Plan de Ingrijire Peritonita [PDF]

Zitiervorschau

PLAN DE INGRIJIRE CULEGEREA DATELOR: SURSE DE INFORMATIE:-pacient -familia pacientului DATE RELATIV FIXE :NUMR :P PRENUME :O SEX: feminin STARE CIVILA :necasatorita ORIGINE:romana VARSTA:21 ani LIMBA VORBITA:romana RELIGIE :ortodoxa ALERGII: nu prezinta DATE VARIABILE: DOMICILIUL : JUDETUL BUZAU, COMUNA RUSETU -conditi de locuit : locuieste la curte ,intr-o casa, alcatuita din 6 cameri de locuit ;bucatarie ;3holuri baie; incalzire-centrala ;grup sanitar prezent in casa; sursa de apa-robinet -ocupatie :studenta GRUPA sg. BIII; RH-+ DATA INTERNARI:6.02.2011 DATA EXTERNARI:13.02.2011 COMPORTAMENT:-comunicasi coopereaza cu cadrele medicale -doreste vizita familiei CONDITIPSIHO-FIZICE:-comunicare ne alterata -stare de disconfort RETEAUA DE SUSTINERE-familia alcatuita din parinti ;bunici si sora DIACNOSTIC DE INTERNARE:apenticita acuta MOTIVELE INTERNARI:-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturi ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:ne semnificative ANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE-ne semnificative

ISTORICUL BOLI: Pacienta în vârsta de 21 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreapta, iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat în urma cu 24 h, bolnava prezentând varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. . EXAMEN CLINIC GENERAL STARE GENERALA :-buna STARE DE NUTRITIE: –normo ponderal STARE DE CONSTIINTA:-prezenta TEGUMENTE SI MUCOASA:-normal colorate , calde , elastice TESUT CONJUCTIV-ADIPOS:-reprezentat normal SISTEM GANGLIONAL :-ne palpabil SISTEM MUSCULAR :-moale Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace -soc apexian în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclavicula; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; -puls 65 b/min; -A.V. 65 b/min STEM ARTERO ARTICULAR :-aparent integru si mobil APARAT DIGESTIV :-abdomen moale, dureri fosa iliaca dreapta SISTEM NERVOS :-endocrin APARAT UROGENITAL :-rinichi nepalpabili in lojele renale -loje renale suple, nedureroase la percutie si palpare -urini clare EXAMENUL DE IGIENA SI VIATA: OBISNUINTE ALIMENTARE:-prezinta 2 mese pe zi si o gustare -alimente preferate:cartofi prajiti;carne fripta ; ciocolata

-lichide preferate :sucuri acidulate 1900-2500ml\zi ELIMINARI-:urina clara ,1700-1800ml\zi -mictiuni fiziologice 3-4\zi -scaun:-tranzit intestinal normal;pacientul prezinta 1-2 scaune\zi -transpirati:- prezente -varsaturi:-prezente -expectorati;-nu prezinta ELEMENTE DE IGIENA;-igiena este bine satisfacuta;pacienta isi efectuiaza dusuri zilnice;lenjeria de corp si pat bine intretinuta ACTIVITATATE DE REPAUS:priveste emisiuni transmise la televizor,citeste asculta muzica OBISNUINTE DE VIATA :consuma cafea 1-2 pe zi ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR DURERI ACTUALE;-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturi -intoleranta la eforturi fizice PROBLEME POTENTIALE:-peritonita GRAD DE DEPENDENTA: -din datele culese ,interpretate si analizate,se constata ca pacienta are probleme in satisfactia urmatoarelor nevoi: Data

Diagnostic de nursing actual

06.02.2011

Alimentatie inadecvata prin deficit din

Obiective

a) Pacienta sa nu prezinte greturi si

Interventii

Evaluare

a) Asistenta ajuta pacienta în timpul varsaturilor, sprijinind-o;

Pacienta este echilibrata nutritional,

Greutatea corporala se mentine constanta. cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie.

Data

Diagnostic de nursing actual

varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectroMc si nutritional în 24 ore. b) Pacienta

Obiective

Pacienta prezinta o stare de bine si confort . - protejeaza lenjeria cu musama si o aseaza în functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta în decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste raportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (neîndulcit); Interventii

b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -încurajeaza pacienta sa-si exprime

Evaluare

Data

Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor manifestat prin scadere ponderala

Pacienta sa emotiile si sentimentele în legatura cu starea sa; -îi explica scopul interventiilor. fie -asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, echilibrata volumic si apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; nutritional în 24 ore -pregateste pacienta preoperator; -face bilantul zilnic hidroelectrolitic; -adm solutiile perfuzabile prescrise de medic.

Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal mani-festat prin du-reri în epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi.

Pacienta sa nu prezinte dureri în epigastru si fosa iliaca dreapta în 2 zile.

Durerile abdominale s-au redus.

Diagnostic de nursing actual

Obiective

- asistenta asigura repaosul la pat fizic si psihic în perioadele evolutive; - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) si urmareste efectele medicatiei; - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Interventii

Evaluare

Anxietate din Sa diminueze -furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala, cauza anxietatea despre tratamentul de întretinere; incertitudinii pacientei, sa i -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii carefata de se atrasa i 5 atentia asupra altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea; prognosticul normelor -face cu pacienta un bilant al fortelor si bolii medicale si deficientelor sale; de manifestata -asigura un climat cât mai personal posibil: obiecte viata ce prin insomnie, personale aduse de acasa, etc; trebuie îngrijorare, -ia masuri de evitare a receptivitatii la infectii respectate în iritabilitate. intraspitalicesti; 24 ore. Pacienta sa -informeaza si stabileste împreuna cu pacienta beneficieze planul de recuperare a starii de sanatate si de un mediu cresterea rezistentei organismului. de siguranta, tara infectii. A-si mentine temperatura constanta

Risc de hipertermie datorita procesului inflamator manifestat prin transpiratii abundente

Pacienta sa-si -asistenta aplica comprese reci, împachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; aeriseste încaperea; mentina -asigura îmbracaminte lejera; temperatura -administreaza medicatia recomandata de doctor corpului în (antibiotice); limite fiziologice. -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; Pacienta sa -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide aiba o stare de (parenteral); bine fizic -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; si psihic. -mentine igiena tegumentelor;

Data

06.02.2011

Diagnostic de nursing actual

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. Durerea manifestata prin fata crispata datorita spasmelor musculare

Obiective

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete Sa-si diminueze semnele durerii în 24 ore

Incapacitate Pacienta sa fie de echilibrata alimentare hidroelectroliti cauc zata de contraindicatiile fizice

Interventii

Evaluare

-pregateste psihic pacienta înaintea tehnicilor de recoltare si examinare. -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool medicinal 70° si aplica un pansament steril;

Plaga operatorie are o evolutie buna

-asistenta asigura tratament cu antialgice si antiseptice (masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatia medicului

Durerile au scazut în intensitate

-la indicatia medicului asistenta asigura regimul hidric, alimentând pacienta parenteral, prin perfuzii cu glucoza 5% l00ml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii; -face bilantul

Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic

hidroelectrolitic; -asigura un climat cald, confortabil.

manifestate prin dificultate de digerare

07.02.201 1

Data

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. Diagnostic de nursing actual

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete Obiective

-asistenta curata plaga operatorie cu alcool 70° si apoi aplica un pansament steril; Interventii

Plaga operatorie are o evolutie Evaluare buna

Imobilitate datorita contraindicatiilor s fizice manifestata prin dificultatea de a merge

-pacienta sa se deplaseze putin cu ajutor în decurs de 24 ore

-asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o încurajeaza psihic felicitându-o, dupa primele progrese facute.

Pacienta a mers ajutata, începe sa se adapteze.

Dificultate în a se îmbraca ca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii manifestata prin miscari limitate (insuficiente), lipsa fortei. Dificultate în a se încalta si descalta

Data

-pacienta sa se îmbrace, dezbrace singura, în termen de 32 ore; -sa se îmbrace cu ajutor, în termen de 24 ore.

-asistenta identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -îi acorda timp suficient pentru a se îmbraca si dezbraca, îi recomanda, daca ameteste, sa se îmbrace în fotoliu, sezând; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de îmbracat, cu nod de încheiere simplu. încaltaminte fara siret.

Pacienta se îmbraca cu ajutor si apoi singura.

-sa se încalte, descalte singura în 32 ore; -sa cunoasca importanta

-educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei; -o supravegheaza cu ce se îmbraca; -încurajeaza pacienta.

Pacienta se îmbraca cu ajutor si apoi singura.

Interventii

Evaluare

Diagnostic de nursing actual

Obiective satisfacerii de a se îmbraca si dezbraca în termen de 24 ore.

08.02.201 1

Neliniste în legatura cu posibilitatea aparitiei unor complicatii

-sa nu mai fie nelinistita; -sa nu prezinte complicatii.

-asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la îngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii când tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -îi da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

Dificultate în a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului

-sa se -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimenteze; alimentelor permise si interzise; -sa prezinte -serveste pacienta cu alimente la o temperatura un moderata, apetit normal; la ore regulate, prezentate atragator, la început putin ceai, -sa fie cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume echilibrata sub nutritional în forma de pireuri, lapte dulce; 24 ore -asistenta aplica musama si o aseaza în timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -îi explica importanta reluarii alimentarii normale.

Pacienta sia însusit informatiile si a înteles necesitatea participarii la îngrijirea proprie. Pacienta a început sa manânce alimente usor digerabile.

Data

09.02.2011

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Alterarea -regulile de integritatii igiena sa fie tegumentelor respectate datorita plagii pentru operatorii. prevenirea Pacienta infectiilor. prezinta Sase imobilitate deplaseze fara datorita ajutor în 24 slabiciunii ore. manifestata prin deficienta în miscare.

Interventii

Evaluare

-asistenta îngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70° si aplica un pansament steril.

Plaga operatorie are o evolutie corespunza toare.

-asistenta încurajeaza psihic pacienta; -îi asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

Pacienta merge fara aiutor.

Insuficienta cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri de informatii.

Data

Diagnostic de nursing actual Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii.

Pacienta sa -asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o înteleaga informeaza si îi explica diferite procedurile si proceduri preoperatorii urmarile (asepsia, medicatia. restrictia de postoperatorii alimente), îi explica si sa înteleaga procedurile postoperatorii îngrijirile (importanta lor); • necesare în -încurajeaza pacienta sa-si exprime convalescenta. sentimentele si nelinistea; -îi furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic. Obiective

Pacienta a înteles explicatiile si este putin mai linistita

Interventii

Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. igiena sa fie respectate cu strictete.

Evaluare

Plaga operatorie nu s-a complicat.

10.02.2011

Dificultate în -sa se -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra a alimenteze; alimentelor permise si interzise; se alimenta -sa prezinte -asistenta aplica musama si o aseaza în timpul datorita lipsei un alimentarii cunoasterii apetit normal; pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de alimentelor -sa fie corp ale pacientei; permise, echilibrat manifestata nutritional -asistenta administreaza regimul recomandat de prin lipsa în medic. apetitului. 5 24 ore.

Pacienta a început sa manânce alimente usor digerabile.

10.02.2011

Pacienta Sa se -asistenta încurajeaza psihic pacienta; prezinta deplaseze fara -îi asigura securitate absoluta; imobilitate ajutor în 24 -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas; datorita plagii -asistenta explica necesitatea unei ore. operatorii mobilizari cât mai timpurii. manifestata prin deficienta în miscare, Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. integritatii igiena sa fie tegumentelor respectate cu

Pacienta merge fara ajutor.

Data

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii

Evaluare

Plaga operatorie nu s-a

A se alimenta si hidrata

11.02.201 1

datorita plagii operatorii

strictete.

Dificultate în ai se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. J.

-sase alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional în 24 ore.

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si o aseaza în timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic.

Pacienta a început sa manânce usor digerabile.

Alterarea Regulile de integritatii igiena sa fie tegumentelo respectate r cu datorita strictete. plagii operatorii

-se face toaleta plagii si se aplica pansament, steril.

Piaga operatorie nus-a complicat. i

complicat.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Explorari Analize de laborator Tratament functionale Valori Valori reale normale Uree 23mg% Glicemie 70mg% Hemoglobina = 14g% Leucocite = 10.000/mm3

20-40 mg% Examen 70-110mg% ecografic al 11,5-15 g% abdomenului 4.000-8.000 /mm

Dieta

l.Xilinafl 2.Algocalmin fi 3. Vitamina C fi

Regim hidric: ceai rece neîndulcit

1 Iematocrit = 36% Hematii = 4mil/mm3

36-42% 44,5mil/mm3

1.Glucoza 5% (I500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Algocalmin fi 4.VitaminaC fi

Regim hidric: supe de zarzavat, ceai rece neîndulcit regim sodat

Hemoglobina = 13g% Glicemie= 85mg%

11,5-15 g% 70-110 mg% 12-15"

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml)

Supe de zarzavat îmbogatite cu gris si

T.Quick=14" T.Howell=70"

60-120"

3.Algocalmin fi

orez

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(l000ml) 3.Algocalmin fi

Regim cu supe de zarzavat, brânza de vaci, oua

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(I000ml)

Regim cu supe de zarzavat, brânza de vaci, oua

1. Algocalmin tb. I

Regim cu supe de zarzavat, brânza de vaci, oua

EPICRIZA –EVALOAREA FINALA Pacienta in varsta de 21 ani cu diacnosticul apenticita acuta se interneaza in sectia noastra cu simtomatologia:-dureri in fosa iliaca dreapta si epigastru -greturi -varsaturi Dupa examinare este operata .Urmand tratament si indicatiile medicului. Se externeaza cu indicatiile:- regim -pansamente curate si sterile -control periodic -scos fire Am efectuat manevrele tinand cont de rgulile de sepsie si asepsie si an utilizat numai materiale de unica folosinta si sterile.

17