Plan de Ingrijire Pediatrie [PDF]

Zitiervorschau

Secţia: Pediatrie Spitalul de copii Brasov

 Date de identificare a pacientului: Nume şi prenumele pacientului: M.C cum preferă să i se spună: Cristi vârsta 12 luni, sex: M data internării 08.07.2016, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 11.07.2016 secţia unde e internat Pediatrie asistenta medicală care vă e mentor Jakab Melinda înălţime*175 cm greutate*7200g temperatură* 39.8 puls* 164 batai/min respiraţie* 34 TA* 100/60 mmHg 

Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: dispnee, polipnee, raluri bronșice bilateral, tiraj costal, tuse seacă, febră, frisoane, obstrucție nazală, scaune apoase multiple cu mucus verzui, varsaturi boli recente¤: IACRS, BDA operaţii recente¤: alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): fumat: nu număr de ţigări/ zi: - de câţi ani fumează: alergii: alimentare: neagă medicamentoase: neagă alte alergii (lână, sintetice, etc.) neagă

 Repere ale stării de sănătate: Greutatea: normoponderal apetit: diminuat inapetenţă selectivă pentru: lichide greaţă:

vărsături alimentare

dentiţie: carii:

proteză parţială

tegumente: calde roşeaţă edeme: absente, de tip - cu următoarele caractere       dietă specială:       balonare: 1

zgomote intestinale:

Se completează la primul contact cu pacientul se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului ¤ ultimele 6 luni ¤ ultimele 6 luni 

scaun: număr:

consistenţă: X

foloseşte acasă laxative:

antidiareice

micţiuni/ zi: 3 micţiuni/ noapte: 2 disurie

nicturie

enurezis

, alte modificări      

urină hipercromă respiraţie: frecvenţă 34 tip neregulat transpiraţii diurne      

somn: număr de ore/ zi 6 insomnii capacitatea de a comunica: normală tulburări de vorbire

auz

modificare      

vedere

precizaţi care sunt      

 Gradul de independenţă: total dependent , trebuie îmbrăcat, se poate deplasa singur îşi poate folosi membrele: superior stâng

superior drept

inferior stâng

inferior drept

îşi efectuează igiena personală: necesită ajutor permanent

 Personalitatea: orientat temporo-spaţial da tipul de personalitate: melancolic autopercepere: modificată de spitalizare surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaţia cu: ceilalţi membrii ai familiei bună cu ceilalţi pacienţi bună cu personalul sanitar bună nivel de educaţie: creșă gradul de igienă personală: corespunzator

 Diagnostic: Medical:

Bronsiolită acută. Infecție acutăa cailor respiratorii superioare.

Enterocolită acută Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Eritrocite Leucocite

6000000 mm3 11500mm3

Data când valoarea s-a normalizat            

Acid uric Creatinină

5.9mg/dL 0.8 mg/dL

           

Valori normale 6000000mm3 600010000mm3 2-6 mg/dL 0.5-1 mg/dL

                                   

VSH Hemoglobina Hematocrit TGO TGP Glicemie

12 mm/h 11 mg/dL 35% 43 U/L 42 U/L 74 mg/dl

Sumar de urină

rare epitelii, sediment       frecvent mineral fara evidentiere de paraziti       sau oua de paraziti

Ex. coproparizotologic

7-11 mm/h 12-14 mg/dL 36-39 % 0-40 U/L 0-40 U/L 60-110 mg/dl absentefoarte rare fara evidentiere de paraziti sau oua de paraziti

a. explorări radiologice: Rx pulmonar: hiluri pulmonare accentuate bilateral, fara lichid interstitial b. investigaţii complementare Ecografie abdominală: ficat, cai biliare, rinichi, vezică urinară in limite normale Examen coproparizitologic: fara paraziti coprologici Urocultura: negativa Sumar de urina: rare epitelii, frecvent sediment c. medicaţie 08.7.2016: Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos Gentamicina 20mg la 12h-intravenos Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa Metoclopramid pic 3x5 pic/24h Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h Smecta 1/2 plic x3/24h Hidrasec plic 100mg 3x1/24h Panadol 4x5ml/24h 09.07.2016:Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos Gentamicina 20mg la 12h-intravenos Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa Metoclopramid pic 3x5 pic/24h Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h Smecta 1/2 plic x3/24h Hidrasec plic 100mg 3x1/24h Panadol 4x5ml/24h 10.07.2016 : a. Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos Gentamicina 20mg la 12h-intravenos Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa Metoclopramid pic 3x5 pic/24h Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h Smecta 1/2 plic x3/24h Hidrasec plic 100mg 3x1/24h Panadol 4x5ml/24h 11.07.2016: a. Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos Gentamicina 20mg la 12h-intravenos Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa

Metoclopramid pic 3x5 pic/24h Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h Smecta 1/2 plic x3/24h Hidrasec plic 100mg 3x1/24h Panadol 4x5ml/24h 12.07.2016: a. Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos Gentamicina 20mg la 12h-intravenos Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa Metoclopramid pic 3x5 pic/24h Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h Smecta 1/2 plic x3/24h Hidrasec plic 100mg 3x1/24h Panadol 4x5ml/24h 13.07.2016: a. Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos Gentamicina 20mg la 12h-intravenos Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa Metoclopramid pic 3x5 pic/24h Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h Smecta 1/2 plic x3/24h Hidrasec plic 100mg 3x1/24h Panadol 4x5ml/24h d. regim alimentar mucilagiu de orez, lapte delactozat Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii 1. Dî

Alterarea echilibrului termic datorita patologiei manifestată prin creșterea temperaturii peste valori normale

O

Refacerea echilibrului termic

I:

proprii

-monitorizarea temperaturii la intervalul indicat de medic si anunțarea acestuia in cazul apariției modificarilor -efectuarea de împachetari reci -asigurarea unui climat corespunzator: aerist, temperatura corespunzatoare -schimbarea lenjeriei de corp si de pat -bilant ingesta-excreta -asigurarea unei hidratari orale corespunzatoare -supravegherea aparitiei frisonului

delegate

-administrarea tratamentului antitermic conform recomandarilor medicului: Panadol, Nurofen -recoltarea probe biologice: HLG, VSH, urocultura, sumar de urina

2. Dî

Risc

de

apariție

a

convulsiilor

datorită

creșterii

corporale O

Scaderea până la dispariția totală a riscului de convulsii

temperaturii

I:

proprii

-monitorizarea temperaturii -efectuarea de impachetari reci -asigurarea aportului lichidian

delegate

-administrarea tratamentului antipiretic: Panadol, Nurofen -recoltare produse biologice: HLG, biochimie, urocultura, sumar de urina

3. Dî

Alterarea echilibrului hidroelectrolitic datorită varsaturilor, diareei

O

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic

I:

proprii

-monitorizarea aportului lichidian -supravgherea tegumentelor -monitorizarea diurezei -supravegherea aspectului varsaturilor -educarea mamei sa hidrateze copilul cu cantitați mici de apa -asigurarea unei diete hidrice -igiena regiunii perianale - schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este nevoie - supravegherea permanentă a funcțiilor vitale si vegetative -asigurarea integrității tegumentelor si mucoaselor

delegate

-

administrarea

tratamentului

antiemetic,

antidiareic:

Metoclipramid, Smecta, Hidrasec -recoltarea de probe biologice din varsaturi si scaune -administrarea si monitorizarea soluțiilor perfuzabile 4. Dî

Risc de deshidratare datorita varsaturilor, diareei si a temperaturii crescute

O

Scaderea până la înlaturarea riscului de deshidratare

I:

proprii

-monitorizarea temperaturii corporale in fiecare zi sau de mai multe ori pe zi - monitorizarea diurezei -monitorizarea bilantului ingesta-excreta - administrarea de lichide corespunzatoare - monitorizarea semnelor vitale: puls, respirație, tensiune arteriala -

supravegherea

tegumentelor

pacientului

si

cunoașterea

semnelor de deshidratare

delegate

- administrarea medicației si hidratarea i.v: Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa

5. Dî

Alterarea funcției respiratorii datorită patologiei manifestată prin dispnee, obstrucție nazală

O

Refacerea funcției respiratorii

I:

proprii

-monitorizarea respiratiei periodic - asigurarea permebilitații cailor respiratorii - asigurarea unui climat corespunzator si un aer umidificat - îndepartarea secrețiilor nazale prin aspirarea acestora

delegate

- administrarea medicatiei: Salbutamol - adminsitrarea de oxigen la nevoie

6. Dî

Alterarea capacitații de a se alimenta datorită varsaturilor

O

Refacerea capacitații de a se alimenta

I:

proprii

-supravegherea funcțiilor vitale si vegetative: TA, R, P, T -bilanț ingesta-excreta -monitorizarea greutații: cantarirea zilnica a copilului -pastrarea cavitații bucale curate -schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este nevoie -aerisirea salonului -asigurarea condițiilor de salon: temperatura, umiditate, luminozitate - regim alimetar hidric cu respectarea alimentației-orarul si conținutul meselor

delegate

-administrarea

si

supravegherea

solutiilor

perfuzabile:Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa -administrarea

medicamentelor

antipiretice,

antibiotice:

Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos,Gentamicina 20mg la 12h-intravenos, Panadol 4x5ml/24h -recoltarea de produse biologice si patologice 7. Dî

Alterarea somnului prin scaderea numarului de ore de somn

O

Refacerea calității si cantității somnului

I:

proprii

-evaluarea somnului -asigurarea unui mediu favorabil pentru somn -evaluarea somnului -educarea mamei sa vorbeasca cu copilul cât mai mult posibil pentru a-i simți prezența -educarea mamei sa se joace cu copilul și să îl facă pe cât posibil sa zâmbeasca - explicarea mamei sa aducă jucariile preferate ale acestuia

delegate

-administrarea

medicatiei

pentru

refacerea

starii

generale 8. Dî

Alterarea eliminarii de materii fecale prin creșterea frecvenței eliminărilor

O

Realizarea unui tranzit intestinal normal cantitativ si calitativ

I:

proprii

-descoperirea si evaluarea factorilor favorizanți -evaluarea consistenței, frecvenței, mirosului, cantitații de materii fecale eliminate, depistarea elementelor patologice din materii fecale -evaluarea bilantului ingesta-excreta -monitorizarea zilnica a greutații si a tegumentelor -schimbarea lenjeriei de corp si pat ori de cate ori este nevoie -asigurarea unui regim alimentar corespunzatori vârstei si starii generale

delegate

-recoltarea materiilor fecale -administrarea medicatiei:Smecta 1/2 plic x3/24h, Hidrasec plic 100mg 3x1/24h

9. Dî O I:

proprii delegate

10. Dî O I:

proprii delegate

Evaluare Pacient în vârsta de 12 luni se prezintă la spital cu urmatoarele simptome:

dispnee,

polipnee,

frisoane,

obstrucție

nazală,

raluri

brosnice

bilateral, tiraj costal, tuse seaca, febră, scaune apoase cu mucus verzui multiple, varsaturi. In urma îngrijirilor acordate si a tratamentul prescris, starea pacientului la externare este urmatoarea: - temperatura corpului este in limite normale - starea generala este relativ buna - nu prezintă semne de deshidratare - alimentația a revenit la normal - nu prezintă scaune anormale -cantitatea si calitatea somnului sunt relativ normale Se recomandă continuarea tratamentului antibiotic timp de 7 zile si a regimului igieno-dietetic prescris si control peste 14 zile. In cazul alterării stării generale revine de îndata la spital.