Ingrijirea Pacientului Cu Luxatie [PDF]

Zitiervorschau

Ingrijirea pacientului cu luxatie

2018

1

CUPRINS

I. ARGUMENT.......................................................................................................................4 II. Ingrijirea pacientului cu luxatie..............................................................................................5 CAPITOLUL 1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSOS........................................5 Aspecte generale privind sistemul osos......................................................................................................5 Rolul oaselor in organism...........................................................................................................................6 Structura oaselor.........................................................................................................................................6 Osteogeneza................................................................................................................................................9 Morfologia oaselor....................................................................................................................................10 Scheletul – prezentare generala................................................................................................................12 CAPITOLUL 2 LUXATIILE..................................................................................................................................26 DEFINITIE...............................................................................................................................................26 CLASIFICARE.........................................................................................................................................26 DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC..............................................................................................36 EVOLUTIE, PROGNOSTIC SI COMPLICATII....................................................................................36 ETIOPATOGENIA..................................................................................................................................36 PATOGENIE............................................................................................................................................37 MANEVRE INAINTE DE IMOBILIZAREA PROVIZORIE................................................................37 TRATAMENT..........................................................................................................................................40 CAPITOLUL 3 Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru explorări specifice.............................42 FISA TEHNICA NR. 1..................................................................................................................46 FISA TEHNICA NR. 2..................................................................................................................56 FISA TEHNICA NR. 3..................................................................................................................59 FISA TEHNICA NR. 4..................................................................................................................67 FISA TEHNICA NR. 5..................................................................................................................68 CAPITOLUL 4 PROCESUL DE INRIJIRE AL UNUI PACIENT CU LUXATIE…..........................................72 a. Interviu…...................................................................................................................................72 b. Nevoi fundamentale dupa V.Henderson…................................................................................72 c. Plan de îngrijire..........................................................................................................................73 CAPITOLUL 5 EDUCATIE PENTRU SANATATE….........................................................................................81 III. BIBLIOGRAFIE.....................................................................................................................82

2

I.

ARGUMENT

Luxaţia este o afecţiune traumatică de gravitate mai mare care constă în deplasarea permanentă a extremităţilor articulare fără revenirea în mod spontan a suprafeţelor articulare, pierzându-şî raporturile normale între ele. Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un pacient cu luxatie. Problemele pe care le poate prezenta un pacient cu luxatie și de care trebuie să țina seam asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: durere vie care mai scade din intensitate in repaus, dar se accentueaza la cea mai mica miscare. Capitolele prezentului proiect sunt: CAPITOLUL 1. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSOS CAPITOLUL 2. LUXATIILE CAPITOLUL 3. ROLUL AUTONOM ȘI DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LUXATIE CAPITOLUL 4. PROCESUL DE INGRIJIRE AL UNUI PACIENT CU LUXATIE CAPITOLUL 5. EDUCATIE PENTRU SANATATE Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la baza urmatoarele competențe profesionale: 1.

Urmărirea si notarea în foaia de observaţie a funcţiilor vitale și vegetative.

2.

Realizarea educaţiei în scopul prevenirii complicaţiilor și menţinerea unui grad ridicat de

sănătate. Aplicarea procesului de îngrijire la pacientul cu luxatie s-a finalizat prin analiza unui caz cu luxatie – caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe baza interviului realizat s-au evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson. În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu luxatie respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidențiate problemele de dependență, obiectivele de îngrijire, interventiile autonome și delegate aplicate, precum și evaluarea intervențiilor aplicate.

3

II. Ingrijirea pacientului cu luxatie CAPITOLUL 1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSOS

Aspecte generale privind sistemul osos Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos si sistemul muscular, ambele asigurand sustinerea corpului si posibilitatea de deplasare. Sistemul osos reprezinta totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numar) legate intre ele prin articulatii. El reprezinta partea pasiva a aparatului locomotor. Forma, structura si modul de legatura al oaselor pentru a forma scheletul corpului uman, reprezinta expresia adaptarii la statiunea bipeda si locomotoare. Datorita compozitiei chimice si arhitecturii substantei osoase, ele au proprietatea de a rezista la: 

presiune



tractiune



torsiune

Fig. 1 Sistemul osos

4

Rolul oaselor in organism 1. determina forma corpului, iar impreuna cu articulatiile dintre ele, asigura suportul partilor moi; 2. participa la formarea cavitatilor de protectie a unor organe (cutia craniana, canalul verteberal, cutia toracica, bazinul ); 3. sunt organe ale miscarii pentru ca pentru ca participa la formarea articulatiilor si servesc ca punct de insertie pentru muschi; 4. maduva rosie (din epifizele oaselor lungi, din oasele late si scurte) are rol in hematopoeza; 5. depozit de substante fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (sarcina).

Structura oaselor Oasele sunt organe tari si elastice. In structura lor predomina tesutul osos. Tesutul osos este cel mai dur si rezistent tesut mecanic conjunctiv. Tesutul osos este un tesut conjunctiv metaplaziat.

Fig. 2 Structura osului in sectiune TESUTUL OSOS ESTE FORMAT DIN: -

celule osoase

-

substanta fundamentala 5

-

substanta osoasa

6

CELULA OSOASA – numita in stadiul tanar osteoblast, iar in stadiul adult osteocit, deriva din celula mezenchimala. Osteocitele au forma ovala, turtita, cu numeroase prelungiri. Ele sunt adapostite in mici cavitati stelate (fiziforme) sapate in substanta fundamentala, numita osteoplasta. Din peretii osteoplastelor pleaca numeroase canalicule subtiri care se anostomazeaza cu canaliculele osteoplastelor vecine. Osteblastii au o bogata activitate secretorie, participand la formarea oscinei si a unei fosfatoze. Osteoblastul se poate forma in osteoclast si invers. Osteoclastul este o celula care intervine in procesul de formare a osului, indeplinind rolul de distrugere si limitare a formarii tesutului, in functie de necesitatile fiziologice. Pe masura ce osteocitul imbatraneste, activitatea lui secretorie scade ca si volumul sau.

Fig. 3 Celule osoase SUBSTANTA FUNDAMENTALA – a osului se compune din: -

o parte organica

-

o parte minerala / anorganica

Componenta organica reprezinta 34% si este formata din oseina (substanta secretata de osteoblaste).

7

Componenta minerala reprezinta 66% din substanta fundamentala si este formata din minicristale de fosfat tricalcic la subrafata caruia sunt absorbite cristale foarte fine de carbonat de Mg si carbonat Na. TESUTUL OSOS –formeaza scheletul corpului si reprezinta aparatul de sustinere a partilor moi ale organismului; este totodata un important rezervor de substante fosfocalcice. In functie de structura si arhitectura sa, exista doua varietati de tesut osos: -

TESUTUL OSOS COMPACT

-

TESUT OSOS SPONGIOS

TESUTUL OSOS COMPACT – formeaza diafiza vaselor lungi, portiunea externa a epifizelor si oselor scurte, lama externa si interna a oaselor late. Pe sectiunea transversala, diafiza osului lung este formata: -

in portiunea centrala de canalul medular

-

la exterior de periost.

Microscopic, substanta osoasa a diafizei, prezinta o serie de canale numite canalele Havers, si contin: -

capilare sanguine

-

terminatii nervoase

-

tesut conjunctiv lax in cantitate redusa.

In jurul canalelor Havers, substanta ososa este dispusa in lamele osoase concentrice, in grosimea carora se gasesc osteoblaste ce contin osteocitele. Scheletul lamelelor este format din oseina si fibre de calogen paralele intre ele. Fibrele de calogen din lamelele vecine au directii oblice, spiralate sau circulare. Aceasta structura asigura o deosebita rezistenta a osului. Un canal Havers impreuna cu lamelele din jur formeaza osteonul / sistemul Havers unitatea morfofunctionala a osului. Intre sistemele haversiene se gasesc arcuri de lamele osoase, resturi de osteoane rezultate in urma remanierii osoase, formand sistemele internaversiene. TESUTUL OSOS SPONGIOS – formeaza epifizele oaselor lungi, scurte si late. Este format din lame osoase numite trabecule, alcatuite la randul lor din mai multe lamele. Lamelele osoase delimiteaza cavitati cu aspecte si marimi diferite, numite areole, care dau osului aspect de burete. Areolele si lamelele osoase sunt sisteme haversiene incomplete. Areolele comunica intre ele si contin maduva osoasa.

8

Fig. 4 Tesutul osos

Osteogeneza Procesul de formare a osului se numeste osteogeneza. Formarea scheletului osos caracteristic adultului, din scheletul cartilaginos al embrionului si fatului, presupune un lung proces care se incheie in jurul varstei de 25 ani. Osteogeneza este de doua tipuri: 1. OSIFICARE DE MEMBRANA / DESMALA, prin care in modelul conjunctiv al osului, apar puncte de osificare care se intind in pete de ulei. Celulele conjunctive se transforma in osteoblasti si secreta oseina. Prin impregnare cu saruri de Ca, in prezenta fosfatazelor alcaline, se formeaza osul primar. In faza urmatoare acesta va fi modelat prin procese de distrugere, de remaniere osoasa sub actiunea osteoplastelor si a fostfatazei acide formandu-se osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristic oaselor cutiei craniene, oaselor fetei; prin osificare de membrana se face cresterea in grosime a osului si se formeaza calusul dupa fracturi. 2. OSIFICARE DE CARTILAJ / ECONDRALA, prin care celulele cartilaginoase se hipertrofiaza si degenereaza. Substanta fundamentala a carilajului se distruge partial iar restul se va impregna cu Ca. In faza urmatoare, membrana care inveleste matricea cartilaginoasa a osului (pericondru), pleaca muguri conjuctivi vasculari spre celulele cartilaginoase distruse de osteogeneza. Celulele acestui tesut devin osteoblasti si secreta oseina care se impregneaza saruri de Ca si 9

formeaza osul primar.

10

In oasele lungi, mugurii conjunctivi vasculari formeaza canalul medular. In ultima faza are loc distrugerea si remanierea osoasa, sub actiunea osteoblastelor si se formeaza osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristica majoritatii tipurilor oaselor corpului si totodata se face cresterea in lungime a osului, la nivelul cartilajelor de crestere (diafiza – epifizari). Este un proces general al organismului controlat de sistemul nervos care coordoneaza activitatea mai multor factori: -

mecanici;

-

endocrini (hormoni hipofizari, tiroidieni, sexuali);

-

vitamine (vitamina D);

-

enzimatici (fosfatazele alcalina si acida);

-

factori metabolici.

Fig. 5 Osteogeneza

Morfologia oaselor Formarea oaselor este adaptatata functiilor pe care le indeplinesc in organism. Se impart in trei categorii: -

oase lungi (humerus, radius, femur, tibie)

-

oase late (oasele calotei craniene, omoplatul)

-

oase scurte (oasele carpiene, tarsiene, vertebrele)

In canalul medular si canalele tesutului spongios se gaseste maduva oaselor care se prezinta sub trei varietati: a) maduva rosie / hematopietica se gaseste in majoritatea oaselor fatului si in oasele scurte ale adultului. Au rol in formarea gobulelor sangelui in perioada de dezvoltare a osului, maduva rosie participa la procesul de osteogeneza prin osteoblastii si osteoclastii diferentiati din celulele conjunctive medulare. In fracturi intervine formarea calusului. 11

Fig. 6 Maduva rosie hematogena b) maduva galbena se afla in toate oasele adultului, exceptie facand oasele late si scurte. Se caracterizeaza prin continutul de celule adipoase, care ii dau culorea galbena. Este un depozit al organismului.

Fig. 7 Maduva galbena c) maduva cenusie se gaseste in oasele varstnicului. Este formata preponderent din tesut conjunctiv si are rol de umplutura. Maduva oaselor alcatuieste cu osul un intreg morfofunctional, avand aceeasi inervatie si vascularizatie. Periostul este o membrana conjunctiva care inveleste osul cu exceptia suprafetelor articulare. Este bogat inervat si vascularizat. Prin stratul extern, periostul participa la formarea osului, celulele sale transformandu-se in osteoblasti atat in procesul de dezvoltare a osului cat si in cazul de fracturi, formand 12

calusul.

13

Vascularizatia osului este asigurata de artere si vene. Rolurile importante ale maduvei sunt: 1. participa la formarea tesutului osos in timpul osificarii, rol osteogen; 2. rol hematopoietic, contribuie la formarea elementelor figurate ale sangelui; 3. constituie un factor mecanic, diminuand greutatea oaselor; 4. ca orice tesut adipos serveste ca substanta de rezerva.

Scheletul – prezentare generala SCHELETUL este alcatuit din vase grupate pe regiuni, formand elementul de sustinere si de protectie ale diverselor aparate: Scheletul axial (format din craniu, coloana vertebrala) si scheletul toracelui membrelor (superioare si inferioare).

Fig. 8 Scheletul SCHELETUL CAPULUI este format din oasele cutiei craniene (neurocraniu) si oasele masivului facial (crescerocraniu). 14

NEUROCRANIUL (craniul cerebral) este alcatuit din opt oase: patru neperechi (frontal, etmoid, sfenoid si occipital) si patru perechi (doua parietale si doua temporale fiecare cu detalii caracteristice). VISCEROCRANIUL (splahnocraniu) este alcatuit din 14 oase diverse dintre care doua neperechi: vomerul si mandibula si sase perechi: maxilar, zigomatic, nazal, lacrimal, palatin si conca nazala inferioara.

Fig. 9 Scheletul capului SCHELETUL TRUNCHIULUI este format din piesele osoase ale coloanei vertebrale, toracelui si bazinului osos.

15

Fig. 10 Scheletul trunchiului COLOANA VERTEBRALA: formata din 33 – 34 vertebre suprapuse, avand fiecare caracteristici speciale. Pe regiuni se disting 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate intr-un singur os, osul sacru si 4 sau 5 vertebre invaluate si sudate intre ele formend osul coccis.

Fig. 11 Coloana vertebrala

16

SCHELETUL TORACELUI – o componeta a scheletului trunchiului este format din coloana toracala, de care se prind cele 12 perechi de coaste: primele 7 perechi de coaste adevarate, 5 perechi de coaste false, dintre care 2 perechi sunt coaste flotante. Acestea la randul lor se articuleaza pe resa anterioara si mediana – sternul – prin intermediul cartilajelor costale exceptand coastele flotante (11-12). SCHELETUL BAZINULUI cuprinde centura pelviana formata din cele doua oase coxale, articulate posterior cu osul sacru (articulatia sacroiliaca), iar anterior articulate intre ele prin semifiza pelviana. Bazinul (pelvisul) incheie terminal cavitatea trunchiului. Osul coxal este format, prin sudarea la pubertate a 3 oase: ilium, ischium, pubis unite prin cartilajul in Y, menajand intre ele si gaura obturata, inchisa de membrana obturatoare. Prin fata lor interna contribuie la constituirea foselor iliace si a stramtorii superioare a bazinului care formeaza limita intre bazinul mare si bazinul mic, pe fata lor externa si central aflandu-se o cavitate scobita prin care se face articulatia cu capul femural.

Fig. 12 Scheletul bazinului SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR este alcatuit din osoase proprii fiecarui segment. Umarul este format din oasele centurii toracale (scapulare), clavicula care fixeaza membrul superior de torace (articulatia sternoclaviculara) si scapula (omoplatul) os plat de forma triungiulara. Scapula se muleaza cu fata sa anterioara pe fata posterioara si superioara a toracelui (unghiul sau inferior corespunde coastei a 12–a si se articuleaza cu capul humeral prin intermediul cavitatii glenoide. Bratul – prin osul humerus, se leaga prin extremitatea sa distala cu antebratul care prezinta osul radius, iar medial vena in pozitia de sustinere a mainii. Acestea, prin extremitatea distala se articuleaza cu oasele mainii: oase carpiene (8), metacarpiene (5) si falange.

17

Fig. 13 Scheletul membrului superior SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior are trei segmente: -

coapsa, al carui schelet este format din femur;

-

gamba, al carui schelet este format din tibie si fibula;

-

piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele

18

Fig. 14 Scheletul membrului inferior

19

FEMURUL: este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara este formata din cap, gat si trohantere. -

capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se articuleaza cu cavitatea cotiloida;

-

gatul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si orientat de pas in pas;

-

trohanterele sunt doua proeminente asezate la locul de unire a gatului cu corpul.

La marginea superioara a gatului exista o proeminenta mare cu contur patrulater care prezinta trohanterul mare; pe parte dorsala a limitei dintre gat si corp se gaseste o proeminenta mai mica care prezinta trohanterul mic. De la trohanterul mare porneste spre trohanterul mic, creasta intrahanterica. Trohanterele si creasta intrahanterica servesc pentru insertii musculare. Corpul femurului are forma de prisma triungiulara si prezinta o curbura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt convexe si netede. Dintre muchii numai cea posterioara prezinta caractere particulare si poarta denumirea de linie aspra. In partea mijlocie, linia aspra se prezinta ca o creasta groasa; extremitatea superioara este trifurcata, iar extremitatea inferioara este bifurcata. Pe linia aspra se insereaza muschi ai coapsei. Extremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase ovoide, numite codili, un codil intern si unul extern. Pe fata anterioara, codilii se unesc si formeaza o suprafata articulara forma de scripete, trahela femurala care se articuleaza cu rahela iar pe fata posterioara, ei sunt despartiti printr-o mare scobitura, incizura intercondiliana. Suprafata condililor serveste pentru articularea cu oasele gambei. Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate. ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului. CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini. FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate. MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural. In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand: 20

1. O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea. 2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial. 3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.

Fig. 15 Femurul EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul trohanter. Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical. COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural. COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului. Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi de 117o - 130o . Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta: a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara, 21

insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara. c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii. Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior. Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga. Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara. Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce la rotatia externa.

Fig. 16 Colul femural STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta arhitectonica. Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua grupe: 1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge 2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset "evantaiul de sustinere"

22

Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol arciform". Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset. Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams. Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului. Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel. Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara. De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata. In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului femural. Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele circumflexe. ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare. Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri. ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga 23

colul si pintenul Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral. Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele

mai importante si

totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral. Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri. Musculatura coapsei se imparte in trei grupe functionale: extensori, flexori si aductori. Muschii extensori: a. muschiul croitor este flexor si slab aductor al articulatiei coxofemurale in locomotie, flexor al gambei pe coapsa si rotator intern al genunchiului (cand gamba este partial flexata). b. muschiul cvadriceps femural, este extensor al articulatiei genunchiului. Muschii flexori a. muschiul semitendinos situat pe partea mediala a fetei posterioara a coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaza o rotatie interioara daca genunchiul se afla in flexie. b. muschiul semimembranos situat sub muschiul precedent si are aceasi actiune ca si muschiul semitendios. c. muschiul bicept femural actioneaza ca flexor al genunchiului, efectueaza si o rotatie laterala, daca genunchiul se afla in flexie. Muschii aductori sunt situati in partea mediala a coapsei: a. muschiul pectineu are o slaba actiune de aductie, este mai mult un flexor si un rotor exterior al coapsei. b. muschiul aductor lung are actiune de aductie, flexie si rotatie a coapsei. c. muschiul aductor scurt, similar cu muschiul aductor lung. d. muschiul gracilis, situat pe partea mediana a coapsei. Ca actiune are o componenta de aductie si de rotatie interna a gambei, daca genunchiul se afla in flexie. e. muschiul aductor mare, muschi profund, situat in partea mediala a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, avand insa o actiune de rotatie interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei.

24

Fig. 17 Musculatura coapsei OASELE GAMBEI: Scheletul gambei este format din doua oase asezate paralel: tibia si fibula. TIBIA - os lung situat in partea interna a gambei; este mai voluminoasa decat fibula. Prezinta un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara – este mai columnioasa decat cea inferioara, este formata din doua tuberozitati, care sunt niste condili: condilul lateral si condilul mediu. Pe fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile glenoide ale tibiei care se articuleaza cu condili femurali. Pe partea anterioara a acestei extremitati exista o proeminenta, tuberozitatea anterioara, pe care fixeaza tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de prisma triungiulara. Pe fata posterioara prezinta o creasta care porneste din dreptul condilului lateral si merge in jos si medial; ea se numeste linia oblica a tibiei si serveste pentru insertia muschiului sobar si tibial posterior. Pe fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mijlocie, creasta anterioara. Extremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Ea prezinta o fata articulara pentru trahelea astrogalului. La partea interna, extremitatea inferioara se prelungeste sub forma unei apofize numita maleola mediala, care se articuleaza tot cu astrogalul. Pe fata laterala a acestei extremitati se gaseste o fateta articulara, fibula. FIBULA – este cunoscuta si sub denumirea veche de peroneu. Este un os lung, mai subtire decat tibia, asezat pe partea laterala a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati prin care se articuleaza cu tibia. Extremitatea superioara se prezinta ca o ingrosare numita capul fibulei. Pe fata superioara are o articulatie pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidala, apofiza tibiala. Corpul fibulei este subtire si are forma de prisma triunghiulara cu suprafete neregulate, pentru insertia muschilor. 25

Extremitatea inferioara formeaza maleola laterala si se prezinta ca o ingrosare ovala, turtita lateral, care coboara sub nivelul extremitatii inferioare a tibiei. Pe fata mediala are suprafete articulare pentru tibie si pentru astrogal.

Fig. 18 Tibia si fibula ROTULA – os scurt, turtit, antero-posterior, (patela) asezat in partea anterioara a genunchiului. Are forma aproximativ triunghiulara, prezentand o baza si un varf. Pe suprafetele articulare de pe fata posterioara se articuleaza cu condilii femurului iar pe ea se insera muschi si ligamente. Este cuprinsa in grosimea tendonului, muschiul cvadicepsla nivelul genunchiului, din care cauza este considerata un os sesanoid.

Fig. 19 Rotula OASELE PICIORULUI Piciorul este ultimul segment al membrului inferior, format din 26 de oase. Ca si la mana, oasele sunt asezate in trei grupe: tarsul, metatarsul si falangele. 26

TARSUL – format din 7 oase scurte, numite oase tarsiene, aceste oase sunt mai mari si mai puternice decat oasele corpului datorita rolului pe care il au in sustinerea greutatii corpului. Oasele tarsiene sunt dispuse pe doua randuri: 1.

In randul 1 (proximal) sunt doua oase cele mai mari suprapuse: astrogalul si

calcaneul. -

Astrogalul (talus) are forma neregulata si este asezat sub extremitatile inferioare ale

tibiei si fibulei deasupra calcaneului. El are fete articulare pentru aceste oase si pentru osul scafoid. Pentru articularea cu tibia, pe fata superioara se afla o parte lombata trahea astrogalului. -

Calcaneul (calcanus) este cel mai mare os tarsian, este asezat sub astrogal si are

forma cuboida alongit antero-posterior. Pe fata superioara are o fateta articulara pentru astrogal, iar prin fata anterioara se articuleaza cu osul cuboid. Pe fata posterioara prezinta o ingrosare, tuberculul calcaneului, pe care se insereaza tendonul lui Ahile 2.

In randul al II-lea (distal), se afla cubidul, la exterior scofoidul, la interior

inaintea scofoidului se afla trei oase cumiforme (I, II, III) METATARSUL – este format din 5 oase metatarsiene. Un os metatarsian prezinta: baza, corp si cap. Prin baza se articuleaza cu osul tarsian corespunzator, iar prin cap cu falanga corespunzatoare. Oasele metatarsiene se numeroteaza de la I la V, incepand din interior spre exterior, astfel ca primul metatarsian este cel intern corespunzator, iar al V-lea cel extern. Considerate in totalitatea lor tarsul si metatarsul alcatuiesc o bolta, cu o fata dorsala, convexa si una plantara, concava. SCHELETUL DEGETULUI PICIORULUI – este format din falange. Ele sunt oase lungi, turtite dorso-plantar. Fiecare falanga are o baza, un corp si un cap. Falangele se numeroteaza incepand de la baza degetelor, degetul mare de doua falange (1,2,3). In general falangele degetelor de la picioare sunt mai putin dezvoltate decat falangele degetelor mainii. Baza primelor falange (1) se articuleaza cu metatarsienele, corespunzatoare.

27

Fig. 20 Oasele piciorului uman. Anatomia gleznei

28

CAPITOLUL 2 LUXATIILE DEFINITIE Leziunile traumatice ale oaselor cuprind: entorsa, fractura şi luxaţia. Entorsa este afecţiunea traumatică a unei articulaţii provocată de executarea bruscă a unei mişcări ce depăşeşte amplitudinea fiziologică a acesteia cu o întindere a ligamentelor şi a capsulei articulare care poate merge până la ruperea acestora cu revenirea suprafeţelor articulare în contact normai la sfârşitul accidentului. Fractura este întreruperea continuităţii unui os prin acţiunea directă sau indirectă a unui agent traumatic. Luxaţia este o afecţiune traumatică de gravitate mai mare care constă în deplasarea permanentă a extremităţilor articulare fără revenirea în mod spontan a suprafeţelor articulare, pierzându-şî raporturile normale între ele.

Fig. 21 Luxatia

CLASIFICARE Luxaţia poate să fie: -

completă , atunci când cele 2 suprafeţe articulare nu mai au nici un contact între

ele; -

incompletă (subluxaţie) dacă mai există un grad de contact între cele două suprafeţe 29

articulare.

30

Diastozis sau disfuncţie se întâlneşte la o sinartroză atunci când se produce o dizlocare între 2 suprafeţe articulare foarte strânse între ele (oasele pubiene sau articulaţia acromeo - claviculară).

Fig. 22 Luxatia completa si incompleta Luxaţiile pot fi: -

închise atunci când pielea rămâne integră;

-

deschise atunci când extremităţile articulare se vizualizează în plaga creată prin accident.

Luxaţiile mai pot fi recente sau tardive după timpul scurs până la prezentare. Unele luxaţii se pot repeta mai ales dacă prima dată nu s-a aplicat un tratament corect. Ele se numesc recidivante, denumite şi habituale, care se pot repune uşor chiar de către pacient. Amintim şi luxaţii netraumatice care pot fi de 2 tipuri. -

luxaţii congenitale care se datoresc unor malformaţii, în

special amintim luxaţia de şold;

31

Fig. 22 Luxatia de sold -

luxaţii patologice care sunt urmare a unor afecţiuni care

distrug unul din elementele care compun articulaţia făcând ca cele două extremităţi osoase să nu mai aibă contact. Aceste tipuri de luxaţii apar mai des în tuberculoza osteo -articulară, poliomielită şi tabes (leziune terţiară în sifilis). Forma clinică simplă de luxatie este o luxaţie care după reducere şi tratament corect îşi reia în totalitate funcţionalitatea. Luxaţiile recidivante şi habituale pot duce la un grad de invaliditate a bolnavului şi pot fi supuse unor intervenţii chirurgicale prin care se separă capsula articulară şi se întăresc ligamentele de menţinere a celor două suprafeţe articulare osoase. Luxaţiile congenitale, în special luxaţia de şold la nou născut este o problemă deosebită care necesită un tratament ortopedic îndelungat sau chiar chirurgical. în cazul luxaţiilor patologice sechelele sunt de multe ori evidente şi iasă persoana cu o invaliditate pe toată viaţa. Cele mai des întâlnite luxaţii sunt: A. Luxatia scapulo-humerala - tipul cei mai frecvent de luxaţie, survenind aproape în exclusivitate la adulţi, fiind favorizată de combinaţia particulară a articulaţiei scapulohumerale: disproporţia suprafeţelor articulare, aparatul capsulo-ligamentar slab, precum şi marea mobilitate articulară.

32

Fig. 23 Luxatia scapulohumerala Anatomopatologic luxaţiile scapulohumerale au următoarele variante: a) Luxaţia antero-internă, subcoracoidiană este cea mai frecventă. Bolnavul prezintă "semnul epoletului" dat de proeminenţa acromionului, în timp ce braţul este abdus şi rotat extern. Abducţia braţului este ireductibilă şi dureroasă, cotul neputând fi apropiat de trunchi (semnul Berger).

Fig. 24 Luxaţie antero-internă (forma subcoroidiana) b) Luxaţia extracoracoidiană, iniracoracoidiană şi subclaviculară Cea mai frecventă este luxaţia extracoracoidiană. de fapt o subluxaţie, capul numeral fiind călare pe marginea anterioară a glenei. Luxaţia antero - inferioară este rarisimă şi apare când şocul surprinde braţul în exagerată. 33

abducţie

Luxaţia poaterioara apare în timpul unei crizede epilepsie. Este mai frecventă de cât se crede şi poate preta uneori ia confuzii. Capul numeral luxat înapoia cavităţii clenoide ocupă regiunea subacromială. B. Tot la nivelul umărului mai întâlnim luxatia acromioclaviculară. mai ales la tineri, în condiţiile accidentelor de muncă sau sportive. Ele se produc prin căderi pe umăr. iar contractura violentă a muşchiului trapez şi stemocleidomastoidianul dizloacă articulaţia. Anatomopatologic prezintă 2 forme: - luxatia incompletă în care numai capsula acromioclaviculară este ruptă; - luxaţia completă în care leziunile interesează capsula articulară, mai ales ligamentele coracoclaviculare conoid şi trapezoid.

Fig. 25 Luxatie acromioclaviculară C. Luxatia sternoclaviculară este cu mult mai rară şi survine în urma unui traumatism puternic la umăr. După situaţia clavicului faţă de stern deplasarea poate fi înainte şi în jos şi mult mai rar apare deplasarea supra şi retro-sternală. Luxaţia poate să fie incompletă sau completă, atunci când este rupt ligamentul costoclavicular şi meniscul intraaiticular. După Allman se diferenţiază 3 grade de leziuni: -

gradul I (entorsă simplă);

34

Fig. 26 Entorsa glenzei -

gradul II (ruptura ligamentului sternoclavicular)

Fig. 27 Ruptura ligamentului sternoclavicular - gradul III (când sunt rupte şi ligamentele costoclaviculare ceea ce realizează luxatia propriu-zisă)

35

Fig. 28 Schema unei luxaţii sternoclaviculare operate Luxatia cotului, mai puţin frecventă, ce cuprinde două categorii distincte de luxaţie: luxaţia propriu-zisă atunci când scheletul antebraţului solidar (radius şi cubitus) se deplasează în bloc faţă de humerus;

Fig. 28 Luxatia cotului Luxaţii parţiale când radiusul şi cubitusul se deplasează izolat sau divergent între ele luxându-se în raport cu humerusul. Anatomopatologic cuprinde 4 forme de luxaţii: posterioare, anterioare, externe şiinterne. Luxatia posterioară trece la rândul ei prin 2 faze: faza de luxaţie incompletă când se rupe numai ligamentul lateral intern; -

cea de luxaţie completă când cedează şi muşchiul anconeu şi ligamentul lateral extern.

Astfel că ciocul coronoidei se află în gropiţa olecraneană, iar cupuşoara radială în spatele condilului. Luxația anterioară uneori contestată este posibil o dată cu fractura olecranului, deşi se pot întâlni 36

şi în formă pură. In luxaţiile complete antebraţul este în flexie totală şi scurtat.

37

Fig. 29 Luxație posterioară a cotului D. Luxaţia externă în varianta completă are antebraţul în pronaţie foarte marcată şi în semiflexie, iar în varianta incompletă deformarea este mai puţin marcată.

Fig. 30 Luxație externă de cot Luxaţia internă mult timp contestată prezintă cotul uşor flectat, iar antebraţul în pronaţie sau suprinaţie, este deviat înăuntru. E. Luxaţia mâinii este unică sau multiplă, pură sau complicată cu alte leziuni. Cele mai frecvente luxaţii pure ale corpului sunt cele la interlinia între cele două rânduri de oase carpiene întrucât legătura în articulaţia radios şi primul rând de carpiene şi între al doilea rând de carpiene şi metacarpiene legăturile sunt mai puternice. F. Luxaţiile traumatice ale şoldului sunt destul de frecvente cauzate fiind de un traumatism puternic, accidente de circulaţie, căderi de la mare înălţime. în urma violenţei traumatismul anatomopatologic se produce următorul mecanism, capul femural iese printr-o breşă capsulară situată la partea inferioară. Din această poziţie instabilă capul femural urcă sau înainte sau înapoi, deplasarea fiind reglată de integritatea ligamentului Berlin şi de contracţia musculară. 38

Astfel se deosebesc 2 tipuri de luxaţii: -

luxaţia posterioară în care capul femural urcă înapoia cotilului ocupând fosa iliacă externă cu

ligamentul Bertin intact; -

luxaţia anterioară, luxaţia ibopubiană în care capul femural se situează înaintea raruri orizontale a

pubelui.

Fig. 31 Luxație traumatică posterioară a șoldului G. Luxaţia genunchiului este leziune rar întâlnită şi se găseşte de obicei la adulţi. Se produce prin acţiunea directă a agentului traumatic asupra genunchiului producând deplasarea anterioară, posterioară sau laterală a tibiei faţă de condili femurali. Anatomopatologic prezintă trei tipuri de luxaţii: - luxaţia anterioară cea mai frecventă, însoţită de rupturi ale capsulei, a ligamentelor încrucişate şi a muşchilor gemeni şi uneori de elongare de nerv sciatic - popliteul extern. Platoul tibial se găseşte înaintea condililor femurali şi au 2-3 cm deasupra lor, iar rotula îşi aplică faţa articulară pe faţa articulară a tibiei. Luxaţia posterioară poate să fie completă cu platoul tibial urcat înapoia condililor femurali, iar leziunile părţilor capsulo- ligamentare sunt asemănătoare cu cele din luxaţia anterioară. Luxaţia posterioară incompletă mai frecventă în care platoul tibial trece înapoia condililor femurali în acelaşi plan orizontal. Luxaţiile laterale sunt mai rare, cel mai adesea incomplete cu ruptură de ligamente încrucişate şi a unuia sau a ambelor ligamente laterale.

39

Fig. 32 Luxația genunchiului H. Luxaţia traumatica a rotulei este mai rară decât luxatiile congenitale Anatomopatologic se deosebesc două tipuri de luxaţii: - luxaţia laterală produsă prin extensia genunchiului: luxaţie laterală externă incompletă când rotula trece peste buza externă a trohleei femurale care se opune reveniri sale la loc şi luxaţie laterală externă completă când rotula se basculează în jurul marginei interne şi suprafaţa articulară a acesteia se găseşte în raport cu faţa exterioară a condilului femural. - luxaţia orizontală când traumatismul actionează asuprafeţei anterioare a genunchiului. Se poate produce Iuxaţie orizontală inferioară când rotula se deplasează în spaţiul femuro-tibial şi luxaţie orizontală superioară când vârful rotulei se deplasează în interlinia articulară.

Fig. 33 Luxația de rotula

40

DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC In majoritatea cazurilor diagnosticul clinic este simplu. Pe baza simtomatologiei comune şi a simtomatologiei specifice şi examenul obiectiv local putem să spunem că este vorba despre o entorsă, fractură şi o luxaţie. Dar, de multe ori ele pot coexista în special luxaţia cu fractura. Examenul radiologie este util în orice leziune traumatică a oaselor. El ne ajută să facem diferenţa clară între entorsă, fractură sau luxaţie, în special în regiunile din jurul articulaţiei. Examenul radiologie arată modul de deplasare a capetelor luxate într-o luxaţie. Ne arată de asemenea dacă leziunea traumatică este pe un os sănătos sau pe un os patologic. Examenul ecografic ne poate arăta în unele cazuri dacă sunt leziuni sau rupturi de menise sau rupturi de tendoane. Diagnosticul diferenţial se mai face şi cu o infecţie localizată la nivelul părţilor moi de obicei acută de tipul celulitei sau flegmonului, a unei artrite localizată la nivelul articulaţiei(infecţioasă sau reumatismală) pe baza semnelor locale care sunt însoţite de semnele celsiene.

EVOLUTIE, PROGNOSTIC SI COMPLICATII Evoluţia unei luxaţii recente repusă corect şi mai ales fără durere şi la care s-a făcut o imobilizare corectă cu reluarea mişcărilor în articulaţie şi gimnastică poate fi simplă, fără urmări. In cazul luxaţiilor vechi, a celor recidivante sau habituale determină o invaliditate mai mult sau mai puţin accentuată fapt care obligă la tratarea corectă a primei luxaţii şi într-un timp cât mai scurt de la producere. Intervenţiile chirurgicale sunt intervenţiile plastice ortopedice de separare a capsulei articulare şi de întărire a ligamentelor, de menţinere pe aceste luxaţii vechi şi recidivante nu duc totdeauna la un rezultat scontat rămânând cu redoare şi cu limitarea mişcărilor în articulaţie. Luxaţiile pot produce compresiune pe pachetul vasculo-nervos ai membrului respectiv dând uneori complicaţii severe cum ar fi: tromboflebitele, sindromul de ischemie periferic, pareze şi paralizii distale.

ETIOPATOGENIA Entorsa, fractura şi luxaţia se datoresc traumatismelor care pot fi casnice, la locul de muncă, în cadrul unor accidente de circulaţie, accidentelor sportive sau prin agresiune. 41

Luxaţia este produsă de un traumatism mai violent ce produce leziuni importante a capsulei articulare şi a ligamentelor făcând excepţie luxaţia de mandibulă şi articulaţia scapulo - humerală unde datorită suprafeţelor de contact relativ, reduse agentul violent poate să aibă intensitate mai mică

PATOGENIE Forma clinică simplă de luxatie este o luxaţie care după reducere şi tratament corect îşi reia în totalitate funcţionalitatea. Luxaţiile recidivante şi habituale pot duce la un grad de invaliditate a bolnavului şi pot fi supuse unor intervenţii chirurgicale prin care se separă capsula articulară şi se întăresc ligamentele de menţinere a celor două suprafeţe articulare osoase.

MANEVRE INAINTE DE IMOBILIZAREA PROVIZORIE Înainte de imobilizare, primele manevre de prim ajutor la locul accidentului in entorse, luxaţii, fracturi închise sunt de o importanţă deosebită. Acordarea greşită a primului ajutor poate întârzia timpul de vindecare, ori poate provoca infirmităţi sau chiar moartea traumatizaţilor. Manevrele de prim ajutor care trebuie avute în vedere inaintea aplicării mijloacelor de imobilizare sunt: -eliberarea sau degajarea membrului accidentat, -executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanta vitală; resuscitarea cardiorespiratorie,aplicarea garoului,îndepărterea îmbrăcămintii devine necesară numai când există suspiciunea prezentei unor răni care trebuie curătate si pansate, sau când transportul accidentatului va dura o perioadă de câteva ore. Imobilizarea provizorie la locul accidentatului sau în camerele de gardă ale spitalelor a entorselor,luxatiilor si fracturilor se bazează pe aceleasi principii,cu toate că aceste leziuni sunt diferite ca gravitate si ca potential de evolutie. Măsuri de imobilizare identice se impun si pentru faptul că în afara spitalului,la locul accidentului si chiar într-un cabinet medical este uneori foarte greu de deosebit tipul de leziune. Necunoscând de la început diagnosticul exact, pentru mai multă sigurantă, trebuie reactionat ca si cum ar fi vorba de cea mai gravă leziune posibilă. Scopul oricărei imobilizări este: -de a împiedica miscările active si pasive, pentru a pune in repaus organele si tesuturile traumatizate: 42

-de a mentine axarea corectă a membrului atunci când fragmentele nu sunt deplasate, sau când au putut fi reduse corect, cu ocazia acordări primului ajutor; -de a diminua durerile, care în cazul fracturilor sunt deosebit de chinuitoare; -de a evita complicatiile pe care le poate provoca miscarea în focar a unui fragment osos rupt si devenit tăios:- sectionări ale unor nervi si vase de sânge; sfâsierea musculaturii din jurul osului; perforarea tegumentului si transformarea fracturii închise într-una deschisă. -suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorerea unor tulburări functionale. Principiile unei imobilizări corecte: -asigurarea functiilor vitale are prioritate fată de alte manevre (de exemplu nu se face imobilizarea fracturilor de umăr sau a claviculei dacă este asociat si un traumatism toracic grav); -se va căuta obtinerea unei axări relative a segmentului de imobilizare, prin tractiune atraumatică în ax în momentul aplicării imobilizării; -pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral, nici în jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi dedesuptul focarului de fractură; -sa fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidentate; -aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive, pentru a nu îngreuna circulaţia sanguină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare traumatismului. Mijloacele pe care le putem folosi pentru imobilizare provizorie a fracturilor sunt: -atelele Cramer (făcute din sârmă),care au avantajul că sunt lungi si pot fi mulate pe membrul rănit. În vederea apilcării atelei, în scopul imobilizării,se aşează un strat de vată pe una din feţele atelei care vine în cotact cu tegumentul, strat ce se fixează la atelă cu ture circulare de faşă; -aparat gipsat circular,atelă ghipsata; -atele de lemn(captuşite cu vată fixată pe atela cu faşă); -atele din material plastic simplu sau gomflabil; -mijloace improvizate care pot folosi orice obiect

rigid(scândure din

lemn, rigle,

placaj,beţe,bastoane,schiuri,etc.). Fixarea segmentului care urmează sa fie imobilizat la atela se face cu feşi sau cu alte mijloace improvizate : fâşii de pânză ,baticuri, prosoape, fulare,etc. Se consideră că cea mai bună atelă pentru imobilizare este atela ghipsata.Ea ar trebui să fie folosită la toate unităţile sanitare pentru că poate fi executată de orice cadru mediu sanitar in orice situaţie,dacă dispune de materialul necesar(ghips, feşi). Imobilizarea umărului:

43

-indiferent dacă este vorba de entorsă, luxaţie sau fractură, imobilizarea umărului se poate face cu: mijloace improvizate(bucăţi de pânză, bucăţi de scândură, bastoane) sau cu materiale specifice: imobilizare prin bandaj moale tip Desault, atelă metalică Cramer, atelă gipsată. Imobilizarea antebraţului: -oricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie să rămână în unghi drept. Se pregăteşte o atelă Cramer sau gipsată cu o lungime calculată pe membrul sănătos, să ajungă de la jumătatea braţului până pe faţa ulmnara a mâini pe care o îmbracă şi pâna pe faţa posterioară a antebraţului şi mâinii în cazul atelei Cramer. -atela se îndoaie pentru a corespunde curburii de la cot. -atela se aşază pe braţ si antebraţ cu ajutorul unor ture circulare,de faşă simplă. Imobilizarea oaselor încheieturii mâinii: -fracturile oaselor carpiene se imobilizează cu o atelă aşezată palmar ce se întinde de la vârful degetelor până la mijlocul antebraţului având grijă ca degetele să ramână în poziţia lor de repaus,care este poziţia de flexie moderată interfalangiană. Imobilizarea colului femural: -se pregăteste o atelă lungă,care să ajungă din axilă până la picior. -se aplică atela pe faţa laterală a membrului inferior după ce s-a introdus vată pudrată cu talc în axilă. -atela se fixează prin legături circulare la torace,bazin,coapsă,genunchi si gambă. -suplimentar este bine să se completeze fixarea atelei cu circulare de faşă lată petrecute in jurul membrului inferior si în jurul trunchiului. Imobilizarea femurului: -este nevoie de o atela lungă externă. -o atelă mai scurtă,ce se aplică pe partea internă a membrului inferior bolnav,care se intinde de la regiunea inghinală tot până la călcâi. -peste

ambele

atele

se

aplică

legături

dispuse

în

jurul

toracelui

în

bazinului,coapsei,genunchiului,gambei de aceeaşi parte. -se face bandajarea circulară,cu faşa a membrului inferior si a toracelui,precum şi fixarea piciorului. Imobilizarea genunchiului: -se face cu ajutorul unei atele gipsate sau cu un alt material rigid care se aplică de la radăcina coapsei, respectiv pliul fesier până la gleznă. Atela se aşează pe faţa posterioră a membrului inferior. Imobilizarea în fracturile claviculei: -imobilizarea de urgenţă poate fi făcută prin tehnici diferite: 44

jurul

-imobilizarea prin tehnica Desau,

45

-imobilizarea cu pânza dreptunghiulară, -imobilizarea prin tehnica inelelor inextensibile, -imobilizarea cu „opturi’’de faşă, -metoda „camerei de bicicletă’’, -la copilul mic fixarea membrului superior de partea bolnavă răsucit la spatele traumatizatului, -imobilizarea cu un batic triunghular.

TRATAMENT Tratamentul leziunilor osoase este foarte diversificat şi complex după gravitatea leziunii. Tratamentul unei luxaţii constă în reducerea luxaţiei. Cu cât o luxaţie se reduce mai repede şi în condiţii bune cu atât recuperarea morfofuncţională va fi mai bună. Reducerea se face de preferinţă sub anestezie generală şi curarizare (relaxare musculară) care permite cel mai bine executarea manevrelor de reducere fără mari tracţiuni şi fără leziuni sau distrugeri osoase, articulare, musculo-vasculare sau nervoase. La fiecare articulaţie luxată sunt metode proprii de reducere a luxaţiei, iar manualele de specialitate descriu aceste metode purtând numele celor care le-au descris şi le-au executat pentru prima dată. în esenţă, tehnica de reducere este următoarea: sub anestezie generală şi administrare de microrelaxante se face extensia segmentului luxat şi contraextensia pe celălalt segment. După ce se apreciază că s-a făcut o îndepărtare suficientă între cele două segmente luxate se aplică o presiune pe pegmentul luxat care astfel este introdus în articulaţie pe aceeaşi cale pe unde a ieşit. Dacă luxaţia s-a redus corect dispar aproape complet durerile, iar mişcările din articulaţie se pot executa în amplitudinea lor normală. După reducerea luxaţiei este obligatoria să se facă întotdeauna un control radiografic care ne dă certitudinea calităţii reducerii şi pune în evidenţă eventual unele fracturi din jurul articulaţiei care dacă nu au existat anterior înseamnă că s-au produs în timpul executării manevrelor de reducere. Aceasta a constituit manevra ortopedică de reducere a luxaţiei. Dacă reducerea luxaţiei nu a reuşit se recurge la calea chirurgicală (sângerândă) de reducere a luxaţiei. De obicei, în luxaţiile vechi, neglijate, aproape întotdeauna este obligatoriu să se recurgă la această metodă. Dacă constatăm că s-au produs rupturi importante capsulare de ligamente sau musculare în timpul reducerii ortopedice este nevoie de intervenţie chirurgicală reparatorie, cu atât mai mult când sunt prezente leziuni vasculare sau nervoase. După reducerea ortopedică sau chirurgicală articulaţia se imobilizează pe o perioadă de 2-3 săptămâni pentru menţinerea extremităţilor osoase în contact normal şi pentru repararea rupturilor de 46

capsulă articulară şi ligamentară. Urmează apoi un tratament complex de recuperare balneo-fiziokinetoterapeutică pentru a obţine o cât mai bună recuperare funcţională a articulaţiei.

47

CAPITOLUL 3 Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru explorări specifice 3.1. Internarea pacientului în spital Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internaţi sunt înscrişi la Biroul serviciului de primire în registrul de internări, unde se completează şi foaia de observaţie clinică cu datele de identitate ale bolnavului. Bolnavii vor fi examinaţi la internare de medicul de gardă, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau însoţitor şi le va nota în foaia de observaţie, stabilind diagnosticul prezumtiv, necesar şi din punctul de vedere al dirijării bonavului în secţiile de spital. În vederea examinării clinice, efectuată de medicul de gardă, asistenta medicală ajută bolnavul să se dezbrace. După stabilirea diagnosticului prezumtiv şi repartizarea bolnavului în secţie, asistenta medicală însoţeşte bolnavul la baie, îl ajută să se dezbrace, observă tegumentele şi fanerele (la nevoie deparazitează bolnavul), îl ajută să-şi facă baie (dacă acesta nu poate), apoi îl conduce în camera de îmbrăcare unde îl ajută să se îmbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat). Hainele şi efectele bolnavului vor fi preluate şi înregistrate cu grijă în vederea înmagazinării, eliberându-se bolnavului sau însoţitorului un bon de preluări (la nevoie şi hainele vor fi supuse deparazitării). Astfel pregătit, asistenta conduce bolnavul la salon unde îl prezintă celorlalţi pacienţi, îl informează asupra regulamentului de ordine interioară a spitalului şi îl ajută să se aşeze în patul pregătit cu lenjerie curată. După ce a fost culcat bolnavul în pat, asistenta medicală întocmeşte foaia de temperatură, determină greutatea bolnavului, măsoară T0, pulsul, T.A., iar datele obţinute le notează în foaie de observaţie.

3.2 Asigurarea condiţiilor de mediu Saloanele trebuie să fie luminoase şi cu o ventilaţie ireprosabilă, curate si dotate cu mobilierul stric necesar. Se vor inlatura toţi excitanţii: auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi cu efecte negative asupra sistemului nervos. Asistenta verifică şi explică pacientului cea mai bună poziţie pe care trebuie sa o adopte în pat, va asigura lenjerie de pat şi corp uscata şi curată de câte ori este nevoie şi va urmări pacientul să nu apară complicaţii. 48

Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi Pregătirea patului şi a accesoriilor lui Paturile pacienţilor vor fi cât mai comode pentru a evita poziţiile forţate şi pentru a asigura confortul necesar pe o durată mai lungă de spitalizare. Este important ca paturile să fie cu somieră mobilă,transformabile în fotolii şi prevăzute cu rezemătoare de spate pentru a se putea aduce pacienţii în poziţii corespunzătoare necesităţilor lor de respiraţie în cursul dispneei. În acelaşi scop saloanele trebuie să fie prevăzute şi cu mese adaptabile de pat. Patul pacientului trebuie să aibă o saltea confecţionată dintr-o singură,din două sau trei bucăţi,din burete sau material plastic care se curăţă şi se dezinfectează mai uşor. Pernele trebuie să fie în număr de două,una umplută cu păr de cal sau iarbă de mare,alta cu burete sau puf,iar pătura să fie confecţionată din lînă moale. Lenjeria patului trebuie să conţină două cearceafuri, unul simplu şi celălalt plic, două feţe de pernă, o aleză sau traversă, muşama. Schimbarea lenjeriei de pat Se va efectua zilnic sau ori de cîte ori este nevoie. Avem nevoie de lenjerie curată completă şi schimbarea se va face în funcţie de gravitatea stării pacientului. Dacă pacientul nu este dependent de aparate şi se poate mobiliza,shimbarea lenjeriei se va face fără pacient în pat. Dacă starea pacientului nu permite mobilizarea lui atunci schimbarea lenjeriei se va face cu pacientul în pat. Cînd pacientul se poate întoarce în decubit lateral schimbarea lenjeriei se va face în lungimea patului, iar cînd poate fi sprijinit în poziţie şezîndă schimbarea se face în lăţime. Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientului Pacienţii care se pot mobiliza vor fi instruiţi să folosească duşul şi să se spele pe mîini după fiecare folosire a toaletei. Dacă medicul permite îmbăierea pacientului, atunci acesta se va face la o temperatură indiferentă, plăcută pentru pacient care se situează de obicei între 34-36C. La această temperatură se evită reacţiile vasomotorii şi creşterea masei circulante,cea ce la pacienţii cardiovasculari nu este de dorit. Băile să nu depăşească 10-25 cel mult 20 de minute. Toracele în timpul băii să rămînă liber, deasupra nivelului apei. Baia este importantă pentru menţinerea tegumentelor într-o stare perfectă de curăţenie în vederea prevenirii unor complicaţii cutanate, pentru stimularea funcţiilor pielii care au un rol important în apărarea organismului şi pentru a asigura starea de confort necesară pacientului.

49

Asistenta are misiunea delicată de a controla în mod discret şi de a îndruma cînd este cazul ca pacientul neimobilizat să-şi facă zilnic toaleta de dimineaţă şi de seară ce constă în spălarea feţei, a urechilor, a gîtului, a membrelor superioare, regiunii axilare, toaleta cavităţii bucale şi îngrijirea părului. După terminarea băii, pacientului i se va face o frecţie cu alcool pentru închiderea porilor şi stimularea circulaţiei, este ajutat să se îmbrace cu lenjerie de corp curată, halat şi papuci. Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat Toaleta zilnică trebuie executată în aşa fel încît să pretindă cît mai puţine eforturi din partea pacientului, dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija spălarea lui parţială. Se va face prin ştergerea tuturor regiunilor corpului cu mănuşă de baie umezită în apă călduţă. Trebuie să avem trei mănuşi de baie, una pentru faţă, una pentru corp iar una pentru extremităţi. Se vor proteja regiunile lezate sau escarele de decubit. Toaleta cavităţii bucale este obligatorie. La pacienţii conştienţi cu ajutorul asistentei iar la pacienţii inconştienţi efectuată de asistentă cu tampon îmbibat în glicerină boraxată ştergîndu-se limba, bolta palatină, suprafaţa internă şi externă a arcadelor dentare cu mişcări dinăuntru în afară. Se şterg dinţii cu un alt tampon, iar la sfîrşit se ung buzele. Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul şi igiena bolnavului. Constă în menţinerea pielii în stare de curaţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei leziunilor cutanate, fiind o condiţie esenţială a vindecării. Toaleta pacientului poate fi: -

zilnică pe regiuni;

-

săptămanală sau baia generală;

În funcţie de tipul îngrijirii pacientului, acesta: -

nu are nevoie de ajutor;

-

are nevoie de sprijin fizic şi psihic;

-

are nevoie de ajutor parţial ;

- necesită ajutor complet. Etapele toaletei: Se va respecta următoarea succesiune: se începe cu faţa, gâtul şi urechile; apoi braţele şi mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen, faţa anterioara a coapselor; se întoarce bolnavul în decubit lateral şi se spală spatele, fesele şi faţa posterioară a coapselor, din nou în decubit dorsal, se spală gambele şi picioarele, organele genitale externe, toaleta cavităţii bucale. Obiective : 

îndepartarea de pe suprafaţa pielii a stratului cornos descuamat şi împregnat cu

secreţiile glandelor sebacee si sudoripare, amestecată cu praf, alimente, resturi de dejecţie şi alte substanţe straine, care adera la piele ; 50



deschiderea orificiilor de escreţie ale glandelor pielii;



înviorarea circulaţiei cutanate şi a intregului organism;



producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;



liniştirea bolnavului, crearea unei stări placute de

confort; Tehnică: 

se verifică temperatura ambiantă, pentru a evită răcirea bolnavului ;



se evită curenţi de aer prin închiderea geamurilor şi a usilor;



se izolează bolnavul de anturajul său;



se pregătesc în apropriere materialele necesare toaletei, schimbării lenjeriei a patului

şi a bolnavului pentru a preveni escarele; 

bolnavul va fi dezbrăcat complet şi se va acoperi cu cearşaf şi pătură;



se descoperă progresiv numai partea care se va spăla;



se stoarce corect buretele sau mănuşa de baie, pentru a nu se scurge apă în pat sau pe



se săpuneşte şi se clăteşte cu o mână fermă, fără brutalitate pentru a favoriza

bolnav; circulaţia sanguină; 

apa caldă trebuie să fie din abundenţă, schimbată ori de câte ori este nevoie, fără a se

lăsa săpunul în apă; 

se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini şi în spaţiile interdigitale, la coate şi axile



se imobilizează articulaţiile în toată amplitudinea lor şi se masează zonele predispuse

escarelor; 

ordinea în care se face toaleta pe regiuni: spălat, clătit, uscat;



se mută muşamaua şi aleza de protecţie în funcţie de regiunea pe care o spălăm.

Observarea poziţiei pacientului în pat Asistenta trebuie să ţină sub supraveghere toţi pacienţii din salon. Numai astfel poate sesiza orice schimbare în starea pacienţilor şi să facă o apreciere corectă în ceea ce priveşte evoluţia bolii. Pentru pacientul cu luxaţie de cot trebuie asigurat maximum de confort. Repausul fizic îndelungat, prin reducerea vitezei de circulaţie, favorizează formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare, de unde pot porni embolii pulmonare. Este indicat tratament anticoagulant şi masajul gambelor şi picioarelor. Se va ţine seama întotdeauna de tendinţa la formarea edemelor de stază în părţile declive ale corpului şi se va căuta,în măsura în care starea pacientului o permite, să se ţină ridicate părţile edemaţiate. Schimbarea poziţiei şi mobilizarea pacientului În funcţie de evoluţia bolii poziţia pacientului trebuie schimbată în pat după indicaţiile medicului,dar fără indicaţie poziţia pacientului în pat trebuie lăsată la latitudinea lui. 51

Numeroşi pacienţi respiră mai uşor în poziţie semişezîndă sau şezîndă, alţii cu aceeaşi afecţiune preferă poziţia orizontală. Unii pacienţi în cursul acceselor de dispnee se aşează pe marginea patului,cu picioarele atîrnate,alţii se apleacă pe genunchii ridicaţi sau pe marginea mesei. Asistenta nu trebuie să insiste pentru readucerea pacientului într-o poziţie standard. Scopul îngrijirii este reducerea cauzelor care îl obligă pe pacient să adopte aceste poziţii neobişnuite. Mobilizarea pacienţilor în pat poate fi efectuată numai la stricta indicaţie a medicului.O imobilizare prelungită la pat predispune organismul la complicaţii vasculare, flebotromboze sau flebite latente, generatoare de embolii. Din acest motiv se permit mişcări dirijate de respiraţie, precum şi ale membrelor. Asistenta medicală se va îngriji de masajul extremităţilor pentru înviorarea moderată a circulaţiei. Captarea eliminărilor Asistenta medicală trebuie să ţină evidenţa exactă a lichidelor consumate şi eliminate. Diureza trebuie determinată zilnic prin măsurarea volumetrică şi nu prin apreciere. Restul pierderilor de lichide ca transpiraţia, scaunul în special după purgative, vor fi de asemenea ţinute în evidenţă. Repausul la pat favorizează constipaţia. În cazuri de insuficienţe uşoare, stările de constipaţie vor fi ameliorate prin clisme, iar în cazuri mai grave cu purgative ca sulfatul de magneziu (30g) care prin crearea unui mediu hipertonic în lumenul intestinal realizează un aflux abundent de apă din vase spre intestine.

FISA TEHNICA NR. 1 Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative Definitie:Temperatura corpului este rezultatul dinte procesul d termogeneza si termoliza. Măsurarea şi notarea temperaturii Scop: evaluarea funcţiei de termoreglare şi termogeneză. Locuri de măsurat: -cavităţi semi închise: axila, plica inghinală, cavitatea bucală; -cavităţi închise: rect, vagin. Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice. Termoreglare = funcţia organismului care menţine echilibrul între producerea căldurii (termogeneza) şi pierderea căldurii (tremoliza) pentru păstrarea valorilor constante. 52

Fig. 34 Termometru Materiale necesare: 

termometru digital;



casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile;



recipient cu soluţie dezinfectantă (alcool sanitar, alcool iodat, )



tăviţă renală;



ceas;



foaie de observaţie;



pix de culoare albastră;



carneţel individual.

Intervenţiile asistentei medicale: - pregătirea materialelor lângă bolnav; - pregătirea psihică a bolnavului; - spălarea pe mâini; - se scoate termometrul din cutie şi îl deschide prin apasarea unicului buton, - se verifică ca acesta să afişeze pe ecranul digital gradaţia o. A). Pentru măsurarea în axilă: - se aşează pacientul în poziţie de decubit dorsal sau în poziţie sezândă; - se ridică braţul bolnavului; - se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului; - se aşează termometrul cu senzorul ( vârful metalic) în centrul axilei, paralel cu toracele; - se apropie braţul de trunchi,cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui; - la pacienţii slăbiţi, agitaţi, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în această poziţie de către asistenta medicală; - termometrul se menţine pînă la semnalul sonor B). Pentru măsurarea în cavitatea bucală 53

- se introduce termometrul în cavitatea bucală, sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare; - pacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nas; - se menţine termometrul timp de 5 min. C). Pentru măsurarea rectală: - se lubrefiază termometrul; - se aşează pacientul în decubit lateral,cu membrele inferioare însemi flexie,asigurandu-i intimitatea; - se introduce tubul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi înainte; - termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării; - se menţine termometrul timp de trei minute; - după terminarea timpului de menţinere,se scoate şi se şterge cu o compresă;; - se dezinfetează partea de plastic cu soluţia dezinfectantă; - se notează valoarea obţinută pe foaia de temperatură; - notarea unui punct pe verticală,corespunzătoare datei şi timpului zilei, scoţând pentru fiecare linie orizontală, două diviziuni de grad; - se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară, pentru obţinerea curbei termice; - în alte documente medicale se notează cifric. Interpretarea rezultatelor Temperatura normală (fiziologică) = 36-37° C Valori patologice: a) starea de hipertermie: -

subfebrilitate 37-38° C

-

febră moderată 38-39° C

-

febră ridicată 39-40° C

-

hiperpirexie 40-41° C

b) starea de hipotermie < 36° C Recomandări: -

măsurarea temperaturii dimineaţa între orele7-8 şi seara între orele 18-19

-

susţinerea termometrului la copii, bătrâni, inconştienţi, agitaţi şi măsurarea în cavităţile

semi închise; -

în situaţia unor valori prea ridicate sau scăzute, neprăvăzute, repetaţi măsurarea

temperaturii sub supraveghere.

54

Observarea şi măsurarea respiraţiei Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluţiei bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului. Elemente de apreciat: -

tipul respiraţiei;

-

amplitudinea mişcărilor respiratorii;

-

ritmul;

-

frecvenţa.

Materiale necesare: -

ceas cu secundar;

-

pix cu pastă verde;

-

foaie de temperatură.

Intervenţiile asistentului: -

aşează bolnavul în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată;

-

plasarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui;

-

numărarea inspiraţiilor timp deun minut;

-

consemnarea valorii obţinute printr-un punct p foaia de temperatură ( fiecare linie orizontală

a foii reprezintă două respiraţii); -

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară, pentru obţinerea curbei;

-

în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi caracteristicile

respiraţiei ( R = 18 resp/min, amplitudine medie); -

aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare a

mişcărilor respiratorii. Calităţile respiraţiei: 1. Frecvenţa: reprezintă numărul respiraţiilor pe minut - nou-născut : 30-50 R/min; - 2 ani: 25-35 R/min; - 12 ani: 15-25 R/min; - adult: 16-18 R/min; - vârstnic: 15-25 R/min. 2. Amplitudinea: este dată de volumul de aer ce pătrunde şi se elimină din plămâni la fiecare respiraţie. Poate fi: - profundă; - superficială. 55

3. Ritmul: reprezintă pauzele dintre respiraţii.

56

4. Simetria: ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare de ridicare şi coborâre în timpul inspiraţiei şi expiraţiei. Măsurarea pulsului arterial Scop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare. Elemente de apreciat: -

ritmicitatea;

-

frecvenţa;

-

amplitudine.

Locuri de măsurat: - orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un plan osos: - artera radială, - artera carotidă, - artera temporală, - artera humerală, - artera femurală, - artera poplitee. Materiale necesare: -

ceas cu secundar;

-

pix cu pastă roşie;

-

foaia de temperatură.

Intervenţiile asistentului: -

pregătirea psihică a pacientului;

-

asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15 min;

-

spălarea pe mâini;

-

reperarea arterei;

-

fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;

-

exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;

-

numărarea pulsaţiilor timp de un minut;

-

consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foia de temperatură, ţinând cont că fiecare

linie orizontală a foii reprezintă patru pulsaţii; -

unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei;

-

consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a caracteristicilor pulsului

( AV = 82 b/min, puls regulat); 57

Măsurarea tensiunii arteriale Scop: evaluarea funcţiilor cardio-vasculare ( forţa de contracţie a inimii, rezistenţă determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor). Elemente de evaluat: -

tensiunea arterială sistolică ( maximă);

-

tensiunea arterială diastolică ( minimă).

Materiale necesare: -

aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (tensiometru);

-

stetoscop biauricular;

-

tampon de vată cu alcool;

-

pix cu pastă roşie.

Metode de determinare: -

palpatorie;

-

ascultătorie.

Fig. 35 Masurarea tensiunii arteriale Intervenţiile asistententei medicale: -

pregătirea psihică a pacientului;

-

asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;

-

spălarea pe mâini;

-

se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie;

-

se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei;

-

se introduc olivele stetoscopului în urechi ( care în prealabil au fost dezinfectate);

-

se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul parei de cauciuc, până la dispariţia

zgomotelor palsatile; 58

-

se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până când se percepe

primul zgomot arterial ( care prezintă valoareatensiunii arteriale maxime); -

se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi

consemnată; -

se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;

-

se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul în

care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă; -

se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie,

socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur; -

se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţiul rezultat;

-

se dezinfectează olivele.

Valori normale: Valorile fiziologice ale tensiunii arteriale Vârsta

Tensiunea maximă (mm Hg)

Tensiunea minimă (mm Hg)

1-3 ani

75-90

50-60

4-11 ani

90-110

60-65

12-15 ani

100-120

60-75

adult

115-140

75-90

vârstnic

>150

>90

Monitorizarea diurezei Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului şi conducerii tratamentului asistenta medicală va urmări: 1.Tulburările de emisie urinară 2.Cantitatea de urină emisă în 24 de ore 3.Caracterele calitative ale urinii 1.Emisia urinii este declanşată de senzaţia de micţiune,în mod normal în decurs de 24 de ore este de 5-6 micţiuni la bărbaţi şi 4-5 micţiuni la femei. Asistenta urmăreşte următoarele tulburări de micţiune: polachiuria, nicturia, disuria, incontinenţa urinară, retenţia de urină. 2.Pentru determinarea cantităţii de urină emisă în 24 de ore se va instrui pacientul să urineze numai în urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite şi ţinute la răcoare pentru a împiedica procesele de fermentaţie. 59

Tot în acest scop se va adăuga la urina colectată cîteva cristale de timol care nu modifică reacţiile chimice ale urinii. Alături de înregistrarea valorii diurezei se va nota şi cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate şi cele eliminate reflectă bilanţul circulaţiei apei în organism. Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore,la bărbaţi este ceva mai mare 1200-1800 ml/24 de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore. 3.Asistenta trebuie să cunoască caracterele calitative ale urinei: -

culoare-urina normală are o culoare galben deschis ca paiul pînă la brun închis.

-

aspect-urina normală la emisie este clară,transparentă,după un timp poate deveni tulbure.

-

miros-acizii bolatili din urină îi conferă un miros asemănător cu cel al bulionului.

-

reacţie-în stare normală are o reacţie acidă PH=6,5

-

densitate-trebuie determinată imediat după emisie cu urodensiometrul.Valoarea normală

1015-1020 în funcţie de cantitatea substanţei dizolvate. Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate,primite prin perfuzii şi cantitatea de urină emisă, făcîndu-se bilanţul pe fiecare 24 de ore. Acest bilanţ fiind foarte important deoarece de cele mai multe ori aceşti pacienţi prezintă edeme datorită reţinerilor de apă şi sare în organism.

Alimentaţia pacientului Regimul alimentar urmăreşte menţinerea greutăţii corporale corespunzătoare înălţimii pacientului. Raţia zilnică de alimente va fi împărţită în 4-5 mese,variată şi bogată în vitamine, regim hipocaloric la obezi. Fumatul trebuie interzis. Alimentaţia trebuie să fie săracă în ioni de sodiu pentru a împiedica reţinerea apei în organism. Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectată cu alte substanţe sapide, lipsite de sodiu ca: lămîia, într-o oarecare măsură ceapa sau oţetul. În cazul în care pacientul suportă regimul hiposodat este permis cantitate normală de lichide pe 14 de ore între 1,5-2 litri. Este important eliminarea alimentelor cu conţinut de colesterol. Dacă pacientul primeşte diuretice trebuie asigurată o alimentaţie bogată în potasiu ca: bananele, ceaiurile. În cazuri mai grave se va pregăti pacientului şi pîine fără sare sau se va acorda un regim format numai din orez 300g, fructe şi dulciuri care nu aduc mai mult de 0,5g de sodiu pe zi. In funcţie de starea bolnavului, alimentarea lui se face: ● activ - pacientul mănâncă singur la sala de mese sau în salon ● pasiv - pacientul i se introduc alimente în gura 60

Alimentaţia pasivă 

se aşează pacientul în poziţie semişezând cu ajutorul rezematorului de pat sau în

decubit dorsal cu capul uşor ridicat şi aplecat înainte pentru a uşura deglutiţia; 

i se protejează lenjeria cu un prosop curat;



se aranjează un prosop în jurul gâtului;



se adaptează masuţa la pat şi i se aşeaza mâncarea astfel încat să vadă ce i se

introduce în gură; 

asistenta se aşeaza în dreapta pacientului şi îi ridică uşor capul cu perna;



verifica temperatura alimentelor;



îi serveşte supa cu lingura sau din cana cu cioc, taie alimentele solide;



supravegheaza debitul lichidului pentru a evita încarcarea peste puterile de deglutiţie

ale pacientului; 

este şters la gură, i se aranjează patul;



se îndepartează eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la

eventualele escare; 

schimbă lenjeria dacă s-a murdărit;



acoperă pacientul şi aeriseşte salonul;



strange vesela şi o transportă la oficiu.

Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului Administrarea medicamentelor trebuie făcută cu mare punctualitate căci orice întîrziere cît de mică provoacă emoţii inutile acestor pacienţi. Cu toate că medicamentele se administrează la indicaţia medicului asistenta va trebui să intervină de urgenţă în unele cazuri extreme pînă la sosirea medicului. Asistenta trebuie să sesizeze cît mai repede supradozarea sau efectul nefavorabil ca inapetenţa, greţurile, bradicardia, tahicardia, lipotimia, şoc anafilactic ce pot interveni ca o supradozare. 

Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor:

Doza de administrare În funcţie de doza administrată, acelaşi produs poate acţiona ca aliment, medicament sau toxic. Prescrierea medicamentelor Medicamentele sunt prescrise de medic şi notate în foaia de observaţie a pacientului internat sau pe reţete în cazul pacientului ambulator. Prescrierea constă în: -

numele medicamentului; 61

-

concentraţie şi cantităţi;

-

doza unică sau pe 24 h;

-

mod de administrare;

-

orarul administrărilor;

-

administrare în raport cu servitul meselor.

Administrarea medicamentelor Asistenta medicală trebuie să cunoască şi să controleze: -

medicamentul prescris de medic să fie administrat pacientului respectiv

-

doza corectă de administrare;

-

acţiunea farmacologică a medicamentelor;

-

frecvenţa de administrare şi intervalul de dozare;

-

efectul ce trebuie obţinut;

-

contraindicaţiile şi efectele secundare;

-

interacţiunea dintre medicamente.

Asistenta medicală verifică şi identifică: -

calitatea medicamentelor;

-

integritatea medicamentelor;

-

culoarea medicamentelor;

-

decolorarea sau supracolorarea;

-

sedimentarea, precipitarea sau existenţa flocoanelor în soluţie;

-

lichefierea medicamentelor solide;

-

opalescenţa soluţiilor.

Asistenta medicală respectă : -

calea de administrat prescrisă de medic;

-

dozajul prescris, orarul de administrare şi somnul pacientului;

-

incompatibilitatea de medicament;

-

administrarea rapidă a medicamentelor deschise;

-

ordinea de administrare a medicamentelor

-

servirea pacientului cu doza unică de medicamente pe cale orală.

Asistenta medicală informează şi anunţă : -

pacientul pentru

medicamentele prescrise, în ceea ce priveşte modul de administrare,

cantitatea, efectul scontat şi eventualele reacţii secundare; -

medicul

asupra

efectelor

secundare

medicamentelor. 62

şi

eventualelor

greşeli

de

administrare

a

Pentru hidratarea organismului se va lua în seamă bilanţul pe 24 de ore prin ingerarea şi eliminarea lichidelor. Eliminarea apei din organism se face prin mai multa căi:1000-1500 ml se elimină prin urină,5001000 ml prin transpiraţie,350-500 ml sub formă de vapori prin plămîni şi 100-200 ml prin scaun,nevoia de apă a adultului fiind de 2000-2500 ml/24 de ore. Hidratarea organismului se poate face pe cale orală, cale duodenală, cale rectală, cale subcutanată, cale intravenoasă prin numeroase soluţii ca: ser fiziologic, soluţie izotonică bicarbonat de sodiu 1,4%, soluţie izotonică lactat de sodiu 1,9%, glucoză soluţie izotonică 4,7%, soluţie hipertonă 5-10-20-33-40%, soluţie Krebs, soluţie Dextran, soluţia Locke. Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic este o urgenţă majoră de îngrijire a pacientului.

FISA TEHNICA NR. 2 Recoltarea produselor biologice şi patologice Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncţie. Scop: 

Explorator - recoltarea sângelui petru examenele de laborator precum cele biochimice,

hematologice, serologice şi bacteriologice; 

Terapeutic: o

administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi a perfuziei intravenoase

o

recoltarea sângelui în vederea transfuzarii sale executarea tranfuziei de sânge sau derivate ale

o

sângelui Locul puncţiei 

venele de la pliul cotului (cefalica si bazilica), în locul unde se formează un "M" prin

anastomozarea lor 

venele antebraţului



venele de pe faţa dorsală a mâinii



venele subclaviculare



venele femurale



venele maleolare interne



venele jugularei şi epicraniene (de regulă se execută la sugar şi copil mic)

Pregătirea pacientului: 63

-

psihic- se explică procedura şi riscurile;

-

fizic- se asează pacientul pe scaun sau pat, într-o poziţie comodă care să faciliteze

accesul venos. Pregatirea puncţiei: Pentru protecţie se foloseşte o pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama şi aleză. Pentru a dezinfecta locul unde va fi executata punctia se foloseşte alcool medicinal şi tampoane. Se utilizează ace de 25-300 mm, diamentrul 6/10, 7/10, sau 10/10 (în fucţie de scop), seringi de capacitate, pense, mănuşi chirurgicale.Toate aceste materiale sunt de unică folosinţă. Execuţia puncţiei: Pacientul se aşează într-o pozitie confortabila atât pentru el cât şi pentru cel care execută puncţia. Se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului. Braţul pacientului se aşează pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă, se dezinfectează tegumentele şi se aplică garoul la distanţa de 7-8 cm deasupra locului unde se va executa puncţia, strângându-l astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima artera. Este recomdat ca pacientul să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente. Asistenta medicală îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vizavi de bolnav. Se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncţiei, exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine. Se fixează acul la holder, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna dreapta, între police şi restul degetelor. Se pătrunde cu acul traversând, în ordine tegumentul - în direcţie oblică, unghiul să fie de 30 de grade, apoi peretele venos învingându-se o rezistenţă elastică până când acul înaintează în gol. În lumenul venei, se schimbă direcţia acului 1-2 cm. Se continuă tehnica in functie de scopul punctiei venoase - precum injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui sau perfuzie.. Dupa executarea puncţiei se îndepartează staza venoasa prin desfacerea garoului şi a pumnului. Se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a acului şi se retrage brusc acul din vena.Se comprimă locul puncţiei timp de 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală. Accidente: În timpul punctiei pot aparea cateva efecte adverse sau se pot declanşa accidente: 

Hematom (infiltrarea sangelui în ţesutul perivenos). Asistenta medicală trebuie să intervină

şi să retraga acul, apoi să comprime locul puncţiei timp 1-3 minute 

Străpungerea venei (perforarea peretului opus). Se retrage acul în lumenul venei



Ameţeli, paloare, lipotimie

Este important îngrijirea pacientului după tehnică, i se asigură repaus la pat pe o perioadă prescrisă de medic, se supraveghează funcţiile vitale, culoarea tegumentelor, se informează medicul în cazul apariţiei cianozei, dispneei, tahicardiei, se controlează locul puncţiei şi aspectul pansamentului la nevoie ( hemoragie,hematom, roşeaţă ). 64

Recoltarea sîngelui pentru: -

examen biochimic - puncţie venoasă pe nemîncate, 5-10 ml sînge în seringă

heparinizată. •

ureea sangvină: valorea normala 20-40 mg%;

•

acidul uric: V.N.3-5 mg%;

•

creatinina: V.N.0,6-1,3 mg%

•

Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;

•

K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;

•

Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;

-

glicemie: prin puncţie venoasă, se recoltează 2 ml sînge pe 4 mg florură de natriu.

Valorile normale sunt: 80-120 mg/l. -

V.S.H.: prin puncţie venoasă, se recoltează 1,6 ml de sînge pe 0,4 ml citrat de sodiu

3,8%. Valorile normale sunt1 oră 4-6 mm,2 ore 7-15 mm. hemoleucogramă: prin puncţie venoasă, se recoltează 2 ml de sînge pe E.D.T.A.Valorile normale sunt: eritrocite la bărbaţi 4,5-5,5mil/mm³ iar la femei 4,2-4,8 mil/mm³, hemoglobină la bărbaţi 15±2 g/100ml iar la femei 13±2g/100ml, leucocite 4000-8000/mm³.

Fig. 36 Punctia venoasa

65

FISA TEHNICA NR. 3 Aplicarea gipsului Principiile imobilizării gipsate Succesul imobilizării gipsate depinde în mare măsură de respectarea cu stricteţe a unor principii fundamentale care pot fi rezumate astfel: - respectarea, indiferent de forma gipsului, a poziţiei funcţionale a membrului care nu coincide întotdeauna cu poziţia anatomică; - lăsarea liberă a extremităţilor mâinilor şi picioarelor pentru a putea supraveghea şi urmări starea circulatorie şi inervaţia; - gipsul trebuie să fie bine mulat, menajând zonele sensibile sau susceptibile de leziuni compresive; - gipsul trebuie să fie căptuşit cu un jerseu textil izolator între tegument şi gipsul propriu-zis; - gipsul trebuie să fie suficient de strâns pentru a nu permite mişcări în interiorul său, la nivelul focarului, fără a genera însă tulburări vasculo-nervoase sau trofice; - aparatul gipsat trebuie să fie solid, dar în acelaşi timp uşor şi estetic; - orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore în mediu spitalicesc pentru a decela orice eventuală tulburare de ordin vascular, nervos sau trofic, situaţie în care aparatul gipsat trebuie despicat pe toată lungimea sa, inclusive bandajul izolator sau chiar suprimat în totalitate. Confecţionarea şi aplicarea unui aparat gipsat Materialele utilizate actualmente sunt foarte diverse. Clasic se foloseşte gipsul, un sulfat de calciu anhidru cu proprietăţi higroscopice adică absoarbe umiditatea şi îşi schimbă consistenţa din pulbere într-un conglomerat dur, solid. Pulberea de gips este impregnată pe suport de tifon, constituind benzile gipsate. Rezistenţa acestor benzi este variabilă şi depinde de grosimea straturilor succesive în care sunt aşezate pentru a constitui o atelă gipsată sau un gips circular. Se estimează că o atelă cu 4-6 straturi de grosime suportă după umezire şi întărire o sarcină de 50-60kgf/cm2. Alte materiale mai noi utilizate pentru imobilizarea şi contenţia după fracturi sunt reprezentate de materialele sintetice termoplastice (polimeri de izopropilen) a căror proprietăţi mecanice variază în funcţie de temperatură, de unde şi denumirea de „materiale termolabile”, precum şi de materiale pe bază de răşini sintetice. Aceste tipuri de materiale asigură o contenţie rigidă şi rezistentă în timp (spre deosebire de gips care se deteriorează rapid), sunt mai uşoare, mai bine suportate de pacienţi şi mai estetice. Dezavantajul utilizării lor constă în rigiditatea excesivă a aparatului de contenţie care, pe de o parte poate antrena leziuni tegumentare şi de părţi moi (eroziuni, escare) şi, pe de altă parte, prin rigiditatea şi duritatea lor, nu permit nici un fel de corecţie după confecţionare. Astfel, orice corecţie a 66

reducerii care este uşor posibilă prin gipsotomie, devine practic imposibilă în cazul utilizării materialelor

67

de imobilizare şi contenţie pe bază de răşini sintetice. În plus, costul ridicat al acestor tipuri de materiale limitează, actualmente, utilizarea lor sistematică în toate cazurile în care se impune reducerea ortopedică şi imobilizare de contenţie. De aceea, diferite tipuri de gipsuri, cu prize variabile (intervalul de timp necesar întăririi gipsului), sunt utilizate curent şi larg răspândite în toate serviciile de ortopedie din lume. Confecţionarea unui aparat gipsat se poate face în diverse maniere, dar principiile de aplicare ale unui aparat gipsat, care vor fi enunţate ulterior, trebuiesc respectate cu stricteţe. Modalităţile de aplicare unui aparat gipsat diferă după tipul de gips aplicat şi segmentul de membru sau membrul care este imobilizat. Etapele clasice ale confecţionării unui aparat gipsat rămân însă aceleaşi: Confecţionarea atelei gipsate Orice aparat gipsat conţine în structura sa o zonă de maximă rezistenţă care este suportul real al gipsului şi care este reprezentat de atela gipsată. Aceasta se confecţionează trecând succesiv 4-6 benzi gipsate una peste alta. Se constituie astfel o bandă gipsată mult mai groasă şi mai solidă a cărei lungime va fi egală cu lungimea gipsului circular şi variabilă în funcţie de lungimea segmentului de membru imobilizat şi tipul de aparat gipsat confecţionat. Ea va fi aşezată pe faţa volară sau dorsală a membrului, de regulă acolo unde se doreşte obţinerea unei zone de maximă rezistenţă Înmuierea gipsului Benzile de tifon impregnate cu gips vor fi înmuiate în apă călduţă (20-30º), fie înainte de confecţionarea atelei gipsate fie după. Imersia este necesară pentru un interval scurt de timp şi are drept scop umidificarea uniformă a benzii gipsate. În principiu, se lasă în imersie câteva zeci de secunde, de regulă până la dispariţia bulelor de aer de la suprafaţa apei. După imersie excesul de apă se elimină prin stoarcere uşoară astfel încât, eliminând excesul de apă să nu se elimine în exces şi gipsul impregnat pe bandă. Confecţionarea aparatului gipsat propriu-zis După ce atela gipsată a fost confecţionată şi înmuiată se aplică pe segmentul de membru sau membru care va fi imobilizat, constituind un element principal de rezistenţă a viitorului aparat gipsat. Definitivarea gipsului se face prin trecerea circular, în axul membrului, a benzilor de tifon impregnate cu gips, în prealabil înmuiate. Banda gipsată se derulează cu o mână în timp ce cu cealaltă mână se etalează partea derulată pentru a facilita manopera de aplicare circulară a gipsului, gest fundamental în confecţionarea aparatului gipsat. Banda bine înmuiată se mulează de la sine. Se vor evita realizarea de pliuri, corzi sau strângerea gipsului. Pe de altă parte, în anumite puncte ale aparatului se pot realiza întăriri prin trecerea succesivă, de mai multe ori, a benzii gipsate muiate prin acelaşi loc. La nivelul pliurilor de flexie trebuie evitat ca marginea benzii să treacă transversal deoarece riscă să formeze bride după întărirea gipsului. În aceste zone banda va fi trecut larg, în forma cifrei 8 sau în evantai. 68

Bandajul în forma cifrei ,,8”: se începe cu ture circulare sub articulaţie, după care turele sunt conduse oblic peste articulaţie, continuând cu alte ture circulare deasupra articulaţiei. Se revine oblic pe faţa opusă, încrucişând prima tură ascendentă, după care se continuă în 8 acoperind jumătate din tura anterioară. Se continuă de câteva ori şi se termină bandajul deasupra articulaţiei cu ture circulare.

Fig. 37 Bandajul în forma cifrei ,,8” Bandajul în evantai: se începe cu ture circulare aplicate deasupra articulaţiei după care se efectuază o tură oblică deasupra articulaţiei, următoarele ture fiind conduse din ce în ce mai puţin oblic, ajungând circulare la nivelul liniei articulare. Sub articulaţie se continue din nou cu ture oblice , pâna la acoperirea completă a regiunii

69

Fig. 38 Bandajul in evantai

70

Modelajul Odată aplicat, gipsul trebuie să fie mulat de către operator. Această operaţie nu se face niciodată direct cu degetele ci se foloseşte toată palma, eminenţele tenare şi policele. La nivelul cotului, pumnului, genunchiului şi gleznei gipsul trebuie să deseneze formele anatomice pe care le acoperă cu proeminenţele şi depresiunile caracteristice. Marginea cubitală a mâinii operatorului de gips şi prima comisură interdigitală vor fi utilizate apoi pentru a netezi şi fasona gipsul, utilizând în acest scop apa rece cu care se îmbibă suprafaţa gipsului. Această manoperă este cu atât mai facilă, utilă şi estetică, cu cât benzile gipsate au fost corect aplicate. Îngrijiri ulterioare Uscarea gipsului – survine în următoarele 24-48 de ore de la confecţionarea gipsului în funcţie de temperatură şi umiditate. În această perioadă gipsul nu trebuie solicitat prin punere în sarcină maximă. De aceea se recomandă pacienţilor care au gips la membru inferior să nu se sprijine imediat deoarece gipsul aparent întărit nu este şi uscat, riscând deteriorarea sa imediată. De asemenea, contactul ulterior cu apa a gipsului va antrena fragilizarea sa; Urmărirea gipsului Aparatul gipsat constrictiv este o complicaţie redutabilă a imobilizării gipsate şi trebuie avută întotdeauna în vedere în momentul confecţionării gipsului. Într-adevăr, datorită, în principal, instalării rapide a edemului posttraumatic, chiar şi un gips corect confecţionat şi poziţionat poate deveni constrictiv, îndeosebi dacă nu se respectă o serie de reguli de conduită după imobilizare. Alteori, gipsul este constrictiv de la început datorită unei erori de tehnică, când, fie stratul izolator este prea strâns, fie gipsul propriu-zis este incorect mulat, în ambele situaţii instalându-se complicaţia. Simptomatologia acestei complicaţii este caracteristică şi trebuie cunoscută obligatoriu de medicul responsabil de acest act terapeutic. Primul simptom care apare este durerea, cu un caracter specific de tip ischemic care creşte în intensitate, nu se calmează la antalgice puternice şi provoacă pacientului o stare de agitaţie şi panică. Extremităţile îşi modifică aspectul, devin edemaţiate, reci şi cianotice. Dacă constricţia persistă şi nu se iau măsuri, apar parestezii care ulterior într-o fază evoluată de constricţie şi ischemie se transformă în hipo sau anestezie iar tegumentele extremităţilor, iniţial cianotice, datorită stazei venoase, devin palide prin spasm arterial reflex. Posibilitatea apariţiei fenomenelor constrictive trebuie cunoscută şi semnalată explicit pacientului căruia i s-a aplicat un aparat gipsat. Pentru a preveni aceste fenomene, trebuie luate o serie de măsuri preventive care, în principal, constau în: - menţinerea poziţiei proclive a membrului imobilizat în primele ore şi zile după imobilizare; 71

- mobilizarea activo-pasivă a degetelor mâinii sau piciorului imobilizat; - supravegherea atentă, permanentă şi susţinută a aspectului tegumentelor în primele 24-48 ore şi prezentarea de urgenţă la medic la primele simptome de gips constrictiv. Dacă fenomenele persistă, se scoate gipsul complet, abandonându-se reducerea fracturii. Membrul se aşează în poziţie proclivă şi se administrează local şi general medicaţie vasodilatatoare. Complicaţii aparatului gipsat Reproşurile care i se aduc sunt legate în principal de riscurile sechelelor funcţionale şi a complicaţiilor pe care această tehnică le presupune. Deplasarea secundară Reprezintă o complicaţie relativ frecventă la producerea căreia se pot asocia mai mulţi factori: dispariţia edemului posttraumatic, amiotrofie prin absenţa contracţiilor musculare, gips larg de la început, fragilizarea gipsului în cursul perioadei de imobilizare. Aprecierea deplasării se face prin control radiografic sistematic, la intervale regulate după imobilizare. Compresiunea nervoasă Interesează îndeosebi membrul superior, nervul cubital, radial şi mai rar median. La membrul inferior cel mai des interesat este nervul sciatic popliteu extern. Simptomele constau în parastezii ale extremităţilor, tulburări de sensibilitate şi modificări trofice ale pielii. Aceste manifestări pot conduce către perturbări motorii grave şi amiotrofii ireversibile ale unor muşchi. Compresiunea vasculară Este complicaţia cea mai redutabilă a aparatului gipsat. Se manifestă prin cianoza extremităţilor, răcirea lor, absenţa pulsului, furnicături în degete, durere cu un caracter particular, de tip ischemic. Acesta este tabloul clasic al unui sindrom Volkmann la debutul său, complicaţie care se instalează în primele ore şi zile după imobilizarea gipsată. Consecinţele pe termen lung sunt grave şi greu recuperabile. De aceea, poziţiile extreme în imobilizare gipsată sunt de evitat iar supravegherea sistematică a oricărui gips după confecţionare este obligatorie. Redoarea articulară Orice imobilizare gipsată, chiar şi de scurtă durată, predispune la redoare articulară şi amiotrofie. Redoarea articulară este o sechelă redutabilă care se instalează relativ precoce şi persistă uneori pentru perioade lungi de timp, necesitând reeducare funcţională susţinută şi îndelungată. Redoarea poate fi minimalizată prin amânarea momentului imobilizării, realizată prin utilizarea tracţiune-extensie continue urmată de gips. Exerciţiile sub gips şi aplicare unor mai recente metode de percuţie vibratorie tendinoasă pot împiedica instalarea lor. Gipsul articulat (Mooney) sau ortezarea după Sarmiento pot, de asemenea, contribui la limitarea acestei complicaţii. 72

Atrofia musculaturii membrului superior Este o altă sechelă care însoţeşte frecvent imobilizarea. Într-adevăr, după scoaterea gipsului se constată adesea o modificare de tonus şi troficitate sau/şi aderenţa hematomului perifracturar la muşchiul colat pe os, sechele persistente, durabile şi greu remisibile în timp. Algoneurodistrofia Constă într-o demineralizare osoasă antrenând o osteoporoză localizată, cel mai adesea în zona metafizo-epifizară care a fost imobilizată. Ea asociază o reacţie cutanată regională cu fenomene dureroase vii şi este refractară tratamentului antalgic şi antiinflamator. Pielea este destinsă, lucioasă, violacee. Instalarea fenomenelor de algodistrofie poate fi prevenită prin efectuarea de contracţii musculare sistematice sub gips asociate unui tratament antiinflamator eficace. După instalarea sa, algodistrofia beneficiază de un complex tratament balneofizical, antalgic, antiinflamator, decontracturant, alfa-beta blocant, sedativ şi anxiolitic, calciterapie. Tratamentul este de lungă durată cu remisiune, adesea lentă şi dificilă, a simptomatologiei şi persistenţa îndelungată a sechelelor funcţionale. Complicaţii trombo-embolice Sunt grave şi relativ frecvente după imobilizarea gipsată. Prevenţia lor este obligatorie şi constă în administrarea obligatorie şi sistematică a unui tratament anticoagulant permanent pe perioada imobilizării concomitent cu mobilizarea precoce, masaj, contracţii musculare. Leziuni trofice şi escare Pot apare când un aparat gipsat a fost foarte strâns mulat, îndeosebi pe zone proeminente osos sau cu tegumente fragile sau cu tulburări trofice, îndeosebi la vârstnici. Pacientul acuză dureri şi disconfort permanent, simptome care în timp pot diminua, în timp ce leziunea sub gips persistă sau se agravează. În măsurile de supraveghere ale aparatului gipsat trebuie avută în vedere şi această complicaţie, care poate fi prevenită printr-o tehnică riguroasă, folosind un aparat gipsat bine căptuşit şi protector al proeminenţelor sau după constatarea ei prin gipsotomie parţială şi fereastră în gips la nivelul zonei interesate. Complicaţii infecţioase Pot succede unei iritaţii cutanate sau unei plăgi infectate acoperită de gips. Aceste complicaţii sunt mai frecvente în cazul fracturilor deschise şi a celor tratate prin broşaj percutan sau tracţiune-extensie continuă transosoasă, tracţiune bipolară anterioară sau concomitentă gipsului. Dramatică, sub raportul gravităţii şi al prognosticului, este gangrena gazoasă, diagnostic ce trebuie evocat întotdeauna în faţa unui caz de fractură deschisă, contaminată brutal iniţial (cu pământ), imobilizată gipsat, care acuză dureri violente cu febră mare şi modificarea rapidă a stării generale. Măsurile care se iau sunt de maximă urgenţă şi constau în ablaţia imediată a gipsului pentru a explora starea membrului imobilizat.

73

Reducerea luxaţiei cotului şi asigurarea poziţie funcţionale a membrului Pentru reducerea luxaţiilor cotului este necesară o anestezie generală de scurtă durată pentru obţinerea relaxării musculare. a) Luxaţia posterioară a cotului, recentă, fără complicaţii trebuie redusă imediat astfel: ajutorul execută o tracţiune în axul longitudinal al antebraţului (asupra braţului executându-se o contra extensie cu ajutorul unei chingi), uşurată de o tracţiune concomitentă cu flexia progresivă a antebraţului până când acesta ajunge în unghi drept. În acest timp chirurgul execută o presiune directă asupra olecranului cu ajutorul policelor, împingând olecranul în jos şi înainte. După obţinerea reducerii (se face control clinic şi obiectivarea radiografică a reducerii), membrul superior se imobilizează într-o eşarfă sprijinită de gât timp de 8-10 zile, până la dispariţia durerilor, a tumefierii şi căldurii locale. b) Luxaţia anterioară a cotului recentă şi necomplicată beneficiază de reducerea ortopedică imediată: 

luxaţia incompletă se reduce prin executarea unei flexii progresive a antebraţului pe

braţ, în timp ce cu ajutorul policelui se execută o presiune directă asupra olecranului care este împins în jos şi înapoi; se controlează radiografic reducerea luxaţiei; 

luxaţia completă necesită tracţiunea asupra antebraţului aflat în semiflexie

(contraextensia exercitându-se cu ajutorul unei chingi trecută pe faţa ventrală a braţului, imediat deasupra pliului de flexie al cotului); chirurgul execută o presiune directă asupra feţei ventrale a antebraţului imediat sub pliul de flexie al articulaţiei cotului, împingând (trăgând) antebraţul în jos şi înapoi (se face controlul radiografic al articulaţiei luxate);

c) luxaţia lateral-externă a cotului - trebuie redusă imediat (datorită riscului mare de a deveni ireductibilă) prin tracţiunea antebraţului aflat în supinaţie şi uşoară flexie. După obţinerea reducerii (se face control clinic şi radiografic) se imobilizează membrul superior cu ajutorul unei 74

atele gipsate posterioare (uluc, jgheab gipsat) pentru 3 săptămâni;

75

d) luxaţia lateral-internă a cotului este rară şi se reduce prin tracţiunea asupra antebraţului aflat în supinaţie şi semiflexie, concomitent cu o presiune directă asupra olecranului care este împins către înafară; nu necesită anestezie generală. Îngrijiri ulterioare după reducerea luxaţiei cotului Membrul superior care va fi imobilizat trebuie spălat şi dezinfectat, îndeosebi în pliurile de flexie a cotului. El va fi apoi „îmbrăcat” într-un jerseu tubular lejer care să permită mobilitatea articulară. Acest jerseu de bumbac sau faşă trecută circular şi secţionată la fiecare tur are rolul de strat izolator între tegumentul acoperit de pilozitate şi banda gipsată, aderentă şi iritantă în momentul întăririi gipsului. Stratul izolator nu trebuie să fie prea larg dar nici prea strâns, compresiv. În plus, proeminenţele osoase susceptibile de a veni în contact direct cu gipsul precum şi zonele de trecere a unor elemente nobile (vasculo-nervoase) susceptibile de a fi iritate sau lezate, vor fi protejate cu pernuţe de vată şi tifon Imobilizarea: 

Cotul se imobilizează în flexie de 90 cu vată îmbibată în talc la nivelul pliului de

flexie (derularea feşilor în forma cifrei 8) 

Antebraţul în semipronaţie



Pumnul se imobilizează în general într-o poziţie de flexie dorsală de 10.

Fig. 40 Imobilizarea

76

FISA TEHNICA NR. 4 Efectuarea injecţiei intramusculare DEFINIȚIE: Injecția musculară introduce substanță medicamentoasă adânc în țesutul muscularîn organism prin intermediul unui ac.Administrarea intramusculară este aleasă atunci când pacientul nu poate înghiți medicație orală. Pentru efectuarea injecţiei intramusculare se utilizează seringi de unică folosinţă sau seringi obişnuite de tip Recod sau Luer, prevăzute cu ace lungi de 6-8 cm. Acele trebuie să fie foarte bine ascuţite şi prevăzute cu un vârf lung. Locul elecţiei îl constituie muşchii voluminosi, lipsiţi de trunchiuri importante de vase şi nervi, a căror lezare ar putea provoca accidente. În muşchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic: - cadranul supero-extern fesier care rezultă din intretăierea unei linii orizontale, care trece prin marginea superioară a marelui trohanter,până deasupra şanţului interfesier, cu alta vertical perpendiculară pe mijlocul celei orizontale; - când pacientul este culcat,se caută ca repere punctuale Smirnov şi Barthelmy ( punctul Smirnov situat la un lat de deget deasupra şi înapoia marelui trohanter şi punctul Barthelmy situat la unirea treimii externe cu cele 2 treimi interne a unei linii care uneşte splina iliacă antero-superioară cu extremitatea şanţului interfesier); - când pacientul este în poziţie şezând, injecţia se poate face în toată regiunea fesieră,deasupra liniei de sprijin. Pregătirea injecţiei: materiale: -seringi sterile cu o capacitate în funcţie de cantitatea de soluţie medicamentoasă - tampoane sterile din vată -solutie dezinfectantă alcool -se incarcă seringa. Pregatirea pacientului: - se informează pacientul - se recomandă să relaxeze musculatura -se ajută să se aşeze comod în poziţie de decubit ventral,decubit lateral,ortostatism,şezândă (pacienţii dispneici) - se dezbracă regiunea. Executarea injecţiei: -asistenta işi spală mâinele cu apă şi săpun; -dezinfectează locul injecţiei 77

-se întinde pielea între indexul şi policele mâinii stângi şi se înţeapă perpendicular pielea cu rapiditate şi siguranţă, cu acul montat la seringa - se verifică poziţia acului prin aspirare

78

-se injecteaza lent soluţia -se retrage brusc acul cu seringa şi se dezinfectează locul -se masează uşor locul injecţiei pentru a activa circulaţia,favorizând resorbţia. Îngrijirea ulterioară a pacientului: - se aşează pacientul în poziţie comodă,rămânând în repaos fizic 5-10 minute. Incidente şi accidente: -durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale - paralizia prin lezarea nervului sciatic -hematom prin lezarea unui vas -ruperea acului -supuraţie septică -embolie prin injectarea accidental într-un vas a soluţiilor uleioase. Intervenţii: -retragerea acului, efectuarea injecţiei în altă zonă -se evită prin respectarea zonelor de elecţie a injecţiei -extragerea manuală sau chirurgicală -se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a pătrunde în masa musculară -se previne prin verificarea poziţiei acului.

Fig. 41 Injectia intramusculara

FISA TEHNICA NR. 5 Hidratarea organismului prin perfuzie endovenoasă Hidratarea organismului se poate face pe cale orală, cale duodenală, cale rectală, cale subcutanată, cale intravenoasă prin numeroase soluţii ca: ser fiziologic, soluţie izotonică bicarbonat de sodiu 1,4%, soluţie izotonică lactat de sodiu 1,9%, glucoză soluţie izotonică 4,7%, soluţie hipertonă 5-1020-33-40%, soluţie Krebs, soluţie Dextran, soluţia Locke. Soluţiile se administrează prin perfuzie picătură cu picătură după un ritm stabilit de medic. 79

DEFINITIE: Perfuzia reprezintă introducerea pe cale parenterală (intravenoasă), picatură cu picatură, a soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică şi volemică a organismului. Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în venă, prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidenţierea venei în care se fixează o canulă de plastic ce se menţine chiar câteva săptămâni (denudare venoasă). Scop : hidratarea şi mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmareşte un efect prelungit; depurativ - diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici; completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaţie pe cale parenterală. Pregătirea materialelor necesare:

Fig. 42 Perfuzia - tavă medicală acoperită cu un câmp steril; - trusa pentru perfuzat soluţii ambalată steril; - soluţii hidrante în sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc şi armătură metalică sau în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate şi incalzite la temperatura corpului; - garou de cauciuc; - taviţă renală; - stativ prevăzut cu braţe, cu cleme pentru fixarea flacoanelor; - 1 - 2 seringi cu ace pentru injectii intravenoase şi intramusculare; - o pernă - muşama; - 1- 2 pense sterile; - o pensă hemostatică; - casolete cu comprese sterile; 80

- substanţe dezinfectante;

81

- romplast; - foarfece; - vată. Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon. Se desface aparatul de perfuzie şi se închide prestubul. Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se patrunde cu el prin dopul flaconului. Se închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndepărtează teaca protectoare de pe ac şi se patrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc, făra să se atinga trocarul. Se suspendă flaconul pe suport. Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast, având grijă să depaşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase. Se îndepărtează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon. Se îndeparteaza teacă protectoare de pe capacul portac al tubului, se ridică deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide usor prestubul, lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie, fără ca picuratorul să se umple complet cu lichid. Se coboară progresiv portacul, până când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer. Se ridică picurătorul în poziţie verticala şi se închide prestubul, aparatul ramânând atârnat pe stativ. Pregatirea psihică si fizica a bolnavului. I se explică bolnavului necesitatea tehnicii. Se aşează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebraţul în extensie şi pronaţie. Se aşează sub braţul ales o pernă tare, acoperită cu muşama şi câmp steril. Efectuarea perfuziei Spălarea pe mâini cu apa si sapun. Se examineaza calitatea sistarea venelor.Se aplica garoul de cauciuc la nivelul bratului. Se dezinfectează plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului să închidă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese. Se verifică poziţia acului în venă, se îndepartează garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcţie de necesitate. Se fixează cu leucoplast amboul acului şi porţiunea tubului învecinat acestuia, de piele bolnavului. Se supraveghează permanent starea bolnavului şi funcţionarea aparatului. Dacă este necesar se pregăteşte cel de-al II-lea flacon cu substanţa medicamentoasă, încălzindu-l 82

la temperatura corpului.

83

Înainte ca flaconul să se goleasca complet, se închide prestubul pentru a împiedica pătrunderea aerului în perfuzor şi se racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon. Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operaţia de schimbare trebuie să se petreaca cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele refulat din ac şi se reglează din nou viteza de perfuzat a soluţiei. Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o presiune asupra venei puncţionate cu un tampon îmbibat în soluţie dezinfectantă şi printr-o mişcare bruscă, în direcţia axului vasului, se extrage axul din venă. Se dezinfectează locul puncţiei cu tinctura de iod, se aplică un pansament steril şi se fixează cu romplast. Îngrijirea bolnavului după tehnică: Se aşează bolnavul confortabil în patul sau. Se administrează bolnavului lichide calduţe ( dacă este permis). Se supraveghează bolnavul. Reorganizarea locului de muncă Se noteaza în foaia de temperatura data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia. Accidente şi incidente - Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoratie, polipnee, cresterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injecteaza cardiotonice. - Embolie pulmonara prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de golirea completă a flaconului şi prin neutilizarea perfuziilor cu presiune şi reţinerea 2 - 3 cm de soluţie pentru control, în cazul în care s-ar produce un accident (intoleranţă).

84

CAPITOLUL 4 PROCESUL DE INRIJIRE AL UNUI PACIENT CU LUXATIE

Date fixe: Nume:

R.

Prenume:

M.

Naţionalitatea:

Română

Sex:

Feminin

Religia:

Catolic

Vârsta:

51 ani

Greutate:

53 kg

Înălţime:

166 cm

Grupa sanguină:

BIII. Rh pozitiv

Date variabile: Domiciliu

Constanta

Data internării:

1.01.2018

Data externării:

10.01.2018

Diagnostic medical la internare: Luxaţie de cot Antecedente heredocolaterale: fără importanţă Antecedente personale: gastrită, apendicectomie: Istoricul bolii: În cursul zilei, de 1.01.2018 cade din mers pe trotuar sprijinindu-se in mâna dreaptă, acuză dureri viila articulatia cotului drept, mobilitate anormală, impotenţă funcţională, motive pentru care se prezintă în secţia de ortopedie, unde se decide internarea sa. Manifestări de dependenţă: durere, stare generala alterată, constipaţie, insomnie, inapetenţă, incapacitatea a de a-şi asigura îngrijiri igienice, lipsa de cunoştinţe, incapacitate de a se îmbraca şi dezbrăca; Problemele pacientului: alterarea confortului fizic, alterarea stării generale, risc de complicaţii, alterarea alimentaţiei, dereglări de tranzit intestinal, tulburări ale ritmului somnului, deficit de autoîngrijire, mobilitate fizică alterată, incapacitate de a se îmbraca şi dezbrăca, deficit de cunoştinţe despre boală;

85

Plan de îngrijire NEVOIA

DIAGNOSTIC DE

DEFICITARĂ

ÎNGRIJIRE

Nevoia de a evita

Alterarea confortului fizic si

pericolele

OBIECTIVE Diminuarea durerii.

INTERVENŢII

EVALUARE

Administrează medicaţia antialgică

Durerea scade în

psihic din cauza durerii la

prescrisă de medic: Algocalmin i

intensitate după

nivelul cotului drept.

Diclofenac

administrarea antialgicelor.

Nevoia de a evita

Alterarea stării generale

Pacienta să prezinte o

-informez pacienta despre intervenţia

Stare generală stabilă

pericolele

determinata de accidentul

stare de bine fizic şi

ortopedică de reducere a luxaţiei;

Funcţii vitale:

suferit.

psihic

-obţin consimţămîntul pacientei

R=16 / min

-asigur o alimentaţie uşor digerabilă

P= 70/ min

-asigur o igienă riguroasă a

TA=130/75 mm Hg

tegumentelor;

T= 36,9 grade C

-conduc bolnava la sala de intervenţii

Diureză= 1500 ml

-postoperator monitorizez funcţiile vitale - aşez pacientul în pat, decubit dorsal Nevoia de a evita pericolele

9

Risc de complicaţii

prevenirea

-

supraveghez pacienta

Pacienta nu prezintă

complicaţiilor, escare,

-

schimb pozitia pacientei în pat la

complicaţii

tromboze de decubit,

fiecare 2 ore

postoperatorii

-

R=17 / min

mobilizez pacienta

-

monitorizez funcţiile vitale

P= 72/ min

-

administrez medicatia recomandat

TA=125/60 mmhg

de medic: perfuzie glucoza 5%

T= 36,7 grade C Diureză= 1600 ml

Nevoia de a bea şi

Alterarea alimentaţiei din

Pacienta să respecte

-am educat pacienta să consume un

-pacienta a înteles

mânca

cauza spitalizării manifestată

regimul alimentar impus

regim hiposodat, hipolipidic,

importanţa regimului şi

normoglucidic;

colaborează cu echipa

prin inapetenţă

-am recomandat un regim alimentar cu de îngrijire cu privire la nivelul caloric ridicat iar ratia lipidica

alimentaţia

nu va depasi 35% din aportul caloric;

corespunzătoare;

-ratia alimentara se împarte in 4-5

R=16 / min

gustări mici /zi , consumate fără graba

P= 75/ min

-am îndrumat pacienta de a consuma

TA=130/65 mmhg

mai multe legume si fructe proaspete

T= 36,8 grade C

sau congelate ;

Diureză= 1800 ml

-am aranjat estetic masa si alimentelor pentru stimularea apetitului ;

9

Nevoia de a dormi şi

Tulburări ale ritmului

Pacienta să fie capabilă

- se identifică factorii care au

Se trezeşte spontan, dar

odihni

somnului determinate de

să doarma în timpul

declanşat starea de anxietate: frica de

adoarme imediat ce se

spitalizarea manifestat prin

noptii , având un somn

a nu se mişca vicios în timpul

asigură că nu se află

Insomnie

linistitor si odihnitor.

somnului

într-o postură vicioasă

- se aeriseşte salonul

pentru fractură.

- se aşează într-o poziţie comodă. - la indicaţia medicului se administrează un sedativ înainte de culcare. Nevoia de a fi curat,

Deficit de autoîngrijire

Asigurarea autonomiei

- i se asigură intimitate

Colaborează şi face

îngrijit, de a proteja

determinat de starea de boală

în realizarea măsurilor

- i se efectuează toaleta la pat pe

eforturi pentru a ajuta

tegumentele şi

manifestat prin incapacitatea

de igienă personală.

regiuni

infirmiera la efectuarea

mucoasele

de a-şi asigura îngrijiri

- este încurajată şi i se apreciază

toaletei.

igienice.

fiecare efort depus pentru a-şi reduce gradul de dependenţă.

Nevoia de a se mişca şi

Mobilitate fizică alterată din

Menţinerea poziţiei

-ajut pacienta pentru a se putea

Se mobilizează în pat

a avea o bună postură

cauza fracturii

corecte pentru a preveni

mobiliza;

folosind suportul de

eventuale complicaţii.

-este învăţată să se mobilizeze în pat şi susţinere. să folosească suportul de la pat pentru a se ajuta la mobilizare, -este rugată să solicite ajutor la nevoie;

9

Nevoia de a se îmbrăca

Incapacitate de a se îmbraca şi

Pacienta îşi va recâştiga

-încurajez pacienta

Pacienta reuşeşte să se

şi desbrăca

dezbrăca

mobilitatea articulară si

-fac zilnic exercitii de motricitate fina

îmbrace şi dezbrace

capacitatea de a se

cu pacienta descriindu-i gestica

singură.

îmbraca si dezbraca fără

necesară îmbrăcării.

ajutor.

-supraveghez pacienta în timpul îmbrăcării şi dezbrăcării

Nevoia de a învăţa cum

Deficit de cunoştinţe despre

Pacienta să cunoască

- informez pacienta despre boală şi

Pacienta este receptivă

să işi păstreze sănătatea

Boală

date despre boală

tratament.

la informaţiile primite

- explic pacientei importanţa respectării tratamentului

SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

9

Data

T.A

Puls

Respiraţie

Temperatură

Diureza

Scaun

1.01.2018

140/85 mmhg

80 b/min

16/min

36,6 C

1600 ml/24h

normal

2.02.2018

135/80 mmhg

70 b/min

18/min

36,7 C

1800 ml/24h

normal

3.02.2018

130/70 mmhg

75 b/min

16/min

36,8 C

1700 ml/24h

normal

4.02.2018

135/80 mmhg

80 b/min

17/min

36,6 C

1600 ml/24h

constipaţie

5.02.2018

135/75 mmhg

78 b/min

16/min

36,7 C

1600 ml/24h

constipaţie

6.02.2018

135/80 mmhg

80 b/min

16/min

36,9 C

1700 ml/24h

normal

7.02.2018

135/80 mmhg

80 b/min

16/min

36,9 C

1700 ml/24h

normal

8.01.2018

140/85 mmhg

80 b/min

16/min

36,9 C

1600 ml/24h

normal

9.02.2018

135/80 mmhg

70 b/min

18/min

36,7 C

1800 ml/24h

normal

10.02.2018

130/70 mmhg

75 b/min

16/min

36,8 C

1700 ml/24h

normal

ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI

Perioada

Alimente permise

Alimente interzise

1.01.2018

- lapte smîntănit, carne de pasăre slabă fără piele, vacă/viţel slab, şuncă/peşte slab, la ouă - grăsimile animale

2.01.2018

lapte smîntănit, carne de pasăre slabă fără piele, uleiuri vegetale maximum 25g/zi, pîine - apă minerală, - cafea intermediară de o zi, griş, orez, porumb, supe de legume, ciorbe, sosuri, legume, fructe, - băuturi alcoolice - băuturi energizante ceaiuri, sucuri de legume şi fructe., - băuturi carbogazoase - se întrerupe alimentaţia

3.01.2018

- lichide neîndulcite

- alimente solide, grase,

4.01. 2018

- iaurt, branză de vaci, carne fiartă sau friptă

- grăsimile animale, - carne de porc, vită, raţă,

5-10.01.2018

- lapte smîntănit, carne de pasăre slabă fără piele, vacă/viţel slab, şuncă/peşte slab, ouă, - grăsimile animale uleiuri vegetale maximum 25g/zi, pîine intermediară de o zi, griş, orez, porumb, supe de - apă minerală, - cafea legume, ciorbe,bulion de carne, sosuri, legume, fructe, ceaiuri, sucuri de legume şi fructe, - băuturi alcoolice - băuturi energizante cafea, apă minerală - băuturi carbogazoase

9

EXAMENUL DE LABORATOR Examen cerut

Mod de recoltare

Rezultate

Valori normale

Acid uric

5-10 ml sînge venos

3,59mg%.

2-6mg%.

uree

5-10 ml sînge venos

50,3mg%.

20-40mg%.

Creatinină:

5-10 ml sînge venos.

1,12mg%.

0,6-1,2mg%.

Na:

5-10 ml sînge venos.

138mEq/l.

137-152mEq/l.

K:

5-10 ml sînge venos.

4,9mEq/l

3,8-5,4mEq/l

V.S.H.:

1,6 ml sînge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.

9 mm.

1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.

Hgb

puncţie capilară sau puncţie venoasă 2 ml sînge pe E.D.T.A.

13;7g/100ml.

B:15±2g/100ml,F:13±2g/100ml

6500/mm³.

4000-8000/mm³.

Leucocite

puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A.

INVESTIGAŢII PARACLINICE Data

Examene curente

Pregatirea pentru examen

Îngrijiri după examen

1.01.2018

Radiografie

Nu este necesar o pregătire fizică specifică, doar se explică

Se acordă îngrijirile impuse de starea

pacientului în ce constă tehnica

generală

a

pacientului

şi

de

afecţiunea pentru care este spitalizat

9

TRATAMENT MEDICAMENTOS Data

Medicamente

Mod de administrare

1.01.2018

Algocalmin

3f

Diclofenac

1 tb

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9%

250m l i.v. 10 pic/ min

Algocalmin

3f

Diclofenac

1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9%

250m l i.v. 10 pic/ min

Diclofenac

1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9%

250m l i.v. 10 pic/ min

Diclofenac

1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp

2.01.2018

3.01.2018

4.01.2018

9

5.01.2018

6.01.2018

7-10.01.2018

9

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9%

250m l i.v. 10 pic/ min

Diclofenac

1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9%

250m l i.v. 10 pic/ min

Diclofenac

1 tb

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Diclofenac

1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp

CAPITOLUL 5 EDUCATIE PENTRU SANATATE Asistenta medicală îi va explica pacientului cum să evită eforturile, lucru obligatoriu în luxaţia de cot. Gimnastica abuzivă nu ajută, ci sporeşte uzura. De aceea asistenta medicala va realiza împreună cu pacientul un program de gimnastică de recuperare. Îi va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvoltă mişcările articulatiilor contractate sau anchilozante, atenuează durerile spontane sau provocate de mişcare, îşi recapată starea de excitabilitate normală, precum şi elasticitatea pierdută. Asistenta va avea grija ca pacientul să execute mişcări de amplitudine mică în jurul axelor fiziologice ale articulaţiilor. Mişcările trebuiesc respetate în cursul zilei şi asociate cu termoterapie, masaj. Educatia pentru sãnãtate se poate defini ca fiind un sistem ce cuprinde: constiinta stãrii de sãnãtate, procesul de predare/învãtare; participare activã. Ea face parte din viata culturalã a fiecãrei tãri, neputând fi delimitatã de nivelul socialeconomic cu care este în strânsã dependentã. Având în vedere aceste consideratii, directiile de orientare în educatiei pentru sãnãtate se referã la:  Dezvoltarea educatiei pentru sãnãtate a individului, familiei si colectivitãtilor;  Încurajarea actiunilor de prevenire si combatere a bolilor transmisibile, cu accent pe bolile sociale (tuberculoza, bolile venerice etc.);  Sustinerea actiunilor de prevenire si combatere a bolilor cronice;  Intensificarea educatiei pentru sãnãtate în problemele de prevenire a accidentelor si instruirea populatiei în acordarea primului ajutor;  Popularizarea sistemului de servicii de sãnãtate pentru populatie;  Considerarea educatiei pentru sãnãtate ca cea mai puternicã armã în promovarea sãnãtãtii prin ridicarea nivelului de culturã sanitarã a populatiei;  Antrenarea populatiei în activitãti privind asanarea mediului fizic extern prin combaterea poluãrii;  Dezvoltarea interesului populatiei pentru practicarea sportului si folosirea factorilor naturali în scopul cãlirii organismului. Acestea sunt câteva din cele mai importante directii de orientare, din care derivã obiectivele de bazã ale educatiei pentru sãnãtate, ce trebuiesc realizate.   84

Obiectivele educatiei pentru sãnãtate În lumina unor documente oficiale ale O.M.S., obiectivele educatiei pentru sãnãtate prevãd:  Constientizarea faptului cã sãnãtatea este un capitol util pentru societate si cã nu existã dezvoltare socio-economicã fãrã sãnãtate;  Informarea populatiei asupra tot ce i-ar fi necesar si util în ceea ce priveste ocrotirea propriei sale sãnãtãti;  Crearea unei atitudini si a unui comportament sanogenetic;  Crearea unei constiinte de educatie pentru sãnãtate cu o culturã sanitarã optimã;  Încurajarea creãrii si utilizãrii rationale a serviciilor pentru sãnãtate.

84

 

III. BIBLIOGRAFIE

1.

Fluture V. “Principii si tehnici de chirurgie “ Timisoara Editura Facla 1987

2.

Dumnici A. “Ghid practic de mica chirurgie” Editur Viata Aradeana 1999

3.

Lazar L. S. “Semiologie si patologie chirurgicala “ Vol.1 Editura medicala 1986

4.

Mozes C. “Tehnica ingrijiri bolnavilor” Editura Medicala 1978

5.

L. Titirca “Breviar de explorari funtionale si de ingrijiri speciale acordate

bolnavuluii “ Editura viata medicala Bucuresti 1997 6.

Turai I. “Urgente medico-chirurgicale” Editura de stat pentru literature stiintifica

Bucuresti 1952 7.

Carol Mozes “Cartea asistentului medical “ Editura medicala Bucuresti 2003

8.

Omen I. “Petrottin J . Taite de technique chirurgicale” Editura Masson Paris 1995

9.

Razesu V. “Chirurgie Generala” Editura Juniea Iasi 1987

10.

V Papilian, J Albu, Al. Vaida , “ Anatomia omului, Vol 1.

11.

N. Diaconescu , N. Rottenberg , V . Niculescu “Ghid de anatomie practica “

Timisoara 1988 12.

Dem Teodorescu “Mic atlas de anatomie a omului “ Bucuresti 1982

13.

L. Titirca “Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate

bolnavului “ Bucuresti 1994 14.

L. Titirca “Ghid de nursing “ Bucuresti 1995

15.

Neculan “Manual de psihologie “ Iasi 2003

16.

S. Iancu Deme “ Curs de psihologie Medicala , Timisoara 2003

17.

G Balta, M. O. Stanescu , A. Metaxatos , L. Titirca “ Tehnici speciale de ingrijiri a

bolnavilor, Bucuresti 1983 18.

L. Titirca “ Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate

bolnavilor “ Bucuresti 1994 19.

Boli chirugicale, Mihai Mihailescu

20.

V. Hendersson “ Principii de baza a ingrijirii persoanei sanatoase, bolnave si

nursing “ 84

21.

Prof. Dr. A. Denischi “Tratat de patologie chirurgicala “ Vol.3 Editura medicala

1988.

84