Plan de Ingrijire [PDF]

Zitiervorschau

Plan de nursing Caz I CULEGEREA DATELOR Pacienta A.R. în vârstă de 13 ani, sex F, se internează pe data de 09.04.2012 în secţia de Boli Infecţioase a Spitalului Judeţean Vâlcea la ora 1300 cu diagnosticul medical: suspectă de HVA, confirmat pe 01.04.2012 de HVA tip A. ANTECEDENTE HEDEROCOLATERALE • Tata – Hipertensiune arterială • Mama – Sănătoasă • Frate – Sănătos ANTECEDENTE PERSONALE – PATOLOGICE Mama pacientei susţine că fetiţa nu a mai fost bolnavă. CONDIŢII DE VIAŢĂ Pacienta provine dintr-o familie cu o situaţie bună: tata lucrează la SC.PAMICO pe funcţia de director administrativ, iar mama ca inginer de producţie la aceeaşi firmă. Fetiţa mai are un frate, în vârstă de 14 ani, elev în clasa a VII-a. Venitul total al familiei le asigură un trai de viaţă foarte bun. Fetiţa are o înălţime de 1,40 m, greutate 31 kg, păr şaten, este comunicativă, este o fire deschisă. Aude şi vede bine, iar mama susţine că nu este alergică la alergenii obişnuiţi din mediu şi nici la medicamente. Familia este de religie ortodoxă şi respectă toate sărbătorile creştine. ISTORICUL BOLII Mama fetiţei ne relatează că în urmă cu 4 zile fetiţa a început să prezinte: •

dureri de cap;

•

dureri la nivelul articulaţiilor şi muşchilor;

•

dureri în zona ficatului;

•

diminuarea poftei de mâncare;

•

senzaţie de greaţă şi vomă;

•

diaree;

•

urină galbenă- portocalie ce pătează lenjeria;

•

palidă la faţă

După 3 zile, mama observând că starea fetiţei nu se ameliorează se prezintă la medicul de familie. Doctorul de familie îi dă trimitere pe secţia de Boli Infecţioase, cu diagnosticul: suspectă de hepatită virală acută. Diagnosticul se confirmă în urma investigaţiilor clinice şi paraclinice, ca fiind HVA tip A. MOTIVELE INTERNĂRII - cefalee; - dureri la nivelul articulaţiilor şi muşchilor; - dureri în hipocondrul drept; - inapetenţă; - astenie; - anxietate; - tegumente icterice; - urini hipercrome; - subfebrilitate. EXAMEN CLINIC PE APARATE 1. Tegumente şi mucoase: pacientul prezintă tegumente şi mucoase icterice; 2. Sistemul osteo-articular: este integru, cu dureri la nivelul articulaţiilor şi muşchilor; 3. Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili, nedureroşi; 4. Aparatul respirator: torace normal conformat, participă la respiraţii, murmur vezicular prezent bilateral;

5. Aparatul cardio-respirator: matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace ritmice bine bătute fără sufluri patologice:

- T.A.= 100/65 mmHg - P = 130 b/min 6. Aparatul digestiv: dureri abdominale intense în epigastru şi în hipocondrul drept, hepatomegalie, tranzit intestinal prezent; 7. Aparatul excretor: loje renale libere, urini hipercrome: prezenţa pigmenţilor bililari în urină, diureză cuprinsă între 1500-2000 ml; 8. Sistemul nervos: - orientat temporo-spaţial - reflexe prezente 9. Reflexe osteotendinoase: prezente. In urma investigaţiilor clinice şi de laborator se confirmă diagosticul de HVA tip A: - VSH: 5mm/h - Hb: 12,80 g - Tr: 180000 mm3 - L: 11500 mm3 - Aslo: 260 U/ml - Glicemie:80g ‰ - TGP: 34 UI - Tymol:13,9 UI - Zn SO4:6,5 USH - Bilirubinemia: • totală: 1,8 mg % • indirectă: 1,6 mg % • directă: 2,25 mg % - TQ: 100%

- Ag Hbs: negativ - Examen de urină: • pigmenţi biliari +++ • urobilinogen +++ Se efectuează pacientului EKG, ecografie abdominală. In urma invesigaţiilor clinice şi paraclince s-a stabilit diagnosticul medical de hepatită virală acută tip A. Pe parcursul spitalizării pacienta a primit tratament cu: Algocalmin, Glucoză 5%(I.M), Metocopramid(I.M), Vitamina B1, B6 – 1f/zi, Vitamina C200 – 3tb/zi, Liv – 3tb/zi, Metaspar 3tb/zi cu o jumătate de oră înaintea meselor, calciu gluconic. Pe perioada spitalizării nu au apărut complicaţii, iar probele de laborator au revenit la limite normale. Pacientul se externează după trei săptămâni de spitalizare. La externare se recomandă: - odihnă 10-12 h/zi; - eliminarea din alimentaţie a conservelor, mezelurilor, sosurilor, prăjelilor, ciocolatei, cafelei, alcoolului etc.; - dietă strictă, bogată în brânzeturi proaspete, lapte, carne slabă (vită, pasăre, peşte), ochiuri în apă, supe de zarzavat, miere de albine; - dispensarizarea timp 2 ani, din 3 în 3 luni.

Plan de îngrijire cazul I Nume: A.R. Domiciliu: Horezu, Jud. Vâlcea Vârsta: 13 ani, sex F Diagnostic de internare: Hepatită virală acută, tip A Motivele internării: dureri epigastrice, dureri la nivelul muşchilor şi al articulaţiilor, greţuri, vărsături alimentare, astenie, inapetenţă, cefalee, anxietate, insomnie, senzaţie de greutate în hipocondrul drept, tegumente şi mucoase icterice Diagnostic la externare: stare ameliorată - pacienta nu mai prezintă nici un pericol pentru cei din jur. NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

1. Nevoia de a evita pericole

- nerespectarea regulilor de profilaxie a hepaitei virale; - proces infecţios.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

- infecţie: • cu risc ridicat de răspândire; • disconfort abdominal; • dureri articulare şi musculare; • anxietate.

SURSE DE DIFICULTATE

- lipsa de cunoaştere a mijloacelor de transmitere a bolii; - proces infecţios.

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

- cunoştinţe insuficiente despre boală şi a măsurilor de prevenire

- pacientul să nu devină sursă de infecţie pentru persoanele din jur (izolarea pacientului); - combaterea posibilelor complicaţii: • diminuarea durerii; • diminuarea anxietăţii.

AUTONOME: - informez bolnavul că trebuie să respecte cu stricteţe toate regulile de igienă, măsurile de asepsie şi despre circuitele din secţie: 1. Dezinsecţia veselei folosite de bolnav, în cloramină 1%- 2h; 2. Pacientul nu are voie să primească vizitatori în salon; 3. Respectarea normelor de sterilizare şi dezinfecţia fiecărui obiect folosit de pacient.

- nu se înregistrează o suprainfecţie

5

NEVOIA AFECTATĂ

2. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

PROBLEMA

-subfebrilitate

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

- subfebrilitate - transpiraţii abundente - agitaţie - anxietate - proces inflamator hepatic

SURSE DE DIFICULTATE

- proces inflamator hepatic

DIAGNOSTIC NURSING

- subfebrilitate

6

OBIECTIVE

-normalizarea temperaturii

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

DELEGATE: - declararea nominală a pacientului HVA, în primele 24h de la deplasare, la Direcţia de Sănătate Publică; - ancheta epidemiologică este obligatorie pentru fiecare caz de HVA; - contacţii vor fi investigaţi clinic şi prin probe de laborator. AUTONOME: - măsor zilnic temperatura pacientului (dimineaţa şi seara) şi notez în foaia de observaţie valorile; - aerisesc camera - asigur pacientului îmbrăcăminte lejeră - schimb lenjeria patului, menţin igiena tegumentelor - asigur cantităţi de lichide suficiente. DELEGATE: - la indicaţia medicului administrez antitermice: aspirină, paracetamol, seara;

EVALUARE

- pacientul este subfebril: T= 37,3C; - în urma tratamentului, temperatura începe să scadă spre limite normale

NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

- administrez pacientului perfuzii cu glucoză 5%, Vitamina B1, B6, protectoare hepatice (Aspatofort), Antialgice (Algocalmin, Piafen) 3. Nevoia de a elimina

-deshidratarea pacientului

- greţuri - vărsături - transpiraţii abundente - scaune diareice

- vărsături -greţuri - lipsa cunoaşterii nevoilor de hidratare a organismului

- deshidratare

7

- pacientul să nu mai verse, să i se reducă transpiraţiile abundente, normalizarea temperaturii, tranzitul intestinal să devină normal

AUTONOME: - liniştesc pacientul spunându-i că această stare este temporală; - fac zilnic bilanţul hidric; - asigur un climat adecvat în salon; - protejez lenjeria de pat cu muşama; - fac echilibrarea hidroelectrolitică a pacientului; - cântăresc zilnic pacientul; - monitorizez funcţiile vitale şi le notez în F.O.; - notez în F.O. diureza şi ţin sub observaţie caracteristicile ei; - urmăresc scaunele pacientului şi notez nr. acestora în F.O.

- în urma intervenţiilor autonome şi delegate starea pacientului s-a ameliorat: nu mai prezintă vărsături, transpiraţii abundente, febră

NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

- asigur lenjerie de pat şi de corp ori de cate ori este nevoie; - în timpul vărsăturilor aşez pacientul în poziţie semişezând, şezând sau în decubit dorsal cu capul întro parte, la marginea patului. - aerisesc salonul ori de câte ori este nevoie; - răspund prompt la solicitările pacientului; DELEGATE: - la indicaţia medicului recoltez sânge pentru examenele de laborator (uree, creatinină, PH, acid uric, hemoglobină, glicemie, calcemie, leucocite, trombocite, bilirubină, VSH, TGP, TGO, Ag Hbs) şi urină pentru examen de laborator; - la indicaţia medicului administrez perfuzii cu Glucoză 5%, NaCl cu vitamina B1, B6 şi C, Metocopramid I.M, antermic (paracetamol, algocamin). 8

EVALUARE

NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

4. Nevoia de a bea şi a mânca

- alimentaţie necorespunzătoar e din punct de vedere calitativ şi cantitativ; - dificultate în a se hidrata şi a se alimenta.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

- inapetenţă - adinamie - scădere în greutate - deshidratare

SURSE DE DIFICULTATE

- anxietate - durere - slăbiciune - oboseală - inapetenţă - greţuri - vărsături

DIAGNOSTIC DE NURSING

- alterarea stări de nutriţie, insuficientă în raport cu nevoile organismului

9

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

- asigurarea unui regim igieno-dietetic corespunzător afecţiuni; - pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional; - pacientul să elimine din alimentaţie alimentele interzise şi să consume din cele permise, în cantităţi adecvate.

AUTONOME: - informez pacientul asupra regimului igieno-dietetic pe care trebuie să-l urmeze şi să îl respecte; - în prima săptămână de boală, regimul alimentar este lacto-hidro-zaharat (în prima şi a doua zi dietă hidrică); - urmăresc orarul şi distribuţia meselor; mesele vor fi dese şi reduse cantitativ; - monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative şi notarea în F.O. - cântăresc zilnic pacientul. DELEGATE: - deoarece pacientul necesită un aport crescut de vitamine, la indicaţia medicului administrez: • vitamina B1, B6 (I.M.), C, metoclopramid; • pentru refacerea funcţiei hepatice administrez: - Liv tb 3/zi - Metaspar tb 3/zi

- în urma intervenţiilor autonome şi delegate revine apetitul pacientului

NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- dificultatea sau incapacitatea de a se odihni

- ore de somn insuficiente; - somn agitat; - ochi încercănaţi.

- anxietate - disconfort abdominal, - dureri articulare şi musculare; - lipsa de cunoaştere a mijloacelor de destindere - agitaţie

- alterarea modului de somn

- pacientul să poată să doarmă şi să se odihnească

AUTONOME: - asigur un climat adecvat în salon; - aerisesc salonul; - asigur liniştea în salon; - monitorizez funcţiile vitale şi le notez în F.O. - întocmesc cu program de odihnă; - înainte de culcare ofer un pahar de ceai sau lapte cald; DELEGATE: - la indicaţia medicului administrez tratamentul prescris: • fenobarbital 1 diviziune/kg corp(I.M.); • algocalmin 1f – per os.

- în urma intervenţiilor autonome şi delegate pacientul se poate odihni, având un somn liniştit

6. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- refuzul de a face activităţii fizice; - imposibilitatea de a mişca şi deplasa fără ajutor;

- nu participă la nici o activitate; - nu vrea să facă nici un exerciţiu; - reticient în încercarea să facă mişcări.

- durere - oboseală/ slăbiciune -intoleranţă la efort - deshidratare

- dificultate în a - pacientul să se deplasa şi devină mişca independent în realizarea oricărei mişcări

AUTONOME: - liniştesc pacientul spunându-i că această stare va fi temporară; - îl sfătuiesc să se alimenteze şi şă se hidrateze bine; - îl însoţesc oriunde ori de câte ori este nevoie;

- în urma intervenţiilor autonome şi delegate pacientul se poate deplasa singur

10

NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

- dificultate de a-şi schimba poziţia în pat - stare de slăbiciune - ameţeală - neputinţă

7. Nevoia de a se recrea

- dificultate, incapacitate în a îndeplini activităţi recreative

- dificultatea de a se concentra în timpul unei activităţi recreative; - incapacitate de a îndeplini o activitate avantajoasă.

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

-îi monitorezez funcţiile vitale şi le notez în F.O. DELEGATE: - la indicaţia medicului administrez I.M. vitamine: B1, B6 şi Ca; - explic pacientului necesitatea nevoii de a se mişca. - dureri musculare şi articulare; - intoleranţă la efort; - slăbiciune, oboseală.

- neputinţă în a se recrea

11

- pacientul să prezinte interes pentru a se recrea

AUTONOME: - determin pacientul să-şi exprime emoţiile şi sentimentele; - câştig încrederea bolnavului şi-l ajut să depăşească momentele dificile; - planific activităţi recreative împreună cu pacientul; - asigur mediu corespunzător; - încerc să înlătur starea de tristeţe a bolnavului. DELEGATE:    

- în urma intervenţiilor autonome şi delegate pacientul prezintă interes în a se recrea

NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

8. Nevoia de a învăţa cum săşi păstreze sănătatea

- necunoaşterea bolii

- întrebări - cerere de informaţii - cunoştinţe insuficiente asupra bolii, a tratamentului, a convalescenţei

9. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi de aşi proteja tegumentele şi mucoasele

- imposibilitate în a-şi efectua igiena; - tegumente şi mucoase deshidratate.

- neputinţa de a - oboseală îndeplinii - deshidratare regulile - slăbiciune îngrijirilor de igienă; - nu se poate spăla singur, necesită ajutorul asistentei; - tegumente şi mucoase deshidratate.

- lipsa de informaţii

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

- deficit de cunoştinţe

- pacientul să cunoască regimul igienodietetic şi să îl respecte

AUTONOME: - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului; - motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe DELEGATE:    

- pacientul a fost receptiv la informaţii - a înţeles importanţa respectării unui regim de viaţă sănătos

- deficit în autoîngrijire

- participarea la îngrijirile sale de igienă; - să prezinte tegumente şi mucoase intacte; - evitarea apariţiei altor complicaţii: infecţii cutanate.

AUTONOME: - ajut pacientul, în funcţie de starea sa generală să facă baie sau duş, sau îi efectuez toaleta pe regiuni; - identific împreună cu pacientul cauzele şi motivele nepreocupării pentru aspectul fizic şi îngrijirile igienice; - informez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea suprainfectării;

- în urma intervenţiilor autonome şi delegate pacientul poate să-şi efectueze igiena personală singur

12

NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

- monitorizez funcţiile vitale şi le notez în F.O. - controlez şi supraveghez modul în care pacientul îsi efectueză toaleta. DELEGATE:     10. Nevoia de a - comunicare comunica ineficace la nivel afectiv

- izolare - facies trist - astenie fizică

- anxietate -necunoaşterea bolii şi a prognosticului ei

- alterarea comunicării - alterarea relaţiilor faciale

13

- pacientul să-şi diminueze anxietatea şi să comunice cu celelalte persoane

AUTONOME: - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu de viaţă (spital); - transmit bolnavului noţiuni despre boala sa; - discut cu pacientul şi îl încurajez în privinţa bolii, permiţându-i să-şi exprime emoţiile şi sentimentele sale; - explic tehnicile ce i se vor face; - dau exemple de alţi pacienţi cu acelaşi diagnostic medical, care în prezent sunt foarte bine; - îl face să aibă încredere în cadrele medicale;

- pacientul este echilibrat psihic şi şi-a însuşit informaţiile privitoare la boala sa

NEVOIA AFECTATĂ

11. Nevoia de a respira

PROBLEMA

- dificultate în a respira

12. Nevoia de a - incapacitatea de se îmbrăca şi a se îmbrăca şi dezbrăca dezbăca singur

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

- amplitudinea respiraţiei modificată; - tahipnee

- stare generală alterată

- tahipnee

- numărul repiraţii/minut să devină normale

AUTONOME: - explorez deprinderile de respiraţie ale pacientului; - învăţ pacientul: • să facă exerciţii respiratorii; • să facă exerciţii de mers, de relaxare; • să aibă posturi adecvate care să-i faciliteze respiraţia; • să înlăture obiceiurile dăunătoare (tutun, alcool, îmbrăcăminte strâmtă, mese copioase). - supraveghez funcţiile vitale şi le notez în F.O. DELEGATE: - la indicaţia medicului administrez oxigen, dacă este cazul.

- în urma intervenţiilor autonome şi delegate starea pacientului s-a ameliorat, funcţiile vitale fiind în limite normale

- imposibilitatea de a-şi schimba singur lenjeria de corp; - astenie fizică; - stare de slăbiciune - dezechilibru;

- stare generală alterată; - slăbiciune fizică; - ameţeli; - anxietate; - emotivitate.

- dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca singur

- pacientul să poată să se îmbrace şi să se dezbrace singur

AUTONOME: - ajut pacientul să-şi schimbe lenjeria corporală; - nu grăbesc pacientul;

- în urma intervenţiilor autonome şi delegate pacientul se poate îmbrăca şi dezbrăca

14

NEVOIA AFECTATĂ

PROBLEMA

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

- ameţeli.

13. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

13. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

INTERVENŢIILE ASISTENTEI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

- explic pacientului necesitatea nevoii schimbării lenjeriei corporale ori de câte ori este nevoie; - notez funcţiile vitale şi le notez în F.O. DELEGATE:    

fără ajutorul asistentei



Nevoie satisfăcută

AUTONOME: - determin pacientul să-şi exprime propriile convingeri şi valori; - planific, împreună cu pacientul activităţi religioase; - mijlocesc desfăşurarea unor activităţi conforme credinţei pacientului.

Nevoie satisfăcută