Plan de Ingrijire [PDF]

Zitiervorschau

Cazul numarul 1 – plan de ingrijire; Cazul numarul 2 – plan de ingrijire; Cazul numarul 3 – plan de ingrijire. CAZUL I Culegerea datelor Date fixe: Nume: A Prenume: C Data nasterii: 16 06 1965 Sex: feminin Date antropometrice Inaltime: 1,67 Greutate: 75 kg Varsta: 43 ani Date generale Domiciliul: Targu Mures Profesia: invatatoare Starea civila: casatorita Religia: ortodoxa Alergii: nu prezinta Data internarii: 04 02 2008 Data externarii: 08 02 2008 Diagnostic de internare: apendicita acuta gangrenoasa

Operatia: apendicectomie Anamneza medicala: 

Antecedente heredocolaterale: nesemnificative



Antecedente personale: tumora benigna san drept – operata 2006



Conditii de viata si de munca: corespunzatoare



Comportamente: o nu consuma cafea o nu consuma alcool o nu consuma droguri o nu fumeaza

Istoricul bolii Pacienta in varsta de 43 ani, cunoscuta in antecedente cu tumora benigna, san drept, operata in 2006, afirma ca de aproximativ 3 zile acuza dureri la nivelul fosei iliace drepte, radiate la nivelul epigastrului, insotite de greturi si cefalee, cu manevra Blumberg pozitiva. Pacienta se interneaza pentru diagnostic si tratament. Manifestari de dependenta preoperator: -

dureri in micul bazin

-

greata, varsaturi

-

cefalee

-

dureri epigastrice

-

disconfort, insomnie

Probleme ale pacientei preoperator -

dureri la nivelul fosei iliace drepte

-

anxietate, neliniste, agitatie, teama din cauza interventiei chirurgicale

-

dificultatea de a se odihni, alterarea somnului

-

jena in regiunea epigastrica, durere

-

imposibilitatea de a se alimenta si hidrata

Manifestari de dependenta postoperator -

durere

-

greata

-

imposibilitatea de a se deplasa

Problemele pacientei postoperator -

durere la nivelul plagii operatorii

-

greata din cauza anestezicelor

-

imposibilitatea de a se misca

-

risc de infectie din cauza plagii abdominale si a tubului de dren

Diagnostic de nursing

Obiective

Preoperator: 04.02.2008

04.02.2008

Interventia asist -

comunic cu pacienta, o linistesc,

1. Teama din cauza operatiei manifestata prin anxietate, neliniste.

Pacienta sa nu prezinte teama de operatie.

-

in mod delegat administrez sedati

2. Stare generala alterata cauzata de inflamatia apendicelui manifestata prin durere la nivelul fosei iliace drepte

Pacienta sa resimta scaderea intensitatii durerii.

-

educ bolnava sa se aseze intr-o po

-

aplic o punga cu gheata pe abdom

-

administrez analgezicul prescris d

-

ii ofer tavita renala;

-

o linistesc din punct de vedere ps

-

pastrez varsatura pentru a o arata

-

ii ofer un pahar cu apa sa-si clatea

-

la indicatia medicului ii administr

3. Jena in regiunea epigastrica cauzata de intoleranta digestiva, manifestata prin greturi, varsaturi.

Pacienta sa fie menajata fizic si psihic in timpul varsaturii.

Pacienta sa fie menajata psihic si sa-si mentina satisfacute celelalte nevoi fundamentale.

Postoperator: 04.02.2008 1. Disconfort cauzat de anestezie, manifestat prin imposibilitatea de a se putea ridica

05.02.2008 2. Risc de infectii si complicatii din cauza plagii chirurgicale si a drenului, manifestata prin durere

Data

-

pregatesc psihic pacienta in veder

-

redau increderea pacientei ca imo relua mersul dupa trecerea efectu

-

suplinesc pacienta in satisfacerea

Sa fie respectate cu strictete normele de asepsie si prevenire a infectiilor.

-

pregatesc pe masuta de instrumen schimbarii pansamentului;

Plaga operatorie sa se vindece fara complicatii.

-

observ aspectul tegumentului din

-

urmaresc drenul si masor cantitat punga colectoare gradata;

-

aplic pansament steril pe plaga as

-

incurajez pacienta spunandu-i ca

Functii vitale

Recoltari de produse biologice si patologice

04.02.2008

T.A. 130/85

Puls 80

Resp 18

Temp 38,5

Valori normale Hemoleucograma

Valori obtinu Hemoleucograma

ora 08:30

110/75

80

18

38,5

hematocrit=4,5-5,5 mil/mm3

hematocrit=4,6 mil

ora 14:15

110/70

78

17

38,2

leucocite=4200-8000/mm3 Biochimice

leucocite=10000

ora 18:00

115/75

80

16

37,8

glicemie=0,80-1,20g%o

Biochimice

uree=0,20-0,40g/1000ml

glicemie=68

creatinina=0,6-1,20mg%

uree=36

GPT=2-16 ui

creatinina=0,6

GOT=2-20 ui

GPT=16

Bilirubina

GOT=18

T=0,6-1mg%

Bilirubina T=0,6

ora 21:00

D=0,1-0,4 mg%

D=0,2

Teste de coagulare

Teste de coagulare

T Howel=1’30”-2’30”

timpul Howel=87”

T Quick=12”-14”

timpul Quick=12”

fibrinogen=200-400 mg%

fibrinogen=350mg

Ionograma

Ts=4min Tc=10min Ionograma

Na=137-152 mEq/l Na=132 mEq/l K=3,8-5,4mEq/l K=3,2mEq/l Gr. sanguina A II Rh - pozitiv

05.02.2008

115/80

80

17

37

ora 07:00

120/85

78

18

37

ora 18:00

06.02.2008

125/85

80

18

36,7

ora 07:00

130/90

78

16

36,8

ora 18:00

07.02.2008

125/90

85

16

36,8

ora 07:00

130/85

81

18

36,9

08.02.2008

130/90

80

18

36,6

ora 07:00

110/80

78

17

36,8

ora 18:00

ora 18:00

CAZUL II Culegerea datelor Date fixe: Nume: B Prenume: A Data nasterii: 10 01 1988 Sex: masculin Date antropometrice Inaltime: 1,74 Greutate: 70 kg Varsta: 20 ani Date generale

Domiciliul: Sangeorgiu de Mures Profesia: student Starea civila: necasatorit Religia: ortodoxa Alergii: nu prezinta Data internarii: 21 01 2008 Data externarii: 25 01 2008 Diagnostic de internare: apendicita acuta gangrenoasa Operatia: apendicectomie Anamneza medicala: 

Antecedente heredocolaterale: fara relevanta pentru boala actuala



Antecedente personale: neaga



Conditii de viata si de munca: corespunzatoare



Comportamente: o consuma cafea – o ceasca pe zi o nu consuma alcool o nu consuma droguri o fumator: 10 tigari pe zi

Istoricul bolii Pacientul in varsta de 20 ani relateaza ca de aproximativ 2 zile acuza dureri la nivelul fosei iliace drepte, radiate la nivelul epigastrului, insotite de greturi, varsaturi, 2-3 scaune diareice pe zi. Pacientul se interneaza pentru diagnostic si tratament. Manifestari de dependenta preoperator: -

dureri in fosa iliaca dreapta;

-

scaune diareice;

-

greata, varsaturi;

-

dureri epigastrice.

Probleme ale pacientului preoperator: -

durere la nivelul fosei iliace drepte;

-

jena in regiunea epigastrica;

-

dificultate de a se odihni, somn alterat;

-

deshidratare;

-

anxietate, neliniste.

Manifestari de dependenta postoperator: -

cefalee;

-

durere locala;

-

frisoane.

Problemele pacientului postoperator: -

durere la nivelul plagii operate;

-

greata din cauza anestezicelor;

-

imposibilitatea de a se deplasa;

-

senzatie de frig;

-

stare generala alterata.

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventia asis

Preoperator: 21.01.2008

21.01.2008

-

comunic cu pacientul, il informez as incuraja;

1. Anxietate preoperatorie din cauza necunoasterii prognosticului bolii si anesteziei, manifestata prin teama, neliniste.

Pacientul sa fie echilibrat psihic in termen cat mai scurt.

-

in mod delegat administrez sedative.

2. Deshidratare cauzata de intoleranta gastrica, manifestata prin varsaturi si diaree.

Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic.

-

administrez cu rol delegat solutii per

-

monitorizez functiile vitale si le note

-

administrez la indicatia medicului m

-

il linistesc din punct de vedere psihic incalzesc pacientul cu paturi, termofo

-

cresc treptat temperatura mediului am

-

inainte de a administra o solutie perf

-

administrez medicatia indicata de do verific permeabilitatea branulei veno

-

corectez tulburarile electrolitice si re proteice, amestecuri de aminoacizi, v

-

administrez medicatie simptomatica, comprese reci;

-

monitorizez functiile vitale si vegeta

Pacientul sa aiba temperatura corpului in limite fiziologice.

Postoperator: 21.01.2008 1. Stare generala alterata din cauza sedativelor, a plagii operate, manifestata prin frisoane.

2. Dezechilibru hidroelectrolitic datorat deshidratarii dupa interventia chirurgicala, manifestat prin varsaturi, transpiratii si temperatura usor crescuta.

22.01.2008 3. Jena la nivelul fosei iliace drepte, cauzata de plaga chirurgicala, manifestata prin dureri.

Data

Pacientul sa fie reechilibrat hidroelectrolitic si acido-bazic.Pacientul sa-si mentina temperatura corpului in limite normale

Ingrijirea plagii sa se faca in conditii de asepsie perfecta. Sa se asigure prin pansament o buna absorbtie a secretiilor, plaga sa fie protejata de factori nocivi termici, infectiosi din mediul inconjurator.

Puls

Resp.

-

dezinfectez tegumentele din jurul pla fiecare stergere alt tampon;

-

plaga suturata se dezinfecteaza printr alcool sau betadina;

-

apoi dezinfectez din nou tegumentul

-

acopar plaga cu comprese sterile;

-

fixez pansamentul cu benzi de leoco

calmez durerea administrand delegat Recoltari de produse biologice si patologice

Functii vitale TA

efectuez bilantul lichidelor intrate si Efectuez toaleta zilnica a plagii astfel:

Temp.

Valori normale

Valori obtinute

21.01.2008

110/80

78

18

38,5

Hemoleucograma

Hemoleucograma

Ecogr

ora 09:00

90/70

80

17

38,2

Eritrocite=4,5-5,5 mil/mm3

Eritrocite=4,5mil/mm3

- ficat norma

ora 13:00

95/70

75

18

38,0

Leucocite=4000-8000mm3

Leucocite=11700mm3

ora 18:00

Teste de coagulare

Teste de coagulare

Ts= 2-4 min

Ts= 4 min

Tc= 8-10 min

Tc= 9 min

Ionograma

Ionograma

Na= 135-150 mEq/l

Na= 132mEq/l

K= 3,5-5 mEq/l

K= 3,5 mEq/l Gr. sanguina 0I Rh-pozitiv

22.01.2008

100/80

80

17

37,2

ora 07:00

110/75

75

18

37

23.01.2008

110/80

78

18

36,7

ora 07:00

115/80

80

16

36,8

ora 18:00

ora 18:00

- rinic delim dilata

- vezi

Radio

- se co in reg

EKG

Radio

- imag

24.01.2008

110/80

79

17

36,7

ora 07:00

120/80

80

18

36,6

25.01.2008

115/80

75

18

36,7

ora 07:00

120/75

80

16

36,8

ora 18:00

ora 18:00

CAZUL III Culegerea datelor Date fixe: Nume: P Prenume: I Data nasterii: 14 02 1974 Sex: masculin Date antropometrice Inaltime: 1,75 Greutate: 76 kg Varsta: 34 ani

Date generale Domiciliul: Tg Mures Profesia: operator chimist Starea civila: necasatorit Religia: catolica Alergii: alergic la iod Data internarii: 18 02 2008 Data externarii: 22 02 2008 Diagnostic de internare: apendicita acuta catarala Operatia: apendicectomie Anamneza medicala: 

Antecedente heredocolaterale: mama – HTA, tata – apendicectomie



Antecedente personale: boli infecto-contagioase ale copilariei



Conditii de viata si de munca: stres la serviciu



Comportamente: o consuma cafea – 2 pe zi o consuma alcool ocazional o nu consuma droguri o fumator: 20 tigari pe zi

Istoricul bolii Pacientul in varsta de 34 ani, se prezinta de urgenta la serviciul chirurgie generala, acuzand dureri in fosa iliaca dreapta. Mai prezinta dureri in epigastru, greturi si cefalee. Pacientul mai relateaza ca durerea se accentueaza la tuse. Pacientul se interneaza pentru diagnostic si tratament.

Manifestari de dependenta preoperator: -

dureri in fosa iliaca dreapta;

-

scaune diareice;

-

greata, varsaturi;

-

dureri epigastrice.

Probleme ale pacientului preoperator: -

durere la nivelul fosei iliace drepte;

-

jena in regiunea epigastrica;

-

dificultate de a se odihni, somn alterat;

-

deficit de volum lichidian;

-

anxietate preoperatorie.

Manifestari de dependenta postoperator: -

cefalee;

-

durere locala;

-

frisoane.

Problemele pacientului postoperator: -

durere la nivelul plagii operate;

-

greata din cauza anestezicelor;

-

imposibilitatea de a se deplasa;

-

senzatie de frig;

-

stare generala alterata.

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventia asis

18.02.2008

-

Incurajez pacientul si familia sa dicu

Pacientul sa fie informat asupra operatiei si a eventualelor efecte postoperatorii. Sa-si exprime temerile, sa discute cu familia.

-

Sustin moral pacientul si familia pre

-

Pacientul sa isi exprime diminuarea durerii , sa fie echilibrat psihic pentru a intelege necesitatea operatiei.

-

Informez pacientul asupra inciziei op postoperatorii. Educ pacientul sa doarma, pentru ca

-

Administrez analgezice cu rol delega

-

Supraveghez durerea si notez caracte

-

Administrez antialgice la indicatia m

-

Linistesc pacientul spunandu-i ca du efectul;

-

Invat pacientul sa-si comprime cu pa schimba pozitia in pat.

-

Combat cefaleea prin aplicarea pung

-

Administrez antialgic cu rol delegat.

Pacientul sa nu devina sursa de infectie nosocomiala.

-

Efectuez toaleta plagii cu solutii anti deoarece pacientul este alergic;

Pacientul sa beneficieze de confort psihic.

-

Urmaresc aspectul pansamentului si

-

Pansez plaga cu pasament steril;

Preoperator: 18.02.2008 1. Anxietatea cauzata de necunoasterea evolutiei postoperatorii, manifestata prin teama.

2. Disconfort cauzat de inflamatia apendicelui, manifestat prin durere la nivelul fosei iliace drepte.

Pacientul sa-si exteriorizeze durerea postoperatorie, sa se relaxeze.

Postoperator: 18.02.2008 1. Alterarea confortului cauzat de plaga operatorie, manifestat prin dureri la nivelul plagii.

2. Disconfort cauzat de efectele secundare ale anesteziei, manifestat prin cefalee

3. Teama cauzata de posibila infectie a plagii, manifestata prin neliniste.

Data

Pacientul sa resimta scaderea intensitatii durerii.

Linistesc pacientul spunandu-i ca pla Recoltari de produse biologice si patologice

Functii vitale

18.02.2008

TA 120/80

80

18

Temp. 37,8

Valori normale Hemoleucograma

Valori obtinute Hemoleucograma

ora 07:00

100/70

77

17

37,5

Eritrocite=4,5-5,5 mil/mm3

Eritrocite=4,4mil/mm3

ora 12:00

100/75

78

18

37,2

Leucocite=4000-8000mm3

Leucocite=12000mm3

ora 18:00

Puls

Resp.

Teste de coagulare

Teste de coagulare

Ts= 2-4 min

Ts= 3 min

Tc= 8-10 min

Tc= 8 min

Ionograma

Ionograma

Na= 135-150 mEq/l

Na= 140mEq/l

K= 3,5-5 mEq/l

Ecogr

- ficat norma

- rinic delim dilata

- vezi

Radio

- se co in reg

19.02.2008

110/80

80

18

37

ora 07:00

115/75

75

16

37

20.02.2008

120/85

76

16

36,7

ora 07:00

110/75

80

17

36,8

21.02.2008

115/80

78

18

36,5

ora 07:00

120/80

78

18

36,7

ora 18:00

ora 18:00

ora 18:00

K= 3,9 mEq/l

EKG

Gr. sanguina AB IV

Radio

Rh-pozitiv

- imag

22.02.2008

115/80

75

17

36,7

ora 07:00

110/80

78

17

36,8

ora 18:00

3.2 Concluzii asupra lucrarii In lucrarea de fata mi-am propus sa prezint apendicita acuta ca boala, si in urma studierii bibliografiei si a ingrijirii pacientilor, am sintetizat principalele interventii ale asistentului medical. In primul capitol am incercat sa fac o prezentare generala a apendicitei acute, a notiunilor de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv, etiologia, simptomatologia, patologia si tratamentul acestei boli. Aceasta parte este folositoare asistentului medical pentru ca eu consider ca nu poate ingriji un pacient fara aprofundarea notiunilor teoretice despre boala. In capitolul 2 al lucrarii am prezentat rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului de la internare pana la externarea acestuia, punand accent pe pregatirea pacientului preoperator si ingrijirea acestuia postoperator. In capitolul 3 am prezentat 3 cazuri de apendicita acuta. La fiecare caz in parte am prezentat problemele pacientului, istoricul bolii, pregatirea pacientului preoperator, ingrijirea pacientului postoperator, tratamentul, evolutia si alimentatia pacientilor. In cazul apendicitei acute pacientii raman internati 4-5 zile, numai in cazuri grave sau complicate, perioada este mai lunga si recuperarea va dura mai mult. La externare, pacientilor li se recomanda evitarea efortului fizic si regim alimentar.