Ingrijirea Pacientilor Cu Sindrom Vestibular Lucrare [PDF]

Zitiervorschau

ARGUMENTARE

Poziţia organismului în spaţiu se modifică continuu. Această adaptare este posibilă datorită unui sistem care înregistrează orice schimbare de poziţie, realizând funcţia de echilibru a organismului. Echilibrul la om este dat de trei componente: •

propriocepţia,

•

vederea

•

vestibulia,

Deci pentru a explora funcţia vestibulară în complexitatea ei este necesară colaborarea interdisciplinară între neurolog, oftalmolog şi otolog. Otologia este una din ramurile Otorinolaringologiei şi Chirurgiei cervico-faciale care se ocupă cu studiul şi explorarea analizatorului acustico-vestibular, precum şi cu diagnosticarea şi tratamentul bolilor regiunii auriculotemporopetroase. Importanţă practică a studiului otologiei rezultă din următoarele: •

urechea, prin funcţia ei auditivă are un rol foarte important în viaţa socială fiind un canal de comunicare informaţională de prim rang, iar prin funcţia sa vestibulară contribuie la menţinerea echilibrului static şi dinamic alături de propriocepţie şi vedere

•

urechea, prin plasarea sa în craniobasis, prezintă afecţiuni deosebit de grave prin complicaţiile pe care le pot genera.

Otologia necesită un personal calificat, cu experientă şi aptitudini speciale, instrumentar operator şi de consultaţie, aparatură complicată şi costisitoare (sursă de lumină, microscop, aspirator, freză, laser etc.) atât pentru explorare, cât şi pentru terapie. Otologia este acea ramură a medicinei umane care are meritul de a fi introdus prima microchirurgia. Scopul este de a alege corect strategia diagnostică şi cea terapeutică a patologiei urechii, a nervului cohlear, a nervului vestibular şi a nervului facial, însoţită totodată de noţiuni fundamentale de anatomie, embriologie, fiziopatologie, semiologie, sindroame şi metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular.

1

PARTEA GENERALĂ

2

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA URECHII

Din punct de vedere anatomic, urechea este împărţită în două mari componente: 1. Urechea periferică alcătuită din: A) urechea externă (pavilionul şi conductul auditiv extern) B) urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio şi mastoida) C) urechea internă (labirintul osos şi membranos) 2. Urechea centrală formată din căile şi centrii acustici şi vestibulari. 1.1.Urechea externă a) Pavilionul urechii este situat între apofiza mastoidă şi articulaţia temporomandibulară. În 4/5 superioară prezintă o serie de reliefuri caracteristice, care diferă de la individ la individ şi care sunt determinate de scheletul fibrocartilaginos de susţinere. Aceste reliefuri sunt: helix, antehelix, tragus, antitragus, incizura intertragiana, fosetă naviculară sau scafoidă şi conca. Ele au semnificaţia amprentelor digitale, servind în medicină legală la identificarea indivizilor. În 1/5 inferioară există lobul auricular, moale, rotunjit şi format din grăsime. La exterior pavilionul este acoperit de tegumente, care se continuă cu cele din jur (fată, gât, craniu). b) Conductul auditiv extern continuă pavilionul, în profunzime până la timpan, începând printr-un orificiu numit meat auditiv extern. Conductul auditiv extern este sinuos, turtit antero-posterior şi prezintă o dublă concavitate, care priveşte în sus şi înainte, la sugar şi în jos şi înapoi, la copil şi adult. În 1/3 externă are o structură fibrocartilaginoasă şi este acoperit cu piele bogată în glande sebacee, ceruminoase şi foliculi piloşi. În 2/3 internă, conductul este osos, în alcătuirea sa intrând: scuama temporalului- în sus, mastoida- înapoi şi osul timpanal- în jos şi înainte. Între cele două porţiuni există o îngustare numită istm. 3

Conductul se învecinează cu cutia craniană- în sus, cu parotida- în jos, cu mastoidaînapoi şi cu articulaţia temporo-mandibulară - înainte.

1.2.Urechea medie Urechea medie este interpusă între urechea externă si cea internă, fiind săpată în portiunea petro-mastoidiană a osului temporal. 1.2.1.Cutia timpanului este o cavitate acrată, de forma unei lentile biconcave, care prezintă trei etaje suprapuse: -

etajul superior- atica sau epitimpanul

-

etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul

-

etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se află sub nivelul conductului auditiv extern.

Epitimpanul este compartimentat în mai multe cămăruţe, numite pungile lui Prussack, Troeltch şi Kretschmann, datorită prezenţei la acest nivel a oscioarelor şi a ligamentelor lor. De accea, supuraţia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizată la cronicizare şi complicaţii. Cutia timpanului are şase pereţi: -

Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul atriumului de pârş tensa a

timpanului, iar la nivelul aticei de peretele osos al lojetei şi sub el de membrana lui Schrapnell (pârş flaccida a membranei timpanului); pârş tensa este o membrană fibroasă, elastică şi rezistentă, de formă rotundă şi îndreptată oblic, de sus în jos şi din afară înăuntru (cu atât mai oblic, cu cât vârsta este mai mică) şi care este alcătuită din trei straturi: un strat extern, 4

superficial, epidermic, continuare a pielii conductului; altul intern, mucos sau epitelial (mucoasa casei timpanului) şi un strat intermediar, fibros, fomat din fibre conjunctive, radiare şi circulare. La periferie stratul intermediar se îngroaşă, formând bureletul inelar al lui Gerlach, prin care membrana timpanică se inseră pe margiea inferioară a osului timpanal, într-un şanţ (sulcus timpanicus). În partea antero- superioară, unde osul timpanal lipseşte (incizura lui Rivinius), bureletul lui Gerlach formează ligamentele timpano- maleolare anterioare şi posterioare, care se însera pe baza scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se găseşte pârş flaccida sau membrana lui Schrapnell, care este lipsită de stratul fibros, intermediar şi deci are o rezistentă mai mică. -

Peretele intern sau labirintic prezintă o proeminentă centrală (promontoriu), care

corespunde primului tur de spiră al nucleului, deasupra şi înapoia promontoriului se află fereastra ovală, iar sub această, fereastra rotundă. Deasupra ferestrei ovale se găseşte canalul lui Fallope, cu nervul facial şi deasupra acestuia, canalul semicircular extern. -

Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subţire, uneori dehiscent şi

separă cutia timpanului de endocraniu. -

Peretele inferior sau jugular vine în raport cu golful venei jugulare, fiind şi deseori

dehiscent. -

Peretele anterior sau tuba - carotidian prezintă în partea superioară orificiul tubar, iar

deasupra acestuia se află canalul muşchiului ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne. -

Peretele posterior sau mastoidian stabileşte, în partea superioară, legătura dintre

atice şi antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad antrum); sub acesta există o proeminentă osoasă (piramida), pe care se însera tendonul muşchiului scăritei. Conţinutul cutiei timpanului este format din lanţul osicular, ligamentele osiculare şi muşchii osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano - osicular cu rol în transmisia undelor sonore, de la urechea externă la urechea internă. Lanţul osicular este alcătuit din ciocan, nicovală, scărita şi se întinde de la timpan la fereastra ovală, fiind acoperit de mucoasa casei. Ciocanul, cel mai extern, este inclus în pârş tensa a membranei timpanice, iar scărita cel mai intern, este inclavată în fereastra ovală, prin palatină şi cu ajutorul unui ligament inelar. Nicovala este interpusă între capul ciocanului şi capul scăritei. Articulaţiile dintre oscioare se solidarizează între ele, permiţând bună lor funcţionare. Articulaţiile dintre ciocan

5

şi nicovală se anchilozează din primii ani de viaţă, formând un bloc unic ciocan - nicovală, în schimb, articulaţia dintre nicovală şi scărita rămâne mobilă tot restul vieţii, fiind funcţională. Ligamentele osiculare sunt în număr de patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor sau superior, ligamentul extern ce se întinde ca un evantai la marginea inferioară a zidului atical şi ligamentul anterior fixat pe scurta apofiză a ciocanului) şi unul singur pentru nicovală- posterior. Muşchii osiculari sunt: muşchiul ciocanului care se prinde pe faţa internă a mânerului, apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) şi muşchiul scăritei pe care îl trage înapoi şi înafară (este inervat de facial). 1.2.2. Trompă lui Eustachio sau tuba este un conduct care leagă căsuţa timpanului cu rinofaringele. Prezintă două segmente tronconice, turtite transversal şi opuse prin vârf: un segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) şi altul antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care se deschide în timpanul deglutiţiei, sub acţiunea muşchilor peristafilini, care se inseră în jurul său, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoasă, cu rol fundamental în patologia urechii medii, trompa osoasă sau prototimpanul exercită doar un rol pasiv în aerarea casei timpanului, având pereţi rigizi, nefuncţionali. Locul de unire al celor două segmente este mai îngustat şi se numeşte istm. Trompa este căptuşită de o mucoasă cu epiteliu ciliat, în continuitate cu mucoasa casei şi a rinofaringelui.

6

1.2.3. Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de formă triunghiulară, cu vârf inferior, situată înapoia conductului auditiv extern. La exterior prezintă pereţi formaţi din os compact (tablele mastoide), între care se găsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol în fiziologia auzului, mastoidectomia neproducând surditate. Dintre celulele mastoidiene, una este constantă, mai mare (antrul mastoidian) şi comunică cu casa timanului printr-un mic canal (aditus ad antrum). Structural, mastioda este denumită diferit în funcţie de volumul şi numărul celulelor pneumatice. Când celulele sunt mari şi numeroase, mastoida se numeşte pneumatică; atunci când sunt mici este vorba de mastoida diploică, iar când celulele sunt aproape dipărute, mastoida este eburnată sau scleroasă. În peretele anterior al mastiodei se află porţiunea a treia a apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar în partea posterioară a peretelui intern există amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente, este peretele chirurgical de abordare a mastoidei. 1.3.Urechea internă Urechea internă conţine aparatul cohlear, destinat auzului şi aparatul vestibular, destinat echilibrului, organe senzoriale situate în cavităţi membranoase (labirint membranos), la rândul lor aşezate în cavităţi osoase de forme, direcţii şi dimensiuni diferite (labirint osos). În labirintul osos circulă perilimfa, lichid care scaldă spaţiul dintre labirintul membranos şi cel osos, de unde şi denumirea de labirint perilimfatic, iar în labirintul membranos se găseşte un alt lichid endolimfa, care îi dă numele de labirint endolimfatic.

1.3.1.Labirintul membranos - endolimfatic este alcătuit dintr-un sistem de cavităti închise, care comunică între ele prin canale. Există o cămărută anterioară sau sacula si o alta posterioară sau utricula, ambele fiind situate în vestibulul osos, anterior acestor două cămărute se află melcul membranos sau cohleea, care comunică cu sacula prin canalul Hensen, iar 7

posterior trei canale semicirculare, care comunică cu utricula. Din saculă si utriculă pornesc două canale, care confluează în canalul endolimfatic care se termină printr-o dilatatie ascunsă într-o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic). Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din două tunici: o tunică periferică, conjunctivă si o tunică internă epitelială, diferentiată pe alocuri în portiuni senzoriale. În structura stratului epitelial există celule de sustinere, celule neurosenzoriale ciliate si o membrană extracelulară în raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele neurosenzoriale diferă cu fiecare cavitate a labirintului membranos. În saculă si utriculă sunt petele sau maculele acustice, ale căror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice, numite ”lapili” pentru utriculă si ”sagite” pentru saculă. În extremitătile dilatate ale canalelor semicirculare (ampule) există crestele acustice sau ampulare, al căror epiteliu senzorial este acoperit cu o formatie gelatinoasă numită cupulă. Canalele semicirculare sunt orientate în cele trei planuri ale spatiului. În cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat în organul lui Corti, asezat pe membrana bazilara, în canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria vasculară. Organul lui Corti este format din celule senzoriale auditive si din celule de sustinere ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se află membrana tectoria, care intră în contact cu celulele auditive, în momentul trecerii undei sonore. 1.3.2. Labirintul osos - perilimfatic cuprinde: - o cavitate centrală, vestibulară, care comunică cu cutia timpanului prin fereastra ovală si cu conductul auditv intern prin mai multe orificii. - trei canale semicirculare (extern, superior si posterior) situate în afara si înapoia vestibulului si care comunică cu vestibulul. - un canal cohlear sau melcul, răsucit de două ori si jumătate în jurul unui ax central numit columelă si care comunică cu partea anterioară a vestibulului si cu casa timpanului prin fereastra rotundă. Întregul labirint (membranos si osos) este înconjurat de o carcasă osoasă cu structură specială, derivată din cartilaj, fără zone periferice de crestere, care nu poate fi înlocuită prin os cu structură haversiană si al cărei volum maxim este dobândit în luna a cincea de viata intrauterină (capsula otică). Această capsulă rezistentă apără organul auzului si echilibrului si se află situată în piramida pietroasă (stânca) a osului temporal. Urechea internă constituie locul de origine aparentă a nervului cranian perechea a VIII-a, care este format din două ramuri: nervul vestibular, care provine din maculele otolitice si din crestele acustice ampulare si nervul auditiv, care se formează în organul lui Corti. 8

Ambele ramuri se unesc, străbat conductul auditiv intern, apoi unghiul ponto-cerebelos si pătrund în bulb prin santul bulboprotuberantial. Ele reprezintă, de fapt, elemente anatomice ale urechii centrale, cu alte cuvinte, căile si centrii acustici si vestibulari, a căror complexitate depăseste cazul unei prezentări sumare. De retinut că axonii centrali acustici se găsesc în câmpurile corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie temporală a lui Henschl si că pentru căile vestibulare există o serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari în strânse legături cu măduva spinării, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor oculari, cu nucleii bulbari ai vagului si care explică manifestările sindromului vestibular. 1.4.Vascularizaţia urechii se face diferenţiat pentru fiecare segment anatomic. Pentru urechea externă, arterele provin din artera auriculară posterioară si artera temporală superficială, ramuri din carotida externă, iar venele, satelite ale arterelor, se termină în venele jugulare externă si internă. Limfaticele se varsă în trei grupe ganglionare: ganglionii parotidieni, subauriculari si mastoidieni sau retroauriculari. Pentru urechea mijlocie, arterele emană din ramura auriculară a arterei maxilare interne, artera stilomastoidiană din auriculara posterioară, artera timpanică inferioară din faringiana ascendentă, artera timpanică anterioară din maxilara internă, artera timpanică superioară din meningeea mijlocie, toate ramuri din teritoriul carotidei externe si artera caroticotimpanică, ramură din carotida internă. Venele, analoge ale arterelor, ajung în plexul pterigoidian si sinusul pietros superior. Pentru urechea internă, artera auditivă internă, ramură a arterei cerebeloase anteroinferioare, irigă întregul labirint membranos prin trei ramuri: artera vestibulră, vestibulocohleară si cohleară. Venele sfârsesc în sinusul venos lateral. Limfaticele se îndreaptă spre spatiile subarahnoidiene, în parte sau drenează prin intermediul limfaticelor cutiei timpanului, de-a lungul trompei lui Eustachio, în ganglionii rinofaringelui. 1.5. Inervaţia urechii este şi ea diferenţiată. Nervii senzitivi ai urechii externe emană din auriculo-temporal (ramură din mandibular) şi din ramura auriculară a vagului, care explică reflexul de tuse care apare în timpul explorării conductului. Urechea medie primeşte sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramură din glosofaringian) şi nervul caroticotimpanic (ramură a plexului carotidian). Nervii motori asigură mobilitatea muşchilor urechii externe prin facial şi a muşchilor oscioarelor prin trigemen (pentru muşchiul ciocanului) şi prin facial (pentru muşchiul scăritei).

9

1.6.Fiziologia urechii Funcţia auditivă. Urechea este destinată captării sunetelor din mediul exterior şi transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o undă de presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: înălţimea (frecvenţa), intensitatea, timbrul şi durată. Frecvenţa se măsoară în Herzi (Hz), câmpul auditiv uman se întinde de la 16 Hz până la 20.000 Hz, împărţit în octave (16, 32, 64, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 şi 16.000 Hz). Intensitatea se măsoară în unităţi fiziologice denumite decibeli (dB), fiecare reprezintand o creştere de intensitate pe care o ureche normală o sesizează. Raportul dintre mărimea fizică (bar) şi cea fiziologică este logaritmic. Câmpul auditiv urcă până la aproximativ 120 dB, peste care senzaţia auditivă este dureroasă şi dăunătoare. Timbrul şi durata au importanţă redusă la nivelul de noţiuni de fiziologie. Semnificaţia sunetelor pentru om este diferită. Ele se pot clasifica în zgomot de fond (care ne oferă senzaţia apartenenţei la mediu), semnale (telefonul, paşii altor persoane, claxonul etc.) şi sunete cu semnificaţie intelectuală (muzică, cuvintele). 10

Sunetele parcurg conductul auditiv extern şi pun în vibraţie membrana timpanică. Pentru ca aceasta să vibreze, este nevoie ca de ambele părţi ale ei să fie o presiune egală, iar păstrarea acestei situaţii este în sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutiţie, căscat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membrană, sunetul ajunge, prin lanţul de osişoare, la lichidele urechii interne, pe care le pune în vibraţie. Dacă sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o pierdere de 999‰, adică 45 dB, care reprezintă impedanţa urechii interne. Diferenţa de dimensiuni între membrana timpanică şi talpa scăriţei (10/10 mm faţă de 3/1,5 mm), sistemul de osişoare care acţionează ca o pârghie, precum şi defazarea sunetului între fereastra ovală şi cea rotundă, fac ca această pierdere să fie recuperată. În urechea internă, membrana bazilară este cea care preia vibraţiile, le transmite la organul lui Corti şi, în ultimă instanţă, cilii celulelor ciliate suferă îndoiri, fiind împinşi spre membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip piezoelectric, care va excita celulele neurosenzoriale. Acestea transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor şi pe căile nervoase până la cortexul cerebral. Atât celulele organului lui Corti, cât şi fiecare celulă nervoasă de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmând a fi făcută la nivel cortical, unde se realizează percepţia informaţiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociaţie, mesajul sonor este analizat, recunoscut şi interpretat. Funcţia vestibulară se realizează cu ajutorul aparatului vestibular, care este sensibil la poziţia şi la mişcările capului în spaţiu. Mişcările sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Macula utriculei informeza despre poziţia în rectitudine a capului său capul atârnat în jos, capul cu faţa în sus sau în jos, precum şi mişcarea accelerată în sens vertical în sus, în jos, înainte sau înapoi. Macula sacculei recepţionează poziţia de decubit lateral şi micarile în sens lateral. Mişcările de rotaţie sunt captate de canalele semicirculare. Informaţiile vestibulare ajung în trunchiul cerebral şi intră în sistemul de echilibru al organismului, alături de sensibilitatea proprioceptivă profundă şi de văz. Rolul de integrare îi revine cerebelului. Informaţiile vestibulare acţionează, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular şi pentru reflexele de postură, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate şi mişcările globilor oculari. Deşi oricare om normal ştie în ce poziţie se află capul său şi ce mişcări suferă, această senzaţie este subconştientă.

11

1.7.Căile şi conducerea nervoasă a informaţiei acustice La nivelul organului Corti, mişcarea vibratorie sonoră (fenomen fizic, mecanic) este transformată în energie nervoasă printr-un fenomen bioelectric. Totodată, membrana bazilară reprezintă analizatorul mecanic de frecvenţă periferic. Deci, urechea internă este un analizator de frecvenţă şi un transductor. Proprietăţile de analizator, se datorează transformării mişcărilor periodice ale scăritei în mişcări aperiodice care acţionează asupra membranei bazilare sub forma unei “unde călătoare”. Astfel se constituie o mişcare sau o deplasare a rampei medii care înaintează de-a lungul ei, până la helicotremă. Lungimea de undă a deplasării este cu atât mai mică, cu cât se apropie de helicotremă, în schimb, amplitudinea ei devine mai mare. Deplasarea maximă dintre membrana tectoria şi membrana bazilară, provocată de unda călătoare, se află în puncte diferite pentru fiecare frecventă. Pentru frecvenţele joase, amplitudinea maximă este mai aproape de helicotremă, iar pentru frecvenţele înalte este mai aproape de fereastra ovală (platină scăritei). La punctul de maximă aplitudine se realizează stimularea celulelor auditive. Astfel se obţine prima analiză a sunetelor în funcţie de frecvenţă stimulului (teoria undei călătoare a lui Bekesy sau teoria dispersiei). Ipoteza undei călătoare este, până la un punct asemănătoare cu teoria rezonanţei a lui Helmholtz, după care fiecare punct al membranei bazilare corespunde unei frecvenţe specifice, conform structurii anatomice care posedă fibre diferenţiate pentru fiecare tonalitate în parte.

12

Proprietăţile de transductor ale urechii interne aparţin celulelor auditive ciliate. Acestea sunt stimulate prin deplasările verticale ale membranei bazilare, care împing polul superior celular către membrana tectoria, unde are loc deformarea cililor. Torsiunea ciliară provoacă o degajare de energie biologică, prin transformarea energiei mecanice în energie sau influx nervos. Influxul nervos este apoi condus, sub forma potenţialului de acţiune, pe căile acustice, până la centrii corticali, unde se transformă în conştiinţă sonoră. Influxul nervos parcurge trei relee pentru a ajunge la cortexul temporal. Primul releu se întinde de la baza celulelor auditive ciliate, până la nucleii cohleari bulbari (nucleul dorsal şi ventral) şi este reprezentat de nervul cohlear. Al doilea releu este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen, prezentând fibre scurte sau lungi, directe sau încrucişate, care se întind de la nucleii bulbari la corpii geniculaţi interni. Ultimul releu leagă corpii geniculaţi interni de cortexul temporal. Aria auditivă la om este situată în partea mijlocie a primei circumvoluţiuni temporale, în lungul versantului său silvian (circumvoluţia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali sunt aşezaţi în ordinea frecvenţelor, realizând o adevărată hartă sonoră sau localizare fonală, numită tonotipie. Rezultă că urechea contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul de transmisie, format din urechea externă, urechea medie, ferestrele şi lichidele labirintice; aparatul de recepţie reprezentat de organul lui Corti, nervul acustic şi căile nervoase superioare şi aparatul de percepţie, constituit din centrul cortical.

13

CAPITOLUL II SINDROMUL VESTIBULAR

2.1.Definiţie: Sindromul vestibular sau boala Meniere este o tulburare a urechii interne, care poate afecta auzul şi echilibrul într-un grad variabil. Boala se caracterizează prin episoade de vertij şi tinitus şi pierderea progresivă a auzului, de obicei, într-o singură ureche. Boala poartă numele medicului francez Prosper Meniere, care a descris primul boala în anul 1861. 2.2.Clasificarea propusă în 1995 cuprinde următoarele categorii de boala Meniere: 2.2.1.Confirmată: triada clinică plus confirmare histopatologică (post mortem) 2.2.2.Sigură: •

cel puţin 2 crize de vertij cu o durată mai mare sau egală de 20 minute

•

hipoacuzie neurosenzoriala (confirmată prin cel puţin o audiogramă)

•

acufene sau plenitudine aurala

•

absenţa altor cauze 2.2.3.Probabilă:

•

Un episod de vertij

•

Hipoacuzie neurosenzoriala

•

Acufene sau plenitudine aurala 2.2.4.Posibilă:

•

Crize de vertij fără hipoacuzie

•

Sau hipoacuzie cu senzaţie de dezechilibru, fără rotaţie 2.3.Hipoacuzia în boală Meniere a fost clasificată în 4 stadii (media pragurilor

auditive pe 500, 1000, 2000 şi 3000 Hz): •

Stadiul 1:? 25 dB

•

Stadiul 2: 26-40 dB 14

•

Stadiul 3: 41-70 dB

•

Stadiul 4: > 70 dB.

2.4.Patogenia Sindromului Vestibular Au fost emise de-a lungul timpului mai multe ipoteze, cauza nefiind încă cunoscută: 2.4.1. Teoria rupturii membranei labirintice •

Rupturi sau fistule ale membranei dintre spaţiul perilimfatic şi cel endolimfatic, fapt ce ar conduce la un dezechilibru ionic între cele 2 compartimente.

2.4.2. Teoria mecanică •

Hiperpresiunea endolimfei ar produce o alterare a sensibilităţii vibratorii a membranei bazilare acolo unde ea este cea mai vulnerabilă, şi anume la nivelul apexului (aceasta ar explica hipoacuzia fluctuantă pe frecvenţe joase la debutul bolii), iar pe măsură ce membrana bazilară devine tot mai puţin elastică şi este afectată pe întregul tur al cohleei, apare hipoacuzia în platou nonfluctuanta.

2.4.3. Ipoteza alergică •

Reacţiile alergice, prin eliberarea de mediatori ai inflamaţiei, ar determina o acumulare a acestora în sacul endolimfatic şi alterează astfel funcţia sa de resorbţie.

2.4.4. Ipoteza imunologică •

Ar fi implicat un mecanism autoimun, cu apariţia unor autoanticorpi în endolimfă şi serul pacienţilor împotriva colagenului de tip II, anticorpi anticohlee etc.

2.4.5. Ipoteza virală •

Un virus care ar ajunge în urechea internă prin fereastra rotundă sau pe cale hematogenă ar putea avea efecte directe imunologice, inflamatorii şi tulburări ale microcirculaţiei.

•

Au fost incriminaţi citomegalovirusul, virusul herpes simplex.

15

Stanga: otolite normale

Dreapta: otolite la un pacient cu Sindrom Vestibular

2.5.Epidemiologia Sindromul Vestibular debutează de obicei în jurul vârstei de 50 de ani, dar poate fi întâlnit şi la tineri sau vârstnici. Afecţiunea este mai des întâlnită la femei cu vârste cuprinse între 30 şi 50 de ani. Este o afecţiune caracterizată prin vertij recurent asociat cu tinitus şi surditate de percepţie şi evoluează cu crize de vertij rotatoriu paroxistic.

2.6.Fiziopatologie Alterarea functiei auditive are loc în urma lezării acestor aparate si se traduce prin: scăderea auzului, vâjâituri (acufene), hiperacuzie si paracuzie. Scăderea auzului este denumită prin termeni diferiti. Prin hipoacuzie se întelege scăderea partială, într-un grad oarecare, a auzului. Prin cofoză se admite pierderea totală a acuitătii auditive, unilaterală sau bilaterală, iar prin surditate se defineste, ca termen general, orice fel de pierdere de auz, partială sau totală. După sediul leziunilor, care le determină, surditătile se împart în trei categorii: surditate de transmisie, surditate de perceptie si surditate mixtă. Vâjâieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau senzatii sonore, care nu îsi au originea în vreun sunet exterior. Ele sunt percepute de bolnav în mod diferit, sub formă de fluierături, tiuituri, suierături, zgomote de motor, jet de abur. Există acufene obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca origine, fie cauze musculare (spasme ale muschilor peristafilini, spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze 16

vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de glomus jugular), fie cauze articulare (cracmente în articulatia temporo-mandibulară). Acufenele subiective sunt zgomote auzite numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind întâlnite în toate afectiunile auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si medii au un caracter grav si monoton, pe când cele din maladiile urechii interne si cele ale nervului acustic- neurinom sunt de tonalitate înaltă, muzicală. Echlibrul sau functia vestibulară este o functie complexă a mezencefalului, la care aparatul vestibular (labirintul posterior) participă alături de alte elemente informationale. Prin urmare, este cu totul impropiu ca urechea internă să fie considerată aparat al echilibrului. Labirintul este doar o componentă în cadrul unui mecanism complex, care asigură simtul statochinetic, adică tonusul postural, atitudinea si miscările corpului, cu alte cuvinte functia de echilibru. Trei sisteme informationale concură la mentinerea echilibrului: vederea, sensibilitatea proprioceptivă superficială-cutanată, profundă (tendoane, muschii, articulatii) si apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt integrate, în mod constient, în sistemul nervos central, mai precis în trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri centrifuge, sub forma unor rectii motorii, ca miscări, contractii si relaxări musculare. Aparatul vestibular, în acest context, generează o activitate permanentă, chiar în repaus, care este modulată după cea mai mică miscare, prin interactiunea cu structurile anatomice amintite. Trebuie subliniată simetria functiei vestibulare în stare normală. Cele două labirinte posterioare actionează ca două jumătăti separate, care emit potentiale de actiune egale, constante si simetrice si care sunt însumate, ca un tot, în centrul de integrare mezencefalic. Tocmai această simetrie justifică tonusul postural si echilibrul. Ori de câte ori potentialele de actiune labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru este alterată. Organele receptoare vestibulare sunt sensibile la schimbări de miscare (acceleratie, deceleratie), modificări de pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti mecanici sunt transformati la nivelul maculelor si crestelor acustice, în potentiale de actiune electrice, care ajung la sistemul nervos central, unde alături de celelalte potentiale vizuale, proprioceptive si senzitive, iau parte la mentinerea orientării spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea posturii si echilibrului prin folosirea acestor informatii în vederea coordonării miscărilor. Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentaţi de acceleraţia şi deceleraţia unghiulară şi lineară, există canalele semicirculare, pe de o parte şi sacula şi utricula, pe de altă parte. Canalele semicirculare îndeplinesc funcţia cinetică, adică înregistrează mişcările corpului şi capului în spaţiu, având sub dependenta lor mişcările rotatorii. Excitantul lor fiziologic este acceleraţia unghiulară, exprimată în grade/secundă, care impresionează crestele 17

ampulare prin curenţii endolimfatici pe care îi generează. Întrucât cele trei canale semicirculare din fiecare ureche, sunt situate în cele trei planuri ale spaţiului, se înţelege că sunt astfel percepute toate mişcările, din toate sensurile. În acest fel, canalele semicirculare participă la mişcările corpului şi mai cu seamă ale capului, în stare normală şi contribuie la efectuarea anumitor gesturi sau atitudini. La baza fiziologiei canalelor semicirculare stă mişcarea curenţilor endolimfatici, care ascultă de legile lui Ewald şi Flourens, conform cărora mişcarea excitatorie este dată de curentul ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale, şi de cel ampulifug, pentru canalele verticale, iar mistagmusul se produce întotdeauna în planul canalului excitat. Utricula şi sacula exercită funcţia statică, prima având sub dependentă sa înclinarea în plan sagital a capului şi tonusul muşchilor extensori şi flexori, pe când sacula are sub dependenţa ei mişcările laterale ale capului şi tonusul muşchilor abductori şi adductori. Excitantul lor fiziologic este acceleraţia liniară, exprimată în m/sec şi care este imprimată de poziţia capului în spaţiu. Acceleraţia liniară sau gravitaţională stimulează otolitele, care acţionează asupra celulelor senzoriale de la nivelul maculelor. Prin greutatea lor, otolitele produc o tracţiune asupra cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de poziţie a capului. Funcţia aparatului otolitic permite, deci, identificarea poziţiei individului în orice moment, indiferent dacă este verticală sau orizontală, şi redresarea capului după schimbarea poziţiei corpului (reflex de redresare labirintic), precum şi asigurarea unui tonus muscular al corpului, în funcţie de poziţia capului (reflexe tonice labirintice). Sistemul vestibular are un rol important în controlul posturii, care se realizează prin integrarea complexă a informaţiilor exteroceptive, vizuale şi vestibulare. Mişcările capului, prin contracţiile muşchilor membrelor şi gâtului, pe care le generează, readuc capul la poziţia anterioară sau la cea normală. Aparatul otolitic restabileşte poziţia normală a capului în raport cu verticală. Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale complexului funcţional legat de echilibru, declanşează bolnavului o suferinţă caracterictică, denumită sindrom vestibular. Un asemenea sindrom produce: verij sau ameţeală (falsă senzaţie de deplasare), tulburări de echilibru şi fenomene vegetative (greţuri, vărsături, transpiraţii). Vertijul apare fie prin informaţii senzoriale anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni ale căilor aferente, centripete, fie prin defecţiuni de integrare centrală. Tulburările de echilibru reflectă dezordini neuro-musculare secundare unor leziuni ale căilor aferente, centrifuge, motorii. Ele pot exista şi separat, fără vertij. Aceste tulburări subiective sunt însoţite de 18

următoarele manifestări obiective: nistagmus orizontal- rotator, care bate de partea bolnavă, când labirintul este iritat, sau de partea sănătoasă, când labirintul este distrus; devierii segmentare ale membrelor superioare şi inferioare şi instabilitatea bolnavului (proba Romberg). După sediul leziunilor de-a lungul căilor vestibulare se vorbeşte de: sindroame vestibulare periferice, când este alterat labirintul posterior din urechea internă în urma unor infecţii (otite labirintice), intoxicaţii endo sau exogene ale labirintului, traumatisme (fracturi de stâncă, tulburări vasculare şi vasomotorii ale urechii interne (răul de mare, de avion, de transport), modificări ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din maladia lui Meniere), sindroame vestibulare radiculare sau tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin inflamaţii (nevrita sau neuronita vestibulară), intoxicaţii, fracturi de stâncă şi tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic), sindroame vestibulare centrale, când sunt afectate structurile creierului, nucleii vestibulari şi conexiunile lor prin leziuni degenerative, vasculare, de scleroză sau prin prezenţa unor tumori. În ceea ce priveşte mecanismele de producere ale leziunilor aparatului vestibular, predomină modificările lichidelor endolabirintice, pe de o parte şi tulburări de irigaţie ale labirintului membranos, pe de altă parte. Hidropsul labirintic stă la baza fiziopatologiei bolii Meniere şi stă în ectazia labirintului membranos prin hipersecreţie de endolimfă şi ruperea echilibrului tensional dintre endolimfă şi perilimfă. Creşterea tensiunilor lichidelor labirintice, produce atrofia vaselor sangvine, subţierea striei vasculare şi a membranei tectoria, precum şi modificări degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este perfect elucidată. Ea ar fi atribuită unor perturbări ale metabolismului sodiului şi potasiului, unui dezechilibru vasomotor, creşterii permeabilităţii capilare sau unei toxiinfecţii labirintice. Tulburările vasculare produc, în ultimă instantă, asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice, leziuni ischemice, prin anoxie. Ischemia urechii interne poate fi realizată pe multiple căi. Îngustarea vaselor labirintice şi a trunchiului vertebro-bazilar (din care emană aceste vase) este întâlnită la hipertensivi şi arteroscleroză prin procese de ateromatoză. Insuficientă cardiacă este o altă cauză de ischemie labirintică, la fel ca şi anomaliile şi bolile sângelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gât şi craniu, ca şi compresiunile extrinseci ale acestora, prin variaţii anatomice congenitale sau prin leziuni osoase ale coloanei cervicale vertebrale (spondiloză, osteofitoză) contribuie la instalarea insuficienţei vertebro-bazilare, sursă de ischemizare a labirintelor. Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al ramurilor ei.

19

2.7. Simptomatologie: A) Simptome subiective - ameţeală (vertij); Greaţă - vărsături; B) Simptome obiective - nistagmusul, care se cercetează cerând bolnavului să privească lateral, în sus şi în jos; - deviaţii tonice, adică deplasări ale capului, trunchiului şi membrelor în direcţia vestibulului lezat; se cercetează prin: proba Romberg (bolnavul în picioare îşi pierde echilibrul la închiderea ochilor), proba mersului „în stea" (bolnavul, legat la ochi şi lăsat să meargă 5-6 paşi înainte şi înapoi, deviază de la direcţia iniţială, descriind aproximativ o stea) şi proba braţelor întinse. 2.8. Formele clinice: 2.8.1. Sindromul vestibular periferic este produs de leziuni traumatice şi inflamatorii ale urechii interne, dând ameţeli violente, nistagmus de partea opusă leziunii şi surditate sau hipoacuzie; 2.8.2.Sindromul vestibular central este produs prin leziuni vasculare infecţioase sau tumori la nivelul nucleilor şi căilor vestibulare centrale. Semnele subiective sunt nesistematizate, apar semne de suferinţă ale formaţiunii vecine, iar compensarea simptomelor se face greu şi tardiv; sindromul Meniere se caracterizează prin crize repetate de vertj, cu mari tulburări de echilibru, însoţite de greaţă, vărsături şi anxietate, urmate de surditate la nivelul urechii bolnave, cu determinism labirintic, dominat de triadă: 1.

Vertij

2.

Tinitus

3.

Surditate

Se manifestă sub formă de crize care survin brusc, în plină sănătate, brutal şi cu manifestări vegetative foarte accentuate. Tulburările sunt determinate de suferinţe acute ale canalelor semicirculare, elementul de bază fiind hidropizia labirintului, care poate fi determinată de tulburări circulatorii, mai frecvent ischemice. Sdr. Menieriform: crize vertiginoase fără severitatea şi brutalitatea celor din boala Meniere, fără tinitus sau hipoacuzie. Apar în traumatisme, afecţiuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ, distiroidii, HTA), afecţiuni infecţioase, hemoragii şi tromboze ale arterei labirintice, insuficienţă vertebro-bazilara.

20

2.9. Diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv este un rafinament clinic ce presupune mijloace exploratorii sau tehnologie de explorare modernă şi o atitutine eclectică terapeutică. . În general, sindromul vestibular beneficiază de explorări multiple şi de colaborare interdisciplinară, dar trebuie menţionat că precizarea diagnosticului de formă clinică se face prin examenul clinic vestibular într-o modalitate destul de grosieră. Interpretarea afecţiunilor vestibulare, a investigaţiilor şi a terapiei lor necesită un simţ clinic deosebit. Din motive medico-legale, numai examenul clinic este insuficient iar obiectivarea suferinţei

vestibulare

necesită

explorări

complementare

şi

mai

ales

colaborări

interdisciplinare. 2.10.Testele diagnostice Se efectuează mai întâi bilanţul audiologic: audiometria tonală, otoemisiunile acustice, impedansmetria şi, după caz (atunci când se suspicionează o patologie retrocohleara - neurinomul de acustic) potentialele evocate auditive. Urmează apoi testele de vestibulometrie (electrocohleografia, VEMP- potenţialele evocate miogenice în stadiul de debut al bolii, posturografia dinamică computerizată). 2.10.1. Audiometria tonală La debutul bolii Meniere apare o hipoacuzie neurosenzoriala pe frecvenţe joase, fluctuantă. Auzul poate reveni la normal sau ameliora între crizele de vertij. Cu timpul, sunt afectate şi frecvenţele înalte, hipoacuzia devenind în platou şi constantă. Cofoza (surditatea totală) survine extrem de rar. 2.10.2. Testul cu glicerol Acesta se bazează pe faptul că diureticele osmotice pot reduce presiunea lichidului cefalorahidian, şi implicit pe cea a lichidului endolimfatic. După ingestia de glicerol, curba auzului pe audiometria tonală se ameliorează cu cel puţin 10 % pe cel puţin 2 frecvenţe (acesta e considerat test pozitiv). Testul e pozitiv la 47-60 % din pacienţii cu Meniere, fiind deseori negativ în stadiile de debut sau cele finale ale bolii.

21

2.10.3. Electrocohleografia Specificitatea acestui test este de aprox. 95%, în timp ce sensibilitatea variază de la 57 la 77%. Este un examen electrofiziologic care înregistrează potenţialele electrice ale celulelor ciliate din urechea internă şi ale fibrelor nervoase ce formează capătul cohlear al nervului auditiv, ca răspuns la o stimulare sonoră. Această activitate electrică este înregistrată cu ajutorul unui electrod juxtatimpanal sau uneori transtimpanal. Interpretarea testului se bazează pe raportul amplitudinilor SP/AP. SP (potenţialul de sumaţie) apare ca rezultat al unei polarizări particulare a celulelor ciliate indusă de deplasările non liniare ale membranei bazilare, ca răspuns la o stimulare sonoră de intensitate înaltă. AP (potenţialul de acţiune global al nervului auditiv) apare după SP şi formează componenta principală a undei I a potenţialelor evocate auditive. Raportul SP/AP în metoda cu electrod juxtatimpanal are valori considerate patologice peste 0,4. În hidropsul endolimfatic creşte amplitudinea SP (aşadar şi raportul SP/AP), fapt explicat prin următorul mecanism: deformările structurilor compartimentului endolimfatic (membrana bazilară şi membrana Reissner) induse de dezechilibrul presional, antrenează pierderea acuplării celulelor ciliate cu membrana tectoria. Asocierea EcoG cu testul la glicerol determină o scădere a amplitudinii SP în boală Meniere, pe când la subiecţii normali nu apare nici o modificare. Această asociere a testelor ar avea o mare valoare prognostică pentru chirurgia de decompresie a sacului endolimfatic. 2.10.4. Potenţialele evocate vestibulare miogenice (VEMP) Acest test este controversat referitor la utilitatea sa pentru diagnosticul bolii Meniere, datorită rezultatelor foarte variabile, însă poate fi folositor pentru monitorizarea rezultatelor terapiei cu gentamicina injectată intratimpanic (amplitudinile VEMP sunt reduse în această situaţie). La debutul bolii, amplitudinile VEMP pot fi crescute datorită dilatării saculei. În stadiile avansate undele dispar de obicei. 2.10.5. Investigaţiile radiologice Momentan nu s-au dovedit a fi utile pentru confirmarea diagnosticului. CT-ul este indicat în cazul decompresiei chirurgicale a sacului endolimfatic pentru a furniza nişte detalii anatomice necesare chirurgului. RMN-ul se practică uneori când trebuie exclus un neurinom de acustic sau altă tumoră de unghi pontocerebelos.

22

2.10.6. Teste autoimune Aceste teste cu costuri ridicate sunt indicate în formele suspecte a fi de cauză autoimună, cum ar fi boala Meniere bilaterală cu agravare progresivă, care nu răspunde la medicaţia convenţională şi se ameliorează sub corticoterapie, sau formele asociate cu boli de colagen preexistente. Aceste teste cuprind: PCR,

imunoglobuline serice, complement C1Q, factor

antinuclear ANA, auto anticorpi împotriva urechii interne (de ex. Anticorpi anticohlee – sau antiHSP70), autoanticorpi tiroidieni. 2.11. Diagnosticul diferenţial. Rare cauze de vertij includ: accident vascular cerebral, scleroză multiplă sau o tumoră care afectează nervii care leagă urechea medie de creier. Totuşi, aceste boli prezintă şi alte simptome cum ar fi dificultăţi de vedere sau vorbire şi ar trebui de fiecare dată să fie consultaţi de medic. Vertijul poate apare uneori după un traumatism cranian. În cazul unor accidente este necesar consultul medical de urgenţă. Se face cu următoarele afecţiuni: I. Sindroamele otologice Hipoacuzia Acufenele Otalgia II. Sindromul Vestibular Periferic III. Malformaţiile Urechii IV Traumatismele Urechii V. Afecţiuni Inflamatorii Şi Parazitare Ale Urechii VI. Sindrom Pseudovestibular Bulbar VII Sindrom Cerebelor VIII. A.V.C Ischemic Şi Hemoragic Cerebelos IX. Hematom Intracerebelos X. Tumori Cerebeloase XI Traumatismele Craniocerebrale XII Neuropatia Nervului Acustico-Vestibular

23

2.12.Complicaţiile Episoade imprevizibilă de vertij sunt de obicei constituie cea

mai debilitanta

problema din Sindromul vestibular. Aceste episoade forteaza pacientul sa intrerupa activitatea fiind imobilizat mai multe ore, aceasta cauzandu-i stres emotional si limitarea activitatii Vertijul poate creşte, de asemenea, riscul de: •

Caderi (alpinism, munca la inaltime)

•

Accidente în timpul conducerii unui vehicul sau folosirea utilajelor grele

•

Depresie sau anxietate în relaţie cu boala

•

pierderea permanenta a auzului bilateral sau pe partea afectata

•

Incapacitatea de a merge din cauza vertij incontrolabil

•

Lipsa autonomiei

2.13. Conduita de urgenţă Se aplică în cazul atacurilor vertiginoase - Cu 30 de minute până la o oră înaintea crizei, semne vestitoare, ca o senzaţie de ureche plină, permit subiectului să oprească orice activitate care poate deveni periculoasă pe timpul crizei. Acesta are impresia că se învârteşte sau că totul se învârteşte în jurul lui: el trebuie să se aşeze la orizontală. Acestui vertij i se asociază transpiraţii, o stare de rău, greţuri şi vărsături, dureri de cap şi o senzaţie de bâzâituri în ureche. Acuitatea auditivă scade, mai ales cea pentru frecvenţele grave. Criza durează mai multe ore şi epuizează subiectul bolnav. Frecvenţa acestor crize este imprevizibilă. După 1015 ani, crizele de vertij se estompează, dar funcţia auditivă este atunci foarte alterată. Medicamentele folosite în timpul unui atac pentru a reduce vertijul, greaţa şi vărsăturile include Diazepam (Valium), promethazina (Phnergan), dimenhydrinate (Formula originală dramamină) şi hidroclorură de meclizină (Antivert). 2.14. Prevenire •

Următoarele tehnici de auto-ajutor pot ameliora sau preveni simptomele de vertij:

•

dormitul cu capul uşor ridicat pe 2 sau mai multe perne

•

dimineaţa, se recomandă ca pacientul să se ridice uşor din pat şi să stea la marginea patului câteva minute înainte de a se ridica în picioare 24

•

evitarea aplecării pentru a ridica lucruri

•

evitarea întinderii gâtului (spre exemplu, pentru a lua un obiect aflat pe un raft mai sus)

•

mişcări delicate şi uşoare când pacientul se află pe scaunul dentistului, la frizer sau în timpul unor activităţi în care capul este la orizontală sau gâtul este în extensie.

• 2.15. Tratament Deoarece nu s-a descoperit încă o metodă de vindecare pentru maladia Meniere, tratamentul are în vedere ameliorarea simptomelor şi echilibrarea impactului psihologic al afecţiunii. Intervenţiile chirurgicale sunt rezervate cazurilor foarte grave, ca ultim resort. Tratamentul este: -

medicamentos;

-

chirurgical

-

conservator

-

de recuperare

-

igieno-dietetic

25

2.15.1. Tratamentul medicamentos conţine: •

Tratamente care vizează reducerea presiunii în urechea internă: antihistaminice, anticolinergice, steroizi, şi diuretice

•

Aciclovir.

•

Antihistaminicele antiemetice, cum ar fi meclizine şi dimenhydrinate 26

•

Antiemetice, cum ar fi trimethobenzamide.

•

medicamente antivertigo/antianxietate, cum ar fi betahistinei şi diazepam.

•

Remedii naturale din plante, cum ar fi rădăcină de ghimbir. Pe lângă repausul la pat, tratamentul medicamentos se bazează pe diazepam,

promethazină, meclizină, dietă redusă în sodiu, diuretice, agenţi deshidratanţi. 2.15.2. Tratament chirurgical Un tratament mai agresiv îl reprezintă chirurgia pentru a scădea presiunea din urechea internă sau de a distruge urechea internă sau nervul vestibular, astfel încât impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit către creier. Cei cu această afecţiune nu au voie să consume cafea, tutun, sare, alcool. Tehnicile chirurgicale pentru Sindromul Vestibular includ neurectomia vestibulară (care implică secţiunea nervilor care merg la partea ţinând de echilibru a urechii interne) şi labirintectomia sau îndepărtarea labirintului. Aceste procedee drastice, care afectează serios echilibrul şi distrug complet aparatul auditiv, sunt în general rezervate pacienţilor cu vertij sever. Prin intervenţia pe sacul endolimfatic, medicul încearcă să păstreze atât echilibrul, cât şi auzul prin drenarea urechii interne sau instalarea în labirint de mici valve sau şunturi, pentru micşorarea presiunii. Rezultatele sunt, de obicei, bune după primul an, dar unii pacienţi raportează reapariţia ameţelii mai târziu. Pentru cei 20-40% din pacienţi ce nu răspund la măsurile conservatoare, un specilaist poate recomanda o labirintectomie chimică , ce distruge ţesutul vestibular prin injectarea la nivelul urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicină). Un tratament mai agresiv îl reprezintă chirurgia pentru a scădea presiunea din urechea internă (deşi mai puţin folosită acum decât în trecut) sau de a distruge urechea internă sau nervul vestibular, astfel încât impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit către creier. Indicatiile chirurgiei de sac endolimfatic: •

Atacuri de vertij invalidante care nu raspund la tratament medical

•

Auz suficient de bun (sub 60 dB) si fluctuant Avantajele asupra altor metode ablative:

•

Este o metoda chirurgicala nondistructiva, adica se conserva auzul

•

Prezinta un risc minim de complicatii 27

•

Refacerea pacientului dupa operatie este foarte rapida (1-2 zile de spitalizare) Rata de control a vertijului este de 60-90%. Tehnica chirurgicala:

•

Se practica sub anestezie generala

•

Abordul este printr-o incizie in spatele urechii

•

Se frezeaza mastoida (osul din spatele urechii) si se evidentiaza sacul endolimfatic

•

Se creeaza un sunt prin intermediul unei lame de silastic introdusa in sac. 2.15.3. Tratamentul conservator O terapie conservatoare nou-introdusă foloseşte un dispozitiv ce emite o serie de

pulsaţii aeriene de joasă presiune ce au rolul de a disloca fluidele din urechea internă. Folosirea acestui dispozitiv a fost recent aprobată de FDA (US Food and Drug Administration) şi este evaluată prin teste clinice în SUA. Repozitionarea particulelor Manevrele de repozitionare a particulelor reprezinta o componenta a tratamentului VPPB (Vertijul paroxistic poziţional benign). VPPB este cauzat de scaderea functionalitatii otocitelor din urechea interna. Otocitele contin cristale de carbonat de calciu ce au un rol esential in mecanismul de mentinere al echilibrului. In VPPB, aceste cristale capata un grad de mobilitate anormal in urechea interna. Atunci cand individul se aseaza brusc intr-o pozitie decliva, otolitii (cristalele de carbonat de Ca) stimuleaza in mod anormal urechea interna. Rezultatul este aparitia unei senzatii de vertij, brusc si intens. Manevrele de pozitionare ale particulelor constau intr-o serie de miscari ale organismului ce modifca pozitiile otolitilor astfel incat sa nu cauzeze simptome. Aceste manevre sunt foarte eficiente si nu necesita decat cateva minute pentru a fi realizate. 2.15.4. Tratament de recuperare Pentru cazurile cronice ale maladiei Meniere, se recomandă un osteopat sau chiropractician pentru ajustări ale capului, mandibulei, gâtului şi părţii inferioare a spatelui, adresate unor restricţii ale mişcărilor care pot afecta urechea internă. Pentru cazurile acute de ameţeală, un reflexolog poate sugera masarea zonei urechii.

28

Terapia de reabilitare vestibulară este uneori folosită pentru a contracara pierderea de echilibru ce poate afecta unii oameni între atacuri. Scopul ei este de a reantrena creierul să proceseze informaţiile referitoare la echilibru. Uneori, subiectul este indemnat sa urmeze o psihoterapie antidepresiva La reevaluarea dupa 3 luni, in functie de simptomatologia pacientului, auzul restant si testul electrocohleografic, se discuta oportunitatea decompresiei sacului endolimfatic. 2.15.5.Tratamentul igieno-dietetic Un regim pentru sindromul vestibular, ce pune accentul pe o dietă echilibrată cu mese la intervale regulate, cu scăderea aportului de sare şi carbohidraţi şi un aport crescut de lichide realizează o îmbunătăţire semnificativă la mulţi pacienţi. Prima masura este modificarea dietei pacientului (restrictia sodata, evitarea cafeinei si alcoolului) pentru a scade retentia de fluide in corp si eventual asocierea betahistinei. 2.16.Educaţia pentru sănătate 2.16.1.Măsuri de profilaxie primară: •

măsuri pentru fortificarea organismului prin sport şi activităţi în aer liber

•

asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substanţe chimice în oraşe şi la

locul de muncă •

umezirea aerului din încăperi, saloane şi locuinţe

•

asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade în încăperi

•

evitarea substantelor iritante ale căilor respiratorii superioare: alcool, tutun,

condimente •

folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor şi măştilor de protecţie la

locurile de muncă, cu praf şi pulberi •

folosirea de căşti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaţiilor

(cazangii, lăcătuşi, telefoniste) •

efectuarea de controale periodice ale auzului

29

2.16.2.Măsuri de profilaxie secundară •

depistarea tuturor îmbolnăvirilor acute ale nasului, gâtului, urechii şi tratarea

lor corectă pentru prevenirea cronicizării si a unor infirmităţi: surditate, tulburări de fonaţie şi respiratorii. •

tratarea corectă a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor

•

reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferinţe ale urechii

2.16.3.Măsuri de profilaxie terţiară •

îndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditivă

•

educarea pacienţilor purtători de proteză cum să o utilizeze pentru a se adapta

progrsiv la mediul sonor •

educarea anturajului pentru a susţine psihic pacientul cu hipoacuzie

•

examinarea periodică a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele

surdităţii şi necesitatea schimbării protezei

30

PARTEA PRACTICĂ

31

CAPITOLUL III DOSAR DE INGRIJIRE

3.1.Prezentare generală Procesul sau demersul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică care permite acordarea de îngrijiri individualizate. Este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ la o modificare reală sau potenţială de sănătate. Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obţinerea unei bune stări de sănătate a pacientului. După Genevieve Dechanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor pentru a răspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renunţa la administrarea îngrijirilor stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individuale, adaptate fiecărui pacient. Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson în procesul de îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acelor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia pe cât posibil. 3.2.Etapele procesului de nursing: 1. 2. 3. 4. 5.

Culegerea de date Analiza şi interpretarea datelor Planificarea îngrijirilor Realizarea intervenţiilor Evaluarea

3.2.1.Culegerea de date •

Ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa • Ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, obiceiurile sale de viaţă şi stările de satisfacere a nevoilor fundamentale • Este faza iniţială, debutul procesului de nursing de la care începe derularea acestui proces • Culegerea informaţiilor este un proces continuu, în sensul că pe tot parcursul muncii sale asistenta nu încetează de a observa, de a întreba, de a nota date despre fiecare pacient. Tipuri de informaţii culese: - date obiective (observate de asistentă despre pacient) - date subiective 32

-

date conţinând informaţii trecute şi actuale date legate de viaţa pacientului, obiceiurile sale, anturajul său cu mediul înconjurător.

3.2.2.Analiza şi interpretarea datelor Datele culese trebuie analizate şi interpretate  Analiza datelor se face prin: - examinarea datelor - clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonomă a nevoilor) - date de dependenţă - stabilirea problemelor de îngrijire - recunoaşterea problemelor prioritare  Interpretarea datelor înseamnă a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor de dependenţă, adică a defini sursele de dificultate. Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de îngrijire. Dificultăţile în clasificarea datelor după priorităţi provin din: numărul mare de date culese, varietatea surselor de informaţie, caracterul schimbărilor unui mare număr de date, subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent şi grav al situaţiei.  Diagnosticul de îngrijire - definirea lui a început prin anii 1854-1855 de către Florence Neithingel  Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul sau reacţia persoanei sau grupului la o problemă de sănătate, el constituie o judecată practică bazată pe colectarea şi analiza datelor şi serveşte de pivot la planificarea îngrijirilor  Diagnosticul de îngrijire este un enunţ concis actual sau parţial al manifestărilor de dependenţă ale persoanei, grupate sau nu şi legate de o sursă de dificultate. 3.2.3.Planificarea îngrijirilor Reprezintă stabilirea unui plan de intervenţie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfăşurare şi a precauţiilor care trebuie luate. Planul de intervenţie sau de afecţiune are loc după formularea diagnosticului de îngrijire, trebuie să influenţeze pozitiv starea fizică şi psihică, să reducă problemele de dependenţă si să ţină cont de prescripţiile medicale. Prezintă două componente:  Obiective de îngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim să-l obţinem în urma intervenţiilor sau descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la pacient.  Intervenţiile sunt a doua componentă, alegerea intervenţiei permite determinarea modului de a acţiona pentru a corecta problema de dependenţă a pacientului; ele trebuie să fie măsurabile, evaluabile. 3.2.4.Realizarea şi aplicarea intervenţiilor  Constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate pentru a obţine rezultatul aşteptat. 33

3.2.5.Evaluarea îngrijirilor  Constă într-o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu intervenţiile asistentei.  Evaluarea este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor, ea trebuie să se facă cu regularitate pe tot parcursul procesului de îngrijire. Avantajele procesului de îngrijire: Demersul se sprijină pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie un instrument de individualizare, de personalizare a îngrijirilor. O altă calitate a demersului constă în faptul că informarea constituie o sursă foarte utilă pentru controlul calităţii de îngrijire. Pune la dispoziţia întregii echipe de îngrijire detaliile planificării îngrijirilor făcând posibilă raţionalizarea îngrijirilor, coordonarea şi stabilirea priorităţiilor.

3.3. Nevoile fundamentale ( Cadrul conceptual al Virginiei Henderson)

NEVOIA FUNDAMENTALĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

2. A BEA ŞI A MÂNCA

3. A ELIMINA

MANIFESTARI DE INDEPENDENŢĂ - cai respiratorii libere si integre; - respiratii ritmice ale ambelor hemitorace; - P= 70 p /min; - T.A= 130/ 60mm Hg - dentite buna; - reflex de deglutitie pastrat; - mucoasa bucala roz si umeda fara depozite; - masticatie usoara; - digestie normala; - trei mese pe zi; - apetit prezent; - hidratare corespunzatoare 1500- 1800 ml; - mictiuni normale 4- 6/ zi; - diureza 1200- 1500 ml/ zi; - densitatea urinei 1010- 1025;

MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ -R= 20 r/ min Tahipnee - Hipotensiune -T.A mai mic de 100/ 60mm Hg

- restrictie de alimente

- tranzit intestinal intarziat;

4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

- sistem osteo-muscular integru.

- mobilitate redusa, miscari diminuate; - deplasarea se face cu dificultate; - epuizare;

5. A DORMI SI A SE ODIHNI

- somn odihnitor; - adoarme usor

- somn intrerupt si insuficient cantitativ.

34

SURSA DE DIFICULTATE

Anxietate

- greata - varsaturi - imposibilitatea de a sta in pozitie sezanda

Fara sursa de dificultate.

-vertij - tinitus

-tulburari de echilibru -anxietate

6. A SE IMBRACA SI DEZBRACA

- isi alege vestimentati cu gust adecvate varstei; - hainele sunt in ton cu anotimpul.

7. A- SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

- tegumente roz; - transpiratie redusa; - temperatura mediului ambiant 18- 22° C

8. A FI CURAT, INGRIJIT SI DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE

9. A COMUNICA

- pielea este curata, neteda, catifelata; - parul curat, urechile curate; - mucoasa nazala umeda; - dentitie alba, gingi roz; - unghi taiate scurt, curate; - toaleta organelor genitale se face de 2 ori pe zi dupa deecatie, mictiune. -integritatea organelor de simt; -atitudine receptiva; -debit verbal usor; -limbaj clar, precis -isi exprima cu usurinta nevoile, dorintele,ideile;

- imposibilitatea ortostatismului

-hipotermie

-isi efectueaza toaleta corporala cu dificultate;

-hipertermie

- imposibilitatea ortostatismului

-hipoacuzie

-temperatura mediului ambiant intre 18-20 gr C -mediu ambiant curat, ferit de inectii;

-pierderea echilibrului si riscul de a se accidenta; -mobilitate redusa;

-vertij; -tulburari de echilibru

11.A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI

-foloseste obiecte religioase:carti,icoane; -preocupata fata de valorile morale si spirituale.

-nu poate actiona conform propriilor credinte.

-mediul spitalicesc; -lipsa de intimitate;

12. A SE RECREEA

-citeste; -iese si se plimba in curtea spitalului; -primeste vizitatori;

13. A FI PREOCUPAT IN VEDEREA PROPRIILOR REALIZARI

-prezinta interes fata de munca; -ia decizii cu fermitate si rapiditate

-imposibilitatea de a-si indeplini activitatea preferata;

14. A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

-pacientul este receptiv la noile informatii despre ingrijirea personala si tratamentul primit

-cunostinte insuficiente despre regimul igieno dietetic si medicamentos care trebuie urmat

10.A EVITA PERICOLELE

35

-vertijul - tinitus - hipoacuzia

-mediul spitalicesc;

-lipsa de informatie

CAPITOLUL IV PLANURI DE INGRIJIRE

4.1.Cazul clinic nr. 1 Nume: P Prenume: T Data nasterii: 16.07.1967 Domiciliul: jud 17, Bobalna, str. 18. IDENTIFICARE SOCIALA Religie: crestin-ortodoxă Stare civilă: căsătorită Profesia: vanzatoare DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTEI - înălţime: 1 ,57m - greutate: 65kg Antecedente heredo-colaterale fără importantă Antecedente personale, fiziologice si patologice - otită medie cronică US - menarha la 12 ani - menstruaţii regulate cu dismenoree Conditii de viată si muncă corespunzătoare Comportamente (fumat, alcool, etc.) cafea 1/zi Data internării: 07.05.2010 Diagnostic de trimitere: sindrom vestibular Diagnostic la internare: sindrom vestibular Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular Diagnostic la externare: sindrom vestibular Istoricul bolii Pacienta de 41 de ani se internează prezentând vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala, cu debut brusc, cu alterarea starii generale si imposibilitatea pozitiei ortostatice, în vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate.

36

Motivele internarii: vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala La examinare - puls: 70 b/min. - respiraţie: 17 resp./min. - TA: 120/70 mm Hg - torace normal conformat - ampliaţii toracice normale - sonoritate pulmonară prezentă bilateral - murmur fiziologic ANALIZA DATELOR PACIENTEI F.C PE NEVOI 1.

Nevoia de a mânca si a se hidrata - orarul meselor este regulat - nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente - abdomen mobil cu miscări respiratorii, nedureros la palpare - tranzit intestinal prezent

2.

Nevoia de a elimina - micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi) - materii fecale de culoare şi aspect normal - loje renale libere - menestre spontane fiziologice - transpiraţii în limite normale

3.

Nevoia de a te misca si a avea o bună postură - sistem osteo-articular integru, mobil - sistem conjunctivo-adipos bine reprezentat - sistem muscular normotor, normokinetic - amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare - imposibilitatea ortostatismului

4.

Nevoia de a dormi şi a te odihni - doarme în medie 5-6 ore pe noapte - în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie legată de starea de boală - pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului

5.

Nevoia de a te îmbrăca şi a te dezbrăca - pacienta se îmbracă şi se dezbracă singură, fără ajutor - prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată - alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe

6.

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale - temperatura: 36,5 grade Celsius - la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător - la temperaturi ridicate se hidratează adecvat şi caută refugiu în locuri răcoroase

7.

Nevoia de a menţine tegumentele curate - Pacienta nu poate să-şi efectueze singură igiena corporală - tegumente – normal colorate 37

-

fanere fără modificări de troficitate, calde mucoase – normal colorate sistem ganglionar – nepalpabil părul este curat, îngrijit

8.

Nevoia de a evita pericolele - uşoară labilitate fizică şi psihică datorită anxietăţii faţă de boală şi evoluţia bolii - prezintă acufene, vertij, hipoacuzie - nu prezintă tentative de suicid

9.

Nevoia de a comunica - pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare - limba vorbită şi scrisă este româna - este în relaţii bune cu familia

10. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori - este de religie ortodoxă - nu percepe boala ca pe o pedeapsă - nu este împotriva altor religii 11. Nevoia de a fi ocupat şi realizat - pacienta este preocupată să fie cât mai utilă, atât în cadrul familiei cât şi profesional - solicită şi acceptă ajutor - se consideră mulţumită de sine 12. Nevoia de a se recrea - în timpul liber, pacienta se ocupă de activitătile casnice sau îşi vizitează prietenii - urmăreşte emisiunile preferate 13. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - este preocupată şi interesată să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate - este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă şi înţelege necesitatea acestora - este preocupată de consecinţele acestei boli asupra organismului PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI F.C 1. Nevoia de a auzi şi a avea o bună circulaţie Diagnostic nursing: - anxietate cauzată de scăderea capacitătii auditive - scăderea capacitătii auditive de cauza neurosenzoriala Obiective: - îmbunătăţirea auzului - înlăturarea factorilor care îngreunează auzul Intervenţii: - medicatie diuretica si sedative Evaluare: - diminuarea anxietăţii legată de scăderea capacitătii auditive 38

-

ameliorarea hipoacuziei

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata Diagnostic nursing: - alimentaţia este facilitată de prezenta integrală a danturii, dar procesul este îngreunat de imposibilitatea pozitiei ortostatice sau sezande - greata, varsaturi Obiective: - pacienta să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate - înlăturarea vertijului Intervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice, antiemetice, diuretice - se supraveghează pacienta cum se alimentează - se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate Evaluare: - pacienta se alimentează adecvat - pacienta cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor auriculare - pacienta nu mai prezintă vertij 3. Nevoia de dormi şi a se odihni Diagnostic nursing: - uşoară insomnie legată de acufene - anxietate legată de starea de boală Obiective: - diminuarea anxietăţii - înlăturarea insomniei, pacienta să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore Intervenţii: - se informează pacienta despre boala sa - se explică necesitatea intervenţiilor - se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice, antiemetice, sedative Evaluare: - diminuarea anxietăţii - pacienta este mai liniştită, se odihneşte mai bine - pacienta cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Diagnostic nursing: - discomfort legat de imposibilitatea miscarii si pozitiei ortostatice, - creza de vertij Obiective: - diminuarea crizelor de vertij - să fie hidratată corect Intervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: sedative, diuretice, antiemetice - hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os Evaluare: - pacienta nu mai are crize de vertij 39

-

este hidratată adecvat se poate misca

5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legate de vertij, stare de boală Obiective: - relaxarea pacientei - diminuarea vertijului lntervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic - învăţarea pacientei a tehnicilor de relaxare - accesul pacientei la programe de relaxări, Evaluare : - ameliorarea vertijului si anxietatii - pacienta este liniştită, relaxată, bine dispusă Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente - i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale: o P=70 b/min o TA=120/70 mmHg o T=36,5 grade Celsius o R=17 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data

Evolutie

Regim

07.05.2010

Internare ORL: - întocmire FO - stabilire plan terapeutic

Com.

08.05.2010

- continuare tratament - evolutie bună - afebrilă

com.

09.05.2010

- continuare tratament - evolutie bună - afebrilă

com.

10.05.2010

- continuare tratament - evolutie bună - afebrilă

com.

40

Tratament HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara

11.05.2010

- continuare tratament - evolutie bună - afebrilă

com.

12.05.2010

- continuare tratament - evolutie bună - afebrilă

com.

Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3

Epicriza Pacienta de 41 de ani se internează prezentând vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala Consult psihiatric: Sindrom anxios depresiv mixt Rp: Tranxene 2 cp/zi Citalopram 2 cp/zi - control peste o lună Se instituie tratament cu antiemetice, steroizi, diuretice, anxiolitice, sedativ, cu evolutie clinică bună, pacienta externându-se cu recomandamente: -

regim de viata echilibrat

-

scaderea aportului de sare si carbohidrati

-

aport de lichide 3 litri/zi

-

control ORL în ambulator

-

audiograma

41

4.2.Cazul clinic nr. 2 Nume: S Prenume: T Data nasterii: 18.11.1959 Domiciliul: jud 17, loc C.N, nr. 1225 IDENTIFICARE SOCIALA Religie: crestin-ortodoxă Stare civilă: căsătorit Profesia: inginer DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTULUI - înălţime: 1 ,70m - greutate: 75kg Antecedente heredo-colaterale neagă Antecedente peronale, fiziologice si patologice fără importantă Conditii de viată si muncă corespunzătoare Data internării: 10.09.2010 Diagnostic de trimitere: criza de vertij Diagnostic la internare: sindrom vestibular Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular Diagnostic principal la externare: sindrom vestibular ISTORICUL BOLII Pacient în vârstă de 51 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stângă, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Motivele internării: tinitus hipoacuzie vertij greturi, varsaturi in jet. La examinare: - puls: 76 b/min. - respiraţie: 16 resp./min. - TA: 130/80 mm Hg - torace normal conformat - ampliaţii toracice normale - sonoritate pulmonară prezentă bilateral - MV fiziologic prezent bilateral - rinoree 42

-

obstrucţie nazală

ANALIZA DATELOR PACIENTULUI F.C PE NEVOI 1.

Nevoia de a mânca si a se hidrata - orarul meselor este regulat - nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente - abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare - dentitie cu lipsuri

2.

Nevoia de a elimina - micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi) - materii fecale de culoare şi aspect normal - transpiraţii în limite normale

3.

Nevoia de a te misca si a avea o bună postură - sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros - sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat - sistem muscular normotor, normokinetic - amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare - vertij

4.

Nevoia de a dormi şi a te odihni - doarme în medie 6-7 ore pe noapte - în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie şi anxietate legate de starea de boală - pacientul cunoaşte necesităţile de somn ale organismului

5.

Nevoia de a te îmbrăca şi a te dezbrăca - pacientul nu se îmbracă şi se dezbracă singur, imposibilitatea ortostatismului - prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată - alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe

6.

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale - temperatura: 37,5 grade Celsius - la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător - la temperaturi ridicate se hidratează adecvat

7.

Nevoia de a menţine tegumentele curate - pacientul nu poate să-şi efectueze singur igiena corporală precum şi pe cea bucodentară - prezintă tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde - părul este curat, îngrijit - sistem ganglionar – superficial si este palpabil, nedureros - îşi rade barba regulat

8.

Nevoia de a evita pericolele - anxietate faţă de boală şi evoluţia bolii - prezintă tinitus, vertij, hipoacuzie. - nu prezintă tentative de suicid

43

9.

Nevoia de a comunica - pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare - limba vorbită şi scrisă este româna - este în relaţii bune cu familia

10. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori - este de religie ortodoxă - nu percepe boala ca pe o pedeapsă - nu este împotriva altor religii 11. Nevoia de a fi ocupat şi realizat - pacientul este preocupat să fie cât mai util, atât în cadrul familiei cât şi profesional - solicită şi acceptă ajutor - se consideră mulţumit de sine 12. Nevoia de a se recrea - în timpul liber pacientul face plimbări prin parc, citeşte, îşi vizitează prietenii - urmăreşte emisiunile preferate: ştiri, emisiuni sportive 13. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - este preocupat şi interesat să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate - este dispus să coopereze la toate tehnicile la care este supus şi înţelege necesitatea acestora - este preocupat de consecinţele acestei boli asupra organismului PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI F.C 1. Nevoia de a respira, a auzi şi a avea o bună circulaţie Diagnostic nursing: - anxietate cauzată de respiraţie dificilă - hipoacuzie Obiective: - îmbunătăţirea respiraţiei - înlăturarea factorilor de hipoacuzie Intervenţii: - umidificarea aerului respirat - administrarea medicatiei prescrisa de medic Evaluare: - diminuarea anxietăţii legată de respiraţia dificilă - corectarea hipoacuziei 2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata Diagnostic nursing: - alimentaţie dificilă legată de greata, varsaturi, dentiţie cu lipsuri. Obiective: - pacientul să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate - administrarea medicatiei antiemetice - pacientul să înţeleagă necesitatea rezolvării problemelor dentare Intervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antiemetice 44

- se supraveghează pacientul cum se alimentează - se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate - se însoţeşte pacientul în cabinetul de stomatologie Evaluare: - pacientul se alimentează adecvat - pacientul cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor dentare - pacientul nu mai prezintă greturi si varsaturi 3. Nevoia de dormi şi a se odihni Diagnostic nursing: - insomnie legată de cefalee, vertij, greata, varsaturi. - anxietate legată de starea de boală Obiective: - diminuarea anxietăţii - înlăturarea insomniei, pacientul să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore Intervenţii: - se informează pacientul despre boala sa - se explică necesitatea intervenţiilor - se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice, antiemetice Evaluare : - diminuarea anxietăţii - pacientul este mai liniştit, se odihneşte mai bine - pacientul cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate. 4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale Diagnostic nursing: - discomfort legat de temperatura usor crescută - uşoară deshidratare Obiective: - pacientul să aibă temperatura în limite normale - să fie hidratat corect Intervenţii: - hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os - schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei. Evaluare: - pacientul are temperatura în limite nonnale - este hidratat adecvat - are tegumente curate şi integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legate de vertij, greata, varsaturi, acufene, stare de boală Obiective: - relaxarea pacientului - diminuarea senzatiei de vertij lntervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic - învăţarea pacientului a tehnicilor de relaxare Evaluare : 45

-

ameliorarea durerii pacientul este liniştit, relaxat, bine dispus Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului

Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - l-am condus în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi - i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale: o P=76 b/min o TA=130/80 mmHg o T=3 7,5 grade Celsius o R=16 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data

Evolutie

10.09.2010

Internare ORL: - stabilire plan terapeutic

11.10.2010

- stare generală alterata - afebril

12.10.2010

- stare generală bună - afebril

13.10.2010

Regim

Tratament Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) Hiposodat si Diazepam fiole 2 im hidric. Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) S.F 1000 ml Glucoza 10%- 1000 ml Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) com. Diazepam fiole 2 im Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) S.F 1000 ml Glucoza 10%- 1000 ml Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) com. Diazepam fiole 2 im Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) S.F 1000 ml Glucoza 10%- 1000 ml com. Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1

- stare generală bună - apetent 46

- afebril

14.10.2010

- stare generală bună - apetent - afebril

15.04.2009

- externare

com.

Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) Diazepam fiole 2 im Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) S.F 1000 ml Glucoza 10%- 1000 ml Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) Diazepam fiole 2 im Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) M conf. Rp

Epicriza Pacientul în vârstă de 51 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stângă, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc. Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stângă. Se instituie terapie cu steroizi, antiemetice, anxiolitice, diuretice, hitratare iv, evolutia fiind lent favorabilă, pacientul se externează cu următoarele recomandări: a. regim de viata echilibrat b. regim hiposodat c. consult chiroptractician d. hidratare 3 l/zi e. control periodic în ambulator ORL

47

4.3.Cazul clinic nr. 3 Nume: B Prenume: V Data nasterii: 26.09.1970 Domiciliul: jud 17, loc L. IDENTIFICARE SOCIALA Religie: crestin-ortodoxă Stare civilă: căsătorită Profesie: invatatoare DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTEI - înălţime: 1,60m - greutate: 63kg Antecedente heredo-colaterale - neagă Antecedente personale fiziologice: - menarha la 11 ani - un avort - menstruaţii regulate Antecedente patologice - fără importantă Conditii de viată si muncă - corespunzătoare Data internării: 15.02.2010 Diagnostic de trimitere: AVC ischemic carotidian posterior Diagnostic la internare: sindrom vestibular Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular Diagnostic principal la externare: sindrom vestibular Istoricul bolii Pacienta în vârstă de 40 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, apărute în urmă cu 2 zile. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Motivele internării: - hipoacuzie - vertij - greata, varsaturi, acufene La examinare: puls: 75b/min respiraţie: 16 resp/min TA: l20/80mm Hg T: 37grade C torace normal conformat 48

-

sonoritate pulmonară prezentă bilateral MV fiziologic prezent bilateral nu fumează şoc apexian - sp.5 intercostal stânga zgomote cardiace ritmice hipoacuzie bilaterala acufene

4. 5. 6. -

Analiza datelor pacientei F.C pe nevoi Nevoia de a mânca şi a se hidrata: orarul meselor este regulat abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare tranzit intestinal prezent nu prezintă aversiuni pentru unele medicamente sau alimente greturi, varsaturi Nevoia de a elimina: micţiuni spontane, fiziologice (4-5 micţiuni/zi) materii fecale de culoare şi aspect normal transpiraţii în limite normale Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură: sistem ganglionar – superficial si este palpabil, nedureros sistem muscular – normotor, normokinetic sistem osteoarticular – aparat integru, mobil, nedureros tesut conjunctiv adipos – normal reprezentat amplitudinea mişcărilor este corespunzătoare vertij Nevoia de a dormi şi a se odihni: uşoară alterare a acestei nevoi cauzată de anxietatea legată de boală doarme în medie 7 -8 ore/zi Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca: prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi alege vestimentaţia corespunzătoare în funcţie de circumstanţe Nevoia de a menţine temperatura în limite normale: temperatura: 37 grade Celsius se îmbracă corespunzător în funcţie de temperatura mediului înconjurător la temperaturi ridicate consumă lichide

7. -

Nevoia de a menţine tegumente curate şi integre: prezintă tegumente normal colorate, fanere normal colorate părul este curat, îngrijit şi pieptănat unghiile sunt curate şi îngrijite pacienta nu poate să-şi efectueze singură igiena corporală

1. 2. 3.

49

8. -

Nevoia de a evita pericolele: uşoară instabilitate psihică datorită anxietăţii faţă de boală nu prezintă tentative de suicid nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, auditive, tactile

9. -

Nevoia de a comunica: pacienta este comunicativă gesturile sunt în concordanţă cu mesajul verbal este în relaţii bune cu familia, prietenii limba vorbită şi scrisă este româna.

10. -

Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori: religia este ortodoxă participă la slujbele religioase în fiecare săptămâna nu percepe boala ca o pedeapsă şi acceptă ajutorul echipei de îngrijire

11. Nevoia de a fi ocupat şi realizat: - pacienta este preocupată să fie cât mai utilă în familie şi vrea să-şi ajute foarte mult părinţii - este mulţumită de sine 12. Nevoia de a se recreea: - în timpul liber face plimbări în parc, iese cu prietenii îşi ajută părinţii - urmăreşte emisiunile preferate: filme, ştiri si divertisment 13. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea: - este preocupată de consecinţele bolii asupra organismului - doreşte să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă Plan de ingrijire al pacientei F.C 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie Diagnostic nursing: - anxietate legată de dificultatea de respiraţie si hipoacuzie Obiective: - înlăturarea anxietăţii - ameliorarea hipoacuziei Intervenţii: - informarea pacientei despre boala sa - explicarea manoperelor şi tratamentelor ce vor fi efecuate - încurajarea exprimării sentimentelor. Evaluare: 50

-

pacienta respiră normal nu mai prezintă anxietate

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata Diagnostic nursing: - starea de nutritie bună Obiective: - diminuarea greturilor si varsaturilor - pacienta să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare Intervenţii: - administrarea medicaţiei antiemetice prescrisă de către medic - observarea orarului meselor pacientei, cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate Evaluare: - se alimentează corespunzător - nu mai prezintă greturi si varsaturi 3. Nevoia de a dormi şi a se odihni Diagnostic nursing: - anxietate legată de starea de boală, uşoară insomnie cauzată de vertij, greturi, varsaturi Obiective: - diminuarea anxietăţii - înlăturarea insomniei - înlăturarea greturilor si varsaturilor - pacienta să aibă un somn liniştit cu o durată medie de 6-7 ore Intervenţii: - identificarea cauzelor (frică, vertij, hipoacuzie) - relaxare înainte de culcare, activităţi plăcute, relaxante Evaluare: - pacienta este mai liniştită, mai odihnită - are un somn bun cu o durată corespunzătoare 4. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale Diagnostic nursing: - anxietate, disconfort legat de temperatura crescută - uşoară deshidratare datorită varsaturilor Obiective: - pacienta să aibe temperatura în limite normale - să fie hidratată corect Intervenţii: - administrarea medicaţiei prescrise de medic - hidratare corectă prin administrarea de lichide - schimbarea mai des a lenjeriei 51

Evaluare: - pacienta are temperatura în limite normale - este hidratată corect - prezintă tegumente curate şi integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legată de vertij, starea de boală Obiective: - pacienta să fie mai relaxată - diminuarea vertijului şi anxietăţii Intervenţii: - încurajarea exprimării sentimentelor - administrarea medicaţiei sedative si steroide prescrisă de medic Evaluare: - pacienta va fi mai relaxată - vertijul s-a diminuat în intensitate - creşte încrederea în echipa de îngrijire Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente. - i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale: o P=75 b/min o TA=120/80 mmHg o T=3 7 grade Celsius o R=16 resp./min

Foaie de evolutie si tratament Data 15.02.2010

Evolutie Internare ORL: - stabilire plan terapeutic

Regim hiposodat

52

Tratament SF 1000 ml (PEV) G 5% 500ml Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

16.02.2010

- stare generală alterata - greturi, varsaturi - inapetentă - afebrilă

com.

17.02.2010

- stare generală alterata - greturi, varsaturi - inapetentă - afebrilă

com.

18.02.2010

- stare generală alterata - greturi, varsaturi - inapetentă - afebrilă

com.

19.02.2010

- stare generală bună - apetentă - afebrilă

com.

20.02.2010

- stare generală bună - apetentă - afebrilă

com.

21.02.2010

- externare

Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 SF 1000 ml (PEV) G 5% 500ml Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 SF 1000 ml (PEV) G 5% 500ml Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 SF 1000 ml (PEV) G 5% 500ml Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 M conf Rp

Epicriza Pacienta în vârstă de 40 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru pentru hipoacuzie bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, apărute în urmă cu 2 zile. Examen clinic ORL: hipoacuzie bilaterala, greturi, varsaturi, vertij, acufene. Se instituie tratament cu seruri, diuretice, steroizi, antiemetice, anxiolitice, evolutia fiind lent favorabilă, pacienta se externează cu următoarele recomandări: regim de viata echilibrat regim hiposodat hidratare 3 l/zi control periodic în ambulator ORL

53

CAPITOLUL V TEHNICI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVULUI CU SINDROM VESTIBULAR

Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor infirmiere în toate serviciile de sănătate. Trebuie menţionat că rolul asistentei medicale se schimbă de la un deceniu la altul. Nu numai rolul ei se schimbă, dar şi situaţiile în care se găseşte. Rolul asistentei medicale constă în a "ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi câştige sănătatea (sau să o asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care lear fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare". Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii, a îngriji astfel bolnavul săşi recâştige independenţa cât mai repede posibil. Va ajuta bolnavul să respecte prescripţiile terapeutice ale medicului. Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipseşte pentru a fi complet întreg sau independent din cauza slăbiciunii fizice, a lipsei de voinţă sau de cunoştinţă. Cu cât ne gândim mai mult, cu atât rolul asistentei medicale este mai complex. Asistentele medicale trebuie să înţeleagă foarte bine ceea ce vrea pacientul şi care sunt nevoile sale pentru a se menţine în viaţă şi pentru a-şi câştiga existenţa. Ea va fi pentru un timp: "conştiinţa celui lipsit de cunoştinţă, dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la suicid, membru pentru cel căruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoţie pentru copil, cunoştinţe şi încredere pentru mama tânără, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima". Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind în locul unde este nevoie de ea, poate dărui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zâmbet, o vorbă bună, o ascultare sunt mult mai benefice decât un tratament complex. În unităţile sanitare, în general se tratează suferinţa fizică, nepunându-se mare preţ pe cea sufletească. Oamenii sunt nişte fiinţe minunate, de aceea trebuie trataţi ca atare. Ei merită toată atenţia noastră şi tot efortul nostru, trebuie îndreptat spre a-i aduce la starea de bine. Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat, de o suferinţă apărută brusc, care-l aduce într-o situaţie critică acută ce trebuie rezolvată de serviciul sanitar cu promptitudine şi deosebită competenţă. Asistenta medico-chirurgicală solicită zi şi noapte corpul sanitar. Eficienţa asistenţei de urgenţă impune o muncă dusă în echipă, pentru a fi eficientă, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în acelaşi timp multă responsabilitate. Spiritul acestei responsabilităţi cere la rândul ei conştiinţă şi competenţă profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgenţă, a cărui viaţă este ameninţată a se sfârşi uneori în câteva zile, dar şi în câteva ore sau minute chiar, aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se opun supravieţuirii.

54

Competenţa corpului sanitar, pusă în valoare de o bună organizare şi dotare a asistenţei de urgenţă, impune, din partea medicilor şi a cadrelor medicale, o continuă pregătire şi perfecţionare. 5.1.Tehnici de îngrijire în profilaxia sindromului vestibular Greutăţile pe care le întâmpină oamenii de ştiinţă în descoperirea tuturor cauzelor de îmbolnăvire, precum şi elaborarea de noi substanţe care să distrugă aceste cauze au dus la dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor. Ne putem feri de sindromul vestibular numai dacă sunt cunoscute cauzele care o pot determina. Acestea se împart în: cauze determinante, favorizante şi predispozante. Cauzele determinante constau în: -

traumatism psihic grv şi de lungă durată

-

emoţii puternice, viaţă agiata

-

suprasolicitări fizice şi psihice Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

-

alimentaţie neigienică, nesatisfăcătoare calitativ şi cantitativ

-

focare de infecţii în organism

-

boli ale SN şi ale arterelor O viaţă ordonată, lipsită de încordare nervoasă, de suprasolicitare fizică şi psihică

reprezintă importante măsuri pentru înlăturarea cauzelor menţionate. Fiecare persoană de-a lungul existenţei sale şi-a stabilit un anumit program de masă, stomacul fiind solicitat în acest fel să-şi îndeplinească funcţiile sale de digerare a alimentelor la anumite ore. Regimul alimentar – deşi există prea puţine dovezi că mâncarea poate provoca apariţia sindromului vestibular, nu încape îndoială că o dată ce acesta a apărut, anumite mâncăruri pot ameliora sau agrava evoluţia acestuia. De fapt, nu există dovezi clinice că mâncărurile ar influenţa evoluţia sindromului vestibular. Un regim pentru sindromul vestibular, pune accentul pe o dieta echilibrata, cu mese la intervale regulate, cu scaderea aportului de sare si carbohidrati si un aport crescut de lichide realizeaza o imbunatatire semnificativa la multi pacienti. Prima masura este modificarea dietei pacientului cu restrictie sodata, evitarea cafeinei si a alcoolului pentru a scade retentia de fluide din corp.

55

De asemenea, este recomandat să se evite îngrăşarea pentru a nu suprasolicita organismul. Un alt factor în determinarea sindromului vestibular este şi stres-ul, care poate. De aceea, în profilaxia acestei boli este foarte importantă o viaţă normală, echilibrată, cu evitarea stresului, a eforturilor fizice precum şi educarea pacienţilor pentru evitarea factorilor favorizanţi, cum este sarea şi alcoolul.

5.2.Tehnici de îngrijire în asigurarea condiţiilor de tratament Boala duce la pierderea calităţii vieţii, modifică relaţiile sociale la nivel de familie, profesional, timp liber şi generează anumite probleme sociale, motive care impun asistenţei medicale şi celorlalte cadre medicale un efort deosebit în realizarea unui mediu de îngrijire optim. Într-un spital, indiferent de sistemul de construcţie – pavilionar/monobloc, funcţionează mai multe servicii (secţii) în raport cu structura acestuia. Secţia de ORL are o structură specială care conferă o funcţionalitate aparte şi cuprinde: saloane cu pături, sala de tratamente, cabinete pentru investigaţii paraclinice, anexe strict necesare pentru desfăşurarea activităţii – iar unele spitale având chiar bloc operator şi sala de terapie intensivă la nivelul secţiei pentru a se putea interveni în cazul unei urgenţe majore, otoragia, epistaxisul sau pentru a evita transferul pacientului pe secţia de chirurgie, lucru care poate creea o stare majoră de teamă şi anxietate acestuia. Atunci când secţia are în componenţă bloc operator, acesta trebuie să reprezinte compartimentul specific şi de bază al secţiei fiind o unitate funcţională aparte – el fiind izolat de restul secţiei, având circuite separate pentru septic şi aseptic – construit din materiale ce pot fi dezinfectate uşor. Structura blocului operator trebuie să cuprindă mai multe încăperi care să-i asigure funcţionalitatea: 

camera “filtru” în care personalul medical se dezbrăca de ţinută de spital şi îmbrăcă alta curată şi sterilizată.



camera de pregătire a medicilor chirurgi care cuprinde un spaţiu pentru spălarea mâinilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apă sterile, săpun şi soluţii pentru sterilizarea mâinilor. 56



camera de îmbrăcare a lenjeriei sterile pentru operaţie, prevăzută cu o masă pe care se găsesc halate, măşti şi mănuşi sterile.



săli de operaţie (cel puţin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care să asigure sterilizarea aerului, cu o temparatura între 180-220 şi umiditatea de 50-70%. Mobilierul unei săli de operaţie trebuie să fie redus la strictul necesar şi va cuprinde:

-

masa de operaţie de construcţie specială cu lampa scialitica

-

mese pentru instrumentele necesare intervenţiei

-

mese/poliţe pentru depozitarea casoletelor cu câmpuri sterile şi a cutiilor cu instrumentar

-

aparatul pentru anestezie generală şi măsuţa cu medicamente

-

aspiratoare, bisturie electrice, aparatul Roentgen mobil, lămpi mobile cu picior, lămpi pentru UV, electrocauterizator, taburete rotative



camera de preanestezie şi de trezire, în care se face pregătirea anestezică şi se asigură trezirea completă a bolnavului operat.



camera de spălare a instrumentarului folosit în timpul intervenţiei (de obicei o cameră pentru 2 săli de operaţie).



camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatură şi instrumentar de rezervă, grup sanitar, o cameră de repaus pentru medici şi personal Sala de tratament serveşte la pansarea bolnavilor precum şi la efectuarea unor

examene clinice, a unor proceduri speciale sau la recoltarea de analize. În principiu trebuie să fie o sală aseptică şi alta pentru bolnavii septici. Într-o sală de pansamente trebuie să existe în mod obligatoriu o canapea, o masă pentru examinare, căruciorul cu soluţii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile şi nesterile), chiuvete pentru spălat instrumente, cuve pentru dezinfecţia unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice. Sala de raport şi cancelaria medicilor Sala asistentelor din tură, unde îşi rezolvă problemele administrative, de supraveghere şi tratare a bolnavilor. Grupuri sanitare pentru bolnavi şi personalul medico-sanitar. 57

Magazia de lenjerie şi alte obiecte de inventar se găseşte sub administraţia asistentei şefe. Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, în aşa fel, pentru a corespunde cerinţelor de îngrijire a acestora. Într-un salon se găsesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un salon să nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai bună îngrijire a bolnavilor în raport cu gravitatea bolii. Suprafaţă pentru un pat de adult este stabilită la 5-6 m2. În salon trebuie să fie asigurată o temperatură de 200-220C şi umiditate de 40-50% şi să fie luminoase, pentru a diminua starea de anxietate a bolnavului. Asistenta medicală asigură şi menţine aceste condiţii şi le îmbunătăţeşte, oferind un confort optim bolnavului, cu luminozitate bună a salonului şi cu dotări tehnice moderne. Păturile trebuie aşezate astfel încât să permită abordul bolnavului pe trei laturi, iar la fiecare pat să existe lampa de noapte şi sistem de semnalizare pentru asistente. Pentru bolnavii septici trebuie să existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izolează în rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiraţie, monitorizare şi oxigen. Patul este mobilierul cu cea mai mare importanţă din salon, acesta fiind astfel confecţionat încât să asigure poziţii comode pentru pacient şi uşurinţă în manevrarea de către personalul sanitar. Patul cu somieră mobilă, denumit şi pat universal este confecţionat din mai multe bucăţi articulate între ele, permiţând aşezarea pacientului în poziţii variate: semisezand, poziţie cu picioarele flectate, poziţia Trendelenburg, poate fi acţionat până la o înclinaţie de 300, acesta este prevăzut şi cu roţi cauciucate pentru deplasare şi cu tampoane pentru imobilizare – manevrarea făcându-se printr-o pedală. Acest pat este prevăzut cu o planşetă proprie, care serveşte la servirea mesei, scris sau citit putând fi înclinată în diferite unghiuri, iar după utilizare poate fi introdusă sub somieră. Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, pernă, pătură, lenjerie, muşama şi aleză. Salteaua, ţinând cont de gravitatea intervenţiei chirurgicale şi de perioadă lungă de spitalizare, tinde să fie confecţionată din plastic cu structură de burete sau umplute cu apă/aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafaţa de sprijin a corpului pentru evitarea escarelor de decubit. Se întreţin mai uşor, deoarece nu absorb dejecţiile şi sunt mai uşor de curăţat. 58

Conform normativelor în vigoare, masa bolnavilor se serveşte de către asistentă medicală, ajutată de infirmieră, respectând regimurile de pe FO pentru fiecare bolnav, după ce a primit aprobarea asistentei şefe sau a medicului de gardă – care precizează obligatoriu calităţile organoleptice ale hranei. La bolnavii nedeplasabili, masa se serveşte de către asistentă medicală la pat, pe o măsuţă de construcţie specială. În unele spitale există săli de explorări imagistice, probe funcţionale chiar în incinta secţiei – fiind astfel uşurat foarte mult procesul de diagnosticare şi evaluare a rezultatelor terapeutice. În imediată apropiere se asigură butonul soneriei pentru apelarea asistenţei medicale la nevoie, sonerie cu semnal luminos şi/sau acustic la camera asistentelor. Pentru obţinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicală trebuie să asigure un climat adecvat, să câştige încrederea bolnavului, să dea dovadă de o competenţă deosebită, să acorde importantă asigurării condiţiilor de confort ale pacienţilor, mai ales în cazurile când aceştia sunt imobilizaţi la pat timp îndelungat. Igiena generală şi corporală Asistenta medicală are un rol deosebit în realizarea şi asigurarea igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la: 

aerisirea salonului (în perioadele reci se va avea în vedere că pacientul să fie întors cu spatele către fereastră deschisă, sau va fi bine acoperit cu pătura pe spate şi cap); se va evita aşezarea în zone expuse curenţilor de aer.



menţinerea curăţeniei riguroase a saloanelor şi dezinfecţia periodică, aplicând măsuri de asepsie şi antisepsie.



curăţenia aşternuturilor şi a lenjeriei de corp – schimbarea ei de câte ori este nevoie, sau protejarea patului cu muşama şi aleză. Se urmăreşte ca lenjeria să nu fie strânsă şi mototolită – favorizează escarele de decubit. Toaleta bolnavului se va face la pat sub formă de băi parţiale sau complete. În măsura

în care bolnavul poate fi mobilizat. Asistenta medicală va lua măsuri de precauţie în timpul băii, pentru ca bolnavii să nu fie expuşi curenţilor de aer. Curăţarea tegumentelor întregului corp se efectuează pe regiuni, descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.

59

Scopul efectuării toaletei este îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului cornos, descuamat şi impregnat cu secreţiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor substanţe străine care aderă la piele, având ca efect activarea circulaţiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicală trebuie să aibă în vedere următoarele: -

să convingă pacientul cu mult tact şi delicateţe

-

să menajeze pacientul, protejându-l cu un paravan faţă de ceilalţi bolnavi

-

să asigure o temperatură adecvată în salon, pentru a-l feri de răceală

-

să pregătească materialul necesar în prealabil, pentru ca îngrijirile să fie cât mai operative

-

să acţioneze rapid, sigur dar cu blândeţe pentru a scuti bolnavul de alte suferinţe şi de efort sau oboseală. Indiferent de regiunea căreia i se face toaleta, patul este protejat cu muşama şi aleză.

Dacă bolnavul se poate deplasa, se preferă efectuarea băii generale în sala de duş. Alimentaţia se poate efectua activ sau pasiv în funcţie de starea bolnavului, asigurându-se o poziţie cât mai comodă (se aşează un prosop pe marginea patului), pacientul fiind aşezat sprijinit (dacă este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aşează vasul cu mâncarea, iar asistenta medicală stă alături, îl supraveghează sau îl ajută. Dacă alimentaţia se face pasiv, asistenta medicală trebuie să manifeste calm şi răbdare, să nu încarce lingura prea mult, să nu îl zorească pe pacient şi de asemenea să verifice temperatura alimentelor. Se va avea grijă ca firimiturile să nu se împrăştie sub pacient. Se va supraveghea şi efectuă aranjarea patului şi întinderea lenjeriei – deoarece favorizează formarea escarelor. Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicală va avea în vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor cât mai estetic şi pe cât posibil va ţine cont de preferinţele pacientului, în limita restricţiilor impuse de medic. Asistenta medicală va respecta numărul de calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat. Pacientul trebuie educat de către asistenta medicală în privinţa unei alimentaţii sănătoase, cu rol deosebit de important. Comportarea personalului faţă de bolnavii imobilizaţi trebuie să fie cât se poate de atentă, deoarece aceştia sunt anxioşi, irascibili, capricioşi. 60

Asistenta medicală va ţine cont de starea psihică a bolnavului, având o comportare plină de blândeţe, calm, să fie preocupată de programul zilnic, să-l scoată la aer (cu căruciorul sau eventual cu patul) – atenţia cu care este înconjurat contribuind la întărirea încrederii în personalul sanitar precum şi la suportarea cu uşurinţă a perioadei de spitalizare de către bolnav. În cazul pacienţilor cu sindrom vestibular asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol primordial. Se va administra un regim cât mai complet posibil care să conţină alimente cu toţi factorii nutritivi, cu pregătire corectă şi sub toate formele de pregătire, suficient ca aport caloric, în funcţie de vârsta pacientului şi solicitările energetice şi neuropsihice profesionale şi extraprofesionale ale acestuia. Asistenta medicală asigură dieta hiposodată si hipoglucidica individualizată în funcţie de fazele evolutive ale bolii, alimentaţia fiind repartizată în 5 mese pe zi, precum şi repausul fizic şi psihic al pacientului, mai ales postprandial în perioada dureroasă. Va cântări bolnavul o dată pe sapatamana, pentru a observa din timp scăderile în greutate. Atunci când pacietul prezintă inapetentă datorată simptomelor de greaţă şi vărsături şi alimentaţia şi hidratarea este afectată prin deficit, asistenta medicală alimentează pacientul parenteral pentru ca acesta să fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional, instituind perfuzii cu glucoza 5%, 10%; hidrolizate de proteine şi amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine şi electroliţi după indicaţia medicului. Aceasta calculează numărul de calorii în funcţie de diferite stări patologice, adăugând 13% pentru fiecare grad de temperatură peste 370C; 20-30% pentru agitaţie, convulsii, distructii celulare. După încetarea vărsăturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantităţi mici de lichide reci, oderite cu linguriţa. Asistenta medicală explorează gusturile şi obieceiurile alimentare ale pacientului şi conştientizează pacientul asupra importanţei regimului alimentar în menţinerea sănătăţii. Face bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate. Serveşte pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător. Învaţă pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar şi echivalentele calitative şi cantitative ale principiilor alimentare, în vederea înlocuirii unui aliment care declanşează anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihică o face asigurând un climat cald, confortabil, explicându-i scopul intervenţiilor şi încurajând pacientul. 61

5.3.Tehnici de îngrijire în stabilirea diagnosticului Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum şi a tratamentului necesar, se foloseşte: 

anamneza



examenul clinic/obiectiv



examenele paraclinice şi de laborator Anamneza sau interogatoriul este deosebit de valoroasă pentru orientarea

diagnosticului etiologic. Anamneza este metoda de investigaţie clinică prin care medicul cunoaşte, din relatările bolnavului, starea sa de sănătate, suferinţele, senzaţiile dureroase, tulburările psihice precum şi istoricul bolii (anamnesis morbi), istoricul vieţii (anamnesis vitae) şi a antecedentelor heredocolaterale. Noţiunea de anamneză derivă de la cuvântul grecesc anamnesis care înseamnă aducere aminte. Anamneza cuprinde, deci, toate informaţiile de care bolnavul “îşi aminteşte” în legătură cu începutul, cauzele şi evoluţia bolii sale, care îl determină să consulte medicul. Operaţia prin care se obţin “datele anamnestice” se numeşte interogatoriu. În cadrul anamnezei obţinem în primul rând informaţii de ordin subiectiv – bolnavul relatează diferitele tulburări pe care le prezintă, în special ceea ce simte şi înainte de toate de ceea ce suferă. Oferă datele privind fenomenele care apar brusc şi care surprind bolnavul, precum şi debutul bolilor cronice, a stadiilor de evoluţie a unor boli cu rol important în conturarea tabloului clinic şi în stabilirea diagnosticului: apariţia şi succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au apărut la începutul bolii, cum au evoluat în timp; ce modificări au intervenit în intensitatea şi durata lor. Anamneza are o mare pondere în “diagnosticul presimptomatic” al unor stări care preced apariţia unor boli. În contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane, anamneza îşi păstrează importanţă şi valoarea sa inestimabilă în elaborarea diagnosticului. Acumularea de informaţii, în scopul întocmirii anamnezei se efectuează de către medicul curant pe parcursul primului contact, de obicei în camera de gardă, dar şi pe parcursul internării.

62

Rolul asistenţei medicale este de a asista la interviu şi de a ajuta uneori pacientul să înţeleagă întrebarea; mai intervine în dirijarea discuţiei atunci când răspunsurile pacienţilor se abat de la subiect. Medicul înscrie în FO datele culese în rubricile: antecedente personale fiziologice şi patologice, antecedente heredocolaterale precum şi condiţiile de muncă şi viaţă. Pe parcursul anamnezei se obţin date despre: 

datele biografice ale pacientului – numele, vârsta, sexul, ocupaţia, starea civilă, adresa



motivele internării cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe bolnav să se adreseze medicului (durere, febră, tuse, ameţeli, etc). Aceste acuze principale care reprezintă motivele internării nu trebuie să cuprindă termeni de diagnostic sau entităţi de boală. În evaluarea gravităţii bolii este important de a se consemna în FO, condiţiile în care a fost internat bolnavul: din proprie iniţiativă, la indicaţia medicului de familie sau prin servicul de urgenta-salvare.



istoricul bolii actuale are o imensă valoare diagnostică şi incumbă o mare responsabilitate profesională, acesta va cuprinde descrierea amănunţită şi precisă a tuturor simptomelor şi semnelor bolii, de la începutul ei, din cursul evoluţiei şi până în momentul prezentării bolnavului la medic. Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea “izolată” a simptomelor şi semnelor

bolii pentru care bolnavul se adresează medicului, ci şi istoria vieţii pacientului, ca “fiinţă socială” (St. Stânca 1891) în totalitate, cu întreg complexul factorilor de mediu, cu rolul condiţiilor de muncă şi de viaţă (familie, ocupaţie, probleme socio-economice), cu rolul “stresului vieţii cotidiene”, al “stresului psiho-social” în procesul îmbolnăvirii. În raport cu caracterele semiologice (frecvenţa, circumstanţe de apariţie, localizare, mod de debut, intensitate) şi cu valoarea lor diagnostică, simptomele se împart, în mod convenţional, în: 

simptome de ordin general – care nu sunt caracteristice pentru o boală



simptome de ordin local – reprezentate de manifestări clinice bine conturate, cu anumite particularităţi semiologice care le conferă calitatea de a fi caracteristice anumitor boli. Privind prin această prismă, pentru a valorifica datele anamnestice cât mai eficient, în

elaborarea diagnosticului se va preciza: 63

-

data începutului bolii – astfel se disting boli acute/cronice

-

modul de debut – debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) /debut lent insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este şi cazul bolilor canceroase în perioada asipmtomatica)

-

localizarea simptomelor

-

intensitatea simptomelor – orientează adeseori asupra gravităţii bolii

-

evoluţia simptomelor – continuă, progresivă, intermitentă, ciclică sau regresivă. Este important de a preciza circumstanţele şi factorii care declanşează, ameliorează

sau agravează simptomele, precum şi asocierea altor simptome. 

antecedentele heredocolaterale – prezintă un interes deosebit datorită faptului că se pot distinge:





boli în care există o predispoziţie ereditară



boli determinate “strict” genetic - bolile ereditare



boli condiţionate de o contagiune familiară

antecedentele personale, fiziologice şi patologice – obţinem informaţii în legătură cu bolile de care a suferit bolnavul din copilărie şi până în prezent. În contextul patologiei neonatale şi a patologiei endocrino-viscerale a femeii, se vor obţine informaţii referitoare la vârsta la care a apărut menstruaţia, comportamentul ciclului menstrual, termenele naşterilor, avorturi spontane sau provocate, copii născuţi morţi, data instalării climacteriului.



condiţiile de muncă şi viaţa – vor fi analizate şi interpretate în contextul factorilor de risc şi al factorilor stresanţi.



factori de risc – stresul, alimentaţia, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului înconjurător, “sindromul general de adaptare”. Examenul clinic/obiectiv - cu toate că în marea majoritatea cazurilor, datele

anamnestice ne orientează şi pot sugera existenţa unei boli, totuşi ele nu sunt suficiente pentru a elabora un diagnostic. Întotdeauna se va respecta şi aplică, una din legile fundamentale ale clinicei – “diagnosticul se elaborează numai pe baza anamnezei şi a unui examen obiectiv sistematic,

64

complet, riguros şi minuţios”. Astfel anamneza şi examenul obiectiv se succed, se completează, reprezentând o unitate a examenului clinic. În prima etapă, se va efectua un examen general de ansamblu, care se va orienta şi va premite să apreciem starea generală a bolnavului: modificări ale stării de conştientă, gradul de slăbire - ca mărturie a severităţii unei boli, anumite deformaţii ale sistemului osos, prezenţa unor cicatrice - orientează asupra trecutului patologic al bolnavului (apendicectomie, colecistectomie, histerectomie). În a doua etapă a examenului obiectiv detaliat, vom explora în mod sistematic diferitele aparate şi organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv. Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologică: 

inspecţia



palparea



percuţia



auscultaţia

Manifestările de ordin fizic, pe care la constatăm la examenul obiectiv, reprezintă semnele clinice prin care se exteriorizează o boală. Semnele clinice puse în evidenţă prin aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu datele anamnestice şi interpretate în raport cu mecanismul lor fiziopatologic, în cadrul procesului de sinteză al raţionamentului clinic. Examenul obiectiv va fi practicat în condiţii adecvate, privind spaţiul necesar, patul/masa de examinare, pentru a evita poziţii incomode care ar putea împiedica explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui climat şi confort adecvat în ce priveşte bună iluminare şi temperatura a camerei. Rolul asistenţei medicale este foarte important în această etapă de diagnostic – aceasta ajutând bolnavul să se dezbrace şi explicându-i acestuia scopul acestui examen, îl ajută la schimbarea poziţiilor de examinare cerute de medic şi îl susţine fizic şi psihic pe tot parcursul examinării. De asemenea AM în serviciul de ORL trebuie să cunoască semnele şi simptomele afecţiunilor dar şi reacţiile pacientului în timpul examinării, încercând să-l liniştească, să-l încurajeze, ştiut fiind că acesta sub influenţa simptomelor bolii este foarte anxios.

65

Pentru afecţiunile ORL, metodele examenului clinic, pot orienta medicul asupra diagnosticului dar şi către alte investigaţii suplimentare care să dea certitudinea diagnosticului. Inspecţia reprezintă prima şi cea mai simplă metodă obiectivă de investigaţie semiologică. În cadrul inspecţiei se vor observa modificările generale: distensia abdomenului, faciesul pacientului (dacă este palid, încercănat, facies ulceros cu pomeţii proeminenţi), poziţii antalgice. Diagnosticul clinic în cazul ulcerului sindromului vestibular se bazează pe anamneză. Confirmarea suspiciunii clinice de se efectuează prin mijloace paraclinice. Investigaţiile paraclinice Examenele paraclinice imagistice şi de laborator completează obligatoriu examenul clinic. Radiologia conventională Prezintă avantajele unei investigatii simple si necostisitoare ce se poate realiza cu aparatură radiologică standard disponibilă în majoritatea spitalelor. Dezavantajul major al imaginii rezultate este reprezentat de sumatia într-un singur plan a multiplelor structuri situate în planuri diferite, ceea ce determină dificultatea interpretării imaginii. Vom descrie câteva incidente care prezintă interes practic în prezent. Incidenta temporotimpanică Schuller este o imagine laterală a mastoidei obtinută cu planul sagital al craniului paralel cu filmul si cu o angulare de 25-30 grade craniocaudal a razei incidente, ce permite o excelentă vizualizare a gradului si extensiei pneumatizării mastoidiene, a structurii trabeculelor osoase si a raporturilor cu portiunea verticală a sinusului lateral. Imaginea prezintă două segmente: -

anterior – format din articulatia temporomandibulară, cu cavitatea glenoidă si condilul mandibulei

-

posterior – mastoida cu următoarele repere : •

conductul auditiv extern si casa timpanului, a căror proiectie suprapusă delimitează o zonă circulară de transparentă crescută situată imediat posterior de articulatia temporomandibulară

•

conductul auditiv intern si vestibulul se proiectează ca transparente suprapuse tot la nivelul acestei zone circulare, în partea superioară 66

•

nucleul labirintic – intens opac, situat posterosuperior de proiectia conductului auditiv extern

•

celulele pneumatice mastoidiene care în functie de pozitia fată de sinusul lateral pot fi presinusale (dispuse anterior) sau retrosinusale (dispuse posterior)

•

marginea superioară si marginea posterioară a stâncii, prin unirea cărora se delimitează unghiul petros (sinodural) Citelli

•

sinusul venos lateral , ce apare ca o bandă de transparentă crescută, dispusă paralel cu marginea posterioară a stâncii la o distantă de 10-15 mm de peretele posterior al conductului auditiv extern; când această distantă este mai mică de 10 mm există riscul lezării sinusului lateral în cursul interventiilor chirurgicale la nivelul mastoidei.

Incidenta antrotimpanală (Chausse III) se obtine cu pacientul în decubit dorsal, cu capul în hiperflexie si înclinat cu 10-15 grade de partea opusă celei radiografiate. Ne oferă o imagine de ansamblu asupra urechii medii si interne, evidentiind: -

antrul mastoidian 7, ce apare ca o zonă hipertransparentă, adesea de forma unui

triunghi cu baza reprezentată de tegmen antri orientată în sus, în contact cu fosa cerebrală mijlocie; dimensiunile sale medii sunt de 8-10mm/5-7mm, o crestere a acestora de peste 12-14mm fiind interpretată ca prezentă de colesteatom; -

aditus ad antrum, bandă de transparentă ce face legătura între vârful imaginii

triunghiulare a antrului si partea superioară a casei timpanului; -

casa timpanului (dificil de vizualizat);

-

lantul de oscioare din care se văd doar ciocanul si nicovala care prin sumatie

dau o imagine opacă, relativ triunghiulară, proiectată în partea superioară a casei timpanului; -

vestibulul 1, vizualizat sub forma unei zone de hipertransparentă rotundă sau

ovalară proiectată între fata superioară a stâncii si casa timpanului; de a nivelul vestibulului pornesc canalele semicirculare: •

superior , orientat vertical, cu bucla în raport cu eminenta arcuată

•

lateral 5, cu bucla orientată spre exterior, în raport cu antrul mastoidian

•

posterior, orientat paralel cu axul stăncii, se poate vedea foarte rar în această incidentă, numai atunci când fasciculul de raze este tangent la bucla sa.

67

-

cohleea 2 cu promontoriul 4, prima tură de spiră osoasă a melcului situat sub

vestibul -

conductul auditiv intern 3.

Incidenta Chausse III prezintă o mare importantă în evaluarea postoperatorie a pozitiei implantului cohlear, obtinându-se o imagine desfăsurată a dispunerii electrozilor la nivelul cohleei. Incidenta occipitozigomatică (Stenvers) se realizează prin rotarea capului pacientului cu 45 grade spre partea opusă celei de examinat iar fascicolul de raze trebuie angulat cu 15 grade caudal. Astfel axul lung al stâncii temporale devine paralel cu planul filmului si se poate vedea întreaga stâncă, inclusiv apexul, dar incidenta este utilizată de electie pentru evaluarea conductului auditiv intern. Se disting: -

marginea superioară a stâncii temporale 7 cu diferitele accidente osoase

prezente la acest nivel: •

eminenta arcuată, situată la unirea a o treime externă cu două treimi interne ale marginii stâncii, corespunde canalului semicircular vertical

•

fosa subarcuată

•

foseta ganglionului Gasser, situată aproape de vârful stâncii

-

regiunea externă, mastoidiană a stăncii

-

regiunea medie, labirintică, cu următoarele repere: •

labirintul 5, hipertransparent, rotund-ovalar, de la nivelul căruia se desprind canalele semicirculare superior 1 si lateral 6

•

prima portiune a canalului facial 2

•

cohleea 4

•

conductul auditiv intern 3 care apare ca o bandă hipertransparentă orientată de obicei paralel cu marginea superioară a stâncii

•

vârful stâncii.

Prin toate aceste incidente, denumite fundamentale, se obtin separat imaginea fiecărei regiuni petromastoidiene. De aceea se execută întotdeauna două radiografii simetrice, pentru comparatie. Dintre incidentele prin care se obtine imaginea de ansamblu a ambelor mastoide pe aceeasi radiografie, retinem:

68

-

incidenta frontosuboccipitală Worms (stâncile se proiectează la nivelul

orbitelor) -

incidenta axială Hirtz (baza de craniu) care ne oferă însă mai putine detalii de

structură decât cele unilaterale, fiind foarte rar utilizate în practică din această cauză. Conduita medicului radiolog în alegerea incidentelor pentru explorarea stâncii temporale trebuie să respecte următoarea succesiune: -

examinarea radiologică începe întotdeauna cu radiografii comparative în

incidenta temporo-timpanică Schuller, pentru a avea o imagine de ansamblu asupra regiunii petromastoidiene -

următoarea incidentă se alege în functie de semnele clinice si de formatiunile

anatomice pe care dorim să le examinăm: •

în afectiunile inflamatorii – incidenta antrotimpanală Chausse III –

pentru antrul mastoidian si regiunea aditotimpanală •

în traumatisme, tumori si malformatii auriculare, pe lângă cele două

incidente mentionate anterior este necesară si incidenta occipitozigomatică Stenvers. De asemenea, se pot executa tomografii simple liniare în cele trei incidente fundamentale descrise. Explorarea modernă presupune însă executarea tomografiei computerizate care aduce informatiile necesare în majoritatea afectiunilor otologice. Tomografia computerizată Tomografia computerizată (TC) a înlocuit cu succes tomografia conventională în studiul osului temporal prin multiplele avantaje pe care le aduce. Astfel, pe lângă contrastul crescut al imaginilor obtinute, ultimele generatii de tomografe computerizate permit detectarea structurilor anatomice de dimensiuni reduse precum si a patologiei lor. În plus, tomografia helicoidală permite explorarea completă a regiunii si oferă posibilitatea de reconstructii tridimensionale fidele, adevărate endoscopii virtuale. Pentru evaluarea imagistică prin TC a osului temporal sunt necesare trei conditii: înaltă definitie, sectiuni subtiri si proiectii multiple. Principalele proiectii pentru osul temporal sunt: -

axială, care aduce informatii despre urechea externă, medie si internă cu exceptia structurilor paralele cu planul sectiunii, cum ar fi tegmenul

-

coronală, care este indispensabilă pentru completarea imaginilor obtinute în proiectia axială 69

-

coronală oblică la 20 grade, care este o modificare a incidentei coronale utilizată pentru studiul peretelui medial al cavitătii timpanice, în special pentru fereastra ovală, promontoriu si segmentul timpanic al canalului facialului

-

sagitală (laterală), care este extrem de dificil sau chiar imposibil de obtinut direct, realizată, de obicei, prin reconstructia tridimensională a imaginilor obtinute în alte incidente, prezintă interes pentru segmentul mastoidian al canalului facialului si pentru apeductul vestibular. Vom ilustra în continuare radioanatomia normală a stâncii temporale în sectiuni de

tomografie computerizată executate în plan axial, paralele cu planul orbitomeatal, de la partea inferioară a conductului auditiv extern până la marginea superioară a stâncii. Prin TC se pot diagnostica majoritatea afectiunilor malformative, traumatice, inflamatorii sau tumorale ce afectează diferitele structuri ale stâncii temporale precum si extensiile lor intra sau extratemporale. Folosirea de substante de contrast creste valoarea diagnostică a TC, fiind utilă anomaliilor vasculare, abcceselor cerebrale otogene si în toate tumorile cu exceptia osteoamelor. În plus, TC prezintă o importantă deosebită în evaluarea otologică postoperatorie. După mastoidectomii si timpanoplastii, reperele osoase sunt frecvent absente sau discontinue si de aceea recidivele nu pot fi diferentiate de modificările postoperatorii decât cu ajutorul TC. Există însă entităti patologice dificil sau chiar imposibil de detectat prin TC, cum ar fi neurinoamele de acustic (de fapt schwanoame de nerv vestibular) de dimensiuni reduse situate în conductul auditiv intern sau în unghiul cerebelopontin precum si patologia labirintului membranos (din care se pot vedea doar calcificările si aerul posttraumatic, labirintele si tumorile rămânând invizibile). De asemenea, nu se pot decela nevrita de nerv facial sau cohloevestibular, însă mici neurinoame de nerv facial în portiunile II-III sau în ganglionul geniculat sunt vizibile datorită modificărilor peretilor ososi ai canalului facialului. Aceste dezavantaje ale explorării stâncii temporale cu ajutorul TC sunt însă compensate de evaluarea prin rezonantă magnetică. Rezonanta magnetică Rezonanta magnetică (RM) este o modalitate imagistică ce produce imagini sectionale ca si TC folosind însă interactiunea dintre nucleii de hidrogen (protoni), câmpuri magnetice statice si frecvente de unde radio, fără să expună pacientul la raze ionizante. În plus fată de TC, se pot obtine sectiuni în orice plan dorit iar imaginile obtinute au o rezolutie de contrast mai înaltă si nu sunt artefacte de tesut osos înconjurător. 70

Puterea semnalului de rezonantă magnetică convertit în imagini depinde de concentratia de nuclei de hidrogen liberi si de cei doi timpi de relaxare magnertică T1 si T2, care sunt caracteristice fiecărui tesut. Aerul, osul cortical si calcificările contin putini protoni liberi si de aceea apar în imagini ca arii întunecate, fără semnal. Rezonanta magnetică este o excelentă metodă de diagnostic a neurinoamelor de dimensiuni reduse situate în conductul auditiv intern sau în unghiul cerebelopontin, administrarea de substantă de contrast (Gadolinium) determinând o crestere a sensibilitătii metodei ce-si găseste aplicatii si în evaluarea nervilor în conductul auditiv intern, a ganglionului geniculat si a segmentelor II si III ale facialului în nevrite. Patologia labirintului membranos poate fi diagnosticată tot cu ajutorul substantei de contrast în asociere cu utilizarea de sectiuni fine. Angiografia Se utilizează în diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu sau fără extensie extratemporală. Arteriografia este utilă în identificarea vascularizatiei leziunii, frecvent o tumoră glomică, atunci când se preconizează o embolizare sau o ligatură chirurgicală. Pentru a delimita masa vasculară de celelalte structuri temporale se practică substractia imaginii. Injectarea se practică, de obicei, în artera carotidă comună pentru a vizualiza atât circulatia prin carotida externă cât si prin carotida internă. Flebografia jugulară retrogradă se practiă rar, pentru diagnosticarea tumorilor glomice sau pentru procidenta golfului jugularei. Rolul asistenţei medicale în efectuarea radiografiilor, este acela de a anunţa pacientul asupra importanţei examinării şi de a-l informa că este o probă nedureroasă şi a cărei reuşită rezultă din bună colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesităţii menţinerii unor poziţii speciale ale membrelor inferioare şi corpului, pe timp limitat, fără a executa mişcări în acest timp. Asistenta medicală intervine în situaţii speciale, prin imobilizarea pacientului în poziţia cerută de medic, când capacitatea de înţelegere a acestuia este afectată. Asistenta medicală are deci rol în pregătirea psihică şi fizică a pacientului. AM din secţie, asigură transportul şi ajută pacientul la serviciul de radiologie, în raport cu posibilităţile acestuia de deplasare şi mobilizare. Dacă acest lucru nu este posibil, pregăteşte materialul necesar şi radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurând condiţii optime şi protejând ceilalţi bolnavi prin folosirea paravanelor.

71

Transportul se face cu căruciorul/brancarda, în funcţie de gravitatea afecţiunii sale, trecerea din acestea pe masa de examinare făcându-se cu atenţie şi blândeţe pentru a nu creea alte suferinţe bolnavului. În timpul examinării asistentă medicală va purta echipament de protecţie. Filmele vor fi păstrate în condiţii care să le protejeze de zgârieturi sau deteriorări şi ataşate la FO a bolnavului. Indiferent de afecţiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic şi aprecierea exactă a stării de sănătate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urină. Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice completează simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în morfologia, fiziologia şi biochimia organismului. Aceste elemente confirmă/infirmă diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariţia unor complicaţii. Utilitatea şi obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează examenul. Recoltarea produselor este efectuată de asistenţă medicală, în majoritatea situaţiilor. Pentru a se realiza în condiţii optime, asistenta medicală trebuie să respecte următoarele norme generale: 

orarul recoltărilor



efectuarea pregătirii psihice şi fizice a bolnavului



pregătirea instrumentarului şi materialelor necesare pentru recoltare



tehnica recoltării propriu-zise şi intervenţiile în cazul accidentelor şi incidentelor



completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produsului recoltat

Respectarea regulilor de asepsie.

5.4. Tehnici de îngrijire şi intervenţii în semiologia bolii Cel mai important semn al sindromului vestibular este vertijul. Debutul este brusc in plina sanatate, insotit de hipoacuzie uni sau bilaterala, tinitus, greturi, varsaturi Vărsăturile – sunt de obicei in neconcordanta cu alimentatia.

72

În funcţie de starea pacientului, asistenta medicală îl aşează în poziţie semisezand, şezând sau în decubit dorsal, cu capul într-o parte, aproape de marginea patului. Îl linişteşte din punct de vedere psihic, îl ajută în timpul vărsăturii şi păstrează produsul eliminat, îi oferă un pahar de apă să-şi clătească gura după vărsătură. La indicaţia medicului îi administrează medicaţie simptomatică, suprimă alimentaţia pe gură şi alimentează pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoză hipertona, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi. Pentru îngrijirea pacienţilor inapetenţi, asistenta medicală trebuie să urmărească câteva aspecte: observarea apetitului pacientului urmăreşte descoperirea şi combatrea inapetentie sau anorexiei, apetitul putând fi un indiciu în stabilirea diagnosticului unor afecţiuni (bolnavii cu cancer gastric refuză carnea de vacă, în hepatita epidemică faza preicterica, refuză grăsimile, etc.). Pentru combaterea inapetenţei, se vor avea în vedere următoarele: se verifică dacă inapetenţa este totală sau repulsia se manifestă numai faţă de alimentele din regim în comparaţie cu cele preferate; se înlocuiesc în funcţie de preferinţele bolnavului în cadrul limitelor permise de prescripţia medicală. Alimentaţia artificială are ca scop hrănirea pacienţilor incostienti, cu tulburări de deglutiţie, cu intoleranţă sau hemoragii digestive, operaţii pe tubul digestiv şi glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, în stare gravă, negativism alimentar. Alimentarea parenterală se face cu substanţe care au valoare calorică ridicată, pot fi utilizate direct de ţesuturi, nu au proprietăţi antigenige, nu au acţiune iritantă sau necrozantă asupra ţesuturilor. Pe cale i.v. pot fi introduse soluţii izo- sau hipertone (glucoză 10-20-33-40%, fructoză 20%, soluţie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face după calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore şi a raţiei de lichide în care pot fi dizolvate principiile nutritive. Nevoia de lichide este completată cu ser fiziologic sau soluţii glucozate şi proteice.

5.5.Tehnici de îngrijire în aplicarea tratamentului Tratamentul are ca obiective:  ameliorarea vertijului, greturilor, varsaturilor;  prevenirea recidivelor; 73

 prevenirea complicaţiilor;  tratamentul complicaţiilor. Dacă în stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major îl are medicul, asistenta medicală doar ajutându-l pe acesta sau pe pacient, în aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape în totalitate acesteia. În cazul sindromului vestibular pot fi aplicate următoarele tipuri de tratament: regim de viaţă şi igieno-dietetic tratament medical tratament chirurgical

5.5.1.Regim de viaţă şi igieno-dietetic -

renunţarea la sare

-

reducerea consumului de alcool

-

dieta va exclude alimentele hipoglucidice.

5.5.2.Tratament medical Tratamente care vizează reducerea presiunii în urechea internă: antihistaminice , anticolinergice , steroizi , şi diuretice: Aciclovir. Antihistaminicele antiemetice, cum ar fi meclizine şi dimenhydrinate Antiemetice, cum ar fi trimethobenzamide . medicamente antivertigo / antianxietate, cum ar fi betahistinei şi diazepam . Remedii naturale din plante, cum ar fi radacina de ghimbir. Pe lângă repausul la pat, tratamentul medicamentos se bazează pe diazepam, promethazină, meclizină, dietă redusă în sodiu, diuretice, agenţi deshidratanţi. Calea de administrare a medicamentelor este indicată de medic în funcţie de: 

rapiditatea asimilării medicamentului de către organism



resorbţia şi metabolizarea medicamentului



interacţiuni medicamentoase



compatibilitatea ţesuturilor faţă de substanţă administrată 74

Asistenta medicală efectuează administrarea medicamentelor în condiţii de igienă, asepsie, dezinfecţie, sterilizare şi menţinere a măsurilor de supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale sau intraspitalicesti. Asistenta medicală are obligaţia să supravegheze şi să participle activ la administrarea medicaţiei, cunoscând foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum şi efectele secundare ale acestora, pentru a putea învăţa pacientul să nu se sperie la apariţia lor, fapt care ar putea declanşa starea de anxietate a acestuia. Deosebit de importantă este cunoaşterea de către asistenta medicală a căilor de administrare a medicamentelor, aceasta putând fi orală sau enterală şi parenterală (ocoleşte tractul digestiv, are efect mai rapid), precum şi a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injecţii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie. Va urmări funcţiile vitale şi va nota în FO valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicaţiei şi diminuarea simptomelor bolii. Medicamentele sunt substanţe folosite în scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substanţe minerale. Acţiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimică, de doză administrată şi de calea de administrare. Aceeaşi substanţă poate funcţiona ca aliment, medicament sau toxic, după cantităţile introduse în organism, asistenta medicală având rolul de a cunoaşte foarte bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanţă conţinută, dozarea şi timpul de acţiune al acestora. Diferenţierea acţiunii medicamentelor asupra organismului este în funcţie de dozele de administrare. Se deosebesc:  doza terapeutică – doza utilizată pentru obţinerea efectului terapeutic dorit, fără ca prin aceasta să se producă vreo acţiune toxică asupra organismului;  doza maximă – este doza cea mai mare suportată de organism fără să apară fenomene toxice reacţionale; 

doza toxică – este cantitatea care, introdusă în organism, provoacă o reacţie toxică periculoasă;



doză letală – este doză care produce exitus-ul.

În vederea urmăririi efectului medicamentelor, asistenta medicală trebuie să cunoască: efectul ce se aşteaptă de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar după care poate fi aşteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obişnuinţă şi de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.

75

Administrarea medicamentelor se face ţinând cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea întocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei şi a datei valabilităţii, verificarea calităţii acestora, respectarea căilor de administrare, a dozajului prescris şi a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilităţii între medicamente, administrarea imediată a medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (soluţii, picături, injecţii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor în prezenţa asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei şi antisepsiei la administrarea parenterală, pentru evitarea infecţiilor nozocomiale. Căile de administrare ale medicamentelor sunt:  respiratorie,  orală/bucală,  percutana,  rectală,  parenterală,  prin aplicaţii locale. Calea orală sau bucală este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea putând fi introduse sub diverse forme: lichide (soluţii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substanţe mucilaginoase). Se renunţa la această cale de administrare când: •

medicamentul se descompune sub influenţa sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea;

•

bolnavul refuză luarea medicamentelor pe această cale;

•

medicamentul are proprietăţi iritante asupra mucoasei digestive;

•

bolnavul este inconştient (comă, are trismus)

•

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestivă;

•

medicul doreşte să ocolească sistemul venei porte. Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la

nivelul mucoasei digestive, pătrund în sânge desfăşurându-şi efectul asupra întregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apă, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi îndulcite cu mire, siropuri. Când medicamentele solide nu pot fi înghiţite ca atare, se mojareaza (se pisează) apoi pot fi diluate cu apă sau ceai. 76

Administrarea medicamentelor pe cale parenterală oferă anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:  absorbţia este uşoară, iar efectul se instalează rapid;  dozajul este precis, absorbţia nefiind în funcţie de condiţiile speciale ale tubului digestiv;  medicamentele sensibile la acţiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate în stomac sau intestin;  se pot introduce medicamente şi în caz de intoleranţă digestivă sau când calea enterală este contraindicată. Prin calea parenterală se înţelege de obicei ocolirea tubului digestiv şi administrarea medicamentelor prin injectare. Injecţia reprezintă introducerea substanţelor în stare lichidă în organism prin intermediul unui ac ce traversează ţesuturile. Prin calea parenterală se înţelege de obicei ocolirea tubului digestiv şi administrarea medicamentelor prin injectare. Injecţia reprezintă introducerea substanţelor în stare lichidă în organism prin intermediul unui ac ce traversează ţesuturile. Astfel: 

se utilizează calea subcutană când substanţele sunt uşor resorbabile, au densitate mică şi presiune osmotică apropiată cu cea a organismului, nu provoacă iritaţia sau lipoliza ţesutului celular adipos de sub piele;

 se recurge la calea intramusculară dacă densitatea medicamentului este mai mare, dacă prin stagnarea în ţesuturi ar provoca iritaţia acestora, iar efectul urmărit trebuie să se instaleze rapid sau dacă întârzierea absorbţiei ar produce modificări în compoziţia medicamentului injectat;  calea intravenoasă se foloseşte când se aşteaptă o acţiune promptă şi când substanţa medicamentoasă introdusă printre ţesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportată de celulele ţesuturilor moi. Asistenta medicală are un rol deosebit de important în administrarea medicamentelor pe cale parenterală, de aceea ea trebuie să cunoască fiecare tehnică foarte bine, locurile de elecţie, tipul soluţiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie precum şi modalitatea de a interveni în cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situaţie în care se impune retragerea acului), hematom prin înţeparea unui vas (se evita această situaţie printr-o aspirare după introducerea acului – dacă apare sânge se retrage sau se introduce acul mai profund, până trece de vasul de sânge

77

respectiv), supuraţie aseptică datorită unor substanţe ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extracţia chirurgicală (toate acestea pentru injecţia intramusculară); injectarea soluţiei în ţesutul perivenos, manifestată prin tumefierea ţesuturilor şi durere, flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluţiei sau a unor substanţe iritante, hematom prin străpungerea venei, ameţeli, lipotimie sau colaps (toate acestea în cazul injecţiei i.v.); Perfuzia endovenoasă urmăreşte introducerea în circuitul sangvin, picătură cu picătură a unor soluţii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a susţine aportul necesar de lichide şi electroliţi sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica şi volemica şi introducerea unor medicamente prin care se urmăreşte efectul prelungit. Pe lângă administrarea tratamentului asistenta medicală are rolul de a monitoriza funcţiile vitale: respiraţia, tensiunea arterială, temperatura, pulsul, diureza şi scaunul. Măsurarea pulsului la carotidă şi artera radială 5.5.3.Tratament chirurgical Un tratament mai agresiv îl reprezintă chirurgia pentru a scădea presiunea din urechea internă sau de a distruge urechea internă sau nervul vestibular, astfel încât impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit către creier. Cei cu această afecţiune nu au voie să consume cafea, tutun, sare, alcool. Tehnicile chirurgicale pentru Sindromul Vestibular includ neurectomia vestibulară (care implică secţiunea nervilor care merg la partea ţinând de echilibru a urechii interne) şi labirintectomia sau îndepărtarea labirintului. Aceste procedee drastice, care afectează serios echilibrul şi distrug complet aparatul auditiv, sunt în general rezervate pacienţilor cu vertij sever. Prin intervenţia pe sacul endolimfatic, medicul încearcă să păstreze atât echilibrul, cât şi auzul prin drenarea urechii interne sau instalarea în labirint de mici valve sau şunturi, pentru micşorarea presiunii. Rezultatele sunt, de obicei, bune după primul an, dar unii pacienţi raportează reapariţia ameţelii mai târziu. Pentru cei 20-40% din pacienţi ce nu răspund la măsurile conservatoare, un specilaist poate recomanda o labirintectomie chimică , ce distruge ţesutul vestibular prin injectarea la nivelul urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicină). Un tratament mai agresiv îl reprezintă chirurgia pentru a scădea presiunea din urechea internă (deşi mai puţin folosită acum decât în trecut) sau de a distruge urechea internă sau nervul vestibular, astfel încât impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit către creier. Indicatiile chirurgiei de sac endolimfatic:

78

•

Atacuri de vertij invalidante care nu raspund la tratament medical

•

Auz suficient de bun (sub 60 dB) si fluctuant Avantajele asupra altor metode ablative:

•

Este o metoda chirurgicala nondistructiva, adica se conserva auzul

•

Prezinta un risc minim de complicatii

•

Refacerea pacientului dupa operatie este foarte rapida (1-2 zile de spitalizare) Rata de control a vertijului este de 60-90%. Tehnica chirurgicala:

•

Se practica sub anestezie generala

•

Abordul este printr-o incizie in spatele urechii

•

Se frezeaza mastoida (osul din spatele urechii) si se evidentiaza sacul endolimfatic

•

Se creeaza un sunt prin intermediul unei lame de silastic introdusa in sac. Pregătirea preoperatorie

Se efectuează diferenţiat în funcţie de terenul bolnavului (vârsta, tare biologice), de gravitatea bolii şi complexitatea operaţiei care va trebui practicată. Înaintea executării intervenţiei chirurgicale, indiferent de vârsta pacientului, de afecţiunea pentru care se internează şi de durata actului operator, bolnavii trebuie pregătiţi psihic, biologic şi chirurgical. Pregătirea psihică a bolnavului începe din momentul internării şi are drept scop adaptarea bolnavului la noile condiţii de viaţă, obţinerea încrederii în personalul medical şi restabilirea echilibrului sau psihic. Asistenta medicală are un rol foarte important în asigurarea confortului – care este unul din factorii care ajută bolnavul să-şi menţină un tonus psihic optim – astfel saloanele vor fi bine aerisite şi luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri încrederea bolnavului printr-un comportament corect şi binevoitor, va calma teama care-l domină la gândul că va suferi o intervenţie chirurgicală cu posibile urmări nefaste, îi va explica, în termeni simpli, în ce constă boala să şi ce posibilităţi terapeutice există, va combate anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante uşoare/barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).

79

Pregătirea biologică diferă în funcţie de vârstă, afecţiune, stare generală, natura intervenţiei şi vizează atât cercetarea constantelor hemostatice, cât şi tratarea unor eventuale tare biologice, ce ar putea îngreuna evoluţia postoperatorie favorabilă. Pregătirea preoperatorie presupune realizarea unui bilanţ biologic riguros. În afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice şi a celorlalte constante sangvine, se recomandă şi

efectuarea unei

radiografii pulmonare şi EKG. O urocultură de rutină se va efectua la cea mai mică suspiciune de infecţie urinară. Examenul fizic şi istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuării unor teste suplimentare sangvine şi de altă natură cum ar fi: grup sangvin şi Rh, timp de sângerare şi coagulare, uree sangvină, proteinemie, colesterol, EAB pentru întregirea investigaţiilor şi în cazul unei operaţii mai mari. Evaluarea preoperatorie corectă este importantă şi pentru anticiparea complicaţiilor generate de substanţele anestezice/alte medicamente, mai ales când coexistă afecţiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia şi nivelul scăzut de K trebuie corectate. Medicaţia antiinflamatoare trebuie întreruptă cu câteva zile înaintea intervenţiei chirurgicale. Intervenţia chirurgicală se realizează de obicei cu anestezie generală i.v. /intubaţie orotraheala, dar se poate efectua şi anestezie rahidiană/bloc epidural. Alegerea îi aparţine anestezistului şi se bazează pe existenţa unor probleme medicale specifice. Pregătirea chirurgicală a bolnavului, presupune aplicarea unor măsuri care să asigure desfăşurarea actului chirurgical în condiţii optime. Igiena bolnavului trebuie avută în vedere încă de la internare, când se face baie generală, apoi acesta va îmbrăca rufe curate. De la această regulă fac excepţie doar urgenţele majore a căror igienă va fi făcută de asistenta medicală pe porţiunea de interes chirugical. În seara premergătoare intervenţiei bolnavul este din nou invitat să facă baie generală, îmbrăca lenjerie curată, tegumentele păroase din zona de interes chirurgical vor fi râse apoi dezinfectate cu alcool şi derivaţi de iod şi pansate steril. Clismă preoperatorie nu este întotdeauna necesară – acelaşi efect se poate obţine prin administrarea cu 12-24 ore înainte de operaţie, de laxative uşoare cu efect mai puţin brutal şi consumativ şi cu un mai mic efect psihologic neplăcut asupra bolnavului. În cazul persoanelor de sex feminine se îndepărtează machiajul şi lacul de unghii, pentru observarea corectă şi atentă a circulaţiei.

80

Preanestezie-premedicatie Examenul preanestezic reprezintă momentul contactului direct al anestezistului cu bolnavul, ocazie cu care ia cunoştinţă de boala de fond şi indicaţia operatorie, pe de o parte, şi terenul bolnavului, pe de altă parte. Anamneza are rolul de a decela eventualele disfuncţii invalidante cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot interfera cu actul anestezic. De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicaţiei curente a bolnavului care poate interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice, beta-blocante, etc). Se vor cere informaţii asupra eventualelor anestezii şi intervenţii anterioare, evoluţie, modul în care au fost tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat. La sfârşitul consultului preanestezic se prescrie premedicaţia. Premedicaţia are două componente: 

premedicaţia diferită, compusă din droguri sedative, tranchilizante, eventual hipnotice, care se aplică în seara premergătoare operaţiei, dar poate să preceadă şi cu câteva zile momentul operator şi se administrează de regulă oral;



premedicaţia imediată (care precede intervenţia cu cel mult 1 oră) şi trebuie administrată injectabil (la copii şi intrarectal). Această premedicaţie constituie de multe ori chiar începutul anesteziei. Se aplică în vecinătatea blocului operator de către personal calificat. Ea poate avea un caracter superficial/profund şi se compune din droguri tranchilizante,

neuroleptice, în asociaţie de multe ori cu analgetice opiacee, având nu numai rol sedativ ci constituind chiar un fond de analgezie pentru combinaţiile anestezice care vor urma. Scheme uzuale de premedicaţie imediată: -

Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg

-

Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m.

-

Diazepam 10mg i.m. /i.V.

-

Droperidol 5mg i.m.

-

Ketamină 8-10mg/kgc i.m. la copil

-

Midazolam 0,5-2mg i.v.

După sedare asistenta medicală interzice pacientului mobilizarea, rugându-l să rămână la pat. Medicaţia este administrată în timpii şi etapele prescrise, efectul trebuind să se instaleze până la transportul în sala de operaţie. Transportul pacientului în sala de operaţie este efectuat în funcţie de afecţiune, fiind însoţit de asistenta medicală împreună cu documentaţia medicală. Odată preluat de personalul 81

din sala de operaţii, pacientul va fi aşezat pe masa de operaţie cu multă grijă, pentru a nu perturba efectul medicaţiei preanestezice. Poziţia pacientului este determinată de cerinţele intervenţiei pentru regiunea anatomică interesată. După toaleta cu apă şi săpun este obligatorie dubla dezinfecţie a câmpului operator cu tinctură de iod, după care această zonă este acoperită cu câmpuri sterile, iar uneori pentru a împiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit cu folie sterilă adezivă transparentă. Asepsia sălii de operaţie în care se va efectua artroplastia este crucială din următoarele motive: infecţiile postoperatorii după artroplastii totale sunt catastrofale contaminarea prin aer/prin contact, a plăgii operatorii, poate fi mai gravă în aceste cazuri în pacient rămâne o mare cantitate de material străin implantat Prin definiţie, sursa de contaminare bacteriană endogenă o reprezintă chiar pacientul, de aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie să fie dublă: 

generală, prin detectarea şi eradicarea cu câteva săptămâni înainte de intervenţie a focarelor infecţioase (infecţii cutanate, stomatologice, ORL, ginecologice, urinare, digestive)



locală prin spălarea şi dezinfectarea pielii, baie, bărbierit al zonei operatorii. Antiseptizarea întregului membru inferior, în momentul intervenţiei, completează gama măsurilor preventive pentru combaterea contaminării, în acelaşi scop se badijonează cu iod sau Betadina. Sursele de contaminare bacteriană exogenă sunt reprezentate de personalul sălii de

operaţie, instrumentar contaminat, mănuşi perforate şi chiar aerul din sala de operaţie. Sala de operaţie se dezinfectează cu soluţii şi metode moderne de antiseptizare şi lămpi bacteriostatice şi bactericide cu radiaţii UV. Rata infecţiei postoperatorii s-a redus la max.1% după că s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilaţie a aerului folosind flux laminar vertical/orizontal şi a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip “scafandru”. Un capitol important în anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizează obligatoriu funcţiile: respiratorie, hemodinamică şi excretorie. Clinic se vor urmări: 

culoarea tegumentelor



turgescenţa jugularelor 82



dimensiunile pupilei



poziţionarea pe masa de operaţie



sângerarea la nivelul plăgii



funcţionarea aparatului de ventilaţie, a perfuziei şi ritmul soluţiilor perfuzate



timpii operatori Substanţele utilizate în prezent în anestezie reprezintă un grup destul de mare şi

heterogen: gaze, lichide volatile, substanţe solubile. Există mai multe clasificări ale drogurilor anestezice: substanţe anestezico-analgetice locale anestezice generale – inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran, Enfluran, Sevofluran) şi gazoase (Protoxid de azot) –

i.v. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice şi tranchilizante, relaxante musculare, droguri cu acţiune pe SNC.

Orice anestezie cuprinde următoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medicală) participă efectiv: -

examen preanestezic – premedicaţie

-

inducţia anesteziei

-

menţinere

-

trezire

-

postoperator imediat, supravegherea bolnavului şi terapia durerii

Înaintea oricărei anestezii asistenta medicală are obligaţia de a verifica şi pregăti: sursele de oxigen, N2O2, calce sodată, aspiraţii, circuit funcţionarea respiratorului, vaporizatorului masa de intubaţie: laringoscop, sonde de intubaţie, mandren, pipe Guedel, Magyl reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator pregătirea drogurilor pentru anestezie (diluţii, etichetaj) Asistenta medicală efectuează puncţie venoasă şi montează perfuzia, monitorizează TA, AV, EKG, pulsoximetrie.

83

Se aproximează pierderile sangvine şi lichidiene şi se înlocuiesc prin perfuzie de soluţii volemice. La trezire – decurarizare (Miostin + Atropină), la finele anesteziei după reapariţia respiraţiei spontane, transport supravegheat către camera de trezire, unde bolnavul va fi în continuare urmărit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls, sângerare plagă, etc), terapia durerii postoperatorii. Orice modificare în starea generală a pacientului este adusă la cunoştinţă medicului anestezist, pentru a putea interveni cât mai rapid până la instalarea unor complicaţii, deoarece se ştie că este mult mai uşor să previi decât să vindeci.

5.6. Îngrijiri postoperatorii Scopul îngrijirilor în perioada postoperatorie este recuperarea rapidă a pacientului, prevenirea sau, după caz, recunoaşterea şi tratarea complicaţiilor, precum şi asigurarea confortului pacientului până la externarea sa din spital. În perioada postoperatorie îngrijirile acordate de asistenţă medicală joacă un rol foarte important în evoluţia favorabilă a pacientului. După operaţie, pacientul va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la secţia de terapie intensivă sau la salon, în funcţie de tipul de intervenţie chirurgicală şi de anestezie la care a fost supus şi de tarele asociate de care suferă. Transportul din sala de operaţie se face cu brancardul. Este indicat că pe timpul transportului să fie însoţit de medicul anestezist, care să-i asigure o ventilaţie optimă. Asistenta medicală din secţia în care este adus pacientul trebuie să ceară informaţii despre tipul de operaţie, pierderea de sânge estimată, tuburile de dren, diagnosticul postoperator şi complicaţiile intraoperatorii. Patul trebuie să fie curat şi încălzit, iar în secţia de terapie intensivă, când pacientul se află încă sub efectul anesteziei, este indicat că acesta să fie dotat cu bare de protecţie laterală care să împiedice căderea. În apropierea patului trebuie să se găsească: tensiometru, stetoscop, aspirator, apăsător de limbă, pipa împotriva înghiţirii limbii, tăviţa renală, set de traheostomie, sursa de oxigen. Poziţia bolnavului în pat trebuie să permită mişcările respiratorii şi eliminarea secreţiilor. Poziţia trebuie să fie schimbată obligatoriu odată la maximum 2 ore.

84

Asistenta medicală va fi pregătită să dea date despre starea pacientului, valorile pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum şi despre eventualele alterări ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota în FO. Asistenta medicală trebuie să urmărească continuu pacientul în această fază şi să semnaleze oricare din modificările ce pot surveni în starea acestuia. O atenţie deosebită trebuie acordată calmării durerilor şi a agitaţiei de după trezire, existând acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (paţient control analgezic). Acest sistem este deosebit de util în primele 6 ore după o intervenţie chirurgicală, putând fi monitorizată durerea pacientului şi efectul analgezicelor administrate. Asigurarea aportului de lichide se realizează prin perfuzii i.v. în perioada imediat postoperatorie, administrarea per os făcându-se imediat ce toleranţa digestivă o permite, în prima zi dându-i apă, ceai neîndulcit, limonadă, zeamă de compot, iar din a doua zi se poate da supă de legume strecurată. Pacientul fără sondă urinară trebuie să urineze în primele 6-12 ore de la operaţie, iar primul scaun trebuie să apară la 48-72 ore postoperator. Pentru urmărirea evoluţiei pacientului în perioada de convalescenţă asistenta medicală trebuie să cunoască o serie de date clinice: 

faciesul trebuie să revină treptat la normal. Paloarea, cianoză, faciesul vultuos trebuie să ridice problema unor complicaţii circulatorii sau de altă natură.



limba uscată denotă o proastă hidratare.



temperatura moderat crescută (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denotă o bună reactivitate a pacientului. Febra care se menţine sau apare după trei zile de la operaţie, poate fi expresia unei infecţii la plagă, a unor complicaţii respiratorii, circulatorii sau a unei reacţii alergice.



diureza se evaluează cantitativ şi calitativ, notând eventualele modificări de culoare şi transparenţă, VN fiind de ~ 1500 ml/zi. Un rol deosebit de important are asistenta medicală în profilaxia complicaţiilor

postoperatorii. Aceste complicaţii pot fi: 

precoce (infecţia, tromboza venoasă profundă, hemoragia)



tardive Profilaxia infecţiilor în perioada postoperatorie se referă la prevenirea infecţiilor unor

aparate şi sisteme, cât şi la menţinerea asepsiei plăgii operatorii. Aceasta se realizează prin 85

mijloace medicamentoase (antibioterapie profilactică cu spectru larg, intra- şi postoperator pentru 3-5 zile) şi prin schimbarea pansamentului steril ori de câte ori acesta este pătat cu secreţii sau sânge. Dacă nu apar dureri locale, tumefacţie, febră sau pătarea pansamentului acesta nu va fi schimbat în primele 4 zile. La plăgile cu potenţial septic, pansamentul se schimbă zilnic. Infecţia poate fi superficială sau profundă. Profilaxia trombozei venoase se realizează prin administrarea pre- şi postoperatorie a medicaţiei anticoagulante. Factorii de risc ai TVP (Tromboza venoasa profunda)la pacienţii spitalizaţi ţin de: 

pacienţi – vârsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu estrogeni în doze mari



boli cu procedee chirurgicale – traumatisme sau operaţii pe pelvis, şold, member inferioare, boli cardiace, durata operaţiei mai mare de 30 minute, tipul anesteziei (anestezia generală este mai trombogenă decât cea regională), AVC, sindrom nefrotic, disfuncţii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior. Se folosesc heparine cu masa moleculară mică (Fraxiparine şi Clivarine), care au ca

indicaţii utilizarea în profilaxia trombozelor şi tromboembolismului venos, precum şi în tratamentul acestora. 

Fraxiparine – pentru pacienţii cu G=50-70 kg:0,3 ml în preziua operaţiei, cu 12 ore înainte şi zilele 1,2 şi 3 iar apoi 0,4 ml până în ziua a 10-a postoperator. Pentru pacienţii cu G >70 kg: 0,4 ml în preziua operaţiei şi zilele 1,2 şi 3 iar apoi 0,6 ml până în ziua a 10-a postoperator.



Clivarine – 0,6 ml începând din preziua operaţiei până în a 10-a zi postoperator. În ultimele 3 zile din cele 10 se adăuga o tabletă Sintrom(ACO- anticoagulant oral), iar din ziua a 10-a se utilizează numai Sintrom în doză optimă, ţinând cont de INR(Timp quick activitate protrombina), care trebuie să fie în zona terapeutică de 2,0-3,0, cu monitorizare din două în două săptămâni, de către medicul de familie, după externarea bolnavului. Profilaxia hemoragiei – în mod obişnuit, folosirea electrocauterului previne apariţia

hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenţa unor surse aparţinând în special arterelor circumflexe. O altă cauză o poate reprezenta supradozarea medicaţiei 86

antitrombotice.

În

general,

prin

repaus

sau,

după

caz,

reducerea

administrării

anticoagulantelor, hemoragia se opreşte, foarte rar necesitând reintervenţia în scop hemostatic. Pe lângă aceste complicaţii, un rol redutabil prezintă şi escarele de decubit – urmare a imobilizării pacienţilor un timp mai îndelungat. Pentru prevenirea acestora asistenta medicală deţine rolul primordial, cunoscând rapiditatea lor de apariţie şi gravitatea pe care o crează stării bolnvului. Escara este o necroză cutanată ce se formează în punctele de presiune şi de iritaţie ale corpului, la bolnavi imobilizaţi la pat de multă vreme. Riscurile de apariţie a escarelor sunt în funcţie de: starea nutriţională, capacitatea de mobilizare, incontinenţă de urină sau fecale, starea cutanată. Cauzele apariţiei escarelor sunt: 

determinante/generale – paralizii, pareze, caşexie, subnutriţie, adinamie



favorizante/locale – lipsa igienei corporale, lenjerie cutată sau umedă, prezenţa firimiturilor în pat, menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie. Semnele de escare sunt:



subiective: prurit, usturime, durere



obiective: eritem, flictenă, plagă Ca obiective în prevenirea escarelor, asistenta medicală are:



schimbarea poziţiei la 2-3 ore max., asigurându-se poziţia care să nu jeneze cu nimic bolnavul şi să nu fie afectată zona intervenţiei chirurgicale. Manevra se execută cu 1-2 persoane, cu multă blândeţe. Se urmăreşte aspectul cutanat şi de fiecare dată când se schimbă poziţia se face frecţie cu alcool şi masaj, pentru reactivarea circulaţiei, urmate de pudraj cu talc.



asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă optimă (evitarea cutelor lenjeriei de pat şi de corp, toaleta locală de câte ori este nevoie, ungerea pielii expuse umezelii, scuturarea patului după fiecare masă sau de câte ori este nevoie).



folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire – saltele speciale antiescare, perne de diferite dimensiuni şi forme, colaci de cauciuc.



alimentaţie şi hidratare echilibrată (alimentaţie bogată în proteine – lapte, brânză, ouă), hidratarea prin perfuzii – lichid 2l/zi. Se va urmări raportul dintre lichidele ingerate şi cele excretate. Administrare de Vitamina C şi A- care au rol trofic (fortifică pielea) 87



favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate prin masaj, utilizarea alternativă de cald şi rece.

Tratamentul escarelor, ţinând cont de complicaţiile acestora (infecţia locală a plăgii şi septicemia), este: 

local, în funcţie de stadiu:

- Masaj, unguent, violet de genţiană (st. I). - Cald şi rece, Bioxiteracor (conţine AB+Vitamina E şi A). - Pansament cald, la diabetici se administrează insulină (st. II), pansament (st. III şi IV). 

general:

- alimentaţie bogată în proteine şi vitamine -

antibiotice şi tratamentul stării generale

88

BIBLIOGRAFIE

1.

Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol I, Ed. Didactică si

pedagogică –Bucuresti 1998. 2.

Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol II, Ed. Didactică si

pedagogică –Bucuresti 1998. 3.

Pană I. - Radiodiagnosticul si radioterapia în otolaringologie, Ed. Medicală,

Bucuresti 1973. 4.

Schmitzer Gh. – Radiologie medicală – vol.1, Ed. Didactică si Pedagogică,

Bucuresti 1963. 5.

Costinescu N., Gârbea St. – Otorinolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti

6.

Ataman T., Dinescu V., Burtea F. – Colesteatomul, ORL 1996.

7.

Ataman T., Anghel Elena, Rusu Rodica, Dantis Gabriela – Osteita polipoasă si

1964.

colesteatomatoasă a osului timpanal, Pagini Medicale Bârlădene 2000. 8.

Ataman T – Patologia cervicofacială a nervilor cranieni, Ed. Lider, Bucureşti,

9.

Ataman T şi col – Otologia, Ed. Tehnica, Bucureşti, 2000

10.

Ataman T şi col – Audiologie clinică, Ed. SITECH, Craiova, 2009

11.

Buruiană M., Maria Ivanovici, Mustătea N – Otorinolarongologie, Ed. ALL,

1998

Bucuresti 1998. 12. Mădălina

Călărasu R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu A., Luana Achimescu, Georgescu,

Anca

Iliescu,

Mihaela

Negrilă

–

Manual

de

patologie

otorinolaringologică si chirurgie cervicofacială, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucuresti 2000. 13.

Revista Medicalå Românå – volumul LVII, NR. 3, An 2010

14.

Georgescu Mădălina – Evaluarea pacientului ameţit, Editura Maiko,

Bucureşti, 2005, 15.

Gârbea Şt – Otologia, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1987,

16.

Rusu V. – Dicţionar medical, Editura Medicală, Bucureşti, 2004

89