Plan de Ingrijire Chirurgie [PDF]

Zitiervorschau

Scoala Postliceala Sanitara „Carol Davila” Asistent medical generalist

Chirurgie Plan de ingrijire

Plan de ingrijire Culegerea datelor Surse de informare: - foaia de observatie; - pacientul; - echipa de ingrijire; - apartinatorii. Date privind identitatea pacientului Nume: P. Prenume: C. Data nasterii: 16 august 1970 Sex: Masculin Domiciliu: Ploiesti Stare civila: casatorit Nationalitate: romana Religie: ortodoxa Ocupatie: Ospatar

Informatii legate de boala Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala; - dureri la nivelul fosei iliace drepte; - greturi; - varsaturi; - constipatie. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in epigastru şi in fosa iliaca dreapta, cu greturi şi varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi repetate şi dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice şi simptome de hernie inghinala. Diagnosticul la internare: Hernie inghinala.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Sursa de dificultate

1. A respira şi a avea o buna - respiratie normala circulatie - R = 17 r/min 2. A bea şi a manca

- dentitie buna, mucoasa bucala integra, roz - greata şi umeda - varsaturi

- durere - senzatie de voma

3. A elimina

- urina normala

- varsaturi - imposibilitatea de a defeca - durere

4. A se misca şi a avea o buna - mers autonom postura 5. A dormi şi a se odihni 6. A se imbraca şi dezbraca

- tranzit intestinal deficitar - scaun absent - postura inadecvata

- insomnie, dificultate de a se - durere odihni

- este apt sa se imbrace şi sa se dezbrace singur

7. A-şi mentine temperatura - temperatura in limite normale (T=36ocorpului in limite normale 37oC) 8. A fi curat, ingrijit, a-şi proteja - piele curata, neteda, catifelata tegumentele şi mucoasele - par curat şi ingrijit - tegumente umede şi roz 9. A comunica - comunica normal 10. A evita pericolele

- pacientul incearca sa evite pericolele

11. A actiona conform propriilor - pacientul participa la slujbele religioase convingeri şi valori 12. A fi preocupat in vederea - imagine pozitiva despre sine realizarii 13. A se recrea - lectura - vizionare de filme 14. A invata cum sa-şi pastreze - pacientul este dornic de a acumula - cunostinte insuficiente despre - lipsa de informatii sanatatea cunostinte noi boala sa

Problema Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor şi varsaturilor manifestata prin constipatie.

Obiective Pacientul sa nu prezinte greturi şi varsaturi, sa fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutritional in 24 ore.

Interventii autonome şi delegate - asistenta ajuta pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-l; - protejeaza lenjeria cu musama şi o aseaza in functie de pozitia pacientului; - aseaza pacientul in decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate; - administreaza substante acidulate cu lamaie (reci), fara a fi dulci, la 2-3 ore in portii mici (100 ml); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla. Disconfort abdominal din Pacientul sa nu prezinte dureri in - asistenta asigura repausul fizic şi psihic in perioadele cauza procesului epigastru şi in fosa iliaca dreapta evolutive; inflamator intestinal in 2 zile. - administreaza medicatia prescrisa de medic manifestat prin dureri in (antiinflamatoare, antiinfectioase) şi urmareste efectele epigastru şi in fosa iliaca medicatiei; dreapta şi greturi. - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Evaluare Pacientul este echilibrat nutritional. Greutatea corporala se mentine constanta. Pacientul prezinta o stare de bine şi confort.

Durerile abdominale s-au redus.

Dificultate de a se odihni Pacientul sa beneficieze de somn - asistenta invata pacientul tehnici de relaxare: exercitii din cauza durerilor. corespunzator nevoilor sale. respiratorii timp de cateva minute inainte de a adormi; - asigura pacientului un climat linistit şi o temperatura in salon de 18 – 20oC, umiditatea mediului, aerisirea salonului; - ii ofera pacientului o cana cu lapte cald seara, inainte de culcare şi ii recomanda o baie calda; - administrweaza medicamentele prescrise de medic, in cantitatile corespunzatoare: Diazepam 1 tb seara; - urmareste efectul medicamentelor asupra organismului pacientului.

Dupa administrarea medicatiei, pacientul poate sa se odihneasca toata noaptea, iar la trezire este linistit şi odihnit.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII NEVOI FUNDAMENTALE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSE DE DIFICULTATE

Nevoia de a bea şi a manca

Restrictie alimentara

Anestezie

Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca şi de a avea o buna postura

Greturi, varsaturi Restrictie de a se mobiliza

Anestezie Anestezie. Durere

Nevoia de a dormi şi de a se odihni

Somn agitat, oboseala, slabiciune

Durere la nivelul plagii operatorie

Nevoia de a se imbraca şi dezbraca

Dificultate de a se imbraca şi dezbraca

Durere

Nevoia de a evita pericolele

Durere la nivelul plagii operatorie

Interventia chirurgicala

Nevoia de a se recrea

Oboseala, disconfort

Durere

Nevoia de a invata cum sa-şi pastreze sanatatea

Anxietate, neliniste

Necunoasterea evolutiei bolii in urma interventiei chirurgicale

APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII Probleme Alterarea ritmului cardiac şi

Obiective Pacientul sa prezinte respiratie şi

Interventii autonome şi delegate Am observat, masurat şi inregistrat functiile

Evaluare La inceput, pacientul a prezentat o

respirator.

circulatie in limite fiziologice.

vitale.

usoara hipotensiune

La indicatia medicului se administreaza

postrahianestezica, iar a doua zi

perfuzii intravenoase.

functiile lui vitale ajung in limite normale

Pacientul sa prezinte durere

Am explicat pacientului care este pozitia

Starea de disconfort.

diminuata in intensitate pana la

corecta pentru diminuarea durerii: decubit

La 30 de minute dupa

Cauze: plaga operatorie.

disparitie.

dorsal, cu membrele inferioare flectate. De

administrarea antialgicelor

Manifestari: durere,

Pacientul sa prezinte stare de

asemenea am invatat pacientul sa-şi sustina

durerea s-a diminuat, iar la 2 zile

insomnie.

confort fizic.

plaga cand tuseste.

durerea a disparut, mentinandu-se

La indicatia medicului se administreaza:

doar jena la mobilizare.

Pacientul sa-şi mentina pozitia

Algocalmin 2 f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi i.m. Am instruit pacientul cu privire la mentinerea

Mobilizare inadecvata.

impusa de rahianestezie in

pozitiei de decubit dorsal fara perna in primele

Datorita mobilizarii pasive şi

Cauze: rahianestezie, plaga

primele 24 de ore.

24 de ore.

active, la 24 de ore pacientul se

operatorie.

Sa se mobilizeze precoce pentru a

Am mobilizat pasiv la inceput pacientul şi

deplaseaza fara sa prezinte durere,

preveni accidentele

apoi, treptat, mobilizare activa.

doar jena in zona operatiei.

tromboembolice.

Am schimbat pozitia pacientului pentru

Pacientul sa-şi exprime

prevenirea escarelor. Am informat pacientul ca odata cu revenirea

Pacientul a stat in decubit dorsal,

Durere la nivelul plagii

diminuarea durerii pana la

din anestezie va simti durere la nivelul plagii.

fara perna, in primele ore de la

operatorii din cauza

disparitie in 48 – 72 de ore.

Am supravegheat atent revenirea sensibilitatii

interventia chirurgicala apoi, cu

interventiei chirurgicale

la membrele inferioare pentru a combate

ajutor, s-a ridicat.

manifestata prin stare de

parestezia la nivelul acestora.

A doua zi chiar a coborat din pat

iritabilitate, facies crispat.

Am asigurat pacientului repausul fizic şi psihic. şi a facut plimbari usoare prin salon.

Regimul alimentar

Pacientul sa fie alimentat conform Am explicat cu rabdare pacientului regimul

Pacientul a inteles importanta

postoperator.

stadiului de evolutie.

alimentar pentru zilele postoperatorii şi am

regimului şi l-a respectat.

Sa inteleaga importanta regimului

administrat cantitatea de lichide necesara –

Toleranta digestiva a fost normala.

şi sa-l respecte.

doze mici. Am explicat pacientului importanta

In a patra zi de la interventia

consumului de lichide şi a mobilizarii precoce

chirurgicala pacientul prezinta

pentru reluarea tranzitului şi prevenirea

scaun spontan, iar din a doua zi a

constipatiei.

prezentat eliminari de gaze.

Reluarea tranzitului intestinal. Pacientul sa-şi reia tranzitul intestinal in 3-4 zile.

Plaga operatorie.

Plaga sa prezinte evolutie normala Am supravegheat permanent pansamentul

Plaga a avut evolutie favorabila

spre cicatrizare.

plagii operatorii şi am efectuat schimbarea

spre vindecare. Dupa 7 zile plaga

zilnica a acestuia.

operatorie s-a cicatrizat, pacientul externandu-se vindecat din punct de vedere chirurgical.