Het kinderallergie formularium: Een praktische leidraad [2 ed.] 978-90-368-0585-8, 978-90-368-0586-5 [PDF]

Zitiervorschau

Dr. H. de Groot Dr. A.P.E. Sachs Het kinderallergie formularium

Onder redactie van: Dr. H. de Groot Dr. A.P.E. Sachs

Het kinderallergie formularium Een praktische leidraad 3e editie

Houten 

ISBN 978-90-368-0585-8 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord bij de derde editie Artsen hebben slechts vier ‘hersenen’: een Diagnostisch, een Etiologisch, een Prognostisch en een Therapeutisch brein (DEPTh). In deze volgorde activeren wij ons brein ook vaak wanneer er zich een klinisch probleem voordoet. Mocht de diagnose ons onduidelijk zijn, dan is het de prognose die ons leidt naar de differentiaaldiagnose dat past bij het zich presenterende crescendo, decrescendo of gelijkblijvende klachtenpatroon. Het probleem met het diagnostisch proces is: je ziet wat je weet, maar weet je ook altijd wat je ziet? Hiervoor is zeker kennis nodig, maar ook een manier van denken. Een denken dat laatdiagnostiek voorkomt. In de literatuur wordt het diagnostisch denken beschreven aan de hand van twee denkmodellen. Het intuïtieve denkmodel (type ) en het analytische denkmodel (type ). Het eerste refereert aan een snel genomen beslissing gemaakt op basis van de momentane eerste indruk. Hierbij wordt hoge prioriteit gegeven aan de gedachte die het eerst opkomt, een soort ‘smalspectrumdenken’, gegeven een bepaalde klacht of ziektebeeld. Het analytische model daarentegen is veel effectiever, maar trager. Dat is namelijk waarheidzoekend, het is meer een ‘breedspectrumdenkmodel’ dat streeft naar evidence. Beschreven wordt dat artsen in ongeveer % van de gevallen het intuïtieve type--denkmodel hanteren. Dit bespaart ons namelijk veel tijd en ons brein lijkt haast wel geprogrammeerd om deze denkroute primair te volgen. Wij verantwoorden dit veelal door te zeggen dat wij dit veel vaker hebben gezien en er dus ook conform naar hebben gehandeld.

VI

Voorwoord bij de derde editie

Om fouten die kunnen ontstaan door het dominante type-denken te voorkomen, zou het type--denken een prominentere plaats in de dagelijkse praktijk moeten krijgen. Dit nieuwe Kinderallergie formularium is primair geschreven voor de dagelijkse praktijk van de huisarts. Het is geschreven vanuit de gedachte dat de huisartsen, na bestudering ervan, voldoende handvatten hebben om type-I-denkfouten te voorkomen en type--denken te faciliteren. Daarom is elk hoofdstuk te lezen vanuit het acroniem DEPTh. Mede namens alle medeauteurs, spreken wij de wens uit dat dit boekje, evenals de vorige editie uit , geen plaats in uw boekenkast zal vinden, maar wel op uw bureau, of in uw jaszak. De inhoud is namelijk van groter omvang dan het formaat doet vermoeden. Het geeft, naar wij hopen, meer diepgang bij uw DEPTh-denken. Dr. Hans de Groot, allergoloog Dr. Alfred P.E. Sachs, huisarts Literatuur Grobbee DE, Hoes AW. Clinical epidemiology: Principles, Methods, And Applications For Clinical Research. 2013. Jones & Bartlett Pub. Norman G, Sherbin J, Dore K, Tim Wood T et al. The Etiology of Diagnostic Errors: A Controlled Trial of System 1 Versus System 2 Reasoning. Acad Med 2014 (89):1-8. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.

Voorwoord bij de derde editie

VII

Stolper E, Wiel M van de, Royen P van, Bokhoven M van, Weijden T van der, Dinant GJ. Gut Feelings as a Third Track in General Practitioners’ Diagnostic Reasoning. J Gen Intern Med 26 (2):197–203.

IX

Redacteuren en medewerkers Redacteuren Dr. H. de Groot allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Centrum voor Allergie en Kind, locatie Diaconessenhuis Voorburg

Dr. A.P.E. Sachs huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Medewerkers Prof. dr. W.M.C. van Aalderen kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. dr. N.J.T. Arends kinderarts-allergoloog, KinderHaven/Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Reinier de Graaf Groep, Delft

Prof. dr. A.E.J. Dubois internist-allergoloog, Beatrix Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Groningen

Mw. drs. Y.C.M. Duijvestijn kinderarts, Medisch Centrum Alkmaar

Prof. dr. R. Gerth van Wijk internist-allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Mw. drs. D.M.W. Gorissen kinderarts-allergoloog in opleiding, Deventer Ziekenhuis

X

Redacteuren en medewerkers

Dr. H. de Groot allergoloog, RdGG, Centrum voor Allergie en Kind, locatie Diaconessenhuis Voorburg

Dr. E.G. Haarman kinderarts, Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. drs. D.M. Hendriks kinderarts/maag-darm-leverarts, Haga Ziekenhuis, Den Haag

Drs. T. Hendriks kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Dr. A.J. van Houte medisch immunoloog, Diakonessenhuis Utrecht/St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. A.C. Knulst dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.H.G. van Leer kinderarts-allergoloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

Mw. drs. Y. Meijer kinderarts-allergoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis

Dr. M.M.H.M. Meinardi dermatoloog, Mauritskliniek, Den Haag

Mw. drs. G.N. van der Meulen kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen

Mw. dr. J.N.G. Oude Elberink internist-allergoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Redacteuren en medewerkers

XI

Mw. dr. J.H. Oudshoorn kinderarts-MDL, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn

Mw. prof. dr. S.G.M.A. Pasmans kinderdermatoloog/immunoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (voorheen Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. H. Röckmann dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. dr. E.A. Roelandse-Koops klinisch chemicus, Klinisch Chemisch Laboratorium VUMC, Amsterdam

Drs. N.W.P. Rutjes kinderarts/fellow kinderlongziekten, Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. dr. A.B. Sprikkelman kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. drs. M.B. Stadermann kinderarts-allergoloog, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist

Mw. dr. M. Terwijn klinisch chemicus in opleiding, VUMC, Amsterdam

Mw. drs. L.N. van Veen kinderarts-allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft

XIII

Inhoud 1

De allergische mars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Drs. L.N. van Veen en dr. H. de Groot 2

Preventie van allergie en astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Drs. D.M.W. Gorissen en prof. dr. A.E.J. Dubois 3

Voedselallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Drs. Y. Meijer en drs. M.A. Stadermann 4

Constitutioneel eczeem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

Drs. T. Hendriks en prof. dr. S.G.M.A. Pasmans 5

Astma en beperken van astma-exacerbaties . . . . . . . .

65

Drs. N.W.P. Rutjes, dr. AB. Sprikkelman, dr. E.G. Haarman en prof. dr. W.M.C. van Aalderen 6

Allergische rinitis en conjunctivitis . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Dr. N.J.T. Arends en prof. dr. R. Gerth van Wijk 7

Anafylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

Drs. G.N. van der Meulen en prof. dr. A.E.J. Dubois 8

Urticaria en angio-oedeem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111

Dr. J.N.G. Oude Elberink en dr. H. de Groot 9

Latexallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125

Dr. H. de Groot en dr. M.M.H.M. Meinardi 10

Insectenallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133

Dr. J.N.G. Oude Elberink 11

Geneesmiddelenallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dr. H. Röckmann, dr. A.C. Knulst en prof. dr. S.G.M.A. Pasmans

149

XIV

12

Inhoud

Immunotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163

Dr. E.H.G. van Leer, drs. Y.C.M. Duijvestijn en dr. H. de Groot 13

Interpretatie van laboratoriumonderzoek . . . . . . . . . .

173

Dr. M. Terwijn, dr. E.A. Roelandse-Koop en dr. A.J. van Houte 14

Eosinofiele gastro-intestinale ziekten . . . . . . . . . . . . . .

191

Dr. J.H. Oudshoorn en drs. D.M. Hendriks

Bijlagen Geneesmiddelenoverzicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

202

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215

1

1

De allergische mars Drs. L.N. van Veen en dr. H. de Groot

Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de prevalentie van allergie. Deze is de laatste decennia sterk gestegen, ook in Nederland. Vervolgens komt de basale immunologie aan bod: hoe ontstaat een allergische reactie en welke mechanismen bestaan er om tolerantie te ontwikkelen? Ten slotte worden de termen ‘atopie’ en ‘allergische mars’ toegelicht en kort beschreven. De uitwerking van al deze allergische ziekten volgt in de verdere hoofdstukken van dit kinderallergie formularium.

1.1

Prevalentie van allergie

Op basis van huisartsenregistraties werd het aantal personen in Nederland met astma in  geschat op bijna ., wat neerkomt op  per . mannen en  per . vrouwen. Ongeveer -% van de basisschoolkinderen heeft symptomen van astma. Daarmee is astma op dit moment de meest voorkomende chronische ziekte onder kinderen in Nederland. Astma, allergische rinoconjunctivitis en constitutioneel eczeem komen vaak bij dezelfde personen voor en uit onderzoek blijkt dat ruim de helft van de kinderen tot op volwassen leeftijd hiervan klachten blijft houden. Uit ander onderzoek blijkt dat ongeveer % van de volwassenen overgevoelig reageert op blootstelling aan specifieke (inhalatieallergenen) en aspecifieke prikkels (zoals koude lucht, mist, sterk geurende stoffen, organische oplosmiddelen) waaraan ze via de luchtwegen worden blootgesteld. Bij één op de drie volwassenen zijn specifieke IgE-antistoffen aantoonbaar tegen veelvoorkomende inhalatieallergenen. Niet alleen in het buitenland, maar ook in ons H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

2

1

Hoofdstuk 1 • De allergische mars

land is in de laatste decennia een toename waargenomen van allergie van de bovenste en onderste luchtwegen. De laatste jaren blijft de prevalentie weer gelijk en is er mogelijk zelfs sprake van een afname. Uit diverse epidemiologische studies, die deels in Nederland werden uitgevoerd, blijkt dat allergie met name optreedt via blootstelling aan inhalatieallergenen in de lucht, zoals huidschilfers van hond en kat, huisstofmijt, graspollen en boompollen. Voedselallergie komt met name voor bij jonge kinderen (-% kinderen jonger dan  jaar) en minder bij volwassenen (-%). Volgens de richtlijn van de EU (nr. /) moeten de belangrijkste allergenen op voedingsmiddelen worden weergegeven wanneer zij in meer dan % van het eindproduct voorkomen. Deze allergenen (. tabel 1.1) zijn verantwoordelijk voor ten minste % van de allergische klachten en betreffen glutenbevattende granen (tarwe, rogge, gerst, haver, spelt en kamut), schaaldieren, eieren, vis, pinda, soja, koemelk (inclusief lactose), boomnoten (amandelen, hazelnoten, walnoten, cashewnoten), selderij, mosterd, sesamzaad, zwaveldioxide en sulfieten. De belangrijkste allergenen die een rol spelen bij de voedselallergische klachten zijn bij volwassenen pinda, boomnoten (hazelnoten, cashewnoten en walnoten), schaal- en schelpdieren. Bij kinderen in Nederland zijn de belangrijkste allergenen koemelk, kippenei, pinda en (toenemend) cashewnoot. 1.1.1

Immunologisch werkingsmechanisme

Het immuunsysteem reageert normaliter op schadelijke indringers, maar bij een allergie reageert het immuunsysteem ook op − voor ‘gezonde’ mensen − onschadelijke stoffen in de voeding (bv. koemelk of pinda) en in de lucht die men inademt (bv. stuifmeel van grassen of boompollen en deeltjes van de huisstofmijt). De schade in het lichaam wordt dan niet veroorzaakt door de binnendrin-

1.1 • Prevalentie van allergie

3

1

. Tabel 1.1 Belangrijkste allergenen in de Nederlandse populatie. belangrijkste allergenen

% sensibilisatie in Nederlandse populatie

allergenen in de lucht huisstofmijt

22-34%

graspollen

12-20%

berkenpollen

11%

huidschilfers van kat

6-15%

huidschilfers van hond

9%

bijvoet (Artemisia vulgaris)

5%

voedselallergenen pinda en noten

30%

soja

29%

tarwe

20%

koemelk

10%

eieren

8%

vis en schaaldieren

3%

gende stof zelf, maar door de afwijkende reactie van het eigen immuunsysteem. Stoffen die een allergische reactie veroorzaken, worden allergenen genoemd. Allergenen zijn bijna altijd eiwitten, die wijdverspreid in onze omgeving voorkomen. Momenteel zijn er zo’n  allergenen beschreven die behoren tot  eiwitfamilies en dat is slechts zo’n % van alle  bekende eiwitfamilies waartoe de . bekende eiwitten behoren.

4

1

Hoofdstuk 1 • De allergische mars

allergeen IgE receptoren

MESTCEL in weefsel BASOFIEL in bloed

noot: allergeen = antigeen

mediatoren

. Figuur 1.1 Allergeengemedieerde mestcelactivatie.

Deze allergenen leiden bij atopische individuen tot een productie van allergeenspecifieke IgE-antistoffen in het bloed. Deze IgE-antistoffen kunnen binden aan receptoren op mestcellen in het slijmvlies van onder andere de darm en de luchtwegen (. figuur 1.1). Wanneer het lichaam daarna opnieuw in aanraking komt met dit specifieke allergeen, kan dit aanleiding geven tot mestceldegranulatie, waardoor onder meer histamine en andere mediatoren vrijkomen en allergische klachten ontstaan, zoals astma, hooikoorts, voedselallergie en eczeem. Hoewel niet voor de hand liggend, blijken de meeste allergenen te behoren tot slechts een gering aantal botanische families, wat suggereert dat er een gemeenschappelijk herkenningsmechanisme is. De meeste lichaamsvreemde stoffen (antigenen) komen ons lichaam binnen via de mucosa. Deze slijmvliezen bekleden de darmen en longen aan de binnenkant en vormen een barrière met de buitenwereld. Het deel van het afweersysteem dat deze mucosa bewaakt, wordt ook wel het mucosale afweersysteem genoemd. Omdat de slijmvliezen continu worden blootgesteld aan allerlei stoffen, dient het immuunsysteem vooral daar de afweerreacties tegen deze

1.1 • Prevalentie van allergie

5

1

antigenen te reguleren. De binnenkomst van deze stoffen dient dus getolereerd te worden. Dit immunologische fenomeen waarbij geen afweerreactie in gang wordt gezet wanneer onschadelijke lichaamsvreemde stoffen ons lichaam binnenkomen via de mucosa, heet mucosale tolerantie. Falen van mucosale tolerantie kan leiden tot de ontwikkeling van allergie. Voor de uiteindelijke vorming van IgE-antistoffen zijn allereerst de dendritische cellen in de slijmvliezen van de luchtwegen en het maag-darmkanaal van groot belang, omdat zij de allergenen opnemen, bewerken en vervolgens aanbieden aan T-cellen. De T-cellen die de allergeenfragmenten kunnen herkennen, zullen gaan delen en in de regionale lymfeklieren uitrijpen tot effectorcellen, die vervolgens gestimuleerd worden om een groep van immuunregulerende moleculen, genaamd cytokinen, te maken. Deze cytokinen coördineren de communicatie over en weer tussen dendritische cellen, T-cellen en IgE-vormende B-cellen onderling, maar hebben ook invloed op de overige cellen in de weefsels, waardoor er een chronische allergische ontsteking ontstaat (. figuur 1.2). Afhankelijk van het type cytokine in de lymfeklier die het gebied draineert waar het allergeen binnenkomt, kunnen naïeve T-cellen uitrijpen tot de verschillende effectorcellen: 4 T-helpercellen (van belang bij allergie en afweer tegen parasieten en extracellulaire bacteriën); 4 Treg (regulatoire T-cellen, van belang voor immuunregulatie en controle van chronische ontsteking); 4 T-helpercellen (van belang bij auto-immuunreacties) en 4 T-helpercellen (van belang bij afweer tegen intracellulaire pathogenen en tumorcellen). Er zijn inmiddels diverse populaties regulatoire T-cellen beschreven in de literatuur. Afhankelijk van de noodzaak tot specifieke stimulatie herkent men natuurlijk voorkomende nTreg die continu immunosuppressieve cytokinen (IL-, TGF-β) uitscheiden en vooral te vinden zijn in de mucosale weefsels, waar veel contact is met

Hoofdstuk 1 • De allergische mars

6

1

immunosuppressie

Th1 nTreg Fox p3

STAT4 T-bet

IFNγ

Intracellulaire pathogenen Autoimmuniteit

IL-7A/F IL-22

Extracellulaire pathogenen Ontsteking Autoimmuniteit

IL-4 IL-5 IL-13

Parasieten Allergie Astma

IFNγ iTreg

Th17

Fox p3 IL-6 TGF-

Thp TGF-β

RORγ STAT3

Th3 IL-4

Th2

IL-10

Tr1

GATA-3 STAT6 c-Maf

. Figuur 1.2 Perifere naïeve precursor helper T-cel-subsets kunnen uitrijpen tot drie effectorpopulaties (Th1, Th2 en Th17).

vreemde stoffen. Daarnaast zijn er antigeenspecifiek geïnduceerde iTreg-populaties die in de periferie (milt en lymfeklieren) (iTreg) en in de mucosale weefsels (Th) voorkomen. Deze kunnen ofwel direct na activatie tot actie overgaan (iTreg) ofwel eerst verder uitrijpen en dan zeer selectief hun activiteit laten zien (Tr-cellen). TGF-β stuurt de differentiatie van T-cellen naar Foxp+ Treg, die de mucosale tolerantie verzorgen in perifere immuuncompartimenten. Dendritische cellen ontstaan uit monocyten en komen veel voor in epitheel en vooral in de huid. Door de productie van cytokinen, zoals TGF-β en IL-, sturen zij de tolerantie-inductie. Dendritische cellen presenteren continu antigenen van opgenomen voedingsstoffen. In de darm worden dendritische cellen geconditioneerd tot tolerogene dendritische cellen, waardoor regulatoire T-celpopulaties worden gevormd. De precieze interacties tussen deze diverse T-cel-subsets en de rol bij het ontstaan van allergie,

1.2 • Atopie en de allergische mars

7

1

de ontwikkeling van klinische klachten van allergie en de mogelijkheden voor interventiestrategieën vormen momenteel een zeer actief gebied van onderzoek. 1.2

Atopie en de allergische mars

Het is al lange tijd bekend dat astma en allergie een erfelijke component hebben: kinderen van ouders met een atopische constitutie hebben meer kans zelf een allergische manifestatie te ontwikkelen dan andere kinderen. Ingeval de moeder bekend is met astma of atopie, heeft ieder kind % kans op astma en indien beide ouders bekend zijn met astma of atopie, is de kans vergroot tot %. Hier is niet één gen voor verantwoordelijk, maar een hele reeks en gesitueerd op verschillende chromosomen. Aangezien de genetische samenstelling van de bevolking maar langzaam verandert (in het algemeen neemt dit ten minste drie generaties in beslag), zijn veranderingen in de prevalentie – afgezien van veranderingen in diagnostiek – merendeels toe te schrijven aan veranderingen in omgevings- en leefstijlfactoren. Daarnaast tonen tweelingstudies aan dat genetische factoren en modulatie door omgevingsfactoren voor ongeveer % de expressie van het allergische fenotype kunnen verklaren. Deze individueel of familiair erfelijk bepaalde gevoeligheid om allergeenspecifieke IgE-antistoffen te maken (sensibilisatie) en allergische reacties te ontwikkelen tegen – voor gezonden doorgaans onschuldige – antigenen (allergenen) wordt atopie genoemd. Dergelijke individuen kunnen de typische symptomen van allergisch astma, rinoconjunctivitis, eczeem of voedselallergie ontwikkelen. Het is echter heel gebruikelijk dat er wel een sensibilisatie optreedt na allergeenexpositie, maar er geen klinisch manifeste allergische reactie optreedt. Andersom kunnen er ook allergische reacties optreden zonder de aanwezigheid van verhoogd allergeenspecifiek IgE in het bloed. Dit is in de praktijk echter vrij zeldzaam. Sensibilisatie is daarmee een risicofactor voor het ontwikkelen van allergische

8

1

Hoofdstuk 1 • De allergische mars

reacties en aandoeningen. Er is een bepaalde hoeveelheid allergeen nodig om bij een atopisch individu een allergie te ontwikkelen. Dit betekent dat het vermijden van inhalatieallergenen in het algemeen de kans op het ontwikkelen van allergische reacties verkleint of de ernst van de klinische reactie vermindert. Er zijn inderdaad studies die erop wijzen dat allergeenvermijding in de vorm van sanering het ziekteverloop gunstig beïnvloedt. Hoe eerder deze sensibilisatie voor bepaalde allergenen achterhaald wordt, des te eerder er maatregelen getroffen kunnen worden om het ziekteverloop gunstig te beïnvloeden (secundaire en tertiaire preventie). Voor voeding lijkt vroege introductie van de allergenen zoals pinda en noten juist de mucosale tolerantie te kunnen induceren. Het uitstellen van de voeding tot na de leeftijd van  maanden, zoals vroeger in de richtlijnen stond, is inmiddels achterhaald. Allergie is een zeer variabele ziekte, waarbij het klinische beeld van het atopische kind door de jaren heen kan veranderen en er gedurende het leven meerdere uitingsvormen van de allergie kunnen zijn. Bovendien kan het kind gedurende het leven voor meerdere allergenen gesensibiliseerd raken, wat telkens weer aanleiding kan geven tot klachten na blootstelling aan de verschillende allergenen. In de loop van het leven kan het sensibilisatiepatroon veranderen; zo wordt op de zuigelingenleeftijd soms sensibilisatie voor voedselallergenen gevonden, daarna kan sensibilisatie voor inhalatieallergenen ontstaan − op de kleuterleeftijd huisstofmijt en huisdieren, gevolgd door pollen. Ook het klachtenpatroon kan hiermee samenhangend veranderen. Atopie kan beginnen op de zuigelingenleeftijd als koemelkallergie en eventueel eczeem, gevolgd door astma op de kleuterleeftijd en ten slotte rinoconjunctivitis op schoolleeftijd. We noemen dit fenomeen de allergische mars (. figuur 1.3). Hoewel de allergie zich in verschillende vormen en op verschillende momenten kan manifesteren, kan er een veelal algemeen beeld geschetst worden van de uitingsvormen van allergie bij verschillende leeftijden. Het is van groot belang voor de individuele patiënt om gedurende deze

1.2 • Atopie en de allergische mars

aantal per honderd kinderen met allergische aandoeningen

50

1

9

voedselallergie ademhalingsallergie atopisch eczeem

40 30 20 10 0 1

3

5

10 jaar

17 ouderdom

. Figuur 1.3 De allergische mars. Atopisch eczeem, voedselallergie en ademhalingsallergie in een groep van 236 kinderen gevolgd gedurende 17 jaar.

‘mars’ de belangrijkste allergenen en de mogelijk aanwezige sensibilisaties snel en doeltreffend op te sporen en maatregelen te nemen. Afhankelijk van de erfelijke aanleg, de intensiteit en duur van blootstelling aan allergenen, het type allergeen en de mate van sensibilisatie kunnen allergische symptomen ontstaan. Een dergelijke allergische reactie kan tot uiting komen in de longen (allergisch astma), in de neus en ogen (allergische rinitis en conjunctivitis) of in de huid (constitutioneel eczeem, urticaria, angio-oedeem). De eerste twee voorbeelden zijn uitingen van een allergie voor stoffen die worden ingeademd (inhalatieallergenen) en worden ook wel luchtwegallergieën genoemd. Constitutioneel eczeem is meestal de eerste manifestatie van het atopisch syndroom bij zuigelingen. Met het vorderen van de leeftijd neemt de prevalentie van constitutioneel eczeem op groepsniveau af, terwijl de prevalentie van astma en allergische rinitis toeneemt. Dit loopt ongeveer parallel aan het afnemen van de prevalentie van

10

1

Hoofdstuk 1 • De allergische mars

sensibilisatie voor voedselallergenen en het toenemen van de prevalentie van sensibilisatie voor inhalatieallergenen. Omdat deze fenomenen in de tijd dus parallel lijken te lopen bij grote groepen kinderen, wordt vaak gedacht dat constitutioneel eczeem en voedselallergie oorzakelijk met elkaar te maken hebben. Dit is echter nimmer bewezen. Sterker nog, in het merendeel van de gevallen van constitutioneel eczeem bij kinderen speelt voedselallergie géén rol van betekenis. Toch is de relatie tussen constitutioneel eczeem, allergische sensibilisatie en astma een consistente bevinding, waargenomen in vrijwel alle prognostische studies naar de langetermijnfollow-up van kinderen met een atopische constitutie. Het is belangrijk voor de voorlichting aan en begeleiding van ouders van kinderen met constitutioneel eczeem om een antwoord te kunnen geven op de vraag hoe groot de kans is dat een zuigeling met constitutioneel eczeem op den duur astma of rinitis gaat ontwikkelen; ongeveer % van de kinderen met eczeem ontwikkelt astma in de jaren nadat het eczeem ontstaan is. 1.3

Allergische sensibilisatie

Er is een principieel verschil tussen iemands perceptie van een allergisch fenomeen op basis van klinische klachten en een daadwerkelijk klinisch bewezen allergie. Zo blijkt de door ouders gerapporteerde perceptie van voedselallergie bij Nederlandse kinderen ongeveer % te zijn, terwijl de daadwerkelijk met allergeenspecifieke IgE-bepalingen en middels provocatietests klinisch bewezen voedselallergie bij kinderen niet meer dan -% bedraagt. Het concept van de allergische brug houdt in dat aan drie voorwaarden voldaan moet zijn, wil er sprake zijn van een diagnose ‘allergie’. Allereerst dient de persoon blootgesteld te zijn aan het allergeen in kwestie, wat in de werkelijkheid (ondanks vermijding) bijna altijd voor bijna iedereen het geval zal zijn. Ten tweede dient er sprake te zijn van sensibilisatie, gedefinieerd als een positieve huid- of bloedtest voor het allergeen in kwestie. En ten derde die-

Referenties

11

1

nen bij blootstelling aan het allergeen in kwestie reproduceerbare allergiespecifieke klachten te ontstaan in het orgaan waar de klacht zich presenteert. Er is evidentie dat IgE-sensibilisatie tegen inhalatieallergenen langer persisteert dan alleen de jonge kinderleeftijd en stijgt tot een leeftijd van  jaar. Voedselsensibilisatie daarentegen lijkt meer voorbijgaand, met een piek tijdens de jonge kinderleeftijd, wat vaak wordt verklaard met het ‘overgroeien’ van de allergie. Dit overgroeien treedt minder duidelijk op bij inhalatieallergie. Allergische sensibilisatie is een sterk dynamisch proces en een voedselallergisch kind heeft een groot risico om de allergische mars in te gaan met een ‘switch’ naar inhalatiesensibilisatie en de ontwikkeling van klinische klachten na inhalatie van allergenen.

Referenties Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011;11:157–61. Helms PJ. Recent advances in pediatric asthma treatment. Expert Rev Respir Med 2009;3:165–75. Karasuyama H, Mukai K, Obata K, Tsujimura Y, Wada T. Nonredundant Roles of Basophils in Immunity. Annu Rev Immunol 2011;29:45–69. Lambrecht BN, Hammad H. The role of dendritic and epithelial cells as master regulators of allergic airway inflammation. Lancet 2010;376:835– 43. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133–8. Nakanishi K. Basophils as APC in Th2 response in allergic inflammation and parasite infection. Curr Opin Immunol 2010;22:814–20. Soroosh P, Doherty TA. Th9 and allergic disease. Immunology 2009;127: 450–8. Stone KD, Prussin C, Metcalfe DD. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S73–80.

13

2

Preventie van allergie en astma Drs. D.M.W. Gorissen en prof. dr. A.E.J. Dubois

Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor een primair preventief effect van het geven van borstvoeding op het ontwikkelen van atopie gedurende de eerste 4-6 maanden van het leven. Echter de veronderstelde en deels bewezen voordelen van borstvoeding voor de algehele gezondheid van het kind maken dit toch een aanbeveling voor de praktijk. Er zijn daarentegen meer dan voldoende redenen voor het vermijden van contact met (sigaretten)rook voor alle zuigelingen, zeker voor die met een hoog risico op ontwikkeling van allergische aandoeningen. Deze interventies kunnen dan ook aan alle zwangere vrouwen, partners en huisgenoten en hun pasgeborene geadviseerd worden.

2.1

Inleiding

In de preventie van allergie kan een onderscheid worden gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Van primaire preventie wordt gesproken als er nog geen sprake is van sensibilisatie en ziekte. Van secundaire preventie is sprake als sensibilisatie reeds heeft plaatsgevonden, maar de ziekte nog niet aanwezig is. Van tertiaire preventie wordt gesproken indien zowel sensibilisatie als ziekte aanwezig zijn. Dit is eigenlijk hetzelfde als behandeling, die elders in dit boek besproken wordt. Preventieve maatregelen kunnen worden onderverdeeld naar vermijding van bepaalde factoren of juist blootstelling aan bepaalde factoren. In het verleden is bij allergiepreventie vooral aan vermijding gedacht, terwijl de laatste jaren de gedachten meer uitgaan H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

14

2

naar blootstelling, mede onder invloed van de teleurstellende resultaten van de vermijdingsstudies. In dit hoofdstuk zullen de termen ‘atopie’ en ‘allergie’ regelmatig gebruikt worden, reden om hier aan te geven wat er met die twee termen bedoeld wordt. Atopie is hier gedefinieerd als: > de erfelijke aanleg om met de vorming van IgE-antistoffen te reageren op allergenen die epidemiologisch met elkaar en met bekende atopische allergenen (zoals huisstofmijt) te clusteren.

Atopie kan worden bevestigd door of een verhoogde concentratie van specifiek IgE in het serum of een positieve huidtest voor een specifiek atopisch allergeen. Allergie is hier gedefinieerd als: > het aanwezig zijn van klinische verschijnselen van een allergische aandoening als voedselallergie, constitutioneel eczeem, astma, hooikoorts, urticaria of anafylaxie, waarin contact met het atopische allergeen een belangrijke rol speelt in het tot stand komen van klachten.

2.2

Primaire preventie van allergie en astma

In 7 kader . staan de maatregelen die kunnen worden overwogen. Vervolgens worden deze in aparte subparagrafen toegelicht. Kader 2.1 Primaire maatregelen allergie en astma Enkelvoudige maatregelen 4 Borstvoeding 4 Geen dieet voor de borstvoedinggevende moeder voor en na de geboorte 4 Geen intensief en partieel gehydrolyseerde babyvoeding op basis van koemelk

2.2 • Primaire preventie van allergie en astma

15

2

4 Geen vertraagde introductie van voedselallergenen 4 Geen vermijding van blootstelling aan huisstofmijt 4 Stoppen met roken en vermijding van blootstelling aan rook Gecombineerde maatregelen 4 Een combinatie van bovenstaande Maatregelen die onderwerp zijn van onderzoek 4 Huisdieren 4 Opgroeien op een boerderij 4 Endotoxinen 4 Probiotica en prebiotica 4 Vaccinaties (bv. BCG) 4 Immunotherapie 4 Medicatie 4 Nutriënten

2.2.1

Enkelvoudige maatregelen

z Borstvoeding Of exclusief borstvoeding een strategie is die een beschermend effect heeft op het ontstaan van sensibilisatie en wat de sterkte van dit effect is, is onderwerp van debat en het is waarschijnlijk dat dit zo zal blijven. Dit komt doordat er zowel studies zijn die aantonen dat borstvoeding een beschermend effect heeft, als studies die dat effect niet kunnen aantonen en studies die zelfs tonen dat borstvoeding een nadelig effect heeft op het ontstaan van sensibilisatie en allergie. Een verklaring voor deze discrepantie is waarschijnlijk toe te schrijven aan een verschil in de opzet van de verschillende studies of in een verschil in de studiepopulaties. Bovendien zijn de studies allemaal observationeel van karakter, hetgeen in principe al of niet leidt tot een (positieve of negatieve of ontbrekende) associatie. Een der-

16

2

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

gelijke associatie is dan hypothesegenererend en dient in een interventiestudie al of niet bevestigd te worden. Een interventiestudie in een gerandomiseerde opzet is in het geval van borstvoeding echter niet gemakkelijk uit te voeren, om begrijpelijke ethische redenen. Daarnaast is gebleken dat ouders niet willen deelnemen aan een dergelijke studie, waarin de aan hun baby te geven soort voeding door het lot bepaald wordt. Onlangs berichtte Kramer over een studie waarin borstvoeding gerandomiseerd werd: in de ene groep werd borstvoeding aangemoedigd zowel qua duur als qua hoeveelheid, wat inderdaad leidde tot een toename van borstvoeding. In laatstgenoemde groep werd evenwel niet minder allergie gezien dan in de groep waarin de borstvoeding niet meer dan normaal aangemoedigd werd. Een discrepantie tussen data zoals hiervoor beschreven ten aanzien van het effect van borstvoeding is − als een gerandomiseerde interventiestudie niet mogelijk is − in principe op te lossen door het verrichten van een systematische review, waarbij aan de geïncludeerde studies op een inzichtelijke manier een gewicht wordt toegekend naar gelang de kwaliteit van de studie. Dit is in een review door Gdalevich beschreven, die als conclusie heeft dat het geven van exclusieve borstvoeding in de eerste - levensmaanden een beschermend effect geeft op het optreden van allergie. Bovendien was het beschermend effect groter bij kinderen met een positieve familieanamnese voor atopie. Deze bevinding behoeft verder onderzoek. Echter, aangezien er naast een preventief effect op het ontstaan van allergie nog veel andere algemene redenen zijn om borstvoeding aan te bevelen in de eerste - levensmaanden, lijkt het verstandig om dit advies uit te breiden naar alle pasgeborenen, onafhankelijk van het bestaan van een aanleg voor atopie. z Dieet voor de borstvoedinggevende moeder voor en na de geboorte In verschillende studies is het effect van een vermijdingsdieet voor de zwangere en borstvoedinggevende moeder op het voorkomen van allergie bekeken. Een systematische review van Kramer conclu-

2.2 • Primaire preventie van allergie en astma

17

2

deerde dat het volgen van een dieet tijdens de zwangerschap niet voldoende effectief is ter preventie van allergie en bovendien nadelig kan zijn voor het gewicht van moeder en baby. Voor wat betreft het effect van een dieet voor de borstvoedinggevende moeder op de preventie van allergie, concludeerde dezelfde systematische review dat het volgen van een dieet tijdens de periode van borstvoeding wel enig preventief effect zou kunnen sorteren op het ontstaan van eczeem, maar dat er behoefte blijft aan studies van betere kwaliteit. Tijdens de lactatie zou een dieet de ernst van het eczeem bij het kind gunstig kunnen beïnvloeden, maar ook voordat dat een algemeen advies zou kunnen worden, is verder onderzoek nodig. z Intensief en partieel gehydrolyseerde babyvoeding op basis van koemelk Gehydrolyseerde babyvoeding op koemelkbasis (op wei- of caseïnebasis) kan gegeven worden in het kader van allergiepreventie in plaats van of als supplement bij borstvoeding, wanneer deze in hoeveelheid tekortschiet. Kortgeleden is een Cochrane-review gepubliceerd van Osborn, die een aanpassing is van de eerder verschenen review over dit onderwerp. Het belang van deze aanpassing is onder andere dat hierin zowel de - als ook de -jaarsdata van een van de laatst uitgevoerde studies, de German Infant Nutrition Intervention (GINI)-studie (Von Berg), zijn meegenomen. Binnenkort wordt opnieuw een revisie verwacht, omdat de - jaarsfollow-up van de GINI-studie nu bekend is. In de Cochrane-review wordt allereerst opgemerkt dat de verrichte studies gekenmerkt worden door een grote heterogeniteit in studieopzet, geïncludeerde deelnemers, interventie en bestudeerde uitkomstvariabelen. Ten tweede is het zo, dat in de meeste studies naast het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding nog verschillende vermijdingsmaatregelen genomen zijn. Deze twee factoren maken het moeilijk om een uitspraak te doen of het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding resulteert in een allergiepreventief effect. De belangrijkste bevindingen in de Cochrane-review zijn:

18

2

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

1. Er is geen plaats voor gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie voor neonaten zonder een verhoogd risico op allergie. 2. Gehydrolyseerde babyvoeding lijkt geen meerwaarde te hebben vergeleken met borstvoeding in de preventie van allergie. 3. Er is enig, maar beperkt, bewijs voor het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie bij neonaten met een verhoogd risico op allergie op de peuter-/kleuterleeftijd, met name voor eczeem. 4. De verrichte vergelijkende studies geven geen eenduidig antwoord op de vraag of een mogelijk allergiepreventief effect van gehydrolyseerde babyvoeding afhankelijk is van zowel de mate van hydrolyse (intensief of partieel) of de basis van het hydrolysaat (wei of caseïne). De langetermijnfollow-up van de GINI-studie laat zien dat het effect op eczeem persisteert, echter er is geen effect aantoonbaar op sensibilisatie, astma of allergische rinitis. De conclusie van de Cochrane-review luidt dan ook dat er slechts beperkt bewijs is voor het gebruik van gehydrolyseerde babyvoeding in de preventie van allergie bij zuigelingen met een hoog risico. Verder zijn er meer grote en goed uitgevoerde studies nodig om de vraag definitief te kunnen beantwoorden. Hierbij moet duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen de primaire en tertiare preventieve effecten, hetgeen in de bestaande studies vaak onduidelijk is. Voor zuigelingenvoeding op basis van soja geldt dat een Cochrane-review uit  concludeert dat er op dit moment onvoldoende bewijs is om sojavoeding een plaats te geven bij de preventie van koemelkallergie. Verder onderzoek is nodig om te kijken of deze voeding bij kinderen met een hoog risico toch een plaats heeft. z Geen vertraagde introductie van voedselallergenen Sommige observationele studies suggereerden een toename van de prevalentie van eczeem bij de introductie van vast voedsel voor de leeftijd van  maanden. Andere studies lieten van late introductie

2.2 • Primaire preventie van allergie en astma

19

2

(later dan bij de gewone populatie) geen allergiepreventief effect of zelfs een tegengesteld effect zien. Omdat in de meeste interventiestudies late introductie van vast voedsel slechts een van de interventiemaatregelen is, is het onduidelijk wat de betekenis van deze maatregel is met betrekking tot preventie van allergie. Een recente studie laat zien dat juist vroege introductie van ei een preventief effect heeft op het ontwikkelen van ei-allergie. Ook lijkt introductie van allergenen onder voortduren van de borstvoeding te leiden tot een afname van de ontwikkeling van voedselallergie. In het algemeen wordt aangenomen dat ook voor kinderen met een hoog risico op het ontwikkelen van allergische aandoeningen, bijvoeding het beste kan worden geïntroduceerd op een leeftijd tussen  en  maanden, onder voortduren van de borstvoeding. Interventiestudies waarbij bijvoorbeeld ook sterk allergene voedingsmiddelen in deze periode worden geïntroduceerd, worden momenteel uitgevoerd. z Vermijding blootstelling aan huisstofmijt Verschillende observationele studies hebben een associatie laten zien tussen de ontwikkeling van allergie en de blootstelling aan huisstofmijt. Uit deze studies is de hypothese naar voren gekomen dat maatregelen ter reductie van de blootstelling aan huisstofmijt zouden kunnen resulteren in een reductie van sensibilisatie en daarmee ook van allergische aandoeningen. Van de drie tot nu toe verrichte prospectieve interventiestudies in een geboortecohort (PIAMA, SPACE, MAAS) zal hier de studie met de stringentste maatregelen besproken worden. z z Manchester Asthma and Allergy Study In de Manchester Asthma and Allergy Study (MAAS; Custovic), een prenataal gerandomiseerde placebogecontroleerde studie, waren de inclusiecriteria voor deelname atopie bij beide ouders en de afwezigheid van huisdieren. De interventie bestond uit het toepassen van huisstofmijtwerende hoezen op matras, kussen en dekbed van de ouders (vanaf de e week van de zwangerschap) en een hoog-

20

2

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

filtratie-vacuümstofzuiger. Vanaf de e week van de zwangerschap werd een vinylvloer in de slaapkamer van de baby gelegd, en werden een hypoallergene wieg en een wasbare knuffel verstrekt. Er werd geadviseerd om het beddengoed van de baby wekelijks bij ° C te wassen. In de rest van het huis werd benzylbenzoaat (een huisstofmijtdodend middel) op kleden en stoffen meubels aangebracht. De totale hoeveelheid geïsoleerd allergeen op de leeftijd van  maanden was gemiddeld  maal lager in de interventiegroep dan in de controlegroep. Bij follow-up op de leeftijd van  jaar waren de gemeten allergeenconcentraties nog steeds significant lager in de interventiegroep. Er werd geen verschil gezien in sensibilisatie tegen huisstofmijt op de leeftijd van  jaar, noch in klinische verschijnselen van allergie, met uitzondering van een significante afname van de prevalentie van ernstig wheezing met kortademigheid, medicatie voor aanvallen van wheezing en wheezing na flinke inspanning in de interventiegroep. Op de leeftijd van  jaar kwam in de interventiegroep sensibilisatie in het algemeen significant vaker voor, net als sensibilisatie voor huisstofmijt, maar was de longfunctie beter. De exacte betekenis van de laatste, op het eerste gezicht wat tegenstrijdige gegevens is nog niet duidelijk. Samenvattend kan worden gesteld dat deze studies laten zien dat het effect van huisstofmijtwerende maatregelen bij gezinnen met allergie tijdens de zwangerschap en na de geboorte nauwelijks effect heeft op het optreden van verschijnselen van allergie. Verdere follow-up van de deelnemers is noodzakelijk alvorens conclusies getrokken kunnen worden. Overigens heeft Simpson onlangs gesuggereerd dat het geringe effect van de stringente interventie mogelijk te wijten is aan het feit dat met huisstofmijt ook lipopolysachariden (LPS) verwijderd worden. Van LPS is beschreven dat het juist een beschermend effect kan hebben op het ontstaan van allergische aandoeningen. Hierdoor zou het effect van reductie van expositie aan huisstofmijt teniet kunnen worden gedaan. Overigens toonde Simpson aan dat het LPS-effect afhankelijk is van het al of niet

2.2 • Primaire preventie van allergie en astma

21

2

aanwezig zijn van bepaalde receptoren die intermediair zijn tussen de endotoxinen en het aangeboren (innate) afweersysteem (een zogenaamde gen-omgevingsinteractie). Afhankelijk van het genotype van de patiënt had huistofmijtsanatie een gunstig effect, geen effect of zelfs een ongunstig effect. z Stoppen met roken en vermijding van blootstelling aan rook In verschillende systematische reviews, onder andere verricht door Strachan en Cook, is aangetoond dat roken door de moeder voor en na de geboorte leidt tot prematuriteit en lager geboortegewicht. Roken in de omgeving van het kind leidt tot acute en chronische otitis media, astmatisch wheezing, verhoging van de kans ooit astma te krijgen en het sudden infant death syndrome (SIDS). Tevens heeft het een nadelig effect op de longfunctie bij schoolgaande kinderen en leidt het tot een toename van de bronchiale hyperreactiviteit. Ook zijn associaties aangetoond met een hogere BMI, slaapstoornissen bij astmatici en emotionele en gedragsproblemen. Deze data rechtvaardigen reductie van expositie aan sigarettenrook pre- en postnataal als een belangrijke maatregel ter preventie van onder andere respiratoire aandoeningen. Een effect van ouderlijk roken op sensibilisatie bij het jonge kind werd in deze reviews niet aangetoond. 2.2.2

Gecombineerde maatregelen

Tot op heden zijn drie prospectieve geboortecohortonderzoeken verricht waarbij de interventie ter primaire preventie van allergie een combinatie van maatregelen betrof (Isle of Wight Study, de Canadian Asthma Primary Prevention (CAPP-)studie) en de Childhood Asthma Prevention Study (CAPS-studie). Al deze studies werden gekenmerkt door een gerandomiseerde en placebogecontroleerde opzet. Van deze studies wordt alleen de Isle of Wight Study

22

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

besproken, omdat dit de bekendste is en de resultaten van de andere studies niet wezenlijk anders zijn.

2

z Isle of Wight Study In de Isle of Wight Study werd het effect van een gecombineerde reductie van blootstelling aan voedselallergenen en huisstofmijt op allergie gemeten vanaf de geboorte tot de leeftijd van  jaar. De inclusiecriteria voor de  deelnemers met een hoog risico waren minimaal twee eerstegraadsfamilieleden met allergie of een eerstegraadsfamilielid met allergie plus een verhoogde IgE-concentratie in het navelstrengbloed bij de pasgeborene. De interventie bestond uit: in principe exclusief borstvoeding (eventueel aangevuld met een hydrolysaat op basis van soja) gedurende minimaal de eerste  levensmaanden. De borstvoedinggevende moeders vermeden voeding die mogelijk allergeen kon zijn (koemelk, kippenei, vis en noten). Daarnaast werd een huisstofmijtwerende matrashoes op het bed van het kind gebruikt. In de eerste negen levensmaanden werd om de drie maanden het huisstof verzameld in het hele huis met een vacuümstofzuiger en werden kleden en meubels in de woonkamer en slaapkamer met een benzoylbenzoaatspray bewerkt. Hide rapporteerde een vijfvoudige reductie in de concentratie huisstofmijt en verminderde sensibilisatie tegen alle geteste allergenen tot de leeftijd van  jaar in de interventiegroep. De prevalentie van allergische aandoeningen op de leeftijd van  jaar was significant hoger in de controlegroep dan in de interventiegroep. Bij verdere follow-up werd eenzelfde beeld gezien: in de controlegroep meer eczeem op de leeftijd van  jaar en  jaar, en op de leeftijd van  jaar in de interventiegroep minder astma. De kritiek op deze multi-interventiestudies is dat de blindering van deze studies te wensen overlaat, hetgeen met name van invloed is op de subjectieve uitkomsten (bijvoorbeeld gerapporteerde symptomen), waarvan de waarde dan ook niet geheel duidelijk is. Echter, objectieve uitkomsten zullen door de studieopzet minder beïnvloed zijn. Dat betekent dat bijvoorbeeld het minder optreden van atopie in de interventiegroep van de Isle of Wight Study kan pleiten voor

2.2 • Primaire preventie van allergie en astma

23

2

effectiviteit van een multipele interventie. Natuurlijk dienen ook deze uitkomsten bevestigd te worden. Bovendien kunnen praktische haalbaarheid en kosteneffectiviteit van de te nemen maatregelen een algemene toepassing in de weg staan. 2.2.3

Maatregelen die onderwerp zijn van onderzoek

z Huisdieren De uitkomsten van studies naar het effect van huisdieren op het ontstaan van sensibilisatie en allergie zijn niet met elkaar in overeenstemming. Sommige studies tonen een beschermend effect. Andere studies daarentegen tonen of geen effect of juist dat sensibilisatie en/of ziekte verergeren bij blootstelling aan huisdieren. In een recent verschenen overzichtsartikel van Apter is goed uitgelegd waarom de uitkomsten van de verschillende studies eigenlijk niet goed met elkaar vergeleken kunnen worden: verschillen in studieopzet, in de bestudeerde populatie, in tijdsduur van blootstelling en in soort en meting van de uitkomstvariabelen zijn hieraan debet. Het is waarschijnlijk dat er op dit punt niet meer duidelijkheid zal komen uit een interventiestudie van het al of niet toevoegen van een huisdier, daar de factor huisdieren net als de factor borstvoeding zich niet eenvoudig laat randomiseren. Het antwoord op deze vraag zal moeten komen uit prospectieve cohortstudies in patiëntengroepen met een verschillend risico, waarbij blootstelling en uitkomst duidelijk gedefinieerd zijn en apart gekeken wordt naar het effect van continue of intermitterende blootstelling. Daaropvolgend zou een interventiestudie tot de mogelijkheden behoren, in de zin van het bestuderen van het effect na verwijdering van het huisdier. z Opgroeien op een boerderij Verschillende studies, onder andere onder leiding van Von Mutius, hebben laten zien dat kinderen die opgroeien op een boerderij,

24

2

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

minder allergische aandoeningen hebben dan kinderen die niet op een boerderij zijn opgegroeid. Er is echter ook gebleken dat een dergelijk effect niet voor ieder type boerderijen geldt (wel of geen landbouw en welk soort vee gehouden wordt), en ook niet voor ieder land waar de studie plaatsvond. Er zijn meerdere hypotheses om dit effect te verklaren, mogelijk is er een relatie met blootstelling aan endotoxinen in de omgeving of wordt het effect bijvoorbeeld bepaald door het consumeren van rauwe melkproducten. Een reden voor de discrepantie tussen de verschillende studies kan ook hier zijn dat er een gen-omgevingsinteractie speelt (zie paragraaf over huisstofmijt). z Endotoxinen Verschillende cross-sectionele studies hebben tegengestelde resultaten laten zien voor wat betreft de associatie tussen blootstelling aan endotoxinen en het optreden van allergie en astma. Ook zijn er studies die laten zien dat blootstelling aan endotoxinen bij patiënten met bestaand astma kan leiden tot verergering van de luchtwegklachten, die niet noodzakelijkerwijs in strijd hoeft te zijn met een eventueel beschermend effect van endotoxinen op de ontwikkeling van allergie of astma. Mogelijk is hier sprake van een genomgevingsinteractie, waardoor de respons op LPS tussen personen kan verschillen (zie paragraaf over huisstofmijt). Ook is gesuggereerd dat de concentratie van endotoxinen van belang is: een lage concentratie geeft een toename en blootstelling aan, een hogere concentratie geeft een afname van verschijnselen (een zogenaamde bifasische respons). De betrokkenheid van verschillende polymorfismen in de receptoren voor endotoxinen is reeds aangetoond. Verder zou het moment van blootstelling van belang kunnen zijn, hetgeen pleit voor het bestuderen van de associatie in een longitudinale studie. In een longitudinale geboortecohortstudie werd een associatie gevonden tussen de blootstelling aan endotoxinen in huis in de eerste  tot  maanden van het leven en het minder voorkomen van eczeem op de leeftijd van  jaar (Phipatanakul), maar mogelijk ook met vaker klachten van wheezing later

2.2 • Primaire preventie van allergie en astma

25

2

(Perzanowski, Simpson). Dierstudies laten allergiepreventieve effecten van LPS-toediening zien. z Probiotica en prebiotica In een recente systematische review zijn  studies geëvalueerd met deelname van in totaal  kinderen. Er werd veel heterogeniteit gezien in het type en de duur van de probiotische interventie. In elk geval hadden de studies waarbij de probiotica niet prenataal aan de moeder werden toegediend helemaal geen effect op de allergie-ontwikkeling bij het kind. Van de studies die zowel prenataal als postnataal probiotica gaven, zijn er slechts enkele trials die een followup hebben van  jaar of langer, waardoor het effect op astma reëel kan worden beoordeeld. De risk ratio’s voor astma en wheezing waren , respectievelijk ,. Conclusie van de review is dan ook dat er op dit moment geen bewijs is dat er een preventief effect uitgaat van prenatale probiotica op astma of wheezing op de kinderleeftijd. Een van de mogelijke verklaringen van het feit dat er initieel regelmatig wel een (overigens niet blijvend) effect werd gezien op de ontwikkeling van eczeem, is dat de microbiële flora in de eerste  jaar van het leven nog in ontwikkeling is. Mogelijk moet een interventie op dit vlak dan ook deze duur hebben voordat ze effectief kan zijn. Een andere reden voor het verschil in resultaten tussen de verschillende studies kan gelegen zijn in een genetisch verschil tussen verschillende individuen in de herkenning van (delen van) microorganismen (gen-omgevingsinteractie). Prebiotica zijn voedingsbestanddelen die de groei en/of de activiteit van bepaalde onderdelen van het microbioom in de darm stimuleren. In  is een Cochrane-review gepubliceerd over het effect van prebiotica op de preventie van allergie bij jonge kinderen. Er konden  studies worden geëvalueerd, waarin in totaal  kinderen waren gëincludeerd. De follow-up was maximaal tot de leeftijd van  jaar. Er werd een significante reductie van eczeem gezien, met een risk ratio van ,. Er was nauwelijks heterogeniteit

26

2

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

tussen de studies, dus deze bevinding lijkt valide. Echter, er kon, ook vanwege de korte duur van de studies, geen duidelijk effect worden aangetoond op astma. Er is zeker verder onderzoek nodig om te bepalen wat de waarde is van prebiotica op de ontwikkeling van allergische aandoeningen en ook voor welke groep kinderen dit effectief kan zijn. Tot die tijd kan routinetoepassing nog niet worden geadviseerd, hoewel de fabrikanten van zuigelingenvoeding hier in toenemende mate op vooruitlopen. z Vaccinaties en infecties Van vaccinaties tegen kinderziekten is in verschillende cross-sectionele studies gesuggereerd dat ze als ongewenst neveneffect een toegenomen kans op het ontwikkelen van allergie kunnen hebben. Met name is gesuggereerd dat de kinkhoestvaccinatie verantwoordelijk zou zijn voor dat effect. In een onlangs verschenen review van Koppen is duidelijk gemaakt dat een dergelijk ongewenst neveneffect van vaccinaties onwaarschijnlijk is. Wel zijn er in toenemende mate aanwijzingen dat virale infecties, en dan met name rhinovirusinfecties, geassocieerd zijn met een toename van allergische inflammatie en bronchusobstructie, leidend tot een langetermijnverslechtering van het astma tot een persisterend volwassen astma. Mogelijk zijn er interacties tussen antivirale en atopische inflammatoire mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het antagonerend effect van deze twee factoren op weefselniveau in de long. Dit dient nog verder in onderzoek te worden uitgezocht. Een ander onderwerp van onderzoek is de relatie tussen tuberculose en atopie. Verschillende cross-sectionele studies hebben gesuggereerd dat een Bacillus Calmette-Guérin (BCG-)vaccinatie zou kunnen beschermen tegen het ontwikkelen van allergie. Vervolgens is deze hypothese bevestigd in verschillende dierstudies. Vroege toediening van BCG-vaccinatie aan kinderen met een hoog risico kan zorgen voor een shift van dominantie van het Th-georiënteerde immunologische milieu dat intra-uterien bestaat, naar een Th-georiënteerd immunolgisch milieu dat meer gericht is op reac-

2.3 • Secundaire preventie van allergie en astma

27

2

tie op infectieuze prikkels. Hiervan is aangetoond dat het leidt tot een (minimale) afname van eczeem op de leeftijd van , jaar. Echter, er blijkt geen effect te zijn van deze interventie op de ontwikkeling van astma, allergische rinitis, voedselallergie of atopische sensibilisatie en ook het effect op eczeem verdwijnt. Dit lijkt op dit moment een interventie waarvan de belasting niet opweegt tegen het (minimale) effect op de ontwikkeling van allergische aandoeningen. z Medicatie Er lijkt een associatie te bestaan tussen het gebruik van zuurremmende medicatie en de toename van specifiek IgE tegen voedselallergenen. Tevens wordt er een toename van klinische klachten gezien bij allergische patiënten onder antacida op voorheen getolereerde voedselallergenen. Wat hiervan de consequenties zijn voor de primaire preventie van allergie bij kinderen, is onderwerp van onderzoek. z Nutriënten Epidemiologische studies suggereren dat deficiënties van de nutriënten selenium, zink, de vitamines A, C, D en E en een lage inname van fruit en groenten geassocieerd zijn met de ontwikkeling van astma en allergische aandoeningen. Het bewijs is zwak maar aanwezig voor vitamine A, D en E, zink, fruit en groenten en een mediterraan dieet voor de preventie van astma. Dit is onderwerp van verder onderzoek. 2.3

Secundaire preventie van allergie en astma

Er zijn tot op heden slechts twee studies verricht in het kader van secundaire preventie van allergie bij kinderen. In de eerste studie werd subcutane immunotherapie gedurende  jaar gegeven aan  kinderen van - jaar met allergische rinitis en gras- en/of berkenpollenallergie. Aan het einde van de behandeling bleek astma, ge-

28

2

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

diagnostiseerd met klinische verschijnselen en piekstroomwaarden, vaker voor te komen bij kinderen in de placebogroep dan bij kinderen in de SCIT-groep. De conclusie van de auteurs (Möller en Jacobsen) was dat SCIT bij kinderen met allergische rinitis beschermt tegen het ontwikkelen van astma. De kritiek op deze studie is allereerst de open opzet ervan, waardoor de rapportage van klachten en de piekstroomwaarden in de SCIT-groep respectievelijk lager en hoger zouden kunnen zijn geweest in de interventiegroep. Ten tweede hebben de bevindingen mogelijk een beperkte klinische relevantie omdat astma bij kinderen meestal voorafgaat aan het ontstaan van allergische rinitis, wat in de praktijk de toepassingsmogelijkheden van deze interventie zou beperken. Op dit moment is onderzoek gaande om de studie eventueel te reproduceren met sublinguale immunotherapie, waarbij een echte dubbelblinde, gerandomiseerde opzet wel mogelijk is. Tot er meer onderzoek gedaan is, kan dit argument meegewogen worden bij de indicatiestelling tot immunotherapie, echter nooit op zichzelf een indicatie vormen voor immunotherapie. De tweede studie betreft de ETAC (Early Treatment of the Atopic Child), waarin het effect van het geven van een antihistaminicum aan kinderen met eczeem op het ontwikkelen van astma bestudeerd werd. De studie toonde geen effect, maar in een subgroepanalyse leek er toch sprake van een effect bij kinderen die gesensibiliseerd waren, wat een reden was om interventiestudies uit te voeren in die groep met kinderen. De vervolgstudie kon echter wederom geen effect aantonen, wat betekent dat er geen plaats is voor het geven van antihistaminica aan jonge kinderen met eczeem als het gaat om preventie van astma. 2.4

Conclusie

Samenvattend zijn er op dit moment voldoende aanwijzingen in het algemeen voor het geven van borstvoeding gedurende de eerste  tot  maanden van het leven, zonder dat hiervan zeker is dat dit een

Referenties

29

2

primair preventief effect heeft op de ontwikkeling van atopie. Er zijn redelijk harde bewijzen voor het vermijden van het contact van de zwangere vrouw en de hoogrisicozuigeling met (sigaretten) rook ten aanzien van het optreden van luchtwegklachten, een verminderde longfunctie en toegenomen bronchiale hyperreactiviteit bij het jonge kind. Het geven van borstvoeding en reductie van expositie aan (sigaretten)rook kunnen overigens geadviseerd worden aan alle zwangere vrouwen, hun partner en huisgenoten en hun pasgeborenen. In de toekomst zal in het onderzoek naar de primaire preventie van allergie en dus de inductie van tolerantie mogelijk het accent verschuiven van het vermijden van contact met bepaalde factoren van moeder en kind naar juist het blootstellen aan bepaalde factoren (bijvoorbeeld (delen van) micro-organismen als LPS, prebiotica of probiotica). Als laatste zal ook bij de preventie van allergie rekening gehouden dienen te worden met de reeds gesignaleerde bevinding dat − vanwege een verschil in genetische opmaak − mogelijk niet alle ontvangers gevoelig zijn voor iedere interventie. Het effect is afhankelijk van een zogenaamde gen-omgevingsinteractie. Dit houdt in dat ook de preventie van allergie een kwestie van maatwerk zal zijn in de toekomst.

Referenties Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, Field CJ, Ramsey CD, Becker AB, Friesen C, Abou-Setta AM, Zarychanski R. Probiotic supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;347:f6471. Berg A von, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Hoffmann B, Link E, Beckmann C, Hoffmann U, Reinhardt D, Grübl A, Heinrich J, Wichmann HE, Bauer CP, Koletzko S, Berdel D; GINIplus study group. Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow’s milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J AllergyClinImmunol. 2013 Jun;131(6):1565-73.

30

2

Hoofdstuk 2 • Preventie van allergie en astma

Bindels PJE, Griendt EJ van de, Grol MH, Hensbergen W van, Steenkamer TA, Uijen JHJM, Burgers JS, Geijer RMM, Tuut MK. NHG-Standaard Astma bij kinderen (derde herziening). Huisarts Wet 2014;57(2):70-80. Corver K, Kerkhof M, Brussee JE, Brunekreef B, Strien RT van, Vos AP, Smit HA, Gerritsen J, Neijens HJ, Jongste JC de. House dust mite allergen reduction and allergy at 4 yr: follow up of the PIAMA-study. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:329–36. Fleischer DM, Spergel JM, Assa’ad AH, Pongracic JA. Primary prevention of allergic diseas through nutritional interventions. J Allergy Clin Immunol. In practice. 2013 Jan;1(1):29-36. Foisy M, Boyle RJ, Chalmers JR, Simpson EL, Williams HC. The prevention of eczema in infants and children: an overview of Cochrane and nonCochrane reviews. J Allergy ClinImmunol 2013 jun;131(6):1565-73. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Koivikko A, Norberg LA, Valovirta E, Wahn U, Möller C; The PAT investigator group. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62:943–8. Kramer MS, Matush L, Vanilovich I, Platt R, Bogdanovich N, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shishko G, Mazer B. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Effect of prolonged and exclusive breast feeding on risk of allergy and asthma: cluster randomised trial. BMJ 2007;335:815–21. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12:9:CD000133. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrients and foods for the primary prevention of asthma and allergy: Systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:724-33. Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prevention of allergy. Cochrane Database Syst Rev 2013 Mar;28:3:CD006474. Simpson A, John SL, Jury F, Niven R, Woodcock A, Ollier WE, Custovic A. Endotoxin exposure, CD14, and allergic disease: an interaction between genes and the environment. Am J RespirCrit Care Med 2006;174:386–92.

31

3

Voedselallergie Drs. Y. Meijer en drs. M.A. Stadermann

De prevalentie van voedselovergevoeligheid (voedselallergie en voedselintolerantie) in de algemene populatie wordt geschat tussen de 1% en 3%; bij kinderen liggen de schattingen hoger: 4-6%. Het percentage ouders dat ervan overtuigd is dat hun kind een voedselallergie heeft, ligt aanmerkelijk hoger (12-25%). Definiëring van klachten speelt hierbij een rol; er zijn verschillende termen in omloop. De European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) heeft een indeling voorgesteld op basis van pathofysiologisch mechanisme: voedselallergie dient te worden onderscheiden van voedselintolerantie. Bij voedselallergie is er sprake van ongewenste reacties op voeding, waarbij het immuunsysteem een rol speelt. De reacties kunnen IgE-gemedieerd of niet-IgE-gemedieerd zijn. Bij een voedselintolerantie of voedselovergevoeligheid is er geen immunologische oorzaak voor de reacties op voeding aantoonbaar, bijvoorbeeld lactose-intolerantie (deficiëntie van lactase in de borstelzoom van de darm).

3.1

Symptomen van voedselallergie

Hoewel de anamnese cruciaal is voor eventueel verder onderzoek, zijn er geen specifieke symptomen voor een voedselallergie bekend. Naast reacties van de huid, het maag-darmstelsel of de luchtwegen kunnen ook gegeneraliseerde reacties optreden (. tabel 3.1). Eczeem als enige uiting van een voedselallergie is zeldzaam; op de zuigelingenleeftijd kan het voorkomen, vooral bij de kinderen die onvoldoende reageren op een adequate lokale behandeling (lokale H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

Hoofdstuk 3 • Voedselallergie

32

. Tabel 3.1 Symptomen die kunnen wijzen op een voedselallergie.

3

lichaamsdeel

symptomen

algemeen

kolieken, ontroostbaar huilen, onrust

huid en slijmvliezen

erytheem, urticaria, angio-oedeem, eczeem*, oraal allergiesyndroom (OAS)

maag-darmkanaal

braken, diarree, bloed bij ontlasting, groeivertraging, voedselweigering

luchtwegen

rinitis, conjunctivitis, larynxoedeem, astma

hart en bloedvaten

bloeddrukdaling, shock

* zeldzaam, eventueel bij zuigelingen

steroïden, klasse ). Het gaat dan meestal om een koemelk- of kippenei-allergie. Frequenter worden echter ook klachten van gastro-intestinale dan wel respiratoire aard gezien. Een toegenomen gediagnosticeerde aandoening is de eosinofiele oesofagitis. Men dient hieraan te denken bij een zuigeling met verdenking op gastro-oesofageale refluxziekte die onvoldoende reageert op adequate antirefluxmedicatie, of bij een ouder kind met dysfagieklachten. Verwijzing naar een kinderarts of kindergastro-enteroloog is aangewezen. 3.2

Oorzaken van voedselallergie

De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een voedselallergie is een atopische constitutie. Als andere risicofactoren gelden vooralsnog vroege introductie van (exotische) fruitsoorten, noten en passief roken. Het is onbekend waarom en wanneer een atopische patiënt op voedsel reageert. Van de reacties bij IgE-ge-

3.2 • Oorzaken van voedselallergie

33

3

medieerde voedselallergie wordt % veroorzaakt door een klein aantal allergenen, 7 kader .. Kader 3.1 Belangrijkste voedselallergenen op kinderleeftijd 4 4 4 4 4 4 4 4

koemelk kippenei pinda noten schaal- en schelpdieren tarwe soja vis

NB: Borstvoeding heeft een tijdelijk preventief effect op eczeem bij atopische zuigelingen.

z Zuigelingen Bij zuigelingen zal het meestal gaan om een koemelk- of kippeneiallergie. De prognose is gunstig. Afhankelijk van de gerefereerde studie en de manier waarop de diagnose gesteld is, zal % tot % van de kinderen op de leeftijd van  jaar over de ziekte heen gegroeid zijn. Als het om een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie gaat, ligt het percentage zelfs tegen de %. Hoewel zeldzamer kan een pinda- of notenallergie wel degelijk bij het jonge kind optreden. Als het hierbij gaat om een IgE-gemedieerde reactie is de kans op tolerantieontwikkeling in de toekomst gering. z Oudere kinderen Het patroon van voedselallergie bij oudere kinderen lijkt meer op wat er bij volwassenen gezien wordt. De grootste groep patiënten ontwikkelt het orale-allergiesyndroom (OAS): klachten van jeuk aan lippen en mond, soms doortrekkend naar de oren en wisselend

34

3

Hoofdstuk 3 • Voedselallergie

gepaard gaand met zwelling van lippen en/of farynx. Dit treedt op bij gevoelige personen na het eten van fruit en groente als onderdeel van het paraberksyndroom: de patiënt met hooikoortsklachten heeft in dat geval last van kruisreactiviteit voor homologe structuren in groente, fruit en noten door de aanwezigheid van specifiek IgE tegen berkenpollen. Plantaardige voedingsmiddelen spelen een grotere uitlokkende rol voor voedselallergie. Koemelk- en kippenei-allergie komen bij oudere kinderen minder vaak voor dan bij zuigelingen. Multipele voedselallergie, waarmee een allergie tegen meerdere allergenen bedoeld wordt, komt bij oudere kinderen vaker voor dan bij zuigelingen, maar blijft relatief zeldzaam. 3.3

Diagnostiek van voedselallergie

z Anamnese Zoals reeds eerder vermeld zijn de symptomen van voedselallergie aspecifiek. Van belang is de tijdsrelatie tussen de inname van een voedingsmiddel en het optreden van de klachten, evenals de aard en ernst van de klachten. Bij een IgE-gemedieerde voedselallergie heeft de patiënt meestal klachten binnen twee uur na inname. Samenstelling en bereiding van de voeding kunnen invloed hebben op de klachten. Om dit te kunnen bepalen wordt een voedingsanamnese afgenomen: bij borstgevoede baby’s vraagt men vanzelfsprekend naar de voeding van de moeder; het zal meestal om koemelk, soja of kippenei gaan. Als de ouders zelf komen in de veronderstelling dat de klachten bij hun kind veroorzaakt worden door een voedselallergie − zeker als het niet om één voedingsmiddel maar een hele reeks gaat − is het van belang te achterhalen waarom ze dat denken en welke consequentie deze gedachte voor het dieet van het kind tot nu toe gehad heeft. Welke voedingsmiddelen zijn geëlimineerd? Hoe volwaardig is de voeding? Een gedetailleerde voedingsanamnese door een diëtist kan extra informatie bieden.

3.3 • Diagnostiek van voedselallergie

35

3

Atypische klachten (zoals gedragsproblemen zonder specifieke allergische symptomen) blijken vrijwel nooit te herleiden tot voedselallergie. z Lichamelijk onderzoek Hoewel het vaak atopische kinderen betreft met eczeem dan wel rinitis of astma, worden er meestal geen bijzonderheden gevonden. Bij zuigelingen let men op huidafwijkingen (bijvoorbeeld mastocytose) en een afbuigende groei. In zeldzame gevallen kan een koemelkallergie aanleiding zijn tot ernstige diarree en groeivertraging. z Allergologisch onderzoek De klinisch beschikbare tests beperken zich tot bepaling van allergeenspecifiek IgE in het bloed en huidtests. Een positieve test toont sensibilisatie voor het betreffende allergeen aan. Klinisch relevante allergie kan hier niet mee worden vastgesteld. Voor koemelkallergie bij zuigelingen is de waarde van bloedonderzoek beperkt. z Eliminatieprovocatie Voor de diagnose is een eliminatieprovocatietest essentieel, liefst dubbelblind. Een dergelijke test begint met een periode van minimaal twee weken (vier weken bij eczeem en subjectieve/late klachten), waarin het verdachte voedingsmiddel uit de voeding geëlimineerd wordt. Bij borstgevoede zuigelingen laat de moeder (al dan niet in overleg met een diëtist) koemelk en soja (inclusief sporen) uit haar dieet. Hierna volgt een provocatie met het desbetreffende voedingsmiddel. Als dezelfde klachten terugkomen, is dit suggestief voor een voedselallergie. Als de symptomen in de eliminatieperiode niet duidelijk verminderen dan wel verdwijnen, is een voedselallergie onwaarschijnlijk. Waar de provocatie uitgevoerd wordt, is afhankelijk van de aard en ernst van de klachten. Bij ernstige reacties in het verleden dient de provocatiefase klinisch plaats te vinden. In de nieuwe transmurale richtlijn Diagnostiek koemelkallergie in de e, e en e lijn is

36

3

Hoofdstuk 3 • Voedselallergie

uitgewerkt dat bij mildere reacties de dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie wellicht op het CB kan plaatsvinden. Bij borstgevoede zuigelingen kan in overleg met een kinderarts de belasting thuis worden uitgevoerd; de belasting vindt immers plaats via de voeding van de moeder, wat betekent dat de allergenen pas vier uur na het eten van de moeder in de borstvoeding aantoonbaar zijn. z Voedselprovocatie Een voedselprovocatie kan open dan wel blind uitgevoerd worden. Idealiter dient een voedselprovocatie dubbelblind verricht te worden. Het uitvoeren van een dubbelblinde voedselprovocatie anders dan voor koemelk is echter ingewikkeld, tijdrovend en lastig. Open voedselprovocaties zijn eenvoudiger uit te voeren en zijn uitermate geschikt om een overgevoeligheid voor een voedingsmiddel uit te sluiten. Om een voedselallergie aan te tonen is een open voedselprovocatie minder geschikt. De kans op fout-positieve reacties is groot, enerzijds door subjectieve waarnemingen, anderzijds door het fluctuerend beloop van een (chronische) aandoening. In studieverband (waarbij na een positieve open voedselprovocatie een dubbelblinde test verricht werd) zijn fout-positieve percentages van -% beschreven. Vandaar dat men toenemend, overigens (nog wel) in de tweede lijn, kiest voor een dubbelblinde voedselprovocatie. Hierbij wordt het verdachte voedingsmiddel, onder gecontroleerde omstandigheden, in een verhulde vorm aangeboden − voorafgegaan of gevolgd door eenzelfde procedure met een placebo. Dit maakt een objectieve beoordeling van de symptomen mogelijk en vergemakkelijkt het onderscheid tussen vermeende en echte voedselallergie. In de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid (), het consensusstandpunt Diagnostiek naar voedselallergie in de tweede lijn () van de sectie kinderallergologie en de al eerder genoemde NVK-richtlijn Diagnostiek koemelkallergie in de e, e en e lijn wordt nader op deze vorm van diagnostiek ingegaan.

3.4 • Therapiemogelijkheden bij voedselallergie

3.4

37

3

Therapiemogelijkheden bij voedselallergie

De behandeling van een voedselallergie bestaat uit eliminatie van het betreffende allergeen uit de voeding. Afhankelijk van het voedingsmiddel is vervanging door een ander voedingsmiddel of suppletie met mineralen dan wel vitamines noodzakelijk. z Zuigelingen Bij borstgevoede zuigelingen past de moeder het dieet aan. Bij koemelkallergie betekent dit dat zij geen koemelkproducten meer zal eten, ook geen sporen. In overleg met een diëtist kan zij als vervanging kiezen voor producten op sojabasis of suppletie van calcium en vitamine B. Bij een flesgevoede zuigeling zal gekozen worden voor een voeding op basis van eiwithydrolysaat. In een dergelijke voeding worden de eiwitten gesplitst in kleinere peptiden, waardoor de voeding minder allergeen wordt. De mate van hydrolysering varieert per voeding. Als behandeling van koemelkallergie komen alleen de sterk gehydrolyseerde voedingen in aanmerking (. tabel 3.2). Bij een (overigens zeldzame) allergie voor een eiwithydrolysaat kan worden overgegaan op een aminozuurmengsel; verwijzing naar een kinderarts dan wel kinderarts-allergoloog is dan aan te raden. De introductie van de bijvoeding wordt uitgesteld tot de leeftijd van  tot  maanden, maar kan gewoon plaatsvinden. De zeer voorzichtige ‘hypoallergene’ introductieschema’s uit het verleden zijn inmiddels achterhaald. Tarwe wordt geïntroduceerd vanaf  maanden, soja en vis vanaf  maanden. Het advies uit  om sterk allergene voedingsmiddelen als kippenei, schaal- en schelpdieren, pinda’s en noten vanaf  maanden te introduceren wordt nog steeds aangehouden. z Oudere kinderen Als bekend is welk allergeen de klachten veroorzaakt, dient dit allergeen uit het dieet geëlimineerd te worden. Bij ernstige klachten dient een strikt dieet gevolgd te worden, wat in de praktijk niet

38

Hoofdstuk 3 • Voedselallergie

. Tabel 3.2 Alternatieve zuigelingenvoeding bij (verdenking) koemelkallergie. naam

eiwit

lactose

hydrolysatiegraad

Nutrilon Soya1 (Nutricia)

soja

+

n.v.t.

Friso HA 1 (Friesland nutrition)

wei

+

sterk

Nutrilon Pepti1 (Nutricia)

wei

+

sterk

Nutramigen* LGG (Mead Johnson)

caseïne

−

sterk

Friso Allergycare* (Friesland nutrition)

caseïne

−

sterk

Neocate** (Nutricia)

vrije aminozuren

−

n.v.t.

Nutramigen AA** (Mead Johnson)

vrije aminozuren

−

n.v.t.

3

* diagnose koemelkallergie gesteld door middel van provocatie ** niet voorschrijven in de eerste lijn

altijd even gemakkelijk is: ook kleine hoeveelheden, vaak verwerkt aanwezig in andere producten, dienen vermeden te worden. Begeleiding door een diëtist is dan aangewezen. Multipele voedselallergie is zeldzaam, meestal is één of zijn enkele allergenen verantwoordelijk voor de klachten. Eliminatie van deze allergenen uit de voeding is voldoende. Uitgebreide diëten dienen minimaal kritisch geëvalueerd te worden. Een dergelijk dieet kan leiden tot voedingsdeficiënties en groeiproblemen. Bij patiënten met een uitgebreid dieet, al dan niet

3.4 • Therapiemogelijkheden bij voedselallergie

39

3

terecht voorgeschreven, wordt regelmatig overinterpretatie van klachten in relatie tot inname van voeding gezien. Specifiek voor patiënten met een paraberksyndroom en uitgebreide fruit- en groenteallergie geldt dat kinderen, net als volwassenen overigens, alleen reageren op de rauwe vorm van het voedingsmiddel. Verwerking vermindert de allergeniciteit vaak in die mate dat inname geen probleem meer is. z Prognose Specifiek voor de kinderleeftijd is de relatief goede prognose van voedselallergie: -% van de kinderen met een koemelkallergie ontwikkelt tolerantie voor koemelk op de leeftijd van  jaar. Voor patiënten met een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie lijkt dit zelfs % op de leeftijd van  jaar te zijn. Ook voor IgE-gemedieerde pinda-allergie is er een enkele studie die tolerantieontwikkeling in de eerste vijf jaar aantoont. Het ongunstigst lijkt de prognose voor noten en vis indien er zich een klinische reactie op ingestie van noten of vis heeft voorgedaan. Dit heeft vanzelfsprekend gevolgen voor de herhalingsfrequentie van voedselprovocaties: bijvoorbeeld koemelk eens per jaar. z Farmacotherapie Er is geen plaats voor preventieve medicamenteuze therapie met bijvoorbeeld cromoglycinezuur of orale antihistaminica. Acute reacties op voeding dienen vanzelfsprekend wel behandeld te worden (. tabel 3.3). Bij milde klachten kan volstaan worden met een antihistaminicum in drank- of tabletvorm. Orale steroïden hebben wellicht een preventief effect op het optreden van late allergische reacties. Bij ernstige klachten in het verleden, respiratoir of cardiovasculair, dient een adrenaline auto-injector voorgeschreven te worden. Deze bevat een standaarddosering adrenaline. Er zijn momenteel twee doseringen op de markt: , mg voor kinderen met een gewicht tot  kg en , mg voor het oudere kind (. tabel 3.3). Het voorschrijven van een dergelijk medicijn dient vergezeld te gaan

40

Hoofdstuk 3 • Voedselallergie

. Tabel 3.3 Therapieschema voedselallergie bij kinderen. milde klachten antihistaminica

3

fenistil

10-15 druppels po

levocetirizine

1,.25 mg po

(gevaar voor) ernstige klachten adrenaline auto-injector < 25 kg

0,15 mg

> 25 kg

0,30 mg Indien er sprake is van andere risicofactoren als astma, is het aan te raden om reeds bij een gewicht < 25 kg de 0,3 mg adrenaline autoinjector voor te schrijven.

preventie van late klachten en bij ernstig angio-oedeem corticosteroïden prednisolon

1 mg/kg po (met een maximum van 40 mg/dd)

van een adequate instructie voor (groot)ouders en verzorgenden. Het verdient aanbeveling om de ouders informatie op schrift mee te geven. Referenties Boyce JA, Assa’ad A, Burks WA, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: Report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl 1):S1-58.

Referenties

41

3

Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, O’B Hourihane J, Lack G, Lau S, Matricardi PM, Muraro A, Namazova Baranova L, Nieto A, Papadopoulos NG, Réthy LA, Roberts G, Rudzeviciene O, Wahn U, Wickman M, Høst A. Testing children for allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Section on Pediatrics and the EAACI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:195-209. Kneepkens CMF, Drongelen KI van, Aarsen CJE, Landelijke standard Voedselallergie bij zuigelingen. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Reisen MT van, Silvius AM, Wensing C, LuningKoster MN. NHG-standaard voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010:53;(10)537-53. Meijer Y, Brand PLP, Duijvestijn YCM, Vlieg-Boerstra BJ. Diagnostiek naar voedselallergie in de 2e lijn, Consensusstandpunt sectie kinderallergologie Tijdschrift voor kindergeneeskunde 2010;78(6):237-40. Sampson HA, Gerth van Wijk RG, Bindslev-Jensen C et al. Standardising double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma& Immunology – European Academy of Allergy and Clinical immunology PRACTALL consensus report, JACI 2012;130:1260-74. Vlieg-Boerstra BJ, Sprikkelman A et al. Richtlijn Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland. NVK/ZonMW, 2012. 7 http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/koemelkallergie/richtlijnkoemelk.pdf Websites

7 www.voedingscentrum.nl 7 www.anafylaxis.nl

43

4

Constitutioneel eczeem Drs. T. Hendriks en prof. dr. S.G.M.A. Pasmans

Constitutioneel eczeem (CE) is een chronische, recidiverende, jeukende huidaandoening die vooral wordt bepaald door genetische factoren. Het is onderdeel van het atopiesyndroom. Eczeem bij kinderen moet zodanig behandeld worden dat het niet meer zichtbaar aanwezig is en er geen jeuk meer is (ondanks het feit dat het een recidiverende aandoening is). Van de kinderen heeft 80% een mild eczeem dat goed te behandelen is. Bij 20% is er sprake van matig tot ernstig eczeem en is het belangrijk om gestructureerd te behandelen en ouders en patiënt in eerste instantie regelmatig te begeleiden. Er zijn 4 pijlers onder een goede behandeling van CE: 1. goede voorlichting; 2. bestrijden van droge huid en vermijden van prikkels; 3. behandeling van de ontsteking; 4. begeleiding van het kind en zijn ouders en het bevorderen van de zelfredzaamheid. In dit hoofdstuk vindt u handvatten voor een goede behandeling van eczeem bij kinderen.

4.1

Inleiding

Constitutioneel eczeem (CE) is een chronische, recidiverende, jeukende huidaandoening die vooral wordt bepaald door genetische factoren. Synoniemen voor CE zijn atopisch eczeem en atopische dermatitis. H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

44

4

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

CE is onderdeel van het atopiesyndroom, bestaande uit CE, voedselallergie, astma en rinoconjunctivitis. Atopie is een persoonlijke of familiaire aanleg om IgE-antistoffen te produceren in reactie op lage doses allergenen. Bij minimaal % van de patiënten met CE is geen specifiek IgE aantoonbaar. Dit betekent dat de aanwezigheid van verhoogd specifiek IgE niet noodzakelijk is voor de diagnose CE. 4.2

Epidemiologie

Meestal begint het eczeem voor de leeftijd van  maanden. Bij % van de kinderen gaat het eczeem in remissie voor de leeftijd van  jaar, waarna het bij een deel later weer opvlamt. In de westerse landen heeft -% van de kinderen CE. Eczeem is naast astma de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. Van de kinderen die met een huidafwijking bij de huisarts of kinderarts komen, zijn infecties en eczeem de meest voorkomende diagnoses. Ongeveer % van de kinderen heeft een licht eczeem, % matig en % ernstig CE. Factoren die geassocieerd zijn met ernstig CE: begin van het eczeem op jonge leeftijd (meestal <  maanden), astma, allergische rinitis en het opgroeien in een stedelijke omgeving. De belangrijkste risicofactor voor persisterend eczeem is ernst van de ziekte op jonge leeftijd. Daarnaast ook de aanwezigheid van mutaties in het epidermale barrière-eiwit filaggrine. Van de kinderen met matig tot ernstig eczeem jonger dan  jaar heeft -% voedselallergie en van - jaar -% astma en % rinitis. De kans op deze comorbiditeit is mogelijk groter als het eczeem ernstiger is en/of de familieanamnese voor atopie positief is.

4.3 • Pathofysiologie

4.3

45

4

Pathofysiologie

Bij de ontwikkeling van CE spelen genetische en omgevingsfactoren een rol. 4.3.1

Genetisch

Door ontwikkelingen op het gebied van genetisch onderzoek zijn de verschijnselen van eczeem en de effecten van behandeling beter te begrijpen. De gegeneraliseerde droge huid die bij kinderen met CE in meerdere of mindere mate wordt gezien, is terug te leiden op expressie van weefselspecifieke huidgenen in het epidermale barrière-eiwit filaggrine of genen die de mate van vetheid van de huid bepalen. Immuunregulatiegenen lijken betrokken bij de ontsteking in de huid. Ook bij het ontstaan van het atopiesyndroom lijkt expressie van verschillende atopiegenen een rol te spelen. Waarschijnlijk wordt het fenotype (het klinische beeld) verklaard door combinaties en variaties in deze genen, samen met omgevingsfactoren (epigenetica). 4.3.2

Omgevingsfactoren

Door de genetische aanleg is bij CE de huidbarrière verstoord en zal water sneller uit de huid verdampen en zullen irriterende factoren sneller tot (een verergering van het) eczeem leiden. Daarnaast reageert de huid met eczeem ook sneller op irriterende factoren door de veranderde aanleg in de afweer. Omgevingsfactoren waardoor het eczeem kan verergeren zijn: 4 irritantia, 4 infecties, 4 suboptimale behandeling, 4 psychosociale factoren.

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

46

4

Tot de irritantia behoren water (dat de huid uitdroogt: dagelijks langdurig douchen of baden wordt afgeraden), zeep (ontvet de huid en verstoort daardoor de huidbarrière verder; te warm water ontvet ook de huid), zweet (droogt uit en zout geeft door irritatie een dermatitis), textiel (met name met een ruwe vezel zoals wol) en resten van waspoeder. Door de verminderde huidbarrière en de verminderde lokale afweer zijn kinderen met CE gevoeliger voor huidinfecties en voor uitbreiding ervan. Dit geldt vooral voor impetigo (bullosa), maar ook voor mollusca contagiosa, verrucae vulgares en herpes. Zoals met veel chronische aandoeningen kan stress van invloed zijn op het eczeem. Eczeem als late, geïsoleerde reactie (>  uur en <  uur) door voeding is sporadisch (< %) beschreven. Koemelk is dan ook bij kinderen jonger dan  maanden meestal geen factor die het eczeem verergert. 4.4

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De diagnose CE is een klinische diagnose op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. Voor het stellen van de diagnose is de jeuk obligaat, naast het chronisch recidiverend beloop en de atopie bij de patiënt of het gezin. Uit praktisch oogpunt is gekozen voor de criteria van Williams (7 kader .). Aanvullend onderzoek is niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose CE. Kader 4.1 Criteria voor het stellen van de diagnose CE volgens Williams Hoofdcriterium 1. Jeuk.

4.4 • Anamnese en lichamelijk onderzoek

47

4

Nevencriteria 1. Voorgeschiedenis waarbij het eczeem gelokaliseerd was in de plooien, zoals in elleboogsplooien, knieholten, nek en/of wreef. 2. Persoonlijke voorgeschiedenis van astma en/of hooikoorts (of bij eerstegraads familielid bij patiënten jonger dan 4 jaar). 3. Een voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar. 4. Zichtbaar flexuraal eczeem (of eczeem van wangen, voorhoofd en/of strekzijde van ledematen bij kinderen jonger dan 4 jaar). 5. Begin van de aandoening jonger dan 2 jaar (dit criterium vervalt als het kind jonger is dan 4).

4.4.1

Leeftijdsafhankelijk lokalisatie en symptomen

Vanaf de geboorte valt meestal als eerste de droge huid op. Opvallend is dat deze droge huid vaak het gehele leven persisteert in meer of mindere mate, onafhankelijk van de aanwezigheid van eczeem. Jeuk bij een droge huid is in het geval van CE vaak te verklaren door een milde ontsteking die klinisch niet altijd zichtbaar is in lokale verschijnselen, zoals roodheid en andere huidafwijkingen. Na twee tot drie maanden ontstaat vaak een jeukend acuut eczeem op de strekzijde van de armen en de benen, bestaande uit een polymorf huidbeeld met vesikels, erytheem, papels en squamae. Wanneer het eczeem nattend is, ontstaan crustae. Bij de zuigeling is het eczeem vooral gelokaliseerd in het gelaat, het behaarde hoofd, de romp en de strekzijde van de armen en benen. Het gebied rond de neus, mond en het luiergebied zijn niet aangedaan. De reden hiervoor is onduidelijk. Bij het oudere kind neemt het aangedane oppervlak meestal af en is vooral de huid rondom de ogen en zijn de plooien van de ellebogen, knieën, polsen en de wreven aangedaan. In de puberteit zijn vooral het gelaat, hals en nek (de zogeheten head-neck-dermatitis) betrokken.

48

4

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

Door de jeuk gaat het kind krabben en zijn op alle leeftijden excoriaties zichtbaar. Door de ontsteking ontstaan vaak hyper- of hypopigmentaties, die meestal na verloop van een of twee jaren wegtrekken. Wanneer langdurig op vaste plekken wordt gekrabd, ontstaan fors gelichenificeerde (vergroving van de huidlijnen) plekken (lichen simplex en prurigo nodularis) met excoriaties, die bij genezing weer opnieuw jeuken (in het kader van wondgenezing), waardoor een vicieuze cirkel ontstaat voor het kind. Uit ervaring blijkt dat sommige kinderen niet alleen op deze plekken krabben als zij jeuk hebben, maar ook bij stress van welke aard dan ook. Om dat te signaleren moet de behandelaar goed doorvragen en is bewustwording van het gedrag bij ouders en kind en goede uitleg hierover een belangrijke stap in de behandeling. 4.4.2

Scoring ernst eczeem

De ernst van het eczeem kan op eenvoudige wijze gescoord worden met het TISS (therapeutic intervention scoring system (. tabel 4.1). Voorwaarde is dat de hele huid wordt bekeken. De representatiefste huidafwijking wordt beoordeeld. Op basis van de opgetelde score wordt het eczeem ingedeeld in: 4 Een licht erytheem, weinig tot geen oedeem en geen tot geringe excoriaties tellen op tot TISS-score < : mild eczeem. 4 Wanneer er sprake is van excoriaties als gevolg van de jeuk: TISS-score -: matig eczeem. 4 Wanneer er sprake is van duidelijk erytheem en oedeem en ernstige jeuk, TISS-score > : ernstig eczeem. Het nadeel van het TISS is dat het lichaamsoppervlak niet wordt meegenomen.

4.4 • Anamnese en lichamelijk onderzoek

4

49

. Tabel 4.1 Therapeutic intervention scoring system (TISS). 0

2

3

mate van roodheid (erytheem)

geen tot licht erytheem

zichtbaar, niet ernstig

ernstig erytheem

mate van zwelling (oedeem)

geen tot licht oedeem

zichtbaar, niet ernstig

ernstig oedeem

mate van krabeffecten (excoriaties)

geen tot lichte effecten

zichtbaar, niet ernstig

ernstige effecten

4.4.3

Infecties

Voor het stellen van de diagnose geïnfecteerd (bacterieel of viraal) CE is het afnemen van een bacterie- of viruskweek niet noodzakelijk en is lichamelijk onderzoek afdoende. 4 Bacteriën kunnen worden geïsoleerd van de huid van kinderen met CE. Bij -% van de kinderen wordt Staphylococcus aureus aangetroffen op de aangedane huid, bij % bètahemolytische streptokokken. Het aantal bacteriën op de niet-aangedane huid is lager dan op de eczemateuze huid. De diagnose geïnfecteerd eczeem is een klinische diagnose en wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van pustels, exsudaat, crustae en een toename van de jeuk. Ook bij een onverklaarde verergering van het eczeem kan hieraan gedacht worden. 4 Ook de diagnose herpes-simplexinfectie bij CE is een klinische diagnose aan de hand van een monomorfe vesiculo-erosieve efflorescentie. Let op het ontstaan van het ernstige klinisch beeld van eczema herpeticum, waarbij de patiënt naast het gedissemineerde herpes-simplexbeeld ook algemene malaise, koorts en lymfadenopathie heeft.

50

4.5

4

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

Aanvullend onderzoek

Voor het behandelen van CE is geen aanvullend allergologisch onderzoek nodig. Echter bij -% van de jonge kinderen met matig tot ernstig CE (respectievelijk voor de eerste en derde lijn) bestaat een verhoogd risico op een voedselallergie naast het CE, die zich uit in acute klachten binnen twee uur (maximaal binnen zes uur) na inname van de voeding. Indien er in de anamnese aanwijzingen zijn voor acute allergische reactie (jeuk en/of zwelling in de mond, keel, benauwdheid, gegeneraliseerde urticaria, braken, diarree, bewustzijnsdaling), is allergologisch-diagnostisch onderzoek aangewezen. Bij niet-acute allergische reacties dient allergologisch onderzoek zelden te worden verricht. Een eliminatiedieet mag niet alleen worden voorgeschreven op basis van sensibilisatie (specifiek IgE en/of huidtest). Omdat het bij sensibilisatie in -% van de gevallen gaat om fout-positieve tests, dient dit te worden onderbouwd met (liefst dubbelblind, placebogecontroleerd) voedselprovocatieonderzoek, waarbij het allergeen in opklimmende hoeveelheden wordt aangeboden in klinische omstandigheden. Een negatief specifiek IgE of huidtest heeft een negatief voorspellende waarde van meer dan %. Aan de ouders en het kind wordt uitgelegd dat wetenschappelijk niet is aangetoond dat het saneren van huisstofmijt of eliminatie van voeding een effectieve behandeling van het eczeem is. Verder kan het geven van een dieet leiden tot voedingsdeficiënties, psychosociale isolatie en tot het ontwikkelen van acute allergische klachten bij daarvoor tolerante kinderen met CE voor hetzelfde voedingsmiddel. Een eventueel dieet wordt geadviseerd in samenwerking met een diëtiste. De relevantie van het ingestelde dieet dient jaarlijks bij kinderen te worden geëvalueerd met behulp van (liefst dubbelblind, placebogecontroleerd) provocatieonderzoek.

4.6 • Differentiaaldiagnose

4.6

51

4

Differentiaaldiagnose

Het majeure criterium jeuk helpt om constitutioneel eczeem te onderscheiden van andere aandoeningen. z Scabiës Jeuk past ook bij scabiës, waarbij meestal mensen in de omgeving ook jeuk hebben. Opvallend in het verhaal is het plotselinge begin en de lokalisatie in de plooien tussen de vingers, de liezen en het genitale gebied. Bij kinderen die nog niet lopen, zijn juist de handpalmen en voetzolen aangedaan. z Ichtyose Een droge huid en jeuk worden ook gezien bij ichtyose. Vaak is de extreem droge huid pas zichtbaar wanneer de dermatitis behandeld is. z Psoriasis Scherp begrensde dermatitis zonder schilfering kan ook passen bij psoriasis, die bij kinderen vaak jeukt en nog niet de typische schilfering heeft zoals we die kennen bij volwassenen. z Seborroïsch eczeem Geen jeuk wordt gezien bij seborroïsch eczeem, dat meestal onder de leeftijd van  weken begint en gelokaliseerd is in de oksels, liezen en in het luiergebied, en waarbij de familieanamnese voor atopie vaak negatief is. Een dermatomycose op de wangen kan erg lijken op (nummulair) eczeem, maar jeukt niet. z Systeemziekten Symptomen die kunnen duiden op de aanwezigheid van andere systeemziekten zijn: failure to thrive, recidiverende en/of abnormaal verlopende infecties, gegeneraliseerde lymfadenopathie, chronische diarree en/of braken, groeivertraging en/of afwijkingen in het bloedbeeld.

52

4.7

4

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

Belevingsgerichte zorg

Waarom is optimale behandeling van eczeem noodzakelijk? Bij kinderen die veel jeuk hebben kan dit op korte en lange termijn van invloed zijn op hun ontwikkeling. De langdurige aanwezigheid van jeuk kan chronische stress en onrust veroorzaken, die, als dit maar lang genoeg duurt, mogelijk niet meer reversibel is, ook wanneer het eczeem rustig wordt. Verder kan de chronische inflammatie van het grote huidoppervlak mogelijk ongunstig zijn voor de lichamelijke ontwikkeling van het kind. Bij belevingsgerichte zorg wordt zorg geboden vanuit de perceptie van het kind en de ouders, zodat op zo’n effectief mogelijke manier de behandeldoelen worden bereikt, namelijk: het eczeem optimaal behandelen (liefst geen eczeem) en optimale zelfredzaamheid bij het kind en de ouders. De stappen in de belevingsgerichte zorg bij CE worden hierna afzonderlijk besproken. 4.7.1

Goede voorlichting

De voorlichtingsfase kost veel tijd (en kan eventueel ook worden gedaan door een verpleegkundige) en begint met het inventariseren van wat de ouders over het CE weten en welke vragen ze hebben (besef bij kind/ouders dat de aandoening chronisch is; genezen is niet mogelijk, maar behandelen wel; jeuk kan erg belastend zijn; jeuk kan stress induceren bij het kind, maar ook in het hele gezin en vice versa; nadruk leggen op vette en ontstekingsremmende zalven; aandacht voor uitlokkende omgevingsfactoren). Naast mondelinge wordt schriftelijke of digitale informatie gegeven (7 http:// www.huidhuis.nl/huidaandoening/constitutioneel-eczeem) en wordt verwezen naar de websites van patiëntenverenigingen (7 www. vmce.nl). Ook is het van belang dat de kinderen met CE – net als alle kinderen – voldoende calcium en vitamine D krijgen en dagelijks voldoende lichaamsbeweging hebben.

4.7 • Belevingsgerichte zorg

4.7.2

53

4

Behandeling

z Behandeling van jeuk Jeuk wordt veroorzaakt door een ontsteking in de huid, die wordt geremd met lokale immuunsuppressiva. Antihistaminica hebben geen effect op het eczeem. Wel kunnen zij door hun sederende werking (zoals bij dimetindeen of hydroxyzine) voor de nachtelijke jeuk enkele dagen worden voorgeschreven vanaf  jaar. z Lokale dermatocorticosteroïden Lokale dermatocorticosteroïden zijn veilig, ook bij jarenlang gebruik, indien ze volgens instructie worden toegepast (. tabel 4.4 en . tabel 4.5). Er zijn verschillende potentieklassen lokale corticosteroïden (. tabel 4.2): bij een licht eczeem is een klasse - meestal voldoende; bij een matig eczeem kan aanvankelijk gekozen worden voor een klasse -, waarna in de onderhoudsfase overgegaan kan worden op een klasse ; bij een ernstig eczeem gaat de voorkeur uit naar een klasse , waarna kan worden overgegaan naar een lagere klasse in een rustige fase. In het gelaat (ook op de oogleden) kan voor een lagere klasse of voor een minder frequent gebruik van een sterkere klasse gekozen worden. Bij een chronisch gelichenificeerd eczeem (polsen, wreven) kan wat langer voor een sterker lokaal dermatocorticosteroïd gekozen worden of voor afdekken met een verband waardoor de werking toeneemt. Ouders zijn vaak bang voor lokale corticosteroïdzalven, waardoor ze de zalf niet durven te smeren bij hun kind. Vraag ouders op te schrijven hoelang ze met een tube doen: dit geeft inzicht in te veel of te weinig gebruik. Het helpt vaak ouders bewust te laten worden dat een chronisch actief eczeem de groei en ontwikkeling kan belemmeren. Fluticason en mometason zijn nieuwere dermatocorticosteroïden, die een korte halfwaardetijd hebben, waardoor waarschijnlijk een ander afbouwschema naar om de dag effectiever is (7 http://www.huidhuis.nl/huidaandoening/constitutioneel-eczeem). Het gebruik van klasse--corticosteroïden wordt bij kinderen ten

54

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

. Tabel 4.2 Voorbeelden van corticosteroïdzalven uit verschillende potentieklassen. klasse 1: weinig potent

hydrocortison 1%

klasse 2: matig potent

triamcinolon 0,1% clobetason 0,05%

4

flumetason 0,02% klasse 2-3: potent

hydrocortisonbutyraat 0,1% fluticason 0,05% mometason 0,1%

klasse 3: sterk potent

betamethason 0,1%

klasse 4: zeer sterk potent (niet bij kinderen)

betamethasondipropionaat 0,05% clobetasol 0,05%

zeerste afgeraden vanwege de ernstige bijwerkingen die hierbij kunnen optreden. Van belang is dat een dermocorticosteroïdzalf ongeveer een uur moet intrekken en een crème een half uur voordat een vette zalf of crème eroverheen gesmeerd kan worden. Op de behaarde hoofdhuid kan het beste een emulsie gebruikt worden. Zoals Locoid, Topicorte of mometasonemulsie voor de behandeling van de ontsteking. Lotions bevatten alcohol en bijten sterk en drogen de huid uit. Er is ook een shampoo (clobetasolshampoo). Teerproducten als liquor carbonis detergens % en % of pix liquida % en % in zinkzalf worden bij hardnekkig eczeem in de tweede en derde lijn nog weleens gebruikt als onderhoudsbehandeling.

4.7 • Belevingsgerichte zorg

4

55

. Tabel 4.3 Lokale immunomodulatoren (tweedelijnsbehandeling). tacrolimus

pimecrolimus

overeenkomend met steroïdklasse

2

1

atrofie huid

geen

geen

irritatie huid

ja, bij start

ja, minder

systemische resorptie

nauwelijks

nauwelijks

infectiegevoeligheid

niet verhoogd

niet verhoogd

(UV-)carcinogenese

onbekend

onbekend

z Lokale immunomodulatoren Lokale immunomodulatoren (TIM’s), pimecrolimus en tacrolimus, zijn het corticosteroïdsparend alternatief voor lokale corticosteroïdzalven vanaf de leeftijd van  jaar (. tabel 4.3). Voordeel is dat ze niet tot huidatrofie leiden. De TIM’s zijn effectief bij licht tot matig eczeem zoals rondom de ogen. Bij ernstig eczeem en bij acuut eczeem zijn lokale corticosteroïdzalven effectiever en minder branderig. In een rustige fase van een matig tot ernstig eczeem kunnen ze als corticosteroïdsparend middel worden gebruikt. Gezien de korte halfwaardetijd lijkt ook hierbij een om de dag afbouwschema effectiever te werken. z Bestrijden van de droge huid ter preventie Door de genetisch veranderde vetsamenstelling van de huid hebben alle kinderen met CE in meerdere of mindere mate last van een droge huid, waardoor de huidbarrière is verstoord. Geadviseerd wordt dagelijks, onafhankelijk van de activiteit van het eczeem, de gehele huid (niet alleen de eczeemplekken) in te zalven, bij voorkeur ’s avonds voor het slapengaan, eventueel na het douchen of bad (7 kader .). Van belang is om bij de controle

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

56

4

te evalueren of de vette zalf bevalt. Zo nodig kan een andere worden voorgeschreven. Bij transpireren (warm weer en sporten) kan een vette zalf te veel afsluiten, hetgeen kan leiden tot een hyperthermie, irritatiedermatitis en folliculitis. Tijdelijk kan dan gekozen worden voor een crème of vetcrème. Het gebruik van badolie is toegestaan, maar kan het insmeren met een vette zalf niet vervangen, kan het bad glad maken en leidt tot een aspiratierisico. De werking van de zalven kan nog worden versterkt met een verbandpak voor de nacht. Kader 4.2. Emollentia van vet naar minder vet 4 4 4 4 4 4

paraffine en vaseline in gelijke delen 10% paraffine unguentum cetomacrogolis unguentum cetomacrogolis/leniens/lanette cremor vaseline cetomacrogolis/lanette cremor cetomacrogolis/lanette lotion

NB: wanneer lanette met chloorwater in contact komt, slaat het wit uit.

z Uitdrogende prikkels vermijden De frequentie van kortdurend baden en douchen met lauwwarm water zonder zeep wordt bepaald door de activiteit van het eczeem. Bij zwemles wordt geadviseerd vooraf en na afloop intensiever te behandelen. Vooraf behandelen met vette zalf, geen lanette omdat dit wit uitslaat in chloorwater. Hierdoor kan het kind wel gladder zijn in het water. De zweminstructeur dient te worden ingelicht als het kind net begint met zwemmen. Na afloop kort het chloorwater afdouchen en opnieuw invetten. Irritatie door transpiratie bij warm weer wordt voorkomen door tijdelijk een crème te gebruiken, door na het sporten kort af te spoelen en door liever geen synthetische kleding te dragen. Vermijd

4.7 • Belevingsgerichte zorg

57

4

wol, het gebruik van wasverzachter en niet uitgespoeld waspoeder in kleding. Vettere zalven kunnen worden gebruikt bij een lagere luchtvochtigheid. Vermijd zonlicht bij een actief eczeem en blootstelling (behalve tussen - uur) bij een licht eczeem. Sunscreens zonder chemische filters in Nederland zijn: Louis Widmer for kids en Ultrasun kids formula. z Beschadiging van de huid voorkomen Door het krabben kan de huid beschadigen. Een deel van de schade kan voorkomen worden door de nagels kort te knippen, vette zalven te gebruiken, katoenen handschoenen aan te doen, buisverband aan te brengen of een krabpak bij matig-ernstig eczeem (7 kader .). Sommige kinderen blijven krabben ondanks dat het eczeem is verbeterd. Vaak is het krabben dan een gewoonte geworden. Behandeling bestaat uit een habit reversal door een psycholoog (7 http://www.huidhuis.nl/kwaliteit-van-leven). Kader 4.3 Verbandmaterialen 4 Lohman®, neurodermitis coater 4 Derma Silk® coater, leggings, pulli’s, shirts, rompertjes, handschoentjes 4 PadyCare® silvercoated coater, leggings, pulli’s, shirts, rompertjes, handschoentjes 4 Tubifast® leggings, pulli’s, shirts, buisverbanden 4 strakke katoenen pyjama

z Gepigmenteerde huid Vaak is het eczeem onderbehandeld bij de gepigmenteerde huid doordat de roodheid minder goed opvalt door het pigment. Ook kan het eczeem meer papuleus zijn. Ook door het sneller optreden van lichenificatie kan het eczeem minder actief lijken. Verder is de donkere huid vaak droger, waardoor vaak vettere en andere zalven

58

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

nodig zijn, zoals paraffine-vaseline ana of cetaceum % in cetomacrogolcrème. (7 http://www.huidhuis.nl/thema/kenmerken-donkere-huid).

4

z Bestrijden van complicaties, zoals infecties Wanneer de huidbarrière beschadigd is, bijvoorbeeld door krabben en/of infectie, bestaat de behandeling uit het behandelen van de infectie, het behandelen van het aanwezige eczeem (ook bij open wondjes), het herstellen van de huidbarrière en het voorkomen van een nieuwe infectie. Bij een bacteriële infectie wordt afhankelijk van de uitgebreidheid en de aanwezigheid van systemische klachten gekozen voor lokale therapie bestaande uit fusidinecrème of systemische therapie bestaande uit flucloxacilline of een macrolide, zoals azitromycine of claritromycine. Bij een virale infectie wordt gekozen voor een orale therapie met valaciclovir (of een intraveneuze therapie met aciclovir). z Instructie De instructie kan eventueel door een verpleegkundige of een praktijkondersteuner worden gegeven. De volgende aandachtspunten zijn van belang: Bij het voorschrijven van lokale corticosteroïden hoort nog een aantal instructies. Bij het voorschrijven van de hoeveelheid en het instrueren kan de fingertip unit (FTU) (7 http://www.umcutrecht.nl/ subsite/eczeem-kinderen) als maat worden gebruikt. Om te weten hoeveel medicinale zalf nodig is per lichaamsdeel, is een schema gemaakt dat uitgaat van de vingertop als maateenheid (. tabel 4.4 en . figuur 4.1). Ouders ervaren het als een prettig hulpmiddel bij het gebruik van lokale corticosteroïdzalven. Het emolliens mag pas een uur na het lokale corticosteroïd worden aangebracht, anders is het lokale corticosteroïd niet werkzaam. De lokale corticosteroïdzalven worden in de acute fase soms gedurende een week eenmaal daags toegepast, bij voorkeur ’s ochtends. Vanwege het reboundeffect dienen lokale corticosteroïdzalven geleidelijk te worden afgebouwd volgens een afbouwschema dat kan wisselen per immunosuppressivum (. tabel 4.5). Het afbouwen gebeurt

4.7 • Belevingsgerichte zorg

4

59

gram per week

hele lichaam

1*

1

1,5

1

1,5

8,5

30 g

1-2 jaar

1,5

1,5

2

2

3

13,5

50 g

3-5 jaar

1,5

2

3

3

3,5

18

65 g

6-10 jaar

2

2,5

4,5

3,5

5

24,5

85 g

volwassene

2,5

4

8

7

7

40

140 g

*

arm/hand

leeftijd

been/voet

3-12 maand

hoofd/hals

rug/dijen

romp/voorkant

. Tabel 4.4 Vingertop als maateenheid voor zalven.

aantal FTU‘s (fingertip unit‘s); 1 FTU is ongeveer gelijk aan 0,5 gram zalf

1 volwassen vingertopeenheid (VTE)*

. Figuur 4.1 Volwassen fingertip unit (FTU).

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

60

. Tabel 4.5 Voorbeeld van een afbouwschema voor lokale corticosteroïden.

4

ma

di

wo

do

vr

za

zo

week 1

2×

2×

2×

2×

2×

2×

2×

week 2

1×

1×

1×

1×

1×

1×

1×

week 3

1×

1×

1×

1×

1×

week 4

1×

1×

1×

1×

week 5

1×

1×

1×

week 6

1×

1×

week 7

1×

bijz

remissie inductie: start met sterk lokaal steroïd

dan steeds pas als het eczeem rustig is en de jeuk weg is. Het gevaar van een afbouwschema is dat het schema strikt wordt gehanteerd en niet primair naar de activiteit van het eczeem wordt gekeken. Het is ook voor de kinderen en de ouders goed om de verschillen tussen lotions, crèmes, zalven te kennen. Het verschil tussen een zalf, crème en lotion is de hoeveelheid vet en water. Een zalf bevat veel vet en weinig water, een crème minder vet en meer water en een lotion bevat veel water. Lees verder op: 7 www.umcutrecht.nl/ subsite/Eczeem-kinderen/eczeem/Behandeling of 7 http://www.huidhuis.nl/skin-diseases/constitutioneel-eczeem. 4.7.3

Begeleiding

Het begeleiden van een chronisch recidiverende, jeukende huidaandoening bestaat allereerst uit het evalueren van de behandeldoelen: 4 Heeft het kind inderdaad geen eczeem meer?

4.7 • Belevingsgerichte zorg

61

4

4 Hoe is het kind met verergeringen van het eczeem omgegaan in de afgelopen periode? 4 Wordt het eczeem dagelijks beoordeeld? 4 Wordt van het zalven een leuk moment van de dag gemaakt? 4 Wordt het kind positief gestimuleerd om zelf te zalven (jonge kinderen vette zalf; kinderen vanaf  jaar onder begeleiding van de ouders ook de lokale corticosteroïden)? 4 Gebruiken het kind en/of de ouders de lokale corticosteroïden en/of de TIM’s adequaat? 4 Hoelang doet het kind met een tube? 4 Beseffen ouders en kind het vergrote risico op huidinfecties door de gestoorde huidbarrière? 4 Heeft het kind leren omgaan met het CE in het dagelijks leven? 4 Beseffen het kind en de ouders dat stress van invloed is op het eczeem? 4 Weten ze welke maatregelen ze in de zon moeten nemen? 4 Krijgt het kind voldoende calcium en vitamine D? 4 Heeft het kind dagelijks voldoende lichaamsbeweging? z Psychosociale aspecten CE kan invloed hebben op de levenskwaliteit van het kind en op het functioneren van het gezin. Naarmate het eczeem ernstiger is, wordt deze invloed belangrijker. Daarom is een goede begeleiding van het kind met CE en de ouders in deze groep essentieel naast de behandeling van het eczeem. z Doorverwijzing bij constitutioneel eczeem Doorverwijzing naar een dermatoloog of kinderarts met expertise in eczeembehandeling dient plaats te vinden indien het eczeem niet langdurig (tijdelijk) weggaat met de ingestelde lokale behandeling en bij matig tot ernstig CE. Verwijzing naar een derdelijns multidisciplinair centrum is wenselijk bij een persisterend, therapieresistent, matig tot ernstig eczeem, bij indicatie voor langdurige systemische behandeling en bij complexe problematiek binnen de atopie, zoals een uitgebreide voedselallergie. Transmurale zorg door

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

62

het tertiaire expertisecentrum samen met de verwijzer is op dit moment de volgende stap in het verbeteren van de zorg voor deze groep kinderen. 4.8

4

Prognose

CE is in principe een chronisch recidiverende aandoening. De aanleg voor de droge huid bij CE persisteert. Ongeveer % van de kinderen heeft een licht (tot matig) eczeem en % een matig tot ernstig eczeem. Het eczeem zelf heeft vaak een gunstige prognose, in die zin dat bijna de helft van de kinderen met CE klachtenvrij wordt voor de leeftijd van  jaar en ongeveer % voor de puberteit. Bij -% persisteert het eczeem tot in de adolescentiefase. Van de patiënten die klachtenvrij worden, krijgt ongeveer een derde deel later echter opnieuw klachten van CE. Daarnaast heeft -% van diegenen bij wie CE persisteert tot op de volwassen leeftijd, gedurende een kortere of langere periode geen eczeem. Kader 4.4 Belevingsgerichte zorg Belevingsgerichte zorg bij constitutioneel eczeem kan worden bereikt in de volgende stappen. 1. Voorlichting a) Chronisch recidiverende aandoening. b) Behandeldoel en behandelplan. c) Behandeling: – voorkómen van irritantia; – infecties: lokaal/systemisch; bacterieel/viraal; – suboptimale behandeling vaak door corticofobie; – psychosociale factoren: positieve en negatieve stress; – patiëntenverenigingen: 7 www.vmce.nl en 7 www.anafylaxis.net. 2. Behandeling van de jeuk en het bestrijden van de droge huid ter preventie

4.8 • Prognose

a)

63

4

Remmen van de lokale ontstekingsreactie met lokale immunosuppressiva ’s ochtends: – lokale corticosteroïden, corticofobie; – TIM’s: pimecrolimus en tacrolimus (alleen in de tweede lijn). b) Optimaliseren van de huidbarrière door het bestrijden van droge huid met: – emollentia voor de nacht en zo nodig extra overdag; – zalfverband voor over emolliens (zie tabellen); – uitdrogende prikkels vermijden: 4 water droogt uit: niet te vaak douchen of baden; 4 zeep ontvet de huid: geen zeep; 4 emollentia eventueel aanpassen aan seizoensinvloeden; 4 zweet droogt de huid uit en irriteert: even kort afdouchen; 4 beschadiging voorkomen. c) Bestrijden van complicaties zoals infecties: niet alleen de infectie ook het eczeem behandelen. 3. Instructie a) Lokale corticosteroïden: – maximale dosering en vingertopeenheid (. tabel 4.4); – een uur laten intrekken voor gebruik vette zalven; – afbouwschema (. tabel 4.5). b) Verschil tussen lotions, crèmes, zalven. 4. Begeleiding chronisch recidiverende huidaandoening a) Evalueren van de behandeldoelen: geen tot nauwelijks eczeem en zelfredzaamheid bij ouder en kind. b) Corticofobie bij langdurig gebruik van lokale corticosteroïden. c) Exacerbaties, remissies en het afbouwschema hanteren op de langere termijn. d) Verhoogd risico op infecties en het hanteren ervan.

64

Hoofdstuk 4 • Constitutioneel eczeem

e) Leefadviezen: rust, regelmaat en recept (geen reinheid); jong geleerd is oud gedaan. f) Zonexpositie. 5. Zo nodig doorverwijzen naar een dermatoloog of een derdelijnscentrum

4 Referenties Cork MJ. Comparison of parent knowledge, therapy utilisation and severity of atopic eczema before and after explanation and demonstration of topical therapies by a specialist dermatology nurse. Br J Dermatol 2003;149:582-9. Long CC, Finlay AY. The finger tip unit – A new practical measure. Clin Exp Dermatology 1991:16(6):444-7. NHG-standaard Constitutioneel eczeem (7 www.artsennet.nl). NVDV-richtlijn Constitutioneel eczeem (7 www.cbo.nl). Revisie 2014. Os-Medendorp H van, Bruin MS de, Pasmans SGMA. E-health in caring for patients with atopic dermatitis: a randomized controlled cost-effectiveness study of internet-guided monitoring and online self-management training. Br.J.Dermat 2012;166(5):1062-68. Pasmans SGMA. Behandeling van Constitutioneel Eczeem. Tijdschrift Praktische Pediatrie 2007;1:19-25. Pasmans SGMA. Voedselallergie en eczeem bij kinderen: wat is de relatie? Ned Tijdschr Kindergeneesk 2008;76(2):72-7. Rapport voor de Gezondheidsraad over Voedselallergie. 7 www.gezondheidsraad.nl/: voeding. Sachs A, Bruijnzeel-Koomen C. Basis dermatica, ‘the fatter the better’. Huisarts en wetenschap. 2014; 57(2):88-91. Websites

7 http://www.huidhuis.nl/skin-diseases/constitutioneel-eczeem 7 http://www.umcutrecht.nl/subsite/eczeem-kinderen 7 http://www.umcutrecht.nl/digitaaleczeemcentrum 7 http://www.eczeemastma.nl 7 http://www.vmce.nl

65

5

Astma en beperken van astmaexacerbaties Drs. N.W.P. Rutjes, dr. AB. Sprikkelman, dr. E.G. Haarman en prof. dr. W.M.C. van Aalderen

Astma is een van de meest voorkomende chronische ziekten op de kinderleeftijd. Wereldwijd is de prevalentie bij kinderen in de leeftijd van 6-7 jaar 11-12% en bij kinderen van 13-14 jaar 13-14%. Hoewel er de laatste decennia van de vorige eeuw in de westerse wereld een toename in de prevalentie van astma en andere allergische aandoeningen werd gezien, lijkt deze de laatste jaren te stabiliseren of zelfs af te nemen. In Nederland was de prevalentie bij kinderen van 8-9 jaar 13,4% in 1981 en 9,1% in 2001. Een duidelijke oorzaak voor deze afname is er niet, maar het blijft nog steeds de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. Kinderen van Turkse en Marokkaanse oorsprong lijken minder vaak astma te hebben dan kinderen van Nederlandse, Surinaamse en Antilliaanse herkomst.

5.1

Inleiding

Het ziektebeeld astma wordt gekarakteriseerd door recidiverende periodes van hoesten, wheezing en kortademigheid. Op jonge leeftijd lijken de hoestklachten meer op de voorgrond te staan. Wanneer kinderen de puberleeftijd bereiken, domineren klachten van kortademigheid het klinisch beeld. Kenmerkend voor het ziektebeeld is een beperking van de maximale uitademingsnelheid (luchtwegobstructie) en een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels. Bij een grote groep H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

66

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

kinderen is er naast het astma ook sprake van een allergie voor één of meer inhalatieallergenen. Bij veel kinderen met allergisch astma wordt astma gecompliceerd door een allergische rinitis. 5.2

5

De impact van astma bij kinderen

De ernst van het astma kan intra- en interindividueel sterk wisselen. De longfunctie van kinderen is, net als bij volwassenen, ’s nachts afwijkender dan overdag. Dit verschil kan zodanig toenemen, dat patiënten vooral ’s nachts last hebben van hoesten, wheezing en kortademigheid. Ongeveer de helft van de kinderen met astma wordt in meer of mindere mate ’s nachts wakker vanwege deze klachten. Bij de meeste kinderen treden deze symptomen tussen : uur en : uur op. In de literatuur worden verschillende factoren aangegeven die kunnen bijdragen aan dit toegenomen -uursritme. Hiertoe behoren onder andere het -uursritme in cortisolsecretie, verschillen in adrenerge en cholinerge activiteit en blootstelling aan allergenen. Daarnaast spelen -uursvariaties in aantallen ontstekingscellen en -mediatoren in de long een rol. De ’s nachts optredende symptomen zorgen ervoor dat kinderen wakker worden en zowel kwalitatief als kwantitatief minder nachtrust hebben dan gezonde kinderen, waardoor hun concentratievermogen afneemt. ’s Nachts wakker worden heeft invloed op de hoeveelheid schoolverzuim en op de schoolprestaties. Daarnaast hebben deze nachtelijke benauwdheidsklachten een negatieve invloed op het gezinsleven. Inspanningsastma, het optreden van benauwdheidsaanvallen tijdens het sporten, kan het participeren in sportactiviteiten negatief beïnvloeden. Dit heeft weer tot gevolg dat kinderen zich gaan onttrekken aan sociale activiteiten. Het rookverbod in de horeca in Nederland draagt in positieve zin eraan bij dat pubers met astma weer normaal kunnen participeren in het uitgaansleven.

5.3 • Symptomen en diagnose

5.3

67

5

Symptomen en diagnose

Vanaf het e jaar is de diagnose astma goed te objectiveren. Het klachtenpatroon van recidiverend hoesten, wheezing, kortademigheid en eventueel het opgeven van sputum is goed herkenbaar en specifiek voor astma. 5.3.1

Longfunctieonderzoek bij astma

Vanaf het e levensjaar is het goed mogelijk om spirometrisch onderzoek en inspanningsonderzoek te doen. Beide moeten op een gestandaardiseerde manier worden uitgevoerd om goede en reproduceerbare metingen te krijgen. Met spirometrisch onderzoek kan de mate van luchtwegobstructie en, na inhalatie van een luchtwegverwijder, de mate van reversibiliteit van de luchtwegobstructie geobjectiveerd worden. Thuis piekstroom (PEF) laten meten heeft geen plaats meer bij de monitoring van het astma. Dit vanwege het feit dat er pas een afname van de PEF optreedt als er al behoorlijke obstructie is (die wel gemeten kan worden met behulp van een flow-volumecurve) en omdat is gebleken dat piekstroomdagboekjes niet goed worden bijgehouden. Gecompliceerde metingen, zoals het bepalen van de mate van bronchiale hyperreactiviteit door middel van een methacholine- of histamineprovocatietest, zijn goed mogelijk vanaf de leeftijd van  jaar. Bij dit onderzoek worden er in sterkte oplopende concentraties methacholine of histamine geïnhaleerd. De test wordt beëindigd wanneer het eensecondevolume (FEV) met % daalt na het inhaleren van een bepaalde concentratie van een van deze stoffen. De luchtwegreactiviteit wordt uitgedrukt als de PC- of PD-waarde; dit is de methacholine- of histamineconcentratie respectievelijk -dosis die een daling van % van de FEV geeft, vergeleken met de uitgangswaarde. Als deze daling niet optreedt, is de patiënt niet hyperreactief. Verschillende factoren kunnen de mate van luchtwegreactiviteit

68

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

in positieve of negatieve zin beïnvloeden. Bekende factoren die zorgen voor een toename van reactiviteit zijn virale infecties, allergeenexpositie, laagmoleculaire sensitiserende stoffen, toxische stoffen en sigarettenrook. Daarnaast neemt bij kinderen met astma ’s nachts de mate van luchtwegreactiviteit spontaan toe. 5.3.2

5

Allergieonderzoek bij astma

Veel kinderen met astma zijn ook allergisch. Diagnostiek naar het bestaan van sensibilisatie kan gedaan worden door middel van priktests in de huid, bepalingen in het serum zoals IgE en Phadiatop®, of bepaling middels het Pharmacia CAP-systeem. De uitleg van deze systemen komt elders in dit boek uitgebreid aan bod (7 H.  Interpretatie van laboratoriumonderzoek). Lang is er een discussie geweest of het nu zinvol was om ook bij jonge kinderen (- jaar) allergieonderzoek te doen. Recent bleek uit retrospectief onderzoek bij een grote groep kinderen uit de huisartsen- en kinderartsenpraktijk dat % van de kinderen onder de  jaar een positieve allergietest had voor één of meer inhalatieallergenen, en dat het hebben van een positieve RAST bij jonge kinderen die recidiverend hoesten en wheezing een voorspellende waarde heeft voor het ontwikkelen van astma op oudere leeftijd. Een positieve test laat zien dat een kind gesensibiliseerd is. Er is echter pas sprake van een allergie als blootstelling aan het betreffende allergeen ook tot allergiespecifieke klachten leidt. Een negatieve test zegt alleen dat het kind op dat moment niet gesensibiliseerd is en dat de klachten niet verklaard kunnen worden door een allergie. Sensibilisatie en het klinisch manifest worden van een allergie kunnen natuurlijk op wat oudere leeftijd alsnog optreden. Wanneer er aanwijzingen zijn voor het hebben van een allergie, kan nader onderzoek naar sensibilisatie worden verricht. Overweeg onderzoek naar sensibilisatie bij kinderen bij wie de diagnose astma onzeker is.

5.3 • Symptomen en diagnose

5.3.3

69

5

Jonge kinderen die recidiverend hoesten en wheezing

Recidiverende periodes van hoesten en wheezing komen bij jonge kinderen veel voor. Al in de jaren zestig van de vorige eeuw werd het duidelijk dat kleine kinderen met deze recidiverende klachten een ziekte hebben die zich anders gedraagt dan astma en dat deze kinderen meestal geen astma hebben. Onderzoek dat verricht werd aan het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw bevestigde dit opnieuw. Dit onderzoek liet zien dat slechts ongeveer % van alle kinderen die voor hun e levensjaar recidiverend hoesten en wheezing, ook astma bleken te hebben op wat oudere leeftijd. Het is voor huisartsen en kinderartsen moeilijk om op klinische gronden te voorspellen wie van deze kinderen astma heeft of gaat krijgen. De klachten worden meestal door virusinfecties uitgelokt en komen periodiek voor. Het begint vaak met een bovensteluchtweginfectie en tussen de periodes met symptomen zijn de kinderen vaak klachtenvrij. Bij de meeste van deze kinderen is er geen reactie op inhalatieallergenen en is er geen allergie aantoonbaar. Een ander probleem is dat de naamgeving van dit ziektebeeld niet duidelijk is. In de literatuur worden vaak op epidemiologisch onderzoek gebaseerde diagnosegroepen gehanteerd zoals transient wheezers, persistent wheezers en late onset wheezers. Voor de klinische praktijk is deze indeling echter onbruikbaar omdat ze slechts in retrospect gebruikt kunnen worden. In Nederland worden termen als happy wheezer, peuterastma en boppers (broncho-obstructieve peuters) gebruikt, maar geen van deze termen dekt de lading. In  stelde een werkgroep van de European Respiratory Society voor om voor deze leeftijdsgroep twee fenotypen te benoemen: episodic viral wheeze (EVW), waarbij de klachten van hoesten en wheezing alleen optreden ten tijde van een verkoudheid en dat meestal overgaat voor het e levensjaar, en multiple trigger wheeze (MTW), de groep kinderen die ook klachten heeft tussen de verkoudheden door en die bijvoorbeeld uitgelokt worden door lachen en inspanning. De werkgroep heeft zich in  opnieuw hierover

70

5

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

uitgesproken en stelt dat deze indeling niet voor alle patiënten zo duidelijk is. Bovendien kunnen kinderen van het ene naar het andere fenotype overgaan. Ernst en frequentie van klachten bepalen in belangrijke mate de keuze voor een onderhoudsbehandeling met ICS of montelukast. Bij kinderen met MTW heeft een ICS als onderhoudsbehandeling de voorkeur. In geval van EVW kan overwogen worden een onderhoudsbehandeling met ICS of montelukast te starten indien benauwdheidsepisodes leiden tot ziekenhuisopnames of als de klachten frequent voorkomen. Elke onderhoudsbehandeling moet beschouwd worden als proefbehandeling en dient te worden gestaakt als ze niet effectief is. Astma komt onder de  jaar slechts in beperkte mate voor. Kinderen die een eerstelijnsfamilielid (vader, moeder, broertje, zusje) met een allergische aandoening hebben, hebben zelf ook een verhoogde kans op het krijgen van een allergische ziekte, zoals astma, allergisch eczeem of hooikoorts. Ook wanneer het kind zelf allergisch eczeem heeft, is de kans dat de luchtwegklachten veroorzaakt worden op basis van allergie duidelijk toegenomen. Ook kinderen die bij de geboorte te licht zijn voor de zwangerschapsduur en kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap gerookt hebben (en meestal ook na de geboorte nog steeds blootgesteld worden aan tabaksrook) hebben een verhoogde kans om zich met ‘astma-achtige’ klachten bij huisarts en/of kinderarts te presenteren. Er zijn veel andere oorzaken voor recidiverend hoesten en wheezing, maar in de meeste gevallen gaat het om zeldzaam voorkomende aandoeningen. 5.4

Het beperken van astma-exacerbaties

Astma wordt gekenmerkt door het doormaken van astma-exacerbaties. In de literatuur zijn exacerbaties, zeker bij kinderen, niet goed gedefinieerd. Tattersfield en anderen beschreven bij volwassen astmapatiënten het beloop van  ernstige astma-exacerbaties, gedefinieerd als de noodzaak van het krijgen van een prednisonstoot-

5.4 • Het beperken van astma-exacerbaties

71

5

kuur of een PEF-daling van ≥ % op twee achtereenvolgende dagen. Exacerbaties bleken gekenmerkt te worden door een geleidelijke daling van de PEF-waarde gedurende een aantal dagen, waarna er een snelle verslechtering optrad gedurende - dagen. Parallel hieraan was er sprake van een toename van symptomen en een toename in het gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders. Het beperken of voorkomen van exacerbaties kan door het goed monitoren en het goed behandelen van het astma. 5.4.1

Monitoring van astma bij kinderen

Aanvankelijk werd op grond van de frequentie van klachten een indeling in ernst van astma voorgesteld, verlopend van mild intermitterend via mild persisterend naar matig en ernstig astma. Een probleem van deze indeling is de beïnvloeding van het klachtenbeloop door medicatie en de wisseling van klachten in de tijd. Om deze reden worden in de recent gepubliceerde nationale en internationale richtlijnen klachten en longfunctieparameters gebruikt om de mate van controle aan te geven in plaats van de ernst van het astma. De ernst en de controle van astma zijn twee verschillende, doch complementaire concepten. De ernst van astma is het zichtbare gevolg van de ziekte. Met controle van astma wordt bedoeld de mate waarin klachten, symptomen en laboratoriumresultaten bij astma nu en in de toekomst geminimaliseerd worden door therapeutische interventie. Er wordt een onderverdeling gemaakt naar volledige controle, gedeeltelijke controle en onvoldoende controle van het astma (. tabel 5.1). De mate van controle is bepalend voor het eventueel verder ophogen of afbouwen van medicatie. Bij onvoldoende controle dient de medicatie een stap te worden verhoogd, bij gedeeltelijke controle kan dit overwogen worden en bij volledige controle kan het beleid worden gecontinueerd. Bij volledige controle gedurende ten minste drie maanden kan de medicatie een stap worden verlaagd.

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

72

. Tabel 5.1 Controle van astma. volledige controle

gedeeltelijke controle

onvoldoende controle

symptomen overdag

geen (< 3 × per week)

> 2 × per week

3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week

beperkingen van activiteiten

geen

ja

nachtelijke symptomen, wakker worden

geen

ja

gebruik van rescue-medicatie

geen (< 3 × per week)

> 2 × per week

longfunctie (FEV1)

normaal

< 80% personal best

exacerbaties

geen

1 of meer per jaar

5

5.4.2

1 of meer per week

Scorelijsten voor het vaststellen van de mate van contole

Er zijn momenteel twee lijsten in gebruik waarmee de mate van controle kan worden ingeschat. Dit zijn de Asthma Control Test (ACT) (7 www.asthmacontrol.com) en de Asthma Control Questionnaire (ACQ) (7 www.qoltech.co.uk/acq.html).

5.4 • Het beperken van astma-exacerbaties

73

5

z ACT De ACT is ontwikkeld voor gebruik in de klinische praktijk. De vragenlijst is opgebouwd uit vijf items met een goede interne consistentie, die goed overeenkomt met de inschatting van de mate van controle van het astma door de behandelend specialist. De vragenlijst kijkt retrospectief naar de afgelopen vier weken en heeft de volgende items: 1. invloed van astma op dagelijkse activiteiten; 2. kortademigheid; 3. nachtelijke klachten; 4. gebruik van extra luchtwegverwijders; 5. ingeschatte controle door de patiënt zelf. De scores per item lopen van  tot , waarbij de hoogste score overeenkomt met de beste controle. Een score van  of minder bleek optimaal voor de selectie van patiënten die niet goed onder controle zijn, zowel in een populatie astmapatiënten in de specialistische praktijk als bij nieuwe patiënten. z ACQ De ACQ is primair voor onderzoeksdoeleinden ontwikkeld en bestaat uit zeven items (vijf items betreffende klachten, één item gebruik van extra luchtwegverwijders, één item FEV% voorspeld). Elk item scoort op een schaal van  (goede controle) tot  (slechte controle) en het gemiddelde per item wordt gebruikt. Een verandering van , wordt als klinisch relevant beschouwd. Ook de - en itemversie (respectievelijk zonder longfunctie en gebruik van rescue-medicatie, en zonder longfunctie) zijn gevalideerd. Vergelijking van de -item ACQ met klachtenscores en longfunctiegegevens van patiënten in de GOAL-studie resulteerden in een optimaal cut-off point voor ‘well-controlled’ astma van ,, terwijl voor slecht ingesteld astma , kan worden aangehouden.

74

5.4.3

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

Andere hulpmiddelen voor de monitoring van astma bij kinderen

z Longfunctieonderzoek Geadviseerd wordt om ten minste  maal per jaar spirometrisch onderzoek en een reversibiliteitsbepaling te laten verrichten. Voor het meten van PEF is geen plaats meer.

5

z Bronchoprovocatietests Het is niet mogelijk om op basis van de mate van luchtwegreactiviteit de medicamenteuze behandeling van het astma te titreren. De mate van luchtwegreactiviteit op de kinderleeftijd heeft een voorspellende waarde voor het astma op oudere leeftijd. Kinderen met ernstige luchtweghyperreactiviteit hebben een verhoogde kans om op volwassen leeftijd astmaklachten te houden. z Meten van luchtwegontsteking Een non-invasieve manier om de mate van luchtwegontsteking in te schatten is het meten van stikstofmonoxide (FeNO) in de uitademingslucht. FeNO is verhoogd bij onbehandelde kinderen met allergisch (eosinofiel) astma. Het daalt over het algemeen naar normale waarden zodra gestart wordt met behandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS). FeNO kan dus gebruikt worden om de therapietrouw te monitoren bij kinderen die met een ICS behandeld worden. FeNO kan niet gebruikt worden om de medicamenteuze behandeling van astma op te titreren. Het gebruik van FeNO resulteert niet in een betere astmacontrole. 5.5

Therapie

Het doel van de behandeling is het verminderen of het laten verdwijnen van de klachten, zodat patiënten in hun leefgedrag en activiteiten (nagenoeg) niet van andere kinderen zijn te onderscheiden. Het is van belang dat de diagnose duidelijk besproken wordt

5.5 • Therapie

75

5

met de ouders. Ook wanneer sprake is van een beschrijvende diagnose is het belangrijk om uit te leggen wat ermee bedoeld wordt, wat de verschillende prognostische mogelijkheden zijn en wat van een eventuele behandeling verwacht mag worden. Tegen deze achtergrond wordt het voor ouders ook begrijpelijk wat de mogelijkheden en beperkingen van de behandeling van astma of recidiverend hoesten en wheezing op jonge leeftijd zijn. 5.5.1

Niet-medicamenteuze behandeling

De belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel bij (jonge) kinderen met luchtwegklachten is dat er in huis, in de nabijheid van het kind, niet gerookt wordt. Expositie aan tabaksrook leidt bij jonge kinderen tot recidiverend wheezing en hoesten. Ook hebben kinderen die blootgesteld worden aan tabaksrook vaker luchtweginfecties, worden vaker voor luchtwegproblematiek in een ziekenhuis opgenomen en hebben vaker middenoorontsteking dan kinderen die hier niet aan blootgesteld worden. Dit geldt overigens niet alleen voor kinderen met astma of kinderen bij wie veel astma in de familie voorkomt, maar ook voor gezonde kinderen. Meer dan de helft van de kinderen met episodisch expiratoir wheezing is op de leeftijd van zes jaar klachtenvrij, echter hebben een grote kans op recidiefklachten op latere leeftijd. De effecten van allergeenreducerende maatregelen zijn gedurende de laatste decennia uitgebreid onderzocht. Deze studies hebben echter niet geleid tot eenduidige uitkomsten. Wanneer allergeenreducerende maatregelen overwogen worden bij de behandeling van allergisch astma bij kinderen, is het van belang dat de allergie eerst wordt aangetoond. Ook is het van belang dat het totale pakket aan maatregelen (stoppen met roken in huis, allergeenreducerende maatregelen, zoals matrashoezen, stofzuigen en eventueel een gladde vloerbedekking in de slaapkamer van het kind) met de ouders en het kind besproken wordt. Preventieve maatregelen worden uitgebreid besproken in 7 H.  Preventie van allergie en astma.

76

5.5.2

5

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

Medicamenteuze behandeling

Alle kinderen met astma en (in mindere mate) jonge kinderen die recidiverend wheezing, al dan niet met hoesten, moeten in het bezit zijn van een kortwerkende luchtwegverwijder (salbutamol) die zij op ‘zo-nodigbasis’ kunnen gebruiken. Bij astma is het effect van deze kortwerkende luchtwegverwijders uitgebreid aangetoond. Bij jonge kinderen die recidiverend wheezing en hoesten is het effect minder duidelijk aangetoond. Deze kortwerkende luchtwegverwijders kunnen, wanneer dat nodig is, tot een maximum van  maal  μg/dag worden voorgeschreven. Wanneer er ≥  keer per week een dergelijk middel gebruikt moet worden, is dat een reden om één stap op te schuiven in het behandelschema en kan gestart worden met een ICS. ICS zijn bij kinderen met astma de hoeksteen van de behandeling. Behandeling van astma met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) reduceert symptomen, verbetert de longfunctie, vermindert de mate van bronchiale hyperreactiviteit en reduceert het aantal astma-exacerbaties. ICS zijn, mits gebruikt in normale doseringen, veilig. Bij het jonge kind dat recidiverend hoest en piept, zijn de effecten minder duidelijk dan bij kinderen met astma. De resultaten van studies met ICS bij jonge kinderen spreken elkaar tegen en worden waarschijnlijk bepaald door de selectie van de onderzochte populatie. Het blijft voor de huisarts of kinderarts steeds uitproberen of deze middelen effectief zijn. Wanneer behandeling met de startdosering van een ICS niet resulteert in het onder controle krijgen van het astma van het kind, kan de behandeling worden uitgebreid (. tabel 5.2). Er kan gekozen worden voor het verdubbelen van de dosering van het ICS. Is dit niet effectief, dan kan men het ICS verlagen naar de laagst effectieve dosis en behandeling starten met een combinatiepreparaat dat bestaat uit een ICS en een langwerkende luchtwegverwijder zoals salmeterol of formoterol. Bij jongere kinderen of indien een langwerkende luchtwegverwijder niet verdragen wordt, kan als alternatief een leukotrieenreceptorantagonist (montelukast) aan de

5.5 • Therapie

77

5

behandeling met het ICS worden toegevoegd. Doseringen staan weergegeven in . tabel 5.3. De behandelende arts zal steeds moeten evalueren of uitbreiding van de medicamenteuze behandeling inderdaad resulteert in een verbetering. Hierbij moet aandacht bestaan voor problemen als therapietrouw, inhalatietechniek, blootstelling aan tabaksrook of (niet) allergene prikkels en eventuele comorbiditeit zoals een allergische rinitis. Het eindeloos ophogen van de dosering van een ICS moet vermeden worden vanwege het feit dat veel verdere verhoging dan de dubbele startdosering zelden resulteert in een verbetering van symptomen en de kans op bijwerkingen bij dit soort hoge doseringen sterk toeneemt. Behandeling van astma bij kinderen blijft maatwerk.

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

78

. Tabel 5.2 Toedieningsvormen, deeltjesgrootte (MMAD) en startdosering van inhalatiecorticosteroïden. ICS BDP

5

2

extra-fijn BDP

budesonide

fluticason

ciclesonide 1

toedieningsvorm

MMAD1 (μm)

startdosis

dosisaerosol (HFA generiek)

3,5

2 dd 200 μg

Clickhaler

3,7

2 dd 200 μg

dosisaerosol HFA3

1,1

2 dd 100 μg

Autohaler HFA

1,1

2 dd 100 μg

dosisaerosol (CFK4-vrij)

3,5

2 dd 200 μg

Turbuhaler

2,9-2,6 (PIF 30-60 l/min)

2 dd 200 μg

Novolizer

2,9-2,1 (PIF 40-80 l/min)

2 dd 200 μg

Clickhaler

3,7 (PIF 60 l/min)

2 dd 200 μg

Cyclocaps

niet bekend

2 dd 200 μg

Easyhaler

niet bekend

2 dd 200 μg

dosisaerosol (HFA)

2,4

2 dd 125 μg

Diskus

4,3-4,0 (PIF 30-60 l/min)

2 dd 200 μg

dosisaerosol (HFA)

1-2

1 dd 160 μg

MMAD: mass median aerodynamic diameter BDP: beclometasondipropionaat 3 HFA: hydrofluoroalkane 4 CFK: chloorfluorcarbon 2

5.5 • Therapie

79

5

. Tabel 5.3 Overzichtstabel geneesmiddelen bij astma. generieke naam

toedieningsvorm

dosering

β2-ADRENERGE AGONISTEN kortwerkend fenoterol + ipratropium

salbutamol

dosisaerosol

3 à 4 dd (50 + 20 μg)

poederinhalatie

3 à 4 dd (100 + 40 μg)

dosisaerosol

zo nodig, max. 8003200 μg in 8 dd

poederinhalatie

zo nodig, max. 16003200 μg in 8 dd

verneveling

bij exacerbaties waarbij SpO2 < 95%: < 4 jaar 2,5 mg/dosis, > 4 jaar 5 mg/dosis

parenteraal

iv alleen op IC

langwerkend formoterol

1 à 2 dd 12-24 μg

salmeterol

1 à 2 dd 25-50 μg

LEUKOTRIEENRECEPTORANTAGONISTEN montelukast

oraal

6 maanden-5 jaar: 1 dd 4 mg 6-14 jaar: 1 dd 5 mg 15-18 jaar: 1 dd 10 mg

80

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

generieke naam

toedieningsvorm

dosering

verneveling

volw. + kind: 3 à 4 dd 0,5-2,0 ml

dosisaerosol

volw. + kind: 3 à 4 dd 0,04 mg/gift

poederinhalatie

volw. + kind: 3 à 4 dd 0,04 mg/gift

dosisaerosol

3 à 4 dd (50 + 20 μg)

poederinhalatie

3 à 4 dd (100 + 40 μg)

beclometason

aerosol en inhalatiepoeder

startdosering 2 dd 200 μg

beclometason extra fijn

aerosol

startdosering 2 dd 100 μg

beclometason extra fijn + formoterol

aerosol en inhalatiepoeder

startdosering 2 dd 100 + 6 μg

budesonide

aerosol en inhalatiepoeder

startdosis 2 dd 200 μg

budosenide + formoterol

inhalatiepoeder

2 dd 200 + 12 μg

ciclesonide

aerosol

startdosering 1 dd 160 μg

fluticason

aerosol en inhalatiepoeder

startdosering 2 dd 100-125 μg

ANTICHOLINERGICA ipratropium

5 fenoterol + ipratropium

GLUCOCORTICOSTEROÏDEN

81

Referenties

generieke naam

toedieningsvorm

dosering

fluticason + salmeterol

aerosol en inhalatiepoeder

startdosering 2 dd 125 + 25 μg startdosering 2 dd 100 + 50 μg

fluticason + formoterol

aerosol

2 dd (50 + 5, 125 + 5 of 250 + 10) hoeveelheid fluticason afhankelijk van de ernst van het astma

prednisolon

5

bij exacerbaties: 1-2 mg/kg in 2 dd gedurende 3 tot 5 dagen

Referenties Batenburg de Jong A, Dickeschei LD, Brand PL. Testen op specifieke immunoglobulinen E (IgE) bij vermoeden van allergie bij kinderen: resultaten in een laboratorium voor huisartsen en medisch specialisten. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2248–50. Bindels P, Wouden JC van der, Ponsioen BP, Brand PL, Salome PL, Hensbergen W van, Hasselt PA van, Steenkamer TA, Grol MH. NHG-Standaard astma bij kinderen. Huisarts Wet 2006;11:557–72. Bindels PJE, Griendt EJ van de, Grol MH, Hensbergen W van, Steenkamer TA, Uijen JHJM, Burgers JS, Geijer RMM, Tuut MK. NHG-standaard Astma bij kinderen (derde herziening). Huisarts Wet 2014;57(2):70-80. Brand PLP, Caudi D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJFM, Pedersen S, Valiulis A, Wennergren G, Bush A. Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J 2014;43:1-6. Dinakar C. Monitoring of asthma control in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:113–8.

82

5

Hoofdstuk 5 • Astma en beperken van astma-exacerbaties

Eysink P, Riet G ter, Aalberse RC, Aalderen WMC van, Roos CM, Zee JS van der, Bindels PJE. Accuracy of specific IgE in the prediction of asthma: Development of a scoring formula in General practice. Br J Gen Pract 2005;55:125–31. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99:553–8. Kinderformularium (7 www.kinderformularium.nl). Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen. 2014. Kuethe M, Vaessen-Verberne A, Mulder P, Bindels P, Aalderen W van. Paediatric asthma outpatient care by asthma nurse, paediatrician or general practitioner: randomised controlled trial with two-year follow-up. Prim Care Respir J. 2011 Mar;20(1):84-91. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133–8. NVK-richtlijn Acuut astma bij kinderen 2012. NVK-richtlijn Astma 2013. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, Svensson K, Bauer CA, O’Byrne PM, Löfdahl CG, Pauwels RA, Ullman A. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respire Crit Care Med 1999;160:594–9.

83

6

Allergische rinitis en conjunctivitis Dr. N.J.T. Arends en prof. dr. R. Gerth van Wijk

Allergische rinitis is van alle allergische aandoeningen op de kinderleeftijd de meest prevalente. De prevalentie van geboorte tot 4 jaar zou 4% bedragen. Volgens de internationale ISAAC-studie varieert de prevalentie van allergische rinitis bij 6-7-jarigen van 0,8% tot 14,9%, terwijl bij 1314-jarigen de prevalentie tussen de 1,4% en 39,7% zou bewegen. De grote variatie tussen landen is voor een belangrijk gedeelte te wijten aan verschillen in omgevingsfactoren. Het algemene patroon is dat allergische rinitis voornamelijk voorkomt tussen de 5 en 45 jaar, met een piek tussen 15 en 24 jaar.

6.1

Inleiding

Wereldwijd is er een toename in de prevalentie van allergische rinitis. Dit wordt ook bevestigd door diverse Nederlandse bronnen. Epidemiologisch onderzoek toont een toename in prevalentie in de periode -. De incidentie van allergische rinitis zou , per  in  en , per  in  bedragen. Aangezien de steekproeven enigszins verschillen, is een goede vergelijking niet geheel mogelijk. Overigens gelden de Nederlandse cijfers voor de gehele populatie, zowel kinderen als volwassenen. Het is bekend dat allergische rinitis en astma veelal samengaan. Ongeveer % van alle astmapatiënten heeft allergische rinitis en % van de patiënten met allergische rinitis heeft astma. Allergische rinitis is een risicofactor voor het ontstaan van astma en perH. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

84

Hoofdstuk 6 • Allergische rinitis en conjunctivitis

sisterende allergische rinitis kan bronchiale ontsteking verergeren. Ook is interactie tussen beide ziektebeelden vastgesteld. Het blijkt dat bronchiale allergeenprovocatie leidt tot degranulatie van mestcellen in de neus, terwijl neusprovocatie met allergeen bij astmapatiënten een inflammatoire reactie in de longen teweegbrengt. Volgens de ARIA/WHO-richtlijnen (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) dienen patiënten met rinitis ook beoordeeld te worden op de aanwezigheid van astma, en vice versa dient onderzoek verricht te worden naar de aanwezigheid van allergische rinitis indien er sprake is van astma.

6 6.2

Symptomen allergische rinitis en allergische conjunctivitis

De hoofdkenmerken van allergische rinitis zijn: 4 neusverstopping, 4 waterige afscheiding, 4 jeuk in de neus, 4 niezen. Allergische conjunctivitis wordt gekenmerkt door: 4 jeukende ogen, 4 tranende ogen, 4 rode ogen. De nieuwe classificatie van allergische rinitis volgens de ARIArichtlijnen maakt enerzijds een onderscheid naar frequentie van symptomen, anderzijds naar de ernst. In het verleden werd onderscheid gemaakt tussen seizoensgebonden klachten en klachten gedurende het hele jaar (perenniaal). Inmiddels wordt gesproken over intermitterende rinitis, gekenmerkt door symptomen korter dan vier dagen per week of minder dan vier weken aanwezig, en persisterende rinitis, meer dan vier dagen per week en meer dan vier aansluitende weken aanwezig (. figuur 6.1).

6.3 • Oorzaken

85

6

Het is de afgelopen jaren steeds duidelijker geworden dat de aanwezigheid van allergische rinitis een negatieve invloed kan hebben op het dagelijks functioneren van patiënten. Concentratiestoornissen, moeheid en slaapstoornissen kunnen begeleidende verschijnselen zijn. Schoolprestaties van kinderen kunnen hieronder lijden, maar kinderen kunnen ook beperkt worden in hun dagelijkse activiteiten (o.a. sporten). De ARIA-classificatie geeft uitdrukking aan het belang van de sociale impact van allergische rinitis. Milde klachten worden gekenmerkt door afwezigheid van slaapstoornissen, beperkingen in dagelijkse activiteiten, vrije tijd en sport, afwezigheid van beperkingen op school en problematische symptomen. Is een van deze condities wel aanwezig, dan wordt gesproken over matig ernstige tot ernstige rinitis (. figuur 6.1). 6.3

Oorzaken van allergische rinitis en allergische conjunctivitis

De klachten van rinoconjunctivitis worden veroorzaakt door een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen. Binding van allergeen aan met specifiek IgE beladen mestcellen leidt tot het vrijkomen en de productie van farmacologisch en immunologisch actieve stoffen alsmede tot celactivatie van basofiele, eosinofiele cellen en T-cellen. Resultaten van deze immunologische cascade zijn de klachten en verschijnselen die gezien worden bij de patiënt. Belangrijkste inhalatieallergieën zijn in volgorde van prevalentie allergie voor: 4 huisstofmijt, 4 graspollen, 4 kat, 4 boompollen. Wanneer een patiënt die klachtenvrij is eenmalig wordt blootgesteld aan een hoge dosis allergeen – zoals gebruikelijk is bij een provocatietest – treedt een directe reactie op met een maximum

86

6

Hoofdstuk 6 • Allergische rinitis en conjunctivitis

aan klachten na  minuten. Vervolgens kan een late inflammatoire reactie optreden, veelal gekenmerkt door neusobstructie, met een maximum na  tot  uur. Natuurlijke blootstelling aan allergeen kenmerkt zich door continue en – vergeleken met de provocatietest – lage expositie. Klinisch kan dan geen onderscheid gemaakt worden tussen een directe en een late reactie. De patiënt zal eerder chronische klachten ondervinden. De inflammatie die optreedt tijdens de allergische reactie heeft twee belangrijke effecten. Ten eerste kan deze leiden tot nasale hyperreactiveit. Bij nasale hyperreactiviteit reageert het neusslijmvlies op aspecifieke prikkels en irritantia waarop normaal geen reactie wordt gezien. De patiënt ondervindt klachten door aspecifieke prikkels als parfums, sigarettenrook of verflucht. Deze klachten kunnen soms op de voorgrond staan. Ook klachten bij expositie aan stof kunnen een gevolg zijn van aspecifieke hyperreactiviteit. Abusievelijk kunnen deze klachten worden geweten aan een allergie voor huisstofmijt. Een ander effect is het optreden van nasal priming. Dit impliceert dat herhaalde expositie, leidend tot inflammatie, het neusslijmvlies in een staat brengt dat er in de loop van de tijd op een steeds geringere expositie wordt gereageerd. In de praktijk kan dit betekenen dat aan het eind van een seizoen dezelfde mate van expositie aan pollen meer klachten genereert dan aan het begin van het seizoen. Ook kan bijvoorbeeld een niet-klinisch relevante sensibilisatie voor huisdieren gepaard gaan met klachten tijdens een seizoen, doordat het slijmvlies geprimed wordt door een allergie voor pollen. 6.4

Diagnostiek van allergische rinitis en allergische conjunctivitis

Klinisch kunnen de kinderen gekenmerkt worden door verkleuring onder de ogen (allergic shiners), het veelvuldig wrijven aan de neus (allergic salute) leidend tot een horizontale streep over de neusrug

6.4 • Diagnostiek

87

6

(allergic crease). Geen van deze verschijnselen is echter pathognomisch voor de aanwezigheid van allergische rinitis. Allergische conjunctivitis wordt gekenmerkt door rode conjunctivae. De diagnostiek van allergische rinitis wordt eerder bepaald door een typische anamnese in combinatie met huidtests of bloedonderzoek. Belangrijk zijn de klachten die optreden in bepaalde seizoenen of specifieke situaties, zoals: 4 februari-mei (boompollenseizoen); 4 mei-augustus (graspollen); 4 bij expositie aan dieren; 4 perenniale klachten, soms met een piek in het najaar, kunnen passen bij een allergie voor huisstofmijt. Klachten ten gevolge van blootstelling aan stof kunnen passen bij een huisstofmijtallergie, maar kunnen ook het gevolg zijn van nasale hyperreactiviteit. Hoewel de sensitiviteit en de specificiteit van de vragen naar de omstandigheden bij het optreden van klachten beperkt zijn, is de combinatie van positieve antwoorden en de aanwezigheid van specifiek IgE (gemeten middels huidtest of serologisch onderzoek) voldoende om de diagnose allergische rinitis te onderbouwen. Serologisch onderzoek en huidtests kunnen op elke leeftijd plaatsvinden. Serologie wordt gedaan met behulp van een FEIA (fluorenzymeimmunoassay) (ImmunoCap specifieke IgE). In principe zijn huidtests en specifieke IgE-bepalingen gelijkwaardige diagnostische procedures. Wel dient men zich ervan bewust te zijn dat bij alleen een IgE-respons enkel de mate van sensibilisatie gemeten wordt. Anders gezegd: een positieve uitslag zegt niets over de klinische relevantie van de testuitslag. Bij kinderen wordt de priktest uitgevoerd met commercieel verkrijgbare allergeenextracten. Het grote voordeel is het snelle resultaat (aflezen na  minuten). Nadeel is dat de huidtest beïnvloed kan worden door medicijngebruik (antihistaminica), de kwaliteit van het allergeenextract en de kwaliteit van de degene die de huidtests zet. Voor verdere mogelijkheden en beper-

88

Hoofdstuk 6 • Allergische rinitis en conjunctivitis

kingen in de diagnostiek wordt verwezen naar 7 H.  Interpretatie van laboratoriumonderzoek. 6.5

6

Therapiemogelijkheden bij allergische rinitis en allergische conjunctivitis

De behandeling van allergische rinoconjunctivitis bestaat uit drie componenten: 4 sanatie of eliminatie, 4 farmacotherapie, 4 immunotherapie. 6.5.1

Sanatie of eliminatie

Hoewel het evident is dat allergische klachten niet tot expressie komen als er geen allergeen aanwezig is, is de vraag of het vermijden van allergeen in de praktijk voldoende effectief kan worden uitgevoerd om te leiden tot klachtenreductie. Bij een pollenallergie kan getracht worden de pollenweerberichten in acht te nemen en gebruik te maken van horren, die weliswaar geen pollen tegenhouden maar wel de wind afbuigen en indirect pollenexpositie in huis verminderen. Vermijden is echter niet goed mogelijk. Voor huisstofmijtallergie is een breed sanatiepakket voorhanden, waarvan de effectiviteit echter niet bewezen is. Hoewel aannemelijk is dat een breed sanatiepakket zou kunnen leiden tot klachtenvermindering, zou een dergelijke stelling onderbouwd dienen te worden door onderzoek. De effectiviteit van monomaatregelen, zoals het gebruik van matrashoezen, kon echter niet bevestigd worden in een groot Nederlands onderzoek. Dit onderzoek omvatte ook een kinderpopulatie. Voor huisdieren geldt de consensus dat dieren waarvoor men allergisch is, uit huis geplaatst dienen te worden.

6.5 • Therapiemogelijkheden

6.5.2

89

6

Farmacotherapie

Tot de farmacologische mogelijkheden behoort het gebruik van cromoglycaten, antihistaminica, nasale steroïden en leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA’s). Het meest onderzocht en qua effectiviteit het best onderzocht zijn de antihistaminica en de nasale steroïden. z Antihistaminica De orale antihistaminica omvatten de tweedegeneratie-antihistaminica als cetirizine, levocetirizine, ebastine, fexofenadine, mizolastine, acrivastine, loratadine, desloratadine en rupatadine. De tweedegeneratie-antihistaminica onderscheiden zich van de eerste generatie door een blokkade van H-receptoren, afwezigheid van sedatie bij de meeste middelen en veelal  keer daags toedienen. De meeste antihistaminica hebben enige anti-allergische (anti-inflammatoire) werking. De klinische relevantie hiervan is echter niet duidelijk. Nasale antihistaminica (azelastine, levocabastine) werken snel (binnen  minuten) en hebben vooral een effect op jeuk, niezen en waterige loopneus. Antihistaminicum oogdruppels (azelastine, olopatadine, levocabastine, emedastine en ketotifen) hebben vooral effect op de klachten van allergische conjunctivitis. z Nasale steroïden Nasale steroïden zijn zeer effectief bij de behandeling van allergische rinoconjunctivitis en hebben in tegenstelling tot antihistaminica ook een effect op obstructieve neusklachten. Zij ontlenen hun werking aan de anti-inflammatoire werking. Gebruikelijke steroïden zijn beclometason, budesonide, fluticason, mometason en triamcinolon. Effecten op de groei zijn alleen aangetoond bij gebruik van beclometason. Irritatie van de neus en bloedneuzen komen voor bij een paar procent van de patiënten.

90

Hoofdstuk 6 • Allergische rinitis en conjunctivitis

z Cromonen Cromoglycaten blijven in effectiviteit achter vergeleken met andere medicamenten. Ze zijn bekend om hun uitstekende veiligheidsprofiel. Cromonen stabiliseren de mestcel; het precieze werkingsmechanisme is onbekend. De beperkte effectiviteit en de noodzaak tot - toedieningen op een dag hebben geresulteerd in een beperkte plaats in het therapeutische arsenaal. Daarentegen worden cromoglycaatoogdruppels nog steeds beschouwd als effectieve therapie bij allergische conjunctivitis

6

z Leukotriënen Leukotriënen worden geproduceerd door mestcellen en veroorzaken zwelling van het neusslijmvlies. Montelukast, een LTRA, heeft een plaats in de behandeling van astma bij zowel kinderen als volwassenen. LTRA’s hebben ook effect bij de behandeling van allergische rinitis. Ze zijn echter niet effectiever dan nasale steroïden of antihistaminica. Mogelijk hebben LTRA’s een additief effect naast conventionele behandeling met nasale steroïden en/of antihistaminica, echter meerdere studies zijn nodig om de plaats van LTRA’s te bepalen bij de behandeling van allergische rinitis. z Decongestiva Topische decongestiva hebben geen vaste plaats bij de behandeling van allergische rinitis. In voorkomende gevallen kunnen zij gedurende maximaal  week als add on-therapie gebruikt worden om de toediening van nasale steroïden te vergemakkelijken bij forse obstructie. Evenzo kan het spoelen met fysiologisch zout behulpzaam zijn bij het openhouden van de neus. z Behandelplan volgens ARIA-richtlijnen De ARIA-richtlijnen omvatten geen stappenplan. Wel kan iets gezegd worden over de keuzemogelijkheden. Nasale steroïden zijn de eerste keus bij persisterende matig-ernstige rinitis. Met name wanneer neusobstructie op de voorgrond staat, verdienen steroïden de voorkeur. Wanneer er sprake is van milde, intermitterende klach-

6.5 • Therapiemogelijkheden

91

6

ten en klachten waarbij niezen en loopneus op de voorgrond staan, zijn orale antihistaminica te overwegen als eerste keus. Het is belangrijk nasale steroïden continu te gebruiken, hoewel ‘gebruik zo nodig'’ wel enig effect sorteert. Daarentegen kunnen antihistaminica zo nodig gebruikt worden. Dit neemt niet weg dat bij regelmatige klachten continu gebruik de voorkeur verdient. Lokale antihistaminica hebben vooral een plaats bij de behandeling van allergische conjunctivitis. Intranasale antihistaminica lijken even effectief te zijn als orale antihistaminica, hoewel het bewijs hiervoor beperkt is. 6.5.3

Immunotherapie

Tot slot valt immunotherapie te overwegen bij kinderen met allergische rinitis. Er zijn twee vormen van immunotherapie: subcutane en sublinguale immunotherapie. Hoewel nationale en internationale richtlijnen aangeven dat immunotherapie een plaats heeft bij de behandeling van rinitis bij kinderen, laten meerdere systematische reviews zien dat evidence bij kinderen ontbreekt. Een grote Nederlandse trial was niet in staat om de effectiviteit van sublinguale immunotherapie middels druppels met graspollenextract aan te tonen. Echter, behandeling met sublinguale tabletten met graspollenextract zijn geregistreerd en effectief gebleken bij kinderen met graspollenallergie. Er zijn nog geen tabletten beschikbaar voor de behandeling met andere allergenen, zoals boompollen en huisstofmijt. Met betrekking tot subcutane immunotherapie zijn nieuwe klinische studies noodzakelijk. Het lijkt erop dat de effectiviteit van subcutane immunotherapie bij kinderen veeleer gebaseerd is op extrapolatie van succesvolle studies bij volwassenen. De studies uitgevoerd bij kinderen zijn te klein en methodologisch te zwak om te dienen als bewijsvoering. In 7 H.  Immunotherapie wordt dieper op dit onderwerp ingegaan.

Hoofdstuk 6 • Allergische rinitis en conjunctivitis

92

intermitterende symptomen

mild

matigernstig

geen voorkeursvolgorde oraal of intranasaal antihistaminicum of LTRA, indien astma aanwezig is

6

persisterende symptomen

mild

matigernstig

geen voorkeursvolgorde voorkeursvolgorde oraal of intranasaal intranasale steroïden antihistaminicum LTRA antihistaminicum of intranasaal steroïd consult na 2-4 weken of LTRA, indien astma aanwezig is (of cromonen) verbetering geen effect Bij persisterende heroverweeg diagnose Step-down rinitis consult na onderzoek compliance en continueer 2-4 weken onderzoek infecties of behandeling andere oorzaken gedurende > 1 mnd

geen effect: step-up effect: continueren gedurende 1 maand

voeg toe of verhoog intranasale steroïden

verstopping voeg toe: decongestiva of kortdurend orale steroïden geen effect: verwijzing specialist

Vermijden van allergeen en irritantia indien van toepassing Bij conjunctivitis voeg toe: – oraal antihistaminicum – of topisch antihistaminicum – of topische cromonen – (of fysiologisch zout) Overweeg immunotherapie

. Figuur 6.1 Therapieschema (ARIA-richtlijnen).

6.6

Therapieschema bij allergische rinitis en allergische conjunctivitis?

Het therapieschema (. figuur 6.1) is gebaseerd op de internationale ARIA-richtlijnen. Het geneesmiddelenoverzicht staat in . tabel 6.1.

6.6 • Therapieschema

93

6

. Tabel 6.1 Geneesmiddelenoverzicht bij allergische rinitis en allergische conjunctivitis. generieke naam

dagdosering

natriumchloride

3-4 dd 2 à 3 dr in ieder neusgat

DECONGESTIVA (max. 7 dagen) (Decongestiva kunnen verlichting van neusobstructieklachten geven, maar de invloed op pijn en het beloop is onbekend.) xylometazoline

- kind < 2 jr: 1 à 2 dr van 0,025%; 1-3 dd in elk neusgat - kind 2-6 jr: 1 à 2 dr of 1 spray 0,05%; 1-3 dd in elk neusgat - volw. en kind > 6 jr: 1 à 2 dr of 1 spray 0,1%; 1-4 dd in elk neusgat - zwangeren: niet

oxymetazoline

- kind < 2 jr: 1 à 2 dr van 0,01%; 2-4 dd in elk neusgat - kind 2-6 jr: 1 à 2 dr of 1 spray 0,025%; 1-3 dd in elk neusgat - volw. en kind > 6 jr: 2 à 3 dr of 1 spray 0,05%; max 4-6 dd in elk neusgat

ANTIHISTAMINICA oraal acrivastine

≥ 12 jr: 3 dd 8 mg

cetirizine

- 1-6 jr: 2 dd 2,5 mg po - 6-12 jr: 2 dd 5 mg po - ≥ 12 jr: 10 mg po ’s avonds evt. 2 dd 5 mg

clemastine (1e generatie; geen voorkeur)

- 6-12 jr: 2 dd 0,5-1 mg - > 12 jr: 2 dd 1 mg

94

6

Hoofdstuk 6 • Allergische rinitis en conjunctivitis

generieke naam

dagdosering

desloratadine

- 1-6 jr: 1 dd 1,25 mg - 6-12 jr: 1 dd 2,5 mg - ≥ 12 jr: 1 dd 5 mg

ebastine

> 12 jr: 1 dd 10-20 mg

fexofenadine

- 6-12 jr: 2 dd 30 mg - ≥ 12 jr: 1 dd 120-180 mg

ketotifen

- > 6 mnd: 1-2 dd 0,5 mg - > 6 jr: 1-2 dd 1 mg

levocetirizine

- 1-6 jr: 1 dd 1,25 mg - > 6 jr: 1 dd 5 mg

loratadine

- kind < 30 kg: 1 dd 5 mg po - kind > 30 kg: 1 dd 10 mg po - ≥ 12 jr: 1 dd 10 mg po

mizolastine

> 12 jaar: 1 dd 10 mg

rupatadine

- kind 6-12 jr en > 25 kg: 1 dd 5 mg - >12 jr: 1 dd 10 mg

nasaal levocabastine

2-4 dd 2 puffs in elk neusgat

azelastine

> 6 jr: 2 dd 1 puff in elk neusgat

oogdruppels azelastine

> 12 jr: 2-4 dd 1 ODS

emedastine

> 3 jr: 2 dd 1 ODS

ketotifen

> 3 jr: 2 dd 1 ODS

levocabastine

2 dd 1 ODS

olopatadine

> 3 jr: 2 dd 1 ODS

6.6 • Therapieschema

generieke naam

95

6

dagdosering

CROMONEN nasaal cromoglycinezuur

4-6 dd 1 puff

oogdruppels nedocromilcromoglicinezuur

- > 6 jaar: 2-4 dd 1 ODS - 2-6 dd 1-2 ODS

NASALE STEROÏDEN beclometason

2 dd 1 verstuiving per neusgat (max. 400 μg/dag)

budesonide

> 6 jr: 1 dd 1-2 verstuivingen per neusgat ’s ochtends

fluticasonfuroaat

- kind 6-12 jr: 1 dd 1 verstuiving per neusgat - volw. + kind > 12 jr: 1 dd 2 verstuiving per neusgat

fluticason

- kind 4-12 jr: 1 dd 1 verstuiving per neusgat; evt. 2 dd 1 -volw. + > 12 jr:: 1 dd 2 verstuivingen per neusgat; evt. 2 dd 2

mometason

- kind: 6-12 jr: 1 dd 1 verstuiving per neusgat - volw. + > 12 jr: 1 dd 2 verstuivingen per neusgat (max. 4 verstuivingen per dag)

triamcinolon

- kind: 6-12 jr: 1 dd 1 verstuiving per neusgat - volw. + > 12 jr: 1 dd 2 verstuivingen per neusgat

96

Hoofdstuk 6 • Allergische rinitis en conjunctivitis

Referenties

6

Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H; ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: IS AAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368:733–43. Bot CM de, Moed H, Schellevis FG, Groot H de, Wijk RG van, Wouden JC van der. Allergic rhinitis in children: incidence and treatment in Dutch general practice in 1987 and 2001. Pediatr Allergy Immunol. 2009 Sep;20(6): 571-7. Bousquet J, Cauwenberge P van, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on astma. J Allergy Clin Immunol 2001;108 (Suppl. 5):S147-S334. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63(Suppl 86):8–160. Braunstahl GJ. The unified Immune system: Respiratory tract-nasobronchial Interaction mechanisms In allergic airway disease. J Allergy Clin Imm 2005;115:142–8. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60:1112–5. Gezondheidsraad. Astma, allergie en omgevingsfactoren. Publicatienr. 2007/ 15. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007. Groot H de, Brand PL, Fokkens WF, Berger MY. Allergic rhinoconjunctivitis in children. BMJ 2007;335:985–8. Sachs APE, Berger MY, Lucassen PLBJ, Wal J van der, Balen JAM van, Verduijn MM. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis. Huisarts Wet 2006;49(5);254–65.

97

7

Anafylaxie Drs. G.N. van der Meulen en prof. dr. A.E.J. Dubois

Anafylaxie is een acute systemische, potentieel levensbedreigende, allergische reactie. De eerste symptomen treden vaak snel op na contact met het betreffende allergeen. Het is meestal een IgE-gemedieerde reactie op een lichaamsvreemd eiwit. Onmiddellijke toediening van adrenaline is de juiste behandeling. Vlotte herkenning en adequate behandeling zijn essentieel wegens het veelal snelle beloop en potentieel irreversibele karakter van een anafylaxie. De diagnose anafylaxie wordt gesteld aan de hand van klinische symptomen in combinatie met recente blootstelling aan een bepaald allergeen. Naast de snelle behandeling met adrenaline is het erg belangrijk om een volgende anafylactische reactie te voorkomen. Risicopatiënten dienen een adrenaline auto-injector bij zich te dragen en goed te weten hoe die te gebruiken. De prevalentie van anafylactische reacties in Europa word geschat op 0,3%. In de afgelopen decennia is de incidentie sterk toegenomen. Een verklaring daarvoor zou de toename van voedselallergieën kunnen zijn.

7.1

Symptomen van anafylaxie

De klinische verschijnselen passend bij anafylaxie betreffen verschillende orgaansystemen, zoals de huid, luchtwegen en de circulatie. Deze verschijnselen worden nader beschreven in . tabel 7.1. Een anafylactische reactie ontstaat nadat een allergeen gebonden wordt door twee specifieke IgE-antilichaammoleculen op het oppervlak van mestcellen en basofielen. Dit leidt tot degranulatie van deze cellen, met als gevolg een massale uitstorting van mediatoren, H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

98

Hoofdstuk 7 • Anafylaxie

. Tabel 7.1 Symptomen van anafylaxie. orgaan

symptomen

huid

erytheem (flushing), warmtesensatie, kippenvel, urticaria, angio-oedeem jeuk: kno-gebied, handpalmen, voetzolen, genitaalstreek morbilliform vluchtig exantheem

kno-gebied/ogen

tintelingen lippen, tong, palatum, neus, oren oedeem lippen, tong, palatum, uvula

7

dysfagie, heesheid, stridor, gevoel van dichte keel, metaalsmaak verstopte neus, rinorroe, niezen rode jeukende ogen, tranen lagere luchtwegen

dyspnoe, wheezing, status astmaticus, droge staccato hoest, cyanose, ademstilstand

cardiovasculair

hypotensie, shock, duizeligheid, syncope, collaps, hartkloppingen

gastro-intestinaal

misselijkheid, braken, diarree, krampende buikpijn

neurologisch

(doods)angst, lethargie, hypotonie, incontinentie

zoals histamine, prostaglandines en leukotriënen. Histamine is een krachtige mediator en veroorzaakt onder andere vasodilatatie en verhoogde vaatdoorlaatbaarheid, tachycardie en verhoogde cardiale contractiliteit, contracties van het gladde spierweefsel in de luchtwegen en het maag-darmkanaal.

7.1 • Symptomen van anafylaxie

99

7

Bij niet-IgE-gemedieerde anafylaxie ontstaat er mestcel- of basofielactivatie zonder tussenkomst van IgE. Een voorbeeld hiervan is inspanning of koude, waarbij door directe mestcelactivatie mediatoren vrijkomen. De eerste verschijnselen van anafylaxie kunnen binnen enkele seconden tot minuten ontstaan na blootstelling aan het allergeen. Een late reactie − uren na blootstelling − is zeldzamer. Meestal geldt dat een snelle reactie ook een ernstiger beloop heeft. Bij kinderen met reeds bestaande ziekten van deze organen, zoals bij astma of cardiomyopathie, bestaat een verhoogde kans op een nog ernstiger of zelfs fataal beloop van de anafylaxie. Anafylaxie onderscheidt zich van elke andere allergische reactie door de ernstige respiratoire en/of circulatoire problemen. 7 Kader . beschrijft de klinische criteria voor de diagnose anafylaxie. Kader 7.1 Klinische criteria anafylaxie Anafylaxie is zeer waarschijnlijk als aan één van de volgende drie criteria wordt voldaan. 1. Acuut beginnende klachten van huid of slijmvliezen, zoals gegeneraliseerde urticaria, gezwollen lippen, jeuk enzovoort, in combinatie met minimaal één van onderstaande symptomen: – respiratoire klachten: dyspneu, bronchospasme, stridor, hypoxie; – circulatoire klachten: hypotensie, collaps. 2. Twee of meer van de volgende verschijnselen die binnen minuten tot uren na blootstelling aan een bekend allergeen voor die patiënt verschijnen: – klachten van huid of slijmvliezen: gegeneraliseerde urticaria, jeuk, roodheid of zwelling; – respiratoire klachten: dyspneu, bronchospasme, stridor, hypoxie; – circulatoire klachten: hypotensie, collaps; – persisterende gastro-intestinale klachten: krampende buikpijn of braken.

100

Hoofdstuk 7 • Anafylaxie

3. Hypotensie na blootstelling aan een voor de patiënt bekend allergeen. Hiervoor gelden bij kinderen de volgende criteria: – 1 maand tot 1 jaar: systolische bloeddruk < 70 mmHg; – 1 tot 10 jaar: systolische bloeddruk < 70 mmHg + (2 × leeftijd); – 11 tot 17 jaar: systolische bloeddruk < 90 mmHg. In de praktijk zal vaak gehandeld worden nog voordat de patiënt aan deze criteria voldoet.

7

7.2

Oorzaken van anafylaxie

Een voedselallergie is op de kinderleeftijd de meest voorkomende oorzaak van anafylaxie. . Tabel 7.2 toont de verschillende oorzaken van anafylaxie bij kinderen. Het voorkomen van voedselallergieën is per leeftijd verschillend. Een koemelkallergie komt vooral op de zuigelingenleeftijd voor. Bij % van deze kinderen treedt voor het e levensjaar tolerantie op voor koemelk. Allergische voedselovergevoeligheid bij zuigelingen is vrijwel altijd een koemelkallergie, die vaak al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De prevalentie wordt geschat op  tot % en neemt tot de peuterjaren sterk af. Pinda- en notenallergie presenteert zich vaak vanaf de peuterleeftijd pril en is meestal van blijvende aard. Schaal- en schelpdierenallergie wordt zelden gezien op zeer jonge leeftijd. Latexallergie komt op de kinderleeftijd steeds minder vaak voor, doordat medisch materiaal en handschoenen steeds vaker latexvrij zijn. In het verleden werd latexallergie vooral gezien bij spina bifida-patiënten. Tegenwoordig worden deze patiënten vanaf de geboorte latexvrij verpleegd. Het risico op het ontwikkelen van een anafylaxie verschilt per oorzaak. Hierbij is als eerste van belang te weten in welke mate deze oorzaak vermeden kan worden. Als tweede geldt dat sommige oorzaken een verhoogd risico op een levensbedreigende of dode-

7.3 • Therapie bij anafylaxie

101

7

. Tabel 7.2 Overzicht van de meest voorkomende oorzaken van anafylaxie bij kinderen. oorzaak

voorbeeld

voeding

pinda, noten, koemelk, kippenei, schaal- en schelpdieren, vis

insecten

bijen- of wespengif

medicatie

antibiotica (penicillinen, cefalosporinen, sulfonamiden), anesthetica (spierverslappers)

iatrogeen

latex (katheters, handschoenen) bloedproducten röntgencontrastvloeistoffen vaccinaties immuunglobulines immunotherapie

inspanning

zonder andere factor in combinatie met voedselallergenen (bv. tarwe)

lijke reactie hebben. Een voorbeeld hiervan is de pinda- en notenallergie. 7.3

Therapie bij anafylaxie

7.3.1

Beleid acute fase

Bij het optreden van een anafylaxie is snel handelen van vitaal belang. Bij elke vorm van anafylaxie met (dreigende) respiratoire of

102

Hoofdstuk 7 • Anafylaxie

circulatoire insufficiëntie is adrenaline het middel van eerste keus. Adrenaline verhindert snel en effectief het verder vrijmaken van mediatoren, oedeemvorming, bloeddrukdaling en bronchospasmen. Adrenaline is het effectiefst en veiligst indien het intramusculair word toegediend. De dosering is: 4  μg/kg; of 4 per auto-injector: 5 , mg bij volwassenen; 5 , μg/kg bij kinderen onder de  kg.

7

. Tabel 7.3 toont de verschillende stappen in de behandeling van anafylaxie. Na toediening van de adrenaline moeten de overige symptomen worden bestreden. Zodra een patiënt respiratoir en circulatoir stabiel is, kan clemastine (- μg/kg i.v. of i.m.) worden toegediend om het vrijgekomen histamine te antagoneren (tegen te gaan). Clemastine is alleen geïndiceerd indien er een veneuze toegangsweg is en een snel effect gewenst is, of i.m.-toediening noodzakelijk is. Bij orale toediening wordt een niet-sederend antihistaminicum (bijv. desloratadine of levocetirizine) geadviseerd. Omdat een anafylactische reactie een bifasisch beloop kan hebben, kunnen corticosteroïden worden gegeven in de vorm van hydrocortison ( mg/kg) of prednison ( mg/kg) (voor kinderen geldt: tot een maximum van mg/dd). Dit kan intraveneus of per os worden gegeven, afhankelijk van de kliniek (conditie) van de patiënt. Voor deze behandeling is geen evidence beschikbaar. Mede omdat de werking pas na enkele uren optreedt, zijn volgens de meeste autoriteiten corticosteroïden niet geïndiceerd voor de behandeling van de acute klachten. In verband met de kans op een bifasisch beloop wordt geadviseerd de patiënt voor minimaal  uur in het ziekenhuis te observeren.

7.3 • Therapie bij anafylaxie

103

7

. Tabel 7.3 Behandelschema anafylaxie. stap 1 - patiënt neerleggen - adrenaline 10 μg/kg i.m. 1:1000, 1 mg/ml; of - via auto-injector: > 25 kg 0,3 mg, < 25 kg 0,15 μg - start zuurstof 100% stap 2 Op geleide van de klachten volgens principes van de APLS (Advanced Pediatric Life Support) vitale functie

symptomen

behandeling

A: luchtweg (airway)

- stridor

- adrenaline (zoals boven beschreven) iedere 5 min. herhalen tot luchtweg vrij is; of - 5 ml 1:1000 vernevelen

B: ademhaling (breathing)

- wheezing - verminderd ademgeruis - desaturatie

- salbutamolverneveling: - < 4 jr: 2,5 mg, - ≥ 4 jr: 5 mg; - of salbutamol via dosisaerosol en voorzetkamer: 4 × 100 μg; zo nodig herhalen - bij onvoldoende effect over op continue verneveling

C: circulatie (circulation)

- shock - hypotensie

- vaatvulling NaCl 0,9% 20 ml/kg i.v. of intraossaal

D: overige medicatie (drugs)

- urticaria - jeuk - bifasisch beloop

- clemastine 25-50 mg/kg i.v. of i.m., max.1× herhalen - hydrocortison 4 mg/kg i.v. (of prednison:1,0 mg/kg)

104

7.3.2

7

Hoofdstuk 7 • Anafylaxie

Beleid lange termijn

Het beleid op lange termijn is vooral gericht op het voorkomen van een recidief en, indien een nieuwe reactie optreedt, het voortijdig couperen van de anafylaxie. Voor de preventie van een recidief is het van groot belang om de oorzaak vast te stellen van de doorgemaakte anafylactische reactie. Hierbij speelt de anamnese een cruciale rol, waarin de voedingsanamnese niet mag ontbreken. Ook de omstandigheden waaronder de anafylaxie ontstond, zijn belangrijk. Denk hierbij bijvoorbeeld aan inspanning. Het kan moeilijk zijn om de diagnose voedselafhankelijke, inspanningsgebonden anafylaxie te stellen, omdat de patiënt alleen reageert op een bepaald voedingsallergeen in combinatie met inspanning twee tot vier uur na inname. Als aanvullende diagnostiek kan bloedonderzoek naar het specifiek IgE (RAST) of een huidpriktest nog een bijdrage leveren. Dit geeft echter alleen sensibilisatie aan, geen klinische allergie. De waarde ervan is dus beperkt. Nieuwe toepassingen en vormen van de RAST, met kapwaarden of sensibilisatie tegen allergene componenten van voedingsmiddelen die een hoge voorspellende waarde hebben voor klinische allergie, kunnen bij sommige kinderen provocatietests overbodig maken. Bij een verdenking op een voedselallergie kan door middel van een dubbelblinde provocatie de diagnose worden bevestigd. Deze dient uitgevoerd te worden in een daarin gespecialiseerd centrum. Het vaststellen van het juiste allergeen is van belang om onnodige eliminatie te voorkomen (zie ook 7 H.  Voedselallergie). Indien de (waarschijnlijkste) oorzaak gevonden is, is vermijden van het allergeen het belangrijkste advies. In het geval van een voedselallergie kan strikte vermijding lastig zijn. Zorgvuldige instructie en diëtetische hulp zijn dan noodzakelijk. Goede begeleiding en voorlichting blijken uit onderzoek de belangrijkste aspecten te zijn voor de preventie van een recidief en voor het optreden van een fatale anafylaxie. Alleen in het geval van een bijen- of wespengifallergie is behan-

7.3 • Therapie bij anafylaxie

105

7

deling mogelijk. Hiervoor kan de patiënt door middel van immunotherapie gedesensibiliseerd worden. Voor % tot % van de patiënten met een bijen- of wespengifallergie is dit effectief (7 H.  insectenallergie). Bij elke vorm van een allergie die geleid heeft tot een anafylaxie is goede informatie aan ouders en de directe omgeving van het kind essentieel, zodat niet alleen de patiënt, maar ook zijn leefomgeving een goede preventie en eventueel ingrijpen kunnen waarborgen. Eventueel kan een medical alert-ketting (SOS) gedragen worden, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een allergie voor een geneesmiddel dat weleens in acute situaties gegeven kan worden. 7.3.3

Adrenaline auto-injector

Alle patiënten die een ernstige anafylactische reactie hebben doorgemaakt of een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een anafylaxie, moeten een adrenaline auto-injector dragen. Meestal is anafylaxie op geneesmiddelen hierop een uitzondering, omdat een recidief voorkomen kan worden door blootstelling aan het geneesmiddel te voorkomen. Bij allergie voor bijen- en wespengif zullen patiënten een adrenaline auto-injector krijgen totdat desensibilisatie heeft plaatsgevonden. Bescherming hiervan is aanwezig wanneer de patiënt de onderhoudsdosis bereikt heeft, zodat de adrenaline auto-injector dan meestal kan worden ingeleverd. Patiënten met voedselallergie en een doorgemaakte anafylaxie − en ook patiënten met een doorgemaakte anafylaxie waarbij de oorzaak (en dus de kans op recidief) nog onbekend is − komen eveneens in aanmerking voor een adrenaline auto-injector. Het bepalen welke patiënten met een voedselallergie zonder doorgemaakte anafylaxie een verhoogd risico lopen op een fatale anafylaxie kan lastig zijn. Bij onderzoek zijn de volgende factoren gevonden die geassocieerd worden met een fatale voedselallergie: 4 leeftijd: meer fatale reacties bij adolescenten en jongvolwassenen;

106

Hoofdstuk 7 • Anafylaxie

4 co-existent astma of astmatische reactie op het voedingsmiddel; 4 systemische reacties op heel kleine hoeveelheden voeding: hier vallen lokale reacties niet onder; 4 allergie voor pinda en noten; 4 niet beschikbaar zijn van adrenaline noodmedicatie. Deze risicofactoren zijn verwerkt in een stroomdiagram (. figuur 7.1), dat gebruikt kan worden om te bepalen welke patiënt met een

7

voedselallergie in aanmerking komt voor een adrenaline auto-injector. Als eerste moet bepaald worden of het kind eerder een ernstige reactie op een voedingsmiddel heeft gehad waarbij sprake was van respiratoire en/of circulatoire insufficiëntie. Als dit het geval is, komt de patiënt in aanmerking voor een auto-injector, tenzij het duidelijk is dat er tolerantie is opgetreden voor het voedingsmiddel dat destijds de reactie veroorzaakte. Bij kinderen zonder eerder doorgemaakte anafylaxie word gekeken naar de eerdergenoemde risicofactoren. In dit stroomdiagram is het hebben van één of meer risicofactoren reden om een anafylaxie te kunnen verwachten. Bij deze kinderen is de auto-injector daarom geïndiceerd. Bij ouders heerst vaak ten onrechte de angst dat een volgende allergische reactie sneller en ernstiger zal verlopen. Uit recent onderzoek bij kinderen met een pinda/notenallergie blijkt dat meer dan de helft van deze kinderen bij een herhaalde blootstelling aan het allergeen eenzelfde reactie liet zien als eerder. Slechts bij een klein percentage was de volgende reactie ernstiger. z Instructie adrenaline auto-injector Indien een adrenaline auto-injector wordt voorgeschreven, is goede instructie van de manier van toediening zeer belangrijk. Dit dient zowel mondeling als schriftelijk te gebeuren, bij voorkeur in combinatie met een training in het gebruik van de adrenaline autoinjector. Deze training moet indien mogelijk ook aan het kind gegeven worden. In elk geval aan de ouders of verzorgers van het kind en eventueel aan school/crèchemedewerkers. Naast de toedienings-

7.3 • Therapie bij anafylaxie

7

107

Heeft de patiënt een ernstige reactie gehad op een bepaald voedingsmiddel?

ja

nee

heeft er sindsdien weer blootstelling aan het betreffende voedingsmiddel plaatsgevonden zonder problemen?

wordt het voedingsmiddel consequent geëlimineerd?

ja

nee

geen adrenaline auto-injector

adrenaline auto-injector

ja

aantal risicofactoren: astma, adolescente of jongvolwassen leeftijd, reactie op kleine sporen van het voedingsmiddel, pinda- of notenallergie

nee

geen adrenaline autoinjector

≥3

2

1

0

adrenaline auto-injector

meestal adrenaline auto-injector

meestal geen adrenaline auto-injector

geen adrenaline auto-injector

. Figuur 7.1 Stroomdiagram – voorschrijven adrenaline auto-injector aan patiënten met een voedselallergie. Met toestemming overgenomen uit het NTvG: Boeve et al., 2007.

108

7

Hoofdstuk 7 • Anafylaxie

instructie is het van belang dat de patiënten voorlichting krijgen over wanneer ze de auto-injector moeten gebruiken. Voor een bewezen ernstige voedselallergie moet dit snel plaatsvinden nadat de patiënt het allergeen gegeten heeft en de eerste tekenen van een reactie voelt. Om de kans op verwarring met astmatische klachten, spontane urticaria en dergelijke zo klein mogelijk te maken, is het goed patiënten te instrueren om bij een beginnende reactie na te gaan wat ze in het voorafgaande uur hebben gegeten, en of in het voedsel het allergene voedingsmiddel heeft kunnen zitten. Gezien de grote veiligheid van i.m. adrenaline dient dan de adrenaline auto-injector gezet te worden en moet  gebeld worden. Zelf gaan rijden of vervoeren wordt afgeraden. De hoeveelheid adrenaline auto-injectors die moet worden voorgeschreven, hangt af van de mogelijkheid om zelfstandig de medicatie te dragen (zelfstandig , anders ) en de bereikbaarheid van de patiënt. Men kan overwegen om  pennen per locatie voor te schrijven indien de patiënt geen snelle toegang heeft tot een ambulance. Dit is in Nederland meestal niet van toepassing. De auto-injector kan vanaf de fabriek anderhalf tot twee jaar bewaard blijven, daarna moet deze vervangen worden. Tevens moet bekend zijn dat een bètablokker gecontra-indiceerd is. Bètablokkers kunnen namelijk het effect van adrenaline verminderen.

Referenties Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001–2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119 (4):1016–8. Boeve MM et al. Anafylaxie door pinda- en notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid. Ned Tijdschr Geneesk 2007:15:602–6.

Referenties

109

7

Clark AT, Ewan PW. Good prognoses, clinical features, and circumstances of peanut and tree nut reactions in children treated by a specialist allergy center. J allergy Clin immunol 2008;122:286–9. Liebermann P, Nicklas RA, Opperheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):477-80. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Reisen MT van, Silvius AM, Wensing C, LuningKoster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010:53(10):537–53. Panesar SS, Javad S, Silva D de, Nwara BI, Hickstein L, Muraro A, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe, a systematic review. Clin Transl Allergy. 2013;28;3(1):9. Pumphrey RS. When should self-injectible epinephrine be prescribed for food allergy and when should it be used? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8(3):254–60. Review. Sicherer SH, Leung DY. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insects in 2010. J Allergy Clin Immunol 2011:127(2);326–35. Epub 28 dec 2010. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-93. Websites

7 www.voedselallergie.nl/anafylaxie 7 www.anafylaxis.nl

111

8

Urticaria en angio-oedeem Dr. J.N.G. Oude Elberink en dr. H. de Groot

Urticaria (ook wel galbulten of netelroos genoemd) zijn hemisferische of plateauvormige, jeukende, erythemateuze oedeempapels die komen en gaan, wisselen in vorm en grootte, scherp begrensd zijn en centraal een bleke kleur tonen. Het oedeem is gelokaliseerd in de dermis. Men spreekt van angio-oedeem wanneer er sprake is van matig begrensde, diffuse, erythemateuze zwellingen van de huid, waarbij het oedeem gelokaliseerd is in de diepe dermis en subcutis of in de slijmvliezen. Urticaria en angio-oedeem kunnen tegelijk voorkomen.

8.1

Inleiding

Urticaria worden gekenmerkt door het plotselinge ontstaan van kwaddels en/of angio-oedeem. Bij een kwaddel is er sprake van: 1. een centrale zwelling van variabele grootte, vrijwel altijd omgeven door reflexerytheem, soms samenvloeiend; 2. (heftige) jeuk, soms een brandende sensatie; 3. passagère klachten, waarbij de huid meestal binnen  uur weer normaal is. Angio-oedeem wordt gekarakteriseerd door: 1. een plotselinge, sterke zwelling van de dieper gelegen dermis en subcutis; 2. soms pijn in plaats van jeuk; 3. resolutie die langzamer is dan van kwaddels tot meer dan  uur. H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

112

Hoofdstuk 8 • Urticaria en angio-oedeem

z Prevalentie Er zijn (heel) weinig studies gedaan naar de prevalentie en etiologie van urticaria bij kinderen. Bij kinderen komen urticaria waarschijnlijk minder voor dan bij volwassenen. Men schat dat van alle volwassenen rond de % ten minste  keer in hun leven een episode van acute urticaria doormaakt, en rond de % chronische urticaria ontwikkelt. Bij kinderen varieert de incidentie van acute urticaria tussen de -%, de prevalentie van de chronische vorm wordt geschat tussen de , en ,%. z Pathogenese Bij urticaria is er sprake van mestcelactivatie. De oorzaak van de mestcelactivatie is lang niet altijd IgE-gemediëerd.

8

8.2

Classificatie en oorzaken van urticaria

Urticaria is een heterogene groep van aandoeningen. Alle types hebben een gemeenschappelijk reactiepatroon in de huid, de urticaria of angio-oedeem. Er moet een onderscheid gemaakt worden met andere aandoeningen, zoals acute anafylaxie, waarbij ook urticaria kunnen ontstaan. Urticaria worden als volgt ingedeeld: 4 gewone urticaria: 5 acuut (<  weken), 5 chronisch (>  weken); 4 fysische of induceerbare urticaria: 5 mechanisch (dermografisme, vertraagde druk, vibratoir), 5 thermaal (koude, localized heat, cholinerg), 5 andere (aquageen, solair, exercise induced); 4 contacturticaria; 4 urticariële vasculitis; 4 pediatrische mastocytosis; 4 auto-inflammatoire syndromen;

8.2 • Classificatie en oorzaken van urticaria

113

8

5 cryopyrin-associated periodic syndromes (bv. MuckleWells-syndroom, CINCA-syndroom). 8.2.1

Gewone urticaria

Gewone urticaria worden onderverdeeld in acute en chronische vormen op grond van de duur van de klachten. Acute urticaria heeft een bestaansduur korter dan  weken en chronische urticaria van ten minste  weken. Een oorzaak van de klachten wordt lang niet altijd gevonden, bij acute urticaria nog het frequentst. Ze kunnen het gevolg zijn van infecties (bij kinderen met name viraal, maar ook bacterieel en parasitair), medicatie (zowel IgE- als nietIgE-gemediëerd, denk bijvoorbeeld aan NSAID’s, antibiotica, maar ook aan natuurgeneesmiddelen) en allergenen zoals voedsel (bv. pinda, noten, melk, en kippenei), inhalatieallergenen (bv. in het gelaat bij een pollenallergie of bij liggen in het gras, bij het aaien van een kat) en insectengif (bijen, wespen). Papulaire ‘urticaria’ worden ten onrechte urticaria genoemd en komen frequent voor bij kinderen. Het zijn papels die het gevolg zijn van insectenbeten. Doordat ze jeuken, worden ze vaak opengekrabd, waardoor secundaire infecties kunnen ontstaan. Als ze niet opengekrabd worden, zijn de papels meestal na - dagen weer verdwenen. Verder kunnen contactallergenen (bv. latexhandschoenen, allerlei planten, en krabben door dieren) contacturticaria veroorzaken. Tot slot kunnen allerlei fysische prikkels acute urticaria veroorzaken (zie hierna). Bij chronische urticaria wordt in -% van de kinderen geen oorzaak gevonden (chronische spontane urticaria, CSU). Vaak verergeren fysische prikkels, zoals warmte, koude en druk de klachten. Bij een deel van de patiënten veroorzaken louter fysische prikkels de urticaria (de zogenoemde fysische of induceerbare urticaria). Deze kunnen zowel acuut als chronisch voorkomen. Zeer zeldzaam voorkomende vormen van chronische urticaria op de kinderleeftijd

114

8

Hoofdstuk 8 • Urticaria en angio-oedeem

zijn urticariële vasculitis en urticaria pigmentosa (zie hierna). Bij volwassenen komt CSU twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen, informatie hierover ontbreekt bij kinderen. Chronische spontane urticaria/angio-oedeem (CSU/A) wordt gedefinieerd als het vaak (dagelijks tot wekelijks) spontaan ontstaan van urticaria gedurende ten minste  weken. De weinige studies die er zijn gedaan bij kinderen laten zien dat bij ruim % van de kinderen er alleen galbulten ontstaan, % van de kinderen heeft tevens last van angio-oedeem, en bij % van de kinderen ontstaat alleen angio-oedeem zonder urticaria. Huidlaesies kunnen kort ( tot enkele uren) of lang aanhouden (zelden langer dan  uur). Diverse factoren zijn geopperd als mogelijke oorzaken van CSU/A, waaronder voedingsmiddelen, infectie met Helicobacter pylori, parasitaire infecties en auto-immuun mechanismen (autoantistoffen: anti-FcεRI en anti-IgE). Goede data hierover bij kinderen zijn schaars. Autoreactiviteit kan vastgesteld worden met behulp van de autoloog serum huidtest (AST). Hierbij wordt autoloog serum van de patiënt intradermaal ingespoten; er is sprake van een positieve test bij het ontstaan van een kwaddel. Bij volwassenen met CSU wordt bij ongeveer % een positieve AST gevonden. Dit is geassocieerd met een slechtere prognose en intensievere behandeling. Bij kinderen met CSU is de prevalentie van een positieve AST ongeveer gelijk, maar is die niet geassocieerd met een slechtere prognose of hogere therapieresistentie. Veel ouders zijn overtuigd dat een allergie voor voeding de belangrijkste oorzaak is voor urticaria bij hun kind. Inderdaad kunnen diverse voedingsmiddelen, zoals melk, ei, pinda, vooral bij jonge kinderen die allergisch zijn voor deze voedingsmiddelen, acute urticariële reacties veroorzaken. Ze zijn echter zelden de oorzaak van CSU bij kinderen. Men moet er rekening mee houden dat aspirine (en NSAID’s) bij bestaande urticaria de klachten kunnen verergeren. De prognose van CSU bij kinderen is niet goed bekend. Uit een enkele studie komt een mediane duur van  maanden naar voren, waarbij % van de kinderen symptoomvrij is na een half jaar. Bij

8.2 • Classificatie en oorzaken van urticaria

115

8

volwassenen met CSU is ruim de helft na  tot  jaar spontaan hersteld, het merendeel is na  jaar van de klachten af. 8.2.2

Fysische of induceerbare urticaria

Fysische urticaria kunnen een op zichzelf staande entiteit zijn, maar de fysische prikkels kunnen ook een verergerende rol spelen bij reeds aanwezige chronische urticaria. De belangrijkste fysische urticaria kunnen onderverdeeld worden in mechanische urticaria (dermografische urticaria – ook wel urticaria factitia genoemd – vertraagdedrukurticaria en vibratoire urticaria), thermale urticaria (koude-urticaria, cholinerge urticaria, en localized heat-urticaria) en andere zoals aquagene, solaire en exercise induced-urticaria (door inspanning uitgelokt). Bij % van de kinderen is er sprake van een mix aan subtypes, al dan niet gecombineerd met angio-oedeem. Bij atopische kinderen blijven de klachten langer bestaan. Waar voorheen werd gedacht dat deze vormen van urticaria bij kinderen vaak kort duren en snel weer overgaan, komt uit meer recent onderzoek naar voren dat van de kinderen met deze klachten slechts ,% na  jaar remissie heeft en na  jaar slechts ,%. Bij dermografie of urticaria factitia ontstaan urticaria en jeuk na geringe druk en verdwijnen de huidlaesies snel, meestal binnen een half uur tot een uur. De huidlaesies kunnen op het gehele lichaam voorkomen, maar komen het minst voor op de extremiteiten en in het gelaat. Dermografie komt bij ongeveer % van de bevolking voor, maar op de kinderleeftijd waarschijnlijk veel minder. Het verdwijnt spontaan na een beloop van gemiddeld twee tot drie jaar. Vertraagdedrukurticaria ontstaan na een drukprikkel, bijvoorbeeld door het tillen van voorwerpen of het dragen van een broekriem. De tijd tussen het drukcontact en het optreden van urticaria kan variëren van een enkel uur tot een halve dag. De huidlaesies zijn vaak groot, sterk verdikt en gaan gepaard met pijn en kunnen enkele dagen blijven bestaan. Ze reageren meestal slecht op de re-

116

8

Hoofdstuk 8 • Urticaria en angio-oedeem

guliere antihistaminica, soms wel goed op cyproheptadine, en meestal goed op prednison. Vibratoire urticaria ontstaan na vibratie, bijvoorbeeld een pneumatische boor. Het is een zeer zeldzame vorm van mechanische urticaria. Er zijn aanwijzingen voor een familiaire component. Koude-urticaria ontstaat door koudecontact (water, nuttigen van koud voedsel en koude wind) met de huid. De urticaria kunnen lokaal ontstaan ter plaatse van de afkoeling (bv. dikke lippen bij het eten van een ijsje, urticaria in het gelaat bij het fietsen) maar soms uitbreiden over het lichaam (bv. na het eten van een ijsje niet alleen angio-oedeem van de lippen, maar ook van het palatum en de tong). Meestal ontstaan gegeneraliseerde urticaria alleen na uitgebreide blootstelling, zoals zwemmen in koud water, en kunnen levensbedreigend zijn door de bijkomende systemische symptomen als dyspneu en syncope. Ook kunnen ze gepaard gaan met braken, hoofdpijn en diarree. Meestal verdwijnen de huidlaesies na  tot  uur na het vermijden van koude. Patiënten hebben vooral in de winter last. Deze vorm van fysische urticaria komt zelden voor op de kinderleeftijd. De prognose is goed met een spontaan herstel na een periode van gemiddeld  tot  jaar. De diagnose kan meestal eenvoudig bevestigd worden door het plaatsen van een ijsblokje op de onderarm. Indien dit niet opkomt, kan er sprake zijn van een familiaire vorm van koude-urticaria (FCAS) die alleen maar reageert op glucorticosteroïden of anti-IL--behandeling. Het merendeel van de koude-urticaria is idiopatisch. Daarnaast komt het voor bij aandoeningen waarbij abnormale immuunglobulines worden gevormd, zoals cryoglobulinemie, koude-agglutinineziekte, cryofibrinogenemie en paroxysmale koude-hemoglobinurie. Het mechanisme achter het ontstaan van de koude-urticaria is onbekend, mogelijk fixeren de eiwitten complement. Warmte-urticaria ontstaan meestal lokaal door warmte contact met de huid (localized heat-urticaria). Cholinerge urticaria ontstaan door hitte en zweet, waarbij de eccriene zweetklier langs cholinerge weg wordt geprikkeld. Ook een hete douche of een heet bad, angst en het eten van warm voed-

8.2 • Classificatie en oorzaken van urticaria

117

8

sel kan leiden tot urticaria. De verschijningsvorm verschilt van de gewone urticaria doordat de kwaddels een meer papulair aspect hebben en hooguit - mm groot zijn. Het is zeldzaam bij jonge kinderen, ontstaat meestal op de tienerleeftijd en komt met name voor bij atopische kinderen. Aangedane plaatsen zijn vooral de hals, buigzijde van ellebogen, knieën en polsen en binnenzijde van de dijbenen. De urticaria verdwijnen meestal binnen een half uur tot een uur nadat de patiënt is afgekoeld. Het natuurlijke beloop van cholinerge urticaria vertoont bij de meerderheid van de patiënten een spontaan herstel na  tot  jaar. Aquagene urticaria zijn zeldzaam en worden veroorzaakt door contact met water ongeacht welke temperatuur. Ze worden vaak verward met koude-urticaria. Solaire urticaria worden veroorzaakt door bepaalde golflengtes van het licht, waaronder UV-licht. Ze ontstaan op de aan licht blootgestelde delen. Exercise induced urticaria worden veroorzaakt door inspanning, niet te verwarren met cholinerge urticaria. Ze kunnen onderdeel zijn van een exercise induced-anafylaxie. De frequentie op kinderleeftijd is niet bekend. Bij volwassenen is een IgE-gemediëerde allergie voor tarwe een bekende veroorzaker. Patiënten kunnen dan meestal zonder problemen tarwe eten als zij geen inspanning verrichten, maar de combinatie met inspanning veroorzaakt een allergische reactie (food-induced exercised anaphylaxis). 8.2.3

Urticariële vasculitis

Urticariële vasculitis is zeer zeldzaam op de kinderleeftijd. De afwijkingen worden veroorzaakt door depositie van circulerende immuuncomplexen of paraproteïnen in de postcapillaire venen van de huid. Het kenmerkt zich door urticaria die een bestaansduur hebben van meer dan  uur, purpura, systemische symptomen, zoals gewrichts- en buikpijn, en een slechte respons op antihistaminica. Meer dan jeuk ervaren deze patiënten een brandend en/of pijnlijk

118

8

Hoofdstuk 8 • Urticaria en angio-oedeem

gevoel in de huid. Differentieeldiagnostisch moet bij deze klachten gedacht worden aan CSU, vertraagde drukurticaria, henoch-schönleinsyndroom, cryoglobulinemie en acuut hemorragisch oedeem. Acuut hemorragisch oedeem (ook wel ziekte van Finkelstein genoemd) is een leukocytoclastische vasculitis met een goedaardig zelflimiterend beloop, die vooral bij jongens tussen - maanden oud ontstaat, mogelijk als gevolg van een virale infectie. De huidklachten hebben veel overlap met het henoch-schönleinsyndroom, maar er is geen nierfunctieverlies. Urticariële vasculitis kan ook een manifestatie zijn van een overgevoeligheidsreactie op medicamenten, serumziekte, systemische lupus erythematosus, hepatitis (B en C) infectie en paraproteïnemie. De diagnose urticariële vasculitis dient te worden bevestigd met een huidbiopt. Aanvullend laboratoriumonderzoek naar immuuncomplexen, complement, paraproteïnemie, hepatitis B en C, SLE en nierfunctie wordt aanbevolen. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Medicamenteuze behandeling, zoals antihistaminica en corticosteroïden, is wisselend effectief. 8.2.4

Pediatrische mastocytosis

Pediatrische mastocytosis komt zeer weinig voor. Het manifesteert zich meestal in de eerste twee levensjaren en ontstaat ten gevolge van proliferatie van mestcellen. Pediatrische mastocytosis wordt geclassificeerd als mastocytoom, urticaria pigmentosa (maculopapulaire mastocytosis) of diffuus cutane mastocytosis. Van mastocytoom spreekt men bij een solitaire, meestal verheven laesie, meestal al aanwezig bij de geboorte, die tijdens de jeugd verdwijnt. Bij urticaria pigmentosa, de meest voorkomende variant, zijn er kleine donkerbruine vlekjes zichtbaar, verspreid over het lichaam, vooral op de armen en benen, soms is er een gegeneraliseerde maculaire of maculopapulaire uitslag aanwezig. Bij diffuse cutane mastocytose (DCM) ziet men uitgebreide rood-gele verkleuring van de huid, soms met grote blaren; het is een potentieel letale aandoening.

8.3 • Angio-oedeem zonder urticaria

119

8

Wrijven over de huid leidt bij alle varianten direct tot roodheid, urtica, jeuk en soms tot blaarvorming (teken van Darrier). Systemische symptomen in de vorm van bronchospasmen, diarree en flushing komen voor. Dan is er het vermoeden op systemische mastocytose, waarbij ook een verhoogd aantal mestcellen elders in het lichaam kan worden aangetroffen (zoals het beenmerg). Differentieel-diagnostisch moeten ‘staphylococcen scalded skin syndrome’, epidermolysis bullosa, impetigo en incontinentia pigmenti overwogen worden. De diagnose dient te worden bevestigd met een huidbiopt. Bij een vermoeden op systemische mastocytosis (bovengenoemde klachten en/of tryptase >  ug/L en/of vergrootte lever/milt/palpabele lymfeklieren) dient verder onderzoek in een expertisecentrum plaats te vinden). Bij cutane mastocytose is een onderhoudsbehandeling met antihistaminica vaak niet nodig. Zo nodig kunnen antihistaminica worden voorgeschreven bij klachten van jeuk en/of flushing. Voor grotere plaques en noduli kunnen lokale corticosteroïden/calcineurine inhibitoren kortdurend worden voorgeschreven. Systemische mastocytose verhoogt het risico op anafylaxie bij insectensteken (bij en wesp) bij volwassenen, alsmede ook bij geneesmiddelengebruik (onder andere aspirine, spierrelaxantia, codeïne en pethidine, röntgencontrastmiddelen) en operatieve ingrepen. Het is niet bekend of dit risico verhoogd is bij alleen urticaria pigmentosa bij kinderen. Tot op heden hebben zich geen fatale reacties bij kinderen met urticaria pigmentosa voorgedaan na een insectensteek. Om die reden is terughoudendheid op zijn plaats wat betreft het voorschrijven van een adrenaline auto-injector. 8.3

Angio-oedeem zonder urticaria

Angio-oedeem kan ook voorkomen zonder begeleidende urticaria. De frequentie bij kinderen is niet goed bekend (< %). Ook in dit geval zijn de meeste vormen idiopatisch. Differentieeldiagnostisch dient in ieder geval medicatie als oorzaak te worden overwogen (bv.

120

Hoofdstuk 8 • Urticaria en angio-oedeem

bij volwassenen: tongoedeem als gevolg van ACE-remmers), alsmede C-esteraseremmerdeficiëntie. Bij een C-esteraseremmerdeficiëntie is er sprake van een tekort aan de remmer C-esterase in de complementcascade. Dit tekort kan zowel aangeboren (type I hereditair angio-oedeem) als verworven zijn (bv. als gevolg een maligniteit). Bij deze laatste vorm kan de C-esteraseremmerconcentratie normaal zijn, maar niet functioneel (type II). Beide leiden tot een abnormale activatie van het complementsysteem, waarbij er een tekort ontstaat aan C en C. Tijdens complementactivatie komen mediatoren (met name bradykinine) vrij, die zorgen voor een verhoogde capillaire permeabiliteit. De C-bepaling kan gebruikt worden voor diagnostiek.

8

z Type I hereditair angio-oedeem Hereditair angio-oedeem is een autosomaal dominant overerfbare aandoening, waarbij er een deficiëntie van het plasma C-esteraseremmer bestaat. Het gendefect is gelegen op chromosoom . Het klinische beeld wordt gekarakteriseerd door recidiverende perioden van subcutaan oedeem en/of levensbedreigende zwelling van de submucosa. Uitlokkende factoren zijn mechanisch trauma en bovensteluchtweginfecties. In Europa wordt de prevalentie geschat op :.-.. De eerste presentatie van hereditair angio-oedeem vindt meestal al plaats voor het e levensjaar, maar kan ook later. Angio-oedeem kan ontstaan in de subcutane weefsels van extremiteiten, genitalia, gezicht of romp, maar ook in de mucosa van het maag-darmkanaal (verdenking acute buik) of bovenste luchtwegen (larynxoedeem). Dit laatste kan leiden tot levensbedreigende situaties. De mortaliteit in deze gevallen bedraagt % tot %. 8.4

Diagnostiek bij urticaria/angio-oedeem

De anamnese is van het grootste belang, waarbij vooral gevraagd moet worden naar uitlokkende factoren, fysische factoren, medica-

8.5 • Therapie

121

8

menten, atopie, voedingsmiddelen en infecties. Men moet erop bedacht zijn dat (ouders van) patiënten zelf relaties leggen tussen expositie aan bepaalde stoffen en klachten die lang niet altijd terecht zijn. Aanvullend laboratoriumonderzoek, in de zin van hematologische en klinisch chemische parameters, dient alleen op indicatie te worden verricht. Tevens kunnen op verdenking van fysische urticaria, gestandaardiseerde fysische tests worden uitgevoerd. Bij alleen angio-oedeem kan diagnostiek naar plasma-C-activiteit en/of Cesterase worden ingezet. 8.5

Therapie

Indien de oorzaak bekend is, dient het beleid gericht te zijn op het elimineren van het oorzakelijke agens (. figuur 8.1). Vaak is er echter geen oorzaak voor urticaria aan te wijzen en is de behandeling symptomatisch. Bij chronische urticaria is het belangrijk dat patiënten uitgelegd wordt dat de klachten een chronisch recidiverend en intermitterend beloop hebben. Niet-sederende orale antihistaminica zijn de eerste keus, zowel bij acute als bij chronische urticaria. Bij onvoldoende effect van antihistaminica dient allereerst therapietrouw uitgevraagd te worden: bij chronische urticaria dient de medicatie dagelijks te worden ingenomen, ook als er geen klachten zijn. Overstappen naar een ander antihistaminicum kan soms effectief zijn. Soms is een dubbele tot viervoudige (alleen onderzocht bij volwassenen) dosering wel effectief. Ook kunnen H-antihistaminica en/of antileukotriënenantagonisten als aanvulling op de Hantagonisten toegevoegd worden. Vertraagdedrukurticaria vormt een uitzondering: antihistaminica zijn hierbij zelden werkzaam, prednison is in deze gevallen het effectiefst. Prednison kan ook overwogen worden in die gevallen waarbij antihistaminica geen effect hebben. Recent is voor de behandeling van therapieresistente CSU bij volwassenen omalizumab (anti-IgE) geregistreerd. Er zijn

122

Hoofdstuk 8 • Urticaria en angio-oedeem

Huidaandoening langer dan 24 uur aanwezig Huidpigmentatie als aandoening oplost/verdwijnt?

nee

ja

urticaria

vasculitis overweeg huidbiopsie

< 6 weken

8

Acute urticaria – neem gedetailleerde anamnese af om de oorzaak te achterhalen – overweeg verwijzing naar allergoloog voor huidtest

Management – vermijd prikkels – antihistaminicum

. Figuur 8.1 Therapieschema.

duur

t 6 weken

Chronische urticaria – neem gedetailleerde anamnese af om de oorzaak te achterhalen – neem compleet algemeen lichamelijk onderzoek af – doe laboratoriumonderzoek – overweeg verwijzing naar allergoloog

Chronische urticaria – vermijd prikkels (bv. NSAID’s, ACE-remmers) – antihistaminica als eerstelijnstherapie – evt. toevoegen tweedelijnstherapie: – H2-blokkers – doxepin HCI (Sinequan) – leukotrieenreceptorantagonisten – glucocorticosteroïden

Referenties

123

8

inmiddels diverse case reports verschenen waaruit blijkt het ook effectief en veilig is bij kinderen, soms al bij een eenmalige toediening. De behandeling van angio-oedeem als gevolg van een C-esteraseremmerdeficiëntie bestaat uit een acute en een onderhoudsbehandeling. Patiënten dienen verwezen te worden naar een in deze aandoening gespecialiseerd centrum. Acuut angio-oedeem dient te worden behandeld met C-esteraseconcentraat of fresh frozen plasma en/of Firazyr® (een bradykinine-antagonist). Antihistaminica, corticosteroïden en adrenaline zijn niet effectief, omdat het om bradykinine-activatie gaat waarbij de mestcel niet betrokken is. Profylactische onderhoudsbehandeling bestaat bij volwassenen uit het geven van androgenen, bij kinderen wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van antifibrinolytica (tranexaminezuur).

Referenties Brüske I, Standl M, Weidinger S, Klümper C, Hoffmann B, Schaaf B, Herbarth O, Lehmann I, von Berg A, Berdel D, Bauer CP, Koletzko S, Heinrich J; Giniplus And Lisaplus Study Groups. Epidemiology of urticaria in infants and young children in Germany–results from the German LISAplus and GINIplus Birth Cohort Studies. Pediatr Allergy Immunol 2014 Feb;25 (1):36-42. Church MK, Weller K, Stock P, Maurer M. Chronic spontaneous urticaria in children: itching for insight. Pediatr Allergy Immunol 2011 Feb;22(1 Pt 1):1-8. Farkas H, Harmat G, Füst G, Varga L, Visy B. Clinical management of hereditary angio-oedema in children. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 153-61. Fiore E, Rizzi M, Ragazzi M, Vanoni F, Bernasconi M, Bianchetti MG, Simonetti GD. Acute hemorrhagic edema of young children (cockade purpura and edema): A case series and systematic review. J Am Acad Dermatol 2008. Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000; 55: 309-20.

124

8

Hoofdstuk 8 • Urticaria en angio-oedeem

Kaplan AP. Urticaria and angioedema. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF, et al, eds. Allergy: principles & practice. 6th Ed, vol 2. St Louis: Mosby-Year Book, 2002:1537-58. Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med 2002;346:175-9. Khakoo G, Sofianou-Katsoulis A, Perkin MR, Lack G. Clinical features and natural history of physicial urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:363-6. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Reisen MT van, Silvius AM, Wensing C, LuningKoster MN. NHG-standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010:53;(10)537-53. Mastalerz L, Setkowicz M, Sanak M, et al. Hypersensitivity to aspirin: common eicosanoid alterations in urticaria and asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;113:771-5. Maurer M, Weller K, Bindslev-Jensen C et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA2LEN task force report. Allergy 2011; 66:317– 30. Valk PGM van der. Urticaria en angio-oedeem. In: Monchy JGR de, Kauffman HF (red). Allergologie. 1994. Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, Utrecht.Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C et al. EAACI/GA2LEN/ EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009; 64:1417–26.

125

9

Latexallergie Dr. H. de Groot en dr. M.M.H.M. Meinardi

Er zijn twee typen latexallergie: de type-I-allergie voor latexeiwitten en de type-IV-allergie voor aan het latex toegevoegde chemische stoffen. Deze chemische stoffen worden aan het uit de rubberboom gewonnen sap toegevoegd om het rubber zijn gewenste eigenschappen te verlenen. De allergie voor deze chemische stoffen is een type-IV-contactallergie, die zich uit in eczeem op de contactplaats. De latexeiwitten die in het sap van de boom zitten, kunnen leiden tot een type-I-allergie, met een heel spectrum van verschijnselen, uiteenlopend van milde contacturticaria, conjunctivitis, rinitis tot een anafylactische shock. De type-IV-allergie wordt bevestigd met behulp van epicutane huidtests (plakproeven), de type–I-allergie middels priktests of serologisch onderzoek (voorheen RAST genoemd). Voor de verschillende typen allergie zijn ook verschillende voorzorgsmaatregelen nodig bij toekomstige ingrepen of werk met latexproducten.

9.1

Inleiding

Latex (met latexeiwitten en de toegevoegde chemische stoffen) komt niet alleen voor in allerlei producten, zoals ballonnen, elastiekjes, carnavalsmaskers, elastiek in sokken, oordoppen van koptelefoons, opblaasbare boten en duikbrillen, maar ook in diverse medische en tandheelkundige artikelen, zoals een rubberdam, handschoenen, infuus- en drainageslangen en beademingsmaskers.

H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

126

9.1.1

9

Hoofdstuk 9 • Latexallergie

Wat is latex?

Latex is het wondvocht dat uit een rubberboom (geslacht Hevea brasiliensis, wolfsmelkfamilie) gewonnen wordt. Het sap bestaat voornamelijk uit langgerekte rubberkoolwaterstof-eiwitmoleculen en een restfractie van %, waarin water, eiwitten en in aceton oplosbare stoffen zitten. Aan het sap wordt direct ammonia toegevoegd om coagulatie en rotting tegen te gaan. Daarna wordt het sap gecentrifugeerd. In de rubberfabriek worden dan meerdere chemicaliën toegevoegd, zoals pigmenten, vulstoffen, antioxidanten, emulgatoren en acceleratoren. Vervolgens worden zuur en metalen toegevoegd waardoor het rubber coaguleert, waarna het onder toevoeging van zwavel gevulkaniseerd wordt. Tijdens het vulkaniseren ontstaan crosslinks tussen de cis-, polyisopreenmoleculen en kan het rubber verder verwerkt worden. Daarbij wordt gebruikgemaakt van droge fabricage (waarmee onder andere banden, slangen, gaszakken, sluitingen en matrassen gemaakt worden) of van natte fabricage (waarbij producten als handschoenen, condooms en ballonnen gemaakt worden door onderdompeling van een mal in de latex). De type-IV-allergische reacties op aan het rubber toegevoegde stoffen komen vaker voor dan de type-I-allergische reactie op latexeiwitten. De type-I-allergische reacties op latex worden veroorzaakt door de latexeiwitten zelf en worden vooral gevonden bij nat geproduceerde rubberartikelen. Vooral door de enorme toename van de vraag naar latexartikelen in het begin van de aidscrisis werd sap van jongere latexbomen gebruikt waarin meer latexeiwit zit, bovendien werden wastussenstappen overgeslagen en werd overgestapt van stoomvulkanisatie naar vulkanisatie met hete lucht. Door de lagere temperaturen wordt daarbij minder latexeiwit gedenatureerd dan bij stoom. Tegenwoordig zijn met name de handschoenen weer van goede laag-allergene kwaliteit, waardoor er een afname is opgetreden van het aantal patiënten met een type-I-gemedieerde natuurrubberlatexallergie.

9.2 • Diagnostiek van latexallergie

9.2

127

9

Diagnostiek van latexallergie

Er bestaan verschillende typen (latex)allergie. Die worden apart behandeld. 9.2.1

Type-1-latexallergie

Latexsap bevat tal van eiwitten waar een mens allergisch op kan reageren. Een latexeiwitallergie kan ernstige gevolgen hebben en daarom zijn nauwkeurige anamnese, onderzoek en preventieve maatregelen van groot belang. Klachten die kunnen wijzen op een type-I-allergie bij kinderen zijn: jeuk, voornamelijk op handpalmen, voetzolen en op het behaarde hoofd, dysfonie tot afonie, stridor en benauwdheid wijzend op larynxoedeem, buikpijn, diarree, braken, niezen, loopneus en verstopte neus, jeuk in de neus, tranende, rode of jeukende ogen, bloeddrukdaling, angst en bewustzijnsverlies (minder vaak op kinderleeftijd). Vaak zit er maar een korte tijd tussen het optreden van de klachten en het slijmvliescontact of peroperatieve contact met de latexeiwitten (enkele minuten tot uren). Denk bij slijmvliescontacten ook aan aerogeen contact, bijvoorbeeld door latexdeeltjes die vastzitten aan het handschoenenpoeder dat zich vooral bij het aan- en uittrekken van de handschoenen in de omgeving verspreidt. Bij een klein deel van de kinderen kan een tweede aanval volgen, meestal - uur later. Bij heel jonge kinderen is het vaststellen van een anafylactische reactie nog moeilijker. Vraag ook naar eventuele reacties op kruisreagerende voedselallergenen, zoals vijg, kiwi, avocado, banaan, passievrucht, papaja, kastanje, boekweit, tomaat, aardappel, pinda en mosterd. Tot de risicogroepen voor het ontwikkelen van een type-I-latexeiwitallergie behoren vooral kinderen die op jonge leeftijd frequent geopereerd en/of gekatheteriseerd zijn (spina bifida/urogenitale malformaties): prevalenties variëren van % tot % in deze groep kinderen. Daarnaast lopen atopische mensen en mensen die be-

128

9

Hoofdstuk 9 • Latexallergie

roepshalve met natuurrubberlatex in aanraking komen (gezondheidsmedewerkers, latexindustrie) een verhoogd risico. Bij anamnestische verdenking dient nog aangetoond te worden dat de allergie inderdaad voor latexeiwitten is en bijvoorbeeld niet voor het handschoenenpoeder zelf (maïszetmeel). Het aantonen van een specifieke (IgE-gemedieerde) allergie voor latexeiwitten verloopt in stappen. Serologisch (IgE-RAST) onderzoek is veilig en heeft het voordeel dat antihistaminica niet gestopt behoeven te worden, het is niet invasief; het nadeel is dat het resultaat soms te lang op zich laat wachten (bv. bij acute ingrepen). Hoewel de RAST even sensitief en specifiek zou zijn als de huidtest, kan een beginnende sensibilisatie gemist worden, waardoor huidtests noodzakelijk kunnen zijn als de diagnose gesteld moet worden. Bij de huidtest (als priktest uitgevoerd) wordt de patiënt blootgesteld aan een latexextract en wordt de reactie na  minuten afgelezen: in geval van een allergie ontstaan roodheid en een kwaddel. Bij een sterke verdenking op een latexallergie en negatieve serologie en huidtest kan een zogeheten glove use test worden verricht. Hierbij wordt gefaseerd (een gedeelte van) een rubberhandschoen gedragen op een droge en later natgemaakte huid. Er zijn ook provocatietests beschreven in de neus en op de ogen, waarbij een opgeblazen ballon leegloopt in het gezicht van de patiënt. Bij deze test bestaat een reëel risico op anafylactische verschijnselen, ook omdat vaak onbekend is hoeveel eiwit het testmateriaal afgeeft. Zelden zijn deze laatste, ongestandaardiseerde provocatieonderzoeken geïndiceerd. 9.2.2

Type-IV-allergie op rubberhulpstoffen

Behalve de type-I-allergische reactie op latexeiwitten kan ook, twee tot drie dagen na het contact met latex, een type-IV-allergische eczeemreactie optreden. De allergenen die hierbij een rol spelen, zijn stoffen die tijdens het productieproces aan latex (en ook aan synthetisch rubber) zijn toegevoegd. Vooral de acceleratoren (mercap-

9.2 • Diagnostiek van latexallergie

129

9

tobenzothazole, thiuram, dithiocarbamaten en thioureum), paraphenyleendiamine-derivaten en de antioxidanten blijken aanleiding te geven tot een vertraagd type contactallergie, maar ook weekmakers. Het onderzoek op een type-IV-allergie verloopt op de kinderleeftijd analoog aan het onderzoek bij volwassenen. Dit onderzoek dient te worden uitgevoerd door een ter zake kundige dermatoloog of allergoloog, omdat vooral de interpretatie van de optredende reacties ervaring vereist. Het onderzoek begint met het op basis van anamnese en dermatologisch onderzoek selecteren van de te testen allergenen, waarbij zo mogelijk gebruik wordt gemaakt van standaard beschikbare allergenen die in de juiste concentratie en vehikel zijn opgelost. Soms moeten allergenen apart bereid worden, waarbij het risico bestaat van een te lage concentratie (en daardoor fout-negatieve reactie) of juist een te hoge concentratie (en daardoor een fout-positieve of irritatiereactie). Daarom wordt in dat geval altijd een aantal vrijwilligers meegetest. De allergenen worden vervolgens opgebracht in  bij  cm plastic kamertjes op een klevende drager (de ‘pleister’) en gefixeerd op de rug. Van belang daarbij is dat de pleister twee dagen op exact dezelfde plaats moet blijven zitten (niet te heftig sporten of zweten). De meeste pleistermaterialen mogen niet nat worden (dus ook niet douchen). In deze twee dagen kunnen de opgebrachte allergenen bij de patiënt lokaal een allergische eczeemreactie veroorzaken. Om een dergelijke reactie te kunnen ontwikkelen mag de rug gedurende de drie dagen vóór het onderzoek niet ingesmeerd worden met topicale corticosteroïden. Ook mag de patiënt twee weken geen UVexpositie hebben gehad (geldt voor zon en kunstmatige UV-bronnen) en binnen één week voor het onderzoek geen systemische immunosuppressie en geen cytostatica hebben gebruikt. Bovendien mag tijdens de test geen eczeem op de testplaats (de rug) of een actief eczeem elders op het lichaam bestaan (omdat anders veel meer positieve reacties verschijnen dan waar de patiënt alleen

130

Hoofdstuk 9 • Latexallergie

maar allergisch voor is). Antihistaminica hebben op de reactie geen noemenswaardige invloed. Praktisch betekent dit bijvoorbeeld op maandag plakken, woensdag pleister verwijderen, donderdag of vrijdag definitief aflezen en met de patiënt de consequentie bespreken.

9

z Risico’s en complicaties van het plakproefonderzoek Allergische reacties en irritatiereacties op de bij het onderzoek gebruikte stoffen zijn inherent aan dit type onderzoek. Deze reacties zijn ten eerste lokaal − op de opbrengplaats van de stof − maar kunnen zich in tweede instantie ook elders op het lichaam voordoen, zoals eczeem op de oorspronkelijke plaatsen of eczeem op atopische plaatsen. Jeuk is daarbij de meest voorkomende klacht. Een relatieve contra-indicatie is een bekende overgevoeligheid voor het te testen allergeen. Het risico op een type-I-allergische reactie met gegeneraliseerde urticaria of systemische effecten is in het algemeen verwaarloosbaar klein. 9.3

Therapie bij en preventie van ‘type I’latexallergie

Het is primair belangrijk dat de omgeving weet dat iemand allergisch is voor latex en wat dat betekent. De essentiële behandeling van latexallergie is, zoals bij alle vormen van allergie, het vermijden van contact met latexproducten door personen die gesensibiliseerd zijn. Voor hoogrisicopersonen is contact vermijden belangrijk om niet gesensibiliseerd te raken. Voor de thuissituatie wordt het gebruik van natuurrubberlatex huishoudhandschoenen, condooms, ballonnen en dergelijke afgeraden. Bij een positieve allergietest voor en/of klachten bij het eten van de kruisallergene vruchten wordt geadviseerd deze te mijden. Afhankelijk van de persoonlijke situatie en de ernst van de allergie kan

Referenties

131

9

een adrenaline auto-injector worden geadviseerd. Kinderen die een inwendig onderzoek of een ingreep moeten ondergaan (ook bij de tandarts of orthodontist), dienen te worden behandeld met handschoenen, beademingsmasker, urinekatheter en dergelijke die gemaakt zijn van ander materiaal dan natuurrubberlatex. Kinderen met een vastgestelde latexallergie of een hoog risico op het ontwikkelen van deze allergie (spina bifida, congenitale urogenitale malformaties, andere multi-OK), moeten vanaf de geboorte latexvrij worden behandeld. De meeste ziekenhuizen zijn inmiddels overgegaan op latexvrij en in ieder geval poedervrij. Waar dat nog niet mogelijk is, is het advies de patiënt als eerste op de dag te plannen op een OK, omdat er dan nog geen latexhoudend handschoenpoeder in de ruimte hangt. Gebruik bij voorkeur ongepoederde handschoenen in de ruimtes waar de patiënt zich bevindt en latexvrije handschoenen voor direct slijmvliescontact. Let ook op potentiële latexbronnen als infuussystemen, klysma’s en medicamenten.

Referenties Groot H de. Latexallergie in de gezondheidszorg – ook in Nederland een probleem! Ned Tijdschr Allergie 2001;4:156–60. Groot H de, Patiwael JA, Jong NW de, Burdorf A, Gerth van Wijk R. Sensibilisatie en allergie voor natuurrubberlatex. Onderzoeksresultaten 10 jaar na introductie van een latexprotocol. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157: A5835. Kelly KJ, Kurup VP, Reijula KE, Fink JN. The diagnosis of natural rubber latex allergy. J Allergy Clin Immunol 1994;93:813–6. Kelly KJ, Sussman G, Fink JN. Stop the sensitization. J Allergy Clin Immunol 1994;93:985–9. Newsom SBW, Shaw M. Airborne particles from latex gloves in the hospital environment. Occupat Med 2007;47:155–8. Ownby DR, McCullough J. Testing for latex allergy. Journal of Clinical Immunoassay 1993;16:109–13.

132

Hoofdstuk 9 • Latexallergie

Simons FER. Anaphylaxis in infants: can recognition and management be improved? J Allergy Clin Immuol 2007;120:537–40. Ylitalo L, Turjanmaa K, Palosuo T, Reunala T. Natural rubber latex allergy in children who had not undergone surgery and children who had undergone multiple operations. J Allergy Clin Immunol 1997;100:606–12.

9

133

10

Insectenallergie Dr. J.N.G. Oude Elberink

Er zijn meer dan 6 miljoen soorten insecten. Van de meeste daarvan hebben mensen totaal geen (lichamelijke) last. Slechts enkele insectensoorten kunnen mensen bijten of steken. Soms is dat een doelgerichte actie De steekmug bijvoorbeeld heeft menselijk bloed nodig voor de voortplanting. Doorgaans onschuldige insecten kunnen ook bijten of steken als ze zich belaagd voelen. Een reactie op een beet of steek van een insect kan lokaal zijn, maar ook systemisch. Bij een allergische systemische reactie dient de patient een adrenaline auto-injector te krijgen en eventueel immunotherapie te ontvangen.

10.1

Inleiding

z Bijtende insecten Insecten die bijten zijn de steekmuggen of muskieten (een groep families: Culicomorpha) en de dazen (de familie van de Tabanidae). Zij behoren tot de orde tweevleugeligen (Di-ptera) en hebben geen angel. Alleen de vrouwtjes bijten op zoek naar menselijk bloed, nodig voor de aanmaak van de eitjes. Om het opzuigen van het bloed te vergemakkelijken spuiten ze wat speeksel in de huid om de bloedstolling te remmen. Het speeksel veroorzaakt vervolgens een reactie in de huid: jeuk, roodheid en zwelling. Eigenlijk heeft bijna iedereen daar wel een beetje last van, echter de zwelling kan bij sommige mensen zeer groot worden (large local), met name bij kinderen, bijvoorbeeld aan het begin van de zomer als de muggen weer beginnen te bijten. Allergische IgE-gemediëerde reacties op dit speeksel zijn uitermate zeldzaam. Muggenbeten worden in NederH. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

134

Hoofdstuk 10 • Insectenallergie

land en België bijna altijd veroorzaakt door de gewone steekmug, Culex pipiens,. Deze leeft meestal niet langer dan twee weken en wordt actief bij warm vochtig weer. Hij houdt van warme, vochtige, schaduwrijke tot donkere plaatsen, bijvoorbeeld slaapkamers. Overgevoeligheidsreacties op dazen worden bijna altijd veroorzaakt door de meest voorkomende daas in Nederland, de regendaas, Haematopota pluvialis. Een enkele keer worden mensen ook door de gewone goudoogdaas (Chrysops relictus) gestoken. Een daasvlieg wordt ook wel brems, steek- of paardenvlieg of, in het zuiden, blinde daas genoemd. Dazen lijken veel op huisvliegen, maar zijn groter: de regendaas wordt - mm groot, met stevige, opvallende monddelen. Zij komen vooral voor op iets vochtige plaatsen die naast zon ook wat schaduw bieden, zoals bosranden. Dazen moeten niet verward worden met horzels, grote vliegen uit de familie Oestridae. Horzels kunnen niet bijten, de larven parasiteren in levende dieren, die van de dazen leven bij wateroppervlaktes.

10

z Stekende insecten Stekende insecten in Nederland zijn de Aculeaten (angeldragende insecten) en behoren tot een groep families met twee paar dunne doorzichtige vleugels: de vliesvleugeligen of Hymenoptera. Tot de Hymenoptera horen de families van de bijen en de hommels (Apidae), en de (plooivleugel)wespen (Vespidae). De familie van de Vespidae wordt verder onderverdeeld in onder meer de Vespinae, papierwespen, en Polistinae of veldwespen (die vooral rond de Middellandse Zee voorkomen). De Vespinae danken hun naam aan het materiaal waaruit het nest bestaat, een soort papier dat ze zelf uit fijngekauwd hout maken. Tot de Vespinae horen drie hier belangrijke geslachten: hoornaar, vespa en kortkoppen, het geslacht Vespula, ook wel limonadewespen genoemd en verantwoordelijk voor het merendeel van de insectensteken in Nederland, en de langkoppen, het geslacht Dolichovespula. De sociaal levende bijen, hommels en wespen kunnen grote kolonies vormen. Bijna alle individuen in deze kolonies zijn onvolgroeide vrouwtjes, steriele werksters, waarbij de eierlegbuis (ovipo-

10.2 • Lokale klachten

135

10

sitor) veranderd is in een angel. Daarom kunnen van de sociaal levende bijen, hommels en wespen alleen de werksters steken. De angel van de bij heeft weerhaakjes, waardoor hij na een steek in de huid achterblijft en de bij sterft. De angel van de wesp is veel gladder en blijft niet zo gauw achter. Wespen kunnen vaak meer dan één keer steken. De nesten van wespen hebben eind augustus, begin september de maximale omvang bereikt. Dan zijn ook de jonge koninginnen geboren. De werksters hebben dan geen taak meer en trekken de wijde wereld in. Volwassen wespen lusten alleen zoetigheid. Ze gaan dan ook op zoek naar alle mogelijke suikerbronnen zoals nectar en honingdauw, maar ook fruit, limonade en ijs. De wespen laten zich niet makkelijk hun eten ontnemen: de meeste wespensteken gebeuren dan ook in de periode van augustus tot begin oktober. 10.2

Lokale klachten

10.2.1

Acute situatie

Pijn, roodheid, jeuk en zwelling na een steek zijn normaal. Deze klachten zakken meestal binnen een uur weer af, maar bij een deel van de kinderen (tot wel %) neemt de zwelling toe in de loop van de dag waarbij na - uur deze op haar maximum is, een zogenaamde large local -reactie. De zwelling kan meer dan een week aanhouden. Bij een steek in een vinger kan bijvoorbeeld de hele arm dusdanig opzetten, dat deze niet meer gebruikt kan worden. Door de forse ontstekingsreactie ontstaan vaak ook algemene klachten, zoals een lichte temperatuurstijging, misselijkheid en algehele malaise. Het mechanisme is onbekend, maar duidt vermoedelijk op een vertraagde T-cel-gemediëerde reactie.

136

Hoofdstuk 10 • Insectenallergie

10.2.2

10

Behandeling

De behandeling is symptomatisch in de vorm van natte koude kompressen. Ook kunnen lokaal en/of systemisch NSAID’s worden gegeven ter vermindering van de ontstekingsverschijnselen: lokaal in de vorm van een papje van aspirine dat men rond de steek kan smeren als de zwelling niet te groot is, en systemisch bij een forse zwelling. Lokale of systemische corticosteroïden zijn zeer effectief als ze binnen  uur na de steek worden gegeven; bijvoorbeeld een klasse-IV-corticosteroïd. De voorkeur gaat dan uit naar een hydrogel, omdat die makkelijk op de huid is aan te brengen en patiënten het ook nog enigszins als verkoelend ervaren (bv. Diprolene hydrogel of Dermovate hydrogel). Na  uur – wanneer er vaak pas naar de arts wordt gegaan omdat de zwelling dan op haar hoogtepunt is, is het niet meer zinvol te starten met corticosteroïden. Indien een kind in het verleden al eens een forse zwelling heeft gehad, kan uit voorzorg direct na een steek of beet gestart worden met systemische corticosteroïden (bv. prednison  mg gedurende drie dagen). Antibiotica zijn niet zinvol, ze worden voorgeschreven omdat het beeld verward wordt met bijvoorbeeld erysipelas. z Aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek is niet nodig. Het gaat om een klinische diagnose zonder verdere consequenties. IgE-diagnostiek wordt afgeraden omdat dit alleen maar verwarring geeft en het beleid erdoor niet anders wordt. z Risico bij volgende steek De kans op een allergische systeemreactie is niet of nauwelijks verhoogd vergeleken met andere kinderen. Wel is de kans dat er weer een large local ontstaat bij een volgende steek groot (ongeveer %). Dit risico wordt in de loop van de tijd lager.

10.2 • Lokale klachten

10.2.3

137

10

Verder therapeutisch beleid

Geruststelling met goede uitleg: er is geen verhoogd risico op een systeemreactie bij een volgende insectensteek. Deze patiënten dienen dus geen adrenaline auto-injector voorgeschreven te krijgen. Immunotherapie is niet geïndiceerd (tenzij er sprake is van buitengewoon invaliderende large locals). Verwijzing naar een specialist voor verdere behandeling is ook niet nodig. Om klachten van een forse large local bij een volgende insectensteek te voorkomen kan preventief medicatie worden voorgeschreven. Hoe eerder gestart wordt met de behandeling hoe effectiever. Bij milde klachten kan worden volstaan met het advies een papje van aspirine te smeren, bij forsere klachten is een klasse-IV-corticosteroïd lokaal effectiever. Direct na de steek moet men starten met smeren. Bij zeer forse large locals, waarbij hele extremiteiten zijn betrokken en/of patiënten veel hinder hebben ondervonden van bijkomende algehele malaise, is het advies orale steroïden voor te schrijven, zodat de patiënt daar direct na de steek mee kan beginnen. Kader 10.1 Behandeladviezen large local Behandeling 1. Koude natte kompressen. 2. NSAID’s: – lokaal: papje van aspirine, of Parfenac-crème; – systemisch. 3. Corticosteroïden: – lokaal: klasse-IV-corticosteroïd in de vorm van hydrogel (bv. Diprolene, Dermovate); – systemisch, bv. prednisolon 30 mg 1 dd voor 3 dagen. Verdere adviezen 1. Geruststelling: het risico op een systeemreactie is niet of nauwelijks verhoogd bij een volgende steek.

138

Hoofdstuk 10 • Insectenallergie

2. Diagnostiek: is niet zinvol (dus geen IgE bepalen of methylhistamine inzetten). 3. Geen adrenaline auto-injector. De patiënt hoeft niet verwezen te worden. Overweeg prescriptie lokaal en/of systemisch corticosteroïd ter preventie. 4. Geen immunotherapie.

10

10.3

Systemische klachten

10.3.1

Acute situatie

Er is sprake van een systemische reactie als er klachten op afstand van de steek ontstaan. Systemische klachten zijn onder meer gegeneraliseerde urticaria, erytheem, pruritis en angio-oedeem. Het is belangrijk de plaats van de insectensteek goed in ogenschouw te nemen. Als een kind wordt gestoken in de hand en er ontstaat een dik oog, is er sprake van een systeemreactie (er is een reactie op afstand van de steek). Maar als ditzelfde kind is gestoken op de wang is het waarschijnlijkst dat dit dikke oog een lokale reactie is (large local) De klachten zijn (vrijwel) hetzelfde, de behandeling en preventieve adviezen zijn anders. Naast klachten van de huid kan er glottisoedeem ontstaan, variërend van mild tot ernstig, zoals (lichte) heesheid, (lichte) slikklachten tot verstikkingsverschijnselen. Verder kunnen klachten ontstaan als misselijkheid, braken, darmkrampen en spontane defecatie en/of urineverlies, astmatische klachten, hartritmestoornissen en circulatieklachten. Kinderen (<  jaar) hebben een ander patroon van hun insectenallergie dan volwassenen. Ernstige systemische reacties komen veel minder voor dan bij volwassenen. Bij -% van de kinderen beperken de systemische reacties zich tot de huid (dermale reactie).

10.3 • Systemische klachten

139

10

Bij volwassenen is dit percentage slechts %, een groot deel van de volwassen patiënten heeft graad-IV-reacties met hypotensie. Kader 10.2 Symptomatologie van systeemreacties na een insectensteek Classificatie volgens Müller: 4 Graad I: Huidklachten zoals jeuk, gegeneraliseerde urticaria en/ of erytheem en/of gegeneraliseerd angio-oedeem tot aan de lippen. 4 Graad II: Graad I met oedeem van lippen en/of tong, misselijkheid, braken, licht in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree. 4 Graad III: Graad I of II met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, dyspneu. 4 Graad IV: Cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met klachten van graad I, II of III.

10.3.2

Prevalentie

De prevalentie van systeemreacties in de bevolking varieert tussen de ,% en ,%. Ofschoon kinderen gemiddeld vaker worden gestoken dan volwassenen, is het risico op een allergische reactie bij kinderen waarschijnlijk lager. Er zijn geen specifieke kenmerken die kunnen voorspellen welke kinderen een verhoogd risico lopen, behalve dat er een geringe associatie is met atopie. Wel is bekend dat de kans op het ontwikkelen van een allergie groter is naarmate het tijdsinterval tussen twee steken korter is en naarmate men vaker gestoken wordt. Bij imkers is het risico verhoogd als het aantal steken minder is dan tien per jaar. Hoe vaker ze worden gestoken, hoe kleiner de kans dat ze allergisch worden. De kans op overlijden bij kinderen is heel klein. In Nederland overlijden per jaar naar

140

Hoofdstuk 10 • Insectenallergie

schatting  mensen aan de gevolgen van een allergie voor bijen en/ of wespen. Voor zover bekend zijn dit allemaal volwassenen. 10.3.3

10

Risico bij volgende steek

Ofschoon er weinig studies zijn gedaan naar het natuurlijke beloop bij kinderen, laten de beschikbare data zien dat kinderen (<  jaar) die een systemische dermale reactie hebben gehad slechts een klein risico hebben om opnieuw allergisch te reageren; maar -% reageert bij een volgende steek en dan hooguit met dezelfde milde systemische dermale klachten. Comorbiditeit als ernstig astma of hartklachten verhoogt wel weer het risico op een ernstiger beloop. Kinderen die een meer dan dermale reactie (graad II-IV) hebben gehad, hebben wel een verhoogd risico; ongeveer % reageert opnieuw bij een volgende steek, meestal opnieuw met dezelfde systemische klachten en dit risico blijft verhoogd tot meer dan  jaar na de steek. Bij volwassenen blijft een eenmaal aanwezige allergie, ongeacht de ernst, vaak wel levenslang bestaan. Ook hier zijn tot meer dan - jaar na een eerdere systeemreactie recidief systeemreacties beschreven. Iemand die allergisch is voor wesp heeft geen verhoogd risico om allergisch te worden voor bijvoorbeeld bijengif of hommelgif. 10.3.4

Aanvullende diagnostiek

Een nauwkeurige anamnese is essentieel. Allereerst dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een large local en een systeemreactie (. figuur 10.1). Is er sprake van een systeemreactie, dan dient onderscheid gemaakt te worden tussen een dermale en meer dan dermale reactie. Daarnaast helpt het uitvragen van de plek waar iemand zich bevond toen de steek plaatsvond bij de juiste

10.3 • Systemische klachten

141

10

. Tabel 10.1 Identificatie van insect. insect

waar komt het voor?

wesp (V. vulgaris, V. germanica) (geel en zwart gestreept, wespentaille, weinig behaard)

zoekt mensen op, op zoek naar suiker en eiwitten terrasjes, tijdens buiten eten, bij prullenbakken, op de markt vooral in augustus en september

bij (Apis mellifera) (bruin met zwart gestreept, veel beharing, nauwelijks taille)

in de buurt van imkers, bij bloemen

hommel (Bombus terrestris) (vrij rond van vorm, sterk behaard, oranje/zwart)

op allerlei bloemen, in klaver, in kassen van paprika- en tomatenkwekers

veldwesp (Polistes) (lijkt sterk op gewone wesp, maar uitgesproken knik in taille)

komt vrijwel niet voor in Nederland vooral rond de Middellandse Zee (denk aan steken tijdens vakantie), zie verder: gewone wesp

identificatie van het insect (. tabel 10.1), wat noodzakelijk is voor de juiste keuze van het gif bij het starten van immunotherapie. In het geval van een systeemreactie dient sensibilisatie te worden onderzocht. Het aantonen van specifiek IgE bevestigt de anamnestische verdenking op een allergische reactie én helpt bij het identificeren van het insect. Het voorspelt echter niet of en hoe iemand zal reageren bij een volgende steek. De prevalentie van sensibilisatie in de algemene bevolking varieert namelijk tussen de -%, terwijl slechts -% van de bevolking allergisch reageert op insecten. Het bepalen van specifiek IgE bij iemand die nog nooit een allergische reactie heeft gehad, heeft dan ook geen enkele zin. IgE-bepaling kan in het serum (bv. CAP-RAST) en met huidtests. Bij kinderen worden bij voorkeur geen intracutane (IC) huid-

142

Hoofdstuk 10 • Insectenallergie

Waar is patiënt gestoken? Zijn er klachten op afstand van de steek?

Lokale reactie?

Systeemreactie?

Lokale behandeling (zie kader 10.1) NSAID’s lokaal en systemisch

Nee? Overweeg andere oorzaken

Geen aanvullende diagnostiek Geen adrenaline auto-injector Geen immunotherapie

Ja? > 16 jaar

< 16 jaar

dermale reactie

Méér dan dermale reactie

comorbiditeit?

10

Aanvullende diagnostiek:

Ja

nee

overweeg adrenaline auto-injector en immunotherapie met relevante allergenen

géén adrenaline auto-injector géén immunotherapie

– specifiek IgE-bepaling (serologisch en/of huidtests) – tryptase IgE aantoonbaar?

Ja

geef adrenaline auto-injector

overweeg immunotherapie met relevant allergeen

nee overweeg andere oorzaken herhaal IgE-diagnostiek 6 weken later IgE aantoonbaar?

Ja

nee

overweeg proefsteken

. Figuur 10.1 Aanpak insectenallergie.

10.3 • Systemische klachten

143

10

tests verricht. Men dient zich echter te realiseren dat de sensitiviteit van de priktest lager is dan van de IC-huidtest. Als zowel priktest als specifiek IgE negatief zijn, dient derhalve een IC-huidtest te worden verricht. De concentraties in de priktest zijn , ,  en  μg, de concentratie van de IC-huidtest zijn , tot  μg. Tevens dient de mogelijkheid van mastocytose te worden uitgesloten. Bij volwassenen met systemische mastocytose is het risico op levensbedreigende systeemreacties na een insectensteek sterk verhoogd. Screening op mastocytose kan met behulp van methylhistamine in de urine of een tryptasebepaling in het bloed. Dit dient in ieder geval te gebeuren bij alle patiënten die een graad-IV-systeemreactie na een insectensteek hebben gehad. Bij kinderen is zelden sprake van een systemische mastocytose, meestal hooguit van urticaria pigmentosa. Het is niet bekend of kinderen met urticaria pigmentosa een verhoogd risico hebben op een insectenallergie. 10.3.5

Behandeling

z Behandeling in de acute situatie Zie hiervoor de algemene principes van de acute behandeling van anafylaxie: 7 H.  Anafylaxie. z Langetermijnbeleid: immunotherapie en/of adrenaline auto-injector? Bij kinderen (<  jaar) is het langetermijnbeleid iets anders dan bij volwassenen. Aangezien de overgrote meerderheid van de kinderen slechts heeft gereageerd met een milde dermale reactie, het risico op herhaling van een dergelijke reactie klein is en het risico op een meer dan dermale reactie nog veel kleiner, is het advies deze kinderen niet preventief te behandelen. Dit betekent dat noch een adrenaline auto-injector noch immunotherapie geïndiceerd is. Dit in tegenstelling tot volwassenen (>  jaar) aan wie aanvullende be-

144

Hoofdstuk 10 • Insectenallergie

handeling geadviseerd wordt aan iedereen die een systemische reactie heeft gehad. Voor kinderen <  jaar die een meer dan dermale reactie hebben gehad na een insectensteek, geldt wel het advies hen aanvullend te behandelen. Aanvullende behandeling bestaat uit het voorschrijven van een adrenaline auto-injector en mogelijk immunotherapie. In . tabel 10.2 is een overzicht van de indicaties voor een adrenaline auto-injector en/of immunotherapie.

10

z Adrenaline auto-injector In Nederland is er voor kinderen tot  kg de auto-injector Jr (, μg) en voor kinderen boven de  kg is er een adrenaline autoinjector (, mg) (bv. Epipen® en Jext®) in de handel. Een vacuümextractor (bv. Aspiven) wordt niet geadviseerd omdat de effectiviteit wetenschappelijk nooit is aangetoond, en het bovendien patiënten ervan zou kunnen weerhouden als eerste de adrenaline autoinjector te gebruiken. De richtlijnen voor het gebruik van de adrenaline auto-injector zijn hetzelfde als voor alle andere anafylactische reacties (zie 7 H.  Anafylaxie). Zodra er een indicatie is voor de adrenaline auto-injector dient de patiënt ook verwezen te worden voor aanvullende diagnostiek en mogelijk immunotherapie. z Immunotherapie Immunotherapie is een behandeling waarbij oplopende concentraties insectengif worden toegediend met als doel de patiënt ongevoelig te maken voor het gif van insecten. Immunotherapie is zeer effectief in het voorkomen van verdere systeemreacties. De behandeling kent een instelfase, waarbij in oplopende concentraties insectengif wordt toegediend, en een onderhoudsfase. De instelfase kan versneld worden uitgevoerd volgens een zogenaamd rush-schema. Zodra de onderhoudsfase is bereikt, is de patiënt beschermd bij een volgende insectensteek en is het dragen van een adrenaline auto-injector niet meer noodzakelijk. Proefsteken na drie maanden behandeling met immunotherapie met insectengif laten een > % bescherming zien bij wespenallergische patiënten. Als er nog sys-

systeemreactie graad 1 (dermale reactie)

positief

positief

volwassenen

niet van belang (negatief of positief)

volwassenen

kinderen

niet van belang (negatief of positief)

kinderen

positief

volwassenen

large local

onbekend

kinderen

geen

huidtest of RAST

leeftijd

reactie op voorgaande insectensteek

20%

1-13%

5-10%

2%

15%

1-3%

risico op een systeemreactie

AAI en immunotherapie

geen immunotherapie, geen AAI

geen

geen

geen

geen

preventief advies

. Tabel 10.2 Overzicht indicaties voor een adrenaline auto-injector en/of immunotherapie bij kinderen (< 16 jaar) en volwassenen (> 16 jaar).

10.3 • Systemische klachten 145

10

positief

positief

positief

negatief

kinderen < 5 jaar

kinderen

volwassenen (vanaf 16 jaar)

kinderen en volwassenen

systeemreactie graad II-IV (meer dan dermale reactie)

huidtest of RAST

leeftijd

10

reactie op voorgaande insectensteek

?

25-70%

> 30%

10-15%

risico op een systeemreactie

verdere diagnostiek: – herhalen huidtest en IgE – bepalen methylhistamine – proefsteken

AAI en immunotherapie

AAI en immunotherapie

AAI en (nog) geen immunotherapie

preventief advies

146 Hoofdstuk 10 • Insectenallergie

10.3 • Systemische klachten

147

10

teemreacties optreden, zijn die mild. De bescherming bij bijenallergische patiënten ligt rond de %. In de onderhoudsfase dient de behandeling, afhankelijk van de ernst van de reactie, ten minste drie jaar gecontinueerd te worden. Bij graad-IV-reacties wordt tegenwoordig meestal vijf jaar geadviseerd. Ook na het stoppen van de immunotherapie is een adrenaline auto-injector niet meer geïndiceerd. Het is belangrijk dit goed te communiceren met de patiënt om onnodige ongerustheid te voorkomen. De behandeling kent over het algemeen weinig bijwerkingen. Wel ontstaan bij aanvang van de immunotherapie regelmatig lokale klachten, zoals plaatselijke zwelling en algemene malaise, maar deze verdwijnen meestal in de loop van de behandeling. Systeemreacties treden op in minder dan % van de gevallen, waarvan slechts een klein aantal met een ernstig verloop. Ook deze reacties ontstaan vooral in het begin van de behandelingen en vaker bij gebruik van bijengif. Omdat eventuele nadelige effecten van immunotherapie op het immuunsysteem bij kinderen onder de vijf jaar onvoldoende is onderzocht, wordt geadviseerd te wachten met het starten van immunotherapie na de leeftijd van vijf jaar. Overigens is het natuurlijke beloop van de insectenallergie bij de kinderen <  jaar ook niet of nauwelijks onderzocht. Golden heeft kinderen die - jaar geleden werden gestoken geëvalueerd en kinderen van alle leeftijden (met name van - jaar) die wel en niet immunotherapie hadden gekregen met elkaar vergeleken. Bij kinderen die een meer dan dermale reactie hadden doorgemaakt, was de frequentie van systeemreacties na een insectensteek - jaar na de originele reactie significant hoger in de onbehandelde groep (%) dan in de behandelde groep (%). Van de kinderen die een dermale reactie hadden doorgemaakt, had % geen reactie meer bij een volgende steek. Van de % die wel reageerde, had geen enkel kind een meer dan dermale reactie.

148

Hoofdstuk 10 • Insectenallergie

Referenties

10

Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Norman PS, et al. Outcomes of allergy to insect stings in children with and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004;351:668-74. Golden DBK. Insect sting allergy and venom immunotherapy: A model and a mystery. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:439-47. Golden DBK, Kelly D, Hamilton RG, Craig TJ. Venom Immunotherapy reduces large local reactions to insect stings. J Allergy Clin Immunol 2009 Jun;123(6):1371-5. Moffitt JE, Golden DBK, Reisman RE, et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:869-86. Oude Elberink JN, Dubois AE Allergie voor bijen en wespen. Nederlands Tijdschrift voor Allergie 2001;1:246-52. Sachs APE, Berger MY, Lucassen PLBJ, Wal J van der, Balen JAM van, Verduijn MM. Allergische en niet allergische rhinitis. Huisarts Wet 2006;49(5);25465. Schuberth KC, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, et al. Epidemiologic study of insect allergy in children. II. Effect of accidental stings in allergic children. J Pediatr 1983;102:361-5. Schuberth KC, Kwiterovich KA, Kagey- Sobotka A et al. Starting and stopping Venom Immunotherapy in children with insect allergy. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 200 Valentine MD, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A et al. The value of immunotherapy in children with insect allergy. N Eng J Med 1990; 323:1601-3.

149

11

Geneesmiddelenallergie Dr. H. Röckmann, dr. A.C. Knulst en prof. dr. S.G.M.A. Pasmans

Geneesmiddelen worden voorgeschreven om een specifiek gewenst effect tot stand te brengen. De inname van geneesmiddelen kan echter ook gepaard gaan met bijwerkingen en overgevoeligheidsreacties. De patiënt en zijn omgeving denken bij het optreden van ongewenste reacties vaak aan ‘allergie’, maar daarvan is in hoogstens 10% van de gevallen sprake. Het is bekend dat op de kinderleeftijd een aspecifieke para-infectieuze/virale rash vaak kan optreden. Bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen (vaak antibiotica) kan dit als geneesmiddelenreactie worden geïnterpreteerd. De verdenking van een geneesmiddelenreactie leidt vaak tot ongecontroleerd en onnodig vermijden van geneesmiddelen, met het gevolg van minder optimale behandeling en lagere kosteneffectiviteit. Over- en onderdiagnose van geneesmiddelenovergevoeligheid zijn belangrijke fenomenen. Om recidief van een geneesmiddelenreactie en onnodig vermijden van geneesmiddelen te voorkomen, is een correcte diagnose van groot belang. Dit hoofdstuk beschrijft een systematische aanpak bij verdenking op een geneesmiddelenreactie. Pathofysiologie, diagnostische tests en relevante voorbeelden worden daarbij besproken.

11.1

Pathomechanisme

Geneesmiddelenovergevoeligheidsreacties zijn dosisonafhankelijk en onvoorspelbaar (zogenaamde type-B-reacties). Zij moeten worden onderscheiden van de grote meerderheid (-%) van dosisafhankelijke, voorspelbare ongewenste geneesmiddelenreacties die berusten op farmacologische effecten (. tabel 11.1) (de type-A-reH. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

150

Hoofdstuk 11 • Geneesmiddelenallergie

. Tabel 11.1 Classificatie van ongewenste geneesmiddelenreacties met voorbeelden. type A - farmacologisch (85-90%) overdosering

paracetamol – levercelnecrose benzodiazepine – sufheid

geneesmiddel-geneesmiddelinteractie

terfenadine-erytromycine – aritmie (torsade de pointes)

type B - overgevoeligheid niet-immunologisch

11

cytokinedisbalans

griepachtige symptomen bij interferontherapie

idiosyncrasie

chloroquine – hemolytische anemie bij G6PD-deficiëntie

disbalans van inflammatoire mediatoren

urticaria/angio-oedeem bij NSAID’s

histaminerelease

jeuk bij opiaten

immunologische reactie

allergie (type I-IV volgens Gell and Coombs)

acties). Voorbeelden hiervan zijn tachycardie bij gebruik van bèta-sympathicomimetica; sedatie bij benzodiazepinen. Deze reactievormen zijn van elkaar te onderscheiden met behulp van een zorgvuldige anamnese (7 kader .). Onvoorspelbare, dosisonafhankelijke reacties (type B) kunnen immunologisch gemedieerd (geneesmiddelenallergie) of niet-immunologisch gemedieerd zijn (. tabel 11.1). Immunologische reacties op geneesmiddelen hebben een kenmerkende symptomatologie. Het pathomechanisme kan worden ingedeeld volgens het schema van Gell en Coombs (. tabel 11.2). Een

11.1 • Pathomechanisme

151

11

genetische predispositie kan bij bepaalde immunologische reacties op geneesmiddelen een rol spelen. Dit is echter alleen voor een klein percentage van geneesmiddelenreacties aangetoond. De belangrijkste medicamenten die gepaard kunnen gaan met allergische reacties zijn antibiotica, anti-epileptica en anesthetica; op de kinderleeftijd betreft het meestal antibiotica. Sensibilisatie in het kader van immunologische reacties wordt tegenwoordig verklaard door twee concepten: 1. Bij het hapteenconcept is er sprake van relevante eerdere expositie, waar het laagmoleculaire geneesmiddel (dan wel een metaboliet ervan) via eiwitbinding immunogeen wordt en via antigeenpresenterende cellen (APC) afhankelijke processing, presentatie en T-celherkenning een geneesmiddelenspecifieke respons veroorzaakt. Dit mechanisme speelt een rol bij zowel type–I- als type-IV-reacties. 2. Het pi- (pharmacologic interaction) concept suggereert, dat het geneesmiddel zonder eiwitbinding en processing direct kan binden aan een specifieke T-celreceptor. Dit mechanisme lijkt met name een rol te spelen bij (ernstige) type-IV-reacties (TEN of DRESS) en verklaart het optreden van deze reacties zonder voorafgaande expositie. z Type I allergische reactie (snelle type) Als primaire sensibilisatie heeft geleid tot geneesmiddelspecifiek IgE, zal bij een volgende expositie van het allergeen binding met dit specifiek IgE het gevolg zijn. IgE bindt aan hoogaffiene IgEreceptoren op mestcellen en basofiele leukocyten. Door binding van het betreffende geneesmiddel ontstaat crosslinking en activatie van deze hoogaffiene IgE-receptoren, waardoor de mestcel of basofiele leukocyt mediatoren vrijmaakt zoals histamine, leukotriënen en cytokines. Deze stoffen veroorzaken vasodilatatie, vasopermeabiliteit, mucusproductie en bronchoconstrictie. Dit verklaart de karakteristieke symptomen, zoals urticaria, angio-oedeem, benauwdheid en/of tensiedaling, evenals het zeer snelle beloop. Dit systeem is zeer sensitief en ook zeer lage doseringen van het allergeen kun-

11

mechanisme

IgE-gemedieerd

IgG-gemedieerde cytotoxiciteit

immuuncomplexschade (IgG/ IgM)

T-cel-gemedieerde vertraagde overgevoeligheid

monocytaire inflammatie

eosinofiele reactie

cytotoxische T-cellen

neutrofiele reactie

type volgens Gell en Coombs

type I

type II

type III

type IV

- type IVa

- type IVb

- type IVc

- type IVd

. Tabel 11.2 Immunopathologische reacties volgens Gell en Coombs.

- acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP)

- toxisch epidermale necrolyse (TEN)

- maculopapuleus exantheem

- contactallergie

- serumziekte - vasculitis

- hemolytische anemie - trombocytopenie

- acute anafylaxie - urticaria, angio-oedeem

voorbeelden van klinische reactie

152 Hoofdstuk 11 • Geneesmiddelenallergie

11.1 • Pathomechanisme

153

11

nen ernstige gegeneraliseerde reacties veroorzaken. Een eerdere sensibilisatie is meestal een vereiste. z Type II immunologische reacties Een type-II-reactie is gebaseerd op IgG tegen verschillende hematologische cellen (erytrocyten, leukocyten of trombocyten) en complementafhankelijke cytotoxiciteit. Het kan dan ook gaan om verschillende klinische beelden: anemie bij hemolyse, leukopenie of trombocytopenie. z Type III immunologische reacties Formatie van immuncomplexen is een vaak voorkomend fenomeen en hoeft niet per se klachten te veroorzaken. Bij type-III-reacties activeren de immuncomplexen endotheelcellen en complementactivatie in kleine vaten. Onder welke omstandigheden immuuncomplexziektes ontstaan, is onduidelijk. Klinische manifestaties van een type-III-reactie zijn serumziekte, vasculitis, drug-induced lupus erythematodes. z Type IV allergische reactie (vertraagde type) Vertraagd type-IV-reacties zijn T–cel-gemedieerd. Een T-cel-gemedieerde overgevoeligheidsreactie kan leiden tot release van verschillende cytokines met verschillende functies. Door deze verschillende pathomechanismen (type IVa–d) ontstaan verschillende klinische ziektebeelden: contact dermatitis, maculopapuleuze, pustuleuze of bulleuze huidaandoeningen en orgaanbetrokkenheid. Dus ook de zelden voorkomende bulleuze of pustuleuze exanthemen worden gemedieerd door T-cellen (type-IV-reactie), waaronder ernstige huidaandoeningen vallen als het syndroom van Stevens-Johnson en toxisch epidermale necrolyse (TEN). Het laatste ziektebeeld, gekenmerkt door een groot huidoppervlak dat is aangedaan (> %), is ernstig en heeft een hoge mortaliteit (%). Hierbij kunnen ook slijmvliesafwijkingen optreden (bv. mond, ogen, vulva en urethra) en koorts. Een andere zeldzaam voorkomende ernstige T-cel-gemedieerde reactie is drug rash with eosino-

154

Hoofdstuk 11 • Geneesmiddelenallergie

philia and systemic symptoms (DRESS-syndroom). Naast een papulopustuleus exantheem is er hierbij sprake van eosinofilie en betrokkenheid van interne organen als lever en nieren, die kan leiden tot ernstige orgaanschade en uitval.

11

z Waarom is het vaststellen van het type allergische reactie bij geneesmiddelenallergie van belang? Het belang van het vaststellen van het type allergische reactie bij geneesmiddelenallergie is, dat de patiënt bij reacties van de typen I, II en III en de ernstige reacties van type IV het betreffende medicament in de regel nooit meer mag gebruiken. Het betreft hier een absolute contra-indicatie (voor uitzonderingen hierop, zie 7 par. 11.3.1). Type-I-reacties kunnen namelijk bij volgende blootstellingen in ernst toenemen. Type-II- en type-III-reacties zijn ernstige gegeneraliseerde reacties en zijn op zichzelf dus al een absolute contra-indicatie voor hergebruik. Bij milde type-IV-reacties echter is de kans klein dat een volgende blootstelling tot een ernstiger beeld leidt; daarbij is er dus geen strikte contra-indicatie voor hergebruik. Een patiënt die bij een eerdere blootstelling heeft gereageerd met een klassiek maculopapuleus exantheem, zal bij een volgende expositie geen Stevens-Johnsonsyndroom of TEN ontwikkelen. Bij verdenking op een ernstige type–IV-reacties, zoals DRESS, AGEP of SJS/TEN, is het verdachte geneesmiddel wel gecontraindiceerd. 11.2

Diagnostiek

11.2.1

Anamnese bij verdenking op een geneesmiddelenallergie

Kan de reactie veroorzaakt zijn door bekende farmacologische effecten van het geneesmiddel? 4 Raadpleeg hiervoor de geneesmiddelenbestanden (bv. Farmacotherapeutisch Kompas, LAREB).

11.2 • Diagnostiek

155

11

Was het een reactie op een eerste dosis van het geneesmiddel? 4 Hierbij gaat het vaak om een niet-immunologische (farmacologische) reactie. 4 Of is de reactie een teken van allergische kruisreactie na eerdere sensibilisatie? Kruisallergie baseert op epitoopovereenkomsten, waardoor een patiënt allergisch kan reageren op verschillende geneesmiddelen die wel dezelfde allergene structuur bevatten. 4 Of is het een reactie waar voorafgaande sensibilisatie niet heeft plaatsgevonden (pi-concept). Wat is de precieze aard van de reactie? 4 Is er sprake van specifieke huidafwijkingen? 5 Urticaria, angio-oedeem en anafylaxie kunnen typische symptomen van IgE-gemedieerde type I allergische reactie zijn. 5 Maculopapuleus exantheem kan passen bij een T-cel-gemedieerd type IV-allergische reactie. 5 Bullae en loslating van de huid kan passen bij zeldzame, zeer ernstige type-IV-reactie, zoals stevens-johnsonsyndroom (SJS) of toxisch epidermale necrose (TEN). 5 Slijmvliesafwijkingen (bv. mond, ogen, vulva en urethra) kunnen passen bij SJS of TEN. 5 Pustuleuze exantheem kan passen bij acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). 5 Petechiën en purpura zijn klinische symptomen van vasculitis. 4 Is er sprake van specifieke laboratoriumafwijkingen? 5 Eosinofilie is niet specifiek en kan worden gezien bij alle typen geneesmiddelenreacties; maar kan ook naast andere symptomen een kenmerk zijn van een ernstige type IV reactie (DRESS) 5 Leverfunctiestoornissen, atypische lymfocyten, nierfunctieafwijkingen kunnen tekenen zijn van DRESS. 5 Bepaalde cytopenieën kunnen immunologisch, namelijk IgG- of IgM-gemedieerd (type II), zijn.

156

Hoofdstuk 11 • Geneesmiddelenallergie

4 Wat was het tijdsbeloop van de reactie en past die bij de symptomen? 5 Binnen minuten tot  uur: passend bij type I allergische reactie. 5 Na meer dan  uur tot dagen: maculopapuleus exantheeem. 5 - weken: TEN. 5 - weken: DRESS. 11.2.2

Aanvullend onderzoek

Wanneer op basis van de anamnese een allergische reactie wordt vermoed, is aanvullend onderzoek te overwegen om een allergie aan te tonen dan wel uit te sluiten, kruisreactiviteit vast te stellen en/of de veiligheid van een alternatief geneesmiddel te beoordelen. Dit is op verschillende manieren mogelijk.

11

z Huidtests 4 Skin-prick-test (SPT) Bij een SPT wordt het verdunde geneesmiddel in oplopende dosering met een lancet door een druppel ervan heen in de huid geprikt. Afhankelijk van het geneesmiddel wordt met een verdunning van :. tot :. begonnen en eindigt de serie bij : tot onverdund. Bij verdenking van een type-I-allergie wordt de huidreactie conform het pathomechanisme na  minuten afgelezen. Bij een type-IV-reactie zal de reactie pas na enkele uren tot - dagen positief worden. Omdat een negatieve skin-prick-test op een geneesmiddel een type-I-geneesmiddelenallergie niet geheel uitsluit, is het van belang om ook intracutane huidtests te verrichten. 4 Intracutaantest (ICT) Bij een ICT wordt ca. , ml van het verdunde geneesmiddel in oplopende dosering (zie SPT) intracutaan geïnjecteerd. Ook hier wordt de huidreactie na  minuten afgelezen om een

11.2 • Diagnostiek

157

11

type-I-allergie te beoordelen, en na enkele uren en dagen om een type-IV-allergie te beoordelen. 4 Plakproef Bij verdenking op type-IV-allergie worden ook wel epicutane tests gedaan (plakproeven), maar de betrouwbaarheid hiervan is minder dan die van SPT en ICT voor type-I-reacties. De huidtests hebben praktische beperkingen: 4 Intracutane tests zijn pijnlijk en eigenlijk niet goed uit te voeren bij jonge kinderen. ICT’s bij kinderen kunnen daarom vaak pas verricht worden als een goede uitleg aan het kind mogelijk is, dus ongeveer vanaf de leeftijd zeven tot tien jaar. Dit betekent in de praktijk, dat het kind het betreffende medicament vermijdt totdat de huidtests verricht kunnen worden, of dat (eventueel na een SPT) direct een geneesmiddelenprovocatie wordt verricht in een klinische setting (7 par. 11.3). 4 Goede geneesmiddelextracten en dus ook gevalideerde huidtests zijn met name voor penicillinen beschikbaar. Huidtests voor andere antibiotica hebben een beperktere diagnostische waarde omdat ze minder goed gevalideerd zijn, maar (in sommige centra) bestaat er inmiddels ook veel ervaring hiermee. 4 Negatieve huidtests moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat ook de metabolieten van het geneesmiddel verantwoordelijk kunnen zijn voor de allergische reactie. Dit betekent dat ook de verantwoordelijke metabolieten betrokken moeten worden bij de huidtest. Deze zijn alleen voor penicillinen goed bekend. 4 In het algemeen sluiten negatieve huidtests (SPT en ICT) een allergie voor het betreffende antibioticum niet geheel uit, zodat een negatieve huidtest altijd gevolgd moet worden door een provocatietest. Voorbeeld: ongeveer % van de volwassen patiënten met een negatieve huidtest voor penicilline heeft wel een positieve provocatietest (type I). Dit betreft meestal milde klachten. Onderzoek naar de voorspellende waarde van huidtests bij kinderen is niet verricht.

158

Hoofdstuk 11 • Geneesmiddelenallergie

4 De positief voorspellende waarde van huidtests is relatief hoog, ook al zijn er geneesmiddelen die een histaminevrijmakende werking hebben die leiden tot potentieel fout positieve huidtests (bv. opiaten, vancomycine, ciprofloxacine). 4 Huidtests, zowel SPT als ICT, geven vooral informatie over type-I-reacties. Een laat (binnen enkele uren tot een aantal dagen) positieve ICT is suggestief voor een type-IV-reactie. 4 Huidtests geven geen informatie over reacties van de typen II en III.

11

z Laboratoriumonderzoek Voor routinematig gebruik van aanvullend laboratoriumonderzoek is nog geen plaats. Hiernaar wordt wel wetenschappelijk onderzoek verricht. Toch kan in-vitro-onderzoek worden overwogen bij patiënten met een zeer grote behoefte aan het verdachte geneesmiddel gepaardgaande met een risico op een zeer ernstige reactie. 1. Bepaling van de concentratie van geneesmiddelspecifiek serumIgE (CAP) is beschikbaar voor penicilline en amoxicilline, met een hoge specifiteit maar lage sensitiviteit. Voor andere geneesmiddelen kan deze test niet worden gebruikt, omdat de methode hiervoor niet voldoende is ontwikkeld. 2. Met de basofielenactivatietest (BAT) word indirect geneesmiddel specifiek IgE, gebonden aan basofielen cellen, gedetecteerd. Ook deze test heeft op dit moment alleen voor penicilline voldoende specificiteit. 3. De lymfocytentransformatietest (LTT) word gebruikt om geneesmiddelenspecifieke T-cellen in het kader van een type-IVreactie aan te tonen. Op dit moment is de sensitiviteit van deze test algemeen laag. De sensitiviteit verschilt afhankelijk van het type geneesmiddelenreactie en is bij TEN zeer laag en voor DRESS iets hoger. z Provocatietests Wanneer er een ernstige reactie (anafylaxie of ernstige type-IVreactie) heeft plaatsgevonden, dient het risico van herhaling daar-

11.3 • Praktische aanpak

159

11

van tijdens provocatie te worden afgewogen tegen het belang van het betreffende medicament. Bij een provocatietest wordt het te testen medicament in drie tot zes doses in opklimmende dosering gegeven, te beginnen bij ca. % van de normale dagdosis (in de orde van milligrammen). Bij het plannen van een provocatie dient men afhankelijk van de te verwachten reactie rekening te houden met de startdosis, eventuele tussendoses, de maximale dosis, de cumulatieve dosis, tijdsintervallen tussen de doseringen en de observatietijd na de laatste dosis. Provocatietests dienen te worden uitgevoerd in een centrum met ervaring op dit gebied. 11.3

Praktische aanpak

11.3.1

Type-I-allergie voor bètalactamantibiotica

Symptomen zoals urticaria, angio-oedeem, benauwdheid en anafylaxie binnen  uur na expositie met het betreffende antibioticum zijn suggestief voor een type I allergische reactie. Differentiaaldiagnostisch moet ook worden gedacht aan para-infectieuze urticaria. Bij (verdenking op) een IgE-gemedieerde penicillineallergie moeten op basis van een mogelijke kruisallergie ook amoxicilline, carbapenems en eerste- en tweedegeneratie cefalosporinen worden vermeden. Alle andere groepen antibiotica kunnen veilig worden gebruikt. Door middel van een huidtest kan sensibilisatie worden aangetoond. Bij een positieve huidtest is een type--geneesmiddelenallergie zeer waarschijnlijk en is een provocatietest niet nodig. Het desbetreffende antibioticum moet levenslang worden vermeden. Door aanvullende diagnostiek met potentieel kruisreactieve antibiotica kan een allergie hiervoor worden uitgesloten. Aangezien de kans op kruisallergie tussen penicillinen/amoxicilline en eerst- en tweedegeneratie cefalosporinen maar -% bedraagt, is verder onderzoek hiernaar zeker bij behoefte aan deze antibiotica te adviseren. Aangezien een negatieve huidtest penicillineallergie nog niet geheel uit-

160

Hoofdstuk 11 • Geneesmiddelenallergie

sluit (7 par. 11.2), dient deze gevolgd te worden door een klinische provocatietest. Als er geen goed alternatief voorhanden is, kan desensibilisatie verricht worden met het doel tolerantie te induceren. De einddosis wordt bij een desensibilisatieprocedure langzamer bereikt dan in een provocatietest, de startdosis is lager (ca. /. van de beoogde maximale dosis) en de dosis wordt met een groot aantal () kleine stappen verhoogd, omdat men dan juist een reactie wil voorkomen. Nadeel van de desensibilisatieprocedure is dat deze alleen effectief is zolang het geneesmiddel wordt gebruikt. Na stoppen dient bij opnieuw starten steeds opnieuw een desensibilisatie plaats te vinden als men het desbetreffende antibioticum weer wil toedienen, omdat het effect na het staken van de behandeling snel weer verdwijnt. De indicatie voor een desensibilisatieprocedure moet zeer weloverwogen worden gesteld. Ook deze procedure dient te worden uitgevoerd in een centrum met expertise op dit gebied. 11.3.2

11

Type-IV-allergie voor bètalactamantibiotica

Er zijn meerdere potentiële oorzaken die een rash of maculopapuleus exantheem kunnen verklaren, vooral bij kinderen die in verband met een infectie antibiotisch worden behandeld. Naast een geneesmiddelenreactie moet men denken aan virale exanthemen, spontaan of para-infectieus urticaria en interactie tussen virus en geneesmiddelengeïnduceerde activatie van het immuunsysteem. Een bekend voorbeeld van het laatste is een epstein-barrvirus(EBV) infectie met het grote risico op een exantheem bij gelijktijdige behandeling met amoxicilline. Een recente studie liet zien dat door middel van diagnostiek slechts bij ,% van de kinderen met een verdenking op een typeIV-geneesmiddelenallergie deze kon worden aangetoond. In de klinische praktijk worden de meeste van deze kinderen zonder diagnostiek ten onrechte beschouwd als allergisch voor bètalactamanti-

11.3 • Praktische aanpak

161

11

biotica en lijkt een antibiotica-allergie duidelijk overgediagnosticeerd. Het gevaar dat dit stigma voor de rest van hun leven blijft behouden, is groot. Het is daarom belangrijk om de diagnose typeIV-allergie voor antibiotica ook bij kinderen zorgvuldig te stellen. Hiervoor kan een provocatietest (buiten een infectieperiode), wel of niet met voorafgaande huidtests, worden toegepast. Er kan worden overwogen om diagnostiek uit te stellen totdat een leeftijd is bereikt, waarop deze makkelijker en betrouwbaarder kan worden gedaan. Bij een milde rash kan ook worden overwogen om bij een volgende behoefte aan hetzelfde antibioticum, dit te gebruiken en het kleine risico op een milde reactie te accepteren. 11.3.3

Cystic fibrosis

Een van de patiëntengroepen waarbij de praktiserende kinderarts grote kans heeft in aanraking te komen met geneesmiddelenallergie is cystic fibrosis (CF). Ongeveer % van de patiënten met CF ontwikkelt gedurende het leven een allergie voor een of meer antibiotica, waarbij allergieën voor piperacilline, ceftazidim en ticarcilline het vaakst gerapporteerd zijn. Het risico is hoger bij intraveneuze toediening dan bij orale toediening. De allergie is bij hen waarschijnlijk het gevolg van herhaalde blootstelling aan de antibiotica. Vanwege de geringe keuze aan antibiotica waarvoor de verschillende Pseudomonas-stammen gevoelig zijn, kunnen huidtests met het desbetreffende antibioticum en eventueel ook een alternatief nodig zijn, eventueel gevolgd door een provocatie. Indien geen alternatief voorhanden is, kan een desensibilisatieprocedure gestart worden in een centrum waar ervaring is met een dergelijke procedure en waar ernstige reacties adequaat kunnen worden opgevangen.

162

Hoofdstuk 11 • Geneesmiddelenallergie

Literatuur

11

Brockow K, Garvey LH, Aberer W, tanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, et al. Skin test concentrations for systemically administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013 Jun;68(6):702-12. Caubet JC, Kaiser L, Lemaitre B, Fellay B, Gervaix A, Eigenmann PA. The role of penicillin in benign skin rashes in childhood: a prospective study based on drug rechallenge. J Allergy Clin Immunol 2011 Jan;127(1):21822. Cohen AD, Friger M, Sarov B, Halevy S. Which intercurrent infections are associated with maculopapular cutaneous drug reactions? A case-control study. Int J Dermatol 2001 Jan;40(1):41-4. Liu A, Fanning L, Chong H, Fernandez J, Sloane D, Sancho-Serra M, et al. Desensitization regimens for drug allergy: state of the art in the 21st century. Clin Exp Allergy 2011 Dec;41(12):1679-89. Pichler WJ, Adam J, Daubner B, Gentinetta T, Keller M, Yerly D. Drug hypersensitivity reactions: pathomechanism and clinical symptoms. Med Clin North Am 2010 Jul;94(4):645-64, xv. Torres MJ, Blanca M. The complex clinical picture of beta-lactam hypersensitivity: penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems, and clavams. Med Clin North Am 2010 Jul;94(4):805-20, xii. Whitaker P, Naisbitt D, Peckham D. Nonimmediate beta-lactam reactions in patients with cystic fibrosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012 Aug;12 (4):369-75. Zambonino MA, Corzo JL, Munoz C, Requena G, Ariza A, Mayorga C, et al. Diagnostic evaluation of hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics in a large population of children. Pediatr Allergy Immunol 2014 Feb;25(1):80-7.

163

12

Immunotherapie Dr. E.H.G. van Leer, drs. Y.C.M. Duijvestijn en dr. H. de Groot

Bij kinderen met een inhalatie-allergie en een levensbedreigende insectenallergie behoort immunotherapie te worden overwogen als behandeling. Mits protocollair toegediend en met inachtneming van de indicaties en contra-indicaties, is deze behandeling zeer effectief en veilig. Effectieve immunotherapie, zowel op korte als lange termijn, bestaat voor boompollen, graspollen, huisstofmijt, kat en insecten, in de vorm van subcutane injecties; voor de graspollen is een patiëntvriendelijke smelttablet in de handel met gelijkwaardige effectiviteit als de injectievorm. Er is geen bewijs voor effectiviteit van sublinguale immunotherapie in druppelvorm bij kinderen. Specifieke immunotherapie met allergeenextracten is een vorm van therapie waarbij atopische patiënten in oplopende hoeveelheden allergeen krijgen toegediend. Doel van de behandeling is de patiënt minder gevoelig te maken voor het desbetreffende allergeen (hyposensibilisatie). In tegenstelling tot medicamenteuze therapie zijn effecten van immunotherapie blijvend, ook na het staken van de behandeling.

In ons land wordt immunotherapie bij kinderen nog weinig toegepast. De redenen daarvoor zijn waarschijnlijk de onbekendheid met deze therapievorm, de heersende opvatting dat immunotherapie een tijdrovende behandeling met risico op ernstige bijwerkingen is, en de tevredenheid over de effectiviteit van de farmacotherapie. Toch is er een aanzienlijke groep kinderen die forse klachten houdt ondanks optimale lokale en/of systemisch toegediende farmacotherapie, met name bij allergische rinitis. Bovendien is immunotherapie de enige momenteel beschikbare oorzakelijke behandeling voor H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

164

Hoofdstuk 12 • Immunotherapie

allergie en is het, met de nodige voorzorgen, een veilige behandeling. Immunotherapie heeft in toenemende mate een plaats in de behandeling van IgE-gemedieerde allergie. Vanuit allergologisch standpunt bestaat de therapie primair uit eliminatie/vermijding van de klinisch belangrijke allergenen. Indien dit niet mogelijk is, wordt meestal symptomatische therapie geadviseerd. Als er ondanks sanatie en maximale medicamenteuze therapie klachten blijven bestaan, of indien medicamenteuze therapie niet mogelijk of gewenst is, dient immunotherapie overwogen te worden. 12.1

Indicatiegebieden voor immunotherapie

Om nog niet opgehelderde redenen zijn voor immunotherapie niet alle allergieën hetzelfde wat betreft effectiviteit, optimale techniek en complicaties tijdens de behandeling.

12

z Inhalatieallergie Immunotherapie is effectief en relatief veilig bij zorgvuldig geselecteerde patiënten met rinitis en/of mild tot matig ernstig astma veroorzaakt door pollen‑, huisstofmijt- of kattenallergie. Met name bij pollenallergie zijn studies waarbij gunstige effecten (minder klachten met als gevolg minder medicatiebehoefte) tot twaalf jaar na het staken van de behandeling worden gemeld. Bovendien lijkt de kans op ontwikkeling van allergisch astma en het krijgen van nieuwe allergieën sterk te worden gereduceerd. Bij andere allergenen, zoals hond, paard, knaagdieren, schimmels, is immunotherapie niet aangewezen vanwege het gebrek aan gestandaardiseerde extracten en/of onvoldoende klinische effectiviteitsstudies. z Insectenallergie Forse lokale reacties zonder systeemklachten is een overdreven ontstekingsreactie op het insectengif of -speeksel. Er bestaat hierbij

12.1 • Indicatiegebieden voor immunotherapie

165

12

geen verhoogd risico op anafylaxie in de toekomst (7 H.  Insectenallergie). Dit is dus geen indicatie voor nadere diagnostiek, noch voor het voorschrijven van een adrenaline auto-injector of immunotherapie. Wanneer er sprake is van systemische verschijnselen kan de ernst van de reactie op een insectensteek worden onderverdeeld in dermale reacties (urticaria of zwelling van de huid tot aan de liprand) en extradermale reacties (alle overige reacties). Bij kinderen jonger dan  jaar verlopen allergische reacties op insectensteken over het algemeen milder en is er uitsluitend een indicatie voor immunotherapie bij levensbedreigende anafylactische reacties of bij ernstige comorbiditeit die mildere reacties levensbedreigend zouden kunnen maken (bv. ernstig cor vitium, ernstig astma). Kinderen vanaf tien jaar worden alleen behandeld met immunotherapie voor extradermale reacties. Kinderen onder de vijf jaar worden vrijwel nooit met immunotherapie behandeld voor insectenallergie. Aangezien deze aandoening bij kinderen zeldzaam is en de behandeling essentieel anders is dan die van inhalatieallergieën wordt geadviseerd deze alleen in ervaren handen in speciaal hiervoor gespecialiseerde centra te laten plaatsvinden. z Geneesmiddelenallergie Immunotherapie bij geneesmiddelenallergie is weliswaar mogelijk (desensitisatie), maar de diagnostiek en behandeling zijn wezenlijk anders en horen daarom in een gespecialiseerd centrum thuis. Daarnaast is het effect van zeer tijdelijke aard en daarom alleen geïndiceerd in zeldzame situaties als insulineafhankelijke diabetes mellitus en de absolute noodzaak voor een specifiek antibioticum bij levensbedreigende infecties (7 H.  Geneesmiddelenallergie). z Voedselallergie Immunotherapie bij voedselallergie bevindt zich nog in een experimenteel stadium. Vooralsnog is de effectiviteit beperkt en tijdelijk.

166

Hoofdstuk 12 • Immunotherapie

Tijdens de behandeling worden veel complicaties gezien en slechts een gering deel van de patiënten reageert. 12.2

Contra-indicaties voor immunotherapie

Relatieve contra-indicaties voor immunotherapie zijn: 4 multipele klinisch relevante sensibilisaties en/of sterke aspecifieke hyperreactiviteit; 4 immunologische systeemziekten (auto-immuunziekten, immuundeficiënties); 4 maligniteit; 4 ernstige psychopathologie; 4 slechte compliantie; 4 gebruik van bètablokkers: bij deze patiënten verlopen algemene reacties (bijwerkingen) ernstiger dan anders; 4 ernstig astma met een FEV < % van de verwachte waarde ondanks adequate farmacotherapie; 4 instabiel astma; 4 leeftijd onder vijf jaar. 12.3

Vormen van immunotherapie

12 Er zijn diverse vormen van immunotherapie (IT) beschikbaar. De techniek waarmee de meeste ervaring (inmiddels ca. honderd jaar) bestaat, is de subcutane vorm (SCIT). De effectiviteit van SCIT is afhankelijk van de totale dosis toegediend allergeen. Dit houdt in dat gedurende het gehele jaar behandeling de voorkeur verdient boven de ook wel gebruikte pre-seasonal behandeling. Van deze laatste behandeling is de effectiviteit bij kinderen onvoldoende gedocumenteerd. De behandelduur is drie jaar voor boompollen en graspollen; bij een goede klinische respons wordt een behandelduur van vijf jaar aanbevolen voor huisstofmijt, kat en insecten. De laatste jaren zijn andere toedieningsvormen van immunothe-

12.4 • Praktische uitvoering

167

12

rapie meer in de belangstelling gekomen. Op dit moment is er geen bewijs voor effectiviteit van sublinguale immunotherapie (SLIT) in druppelvorm bij kinderen. De nieuwste vorm van sublinguale immunotherapie bestaat uit een eenmaal daags in te nemen, snel smeltende tablet. Deze is sinds  in ons land op de markt en heeft een goed resultaat bij graspollenallergie, zowel bij volwassen patiënten als bij kinderen. Inmiddels zijn er studies beschikbaar die een langetermijneffect (persisteren van het effect) laten zien, zoals beschreven bij subcutane immunotherapie. Binnen afzienbare tijd zullen waarschijnlijk ook werkzame tabletten voor de behandeling van huisstofmijtallergie en boompollenallergie verschijnen. Deze tabletvorm van sublinguale immunotherapie kan thuis worden toegediend. Men raadt de patiënt echter aan om de eerste tablet bij de arts in te nemen. Er zijn vrijwel geen ernstige bijwerkingen beschreven; wel ontstaat er plaatselijk een irritatie of zwelling van het mondslijmvlies, die meestal na enkele dagen verdwijnt. Om al in het eerste behandelseizoen resultaat te boeken, moet de behandeling in tabletvorm minstens acht weken voor aanvang van het graspollenseizoen worden gestart. Voor een goed effect moet de smelttablet iedere dag worden ingenomen, waarbij een behandelduur van ten minste drie jaar wordt aanbevolen. Lokale bijwerkingen kunnen leiden tot een verminderde therapietrouw. Goede follow-up is dan ook essentieel. 12.4

Praktische uitvoering subcutane immunotherapie

De indicatie voor subcutane immunotherapie bij kinderen dient door iemand met veel ervaring op dit terrein te worden gesteld. De uitvoering dient altijd met zorg te geschieden door de arts of door een getrainde medewerker onder diens directe supervisie. De patiënt en de ouders moeten voldoende mondeling en schriftelijk zijn voorgelicht. Goede informatie is verplicht in het kader van de WGBO, maar vooral bedoeld om de kans op algemene reacties te

168

12

Hoofdstuk 12 • Immunotherapie

verkleinen. De medische zorg bestaat vooral uit kennis van doseringsschema’s en hoe bijwerkingen van immunotherapie te voorkomen en optimaal te behandelen zijn (. tabel 12.1). De mogelijkheid moet bestaan om bij anafylaxie de patiënt te behandelen met adrenaline, een antihistaminicum, orale corticosteroïden en zo nodig een infuus. Artsen en paramedici die de injecties toedienen, dienen te zijn getraind in specifieke vaardigheden als controle van de patiënt tijdens en na het toedienen van de immunotherapie, injectietechniek, doseringsaanpassingen en eventuele noodbehandelingen. De patiënt moet altijd minstens een halfuur na de injectie onder direct toezicht blijven, omdat eventuele anafylaxie vrijwel steeds in deze periode voorkomt. De arts moet altijd in de directe nabijheid aanwezig zijn. De injecties mogen nooit thuis door de ouders worden toegediend. Deze strenge regels gelden voor de gehele periode waarin de patiënt de injecties krijgt. De injectiekuur dient te beginnen in een relatief klachtenvrije periode. Voor elke injectie moet gevraagd worden naar eventuele bijwerkingen van de vorige injectie, naar de klinische toestand, naar het gebruik van onderhoudsmedicatie en of de patiënt de afgelopen week geen vaccinaties heeft gehad. Voor iedere behandeling en na  minuten wordt een piekflow geblazen of worden de longen geausculteerd om milde pulmonale effecten op het spoor te komen (. tabel 12.1). Na de injectie dient de patiënt gedurende enkele uren geen zware lichamelijke inspanning te verrichten. z Complicaties subcutane immunotherapie Bij forse lokale reactie kan men voorafgaande aan de volgende injectie een antihistaminicum laten innemen en/of na afloop corticosteroïdcrème aanbrengen op de plaats van injectie. Veel mensen zijn de eerste  uur na de injectie wat moe. Dit lijkt een ‘normale’ reactie te zijn en afzien van zwaar lichamelijk werk lijkt het herstel te versnellen. De behandeling van algemene anafylaxie is samengevat in . tabel 12.2.

12.4 • Praktische uitvoering

169

12

. Tabel 12.1 Checklist bij het toedienen van een subcutane injectie met allergeenextracten. 1.

adrenaline of auto-injector klaarleggen

2.

vragen naar de toestand van de patiënt

3.

2.1

verloop na vorige injectie

2.2

allergische klachten op dit moment

2.3

algemene toestand

2.4

piekstroom laten blazen of auscultatie longen

2.5

medicijngebruik

2.6

vaccinaties

flesje inspecteren 3.1

juiste allergeen

3.2

juiste sterkte

3.3

houdbaarheid

3.4

schudden

3.5

grote luchtbellen uit de spuit tikken

3.6

voldoende voor volgende keer

4.

vloeistof langzaam diep subcutaan inspuiten

5.

altijd 30 minuten na injectie wachten onder toezicht 5.1

piekstroom laten blazen of auscultatie longen

5.2

inspectie lokale reactie, eventueel lokaal corticosteroïd

170

Hoofdstuk 12 • Immunotherapie

. Tabel 12.2 Behandeling anafylaxie. medicament

dosering bij kinderen

adrenaline (im)

0,01 mg/kg lichaamsgewicht (max. 0,5 mg)

Epipen® auto-injector (im)

0,15 mg (tot 25 kg) 0,30 mg (vanaf 25 kg)

®

Jext auto-injector (im)

0,15 mg (tot 25 kg) 0,30 mg (vanaf 25 kg)

12

clemastine (iv)

0,025 mg/kg lichaamsgewicht (max. 2 mg)

dexamethason (iv)

0,1 mg/kg lichaamsgewicht (max. 8 mg)

prednisolon (iv)

1-2 mg/kg lichaamsgewicht (max. 50 mg)

salbutamol via dosisaerosol

4 × 100 μg met voorzetkamer

12.5

Werkingsmechanisme immunotherapie

Allergische reacties worden aangestuurd door een − onder andere IL--producerende T-cel-subset, de Th--lymfocyt. Volgens huidige inzichten kan het gunstige effect van immunotherapie berusten op een modificatie van de T-celrespons op een natuurlijk voorkomend allergeen. Succesvolle subcutane immunotherapie is geassocieerd met een shift van IL- naar INF-gamma, door Th-cellen geproduceerd. Het is nog niet geheel duidelijk of deze shift in interleukineproductie ontstaat ten gevolge van een downregulatie van Th--cellen (anergie) ofwel een upregulatie van een subset van Th--cellen (immuundeviatie). Naar het werkingsmechanisme van

Referenties

171

12

sublinguale immunotherapie is tot nu toe weinig onderzoek gedaan en de resultaten zijn zeker niet eensluidend. De rationale voor het toedienen van allergeen via de sublinguale route is gebaseerd op dierexperimenteel werk. De gedachte is dat sublinguaal allergeen een interactie aangaat met dendritische cellen, die in grote hoeveelheden in de mucosa aanwezig zijn. Dendritische cellen kunnen fungeren als antigeenpresenterende cellen en tevens IL- produceren, een stimulans voor met name Th--cellen. Deze zouden Th--gestuurde allergische reacties kunnen onderdrukken. De laatste vijf jaar komt de rol van de regulatoire T-cel steeds duidelijker naar voren in subcutane allergeenimmunotherapie.

Referenties Bousquet J, Cauwenberge P van, Khaltaev N. Allergic rhinitis andits impact on asthma. J Allergy ClinImmunol 2001;108:S147–334. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998;53 (44):1–42. Bufe A, Eberle P, Franke-Beckmann E, Funck J, Kimmig M, Klimek L, Knecht R, Stephan V, Tholstrup B, Weisshaar C, Kaiser F. Safety and efficacy in children of an SQ-standardized grass allergen tablet for sublingual immunotherapy. J Allergy ClinImmunol 2009;123(1):167–73. Duijvestijn YCM, Leer EHG van, Groot H de. Immunotherapie voor inhalatieallergenen op de kinderleeftijd. Tijdschr Kindergeneeskunde 2012;80:108-11. Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood. Allergy 2006;61:198–201. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Reisen MT van, Silvius AM, Wensing C, LuningKoster MN. NHG-standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010;53(10):537-53. Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis andits impact on asthma update: allergenimmunotherapy. J Allergy ClinImmunol 2007;119:881–91.

172

Hoofdstuk 12 • Immunotherapie

Roder E, Berger MY, Groot H de, et al. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:197–207. Roder E, Berger MY, Hop WC, et al. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy ClinImmunol 2007;119:892–8. Sachs APE, Berger MY, Lucassen PLBJ, Wal J van der, Van Balen JAM, Verduijn MM. Allergische en niet allergische rhinitis. Huisarts Wet 2006;49(5):25465. Wahn U, Tabar A, Kuna P, Halken S, Montagut A, de Beaumont O, Le Gall M; SLIT Study Group. Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy ClinImmunol 2009;123(1):160–6. Wilson DR, Torres Lima M, Durham DR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systemic review and meta-analysis. Allergy 2005;60:4–12.

12

173

13

Interpretatie van laboratoriumonderzoek Dr. M. Terwijn, dr. E.A. Roelandse-Koop en dr. A.J. van Houte

Als onderdeel voor de diagnostiek van allergische ziekten kan gebruikt worden gemaakt van het meten van de concentratie allergeenspecifiek IgE en totaal IgE in bloed. De klinische waarde van de totaal-IgE-bepaling in bloed is echter zeer beperkt. Bij verdenking op een allergische ziekte is het verstandig om op basis van de anamnese bloedonderzoek te laten verrichten naar allergeenspecifiek IgE. Voor het bepalen van allergeenspecifiek IgE zijn combinatietests (meerdere allergenen) en enkelvoudige tests (één allergeen) beschikbaar. Daarnaast komen er steeds meer specifiek-IgE-tests tegen (relevante) allergeencomponenten beschikbaar. Uit onderzoek is gebleken dat hogere concentraties specifiek IgE een hoger risico geven op allergische ziekten. Sensibilisatie voor meerdere allergenen verhoogt het risico op klinische verschijnselen. Andersom is aangetoond dat een in de tijd dalende allergeenspecifiek-IgE-concentratie kan wijzen op het optreden van tolerantie voor het betreffende allergeen, iets wat echter definitief bevestigd moet worden middels een provocatietest.

13.1

Beschikbare laboratoriumtests

Laboratoriumonderzoek kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek van allergische ziekten als hooikoorts, astma en eczeem. Dit zijn ziekten waarbij het immuunsysteem overmatig reageert op stoffen (allergenen) uit de omgeving. Het immunologisch mechaH. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

174

Hoofdstuk 13 • Interpretatie van laboratoriumonderzoek

nisme dat aan deze allergische ziekten ten grondslag ligt, is meestal een IgE-gemedieerde type-I-overgevoeligheidsreactie die direct optreedt na contact met het allergeen (bv. pinda, huisstofmijt of boompollen). Voor de diagnostiek van allergische ziekten kan gebruik worden gemaakt van het meten van de concentratie allergeenspecifiek IgE (sIgE en totaal IgE in bloed (onder restrictie van de beperkte klinische waarde ervan) en van huid- en provocatietests. De laboratoriumtests voor totaal IgE en sIgE worden hier besproken. Voor bespreking van de huid- en provocatietests zie elders in dit formularium. z Totaal IgE De klinische waarde van de totaal-IgE-bepaling in bloed is zeer beperkt. Bij een allergische patiënt kan de fractie allergeenspecifiek IgE op zich verhoogd zijn, maar deze fractie draagt relatief weinig bij aan het totaal-IgE-gehalte. Een normaal totaal IgE sluit een allergie dan ook niet uit. De differentiële diagnose van een verhoogd totaal IgE is groter dan allergische aandoeningen (7 kader .). Een verhoogd totaal IgE kan bijvoorbeeld ook veroorzaakt worden door een parasitaire infectie. Bij verdenking op een allergische ziekte is het verstandig om op basis van de anamnese bloedonderzoek te laten verrichten naar (combinaties van) allergeenspecifiek IgE.

13

Kader 13.1 Differentiële diagnose verhoogd totaal IgE 4 4 4 4

allergische ziekten; parasitaire infecties; hyper-IgE-syndroom (zeldzaam); wiskott-aldrichsyndroom (zeldzaam).

13.1 • Beschikbare laboratoriumtests

175

13

. Tabel 13.1 Combinatietests voor allergeenspecifiek IgE bij verschillende leeftijden. leeftijd

verdenking

allergeensamenstelling combinatietest

0-4 jaar

voedsel- en/of inhalatieallergie

kippenei-eiwit, koemelk, pinda, huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollenmengsel en berkenpollen

> 4 jaar

voedselallergie

koemelk, kippenei-eiwit, soja, tarwe, pinda, vis, hazelnoot, cashewnoot, sesamzaad, kiwi en tomaat

> 4 jaar

inhalatieallergie

huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollen, boompollen, kruidpollen en schimmels

NB: De combinatietests bevatten alleen de meest voorkomende allergenen die binnen een leeftijdsgroep kunnen leiden tot een allergie (zie tekst). Indien op basis van de anamnese andere allergenen een klinische reactie lijken te veroorzaken, dienen deze specifiek te worden aangevraagd (enkelvoudige tests).

z Allergeenspecifiek IgE Voor het bepalen van allergeenspecifiek IgE zijn combinatietests (waarin meerdere allergenen aanwezig zijn) en enkelvoudige tests (één specifiek allergeen) beschikbaar. Met een combinatietest vindt een oriënterend (kwalitatief) onderzoek plaats naar de aan- of afwezigheid van IgE tegen bepaalde allergenen in bloed. Bij een positieve combinatietest kan vervolgens kwantitatief, voor alle allergenen uit de combinatietest afzonderlijk, worden bepaald welk allergeenspecifiek IgE in het bloed aanwezig is (enkelvoudige tests). De allergeensamenstelling van de combinatietests wordt bepaald door de leeftijd van de patiënt en de aard van de allergische ziekte en is ook afhankelijk van de fabrikant van de tests (. tabel 13.1).

176

Hoofdstuk 13 • Interpretatie van laboratoriumonderzoek

Bij kinderen van nul tot vier jaar worden de meest voorkomende allergische ziekten veroorzaakt door voedselallergenen in koemelk, kippenei-eiwit, pinda en hazelnoot. De meest gebruikte combinatietests voor kinderen tussen de nul en vier jaar bevatten dan ook de allergenen kippenei-eiwit, koemelk, pinda en hazelnoot, maar ook de inhalatieallergenen huisstofmijt, kattenroos, hondenroos en graspollenmengsel. Vanaf de leeftijd van vier jaar zijn combinatietests beschikbaar die of alleen voedselallergenen of alleen inhalatieallergenen bevatten; de samenstelling ervan is in . tabel 13.1 aangegeven. Vaak kan op geleide van de anamnese bloed worden onderzocht naar de aanwezigheid van voedselallergeenspecifiek IgE (enkelvoudige tests). Voor de diagnostiek van allergische ziekten veroorzaakt door inhalatieallergenen bij kinderen vanaf vier jaar en bij volwassenen bestaat ook een combinatietest. Met deze test vindt oriënterend onderzoek plaats naar de aan- of afwezigheid van allergeenspecifiek IgE gericht tegen de in Nederland meest voorkomende inhalatieallergenen (huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollen, boompollen, kruidpollen, schimmels). Het aantonen van allergeenspecifiek IgE in patiëntenbloed, zoals hier beschreven, geeft aan dat de patiënt gesensibiliseerd is voor een bepaald allergeen. Deze sensibilisatie geeft lang niet altijd aanleiding tot klinische verschijnselen (zie hierna).

13

z Laboratoriumuitslagen in klassen en in kU/l Voorheen werden de uitslagen van allergeenspecifieke-IgE-bepalingen weergegeven in klassen, waarbij verondersteld werd dat er een correlatie bestond tussen de klasse en de ernst van de klinische verschijnselen. Tegenwoordig wordt de uitslag kwantitatief gerapporteerd (gerelateerd aan de WHO-standaard) in kU/l. . Tabel 13.2 geeft de verhouding tussen beide typen IgE-uitslagen weer. Het probleem van de indeling in klassen is dat ze veel te grof is. Een significante verandering in de allergeenspecifieke-IgE-concentratie kan binnen één klasse blijven, waardoor effecten van allergeeneliminatie of saneringmaatregelen niet zichtbaar worden. Het

13.1 • Beschikbare laboratoriumtests

177

13

. Tabel 13.2 Relatie tussen de IgE-uitslag in klassen en in kU/l. klasse

kU/l

0

< 0,35

1

0,35-0,7

2

0,7-3,5

3

3,5-17,5

4

17,5-50

5

50-100

6

> 100

Bron: Herbrink et al., 2008.

verschil tussen een klasse en de daarop volgende klasse kan op IgEconcentratieniveau wel oplopen tot een factor . Concluderend kan worden gesteld dat belangrijke therapeutische strategieën niet goed vervolgd kunnen worden wanneer allergie-uitslagen gerapporteerd worden in klassen en dat kwantitatieve rapportage in kU/l nu de norm is. z De hoogte van de allergeenspecifieke-IgE-concentratie en de klinische presentatie De IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie ontwikkelt zich volgens het heersende model in twee fasen: de sensibilisatiefase en de fase waarin klinische verschijnselen optreden. Tijdens de sensibilisatiefase vindt voor de eerste keer contact met een allergeen plaats, gevolgd door de productie van allergeenspecifiek IgE. De patiënt is op dat moment nog klachtenvrij. Tijdens de fase waarin klinische verschijnselen optreden (weken tot jaren na de sensibilisatiefase), vindt mestcelactivatie en -degranulatie plaats, nadat twee naburige mestcelmembraangebonden IgE-moleculen

178

Hoofdstuk 13 • Interpretatie van laboratoriumonderzoek

een crosslink hebben gevormd met het allergeen. Bij deze mestceldegranulatie komen mediatoren zoals histamine vrij en ondervindt de patiënt wel klachten. In beide fasen is allergeenspecifiek IgE aantoonbaar, maar de kliniek is verschillend. De mate van sensibilisatie − de hoogte van de specifiek-IgE-titer − voorspelt wel de kans op de aanwezigheid en het ooit optreden van klinische verschijnselen van overgevoeligheid, maar correleert niet altijd met de ernst van de klinische manifestatie van een allergische ziekte (7 par. 13.2). 13.1.1

13

Beperkingen van laboratoriumtests

Het verschil tussen sensibilisatie en klinische verschijnselen wordt deels veroorzaakt door de beperkingen van de laboratoriumtests (. figuur 13.1). Bij de bepaling van allergeenspecifiek IgE wordt serum van de patiënt geïncubeerd met een allergeen(extract) dat gebonden is aan een vaste drager. De hoeveelheid IgE die gebonden is aan het allergeen wordt gekwantificeerd door middel van een merkerbevattende anti-IgE-antistof. In het verleden werd als merker een radio-isotoop gebruikt, tegenwoordig een enzym of fluorochroom. Historisch gezien wordt de specifiek-IgE-bepaling dan ook aangeduid als radioallergosorbenttest (RAST). De hoeveelheid signaal afkomstig van de merker is een maat voor de hoeveelheid IgE die gebonden is aan het allergeen. Deze binding is een enkelvoudige binding, terwijl in vivo allergeenbinding aan twee naburige IgE-moleculen (crosslinking) op de mestcelmembraan nodig is voor mestceldegranulatie en klinische verschijnselen. In vitro geeft IgE via een enkelvoudige binding een positieve testuitslag. Een positieve testuitslag van een specifiek-IgE-bepaling duidt dus op aanwezigheid van een specifiek IgE, maar leidt in vivo niet per definitie tot mestceldegranulatie en dus een klinisch relevante allergie. De stabiliteit van het testallergeen (bv. hittedenaturatie of oxidatie) kan ook een rol spelen, met name bij voedselallergenen. Onsta-

13.2 • Interpretatie van laboratoriumuitslagen

a

b

c

d

179

13

. Figuur 13.1 Een schematische weergave van de bepaling van IgE. Het allergeenextract bestaande uit verschillende componenten wordt gekoppeld aan een vaste drager (a). Hierna volgt incubatie met patiëntenserum (b). Het niet-gebonden IgE wordt weggewassen en specifiek IgE, gebonden aan het allergeen, blijft over (c). Het gebonden IgE wordt vervolgens gedetecteerd met een gelabelde antihumaan-IgE-antistof (d).

biele allergene determinanten kunnen bij de opwerkingsprocedure verloren gaan, wat kan leiden tot een fout-negatieve specifiek-IgEbepaling. 13.2

Interpretatie van laboratoriumuitslagen

Naast de hiervoor genoemde beperkingen van de laboratoriumtests bestaat er een grote variatie in de relatie tussen de concentratie allergeenspecifiek IgE en de kans op een allergische ziekte. Het soort allergeen lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen. De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar het verband tussen een ge-

waarschijnlijkheid

180

Hoofdstuk 13 • Interpretatie van laboratoriumonderzoek

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

concentratie IgE-antistoffen (kUA /l) 0,0 0,35

0,7

3,5

17,5

50

100

. Figuur 13.2 Theoretische curve van een logaritmische relatie tussen de IgE-concentratie en de waarschijnlijkheid van een reactie of symptomen. Bron: Söderström et al., 2003.

13

meten concentratie specifiek IgE en de kans op een klinisch manifeste allergische ziekte. Er wordt in de laboratoriumdiagnostiek steeds meer gebruikgemaakt van risicoschattingen in plaats van conclusies op basis van absolute concentraties. Voor allergische ziekten is dit idee uitgewerkt door Söderström en medewerkers (). Uitgangspunt was hun veronderstelling dat een risicoschatting op de aanwezigheid van klinische symptomen mogelijk is op basis van de concentratie allergeenspecifiek IgE (. figuur 13.2). Hogere concentraties specifiek IgE geven een hoger risico op allergische ziekten. Sensibilisatie voor meerdere allergenen verhoogt het risico op klinische verschijnselen. Deze wijze van interpretatie van specifiek-IgE-concentraties zou clinici een betere mogelijkheid kunnen geven om de diagnose van een allergische ziekte te stellen. Voor voedselallergieën hebben Sampson en medewerkers () geprobeerd een relatie te leggen tussen de concentratie specifiek IgE en de klinische reactie, bepaald met behulp van een dubbelblinde,

13.2 • Interpretatie van laboratoriumuitslagen

13

181

. Tabel 13.3 Eigenschappen van drempelwaarden allergeenspecifiek IgE met 95% betrouwbaarheid voor de diagnose voedselallergie. allergeen

drempelwaarde IgE [kU/l]

sensitiviteit

specificiteit

PPV

NVP

kippenei

6

64

90

96

39

melk

32

34

100

100

44

pinda

15

57

100

100

36

vis

20

25

100

100

89

soja

65

24

99

86

78

tarwe

100

13

100

100

76

Bron: Sampson et al., 2001. PPV = positief voorspellende waarde. NPV = negatief voorspellende waarde.

placebogecontroleerde voedselprovocatietest (DBPCVP-test). In . tabel 13.3 worden voor verschillende allergenen drempelwaarden voor voedselallergeenspecifiek IgE vermeld, waarboven de kans op een positieve reactie bij een DBPCVP-test % is. Sampson et al. concluderen dat boven de drempelwaarde geen DBPCVP-test hoeft te worden uitgevoerd, omdat de anamnese en de voedselallergeenspecifiek-IgE-concentratie voldoende aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van een klinische voedselallergie. Onder de concentratie van , kU/l hoeft ook niet geprovoceerd te worden, omdat de kans op een respons dan kleiner is dan %. Hierbij dient te worden vermeld dat deze getallen mogelijk populatiegebonden zijn. Aangezien de populatie beschreven door Sampson et al. niet gelijk is aan die van eerste‑, tweede- en derdelijnspraktijken in Nederland, dienen deze studies in Nederlandse praktijken herhaald te worden.

182

Hoofdstuk 13 • Interpretatie van laboratoriumonderzoek

Voor inhalatieallergenen zijn ook dergelijke studies verricht. Uit deze studies blijkt een associatie tussen de aanwezigheid van klinische inhalatieallergie en drie parameters: 1. de hoogte van het inhalatieallergeenspecifiek IgE; 2. de som van de specifieke IgE’s tegen meerdere allergenen; 3. de sensibilisatie voor meerdere allergenen.

13

Voor ieder van de inhalatieallergenen zijn curven te construeren, zoals in . figuur 13.2 weergegeven, en drempelwaarden te bepalen, zoals vermeld in . tabel 13.3, waardoor de relatie tussen de waarschijnlijkheid van een allergische ziekte en de gemeten specifiekIgE-concentratie wordt weergegeven. Verschillende onderzoekers hebben inmiddels getracht klinisch relevante grenswaarden voor allergeenspecifiek IgE aan te geven, waarboven met % zekerheid een klinisch manifeste allergische ziekte kan worden verwacht. Dit resulteerde echter in zeer uiteenlopende grenswaarden, zelfs voor hetzelfde voedselallergeen. De verschillen zijn wellicht te verklaren door verschillen in samenstelling van de onderzoekspopulaties (o.a. leeftijd, prevalentie van allergische ziekten) en de criteria die gehanteerd worden voor een positieve provocatietest. Een belangrijke variabele is de leeftijd, waarbij kleine kinderen een minder hoge allergeenspecifiek-IgE-concentratie lijken te hebben bij eenzelfde klinische respons dan (iets) oudere kinderen. Eenduidig blijft echter de conclusie dat een in de tijd stijgende concentratie allergeenspecifiek IgE bij dezelfde patiënt correleert met een stijgend risico op klinische reacties op een allergeen. Andersom is aangetoond dat een in de tijd dalende allergeenspecifiek-IgE-concentratie kan wijzen op het optreden van tolerantie voor het desbetreffende allergeen, iets wat echter definitief bevestigd moet worden door middel van een provocatietest. De drempelwaarden voor klinische reactiviteit in de verschillende studies dienen derhalve met terughoudendheid te worden gehanteerd, maar kunnen wel als leidraad dienen.

13.3 • Kruisreactiviteit

13.3

183

13

Kruisreactiviteit

Indien specifiek IgE, gericht tegen één bepaalde allergene determinant, tevens bindt aan verwante epitopen op een ander allergeen, wordt gesproken van kruisreactie. Bij kruisreactiviteit dient onderscheid te worden gemaakt tussen klinisch relevante en klinisch irrelevante kruisreactiviteit (respectievelijk kruisallergie en serologische kruisreactiviteit). Belangrijke allergenen die een rol spelen bij klinisch relevante kruisreactiviteit zijn IgE-antistoffen tegen pathogenesegerelateerde eiwitten zoals het berkenpollenallergeen Bet v , tropomyosine en lipid transfer proteins (LTP’s). IgE-antistoffen tegen suikergroepen en glycoproteïnen (cross-reactive carbohydrate determinants, CCD’s) lijken klinisch minder relevant en leiden tot fout-positieve laboratoriumresultaten. Serologische kruisreactiviteit komt vaker voor dan klinische kruisreactiviteit. 13.3.1

Klinisch relevante kruisreactiviteit

Bekende klinisch relevante kruisreacties zijn de kruisreacties tussen pollen en voedingsmiddelen, tussen latex en voedingsmiddelen en tussen voedingsmiddelen onderling (. tabel 13.4). Een vaak voorkomend fenomeen gebaseerd op kruisreactiviteit is het orale-allergiesyndroom (OAS). Bij OAS ondervinden patiënten die gesensibiliseerd zijn voor berkenpollen meestal milde klinische reacties (jeuk in de mond, lippen of oren; soms keelpijn en zwelling van lippen, wang of tong) bij het eten van vers fruit, noten en groenten. Dit wordt veroorzaakt doordat aan Bet v  (het belangrijkste allergeen van berkenpollen) gerelateerde allergenen aanwezig zijn in planten en derhalve in sommige voedingsmiddelen, zoals appel, abrikoos, hazelnoot en perzik. Bet v  is echter een labiel allergeen dat zijn allergeniciteit verliest bij verhitting, oxidatie en proteolyse. Verhit of geconserveerd fruit geeft dan ook geen ziekteverschijnselen. OAS wordt ook wel paraberksyndroom genoemd.

184

Hoofdstuk 13 • Interpretatie van laboratoriumonderzoek

Andere bekende klinisch relevante kruisreacties zijn samengevat in . tabel 13.4. 13.3.2

Klinisch irrelevante kruisreactiviteit

Veelvoorkomende − maar klinisch minder relevante − kruisreacties zijn gebaseerd op IgE-antistoffen tegen profiline en CCD’s. Profilines zijn actinebindende eiwitten die een rol spelen bij de vorming van het cytoskelet in plantencellen. In het merendeel van de gevallen hebben kruisreagerende IgE-antistoffen tegen profiline geen of weinig klinische relevantie. CCD’s zijn gericht tegen suikerstructuren aanwezig op eiwitten in pollen en plantaardige voedingsmiddelen. Daarnaast komen ze voor in insectengif en mosselen. IgEantistoffen tegen CCD’s zijn een belangrijke oorzaak van klinisch irrelevante IgE-positiviteit bij plantaardige voedingsmiddelen als pinda, tarwe en soja. Bij patiënten met pollenallergie kan ook irrelevante kruisreactiviteit optreden tegen insectengif. 13.3.3

13

Allergeencomponenten

De meeste kinderen met een positieve huid- of IgE-test op pindaallergenen zijn helemaal niet allergisch voor pinda’s. Voedselallergie wordt bij een groot deel van de patiënten namelijk veroorzaakt door een eerder ontstane inhalatieallergie voor met name berkenen graspollen (secundaire voedselallergie). Uit resultaten van een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat % van de kinderen op basis van standaardtests een pinda-allergie zou hebben, terwijl slechts % een klinisch relevante reactie vertoont. Dit kan tot gevolg hebben dat grote aantallen kinderen ten onrechte een pindavrij dieet krijgen voorgeschreven, dan wel een dubbelblind gecontroleerde orale provocatietest (DBPCVP-test) met pindaproduct moeten ondergaan. Bij een secundaire voedselallergie is er vaak sprake van milde klachten en treden er zelden heftige reacties op.

13.3 • Kruisreactiviteit

13

185

. Tabel 13.4 Kans op een klinische voedselallergie bij serologische kruisreactiviteit. sensibilisatie voor

serologische kruisreactiviteit met

kans op klinische allergie

koemelk

schapen- en geitenmelk

90%

paarden- en kamelenmelk

4%

rundvlees

10%

andere aviaire eiwitten

hoog

kippenvlees, eigeel

5%

één vissoort

andere vissoorten

25-100%

één schaaldier

andere schaaldieren

75%

rund

lam, varken

hoog

kip

kalkoen, fazant, kwartel

hoog

pinda

erwt, soja, bonen

5-10%

noten

2%

noten

andere noten

40%

tarwe

andere graanproducten

20%

perzik

andere Rosaceae-fruitsoorten (o.a. appel, peer en abrikoos)

55%

meloen

ander fruit

92%

berkenpollen

vers fruit (Rosaceae, o.a. appel, peer, perzik en abrikoos), kiwi, noten, aardappel, wortel, selderij, soja, pinda

50-80%

bijvoetpollen

selderij, wortel

5%

kippenei-eiwit

186

Hoofdstuk 13 • Interpretatie van laboratoriumonderzoek

sensibilisatie voor

serologische kruisreactiviteit met

kans op klinische allergie

kruiden

laag

graspollen

pinda, erwt, tarwe, tomaat, kiwi, granen, sinaasappel

laag

latex

banaan, kastanje, avocado, kiwi, tomaat, aardappel, paprika

35%

ficus

vijg

laag

schimmels

mycoproteïnen in kaas

laag

huisstofmijt

schaaldieren, weekdieren

laag

Bewerkt naar Sicherer et al. 2001, Kochuyt, 2006, Herbrink, 2008 en Zuidmeer et al. 2008.

13

Echter, bij een primaire voedselallergie is er wel een hoog risico op ernstige klinische klachten. Een belangrijke bijdrage aan het onderscheid tussen deze typen allergie kan geleverd worden door de bepaling van specifiek IgE tegen allergeencomponenten. Hierbij wordt niet meer getest op complete allergeenextracten maar op specifieke (recombinante of synthetische) componenten van het allergeen. Bij de klassieke serologie wordt IgE aangetoond tegen het totale voedselallergeen, bijvoorbeeld pinda, dat met alle ‘major’ en ‘minor’ allergenen aanwezig is in het testallergeen. Met de nieuwe generatie tests kan de IgE-respons op (de belangrijkste) afzonderlijke pindaallergeencomponenten gemeten worden, waardoor beter te voorspellen is of er een klinisch relevante overgevoeligheid voor pinda bestaat. De pinda-allergenen Ara h , Ara h  en Ara h  en de hazelnootallergenen Cor a , Cor a  en Cor a  zijn zeer potent en kunnen een veel heftiger klinische reactie opwekken dan andere

13.4 • Vervolgen van allergieën

187

13

allergenen. Ara h  uit de pinda en Cor a  uit de hazelnoot vertonen kruisreactiviteit met Bet v  uit berkenpollen. Als iemand dus allergisch is voor berkenpollen, kan de klassieke pinda of hazelnoot IgE-test positief zijn. Zo iemand reageert wel op pinda’s of hazelnoot, maar de reactie is meestal mild. Gal d  is een klinisch relevante, hitteresistente allergeencomponent uit het kippenei-eiwit. Aanwezigheid van allergeenspecifiek IgE tegen Gal d  is geassocieerd met een blijvend verhoogd risico op een klinische reactie na blootstelling aan rauw en verhit kippenei-eiwit. Afwezigheid van allergeenspecifiek IgE tegen Gal d  geeft een laag risico op een klinische reactie bij blootstelling aan producten waarin verhit kippenei-eiwit is verwerkt. Een hardgekookt kippenei en cakes waarin kippenei is verwerkt worden dan meestal goed verdragen. Specifiek-IgE-bepalingen tegen allergeencomponenten van bijvoorbeeld pinda, hazelnoot en kippenei-eiwit hebben een grotere voorspellende waarde voor klinisch relevante allergische reacties dan klassieke IgE-bepalingen tegen het totale voedselallergeen. In . tabel 13.5 is een overzicht gegeven van de belangrijkste voedselallergeencomponenten en hun risico op een ernstige klinische reactie. 13.4

Vervolgen van allergieën

Ongeveer % van de kinderen met een koemelkallergie wordt vóór het derde levensjaar tolerant. Voor kippenei-eiwit geldt een percentage van % dat vóór het vijfde levensjaar tolerant wordt. Het mechanisme hierachter is onbekend en is onderwerp van veel onderzoek. Het vervolgen van een voedselallergie met behulp van laboratoriumtests is niet goed mogelijk, omdat bij eliminatie van het voedsel uit het dieet ook de specifieke IgE’s verdwijnen. Het immuunsysteem heeft echter een uitstekend geheugen, waardoor bij een soms geringe blootstelling (opnieuw) een heftige allergische reactie kan optreden, ook als de specifieke IgE’s voorafgaand aan de blootstelling weliswaar wel aanwezig, maar niet meer aantoonbaar

188

Hoofdstuk 13 • Interpretatie van laboratoriumonderzoek

. Tabel 13.5 Voedselallergeencomponenten en het risico op ernstige klinische reacties. voedselbron

hoog risico klinische reactie

laag risico klinische reactie

pinda

Ara h 1, 2, 3, 9

Ara h 8

hazelnoot

Cor a 8, 9, 14

Cor a 1

walnoot

Jug r 1, 2, 3

-

kippenei-eiwit

Gal d 1

-

soja

Gly m 5, 6

Gly m 4

rosaceae (o.a. appel, peer, perzik en abrikoos)

Pru p 3, Mal d 3

Pru p 1, Mal d 1

tarwe

Tri a 14, 19

-

Bron: Canonica et al. 2013.

waren. Om vast te stellen of een kind inderdaad over een voedselallergie heen is gegroeid, dient daarom een provocatietest te worden gedaan. Voor de allergieën die kunnen leiden tot een anafylactische reactie (zeker bij pinda-allergie) dient dit onder gecontroleerde omstandigheden in een ziekenhuis plaats te vinden.

13 Referenties Bruijnzeel-Koomen CAFM, Knulst AC, Monchy JGR de, Gerth van Wijk R (red). Handboek allergologie, De Tijdstroom, Utrecht, 2008. Canonica WC et al. A WAO – ARIA – GA2LEN consensus document on molecular-based allergy diagnostics. World Allergy Organization Journal 2013;6:17.

Referenties

189

13

Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp MJ, Sundaram V, Paige NM, Towfigh A, Hulley BJ, Shekelle PG. Diagnosing and managing common food allergies: a systematic review. JAMA 2010;303:1848–56. Ebner C, Hirschwehr R, Bauer L, Breiteneder H, Valenta R, Ebner H, et al. Identification of allergens in fruits and vegetables: IgE cross-reactivities with the important birch pollen allergens Bet v 1 and Bet v 2 (birch profilin). J Allergy Clin Immunol 1995;95:962–9. Groot H de (red). Casusboek Allergie. Springer Media, Houten, 2012. Herbrink P. Specifieke IgE-bepaling: immunologische kruisreacties en allergie. Ned Tijdschr voor Allergie 2008;8:44–51. Hillebrand JJG, Miesen WMAJ, Mulder AHL. Specifiek-IgE-bepaling bij voedselallergie. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A 5988. Kochuyt AM. Sensitivity and specificity of food specific IgE and IgG determinations for the diagnosis of food allergy. Acta Gastroenterol Belg 2006;69:43–8. Lucassen PLBJ, Albeda FW, Reisen MT van, Silvius AM, Wensing C, LuningKoster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010:53(10):537–53. Menheere PPCA. Rapportage van specifieke IgE-bepalingen: voortaan in concentratie! Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008;33:2–6. Nicolaou N, Poorafshar M, Murray C, Simpson A, Winell H, Kerry G, Härlin A, Woodcock A, Ahlstedt S, Custovic A. Allergy or tolerance in children sensitized to peanut: prevalence and differentiation using componentresolved diagnostics. J Allergy Clin Immunol 2010;125:191–7. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891–6. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100:444–51. Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001;108:881–90. Söderström L, Kober A, Ahlstedt S, Groot H de, Lange CE, Paganelli R, et al. A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy 2003;58:921–8. Zuidmeer L, Ree R van. Kruisreactiviteit. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008;33:29-34.

191

14

Eosinofiele gastro-intestinale ziekten Dr. J.H. Oudshoorn en drs. D.M. Hendriks

In de beginjaren negentig van de vorige eeuw werden de eerste gevallen van eosinofiele gastro-intestinale ziekten als aparte ziekte beschreven en ze worden de afgelopen jaren in toenemende frequentie herkend. Eosinofiele oesofagitis komt het meeste voor. Eosinofiele (gastro-)enteritis en colitis zijn zeldzaam, met uitzondering van door koemelk geïnduceerde allergische (procto)colitis bij jonge zuigelingen. Eosinofiele infiltratie van de gastro-intestinale mucosa kan op de kinderleeftijd ontstaan bij ontsteking geassocieerd met hypersensitiviteit (IgE-gemedieerde allergie), gastro-oesofageale refluxziekte, infecties (parasitair), coeliakie, inflammatoire darmziekten (morbus Crohn, colitis ulcerosa), hypereosinofiel syndroom, als reactie op geneesmiddelen, graft-versus-hostziekte en auto-immuuncolitis. Indien voornoemde ziekten uitgesloten zijn en het ontstekingsinfiltraat in de lamina propria gedomineerd wordt door eosinofiele granulocyten, spreekt men van eosinofiele gastro-intestinale ziekten (EGIZ). In deze groep onderscheidt men eosinofiele oesofagitis (EoE), eosinofiele gastro-enteritis (EGE) en eosinofiele colitis (EC).

14.1

Eosinofiele oesofagitis (EoE)

14.1.1

Inleiding en epidemiologie

Eosinofiele oesofagitis is een chronische, immuungemedieerde, klinisch-pathologische aandoening van en beperkt tot de slokdarm en H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

192

Hoofdstuk 14 • Eosinofiele gastro-intestinale ziekten

wordt klinisch gekenmerkt door symptomen gerelateerd aan disfunctie van de slokdarm en histologisch gekenmerkt door de aanwezigheid van minimaal  eosinofielen per gezichtsveld ( × vergroting van een microscopisch veld) in de biopten. Andere oorzaken van eosinofilie moeten zijn uitgesloten, met name gastrooesofageale refluxziekte. In Nederland is de totale incidentie gestegen van , per . personen in  naar , in ; % was jonger dan  jaar. 14.1.2

Symptomen

De symptomen op de kinderleeftijd variëren per leeftijdsgroep. Jonge kinderen presenteren zich veelal met voedingsproblemen als braken (soms is EoE moeilijk te onderscheiden van gastro-oesofageale refluxziekte (7 par. 14.1.5)), regurgitatie, voedselweigering, en soms failure to thrive, waarbij multidisciplinaire behandeling/interventie geen succes heeft. Schoolkinderen hebben last van braken, regurgitatie, pijn op de borst en/of zuurbranden, terwijl adolescenten meestal symptomen hebben vergelijkbaar met die van volwassenen, namelijk dysfagie, aangepaste eetgewoonten en herhaaldelijke voedselimpactie in de slokdarm. De meeste kinderen met EoE hebben een atopische constitutie. 14.1.3

14

Oorzaken

Eosinofiele oesofagitis is een antigeengedreven immunologisch proces, waarbij het merendeel uitgelokt wordt door voedselallergenen. In een grote retrospectieve studie (Spergel;  pediatrische patiënten) werd bij  van de  patiënten een zekere voedselallergene oorzaak vastgesteld, waarbij koemelk (%), tarwe, soja, kippenei, pinda/boomnoten en zeevruchten/vis de meest voorkomende waren. De rest omvatte maïs, rijst, rogge, haver, gerst, kip, kalkoen, rundvlees, varkensvlees, appel, perzik, wortel en aardappel. Een

14.1 • Eosinofiele oesofagitis (EoE)

193

14

klein deel van de patiënten heeft een eosinofiele oesofagitis op basis van een allergische reactie op ingeslikte inhalatie-allergenen. 14.1.4

Diagnostiek

De diagnose EoE wordt gesteld met behulp van endoscopisch onderzoek (oesofagogastroduodenoscopie) en histologisch onderzoek van biopten uit het middengedeelte en distale deel van de slokdarm. Kenmerkende macroscopische bevindingen zijn longitudinale groeven of multipele mucosale plooien (oesofageale trachealisatie), witte plaques of exsudaten (wat microabcessen van eosinofielen zijn). Circa / van de kinderen heeft macroscopisch geen afwijkingen. Histologisch onderzoek toont een verhoogd aantal intramucosale eosinofielen (>  per gezichtsveld) zonder vergelijkbare afwijkingen in maag of duodenum. Een combinatie van huidplak- en huidpriktests voor de  meest voorkomende allergenen kunnen richting geven aan het oorzakelijk agens, maar zijn ook regelmatig vals-negatief en/of vals-positief. Totaal IgE en specifiek IgE hebben een lagere sensitiviteit (ca. %), waarschijnlijk doordat EoE gebaseerd kan zijn op zowel een IgE– als een niet-IgE-gemedieerde reactie. 14.1.5

Therapiemogelijkheden

Om EoE te kunnen onderscheiden van gastro-oesofageale refluxziekte wordt na de eerste scopie aanbevolen om gedurende - weken een hoge dosering protonpompremmers ( dd  mg/kg, max.  mg per dag) te geven en daarna een controlescopie te verrichten. Overigens reageert een klein deel van de patiënten met EoE op protonpompremmers, de zogenaamde PPI-responsive EoE. Na bevestiging van de diagnose EoE is de therapie primair diëtetair en secundair medicamenteus. De verschillende eliminatiedieetregimes voor inductie van remissie in EoE zijn:

194

Hoofdstuk 14 • Eosinofiele gastro-intestinale ziekten

1. Op aminozuurmengsel gebaseerde voeding, om zo alle mogelijke voedselallergenen uit het dieet te elimineren. 2. Specifiek eliminatiedieet, waarbij die voedingsmiddelen uit het dieet worden geëlimineerd, die anamnestisch suggestief zijn en/ of in combinatie met uitslagen van aanvullend onderzoek (specifieke IgE’s en huidpriktests). 3. Empirisch -voedingsmiddeleneliminatiedieet, waarbij de  meest voorkomende voedselallergenen geassocieerd met EoE uit het dieet worden gelaten, te weten: melk, soja, ei, tarwe, pinda/noten en vis/schelpdieren.

14

De keuze van het dieetregime is afhankelijk van de voorkeur van de pediatrische patiënt en zijn ouders, en de gezinsomstandigheden. Begeleiding door een diëtiste met goede kennis van EoE en kindervoeding is noodzakelijk. Na minimaal - weken wordt het effect geëvalueerd door middel van een oesofagoscopie. Stapsgewijs volgt herintroductie van de verschillende voedingsmiddelen volgens een bij voorkeur vast schema, telkens gekoppeld aan evaluatie door middel van klachtenanalyse en meestal ook endoscopie. Een dergelijk diagnostisch en therapeutisch traject neemt maanden in beslag. Omdat de klachten bij jonge kinderen vaak moeilijk te interpreteren zijn, zal herhaaldelijke endoscopie het enige diagnosticum zijn. In het geval van het niet willen of kunnen volgen van een eliminatiedieet of het niet kunnen vinden van een oorzakelijk allergeen kan medicamenteuze behandeling worden aangewend. Systemische steroïden zijn effectief (prednison -, mg/kg/d gedurende vier weken gevolgd door een afbouwschema), doch dienen gezien de ernstige bijwerkingen enkel gegeven te worden aan patiënten met ernstige of refractaire symptomen. Lokale steroïden gedurende  weken hebben de voorkeur: fluticason dosisaerosol  dd  puffs van - μg doorslikken en tot  minuten erna niet eten en drinken (dosis afhankelijk van de leeftijd). Ook de medicamenteuze behandeling wordt geëvalueerd door middel van endoscopie. Zo mogelijk wordt de behandeling uitgeslopen. Vaak is langduriger of herhaalde

14.1 • Eosinofiele oesofagitis (EoE)

195

14

behandeling nodig vanwege de grote kans op recidief. De effectiviteit van lokale corticosteroïden is wisselend (-%) en er is  tot % kans op orale candidiasis. Van cromoglicaat, een mestcelstabilisator en anti-inflammatoir geneesmiddel gebruikt bij allergische rinitis en astma, toonde een kleine trial geen verbetering qua symptomen noch qua histologisch onderzoek. Montelukast, een leukotrieenreceptorantagonist, gaf bij een groot deel van de patiënten een klinische verbetering, doch histologisch effect bleef uit. Endoscopische dilatatie van de slokdarm kan noodzakelijk zijn bij acuut symptomatische patiënten die zich presenteren met ernstige oesofagusvernauwing. Na dilatatie dient medicamenteuze therapie gegeven te worden. Gezien de complexe verwevenheid van diagnostiek en behandeling dient bij voorkeur een kinderarts-MDL met ervaring op het gebied van EoE de patiënt te behandelen. 14.1.6

Nieuwe ontwikkelingen

Er zijn enkele artikelen verschenen betreffende de behandeling met biologicals zoals omalizumab (geregistreerd voor astma), een gehumaniseerd recombinant IgG-antilichaam specifiek tegen IgE, hetgeen veelbelovend leek, maar de eerste trials zijn teleurstellend. Bij een klein aantal refractaire EoE-patiënten is infliximab geprobeerd, gezien de duidelijk verhoogde TNF-α-spiegels in het slokdarmepitheel van EoE-patiënten, zonder evidente verbetering. Behandeling met mepolizumab, een volledig gehumaniseerd monoclonaal IgG-antilichaam specifiek tegen IL-, is toegepast bij patiënten met het hypereosinofiel syndroom en reduceerde het aantal perifere eosinofielen significant. Verder onderzoek is nodig.

196

Hoofdstuk 14 • Eosinofiele gastro-intestinale ziekten

14.2

Eosinofiele gastro-enteritis (EGE)

14.2.1

Inleiding en epidemiologie

Eosinofiele gastro-enteritis (EGE) werd in  voor het eerst door Kaijser beschreven als een heterogene groep ziekten, gekenmerkt door buikpijn en intense intestinale eosinofilie. De term EGE is misleidend aangezien de maag en dunne darm apart of gezamenlijk aangedaan kunnen zijn, maar ook het gehele maag-darmkanaal kan meedoen. Bij primaire eosinofiele gastro-enteritis worden drie subtypen onderscheiden, met infiltratie van respectievelijk de mucosa, de muscularis en de serosa. Secundaire EGE komt onder andere voor bij systemische aandoeningen zoals hypereosinofiel syndroom. EGE is uiterst zeldzaam, waarbij de diagnose in grote tertiaire centra slechts bij drie patiënten per jaar wordt gesteld. EGE is sterk geassocieerd met voedselallergieën, waarbij in circa % van de gevallen een atopische ziekte of een positieve familieanamnese van allergieën aanwezig is. Eotaxine speelt een centrale rol in het proces van eosinofielenproductie. 14.2.2

14

Symptomen

De heterogeniciteit in de klinische presentatie is afhankelijk van de plaats, diepte en ernst van eosinofiele infiltratie. De gebruikelijkste klachten zijn braken, buikpijn, diarree, intestinaal bloedverlies en groeivertraging. Bij serosale infiltratie staat ascites op de voorgrond, bij de musculaire vorm een gestoorde motiliteit (o.a. vertraagde maaglediging) en obstructie. 14.2.3

Diagnostiek

Bij laboratoriumonderzoek kunnen aanwijzingen worden gevonden voor ferriprieve anemie, malabsorptie en protein-losing enteropa-

14.2 • Eosinofiele gastro-enteritis (EGE)

197

14

thie (hypoalbuminemie met verhoogd alfa--antitrypsinegehalte in een fecesportie). Sensibilisatie voor voedselallergenen (ca. %), een verhoogd IgE en perifere eosinofilie (/ van de gevallen) kunnen aanwezig zijn, maar zijn niet nodig voor de diagnose. Bij endoscopisch onderzoek worden grove plooien in maag of dunne darm gezien met hyperemie en erytheem van het slijmvlies en focale erosies of ulceraties, waaruit multipele biopten genomen dienen te worden. Voor het stellen van de diagnose is bij histologisch onderzoek infiltratie van het slijmvlies met >  eosinofielen per gezichtsveld (high power field, HPF) in ten minste  HPF’s noodzakelijk. Het dunnedarmslijmvlies kan vlokatrofie vertonen. Vanwege het focale karakter van de aandoening moeten multipele biopten worden genomen; bij de serosale vorm kan de diagnose niettemin worden gemist. 14.2.4

Therapiemogelijkheden

De behandeling is in principe hetzelfde als voor EoE, met een eliminatiedieet als eerste keus. Als lokaalwerkend corticosteroïd verdient budesonide oraal de voorkeur, vanwege de werking lager in de tractus digestivus in vergelijking met fluticasonaerosol en minder systemische bijwerkingen dan orale prednison. In extreme gevallen kan men immunosuppressiva (bijvoorbeeld azathioprine, tacrolimus of ciclosporine) of intraveneuze voeding toedienen. In de toekomst zijn leukotrieenantagonisten of specifiek tegen eosinofielen gerichte biologicals mogelijk een therapeutische optie. De prognose is onzeker en recidieven komen frequent voor.

198

Hoofdstuk 14 • Eosinofiele gastro-intestinale ziekten

14.3

Eosinofiele colitis (EC)

14.3.1

Inleiding en epidemiologie

Er zijn twee vormen van primaire eosinofiele colitis: allergische proctocolitis bij zuigelingen en idiopathische eosinofiele colitis bij adolescenten en jongvolwassenen. De eerste vorm lijkt pathofysiologisch gerelateerd aan hypersensitiviteit en wordt gezien bij koemelk- en soja-allergie; ook bij exclusief borstvoeding en zuigelingenvoeding op basis van eiwithydrolysaten is de aandoening beschreven. De tweede, idiopathische vorm lijkt eveneens gerelateerd aan hypersensitiviteit, als T-lymfocyt-gemedieerde (niet-IgE-gemedieerde) allergie. 14.3.2

Symptomen

Jonge zuigelingen met allergische colitis presenteren zich in het algemeen met rectaal bloedverlies zonder andere klachten. In oudere kinderen en jongvolwassenen zijn bloederige diarree, buikpijn, anorexie, groeivertraging, gewichtsverlies en protein-losing enteropathie beschreven; een enkele keer wordt een volvulus of invaginatie gezien. Het beloop van EC na de zuigelingenleeftijd heeft een grotendeels chronisch, recidiverend karakter. 14.3.3

Diagnostiek

14 Laboratoriumonderzoek kan hyponatriëmie (ten gevolge van diarree), hypoalbuminemie en/of anemie tonen. Het fecale alfa--antitrypsinegehalte kan verhoogd zijn, zoals ook een verhoogd aantal eosinofielen in het perifere bloed. Bij endoscopie wordt erytheem, oedeem en lymfonodulaire hyperplasie aangetroffen. Histologisch onderzoek toont focale aggregatie van eosinofielen en soms reuscellen.

Referenties

14.3.4

199

14

Therapiemogelijkheden

Allergische colitis bij zuigelingen reageert goed op eliminatie van koemelk- of soja-eiwitten (bij borstvoeding uit de voeding van de moeder) en heeft een uitstekende prognose. Het bloedverlies verdwijnt meestal een paar dagen na eliminatie. Later (na ca.  maanden of op de leeftijd van  jaar) kan de koemelk of soja zonder problemen weer geherintroduceerd worden, waarbij het aangeraden is de koemelkbevattende zuigelingenvoeding na  maanden eliminatie al weer te herintroduceren om andere oorzaken van rectaal bloedverlies uit te sluiten. Bij de behandeling van de idiopathische vorm zijn vaak medicijnen noodzakelijk, aangezien eliminatiediëten niet effectief of te belastend zijn voor de patiënt. Naast glucocorticoïden (prednison) is effect beschreven van antihistaminica (cromoglicaat), leukotrieenreceptorantagonisten (montelukast) en biologicals (omalizumab), doch is door het zeldzaam voorkomen van EC alleen in case-reports gepubliceerd.

Referenties Aceves S, Hirano I, Furuta GT, Collins MH. Eosinophilic gastro-intestinal diseases-clinically diverse and histopathologically confounding. Semin Immunopathol. 2012 Sep;34(5):715-31. Alfadda AA, Storr MA, Shaffer EA. Eosinophilic colitis: epidemiology, clinical features, and current management. Therap Adv Gastroenterol 2011 Sep;4(5):301-9. Bischoff SC. Food allergy and eosinophilic gastroenteritis and colitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Jun;10(3):238-45. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katska DA. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013 May;108(5):679-92. Liacouras CA, Markowitz JA. Eosinophilic esophagitis. Book: Clinical gastroenterology, Humana Press, Springer, 2012.

200

Hoofdstuk 14 • Eosinofiele gastro-intestinale ziekten

Masterson JC, Furuta GT, Lee JJ. Update on clinical and immunological features of eosinophilic gastrointestinal diseases. Curr Opin Gastroenterol. 2011 Oct;27(6):515-22. Papadopoulou A. Koletzko S., et al. Management Guidelines of Eosinophilic Esophagitis in Childhood, JPGN 2014 Jan;58(1):107-18. Rhijn BD VJ, Smout AJ, Bredenoord AJ. Rapidly increasing incidence of eosinophilic esophagitis in a large cohort. Neurogastroenterol Motil 2013;25 (1):47-52. Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Cianferoni A, Shuker M, Wang ML, Verma R, Liacouras CA. Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;130(2):461-7.

14

201

Bijlagen Geneesmiddelenoverzicht – 202 Register – 215

H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Aciclovir

Aciclovir

Diverse fabrikanten

Koortslipcrème

Diverse fabrikanten

Zovirax®

GlaxoSmithKline bv

Semprex®

ACE Pharmaceuticals bv

Acrivastine

Semprex®

ACE Pharmaceuticals bv

Adrenaline

Adrenaline

Diverse fabrikanten

Anapen®

Lincoln Medical Ltd

EpiPen®

Meda Phamra bv

Jext®

ALK-Abelló bv

Amoxicilline

Amoxicilline

Diverse fabrikanten

Amoxicilline/ clavulaanzuur

Amoxicilline/ Clavulaanzuur

Diverse fabrikanten

Augmentin®

GlaxoSmithKline bv

Forcid®

Astellas Pharma

Amoclan®

Katwijk Pharma

Acetylsalicylzuur

Diverse fabrikanten

Alka-Seltzer®

Bayer bv

Aspégic®

Sanofi-Aventis

Aspirine®

Bayer bv

Aspro®

Bayer bv

Aspirine

H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

Geneesmiddelenoverzicht

203

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Azathioprine

Azafalk®

Dr. Falk Pharma Benelux bv

Azathioprine

Diverse fabrikanten

Imuran®

Navamedic ASA, Noorwegen

Allergodil Nevel®

Meda Pharma bv

Otrivin neusallergie®

Novartis Consumer Health bv

Azelastin-POS

Ursapharm Benelux bv

Azyter®

Thea Pharma

Azitromycine

Diverse fabrikanten

Zithromax®

Pfizer bv

Bazyt®

Laboratoir Unither

Beclometason Klysma FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Beclometason Dosisaerosol

Diverse fabrikanten

Qvar®

IVAX Farma bv

Beclometason Neusspray

Diverse fabrikanten

Beclometason/ Mesalazine

Beclometason-Mesalazine Klysma FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Beclometason/ formoterol

Foster®

Chiesi Pharmaceutical bv

Betamethason

Betnesol Lavement®

GlaxoSmithKline bv

Azelastine

Azitromycine

Beclometason

204

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Betamethasondipropionaat/calcipotriol

Betamethasonvaleraat

Budesonide

Budesonide/formoterol

Specialiténaam

Firmanaam

Celestone®

Merck Sharp & Dohme bv

Diprosalic®

Merck Sharp & Dohme bv

Diprolene®

Merck Sharp & Dohme bv

Diprosone®

Merck Sharp & Dohme bv

Dovobet®

Leo Pharma bv

Xamiol®

Leo Pharma bv

Betamethasoncrème

Diverse fabrikanten

Betnelan®

GlaxoSmithKline bv

Budenofalk®

Dr. Falk Pharma Benelux bv

Cortiment®

Ferring bv

Entocort®

AstraZeneca bv

Budesonide dosisaerosol

Diverse fabrikanten

Larbex Steri-Neb®

Teva Pharmaceuticals Europe bv

Pulmicort®

AstraZeneca bv

Budesonide Neusspray

Diverse fabrikanten

Rhinocort®

AstraZeneca bv

Symbicort®

AstraZeneca bv

Geneesmiddelenoverzicht

205

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Cetirizine

Cetirizine drank

Diverse fabrikanten

Prevalin Allerstop®

Omega Pharma Nederland

Reactine®

Johnson & Johnson Consumer bv

Zyrtec®

UCB Pharma bv

Chloroquine

A-CQ 100®

Artecef bv

Ciclesonide

Alvesco®

Stephar bv

Ciclosporine

Ciclosporine

Diverse fabrikanten

Neoral®

Novartis Pharma bv

Sandimmune®

Novartis Pharma bv

Ciprofloxacine

Diverse fabrikanten

Ciproxin®

Bayer bv

Cetraxal®

Laboratorios SALVAT

Ciloxan®

Alcon Nederland Bv

Claritromycine

Diverse fabrikanten

Klacid®

Abbott bv

Ceklatrin®

PharOS - Pharmaceutical

Clarosip®

Grünenthal

Klacid SR®

Abbott bv

Kloreniss®

PharOS Ltd

Tavegyl®

Novartis Consumer Health bv

Ciprofloxacine

Claritromycine

Clemastine

206

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Clobetasol

Clarelux®

Pierre Fabre Benelux

Clobex®

Galderma Nederland

Dermovate®

GlaxoSmithKline bv

Clobetason

Emovate®

GlaxoSmithKline bv

Codeïne

Bronchicum®

Novum Pharma bv

Codeïne tabletten

Diverse fabrikanten

Melrosum®

Novum Pharma bv

Allerg-abak®

Thea Pharma

Allergocrom®

Ursapharm bv

Cromoglycine oogdruppels

Diverse fabrikanten

Lomudal®

Sanofi-Aventis

Lomusol Forte®

Aventis Pharma bv

Nalcrom®

Sanofi-Aventis

Opticrom®

Sanofi-Aventis

Prevalin®

Omega Pharma Nederland

Vividrin®

Tramedico bv

Cyproheptadine

Periactin®

Merck Sharp & Dohme bv

Desloratadine

Aerius®

Merck Sharp & Dohme bv

Desloratadine

Diverse fabrikanten

Deslorasam®

Archie Samuel s.r.o.

Cromoglycinezuur

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

207

Specialiténaam

Firmanaam

Lodesdineta®

Archie Samuel s.r.o.

Dexamethason

Diverse fabrikanten

Dexamethason FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Dexamethason Monofree®

Thea Pharma

Dexa-Pos®

Ursapharm Benelux bv

Oradexon®

Merck Sharp & Dohme bv

Dimetindeen

Fenistil®

Novartis Consumer Health bv

Ebastine

Ebastine

Diverse fabrikanten

Kestine®

Almirall bv

Emedastine

Emadine®

Alcon Nederland bv

Epinefrine

Epipen®

Meda Pharma bv

Jext®

ALK-Abelló bv

EryACNE®

Galderma Nederland

Erythrocine®

Amdipharm Ltd

Erytromycine

Diverse fabrikanten

Erytromycine FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Inderm®

Will-Pharma bv

Stiemycin®

Stiefel Laboratories bv

Zineryt®

Astellas Pharma bv

Dexamethason

Erytromycine

208

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Fenoterol

Partusisten®

Boehringer Ingelheim

Fexofenadine

Fexofenadine

Diverse fabrikanten

STP-free®

Sanofi-Aventis

Telfast®

Sanofi-Aventis

Telfast junior®

Sanofi-Aventis

Floxapen®

Actavis bv

Flucloxacilline

Diverse fabrikanten

Flumetason

Locacorten®

Amdipharm Ltd

Fluticason

Avamys®

GlaxoSmithKline bv

Cutivate®

GlaxoSmithKline bv

Flixonase®

GlaxoSmithKline bv

Flixonase Nasule®

GlaxoSmithKline bv

Flixotide®

GlaxoSmithKline bv

Flixotide Diskus®

GlaxoSmithKline bv

Flixotide Nebule®

GlaxoSmithKline bv

Flixotide Volumatic®

GlaxoSmithKline bv

Fluticason

Diverse fabrikanten

Fluticason Diskus

Diverse fabrikanten

Fluticasonfuroaat

Avamys®

GlaxoSmithKline bv

Formoterol

Atimos®

Chiesi Pharmaceuticals bv

Foradil®

Novartis Pharma bv

Flucloxacilline

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

209

Specialiténaam

Firmanaam

Formoterol

Diverse fabrikanten

Formoterol/ budesonide

Symbicort®

AstraZeneca bv

Formoterol/fluticason

Flutiform®

Mundipharma Pharmaceuticals bv

Fusidinezuur

Affusine®

Will-Pharma bv

Fucidin®

Leo Pharma bv

Fucithalmic®

Leo Pharma bv

Fusidinezuur

Diverse fabrikanten

Buccalsone®

Will-Pharma

Hydrocortison

Diverse fabrikanten

Hydrocortison FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Locoid®

Astellas Pharma bv

Solu-Cortef®

Pfizer bv

Hydrocortisonbutyraat

Locoid®

Astellas Pharma bv

Hydroxyzine

Atarax®

UCB Pharma BV

Hypromellose

Artelac EDO®

Bausch & Lomb

Artelac®

Bausch & Lomb

Hypromellose

Diverse fabrikanten

Hypromellose Monofree®

Thea Pharma bv

Hydrocortison

210

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Icatibant

Firazyr®

Shire Orphan Therapies GmbH

Infliximab

Remicade®

Merck Sharp & Dohme bv

Ipratropium

Atrovent®

Boehringer Ingelheim bv

Ipratropium

Diverse fabrikanten

Ipraxa®

IVAX Farma bv

Altriabak®

Thea Pharma bv

Ketotifen

Diverse fabrikanten

Zaditen Unidose®

Sigma Tau bv

Zaditen®

Sigma Tau bv

Levocabastine

Livocab®

Janssen-Cilag bv

Levocetirizine

Levocetirizine

Diverse fabrikanten

Xyzal®

UCB Pharma

Loratadine

Diverse fabrikanten

Claritine®

Merck Sharp & Dohme bv

Allerfre®

Reckitt Benckiser Nederland bv

Mizolastine

Mizollen®

Sanofi-Aventis

Mometason

Elocon®

Merck Sharp & Dohme bv

Mometason

Diverse fabrikanten

Monovo®

Almirall

Nasonex®

Merck Sharp & Dohme bv

Ketotifen

Loratadine

Geneesmiddelenoverzicht

211

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Montelukast

Montelukast

Diverse fabrikanten

Singulair®

Merck Sharp & Dohme bv

Singulair junior®

Merck Sharp & Dohme bv

Natriumchloride FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Tilade®

Sanofi-Aventis

Tilavist®

Sanofi-Aventis

Opatanol®

Alcon Nederland bv

Olopatadine

Xolair®

Novartis Pharma bv

Omalizumab

Afrin®

Merck Sharp & Dohme bv

Oxymetazoline

Nasivin®

Merck bv

Oxylin®

Allergan bv

Sinex ‘Vicks’®

Richardson-Vicks

Kinderparacetamol

Diverse fabrikanten

Panadol®

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare bv

Paracetamol

Diverse fabrikanten

Prest®

Olvos Science S.A.

Sinaspril®

Bayer bv

Paracetamol/ Codeïne

Diverse fabrikanten

Natriumchloride

Nedocromilcromoglicinezuur

Paracetamol

Paracetamol/ Codeïne

212

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Paracetamol/ Codeïne FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Finimal®

Bayer bv

Panadol®

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare bv

Paracof Roter®

Imgroma

Witte Kruis®

Vemedia bv

Penidural®

Astellas Pharma bv

Benzylpenicilline

Diverse fabrikanten

Pethidine

Pethidine

Diverse fabrikanten

Pimecrolimus

Elidel®

Meda Pharma bv

Prednisolon

Di-Adreson®

ACE Pharmaceuticals bv

Pred Forte®

Allergan bv

Prednisolon

Diverse fabrikanten

Prednisolon FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Ultracortenol®

Novartis Pharma bv

Prednison

Prednison

Diverse fabrikanten

Rupatadine

Rupafin®

Chiesi Pharmaceuticals bv

Salbutamol

Airomir®

Teva Pharmaceuticals Europe bv

Salbutamol

Diverse fabrikanten

Paracetamol/ Coffeïne

Penicilline (benzylpenicilline)

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

213

Specialiténaam

Firmanaam

Ventolin®

GlaxoSmithKline bv

Ventolin Babyhaler®

GlaxoSmithKline bv

Ventolin Diskus®

GlaxoSmithKline bv

Ventolin Inhalator®

GlaxoSmithKline bv

Ventolin Volumatic®

GlaxoSmithKline bv

Salmeterol

Diverse fabrikanten

Serevent Diskus®

GlaxoSmithKline bv

Serevent Inhalator®

GlaxoSmithKline bv

Serevent Volumatic®

GlaxoSmithKline bv

Sulfonamide

Advagraf®

Astellas Pharma bv

Tacrolimus

Lecron®

PharOS ltd

Prograft®

Astellas Pharma bv

Protopic®

Astellas Pharma bv

Tacni®

Pharmachemie bv

Tacrolimus

Diverse fabrikanten

Terfenadine

Ibaril®

Bipharma bv

Topicorte

Desoximetason

Diverse fabrikanten

Topicorte®

Sanofi-Aventis

Cyklokapron®

Pfizer bv

Tranexaminezuur

Triamcinolon

Diverse fabrikanten

Triamcinolon

Valaciclovir

Diverse fabrikanten

Salmeterol

214

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Valaciclovir

Zelitrex®

GlaxoSmithKline bv

Norimko®

MRIM ltd

Vancocin®

EuroCept bv

Vancomycine

Diverse fabrikanten

Meralys®

Premier Research GmbH

Nasadur®

Premier Research GmbH

Nasomaris®

Premier Research GmbH

Nasonal®

Premier Research GmbH

Otrivin Menthol®

Novartis Consumer Health bv

Otrivin®

Novartis Consumer Health bv

Xyladur®

Premier Research GmbH

Xylometazoline

Diverse fabrikanten

Xylometazoline FNA

Formularium der Nederlandse Apothekers

Xylozolin®

Pharmachemie bv

Vancomycine

Xylometazoline

215

Register

A acceleratoren 128 ACQ 73 ACT 73 acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) 155 adrenaline 102 adrenaline auto-injector 40, 105, 143 allergeencomponenten 186 allergeenspecifiek IgE 175 allergenen 3 allergische brug 10 allergische conjunctivitis 84 allergische mars 8 allergische rinitis 83 allergologisch onderzoek 50 anafylaxie 97 – oorzaken 100 – symptomen 97 – therapie 101 angio-oedeem 111, 119 antihistaminica 28, 40, 53, 89 antioxidanten 129 aquagene urticaria 117 ARIA-richtlijnen 84, 90, 92 aspecifieke prikkels 86 Asthma Control Questionnaire (ACQ) 72 Asthma Control Test (ACT) 72 astma 1 – controle 71 – impact 66 – inspannings- 66

astma-exacerbaties 70 atopie 7, 14 atopisch eczeem 43 atopische dermatitis 43 autoloog serum huidtest (AST) 114 azitromycine 203

B badolie 56 basofielenactivatietest (BAT) 158 belevingsgerichte zorg – bij CE 52 bètahemolytische streptokokken 49 bètalactamantibiotica 159, 160 bifasische respons 24 bijen 134 bijtende insecten 133 biologicals 195 blootstelling 13 boppers (broncho-obstructieve peuters) 69 borstvoeding 15 bronchoprovocatietests 74

C CE 43 – criteria volgens Williams 46 cholinerge urticaria 116 chronische spontane urticaria (CSU) 113

H. de Groot, A. P. E. Sachs (Red.), Het kinderallergie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0586-5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

216

Register

chronische spontane urticaria/angio-oedeem (CSU/A) 114 clemastine 103 conjunctivitis 84 constitutioneel eczeem (CE) 1, 43 – belevingsgerichte zorg 52 corticosteroïden 40 – afbouwschema 60 – lokale 53 corticosteroïdzalven – potentieklassen 54 crème 60 cromoglycaten 90 cutane mastocytose 118 cystic fibrosis (CF) 161 cytokinen 5

D dazen 133 DBPCVP-test 181 decongestiva 90 dendritische cellen 5 dermatitis – atopische 43 dermatomycose 51 dermografie 115 DRESS 154, 155 droge huid – bestrijden ter preventie 55 drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS-syndroom) 154 dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocatietest (DBPCVP-test) 180 dysfagieklachten 32

E eczeem – atopisch 43 – constitutioneel 1 – nummulair 51 – seborroïsch 51 eczema herpeticum 49 eensecondevolume (FEV1) 67 effectorcellen 5 eiwithydrolysaat 37 eliminatieprovocatietest 35 emollentia 56 Bacillus Calmette-Guérin (BCG-)vaccinatie 26 Staphylococcus aureus 49 endotoxinen 24 eosinofiel astma 74 eosinofiele colitis (EC) 198 eosinofiele gastro-enteritis (EGE) 196 eosinofiele gastro-intestinale ziekten (EGIZ) 191 eosinofiele oesofagitis 32, 191 epigenetica 45 episodic viral wheeze (EVW) 69 European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) 31 exacerbaties – astma- 70 exercise induced-urticaria 117

F FEIA (fluorenzymeimmunoassay) 87 FEV1 67

217

Register

filaggrine 44 fingertip unit (FTU) 58 flucloxacilline 208 Foxp3+ 6 fysische urticaria 115

G gastro-oesofageale refluxziekte 32 gehydrolyseerde babyvoeding 17 Gell en Coombs 150 geneesmiddelenallergie 165 geneesmiddelenovergevoeligheid 149 glottisoedeem 138

H hapteenconcept 151 head-neck-dermatitis 47 hereditair angio-oedeem 120 herpes 46 herpes simplex 49 histamine 98 histamineprovocatietest 67 hommels 134 hooikoortsklachten 34 huidgenen 45 huidtests 87 huisdieren 23

I ichtyose 51 ICS 70, 74, 76

IgE-antistoffen 1 IgE-vormende B-cellen 5 IL-10 5 immunomodulatoren (TIM’s) 55 – topische 55 immunotherapie 27, 91, 143, 163 immuunregulatiegenen 45 immuunsuppressiva 53 impetigo 46 infectie – behandeling 58 inhalatieallergenen 1 inhalatieallergie 164 inhalatiecorticosteroïd (ICS) 74, 76 insecten 133 insectenallergie 164 insectensteek – lokale klachten 135 – systemische klachten 138 inspanningsastma 66 intermitterende rinitis 84 intracutaantest (ICT) 156 irritantia 46, 86 Isle of Wight Study 22 iTreg 6

J jeuk 52 – bij droge huid 47

K koemelkallergie 100 koude-urticaria 116 kruisallergie 183

218

Register

kruisreactie 183 – klinisch irrelevant 184 – klinisch relevant 183 kwaddel 111

L lanette 56 late onset wheezers 69 latex 125 latexallergie 100, 127 – therapie 130 latexeiwitallergie 127 leefstijlfactoren 7 leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA’s) 89 leukotriënen 90, 98 lichen simplex 48 localized heat-urticaria 116 longfunctieonderzoek 67, 74 lotion 60 LPS 24 LTRA 90 luchtwegobstructie 67 luchtwegontsteking – meten 74 luchtwegverwijder 71, 76 lymfocytentransformatietest (LTT) 158

M macrolide 58 Manchester Asthma and Allergy Study 19 mastocytose 143

mechanische urticaria 115 mediator 98 methacholineprovocatietest 67 mollusca contagiosa 46 mucosale afweersysteem 4 mucosale tolerantie 5 multipele voedselallergie 34 multiple trigger wheeze (MTW) 69 muskieten 133

N nasal priming 86 nasale hyperreactiveit 86 notenallergie 100 nTreg 5 nummulair eczeem 51

O omgevingsfactoren 7 opgroeien op een boerderij 23 orale-allergiesyndroom (OAS) 33, 183

P papulaire ‘urticaria’ 113 paraberksyndroom 34, 183 paraphenyleendiamine-derivaten 129 PEF-waarde 71 persistent wheezers 69 persisterende rinitis 84 peuterastma 69

219

Register

pi-concept (pharmacologic interaction) 151 piekstroom (PEF) 67 pinda-allergie 100 plakproef 157 prebiotica 25 prednisonstootkuur 70 priktest 143 primaire preventie 14 probiotica 25 profiline 184 prostaglandines 98 provocatietest 159 prurigo nodularis 48 psoriasis 51

R radio-allergosorbenttest (RAST) 178 RAST 68, 104 regulatoire T-cellen 5 rinitis 83 – intermitterende 84 – persisterende 84 rinoconjunctivitis 1, 85 rinovirusinfecties 26 roken 21

S salmeterol 213 scabiës 51 schaal- en schelpdierenallergie 100 seborroïsch eczeem 51 secundaire preventie 27

secundaire voedselallergie 184 sensibilisatie 7 serologische kruisreactiviteit 183 sigarettenrook 21 skin-prick-test (SPT) 156 solaire urticaria 117 spirometrisch onderzoek 67, 74 steekmuggen 133 stekende insecten 134 steroïden 89 stevens-johnsonsyndroom (SJS) 155 streptokokken – bètahemolytische 49 subcutane immunotherapie (SCIT) 166 sublinguale immunotherapie (SLIT) 167 systeemziekten 51

T T1-helpercellen 5 T2-helpercellen 5 T17-helpercellen 5 tabaksrook 75 T-cellen 5 TGF-β 5 Th1 6 Th2 6 Th3 6 Th17 6 thermale urticaria 115 TIM 55 topische immunomodulatoren 55 totaal IgE 174

220

Register

toxisch epidermale necrose (TEN) 155 Tr1-cellen 6 transient wheezers 69 Treg 5 type-I-reactie 151 type-II-reactie 153 type-III-reactie 153 type-IV-reactie 153

W warmte-urticaria 116 weekmakers 129 wespen 134 Williams – diagnose CE 46

Z U urticaria 111 – acute 113 – chronische 113 – indeling 112 urticaria factitia 115 urticaria pigmentosa 114 urticariële vasculitis 114, 117

V vaccinaties 26 valaciclovir 210 verbandmaterialen 57 vermijding 13 verrucae vulgares 46 vertraagdedrukurticaria 115 vibratoire urticaria 116 voedingsanamnese 34 voedselallergenen 3, 33 voedselallergie 31, 100, 165 – secundaire 184 voedselintolerantie 31 voedselprovocatie 36

zalf 60 – fingertip unit 59