Proces de Ingrijire IRA [PDF]

Zitiervorschau

Nume: C. G. Sex: feminin Varsta: 80 ani Domiciliu: mediu urban Loc de munca: pensionara Data internarii: Diagnostic la internare: Insuficienta renala acuta.; Hiperkaliemie; B.C.I.; Fibrilatie atriala permanenta Motivele internarii:

- astenie - ameteli - palpitatii - dispnee la eforturi minime - dureri de membre inferioare

Istoricul bolii: Bolnava in varsta de 80 de ani cunoscuta cu sindrom limfo-prolifelativ si fibrilatie arteriala cronica, se interneaza pentru simptomatologia descrisa mai sus care s-a accentuat mai mult in ultima perioada. Se interneaza in sectia de nefrologie deoarece a fost identificata o potasemie crescuta si valori crescute ale creatininei corespunzatoare insuficientei renale acute. La internare se efectueaza examen nefrologic si examen hematologic care sunt consemnate pe EKG. Antecedente personale: - sindrom limfo-prolifelativ de circa 5 ani - HTA de 8 ani - ICC - Polip rectal de 2 ani

Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie - P=100 p/min - TA=100/60 mmHg - R= 20 r/min - prezinta palpitatii - prezinta dispnee la eforturi minime - prezinta tegumente usor palide - nu fumeaza - nu tuseste 2. Nevoia de a bea si a manca - respecta regim alimentar hiposodat impus de hipertensiunea arteriala - I= 1.55 m - G= 75 Kg - abdomen depresibil nedureros la palpare - stare de nutritie buna - tesut conjunctiv adipos bine reprezentat - nu prezinta greturi sau varsaturi - consuma lichide ~ 1000 ml /zi 3. Nevoia de a elimina - D= 700 ml - scaun normal – 1 la 2 zile - nu prezinta menstruatie ( menopauza) - nu prezinta transpiratii abundente - nu prezinta varsaturi 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - prezinta durere la nivelul membrelor inferioare - se deplaseaza cu dificultate - prezinta ameteli 5. Nevoia de a dormi si a se odihni

- doarme 7 h in cursul noptii - atipeste 1 h in cursul zilei 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca - se imbraca si se dezbraca singura - foloseste imbracaminte adecvata varstei si mediului in care se afla 7. Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale - T=36.6°C – afebrila - nu prezinta transpiratii abundente 8. Nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate si integer - nu prezinta leziuni tegumentare - nu prezinta modificari ale fanerelor - tegumente usor palide 9. Nevoia de a evita pericolele - prezinta astenie - prezinta ameteli - prezinta anxietate 10. Nevoia de comunica cu semenii - comunica cu personalul de ingrijire si cu apartinatorii - aude bine - poarta ochelari - este orientata temporo-spatial si la propria persoana 11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori - este de religie catolica - participa la slujbele religioase - isi spune rugaciunile zilnice 12. Nevoia de a fi ocupat si de realizare - este pensionara - are 2 copii, 3 nepoti si 1 stranepot 13. Nevoia de a se recrea - citeste carti religioase - sta de vorba cu celelalte paciente din salon

14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea - nu are cunostinte despre afectiunea de care sufera - cunoaste regimul alimentar, regimul de viata si tratamentul medicamentos de urmat pentru afectiunile cornice de care sufera

Analiza si interpretarea datelor 1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie, palpitatii, tegumente usor palide Alterarea respiratiei manifestata prin tahipnee si dispnee la eforturi minime 2. Nevoia de a elimina Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie 3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor 4. Nevoia de a evita pericolele Vulnerabilitate fata de pericole Anxietate Durere Astenie manifestata prin ameteli 5. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea Deficit de cunostinte

PLAN DE INGRIJIRE – ZIUA I DE INGRIJIRE Diagnostic nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Vulnerabilitate fata

-pacienta sa fie ferita

-se cateterizeaza o vena

-pacienta prezinta in

de pericole

de pericole

-se recolteaza sange si urina pentru examinari de

continuare ameteli

Anxietate

-pacienta sa nu mai

laborator

-pacienta prezinta in

Durere

prezinta anxietate

-se programeaza pacienta pentru examen cardiologic,

continuare durere la

Astenie manifestata

-pacienta sa nu mai

exanem nefrologic

nivelul membrelor

prin ameteli

prezinte astenie

- La indicatia medicului administrez:

inferioare

-pacienta sa nu mai

- movalis 1 tb la 12 h

Ex. Cardiologic =

prezinte durere

- tador 1 tb la nevoie

fibrilatie atriala

-se informeaza pacienta cu privire la regimul alimentar

Ex. Nefrologic =

de urmat

insuficienta renala acuta

-se transporta pacienta intr-un salon curat, bine aerisit -se linisteste pacienta -se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii -se sfatuieste pacienta sa nu se ridice brusc din pat si sa nu faca miscari bruste -se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilor Eliminare urinara

-pacienta sa prezinte

supraadaugate - se administreaza tratamentul prescris:

Ingesta=1000 ml

inadecvata

eliminare urinara

manifestata prin

adecvata

oligurie

- Ser glucozat 10% 500 ml

-perfuzie-500 ml -lichide-500 ml

- Furosemid f II

Excreta=700 ml

- Ca gluconic f I

-diureza-600 ml

-se face bilantul ingesta-excreta

-scaun-0

- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la -varsaturi-0 nivelul rinichiului

-transpiratie si

-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului

perspiratie-100 ml

-se cantareste pacienta

G= 75,2 kg

-se administreaza tratamentul prescris:

P= 90 p/min

Circulatie inadecvata

-pacienta sa prezinte

manifestata prin

puls in limite normale

- Digoxin ½ cp/zi

T.A.= 100/60 mmHg

tahicardie, palpitatii,

-pacienta sa nu mai

- Atacard 8 mg 1 cp/zi

R=19 r/ min

tegumente usor palide prezinte palpitatii

-se recomanda pacientei sarespecte regimul alimentar

T= 36.6°C

Alterarea respiratiei

-pacienta sa nu mai

hiposodat

-pcienta nu mai prezinta

manifestata prin

prezinte dispnee

-se recomanda pacientei sa evite consumul de cafea,

palpitatii

tahipnee si dispnee la

-pacienta sa prezinte

alcool, tutun

-pacienta prezinta in

eforturi minime

respiratii in limite

-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de

continuare dispnee la

normale

temperatura

deplasarea pe distante

-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in

mai lungi

ceea ce priveste regimul alimentar

-se administreaza oxigen pe sonda nazala

Dificultate de a se

-pacienta sa se

-se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura

-s-a efectuat masaj la

deplasa din cauza

deplaseza fara

-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada

nivelul membrelor

durerilor la nivelul

dificultate

-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele

inferioare

membrelor inferioare

ajutatoare pentru a se deplasa

-pacienta prezinta in

si a ametelilor

-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare

continuare durere la

La indicatia medicului de administreaza:

nivelul membrelor

- movalis 1tb la 12 h

inferioare

-pacienta sa prezinte

- tador 1 cp x 2/zi -se explica pacientei in ce constau tehnicile ce ii sunt

-pacienta prezinta

cunostinte despre

aplicate

cunostinte in legatura cu

afectiunea sa

-se explica pacientei investigatiile la care este supusa

regimurile alimentare

-se explica pacientei regimul alimentar impus de

impuse de boala

Deficit de cunostinte

afectiunile de care sufera

PLAN DE INGRIJIRE – ZIUA a-II-a DE INGRIJIRE

Diagnostic nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Vulnerabilitate fata

-pacienta sa fie ferita

-se insoteste pacienta la investigatiile recomandate de

-pacienta nu mai prezinta

de pericole

de pericole

medical curant

ameteli

Anxietate

-pacienta sa nu mai

-se recolteaza sange si urina pentru analize de laborator

-pacienta prezinta in

Durere

prezinta anxietate

-se administreaza tratamentul prescris:

continuare durere la

Astenie manifestata

-pacienta sa nu mai

prin ameteli

prezinte astenie

-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii

inferioare

-pacienta sa nu mai

-se sfatuieste pacienta sa nu se ridice brusc din pat si sa

Analize sange:

prezinte durere

nu faca miscari bruste

-Na-127.8 mmol/L

-se schimba cataterul venos

-K-8.01 mmol/L

-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de

-Uree-148mg/dL

igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilo

-Creatinina-1.52mg/dL

supraadaugate

-Ht-38.9%

-se preiau rezultatele analizelor de laboretor

-Hb-12.5 g/dl

-Ciprofloxacin-500 mg- tb 4

nivelul membrelor

-Acid uric-8.67mg/dL Analize urina -pH-6.0 -glucoza-absent -densitate-1020 -leucocite-absent

-proteine-absent -flora microbiana-relativ frecventa -Urocultura->100.000 Eliminare urinara

-pacienta sa prezinte

inadecvata

eliminare urinara

manifestata prin

adecvata

oligurie

- se administreaza tratamentul prescris: - Ser glucozat 10% 500 ml+6 UI insulina

UFC/ ml E. coli Ingesta=900 ml -perfuzie-500 ml -lichide-400 ml

- Furosemid f II

Excreta=800 ml

- Ca gluconic f I

-diureza-700 ml

- Bicarbonat de sodiu – 8.4% 10 ml

-scaun-0 ml

-se face bilantul ingesta-excreta

-varsaturi-0 ml

- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la -transpiratie si nivelul rinichiului

perspiratie-100 ml

-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului

G=75 Kg

-se cantareste pacienta -se urmareste daca pacienta respecta regimul alimentar -se administreaza tratamentul prescris:

Circulatie inadecvata

-pacienta sa prezinte

manifestata prin

puls in limite normale

- Digoxin ½ cp/zi

T.A.= 110/60 mmHg

tahicardie

-pacienta sa nu mai

- Atacard 8 mg 1 cp/zi

R=18 r/ min

Alterarea respiratiei

prezinte dispnee

- Aspirina tb ¼

T= 36.5°C

manifestata prin

-pacienta sa prezinte

-se recomanda pacientei sa respecte regimul alimentar

P= 85 p/min

-pacienta prezinta in

tahipnee si dispnee de respiratii in limite

hiposodat

continuare dispnee la

efor

-se recomanda pacientei sa evite consumul de cafea,

deplasarea pe distante

alcool, tutun

mai lungi

normale

-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de temperatura -se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar -se administreaza oxigen pe sonda nazala Dificultate de a se

-pacienta sa se

-se urmareste deca pacienta respecta regimul alimentar -se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura

deplasa din cauza

deplaseza fara

-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada

nivelul membrelor

durerilor la nivelul

dificultate

-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele

inferioare

membrelor inferioare

ajutatoare pentru a se deplasa

-pacienta prezinta in

si a ametelilor

-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare

continuare durere la

-s-a efectuat masaj la

nivelul membrelor inferioare

PLAN DE INGRIJIRE – ZIUA a-III-a DE INGRIJIRE

Diagnostic nursing

Obiective

Interventiile asistentei cu rol

Evaluare

Vulnerabilitate fata

-pacienta sa fie ferita

propriu si delegat -se recolteaza sange si urina pentru analize de laborator

de pericole

de pericole

-se administreaza tratamentul prescris:

Anxietate

-pacienta sa nu mai

-Ciprofloxacin-500

nivelul membrelor

Durere

prezinte durere

mg- tb 4

inferioare

Eliminare urinara

-pacienta sa prezinte

inadecvata

eliminare urinara

manifestata prin

adecvata

oligurie

-pacienta prezinta diminuarea durerii la

-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii

Analize sange:

-se schimba cataterul venos

-Na-121.8 mmol/L

-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de

-K-7.40 mmol/L

igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilo

-Uree-120mg/dL

supraadaugate

-Creatinina-2.90mg/dL

-se preiau rezultatele analizelor de laboretor

-Ca total-6.2 mg/dL

- se administreaza tratamentul prescris:

-Ca ionic- 2.9 mg/dL Ingesta=1300 ml

- Ser glucozat 10% 500 ml+6 UI insulina

-perfuzie-500 ml -lichide-800 ml

- Furosemid f II

Excreta=1300 ml

- Ca gluconic f I

-diureza-1200 ml

- Bicarbonat de sodiu – 8.4% 10 ml

-scaun-0 ml

-se face bilantul ingesta-excreta

-varsaturi-0 ml

- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la -transpiratie si nivelul rinichiului

perspiratie-100 ml

-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului

G=75 Kg

-se cantareste pacienta -se urmareste daca pacienta respecta regimul alimentar Circulatie inadecvata

-pacienta sa prezinte

-se administreaza tratamentul prescris:

P= 80 p/min

manifestata prin

puls in limite normale

- Digoxin ½ cp/zi

T.A.= 120/70 mmHg

tahicardie

-pacienta sa nu mai

- Atacard 8 mg 1 cp/zi

R=18 r/ min

Alterarea respiratiei

prezinte dispnee

- Aspirina tb ¼

T= 36.5°C

manifestata prin

-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de

-pacienta prezinta

dispnee de efort

temperatura

ameliorarea respiratiei

-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar -se administreaza oxigen pe sonda nazala Dificultate de a se

-pacienta sa se

-se urmareste deca pacienta respecta regimul alimentar -se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura

deplasa din cauza

deplaseza fara

-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada

nivelul membrelor

durerilor la nivelul

dificultate

-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele

inferioare

membrelor inferioare

ajutatoare pentru a se deplasa

-pacienta prezinta

si a ametelilor

-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare

diminuarea durerii la

-s-a efectuat masaj la

nivelul membrelor inferioare