Ingrijirea Pacientilor Cu Piodermite [PDF]

Zitiervorschau

,,ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU PIODERMITE”

2010

CUPRINS I. Partea generală 1.Importanţa efectuării studiului.................................................................................... 2.Particularităţi ale afecţiunii......................................................................................... a).Epidemiologie. Frecvenţă.............................................................................. b). b1). Definiţie. Particularităţi anatomo-funcţionale......................................... b2). Flora tegumentului normal.................................................................... b2.1.). Ecologie generală............................................................................. b2.2.). Variaţiile topografice ale florei rezidente........................................... B2.3.). Factori de variaţie ai florei cutanate................................................. b3). Relaţiile dintre microflora rezidentă pe tegument şi gazda umană....... c).Surse de dificultate ale infecţiilor microbiene cutanate-patogenie................. d).Manifestări de dependenţă ale piodermitelor.............................................. d1). Stafilococii pilosebacee.................................................................... d2). Infecţii stafilococice ale unghiilor.......................................................... d3). Stafilococii ale pielii glabre................................................................... d4). Infecţii stafilococice ale glandelor sudoripare........................................ d5). Infecţii steptococice cutanate superficiale.............................................. d6). Infecţii streptococice cutanate profunde............................................... e).Investigaţii..................................................................................................... 3.Diagnostic medical...................................................................................................... 4.Actualităţi în tratamentul piodermitelor-tratamentul cu lumină polarizată liniar........ 5.Evoluţie. Complicaţii. Prognostic...............................................................................

4 4 4 5 6 6 6 6 6 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 16

II. Partea specială 1.Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu afecţiuni dermatologice, prevenirea acestora.......................................................................................................... 2.Studiu statistic............................................................................................................. 2.1. Ipoteza de lucru.......................................................................................... 2.2. Material şi metodă........................................................................................ 2.3. Rezultate şi discuţii ...................................................................................... 2.4. Examinări bacteriologice ............................................................................ 2.5. Concluzii ..................................................................................................... 3. Studiu de caz .............................................................................................................. Evaluare studiu de caz ........................................................................................ 4. Concluzii .................................................................................................................... 5. Bibliografie ................................................................................................................

2

19 21 21 21 21 34 34 35 42 43 44

I. PARTEA GENERALĂ

3

1. IMPORTANŢA EFECTUĂRII STUDIULUI Patologia microbiană cuprinde un grup larg de afecţiuni care se constituie în leziuni ce afectează în mod primar tegumentul, adică piodermite primitive sau infecţii ce se grefează pe alte leziuni cutanate constituind piodermite secundare. Producerea infecţiilor cutanate şi manifestările clinice ale acestora depind de numărul, virulenţa şi toxigenitatea microorganismelor ce colonizează la un moment dat tegumentul, precum şi de rezistenţa gazdei. În ultimii ani s-au produs modificări importante în ceea ce priveşte manifestările clinice ale piodermitelor. Modificarea raporturilor dintre gazde şi microorganisme se poate datora atât creşterii virulenţei florei comensale sau variaţiilor survenite în compoziţia sa cât şi alterării rezistenţei faţă de infecţia gazdei. Prin urmare formele clinice grave sunt rezultatul scăderii rezistenţei organismelor în cursul unor boli metabolice (diabet, obezitate), a deficitelor imunitare şi a unor condiţii locale favorizante: factori fizici, chimici, hipersudoraţie, soluţii de continuitate, erupţii cutanate. Categoria piodermitelor mi-a trezit un interes deosebit prin multitudinea manifestărilor clinice şi a corelaţiilor patogenetice pe care le implică. Din aceste motive ne-am propus în această lucrare studierea prevalenţei piodermitelor în cadrul patologiei dermatologice din Ambulatoriul şi Spitalul de Dermatologie Braşov.

2.PARTICULARITĂŢI ALE AFECŢIUNII a)EPIDEMIOLOGIE, FRECVENŢĂ Cele mai frecvente infecţii cutanate sunt stafilocociile care, după cum afirmă Al. Colţoiu, afectează anual 5-9% din indivizi. Aceste afecţiuni prezintă variaţii privind manifestările clinice, modul de apariţie şi evoluţie în funcţie de vârstă şi sex. Astfel, incidenţa lor este crescută la copil în primele luni de viaţă, scade apoi până la vârsta şcolară, după care creşte lent, atingând frecvenţa maximă la adolescenţi şi adulţi tineri. De asemenea, ultimele decade de viaţă sunt afectate de o patologie cutanată microbiană specifică. Sursa principală a acestor infecţii este constituită de purtătorii cronici de tulpini dermotrofe sau de bolnavi cu diferite dermatoze ce pot constitui rezervoare importante de germeni, care contaminează mâinile, hainele, alimentele, mediul înconjurător. Contagiunea se poate face direct sau prin intermediul obiectelor contaminate. Condiţiile favorabile de contactare a bolnavilor şi purtătorilor care există în colectivităţi şi aglomeraţii, fac ca epidemiile de stafilococii să se grupeze în jurul spitalelor, a şcolilor, a căminelor şi a altor instituţii. O mare parte din infecţiile stafilococice, îndeosebi cele extraspitaliceşti, sunt determinate de proprii stafilococi. O dată cu introducerea largă a antibioterapiei, s-au selecţionat tulpini de stafilococ rezistente la antibiotice. Răspândirea acestor tulpini îndeosebi în spitale ridică noi probleme de tratament. Stafilococul auriu este unul dintre cei mai agresivi agenţi patogeni ai omului. Este un microorganism cu mare capacitate de a se adapta la noile condiţii de mediu şi de a dezvolta rezistenţă faţă de antibiotice. El este cauza celor mai multe infecţii survenite în spitale sau în alte comunităţi. Stafilococul determină numeroase infecţii primare la poarta de intrare – piele, mucoase – cât şi localizări secundare, unice sau multiple, la acelaşi nivel. Apariţia oricărei infecţii stafilococice este condiţionată de prezenţa unor factori favorizanţi. Caracteristica leziunilor stafilococului este supuraţia. Genul Streptococcus cuprinde numeroase specii patogene pentru om şi animale precum şi specii saprofite sau condiţionat patogene. Sunt coci gram pozitivi sferici sau ovoizi 4

cu diametrul d = 0,6 - μm. Stafilococul auriu este localizat:  cel mai frecvent pe porţiunea anterioară a nărilor, apreciindu-se că 20% din indivizi sunt purtători nazali persistenţi şi 60% purtători intermitenţi.  perineul este al doilea habitat al stafilococului auriu care poate fi evidenţiat la aproximativ 20% din indivizi.  tegumentul normal este rareori colonizat de stafilococ auriu, cu excepţia pielii capului şi părului.  s-au mai evidenţiat stafilococi patogeni la nivelul mâinilor, îndeosebi în spaţiile subunghiale. S-au remarcat variaţii legate de sex, bărbaţii fiind mai des implicaţi. În ceea ce priveşte vârsta, în cursul naşterii, copilul vine în contact direct cu flora din canalul cervical şi vagin. Frecvenţa purtătorilor nazali este ridicată la nou-născuţi, având apoi tendinţa să scadă. La vârsta şcolară se întâlneşte din nou un număr mare de purtători iar la adolescenţi şi adulţi procentul variază în funcţie de contactul cu purtătorii persistenţi din diferite comunităţi. În general, numărul de purtători este mai mare în mediul urban decât în cel rural. Printre personalul medical există numeroşi purtători de stafilococ patogen, spitalele având un rol important în diseminarea stafilococului auriu, de cele mai multe ori a unor tulpini rezistente la antibiotice. Stafilococul auriu apare la microscopul optic, gram-pozitiv, de formă sferică, cu diametrul de 0,8-1 μm, aşezat în grămezi neregulate, ca ciorchinii, datorită diviziunii în planuri neregulate. Toţi stafilococii se dezvoltă uşor în bulion şi geloză cu pH optim 7-7,5 la temperatura de 35-40˚C. Sunt aerobi şi facultativ anaerobi compuse. Pe agar-sânge, coloniile sunt rotunde şi opace, galbene, aurii (S. aureu), sau de culoare citrină (S. sitreus) sau albă (S. albus). [5] După capacitatea de a produce hemoliză se diferenţiază în streptococ β - hemolitic produc hemoliză completă pe geloză - sânge , streptococ α - hemolitic produc hemoliză incompletă, streptococul γ - hemolitic lipsit de activitate hemolitică. Streptococul piogen grup A, cel mai important în patologia umană, are ca habitat principal rinofaringele unde este regăsit la purtătorii sănătoşi sau după o infecţie clinică, persistând săptămâni sau luni de zile chiar după antibioterapie. La nou-născut a fost pus în evidenţă la nivelul ombilicului. Tegumentul mai poate fi colonizat destul de des de streptococi din grupele C şi G cu rol ocazional patogen, iar grupul B poate fi regăsit în vaginul normal şi în infecţiile perianale. Streptococul viridans poate trece din cavitatea bucală pe tegumentul feţei şi mâinilor. Streptococii anaerobi contaminează uneori plăgile având un rol important gangrena progresivă postoperatorie. Streptococul piogen în patologia cutanată. Sursele principale de streptococ piogen sunt purtătorii sau bolnavii cu infecţii ale căilor respiratorii superioare şi cu streptodermii. Contagiunea are loc prin contact direct şi este favorizată de infecţii virale premergătoare, alte boli anergizante, deficite imunologice şi factori locali.

b1). DEFINIŢIE. PARTICULARITĂŢI ANATOMO-FUNCŢIONALE Piodermitele sunt manifestări cutanate inflamatorii provocate de piococi, în special de stafilococi şi streptococi, germeni ce determină procese supurative. Aceste manifestări cutanate sunt frecvent întâlnite în practica dermatologică, cel mai adesea relativ benigne, nu rareori însă şi unele forme clinice foarte grave îndeosebi la bătrâni şi copii. Piodermitele primitive şi infecţiile piococice secundare altor leziuni cutanate, ating 25% din totalul

5

consultaţilor dermatologice, morbiditatea cea mai ridicată fiind întâlnită la copii. Apariţia piodermitelor depinde atât de numărul, virulenţa şi toxigenitatea microorganismelor ce colonizează la un moment dat tegumentul, cât şi de rezistenţa gazdei. Aceasta poate fi redusă în cursul unor afecţiuni generale cum sunt bolile metabolice (diabet, obezitate, alcoolism, tulburări de nutriţie, avitaminoze) în deficitele imunitare congenitale sau câştigate, şi anumite boli de sistem ce se însoţesc de imunodepresie, tratamente prelungite cu corticoizi sau imunosupresoare, în condiţii locale favorizante: hipersudoraţie, iritaţii fizice sau chimice care produc mici soluţii de continuitate, existenţa unor erupţii cutanate, pruriginoase şi igienă deficitară.

b2) FLORA TEGUMENTULUI NORMAL b.2.1). ECOLOGIE GENERALĂ Piodermitele sunt consecinţa colonizării tegumentului cu microorganisme patogene, proces care ţine de tegument, de microorganism, de mediul ambiant. Tegumentul indivizilor sănătoşi este rezistent la invazia bacteriilor din mediu, tegumentului uman normal fiindu-i caracteristică flora rezidentă. Epidermul uman nu oferă condiţii favorabile pentru dezvoltarea celor mai multe specii microbiene care nu pot depăşi stratul cornos şi sunt eliminate printr-un proces permanent de deshidratare şi descuamare. Pe suprafaţa pielii există în mod normal, o serie de bacterii comensale, care alcătuiesc flora bacteriană cutanată. Aceasta este alcătuită din: 1) Flora rezidentă, care se găseşte în mod permanent la nivelul tegumentului, unde se multiplică alcătuind flora cutanat normală, care nu poate fi îndepărtată prin simpla spălare cu apă şi săpun. Ea este alcătuită din germeni aerobi, anaerobi şi levuri. Germenii aerobi sunt reprezentaţi de: • Coci gram pozitivi: Staphylococcus, Micrococcus • Bacili gram pozitivi: Corynebacterium, Brevibacterium • Bacili gram negativi: E. Coli, Proteus, Pseudomonas Aceştia din urmă se găsesc în număr mai mic şi colonizează, de regulă, perineul, plicile inghinale, axilare, spaţiile interdigitale. Germenii anaerobi sunt reprezentaţi de difteroizi, în special din genul Propionibacterium (Propionibacterium granulosum, Propioni-bacterium avidum, Propionibacterim acnes). Ei se găsesc la nivelul foliculilor piloşi şi al glandelor sebacee şi ating o frecvenţă maximă în zonele mai umede: axile, spaţii interdigitale. Levurile se găsesc la nivelul - scalpului: Pitirosporum şi - vaginului: Candida albicans 2) Flora temporar rezidentă, constă din germeni care contaminează pielea pentru o perioadă de timp, se multiplică şi poate determina manifestări patologice. 3) Flora tranzitorie, constă din germeni care provin din mediul exterior şi contaminează pielea pentru scurt timp. Această floră nu se multiplică, se îndepărtează cu uşurinţă cu apă şi săpun şi nu determină manifestări patologice. Flora tranzitorie constă în rari coci gram pozitivi şi difteroizi aerobi. Piodermitele sunt produse în principal de stafilococi şi streptococi dar la producerea lor mai pot lua şi alţi germeni, precum: difteromorfi, bacilul piocianic, bacilul coli, coci din grupul Mima Kerela.

b.2.2. VARIAŢIILE TOPOGRAFICE ALE FLOREI REZIDENTE Există variaţii semnificative în densitatea şi compoziţia florei din diferite teritorii cutanate. De exemplu, zonele de tegument descoperit cum sunt mâinile prezintă o densitate 6

microbiană mai crescută, cu prezenţa mai frecventă mai crescută a Stafilococului auriu şi bacililor gram negativi. În zonele relativ uscate (braţele şi gambele), numărul germenilor este de ordinul sutelor, iar populaţia microbiană constă din Stafilococcus epidermidis, în timp ce zonele intertriginoase, umede şi calde (axilele şi plicile inghino-scrotale) poartă sute de mii de microorganisme pe cm² printre care se găsesc stafilococul auriu, difteroizi, uneori bacili gram negativi. Difteroizii care proliferează în acest habitat umed şi cocii gram- pozitivi descompun secreţia apocrină cu apariţia mirosului caracteristic. În zonele seboreice, difteroizii anaerobi constituie organismele dominante. La nivelul scalpului se găsesc levuri din genul Pitirosporum, Propionibacterium acnes şi bacterii aerobe: stafilococii aurii, bacili gram negativi. La nivelul perineului, pe lângă flora rezidentă obişnuită se găseşte stafilococus saprophiticus, ce poate deveni uneori patogen al tractului urinar. Spaţiile interdigitale ale picioarelor constituie rezervoare de bacili gram-negativi, care reprezintă agenţii majorităţii infecţiilor intraspitali-ceşti.

b.2.3. FACTORI DE VARIAŢIE AI FLOREI CUTANATE O serie de factori intervin în variaţia florei cutanate rezidente: 1) vârsta 2) sexul 3) temperatura 4) umiditatea 5) topicele antiseptice 6) antibioterapia 7) alterarea stării de sănătate 8) atopia 9) leziunile cutanate 1. Vârsta: poate influenţa caracterele cantitative şi calitative ale microflorei. În general, la copii, datorită incompletei dezvoltări pe plan anatomic şi fiziologic a tegumentului, flora cutanată este mai bogată. La nivelul feţei, copiii au o floră mai săracă decât adolescenţii şi adulţii la care secreţia sebacee asigură substratul nutritive pentru dezvoltarea germenilor lipofilici. 2. Sexul: bărbaţii poartă un număr mai mare de microorganisme decât femeile, sexul masculin având un rol mai activ în diseminarea unor agenţi patogeni cum este stafilococul auriu. 3. Temperatura: numărul de microorganisme sporeşte atunci când temperatura şi umiditatea mediului ambiant cresc concomitent. 4. Umiditatea: în condiţii de umiditate cutanată, cum sunt realizate de exemplu sub pansament ocluziv, flora rezidentă obişnuită proliferează semnificativ în cadrul prelungirii hiperhidratării. Se produce astfel o dezvoltare preponderentă a difteroizilor şi bacililor gram negativi. Deci, putem spune că anotimpul are un efect aparent minim deoarece la o investigare privind creşterea numărului de microorganisme s-a raportat o creştere a acestora în condiţii de temperatură şi umiditate ridicată. Efectele hidratării crescute au fost studiate acoperind pielea cu un film de plastic şi prin aplicarea unui Agar slab pe piele. S-a constatat o creştere diferită a florei: în stadiile timpurii predomină stafilococii coagulazo negativi şi micrococii, dar mai târziu corinebacteriile lipofilice devin numeroase, iar micrococii înregistrează o diminuare importantă. De asemenea bacilii gram negativi cresc progresiv în timp. Ricketts şi colaboratorii au investigat supravieţuirea câtorva specii microbiene de pe pielea antebraţului acoperit de pelicule de material plastic de două tipuri: una permeabilă la 7

vapori de apă şi cealaltă impermeabilă. Pelicula a fost fixată cu leucoplast, astfel încât zona inoculată a putut fi păstrată ca mostră până la 7 zile. Studiind supravieţuirea bacteriilor pe ariile uscate şi umede astfel produse, aceşti cercetători au concluzionat că un mecanism chimic este puternic implicat în distrugerea streptococului piogen, umiditatea scăzută fiind responsabilă de distrugerea E. Coli şi Pseudomonas aeruginosa. Ambii factori par să contribuie la eliminare stafilococului auriu. Aceşti cercetători au ajuns la concluzia că acizii graşi nesaturaţi, în special acidul oleic, sunt agenţi activi şi se găsesc pe suprafaţa pielii ca rezultat al descompunerii esterilor din sebum de către flora comensală. 5. Topice antiseptice: aplicarea de topice antiseptice îndepărtează organismele tranzitorii, reduce flora rezidentă şi poate perturba echilibrul ecologic stabilit în condiţii normale. Astfel, folosirea unor agenţi cu acţiune specifică asupra germenilor gram pozitivi poate antrena înmulţirea populaţiei de bacili gram negativi. 6. Antibioterapia: utilizarea sistematică a antibioticelor în scop profilactic poate reduce frecvenţa purtătorilor de stafilococ auriu, dar determină în acelaşi timp o proliferare a stafilococilor coagulazo-negativi în special a stafilococului epidermidis, ceea ce duce la creşterea rezistenţei la antibiotice. 7. Alterarea stării de sănătate: omul bolnav prezintă o microfloră mult mai densă decât în condiţii de sănătate. În afară de influenţa stării generale s-a observat că diferite manifestări cutanate patologice cum ar fi leziunile inflamatorii, exsudative, scuamoase, arsurile, plăgile sunt mai uşor colonizate de către germeni banali, ca şi de agenţi patogeni. 8. Atopia: tegumentul pacienţilor atopici poartă numeroşi stafilococi aurii şi contribuie la contaminare într-o mai mare măsură decât purtătorii nazali. După cum afirma Al. Colţoiu se pot găsi stafilococi patogeni pe suprafaţa leziunilor (93%), pe tegumentul normal (76%) şi în nas (79%), semnalându-se rezistenţa lor la antibioticele uzuale (8-20% din cazuri). Stafilococii coagulazo-negativi şi micrococii sunt de asemene mai numeroşi pe întreaga suprafaţă a tegumentului acestor bolnavi. 9. Leziunile cutanate: leziunile cutanate, ca şi tegumentul neafectat al persoanelor bolnave, prezintă o floră rezidentă abundentă şi stafilococ auriu mai frecvent decât în condiţii normale. În general pacienţii cu diferite afecţiuni cutanate, cum ar fi leziunile de psoriazis, prezintă un risc crescut de a contacta infecţii.

b3). RELAŢIILE DINTRE MICROFLORA REZIDENTĂ PE TEGUMENT ŞI GAZDA UMANĂ Flora normală a tegumentului nu este pasivă, ci se află în permanentă interacţiune cu gazda, efectele fiind favorabile sau nocive. În relaţie cu organismul uman, bacteriile se comportă ca: - paraziţi: provoacă manifestări patologice - comensali: intră în compoziţia florei rezidente - oportunişti: microorganisme cu patogenitate redusă, care pot fi prezente la nivelul tegumentului fără să determine semne de boală, însă ele pot sa apară şi în anumite condiţii favorizante. Important este că o anumită tulpină microbiană se poate comporta diferit de la o gazdă la alta, şi chiar la acelaşi individ îşi poate schimba comportamentul, în anumite condiţii favorizante, exacerbându-şi poten-ţialul patogenic. Unele microorganisme din flora normală pot să rămână comensale în unele teritorii şi să devină parazite în alte zone. Persoanele care prezintă microorganisme la nivelul tegumentului sau mucoaselor în lipsa oricărei manifestări patologice sunt considerate purtătoare. Organismul uman opune acestor agresiuni pe lângă bariera epidermică, reacţii celulare şi umorale. Secreţiile cutanate şi cele care spală mucoasele conţin imunoglobuline, suport al 8

anticorpilor microbieni. Imunoglobulinele A reprezintă clasa predominantă, ele fiind capabile să împiedice aderenţa germenilor la epiteliu şi colonizarea lor, ocazional intervenind şi alte imunoglobuline: IgG, IgM sau IgE. Modificarea raporturilor dintre gazdă şi microorganisme se poate datora, atât creşterii virulenţei florei comensale sau doar variaţiilor survenite în compoziţia sa, cât şi alterarea rezistenţei faţă de infecţie a gazdei. Diferiţi membrii nepatogeni ai microflorei rezidente sau tranzitorii pot produce boala la pacienţi debilitaţi, cu reactivitate imună redusă, după traumatisme cutanate. În condiţii favorizante, membrii obişnuiţi ai florei comensale, cum ar fi S. saprofiticus, S. epidermidis cât şi unii micrococi, pot determina: infecţii urinare, infecţii ale sferei genitale; suprainfecţii ale unor plăci accidentale operatorii. Acestea pot constitui punctul de plecare a unor manifestări grave ca osteomielita, endocardita, septicemie. Corineformele au de asemenea un rol foarte important în patologia cutanată. Astfel, Corynebacterium tenius poate coloniza în număr mare părul din axilă sau din regiunea pubiană, determinând aglomeraţii nodulare sau difuze, adesea pigmentate galben-oranj, manifestare cunoscută sub denumirea de trichomycosis axilaris. Dar la nivelul tegumentului acest corineform se dezvoltă fără să producă nici un fel de tulburare, enzimele sale proteolitice pot însă eroda cuticula şi cortexul firului de păr. Corynebacterium minutissimum, rezident lipsit de nocivitate, în anotimpul cald, în condiţii de igienă precară, la diabetici poate determina în zone intertriginoase, leziuni descuamative cuprinse sub denumirea de eritrasma. Capacitatea cheratinolitică a proteinazelor produse de cory-neforme nu mai poate fi ignorată, având un rol evident în diferite stări patologice. O altă manifestare a coryneformelor o constituie leziunile cunoscute sub denumirea de „picior de atlet”, un rol important având Tinea pedis. Procesul patologic este iniţiat de fungi, corineformele nelipofilice producând maceraţie, miros neplăcut şi prurit. Hiperhidra-tarea favorizată de încălţămintea strâmtă şi impermeabilă, la care se adaugă căldura, exacerbează aceste manifestări.

c). SURSE DE DIFICULTATE ALE INFECŢIILOR MICROBIENE CUTANATE-PATOGENIE Patogenitatea reprezintă capacitatea microorganismelor de a determina boala prin intermediul echipamentului biochimic specializat pe care îl deţin, constând în factori de virulenţă şi toxine (factori de alterare primară), şi prin capacitatea lor de a determina reacţii de hiper-sensibilizare sau imunodepresie (factori de alterare secundară). Leziunile cutanate provocate de piococi sunt favorizate de virulenţa exacerbată a acestora dar şi de scăderea capacităţii de apărare locală şi sau generală a organismului. Ca urmare printre factorii favorizanţi ai piodermitelor se numără o serie de condiţii:  locale: leziuni preexistente provocate de scărpinat, epilat bărbierit, erupţii cutanate exsudative, hipersudoraţia, igiena deficitară.  generale: • boli de sistem însoţite de imunosupresie: - afecţiuni neoplazice - colagenoze • boli metabolice - diabet zaharat - obezitate - alcoolism - avitaminoze • deficienţe imune 9

- congenitale: agamaglobulinemie - dobândite • tratamente prelungite cu imunosupresoare - corticoizi, citostatice Contaminarea organului cutanat se poate pe cale:  exogenă: germenii provin din contactul direct (cu persoane bolnave sau purtătoare) sau indirect (cu obiecte contaminate)  endogenă: germenii sunt vehiculaţi pe cale hema-togenă sau provin prin migrarea lor din cavităţile naturale ale organismului [3] Rezistenţa antiinfecţioasă este asigurată de rezistenţa înnăscută de specie, de factori de apărare nespecifici – barierele mecanice, factori chimici, fagocitele polinucleare şi monocitare – şi de mecanismele specifice de apărare. Aceştia sunt influenţaţi de starea generală de sănătate, de starea de nutriţie, de factori de mediu, de imunodeficienţe, de boli metabolice, neoplazice.

d). MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ ALE PIODERMITELOR d1). Stafilococii pilosebacee Foliculitele sunt infecţii superficiale sau profunde ale foliculilor piloşi. Foliculitele superficiale sunt leziuni localizate la nivelul foliculilor piloşi. Se caracterizează prin pustule mici discrete ce apar pe barbă, gât, piele, mână. Impetigo folicular Bockhart este o infecţie a orificiilor foliculare şi a glandelor sebacee, produsă de stafilococul auriu. Frecvent întâlnită, se poate localiza pe orice zonă de tegument, mai des în pielea păroasă a capului la copii, pe faţă la bărbaţi, pe părţile păroase ale membrelor, în jurul plăgilor. Infecţia este favorizată de traumatisme şi iritaţii chimice, de căldură şi umiditate cu hidratarea cheratinei, de maceraţia tegumentului prin hipersudoraţie, urină sau secreţii patologice, de pansamente ocluzive, seboree, igienă precară etc. Se manifestă clinic prin mici pustule superficiale localizate sau grupate, cu plafon subţire uşor de înlăturat prin simplu raclaj unghial. Se localizează mai ales la faţă după bărbierit sau fesier şi pubian după purtarea unor chiloţi din material sintetic. Pot fi observate şi după excesul de comprese sau în jurul unor soluţii de continuitate (ulcere, plăgi) suprainfectate. Foliculitele acute profunde sunt reprezentate de foliculitele genelor şi foliculita narinară. Foliculitele genelor sunt caracterizate prin nodozităţi inflamatorii care abcedează. Foliculita narinară este o afecţiune caracterizată prin foliculite ale vestibulului nazal însoţite şi întreţinute de prurit. Are evoluţie cronică sau subacută cu tendinţă la recidivare. Foliculite subacute (sau cronice) profunde îmbracă cel mai adesea tabloul clinic, al aşa numitului sicozis stafilococic, afecţiune întâlnită la bărbaţi în regiunile păroase ale feţei şi foarte rar în regiunea pubiană. Leziunile sunt net papulo-nodulare pustuloase şi datorită supuraţiei profunde perifoliculare care comunică cu pustula ostifoliculară superficială se poate evidenţia la exprimare laterală apariţia a două picături de puroi succesive (una la suprafaţă şi alta din profunzime) aşa zisul abces în „buton de cămaşă”. Leziunile pot fi dispersate sau grupate în adevărate placarde supurative. Singura formă clinică în care este afectat şi firul de păr este sicozisul lupoid caracterizat printr-un placard alopecic-cicatricial în centru şi activevolutiv cu papulo-pustule la periferie. Există şi alte forme ale foliculitelor profunde prelungite, cum ar fi foliculita decalvantă a pielii păroase a capului cu evoluţie de asemenea

10

alopecică şi acnea pseudocheloidiană a cefei care apare la bărbaţii obezi în pliurile nucale sub forma unei benzi scleroase presărate de pustule foliculare. Acneea necrotică este o afecţiune întâlnită mai ales la indivizii seboreici, manifestată prin leziuni papulopustuloase necrotice la nivelul regiunilor temporale şi frontale. Leziunile încep prin papule care prezintă în centrul lor pustule care se sparg rapid şi lasă o zonă crustoasă necrotică în centrul papulei. Mai târziu leziunile dispar şi lasă o cicatrice alopecică. Leziunile se refac şi durează multă vreme. La Acneea necrotică leziunile dispar şi lasă o cicatrice alopecică, leziunile refăcându-se după multă vreme. Acnea conglobată este o formă rară de acnee ce afectează îndeosebi adulţii tineri de sex masculin. Debutează în adolescenţă printr-o acnee gravă, cu afectarea în special a feţei şi a trunchiului. Leziunile sunt numeroase şi polimorfe fiind reprezentate de papule, papulopustule, chiste epidermoide şi abcese profunde cu traiecte fistuloase. Foliculite cu perifoliculite reprezintă formele în care intensitatea reacţiei inflamatorii o depăşeşte pe cea intrafoliculară. Forma comună este furunculul care se prezintă ca un nodul dur, dureros reliefat cu un epiderm destins lucios si intens hiperemic, localizat în regiuni cu fire de păr groase: antebraţe, gambe, coapse, barbă sau în orice alta regiune. Furunculoza reflectă caracterul iterativ al furunculelor şi se întâlneşte destul de des în practică fie în urma unei virulenţe (sau antibioticorezistente) deosebite a stafilococului în cauză, fie datorită unor boli metabolice cum ar fi mai ales diabetul zaharat, hepatitele cornice, stări carenţiale etc. În cazuri de acest gen furunculele se repetă luni sau ani de zile în cele mai variate teritorii cutanate. Evoluţia în bloc (în placard) a mai multor furuncule, constituie furunculul antracoid, localizat mai ales la ceafă şi format dintr-o zonă necrotică, negricioasă, cu diametrul până la 10 cm, pregnant asemănătoare cu antraxul cutanat, foarte dureroasă şi din care eliminarea mai multor burbioane dă un aspect de „supuraţie în stropitoare” asemănător cu cel din Kerion celsi. În fine, forma clinică cea mai de temut din acest grup este stafilococia malignă a feţei care debutează ca un furuncul la care se asociază un edem important perilezional. Localizarea sa este zona centrofacială, în care drenajul venos poate fi spre venele endocraniene, de unde şi posibilitatea unei tromboflebite a sinusului cavernos. Instalarea acestei grave complicaţii se anunţă prin febră foarte înaltă, cefalee atroce, edem palpebral cu kemozis conjunctival, pareze ale oculomotorilor cu diplopie, starea generală profund alterată.Stafilococia malignă a feţei este o complicaţie gravă a stafilocociilor pilosebacee ce se manifestă prin febră foarte înaltă, cefalee atroce, edem palpebral cu kemozis conjunctival, pareze ale oculomotorilor cu diplopie, starea generală profund alterată d2). Infecţii stafilococice ale unghiilor Perionixisul este determinat de cele mai multe ori de stafilococ, infecţia fiind favorizată de mici traumatisme locale accidentale sau cu ocazia îngrijirii unghiilor. Poate surveni de asemenea ca o complicaţie a perionixisului cronic, când se asociază şi alte bacterii: streptococ, bacil piocianic, proteus, coliformi. Clinic, se prezintă ca o tumefiere a repliului periunghial, care este eritematos foarte dureros, cu mici colecţii purulente şi tinde să se desprindă de pe lama unghială, lăsând să se scurgă la presiune o mică cantitate de puroi galben, cremos. d3). Stafilococii ale pielii glabre Impetigo este o afecţiune cutanată superficială cauzată de obicei de streptococul beta hemolitic de grup A dar uneori poate asocia şi infecţia cu stafilococul auriu. Apare la copii şi

11

adolescenţi cu frecvenţă mai mare vara izolat sau în epidemii familiale, în creşe, spitale. Se caracterizează clinic prin apariţia la nivelul tegumentului unor vezicule care se măresc transformându-se rapid în bule. Conţinutul bulelor iniţial e limpede iar apoi capătă o culoare galbenă. Mai târziu se rup transformându-se în crustă galbenă. Leziunile apar mai ales la nivelul feţei dar pot fi localizate oriunde pe piele. Piodermita vegetantă e caracterizată printr-o hiperplazie asociată unor modificări inflamatorii granulomatoase. Se localizează în jurul unor plăgi infectate, a unor impetigouri buloase, ectime. Piodermita vegetantă este localizată la nivelul membrelor, pe faţa dorsală a mâinilor, pe gambe sau la nivelul unor leziuni cutanate preexistente de dermită microbiană. Debutul se face printr-o flictenă sau pustulă care se sparge lăsând eroziuni ce se extind şi devin vegetante. Leziunea constituită se prezintă ca un placard ovalar de câţiva centimetri, roşupurpuriu proeminent, vegetant şi supurativ, cu zone erodate acoperite de cruste brune. Piodermita şancriformă este o afecţiune rară, întâlnită în special la copii. Se prezintă sub forma unei ulceraţii cu sediul la pleoape sau la nivelul şanţurilor nazogeniene. Granulomul piogenic (botriomicomul) se prezintă ca o leziune nodulară, adesea apărând pe exulceraţii, fisuri mici, plăgi traumatice, de culoare roşie vie sau neagră, erodată sau uneori neerodată, uşor strangu-lată la bază. După o perioadă de evoluţie survine fibroza. Localizările de elecţie sunt: degete, faţă, cavitatea bucală (gingii), dar poate apărea oriunde pe corp. Alte forme de stafilococii ale pielii glabre sunt următoarele: Necroliza toxică epidermică Eritrodermia Ritter von Rittersheim Eritermul scarlatiniform stafilococic Granulomul fisurat Dermita stafilococică erizipelatoidă Omfalita Gangrenele stafilococice Dermatita gangrenoasă d4). Infecţii stafilococice ale glandelor sudoripare Hidrosadenita – constituie o infecţie cu stafilococ a glandelor sudoripare apocrine. Ea se întâlneşte în mod obişnuit la adulţi având zona de elecţie în regiunea axilară. Apariţia ei este favorizată microtraumatisme, raderea perilor în regiunile respective, transpiraţie excesivă. Clinic se traduce printr-o nodozitate dură, rotundă sau ovalară, roşie, dureroasă, care creşte în volum până la mărimea unei nuci. În câteva zile porţiunea centrală se ramoleşte, nodozitatea devine fluctuentă, ulcerează, lăsând să se scurgă un puroi cremos, fără sfaceluri. Prin autoinoculări se pot prinde în alte glande sudoripare vecine, realizând în ansamblu un placard eritematos, dureros, mamelonat, supurat şi cu evoluţie trenantă de săptămâni sau luni de zile. Flora microbiană normală a pielii are rol în menţinerea „mantalei acide”, prin proprietăţile ei de a interveni în metabolismul lipidelor din epidermă şi de a forma acizi graşi. Mantaua acidă contribuie la apărarea pielii faţă de microbii patogeni şi cei fungi (ciuperci). Abcese multiple ale sugarului – În lipsa tratamentului infecţia cuprinde glandele sudoripare în întregime. Abcesele sunt voluminoase cu pielea supraiacentă roşie-violacee, subţire prin deshidratarea lor, lăsând să se scurgă un puroi cremos. Ulceraţiile consecutive se închid cu cicatrice atrofice. Leziunile se pot localiza pe orice zonă de tegument, diseminate rar sau aglomerate în unele teritorii, mai frecvent la faţă, în pielea capului, în regiunea cervicală, pe torace, fese, la plici.

12

d5. Infecţii steptococice cutanate superficiale Impetigo-ul contagios Tilbury Fox – este o infecţie streptococică cutanată superficială, veziculară urmată de crustificare. Infecţie foarte contagioasă, impetigo-ul afectează predominant copii de vârstă preşcolară şi şcolară, mai rar adolescenţii şi adulţii cu boli debilitante (diabet, infecţii pulmonare cronice etc.). Incidenţa sa prezintă variaţii sezoniere, fiind maximă toamna şi primăvara. Agentul patogen este streptococul piogen grup A. Sursa de infecţie este constituită de purtători nazofaringieni de streptococi patogeni sau de pacienţi cu infecţii cutanate sau ale tractului respirator superior, din mediul familial sau din colectivităţi. Contagiunea se produce direct sau prin intermediul vestimentaţiei. Impetigoul se localizează preferenţial în zonele de tegument expuse la traumatisme, cu mici soluţii de continuitate, cum sunt înţepăturile de insecte (scabie, pediculoză), mici abraziuni, leziuni de scărpinat. Manifestări clinice: Erupţia debutează printr-o mică veziculă superficială, subcornoasă, cu halou eritematos. Leziunile se înmulţesc, conţinutul lor se tulbură, se rup, serozitatea se usucă formând cruste groase, galben-aurii „cruste melicerice” caracteristice pentru impetigo-ul streptococic. Îndepărtarea lor descoperă suprafeţe erozive roşii, zemuinde, care refac crustele. Erupţia prezintă tendinţă la extindere prin autoinoculări. Prin confluare se formează placarde întinse, crustoase care progresează prin periferie în timp ce partea centrală se vindecă, dând naştere la formaţiuni circinate. Subiectiv, pacienţii acuză prurit şi senzaţie de arsură. Infecţia se localizează mai frecvent la faţă, în pielea păroasă a capului, la ceafă, pe membre. Leziunile superficiale nu ulcerează, se vindecă fără cicatrice sau atrofie lăsând, după detaşarea cutelor macule roşietice. Ectima este o infecţie piogenică mai profundă a tegumentelor, care se ulcerează şi se acoperă cu cruste. Este determinată cel mai adesea de streptococul piogen. Ectima este întâlnită, de obicei, la persoane anergice, subnutrite, la diabetici, mai frecvent la copii, fiind favorizată de igiena deficitară, traumatisme minore, înţepături de insecte. Clinic se caracterizează printr-o leziune ulceroasă acoperită de crustă. Leziunile sunt de obicei multiple, puţin numeroase, localizate frecvent la nivelul membrelor inferioare (gambe, coapse, fese). Cheilita angulară reprezentată de fisuri dureroase acoperite de cruste dezvoltate pe un fond eritematos la nivelul comisurii bucale. Intertrigo streptococic se caracterizează prin eritem difuz, care nu depăşeşte suprafeţele de contact, cu vezicule şi cruste subţiri. În fundul plicii se găsesc fisuri dureroase. Alte forme de infecţii streptococice cutanate superficiale sunt:  Ulcerul streptococic  Streptococia scuamoasă d.6). Infecţii streptococice cutanate profunde Erizipelul e o infecţie a dermului şi a ţesutului subcutanat superior produs de streptococ β hemolitic grup A.Calea de acces în piele a streptococului este constituită de diferite soluţii de continuitate: plăci traumatice sau operatorii, eroziuni din afecţiuni cutanate,

13

ulcer cronic da gambă. Factorii predispozanţi sunt: edemul de origine renală sau limfatică, erizipelul recidivant fiind chiar indicatorul unui defect local al drenajului limfatic. Manifestări clinice. Afecţiunea începe cu fenomene generale (frison, febră ), urmate repede de durere şi tumefierea ganglionilor după care apare şi placardul de dermită. În raport cu aspectul clinic se descriu mai multe forme de erizipel: bulos, flegmonos, purpuric, gangrenos. Localizările cele mai frecvente sunt: membrele inferioare, faţa, scalpul, mâinile, regiunea genitală. La nou-născuţi e localizat la nivelul peretelui abdominal, la copilul mic în regiunea perianală, la adult cel mai frecvent la nivelul gambelor. Una din cele mai obişnuite forme de erizipel interesează nasul şi obrajii. În zonele periorbitale, la nivelul scalpului, în regiunea genitală erizipelul apare sub formă de edem. Celulita e o infecţie streptococică profundă fără delimitare netedă la periferie. Afectează întregul ţesut subcutanat. Celulita acută este întâlnită la pacienţii cu alte leziuni cutanate care favorizează pătrunderea agenţilor etiologici: ulcere de stază, plăgi, zone de edem limfatic. Debutează printr-un eritem dureros. Se manifestă prin frisoane, febră, greaţă, astenie. Local, fenomenele inflamatorii se intensifică fiind însoţite de durere. Se constituie un placard roşu intens, fierbinte, edematos. Pe suprafaţa lor pot apărea vezicule, bule, eroziuni zemuinde. Celulitele streptococice pot apărea pe orice zonă de tegument. Alte forme de infecţii streptococice cutanate profunde sunt: • Limfangita acută • Gangrenă streptococică • Fasceita necrotizantă

e).INVESTIGAŢII Specifice afecţiunilor dermatologice sunt: -examenul micologic, ce constă în recoltarea produselor patologice, tratarea cu KOH 20% şi examinarea la microscopul optic; -examenul citologic - din produsele recoltate se face un frotiu care se examinează la microscop; -examenul cu lampa Wood - utilizat în special în cazul infecţiilor produse de fungi şi bacterii -biopsia cutanată, ce constă în recoltarea unui fragment de piele şi examinarea histopatologică a acestuia.

3. DIAGNOSTIC MEDICAL Diagnosticul medical al piodermitelor se stabileşte în funcţie de examenul clinic al pacienţilor dar în cazul majorităţii infecţiilor microbiene,acesta nu poate fi stabilit cu precizie decât prin izolarea şi identificarea agentului patogen, în unele situaţii fiind necesară şi demonstrarea răspunsului imunologic specific al pacientului. Obiectivul principal al microbiologiei clinice constă în evidenţierea cât mai rapidă a bacteriilor patogene. Investigaţiile microbiologice nu pot aduce indicaţii precise decât prin efectuarea lor în condiţii corecte şi uniforme: • prelevarea produsului patologic trebuie practicată din leziune, în aşa fel încât să conţină porţiunile cele mai caracteristice. • prelevarea trebuie să aibă loc înaintea aplicării oricărui tratament cu antibiotice sau chimioterapice iar, în cazul în care a fost început, la 48 de ore după întreruperea lui.

14

•

este necesar să se recolteze cantităţi suficiente din produsul patologic pentru a permite o examinare completă. • produsul patologic trebuie prelucrat cât mai repede sau păstrat în condiţii de umiditate şi la temperatură scăzută. În infecţiile superficiale ale tegumentului, se recoltează exsudatul după îndepărtarea crustelor, fără a dezinfecta leziunea, pentru a nu omorî o parte din microorganisme. În infecţiile profunde localizate, tegumentul de înveliş se dezinfectează şi, după uscare, se puncţionează, recoltându-se puroiul din profunzime. Culturile sunt identificate după aspectul morfologic al coloniilor, după colorabilitate, proprietăţi biochimice. Se cercetează caracterele de patogenitate, antigenicitate şi sensibilitatea la antibiotice în comparaţie cu o tulpină de referinţă. În precizarea diagnosticului la erizipel se are în vedere faptul că streptococul piogen nu poate fi întotdeauna pus în evidenţă în leziunile cutanate, dar poate fi găsit la nivelul faringelui, al narinelor sau al conjunctivei. Diagnosticul diferenţial al diferitelor piodermite În cazul furunculozei se face cu: 1. Tricofiţiile supurate, 2. Acneea vulgară, 3. Pustulozele amicrobiene, 4. Sifilidele secundare, 5. Lupusul miliar. Diagnosticul diferenţial al Cheilitei angulare se face cu cheilita angulară mecanică, cheilita actinică, afecţiuni neinflamatorii ale buzelor.

4. ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL PIODERMITELORTRATAMENTUL CU LUMINĂ POLARIZATĂ LINIAR Tratamentul foliculitelor subacute sau cronice urmăreşte eliminarea colecţiilor purulente superficiale şi profunde. Leziunile se pot resorbi uneori lent, fără evacuarea de puroi. Se recomandă îndepărtarea crustelor prin pansamente umezite cu antiseptice blânde: hipermanganat de potasiu, soluţie Burow. Se întrerupe raderea pentru a evita noi traumatisme. Se aplică loţiuni sau creme cu asociaţii de antibiotice. La Impetigo,tratamentul constă în administrarea de antibiotice (Penicilină, Eritromicină). Piodermita vegetantă este rezistentă la tratament. Administrare de antibiotice cu spectru larg duce în unele cazuri la vindecare, alteori rămânând fără efect. În tratamentul local se recomandă comprese umede antiseptice, incizia şi drenarea colecţiilor purulente, badijonări cu coloranţi sau excizia unor leziuni rebele. La Piodermita şancriformă antibioterapia poate scurta evoluţia. Local se aplică unguente cu antibiotice, la care se poate asocia un corticosteroid fluorinat, eventual sub pansament oclusiv. Tratamentul în Granulomul piogenic (botriomicomul) constă din excizia leziunii şi electrocuagularea bazei, aplicarea locală de antiseptice. La Impetigo-ul contagios Tilbury Fox în lipsa tratamentului erupţia persistă şi se extinde timp de câteva săptămâni, după care se vindecă spontan fără complicaţii locale. În cazurile de impetigo recidivant trebuie evitaţi factorii favorizanţi (boli cutanate sau sistemice). Tratamentul general cu penicilină este indicat în forme extinse, complicate. Tratamentul topic 15

urmăreşte reducerea procesului inflamator şi îndepărtarea crustelor prin băi sau comprese umezite cu soluţii cu antibiotice. În lipsa tratamentului ectima se vindecă lent, în câteva săptămâni, lăsând o cicatrice pigmentată. În ectimele multiple recidivante, se indică antibio-terapia sistemică la care se asociază măsuri igieno-dietetice, reducerea factorilor favorizanţi, vaccinarea specifică. Tratamentul local constă în comprese umede antiseptice, îndepăr-tarea crustelor, atingeri cu soluţii de coloranţi sau nitrat de argint. Se recomandă o igienă riguroasă pentru evitarea autoinoculărilor. Tratamentul în Intertrigo streptococic constă în aplicarea de comprese cu soluţie de AgNO3, badijonare cu soluţie cristal violet, pomadă cu tetraciclină iar general antibiotice. La Erizipel tratamentul constă în administrarea de penicilină iar la pacienţii alergici, eritromicină, cefalosporină. Se recomandă repaus la pat, imobilizarea zonei afectate, comprese umede, reci la nivelul placardului, atingeri cu coloranţi, unguente cu antibiotice. Celulita poate evolua sever în lipsa tratamentului, cu tendinţă la diseminare pe cale limfatică şi sanguină. La bătrâni celulita membrelor inferioare se poate complica cu tromboflebită. Tratamentul celulitei constă în antibioterapie energică şi îndepărtarea factorilor favorizanţi. Lumina polarizată liniar este un tip de lumină specială (l=400-2000nm)care are acţiuni benefice asupra celulelor vii, stimulând procesele regenerative şi crescând absorbţia de oxigen în ţesuturi. S-a studiat efectul cu lumină polarizată liniar(aparat bioptron) pe un lot de 27 de pacienţi (9 bărbaţi, 18 femei), dintre care 15 cu psoriazis şi 8 cu dermatită de stază ulcerată. Sau efectuat in medie 15 şedinţe(câte 1 pe zi)cu durata de 4-6 minute fiecare. Leziunile care au fost tratate şi cu lumină polarizată au evoluat favorabil mai rapid decât cele la care s-a aplicat terapia clasică convenţională. Complianţa pacienţilor la tratament a fost bună, cu un impact extrem de favorabil.

5.EVOLUŢIE.COMPLICAŢII.PROGNOSTIC. Foliculita narinară are evoluţie cronică sau subacută cu tendinţă la recidivare. Foliculita decalvantă a pielii păroase a capului are evoluţie alopecică ca şi acneea pseudocheloidiană a cefei care apare la bărbaţii obezi în pliurile nucale sub forma unei benzi scleroase presărate de pustule foliculare. Evoluţia furunculului se face în 3-4 zile spre abcedare centrală cu eliminarea întregului folicul pilosebaceu necrozat sub forma unul sfacel alungit denumit burbion. Odată cu aceasta durerile locale se asociază cu scăderea tensiunii tisulare, iar ulceraţia crateriformă restantă, se cicatrizează destul de rapid, cu unice sechele pigmentare locale. Apare la copii, adolescenţi şi la adulţi tineri. La furuncul ulceraţia crateriformă restantă, se cicatrizează destul de rapid, cu unice sechele pigmentare locale. Furunculoza evoluează cu importante fenomene generale de tip septic şi se datorează unui stafilococ, cu o mare capacitate dermo-necrotizantă. Stafilococia malignă a feţei este o complicație gravă a stafilocociilor pilosebacee ce se manifestă prin febră foarte înaltă, cefalee atroce, edem palpebral cu kemozis conjunctival, pareze ale oculomotorilor cu diplopie, starea generală profund alterată Perionixisul poate surveni ca o complicaţie a perionixisului cronic, când se asociază şi alte bacterii: streptococ, bacil piocianic, proteus, coliformi. Piodermita vegetantă are o evoluţie cronică, îndelungată, uneori cu remisiuni spontane, lăsând în zonele vindecate cicatrici. În lipsa tratamentului la Piodermita şancriformă, leziunea se vindecă după câteva săptămâni, lăsând o cicatrice superficială. La Hidrosadenită în câteva zile de la debut porţiunea centrală se ramoleşte,

16

nodozitatea devine fluctuentă, ulcerează, lăsând să se scurgă un puroi cremos, fără sfaceluri. Prin autoinoculări se pot prinde în alte glande sudoripare vecine, realizând în ansamblu un placard eritematos, dureros, mamelonat, supurat şi cu evoluţie trenantă de săptămâni sau luni de zile. În lipsa tratamentului, Abcesele multiple ale sugarului cuprind glandele sudoripare în întregime,ulceraţiile consecutive închizându-se cu cicatrice atrofice . La Impetigo-ul contagios Tilbury Fox leziunile superficiale nu ulcerează, se vindecă fără cicatrice sau atrofie lăsând, după detaşarea cutelor macule roşietice. Erizipelul nu dă imunitate. Unii bolnavi fac recidive frecvent (erizipel cronic recidivant), datorită unui microbism latent local, care îşi exacerbează virulenţa în anumite condiţii (convalescenţă, debilitate fizică, infecţii cutanate de vecinătate). În lipsa tratamentului infecţia se prelungeşte în câteva săptămâni. Leziunea evoluează lent spre vindecare lăsând o pigmentare discretă şi descuamare. Apariţia unei celulite streptococice ca o complicaţie a unei plăgi operatorii este rareori întâlnită în prezent, în condiţii de epidemii streptococice. Se manifestă la 6-48 ore de la intervenţia chirurgicală. Din plagă se poate exprima o secreţie seroasă, ce conţine numeroase lanţuri de streptococi .

17

II. PARTEA SPECIALĂ

18

1.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU AFECŢIUNI DERMATOLOGICE, PREVENIREA ACESTORA Tratamentul dermatozelor cutanate, adecvat condiţiilor fiecărui pacient, presupune ca asistenta medicală să obţină cât mai multe informaţii despre bolile şi obiceiurile pacienţilor. Leziunile la nivelul tegumentului pot fi cauzate de diminuarea circulaţiei sanguine în punctele de presiune, prin iritaţia produsă de vestimentaţie şi prin acumulare de murdărie. Organismul uman, prin funcţia de apărare a pielii, este protejat împotriva agenţilor externi. Totuşi aceştia reuşesc, uneori în funcţie de gradul de vulnerabilitate, să provoace leziuni. Culegerea datelor se referă la obţinerea unor informaţii generale (nume, sex, vârstă, stare civilă, mediu de provenienţă, nivel de instruire, ocupaţie, stare materială, obiceiuri alimentare). După interviu se trece la examenul leziunilor cutanate şi la încercarea de interpretare a principalelor examinări paraclinice. Se poate face astfel o apreciere a manifestărilor de dependenţă cu care se confruntă pacientul:  leziuni primare: macule, papule, nodul, veziculă, bule, pustule  leziuni secundare: scuame, cruste, excoriaţii, fisuri, ulcere, cicatrici  distribuţia anatomică a erupţiei; simetrie sau asimetrie  forma, consistenţa, conţinutul lichid sau nu  data apariţiei, modalităţi de debut  evoluţia leziunilor în timp  tratamente anterioare  durere de intensitate variabilă şi localizată frecvent în aria afectată  pruritul poate fi localizat sau generalizat  febră, frison Cunoaşterea acestor probleme permite stabilirea principalelor obiective:  ameliorarea durerii  prevenirea extinderii leziunilor  prevenirea complicaţiilor  redobândirea imaginii de sine pozitivă Intervenţiile sunt variate: -intervenţii proprii  identificarea şi eliminarea factorilor favorizanţi sau agravanţi  aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor şi anexelor (culoare, stare de hidratare, turgor, leziuni cutanate)  igiena riguroasă a tegumentelor intacte  schimbarea lenjeriei de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie  măsurarea fucţiilor vitale  asigurarea unui microclimat relaxant, odihnitor  calmarea şi liniştirea pacientului  educarea pacientului o de a se prezenta la medic imediat ce observă o leziune o să evite autotratarea o să prevină leziunile de grataj, prin tăierea scurtă a unghiilor; 19

-intervenţii delegate  administrarea medicaţiei prescrise  recoltarea de sânge şi urină pentru examene de laborator  ajutarea medicului la aplicarea tratamentului local. PREVENIREA PIODERMITELOR impune în principal igienă corporală riguroasă, izolarea purtătorilor de infecţii cutanate, atunci când sunt spitalizaţi; implicit dezinfecţia lenjeriei purtată de aceştia şi a obiectelor cu care vin în contact, aseptizarea altor afecţiuni cutanate cu caracter pruriginos şi zemuinde, ca şi a plăgilor traumatice, tăierea scurtă a unghiilor, adevărate rezervoare de microbi, evitarea scobitului în nas şi a smulgerii perilor din vestibulul nazal; dezinfectarea cu alcool sanitar sau fenosept diluat cu apă a 1/3 a marginilor unghiilor după lucrul menajer sau după efectuarea manichiurii. Tot ca o măsură de prevenire trebuie privită şi corectarea unor factori favorizanţi de teren cum sunt diabetul şi stările de debilitate.

20

2.STUDIU STATISTIC 2. 1. IPOTEZA DE LUCRU Patologia microbiană cutanată reprezintă o parte importantă în cadrul patologiei dermatologice prin multitudinea corelaţiilor, prin spectrul larg microbian şi diversitatea manifestărilor clinice. Frecvenţa piodermitelor reprezintă ¾ din totalul infecţiilor cutanate. Manifestările clinice sunt variate îmbrăcând diferite forme de la cele superficiale, uşoare, până la infecţii profunde cu posibilităţi de diseminare şi dezvoltare a unor complicaţii grave. Din foile de observaţie a bolnavilor s-a notat prevalenţa acestor afecţiuni, repartiţia procentuală în funcţie de sex, separat pentru sexul masculin şi feminin, distribuţia pe intervalele de vârstă, precum şi repartiţia diferitelor forme de piodermite. S-a încercat o identificare mai exactă a etiologiei dermatozelor microbiene cu ajutorul determinărilor bacteriologice la pacienţii luaţi în studiu.

2.2. MATERIAL ŞI METODĂ În acest lot au fost luate în studiu 170 de cazuri consultate în Ambulatoriul de Dermatologie sau internate în Clinica de Dermatologie şi Venerologie Brașov într-o perioadă de doi ani, din 1 ianuarie 2007 şi până în 31 decembrie 2008, al căror diagnostic a fost o dermatoză microbiană. La aceşti pacienţi s-a înregistrat forma clinică de piodermită, diagnosticată în cadrul consultaţiilor, vârsta, sexul şi etiologia. S-a realizat o raportare a dermatozelor microbiene la totalul patologiei cutanate din perioada respectivă. De asemenea, luând în considerare cazuistica microbiană cutanată, s-a efectuat un studiu asupra prevalenţei diferitelor forme de piodermite şi asupra incidenţei piodermitelor pe sexe şi intervale de vârstă. Am efectuat două studii de caz ale unor persoane internate în Clinica de Dermatologie în perioada ianuarie-martie, respectiv martie.

2.3. REZULTATE ŞI DISCUŢII 2.3.1. Prevalenţa piodermitelor În urma studiului piodermitelor din cadrul cazuisticii Clinicii de Dermatologie de Dermatologie din 1 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2007 s-a obţinut următorul rezultat: din 2646 de consultaţii un număr de 170 au fost reprezentate de piodermite, ceea ce reprezintă un procent de 6,42%.

21

6,42%

93,58%

Piodermite

Alte patologii cutanate

Graficul nr. 1: Reprezentarea grafică a piodermitelor în 2007-2008 Analiza prevalenţei piodermitelor în cadrul consultaţiilor din Clinica de Dermatologie a relevat că în anul 2007, din totalul de 1275 consultaţii, un număr de 84 au fost reprezentate de piodermite, ceea ce reprezintă un procent de 6,58%. Prevalenţa piodermitelor în cadrul consultaţiilor din anul 2007 este reprezentată de următorul grafic:

Graficul nr. 2: Prevalenţa piodermitelor în anul 2007 Comparativ s-a determinat prevalenţa piodermitelor în cadrul consultaţiilor în Clinica de Dermatologie în anul 2008, obţinând următorul rezultat: din 1271 de internări, 86 au fost reprezentate de piodermite. Deci, în 2007, piodermitele au reprezentat un procent de 6,76. Prevalenţa piodermitelor este reprezentată de următorul grafic:

22

Graficul nr. 3: Prevalenţa piodermitelor în 2007 Repartiţia piodermitelor în cadrul consultaţiilor lunare în anul 2007 este reprezentată în următorul tabel: Luna Nr. Consultaţii Nr. piodermite Ianuarie 128 12 Februarie 105 11 Martie 116 5 Aprilie 70 6 Mai 129 10 Iunie 111 8 Iulie 102 2 August 57 10 Septembrie 118 3 Octombrie 133 9 Noiembrie 165 6 Decembrie 41 2 Tabel nr. 1: Repartiţia piodermitelor în anul 2007

23

Grafic nr. 4: Repartiţia piodermitelor în cadrul consultaţiilor lunare în anul 2007 Repartiţia piodermitelor în cadrul consultaţiilor lunare în anul 2007 este reprezentată în următorul tabel: Luna Nr. Consultaţii Nr. piodermite Ianuarie 94 4 Februarie 144 7 Martie 135 8 Aprilie 86 13 Mai 66 8 Iunie 105 10 Iulie 121 11 August 62 5 Septembrie 13 8 Octombrie 79 12 Noiembrie 260 5 Decembrie 285 8 Tabel nr. 2: Repartiţia piodermitelor în anul 2007

Grafic nr.5: Repartiţia piodermitelor în cadrul consultaţiilor lunare în anul 2007 24

Interpretând comparativ datele din cei doi ani putem spune că din punct de vedere al prevalenţei piodermitelor obţinute în anii 2007 şi 2008 acestea sunt mai frecvente primăvara şi vara. Dacă facem o medie a prevalenţei în cei doi ani obţinem un procent de 6,67%.

2.3.2. Forme clinice de piodermite Analizând rezultatele obţinute la studiul formelor clinice pentru cei doi ani 2007-2008 se poate spune că în cadrul dermatozelor microbiene o prevalenţă crescută se înregistrează în grupul stafilocociilor pentru scabie piodermizată cu o medie de 14,11%, iar în grupul streptocociilor pentru erizipel cu o medie de 30,15%.

Grafic nr. 6: prevalenţa formelor clinice de piodermite în intervalul de timp 2000-2007 În urma studiului efectuat pentru anul 2007 asupra prevalenţei diverselor forme clinice din totalul de 84 de piodermite s-au obţinut rezultatele înscrise în tabelul de mai jos: Diagnostic Nr. Pacienţi % Erizipel 30 31.25 Celulită 15 17.85 Ectimă 5 5.95 Furuncul 9 9.37 Impetigo 7 7.29 Scabie piodermizată 16 16.6 Alte piodermite 2 2.08 Tabel nr. 3: Prevalenţa diverselor forme clinice de piodermite în anul 2007 Reprezentarea grafică a prevalenţei formelor clinice de piodermite în anul 2007 este următoarea:

25

2% 18% 35% 8%

10% 7%

20%

Erizipel Ectimă Impetigo Alte piodermite

Celulită Furuncul Scabie piodermizată

Graficul nr. 7: Prevalenţa formelor clinice de piodermite în anul 2007 În paralel s-a efectuat o analiză a prevalenţei diverselor forme clinice de piodermite din totalul de 86 de dermatoze înregistrate în cadrul consultaţiilor în anul 2008. Rezultatele obţinute sunt înscrise în următorul tabel. Diagnostic Nr. Pacienţi % Erizipel 25 29,06 Celulită 34 39,53 Ectimă 6 6,97 Furuncul 6 6,97 Impetigo 4 4,65 Scabie piodermizată 10 11,72 Alte piodermite 1 1,16 Tabel nr. 4: Prevalenţa diverselor forme clinice de piodermite în anul 2001 Reprezentarea grafică a prevalenţei formelor clinice de piodermite în anul 2008 este următoarea: 12%

1% 29%

5% 7%

7% 39%

Erizipel Ectimă Impetigo Alte piodermite

Celulită Furuncul Scabie piodermizată

Graficul nr. 8: Prevalenţa formelor clinice de piodermite în anul 2008

2.3.3. Prevalenţa piodermitelor pe intervale de vârstă 26

Analizele efectuate în cei doi ani au arătat că dermatozele microbiene sunt mai frecvente la pacienţii cuprinşi între vârstele 41-50 de ani şi la pacienţii de peste 61 de ani în proporţie de 19,40% respectiv 71,77%. S-a mai observat că la copii cuprinşi între 0-10 ani predomină impetigo, scabie piodermizată, la tinerii cuprinşi între 11-20 de ani predomină furunculul şi ectima iar la adulţi celulita şi erizipelul. Intervale de vârstă Nr. cazuri % 0 – 10 ani 8 4,70 11 – 20 ani 14 3,23 21 – 30 ani 21 12,35 31 – 40 ani 18 105,88 41 – 50 ani 33 19,41 51 – 60 ani 21 12,35 > 61 ani 58 34,11 Tabel nr. 5: Distribuţia piodermitelor pe intervale de vârstă în anii 2007-2008

Grafic nr. 9: Reprezentarea grafică a piodermitelor pe intervale de vârstă în anii 2007-2008 Distribuţia piodermitelor pe intervale de vârstă în anul 2007 este prezentată în următorul tabel: Intervale de vârstă Nr. cazuri % 0 – 10 ani 4 4.04 11 – 20 ani 4 4.04 21 – 30 ani 13 15.47 31 – 40 ani 12 14.28 41 - 50 ani 16 19.04 51 - 60 ani 9 10.71 > 61 ani 27 72.61 Tabel nr. 6: Distribuţia piodermitelor pe intervale de vârstă în anul 2007

27

Grafic nr. 10: Reprezentarea grafică a piodermitelor pe intervale de vârstă în anul 2007 Studiul efectuat asupra repartiţiei piodermitelor din punct de vedere al distribuţiei acestora pe intervale de vârstă pentru perioada 2007 a evidenţiat o incidenţă crescută a piodermitelor în decadele a 5-a, şi a 7-a de viaţă. Acest rezultat se poate datora unui sistem imunitar deficitar, care apare la vârstnici. De asemenea în ceea ce priveşte distribuţia pe intervale de vârstă a piodermitelor în primele 4 decade de viaţă s-a observat o incidenţă mai mare a dermatozelor la intervalul de vârstă de 20-30 de ani. Această distribuţie poate fi interpretată în contextul umidităţii crescute uneori legată de activitatea fizică mai intensă la tineri între 20-30 de ani, precum şi a modificărilor imunologice temporare, unele corelate cu intervenţia factorului de stres. S-a determinat de asemenea şi repartiţia dermatozelor microbiene pe intervale de vârstă la pacienţii internaţi în anul 2008. Distribuţia piodermitelor pe intervale de vârstă în anul 2008 este prezentată în următorul tabel: Intervale de vârstă

Nr. cazuri

%

0 – 10 ani 11 – 20 ani 21 – 30 ani 31 – 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani > 61 ani

4 10 8 6 17 12 31

4 10 8 6 17 12 31

Tabel nr. 7: Distribuţia piodermitelor pe intervale de vârstă în anul 2008

28

Grafic nr. 11: Reprezentarea grafică a piodermitelor pe intervale de vârstă în anul 2008 Analiza piodermitelor din punct de vedere al distribuţiei acestora pe intervale de vârstă a evidenţiat o incidenţă crescută a piodermitelor în decadele a 5-a, a 6-a şi a 7-a. Aşadar analiza efectuată în Clinica de Dermatologie şi Venerologie asupra repartiţiei piodermitelor pe intervale de vârstă, pentru perioada 2000-2001, a evidenţiat o incidenţă mai mare a piodermitelor la pacienţii peste 40 de ani, iar în primele 4 decade de viaţă patologia microbiană apare cu frecvenţă mai mare în intervalul de vârstă 20-30.

2.3.4. Repartiţia piodermitelor în funcţie de sex Comparând rezultatele din cei doi ani se observă o incidenţă mai crescută la sexul masculin faţă de cel feminin, aceasta deoarece sexul masculin are un rol mai activ în diseminarea unor agenţi patogeni, cum este stafilococul auriu. Microflora cutanată tinde de asemenea să prezinte unele caractere individuale, reflectând probabil proprietăţile structurale şi funcţionale proprii fiecărei persoane. Repartiţia piodermitelor în funcţie de sex pe perioada 2007-2008este reprezentată în următorul tabel: Sexul masculin feminin

Nr. de cazuri 98 72

% 57,64 42,35

Tabel nr. 8: Repartiţia piodermitelor în funcţie de sex în anii 2007-2008

29

Grafic nr. 12: Reprezentarea grafică a piodermitelor în funcţie de sex în anii 2007-2008 Repartiţia piodermitelor în funcţie de sex în anul 2007 este reprezentată în următorul tabel: Sexul Nr. de cazuri % Masculin 49 58,33 Feminin 35 41,66 Tabel nr. 9: Repartiţia piodermitelor în funcţie de sex în anul 2007

Grafic nr. 13: Reprezentarea grafică a piodermitelor în funcţie de sex în anul 2008 Repartiţia piodermitelor în funcţie de sex în anul 2008este reprezentată în următorul tabel: Sexul

Nr. de cazuri 30

%

Masculin 49 56.97 Feminin 37 46.83 Tabel nr. 10: Repartiţia piodermitelor în funcţie de sex în anul 2008

Grafic nr. 14: Reprezentarea grafica a piodermitelor în funcţie de sex în anul 2008

2.3.5. Etiologia piodermitelor În urma analizei dermatozelor din punct de vedere al aspectului etiologic s-a evidenţiat o prevalenţă mai mare a stafilocociilor faţă de streptococi. Studiile au arătat că în intervalul de timp 2007-2008 din 170 piodermite stafilocociile au reprezentat un număr de 25, streptocociile un număr de 6 iar alte etiologii în număr de 10. Prin urmare cel mai frecvent germene implicat în etiologia piodermitelor este stafilococul. Acesta a fost implicat în proporţie de 54,10%, streptocociile în număr de 2,30%, iar alţi germeni în proporţie de 25,64%.

Grafic nr.15: Reprezentarea grafică a etiologiei piodermitelor în anii 2007-2008 În anul 2007, din 84 de piodermite, stafilocociile au reprezentat un număr de 12, streptocociile un număr de 1 iar alte etiologii un număr de 6. Deci, cea mai mare pondere în etiologia piodermitelor a avut-o stafilocociile. Acesta a fost implicat la un procent de 63,15 31

din cazuri, streptococul 5,26 din cazuri iar alţi germeni 31,57 din cazuri. Ceilalţi germeni evidenţiaţi în urma efectuării examinărilor bacteriologice sunt Staphilococcus epidermidis, Streptococus piogenes, E. Coli, Proteus Piocianic.

Grafic nr. 16: Reprezentarea grafică a piodermitelor în anul 2007 În anul 2007, din totalul de 86 de piodermite, stafilocociile au reprezentat un număr de 13, streptocociile un număr de 3 iar alte etiologii un număr de 4. Deci, cea mai mare pondere în etiologia piodermitelor a avut-o stafilocociile acesta a fost implicat la un procent de 65% din cazuri, streptococul 15% din cazuri iar alţi germeni 20% din cazuri. Numărul mare de cazuri cu stafilococi, iar dintre aceştia în special cu stafilococul auriu se datorează faptului că acest patogen e dotat cu un echipament biochimic, care îi permite să colonizeze rapid şi să invadeze organismul prin micile soluţii de continuitate ale tegumentului şi mucoaselor şi îi asigură protecţie faţă de diferitele mijloace ale gazdei, făcând posibilă diseminarea sa prin torentul circulator. Este un microorganism cu mare capacitate de a se adapta la noile condiţii de mediu şi de a dezvolta rezistenţă faţă de antibiotice.

Graficul nr. 17: Etiologia piodermitelor în anul 2008

32

2.4. EXAMINĂRI BACTERIOLOGICE Examinările bacteriologice au evidenţiat germenii implicaţi în etiologia afecţiunilor prezente în cadrul grupului luat în studiu: erizipel, celulită, ectimă, impetigo, furunculoză. Prezenţa Staphylococcului aureus s-a evidenţiat la: - 1 pacient cu erizipel - 4 pacienţi cu celulite - 1 pacient cu ectimă - 6 pacienţi cu furuncul - 2 pacienţi cu impetigo Alţi germeni puşi în evidenţă la examenul bacteriologic au fost: - Staphilococcus epidermidis - Streptococcus piogenes - E. Coli - Proteus - Piocianic

2.5. CONCLUZII 1) Prevalenţa piodermitelor în cadrul dermatozelor este de 6.67% 2) Între formele clinice de piodermite predomină erizipelul în proporţie de 31.25%, iar celulita de 39.53% 3) În etiologia piodermitelor predomină stafilococul auriu în proporţie de 61.53% 4) Sunt afectaţi mai frecvent pacienţii cuprinşi în intervalul de vârstă 41-50 şi cei peste 61 de ani 5) Apare mai frecvent la sexul masculin cu o medie de 38,4%

33

3. STUDIU DE CAZ

◊ Date de identificare ale pacienţilor Nume prenume Vârsta Sexul Înălţimea Greutatea Temperatura Pulsul Respiraţii T.A. Data internării

Cazul I şi D.G 62 F 1,75 65 36,6 75 17 140/90 8.01.2009

Cazul II C.S.

Cazul III O.P.

Cazul IV N.I.

76 M 1,70 70 36,5 68 16 170/80 5.03.2009

53 F 1,64 80 36,6 70 18 180/90 25.05.2009

46 M 1,68 66 38 68 16 140/80 24.03.2009

◊ Date generale despre pacienţi Motivele internării Cazul I Cazul II Ulceraţie vie Ulceraţii circumferenţiale dureroasă, pe gamba stângă, extinse pe edem eritema- treimea inferioară a gambei, tos periulceros edem masiv de gambă, prurit periulceros

Cazul III Erupţie monomorfă în plăci/placarde generalizate eritemoscuamoase cu prurit mediu

Cazul IV Placard eritematos dureros la membrul inferior drept, febră, frisoane

Boli recente Cazul I Litiază renală stângă

Cazul II -

Cazul III -

Cazul IV -

Operaţii recente: Alte probleme de sănătate Cazul I Cazul II HTA de 10 ani, cardiopatie ischemică, candidoză bucală

Cazul III Cazul IV DZ de tipII, HTA, obezitate tip II, metroragie

Fumat Cazul I -

Cazul II -

Cazul III -

34

Cazul IV 10 ţigări/zi de 12 ani

◊Repere ale stării de sănătate Cazul I Greutatea normoponderal Apetit normal Dentiţie Proteză parţială Scaun Micţiuni

1/zi normal 12/zi,6/noapte polakiurie, nicturie 17 6ore a Normală

Respiraţie Somn Capacitatea de comunica Tulburări de Hipoacuzie, vorbire, auz, vedere miopie

Cazul II normoponderal normal Proteză parţială 1/zi normal 5/zi,4/noapte nicturie 16 6ore Normală

Cazul III supraponderal exagerat Proteză parţială

Cazul IV normoponderal normal carii

1/zi normal 7/zi,3/noapte disurie, nicturie 18 6ore Normală

1/zi normal 6/zi

Tulburări de vedere-poartă ochelari pentru citit

16 7ore Normală -

◊ Gradul de independenţă Cazul I Total independent da Îşi poate folosi toate da membrele Îşi efectuează igiena singur personală

Cazul II Cazul III da da Da, dar se deplasează cu da ajutorul bastonului singur singur

Cazul IV da da singur

◊Personalitatea Cazul I Orientat temporo- da spaţial Tipul de flegmatic personalitate Autopercepere Modificată de spitalizare Surse de stres Spitalizarea, perceperea viitorului Cazul I Relaţia cu bună membrii familiei Relaţia cu ceilalţi normală pacienţi Relaţia cu Eficientă, respersonalul sanitar pectă indicaţiile medicale

Cazul II da

Cazul III da

Cazul IV da

coleric

melancolic

flegmatic

Modificată spitalizare Spitalizarea Cazul II normală

de Modificată de Modificată spitalizare spitalizare Spitalizarea, Spitalizarea perceperea viitorului Cazul III Cazul IV bună bună

Bună

normală

Eficientă

Eficientă, res- cooperant pectă indicaţiile medicale

35

normală

de

Nivelul de 6 clase educaţie Gradul de igienă bună personală

liceu

10 clase

liceu

bună

bună

bună

◊Caracteristici specifice Cazul I Pete hipercrome, edem eritematos periulceros, prurit la nivelul ulceraţiei şi la nivel perianal, eritem la nivel facial

Cazul II Pete hipercrome la nivelul ulcerului 1/3 inferioară gambă stângă; eritem, excoriaţii in regiunea 1/3 gambă stângă; scuame deasupra ulcerului; prurit la nivelul ulcerului; onicomicoză, unghii cu modificări hiperkerazice la nivelul piciorului stâng; la nivelul ambelor picioare prezintă mai multe pachete varicoase, uşor proeminente

Cazul III Eritem, scuame, prurit la nivelul membrului inferior drept

Cazul IV Placard erizipelatos localizat, eritem localizat la nivelul membrului inferior drept, fanere îngroşate la nivelul piciorului drept

◊Diagnostic medical Cazul I Ulcer cronic gambă stângă

Cazul II de Ulcer varicos gambă stângă

Cazul III Cazul IV de Psoriazis vulgar Erizipel sporadic generalizat stângă

◊Probe de laborator Explorarea VDRL Explorarea

VSH/1h Explorarea Glicemie TGO TGP Uree Creatinină HCT

Valori normale negativ Valori normale B:1-7 F:3-9 Peste 50 ani: 5-15 mm/1h Valori normale 0,7-1,10g/l 5-34UI/l 0-55UI/l 20-40mg/l 0,5-1,2mg% B:42-50%

Cazul I

Cazul II

Cazul III

Cazul IV

negativ Cazul I

negativ Cazul II

negativ Cazul III

negativ Cazul IV

11

20

14

47

Cazul I

Cazul II

Cazul III

Cazul IV

0,93 8 8 0,48 -

0,96 13 72 72 33

2,13 -

0,79 32,7 37,8 0,66 0,87 -

36

gambă

HGB Trombocite Lipide Colesterol Fe seric Ex.urină

F:40-48% B:14-18g/dl F:12-16g/dl 142000325000k/µl 400-800 mg/dl 150-210 mg/dl B:59-158 F:37-145 µg/dl Densitate 1003-1030, ph 4,6-8

Leucocite

12,1

10,5

14,2

-

-

-

221000

-

-

870

-

-

-

223

-

-

-

-

109

-

Frecvent uraţi amorfi

Fără elemente patologice

Glucide, Rare Corpi cetonici epitelii,leucocite prezenţi,frecvent oxalat de calciu,rare epitelii,leucocite

9

3,5-9x10 /l Ex.micotic se- negativ creţie linguală Ex.bacteriolonegativ gic plagă

9

5x 10 Candida + Germene Proteus

9

9

9

4,4x 10 -

3,6x10 -

4,7x10 -

-

-

-

◊Investigaţii complementare Cazul I EKG, audiogramă

Cazul II -

Cazul III Cazul IV Ex. ginecologic-ex. histopatologic endometru, endocel→cervicită

◊Medicaţie Cazul I Fenitoin, vaselină, AgNO3, gel300, ac.boric, Romergan, Metoclopramid, supozitor cu glicerină

Cazul II Gentamicină,comprese cu S.F., Betadine unguent, Nitrat de argint, Framiatină, Lendomicină, Dermazine ung., Colimicină, Nefrix

◊Regim alimentar Cazul I Cazul II hiposodat Hiposodat,hipocaloric, Hipolipidic,hipoglucidic, normohidric

37

Cazul III Tertensif, Silimarină Ac.salic 10%

Cazul III Hiposodat, hipocaloric, Hipolipidic, hipoglucidic, normohidric

Cazul IV Ciprofloxacină Flonidan

Cazul IV -

◊Diagnostice nursing comune celor 4 cazuri Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. DÎ: O:

Risc de supainfecţie a leziunilor Reducerea riscului, prin prevenirea extinderii leziunilor

Proprii: -identificarea şi eliminarea factorilor favorizanţi sau agravanţi -aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor şi anexelor -educarea pacientului cu privire la respectarea unei igiene riguroase -monitorizarea funcţiilor vitale Delegate: -aplicarea la indicaţia medicului de unguente, creme

2. DÎ: O:

Durere Reducerea pânǎ la dispariţia durerii.

Proprii: - asigurarea unui microclimat relaxant,odihnitor - monitorizarea si evaluarea durerii, clasarea ei pe o scala de la 1 la 10 - anuntarea medicului de eventualele modificarii ale durerii: intensitate, caracter, persistenţǎ. - monitorizarea functiilor vitale: puls, TA, resp., coloratia tegumentara - giena riguroasă a tegumentelor intacte - observarea apariţiei unor complicaţii - educarea pacientului cu privire la necesitatea respectării regimului igieno-dietetic prescris de medic. - administrarea unui antialgic minor Delegate: - administrarea de antialgice la indicaţia medicului - recoltarea analizelor la indicatia medicului

3. DÎ: Risc de alterare a imaginii de sine sau a imaginii corporale O: Redobândirea unei imagini de sine pozitive Proprii: - încurajarea pacientului în a-şi aprecia în mod realist aspectul fizic - încurajarea familiei în exprimarea sentimentelor pozitive (atunci când sunt permise vizitele) -încurajarea pacientului în exprimarea temerilor, încercând eliminarea acestora pe cât posibil -calmarea şi liniştirea pacientului -asigurarea de lecturi relaxante -meloterapie Delegate: - administrarea de calmante la indicaţia medicului - colaborarea cu psiho-terapeutul

38

4. DÎ: Risc de alterarea a tegumentelor şi fanerelor O: Reducerea riscului, prin vindecarea leziunilor în 30 de zile Proprii: - asigurarea unui microclimat corespunzator(lumină, temperatură,umiditate) - luarea măsurilor de prevenire a infecţiilor nosocomial - educarea pacientului să consume alimente neiritante, neexcitabile - învăţarea pacientului să consume multe legume şi fructe - educarea pacientului în legătură cu rolul nociv al condimentelor,al alimentelor prăjite, al conservelor şi afumăturilor - pacientul a fost încurajat să-şi formeze noi deprinderi igienice (spălarea întregului corp acordând atenţie sporită plicilor şi unghiilor) Delegate: -ajutarea medicului la aplicarea tratamentului local -administrarea de antialgice la indicaţia medicului

5. DÎ: Risc de depresie datorită prezenţei bolii O: Înlăturarea factorilor depresivi pe cât posibil Proprii: - asistenta încearcă depistarea surselor ce duc la depresie şi le evaluează; - asistenta sprijină pacienta în înfruntarea bolii; - pacientei i se explică cu calm şi afecţiune toate tehnicile pe care trebuie să le efectueze pentru evitarea stării de anxietate; - pacienta este încurajată să comunice cât mai mult atât cu membrii familiei cât şi cu personalul medical; - asistenta sprijină pacienta să-şi găsească obiective realiste, să-şi creeze un mediu ambiant linistit Delegate: - asistenta administrează medicaţia anxiolitică prescrisă de psihoterapeut

6. DÎ: Cunoştinţe insuficiente despre boală. O: Cresterea gradului de cunostinţenţe despre afecţiune. Proprii: - asistenta explică pacientului pe înţelesul lui cauzele afecţiunii şi a efectelor acestora în timp, a modului de prevenire a complicaţiilor; - pacientul să fie informat asupra alimentaţiei indicate; - asistenta explică pacientului necesitatea efectuării proceselor de investigaţie şi în ce constau acestea; - asistenta insistă asupra importanţei respectării cu stricteţe a tratamentului Delegate: - asistenta colaborează cu medicul asupra acestei probleme.

39

◊Diagnostic nursing comun cazurilor II şi III 1. DÎ: Alterarea respiraţiei şi circulaţiei prin creşterea valorilor T.A. O: Asigurarea unei circulaţii adecvate prin normalizarea valorilor tensionale Proprii: -pacientului i s-a indicat să evite fructele şi legumele care fermentează, care produc balonare, să consume fructele sub formă de sucuri şi compoturi - pacientului i s-a indicat să urmeze un regim hiposodat, hipocaloric, hipolipidic, bogat în săriri minerale şi vitamine -pacientul a fost sfătuit să ia mesele fracţionat, reduse cantitativ, formate din alimente uşor digerabile. - pacientul a fost sfătuit să ia medicamentele cu regularitate, să nu modifice doza. - pacientului i s-a recomandat să utilizeze week-end - urile şi concediile pentru recreere activă, să aibă o viaţă activă, să facă plimbări, gimnastică Delegate: - asistenta administrează pacientului medicaţia prescrisă de medic - asistenta monitorizează TA şi pulsul la indicaţia medicului

◊Diagnostice nursing specifice cazului I

1. DÎ: Alterarea echilibrului nutritţional prin constipaţie O: Bolnava să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice în termen de 6 zile. Proprii: - i s-a recomandat să consume alimente bogate în fibre - a fost stabilit împreună cu pacienta un orar regulat de eliminare - educarea pacientului sa consume cat mai multe lichide, lactate - interzicerea pana la refacerea tranzitului a alimentelor cauzatoare Delegate: - i s-a administrat la indicaţia medicului Metoclorpramid, supozitor cu glicerină

2. DÎ: Insomnie O: Refacerea echilibrului somn – veghe. Proprii: - pacienta a fost învăţată să practice tehnici de relaxare, exerciţii respira-torii 5 minute înainte de culcare - a fost învăţată ca atunci când se trezeşte devreme să se ridice din pat câteva minute , să citească, apoi să se culce din nou - s-a observat şi notat durata şi calitatea somnului - s-a identificat nivelul şi cauza care determină insomnia Delegate: -i s-a administrat medicaţia prescrisă de medic: Romergan

40

◊Diagnostice nursing specifice cazului II

1. DÎ: Alterarea eliminării urinare manifestată prin nicturie O: Refacerea functiei de excreţie prin tratarea afecţiunii de bazǎ Proprii: - i s-a făcut zilnic bilanţul hidric măsurând ingestia şi excreţia - i s-a monitorizat funcţiile vitale - asistenta a fost atentă la turgorul pielii - asistenta a insistat asupra necesităţii respectării unei igiene riguroase Delegate: - i s-a administrat medicaţie la indicaţia medicului (Nefrix) - asistenta a recoltat sânge şi urină pentru examene de laborator la indicaţia medicului

2. DÎ: Dificultate de deplasare O: Pacientul să fie ajutat în satisfacerea nevoilor fundamentale Proprii: - pacientul a fost sfătuit să folosească un baston pentru a se putea deplasa - pacientul a fost ajutat să se ridice din pat - a fost ajutat să-şi schimbe poziţia - i s-a explicat pacientului care este postura adecvată şi cum trebuie să efectueze câteva exerciţii musculare active Delegate: - i s-a făcut masaj cu scop hiperemiant la nivelul punctelor de presiune, au fost pudrate cu talc la indicaţia kinetoterapeutului

◊Diagnostice nursing specifice cazului III

1.DÎ: Risc de complicaţii respiratorii datorită obezităţii şi a DZ. O: Reducerea pana la dispariţia riscului Proprii: - asistenta stabileşte regimul alimentar - educă pacienta să efectueze exerciţii fizice moderate - monitorizează zilnic funcţiile vitale - măsoară zilnic greutatea şi o notează in foaia de observaţie - educă pacientul pentru a-l conştientiza că,prin respectarea alimentaţiei şi a programului de activitate zilnică, poate înlătura surplusul de greutate şi preveni complicaţiile

41

Delegate: -asistenta a recoltat sânge şi urină pentru examene de laborator la indicaţia medicului -administrează medicaţia prescrisă de medic

2. DÎ:

Metroragie în climax O: Pacienta să nu mai piardă sânge în decurs de o săptămână

Proprii: - se pregăteşte pacienta pentru examen local: toaleta cu apă şi săpun a organelor genitale externe, golirea vezicii urinare prin micţiune spontană - se linişteşte pacienta, explicându-i-se necesitatea şi inofensivitatea tehnicii - după examenul local se menţine un torşon steril Delegate: - se prelevează ţesut pentru examen histopatologic din endometru şi endocel - se administreză medicaţia indicată de medic

◊Diagnostice nursing specifice cazului IV

1. DÎ: Alterarea temperaturii corporale prin creşterea acesteia O: Menţinerea temperaturii în limite normale Proprii: - monitorizarea temperaturii cu atenţie şi o notează în F.O. - administrarea de lichide în cantităţi suplimentare, în funcţie de pierderi - schimbarea lenjeriei de pat şi corp de câte ori este nevoie şi asigură igiena personala - asigurarea o igienă riguroasă a tegumentelor - efectuarea bilanţului ingesta-excreta - pacientului i se recoltează sânge şi urină pentru laborator Delegate: - asistenta administrează medicaţia antipiretică şi antibiotică conform indicaţiei

2. DÎ: Placard erizipelatos localizat la nivelul membrului inferior stâng O: Reducerea fenomenelor inflamatorii Proprii: - asistenta recunoaşte semnele de erizipel(placă eritemo-edematoasă, caldă, net delimitată de ţesuturi sănătoase; febră) - asistenta are grijă ca pacientul să beneficieze de o igienă locală riguroasă - asistenta efectuează toaleta plăgii în condiţii de perfectă asepsie - asistenta calmează şi linişteşte pacientul Delegate: - asistenta administrează tratamentul prescris de medic.

42

Evaluare studiu de caz Spitalizaţi cu diagnosticele expuse mai sus, cei 4 pacienţi urmează tratament general, antibioterapie, local se aplică comprese cu unguente şi antiinflamatorii. Se externează în stare generală ameliorată cu recomandările: o concediu medical o continuarea tratamentului local o evitarea eforturilor mari o evitarea ciorapilor prea elastici, a încălţămintei cu talpă înaltă o control la nevoie în policlinica de Dermato-venerice.

43

III.CONCLUZII

PIODERMITE - atunci când vedeţi acest diagnostic, trebuie să ştiţi că este vorba de o infecţie bacteriană. Termenul defineşte corect o categorie de boli, dar din comoditate sau superficialitate, o boală infecţioasă ce afectează pielea este numită simplu „Piodermită”. Cel mai frecvent aceste „piodermite” sunt produse de stafilococi sau streptococi. Aspectul lor clinic este variat, însă numitorul comun este puroiul, galben, urât mirositor, persistent, înspăimântător şi durerea, neapărat, dacă infecţia este mai profundă, sau dacă este vorba de exemplu, de un furuncul. Pornind de la aceste aspecte trebuie subliniată necesitatea prezentării la medicul specialist, pentru că un tratament antibiotic neadecvat poate doar să ”ameţescă” boala, fără să o vindece. În plus, toate bacteriile sau ”specializat”, în sensul că nu mai răspund la orice, iar ”orice” costă şi are şi efecte adverse. De asemenea, trebuie subliniat şi faptul că nu toate piodermitele necesită tratament antibiotic pe cale generală, uneori fiind suficient doar tratamentul local. Toţi trebuie să ştim că bulele nu se sparg, nu se storc şi nu se ard‼ Se dezinfectează local, se aplică tratamentul, iar hainele contaminate se spală la temperaturi înalte apoi se calcă.

44

BIBLIOGRAFIE 1. COLŢOIU, A.; Dermato-venerologie în imagini, Ed. Medicală, Bucureşti 1999, p. 25 2. COLŢOIU, A; Tratat de dermato-venerologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986 ;vol.I, partea I, p. 350-357 3. COSTEA GHE.; Ghid terapeutic şi clinic de dermato-venerologie, Ed.Facla, Timişoara, 1981, p.9 4. DIACONU D.I.C., POPESCU M.A., NICA D.; Dermato-venerologie pentru studenţii facultăţiilor de medicină generală, medici rezidenţi şi medici de familie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1989, p. 63-65 5. DIMITRESCU Al.; Dermatologie, Ed. Naţională, 1997, p. 34 6. DIMITRESCU Al., Dermato-venerologie practică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1989, p. 1718 7. DU VIVIER A.; Atlas of Infections of the Skin, Gower Medical Publishing – London New York Departament of Dermatology, King’s College Hospital, London UK, p. 2-5 8. FEIER V.; Dermato-venerologie, Litografia I. M. F. Cluj-Napoca, 1985, p. 47 9. FORSEA D.,POPESCU R.,POPESCU C.M.; Compendiu de dermatologie şi venerologie, Ed. Tehnică Bucureşti, 1996, p. 58 10. GAWKRODGER D. J., Dermatology, Consultant Dermatologist and Honorary Clinical Lecturer University of Sheffield Royal Hospital, Sheffield, UK, p. 42 11. IOSIF S.,TIPLICA S., BENEA N.;Dermato-venerologie,editată de Asociaţia medicilor români, 1979, Vol. XLII, nr. 4,p. 225 12. IVANOF A.; Caiet de lucrări practice de microbiologie, Litografia I. M. F., Cluj-Napoca, 1983, Ed. a-II-a, p. 147, 148 13. LONGHIN S.,DIMITRESCU AL.,WOLFSHAUT A., Dermatologie Infantilă, Ed. Medicală, 1979, p. 37 14. MAIER N.; Patologie cutanată, Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 1999, Vol. IIDermatologie Specială, p. 37 15. PATRICK T. B. F.,POLANO M.K.,SOURMOND D.;Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology by Mc Graw-Hill, Inc 1983, p. 182 16. PÂRVA B.;Boli infecţioase la copii, Litografia I.M.F., Cluj-Napoca, 1976, p. 357 17. POP C., MAIER N.; Curs de dermatologie, Litografia I. M. F. Cluj-Napoca, 1981, 18. p. 64 19. POPESCU A., POPESCU M.; Boli de piele, Ed. Militară, Bucureşti, 1980, p. 214 20. ROGOZEA L.,OGLINDĂ T.; Îngrijirea pacienţilor, Braşov: Romprint, 2004;vol II, p.5873 21. SIMIONESCU O.,FORSEA D., Atlas de Dermato-Venerologie, Ed. Universitară Carol Davila, Bucureşti, 2001, p. 143 22. TITIRCĂ L.; Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1997, P.193 23. TITIRCĂ L.; Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţi medicali, Editura Viaţa Medicală Românească Bucureşti, 2000, p6-7 24. TITIRCĂ L.; Breviar de explorări funcţionale şi de îngrijiri speciale acordate bolnavilor, Editura Viaţa Medicală Românească Bucureşti,1994, p.154 25. TITIRCĂ L.; Manual de îngrijiri speciale acordate de asistenţii medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001,ediția a2-a,p.235-240 26. VASILE D.,GRIGORIU M.;Chirurgie şi specialităţi înrudite, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1993, p. 13 27. VULCAN P.,WOLFSHAUT A.,BOGDAN C.; Bolile părului şi unghiilor, Ed. Medicală Bucureşti, 1989, p. 236

45

28. VULCAN P.,WOLFHAUT A.,BOGDAN C.; Dermatozele vârstnicului, Ed. Medicală, Bucureşti, 1985, p. 38 29. WILKINSON J.D., SHAW S., FENTON D.A.;Dermatology, Churchil Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne, New York 1987, p. 85

46

Imagine nr. 1: Erizipel

47

Imagine nr. 2: Impetigo

48

Imagine nr. 3: Furunculul

Simplu-infecție a aparatului pilosebaceu

Antracoid-interesarea mai multor foliculi piloși=conglomerat de furuncule

49

Furunculoza-apariția concomitentă a mai multor furuncule in regiuni diferite

Imagine nr.4: Furunculoză

50

Imagine nr. 5: Foliculită

51

Imagine nr. 6: Erizipelul Gambei

Feţei

Imagine nr. 7: Gangrena gazoasă

52

Imagine nr. 8: Ectima

53

Imagine nr. 9: Fasceita necrotizantă

54