Ingrijirea Pacientelor Cu Avort Spontan [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE LICEUL TEHNOLOGIC “SPIRU HARET” ÎNVĂȚĂMÂNT POSTLICEAL DOMENIUL:SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT TEMA:ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTELOR CU AVORT SPONTAN

ÎNDRUMĂTOR: M.I. CORÎU DENISA-MARIA

CANDIDAT: VASILE ANDREEA MIRABELA

TÂRGOVISTE 2021

CUPRINS MOTTO.........................................................................................................pag. 4 ARGUMENT …………………………….……………….………..…........pag. 4 CAPITOLUL I. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE INTERNE 1.1.Date generale despre organele genitale feminine.................................pag. 5 1.2. Organele genitale interne……..…………..…………....................... pag. 6

CAPITOLUL II. AVORTUL 2.1.Definiție.................………………………………….........................pag. 15 2.2. Clasificare ………………………….……....................................... pag. 15 2.3.Etiologie..............................................................................................pag. 17 2.4.Simptomatologie.................................................................................pag. 21 2.5.Investigatii paraclinice........................................................................pag. 23 2.6. Diagnostic..........................................................................................pag. 25 2.7. Diagnostic diferential........................................................................pag. 26 2.8. Evoluție.Prognostic............................................................................pag. 26 2.9. Complicații........................................................................................pag. 26 2.10. Atitudine terapeutica........................................................................pag. 27 CAPITOLUL III INGRIJIREA PACIENTELOR CU AVORT SPONTAN 3.1. Procesul de nursing in avort spontan ………..….…. ……..….........pag. 29 3.2. Dosare de ingrijire…………………………….….……...…….......pag. 34 3.2.1. Cazul clinic I………………….. …...…….…….……….........pag. 34 3.2.2. Cazul clinic II………..…………….……...…………….........pag. 45 3.2.3. Cazul clinic III…………….………....…………….……........pag. 56 3.3. Tehnici aplicate pacientelor cu avort spontan...................................pag. 68 3.3.1. Masurarea si notarea pulsului .................................................pag. 68 3.3.2. Punctia venoasa........................................................................pag. 70

3.3.3. Masurarea tensiunii arteriale ..................................................pag. 73 3.4 Educatie pentru sanatate....................................................................pag. 76 CONCLUZII …………...…………………...........................……………pag. 77 BIBLIOGRAFIE………………………….....……...…………………….pag. 78

Motto:

Nu este în puterea noastră să evităm necazurile vieții, ne stă însă în putere, să le luăm în grija noastră și să alinăm suferința, să dăm bolnavului știința și talentul nostru și să nu uităm de dragoste și compasiune.

Argument: Din păcate, avorturile spontane, deci sarcinile ce se pierd pe drum sunt ceva normal, din punct de vedere statistic, în aventura care te face părinte. Multe femei trăiesc durerea traumatizantă a pierderii unei sarcini în timp ce altele consuma mult timp și energie îngrijorându-se cu privire la ele, temându-se chiar dacă nu ajung să trăiască aceasta neplacută experiență. Este normal pentru o femeie să fie anxioasă cu privire la starea de sănătate a copilului său nenăscut însă nicio îngrijorare din lume nu poate preveni apariția unui avort spontan. Multe din pierderile de sarcina din primul trimestru se datorează anormalitatilor cromozomiale din structura fătului și nu au legătură cu ceva ce ține de mamă sau de acțiunile ei. Am ales aceasta tema deoarece în trecut am trăit această experiență dureroasă a avortului spontan, deasemenea în stagiile de practică am fost marcată de numărul mare de paciente care se confruntă cu pierderea unei sarcini. În calitate de viitor asistent medical doresc să dețin cât mai multe informații cu privire la acest eveniment traumatizant care afectează sănătatea fizică și psihică a femeii, uneori viața familială a acesteia, relațiile sociale și chiar profesionale, pentru a putea oferi pacientelor cea mai bună îngrijire și suportul emoțional de care au nevoie.

CAPITOLUL 1 NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE INTERNE 1.1. DATE GENERALE DESPRE ORGANELE GENITALE FEMININE Organele genitale feminine sunt formate din:  Organe genitale externe: - vulva * labiile mari; * labiile mici * organe erectile - bulbi vestibulari - clitoris - corpusculi ai labiilor mici  Organe genitale interne: - vagin - uter - trompe uterine - ovare  Glande anexe: - glandele lui Bartholin -glandele lui Skenne -glandele vestibulare -glandele mamare

Fig.1 Organele genitale interne

1.2. ORGANELE GENITALE INTERNE Aparatul genital feminin este alcătuit din ovar sau gonada feminină, trompe uterine, uter, vagin și din vulvă organul genital extern al femeii. Ovarul sau gonada feminină este un organ pelvin pereche situate sub originea vaselor iliace externe și interne, în fosa ovariană. Asemănator cu testiculele, ovarul este o glandă cu dublă secreție:  exocrină, prin care produce ovulul sau gametul feminin;  endocrină, prin care secretă hormonii sexuali feminini, foliculina si progesteronul. Ovarul se dezvoltă, ca și testiculul, în regiunea lombară, pe fața medială a mezonefrosului (corpul Wolff) și, printr-un proces de coborare (descensus ovarii), fără a străbate peretele anterior al abdomenului, se așează în pelvis. Forma și raporturi Ovarul are forma ovoidală, ușor turtit și prezintă:  fața medială, acoperită de franjurile sau fimbriile tubei uterine;  o fața lateral ce vine în contact cu peretele lateral al pelvisului;  o margine mezoovarica, la nivelul căruia se află hilul ovarului și care, printr-o plică peritoneală denumită mezoovar, se leagă de ligamentul lat al uterului;  o margine liberă, dorsal. Extremitatea uterină este legată de uter prin legamentul propriu al ovarului (ligamentul utero-ovarian), iar extremitatea tubară este orientată lateral și superior, spre partea infundibulara a tubei uterine. Ovarul se leagă de tuba uterină printr-o fimbrie mai lungă, denumită fimbria ovarică, și de peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului, care este străbătut de vasele ovariene în drumul spre ovar. La suprafața, ovarul este învelit în epiteliul ovarian, care, la marginea mezoovarică, se continuă cu peritoneul mezoovarului. Zona de continuitate dintre peritoneu și epiteliul ovarian se numeste linia Farre-Waldeyer. Intrucât nu este învelit în întregime de peritoneu, dar proemină în cavitatea peritoneală, se poate spune că ovarul este singurul organ cu adevărat intraperitoneal.

Strucura ovarului Ovarul este alcătuit dintr-o stromă conjunctivă, mai bogată în partea centrală, sau medulară ovarului și dintr-un țesut epitelial, care formează foliculii ovarieni, dispuși în partea periferică, sau corticală ovarului. Țesutul conjunctiv din corticală formează la periferie, sub stratul epitelial, o lamă subțire denumită tunică albuginee. Foliculii ovarieni, în care se află celula sexuală feminină sau ovulul, se găsesc în stadii successive de evoluție, distrugându-se foliculii primari, secundari și veziculoși sau de maturație (foliculi de Graaf). Maturația foliculilor începe de la pubertate, sub influența hormonului foliculino stimulant hipofizar. În fiecare lună, câte un folicul matur, apropiat mult de epiteliul de la suprafața ovarului, expulzează ovulul, care este captat de tuba uterină și poate fi fecundat. Celulele stratului granulos al foliculului secretă hormonal denumit foliculină. După expulzarea ovulului, în procesul de ovulație, care are loc aproximativ la jumatatea ciclului menstrual, în locul foliculului se formează corpul galben. Acesta secretă hormonul denumit progesteron, care, când, ovulul a fost fecundat, este indispensabil dezvoltării sarcinii în primele luni. Dacă fecundația nu se produce, corpul galben involuează și în locul sau apare corpul alb (corpus albicans) format din țesut cicatriceal.

Fig.2 Structura ovarului

Vascularizație și inervație Ovarul primește sânge prin artera ovariană, ramura din aorta abdominală și artera uterină, ramura din artera iliacă internă. Venele urmează traiectul arterelor. Vena ovariană dreaptă se varsă în vena cavă inferioară, iar cea stângă, în vena renală stângă. Limfaticele drenează limfa în ganglionii iliaci externi și lombari. Inervația este data de fibre nervoase, provenite din plexul aortic și cel hipogastric.

Fig.3 Vascularizația ovarului

Tuba uterină, primul segment al căii genitale feminine, este un conduct lung de 10-12 cm, ce se întinde între ovar și uter. Ea prezintă o extremitate laterală, prevăzută cu un orificiu prin care comunică cu cavitatea peritoneală, denumit ostium abdominal al tubei, și o extremitate medială, care, prin ostiumul uterin al tubei, se deschide în uter. Tubei uterine i se disting patru porțiuni:  partea uterină, cuprinsă în peretele uterului, denumit și parte interstițială sau intramurală, istmul tubei uterine, o porțiune mai strâmtă, căreia ii urmează o parte mai dilatată, ampula tubei uterine, ce se termina cu extremitatea laterală, în formă pâlnie, care poarta denumirea de infundibulul tubei uterine (pavilionul). La nivelul

infundibulului se află ostiumul abdominal, iar pereții săi crestați formează franjurile sau fimbriile tubei uterine, dintre care una mai lunga, fimbria ovarică, ajunge la ovar . Ultimele trei porțiuni ale tubei uterine sunt cuprinse in marginea superioară a ligamentului lat al uterului, care ii formează si un mezou, denumit mezosalpinge, prin care ajung la organ vasele si nervii. In ceea ce priveste structura, tuba uterină prezinta la exterior o tunică seroasă, formată de peritoneul ligamentului lat, sub care se află tunica adventice, alcătuitâ din tesut conjunctiv. După aceasta urmează tunica musculară, cu fibere longitudinale la exterior si circulare la interior, tunica submucoasă si ultimul strat, tunica mucoasă. Mucoasa formează cute sau plici tubare si este alcatuită dintr-un epiteliu cilindric ciliat unistratificat. Vascularizatia tubei uterine este dată de ramura tubara a arterei uterine si ramura tubară a arterei ovariene, care se anastomozează in grosimea mezosalpingelui, formand un arc anastomotic, din care pleacă ramuri spre peretele tubar.

Fig.4 Trompa uterină

Uterul, organul cel mai dezvoltat al caii genitale feminine, este asezat intre tubele uterine si vagin. Este un organ cavitar, nepereche, situat median in cavitatea pelviana, intre vezica urinară si rect. El se dezvoltă prin unirea, pe linia mediană a canalelor Muller si dintre straturile care-i alcătuiesc peretele cel mai gros il constituie tunica musculară sau miometrul. Prin pozitia sa, uterul si ligamentele late care il leagă de peretii laterali ai pelvisului subîmpart cavitatea pelviana intr-o excavatie vezico uterină si alta recto - uterină. Forma si raporturi Uterul se aseamană ca fromă cu o pară, cu extremitatea mare orientată superior, fiind usor turtit in sens anteroposterior. Extremitatea superioară, de unde pleacă tubele uterine, se numeste fundul uterului, dupa care urmează corpul, care se continuă inferior cu istmul, in prelungirea caruia urmează extremitatea inferioară sau colul uterin. In mod normal, intre axul corpului uterin si axul colului există un unghi de anteflexie, iar intre axul corpului si colului si axul pelvisului, un unghi de anteversiune. Deci, in mod obișnuit, poziția uterului in pelvis este de usoară anteflexie si anteversiune. In abaterile de la normal, uterul, poate fi deviat: retroversiune, retroflexie, lateroversiune etc. Fiind turtit in sens sagital, i se disting o fată vezicală sau anterioară si o față intestinală, care privește spre rect. Fața vezicală vine in raport, dupa cum ii spune si numele, cu vezica urinară, iar cea intestinală cu colonul sigmoid si ansele intestinului subțire. Pe circumferinta colului uterin se inserează vaginul, care urcă mai sus pe fata posterioara a colului. Datorită acestei inserții, colul uterin prezintă o porțiune supravaginal si alta vaginală, care proemină in cavitatea vaginului. In ceea ce privește raportul cu peritoneul, cu excepția parților vaginale si supravaginală ale colului, intreg uterul este invelit la exterior de peritoneu, care in partile laterale formează ligamentele late ale uterului. Ligamentele late ale uterului sunt doua plici peritoneale ce se intind transversal intre marginile uterului si pereții laterali ai pelvisului, unde se continuă cu peritoneul parietal. Impreună cu uterul, ele subimpart pelvisul intr-un spațiu anterior si altul posterior. In cele anterioare se afla vezica urinară, iar in cel posterior, rectul. In grosimea ligamentului lat, la nivelul marginii sale superioare, se află tuba uterină si sub ea mezosalpingele, iar intr-o cuta a foitei anterioare este cuprins ligamentul rotund

al uterului. Acesta, plecand de la uter, strabate deci ligamentul lat, dupa care trece prin canalul inghinal si se termină rasfirandu-se in labiile mari ale vulvei. Foita posterioara a ligamentului lat include si ea, intr-o plică, ligamentul propriu al ovarului (utero ovarian), care, lateral, se continuă cu mezoovarul. La partea inferioară de pe marginile uterului si pană la rect si sacru, orientat sagital, se intind plicile rectouterine care conțin țesut conjunctiv si fibre musculare, descrise si sub numele de mușchi rectouterin. Țesutul conjunctiv din jurul uterului, cuprins intre foitele ligamentelor late, formează parametrul. Structura uterului Stratul de la suprafată al peretelui uterin il formeaza peritoneul sau tunica seroasa, purtand si denumirea de perimetrium, care, lateral, formeaza ligamentele late. Sub acesta se afla un strat de tesut conjunctiv, mai subțire la nivelul fundului si corpului si mai gros la nivelul colului uterin. Urmează apoi cel mai gros strat al peretelui tunica musculara sau miometrul. Acesta este alcatuit dintr-un strat de fibre radiar - spiralate la interior, care apar mai devreme in ontogeneză, si dintr-un strat spre exterior, format din fibre circulare si longitudinale, provenite din musculatura ligamentelor care se prind pe uter si de tubara. Intre aceste doua straturi se afla un strat vascular, format de ramurile circulare ale arterelor uterine. Dispozitia radiar - spiralată a fibrelor musculare permit cresterea dimensiunilor uterului in timpul sarcinii. Mucoasa uterină formată dintr-un epieteliu cilindric, denumit si endometru, inveleste suprafata interna a organului si este bogată in glande tubare care patrund pana in miometru. Glandele colonului sau cervicale sunt mai largi si ramificate, comparativ cu glandele uterine sau ale corpului. Endometrul are o evolutie ciclica lunară si in timpul sangerarii menstruale se elimina, in cea mai mare parte, urmand ca in ciclul urmator sa se refaca din epiteliul fundului glandelor uterine, care nu se elimina in timpul menstrei. Uterul nu poseda o tunica submucoasa. Macroscopic, mucoasa cervicală sau a colului uterin formează numeroase cute transversale, denumite plici palmate. Cavitatea uterină este mai largă la nivelul fundului și corpului uterin și, prin orificul intern al uterului, care este mai strâmt, se continuă cu canalul cervical. Acesta, la rândul său, se deschide în vagin prin orificiul extern al uterului, mărginit de o buză

anterioară și alta posterioară. In unghiurile tubare ale cavitătii uterine de la nivelul fundului se deschid tubele uterine .

Fig.5 Structura uterului

Vascularizația și inervația uterului Uterul primește sânge prin arterele uterine, ramuri din artera iliacă internă. După un traiect descendent, arterele uterine pătrund în parametri încrucișează anterior uterului și își schimbă direcția, mergând ascendent pe marginile uterului. Ele dau

ramuri vaginale, ramuri pentru corpul, colul și fundul uterului, o ramură tubară și alta ovariană. Venele trec prin parametre și se varsă ân vena iliacă internă. Limfaticele uterului merg o parte împreună cu cele ovariene în ganglionii lombari, cele ale colului spre ganglionii iliaci şi altele, reduse ca număr, ajung, prin ligamentul rotund, la ganglionii inghinali. Intervenţia este dată de ramuri ale plexului utero - vaginal, situat între colul uterin şi fornixul vaginului. Acesta este format la rândul său din fibre simpatice, provenite din plexul hipogastric, şi parasimpatice, din nervul pelvic (ramuri ale perechilor de nervi S3 - S4). Vaginul este un organ cavitar, de forma unui tub turtit în sens antero - posterior, care extremitatea superioară, se inserează pe colul uterin şi, inferior, prin orificiul vaginal, se deschide în spaţiul dintre labiile mici, denumit vestibulul vaginal. La limita dintre orificul vaginal şi vestibulul vaginului se află o membrană denumită himen, care închide incomplet acest orificiu. Resturile himenului după prima naştere poarta numele de caruncule himenale. Vaginul are o lungime de 7- 8 cm şi prezintă un perete anterior şi altul posterior. La inserţia pe colul uterin, între pereţii vaginului şi col se află fundul sau fornixul vaginului subimparţit în fornix anterior, posterior şi lateral, drept şi stâng. Din cauză că peretele posterior al vaginului se inserează pe col mai sus decat cel anterior, fornixul posterior este mai adânc. Peretele anterior al vaginului are raporturi cu fundul vezicii urinare şi cu uretra. Peretele posterior are raporturi cu restul, iar în partea superioară (fornixul posterior), cu excavaţia recto - uterină sau fundul de sac Douglas, unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal. Fundurile de sac laterale corespund parametrului şi în această reginune vin în raport cu ureterul, care trece spre vezică. In părtile laterale, vaginul aderă de marginea medială a muschilor ridicatori anali, iar în partea inferioară vine în raport cu bulbii vestibulari şi glandele vestibulare mari. În ceea ce priveşte structura peretele vaginal, mult mai subţire ca cel uterin, este alcătuit din:  tunica adventice, la exterior, formată din ţesut conjunctiv;

 tunica musculara, alcătuită din ţesut muscular neted, în peretele anterior fiind mai gros (fibrele au dispoziţie mai ales circulară);  tunica musculară este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat şi prezintă pe cei doi pereţi o serie de creste transversale, denumite rugae vaginale, şi câte o creastă longitudinală denumită columna rugarum, dintre care cea anterioara se termină sub orificul extern al uretrei printr-o proeminenţă denumită carina uretrală. Vascularizaţia este asigurată de ramuri vaginale provenind din artera uterină, artera rectală mijlocie, artera vezicală inferioară şi artera ruşinoasă internă. Limfaticele merg la ganglionii iliaci interni, pentru partea superioară, şi la cea inghinali, pentru porţiune inferioară. Inervaţia este asemănătoare cu cea a uterului, din plexul hipogastric şi nervul pelvic, care dau ramuri ce formează un plex perivaginal. Sensibilitatea termică şi cea dureroasă sunt diminuate la nivelul vaginului.

CAPITOLUL 2 AVORTUL 2.1. DEFINITIE Avortul reprezintă întreruperea intempestivă a cursului normal al sarcinii in primele 27 de săptamâni de gestație, cu eliminarea unui produs de concepție mort, mai mic de 1000g. După acest termen(din luna a VII) expulzia produsului de concepție poartă denumirea de naștere prematură. In SUA avortul este definit ca terminarea nașterii înainte de 20 săptămâni de gestație calculate după prima zi a ultimei menstruații. 2.2.CLASIFICARE Se disting trei tipuri de avorturi:  avortul spontan;  avortul provocat;  avortul terapeutic. Avortul provocat este produs in urma unor manevre voluntare de intrerupere a sarcinii. Este facut de obicei de nestiutori in conditii empirice, ffind de aceea deosebit de periculos, neindicat, nestiintific. Se practica prin procedee extrem de variate, care sunt foarte periculoase deoarece pot sa provoace complicatii prin: infectii grave, perforatii cu leziuni interne, hemoragii prelungite si grave, accidente embolice imediat mortale, etc.

Fig. 6 Avortul provocat

Avortul terapeutic este avortul provocat in scopul prevenirii unor consecinte materne, eventual salvarea vietii, determinata de o boala care s-ar agrava sub influenta sarcinii. Tehnica ce va fi aplicata pentru intreruperea sarcinii variza dupa anumite date cum sunt varsta sarcinii, varsta femeii si alti factori. Rasunetul avortului terapeutic, minim pe plan fizic, este insa important pe plan psihologic, femeia avand nevoie de timp, sprijin, afectiune si ajutor psihologic pentru a se reface.

Fig. 7 Avortul terapeutic

Avortul spontan reprezinta eliminarea produsului de conceptie generata de cauze naturale si care poate surveni in diferite etape ale sarcinii: -avortul precoce este avortul ce survine inainte de 12 saptamani de gestatie. -avortul tardiv este avortul ce survine intre 13 - 28 saptamani de gestatie.

In functie de elementele clinice si ecografice care se gasesc, avortul spontan precoce poate fi impartit in doua categorii:  oul clar- tesutul fetal nu este prezentat atat la examenul ecografic, cat si la examenul histologic;  moartea fetala precoce - tesutul fetal este prezentat atat la examenul ecografic, cat si la examenul histopatologic. Diferentierea dintre aceste doua tipuri de avorturi precoce este fundamentala, pentru ca in cazul absentei structurile fetale cauza este mai mult ca singur genetica, in timp ce prezenta tesutului fetal implica o varietate de cauze posibile. Trebuie subliniat ca riscul unui avort spontan la o femeie care nu prezinta antecedente este de 15%. Riscul unui avort spontan la o femeie care a prezentat un avort spontan in antecedente este de 20%, iar daca a prezentat doua avorturi consecutive acest risc ajunge la 35%.

Fig.8 Avortul spontan

2.3. ETIOLOGIA AVORTULUI SPONTAN Cauzele care duc la aparitia avortului spontan pot fi impartite in:  cauzele ovulare;

 cauze materne;  cauze externe. Dintre cauzele ovulare cele mai importante sunt:  anomaliile genetice;  anomaliile gametilor;  tulburarile endocrine;  anomaliile de placentatie. Anomaliile genetice sunt cele mai frecvente cauze ale avortului spontan. Zigotul anormal apare ca urmare a unei anomalii in procesul de meioza, secundar superfecundatiei de catre doi spermatozoizi, sau ca urmare a diviziunii cromozomiale in absenta diviziunii citoplasmice. Anomaliile cromozomiale cele mai frecvente intalnite sunt: trisomia autosomala, triploidia, monosomia X, tetraploidia, rearanjarea structurala a cromozomilor. Anomaliile gametilor determinate de diversi factori (fizici, chimici, infectiosi, metabolici) determina aparitia unui proces de conceptie neviabil care este apoi expulzat. Tulburarile endocrine – o serie de interactiuni hormonale asigura suportul necesar dezvoltarii sarcinii. Tulburarile endocrine care pot fi facute responsabile de aparitia avortului sunt: deficienta progesteronica, deficienta tiroidiana, diabetul zaharat, hipersecretia androgenica. Deficienta progesteronica reprezinta un factor etiologic responsabil pentru aparitia avortului spontan precoce, cunoscut fiind rolul progesteronului in mentinere deciduei, deci si in nutritia produsului de conceptie. Diagnosticul deficitului de corp galben in timpul sarcinii se poate face numai in urma dozarii progesteronului seric (sau a 17-hidroxiprogesteronului, substanta produsa in exclusivitate de corpul galben). Daca secretia de progesteron a corpului galben este insuficienta endometrul este deficitar pregatit pentru nidatie. Dezvoltarea deficitara a trofoblastului produce o mica cantitate de HCG care determina dezvoltarea insuficienta a corpului galben, iar productia de estrogeni si progesteron va fi insuficienta in vederea mentinerii unei decidue normale. Anomaliile de placentatie - in timpul formarii placentei normale arteriolele spiralate

sufera

modificari

adaptive

caracterizate

prin

pierderea

structurii

musculoelastice normale a peretelui arterial si inlocuirea cu un material fibrinoid ce contine celule trofoblastice. Absenta acestor modificari fiziologice sunt frecvent asociate cu avortul spontan cu embrion cu cariotip normal sau anormal.

Cauze materne O tulburare locala sau generala in organismul femeii poate determina tulburari in nidatia oului sau in evolutia lui. Cauzele materne responsabile in aparitia avortului spontan pot fi impartite in cauze locale si cauze generale. Cauzele locale sunt reprezentate de afectiuni uterine si afectiuni anexiale. Afectiunile uterine responsabile de aparitia avortului spontan sunt:  anomaliile

anatomice

ale

uterului,

endometritele,

incontinenta

cervicoistmica, modificari anatomice ale miometrului;  anomaliile uterine congenitale, cum ar fi uterul septat, uterul bicorn, sunt asociate cu avortul spontan precoce, datorita vascularizatiei deficitare catre produsul de conceptie cand nidatia se face la nivelul septului sau datorita incontinentei cervicoistmice frecvent associate cu aceste anomalii;  anomaliile uterine dobandite, cum ar fi sinechia uterina, se caracterizeaza prin obliterarea cavitatii uterine secundare tesutului de fibroza care se formeaza, dezvoltarea embrionului fiind imposibila datorita endometrului atrofic care inconjoara aceste aderente;  endometritele impiedica nidarea si dezvoltarea oului grefat;  incontinenta cervicoistmica congenitala sau secundara unor avorturi sau nasteri anterioare determina deschiderea cavitatii uterine, ruperea membranelor si expulzia produsului de conceptie;  modificarile

anatomice

ale

miometrului

(fibromul,

insuficienta

dezvoltarii miometrului) pot determina fie anomalii in dezvoltarea oului prin compresiune si lipsa extensibilitatii, fie o excitabilitate crescuta prin distensie. Afectiunile anexiale care pot determina aparitia avortului sunt:  inflamatiile anexiale;

 tumori anexiale. Cauzele generale materne responsabile de aparitia avortului sunt:

 boli infectioase;  boli endocrine materne;  factorii imunologici. Bolile infectioase determina intrerupera sarcinii prin moartea produsului de conceptie, leziuni placentare sau ale mucoasei uterine, hipertermie. Infectiile duc la aparitia avortului, fie pe cale ascendenta (mycoplasma hominis, ureoplasma urealyticum, streptococi grupa B, escherichia coli), fie pe cale hematogena (parvovirusul, virusul varicelo-zosterian, virusul rubeolei, toxoplasma gondii, virusul herpetic, treponema palidum, listeria monocytogenes, chlamydia, trachomatis, mycoplasma hominis). Bolile endocrine materne responsabile de aparitia avortului sunt: disfunctii tiroidiene, diabetul, hiperandrogenismul, disfunctii ale glandelor suprarenale. Deficienta tiroidiana (hipertiroidia) sau excesul hormonilor tiroidieni (hipertiroidia) pot fi respnsabile in anumite cazuri de avorturile repetatea. In ceea ce priveste diabetul exista inca controverse cu privire la rolul diabetului insulino - dependent in aparitia avortului spontan. Unele cercetari evidentiaza faptul ca diabetul nu este o cauza de avort spontan precoce. Alti autori sunt de parere ca diabetul creste riscul de avort spontan. Hiperandrogenismul matern este o cauza rara de avort. Hipersecretia androgenica produce o disfunctie de corp galben. Sindromul ovarelor polichistice caracterizat printr-o hipersecretie de LH are un efect negativ asupra corpului galben, avorturile spontane apare mult mai frecvent la pacientele cu aceasta afectiune. Factorii imunologici. - posibilitatea unei respingeri imunologice a produsului de conceptie este explicatie din ce in ce mai frecvent utilizata in special in cazul avorturilor spontane recurente. Sunt doua mecanisme care pot explica avortul imunologic: mecanismul autoimun si mecanismul alogenic.  Mecanismul autoimun este mecanismul prin care un raspuns celular sau umoral este directionat impotriva unei tinte la nivelul gazdei. Anticorpii antifosfolipidici (anticorpii lupici anticoagulanti, anticorpii anticardiolipidici, anticorpi ce determina rezultate fals pozitive la testele pentru sifilis) actioneaza asupra

trombocitelor si endoteliului vascular determinand distrugerea vasculara, tromboza, distructie placentara urmata de avort si moarte fetala.  Mecanismul alogenic considera ca embrionul uman este un transplant alogenic care este tolerat de mama datorita unor mecanisme care impiedica respingerea fetala. Aceste mecanisme sunt: factorii de histocompatibilitatea, factorii blocati circulanti, factorii supresori locali, anticorpii antileucocitotoxici materni si antipaterni. In avortul spontan recurent este posibil ca aceste mecanisme sa fie dezorganizate astfel incat mecanismul de rejet de grefa sa ramana activ. Cauze externe Factori de mediu extern pot determina o serie de modificari in oraganismul gravidei, ce pot determina moartea fetala sau care pot declansa contractii uterine. Dintre acesti factori se pot enumera:  carentele alimentare;  intoxicatiile exogene: saturnismul, alcoolismul, tabagismul, consumul de droguri;  traumatismele. 2.4. SIMPTOMATOLOGIA AVORTULUI SPONTAN Simptomatologia avortului se caracterizeaza prin: contractii uterine dureroase, hemoragie, modificari la nivelul colului. Avortul spontan se desfasoara in mai multe etape, amplitudinea si caracterul simptomelor fiind caracteristice fiecarei etape in parte. Etapele avortului spontan sunt:  amenintarea de avort;  iminenta de avort;  avortul in curs;  avortul incomplet;  avortul retinut. Amenintarea de avort se caracterizeaza prin:

 pierde mici de sange rosu care uneori pot persista zile sau saptamani;  contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare celor de la menstruatie sau dureri suprasimfizare;  de obicei sangerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai tarziu;  colul este lung, cu orificiul extern inchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei;  vizualizarea ecografica (transabdominal sau transvaginal) a sacului gestational si a ecoului embrionar;  valori ale HCG-ului seric mai mare de 1000 mUI\ml si ale progesteronului seric mai mare de 10 mg\ml demonstreaza o sarcina in evolutie. Iminenta de avort se caracterizeaza prin:  sangerare abundenta cu sange rosu uneori cu cheaguri;  contractii uterine dureroase, frecvente si intense;  colul este cu orificiul extern deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.

Fig.9 Iminenta de avort

Avortul in curs se caracterizeaza prin:  sangerare abundenta sau moderata;  contractii uterine dureroase, frecvente si intense, exprimate prin dureri colicative;  stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia in aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie;  ruptura membranelor. Avortul in curs se poate desfasura intr-un timp (in primele 2 luni) eliminandu-se oul in intregime, sau in doi timpi (in luna a 3-a sau a 4-a) realizand avort incomplet. Avortul incomplet consta in eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare raman in uter. Se caracterizeaza prin:  sangerare abundenta cu cheaguri;  dureri colicative de intensitate redusa;  colul cu orificiul extern deschis;  uterul de dimensiuni mai mici decat durata amenoreei. In general, intotdeauna dupa un avort spontan sunt retinute in uter fragmente placentare sau membrane. Avortul retinut consta in retentia produsului de conceptie mort in uter pentru o perioada de cateva saptamani (4 - 8 saptamani sau mai mult). Se caracterizeaza prin:  disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale;  uterul nu creste in dimensiuni sau este mai mic decat varsta amenoreei;  sangerarea vaginala poate fi prezentata sau nu;  oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut timp indelungat cu maceratie embriofetala sau calcifiere. Avortul spontan recurent (habitual) consta in trei sau mai multe avorturi spontane consecutive. 2.5. INVESTIGAŢII PARACLINICE

Analizele de sange pentru masurarea nivelului de beta hCG (cantitatea de hCG din sange), HLG, creatinita, fibrinogen, TGO, TGP, glicemie.  Gonadotropina corionica umana sau hCG este un hormon produs de organism, exclusiv, in timpul sarcinii. Ea poate fi detectata in sange la aproximativ o saptamana de la ovulatie, cand ovulul fertilizat este implantat in peretii uterului. In primele trei saptamani de sarcina nivelul de hCG din sange ar trebui sa se dubleze la fiecare doua-trei zile. Atunci cand nivelul de hCG nu creste in mod corespunzator, posibil sa fi avut loc un avort spontan, dar acesta este confirmat, cu certitudine atunci cand nivelurile beta hCG sunt in scadere. Medicul va trebui sa compare valorile hCG de cel putin doua ori pentru a se obtine informatii utile despre starea sarcinii. Pe masura ce sarcina inainteaza, cantitatea de hCG scade. In prima parte a sarcinii, fatul este prea mic pentru a putea fi observat ecografic, astfel incat testele hCG pot fi singurul instrument de evaluare a modului in care sarcina se dezvolta. In momentul in care bataile inimii fatului sunt prezente si sacul gestational este clar vizibil ecografic, prezenta sarcinii va fi confirmata. Ecografia - Ecograful foloseste unde sonore care vor fi transmise prin abdomen sau vagin in scopul de a se obtine o imagine aproximativa a sacului gestational si a copilului in curs de dezvoltare, din uter. La inceputul sarcinii, pana la opt saptamani, cei mai multi obstetricieni vor utiliza ecografia transvaginala, mai degraba, decat ecografia abdominala. Uneori chiar si o singura ecografie, la inceputul sarcinii poate determina daca embrionul are sau nu activitate cardiaca. Din cauza ovulatiei tarzii, in anumite cazuri, ar putea fi observat faptul ca sarcina este viabila putin mai tarziu decat medicul a estimat initial. Chiar si in cazul in care aceasta s-a oprit din evolutie, cu ajutorul datei estimative a ovulatiei se putea stabili daca a avut sau nu loc un avort spontan.

Monitorizarea batailor cardiace fetale - Monitorizarea ritmului cardiac fetal, numit si doppler fetal implica utilizarea unui dispozitiv cu ultrasunete care detecteaza sunetul batailor inimii fatului prin abdomen, fara sa ofere vreo imagine. Ritmul batailor inimii pot fi inregistrate pe un monitor special in jurul saptamanilor 712 de gestatie - acestea variaza in functie de persoana, din cauza unui numar variat de factori (pozitia uterului, a placentei etc.). Daca o femeie se afla in primul trimestru de sarcina si suspecteaza o pierdere a sarcinii, medicii pot utiliza aceasta investigatie ca un instrument rapid de screening inainte de a recomanda si alte teste suplimentare. Totusi daca bataile fetale sunt prezente, avortul spontan nu a avut loc. Totusi pentru ca aceasta nu este o investigatie concludenta, de cele mai multe ori, alaturi de aceasta se recomanda si ecografia. Examinarea pelvina - Medicul poate considera ca examenul pelvin este necesar, ca parte a consultului, atunci cand o femeie insarcinata prezinta simptome de avort. Pe parcursul acestuia se va verifica daca cervixul este dilatat (acest semn este specific in general in cazul avortuli spontan), iar in functie de acest indiciu, obstetricianul va stii daca sunt necesare sau nu si alte teste suplimentare. De asemenea, in cazul unui examen pelvin, specialistul ar putea cauta si particularitati ale unei sarcini ectopice. Daca o femeie insarcinata sangereaza si colul uterin nu este dilatat, medicul poate pune diagnosticul de iminenta de avort. Deoarece spottingul in prima parte a sarcinii nu este ceva neobisnuit, in functie de circumstante, obstetricianul ar putea recomanda si alte investigatii suplimentare, exceptand cazul in care sangerarile continua.

2.6. DIAGNOSTIC Diagnosticul se face în urma simptomatologiei: dureri abdominale şi lombare, hemoragie, şi a semnelor fizice. Examenul fizic local pune în evidenţă modificări ale colului:

-în ameninţare de avort: col lung, închis, uter cu volum mărit corespunzător vârstei sarcinii, consistenţa poate fi dură. -în avort iminent, în curs sau incomplet: col modificat, scurtat sau şters, cu orificiul dilatat, uter cu volum mărit, corespunyător vârstei sarcinii, dur, contractat. Deasemenea,anamneza, investigaţiile paraclinice, analize de sânge care vor măsura nivelul de Hcg, ecografie, monitorizarea bătăilor fetale, sunt indispensabile diagnosticului de avort spontan.

2.7. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se face cu:  sarcina extrauterina;  fibromul uterin;  mola hidatiforma sau coriocarcinomul;  distrofia chistica ovariana;  metroragiile disfunctionale;  cancerul de corp sau col.

2.8. EVOLUTIE. PROGNOSTIC De cele mai multe ori, in stadiul incipient evolutia este favorabila si sarcina ajunge la termen. In stadiile avansate hemoragia duce la anemie de diferite grade si poate provoca soc hipovolemic in cazul lipsei interventiei medicale. De temut, este si infectia endouterina ce apare in cazul retentiei de fragmente ovulare si resturi placentare. Este importanta evaluarea preconceptuala a femeii, cu atat mai mult daca ea are istoric de avorturi recurente. Se vor corecta, daca exista anomaliile uterine; se vor trata afectiunile endocrine, cardiovasculare, metabolice. Cuplul ce a experimentat esecul unei sarcini, trebuie sa beneficieze de un suport psihologic. Prognosticul pentru succesul unei viitoare sarcini este dependent de factorii cauzali si de numarul anterior de sarcini pierdute. Succesul depinde de rapiditatea

prezentarii la consultul ginecologic a pacientelor atat preconceptual cat si timpuriu in sarcina. Studiile epidemiologice indica sansa de a naste un fat viu in peste 60% cazuri chiar si dupa 4 avorturi spontane. 2.9. COMPLICATII Hemoragia poate sa fie severa ducand la anemie si soc hemoragic. Daca expulzia oului este incompleta pot aparea complicatii septice:  endometrite;  endomiometrite;  tromboflebita pelvina;  pelviperitonita;  socul septic. Complicatiile tardive ale avortului sunt: 

inflamatiile cornice;



sterilitatea;



sinechia uterina.

2.10. TRATAMENT Tratamentul avortului trebuie sa se adreseze cauzei. Dificultatea consta tocmai in depistarea cauzei care sta la baza avortului. Tratamentul avortului spontan depinde si de forma clinica intalnita. In amenintarea de avort si iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmarind sa diminue contractiile uterine care pot duce la dezlipirea oului si sa asiguram un suport trofic dezvoltarii si functie trofoblastului. Pentru anularea contractiilor uterine se recomanda:  repausul la pat; 

administrarea de tocolitice (Papaverina, Scobutil, Lizadol, beta

mimetice de tipul Duvadilan), initial administrate injectabil in amestec litic (3 fiole de Papaverina, 3 fiole de Scobutil si 1 fiola de Diazepam administrat cate 2 ml la 6 ore).

Duvadilanul este administrat injectabil in perfuzie endovenoasa. Ulterior administrarea tocoliticelor se poate face oral.  tratamentul

hormonal

are

la

baza

administrarea

de

derivate

progesteronice de sinteza cum ar fi: caproat de 17 alfa hidroxiprogesteron, acetat de 17 alfa hidroxiprogesteron, medroxiprogesteron, alilestrenol. Acesti derivati au rolul de a mentine sarcina prin inhibarea activitatii miometrului, stimularea dezvoltarii placentare. Medroxiprogesteronul se poate administra 2 – 4 comprimate pe zi in 3 - 4 prize. Alilestrenolul se administreaza 2 - 6 comprimate pe zi in 2 - 3 prize. Gravibinomul (derivat de hidroxiprogesteron caproat) se administreaza 2 ml (1 fiola) de doua ori pe saptamana pana la oprirea sangerarii iar in continuare cate 1 fiola pe saptamana. Se mai pot administra gonadotrofine coriale care sunt esentiale in dezvoltarea si functia corpului galben scazand si tonusul uterin, administrandu-se 5000 UI HCG la 4 - 5 zile din momentul in care s - a diagnosticat sarcina. Gonadotrofinele se pot administra asociate cu progesteroni. Acest tratament se face dupa stabilirea cu certitudine a existentei unei sarcini normale intrauterine. Ecografia transabdominala vizualizeaza sacul gestational intra uterin la 5,5 saptamani, iar ecografia transvaginala la 4,5 saptamani. Nivelul seric de beta HCG sub 1000 mUI/ml este caracteristic unei sarcini neviabile. Totodata nivelul de progesteron seric sub 10 ng/ml este asociat unei sarcini intrauterine neviabile. Deci vizualizarea ecografica a unui sac gestational intrauterin, dar cu beta HCG mai mic de 1000 mUI/ml si cu progesteronul seric mai mic de 10 ng/ml, semnifica o sarcina neviabila. Daca nu sunt posibile dozarile hormonale atunci ecografia se poate repeta peste 7-10 zile pentru a urmari aspectul sacului gestational si aparitia ecoului embrionar. In cazul avortului in curs si al avortului incomplet terminarea avortului se face foarte rar intr-un timp. De cele mai multe ori dupa expulzia produsului de conceptie raman resturi ovulare (sau de membrane sau placentare) care vor necesita golirea cavitatii uterine prin chiuretaj. In cazul avortului retinut se impune golirea cavitatii uterine prin chiuretaj in cazul sarcinilor mici (de prim trimestru) sau prin metode de inductie ale avortului. In cazul avortului habitual trebuie adoptata o atitudine profilactica, inainte de aparitia simptomelor de amenintare de avort sau chiar inafara sarcinii. Se vor corecta

intoxicatiile voluntare sau profesionale, carentele alimentare, se vor trata chirurgical malformatiile uterine sau alte elemente de patologie uterina, se vor trata infectiile cronice.

CAPITOLUL 3 ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU AVORT SPONTAN

3.1. PROCESUL DE NURSING IN AVORT SPONTAN NR. CRT . 1.

ETAPELE PROCESULUI

CARACTERISTICI

NURSING APRECIEREA

Este prima etapa a procesului de nursing in care se

DATELOR

culeg date de la pacient sau apartinatori prin:  interviu – se obtin:  informatii generale despre pacient: nume, prenume, varsta, sex, stare matrimoniala, copii, nationalitate, nivel de scolarizare, antecedente personale (tulburarile endocrine, anomaliile anatomice ale uterului, incontinenta cervicoistmica, modificari anatomice ale miometrului, anomaliile uterine congenitale, cum ar fi uterul septat, uterul bicorn, inflamatiile anexiale, tumori anexiale, boli infectioase, boli autoimune) si heredocolaterale, obiceiuri alimentare (carentele alimentare), igienice (intoxicatiile exogene: saturnismul, alcoolismul, tabagismul, consumul de droguri), automedicatie.  se obtin date obiective si subiective: Semne subiective: -

amenoree (frecvent); durere lombo-abdominala;

-

sangerare pe cale vaginala; disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale (in avortul retinut). Semne obiective: - pierderi mici de sange rosu, care pot persista zile sau saptamani (in amenintarea de avort); - sangerare abundenta cu sange rosu uneori cu cheaguri (in iminenta de avort); - sangerarea abundenta sau moderata (in avortul in curs); - contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare celor de la menstruatie sau dureri suprasimfizare. De obicei sangerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai tarziu (in amenintarea de avort); - contractii uterine dureroase frecvente si intense (in iminenta de avort); - contractii uterine dureroase frecvente si intensa exprimate prin dureri colicative (in avortul in curs).  examenul fizic se face prin inspectie, palpare, evidentiaza:  la inspectie: tegumente palide, anxietate  la palpare: contractii uterine dureroase, frecvente si intense.  Examenul obstetrical arata: - col lung cu orificiul extern inchis, iar uterul are dimensiuni

corespunzatoare

amenoreei

(in

amenintarea de avort); - col cu orificiul extern deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei (in iminenta de avort); - col sters si dilatat, uneori aparitia in aria colului

de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie, membrane rupte (in avortul in curs); - uter mai mic decat durata amenoreei (in avortul retinut); examinari paraclinice: Examene de laborator: HLG, creatinita, fibrinogen, TGO, TGP, glicemie, valori ale HCG - ului seri mai mari de 1000 mUI/ml si ale progesteronului seric mai mari de 10 ng/ ml demonstreaza o sarcina in evolutie. Ecografie (transabdominal/transvaginal) a sacului gestational si a ecoului embrionar (in amenintarea de 2.

DIAGNOSTICUL

avort). Procesul de diagnostic presupune: prelucrarea datelor

DE NURSING

identificarea problemelor de sanatate ale pacientului si enuntul diagnosticului. Prelucrarea datelor este un act de

organizare a

procesului de nursing. Identificarea

problemelor

se

face

pe

baza

manifestarilor clinice, reactiile si comportamentul pacientului. Enuntul diagnosticului nursing se formuleaza pe baza: problemelor de dependenta: - Durere; - Insomnie; - Anxietate; - Scurgeri vaginale neadecvate; - Stare depresiva.  semnele si simptomele obtinute culegerea datelor (enumerate mai sus);

prin

Formularea diagnosticului nursing se face pe baza:  problemelor de dependenta (enumerate mai sus);  semnele si simptomele obtinute prin culegerea datelor;

 identificarea etiologiei – greu de diagnosticat in avortul spontan. Cauzele care duc la apritia avortului spontan sunt impartite in cauze ovulare, cauze materne si cauze externe.

3.

PLANIFICAREA

Formularea diagnosticului nursing:  Durere acuta;  Risc de infectie;  Alterarea starii de confort;  Intoleranta la activitate;  Anxietate;  Alterarea stimei de sine. Stabilirea prioritatilor, a obiectivelor, si scrierea planului nursing presupune principala responsabilitate a asistentei. Stabilirea prioritatilor - in functie de manifestarile de dependenta. Stabilirea obiectivelor – in functie de termenul de realizare: -

4.

IMPLEMENTARE

obiective pe termen scurt (ore, zile):  Sa calmez durerea; - obiective pe termen mediu (o saptamana):  Sa combat anxietatea;  Sa prezinte tegumente si mucoase curate, integre. - obiective pe termen lung (saptamani, luni):  Sa efectuez educatie pentru sanatate. Activitatile desfasurate de asistenta sunt culegerea de

A

noi informatii despre starea pacientului si efectuarea interventiilor. Interventiile asistentei sunt de natura:  independenta – actiunea este initiata de asistenta ca urmare a cunostintelor si priceperilor sale:  Interventii autonome: - masor si notez functiile vitale; - sustin psihic si fizic pacienta; - alimentez corespunzator pacienta.

 dependenta - actiunea este initiata de asistenta la indicatia medicului.  Interventii delegate: - recoltez sange pentru analize de laborator: HLG, VSH, fibrinogen, creatinina, glicemie, proteina C reactiva, TGO, TGP. 5.

- administrez medicatia prescrisa de medic. Reprezinta aprecierea rezultatelor obtinute in functie

EVALUAREA

de obiectivele propuse. In urma ingrijirilor acordate starea pacientei s-a ameliorat, functiile vitale sunt in limite normale. Pacienta prezinta o stare general ameliorata, durerile lomboabdominale au disparut, sangerarea pe cale vaginala este minima, anxietatea a diminuat, apetitul este prezent, tranzit intestinal prezent, tegumente normal colorate. Externarea se va face in 1 - 7 zile.

3.2. DOSARE DE INGRIJIRE 3.2.1 CAZUL CLINIC 1 SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TÂRGOVISTE SECTIA: OG2

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: A VARSTA: 29 DOMICILIUL: Targoviste STRADA: JUDETUL:

PRENUMELE: D SEX: feminin LOCALITATEA: Targoviste DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE 1. DATA INTERNARII: ANUL: 2021 LUNA: 06 ZIUA: 04 ORA: 7:45 2. DATA IESIRII: ANUL: 2021 LUNA: 06 ZIUA: 07 ORA: 14:00 3. MOTIVELE INTERNARII: Durere abdominala, sangerare pe cale vaginala. 4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Sarcina 5 saptamani in evolutie. Amenintare de avort. SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: Casatorita SITUATIA SOCIALA: Buna CONDITII DE LOCUIT: Buna

NR. COPII: 1 PROFESIA: Croitoreasa

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA NUME: A.D sot NUME: P.M mama

ADRESA: Targoviste ADRESA: Targoviste

TELEFON:0735xxxxxx TELEFON: 0727xxxxxx

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE: nesemnificative PERSONALE : FIZIOLOGICE: Menarha -14 ani, 1 nastere. PATOLOGICE: Apendicectomie la 15 ani FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Neaga EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta in varsta de 29 ani se interneaza pe sectia de OG pentru durere abdominala si sangerare pe cale vaginala. Sarcina 5 saptamani. La examenul clinic si in urma investigatiilor paraclinice se precizeaza diagnosticul de: 1. Sarcina 5 saptamanii. 2. Iminenta de avort. Se instituie tratament hemostatic, antispastic, hormonal si repaus la pat. Tegumente si mucoase – integre, palide Tesut celular subcutanat – normal reprezentat, fara edeme Sistem limfoganglionar – ganglioni limfatici periferici nepalpabili Sistem osteo-articular – integru morfo-functional Sistem muscular – normal reprezentat, normoton, normokinetic Aparatul respirator – torace normal conformat, R-19r\minut

Aparatul cardio-vascular – TA :130\70 mmHg Av : 75 b\min, zgomote cardiace ritmice. Aparatul digestiv – Tranzit prezent, abdomen suplu, nedureros Aparatul urogenital – Mictiuni fiziologice, loje renale nedureroase. Organe genitale normal conformate, cu aspect corespunzator sarcinii. S.N.C. si organe de simt – ROT prezent PRESCRIPTII MEDICALE TRATAMENT : Glucoza 5% 1 flacon, Adrenostazin 2 fiole, Etamsilat 2 fiole, Vitamina K 2 fiole. EXAMINARI

(examene de laborator): S-a recoltat sange pentru: Glicemie, Creatinina,

Proteina C reactiva, Uree, Hemoleucograma, TGP/TGO. Examen sumar de urina. EKG, ECO. Hemoleucograma : Numar leucocite 5,90 / µ L Limfocite (#) 1,89 x10³ / µ L Limfocite ( %) 31,90 % Monocite (#) 0,31 x10³ / µ L Monocite ( %) 5,20 % Neutrofile (#) 3,54 x10³/ µ L Neutrofile ( %) 59,70 % Bazofile (#) 0,03 x10³ µ / L Bazofile (%) 0,50 % Eozinofile (#) 0,16 x10³ / µ L Eozinofile (%) 1,40 % Numar eritrocite 2,70 x106 / µ L Hemoglobina 13,90 g/ dL Hematocrit 39,80 % Volum eritrocitar mediu 88 fL Hemoglobina eritrocitara medie 30,50 pg Concentratie medie de hemoglobina eritrocitara 34,80 g / dl Distributie eritrocitara 13,80 % Numar trombocite 295 x10³ / µ L Volum trombocitar mediu 8,80 fL Biochimice :

ALT/TGP - 15,00 U/L Creatinina - 0,80 mg/dL Glicemie - 91, 80 mg/dL Uree – 20mg/dL Proteina C Reactiva - 1,46 mg/L Examen sumar de urina – culoare: galben-citrin, aspect-clar, Ph 6, densitate normala: 1.015. Electrocardiograma: Traseu electric normal. ECO - sacul gestational intrauterin la 5 saptamani. REGIM – normocaloric, bogat in lichide si vitamine. OBSERVARE INITIALA SITUATIA LA INTERNARE:

INALTIME :1,70 m GREUTATE: 65 Kg T.A. :130\70 mmHg PULS : 75 b\min TEMPERATURA : 36º C RESPIRATIE : 19 r\min VAZ :acuitate vizuala normala. AUZ : normal

NEVOI FUNDAMENTALE 1. A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE: dependenta, usoara dispnee. 2. A MANCA SI A BEA: independenta 3. A ELIMINA: dependenta, mictiuni fiziologice, tranzit intestinal prezent, sangerare pe cale vaginala in cantitate redusa. 4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA: independenta, se deplaseaza singura. 5.A DORMI, A SE ODIHNI: dependenta, neliniste. 6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: independenta, se imbraca si se dezbraca singura. 7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independenta, afebrila. 8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: independenta, tegumente integre, curate 9. A EVITA PERICOLELE: dependenta 10. A COMUNICA: independenta. 11. A-SI PRACTICA RELIGIA: independenta 12. A SE RECREEA: dependenta 13. A FI UTIL: dependenta 14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependenta, este interesata de mentinerea sarcinii si necesita educatie.

ALERGIC LA: nu prezinta alergii.

ASPECTE PSIHOLOGICE 1. STAREA DE CONSTIENTA: prezenta 2. COMPORTAMENT: corespunzator varstei si starii de graviditate 3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: FAMILIA: x ALTII: 4.PARTICULARITATI: fara importanta ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIATA: SINGUR DE FAMILIE: x ALTUL: MEDIUL (HABITAT): RURAL URBAN - x OCUPATII, LOISIRURI: croitoreasa PARTICULARITATI: nu se cunosc PROBLEME SOCIALE: neaga INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE: 7 nevoi fundamentale prezinta manifestari de dependenta, 7 nevoi fundamentale prezinta manifestari de independenta. OBIECTIVE DE INGRIJIRE OBIECTIVE: -Sa ofer confort fizic si psihic pacientei; -Sa masor si notez F.V.; -Sa alimentez si hidratez pacienta; -Sa efectuez toaleta pe regiuni; -Sa efectuez educatie pentru sanatate; -Sa combat manifestarile de dependenta; -Sa informez pacienta asupra semnelor de aparitie a unui avort; -Sa insotesc pacienta la investigatii si tratament; -Sa fac educatie pentru sanatate. POSIBILITATI DE EVOLUTIE 1. VINDECARE:

2. STABILIZARE, AMELIORARE: x 3. AGRAVARE: 4. DECES:

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL Gravida sa fie linistita intr-un interval de doua ore, sa fie ingrijita, sa pastreze sarcina. Sa se externeze in 3-4 zile, cu stare generala buna si sarcina pastrata in evolutie.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII Internarea in spital. Examenele de laborator si examenul obstetrical. Administrarea medicamentelor.

EPICRIZA. RECOMANDARI EXTERNARE Pacienta in varsta de 29 ani se interneaza pe sectia de OG2 pentru sangerare pe cale vaginala si durere abdominala. In urma examenului clinic si paraclinic se pratica examen obstetrical si se instituie tratament cu hemostatice. Evolutie favorabila. Se externeaza cu urmatoarele recomandari: -

Repaus fizic si sexual;

-

Tratament conform Rp;

-

Revine la control peste 7 zile.

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE SIGUR :

CU FAMILIA: x

MIJLOC DE TRANSPORT

SALVARE: x

ALTUL:

PLAN DE INGRIJIRE CAZUL 3.2.1 Nr.crt . 1

2

ETAPELE PLANULUI DE INGRIJIRE MANIFESTARI

DESFASURAREA PLANULUI DE Am identificat urmatoarele manifestari de dependenta:

DEPENDENTA

-

OBIECTIVE

In ingrijirea pacientei mi-am stabilit urmatoarele obiective:

Dureri abdominale; Sangerare vaginala.

- sa ofer confort fizic si psihic pacientei; - sa masor si notez F.V; - sa alimentez ai hidratez pacienta; - sa efectuez toaleta pe regiuni;

3

INTERVENTII AUTONOME

- sa combat manifestarile de dependenta; - sa efectuez educatie pentru sanatate. Am efectuat urmatoarele interventii autonome: - am discutat cu pacienta si am incurajat-o sa-si exprime temerile si sentimentele si i- am oferit incredere in echipa medicala; - am masurat si am notat functiile vitale in foaia de temperatura: Ziua 1:TA =130\70 mmHg, P = 75 b\min, R = 19 r\min, T = 36ºC; TA =140\80 mmHg, P = 80 b\min, R = 16 r\min, T = 36,8ºC; Ziua 2: TA =120\50 mmHg, P = 70 b\min, R = 18 r\min, T = 37.5ºC; TA =120\70 mmHg, P = 60 b\min, R = 16 r\min, T = 36.5ºC; Ziua 3: TA =100\55 mmHg, P = 80 b\min, R = 19 r\min, T = 36,8ºC; TA =120\70 mmHg, P = 70 b\min, R = 17 r\min, T = 36,2ºC; - am pregatit pacienta psihic si fizic pentru examenul obstetrical si pentru recoltarea produselor de labolator;

- am educat pacienta sa-si efectueze o igiena riguroasa a organelor genitale si sa schimbe absorbantul la fiecare 2 ore; - am aplicat comprese calde pe abdomen pentru diminuarea durerii; - am schimbat lenjeria de pat si corp de cate ori este nevoie; - am hidratat corespunzator pacienta i-am oferit cea de tei pentru liniste, apa plata, i-am oferit un regim usor digerabil (lapte, iaurturi, supe de legume, piureuri); - am efectuat educatie pentru sanatate cu privire la: - sa mentina o igiena riguroasa a organelor genitale externe; - sa aibe un regim alimentar sanatos; - sa evite efortul, frigul si umiditatea; - sa respecte indicatiile medicului privind evitarea raportului sexual timp de 30 de zile; - sa respecte orarul administrarii medicatiei; - sa revina la control peste 10 zile. 4

INTERVENTII DELEGATE

La indicatia medicului am efectuat urmatoarele interventii delegate: - am recoltat sange pentru examene de laborator: glicemie, uree, creatinina,TGP/TGO, proteina C reactiva, hemoleucograma. -

5

EVALUARE

am recoltat urina pentru examen sumar de urina; am insotit pacienta si am participar la EKG si ECO. Am administrat urmatorul tratament medicamentos:  Vitamina K 2 fiole;  Glucoza 5% 1 flacon;  Etamsilat 2 fiole;  Adrenostazin 2 fiole. In urma ingrijirilor acordate starea pacientei s-a ameliorat, functiile vitale sunt

in limite normale: TA = 120\50 mmHg, P = 60 b\min, R= 19 r\min, T = 36,5ºC. Evolutie favorabila.

Se externeaza cu urmatoarele recomandari: - repaus fizic si sexual; - tratament conform Rp; - revine la control peste 7 zile.

3.2.2 CAZUL CLINIC 2 SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TÂRGOVISTE SECTIA: OG DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: M VARSTA: 22 ani DOMICILIUL: Targoviste STRADA: JUDETUL:

PRENUMELE: D SEX: feminin LOCALITATEA: DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE 1. DATA INTERNARII: ANUL: 2021 LUNA: 06 ZIUA: 10 2. DATA IESIRII: ANUL: 2021 LUNA: 06 ZIUA: 15 3. MOTIVELE INTERNARII: durere abdominala si sangerare vaginala 4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Avort incomplet luna a III-a .

ORA: 09:35 ORA: 15:30

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: necasatorita SITUATIA SOCIALA: buna CONDITII DE LOCUIT: bune

NR. COPII: 0 PROFESIA: studenta.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA NUME: S.N iubit NUME: A.D mama

ADRESA: Targoviste ADRESA: Targoviste

TELEFON: 0742xxxxxx TELEFON: 0736xxxxxx

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE: - fara importanta. PERSONALE : - FIZIOLOGICE - menarha la 13 ani, ciclu regulat 28\4 - PATOLOGICE – rujeola la 8 ani. FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: - neaga

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta in varsta de 22 ani se interneaza pe sectia OG pentru durere abdominala. La internare se pune diagnosticul de Avort incomplet in luna a III-a. Pe dilatatia existenta se patrunde cu chiureta si se controleaza peretii cavitatii uterine extragandu-se resturile ovulare si sarcina se sisteaza. Tegumente si mucoase – integre, palide

Tesut celular subcutanat – fara edeme. Sistem limfoganglionar – ganglioni limfatici periferici nepalpabili Sistem osteo-articular – integru morfologic si functional Sistem muscular – normoton, normokinetic Aparatul respirator – CRS permeabile. Torace normal conformat, mobil cu respiratia. Amplitudinea miscarilor respiratorii normala. Vibratii vocale normale. Murmur vezicular prezent, bilateral. Frecventa respiratorii = 19 r/min Aparatul cardio-vascular – Aria precordiala de aspect normal, matitate cardiaca in limite normale. Zgomote cardiace ritmice, bine batute. AV = 75 p/min, TA = 140/90mmHg Aparatul digestiv – greturi, senzatia de balonare, dureri abdominale colicative, tranzit intestinal prezent. Aparatul urogenital – polakiurie. Loje renale, libere, nedureroase. Diureza 1600 ml /24 h . S.N.C. Si organe de simt – stare de constienta prezenta, pacienta este orientata temporospatial, ROT prezente.

PRESCRIPTII MEDICALE TRATAMENT : Algocalmin 1 fiola, Alindor 3 tb, Omeran 2 cp, Diazepam 1 f, Vitamina K 1 fiola, Cefort 2 flacoane, , Adrenostazin 1 fiola, Etamsilat 1 fiola, Ser fiziologic 1 flacon. EXAMINARI: Hemoleucograma : Numar leucocite 10,13 x10³/µ L; Limfocite (#) 2,82 x10³/µ L; Limfocite (%) 27,80 %; Monocite (#) 0,79 x10³/µ L; Monocite % 7,80 %; Neutrofile (#) 6,32 x10³/µ L; Neutrofile (%) 62.40 % ; Bazofile (#) 0,06 x10³/µ L; Bazofile (%) 0,60 %; Eozinofile (#) 0,14 x10³/µ L; Eozinofile (%) 1,40 %; Numar eritrocite 4.54 x106/µ L;

Hemoglobina 12,60 g/dL; Hematocrit 37,50 %; Volum eritrocitar mediu 83,40 fL; Hemoglobina eritrocitara medie 27,80 pg; Concentratie medie de hemoglobina eritrocitara 33,60 g/dL; Distributie eritrocitara 12,60 %; Numar trombocite 335,00 x10³/µ L; Volum trombocitar mediu 9,90 fL; Distributie trombocitara 11,00 fL; Biochimice : Glicemie = 99 mg/dl; ALT/TGP = 24,10 / µ L; Creatinina = 0,44 mg/dl. Examen complet de urina ( sumar + sediment ) . Culoare galben - citrin, aspect clar, pH, densitate 1025, corpi cetonici 5,00 mg/dl, BLO 200 /ul. Electrocardiograma: Traseu electric normal. Examen cu valve : uter cu cavitate goala, diametrul antero-posterior = 5,29 cm, axul longitudinal = 8,92 cm, nu se vizualizeaza rest embrionar. REGIM - NORMOCALORIC, USOR DIGERABIL.

OBSERVARE INITIALA SITUATIA LA INTERNARE: INALTIME: 1,60 m GREUTATE: 50 T.A. : 140\90mmHg PULS : 75 p\min TEMPERATURA : 37.2º C RESPIRATIE : 19 r \min VAZ : acuitate vizuala normala. AUZ : normal.

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE: independenta 2. A MANCA SI A BEA: dependenta, greata, apetit scazut. 3. A ELIMINA: dependenta, mictiuni fiziologice, sangerare pe cale vaginala 4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA: dependenta 5.A DORMI, A SE ODIHNI: dependenta 6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: independenta, se imbraca si se dezbraca singura. 7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independenta, afebrila. 8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: independenta, tegumente curate. 9. A EVITA PERICOLELE: dependenta,anxietate. 10. A COMUNICA: independenta 11. A-SI PRACTICA RELIGIA: independenta 12. A SE RECREEA: dependenta 13. A FI UTIL: dependenta 14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependenta, este interesata de stare ei de sanatate si necesita educatie pentru sanatate. ALERGIC LA: nu prezinta alergii. ASPECTE PSIHOLOGICE 1. STAREA DE CONSTIENTA: prezenta. 2. COMPORTAMENT: corespunzatoare varstei. 3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: FAMILIA: x 4.PARTICULARITATI: nu prezinta

ALTII:

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIATA: SINGUR DE FAMILIE: x ALTUL: MEDIUL (HABITAT): RURAL URBAN - x OCUPATII, LOISIRURI: studenta. PARTICULARITATI: nu prezinta. PROBLEME SOCIALE: neaga

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE: 8 nevoi fundamentale prezinta manifestari de dependenta, 6

nevoi fundamentale prezinta manifestari de independenta.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE OBIECTIVE: - sa ofer confort fizic si psihic pacientei; - sa masor si notez F.V; - sa alimentez ai hidratez pacienta; - sa efectuez toaleta pe regiuni; - sa combat manifestarile de dependenta; - sa efectuez educatie pentru sanatate.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE 1. VINDECARE: 2. STABILIZARE , AMELIORARE: x 3. AGRAVARE: 4. DECES:

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL Pacienta sa fie linistita intr-un interval de doua ore, sa fie bine ingrijita si sa fie sustinuta psihic de familie. Se externeaza in 3 - 5 zile cu stare generala buna.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII Internarea in spital. Administrarea medicamentelor. Externarea din spital.

EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE Pacienta in varsta de 22 ani se interneaza pe sectia de OG cu durere abdominala. Se precizeaza diagnosticul de: Avort incomplete in luna a III-a. Pe dilatatia existenta se patrunde cu chiureta si se controleaza peretii cavitatii uterine extragandu-se resturile ovulare si sarcina se sisteaza. TRATAMENT: Algocalmin 1 fiola, Alindor 3 tb, Omeran 2 cp, Diazepam 1 f, Vitamina K 1 fiola, Cefort 2 flacoane, , Adrenostazin 1 fiola, Etamsilat 1 fiola, Ser fiziologic 1 flacon. Se externeaza cu stare generala buna, evolutie favorabila. Se recomanda : - Repaus fizic si sexual; - Evitarea frigului si umezelii; - Revenirea la control. MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE SIGUR :

CU FAMILIA: x

MIJLOC DE TRANSPORT

SALVARE : x

ALTUL:

PLAN DE INGRIJIRE CAZUL 3.2.2 Nr.crt . 1

2

ETAPELE PLANULUI DE INGRIJIRE MANIFESTARI

DESFASURAREA PLANULUI DE Am identificat urmatoarele manifestari de dependenta:

DEPENDENTA

- durere abdominala;

OBIECTIVE

- sangerare vaginala In ingrijirea pacientului mi-am stabilit urmatoarele obiective: - sa ofer confort fizic si psihic pacientei; - sa masor si notez F.V; - sa alimentez ai hidratez pacienta; - sa efectuez toaleta pe regiuni;

3

INTERVENTII AUTONOME

- sa combat manifestarile de dependenta; - sa efectuez educatie pentru sanatate. Am efectuat urmatoarele interventii autonome : - am sustinut psihic pacienta, am incurajat - o si i - am oferit argumente pentru a capata incredere in echipa medicala; - am asigurat repaus fizic la pat intr-un salon curat, aerisit, cu temperatura si umiditate optima, i-am explicat totodata necesitatea repausului fizic; - am masurat si notat F.V. Ziua 1: TA =140\90 mmHg, P = 75 b\min, R = 19 r\min, T = 37.2ºC; TA =130\90 mmHg, P = 80 b\min, R = 16 r\min, T = 36.6ºC; Ziua 2: TA =130\60 mmHg, P = 85 b\min, R = 16 r\min, T = 36ºC; TA =135\55 mmHg, P = 75 b\min, R = 17 r\min, T = 36.8ºC; Ziua 3: TA =120\50 mmHg, P = 60 b\min, R = 19 r\min, T = 36.5ºC;

TA =130\60 mmHg, P = 70 b\min, R = 17 r\min, T = 36,3ºC; - am asigurat lenjerie de pat si corp curata, si am schimbat – o la nevoie; - am supravegheat scurgerile vaginale, aspectul si culoarea tegumentelor, tonusul uterin si contractiile uterine; - am ajutat pacienta sa-si efectueze toaleta pe regiuni cu mobilizare minima; - am pregatit pacienta psihic si fizic pentru examenul obstetrical si pentru recoltarea produselor de labolator; - am alimentat si hidratat pacienta cu alimente usor digerabile, neflatulente; - am cantarit zilnic pacienta; - i-am explicat pacientei necesitatea repausului fizic, psihic si sexual; - inainte de chiuretaj, am efectuat toaleta vulvara, am masurat si notat F.V.; - dupa chiuretaj am supravegheat functiile vitale, aspectul tegumentelor, scurgerile vaginale, tonusul uterin si contractiile uterine; - am educat pacienta sa evite stresul, emotiile puternice, frigul, umezeala, ortostatismul prelungit , noptile pierdute, efortul fizic intens, surmenajul psihic; - am invatat pacienta sa isi mentina o igiena riguroasa a organelor genitale 4

INTERVENTII DELEGATE

externe, sa evite tranzitul intestinal accelerat sau constipatia. La indicatia medicului am efectuat urmatoarele interventii delegate - am recoltat sange pentru: Glicemie, Proteina C reactiva, Hemoleucograma, TGO, TGP.; - am recoltat urina pentru examen sumar de urina. - am administrat urmatorul tratament medicamentos: Algocalmin 1 fiola, Alindor 3 tb, Omeran 2 cp, Diazepam 1 f, Vitamina K 1 fiola, Cefort 2 flacoane, , Adrenostazin 1 fiola, Etamsilat 1 fiola, Ser fiziologic 1 flacon - am efectuat EGK;

- am servit medicul cu instrumentele si materialele necesare chiuretajului profilactic; - am supravegheat pacienta in timpul chiuretajului; 5

EVALUARE

- am calculat raportul ingesta – excreta. Pacienta se externeaza dupa 5 zile cu stare generala ameliorata, tegumente palide., functii vitale in limite normale P – 80 p/min, R – 19 r/min, TA – 110/55 mmHg ,T - 36,8ºC,D = 1700ml/24h Recomandari : - repaus fizic in clinostatism; - repaus sexual; - revine la control dupa 15 de zile;  - se prezinta la medicul de familie cu scrisoarea medicala.

3.2.3 CAZUL CLINIC 3 SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TARGOVISTE SECTIA: OG DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: A VARSTA: 26 ani DOMICILIUL: STRADA: JUDETUL:

PRENUMELE: M SEX: F LOCALITATEA: Tirgoviste DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE 1. DATA INTERNARII: ANUL: 2021 LUNA: 06 ZIUA : 11 ORA : 10 : 00 2. DATA IESIRII : ANUL : 2021 LUNA: 06 ZIUA : 15 ORA : 12 : 00 3. MOTIVELE INTERNARII : dureri lombo-abdominale si sangerare vaginala 4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Avort incomplet in luna a - II - a de sarcina . SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: casatorita SITUATIA SOCIALA: buna CONDITII DE LOCUIT: mediu urban PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NR. COPII: 1 PROFESIA: vanzatoare

NUME: NUME:

S. I. sot M.C. mama

ADRESA: ADRESA:

Targoviste Targoviste

TELEFON: 073…….. TELEFON: 072……….

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE: - Neaga PERSONALE : - FIZIOLOGICE - menarha la 13 ani - nasteri = 1, prima sarcina a decurs normal. - ciclul menstrual la interval de 28 de zile, flux sanguin moderat, durata 7 zile, fara dureri. - PATOLOGICE : - avort 1 FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: - Stres EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Bolnava in varsta de 26 de ani, se prezinta la camera de garda pentru dureri lomboabdominale si sangerare vaginala si se interneaza pentru precizarea diagnosticului si conduita terapeutica . Tegumente si mucoase – tegumente integre, palide Tesut celular subcutanat – normal reprezentat Sistem limfoganglionar – ganglioni periferici nepalpabil Sistem osteo - articular – integru, normal conformat. Sistem muscular – normoton, normokinetic Aparatul respirator – CRS permeabile. Torace normal conformat, mobil cu respiratia. Amplitudinea miscarilor respiratorii normala. Vibratii vocale normale. Murmur vezicular prezent, bilateral. Frecventa respiratorii – 18 r/min.

Aparatul cardio-vascular – Aria precordiala de aspect normal. Matitate cardiaca in limitele normale. Zgomote cardiace ritmice, bine batute. AV=77 batai/min, TA=90/60 mmHg Aparatul digestiv –Greata, dureri abdominale colicative, senzatie de balonare, tranzit intestinal prezent. Aparatul urogenital – loje renale, libere, nedureroase,

mictiuni prezente. Diureza=1600

ml /24 h . Pierde sange pe cale vaginala. S.N.C. si organe de simt – stare de constienta prezenta, pacienta orientata temporo-spatial; organe de simt in limite normale . PRESCRIPTII MEDICALE TRATAMENT : Adrenostazin 2 fiole, Etamsilat 2 fiole, Diazepam 1 fiola, Paracetamol 3 tablete, Novocalmin 3 tablete, Glucoza 5 % 1 flacon. EXAMINARI (examene de laborator) INVESTIGATII : Hemoleucograma : Numar leucocite 5,90 / µ L Limfocite (#) 1,89 x10³ / µ L Limfocite ( %) 31,90 % Monocite (#) 0,31 x10³ / µ L Monocite ( %) 5,20 % Neutrofile (#) 3,54 x10³/ µ L Neutrofile ( %) 59,70 % Bazofile (#) 0,03 x10³ µ / L

Bazofile (%) 0,50 % Eozinofile (#) 0,16 x10³ / µ L Eozinofile (%) 1,40 % Numar eritrocite 2,70 x106 / µ L Hemoglobina 13,90 g/ dL Hematocrit 39,80 % Volum eritrocitar mediu 88 fL Hemoglobina eritrocitara medie 30,50 pg Concentratie medie de hemoglobina eritrocitara 34,80 g / dl Distributie eritrocitara 13,80 % Numar trombocite 295 x10³ / µ L Volum trombocitar mediu 8,80 fL Biochimice : ALT/TGP 15,00 U/L Creatinina 0,80 mg/dL Glicemie 91, 80 mg/dL Proteina C Reactiva 1,46 mg/L Examen sumar de urina – culoare: galben-citrin, aspect-clar, Ph 6, densitate normala: 1.015. Electrocardiograma: Traseu electric normal. Examen cu valve : in vagin sange si cheaguri. Tuseu vaginal : col deschis, corp uterin marit de volum cat o sarcina de luna a II a, pastos ,

moale. REGIM: normo caloric, bogat in lichide. OBSERVARE INITIALA SITUATIA LA INTERNARE: INALTME: GREUTATE: T.A.: PULS: TEMPERATURA : RESPIRATIE: VAZ: AUZ:

1,68 m 58 kg TA - 90/60 mmHg P – 77 p/min T – 36,2ºC R – 18 r/min prezent prezent

NEVOI FUNDAMENTALE 1. A RESPIRA: Independenta - CRS libere 2. A MANCA: : Independenta – apetit prezent , se alimenteaza fara ajutor 3. A ELIMINA: Dependenta - pacienta prezinta metroragie. 4. A SE MISCA: Dependenta 5. A DORMI, A SE ODIHNI: Dependenta 6. A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA : Independenta 7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: Independenta : T = 36,2ºC 8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE : Independenta 9. A EVITA PERICOLELE: Dependenta – pacienta se misca cu dificultate 10. A COMUNICA: - Dependenta - pacienta este anxioasa datorita spitalizarii. 11. A-SI PRACTICA RELIGIA: Independenta - isi practica religia prin rugaciuni 12. A SE RECREEA: Dependenta 13. A FI UTIL: Dependenta 14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: Independenta ALERGIC LA: nu este

ASPECTE PSIHOLOGICE 1. STAREA DE CONSTIENTA: pastrata , pacienta orientata in timp si spatiu . 2. COMPORTAMENT: Anxietate 3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: FAMILIA: ALTII: 4.PARTICULARITATI: nu sunt ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIATA: SINGUR DE FAMILIE : Da ALTUL: MEDIUL (HABITAT): RURAL URBAN - Da OCUPATII, LOISIRURI: PARTICULARITATI: Nu sunt PROBLEME SOCIALE: Nu sunt INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE: Din cele 14 nevoi fundamentale, 7 sunt de dependenta.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE OBIECTIVE: - sa ofer confort fizic si psihic pacientei; - sa masor si notez F.V; - sa alimentez ai hidratez pacienta; - sa efectuez toaleta pe regiuni; - sa combat manifestarile de dependenta; - sa efectuez educatie pentru sanatate. POSIBILITATI DE EVOLUTIE 1. VINDECARE: 2. STABILIZARE , AMELIORARE: 3. AGRAVARE: 4. DECES:

COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL Pacienta sa nu mai prezinte hemoragie si dureri lombo- abdominale in interval de 2 zile. Pacienta sa prezinte stare fizica si psihica echilibrata in 5 zile.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII - internarea - diagnosticului - efectuarea examenelelor paraclinice EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE Bolnava in varsta de 26 de ani, se prezinta la camera de garda pentru dureri lomboabdominale si sangerare vaginala si se interneaza pentru precizarea diagnosticului si conduita terapeutica. Se practica chiuretaj evacuator : pe dilatatia existenta se patrunde cu chiureta si se controleaza sistematic peretii cavitatii uterine extragandu - se resturi ovulare si cheaguri de sange. Sangerarea sisteaza. Se externeaza cu urmatoarele recomandari : - evita frigul si umezeala; - repaus fizic si sexual 30 de zile; - revine la control de specialitate; - sa se prezinte la medicul de familie cu scrisoarea medicala. MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE SINGUR :

CU FAMILIA: Da

MIJLOC DE TRANSPORT: Personal :

Da

SALVA

ALTUL:

PLAN DE INGRIJIRE CAZUL 3.2.3. Nr.crt

ETAPELE PLANULUI

.

DE INGRIJIRE MANIFESTARI DE

1.

DEPENDENTA 2.

OBIECTIVE

DESFASURAREA PLANULUI Am identificat urmatoarele manifestari de depenedenta: - durere lombo - abdominala; - sangerare in cantitate redusa pe cale vaginala; In ingrijirea pacientei mi - am stabilit urmatoarele obiective: -

sa ofer confort fizic si psihic pacientei;

- sa masor si notez F.V. - sa combat manifestarile de dependenta; - sa recoltez sange si urina pentru examene de laborator;

3.

INTERVENTII AUTONOME

-

sa previn aparitia complicatiilor;

-

sa insotesc pacienta la investigatii si tratament;

- sa efectuez educatie pentru sanatate. Am efectuat urmatoarele interventii autonome: - am sustinut psihic pacienta, am incurajat - o si i - am oferit argumente pentru a capata incredere in echipa medicala; - am asigurat repaus fizic la pat intr-un salon curat, aerisit, cu temperatura si umiditate optima, i-am explicat totodata necesitatea repausului fizic; - am masurat si notat F.V. ; Ziua 1: TA =90/60 mmHg, P = 77 b\min, R = 18 r\min, T = 36.2ºC; TA =120\80 mmHg, P = 60 b\min, R = 19 r\min, T = 36.8ºC; Ziua 2: TA =100\50 mmHg, P = 80 b\min, R = 18 r\min, T = 36ºC;

TA =140\80 mmHg, P = 90 b\min, R = 19 r\min, T = 37,0ºC; Ziua 3: TA =140\60 mmHg, P = 70 b\min, R = 17 r\min, T = 36.6ºC; TA =120\80 mmHg, P = 80 b\min, R = 19 r\min, T = 36ºC; - am asigurat lenjerie de pat si corp curata, si am schimbat – o la nevoie; - am supravegheat scurgerile vaginale, aspectul si culoarea tegumentelor, tonusul uterin si contractiile uterine; - am ajutat pacienta sa-si efectueze toaleta pe regiuni cu mobilizare minima; - am pregatit pacienta psihic si fizic pentru examenul obstetrical si pentru recoltarea produselor de labolator; - am alimentat si hidratat pacienta cu alimente usor digerabile, neflatulente; - am cantarit zilnic pacienta; - i - am explicat pacientei necesitatea repausului fizic, psihic si sexual; - inainte de chiuretaj, am efectuat toaleta vulvara, am masurat si notat F.V.; - dupa chiuretaj am supravegheat functiile vitale, aspectul tegumentelor, scurgerile vaginale, tonusul uterin si contractiile uterine; - am educat pacienta sa evite stresul, emotiile puternice, frigul, umezeala, ortostatismul prelungit , noptile pierdute, efortul fizic intens, surmenajul psihic; - am invatat pacienta sa isi mentina o igiena riguroasa a organelor genitale externe, sa evite tranzitul intestinal accelerat sau constipatia. 4

INTERVENTII DELEGATE

La indicatia medicului am efectuat urmatoarele interventii delegate: - am recoltat sange pentru: glicemie, uree, creatinina,TGP/TGO, acid uric, hemoleucograma, hemoglobina, hematocrit; - am recoltat urina pentru examen sumar de urina; - am recoltat secretie vaginala; - am efectuat EGK; - am servit medicul cu instrumentele si materialele necesare chiuretajului profilactic; - am supravegheat pacienta in timpul chiuretajului; - am administrat urmatorul tratament medicamentos:  Adrenostazin 2 fiole;  Etamsilat 2 fiole;

   

5

EVALUARE

Diazepam 1 fiola; Paracetamol 3 tablete; Novocalmin 3 tablete; Glucoza 5 % 1 flacon. am calculat raportul ingesta - excreta . Se externeaza cu stare generala ameliorata. Au cedat durerile lombo - abdominale si sangerarea pe cale vaginala. Tranzit intestinal prezent. Se mentin tegumentele palide si usoara anxietate cu privire la evolutia sarcinii. Recomandari: -

repaus fizic in clinostatism; repaus sexual; revine la control dupa 15 zile; se prezinta la medicul de familie cu scrisoarea medicala. Functii vitale normale: P – 70 p/min., R – 17 r/min. TA – 110/60 mmHg. T = 36,5ºC. D – 1700ml/24h.

3.3 TEHNICI APLICATE PACIENTEI CU AVORT SPONTAN 3.3.1 MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI Definitie - pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara. Scop: evaluarea functiei cardiovasculare. Elementele de apreciat sunt:  frecventa – reprezinta numarul de pulsatii pe minut;  ritmul– pauzele dintre pulsatii sunt egale;  amplitudinea – este determinata de cantitatea de sange existenta in vase. Este mai mare cu cat vasele sunt mai aproape de inima  celeritate – reprezinta viteza de ridicare si coborare a undei pulsatile. Locuri de masurare Oricare artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan osos, cum ar fi: artera radiala, humerala, carotida, temporala superficiala, femurala, poplitee, pedioasa, tibiala si pedioasa. Tehnica Materiale necesare: ceas cu secundar, creion rosu sau pix cu mina rosie ( FT, carnetel personal, masa de tratament). Pregatirea pacientului – psihic: se explica tehnica; – fizic: se asigura repaus fizic si psihic timp de 10 – 15 min. Interventiile asistentei  spalarea pe maini;  reperarea arterei si fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;  exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor;  numararea pulsatiilor timp de 1 minut. Notarea in foaia de temperatura

 consemnarea valorii obtinute printr–un punct pe foaia de temperatura, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta patru pulsatii;  unirea valorii prezente cu cea anterioara pentru a obtine curba pulsului;  consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a caracteristicilor pulsului. Valori normale  la nou–nascut→ 130–140 pulsatii/minut;  la copilul mic → 100–120 pulsatii/minut;  la 10 ani → 90–100 pulsatii/minut;  la adult→ 60–80 pulsatii/minut;  la varstnic → 80–90 pulsatii/minut.

Fig. 10 Masurarea pulsului

3.3.2 PUNCTIA VENOASA Definitie - crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de punctie. Scop: - explorator: recoltarea sangelui pentru examene de laborator (biochimice, hematologice, serologice, bacteriologice); - terapeutic: administrarea unor medicamente sub forma injectiei si perfuziei intravenoase, recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale, executarea transfuziei de sange sau derivate ale sangelui, sangerare 300 - 500ml in HTA si edem pulmonar acut. Locul punctiei: - venele de la plica cotului (bazilica si cefalica) unde se formeaza prin anastomozarea lor „M- ul venos”; - venele antebratului; - venele de pe fata dorsala a mainii; - venele subclaviculare; - venele femurale; - venele maleolare interne; - venele jugulare si epicraniene (mai ales la sugar si copilul mic). Pregatirea punctiei: 

materiale: - de protectie: perna elastica pentru sprijinirea bratului, musama, aleza; - pentru dezinfectia tegumentului tip I (tampon de vata si alcool sanitar); - instrumentar si materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10

mm (in functie de scop),

seringi de capacitate (in functie de scop),

pense, manusi

chirurgicale, tampoane; - alte materiale: garou sau banda Esmarch, eprubete uscate si etichetate, cilindru gradat, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavita renala, (materialele se vor pregati in functie de scopul punctiei). 

pacientul: -

pregatire psihica: se informeaza asupra scopului punctiei si i se cere acordul;

-

pregatire fizica: pentru punctia la venele bratului, antebratului:

 se aseaza intr-o pozitie comoda atat pentru pacient, cat si pentru persoana care executa punctia (decubit dorsal);

 se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului;

 se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie maxima;  se dezinfecteaza tegumentele;  se aplica garoul la o distanta de 7- 8 cm deasupra locului punctiei strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera;

 se recomanda pacientului sa deschida pumnul venele devenind astfel turgescente. Executia punctiei: - asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza vizavi de bolnav; - se fixeaza vena cu policele mainii stangi, la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine; - se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizolul in sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor; - se patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumentul – in directie oblica (unghi de 30 de grade), apoi peretele venos – invingandu-se o rezistenta elastica, pana cand acul inainteaza in gol; - se schimba directia acului 1-2 cm in lumenul venei; - se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa; - se continua tehnica in functie de scopul punctiei venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui, perfuzie; - in caz de sangerare, se prelungeste acul de punctie cu un tub din polietilena care se introduce in vasul colector, garoul ramanand legat pe brat; - se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului si a pumnului;

- se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se retrage brusc acul; - se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala. Ingrijirea ulterioara a pacientului - se face toaleta locala a tegumentului; - se schimba lenjeria daca este murdara; - se asigura o pozitie comoda in pat; - se supravegheza pacientul. Pregatirea sangelui pentru trimiterea la laborator si reorganizare Pregatirea sangelui pentru trimiterea la laborator se face imediat, eprubetele se eticheteaza, se completeaza formularele de trimitere. Reorganizarea: materialele refolosibile se dezinfecteaza, se spala, se pregatesc pt.sterilizare, deseurile se indeparteaza. Se noteaza punctia in F.O. Accidente si interventii • Hematom (prin infiltrarea sangelui in tesutul perivenos) - se retrage acul si se comprima locul punctiei 1-3 minute; • Strapungerea venei (perforarea peretelui opus) - se retrage acul in lumenul venei; • Ameteli, paloare, lipotimie - se intrerupe punctia, pacientul se aseaza in decubit dorsal fara perna, se anunta medicul.

Fig.11 Punctia venoasa

3.3.3 MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE DEFINITIE: Presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali. SCOP - Evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta vasculara si calibrul vaselor). ELEMENTE DE EVALUAT Tensiune arteriala sistolica (maxima); Tensiunea arteriala diastolica (minima). FACTORII CARE DETERMINA TENSIUNEA ARTERIALA  Debitul cardiac;  Forta de contractie a inimii;  Elasticitatea si calibrul vaselor;  Vascuozitatea sangelui. MATERIALE NECESARE  Aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci, cu manometru, oscilometru Pachon);  Stetoscop biauricular;  Tampon de vata;  Alcool;

 Creion albastru sau pix cu mina albastra. METODE DE DETREMINARE  Palpatorie;  Auscultatorie;  Oscilometrica. INTERVENTIILE ASISTENTEI 1.

Pentru metoda ascultatorie  Pregatirea psihica a pacientului;  Asigurarea repausului fizic si psihic timp de 15 minute;  Spalarea pe maini;  aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, sprijinit si in extensie;  Se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara

a mansetei;  Se dezinfecteaza si se introduc olivele stetoscopului in urechi;  Se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile;  Se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana se percepe primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea tensiunii arteriale maxime);  Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului, in momentul in care zgomotele dispar, aceasta reprezentand valoarea tensiunii arteriale minime;  Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur;  In

alte

documente

medicale

se

inregistreaza

cifric

T.A.max=150mmHg, T.A. min=75mmHg);  Se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool. 2.

Pentru metoda palpatorie  Determinarea se face prin palparea arterei radiale;  Nu se foloseste stetoscopul biauricular;

(Exemplu:

 Etapele sunt identice;  Are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare. Atentie  manseta pneumatica va fi bine fixata pe bratul pacientului;  manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea;  in caz de suspiciune, se repeta masurarea fara a scoate manseta e pe bratul pacientului, la indicatia medicului se pot face masuratori comparative la ambele brate. VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE: - 1-3ani: 75/55-90/65mmHg; - 10ani: 90/65-100/65mmHg; - 14-15ani: 110/70-120/70mmHg; - adult: 120/70-140/80mmHg; - varstnic: peste 140/80mmHg.

Fig.12 Masurarea tensiunii arteriale

3.4. EDUCATIA PENTRU SANATATE

Avortul spontan reprezinta un subiect sensibil pentru marea majoritate a viitoarelor mamici, cat si pentru medicii care monitorizeaza sarcina. Majoritatea avorturilor spontane nu pot fi prevenite. Cu toate acestea,  exista cateva lucruri care pot fi facute pentru a reduce riscurile asociate. Iar printre acestea, se numara cateva reguli precum:

 Evitarea fumatului in toata perioada sarcinii. Nu numai ca fumatul poate duce la aparitia unui avort spontan, dar acesta poate influenta si dezvoltarea sanatoasa a fatului.  Evitarea consumului de alcool. Acesta este nociv, atat pentru mama, cat si pentru bebelus.  Pastrarea unei greutati normale: Este foarte important ca mama sa fie atenta la cat de multe kilograme acumuleaza în sarcina. Dupa producerea unui avort spontan educatia pentru sanatate consta in educarea pacientei cu scopul de a o ajuta sa dobandeasca mai multa autonomie si de a asigura continuitatea ingrijirilor din spital la dimiciliu. Aceasta va fi sfatuita sa respecte urmatoarele indicatii: -

repaus fizic in clinostatism;

-

repaus sexual;

-

evitarea frigului si a umezelii

-

igiena riguroasa a organelor genitale externe

-

revenirea la control dupa 15 zile;

CONCLUZII

Avortul spontan este cea mai frecventa complicatie a sarcinii in stadii incipiente. Dintre femeile care stiu ca sunt insarcinate, rata de avort spontan este de aproximativ 10% pana la 20%, in timp ce ratele determinate luand in considerare numarul total de conceptii este de aproximativ 30% pana la 50%. Aproximativ 5% dintre femei sufera doua avorturi spontane la rand. Daca o persoana manifesta simptome ale avortului spontan cel mai potrivit lucru ar fi sa fie anuntat medicul obstetrician pentru recomandari si pentru a se stabili gradul de risc al acestuia. Testele de diagnostic rar ofera informatii cu privire la cauza reala a pierderii spontane a sarcinii. Cert este ca sangerarile vaginale si crampele nu inseamna intotdeauna avort spontan. Anumite investigatii vor ajuta medicul sa determine ce masuri trebuie luate in continuare. Femeile care au suferit un avort spontan trebuie sustinute si incurajate. Daca o femeie a pierdut o data o sarcina, nu inseamna ca acest lucru se va repeta, daca nu sufera de o boala anume. Totusi, daca au existat doua sau mai multe avorturi spontane, trebuie semnalat medicului pentru a se face investigatii legate de avorturile spontane recurente.

BIBLIOGRAFIE

1. Prof. dr. Ancar Virgiliu si Dr. Cringu Ionescu - Obstetrica, Editura National , Bucuresti, 1999; 2. Negrut I. si Rusu O. –“Ginecologie si obstetrica II” Editura Didactica si pedagogica, Bucuresti, 1981; 3. Ranga V. si I. Teodorescu Exarcu - “Anatomia si fiziologia omului”, Editura Medicala, Bucuresti, 1969; 4. Titirca Lucretia -

“Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri

corespunzatoare nevoilor fundamentale”, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2008; 5. Titirca Lucretia – “Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali”, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2008. 6. Titirca Lucretia - “Urgentele medico-chirurgicale , Sinteze pentru asistenti medicali”, Editura Medicala, Bucuresti, 2017. 7. Borundel C. – “Manual de medicina interna pentru cadre medii”, Editura

ALL, Bucuresti, 1995.