Plan de Ingrijire Cancerul Pulmonar. [PDF]

Zitiervorschau

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTILOR CU CANCER PULMONAR CULEGEREA DATELOR: Surse de informaţie: -

F.O.;

-

Pacientul;

-

Echipa de intervenţie.

DATE RELATIV STABILE: Nume: C. Prenume: V. Sex: bărbătesc Vârsta: 59 ani Origine: română Religie: ortodoxă Ocupaţie: şofer Alergii: nu este sensibil la nici un fel de alergii din mediu sau la cei medicamentoşi. Proteze: nu prezintă. Aspectul cavităţii bucale: -

Buze cu aspect normal;

-

Limbă fără depozite, aspect normal;

-

Dantură incompletă;

-

Reflex de deglutiţie prezent;

-

Masticaţie uşoară eficientă.

Aspectul faciesului: palid, suferind Acuitate vizuală: fără semnificaţie patologică Acuitate auditivă: normală Acuitate olfactivă: în limite normale Acuitate tactilă: sensibilitate tactilă păstrată Acuitate dureroasă: durere în epigastru Mobilitate articulară: păstrată Sistem osos: integru

Semne particulare: nu prezintă Grup sanguin: 01, Rh + ROT: prezente Date antropometrice: -

G = 65 kg;

-

Î = 1,60 m

DATE VARIABILE: Domiciliul: Buzău Condiţii de locuit: pacientul locuieşte într-o casă construită din cărămidă, cu 4 camere şi anexe, în condiţii salubre. Reţeaua de susţinere: familia, de la care primeşte vizite pe toată perioada spitalizării. Condiţii psihosociale: pacient conştient, prezintă stare de disconfort. Data internării: 13.02.2020 Data externării: 19.02.2020 ANAMNEZA MEDICALĂ AHC (Antecedente heredo – colaterale): pacientul neagă bolile infecto – contagioase şi dermato – venerice. APP (antecedente personale patologice): neagă existenţa altor boli cu excepţia unei gastrite din 2006. APCh (antecedente personale chirurgicale ): apendicectomie în 2000. Motivele internării: 

hemoptizie;



Dispnee persistentă;



Oboseală;



Pierdere persistentă în greutate;



Durere persistentă a pieptului



hipocratism digital



Voce răguşită

ISTORICUL BOLII: Pacientul C. V. afirmă că de aproape 5 luni prezintă modificări în aspectul degetelor care au devenit mai mari, a pierdut 8 kg în greutate, oboseşte deşi nu ace nici un fel de efort. Se prezintă la medicul de familie care îi prescrie tratamnent cu ketorol, augmentin, arcoxia. Datorită faptului că simptomele s-au accentuat şi a început in urma acceselor de tuse să expectoreze sânget, pacientul se internează pe secţia medicală pentru investigaţii şi tratament. DIAGNOSTIC MEDICAL:după efectuarea examenelor clinice şi paraclinice se stabileşte diagnosticul de CANCER PULMONAR EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumentele şi mucoasele: normal colorate Sistem ganglionar – limfatic: nepalpabil Sistem osteo – articular: integru, morfofuncţional Ţesut celular subcutanat: bine reprezentat Sistem neuro – muscular: -

Pacient bine orientat temporo – spaţial;

-

Ţesut muscular diminuat.

Aparat respirator: -

Mişcări respiratorii prezente pe ambele hemitorace;

-

dispnee

-

R = 14 resp / min.;

-

Hemoptizie

-

Dureri toracice

Aparat cardio – vascular: -

Şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng, pe linia medio – claviculară;

-

Cord în limite normale;

-

Zgomote cardiace ritmice;

-

Puls ritmic, amplu, bine bătut

-

TA = 140 / 70 mmHg;

-

Puls = 88 b / min.;

-

Artere periferice pulsatile.

Aparat digestiv:

-

Abdomen suplu, nedureros la palpare;

-

Ficat şi splină în limite normale.

-

Tranzit intestinal prezent;

-

Cantitatea de lichide ingerate este de 1400 – 1600 ml / zi;

-

Inapetenţă.

Aparat uro – genital: -

Loje renale libere;

-

Micţiuni fiziologice;

-

Rinichi nepalpabili;

-

Urină normal colorată: galben pai.

S.N.C.: normal ROT – prezente OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ Obiceiuri alimentare: -

Orarul meselor: înainte de apariţia episodului dureros, pacientul servea 2 mese principale şi o gustare;

-

Alimente preferate: compoturi, ciorbe, ceaiuri, cantitatea de lichide consumate într-o zi: 1400 – 1600 ml; În prezent pacientul prezintă inapetenţă. Obişnuinţe igienice: pacientul este autonom în satisfacerea îngrijirilor zilnice.

Eliminări: 

Scaun:

-

Tranzit intestinal prezent,

-

Frecvenţa – 1 / zi;

-

Orarul: dimineaţa după trezire;

-

Cantitate – 200 – 250 g / zi;

-

Formă: cilindrică;

-

Culoare: brună;

-

Miros: fecaloid. 

-

Urina:

Cantitate: 1300 ml / zi;

-

Frecvenţa: 5 – 6 micţiuni / 24 h;

-

Ritmul: 2 / 3 din numărul micţiunilor ziua, 1 / 3 noaptea;

-

Culoarea: normocromă;

-

Miros. Amoniacal.

NEVOI PERTURBATE 1. Nevoia de a bea şi a mânca. 2. Nevoia de a evita pericolele. 3. Nevoia de a elimina. 4. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie. 5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. 6. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. 7. Nevoia de a se recrea. 8. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR DIAGNOSTIC MEDICAL: ULCER DUODENAL ÎN CRIZĂ Probleme actuale: 

hemoptizie;



Dispnee persistentă;



Oboseală;



Pierdere persistentă în greutate;



Durere persistentă a pieptului



hipocratism digital



Voce răguşită Probleme potenţiale: -

Dezechilibru hidroelectrolitic;

-

Anemie;

DIAGNOSTIC NURSING 1. Nevoia de a bea şi a mânca. Alimentaţie inadecvată prin deficit, cauzată de lipsa de cunoştinţe despre boală manifestată prin inapetenţă, consum redus de alimente, pierderi în greutate.

2. Nevoia de a evita pericolele. Durere cauzată de tumoră, manifestată prin dureri toracice. 3. Nevoia de a elimina. Deshidratare cauzată de hemoptizie manifestată prin văeliminarea de sânge prin cavitatea bucală. 4. Nevoia de a dormi şi a se odihni. Insomnie datorată durerii toracice manifestată prin ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente. 5. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. Imobilitate cauzată de durerea toracică, anxietate manifestată prin diminuarea mişcării. 6. Nevoia de a se recrea. Dificultatea de a efectua activităţi recreative cauzată de durere toracică, oboseală manifestată prin neparticiparea la activități recreative. 7. Nevoia de a învăţa. Deficit de cunoştinţe, cauzat de inaccesibilitatea la informaţie manifestată prin cunoştinţe insuficiente despre boala sa,măsurile de prevenire,regimul alimentar.

PLAN DE ÎNGRIJIRE DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE

EVALUARE

DE NURSING 1. Alimentaţie

Pacientul să se

- repaus digestiv, fizic şi psihic, în prima zi;

13.02.2020

inadecvată

alimenteze şi să

- a doua zi administrez pacientului un regim compus din ceaiuri îndulcite, fructe

Apetitul

Cauza: durere

se hidrateze

coapte, făinoase cu lapte.

pacientului este

toracică

adecvat.

- asigur o alimentaţie adaptată bolii sale şi explorez gusturile şi obiceiurile

foarte scăzut.

Manifestări:

Pacientul să

alimentare ale pacientului conform prescripţiei medicale, astfel: brocoli, ton,

14.02.2020

Inapetenţă.

respecte regimul

mandarine, cereale integrale, varză, struguri, ceai verde, usturoi somon, lapte, iaurt,

Inapetenţă

Vărsături.

impus de boală.

- îi aduc pacientului la cunoştinţă alimentele permise, punând accent pe importanţa

diminuată.

Consum redus

respectării regimului în vederea menţinerii stării de sănătate.

15.02.2020

de alimente.

La indicaţia medicului, administrez:

Inapetenţa s-a

Pierderi în

- perfuzie cu ser glucozat 5% 500 ml şi ser fiziologic 0,9% 500 ml.

redus, pacientul

greutate.

consumă 1200 – 1300 ml lichide / zi şi o cantitate normală de alimente. 15.02.2020 Pe parcursul spitalizării i s-a asigurat

pacientului o alimentaţie echilibrată completă şi rehidratare 2. Durere.

Pacientul să fie

- asigur repaus obligatoriu la pat;

corespunzătoare 13.02.2020

Cauza:

capabil să-şi

- recomand pacientului alegerea unei poziţii antalgice în pat pentru diminuarea

prezintă durere

Tumora

diminueze

durerii;

toracică,

pulmonară

durerea şi să-i fie - evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durată, frecvenţă, factorii ce

hemoptizie

Manifestări:

îmbunătăţită

cresc sau diminuează intensitatea durerii.

14.02.2020

Durere toracică,

starea generală.

la indicaţia medicului administrez: ketonal 3 tb/zi, clebrex 200 mg/24 ore