Ingrijirea Bolnavului Cu Boala Basedow [PDF]

Zitiervorschau

OBIECTIVUL I. Anatomia şi fiziologia tiroidei 1.1 Noțiuni de anatomie şi fiziologie Una dintre cele mai mari glande endocrine din organism, tiroida, cântăreşte aproximativ 15-20 g şi are capacitatea de a creşte foarte mult în greutate. Situată în regiunea cervicală anterioară, aproximativ la unirea 1/3 inferioare cu 2/3 superioare, tiroida prezintă 2 lobi ( înălţime - 4 cm, lăţime - 2 cm, grosime - 2,5 cm) uniţi de o banda fină de ţesut, istmul (lungime - 2 cm, grosime - 0,5 cm). Tiroida prezintă câteva raporturi importante pentru clinică:  cele patru glande paratiroide  traheea  cartilajul cricoid (reper anatomic);  nervii recurenţi laringeali. Vascularizaţia tiroidei este asigurată de arterele tiroidiene superioare, ramuri ale carotidelor externe, şi arterele tiroidiene inferioare, ramuri ale subclavicularelor. Inervaţia, adrenergică şi colinergică, este formată în special din fibre postganglionare provenite din ganglionii cervicali şi respectiv din vag. Tiroida este învelită de o capsulă fibroasă, cu prelungiri în interior ce delimitează pseudolobulii. În microscopie optică prezintă foliculi (acini), înconjuraţi de o bogată reţea vasculară şi nervoasă. Epiteliul acinar, situat pe o membrană bazală, este format din celule cuboidale (aşezate într-un strat), plate când sunt inactive şi înalte când sunt active . În interiorul foliculului se găseşte un gel clar, vâscos - coloidul tiroidian - al cărui constituent principal este tiroglobulina (Tg). Aproximativ 20-40 de foliculi sunt delimitaţi de ţesut conjunctiv şi formează un lobul. Apical prezintă microvili care se extind în

7

coloid. Aici are loc iodarea, exocitoza şi faza iniţială a secreţiei hormonale (resorbţia coloidală). Tiroida conţine şi o populaţie de celule C, parafoliculare, sursa hormonului hipocalcemiant – calcitonina diferă de celulele epiteliului folicular prin faptul că nu mărginesc lumenul folicular şi sunt bogate în mitocondrii şi glicerofosfat dehidrogenază. 1.2 Sinteza şi metabolismul hormonilor tiroidieni Tiroida sintetizează şi secretă doi hormoni: tiroxina (T4) şi triiodotironina (T3) iar în sângele venos tiroidian, în afara acestor hormoni, se mai găseşte şi revers triiodotironina, 3,3',5'-triiodotironina (rT3). Cantităţile de hormom secretate zilnic sunt:  T4-80µg(103nmol)  T3 - 4µg (7 nmol)  rT3 - 2µg (3,5 nmol) Metabolismul iodului Pentru sinteza hormonilor, tiroida trebuie să primească, în afara altor constituienţi, cantităţi adecvate de iod exogen. La adult cantitatea medie necesară este cuprinsă între 150-300µg pe zi. Alimentaţia aduce iod sub formă organică şi anorganică. În afara sursei exogene, organismul mai primeşte iod eliberat în fondul comun al lichidelor extracelulare prin deiodarea hormonilor tiroidieni în ţesuturile periferice (aproximativ 40µg/dl) şi prin ,,pierderea” de iod anorganic de către tiroidă, într-o cantitate de aproximativ 10-15µg/dl. Iodul în organism este repartizat în trei compartimente: iod anorganic plasmatic, iod tiroidian şi iod hormonal extratiroidian (iod hormonal din plasmă şi ţesuturile periferice). În compartimentul anorganic plasmatic intră:  iodul anorganic din dietă - 500 µg/24h;  iodul anorganic care "scapă" din tiroidă ("iodide leak") - 40 µg/24h; 

iodul rezultat din deiodarea hormonilor tiroidieni în ţesuturile 8

periferice - 60µg /24h Din compartimentul iodului anorganic plasmatic iese iodul captat de tiroidă (120µg/24h) şi iodul eliminat urinar (480µg/24h). Tiroglobulina Tiroglobulina, matricea şi depozitarul hormonilor tiroidieni, este o glicoproteină cu moleculă foarte mare, care constituie proteina majoră a coloidului folicular şi reprezintă aproximativ 75% din greutatea tiroidei, proporţie variabilă în funcţie de necesităţile fiziologice ale glandei. Analiza aminoacizilor terminali ai tiroglobulinei sugerează că ea este alcătuită din 4 lanţuri peptidice, structură asemănătoare cu a hemoglobineiCapacitatea de iodare a tiroglobulinei, deşi cantitatea de reziduuri nu diferă mult de cea a altor proteine (3% din greutate), se datorează apropierii de un mecanism celular foarte eficient de iodare şi mai ales structurii terţiare a moleculei. Cu toate acestea, numai o porţie redusă din reziduurile tirozinice ale tiroglobulinei pot fi redate, şi anume acelea mai apropiate de suprafaţa lobulară a moleculei. Tiroperoxidaza Tiroperoxidaza este o glicoproteină membranară cu o greutate moleculară de aproximativ 102.000 daltoni şi, un compus hem ca şi grupare prostetică a enzimei. Enzima mediază atât oxidarea ionilor de iod cât şi încorporarea iodului în reziduurile tirozinice ale tiroglobulinei. Tiroperoxidaza este sintetizată la nivelul RE rugos este transferata catre suprafata apicala a celulei prin intermediul elementelor aparatului Golgi si vezicolelor de exocitoza. Sinteza tiroperoxidazei este stimulată de către TSH. Sinteza hormonilor tiroidieni Biosinteza hormonilor tiroidieni se realizează prin secvenţa a patru etape : I. Captarea iodului din sânge în tireocit; II. Oxidarea iodului la iod elementar (iodinarea); III. Organificarea iodului (iodarea) ; IV. Cuplarea tirozinelor iodate. 9

Stocarea şi eliberarea hormonilor tiroidieni În tiroidă compuşii iodaţi sunt stocaţi extracelular în lumenul folicular la nivelul moleculei de tiroglobulină. Prin ruperea legăturilor peptidice între reziduurile iodate şi tiroglobulină se eliberează T4 şi cantităţi mai mici de T3, care ajung în sânge probabil prin difuziune. Transportul hormonilor tiroidieni Circulaţia hormonilor tiroidieni este realizată în mare măsură de proteine transportoare sintetizate in ficat: T4 de către TBG (thyroxine-binding globulin), TBPA (thyroxine-binding prealbumine) şi accesoriu de o globulină, iar T3 de TBG şi albumină. Afinitatea TBG pentru T4 este de 10 ori mai puternică decât pentru T3, Fracţiunea liberă, care este activă la nivel celular şi reglează mecanismul de feed-back hipotalamo-hipofizar. Concentraţia plasmatică a hormonilor tiroidieni liberi (FT 4, FT3) este un indicator mai bun al statusului funcţional tiroidian decât concentraţia hormonilor tiroidieni din plasmă. Metabolismul hormonilor tiroidieni Ţesuturile care concentrează cantităţi mari de hormoni tiroidieni sunt : ficatul, rinichii, muşchii scheletici, în timp ce creierul, splina şi gonadele captează cantităţi reduse. Metabolizarea hormonilor tiroidieni urmează mai multe căi, unele majore, ca deiodarea, altele minore, ca dezaminarea oxidativă, conjugarea fenolică, decarboxilarea şi clivajul legăturii eter. Secreţia zilnică a tiroidei normale este de aproximativ l00 nmoli de T4, aproximativ 5nmoli de şi T3 puţin de 5n moli de rT3 metabolic inact. Aproximativ 35% din T4 produs de tiroid se converteste în ţesuturile periferice in T3; 40% se converteste în rT3.

10

1.3 Acţiunile hormonilor tiroidieni Mecanismul de acţiune a hormonilor tiroidieni Hormonii tiroidieni pătrund prin membrana celulor ţintă printr-un mecanism activ şi, se leagă reversibil de receptorii specifici din nucleu, citosol , mitocondrii. Efectele tisulare ale hormonilor tiroidieni Hormonii tiroidieni influenţează sinteza şi activitatea a numeroase enzime, ca şi secreţia şi degradarea a practic tuturor celorlalţi hormoni, intervenind în metabolismul substraturilor, al vitaminelor şi mineralelor. Hormonul activ este T3, care se implică practic în toate funcţiile organismului. Acţiuni metabolice  Metabolismul oxidativ şi calorigeneza

Hormonii tiroidieni stimulează termogeneza.  Metabolisme intermediare În doze fiziologice, hormonii tiroidieni au un rol preponderent anabolic. Unele din efecte sunt însă bifazice, la doze farmacologice predominând activitatea catabolică.  Metabolismul proteic - dozele fiziologice stimulează sinteza a numeroase proteine structurale, enzime, hormoni, iar dozele mari detemină un hipercatabolism proteic.  Metabolismul glucidic - dozele fiziologice potenţează efectul glicogenetic al insulinei, iar dozele mari efectul glicogenolitic al catecolaminelor şi glucagonului, ca şi gluconeogeneza.  Metabolismul lipidic - stimulează toate etapele: sinteza ( lipogeneza) transportul si degradarea ( lipoliza) . Nivelul circulant al colesterolului scade.  Efecte hematopoietice - Cererea crescută de O2 in hipertiroidie

duce la creşterea producţiei de eritropoietină şi creşterea eritropoiezei  Efecte

gastrointesinale 11

-

hormonii

tiroidieni stimulează

motilitatea intestinală.  Efecte asupra sistemului osos -hormonii tiroidieni stimulează

creşterea turnover-ului osos.  Efecte neuromusculare – în hipertiroidie turnover-ul proteic

este crescut, rezultând pierderi de ţesut muscular şi deci miopatie.  Efecte asupra sistemului nervos - în hipertiroidie apare

hiperexcitabilitate (nervozitate, tahikinezie), insomnie, tremurături.  Efecte asupra tegumentelor, fanerelor şi glandelor sudoripare

- în hipertiroidie creste fluxul sangvin cutanat (piele roz, catifelată, caldă), părul este subţire, friabil iar la nivelul unghiilor apare onicoliza. La nivelul glandelor sudoripare este crescută secreţia apoasă, şi de asemenea creşte secreţia sebacee. 1.5 Reglarea funcţiei tiroidiene Autoreglarea funcţiei tiroidiene Prin autoreglare se asigură menţinerea secreţiei adecvate a HT în condiţiile unor mari variaţii ale disponibilului de iod. Reglarea supratiroidiană Se realizează de la urmatorele nivele:  hipotalamic  hipofizar  de către alţi factori de reglare a) Hipotalamic Reglarea funcţiei tiroidiene se realizează indirect prin controlul secreţiei hipofizare a TSH-ului de către TRH (thyroid releasing hormon). TRH-ul este eliberat în aproprierea sistemului port-hipofizar, de aici ajungând la adenohipofiză. T3 face supresia TRH-ului hipotalamic, dar reglarea feed-back normală a TRH-ului necesită o combinaţie T3- T4 plasmatică . La nivelul celulelor

tirotrope

adenohipofizare,

descărcările de TSH. 12

TRH-ul

stimulează

secreţia

şi

b) Hipofizar TSH-ul (thyroid stimulating hormon) este reglatorul major al stării morfologice şi funcţionale a tiroidei [36]. Nivelul plasmatic normal al TSHului este de 0,5 - 5 µU/L. Acesta este crescut în hipotiroidie şi scăzut in hipertiroidie Controlul secreţiei de TSH se face prin intermediul TRH-ului hipotalamic, şi printr-un mecanism de feed-back negativ declanşat de variaţiile concentraţiei plasmatice a hormonilor tiroidieni (fracţia liberă FT3/FT4). Nivelul plasmatic normal al TSH-ului este de 0,5 - 5 µU/L. Acesta este crescut în hipotiroidie şi scăzut in hipertiroidie. Timpul de înjumătăţire al TSH-ului este de aproximativ 30 min, iar rata de secreţie este de aproximativ 40 - 150 mU/zi fiind pulsatilă. S-au evidenţiat variaţii circadiene: concentraţia de TSH începe să crească înainte de somn, atinge nivelul maxim la miezul nopţii şi scade progresiv în cursul zilei. Aceste variaţii ritmice circadiene sunt modulate de influenţe inhibitoare asociate somnului: dacă somnul începe mai devreme, descărcările de TSH sunt mai scurte şi mai puţin ample decât in cazul unui somn cu debut întârziat. Controlul secreţiei de TSH se face prin intermediul TRH-ului hipotalamic, şi printr-un mecanism de feed-back negativ declanşat de variaţiile concentraţiei plasmatice a hormonilor tiroidieni (fracţia liberă FT3/FT4). Principalele efecte biologice ale TSH-ului:  TSH stimulează secreţia HT după fixarea pe receptori specifici de pe membrana celulelor tiroidiene şi activarea AC cu formarea de cAMP.Prin analogie cu acţiunea noradrenalinei mediată de β receptori, aceste efecte au fost numite β efecte. Experimental a fost demonstrată şi intervenţia cascadei Ca2+ -inozitol trifosfat. Diacilglicerolul ar putea exercita un feed-back negativ în această cascadă. 13

 TSH determină atât modificări funcţionale cât şi modificări morfologice al celulei tiroidiene. Efectele sale se realizează prin: 

activarea mecanismului de transport al iodului;



creşterea exocitozei tiroglobulinei;



stimulează formarea de pseudopode la nivelul părţii apicale a celulelor tiroidiene, urmate de endocitoză de coloid şi secreţia ulterioară a



hormonilor tiroidieni;

activează procesele de transcripţie şi translaţie a tiroidei care, în condiţiile unei stimulări cronice, sunt urmate de hiperplazia tiroidei;



stimulează metabolismul intermediar tiroidian.

c) Alţi factori de reglare Sunt reprezentaţi de o serie de peptide intratiroidiene cu diverse origini (sedii de sinteză) care acţioneză fie local, fie la nivelul hipofizar (ca somatostatina şi dopamina) (Cecol). Substanţa Stimulează SN - VIP + - PHI (peptid + - subst. P Celule C - calcitonină - somatostatina - Katacalcină GRP (gastrine + Celule foliculare Noradrenealină + Estrogeni + Androgeni

Inhibă

+ + + +

Tabelul nr. 1.1 Alţi factori de reglare

14

Fără

+ +

OBIECTIVUL II Noţiuni despre Boala Basedow 2.1 Definiţie: 2.2 Etiopatogenie: 2.3 Simptomatologie: 2.4 Forme clinice: 2.5 Diagnostic 2.6 Evoluţie şi prognostic Evoluţia şi manifestările bolii sunt severe. 2.7 Investigații Probe biologice ; hemoleucograma,cholesterol, T.S.H ,FT3,FT4 Rx toracic EKG Ecografie tiroidiană Scintigrafie tiroidiană RMN CT 2.8 Tratament A. Tratamentul igieno-dietetic Regimul alimentar constă într-o alimentaţie variată şi bogată în vitamine, mese fracţionate , normocaloric, hipocaloric sau hipercaloric, în funcţie de necesităţile bolnavului în cauză. Mesele vor fi mici şi fracţionate ( 4-5 / zi), ultima masă va fi luată înainte de culcare. B. Tratamentul medicamentos Tratamentul mixedemului este simplu şi eficace. La adult se obţin rezultate 15

surprinzătoare. Sub tratamentul tiroidian, mixedematosul îşi schimbă complet înfăţişarea,devine mai vioi şi îşi poate relua activitatea întreruptă. Tratamentul constă în administrarea perorală de pulbere de glandă tiroidă sau produse hormonale sintetice: tiroxina sau triiodotironina (aceasta se găseşte în comerţ sub denumirea de Tiroton). Doza şi durata tratamentului sunt apreciate de către medic de la caz la caz.

16

OBIECTIVUL III. Rolul asistentei medicale în pregătirea bolnavului pentru investigaţii clinice şi paraclinice Colaborarea cu medicul la examinarea paraclinică este una din sarcinile importante ale asistentei medicale. Sarcinile asistentei medicale în pregătirea şi asistarea unui examen paraclinic sunt următoarele:  pregătirea psihică a bolnavului pentru îndepărtarea anxietăţii : i se explică bolnavului în ce constă examenul care trebuie să i se facă, caracterul inofensiv al examinării;  pregătirea şi verificarea instrumentarului necesar efectuării examinării sau recoltării;  dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavului – Îmbrăcarea şi dezbrăcarea bolnavului se face la solicitarea medicului şi trebuie efectuată cu mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca dureri sau mişcări inutile ;  aducerea bolnavului în poziţiile adecvate examinărilor şi sprijinirea lui;  servirea medicului cu instrumentele necesare examinării şi ajutarea medicului în efectuarea tehnicii;  pentru dozările hormonale prelevările de sânge se fac într-un vacutainer fără substanţă anticoagulantă  se vor da informaţii pacientului despre boală şi despre investigatiile la care urmează să fie supus;  pacientul nu trebuie să fie nemâncat înaintea recoltării probelor pentru dozările hormonale.  după centrifugarea probelor serul poate fi păstrat la frigider câteva zile la 2º- 6º C; pentru o perioadă mai mare de timp serul trebuie congelat la - 20º C.  se asigură înainte de efectuarea scintigramei că pacientul nu este în tratament cu hormoni tiroidieni şi nu utilizează produse ce conţin iod deoarece examenul 17

va fi compromis prin pierderea capacităţii de captare a iodului radioactiv de către tiroidă.  se verifică cu atenţie la pacientele aflate la vârsta fertilă data ultimei menstruaţii iar atunci când sunt dubii faceţi un test rapid de sarcină. Pentru o mai mare siguranţă programaţi pacienta la scintigrafie în prima jumătate a ciclului menstrual.  Înaintea explorărilor imagistice să asiguraţi pacientul de caracterul indolor al acestora.  recoltarea produselor patologice şi a analizelor biologice. Examenele paraclinice cuprind:  examene de laborator care constau în recoltarea de sânge pentru determinarea T.S.H. ,F3,F4  examen radiologic prin care se pot evidenţia aspecte utile pentru diagnostic. Astfel se observă o siluetă cardiacă mărită cu o configuraţie ce depinde de boala cauzală, iar la examenul plămânilor, se constată o creştere a dimensiunilor

arterelor pulmonare, dar transparenţa pulmonară, nu este

redusă.  explorările hemodinamice care sunt utile

pentru diagnostic Bolnavul nu

trebuie indus niciodată în eroare, căci altfel îşi va pierde încrederea în noi. Va explica bolnavului importanţa stabilirii diagnosticului, îl familiarizează cu etapele desfăşurării examenelor de specialitate şi îl instruieşte în legatură cu ceea ce trebuie să facă; îi explică bolnavului necesitatea cooperarii cu examinatorul. 1. Rolul asistentului medical în pregătirea bolnavului pentru recoltarea de produse biologice și patologice Produsele recoltate pentru analiza de laborator constituie materialul de analizat. Ele pot fi produse normale sau patologice. Pentru recoltarea acestor produse provenite de la individ e nevoie să se respecte o serie de reguli şi condiţii de 18

recoltare. Examenul de laborator exprimă în ceea ce priveşte morfologia,fizionomia şi biochimia acestuia. Examenele de laborator efectuate produselor biologice ( normale) şi patologice, completează simptomatologia bolii cu elemente obiective, reflectând modificările apărute în organism. Analizele de laborator pot confirma sau infirma diagnosticul clinic. o

reflectă evoluţia bolii

o

reflectă eficienţa tratamentului

o

confirmă vindecarea

o

semnalează apariţia unor complicaţii

De asemenea, examinările de laborator permit depistarea unor cazuri de boli infecţioase precum şi persoanele purtătoare de germeni patogeni,ele având rol în profilaxia bolilor contagioase. Utilitatea şi obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul cum se efectuează examenul de laborator. După modul de efectuare a analizelor intră în sarcina personalului de laborator, recoltarea produselor este efectuată de asistenta medicală, în majoritatea situaţiilor. Pentru a se realiza în condiţii optime recoltarea, asistenta trebuie să respecte următoarele norme: 1. Orarul recoltării 2. Efectuarea pregătirii psihice şi fizice a bolnavului 3. Pregătirea instrumentarului şi a materialului necesar pentru recoltare. 4. Tehnica recoltării propriu-zise 5. Completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produsului recoltat 6. Păstrarea şi transportarea produsului recoltat

Efectuarea pregătirii psihice Pregătirea psihică va fi făcută cu mare atenţie şi constă în instruirea lui privind comportamentul său în timpul recoltării, colaborând cu asistenta pentru reuşita recoltării şi înlăturarea stării de teamă. Din punct de vedere fizic, bolnavul este pregătit fie printr-un regim alimentar, fie printr-un repaus la pat aşezându-l într-o 19

anumită poziţie, fie prin întreruperea unui tratament medicamentos care ar putea influenţa rezultatul analizelor. Completarea imediată a buletinelor de analiză şi etichetarea produselor, asigură evitarea înlocuirii rezultatelor între ele,de fapt, ce ar putea duce la grave erori. Buletinul de analiză se completează cu numele,prenumele bolnavului,secţia şi numărul salonului,natura produsului,analiza cerută,data recoltării,numele celui care a recoltat. Pentru anumite examinări ( serologice) se mai completează sexul, vârsta,dispensarul medical şi întreprinderea unde lucrează. Etichetarea produselor se face prin scrierea unor etichete cu datele bolnavului care se lipesc pe recipientele respective. Un produs neetichetat nu poate fi utilizat pentru analiză. Recoltarea unor produse în condiţii sterile urmăreşte ca produsul recoltat să nu fie suprainfectatintroducerea în produs a unor germeni introduşi din afară. Suprainfectarea produsului se poate face cu germeni străini proveniţi de la bolnavi, de la asistentă, din aer sau din instrumentarul folosit. Asistenta va transporta produsele recoltate astfel încât ele să ajungă la laborator cât mai repede şi-n starea în care au fost în organism. Se trimit imediat pentru a evita alterarea. Când se transportă de la un spital la altul sau dintr-o localitate în alta,se ambalează astfel încât să nu se spargă, să nu se deterioreze. Aceeaşi grijă o va avea asistenta şi pentru transportul de pe secţie la laborator. Recoltarea sângelui pentru examene hematologice şi biochimice Recoltarea se face prin înţepare ( la adult pulpa degetului sau lobul urechii, la copil faţa plantară a halucelui sau călcâi ) prin puncţie venoasă,puncţie arterială. Pentru majoritatea recoltărilor de sânge este necesar ca bolnavul să fie nemâncat(nu a ingerat nici un aliment solid sau lichi timp de 12 ore). În practică se recomandă bolnavului să nu mai mănânce nimic de la cină până dimineaţa când se face recoltarea. 20

Materiale necesare: tavă medicală acoperită cu câmp steril, două seringi de 10 cm sterilizate, trei ace de puncţie venoasă cu mandren sterilizate, uscate şi verificate, alcool,tinctură de iod, tampoane de vată, garou de cauciuc, casoletă cu compuse sterile, leucoplast, muşama, pernă tare elastică pentru articulaţia cotului, recipienţi de recoltare, eprubete şi flacoane sterile, uscate, goale sau cu substanţe chimice, anticoagulante sau de altă natură în funcţie de felul analizei pentru care se face recoltare, numerotate cu creion, medii de cultură,tăviţă renală. Etape de execuţie: 1. Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare:  se aleg materialele necesare şi se aşează pe tavă;  se transportă tava cu materialele în apropierea bolnavului. 2. Pregătirea fizică şi psihică a bolnavului:  se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii  se aşează bolnavul în poziţia necesară ( în funcţie de locul puncţiei);  se dezbracă braţul ales astfel ca hainele să nu împiedice circulaţia de întoarcere;  se aşează sub braţul bolnavului perna elastică şi apoi muşamaua;  se solicită bolnavului să menţină braţul în poziţia necesară. 3. Se montează seringa. 4. Stabilirea locului puncţiei:  se stabileşte braţul la care se face puncţia;  se examinează calitatea şi starea venelor de la plica cotului;  se stabileşte locul de executare a puncţiei. 5. Executarea puncţiei:  se aplică garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a braţului;  cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncţie; 21

 se dezinfectează locul puncţiei;  se cere bolnavului să închidă şi să deschidă pumnul de câteva ori şi să rămână cu el închis ;  având seringa în mâna dreaptă între police şi celelalte degete, cu indexul se fixează amboul acului ataşat;  cu policele mâinii stângi fixează vena la 4-5 cm sub locul puncţiei şi execută o compresiune şi o tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine;  se introduce acul în mijlocul venei în direcţia axului longitudinal al venei şi se împinge de-a lungul ei la o adâncime de 1-1,5 cm;  cu mâna stângă se trage încet pistonul, aspirând sânge ( sângele trebuie să apară în seringă);  se continuă aspirarea sângelui în seringă până se extrage cantitatea de sânge necesară;  se desface garoul şi bolnavul deschide pumnul;  se aplică un tampon de vată uscat peste locul unde este acul şi se retrage acul printr-o mişcare rapidă;  se dezinfectează locul puncţiei cu un tampon cu alcool sau tinctură de iod care va fi menţinut la bolnav timp de 5-10 minute, pentru hemostază;  se scoate acul de la seringă şi sângele recoltat se goleşte în recipientul pregătit;  spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun. 6. Îngrijirea bolnavului după tehnică; reorganizarea locului de muncă şi pregătirea sângelui recoltat pentru laborator. Din sângele recoltat se fac următoarele analize: I. Teste directe ale funcţiei tiroidiene - RIC. II. Teste care explorează concentraţia şi legarea HT în sânge a) măsurarea concentraţiei hormonale 22

 T4 total (TT4)  T3 total(TT3) –FT4,FT3

b) măsurarea legării hormonilor:  concentraţia FT4 III. Teste privind impactul metabolic al HT  colesterol seric  enzime serice  timpii sistolici IV. Teste privind mecanismul de reglare a funcţiei tiroidiene  TSH-ul seric V. Alte teste  punerea în evidenţă a Ac antitiroidieni;  TG serică; 2. Pregătirea bolnavului pentru explorări radiologice În practica obişnuită se întrebuinţează  radiografie simplă;  scintigrafie tiroidiană  ecografie;  CT (computer-tomografie)  RMN (rezonanţă magnetică nucleară) Radiografia- oferă o imagine obiectivă, care permite comparaţia în timp , sesizează numeroase amănunte care scapă radioscopiei şi prezintă un grad mai redus de periculozitate pentru medic. Etapele de execuţie: 1. Pregătirea psihică a bolnavului- bolnavul este anunţat şi i se explică condiţiile în care se realizează (cameră în semiobscuritate ):  va fi condus la serviciu de radiologie;

23

 se explică bolnavului cum trebuie să se comporte în timpul expunerii ( va executa câteva mişcări de respiraţie, iar radiografia se va face în apnee după o respiraţie profundă). 2. Pregătirea fizică  asistenta ajută bolnavul să se dezbrace complet în zona toracică;  se depărtează obiectele radioopace ;  se aşează bolnavul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte fără să ridice umărul cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul

în spatele ecranului. Când poziţia verticală este

contraindicată se aşează bolnavul în poziţie şezândă sau decubit. Asistenta are rolul de a ajuta bolnavul în timpul examinării , să ia poziţiile ceruta de medic. 3. Îngrijirea bolnavului după tehnică Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace , va fi condus la pat, medicul va nota în foaia de observaţie examenul radiologic şi data. Explorarea morfofuncţională directă a tiroidei a) Scintigrama Principiu - utilizează "in vivo" izotopi radioactivi ( Tc99 sau I123) antrenând o iradiere variabilă în funcţie de izotopul utilizat şi de doza administrată. Se înregistrează o imagine a corpului tiroidian, prin care putem aprecia forma, mărimea şi poziţia acesteia. Rezultate - în boala Basedow-Graves guşa apare intens şi omogen captantă. b) Echografia - tehnică noninvazivă, ce poate fi repetată ori de câte ori este nevoie. Permite:  măsurarea dimensiunilor lobilor  analiza structurii parenchimului; c) Determinarea anticorpilor tiroidieni  Anticorpi antireceptor TSH - dintre care Ac stimulanţi (TSI, TSab) Valori normale 24

TT4 FT4 TT3 FT3 TBG

4,3-11µ/dl = 55-145 nmol/l 0,9-1, 8 ng/dl = 11,6 – 23 pmol/l 55- 150 ng/dl = 0,85 – 2,3 nmol/l 1,9 – 5,6 pg/dl = 3- 8,6 pmol/l 1 – 30 µg/l Tabel Explorarea "in vivo" a funcţiei tiroidiene

Markerii activităţii tisulare a hormonilor tiroidieni 1. BMR (rata metabolismului bazal)  specificitate redusă, poate fi modificată în cadrul unor boli netiroidiene 2. RA (reflexograma achitiană) 3. EKG 4. Timpii sistolici (ejecţia, preejecţia şi raportul lor) 5. Colesterolul seric este crescut. 6. Calciul seric: normal sau crescut 7. CPK (creatinfosfokinaza serică): scăzută, inconstantă. 8. FA (fosfataza alcalină): crescută. 9. GGT (gammaglutamiltranspeptidaza): crescută. 10. Corpi cetonici, glicemia: moderat crescute. 11. Examenul radiologie al scheletului:  tendinţă la osteoporoză, mai frecvent articulaţia umărului, coloana

vertebrală, bazin. Explorarea statică şi dinamică a axului hipotalamo-hipofizar Dozarea TSH-ului - prezintă  valori scăzute  valori normale de 0,1 - 4 µU/ml

25

CAPITOLUL IV Acordarea îngrijirilor specifice bolnavului cu Boala Basedow Asistentul medical deţine o poziţie importantă în îngrijirea acestei categorii de bolnavi. Pentru a-şi îndeplini menirea nu trebuie să se mulţumească să cunoască şi să aplice, chiar perfect, diferite tehnici de îngrijire a bolnavului , ci trebuie să cunoască şi noţiuni teoretice care să-i permită depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia şi chiar, dacă este nevoie, intervenţia în situaţiile în care viaţa bolnavului depinde de cunoştinţele sale. Semne şi simptome în bolile endocrine Culegerea datelor: o

cefaleea

o

tulburări ale somnului

o

tulburări gastrointestinale

Cefaleea o initial apare in crize scurte, apoi devine permanenta si nu raspunde la antialgice o se asociaza cu: tulburări vizuale, varsaturi explozive, in jet, neprecedate de senzatia de greata, bradicardie o intensitatea sa este influentata de schimbarea pozitiei capului Tulburări ale somnului - insomnii, somn neliniştit, insuficient cantitativ Tulburări gastrointestinale constipaţie, în hipotiroidism Examenul fizic 26

Poziţia bolnavului exprima disconfort, fatigabilitate, apatie, neatentie Aspectul feţei

aspect pufos, buhait, cu piele aspră, îngroşată, palidă, rece, ceroasă - sprâncene rare sau absente în partea externă, pleoape edemaţiate, buze îngroşate, limba edemaţiată

Starea de nutriţie -

se apreciază după: dezvoltarea musculaturii, a tesutului adipos, raportarea greutăţii la înalţime, vârstă, sex;

- obezitate din hipotiroidie: 

dominate de mixedem, dispusă pe faţă, gât, cap, periauricular, gleznă, genunchi

 slăbirea: - cu 10- 15 kg în câteva luni Starea mental lentoare în gândire, bradilalie, tulburări de memorie în hipotiroidism Aspectul tegumentelor piele aspră, îngrosată, rece, ceroasă  Părul şi unghiile o alopecie, păr aspru, decolorat, friabil, uscat, sprâncene rare sau absente în partea externă  Unghiile

subţiate, fisurate longitudinal

 Edemul

generalizat, alb, păstos, cu elasticitate redusă, nu lasă godeu,

 Oase şi muşchi

deformări, osteoporoza, scăderea forţei musculare

Semne vitale o Tensiunea arterială :

scade maxima şi creşte minima

o Pulsul:

scade în hipotiroidism

oTemperatura:

scade la hipotiroidieni din cauza modificărilor metabolice

Probleme de dependenţă 1. Cooperare ineficientă la nivel individual din cauza:  nervozităţii determinate de boală, de schimbarea stilului de viaţă  anexietăţii, insomniei 27

 imposibilităţii rezolvării problemelor, a tratamentului permanent  posibilelor intervenţii chirurgicale  tulburări senzoriale (vizuale, auditive)  deteriorării relaţiilor interpersonale 2. Alterarea procesului de gândire determinat de implicare a sistemului nervos în procesul de boală, manifestat prin: - cefalee, somnolenţă, lentoare pshică sau agitaţie, ideaţie rapidă 3. Alterarea confortului determinat de: cefalee, tulburări de termoreglare, transpiraţii excesive în feocromocitom, hipertiroidism, hipoglicemie, dureri articulare în hipogonadism şi acromegalie 4. Alteraraea imaginii de sine (a imaginii corporale) în legatură cu schimbarea aspectului, a greutăţii corporale, modificări ale tegumentelor creşterea riscului de rănire (datorită oboselii musculare, fatigabilitatii, tulburări de vedere, osteoporoza), disfuncţii sexuale 5. Alterrarea nutriţiei determinată de boală, manifestată prin ingerarea unor canitităţi mai mici sau mai mari de alimente faţă de nevoile organismului -

astfel putem întâlni creşterea în greutate datorită scăderii metabolismului, sau scăderea greutăţii datorită creşterii metabolismului

6. Alterarea eliminării intestinale, manifestată prin constipaţie 7. Alterarea echilibrului hidric -

deficit actual sau potential de volum in diabet zaharat, diabet insipid ca urmare a poliuriei si polidipsiei, iar in boala Addison datorita pierderilor excesive.

8. Scăderea toleranţei la efort , datorită: oboselii fizice şi pshice, nervozităţii şi agitaţiei, irascibilităţii, tremurăturilor, durerilor articulare; 9. Creşterea potenţială a riscurilor de infecţie şi întârziere de vindecare a rănilor în hipotiroidism, ca urmare a răspunsului imunitar scăzut; 10. Deficit de cunoaştere legat de:  boala şi cauzele ei  tratamentul, regimul alimentar şi de viaţă 28

 creşterea riscului de infecţie şi rănire  importanţa examenelor periodice

Obiectivele procesului de îngrijire  îmbunatatirea capacitatii de cooperare a pacientului  menţinerea şi imbunataitrea proceselor de gandire  asigurarea confortului  imbunatatirea si acceptarea imaginii de sine  mentinerea unei nutritii si hidratari adecvate  mentinerea echilibrului electrolitic  imbunatatirea participarii la activitati  scaderea riscului de ranire si infectie  educarea pacientului cu boli endocrine Planificarea intervenţiilor  Priorităţi de îngrijire  supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative  supravegherea stării de conştientă  profilaxia infecţiilor a. Intervenţii autonome 1.Asigurarea repausului fizic o asistenta se va îngriji ca bolnavii să aibă maxim de confort, să evite efortul fizic , saloanele să aibă o ambianţă plăcută. o sprijină pacientul în desfăşurarea unor activităţi zilnice, îl încurajează atunci când întreprinde ceva, îl stimulează să-şi asume unele responsabilităţi o identifică, împreuna cu aceasta, factorii care favorizează creşterea toleranţei la activitate. 29

o sfatuieşte pacientul să reducă, la început, efortul fizic la minimum posibil, să-şi reia treptat activitatea, să alterneze odihna cu efortul o patul va fi prevăzut cu utilaj auxiliar , precum şi cu un număr mare de perne. În cursul zilei patul va fi înlocuit cu un fotoliu având grijă ca bolnavul să aibă sprijin sub picioare 2. Asigurarea repausului psihic o asistenta medicală va avea grijă să ferească bolnavul de tot ceea ce ar putea tulbura echilibrul nervos, trebuie să câştige încrederea bolnavului printr-o bună pregătire profesională. o pentru îmbunătăţirea capacităţii de cooperarea cu pacientul assistenta medicală  ajuta pacientul sa inteleaga ca starea de anexietate este legata de boala si se asteapta o schimbare datorita tratamentului  isi rezerva mai mult timp pentru a sta de vorba cu pacientul, ii ofera psobilitatea sa-si exprime gandurile; il antreneaza intr-o activitate relaxantă- distractivă, dacă este posibil asigurandu-i o preocupare nouă  sfatuieşte familia şi vizitatorii sa evite discuţiile tensionate, veştile neplacute o pentru a evita stările de nelinişte va administra la timp medicamentele prescrise de medic şi va

răspunde prompt la orice solicitare a

bolnavului.  asistenta medicală va însoţi bolnavii la consultaţiile de specialitate ( examinări radiologice, EKG.);  va examina starea psihică a bolnavilor, vizitându-l cât mai des şi va instrui vizitatorii asupra modului de comportare faţă de bolnav. prevenirea complicaţiilor

30

o Pentru menţinerea şi îmbunătăţirea procesului de gândire asistenta medical  explică pacientului cauzele bolii la nivelul actual de înţelegere a acestuia  colaborează cu familia pentru a sprijini pacientul  asigură condiţiile de mediu care să liniştească pacientul: lumina difuză, muzica lentă, limitarea vizitelor sau evitarea celor nedorite o Pentru îmbunătăţirea şi acceptarea imaginii modificate asistentul medical  ajută pacientul să înţeleagă că unele manifestări ale bolii vor dispărea sub tratament  îl ascultă cu răbdare, răspunde la întrebări  il ajuta sa utilizeze machiajul pentru corectarea defectelor tegumentelor 3. Asigurarea condiţiilor de mediu Confortul Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă cerinţele estetice şi de confort. Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătraţi pentru un bolnav). Pentru creşterea confortului pacientului , se asigură:  camera mai caldă sau mai răcoroasă, în funcţie de tulburările de termoreglare  îmbrăcăminte adecvată, schimbarea lenjeriei

31

 igiena corporală  calmarea durerilor articulare prin repaus, comprese calde sau reci (după necesitate), medicamente recomandate de medic Aerisirea Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavului, după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substanţe odorizante. Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosferă prea uscată, irită căile respiratorii superioare. Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie redusă cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificială indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor. Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatură de 18-19 ºC şi în saloanele de copii 20-23 ºC. Liniştea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit. 4. Asigurarea igienei personale a bolnavului o Asistenta medicală va executa zilnic toaletele bolnavului fără ca acesta să facă eforturi prea mari, va face apoi o frecţie cu alcool diluat pentru a îmbunătăţii circulaţia periferică. Pielea trebuie menţinută în permanenţă curată şi uscată , deoarece pielea umflată se infectează uşor. o Se va schimba lenjeria de pat şi de corp zilnic. 5. Satisfacerea nevoii de a se mișca și de a menține o bună postură Scopul este de a cunoaşte care sunt poziţiile pe care le ia bolnavul în pat sau în care aceştia trebuie aşezaţi pentru îngrijiri, examinări speciale şi alte acte medicale. 32

Poziţia bolnavului în pat este determinată de boală şi starea lui generală. În funcţie de aceasta bolnavul poate avea: 1. Poziţia activă – reprezintă poziţia pe care o ia bolnavul singur, se mişcă singur, nu are nevoie de ajutor. 2. Poziţia pasivă – în stare gravă, bolnavul este lipsit de forţă fizică şi are nevoie de ajutor pentru mişcare şi pentru a-şi schimba poziţia. 3. Poziţia forţată – este o poziţie neobişnuită impusă de bolnav. 6. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative  Asistenta medicală va urmării zilnic T.A., pulsul central şi periferic, respiraţia, diureza, tranzitul intestinal, temperatura.  Stările de constipaţie vor fi combătute cu purgative.  Asistenta medicală va ţine evidenţa exactă a lichidelor consumate şi eliminate

de bolnav, va urmări zilnic greutatea corporală după eliminarea scaunului şi a urinei înainte de masă. identifica hipervolemia si semnele de deshidratare prin:  măsurarea TA si a PULSULUI în decubit, şezând şi ortostatism  cercetarea TURGORULUI – persistenţa pliului cutanat mai mult de 20 secunde indică deshidratare [ Turgor = elasticitatea pliului cutanat ]  supravegherea mucoasei bucale  supravegherea bilantului hidric prin:  hidratare orală: administrarea frecventă de lichide punerea la

îndemâna pacientului imobilizat a lichidelor util sucului de roşii, a laptelui şi supei de carne în locul apei  hidratare parenterală la indicaţia medicului  supravegherea diurezei care trebuie să crească cu 20 – 20 ml/ora  identifica excesul de volum prin: supravegherea TA şi a pulsului, observarea edemelor ,cântărirea pacientului  evită acumularea de lichid prin:

 reducerea cantităţilor de lichide la 1200 – 1500 ml/zi, ceea ce determină sete greu de tolerat pentru pacienţi 33



reducerea sodiului ( sare )

 utilizarea alimentelor ce conţin sodium în cantitate redusă

( cereale, fructe, cartofi, miere)  administrarea unor cantităţi mici de lichide ( când nu suportă

setea); clătirea gurii, după care este rugat să arunce lichidul  identifică semnele unor tulburări electrolitice prin:

 evaluarea unor simptome: greaţa, diaree, slăbiciune musculară  ionograma sanguină şi urina  acţioneaza pentru creşterea aportului de potasiu prin:

 încurajarea consumului alimentelor care conţin potasiu ( citrice, pepene galben, banană, cartofi, fasole)  instruirea pacientului pentru cunoaşterea acestor alimente şi alcatuirea meniului 

anunţă medicul de toate modificările survenite în starea pacientului

Măsurarea funcţiilor vitale Observarea si măsurarea respirației Respiraţia este o nevoie esenţială a fiinţei umane, este o funcţie vitală a organismului, prin care organismul îşi asigură procesele de oxigenare şi eliminare a dioxidului de carbon. Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluţiei bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului. Elemente de apreciat:  tipul respiraţiei;  amplitudinea mişcărilor respiratorii;  ritmul;  frecvenţa Materiale necesare:  ceas cu secundar;  pix cu pastă verde; 34

 foaie de temperatură. Etapele: 1. Se pregătesc materialele şi se transportă lângă bolnav. 2. Pregătirea fizică şi psihică – bolnavul este aşezat în decubit dorsal, nu se anunţă bolnavul deoarece pe baza emoţiilor se modifică ritmul respirator şi nu se obţin valorile reale. 3. Efectuarea tehnicii: asistenta numără frecvenţa mişcărilor respiraţiei prin inspecţie când bolnavul este treaz, conştient sau când doarme prin aşezarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui bolnavului. Se numără inspiraţiile (mişcările de ridicare a cutiei toracice) pe timp de 1 minut. 4. Notarea cifrică – asistenta notează în cifre în carnetul propriu valoarea frecvenţei respiraţiei, numele şi prenumele bolnavului. 5. Notarea grafică – se notează grafic în foaia de temperatură, cu un punct de culoare albastră şi se uneşte printr-o linie cu valoarea anterioară. Valorile normale ale respiraţiei sunt:  femei – 18 respiraţii/minut;  bărbaţi – 16 respiraţii/minut. Măsurarea pulsului Scop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare. Elemente de apreciat:  ritmicitatea;  frecvenţa;  amplitudine. Locuri de măsurat: orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, carotidă, temporală, humerală, femurală, poplitee. Materiale necesare:  ceas cu secundar;  pix cu pastă roşie;  foaia de temperatură 35

Intervenţiile asistentei medicale:  pregătirea psihică a pacientului;  asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15 min;  spălarea pe mâini;  reperarea arterei;  fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;  exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;  numărarea pulsaţiilor timp de un minut;  consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foia de temperatură, ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsaţii;  unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei;  consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a caracteristicilor pulsului Măsurarea tensiunii arteriale Scop: evaluarea funcţiilor cardio-vasculare ( forţa de contracţie a inimii, rezistenţă determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor). Elemente de evaluat:  tensiunea arterială sistolică ( maximă);  tensiunea arterială diastolică ( minimă). Materiale necesare:  aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (tensiometru);  stetoscop biauricular;  tampon de vată cu alcool;  pix cu pastă roşie. Metode de determinare:  palpatorie;  ascultătorie. 36

Intervenţiile asistentei medicale :  pregătirea psihică a pacientului;  asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;  spălarea pe mâini;  se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie;  se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei;  se introduc olivele stetoscopului în urechi ( care în prealabil au fost dezinfectate);  se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul peri de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor palsatile;  se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial ( care prezintă valoareatensiunii arteriale maxime);  se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată;  se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;  se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă;  se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur;  se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţiul rezultat;  se dezinfectează olivele. Măsurarea eliminărilor Diureza Scopul constă în obţinerea de informaţii privind starea morfofuncţională a aparatului urinar şi a întregului organism; calitatea şi cantitatea urinei furnizează date 37

importante în stabilirea diagnosticului, a prognosticului, urmărirea evoluţiei bolii şi în stabilirea bilanţului nutritiv în bolile metabolice. Ritmul fiziologic este de 5-6 micţiuni/24 ore la bărbaţi şi 4-5 micţiuni/24 ore la femei. Scaunul face şi el parte din nevoia de a elimina din organism resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin anus prin actul de defecaţie. Valorile normale sunt: 1-2 scaune/zi, iar valorile patologice constau în 3-6 scaune/zi. 8. Satisfacerea nevoii de a se alimenta Alimentaţia constituie substratul vieţii fiind realizată prin aportul permanent de substanţe nutritive. La omul bolnav alimentaţia are în vedere stabilirea unui regim echilibrat corespunzător bolii. Alimentaţia raţională reprezintă aportul unor alimente în concordanţă cu nevoile organismului, diferite după vârstă, muncă, starea de sănătate sau boală, starea fiziologică. Alimentaţia raţională la bolnav trebuie să cuprindă:  înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului necesare creşterii la copil sau refacerii pierderilor prin consum exagerat la adulţi;  asigurarea aportului de vitamine şi săruri minerale necesare metabolismului normal şi celorlalte funcţii;  favorizarea procesului de vindecare prin cruţarea organelor bolnave;  prevenirea unei evoluţii nefavorabile în bolile latente transformând bolile acute în boli cronice şi apariţia recidivelor;  consolidarea rezultatelor terapeutice obţinute prin alte tratamente. Raţia alimentară reprezintă proporţia alimentelor de origine animală sau vegetală în 24 ore. Raţia alimentară este variabilă după vârstă, munca prestată, starea de sănătate sau de boală. Ea trebuie să corespundă atât calitativ, cât şi cantitativ. Raţia se măsoară în calorii, la raţia minimă de 1600 calorii necesară organismului în repaus, se adaugă raţia care trebuie să acopere necesarul de calorii

38

pentru munca depusă în plus. Un bolnav în repaus absolut la pat necesită 25 calorii/kg corp în 24 ore. În funcţie de starea bolnavului alimentaţia se face astfel: a). activ – bolnavul mănâncă singur în sala de mese; b). pasiv sau dependentă –bolnavul este ajutat să mănânce; c). artificial – în care alimentele sunt introduse artificial în organism în condiţii nefiziologice. Regimul alimentar Asistenta medicală  asigură un regim alimentar suficient cantitativ şi calitativ, ţinând cont de preferinţele bolnavului dacă este posibil asigură servirea igienică a alimentelor  va urmări cu stricteţe

respectarea regimului alimentar care va fi

hipocaloric pentru menţinerea greutăţii corporale; hiposodat pentru a împiedica reţinerea apei în organism, contribuind la reducerea edemelor. Se vor evita alimentele care conţin natriu : salicilat de sodiu; cantitatea de lichide zilnică nu va depăşi 1-2 l /24h . Raţia zilnică de alimente va fi împărţită în 4 -5 mese, iar ultima masă se va lua cu 3 ore înainte de culcare.  cântăreşte pacientul zilnic, la aceeaşi oră şi notează greutatea în F.O. 9. Satisfacerea nevoii de a se odihni Este o nevoie a fiecărei fiinţe de a dormi şi a se odihni în bune condiţii timp suficient încât să-i permită organismului să obţină randament maxim. Odihna este perioada în care se refac structurile alterate ale organismului, se completează resursele energetice folosite, se transportă produşii formaţi în timpul efortului, fie ficat (acid lactic), fie rinichi (produşi de excreţie). Somnul este forma articulară de odihnă prin absenţa stării de veghe; somnul eliberează individul de tensiuni psihologice şi fizice şi permite să regăsească energia necesară activităţii cotidiene.

39

Dacă există perturbări ale somnului apar următoarele probleme: insomnia, hipersomnia, oboseala. Asistenta se va îngriji ca bolnavii să aibă maxim de confort, să evite efortul fizic; să ferească bolnavul de tot ceea ce ar putea tulbura somnul. 10.Educaţia sanitară Asistenta medicală contribuie la educarea bolnavului asupra noului regim de viaţă Ea va realiza:  informarea pacientului privind modul de producere a bolii, factorii favorizanţi si agravanţi  instruirea pacientului referitor la tratament: o medicamente prescrise (denumirea) o doze, orar, cale de administrare o efectul therapeutic si reactiile adverse o cand se intrerupe tratamentul, cand se schimba doza o ce face cand nu poate lua medicamente  instruirea referitor la modificarea regimului alimentar: o scopul dietei o tipul şi cantitatea alimentelor care trebuie evitate o substanţele folosite pentru corectarea gustului înlocuind pe cele

interzise (ex: zaharina, oţet, lamâie, plante aromatizante)  instruirea pacientului privid evitarea riscului de rănire. b. Intervenţii delegate: Administrarea medicamentelor: Administrarea medicamentelor reprezintă o sarcină importantă a asistentei medicale. Prin respectarea unor reguli, se evită greşelile care pot avea efecte nedorite asupra pacientului uneori efecte mortale:  Respectă medicamentul prescris de medic;  Identifică medicamentul prescris după etichetă, forma de prezentare, culoare, miros, consistenţă; 40

 Verifică calitatea medicamentelor, observand integritatea, culoarea medicamentelor solide; sedimentarea , tulburarea, opalescenţa medicamentelor sub formă de soluţie:  Respectă căile de administrare prescrise de medic;  Respectă orarul şi ritmul de administrare pentru a se menţine concentraţia constantă în sânge, având în vedere timpul şi căile de eliminare a medicamentelor;  Respectă doza de medicament: doza unică şi doza /24h;  Respectă somnul fiziologic al pacientului: organizează administrarea în afara orelor de somn;  Evită compatibilităţile medicamentoase datorate asocierilor unor soluţii medicamentoase în aceeaşi seringă. Medicamentele sunt substanţe de origine minerală, animală, vegetală şi chimică de sinteză, transformate prin operaţii farmaceutice într-o formă de administrare (comprimate, fiole) folosite pentru prevenirea tratarea sau ameliorarea bolilor. Căile de administrare a medicamentelor sunt: 1) căi directe (calea bucală sau mucoasă) 2) căi indirecte (parentale) ce interesează ţesutul celular, intravenos, intradermic, muscular. Deoarece medicamentul poate deveni toxic, asistenta trebuie să cunoască doza de administrare: a) doza terapeutică – cantitatea utilizată pentru obţinerea efectului terapeutic dorit; b) doza maximă – cantitatea cea mai mare suportată de organism fără apariţia unor fenomene toxice; c) doza toxică – cantitatea care provoacă o reacţie periculoasă pentru organism; d) doza letală – cantitatea care provoacă moartea. Asistenta medicală are obligaţia să cunoască şi să respecte următoarele reguli de administrare a medicamentelor: 41

o respectarea medicamentului prescris; o identificarea medicamentului de administrat prin verificarea etichetei înainte de administrare sau a medicamentului însuşi; o verificarea calităţii medicamentului; o respectarea căii de administraţie; o respectarea orarului de administraţie; o respectarea dozei prescrise; o respectarea somnului fiziologic al bolnavului; o evitarea incompatibilităţii între medicamente; o servirea bolnavului cu doza unică de medicament prescris; o respectarea succesiunii în administrarea medicamentelor; o lămurirea bolnavului asupra medicamentului prescris; o anunţarea imediată a greşelilor de administraţie a medicamentelor; o administrarea imediată a medicamentelor deschise; o prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti. Asistenta medicală pregăteşte medicamentele pe care, la indicaţia medicului, le administrează. Pentru tratamentul simptomatic, acestea pot fi:  Antalgice Piafen,Algocalmin,Algifen,Mabron .  Hormoni tiroidieni Tiroton,Tiroxină  Oxigenoterapia  Laxative Supozitoare cu glicerină,Dulcolax,Duphalac,Ulei de ricin  Anxiolitice Alprazolam,Extraveral,Diazepam

42

OBIECTIVUL V Elaborarea planului de îngrijire Prezentarea cazului a. Culegerea datelor: Numele şi prenumele: A. S. \ Vârsta: 62 ani \ Sex: feminin \ casătoritǎ Domiciliu : Iaşi \ Ocupaţie: pensionarǎ \ Religie: creştin-ortodoxǎ Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soțul într-o casǎ cu 3 camere; în condiţii salubre. Are 3 copii. Elemente fizice : RH – pozitiv / Grupa sanguinǎ – A II Examenul clinic general Starea generală : influenţată Greutate : 61 kg \ Talie : 158 cm Tegumente si mucoase : palide, umede şi reci \ fanere normal implantate 43

Ţesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat Motivele internǎrii : cefalee,menoragie,dureri musculare constipaţie,bradicardie, lentoarea psihică, manifestată prin somnolenţă torpoare, încetinire a proceselor mintale şi greutate în vorbire Anamneza : A.H.C : - fără semnificație A.P.F : - menarha 15 ani \ trei naşteri la termen A.P.P : - apendicectomie la 31 ani \ litiazǎ biliarǎ de la 39 de ani ,fibrom uterin Diagnostic medical la internare: 

Boala Basedow;



Viroză respiratorie



Cardiopatie ischemică dureroasă;

b. Analiza şi sinteza datelor: Nr

Nevoi fundamentale

Crt 1.

Nevoia de a respira şi a avea o dispnee cu ortopnee

Lichidul pericardic

2.

bună circulație Nevoia de a bea şi a mânca

regim hidric impus de

inapetența

Nevoia de a elimina

patologia cardiacă edeme gambiere

retenție de lichide în

3.

Manifestări de dependență

Surse de dificultate

4.

Nevoia de a se mișca şi a avea o

imobilizare la pat

organism dureri retrosternale

5.

bună postură Nevoia de a dormi şi a se odihni

somn agitat

durerea retrosternală cu

pacienta

dispnee accentuată poate Necesitatea adoptării

6.

Nevoia de a se îmbrăca şi

7.

dezbrăca Nevoia de

a-şi

nu

se

îmbrăca/dezbrăca singur menține Febră,frison

temperatura corpului în limite

poziției antalgice Proces inflamator,risc septicemic

normale

44

8.

Nevoia de a fi curat şi de a-şi pacienta nu-şi poate acorda Poziție

9.

proteja tegumentele Nevoia de a evita pericolele

singur îngrijiri igienice zilnice boală Pacienta prezintă anxietate lipsa

impusă de

de

cunoștințe

moderată, dar acceptă rolul de despre evoluția bolii 10.

Nevoia de a comunica

bolnav anxietate moderată

anxietate

izolare 11.

Nevoia de a acționa conform

12.

propriilor convingeri şi valori ritualului religios Nevoia de a fi ocupat şi a se ...................................................

13.

realiza Nevoia de a se recrea

14.

Nevoia de a învăța

imposibilitatea

realizării imobilitate ..............................

pacientul nu poate participa la Durerea retrosternala activități recreative lipsa de cunoştinte

gradul educație

45

scăzut

de

Plan de îngrijire Problema de dependenţă Anxietate determinată de boală

Obiective

Intervențiile

asistentei

medicale

Evaluare

autonome și delegate Pacienta să accepte investigațiile și - am purtat discuţii cu pacienta şi Pacienta ascultă cu interes ceea tratamentul.

familia acesteia;

ce se discută.

Pacienta să fie echilibrată din - am purtat discuţii cu pacienta despre Pacienta poartă discuții punct de vedere psihic

necesitatea respectării tratamentului cu celelalte paciente din salon. igieno-dietetic pe perioada spitalizării

Manifestă interes pentru ceea ce se

Dispnee

Combaterea asigurarea respiraţiei

dispneei oxigenului

discută

tratament. prin - am transportat pacienta la salon, Am Reducerea necesar poziţionat

bolnavul

în

poziţie dispneei

semişezândă - înainte salonul a fost bine aerisit - am explicat pacientei ca trebuie să stea relaxată atât fizic cât şi psihic şi să stea la pat - am supravegheat pacienta, am măsurat şi notat în F.O. funcțiile vitale şi vegetative - la recomandarea medicului am administrat: 1. Algocalmin 1 f la 12 h, i.m. 2. Diazepam 1 f/zi, i.m. seara

46

despre în

boală

şi

intensitate

a

3. Nitropector 2tb (2/zi) 4. Tiroton 3 tb /zi

Dificultate de a se mobiliza

Pacienta să se mobilizeze

- pacienta trebuie să adopte o poziţie Pacienta

Pacienta să fie supravegheată

de repaus absolut la pat pentru marginea patului. prevenirea complicaţiilor

se

mobilizează

la

Funcţii vitale:

Patul este bine făcut, lenjeria bine TA = 130/65 mmHg întinsă

pentru

a

evita

apariţia P = 53 b/min,

escarelor de decubit

R = 17 r/min,

Am ajutat pacienta să execute mișcări T = 37,70C, Inapetenţă

Educaţie

sanitară

în

active ale membrelor D= 1600 ml privinţa I-am explicat bolnavului că trebuie să Bolnavul înţelegând necesitatea

regimului alimentar ce trebuie respecte un regim alimentar strict respectării regimului, nu ridică respectat

desodat

monocaloric,

proteine.

Alimentele

bogat vor

în nici o problemă cu privire la

trebui dietă.

împărţite în 4-5 mese mici, ultima masă trebuie luată cu câteva ore Deficit de cunoştinţe

înainte de culcare. Pacienta să prezinte cunostinte Am explicat pacientei necesitatea Pacienta despre boală

respectării

prezintă

cunoştinţe

tratamentului despre boală şi tratament.

medicamentos şi igienic pe perioada Funcţii vitale: spitalizarii şi în ambulatoriu:

TA = 135/60 mmHg

-educ pacienta să se prezinte după P = 56 b/min, T = 36,50C

47

externare la controale periodice Insomnie

Combaterea insomniei

Am

indicat

bolnavului

să

R = 18 r/min, D= 1400 ml facă Bolnavul a depăşit starea de

plimbări seara înainte de culcare prin insomnie. curtea spitalului. Am administrat la indicaţia medicului Diazepam 2 tb (1/zi) seara înainte de culcare. Astenie fizică

Combaterea asteniei

Din cauza asteniei bolnavul este Se constată o uşoară ameliorare menţinut în repaus absolut la pat,iar a stării de astenie. pentru nevoi fiziologice este ajutat sau servit la pat.

Constipaţie

Combaterea constipaţiei

Bolnava

mi-a

relatat

că

este

Starea de constipaţie s-a

constipată. I-am indicat să consume diminuat

după

multe lichide (ceaiuri, sucuri), iar mai clismei evacuatoare. târziu i-am făcut o clismă cu apă călduţă şi săpun.

48

efectuarea

OBIECTIVUL VI Educaţia sanitară a pacientului cu Boala Basedow Educaţia sanitară a bolnavilor spitalizaţi presupune o muncă continuă serioasă şi uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu în scopul obţinerii colaborării bolnavilor pentru vindecarea lor cât mai rapidă. Succesul educaţiei sanitare depinde în foarte mare măsură de educaţia anterioară a bolnavului, de gradul său de cultură precum şi de calitatea asistentei medicale, de competenţa sa profesională şi de comportamentul la locul de muncă, de interesul pe care îl arată bolnavului privind îngrijirile şi tot ceea ce întreprinde pentru vindecarea bolnavului. Educaţia sanitară în spital are particularităţile sale, vizând între altele: a) Cooperarea strânsă a bolnavului la tratamentul terapeutic Asistenta medicală explică bolnavului importanţa fiecărui medicament, orarul de administrare şi efectele lui, instruieşte bolnavul despre doza ce i se administrează, explicând riscul nerespectării acestuia. Explică pericolul transmiterii medicamentelor de la unul la altul sau a altora introduse în mod fraudulos de aparţinători; va colabora cu bolnavul pentru a cunoaşte efectul medicaţiei prescrise. Asistenta medicală va informa bolnavul despre regimul alimentar care trebuie să-l urmeze, de ce trebuie regimul prescris, care sunt alimentele admise şi interzise, riscul consumării alimentelor interzise. Explică bolnavului importanţa informării de către acesta asupra modificărilor care apar în intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat, simptomele noi de însănătoşire. b) Asigurarea unei atmosfere morale care să evite dezorientarea afectivă şi sentimentul de însingurare a celui internat. c) Respectarea liniştii bolnavului şi cruţarea sa de stres din partea familiei şi a vizitatorilor. 49

d) Asigurarea ordinei, curăţeniei în unitatea spitalicească. e) Profitând de internare – administrarea unor lecţii de educaţie sanitară. Educaţia sanitară trebuie să includă şi noţiunea de igienă a muncii intelectuale ca şi deprinderea unei bune îmbinări a muncii cu repausul.

50

Bibliografie

1.

Bartalena L., Robbins J. -

,, Thyroid hormone transport

proteins” . Clin. Lab Med. 1993, 13:583 2.

Borundel Corneliu - Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura All, Bucureşti, 1995

3.

Chiriac Cristina

- Compediu de Nursing, Editura PIM,

Iași, 2012 4. Dumitrache C., Ionescu B., Ranetti A. –,, Endorinologie, elemente de diagnostic şi tratament ” . Editura Naţional , 1997 5.

Mozeş Carol

-Tehnica îngijirii bolnavului – Editura

Medicală’’, Bucureşti, 1997 6.

Preda

C. - "Tiroida în Elemente de

nursing în

endocrinologie” Editura "Gr. T.Popa” U.M.F. Iaşi, 2009 ; p 39-69 7.

Teodorescu V. – ,,Fiziologia şi fiziopatologia sistemului endocrin”.1989, p. 347-362

8. Zbranca E., Găluşcă B. - ,, Tiroida în Endocrinologie – Ghid de diagnostic şi tratament în bolile endocrine”, sub redacţia Eusebie Zbranca, Editura Polirom, Iaşi 2008, p.68-106

51

Anexe

Figura 1. Glanda tiroidă

52

Figura 2. Inervaţia şi vascularizaţia tiroidei

Figura 3. Ecografia tiroidiană

53

Figura 4 Pacientă cu Boala Basedow

54