Ingrijirea Pacientilor Cu Meningita [PDF]

Zitiervorschau

INTRODUCERE

“O nobila îndatorire si pasiune a omului dintodeauna a fost si este de a alina suferinţa. Ca sa te dedici pasiunii acestui scop trebuie sa-ti foloseşti toata forţa sufletului si puterea mintii, căci este una din activitatile careia nu poţi altfel decât sa i te dedici pe de-a întregul. Asistenta medicala nu face altceva decât sa se dedice acestei meserii si este când un bun sfătuitor, când un prieten de incredere, când o mama grijulie si priceputa. Pentru a alina suferinţa, asistenta medicala foloseşte experienţa, priceperea si cunoştinţele sale ca si calitatile sale sufleteşti: înţelegerea si compasiunea. Sa aduci zâmbet si senin pe chipurile ce exprima durerea si teama, sa îngrijeşti trupul dar si sufletul deopotrivă, sa aduci mulţumire si incredere in cugetul celui suferind, iata scopul care sta la baza intregii activitati a asistentei medicale.”

1

MOTIVATIA

Viata oricărei fiinţe umane poate fi ameninţata, la un moment dat, de o suferinţa aparuta brusc, care o poate aduce intr-o situaţie critica acuta ce trebuie rezolvata de serviciul sanitar cu promptitudine si deosebita competenta. Eficienta asistentei medicale impune o munca dusa in echipa, in care cadrele medii sunt “mana dreapta” a medicilor. Aceasta munca in echipa, pentru a fi eficienta cere din partea fiecăruia multa dăruire, dar in acelaşi timp multa responsabilitate. Spiritul acestei responsabilităţi cere la rândul ei costiinta si competenta profesionala, care sa asigure pentru bolnavul a cărei viata este ameninţata a se sfarsi uneori in cateva zile, dar si in cateva ore sau minute chiar, aplicarea imediata a tuturor masurilor terapeutice care sa inlature cauzele care se opun supravieţuirii. Competenta cadrelor sanitare, pusa in valoare de o buna organizare si dotare, impune din partea medicilor si a cadrelor medii, o continua pregătire si perfecţionare prin cunoaşterea teoretica si practica a întregului arsenal terapeutic venit sa pună stavila morţii si sa ofere sanse optime pentru viata. In activitatea lor de zi cu zi in comunitatea sanitara, in policlinica sau in spital, cadrele medii întâlnesc din ce in ce mai frecvent bolnavi cu suferinţe de natura neurologica, neuroendocrina si psihica. Afecţiunile neuropsihice deţin de altfel primele locuri intre cauzele de morbiditate, invaliditate si mortalitate in multe tari ale lumii. Am incercat de aceea sa prezint in paginile acestei lucrări, cunoştinţele mele dobândite pe parcursul anilor de studiu si stagiile practice efectuate la “Institutul Clinic Fundeni”, cunoştinţele legate de una dintre aceste afecţiuni importante prin extinderea si consecinţele lor asupra bolnavilor si societăţii si anume: meningita.

2

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA MENINGELUI SPINAL SI A LCR

MENINGELE SPINAL Pe toata întinderea de la encefal pana la coada de cal, tesutul nervos este protejat, pe langa conţinătorul scheletic (calota craniana si coloana vertebrala), de cele trei seroase meningeene, structuri membranoase, differentiate sa cuprindă un spaţiu virtual ce găzduieşte lichidul cefalo-rahidian (sau cerebro- spinal).

Cele trei meninge se imbraca una pe alta ca foitele de ceapa si sunt aşezate dinspre exterior spre substanţa nervoasa astfel: Pahimeningele (Duramater) este o structura fibroasa prin excelenta, densa si rezistenta, care se alipeşte stans de periostul oaselor de invelis. In afara diferenţiază un spaţiu epidural sau extradural, sediu relativ frecvent al unor colecţii inflamatorii sau al unor sufuziuni sangvine posttraumatice (abcese si hematoame epidurale). Fata interna a Duramater este tapetata de cellule epiteliale scuamoase si se va alipi de foita externa a arachnoidei. Intre ele se diferenţiază spaţial peridural (subdural) care, in mod similar, poate găzdui colecţii inflamatorii sau hemoragice peridurale.

3

Leptomeningele, cuprinde celelalte doua structuri anatomice: Arahnoida - care a fost denumita astfel de la asemanarea cu o panza de păianjen. Le plaseaza la mijloc, intre pahimeninge la exterior si leptomeninge la interior. Este structurata in doua foite: Foita parietala - alipita de Duramater Foita viscrala - alipita de Piamater Intre cele doua foite se diferenţiază spaţiu subarachnoidian ce conţine lichidul cefalorahidian. Arahnoida este constituita din tesut collagen dens si fibre elastice. Alipite de foita cea mai profunda - Piamater - se realizează prin intermediul unui strat de cellule epiteliale scuamoase, care emit prelungiri ce se insinuează ca nişte cârlige, fixand-o. Piamater - este constituita din fibre elastice si de collagen acoperite de cellule scuamoase si ea tapeteaza exteriorul substanţei nervoase de care adera strâns, dar si cavitatile si canalele interne ale encefalului si maduvei (ventriculii, canalele SÎIvius si canalul ependimar), sub numele global de “ependimar”. Leptomeningele este înzestrat cu o mulţime de formaţiuni vascularizate - vilii arahnoidieni - cu rol in secreţia si rezorbtia lichidului cefalorahidian. O parte din ele, tapetate si de cellule ependimare speciale, sunt bogat reprezentate la nivelul ventriculilor laterali cerebrali, formând plexuri coroide, sediul secreţiei LRC. Cele mai multe sunt insa dispersate de-a lungul foitei parietale, perforând pana la nivelul sinusurilor venoase craniene si paravertebrale si servesc resorbţiei LRC. LICHIDUL CEFALO RAHIDIAN Este secretat de plexurile coroide din ventriculii cerebrali si după o deplasare descendenta se resoarbe la nivelul plexurilor venoase subdurale, paravertebrale in special. Secreţia este un process complex de filtrare si secreţie celulara activa. Volumul de lichid secretat (in medie 400-600 ml/zi la adult) este in echilibru dynamic cu cel resorbit, astfel ca in spaţial subrachnoidian exista in permanenta un volum cvasiconstant, variabil cu varsta. Funcţiile lichidului cefalo-rahidian sunt extrem de importante pentru sistemul nervos, astfel:

- susţine si protejează creierul împotriva şocurilor traumatice; - pastreaza constanta presiunea intracraniana; 4

- elimina produsii de metabolism ai ţesutului nervos; - joaca rolul unui mediu de transfer al anumitor substanţe din tesutul nervos către sânge si invers.

Recoltarea LCR pentru analiza se face prin punctie lombara, suboccipitala sau ventriculara. Punctia lombara si suboccipitala se practica numai de către medical specialist. înainte de punctie, bolnavului i se va face obligatoriu examenul somatic, neurologic si al fundului de ochi, pentru a preveni accidentele grave in caz de hipertensiune intracraniana. Deşi punctia rahidiana este in general lipsita de pericole, cea suboccipitala putandu-se face si in condiţii de ambulatory, totuşi este bine ca bolnavul sa fie pregătit din punct de vedere psihic pentru acest act. Pregătirea cade in sarcina asistentei medicale, care trebuie sa discute cu bolnavul si, in funcţie de starea psihica a acestuia: teama exagerata, nelinişte, sa-i explice cu rabdare in ce consta punctia si riscurile minime pe care le comporta. Aceste riscuri constau in cazul punctiei lombare , in meningismul postpunctional ce se manifesta prin cefalee, redoare discreta a cefei, greţuri, uneori vărsături, ameţeli si mai rar febra. Aceste simptome dispar fara tratament in cateva zile si pot fi prevenite daca punctia se face in poziţie de decubit lateral si daca după punctie bolnavul sta 3-4 h culcat in decubit ventral, fara perna, apoi 24 de ore in decubit lateral, de asemenea fara perna. Aceste tulburări nu apar insa si după punctia suboccopitala. Punctia ventriculara la adult se face numai in serviciul de neurochirurgie, intrucat pentru practicarea ei este necesara trepanatia craniului. La sugari, aceasta se face in serviciul de pediatrie, lichidul cefalo-rahidian, recoltandu-se prin punctia fontanelei bregmatice. Punctia rahidiana se face in scop diagnostic sau/si terapeutic, pentru diagnostic recoltandu-se, in general, 5-6ml LCR.

5

Cantitatea totala de LCR la nou-nascut este de 10-60ml, iar la adult se ajunge la un volum cuprins intre 120-140ml. Presiunea LCR variaza in funcţie de poziţia bolnavului si de nivelul unde se practica punctia. La punctia lombara, presiunea lichidului, masurata cu manometrul Claude, este de cca.20cm.apa, daca bolnavul sta in poziţia sezand. Presiunea scade cu atat mai mult cu cat punctia se face mai sus, ajungând sa aiba valori negative la nivel suboccipital, astfel ca aici lichidul trebuie extras cu seringa. Presiunea creste in mod normal daca bolnavul tuşeşte sau face manevra Valsalva, iar patologic, in caz de hipertensiune intracraniana. Aspectul LCR este clar ca apa de izvor. Agitat, face putina spuma, care daca se afla in cantitate mai mare denota creşterea albuminelor. Coagularea lichidului in eprubeta, după recoltare, atesta o creştere si mai importanta a albuminelor. Culoarea LCR se poate bmodifica in anumite afecţiuni: tulbure, opalescenta sau chiar purulenta in meningite; xantocromica (galbena) in hemoragii meningiene mai vechi, in tumori, in poliradiculonevrite; hemoragica in hemoragiile meningiene recente sau daca in cursul punctiei a fost intepat accidental un vas, dar in acest caz, lichidul, hemoragie la inceput, se clarifica rapid. Examenul elementelor figurate din LCR se efectuează obligatoriu in primele 2-3h, pentru a se preveni liza celulelor.In mod normal, in lichid se găsesc 1-3 limfocite/mm3 , Creşterea numărului limfocitelor pana la cateva sute pe mm3 se constata in menigite (tuberculoasa, sifilitica), in neurosifilis, tumori cerebrale si rahidiene, scleroza multipla etc. Apariţia leucocitelor polinucleare in LRC se observa in meningitele purulente (pneumococice, meningococice, celulele tumorale sunt prezente in LRC in cancerul meningelor, iar celulele leucemice, in leucemii. Examenul clinic al LCR, consta in determinarea conţinutului in proteine, glucoza, cloruri si mai rar in lipide, enzyme si anumiţi metaboliti, astfel: Proteinorahia reprezintă determinarea cantitatii totale de proteine in LCR si ea se face imediat după punctie. Valorile normale sunt cuprinse intre 0.15- 0.40 g %oml lichid. Determinarea diferitelor fracţiuni proteice se face cu ajutorul reacţiilor calitative de precipitare Pandy si Nonne-Appelt, care pun in evidenta creşterea globulinelor in LRC si cu ajutorul electroforezei, care evidenţiază si alte fracţiuni proteice.Rezultatele reacţiilor Pandy si Nonne-Appelt sunt la individul normal negative (-) sau uşor positive (±), cele positive (+,+ +) sau intens positive (+ + + ,+ + + +) intalnindu-se in neurosifilis, tumori cerebrale si scleroza multipla.Creşterea proteinelor fara creşterea paralela a numărului de elemente

6

figurate din LRC se numeşte disociaţie albumino-citologica. si se întâlneşte in poliradiculonevrite, tumori cerebrale si compresii medulare. Glicorahia - reprezintă determinarea glucozei in LRC, valorile normale fiind cuprinse intre 0.45-0.75g %oml. Scăderea glicorahiei se intalnesc in meningita tuberculoasa, in meningitele purulente etc. Clorurorahia - reprezintă determinarea clorurilor in LRC valorilor normale fiind cuprinse intre 7-7.50g %oml (NaCl). Scăderea clorurilor se produce in meningita tuberculoasa. Lipidorahia - reprezintă determinarea lipidelor totale in LRC, valorile normale fiind de 1/700 din valoarea lipidelor serice.Creşterea fosfolipidelor si a colesterolului se constata in scleroza multipla. Examenele biologice cele mai importante ale LRC sunt reacţiile Bordet-Wasserman (RB-W) si reacţiile cu benzol colloidal si aur colloidal, reacţii care se efectuează in scopul stabilirii diagnosticului de neurosifilis. Examenul bacteriologic al LCR consta in examenul sedimentului din lichid, culturi sau inoculare de lichid la cobai si se face in special in vederea diagnosticării meningitei tuberculoase. Lichidul cefalorahidian are o compoziţie diferita fata de cea a plasmei (număr foarte mic de elemente celulare, proteinorahie mai mica : glicorahie apreciata la jumătate din glicemie), deosebirile acestea ale LCR-ului fata de plasma reflectând existenta a ceea ce a primit denumirea de “bariera hematoencefalica”. Aceasta este o noţiune complexa, corespunzând atat unor structuri anatomice (suprapunerea unor membrane filtrante:

endoteliul vascular,

membranele celulare, stratul mezotelial al arachnoidei), cat mai ales fiziologice, prin travaliul celulelor (endoteliale, periteliale, mezoteliale) ce se interpun intre cele doua spatii lichidiene. Prin aceasta bariera, spaţiul subarachnoidian devine un adevarat “sanctuar” care se comporta independent de restul mediului intern, el neoenetrand albuminele sangvine, inclusive anticorpii circulanţi, ca si o sursa de constituienti celulari, subcelulari si substanţe străine.

7

CAPITOLUL II MENINGITA

2.1. DEFINIŢIA SI CLASIFICAREA MENINGITEI Meningitele sunt afecţiuni plurietiologice caracterizate prin afectarea inflamatorie de cauza infectioasa a seroaselor meningiene cu semne si simptome de boala generala acuta, cu evoluţie variabila, de Ia vindecare spontana Ia evoluţie letala. Ele constituie cele mai frecvente si mai importante infecţii ale Sistemului Nervos Central (SNC) care, prin riscul de evoluţie letala sau de vindecare cu sechele inportante, obliga la un diagnostic si tratament de mare urgenta in cele mai multe cazuri. In accepţiunea curenta de meningite, nu intra o suma de stări patologice neinfectioase ce se soldează cu “iritarea” de alte cauze a meningelor, conform tabelului următor după M.Chiotan, pag. 375

TIPUL

AGENTULUI

CAUZAL Agenţi chimici

AGENTUL Substanţe de contrast, Ab,

MECANISMUL Iritativ local

Meprobamat Agenţi fizici

iradiere uv, insolatie boala de Vasodilatatie iradiere

Agenţi mecanici

ultrasunete, Iritatie

trepidaţii traumatisme inchise

vasodilatatie, Edem

Agenţi imunologici

virusuri, vaccinuri

Alergic

Agenţi biologici

celule neoplazice, leucoze

invaziv local

Clasificarea meningitelor Meningite virale Meningita limfocitara benigna Meningite acute enterovirale Meningita urbana Meningita cu virusul West-Nile

8

Meningite cu lichid clar Meningita cu Borelia Burgdorferi Meningita leptospirotica Meningitele fungice Meningitele purulente Meningoencefalita meningococica (meningita cerebrospinala) Meningoencefalita pneumococica Meningitele bacteriene neonatale si infantile Meningitele cu bacilli Gram negativi Meningita cu Streptoccoccus agalactiae ( de grup B) Meningita cu Naemophylus influenzae Meningita cu Listeria monocitogenes Meningitele stafilococice Alte categorii de meningite bacteriene Meningitele purulente fara germeni vizibili Meningitele pe teren imun deprimat Meningitele hemoragice Meningita carbunoasa Meningitele cu eozinofile Meningoencefalita tuberculoasa

2.2. ETIOPATOGENIA SI EPIDEMIOLOGIA MENINGITEI Deşi, in mod teoretic, meningele poate ii insamantat de orice agent patogen, practice, in etiologia meningitelor se regăsesc doar acei germeni ce demonstrează elemente de patogenitate sau beneficiază in mod excepţional de anumite condiţii favorizante, locale sau generale. Agenţii infectiosi intalniti in meningitele la om sunt extrem de diverşi, dar cu o incidenţa inegala.

•

cele mai multe cazuri sunt produse de viruşi - intre care, pe primul loc se

situează enterovirusuri;

•

meningitele bacteriene sunt pe locul 2 ca frecventa, incidenţa anumitor germeni

fiind variabila cu varsta si cu anumite condiţii locale sau generale ce pot influenta capacitatea de aparare;

•

o mare parte dintre agenţii infectiosi se intalnesc aproape in excusivitate la

personae cu mare deficit de aparare (fimgi, chlamydii, mycoplasme, protozoare).

9

Agenţii infectiosi intalniti in etiologia meningitelor umane pot fi clasificaţi conform lui MLChiotan pag. 378, astfel: Clasa virusuri ARN

Agentul patogen Tipul de meningita Enterovirusuri: poiio, Echo Cozsackie si meningita cu lichid clar neclasificate Togovirusuri rv.rubeolic Idem Arenovirusuri iv. Armstreong Idem Myxovirusurfurlian, rubeolic, gripale si idem

virusuri AND

BACTERII

FUNGI

Chalmydia Mycoplasma Rickettsia Protozoare

Metazoare

paragripale Rhobeovirusuri: v,rabic Idem Retrovirusuri:HlV Idem Herpesvirusuri: simplex 1 si 2 varicelo- Idem (rare) zosterian, VEB, v.citomegalic Adenovirusuri Idem (rare) Coci gram-pozitivi meningita purulenta - pneumococ rar cu LRC clar sau hemoragie - stafiiococ meningita purulenta - streptococi diverşi Coci gram-negativi idem (rare) - meningococ meningita purulenta - gonococ Bacili gram-pozitivi idem (rare) - Listeria monocitogenes Idem - Bacillus anthracis Bacili gram-negativi meningita hemoragica - Haemophylus influenzae B meningita purulenta - Salmonelle Idem - Escherichia coli Idem - Proteus spp. Idem - Pseudomonas aeruginosa idem - Klebsiella idem (rare) - altii(rari) idem (rare) Brucella idem (rare) Mycobacteriktuberculosis meningita cu LRC clar - atipice ¡.celulare idem (rare) Spirochetaceae: leptospire idem - Borelia idem - Treponema idem Criptoccoccus neoformans idem Candida spp idem altii idem Chl.psittaci idem (rare) M.pneumoniae idem (rare) diverse specii idem (rare) Toxoplasme gondii meningita cu LRC clar Plasmodium idem (rare) altii idem (rare) Cysticercus cellulosae idem (rare) Angiostrongillus idem (rare)

10

2.3. PATOGENIA MENINGITELOR Relativa independenta a spaţiului subarachnoidian fata de mediul intern are o suma de consecinţa si in determinismul stărilor patologice:

1. Penetrarea agenţilor infectiosi este mai dificila, explicând raritatea relativa a meningitelor

2. Manifstarile clinice si implicit, diagnosticul meningitelor reflecta si se sprijină pe reactivitatea locala la infecţie

3. Capacitatea de aparare locala diferă mult de apararea antiinfectioasa a organismului, fiind cu mult mai slaba, datorita absentei sau insuficientei mijloacelor umorale de aparare, iar arararea celulara este si ea mult ingustata, in principal, datorita absentei macrofagelor si celulelor imunologice competente. Un prim factor definitoriu este capacitatea de aparare globala la infecţii a organismului gazda. Scaderea de orice natura a acesteia explica uşurinţa cu care organismele in cauza fac unele infecţii, cum ar fi: Germeni favorizaţi

Tipul deficientei Deficiente ale apararii umorale (leucoze, sindrome limfoproliferative

cronice,

mieiom,

Pneumococi

defecte Haemophilus infl.B

congenitale) Deficit de complement C.5-9 Deficite celulare meningococi (limfoame, Listeria monocitogenes

SIDA, deficite congenitale corticoterapie)

Mycobacterii Fungi

Gram negativi Neutropenie,agronulocitoza Deficit de fagocitoza Bacili Criptococcus neoformans (boala granulomatoasa) asplenie (splenectomie, thalasemie) Ciroze si etilism cromic

Stafilococi patogeni Pneumococi Pneumococi

11

Tabel conform Mihai Chiotan pag.379 Principal, pentru a ajunge la nivelul spaţiului subarachnoidian, un agent patogen poate penetra in diverse moduri: - hematogen, adus pe cale circulatorie de la distanta, fie sub forma de emboli septici, fie “purtaţi” de unele cellule sangvine (cum ar fi neutrofilele ce au fagocitat germenul fara sa mai aiba capacitatea de bacterioliza finala, eliberând germenii nealterati odata cu distrugerea celulei, sau absorbiţi pe suprafaţa membranei unor limfocite) sau in cursul unor viremii ori bacteriemii simple.Aceasta pătrundere necesita fie un deficit local de aparare, fie calitati patogene particulare ale germenului, ştiind ca in drumul lor se suprapun mai multe bariere: - bariera îmunologica: apararea umorala nespecifica (complementul, opsoninele nespecifice) sau specifice (anticorpii), ca si mecanismele celulare nespecifice (fagocitoza, celulele NK, interferonii) si specifice — prin celulele K si T cu “armanentul” lor de citotaxicitate

- bariera hematoencefalica. Aceasta este de multe ori “slabita”odata cu creşterea permeabilităţii, îndeosebi sub acţiunea unor mediatori ai inflamatiei cu acţiune locala (interleukina 1 si TNTa) sau produşi bacterieni (cazul endotozinelor bacililor Gram-negativi). Printre factorii de patogenitate ce permit germenilor respective sa producă meningite sunt enumeraţi:

- Capsula (pentru pneumococ si alţi germeni), care conferă rezistenta antifagocitara, iar prin constituienti de tip polizaharidic stimulează un proces inflamator intens, deseori cu depuneri de fibrina ce izolează in final focarul, Ia adapost de acţiunea antibacteriana a antibioticelor

- Componente ale peretelui celular - endotoxinele bacililor Gram- negativi si constituienti de tip peptidoglicon ai peretelui germenilor Gram-pozitivi (acidul teichoic), de asemenea cu rol stimulator al inflamatiei locale, cu hipermeabilizarea secundara a membranelor anatomice vasculare si mezoteliale;

- Proteoze bacteriene, ce pot inactiva unii factori de aparare - Pe cale limfatica, de Ia nivelul unor porţi de intrare nu foarte depărtate (in infecţii faringiene si nazofarîngiene si otice), germenii ajungând in spariul subrachnoidian cel mai probabil purtati de celulele limfatice

- De-a lungul tecilor nervoase (a perinervului sau uneori a axonilor periferici), mai ales in cazul unor infecţii virale cu propagare activa centripetal (virusul rabie, virusurile herpetice), sau de-a lungul terminaţiilor nervului olfactiv prin lama cribriforma a etmoiduîui pornind din cavitatea nazala

12

- Prin intimitatea ţesutului, din aproape in aproape, gratie capacitatii invazive a unor germeni (meningitele propagate din imediata vecinătate a Durei mater de la focare inflamatorii osteitice sau al unor abcese cerebrale cu insamantare meningeala secundara); forma cea mai frecvent cunoscuta este meningita otogena;

- Prin soluţii de continuitate, ce afecteaza integritatea anatomofunctionala a învelişurilor, a spaţiului subarachnoidian Aceasta se concretizează in cazul fracturilor craniene deschise sau al celor inchise care traversează cavitati osoase cu deschidere la exterior (sinusurile fetei, urechea medie), dar si iatrogen, prin punctii sau operaţii (pentru spina bifida, meningococele etc.) care sunt primar sau secundar septice. Germenii pătrunşi in spaţiul subarachnoidian întâlnesc local condiţii mai puţin rele decât in restul organismului, cunoscând ca la acest nivel:

- complementul este practice absent; - titrai de imunoglobuline este ineficient (ele aparand doar prin producţie locala), la un nivel de aproximativ 800 de ori mai mic decât in sânge;

- fagicitoza este ca si inexistenta prin saracia de microfage, iar neutrofilele, chiar in număr satisfăcător la un moment dat, consecutive inflamatiei, nu sunt in măsură sa fagociteze in absenta apsoninelor (care nu penetrează). Le creeaza astfel un cerc vicios patogenic; germenii care pătrund iniţial, prin modificările mai ales de natura inflamatorie pe care le induc, altereaza bariera hematoencefálica, fapt ce va spori si mai mult riscul unor efecte negative, precum: permeabilizarea acesteia va fi urmata de edem inflamator cu hipertensiune a LRC, vasodilatatie, perturbări de oxigenare, extravasare de celule inflamatorii microhemoragice, producţie uneori intensa de fibrina, cu risc de sinechii si cloasonari ce vor duce - cu timpul la compromiterea circulaţiei LCR, hidrocefalie interna, uneori letala. In acelaşi timp apare suferinţa secundara a encefalului uneori in forme acute letale (meningoencefalitele bacteriene), alteori cu consecinţe mari la un timp dupa boala (sechele motorii sau neuropsihice, alterări de nervi cranieni etc.) Meningitele se traduc clinic prin efectele descríes de tip inflamator, care reproduc astfel sindromul de hipertensiune intracraniana, la care se asociaza febra si semne inflamatorii ale meningelui spinal, semne ce lipsesc in hipertensiunea intracraniana pura de alte cauze.

13

2.4. EPIDEMIOLOGIA MENINGITELOR Meningitele exista in toata lumea, insa, ceea ce poate diferi in funcţie de o suma de factori, este o anume sau o alta etiologie, fie din punct de vedere al repartiţiei geografice (condiţii climaterice si socioeconomice), fie din perspectiva vârstei pacintilor: Din punct de vedere al prevalentei geografice a unor meningite de o anumita etiologie, in principal se constata diferente notabile intre tarile sarace, in curs de dezvoltare si cele bogate, cu un nivel inalt socio-economic. Diferentele se constata atat pentru meningitele vitale, cat si pentru cele bacteriene; Varsta pacienţilor, prin modificările sistemului de aparare la infecţii de-a lungul vieţii, explica unele diferenţa etiologice intre meningitele sugarilor si cele ale copilului mare, intre cazurile adulţilor si cele ale bătrânilor; Condiţiile climaterice pot influenta raspandirea si transmiterea unor agenţi infectiosi. Astfel, de exemplu, in sezonul cald circula cu frecventa mai mare enterovirusurile, leptospirele, in timp ce in sezonul mai rece, prin favorizarea aglomeraţiilor, predomina mixovirusurile si germenii ce transmit pe cale respiratory (pneumococii, meningococii). Trebuie luat in consideraţie si ciclul multianual de morbiditate a unor infecţii specifice, determinat de acumularea periodica a masei receptive si/sau de epuizarea imunităţii naturale după inbolnavirile precedente. Aceasta explica, spre exemplu, epidemiile de meningite meningococice, care se repeat după intervale de 10-15 ani si in afara “centurii meningice” din Africa. Sursa de infecţie este umana pentru marea majoritate a cazurilor, uneori fiind in discuţie si animalele (leptospire, listerii, chlamydii, virusul rabic, virusul choriomengitei limfocitare etc.). In ceea ce priveşte sursa umana, cel mai adesea este vorba de bolnavi si, mai rar, de purtători sanatosi, bineînţeles in cazul meningitelor bacteriene. Calea de transmitere diferă cu etiologia, putând fi aerogena (meningococi, pneumococi, virusuri); digestive (enterovirusuri, enterobacteriacee); cutanata (leptospire, antrax, herpes, HIV); parenterala (HIV). Receptivitatea este dependenta de etiologie, putând fi influenţată de o suma de factori favorizanti, important fiind faptul ca majoritatea nu laşa imunitate prin absenta anticorpilor in spaţiul subarachnoidian, ceea ce va permite reinfectii si recăderi

14

2.5. TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE ALE MENINGITELOR

Expresia clinica a meningitelor întruneşte in grade diferite mai multe sindroame:

- Sindromul infectios - inflamator; - Sindromul de hipertensiune intracraniana; - Sindromul de iritatie meningeala propriu-zisa; - Sindromul encefalic, deseori prezent, asociat in formele severe; - Manifestări specifice infecţiei din restul organismului. Sindromul infectios-inflamator

Acest sindrom este definitoriu bolii si costa in principal din febra, cu sau fara frisoane, la care se pot adauga in grade variabile: curbatura, indispoziţie, starea de rau, inapetenta. Sindromul infectios-inflamtor se instalează de la inceput, precedând celelalte manifestări cu mai multe ore sau zile, si reprezintă unul dintre paramentrii clinici de apreciere a evoluţiei bolii.

Sindromul de hipertensiune intracraniana Acesta este consecutive hipersecretiei inflamatorii a LCR, dar si edemului meningocerebral ce se instalează in continuare, prin cauze multiple si concurente: vasodilatatie, staza venoasa, exsudatie inliamatorie si uneori cototoxica. Acest sindrom se exprima prin:

- cefalee intense si persistenta, indifferent de localizare; - greţuri intense si vomismante repetate, facile, uneori de alimentare In circa 40-60% din cazuri se asociaza si:

- bradicardie relativa, semn clinic de mare semnificaţie diagnostica, pentru ca ea diferenţiază de “meningism” inainte de controlul prin punctie a LRC;

- fotofobie

15

In cazuri mai rare, când se adauga si perturbarea persistenta si progresiva a circulaţiei LRC prin cloazonari, la acestea se pot adauga convulsii si perturbări ale senzorului (somnolenta) datorate suferinţei secundare, ischemice mai ales, a encefalului. Sindromul de iritatie meningee Ca simptomatologie, se suprapune in mare parte cu sindromul de hipertensiune intracraniana. Deosebirile sunt insa evidente Ia examinarea obiectiva a pacientului: dunga meningica, Ia care se asociaza uneori o hiperestezie cutanata semn inconstant si grevat de mult subiectivism si relativitate in apreciere; poziţia spontana a bolnavului, de protecţie a meningelui inflamat . Bolnavul cu meningita adopta clinostatismul lateral in tripla flexie moderata (din genunchi, din solduri, a coloanei si a cefei). In cazuri foarte avansate se poate ajunge la poziţia “in cocos de puşca”, tripla flexie a trunchiului, dar cu hiperextensia cefei. Rugat sa stea in şezut, bolnavul va adopta poziţia trepiedului ( trunchiul inclinât oblic spre spate, sprijinit in palme, cu genunchi flezati, cea ce insumeaza trei puncte de sprijin = palme, ischioane, calcaie). Aceste poziţii solicita cel mai puţin starea de tensiune a Ieptomeningelor. Manevrele de elobgatie ale coloanei vertrebrale sunt departe cele mai semnificative din punct de vedere diagnostic. încercările de flexie ale coloanei tractioneaza asupra tecilor meningeale ce însoţesc rădăcinile nervilor spinali la ieşirea prin găurile de conjugare intervertébrale. Aceste tracţiuni provoacă dureri, traduse prin limitarea amplitudinii mişcării (redoare antalgica) si suferinţa evidenta a bolnavului. Acestea sunt: redoarea cefei care se cauta asezand bolnavul in decubit dorsal, cu membrele inferioare intinse. Flexia pasiva a cefei este limitata ca mişcare si dureroasa, direct proporţional cu intensitatea inflamatiei meningeene, ea fiind redusa in formele uşoare si medii si intense pana la imposibilitatea flectarii in meningitele bacteriene mai ales in cele avansate ca evoluţie. Semnul Brudzinski al cefei se obţine prin forţarea mişcării de flexie a cefei peste limita de toleranta a bolnavului. Acesta isi va uşura suferinţa prin îndoirea genunchilor Semnul Brudzinski colateral se obţine de asemenea cu bolnavul in decubit dorsal, facandu-se o flexie totala a unui membru inferior, din genunchi si din coapsa. Aceasta mişcare

16

antrenează si un grad de basculare a bazinului, cu tracţiune pe coloana lombara. Pacientul isi usureaza suferinţa indoind si genunchiul contralatéral Semnul Kernig I din poziţie culcat in decubit dorsal, pacientul este ridicat cu trunchiul la verticala, realizând un unghi de 90° fata de membrele inferioare. Aceasta flexie din articulaţia soldului este o mişcare compusa in care participa si bascularea bazinului cu tracţiunea coloanei lombare si ştergerea lordozei normale. Durerea produsa conduce bolnavul la îndoirea genunchilor cu rol de supapa; Semnul Kemig II din aceeaşi poziţie culcata de start se va produce flexia din articulaţia soldului, ridicând la verticala membrele inferioare. Bolnavul nu poate suporta manevra decât indoind genunchii Seninul Kemig sensibilizat se adreseaza cazurilor cu sindrom meningean slab, cu trunchiul la verticala patului (pacientul suporta cu stoicism durerea tara sa indoaie genunchi) se face suplimentar si flexia cefei. Aceasta nu va fi posibila (ceafa “blocata”) sau devine posibila cu preţul îndoirii genunchilor. Daca primul semn cercetat este pozitiv, atunci vor fi găsite si celelalte, deci nu se recomanda cercetarea tuturor semnelor ştiind ca provoacă suferinţa inutila pacientului, excepţie facand situaţiile de exprimare dubioasa, când se poate face verificarea prin cateva manevre, mai ales cautarea semnului Kemig sensibilizat. Meningitele sugarilor pot pune probleme mai ales de diagnostic. Cei in varsta de peste 4 luni care “tin capul sus”, pot exprima redoarea cefei, cu mare valoare diagnostica. La aceştia se mai poate cerceta “semnul spânzuratului” - sugarul va fi susţinut in aer de la nivelul axilelor; un copil sănătos isi va agita membrele inferioare, in timp ce un copil cu meningita isi fixeaza membrele inferioare in tripla flexie (coapsele la 90° cu îndoirea suplimentara a genunchilor). La sugarii mai mici, un semn de mare valoare, dar fara a fi prezent in toate cazurile este bombarea fontanelei, semn al hipertensiunii LCR. Sindromul encefalic Sindromul encefalic este prezent de obicei in meningitele bacteriene cu LCR purulent, in meningitele tuberculoase, carbunoase si aproape niciodată in cele virale. Prezenta acestui sindrom are o mare valoare diagnostica etiologica, pentru ca da o măsură valabila intensităţii procesului inflamator si orientează către participarea in acest process si a scoarţei cerebrale. Sindromul encefalic consta in:

17

perturbări ale senzorului, de la simpla somnolenta, torpoare, lentoare in vorbire, dezorientare temporospatiala, tulburări mnezice, la agitaţie psihomotorie, inconştienta si coma de diverse grade de profunzime; fals sindrom de localizare, cu perturbări ale motricitatii pe anumite segmente corporale (mono, di, tri sau tetraplagii, hemiplagie) mai frecvent interesând nervii cranieni (facial, oculomor) si cu tulburări sfincteriene (in special glob vezi cal) mai rar pot sa apara fenomene de tip convulsivant jacksoniene sau chiar generalizate. Celelalte manifestări clinice Totdeauna prezente prin participarea la boala a intregului organism, pot avea o mare valoare orientativa in diagnosticul etiologic:

- semne ale porţii de intrare a agentului patogen (infecţie de cai respiratorii, pneumonii, leziuni tuberculoase; mai rar porţi de intrare cutanata cu septicemie si embolizare meningee consecutive, atat acute sau comice supurate);

- semne din partea altor organe concomitent suferinde in acelaşi process (cazul unor manifestări embolice, altfel decât meningiene in septicemii inclusiv aspectul de meningococemie);

- semne ale altor suferinţe concomitente. Acestea sunt rareori indiferente si cel mai adesea se creeaza o relaţie de cauzalitate, prin favorizarea unui sindrom de depresie imuna, cu scăderea capacitatii de aparare. Recunoaşterea acestor afecţiuni va obliga la acceptarea posibilităţii implicării etiologice si a germenilor condiţionat patogeni: fiingi, enterobacteriacee. FORMELE CLINICE ALE MENINGITELOR Cele mai importante diferente in exprimare clinica sunt determinate de varsta pacienţilor. Meningitele nou-nascutului si sugarului sunt de mare severitate din doua motive: mai intai, multe cazuri sunt diagnosticate cu intarziere, datorita unei “sărăcii” particulare in exprimarea clinica. Astfel, lipsesc semnele meningeale, sugarul se depreciaza biologic rapid, plafonează, devine inert, tahipneic, varsa, mai rar este agitat, cu tipat continuu, cu paloarecianoza si uneori cu fontanela bombata. Alteori semnele clinice sunt înşelătoare, orientând diagnosticul spre alte suferinţe digestive sau respiratorii. De aceea, in toate cazurile de depreciere rapida se recomanda, in absenta sindromului meningean, recoltarea prin punctie rahidiana sau ventriculara de LRC, care are aspect purulent.

18

A doua explicaţie a severităţii acestor cazuri este etiologia aproape întotdeauna bacteriana, cu badili Gram negativi sau cu streptococci din grupa B cu probleme terapeutice importante. Meningitele la batrani Au de asemenea particularitati de exprimare si anume: prin scăderea capacitatii de reacţie inflamatorie, sindromul meningean poate fi atenuat sau semnele de elongatie, mai des redoarea cefei, se confunda cu rigiditatea parkinsoniana sau spondilartrozica a bătrânilor. Tulburările de senzoriu pot aparea cu mai mare frecventa fara o participare encefálica reala, datorita intolerantei creierului batran la febra si la ischemiere, chiar mica, din diverse alte cauze - in special caderea tensiunii arteriale si a regimului de irigaţie cerebrala. Ca si in cazul copiilor, scăderea capacitatii de aparare va permite apariţia in spectrul etiologic a germenilor condiţionai patogeni, mortalitatea fiind mare in aceste cazuri la batrani. Meningitele Ia imunodependenti - de orice varsta reproduc problemele descríes in cazul nou-nascutilor si bătrânilor, elementul comun fiind lipsa de aparare la infecţii. Dupa intensitatea sindromului inflamator au fost descries: forme supraacute - de obicei bacteriene, cu sindrom infectios si toxic intense si cu letalitate foarte mare prin componenta encefálica si prin leziunile de la nivelul unor organe vitale. O forma particulara, evoluând cu soc infectios si cu letalitate mare, este sindromul Waterhouse-Friederichsen produs de menongococ mai ales la copii; forme acute forme atenuate - cel mai des de etiologie virala. Predomina sindromul infectios general, localizarea meningeana fiind la limita exprimării sau pe planul 2; forme fruste - pot trece nediagnosticate, evoluţia fiind spontan si rapid remisiva, si de obicei sunt de etiologie virala; forme inaparente - fara expresie clinica proprie, suferinţa fiind de boala generala. Un caz frecvent intalnit este meningita urliana, prezenta real in circa 80% din cazurile de boala - oreion, dar manifesta clinic doar in jur de 25% din cazuri. Diagnosticul se precizează doar prin efectuarea punctiei si examinarea LCR. Dupa evoluţie au fost descries unele forme particulare: meningitele bacteriene “decapitate” prin tratamente antibiotice incomplete sau incorecte; meningitele comice - fie prin etiologii particulare (fungi, protozoare, micobacterii), fie prin tratamente inadecvate.

19

2.6. DIAGNOSTICUL SI COMPLICAŢIILE MENINGITELOR Diagnosticul meningitelor este o mare urgenta clinica, condiţionată de inceperea cat mai rapida a tratamentului corespunzător. Diagnosticul pozitiv are doua obiective majore:

-

diagnosticul bolii (recunoaşterea meningitei propriu-zise)

-

diagnosticul etiologic (identificarea agentului causal)

Diagnosticul meningitei ca atare parcurge mai multe etape:

-

etapa de suspiciune clinica — inca de la obţinerea anamnezei, in baza

recunoaşterii sindroamelor definitorii descries in simptomatologia cauzata de bolnav:

-

sindromul meningeal (cefalee, fotofobie, vărsături)

-

sindromul infectios - inflamator (febra, obligatory de la debut, chiar daca

poate fi absenta cu ocazia consultului)

-

etapa verificării sindromului de iritatie meningee

-

înregistrarea poziţiei spontane si a stării senzorului pacientului

-

verificarea manevrelor de elongatie (redoarea de ceafa, semnele meningeene).

-

etapa de confirmare - prin examinarea LCR obtinut prin punctie

rahidiana;

-

Examinarea incepe chiar din momentul punctiei prin aprecierea aspectului

(normal este clar, transparent ca “apa de stanca”) si a tensiunii de scurgere (normal prin picaturi separate). Scurgerea in jet sub presiune exprima o stare de hipertensiune a LRC, intarind suspiciunea de meningita.

-

Examinarea in laborator consta din:

-

aprecierea calitativa/semicantitativa a proteinorahiei prin reacţia Pandy:

normal ea este negativa si orice creştere a proteinorahiei se exprima prin turbiditatea reactivului la contactul cu picătură de LRC, de intensitate si bruscheţe de apariţie direct proporţionala cu valoarea proteinorahiei

-

numararea celulelor existente in LRC, in dispozitive speciale de numarat care

raportează numărul la unitatea de volum (/mmc) Orice creştere peste numărul normal (5/mmc) exprima o inflamatie. Numărul acestor celule nucleate poate avea valoarea orientativa in diagnostic, astfel:

-

intre 10-1500 elemente - etiologie virala, fungica, leptospirala

-

in jurul a 200 -400 elemente - etiologie tuberculoasa sau cu protozoare

20

-

de ordinul miilor sau zecilor de mii - etiologie bacteriana identificarea

elementelor celulare prin examinarea frotiurilor executate din sedimentul obtinut prin centrifugarea LRC Frotiurile colorate May Gumwald Giemza permit recunoaşterea tipologiei celulare si executarea unei formule procentuale asemanatoare leucogramei, in acest fel, predomina mononuclearele (polimorfe) caracterizează meningitele virale si leptospirale, in timp ce predomina pol ¡nuclearele neutrofile este specifica meningitelor bacteriene.

-

vizualizarea agentului patogen in cazul meningitelor bacteriene, pe coloraţii

speciale ale frotiurilor din sediment. Acest lucru este posibil intr-o proporţie de pana Ia 50% din cazuri, in foarte multe meningite bacteriene germenii nefiind vizibili. Se fac coloraţiile Gram, albastru de mafii si, de la caz la caz, Giemza prelungit sau cu tus de China pentru protozoare si fungi sauZiehl-Nielsen pentru bacilii acid- alcoolo rezistenţi,

-

efectuarea culturilor dinLCR recoltat steril este posibila chiar la patul

bolnavului in timpul punctiei, picaturile fiind scurse direct in flacoanele de cultura La fel se poate încerca izolarea virusurilor din LCR prin metode specifice de cultivare si identificare.

-

examinarea imunologica — in scopul identificării in LRC a antigenului

definitor agentului patogen in cauza Se poate recurge la următoarele tehnici:

-

Contraimunelectroforeza (C1E) cu antiseruri libere in soluţie

-

Coaglutinarea, antiserurile fiind absorbite la suprafaţa unor staficoloci aurii

(tulpine Cowan 1);

-

Latex-aglutinarea - antiserurile fiind pe particule de latex

-

Alte investigaţii utile aparţin fie de domeniul imagisticii (radiodiagnostic

classic pulmonary, arteriografia cerebrala sau chiar tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara), itule sau chiar indispensabile diagnosticului diferenţial, fie investigaţiei bacteriologice la alte nivele (ex-sputa, aspirat bronsic sau lichid gastric pentru bK. Hemoculturi). Multe dintre tehnicile de diagnostic etiologic necesita un timp prea lung pana la aflarea rezultatului si pentru ca bolnavul nu poate aştepta un diagnostic complet si de certitudine, de multe ori, in primele ore se va susţine un diagnostic de probabilitate etiologica sau macar de incadrare intr-o anumita categorie etiologica, care va justifica si orienta alegerea imediata a unei scheme corespunzătoare de tratament.

21

Diagnosticul diferenţial In etapa de suspiciune, diagnosticul diferenţial se va face in primul rând cu: •

•

Boli ce mimeaza sindromul meningean:

-

nevralgia de nerv Amold

-

torticolisul antalgic - evoluează de obicei in afebrilitate

-

stările migrenoase

-

sinuzitele acute (frontale, fronto-etmoidale si maxilare)

-

otite acute medii colaterale si suppurate

-

boli acute febrile, de obicei virale, cu cefalee si curbutura

-

angine acute streptococice forme mai toxice, cu vomismente

Boli cu sindrom de hipertensiune intracraniana dar fara febra:

-

tumori cerebrale

-

hemoragii cerebrale si ccrcbro-mcningeene

-

hemoragia subarachnoidiana

-

insolatia

-

stările eclamptice din insuficienta renala si din sarcina avansata cu retentie

hidrosalina mare

-

alte cauze de edem cerebral (iatrogen, toxic, traumatic)

-

sindromul post-functional.

Pentru diferenţierea acestor stări, o valoare deosebita o are absenta febrei. In toate aceste cazuri se va temporiza punctia lombara pana la elucidarea diagnosticului alternativ, prin intermediul investigaţiilor suplimentare

-

consult neurologic

-

efectuarea examenului de fund de ochi (prezenta edemului papilar uni sau

bilateral contraindica efectuarea punctiei lombare)

-

examenul tomografie computerizat cerebral

-

electrencefalografia

-

la nevoie - chiar examen RMN.

In etapa de verificare clinica mai pot aparea elemente de confuzie cu: •

Boli ce se însoţesc de limitarea mişcărilor coloanei vertebrale: rigiditatea articulara din unele afecţiuni neurologice cu componenta extrapiramidala

importanta - boala Parkinson afecţiuni ale coloanei vertebrale spondiloza cervicala dureroasa; traumatisme vertebrale soldate cu fracturi incomplete sau cu deplasarea unor fragmente; discite inflamatorii; hernia dicala lombara sau cervicala; tuberculoza osoasa

22

vertebrala (Morb Pott); spondilitele acute metastatice (stafilococice); boala Besnier Boeck Schaumann (spondilita anchilopoietica); metastazele neoplazice vertebrale; tetanus in faza de stare (anamneza caracteristica, risus sardonicus, trismus); intoxicaţii cu stricnina; intoxicaţii cu antiemetice (Emetiral, Torecan, Metoclopramid mai ales la copii) evoluează cu spasme si extensie si torsiune a capului si limbii; accesul convulsivant Jacksonian sau de Grand mal.

•

Afecţiuni inflamatorii in vecinătatea coloanei ce impun unele atitudini de protecţie antálgica: lumbago acut si lombosciatica reumatismala; artrozele comice acutizate ale

genunghilor

sau

soldurilor;

abcese

sau

flegmoane

lombare

peridurale;

abcese

perevertebraleiatrogene post infiltraţii locale cu substanţe medicamentoase. In etapa de confirmare, prin punctie lombara si examinare a LCR trebuie diferenţiate:

•

Bolile ce evoluează cu sindrom de iritatie meningee fara a fi meningite: meningismul insoteste frecvent unele afecţiuni febrile acute (gripa, pneumonii,

rujeola). Se defineşte prin aspectul normal a LCR si prin tahicardia de însoţire a febrei; reacţia meningeana-defmita prin alterări minore si discordante ale LCR, prin doua mecanisme posibile: fie exprima existenta unor modificări difuze Ia nivelul leptomeningelor, aceleaşi ca si in restul corpului - ca in unele rickettsioze, fie exprima anumite alterări inflamatorii de vecinătate - ca in unele abcese cerebrale si osteite; hemoragia subarachnoidiana - definite clinic prin instalarea brutala a sindromului meningean, mai ales a cefaleei “ca o lovitura”, in afebrilitate. La punctie, LCR va fi sangvinolent in grade variabile. Caracteristic este faptul ca nu se coagulează in flacon; lasa pe cearceaf o pata uda uniform colorata (prin existenta de hemoglobina libera in mediul lichid, consecutive hemolizei), iar culoarea LCR nu se schimba pe măsură scurgerii picaturilor; accidentul de punctie, adica înţeparea unui vas sangvin cu modificarea aspectului LCR care apare hemoragie, se poate recunoaşte prin faptul ca LCR se coagulează in flacon dupa cateva minute, isi clarifica rapid culoarea pe măsură scurgerii picaturilor, iar pata pe cearceaf are aspect “in cocarda” - o zona colorata cu o margine uda incolora, data de separarea fazei celulare de faza lichida; epidurita spinala - se manifesta prin aspirarea de lichid inflamator - uneori puroi ca atare, înainte ca acul sa ajunga la nivelul canalului rahidian De multe ori, in procesul de diagnostic etiologic al meningitelor virale si, mai rar si al celor bacteriene cu germeni neidentificati, medical curent este obligat sa ia in considerare aproape in exclusivitate elementele de probabilitate legate de:

23

-

sezon;

-

moment sau condiţii epidermice (epidemii);

-

varsta;

-

antecedente personale si heterocolaterale;

- stare imunitara (vaccinări effectuate si in ce moment - foarte importante la copii, iar la adulţi existenta unor afecţiuni in măsură sa deprime grav capacitatea de aparare la infecţii); Caracteristicile LCR in principalele tipuri etiologice de meningite sunt următoarele (determinare conform M.Chlotan pag.394):

24

LCR

MENINGITA

MENINGITA

MENINGITA

MENINGITA

FUNGICA

TBC

Crescută

Crescută

BACTERIANA VIRALA

TENSIUNE

crescută

crescuta/nor mala

ASPECT

clar/opalin

R.PANDY

Pozitiva

tulbure intensa

Clar

clar/xantocrom

Pozitiva

intens pozitiva

pozitiva NR.CELULE/M

zeci/sute

mii/zeci de mii

Sute

200-400

MC CITOLOG1E 90-

mononucleare poli nucleare VAL

100(polimorfe) 0-10 Nu

0-10

70-95 90-100 polimorfe

adulte

0-10 Nu

5.0-30 nu

limfocite

ALBUMINE

crescute

90-100 nu intens

GLUCOZA CLORURI GERMENI

normala Nu Nu

crescute mult scăzute scăzute de obicei

Normala Normale de obicei

mult scăzute scăzute rari

Nu

pozitiva

Nu

nu

Nu

pozitive

Nu

nu

Nu

nu

Positive

nu

C.I.E.

Crescute

intens crescute

CULTURI UZUALE CULTURI

m.Sabourand

m.Lonwenstein

SPECIALE INOCULĂRI

Nu

Posibile

Examenul electroencefalografic EEG este o metoda de exploatare a actîvitatii bioelectrice cerebrale. Ţesutul cerebral produce biocurenţi, care pot fi amplificaţi si inregistrati cu ajutorul unei aparaturi electronice numita electroencefaograf. Culegerea curenţilor se face cu ajutorul unor electrozi de argint sau de plumb plasaţi pe pielea craniului, intraauricular sau intranasal. înregistrarea lor se face pe hârtie. Examenul EEG se efectuează pe o durata de timp variabila — minute, ore sau zile in funcţie de scopul urmărit.

25

Pentru o înregistrare corecta, pacientul tebuie sa stea aşezat intr-un fotoliu special sau intins pe pat, cu ochii inchisi, si, pe cat posibil, fara sa fie preocupat mintal de vreo problema. Camera in care se face înregistrarea trebuie izolata fonic, electric si de lumina. Biocurenţii cerebrali se înscriu pe hârtie sub forma unor curbe continue de aspect variat, variaţii numite unde cerebrale, care au fost clasificate astfel:

1.

unde normale - expresie a unei activitati bioelectrice cerebrale

înregistrate in condiţii de repaus fizic absolut si repaus psihic relativ, la un individ normal din punct de vedere neuropsihic

2.

unde patologice - expresie a unei activitati bioelectrice cerebrale

alterate, înregistrate in aceleaşi condiţii la un individ cu o afecţiune neuropsihica sau de alta natura

3.

unde cu semnificaţie dubla - normala sau patologica in funcţie de

topografia, gruparea sau procentajul lor. Unde normale In funcţie de forma, amplitudinea, gruparea, durata sau frecventa pe secunda, undele normale au fost denumite:

a.

unde a - de forma aproximativ sinusoidala, cu frecventa de 5- 8 unde

sau cicli/sec. si cu amplitudinea intre 25-100pV, grupate sub forma de fusuri. Ele se înregistrează in special in regiunile posterioare ale craniului. Ele dispar daca subiectul examinat deschide ochii si reapar imediat după ce închide ochii

b.

unde |3 — de forma neregulata, negrupate cu frecventa de 15- 25

cicli/sec. si amplitudine de pana la 30 pV. Ele se inregistreaza in regiunile nterioare ale craniului. Unde anormale

a.

unde 5 - de forma sinusoidala, grupate sau isolate, cu frecventa de 0.5-

3.5 cicli/sec.si amplitudine în general mare (peste 100 pV). Ele se întâlnesc in tumorile cerebrale, encefalite, epilepsie, AVC.

b.

Complex varf-unda - format din 2 unde: una mai rapida si mai ascuţita

(vârful) si alta mai lenta si mai rotunjită (unda). Se întâlneşte in special in epilepsia petit-mal. Tomografia computerizata Este un examen care se bazeaza pe reconstrucţia bidimensionala a unei cupe tomografîce realizata prin ordinator, incepand cu multiple măsurători de absorbţie a razelor X obţinute prin radiografiere a unei regiuni determinate. Avantaje:

26

- imagine tomodimensiometrica concludenta pentru toate superpozitiile planelor adiacente

- devin vizibile micile diferente de densitate intre ţesuturile moi, grăsimi si lichide - semnalele imaginilor permit analiza detailata si comparaţia obiectivelor - grad inalt de selectare si superlocalizare Pregătirea bolnavului Pregătirea psihica I se explica pacientului necesitatea tomografiei, caracterul non- agresiv al examenului, condiţiile in care se efectuează examinarea privind gradul de luminozitate, posibilitatea de mobilizare, obiectivitatea examinării cu substanţe de contrast, durata de examinare (30'), gradul de iradiere minim, echivalentul unei radiografii de craniu, imobilitatea pe parcursul examinării. Pregătirea fizica Indicaţia de TC este data numai de medic si consemnata in foaia de observaţie. Pacientul este dus la sala de examinare, unde temperatura trebuie sa fie optima, esenţiala pentru funcţionarea apratelor. Se vor îndepărtă de la pacient obictele radioopace cum ar fi: nasturii metalici, cerceii, agrafe, proteze dentare mobile etc. Acest examen nu poate fi efectuat de către pacienţii care au tije metalice, valve metalice cardiace. Daca pacientul poseda aceste elemente, este culcat pe masa rigida de examinare in anumite poziţii, in funcţie de regiunea de interes pentru TC, poziţie de disconfort pentru bolnav. Pacientul va sta in poziţie de perfecta si absoluta imobilitate pe tot parcursul examinării. Substanţa de contrast se va administra numai după testarea acestuia Indiferent de substanţa, se vor verifica: -termenul de valabilitate integritatea flaconului, a ambalajului denumirea, cantitatea, calitatea. De asemenea, se va efectua testarea substanţelor de contrast injectabile pentru a preveni o reacţie anafilactica idiopatica manifestata prin semne de obstrucţie a cailor aeriene superioare, hipotensiune arteriara, urticarie, sincopa. Calea de administrare a substanţelor de contrast:

27

a. Per os - se va administra 200-400 ml soluţie in opacitatea tubului digestive si intre 800-1 OOOml cu lh inainte de Începerea examenului in prize fractionate pentru examinarea regiunii peritoneale.

b. Intravenos - se administrează lOml in concentraţie de 38% 12 pentru examenul rinichilor; se administrează 60ml la 38% 12 pentru examenul de ficat cu realizarea rapida a clişeelor in timp de maximum 5 minute după injectare. Injectarea intravenoasa urmata de o perfuzie continua constituie o metoda excelenta pentru studiul organelor parenchimatoase: ficat, pancreas, anus.

c. Perfuzia. Perfuzia lenta a unui flacon de 35g 12 in 15-20', asigura parţial contrastul necesar avand ca utilizare indicaţii pentru a evita: contrastul vascular slab sau difuz ştergerea leziunilor intr-un mare compartiment de difuziune extravasculara (metastaze hepaice) Perfuzia rapida de 35-38g 12 in 5-7', necesita: slaba vascozitate a soluţiei de injectat realizarea imaginilor in timp scurt soluţia trebuie sa aiba temperatura corpului presiunea de curgere va fi realizata prin fixarea flacoanelor la inaltimea corespunzătoare. Doza necesara de substanţa de contrast variaza in funcţie de: tipul examinării tehnica folosita varsta, greutatea pacientului starea generala a pacientului. Precauţii speciale: In cazul bolnavilor cu antecendente alergice, astm sau reacţii alergice la substanţe de contrast iodate se pot administra corticoizi sau Histamina, dar cu precauţie Supravegherea si controlul deosebit pentru pacienţii cu afecţiuni cardiace severe, HTA, epilepsie Monitorizarea pacientului cel puţin 30', după injectarea substanţei de contrast pentru a interveni in cazul apariţiei efectelor secundare sau reacţiilor intarziate Se va evita expunerea la radiaţii in timpul sarcinii. Complicaţii posibile datorate substanţei de contrast -durere si edem la extravazarea substanţei de contrast -complicaţii cutanate: inflamare, necroza -reacţii digestive: greaţa, vărsături, dureri abdominale -reacţii cerebrale: cefalee, agitaţie accidente medulare comice -soc anafilactic cu debut in maximum 5' de la injectare. Tomografia computerizata poate fi utilizata pentru examenul : examen de fosa posterioara de sa turceasca orbitelor -masivul facial si al sinusurilor -gatului

28

-cervical -de torace si esofag, splina cailor biliare -ficatului, pancreasului, rinichilor de coloana vertebrala toracala si lombara. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) RMN-ul reprezintă o metoda de investigare considerate topul imagistic in diagnosticul clinic. Componentele principala ale RMN: magnetul bobinele de gradient sistemele de producere a rad io frecventei computerul cu rol de a procesa si stoca semnalul RMN, imaginea si realizarea conexiunilor intre părţile componente ale sistemului. Imaginea prin RMN se bazeaza pe informaţia obtinuta de la fiecare punct din spaţiul examinat. Imaginea RMN se afiseaza pe monitor video fara un standard al intensităţilor, dar conţinutul imaginilor este essential pentru acurateţea diagnosticului. Contrastul imaginii RMN este asigurat prin diferenţa dintre semnalelor provenite de la doua ţesuturi si poate fi mărit prin administrarea de agenţi de contrast. Agentiide contrast sunt produse farmaceutice ce măresc conţinutul in infonnatii al imaginilor de diagnostic prin modificarea caracteristicilor fizice ale ţesuturilor. Aceştia actioneaza indirect prin modificarea magnetismului local si respective a timpilor de relaxare a ţesuturilor. Agenţii de contrast (MAGNEVIST), fac posibila identificarea leziunilor mici pe măsură ce afecţiunea evoluează precum si delimitarea maselor tumorale de edem si diferenţierea tumorilor recurente de tesut fibros. Aplicaţii clinice

a) SPECTROMETRIA - conduce la cunoaşterea corpului uman din punct de vedere al compoziţiei chimice

b) MĂSURARE A DISTRIBUŢIEI TEMPERATURII - care permite realizarea unei harţi de distribuţie a temperaturii pe ţesuturi si organe

c) VIZUALIZAREA VASELOR SANGUINE SI A LCR când imaginea sângelui in curgere depinde de parametrii specifici curgerii

d) EXPLORAREA AFECŢIUNILOR CEREBRO- VASCULARE Se pot diagnostica: edemul cerebral ateroscleroza anoxia cerebrala encefalopatia scleroza multipla hemoragie cerebrala tumorile intracraniene neoplasmele de fosa exterioara. Examenul RMN permite descoperirea leziunii, localizarea ei precum si determinarea caracterelor.

29

2.7. COMPLICAŢIILE MENINGITELOR Foarte multe ditre meningite evoluează cu complicaţii chiar si acelea tratate corect si la timp, din cauza dificultăţilor de penetrare a antibioticelor (in cazul meningitelor bacteriene) sau a celorlalte preparate etiologice (in meningitele fiingice) prin bariera hemato-encefalica. Exista doua tipuri de complicaţii:

- complicaţii precoce - in faza de stare - complicaţii tardive — la mare distanta după boala Complicaţiile precoce - sunt cel mai des consecinţe ale evoluţiei particular de severe a bolii

- soc toxicoseptic (Sindromul Waterhouse-Friedeischsen) - evoluţie septicemica (meningococemia) - vasculite cerebrale de tip septic (tromboflebite) - convulsii - abcese cerebrale de vecinătate - depuneri de fîbrina cu sinechii si cloazonari, ducând la sechele ulterioare - leziuni de nervi cranieni (afectând vederea, oculomotorii, auzul). Complicaţii in convalescenta sunt mai puţin spectaculoase

- artrite reactive (Sindromul Reiter Leroy Fiessinger) - vasculite autoimmune - suprainfectii bacteriene (urinare si respiratirii prin aspirarea lichidului de voma) - ulceraţii corneene la pacienţii comatose neglijaţi - infecţiile nosocomiale diverse. La acestea se pot adauga unele complicaţii “iatrogene” legate de tratamente effectuate (accidente alergice, toxice prin concentraţii prea mari realizate in LRC, accidente septice sau embolice la locurile de administrare parenterala a antibioticelor — de obicei intravenoase) Complicaţii tardive, sechelare sunt cele mai grave:

- perturbarea progresiva a dezvoltării neuropsihice (encefalopatii infantile) in cazul meningitelor neonatale

- leziuni motorii (pareze sau status convulsivant) - perturbări senzoriale definitive (vaz, auz) - hidrocefalie interna.

30

2.8. TRATAMENTUL SI PROFILAXIA MENINGITELOR In funcţie de variabilitatea etiologica si a formelor clinice, ca si de particularitatea de varsta, de teren si chiar de toleranta medicamentoasa, tratamentul meningitelor trebuie sa fíe adaptat fiecărui caz in parte, fapt care poate duce insa si la o variabilitate excesiv de mare de soluţii terapeutice. Dezideratele unui tratament optim vor fi:

precoce un diagnostic (de boala, al terenului si etiologic) cat mai posibilitatea verificării “in vitro” a sensibilităţii germenului in cauza, cat mai rapid si mai correct absenta contraindicatiilor la tratamentul ales (prin boli associate sau prin sensibilizare) posibilitatea monitorizării nivelului de antibiotic obţinui in LRC — in condiţii variabile de clearence sau de inactivare accelerata a unor antibiotice, permiţând menţionarea unui tittu eficient antibacterian in deplina securitate si fara risc de efecte adverse prin supradoza verificarea periodica sau intermitenta a eficientei terapeutice prin cercetarea LRC tratamentul trebuie sa fie complex, asociindu-se masuri de tratament etiologic si patogenice, de combatere sau corecţie a inflamatiei, edemului cerebral sau altor manifestări de dezechilibru, inclisiv a socului infectios sau a sindromului de coagulare diseminata intravasculara, stări in măsură sa agraveaze evoluţia si riscul letal. Astfel, inflamada intense a leptomeningelor risca, pe langa suferinţa corticala de vecinătate, si organizarea unor depozite fibrinoase in suprafaţa sau cu formarea de coalescente, teci fibroase constrictive ale rădăcinilor nervilor cranieni sau obturări ale găurilor de comunicare interventriculare cu evoluţie catre hidrocefalie interna. In cazurile cu etiologie bacteriana ce se impun atenţiei printr-o evoluţie rapida si cu mare degradare a stării clinice, cu participare encefálica pana la coma, singura sansa de supravieţuire este un diagnostic orientativ etiologic cat mai rapid si iniţierea prompta a tratamentului cu antibiotice.

31

Considerente generale privind tratamentul meningitelor Condiţiile de impenetrabilitate particulare barierei hemato- encefalece obliga la anumite conduite terapeutice selective si/sau corectoare. Astfel, pornind de la constatările experimentale pe animale si pe voluntary, care au demonstrat ca prin meningele sănătos penetrează in spaţiul subarachnoidian doar 1/200 - 1/500 din nivelul seric al unor antibiotice prima cerinţa terapeutica este aceea ca dozele trebuie sa fie calculate nu in funcţie de nivelul seric, circulant, ci de nivelul in LRC. Circulaţia naturala a LRC in sens descedent, de la ventriculii cerebrali catre canalul rahidian, anuleaza sansele de eficienta ale unui tratament prin administrare intratecala. De exemplu, după administrarea prin punctie lombara a 5-10 mg de gentamicina, titrul maxim realizat in LRC a fost intre 27-81 pg/ml la nivel lombar si doar de 2 pg/ml la nivelul ventriculilor laterali. Aceasta nu anuleaza insa sansele tratamentului direct intraventrîcular in cazul unor meningite purulente la sugari. Rezistenta dobândita a unor germeni fata de antibioticele classic recomandate in tratamentul unor meningite obliga la combaterea unor noi soluţii terapeutice. Principalul factor de corelaţie este impus de condiţiile de teren, intrând aici, in primul rând, particularităţile biologice legate de: varsta permeabilitatea individuala a barierei hemato-encefalica farmacocinetica si biodisponibilitatea unor antibiotice in funcţie de calea de administrare asocierea de moment a unor condiţii in măsură sa modifice comportamentul de aparare la infecţii al gazdei (surmenaj, subalimentatie, stress). Cel mai important - prin consecinţele majore asupra eficientei terapeutice este handicapul imunologic determinat de anumite asocieri patologice. In aceste condiţii este bine ca medical sa se orienteze pe loc asupra şanselor in perspectiva ale pacientului: in situaţiile in care accesul la specialist este intarziat sau in care, din diverse cauze obiective, diagnosticul nu este posibil in condiţii de urgenta, pentru salvarea vieţii pacientului se va începe imediat un tratament antibiotic specialistul care va primi pacientul trebuie sa acorde atentie maxima precizării riscul ca sub masca de meningita sa evolueze de fapt o alta cauza de hipertensiune intracraniana, situaţie in care punctia lombara duce la angajarea amigdalelor cerebeloase si moarte.

32

Profilaxia meningitelor Profilaxia meningitelor cuprinde o serie de masuri specifice si nespecifice, un rol important in acest scop avandu-1 si asistenta medicala prin iniţierea educaţiei pentru sanatate in comunităţile umane prin: respectarea masurilor de protecţie a muncii, de igiena personala si alimentara; dezinsectizarea energetica a localităţilor expuse riscului de a se infecta cu virusul West-Nile; masuri de starpire a rozătoarelor si mai exact, de împiedicare a accesului acestora la alimente; evitarea contactului cu animale bolnave sau cu produse de la acestea; prevenirea înţepăturilor de căpuşe prin vestimentaţie sufficient de protectoare la nivelul membrelor inferioare inclusive glezne, si al braţelor si prin evitarea “tavalirii” sau culcării prin iarba, a contactului cu animalele; in căzui unor meningite, exista posibilitatea prevenirii specifice prin vaccin. De exemplu, in cazul meningitei urliene, se foloseşte un vaccin cu virus viu atenuat, tulpina cea mai des folosita fiind Jeryl-Lynn; lucratorii expuşi profesional, vor fi bine instructati privind masurile de proiecţie corespunzătoare se va evita contactul direct sau indirect cu persoanele bolnave, respective cu obiectele contaminate; este necesara spalarea riguroasa a mâinilor cu apa, săpun si dezinfectant după fiecare tip de activitate efectuata; este obligatoriu badijonarea sterila a tuturor leziunilor de pe tegumente, de orice dimensiuni pentru prevenire

33

CAPITOLUL III TIPURI DE MENINGITE

3.1. MENINGITELE PURULENTE Meningoencefalita meningococica (Meningita cerebrospinala) Definiţie. Meningita cerebrospinala este o boala infectioasa si contagioasa acuta produsa de Neisseria meningitides si caracterizata printr-o evoluţie severa, de obicei letala in absenta tratamentului antibiotic corespunzător, si cu risc de sechele importante. Etiologie. Neisseria meningitides este un coc aerob, mobil, nespoluat de 0.5-0,8 microni, Gram negativ, ce se dispune caracteristic in diplo in culturi si in vivo in produsele biologice datorita unor afinitati de membrana. Se cultiva pe medii imbogatite cu materiale organice (sânge, ascita, ser) la 37°C si microaerofilie sau aerobioza, este foarte sensibil la frig, astfel incat transportul produselor pana in laborator pentru insamantare trebuie sa fie la temperatura de 30-35°C. Exista mai multe variante antigenice ale polizaharidelor capsulare, ceea ce a impus clasificarea in 13 segrupuri si 20 de serotipuri, cel mai frecvent implicate in patologia umana fiind tipurile A, B, C, D, L, X, Y, Z, 29E si W135. Pentru diagnosticul imunologic sunt necesare antiseruri specifice pentru toate tipurile si grupurile antigenice. Sensibilitatea Ia antibiotice este buna fata de beta-lactamine - peniciline si cefalosporine, sulfamide, fluorachînolone, Cloramfenicol si chiar tetracicline. Epidemiologie. Boala apare in cazuri sporadice sau mici focare epidemice in colectivităţi de copii, rar epidemic. Sursa de infecţie este omul bolnav acut, dar si purtătorii sanatosi, faringieni, de germeni. Perioada de contagiune incepe din ultimele ore-zile ale incubaţiei si dureaza cat toata evoluţia bolii, cu risc de portaj in absenta tratamentului etiologic corect. Calea de transmitere este aerogena, in special prin picaturi de saliva, cu infecţie prin contact direct, iar receptivitatea este generala. Patogenia. Meningita este secundara insamantarii leptomeningelor fie embolie, in cursul unor bacterieni sau meningococemiei fie prin propagarea limfatica sau de-a lungul tecilor nervilor olfactivi prin lama eribriforma etmoidiala de la o infecţie nazofaringiana. 34

Infecţie sau portaj orofaringian I Bacteriemie

Bacteriemie Meningocomie cronica tranzitorie fara (rara) consecinţe

Embolizare viscerala Meningococemie

- meningita - encefalita

“purpura lulminans’ cu sau fara soc

- piele - articulaţii - inima - ochi - suprarenale

Infecţia este deseori favorizata de: elemente de patogenitate ale germenului; factori de adeziune si colonizare a mucoasei si leptomeningelui; endotoxina - la orinea fenomenelor de soc; unele proteze care anuleaza IgA secretor de la nivelul mucoasei respiratorii; elemente de deficit imun din partea gazdei: o deficit de complement (C.3, C.6 si mai ales C.8) o varsta - foarte mica (0.6-4 ani) si foarte avansata o infecţii virale associate care favorizează grefa mucoasa si scad capacitatea de aparare la infecţii o traumatismele etc. Tabloul clinic Meningita meningococica este considerate prototip al meningitelor bacteriene cu LCR purulent, pe de o parte fiind prima identificata clinic si etiologic, si pe de alta parte prin frecventa mare cu care se Întâlneşte, mai ales la copii si adolescenţi. Incubaţia este scurta - intre 2-7 zile, deseori neputand fi apreciata.

35

Debutează de obicei brusc si rapid progresiv, cu fenomene inflamatorii (febra, frisoane, alterarea rapida a stării generale, cefalee, curbatura, stare de rau) si cu asocierea rapida a semnelor suggestive de sindrom de hipertensiune intracraniana (cefalee, fotofobie, greaţa, voma) si de iritatie meningee (rahialgii, poziţii suggestive de protecţie). Foarte repede, in circa 12-24 h de la debut, apar semne de afectare encefálica - cu nelinişte, stare de agitaţie psihomotorie, dezorientare temporo- spatiala, tulburări mnezice, delir, cu evoluţie rapida spre agravare. Pot aparea convulsii, tipat encefalitic si tardiv, afectări de nervi cranieni. Pe parcursul perioadei de stare se pot asocia in tabloul clinic unele manifestări si anume:

-

manifestări cutaneomucoase:

-

herpes simplex periorificial sau la distanta, cu risc de keratita hepatica

-

examen embolie de meningococemie, cu aspect variabil in timp

Iniţial, apar pete mici, distante, eritomatoase, depresibile pentru6- 12h, apoi petesiale. Acestea se pot inmulti sau se pot extinde in suprafaţa pana la formarea de placi mari infarctiforme, cu aspect caracteristic “in cocarda”, avand central o zona ca de escara neagra de infarct nectrotic, cu o margine purpurie de tromboza vasculara si o bordura de hiperemie intense. Plăcile cu contur neregulat, “geographic”, iar pe teritoriul infarctizat se pot forma bule. Examenul este cunoscut si sub denumirea de “purpura fulminans” din cauza evoluţiei rapide. Mecanismul este mixt: trombotic vascular si embolitic, de la nivelul acestor placi putandu-se cultiva meningococi. manifestări cardiocirculatorii cu evoluţie rapida spre soc (in 8-12-24h), tablou de MSOF (Multiple Organ and System Failure) si sfarsit rapid letal chiar in condiţii de terapie intensive, daca intervenţia este tardiva (Sindromul W ater-F riederichsen). Sindromul este consecinţa emboliilor bacteriene suprarenale cu liza secundara a acestora si instalarea unei insuficiente supraacute corticosuprarenale. In present, in acest caz, sunt acceptate doua ipoteze:

•

ipoteza unui sindrom de coagulare diseminata intravasculara in cursul

unui soc de tip endotoxic pur, aceasta evoluţie spre CID putând fi impiedicata prin heparinizarea intense a pacienţilor inca de la primele semne

•

ipotaza blocării sistemului monocitar cu endotoxina in cursul unui

Sindrom Sanarelli-Schwartzmann generalizat. Evoluţia poate fi blocata prin administrarea de la început a unor doze foarte mari, imun-supresoare de corticosteroizi

36

- manifestări articulare tardive (artrite reactive) - care apar de obicei in covalescenta, chiar si in cazurile tratate correct si precoce cu antibiotice. Evoluţie In absenta unui tratament etiologic energic, evoluţia este de obicei letala, foarte rar ea putând fi spre remisiune spontana după 3-4 saptamani cu vindecare, dar cu preţul unor sechele neuropsihice deosebit de grave. In cazurile corect tratate evoluţia este buna: remisiunea febrei si a stării generale preced de obicei ieşirea din coma, urmata de atenuarea sindromului de iritatie meningee si de hipertensiune intracraniana. In 24-48h este posibila revenirea la o stare de sanatate aparenta. Ultimul in ordinea evoluţiei spre vindecare este LRC, acesta constituind astfel cel mai valoros criteriu de apreciere a vindecării. Cu tot tratamentul, letalitatea se menţine intre 1-5%, cea mai mare fiind in cazurile cu Sindrom Waterhouse-Friederichsen (30-50%).

Forme clinice Forma cea mai frecventa este meningita sau meningo-encefalita acuta simpla, in 60% din cazuri. Alte 20-30% din cazuri evoluează cu tablou clinic de meningococemie, cu exantem necrotic manifest si doar 3-5% dintre cazurile de la copii pot realiza si tabloul de Sindrom Waterhouse-Friederichsen. Diagnostic Diagnosticul pozitiv cumulează datele: -epidemiologice - contactul cu cazuri clinice similare sau epidemie cunoscuta - ata pentru conturarea diagnosticului de boala clinica (prezenta sindroamelor inflamator, de hipertensiune intracraniana, de iritatie meningee si encefálica), cat mai ales pentru orientarea etiologica - in cazul asocierii exantemului necrotic-embolic, a herpesului si mai ales a instalării fulminante a stării de soc. de laborator, pe primul plan plasandu-se examinarea LRC. LRC este tulbure sau franc purulent, cu aspect de zeama de varza, cu tenta galbui- verzuie dar , mai rar, poate fi doar opalescent sau clar. Este hiper- sau normotensiv, cu reacţia Pandy intens pozitiva, corespunzând unei albuminorahii de peste 300-500 mg%, si in sediment are mii sau zeci de mii de elemente celulare, cu predominanta de 95-100% a neutrofilelor.

37

Biochimic, se mai gaseste: glicorahie mult scăzută, clorurorahie scăzută si un pH coborât la valori acide, prin acumularea de acizi piruvic si lactic. Sedimentul obtinut prin centrifugarea LRC permite vizualizarea germenilor in «60% din cazurile clinice manifeste, aceştia aparand ca diplococi Gram negativi cu aspect de boabe de cafea fata in fata, situati si intra si extracelular. Morfologia caracteristica se poate modifica in cazurile care au primit deja un tratament cu Penicilina G, germenii avand dimensiuni spotite si uneori ridicând dificultăţi in diagnostic. Confirmarea diagnosticului trebuie obtinuta prin culturi sau prin teste immune - C1E, coaglutinarea cu stafilococ sau latex - aglutinarea LRC cu antiseruri specifice pentru cat mai multe serotipuri de meningococ. Culturile se fac rapid, direct de pe acul de punctie, in tuburi de cultura speciale, incalzite in prealabil la temperatura camerei si incubate rapid la termostat la 37°C. Laboratorul hematologic confirma existenta sindromului inflamator (VSH mult crescută, leucocitoza si neutrofilie) la care se pot adauga uneori hiperglicemie tranzitorie, hiperazotemie, acidoza metabolica sau mixta. De asemenea, determinări de mare utilitate sunt si hemocultura cercetarea in sânge a prezentei antigenelor specifice - prin CIE, coaglutinare cu stafilococ sau Latex - aglutinarea cu antiseruri specifice cultivarea din exudatul nazofaringian - mai ales de la persoanele adulte, in direcţia depistării sursei de infecţie. Diagnosticul diferenţial are in vedere: eliminarea situaţiilor de hipertensiune intracraniana de alte cauze (prin absenta febrei); eliminarea situaţiilor de meningism in cursul diverselor boli acute febrile, unde LCR va fi normal; evitarea confuziei cu alte septicemii cu CID (stafilococice, cu bacilli Gram negativi); eliminarea stărilor de coma febrile de alte etiologii (prin absenta sindromului meningean): posttraumatice, endogene; diagnosticul diferenţial cu encefalitele secundare, de obicei consecutive unor boii febrile cu exatem sau altor infecţii sau vaccinări. Encefalitele primare pot fi eliminate din discuţie prin absenta sindromului meningeal, pe primul plan situandu-se alterările senzoriului, tulburările neurologice, tipatul encefalic. - alte meningite:

38

o meningitele virale - se elimina uşor prin invazia mai lunga (3-7zile) si pastrarea unei stări generale mai puţin afectate, fara sindrom encephalic. Examinarea LCR definitivează diagnosticul prin citologie, predominând mononuclearele polimorfe, si biochimia care arata hiperalbuminorahie moderata si glicorahie normala; o meningitele fungice - se recunosc prin terenul cu mare depresie imuna si prin examinarea microscopica a LCR care poate evidential fungi pe preparatul umed cu tus de China sau pe sedimentul colorat cu Giemsa prelungit o meningita tuberculoasa - se diferntiaza prin evoluţia mult mai lunga in invazie (saptamani), tabelul caracteristic al LCR, asocierea precoce a unor tulburări neurologice (afectări de nervi cranieni, glob vezical) si prin existenta, de obicei, a unor leziuni specifice vizibile la Rx pulmonara. Complicaţii Cazurile netratate la timp sau tratate insuficient/incorect pot sa se vindece, dar cu riscul unor sechele: retard psiho-intelectual afectări de nervi cranieni - mai ales senzoriali - cu cecitate sau surditate ireversibile formarea de focare epileptice — cu dezvoltarea unei epilepsii secundare mai rar, hidrocefalie interna prin sinechii; cloazonari si obturări cicatriciale ale găurilor de comunicare interventriculare persistenta unor focare nesterilizate si apariţia de recidive,uneori la distante de ani de zile. Pe parcursul evoluţiei au fost descrise insa si unele complicaţii reversibile, cum ar fi: toxice (nefrita, miocardita, pericardita, hepatita) septice (tromboze septice ale sinusurilor longitudinale ale durei; abcese cerebrale de vecinătate, teci inflamatorii perineurale cu afectarea revesibila a unor nervi craniei) alergice (artrite reactive, pneunomii, pericardite, encefalite) medicamentoase (erupţii alergice sau reacţii febrile sau anafilactoide la antibiotice sau antiinllamatorii).

TRATAMENTUL MENINGITELOR Meningita meningococica este o boala de internare si tratament obligatoriu, cu declarare nominala ( din grupa A de boli transmisibile). Tratamentul trebuie sa inceapa imediat dupa ce s-a pus diagnosticul. Practic se vor asigura condiţii de izolare in condiţii ambientale de repaos la pat, temperatura si umiditate care sa elimine riscurile unor complicaţii.

39

In ordinea urgentei, se va incepe imediat tratamentul etiologic si luând in considerare sensibilitatea tulpinilor isolate la noi in tara, se recomanda monoterapia parenterala cu Penicilina G., iniţial intravenos in bolus si nu in perfuzie, in doze de 8-12 milioane u./zi - la adult, respective 100.000 u./Kgcorp/zi la copil, fractionat in 4-6 administrări zilnice. In zilele următoare, se poate trece la administrarea alternativa intravenos si intramuscular sau numai intramuscular tot de 4 ori/zi, pentru o durata totala de 7-10 zile in funcţie de evoluţia clinica si a LCR. Nu se vor diminua dozele zilnice, deoarece scăderea inflamatlei locale va diminua oricum coeficientul de penetraţie a antibioticului in LCR, astfel ca scăderea suplimentara a dozei risca sa scada nivelul de antibiotic in LCR sub valoarea CMI. Penicilina poate fi inlocuita cu Ampicilina. O eficienta terapeutica, la fel de buna, comparabila cu cea a Penicilinei, se poate obţine si cu Cotrimoxazol, Rifampicina sau Cloramfenicol. Tratamentul patogenic este recomandat de la inceput, si in acest caz, cu deosebire la bolnavii cu sindrom intesiv de hipertensiune intracraniana si de participare encefálica, se vor asocial: terapie depletive osmotica (Manitol sol. 10 sau 20% iv) eventual continuata cu diuretice de ansa (Furosemid im 2-3 fiole odata); terapie antfinflamatorie cu Dexametazona 0.5mg/Kgcorp eventual Hemisuccinat de Hidrocortizon 5-10mg/Kgcorp, pe o perioada de «2-5 zile terapie de scădere a stării de agitaţie psihomotorie sau a convulsiilor -cu Diazepam im 10-40mg/zi hidratare iv cu Glucoza 5 si 10%, eventual si ser fiziologic. Nivelul de lichide va fi apreciat dupa nivelul diurezei coroborat cu marimea febrei reechilibrarea acidobazica, susţinerea cardiocirculatorie oxigenoterapie.

40

PROBLEMA TRATAMENTUL Meningita si Penicilina G (300.000u/Kg/zi,mx.24mil.u/zi) sau (la cei alergici) meningococemia

Cloramfenicol 100mg/Kg/zi sau Ceftriaxona 10Omg/Kg/Zi mx.4g/zi

acuta si cronica

sau Cefotaxime 200mg/Kg/zi mx.12g/zi

Chemoprofilaxie La contacti Rifampicina 600 mg la 12h (adult) sau 10 mg/Kg la 12h la copii timp de 2 zile sau Sulfadiazina 1g/8h pentru 3 zile (daca in vitro tulpina este sensibila la 0.1mg/100mi) Imunoprofilaxie

Vaccin (monovalent a sau C, bivalent AC sau tetravalent A.C.Y.W.135) o singura Administrare de 50p g vaccinarea va fi dublata de chemoprofilaxie in cazul contactului intim cu bolnavul

Dieta, pentru cazurile cu intoleranta digestive, va fi de tip hidro- laeto-zaharat, cu preparate care sa permită o digestie si reasorbtie intestinala rapide, fara reziduuri sau care sa duca la întârzierea evacuării alimentelor din stomac. Cazurile de Sindrom Waterhouse - Friederichsen trebuie tratate in secţii specializate de terapie intensive in condiţii de monitorizare. In principiu tratamentul cuprinde: terapie etiologica; corticoterapie intensive in doze imun-supresoare (lOmg HHC/Kg/zi sau 1.5-2 mgPrednison/zi sau Dexametazona 40mg/zi); heparinizare 5.000 unitati la fiecare 4 ore intravenous; reechilibrare circulatory, acido-bazica, hidro-electrolitica; oxigenoterapie, susţinere cardiaca. Profilaxia Sunt masuri ce se impun in focar si anume: izolarea neintarziata in spital; desinfectie terminal sumara (curăţenie, aerisire); cercetarea contactilor prin exudat faringian pentru depistarea sursei de infecţie; chimioprofilaxia pentru contactii receptivi, cu deosebire a persoanelor cu handicap imun major cunoscut.

41

Cazurile isolate cu risc persistent, cum ar fi unele colectivităţi de copii, pot fi vaccinate. In regiunile cu risc de epidemie se poate recurge la o profilaxie specifica, prin vaccinarea populaţiei. Vaccinul este preparat din polizaharide capsulare ale serotipului major circulant local - A si C. Serotipul B, deşi intalnit frecvent, nu este imunogen si nu poate fi cuprins in preparat. Anticorpii obţinuţi asigura un titru protector timp de 2-4 ani după vaccinare.

3.2. MENINGITELE BACTERIENE NEONATALE SI INFANTILE Meningitele cu bacili Gram negativi Etiologie. Frecvent este vorba de enterobacteriacee, infecţia realizandu-se perinatal, deşi nu se pot exclude nici infecţiile antenatale sau postnatale. Printre germenii implicaţi figurează Escherichia coli, Salmonelle diverse, Haemophilus influenzae tip B, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter si chiar Pseudomonas aeruginosa. Tabloul clinic La nou-nascut, tabloul clasic de hipertensiune intracranian si de iritatie meningee poate lipsi (fontaneleie nu bombează; semnele de elongatie sunt negative) si uneori chiar sindromul inflamator poate fi atenuat (febra moderata sau absenta). De asemenea, predomina deteriorarea biologica rapida cu refuzul alimentaţiei, tenta livid-cianotîca a tegumentelor, tahipnee pana Ia aritmii respiratorii si detresa respiratory, atonie. In aceste situaţii, doar punctia lombara sau ventriculara “oarba” are sansa sa pună diagnosticul prin evidenţierea LCR purulent. Diagnosticul clinic poate fi dificil la nou-nascut prin tabloul clinic atipic: Diagnosticul etiologic se sprijină pe:

-

criteriul lipsei de aparare prin varsta fata de bacilii Gram negativi;

-

aspectul LCR este purulent, cu presiune uneori crescută, dar posibil si

normala sau scăzută, cu hiperproteinorahie de peste 500-1000mg % (reacţia Pandy intens

42

pozitiva), glicorahia aproape la Omg%, celularitate la nivelul miilor sau zecilor de mii, iar pe sediment se pot vizualiza bacilii Gram negativi, care pot avea diverse dimensiuni sau forme: precizarea etiologiei este posibila doar prin cultivarea germenilor cu identificarea lor ulterioara, serologica si biochimica. Evoluţie si prognostic Meningitele neo-natale au o letalitate de ~ 30-50%. Cazurile difice recuperate pot prezenta sechele majore, amplificate prin dezvoltarea ulterioara psihosomatica, astfel ca multe dintre acestea devin evidente cu mare întârziere: hidrocefalie interna, surditate sau cecitate si mai ales tulburări neuropsihice diverse. Tratament Data fiind capacitatea precara de aparare a nou-nascutului, tratamentul trebuie sa compenseze acest handicap printr-o mobilizare deosebita a tuturor masurilor terapeutice: etiologic — se recurge la asocieri antibacteriene Ampicilina (100-150 mg/Kgcorp/zi) - parenteral Cloramfenicol (50 mg/Kgcorp/zi) - parenteral Ceftriaxona (15-25 mg/Kgcorp/zi la 12 sau 24h) Gentamicina sau un alt aminoglicozid parenteral 5 mg/Kgcorp/zi si uneori chiar intrarahidian sau intraventricular in doze de 1-2 mg in dilutie mare Durata terapieie va fi de minim 2-3 saptamani. patogenic - se impune uneori terapia depletive, alteori susţinerea echilibrului hidroelectrolitic; sugarul este monitorizat; se administrează 02 pe masca, iar uneori se recurge la administrarea de imunoglobuline standard si in extremis de administrarea intra-venoasa. Terapia antiinfestioasa cu steroizi este bine suportata si extrem de utila prin capacitatea de a preveni sechelele.

3.3. MENINGITA CU STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (DE GRUP B) Este considerate caracteristic neonatala, dar poate aparea si ulterior pana la varsta de 6 luni, datorita imaturitatii sistemului imunologic de aparare al copilului si absentei anticorpilor materni. Evoluează la fel de sever ca si meningitele cu bacilli gram negativi si se trateaza etiologic prin asocierea de Ampicilina plus un aminoglicozid, durata fiind de minimum 12-14 zile.

43

CAPITOLUL IV PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Procesul de îngrijire este: Un proces intelectulal compus din diverse etape logic ordonate avand ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului O

metoda

organizata,

sistematizata

care

permite

acordarea

de

îngrijiri

individualizate, adaptate fiecărui pacient. Aplicarea procesului de îngrijire se face cu scopul: de a furniza îngrijirea care sa ajute pacientul sa-si recapete sau sa-si menţină un inalt nivel de sanatate de a acorda îngrijiri de calitate, individualizate, ceea ce inseamna plasarea pacientului in centrul preocupărilor noastre ţinând cont de nevoile sale, precum si stabilirea prioritarilor in îngrijirea sa. Avantajele aplicării procesului de îngrijire pe plan organizatoric sunt: permite continuitatea si raţionalizarea îngrijirilor, planificarea activitatilor de îngrijire si evaluarea rezultatelor; stabilirea priorităţilor in îngrijire; oferă posibilitatea unei coordonări eficiente a intervenţiilor echipei de îngrijire deci ajuta la individualizarea, umanizarea si continuitatea îngrijirilor; utilizarea unui suport scris - dosarul de îngrijiri Etapele procesului de îngrijire

I.

Culegerea de date

Ii. Analiza si sinteza datelor

III.

Planificarea Îngrijirilor

IV.

Implementarea îngrijirilor

V.

Evaluarea rezultatelor

I. Culegerea de date Este faza iniţiala a procesului de îngrijire si ea reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se incepe de la internarea bolnavului si reprezintă primul contact cu acesta.

44

Asitentul medical prin comportamentul sau trebuie sa-I creeze bolnavului imaginea unei personae competente care este dispusa sa ii inteleaga suferinţa, iar limbajul utilizat trebuie sa fie potrivit condiţiei affective si gradului de cultura al pacientului. Culegerea de informaţii este un process continuu, pentru cain timpul activitatii de îngrijire asistentul medical observa, examinează, comunica si completează datele fiecărui pacient. Toate informaţiile culese se pot grupa in:

a)

date relativ stabile

b)

date variabile

a)

Datele relativ stabile cuprind:

informaţii generale despre persoana: nume, prenume, varsta, sex, stare civila; caracteristici individuale: naţionalitate, religie, ocupaţie, cultura; obiceiuri, mod de viata, preferinţe alimentare, alergii; starea de sanatate: boli anterioare, intervenţii chirurgicale.

b)

Datele variabile

acestea sunt in continua evoluţie, schimbare si cer o permanenta reevaluare din partea asistentului medical. Cuprind:

-

date privind: starea fizica, funcţiile vitale, apetitul, mişcarea, somnul,

reacţiile alergice;

-

date referitoare la condiţiile psihosociale (anxietate, stres, confort,

inconfort, stare depresiva), capacitatea de comunicare Metodele si mijloacele utilizate pentru obţinerea informaţiilor sunt:

1.

Examinarea documentelor medicale

2.

Observarea pacientului

3.

Interviul

Observarea pacientului. Observarea este elementul principal pe care ii utilizează asistenta medicala in îngrijiri, folosind organelle de simt (vedere, auz, mirosul si simţul tactil), astfel: vederea ne aduce informaţii privind caracteristicile fizice ale unei persoane si comportamentul;

45

auzul ne ajuta la intelegerea cuvintelor, a intonaţiei vocii, si, pentru a sesiza prezenta unor zgomote respiratorii; atingerea este utilizata in examenul fizic, la palparea anumitor regiuni ale corpului, ea ne ajuta la identificarea unor detalii (căldură la nivelul unei regiuni, o induratie); mirosul ne permite sa descoperim starea de igiena, un process patologic. Pentru a fi eficienta, observaţia trebuie sa fie efectuata atent, iar asistentul medical sa se concentreze asupra persoanei si a mediului înconjurător, sa faca abstracţie de propriile preocupări. Interviul Este o forma speciala de interacţiune verbala care are loc intre asistentul medical si persoana care primeşte îngrijiri si care permite depistarea nevoilor nesatisfacute ale persoanei si diversele manifestări de dependenta pe care le determina. Interviul presupune - acceptarea, ascultarea, respect si empatie din partea asistentului medical, iar limbajul utilizat si formularea întrebărilor se face ţinând cont de pregătirea pacientului, de cultura si capacitatea lui de înţelegere.

II. Analiza si interpretarea datelor Analiza informaţiilor culese inseamna: a examina, a cerceta, a aprofunda, a clasifica si a stabili raporturi. In cadrul modelului conceptual al Virginiei Menderson aceasta analiza se realizează prin examinarea informaţiilor culese si clasificarea lor in manifestări de independenta si manifestări de dependenta. Analiza si sinteza datelor presupune: examinarea datelor; regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale; clasificarea datelor; identificarea resurselor pacientului; stabilirea problemelor de îngrijire si a priorităţilor ; stabilirea surselor de dificultate. Problema de dependenta este o schimbare defavorabila, de ordin bio- psiho-social, cultural sau spiritual, in satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifesta prin semne observabile. Problema exprima o dificultate trăită de pacient, un comportament sau o atitudine nefavorabila sanatatii sau satisfacerii nevoilor sale.

46

In cazul in care pacientul are mai multe probleme de dependenta, asistentul medical trebuie sa stabilească problema prioritara - esenţiala pentru existenta. Prioritate inseamna o nevoie, care nesatisfăcută: pune in pericol starea de hemostazie, de echilibru a organismului pacientului antreneaza consum mare de energie determina un grad mare de dependenta se repercutează asupra mai multor nevoi impiedica securitatea sau confortul pacientului. Sursele de dificultate sunt cauzele problemei de dependenta a bolnavului si ele pot fi de ordin fizic, psihologic, social si spiritual sau lipsa de cunoştinţe. Sursele de dificultate fizice sunt cauze de natura intrinseca (factori genetici sau fiziologici) sau extrinseca (aparat gipsat) care impiedica satisfacerea unor nevoi fundamentale. Cunoaşterea mediului este importanta pentru: a depista efectele benefice sau negative asupra organismului; a se proteja sau depista problemele cauzate de mediu

III. Planificarea îngrijirilor Planificarea Îngrijirilor inseamna stabilitatea unui plan de acţiune, a etapelor, a mijloacelor, a gesturilor si a precauţilor ce se impun, adica organizarea intervenţiilor conform unei strategii bine definite, ţinând cont in mod deosebit de îngrijirile si tratamentele prescrise de medic. Aceasta etapa are doua componente:

a)

formularea obiectivelor de ingrijire

b)

intervenţiile asistentului medical.

a)

Obiectivul principal de ingrijire, in cadrul conceptului Virginiei

Henderson, cu privire Ia satisfacerea nevoilor fundamentale, este de a adduce pacientul Ia un grad optim de independenta in satisfacerea nevoilor. Obiectivul de ingrijire este: - stare pe care o dorim sa o obţinem de la pacient acţiune in ingrijire, comunicata prin descrierea unui comportament, pe care il dorim de la pacient, un rezultat al îngrijirilor Obiectivul de ingrijire trebuie astfel formulat incat sa reiasa clar si precis care sunt rezultatele pe care pacientul si asistentul medical spera sa le obţină, precum si acţiunile ce le pot întreprinde pentru a atinge scopul fixat.

b)

Intervenţiile sunt gesturi pe care asistentul medical le executa in

activitatea de ingrijire.

47

Conform teoriei de ingrijire a Virginiei Henderson, prin intervenţiile asistentului medical efectuează pentru pacient sau completează ceea ce pacientul nu poate face, in scopul obţinerii unui grad optimal de independenta , in satisfacerea nevoilor fundamentale, care ii permit continuitatea vieţii. Caracteristicile intervenţiilor sunt:

a)

sa răspundă nevoilor specifice pacientului ţinând cont de nevoile

fiziologice, care pun in pericol existenta acestuia

b)

sa fie personalizate după nevoile pacientului, varsta. gravitatea

problemelor de sanatate

c)

sa fie evaluabile

IV, Implementarea îngrijirilor Aplicarea in practica a acţiunilor are drept scop aducerea pacientului intr-o stare optimala de independenta in satisfacerea nevoilor. In cursul îngrijirilor de igiena, de tratament, asistentul medical discuta cu pacientul, il atinge, il asculta, ii răspunde la intrebari, il înţelege. Executarea îngrijirilor se face conform planificării, deoarece sunt activitati care trebuie desfăşurate cu prioritate, de exemplu: prescripţiile medicale, recoltarea de sânge care trebuie făcută la o anumita ora, administrarea antibioticelor, sondaje, spălaturi etc.

V. Evaluarea îngrijirilor Constituie aprecierea muncii asistentului medical in funcţie de rezultatul obtinut. Pentru a sti daca obiectivul a fost atins, asistentul medical trebuie sa pună diferite intrebari pacientului care sa permită aprecierea gradului de eficacitate a acţiunilor sale. Evaluarea se face Întotdeauna înainte de data propusa, pentru ca in cazul in care obiectivul nu a fost atins, se va face reformularea obiectivului, a intervenţiilor. Deci, procesul de îngrijire este un process dinamic, care nu se desfasoara static. îngrijiri acordate pacientului la internarea in spital Primul contact al omului bolnav cu reţeaua de ocrotire a sanatatii se face prin intermediul personalului mediu sanitar. Asistenta medicale este cea dintâi care cunoaşte suferinţele bolnavului, împrejurările in care a aparut boala, condiţiile de mediu familial si social in care trăieşte bolnavul, modul de alimentare, bolile de care a suferit, stările conllictuale de la locul de munca sau din familie.

48

Toate aceste date reprezintă elemente foarte importante pentru precizarea diagnosticului unei afecţiuni neurologice, date pe care asistenta medicala le va trece in foaia de observaţie a bolnavului si pe care le va transmite verbal medicului. Totalitatea acestor informaţii, pe care asistenta le obţine de la bolnav sau de la cei din anturajul lui, poarta numele de anamneza, care incepe de obicei cu motivele care l-au determinat pe bolnav sa se interneze in spital. Aceste motive, in cazul bolnavilor cu meningita, pot fi: durerile de cap (cefaleea); tulburările de vedere (fosfene-scântei, linii sau puncte luminoase,diplopie); scăderea forţei musculare a unui membru; tulburări de vorbire; tulburări ale echilibrului in timpul mersului sau in ortostatism; ameţeli; crize de pierderea conştientei insolite sau nu de convulsii, atrofii ale muşchilor, pierderea sensibilităţii intr-o anumita regiune a corpului, tremuraturi etc. Toate aceste tulburări trebuie menţionate in foaia de observaţie, deoarece ele sunt primele elemente care orientează diagnosticul. Bolnavul va trebui lasat sa povestească singur felul in care a aparut boala, asistenta medicala intrebandu-1 din când in când despre elementele esenţiale ale istoricului bolii, astfel: data apariţiei unei tulburări; modul de instalare (brusc, in puseuri, lent); modul de manifestare (dureri de cap, tulburări de vorbire); descrierea tratamentelor făcute care trebuie sa cuprindă: o denumirea medicamentelor o denumirea procedurilor fizioterapice o denumirea intervenţiilor chirurgicale o durata tratamentelor o efectele acestora. In cazul in care bolnavul nu poate da el insusi relaţii asupra bolii, asistenta medicala va obţine aceste informaţii de la familie, vecini, prieteni sau însoţitori ai bolnavului, in momentul internării acestuia. In foaia de observaţie, asistenta medicala va nota si bolile neuropsihice de care au suferit membrii familiei sau rudele mai apropiate ale bolnavului, acordandu-se o atentie deosebita bolilor neuropsihice cu caracter familial sau ereditar, cum ar fi miopatiile su ataxiile spino-cerebeloase, deoarece unele dintre aceste boli se pot manifesta prin tulburări foarte uşoare, neobservate de anturaj, ca de exemplu: parezele fruste, atrofiile musculare si tremuraturile. De asemenea, se vor mai nota in foaia de observaţie, bolile care provoacă tulburări neuropsihice (meningite, encefalite), bolile infectioase grave (febra tifoida) precum si bolile comice (tuberculoza si sifilisul).

49

La copii se va avea in vedere modul in care a decurs sarcina mamei (boli eruptive, traumatisme, intoxicaţii ale mamei in timpul sarcinii), cum a decurs naşterea (travaliu prelungit, asfixie a fătului, aplicare de forceps sau vidextractor), întrucât accidentele obstetricale se intalnesc in etiologia multor afecţiuni neurologice. La internare in spital, asistenta medicala va nota in foaia de observaţie si date despre condiţiile de viata, de munca si de locuit ale bolnavului punând accent pe cele mai importante, astfel: uzul si abuzul de alcool si tutun cu specificare precisa a cantitatilor; obiceiurile alimentare daunatoare: consumul excesiv de cafea, sare, glucide, grăsimi); substanţele toxice manipulante de bolnav in timpul muncii; poziţiile impuse de anumite profesii; eforturile fizice deosebite cerute de anumite ocupaţii (mineri, săpători); condiţiile fizice (frigul, umezeala, trepidaţiile). La efectuarea examenului general, in afara de medical neurolog, si asistenta medicala poate avea un rol important, ea fiind capabila sa noteze in foaia de observaţie toate constatările privind caracterele fiziologice sau patologice ale fiecărui sistem sau organ in parte. Unele dintre aceste date sunt: greutatea, inaltimea; aspectul tegumentelor si mucoaselor; starea sistemului ganglionar-limfatic; starea ţesutului adipos cutanat; aspectul toracelui; caracterul respiraţiei; pulsul, TA; starea dentitiei; tranzitul intestinal, aspectul scaunelor; tulburările de diureza si mictiune; aspectul urinii. Examenul obiectiv al bolnavului va fi efectuat totdeauna numai de medical neurolog. Totuşi, pentru ca in multe cazuri, primul care ia contact cu bolnavul este asistenta medicala, ea va trebui sa ştie sa faca un examen neurologic; sa cunoască foarte bine semiologia neurological; alteori, va trebui chiar sa ia o hotarare de internare sau de acordare a primului ajutor. In efectuarea examenului, asistenta medicala va trebui sa respecte anumite norme, astfel: la bolnavii aflaţi in coma va renunţa la o examinare amanuntita, care ar dura prea mult si care ar intarsia tratamentul de urgenta; va renunţa de asemenea la manevre care ar putea dauna bolnavilor, cum ar fi, cautarea semnelor meningeale la cei care au suferit un traumatism cranian sau vertebral.

50

In cazul bolnavilor cu meningita, se va observa poziţia caracteristica “in cocos de puşca”, iar in afara de cefalee, vărsături in jet-fara efort si fotofobie, semne de iritatie a meningelui ce reies din anamneza, asistenta medicala va cauta si alte semne obiective de afectare a meningelui, in primul rând, redoare de ceafa, care se cauta plasand una din mâini sub regiunea occipitala a bolnavului aflat in decubit dorsal si încercând sa I se flecteze capul pe piept. Se va constata ca flexia nu se poate efectua deoarece coloana cervicala este rigida. De asemenea, se mai pot cauta si alte semne meningeale precum: o Kernig I o Kernig II o Brudzinski al cefei Bolanvului cu meningita i se va efectua in primele 1-2 zile de la internarea in spital, punctia rahidiana prin care se recoltează lichidul cefalorahidian. Locul punctiei va fi ales intotdeauna de către medic. După locul punctiei se deosebesc:- punctia lombara,

-

Punctia dorsala

-

Punctia suboccipitala

Pentru efectuarea punctiei rahidiene, asistenta medicala va pregăti următoarele materiale in stare de perfecta sterilitate, astfel:

-

ace de punctie rahidiana, sterile si uscate, de mărime adecvata locului punctiei;

-

seringi de tip Record de 2-5-10-20 ml, pentru extragerea eventual a lichidului, destuparea acului sau introducerea medicamentelor in spaţiul subarahnoidian;

-

2-3 pense pentru scoaterea acelor de punctie si mutarea seringilor;

-

materiale pentru dezinfectarea regiunii alese pentru punctie, prosop steril sub locul punctiei, tavita renala;

-

manometru Claude, pentru masurarea lichidului cefalorahidian;

-

2 eprubete sterile, uscate si etichetate, eventual cu medii de cultura (după indicaţia medicului);

-

2-3 eprubete curate, eventual gradate, pentru recoltarea lichidului pentru analize citologice si biochimice;

-

substanţe analeptice si tonicardiace, pentru eventualitatea unor accidente punctionale;

-

mânuşi sterile de cauciuc. Punctia se va executa in camera de tratamente, in cazurile grave, insa este mai bine

sa se execute in salon, pe patul bolnavului. Asistenta medicala: 51

va aranja patul bolnavului la care se va efectua punctia, sa fie izolat de restul bolnavilor va avea grija ca temperatura camerei sa fie optima va dezbrăcă bolnavul va ajuta la poziţia bolnavului in timpul punctie In poziţie sezand, bolnavul va fi adus cu spatele spre marginea patului si picioarele pe pat; mâinile vor fi încrucişate pe piept, capul aplecat înainte si spatele inconvoiat in forma de arc (poziţie “spate de pisica”). Cu o mana, asistenta medicala va apasa moderat asupra capului bolnavului in regiunea occipitala, obligandu-1 astfel sa-si indoaie spatele, iar cu cealalta mana va impinge înapoi epigastrul, accentuând si mai mult poziţia dorita. In poziţia culcat, bolnavul este aşezat in decubit lateral pe marginea patului sau a mesei de operaţie, ghemuit cu genunchii cat mai ridicaţi spre gura, cu capul aplecat înainte, pentru a încovoia spatele in forma de arc. Aceasta poziţie se va asigura stand in fata bolnavului si fixând cu o mana coapsele, iar cu cealalta ceafa bolnavului. Aceasta curbare accentuata a coloanei vertrebrale, prezenta in ambele poziţii, are ca scop îndepărtarea cat mai mult posibil a apofizelor spinoase unele de altele, avand astfel spatii cat mai largi, prin care se va putea pătrunde cu acul in spaţiul subarahnoidian. Copiii vor fi ţinuţi in braţe in timpul puneţi ei, calare pe genunchii asistentei medicale, fata in fata cu ea, cu braţele împrejurul gatului. Cei mici vor fi ţinuţi intr-o parte. Ei vor fi fixaţi de umeri si ceafa cu mana stanga, iar cu mana dreapta se va exercita o presiune moderata asupra regiunii epigastrice, pentru a le inconvoia cat mai mult spatele. Punctia lombara se executa intre vertebrele D12-L1 sau L4-L5. Punctia dorsala se executa cel mai des intre vertebrele D6-D7. Punctia suboccipitala se executa intre acul posterior al atlasului si osul occipital pe linia mediana. In acest caz, acul trebuie sa ajunga cerebro- medulara. Bolnavul va fi aşezat calare pe un scaun, cu mâinile rezemate de spatar sau culcat in decubit lateral drept, avand capul flectat înainte, pana ce barbia atinge sternul. Parul bolnavului va fi acoperit cu o basma sterile iar capul va fi aşezat in poziţie fixa. Locul punctiei va fi spalat, la vevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool si badijonat cu tinctura de iod pe o suprafaţa de aproximativ 10*10 cm.

52

După efectuarea punctiei lombare, bolnavul este culcat imediat in decubit ventral sau semiventral fara perna, cu capul la nivelul patului, timp de 24h, pentru stabilizarea presiunii LCR. Nerespectarea repausului in poziţie orizontala poate duce la tulburări post punctionale precum dureri de cap; vărsături; tulburări vizuale. Acestea pot dura 1-2 saptamani. Alimentaţia bolnavului se va incepe abia la 2 h după terminarea punctiei. După punctia suboccipitala, bolnavul nu trebuie culcat, ci este bine sa umble.

EVALUARE NECESITATILOR FUNDAMENTALE CONFORM „VIRGINIA HENDERSON” LA PACIENTUL CU MENINGITA

Pentru fiecare flinta umana exista anumite nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute pentru a atinge un nivel optim de bunăstare. Codul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi fundamentale si anume: atingerea de către pacient a independentei in satisfacerea acestor nevoi este telul profesiei de asistent medical. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie, pot aparea dificultăţi precum: HTA, disfonie, cefalee, faringe hyperemic, obstrucţie nazala, date de eforturi fizice prea mari, secreţiile abundente, de boala in sine, iar pentru combaterea lor, asistenta medicala: -va administra si supraveghea tratamentul prescris de medic; va urmări funcţiile respiratorii: frecventa respiraţiei, pulsul, tensiunea arteriala si va nota valorile obţinute in foaia de observaţie a bolnavului; -va urmări schimbările de culoare a pielii, mucoaselor si fanerelor; -la nevoie, va administra O2 pentru ameliorarea funcţiei respiratorii, insa numai sub prescripţie medicala; -in cazul unui faringe hiperemic, va îndepărtă cauzele favorizante prin asigurarea unor condiţii de mediu corespunzătoare si prin eliminarea factorilor nocivi; -va linişti bolnavul in timpul efortului de expectoratie si va pregăti un recipient in care va colecta eliminările; -va verifica manevrele de elongatie (redoare de ceafa si semnele meningeene). Nevoii de a se alimenta si hidrata, sunt prezente dificultăţi ca: greaţa, vărsături, apetiti diminuat sau absent, dificultăţi date fie de prezenta unor dureri abdominale, fie de aportul nutritive mic si chiar de boala. In acest caz, asistenta medicala:

53

-va administra tratamentul prescris de medic pentru combaterea greţuri lor si a vărsăturilor; -va observa vărsăturile si va nota in foaia de observaţie a bolnavului: aspectul, culoarea, conţinutul, cantitatea si numărul lor si le va colecta intr-un recipient; -va asigura o alimentaţie adecvata administrata cu grija atat bolnavului hrănit prin sonda nazogastrica cat si celui care se hrăneşte singur. In cadrul necesităţilor fundamentale, bolnavul poate prezenta o stare de disconfort aparuta in urma imobilizării la pat, fie din cauza unei sonde urinare sau a unei perfuzii, fie din cauza instalării comei, fapt pentru care asistenta medicala: Va administra tratamentul prescris de medic pentru ieşirea din coma si vindecarea cat mai rapida a bolnavului; -va supraveghea si va observa poziţia bolnavului cu meningita si va asigura o poziţie adecvata in care acesta sa se poata simţi confortabil, o poziţie care sa favorizeze circulaţia sangvina precum si eliminarea; -va calcula zilnic raportul ingestie/excretie; va măsură zilnic diureza. Nevoia de a se odihni, bolnavul poate prezenta dificultăţi precum: agitaţie psihomotorie, anxietate, nelinişte, insomnie nocturna, somnolenta diurn al, toate acestea fiind date de boala, durere, de teama, iar pentru aceasta asistenta medicala: -va administra si supraveghea tratamentul prescris de medic pentru evitarea crizelor de contracţii; -va asigura liniştea si somnul bolnavului: va observa daca acesta prezintă stări de insomnie sau somnolenta si la nevoie poate administra medicatia sedativa prescrisa de medic; -va informa medical despre poziţia spontana si starea senzoriului pacientului: somnolenta, lentoare in vorbire, dezorientare temporo- spatiala, tulburări mnezice, agitaţie, inconştienta si coma de diverse grade. Pot aparea probleme privind menţinerea temperaturii corpului in limite normale, cum ar fi: febra persistenta cu o valoare de 39.2°C-40°C, insotita de frison, febra care poate fi data de starea generala foarte alterata si chiar de coma. Pentru combaterea acestor probleme, asistenta medicala: -va administra tratamentul prescris de medic pentru combaterea febrei (antitermice); -va efectua manevre hipotermizante; -va urmări zilnic temperatura si valoarea obtinuta, o va nota in foaia de observaţie a bolnavului; -in caz de frisoane, va incalzi bolnavul cu paturi groase, sticle cu apa calda sau prin administrare de lichide calde.

54

O problema poate fi si imposibilitatea bolnavului de a fi curat si de a-si proteja tegumantele, problema data de imobilizarea la pat a acestuia, caz in care asistenta medicala: -va asigura igiena lenjeriei de corp, a tegumentelor si a lenjeriei de pat, in fiecare zi; -va examina si va observa zilnic orice schimbare de culoare a tegumentelor si mucoaselor; -la nevoie, asistenta medicala va îmbrăcă si va dezbrăcă bolnavul, iar in cazul copiilor, ii va explica mamei modul de efectuare a acestei nevoi, in funcţie de starea generala a pacientului; -va asigura o poziţie favorabila atat pentru liniştea pacientului cat si pentru prevenirea escarelor. Nevoia de a comunica, bolnavul poate prezenta: agitaţie, nelinişte, anxietate, geamat pana Ia imposibilitatea de a comunica, caz in care asistenta medicala: -va administra tratamentul prescris si va supraveghea evoluţia, starea generala a pacientului precum si reacţiile acestuia la tratament; -va avea ca obiective echilibrarea psihica si realizarea unei comunicări eficiente intre bolnav, rudele acestuia si cadrele medicale; -va da posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile, sentimentele si dorinţele; -va informa bolnavul despre boala sa, tratamentul prescris, pentru a-I diminua anxietatea, in cazul in care aceasta exista; -va ajuta bolnavul sa-si menţină sentimental de utilitate, sesizând orice forma de interes pentru o anumita activitate reactiva si antrenând bolnavul in desfasurarea acesteia, corectând totodată deprinderile daunatoare sanatatii; -va explica bolnavului respective, rudelor acestuia, necesitatea urmării tratamentului prescris si a efectuării unor examene, cum ar fi, examenul fundului de ochi, important deoarece prezenta edemului papilar uni sau bilateral contraindica efectuarea punctiei. Asistenta medicala va observa, va supraveghea evoluţia pacientului si va asigura pe tot parcursul spitalizării, o continua independenta in satisfacerea tuturor nevoilor acestuia, pentru prevenirea si combaterea eventualelor complicaţii

55

CAPITOLUL V STUDIUL CAZURILOR CLINICE

Cazul clinic I Pacientul V.E. in varsta de 21 ani se internează in data de 21.04.2016, avand diagnosticul de “Meningita acuta bacteriana probabil meningococica”. In antecedente, neaga TBC si afiema ca in luna Ianuarie anul 2014 a fost operata de TCC acut deschis. La examenul clinic s-au costatat următoarele: starea generala este relativ buna, cu tegumente normal colorate, curate; prezentând o cicatrice in regiunea frontale; mucoasele sunt normal colorate, umede si curate; ganglionii superficiali nepalpabili; toracele este normal conformat cu zgomote cardiace ritmice; ritmul respirator este de 26 r/min; murmur vesicular present, fara raluri bronsice; limba este umeda; tranzitul intestinal este present; faringele este hyperemic; abdomenul este mobil cu respiraţie; pacienta este orientata temporo- spatial. La internare, acuza ca in urma cu aproximativ 2 zile boala a debutat cu otalgie stanga, cefalee, fotofobie, disfonie, obstrucţie nazala, dureri abdominale urmate de subfebrilitate, vărsături si apoi accentuarea cefaleei si prezenta Sindromului meningeal caracterizat prin redoare de ceafa si prezenta semnelor Kemig si Brudzinski. In data de 21.04.2016, pacienta se afla intr-o stare de subfebrilitate cu o stare generala satisfacatoare insa acuza cefalee moderata, dureri ale globilor oculari, greaţa fara vărsături, redoare de ceafa staţionara. In data de 22.04.2016, starea generala a pacientei este mediocre, afebrila dimineaţa, prezintă midriaza egala bilaterala, acuza dureri la nivelul globilor oculari, faringele este hiperemic si nu prezintă vărsături. In urma investigaţiilor effectuate si a tratamentului administrat, pacienta V.E. se externează pe data de 29.04.2016 cu o stare generala buna, afebrila, fara acuze subiective, echilibrata cardiovascular si digestiv si nu mai prezintă sindromul meningeal. Pacienta se externează, primind de la medic următoarele recomandări;

- izolare la domiciliu si menţinerea repausului la pat timp de 10 zile; - continuarea tratamentului inca 7 zile. Pacienta va veni la spital pentru control medical la 10 zile, 1 , 3 , 6 , 12 luni de la externare.

56

Investigaţii de laborator VALORI DATA

INVESTIGAŢIA

OBŢINUTE

VALORI NORMALE

21.04.2016

21.04.2016

22.04.2016

23.04.2016 *

HEMOGLOBINA

14,1G/100ml

LEUCOCITE

14.000/mm3

13-17g/100ml

ERITROCITE

5,1mil/mm3

4200-8000/mm3

VSH

36mm/1h

4.5- 5,5mil/mm3

GLICEMIA

75g%

10mm/1h 80-120g%

CALCEMIA

4,4mEg/l

4.5- 5,5mEg/l

EXAMEN

LCR

ASPECTUL

LCR

Clar

TENSIUNEA

tulbure "in set"

pic cu pic

TGO

12 UI 10UI

2-20UI

TGP

0,36g/l

2-16UI

UREE

1.00mg%

0,20-0,40g/l

CREATININA

T=0,8mg%

0,6-1,20mg%

BILIRUBINA

NA=128mEg/l

T=0,6-1,0mg%

IONOGRAMA

K=3,5mEg/l

Na=137-152mEg/I

Ca=4,4mEg/l

K=3,8-5,4mEg/l

CI=90mEg/l

Ca=4,5-5,5mEg/l Cl=94-111mGg/I

EXAMEN LCR ASPECTUL

Clar

TENSIUNEA

clar

R-PANDY

"in

pozitiva

CELULE/MM3

178/MM3

57

set" pic cu pic (+) negativa(-) 2-5/mm3

1-

Tratamentul aplicat conform prescripţiilor medicale DATA MEDICAMENTUL

FORMA

DOZA

6

SOL. prezentare

8mil.u.i. adm iv.

HARTMAN MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA PARACETAMOL ALGOCALM1N GLUCOZA 5% 22.04.201 PENICILINA G

SOL. SOL. SOL. SOL. TB. SOL. SOL. SOL.

500ml 400ml 2 f(40mg) 16 mg 3 tb. 1f 100 ml 8 mii u.l.

6

SOL. SOL. SOL. SOL. SOL. SOL. TB. TB. TB.

500 ml 500 ml 500 ml 400 ml 2 f. 16 mg 3 tb. 2 tb. 2 tb.

HARTMAN GLUCOZA 5% GLUCOZA 10% MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA PARACETAMOL CALCIU LACTIC DICARBOCALM

23.04.201 PENICILINA G

SOL.

8 mii u.l.

6

HARTMAN GLUCOZA 5% GLUCOZA 10% MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA PARACETAMOL CALCIU LACTIC VITAMINA B1 VITAMINA B6 DICARBOCALM 24.04.201 PENICILINA G

SOL. SOL. SOL. SOL. SOL. SOL. TB. TB. TB. TB. TB. SOL.

500 ml 500 ml 500 ml 400 ml 2 f. 16 mg 3 tb. 2 tb. 1 tb. 1 tb. 2 tb. 8 mii u.l.

6

SOL. SOL. SOL. SOL. SOL. SOL.

500 ml 500 ml 500 ml 400 ml. 2 f. 16 mg.

GLUCOZA 5% GLUCOZA 10% HARTMAN MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA

RITMUL

de

de 21.04.201 PENICILINA G

CALEA

58

P.E.V. P.E.V. iv. iv. p.o. p.o. iv. iv. iv.

2 mî!./6h /zi 100 ml./6h 1/2 f./6h 1 ml./6h 1 tb * 3/zi 1 f. la nevoie 100 ml./6h 2 mi!./6h

iv. iv. p.o. p.o. p.o.

/zi /zi /zi 100 ml./6h 1/2 f./6h 1 ml,/6h la nevoie 1 tb./12h 1tb./12h

iv.

2mil/6h

P.E.V. P.E.V. P.E.V.

P.E.V. P.E.V. P.E.V. iv. iv. iv. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. ¡.V. P.E.V. P.E.V. P.E.V. i.v i.v i.v

/zi /zi /zi 100ml/6h 1/2 f./6h 1 m!./6h la nevoie 1 tb./12h 1 tb./zi 1 tb./zi 1 tb./12h 2 mil./6h /zi /zi 100 ml./6h 100 ml./6h 1/2 f./6h 1 m!./6h

DATA

MEDICAMENTUL

FORMA

DOZA

TB. prezentare TB. TB. TB. TB. SOL. SOL. SOL. SOL TB. TB. SOL. SOL. TB. SOL. TB. TB. SOL. SOL. TB. SOL. TB. TB. SOL. SOL TB. SOL

59

RITMUL

de

de 24.04.2016 PARACETAMOL CALCIU LACTIC VITAMINA B1 VITAMINA B6 DICARBOCALM 25.04.2016 PENICILINA G MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA PARACETAMOL CALCIU LACTIC VITAMINA B1 VITAMINA B6 DICARBOCALM 26.04.2016 PENICILINA G PARACETAMOL CALCIU LACTIC VITAMINA B1 VITAMINA B6 DICARBOCALM 27.04.2016 PENICILINA G DIAZEPAM 28.04.2016 CALCIU LACTIC 29.04.2016 VITAMINA B1 VITAMINA B6 DICARBOCALM SER FIZIOLOGIC

CALEA

3 tb. 2 tb. 1 tb. 1 tb. 2 tb. 8 mii u.l. 400 ml. 2 f. 16 mg. 3 tb. 2 tb. 1 f. 1 f. 2 tb. 8 mii u.l. 3 tb. 2 tb. 1 f. 1 f. 2 tb. 8 mii u.l. 5 mg. 2 tb. 1 f. 1 f. 2 tb. 1 flacon

adm p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. i.v i.v i.v i.v p.o. p.o. i.m. i.m. p.o. i.v. p.o. p.o. i.m. i.m. p.o. i.v p.o. p.o. i.m. i.m. p.o. iv.

1 tb.la nevoie 1 tb./12h 1 tb./zi 1 tb./zi 1 tb./12h 2 mil./6h 100 ml./6h 1/2 f./6h 1 ml./6h 1 tb.la nevoie 1 tb./12h 1 f./zi 1 f./zi 1 tb./12h 2 mil./6h 1 tb.la nevoie 1 tb./12h 1 f./zi 1 f./zi 1 tb./12h 2 mil./6h 1 tb./24h 1 tb./12h 1 f./zi 1 f./zi 1 tb./12h 1 f./zi

NUME:V PRENUME:E VARSTA:21 ANI DIAGNOSTIC:Meningita acuta Bacteriana NEVOIA PROBLEMA SURSA DE OBIECTIVE INTERVENŢII 1FUNDAMENTAL .Nevoia de a disfonie; A respira si a avea o obstrucţie

DIFICULTAT faringe respiraţie E hiperemic normala,

Buna circulaţie nazala:faringe boala 2.A se alimenta si greaţa, aport hiperemic hidrata alimentar vărsături

3.A elimina

postura

o

nazofaringiene

EVALUARE

DELEGATE secreţiile A.M.va administra pacienta respira A.M.va tratamentul

normal si după 2

faringe combaterea normal

administra lichide calde prescris de medic zile alterarea A.M.va colecta vărsăturile A.M.va administra pacienta nu mai vocii dispare si va nota in F.O.numărul tratamentul

are vărsături, iar

minim,

gretei, colorat vărsăturilor,

lor, cantitatea, consistenta prescris de medic

apetitul a revenit

boala

favorizarea

si orarul;

la normal

alimentaţiei

A.M.administrează A.M.va administra regimul A.M.va administra pacienta prezintă

pacienta nu prezintă

regimul de adecvat alimentaţie tratamentul de alimentaţie

scaune

normale

probleme

prescris de medic;

si

mictiuni

buna pat

prescris de medic

perfuzia

A.M.masoara diureza A.M.va aşeza bolnavul in A.M.administrează zilnic si urmăreşte scaunul cat mai rapida poziţii cat mai comode tratamentul

endovenoasa

a bolnavului

4.A se mişca, a imobilizare la boala; păstră

PROPRIIaspira A.M.va

INTERVENŢII

mobilizarea

fiziologice după 4 zile I se normale scoate perfuzia si

acestuia, după terminarea prescris de medic

pacienta se poate

Perfuziei

deplasa singura

60

NEVOIA

PROBLEMA

SURSA

DE OBIECTIVE INTERVENŢII

DIFICULTAT FUNDAMENTAL 5.A dormi, a se nu prezintă boala odihna E A odihni insomnii,cu pacientei excepţia nopţii 6.A se imbraca, a pacienta nu de 29.xi.2000 se dezbrăcă prezintă

va asigura odihna Zilnica tratamentul

menţine subfebrilitate

temperatura

boala

revenirea

corpului in limite

la normal

Normale 8.A fi curat si a-si in

prima

normale

si tratamentul

sa-si

efectueze nevoia

a prescris de medic

comunica

medicului tratamentul

temperatura

orice modificare a acestuia prescris de medic

corpului

si noteaza rezultatul in

pastrata

a

in

F.O. A.M.urmăreşte perfuzia si A. M.administrează limite funcţia normale

¡si este

o va scoate la sfârşitul ei tratamentul

bolnava

tegumentele

efectuează greu perfuzia

cauza PEV

exprimării

este

zi, stativul, la care scoaterea

proteja

nevoile

odihneşte fara a

A.M.masoara temperatura A.M.administrează pacienta are o Nevoit

temperaturii si

36.5C

se

prescris de medic prezenta A.M.asculta si in acelaşi A. M. pacienta Diazepam1tb/24h probleme timp ajuta bolnava in administrează capabila efectuării

7.A-si

EVALUARE

PROPRII A.M.va linişti pacienta si ii DELEGATE A.M.administrează pacienta

vederea

probleme

INTERVENŢII

adaptata perfuziei;

din incomod; boala

este insanatosirea A.M.va ajuta bolnava sa-si prescris de medic rapida bolnavei

a efectueze A.M.pastreaza

nevoia curăţenia

lenjeriei de corp si de pat

61

37.5C îndeplinita autonom 24 h

după

NEVOIA

PROBLEMA SURSA

DE OBIECTIVE

INTERVENŢII

INTERVENŢII

EVALUARE

DIFICULTAT FUNDAMENTAL PROPRII 9.A evita Pericolele nu trebuiesa-si boala combaterea A.M.are grija ca DELEGATE A. M.administrează pacienta nu mai are E A solicite ochii; durerii globilor pacientul sa nu citească; tratamentul dureri oculare după 10.A comunica

fotofobie pacienta nu

oculari

si

fotofobiei

Drezinta

a sa nu se uite la televizor prescris de medic A.M.asculta bolnava si o ajuta la Nevoie

Drobleme 11 .A se recrea

mposibiiitatea boala

buna dispoziţie A.M.va

de

efectuarea de. dispoziţie

a-si spitalizare

asigura a

buna

bolnavei

5 zile bolnava este foarte comunicativa

si

dornica

de

a

discuta pacienta

va

fi

externata după 9

satisface

activitati

A.M.va încuraja bolnava

zile de

aceasta nevoie

recreative

in

spitalizare si se va

desfasurarea

activitati recreative

de

recrea preferinţa

62

după

Cazul clinic II Pacientul M.I. in varsta de 12 ani se internează in data de 27.04.2016, avand pa foaia de trimitere diagnosticul de ;”suspect de meningo-encefalita acuta”. După 3 zile de spitalizare, medicii de la spitalul de boli infectioase l-au pus si diagnosticul de coma de gradul II”. In antecedente, pacientul prezinta:un frate cu epilepsie si prezenta de convulsii timp de 6 luni, timp de 6 uni, timp in care s-a tratat cu Fenobarbital. Pacientul in varsta de 12 ani si 3 luni, vine prin transfer de la spitalul de Neuropsihiatrie infantila cu suspectactare de meningoencefalita acuta, cu debut brusc de aproximativ 14 ore in stare aparenta de sanatate, cu un episod de pierdere a conştientei urmat de convulsii tonico-cIonice generalizate in mai multe episoade si instalarea unei come de gr.II, motiv pentru care a fost trimis de la Spitalul din Roşiori. Pe parcursul internării, pacientul devine febril (o febra mare care nu cedeaza la antitermice si manevre hipotermizante) si prezintă vărsături (in număr de 8-9 / 24h. iniţial cu continui alimentar, apoi cu conţinut bilios). Starea generala a pacientului este extrem de grava, in momentul internării. In

data

de

27.04.2016,

ora

1

noaptea,

pacientul

prezintă

febra

39°C;

T.A.=120/65mmHg si A.V.=100b./min.; agitaţie psihomotorie, geamat. La ora 2 noaptea, prezintă febra rezistenta la toate manevrele hîpotermice; se menţine coma profunda si criza de contracturi tonice generalizate. La ora 3 noaptea, se prezintă in continuare febril 39,2°C, cu coma profunda, midriaza bilaterala, RFM present, criza de contracţie tonica generalizata; T.A.=120/60mmHg si A.V.=100b/min. La ora 4, bolnavul este febril (38,3°C); prezintă coma de gr.II; T.A.=120/65rnrnHg; A.V.=98b/min. La ora 4.30, bolnavul are temperatura de 38°C si este clinic staţionar. La ora 5.30, bolnavul are temperatura de 38,2°C, nu varsa, abdomenul este suplu si mobil cu respiratia,diureza este prezenta, A.V. “lOOb/min. După o spitalizare de 12 zile, timp in care bolnavul a primit un tratament format din: Ceftriaxon 4g i.v.; Menitol 400ml i.v.; Furosemid 40mg i.v.; Dexometazona 16mg i.v.; P.E.V. cu glucoza 10% 500ml+5%250ml; Algocalmin lg i.v. si Diazepam Ig i.v.,acesta este eztemat cu o stare generala relativ buna caracterizata prin: 63

-absenta febrei; -absenta midriazei; -absenta contracţiilor tonice generalizate; - absenta comei de gradul II; - instalarea stării de sanatate aproximativ normala. Pacientul este conştient si orientat temporo-spatial. Intervenţiile asistentei medicale conform prescripţiilor medicale

Investigaţii de laborator DATA

INVESTIGAŢIA

VALORI

VALORI NORMALE

OBŢINUTE aspect normal 13,8g/100ml

aspect normai 13-17g/100ml

Hematocrit

43%

42-45%

Eritrocite

5,2mil./mm3

4,5-5,5mil/mm3

Leucocite

13.000/mm3

4200-8000/mm3

71mEg/l 168.000/mm3

80-120g% 150.000-250.000/mm3

27.04.2016 C.T.cerebral 28.04.2016 Hemoglobina

29.04.2016 Glicemia Trombocite Calcemia

TGO 4.3mEg/l

4,5-5,5mEg/l 2-20 ui 2-16

TGP Uree Acid 12 ui

ui 0,20 - 0,40g/l 2,5 -

uric Creaţi ni na 11 ui

8,5mg 0,6- 1,20mg%

Fg

0,32g/l

200 - 400mg% Na=137 -

Ionograma

2,0mg

152mEg/l

K=3,8

-

1,00mg%

5,4mEg/l

Ca=4,5

-

203mg %

5,5mEg/i

CI=94

-

Na=126mEg/i

111mEg/l

K=3.2mEg/l Ca=4.3mEg/I C!=91mEg/i

64

Tratamentul aplicat conform prescripţiilor medicale FORMA DATA MEDICAMENTUL 27.04.2016 CEFTRIAXON MANITOL FUROSEMID DEXAMETAZONA GLUCOZA 10% GLUCOZA 5% ALGOCALMIN DIAZEPAM 28.04.2016 CEFTRIAXON CLORAMFENICOL MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA GLUCOZA 10% GLUCOZA 5% ALGOCALMIN PARACETAMOL

de prezentare praf sol. sol. sol. sol. soi. sol. sol. praf tb. sol. sol. sol. sol. sol. sol. tb.

DOZA 4g 400ml 40mg 16mg 500ml 250ml 1f. 1f. 4g 2000mg 400ml 40mg 16mg 500ml 250ml 1f. 3tb.

DIAZEPAM sol. 2f. 29.04.2016 S-a observat ca pacientul este alergic la Cefl si ia Algocalmin 30.04.2016 CLORAMFENICOL MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA GLUCOZA 10% GLUCOZA 5% HARTMAN PARACETAMOL

1.05.2016

2.05.2016

tb. sol. sol. sol. sol. sol. sol. tb.

DIAZEPAM

sol.

CLORAMFENICOL MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA GLUCOZA 10%

tb. sol. sol. sol. sol.

65

2000mg 400ml 40mg 16mg 500ml 250ml 500ml 3tb. 2f.

CALEA de adm !v !v Iv Iv PEV PEV Iv Iv Iv cale nazogastrica Iv Iv Iv PEV PEV Iv p.o. Iv rixon cale nazogastrica Iv Iv Iv PEV PEV PEV p.o.

Iv cale 2000mg nazogastrica 400m! Iv 40mg Iv 16mg Iv 500ml PEV

RITMUL 2g/12h 100ml/6h 1ml/6h 1ml/6h /24h /24h 1f.la nevoie 1f.la nevoie 2g/12h 500mg/6h 100ml/6h 1ml/6h 1 ml/6h /24h /24h 1f.la nevoie la nevoie la indicaţia medicului

500mg/6h 100ml/6h 1ml/6h 1 ml/6h /zi /zi /zi la nevoie la indicaţia medicului 500mg/6h 100ml/6h 1ml/6h 1ml/6h /zi

FORMA DATA 3.05.2016

4.05.2016 5.05.2016

6.05.2016

CALEA

MEDICAMENTUL de prezentare GLUCOZA 5% sol.

DOZA de 250m! adm PEV

HARTMAN PARACETAMOL

sol. tb.

500ml PEV 3tb. p.o.

DIAZEPAM CLORAMFENICOL FUROSEMID MANITOL 20% DEXAMETAZONA GLUCOZA 10% GLUCOZA 5% HARTMAN PARACETAMOL

sol. tb. sol. sol. sol. sol. sol. sol. tb.

2f. 2000mg 40mg 400ml 16mg 500ml 250ml 500ml 3tb.

iv p.o. iv iv iv PEV PEV PEV p.o.

indicaţia medicului 500mg/6h 1ml/6h 100ml/6h 1ml/6h /zi /zi /zi la nevoie la

DIAZEPAM CALCIU LACTIC VITAMINA B1 VITAMINA B6 PIRACETAM CLORAMFENICOL MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA DICARBOCALM GLUCOZA 10% GLUCOZA 5% HARTMAN SER FIZIOLOGIC PARACETAMOL CALCIU LACTIC VITAMINA B1 VITAMINA B6 CARBAMAZEPIN

sol. tb. tb. tb. tb. tb. sol. sol. sol. tb. sol. sol. sol. sol. tb. tb. tb. tb. tb.

2f, 2tb. 1tb. 1tb. 3tb. 2g 300ml 40mg 10mg 1 tb. 500ml 500ml 500ml 500ml 3tb. 2tb. 1tb. 1tb. 2tb.

iv p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. iv iv iv p.o. PEV PEV PEV PEV p.o. p.o. p.o. p.o. p.o.

indicaţia medicului /24h /24h /24h 1tb./8h 500mg/6h 75mi/6h 1ml/6h 2,5ml/6h /zi /zi /zi /zi /zi la nevoie 1tb./12h /zi /zi 1/4tb./8h

66

RITMUL /zi /zi la nevoie la

FORMA DATA 7.05.2016

MEDICAMENTUL de CLORAMFENICOL MANITOL 20% FUROSEMID DEXAMETAZONA DICARBOCALM RANIT1 DINA PARACETAMOL CALCIU LACTIC VITAMINA B1 VITAMINA B6

CALEA DOZA de

tb.prezentare sol. sol. sol. tb. tb. tb. tb. tb. tb.

67

2g 100ml 20mg 8mg 4tb. 3tb. 3tb. 2tb. 1tb. 1 tb.

RITMUL

adm po. 500mg/6h iv 50ml/12h iv 1ml/12h iv 1ml/12h P-O. 1tb./6h po. 1tb./8h P-O. la nevoie P-O. 1tb./12h P-O1 tb./zi _____ P-O, ____ 1 tb./zi

NUME:M PRENUME:I VARSTA:12 ANI DIAGNOSTIC: MENINGOENCEFALITA ACUTA, NEVOIA PROBLEMA SURSA DE OBIECTIVE INTERVENŢII COMA DE GR.II FUNDAMENTAL 1. A Nevoia de a frecventa respira si a avea 0 respiraţiei

DIFICULTAT PROPRII boala normalizarea A.M.asigura E

salonului, tratamentul echilibrat respiraţiei este coma de gr.I! ieşirea din A.M.urmăreşte perfuzia si A.M.administrează după 8 zile Umiditate prescris de medic respiraţia

de

alimentat

cu

coma;

sonda nazala si o schimba tratamentul

tratament

sol.glucoza,

ser

alimentarea

când se termina; la ieşirea prescris de medic

pacientul iese din

Fiziologic

independenta din

coma,

A.M.

Coma si se poate

Administrează lichide

Hartman prinPEV 3.A elimina

DELEGATE aerisirea A.M.administrează pacienta si-a

uşor

2.A Alimenta si pacientul bunaserespiraţie mărită Hidrata

INTERVENŢII EVALUARE

vărsături; instituirea unei imobilizarea la ieşirea din A.M.instituie alimentare sonde Urinare pe pat datorita coma pentru Urinara; Sonda nazala comei îndeplinirea A.M.masoara

Alimenta singur

sonda A.M.administrează diureza tratamentul diureza; prescris de medic

normala

Urina normocroma (1,21)

4.A se mişca, a imobilizare la pat; coma

nevoii ieşirea din

A.M.schimba punga la A. .supraveghează A.M.administrează După ieşirea din NevoieM

păstră

coma;

pacientul

o

buna ROI

diminuate; profunda

urmărind

si tratamentul

Postura contracţii tonice 5.A dormi, a se somn continuu coma generalizare(crize) odihni agitat

mobilizare funcţiile vitale:pu!s, prescris ieşirea din A.M.supravegheaza A.M.administrează temperatura, respiraţie coma bolnavul si ii asigura tratamentul

6.A se imbraca, a imposibilitatea

ieşirea

se dezbrăcă

satisfacerii nevoii

coma

coma

din A.M. Liniştea

Coma,

bolnavul

merge susţinui de După ieşirea din mama sa Coma bolnavul

supraveghează A.M.administrează cu ajutorul mamei prescris doarme liniştit

bolnavul,A.M. ajuta sa-si de medic

este

efectueze nevoia

aceasta nevoie

68

îndeplinita

NEVOIA

PROBLEMA

FUNDAMENTAL 7.A-si menţine A febra temperatura

SURSA

DE OBIECTIVE

DIFICULTAT stare generala ieşirea din rezistenta E alterata datorita comei coma;

INTERVENŢII

INTERVENŢII

EVALUARE

PROPRII A M. administrează lichide DELEGATE A.M.administrează după cateva zile de tratament,

combaterea

A.M.masoara temperatura tratamentul prescris pacientul nu mai si o noteaza in F.O. de medic contra are febra

normale 8.A fi curat si a -si imposibilitatea de coma

febrei efectuarea

T=39,2C A.M.ii menţine curăţenia febrei A.M.administrează după ce iese din rezistenta

proteja

autonoma

a lenjeriei de corp si a celei tratamentul prescris coma este ajutat de

40C

corpului in limite

de gr.II a efectua nevoia

tegumentele 9.A evita agitaţie pericolele 10.A comunica

pacientul

acestei nevoi de pat este ieşirea din A.M.

legat de pat la coma psihomotorie imposibilitatea de boala,coma ieşirea mâini comunicare

agitaţie psiho- coma;

bolnavul din A.

de medic mama sa sa se supraveghează A.M.admin is treaza după 8 zile de spele tratamentul prescris tratament, isl

M.admin is bolnavul de medic revine din coma se .supraveghează A. treaza tratamentul trezeşte din coma bolnavul; când iese din M

motorie, geamat 11 .A se recrea

imposibilitatea

boala,coma

satisfacerii nevoii spitalizare 12.Nevoia de a-si imposibilitatea practica religia

coma

satisfacerii nevoii spitalizare

prescris comunicare

coma, comunica cu el

eficienta reinsanatosire A.M.asigura grabnica ieşirea coma

si vorbeşte coerent sl

buna A.M. administrează după externare, isi exprima nevoile

dispoziţie a bolnavului

tratamentul prescris bolnavul se poate

din A.M. permite bolnavului A.M.administrează după recrea ce iese din sa-si

aduca

religioase

69

materiale tratamentul prescris coma,pacientul de medic

citeşte materialele

Cazul clinic III Pacientul B.M. in varsta de 19 ani se internează in “ Institutul Clinic Fundeni” pe data de 16.04. 2016, avand diagnosticul de meningita acuta bacteriana si Sindrom cefalalgic; Pacientul prezintă in antecedente: spasmofilie (14 ani), apendicectomie (17ani), adenita submandibulara stanga (3ani) si rujeola. Pacientul in varsta de 19 ani cu sindrom cefalalgic de »4 ani, se internează pentru cefalee occipitala, rahialgii la nivelul coloanei vertebrale cervico-toracal si caderea parului. Anamnestic, bolnavul acuza fenomene de tip Raynould la nivelul membrului superior bilateral. De asemenea, pacientul se internează acuzand de ᴞ36h cefalee, stare de rau, febra, frisoane, fotofobie, greaţa si voma. Dupa 24h de internare, pacientul prezintă o stare generala foarte alterata, cu nelinişte, stare de agitaţie psihomotorie, uşoara dezorientare temporo-spatiala, delir. Facies-ul este necaracteristic, tegumentele si mucoasele sunt palide, tesutul conjunctivo-adipos si muscular este slab reprezentat, toracele este normal conformat, zgomotele cardiace ritmice, pulsul = 68/min, T.A ~110/90mmHg, faringele este hiperemic difuz, abdomenul este suplu, mobil, greutatea este de 54 Kg. Dupa 10 zile de tratament intens, pacienta a putut fi externata fara nici o problema, cu o stare generala buna, pacienta conştienta si orientata temporo-spatial, fara semne de Sindrom cefalalgic si de meningita acuta bacteriana

70

Intervenţiile asistentei medicale conform prescripţiei medicale Investigării de aborator DATA INVESTIGAŢIA 16.04.2016 HEMOGLOBINA HEMATOCRIT LEUCOCITE ERITROCITE VSH 17.04.2016 GLICEMIE TGO TGP CREAŢI NI NA UREE BILIRUBINA IONOGRAMA

18.04.2016

EXAMEN LCR TENSIUNE ASPECT R.PANDY CELULE/mm3

71

VALORI OBŢINUTE 14g/100ml 41% 12.500/mm3 4,9mil/mm3 33mm/1h 73g% 13ui 9ui 0,9mg% 22mg% T=0,6mg% Na=129mEg/l K=3,6mEg/l Ca=4,6mEg/l CI=92mEg/l

VALORI NORMALE 11-13% 42-45% 4200-8000/mm3 4,5-5!5mil/mm3 1-10mm/1h 80-120g% 2-20ui 2-16ui 0,7-1,2mg% 20-40mg% T=0,6-1,0mg% Na=137-152mEg/l K=3,8-5,4mEg/l Ca=4,5-5,5mEg/l CI=94-111mEg/l

"IN SET" CLAR + 153/mm3

"PIC CU PIC" CLAR 2-5/mm3

Tratamentul aplicat conform prescripţiilor medicului DATA 16.04.2016

17.04.2016 18.04.2016

19.04.2016 20.04.2016

21.04.2016 22.04.2016 23.04.2016

24.04.2016

25.04.2016

MEDICAMENTUL PENICILINA G MANITOL 20% FUROSEMID GLUCOZA 10% INDOMETACIN PARACETAMOL ALGOCALMIN DIAZEPAM PENICILINA G MANITOL 20% FUROSEMID INDOMETACIN PARACETAMOL ALGOCALMIN EMETIRAL PENICILINA G MANITOL 20% FUROSEMID INDOMETACIN PARACETAMOL ALGOCALMIN EMETIRAL SOL.RINGER INDOMETACIN PARACETAMOL ALGOCALMIN VITAMINA B1 VITAMINA B6 OSPEN INDOMETACIN PARACETAMOL ALGOCALMIN VITAMINAB1 VITAMINA B6 OSPEN INDOMETACIN PARACETAMOL VITAMINA B1 VITAMINA B6 OSPEN

FORMA prezentare sol. sol. sol. sol. supozit. tb. tb. sol. soi. sol. sol. supozit. tb. tb. tb. sol. sol. sol. supozit. tb. tb. tb. sol. supozit. tb. tb. sol. soi. tb. supozit. tb. tb. sol. sol. tb. supozit. tb. sol. sol. tb.

72

de

DOZA

CALEA

de adm 7.200.000ui im 600ml PEV 3f. iv 3000ml PEV 3sup. ir 4tb. p.o. 4tb. p.o. 2f. iv 2.400.OOOui im 500ml PEV 2f. iv 3sup. ir 4tb. p.o. 3tb. p.o. 25mg. p.o. 2.400.OOOui im 500ml PEV 1f. iv 3sup. ir 3tb. p.o. 3tb. p.o. 30mg. p.o. 1500ml iv 3sup. ir 3tb. p.o. 3tb. p.o. 1f. im 1f. im 4.000.OOOui p.o. 2sup. ir 2tb. p.o. 2tb. p.o. 1f. im 1f. im 4.000.OOOui p.o. 2sup. ir 2tb. p.o. 1f. im 1f. im 4.000.000 ui PO-

RITMUL 600.000ui/6h 100ml/12h 1f/8h 500ml/12h 1sup/8h 1tb./6h in febra 1 tb./6h in febra la indicaţia medicului 600.000ui/6h 100ml/6h 1f./12h 1sup/8h 1tb./6h in febra 1tb./8h in febra 5mg/6h 600.000ui/6h 100ml/6h 1f./zi 1mp/8h 1tb./8h in febra 1tb./8h in febra 5mg/6h 500ml/zi 1sup/8h 1tb./8h in febra 1tb./8h in febra 1f./zi 1 f ./zi 1tb./6h 1sup/12h 2tb./zi la nevoie 1tb./zi la nevoie 1 f ./zi 1f./zi 1tb./6h 1sup./12h 1 tb. La nevoie 1 f./zi 1 f ./zi 1tb./6h

NUME:B PRENUME :M DIAGNOSTIC: MENINGITA ACUTA BACTERLANA+SINDROM CEFALA PROBLEMA SURSA DE OBIECTIVE INTERVENŢII

NEVOIA

FUNDAMENTAL 1.Nevoia de a faringe A respira si a avea 0 Difuz

DIFICULTAT hiperemic boala respiraţie E normala;

buna respiraţie 2.A se alimenta si

Sd.cefalalgic Vărsături;

hidrata

greaţa; meningita

stare de rau

acuta bacteriana

3,A elimina

postura

o

EVALUARE

aerisirea, DELEGATE A.M.administrează pacienta

curăţenia si umiditatea in tratamentul

faringe normal salon prescris de medic combaterea A.M.observa bolnavului colorat A.M.administrează stării de greaţa vărsăturile, nr.lor si le tratamentul si a colectează; prescris de medic vărsăturilor A.M.incurajeaza bolnavul

are

o

respiraţie normala si pacientul se poate faringe normal alimenta singur colorat atat cat este necesar

bolnavul nu

tranzit echilibrarea

A.M.urmăreşte bolnavului A.M.administrează pacienta are un In vederea alimentaţiei

Prezintă

alimentaţiei prezent liniştea boin;

scaunele si nr.lor;diureza tratamentul

conştienta

il supraveghează

4.A se mişca, a nelinişte; Probleme păstră

PROPRII A.M. asigura

LGIC INTERVENŢII

boala

buna stare de agitaţie; uşoara dezorientare

5.A dormi, a se temporo-spatiala; stare de agitaţie; boala Delir odihni nelinişte;

A.M. linişteşte pacientul si A.M. administrează prescris de medic pacienta

prezenta

tratamentul

liniştita

prescris

orientata

mobilizarea liniştea si pacientei

A.M. asigura liniştea,

odihna

odihna si o buna dispoziţie prescris a pacientei

pacientei

tranzit normal si

A.M.administrează temporo-spatial pacienta se poate tratamentul

73

este

odihni doreşte

cum

NEVOIA

PROBLEMA

SURSA

DE OBIECTIVE

INTERVENŢII

INTERVENŢII

DIFICULTAT FUNDAMENTAL 6.A se imbraca si a imposibilitate din boala efectuarea nevoii PROPRII A.M. supraveghează DELEGATE E A se Dezbrăcă cauza agitaţiei de către pacienta pacienta si o ajuta sa-si delirului; menţine febra dezorientării temperatura T=39C corpului in limite 8.A fi curat si a-si delirul; Normale Proteja dezorientare; 7.

A-si

9.A evita Pericolele agitaţie; Tegumentele agitaţie

pacienta, conştienta se poate imbraca

boala

combaterea

efectueze nevoia singura A.M.masoara temperatura A.M.administrează pacienta este

meningita

febrei

si o noteaza in F.O.

liniştea si

prescris de medic T=37,5C A.M. asigura liniştea si A.M.administrează pacienta isi poate

orientarea

curăţenia lenjeriei de corp, tratamentul

acuta boala bacteriana boala

delir

10.A comunica

EVALUARE

tratamentul

afebrila

menţine

singura

liniştea si A.M. supraveghează A.M.administrează după 10 temporo-spatiala de pat si a tegumantelor prescris de medic pacienta igiena tegumentelor siguranţa

pacienta

pacientei

siguranţa

si

comunicare

delirul;

comunicare

A.M.incearca

ineficienta

agitaţie;

eficienta

liniştească

ii

asigura tratamentul prescris

zile de spitalizare isi recuperează sterea

sanatate sa A.M.administrează de pacienta tratamentul

dornica

dezorientării

pacienta si sa comunice cu prescris

comunicare

bolii

ea

insanatosire

74

este de si

de

CONCLUZII Meningita este o afecţiune cu simptome acute care pot genera complicaţii. Nursingul de baza folosindu-se de masuri care asista nevoia de a invata si pe aceea de a evita pericolele, conferă asistentei medicale posibilitatea prevenirii complicaţiilor. O îngrijire corecta foloseşte individualizarea si particularizarea planului de nursing pe fiecare in parte. Eficienta intervenţiilor efectuate se oglindeşte in evaluare. Cele trei cazuri studiate releva faptul ca un psihic bun influenţează favorabil evoluţia bolii si aceasta se obţine numai cu rabdare, tact si înţelegere fata de pacient. Asistenta medicala si medicfal formează o echipa al cărui unic tel este imbunatatirea si pastrarea stării de sanatate a pacientului internat. Pacienţii cu meningita necesita îngrijire si supraveghere atenta ca in cazul oricărei afecţiuni. Urmărind atent problemele pacientului, analizand correct datele culese, planul de nursing cuprinde intervenţii de dependenta ale pacientului.

75

BIBLIOGRAFIE

1.ANATOMIA

SI

FIZIOLOGIA

OMULUI,

EDITURA

CORINT,

BUCURESTI,2009,CEZAR TH.NICULESCU,RADU CARMACIU 2.TRATATUL

DE

PATOLOGIE

CHIRURGICALA,EDITURA

MEDICALA,BUCURESTI,2001,VOL.2, N.ANGELESCU 3.BOLI INFECTIOASE PROF.DR.MIRCEA CHIOTAN EDITURA NATIONAL BUCUREŞTI,PARTEA I 4.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULAŢIE DR.MARCEAN CRIN COLECŢIA “FUNDENI” 5.AGENDA MEDICALA DR.GHEORGHE STOICESCU PROF.DR.VALENTIN STOICESCU EDITURA MEDICALA BUCUREŞTI,1991 6.MANUAL DE NURSING,EDITUTA ALL,BUCURESTI,2012,VOL 1,2,3,CRIN MARCEAN

7.TRATATUL DE NURSING,EDITURA MEDICALA,BUCURESTI,2010,CRIN MARCEAN 8.INGRIJIREA OMULUI SANATOS SI BOLNAV EDITURA MEWDICALA 2010 9.TEHNICI DE EVALUARE SI INGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENTII MEDICALI,EDITURA VIATA MEDICALA ROMANEASCA,BUCURESTI, 2008, VOL.2, LUCRETIA TITIRICA 10.INGRIJIREA OMULUI BOLNAV SI A OMULUI SNATOS,EDITURA CISON,BUCURESTI,2011,FLORIAN CHIRU 11.MEDICINA

INTERNA

PENTRU

BUCURESTI, 2009, CORNELIU BORUNDEL

76

CADRE

MEDII,

EDITURA

ALL,