Het urologie formularium: Een praktische leidraad [2 ed.] 978-90-368-0627-5, 978-90-368-0628-2 [PDF]

Zitiervorschau

Het urologie formularium Een praktische leidraad

2e editie onder redactie van: Dr. A.S. Glas Dr. J.P.M. Sedelaar P. van de Woestijne

Mw. Dr. A.S. Glas Dr. J.P.M. Sedelaar P. van de Woestijne Het urologie formularium

Onder redactie van: Mw. Dr. A.S. Glas Dr. J.P.M. Sedelaar P. van de Woestijne

Het urologie formularium tweede, herziene druk

Houten 

ISBN 978-90-368-0627-5 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord In uw handen ligt de eerste editie van Het Urologie Formularium, een praktische leidraad. In dit formularium komen de meest relevante aspecten van de urologie aan de orde. Het doel van Het Urologie Formularium is de ruimte te dichten tussen de richtlijnen van het NHG en de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) en het Compendium Urologie, dat in  is uitgegeven door de NVU en aan alle huisartsen is verstrekt. Behalve een praktisch handvat geven we u ook informatie ter verdieping van relevante urologische problematiek. Zo heeft de PSA-bepaling zijn eigen hoofdstuk. Een ander doel is u inzicht te geven in het traject bij de uroloog, om zo de patiënt beter voor te kunnen bereiden op een bezoek aan de uroloog of een urologische behandeling. Het formularium is in tweeën verdeeld. Het eerste deel bevat hoofdstukken geschreven vanuit de symptomatologie, bijvoorbeeld het hoofdstuk over hematurie. Het tweede deel omvat hoofdstukken geschreven vanuit het vastgestelde ziektebeeld, bijvoorbeeld blaaskanker. We hebben als redactie vooral jonge urologen, die vanwege hun onderzoek een goed overzicht hebben van het betreffende onderwerp, de kans gegeven zich op deze manier te profileren. We willen alle auteurs bedanken voor hun geweldige inzet; het is een mooi overzicht geworden! Dit is de eerste editie, we gaan ervan uit dat er nog vele zullen volgen. Daarom vernemen we graag uw opmerkingen of andere suggesties ter verbetering.

VI

Voorwoord

Voor nu hopen we dat u dit formularium goed kunt gebruiken voor uw patiënt.

Bij de tweede editie Met de tweede editie heeft Het Urologie Formularium een aantal wijzigingen ondergaan. Zo is bijvoorbeeld hoofdstuk , Prostaatcarcinoom, aangepast aan de nieuwe ontwikkelingen in het gebruik van MRI bij prostaatkankerdiagnostiek. Deze editie geeft u ook een up-to-date overzicht van de huidige medicijnen die op de markt zijn ter behandeling van urologische problemen. We hopen wederom dat u dit formularium goed kunt gebruiken in uw praktijk.

VII

Redactie en auteurs Redacteuren Mw. dr. A.S. Glas Uroloog, Zaans Medisch Centrum, Zaandam

Dr. J.P.M. Sedelaar Uroloog, Radboudumc, Nijmegen

P. van de Woestijne Huisarts, Deil

Medewerkers Dr. F.C.H. d’Ancona Uroloog, Radboudumc, Nijmegen

Mw. drs. C.P.E. Asselbergs Uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. M.M. Barendrecht Uroloog, UMC Utrecht en Centraal Militair Hospitaal, Utrecht

Dr. J.J.H. Beck Uroloog - medisch seksuoloog, FEBU-FECSM, Zuwe Hofpoort, Woerden en St. Antonius, Utrecht-Nieuwegein

Mw. dr. A.M.J. Bootsma Uroloog, Scheper Ziekenhuis, Emmen

Mw. dr. M. Dinkelman-Smit Uroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Mw. drs. L.C. Gerbrandy-Schreuders Uroloog, AMC & Bergman Vrouwenzorg

Mw. dr. A.S. Glas Uroloog, Zaans Medisch Centrum, Zaandam

Mw. dr. K. D’Hauwers Uroloog, Radboudumc, Nijmegen

VIII

Redactie en auteurs

Dr. P.J.M. Kil Uroloog, Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

Dr. T.A.T. Marcelissen Uroloog i.o., Atrium MC, Heerlen

Dr. R.P. Meijer Uroloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Mw. M.L. Mensink Uroloog, Haga Ziekenhuis, Den Haag

Mw. dr. I.M. van Oort Uroloog, Radboudumc, Nijmegen

Prof. dr. Th.M. de Reijke Uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. drs F. van Rey Uroloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

Dr. B.W.G. van Rhijn Uroloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam

Mw. M.G. Rombouts Bekkenfysiotherapeut, Nijmegen

Dr. P.F.W.M. Rosier Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Prof. dr. J.J.M.C.H. de la Rosette Uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.P.M. Sedelaar Uroloog, Radboudumc, Nijmegen

Prof. dr. S. de Wachter Uroloog, Universitair Ziekenhuis, Antwerpen

Mw. drs. W.C.G. Zonneveld Uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

IX

Inhoud I

Diagnostiek en beleid bij klachten en testuitslagen

1

Lower urinary tract symptoms (LUTS) ten gevolge van benigne prostaathyperplasie (BPH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1 1.2 1.3 1.4

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

P.J.M. Kil Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwijzen van de patiënt met LUTS voor specialistisch onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P.E. Asselbergs, J.J.M.C.H. de la Rosette en Th.M. de Reijke Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostiek door de huisarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvullende diagnostiek door de uroloog . . . . . . . . . . . . . . . Follow-up bij asymptomatische microscopische hematurie, na negatieve analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Follow-up bij asymptomatische macroscopische hematurie, na negatieve analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Overwegingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zwelling van het scrotum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M.L. Mensink Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Torsio testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fourniergangreen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ontsteking van het scrotum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varicokèle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 3 4 8 14 17 21 21 24 26 26 29 30 30 31 35 37 37 37 39 39 39 42

X

3.7

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 6

Inhoud

Spermatokèle/epididymiscyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

Afwijkingen van de penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

M.L. Mensink Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benigne afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Premaligne afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maligniteiten van de penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virusgerelateerde afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatische afwijkingen van de penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Priapisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Peyronie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flankpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. van Rey en F.C.H. d’Ancona Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niersteenkoliek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urineweginfectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ureterstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niercyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niertumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierinfarct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De PSA-bepaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

45 45 49 51 52 54 55 55 56 59 59 59 60 61 63 63 63 65

J.P.M. Sedelaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Achtergrond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wanneer PSA bepalen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Screenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samenvatting en aanbeveling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

7

Subfertiliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

7.1

M. Dinkelman-Smit Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afwijkend semenonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

7.2

65 66 70 72 72

75

XI

Inhoud

7.3 7.4 7.5 7.6

8 8.1 8.2 8.3 8.4

II 9 9.1 9.2 9.3 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvullende diagnostiek bij afwijkend semenonderzoek . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

Infecties en andere problemen met verblijfskatheters

89

78 80 85 87

P.F.W.M. Rosier Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Relevante fysiologie: de normale verdediging . . . . . . . . . . . 91 Optimale zorg rondom verblijfskatheters . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Vermijdbare problemen met verblijfskatheters . . . . . . . . . . 94 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Ziektebeelden Prostaatcarcinoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 J.P.M. Sedelaar en I.M. van Oort Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Urotheelcelcarcinoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 R.P. Meijer en B.W.G. van Rhijn Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indeling urotheelcelcarcinoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Initiële evaluatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115 116 119 119 122 126

Urineweginfecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 A.M.J. Bootsma Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwijzing naar de tweede lijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127 128 128 132 136

XII

11.6

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6

15

Inhoud

Recidiverende urineweginfecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Overactieve blaas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 S. de Wachter en T. Marcelissen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanpassing van leefgewoonten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bekkenbodemtraining en blaastraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling in de eerste lijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gespecialiseerde behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 143 144 145 147 148 149

Stressincontinentie bij de vrouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 L.C. Gerbrandy-Schreuders Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevalentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fysiologie van het continentiemechanisme . . . . . . . . . . . . . . Risicofactoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese bekkenbodemklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvullend onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 151 152 152 153 154 156 159 162 163

Urogenitale pijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 A.S. Glas Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wat is chronische pijn? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urogenitale pijnsyndromen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostiek door de huisarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling die de huisarts kan instellen . . . . . . . . . . . . . . . . Wanneer verwijzen naar de uroloog? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165 166 166 171 172 172 173

Bekkenbodemdisfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 A.S. Glas en M.G. Rombouts

Inhoud

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6

17 17.1 17.2 17.3 17.4

18 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6

XIII

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

175 175 178 178 179 181

Urolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 W.C.G. Zonneveld Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oorzaken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metafylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183 183 184 186 187 191 193

Seksuele disfuncties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 J.J.H. Beck en K. d’Hauwers Vroegtijdige zaadlozing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vroegtijdige zaadlozing en comorbide erectiele disfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erectiele disfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabool syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

195 201 202 219 223

Medicijnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 M.M. Barendrecht Alfablokkers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticholinergica en bèta-3-agonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-alfareductaseremmers (5AR-remmers) en gecombineerde alfablokker/5AR-remmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LHRH-agonisten en -antagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fosfodi-esterase-5-remmers (PDE-5-remmers) . . . . . . . . . . . Testosteron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

225 228 230 233 235 238

XIV

Inhoud

Bijlagen Geneesmiddelenoverzicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

1

I

Diagnostiek en beleid bij klachten en testuitslagen Hoofdstuk 1 Lower urinary tract symptoms (LUTS) ten gevolge van benigne prostaathyperplasie (BPH) – 3 P.J.M. Kil Hoofdstuk 2 Hematurie – 21 C.P.E. Asselbergs, J.J.M.C.H. de la Rosette en Th.M. de Reijke Hoofdstuk 3 Zwelling van het scrotum – 37 M.L. Mensink Hoofdstuk 4 Afwijkingen van de penis – 45 M.L. Mensink Hoofdstuk 5 Flankpijn – 59 F. van Rey en F.C.H. d’Ancona Hoofdstuk 6 De PSA-bepaling – 65 J.P.M. Sedelaar Hoofdstuk 7 Subfertiliteit – 75 M. Dinkelman-Smit Hoofdstuk 8 Infecties en andere problemen met verblijfskatheters – 89 P.F.W.M. Rosier

3

1

Lower urinary tract symptoms (LUTS) ten gevolge van benigne prostaathyperplasie (BPH) P.J.M. Kil

1.1

Inleiding

Mictieklachten bij oudere mannen komen frequent voor en kunnen tot aanzienlijke hinder leiden. Om de mictieklachten te benoemen, wordt gebruikgemaakt van verschillende terminologieën. De klachten zijn vaak het gevolg van benigne prostaathyperplasie (BPH), in feite verwijzend naar de histologische verandering van de prostaat. Als gevolg hiervan kan blaasuitgangobstructie ontstaan, aangeduid met de term bladder outlet obstruction (BOO). Wij zullen hier spreken van LUTS (lower urinary tract symptoms) ten gevolge van BPH. Het klachtenpatroon van mannen die zich presenteren met LUTS is te onderscheiden in twee belangrijke symptoomcomplexen (. tabel 1.1). Enerzijds zijn de klachten gerelateerd aan de mictiefase (bemoeilijkte mictie ten gevolge van obstructie), anderzijds aan de opslagfase (overactieveblaasklachten). Dit onderscheid is van belang omdat dit therapeutische consequenties heeft. Het zijn vooral de klachten samenhangend met een overactieve blaas, die de meeste subjectieve hinder geven en leiden tot consultatie. Overactieveblaasklachten (opslag-LUTS) worden tweemaal zo vaak (%) gerapporteerd als obstructieklachten (mictie-LUTS). Meer dan de helft van alle mannen ouder dan  jaar rapporteert LUTS; -% van de mannen ouder dan  jaar heeft matige tot ernstige klachten. Uit onderzoek blijkt dat de aard en ernst van de A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

Hoofdstuk 1 • LUTS ten gevolge van BPH

4

1

. Tabel 1.1 Symptomen van LUTS/BPH. mictiesymptomen samenhangend met obstructie (mictieLUTS)

mictiesymptomen samenhangend met overactieveblaasklachten (opslag-LUTS)

slappe mictiestraal

frequentie mictie

onderbroken mictie

urgentie (aandrang tot mictie)

hesitatie en nadruppelen

aandrangincontinentie

persen tijdens mictie

nycturie

klachten kunnen variëren.,  Het is van belang hiermee rekening te houden bij het instellen en aanpassen van de behandeling. De afgelopen jaren is gebleken dat BPH een progressieve aandoening is. Onbehandeld neemt zowel de ernst van de LUTS als het prostaatvolume toe. Dit resulteert in een verminderde kwaliteit van leven (progressieve hinder), toegenomen risico op complicaties (infecties, urineretentie) en uiteindelijk een noodzaak tot operatief ingrijpen. Recent onderzoek laat zien dat de progressie van de klachten verminderd kan worden door een actieve levensstijl (lichamelijke inspanning) en stoppen met roken. 1.2

Diagnostiek

De anamnese dient erop gericht te zijn om de aard en ernst van de klachten nauwkeurig in kaart te brengen en een indruk te verkrijgen welk symptomencomplex op de voorgrond staat. Hiernaast dienen risicofactoren op progressie bepaald te worden. Om tot een goede werkhypothese te komen is de International Prostate Symptom Score (IPSS) behulpzaam. In de urologische praktijk wordt deze score standaard bepaald. In de NHG-standaard wordt de IPSS-scorelijst vooral als instrument voor monitoring ge-

1.2 • Diagnostiek

5

1

schikt geacht. Daarnaast kan deze scorelijst de huisarts behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose en het bepalen van de noodzaak tot behandeling. Zeker daar waar de initiële behandeling steeds vaker gestart wordt door de huisarts, lijkt een objectieve kwantificering van de klachten zinvol. Door vervolgens gericht uitvragen kan dan hierna bepaald worden of mictie-LUTS dan wel opslag-LUTS op de voorgrond staat. Veel huisartsen geven aan vooral een specifiek op het symptomencomplex gerichte anamnese af te nemen om zich een beeld te vormen van de ernst en aard van de klachten. Objectivering op basis van de IPSS-vragenlijst leidt tot indeling in drie klassen: een score van - duidt op geen of geringe klachten, - punten duidt op matige klachten en - punten duidt op ernstige klachten. De separate vraag naar kwaliteit van leven is essentieel om de hinder die de patiënt van zijn klachten ondervindt te objectiveren. Gevraagd wordt hoe de patiënt zich zou voelen als het plassen de rest van zijn leven zou blijven zoals nu. De score varieert van  (zeer tevreden) tot  (zeer ontevreden). De specifieke anamnese dient verder aandacht te schenken aan de duur van de klachten, verandering en verergering van de klachten in de tijd, seksuele klachten, de (urologische) voorgeschiedenis en medicijngebruik van invloed op de mictie. De mictielijst gemeten over  uur is onontbeerlijk om een indruk te krijgen van mictiefrequentie, aandrangepisoden, urineverlies en blaascapaciteit. Deze lijst vormt de basis om inzicht te krijgen in het plaspatroon. Hiertoe dienen in ieder geval tijdstip van mictie en mictievolume geregistreerd te worden. Ook kan een nachtelijke polyurie als oorzaak van nycturie gedetecteerd worden. Gebruik van de mictielijst in de huisartspraktijk zal ook tot beter inzicht leiden in de genese en resulteren in gerichte behandeladviezen, omdat zij vooral inzicht geven in opslag-LUTS zoals frequency en nycturie. Van frequency wordt gesproken bij een -uurs mictiefrequentie van meer dan acht keer overdag en meer dan één keer ’s nachts.

6

1

Hoofdstuk 1 • LUTS ten gevolge van BPH

. Tabel 1.2 Frequentie van prostaatvolumes (PV > 30, > 40, > 50 ml) per leeftijdsgroep in een community based groep mannen zonder prostaatkanker.4 leeftijd

PV > 30 ml N = 751 (49,3%)

PV > 40 ml N= 300 (19,7%)

PV > 50 ml N = 136 (8,9%)

50-59

39,2%

10,7%

3,0%

60-69

55,2%

24,2%

11,0%

70-80

68,5%

40,6%

26,7%

Bij het lichamelijk onderzoek blijft een rectaal toucher obligaat om de grootte van de prostaat in te schatten. Ofschoon er geen correlatie is tussen de klachten van de patiënt en de prostaatgrootte, hebben patiënten met een grote prostaat een hoger risico op het hebben of ontwikkelen van matige tot ernstige klachten. Hiernaast dient bepaling van het prostaatvolume plaats te vinden om de kans op progressie in te schatten. Een initieel groot prostaatvolume (>  gram) geeft een grotere kans op toename van de klachten en het optreden van complicaties. In de keuze van medicamenteuze behandeling kan hiermee rekening worden gehouden. Vaststellen van het prostaatvolume is niet eenvoudig. Het rectaal toucher dient geoefend te worden en dan nog leidt inschatting van het volume vaak tot onderschatting. Na oefening is meestal wel een onderscheid te maken tussen evident vergrote prostaten (volume meer dan - ml) en kleinere. In . tabel 1.2 staat een overzicht van de relatie tussen leeftijd en prostaatvolume in een Nederlandse onderzoekspopulatie. Ofschoon er geen significante correlatie is tussen IPSS-score en prostaatvolume, is bij mannen met LUTS de prostaat gemiddeld wel aanzienlijk groter. Het percentage mannen met een geschatte prostaatgrootte >  cc wordt geschat op .

1.2 • Diagnostiek

7

1

. Tabel 1.3 LUTS/BPH differentiaaldiagnostiek

bijpassend (specialistisch) onderzoek

vernauwing van de urethra: meatusstenose of urethrastrictuur

cystoscopie, retrograad urethrogram

fimose

lichamelijk onderzoek

blaassteen

X-BOZ, echo, cystoscopie

blaastumor

cystoscopie, cytologie

infectieuze oorzaak: urethritis, prostatitis, cystitis

sediment, urinekweek, semenkweek

blaasfunctiestoornis, neurogeen (CVA, DM, MS, M. Parkinson) of niet-neurogeen (dysfunctional voiding)

urodynamisch onderzoek

prostaatkanker

rectaal toucher, PSA, echogeleide prostaatbiopten

Als surrogaatvolumebepaling kan de PSA-waarde gebruikt worden, omdat de PSA-waarde hiermee correleert. Een PSA-waarde boven de , ng/ml correleert met een volume >  ml en hiermee kunnen de bevindingen van het rectaal toucher ondersteund worden.,  De hoogte van het serum-PSA is verder van belang bij het voorspellen van de mate van groei van de prostaat in de toekomst. Ten slotte zal steeds urineonderzoek verricht worden om hematurie of infectie op te sporen. . Tabel 1.3 geeft een overzicht van de differentiaaldiagnostiek bij LUTS/BPH en bijpassend (specialistisch) onderzoek.

8

1

1.3

Hoofdstuk 1 • LUTS ten gevolge van BPH

Behandeling

Na het stellen van de diagnose LUTS/BPH wordt een therapievoorstel geformuleerd aan de hand van de volgende werkhypothese: ‘LUTS op basis van BPH met voornamelijk opslagklachten of LUTS op basis van BPH met voornamelijk obstructieklachten.’ De mate van ernst en hinder wordt beschreven. Ook wordt beschreven of de LUTS gepaard gaat met een vergroting van de prostaat, als zijnde de belangrijkste factor die klinische progressie aanduidt. De volgende therapeutische mogelijkheden worden dan met de patiënt besproken. 1.3.1

Leefstijladviezen

Het geven van leefstijladviezen is aangewezen bij patiënten met weinig klachten en/of hinder. Dit kunnen zijn: 4 regelmatige blaasontlediging nastreven (mictieregime); 4 prikkelende dranken vermijden (koffie, alcohol); 4 vochtinname plannen (niet te veel drinken vlak voor het slapen gaan); 4 obstipatie vermijden; 4 lichaamsbeweging intensiveren; 4 de tijd nemen om uit te plassen, eventueel zittend. 1.3.2

Medicamenteuze behandeling

Alfablokkers Als initiële behandeling zijn alfablokkers aangewezen bij patiënten met matige tot ernstige LUTS. Zij resulteren in afname van spiertonus van glad spierweefsel in de prostaat en geven daardoor meer ruimte om te plassen. Zij leiden tot snelle symptoomverlichting binnen enkele weken. Er is geen effect op het prostaatvolume en het progressieve beloop van de aandoening wordt niet beïnvloed.

1.3 • Behandeling

1

9

. Tabel 1.4 Effectiviteit van alfablokkers; verandering na 3-9 maanden. symptomen (verandering in IPSS)

hinder (verandering in hinderscore 1-6)

piekstroom (verandering in ml/sec)

alfuzosine

-4,4

-1,1

2,05

doxazosine

-5,1

-1,25

3,11

silodosine

-6,4

-1,8

2,6

tamsulosine

-4,63

-1,43

1,85

terazosine

-6,22

-1,7

2,51

Ook wordt het risico op urineretentie niet verminderd. Behandeling met alfablokkers is dan ook alleen aangewezen bij patiënten bij wie de kans op progressie laag wordt ingeschat. De verschillende alfablokkers hebben een vergelijkbare klinische effectiviteit en resulteren in een gemiddelde IPSS-scorereductie van -% en een flowverbetering van -%. Na drie tot zes maanden is het mogelijk de behandeling te onderbreken en de klachten te herevalueren. . Tabel 1.4 laat de meest gebruikte preparaten zien met hun klinische effectiviteit.

Anticholinergica (muscarinereceptorantagonisten) Als monotherapie of in combinatie met alfablokkers zijn muscarinereceptorantagonisten aangewezen bij matige tot ernstige LUTS en op de voorgrond staande opslag-LUTS, zich uitend in OABsymptomen (overactieve blaas; aandrang, frequency en nycturie). Een vermindering van de detrusorcontractiekracht tijdens mictie, zich mogelijk uitend in een verhoogde kans op toegenomen residu na mictie dan wel acute retentie, is wetenschappelijk niet aangetoond., 

10

1

Hoofdstuk 1 • LUTS ten gevolge van BPH

. Tabel 1.5 Muscarinereceptorantagonisten en hun dosering. middel

dosering

oxybutynine

3 × 2,5-5 mg

tolterodine

1 × 4 mg

solifenacine

1 × 5-10 mg

darifenacine

1 × 7,5-15 mg

fesoterodine

1 × 4-8 mg

. Tabel 1.5 laat de meest gebruikte preparaten zien en de bijbehorende doseringen.

5-alfareductase-inhibitoren (5-ARI) Bij patiënten met matige tot ernstige LUTS en met een verhoogd risico op progressie (vooral prostaatgrootte >  ml) zijn -alfareductase-inhibitoren aangewezen. Omdat de meeste patiënten snelle klachtenreductie nastreven en het bij monotherapie met -ARI enkele maanden kan duren tot optimale klachtenvermindering bereikt wordt, is het gebruik van deze middelen als monotherapie beperkt. Gebruikt wordt finasteride  ×  mg of dutasteride  × , mg.

Combinatiepreparaten Alfablokkers in combinatie met anticholinergica Uit verschillende studies is het gunstige resultaat gebleken van combinatie van alfablokkers met anticholinergica.,  De combinatiebehandeling liet gunstige resultaten zien ten opzichte van alfablokkers alleen en placebo met betrekking tot de afname van perioden van aandrang en frequency. Vooral in de groep mannen met overwegend irritatieve symptomen (opslag-LUTS) was dit een sig-

1.3 • Behandeling

11

1

nificante verbetering. Ook de nycturie en kwaliteit van leven werden gunstig beïnvloed. Toevoegen van een anticholinergicum aan een alfablokker leidde tot significante verbetering wanneer LUTS niet verbeterden met alleen een alfablokker (gunstig effect op kwaliteit van leven en op hinder).,  De initiële combinatie alfablokkers met anticholinergica is vooral aangewezen bij patiënten met matige tot ernstige klachten, met zowel hinderlijke opslag-LUTS als mictie-LUTS, bij wie het risico op progressie klein geacht wordt. Recent onderzoek (de SATURN-studie) heeft aangetoond dat de combinatiebehandeling tamsulosine met solifenacine in vergelijking met monotherapie tot significante verbetering kan leiden, vooral bij patiënten met voornamelijk irritatieve LUTS (frequency en aandrang).

Alfablokkers in combinatie met 5-alfareductaseremmers Deze combinatie is vooral aangewezen wanneer er een verhoogd risico verwacht wordt op klinische progressie (vooral verergering LUTS) dan wel acute retentie of noodzaak tot operatief ingrijpen. Naast het prostaatvolume zijn risicofactoren: hoge leeftijd, lage maximale urineflow, groot residu na mictie, aanwezigheid van prostaatontsteking en ernstige klachten bij presentatie. Naast deze statische risicofactoren, die al bij starten van de behandeling kunnen worden bepaald, zijn er ook dynamische risicofactoren voor progressie. Deze kunnen tijdens bijvoorbeeld alfablokkermonotherapie geïdentificeerd worden, zoals een toename van LUTS onder alfablokkermedicatie of progressief residu na mictie. Ook de patiënt die beschrijft dat zijn klachten de afgelopen tijd progressief zijn geworden, behoort tot de risicogroep. In . figuur 1.1 wordt een algoritme voorgesteld om de medicamenteuze behandeling te initiëren afhankelijk van ernst van de klachten, ondervonden hinder en risico van progressie. Meest gebruikte combinatiepreparaat (uitvoerig getest in de

12

Hoofdstuk 1 • LUTS ten gevolge van BPH

1

patiënt met mictieklachten

IPSS ≥ 8 (matige/ernstige klachten)

IPSS ≤ 7 (lichte klachten)

geen subjectieve hinder

leefstijladvies afwachtend beleid

wel hinder

overwegend obstructieve klachten

overwegend irritatieve klachten

alfablokker:

anticholinergicum:

(bij geen verbetering ook aanwezige irritatieve klachten) in combinatie met anticholinergicum

(bij geen verbetering of ook aanwezige obstructieve klachten) in combinatie met alfablokker

geen prostaatvergroting (< ≈ 30 cc)*

prostaatvergroting (>≈30 cc)*

alfablokker, (eventueel) in combinatie met anticholinergicum

combinatietherapie 5ARI + alfablokker

* grootte prostaat op eigen manier te bepalen (echo, PSA, RT)

. Figuur 1.1 Algoritme voor de behandeling van LUTS/BPH in de huisartsenpraktijk.

COMBAT-studie met vier jaar follow-up) is tamsulosine , mg met dutasteride , mg. Primair uitgangspunt is de ernst van de klachten. Als deze mild zijn, is het van belang na te gaan of er hinder aanwezig is. Alleen bij hinder zal medicamenteuze behandeling overwogen worden (een alfablokker, eventueel in combinatie met een anticholinergicum). Ook de groep zonder risicofactoren maar met matige/ernstige klachten dient vooral op de klachten gerichte behandeling te krijgen (alfablokker en/of anticholinergicum). Patiënten met matige/ ernstige klachten en risicofactoren voor progressie (zie eerder) dienen vroegtijdig geïdentificeerd en direct adequaat behandeld te worden (combinatie alfablokker met -ARI). Uit . figuur 1.1 blijkt dat het merendeel van de patiënten uitstekend in de eerste lijn behandeld kan worden en dat verwijzing pas aan de orde is bij twijfel over de diagnose of falen van de behandeling (zie verder). . Tabel 1.6 laat de effecten van medicamenteuze behandeling op de progressie zien na vier jaar behandeling. Data zijn ontleend

1.3 • Behandeling

1

13

. Tabel 1.6 Effecten van medicamenteuze behandeling op de klinische progressie van LUTS/BPH na vier jaar. Resultaten van de COMBAT-studie.22 cumulatieve incidentie en number needed to treat (NNT) placebo

klinische progressie*

tamsulosine

combi tamsulosine + dutasteride

NNT combi vs tamsulosine

21,9%

12,6%

N = 11

AUR

6,7%**

6,8%

2,2%

N = 22

BPH-operatie

5,1%

7,8%

2,4%

N = 28

* Def = Samengesteld eindpunt van klachtenverergering IPSS (≥ 4 pnt op twee achtereenvolgende bezoeken) AUR, incontinentie, urineweginfectie en nierinsufficiëntie. NNT: aantal patiënten dat behandeld moet worden om 1 geval van resp. klinische progressie, AUR, BPH-operatie te voorkomen. Combinatiebehandeling wordt vergeleken met alfablokkermonotherapie. ** Op basis van placeboarm in de REDUCE-studie, t.o.v. dutasteridemonotherapie.

aan de COMBAT-studie, waarbij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van progressie (leeftijd >  jaar, initiële IPSS ≥ , prostaatvolume >  ml, PSA tussen de , en  ng/ml) behandeld zijn. Strenge inclusiecriteria zoals eerder genoemd hebben als groot voordeel dat het number needed to treat (NNT) om een geval van klinische progressie te voorkomen gunstig beïnvloed wordt. Duidelijk is nu dat door de combinatiebehandeling zowel klinische progressie, de kans op retentie, als de noodzaak tot chirurgisch ingrijpen significant verminderd wordt. Inmiddels is gebleken dat ook bij een follow-up van meer dan tien jaar de kans op progressie verminderd blijft.

14

1

Hoofdstuk 1 • LUTS ten gevolge van BPH

In het verleden werd vooral de monotherapie toegepast (meestal een alfablokker) en door add-ontherapie in tweede instantie een tweede medicament toegevoegd of het eerste vervangen. Het is van belang te onderkennen dat nu veel meer bekend is geworden over de risicofactoren. Hierdoor kan direct de juiste, op de patiënt toegespitste (combinatie)medicatie worden voorgeschreven om progressie te voorkomen. 1.4

Verwijzen van de patiënt met LUTS voor specialistisch onderzoek

1.4.1

Algemeen

De Nederlandse Vereniging voor Urologie en het Nederlands Huisartsen Genootschap hebben in het verleden al samen werkafspraken voor transmurale zorg geformuleerd. Deze legden destijds al de nadruk op ieders competentie en verantwoordelijkheid en zijn nog steeds actueel. Gezien de incidentie van LUTS/BPH en de veel betere definiëring van het risico dat patiënten lopen op complicaties en progressie, is het aandeel van de eerste lijn in de initiële behandeling sterk toegenomen. Het valt dan ook te verwachten dat de werkafspraken opnieuw geëvalueerd zullen worden en waar nodig herzien. Een verwijsindicatie van de eerste naar de tweede lijn is aanwezig wanneer er sprake is van: 4 LUTS, gecompliceerd door persisterende of recidiverende urineweginfectie; 4 onduidelijkheid diagnose; 4 persisterende of toegenomen LUTS met hinder ondanks medicatie (falen ingestelde behandeling); 4 optreden van complicaties, waaronder een verhoogd creatinine; 4 vermoeden op carcinoom (hematurie, verhoogde PSA-waarde).

1.4 • Specialistisch onderzoek

1.4.2

15

1

Onderzoeken na verwijzing

Na verwijzing zal de uroloog de volgende onderzoeken verrichten: 4 verifiëren of IPSS en mictielijst beschikbaar zijn en herhalen specifieke anamnese; 4 herhalen rectaal toucher en abdominaal onderzoek; 4 (herhalen) urineonderzoek: sedimentbeoordeling en urinekweek; 4 laboratoriumonderzoek: creatinine, PSA (na goede voorlichting aan de patiënt); 4 uroflowmetrie en bepalen residu na mictie via abdominale echo; 4 transrectale echografie ter bepaling volume en bij vermoeden op carcinoom prostaatbiopten. Eventueel op indicatie: 4 beeldvormend onderzoek van de hoge urinewegen (uitsluiten hydronefrose); 4 urodynamisch onderzoek (differentiëren tussen obstructie en primaire blaaspathologie); 4 cystoscopie (obstructie door andere oorzaken, blaaspathologie). 1.4.3

De patiënt met acute urineretentie

Een acute urineretentie (AUR) is een urologisch spoedgeval en vereist drainage via een katheter. Het is vaak het eerste symptoom waarvoor een patiënt met LUTS medische hulp zoekt. Het risico op een AUR bij een -jarige man met een levensverwachting van  jaar is hoog en wordt geschat op %. Verstandig is meteen een verblijfskatheter te plaatsen en deze afhankelijk van het geëvacueerde blaasvolume vijf tot zeven dagen in situ te laten. Als het vermoeden bestaat dat er een langdurend chronisch residu heeft bestaan en de blaas gedecompenseerd is, kan het aanmerkelijk langer duren alvorens de contractiliteit zich heeft

16

1

Hoofdstuk 1 • LUTS ten gevolge van BPH

hersteld. Bij ouderen (>  jaar) moet zelfs rekening gehouden worden met een onomkeerbare hypocontractiliteit. Bij vermoeden op het ontstaan van een polyurie na katheterisatie dient een nauwkeurige vochtbalans te worden bijgehouden en het geplaste volume adequaat geresuppleerd. In principe kan na starten van een alfablokker de katheter verwijderd worden en de mictie geobserveerd. Herhaalde (echografische) residumeting is aanbevolen. Wanneer de mictie ongestoord op gang komt en blijft, kan afgewacht worden. Bij (dreigende) herhaling dient de patiënt verwezen te worden voor specialistisch onderzoek. Soms is het beter een patiënt meteen door te verwijzen naar de specialist na een eenmalige urineretentie. Zeker wanneer de klachten al langer aanwezig zijn, is de retentie een gevolg van langdurig toenemende hypocontractiliteit van de blaas. Speciale aandacht moet dan ook besteed worden aan het postmictionele residu: de hoeveelheid urine die achterblijft na mictie. Onderscheiden worden een chronisch residu, een overloopblaas en een − al dan niet acute – retentie. Een chronisch residu wordt vaak niet herkend, maar brengt op termijn een groot risico op complicaties met zich mee: nierfunctiestoornissen, steenvorming en ontstekingen. Herkenning is dan ook van groot belang: palpatie van de onderbuik, percussie en zo mogelijk een transabdominaal echo-onderzoek. Bij patiënten bij wie een chronisch residu wordt vermoed of die voor de retentie al ernstige LUTS hadden, is rechtstreekse verwijzing altijd te overwegen. Meestal zal operatief ingrijpen onvermijdelijk zijn. Uit voorzorg wordt bijna altijd peroperatief een suprapubische katheter geplaatst: deze laat spontane mictie toe, voorkomt hernieuwde transurethrale katheterisatie bij insufficiënte mictie en kan langdurig in situ blijven in afwachting van klinische verbetering. Ook wordt de blaasconditie gunstig beïnvloed door steeds na mictie het residu af te tappen en eventueel ’s nachts een permanente drainage te bewerkstelligen.

Literatuur

1.4.4

17

1

Terugverwijzing naar de huisarts

Dit gebeurt wanneer de zorg voor de patiënt weer door de huisarts kan geschieden. Dit is meestal het geval wanneer de patiënt op ingestelde medicatie tevreden is en een eventueel risico op progressie herkend en adequaat behandeld is. Ook na succesvol operatief ingrijpen volgt snelle terugverwijzing. Is een patiënt om differentiaaldiagnostische redenen verwezen, dan volgt eerst zo nodig de specialistische behandeling, waarna de patiënt wordt terugverwezen.

Literatuur 1. 2. 3.

4.

5.

6.

7. 8.

Heesakkers JPFA. Opslag-LUTS bij mannen: focus op diagnose en behandeling. Tijdschr Urologie. 2011;2:29-33. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie; 2006. Bezooijen BPJ van, Wiersma TJ, Schlatmann TJM, Zwartendijk J (red). Compendium Urologie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie; 2008. Link CL, McKinlay JB. Progression and remission of urologic symptoms: longitudinal results from the Boston area community health (BACH) survey. AUA 2011, abstract 58. Maserejian NN, Kupelian V, Link CL, McKinlay. Modifiable lifestyle behaviors and incidence of lower urinary tract symptoms and urine leakage in a population based study of men and women. AUA 2011, abstract 43. Klomp MLF, Gercama AJ, Jonge-Wubben JGM de, Mulders AHP, Romeijnders ACM, Rosmalen CFH et al. NHG-standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. Huisarts Wet. 1997;40:114-24. Ezz el Din K. Benign prostatic hyperplasia. Clinical assessment and evaluation. Proefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1996. Bosch JL, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen R. Validity of three calliper-based transrectal ultrasound methods and digital rectal examination in the estimation of prostate volume and its changes with age. Prostate. 2005; 62:353-63.

18

1

9.

10.

11. 12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Hoofdstuk 1 • LUTS ten gevolge van BPH

Bohnen AM, Groeneveld FP, Bosch JL. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in the community: the Krimpen study. Eur Urol. 2007;51:1645-52. Hutchison A, Farmer R, Verhamme K, Berges R, Navarrete RV. The efficacy of drugs for the treatment of LUTS/BPH, a study in 6 European countries. Eur Urol. 2007;51-207-16. Gould AL, Roehrborn CG, Boyle P. Relationship between prostate volume and serum PSA in men with clinical BPH. J Urol, 1998;159:109A. Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology. 1999;53:581-9. Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J, Rosenblatt S, Hudson PB, Malek GH, et al. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. Proscar long term efficacy and safety study. J Urol. 2000;163:1320. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, et al. Guidelines on conservative treatment of non-neurogenic male LUTS. EAU 2010. Athanasopoulos A, Chapple C, Fowler C, Gratzke C, Kaplan S, Stief C, et al. The role of antimuscarinics in the management of men with symptoms of overactive bladder associated with concomitant bladder outlet obstruction: an update. Eur Urol. 2011;60:94-105. Blake-James BT, Rashidian A, Ikeda Y, Emberton M. The role of anticholinergics in men with lower urinary tract symtoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. BJU Int. 2007;99:85-96. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:2319-28. Kerrebroeck PEV van, Oelke M, Katona F, Krhut J, Liehne J, Gomberg V, et al. Effects of tamsulosin OCAS and solifenacin on efficacy and QOL parameters in men with LUTS/BPH in the SATURN Trial. Eur Urol Suppl. 2011;10:120. Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2005;169:2253-6.

Literatuur

19

1

20. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349:2387-98. 21. Speakman MJ. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: more than treating symptoms? Eur Urol Suppl. 2008;7:680-9. 22. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosine on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4 year results from the CombAT study. Eur Urol 2010; 57:123-131 23. Klomp MLF, Rosmalen CFH, Romeijnders ACM, Oosterhof GO, Schlatmann TJM. Benigne prostaathyperplasie: aanbevelingen voor transmurale zorg. Ned Tijdschrift Geneeskd. 1998;142:2563-8. 24. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol. 1997;158:481-7.

21

2

Hematurie C.P.E. Asselbergs, J.J.M.C.H. de la Rosette en Th.M. de Reijke

2.1

Inleiding

Hematurie is een belangrijke zorgvraag in de urologische praktijk. Het vinden van erytrocyten in de urine is niet altijd pathologisch van aard. In Nederland worden >  erytrocyten/gezichtsveld of >  erytrocyten/μl als afwijkend beschouwd. Echter, voor patiënten bij wie tijdens oriënterend urineonderzoek erytrocyten in de urine worden gevonden, al dan niet met symptomen, is het de vraag of een volledig onderzoek van de urinewegen wel noodzakelijk is. Hematurie kan, naast een urologische oorzaak, namelijk ook een nefrogene etiologie hebben, hoewel dit veel minder frequent voorkomt. Dit houdt dus in dat in eerste instantie een afwijking in de tractus urogenitalis uitgesloten dient te worden. Daarnaast is het belangrijk te beseffen dat de urine ook rood/bruin kan kleuren zonder dat er daadwerkelijk sprake is van hematurie (pseudohematurie). Diverse geneesmiddelen (o.a. rifampicine, doxorubicine), voedingsbestanddelen (rode bieten, bramen, rabarber), myoglobine (bij rabdomyolyse), hemoglobine (bij hemolytische aandoeningen) en metabolieten (o.a. porfyrine, melanine, galzouten) kunnen de urine rood/bruin doen verkleuren. Het percentage patiënten bij wie ook daadwerkelijk een oorzaak voor de hematurie wordt aangetoond, varieert in de literatuur van  tot %. Dit hangt nauw samen met de bestudeerde patiëntenpopulatie: in een cohort met veel jonge patiënten of veel microscopische hematurie zal het aantal patiënten met een duidelijke oorzaak van de hematurie relatief laag zijn. Datzelfde geldt uiterA.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

22

Hoofdstuk 2 • Hematurie

aard voor een populatie in de huisartspraktijk versus een populatie op de polikliniek urologie.

2 2.1.1

Microscopische hematurie

Geregeld wordt bij patiënten per toeval microscopische hematurie ontdekt, bijvoorbeeld bij keuringen. Een positieve urinescreening dient bevestigd te worden met een urinesediment. Aangezien hematurie, ook bij significante urologische ziekten, intermitterend kan optreden, kan microscopische hematurie niet worden uitgesloten door één negatief sediment na een eerder positieve dipstick. Het sediment dient dan herhaald te worden. Met name in geval van symptomatische microscopische hematurie is het hebben van een negatieve dipstick geen reden om verdere diagnostiek achterwege te laten. Helaas wordt uit de literatuur onvoldoende duidelijk hoe vaak een urinedipstick dan herhaald zou moeten worden. Er is sprake van recidiverende microscopische hematurie als in enkele weken tijd, ten minste  uit  urinemonsters positief zijn. Stenen worden gezien bij -% van de patiënten met microscopische hematurie. De afwezigheid van erytrocyten in de urine sluit het hebben van een steen overigens niet uit. In geval van microscopische hematurie wordt beduidend minder vaak een maligniteit gevonden dan bij macroscopische hematurie: in -,%, afhankelijk van de leeftijd en patiëntenpopulatie. Bij vrouwen jonger dan  jaar bedraagt deze kans -,%. Bij mannen jonger dan  jaar is dit -,%. Desalniettemin is in geval van microscopische hematurie de kans op een significante afwijking nog te aanzienlijk om in alle gevallen af te zien van verder onderzoek. Nader onderzoek is zeker geïndiceerd als er risicofactoren aanwezig zijn (7 par. 2.2 en . figuur 2.2).

2.1 • Inleiding

2.1.2

23

2

Macroscopische hematurie

Macroscopische hematurie is altijd een reden voor verwijzing naar een uroloog (. figuur 2.3). De kans op een maligniteit is per definitie groter en bedraagt, eveneens afhankelijk van leeftijd en patiëntenpopulatie, -%. Bij patiënten onder de  jaar oud is deze kans -%. Doorgaans is er sprake van een blaascarcinoom, doch ook een urotheelcarcinoom in de hoge urinewegen of een niercelcarcinoom kan worden gevonden. In geval van macroscopische hematurie bedraagt de kans op urolithiasis ,-%. 2.1.3

Nefrogene oorzaken van hematurie

Omdat de aanpak van een nefrogene oorzaak van hematurie anders is dan een urologische work-up, dient een nefrogene oorzaak voor hematurie tijdig te worden overwogen. Tevens kan hematurie een uiting zijn van een nefrogene aandoening die acuut ingrijpen vergt. Waar microscopische en macroscopische hematurie beide een nefrogene oorzaak kunnen hebben, is macroscopische hematurie met stolsels vrijwel altijd van urologische origine. De belangrijkste aanwijzingen voor een nefrogene oorzaak zijn hypertensie, proteïnurie, gestoorde nierfunctie en de aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten in het urinesediment. Anamnestisch moet aandacht worden besteed aan een voorgeschiedenis met nier- en/of systeemziekten, de familieanamnese (bijv. cystenieren, sikkelcelziekte, ziekte van Alport), recente luchtweginfectie, vochtretentie, oligurie, hypertensie, huidafwijkingen, gewrichtsklachten, doofheid, oogafwijkingen en medicatiegebruik (o.a. NSAID’s). Van de nefrogene oorzaken van hematurie komen IgA-nefropathie en dunnebasaalmembraannefropathie het meest voor. Bij alle gevallen van macroscopische hematurie en wanneer er persisterende microscopische hematurie is welke niet verklaard kan worden, is nader onderzoek aangewezen, in eerste instantie door de uroloog. Bij microscopische hematurie in combinatie met

24

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

proteïnurie, dysmorfe erytrocyten en/of nierfunctiestoornissen dient er verwezen te worden naar de nefroloog (eventueel naast urologische analyse, . figuur 2.2 en . figuur 2.3). 2.2

Anamnese

Het besluit om een patiënt door te verwijzen naar een uroloog is gebaseerd op het willen aantonen dan wel uitsluiten van een significante afwijking, zoals een maligniteit. Met de anamnese kan een eerste risico-inschatting worden gemaakt. Belangrijke risicofactoren voor het vinden van een maligniteit, waar zeker naar gevraagd dient te worden, zijn: 4 leeftijd >  jaar; 4 mannelijk geslacht; 4 (irritatieve) mictieklachten; 4 roken; 4 urotheelcarcinoom; 4 bestraling van het kleine bekken; 4 recidiverende urineweginfecties; 4 misbruik van pijnmedicatie; 4 beroep (blootstelling aan aromatische aminen (chemische, verfen rubberindustrie) of polycyclische aromatische hydrocarbonen (aluminium‑, kolen- en dakbedekkingindustrie). Bij een macroscopische hematurie zal er geïnformeerd moeten worden of er sprake is van pijnloos bloedverlies en of de hematurie totaal, initieel of terminaal was en of er stolsels aanwezig zijn. Daarbij kan initiële hematurie een aanwijzing zijn voor een bloedingsfocus in de urethra, totale hematurie voor een focus in de blaas of hoge urinewegen en terminale hematurie ten slotte voor een focus in de prostaat of blaashals. Langgerekte stolsels kunnen een aanwijzing zijn voor een bloedingsfocus in de hoge urinewegen. Indien de hematurie gepaard gaat met een pijnlijke mictie, moet gedacht worden aan een urineweginfectie. Soms kan bij urolithiasis hematurie

asymptomatisch

2.2 • Anamnese

2

25

cystenieren maligniteit nefrogeen AV-malformatie marshematurie endometriose

symptomatisch

trauma BPH urethrastrictuur urolithiasis urineweginfectie

10

20

30

40

50 60 leeftijd

70

80

90

. Figuur 2.1 Schematische weergave van de diverse oorzaken van hematurie, gerangschikt naar leeftijd (x-as) en naar het al dan niet aanwezig zijn van symptomen (y-as). De meest voorkomende oorzaken zijn met een stippellijn weergegeven.

als enig symptoom voorkomen. In de anamnese wordt daarnaast aandacht besteed aan de urologische voorgeschiedenis en de familieanamnese. Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen asymptomatische en symptomatische hematurie, waarbij symptomatische patiënten bijvoorbeeld mictieklachten of flankpijn hebben (. figuur 2.1).

26

2.3

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

Lichamelijk onderzoek

In de meeste gevallen zal het lichamelijk onderzoek geen oorzaak aan het licht kunnen brengen van de hematurie. Het is echter wel belangrijk om de genitalia externa en de buik te beoordelen. Daarbij moet gelet worden op slagpijn, een palpabele massa in de flanken, een eventuele volle blaas, en of er afwijkingen zijn aan de genitalia externa. Ook een rectaal en eventueel een vaginaal toucher zijn geïndiceerd. Zijn er oedemen? Ten slotte moet de bloeddruk worden gemeten. 2.4

Diagnostiek door de huisarts

2.4.1

Urineonderzoek

In eerste instantie moet bij (een vermoeden op) hematurie urine worden onderzocht. De eerste ochtendurine is geconcentreerd en zuur, met dientengevolge beter behoud van de erytrocyten. Er bestaat echter wel een grotere kans op lysis bij een lang verblijf van urine in de blaas. Ook vindt analyse vaak pas na (te) lange tijd plaats, waardoor het urinemonster verouderd is. Een urinestrip zou binnen twee tot vier uur, een urinesediment binnen één uur geanalyseerd moeten worden. Bij verdenking op het bestaan van een urineweginfectie dient bij voorkeur ochtendurine onderzocht te worden. De tijd tussen urinelozing en onderzoek mag maximaal twee uur bedragen. Indien dit niet mogelijk is, mag de urine voor een betrouwbare beoordeling maximaal  uur in de koelkast worden bewaard bij een maximale temperatuur van  °C. Idealiter wordt de tweede ochtendurine (geplast twee tot vier uur na lozing van de eerste ochtendurine) geanalyseerd. ‘Gewassen’ midstream-urine dient te worden opgevangen in een schoon of steriel potje, hoewel voor de bepaling van hematurie overigens geen bewijs is voor midstream-urine.

2.4 • Diagnostiek door de huisarts

2.4.2

27

2

Urinedipstick

Bij een dipsticktest wordt de aan- of afwezigheid van erytrocyten in de urine bepaald aan de hand van kleurverandering door een oxidatieve reactie van het reagens op de strip. De dipsticktest is zeer gevoelig voor het aantonen van hematurie; de literatuur beschrijft een sensitiviteit van -%. Met een negatieve test kan microscopische hematurie dan ook worden uitgesloten. De specificiteit van de dipsticktest is echter matig (-%); fout-positieven kunnen onder andere ontstaan door menstruatiebloed in het urinemonster, door hemoglobinurie en door myoglobinurie. De test is dus wel geschikt om rode verkleuring van de urine op basis van bijvoorbeeld medicatie of voedsel uit te sluiten. Om te voorkomen dat een patiënt onnodig ongerust wordt gemaakt en allerlei (invasieve) onderzoeken moet ondergaan, dient een positieve dipsticktest altijd bevestigd te worden met een urinesediment. Ten slotte kan met de dipstick onder andere gekeken worden naar eventueel gevormd nitriet door nitrietvormende gramnegatieve bacteriën zoals de E. coli, Proteus, Klebsiella, Aerobacter en Citrobacter. Een fout-negatieve uitslag is mogelijk wanneer er geen nitrietvormende bacterie is of wanneer de urine minder dan vier uur in de blaas is geweest. Een fout-positieve uitslag kan voorkomen bij te lang of te warm bewaarde urine. De sensitiviteit van de nitriettest is ongeveer %. Dit betekent dat de voorspellende waarde van een negatieve test laag is. De specificiteit is hoog: %. Deze test lijkt daarom geschikt om met redelijke zekerheid de diagnose urineweginfectie te bevestigen. Bij een negatieve test is verder onderzoek van de urine nodig. Aanvullend kan dan de leukotest bekeken worden. Het teststripje verkleurt bij aanwezigheid van leukocytenesterase, afkomstig van leukocyten. Deze test heeft een hoge sensitiviteit (%) en kan vooral gebruikt worden om, in combinatie met een negatieve nitriettest, een urineweginfectie (als oorzaak van de hematurie) minder waarschijnlijk te maken.

28

2.4.3

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

Urinesediment

Het urinesediment kan een positieve dipstick bevestigen, maar is ook behulpzaam in het maken van onderscheid tussen een nefrogene en urologische oorzaak van de hematurie. Een glomerulaire en dus nefrogene oorzaak geeft vaak dysmorfe erytrocyten, hetgeen wordt aangegeven in een percentage. Helaas is er geen percentage dysmorfe erytrocyten dat uitsluitsel geeft over de oorzaak van de hematurie, hoewel > % dysmorfe erytrocyten een sterke aanwijzing is voor een glomerulaire oorzaak. Ook verschaft het urinesediment informatie over de aanwezigheid van proteïnurie en erytrocytencilinders. Indien in het urinesediment <  erytrocyten per gezichtsveld worden gevonden, is de kans op een urologische significante maligniteit te verwaarlozen. 2.4.4

Urinekweek

Hematurie kan een gevolg zijn van een urineweginfectie. Een voor infectie verdacht urinesediment kan reden zijn om een urinekweek in te zetten, zodat de patiënt adequaat antibiotisch kan worden behandeld. Men moet erop bedacht zijn dat er sprake zou kunnen zijn van bacteriurie die niet behandeld zou hoeven worden: niet-bacteriële blaasontstekingen kunnen ook gepaard gaan met microscopische hematurie. 2.4.5

Overig urineonderzoek

Proteïnurie (>  mg albumine/ uur) of macroalbuminurie (albumine-creatinineratio in de urine >  mg/mmol bij mannen en >  mg/mmol bij vrouwen) wijst vaak op een nefrogene oorzaak van de hematurie. Bij verdenking op een nefrogene oorzaak wordt aanvullend (veelal door de nefroloog) de eiwitexcretie in -uurs urine bepaald.

2.5 • Aanvullende diagnostiek door de uroloog

2.4.6

29

2

Bloedonderzoek

Wanneer daadwerkelijk sprake is van hematurie, dienen hemoglobine, serumcreatinine en creatinineklaring te worden bepaald. Afhankelijk van anamnestische gegevens kan het bloedonderzoek uitgebreid worden (bijv. stollingsfactoren, infectieparameters e.d.). 2.5

Aanvullende diagnostiek door de uroloog

2.5.1

Cystoscopie

Afhankelijk van de risico-inschatting zal een uroloog een cystoscopie verrichten. Dit onderzoek is gericht op en de gouden standaard voor detectie van blaastumoren. Hierbij worden naast beoordeling van de urethra, prostaatloge en blaasmucosa ook de ureterostia geïnspecteerd, om hematurie vanuit de hoge urinewegen te kunnen vaststellen. 2.5.2

Beeldvorming

Behoudens onderzoek van de blaas moeten de hoge urinewegen worden onderzocht. Wederom op basis van de kans op het vinden van een maligniteit wordt in principe gekozen voor echografie dan wel CT urografie (CTU). Bij patiënten met een laag tot gemiddeld risico bestaat geen toegevoegde waarde meer van een X-BOZ. Een (low dose) blanco CT of CTU zou, na echografie als initiële onderzoeksmodaliteit, kunnen dienen als aanvullende beeldvorming. Bij hoogrisicopatiënten is de meerfasen-CTU het beeldvormend onderzoek van eerste keus. In geval van een gestoorde nierfunctie of bij bewezen contrastallergie kan in plaats van een CTU een MRI gemaakt worden. Ter overweging kan door de uroloog nog worden besloten tot bijvoorbeeld een ureterorenoscopie of retrograde ureteropyelografie bij verdachte afwijkingen bij de beeldvorming. Ook

30

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

voor de initiële diagnostiek van steenlijden is tegenwoordig de CTscan de gouden standaard. Bij een gelijkwaardige stralingsdosis wordt hiermee een veel betere sensitiviteit behaald dan met een XBOZ en echografie. X-BOZ kan bij radio-opake stenen wel worden gebruikt voor follow-up. Echografie zou in de acute setting wel kunnen worden gebruikt om de mate van eventuele dilatatie te bepalen. De waarde van echografie bij acute niersteenkolieken is echter beperkt voor directe visualisatie van de stenen: het niet zien van een steen, sluit deze geenszins uit. 2.6

Follow-up bij asymptomatische microscopische hematurie, na negatieve analyse

In Nederland bestaat de aanbeveling om patiënten met persisterende asymptomatische microscopische hematurie na negatieve uitgebreide (nefrologische en urologische) analyse niet verder te vervolgen. De kans op maligniteit is met < % na  jaar follow-up zeer laag gebleken. 2.7

Follow-up bij asymptomatische macroscopische hematurie, na negatieve analyse

Hiervoor bestaat minder bewijs in de literatuur. Uiteraard dient wederom, indien dat nog niet is gebeurd, een nefrogene oorzaak te worden overwogen. Na minimaal twee jaar zouden deze patiënten een beperkt risico hebben op het ontwikkelen van een urologische maligniteit. Twintig procent van de patiënten maakt alsnog een nieuwe episode met macroscopische hematurie door na een followup van ,-, jaar, waarbij % van deze mensen dan toch een urologische maligniteit bleek te hebben. Derhalve wordt geadviseerd bij patiënten met macroscopische hematurie na negatieve analyse

2.8 • Overwegingen

31

2

alleen cystoscopie en beeldvorming van de urinewegen te herhalen indien sprake is van herhaalde of aanhoudende hematurie. 2.8

Overwegingen

2.8.1

Antistolling en hematurie

Bij -% van de patiënten die antistolling gebruiken, wordt hematurie gezien. Bij -% van deze mensen met macroscopische hematurie blijkt sprake van een maligniteit. Deze kans is gelijk aan die van patiënten die geen antistolling gebruiken. In geval van microscopische hematurie neemt de kans op een maligniteit wel af: %. Type en mate van antistolling zijn niet relevant gebleken. Gebruik van bloedverdunnende medicatie is derhalve een onvoldoende verklaring voor zowel microscopische als macroscopische hematurie en verdient altijd analyse op de gebruikelijke wijze. 2.8.2

Urineweginfecties en hematurie

Ook urineweginfecties kunnen gepaard gaan met hematurie. Bij macroscopische hematurie in combinatie met mictieklachten (pijn, frequentie) moet echter niet in eerste instantie aan een urineweginfectie worden gedacht, omdat de mictieklachten in dit geval ook veroorzaakt kunnen worden door een blaastumor of een distale uretersteen. Zeker in deze gevallen is dus een urineonderzoek noodzakelijk. In een retrospectief Nederlands onderzoek van Hovius uit  naar de oorzaken van hematurie in de urologiepraktijk had % van de patiënten met een positieve urinekweek ook een maligniteit. Als er sprake is van een urineweginfectie in combinatie met hematurie, dient de urineanalyse herhaald te worden na adequate antibiotische behandeling. Wanneer de hematurie persisteert of de infecties zich herhalen, is een verwijzing naar de uroloog gerecht-

32

Hoofdstuk 2 • Hematurie

vaardigd ter uitsluiting van onderliggende urologische pathologie, zoals urolithiasis of een maligniteit.

2 2.8.3

Sport en hematurie

Hematurie kan worden veroorzaakt door sport. De incidentie neemt toe met de duur en intensiteit van de sport. Bij contactsport is de aard van de hematurie meestal traumatisch, bij duursport echter veelal niet-traumatisch. Traumatische oorzaken van hematurie worden niet besproken in dit hoofdstuk. De achtergrond van hematurie ten gevolge van duursport berust onder andere op microtrauma door beweging, een veranderd filtratieproces in de nefronen ten gevolge van toename van de veneuze renale druk, slijmvliesbeschadiging van de blaas door frictie en hemolyse. Rabdomyolyse (ernstige spierafbraak) na extreme inspanning kan myoglobinurie veroorzaken, hetgeen de urine lichtrood verkleurt. Een urinesediment geeft uitsluitsel na een mogelijke fout-positieve urinesticktest. Belangrijk te realiseren is dat hematurie na sporten een onderliggende urologische pathologie niet uitsluit en volgens de richtlijnen moet deze geanalyseerd worden. Bij uitblijven van urologische pathologie zijn geruststelling en adviezen (vochtinname, sportintensiteit e.d.) voldoende. 2.8.4

Screening op hematurie

Er bestaat tot op heden onvoldoende bewijs voor het opsporen van maligniteiten of andere oorzaken van hematurie in de algemene bevolking.

2.8 • Overwegingen

33

2

(zwak) positief testveld voor erytrocyten bij dipstick excludeer oorzaken voor mogelijke fout-positieve uitslag (vb. UWI, menstruatie), herhaal zo nodig

urinesediment positief: (> 3 erytrocyten/gv) microscopische hematurie

negatief (d3 erytrocyten/gv): – herhalen in vers verzameld urinemonster – indien blijvend positieve stick bij negatief sediment, overweeg nadere analyse hemoglobinurie of myoglobinurie

bepaal: – bloeddruk, nierfunctie, mate van proteïnurie, dysmorfe erytrocyten/cilinders – risicofactoren voor significante urologische aandoening

verwijzing nefrologie indien één van onderstaande: – nieuwe hypertensie – gestoorde nierfunctie (GFR < 60 ml/min) – albuminurie > 300 mg/dag of albumine-creatinineratio > 25 mg/mmol bij mannen, > 35 mg/mmol bij vrouwen – dysmorfe erytrocyten – cilinders (met name erytrocyten)

verwijzing urologie indien: – geen aanwijzing voor primaire nierziekten (zie boven), of – positieve risicofactoren

asymptomatische microscopische hematurie < 50 jaar oud: – overweeg echografie en cystoscopie

asymptomatische microscopische hematurie > 50 jaar oud: – echografie en cystoscopie – CTU indien afwijkingen bij echografie en cystoscopie, of bij risicofactoren en aanhoudende microscopische hematurie – urinecytologie, indien geen afwijkingen bij CTU nota bene: na een negatieve urologische analyse kan soms een nefrologische analyse nodig zijn en omgekeerd.

. Figuur 2.2 Stroomdiagram bij (verdenking op) microscopische hematurie.

34

Hoofdstuk 2 • Hematurie

macroscopische hematurie

2

geen twijfel over diagnose: verwijzing naar urologie

twijfel over diagnose: dipstick

indien dipstick positief: urinesediment

negatief (d 3 erytrocyten/gv)

indien dipstick negatief: t.g.v. porfyrie, voeding, medicatie, toxische stoffen.

positief (> 3 erytrocyten/gv)

– herhalen in vers verzameld urinemonster – indien blijvend positieve stick, bij negatief sediment, overweeg nadere analyse hemoglobinurie of myoglobinurie

diagnose macroscopische hematurie in principe urologische analyse

macroscopische hematurie < 50 jaar oud: – echografie en cystoscopie – CTU indien afwijkingen bij echoscopie en cystoscopie, handelen naar bevinden – CTU indien echoscopie en cystoscopie niet afwijkend, doch met risicofactoren – urinecytologie indien geen afwijkingen bij CTU

macroscopische hematurie > 50 jaar oud: – CTU en cystoscopie, handelen naar bevinden – urinecytologie indien CTU en cystoscopie niet afwijkend

verwijzing nefrologie indien passend bij primaire nierziekte: – nieuwe hypertensie – oedeemvorming – gestoorde nierfunctie (GFR 300 mg/dag of albumine-creatinineratio >25 mg/mmol bij mannen en >35 mg/mmol bij vrouwen – dysmorfe erytrocyten – cilinders (met name erytrocyten) nota bene: na een negatieve urologische analyse kan soms een nefrologische analyse nodig zijn en omgekeerd.

. Figuur 2.3 Stroomdiagram bij (verdenking op) macroscopische hematurie.

Literatuur

35

2

Literatuur 1. 2. 3.

Richtlijn hematurie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2010. Richtlijn urineweginfecties. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2009. Hovius MC, Wieringa R, Heldeweg EA, et al. De resultaten van 5 jaar ‘evaluatie hematurie’ in een perifere opleidingskliniek in Nederland. Ned Tijdschr Urol 2007;8:217-9.

37

3

Zwelling van het scrotum M.L. Mensink

3.1

Inleiding

Afwijkingen van het scrotum kunnen berusten op zeer onschuldige aandoeningen, zoals een hydrokèle, varicokèle of spermatokèle, maar ook op spoedeisende of levensbedreigende aandoeningen, zoals een torsio testis, traumatische ruptuur of fourniergangreen. Het is daarom van belang om onderscheid te kunnen maken tussen de onschuldige en de spoedeisende afwijkingen, en de patiënt zo nodig naar de uroloog te verwijzen. Zwellingen van de scrotumhuid berusten meestal op atheroomcysten of epidermoïdcysten en zijn onschuldig. 3.2

Torsio testis

De tunica vaginalis kan ongebruikelijk ruim zijn, waardoor torsio testis en epididymis om hun vaatsteel, de funiculus spermaticus, heen draaien. De hierdoor veroorzaakte afsluiting van de bloedvaten geeft acute (ischemische) pijn, die even snel weer kan wegtrekken bij spontane detorsie. In het laatste geval is dit al voldoende reden om de testis te exploreren en fixeren.

Symptomen Plotselinge pijn in een scrotumhelft, die uitstraalt naar de lies en de buik, gepaard gaand met misselijkheid en braken. Soms is er hoogstand of een dwarse ligging van de testis en vaak is de m. cremaster gecontraheerd, waardoor de cremasterreflex afA.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

38

Hoofdstuk 3 • Zwelling van het scrotum

wezig is. Het scrotum is rood, gezwollen en pijnlijk bij palpatie. Testis en epididymis zijn meestal niet van elkaar te onderscheiden.

Differentiaaldiagnose

3

4 Orchitis: dit heeft een meer geleidelijk beloop. 4 Epididymitis: dit treedt meestal op secundair aan een urineweginfectie of een virale infectie (bij mannen <  jaar). 4 Testiscarcinoom: dit kan zich bij oudere jongens presenteren als een infectie. 4 Torsie van de appendix epididymis of testicularis: zonder exploratie is het onmogelijk dit te onderscheiden van een torsio testis. Pathognomonisch hiervoor is het blue dot sign. De necrotische (blauwpaars tot zwarte) appendix schijnt door de huid heen als een zwart vlekje.

Epidemiologie Torsio testis kan op elke leeftijd optreden, maar wordt meestal gezien in de adolescentie. De incidentie is ongeveer  op de  mannen (jonger dan  jaar). Detorsie binnen vier uur zou volgens Watkin % van de testes redden. Dit percentage gaat omlaag naarmate de tijd tussen torsie en detorsie langer is.

Aanvullend onderzoek en behandeling Het is belangrijk de testis te detorderen voordat deze afsterft. Een echo-doppler kan afwezigheid van arteriële circulatie laten zien, maar als de torsie langer bestaat, kan reactieve hyperemie in omliggende vaten een onderbroken circulatie in de a. testicularis maskeren. Bij twijfel is chirurgische exploratie dan ook de enige oplossing.

3.5 • Ontsteking van het scrotum

3.3

39

3

Trauma testis

Bij een stomp of penetrerend trauma kan door een bloeding een (zeer) forse zwelling van het scrotum ontstaan. Het gaat er dan om of de tunica albuginea is geruptureerd. In dat geval zijn chirurgische exploratie en hechten van de tunica aangewezen om de kans op normaal functioneren van de testis te vergroten. 3.4

Fourniergangreen

Fourniergangreen is een necrotiserende fasciitis, die uitgaat van de scrotumhuid en de onderliggende tunica dartos en tunica vaginalis. De testes zelf zijn niet aangedaan. Het gangreen ontstaat meestal na een minimaal trauma of een kleine ingreep, zoals een liesbreukcorrectie of instrumentatie van de urinewegen. Het is geassocieerd met hoge leeftijd, verminderde weerstand en diabetes mellitus. Meestal worden verschillende bacteriën gekweekt, waarbij E. coli het meest frequent voorkomt.

Behandeling De behandeling van fourniergangreen bestaat uit het intraveneus toedienen van breedspectrumantibiotica en radicale excisie van de aangedane scrotumhuid, tunica en fascie. Spoedverwijzing is essentieel omdat het beeld zeer snel progressief is en het hier een levensbedreigende aandoening betreft. 3.5

Ontsteking van het scrotum

Differentiaaldiagnostisch moet hier telkens gedacht worden aan: 4 torsio testis; 4 testiscarcinoom.

40

3.5.1

3

Hoofdstuk 3 • Zwelling van het scrotum

Acute orchitis

Dit komt doorgaans niet geïsoleerd voor en kan dus bilateraal optreden. Meestal gebeurt dit als gevolg van een virale infectie, met de bof als bekendste veroorzaker. Ook kan het als onderdeel van een opstijgende urineweginfectie voorkomen, of als gevolg van chlamydia of gonorroe.

Symptomen De testikel is pijnlijk en gezwollen; de huid eroverheen kan rood, soms glanzend zijn. Soms treedt er reactief een hydrokèle op.

Behandeling In geval van een orchitis is de behandeling symptomatisch en bestaat uit het toedienen van analgetica, ondersteunen van het scrotum en in de acute fase koelen. Bij bacteriële infectie moet antibiotica gegeven worden, bij voorkeur een chinolon gedurende minstens  weken. 3.5.2

Acute epididymitis

Doorgaans is dit het gevolg van een urineweginfectie, die zonder symptomen kan verlopen. Bacteriële infectie kan via het vas deferens vanuit de urinewegen een acute infectie veroorzaken. Dit treedt op na operaties aan de urinewegen en vooral na een verblijfskatheter. De verwekker is meestal E. coli. Ook kan Chlamydia trachomatis de verwekker zijn; veel zeldzamer is een epididymitis door tuberculose.

Symptomen Klachten van pijn en zwelling in een scrotumhelft ontstaan geleidelijk, vaak in combinatie met koorts en koude rillingen. Mictieklachten kunnen optreden voorafgaand aan of in combinatie met de ontsteking.

3.5 • Ontsteking van het scrotum

41

3

Lichamelijk onderzoek De pijn neemt toe bij bewegen en wordt minder bij voorzichtig optillen van het scrotum. In een vroeg stadium zou de testis niet pijnlijk moeten zijn, maar later is dit door zwelling moeilijk te beoordelen en kan de testis ook gaan meedoen.

Behandeling Langdurige antibioticabehandeling (- weken), bij voorkeur met een chinolon. Daarnaast is pijnstilling nodig en ook algemene adviezen betreffende de lokale ontsteking. Alle symptomen nemen vlot af na start van de behandeling, met uitzondering van het ontstekingsinfiltraat in het scrotum zelf, dat vaak pas na weken afneemt. 3.5.3

Chronische orchitis

Dit kan bestaan bij syfilis, maar is tegenwoordig een zeldzaamheid. Testiscarcinoom als oorzaak is tegenwoordig waarschijnlijker en dan is orchidectomie geïndiceerd. 3.5.4

Chronische epididymitis

Dit kan bij infectie via de bloedbaan met Mycobacterium tuberculosis ontstaan in het caput epididymis. Dit voelt dan knobbelig en vast aan en kan in een gevorderd stadium een fistel naar de scrotumhuid maken.

Aanvullend onderzoek Transrectale echo kan tuberculose (TB) van de prostaat en vesicula seminalis laten zien.

42

Hoofdstuk 3 • Zwelling van het scrotum

Behandeling De behandeling is conform TB-behandeling elders in het lichaam. Zie de RIVM-richtlijn Tuberculose ().

3

3.6

Varicokèle

Een varicokèle ontstaat door dilatatie van de veneuze plexus pampiniformis rondom de testis, wat secundair kan zijn aan de anatomische situatie, namelijk de inmonding van de v. testicularis in de v. renalis aan de linkerzijde (en direct in de v. cava aan de rechterzijde). Hierdoor bestaan % van de idiopathische varicokèles aan de linkerkant. Verder kan door insufficiënte kleppen van de v. spermatica interna het bloed terugstromen naar het scrotum. Maar ook bij compressie van de vena cava inferior door bijvoorbeeld een tumor of lymfeklieren kan een varicokèle ontstaan.

Symptomen Sommigen klagen over een zwaar gevoel in het scrotum. De zwelling in het scrotum voelt bij palpatie als een ‘zak met wormen’. Bij evaluatie van infertiliteit wordt nogal eens een subklinische varicokèle gevonden. De bijdrage van een correctie aan de fertiliteit is vermoedelijk marginaal.

Lichamelijk onderzoek Staand (en liggend) uitvoeren. Classificatie volgens Dubin en Amelar: 4 Subklinisch: geen tekenen van varicokèle bij inspectie of palpatie, maar positieve echo-doppler met refluxdetectie. 4 Graad I: niet zichtbaar, alleen palpabel met valsalva. 4 Graad II: niet zichtbaar, palpabel zonder valsalva. 4 Graad III: zichtbaar door de scrotumhuid (zak met wormen), zonder valsalva.

3.7 • Spermatokèle/epididymiscyste

43

3

Aanvullend onderzoek Echo scrotum om achtergebleven groei van een testis te objectiveren (bij kinderen en mannen met subfertiliteit). Echo nieren bij een acute varicokèle aan de rechterzijde om obstructie van de vena cava inferior uit te sluiten.

Behandeling Bij kinderen is behandeling aangewezen wanneer er sprake is van achterblijvende groei van de ipsilaterale testis. Verder is behandeling (operatie of endocoiling) te overwegen bij klachten en bij subfertiliteit. 3.7

Spermatokèle/epididymiscyste

Dit is een niet-pijnlijke, cysteuze structuur, uitgaande van het caput epididymis of de ductus deferens. Infectie, obstructie en trauma zijn de meest voorkomende oorzaken.

Symptomen Patiënten bemerken sinds enige tijd een ‘derde bal’ te hebben.

Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek voelt men een zwelling, die meestal van de testis kan worden afgegrensd.

Behandeling Behandeling is alleen aangewezen als de patiënt last heeft van de zwelling.

44

Hoofdstuk 3 • Zwelling van het scrotum

Literatuur 1. 2.

3

3. 4.

Bangma CH (red.). Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Bezooijen BPJ van. Compendium Urologie 2008. Richtlijnen Nederlandse Vereniging Urologie. Utrecht: NVU, 2008. Ellsworth P, Caldamone A. The little black book of urology. Boston: Jones and Bartlett, 2007. Watkin NA. Is the conservative management of the acute scrotum justified on clinical grounds? Br J Urol 1996 oct;78(4):623-7.

45

4

Afwijkingen van de penis M.L. Mensink

4.1

Inleiding

Afwijkingen van de penis zijn op te delen in de volgende categorieën: benigne, premaligne, maligne en virusgerelateerde afwijkingen. Daarnaast zijn er nog traumatische afwijkingen, priapisme en M. Peyronie. 4.2

Benigne afwijkingen

4.2.1

Balanopostitis en balanitis

Balanitis is een ontsteking van de glans penis; wanneer de voorhuid ook betrokken is, spreken we van balanopostitis. Deze ontstekingen komen meestal voor bij mannen bij wie de te nauwe voorhuid niet teruggeschoven kan worden (fimosis) en bij jonge kinderen.

Symptomen Roodheid, oedeem, afscheiding, pijn en soms moeite met plassen.

Differentiaaldiagnose Zoonbalanitis, papillomavirus, andere soa en neoplasmata.

Epidemiologie De incidentie is bij kinderen % – vaak betreft het dan een bacteriële ontsteking – en bij mannen die een uroloog bezoeken %. Bij hen is er vaak sprake van intertrigo, dermatitis, een candida-infectie of een A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

46

Hoofdstuk 4 • Afwijkingen van de penis

bacteriële infectie. De aandoening komt regelmatig voor bij mannen met diabetes mellitus.

Onderzoek Kweken afnemen op bacteriën en schimmels.

4

Behandeling Deze is afhankelijk van de oorzaak. Bij infectie is de behandeling lokaal of systemisch met antibiotica of antimycotica. Bij recidiverende klachten kan een circumcisie overwogen worden. Verder dient de hygiëne verbeterd te worden (minstens  × per dag de voorhuid terugschuiven en wassen met lauw water) en dienen eventuele irriterende stoffen te worden vermeden. 4.2.2

Zoonbalanitis

Zoonbalanitis, of balanitis circumscripta chronica, of balanitis plasmocellularis van Zoon, is een plasmacelgemedieerde ontsteking, meestal op de glans en soms op het preputium. De etiologie is onbekend; de aandoening komt alleen voor bij niet-besneden mannen.

Symptomen Meestal is de aandoening asymptomatisch, maar er kan ook pijn of irritatie zijn met afscheiding.

Differentiaaldiagnose Plaveiselcelcarcinoom, andere vormen van balanitis.

Onderzoek Glanzende, rode, circumscripte laesie(s). Een histologisch biopt kan helpen bij de diagnostiek.

4.2 • Benigne afwijkingen

47

4

Behandeling Meestal is de aandoening chronisch aanwezig en is er een matige respons op topicale corticosteroïden (via dermatologie). Ook zijn er mogelijkheden met erbium: YAG- of CO-laser. Een circumcisie kan de klachten voorgoed verhelpen. 4.2.3

Peniele papels

pearly penile papels (vanwege hun parelachtige uiterlijk) ofwel peniele papels komen bij % van de mannen voor en zijn mogelijk viraal van oorsprong. Histopathologisch betreffen het angiofibromen. Met de leeftijd kunnen ze verdwijnen.

Symptomen Geen pijn.

Differentiaaldiagnose Condylomata acuminata, molluscum contagiosum.

Onderzoek - mm in doorsnede, roze, witte, gele of translucente papels rond de corona glans penis, meer prominent aan de dorsale zijde van de penis.

Behandeling Expectatief, geruststelling. 4.2.4

Fimosis

Fimosis is het onvermogen om de voorhuid over de glans penis terug te trekken doordat de opening ringvormig is vernauwd. Bij jonge kinderen is dit fysiologisch. Gedurende de eerste jaren, als de penis groeit, hoopt zich epitheliaal debris (smegma) onder de

48

4

Hoofdstuk 4 • Afwijkingen van de penis

voorhuid op dat de adhesies van de glans penis losmaakt. Zelden vormt zich een ringvormig litteken waardoor spontane retractie onmogelijk is. Bij jongens van - jaar is dit nog een normaal verschijnsel, waarvoor geen behandeling nodig is mits er geen klachten zijn. Bij volwassenen is fimosis meestal het gevolg van een balanopostitis.

Symptomen Meestal is fimosis asymptomatisch. Er kan balanitis of balanopostitis optreden en tijdens het plassen zogenoemde ballooning.

Behandeling Bij recidiverende klachten kunnen kinderen met topicale corticosteroïden klasse - worden behandeld. Gedurende vier weken wordt hiervan elke dag  dd dun op de vernauwde voorhuid gesmeerd. Evaluatie volgt na vier weken. Hiermee zou % van de circumcisies (wegens deze fimosis) kunnen worden voorkomen. Bij volwassenen is meestal een circumcisie aangewezen. Als de wens bestaat tot behoud van de voorhuid, kan de stenotische ring soms worden verwijderd met een verwijdingsplastiek of partiële circumcisie. Het risico op een recidief is echter groter dan bij volledige circumcisie. 4.2.5

Parafimosis

Parafimosis is een oedemateuze en pijnlijke zwelling van de voorhuid die distaal van een vernauwde ring kan optreden wanneer de voorhuid gedurende langere tijd over de glans is teruggetrokken. Door de zwelling kan de voorhuid niet meer over de glans heen. Men noemt dit ook wel 'Spaanse kraag'.

4.3 • Premaligne afwijkingen

49

4

Behandeling Geleidelijke stevige en continue circulaire druk op de voorhuid om het oedeem weg te duwen, door bijvoorbeeld met de hand circulair druk uit te oefenen. Wanneer de zwelling weg is, kan de voorhuid meestal weer worden teruggeschoven. Soms zijn plaatselijke verdoving en een dorsal slit nodig. 4.3

Premaligne afwijkingen

4.3.1

Lichen sclerosus

Deze afwijking wordt ook wel lichen sclerosus et atrophicans of BXO (balanitis xerotica obliterans) genoemd. De oorzaak is onduidelijk, maar genetische predispositie, infecties en auto-immuunfactoren kunnen een rol spelen. Lichen sclerosus komt gewoonlijk voor op de genitale huid bij oudere mannen, maar kan ook bij kinderen (en vrouwen) voorkomen. De aandoening leidt vaak tot fimosis door verlittekening, destructie en contractie van de voorhuid.

Symptomen Lichen sclerosus kan asymptomatisch zijn, maar gaat vaak gepaard met jeuk en branderigheid. Mannen kunnen klachten hebben van pijn tijdens mictie of erectie.

Differentiaaldiagnose Vitiligo, postinflammatoire hypopigmentatie, littekenweefsel, genitale herpes, lues, plaveiselcelcarcinoom, erytroplasie van Queyrat.

Onderzoek Circumscripte witte laesies of plaques op glans en voorhuid, vaak atrofisch en vatbaar voor ulceratie. Vaker op het vochtige deel van voorhuid.

50

Hoofdstuk 4 • Afwijkingen van de penis

Bij twijfel over de klinische diagnose kan een biopt zekerheid geven.

Behandeling Circumcisie is de aangewezen behandeling, zeker bij fimosis. Ook kan een hoge klasse topicale corticosteroïdcrème worden gebruikt. Bij een meatusstenose kan een meatusplastiek worden verricht.

4 4.3.2

Erytroplasie van Queyrat

Erytroplasie van Queyrat is een vorm van plaveiselcelcarcinoom in situ, uitgaande van het mucosale deel van de glans of het preputium en mogelijk geïnduceerd door HPV (humaan papillomavirus). Wanneer het in keratiniserende huid voorkomt, wordt het de ziekte van Bowen genoemd.

Symptomen Jeuk en pijn.

Differentiaaldiagnose Invasief plaveiselcelcarcinoom, benigne laesie.

Onderzoek Rode, fluweelachtige, circumscripte laesie met ruw oppervlak van  cm, langzaam groeiend. Histologisch biopt om de diagnose te bevestigen.

Behandeling Mogelijke behandelingen zijn insmeren met -fluorouracilcrème % (-FU), cryotherapie, laserbehandeling en excisie. Circumcisie wordt aanbevolen en follow-up is noodzakelijk.

4.4 • Maligniteiten van de penis

4.4

Maligniteiten van de penis

4.4.1

Melanoom

51

4

Melanoom is een maligniteit van de huid die zeldzaam voorkomt op de genitalia externa. Het kan voorkomen op de schacht van de penis, op het scrotum of op de glans penis en presenteert zich vaak laat.

Onderzoek Er worden onregelmatig begrensde macula of papula gezien. Deze kunnen gepigmenteerd zijn; wanneer er pigment inzit kan dit blauw, rood, zwart of bruin zijn. Histologisch biopt ter bevestiging.

Behandeling Deze is afhankelijk van de diepte van de laesie. Over het algemeen is de prognose bij peniele laesies echter slecht. 4.4.2

Peniscarcinoom

Een nog aanwezige voorhuid, fimosis, slechte persoonlijke hygiëne en roken zijn de meest predisponerende factoren. HPV type ,  en  zijn ook geassocieerd met peniscarcinoom. In Nederland zijn er ongeveer  patiënten per jaar met peniscarcinoom. In % van de gevallen gaat het om een plaveiselcelcarcinoom, de rest betreft andere huidtumoren of metastasen.

Symptomen Vaak asymptomatisch, tenzij geïnfecteerd.

52

Hoofdstuk 4 • Afwijkingen van de penis

Differentiaaldiagnose erytroplasie van Queyrat (carcinoma in situ van glans of preputium), ziekte van Bowen (carcinoma in situ van de penisschacht), verruceus carcinoom, condylomata acuminata.

Onderzoek

4

Geïndureerd gebied, erytheem, wratachtige groei, nodus of oppervlakkige verdikking op de penis. In % van de gevallen zit het carcinoom op de glans of op het preputium. Het kan bloeden bij ulceratie. In -% van de gevallen zijn er palpabele inguïnale lymfeklieren bij presentatie.

Behandeling Niet-invasieve kleine tumoren van het preputium kunnen met circumcisie behandeld worden, zij het met een recidiefkans van %. Verder wordt, afhankelijk van de grootte, locatie en invasie, de tumor geëxcideerd met Nd: YAG- of CO-laser, mohschirurgie, partiële penectomie of totale penectomie met aanleggen van een perineaal urostoma. Bij inguïnale lymfekliermetastasen komen patiënten na primaire behandeling van de tumor in aanmerking voor inguïnale lymfeklierdissectie. 4.5

Virusgerelateerde afwijkingen

Bij virusgerelateerde afwijkingen valt te denken aan herpes simplex genitalis, condylomata acuminata, bowenoïde papels en kaposisarcoom.

4.5 • Virusgerelateerde afwijkingen

4.5.1

53

4

Herpes simplex genitalis

Hoewel bekend was dat genitale herpes voornamelijk veroorzaakt wordt door HSV-, lijkt ook HSV- een belangrijke oorzaak te worden. HSV-infectie is meestal asymptomatisch.

Symptomen Clusters van genitale zweren, die bestaan uit geïnfecteerde papels en vesikels op de glans en schacht van de penis, soms ook aan de binnenkant van de dijen, billen of anus. Ze verschijnen gewoonlijk vier tot zeven dagen na een eerste blootstelling aan HSV.

Behandeling Genitale herpes kan nog niet worden genezen. Zowel voorafgaand aan het verschijnen van de uiterlijke kenmerken als nadat deze zichtbaar zijn geworden, kan genitale herpes worden overgedragen door verstrooiing. Er zijn echter medicijnen die de uitbraak van het virus kunnen verkorten, afzwakken en soms zelfs stoppen. Enkele van deze medicijnen zijn aciclovir, valaciclovir en famciclovir. 4.5.2

Condylomata acuminata

Condylomata acuminata, ook wel genitale wratten genoemd, zijn zachte papillomateuze uitwassen, die voor op de glans penis en voorhuid worden aangetroffen. Verder worden ze gezien op mucocutane oppervlakken van het perineale gebied en de urethra. De aandoening is gerelateerd aan HPV en wordt meestal via seksueel contact overgedragen. Hoewel de afwijkingen benigne zijn, kan een HPV-infectie carcinogeen zijn en wordt deze in verband gebracht met plaveiselcelcarcinoom van de penis.

54

Hoofdstuk 4 • Afwijkingen van de penis

Behandeling

4

Kleine afwijkingen kunnen worden ingesmeerd met -FU-crème of aangestipt met ,% podofylline. Eventueel kan verder behandeld worden door de dermatoloog. Grotere afwijkingen worden behandeld met lasercoagulatie of excisie. Wanneer er mictieklachten zijn en verdenking op laesies intra-urethraal, kan naar de uroloog verwezen worden voor transurethrale resectie van deze afwijkingen. 4.6

Traumatische afwijkingen van de penis

Een penisfractuur is een trauma aan de erecte penis, meestal ontstaan tijdens de coïtus. Door omknakken van de penis ontstaat er een scheur in de tunica albuginea die om de corpora cavernosa heen zit. Meestal hoort men een knappend geluid, gevolgd door het slap worden van de penis en bloeduitstorting.

Symptomen Pijn en initieel erectiele disfunctie.

Onderzoek Hematoom rondom de penis, kromstand, bloed aan de meatus. De penis kan eruitzien als een aubergine. Bij verdenking op beschadiging van de urethra wordt een retrograad urethrogram verricht.

Behandeling Bij urethrale beschadiging zijn acute chirurgische exploratie en sluiten van de tunica albuginea aangewezen. Anders kan een expectatief beleid worden overwogen. Wanneer een kromstand ontstaat, kan deze in een later stadium gecorrigeerd worden.

4.8 • M. Peyronie

4.7

55

4

Priapisme

Dit is een persisterende erectie (>  uur) door disfunctie van het detumescentiemechanisme of door een verandering in de arteriële inflow. Van alle gevallen is % idiopathisch, % wordt veroorzaakt door alcohol- en drugsgebruik, % door perineaal trauma en % door sikkelcelziekte. Andere oorzaken zijn neurogene factoren, lokale stimuli, infecties en maligniteiten.

Symptomen Pijn en dysurie.

Onderzoek Peniele bloedgasmeting; bij priapisme door ischemische low-flow wordt een hypoxisch bloedgas gezien. Bij high-flow is het bloedgas normaal.

Behandeling Bij low-flow priapisme kan het corpus cavernosum geaspireerd en geïrrigeerd worden. Bij een minder dan  uur bestaande erectie kan een alfa-adrenerg middel worden ingespoten in de juiste oplossing. Bij high-flow priapisme moet eerst worden afgewacht, aangezien dit vaak vanzelf overgaat. 4.8

M. Peyronie

De exacte oorzaak van deze aandoening is onbekend; waarschijnlijk is deze multifactorieel, waarbij microtraumata aan de tunica albuginea door coïtus ten grondslag liggen. De gemiddelde leeftijd van presentatie is  jaar en de aandoening komt iets vaker voor bij mannen met M. Dupuytren, M. Ledderhose (plantaire contractuur) of diabetes mellitus en bij familiair

56

Hoofdstuk 4 • Afwijkingen van de penis

voorkomen. Erectiele disfunctie komt bij ongeveer % van de mannen met deze aandoening voor.

Symptomen

4

Aanvankelijk pijnlijke erecties, peniele kromstand en soms lokaal verminderde rigiditeit. Bij een derde van de mannen ontstaat een kromstand vrij snel, zonder voorafgaande pijnlijke episode.

Differentiaaldiagnose Secundair ontstaan na penisfractuur, congenitale kromstand, plaque op basis van een metastase.

Onderzoek Palpabele plaque, peniele kromstand in erectie. Patiënt vragen foto’s van de erecte penis in twee richtingen te maken.

Behandeling De behandeling bestaat uit geruststelling en uitleg over het natuurlijke beloop. De pijnklachten worden in de loop van een half jaar tot een jaar beter, de ontsteking rijpt uit. De kromstand zal dan niet verder toenemen. In zeldzame gevallen treedt verbetering op van de mate van kromstand. Wanneer coïtus door de kromstand niet mogelijk is, kan operatieve correctie overwogen worden. In ieder geval dient gewacht te worden met opereren tot de actieve fase voorbij is. Tot nu toe zijn er geen bewezen effectieve behandelingen die bijvoorbeeld de ontsteking remmen.

Literatuur 1. 2.

Bangma CH (red.). Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Basten JPA van, Vijlder AM de, Mensink HJA. Behandeling van fimosis met corticosteroïdcrème. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1544-7.

Literatuur

3. 4. 5. 6. 7.

57

4

Bevers RFM. Afwijkingen van de penis. Presentatie voor het UOI, april 2008. Ellsworth P, Caldamone A. The little black book of urology. Boston: Jones and Bartlett, 2007. Horenblas S. Peniscarcinoom. Assistentencursus UOI, 2008. Mensink ML, Meuleman EJH. Peniele kromstand. Huidige inzichten en adviezen. Ned Tijdschr Urol. 2008;6:155-8. Pohl J, Pott B, Kleinhans G. Priapism: a three-phase concept of management according to aetiology and prognosis. Br J Urol. 1986;58:113-8.

59

5

Flankpijn F. van Rey en F.C.H. d’Ancona

5.1

Inleiding

Flankpijn is een veelvoorkomend symptoom waarvoor mensen naar de polikliniek urologie verwezen worden. En hoewel er diverse urologische ziektebeelden met flankpijn gepaard kunnen gaan, dient men ook op de hoogte te zijn van niet-urologische diagnoses die zich met dit symptoom kunnen presenteren (. tabel 5.1). 5.2

Niersteenkoliek

Koliekpijn is een zeer heftige, wederkerende pijn veroorzaakt door obstructie (steen) in een hol gespierd orgaan, zoals de ureter, het pyelum of de hals van een nierkelkje. Deze pijn gaat gepaard met bewegingsdrang. Urinewegstenen zijn een belangrijk en veelvoorkomend probleem. Het life-time risico op het krijgen van een urinewegsteen bedraagt -%. De piekincidentie wordt gezien in de leeftijd van  tot  jaar en mannen zijn driemaal vaker aangedaan dan vrouwen. Recidiefstenen binnen tien jaar worden gezien bij % van de patiënten. Wanneer er een familiaire belasting is voor urinewegstenen, is het risico op het krijgen van een steen tot tweemaal verhoogd. Patiënten met stenen presenteren zich in de acute fase veelal met koliekende pijn in de flank en misselijkheid met braken. Veelal is er tevens sprake van microscopische hematurie, in sommige gevallen ook van koorts of macroscopische hematurie. In geval van (distale) A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

Hoofdstuk 5 • Flankpijn

60

. Tabel 5.1 Differentiaaldiagnose van flankpijn

5

urologisch

gynaecologisch

chirurgisch

overig

– niersteenkoliek – urineweginfectie – nierinfarct – ureterstenose – niercyste – niertumor

– extra-uteriene graviditeit – ovariumpathologie

– galsteenkoliek – obstructie-ileus – pancreatitis – acuut aneurysma van de abdominale aorta – appendicitis acuta

– obstipatie – diverticulitis – porfyrie – lumbago

ureterstenen kan de pijn uitstralen naar de liesstreek, het labium of het scrotum. Een meer continue, zeurende pijn in de flank kan veroorzaakt worden door een grote steen of infectiesteen in het pyelocaliciële systeem. Tijdens de acute fase staat de behandeling van de pijn op de voorgrond. De initiële diagnostiek omvat anamnese, lichamelijk onderzoek en urineonderzoek. Beeldvormend onderzoek dient te worden gedaan in geval van koorts, bij patiënten met een mononier of bij twijfel aan de diagnose. 5.3

Urineweginfectie

Van de infectieuze ziekten kennen urineweginfecties de hoogste prevalentie. Door de steeds grotere dreiging van antibioticaresistentie van pathogenen wereldwijd is het noodzakelijk om zo terughoudend mogelijk te zijn met het voorschrijven van antibiotica en deze zo gericht mogelijk in te zetten. In de meeste gevallen blijft een urineweginfectie beperkt tot de mucosa van de blaas. Dit gaat gepaard met de bekende cystitisklachten. De pijn straalt vaak uit naar de onderrug en wordt dan

5.4 • Ureterstenose

61

5

soms ten onrechte geduid als pyelonefritis. Het is nooit bewezen dat slagpijn bij lichamelijk onderzoek hiertussen differentieert. Wanneer een urineweginfectie opstijgt en de hoge urinewegen bereikt, spreken we van een pyelitis of een pyelonefritis. Zeer dikwijls gaat deze gepaard met flankpijn, koorts, koude rillingen en misselijkheid. Mictieklachten hoeven niet per se aanwezig te zijn. Wanneer te laat of onvoldoende wordt behandeld, kan een pyelitis/pyelonefritis leiden tot een urosepsis (bacteriën uit de urinewegen vinden hun weg naar de bloedbaan). Bij verdenking op een infectie van de hoge urinewegen dient, behalve bij niet-zwangere, premenopauzale vrouwen, altijd overleg plaats te vinden met de medisch specialist en een spoedverwijzing overwogen te worden. Bij niet-zwangere, premenopauzale vrouwen kan, wanneer het klinische beeld dat toelaat, gestart worden met orale antibiotische therapie (- dagen) na afname van een urinekweek. Wanneer het klinische beeld niet binnen  uur opklaart of zich binnen twee weken herhaalt, is het raadzaam om alsnog overleg te voeren met de medisch specialist of op geleide van de urinekweek en antibiogram een antibioticumwissel door te voeren. Als zich na adequate antibiotische therapie een herhaling van de pyelonefritis voordoet met hetzelfde micro-organisme, moet een ‘ongecompliceerde’ pyelonefritis heroverwogen worden. Verwijzing naar het ziekenhuis voor aanvullende diagnostiek is dan op zijn plaats. 5.4

Ureterstenose

Een ureterstenose wordt gekenmerkt door een vernauwing van de ureter op een bepaald niveau, doorgaans met een dilatatie van het systeem proximaal van deze vernauwing. Als gevolg van deze vernauwing kan er sprake zijn van een afvloedbelemmering, die in sommige gevallen gepaard gaat met flankpijn. Hoewel een ureterale vernauwing op alle niveaus kan voorkomen, wordt ze het meest

62

5

Hoofdstuk 5 • Flankpijn

gezien ter hoogte van de pyelo-ureterale overgang (UPJ-stenose), de kruising van de ureter met de iliacale vaten of ter plaatse van de ureteruitmonding in de blaas. Bij ureterstenen kan een ureterstenose op een van de genoemde niveaus spontane passage van de steen belemmeren. De dilatatie die optreedt als gevolg van de (relatieve) obstructie van de ureter en het nierbekken/kelkensysteem, kan leiden tot een verhoogde intrarenale druk. Als gevolg hiervan kan flankpijn optreden. 4 UPJ-stenose. Een UPJ-stenose kan intermitterende (koliekende) flank- en/of abdominale pijnklachten geven. Symptomen kunnen worden verhevigd door forse diurese (bijv. na alcohol- of cafeïne-intake). Lichamelijk onderzoek is vaak niet bijdragend in de diagnose. Bij een anamnestische verdenking op een UPJstenose is echografisch onderzoek geïndiceerd. 4 Bij echografische dilatatie van het nierbekken/kelkensysteem volgt verwijzing naar de uroloog. 4 Stenose ter hoogte van vaatkruising. Aan een stenose ter hoogte van de kruising van de ureter met de iliacale vaten moet worden gedacht bij patiënten met een voorgeschiedenis van arterieel vaatlijden, zoals de aanwezigheid van een iliacale vaatprothese. Hoewel flankpijn aanwezig kan zijn, is de patiënt doorgaans zonder symptomen en wordt de dilatatie meestal per toeval ontdekt. 4 Ureterstenose op blaasniveau. Deze ontstaat als gevolg van hypertrofie van de musculus detrusor en/of van prostaatvergroting en is meestal asymptomatisch. Naast de al genoemde oorzaken van flankpijn als gevolg van ureterstenose, moet men in aanwezigheid van hematurie beducht zijn op een maligniteit van de urinewegen. Wanneer het ruimte-innemende proces voor een (relatieve) afvloedbelemmering zorgt, kan er sprake zijn van flankpijn.

5.7 • Nierinfarct

5.5

63

5

Niercyste

Niercysten zijn zeer frequent voorkomende, doorgaans onschuldige aandoeningen van de nieren. Doorgaans geven ze geen klachten en hoeven ze niet behandeld te worden. In geval van flank-/rugpijn in aanwezigheid van een forse niercyste kan overwogen worden om deze diagnostisch te puncteren en draineren. Wanneer na drainage van de cyste de klachten verdwenen zijn, kan bij recidief een chirurgische marsupialisatie van de cyste overwogen worden. Primair therapeutische punctie of drainage van niercysten heeft geen zin, vanwege de hoge kans op recidief. Daarnaast is er tevens het risico op infectie. 5.6

Niertumor

Vandaag de dag wordt meer dan % van de niertumoren bij toeval gevonden bij radiologisch onderzoek voor andere indicaties (incidentalomen). Als gevolg hiervan presenteren zich steeds minder mensen met de klassieke trias van symptomen; flankpijn, hematurie en een palpabele abdominale massa. Bij verdenking of bij twijfel zijn aanvullend onderzoek en verwijzing naar de medisch specialist altijd geïndiceerd. 5.7

Nierinfarct

Een nierinfarct is een aandoening waarbij een deel van het nierweefsel afsterft door een afsluiting van de nierslagader. Zo’n afsluiting komt zelden voor en ontstaat meestal als gevolg van een trombo-embolisch event op basis van atherosclerose, dan wel iatrogeen na een operatie, angiografie of angioplastiek. Een enkele keer is er sprake van afsluiting op basis van een bloedstolsel bij sikkelcelanemie of een aneurysma dissecans. In een enkel geval kunnen er therapeutische overwegingen zijn

64

5

Hoofdstuk 5 • Flankpijn

om een (partieel) nierinfarct op te wekken via embolisatie door de interventieradioloog. Bijvoorbeeld bij niet conservatief te behandelen nierbloedingen of niertumoren bij patiënten met forse comorbiditeit. Kleine afsluitingen van de nierslagader hoeven geen symptomen te geven. Er kunnen echter flankpijn (als gevolg van oedeem dat aan de necrose van nierweefsel voorafgaat), koorts, misselijkheid en braken optreden. Gedeeltelijke afsluiting van de slagader kan tot hypertensie leiden. De diagnose wordt bevestigd door middel van angiografie van de nier. De behandeling bestaat uit orale antistollingstherapie. In de acute fase (binnen  uur) kan trombolyse geïndiceerd zijn.

65

6

De PSA-bepaling J.P.M. Sedelaar

6.1

Inleiding

Prostaatspecifiek antigeen (PSA) is een van de bekendste, meest gebruikte en meest controversiële serummarkers in de hedendaagse geneeskunde. Het wordt ook wel een van de belangrijkste tumormarkers van het afgelopen decennium genoemd, terwijl dit feitelijk niet juist is. PSA is namelijk geen tumormarker maar kan het beste omschreven worden als een prostaatspecifieke marker, die verhoogd kan zijn bij verschillende afwijkingen van de prostaat, waaronder prostaatkanker. Veel patiënten maken overigens deze nuancering niet en associëren een verhoogd PSA met het hebben van prostaatkanker. In de periode voorafgaand aan het PSA-tijdperk werd prostaatkanker het meest gevonden door het verrichten van een rectaal toucher (RT) en het bepalen van de zure fosfatase in het bloed. In deze pre-PSA-periode werd slechts in % van de gevallen een prostaatkanker gevonden die nog beperkt bleek tot de prostaat. In het post-PSA-tijdperk steeg dit percentage tot , wat de kans op een genezende behandeling groter maakte. Dit heeft er dan ook toe geleid dat het aantal in opzet curatieve behandelingen, waaronder de radicale prostaatoperaties, in deze periode sterk toenam, zonder dat dit initieel de sterftecijfers heeft beïnvloed. In dit hoofdstuk over PSA zal een aantal controversiële punten besproken worden. Tevens zal worden toegelicht hoe in de huidige urologische praktijk PSA het beste gebruikt kan worden en zal de huisarts een duidelijke achtergrond worden verschaft op basis waarvan de patiënt goed kan worden voorgelicht. A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

66

6.2

6

Hoofdstuk 6 • De PSA-bepaling

Achtergrond

PSA werd in  voor het eerst in het laboratorium geïsoleerd en sinds  is het ook toegepast in de kliniek. PSA wordt door de epitheliale prostaatcellen geproduceerd en in het semen uitgescheiden. PSA behoort tot de eiwitsplitsende (proteolyse) enzymen die gezamenlijk kallikreïnen worden genoemd. De functie van het PSA is het vervloeien van het ejaculaat door proteolyse. Strikt genomen is het PSA hiermee een enzym dat van belang is voor de voortplanting. De concentratie van het PSA in het semen is onder fysiologische omstandigheden vele malen hoger dan die in het bloed. Dit komt doordat in deze normale omstandigheden er slechts een kleine hoeveelheid van het PSA naar de bloedbaan ‘lekt’. Bij een aantal pathologische omstandigheden zal deze lekkage van PSA echter groter zijn en is de hoeveelheid PSA in het bloed (gemeten in ng/ml) verhoogd. Dit kan onder andere het geval zijn bij prostaatkanker en het is daardoor een van de belangrijkste redenen dat PSA-bepalingen zo’n vlucht hebben genomen na de introductie in de kliniek. Er zijn echter nog andere (sub)pathologische omstandigheden waarin er een verhoogd PSA kan zijn: chronische of terugkerende ontsteking van de prostaat, trauma, iatrogene manipulaties van de tractus urogenitalis (endoscopische manipulatie), post ejaculatie, urineretentie en bij benigne prostaathyperplasie. Hierdoor is PSA niet prostaatkankerspecifiek, maar prostaatspecifiek. Naast de laboratoriumassays die het totale PSA bepalen, zijn er nog andere assays die verschillende moleculaire subvormen van PSA bepalen. Het merendeel van het PSA gebonden aan alfa-antichymotrypsine (PSA-ACT) en een kleiner deel aan alfamacroglobuline (PSA-AM). Het resterende deel van het PSA is niet-gebonden en wordt vrij-PSA (free-PSA) genoemd. Het gebonden en niet-gebonden PSA samen worden het totale PSA genoemd, het percentage vrij-PSA wordt berekend uit vrijPSA/totaal PSA. De bruikbaarheid van het vrij-totaal PSA is de

6.2 • Achtergrond

67

6

afgelopen jaren sterk in twijfel getrokken en wordt in de urologische kliniek niet meer gebruikt. Aangezien de grootte van de prostaat mede bepalend kan zijn voor de hoogte van het PSA, kan PSA ook uitgedrukt worden in PSA-density (PSA-D) of in PSA-transitiezone (PSA-TZ). In extreme gevallen (bij een uiterst laag PSA van bijvoorbeeld < , ng/ml en bij een uiterst hoog PSA van bijvoorbeeld > , ng/ ml) zijn de prestaties van PSA om prostaatkanker uit te sluiten dan wel te bewijzen uitstekend. In deze extreme gevallen zullen de sensitiviteit en specificiteit van de PSA-test heel hoog zijn. Dit kan niet gezegd worden voor de waarden tussen de ,-, ng/ml, terwijl de meeste mannen die zich presenteren bij de huisarts of uroloog in deze ‘grijze marge’ zitten. Uit verschillende studies blijkt dat van mannen met een PSA < , ng/mL ongeveer % een prostaatkanker heeft, waarvan dit bij nog eens % een hooggradige tumor betreft. Tevens moet rekening worden gehouden met de leeftijd van de patiënt (gemiddeld PSA stijgt bij het ouder worden) en met mogelijke andere oorzaken van een verhoogd PSA. Dit maakt het bijzonder moeilijk om een betrouwbare drempelwaarde af te spreken waarboven het PSA als abnormaal moet worden beschouwd. Algemeen zal nog steeds een PSA van > , ng/ml als abnormaal worden beschouwd, met als advies een verwijzing naar de uroloog. De positief voorspellende waarde van PSA bij mannen met een PSA tussen de ,-, ng/ml is -%, terwijl deze positief voorspellende waarde bij mannen met een PSA > , ng/ml > % is. Deze waarden kunnen verschillend worden geïnterpreteerd: met het stijgen van het PSA wordt meer prostaatkanker gevonden, of bij een laag PSA zullen er veel onderzoeken naar prostaatkanker voor niets worden uitgevoerd. Anders gezegd, wanneer de drempelwaarde verlaagd wordt, zal dit uiteraard leiden tot meer onderzoek naar prostaatkanker, meer prostaatbiopten en meer mannen met een negatieve uitslag van de biopten. Omgekeerd bestaat bij een te hoge drempelwaarde het gevaar dat er klinisch significante tumoren gemist zullen worden.

68

6

Hoofdstuk 6 • De PSA-bepaling

De uroloog zal PSA ook gebruiken voor het vervolgen van de behandelingen en het bepalen van het beleid voor verdere diagnostiek. Na een in opzet curatieve, radicale prostatectomie moet het PSA onmeetbaar zijn en is elk meetbaar PSA geassocieerd met een terugkeer van ziekte (als lokaal recidief of als uiting van metastasering). Na radiotherapie hoeft het PSA niet onmeetbaar te zijn, maar een stijging van het PSA duidt ook bij deze categorie patiënten op een terugkeer van ziekte, een zogenoemd biochemisch recidief. Bij patiënten met een verhoogd PSA maar met een serie negatieve biopten zal gekeken worden hoe het PSA zich gedraagt over de tijd. Zo kan er sprake zijn van een stabiel verhoogd PSA, een wisselend verhoogd PSA, een PSA met een snelle stijging (velocity) of een PSA met een korte verdubbelingstijd. Vooral in de laatste twee situaties zullen herhalingsbiopten van de prostaat geïndiceerd zijn. In de meest recente prostaatkankerrichtlijn () wordt als alternatief voor herhaalbiopten de mogelijkheid gegeven een multi-parametrische MRI te verrichten, eventueel gevolgd door prostaatbiopten (echogeleid, MRI-geleid of MRI-echofusie-geleid). Bij patiënten met een gemetastaseerde ziekte geven de hoogte van het PSA en het verloop over de tijd aan hoe effectief de behandeling is. Bij hormonale behandeling zal het PSA zakken en een stijging is hier geassocieerd met het ontwikkelen van castratieresistent prostaatcarcinoom (voorheen hormoonongevoelig prostaatcarcinoom genoemd). PSA wordt ook gebruikt om het effect van chemotherapie bij prostaatkanker te monitoren. 6.3

Wanneer PSA bepalen?

Binnen de huisartsenrichtlijnen is er op dit moment geen richtlijn prostaatkanker of PSA. Wel bestaat er de NHG-standaard Bemoeilijkte mictie. In deze NHG-standaard staat het advies dat bij oudere mannen met een bemoeilijkte mictie het PSA bepaald kan worden als er bij RT een abnormaliteit aan de prostaat wordt gepalpeerd. Bij een PSA-concentratie tussen de ,-, ng/ml (strikt genomen

6.3 • Wanneer PSA bepalen?

69

6

> , ng/ml) wordt geadviseerd de patiënt naar de uroloog door te verwijzen. Bij de analyse van plasklachten, vaak als gevolg van een goedaardige vergroting van de prostaat, heeft het bepalen van het PSA geen directe meerwaarde. Immers, zowel bij plasklachten als bij een vergrote prostaat kan het PSA verhoogd zijn. Ditzelfde geldt voor prostaat- en blaasontstekingen. Indien een patiënt door de uroloog geanalyseerd is in verband met mictieklachten en er een voorstel wordt gedaan voor een operatieve ingreep, is het natuurlijk wel van belang om te weten of er misschien secundair sprake zou kunnen zijn van prostaatkanker. Komt een patiënt echter met de gerichte vraag of er prostaatkanker is, dan is de bepaling van het PSA wel degelijk van belang. Dit kan bijvoorbeeld spelen bij een patiënt bij wie een RT is uitgevoerd in het kader van mictieklachten. Wanneer er bij dit RT een abnormaliteit wordt gepalpeerd die zou kunnen duiden op prostaatkanker, kan een PSA-bepaling meer duidelijkheid geven. Tevens kan bij een patiënt met onbegrepen botpijn in combinatie met al langer bestaande malaise een PSA-bepaling van belang zijn om uit te sluiten dan wel te bewijzen dat hier sprake is van gemetastaseerde prostaatkanker (een RT zal dan uiteraard ook verricht moeten worden). In alle andere gevallen van PSA-bepaling bij asymptomatische mannen is er sprake van (ongecontroleerde) screening, vroegdetectie of case-finding. Zelfs in het geval van patiënten met een positieve familieanamnese voor prostaatkanker, of patiënten die tot het negroïde ras behoren (hogere incidentie van prostaatkanker), zijn er geen strikte adviezen voor het bepalen van het PSA. Het verzoek van een patiënt om het PSA te laten bepalen moet al dan niet gehonoreerd worden na uitvoerige counseling van de patiënt over de mogelijke gevolgen van deze bepaling. Bij het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) is een folder op te vragen met daarin de voor- en nadelen van vroege detectie van prostaatkanker.

70

6.4

6

Hoofdstuk 6 • De PSA-bepaling

Screenen

Veel patiënten die op de polikliniek urologie worden geconfronteerd met de diagnose prostaatkanker, zeker de mannen bij wie prostaatkanker in een gevorderd stadium gevonden wordt of als er zelfs al sprake is van een gemetastaseerde ziekte, komen met de vraag waarom er in Nederland nog geen screeningsonderzoek is naar prostaatkanker, zeker als het zo simpel kan met behulp van PSA-bepaling. Het antwoord op deze misschien wel terechte vraag is zeer complex. Er is op dit moment geen consensus voor het doen van een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker met behulp van serumPSA. De grootste Europese studie op dit gebied, de ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), die is uitgevoerd bij . Europese mannen, heeft laten zien dat PSA-screening bij mannen weliswaar de prostaatkankerspecifieke sterftecijfers naar beneden kan brengen, maar dat hiervoor zeer veel mannen gescreend en behandeld moeten worden. Tevens heeft deze studie aangetoond dat het screenen op mogelijke prostaatkanker ook kan leiden tot een hogere incidentie van klinisch niet-significante prostaatkanker. Er lijkt bij de PSA-screening sprake te zijn van een disbalans tussen de gevonden klinisch niet-relevante prostaattumoren en de klinisch relevante prostaattumoren. Er is bezorgdheid betreffende overdetectie en overbehandeling. Het risico van overdetectie ligt op het psychologische vlak: moeten we patiënten belasten met de diagnose prostaatkanker als er geen behandeling zal worden ingesteld omdat ervan wordt uitgegaan dat de patiënt in kwestie van deze aandoening gedurende zijn leven geen hinder zal ondervinden? Dit zal voor een aantal patiënten een zware belasting zijn. Het risico van overbehandeling ligt meer in de morbiditeit van de behandelingen. Het opereren of bestralen van prostaatkanker kan gepaard gaan met comorbiditeiten zoals incontinentie en impotentie. Wanneer een patiënt met een klinisch niet-

6.4 • Screenen

71

6

relevante prostaatkanker na behandeling incontinent en/of impotent is, kan men met recht spreken van overbehandeling. Ook de leeftijd van de patiënt speelt mee in het screeningsvraagstuk. In de meeste studies over screening wordt er gekeken naar de patiëntencategorie van - jaar. Voor deze patiëntencategorie is het meest bekend over de voor- en nadelen van screening. Bij jongere patiënten vanaf  jaar is er zeer weinig bekend over de waarde van screening of zelfs case-finding. PSA-bepaling bij asymptomatische mannen van  jaar of ouder met een normaal rectaal toucher wordt afgeraden. PSA lijkt qua prestaties niet de juiste ‘tumormarker’ te zijn voor een grootschalig prostaatkankerbevolkingsonderzoek. Er is duidelijk behoefte aan een meer specifieke tumormarker, maar met behoud van de sensitiviteit. Kortom, we zijn niet meer op zoek naar een prostaatmarker maar naar een prostaatkankermarker, die ook nog eens onderscheid maakt tussen klinisch relevante en irrelevante prostaatkanker. In geselecteerde gevallen is PSA echter wel een juiste marker: bij patiënten met een afwijkend rectaal toucher bijvoorbeeld. Ook wordt PSA in de urologische praktijk vaker gebruikt bij patiënten met een belaste familieanamnese. We spreken van familiair prostaatcarcinoom bij drie naaste familieleden met prostaatkanker, of twee eerste/tweedelijnsverwanten met prostaatkanker, bij wie de diagnose gesteld wordt op een leeftijd van  jaar of jonger. In Nederland is mogelijk -% van alle patiënten met prostaatkanker familiair. Er zijn zo’n  families in Nederland bekend. In de Richtlijn prostaatkanker () wordt verwezen naar de richtlijnen van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET). Het advies van de STOET is om bij een belaste familieanamnese vanaf het vijftigste levensjaar, of vijf jaar voor de diagnose van de jongste leeftijd te beginnen met PSA-tests,  à  maal per jaar, tot het ste levensjaar.

72

6.5

6

Hoofdstuk 6 • De PSA-bepaling

Samenvatting en aanbeveling

Het gebruik van PSA-bepaling in de huisartsenpraktijk voor prostaatkankerdetectie blijft controversieel. De prestaties van het PSA in het bewijzen dan wel uitsluiten van prostaatkanker zijn in een groot deel van de patiënten onvoldoende. Er is geen richtlijn prostaatkanker en de PSA-bepaling komt slechts aan bod in een verouderde NHG-standaard voor mictieklachten. Deze richtlijn blijkt geen basis voor de vragen waarmee patiënten tegenwoordig naar de huisarts gaan. In de huisartsenpraktijk zullen er de komende jaren steeds meer mannen komen die willen weten wat hun PSA is (strikt genomen komen ze natuurlijk met de vraag: heb ik prostaatkanker of niet?). Er is een duidelijke trend bij de huisartsen om bij deze categorie patiënten de indicatiestelling voor PSA-bepaling te verruimen. Het is echter raadzaam om een goede urologische en familieanamnese af te nemen en goed naar de leeftijd van de patiënt te kijken. Een rectaal toucher voor het schatten van de prostaatgrootte en het palperen van eventuele abnormaliteiten is dan geïndiceerd. Tevens moet de patiënt goed voorgelicht worden over het traject dat volgt op een verhoogd PSA (consultatie uroloog, echo prostaat en biopten, onzekerheid over uitslagen, het risico op overbehandeling en daardoor op impotentie en/of incontinentie). Raadpleeg www.thuisarts.nl.

Literatuur 1. 2. 3.

Amling CL, Catalona WJ, Klein EA. Deciding whom to biopsy. Urol Oncol. 2010;28(5):542-5. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. EAU Guideline on Prostate Cancer. Eur Urol. 2011;59(1):61-71. Leeuwen PJ van, Roobol MJ, Kranse R, Zappa M, Carlsson S, Bul M, et al. Toward an optimal interval for prostate cancer screening. Eur Urol. 2011; august 11.

Literatuur

4.

5.

6.

7.

8.

9.

73

6

Sarvis, JA, Thompson, IM. Prostate cancer chemoprevention: update of the prostate cancer prevention trial findings and implications for clinical practice. Curr Oncol Rep. 2008;10(6):529-32. Schröder FH, Bangma CH, Roobol MJ. Is it necessary to detect all prostate cancers in men with serum PSA levels jaar) zijn de oncologische resultaten van opereren beter dan die van radiotherapie. Deze constatering heeft ertoe geleid dat voor jonge patiënten (<  jaar) een operatie eerder geadviseerd zal worden, terwijl bij oudere patiënten (>  jaar) juist bestraling de eerste keuze van behandeling zal zijn. Bij uitwendige radiotherapie krijgen patiënten - bestralingen in - weken tot een maximumdosis van  Gy. De bijwerkingen die bij externe radiotherapie kunnen optreden, zijn op korte termijn irritatieve mictieklachten in % van de gevallen, op langere termijn proctitis (%) erectiele disfunctie (%) en incontinentie (%). In een aantal gevallen, met name bij hoogrisicopatiënten kan er besloten worden tot  maanden neo-adjuvante hormonale behandeling, of in totaal  jaar adjuvante hormonale behandeling. Inwendige radiotherapie (brachytherapie) is ook een prostaatkankerbehandeling waarvan de resultaten vergelijkbaar zijn met die van de externe radiotherapie en radicale prostatectomie (<  jaar follow-up), maar het geeft minder morbiditeit. Alleen patiënten met een laagrisicoprostaatkanker (initieel PSA < , gleason < ) en een niet te grote prostaat (volume < - cc) komen in aanmerking voor deze behandeling. Patiënten worden meestal in een klinische setting behandeld. Op de operatiekamer worden radioactieve jodiumzaadjes in de prostaat gebracht. Er kan lokaal een hoge dosis van rond de  Gy gegeven worden. Na drie maanden is het effect van de straling nagenoeg uitgewerkt. De bijwerkingen die bij brachytherapie kunnen voorkomen zijn op korte termijn obstructieve en irritatieve mictieklachten die in % van de gevallen leiden tot acute retentie. Na een jaar heeft ongeveer % nog klachten. Op langere termijn kunnen voorkomen proctitis (%), erectiele disfunctie (%) en incontinentie (%).

9.3 • Behandeling

9.3.4

111

9

Focale behandeling

Een opkomende manier van prostaatkankerbehandeling is de focale behandeling: het beeldgestuurde behandelen van de aangedane laesie in de prostaat, met inachtneming van omliggende structuren en zenuwen. Verschillende energiebronnen worden gebruikt (cryo, laser, HIFU, RFA) in combinatie met verschillende beeldvormende technieken (echografie, CT, MRI). Ondanks dat in omliggende landen deze technieken beschikbaar zijn, moeten ze nog gezien worden als experimenteel, waarbij het wetenschappelijke bewijs nog onvoldoende is om het als richtlijnbehandeling toe te passen. Alle focale behandelingen moeten dan ook gedaan worden in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Patiënten moeten hierover ook voorgelicht worden. 9.3.5

Gemetastaseerde prostaatkanker: systemische behandelingen

Indien er in de loop van het ziekteproces of ten tijde van de diagnose sprake is van lymfeklier – of botuitzaaiingen, spreekt men van gemetastaseerde prostaatkanker. Bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom zijn er geen curatieve opties. Er zijn verschillende systemische behandelingen, die over het algemeen enige jaren effectief zijn. De eerste stap in de behandeling van gemetastaseerd prostaatcarcinoom is de hormonale behandeling. De hormonale behandeling is gebaseerd op het tot castratieniveau brengen van het serumtestosteron (door chirurgische of chemische castratie) in combinatie met het blokkeren van de werking van het testosteron (anti-androgeenblokkade). De gemiddelde werkingsduur van hormonen totdat de prostaatkanker castratieresistent wordt, is drie tot vijf jaar en de gemiddelde overleving na starten met hormonale therapie is ongeveer tien jaar. De bijwerkingen van deze middelen zijn onder andere vermoeidheid, opvliegers en gewichtstoename. De effectiviteit van de hormo-

112

9

Hoofdstuk 9 • Prostaatcarcinoom

nale behandeling wordt gemeten met het PSA: een dalend PSA of een laag PSA is vaak geassocieerd met een goede respons, terwijl stijging van het PSA (met name tot  of hoger) geassocieerd is met het minder effectief zijn van de behandeling. Indien er bij hormonale behandeling sprake is van een castratieniveau van het testosteron, bij een stijgend PSA, spreekt men van castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC). Indien er sprake is van CRPC is de eerste keuze van behandeling chemotherapie via poliklinische docetaxelinfusies. Indien een patiënt geen chemotherapie aankan, of indien er een wens is om af te wijken van de richtlijn, kan de tweedelijns hormonale behandeling worden voortgezet met abirateron (CYP -inhibitie). Na chemotherapie zijn er nog aanvullende chemotherapiebehandelingen met cabazitaxel of oraal een tweedegeneratie-antiandrogeen enzalutamide. De juiste sequencing of volgorde van de nieuw beschikbare medicatie in de CRPC-patiënt is onderwerp van aanvullende studies. De volgorde van de medicatie wordt meestal bepaald na multidisciplinair overleg tussen urologen en medisch oncologen. In . tabel 9.1 zijn de meest gebruikelijke therapieën, hun plaats in het ziekteproces en hun toedieningsvorm op een rijtje gezet.

degarelix (Firmagon®)

gosereline (Zoladex®) triptoreline (Pamorelin®) leuproreline (Lucrin®, Eligard®) busereline (Suprefact®)

docetaxel (Taxotere®) cabazitaxel (Jevtana®)

abirateron (Zytiga®)

enzalutamide (Xtandi®)

LHRH-antagonist

LHRH-agonist

chemotherapie

nieuw

nieuw (antiandrogeen)

postchemotherapie

prechemo of postchemo

tablet

intraveneus 1 × 3 weken intraveneus 1 × 3 weken

3- en 6-maandelijkse injecties 3-maandelijkse injecties

gemetastaseerd

castratieresistent castratieresistent na docetaxel

maandelijkse injecties

tablet

lokaal of gemetastaseerd

gemetastaseerd

toedieningsvorm

ziekteproces

113

De LHRH-antagonisten en -agonisten kunnen in een huisartsenpraktijk gegeven worden, de poliklinische controles worden uiteraard door de uroloog gedaan.

bicalutamide (Casodex®) nilutamide (Anandron®) flutamide (Drogenil®) cyproteron (Androcur®)

antiandrogeen

stof

. Tabel 9.1 Verschillende soorten therapieën in de palliatieve fase van prostaatkanker.

9.3 • Behandeling

9

115

10

Urotheelcelcarcinoom R.P. Meijer en B.W.G. van Rhijn

10.1

Inleiding

De Nederlandse Kankerregistratie vermeldt voor het jaar  een incidentie van  nieuwe patiënten met blaaskanker, met een man-vrouwverhouding van , : ,. Bij mannen betreft het ,% van alle voorkomende maligniteiten. In ongeveer % van deze gevallen gaat het om een niet-spierinvasief blaascarcinoom, waarbij de blaastumor zich beperkt tot het urotheel (stadium Ta, carcinoma in situ (CIS)) of maximaal ingroeit tot in de lamina propria van de blaaswand (T). Bij het niet-spierinvasieve blaascarcinoom neemt CIS een bijzondere plaats in, aangezien deze afwijking een hoog risico op recidief en progressie heeft. Bij het spierinvasieve blaascarcinoom groeit de tumor tot minimaal in de detrusorspier (≥ T). Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van blaaskanker. Bij mannen speelt roken in -% van de gevallen een rol en bij vrouwen in -% van de gevallen. Na het stoppen met roken daalt het risico op blaaskanker met % in de eerste vier jaar tot % na  jaar. Ook aromatische aminen, zoals gebruikt in de verfindustrie, vormen een belangrijke risicofactor voor blaaskanker. Histopathologisch is het urotheelcelcarcinoom (overgangsepitheelcelcarcinoom) de meest voorkomende vorm van blaaskanker (%). Daarnaast worden onderscheiden het plaveiselcelcarcinoom (%), adenocarcinoom (-%) en kleincellig blaascarcinoom (,,%). Ieder van deze subtypen van blaaskanker wordt gekarakteriseerd door een specifieke tumorbiologie met specifiek tumorgedrag. A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

116

Hoofdstuk 10 • Urotheelcelcarcinoom

10.2

Indeling urotheelcelcarcinoom

Voor behandeling en prognose van het urotheelcelcarcinoom is de onderverdeling in niet-spierinvasief en spierinvasieve ziekte van belang. 10.2.1

10

Niet-spierinvasief blaascarcinoom

Het niet-spierinvasieve blaascarcinoom wordt onderverdeeld in risicogroepen op basis van de volgende factoren: het aantal tumoren, de tumorgrootte, eerdere recidieven, het tumorstadium, de tumorgraad en de aanwezigheid van CIS. De prognostische factoren zijn verwerkt in een rekenmodel, dat ontwikkeld is door de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), de zogeheten bladdercalculator (7 http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/). Op basis van dit model worden niet-spierinvasieve urotheelcelcarcinomen van de blaas onderverdeeld op basis van low risk, intermediate risk en high risk voor recidivering en progressie (. tabel 10.1). Van alle patiënten ontwikkelt -% een of meer recidieven en bij zo’n % zal progressie naar het spierinvasieve stadium optreden. Wanneer een patiënt, ondanks de blaassparende therapie, een spierinvasieve blaastumor ontwikkelt, maar zonder aanwijzingen voor metastasen, bestaat er een indicatie voor een radicale cystectomie gecombineerd met uitgebreide pelviene lymfeklierdissectie beiderzijds en de aanleg van een urinedeviatie. In plaats van een radicale cystectomie kan de definitieve lokale therapie voor het blaascarcinoom ook bestaan uit uitwendige radiotherapie (external beam radiation therapy; EBRT) en/of lokale brachytherapie van de blaas. Dergelijke behandelmodaliteiten worden alleen toegepast bij geselecteerde patiëntengroepen.

10.2 • Indeling urotheelcelcarcinoom

117

10

. Tabel 10.1 Behandeling risicogroepen niet-spierinvasief blaascarcinoom. low risk

gering risico op recidief en progressie

standaardbehandeling: TURT gevolgd door een eenmalige postoperatieve MMC-blaasspoeling om circulerende tumorcellen te eradiceren. Deze eenmalige MMC-blaasinstillatie leidt tot een risicoreductie van 40% op een recidief urotheelcelcarcinoom

intermediate risk

matig risico op recidief en gering risico op progressie

na TURT volgt behandeling met blaasinstillaties met MMC of BCG in een onderhoudsschema. Deze blaasspoelingen vinden in een poliklinische setting plaats

high risk

hoog risico op progressie

na TURT en re-TURT (om spierinvasie uit te sluiten) volgt een onderhoudsbehandeling met BCG-blaasinstillaties (1-3 jaar). Patiënten die ondanks herhaaldelijke BCG-behandelingen persisterend high risk niet-spierinvasief blaascarcinoom hebben (BCG-failure), komen in aanmerking voor een radicale cystectomie. Tevens kan bij deze highriskpatiëntengroep in eerste instantie een radicale cystectomie met urinedeviatie worden overwogen

MMC = mitomycine-C TURT = transurethrale resectie van een blaastumor BCG = Bacille Calmette Guérin

118

Hoofdstuk 10 • Urotheelcelcarcinoom

10.2.2

10

Spierinvasief blaascarcinoom

Het spierinvasieve blaascarcinoom (≥ T) is een meestal agressieve aandoening met een vijfjaarsoverleving van -%. De standaardbehandeling is een radicale cystectomie gecombineerd met uitgebreide pelviene lymfeklierdissectie beiderzijds en de aanleg van een urinedeviatie. Bij het lokaal gevorderde en/of lymfogeen gemetastaseerde blaascarcinoom is de prognose aanzienlijk slechter, met een vijfjaarsoverleving van -%. Om deze prognose te verbeteren wordt in bepaalde centra gebruikgemaakt van neoadjuvante chemotherapie. Hierbij blijkt cisplatinebevattende combinatiechemotherapie het meeste effect te hebben. Voorbeelden van dergelijke chemotherapiecombinaties zijn: methotrexaat, vinblastine, doxorubicine en cisplatine (MVAC) en gemcitabine/cisplatine (GC). Hiermee wordt een bescheiden overlevingsvoordeel gerapporteerd van zo’n ,% bij vijf jaar follow-up. Desondanks biedt deze behandeling patiënten een kans op een duurzame respons en een langere recidiefvrije overleving. Voor patiënten met recidieftumor na eerdere behandeling is adjuvante chemotherapie een optie. Hierbij wordt gebruikgemaakt van dezelfde cisplatinebevattende combinatiechemotherapie. Echter, in de Nederlandse richtlijnen is er niet standaard plaats voor (neo)adjuvante chemotherapie. Bij hematogene metastasering bestaat enkel de mogelijkheid tot palliatieve behandeling, waarbij soortgelijke cisplatinebevattende combinatiechemotherapie kan worden overwogen. De prognose van deze patiënten is over het algemeen infaust, met een mediane overleving van zo’n drie tot zes maanden. 10.2.3

Tumoren in de hogere urinewegen

Ongeveer % van alle urotheelcelcarcinomen bevindt zich in de hogere urinewegen (ureter en/of pyelum). Deze tumoren in de hogere urinewegen zijn relatief vaak multifocaal (%). De standaardbehandeling hiervoor bestaat uit een nefro-urete-

10.4 • Chirurgie

119

10

rectomie met blaasmanchet. De recidiefkans in de blaas varieert van  tot %. De prognose is vooral afhankelijk van het tumorstadium en de eventuele aanwezigheid van metastasen. 10.3

Initiële evaluatie

Kernvragen en symptomen van belang voor de anamnese zijn: 4 pijnloze macroscopische hematurie; 4 rookgedrag (pack years); 4 irritatieve mictieklachten (aandrang, frequency, nycturie of residugevoel); 4 flankpijn (hydronefrose door een urotheelcelcarcinoom). Pijnloze macroscopische hematurie is een alarmsymptoom waarbij aanvullend onderzoek geïndiceerd is en de patiënt verwezen dient te worden naar de uroloog. In het kader van een blaascarcinoom levert het lichamelijk onderzoek vaak weinig op. Wel kan bij een lokaal gevorderd blaascarcinoom het inwendige bimanuele onderzoek (vaginaal of rectaal toucher) van groot belang zijn om het lokale tumorstadium te bepalen. Aanvullende diagnostiek bij de verdenking op een blaastumor is weergegeven in . tabel 10.2. 10.4

Chirurgie

10.4.1

Transurethrale resectie (TURT)

Bij de evaluatie van een blaastumor wordt altijd gebruikgemaakt van een transurethrale resectie, wat zowel therapeutische als diagnostische waarde heeft. Bij deze resectie wordt gestreefd naar radicaliteit, waarbij tevens een representatief deel van de detrusorspier wordt meegenomen om eventuele spierinvasie te kunnen aantonen.

120

Hoofdstuk 10 • Urotheelcelcarcinoom

. Tabel 10.2 Aanvullende diagnostiek bij verdenking op een blaastumor. laboratorium

hemoglobine, hematocriet, bezinking, natrium, kalium, ureum, creatinine, alkalische fosfatase

urineanalyse

urinesediment en kweek, urinecytologie*

echografie

nieren + blaas

cystoscopie

conventioneel wit licht, eventueel met fotodynamische diagnostiek (fluorescentie) of narrow-band imaging

CT-IVP

hogere urinewegen, status localis, lymfadenopathie

* Het nut van urinemarkers anders dan cytologie is onvoldoende aangetoond.

10.4.2

10

Ureterorenoscopie (URS) en retrograad pyelogram (X-RPG)

Naast CT-IVP (intraveneus pyelogram) kan van X-RPG en URS gebruikgemaakt worden om de hogere urinewegen te evalueren op aanwezigheid van tumoren en/of om selectieve cytologie af te nemen. Tevens is er met URS de mogelijkheid voor een biopsie en laserbehandeling van kleinere tumoren. 10.4.3

Radicale cystectomie

Een radicale cystectomie wordt per definitie gecombineerd met een uitgebreide iliacale lymfeklierdissectie beiderzijds. Bij de man worden naast de blaas ook de prostaat en de vesiculae seminales gereseceerd (cystoprostatectomie). Als er sprake is van een tumor op de blaashals of in de urethra prostatica, kan daarnaast de urethra worden gereseceerd. Bij de vrouw wordt doorgaans een anterieure

10.4 • Chirurgie

121

10

exenteratie uitgevoerd, dat wil zeggen een resectie van de blaas, de uterus met adnexen en de vaginavoorwand met urethra. 10.4.4

Brachytherapie (interstitiële radiotherapie)

In bepaalde centra in Nederland wordt in het geval van een solitaire blaastumor (≤ T; tumordiameter <  cm) brachytherapie van de blaas toegepast. Hierbij wordt eerst de blaasregio voorbehandeld met uitwendige radiotherapie. Tijdens de daaropvolgende operatie wordt de blaas geopend en worden ter plaatse van de blaastumor brachytubes ingebracht. Vervolgens vindt een aantal dagen later afterloading met radioactief iridium- plaats via de brachytubes. Hierdoor kan lokaal een hogere dosis radiotherapie worden gegeven. 10.4.5

Urinedeviaties

De meest gangbare typen urinedeviaties die gebruikt worden bij een radicale cystectomie worden hierna beschreven.

Urinedeviatie volgens Bricker (ureteroileocutaneostomie) Een  cm lange lis van het ileum wordt geïsoleerd op zo’n  cm van de ileocaecale overgang. De continuïteit van de dunne darm wordt hersteld. Op de geïsoleerde ileumlis worden beide ureters geanastomoseerd. Deze lis wordt als urostoma in de huid gehecht.

Heterotope pouch (continent urinereservoir) Verschillende technieken worden gebruikt. Meestal wordt van gedetubulariseerde dunne darm of de ileocaecale hoek een reservoir gemaakt, waarop de ureters worden geanastomoseerd. Er wordt een katheteriseerbaar stomakanaal van ‘getaperd’ terminaal ileum of

122

Hoofdstuk 10 • Urotheelcelcarcinoom

appendix gevormd, dat in de huid wordt ingehecht (rechts in de buikwand of in de navel). Op deze manier wordt een urinereservoir verkregen met een capaciteit van ongeveer  ml en een katheteriseerbaar continent stoma. De patiënt zal deze pouch vijf tot zes keer per dag moeten katheteriseren. Aangezien het reservoir darmmucosa bevat, kan het slijm aanmaken. Afhankelijk van de slijmproductie moet het reservoir gespoeld worden. Vanwege reabsorptie van urine door het reservoir is een goede nierfunctie een vereiste.

Orthotope neoblaas

10

Hierbij wordt een aanzienlijk langer ileumsegment geïsoleerd (lengte - cm) op een vaatsteel. Dit segment wordt gedetubulariseerd en tot een nieuwe blaas omgevormd. Hierop worden de ureters ingehecht. Deze neoblaas wordt vervolgens geanastomoseerd op de urethra. Daarbij geldt ook dat er slijmvorming in de neoblaas kan ontstaan, waarvoor dan gespoeld moet worden. Er is een aanzienlijk risico op vooral nachtelijke incontinentie. Bij residuen is zelfkatheterisatie noodzakelijk. Vanwege reabsorptie van urine door het reservoir is een goede nierfunctie een vereiste. 10.5

Follow-up

De follow-up na definitieve lokale therapie voor het blaascarcinoom is enerzijds gericht op oncologische controle en anderzijds op de functionele nazorg. 10.5.1

Oncologische follow-up

Niet-spierinvasief blaascarcinoom De oncologische follow-up bij het niet-spierinvasieve blaascarcinoom wordt over het algemeen afgestemd op het risico op een recidief en vooral het risico op progressie (. tabel 10.3).

10.5 • Follow-up

123

10

. Tabel 10.3 Oncologische follow-up niet-spierinvasief blaascarcinoom. low risk

cystoscopie na drie maanden; bij geen afwijkingen, volgende cystoscopie na negen maanden en daarna jaarlijks tot in totaal vijf jaar

intermediate risk

eerste jaar iedere drie maanden cystoscopie, tweede jaar iedere vier maanden, derde jaar iedere zes maanden en daarna jaarlijks

high risk

eerste twee jaar iedere drie maanden cystoscopie, derde jaar iedere vier maanden en vierde en vijfde jaar iedere zes maanden. Daarna jaarlijks controle met cystoscopie. Tevens wordt jaarlijkse evaluatie van de hogere urinewegen met beeldvorming aangeraden

Spierinvasief blaascarcinoom Er bestaat geen consensus over het optimale follow-upschema bij het spierinvasieve blaascarcinoom. Na definitieve lokale therapie (cystectomie dan wel radiotherapie) wordt veelal een eerste controle verricht na drie maanden (laboratoriumonderzoek, thoraxfoto, CT-abdomen). De verdere follow-up wordt afgestemd op het specifieke risicoprofiel van de patiënt. Het recidiefrisico na een radicale cystectomie wordt vooral bepaald door de tumorstadiëring (T-stadium) en de lymfeklierstatus (N-stadium). In de internationale literatuur wordt een lokaal recidiefrisico (in het kleine bekken) van -% gerapporteerd na cystectomie. Verreweg de meeste recidieven treden in de eerste twee jaar op. Afstandsmetastasen worden eveneens vooral in de eerste twee jaar gevonden, vooral in de longen, de lever en het skelet. Een recidief in de hogere urinewegen is relatief zeldzaam (-%). De prognose van patiënten met een lokaal recidief is doorgaans slecht, met een mediane overleving van vier tot acht maanden. Behandeling met neoadjuvante chemotherapie

124

Hoofdstuk 10 • Urotheelcelcarcinoom

. Tabel 10.4 Diagnostiek bij functionele follow-up (jaarlijks). laboratorium

hemoglobine, hematocriet, natrium, kalium, ureum, creatinine, chloor, bicarbonaat, calcium, fosfaat, albumine, alkalische fosfatase, vitamine B12

echografie

nieren en hogere urinewegen

gevolgd door chirurgie of radiotherapie kan eventueel nog leiden tot een verbeterde overleving. Voor patiënten met afstandsmetastasen rest alleen nog palliatieve chemotherapie. 10.5.2

Functionele follow-up

Metabole complicaties

10

De functionele controle (. tabel 10.4) van patiënten na een radicale cystectomie is gericht op de gevolgen van de urinedeviatie. Hierbij moeten vooral metabole complicaties in acht worden genomen. Aangezien de diverse urinedeviaties van geïsoleerde darmsegmenten worden gemaakt, vindt reabsorptie van urinemetabolieten (ammonium, chloride) door de darmmucosa plaats. Dit kan leiden tot elektrolytstoornissen en verstoringen van de zuur-basebalans. Vooral de hyperchloremische metabole acidose is hierbij een relatief frequent voorkomend probleem. Eventuele stase van urine in de urinedeviatie is een belangrijke oorzaak van een dergelijke disbalans. Een urinedeviatie volgens Bricker is niet bedoeld als urinereservoir (daarvoor dient de stomazak), maar kan desondanks aanleiding geven tot stase van urine, vooral als de brickerlis te lang blijkt te zijn. Bij een urinereservoir zoals de orthotope neoblaas bestaat een groter risico op het ontwikkelen van metabole stoornissen, vooral als de patiënt de neoblaas niet goed leeg plast. Dit is een

10.5 • Follow-up

125

10

indicatie voor intermitterende zelfkatheterisatie, om te zorgen dat de balans wordt hervonden.

Vitamine B12-deficiëntie Aangezien de urinedeviatie meestal van een segment van het distale ileum wordt gemaakt, bestaat er een risico op het ontwikkelen van een vitamine B-deficiëntie. Deze deficiëntie ontstaat dan vaak twee tot drie jaar na het aanleggen van de deviatie. Hiervoor is vitamine B-suppletie geïndiceerd.

Postrenale obstructie Bij iedere urinedeviatie bestaat het risico op een afvloedbelemmering van de ureters, wat dan resulteert in nierfunctiestoornissen en op termijn tot nierfunctieverlies kan leiden. Hiervoor is minimaal jaarlijkse echografische controle van de nieren/hogere urinewegen van belang. Wanneer er sprake blijkt van een significante afvloedbelemmering, zal hiervoor een correctie moeten plaatsvinden (bijvoorbeeld door endo-ureterale dilatatie of door chirurgie).

Radiatiecystitis Patiënten die radiotherapie op de blaas hebben ondergaan (uitwendig of interstitieel), kunnen irritatieve mictieklachten ontwikkelen (aandrang en frequentie) ten gevolge van een radiatiecystitis. Eventueel kan behandeling met anticholinergica dan verbetering van de klachten geven. Ook kan de blaascapaciteit afnemen door eerdere radiotherapie. 10.5.3

Klachten gerelateerd aan BCG / mitomycineblaasinstillaties

De behandeling met intravesicale chemo- dan wel immuuntherapie kan aanleiding geven tot irritatieve mictieklachten ten gevolge van een cystitisreactie (aandrang en frequentie). Vaak verminderen deze klachten na het staken van de blaasin-

126

Hoofdstuk 10 • Urotheelcelcarcinoom

stillaties. Ook kunnen urineweginfecties ontstaan, die vervolgens met antibiotica behandeld moeten worden. Bij het gebruik van Bacille Calmette Guérin (BCG) kunnen ook systemische BCG-gerelateerde klachten ontstaan, vergelijkbaar met een opvlamming van tuberculose (koorts, algehele malaise, pulmonale klachten). Een dergelijke systemische BCG-infectie kan zich uiten in granulomateuze hepatitis, pneumonie, osteomyelitis of sepsis. Bij een systemische BCG-reactie bestaat er een indicatie voor behandeling met prednison, gecombineerd met tuberculostatica (isoniazide, rifampicine en ethambutol).

Literatuur 1.

10

2.

3.

4.

5.

Sylvester RJ, Meijden AP van der, Oosterlinck W, Witjes JA, Bouffioux C, Denis L, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49:466-5; discussion 75-7. Herr HW, Donat SM. Outcome of patients with grossly node positive bladder cancer after pelvic lymph node dissection and radical cystectomy. J Urol. 2001;165:62-4; discussion 4. Sternberg CN, Donat SM, Bellmunt J, Millikan RE, Stadler W, De Mulder P, et al. Chemotherapy for bladder cancer: treatment guidelines for neoadjuvant chemotherapy, bladder preservation, adjuvant chemotherapy, and metastatic cancer. Urology. 2007;69:62-79. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder cancer (ABC) meta-analysis collaboration. Eur Urol. 2005;48:202-5; discussion 5-6. Bochner BH, Montie JE, Lee CT. Follow-up strategies and management of recurrence in urologic oncology bladder cancer: invasive bladder cancer. Urol Clin North Am. 2003;30:777-89.

127

11

Urineweginfecties A.M.J. Bootsma

11.1

Inleiding

Er is sprake van een urineweginfectie (UWI) wanneer er bacteriurie is met symptomen. UWI’s komen vaak voor; in  was de incidentie  per  vrouwen en  per  mannen. De urinewegen zijn steriel, met uitzondering van de distale urethra. De meeste UWI’s worden veroorzaakt door bacteriën die vanuit de darm via de urethra opstijgen naar de blaas en overige urinewegen. Escherichia coli is de meest voorkomende verwekker van UWI’s. Ook enterokokken, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis en Klebsiella species zijn veelvoorkomende uropathogenen. Hematogene verspreiding van infecties van de urinewegen, door bijvoorbeeld Staphylococcus aureus, Candida species en Mycobacterium tuberculosis, komen veel minder voor. UWI’s komen vaker voor bij vrouwen, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van een kortere urethra en een vochtiger omgeving van de meatus urethrae. Er zijn diverse afweermechanismen van het lichaam tegen kolonisatie met uropathogenen, zoals mictie, antibacteriële kenmerken van urine (lage pH, hoge osmolaliteit) en de normale bacteriële vaginale flora. Bij postmenopauzale vrouwen is de vaginale flora vaak veranderd, waardoor de kans op een UWI toeneemt. Resistentievorming van bacteriën tegen antibiotica neemt wereldwijd toe, waarbij onder andere de toename van extended spectrum β-lactamase (ESBL)-producerende bacteriën een probleem vormt. Het is hierom van belang antibiotica alleen op indicatie, gericht en volgens de meest recente richtlijnen in te zetten. A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

128

Hoofdstuk 11 • Urineweginfecties

11.2

Definities

UWI’s worden ingedeeld in een ongecompliceerde en een gecompliceerde variant. Bij een gecompliceerde UWI is het risico op het ontwikkelen van een complicatie of falen van therapie verhoogd. Reden waarom deze UWI’s doorgaans met andere antibiotica en voor langere duur worden behandeld. Ongecompliceerde UWI Een UWI zonder tekenen van weefselinvasie of systemische infectie bij een niet-zwangere, niet-immuungecompromitteerde, verder gezonde vrouw, zonder anatomische of functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis.

Gecompliceerde UWI Alle niet-ongecompliceerde UWI’s.

11.3

Diagnostiek

11.3.1

Symptomen

11

Klachten passend bij een cystitis zijn: dysurie (pijnlijke, branderige mictie), pollakisurie (vaak plassen, kleine porties), strangurie (pijnlijke aandrang), pijn in de rug of onderbuik en hematurie. Bij weefselinvasie kunnen tevens koorts, koude rillingen, ziek zijn en flank‑, perineum- of scrotale pijn ontstaan. Bij ouderen zijn de symptomen vaak minder specifiek; een delier of nieuw ontstane incontinentie kan een symptoom van een UWI zijn.

11.3 • Diagnostiek

11.3.2

129

11

Onderzoek

Anamnese, lichamelijk onderzoek en urineonderzoek zullen doorgaans zowel door de huisarts als, na verwijzing, door de uroloog verricht worden. 11.3.3

Anamnese

4 Vraag symptomen en tekenen van weefselinvasie uit. 4 Bepaal of er sprake is van een ongecompliceerde of een gecompliceerde UWI. 4 Verricht een seksuele anamnese bij verdenking op een soa (urethritis, epididymitis, veranderde vaginale afscheiding). 4 Vraag bij recidiverende UWI’s risicofactoren uit (zie 7 par. 11.6). 4 Stel u op de hoogte van de aanwezigheid van eventuele comorbiditeit en medicatiegebruik. 11.3.4

Lichamelijk onderzoek

Bij patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie, tekenen van weefselinvasie of recidiverende UWI’s wordt aanbevolen lichamelijk onderzoek te verrichten. Dit omvat: 4 bij ziek zijn: temperatuur, bloeddruk en pols, aanwijzingen dehydratie of urosepsis; 4 abdomen: suprapubische pijn, flankpijn, urineretentie; 4 scrotum: zwelling, roodheid, pijn bij palpatie (orchitis, epididymitis); 4 penis: roodheid, zwelling, écoulement (balanitis, urethritis); 4 rectaal toucher: pijnlijke prostaat, vergroting, consistentie (dit onderzoek kan bij verdenking op een acute bacteriële prostatitis in de acute fase achterwege worden gelaten);

130

Hoofdstuk 11 • Urineweginfecties

4 genitaliën vrouw bij recidiverende UWI’s: vaginale atrofie, prolaps, vulvitis, abnormale of pijnlijke weerstanden (urethradivertikel). 11.3.5

11

Urineonderzoek

Urineonderzoek is betrouwbaar mits de urine binnen twee uur na mictie onderzocht wordt. Als dit niet mogelijk is, moet de urine direct na mictie in de koelkast bewaard en binnen  uur beoordeeld worden. 4 Dipstick voor nitriet: veel uropathogenen zetten nitraat om in nitriet. Als er klachten zijn van een UWI en de nitriettest is positief, dan is dit bewijzend voor een UWI. De nitriettest wordt bij voorkeur met ochtendurine uitgevoerd, omdat de bacteriën dan voldoende tijd hebben gehad om nitriet te vormen. Een negatieve nitriettest sluit een UWI echter niet uit. Bij klinische verdenking zal verder urineonderzoek verricht moeten worden. 4 Urinesediment: bij >  leukocyten of >  bacteriën per veld is het urinesediment positief. De betrouwbaarheid van dit onderzoek hangt af van de ervaring van de beoordelaar en het onderhoud van de microscoop. 4 Dipslide: na onderdompelen in urine wordt de dipslide  uur in een broedstoof of ten minste  uur bij kamertemperatuur bewaard. De dipslide is positief bij groei van ten minste  kolonievormende eenheden per ml (kve/ml). De dipslide is een betrouwbaar onderzoek. 4 Urinekweek: bij verdenking op een gecompliceerde UWI of bij persisterende klachten en positief urineonderzoek na een behandelde ongecompliceerde UWI wordt aanbevolen een urinekweek met resistentiebepaling in te zetten. Traditioneel wordt de urinekweek bij ten minste  kve/ml als positief beschouwd. Mogelijk is dit afkappunt echter te hoog en kunnen lagere waarden ook als een (vroege) UWI beschouwd worden, de zo-

11.3 • Diagnostiek

131

11

genoemde low count urinary tract infection. Of deze kweken uitgewerkt worden, verschilt per laboratorium. Wanneer dit klinisch relevant is, kan het zinvol zijn dit na te vragen. Overweeg in dit geval wel ook andere mogelijke oorzaken voor de klachten. De urinekweek is een betrouwbaar onderzoek. 4 Opvangen urine van niet-zindelijke kinderen voor diagnostiek: bij niet-zindelijke kinderen dient voor behandeling altijd urine opgevangen te worden voor diagnostiek via een clean catch. Indien dit niet lukt, kan een plaszakje gebruikt worden. Dit is echter alleen ter uitsluiting van een urineweginfectie. Bij een positieve nitriet- of leukocytentest zal dan alsnog een clean catch verricht moeten worden, of het kind moet verwezen worden voor katheterisatie door de kinderarts. 11.3.6

Aanvullend onderzoek

In de acute fase van een (ernstige) gecompliceerde urineweginfectie kan aanvullend onderzoek nuttig zijn. Dit geldt vooral voor patiënten bij wie een klinische behandeling geïndiceerd is. Aanvullend onderzoek zal meestal door de uroloog verricht worden. Overweeg de volgende onderzoeken.

Laboratoriumonderzoek 4 Nierfunctie: in verband met het aanpassen van de antibioticakeuze en -dosering bij nierinsufficiëntie en omdat de oorzaak van een UWI ook de oorzaak van postrenale nierinsufficiëntie kan zijn. 4 BSE, CRP en leukocytenaantal: vooral om het effect van ingestelde therapie te vervolgen. 4 Het wordt afgeraden om tijdens een UWI het PSA te bepalen. Dit is bij een prostatitis vaak verhoogd, maar niet geschikt als diagnosticum. 4 Bloedkweken: deze worden bij voorkeur afgenomen voor start van de behandeling.

132

Hoofdstuk 11 • Urineweginfecties

Radiologie 4 Echo abdomen: bij verdenking op een postrenale obstructie, onverklaarde nierinsufficiëntie, uitblijven van klinische verbetering of koorts die ondanks gerichte therapie meer dan - uur aanhoudt, wordt een echo abdomen geadviseerd, eventueel aangevuld met een buikoverzichtsfoto (X-BOZ). 4 CT abdomen: wanneer een echo onvoldoende verklaring geeft voor de ernst van het ziektebeeld, wordt een CT geadviseerd. 4 TRUS (transrectale echo prostaat): bij verdenking op een prostaatabces wordt een TRUS geadviseerd. 11.4

11

Behandeling

Voor de behandeling worden het behandeladvies van de NHGstandaard Urineweginfecties, de SWAB-richtlijn (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid), de NVU-richtlijn en de NVK-richtlijn overgenomen. Het behandeladvies is verdeeld in ongecompliceerde (. tabel 11.1) en gecompliceerde UWI’s (. tabel 11.2. . tabel 11.3, . tabel 11.4 en . tabel 11.5), waarbij de laatste categorie is onderverdeeld in niet-klinische en klinische behandeling. Deze richtlijnen worden regelmatig geüpdatet. Advies is dan ook om voor de nieuwste update en informatie over (lokale) resistentiepatronen de desbetreffende documenten en websites te raadplegen.

Controle Instrueer de patiënt contact op te nemen bij ziek worden of bij het ontwikkelen van koorts. Controleer de urine na afloop van de behandeling alleen bij persisterende klachten en schrijf bij een positief urineonderzoek een ander antibioticum voor. Verricht een urinekweek met resistentiebepaling als na een tweede antibioticakuur klachten blijven bestaan.

11.4 • Behandeling

133

11

. Tabel 11.1 Antibioticabehandeling ongecompliceerde UWI. ongecompliceerde UWI

behandeling

1e keus

nitrofurantoïne 4 dd 50 mg of 2 dd 100 mg (gereguleerde afgifte) 5 dagen

2e keus

fosfomycine 3 g eenmalig

3e keus

trimethoprim 1 dd 300 mg 3 dagen alle overige middelen op geleide urinekweek

Controle Instrueer de patiënt contact op te nemen bij toenemend ziek zijn of als er binnen twee dagen geen verbetering optreedt. . Tabel 11.2 Antibioticabehandeling gecompliceerde UWI. gecompliceerde UWI

niet-klinische behandeling

gecompliceerde UWI zonder tekenen van weefselinvasie > 12 jaar 1e keus

nitrofurantoïne 4 dd 50 mg of 2 dd 100 mg (gereguleerde afgifte) 7 dagen (bij zwangeren niet rond à terme datum)

2e keus

trimethoprim 1 dd 300 mg 7 dagen

2e keus bij zwangeren

amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg 5 dagen

gecompliceerde UWI met tekenen van weefselinvasie > 12 jaar 1e keus > 16 jaar

ciprofloxacine 2 dd 500 mg vrouwen 7 dagen, mannen 14 dagen

2e keus

amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg vrouwen 7 dagen, mannen 14 dagen

134

Hoofdstuk 11 • Urineweginfecties

3e keus

cotrimoxazol 2 dd 960 mg vrouwen 10 dagen, mannen 14 dagen

zwangeren met tekenen weefselinvasie: verwijzen voor klinische behandeling

Controle Instrueer de ouders van de patiënt contact op te nemen bij toenemend ziek zijn, braken of uitblijven herstel. . Tabel 11.3 Antibioticabehandeling UWI bij kinderen. UWI bij kinderen < 12 jaar

niet-klinische behandeling

zonder tekenen van weefselinvasie 1e keus

nitrofurantoïne 5-6 mg/kg in 4 giften (max. 400 mg/dag) 5 dagen

2e keus

amoxicilline/clavulaanzuur 30/7, 5 mg/kg in 3 giften (max. 3 gram/750 mg/dag) 3 dagen

11

met tekenen van weefselinvasie 1e keus

amoxicilline/clavulaanzuur 50/12, 5 mg/kg in 3 giften (max. 3 gram/750 mg/dag) 10 dagen

2e keus

cotrimoxazol 6/30 mg/kg in 2 giften (max. 320/ 1600 mg/dag) 10 dagen

Na bekend worden van de kweekuitslagen wordt geadviseerd de therapie te versmallen en bij een klinisch goede respons over te gaan op orale behandeling.

11.4 • Behandeling

135

11

. Tabel 11.4 Antibiotica, klinische behandeling. gecompliceerde UWI

klinische behandeling volwassenen

1e keus

amoxicilline + een aminoglycoside of een tweede generatie cefalosporine + een aminoglycoside 10-14 dagen

2e keus

derde generatie cefalosporine 10-14 dagen

. Tabel 11.5 Antibioticabehandeling bij specifieke groepen. specifieke groepen

behandeling

epididymitis/orchitis

ten minste 14 dagen: – levofloxacine 1 dd 500 mg, of – ofloxacine 1-2 dd 400 mg Bij verdenking op een soa (chlamydia, gonorroe) of leeftijd < 35 jaar, voeg toe: – ceftriaxon eenmalig 500 mg i.m. – neem kweken af – behandel zo nodig de seksuele partner mee*

bacteriële prostatitis

acute prostatitis ten minste 14 dagen, chronische prostatitis ten minste 28 dagen, op geleide van kweek: – 1e keus: fluorchinolon (bijv. ciprofloxacine 2 dd 500 mg) – 2e keus: cotrimoxazol 2 dd 960 mg

zwangeren met pyelonefritis**

behandeling klinisch starten i.v., ten minste 10 dagen: – 1e keus: derde generatie cefalosporine – 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, controleer na behandeling urine

136

Hoofdstuk 11 • Urineweginfecties

UWI bij langdurige (> 10 dagen) verblijfskatheter

behandeling op geleide urinekweek, start: – amoxicilline/clavulaanzuur of derde generatie cefalosporine + aminoglycoside i.v. – met systemische symptomen ten minste 10 dagen – zonder systemische symptomen 5 dagen behandeling te overwegen – katheter wisselen tijdens behandeling

UWI bij patiënt met congenitale cystenieren en verdenking geïnfecteerde cyste

behandeling op geleide urinekweek, start: – ciprofloxacine 2 dd 500 mg – ten minste 4-6 weken – bij grote geïnfecteerde cyste (> 5 centimeter): drainage geadviseerd.

*

Verwijs zo nodig voor contactonderzoek naar soa–dienst van de GGD. ** Zwangeren: indien uit urine een groep-B-streptokok geïsoleerd wordt, is er een indicatie voor i.v. antibioticaprofylaxe tijdens de partus.

11.5

Verwijzing naar de tweede lijn

11 Voor behandeling in de acute fase worden verwezen: 4 kinderen jonger dan  maanden, of kinderen die ernstig ziek zijn; 4 zwangeren met pyelonefritis; 4 volwassenen met een gecompliceerde UWI die niet reageert op antibiotische behandeling; 4 patiënten met verdenking op een urosepsis. Voor poliklinische evaluatie door uroloog of kinderarts worden verwezen, na initiële behandeling door de huisarts: 4 kinderen met een atypische urineweginfectie of recidiverende urineweginfecties; 4 mannen met meer dan één UWI in korte tijd;

11.6 • Recidiverende urineweginfecties

137

11

4 patiënten met aanwijzingen voor onderliggende aandoeningen zoals urineretentie, residu na mictie, lower urinary tract symptoms (LUTS), urolithiasis, blaas- of bekkentumoren; 4 vrouwen met recidiverende ongecompliceerde UWI’s die niet goed reageren op profylactische maatregelen. 11.6

Recidiverende urineweginfecties

11.6.1

Diagnostiek

Recidiverende UWI’s kunnen een reden zijn voor verdere evaluatie door de uroloog. De volgende onderzoeken kunnen ingezet worden. 4 Mictielijst: de patiënt wordt gevraagd gedurende minstens  uur bij te houden op welk tijdstip hij plast en hoeveel (met maatbeker te meten). Dit geeft een indruk van de urineproductie en mictiefrequentie. Het doel is om extreme waarden in de urineproductie op te sporen en het inzicht van de patiënt in het eigen mictiepatroon te vergroten. Dit onderzoek kan al in de huisartsenpraktijk worden verricht. 4 Mictiehouding bij kinderen: ook dit onderzoek kan al in de huisartsenpraktijk worden gedaan. Vraag het kind te zitten in de houding die het aanneemt op het toilet, ter opsporing van disfunctionele mictie. Een meatusstenose bij meisjes komt niet vaak voor, maar een ver voorover geleunde houding tijdens mictie (zodat de straal in het toilet komt in plaats van over de bril naar voren) kan hierop wijzen. 4 Uroflowmetrie: door op een uroflowmetertoilet te plassen, wordt de snelheid van de urinestraal gemeten. Dit geeft een weergave van de functie van de blaas, mictietechniek (disfunctionele mictie) en aanwezigheid van infravesicale obstructie. 4 Residu na mictiemeting: dit wordt bepaald met een abdominale echo. Er is geen eenduidige grenswaarde voor welke hoeveelheid als een risicofactor voor recidiverende UWI’s beschouwd

138

Hoofdstuk 11 • Urineweginfecties

moet worden. In de NVU-richtlijn wordt  ml aangehouden als klinisch relevante waarde. 4 Cystoscopie: meestal is er geen indicatie voor dit onderzoek bij de evaluatie van recidiverende UWI’s. Wel wordt dit onderzoek geadviseerd bij hematurie. Bij patiënten ouder dan  jaar, of bij patiënten uit een risicogroep, zoals die met een gecompliceerde UWI of een urologische voorgeschiedenis, kan dit onderzoek overwogen worden. 4 Radiologie: bij recidiverende UWI’s op kinderleeftijd of recidiverende gecompliceerde UWI’s is er een indicatie voor radiologisch onderzoek, te beginnen met een echo abdomen en XBOZ. Op indicatie is er reden voor verder radiologisch onderzoek. 11.6.2

11

Niet-antibiotische UWI-profylaxe

Recidiverende UWI’s hebben een multifactorieel ontstaansmechanisme. Er is dan ook niet één gouden tip om ze te voorkomen. Een combinatie van preventieve maatregelen en profylaxe (niet-antibiotische of antibiotische profylaxe) is over het algemeen wel effectief. Belangrijk is dat de patiënt inzicht krijgt in het multifactoriële karakter en de risicofactoren, en een reëel verwachtingspatroon ontwikkelt over het effect van de maatregelen. Het zal doorgaans niet zo zijn, dat er nooit meer een UWI optreedt, maar wel dat de frequentie verlaagd wordt.

Risicofactoren voor recidiverende UWI’s 4 Seksuele activiteit: coïtus en coïtusfrequentie. 4 Anticonceptie: spermicidegecoate condooms en pessaria zijn risicofactoren. 4 Nieuwe partner in het afgelopen jaar. 4 Menopauze: door daling van het oestrogeenniveau ontstaan vaginale atrofie en veranderingen in de vaginale flora, waardoor het beschermingsniveau van het lichaam afneemt. Daarnaast is

11.6 • Recidiverende urineweginfecties

139

11

er vaker sprake van incontinentie en residu na mictie bij oudere vrouwen, waardoor het risico op een UWI toeneemt. 4 Familiaire belasting: vooral een positieve anamnese aan moederszijde. 4 Drink- en mictiegedrag: uit onderzoek is geen duidelijk beschermend effect van een hoge of lage vochtintake gebleken. Het advies is om zo veel te drinken dat de diurese ten minste anderhalve liter per  uur is, gelijkmatig verdeeld over de dag. 4 Uit verschillende onderzoeken komt geen duidelijke relatie naar voren tussen UWI’s en lokale hygiëne, bad- en douchegewoonten, gebruik van bubbelbaden, tampons, vitamine C en kou.

Adviezen ten aanzien van niet-antibiotische profylaxe 4 Gebruik van cranberry’s: cranberry’s bemoeilijken de aanhechting van bacteriën (met name E. coli) aan het urotheel, waardoor er minder UWI’s optreden. Geadviseerd wordt om tweemaal per dag cranberry’s te gebruiken, in capsule- of sapvorm. In verband met een mogelijke interactie met coumarinederivaten wordt geadviseerd de INR regelmatig te controleren bij gelijktijdig gebruik. 4 Oestrogeensuppletie: bij postmenopauzale vrouwen wordt geadviseerd om vaginale oestrogeensuppletie te bespreken. 4 Lactobacillen: bij postmenopauzale vrouwen reduceert het gebruik van orale capsules met lactobacillen (Lactobacillus rhamnosus GR- en Lactobacillus reuteri RC-) het aantal urineweginfecties. 4 Bekkenfysiotherapie: verwijzing naar een geregistreerde bekkenfysiotherapeut kan zinvol zijn om de mictietechniek te verbeteren bij disfunctionele mictie, om het residu na mictie te verkleinen en voor behandeling van incontinentie. 4 Clean Intermittent Catheterization (CIC): als er sprake is van een relevant residu na mictie, kan het zinvol zijn CIC te starten. Dit kan door de patiënt zelf of eventueel door gespecialiseerde

140

Hoofdstuk 11 • Urineweginfecties

thuiszorg worden gedaan. De frequentie van CIC is afhankelijk van het residu. 11.6.3

11

Antibiotische UWI-profylaxe

Wanneer er onvoldoende reactie is op niet-antibiotische profylaxe en er drie of meer ongecompliceerde UWI’s per jaar optreden, is antibiotische profylaxe te overwegen met nitrofurantoïne  of  mg of trimethoprim  mg  dd ante noctem. Dit wordt over het algemeen zes tot maximaal twaalf maanden gebruikt. Wanneer er uit de anamnese een duidelijke risicofactor naar voren komt, zoals coïtus, kan er ook voor een antibiotica-on-demandstrategie gekozen worden: de patiënte neemt dan één tablet nitrofurantoïne  of  mg of  tablet trimethoprim  mg in juist voor of na het risicomoment. Antibiotica on demand kan ook toegepast worden door de patiënte één tablet (in de hiervoor genoemde dosering) te laten innemen bij de eerste tekenen van een UWI. Deze tekenen worden doorgaans goed herkend. Indien één tablet bij herhaling niet afdoende werkt, kan gekozen worden voor zelftherapie. In dat geval neemt de patiënte een kuur nitrofurantoïne ( dagen) of trimethoprim ( dagen) in bij de eerste tekenen van infectie, zonder hiervoor een consult bij huisarts of uroloog af te wachten.

Literatuur 1.

2.

Beerepoot MA, Geerlings SE van, Haarst EP van, Charante NM, Riet G ter. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol. 2013 Dec;190(6):1981-9. Geerlings SE, et al. 2013. SWAB Guidelines for antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections in adults (7 www.swab.nl).

Literatuur

3.

4.

5. 6. 7. 8.

141

11

Haarst EP van, et al. 2009. NVU-richtlijn Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie (7 www.nvu.nl). Haarst EP van, Jansen FH, Wiersma Tj. Recidiverende urineweginfecties bij vrouwen: optimaliseren van het beleid. Ned Tijdschr Urol. 2008;supplement:S29-34. Jansen FH, Haarst EP van. Niet-antibiotische profylaxe bij recidiverende urineweginfecties. Ned Tijschr Urol. 2009;5:125-9. Koppejan-Stapel M, et al. 2010. NVK-richtlijn Urineweginfecties bij kinderen (7 www.nvk.nl). Nationaal Kompas Volksgezondheid (7 www.nationaalkompas.nl). Pinxteren B van, et al. NHG Standaard urineweginfecties, derde herziening. Huisarts Wet 2013;56(6):270-80 (7 www.nhg.org).

143

12

Overactieve blaas S. de Wachter en T. Marcelissen

12.1

Inleiding

Klachten van een overactieve blaas (OAB) bestaan uit een frequente mictie (>  × dag) of sterke aandrang tot mictie, optredend met of zonder urineverlies. OAB komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en de prevalentie neemt toe met de leeftijd. Bij vrouwen zijn zwangerschap en vaginale bevalling belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van OAB. De aanwezigheid van een uterovaginale prolaps kan ook een rol spelen. Hierop dient te worden gelet bij lichamelijk onderzoek. Bij mannen is OAB vaak secundair aan obstructie van de blaasuitgang door benigne prostaathypertrofie (BPH). De behandeling van OAB begint met aanpassingen in leefgewoonten, blaastraining en bekkenbodemtraining. Als deze behandeling onvoldoende resultaat biedt, komt farmacotherapie in aanmerking. In dit hoofdstuk zullen de belangrijkste behandelopties in de eerste lijn worden besproken. 12.2

Aanpassing van leefgewoonten

Er zijn aanwijzingen dat door het aanpassen van leefgewoonten de ernst van OAB kan afnemen. Het wordt aanbevolen om het cafeïnegebruik te minderen, gezien de irriterende werking op de blaas. Daarnaast kan gewichtsreductie een positief effect hebben, met name bij patiënten met een BMI van boven de .,  Zowel een overmatige als een inadequate vochtintake kunnen leiden tot blaasA.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

144

Hoofdstuk 12 • Overactieve blaas

klachten. Daarom moet een eventueel advies ten aanzien van drinkgewoonten per patiënt worden bekeken. 12.3

12

Bekkenbodemtraining en blaastraining

Uit diverse studies blijkt dat bekkenbodemtraining leidt tot een significante verbetering van alle soorten urine-incontinentie. Voor bekkenbodemtraining wordt bij voorkeur verwezen naar een geregistreerd bekkenbodemfysiotherapeut. Bij de behandeling wordt aandacht besteed aan uitleg over de functie van de bekkenbodem en de samenhang met andere organen alsmede aan de juiste techniek om de bekkenbodem aan te spannen en te ontspannen. Er kan gebruikgemaakt worden van blaastraining, bekkenbodemspieroefeningen, ontspanningsoefeningen, ademhalingsoefeningen en houdingsadviezen. Doel is het selectief leren aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren, het leren omgaan met het gevoel van aandrang, goed urineren en het normaliseren van de mictiefrequentie. Een goede beheersing van de bekkenbodemspieren maakt het de patiënt mogelijk ook de beïnvloeding van de aandrang door externe invloeden zoals spanning of verdriet te beheersen. Bij biofeedback wordt het EMG-signaal van de bekkenbodem aan de patiënt getoond. Hierdoor krijgt de patiënt informatie over de mate van contractie, hetgeen de coördinatie kan doen verbeteren. Bij patiënten die in het geheel niet in staat zijn de bekkenbodemspieren bewust aan te spannen, kunnen deze spieren met een vaginale of rectale elektrode worden gestimuleerd. Bij blaastraining wordt getracht om het interval tussen het krijgen van aandrang en de uiteindelijke mictie te vergroten. Hierbij wordt op cognitief niveau het plasgedrag van de patiënt beïnvloed, wat uiteindelijk leidt tot een betere blaasbeheersing en daardoor afname van urineverlies.

12.4 • Medicatie

145

12

. Tabel 12.1 Medicamenteuze behandeling van OAB. medicament

dosering

anticholinergica oxybutynine

2,5-5 mg 3 × dag

solifenacine

5 mg 1 × dag, evt. verhogen naar 10 mg 1 × dag

tolterodine

2 mg 2 × dag of 4 mg ‘SR’ 1 × dag

darifenacine

7,5 mg 1 × dag, evt. na 2 weken verhogen naar 15 mg 1 × dag

fesoterodine

4 mg 1 ×/ dag, evt. na 8 weken verhogen naar 8 mg 1 × dag

β3-receptoragonist mirabegron

50 mg 1 × dag

hormonaal estriol vaginale crème

1 mg/g: de eerste week 0,5 mg dagelijks, daarna 2 × week gedurende 12 weken

estriol ovules

0,5 mg: de eerste weken dagelijks, daarna 2 × week gedurende 12 weken

12.4

Medicatie

Bij de medicamenteuze behandeling van OAB bestaat de keuze uit diverse middelen. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de farmacologische eigenschappen, de mogelijke bijwerkingen en de kosten. Het wordt aanbevolen na zes weken het resultaat van de behandeling te evalueren en bij voortgezette behandeling regelmatig de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen te bepalen. . Tabel 12.1 geeft een overzicht van de verschillende middelen en doseringen.

146

Hoofdstuk 12 • Overactieve blaas

12.4.1

Anticholinergica

Voor de symptomatische behandeling van OAB zijn de urologische spasmolytica (antimuscarinica) of mirabegron de eerste keus. Er is echter meer ervaring met antimuscarinica. Tot de eerste groep behoren darifenacine, fesoterodine, oxybutynine, solifenacine en tolterodine. Alle stoffen in deze groep hebben een anticholinerge werking en verminderen zowel de willekeurige als onwillekeurige contracties van de musculus detrusor, waardoor de blaas ontspant en de capaciteit van de blaas toeneemt. De belangrijkste bijwerkingen zijn droge mond, droge ogen en wazig zien. Daarnaast komen obstipatie en duizeligheid relatief vaak voor. Al deze middelen zijn veilig en hebben een vergelijkbare effectiviteit. Darifenacine, fesoterodine, solifenacine en tolterodine blokkeren selectief de M-receptor. Oxybutynine is minder selectief voor de M-receptor en de anticholinerge bijwerkingen zijn hierdoor iets sterker dan bij de selectievere urologische spasmolytica. Oxybutynine bestaat ook als pleister voor transdermale toediening, wat iets minder bijwerkingen lijkt te geven. Wel komen bij de pleister reacties op de plaats van toediening voor. 12.4.2

Mirabegron

12 Een relatief nieuw middel met een ander aangrijpingspunt is mirabegron. Het is een selectieve β-adrenoceptoragonist. De European Medicines Agency (EMA) keurde mirabegron in  goed voor de behandeling van OAB. Het bindt zich aan β-receptoren in de spiercellen van de blaas en heeft als effect dat het gladde spierweefsel van de blaas ontspant, wat leidt tot een verhoogde capaciteit van de blaas en verminderde aandrang om te plassen. Het werkt niet anticholinerg en heeft dus ook geen anticholinerge bijwerkingen. Uit onderzoeken is gebleken dat mirabegron een gunstig effect heeft en dat de veiligheid vergelijkbaar is met die van de andere middelen die worden gebruikt voor de behandeling van OAB., 

12.5 • Behandeling in de eerste lijn

147

12

De meest voorkomende bijwerkingen zijn urineweginfecties (,%) en tachycardie (,%). Langetermijnresultaten over de veiligheid ontbreken echter nog. 12.4.3

Oestrogenen

Indien bij lichamelijk onderzoek atrofie van het vaginale slijmvlies wordt aangetroffen, kan lokale toediening van oestrogenen worden overwogen om subjectieve verbetering te verkrijgen., ,  Estriol kan lokaal worden toegepast in de vorm van een vaginale crème of ovules. Estriol moet gedurende minimaal  maanden worden gebruikt alvorens het effect kan worden beoordeeld. Uit diverse studies blijkt dat systemische behandeling van OAB met estriol niet zinvol is en wordt derhalve afgeraden.,  12.5

Behandeling in de eerste lijn

De behandeling van klachten van het overactieveblaassyndroom (OAB) vindt plaats volgens een stappenplan, waarbij wordt gestart met de minst ingrijpende maatregelen. Aangezien OAB vaak gepaard gaat met verschillende chronische aandoeningen, zoals psychische problematiek, obstipatie, neurologische aandoeningen en erectiele disfunctie, is een multidisciplinaire benadering aan te raden. . Figuur 12.1 toont een algoritme voor de behandeling van OAB in de eerste lijn. Bij onvoldoende effect van een anticholinergicum kan eventueel de dosis worden verhoogd. Daarna kan bij onvoldoende effect of het niet kunnen verdragen van de bijwerkingen na  weken worden overgegaan naar een ander middel.

148

Hoofdstuk 12 • Overactieve blaas

diagnose OAB

aanpassing leefgewoonten + bekkenbodemeducatie/blaastraining

antimuscarinicum of mirabegron

oestrogenen bij vaginale atrofie

6 weken

2de

antimuscarinicum of mirabegron 6 weken

gespecialiseerde behandeling . Figuur 12.1 Algoritme voor de eerstelijnsbehandeling van OAB.

12

12.6

Gespecialiseerde behandeling

Bij onvoldoende effect van bekkenbodemtraining en ten minste  verschillende medicamenten is behandeling in de tweede lijn aangewezen. Bij begeleidende symptomen als hematurie, pijnklachten of recidiverende urineweginfecties dient eerder verwijzing plaats te vinden. De behandeling van neurogene OAB-klachten (bijv. bij dwarslaesie, multipele sclerose, ziekte van Parkinson) hoort eveneens plaats te vinden in de tweede lijn. Tot de mogelijke tweedelijnsbehandelingen behoren onder andere PTNS, sacrale neuromodulatie en intravesicale injecties met botulinetoxine A. Ook bestaat er de mogelijkheid tot een blaasvergrotende of blaasvervangende

Literatuur

149

12

operatie. Deze methode wordt de laatste jaren steeds minder toegepast vanwege het succes van de nieuwe therapieën.

Literatuur 1.

Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. Br J Nurs 2002;11: 560-5. 2. Dallosso HM, Matthews RJ, McGrother CW, Donaldson MM, Shaw C. The association of diet and other lifestyle factors with the onset of overactive bladder: a longitudinal study in men. Public Health Nutr. 2004;7:88591. 3. Subak LL, Whitcomb E, Shen H, Saxton J, Vittinghoff E, Brown JS. Weight loss: a novel and effective treatment for urinary incontinence. J Urol. 2005;174:190-5. 4. Swithinbank L, Hashim H, Abrams P. The effect of fluid intake on urinary symptoms in women. J Urol. 2005;174:187-9. 5. Price N, Dawood R, Jackson SR. Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review. Maturitas; 67:309-15. 6. McClish DK, Fantl JA, Wyman JF, Pisani G, Bump RC. Bladder training in older women with urinary incontinence: relationship between outcome and changes in urodynamic observations. Obstet Gynecol. 1991;77: 2816. 7. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G, Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. Bmj 2003;326:841-4. 8. Nitti VW, Auerbach S et al. Results of a randomized phase III trial of mirabegron in patients with overactive bladder. J Urology 2013;189:1388-95. 9. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D et al. Randomized Double-blind, Active-controlled Phase 3 Study to Assess 12-Month Safety and Efficacy of Mirabegron, a bèta-3-Adrenoceptor Agonist, in Overactive Bladder. Eur Urol 2013;63:296-305. 10. Dessole S, Rubattu G, Ambrosini G, Gallo O, Capobianco G, Cherchi PL, Marci R, Cosmi E. Efficacy of low-dose intravaginal estriol on urogenital aging in postmenopausal women. Menopause 2004;11:49-56.

150

Hoofdstuk 12 • Overactieve blaas

11. Jackson S, Shepherd A, Brookes S, Abrams P. The effect of oestrogen supplementation on post-menopausal urinary stress incontinence: a double-blind placebo-controlled trial. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106:711-8,. 12. Robinson D, Cardozo LD. The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction. Urology 2003;62:45-51. 13. Fantl JA, Bump RC, Robinson D, McClish DK, Wyman JF. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. The Continence Program for Women Research Group. Obstet Gynecol.1996;88:745-9.

12

151

13

Stressincontinentie bij de vrouw L.C. Gerbrandy-Schreuders

13.1

Inleiding

De International Continence Society (ICS) heeft urine-incontinentie gedefinieerd als ‘iedere vorm van onwillekeurig verlies van urine’. Bij stressincontinentie is er sprake van onwillekeurig urineverlies bij fysieke inspanning, hoesten en niezen. Deze vorm van incontinentie heeft een andere pathofysiologische oorzaak dan aandrangincontinentie, waarbij er ongewild urineverlies optreedt nadat zich een sterke en moeilijk uit te stellen (aan)drang tot mictie heeft voorgedaan. Dit hoofdstuk gaat over de etiologie, de diagnostiek en de behandeling van stressincontinentie bij de vrouw, en wat de huisarts daarin kan betekenen. 13.2

Prevalentie

Incidenteel ongewenst urineverlies komt voor bij meer dan de helft van de vrouwen van  jaar en ouder. Het grootste deel ondervindt daar echter geen noemenswaardige hinder van. Van de vrouwen met matige of ernstige incontinentie consulteert ongeveer één op de vier de huisarts. Stressincontinentie komt het vaakst voor (%), gemengde incontinentie bestaat bij % van de patiënten en een klein deel (%) heeft zuivere aandrangincontinentie. A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

152

13.3

Hoofdstuk 13 • Stressincontinentie bij de vrouw

Fysiologie van het continentiemechanisme

Bij de vrouw is de urethra - cm in lengte en bestaat uit drie lagen: een binnenbekleding van mucosa, vervolgens de submucosa en tot slot een musculaire buitenlaag. Of er continentie bestaat, hangt af van de kwaliteit van de urethra, die zorgt voor afsluiting van de blaas in rust. Bij abdominale drukverhoging, zoals bij hoesten of fysieke inspanning, zijn er additionele sluitingsmechanismen die zorg moeten dragen voor een blijvend goede afsluiting van de urethra: passieve transmissie van de intra-abdominale druk op de proximale urethra en actieve sluiting van de urethra ter hoogte van de midurethra. Bij dit laatste wordt de urethra door een reflectoire contractie van haar eigen (dwarsgestreepte) spierlaag tegen de periurethrale fascie gedrukt, die ‘opgespannen’ wordt door contractie van de musculus pubococcygeus. Verminderde doorbloeding en innervatie als gevolg van vaginale bevalling(en) of een hogere leeftijd kunnen zorgen voor atrofie van de ondersteunende weefsels. Hierdoor wordt de actieve afsluiting slechter. Door urethrale hypermobiliteit vindt ook de passieve transmissie minder efficiënt plaats. 13.4

13

Risicofactoren

De volgende risicofactoren spelen een rol bij stressincontinentie: 4 leeftijd; 4 overgewicht; 4 zwangerschap; 4 vaginale bevalling(en); 4 frequente abdominale drukverhoging (COPD, obstipatie); 4 (uro)gynaecologische operaties.

13.5 • Anamnese bekkenbodemklachten

13.5

153

13

Anamnese bekkenbodemklachten

Stressincontinentie kan anamnestisch worden vastgesteld. De anamnese moet zich bij voorkeur richten op alle klachten die zich in het bekkenbodemgebied kunnen voordoen. De reden hiervoor is dat er veel samenhang bestaat tussen de verschillende deelgebieden. Urologische anamnese: 4 uitlokkende factoren urineverlies: drukverhogende momenten (fysieke inspanning, hoesten, niezen, persen of coïtus) of aandrang. Mogelijk een combinatie hiervan (gemengde incontinentie); 4 continu urineverlies (cave vesicovaginale fistel); 4 meest hinderlijke klacht; 4 duur van de klachten; 4 pollakisurie (frequente mictie >  × in  uur) en/of nycturie; 4 aantal incontinentieverbanden in  uur; 4 bijkomende klachten: dysurie (pijn bij mictie), hematurie, moeizame mictie en/of residugevoel; 4 psychosociale consequenties. Gynaecologische anamnese: 4 vaginale of vulvaire branderigheid, jeuk of droogheid; 4 continu aanwezige pijnklachten; 4 klachten van een vaginale verzakking (‘balgevoel’, vooral bij persen of lang staan); 4 vaginaal bloedverlies, contactbloedingen, pre- of postmenopauzaal. Seksuologische anamnese: 4 coïtaal urineverlies; 4 impact urineverlies op seksueel functioneren; 4 dyspareunie (pijn bij coïtus): diep of oppervlakkig; 4 opwindingsstoornis; 4 negatieve seksuele ervaringen.

154

Hoofdstuk 13 • Stressincontinentie bij de vrouw

Proctologische anamnese: 4 ontlastingsfrequentie; 4 consistentie ontlasting; 4 verandering defecatiepatroon; 4 digitaal meehelpen bij ontlasting; 4 fecale incontinentie of flatusverlies; 4 fecale aandrang; 4 bloedverlies of slijmverlies; 4 anale klachten: jeuk, pijn, soiling (vochtverlies). Algemeen: 4 comorbiditeit; 4 medicatie (zoals antipsychotica, antidepressiva of lisdiuretica); 4 eerdere ingrepen in het kleine bekken; 4 obstetrische voorgeschiedenis; 4 intoxicaties (roken, alcohol, drugs); 4 allergieën. De arts dient zich een beeld te vormen van de gevolgen die de incontinentie heeft voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Bij de anamnese kan eventueel gebruikgemaakt worden van gestandaardiseerde vragenlijsten, zoals die van de Werkgroep Bekkenbodem van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (7 www.nvog.nl).

13

13.6

Lichamelijk onderzoek

4 Inspectie van het urogenitoanale gebied: zijn er huid- en/of slijmvliesafwijkingen, zoals lichen sclerosus, schimmelinfectie of erytheem? Heeft de meatus urethrae een normaal aspect? Zijn er tekenen van vaginale atrofie? Is de touchtest positief (focale vulvitis)? Zijn er tekenen van een infectieuze vaginitis met fluor vaginalis en zo ja, wat is de kleur en de geur hiervan

13.6 • Lichamelijk onderzoek

4

4

4

4

155

13

(candida-infectie, vaginale bacteriose)? Eventueel kan aanvullend speculumonderzoek verricht worden. Stressincontinentie: door valsalva (persen) of hoesten kan urineverlies worden uitgelokt en zo geobjectiveerd worden. De lithotomiepositie (steensnedeligging) of een lege blaas kan de reden zijn dat er bij provocatie geen urineverlies ontstaat. Denk aan een vesicovaginale fistel bij continu optredend urineverlies. Bij valsalva kan de mobiliteit van de blaashals en (mid)urethra gevisualiseerd worden: blijft deze bij persen onveranderd in positie (gefixeerd), of komt dit deel naar voren (urethrale hypermobiliteit)? Dit laatste geeft aan dat het steunweefsel ter plaatse sterk verzwakt is. Ook perineale descensus kan hiervan een uiting zijn. Bij een gefixeerde urethra wordt het urineverlies eerder toegeschreven aan een slechte kwaliteit van de urethra. Vaginale prolaps: bij valsalva is de mate van vaginale prolaps (verzakking) te beoordelen. Deze kan ook in rust zichtbaar zijn, maar het maximale stadium van verzakking wordt genoteerd bij valsalva volgens het scoringssysteem POP-Q (Pelvic Organ Prolaps Quantification), in  geïntroduceerd door de ICS. Het hymen (op ,- cm binnen de introïtus bij iedere vrouw herkenbaar) dient hierbij als referentiepunt (punt ). 5 Stadium : prolaps die reikt tot  cm boven het niveau van het hymen tijdens maximaal persen. 5 Stadium : prolaps die tot  cm boven en onder het niveau van het hymen reikt. 5 Stadium : prolaps die verder reikt dan  cm onder het niveau van het hymen. 5 Stadium : prolaps waarbij de vagina over de volledige lengte naar buiten komt. Soms bestaat er een gemaskeerde stressincontinentie, die pas merkbaar wordt na redressie van de prolaps. De aanwezigheid van gemaskeerde stressincontinentie kan men op het spoor komen door op proef een pessarium te geven en hierna te vragen of er incontinentieklachten zijn ontstaan.

156

Hoofdstuk 13 • Stressincontinentie bij de vrouw

4 Bekkenbodemspieren: kan de patiënte deze willekeurig aanspannen? De contractie is te bepalen door twee vingers vaginaal te plaatsen en de mate van aanspanning te beoordelen: is er afwezige, geringe, redelijke of krachtige aanspanning? Hoe lang kan de patiënte de aanspanning volhouden? Hoe is de basisspanning in rust, is er een verhoogde tonus palpabel in de mm. levator ani en kan de patiënte deze moeilijk relaxeren (bekkenbodemhypertonie of overactiviteit)? Zijn er trigger points voor pijn (nervuspudendusneuralgie)? 4 Bij (bimanueel) vaginaal toucher kunnen zo mogelijk de genitalia interna beoordeeld worden: zijn de ovaria palpabel? Wat is de uterusgrootte? Is de blaas drukpijnlijk of palpabel (retentie)? 4 Rectaal toucher: is dit pijnlijk (fissura ani, hemorroïden)? Hoe is de basisspanning van de sfincter en kan de patiënte deze actief aanspannen? Is er een sfincterdefect palpabel? Is er een rectumtumor? Ontstaat er een rectumvoorwandprolaps bij persen? 4 Bij neurologische symptomen in de anamnese is aanvullend (basaal) neurologisch onderzoek geïndiceerd. Bestaan er gevoelsstoornissen in het rijbroekgebied? Is actief aanspannen van de anale sfincter mogelijk? Bestaat er spierzwakte in de benen?

13

13.7

Aanvullend onderzoek

13.7.1

Door de huisarts

Mictiedagboek Door het laten bijhouden van de mictiefrequentie en de geplaste volumina gedurende  uur kan meer inzicht verkregen worden in de klachten. De patiënte kan in het mictiedagboek ook aandrang, pijn of momenten van urineverlies aangeven. Het grootste gemeten volume is de functionele capaciteit. De diurese over  uur kan worden vastgesteld.

13.7 • Aanvullend onderzoek

157

13

Urineonderzoek Bij klachten van urine-incontinentie zal onderzoek van de urine moeten plaatsvinden. Hierbij kunnen leukocyturie, hematurie of andere bevindingen (proteïnurie, glucosurie) opgespoord worden. Zo nodig kan aanvullend een dipslide of kweek worden ingezet. 13.7.2

Door de uroloog/(uro)gynaecoloog

Flowmetrie Bij een flowmetrie wordt een eenvoudige grafische meting verricht door de patiënte op een flowtoilet te laten plassen. Daarbij worden de variabelen tijdsduur (sec), hoogste gemeten snelheid (Q-max in ml/sec) en geplast volume (ml) vastgelegd. Deze test kan op simpele wijze informatie geven over eventuele onderliggende mictiestoornissen, zoals bekkenbodemhypertonie (disfunctionele mictie), detrusorhypocontractiliteit of een infravesicale obstructie.

Residumeting Met een bladderscan kan echografisch een indruk verkregen worden of er na de mictie urine in de blaas achterblijft. Een volume van maximaal  ml wordt daarbij als acceptabele grens beschouwd.

Urodynamisch onderzoek (UDO) Urodynamisch onderzoek is geen standaardonderzoek. Indicaties zijn gemengde of aandrangincontinentie, falen na eerdere incontinentiechirurgie, discrepantie tussen anamnese en lichamelijk onderzoek of neurologische ziekten. Het UDO moet verricht worden volgens de richtlijnen van de ICS en kan inzicht verschaffen in de (patho)fysiologie van de mictieklachten. Hierdoor kan de keuze voor een bepaalde behandeling beter onderbouwd worden. Wel dienen de resultaten van het UDO te worden geïnterpreteerd in samenhang met de klinische bevindingen. Functietests van het UDO zijn:

158

Hoofdstuk 13 • Stressincontinentie bij de vrouw

4 vullingscystometrie: meten van de detrusordruk (dit is een afgeleide van de intravesicale druk, gemeten door een drukkatheter in de blaas, minus de abdominale druk, gemeten door een drukkatheter in het rectum), waardoor de compliantie (elasticiteit), capaciteit, sensibiliteit en eventuele onwillekeurige detrusorcontracties gemeten worden. Bij valsalva of hoesten kan bij verschillende volumes ( en  ml) urineverlies aangetoond worden. 4 pressure-flowonderzoek: bij mictie is het mogelijk de detrusoractiviteit te meten in relatie tot de stroomsterkte. Zo kan gedifferentieerd worden tussen een verlaagde, een normale en een verhoogde detrusorcontractiliteit. Beschouwing van de resultaten geeft het volgende. 4 Onwillekeurige detrusorcontracties van >  cmHO bij cystometrie zijn bewijzend voor detrusorinstabiliteit, wat ten grondslag kan liggen aan aandrangincontinentie; dit is een relatieve contra-indicatie voor incontinentiechirurgie. 4 Het urethradrukprofiel en het bepalen van de leakpoint pressure zijn optioneel. Deze tests kunnen eventuele intrinsieke sfincterdeficiëntie (ISD) aantonen door een leakpoint pressure van <  cmHO of een urethrale afsluitdruk van <  cmHO. Dit wijst op een slechte kwaliteit van de urethrale mucosa en submucosa. De resultaten van incontinentiechirurgie zijn bij deze patiëntengroep minder goed.

13 Urethrocystoscopie De indicaties voor urethrocystoscopie bij stressincontinentie zijn beperkt. Wel kan dit onderzoek worden geadviseerd bij gelijktijdige aanwezigheid van (therapieresistente) aandrang, pijn, hematurie, moeizame mictie of eerdere urogynaecologische chirurgie.

Beeldvorming Eventueel kan tijdens het urodynamisch onderzoek aanvullend gebruikgemaakt worden van videotechnieken (V-UDO). Hierdoor

13.8 • Behandeling

159

13

kunnen de urethrovesicale overgang, de mobiliteit van de vaginavoorwand en funneling van de blaashals in relatie tot het UDO zichtbaar worden gemaakt. De mogelijkheden van echografie lijken toe te nemen, maar momenteel is de waarde ervan bij incontinentieklachten nog onduidelijk en beperkt. 13.8

Behandeling

13.8.1

Behandelingsmogelijkheden van de huisarts

Leefstijladviezen De huisarts kan leefstijladviezen geven. Gewichtsverlies bij obese patiënten (BMI > ) leidt tot afname van de incontinentie (bewijskracht A). Bij patiënten met gemengde incontinentie kan cafeïnereductie de aandrangincontinentie verminderen. Ook behandeling van obstipatie kan dit effect hebben. Tijdens de zwangerschap is er een hoger risico op stressincontinentie. Postpartum is bekkenbodemtherapie de aangewezen behandeling (bewijskracht B). Bij % van de vrouwen met stressincontinentie in de zwangerschap blijven deze klachten bestaan.

Bekkenfysiotherapie Bekkenbodemspiertraining is effectief bij stressincontinentie en gemengde incontinentie. De effectiviteit van oefentherapie onder begeleiding van een (bekken)fysiotherapeut of huisarts is beter dan een oefenschema thuis (bewijskracht A). De patiënte leert hoe zij de bekkenbodemspieren gericht kan aanspannen om zo de spierkracht te verbeteren. Hierbij wordt soms gebruikgemaakt van elektrostimulatie of biofeedback. Daarnaast kan zogenoemde blaastraining klachten van een overactieve blaas (aandrang, frequentie, nycturie, eventueel met urineverlies) verminderen (bewijskracht A). Hierbij wordt stapsgewijs aangeleerd het tijdsinterval tussen de micties te vergroten door bij

160

Hoofdstuk 13 • Stressincontinentie bij de vrouw

aandrang te trachten de mictie uit te stellen, tot een interval van drie uur. De meeste patiënten zullen een vermindering van klachten bemerken, waarbij -% klachtenvrij kan worden.

Vaginale hulpmiddelen Er zijn vaginale hulpmiddelen te proberen die mogelijk stressincontinentie verminderen. Zo zijn er pessariumringen en speciale (foam)tampons die de urethra ondersteunen. Ook een grote maat (menstruatie)tampon kan worden gebruikt. Deze hulpmiddelen kunnen bij lichte vormen van stressincontinentie (zoals bij sporten) worden overwogen aangezien het hulpmiddel dan kort van tevoren kan worden ingebracht. Toch zijn er weinig patiënten die deze vorm van behandeling langere tijd voortzetten.

Medicamenteuze behandeling

13

Voor de behandeling van stressincontinentie is het nut van vaginale oestrogenen (estriol of estradiol) niet aangetoond en deze kunnen dan ook niet worden aanbevolen (bewijskracht A). Wel kan bij patiënten met herkenbare urogenitale atrofie een kortdurende behandeling met lokaal toegediende oestrogeenmedicatie duidelijk vermindering van klachten geven (bewijskracht B). Er is ook een serotonine- en noradrenalineheropnameremmer (duloxetine) die de activiteit van de nervus pudendus stimuleert en daarmee de contractiekracht van het dwarsgestreepte spierweefsel van de urethrale sfincter verhoogt. Hierdoor ontstaat een (dosisafhankelijke) afname van de frequentie van de incontinentie-episodes (bewijskracht A). Duloxetine is in Nederland niet geregistreerd voor gebruik bij stressincontinentie, mede vanwege het bijwerkingenprofiel.

13.8 • Behandeling

13.8.2

161

13

Behandelingsmogelijkheden van de uroloog/(uro)gynaecoloog

Wanneer de conservatieve behandelingen voor stressincontinentie te weinig effect sorteren, is verwijzing naar de tweede lijn de volgende stap.

Operatieve behandelingen TVT en TOT. Een goede behandelmogelijkheid is tegenwoordig het plaatsen van een midurethrale vaginale tape (bewijskracht A). De ingreep betreft een minimaal-invasieve procedure waarbij een polypropyleen tape spanningsvrij onder de urethra wordt aangebracht. Deze techniek bestaat sinds . De midurethrale tapes zijn effectief bij % van de patiënten. Er bestaan twee verschillende plaatsingstechnieken; een retropubische route (TVT, tension-free vaginal tape) en een transobturatorroute (TVT-O (obturator) of TOT (transobturator tape)). Beide zijn in uitkomst en in percentage complicaties gelijkwaardig. Recentelijk zijn er minitapes ontwikkeld die eventueel onder lokale anesthesie kunnen worden geplaatst. Uit onderzoek is gebleken dat stressincontinente patiënten die nog een kinderwens hebben, toch veilig kunnen bevallen na de plaatsing van een midurethrale tape. Voor de komst van de midurethrale tapes werden veelal abdominale suspensieoperaties verricht, zoals de colposuspensie volgens Burch. Deze operatie is een langdurig effectieve behandeling voor primaire stressincontinentie (bewijskracht A). Bij gelijktijdige abdominale chirurgie kan deze ingreep overwogen worden. Laparoscopische colposuspensie wordt niet aangeraden als standaardbehandeling; wel kan deze ingreep overwogen worden bij gelijktijdige laparoscopische chirurgie voor een andere ingreep waarbij de operateur ook ervaren is op dit gebied (bewijskracht A). De pubovaginale sling wordt nog steeds gebruikt, vooral bij intrinsieke sfincterdeficiëntie. Hierbij moet de sling vrij strak onder de blaashals geplaatst worden. Daardoor kan de patiënt vaak postoperatief moeilijk uitplassen zodat zelfkatheterisatie deels nodig is.

162

Hoofdstuk 13 • Stressincontinentie bij de vrouw

De resultaten van slingprocedures zijn vergelijkbaar met die van de abdominale suspensieoperaties: de vijfjaarsgenezing is % (bewijskracht A). Gebruik van autoloog materiaal (fascie) in plaats van synthetische slings wordt aanbevolen. Deze techniek is een langdurig effectieve behandeling voor stressincontinentie (bewijskracht A). Peri-urethrale injectie van bulkmateriaal is optioneel bij stressincontinentie en wordt vooral toegepast bij recidief incontinentie na chirurgie en ISD. De injecties worden endoscopisch toegediend in de submucosa van de proximale urethra, waardoor mucosale coaptatie en urethrale weerstandsverhoging optreden. Er bestaan verschillende bulkmaterialen, onder andere collageen en siliconenpartikels. Gecombineerde gegevens van vijf studies tonen verbetering bij % van de patiënten (bewijskracht B). De resultaten worden binnen enkele jaren beduidend minder, zodat vaak herbehandelingen nodig zijn. Patiënten moeten hiervan op de hoogte zijn, evenals van het feit dat de resultaten minder zijn dan die van conventionele (minimaal-invasieve) chirurgische technieken (bewijskracht B). Een sfincterprothese kan worden overwogen voor het behandelen van stressincontinentie bij ISD (bewijskracht B). De vrouwelijke patiënten die hiervoor in aanmerking komen, hebben vaak al eerder incontinentieoperaties ondergaan. Gegevens over resultaten van een sfincterprothese bij vrouwen zijn schaars, mede doordat deze ingreep overwegend bij mannen wordt verricht.

13

13.9

Conclusie

Met een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek kan vaak een goede indruk worden verkregen van de aard en ernst van het urineverlies en van andere factoren die mogelijk een rol spelen. Aan de hand hiervan kan de diagnose stressincontinentie al gesteld worden. Een mictiedagboek kan inzichtelijk zijn voor de arts en voor de patiënt zelf. Met het urineonderzoek kan eventuele andere pathologie aan het licht komen.

Literatuur

163

13

De huisarts zal de patiënt veelal laten starten met bekkenbodemspiertraining, zeker als de bekkenbodemspieren zwak beoordeeld worden tijdens het lichamelijk onderzoek. Bij gemengde incontinentie moet de aandacht allereerst uitgaan naar het meest hinderlijke symptoom; meestal zijn dit de klachten van een overactieve blaas. Blaastraining, gecombineerd met anticholinergische medicatie, komt dan in aanmerking als eerste behandeling. Medicamenteuze behandeling voor stressincontinentie wordt niet aanbevolen. Vaginale hulpmiddelen kunnen overwogen worden. Bij specifieke patiëntengroepen kunnen leefstijladviezen gegeven worden. Bij uitblijven van verbetering kan de patiënte verwezen worden naar de tweedelijnszorg. Hier kan verder onderzoek plaatsvinden, zoals uroflowmetrie en echografische residumeting, en op indicatie urethrocystoscopie en UDO. Er kan uiteindelijk besloten worden tot chirurgische behandeling. De minimaal-invasieve midurethrale tape wordt momenteel het meest toegepast vanwege de hoge effectiviteit en het lage complicatiepercentage. Na operatieve behandeling van patiënten met een gemengde incontinentie verdwijnen bij % ook de klachten van overactieve blaas. Bij de overige % van de patiënten kunnen deze klachten postoperatief persisteren of zelfs verergeren. Kinderwens lijkt geen contra-indicatie te zijn bij de keuze voor een midurethrale tape vanwege stressincontinentie.

Literatuur 1. 2. 3.

IUGA-ICS Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction (2009). NVU Richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen (2012). EAU Guideline on Urinary Incontinence (2014).

165

14

Urogenitale pijn A.S. Glas

14.1

Inleiding

Urogenitale pijn is een veelvoorkomende klacht in de urologiepraktijk. De precieze prevalentie in Nederland is onbekend maar wordt geschat op ,-%. Een gemiddelde urologische praktijk ziet vier tot vijf nieuwe patiënten per week. De pijn kan gepaard gaan met LUTS, bemoeilijkte defecatie en/of seksuele problematiek zoals erectiele disfunctie, pijn na ejaculatie bij de man en dyspareunie bij de vrouw. Daarnaast spelen cognitieve, emotionele en gedragsmatige factoren een rol. In dit hoofdstuk ligt de focus op chronische pijn. Chronische urogenitale pijn is onderdeel van het chronische bekkenpijnsyndroom, waaronder bijvoorbeeld ook het vaginale pijnsyndroom en het anorectale pijnsyndroom vallen. De taak van de uroloog is het uitsluiten van urologische pathologie, het geven van patiënteducatie en leefstijladviezen en, indien (nog) nodig, verwijzen van de patiënt naar een gespecialiseerd centrum voor een multidisciplinaire behandeling van de patiënt. Er is een richtlijn Chronic Pelvic Pain van de European Association of Urology. Deze is in  geüpdatet en de terminologie is gesynchroniseerd met die van de IASP (International Association for the Study of Pain). De richtlijn is te vinden op 7 http://www. -uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

166

Hoofdstuk 14 • Urogenitale pijn

14.2

Wat is chronische pijn?

Wanneer pijn langer dan zes maanden duurt, is er sprake van een chronisch pijnsyndroom. Er zijn grofweg twee soorten pijn, nociceptieve en neuropathische pijn. Nociceptieve pijn is pijn die optreedt door weefselschade; acute pijn is meestel nociceptieve pijn. Neuropathische pijn is pijn die veroorzaakt wordt door een laesie of disfunctie in het zenuwstelsel. De meeste chronische pijnpatiënten hebben een vorm van neuropathische pijn op basis van een disfunctie van het zenuwstelsel. Oorzaak van deze disfunctie is permanente of langdurige centrale sensitisatie na een eerder normale nociceptieve prikkel, waardoor er een toegenomen gevoeligheid is van de neuronen die nociceptieve informatie verwerken. Neuronen die normaal bijvoorbeeld ook sensaties van druk en aanraking verwerken, veranderen van structuur en gedragen zich als neuronen die pijn verwerken. Een niet-pijnlijke prikkel wordt ervaren als pijn (allodynie), of een licht pijnlijke prikkel wordt ervaren als hevige pijn (hyperalgesie). Omdat de bekkenorganen qua innervatie met elkaar verbonden zijn, kan gekruiste sensitisatie optreden; een prikkelbare of geconstipeerde darm kan op den duur bijvoorbeeld blaaspijn geven. Daarnaast spelen ascenderende modulerende banen vanaf het brein en netwerken in het brein een rol (pijnmatrix). 14.3

14

Urogenitale pijnsyndromen

In . tabel 14.1 zijn de verschillende vormen van urogenitale pijn weergegeven. 14.3.1

Blaaspijnsyndroom

Het blaaspijnsyndroom (BPS) is chronische pijn die wordt gevoeld in de blaasregio en die samengaat met minstens één ander symp-

14.3 • Urogenitale pijnsyndromen

167

14

. Tabel 14.1 Vormen van urogenitale pijn. blaaspijnsyndroom

chronische pijn die wordt gevoeld in de blaasregio en die samengaat met minstens één ander symptoom, zoals toename van pijn bij vullen van de blaas, aandrang of frequency; zonder infectie of andere pathologie; subclassificatie: hunnerlaesies (interstitiële cystitis)

prostaatpijnsyndroom

blijvende of terugkerende pijn van de prostaatregio, geassocieerd met LUTS en/of seksuele disfunctie; zonder bewezen infectie of andere pathologie

scrotale pijnsyndroom

blijvende of terugkerende scrotale pijn, geassocieerd met LUTS en/of seksuele disfunctie; geen ontsteking of andere pathologie

testiculaire pijnsyndroom

scrotale pijn die bij palpatie wordt aangegeven ter hoogte van de testikels

epididymale pijnsyndroom

scrotale pijn die bij palpatie wordt aangegeven ter hoogte van de epididymis

postvasectomiepijnsyndroom

scrotale pijn ontstaan na vasectomie

peniele pijnsyndroom

blijvende of terugkerende pijn aan de penis die niet gelokaliseerd is in de urethra; zonder infectie of andere pathologie

urethrapijnsyndroom

terugkerende of blijvende pijn ter hoogte van de urethra, meestal bij mictie, vaak ook frequency

168

14

Hoofdstuk 14 • Urogenitale pijn

toom, zoals toename van pijn bij vullen van de blaas, aandrang of frequency. De klachten lijken op die van cystitis, maar de urine is meestal schoon. BPS komt vooral voor bij vrouwen. De uroloog zal de diagnose BPS stellen als andere aandoeningen, zoals (aspecifieke) urineweginfectie, overactieve blaas, urolithiasis, blaascarcinoom, endometriose en MDL-problematiek, zijn uitgesloten. Bij een groot deel van de patiënten worden geen urologische afwijkingen gevonden. Bij een klein deel zijn er wel mucosale afwijkingen bij cystoscopie. Dit kan variëren van een mucosal tear bij vullen van de blaas tot een gegeneraliseerde ontsteking van het blaasslijmvlies. Een aparte, typische afwijking die soms in de blaas wordt gezien, zijn de zogenoemde hunnerlaesies. Als deze aanwezig zijn, spreekt men volgens de huidige definitie van interstitiële cystitis (IC). Mogelijk is de onderliggende oorzaak van blaasslijmvliesafwijkingen inflammatoir. In de toekomst, als meer bekend is van de pathofysiologie, zal dit fenotype waarschijnlijk als een aparte entiteit worden geduid en niet meer als een subcategorie van BPS. Een verhoogde spanning of slechte coördinatie van de bekkenbodem kan de oorzaak zijn, maar kan ook secundair optreden. Urineweginfecties kunnen concomitant voorkomen. Het BPS is door de pijn en de hoge mictiefrequentie slecht verenigbaar met een normaal sociaal leven. Het wordt als zeer invaliderend beschouwd. Aangezien de diagnose lastig is en er vaak geen afwijkingen worden gevonden, is dit een lastige groep patiënten om te behandelen. De patiënt voelt zich daardoor vaak niet begrepen. Er is geen genezende therapie, de meeste behandelingen zijn gericht op symptoomreductie. Amitriptyline is het enige middel waarvan bewezen is dat het de klachten kan verminderen, overigens niet zonder bijwerkingen. Bij de aanwezigheid van hunnerlaesies kan coagulatie van deze laesies voor onbepaalde tijd helpen. Daarnaast worden de volgende behandelingen vaak geprobeerd: bekkenfysiotherapie, pijnmedicatie, antihistaminica, anticholinergica, antibiotica, geregelde blaasspoelingen via zelfkatheterisatie, blaasoprekkingen, voedingsadviezen, voedingssupplementen, blaasinjecties met botulinetoxine, neuromodulatie enzovoort. In extreem therapie-

14.3 • Urogenitale pijnsyndromen

169

14

resistente gevallen wordt een cystectomie verricht en een urinedeviatie aangelegd. De uitkomsten hiervan zijn echter ongunstig bij patiënten zonder blaasafwijkingen. Cystectomie is daarom in deze patiëntengroep een kunstfout. Wanneer er geen urologische afwijkingen worden gevonden, zal verwijzing naar een multidisciplinair team in een gespecialiseerd centrum met psychosociale begeleiding volgen. 14.3.2

Scrotale pijnsyndroom

Dit komt vaak bij jongere mannen voor. Angst voor teelbalkanker kan meespelen. Geruststelling is dan het belangrijkst en ook is het goed de patiënt te wijzen op het nut van maandelijks zelfonderzoek van de teelballen. Scrotale pijnklachten zijn vaak wisselend en kunnen uitstralen naar bovenbeen, perineum of lies. Er is niet altijd een pijnlijke plek aanwijsbaar of te lokaliseren bij palpatie. Differentiaaldiagnostisch kan gedacht worden aan: bekkenbodemoveractiviteit, bursitis iliopectinea, adductorentendinitis/surmenage, afwijkingen van het bewegingsapparaat, neurinoom, varicokèle, habituele torsio testis, femorale/inguïnale hernia, aspecifieke infectie of een distale uretersteen. Postvasectomiepijn treedt op bij  tot % van de mannen na een vasectomie. De oorzaak van de klachten is niet goed bekend, maar mogelijk komt het door stuwing van zaad in de afgesloten proximale zaadleider. In dat geval zou het openleggen van het proximale vas deferens helpen; sommige urologen verrichten een vasovasostomie. Echter, elke operatie aan het scrotum brengt het risico op postoperatieve pijnklachten met zich mee. Als er geen afwijkingen worden gevonden, is het zinvol de patiënt te verwijzen naar een geregistreerde bekkenfysiotherapeut. Mocht dit niet tot verbetering van de klachten leiden, dan is verwijzing naar een pijnteam geïndiceerd.

170

Hoofdstuk 14 • Urogenitale pijn

14.3.3

Prostaatpijnsyndroom

Deze pijn is gelokaliseerd in het gebied van prostaat/perineum en kan uitstralen naar de lies, (top) penis/urethra en het bovenbeen. Vaak gaan de klachten gepaard met mictie- en/of ejaculatiestoornissen. De hypothese is dat de klachten veroorzaakt worden door overactiviteit van de bekkenbodem en daardoor verhoogde druk ter hoogte van de prostaat, wat een chronische steriele ontsteking kan geven. Soms is deze gecompliceerd met een bacteriële infectie. Antibiotica zijn alleen geïndiceerd als er een verwekker gekweekt is uit urine of semen. Bij oudere mannen dient prostaatcarcinoom te worden uitgesloten. 14.3.4

Urethrapijnsyndroom

Dit is een wat lastige en minder bekende diagnose. Een aspecifieke infectie, een urethracyste/-divertikel en vulvodynie bij de vrouw moeten worden uitgesloten. 14.3.5

14

Peniele pijnsyndroom

Pijn in de penis kan een uiting zijn van de ziekte van Peyronie of ziekte van Mondor. Pijn in de glans penis kan komen door gerefereerde pijn. De oorzaak moet dan gezocht worden in de buurt van de blaashals en/of prostaat. Oorzaken kunnen zijn bekkenbodemoveractiviteit, een blaassteen, prostaat-/blaaskanker of een probleem met de blaashals. Bij mannen boven de  is het zinvol te verwijzen naar een uroloog.

14.4 • Diagnostiek door de huisarts

14.4

171

14

Diagnostiek door de huisarts

Anamnese Bij de anamnese moeten de volgende zaken worden uitgevraagd. 4 Duur en karakter van de pijn, uitlokkend moment, mate van beperking. 4 Wanneer treedt de pijn op? Wat helpt en wat maakt het erger? Is er uitstraling? 4 Is er bij vrouwen een relatie met de menstruele cyclus? 4 Mictie: relatie met pijn, karakter van LUTS (irritatief, obstructief, post mictie)? 4 Defecatie/obstipatie, diarree, veranderd patroon? 4 Seksuele anamnese: pijn, stoornissen in seksuele responscyclus, ejaculatiestoornis? 4 Psyche: angst- en/of depressieve stoornissen, somatisatie, secundaire ziektewinst, coping, catastroferen? 4 Sport/werk: bijvoorbeeld veel fietsen kan pijn/LUTS veroorzaken. 4 Voorgeschiedenis: musculoskeletale klachten, bekkenchirurgie, gynaecologische/urologische chirurgie, radiotherapie, zwangerschappen.

Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op het volgende. 4 Abdomen (feces palpabel)/flanken, littekens. 4 Penis en scrotum; zijn er afwijkingen, triggerpoints? 4 Vaginaal toucher (slingerpijn, opstootpijn); eventueel speculumonderzoek; cervix, fornix posterior. 4 Rectaal toucher (prostaat) gevoelig. 4 Bekkenbodem via VT/RT: zijn er triggerpoints? Is er verhoogde spanning? Hoe zijn coördinatie en symmetrie? 4 Eventuele allodynie/hyperalgesie. 4 Drukpijn origo-adductoren ter hoogte van os pubis, lies, lieskanaal.

172

Hoofdstuk 14 • Urogenitale pijn

4 Afwijkingen van het bewegingsapparaat (voeten, knieën, bekkenstand, SI, rug).

Aanvullend onderzoek Het aanvullend onderzoek omvat: 4 plasdagboek; 4 urinestick/sediment; 4 dipslide/urinekweek; 4 zo nodig: echografie en/of X-BOZ; 4 zo nodig: prostaatspecifiek antigeen (PSA). 14.5

14

Behandeling die de huisarts kan instellen

De huisarts kan de volgende behandeling instellen. 4 Uitleg geven over pijn, pijneducatie, geruststelling. 4 Leefstijl- en voedingsadviezen, stressreductie, goede balans in lichamelijke activiteiten. 4 Verwijzen naar de bekkentherapeut voor evaluatie van de bekkenbodem en zo nodig behandeling. 4 Verwijzen voor manuele fysiotherapie bij afwijkingen en/of klachten van het bewegingsapparaat. 4 Medicamenteus: 5 amitriptyline - mg, start  dd a.n., wekelijks uitbreiden tot - mg bij neuropathische pijn, op geleide van het effect en de bijwerkingen (cave leverfuncties). 5 Alfablokker of anticholinergicum bij LUTS. 5 PDE--remmer bij erectiele disfunctie. 14.6

Wanneer verwijzen naar de uroloog?

Verwijzing naar de uroloog is aangewezen bij afwijkingen in het urineonderzoek zonder dat er sprake is van een urineweginfectie,

Literatuur

173

14

bij ernstige klachten of klachten die niet beter worden door behandeling en bij twijfel over de diagnose.

Literatuur 1. 2.

3.

4.

5.

6.

Messelink B. Chronische bekkenpijn, moderne ideeën over diagnostiek en behandeling. Tijdschr Urol. 2011;2:54-8. Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148(51):2535-8. Merwe JP van de, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol. 2008;53(1):60-7. Ophoven A van, Pokupic S, Heinecke A, Hertle L. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urology 2004;172(2):533-6. Rössberger J, Fall M, Jonsson O, Peeker R. Long-term results of reconstructive surgery in patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis: subtyping is imperative. Urology 2007;70(4):638-42. Roumen R, Scheltinga M. Liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel? Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148(49):2421-6.

175

15

Bekkenbodemdisfunctie A.S. Glas en M.G. Rombouts

15.1

Inleiding

Veel urologische klachten worden veroorzaakt door bekkenbodemdisfunctie. Deze klachten zijn functioneel van aard. In het verleden werden veel klachten die nu aan bekkenbodemdisfunctie worden toegeschreven anatomisch verklaard. Ten onrechte hebben veel vrouwen in het verleden een operatie ondergaan om bijvoorbeeld de plasbuis op te rekken, omdat deze te nauw zou zijn. Bij mannen wordt soms nog aan een prostaatprobleem gedacht en geopereerd terwijl dit orgaan niet de oorzaak van de obstructie is. Helaas zijn zeer weinig wetenschappelijke studies uitgevoerd naar bekkenbodemdisfunctie en in het bijzonder dysfunctional voiding. Het wordt ook amper genoemd in richtlijnen en leerboeken. Over deze aandoening bij kinderen is er wel meer objectieve kennis aanwezig; zie hiervoor Het Pediatrisch Formularium. 15.2

Pathofysiologie

In de normale situatie is er een goede coördinatie tussen de twee fasen van de mictiecyclus: de vulfase en de mictiefase. Tijdens de vulfase vult de blaas zich, terwijl de druk in de blaas laag blijft. Zowel de interne als de externe sluitspier is gesloten. Tijdens de mictiefase ontspant de interne sluitspier zich al vroeg en pas als ook de externe sluitspier zich ontspant, onder invloed van het willekeurige zenuwstelsel, treedt er mictie op. De detrusor blijft samentrekken zolang er urine langs sensorische zenuwen in de blaasA.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

176

15

Hoofdstuk 15 • Bekkenbodemdisfunctie

hals stroomt die de mictiefase onderhouden. Als de blaas leeg is, sluit de blaashals zich en eindigt de mictiefase. De oorzaak van bekkenbodemdisfunctie wordt gelegd bij een verkeerd aangeleerd plasgedrag. Vaak is dit plasgedrag al ontstaan op de kinderleeftijd, maar het kan ook ontstaan door stress, een operatie in het bekkengebied of negatieve (seksuele) ervaringen. Het aanspannen van de bekkenbodem zorgt voor onderdrukking van de mictiereflex. Dit kan gebruikt worden om de aandrang te couperen als er bijvoorbeeld geen goed moment is om te plassen. Als dit habitueel wordt, ontstaat er een disbalans in de coördinatie tussen blaas en externe sfincter. Hierdoor gaat het uitplassen niet gemakkelijk en compensatoir wordt dan de buikpers gebruikt om toch een voldoende straal te hebben. De bekkenbodem trekt dan samen en de functionele obstructie wordt versterkt. Bij uroflowmetrie is dan een karakteristieke staccato flow te zien (. figuur 15.1). Dysfunctional voiding is een term die specifiek voorbehouden is aan een blaasontledigingsstoornis door een verhoogde spanning van de externe sfincter (bekkenbodem) tijdens de mictie zonder dat er een neurogene oorzaak is. Het wordt ook wel niet-neurogene externe sfincterdyssynergie genoemd. Na verloop van tijd kan de blaasspier reactief veranderen, waardoor een overactieve blaas ontstaat. Een verkeerde stand van het bekken door een voet‑, knie‑, heupof rugafwijking kan ook een overactieve bekkenbodem geven. Zo kan een loopstoornis bij een MS-patiënt met een veranderde stand van de romp en/of bekkenbodem mictieklachten geven die niet per se op het conto komen van de MS zelf. Een dergelijke patiënt kan baat hebben bij bekkenfysiotherapie. Uitstelgedrag met een lage mictiefrequentie kan leiden tot een grote blaascapaciteit en uiteindelijk een hypocontractiele blaas met residuen of zelfs volledige retentie. Urineweginfecties kunnen ontstaan door residuen of stase van urine door een lage mictiefrequentie. Als de druk in de blaas oploopt tijdens bijvoorbeeld persmictie, kan deze druk zich voortplanten naar de hogere urinewegen waar-

15.2 • Pathofysiologie

15

177

qmax = 27.8 ml/sec qmean = 14.6 ml/sec volume = 321 ml

uroflowmetry 30 25 20 ml 15 10 5 0

10

20

30 time (sec)

40

50

qmax = 29.1 ml/sec qmean = 11.5 ml/sec volume = 380 ml

uroflowmetry 30 25 20 ml 15 10 5 0

10

20

30 time (sec)

40

50

. Figuur 15.1 Normaal mictiepatroon en staccato patroon suggestief voor dysfunctional voiding.

door uiteindelijk nierinsufficiëntie ontstaat. Structuren en organen die door de bekkenbodem lopen, zoals zenuwen, bloedvaten, zaadleiders, anus, urethra en vagina, kunnen door een overactieve bekkenbodem oorzaak zijn van klachten. Stressincontinentie voor urine ontstaat ook ten gevolge van een

178

Hoofdstuk 15 • Bekkenbodemdisfunctie

bekkenbodemdisfunctie, maar hierbij is de oorzaak vaak een beschadiging van het sluitmechanisme van de urethra door een obstetrisch trauma, of van de urethra zelf door bijvoorbeeld bestraling. Door veroudering kan tot slot zwakte van de bekkenbodem ontstaan, met als gevolg incontinentie. 15.3

Symptomen

Door een verkeerd gebruik van de bekkenbodem kunnen lower urinary tract symptoms (LUTS) ontstaan. Een overactieve bekkenbodem kan klachten geven van obstructie, zoals een verminderde straal, hesitatie en residuvorming. Een onderactieve bekkenbodem kan leiden tot stressincontinentie en prolaps bij vrouwen. Vaak krijgen patiënten pas last als de secundaire gevolgen optreden, zoals retentie, urineweginfecties, overactieve blaas (OAB) of incontinentie. In zeldzame ernstige gevallen komt het pas aan het licht nadat er een postrenale nierinsufficiëntie is opgetreden. De meeste patiënten met bekkenbodemdisfunctie hebben ook klachten gerelateerd aan de defecatie (obstipatie, fecale incontinentie, soiling) en seksuele disfunctie (pijn voor en/of na ejaculatie, oppervlakkige dyspareunie). De uroloog besteedt hier ook aandacht aan. Ook urogenitale pijn kan een uiting zijn van bekkenbodemdisfunctie (7 H. ). 15.4

15

Diagnose

Bekkenbodemdisfunctie staat in de differentiaaldiagnose bij alle patiënten die naar de uroloog worden verwezen met LUTS, urineweginfecties, urogenitale pijn en buikklachten. Bekkenbodemdisfunctie is min of meer een diagnose per exclusionem. Een typische mictiefrequentie (mictielijst/plasdagboek), een typisch uroflowpatroon (. figuur 15.1) en bevindingen bij lichamelijk onderzoek en urodynamisch onderzoek kunnen de diagnose ondersteunen.

15.5 • Behandeling

179

15

Andere diagnoses zoals benigne prostaathyperplasie, urethrastricturen, stenen en maligniteit dienen te worden uitgesloten. Aan een neurologische ziekte (multipele sclerose, tethered cord bij spina bifida occulta, neuropathie) moet altijd gedacht worden. Een geregistreerde bekkenfysiotherapeut kan met behulp van vaginaal/anaal onderzoek of met behulp van een oppervlakte-emg de diagnose stellen of bevestigen. 15.5

Behandeling

De behandeling is in eerste instantie gericht op bewustwording. Bij milde klachten zijn een goede uitleg aan en educatie van de patiënt, gericht op de bekkenbodem, essentieel en vaak voldoende. Ook is het belangrijk veroorzakende of onderhoudende factoren te bespreken, zoals sporten (bijv. wielrennen of krachtsport), vochtintake, cafeïne-intake, alcoholgebruik, BMI, werkhouding, stress, persoonlijkheidskarakteristieken en secundaire ziektewinst. Als uitleg alleen niet voldoende is, verwijst de uroloog de patiënt naar een bekkenfysiotherapeut. Bij het optreden van urineweginfecties, pijn of overactieve blaas worden deze medicamenteus behandeld. Een patiënt met significante residuen of retentie krijgt schone intermitterende katheterisatie aangeleerd. Daarnaast worden defecatie en seksuele problematiek behandeld. Indien nodig wordt de patiënt verwezen naar een MDL-arts, gynaecoloog, seksuoloog of andere specialist. Indien bekkenfysiotherapie niet voldoende effect heeft, kan een perifere of sacrale neuromodulatie de volgende stap zijn voor de geselecteerde patiënt. 15.5.1

Bekkenfysiotherapie

Bekkenfysiotherapie is sinds  een erkend specialisme binnen de fysiotherapie. De belangrijkste doelen van bekkenfysiotherapie zijn

180

Hoofdstuk 15 • Bekkenbodemdisfunctie

bewustwording en herstel van een goede coördinatie (ontspanning op het juiste moment). Daarnaast kan het helpen om de spieren te versterken, zoals bij prolaps of bij stressincontinentie. Bij OAB en pijnklachten kan juist therapie gericht op ontspanning helpen. Een goede motivatie van de patiënt is een belangrijke voorspeller voor succes. Ook dit is iets waarop de uroloog inspeelt. Meestal zijn tussen de twee en acht behandelingen nodig, afhankelijk van het type behandeling en de ernst van het probleem. Meer informatie over bekkenfysiotherapie en de vergoeding door zorgverzekeraars is te verkrijgen op 7 http://www.defysiotherapeut.com

Diagnostiek door de bekkenfysiotherapeut De bekkenfysiotherapeut verricht een anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij gekeken wordt naar algemene statiek en functies zoals de ademhaling. Ook een functieonderzoek van de bekkenbodem kan worden uitgevoerd, vaginaal dan wel anaal. Dit kan worden ondersteund met een meting van de bekkenbodem met oppervlakte-emg, met behulp van een vaginale of anale probe. Ook kunnen aanvullende meetinstrumenten worden ingezet, zoals mictie- en defecatielijsten en vragenlijsten die ook binnen de urologie gebruikt worden, zoals de International Prostate Symptom Score (IPSS), de PRAFAB-vragenlijst (protection, amount, frequency, adjustment, body image) en de Incontinence Impact Questionnaire (IIQ).

Behandeling door de bekkenfysiotherapeut

15

4 Persoonlijk advies en uitleg. Uitleg over anatomie en fysiologie van de organen in het kleine bekken. Adviezen ten aanzien van ademhaling, houding en beweging, drinken, voeding en toiletgedrag. 4 Mictie-re-educatie. Bekkenbodemoefeningen gericht op bewustwording van de bekkenbodem en coördinatie van de bekkenbodem, meestal met ontspanningsoefeningen, zo nodig aangevuld met myofeedback. Hierbij wordt de activiteit van de bekkenbodem gemeten via een anale of vaginale probe en ge-

Literatuur

181

15

toond op een beeldscherm. Het resultaat van de oefeningen wordt zo inzichtelijk, wat een motiverende invloed heeft. 4 Functionele elektrostimulatie. Door de bekkenbodemspier een aantal keren elektrisch te stimuleren kan de spierkracht worden vergroot. Dit kan helpen bij mensen die de bekkenbodem niet actief kunnen aanspannen. Ook kan een lagere stroom de spierspanning juist verlagen, wat ontspannend werkt. 4 Blaastraining. Gericht op oefeningen om toiletbezoek uit te stellen en/of de blaas goed leeg te plassen.

Literatuur 1.

2. 3.

4.

5.

6.

Beck JJ, Elzevier HW, Pelger RC, Putter H, Voorham-van der Zalm PJ. Multiple pelvic floor complaints are correlated with sexual abuse history. J Sex Med. 2009;6(1):193-8. Carlson KV, Rome S, Nitti VW. Dysfunctional voiding in women. J Urology. 2001;165(1):143-7; discussion 147-8. Lúcio AC, Campos RM, Perissinotto MC, Miyaoka R, Damasceno BP, D'ancona CA. Pelvic floor muscle training in the treatment of lower urinary tract dysfunction in women with multiple sclerosis. Neurourol Urodyn. 2010 Nov;29(8):1410-3. Klingele CJ, Lightner DJ, Fletcher JG, Gebhart JB, Bharucha AE. Dysfunctional urinary voiding in women with functional defecatory disorders. Neurogastroenterol Motil. 2010;22(10):1094-e284. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, SteegersTheunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. Face validity and reliability of the first digital assessment scheme of pelvic floor muscle function conform the new standardized terminology of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2009;28(4):295-300. Minardi D, d'Anzeo G, Parri G, Polito M, Jr., Piergallina M, El Asmar Z, et al. The role of uroflowmetry biofeedback and biofeedback training of the pelvic floor muscles in the treatment of recurrent urinary tract infections in women with dysfunctional voiding: a randomized controlled prospective study. Urology 2010;75(6):1299-304.

183

16

Urolithiasis W.C.G. Zonneveld

16.1

Inleiding

De incidentie van urolithiasis (stenen in de urinewegen) is  tot  per . per jaar, met een man-vrouwratio van  : . Een huisarts met een gemiddelde praktijk van  patiënten per fte zal daarmee gemiddeld drie patiënten per jaar zien met urolithiasis. Ongeveer % van de patiënten met een eerste steen krijgt binnen tien jaar een recidief. Een hoger risico op recidief bestaat onder andere bij patiënten met een genetische oorzaak voor de steenvorming of met een bepaalde ziekte die aan de steenvorming ten grondslag ligt. Ook kinderen en patiënten met familiair steenlijden, infectiestenen of urinezuurstenen hebben een verhoogd risico op recidief. 16.2

Symptomen

Concrementen in het pyelocaliciële systeem geven vaak geen klachten, tenzij er sprake is van een grote steen of een infectiesteen. Dan kan een patiënt zich presenteren met continue, zeurende pijn in de flank of recidiverende, al dan niet gecompliceerde urineweginfecties. Een patiënt met een uretersteen presenteert zich klassiek met krampende pijn in de flank die gepaard gaat met bewegingsdrang, misselijkheid en/of braken. De pijn ontstaat vaak acuut en komt in de regel in aanvallen. De pijn kan uitstralen naar de bovenbuik, onderbuik en/of genitalia externa. Soms treedt macroscopische hematurie of koorts op. Wanneer de steen zich inmiddels prevesicaal A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_16, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

184

Hoofdstuk 16 • Urolithiasis

bevindt, kunnen mictieklachten optreden, vooral een toegenomen mictiefrequentie. Overigens kan een patiënt met een uretersteen ook asymptomatisch zijn en wordt deze bijvoorbeeld gediagnosticeerd bij analyse van microscopische hematurie. 16.3

Diagnostiek

16.3.1

Diagnostiek door de huisarts

Lichamelijk onderzoek Opvallend tijdens een aanval is vaak de bewegingsdrang. De buik is meestal soepel, met soms drukpijn in het traject van de ureter. Het opvallendst is normaalgesproken slagpijn in de nierloge aan de aangedane zijde. Van belang voor de behandeling is het meten van de temperatuur en, in geval van verdenking op urosepsis, ook het meten van de bloeddruk.

Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek: 4 urinesediment: erytrocyten, leukocyten, pH, eiwit; 4 urinekweek: alleen als er in het sediment aanwijzingen bestaan voor infectie of bij macroscopische hematurie.

16

Beeldvormend onderzoek: 4 wanneer na een week de klachten of de hematurie persisteren: echografie van de nieren voor het aantonen van stenen in calices, pyelum, pyelo-ureterale overgang en ureterovesicale overgang, met een sensitiviteit van % en een specificiteit van bijna % voor stenen >  mm. Ook dilatatie van het pyelocaliciële systeem kan echografisch worden vastgesteld; 4 buikoverzichtsfoto: alleen van toegevoegde waarde als de steen niet echografisch aantoonbaar is en er geen sprake is van dilatatie van de hogere urinewegen. Een urinezuursteen of cystine-

16.3 • Diagnostiek

185

16

steen is niet radio-opaak en dus niet zichtbaar op een buikoverzichtsfoto. 16.3.2

Aanvullende diagnostiek door de uroloog

Laboratoriumonderzoek: 4 bloedonderzoek: creatinine, urinezuur, calcium, fosfaat; bij patiënten met een hoge recidiefkans of een tweede steen tevens natrium, kalium, chloride, magnesium, bicarbonaat; 4 -uurs urineonderzoek op volume, calcium, fosfaat, creatinine, urinezuur, oxalaat, citraat, ureum, eiwit, natrium, kalium en magnesium; omdat de uitslagen afhankelijk zijn van dieet, dient dit onderzoek ten minste tweemaal uitgevoerd te worden; 4 steenanalyse: bij alle patiënten met een eerste steen; herhaalde steenanalyse in geval van een recidief onder medicamenteuze profylaxe, een vroeg recidief na interventie of een laat recidief na een lange steenvrije periode. Beeldvormend onderzoek: 4 buikoverzichtsfoto: van toegevoegde waarde als behandeling met ESWL overwogen wordt en bij follow-up van ingestelde behandeling of beoordeling van steengroei; 4 CT abdomen zonder intraveneus contrast: zinvol bij negatieve echografie en twijfel over de diagnose; sensitiviteit -%, specificiteit -%. Voorafgaand aan ingrepen aan de urinewegen, bijvoorbeeld percutane niersteenoperatie (PNL), is een CT-urografie van toegevoegde waarde voor het afbeelden van de anatomie.

186

Hoofdstuk 16 • Urolithiasis

16.3.3

Aanvullende diagnostiek in speciale patiëntengroepen

Zwangeren Vanwege de nadelige effecten van röntgenstraling op de foetus zijn de diagnostische mogelijkheden voor wat beeldvorming betreft beperkt. Echografie van de nieren en ureters is het eerst aangewezen beeldvormende onderzoek. Fysiologische dilatatie van de hogere urinewegen bij zwangerschap kan moeilijk te onderscheiden zijn van dilatatie als gevolg van een obstruerend concrement. Voor het in beeld brengen van de distale ureter kan een transvaginale echografie zinvol zijn. Dilatatie en de locatie van de obstructie zijn ook met behulp van MRI goed in beeld te brengen. Voor het aantonen van een concrement is MRI echter niet specifiek; een concrement is eventueel alleen als vullingsdefect zichtbaar. In het uiterste geval kan een beperkt intraveneus pyelogram met een blanco opname en een opname  en  minuten na toediening van intraveneus contrast uitkomst bieden.

Kinderen Er dient rekening te worden gehouden met de wil tot medewerking van het kind en de stralenbelasting van de onderzoeken. Echografie is ook hier het eerst aangewezen beeldvormende onderzoek. Eventuele anatomische afwijkingen of functionele problematiek van de urinewegen als oorzaak van urolithiasis kunnen hierdoor aan het licht komen. Een buikoverzichtsfoto kan een radio-opake steen aantonen; met een blanco CT abdomen wordt % van de stenen gediagnosticeerd. Vanwege het hoge risico op recidief steenvorming is bij kinderen steenanalyse altijd aangewezen.

16

16.4

Oorzaken

Steenvorming wordt bevorderd door hoge concentraties elektrolyten of andere stoffen in de urine, die als kristallen kunnen neer-

16.5 • Behandeling

187

16

slaan. Een lage vochtinname zorgt voor meer geconcentreerde urine, dus indirect voor risico op steenvorming. Specifieke oorzaken van steenvorming kunnen als volgt ingedeeld worden. 4 Metabole stoornissen, al dan niet genetisch bepaald. Voorbeelden hiervan zijn hyperparathyreoïdie, renale tubulaire acidose, cystinurie, gastro-intestinale ziekten (bijv. M. Crohn, short bowel syndrome), hyperuricosurie, hypocitraaturie. 4 Anatomische afwijkingen van de urinewegen, waaronder medullaire sponsnier, UPJ-stenose en hoefijzernier. Ook urinedeviaties geven een verhoogd risico op steenvorming. 4 Urineweginfecties. In geval van recidiverende urolithiasis is het van belang de oorzaak van de steenvorming te achterhalen, om zo specifieke adviezen en/ of behandeling te kunnen geven. 16.5

Behandeling

-% van de stenen kleiner dan  mm passeert spontaan binnen  dagen. Spontane passage van stenen kleiner dan  mm kan afgewacht worden, mits er sprake is van een ongecompliceerd beloop. 16.5.1

Behandeling door de huisarts

Pijnstilling in de acute fase is de belangrijkste behandeling. Behandeling met NSAID’s geniet de voorkeur. In geval van een contraindicatie voor NSAID’s dienen opiaten toegediend te worden (zie voor doseringen . tabel 16.1). Een alfablokker kan zowel bij mannen als bij vrouwen spontane passage van de steen bevorderen. Daarnaast is het advies tijdens een pijnaanval weinig te drinken

188

Hoofdstuk 16 • Urolithiasis

. Tabel 16.1 Medicamenteuze behandeling en doseringen bij niersteenkoliek.

1e keus: NSAID

2e keus: opiaat

3e keus

toevoegen aan pijnstilling

16

middel

dosering

diclofenac

75 mg i.m., max. 2 dd 1

diclofenac max. 2 dd 1

100 mg supp.

tramadol

50-100 mg p.o./supp./i.m., max. à 4 u tot 400 mg/24 u

morfine

10-20 mg p.o./supp., max. 6 dd 1

morfine

10 mg s.c./i.m., max. 6 dd 1

scopolaminebutyl

20 mg i.m., zo nodig enkele malen

scopolaminebutyl

20 mg i.v., max. 120 mg/24 u continu

tamsulosine

0,4 mg p.o., 1 dd 1

om verergering van de pijn door toename van urineproductie te voorkomen. Verwijzen naar de uroloog is aangewezen bij: 4 pijn die onvoldoende reageert op adequate pijnstilling; 4 dilatatie van de hogere urinewegen; 4 uitblijven van spontane steenpassage na vier weken; 4 koorts; 4 zwangeren; 4 kinderen; 4 progressieve nierfunctiestoornissen, (functionele) mononier.

16.5 • Behandeling

189

16

. Tabel 16.2 Keuze voor vorm van steenbehandeling op basis van grootte en locatie van de steen. techniek

indicatie

ESWL

stenen < 2 cm in de nier of stenen in de proximale of distale ureter

PNL

stenen > 2 cm in de nier

semirigide URS

stenen in de distale ureter of midureteraal

flexibele URS

stenen in de proximale ureter of in de onderpool van de nier

NB: In het algemeen zijn stenen met een dichtheid van > 1000 HU (houndsfieldeenheden) op CT ongeschikt voor ESWL.

16.5.2

Behandeling door de uroloog

Bij pijn In de klinische setting bestaat de behandeling uit intraveneuze toediening van scopolaminebutyl, naast behandeling met NSAID’s en opiaten. Wanneer hiermee nog in onvoldoende mate pijnstilling wordt bereikt, wordt overgegaan tot drainage door het plaatsen van een dubbel-J-katheter of nierdrain (nefrostomiekatheter), dan wel steenbehandeling. In het laatste geval wordt een keuze gemaakt voor extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), percutane nefrolitholapaxie (PNL) of ureterorenoscopie (URS) op basis van de grootte en locatie van de steen (. tabel 16.2).

Bij dilatatie In geval van adequate pijnstilling zonder eerdergenoemde complicaties kan spontane steenpassage twee tot vier weken afgewacht worden. Indien de steen na vier weken niet geloosd is, dient overgegaan te worden tot drainage met een dubbel-J-katheter of een

190

Hoofdstuk 16 • Urolithiasis

nefrostomiekatheter. Dan kan opnieuw spontane passage afgewacht worden of overgegaan worden tot steenbehandeling.

Bij uitblijven spontane steenpassage Steenbehandeling met URS of ESWL.

Bij koorts Wanneer de hogere urinewegen niet gedilateerd zijn, kan volstaan worden met behandeling met een antibioticum, zo mogelijk op basis van een antibiogram. Uiteraard is van belang dat urine voor kweek wordt afgenomen vóór de eerste antibioticumgift. Belangrijk ook is de keuze voor een antibioticum dat een adequate weefselspiegel geeft, bijvoorbeeld cotrimoxazol, een chinolon of een cefalosporine. Als de patiënt naast koorts weinig algemene ziekteverschijnselen vertoont, kan voor orale toediening gekozen worden. Bijvoorbeeld bij misselijkheid zal het antibioticum intraveneus toegediend moeten worden. Algemeen geldt dat de temperatuur binnen  uur duidelijk moet reageren. Zo niet, dan dient een ander antibioticum voorgeschreven te worden op basis van de eerder ingezette urinekweek. Bij koorts in combinatie met dilatatie van de hogere urinewegen zal eerder overgegaan moeten worden tot drainage van de geïnfecteerde urine of pus met een nefrostomiekatheter. Uiteraard geldt dit zeker in geval van sepsis. Behandeling van de steen in welke vorm dan ook dient uitgesteld te worden tot circa twee weken na het einde van de koortsepisode en verricht te worden onder antibiotische profylaxe.

Bij zwangeren

16

Nauwe samenwerking met de gynaecoloog is van belang bij behandeling van zwangeren met symptomatische urolithiasis. Pijnstilling is ook bij zwangeren de belangrijkste eerste stap in de behandeling. Wanneer interventie nodig is, kan een dubbel-J- of een nefrostomiekatheter geplaatst worden. Nadeel van deze vormen van drainage is de noodzaak tot wisselen van de katheter, soms frequent door snelle

16.6 • Metafylaxe

191

16

encrustatie tijdens de zwangerschap. Behandeling van een uretersteen met behulp van ureterorenoscopie kan tegenwoordig veilig uitgevoerd worden, maar bij voorkeur wel in een centrum met ervaring op dit gebied. ESWL is bij zwangeren gecontra-indiceerd.

Bij kinderen Ook hier is pijnstilling de eerst aangewezen behandeling. Bij een noodzaak tot interventie is ESWL als minst invasieve methode de behandeling van eerste keus. Bij kinderen is met ESWL zelfs een beter resultaat te behalen dan bij volwassenen (steenvrij tot % bij behandeling van stenen tot  cm). De behandeling dient, onder andere afhankelijk van de leeftijd, eventueel onder algehele anesthesie gegeven te worden. Ook PNL en URS kunnen bij kinderen toegepast worden, mits hiervoor aangepast instrumentarium wordt gebruikt. In feite bestaan hiervoor dezelfde indicaties als bij volwassenen.

Steenbehandeling met chemolyse De samenstelling van de steen bepaalt of deze geschikt is voor chemolyse. Alleen urinezuurstenen kunnen oraal behandeld worden. De urine-pH wordt dan met behulp van bijvoorbeeld kaliumcitraat of natriumbicarbonaat tussen , en , gebracht, waardoor urinezuurstenen kunnen oplossen. Stenen bestaande uit ammoniummagnesiumfosfaat (struviet), calciumfosfaat (brushiet) en cystine kunnen ook behandeld worden met chemolyse, maar dan via een nefrostomiekatheter. In deze gevallen wordt chemolyse vooral ingezet bij reststenen na eerdere behandeling. 16.6

Metafylaxe

Metafylaxe betekent het voorkómen van recidieven.

192

Hoofdstuk 16 • Urolithiasis

16.6.1

Algemene adviezen

Algemene adviezen aan patiënten die een steen hebben gevormd: 4 Urineproductie van ten minste  liter per  uur. 4 Dieetadviezen: een uitgebalanceerd dieet met onder meer voldoende inname van fruit en groente, een matige inname van dierlijk eiwit (max.  g/kg lichaamsgewicht/dag) en zout (max. - g natrium/dag) en een normale calciuminname ( tot  mg/dag). Eerder werd aangenomen dat het verlagen van de calciuminname leidt tot een afname van de vorming van calciumoxalaatstenen. Deze verlaging heeft echter een averechts effect, doordat vervolgens minder oxalaat aan calcium gebonden wordt in de darm, wat leidt tot hogere absorptie van oxalaat. Hierdoor ontstaat uiteindelijk een verhoogde oxalaatconcentratie in de urine. Oxalaat is de kritische factor bij steenvorming en heeft daarop meer invloed dan verlaging van de calciumconcentratie in de urine. Ook een matige inname van oxalaatrijke producten als spinazie, rabarber, chocola en sterke zwarte thee zonder melk wordt aanbevolen. 16.6.2

16

Specifieke maatregelen

Bij aangetoonde metabole afwijkingen is de behandeling in het ideale geval gericht op het wegnemen van de oorzaak. Vaak is dit niet mogelijk en moet worden volstaan met behandelen van de in bloed of urine meetbare afwijking. Een voorbeeld van een te behandelen oorzaak is primaire hyperparathyreoïdie. Hierbij ontstaat hypercalciëmie met risico op steenvorming. De behandeling bestaat uit parathyreoïdectomie. Hypercalciurie kan behandeld worden met een thiazidediureticum; het diureticum zorgt voor een verhoogde reabsorptie van calcium. Hypocitraaturie wordt behandeld met citraatpreparaten. Deze zorgen voor alkaliseren van de urine en worden soms ook voorgeschreven bij hyperuricosurie, eventueel in combinatie met allopurinol. In geval van

Literatuur

193

16

cystinurie wordt een urineproductie geadviseerd van ten minste  liter per  uur. Daarnaast dient de urine gealkaliseerd te worden met bij voorkeur kaliumcitraat. Als deze maatregelen onvoldoende effectief zijn, is behandeling met een thiolderivaat als cystinebindend middel aangewezen (bijv. captopril). Het verdient aanbeveling een patiënt met recidief steenvorming te verwijzen naar een uroloog of naar een internist met interesse voor metabole stoornissen en metafylaxe.

Literatuur 1. 2. 3. 4.

EAU Guidelines on urolithiasis 2014. 7 www.uroweb.org NVU-richtlijn Metabole screening en metafylaxe bij urolithiasis 2000. 7 www.nvu.nl NHG-standaard Urinesteenlijden 2007. 7 www.nhg.org NIVEL. Huisartsenregistratie per 1 jan 2010. 7 www.nivel.nl

195

17

Seksuele disfuncties J.J.H. Beck en K. d’Hauwers

17.1

Vroegtijdige zaadlozing

Deze paragraaf is een samenvatting van de multidisciplinaire richtlijn Vroegtijdige zaadlozing van de WVSD en de NVVS. 17.1.1

Inleiding

Er bestaan verschillende definities van vroegtijdige zaadlozing. De meeste van deze definities bevatten de onderverdeling in primaire (levenslange) en secundaire (verworven) vroegtijdige zaadlozing. Bij secundaire vroegtijdige zaadlozing beginnen de symptomen na een periode van normale ejaculatoire functie, terwijl de primaire vroegtijdige zaadlozing aanwezig is vanaf de eerste seksuele contacten in de puberteit of adolescentie. Niet alleen een te snelle zaadlozing speelt een rol, maar ook het onvermogen om de ejaculatie uit te stellen. Omdat de tijd tot ejaculatie relatief is, moet – voor het bestaan van een wezenlijk probleem – de man er negatieve persoonlijke gevolgen van ondervinden zoals spanning, ergernis, frustratie en/of het vermijden van seksuele intimiteit. In de wetenschappelijke definitie moet de tijd tot ejaculatie minder dan een minuut zijn. Dit wordt de IELT genoemd (intravaginal ejaculation latency time).

A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_17, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

196

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

17.1.2

Prevalentie

Er bestaat geen betrouwbare informatie over de prevalentie van primaire en secundaire vroegtijdige zaadlozing. De inconsistentie van de verschillende definities van vroegtijdige zaadlozing en de wijze waarop prevalentiegegevens zijn verzameld (populatieonderzoek, zelfrapportage of de mening van de clinicus), zijn factoren die het vaststellen van een accuraat prevalentiecijfer onmogelijk maken. Zeer weinig mannen (%) die lijden aan vroegtijdige zaadlozing, zoeken daarvoor hulp. Van degenen die hulp zoeken, rapporteert ,% weinig tot geen verbetering door de geboden zorg. 17.1.3

Etiologie

Mogelijke onderliggende oorzaken kunnen zijn: 4 neurobiologische en genetische predispositie waardoor er een stoornis bestaat in de ejaculatiereflex; 4 hyperthyreoïdie (bij verworven vroegtijdige zaadlozing); 4 prostatitis (bij verworven vroegtijdige zaadlozing). 17.1.4

Anamnese

De anamnese bij mannen met vroegtijdige zaadlozing kent verschillende doelen (. tabel 17.1): 4 Inschatten wat de impact is van de vroegtijdige zaadlozing op de man, zijn partner en hun relatie. 4 Classificeren van de vroegtijdige zaadlozing en op grond daarvan opstellen van een behandelplan. 4 In kaart brengen van medische en psychosociale comorbiditeit.

17

17.1 • Vroegtijdige zaadlozing

197

17

. Tabel 17.1 Anamnese bij mannen met vroegtijdige zaadlozing (VZ).1 diagnostiek algemeen Hoe snel na de penetratie krijgt u een zaadlozing (komt u klaar)? Kunt u uw zaadlozing vertragen? Bent u geïrriteerd of geërgerd en/of gefrustreerd door uw snelle zaadlozing? differentiatie tussen VZ-achtig patroon en natuurlijke variabele VZ Varieert de snelheid waarmee u een zaadlozing krijgt na penetratie? Is dit soms erg snel en andere keren weer gewoon? Hebt u het gevoel controle te hebben over het moment van zaadlozing? differentiatie tussen primaire en secundaire VZ Wanneer had u voor het eerst last van een snelle zaadlozing? Hebt u vroegtijdige zaadlozingen sinds uw eerste seksuele contacten? Hebt u vroegtijdige zaadlozingen bij alle of bijna alle pogingen tot gemeenschap en bij elke partner? comorbiditeit: bepalen van erectiel functioneren/prostatitis Is uw erectie hard genoeg om te penetreren? Hebt u moeite om uw erectie vast te houden totdat u een zaadlozing krijgt bij gemeenschap? Haast u zich wel eens bij gemeenschap om verlies van de erectie te voorkomen? Zijn er plasklachten? Gaan deze gepaard met pijn? bepalen van de impact op de relatie Hoe erg vindt uw partner het dat u een vroegtijdige zaadlozing hebt? Vermijdt uw partner het hebben van gemeenschap? Heeft uw vroegtijdige zaadlozing invloed op uw algehele relatie met uw partner?

198

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

bepalen van de impact op de kwaliteit van leven Vermijdt u uit schaamte het hebben van gemeenschap? Voelt u zich angstig, somber of schaamt u zich vanwege uw vroegtijdige zaadlozing? behandeling Bent u eerder behandeld voor vroegtijdige zaadlozing? Wat verwachten u en/of uw partner van een behandeling?

17.1.5

Lichamelijk onderzoek

Sommige patiënten vinden het geruststellend wanneer een arts hen lichamelijk onderzoekt. Routinematig bloedonderzoek en neurofysiologisch onderzoek moeten vermeden worden. Echter, bij secundaire vroegtijdige zaadlozing zijn bloedonderzoek en een gericht lichamelijk onderzoek wel vereist om vast te stellen of er sprake is van hyperthyreoïdie of prostatitis. 17.1.6

Behandeling

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en tricyclische antidepressiva (TCA’s)

17

Een meta-analyse van studies die met SSRI’s zijn gedaan, heeft aangetoond dat het dagelijks gebruik van paroxetine (- mg) de sterkste vertraging van de zaadlozing veroorzaakt, waarbij de tijd tot zaadlozing met een factor  kan worden verlengd ten opzichte van de baseline. Ook andere SSRI’s en TCA’s kunnen effectief zijn (. tabel 17.2). De ejaculatievertraging ontstaat meestal binnen vijf tot tien dagen na het begin van de behandeling, maar het kan twee tot drie weken duren voordat er een volledig therapeutisch effect is; dit blijft meestal aanwezig op de langere termijn.

17.1 • Vroegtijdige zaadlozing

199

17

Bijwerkingen zijn meestal van lichte aard, ontstaan in de eerste week van behandeling en kunnen geleidelijk verdwijnen binnen twee tot drie weken. Deze bijwerkingen zijn meestal moeheid, gapen, milde misselijkheid, dunnere ontlasting of versterkte transpiratie. Een verminderd seksueel verlangen en erectiestoornissen worden niet vaak gerapporteerd en lijken daarmee een lagere incidentie te hebben bij niet-depressieve mannen met vroegtijdige zaadlozing vergeleken met depressieve mannen die behandeld worden met SSRI’s.

Dapoxetine Dapoxetine is een snelwerkende SSRI met een korte halfwaardetijd. Vanwege dit farmacokinetische profiel kan het middel gebruikt worden voor zo nodig-gebruik bij vroegtijdige zaadlozing. Er zijn geen medicijninteracties met dapoxetine gerapporteerd zoals met fosfodiësteraseremmers. In RCT’s is dapoxetine  mg of  mg, ingenomen een tot twee uur voor de coïtus, effectiever gebleken dan placebo vanaf de eerste dosis. Dit leidde tot een tweeënhalf- à drievoudige toename in de IELT, toegenomen beheersing van de zaadlozing, verminderde spanning en toegenomen satisfactie. Dapoxetine was vergelijkbaar effectief bij mannen met primaire en secundaire vroegtijdige zaadlozing. Bijwerkingen waren dosisafhankelijk en waren onder andere misselijkheid, diarree, hoofdpijn en duizeligheid. Zij waren de oorzaak van staken van deelname aan de studie bij % ( mg) en % ( mg) van de mannen.

Topicale verdoving met lidocaïne/prilocaïne Het gebruik van deze lokale verdoving is zo nodig. Nadelen zijn ongevoeligheid van de huid van de penis, erectiele disfunctie, ongevoeligheid van het genitaal van de partner en huidirritatie. Gebruik van een condoom na applicatie van de crème is aan te raden om gevoelloosheid van het genitaal bij de partner te voorkomen.

17

dagelijkse dosis/zo nodig

zo nodig

dagelijks/zo nodig of dagelijks gedurende 30 dagen en daarna zo nodig

dagelijks

dagelijks

dagelijks

dagelijks

zo nodig

medicijn

dapoxetine

paroxetine

clomipramine

sertraline

fluoxetine

citalopram

clomipramine

vooral in week 1-3: moeheid, gapen, misselijkheid, dunne ontlasting, transpireren; zo nodig soms: verminderd seksueel verlangen, erectiele disfunctie

10-40 mg

12,5-50 mg

20-40 mg

20-40 mg

50-200 mg

12,5-50 mg

misselijkheid, diarree, hoofdpijn, duizeligheid

bijwerkingen

30-60 mg

dosering

off-label

off-label

off-label

off-label

off-label

off-label

registratie in aantal landen

status

. Tabel 17.2 Selectieve SSRI’s en TCA’s voor het gebruik bij vroegtijdige zaadlozing met hun dosering, gebruik en mogelijke bijwerkingen.

200 Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

17.2 • Comorbide erectiele disfunctie

201

17

Psychologische begeleiding Psychologische interventies hebben een ander doel dan een eenvoudige toename van de tijdsduur tot ejaculatie. De focus ligt hierbij op de man, zijn partner en hun relatie. In het bijzonder gaat het hierbij om: 4 toename van het algehele zelfvertrouwen van de man en specifiek ten aanzien van zijn seksuele functioneren; 4 vermindering van faalangst; 4 toename in communicatie met de partner; 4 oplossing van interpersoonlijke problemen die voorafgegaan zijn aan de vroegtijdige zaadlozing dan wel deze in stand hebben gehouden. 17.2

Vroegtijdige zaadlozing en comorbide erectiele disfunctie

17.2.1

Algemeen

Onderzoek toont aan dat  tot % van de mannen met erectiele disfunctie ook vroegtijdige zaadlozing heeft. Mannen met erectiele disfunctie kunnen een sterkere manuele stimulatie nodig hebben om een erectie te krijgen of zeer welbewust de coïtus versnellen om vroegtijdige verslapping van de penis te voorkomen, wat kan uitmonden in een vroegtijdige zaadlozing. Ernstige faalangst vanwege de erectiele disfunctie kan dit nog eens verergeren en de neiging tot vroegtijdige zaadlozing versterken. 17.2.2

Verwijzen

Huisartsen en behandelaars in de geestelijke gezondheidszorg hebben uiteenlopende niveaus van interesse in en ervaring met het behandelen van vroegtijdige zaadlozing. Iedere clinicus zou in staat moeten zijn om vroegtijdige zaadlozing te diagnosticeren, onder-

202

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

steuning te geven en gedragsoefeningen voor te schrijven. Wanneer de omstandigheden te complex zijn en/of de eerste interventies niet succesvol blijken, moet men overwegen de patiënt te verwijzen naar een seksuoloog, net als bij anatomische of hormonale kwesties of erectiele disfunctie. 17.3

Erectiele disfunctie

Deze paragraaf is een samenvatting van de NHG-standaard Erectiele disfunctie uit . 17.3.1

Inleiding

Erectiele disfunctie (ED) is een multifactoriële aandoening waarbij psychologische, somatische, relationele en culturele aspecten een rol spelen in alle leeftijdscategorieën (>  jaar), etnische groepen en sociale klassen (. tabel 17.3). Het is niet alleen een specifieke zorgvraag, maar ook een symptoom bij specifieke risicogroepen: patiënten met een chronische ziekte (hypertensie, diabetes mellitus, chronisch medicatiegebruik, depressieve stoornis, cardiovasculaire problematiek). Er wordt pas een behandeling ingesteld als de ED als hinderlijk wordt ervaren. Het succes van een behandeling is groter als zowel de patiënt als diens partner de gekozen behandelingsmethode accepteert. 17.3.2

17

Definitie

Erectiele disfunctie wordt gedefinieerd als het voortdurend of terugkerend onvermogen om een erectie te krijgen of te behouden voldoende voor seksuele activiteit.

17.3 • Erectiele disfunctie

203

17

. Tabel 17.3 Factoren die bijdragen aan of geassocieerd zijn met ED. psychogene factoren •

stress/surmenage, angststoornis, depressie

•

relatieproblemen

•

life events, bijvoorbeeld problemen op het werk, verdriet (rouw)

seksuele factoren •

prestatiedwang, faalangst (bijv. nieuwe partner)

•

beperkt erotisch repertoire

•

inadequate seksuele stimulatie

•

andere seksuele disfuncties bij patiënt en/of partner

•

irreële verwachtingen

•

traumatische (seksuele) ervaringen

somatogene factoren •

veroudering

•

hart- en vaatziekten

•

–

hypertensie

–

vetstofwisselingsstoornissen

–

ischemische hart- en vaatziekten (AMI, IAP, CVA)

endocrien –

diabetes mellitus

–

(laat) hypogonadisme

–

hyperprolactinemie

–

hyper- of hypothyreoïdie

204

•

17

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

lokale afwijkingen –

fimosis, verkort frenulum

–

ziekte van Peyronie

–

perianaal, penis- of bekkentrauma

•

mictieklachten

•

bestraling/chirurgie in bekken

•

neurologisch –

dwarslaesie

–

multipele sclerose

–

perifere neuropathie

•

chronisch longlijden (COPD)

•

medicatie –

antidepressiva (voorspelling van de effecten van psychofarmaca is moeilijk doordat ze de erectie via zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel beïnvloeden)

–

specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI’s): paroxetine (meeste meldingen in Nederland), fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, citalopram

–

tricyclische antidepressiva (TCA’s): amitriptyline, clomipramine, imipramine

–

antihypertensiva: niet-selectieve bètablokkers: pindolol, propranolol en sotalol

–

diuretica: chloortalidon, hydrochloorthiazide, spironolacton

–

calciumantagonisten: verapamil, nifedipine

–

angiotensine-II-antagonisten: irbesartan

17.3 • Erectiele disfunctie

205

17

–

antimycotica (antiandrogene bijwerkingen): ketoconazol, itraconazol

–

antipsychotica: lithium, pimozide, haloperidol

–

cholesterolverlagers: atorvastatine, simvastatine, gemfibrozil

–

hartglycosiden: digoxine

–

hormonen (antiandrogeen): cyproteronacetaat

–

maagzuurremmers (H2-receptorantagonisten): cimetidine, ranitidine, famotidine

–

niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s): diclofenac, ibuprofen, naproxen, piroxicam

–

geneesmiddelen bij benigne prostaathypertrofie: ◦

selectieve alfa-1-blokkers: tamsulosine, doxazosine, prazosine, terazosine

◦

competitieve 5-alfa-reductaseremmers: finasteride, dutasteride

leefstijlfactoren •

17.3.3

roken, weinig lichaamsbeweging, overgewicht (BMI > 25)

Epidemiologie

De prevalentie van ED neemt toe met de leeftijd, van % bij - tot -jarigen tot % bij - tot -jarigen. De hierdoor ervaren hinder neemt af na het zestigste levensjaar. Veel mannen met ED gaan hiervoor niet naar de huisarts, of vragen pas na lange tijd (gemiddeld na  maanden) hulp. Van de mannen met ED die behoefte aan hulp hebben, gaat % naar de huisarts en wordt % door de huisarts behandeld.

206

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

17.3.4

Pathofysiologie

De erectie is een psychofysiologisch verschijnsel en is, als onderdeel van de seksuele responscyclus, een uiting van seksuele opwinding. Noodzakelijk voor het verkrijgen van een erectie zijn: 4 een situatie die als seksueel stimulerend wordt ervaren; 4 een mentaal proces dat prikkels positief verwerkt; 4 intacte neurologische, vasculaire en hormonale functies. 17.3.5

Multifactoriële etiologie

De belangrijkste factoren die bijdragen aan of geassocieerd zijn met ED zijn: 4 psychogene factoren: stress, depressie en relatieproblemen; 4 seksuologische factoren: faalangst en inadequate seksuele stimulatie; 4 somatogene factoren: diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, lokale afwijkingen aan de penis, neurologische aandoeningen, mictieklachten, medicatie en testosterondeficiëntie; 4 leefstijlfactoren: roken, obesitas, weinig lichaamsbeweging; er is geen eenduidige associatie gevonden met het gebruik van alcohol en drugs. 17.3.6

Diagnostiek

Anamnese

17

De anamnese is het belangrijkste diagnostische instrument bij erectiele disfunctie. Het taalgebruik van patiënt en arts moet op elkaar afgestemd zijn. Het is belangrijk zich te realiseren dat niet iedere patiënt een monogame of heteroseksuele relatie heeft. Klachtgerelateerde vragen: 4 Hoe lang bestaan de klachten, hoe is het beloop?

17.3 • Erectiele disfunctie

207

17

4 Zijn de klachten altijd aanwezig (denk aan manuele/orale activiteit, tijdens vakantie, kijken naar erotisch materiaal, andere partner)? 4 Vier vragen die de mate van stijfheid van de erectie aangeven: 1. Is de penis wel vergroot, maar is er geen sprake van een echte erectie? 2. Is er sprake van een matige erectie, maar is penetratie niet mogelijk? 3. Is penetratie wel mogelijk, maar is de erectie nog niet volledig hard? 4. Is de erectie (weer) volledig hard en is er geen sprake (meer) van ED? 4 Is er sprake van pijnklachten, vormverandering en/of een afwijkende stand van de penis tijdens erectie? 4 Is er voldoende seksuele stimulatie (zowel visueel en auditief als tactiel)? Vragen naar het onderscheid tussen psychogene en somatogene ED: 4 Hebt u wel een erectie bij masturbatie? 4 Bemerkt u wel eens nachtelijke of ochtenderecties? Differentiaaldiagnostische vragen: 4 Hoe is de zin in seks, het seksuele verlangen? 4 Hebt u problemen met het klaarkomen of komt u te snel klaar? Communicatievragen: 4 Hoe ervaart u het erectieprobleem? Hebt u zelf een verklaring voor de ED? 4 Wat vindt uw partner ervan? Praat u met uw partner over de ED? 4 Hoe geven u en uw partner vorm aan uw seksuele relatie en wat gaat er wel goed? 4 Wat hebben u en uw partner zelf al gedaan om de erectie te doen verbeteren?

208

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

4 Welke hulp zou u op dit moment van mij willen hebben? Vragen naar specifieke oorzaken: 4 voorgeschiedenis en comorbiditeit; 4 medicatie; 4 cardiovasculaire risicofactoren.

Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek dient om een eventuele organische aandoening op te sporen wanneer de anamnese een hart- en vaatziekte of een endocrinologische afwijking doet vermoeden of als er sprake is van een pijnlijke erectie (uitsluiten plaques, parafimosis enzovoort). Zijn er geen aanknopingspunten voor een verhoogd cardiovasculair risico, dan is alleen de diagnose ED geen reden om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. Het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek zal sommige patiënten geruststellen.

Aanvullend onderzoek

17

4 Laboratoriumonderzoek. Routinematig onderzoek naar hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, hypothyreoïdie en prolactinomen is onnodig. Wordt wel ingezet na doorverwijzing door uroloog of endocrinoloog. 4 Zelfonderzoek. Dit is aangewezen bij blijvende onduidelijkheid omtrent somatogene dan wel psychogene oorzaak van de ED, ondanks een adequate anamnese. De patiënt moet een erectiedagboek bijhouden. Dit is tevens een goed instrument voor de follow-up. 4 Peniele duplex. Kleurendopplerechografie na intracavernosale injectie van een fentolamine/papaverine (vaatverwijdend middel) wordt uitgevoerd om bij onduidelijke anamnese psychogene ED te kunnen onderscheiden van somatogene. Dit lukt echter niet altijd. Meestal wordt de keuze voor een behandeling er niet door beïnvloed. 4 Nachtelijke erectiemeting (RigiScan). Met deze test wordt gedurende een of twee nachten gemeten of er nachtelijke erecties

17.3 • Erectiele disfunctie

209

17

. Tabel 17.4 Kenmerken die wijzen in de richting van psychogene dan wel somatogene ED. overwegend psychogeen

overwegend somatogeen

leeftijd

meestal < 40 jaar

meestal > 40 jaar

ochtenderecties

doorgaans aanwezig

doorgaans afwezig

bij masturbatie

meestal goede erectie

meestal geen erectie

begin

plotseling

geleidelijk (behalve na trauma/operatie)

beloop

wisselend

constant

omstandigheden

situatieafhankelijk

altijd

zijn. Als deze gewoon aanwezig zijn, is een situatieve (psychische) erectiestoornis bewezen. Niet iedere urologische praktijk beschikt over dit diagnostische middel. 17.3.7

Behandeling

Het onderscheid tussen somatogene en psychogene ED is belangrijk voor de keuze van een behandeling (. tabel 17.4).

Voorlichting 4 Leeftijd. Vermindering van de mate en/of duur van de erectie is een onderdeel van het normale, fysiologische verouderingsproces. 4 Comorbiditeit en bijwerkingen van geneesmiddelen. Verschillende aandoeningen kunnen ED in de hand werken. Echter, ook als de ED primair een cardiovasculaire oorzaak heeft, kun-

210

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

nen de bijkomende faalangst en onzekerheid (door deze cardiovasculaire aandoening) een rol spelen. 4 Psychosociale factoren. Stress en vermoeidheid kunnen een vicieuze cirkel vormen met faalangst. 4 Relationele factoren en seksueel script. De man/het koppel stimuleren om lang bestaande seksuele gewoonten te veranderen en te experimenteren. 4 Mythen uit de weg ruimen, zoals: seks zonder gemeenschap is geen echte seks, masturberen doe je niet in een vaste relatie enzovoort. Voor het geven van patiëntenvoorlichting bestaan verschillende NHG-patiëntenbrieven: 7 http://www.nhg.org > patiëntenvoorlichting

Niet-medicamenteus Leefstijladviezen: 4 Stoppen met roken vertraagt de verdere progressie van ED maar leidt niet tot remissie. 4 Afvallen bij overgewicht en toename van lichaamsbeweging kan leiden tot remissie van ED

17

Hulpmiddelen, bijvoorbeeld bij contra-indicaties voor vasodilaterende medicatie: 4 Visuele stimulatie: erotische films enzovoort. 4 Tactiele stimulatie: vibrators, glijmiddel enzovoort. 4 (Elastische) penisring: deze plaatst men om de basis van de penis als deze half erect is. Dit remt de afvoer van bloed. Het is belangrijk om dit elastiekje er na maximaal een half uur weer af te halen, omdat het bloed anders stolt in de zwellichamen. Tevens kan er na een half uur een sensibiliteitsstoornis van de glans optreden, waardoor orgasme niet meer lukt. 4 Vacuümpomp: dit is een plastic cilinder die om de penis wordt geschoven en vervolgens vacuüm gezogen. Dit ‘zuigt’ het bloed in de zwellichamen van de penis.

17.3 • Erectiele disfunctie

211

17

4 Verlengcondoom: dit is een condoom met een verhard stukje voorin; geschikt voor een half erecte penis. 4 Kunstpenis: deze is hol uitgevoerd, waardoor de eigen penis erin gebracht kan worden. Bekkenfysiotherapie: 4 De m. ischiocavernosus en de m. bulbocavernosus spelen een rol bij het tot stand komen en laten voortduren van de erectie. De stijfheid neemt toe door verhoging van de intracaverneuze druk (m. ischiocavernosus) en door het tegengaan van bloedverlies uit de corpora cavernosa door druk op de diepe dorsale venen (m. bulbocavernosus). Zwakte en disfunctie van de bekkenbodemspieren kunnen mede oorzaken zijn van ED. Er is op dit moment onvoldoende bewijs voor fysiotherapie als standaardbehandeling bij ED. Wel is het zo, dat fysiotherapie helpt wanneer de patiënt ook mictieklachten heeft en/of genitale pijn, al dan niet losgekoppeld van seksuele activiteit of orgasme.

Medicamenteus PDE-5-remmers (huisarts/uroloog) Dit zijn tabletten. Er zijn twee relatief kortwerkende middelen – sildenafil en vardenafil – en één langwerkend middel: tadalafil (. tabel 17.5). Van belang is het volgende. 4 De middelen zijn alleen effectief bij voldoende seksueel verlangen en bij voldoende seksuele stimulatie. 4 De middelen werken niet dadelijk maar gemiddeld pas na  minuten. 4 De werkzaamheid is pas optimaal na vier tot zes keer gebruiken van de tabletten. 4 Bijwerkingen treden vooral in het begin op, maar verminderen/ verdwijnen na het gebruik van enkele pillen. 4 Het risico op cardiovasculaire ziekten wordt niet verhoogd door PDE--remmers of seksuele activiteit.

17

naar behoefte, maar maximaal starten met 1 dd 50 mg op geleide van effect ophogen naar 1 dd 100 mg bij ernstige nierfunctiestoornis 1 dd 25 mg

naar behoefte, maar maximaal 1 dd 100 mg op geleide van effect verlagen naar 50 of 25 mg

na 12-37 minuten

4-5 uur

methode 1: dosis ophogen

methode 2: dosis afbouwen

werking

werkingsduur

sildenafil

naar behoefte, maar maximaal 1 dd 20 mg op geleide van effect verlagen naar 10 mg

naar behoefte, maar maximaal 1 dd 20 mg op geleide van effect verlagen naar 10 of 5 mg

4-5 uur

tot 36 uur

na 16-30 minuten

naar behoefte, maar maximaal starten met 1 dd 10 mg op geleide van effect ophogen naar 1 dd 20 mg bij lever- of nierfunctiestoornis is de maximale dosis 1 dd 10 mg

naar behoefte, maar maximaal starten met 1 dd 10 mg op geleide van effect ophogen naar 1 dd 20 mg bij lever- of nierfunctiestoornis starten met 1 dd 5 mg en ophogen tot maximaal 1 dd 10 mg

na 15-35 minuten

tadalafil

vardenafil

. Tabel 17.5 Overzicht fostodiësterase-5-remmers (PDE-5-remmers).

212 Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

klachten van hartfalen of angina pectoris (NYHA-klasse III/IV), hypotensie (bloeddruk < 90/50 mmHg) doorgemaakt AMI of CVA < 6 maanden geleden gebruik van nitraten of ‘poppers’ (bevatten onder andere amylnitriet): de PDE5-remmers versterken het hypotensieve effect van nitraten

alfablokkers, ritonavir of lopinavir (sildenafil maximaal 25 mg/48 uur, vardenafil maximaal 2,5 mg/72 uur), CYP3A4-remmers (cimetidine, claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, proteaseremmers en voriconazol) en grapefruitsap

contra-indicaties

interacties (dagdosering verlagen!)

Nierfunctiestoornis = nierklaring ≤ 30 ml/minuut; HVZ = hart- en vaatziekten; AMI = acuut myocardinfarct; CVA = cerebrovasculair accident; TIA = transient ischaemic attack; NAION = non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy.

vaak: hoofdpijn, blozen, dyspepsie, misselijkheid, verstopte neus en duizeligheid soms: palpitaties (sildenafil, vardenafil), gezwollen (pijnlijke) oogleden, spierpijn, visusstoornissen zelden: langdurige erectie, priapisme (cave sikkelcelanemie), hypo-/hypertensie, HVZ (onder andere AMI, CVA/TIA, angina pectoris) en NAION (sildenafil en vardenafil)

bijwerkingen

17.3 • Erectiele disfunctie 213

17

214

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

5 Mensen met angina pectoris die zonder pijn op de borst activiteiten kunnen doen met vergelijkbare intensiteit als seksuele activiteit (traplopen, tuinieren, wandelen), kunnen zonder risico starten met PDE--remmers. 5 Als zij toch pijn krijgen, mogen zij geen nitraten innemen, maar dienen zij contact op te nemen met de huisarts of de spoedeisende hulp; nitraten kunnen enkel toegediend worden onder strikte hemodynamische controle tot minstens  uur na de laatste inname van een kortwerkende PDE-remmer en tot minstens  uur bij inname van een langwerkende PDE--remmer. 4 Kortwerkende middelen dienen bij voorkeur op een lege maag te worden ingenomen. Follow-up: 4 na inname van de eerste vier tot zes pillen; 4 vervolgens elke zes weken tot de patiënt geen begeleiding meer nodig heeft. Contra-indicaties: 4 gelijktijdig gebruik van nitraten en vluchtige nitrietverbindingen (poppers); 4 slechte cardiovasculaire conditie: instabiele angina pectoris, recente beroerte of recent hartinfarct; 4 gebruik van nitraatverbindingen; 4 zeer lage bloeddruk (lager dan / mmHg); 4 zeer slechte leverfunctie; 4 retinitis pigmentosa. Na doorverwijzing zijn de hierna genoemde bijkomende behandelingen mogelijk. De redenen voor doorverwijzing zijn vermeld in . tabel 17.6.

17

– advies – seksuologische behandeling, eventueel hulpmiddelen/orale medicatie

diagnostiek: – ED bij (complexe) relatieproblematiek – ED in combinatie met ejaculatio praecox – stoornis in seksueel verlangen – comorbiditeit: psychopathologie, ontwikkelingsstoornis of ernstig somatisch lijden – onduidelijke etiologie – partners hebben geen gezamenlijke hulpvraag – indien de huisarts geen affiniteit heeft met het voeren van begeleidende gesprekken – weinig effectiviteit van de behandeling van de huisarts na enkele maanden behandelen – veel bijwerkingen van medicatie

nadere somatische diagnostiek: – peyronie-induratie langer dan twaalf maanden – instellen dosering orale medicatie – onvoldoende reageren op orale medicatie – contra-indicatie voor orale medicatie – erectie langer dan vier uur (priapisme) – testosterondeficiëntie – invasieve behandelmethoden

seksuoloog NVVS (arts/ psycholoog)

uroloog

– advies – instellen dosering intracaverneuze injectie/intra-urethrale stift – aspiratie uit corpora cavernosa bij couperen > zes uur aanhoudende erectie – testosteronsuppletie – urologische operatie, prothese

beleidsopties

indicaties

verwijzen naar

. Tabel 17.6 Indicaties voor consultatie of verwijzing.

17.3 • Erectiele disfunctie 215

17

216

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

Alprostadil (uroloog) Dit is een intra-urethrale verstuiver (stift), te gebruiken wanneer mannen niet goed reageren op of een contra-indicatie hebben voor orale medicatie. Werkt ook zonder seksuele prikkel. Patiënt en partner dienen te worden begeleid bij het toepassen van de toedieningstechniek en bij het integreren van de methode in de seksuele relatie. Contra-indicaties: 4 sikkelcelanemie; 4 zwangerschap van de partner: prostaglandine kan in theorie leiden tot verweking van de cervix. Relatieve contra-indicaties: 4 penisverkromming; 4 strictuur van de urethra. Voordeel: 4 lokaal gebruik; 4 geen contra-indicatie voor nitraatgebruik. Nadeel: 4 risico op priapisme is hoger; 4 branderig gevoel ter hoogte van de urethra. Startdosis:  mg. Zo nodig ophogen naar  mg, of verlagen naar  mg. Alprostadil wordt enkele minuten voor de seksuele activiteit in de urethra gebracht. Binnen  tot  minuten komt een erectie tot stand die  tot  minuten aanhoudt. Frequentie:  × per week. Na langdurig gebruik en goede ervaring: niet vaker dan  × per  uur en niet vaker dan  × per week. Effectiviteit: wisselend, -% van de patiënten is tevreden. Langetermijnresultaten zijn onbekend.

17

17.3 • Erectiele disfunctie

217

17

Fentolamine/papaverine (uroloog) Dit is een intracavernosale injectie, te gebruiken wanneer mannen niet goed reageren op of een contra-indicatie hebben voor orale medicatie. Gezien de kracht van dit medicijn, dient de patiënt goed begeleid te worden. Er dienen duidelijke instructies te bestaan voor gebruik en ophogen van de dosis en een duidelijk hulpplan bij het ontstaan van priapisme. Werkt ook zonder seksuele prikkel. Contra-indicaties: 4 verhoogde neiging tot veneuze trombose zoals sikkelcelanemie wegens een vergroot risico op priapisme. Relatieve contra-indicaties: 4 penisverkromming, het gebruik van antistolling en situaties waarin een bloeddrukdaling ongewenst is. Voordeel: 4 lokaal gebruik; 4 geen tegenindicatie voor nitraatgebruik. Nadeel: 4 naaldprik: hematoom (door verkeerd injecteren), pijn, littekenvorming; 4 risico op priapisme is hoger: ,%. Startdosis: , ml. Alternerend links of rechts op  of  uur te injecteren. Bij onvoldoende succes verhogen met , ml per poging: een grotere verhoging van de dosis kan priapisme veroorzaken. Bij jonge mannen met psychogene erectiestoornissen en bij mannen met neurologische aandoeningen is het raadzaam met een lagere dosering te starten; bij hen is de kans op priapisme groter. De dosering wordt aangepast op geleide van het effect: 4 bij een bevredigend effect: aanvangsdosering continueren; 4 bij een erectie >  uur aanhoudend: aanvangsdosis halveren;

218

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

4 bij geen/te kort effect ophogen met , ml per keer tot een maximum van  ml. Frequentie:  × per week. Bij langdurig gebruik, goede ervaring en therapietrouw, kan eventueel om de dag worden gebruikt Effectiviteit: % beëindigt vroegtijdig wegens geen effect. Complicatie: priapisme. Dit is een pijnlijke, aanhoudende erectie die niet samenhangt met seksueel verlangen of opwinding. Zeer incidenteel wordt dit gezien als complicatie bij het gebruik van PDE--remmers en vaker bij gebruik van intracaverneuze injecties. Om fibrosevorming met misvorming van de penis te voorkomen, moet een langdurige erectie gecoupeerd worden. Dit dient uitsluitend in het ziekenhuis plaats te vinden. 4 Erectie <  uur: koelen met een zakje met ijs (ca.  min.) of lichaamsbeweging (wandelen stimuleert de bloedsomloop). 4 Erectie ≥  uur (priapisme) (door uroloog): aspiratie van bloed uit de corpora cavernosa en intracaverneuze toediening van een alfasympathicomimeticum, gecombineerd met een strak verband. Bij recidiverend priapisme kan een chirurgische shunt worden aangelegd tussen het corpus cavernosum en het corpus spongiosum of de vena femoralis.

Testosteronsuppletie

17

Late-onset hypogonadisme kan voorkomen bij oudere mannen die niet goed reageren op een ingezette behandeling. De diagnose is een combinatie van hypotestosteronemie en de volgende symptomen: moeheid, prikkelbaarheid, geheugenstoornissen, stemmingsveranderingen, gebrek aan energie en motivatie, spierzwakte, verminderd seksueel verlangen, verminderde seksuele activiteit en ED. Lichamelijk onderzoek: gering volume van de testes (<  cc), weinig lichaamsbeharing, geringe spiermassa, toename van het visceraal vet. Beleid: Tweemaal voor . uur ’s ochtends de testosteron-

17.4 • Metabool syndroom

219

17

waarde bepalen. Referentiewaarde - nmol/l. Bij een waarde <  nmol/l verwijzen naar de uroloog/endocrinoloog. De langetermijngevolgen van testosteronsuppletie bij late-onset hypogonadisme zijn nog niet bekend.

Operatieve behandeling: penisprothese Operatieve behandeling is alleen aangewezen: 4 bij lang bestaande erectiele disfunctie waarop niet of minder invasieve behandelingen (PDE--remmers, intracavernosale injecties met fentolamine/papaverine, vacuümpomp) geen effect hebben gehad; 4 bij een wens tot coïtus door beide partners in een stabiele relatie waarin – ondanks de ED – nog seksuele handelingen plaatsvinden; 4 na counseling door seksuoloog. De ingreep is onomkeerbaar, in die zin dat bij het plaatsen van de prothese een groot deel van het cavernosale weefsel vernietigd wordt. Wanneer de prothese verwijderd dient te worden vanwege infectie, pijn, onbehagen door het ‘vreemde instrument’ in het lichaam of om enige andere reden, zijn de corpora cavernosa dusdanig beschadigd dat er geen andere mogelijkheden meer zijn om een erectie te krijgen, dan opnieuw een penisprothese te implanteren, mits dit nog mogelijk is. De patiënt moet goed geïnformeerd worden, zodat hij een goede afweging kan maken tussen de middelen die hij tot dan toe gebruikt heeft en het implanteren van een penisprothese. 17.4

Metabool syndroom

Het metabool syndroom is een combinatie van factoren die aan hart- en vaatziekten voorafgaan en waardoor de stofwisseling verstoord raakt. De risicofactoren bestaan uit verhoogde bloeddruk, een te hoog cholesterolgehalte, een ontregelde bloedsuikerspiegel

220

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

. Tabel 17.7 Criteria voor de diagnose metabool syndroom. mannen

vrouwen

nuchtere glucosewaarde

≥ 6,1 mmol/l

≥ 6,1 mmol/l

bloeddruk

≥ 130/ 85 mmHg

≥ 130/85 mmHg

HDL-cholesterol

< 1,04 mmol/l

< 1,29 mmol/l

triglyceriden

≥ 1,7 mmol/l

≥ 1,7 mmol/l

middelomvang

> 102 cm

> 88 cm

en overgewicht: zaken die voor een groot deel beïnvloed (kunnen) worden door leefstijl. Een belaste leefstijl heeft niet alleen effect op het eventuele ontstaan van metabool syndroom, maar ook op het testosteronniveau. Zwaarlijvigheid bijvoorbeeld, kan resulteren in een lager testosteronniveau. Dit leidt op zijn beurt tot moeheid, lusteloosheid, libidoverlies en erectiele disfunctie. Testosteron, leefstijl en metabool syndroom zijn elk afzonderlijk van belang voor de erectiele functie, maar beïnvloeden elkaar ook. 17.4.1

Definitie

Metabool syndroom is een aandoening die de risicofactoren omvat voor het ontstaan van hart- en vaatziekten.,  Heeft iemand drie of meer van deze risicofactoren (. tabel 17.7), dan is er sprake van het metabool syndroom (MetS). MetS wordt veroorzaakt door overgewicht, ongezonde voedingsgewoonten en een gebrek aan lichaamsbeweging.

17

17.4 • Metabool syndroom

17.4.2

221

17

Risicofactoren

Abdominale obesitas, hypertensie, hyperglykemie, verhoogde triglyceriden en verlaagd HDL-cholesterol. 17.4.3

Prevalentie

Van alle ogenschijnlijk gezonde Nederlanders heeft % MetS. Van de personen met hart- en vaatziekten heeft % MetS. 17.4.4

Pathofysiologie

Waarschijnlijk is ernstig overgewicht (BMI ≥ ) de belangrijkste factor bij het ontstaan van MetS en dan vooral de aanwezigheid van intra-abdominaal vet. Dit maakt het lichaam minder gevoelig voor insuline, waardoor insulineresistentie ontstaat. De normale werking van insuline is dan verstoord, wat zorgt voor het ontstaan van risicofactoren als hypertensie, dislipidemie en verminderde glucosetolerantie. Tevens ontstaat er een hypotestosteronemie: met een dalend testosteronniveau neemt de vetmassa toe en de spiermassa af. Hierdoor wordt de insulineresistentie erger. Mensen met MetS hebben een vijfmaal hoger risico op diabetes mellitus type , een driemaal hoger risico op een hartaanval of een hersenbloeding en een verdubbelde sterftekans in vergelijking met mensen zonder MetS. 17.4.5

Diagnostiek

Anamnese 4 Risicofactoren MetS. 4 Risicofactoren hart- en vaatziekten.

222

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

4 Voorgeschiedenis van of huidige behandeling voor hypertensie, hyperglykemie en dislipidemie. 4 Hoeveelheid dagelijkse lichaamsbeweging en calorie-intake.

Lichamelijk onderzoek Bloeddruk, gewicht, middelomvang.

Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek in het kader van MetS (nuchter: lipiden, glucose, HbAc, insuline en apoB) en van andere aanwezige risicofactoren.

Behandeling 4 Behandelen van overgewicht en/of obesitas. Gemiddeld % gewichtsreductie in zes maanden tijd. 4 Stimuleren van voldoende lichaamsbeweging. Dit houdt in: minimaal  dagen per week  minuten matig intensief bewegen. 4 Opvolgen van het laboratoriumonderzoek: bij blijvende afwijkingen kan in overleg met de internist gestart worden met ondersteunende medicamenteuze behandeling. 17.4.6

17

Metabool syndroom en erectiele disfunctie

De afgelopen jaren hebben verscheidene studies een associatie vermoed en aangetoond tussen ED en MetS.,  Tevens werd een significant verschil aangetoond tussen mannen met geen tot milde ED en mannen met matige tot ernstige ED, in relatie tot de aanwezigheid van MetS-parameters. Onderliggende verklaring is dat ED vermoedelijk gerelateerd is aan autonome overactiviteit, autonome overactiviteit aan hyperinsulinemie en hyperinsulinemie en insulineresistentie aan MetS. De vraag bij MetS en ED blijft: wat was er eerst, de kip of het ei? Kan ED veroorzaakt worden door het metabool syndroom? Heeft

Literatuur

223

17

anderzijds ED misschien een voorspellende waarde voor het ontstaan van het metabool syndroom? Bijkomend moet worden genoemd dat erectiele disfunctie een onafhankelijke risicofactor is voor naderend vasculair lijden (acuut myocardiaal infarct; AMI). Zowel MetS als ED heeft een relatie met hypotestosteronemie. Het is echter nog niet duidelijk of testosteronsuppletie zou helpen en wie hiervoor de meest geschikte kandidaten (patiënten?) zouden zijn. 17.4.7

Besluit

Het is logisch te veronderstellen dat verschillende risicofactoren, geassocieerd met MetS, ook gerelateerd zijn aan erectiele disfunctie. Onderdeel en tegelijkertijd resultaat van de behandeling bij MetS zijn een beter algemeen welzijn en meer lichaamsbeweging. Reductie van het gewicht zelf resulteert niet in een verbetering van ED, lichaamsbeweging doet dit wel. Aan de andere kant kan de medicamenteuze behandeling van MetS (statinen, antihypertensiva enzovoort) ED juist in de hand werken. Voor de algemene gezondheid van de patiënt is het goed om bij ED de risicofactoren voor MetS en voor cardiovasculaire aandoeningen in kaart te brengen. Erectiele disfunctie is echter een aandoening die, ongeacht de aanwezigheid van MetS, als een afzonderlijke entiteit beschouwd dient te worden.

Literatuur 1.

Waldinger M, Incrocci L, Kropman R, Laan E, Lankveld J van, Meuleman E, Reisman Y, Leusink P. Richtlijn voor de diagnose en behandeling van vroegtijdige zaadlozing. De Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuele Disfuncties en Nederlandse Vereniging voor Seksuologie. 2010. 7 http://www.wvsd.net

224

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

17

Hoofdstuk 17 • Seksuele disfuncties

Leusink P, Boer LJ de, Vliet Vlieland CW, Rambharose VR, Sprengers AM, Mogendorff SW, et al. NHG-standaard Erectiele disfunctie, 2008. Huisarts Wet. 2008;51(8):381-94. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Publications, 2006. Olijhoek JK, Martens FM, Banga JD, Visseren FL. The metabolic syndrome: a cluster of vascular risk factors. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:859-65. Bonneux L, Reuser M. Overgewicht en sterfterisico: geen samenhang tussen overgewicht op middelbare en oudere leeftijd en verhoogde sterfte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(50):2764-69. Lee YC, Liu CC, Huang CN, Li WM, Wu WJ, Yeh HC, et al. The potential impact of metabolic syndrome on erectile dysfunction in aging Taiwanese males. J Sex Med. 2010;7:3127-34. Demir O, Akgul K, Akar Z, Cazmak O, Ozdemir I, Bolukbasi A, et al. Association between severity of lower urinary tract symptoms, erectile dysfunction and metabolic syndrome. Aging Male. 2009;12:29-34. Aktas BK, Gokkaya CS, Bulut S, Dinek M, Ozden C, Memis A. Impact of metabolic syndrome on erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia patients. Aging Male. 2011;14:48-52.

225

18

Medicijnen M.M. Barendrecht

18.1

Alfablokkers

Indicatie Zie ook tabel .. Symptomatische behandeling van mictieklachten op basis van LUTS/BPH, overloopincontinentie (niet officieel geregistreerd). Het is niet aangetoond dat een acute retentie kan worden voorkomen.

Werking Oorspronkelijk zijn alfablokkers ontwikkeld voor de behandeling van hypertensie. De werking berust op de competitieve blokkering van alfa--adrenerge receptoren die zich bevinden in de arteriële en veneuze vasculatuur. Later bleek dat een dergelijke blokkade ook een relaxerend effect heeft op het gladde spierweefsel van prostaat en urethra (en zelfs de blaas). Dit leidt tot een verbetering van de stroomsnelheid en symptomatisch vermindering van de LUTSklachten.

Bijwerkingen Dit zijn onder meer orthostatische hypotensie, duizeligheid, hoofdpijn, verstopte neus, slaapstoornissen, hartkloppingen, oedeem en rinitis, ejaculatiestoornissen en floppy-irissyndroom (zeldzaam tijdens cataractoperaties).

A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2_18, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

226

18

Hoofdstuk 18 • Medicijnen

. Tabel 18.1 Alfablokkers. stofnaam

merknaam

toedieningsvorm

dosering

T1/2el

alfuzosine

Xatral XR®

tablet met gereguleerde afgifte

1 dd 10 mg (XR) of max. 2 dd 2,5 mg bij leverfunctiestoornissen

via feces 9 uur

doxazosine

Cardura®

tablet met gereguleerde afgifte

1 dd 4 mg, z.n. ophogen 1 dd 8 mg

via feces 16-30 uur

tamsulosine

Omnic®; Omnic Ocas®

capsule of tablet met gereguleerde afgifte

1 dd 0,4 mg

via urine 15-19 uur

terazosine

Hytrin®

tablet

1 dd 1 mg ged. 3 dagen; daarna 11 dagen 1 dd 2 mg; dan elke 1-2 wkn verhogen tot 1 dd 5-10 mg

via urine en feces 8-13 uur

silodosine

Silodyx®

capsule

1 dd 8 mg

via urine 11-18 uur

combinatiepreparaat alfablokker en anticholinergicum tamsulosine/ solifenacine (4,5 mg solifenacine/ 0,37 mg tamsulosine)

Vesomni®

tablet met gereguleerde afgifte

1 dd 0,4/6 mg

zie tamsulosine/ solifenacine

Voor specificaties en bijwerkingen zie de afzonderlijke preparaatteksten.

18.1 • Alfablokkers

227

18

Interacties Gezien het vasodilaterende effect is voorzichtigheid geboden bij antihypertensiva (o.a. diuretica, Ca+-kanaalblokkers, ACE-remmers) en PDE--remmers.

Contra-indicaties Orthostatische hypotensie, angio-oedeem, ernstige leverinsufficiëntie.

Praktische overwegingen Het is gelukt medicatie te ontwikkelen die meer receptorsubtypespecifiek is, maar niet uroselectief. Met andere woorden: bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie zijn onvermijdbaar. Onderling verschillen de alfablokkers niet significant wat betreft IPSS-reductie, verbetering van de Qmax of bijwerkingenprofiel. Om bijwerkingen te voorkomen, dient de dosis voor doxazosine en terazosine getitreerd te worden; dit is voor tamsulosine, alfuzosine en silodosine niet nodig. Uit onderzoek is gebleken dat alfablokkertherapie geen nadelige gevolgen heeft voor de erectiele functie en/of het libido; wel kunnen ejaculatiestoornissen optreden. Verwacht effect binnen uren tot dagen. Na vier weken de respons evalueren. Combinatiepreparaten komen steeds meer op de markt. Het is een logische keuze van de industrie verschillende werkingsmechanismen te combineren. Dit geldt bijvoorbeeld voor de -AR-remmers in combinatie met alfablokkers. Ook de anticholinergicum-alfablokker combinatie is voorhanden. Deze combi-pil (Vesomni) zou een verbetering moeten geven bij mannen met gecombineerde opslag- en mictieklachten. Deze indicatie is lastig te stellen. Desondanks zou dit preparaat een aanvulling kunnen zijn op mannen die matig reageren op alfablokker monotherapie. Bedenk wel dat er dus bijwerkingen van beide groepen gaan optreden.

228

18

18.2

Hoofdstuk 18 • Medicijnen

Anticholinergica en bèta-3-agonisten

Indicatie Zie ook tabel .. Symptomatische behandeling van aandrangincontinentie en/of verhoogde mictiefrequentie en aandrang, zoals kan voorkomen bij het overactieveblaassyndroom, officieus ook voor aandrangklachten als gevolg van katheterisatie.

Werking Anticholinergica: via competitieve blokkade van muscarinereceptorsystemen betrokken bij blaascontractie; vergroot blaascapaciteit, vermindert aandranggevoel en mictiefrequentie. B-agonisten: via stimulatie van de B-adrenerge receptoren die betrokken zijn bij de relaxatie van de blaas.

Bijwerkingen Anticholinergica: droge mond, wazig zien, droge ogen, obstipatie. Bèta--agonist: urineweginfecties (,%) en tachycardie (,%).

Contra-indicaties Dit zijn voor de anticholinergica onder andere urineretentie, blaasuitgangobstructie, maagretentie, ernstige colitis ulcerosa, toxisch megacolon, myasthenia gravis, nauwekamerhoekglaucoom, ernstige leverfunctiestoornissen (child-pughscore -). Voor de bèta--agonist wordt gebruik afgeraden bij ernstige nierinsufficiëntie en zeer verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk ≥  mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥  mmHg).

Praktische overwegingen Lange tijd is de behandeling van aandrang en incontinentie het alleenrecht geweest van medicijnen die receptoren blokkeren die verantwoordelijk zijn voor de contracties, de anticholinergica. Sinds kort is het ook mogelijk medicamenteus die receptoren te activeren die betrokken zijn bij de relaxatie van de blaas, de bèta--agonist. Er is een ruime keuze binnen het repertoire van de anticholiner-

mirabegron

Betmiga®

Detrusitol®

tolterodine

B3-agonist

Vesicare®

pleisters

Kentera®

solifenacine

tablet, stroop, (intravesicale spoeling)

Dridase®

oxybutynine

tablet

tablet

tablet

tablet

Toviaz®

fesoterodine

tablet

toedieningsvorm

Emselex®

merknaam

darifenacine

anticholinergica

stofnaam

. Tabel 18.2 Anticholinergica en B3-agonist.

via urine en feces 50 uur

via urine 2-3 uur

2 dd 2 mg of 1 dd 4 mg ‘sr’

1 dd 50 mg

via urine en feces 45-68 uur

via urine 2-3 uur

via urine 7 uur

via urine en feces 13-19 uur

T1/2el

1 dd 5 mg, evt. na 4-6 weken verhogen tot 1 dd 10 mg

transdermaal: 2 pleisters per week

tablet 3 dd 2,5 mg; zo nodig verhogen tot 3-4 dd 5 mg; max. 20 mg per dag; stroop 0,3-0,4 mg/kg in 3 doses;

1 dd 4 mg, evt. na 8 weken verhogen naar max. 1 dd 8 mg

1 dd 7,5 mg, evt. na 2 weken verhogen tot 1 dd 15 mg

dosering

230

18

Hoofdstuk 18 • Medicijnen

gica. Alle middelen hebben effectiviteit aangetoond. Het is de vraag of er qua bijwerkingenprofiel klinisch relevante verschillen bestaan voor de nieuwere middelen. Bij gebruik van oxybutyninetabletten, een ouder middel, treedt droge mond frequenter op en is deze bijwerking over het algemeen ernstiger van aard. Wat mogelijk van invloed is op de keuze van anticholinergicum, is de toedieningsvorm: tabletten, pleisters, stroop, intravesicale spoeling en/of de mogelijkheid de dosis te variëren. Na drie maanden behandeling dienen effect en noodzaak tot verlenging van de therapie beoordeeld te worden. Bij matige leverinsufficiëntie (childpughscore -) en bij comedicatie met sterke CYPA-remmers dient de dosering gehalveerd te worden. Overigens dient flavoxaat als obsoleet te worden beschouwd. Vooralsnog is er één bèta--agonist op de markt (mirabegron; Betmiga®). De ervaring in Nederland met dit middel is nog beperkt, maar studies laten een significante verbetering zien wat betreft het aantal episoden van incontinentie en mictiefrequentie. Tel hierbij op dat dit middel een vriendelijker bijwerkingenprofiel kent, dan lijkt deze agonist een welkome aanvulling op het repertoire. 18.3

5-alfareductaseremmers (5AR-remmers) en gecombineerde alfablokker/5AR-remmer

Indicatie Zie ook tabel .. LUTS/BPH bij prostaatvolume >  cc (finasteride) of >  cc (dutasteride).

Werking Competitieve inhibitie van -alfareductase (type  en/of ), waardoor de omzetting van testosteron in het meer potente dihydrotestosteron wordt geremd. Therapie resulteert in afname van de omvang van de prostaat door apoptose van -%. Tevens vindt een PSA-reductie plaats tot % na - maanden behandeling, vermindering van de IPSS-score met -% en een iets verbeterde door-

18.3 • 5AR-remmers

231

18

stromingssnelheid. Dit leidt tot risicoreductie voor het ontwikkelen van een acute urineretentie.

Bijwerkingen Verminderd libido, erectiele disfunctie, soms ejaculatiestoornissen (retrograde ejaculatie), anejaculatie, verminderd semenvolume. Deze bijwerkingen worden minder bij langduriger gebruik.

Interacties Sterke CYPA-remmers vertragen de eliminatie en verhogen de serumconcentratie; bij optreden van te veel bijwerkingen kan verlaging van de doseerfrequentie worden overwogen.

Contra-indicaties Overgevoeligheid voor -alfa-reductaseremmers. Ernstig verminderde leverfunctie.

Praktische overwegingen AR-remmers zijn alleen bedoeld voor patiënten met een vergrote prostaat (minstens  cc). Het effect van deze therapie laat relatief lang op zich wachten en dus moet de patiënt goed geïnstrueerd worden dat pas na ongeveer zes maanden behandeling een klinisch effect verwacht mag worden. Bij de screening voor prostaatkanker moet de gemeten PSA-waarde verdubbeld worden. Hoewel enkele grote studies suggereren dat AR-behandeling het risico op het vinden van prostaatkanker in een prostaatbiopt vermindert, bestaat er voor de algemene populatie geen indicatie voor chemoprofylaxe. Combinatietherapie (Combodart) is geïndiceerd voor LUTS/BPH bij mannen met een vergrote prostaat.

merknaam

Avodart®

Proscar®

Combodart®

stofnaam

dutasteride

finasteride

tamsulosine/ dutasteride

capsule

1 dd 0,4 mg/0,5 mg

1 dd 5 mg

1 dd 0,5 mg

dosering

zie tamsulosine en dutasteride

via urine en feces 6-8 uur

via feces 3-5 weken

T1/2el

18

tablet

capsule

toedieningsvorm

. Tabel 18.3 5-alfa-reductaseremmers en combinatiepreparaat.

232 Hoofdstuk 18 • Medicijnen

18.4 • LHRH-agonisten en -antagonisten

18.4

233

18

LHRH-agonisten en -antagonisten

Indicatie Zie ook tabel .. Lokaal uitgebreid en gemetastaseerd testosterongevoelig prostaatcarcinoom.

Werking Synthetische agonisten van het hypothalamushormoon LHRH zetten de hypofyse aan tot de productie van LH en FSH. Dit zorgt voor een tijdelijke testosteronstijging (flare-upfenomeen). Door continue stimulatie treedt echter suppressie op door uitputting en ongevoelig worden van de gonadotrope hypofysecellen. Verwacht een daling van de testosteronspiegel tot castratieniveau na ongeveer drie weken. LHRH-antagonisten binden ook aan de LHRH-receptor in de hypofyse, maar verzorgen een directe LH‑, FSH- en testosterondaling zonder flare-up.

Bijwerkingen Ten gevolge van het flare-upfenomeen bij gemetastaseerde ziekte: botpijn, acute blaasuitgangobstructie, obstructieve nefropathie, ruggenmergcompressie en cardiovasculaire exacerbaties door hypercoagulatie. Tijdelijke gelijktijdige toediening van een geschikt antiandrogeen kan overwogen worden om deze effecten te voorkomen. Door de injecties: pijn, ontsteking, steriel abces, induratie en hematoom op de injectieplaats. Gestoorde leverfunctie. Ten gevolge van verlaagde testosteronspiegels onder meer: opvliegers, verminderd libido, impotentie, gynaecomastie, testisatrofie.

Interacties Niet bekend.

Contra-indicaties Na orchidectomie, bij hormoonongevoelig prostaatcarcinoom.

234

18

Hoofdstuk 18 • Medicijnen

. Tabel 18.4 LHRH-agonisten en -antagonisten. stofnaam

merknaam

toedienings- dosering vorm

busereline

Suprefact®

s.c. injectie in buikwand

s.c. injectie 6,3 mg elke 2 maanden of 9,45 mg elke 3 maanden

gosereline

Zoladex®

s.c. injectie in buikwand

s.c. 1 injectie van 3,6 mg eenmaal per 4 weken óf 1 injectie van 10,8 mg eenmaal per 12 weken

leuproreline

Eligard® s.c. injectie in depotinjecties per 1, 3 Lucrin® verschillende of 6 maanden* Leuproreline® depotpreparaten

triptoreline

Decapeptyl® Pamorelin®

LHRH-agonist

s.c. injectie i.m. injectie

depotinjecties per dag, per 1, 3 en 6 maanden*

LHRH-antagonist degarelix

Firmagon®

s.c. injectie

start dosering 240 mg s.c., na één maand onderhoudsdosering maandelijks 80 mg s.c.

abarelix

Plenaxis®

i.m. injectie

100 mg op dag 1, 15 en 29; vervolgens elke 4 weken 100 mg

* Voor dosering vanwege uitgebreide keuzemogelijkheid zie Farmacotherapeutisch Kompas.

18.5 • PDE-5-remmers

235

18

Praktische overwegingen Injecties in depotvorm die ‑, ‑, ‑, of -maandelijks gegeven kunnen worden. Om de flare-up tegen te gaan dient twee weken vanaf de eerste injectie met LHRH-agonist een antiandrogeen gegeven te worden. Helaas daalt bij een enkeling het testosteronniveau niet tot castratieniveau. Er kan ook worden gekozen voor een LHRH-antagonist. Dit zorgt direct voor een daling van het testosteron zonder flare-up; kortdurend behandelen met een antiandrogeen is dan natuurlijk niet nodig. Nadeel van deze groep medicijnen is de maandelijkse in plaats van - of -maandelijkse toediening. Er is ook minder bekend over langetermijneffecten. 18.5

Fosfodi-esterase-5-remmers (PDE-5remmers)

Indicatie Zie ook tabel .. Erectiele disfunctie (ED) en LUTS (tadalafil in dagelijkse lage dosering).

Werking Het PDE- breekt het cGMP af. Remming van dit enzym zorgt voor verhoging van de cGMP-concentratie, wat weer zorgt voor een verhoogde arteriële doorbloeding en een verslapping van de gladde spieren in het corpus cavernosum. Dit kan zich vullen met bloed zodat een erectie ontstaat.

Bijwerkingen Dit zijn onder meer hoofdpijn, dyspepsie, nasale congestie, duizeligheid en blozen. Minder frequent (< %) zijn slaperigheid, vermoeidheid, oorsuizen, epistaxis, hartkloppingen, tachycardie en pijn op de borst. Uit studies is gebleken dat gebruik van PDE-remmers niet leidt tot een hoger optreden van myocardinfarct; wel is voorzichtigheid geboden bij pulmonale hypertensie, anatomische

Levitra®

Androskat®

papaverine/ fentolamine

tablet

erectiele disfunctie i.c.m. LUTS: Cialis®

injectievloeistof intracaverneuze toediening

tablet

klinisch opstarten voor juiste dosering; thuisdosering 30% lager instellen; max. 1 injectie en 3,0 ml per week

20 minuten tot 1 uur vóór de seksuele activiteit 10 mg; de dosis eventueel aanpassen tot 5-20 mg; werking tot 5 uur na inname

1 dd 5 mg

30 minuten tot 12 uur vóór de seksuele activiteit 10 mg, bij onvoldoende respons 20 mg; werking tot 36 uur na inname

30 minuten tot 12 uur vóór de seksuele activiteit 50 mg; aanpassen naar respons 25 tot max. 100 mg; werking tot 12 uur na inname

dosering

20 min, via urine

3,9 uur via feces

17,5 uur, via feces en urine

2,6-3,7 uur, via feces en urine

T1/2el

18

vardenafil

tablet

erectiele disfunctie: Cialis®

tadalafil

tablet

Viagra®

sildenafil

toedieningsvorm

merknaam

stofnaam

. Tabel 18.5 PDE5-remmers.

236 Hoofdstuk 18 • Medicijnen

18.5 • PDE-5-remmers

237

18

deformatie van de penis en ziekten die predisponeren tot priapisme (sikkelcelanemie, multipel myeloom, leukemie).

Interacties Comedicatie met bloeddrukverlagende middelen (ACE-remmers, AT-receptorblokkers, calciumkanaalblokkers, bètablokkers, diuretica) kan een additionele (minimale) bloeddrukverlaging geven. Gelijktijdig gebruik met alfablokkers kan leiden tot orthostatische hypotensie (advies: PDE--remmer  uur na inname alfablokker). CYPA-inductoren kunnen door versnelling van de uitscheiding de werkzaamheid verminderen.

Contra-indicaties Nitraten (o.a. nitroglycerine, isosorbidemononitraat, isosorbidedinitraat), vanwege onvoorspelbare bloeddrukdalingen. Mocht een patiënt angina pectoris ontwikkelen tijdens het gebruik van PDE-remmers, dan kunnen nitraten pas na  (sildenafil, vardenafil) of  uur (tadalafil) gegeven worden. Er zal voor de eerste periode dus een ander middel gekozen moeten worden. Gelijktijdig gebruik met sterke CYPA-remmers zoals ritonavir, ketoconazol en itraconazol is bij de indicatie pulmonale hypertensie gecontra-indiceerd in verband met een exceptionele stijging van de plasmaspiegel van de PDE--remmer, die lang kan aanhouden.

Praktische overwegingen De behandeling van eerste keus bij ED bestaat nog altijd uit goed gemotiveerde levensstijladviezen. Echter, resultaat laat lang op zich wachten en is helaas op lange termijn bij veel patiënten niet haalbaar. Sinds  is er orale medicatie (PDE--remmers) op de markt gekomen die de invasieve en logistiek gecompliceerde injectietherapie naar de tweede lijn heeft verdrongen. Qua effectiviteit en bijwerkingenprofiel ontlopen de PDE--remmers elkaar nauwelijks. Afhankelijk van de dosering worden ten opzichte van placebo verbeterde erecties gemeld door -% van de mannen met erectiele disfunctie. Een keuze moet gemaakt worden op basis van de coïtus-

238

18

Hoofdstuk 18 • Medicijnen

frequentie, de voorkeur voor een kort- of langwerkend middel en de persoonlijke ervaring van de patiënt. Voor mannen met zowel LUTS als erectiele disfunctie is dagelijks tadalafil in lagere dosis een goed alternatief. Overigens, voor deze hele groep medicatie geldt dat de meeste patiënten deze medicatie zelf moeten betalen. 18.6

Testosteron

Indicatie Zie ook tabel .. Primaire en secundaire testosterondeficiëntie; hypogonadisme, infertiliteit. Deze diagnose dient onderbouwd te zijn met kliniek en twee ochtendbepalingen testosteron.

Werking Orale of transdermale testosteronsuppletie.

Bijwerkingen Dit zijn onder meer remming van de spermatogenese, verkleining van de testes en verminderd volume van het ejaculaat, gynaecomastie, alopecia, priapisme, prostaathypertrofie, maar ook onder andere nervositeit en emotionele labiliteit.

Interacties Androgenen kunnen de gevoeligheid voor orale anticoagulantia verhogen, zodat het nodig kan zijn de dosering aan te passen. Het effect van bloedglucoseverlagende middelen kan worden versterkt. Gelijktijdig gebruik met ACTH of corticosteroïden kan oedeemvorming versterken.

Contra-indicaties Prostaat- en levertumoren.

18.6 • Testosteron

239

18

. Tabel 18.6 Testosteron. stofnaam

merknaam

toedieningsvorm

dosering

testosteron

Andriol®

oraal capsule

1 dd 120-160 mg ged. 2-3 weken; onderhoudsdosering: 40-120 mg per dag

testosteron

Androgel®

transdermale gel

1 dd 50 mg (= 5 g gel), evt. aanpassen dosering

testosteron

Nebido®

injectievloeistof

i.m. 1000 mg (= 4 ml) per 10-14 wkn zeer langzaam en diep in de gluteale spier

testosteron

Sustanon®

injectievloeistof

diep i.m. 250 mg per 3 wkn

testosteron

Testim®

transdermale gel

1 dd 50 mg (= 5 g gel), evt. aanpassen dosering

testosteron

Tostran®

transdermale gel

1 dd 60 mg (= 3 g gel) aanbrengen

Praktische overwegingen Voor het starten van suppletie dient de aanwezigheid van prostaatcarcinoom uitgesloten te worden. De juiste dosering moet na aanvang van de therapie bijgesteld worden op basis van klinische respons en testosteronniveau. Om testosteronoverdracht naar anderen te voorkomen, moeten na opbrengen van de gel de handen worden gewassen en moet direct contact vermeden worden.

241

Bijlagen Geneesmiddelenoverzicht – 242 Register – 283

A.S. Glas et al. (Red.), Het urologie formularium, DOI 10.1007/978-90-368-0628-2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV, 2015

Geneesmiddelenoverzicht Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

abarelix

Plenaxis®. Poeder voor injectievloeistof 100 mg met natriumchlorideoplossing (0,9%) 2,2 ml. Na reconstitutie 50 mg/ml abarelix en < 1 mmol natrium (23 mg).

EuroCept bv

abirateron

Zytiga® (acetaat). Tablet 250 mg.

Janssen-Cilag bv

aciclovir

Aciclovir Crème 50 mg/g; 2 g, 3 g, 15 g. Bevat propyleenglycol.

Diverse fabrikanten

Koortslip Crème 50 mg/g; 3 g. Bevat propyleenglycol.

Diverse fabrikanten

Zinolium aciclovir Crème 50 mg/g; 3 g. Bevat propyleenglycol.

Takeda Nederland bv

Zovirax koortslip Crème 50 mg/g; tube 2 g, doseerpomp 2 g. Bevat propyleenglycol.

GlaxoSmithKline bv

Alfuzosine Tabletten (hydrochloride). Tablet, omhuld 2,5 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 10 mg.

Diverse fabrikanten

Xatral® (hydrochloride). Tablet, omhuld 2,5 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 'XR' 10 mg. De 'XR' tablet bevat ricinusolie.

Sanofi-Aventis

alfuzosine

Geneesmiddelenoverzicht

243

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

allopurinol

Acepurin® als Na-zout. Poeder voor infusievloeistof 1 g; flacon 100 ml.

ACE Pharmaceuticals bv

Allopurinol Tabletten. Tablet 100 mg, 300 mg.

Diverse fabrikanten

Zyloric® Tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg.

Navamedic ASA, Noorwegen

Muse® Stift voor urethraal gebruik 500 mg, 1000 mg. De stift bevat macrogol 1450.

Meda Pharma bv

Prostin VR® Concentraat voor infusievloeistof 0,5 mg/ml; ampul 1 ml. Bevat ethanol.

Pfizer bv

Amitriptyline Tabletten (hydrochloride). Tablet 10 mg, 25 mg.

Diverse fabrikanten

Sarotex® (als hydrochloride). Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard' 25 mg, 50 mg.

Lundbeck bv

Tryptizol® (hydrochloride). Tablet 25 mg, 50 mg.

Merck Sharp & Dohme bv

Amoxicilline/Clavulaanzuur Infusie/Injectie/Suspensie/ Tabletten. Poeder voor injectievloeistof '500/50'; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Nazout) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 50 mg. Poeder voor injectievloeistof '500/100'; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 500 mg, cla-

Diverse fabrikanten

alprostadil

amitriptyline

amoxicilline/ clavulaanzuur

244

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam vulaanzuur (als K-zout) 100 mg. Poeder voor injectievloeistof '1000/100'; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Nazout) 1000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 100 mg. Poeder voor injectievloeistof '1000/ 200'; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 1000 mg, clavulaanzuur (als Kzout) 200 mg. Poeder voor infusievloeistof '2000/200'; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 2000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 200 mg. Poeder voor orale suspensie; 100 ml. Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 25 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 6,25 mg. Bevat tevens: aspartaam (hoeveelheid afhankelijk van fabrikant). Poeder voor orale suspensie; 100 ml. Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 50 mg, clavulaanzuur (als Kzout) 12,5 mg. Bevat tevens: aspartaam (hoeveelheid afhankelijk van fabrikant). Tablet '500/125'. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als Kzout) 125 mg. Tablet '875/125'. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 875 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg. Tablet '250/62,5', dispergeer-

Firmanaam

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

245

Firmanaam

baar. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 250 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 62,5 mg. Tablet '500/125', dispergeerbaar. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als Kzout) 125 mg. Tablet '875/125', dispergeerbaar Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 875 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg. Augmentin® Poeder voor orale suspensie suikervrij; 30 ml. Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 100 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 12,5 mg. Bevat tevens: 3,2 mg aspartaam (overeenkomend met 1,8 mg fenylalanine) per 1 ml en als conserveermiddel benzoëzuur. Tablet '500/125'. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg.

GlaxoSmithKline bv

Forcid® Tablet '250/62,5', dispergeerbaar ('solutab'). Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 250 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 62,5 mg. Tablet '500/125', dispergeerbaar ('solutab'). Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg.

Astellas Pharma bv

246

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

atorvastatine

Atorab® (als Ca-zout-3-water). Tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg.

Basics GmbH

Atorvastatine (als Ca-zout-3water). Tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg.

Diverse fabrikanten

Lipitor® (als Ca-zout-3-water). Tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 40 mg. Kauwtablet 10 mg, 20 mg. De kauwtabletten bevatten resp. 1,25 mg en 2,5 mg aspartaam, overeenkomend met 0,7 mg en 1,4 mg fenylalanine.

Pfizer bv

Bicalutamide Tabletten. Tablet, omhuld 50 mg, 150 mg.

Diverse fabrikanten

Biluron® Tablet, omhuld 50 mg.

Genthon bv

Casodex® Tablet, omhuld 50 mg.

AstraZeneca bv

Azzalure® Poeder voor injectievloeistof; flacon. Bevat per flacon 125 Speywood-eenheden. 1 Speywood-E stemt overeen met de gemiddelde letale dosis na intraperitoneale injectie bij muizen. Na reconstitutie bevat de gebruiksklare oplossing 10 E/0,05 ml. Bevat tevens een kleine hoeveelheid humaan albumine.

Ipsen Farmaceutica bv

bicalutamide

botulinetoxine A

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

247

Specialiténaam

Firmanaam

Bocouture® Poeder voor injectievloeistof; flacon 50 E. Bevat per flacon 50 LD50eenheden. 1 LD50 E komt overeen met de gemiddelde letale dosis na intraperitoneale injectie bij muizen. Na reconstitutie bevat de gebruiksklare oplossing 4 E/0,1 ml. Bevat tevens humaan albumine.

Merz Pharmaceuticals GmbH

Botox® Poeder voor injectievloeistof; flacon 100 E, flacon 200 E. Bevat per flacon resp. 100 en 200 Allergan-eenheden. Bevat tevens humaan albumine.

Allergan bv

Dysport® Poeder voor injectievloeistof; flacon 300 E, flacon 500 E. Bevat tevens 125 microg humaan albumine. Na reconstitutie bevat de gebruiksklare oplossing 200 E/ml, of (indicatieafhankelijk) 500 E/ml.

Ipsen Farmaceutica bv

Xeomin® Poeder voor injectievloeistof; flacon 50 E, flacon 100 E. Bevat per flacon resp. 50 en 100 LD50-eenheden. Bevat tevens humaan albumine.

Merz Pharmaceuticals GmbH

248

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

busereline

Suprefact® (als acetaat). Implantatiestift voor s.c. toediening 'Depot 3 maanden' 9,45 mg; wegwerpspuit. Neusspray 0,1 mg/dosis; flacon 10 ml (100 doses) met doseerpomp. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride.

Sanofi-Aventis

cabazitaxel

Jevtana® Concentraat voor infusievloeistof 40 mg/ml; 1,5 ml (nominaal volume) met solvens.

Sanofi-Aventis

captopril

Captopril Tabletten. Tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg.

Diverse fabrikanten

ceftriaxon

Ceftriaxon Infusie(als di-Nazout). Poeder voor oplossing voor injectie/infusie 250 mg, 500 mg, 1000 mg, 2000 mg. Het poeder voor oplossing voor injectie/infusie bevat natrium 8,3 mg /100 mg ceftriaxon.

Diverse fabrikanten

Rocephin® (als di-Na-zout). Poeder voor i.m. injectievloeistof 1000 mg; + 3,5 ml 1% lidocaïneoplossing als solvens.

Roche Nederland bv

Chloorhexidine Crème/Oplossing/Spiritus (digluconaat). Alcoholische oplossing (0,5%) 5 mg/ml. Basis: geketoneerde alcohol (70% V/v Solutio Chlorhexidini Spirituosa FNA).

Formularium der Nederlandse Apothekers

chloorhexidine

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

249

Firmanaam

Crème (1%) 10 mg/g; 30 g. Basis: cetomacrogolcrème (Cremor chlorhexidini FNA). Oplossing (1%) 10 mg/ml. Basis: water (Solutio Chlorhexidini FNA). Hibiscrub® (digluconaat). Zeepoplossing 40 mg/ml; 250 ml, 500 ml.

SSL Healthcare Nederland nv

Hibisol® (digluconaat). Oplossing 5 mg/ml; 500 ml. In 70% isopropylalcohol.

SSL Healthcare Nederland nv

Sterilon® (digluconaat). Applicatievloeistof 10 mg/g; 10 ml, 15 ml, 30 ml, 250 ml. Hydrofiele crème 10 mg/g; 50 g. Huidspray 10 mg/g; 50 ml.

Reckitt Benckiser Nederland bv

Urogliss-S® (dihydrochloride). Gel voor urethraal gebruik 0,5 mg/g; harmonica-ampul 8,5 g, 12,5 g.

Montavit Pharma

chloortalidon

Chloortalidon Tabletten. Tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg.

Diverse fabrikanten

cimetidine

Cimetidine Tabletten. Bruistablet 400 mg, 800 mg. De bruistabletten bevatten 18 mg en 36 mg aspartaam, overeenkomend met 10 mg en 20 mg fenylalanine. Tablet 200 mg, 400 mg, 800 mg.

Diverse fabrikanten

250

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

ciprofloxacine

Ciprofloxacine Infusievloeistof/ Tabletten (als waterstofsulfaat). Infusievloeistof 2 mg/ ml; zak 100 ml, 200 ml. (als lactaat). Infusievloeistof 2 mg/ ml; flacon 50 ml, 100 ml, 200 ml, zak 100 ml, 200 ml. Sommige producten bevatten glucose: ca. 5 g/100 ml. (als hydrochloride). Tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg.

Diverse fabrikanten

Ciproxin® Granulaat voor suspensie 50 mg/ml; 107 ml, flacon met granulaat + flacon met oplosmiddel. Granulaat voor suspensie 100 mg/ml; 107 ml, flacon met granulaat + flacon met oplosmiddel.

Bayer bv

cisplatine

Cisplatine Infusievloeistof. Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; flacon 10 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml.

Diverse fabrikanten

citalopram

Cipramil® (als hydrobromide). Tablet, omhuld 20 mg, 40 mg (als hydrochloride). Druppelvloeistof 40 mg/ml; 15 ml (1 druppel = 2 mg citalopram). Conserveermiddel: methylen propylparahydroxybenzoaat en 9% v/v alcohol.

Lundbeck bv

Citalopram Tabletten (als hydrobromide). Tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg.

Diverse fabrikanten

Geneesmiddelenoverzicht

251

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

claritromycine

Claritromycine Granulaat/ Tabletten. Granulaat voor suspensie 25 mg/ml; 60 ml. Granulaat voor suspensie 50 mg/ml; 60 ml. Tablet 250 mg, 500 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 500 mg.

Diverse fabrikanten

Klacid® Granulaat voor suspensie 25 mg/ml; 60 ml. Granulaat voor suspensie 50 mg/ ml; 60 ml. Tablet met gereguleerde afgifte 'SR' 500 mg.

Abbott bv

Anafranil® (hydrochloride). Deelbare tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 75 mg.

Novartis Pharma bv

Clomipramine Tabletten (hydrochloride). Tablet, omhuld 10 mg, 25 mg. Deelbare tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 75 mg.

Diverse fabrikanten

Bactrimel® Concentraat voor infusievloeistof 96 mg/ml; ampul 5 ml. Suspensie 48 mg/ ml; 100 ml. Bevat tevens sorbitol. Conserveermiddel: methyl– en propylparahydroxybenzoaat.

Roche Nederland bv

clomipramine

cotrimoxazol

252

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Cotrimoxazol Suspensie/ Tabletten. Suspensie 48 mg/ ml; 100 ml. Bevat tevens sorbitol. Conserveermiddel: methyl– en propylparahydroxybenzoaat. Tablet, voor kinderen 120 mg. Tablet 480 mg. Tablet 'Forte' 960 mg.

Diverse fabrikanten

Androcur® (acetaat). Tablet 10 mg, 50 mg.

Bayer bv

Cyproteron Tabletten (acetaat). Tablet 50 mg.

Diverse fabrikanten

dapoxetine

Priligy® (als hydrochloride). Tablet, omhuld 30 mg, 60 mg.

Menarini Benelux nv

darifenacine

Emselex® (als hydrobromide). Tablet met gereguleerde afgifte 7,5 mg, 15 mg.

Merus Labs Luxco S.à R.L.

degarelix

Firmagon® (als acetaat). Poeder voor injectievloeistof 80 mg; met solvens 4,2 ml, met solvens 6 ml. Poeder voor injectievloeistof 120 mg; met solvens 3 ml, met solvens 6 ml.

Ferring bv

diclofenac

Cataflam® (K-zout). Tablet, omhuld 50 mg.

Novartis Pharma bv

Diclofenac Injectie/Tablet/ Zetpil (Na-zout). Injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol. De injectievloeistof wordt geleverd met en zon-

Diverse fabrikanten

cyproteron

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

253

Firmanaam

der natriumpyrosulfiet. Tablet, maagsapresistent 25 mg, 50 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 75 mg, 100 mg. Zetpil 25 mg, 50 mg, 100 mg.

digoxine

Diclofenac Tablet 12,5 mg (Kzout). Tablet, omhuld 12,5 mg.

Actavis bv

Voltaren® (Na-zout). Injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol en verder o.a. natriumpyrosulfiet. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 75 mg.

Novartis Pharma bv

Voltaren K® (K-zout). Tablet, omhuld 12,5 mg, 25 mg.

Novartis Consumer Health bv

Lanoxin® Elixer 'Paediatric/ Geriatric' (PG) 0,05 mg/ml; 60 ml. Het elixer bevat tevens propyleenglycol, saccharose 0,3 g/ml en conserveermiddel methylparahydroxybenzoaat. Injectievloeistof 0,25 mg/ml; ampul 2 ml. Tablet 'Paediatric/Geriatric' (PG) 0,0625 mg. Tablet 0,125 mg, 0,25 mg.

Navamedic ASA, Noorwegen

254

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

docetaxel

Docetaxel Infusievloeistof. Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; 2 ml, 8 ml, 16 ml. Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml; 1 ml, 4 ml, 6 ml, 7 ml, 8 ml, 9 ml. Alle solvens bevatten ethanol.

Diverse fabrikanten

Docirena® Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml; 1 ml, 4 ml. Solvens bevat ethanol.

Fresenius Kabi Nederland bv

Taxotere® Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml; 1 ml. Concentraat voor infusievloeistof 40 mg/ml; 0,5 ml (met solvens 1,5 ml), 2 ml (met solvens 6 ml). Solvens bevat ethanol.

Sanofi-Aventis

Cardura® (als mesilaat). Tablet met gereguleerde afgifte 'XL' 4 mg, 8 mg.

Pfizer bv

Doxazosine Tabletten (als mesilaat). Tablet met gereguleerde afgifte 4 mg, 8 mg.

Diverse fabrikanten

Caelyx® (hydrochloride, in gepegyleerde liposoomformulering). Concentraat voor infusievloeistof 2 mg/ml; 10 ml, 25 ml.

Janssen-Cilag bv

doxazosine

doxorubicine

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

255

Specialiténaam

Firmanaam

Doxorubicine infusievloeistof (hydrochloride). Concentraat voor infusievloeistof 2 mg/ml; 5 ml, 10 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml.

Diverse fabrikanten

Doxorubicine injectievloeistof (hydrochloride). Injectievloeistof 2 mg/ml; 5 ml, 25 ml.

Diverse fabrikanten

Myocet® (hydrochloride, in niet-gepegyleerde liposomen). Poeder voor infusievloeistof 50 mg; met flacon liposomen 1,9 ml en buffer 3 ml.

Teva Pharmaceuticals Europe bv

Cymbalta® (als hydrochloride). Capsule, maagsapresistent 30 mg, 60 mg.

Eli Lilly Nederland

Xeristar® (als hydrochloride). Capsule, maagsapresistent 30 mg, 60 mg.

Eli Lilly Nederland

dutasteride

Avodart® Capsule 0,5 mg.

GlaxoSmithKline bv

enzalutamide

Xtandi® Capsule, zacht 40 mg.

Astellas Pharma bv

erytromycine

Eryacne® Gel '2%' 20 mg/g; 30 g. Alcoholbasis. Conserveermiddel: butylhydroxytolueen.

Galderma Nederland

Erythrocine® (als lactobionaat). Poeder voor i.v. infusievloeistof 1000 mg (als stearaat). Tablet, omhuld 250 mg.

Amdipharm Ltd

duloxetine

256

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

estriol oraal

Specialiténaam

Firmanaam

Erythrocine-ES® (als ethylsuccinaat). Granulaat voor suspensie (kersensmaak) 25 mg/ml; 100 ml. Het granulaat 25 mg/ ml bevat saccharose 22 mg/ml. Granulaat voor suspensie (kersensmaak) 50 mg/ml; 100 ml. Het granulaat 50 mg/ml bevat saccharose 40 mg/ml. Tablet, suikervrij 500 mg.

Amdipharm Ltd

Erytromycine Oogzalf FNA. Zalf (0,5%) 5 mg/g; 5 g. In een zalfbasis met cetostearylalcohol, wolvet, vaseline, dikvloeibare paraffine (Oculentum erythromycini FNA).

Formularium der Nederlandse Apothekers

Erytromycine Sachets (als ethylsuccinaat). Granulaat voor suspensie 500 mg; in sachet. Granulaat voor suspensie 1000 mg; in sachet.

Diverse fabrikanten

Inderm® Applicatievloeistof '1%' 10 mg/g; 50 ml. Alcoholische oplossing (isopropylalcohol).

Will-Pharma bv

Zineryt® (als Zn-complex). Poeder voor oplossing voor cutaan gebruik '4%' 40 mg/ ml; met solvens; 30 ml. Alcoholbasis.

Astellas Pharma bv

Synapause® E3-tabletten. Tablet 1 mg, 2 mg.

Merck Sharp & Dohme bv

Geneesmiddelenoverzicht

257

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

estriol vaginaal

Estriol vaginaalcrème. Crème voor vaginaal gebruik 1 mg/g; 15 g + applicator.

Diverse fabrikanten

Synapause-E3® Ovule 0,5 mg. Crème voor vaginaal gebruik 1 mg/g; 15 g + applicator.

Schering-Plough bv

ethambutol

Myambutol® (dihydrochloride). Tablet 400 mg.

Teofarma Srl

famciclovir

Famciclovir Tabletten. Tablet, omhuld 125 mg, 500 mg.

Diverse fabrikanten

famotidine

Famotidine Tabletten. Tablet 20 mg, 40 mg.

Diverse fabrikanten

fentolamine/ papaverine

Androskat® Injectievloeistof voor intracaverneuze toediening; ampul 2 ml met toedieningssysteem. Bevat per ml: papaverine (hydrochloride) 15 mg, fentolamine(mesilaat) 0,5 mg.

Takeda Nederland bv

fesoterodine

Toviaz® (fumaraat). Tablet met gereguleerde afgifte 4 mg, 8 mg.

Pfizer bv

finasteride

Finasteride. Tablet, omhuld 5 mg.

Diverse fabrikanten

Propecia® Tablet, omhuld 1 mg.

Merck Sharp & Dohme bv

Proscar® Tablet, omhuld 5 mg.

Merck Sharp & Dohme bv

Urispas® (hydrochloride). Dragee 200 mg.

Takeda Nederland bv

flavoxaat

258

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

fluoxetine

Fluoxetine Capsules/Tabletten (als hydrochloride). Capsule 20 mg. Tablet 20 mg.

Diverse fabrikanten

Prozac® (als hydrochloride). Tablet, (dispergeerbare) 20 mg.

Eli Lilly Nederland

Drogenil® Tablet 250 mg.

Schering-Plough bv

Flutamide. Tablet 250 mg.

Diverse fabrikanten

Fevarin® (maleaat). Tablet, omhuld 50 mg, 100 mg.

Abbott bv

Fluvoxamine Tabletten (maleaat). Tablet, omhuld 50 mg, 100 mg.

Diverse fabrikanten

fosfomycine

Monuril® (als trometamol). Granulaat 8 g; in sachet. Bevat per sachet: 5,631 g fosfomycinetrometamol (1:1) overeenkomend met 3 g fosfomycine.

Zambon Nederland bv

gemcitabine

Gemcitabine infusievloeistof (als hydrochloride). Poeder voor infusievloeistof 200 mg, 1000 mg, 2000 mg. Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; 20 ml, 50 ml, 100 ml. Concentraat voor infusievloeistof 38 mg/ml; 5,26 ml, 26,3 ml, 52,6 ml. Concentraat voor infusievloeistof 40 mg/ml; 5 ml, 25 ml, 50 ml. Concentraat voor infusievloeistof 100 mg/

Diverse fabrikanten

flutamide

fluvoxamine

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

259

Firmanaam

ml; 2 ml, 10 ml, 15 ml, 20 ml. Preparaten met concentraat voor infusievloeistof bevatten tevens natrium en soms een klinisch relevante hoeveelheid ethanol. Gemzar® (als hydrochloride). Poeder voor infusievloeistof 200 mg, 1000 mg. Bevat tevens natrium.

Eli Lilly Nederland

Gemfibrozil Tabletten. Tablet, omhuld 600 mg, 900 mg.

Diverse fabrikanten

Lopid® Tablet, omhuld 600 mg, 900 mg.

Pfizer bv

gosereline

Zoladex® (als acetaat). Implantatiestaafje 3,6 mg; in wegwerpspuit ('SafeSystem'). Implantatiestaafje 10,8 mg; in wegwerpspuit ('SafeSystem').

AstraZeneca bv

haloperidol

Haldol® Druppelvloeistof 2 mg/ml; 15 ml. Conserveermiddel in druppelvloeistof: methylparahydroxybenzoaat. Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 1 ml. Tablet 10 mg (decanoaat). Injectievloeistof 'Depot' 50 mg/ml; ampul 1 ml, 3 ml. Injectievloeistof 'Depot' 100 mg/ml; ampul 1 ml. De depotinjectie bevat sesamolie en benzylalcohol.

Janssen-Cilag bv

gemfibrozil

260

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Haloperidol Tabletten. Tablet 1 mg, 5 mg.

Diverse fabrikanten

hydrochloorthiazide

Hydrochloorthiazide Tabletten. Tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg.

Diverse fabrikanten

ibuprofen

Advil® Bruistablet 400 mg. Bevat natrium 407 mg (17,7 mmol) en kalium 170 mg (4,3 mmol). Capsule, zacht 'LiquidCaps' 200 mg, 400 mg. Tablet, omhuld 'Ovaal' 400 mg.

Wyeth Consumer Healthcare

Brufen® Bruisgranulaat 'Bruis' 600 mg; in sachet. Bevat natrium 131 mg en sucrose 1 g. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 800 mg.

Abbott bv

Ibuprofen Dragees/Tabletten 200/400 mg. Dragee 200 mg, 400 mg. Tablet 200 mg, 400 mg.

Diverse fabrikanten

Ibuprofen Bruisgranulaat/ Tabletten 600 mg/Zetpillen. Bruisgranulaat 600 mg; in sachet. Bevat natrium 162,5 mg. Tablet 600 mg. Zetpil 500 mg.

Diverse fabrikanten

Nurofen® Bruisgranulaat 'Orange' 400 mg; in sachet. Bevat saccharose 2.2 g. Capsule, zacht 'Zavance Lea' 400 mg. Dragee 200 mg. Smelttablet 200 mg. Bevat aspartaam overeenkomend met 8,4 mg fenylalanine. Sus-

Reckitt Benckiser Nederland bv

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

261

Firmanaam

pensie 'voor kinderen' suikervrij 20 mg/ml; 100 ml. Tablet 400 mg. Tablet 'Ovaal' 200 mg (als lysine). Tablet, omhuld 'Female' 400 mg. Tablet 'Migraine' 400 mg. Sarixell® Tablet, omhuld 400 mg.

Bayer bv

Spidifen® (als arginaat). Tablet, omhuld 400 mg.

Zambon Nederland bv

Zafen® (als arginaat). Granulaat 400 mg; in sachet. Bevat tevens aspartaam 20 mg (overeenkomend met fenylalanine ca. 11 mg) per sachet.

Zambon Nederland bv

imipramine

Imipramine Dragees/Tabletten (hydrochloride). Dragee 25 mg. Tablet, omhuld 10 mg, 25 mg.

Diverse fabrikanten

irbesartan

Aprovel® Tablet, omhuld 75 mg, 150 mg, 300 mg.

Sanofi Clir SNC

Irbesartan tabletten. Tablet, omhuld 75 mg, 150 mg, 300 mg.

Diverse fabrikanten

Sabervel® Tablet, omhuld 75 mg, 150 mg, 300 mg.

Glenmark generics Europe limited

Isoniazide Drank FNA. Drank 10 mg/ml (Mixtura isoniazidi FNA). Bevat o.a. propyleenglycol en conserveermiddel methylparahydroxybenzoaat.

Formularium der Nederlandse Apothekers

isoniazide

262

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

isosorbidedinitraat

isosorbidemononitraat

itraconazol

Specialiténaam

Firmanaam

Isoniazide Injectievloeistof FNA. Injectievloeistof 100 mg/ ml; ampul 2 ml.

Formularium der Nederlandse Apothekers

Cedocard® Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; ampul 10 ml. Het concentraat bevat natrium 3,5 mg/ml. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 10 mg.

Takeda Nederland bv

Isordil® Tablet 'titradose' 30 mg. Tablet voor sublinguaal gebruik 5 mg.

Teofarma Srl

Isosorbidedinitraat Tabletten. Tablet voor sublinguaal gebruik 5 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 20 mg.

Diverse fabrikanten

Isosorbidemononitraat Tabletten. Capsule met gereguleerde afgifte 25 mg, 50 mg, 100 mg. Tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 60 mg.

Diverse fabrikanten

Mono Cedocard® Capsule met gereguleerde afgifte 25 mg, 50 mg, 100 mg.

Takeda Nederland bv

Promocard® Tablet met gereguleerde afgifte 'Durette' 30 mg, 60 mg, 120 mg.

AstraZeneca bv

Itraconazol. Capsule 100 mg.

Diverse fabrikanten

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

ketoconazol

levofloxacine

263

Specialiténaam

Firmanaam

Trisporal® Capsule 100 mg. Concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; ampul 25 ml. Het concentraat bevat hydroxypropyl-b-cyclodextrine en propyleenglycol. Drank (OS) 10 mg/ml; 150 ml. De drank bevat sorbitol.

Janssen-Cilag bv

Ketoconazol Crème (2%) 20 mg/g; 30 g. Bevat tevens natriumsulfiet en propyleenglycol.

Diverse fabrikanten

Ketoconazol gel/shampoo. Gel 'Hoofdgel' 20 mg/g; 60 ml. Shampoo 20 mg/g; 60 ml.

Diverse fabrikanten

Nizoral Crème (2%) 20 mg/g; 30 g. Bevat tevens natriumsulfiet en propyleenglycol.

Janssen-Cilag bv

Nizoral Gel 'Hoofdgel' 20 mg/ g; 60 ml.

Janssen-Cilag bv

Nizoral tabletten. Tablet 200 mg.

Janssen-Cilag bv

Levofloxacine infusievloeistof (als hemihydraat). Infusievloeistof 5 mg/ml; zak 50 ml, 100 ml.

Diverse fabrikanten

Levofloxacine tabletten (als hemihydraat). Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg.

Diverse fabrikanten

264

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

leuproreline

Specialiténaam

Firmanaam

Tavanic® (als hemihydraat). Infusievloeistof 5 mg/ml; flacon 100 ml.

Sanofi-Aventis

Tavanic® (als hemihydraat). Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg.

Sanofi-Aventis

Eligard® (acetaat). Poeder voor injectievloeistof (depotinjectie) 7,5 mg; wegwerpspuit met solvens. Poeder voor injectievloeistof (depotinjectie) 22,5 mg; wegwerpspuit met solvens. Poeder voor injectievloeistof (depotinjectie) 45 mg; wegwerpspuit met solvens. Bevat tevens: poly(co-glycolzuurmelkzuur).

Astellas Pharma bv

Leuproreline Implantaat (als acetaat). Implantaat 'Depot' (afbreekbaar) 3,6 mg; in wegwerpspuit. Implantaat 'Depot' (afbreekbaar) 5 mg; in wegwerpspuit. Bevat tevens: poly (co-glycolzuur-melkzuur).

Diverse fabrikanten

Leuproreline Injecties (acetaat). Poeder voor injectievloeistof (depotinjectie) 3,75 mg; wegwerpspuit met solvens. Bevat tevens: poly (co-glycolzuur-melkzuur).

Diverse fabrikanten

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

265

Specialiténaam

Firmanaam

Lucrin® (acetaat). Injectievloeistof 5 mg/ml; flacon 2,8 ml + 14 wegwerpspuiten + doekjes. Conserveermiddel: benzylalcohol. Poeder voor suspensie voor injectie 'PDS Depot' 3,75 mg; wegwerpspuit met solvens 1 ml. Poeder voor suspensie voor injectie 'PDS Depot' 11,25 mg; wegwerpspuit met solvens 1 ml. Poeder voor suspensie voor injectie 'PDS Depot' 30 mg; wegwerpspuit met solvens 1 ml. Bevat tevens: poly(co-glycolzuur-melkzuur).

Abbvie bv

lidocaïne

Lidocaïne-levomentholgel FNA. Gel. Bevat per g: lidocaïne 10 mg (1%), levomenthol 10 mg (1%), bevat verder carbomeer, dinatriumedetaat, polysorbaat-80, propyleenglycol, sorbitanoleaat, trometamol (Mucilago lidocaïni et levomentholi FNA).

Formularium der Nederlandse Apothekers

lidocaïne/prilocaïne

Emla® crème. Hydrofiele crème; 25 g, 30 g. Bevat per g: lidocaïne 25 mg en prilocaïne 25 mg. Bevat tevens polyoxylgehydrogeneerde ricinusolie.

AstraZeneca bv

266

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

lithium

Specialiténaam

Firmanaam

Emla® Pleister (emulsie). Bevat per pleister lidocaïne 25 mg en prilocaïne 25 mg. Bevat tevens polyoxylgehydrogeneerde ricinusolie.

AstraZeneca bv

Camcolit® (carbonaat). Tablet met gereguleerde afgifte. 400 mg. Overeenkomend met 10,8 mmol Li+. De breukstreep op de tablet is alleen bedoeld voor het makkelijker doorslikken en niet geschikt voor de verdeling in gelijke doses. Camcolit heeft een eigen afgifteprofiel, een langerdurende afgifte waardoor het niet uitwisselbaar is met andere lithiumpreparaten.

Norgine bv

Lithiumcarbonaat Capsules FNA (carbonaat). Capsule FNA 100 mg, 150 mg, 225 mg, 300 mg. Overeenkomend met resp. 2,7 mmol Li+, 4 mmol Li+, 6 mmol Li+ en 8,1 mmol Li+. (Capsulae lithii carbonatis FNA).

Formularium der Nederlandse Apothekers

Lithiumcarbonaat Tabletten (carbonaat). Tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg. Overeenkomend met resp. 5,4 mmol Li+, 8,1 mmol Li+ en 10,8 mmol Li+.

Diverse fabrikanten

Priadel® (carbonaat). Tablet met gereguleerde afgifte 400 mg. Overeenkomend met 10,8 mmol Li+.

Sanofi-Aventis

Geneesmiddelenoverzicht

267

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

lopinavir/ ritonavir

Kaletra® Drank; 300 ml. Bevat lopinavir 80 mg/ml, ritonavir 20 mg/ml en tevens propyleenglycol. Tablet (omhuld). Bevat lopinavir 100 mg, ritonavir 25 mg. Tablet (omhuld). Bevat lopinavir 200 mg, ritonavir 50 mg.

Abbvie bv

methotrexaat

Emthexate® (als Na-zout). Injectievloeistof 'PF', voor i.m., i.v. en intrathecale toediening 2,5 mg/ml; flacon 2 ml. Injectievloeistof 'PF', voor i.m. en i.v. toediening 25 mg/ml; flacon 2 ml, 10 ml, 20 ml, 40 ml. Injectievloeistof 'PF', voor i.m. en i.v. toediening 100 mg/ml; flacon 10 ml, 50 ml.

Pharmachemie bv

Methotrexaat. Injectievloeistof/ Tabletten (als Na-zout). Injectievloeistof, voor i.m, i.v en s.c. toediening 10 mg/ml; wegwerpspuit 0,75 ml (bevat 7,5 mg), 1 ml (bevat 10 mg), 1,5 ml (bevat 15 mg). Injectievloeistof, voor i.m, i.v en s.c. toediening 20 mg/ml; wegwerpspuit 0,375 ml (bevat 7,5 mg), 0,625 ml (bevat 12,5 mg), 0,75 ml (bevat 15 mg), 0,875 ml (bevat 17,5 mg), 1 ml (bevat 20 mg), 1,125 ml (bevat 22,5 mg),

Diverse fabrikanten

268

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

1,25 ml (bevat 25 mg), 1,5 ml (bevat 30 mg). Injectievloeistof, voor i.m, i.v, intra-arteriële of intrathecale toediening 25 mg/ml; flacon 2 ml, 20 ml, 40 ml. Tablet 2,5 mg, 10 mg. Metoject® Injectievloeistof, voor s.c. toediening 50 mg/ ml; wegwerpspuit 0,15 ml (bevat 7,5 mg), 0,2 ml (bevat 10 mg), 0,25 ml (bevat 12,5 mg), 0,3 ml (bevat 15 mg), 0,35 ml (bevat 17,5 mg), 0,4 ml (bevat 20 mg), 0,45 ml (bevat 22,5 mg), 0,5 ml (bevat 25 mg), 0,6 ml (bevat 30 mg).

Pharmachemie bv

mirabegron

Betmiga® Tablet met gereguleerde afgifte 50 mg.

Astellas Pharma bv

morfine

Kapanol® (sulfaat). Capsule met gereguleerde afgifte 20 mg, 50 mg, 100 mg.

GlaxoSmithKline bv

Morfine Drank/Injecties/Zetpillen FNA (hydrochloride). Drank 1 mg/ml; 200 ml. Drank 5 mg/ml; 100 ml. Drank 20 mg/ml; 100 ml. De dranken bevatten alcohol 9,6% en cognac-essence (Mixtura morphini FNA). Injectievloeistof voor epidurale toediening 5 mg/ml; cassette 50 ml, 100 ml. Injectievloeistof voor epidurale toediening 20 mg/

Formularium der Nederlandse Apothekers

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

269

Firmanaam

ml; cassette 50 ml, 100 ml. Injectievloeistof voor epidurale toediening 20 mg/ml; flacon 100 ml. Zetpil 10 mg, 20 mg, 50 mg (Suppositoria morphini FNA). Morfine Injecties (hydrochloride). Injectievloeistof 10 mg/ ml; ampul 1 ml, 10 ml. Injectievloeistof 20 mg/ml; ampul 1 ml, 5 ml.

Diverse fabrikanten

Morfine retardtabletten (sulfaat). Tablet met gereguleerde afgifte 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg.

Diverse fabrikanten

Morfine Tabletten (als sulfaat). Tablet 10 mg, 20 mg.

Sandoz bv

MS Contin® (sulfaat). Tablet met gereguleerde afgifte 10 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg.

Mundipharma Pharmaceuticals bv

Oramorph® (sulfaat). Drank 2 mg/ml; 100 ml. Drank 'UnitDose' 2 mg/ml; flacon 5 ml. Drank 20 mg/ml; 20 ml. Drank 'Unit-Dose' 6 mg/ml; flacon 5 ml. De drank 20 mg/ml bevat 1,25 mg morfine per druppel.

Norgine bv

270

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

naproxen

Aleve® (Na-zout). Tablet, omhuld 'Classic' 220 mg. Tablet, omhuld 'Feminax', 'Select' 275 mg. Tablet, omhuld 'Intense' 550 mg.

Bayer bv

Naproxen Tabletten 220 en 275 mg (Na-zout). Tablet 220 mg, 275 mg.

Diverse fabrikanten

Naproxen Tabletten/Zetpillen. Tablet 250 mg, 500 mg. Tablet, maagsapresistent 250 mg, 500 mg. Zetpil 250 mg, 500 mg.

Diverse fabrikanten

Adalat® Tablet met gereguleerde afgifte 'OROS' 30 mg, 60 mg.

Bayer bv

Nifedipine Capsules 5 mg, 10 mg. Bevat ethyl–en propylparahydroxybenzoaat.

Diverse fabrikanten

Nifedipine Tabletten. Tablet 'Retard' 10 mg, 20 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 30 mg, 60 mg.

Diverse fabrikanten

nilutamide

Anandron® Tablet 150 mg.

Sanofi-Aventis

nitrofurantoïne

Furabid® Capsule met gereguleerde afgifte 100 mg. 25 mg macrokristallijn, 75 mg als monohydraat.

Mercury Pharma group

Furadantine®mc. Capsule 50 mg, 100 mg.

Mercury Pharma group

nifedipine

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

nitroglycerine

271

Specialiténaam

Firmanaam

Nitrofurantoïne mc. Capsule 50 mg, 100 mg.

Diverse fabrikanten

Nitrofurantoïne suspensie LNA Suspensie 10 mg/ml; 100 ml.

Formularium der Nederlandse Apothekers

Deponit T® Pleister met gereguleerde afgifte 5 mg/etmaal, 10 mg/etmaal, 15 mg/etmaal. De oppervlakte is resp. 9 cm², 18 cm² en 27 cm² en bevat 2,1 mg/cm². De afgifte van de pleister is gebaseerd op 24 uur.

Takeda Nederland bv

Minitran® Pleister met gereguleerde afgifte 5 mg/etmaal, 10 mg/etmaal, 15 mg/etmaal. De oppervlakte is resp. 6,7 cm², 13,3 cm² en 20 cm² en bevat 2,7 mg/cm². De afgifte van de pleister is gebaseerd op 24 uur.

Meda Pharma bv

Nitro Pohl®Infusievloeistof voor perfusorpompsystemen 1 mg/ml; ampul 5 ml, 25 ml, flacon 50 ml. Bevat tevens glucose 0,05 g/ml.

Pohl-Boskamp

Nitroglycerine Injecties. Injectievloeistof voor injectiespuitpompen 1 mg/ml; flacon 50 ml. Bevat tevens propyleenglycol.

Diverse fabrikanten

272

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

Nitroglycerine Pleister 5 mg/ etmaal, 10 mg/etmaal, 15 mg/etmaal. De oppervlakte is resp. 7 cm², 14 cm² en 21 cm² en bevat 3,2 mg/ cm². De afgifte van de pleister is gebaseerd op 24 uur.

Diverse fabrikanten

Nitroglycerine Spray voor oromucosaal gebruik 0,4 mg/ dosis; 200 doses. Bevat pepermuntolie en alcohol.

Diverse fabrikanten

Nitrolingual® Spray voor oromucosaal gebruik 'Pompspray' 0,4 mg/dosis; 250 doses. Bevat pepermuntolie en alcohol.

Pohl-Boskamp

Transiderm-Nitro® Pleister met gereguleerde afgifte 5 mg/etmaal, 10 mg/etmaal. De oppervlakte is resp. 10 cm² en 20 cm² en bevat 2,5 mg/cm². De afgifte van de pleister is gebaseerd op 24 uur.

Novartis Pharma bv

ofloxacine

Ofloxacine Tabletten. Tablet, omhuld 200 mg, 400 mg.

Diverse fabrikanten

oxybutynine

Dridase® (hydrochloride). Stroop 1 mg/ml; 250 ml. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoëzuur.

Takeda Nederland bv

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

273

Specialiténaam

Firmanaam

Kentera® Pleister met gereguleerde afgifte 36 mg/39 cm² komt overeen met 3,9 mg/ etmaal.

EuroCept bv

Oxybutynine Tabletten (hydrochloride). Tablet 2,5 mg, 5 mg.

Diverse fabrikanten

Paroxetine Tabletten (als hydrochloride). Tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 30 mg (als hydrochloridehemihydraat). Tablet, omhuld 20 mg, 30 mg (als mesilaat). Tablet, omhuld 20 mg.

Diverse fabrikanten

Seroxat® (als hydrochloridehemihydraat). Suspensie 2 mg/ml; 150 ml. De suspensie bevat als conserveermiddelen methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Tablet, omhuld 20 mg, 30 mg.

GlaxoSmithKline bv

pimozide

Orap® Tablet 1 mg. Tablet 'Forte' 4 mg.

Polyfarma bv

pindolol

Pindolol Tabletten. Tablet 5 mg, 10 mg, 15 mg.

Diverse fabrikanten

piroxicam

Piroxicam Capsules/Tabletten. Capsule 10 mg, 20 mg. Tablet, dispergeerbaar 10 mg, 20 mg.

Diverse fabrikanten

paroxetine

274

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

podofylline

Podofylline Collodium FNA. Collodium (5%) 50 mg/g; 10 g. Collodium (20%) 200 mg/g; 10 g. Collodium (25%) 250 mg/g; 10 g. Collodium podofylli FNA. Bevat tevens ethanol, ether en ricinusolie.

Formularium der Nederlandse Apothekers

prazosine

Prazosine Tabletten. Tablet 1 mg, 2 mg, 5 mg.

Diverse fabrikanten

prilocaïne

Citanest® (hydrochloride). Injectievloeistof 10 mg/ml; flacon 50 ml. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat. Injectievloeistof 20 mg/ ml; flacon 50 ml. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat.

AstraZeneca bv

Prilotekal® (hydrochloride). Injectievloeistof 20 mg/ml; ampul 5 ml. 5 ml ampullen zijn uitsluitend voor éénmalig gebruik. Bevat tevens glucose.

Nordic Pharma bv

Propranolol Capsules/tabletten (hydrochloride). Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard' 80 mg, 160 mg. Tablet, omhuld 10 mg, 40 mg, 80 mg.

Diverse fabrikanten

propranolol

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

ranitidine

275

Specialiténaam

Firmanaam

Propranololdrank FNA (hydrochloride). Drank 1 mg/ ml. Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens propyleenglycol.

Formularium der Nederlandse Apothekers

Ranitidine Tabletten (als hydrochloride). Bruistablet 150 mg, 300 mg. De bruistablet bevat natrium. Tablet, omhuld 150 mg, 300 mg.

Diverse fabrikanten

Ranitidine Tabletten 75 mg (als hydrochloride). Tablet 75 mg.

Diverse fabrikanten

Zantac® (als hydrochloride). Bruistablet 'Bruis' 150 mg, 300 mg. De bruistabletten van 150 mg en 300 mg bevatten resp. 30 mg en 45 mg aspartaam (16,8 en 25,3 mg fenylalanine) en resp. 328 mg en 479 mg natrium. Drank 15 mg/ml; 300 ml. Bevat propyl- en butylhydroxybenzoaat, sorbitol 100 mg/ ml, en 8% ethanol. Oplossing voor injectie 25 mg/ml; 2 ml. Tablet 150 mg, 300 mg.

GlaxoSmithKline bv

Zantac®tabletten 75 mg (als hydrochloride). Tablet, omhuld 75 mg.

Omega Pharma Nederland

276

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

rifampicine

Rifadin® Capsule 150 mg, 300 mg. Dragee 600 mg. Poeder voor infusievloeistof 600 mg; met solvens 10 ml. Suspensie 20 mg/ml; 120 ml. De suspensie bevat saccharose 400 mg/ml.

Sanofi-Aventis

Rifampicine. Capsule 150 mg, 300 mg. Tablet, omhuld 600 mg.

Pharmachemie bv

ritonavir

Norvir® Capsule 100 mg. Drank (orale oplossing) 80 mg/ml; 450 ml. De drank bevat alcohol (43% v/v). Tablet 100 mg.

Abbvie bv

scopolaminebutyl

Buscopan® omhulde tablet of zetpil (bromide). Tablet, omhuld 10 mg. bevat titaandioxide. Zetpil 10 mg.

Boehringer Ingelheim bv

Buscopan® injectie (bromide). Injectievloeistof 20 mg/ml; ampul 1 ml.

Boehringer Ingelheim bv

Sertraline Tabletten (als hydrochloride). Tablet, omhuld 50 mg, 100 mg.

Diverse fabrikanten

sertraline

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

277

Specialiténaam

Firmanaam

Zoloft® (als hydrochloride). Concentraat voor oplossing voor oraal gebruik 20 mg/ml; 60 ml. Het concentraat voor oplossing bevat 12% alcohol, het heeft een gekalibreerde pipet in de schroefdop; elke dosis van 50 mg bevat minimaal 0,36 g alcohol. Tablet, omhuld 50 mg.

Pfizer bv

Revatio® Injecties (als citraat). Injectievloeistof 0,8 mg/ml; flacon 12,5 ml. Suspensie/tabletten (als citraat). Poeder voor orale suspensie 10 mg/ml; flacon 112 ml. Bevat tevens: sorbitol 250 mg/ml. Conserveermiddel: natriumbenzoaat. Tablet, omhuld 20 mg.

Pfizer bv

Sildenafil Tabletten (als citraat). Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg.

Diverse fabrikanten

Viagra® (als citraat). Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg.

Pfizer bv

silodosine

Silodyx® Capsule 4 mg, 8 mg.

Recordati Ireland Ltd.

simvastatine

Simvastatine Tabletten. Tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg.

Diverse fabrikanten

Zocor® Tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 40 mg.

Merck Sharp & Dohme bv

sildenafil

278

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

solifenacine

Vesicare® (succinaat). Tablet, omhuld 5 mg, 10 mg.

Astellas Pharma bv

sotalol

Sotalol Tabletten (hydrochloride). Tablet 40 mg, 80 mg, 160 mg.

Diverse fabrikanten

spironolacton

Spironolacton Tabletten. Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg.

Diverse fabrikanten

tadalafil

Adcirca® Tablet, omhuld 20 mg.

Eli Lilly Nederland

Cialis® Tablet, omhuld 5 mg, 10 mg, 20 mg.

Eli Lilly Nederland

Omnic® (hydrochloride). Tablet met gereguleerde afgifte 'OCAS' 0,4 mg.

Astellas Pharma bv

Tamsulosine (hydrochloride). Capsule met gereguleerde afgifte 0,4 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 0,4 mg.

Diverse fabrikanten

tamsulosine/ dutasteride

Combodart® Capsule; Bevat per capsule tamsulosine (hydrochloride) 0,4 mg en dutasteride 0,5 mg.

GlaxoSmithKline bv

tamsulosine/ solifenacine

Vesomni® Tablet met gereguleerde afgifte. Bevat per tablet: solifenacinesuccinaat 6 mg, overeenkomend met 4,5 mg solifenacine en tamsulosinehydrochloride 0,4 mg, overeenkomend met 0,37 mg tamsulosine.

Astellas Pharma bv

tamsulosine

Geneesmiddelenoverzicht

279

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

terazosine

Hytrin® (als hydrochloride). Tablet 2 mg, 5 mg, 10 mg.

Amdipharm Ltd

Terazosine Tabletten (als hydrochloride). Tablet 2 mg, 5 mg.

Diverse fabrikanten

Andriol® (undecanoaat in olie). Capsule 'Testocaps' 40 mg.

Merck Sharp & Dohme bv

Androgel® Gel 10 mg/g; in sachet à 2,5 g, in sachet à 5 g.

Besins International

Nebido® (undecanoaat in olie). Injectievloeistof 250 mg/ml; ampul 4 ml. Bevat tevens benzylbenzoaat.

Bayer bv

Sustanon® Injectievloeistof '250' 250 mg/ml; ampul 1 ml. Bevat: testosteronpropionaat 30 mg, -fenylpropionaat 60 mg, -isocaproaat 60 mg, -decanoaat 100 mg in olie. Bevat tevens arachideolie, benzylalcohol.

Merck Sharp & Dohme bv

Testim® Gel 10 mg/g; tube 5 g. Bevat tevens propyleenglycol.

Ferring bv

Tostran® Gel 20 mg/g; flacon 60 g + doseerpomp. Bevat tevens propyleenglycol.

Prostrakan

Detrusitol® (l-tartraat). Capsule met gereguleerde afgifte 'SR' 2 mg, 4 mg. Tablet, omhuld 1 mg, 2 mg.

Pfizer bv

testosteron

tolterodine

280

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

tramadol

Specialiténaam

Firmanaam

Tolterodine capsules/tabletten (l-tartraat). Capsule met gereguleerde afgifte 2 mg, 4 mg. Tablet, omhuld 1 mg, 2 mg.

Diverse fabrikanten

Tramadol oraal/rectaal (hydrochloride). Bruistablet 50 mg. Kan aspartaam bevatten 8 mg, overeenkomend met 4,4 mg fenylalanine. Capsule 50 mg. Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard' 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg. Druppelvloeistof 100 mg/ml; 10 ml. Bevat saccharose 200 mg/ml. Tablet dispergeerbaar 50 mg, 100 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 100 mg, 150 mg, 200 mg. Zetpil 100 mg.

Diverse fabrikanten

Tramagetic® (hydrochloride). Tablet met gereguleerde afgifte 'Once-Daily' 200 mg, 300 mg.

Mundipharma Pharmaceuticals bv

Tramal® (hydrochloride). Capsule 50 mg. Druppelvloeistof 100 mg/ml; 10 ml. Bevat saccharose 200 mg/ml en o.a. glycerol en propyleenglycol. Injectievloeistof 50 mg/ml; 2 ml. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 100 mg, 150 mg, 200 mg.

Grünenthal bv

Geneesmiddelenoverzicht

281

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

trimethoprim

Trimethoprim Tabletten. Tablet 100 mg, 300 mg.

Diverse fabrikanten

triptoreline

Decapeptyl® (acetaat). Injectievloeistof voor s.c. toediening 0,5 mg/ml; wegwerpspuit 0,2 ml. Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 3,75 mg; microcapsule in wegwerpspuit ('CR') en flacon met suspendeervloeistof 1 ml.

Ferring bv

Pamorelin® (als pamoaat). Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 3,75 mg; in injectieflacon (microgranules) + solvens 2 ml. Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 11,25 mg; injectieflacon (gelyofiliseerde microgranules) + solvens 2 ml. Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 22,5 mg; in injectieflacon (microgranules) + solvens 2 ml.

Ipsen Farmaceutica bv

Salvacyl® (als embonaat). Poeder voor suspensie (met gereguleerde afgifte) 11,25 mg; injectieflacon (gelyofiliseerde microgranules) + solvens 2 ml.

Ipsen Farmaceutica bv

Triptofem® (acetaat). injectievloeistof voor s.c. toediening 0,1 mg/ml; wegwerpspuit 1 ml.

Goodlife Fertility bv

282

Geneesmiddelenoverzicht

Generieke naam

Specialiténaam

Firmanaam

valaciclovir

Valaciclovir Tabletten (als hydrochloride). Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg.

Diverse fabrikanten

Zelitrex® (als hydrochloride). Tablet, omhuld 250 mg, 500 mg.

GlaxoSmithKline bv

vardenafil

Levitra® (als hydrochloride). Tablet, omhuld 5 mg, 10 mg, 20 mg.

Bayer bv

verapamil

Isoptin® (hydrochloride). Tablet met gereguleerde afgifte 'SR' 120 mg, 180 mg, 240 mg.

Abbott bv

Verapamil Dragees/Injecties/ Tabletten (hydrochloride). Dragee 40 mg, 80 mg, 120 mg. Injectievloeistof 2,5 mg/ml; ampul 2 ml. Tablet, omhuld 40 mg, 80 mg, 120 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard' 120 mg, 240 mg.

Diverse fabrikanten

vinblastine

Vinblastine Injecties (sulfaat). Injectievloeistof 1 mg/ml; flacon 10 ml.

Diverse fabrikanten

voriconazol

Vfend® Tablet, omhuld 50 mg, 200 mg. Poeder voor suspensie 40 mg/ml; 70 ml. Bevat tevens: sucrose 0,54 g/ml. Conserveermiddel: benzoëzuur. Poeder voor infusievloeistof 200 mg; met of zonder solvens 50 ml.

Pfizer bv

283

Register 5AR-remmers 230

A aandrangincontinentie 151 aanzuren van urine 96 abarelix 234 abirateron 112, 113 aciclovir 53 ACTH 238 active surveillance 108 acute urineretentie 7 AUR adenocarcinoom 96 alfablokker 230 alfablokkers 8, 225 alfuzosine 226, 227 allodynie 166 allopurinol 192 Alprostadil 216 aminoglycoside 135, 136 amitriptyline 168, 172, 204 amoxicilline/clavulaanzuur 133, 134, 135 Anandron 113 Andriol 239 Androcur 113 Androgel 239 Androskat 236 anorectale pijnsyndroom 165 antibiogram 190 antibiotica-on-demand 140 antibiotische profylaxe 138 Anticholinergica 228 antistolling 31

asepsis 91 atorvastatine 205 AUR 15 Avodart 232 azoöspermie 80

B bacteriële prostatitis 135 bacteriurie 89, 127 Balanitis 45, 129 balanitis circumscripta chronica 46 balanitis xerotica obliterans 49 balanopostitis 45 BCG 117, 126 bekkenbodemdisfunctie 175 bekkenbodemfunctie 153 bekkenbodemklachten – anamnese 153 Bekkenbodemspiertraining 159 bekkenbodemtraining 144 bekkenfysiotherapie 159, 179, 211 belaste leefstijl 220 benigne prostaathyperplasie 7 BPH bèta-3-agonist 228 bètablokkers 204 Betmiga 229 bewegingsdrang 59, 184 bicalutamide 113 biofilm 89 blaas 91 blaascarcinoom 23, 115 blaasinstillatie 125 blaaskanker 115

284

Register

blaaskramp 97 blaasontledigingsprobleem 93 blaasontledigingsstoornis 176 blaaspijnsyndroom 166 blaassteen 96 blaastraining 98, 144, 159, 181 bladdercalculator 116 blue dot sign 38 bof 40 botulinetoxine 168 botulinetoxine A 148 BPH 3, 103, 143 BRCA1/2-mutatie 104 Bricker – urinedeviatie volgens 121 buikpijn 96 bulkmateriaal 162 busereline 113, 234

C cabazitaxel 112, 113 calciumoxalaatstenen 192 captopril 193 carcinoma in situ (CIS) 115 Cardura 226 Casodex 113 castratieresistent prostaatcarcinoom 112 cefalosporine 135, 190 ceftriaxon 135 chemolyse 191 chinolon 190 chinolonen 106 chloortalidon 204 chronisch residu 16 chronische urethritis 95

Cialis 236 cimetidine 205 ciprofloxacine 133, 135 cisplatine 118 citalopram 200, 204 clomipramine 200, 204 coating – catheter 92 colposuspensie volgens Burch 161 Combodart 231, 232 condoom 199, 211 condylomata acuminata 53 corticosteroïden 47, 238 cotrimoxazol 134, 135, 190 cranberry 96, 139 cremasterreflex 37 cryptorchisme 78 cyproteron 113 cyproteronacetaat 205 cystectomie 116 cystenier 136 cystische fibrose 84 cystitis 128 cystoprostatectomie 120 cystoscopie 29

D dapoxetine 199, 200 darifenacine 10, 145, 146, 229 Decapeptyl 234 degarelix 113, 234 Detrusitol 229 diabetes mellitus 46 diabetes mellitus type 2 221 diclofenac 188, 205 digoxine 205

285

Register

dipslide 130 dipstick 22, 27, 130 docetaxel 112, 113 doorverwijzing 214 doxazosine 205, 226, 227 doxorubicine 118 Dridase 229 Drogenil 113 dubbel-J-katheter 189 Dubin en Amelar – classificatie volgens 42 duloxetine 160 dutasterid 232 dutasteride 10, 12, 13, 205, 232 dwarslaesie 98, 148 dysfunctional voiding 175

E elektrolytstoornis 124 elektrostimulatie 181 Eligard 113, 234 Emselex 229 enzalutamide 112, 113 epididymis 80 epididymiscyste 43 epididymitis 129, 135 – acute 40 – chronische 41 erectiedagboek 208 erectiele disfunctie 109, 201, 222 – anamnese 206 – oorzaken 203 erytrocyten 21 – dysmorfe 23 erytroplasie van Queyrat 50, 52 estradiol 160

estriol 145, 147, 160 ethambutol 126 extracorporeal shockwave lithotripsy 189

F famciclovir 53 familiair borstcarcinoom 104 famotidine 205 fentolamine 217, 219, 236 fesoterodine 10, 145, 146, 229 fimosis 45, 47 finasteride 10, 205, 232 Firmagon 113, 234 fistel 95 flankpijn 59 fluor vaginalis 154 fluorchinolon 135 fluoxetine 200, 204 flutamide 113 fluvoxamine 204 fosfomycine 133 FSC 77

G gangreen 39 gemcitabine 118 gemfibrozil 205 genitale herpes 53 gleasonscore 107 gosereline 113, 234

286

Register

H haloperidol 205 hartaanval 221 hematurie 21 – initiële 24 – macroscopische 23, 59, 183 – microscopische 22, 59, 184 – stroomdiagram macroscopische 34 – stroomdiagram microscopische 33 – terminale 24 – totale 24 hersenbloeding 221 hersteloperatie 85 hormonale behandeling 111 HSV 53 humaan papillomavirus 50 hunnerlaesie 168 hydrochloorthiazide 204 hygiëne 92 hyperalgesie 166 hypotestosteronemie 218, 221 Hytrin 226

I ibuprofen 205 IELT 195 imipramine 204 impotentie 109 incontinentie 93, 109, 122, 128, 144, 178 infectiesteen 183 International Prostate Symptom Score (IPSS) 4

interstitiële cystitis 168 irbesartan 204 irethrapijnsyndroom 170 isoniazide 126 itraconazol 205, 237

J Jevtana 113

K kaliumcitraat 193 katheter 89 katheterisatie 89 Kentera 229 ketoconazol 205, 237 koliekpijn 59 koorts 94 kristallisatie 97

L leakpoint pressure 158 leuproreline 113, 234 Levitra 236 levofloxacine 135 LHRH-agonist 233 LHRH-antagonis 233 lichen sclerosus et atrophicans 49 lidocaïne 199 lithium 205 lower urinary tract symptoms 7 LUTS Lucrin 113, 234

287

Register

LUTS 3, 137, 171, 178 – verwijzing naar tweede lijn 14 LUTS/BPH – medicamenteuze behandeling 12 lymfekliermetastasen 107

M M. Dupuytren 55 M. Ledderhose 55 M. Peyronie 55 melanoom 51 MESA 86 metabole acidose 124 metabool syndroom 219 metafylaxe 191 methotrexaat 118 microchirurgische epididymale sperma-aspiratie 86 mictiedagboek 156 mictiehouding 137 mictielijst 5, 137, 178 mirabegron 145, 146, 229 mitomycine-C 117 morfine 188 multipele sclerose 148 muscarinereceptorantagonisten 9

N naproxen 205 Nebido 239 nefrostomiekatheter 189 nefro-ureterectomie 118 neoblaas 122

neuromodulatie 179 neuropathische pijn 166 niercelcarcinoom 23 niercyste 63 nierfunctiestoornis 125 nierinfarct 63 niersteen Zie urolithiasis 183 niersteenkoliek 188 niertumor 63 niet-neurogene externe sfincterdyssynergie 176 nifedipine 204 nilutamide 113 nitraten 214 nitriettest 130 nitrofurantoïne 94, 133, 134, 140 nociceptieve pijn 166 NSAID 187, 189

O oestrogenen 147 ofloxacine 135 Omnic 226 Omnic Ocas 226 ongecompliceerde 128 ontspanningsoefeningen 180 opslag-LUTS 3 orchitis 129, 135 – acute 40 – chronische 41 overactieve blaas 143, 176 – stroomdiagram 148 overgewicht 221 oxybutynine 10, 145, 146, 229, 230

288

Register

P Pamorelin 113, 234 papaverine 217, 219, 236 Parafimosis 48 paroxetine 198, 200, 204 PCA3-test 108 PDE-5-remmer 172 PDE-5-remmers 235 Pearly penile papels 47 peniele papels 47 peniele pijnsyndroom 170 penis 211 peniscarcinoom 51 penisfractuur 54 penisprothese 219 penisring 210 percutane epididymale sperma-aspiratie 86 percutane epididymale sperma-aspiratie (PESA) 86 percutane nefrolitholapaxie 189 peri-urethrale bulkinginjectie 162 PESA 86 pijnmatrix 166 pimozide 205 pindolol 204 piroxicam 205 plasgedrag 176 Plaveiselcelcarcinoom 46, 50, 96 Plenaxis 234 podofylline 54 polyurie 91 POP-Q 155 postvasectomiepijn 169 pouch 121 prazosine 205 prednison 126

pressure-flowonderzoek 158 priapisme 55, 217, 218 prilocaïne 199 profylactische antibiotica 92 prolaps 130, 143, 155 propranolol 204 Proscar 232 prostaatbiopt 106 prostaatkanker 65, 67, 70, 103, 170, 231 – focale behandelingr 111 prostaatkankerrichtlijn 68 prostaatpijnsyndroom 170 prostaatspecifiek antigeen 7 PSA prostaatvolume 6 prostatectomie 109 prostatitis 105 PSA 65, 103, 105, 131, 231 – functie 66 PSA-density 67 PSA-screening 70 PSA-transitiezone 67 PSA-waarde 7 pseudohematurie 21 pubovaginale sling 161 pyelitis 61 pyelonefritis 61

R radiatiecystitis 125 radiotherapie 110 ranitidine 205 rectaal toucher 65, 104, 119, 129 reflexerectie 94 retrograde ejaculatie 79 rifampicine 126

289

Register

ritonavir 237 roken 115

syndroom van Kartagener 80 syndroom van Klinefelter 80

S

T

scopolaminebutyl 188, 189 scrotale pijnklachten 169 sediment 22, 28 seksuele activiteit 94 seksuele anamnese 129 seksuele opwinding 206 semenonderzoek 76 sertraline 200, 204 sfincterprothese 162 sildenafil 211, 212, 236, 237 silodosine 226, 227 Silodyx 226 simvastatine 205 slagpijn 184 soa 135 solifenacine 10, 11, 145, 146, 226, 229 sotalol 204 Spermatokèle 43 spironolacton 204 SSRI 198, 204 steenanalyse 185 steriliteit 91 stressincontinentie 151, 177 – gemaskeerde 155 – stressincontinentie 152 subfertiliteit 43, 75 suprapubische katheter 99 suprapubische katheterisatie 99 Suprefact 113, 234 Sustanon 239 syndroom van Kallmann 80

tadalafil 211, 212, 236, 237, 238 tamsulosine 11, 12, 13, 188, 205, 226, 227, 232 Taxotere 113 TCA 198, 204 teelbalkanker 169 tension-free vaginal tape 161 terazosine 205, 226, 227 TESE 87 testiculaire sperma-extractie 87 Testim 239 testiscarcinoom 39, 83 testisvolume 80 testosteron 111, 238, 239 tolterodine 10, 145, 146, 229 torsio testis 169 – differentiaaldiagnose 38 Tostran 239 TOT 161 touchtest 154 Toviaz 229 tramadol 188 transobturator tape 161 transrectal ultrasound 7 TRUS transurethrale resectie 119 transurethrale katheterisaties 89 trimethoprim 133, 140 triptoreline 113, 234 TRUS 105 tuberculose 41, 126 TVT 161 TVT-O 161

290

Register

U uretero-ileocutaneostomie 121 ureterorenoscopie 189 uretersteen 169, 183 ureterstenose 61 urethritis 129 urethrocystoscopie 158 urinekweek 28, 130 urineoutput 96 urinesediment 130 urineweginfectie 26, 60, 127, 128 – recidiverende 137 – risicofactoren 138 urineweginfecties 31 urinewegsteen 59 urinezak 91 urinezuurstenen 183 urodynamisch onderzoek 157 uroflowmetrie 137, 157, 176 uroflowpatroon 178 urogenitale pijn – anamnese 171 – urogenitale pijn 165 urolithiasis 24, 137, 183 – bij kinderen 186, 191 – bij zwangeren 186, 190 – oorzaken 187 uropathogenen 127 urosepsis 61, 136, 184 urotheelcarcinoom 23, 24 urotheelcelcarcinoom 96, 115

V vaginale atrofie 130 vaginale pijnsyndroom 165

valaciclovir 53 vardenafil 211, 212, 236, 237 varicokèle 42, 80, 85, 169 vaso-epididymostomie 86 vasovasostomie 85, 169 VCM 77 verapamil 204 verblijfskatheter 89 Vesicare 229 Vesomni 226, 227 Viagra 236 vinblastine 118 vitamine B12 125 vroegtijdige zaadlozing 195, 196 vullingscystometrie 158 vulvitis 130

W wisselen 99

X Xatral XR 226 Xtandi 113

Z zelfverwijdering van catheter 98 ziekte van Bowen 50, 52 ziekte van Mondor 170 ziekte van Parkinson 148 ziekte van Peyronie 170 Zoladex 113, 234 zoonbalanitis 46 Zytiga 113