller 113 systemische mastocytose 99 systemische reactie –, insectenallergie 112 tacrolimus 53, 158 –, kenmerken 54 tarwe –, kruisreactiviteit 148 Tavegil zie clemastine 153 T-cellen 15 T-cel-subset 137 Telfast zie fexofenadine 154 TEN 123, 125 terbutaline 68, 158, 70 terfenadine 158, 82, 122 tetracyclines –, reacties 127 TGF–, 15, 23 Th1 16 Th17 16 Th-1-cel 137 Th2 16 Th-2-lymfocyt 137 Th3 16 Thelper-17-cellen 15 Thelper-1-cellen 15 Thelper-2-cellen 15 Three Item Severity Score (TISS)

49

TIM 53 tinea corporis 47 tiotropium 158, 71 TISS 49 topische antihistaminica 79 topische decongestiva 79 topische immunomodulatoren totaal IgE 140 Toxisch Epidermale Necrose (TEN) 123, 125 Tr1-cellen 16 tranexaminezuur 101, 158 transient wheezers 63 Treg 15 triamcinolon 158, 52, 72, 83 triamcinolonacetonide 158 tropomyosine 147 TSLP 21 Turbuhaler 69 Type-III-reactie 125 Type-II-reactie 125 type-I-reactie 125 type-IV-allergie 105 type-IV-reactie 125

54

Ultracortenol zie prednisolon 157 ureum 156 urtica 93 Urtica dioica 14 urticaria 18, 47, 93 –, acute 94 –, aquagene 97 –, cholinerge 97 –, chronische 94 –, classificatie en oorzaken 93 –, contact- 94 –, exercise induced 98 –, fysische 95 –, mechanische 95 –, papulaire 94 –, solaire 97 –, therapie 100 –, therapieschema 101 –, vibratoire 96 urticaria factitia 96 urticaria pigmentosa 98 urticariële vasculitis 98 V. germanica 114 V. vulgaris 114 valaciclovir 55 vancomycine 123

168

Het Kinderallergie Formularium

–, reacties 127 vasculitis 126 –, therapieschema 101 –, urticariële 98 veldwesp 114 Ventolin zie salbutamol 157 verbandmaterialen 55 vertraagde-drukurticaria 96 –, behandeling 101 vibratoire urticaria 96 vis –, kruisreactiviteit 148 vitaminesuppletie 41 voedingsanamnese 39 voedselallergenen 13 –, op kinderleeftijd 38 voedselallergie 37, 19 –, combinatietest 141 –, drempelwaarden DBPCVP-test –, fatale factoren 90 –, immunotherapie 134 –, multipel 39 –, symptomen 37 –, therapieschema kinderen 43 voedselintolerantie 37 voedselovergevoeligheid 37 voedselprovocatie 41 Voltaren zie diclofenac 154 warmte-urticaria 97 weegbree 14 wesp 110, 114 wespengifallergie 89 wespensteek 110 Williams –, diagnose CE 46 xylometazoline 158, 82 Xyzal zie levocetirizine 156 Zaditen zie ketotifen 156 zalf 56 –, fingertip unit 53 ziekte van Finkelstein 98 zuigelingen –, voedselallergie 39 zuigelingenvoeding –, bij koemelkallergie 42 zuring 14

zwangerschap –, dieet 27 Zyrtec zie cetirizine 153 2-adrenerge agonisten 70

146