Ingrijirea Pacientilor Cu Cancer Colorectal - Cu Cuprins [PDF]

Zitiervorschau

INGRIJIREA PACIENTILOR CU CANCER COLORECTAL

CUPRINS INTRODUCERE............................................................................................................................................................4 CAPITOLUL I...............................................................................................................................................................5 ANATOMIA ŞI FIZIOLGIA INTESTINULUI GROS.................................................................................................5

A. ANATOMIA INTESTINULUI GROS.............................................................5 GENERALITĂŢI..............................................................................................5 1) DIVIZIUNILE INTESTINULUI GROS......................................................5 2) MORFOLOGIA INTESTINULUI GROS...................................................6 3) CONSTITUŢIA INTESTINULUI GROS....................................................7 4) VASCULARIZAŢIA INTESTINULUI GROS............................................7 5) INERVAŢIA INTESTINULUI GROS.......................................................10 6) RECTUL.....................................................................................................11 7) RAPORTURILE INTESTINULUI GROS CU ORGANELE INVECINATE.....................................................................................................12 B. FIZIOLOGIA INTESTINULUI GROS.........................................................16 1) SECREŢIA INTESTINALĂ. REGLAREA SECREŢIEI INTESTINULUI GROS..............................................................................................................16 2) MOTILITATEA INTESTINULUI GROS..............................................18 CAPITOLUL II............................................................................................................................................................22 CANCERUL COLORECTAL.....................................................................................................................................22

1.1 Cancerul colorectal.......................................................................................23  OCLUZIA...............................................................................................31  COMPLICATII SEPTICE.......................................................................32  FISTULELE COLONICE.......................................................................32  SANGERARILE.....................................................................................33 A) EVALUAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI COLONIC........35 B) TRATAMENTUL CHIRURGICAL........................................................35 C) APRECIEREA REZULTATELOR..........................................................37 D) POBLEME PARTICULARE..................................................................37 E) CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA A CANCERULUI COLONIC.........39 F) EVALUAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI RECTAL..........39 G) TRATAMENTUL CHIRURGICAL........................................................40 Capitolul III..................................................................................................................................................................46 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ŞI TRATAREA BOLNAVULUI CU CANCER COLORECTAL......................................................................................................................................................................46

Asigurarea condiţiilor de spitalizare...................................................................46 I.Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi.........................................47 II. Ingrijirile din preziua operatiei.......................................................................61 III. Ingrijirile din ziua operatiei...........................................................................62 IV. Ingrijiri postoperatorii...................................................................................62 Capitolul IV..................................................................................................................................................................67 Plan de îngrijire a pacientului cu cancer colo-rectal....................................................................................................67 Concluzii....................................................................................................................................................................139 Bibliografie.................................................................................................................................................................140

2

3

INTRODUCERE Cancerul colorectal se află pe primele locuri în lista incidenței cancerelor în lume. Din acest motiv,anual se revizuiesc metodele de screening și recomandările de diagnostic și tratament. Proporțional cu incidența cancerului colorectal s-au dezvoltat și studiile referitoare la mecanismele celulare și moleculare implicate în patogeneza acestui tip de cancer. Se știe că diverși factori pot să influențeze incidența cancerului colorectal. Printre aceștia cei mai frecvent menționați sunt obezitatea,antecedentele familiale,vârsta,inactivitatea fizică,consumul de alcool și alimentația. Studiile efectuate în ultimii ani au pus în evidență diverși factori de risc moleculari. Printre cei mai studiați factori de risc implicați la nivel molecular se găsesc cei implicați în stresul oxidativ. Având în vedere aceste aspecte,studiul de față și-a propus evaluarea unor parametrii ai stresului oxidativ în tratamentul cancerului colorectal,respectiv după tratamentul chirurgical și înainte și după tratamentul combinat radioterapie și chimioterapie. Alegerea acestor etape terapeutice ca și momente de studiu s-a făcut pornind de la constatarea că stresul oxidativ acționează diferit în diferite etape ale canncerogenezei,ceea ce obligă la descrierea unor indicatori care să fie adaptați pentru fiecare stadiu evolutiv al bolii. În urma studiului se dorește a se evalua posibilitatea ca acești parametri ai stresului oxidativ urmăriți să fie în viitor folosiți ca șă parametri de screening în evaluarea postchirurgicală a pacienților cu cancer colorectal operat.

4

CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLGIA INTESTINULUI GROS A. ANATOMIA INTESTINULUI GROS Intestinul gros reprezintă ultima parte a tubului digestiv fiind format din: cec, colon şi rect. El începe în fosa iliacă dreaptă unde se termină ileonul şi se întinde până la anus, având în medie o lungime de 1,60-1,70 metri. În capitolul ce urmează vom insista în special asupra unor aspecte de anatomie chirurgicală ale cecului, colonului si rectului, a căror patologie tumorală malignă constituie subiectul acestei lucrări.

GENERALITĂŢI 1) DIVIZIUNILE INTESTINULUI GROS Anatomo-topografic se deosebesc următoarele porţiuni : -

ceco-apendicele colonul ascendent unghiul hepatic al colonului colonul transvers unghiul splenic al colonului colonul descendent colonul ileo-pelvin sau sigmoidian rectul

Anatomo-chirurgical se disting patru segmente: - colonul drept, format din cec, colon ascendent şi jumătate din colonul transvers - colonul stâng, alcătuit din jumătatea stângă a colonului transvers si colonul descendent - colonul ileo-pelvin - rectul 5

Din punctul de vedere al mobilităţii, există două diviziuni :

- intestinul gros fix : colonul ascendent, colonul descendent şi rectul;  intestinul gros mobil : cecul, colonul transvers şi colonul sigmoidian. În manevrele de decolare ale acestor segmente colonice fixe, în vederea unor colectomii nu trebuie pierdute din vedere raporturile posterioare cu ureterele şi vasele iliace precum şi cu duodenul, în cazul segmentului ascendent al colonului, care în condiţii patologice, pot fi aderente la colon, existând riscul lezării lor.

2) MORFOLOGIA INTESTINULUI GROS Intestinul gros are forma literei « U » , cu concavitatea inferioară. Măsoară 1,20-1,80 metri, cu variaţii foarte mari, circumferinţa variind intre 14-28 centimetri.

Conformaţia exterioară :

bandelete- panglici musculare care pornesc de la nivelul apendicelui vermiform, fiind in număr de trei la nivelului colonului ascendent, transvers si descendent, două la nivelul colonului sigmoid şi se transformă in tunica musculară la nivelul rectului; boseluri şi şanţuri care diminuă dinspre cec spre colonul pelvin; apendice epiploice, având vase proprii sau mascând uneori vasele colice, care trebuie evitate. Conforaţia interioară : 6

- boselurile de la suprafaţa devin „cavităţi ampulare", - şanţurile devin „plici falciforme”.

3) CONSTITUŢIA INTESTINULUI GROS Peretele intestinului gros prezintă patru tunici suprapuse de la suprafaţă spre profunzime : seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa.

Astfel : tunica seroasă este formată din peritoneu; tunica musculară cuprinde fibre dispuse în două straturi, longitudinal şi circular. Fibrele longitudinale formează teniile musculare care sunt destul de groase, pe ele efectuându-se suturile chirurgicale iar fibrele circulare formează în anumite zone sfinctere vizibile la radioscopia cu bariu. tunica submucoasă conţine o reţea densă de fibre conjunctive, fiind astfel cel mai rezistent strat la efectuarea suturilor; tunica mucoasă este netedă secretând mucus şi având o mare capacitate de absorbţie

4) VASCULARIZAŢIA INTESTINULUI GROS Irigaţia arterială a intestinului gros este asigurată de două artere : mezenterica superioară care vascularizează cecul, colonul ascendent si jumătatea dreaptă a colonului transvers si mezenterica inferioară care 7

vascularizează jumătatea stângă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian si o parte din rect. Porţiunea inferioară a rectului mai primeşte sânge din artera hemoroidală mijlocie care este ramura a arterei iliace interne şi din artera hemoroidală inferioară care este ramura a arterei ruşinoase interne ce provine din artera iliacă internă.

Artera mezenterică superioară trimite spre cec şi colonul drept următoarele ramuri :

- artera ileo-biceco-colo-apendiculară cu ramurile sale : - artera colică dreaptă inferioară; - artera ileală; - artera cecală anterioară; - artera cecală posterioara; - artera apendiculară; - artera colică dreaptă mijlocie, prezentă in 25% din cazuri; - artera colica dreapta superioara, sau artera unghiului drept al colonului, are o ramura descendenta care se anastomozează cu artera colica stânga superioara sau cu artera colica mediana formând “arcada lui Riolan”.

Artera mezenterică inferioară vascularizează colonul stâng şi o parte a rectului, având următoarele ramuri:

- artera colică stângă superioară; - artera colică stângă mijlocie care formează adesea un trunchi comun cu arterele sigmoide; - trunchiul arterelor sigmoide destinat colonului ileo-pelvin; - artera sigmoidă superioară (stângă) care încrucişează anterior ureterul si vasele genitale stângi; 8

- artera hemoroidală superioară care este arteră terminală a mezentericei inferioare sau artera principală a ampulei rectale;

Uneori se întâlneşte o a doua arteră colică stângă cu originea în artera mezenterică superioară, care formează în aceste cazuri o “anastomoză centrală intermezenterică” (Huard) Arterele sigmoidiene au originea în mezenterică inferioară, frecvent printr-un trunchi comun. Sudeck susţine ca singura anastomoză dintre artera sigmoidiană inferioară şi artera mezenterică inferioară sau ramura ei terminală, artera rectală superioară, se realizează numai prin artera sigmoidea ima. Aceasta anastomoză a fost numită şi punctul critic descris de Sudeck deoarece o ligatură a rectalei superioare sub ea ar produce ischemia şi necroza părţii superioare a rectului. Ligatura efectuată pe artera mezenterică inferioară, deci deasupra anastomozei, permite o bună irigaţie pentru rect, cu sursa de sânge din artera sigmoidiană inferioară, care trece mai departe, prin anastomoza la rectala superioară. Pentru păstrarea unei bune irigaţii este necesară ligaturarea arterelor sigmoidiene cât mai aproape de origine şi să evite deperitonizarea arcadelor paracolonice şi a arterei, care rămâne ca sursa de aport sanguin în rezecţiile de rect şi coborârea colonului sigmoid. De aceea Gregoire vorbea despre existenţa, în această regiune, nu a unui punct critic ci a unei zone critice.

Vena mezenterică inferioară adună sângele din jumătatea stânga a intestinului gros şi din o mare parte a ampulei rectale. Începe prin două ramuri dispuse anterior si posterior faţă de ampula rectală si devine vena hemoroidală superioară. Se termină anastomozându-se cu vena splenică pentru a forma trunchiul spleno-mezenteric ce se varsă in vena portă. Ramurile ce se varsă în vena mezenterică inferioară sunt : - vena hemoroidală superioară; - trunchiul venelor sigmoide; - vena colică stângă inferioară; - vena colică stângă mijlocie; 9

- vena colică stângă superioară ce participă la „arcada venoasă a lui Riolan”.

Limfaticele intestinului gros  Din mucoasa colonului, vasele limfatice se aduna într-o reţea musculară şi apoi într-o reţea subperitoneală. Din reţeaua paracolică sau marginală pornesc vase limfatice aferente ce conduc la limfonodulii intermediari, centrali, preaortici, retropancreatici şi portali. Ganglionii din lungul arterei şi venei colice drepte sunt mai reduşi la număr, în timp ce ganglionii de pe traiectul venei colice medii sunt numeroşi şi se continua aproape direct cu grupul ganglionilor centrali mezenterici superiori. Acest fapt explică posibilitatea de metastazare mult mai rapidă şi prognosticul mai rezervat al cancerului flexurii colonice drepte în comparaţie cu cancerul cecal şi al părţii iniţiale a colonului ascendent, cu metastazare mai lentă.

5) INERVAŢIA INTESTINULUI GROS Inervaţia simpatică Cecul, colonul ascendent şi colonul transvers (porţiunea dreaptă) primesc filete nervoase din plexul mezenteric superior şi din nervul vag. Colonul transvers (porţiunea stângă), unghiul splenic al colonului, colonul descendent si colonul ileo-pelvin sunt inervate de ramuri din plexul mezenteric inferior.

Inervaţia parasimpatică Intestinul subţire si colonul drept sunt inervate de parasimpaticul cranian. 10

Colonul stâng şi terminal sunt inervate de parasimpaticul sacrat.

6) RECTUL Rectul este segmentul terminal al tubului digestiv, deschizându-se la exterior prin orificiul anal. Este prevăzut cu un sistem de suspensie format din muşchii ridicători anali şi cu un sistem de continenţă alcătuit din sfincterele anale. Rectul este divizat prin inserţia muşchilor ridicători anali în două segmente : -rectul pelvin, larg ca o ampulă dispus în concavitatea sacrului; -rectul perineal sau canalul anal scurt si strâmt. Are o lungime de 12-14 centimetri şi o cavitate virtuală ce poate ajunge până la 8 centimetri în starea de plenitudine. Rectul prezintă patru tunici :

- teaca sero-fibroasă; - tunica musculară formată din fibre longitudinale şi circulare; - tunica submucoasă ce conţine plexul hemoroidal; - tunica mucoasă.

Vascularizaţia arterială este asigurată de următoarele trei trunchiuri ce se distribuie segmentar: - artera hemoroidală superioară provine din artera mezenterică inferioară; - artera hemoroidală mijlocie provine direct din artera iliacă internă; - artera hemoroidală inferioară ia naştere din artera ruşinoasă internă.

11

Venele sunt:

- vena hemoroidală superioară care se varsă în venă mezenterică inferioară şi în vena portă in final; - venele hemoroidale mijlocii cu vărsare în vena hipogastrică, vena iliacă comună şi apoi în vena cavă inferioară; - venele hemoroidale inferioare se adună în vena hipogastrică şi în final în vena cavă inferioară.

Drenajul limfatic se realizează atât in bazinele pelvine cât şi la nivel inghino-crural.

Inervaţia este realizată de nervii care au o dublă origine: medulară şi simpatică. Nervii rahidieni sunt reprezentaţi de ramurile ce alcătuiesc plexul ruşinos si plexul sacrococcigian. Nervii simpatici sunt reprezentaţi de ramurile ce pornesc din ganglionul simpatic al lui Latarjet

7) RAPORTURILE INTESTINULUI ORGANELE INVECINATE

GROS

CU

Cecul si apendicele :

- anterior : peretele ventral al abdomenului si marele epiploon; - posterior : peritoneul, ţesutul celulo-grăsos subperitoneal, fascia iliacă, muşchiul ilio-psoas si ramuri din plexul lombar (nervul crural si nervul femuro-cutanat); - extern : fascia iliacă sub care se observă muşchiul iliac şi nervul femuro-cutanat, creasta iliacă şi muşchii largi ai abdomenului; 12

- intern : ansele ileale terminale, marele epiploon (extremitatea inferioară dreapta), muşchiul psoas si vasele iliace externe; - inferior : arcada crurală, inelul crural şi orificiul profund al canalului inghinal.

Colonul ascendent :

- anterior : ansele intestinului subţire şi marginea externă a marelui epiploon. Când e destins de gaze sau materii solide şi lichide se află în contact direct cu peretele abdominal anterior; - posterior : muşchiul iliac, creasta iliacă, marginea externă a muşchiului pătratul lombelor, jumătatea inferioara a feţei anterioare a rinichiului drept si muşchiul transvers; - medial: muşchiul psoas, ureterul drept, vasele genitale şi ansele intestinului subţire; - lateral: peretele abdominal şi spaţiul parieto-colic drept.

Unghiul hepatic al colonului:

- anterior: faţa inferioară a ficatului, vezicula biliară, extremitatea dreaptă a marelui epiploon; - posterior: polul inferior al rinichiului drept si duodenul; - superior: faţa inferioară a ficatului (lobul drept); - inferior si intern: ansele intestinului subţire. Colonul transvers :

Segmentul drept :

13

- superior : faţa inferioară a ficatului de care e legat adesea prin ligamentul hepato-colic; - inferior: anse ale intestinului subţire; - anterior: peretele abdominal ventral, uneori se interpune marele epiploon; - posterior: rinichiul drept, porţiunea a doua a duodenului si capul pancreasului; Segmentul stâng: - superior: răspunde marii curburi a stomacului prin intermediul epiploonului gastro-colic; - inferior: ansele intestinului subţire; - anterior: peretele abdominal ventral; - posterior: inserţia mezocolonului transvers care-l fixează de pancreas, a treia şi a patra porţiune a duodenului, faţa anterioară a rinichiului stâng, unghiul duodeno-jejunal

Unghiul splenic al colonului:

- anterior: faţa dorsală a marii curburi a stomacului; - posterior: sinusul reno-parietal stâng şi faţa ventrală a rinichiului stâng; - superior şi extern: faţa colică a splinei.

Colonul descendent:

- anterior: ansele intestinului subţire şi marele epiploon; - posterior: porţiunea externă a muşchiului pătratul lombar, muşchiul transvers al abdomenului şi digitaţiunile inferioare ale diafragmului; 14

- intern : rinichiul stâng; - extern : peretele abdominal şi spaţiul parieto-colic stâng. Colonul sigmoid ( ileo-pelvin): Segmentul iliac: - anterior: peretele antero-lateral al abdomenului, ansele intestinului subţire, marele epiploon; - posterior: peretele posterior al abdomenului, fascia lui Toldt, fascia iliacă, muşchiul iliac, vasele genitale şi circumflexe iliace, muşchiul psoas, nervul genito-crural, vasele iliace externe. Segmentul pelvin: - anterior: perete abdominal, domul vezicii urinare şi ansele intestinului subţire; posterior: aripioara sacrată, marea scobitură sciatică, ureterul, vasele iliace interne şi externe stângi; inferior: vezica, ureterele, ligamentele largi, trompele, ovarele, ampula rectală si fundul de sac Douglas. Rectul :

Porţiunea pelvină: - anterior: fundul de sac Douglas, fundul vezicii urinare, ampulele canalelor deferenţiale, veziculele seminale, la femei vaginul; - posterior: artera sacrată mijlocie, ganglionii limfatici ai lui Gerota, sacrul şi coccigele; - lateral : recesurile lui Waldayer şi lamele sacro-recto-genito-pubiene Porţiunea perineală : - anterior : bulbul uretrei, muşchiul transvers superficial al perineului, uretra membranoasă, vârful prostatei (la bărbat), peretele posterior al vaginului (la femeie); 15

- posterior : ridicătorii anali, rafeul ano-coccigian, glomusul coccigian; - lateral: fosa ischio-rectală cu grăsimea abundentă şi cu pachetul vasculo-nervos ruşinos.

B. FIZIOLOGIA INTESTINULUI GROS 1) SECREŢIA INTESTINULUI GROS

INTESTINALĂ.

REGLAREA

SECREŢIEI

Produsul de secreţie al colonului este un lichid redus cantitativ, lipsit de enzime, alcalin (pH=8-8,4) datorită conţinutului crescut de bicarbonat, izotonic şi conţinând o mare cantitate de mucus. Bicarbonatul este secretat în lumen prin antiporterul Cl -HCO3 şi este folosit pentru neutralizarea componentelor acide produse de către activitatea bacteriană locală. Mucoasa intestinului gros nu conţine vilozităţi. Glandele colonului sunt scurte invaginări ale mucoasei, care secretă mucus. Mucusul este o secreţie vâscoasă, compusă din apă, electroliţi şi mucopolizaharide. Rolurile mucusului sunt următoarele : - favorizează aderarea particulelor din conţinutul intraluminal şi constituirea bolului fecal; - protejează mucoasa de traumatismele mecanice si chimice; - prin proprietăţile lubrifiante permite deplasarea conţinutului colonic, fara a se produce escoriaţii ale mucoasei; - protejează celulele mucoasei de acţiunea toxinelor, enzimelor si a acizilor organici elaboraţi de flora bacteriană. Secreţia de mucus este stimulată la contactul celulelor glandulare cu conţinutul colonului. Secreţia bazală nu este influenţata nici din punct de vedere nervos, nici hormonal. Există însă şi o secreţie adiţională, produsă prin răspuns reflex local prin intermediul nervilor pelvici si splahnici. 16

Stimularea simpatică reduce secreţia colonului, în timp ce activarea căilor colinergice măreşte această secreţie. În condiţiile unor grave iritaţii ale mucoasei colonice, celulele mucoasei vor secreta cantităţi crescute de mucus, apa şi electroliţi, care vor dilua factorii iritanţi şi vor stimula transportul conţinutului intraluminal către anus. În colon se absoarbe potasiu în mod activ, prin ATP-aza H+/K+ determinând secreţia de H+ în lumen şi transportul de K+ in celulă. Secreţia potasiului în lumenul intestinal se realizează prin : - mucus (K+ este o componentă a mucusului); - difuziune pasivă pe baza gradientului electrochimic; - canale de potasiu de pe membrana luminală si bazolaterala a enterocitelor, activate de creşterea AMPc si de creşterea calciului citosolic Aldosteronul activează pompa Na+/K+ de pe membrana bazo-laterala si indirect determină secreţia de K+ în lumenul intestinal. De asemenea, aldosteronul acţionează pe celulele colonului stimulând sinteza canalelor de Na+ luminale si a pompei Na+/K+ crescând astfel absorbţia neta a Na+ si a apei. Acelaşi efect îl au şi glucocorticoizii, adrenalina, somatostatina şi substanţele opioide. În plus, ultimele două amintite mai au câteva funcţii secundare, cum ar fi : somatostatina inhibă secreţia intestinală prin scăderea nivelului AMPc celular şi prin suprimarea acţiunii secretomotorii a neuronilor enterici iar substanţele opioide prin delta receptorii intestinali stimulează absorbţia NaCl şi a apei, inhibând motilitatea intestinală printrun alt subtip de receptori.

Reglarea nervoasă a absorbţiei şi secreţiei se realizează cu ajutorul sistemului nervos enteric, sistemului nervos parasimpatic şi sistemului nervos simpatic astfel : -sistemul nervos enteric : neuronii secretomotori din submucoasă stimulează net secreţia, prin eliberarea de acetilcolină şi/sau VIP (peptidul intestinal vasoactiv). Reflexele secretomotorii pot fi amplificate prin distensia luminală, prin prezenţa în lumen a glucozei, prin pH acid, săruri 17

biliare, etanol, toxina holerică. Toţi aceşti stimuli induc reflex amplificarea secreţiei asociată cu creşterea motilităţii intestinale. -sistemul nervos parasimpatic stimulează secreţia intestinală şi diminuă fluxurile absorbante; -sistemul nervos simpatic induce creşterea netă a absorbţiei, catecolaminele si agenţii alfa-adrenergici inhibă puternic secreţia intestinală indusă de toxine.

Reglarea absorbţiei si a secreţiei prin sistemul imun gastrointestinal : celulele sistemului imun gastro-intestinal (mastocite, fagocite, limfocite) conţin numeroşi mediatori care influenţează activitatea tractului gastro-intestinal. Astfel, histamina, serotonina, prostaglandinele, tromboxanul, leucotrienele, speciile reactive ale oxigenului, monoxidul de azot, endotelina sunt substanţe care cresc net secreţia de apa şi electroliţi Mediatorii eliberaţi din mastocite sau alte imunocite cresc secreţia prin: - acţiunea directă asupra epiteliului intestinal de stimulare a secreţiei si inhibare a absorbţiei; - acţiunea pe neuronii enterici pentru a creşte activitatea circuitelor secretomotorii.

2)

MOTILITATEA INTESTINULUI GROS

La nivelul colonului, tunica musculară longitudinală este dispusă în benzi sau tenii musculare – în număr de trei la nivelul colonului ascendent, transvers şi descendent şi în număr de două la nivelul colonului sigmoidseparate printr-un strat subţire de fibre longitudinale. În contrast, la nivelul rectului şi canalului anal, tunica longitudinală este continuă şi bine reprezentată, realizând în timpul defecaţiei scurtarea rectului şi ridicarea acestuia deasupra bolului fecal.

18

Tunica musculară circulară determină segmentarea colonului în porţiuni dilatate-haustre şi porţiuni contractate la nivelul cărora lumenul colonului poate fi redus sub cel al intestinului subţire. La nivelul segmentului terminal al intestinului gros, fibrele circulare, situate profund, se întind pe toata suprafaţa rectului si realizează la nivelul canalului anal sfincterul anal intern, separat prin fibre musculare netede longitudinale de sfincterul anal extern, striat.

A) ACTIVITATEA ELECTRICĂ MUSCULARĂ A INTESTINULUI GROS

La nivelul fibrelor circulare se descriu două clase de celule generatoare de ritm care sunt celule interstiţiale aparţinând plexului mienteric. Cele situate la nivelul marginii interne a tunicii circulare generează « unde lente » ritmice, cu frecvenţa de 6 cicli/minut, cu amplitudine redusă şi un aspect asemănător cu « undele lente » gastrice. La nivelul marginii externe a tunicii circulare se găsesc celule interstiţiale care generează potenţiale oscilatorii cu amplitudine mai mare şi mai frecvente, dar fără descărcări de potenţiale vârf. Agenţii agonişti ca acetilcolina, eliberată de neuronii motori excitatori ai plexului mienteric, cresc contractilitatea colonului prin creşterea duratei « undelor lente ». Musculatura longitudinală prezintă potenţiale oscilatorii, care în contrast cu cele ale tunicii circulare, pot descărca potenţiale vârf. Agoniştii de tip acetilcolină cresc contractilitatea colonului prin creşterea frecvenţei de descărcare a acestor potenţiale.

B) ACTIVITATEA CONTRACTILĂ A INTESTINULUI GROS

Colonul primeşte 500-1500 ml de chim intestinal pe zi din care absoarbe apa şi mineralele, astfel încât materiile fecale conţin între 50-100 ml de apă. Contracţiile colonului proximal sunt adaptate funcţiei de absorbţie a apei si de omogenizare a chimului intestinal semisolid iar contracţiile colonului distal asigură propulsarea conţinutului intestinal în rect prin mişcări peristaltice si mişcări de transport „în masă”. 19

În general activitatea contractilă a colonului este lentă şi se caracterizează prin patru tipuri de mişcări : - mişcările de tip I reprezintă o contracţie locală, nepropagată, a fibrelor circulare, care echivalează cu mişcările pendulare ale intestinului subţire. Sunt mişcări de amestec şi sunt frecvente la nivelul cecului şi colonului ascendent. - mişcările de tip II sunt contracţii circulare mai desfaşurăte numite si haustratii, care se propaga de o parte si de alta a punctului de unde iau naştere, funcţia lor principală fiind de a favoriza absorbţia apei. Mişcările de tip I si II sunt mişcări segmentare cu frecvenţa de 24/minut, care asociate cu contracţia teniilor longitudinale pot obstrua complet lumenul intestinal şi pot deplasa conţinutul pe distante scurte. - mişcările de tip III sunt variaţii lente ale tonusului bazal, pe care se grefează mişcările de tip I si II, precum şi mişcări peristaltice, asemănătoare celor din intestinul subţire, dar cu frecvenţa mai redusă, de 3-12 cicli/minut. Ritmul contractil peristaltic creşte progresiv dinspre cec spre colonul sigmoid şi asigură progresiunea conţinutului intestinal spre rect. - mişcările de tip IV sau mişcările de tip transport  « în masă » sunt mişcări cu un puternic efect de evacuare a conţinutului intestinal, caracteristice intestinului gros. Aceste contracţii apar de trei, patru ori pe zi şi dezvoltă o presiune de 100 mmHg în zona de producere. Mişcările « în masă » sunt declanşate prin reflexe lungi vaso-vagale (reflexele gastro-colic şi duodeno-colic), prin reflexe locale (reflexul colono-colonic) la distensia colonului şi sunt puternic influenţate de emoţii şi excitanţi conditionaţi.

C) REGLAREA MOTILITĂŢII INTESTINULUI GROS

Activitatea contractilă automată este sub controlul plexului mienteric. Colonul proximal are o autonomie mai mare, putând să-şi efectueze aproape normal funcţia motorie în condiţiile vagotomiei bilaterale, în timp ce colonul distal prezintă în acest sens posibilităţi reduse. 20

Inervaţia extrinsecă parasimpatică stimulatoare, este reprezentată de nervul vag pentru colonul proximal şi de nervii pelvici sacraţi (S2-S4) pentru colonul distal. Inervaţia simpatică, inhibitoare, este reprezentată de fibre din plexul celiac (T5-T12) şi mezenteric superior (T12-L1) pentru jumătatea dreapta a colonului şi de fibre din plexul mezenteric inferior (L2L3) pentru jumătatea stângă a colonului. Ambele componente actioneaza la nivelul neuronilor plexurilor intramurale. Factorii umorali cu rol în stimularea motilităţii intestinului gros sunt gastrina ( care participă la reflexele gastro-colic şi duodeno-colic ), serotonina si colecistokinina. D) TRANZITUL DIGESTIV LA NIVELUL INTESTINULUI GROS

Reprezintă timpul de pasaj prin tractul intestinal şi reflectă eficienţa activităţii enzimo digestive, de absorbţie şi motilitate a tractului digestiv intestinal. În mod normal, din momentul prehensiunii alimentelor şi a ingestiei lor până la eliminarea fecală este nevoie de aproximativ 24 de ore. În cec şi colonul ascendent se face digestia microbiană a celulozei şi a glucidelor nedigerate. Apare acidul lactic şi alţi acizi organici care vor da conţinutului cecal o reacţie uşor acidă. Bilirubina este transformată în stercobilinogen şi apoi în stercobilină. Rezultă o masă păstoasă, grunjoasă, de culoare galben portocaliu, uşor acidă. Se evidenţiază prezenţa amoniacului şi a numeroase bacterii iodofile. Din colonul transvers până în sigmoid, conţinutul începe sa ia caracter fecal, se va transforma într-o masă păstoasa galben-bruna, conţinând stercobilina. Amidonul este absent, iar reacţia este neutră. În colonul sigmoid scaunul este format. Porţiunea terminală a colonului va fi evacuată prin actul defecaţiei, care se desfăşoară în două faze, colica-de expresie şi rectală-de evacuare. Distensia colonul sigmoid declanseaza contracţii „ în masă” ce propulsează materiile fecale în ampula rectală, fiind excitaţi astfel mecanoreceptorii locali care produc „ apelul pentru defecaţie”. Sunt transmise impulsuri aferente la nivelul măduvei sacrate (S2-S4) de unde pe calea nervilor pelvici se comandă contracţia peristaltică a rectului şi relaxarea concomitentă a sfincterului anal intern. Centrul ano-spinal funcţionează sub control cortical, 21

care este complet după a 15-a lună de viaţă. În mod obişnuit defecaţia are loc numai dacă individul consimte.

CAPITOLUL II CANCERUL COLORECTAL A) Definitie: Cancerul este o boala genetică a celulelor somatice care se manifestă printr-o acumulare de celule ca rezultat a unei expansiuni clonale şi o boală a diferenţierii celulare, aceste celule rămânând imature funcţional, ieşind de sub controlul mecanismelor care în mod normal reglează funcţia şi structura ţesuturilor organismului.Acest tip de cancer afecteaza mucoasa colonului si a rectului.

22

1.1 Cancerul colorectal

b) Etiologia si epidemiologie  Etiologie Se peresupune ca majoritatea cancerelor colorectale povin din degenerarea maligna a polipilor adenomatosi de la nivelul colonic. Factorii de risc in aparitia cancerului colorectal, sunt:  - vârsta. Riscul de apariţie a cancerului colorectal creşte considerabil dupa vârsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odata cu inaintarea in varsta riscul crescand exponential  - istoricul medical familial (antecedentele heredo-colaterale). Persoanele care au o rudă de gradul întai (parinti, frati, surori, copii), cu neoplasm colorectal, au un risc crescut de a dezvolta si ei boala. De asemenea riscul de aparitie a tumorii este corelat cu varsta la care aceasta a fost diagnosticata la membrii familiei.  In cazul persoanelor care au un istoric familial pozitiv pentru cancerul colorectal, se pot efectua anumite teste genetice care pot evidentia 23

modificari specifice neoplaziei colorectale. Mutatiile genetice sunt mai frecvente in randul unor populatii etnice precum evreii ashkenazi (din Europa de est). Un istoric familial cu risc extrem de crescutpentru aparitia cancerului colorectal, este caracterizat prin urmatoarele:  - cel putin 3 cazuri de cancer colorectal în familie, dintre care cel putin un caz este o ruda de gradul întai (parinte, frate, sora)  - cancer colorectal familial, diagnosticat în doua generatii succesive (tata-fiu)  - cancer colorectal la o ruda de gradul întai, aparut înaintea vârstei de 50 de ani. Există 2 afecţiuni familiale, cu determinare genetică, care cresc riscul de apariţie a cancerului colorectal, polipoza adenomatoasa familiala şi cancerul ereditar colorectal nonpolopozic. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu aceste 2 afecţiuni, dezvolta la un moment dat cancer colorectal, de aceea este importanta efectuarea controalelor medicale regulate si tratamentul acestor afectiuni, petru a oferi un prognostic cat mai favorabil. Testele genetice pot identifica genele cu mutatii responsabile de aparitia polipozei adenomatoase familiale sau a cancerului ereditar familial nonpolipozic.  Majoritatea persoanelor care sunt diagnosticate cu neoplasm colorectal, nu au un istoric de cancer colorectal familial.



Epidemiologie

Incidenţa ( numărul de cazuri noi intr-un interval de timp ) variază in diferite zone geografice. Astfel, in Nigeria apar 3,4 cazuri la 100 de mii de locuitori iar in statul american Connecticut sunt raportate 35,8 cazuri la 100 de mii de locuitori ( De Vita 1997). In Noua Zeelandă, Australia si zone din Europa de Nord si de Vest exista o incidenţa crescuta a acestei afecţiuni. In Marea Britanie cancerul colorectal reprezintă cea de a doua forma de cancer ca frecventa ( 33 de cazuri la 100 de mii barbati si 24,9 cazuri la 24

100 de mii femei ) după cancerul bronho-pulmonar la barbati si cancerul de sân la femei. Japonia reprezintă o excepţie interesanta, deşi e o tara puternic industrializata se citează o incidenţa relativ scăzuta a cancerului colorectal, in special in mediul rural, 17,9 cazuri la 100 de mii de barbati si 13,8 cazuri la 100 de mii de femei. Mari variaţii ale incidenţei intre mediul urban si cel rural se citează în Polonia unde în urban, rata cancerului este de 21 cazuri la 100 de mii de bărbaţi si 16,1 cazuri la 100 de mii de femei, iar in rural aceste rate coboară la 10,8 cazuri la 100 de mii de bărbaţi si respectiv 7,8 cazuri la 100 de mii de femei. In ţările mai slab industrializate incidenţa cancerului colorectal este mai mica. Astfel in Senegal rata este de 2 cazuri la 100 de mii de barbati si 1,7 cazuri la 100 de mii de femei, in Inia aceste rate ating 8 cazuri la 100 de mii de barbati si respectiv 6 cazuri la 100 de mii de femei, pe când in Columba, incidenţa cancerului este aproximativ aceeaşi la bărbaţi şi la femei: 7,9 la 100 de mii de bărbaţi si respectiv 7,7 la 100 de mii de femei. Ca o tendinţa generală, în Australa intre 1972 si 1993 proporţia cancerelor localizate la nivelul peretelui colonic sau eventual extinse spre ganglionii limfatici regionali au fost in creştere, în timp ce cazurile cu metastaze viscerale au fost în scădere. Cancerele colorectale reprezintă 13% din toate cancerele din Statele Unite, ocupând locul II după cancerul pulmonar, si al treilea loc printre neoplasmele maligne primitive atât la bărbaţi cât şi la femei. Incidenţa creşte progresiv de la decada a doua de vârsta spre decada a noua, 90% din cancere fiind diagnosticate la persoane de 50 de ani şi peste. In ce priveşte localizarea rectala, întrece cele doua sexe o incidenţa mai mare apare la sexul masculin. În România în 1993 incidenţa cancerului rectocolonic a fost de 11,7 la 100 de mii de locuitori situându-se pe primul loc in cadrul patologiei maligne digestive. Mortalitatea prin cancer rectocolonic depinde de incidenţa si de eficienta depistării in stadii precoce. La noi in tara mortalitatea este de 13,25 la 100 de mii de locuitori, cu valori peste medie in judeţele Arad, Timis, Bihor sau in Bucureşti si sub medie in judeţele Gorj, Vaslui, Teleorman si Harghita. 25

Diferente semnificative între rase au fost găsite la populaţiile care trăiesc in Hawaii. Astfel, incidenţa cancerului colonic este mai mica la hawaieni şi filipinezi, în raport cu caucazienii care trăiesc în acelaşi teritoriu. Bărbaţii japonezi prezintă o incidenţa apropiată de cea a caucazienilor în timp ce la bărbaţii chinezi rata incidenţei este mai mare. In ceea ce priveşte femeile, ratele cele mai ridicate ale incidenţei se întâlnesc la caucaziene urmate de chinezoaice si de japoneze. Diferentele etnice si rasiale constatate in legătura cu incidenţa cancerului de colon au readus in actualitate conceptul potrivit căruia, unii dintre factorii de mediu joaca un rol important in etiologia cancerului colonic. Pentru evaluarea acestor factori studiul populaţiilor care au migrat are o valoare deosebita. Aceste studii au demonstrat ca incidenţa cancerului colorectal reflecta in mod curent localizarea geografica si nu tara de origine. Concluzia este ca factorii de mediu sunt mai importanţi decât orientarea genetica, astfel încât pacienţii cu risc crescut moştenit pot fi luaţi împreuna cu cei care au risc mai scăzut. Studii efectuate mai ales in SUA si Canada releva o tendinţa de modificare a incidenţei topografice a tumorilor maligne colorectale in sensul scăderii frecventei acestor tumori la nivelul colonului distal si al rectului si creşterii frecventei localizărilor proximale ale unghiului splenic. Un studiu efectuat de Obrand si Gordon pe un lot de 2169 pacienţi in Canada intre 1979 – 1994 releva o creştere de la 24% la 35% a cancerelor situate proximal de unghiul splenic si o scădere de la 70% la 60% a celor situate distal. Fleshner si colaboratorii au evidenţiat faptul ca vârsta medie a pacienţilor cu cancer de colon drept este mai mare decar a acelora cu localizare tumorala pe colonul stâng. După unii autori, una dintre explicaţiile acestor modificări topografice ale cancerului colonic ar consta intr-o imbunatatire a depistării, cu ajutorul colonoscopiei a polipilor situaţi la nivelul colonului stâng si a indepartarii in timp util a acestora. Pe de alta parte, Offerhaus si colaboratori evidentiaza creşterea incidenţei adenoamelor la nivelul colonului drept concomitent cu o scădere a incidenţei acestora la nivel colorectal. Acesta modificare a incidenţei topografice a cancerului de colon s-ar putea explica prin schimbarea 26

obiceiurilor alimentare in sensul consumului crescut de grăsimi si ingestiei in cantitati scăzute de fibre vegetale.

c) ANATOMIE PATOLOGICA Microscopic: - 95% adenocarcinoame cu grade de diferenţiere Variabil: - bine diferenţiate 20% - puţin diferenţiate 20% - slab diferenţiate 20% - anaplazice

30%

- coloide

10 - 15%

- sarcoamele: rare

- limfosarcoame

- leiomiosarcoame - tumori endocrine (carcinoide). Extensia tumorală: - locală - cu extindere concentrică în peretele colic - la distanţă mucosae.

- spre ganglionii limfatici: după depăşirea muscularei

- metastaze viscerale: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale.

d) Clasificare cancerelor I. Cancer colo-rectal nonpolipos A. ereditar 27

a) Sindromul Lynch I - transmiterea A. D. - sunt cancere cu localizare proximală - metastazare rapidă - localizare multicentrică (sincronă sau metacronă) - apar în decada a -III-a de vârstă - dă frecvent carcinoame mucoide. - apare la 50% din familie b) Sindromul Lynch II (sindrom familial de cancere) asociază cancere de colon, cancere de sferă genitală, stomac, pancreas. c) Sindromul Turcot tip II: apariţia d’emblee de cancere recto-colice şi de gliobastoame. B. non-ereditare non-polipoase - cu apariţie sporadică. II. Cancer colo-rectal polipos A. ereditar: a) Polipoză adenomatoasă familială: - transmitere A. D. (penetrantă 80%) - prezenţa de polipi foarte numeroşi ce se malignizează după vârsta de 30 de ani, ceea ce justifică colectomia totală precoce b) Sindromul Gardner - polipi gastrointestinali numeroşi, mari, obstructivi asociaţi cu osteoame ale mandibulei, craniului, oaselor lungi şi cu tumori benigne ale părţilor moi. - degenerează malign după 35 de ani. - se manifestă clinic la 18 - 20 ani şi dă metastaze după 40 ani. c) Polipoza adenomatoasă atenuată: 28

- polipi gastro-intestinali mai puţini de 100 - simptomatici la 35 ani - degenerează malign la 55 - 60 ani. d) Sindromul Turcot tip I - polipoză colică asociată cu tumori cerebrale maligne. e) Simptomalogie Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile incipiente. Simptomele apar relativ tarziu in evolutia bolii, atunci cand tumora este greu de tratat si aproape imposibil de vindecat. Simptomele cele mai frecvente, includ:  durere abdominala (frecvent periombilicala)  - scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena)  - tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica sau senzatia de defecatie incompleta)  fatigabilitate marcata (oboseala accentuata)  - scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni)  In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea, simptomele depind in majoritatea cazurilor de localizarea anatomica a tumorii la nivelul intestinului gros.  Cecul si colonul ascendent, constituie primul, respectiv al doilea segment al intestinului gros si sunt situate in partea dreapta a abdomenului. Cancerul cu aceasta localizare poate cauza sangerare, cu aparitia scaunelor sanghinolente precum si a anemiei secundare pierderii de sange (semnele clinice frecvente ale anemiei sunt fatigabilitatea si slabiciunea generalizata). In alte cazuri, scaunul poate parea normal macroscopic si este deseori lipsit de simptomele clinice care pot semnala boala.  Colonul transvers, al treilea segment al intestinului gros, traverseaza de la dreapta la stanga abdomenul superior. In acest tip de localizare a cancerului colorectal, pot aparea crampele si durerea abdominala.  Colonul descendent, segmentul patru al intestinului gros, precum si ultimul segment al acestuia in forma de "S", denumit si colon sigmoid. Aceste segmente leaga restul intestinului gros de rect si sunt situate in regiunea abdominala stanga. Cancerul cu aceasta localizare poate prezenta ca si semne clinice, scaune inguste, in "creion", precum si scaune cu striuri sanghine (rectoragii). Rectoragiile secundare cancerului colorectal, trebuie 29

diferentiate de hemoragiile produse de ruperea hemoroizilor cu aceeasi localizare.  Simptomele descrise mai sus nu sunt specifice cancerului colorectal si pot aparea si in alte afectiuni, precum:  - sindromul de colon iritabil, o afectiune curenta a tranzitului intestinal, caracterizat prin epigastralgii recurente (dureri de stomac care reapar la o anumita perioada de timp), balonare abdominala, crampe sau dureri abdominale recurente asociate cu perioade de constipatie si diaree. Sindromul de colon iritabil este un diagnostic de excludere (poate fi formulat odata cu eliminarea altor afectiuni care pot prezenta simptome asemanatoare)  - diverticulita, este o afectiune in care apare inflamatia si infectia diverticulilor (polipilor intestinali) cu localizare intestinala, evidentiata clinic prin durere abdominala  - infectiile cu localizare enterala (la nivelul tractului gastrointestinal) cauzeaza diaree, precum salmoneloza (toxiinfectie alimentara)  - bolile inflamatorii digestive, precum boala Crohn sau colita ulcerativa (rectocolita ulcerohemoragica) se caracterizeaza prin inflamatia si edematierea mucoasei intestinale  - mase tumorale abdominale, tumori benigne sau maligne ale altor organe abdominale sau alte formatiuni cu aceasta localizare  boala hemoroidala, complicata cu sangerare  - ulcerele cu localizare rectala.

f) Diagnostic si diagnostic diferentiat Sunt luate în discuţie următoarele afecţiuni: 1. Sigmoidita diverticulară este exclusă prin colonoscopie, eventual biopsie. 2. Tumorile benigne - prin colonoscopie şi biopsie. 3. Tumori ale organelor din vecinătate - radiografie, colonoscopie, echografie abdominală.

30

4. Boli inflamatorii cronice: RCUH, Boala Crohn-colonoscopie cu biopsie. Tratamentul eficient, curativ al cancerului colorectal poate fi realizat in cazurile diagnosticate precoce, intr-un stadiu incipient, localizat. Majoritatea persoanelor cu neoplasm colorectal nu au factori de risc inafara varstei (de obicei peste 50 ani).  Studiile medicale arata ca efectuarea testelor de screenig reduc mortalitatea prin cancer colorectal, deoarece detecteaza tumora intr-un stadiu care permite un tratament eficient, in unele cazuri, curativ. Metodele de screening includ:  testul de sangerare oculta  examenul baritat  - sigmoidoscopia si colonoscopia  Medicul decide de obicei care este testul cel mai potrivit in screenigul fiecarei persoane in parte. In cazul persoanelor cu un risc crescut pentru cancerul colorectal, screenigul se incepe de obicei in jurul varstei de 40 de ani. Persoanele cu un risc crescut pentru neoplasmul colorectal si care au un istoric familial pozitiv pentru tumora, pot sa apeleze la sfatul unui medic genetician, care poate sa efectueze teste sanghine care evidentiaza unele modificari (mutatii) genetice, specifice cancerului. Anumite modificari a genelor cresc riscul aparitiei cancerului colorectal, cu toate acestea majoritatea cazurilor de neoplasm colorectal nu sunt datorate de mutatii genetice. g) Complicatii si sechele 

OCLUZIA

Este o complicaţie frecventa, având o incidenţa mai mare la nivelul colonului stâng. Etiopatogenic ocluzia poate fi prin obstrucţie sau prin strangulare (volvulus sau invaginaţia) Debutul este insidios, progresiv, pe fondul unor tulburări de tranzit preexistente. In caz de strangulare este brusc, constituind un episod acut. Semne funcţionale : - durerea - vărsăturile 31

- oprirea tranzitului intestinal Semne obiective: - distensia abdomenului - miscarile peristaltice sunt rareori percepute - tumora este palpabila mai frecvent in hemiabdomenul drept - clapotajul – perceput in forme avansate, cu anse intestinale mult dilatate - starea generala depinde de mecanismul ocluziei



COMPLICATII SEPTICE

Sunt: - locoregionale (peritonitele, apendicita acuta paraneoplazica si supuraţiile retroperitoneale) - la distanta (tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural, abcese hepatice, abcese pulmonare, septicemie)



FISTULELE COLONICE

Sunt un mod de evoluţie a unei supuraţii peritumorale, de obicei consecinţa unei perforaţii sau consecinţa invadării neoplazice a unui organ adiacent. Clinica fistulelor este dependenta de tipul extern sau intern a fistulei. Fistulele externe pot lua naştere prin deschiderea spontana a abcesului pericolic la tegumente, cu constituirea unei fitule piostercorale. Fistulele interne apar ca o consecinţa a deschiderii unei colecţii peritumorale intr-un organ cavitar care adera la focarul inflamator. Exista insa si posibilitatea ca fistula sa fie rezultatul invadării si perforării organului cavitar vecin de către procesul neoplazic. Posibilitatile de 32

fistulizare sunt multiple: intestin subţire, colon, stomac, uter, vagin, vezica urinara, ureter.  SANGERARILE Exista cazuri, in special cancerele cu topografie sigmoidiana sau rectosigmoidiana in care sângerarea poate avea caracterele unei complicaţii prin amploare. Sângele este ros, proaspăt cu cheaguri si poate antrena fenomene hemodinamice generale care impun hemostaza de urgenta.

h) Stadializare .Prognostic A) Dukes stadiul A - afectarea mucoasei şi a submucoasei 90% stadiul B - afectarea muscularei

- supravieţuire la 5 ani - supravieţuire la 5 ani - 70%

stadiul C - metastaze ganglionare regionale 30 - 60% stadiul D - metastaze la distanţă

- supravieţuire la 5 ani - supravieţuire la 5 ani -5%

B) Astler Coller stadiul A

- afectarea mucoasei + submucoasei

stadiul B1

- afectarea muscularei

stadiul B2

- infiltrarea seroasei

stadiul C1

- afectarea seroasei fără a o depăşi şi adenopatii

stadiul C2

- depăşirea seroasei şi invadare ganglionară

C) T.N.M. stadiul 0

- carcinom in situ Tis No Mo

stadiul I

- invadează submucoasa T1 No Mo invadează muscularis propria T2 No Mo

33

stadiul II - invadează până la subseroasă T3 No Mo - tumora perforează peritoneul visceral sau invadează alte organe sau structuri vecine T4 No Mo stadiul III

- orice grad de afectare al peretelui şi metastaze ganglionare

N1 = 1 - 3 ganglioni pericolici sau perirectali N2 4 ganglioni pericolici sau perirectali N3 - Metastaze ganglionare la distanţă - orice T, N1, Mo - orice T, N2, N3, Mo stadiul IV - metastaze: orice T, orice N, M Cancerul colorectal este constituit dintr-o aglomerare de celule anormale (care au suferit transformare maligna), cu localizare la nivelul intestinului gros. Polipii intestinali (tumori benigne), sunt relativi frecventi in randul populatiei. Acestia pot suferi in timp diferite modificari, care duc in final la aparitia cancerului colorectal. Excizarea chirurgicala a polipilor (in cazul in care sunt detectati in urma unui examen de rutina), poate preveni aparitia cancerului la acest nivel.  Cancerul colorectal are de obicei o evolutie lenta, deseori fiind necesari mai multi ani ca tumora sa fie suficient de mare pentru a produce simptome clinice. In cazul in care nu este diagnosticat si tratat, cancerul colorectal poate invada tesuturile si organele invecinate si poate de asemenea determina metastaze. Dupa ce tumora trece de stratul muscular al intestinului, aceasta invadeaza ganglionii limfatici adiacenti, ca apoi sa metastazeze in alte organe, precum ficatul, (ficatul este pricipala localizare a metastazelor secundare cancerului colorectal). Alte determinari secundare (metastaze), pot aparea la nivelul plamanilor, ovarelor sau sistemului osos.  Prognosticul (evolutia pe termen lung), al cancerului colorectal depinde de localizarea si dimensiunea tumorii. Majoritatea expertilor oncologi folosesc termenul de prognostic la 5 ani (cate procente din persoanele cu cancer colorectal supravietuiesc peste 5 ani din momentul diagnosticului). Nu trebuie totusi sa se uite ca aceste cifre pot fi in unele cazuri doar orientative si nu se poate cunoaste cu exactitate evolutia fiecarui caz in parte.  Rata supravietuirii la 5 ani in cazul persoanelor cu cancer colorectal, este de:  - 90%, sau mai mult daca diagnosticul este precoce si este astfel tratat inaintea 34

aparitiei determinarilor secundare (tumora localizata strict la nivelul intestinului)  - 67%, daca tumora s-a extins la nivelul ganglionilor limfatici adiacenti sau a organelor invecinate  - 10%, daca tumora s-a raspandit la nivelul ficatului, plamanilor sau oaselor (metastaze la distanta). i) Tratament Abordarea terapeutica a cancerului colorectal trebuie diferenţiata in raport cu localizarea anatomica a tumorii si extensia acesteia (invazie si metastazare): - tratamentul cancerului colonic in stadii curabile; - tratamentul cancerului rectal in stadii curabile; - tratamentul cancerului colorectal avansat local, cu sau fără metastaze decelabile; - tratamentului cancerului colorectal metastatic. 1) TRATAMETUL CANCERULUI COLONIC IN STADII CURABILE

A)EVALUAREA COLONIC

PREOPERATORIE

A

CANCERULUI

Evaluarea preoperatorie necesita examinarea întregului colon, preferabil prin colonoscopie (in cazul in care aceasta nu este posibila datorita leziunilor stenozante, Irigografia cu dublu contrast reprezintă o varianta acceptabila), pentru diagnosticarea existentei unui eventual cancer sincron. Se va efectua de asemenea un examen computer-tomografic sau ecografic pentru detectarea metastazelor hepatice si o radiografie pulmonara pentru detectarea metastazelor pulmonare. Efectuarea hemogramei este necesara pentru detectarea anemiei hipocrome sideroprive care necesita corecţie preoperatorie. B)TRATAMENTUL CHIRURGICAL Cu excepţia cazurilor in cancerul se dezvolta pe un polip fara sa invadeze pediculul si electrorezectia endoscopica este suficienta, in restul cazurilor, tratamentul chirurgical consta in rezecţia segmentului de colon si a teritoriului limfatic care conţin tumoarea. Deşi tumoarea se extinde la nivelul peretelui colic pe o distanta de 1-3cm dincolo de marginea macroscopica, iar o distanta de 5 cm ar fi suficienta, chirurgia de rezecţie a cancerului de colon trebuie sa respecte principiile radicalitatii oncologice, adică trebuie sa suprime si teritoriul limfatic susceptibil de a fi invadat neoplazic, cu ligatura pediculilor vasculari corespunzători. 35

Rezecţia chirurgicala a cancerelor colonului se face in funcţie de localizarea anatomica si de particularitatile topografice ale tumorii. Pentru cancerele cecului si colonului ascendent operaţia indicata este hemicolectomia dreapta. Pentru aceasta este necesara extirparea ultimilor 10-12cm din ileonul terminal, a cecului, colonului ascendent si flexurii colice drepte, cu ligatura arterelor ileo-colica, colica dreapta si a ramurilor drepte ale arterei colice medii. Pentru cancerele situate pe flexura colica dreapta este necesara extinderea hemicolectomiei cu ligatura arterei colice medii la origine. Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza ileonului terminal cu colonul transvers- ileo-transverso-anastomoza termino-terminala sau latero-laterala. Pentru cancerele situate pe colonul transvers se pot efectua si rezecţii mai limitate- rezecţia segmentară de colon transvers cu anastomoza colo-colica. Aceste intervenţii sunt indicate ca operaţii paliative – in caz de metastaze hepatice sau carcinomatoza peritoneala, sau la pacienţii vârstnici, cu teren chirurgical deficitar, care nu tolerează o intervenţie chirurgicala de amploare mai mare. Pentru cancerele situate pe treimea distala a colonului transvers, pe flexura colica stânga sau pe colunul descendent, operaţia indicata este hemicolectomia stânga, care prevede extirparea hemicolonului stâng si a sigmoidului, cu ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare. Tranzitul se reface prin anastomoza colonului transvers cu porţiunea superioara a rectului. Pentru cancerele sigmoidiene, ca operaţie paliativa sau la pacienţi taraţi, se poate practica rezecţia sigmoidiana segmentară cu ligatura arterei sigmoidiene la origine. Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza colo-rectala, după mobilizarea flexurii colice stângi. Pacienţii cu cancer al colonului si metastaze ganglionare regionale pot fi inca vindecaţi prin tratament chirurgical. In felul acesta limfadenectomia nu foloseşte numai la stadializare, ci este si curativa. Limfadenectomia loco-regionala (ganglionii paracolici si cei mezenterici) se executa de rutina, dar nu exista inca un consens unanim pana la ce nivel central trebuie extinsa pentru a fi curativa. Rezecţiile limitate ale colonului si limfadenectomia paracolica sunt permise numai in stadiile avansate, cu metastaze hepatice sau carcinomatoza peritoneala. La restul cazurilor extensia limfadenectomiei va depinde de starea biologica a pacientului, conformaţia fizica si condiţiile tehnice existente. Sa dovedit ca celulele tumorale exfoliate intraluminal sunt viabile si capabile sa se implanteze si sa genereze o noua tumoare. Pentru a preveni diseminarea intraluminala se utilizează: izolarea intre ligaturi a segmentului de colon care conţine tumoarea, irigarea acestui segment cu soluţie de formaldehida, 36

clorhexidina sau betadina, electrocauterizarea transelor de anastomoza colica, matarialul de sutura îmbibat in soluţie iodata. Datorita faptului ca pana la 10% dintre femeile cu cancer colo-rectal prezinta metastaze ovariene sincrone se recomanda ca in cazul decelării intraoperatorii a unor ovare de aspect patologic la o pacienta aflata la vârsta preclimaxului sau imediat după acesta sa se efectueze ovarectomie, chiar daca nu s-a stabilit concret ca aceasta intervenţie adiţionala creste rata supravieţuirii.

C)APRECIEREA REZULTATELOR Supravieţuirea la 5 ani este semnificativ diferita in funcţie de stadializarea bolii, care reprezintă variabila unica decisiva in orice apreciere prognostica.  Pentru pacienţii fara metastaze ganglionare: - aproximativ 90% pentru cancerele localizate la mucoasa si submucoasa - aproximativ 80% pentru cancerele care invadează musculara - aproximativ 60% pentru cancerele care invadează tot peretele colonului  pentru pacienţii cu metastaze ganglionare: - aproximativ 50% supravieţuire pentru cei cu 1-3 ganglioni invadaţi - aproximativ 30% supravieţuire pentru cei cu 4 sau mai mulţi ganglioni invadaţi D)POBLEME PARTICULARE Cancerele obstructive Majoritatea se situează pe hemicolonul stâng. Atitudinea clasica prevede o intervenţie chirurgicala in trei timpi: - rezolvarea ocluziei intestinale printr-o colostomie de degajare proximal de tumoarea colica - rezecţia tumorii după 10-14 zile, timp in care pacientul a fost explorat si s-au corectat dezechilibrele metabolice consecutive ocluziei intestinale - închiderea colostomiei Daca ocluzia intestinala este la debut si starea pacientului este satisfăcătoare se poate practica operaţia Hartmann: se rezeca tumoarea, bontul distal al colonului se închide prin sutura si se abandonează in cavitatea abdominala iar bontul proximal al colonului se exteriorizează sub forma unei colostomii. După corectarea 37

metabolica generala si reevaluarea pacientului se va reface tranzitul intestinal prin anastomoza celor doua bonturi colice. Daca exista contraindicaţii intervenţia din timpul I va fi cea definitiva. Daca este posibil se va efectua operaţia de rezectie-anastomoza intr-un singur timp. Daca tumora obstructiva este situata la nivelul hemicolonului drept se va efectua o derivaţie interna: ileotransversoanastomoza care rezolva ocluzia intestinala, iar in timpul următor se poate efectua rezecţia colonului tumoral.

Cancerele perforate Perforaţia apare prin necroza tumorii si poate evolua in doua moduri: prin formarea unui abces pericolic cu semne clinice de supuraţie localizata sau mai rar prin exteriorizarea conţinutului intestinal in peritoneu producând peritonita fecaloida care poate evolua ologosimptomatic si este deosebit de grava. Intervenţiile chirurgicale se vor adresa peritonitei - lavajul si drenajul larg al cavitaţii peritoneale, colostomie derivata proximal de tumoarea colica sau eventual o rezecţie Hartmann.

Cancerele local avansate In aproximativ 10% din cazuri cancerul colonului invadează organele vecine sau numai adera de acestea prin aderente inflamatorii. Intraoperator este recomandabil sa se efectueze rezecţia „in bloc” a întregului complex tumoral. Asocierea la rezecţia colonului a rezecţiilor multiviscerale poate fi uneori curativa, asigurând o supravieţuire la 5 ani de 30-50%. Aceste operaţii complexe insa sunt grevate de o morbiditate si o mortalitate ridicate, de aceea ele vor fi rezervate cazurilor bine selecţionate. Cancerele dezvoltate pe polipi Se tratează de obicei prin polipectomie endoscopica. Riscul major in acest caz va fi sub stadializarea si dezvoltarea ulterioara a metastazelor ganglionare, care modifica semnificativ prognosticul. Cancerul recidivat Recidiva locala după tratamentul chirurgical potenţial curativ al cancerului de colon apare la aproximativ 20%dintre pacienţi, iar aceasta recidiva este unica la aproximativ 1/3 dintre cazuri. Cancerul primar multiplu sincron 38

Apare in doua situaţii distincte: - pacienţi cu polipoza ademonatoasa familiala sau sporadica rezolvarea chirurgicala constând in recto-colectomie totala care are un rol atât curativ cat si profilactic prevenind apariţia cancerului metacron (in primul caz) si rezecţie urmata de cure repetate de polipectomie endoscopica pentru a preveni de asemenea apariţia cancerului metacron (in cel de-al doilea caz). - Pacienţi cu sindroame de cancer ereditar nonpopipos – rezolvarea chirurgicala va fi cea clasica, hemicolectomie dreapta sau stânga (daca tumorile sunt localizate pe acceasi zona topografica) sau colectomie subtotala respectiv totala (daca tumorile sunt localizate pe zone topografice diferite). Limfadenectomia va respecta principiile radicalitatii oncologice. E)CHIMIOTERAPIA COLONIC

ADJUVANTA

A

CANCERULUI

Are drept scop reducerea ratei recidivelor tumorale. Exista un larg consens cu privire la recomandarea chimioterapiei adjuvante la pacienţii in stadiul III (prezenta metastazelor ganglionare), la care se obţine o scădere semnificativa a ratei recurentelor si este cost-eficienta. Chimioterapia adjuvanta nu este recomandata pacienţilor in stadiul I datorita ratei recidivelor tumorale sub 5% la 5 ani la aceştia. Chimioterapia adjuvanta in stadiul II este o problema controversata. Deoarece supravieţuirea la 5 ani in acest caz este de 7580% iar beneficiul terapeutic al acestui tratament este modest, nu exista o recomandare consensuala cu privire la aplicarea lui. In mod curent protocolul standard consta in administrarea de 5-Fluorouracil, Levamisol sau 5-Fluorouracil si Leucovorin timp de un an sau 5-Fluorouracil, Leucovorin si Levamisol timp de 6 luni. Tratamentul poate fi administrat saptamanal, zilnic, timp de 5 zile pe saptamana in fiecare luna, sau prin infuzie venoasa continua 5 zile lunar.

2) TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL IN STADII CURABILE

39

F) EVALUAREA RECTAL

PREOPERATORIE

A

CANCERULUI

Adaptarea strategiei terapeutice corespunzătoare impune o stadializare preoperatorie adecvata prin colonoscopie/irigografie cu dubleu contrast (pentru aprecierea situaţiei anatomice, a histologiei tumorale si a prezentei cancerelor sincrone sau metacrone), examen computer tomografic/ultrasonografic si radiografie pulmonara ( pentru detectarea metastazelor la distanta), iar acolo unde este posibil, ultrasonografie endorectala ce permite o detaliata apreciere a invaziei tumorale.

G)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Pentru rezecţia chirurgicala se considera ca rectul prezinta trei regiuni distincte, in funcţie de distanta de la marginea anala – treimea superioara, cea medie si cea inferioara – fiecare dintre ele având 5 cm lungime.

Rezecţia recto-sigmoidiana anterioara (operaţia Dixon) Se practica in localizările cancerului pe treimea superioara a rectului si pe joncţiunea recto-sigmoidiana. Se va mobiliza rectul de pe planul sacrat iar uneori (daca se practica o rezecţie joasa) poate fi necesara secţionarea aripilor laterale care conţin arterele hemoroidale mijlocii. Se prefera ligatura arterei colice stângi asigurându-se astfel o limfadenectomie corespunzătoare si o vascularizaţie suficienta a bontului colic proximal. Înainte de rezecţia propriu-zisa rectul este irigat cu o soluţie antiseptica (clorhexidina sau betadina) pentru a evita implantarea celulelor tumorale exfoliate la nivelul viitoarei anastomoze. Continuitatea digestiva se restabileşte prin anastomoza colorectala termino-terminala sau lateroterminala.

Amputaţia rectala (excizia abdomino-perineala a rectului sau operaţia Miles) 40

Este rezervata cancerelor rectului inferior si uneori mijlociu, tumorilor care invadează întreaga grosime o peretelui rectal, cancerelor rectale cu metastaze ganglionare loco-regionale, cancerelor nediferenţiate sau mucosecretante, atunci când nu exista condiţii tehnice sigure pentru efectuarea unei anastomoze. Intervenţia se executa in doi timpi, de acceasi echipa chirurgicala. In timpul abdominal rectul este izolat pana la nivelul planşeului pelvin, apoi sigmoidul este secţionat si exteriorizat sub forma unei sigmoidostomii iliace stângi terminale definitive. Bontul rectal este ligaturat si abandonat iar cavitatea peritoneala se închide. Urmează timpul perineal, cu secţionarea musculaturii perineale la distanta de rectul tumoral pentru a se evita pericolul recidivei locale. După extirparea rectului, plaga perineala se suturează sub protecţia unui tub de dren.

Operaţia Hartmann Este o rezecţie recto-sigmoidiana anterioara dar fara a se executa o anastomoza colorectala. Bontul colic proximal este exteriorizat in fosa iliaca stânga sub forma unei colostomii terminale temporara sau definitiva. Bontul rectal este suturat cat mai distal in pelvis si abandonat. Aceasta operaţie se executa in doua împrejurări: ca procedeu paliativ atunci când tumoarea este invadata local sau prezinta metastaze si ca prim timp operator la cazurile cu complicaţii acute (hemoragie, ocluzie si perforaţie).

Rezecţia recto-sigmoidiana cu conservarea aparatului sfincterian După rezecţia rectului tumoral, colonul proximal este „coborât” transanal si fixat la nivelul liniei dentate printr-o anastomoza mecanica sau este ancorat cu câteva fire de sutura la nivelul canalului anal si corectat după 10-14 zile.

Excizia locala Se va aplica in cazuri foarte bine selecţionate după următoarele criterii: -

tumori rectale joase cu diametrul de 2-3cm structura histologica bine diferenţiata invazie parietala limitata (T1,T2) absenta metastazelor ganglionare (N0) risc anestezico-chirurgical inacceptabil

C. TERAPIA ADJUVANTA

41

Din cauza barierei anatomice minime dintre rect si structurile pelvine si a drenajului limfatic abundent către sacru, probabilitatea recidivelor locale si la distanta este mult mai mare pentru cancerul rectal in stadiul II comparativ cu cancerul colonic in stadiul II. De accea radio- si chimioterapia adjuvanta cu 5Fluorouracil constituie recomandarea standard pentru cancerul rectal in stadiile II si III. Administrarea de 5-Flourouracil in bolus sau perfuzie continua ameliorează rata recidivelor locale si supravieţuirea pacienţilor cu cancer rectal. Radioterapia preoperatorie ameliorează semnificativ rata operabilitatii cancerului rectal. Astfel aproximativ 50% dintre tumorile rectale fixate in pelvis, considerate nonrezecabile, sunt convertite in stadii curabile. Indicaţia standard pentru cancerul rectal in stadiile doi si trei o reprezintă radioterapia pre- sau postoperatorie asociata cu chimioterapia adjuvanta cu 5-Fluorouracil.

3) TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL AVANSAT LOCAL

În acest concept sunt incluse cazurile cu depăşirea de către tumoră a seroasei (colon şi rect peritoneal) şi invazia ţesuturilor învecinate, făcând imposibilă chirurgia de rezecţie radicală limitativă. Determinările la distanţă (hepatice sau cu altă localizare) pot fi prezente sau absente. Din punctul de vedere al demersului diagnostic, această situaţie poate fi descoperită preoperator sau intraoperator. Descoperirea preoperatorie este apanajul examenului clinic, al tomografiei computerizate şi al rezonanţei magnetice nucleare. Opţiunile intraoperatorii: - chirurgie de largă exereză, cu păstrarea caracterului radical prin asocierea la chirurgia colonului a îndepărtării ţesuturilor invadate, până în ţesut sănătos; - chirurgie paliativă cu profilaxia sau chiar rezolvarea obstrucţiei la care este ideală asocierea montării unui dispozitiv (Braun implant device) ce asigură chimioterapia intraarterială. În evoluţie, protocolul include second-look cu reevaluare şi chirurgie radicală dacă este posibil.

4) TRATAMENTUL CANCERULUI RECTOCOLONIC METASTATIC 42

Cancerului rectocolonic metastatic beneficiază de tratament chirurgical, chimioterapie (sistemica sau intraarteriala) si imunoterapie paliativa.

Tratamentul chirurgical reprezintă prima opţiune terapeutica atunci când metastazele locale sau la distanta se afla intr-o situaţie favorabila rezecţiei. Aproximativ 1/3 dintre recidivele apărute după chirurgia curativa a cancerului rectocolonic afectează ficatul. Metastazele hepatice izolate (unice sau grupate intrun singur lob), in absenta altor localizai metastatice extrahepatice, beneficiază de rezecţie chirurgicala.

Chimioterapia sistemica cu 5-Fluorouracil asociata sau nu cu Leucovorin determina o rata de răspuns parţial de 15-20%, fara a ameliora semnificativ calitatea vieţii sau supravieţuirea pacienţilor. Tratamentul cu irinotecan (CPT-11) , un inhibitor al topoizomerazei I, reprezintă astăzi recomandarea standard de tratament de a doua linie. La pacienţii cu metastaze hepatice nonrezecabile, chimioterapia intraarteriala reprezintă o alternativa pentru controlul creşterii tumorale. Administrarea intraarteriala de 5-Fluorodeoxiuridina se asociază cu o rata de răspuns tumoral superioara unei administrări sistemice.

Perspective terapeutice Fluoropirimidinele orale include: uracilul si tegafur, capecitabina, eniluracil plus 5-Fluorouracil. Compararea acestor agenţi cu regimul 5Fluorouracil/Leucovorin a demonstrat eficienta similara, o toxicitate redusa si o mai convenabila modalitate de administrare. Oxaliplatinul, un nou derivat de platina, este eficient atât ca terapie de prima linie cat si pentru cancerul rectocolonic rezistent la 5-Fluorouracil. S-a constatat o creştere a ratei de răspuns tumoral la pacienţii trataţi cu oxaliplatin asociat cu 5-Fluorouracil si Leucovorin.

j)Profilaxia Efectuarea anumitor teste de screening pot prevenii aparitia cancerului colorectal. Aceste teste vizeaza diagnosticarea si tratarea anumitor afectiuni 43

care pot duce la aparitia neoplasmului colorectal si sunt recomandate sa fie efectuate regulat dupa varsta de 40 de ani in randul persoanelor cu risc crescut pentru afectiune si dupa varsta de 50 de ani in randul celorlalte persoane.  In acord cu asociatiile internationale de oncologie, screeningul ar putea salva mii de vietii daca ar fi efectuat la majoritatea persoanelor de peste 50 de ani.  Screeningul persoanelor fara risc crescut pentru aparitia cancerului colorectal, se realizeaza dupa urmatorul ghid international:  - test de sangerare oculta anual  sau  sigmoidoscopie o data la 5 ani  sau  tranzit baritat o data la 5 ani  sau  colonoscopie o data la 10 ani  Persoanele care au un risc crescut de aparitie a cancerului colorectal, necesita inceperea screeningului inaintea varstei de 50 de ani.  Colonoscopia virtuala este o alta metoda care poate fi folosita in screeningul persoanelor fara risc crescut in aparitia cancerului colorectal. Aceasta permite vizualizarea lumenului intestinal (prin folosisea razelor X). In screeningul pesoanelor care au insa un risc crescut de aparitie a neoplasmului colorectal este recomandata mai degraba colonoscopia, pentru ca aceasta permite excizia polipilor intestinali (frecvent intalniti in randul persoanelor predispuse la aparitia tumorii). Colonoscopia virtuala este de asemenea o metoda mult mai costisitoare.  Adoptarea unui anumit stil de viata, cu respectarea urmatoarelor indicatii, pot preveni aparitia cancerului colorectal:  - pastrarea unei greutati normale, deoarece studiile medicale au dovedit ca neoplasmul colorectal apare mai frecvent in randul persoanelor supraponderale (obeze), in special persoanele cu exces de tesut adipos le nivelul abdomenului (obezitate de tip androgin); - alimentatia sanatoasa. Consumul unei varietati cat mai mari de alimente, in special fructe si legume. O alimentatie bogata in legume, fructe, carne de pui, peste si cereale, poate preveni aparitia cancerului colorectal. Trebuie excluse din alimentatie grasimile de origine animala. Suplimentele alimentare cu acid folic si calciu, au o valoare pozitiva in preventia 44

neoplasmului colorectal;  - reducerea cantitatii de alcool consumate, deoarece s-a dovedit ca persoanele care consuma mai mult de 2 pahare de bautura pe zi au un risc crescut de a dezvolta cancer colorectal;  - abandonul fumatului, pentru ca fumatorii cronici au un risc crescut pentru cancerul colorectal;  - activitatea fizica. Persoanele care sunt active fizic sunt mai putin predispuse la aparitia afectiuni decat persoanele sedentare.

45

Capitolul III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ŞI TRATAREA BOLNAVULUI CU CANCER COLO-RECTAL Spitalul este o institutie sanitara destinata ingrijirii bolnavilor si organizata pentru servicii permanente. In spital se interneaza bolnavii in stare grava care necesita o ingrijire si supraveghere permanenta si o atentie deosebita din partea asistentei medicale. Spitalul cuprinde urmatoarele parti componente functionale:           - serviciul de primire unde incepe pregatirea psihica a pacientului. Pacientii vor fi dezbracati si examinati,la nevoie fiind ajutat de asistenta si asezat in pozitia necesara examinarii           - prelucrari sanitare - aici se face deparazitarea si imbaierea bolnavului, dupa care acesta va fi imbracat in lenjerie curata si condusa pe sectia cu paturi           - sectia cu paturi este partea componenta a spitalului inzestrata cu paturi si sala de tratamente, unde se asigura asistenta corespunzatoare a bolnavilor spitalizati. Dupa ce medicul hotaraste internarea bolnavului, asistentul completeaza biletul de internare, foaia de observatie si trece datele pacientului in registrul de internari.

Asigurarea condiţiilor de spitalizare Bolnavul este condus de asistent in salonul prealabil hotarat de catre medic. Salonul se alege in functie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea si stadiul bolii) si sex. Asistentul conduce bolnavul in salon, il ajuta sa-si aranjeze obiectele personale in noptiera si sa se instaleze comod si in pozitia indicata de medic in pat. Acestuia i se aduce la cunostinta 46

regulamentul de ordine interioara a sectiei precum si indicatiile medicului referitoare la alimentatie si pozitie indicata, daca este cazul. Se vor asigura conditiile de mediu necesare ameliorarii si vindecarii bolii. Pentru a crea un mediu de securitate si confort si pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele sa aiba o capacitate de 4, maxim 6 paturi cu o temperatura de 18-20°C sa fie curate, linistite si bine aerisite cu aer umidificat. Asistentul va completa o anexa la foaia de alimentatie pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentatia necesara inca in prima zi de internare. Bolnavilor li se acorda o pregatire preoperatorie si postoperatorie in vederea asigurarii conditiilor optime necesare interventiei si a procesului de vindecare precum si pentru evitarea unor complicatii grave si nedorite. Asistentul consemneaza aspectul general, inaltimea, greutatea, varsta, aspectul tegumentelor si mucoaselor, faciesul si starea psihica a bolnavului. Acesta va urmari necesitatile pacientului, manifestarile de dependenta in vederea satisfacerii acestora.Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale si patologice ale pacientului precum si bolile care au influenta asupra anesteziei si interventiei (afectiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.)

Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi Pregătirea patului şi accesoriilor lui Patul trebuie sa fie comod, sa prezinte dimensiuni potrivite care sa satisfaca atat cerintele de confort a pacientului, cat si ale personalului de ingrijire. Trebuie sa-i permita pacientului sa se poata misca in voie, sa nu-i limiteze miscarile, sa poata la nevoie sa coboare din pat, sa poate sta in pozitie sezand, sprijinindu-si picioarele comod de podea. Patul trebuie sa permita ca asistenta sa poata efectua tehnicile de ingrijire, investigatie si tratament cat mai comod, sa fie usor de manipulat si curatat, prevazut cu rotite, dispozitiv de ridicare si la nevoie aparatoare.Patul va fi acoperit cu un cearsaf, musama si aleza. Pacientului i se ofera doua perne si o patura din lana moale, usor de intretinut. Lenjeria trebuie sa fie din bumbac cu cat mai putine cusaturi. Cearsaful trebuie sa fie destul de mare pentru a intra sub saltea. 47

Schimbarea lenjeriei de pat - Pregatirea patului fara pacient: pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de cearsaf simplu, cearsaf plic, doua fete de perna, una-doua paturi, doua perne. Dupa ce se indeparteaza noptiera de pe langa pat se aseaza un scaun cu spatar la capatul patului. Pe scaun se aseaza, in ordinea intrebuintarii, lenjeria curata, pernele, patura, impaturite corect. Cearsaful se aseaza la mijlocul saltelei; se desface si se intinde o parte a cearsafului spre capataiul patului, cealalta spre capatul opus. Cearsaful se introduce adanc sub saltea la ambele capete. Se intinde bine cearsaful sa nu prezinte cute.Daca este nevoie se aseaza musamaua si se acopera cu aleza.Pernele se introduc in fetele de perna curate si se aseaza pe pat. - Schimbarea lenjeriei cu pacientul in pat se efectueaza atunci cand starea pacientului nu permite ridicarea acestuia din pat. In functie de starea pacientului lenjeria se poate schimba in lungime sau in latimea patului. Atunci cand schimbarea lenjeriei se face in lungimea patului pacientul va fi intors in decubit lateral. Doua asistente se aseaza de o parte si de alta a patului. Asistenta din partea dreapta prinde pacientul cu mana dreapta in axila dreapta, il ridica usor, iar mana stanga o introduce sub umerii lui, sprijinindu-i capul pe antebrat. Apoi cu mana dreapta, retrasa de sub axila, trage usor perna spre marginea patului, pacientul fiind de asemenea deplasat usor in aceeasi directie.Se aseaza apoi in dreptul genunchilor pacientului, introduce mana stanga sub genunchii acestuia flectandu-I putin, iar cu mana dreapta ii flecteaza usor gambele pe coapse. Din aceasta pozitie se intoarce pacientul in decubit lateral drept, sprijinindu-l in regiunea omoplatilor si a genunchilor. Pacientul se mentine acoperit. Asistenta din partea stanga ruleaza cearsaful impreuna cu musamaua si aleza murdara pana la spatele pacientului, sulul de lenjerie murdara se afla in acel moment alaturi de sulul lenjeriei curate. Pe jumatatea libera a patului se deruleaza cearsaful curat, musamaua si aleza pregatita mai inainte. Se intinde bine cearsaful curat pe jumatatea libera a patului si se aseaza o perna imbracata in fata de perna curata, apoi se aduce pacientul in decubit dorsal, sprijinindu-l in regiunea omoplatilor si sub genunchi. Pentru a introduce pacientul in decubit lateral stanga, asistenta din partea stanga procedeaza la fel ca si in cazul intoarcerii in decubit lateral drept: prinde pacientul de axila stanga, il ridica usor, introduce mana dreapta sub umerii lui, sprijina capul pe antebrat si dupa aceeasi procedura intoarce pacientul in decubit lateral stang, aducandu-l 48

dincolo de cele doua suluri de lenjerie. Asistenta ruleaza mai departe, din partea dreapta, lenjeria murdara, o indeparteaza, introducand-o in sacul de rufe murdare, apoi deruleaza lenjeria curata si o intinde bine, iar pacientul este readus in decubit dorsal, sprijinit de cele doua asistente. Atunci cand pacientul poate fi asezat in pozitie sezand, schimbarea lenjeriei se face in latimea patului. Procedura se efectueaza de asemenea, de catre doua persoane: una sprijina pacientul, cealalta ruleaza lenjeria murdara, aseaza si deruleaza cearsaful curat. Dupa efectuarea fiecarei proceduri, asistenta trebuie sa se asigure ca pacientul este asezat cat mai confortabil. In unele cazuri, aleza trebuie schimbata de mai multe ori pe zi, fara sa fie nevoie de schimbarea cearsafului. Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientului Inaintea interventiei chirurgicale, bolnavul este capabil sa isi efectueze singur igiena corporala. In seara zilei precedente interventiei se face o baie generala a bolnavului si se va pregati tubul digestiv pentru interventie prin efectuarea unei clisme evacuatoare urmata de un dus. La pregatirea bolnavului pentru actul operator se va acorda atentie deosebita cavitatii bucale mai ales la cei care urmeaza sa fie intubati. Se pregateste tegumentul regiunii pe care se va opera prin spalare cu apa si sapun, degresare si dezinfectare cu alcool. Daca regiunea prezinta pilozitati acestea vor fi rase cu aparat de ras individual.Regiunea astfel pregatita va fi protejata cu un pansament steril. Se indeparteaza bijuteriile bolnavului, proteza dentara daca exista. Bolnavul va fi imbracat cu lenjerie curata, se verifica starea de curatenie in regiunile inghinala, ombilic, axile, spatii interdigitale, unghii.

Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat Asistenta va colecta date referitoare la starea pacientului, daca se poate spala singur sau nu. Cu aceasta ocazie se observa si starea tegumentelor si aparitia unor eventuale modificari. Se verifica temperatura ambianta (20-21°C) si se evita curentii de aer. Bolnavul va fi izolat cu un paravan de anturajul sau. Se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei, schimbarea lenjeriei patului, lenjeriei bolnavului si materialele necesare pentru prevenirea escarelor.Temperatura apei trebuie sa fie le 3738°C. 49

Bolnavul va fi dezbracat complet si se va acoperi cu un cearsaf si patura. Se descopera progresiv numai partea care se va spala. Se stoarce bine buretele sau manusa de baie pentru a nu se scurge apa in pat sau pe bolnav. Se sapuneste regiunea dupa care se clateste ferm, dar fara brutalitate. Apa calda trebuie sa fie din abundenta, sa fie schimbata ori de cate ori este nevoie. Se insista la pliuri sub sani, la maini, la spatii interdigitale, la coate si axile. Se mobilizeaza articulatiile in toata amplitudinea lor si se maseaza zonele predispuse escarelor. La toaleta pe regiuni la patul bolnavului, patul va fi protejat cu musamaua si aleza in functie de regiunea pe care o spalam. La toaleta pe regiuni cu bolnavul in pat se va respecta urmatoarea succesiune: fata, gat, urechi, brate si maini, parte anterioara torace, abdomen, fata anterioara coapse. Apoi bolnavul va fi intors in decubit lateral si se vor spala spatele, fesele, fata posterioara a coapselor. Bolnavul se aduce din nou in decubit dorsal si se spala gambele si picioarele, organele genitale externe. Apoi se face ingrijirea parului si toaleta cavitatii bucale. Toaleta pe regiuni Ingrijirea ochilor are ca scop indepartarea secretiilor si prevenirea infectiilor oculare. Materiale necesare: apa sau ser fiziologic, tampon de tifon, comprese, manusi de baie, prosop si tavita medicala. Se spala ochii cu ser fiziologic, cu mana acoperita cu manusa. Secretiile se indeparteaza de la comisura externa spre cea interna. Ingrijirea mucoasei nazale are ca scop mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare, prevenirea infectiilor nazale si a leziunilor mucoasei nazale in cazul in care pacientul prezinta sonda endonazala.Materiale necesare: tampoane sterile montate pe bastonase, ser fiziologic, apa oxigenata diluata, tavita medicala si manusi de protectie. Tehnica - se intoarce capul bolnavului usor intr-o parte,se dezlipeste adezivul cu care este lipita sonda. Sonda se retrage cu 5-6 cm. Fosele nazale se curata fiecare cu cate un tampon umezit cu ser fiziologic, iar crustele se curata cu apa oxigenata diluata. Se curata si sonda, apoi se reintroduce si se fixeaza.Se supravegheaza functionalitatea sondei si pacientul. Ingrijirea urechilor are ca scop mentinerea starii de curatenie a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern, precum si indepartarea depozitelor patologice din conductul auditiv extern si a dopurilor de cerumen. Materiale necesare: tampoane sterile montate pe betisoare, apa, sapun, manusa de baie, prosop si tavita medicala. Tehnica - se intoarce 50

capul bolnavului  usor intr-o parte, se introduce tamponul in conductul auditiv extern si se curata cu tamponul uscat. La introducerea tamponului trebuie avut grija de limita vizibilitatii. Pavilionul urechii se spala cu mana cu manusa, cu apa si sapun curatand cu atentie santurile pavilionului si regiunea retroauriculara. Se limpezeste si se usuca cu prosopul. Fiecare ureche se curata cu un tampon separat si daca din conductul auditiv extern se scurge lichid cefalorahidian sau sange se va chema medicul. Ingrijirea cavitatii bucale are ca scop obtinerea unei stari de bine a bolnavului, profilaxia infectiilor cavitatii bucale si profilaxia cariilor dentare. Materiale necesare la pacienti constienti: periuta, pasta de dinti, prosop, tavita medicala si pahar cu apa. Materiale necesare la pacienti inconstienti: comprese, tampoane sterile din tifon, deschizator de gura, spatula linguala, pensa port-tampon, glicerina boraxata 20%, tavita medicala si manusi sterile. Tehnica: pozitia pacientului este in decubit dorsal cu capul deoparte, cu prosopul protejand lenjeria. Se introduce deschizatorul de gura intre arcadele dentare, se sterge limba, bolta palatina, suprafata interna si externa a arcadei dentare ca tampoane imbinate in glicerina boraxata cu miscari dinauntru in afara. Cu un alt tampon se sterg dintii, apoi se ung buzele.  Ingrijirea unghiilor are ca scop asigurarea igienei pacientului si indepartarea depozitului subunghial care contine germeni patogeni. Materiale necesare: apa si sapun, forfecuta, periuta de unghii, pila, prosop. Tehnica: unghiile se spala cu apa, sapun si periuta. Pentru spalarea piciorului acesta va fi introdus intr-un lighian. Dupa spalare se face taierea unghiilor cu mare atentie pentru a nu leza tesuturile din jur. Instrumentele dupa utilizare se dezinfecteaza. Ingrijirea parului are ca scop pregatirea pentru operatii in zona fetei, pregatirea pentru EEG, spalare igienica la pacientul cu spitalizare indelungata, precum si pentru pentru starea de bine a pacientului. Materiale necesare: musama, aleza, lighian, apa calda, sampon, sapun, prosop, piaptan si uscator de par. Tehnica: temperatura camerei trebuie sa fie intre 22-24°C. Pozitia bolnavului este in functie de starea sa: sezand pe un scaun cu capul in fata, sezand in pat si in decubit dorsal oblic. Se protejeaza patul cu musama si aleza. Se aseaza lighianul in functie de pozitia bolnavului astfel incat parul sa ajunga in lighian, se umezeste parul, se samponeaza, se maseaza usor pielea capului, se limpezeste, se usuca, se piaptana. Se protejeaza pielea capului cu un prosop si pacientul va sta confortabil in pat.

51

Toaleta intima are scop igienic, mentinerea unei stari de confort fizic, in vederea efectuarii unor tehnici la acest nivel, sondajul vezical la femei si barbati si recoltarea de urina pentru urocultura. Se face de mai multe ori pe zi la pacientii inconstienti, la cei cu sonde vezicale, inaintea interventiilor chirurgicale in regiunea anala sau a organelor genitale, a cailor urinare si in perioadele menstruale la femei.Materiale necesare: paravan, doua bazinete, tampoane sterile, pensa port-tampon, cana cu apa calda, sapun lichid, prosop, manusa de cauciuc, manusa de baie si musama, aleza. Se controleaza temperatura apei, se pregateste patul cu musama si aleza. Se asigura intimitatea bolnavului cu paravanul. Bolnavul se aseaza in pozitie ginecologica, se serveste cu un bazinet pentru a urina. Se pune al doilea bazinet, se imbraca manusa de cauciuc peste care se ia manusa de baie. Se spala regiunea dinspre simfiza pubiana spre anus turnand apa si sapun, Se limpezeste abundent, se indeparteaza bazinetul, apoise usuca prin tamponare cu prosopul. Pliurile se pudreaza cu talc. Observarea poziţiei pacientului Adus de la sala de operatie, bolnavul va fi asezat in pat si acoperit cu paturi, fara perna pana la trezire. El va sta in decubit dorsal, cu capul intors intr-o parte cu tavita medicala langa cap pentru a capta eventualele vomismente.Dupa trezirea bolnavului, asistentul ii va pune perna, il va servi cu ceai sau apa daca nu este contraindicat. In caz de  indicatii ii va umezi limba, buzele cu comprese ude.Dupa interventii intraabdominale, in general, bolnavii tind sa adopte o pozitie antalgica de decubit dorsal cu genunchii flectati, numita pozitie Fowler, acesta fiind o pozitie care asigura relaxarea musculaturii abdominale si deci amelioreaza durerea locala.

Schimbarea poziţiei şi imobilizarea pacientului Schimbarea pozitiei poate fi activa sau pasiva, cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii:sunt necesare doua asistente; prinderea pacientului se face precis si sigur; exercitiile se fac intotdeauna inainte de mese; aceste exercitii fizice trebuie intercalate cu exercitii de respiratie; mobilizarea se incepe incet si se continua in functie de raspunsul fizic al pacientului. Scopul mobilizarii este miscarea pacientului in vederea prevenirii escarelor ce pot sa apara din cauza imobilizarii si pentru recastigarea independentei. Schimbarea pozitiei pacientilor imobilizati se face din 2 in 2 ore, masandu-se zonele de presiune 52

predispuse escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizeaza mentinerea mobilitatii articulare, normalizarea tonusului muscular si stimuleaza metabolismul. De asemenea favorizeaza circulatia sangelui, prevenind tromboflebitele si pneumoniile.Bolnavii operati vor fi mobilizati precoce si gradat. La inceput se va efectua mobilizarea activa in pat, inlaturandu-se astfel contractura peretelui abdominal.

Captarea eliminarilor Captarea eliminarilor are ca scop observarea caracterelor fiziologice si patologice ale dejectiilor precum si descoperirea modificarilor lor patologice in vederea stabilirii diagnosticului.  Captarea materiei fecale - se separa patul de restul salonului cu paravan, se indeparteaza patura si cearsaful care acopera pacientul, pacientul se dezbraca si se introduce bazinetul cald sub zona sacrala apoi se acopera cu invelitoarea. Se efectueaza toaleta regiunii perianale si se indeparteaza bazinetul cu atentie. Dupa ce se acopera cu capacul se indeparteaza din salon. Se imbraca pacientul, se reface patul. Salonul se aeriseste si se spala mainile pacientului. Scaunul acoperit se pastreaza pentru vizita medicala in locuri special amenajate.  Captarea urinei - servirea urinarelor se face in mod asemanator cu a bazinetelor. Dupa utilizare se golesc imediat, se spala la jet de apa calda si se dezinfecteaza.Nu trebuie ignorat cantitatea, culoarea, mirosul urinei; poate indica unele diagnostice.  Captarea sputei - Se face in recipiente spalate, sterilizate, uscate si in care se pune solutie lizol 3% sau fenol 2,5%, amestecata cu soda caustica. Atunci cand se recolteaza in vederea unor analize de laborator nu se foloseste dezinfectant.  Captarea varsaturilor - pacientul se aseaza in functie de starea generala in pozitie sezand, decubit dorsal cu capul intors intr-o parte, decubit lateral (pozitie de siguranta). Lenjeria de pat se protejeaza cu musama si aleza, iar pacientul cu un prosop in jurul gatului. Proteza dentara mobila se indeparteaza unde este cazul si se ofera pacientului o tavita medicala.Se incurajeaza pacientul, i se ofera pahar cu apa sa-si clateasca gura. I se ofera cuburi de gheata, lichide reci in cantitati mici.Varsatura  se pastreaza pentru 53

vizita medicala. Caracterul varsaturii si frecventa se noteaza in foaia de temperatura. 2.4. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative Supravegherea functiilor vitale in hemoragiile masive se face din ora in ora. Asistenta supravegheaza bolnavul, va inregistra daca respiratia este modificata, cu salturi sau daca se face cu dificultate. Buna desfasurare a evolutiei postoperatorii se urmareste dupa graficul temperaturii, al pulsului si prin inregistrarea tensiunii arteriale. Respiratia se masoara in scopul evaluarii functiei respiratorii a pacientului, fiind indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului. Elemente de apreciat sunt: tipul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii, ritmul si frecventa. Materiale necesare: ceas secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatura.Asistenta aseaza pacientul in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi executat. Plaseaza mana cu fata palmara pe suprafata toracelui si numara inspiratiile timp de un minut.Respiratia se noteaza cu culoare verde. Fiecare linie orizontala corespunde la doua respiratii. Valorile normale a respiratiei sunt: la nou-nascut 30-50 respiratii/ minut, la 2 ani 25-35 respiratii/ minut, la adulti 16-18 respiratii/ minut, la varstnici 15-25 respiratii/ minut. Temperaturaeste rezultatul proceselor oxidative din organele generatoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice. Masurarea temperaturii in axila: se aseaza pacientul in decubit dorsal sau sezand. Se ridica bratul bolnavului, se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului,se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei paralel cu toracele sise apropie bratul pe trunchi cu bratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui. Termometrul se mentine timp de zece minute. Masurarea temperaturii in cavitatea bucala: se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pa latura externa a arcadei dentare. Pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas. Termometrul se mentine cinci minute. In cazul masurarii temperaturii pe cale rectala se lubrifiaza termometrul. Se aseaza pacientul in decubit lateral cu membrele inferioare in semiflexie asigurandu-i intimitatea. Se introduce bulbul termometrului in rect prin miscari de rotatie si inaintare. Se mentine trei minute.Dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate, se sterge cu o compresa si se citeste gradatia la care a ajuns mercurul. Se spala termometrul, se scutura si se introduce in recipientul cu 54

solutie dezinfectanta (cloramina 1%).In foaia de temperatura, temperatura se noteaza cu pix de culoare albastra. Pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespund doua diviziuni de grad. Valorile normale a temperaturii: copil  36-37,8°C, adult 36-37°C, varstnic 35-36°C. Pulsul poate fi luat la orice artera accesibila palpatiei care poate fi comprimat pe un plan osos: radiala, temporala superficiala, carotida, humerala, brahiala, femurala. In practica curenta pulsul se ia la nivelul arterei radiale.Materiale necesare: ceas cu secundar, creion sau pix rosu. La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie in repaus fizic si psihic cel putin 510 minute inainte de numaratoare, intrucat un efort sau o emotie oarecare in timpul sau inaintea luarii pulsului ar putea modifica valorile reale. Bratul bolnavului trebuie sa fie sprijinit, pentru ca musculatura antebratului sa se relaxeze. Se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului, dam de un sant marginit de tendoanele muschilor flexor radial al carpului si brahioradial in profunzimea caruia se gaseste artera radiala. Palparea pulsului se face cu varful degetelor index, mediu si inelar de la mana dreapta. Dupa ce s-a reperat santul, se va exercita o usoara presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, pana la perceperea zvacuiturilor pline ale pulsului.Notarea pulsului se face cu pix sau creion rosu, fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespunde la patru pulsatii. Valorile normale a pulsului sunt: la nou-nascut 130-140 pulsatii/ minut, la copil mic 100-120 pulsatii/ minut, la adult 90-100 pulsatii/ minut, la varstnic 80-90 pulsatii / minut Tensiunea arteriala trebuie controlata la toti bolnavii postoperator si in special la cei hipertensivi. Scaderea tensiunii arteriale asociata cu alte semne poate indica o complicatie hemoragica.Scopul masurarii tensiunii arteriale este evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor). Materialele necesare sunt: aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci sau cu manometru), stetoscop biauricular, tampoane de vata si alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului si creion sau pix rosu pentru insemnarea valorilor in foaia de temperatura.Exista doua metode de masurare a tensiunii arteriale: auscultatoric si palpatoric.Metoda auscultatorie: asistenta aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului sprijinit si in extensie. Membrana stetoscopului se fixeaza pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei. Se introduc olivele stetoscopului in urechi. Se pompeaza aer in manseta pneumatica cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile. Aerul din manseta 55

se decomprima usor prin deschiderea supapei, pana cand se percepe primul zgomot arterial, care prezinta valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnata. Se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului in momentul in care zgomotele dispar acesta reprezentand tensiunea arteriala minima (diastolica). Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute.La metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei auscultatorii. Are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare.Se noteaza valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale si se hasureaza spatiul rezultat. Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt: la copil intre 1-3 ani 75/90-50/60 mmHg, la copil intre 4-11 ani 90/100-60/65 mmHg, la copil si la adolescenti 12-15 ani 100/120-60/75 mmHg, la adult 115/140-75/90 mmHg, la varstnici >150/>90 mmHg. Diureza este importanta in vederea stabilirii bilantului hidric. Pentru masurarea diurezei, urina se colecteaza pe 24 de ore in recipiente cilindrice, gradate, cu gat larg, spalate si clatite cu apa distilata. Colectarea se incepe dimineata la o anumita ora si se termina a doua zi la aceeasi ora. Pentru prevenirea fermentatiei se vor adauga la urina cristale de timol. Diureza se noteaza in foaia de temperatura prin hasurarea patratelelor corespunzatoare cantitatii de urina si zilei respective. Spatiul dintre doua linii orizontale a foii de temperatura corespunde la 100 ml de urina. Cantitatea de urina eliminata in 24 de ore in mod normal este de aproximativ 1500 ml. 2.5. Alimentaţia bolnavului Alimentatia bolnavului are ca scop asigurarea necesitatilor calorice si calitative in functie de varsta si starea organismului si favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor terapeutice si prevenirea cronicizarii unor imbolnaviri. Avem nevoie de vesela si tacamuri, cana simpla sau cu cioc, in functie de starea pacientului, alimente conform regimului recomandat, servetele de masa si o tava/ carucior pentru alimente. Alimentarea poate fi activa (servirea mesei la pat in pozitie sezand, 56

semisezand sau in pozitie de decubit lateral, iar pacientul mananca singur) si pasiva (se aseaza pacientul in pozitie sezand sau semisezand, se pune tava cu alimente pe noptiera, cu o mana se ridica capul bolnavului cu perna si se administreaza alimentele cu lingura pe jumatate plina). Apoi se ajuta pacientul sa-si faca toaleta cavitatii bucale si se indeparteaza vasele murdare si resturile alimentare.

2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului Administrarea medicamentelor pe cale orala are ca scop obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor. Efectele locale: favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor mucoasei digestive, protejeaza mucoasa gastrointestinala, inlocuieste fermentii digestivi si dezinfecteaza tubul digestiv. Efectele generale: medicamentele administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange si apoi actioneaza asupra unor sisteme si aparate. Se aseaza pacientul in pozitie sezanda, medicamentele lichide (sirop, uleiuri) se dozeaza cu pipeta sau sticla picuratoare si administreaza ca atare, apoi pacientul bea apa sau ceai. Medicamentele solide (tablete, drajeuri) se aseaza pe limba pacientului si sunt inghitite ca atare. Administrarea medicamentelor prin perfuzie are ca scop hidratarea si mineralizarea organismului, administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit, depurativ. Materiale necesare: tava medicala, trusa pentru perfuzat, solutii ambalate steril, solutii hidratante in pungi sterilizate, garou, tavita renala, stativ pentru fixarea flacoanelor, 1 – 2 seringi cu ace, o pensa hemostatica, tampon cu alcool si leucoplast. Tehnica: asistenta imbraca manusi pentru evitarea contaminarii cu sange, se examineaza calitatea si starea venelor, se aplica garoul la nivelul bratului, se dezinfecteaza plica cotului cu alcool, se cere pacientului sa stranga pumnul si se efectueaza punctia venei alese. Apoi se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac, se deschide imediat prestubul pentru a permite scurgerea lichidului in vena si se regleaza viteza de scurgere cu ajutorul prestubului la 60 picaturi/ minut sau in functie de necesitati. Se fixeaza cu lecoplast amboul acului si portiunea tubului in vecinatate cu acesta de pielea pacientului. Dupa terminarea perfuziei se exercita o presiune asupra venei punctionate cu un tampon cu alcool si se extrage acul din vena.

57

2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza simptomatologia bolii, reflecta evolutia acesteia si eficacitatea tratamentului aplicat, semnaleaza aparitia unor complicatii. Recoltarea produselor este efectuata de asistenta in majoritatea cazurilor. Acesta trebuie sa respecte orarul recoltarilor, sa cunoasca tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, sa completeze buletinul de analize, sa eticheteze produsul rezultat pentru a evita inlocuirea rezultatelor intre ele, fapt ce poate duce la erori grave.Se va avea grija la sterilitatea recoltarii pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectueaza astfel incat acestea sa ajunga la laborator cat mai repede si in starea in care au fost eliberate din organism. Exista o serie de examene de laborator efectuate inaintea tuturor interventiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispozitie pentru pregatirea pacientului si indiferent de starea sa generala cum ar fi: timpul de sangerare (T.S.), timpul de coagulare (T.C.), determinarea grupului sanguin, hematocritul (Htc), hemograma, glicemie si uree sanguina. Se recolteaza scaunul pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale (reactia Adler sau Gregersen).In cazurile gravese determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare.

2.8. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune Pregatirea unui bolnav cu cancer de colon este necesara si complexa, fiind posibila in conditiile unei chirurgii elective, implicand si elementele specifice pregatirii colonului pentru operatie. Pregatirea preoperatorie este de doua feluri: locala - presupune pregatirea mecanica si chimica si generala. Pregatirea generala urmareste corectarea dezechilibrelor hidroelecfrolitiee, compensarea anemiei, hipoproteinemiei, a tarelor legate de teren, care se obtin mai greu la varste inaintate si in formele cronice, intalnite deseori in cancerul de colon. Pregătirea pentru colonoscopie Pregătirea pentru colonoscopie este un element esențial pentru reușita procedurii: vizualizarea bună a lumenului și pereților intestinali depinde foarte mult de complianța pacientului la pregătire, care trebuie să asigure o curățare a intestinului gros de resturile de materii fecale. Evacuarea 58

completă a conținutului intestinal se face cu ajutorul unei soluții polielectrolitice care acționează ca purgativ – Fortrans. Soluția de Fortrans (pe care o prepară însuși pacientul) determină o diaree osmotică cu multiple scaune diareice care este necesară pentru curățarea completă a colonului. Absența unei pregătiri bune este asociată cu șanse mari ca examenul colonoscopic să nu vizualizeze nimic și să fie efectuat degeaba. Cu 2 zile înaintea procedurii pacientul va fi instruit să consume cantități reduse de alimente și să evite consumul de legume sau fructe cu semințe sau sâmburi. Totodată, bolnavul nu trebuie să fi folosit în zilele anterioare cărbune medicinal, sulfat de bariu (tranzit baritat sau clismă baritată), laxative sau suplimente cu fier. Cu 1 zi înainte de investigație se va institui un regim hidric cu supă strecurată, zeamă de compot, ceaiuri, cafea slabă, apă minerală (până la prânz se poate consuma o masă de carne, eventual o friptură de pui). Începând cu ora 16 din ziua care precede investigația, pacientul va bea, în decurs de 4-6 ore, soluția preparată din 4 plicuri de Fortrans și 4 litri de apă (fiecare plic de Fortrans se dizolvă într-un litru de apă). Se recomandă ca soluția să fie consumată lent, câte 1 cană la fiecare jumătate de oră, pentru a preveni apariția unor manifestări de tip dispeptic (greață, vărsături, balonare). Soluția de Fortrans va traversa tubul digestiv și va curăța lumenul intestinal. Pacientul trebuie informat că va avea în ziua respectivă mai multe scaune, spre final chiar apoase. Pentru a mai atenua gustul, soluția poate fi păstrată la frigider sau poate fi combinată cu zeamă de lămâie sau de grapefruit. În cazul în care pregătirea este insuficientă, medicul poate recomanda efectuarea unei clisme evacuatorii. Pacienții diabetici trebuie să efectueze investigația a doua zi cât mai devreme, pentru a minimiza riscul apariției unor tulburări glicemice (datorită restricției alimentare). În ziua programată pentru colonoscopie nu se mănâncă nimic pînă la efectuarea procedurii. Pentru reducerea disconfortului pacientul poate opta pentru sedare. Premedicație  antispastice  analgezice  sedare ușoară (pacientul va rămâne în cabinet pentru încă 1/4 – 1/2 oră după efectuarea investigației și nu va conduce sau lua alte decizii în următoarele 2 ore)

59

2.9. Pregatirea preoperatorie si ingrijiri postoperatorii Interventia chirurgicala constituie o forma de agresiune, determinand din partea organismului un raspuns caracterizat fie prin manifestari minore fie printr-un sindrom reactionai sistemic, denumit sindrom postoperator sau boala postoperatorie. Reacţia organismului operat şi traducerea ei clinică sunt variabile în intensitate în funcţie de amploarea şi durată intervenţiei, calitatea anesteziei, terenul individual, vârsta, afecţiunea de baza pentru care s-a intervenit, calitatea ingrijirilor preoperatorii, preoperatorii si postoperatorii. Ingrijirea bolnavilor înainte de intervenţiile chirurgicale, în scopul pregatirii lor, variaza în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a bolnavului şi cu timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei. O buna pregatire a bolnavului constă într-o serie de măsuri luate cu scopul de a întari capacitatea de rezistenţă a organismului şi a preveni complicaţiile postoperatorii. Asistenta medicală va discuta foarte încurajator în zilele de dinaintea operaţiei şi mai ales în ziua premergatoare operaţiei. Ea nu va da însa nici un detaliu deosebit asupra tipului de operaţie, decat daca are o indicaţie specială din partea medicului. Va asigura bolnavul că totul se va desfasura în condiţii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul pentru ca operaţia sa se desfasoare bine. I. Pregatirea generala preoperatorie Pregatirea la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de operaţie constă din: -      menajarea bolnavului de traumatisme psihice si lamurirea lui asupra felului cum decurge operaţia -      explorarea capacităţii de aparare a organismului, a gradului de reactivitate şi de rezistentă faţă de socul operator -      întarirea organismului prin reechilibrare hidro - electrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea şi la nevoie alimentarea specială; -       stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului; -      golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului, stomacul, colonul, vezica urinară şi toaleta bolnavului. Inima, plamanii, creierul, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult in timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei operatorii se vor executa cateva examene obligatorii si anume: 60

-      o radiografie a plamanilor, pentru depistarea unei eventuale boli pulmonare. Cu aceasta ocazie se va controla şi aspectul global al cordului; -      se va executa o electrocardiograma, se va masura TA., se va numara frecvenţa pulsului; -      asistenta se va interesa despre scaunele şi micţiunile bolnavului, despre ritmul şi - aspectul, acestora; -         se controleaza temperatura bolnavului pe tot timpul internării; -         se va efectua analiza simpla de urina; -         examinarea sangelui da relaţii multiple; -         tuturor persoanelor carora li se va face intervenţie chirurgicală li se va determina grupul sanguin si factorul Rh De mare importanta este să se cunoasca şi să se testeze dacă bolnavul are o alergie la unele medicamente, pentru ca acestea sa nu fie intrebuinţate. A. Examenul clinic Acesta este efectuat de catre medicul chirurg ajutat de asistenta şi pune în evidenţă starea fiziologica a bolnavei, dând posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului şi a unor boli însoţitoare. Examenul va fi completat de examinarile paraclinice. B. Pregatirea psihica Medicul va informa bolnava în ceea ce priveşte intervenţia chirurgicală. Pregatirea psihica a bolnavei se va face cu multa atenţie şi solicitudine. Se va suprima tot ceea ce ar putea sa-i produca bolnavei o stare de nelinişte. Starea de anxietate se va reduce prin informaţii sumare privind interventia chirurgicală. Bolnava se va încuraja punand-o în contact cu convalescente care au evoluţie postoperatorie optimă. I se va crea un cadru de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut. Se va asigura legatura cu apartinatorii care au o mare influenta benefica asupra sa, incurajand-o si sustinandu-i moralul., La indicaţia medicului se vor administra calmante. C. Ingrijiri igienice Dacă va fi cazul, se va efectua dusul sau baia. Dacă starea pacientei permite, va fi îndrumată zilnic sa facă baie sau duş, urinate de: ingrijirea părului, igiena cavităţii bucale, tăierea unghiilor. Se vor asana focarele de infecţie, dacă va fi cazul. La recomandarea medicului se va efectua control stomatologic, iar dacă va fi cazul se va face tratament stomatologic. 61

II. Ingrijirile din preziua operatiei A. Pregatirea generală Se va asigura repausul fizic, intelectual şi psihic. Pentru asigurarea unui somn bun şi înlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara, înainte de culcare cate o tableta de Romergan si Fenobarbital. Regimul alimentar: în preziua operaţiei bolnavul va lua numai masa de pranz si nu în cantitate mare, pentru ca tractul digestiv sa fie cât mai liber. Va avea grijă să bea o cantitate normala de lichide. In seară de dinaintea intervenţiei chirurgicale se va efectua clisma evacuatoare (dacă nu sunt contraindicaţii); la indicaţia medicului se va efectua o clisma şi în dimineaţa zilei în care va fi operaţia. Se va asigura igiena corporală, efectuandu-se baie, duş sau baie pe regiuni. B. Pregatirea locală Se curata pielea, sapunind regiunea, insistandu-se la pliuri si ombilic, in cazul in care operatia urmează a se efectua în apropierea sau într-o zonă cu păr, acesta va fi ras pe o suprafata mai largă (circa 5-10 cm) faţă de limitele inciziei. Se degreseaza pielea cu comprese sterile îmbibate în eter, se dezinfectează cu un antiseptic (alcool), iar câmpul operator se va acoperi la indicaţia medicului. III. Ingrijirile din ziua operatiei Este bine ca bolnavul sa nu fie trezit prea devreme, mai ales dacă este sub influenta somniferului administrat cu o seara înainte. Pregatirile preoperatorii imediate constau in: -         efectuarea unei clisme, care este obligatorie la bolnavii operati pe tractul digestiv. Purgative se administreaza, la indicatia medicului pentru bolnavii la care se fac intervenţii mari pe tractul digestiv, pentru ca purgativele săracesc organismul de lichide şi saruri minerale. -         se vor tăia unghiile, proteza dentara se va îndeparta ( când este cazul) -         bolnavii vor fi invitaţi să urineze, înainte de a fi duşi în sala de operaţie -         femeile vor fi imbracate cu cămaşă de noapte iar barbaţii cu pijama; la femei se va strange părul lung într-o boneta sau basma. 62

-         se va administra, înainte de intrarea in sala de operaţie, medicaţia preanestezica indicata de medicul preanestezist. IV. Ingrijiri postoperatorii A. Ingrijiri acordate până la instalarea la pat Prima grijă este ca bolnavii să fie tinuţi în blocul operator, în camera de urmarire postoperatorie, până când sunt constienţi şi au funcţiile vitale stabilite. Chirurgul şi anestezistul vor vizita apoi frecvent pacientul operat în primele ore dupa operaţie în sectia de terapie intensiva sau in salon. Dupa plecarea bolnavului la operaţie, asistenta medicala de salon va da dispozitii pentru schimbarea lenjeriei de pat şi aleza de cauciuc acoperită cu o aleza de pânză, pentru ca întors de la operaţie, bolnavul să gasească patul curat şi pregatit corect. Camera va fi aerisita şi se va controla temperatura camerei ce trebuie sa fie de 18-20° C. Se vor asigura materialele in vederea reanimarii postoperatorii si pentru supravegherea bolnavului. Transportul va fi efectuat silentios, pacientul fiind asezat în decubit dorsal cu capul într-o parte, supraveghindu-se pulsul, eventuala vărsătura, apariţia cianozei, perfuzia şi drenurile. B. Supravegherea şi ingrijirile imediate Bolnavul odata ajuns în salon, va fi luat în primire de asistenta medicală, care va ajuta ca acesta sa fie pus in pat, se va ingriji sa fie bine acoperit, sa stea comod. Asistenta va controla in mod frecvent starea pansamentelor, atat pe ale celor care au tuburi de dren, cat şi pe cele ale celor care nu au asfel de tuburi. Dupa sosirea bolnavului in salon, asistenta ii va verifica T.A., pulsul, respiraţia notând valorile acestora. Ca regula generală, pentru toţi bolnavii operaţi, se va face o urmărire sistematica (monitorizare), în acest scop funcţiile vitale vor fi notate în prima ora la fiecare 15 min si apoi la 3 ore, în prima zi postoperator, dupa care o data pe zi in zilele urmatoare. Se va controla şi nota debitul urinar, eventuala staza gastrica, precum şi cantitatea şi calitatea de secreţii care se evacuează din tuburile de dren. Asistenta nu va parasi nici un moment bolnavul atâta vreme cat el este înca sub influenţa substantelor narcotice. Acţiunea acestora poate să revina chiar daca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele revenite, acesta poate sa recada sub acţiunea drogurilor administrate şi dacă nu este supravegheat, limba poate sa-i cada astupand glota iar bolnavul sa moara asfixiat. 63

Odata ce prima perioada postoperatorie a trecut, asistenta va sfatui bolnavul sa faca miscari in pat, pentru a preveni o staza venoasa ca si complicatiile pulmonare sau de decubit. In cazul in care bolnavul a transpirat, i se va schimba camasa sau pijamaua, daca cearsaful s-a imbibat de transpiratie sau cu secretie va fi schimbat. Se va crea bolnavului cea mai buna pozitie in pat, asezandu-i perna, ridicandu-i spatarul patului, ajutandu-1 sa se miste de pe o parte pe alta. Cei care nu sunt complet constienţi au tendinta să-şi smulgă pansamentele, tuburile de dren, sondele nazale sau uretrale, ei trebuind imobilizati la pat şi supravegheaţi îndeaproape. Ingrijirea mucoasei bucale se va face cu tampoane îmbibate în soluţii diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric, o linguriţă de glicerină la un pahar cu apă. Pentru asigurarea unui somn odihnitor se va administra seara un hipnotic usor. C. Ingrijiri speciale dupa rahianestezie 1.      Transportul se efectuează în pozitia decubit dorsal. 2.      Bolnavul va fi instalat în pat în aceeasi poziţie, fără pernă cel puţin 24 de ore. 3.      Se vor supraveghea funcţiile vitale şi vegetative, pulsul putând fi uşor bradicardic, T.A. poate fi uşor scăzută datorită vasodilataţiei periferice prin paralizia nervilor moton. 4.      Prima micţiune de după operatie are o deosebită insemnătate, ea trebuind să apară în decurs de câteva ore de la intervenţie. 5.      Revenirea sensibilitaţii în membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati. 6. Depistarea incidentelor: dacă apare cefaleea, aceasta se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci şi prin administrare de antialgice. Apariţia grețurilor, a redorii cefei trebuie anunţat medicului. Calmarea durerii Trebuie sa fie una din preocuparile importante ale asistentei. Durerea postoperatorie este inerenta si rar sunt pacienti care sa fie atat de bine pregatiti psihic, încât să nu reacţioneze cu intensitate şi care sa nu se manifeste foarte zgomotos din cauza durerii. Perceperea durerii are roluri importante în luarea de masuri pentru evitarea cauzelor care o provoaca şi în tratamentul multor boli. Durerile postoperatorii, oferă semnale importante pentru stabilirea unor eventuale complicatii, dar dacă nu este vorba de complicaţii, ele sunt o sursă inutilă de suferinţă şi frică permanentă. Bolnavul evita sa se mişte, să respire adânc sau sa tuşească, ceea ce ar putea 64

crea complicaţii ulterioare importante.Inainte de a folosi medicamentele analgezice, asistenta medicală va trebui sa poarte o discuţie blandă şi încurajatoare cu bolnavul, asigurându-1 ca poate cu voinţă să invingă sau săşi atenueze durerea şi că această durere nu se datorează unor eventuale complicaţii putându-se evita administrarea frecventă de droguri. Educaţie pentru sănătate Profilaxia bolii - cancerul colorectal poate fi deseori asociat cu anumiţi factori de risc.  Majoritatea factorilor de risc pot fi evitaţi, însă nu toţi pot fi controlaţi (factori de risc neinfluentabili precum factorii genetici): - dieta şi stilul de viata: se pare ca dieta necorespunazatoare este asociata cu apariţia cancerului colorectal. Persoanele care au o dieta bogata în grasimi (în special de origine animala), proteine, conţinut caloric mare, alcool şi carne (atat carne rosie cât şi alba), precum şi o dietă săracă în calciu şi folaţi, sunt predispuse sa dezvolte neoplasm colorectal. O dietă cu un conţinut scazut în vitamina D poate de asemenea să crească riscul apariţiei cancerului colorectal. Un studiu recent a evidenţiat faptul ca o dieta saracă în lipide şi bogată în fibre alimentare, fructe şi legume nu reduce riscul recurenţei cancerului colorectal pe o perioada de 3-4 ani de la terminarea tratamentului iniţial. De asemenea o dieta bogată în grasimi saturate asociată cu un stil de viaţă sedentar poate creşte riscul apariţiei cancerului colorectal. Există diferite dovezi ca fumatul este asociat cu apariţia neoplasmului colorectal.  - medicaţia antiinflamatorie non-steroidiana (AINS): studiile medicale recente arată ca utilizarea de lunga durata a acestor medicamente este asociată cu un risc redus de apariţie a cancerului colorectal - excizia polipilor intestinali: indepartarea chirurgicala a polipilor intestinali este de asemenea asociată cu un risc scazut de apariţie al neoplasmului colorectal - tratamentul hormonal feminin: utilizarea produselor hormonale la femeile aflate la menopauză este asociată cu reducerea riscului de apariţie a cancerului de colon dar nu şi a cancerului rectal. Externarea pacientului 65

Medicul este cel care va hotari momentul externarii bolnavului când acesta nu mai necesita o supraveghere permanentă şi poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispozitia medicului documentele bolnavului necesare formularii epicrizei si completarii biletului de ieşire şi va asigura alimentaţia bolnavului până la externare. Asistenta va anunţa familia bolnavului cu privire la externarea acesteia, va avea grijă ca bolnavul sa-şi primească lucrurile personale de la magazia spitalului şi va aprofunda cu bolnavul indicaţiile primite de la medic şi cuprinse în biletul de ieşire. Asistenta va conduce bolnavul la ieşire unde îl lasă în grija aparţiătorilor.

66

Capitolul IV Plan de îngrijire a pacientului cu cancer colo-rectal PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. Date fixe - Numele și prenumele:M.P. Naționalitatea: Română -

Limbă vorbită:Română

-

Religia:Ortodoxă

-

Vârsta:64 ani

-

Sex:F

-

Greutate: 55kg

-

Deficiențe: nu are

-

Înălţimea:1,62

-

Diagnostic: CANCER COLORECTAL, NEOPLASM DE

COLON SIGMIOD STDIII,

II. Date variabile

-

Domiciliul: ALBA-IULIA, STR. GEORGE COŞBUC. 67

NR. 44 -

Ocupația: Pensionară

-

Echipa de susținere : Familia, soțul, fiica

III.Istoricul bolii - Pacienta în vârstă de 64 ani, se prezintă in cursul zilei de 15.01.2018 cu valori ale tensiunii arteriale de 110/60 mmHg, cu dureri in fosa iliacă stângă, scaune cu mucozități și sânge,astenie,scădere ponderală.Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

IV. Anamneza asistentei medicale Pacienta prezintă paloare tegumentară,valori ale tensiuni arteriale de 110/60 mmHg,zgomote cardiace ritmice ,puls scăzut 64/bătăi/minut,torace normal conformat,scaune diareice sanguinolente. V. Anamneza medicală Antecedente heredo-colaterale:Nu sunt -

Antecedente personale fiziologice:Nu sunt

-

Antecedente personale patologice:Nu sunt

-

Condiții de viață și muncă :Locuiește împreună cu

soțul,au o casă cu 3 camere si dependințe curat întreținut,condiții bune de trai, pensionară cu activități zilnice in jurul casei. -

Comportament față de mediu:Nu fumează,nu consumă

alcool,consumă o cafea pe zi.

VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitară - Pacienta se adaptează destul de bine perioadei de spitalizare,acceptă tratamentul și operația de colostomă și indicațiile cadrelor medicale. 68

Data 15.01.18-25.01.18 Nevoia fundamentala / nivelul de dependență

Anul

2018

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 8

Nevoia de a respira și a avea o bună

8

8

8

8

8

8

8

1

1

2

2

2

2

2

3

2

2

1

1

1

3

3

3

3

2

2

2

3

2

2

2

2

1

1

1

3

3

2

2

2

1

1

1

1

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

3

3

3

3

2

2

2

2

1

1

1

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

3

2

2

2

2

Nevoia de a bea și a manca

4

4

4

3

3

3

Nevoia de a elimina

4

4

4

3

3

4

4

4

4

Nevoia de a dormi și a se odihni

3

3

3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

3

3

2

postură

Nevoia de a menține temperatura corpului in limite normale Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele Nevoia de a evita pericolele

8

1

3

Nevoia de a se mișca și a avea o buna

8

1

3

circulație

8

69

Nevoia de a comunica Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum să-și pastreze sănătatea

2

2

2

1

1

1

1

2

2

2

2

1

1

1

3

3

3

3

3

2

2

3

3

3

3

2

2

2

3

3

3

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

2

1

1

1

1

1

1

1

2

1

1

1

TOTAL

NIVEL DE DEPENDENȚĂ

Nevoi deficitare

fundamentale

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

70

de

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

-Durere

-Bradipnee

-Alterarea nevoii de

a respira și a avea o

bună circulație din cauza bradipneei,manifestată prin durere.

71

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

-Pacienta trebuie sa nu mai prezinte durere.

- Încerc sa liniștesc pacienta

Evaluare

La indicația medicului

Starea pacientului sa

- Învăț pacientul sa administrez aibă o postură adecvată, algocalmin f. in care

să

favorizeze ser

respirația

fiziologic

100ml

- Măsor

îmbunătățit,nu mai are

dureri si respira mai bine.

funcțiile perfuzabil

vitale și le trec în foaia de observație

1-1-1

-

Nevoi

fundamentale

deficitare 2.Nevoia de a bea și de a manca

Surse

de

anxietate

de

dependenţă

dificultate -Durere

Manifestări

și

-Lipsa mâncare

poftei

de

Diagnostic de nursing

Alterarea nevoii de a

bea și de a manca din cauza

durerii

anxietațiimanifestată lipsa poftei de mâncare 72

și

rin

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

73

-Încurajez pacienta Pacientul trebuie să

în timpul alimentației

nu mai prezinte durere și anxietate

-Asigurând

o

-Administrez

la

indicația medicului i.v in

Pacientul

mai este anxios.

procesul de contribuție soluție orala in 24/h alimentelor în procesul vindecării -Servesc

pacienta

cu alimente moi la temperatura la

ore

40000

uI/6h

moderată

regulate

și

prezentate atrăgător

-Soluție

Ringer

250ml perfuzabil

-Asigur un climat cald confortabil -Vitamine

B1,B6

-Pregătesc pacienta 1f/zi pentru operație -Piafen 1f 0-1-0

-Pregătesc pacientul pentru

examene

paraclinice,EKG,

-Recoltez medicale

:

analize biochimie

VSH,HLG,timpi

mai

prezintă durere și nu

-Fortrans 4 plicuri,

-Penicilină

nu

de

coagulare 74

Nevoi

fundamentale

deficitare 3.Nevoia de a elimina

Surse dificultate -Scaune

de

Manifestări

de

dependenţă Manifestate

diareice multiple mucus si sânge

prin

Diagnostic de nursing

-Alterarea nevoii de a elimina

din

scaunelor

cauza

diareice

multiple, manifestate prin mucus și sânge

Intervenţiile asistentei medicale

Evaluare 75

Obiectivele îngrijirii -Pacientul sărevină

Autonome

Delegate

-Urmăresc și notez in foaia

Administre

la un tranzit intestinal de normal

observație

consistența

și z la indicația prezintă

frecvența scaunelor

medicului

-Servesc pacientul cu ceai supă

de

morcovi

scaune

diareice.

Normix

neîndulcit,

-Pacientul nu mai

2

comprimate la 1-0-1

,zeamă de orez -Pregătesc -Protejez patul cu aleza si mușama

pacienta pentru examinarea colonoscopică

Asigur un mediu ambiental plăcut

Nevoi deficitare

fundamen-tale

Surse

de

Manifestări

de

Diagnostic de nursing

dificultate 76

dependenţă 4.Nevoia de a se mișca si a avea o buna postură

-Dificultatea de a se -Din

cauza

Neoplasmului

-Manifestată

prin

durere

colo-rectal

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

mișca și a avea o bună posturădin

cauza

bolii

manifestată prin durere

Evaluare

77

-Învăț pacienta să aibă o Pacientul

să

se

poată deplasa cat mai bine

postură

adecvată

operației

,redau

in

-

-Pacienta se simte

urma Administrez

bine,se poate deplasa cu

încrederea după indicația ajutor.

pacientului că imobilitatea sa medicului

ser

este doar o stare trecătoare in fiziologic

de

urma operației

9%/500ml perfuzabil

-Schimb poziția pacientei in pat din 3 in 3 ore pentru evitarea escalelor

-Mialgin fiola 1-1-1

-Verific pielea in zonele proeminente

odată

cu

schimbarea poziției

78

Nevoi

fundamen-tale

deficitare

Surse dificultate

5.Nevoia de a dormi și de

-Anxietate

de

Manifestări

de

dependenţă -Insomnie

a se odihni

Diagnostic de nursing -Dificultatea

de

a

dormi si de a se odihni din cauza anxietății manifestaă

prin

insomnie

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare 79

-Pacientul

să

nu

-Aerisesc salonul înainte de

-

-Pacienta se simte

mai prezinte stări de culcare ,creez un ambient plăcut Administrez

mai odihnita si poate

anxietate și insomnie în și a unei poziții comode in pat.

după indicația dormi.

termen cât mai scurt

medicului

-Asigur ca lenjeria să fie curată și uscată -Servesc cu o cană de ceai cald.

sedative. Diazepan10mg tb. 0-0-1

Nevoi

fundamen-tale

Surse

de

Manifestări

de

Diagnostic de nursing 80

deficitare

dificultate

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

dependenţă

-Colostomă

-Imposibilitatea de a

se

îmbrăca

-Alterarea nevoii de a

și se îmbrăca și dezbrăca din

dezbrăca

cauza

colostomei,

manifestată

prin

imposibilitatea de a se îmbrăca și dezbrăca

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

81

-Pacientul poată

să

îmbrăca

dezbrăca cu ajutor

se

-Ajut pacientul să participe

-

-Pacientul

și activ la îmbrăcatul si dezbrăcatul Administrez la cooperează și reușește hainelor. -Explic toate procedurile pe

indicația

să se îmbrace și să se

medicului

dezbrace cu ajutor

care urmează să le efectuez -Îmbrac cu haine largi ușor de îmbrăcat cu mod de încheiere simplă -O încurajez și felicit pentru fiecare progres făcut

Nevoi

fundamen-tale

Surse

de

Manifestări

de

Diagnostic de nursing 82

deficitare

dificultate

7.Nevoia de a-și menține temperatura

corpului

-Anxietate

dependenţă -Subfebrilitate

în

limite normale

-Alterarea nevoii de ași

menține

temperatura

corpului în limite normale din

cauza

anxietății

manifestată

prin

subfebrilitate

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

83

-Pacientul

să

mai prezinte febra

nu

-Asigur

o

îmbrăcăminte

lejeră,aerisesc încăperea

ori este nevoie

călduțe

în

-Pacienta

nu

mai

Administrez la prezintă febră

-Măsor temperatura de cate

-Administrez

indicația medicului Paracetamol

lichide

cantități

ușor 500mg tb 1-1-1 mici la

intervale regulate de timp

Nevoi deficitare

fundamen-tale

Surse

de

Manifestări

de

Diagnostic de nursing

dificultate 84

dependenţă 8.Nevoia de a fi curat

-Neoplasm

și îngrijit ,de a proteja tegumentele și mucoasele

acolo-rectal

-Imposibilitatea de a se spăla singură

operat

-Alterarea nevoii de a

fi curat și îngrijit ,de a proteja

tegumentele

mucoasele

din

și

cauza

neoplasmului acolo-rectal operat,manifestat

prin

imposibilitatea de a se spăla singură

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

85

Pacienta să se poată spăla

cu

ajutor

termen cât mai scurt

-Ajut pacienta în funcție de

pe starea

sa

efectueze

de

sănătate

toaleta

și

-

-Pacienta

să-și Administrez asigur unguente

cooperează și î-și dă seama

de

importanța

temperatura salonului la 24 grade hidratate pentru menținerii tegumentelor Celsius

curățarea

curate

escalelor. -Informez

pacienta

cu

importanța menținerii curate a tegumentelor escarelor

în și

-Dermazin

evitarea unguent 1-0-1 igienizarea

colostomei

Nevoi

fundamen-tale

Surse

de

Manifestări

de

Diagnostic de nursing 86

deficitare 9.Nevoia

dificultate de

a

evita

-Agitație

dependenţă -Slăbire fizică

pericolele

-Alterarea nevoii de a

evita pericolele din cauza

agitației manifestată prin slăbire fizică

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

87

-Pacienta să nu mai prezinte agitație

stări

-Liniștim

și

supraveghem

de pacienta

---------------

-Pacienta este mult

mai încrezătoare șiștie cum să evite pericolele

-Ajut pacienta să-și recapete încrederea în sine și cum să evite pericolele de a nu se rănii -Informez și stabilesc cu pacienta planul de recuperare a stării de sănătate Creez un mediu optim ca pacienta să-și poată exprima emoțiile și nevoile -Învăț pacienta tehnici de relaxare

Nevoi

fundamen-tale

Surse

de

Manifestări

de

Diagnostic de nursing 88

deficitare 10.Nevoia de a comunica

dificultate -Spitalizarea

dependenţă -Închiderea in sine

-Alterarea nevoii de a comunica spitalizării

din

cauza

manifestată

prin închiderea in sine

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

89

-Pacienta

să-și

-Familiarizez

pacienta

cu

recapete încrederea in mediul său ambiental sine

------------------

-Pacienta este mult mai încrezătoare in ea

-Liniștesc bolnava cu privire la starea sa explicându-i scopul și natura intervențiilor -Asigur relația armonioasa cu familia și personalul medical -Încurajez

pacienta

să-și

exprime nevoile, dorințele și sentimentele sale

Nevoi

fundamen-tale

Surse

de

Manifestări

de

Diagnostic de nursing 90

deficitare

dificultate

11.Nevoia de a acționa conform

-

dependenţă -Frustrare

propriilor Neacceptarea

-Alterarea nevoii de a

acționa conform propriilor

convingeri și de a practica bolii

convingeri și de a practica

religia.

religia

din

neacceptării

cauza

bolii

manifestată prin frustrare

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

91

-Pacienta recapete convingeri

să-și

-Încurajez

bolnava

să-și

propriile exprime sentimentele în legătură cu boala sa

--------

-Pacienta începe să-

și recapete încrederea in

sine și nu mai este

-Ajut pacienta să identifice

frustrată

cauza frustrării sale -Asigur confidențialitate și păstrarea

secretelor

și

caut

modalități de practicare a religiei

92

Nevoi

fundamen-tale

deficitare 12.Nevoia de a se recrea

Surse

de

de

dependenţă

dificultate -Boala

Manifestări

in

-Tristețe

sine

Diagnostic de nursing

-Alterarea nevoii de a

se recrea din cauza bolii manifestată prin tristețe.

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

93

-Pacienta poată recrea

să

se

-Ajut pacienta să-și exprime

-------

-Pacienta prezintă o

sentimentele și emoțiile ,o învăț

stare mai bună și nu mai

cum să se recreeze in timpul

este așa de tristă

liber -Învăț

pacienta

cum

să

depășească momentele dificile pentru a se putea relaxa

94

Nevoi

fundamen-tale

deficitare

dificultate

13. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

Surse -Anxietate

de

Manifestări

de

dependenţă -Lipsa

de

cunoștințe

Diagnostic de nursing

-Alterarea nevoii de a

învăța cum să-și păstreze sănătatea

din

cauza

anxietății manifestată prin lipsa de cunoaștere

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

95

-Pacientul acumuleze

să

noi manifestările de dependență

cunoștințe pe termen cât mai scurt

-Ajut pacienta să-și identifice

-O ajut

----------------

să se adapteze la

-Pacienta acționează

pozitiv la explicație și a acumulat noi cunoștințe

statutul său pe care îl are -Învăț

pacienta

să

se

integreze în colectiv -Învățtehnicile de manevrare a schimbării colostomei

96

Nevoi

fundamen-tale

deficitare

dificultate

14.Nevoia preocupat

Surse

de in

realizării.

a

fi

vederea

-Anxietate

de

Manifestări

de

dependenţă -Manifestată

prin

Diagnostic de nursing

-Alterarea nevoii de a

pierderea imagini de fi preocupat in vederea sine

realizării

din

cauza

anxietații manifestată prin pierderea imaginii de sine

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

97

-Pacienta să nu mai fie anxioasă

-Identific cu pacienta, factorii care o împiedică să se realizeze -Ajut pacienta să-și recapete încrederea in sine și motivez

-----------------

-Pacienta este mult

mai încrezătoare și î-și

apreciază valorile sale personale

pacienta să-și schimbe viziunea asupra acestei boli. -Ajut pacienta în recuperarea fizică

și

psihică

din

cauza

handicapului survenit

98

Ziua a-5-a

99

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Surse -durere

de

Manifestări dependență -tahipnee;

postoperatorii

de

Diagnostic

de

nursing -

Dificultate

in a respira,

datorita

interventiei chirurgicale, manifestata

prin

modificarea amplitudinii

respiratiei, tahipnee si a durerilor postoperatorii.

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

100

Pacienta sa respire fara dificultate, sa aiba un ritm respiratoriu regulat,, de 23 respiratii / min, sa-si diminueze tahipneea in decurs de trei ore.

Ajut pacienta sa efectueze La indicația exercitii respiratorii, sa aiba medicului Starea pacienta sa pozitii adecvate si sa isi administrez schimbe pozitia din doua in doua îmbunătățit,nu mai are Algocalmin f. ore. dureri si respira mai +PIAFEN f. in Am observat culoarea bine. ser fiziologic unghiilor, a buzelor si a tegumentelor si le-am 100ml notat in foaia de observatie. Am perfuzabil umezit aerul din incapere cu apa alcoolizata. Am monitorizat si 1-0-1 inregistrat TA., pulsul, respiratia, temperatura. Am sfatuit pacienta sa comunice cu echipa medicala si familia si am incurajat familia sa comunice cu pacienta, pentru a mentine un climat de optimism.

Nevoi deficitare

fundamentale

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

101

de

2.Nevoia de a bea si a manca

-

actul

chiturgical

-lipsa

poftei

de

mancare;

Alimentatie

insuficienta din cauza restrictiei

alimentare

impusa de interventia chirurgicala pe colon.

Obiectivele

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

îngrijirii Pacienta sa echilibrata hidroelectrolitic

Din ziua a treia se vor administra inghitituri rare  de ceai neindulcit ½ kg in 24 de ore, iar in zilele urmatoare se vor da asigurandu-se treptat iaurt, oua, bulion de carne regimul alimentar (in functie de reluarea tranzitului postoperator intestinal). Pe cale orala se administreaza apa sau alte lichide ca supa strecurata.

Nevoi deficitare

fie

fundamentale

Surse dificultate

de

Evaluare

Pe cale Pacienta parenterala se echilibrata administreaza hidroelectrolitic. solutii cu electroliti si proteine glucoza 5 %, 10 %, ser fiziologie, clorura de potasiu.

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

102

este

de

3.Nevoia de a elimina

-interventia

-absenta mictiunilor;

chirurgicala,

Obiectivele îngrijirii Asigurarea unei eliminari, normale in raport cu cantitatea de lichide ingerate si administrate parenteral;      prevenir ea infectiei urinare, in 12 ore.

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Eliminare urinara insuficienta, din cauza interventiei chirurgicale, manifestata prin absenta mictiunilor spontane

Evaluare

Am incercat stimularea mictiunilor, astfel: am pus La indicatia Dupa in suprimarea comprese calde pe regiunea sondei urinare se pubiana, am introdus bazinetul medicului elimina, pacienta cald sub bolnava, am dat drumul suprimarea urineaza normal. apei la chiuveta. Pentru prevenirea infectiei urinare am sondei vezicale efectuat manevre sterile. Dupa indepartarea sondei urinare se verifica golirea vezicii urinare din 4  in 4 ore, in conditiile unui aport de lichide ingerate. Se observa daca apar semne de infectie

103

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Surse -interventia chirurgicala;

de

Manifestări

de

dependență

Diagnostic nursing

-mobilitate; -durere la nivelul abdomenului;

de

Dificultate de a se mobiliza

din

interventiei

cauza

,

chirurgicale, manifestata

prin imobilitate si durere la

nivelul

abdominale

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

104

plagii

Pacienta sa aiba o postura adecvata si nedureroasa, tonusul muscular prezent si sasi mentina celelalte nevoi fundamentale satisfacute in 2 zile

Mobilizarea pacientei se face cat mai precoce, gradat, pentru a preveni complicatiile pulmonare, renale. Am schimbat pozitia bolnavei din doua in doua ore, am masat regiunile predispuse la escare cat si pentru prevenirea maririi presiunii intraabdominale.

La indicatia

Pacienta prezinta o postura normala si mai medicului putin dureroasa, la administrez 1f sfarsitul celei de-a doua Algocalmin+1f zile de la operatie. Piafen I.V S-a efectuat masaj la membrele inferioare, iar Am ajutat pacienta sa pozitia a fost schimbata efectueze exercitii fizice din trei din doua in doua ore. in trei ore. Am ajutat pacienta la satisfacerea nevoilor fiziologice ale organismului.

Nevoi deficitare

fundamentale

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

105

de

5.Nevoia de a dormi si a

-durere;

-somn insuficiet;

se odihni

-somn agitat;

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Pacienta sa aiba un Am instruit pacienta sa somn corespunzator practice tehnici de relaxare, cantitativ si exercitii respiratorii cu 30 min. calitativ,  de 8 h pe inainte de culcare. noapte fara intrerupere, Am aerisit salonul, am in timp de o zi schimbat lenjeria de pat si de corp, i-am oferit pacientei o cana cu lapte cald.

Nevoi deficitare

Dificultate in a dormi si a se odihni din cauza durerilor provocate de actul chirurgical, mani-festate prin ore de somn insuficiente, somn agitat

fundamentale

Surse dificultate

de

Evaluare

Am administrat tratamentul la indicatia medicului antialgic Piafen + Algocalmin si o fiola de Diazepan i.m.

Manifestări dependență

de

Pacienta are un somn linistit fara intrerupere cu o durata de aproximativ opt ore si jumatate.

Diagnostic nursing

106

de

6.Nevoia de a se imbraca

-colostoma

-imposibilitate de a

si dezbraca

se imbraca si dezbraca.

Obiectivele

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

îngrijirii -Pacienta poata

se

imbraca

dezbraca fara ajutor.

se

Evaluare

-ajut pacienta sa participe

si activ la imbracatul si dezbracatul hainelor;

-Administrz la

trebuie sa le urmeze.

deficitare

fundamentale

Surse dificultate

-Pacienta reuseste sa

indicatia isi

-explic toate procedurile care medicului

Nevoi

Alterarea nevoii de a se imbraca si dezbraca din cauza colostomei,manifestata prin inposibilitate de a se imbraca si dezbraca.

satisfaca

aceasta

nevoie singura.

calmante.

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

107

de

7.Nevoia de a mentine temperatura

corpului

-independent;

in

limite normale

Obiectivele îngrijirii

Nevoi deficitare

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

fundamentale

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

Evaluare

de

Diagnostic nursing

108

de

8.Nevoia de a fi curat , ingrijit,

de

a

proteja

tegumentele si mucoasele

Alterarea -interventia

-plaga abdominala;

chirurgicala;

tegumentelor din cauza

interventiei chirurgicale,

manifestata prin plaga abdominala

Obiectivele îngrijirii Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate, in urmatoarele doua ore, sa se vindece cu minim de disconfort intr-un interval total de patru zile

Nevoi deficitare

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate Am efectuat toaleta generala si pe regiuni a pacientei, schimbandu-i totodata lenjeria de corp si de pat. Se supraveghea-za pansamentul imediat dupa interventie, iar daca intervin modificari la nivelul plagii se comunica medicului. Am efectuat schimbarea pansamentului, arai ingrijit plaga abdominala si am efectuat un pansament nou.

fundamentale

Surse dificultate

de

Evaluare

Pentru prevenirea infectiei plagii, am administrat antibiotice dupa prescriptia medicului.

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing 109

de

9.Nevoia

de

a

evita

pericolele

-interventia

-neliniste;

chirurgicala

Obiectivele

-Pacienta sa nu mai stare

anxietate si frica.

Nevoi deficitare

-facies criptat;

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

îngrijirii

prezinte

Anxietate din cauza interventiei chirurgicale manifestate prin stari de neliniste, agitatie, facies crispat, voce tremuratoare.

Explic

Pacienta nu mai este nelinistita si are de procedurile pe care trebuie sa le -------------- incredere in echipa efectuez medicala. -------

fundamentale

pacientei

Evaluare

Surse dificultate

de

toate

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

110

de

10.Nevoia de a comunica

Obiectivele îngrijirii

Nevoi deficitare

-independent;

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

fundamentale

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

Evaluare

de

Diagnostic nursing

111

de

11.Nevoia de a actiona conform convingeri

-independent;

propriilor si

valori,de a

practica religia

Obiectivele îngrijirii

Nevoi deficitare

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

fundamentale

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

Evaluare

de

Diagnostic nursing

112

de

12.Nevoia preocupat

de in

a

fi

vederea

realizarii

Obiectivele îngrijirii

Nevoi deficitare

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

fundamentale

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

Evaluare

de

Diagnostic nursing

113

de

13.Nevoia de a se recreea

Obiectivele îngrijirii

Nevoi deficitare

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

fundamentale

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

Evaluare

de

Diagnostic nursing

114

de

14.Nevoia de a invata cum sa si pastreze sanatatea

-boala;

-

lipsa

informatie;

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Cunostinte insuficiente despre de satisfacerea nevoilor sale in perioada de convalescenta si a tratamentului in perioada de recuperare.

Evaluare

115

Pacienta sa fie capabila sa se reintegreze in activitatile sociale si profesionale, pe care le efectua anterior operatiei.

Am explicat pacientei si familiei in ce a constat -------------interventia chirurgicala si la ce schimbari sa se astepte, sa ----accepte ca slabiciunea, oboseala, iritabilitatea si plansul sunt obisnuite in timpul convalescentei. Sa inteleaga ca in perioada de convalescenta igiena corporala se face pe regiuni, se vor administra laxative in caz de nevoie si calmante. Pacienta nu trebuie sa faca eforturi fizice, sa evite frigul si sa respecte administrarea tratamentului conform prescriptiei medicale. Sa se prezinte la control dupa o luna de zile. Odihna si dieta prelungita conform regimului impus de catre medic, evitanduse alimentele greu digerabile ca: mazarea, varza, fasolea, bauturile acidulate. Se indica lactate, supe slabe, carne slaba fiarta, nu prajita, consumarea a 20002500 ml lichide pe zi, constand in ceaiuri neindulcite, compoturi, apa plata, sucuri neacidulate.

Pacienta a

inteles

indicatiile

privind

regimul de viata cat si regimul care

alimentar trebuie

pe

sa-l

urmeze, in vederea unei recuperari rapide

cat

mai

si in conditii

favorabile ei.

116

ZIUA a 11-a

Nevoi

fundamentale

deficitare

Surse dificultate

1.Nevoia de a respira și a

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

avea o bună circulație

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

117

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

Surse dificultate

2.Nevoia de a bea si a

- anxietate

de

Manifestări dependență -inapetenta;

manca

de

Diagnostic

de

nursing

Alterarea nevoi de a

bea si a manaca din cauza

anxietatii

manifestata prin lipsa poftei de mancare.

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

118

-Pacienta sa nu mai prezinte

stari

alimentatie

----------

Pacientul

fundamentale

3.Nevoia de a elimina

Obiectivele

isi

respecta

regimul

alimentar

-

deficitare

îngrijirii

o

de corespunzatoare afectiunii;

anxietate

Nevoi

-asigur

nu

mai

prezinta anxietate.

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

119

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

Obiectivele îngrijirii

Surse dificultate

de

Manifestări dependență

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

de

Diagnostic nursing

Evaluare

120

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Obiectivele îngrijirii

Surse -afectiunea

de

Manifestări

de

dependență -stari de imobilitate;

organica

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Diagnostic

de

nursing

. Diminuarea, interesului pentru miscar e din cauza afectiunii organice mani festata prin stari de imobilitate.

Evaluare

121

-Pacientul

sa

mai prezinte durere.

Nevoi

nu

- Determina pacienta sa participe cat posibil la nevoile Pacienta prezinta o sale pentru a-i da sentimentul de control al situatiei. Exploreaza Administrez la postura normala a cu pacienta mecanismele de rec. medicului disparut si durerea. adaptare pe care acesta le poate folosi pentru a face fata situatiei Algocalmin 1 f noi create.

fundamentale

deficitare

Surse dificultate

5.Nevoia de a dormi si a

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

se odihni

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

122

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

Surse dificultate

6.Nevoia de a se imbraca

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

si dezbraca

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

123

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

7.Nevoia de a mentine temperatura

Surse

corpului

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-indendent;

in

limite normale

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

124

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

8.Nevoia de a fi curat , ingrijit,

Surse

de

a

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

proteja

tegumentele si mucoasele

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

125

de

Nevoi

fundamentale

deficitare 9.Nevoia

Surse dificultate

de

a

evita

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

pericolele

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

126

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

10.Nevoia de a comunica

Obiectivele îngrijirii

Surse

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

127

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

11.Nevoia de a actiona conform convingeri

Surse

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

propriilor si

valori,de a

practica religia

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

128

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

12.Nevoia preocupat

Surse

de in

a

fi

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

vederea

realizarii

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

129

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

dificultate

13.Nevoia de a se recreea

Obiectivele îngrijirii

Surse

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

130

de

Nevoi

fundamentale

deficitare

Surse dificultate

14.Nevoia de a invata

de

Manifestări dependență

de

Diagnostic nursing

-independent;

cum sa si pastreze sanatatea

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile asistentei medicale Autonome Delegate

Evaluare

131

de

132

133

Prelevări de produse biologice Valorile pacientului

Valori normale

Recomandări

la

externare

134

135

Concluzii

Cancerul colorectal reprezintă o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume, cu predilecţie în ţările industrializate. Putem vorbi despre o grupă de populaţională cu risc crescut familial,prin existenţa afecţiunilor genetice multiple care constituie leziuni premalignepentru cancerul de colon. Există o multitudine de factori de risc externi asociaţi cu carcinogeneza CCR, cei mai importanţi fiind legaţi de dietă, consumul excesiv de alcool sau fumat.Un diagnostic corect şi rapid poate asigura şanse mult sporite pacienţilor cu CCR.

136

Bibliografie Georgeta Baltă Corneliu Borundel

- ,,Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor“ - „Manual de medicină internă pentru cadre medii”

Leonard Donmişoru - „Compendiu de medicină internă” Mihai Mihailescu Lucreţia Titircă bolnavului” Lucreţia Titircă Lucreţia Titircă asistenţii medicali” Lucreţia Titircă

- „Chirurgie pentru cadre medii” - „Explorări funcţionale şi îngrijiri acordate - „Ghid de nursing” - „Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de - ,,Urgenţele medico-chirurgicale”

137