30 0 93KB
Nume: C. G. Sex: feminin Varsta: 80 ani Domiciliu: mediu urban Loc de munca: pensionara Data internarii: Diagnostic la internare: Insuficienta renala acuta.; Hiperkaliemie; B.C.I.; Fibrilatie atriala permanenta Motivele internarii:
- astenie - ameteli - palpitatii - dispnee la eforturi minime - dureri de membre inferioare
Istoricul bolii: Bolnava in varsta de 80 de ani cunoscuta cu sindrom limfo-prolifelativ si fibrilatie arteriala cronica, se interneaza pentru simptomatologia descrisa mai sus care s-a accentuat mai mult in ultima perioada. Se interneaza in sectia de nefrologie deoarece a fost identificata o potasemie crescuta si valori crescute ale creatininei corespunzatoare insuficientei renale acute. La internare se efectueaza examen nefrologic si examen hematologic care sunt consemnate pe EKG. Antecedente personale: - sindrom limfo-prolifelativ de circa 5 ani - HTA de 8 ani - ICC - Polip rectal de 2 ani
Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie - P=100 p/min - TA=100/60 mmHg - R= 20 r/min - prezinta palpitatii - prezinta dispnee la eforturi minime - prezinta tegumente usor palide - nu fumeaza - nu tuseste 2. Nevoia de a bea si a manca - respecta regim alimentar hiposodat impus de hipertensiunea arteriala - I= 1.55 m - G= 75 Kg - abdomen depresibil nedureros la palpare - stare de nutritie buna - tesut conjunctiv adipos bine reprezentat - nu prezinta greturi sau varsaturi - consuma lichide ~ 1000 ml /zi 3. Nevoia de a elimina - D= 700 ml - scaun normal – 1 la 2 zile - nu prezinta menstruatie ( menopauza) - nu prezinta transpiratii abundente - nu prezinta varsaturi 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - prezinta durere la nivelul membrelor inferioare - se deplaseaza cu dificultate - prezinta ameteli 5. Nevoia de a dormi si a se odihni
- doarme 7 h in cursul noptii - atipeste 1 h in cursul zilei 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca - se imbraca si se dezbraca singura - foloseste imbracaminte adecvata varstei si mediului in care se afla 7. Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale - T=36.6°C – afebrila - nu prezinta transpiratii abundente 8. Nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate si integer - nu prezinta leziuni tegumentare - nu prezinta modificari ale fanerelor - tegumente usor palide 9. Nevoia de a evita pericolele - prezinta astenie - prezinta ameteli - prezinta anxietate 10. Nevoia de comunica cu semenii - comunica cu personalul de ingrijire si cu apartinatorii - aude bine - poarta ochelari - este orientata temporo-spatial si la propria persoana 11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori - este de religie catolica - participa la slujbele religioase - isi spune rugaciunile zilnice 12. Nevoia de a fi ocupat si de realizare - este pensionara - are 2 copii, 3 nepoti si 1 stranepot 13. Nevoia de a se recrea - citeste carti religioase - sta de vorba cu celelalte paciente din salon
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea - nu are cunostinte despre afectiunea de care sufera - cunoaste regimul alimentar, regimul de viata si tratamentul medicamentos de urmat pentru afectiunile cornice de care sufera
Analiza si interpretarea datelor 1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie, palpitatii, tegumente usor palide Alterarea respiratiei manifestata prin tahipnee si dispnee la eforturi minime 2. Nevoia de a elimina Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie 3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor 4. Nevoia de a evita pericolele Vulnerabilitate fata de pericole Anxietate Durere Astenie manifestata prin ameteli 5. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea Deficit de cunostinte
PLAN DE INGRIJIRE – ZIUA I DE INGRIJIRE Diagnostic nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Vulnerabilitate fata
-pacienta sa fie ferita
-se cateterizeaza o vena
-pacienta prezinta in
de pericole
de pericole
-se recolteaza sange si urina pentru examinari de
continuare ameteli
Anxietate
-pacienta sa nu mai
laborator
-pacienta prezinta in
Durere
prezinta anxietate
-se programeaza pacienta pentru examen cardiologic,
continuare durere la
Astenie manifestata
-pacienta sa nu mai
exanem nefrologic
nivelul membrelor
prin ameteli
prezinte astenie
- La indicatia medicului administrez:
inferioare
-pacienta sa nu mai
- movalis 1 tb la 12 h
Ex. Cardiologic =
prezinte durere
- tador 1 tb la nevoie
fibrilatie atriala
-se informeaza pacienta cu privire la regimul alimentar
Ex. Nefrologic =
de urmat
insuficienta renala acuta
-se transporta pacienta intr-un salon curat, bine aerisit -se linisteste pacienta -se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii -se sfatuieste pacienta sa nu se ridice brusc din pat si sa nu faca miscari bruste -se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilor Eliminare urinara
-pacienta sa prezinte
supraadaugate - se administreaza tratamentul prescris:
Ingesta=1000 ml
inadecvata
eliminare urinara
manifestata prin
adecvata
oligurie
- Ser glucozat 10% 500 ml
-perfuzie-500 ml -lichide-500 ml
- Furosemid f II
Excreta=700 ml
- Ca gluconic f I
-diureza-600 ml
-se face bilantul ingesta-excreta
-scaun-0
- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la -varsaturi-0 nivelul rinichiului
-transpiratie si
-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului
perspiratie-100 ml
-se cantareste pacienta
G= 75,2 kg
-se administreaza tratamentul prescris:
P= 90 p/min
Circulatie inadecvata
-pacienta sa prezinte
manifestata prin
puls in limite normale
- Digoxin ½ cp/zi
T.A.= 100/60 mmHg
tahicardie, palpitatii,
-pacienta sa nu mai
- Atacard 8 mg 1 cp/zi
R=19 r/ min
tegumente usor palide prezinte palpitatii
-se recomanda pacientei sarespecte regimul alimentar
T= 36.6°C
Alterarea respiratiei
-pacienta sa nu mai
hiposodat
-pcienta nu mai prezinta
manifestata prin
prezinte dispnee
-se recomanda pacientei sa evite consumul de cafea,
palpitatii
tahipnee si dispnee la
-pacienta sa prezinte
alcool, tutun
-pacienta prezinta in
eforturi minime
respiratii in limite
-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de
continuare dispnee la
normale
temperatura
deplasarea pe distante
-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in
mai lungi
ceea ce priveste regimul alimentar
-se administreaza oxigen pe sonda nazala
Dificultate de a se
-pacienta sa se
-se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura
-s-a efectuat masaj la
deplasa din cauza
deplaseza fara
-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada
nivelul membrelor
durerilor la nivelul
dificultate
-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele
inferioare
membrelor inferioare
ajutatoare pentru a se deplasa
-pacienta prezinta in
si a ametelilor
-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare
continuare durere la
La indicatia medicului de administreaza:
nivelul membrelor
- movalis 1tb la 12 h
inferioare
-pacienta sa prezinte
- tador 1 cp x 2/zi -se explica pacientei in ce constau tehnicile ce ii sunt
-pacienta prezinta
cunostinte despre
aplicate
cunostinte in legatura cu
afectiunea sa
-se explica pacientei investigatiile la care este supusa
regimurile alimentare
-se explica pacientei regimul alimentar impus de
impuse de boala
Deficit de cunostinte
afectiunile de care sufera
PLAN DE INGRIJIRE – ZIUA a-II-a DE INGRIJIRE
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Vulnerabilitate fata
-pacienta sa fie ferita
-se insoteste pacienta la investigatiile recomandate de
-pacienta nu mai prezinta
de pericole
de pericole
medical curant
ameteli
Anxietate
-pacienta sa nu mai
-se recolteaza sange si urina pentru analize de laborator
-pacienta prezinta in
Durere
prezinta anxietate
-se administreaza tratamentul prescris:
continuare durere la
Astenie manifestata
-pacienta sa nu mai
prin ameteli
prezinte astenie
-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii
inferioare
-pacienta sa nu mai
-se sfatuieste pacienta sa nu se ridice brusc din pat si sa
Analize sange:
prezinte durere
nu faca miscari bruste
-Na-127.8 mmol/L
-se schimba cataterul venos
-K-8.01 mmol/L
-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de
-Uree-148mg/dL
igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilo
-Creatinina-1.52mg/dL
supraadaugate
-Ht-38.9%
-se preiau rezultatele analizelor de laboretor
-Hb-12.5 g/dl
-Ciprofloxacin-500 mg- tb 4
nivelul membrelor
-Acid uric-8.67mg/dL Analize urina -pH-6.0 -glucoza-absent -densitate-1020 -leucocite-absent
-proteine-absent -flora microbiana-relativ frecventa -Urocultura->100.000 Eliminare urinara
-pacienta sa prezinte
inadecvata
eliminare urinara
manifestata prin
adecvata
oligurie
- se administreaza tratamentul prescris: - Ser glucozat 10% 500 ml+6 UI insulina
UFC/ ml E. coli Ingesta=900 ml -perfuzie-500 ml -lichide-400 ml
- Furosemid f II
Excreta=800 ml
- Ca gluconic f I
-diureza-700 ml
- Bicarbonat de sodiu – 8.4% 10 ml
-scaun-0 ml
-se face bilantul ingesta-excreta
-varsaturi-0 ml
- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la -transpiratie si nivelul rinichiului
perspiratie-100 ml
-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului
G=75 Kg
-se cantareste pacienta -se urmareste daca pacienta respecta regimul alimentar -se administreaza tratamentul prescris:
Circulatie inadecvata
-pacienta sa prezinte
manifestata prin
puls in limite normale
- Digoxin ½ cp/zi
T.A.= 110/60 mmHg
tahicardie
-pacienta sa nu mai
- Atacard 8 mg 1 cp/zi
R=18 r/ min
Alterarea respiratiei
prezinte dispnee
- Aspirina tb ¼
T= 36.5°C
manifestata prin
-pacienta sa prezinte
-se recomanda pacientei sa respecte regimul alimentar
P= 85 p/min
-pacienta prezinta in
tahipnee si dispnee de respiratii in limite
hiposodat
continuare dispnee la
efor
-se recomanda pacientei sa evite consumul de cafea,
deplasarea pe distante
alcool, tutun
mai lungi
normale
-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de temperatura -se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar -se administreaza oxigen pe sonda nazala Dificultate de a se
-pacienta sa se
-se urmareste deca pacienta respecta regimul alimentar -se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura
deplasa din cauza
deplaseza fara
-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada
nivelul membrelor
durerilor la nivelul
dificultate
-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele
inferioare
membrelor inferioare
ajutatoare pentru a se deplasa
-pacienta prezinta in
si a ametelilor
-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare
continuare durere la
-s-a efectuat masaj la
nivelul membrelor inferioare
PLAN DE INGRIJIRE – ZIUA a-III-a DE INGRIJIRE
Diagnostic nursing
Obiective
Interventiile asistentei cu rol
Evaluare
Vulnerabilitate fata
-pacienta sa fie ferita
propriu si delegat -se recolteaza sange si urina pentru analize de laborator
de pericole
de pericole
-se administreaza tratamentul prescris:
Anxietate
-pacienta sa nu mai
-Ciprofloxacin-500
nivelul membrelor
Durere
prezinte durere
mg- tb 4
inferioare
Eliminare urinara
-pacienta sa prezinte
inadecvata
eliminare urinara
manifestata prin
adecvata
oligurie
-pacienta prezinta diminuarea durerii la
-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii
Analize sange:
-se schimba cataterul venos
-Na-121.8 mmol/L
-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de
-K-7.40 mmol/L
igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilo
-Uree-120mg/dL
supraadaugate
-Creatinina-2.90mg/dL
-se preiau rezultatele analizelor de laboretor
-Ca total-6.2 mg/dL
- se administreaza tratamentul prescris:
-Ca ionic- 2.9 mg/dL Ingesta=1300 ml
- Ser glucozat 10% 500 ml+6 UI insulina
-perfuzie-500 ml -lichide-800 ml
- Furosemid f II
Excreta=1300 ml
- Ca gluconic f I
-diureza-1200 ml
- Bicarbonat de sodiu – 8.4% 10 ml
-scaun-0 ml
-se face bilantul ingesta-excreta
-varsaturi-0 ml
- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la -transpiratie si nivelul rinichiului
perspiratie-100 ml
-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului
G=75 Kg
-se cantareste pacienta -se urmareste daca pacienta respecta regimul alimentar Circulatie inadecvata
-pacienta sa prezinte
-se administreaza tratamentul prescris:
P= 80 p/min
manifestata prin
puls in limite normale
- Digoxin ½ cp/zi
T.A.= 120/70 mmHg
tahicardie
-pacienta sa nu mai
- Atacard 8 mg 1 cp/zi
R=18 r/ min
Alterarea respiratiei
prezinte dispnee
- Aspirina tb ¼
T= 36.5°C
manifestata prin
-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de
-pacienta prezinta
dispnee de efort
temperatura
ameliorarea respiratiei
-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar -se administreaza oxigen pe sonda nazala Dificultate de a se
-pacienta sa se
-se urmareste deca pacienta respecta regimul alimentar -se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura
deplasa din cauza
deplaseza fara
-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada
nivelul membrelor
durerilor la nivelul
dificultate
-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele
inferioare
membrelor inferioare
ajutatoare pentru a se deplasa
-pacienta prezinta
si a ametelilor
-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare
diminuarea durerii la
-s-a efectuat masaj la
nivelul membrelor inferioare