39 0 86KB
Scoala Postliceala Sanitara „Carol Davila” Asistent medical generalist
Chirurgie Plan de ingrijire
Plan de ingrijire Culegerea datelor Surse de informare: - foaia de observatie; - pacientul; - echipa de ingrijire; - apartinatorii. Date privind identitatea pacientului Nume: P. Prenume: C. Data nasterii: 16 august 1970 Sex: Masculin Domiciliu: Ploiesti Stare civila: casatorit Nationalitate: romana Religie: ortodoxa Ocupatie: Ospatar
Informatii legate de boala Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala; - dureri la nivelul fosei iliace drepte; - greturi; - varsaturi; - constipatie. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in epigastru şi in fosa iliaca dreapta, cu greturi şi varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi repetate şi dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice şi simptome de hernie inghinala. Diagnosticul la internare: Hernie inghinala.
Nevoia fundamentala
Manifestari de independenta
Manifestari de dependenta
Sursa de dificultate
1. A respira şi a avea o buna - respiratie normala circulatie - R = 17 r/min 2. A bea şi a manca
- dentitie buna, mucoasa bucala integra, roz - greata şi umeda - varsaturi
- durere - senzatie de voma
3. A elimina
- urina normala
- varsaturi - imposibilitatea de a defeca - durere
4. A se misca şi a avea o buna - mers autonom postura 5. A dormi şi a se odihni 6. A se imbraca şi dezbraca
- tranzit intestinal deficitar - scaun absent - postura inadecvata
- insomnie, dificultate de a se - durere odihni
- este apt sa se imbrace şi sa se dezbrace singur
7. A-şi mentine temperatura - temperatura in limite normale (T=36ocorpului in limite normale 37oC) 8. A fi curat, ingrijit, a-şi proteja - piele curata, neteda, catifelata tegumentele şi mucoasele - par curat şi ingrijit - tegumente umede şi roz 9. A comunica - comunica normal 10. A evita pericolele
- pacientul incearca sa evite pericolele
11. A actiona conform propriilor - pacientul participa la slujbele religioase convingeri şi valori 12. A fi preocupat in vederea - imagine pozitiva despre sine realizarii 13. A se recrea - lectura - vizionare de filme 14. A invata cum sa-şi pastreze - pacientul este dornic de a acumula - cunostinte insuficiente despre - lipsa de informatii sanatatea cunostinte noi boala sa
Problema Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor şi varsaturilor manifestata prin constipatie.
Obiective Pacientul sa nu prezinte greturi şi varsaturi, sa fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutritional in 24 ore.
Interventii autonome şi delegate - asistenta ajuta pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-l; - protejeaza lenjeria cu musama şi o aseaza in functie de pozitia pacientului; - aseaza pacientul in decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate; - administreaza substante acidulate cu lamaie (reci), fara a fi dulci, la 2-3 ore in portii mici (100 ml); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla. Disconfort abdominal din Pacientul sa nu prezinte dureri in - asistenta asigura repausul fizic şi psihic in perioadele cauza procesului epigastru şi in fosa iliaca dreapta evolutive; inflamator intestinal in 2 zile. - administreaza medicatia prescrisa de medic manifestat prin dureri in (antiinflamatoare, antiinfectioase) şi urmareste efectele epigastru şi in fosa iliaca medicatiei; dreapta şi greturi. - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).
Evaluare Pacientul este echilibrat nutritional. Greutatea corporala se mentine constanta. Pacientul prezinta o stare de bine şi confort.
Durerile abdominale s-au redus.
Dificultate de a se odihni Pacientul sa beneficieze de somn - asistenta invata pacientul tehnici de relaxare: exercitii din cauza durerilor. corespunzator nevoilor sale. respiratorii timp de cateva minute inainte de a adormi; - asigura pacientului un climat linistit şi o temperatura in salon de 18 – 20oC, umiditatea mediului, aerisirea salonului; - ii ofera pacientului o cana cu lapte cald seara, inainte de culcare şi ii recomanda o baie calda; - administrweaza medicamentele prescrise de medic, in cantitatile corespunzatoare: Diazepam 1 tb seara; - urmareste efectul medicamentelor asupra organismului pacientului.
Dupa administrarea medicatiei, pacientul poate sa se odihneasca toata noaptea, iar la trezire este linistit şi odihnit.
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII NEVOI FUNDAMENTALE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA
SURSE DE DIFICULTATE
Nevoia de a bea şi a manca
Restrictie alimentara
Anestezie
Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca şi de a avea o buna postura
Greturi, varsaturi Restrictie de a se mobiliza
Anestezie Anestezie. Durere
Nevoia de a dormi şi de a se odihni
Somn agitat, oboseala, slabiciune
Durere la nivelul plagii operatorie
Nevoia de a se imbraca şi dezbraca
Dificultate de a se imbraca şi dezbraca
Durere
Nevoia de a evita pericolele
Durere la nivelul plagii operatorie
Interventia chirurgicala
Nevoia de a se recrea
Oboseala, disconfort
Durere
Nevoia de a invata cum sa-şi pastreze sanatatea
Anxietate, neliniste
Necunoasterea evolutiei bolii in urma interventiei chirurgicale
APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII Probleme Alterarea ritmului cardiac şi
Obiective Pacientul sa prezinte respiratie şi
Interventii autonome şi delegate Am observat, masurat şi inregistrat functiile
Evaluare La inceput, pacientul a prezentat o
respirator.
circulatie in limite fiziologice.
vitale.
usoara hipotensiune
La indicatia medicului se administreaza
postrahianestezica, iar a doua zi
perfuzii intravenoase.
functiile lui vitale ajung in limite normale
Pacientul sa prezinte durere
Am explicat pacientului care este pozitia
Starea de disconfort.
diminuata in intensitate pana la
corecta pentru diminuarea durerii: decubit
La 30 de minute dupa
Cauze: plaga operatorie.
disparitie.
dorsal, cu membrele inferioare flectate. De
administrarea antialgicelor
Manifestari: durere,
Pacientul sa prezinte stare de
asemenea am invatat pacientul sa-şi sustina
durerea s-a diminuat, iar la 2 zile
insomnie.
confort fizic.
plaga cand tuseste.
durerea a disparut, mentinandu-se
La indicatia medicului se administreaza:
doar jena la mobilizare.
Pacientul sa-şi mentina pozitia
Algocalmin 2 f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi i.m. Am instruit pacientul cu privire la mentinerea
Mobilizare inadecvata.
impusa de rahianestezie in
pozitiei de decubit dorsal fara perna in primele
Datorita mobilizarii pasive şi
Cauze: rahianestezie, plaga
primele 24 de ore.
24 de ore.
active, la 24 de ore pacientul se
operatorie.
Sa se mobilizeze precoce pentru a
Am mobilizat pasiv la inceput pacientul şi
deplaseaza fara sa prezinte durere,
preveni accidentele
apoi, treptat, mobilizare activa.
doar jena in zona operatiei.
tromboembolice.
Am schimbat pozitia pacientului pentru
Pacientul sa-şi exprime
prevenirea escarelor. Am informat pacientul ca odata cu revenirea
Pacientul a stat in decubit dorsal,
Durere la nivelul plagii
diminuarea durerii pana la
din anestezie va simti durere la nivelul plagii.
fara perna, in primele ore de la
operatorii din cauza
disparitie in 48 – 72 de ore.
Am supravegheat atent revenirea sensibilitatii
interventia chirurgicala apoi, cu
interventiei chirurgicale
la membrele inferioare pentru a combate
ajutor, s-a ridicat.
manifestata prin stare de
parestezia la nivelul acestora.
A doua zi chiar a coborat din pat
iritabilitate, facies crispat.
Am asigurat pacientului repausul fizic şi psihic. şi a facut plimbari usoare prin salon.
Regimul alimentar
Pacientul sa fie alimentat conform Am explicat cu rabdare pacientului regimul
Pacientul a inteles importanta
postoperator.
stadiului de evolutie.
alimentar pentru zilele postoperatorii şi am
regimului şi l-a respectat.
Sa inteleaga importanta regimului
administrat cantitatea de lichide necesara –
Toleranta digestiva a fost normala.
şi sa-l respecte.
doze mici. Am explicat pacientului importanta
In a patra zi de la interventia
consumului de lichide şi a mobilizarii precoce
chirurgicala pacientul prezinta
pentru reluarea tranzitului şi prevenirea
scaun spontan, iar din a doua zi a
constipatiei.
prezentat eliminari de gaze.
Reluarea tranzitului intestinal. Pacientul sa-şi reia tranzitul intestinal in 3-4 zile.
Plaga operatorie.
Plaga sa prezinte evolutie normala Am supravegheat permanent pansamentul
Plaga a avut evolutie favorabila
spre cicatrizare.
plagii operatorii şi am efectuat schimbarea
spre vindecare. Dupa 7 zile plaga
zilnica a acestuia.
operatorie s-a cicatrizat, pacientul externandu-se vindecat din punct de vedere chirurgical.