Het Geriatrie formularium.: een praktische leidraad 978-90-313-5003-2, 978-90-313-6431-2 [PDF]

Zitiervorschau

Het Geriatrie Formularium 2 eeditie een praktische leidraad

De uitgave van Het Geriatrie Formularium 2e editie werd mede mogelijk gemaakt door:

Menarini Farma Nederland BV

Het Geriatrie e 2 Formularium editie

een praktische leidraad onder redactie van DR. P.A.F. JANSEN DRS. J.R. VAN DER LAAN PROF. DR. J.M.G.A. SCHOLS

met medewerking van DRS. C. VAN DE BEEK, PROF. DR. J.J. VAN BINSBERGEN, DRS. D. TEN BOKKEL HUININK, DR. E.M.W. EEKHOFF, DRS. M.H. EMMELOT-VONK, DR. M.J.A.M. FRANSSEN, PROF. DR. P.G.A.M. FROELING, DR. R.M.M. GEIJER, DR. A. DE GRAEFF, DR. R. VAN DER GRIEND, PROF. DR. IR. C.P.G.M. DE GROOT, DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER, PROF. DR. J.R.E. HAALBOOM, DR. Y.F. HEIJDRA, PROF. DR. F. HENDRIKSE, PROF. DR. G.J. HORDIJK, DRS. P. VAN HOUTEN, DR. P.A.F. JANSEN, DR. R.W.M.M. JANSEN, PROF. DR. F.G.I. JENNEKENS, MR. E.J.C. DE JONG, PROF. DR. L.J. KAPPELLE, PROF. DR. D.L. KNOOK, PROF. DR. G.J. LIGTHART, PROF. DR. P.T.A.M. LIPS, PROF. DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN, DR. K. MIEDEMA, DR. J.C.L. NEYENS, PROF. DR. M.G.M. OLDE RIKKERT, DR. M.E. OOMS, DR. S.E.J.A. DE ROOIJ, PROF. DR. J.M.G.A. SCHOLS, DR. M. SMALBRUGGE, DR. S.C. TEUNISSEN, DR. J.C.J.M. VERAART, DR. H.J.J. VERHAAR, PROF. DR. F.R.J. VERHEY, PROF. DR. M.E. VIERHOUT, DR. C.A.B. WEBERS, DR. A.J.M. VAN WIJCK, PROF. DR. E.CH. WOLTERS

© 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 5003 2 ISSN 1386-6168 NUR 870/871

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246, 3990 GA Houten www.bsl.nl

REDACTEUREN DR. P.A.F. JANSEN internist-klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht DRS. J.R. VAN DER LAAN huisarts, Utrecht PROF.DR. J.M.G.A. SCHOLS verpleeghuisarts, Vivre zorggroep Maastricht, hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde, Universiteit Maastricht, hoogleraar Chronische Zorg, Universiteit van Tilburg

MEDEWERKERS DRS. C. VAN DE BEEK uroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht PROF.DR. J.J. VAN BINSBERGEN huisarts te Brielle, afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen DRS. D. TEN BOKKEL HUININK internist-oncoloog, Diakonessenhuis, Utrecht MEVR. DR. E.M.W. EEKHOFF internist, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam MEVR. DRS. EMMELOT-VONK klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht DR. M.J.A.M. FRANSSEN reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen PROF.DR. P.G.A.M. FROELING verpleeghuisarts, Nijmegen; emeritus hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde

6

REDACTEUREN EN MEDEWERKERS

Dr. R.M.M. Geijer huisarts, stafmedewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht DR. A. DE GRAEFF internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht DR. R. VAN DER GRIEND internist-hematoloog, Diakonessenhuis, Utrecht MEVR. PROF.DR.IR. C.P.G.M. DE GROOT hoogleraar voedingsfysiologie, Wageningen Universiteit DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER huisarts, Diemen PROF.DR. J.R.E. HAALBOOM internist, Universitair Medisch Centrum Utrecht MEVR. DR. Y.F. HEIJDRA longarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen PROF.DR. F. HENDRIKSE oogarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht PROF.DR. G.J. HORDIJK Universitair Medisch Centrum Utrecht

KNO-arts,

DRS. P. VAN HOUTEN verpleeghuisarts, Zorgbalansgroep Haarlem DR. P.A.F. JANSEN internist-klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht DR. R.W.M.M. JANSEN klinisch geriater, Meander Medisch Centrum, Amersfoort PROF.DR. F.G.I. JENNEKENS emeritus hoogleraar neurologie, Universiteit Utrecht

REDACTEUREN

EN MEDEWERKERS

7

MR. E.J.C. DE JONG advocaat, Kramer Bijkerk & Steenberghe advocaten, Utrecht PROF.DR. L.J. KAPPELLE neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht PROF.DR. D.L. KNOOK emeritus hoogleraar gerontologie, Leids Universitair Medisch Centrum PROF.DR. G.J. LIGHTHART klinisch geriater, Leiden PROF.DR. P.T.A.M. LIPS hoogleraar endocrinologie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam MEVR. PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN maag-darm-leverarts, bijzonder hoogleraar klinische voeding, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam DR. K. MIEDEMA klinisch chemicus, Isala Klinieken, Weezenlanden, Zwolle DR. J.C.L. NEYENS geriatrisch fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Maastricht PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen DR. M.E. OOMS arts-epidemioloog, EMGO-Instituut, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam MEVR. DR. S.E.J.A. DE ROOIJ internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DR. M. SMALBRUGGE verpleeghuisarts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

8

REDACTEUREN EN MEDEWERKERS

MEVR. DR. S.C. TEUNISSEN clusterhoofd zorg Medische Oncologie en Hematologie Universitair Medisch Centrum Utrecht DR. J.C.J.M. VERAART dermatoloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht DR. H.J.J. VERHAAR internist-klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht PROF.DR. F.R.J. VERHEIJ hoogleraar Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit van Maastricht PROF.DR. M.E. VIERHOUT gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen DR. C.A.B. WEBERS oogarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht DR. A.J.M. VAN WIJCK anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht PROF.DR. E.CH. WOLTERS neuroloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Voorwoord redactie Veruit de meeste artsen krijgen in hun praktijk met oude patiënten te maken. Bij deze patiënten verschillen de ziektepresentatie en verschijnselen nogal eens van wat men in de studie geneeskunde over de patiënt in het algemeen heeft geleerd. Naarmate een patiënt ouder wordt, moet de arts veelal de diagnostiek en de behandeling, waaronder de farmacotherapie, aanpassen aan de met de leeftijd veranderende lichamelijke en psychische factoren. Het Geriatrie Formularium biedt een algemeen overzicht van de veranderingen die optreden bij het ouder worden en behandelt de problematiek van de geriatrische patiënt. Het besteedt aandacht aan de door leeftijd gewijzigde ziektepresentatie, de aanpak door de arts van lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek, waaronder met de leeftijd veranderende referentiewaarden, en ethische, sociale en juridische aspecten. Van de belangrijkste aandoeningen bij ouderen worden epidemiologie, symptomatologie, diagnostiek en behandeling beschreven. Deze aspecten worden waar zinvol vergeleken met die bij jongvolwassenen. Het hoofdstuk over farmacotherapie geeft algemene richtlijnen voor het voorschrijven van geneesmiddelen aan oude patiënten. De therapieschema’s bieden dosisadviezen en geven aan of een dosisaanpassing zinvol is (zie de toelichting). Multipele pathologie in combinatie met polyfarmacie vormt bij ouderen meer regel dan uitzondering. Om deze reden worden bij elk product de mogelijk klinisch relevante interacties vermeld. Voor bijwerkingen van geneesmiddelen, bij ouderen veel voorkomend, wordt de lezer verwezen naar de gebruikelijke handboeken, zoals het Farmacotherapeutisch Kompas. Behandelingen blijven wel eens achterwege omdat de arts de klachten en bevindingen ten onrechte aan de leeftijd van de patiënt toeschrijft. Niet zelden vragen behandeling en beleid dan ook om doelgerichte keuzes. Dit Formularium is bedoeld als praktische handleiding, niet ter vervanging van leerboeken of naslagwerken, en beschrijft zeker niet alle mogelijkheden. Het geeft de behandelkeuzes van de auteurs bij de desbetreffende aandoeningen weer. Voor alles wil

10

VOORWOORD REDACTIE

het de lezer inzicht bieden in de veranderingen van ziektepresentatie, diagnostiek en behandeling, die bij oudere patiënten relevant zijn. Het Geriatrie Formularium richt zich in de eerste plaats op huisartsen, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, ouderenpsychiaters, sociaal geriaters en verpleeghuisartsen. Alle artsen die oude patiënten in hun praktijk hebben, kunnen er echter hun voordeel mee doen. De redactie houdt zich aanbevolen voor op- en aanmerkingen die de bruikbaarheid van Het Geriatrie Formularium ten goede kunnen komen. De samenstelling van de redactie is gewijzigd. Prof.dr. P. Froeling en prof.dr. T. Voorn zijn in verband met hun emeritaat teruggetreden. In hun plaats zijn respectievelijk prof.dr. J.M.G.A. Schols, verpleeghuisarts, en drs. J.R. van der Laan, huisarts, aangetreden. In deze tweede editie zijn alle hoofdstukken aan de actualiteit aangepast. De hoofdstukken palliatieve zorg en ethiek (bij het hoofdstuk De oudere patiënt en het recht) zijn toegevoegd. De redactie

VOORWOORD REDACTIE

11

Toelichting therapieschema’s De doseringen die worden genoemd zijn afgestemd op de oudere patiënt (circa ouder dan zeventig jaar). Indien bekend, wordt bij de afzonderlijke geneesmiddelen extra informatie gegeven: Dosisadvies, Farmacokinetiek en Interacties. Vermelding van ‘geen aanpassing’ bij Dosisadvies betekent dat dezelfde dosering kan worden gegeven bij ouderen (circa ouder dan zeventig jaar) als bij jongere volwassenen. Vermelding van ‘lager doseren’ betekent dat wordt geadviseerd een lagere (start)dosis te geven dan bij jongere volwassenen. Deze lagere dosis is weergegeven bij het betreffende geneesmiddel. Bij Farmacokinetiek wordt informatie gegeven over halfwaardetijd en klaring/eliminatie bij jongeren en ouderen, voor zover dat bekend is. Bij de bepaling van de eliminatiehalfwaardetijd (t1/2) en de klaring bij jongeren was de leeftijd doorgaans twintig tot dertig jaar en bij ouderen zestig tot zeventig jaar. Ook wordt het voornaamste orgaan van klaring genoemd. Hiermee worden de organen bedoeld die de grootste rol spelen in de metabolisering en/of eliminatie van het actieve geneesmiddel. Interacties worden gegeven omdat deze met name bij ouderen (polyfarmacie) relevant kunnen zijn.

Inhoudsopgave Sponsors 2 Redacteuren en medewerkers 5 Voorwoord 9 Toelichting therapieschema’s 11

DEEL 1: ALGEMEEN DEEL Gerontologie 15 Geriatrie 23 Werkwijze, anamnese en lichamelijk onderzoek bij ouderen 31 Farmacotherapie bij ouderen 41 Voeding van ouderen 53 De oudere patiënt en het recht 70 Aanvragen van curatele, bewindvoering of mentorschap 80 De oudere patiënt in ethisch perspectief 81

DEEL 2: GEZONDHEIDSPROBLEMEN (Neiging tot) vallen en mobiliteitsstoornissen 85 Algemene malaise en moeheid 93 Kortademigheid 106 Pijn 113 Palliatieve zorg bij ouderen 123 Angst, verdriet en eenzaamheid 132

DEEL 3: ZIEKTEN BIJ OUDEREN Cardiovasculaire aandoeningen 140 Pulmonale aandoeningen 193 Gastro-intestinale aandoeningen 213 Urologische aandoeningen 285 Urineweginfecties 285 Urineretentie 288 Blaasstenen 290 Urine-incontinentie bij zorgbehoevende ouderen 291 Goedaardige prostaatvergroting 298

14

INHOUDSOPGAVE

Gynaecologie van de hoogbejaarde vrouw 306 Oncologische aandoeningen 313 Stoornissen van de calcium- en botstofwisseling 362 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 383 Endocrinologie 394 Visusproblemen bij ouderen 409 Keel-neus-oorheelkunde, veel voorkomende ‘oorklachten’ 415 Huidaandoeningen 428 Decubitus 442 Parkinsonisme 450 Cerebrovasculaire ziekten 459 Psychische aandoeningen 470 Dementiesyndroom 496 Het delirium 515

DEEL 4: BIJLAGEN Geneesmiddelenoverzicht 525 Referentiewaarden 561 Index 565 NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreide informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals het Farmacotherapeutisch Kompas.

Gerontologie Prof.dr. D.L. Knook

Een demografische revolutie Ruim een eeuw geleden, in 1900, leefden er in ons land 300.000 mensen van 65 jaar en ouder op een totale bevolking van 5,1 miljoen. De 65-plussers vormden toen dus 6% van de bevolking. Hun aantal was vijftig jaar later, in 1950, meer dan verdubbeld tot 770.000. Omdat de totale bevolking ook verdubbeld was tot tien miljoen mensen was het percentage 65-plussers echter maar licht gestegen: tot 7,7%. Ruim vijftig jaar later, in 2007, is de totale bevolking gestegen tot 16,4 miljoen mensen, waaronder 2,4 miljoen 65plussers (zie tabel 1). Tabel 1: De grijze druk in de periode 1900-2050 jaar

bevolking 0-20 jaar 20-65 jaar 65-plus grijze druk (miljoen)

1900 1950 2007 2037 2050

5,1 10,0 16,4 17,0 16,8

2,3 3,7 4,0 3,7 3,6

2,5 5,5 10,0 9,0 9,2

0,3 0,8 2,4 4,3 4,0

12% 14% 24% 47% 43%

Bron: CBS ‘Historie bevolking’ en ‘Kerncijfers van de bevolkingsprognose, 2006-2050’.

In de tabel valt een aantal zaken op. Allereerst daalt na 2007 zowel het aantal jongeren van nul tot twintig jaar, als het aantal mensen in de leeftijdscategorie twintig tot 65 jaar. Verder neemt het aantal 65plussers sterk toe. Er vindt een vergrijzing van de bevolking plaats. Die wordt veroorzaakt door de nog steeds stijgende levensverwachting en door het teruglopend aantal jongeren (ontgroening). Na 2037 treed er ook nog een krimp van de totale bevolking op. Dat is overigens veel later dan in landen als Duitsland en Italië waar de

16

PROF.DR. D.L. KNOOK

bevolking nu al in aantal afneemt. Vergrijzing, ontgroening en krimp van de bevolking veroorzaken een demografische ontwikkeling die nooit eerder is vertoond: tegelijkertijd komen er meer ouderen, worden er minder kinderen geboren en neemt de totale bevolking af in aantal. Gezien de grote maatschappelijke gevolgen van deze veranderingen wordt van een demografische revolutie gesproken, soms zelfs van een demografische tijdbom. In tabel 1 wordt ook de grijze druk vermeld. Dat is de verhouding tussen het aantal ‘grijze’ gepensioneerden en het aantal mensen in de werkzame leeftijdsfase van twintig tot 65 jaar (de potentiële beroepsbevolking). In 2007 bedroeg de grijze druk 24%. Vooral als gevolg van het ouder worden van de babyboomgeneratie gaat de grijze druk de komende jaren snel stijgen om in 2037/2038 een hoogtepunt te bereiken. Niet alleen is dan het aantal 65-plussers met twee miljoen mensen sterk toegenomen, tegelijkertijd is ook de leeftijdsgroep twintig- tot 65-jarigen met één miljoen mensen afgenomen. Beide factoren hebben tot resultaat dat de onderlinge verhouding tussen deze twee leeftijdsgroepen, de grijze druk, 47% zal bedragen. Dat is vergeleken met nu bijna een verdubbeling. Deze ingrijpende verandering in de verhouding tussen ouderen en werkenden zal grote gevolgen hebben voor de kosten van de sociale voorzieningen en de (gezondheids)zorg. Zo brengen de werkende twintig- tot 65-jarigen de kosten van de AOW op en dragen in belangrijke mate bij aan de kosten van de gezondheidszorg. Dat betekent dat op dit moment bij een grijze druk van 24% vijf werkenden 1,2 65-plussers ‘onderhouden’. In 2037 bedraagt de grijze druk 47%. Dat houdt in dat dan vijf werkenden de kosten voor 2,5 65plussers moeten opbrengen. In werkelijkheid is de situatie nog ongunstiger omdat lang niet alle mensen in de leeftijdscategorie twintig tot 65 jaar deelnemen aan het arbeidsproces. Na 2037 zal de grijze druk nog decennialang hoog blijven. De vergrijzing is dus geen tijdelijk probleem. Levensverwachting en gezonde levensverwachting De levensverwachting stijgt al bijna een eeuw, het leven is steeds langer geworden, maar zijn de extra jaren ook gezonde jaren? Hoe zit het met wat wel ‘de gezonde levensverwachting’ wordt genoemd? In de wetenschappelijke literatuur komen van dit begrip

GERONTOLOGIE

17

verschillende definities voor. Het meest gebruikt wordt ‘de levensverwachting in goed ervaren gezondheid’ (zie tabel 2). Tabel 2: Levensverwachting en gezonde levensverwachting van de Nederlandse bevolking in 2005

bij de geboorte: – levensverwachting – levensverwachting in goed ervaren gezondheid op 65-jarige leeftijd: – resterende levensverwachting – levensverwachting in goed ervaren gezondheid

mannen (jaren)

vrouwen (jaren)

77,2

81,6

61,8

60,8

15,9

19,6

8,3

9,3

Bron: Knoops K (CBS), Perenboom R (TNO). CBS Webmagazine, 11 december 2006.

Opvallend is dat de gezonde levensverwachting voor mannen en vrouwen vrijwel gelijk is. Vrouwen leven dan wel langer dan mannen, maar de jaren die ze langer leven brengen ze in het algemeen in een minder goede gezondheid door. Bij een verdere toename van de totale levensverwachting is het van groot belang dat de extra jaren ten minste gelijk verdeeld zijn over gezonde en ongezonde jaren. De levensverwachting wordt sterk beïnvloed door sociaaleconomische factoren, waartoe opleiding en inkomen behoren. Mensen met een hogere opleiding en dito salaris hebben gemiddeld een drie jaar hogere levensverwachting. Stijging aantal ziektegevallen De kans op lichamelijke beperkingen en ziekten neemt met de leeftijd toe. De meest voorkomende ziekten bij ouderen boven de 65 jaar staan vermeld in tabel 3. Het meest komen gewrichtsziekten (reuma, artrose en pijn in gewrichten en spieren) voor, op afstand gevolgd door psychische klachten (depressies, dementie en angststoornissen).

PROF.DR. D.L. KNOOK

18

Tabel 3: Meest voorkomende ziekten boven de 65 jaar ziekte/aandoening

voorkomen (in %)

gewrichtsaandoeningen psychische klachten hartziekten diabetes chronische longziekten verschillende vormen van kanker

40 15 10 10 10 < 5

Bron: Longitudinal Ageing Study Amsterdam (LASA).

Boven de 75 jaar heeft driekwart van alle ouderen een chronische ziekte. Comorbiditeit komt op oudere leeftijd uiteraard veel voor. Toch verkeert zo’n 15% van alle ouderen tot op hoge leeftijd in goede gezondheid. Het RIVM heeft prognoses gepubliceerd over de toename van het aantal te verwachten ziekten in de periode 2000-2020. Deze wijzen erop dat veel van de ziekten in tabel 3 met gemiddeld 35% zullen toenemen. Hogere percentages worden verwacht voor hart- en vaatziekten, problemen met het gezichtsvermogen en de ziekte van Alzheimer. De kosten van de zorg voor ouderen De totale uitgaven voor de gezondheidszorg bedroegen in 2005 62 miljard euro. De komende jaren zullen deze met gemiddeld 5,5% per jaar stijgen. Het is goed om te benadrukken dat van deze stijging slechts circa 1% veroorzaakt wordt door de toename in het aantal (zeer) oude patiënten. Technologische vooruitgang (waaronder nieuwe, duurdere geneesmiddelen en betere apparatuur voor vroege detectie), betere zorg en meer vraag naar zorg zijn samen goed voor 2% van de stijging van de kosten. De overige groei wordt vooral veroorzaakt door een stijging van de loonkosten. Bijna de helft van de totale zorgconsumptie in Nederland is terug te voeren op een ongezonde leefstijl. Er is dus een grote persoonlijke verantwoordelijkheid voor een langer en gezond leven.

GERONTOLOGIE

19

Fysiologie Tijdens het ouder worden treden veranderingen op in fysiologische functies. Een afname in functie van een orgaan blijft vaak ongemerkt zolang er nog genoeg reservecapaciteit aanwezig is. De reservecapaciteit voor de longen is bijvoorbeeld veel groter dan die van het hart. De vermindering van de reservecapaciteit kan het beste gemeten worden door het betreffende orgaan te belasten. De mate waarin functies van organen en orgaansystemen tijdens het ouder worden verminderen, verschilt sterk. Zo nemen de transportfunctie van het bloed en de geleidingssnelheid van zenuwen slechts weinig af. De capaciteit van de renale uitscheiding (van belang voor klaring van hydrofiele geneesmiddelen) en van de bloedcirculatie kunnen daarentegen sterk verminderen. Er treedt een grote interindividuele variatie op tussen ouderen. De kalenderleeftijd is een slechte voorspeller van het fysiologisch functioneren. Sommige 85-jarigen presteren hetzelfde als de gemiddelde vijftigjarige. Verder is duidelijk dat in één persoon verschillende fysiologische processen, zoals hartslag, ademhaling, spierkracht, immunologische functies, in een verschillend tempo met de leeftijd achteruitgaan. In de meeste gevallen hebben de betreffende orgaansystemen nog een voldoende groot aanpassingsvermogen om de normale fysiologische functies te blijven uitoefenen. Door fysieke activiteiten kunnen verschillende functies geoefend worden; dit levert duidelijke gezondheidsvoordelen op. Sommige externe factoren kunnen een duidelijk effect hebben op het optreden en de progressie van een aantal ziekten die op oudere leeftijd voorkomen. De negatieve effecten van roken zijn iedereen bekend. Er zijn veel experimentele aanwijzingen, tot nu toe vooral bij proefdieren, dat het gebruik van verminderde hoeveelheden calorieën in het voedsel (calorische restrictie) een gunstig effect heeft. Het verouderingsproces zou hierdoor vertraagd kunnen worden en specifieke ziekten zouden later optreden. Verouderingstheorieën Veroudering is een complex en multifactorieel proces, met een duidelijk eindpunt, maar geen eenduidig begin. Het treedt in vrijwel alle organismen op. Het blijkt moeilijk om oorzaken en gevolgen van veroudering in een universeel theoretisch kader te plaatsen. Cruciaal hierbij is welke definitie van veroudering men hanteert.

20

PROF.DR. D.L. KNOOK

Een acceptabele definitie luidt als volgt: onder veroudering wordt verstaan alle leeftijdgerelateerde veranderingen in een organisme die een negatief effect hebben op het functioneren en de kans op sterfte verhogen. In deze bijdrage wordt veroudering vanuit twee theoretische invalshoeken bekeken. Veroudering gezien vanuit evolutiebiologisch perspectief en veroudering beschouwd als het falen van onderhoud- en reparatiemechanismen. De belangrijkste verouderingstheorieën zullen vanuit deze twee benaderingen behandeld worden. Evolutiebiologisch perspectief In het erfelijk materiaal ontstaan voortdurend veranderingen door factoren binnen het organisme en van buitenaf. Deze mutaties kunnen worden doorgegeven aan de nakomelingen. Als de veranderingen positieve nieuwe eigenschappen opleveren, kunnen zij het individu helpen om bijvoorbeeld zich aan te passen in een veranderde omgeving. Natuurlijke selectie is gebaseerd op gunstige individuele eigenschappen. Een door mutatie verkregen nieuwe eigenschap biedt het meeste selectievoordeel op jonge leeftijd. Een nieuwe eigenschap die pas op latere leeftijd nuttig is, zal ontsnappen aan de natuurlijke selectie. Ook nieuwe eigenschappen die op latere leeftijd een negatief effect zouden hebben, zijn evolutionair niet nadelig. De meeste individuen zijn dan al dood. Op basis van deze redeneringen zijn verschillende verouderingstheorieën gepostuleerd. De oudste hiervan is de ‘late-acting-deleterious-genes-theorie’. Deze stelt dat veroudering veroorzaakt wordt door genen waarin toevallige mutaties zijn ontstaan die pas op latere leeftijd een schadelijk effect hebben. De ‘pleiotrope gentheorie’ postuleert dat bepaalde genen in meer dan één eigenschap tot expressie kunnen komen. Door natuurlijke selectie zullen genen die vroeg in het leven gunstig zijn ten behoeve van groei en voortplanting bevoordeeld worden. Deze voordelen zullen de eventueel latere tot expressie komende nadelen overtreffen. De meest moderne representant van de evolutionaire theorieën is de ‘disposable-somatheorie’. Deze stelt de vraag aan de orde hoe een organisme het beste zijn fysiologische energie kan verdelen.

GERONTOLOGIE

21

Aan de ene kant is er de noodzaak om als individu in leven te blijven en energie te besteden aan onderhoud en reparatie van het lichaam (soma), terwijl aan de andere kant nageslacht moet worden voortgebracht om het voorbestaan van de soort (de genen) veilig te stellen. Volgens de theorie wordt er minder energie besteed aan onderhoud en reparatie dan noodzakelijk zou zijn om het individu, zeker na de voortplanting, oneindig lang te laten leven. Veroudering is de prijs die wordt betaald voor voortplanting! Onderhoud en reparatie De disposable-somatheorie vormt een goede overgang naar de tweede invalshoek waarbij veroudering gezien wordt als het in toenemende mate minder goed functioneren van onderhoudsmechanismen en reparatienetwerken. Allerlei fouten en beschadigingen hopen zich op. Het organisme wordt hierdoor steeds gevoeliger voor risicofactoren, kan hier steeds moeilijker mee omgaan en de kans om te overleven neemt af. De ‘vrijeradicalentheorie’ is op deze gedachtegang gebaseerd. Hierbij worden belangrijke veranderingen tijdens de veroudering toegeschreven aan beschadigingen veroorzaakt door vrije radicalen. Vooral zuurstofradicalen zijn in dit opzicht belangrijk. Radicalen worden continu tijdens allerlei normale cellulaire processen gevormd. Zuurstofradicalen ontstaan bijvoorbeeld tijdens de cellulaire ademhaling. Normaal worden de ontstane vrije radicalen verwerkt en geneutraliseerd door allerlei cellulaire systemen. Volgens de theorie is deze verdediging niet volmaakt. Hierdoor ‘ontsnappen’ vrije radicalen. Omdat zij zo reactief zijn, kunnen zij allerlei schade veroorzaken, bijvoorbeeld aan de lipiden in membranen, aan collageenmoleculen en aan DNA- en eiwitmoleculen. Deze schade wordt niet voldoende gerepareerd, bijvoorbeeld door de DNA-reparatiesystemen, en accumuleert. De factoren die de schade veroorzaken kunnen endogeen van aard zijn, zoals de vrije zuurstofradicalen die vrijkomen tijdens het celmetabolisme (respiratie en oxidatieve fosforulering). Daarnaast kunnen ook factoren van buitenaf een rol spelen, zoals uv-licht, straling of leefstijlfactoren zoals roken. De cel verdedigt zich tegen beschadigingen, met name tegen DNA-beschadigingen, met uitgebreide reparatiesystemen. Verder kunnen antioxidantia in de cellen vrije zuurstofradicalen neutraliseren.

22

PROF.DR. D.L. KNOOK

Levensduur De grote verscheidenheid waarmee verouderingsverschijnselen zich manifesteren wijst erop dat veroudering voor een deel wordt bepaald door toevalsfactoren. Aan de andere kant is het duidelijk dat elke soort een specifieke levensduur heeft. Bij de mens ligt dit maximum op ruim 120 jaar, bij de muis op ongeveer vier jaar. Deze verschillen tussen diersoorten die evolutionair en fysiologisch nauw verwant zijn, moeten vastliggen in de erfelijke informatie. De stochastische aard van leeftijdgerelateerde veranderingen en de genetische aspecten van levensduur en veroudering kunnen onder één noemer gebracht worden. Veroudering moet dan gekarakteriseerd worden als het uiteindelijke falen van de homeostase, het vermogen van het organisme om bij verstoring de normale toestand te herstellen. Dit verlies aan homeostase zou worden veroorzaakt door interacties tussen stochastische oorzaken van beschadiging en genetisch bepaalde verdedigings- en reparatiesystemen. Deze systemen zouden beter ontwikkeld zijn bij soorten met een lange levensduur (mens) dan bij soorten met een korte levensduur (muis). Zo zouden langlevende diersoorten beter vrije radicalen kunnen neutraliseren, beter DNA-beschadigingen kunnen repareren en minder fouten maken bij de eiwitsynthese. Hiervoor zijn inderdaad verschillende experimentele aanwijzingen. Toch zijn deze nog te beperkt om definitieve conclusies te kunnen trekken. Het meest waarschijnlijke is dat de levensduur van een soort genetisch bepaald is, maar dat het verouderingsproces zelf en het tempo waarin dit verloopt onder invloed staan van zowel genetische als stochastische factoren. Genen kunnen dan het verouderingsproces in zekere mate bepalen, maar zijn zelf ook weer onderworpen aan de gevolgen ervan, bijvoorbeeld door beschadigingen van hun DNA. Referenties Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL et al. Inleiding Gerontologie en Geriatrie (4e herziene druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Knook DL, Ulrich H. De kracht van je leven. Gezondheid en geldzaken voorbij de vijftig (5e druk). Amsterdam/Rotterdam: Prometheus/NRC Handelsblad, 2004. Knook DL. Het Methusalem-mysterie. Vergrijzing: zegen of bedreiging? Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, 2008.

Geriatrie Dr. P.A.F. Jansen, prof.dr. J.M.G.A. Schols

Kenmerken van de geriatrie Het aantal ouderen is sinds 1850 in snel tempo toegenomen doordat de gemiddelde levensverwachting in de afgelopen 150 jaar tijd van circa veertig jaar naar bijna tachtig jaar is gestegen. Een aantal factoren heeft in belangrijke mate bijgedragen aan deze sterke stijging, vooral de verbeterde hygiëne (riolering, waterleiding), verbeterde voeding en beweging. Daarnaast zijn er in de geneeskunde belangrijke ontwikkelingen geweest, zoals de ontdekking van antibiotica en verbeterde behandelingsmogelijkheden van hart- en vaatziekten en maligniteiten, die, tezamen met verbeterde operatietechnieken, ervoor hebben zorg gedragen dat een groot aantal mensen tot op hoge leeftijd relatief gezond blijft. Geschat wordt dat tegen het jaar 2020 25% van de wereldbevolking ouder dan zestig jaar is. In Europa zal dit percentage nog hoger liggen. De oudste ouderen van tachtig jaar en ouder zijn de sterkst groeiende bevolkingsgroep. De toename van het aantal ouderen heeft er aan bijgedragen dat er speciale belangstelling is ontstaan voor de bijzondere aspecten van de geneeskunde van de oude mens. Deze ontwikkeling is begonnen in Engeland in de jaren vijftig waar het specialisme Geriatrie tot ontwikkeling is gebracht. Sinds 1960 heeft in Nederland een aantal internisten zich verdiept in de geriatrie. Dit heeft uiteindelijk geleid tot erkenning van de Klinische Geriatrie als zelfstandig specialisme in 1985. De voornaamste doelgroep van klinisch geriaters zijn patiënten met een hoge biologische leeftijd, met een stoornis in het functioneren ten gevolge van gelijktijdig voorkomende

24

DR. P.A.F. JANSEN,

PROF . DR .

J.M.G.A. SCHOLS

acute, subacute en chronische aandoeningen. Veel van deze patiënten worden acuut in het ziekenhuis opgenomen met een delier of een val, waar allerlei somatische aandoeningen aan ten grondslag kunnen liggen. De somatische aandoeningen worden nogal eens gecompliceerd door psychiatrische aandoeningen zoals dementie en depressie. In de laatste jaren zijn door klinisch geriaters valklinieken en geheugenklinieken ontwikkeld en bij elke geriatrische patiënt wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan de vrijwel altijd aanwezige polyfarmacie. De klinisch geriaters werken in algemene, academische en psychiatrische ziekenhuizen. Recent is er ook onder internisten hernieuwde belangstelling ontstaan voor de geneeskunde van de oude mens en is het aandachtsgebied Ouderengeneeskunde tot stand gekomen. Andere medisch specialisten die zich hoofdzakelijk toeleggen op de geneeskunde van de oude mens zijn verpleeghuisartsen, sociaal geriaters en ouderenpsychiaters. De verpleeghuisgeneeskunde is een erkend specialisme sinds 1990. Sinds kort zijn de beroepsgroepen van de verpleeghuisartsen en sociaal geriaters (een nooit erkend specialisme) gefuseerd. De koppeling van beide vakgebieden zal leiden tot een verpleeghuisarts nieuwe stijl die zich niet alleen meer richt op de chronische zorg en revalidatie van ouderen in verpleeghuizen, maar die ook in toenemende mate actief zal zijn in de eerste lijn en die daarbij de huisarts goed kan ondersteunen met betrekking tot geriatrische problematiek bij ouderen thuis of in verzorgingshuizen. Bij de huisartsen zelf is eveneens speciale belangstelling ontstaan voor de geneeskunde van ouderen en is er een aandachtsgebied tot stand gebracht. De meeste problemen van oude patiënten lost de huisarts op en het streven is oude patiënten zo lang mogelijk thuis te laten wonen en zo nodig thuis te begeleiden. Oude patiënten met een duidelijk ziektebeeld worden verwezen naar het betreffende specialisme. Wanneer de problematiek niet duidelijk is of zich over meerdere gebieden uitstrekt, ondersteunt de geriatrie de huisarts bij de begeleiding van oude patiënten. Kenmerkend voor de geriatrie is de multidisciplinaire samenwerking met verpleegkundigen en paramedici. Steeds wordt getracht een integraal beeld te verkrijgen van de somatische, psychische, functionele en sociale capaciteiten van de patiënt, waarbij ook de leef- en woonomstandighe-

GERIATRIE

25

den worden betrokken. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een probleemgeoriënteerde werkwijze. De specialismen die zich hebben toegelegd op de problematiek van de geriatrische patiënten kunnen en wensen hun functie uit te voeren in nauwe samenwerking met de huisartsen en de klinisch specialisten. Intramuraal is de samenwerking tussen klinisch geriaters, ouderenpsychiaters en de klinisch specialisten goed. Door de specifieke kenmerken van de doelgroepen en de wijze van benaderen van de problematiek van de patiënten vormen de klinische geriatrie en de ouderenpsychiatrie een goede aanvulling op de overige specialismen, mits zij hoogwaardige diagnostiek leveren en de patiënten behandelen in nauwe samenwerking met de andere specialismen. Op overeenkomstige wijze ontwikkelt de interactie zich binnen de medische as huisartsgeneeskunde, verpleeghuisgeneeskunde nieuwe stijl en klinische geriatrie, met waar nodig aanvullingen van andere medisch specialismen. Deze interacties zullen in de nabije toekomst wellicht nog sterker worden omdat bij verschillende chronische ziekten van ouderen gestreefd wordt naar een ketenzorgbenadering waarin alle onderdelen van het gezondheidszorgsysteem betrokken zijn. Te denken valt hier aan de diverse regionale CVA-ketenzorgprojecten alsook aan de her en der in het land tot ontwikkeling komende dementiezorgketens. Het wordt immers steeds duidelijker dat de geriatrische patiënt vanwege zijn complexe profiel een goed geregisseerde multidisciplinaire benadering nodig heeft, met een juiste wisselwerking tussen professionals van respectievelijk de medische, paramedische en verpleegkundige assen.

De geriatrische patiënt Kenmerken Kenmerken van geriatrische patiënten zijn de hoge biologische leeftijd en de vaak gelijktijdig voorkomende aandoeningen, met een meestal atypische of onduidelijke presentatie van de klachten of verschijnselen en de verhoogde kwetsbaarheid, ook wel frailty (of fragiliteit) genoemd. De aandoeningen kunnen leiden tot stoornissen in het functioneren en het ontstaan van afhankelijkheid.

26

DR. P.A.F. JANSEN,

PROF . DR .

J.M.G.A. SCHOLS

Leeftijd De meerderheid van de patiënten opgenomen op afdelingen Geriatrie in Nederland is ouder dan tachtig jaar. Dat geldt overigens ook voor ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen. De kalenderleeftijd is echter niet richtinggevend voor het beleid. De biologische leeftijd, die wordt bepaald door de mate van fitheid en de potentiële functionele capaciteiten, belastbaarheid en herstelvermogen, is bepalend voor de mogelijkheden van onderzoek en behandeling. Aandoeningen Bij geriatrische patiënten bestaan vaak gelijktijdig acute, subacute of chronische aandoeningen. Sociale problemen, voorafgaand aan of ten gevolge van deze aandoeningen, kunnen het beloop van de aanwezige ziekten beïnvloeden. Een beperkte reservecapaciteit van organen kan leiden tot het ontstaan van complicaties en vertraging van het herstel. Door de aanwezigheid van aandoeningen, waaraan klachten of verschijnselen worden toegeschreven, bestaat de kans op het niet tijdig onderkennen van nieuwe aandoeningen. Frequent worden patiënten acuut opgenomen met aandoeningen die al langer blijken te bestaan maar niet herkend zijn. Presentatie van symptomen De presentatie van symptomen bij geriatrische patiënten verloopt vaak atypisch en kan geheel ontbreken bij reeds aanwezige aandoeningen. Stoornissen van het centrale zenuwstelsel kunnen leiden tot een gewijzigde presentatie van de klachten. Allerlei aandoeningen kunnen zich bijvoorbeeld atypisch presenteren met een val, duizeligheid, incontinentie of acute verwardheid, ook wel de geriatric giants genoemd. Het stille myocardinfarct is een voorbeeld van het symptoomloos verlopen van een ernstige aandoening. Ook symptoomomkering komt voor, waarbij zich bijvoorbeeld een hypothyreoïdie presenteert met de bekende symptomatologie van een hyperthyreoïdie. Dit alles betekent dat, naast de altijd belangrijke (hetero)anamnese en het lichamelijk onderzoek, vaak uitgebreidere, aanvullende diagnostiek bij geriatrische patiënten noodzakelijk is.

GERIATRIE

27

Frailty Geriatrische patiënten vertonen een verhoogde kwetsbaarheid. Dit wordt ook wel fragiliteit of frailty genoemd. Om deze patiënten te herkennen zijn er verschillende definities van fragiliteit ontworpen. In de meeste definities ligt het accent sterk op fysieke verliezen. De criteria van het veel gebruikte ‘frailty phenotype’ van Fried bestaan uit: onbedoeld gewichtsverlies of sarcopenie, zwakheid, zelf gerapporteerde uitputting, traag looppatroon en lage fysieke activiteit. Wanneer er drie of meer criteria aanwezig zijn is er sprake van frailty. Dergelijke patiënten hebben een grotere kans om te vallen, om problemen te krijgen met hun eigen verzorging (ADL) en om in een ziekenhuis te worden opgenomen. Naast de fysieke beperkingen moet er echter ook oog zijn voor de psychische en sociale beperkingen. Het proces van fragiliteit is een dynamisch gebeuren en kan veranderd of omgekeerd worden; derhalve is vroegtijdige herkenning en preventie van belang. Stoornissen van de functie Een stoornis van het functioneren mag niet zonder meer worden toegeschreven aan ‘normale veroudering’. Een gestoorde functie wordt veroorzaakt door pathologie waarvan de aard zo mogelijk moet worden vastgesteld om een beleid op te kunnen stellen. Door de beperkte reservecapaciteit van de organen, als gevolg van de veroudering, leidt een gestoorde functie in één systeem gemakkelijk tot overbelasting en stoornis van een ander systeem, waardoor een cascade van stoornissen ontstaat. De beperkte reservecapaciteit van organen verhindert het adaptatieproces bij verandering van de omstandigheden. Tijdig onderkennen van een probleem bij de geriatrische patiënt voorkomt de verstoring van andere systemen en heeft grote invloed op de duur van het herstel. Stoornissen van functies leiden uiteindelijk vaak tot eenzaamheid, zorgafhankelijkheid en institutionalisering.

Ziektepresentatie op oudere leeftijd Volgens het klassieke medisch diagnostische model is de diagnose van een (enkelvoudige) aandoening rechtstreeks te herleiden aan de hand van klachten en symptomen. Dit denkmodel echter blijkt bij ouderen minder goed bruikbaar dan bij jongeren. Dit is te ver-

28

DR. P.A.F. JANSEN,

PROF . DR .

J.M.G.A. SCHOLS

klaren door het veelvuldig voorkomen van comorbiditeit, verandering van ziekteverschijnselen met de leeftijd, afgenomen functioneren, psychosociale stress en fysiologische veranderingen als gevolg van veroudering. De ziektepresentatie blijkt bij minder dan de helft van de ouderen te verklaren aan de hand van het klassieke medische model. Daarnaast zijn er nog vier andere modellen volgens welke ziekten zich op hoge leeftijd kunnen presenteren. Deze vijf verschillende wijzen van ziektepresentatie worden hierna besproken. 1. Medisch model Klachten en verschijnselen corresponderen hierin rechtstreeks met een specifieke aandoening. Dit is het klassieke diagnostische denkmodel. Voorbeeld: een 72-jarige man met pijn op de borst bij inspanning, kortademigheid en duizeligheid; passend bij angina pectoris en goed reagerend op antiangineuze medicatie. 2. Synergistisch ziektemodel Patiënten presenteren zich met een uitgebreide voorgeschiedenis van multipele, meestal chronische aandoeningen, die ieder voor zich hebben bijgedragen aan een gemeenschappelijk, cumulatief ziektebeeld. Voorbeeld: een 79-jarige vrouw met klachten van urine-incontinentie en dientengevolge verminderd sociaal functioneren. In de voorgeschiedenis heeft zij artrose aan knieën en heupen, waardoor zij verminderd mobiel is. Vervolgens heeft zij hartfalen ontwikkeld, waarvoor zij behandeld wordt met diuretica. Ten slotte wordt ze incontinent voor urine, door enerzijds de verminderde mobiliteit en anderzijds de toegenomen diurese en dus niet alleen door een lokaal urogenitaal probleem. De behandeling is gericht op een beter management van de beide aandoeningen. 3. Attributiemodel Hierbij bemerkt de oudere een afname van het algeheel welbevinden en schrijft dit toe aan een verslechtering van een reeds lang bestaande, bekende chronische aandoening. Bij analyse blijkt echter een nieuw nog niet eerder gediagnosticeerd probleem te bestaan, waardoor de gezondheidstoestand van patiënt is verslechterd. Overigens vaak zonder dat de patiënt symptomen hiervan in verband brengt met het verminderd algeheel functioneren.

GERIATRIE

29

Voorbeeld: een 74-jarige man die klaagt over algehele malaise bij al lang bestaande obstipatie. Bij navragen blijkt echter geen verandering in de stoelgang te zijn opgetreden, maar nieuw opgetreden paranoïde gedachten ten aanzien van de buren, als verklaring voor het onwelbevinden. Patiënt heeft deze gedachten niet als wanen herkend en ze derhalve niet als oorzaak van de klachten bestempeld. Behandeling met antipsychotica verbeteren vervolgens het gevoel van welbevinden. De klachten worden ten onrechte toegeschreven aan een al bestaande aandoening. De symptomen die gezien worden als het voornaamste probleem leiden daarbij ook niet direct naar de juiste diagnose. Evaluatie van alleen deze kernsymptomen zou ook niet hebben geleid tot het vinden van het onderliggende probleem en derhalve de oplossing ervan. 4. Causal-chain-model Hiermee wordt een medisch-psychiatrisch interactiemodel bedoeld waarbij één ziekte leidt tot zowel een andere aandoening alsmede functionele achteruitgang. Het model begint doorgaans met één ziekte A die een cascade van aandoeningen, resulterend in functionele achteruitgang, in gang zet. Voorbeeld: een 76-jarige vrouw die zich meldt met het verhaal van zes maanden bestaand gewichtsverlies en pijn in epigastrio. Bij evaluatie blijkt ze twee jaar eerder een staaroperatie te hebben ondergaan, welke gecompliceerd is door retinaloslating en vrijwel volledige blindheid. Door haar beperkte visus heeft ze allerlei sociale activiteiten afgezegd en is toenemend somber geworden met slaapstoornissen, anorexie en gewichtsverlies. Hierna ontstond de pijn in epigastrio bij het eten. Op het moment van presentatie verbond zij zelf deze laatste klachten niet met haar inactiviteit en visusverlies. Zij bleek een depressie te hebben met vitale kenmerken en een gastritis. Behandeling van beide gaf verbetering van haar klachten. 5. Unmasking-event-model Volgens dit model onthult het optreden van een stressvolle gebeurtenis buiten de patiënt om, een onderliggend, stabiel of langzaam progressief chronisch probleem, hetgeen tevoren voldoende gecompenseerd was en daardoor niet herkend is. Door het uitvallen van de compenserende factor wordt het onderliggende probleem duidelijk en wordt het ten onrechte als acuut probleem bestempeld.

30

DR. P.A.F. JANSEN,

PROF . DR .

J.M.G.A. SCHOLS

Voorbeeld: een tachtigjarige vrouw wordt gezien vanwege twee maanden lang bestaande geheugenproblemen. Anamnestisch blijkt dat haar echtgenoot recent is overleden en zij vervolgens is ingetrokken bij haar dochter. De dochter bemerkt voor het eerst de geheugenstoornissen en stuurt haar naar de dokter. Het geheugenverlies blijkt te berusten op een alzheimerdementie, die al enige jaren geleidelijk aan progressief is, maar altijd onopgemerkt is gebleven. De cognitieve stoornissen bleken steeds gemaskeerd door de verzorgende echtgenoot, na wiens overlijden de dementie aan het licht kwam. Referenties Fried LP, Storer DJ, King DE et al. Diagnosis of illness presentation in the elderly. J American Geriatric Soc 1991;39:117-23. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med 2004;59:M255-M263. Gill TM, Gahbauer EA, Allore HG et al. Transitions between frailty states among community-living older patients. Arch Intern Med 2006;166:418-23. Gobbens RJJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee et al. Fragiele ouderen: de identificatie van een risicovolle populatie. Tijdsch Gerontol Geriatr 2007;38:65-7.

Werkwijze, anamnese en lichamelijk onderzoek bij ouderen Prof.dr. P.G.A.M. Froeling Voor artsen die te maken hebben met de zorg voor oudere, kwetsbare patiënten nemen de anamnese en het lichamelijk onderzoek een meer prominente plaats in bij het stellen van de diagnose(n), dan de meer instrumenteel, medisch-technisch georiënteerde diagnostiek. Ouderdom gaat gepaard met verminderde reserves, zowel van verschillende orgaansystemen als van homeostatische regelmechanismen. Aandoeningen presenteren zich vaak atypisch of onduidelijk en niet zelden uitsluitend als functiestoornissen of als toegenomen afhankelijkheid. De grens tussen wat beschouwd kan worden als fysiologie en wat als pathologie is niet altijd gemakkelijk te trekken. Daarom heeft de arts te maken met vragen als: – Wat kan of moet worden behandeld, wat niet? – Tot hoever moet de diagnostiek worden uitgebreid? Een belastend onderzoek naar de etiologie van bepaalde aandoeningen is niet altijd wenselijk. – Wat zijn de verwachtingen van de patiënt? Wat is de echte hulpvraag? Vaak zal de oudere patiënt bij dilemma’s de kwaliteit van leven laten prevaleren boven maatregelen die beogen ten koste van een belastende behandeling levensverlenging te bewerkstelligen. – Hoe groot is de belastbaarheid van het zorgsysteem dat de oudere omgeeft? Hierbij gaat het vooral om de rol van de centrale verzorger (partner, kinderen etc.). Bij bovenstaande afwegingen komen de volgende vier ethische principes aan de orde: – goed doen, verbetering realiseren; – geen kwaad doen, geen schade aanrichten; – respect voor de autonomie van de patiënt; – het goede rechtvaardig verdelen.

32

PROF.DR. P.G.A.M. FROELING

De meest voor de hand liggende manier om een beeld te kunnen krijgen van de gezondheidstoestand van de patiënt zijn van oudsher de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Dit geldt zeker voor de (verpleeg)huisarts. Op deze manier wordt op de minst belastende manier informatie verkregen over de vraag of en zo ja, welke aanvullende diagnostiek nodig is. Daarnaast kunnen bij anamnese en lichamelijk onderzoek gegevens boven tafel komen die op geen enkele andere manier verkregen kunnen worden. Het gaat bij ouderen niet alleen om het stellen van een diagnose maar ook, minstens zo belangrijk, om een beeld te krijgen van het dagelijks functioneren en problemen op te sporen die interfereren met de kwaliteit van leven. Het functioneren en de beleving van de patiënt kunnen uitsluitend door een anamnese, een gerichte observatie en een lichamelijk onderzoek in kaart worden gebracht. Bovendien kan bij een eenmalige consultatie wel een eerste indruk worden verkregen, maar hierna moet deze indruk worden verfijnd en bijgesteld. Het gaat niet om een ‘momentopname’, maar doorgaans meer om een ‘tijdopname’. Op grond van de eerste bevindingen wordt een beeld gevormd dat soms het karakter heeft van een diagnose, maar vaak meer lijkt op een hypothese die door herhaald navragen, al of niet aangevuld met gegevens van anderen, vooral de contactpersoon, en herhaald (gericht) lichamelijk onderzoek bevestigd of uitgediept moet worden. Evaluaties van ingestelde behandelingen of adviezen, die niet zelden het karakter hebben van een proefbehandeling, nemen hierbij een belangrijke plaats in. De huisarts kan doorgaans als geen ander zich een beeld vormen over de aard van de klachten en de vraag of aanvullend onderzoek en behandeling gewenst of haalbaar is. Doorgaans kent hij de patiënt al jaren en heeft daardoor een relatie opgebouwd die het mogelijk maakt om ‘achter de schermen te kijken’, om zich een beeld te vormen over de vraag of en zo ja tot hoever een mogelijke interventie gewenst is. Het gegeven dat hij bekend is met de sociale omgeving is hierbij van groot belang. Verder kan van belang zijn de vraag of de patiënt in het verleden zich al eens eerder met dezelfde klachten heeft gemeld. De ervaringen bij voorgaande episodes kunnen vaak behulpzaam zijn om ook bij atypische klachten een juiste weg te bewandelen. Niet zelden is hierbij het gezegde van toepassing: ‘L’histoire se repète’.

WERKWIJZE, ANAMNESE

EN LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ OUDEREN

33

De anamnese Bij de anamnese is het doel, naast de verheldering van de hulpvraag, een mogelijke ziekte of aandoening op te sporen en daarnaast om een beeld te krijgen van de gevolgen hiervan voor het functioneren in het dagelijks leven. De anamnese met als volgorde ‘hoofdklacht’ gevolgd door de zogenoemde tractusanamnese met afsluitend een ‘sociale anamnese’ voldoet bij ouderen meestal niet. De vragen worden door de patiënt en/of familie (bij een heteroanamnese) beter begrepen als gevraagd wordt vanuit de eigen belevingswereld en de gevolgen die de aandoeningen voor hen hebben. De patiënt uit klachten of wensen die meestal meer betrekking hebben op de gevolgen van de onderliggende aandoeningen dan symptomen die direct wijzen in de richting van de aandoening zelf. Bij de classificatie van ziekten kan een onderscheid gemaakt worden tussen de ziekten zelf en de gevolgen hiervan. De gevolgen worden weer verdeeld in stoornissen, beperkingen en handicaps. Bij stoornissen ligt het accent op het niet goed functioneren van een bepaald orgaan of extremiteit, bij beperkingen op het gegeven dat de patiënt meer of minder niet meer in staat is zich als individu zelfstandig staande te houden. Hierbij gaat het vooral om de zogenoemde ADL-functies. Bij handicaps ligt het accent op de gevolgen die stoornissen en beperkingen hebben op het functioneren in sociale zin. In de praktijk wil men zowel over mogelijke ziekten als over de hiermee samenhangende gevolgen geïnformeerd zijn. Omdat de patiënt de vragen die betrekking hebben op stoornissen, beperkingen en/of handicaps of op het dagelijks functioneren meestal beter begrijpt of meer relevant vindt dan vragen die direct betrekking hebben op ziekten of aandoeningen, is het verstandig om de vragen meer in deze richting te formuleren. Deze informatie moet dan, zo nodig, vertaald worden naar ziekten en/of aandoeningen. Dit is nodig om mogelijke oorzaken op het spoor te komen en een gericht beleid in te stellen. Informatie die zich richt op het gebied van stoornissen, beperkingen en handicaps is vooral van belang om gerichte hulp van paramedische collega’s in te roepen, om de multidisciplinaire samenwerking inhoud te geven en om een goede regie te kunnen vervullen.

34

PROF.DR. P.G.A.M. FROELING

Als het niet gaat om een gerichte klacht, maar meer om een algemene oriëntatie, is het raadzaam te starten met de sociale anamnese en belevingsaspecten. Het meer of minder goed functioneren in deze context roept vragen op die al of niet tijdens hetzelfde gesprek opgehelderd kunnen worden en tevens richting geven aan de anamnese. Een goed hulpmiddel om een beeld te krijgen van problemen die samenhangen met de gevolgen van aandoeningen is de daganamnese. Deze anamnese geeft vaak een goed beeld van het totale functioneren en van de mogelijke tekortkomingen. Bovendien kunnen aanvullende vragen met voorbeelden verkregen uit deze daganamnese worden toegelicht of verduidelijkt. De anamnese kan nog worden aangevuld met vragen over: – inspanningstolerantie: van belang voor de hart- en longfunctie, maar ook voor de mobiliteit; – slaapproblemen: van belang voor neuropsychische stoornissen, maar ook voor nachtelijke dyspneu, pijn et cetera; – eten en lichaamsgewicht: van belang om mogelijke maag-darmstoornissen, hartfalen, metabole stoornissen, depressie op het spoor te komen; – ontlasting: obstipatie is een veel voorkomend probleem, vooral bij minder mobiele oudere mensen; – ophouden van urine: vaak uit een urineweginfectie zich alleen door een incontinentie, maar deze kan ook wijzen op neurologische stoornissen of prostaatlijden; – hulp bij eten, drinken, wassen en aankleden: ADL-functies; – de stemming, het humeur, voor zover dit niet duidelijk is tijdens het gesprek; – relaties: deze zijn van belang voor onder andere de zingevingsproblematiek, de motivatie voor een revalidatie; – toekomstverwachtingen, verwachtingen met betrekking tot de opname, behandeling et cetera. Zo nodig kan men de anamnese completeren met vragen die betrekking hebben op de traditionele tractusanamnese. Door de vragen af te stemmen op de gevolgen van ziekten, is het mogelijk een goed beeld te krijgen over de ernst. Bijvoorbeeld:

WERKWIJZE, ANAMNESE

EN LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ OUDEREN

35

mevrouw van 85 jaar wordt gevraagd of zij kortademig is bij inspanning. Het antwoord kan bevestigend zijn, maar dan is het de vraag hoe relevant deze informatie is. Als blijkt dat zij daardoor haar dagelijkse bezigheden niet kan uitvoeren, is dit van een andere orde dan wanneer zij aangeeft dat zij door kortademigheid niet meer kan hardlopen. De vraag moet zich dus richten op de vraag wat de consequenties zijn. Als mevrouw meldt dat zij niet kortademig is bij inspanning, is het de vraag of de vraag goed begrepen is. Immers, voor een vrouw van deze leeftijd is het niet ongebruikelijk dat zij niet meer kan hardlopen. Met betrekking tot de anamnese kunnen nog een paar aanvullende opmerkingen worden gemaakt. De presentatie van klachten is bij ouderen vaak anders dan bij jongeren. De presentatie van symptomen kan aspecifiek zijn, bijvoorbeeld bij diabetes, hyperthyreoïdie en depressie. Angineuze klachten komen bij ouderen niet zo vaak voor. Als er sprake is van pijn op de borst, gaat het meestal eerder om afwijkingen in de thoraxwand (artrose) of om een hiatus hernia. Soms kunnen deze klachten berusten op obstipatie! Klachten zoals die beschreven worden bij een hartinfarct doen zich zelden voor. Als regel overheersen algemene symptomen of tekenen van hartfalen (asthma cardiale). Een urineweginfectie vertaalt zich vaak niet in de klassieke mictieklachten, maar meer in algemene symptomen (verwardheid, onrust, algemene malaise) of incontinentie. Bij ouderen kunnen meerdere aandoeningen gelijktijdig aanwezig zijn. Klachten die toegeschreven kunnen worden aan verschillende gelijktijdig voorkomende aandoeningen (multipele pathologie) kunnen elkaar versterken, verminderen of kunnen van karakter veranderen. Ouderen schrijven klachten die te herleiden zijn tot (soms ernstige) aandoeningen gemakkelijk toe aan hun hoge leeftijd. Hierdoor kunnen belangrijke signalen aan de aandacht ontsnappen. Vaak worden medicamenten gebruikt waarvan de indicatie reeds lang is verstreken (polyfarmacie). Ook kan er sprake zijn van interactie of van bijwerkingen die meer problemen met zich meebrengen dan de klacht waarvoor het medicament was bedoeld. Extra aandacht voor dit onderwerp is dan ook geboden.

36

PROF.DR. P.G.A.M. FROELING

Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek moet uiteraard speciaal gelet worden op afwijkingen die kunnen samenhangen met wat in de anamnese naar voren kwam. De belangrijkste onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn de inspectie en de algemene indruk die de patiënt maakt. Denk hierbij aan vitaliteit, (veranderingen van) het lichaamsgewicht, tekenen van dehydratie en stemming. Maar al te vaak wordt gericht onderzoek gedaan zonder de algemene indruk hierbij te betrekken. De algemene indruk is vaak bepalend voor de vraag of er iets gedaan moet worden, terwijl de meer specifiek orgaangeoriënteerde bevindingen een antwoord geven op de vraag wat er gedaan moet worden. Als voorbeeld kan een patiënt genomen worden die niet kortademig is, maar bij wie over de longen vele bijgeluiden worden gehoord. Of een patiënt die ernstig kortademig is, maar bij wie over de longen geen afwijkingen worden gehoord. Deze voorbeelden zijn met vele andere aan te vullen. Algemene indruk – Reeds tijdens de anamnese kan een indruk worden verkregen over vragen met betrekking tot hardhorendheid, stemming, het cognitief functioneren, angst en kortademigheid (bij kortademige patiënten verloopt het gesprek vaak zeer moeizaam). – Type ademhaling. Noteer bij kortademigheid de ademhalingsfrequentie. De ademhaling kan een parameter zijn voor het vaststellen of het beloop bij bijvoorbeeld een linksdecompensatie of een pneumonie. Is de ademhaling costo-abdominaal? Bij peritoneale prikkeling is meestal geen sprake van een abdominale ademhaling. Cheyne-stokes-ademen kan wijzen op intracerebrale afwijkingen (hersenstam), circulatiestoornissen en intoxicaties. Bij een pneumonie hoort men vaak al zonder het gebruik van een stethoscoop crepiteren. Als de algemene conditie slecht is kunnen de ademexcursies verminderd zijn, waardoor bij auscultatie van de longen op grond van negatieve bevindingen ten onrechte geconcludeerd kan worden dat er geen longafwijkingen zijn. – De pols. Let niet alleen op de frequentie en of de pols al dan niet regulair is. Extrasystolen komen vaak voor zonder enige klini-

WERKWIJZE, ANAMNESE

EN LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ OUDEREN

37

sche betekenis. Bij ouderen is het vermogen om een tachycardie te ontwikkelen vaak verminderd (het aantal bètareceptoren in het hart is bij ouderen vaak afgenomen). – Cyanose. Bij een anemie kan een cyanose ontbreken, terwijl er toch sprake kan zijn van een zuurstofonderverzadiging. – Bloeddruk, in liggende en staande houding gemeten (in verband met mogelijke orthostatische hypotensie). – Oedemen. Naast een teken van een rechtsdecompensatie kunnen deze berusten op veneuze insufficiëntie of een hypoalbuminemie. In het eerste geval is doorgaans de lever vergroot (en de centrale veneuze druk, als deze betrouwbaar gemeten kan worden). In dit overzicht wordt niet ingegaan op alle aspecten van het lichamelijk onderzoek. Wel worden enkele opmerkingen gemaakt met betrekking tot het onderzoek, dat bij ouderen extra aandacht vraagt of mogelijk anders geïnterpreteerd moet worden dan bij jongeren. Mond Het onderzoek van de mond kan verrassende bevindingen opleveren, zoals een niet meer goed passend of pijn veroorzakend kunstgebit, candidiasis of een gingivitis (met als gevolg ondervoeding of voedingsdeficiënties). Visus Over visusverlies wordt vaak niet geklaagd, maar het komt wel vaak voor. Een behandeling kan verstrekkende gevolgen hebben. Hart Bij onderzoek van het hart worden de inspectie en de palpatie nog wel eens vergeten. Bij de inspectie kan soms bij magere mensen in liggende houding de ictus gezien worden. Ook kan men soms zien of er sprake is van een verbrede ictus. Als de patiënt plat kan liggen zonder kortademig te worden, geeft dit een indruk van de linkerkamerfunctie. Het omgekeerde is niet altijd het geval: ook bij patiënten met een slechte longfunctie is er vaak sprake van een orthopneu. Een decompensatio cordis gaat in principe altijd gepaard met een vergroot hart, tenzij er sprake is van een (uiterst zeldzame) constrictieve pericarditis. Percussie kan ook een indruk geven van de hartgrootte, maar is minder betrouwbaar. Bij de auscultatie wordt

38

PROF.DR. P.G.A.M. FROELING

doorgaans veel aandacht besteed aan het opsporen van mogelijke souffles. Souffles kunnen wijzen op hartklepvitia, maar als er geen sprake is van een decompensatio cordis zijn deze bij ouderen van minder belang. Hartchirurgie zal slechts in grote uitzonderingsgevallen overwogen worden. Uitzondering is hierbij de aortastenose die aanleiding kan geven tot het adams-stokes-aanvallen. Boezemtonen zijn belangrijker en vooral de vraag of er sprake is van een zogenaamde galopritme. Longen Het onderzoek begint ook hier met de inspectie: type ademhaling, gebruik van hulpademhalingsspieren, dyspneu, bijgeluiden. Hoogfrequente, laat-inspiratoire crepitaties over de ondervelden komen bij ouderen vaak voor. Als er geen andere symptomen zijn kunnen deze crepitaties beschouwd worden als fysiologisch. Buik Inspectie: eerst goed kijken, alvorens de handen uit de mouwen te steken. Vaak ziet men bij magere ouderen huidplooien. Deze kunnen berusten op ingezakte wervels ten gevolge van osteoporose of door vermagering. Dit betekent meestal niet dat er sprake is van turgorverlies. De turgor kan beter presternaal worden beoordeeld. Littekens: niet zelden gaan deze gepaard met darmadhesies of -verklevingen. Bovendien geven deze informatie over de vraag of de anamnese wel volledig is geweest. Ook kunnen littekens de weg wijzen naar problemen die op dat moment een rol spelen (bijv. maligniteit na een maagresectie vijftien tot twintig jaar geleden, recidieftumoren na een blijkbaar niet-curatieve resectie, opnieuw opspelen van een diverticulitis waarvoor in het verleden al eens is ingegrepen). Contour van de buik: bij ouderen is er doorgaans sprake van een behoorlijke spieratrofie, zodat het niet ongebruikelijk is bij een magere oudere patiënt een zichtbare darmperistaltiek waar te nemen zonder enig klinisch verschijnsel van een ileus. Bewegingsdrang: lang niet altijd gaat een ileus of een ingeklemde nier- of galsteen gepaard met bewegingsdrang. Omgekeerd kan bewegingsdrang (of wat dan als zodanig wordt geduid) berusten op het gegeven dat de patiënt ‘ongelukkig’ ligt. Abdominale ademhaling maakt peritoneale prikkeling onwaar-

WERKWIJZE, ANAMNESE

EN LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ OUDEREN

39

schijnlijk, maar ook hier geldt dat bij ouderen de presentatie van afwijkingen vaak atypisch kan zijn. Tekenen van een peritoneale prikkeling kunnen afwezig zijn bij een peritonitis of darmperforatie. Auscultatie: bij ouderen niet anders als bij jongeren. Percussie: de vraag of de lever of de milt vergroot is, kan door percussie slechts deels worden beantwoord. Vaak is ook het colon gevuld met feces, waardoor onjuiste conclusies kunnen worden getrokken. Ook kan de darm gevuld zijn met veel gas, waardoor ten onrechte geconcludeerd zou kunnen worden dat er geen sprake is van een vergroting. Toch kan de percussie verklaren waarom iemand zo onrustig is, namelijk als er sprake is van een vergrote blaas. De percussie van de blaasregio mag daarom niet worden vergeten. Palpatie: let bij de palpatie ook op de aorta. Deze is bij ouderen (met spieratrofie) vaak te voelen. Aan een aneurysma moet pas gedacht worden als er sprake is van expansieve pulsaties (een echo kan zo nodig het vermoeden uitsluiten of bevestigen). Ten slotte moet bij de palpatie ook gelet worden op de nieren. Een pijnlijk ballottement kan de sleutel zijn voor een onbegrepen koorts. Slagpijn in de nierloges is bijna fysiologisch, de manoeuvre wordt vrijwel altijd als bijzonder onplezierig ervaren. Zeker bij laagstaande longgrenzen (niet ongebruikelijk) is het niet verwonderlijk dat bij magere personen bij een goed uitgevoerd onderzoek de nieren gevoeld kunnen worden. Oriënterend neurologisch en psychiatrisch onderzoek Hierbij gaat het om onderzoek naar de motoriek, looppatroon, coördinatie, reflexen en met name om de hogere cerebrale functies en de hersenzenuwen (gehoor, visus). Ook hierbij geldt dat inspectie en observatie de belangrijkste informatie verschaffen. Van belang is om eventuele afwijkingen te noteren in termen van functiestoornissen, waarbij aangegeven wordt wat een mogelijke afwijking voor de patiënt betekent. Naast onderzoek naar mogelijke motorische stoornissen moet ook aandacht besteed worden aan stoornissen in sensibiliteit en enkele proprioceptieve reflexen. In dit verband is het goed om op te merken dat de buikhuidreflex bij ouderen doorgaans niet betrouwbaar is. Beperkingen van het gehoor, al of niet gepaard gaande met evenwichtsstoornissen, en van de visus komen vaak voor. Niet zelden

40

PROF.DR. P.G.A.M. FROELING

leiden deze beperkingen tot andere symptomen als sociale deprivatie, verwaarlozing et cetera. Onderzoek naar stemming, affectie, cognitie, concentratie en aandacht zijn enkele aspecten van het psychiatrisch onderzoek. In de hoofdstukken die hierop betrekking hebben komen deze onderwerpen uitvoerig aan de orde. Zij zijn van essentiële betekenis om een beeld te vormen over de hulpvraag en de hulpvrager. Algemene opmerkingen Niet zozeer bij vitale ouderen, maar wel bij ouderen die voor hun dagelijkse verzorging afhankelijk zijn van anderen, dreigt het gevaar dat bij de probleeminventarisatie overwegend of uitsluitend afgegaan wordt op de mededelingen van de contactpersoon, centrale verzorger of van de verpleging. Het is van groot belang om de mening van de oudere zelf te horen. Dit vraagt vaak om geduld en invoelend vermogen. Om bevindingen te objectiveren kan gebruikgemaakt worden van enkele schalen. In dit verband kunnen genoemd worden: de gemodificeerde Barthel-index (volgens Granger) die een beeld geeft van de ADL-zelfstandigheid, de Mini Mental State Examination (MMSE) die gebruikt kan worden bij het onderzoek naar cognitieve stoornissen en de Geriatric Depression Scale (GDS) die behulpzaam kan zijn bij het opsporen van een depressie. Referenties Besdine RW. Clinical approach: An overview. In: Cassel ChK, Cohen HJ, Larson EB et al. Geriatric Medicine (4e druk). New York: Springer, 2003. Beers MH, Berkow R. History and physical examination. In: The Merck Manual of Geriatrics (3e druk). New York: Merck & Co., 2000. Fockert JA de. Anamnese en lichamelijk onderzoek van de geriatrische patiënt. In: Fockert JA de. Klinische Geriatrie in de Dagelijkse Praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1995.

Farmacotherapie bij ouderen Dr. P.A.F. Jansen Farmacotherapie bij ouderen vereist speciale kennis omdat farmacologische reacties veranderen met het ouder worden. Zowel farmacokinetische als farmacodynamische veranderingen treden op en worden gewoonlijk boven het 75ste levensjaar klinisch relevant. Bijwerkingen komen frequent voor bij oude patiënten en kunnen zich op een andere wijze dan bij jongeren presenteren. Daarnaast zijn er bij ouderen vaak verschillende aandoeningen tegelijk aanwezig, waarvoor zij meerdere geneesmiddelen kunnen gebruiken. Daardoor neemt het risico op bijwerkingen en interacties toe. Bij ouderen zijn er grote intra- en interindividuele verschillen in veroudering van orgaanfuncties, waardoor het moeilijk voorspelbaar is hoe de farmacologische respons zal zijn. Omdat vooral bij middelen met een kleine therapeutische breedte snel ernstige bijwerkingen kunnen ontstaan, is kennis van deze middelen van belang. Andere aandachtspunten vormen de praktische problemen van het geneesmiddelengebruik en het opvolgen van het gebruiksvoorschrift. Farmacotherapie bij ouderen vereist dus meer maatwerk dan bij jongere volwassenen. Wanneer met genoemde veranderingen rekening wordt gehouden, kan het gebruik van geneesmiddelen effectief én veilig zijn.

Farmacokinetiek De farmacokinetiek beschrijft de processen van absorptie, firstpass-effect, verdeling, eiwitbinding, biotransformatie en eliminatie van geneesmiddelen.

42

DR. P.A.F. JANSEN

Van de meeste geneesmiddelen wordt aangenomen dat de mate en snelheid van absorptie bij ouderen niet belangrijk verschilt van die bij jongeren. Er is echter weinig onderzoek naar verricht. Dat absorptie bij ouderen toegenomen kan zijn, is bijvoorbeeld bij het antibioticum ciprofloxacine vastgesteld. Ook een vertraagde maagontlediging kan toename van absorptie van geneesmiddelen veroorzaken. Een aantal geneesmiddelen moet op de nuchtere maag worden ingenomen omdat voedsel de biologische beschikbaarheid van deze middelen vermindert. Dit geldt in sterke mate voor bisfosfonaten, en in mindere mate voor ijzerpreparaten en levothyroxine. Zuivel en kalkbevattende preparaten kunnen de absorptie van bisfosfonaten tot nul reduceren. Calciumcarbonaat, colestyramine, ferrosulfaat, sucralfaat en aluminiumbevattende antacida verminderen de absorptie van levothyroxine. Antacida hebben ook een remmende invloed op de absorptie van ijzerpreparaten, antibiotica (ciprofloxacine, isoniazide, tetracyclinen), digoxine, en van pH-afhankelijke gecoate capsules of tabletten. Levodopa kan minder goed worden geabsorbeerd wanneer het tijdens de maaltijd wordt ingenomen. Het gebruik van grapefruitsap kan leiden tot een belangrijke toename van de absorptie van een groot aantal middelen (zie tabel 1). De interactie berust op inactivering van het cytochroom P450-3A4 (CYP3A4) in de darmwand, waardoor de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen die biotransformatie ondergaan door dit enzym toeneemt. Grapefruitsap heeft een langdurig effect op CYP3A4. Zelfs als het de dag tevoren is ingenomen, kan de interactie van betekenis zijn. Bij ouderen gaf 250 ml grapefruitsap een duidelijke, aanhoudende en onvoorspelbare farmacokinetische interactie met felodipine, met als gevolg een versterkte bloeddrukdaling. De verdeling van geneesmiddelen over de verschillende lichaamscompartimenten kan zijn gewijzigd door afname van de spiermassa met een verminderde totale hoeveelheid lichaamswater en dus een relatieve toename van de hoeveelheid vet. Hierdoor neemt het schijnbare verdelingsvolume van lipofiele farmaca (bijv. benzodiazepinen) toe en van hydrofiele farmaca (bijv. digoxine) af. Het gevolg is dat lipofiele farmaca bij ouderen langer in het lichaam aanwezig zijn en hydrofiele farmaca een hogere plasmaconcentratie bereiken. Voorts treedt een daling van het plasma-albumine op, wat vaker een gevolg is van ziekteprocessen dan van veroudering per se. Ook de sterkte van de eiwitbinding is op oudere leeftijd verminderd.

FARMACOTHERAPIE

BIJ OUDEREN

43

Hierdoor kan er een toename ontstaan van de hoeveelheid niet aan eiwit gebonden vrije stof. Dit mechanisme is vermoedelijk alleen van belang voor middelen met een klein verdelingsvolume en een sterke eiwitbinding. In de lever worden stoffen hydrofiel gemaakt om met de urine te kunnen worden uitgescheiden (oxidatie, reductie, hydrolyse en vervolgens conjugatie). Veranderingen in de snelheid van deze biotransformatie kunnen een verklaring vormen voor een veranderde reactie op geneesmiddelen. Er is geen goede methode beschikbaar om te bepalen of deze reacties zijn vertraagd. De oxidatieve metabolisering door cytochroom-P-450-enzymen (CYP) is verminderd bij het ouder worden. Ten opzichte van twintig- tot dertigjarigen is het CYP-gehalte in de lever bij zeventigplussers met ongeveer een derde verminderd. Doordat geneesmiddelen het CYP-enzymsysteem kunnen induceren of inhiberen treden interacties op, waardoor vooral bij geneesmiddelen met een kleine therapeutische breedte de dosis moet worden aangepast om onder- of overdosering te voorkomen. In tabel 1 is de invloed van geneesmiddelen op het CYP-enzymsysteem in de lever weergegeven. Sint-janskruid, dat gebruikt wordt om depressieve klachten te bestrijden, heeft ook invloed op het CYP-enzymsysteem. Door het kruid kan inductie optreden, waardoor een aantal geneesmiddelen minder werkzaam wordt (zie tabel 1). De werkzaamheid van digoxine wordt ook verminderd door sint-janskruid, waarschijnlijk door een stimulerende werking op de P-glycoproteïne-effluxpomp, die digoxine actief uit de cel pompt. Bij oude patiënten die gelijktijdig sint-janskruid en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) gebruiken, is het optreden van een serotoninesyndoom gerapporteerd. De eliminatie van geneesmiddelen en metabolieten vindt hoofdzakelijk plaats via de nier. De nierfunctie neemt vaak af met het stijgen van de leeftijd. Als gevolg daarvan neemt de eliminatiesnelheid af van geneesmiddelen die grotendeels door renale excretie worden geëlimineerd. Dosisaanpassing is vooral van belang voor middelen met een kleine therapeutische breedte die renaal worden uitgescheiden. Door afname van de spiermassa op oudere leeftijd is het serumcreatinine geen goede afspiegeling van de nierfunctie. Met behulp van formules en nomogrammen kan de creatinineklaring van het serumcreatinine worden afgeleid. Bij de oude patiënt staat de betrouwbaarheid hiervan ter discussie.

44

DR. P.A.F. JANSEN

Tabel 1: Voorbeelden van de invloed van geneesmiddelen op het cytochroom-P-450(cyp)-enzymsysteem CYPsubstraat familie

inhibitor

inductor

1A2

clomipramine clozapine theofylline

cimetidine ciprofloxacine fluvoxamine (potent)

insuline omeprazol roken

2C9

tolbutamide fenytoïne warfarine acenocoumarol fenprocoumon

amiodaron fluconazol miconazol (potent) fluvoxamine

rifampicine

2C19

diazepam

cimetidine co-trimoxazol fluvoxamine fluoxetine

carbamazepine prednison rifampicine

2D6

tricycl. antidepressiva antipsychotica, m.n. haloperidol en zuclopentixol metoprolol propranolol

celecoxib fluoxetine (potent) paroxetine (potent) kinidine (potent) sertraline

dexamethason rifampicine

3A4

atorvastatine calciumantagonisten carbamazepine ciclosporine midazolam pimozide simvastatine

itraconazol (potent) ketoconazol (potent) miconazol erytromycine claritromycine nefazodon diltiazem verapamil grapefruitsap (potent)

carbamazepine fenytoïne pioglitazon rifampicine sint-janskruid

FARMACOTHERAPIE

BIJ OUDEREN

45

Enkele methoden ter bepaling van de creatinineklaring zijn: • formule van Cockcroft en Gault: Clcreat=

(140 – leeftijd) × gewicht (kg) × 88,5 ml/min 72 × serumcreatinine (μmol/l)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

bij vrouwen vermenigvuldigen met 0,85 • Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) De precisie van de MDRD is bij mannen > 65 jaar met een GFR < 60 ml/min/1,73 m2 iets beter dan de cockcroft-gault-formule, maar bij vrouwen > 65 jaar met een GFR < 60 ml/min/1,73 m2 is het omgekeerde het geval. De cockcroft-gault-formule geeft bij obesitas en oedeem een te hoge schatting van de GFR.

Farmacodynamiek De farmacodynamiek beschrijft de effecten van geneesmiddelen na interactie met de receptoren. De belangrijkste farmacodynamische veranderingen bij het ouder worden betreffen veranderingen van de receptorfunctie van het eindorgaan door een veranderd receptoraantal. Speciaal voor stoffen met effecten op het centrale zenuwstelsel, zoals antidepressiva en antipsychotica, bestaat op oudere leeftijd, meestal na het 75ste levensjaar, een hogere gevoeligheid. Andere voorbeelden van geneesmiddelen met toegenomen respons zijn benzodiazepinen, cumarinederivaten en digoxine. De orgaansystemen die het kwetsbaarst zijn, zijn het centrale zenuwstelsel, het cardiale en pulmonale systeem en het skeletspierstelsel. Bij gebruik van geneesmiddelen treden er, door de verhoogde kwetsbaarheid van deze systemen en door het verminderde adapterende vermogen, eerder problemen op als sufheid, verwardheidsreacties, droge mond en vallen door spierverslapping en orthostatische hypotensie. Door interacties kunnen farmacodynamische effecten worden versterkt (zie tabel 2). Omdat het niet te voorspellen is hoe oude patiënten op medicatie reageren, is het raadzaam met een lage dosis van een geneesmiddel te starten en bij het uitblijven van het gewenste effect, en wanneer geen inacceptabele bijwerkingen optreden de dosis in kleine stappen tot voldoende hoogte op te voeren.

46

DR. P.A.F. JANSEN

Daarbij moet men waken voor onderbehandeling, temeer omdat organen minder gevoelig kunnen worden voor de effecten van medicatie en daardoor een hogere dosis dan gebruikelijk nodig is. Tabel 2: Relevante farmacodynamische effecten van geneesmiddeleninteracties geneesmiddel

interactie met

effect van de interactie

antihypertensiva, diuretica

antihypertensiva, diuretica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica

versterking van bloeddrukverlagend effect; bij gecombineerd gebruik van lis- en thiazidediureticum snelle dehydratie; kans op orthostatische hypotensie

antihypertensiva, diuretica

NSAID’s

vermindering van het bloeddrukverlagend en diuretisch effect

NSAID’s

toegenomen risico op maagulcera

β-blokkers

bloedglucoseverlagende middelen

kans op maskering van hypoglykemie

digoxine

diuretica

toename van gevoeligheid voor digoxine bij hypokaliëmie

antipsychotica, tricyclische antidepressiva

anticholinerge middelen

toename van anticholinerge bijwerkingen zoals droge mond, obstipatie, urineretentie, sufheid en delirium

benzodiazepinen

antipsychotica, tricyclische antidepressiva

toename van sederend effect

lithiumzouten serotonineheropnameremmers

antipsychotica verhoogde neurotoxiciteit diuretica, NSAID’s verhoogde kans op hyponatriëmie; verhoogde kans op maagbloeding

acetylsalicylzuur, corticosteroïden

Bijwerkingen Het aantal bijwerkingen van geneesmiddelen neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Dit kan worden verklaard door de wijzigingen in farmacokinetiek en -dynamiek. De toename van het aantal

FARMACOTHERAPIE

BIJ OUDEREN

47

bijwerkingen bij ouderen laat zich echter vooral verklaren door het toegenomen geneesmiddelengebruik. Door comorbiditeit kunnen bijwerkingen niet alleen eerder optreden, maar ook ernstiger verlopen. Ziekenhuisopnamen in verband met ernstige geneesmiddelenbijwerkingen, vooral gastro-intestinale bloedingen en vallen, zijn geen zeldzaamheid. Uit het HARM-onderzoek is gebleken dat ongeveer de helft van geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnamen zijn te voorkomen. Dit kan bijvoorbeeld worden bereikt door doseringen aan te passen aan de nierfunctie, rekening te houden met comorbiditeit, met polyfarmacie, klinische relevante interacties en met bekende bijwerkingen. Adequate geneesmiddelenbewaking ook op individueel niveau is van groot belang. Dit kan worden bereikt door een goede communicatie tussen artsen onderling en tussen arts en apotheker. Het regelmatig en in ieder geval jaarlijks beoordelen en aanpassen van chronische medicatie van patiënten, vooral bij polyfarmacie, en het vastleggen van opgetreden bijwerkingen kunnen bijdragen aan een optimale en zo veilig mogelijke farmacotherapie. Het is niet altijd makkelijk vast te stellen of een klacht of verschijnsel berust op een bijwerking. Bij geriatrische patiënten is de presentatie van ziekten, maar ook van bijwerkingen gewoonlijk anders of vaag. Het verschijnsel kan ook aan het ouder worden zelf worden toegeschreven of aan een bestaande aandoening. Belangrijke factoren bij het vaststellen van een bijwerking zijn: • de tijdsrelatie tussen het starten van het geneesmiddel en het optreden van de verschijnselen; • de bekendheid van het verschijnsel als bijwerking; • het verdwijnen van het verschijnsel na staken van het geneesmiddel en het opnieuw optreden van het verschijnsel na hervatten van de medicatie, de zogenaamde rechallenge. De schaal van Naranjo kan hiervoor worden gebruikt.

48

DR. P.A.F. JANSEN

Causaliteitsbepaling m.b.v. Naranjo KV = klinisch verschijnsel 1 Zijn er eerdere rapportages bekend over dit KV? 2 Trad het KV op nadat het verdachte middel was toegediend? 3 Verminderde het KV na het staken van de toediening of na het toedienen van een specifieke antagonist? 4 Trad het KV opnieuw op toen het geneesmiddel opnieuw werd toegediend? 5 Zijn er andere oorzaken die het KV zouden hebben kunnen veroorzaakt? 6 Is het middel in toxische concentraties aangetoond in lichaamsvloeistof? 7 Was het KV ernstiger na dosisverhoging of minder ernstig na dosisverlaging? 8 Trad er bij een eerdere toediening een vergelijkbaar KV op bij hetzelfde of een vergelijkbaar middel? 9 Is het KV waargenomen door een arts?

ja

nee

onbekend

+1

0

0

+2

–1

0

+1

0

0

+2

–1

0

–1

+2

0

+1

0

0

+1

0

0

+1 +1

0 0

0 0

Totaalscore Totaalscore –3 tot +12 9 of hoger = zeker adverse drug reaction (ADR) 5-8 = waarschijnlijk ADR 1-4 = mogelijk ADR 0 of lager = ADR twijfelachtig

score

|__|__|

FARMACOTHERAPIE

49

BIJ OUDEREN

Wanneer men een weinig bekende of ernstige bijwerking vermoedt, is het raadzaam deze te melden bij de Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (Lareb) via de website www.lareb.nl of met behulp van het gele meldingsformulier dat achter in het Farmacotherapeutisch Kompas is te vinden. Bij twijfel kan met de regioconsulent van Lareb worden overlegd.

Interacties Interacties tussen geneesmiddelen worden klinisch relevant wanneer de therapeutische breedte van één of meerdere middelen klein is. Dit geldt vooral voor middelen die voornamelijk renaal worden geklaard. Andere belangrijke interacties kunnen plaatsvinden door verandering van de metabole klaring, waarbij bijvoorbeeld de klaring door het CYP-systeem geïnduceerd of geïnhibeerd wordt. De genoemde veranderingen in de farmacokinetiek bij ouderen hebben hierop invloed. De middelen met een kleine therapeutische breedte zijn samengevat in tabel 3. Tabel 3: Veel gebruikte geneesmiddelen bij ouderen waarbij een kleine wijziging in de serumconcentratie kan leiden tot klinisch relevante bijwerkingen geneesmiddelen

bijwerkingen

anticonvulsiva antiparkinsonmiddelen antipsychotica cumarinederivaten digitalispreparaten lithiumzouten opiaten sulfonylureumderivaten tricyclische antidepressiva verapamil

sufheid hallucinaties, orthostatische hypotensie sufheid, parkinsonisme bloedingen misselijkheid, bradycardie delirium, misselijkheid, ataxie, sufheid sufheid, ademdepressie, obstipatie hypoglykemie sufheid, orthostatische hypotensie bradycardie, hypotensie, obstipatie

50

DR. P.A.F. JANSEN

Therapietrouw Onderzoek bij alle leeftijdsgroepen heeft uitgewezen dat in bijna de helft van de gevallen geneesmiddelen niet worden ingenomen of niet volgens voorschrift worden gebruikt. Voor ouderen geldt dat zij meer problemen hebben dan jongeren met het opvolgen van het voorschrift. Het gevolg kan zijn dat bij opname van een patiënt in het ziekenhuis deze veel meer inneemt dan gebruikelijk, doordat er dan toezicht is op de inname van de medicatie. Daardoor kunnen bijwerkingen ontstaan. Oorzaken van geringe therapietrouw bij ouderen zijn: – polyfarmacie; – complexe tijdschema’s van inname; – problemen met de verpakking; – problemen met halveren van geneesmiddelen; – visusstoornissen; – wegslikproblemen; – vergeetachtigheid, verwardheid; – ontstaan van bijwerkingen; – onvoldoende vertrouwen in het geneesmiddel; – afschrikkende werking van de bijsluiter. Maatregelen om therapietrouw te bevorderen kunnen uit hiervoor genoemde oorzaken worden afgeleid. Gebleken is dat de meest effectieve en haalbare interventie is het aanpassen van de doseringsfrequentie tot eenmaal per dag. Een goede voorlichting, zowel mondeling als schriftelijk, is van belang. De voorschrijvend arts bespreekt de voorgestelde therapie met de patiënt en wat er van de therapie mag worden verwacht betreffende werking en bijwerkingen. De apotheker kan ook bijdragen aan therapietrouw. Artsen weten vaak niet precies wat ze voorschrijven wat betreft grootte, vorm, deelbaarheid, verpakking en innamegemak. De apotheker kan hier behulpzaam zijn en over bijvoorbeeld medicijnverpakkingen adviseren. Verpleegkundigen, die aan oude patiënten de medicijnen uitdelen, hebben een signalerende functie en kunnen helpen de therapietrouw te bevorderen door artsen te laten weten welke problemen de patiënt ondervindt bij het innemen van de medicatie. Aan de patiënt moet duidelijk worden gemaakt dat praktisch iedereen wel eens zijn medicatie vergeet en dat dat geen schande is, maar

FARMACOTHERAPIE

BIJ OUDEREN

51

dat het veel verstandiger is met de arts te bespreken hoeveel er van de medicatie daadwerkelijk wordt ingenomen en wat de oorzaken en beweegredenen zijn van eventueel te weinig innemen.

Praktische adviezen Pas op voor onderbehandeling Polyfarmacie kan nodig zijn; bij goed voorschrijven hoeft dat geen problemen op te leveren. De ziektepresentatie bij ouderen is vaak anders dan bij jongere volwassenen. Let op symptoomarmoede en symptoomverandering, schrijf klachten nooit toe aan het ouder worden. Pas op voor overbehandeling Stop eens een middel en evalueer het effect daarvan. Diuretica kunnen vaak worden gestaakt zonder dat hypertensie of klachten van hartfalen terugkeren. Controle is wel nodig. Spreek bij het voorschrijven van benzodiazepinen van tevoren een korte termijn af met de patiënt, net als bij een antibioticumkuur. Weet wanneer de dosering moet worden aangepast Het zijn vooral de middelen met een kleine farmacotherapeutische breedte die ernstige bijwerkingen veroorzaken. Weet hoe de dosering moet worden aangepast Bij voornamelijk renaal geklaarde middelen, zoals atenolol, allopurinol, digoxine en lithium, kan de nierfunctie worden geschat en de dosis eventueel worden aangepast. Ken de belangrijkste bijwerkingen Werk met een klein geneesmiddelenpakket waarmee u zich vertrouwd maakt. Denk bij een verandering van gedrag, incontinentie en vallen aan bijwerkingen van geneesmiddelen als oorzaak. Weet wanneer een interactie te verwachten valt Wees bedacht op interacties, vooral bij toevoegen van een middel wanneer al een middel met een kleine farmacotherapeutische breedte gebruikt wordt (zie tabel 4.3). Let op interacties door inductie of inhibitie van het CYP-enzymsysteem (zie tabel 4.1).

52

DR. P.A.F. JANSEN

Bevorder therapietrouw Vraag of de patiënt moeite heeft om medicijnen uit de verpakking te halen, of hij de medicatie goed kan wegslikken, inhaleren, druppelen et cetera. Probeer een eenvoudig schema voor medicatie-inname op te stellen samen met de patiënt en/of de verzorging. Schrijf geen halve of kwart tabletten voor. Streef naar een eenmaal daagse doseringsfrequentie. Bekijk het geneesmiddelenregime periodiek Schrijf niet automatisch een herhalingsrecept. Laat de patiënt eens alle medicatie naar het spreekuur meenemen. Overleg met collega’s over de noodzaak van de door hen aan de patiënt voorgeschreven medicatie. Referenties Jansen PAF. Valkuilen bij medicatiegebruik door ouderen. Geneesmiddelen Bull 2000;34:53-9. Jansen PAF. Klinisch relevante geneesmiddeleninteracties bij ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:595-9. Kripalani S, Yao X, Haynes RB et al. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions. A systematic review. Arch Int Med 2007;167:540-50. Pirmohamed M, James S, Meakin S et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients. BMJ 2004;329:15-9. Traynor J, Mactier R, Geddes CC et al. How to measure renal function in clinical practice. BMJ 2006;33:733-7.

Websites http://www.mdrd.com http://www.lareb.nl http://medicine.iupui.edu/flockhart

Voeding van ouderen Prof.dr. J.J. van Binsbergen, prof.dr. J.M.G.A. Schols, prof.dr.ir. C.P.G.M. de Groot

Met het snel stijgende aantal ouderen in de samenleving neemt het belang van inzicht in een optimale voeding voor de oudere mens toe. Een adequate voeding is namelijk één van de elementen die er toe bijdraagt de latere levensjaren in goede gezondheid door te brengen. Het in kaart brengen van de voedingstoestand en de voedingsbehoefte van deze leeftijdscategorie wordt bemoeilijkt door de grote heterogeniteit binnen de groep ouderen. Ouder worden gaat immers gepaard met uiteenlopende fysiologische, psychologische, sociale en economische veranderingen. Karakteristiek voor de groep ouderen is voorts een hoge prevalentie van zowel verouderings- als welvaartsziekten en een toenemende kwetsbaarheid met hieraan gekoppeld een verhoogd risico op ondervoeding.

Wat eten ouderen? Gegevens over de voedselconsumptie van de Nederlandse ouderen kunnen ontleend worden aan de landelijke voedselconsumptiepeilingen. Deze laten zien dat de voedselkeuze van ouderen (65+) en jongeren (22 tot vijftig jaar) over het algemeen vergelijkbaar is. Verschillen impliceren een hoger gebruik van graanproducten en alcohol door jongeren en een hoger gebruik van groente en fruit door ouderen anderzijds. Van een hoge mate van overeenstemming in het gebruik van voedingsmiddelen is ook sprake tussen ‘ogenschijnlijk gezonde’ en de meer kwetsbare, geïnstitutionaliseerde ouderen. Wel bestaan er tussen deze groepen belangwekkende verschillen in het niveau van de inname van energie en nutriënten. Bij een lage energie-inname, zoals die van de verpleeghuisbewoners in een recente studie in Noord-Brabant (6,5-7 MJ per dag), komen tekorten aan vele micronutriënten (bijv. vitamine B1, B6, foliumzuur, vitamine D en vitamine A) bij meer dan 50% van de ouderen voor (Manders, 2006).

54

PROF.DR. J.J.

VAN

BINSBERGEN E.A.

Tegen het licht van de fysiologische verouderingsprocessen en gezien specifieke pathologische aspecten verdienen de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH) voor een aantal voedingsstoffen bijzondere aandacht.

Fysiologische aspecten Veroudering en kwetsbaarheid Aanbevelingen voor de voeding van ouderen zouden idealiter gebaseerd moeten zijn op kennis omtrent fysiologische veranderingen die optreden bij het ouder worden en op de invloed hiervan op de behoefte aan voedingsstoffen. Betreffende fysiologische veranderingen kunnen immers resulteren in een verminderd functioneren van sommige organen en weefsels, zoals het maag-darmkanaal, het brein en het bot- en spierweefsel, waarbij de actieve celmassa afneemt en veranderingen in lichaamssamenstelling optreden. Ondanks de afname in actieve celmassa blijven de meeste fysiologische processen vrijwel adequaat verlopen gedurende het hele leven, zolang er geen pathologische veranderingen optreden boven op de toegenomen kwetsbaarheid. Veranderingen in lichaamssamenstelling Vet- en spiermassa. De verandering in lichaamssamenstelling tijdens het verouderen wordt onder meer gekenmerkt door een toename van vetmassa (tot circa 40 à 45% van het lichaamsgewicht op zestigtot 65-jarige leeftijd). Vanaf de leeftijd van ongeveer veertig jaar neemt daarentegen de vetvrije massa en vooral de spiermassa met circa 40% af. De leeftijdsgebonden afname in spiermassa en spierkracht (sarcopenie) is op hogere leeftijd een duidelijk herkenbaar fenomeen. Verminderde lichaamsbeweging bevordert het proces en leidt tot een lagere energiebehoefte. De nationale voedselconsumptiepeiling laat zien dat volwassen Nederlanders in overeenstemming hiermee bij het toenemen van de leeftijd minder gaan eten. Vetverdeling. Met het ouder worden treedt er als het ware een herverdeling op van vetweefsel, dat dan minder subcutaan (onder de huid) en meer in de buikstreek wordt opgeslagen. Een toenemende tailleomvang reflecteert de toegenomen vetmassa in de buik; de

VOEDING VAN OUDEREN

55

Body Mass Index (BMI) geeft dit niet weer. Bovendien neemt onder invloed van kyfose (inzakking van de ruggenwervels) de lichaamslengte af, hetgeen de interpretatie van de BMI verder bemoeilijkt. Associatiestudies suggereren dat de optimale BMI-range bij ouderen vier tot vijf punten hoger ligt dan bij jongeren. Ondanks de twijfels omtrent de bruikbaarheid van de BMI ontbreekt tot op heden een goed alternatief. Botmassa. Bij het ouder worden neemt de botmassa af waardoor de kans op fracturen toeneemt. Naar schatting hebben in Nederland ruim 800.000 mensen osteoporose en breken meer dan 80.000 mensen boven de 55 jaar een skeletdeel als gevolg van osteoporose. Op oudere leeftijd tracht men botverlies te beperken (niet-medicinaal) door voldoende lichaamsbeweging en een adequate inname van onder andere calcium en vitamine D (zie ook paragraaf Voedingsnormen). Watergehalte. Aangezien spierweefsel relatief waterrijk is loopt ook het watergehalte van het lichaam met het ouder worden terug (van 60% naar 50% of minder). Door een verminderde nierfunctie, een afgenomen dorstgevoel en een verhoogde doorlaatbaarheid van de huid, is de oudere mens gevoelig voor dehydratie. Ouderen wordt aanbevolen circa 1700 ml per dag te drinken.

Dehydratie Dehydratie is de meest voorkomende vocht- en elektrolytstoornis bij ouderen, die ook gepaard gaat met een hoge mortaliteit, indien niet adequaat behandeld. Bij kwetsbare ouderen zijn, naast fysiologische veranderingen ook veel ziektegebonden, iatrogene, sociale en omgevingsgerelateerde risicofactoren voor dehydratie aanwezig. De vochtinname en vochtbalans van zorgafhankelijke ouderen moeten nauwkeurig gevolgd worden; zeker in toestanden van extra toegenomen kwetsbaarheid (tijdens hitteperioden of bij koorts etc.).

56

PROF.DR. J.J.

VAN

BINSBERGEN E.A.

De klinische diagnose van dehydratie bij ouderen is moeilijker te stellen. Snel verlopend gewichtsverlies, een afgenomen huidturgor, een afgenomen diurese en droge slijmvliezen zijn indicatief maar niet specifiek voor dehydratie bij ouderen. Een droge tong en aanwezige lengtegroeven in de tong zijn redelijk gevoelige tekenen voor dehydratie, maar ook hun absolute diagnostische waarde blijft matig. In serum worden creatinine en natrium bepaald om de diagnose dehydratie te ondersteunen, de ernst ervan vast te stellen, als gids te dienen voor de therapie, de vochtbalans en nierfunctie te vervolgen (creatinine) en om de aard van het vochttekort (hypertoon, isotoon of hypotoon) te kunnen aanduiden (natrium). Herhaalde meting van deze bepalingen is zinvol bij ouderen die reeds bekend zijn met dehydratie en tijdens de behandeling van dehydratie. Preventieve maatregelen ter voorkoming van dehydratie gaan uit van een minimale vochtinname van 1,7 liter per 24 uur voor elke oudere. Het is daarbij belangrijk dat de oudere voldoende drinkt bij de maaltijden en ook tussen de maaltijden in. Een goede spreiding van de vochtinname over de dag kan in de praktijk ook gerealiseerd worden door extra drinken te stimuleren bij (zelf)verzorgende handelingen, zoals tanden poetsen of bijvoorbeeld het innemen van medicijnen. Daarbij is het beter om vaker kleine beetjes te drinken dan een paar maal een grote hoeveelheid. In perioden van acute ziekten, bijvoorbeeld infecties met koorts, of in hitteperioden moet door formele en informele zorgverleners extra aandacht besteed worden aan de bewaking van de vochtbalans bij (kwetsbare) ouderen. Ernstige dehydratie (bij ernstig watertekort) én ernstige verstoringen van de zoutbalans (laag of juist hoog natrium) vormen aanleiding tot ziekenhuisopname.

VOEDING VAN OUDEREN

57

Indien er sprake is van een toestand van dehydratie is het belangrijk om na te gaan hoe groot het vochttekort is, hoe snel het is ontstaan en of er sprake is van watergebrek alleen of van een gebrek aan water en zouten. De rehydratietherapie moet hierbij passen en ook goed gemonitord worden. Mogelijke toedieningswegen voor rehydratie zijn: oraal, enteraal, subcutaan en intraveneus. Waar mogelijk is orale vochtrepletie aan te raden. In gevallen waarin de vereiste vochtinname, door wat voor reden dan ook, niet per os gerealiseerd kan worden, kan gekozen worden voor vochttoediening per sonde of met behulp van de vaak ten onrechte ondergewaardeerde hypodermoclyse; en in meer specifieke, ernstige gevallen voor vochttoediening per intraveneus infuus. Wanneer sprake is van dehydratie in de terminale fase is multidisciplinair overleg gewenst ten aanzien van de noodzakelijke maatregelen. Rehydratie draagt dan meestal, anders dan doorgaans wordt verondersteld, niet bij aan symptoomverlichting.

Veranderingen in het maag-darmkanaal Algemeen wordt aangenomen dat er een achteruitgang plaatsvindt van de functies van het maag-darmkanaal. Tabel 1 geeft een overzicht van deze veranderingen. Niettemin heeft het verouderingsproces zelf weinig invloed op de spijsvertering; ziekte en daarmee gepaard gaand medicijngebruik kunnen de spijsvertering al dan niet blijvend beïnvloeden.

58

PROF.DR. J.J.

VAN

BINSBERGEN E.A.

Tabel 1: Enkele leeftijdsgebonden veranderingen van het spijsverteringskanaal orgaan/functie

verandering effect

mond kauwen

↓

speekselproductie

?

smaak- en reukwaarneming

↓

effect op voedselconsumptie

↓

sneller verzadigd gevoel en een verlaagd hongergevoel

maagzuurproductie

↓

pepsineproductie maagwandmucosa

? ↓

absorptie calcium, non-haemijzer, foliumzuur, vitamine B6 en B12 vermindert ? ?

– ↓ ?

– ? ?

maag maaglediging (minder goede werking van spieren)

dunne darm passagetijd peristaltiek darmmucosa absorptie/ enzymactiviteit: – water/elektrolyten – calcium/zink – lactase – vitamine D

andere vetoplosbare vitaminen overige nutriënten

keuze vezelarm, zacht voedsel → obstipatie droge mond, veelal door medicijngebruik

verhoogde kans op tekort nutriënt

eventuele oplossing

hogere vochtinname smaakversterkers, verbetering ambiance, meerdere maaltijden per dag

suppletie calcium en B-complex

hogere vochtinname calcium- en zinksuppletie

↓

vitamine-D-suppletie (m.n. in winter en bij geïnstitutionaliseerde ouderen) ↑ –(?)

dikke darm/rectum mucosa

↓

atrofie spieren peristaltiek

↓ ↓

– –(?) diarree en/of constipatie vezelrijke voeding, voldoende vocht en beweging ter voorkoming van obstipatie

* ↓ verminderd, ↑ verhoogd, – gelijk gebleven, ? onbekend Bron: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP et al. (eds.) Principles of geriatric medicine and gerontology. New York: McGraw-Hill, 1994. Bron: Morley JE. Anorexia and weight loss in older persons. Journal of Gerontology: Medical Sciences 2003;58A(2):131-7.

VOEDING VAN OUDEREN

59

Ook bij ouderen staat de eetlustregulatie onder invloed van een scala aan maag-darm- en vetcelhormonen, zoals leptine, peptide YY en greline. Bij ouderen treden veranderingen in de stofwisseling op waardoor de voedselinname minder adequaat wordt gereguleerd. Men spreekt hier van de zogenaamde fysiologische ‘anorexia of ageing’. In samenspel met psychologische en sociale aspecten kan deze anorexie zich uiten in een geringe eetlust, hetgeen veelal leidt tot gewichtsverlies en tekorten aan micronutriënten. Veroudering en functionaliteit In het bovenstaande zijn slechts enkele fysiologische verouderingsprocessen geschetst. Er zijn genoeg redenen om aan te nemen dat deze processen simultaan en in interactie met de progressie van pathologische processen verlopen, zoals bijvoorbeeld met cognitieve achteruitgang. Etiologische dwarsverbanden dienen zich ook hier aan, zoals bijvoorbeeld arteriosclerotische processen, de anorexia of ageing en het risico op ondervoeding. Diverse studies wijzen op een relatie tussen specifieke voedingsstoffen (omega-3-vetzuren, B-vitaminen) en cognitieve achteruitgang. Tot op heden heeft slechts één enkele interventiestudie hiervoor bewijs kunnen aandragen (Durga, 2007).

Voeding op leeftijd Voedingsnormen In hoeverre de behoefte aan energie en voedingsstoffen verandert bij het ouder worden en of het wenselijk en mogelijk is de aanbevelingen voor ouderen aan te passen, wordt met name door de Gezondheidsraad bestudeerd. De hieruit voortkomende aanbevolen hoeveelheden zijn in de eerste plaats gericht op ogenschijnlijk gezonde ouderen met niet-waarneembare ziekten. Voor de minder gezonde ouderen zijn individuele adviezen wenselijk. Gesignaleerde knelpunten betreffen in het bijzonder de energie-inname en de vitamine-D-voorziening. Overige knelpunten worden voor de leeftijdsgroep boven de zeventig jaar samengevat in tabel 2. Energie. De huidige aanbeveling voor energie bedraagt 9,3 MJ (2200 kcal) per dag voor mannen en 7,8 MJ (1850 kcal) per dag voor vrou-

60

PROF.DR. J.J.

VAN

BINSBERGEN E.A.

wen ouder dan zeventig jaar. Over het algemeen is de energieaanbeveling voor hoogbejaarden hoog te noemen, gezien hun afnemende lichamelijke activiteit. Hoewel overgewicht in Nederland een erkend probleem is, zien we bij ouderen tevens een hoge prevalentie van ondervoeding: 25% (Halfens, 2006). Met het oog hierop wordt het algemene advies de energie-inname te verlagen niet wenselijk geacht voor ouderen. Eiwit. Een op het individu toegesneden voorziening van eiwit is niet mogelijk. De aanbevolen hoeveelheid voor eiwit voor mannen ouder dan zeventig jaar is 0,8 g/kg/d of 60 g/d en voor vrouwen ouder dan zeventig jaar is dit 0,8 g/kg/d of 51 g/d. Deze aanbeveling die geldt voor ‘gezonde ouderen’ verschilt nauwelijks van de aanbeveling voor (jong)volwassenen. Uitgedrukt als percentage van de gemiddelde energiebehoefte stijgt de aanbevolen hoeveelheid van acht tot negen energieprocent bij jongvolwassenen tot elf energieprocent in de oudste leeftijdsgroep. De individuele behoefte kan daarvan afwijken als gevolg van ziekte, die de eiwitbehoefte zowel kan verlagen (nierfunctiestoornissen) als verhogen (chronische ziekten). Vitamine D. Ouderen van 61 tot zeventig jaar die gedurende de zomermaanden regelmatig van zonlicht profiteren, wordt aanbevolen 7,5 μg/d via de voeding in te nemen. Voor ouderen boven de zeventig jaar met een gemiddelde blootstelling aan zonlicht en een lichte huidskleur wordt 12,5 μg aanbevolen. Deze aanbeveling blijkt niet te volstaan voor hoogbejaarden en personen die weinig buiten komen. Aan hen wordt een inname van 15 μg/d geadviseerd. Zonder het gebruik van verrijkte vitamine-D-producten of -supplementen is deze aanbeveling niet haalbaar uit de gewone voeding alleen. Calcium. Ter voorkoming van onttrekking van calcium aan het skelet is naast een toereikende vitamine-D-voorziening een adequate calciuminname (1100-1200 mg/dag) vereist. Bij het in Nederland gangbare gebruik van melk- en melkproducten wordt deze aanbeveling wel gehaald. Slechts wanneer het calciumgehalte van de dagelijkse voeding laag is (< 500 mg/dag), kan een hoge calciuminname (> 1500 mg/dag) het botverlies op oudere leeftijd enigszins doen afnemen.

VOEDING VAN OUDEREN

61

Vitamine B12. Vitamine B12 komt met name in dierlijke producten voor, zoals zuivelproducten, eieren, vlees en vis. Mensen die regelmatig dierlijke producten innemen hebben doorgaans een voldoende inname van vitamine B12: ADH van vitamine B12 (2,8 μg/dag). Met behulp van parenterale injecties of orale supplementen kunnen vitamine B12-tekorten bij ouderen opgeheven worden. Het lijkt er op dat een dagelijkse dosis van 500 μg gedurende twee tot vier maanden voldoende is om het tekort op te heffen (Eussen, 2005). Een vitamine-B12-tekort ontstaat met name door een verminderde absorptie van eiwitgebonden vitamine B12 in voedsel door een verminderde maagzuurproductie, door een verminderde goede werking van het maag-darmkanaal in het algemeen of door het vaker voorkomen van atrofische gastritis op oudere leeftijd. Aangezien ongeveer een kwart van de ouderen een vitamine-B12-tekort heeft, dient men daarop bedacht te zijn, ook al zijn de symptomen in eerste instantie vaag en algemeen voorkomend. Een vitamine-B12tekort kan bepaald worden aan de hand van de vitamine-B12-concentratie in het bloed, en de stofwisselingsmetabolieten methylmalonzuur en homocysteïne (deze hopen zich op bij een tekort aan vitamine B12 en/of foliumzuur). Voedingspatronen. ‘Zorg voor een gevarieerde voeding’ is een van de adviezen die de Gezondheidsraad in 2006 publiceerde. Dat dit advies ook van belang is voor ouderen blijkt onder meer uit een groot Europees onderzoek, waarin tussen 1990 en 2000 een groep ouderen nauwkeurig is gevolgd. Ouderen die zogenaamde mediterrane voeding gebruikten hadden gedurende de onderzoeksperiode een 25% gereduceerde sterftekans. De onderzochte mediterrane voeding was rijk aan groenten, fruit, granen, peulvruchten, vis en olijfolie en bevatte weinig vlees en zuivelproducten. In combinatie met niet-roken, matig alcoholgebruik en matige tot intensieve lichaamsbeweging was over een periode van tien jaar de sterftekans met 60% gereduceerd (Knoops, 2004).

62

PROF.DR. J.J.

VAN

BINSBERGEN E.A.

Tabel 2: Gesignaleerde problemen in de voeding van de oudere mens voedingsstof

aanbeveling (per dag)

knelpunten

energie

mannen: 9,3 MJ/d vrouwen: 7,8 MJ/d

vitamine D

12,5 μg

vitamine A

mannen 1,0 mg RE vrouwen 0,8 mg RE

vitamine B6

mannen: 1,8 mg vrouwen: 1,5 mg

foliumzuur

300 μg

vitamine B12

2,8 μg maar waarschijnlijk vele malen hoger

vitamine C

70 mg

bij een lage energie-inname (< 6,3 MJ/d) kan niet worden voorzien in de aanbevolen behoefte aan micronutriënten; komt vooral voor bij hoogbejaarden/ immobiliteit verhoogde behoefte bij hoogbejaarden en bij geringe blootstelling aan zonlicht (15 μg); suppletie noodzakelijk vanwege niet-toereikende voedingsinname voorziening aan de lage kant, maar behoefte is mogelijk lager; toxiciteit bij gebruik van hooggedoseerde supplementen door verhoogde opname hogere behoefte bij hoge eiwitinname; het antihypertensivum hydralazine verhoogt als B6-antagonist de kans op tekorten medicijngebruik (o.a. dihydrofoliumzuurreductaseremmers, anticonvulsiva en antimalariamiddelen) kan tot foliumzuurdeficiëntie leiden; aandacht voor voorziening bij patiënten met atrofische gastritis patiënten met malabsorptie of atrofische gastritis vormen een risicogroep; bovendien komt een tekort aan vitamine B12 vaak voor (24%), ook zonder aanwijsbare redenen verhoogde behoefte bij gebruik van salicylaten; geïnstitutionaliseerden vormen een risicogroep evenals ouderen die voorbewerkte, op te warmen maaltijden gebruiken gebruikers van lisdiuretica vormen een risicogroep er dient rekening te worden gehouden met bloedverlies bij gebruik van salicylaten voorziening marginaal; problemen zijn te verwachten bij een lage broodconsumptie en een natriumbeperkt dieet aandacht voor vochtinname via dranken gezien de beperkte inname via vast voedsel

calcium

1200 mg

ijzer jodium

mannen: 9 mg vrouwen: 8 mg 150-300 μg

water

1700 ml

Bron: Arcares Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden. Utrecht: Arcares, 2001, publicatie nr. 01.014. Bron: Rapporten gezondheidsraad. http://www.gr.nl.

VOEDING VAN OUDEREN

63

Pathologische aspecten: voeding bij ziekte Ondervoeding Vóórkomen Ook de gezonde oudere kan gaandeweg sluimerend een voedingsdeficiëntie ontwikkelen. Algemeen wordt aangenomen dat een dagelijkse voeding met minder dan 6,3 MJ (1500 Kcal) aan energie per definitie te weinig nutriënten bevat en aldus tot een marginale voedingsstatus leidt. Een inname van 6,3 MJ/d of 1500 kcal/d wordt dan ook aangehouden als kritische waarde waaronder niet meer voorzien kan worden in de benodigde micronutriënten. Uit Europees onderzoek onder 74-79-jarige ouderen bleek 67% van de mannen en 78% van de vrouwen 6,3 MJ/d of minder energie per dag in te nemen. Zo’n magere voedingstoestand heeft met name klinische consequenties zodra er andere pathologie naast ontstaat: een virale infectie, pneumonie, een liesbreukoperatie, cardiaal lijden; het zijn allemaal voorbeelden van omstandigheden waarbij de toch al matige voedingstoestand rap verslechterd en aldus een zelfstandige risicofactor van belang wordt. Uit landelijke prevalentiecijfers blijkt dat 25-40% van de patiënten in het ziekenhuis ondervoed is, 20-25% in het verpleegtehuis en 1525% in de thuiszorg. Een onderschat probleem: slechts 50% in de kliniek en 15% op de polikliniek van alle patiënten met ondervoeding worden herkend en op de goede manier behandeld. Het vóórkomen van ondervoeding in de huisartspraktijk is nog verre van duidelijk, maar het is aannemelijk dat de wortels van deze suboptimale voedingsstatus in de thuissituatie liggen. Risicopatiënten Welke omstandigheden maken gezonde en zieke ouderen tot, vanuit voedingskundig oogpunt bezien, kwetsbare ouderen? – hoogbejaard zijn; – lage sociaaleconomische status; – sociaal isolement, vereenzaming, verweduwd raken; – plotse verandering leefomstandigheden; – verblijf in verzorgings-, verpleegtehuizen; – ziekenhuisopname;

64 – – – – – – – –

PROF.DR. J.J.

VAN

BINSBERGEN E.A.

psychogeriatrisch lijden; gebitspathologie; slikstoornissen; achteruitgang mobiliteit; verminderde subjectieve gezondheid; geneesmiddelengebruik; lage energie-inname; ongewild gewichtsverlies van 5% (of 3 kg) in een maand of 10% (of 5 kg) in een halfjaar.

Het zijn omstandigheden waarbij de kans op het ontstaan van ondervoeding steeds op de loer ligt en behandeling overwogen moet worden. Zoals uit het eerste deel van dit hoofdstuk blijkt, verhogen allerlei fysiologische verouderingsprocessen de kwetsbaarheid van ouderen waardoor een precair evenwicht ontstaat dat bij het geringste voorval in disbalans geraakt. Op haar beurt heeft een relatieve voedingsdeficiëntie weer direct gevolgen voor de gezondheidstoestand van de oudere in de zin van: – verlies van kwaliteit van leven: fysiek, emotioneel, valkans; – vermindering van algeheel functioneren; – afname van de weerstand, meer kans op infecties; – slechtere wondgenezing en meer kans op decubitus; – afname spierkracht: motoriek, ademhalingsspieren, hartspierfunctie; – verminderde darmwerking; – vermoeidheid; – apathie of depressie; – langere verpleegduur; – hogere mortaliteit. Het doorbreken van deze circulus visciosus dient in een zo vroeg mogelijk stadium te beginnen. Opsporing Opsporing is geen eenvoudige opgave, temeer daar vanuit de optiek van de dagelijkse praktijk snelle, niet te belastende diagnostiek vereist is. Het lichaamsgewicht is de simpelste, snelste en goedkoopste methode om genoemde voedingsdeficiëntie op het spoor te komen. Voorwaarde is wel dat ouderen met enige regelmaat gewo-

VOEDING VAN OUDEREN

65

gen worden. Alleen zo komt een neergaande lijn aan het licht. Daarnaast zijn er momenteel drie voedingsscreeningsmethoden in gebruik: de MUST, SNAQ en MNA. Deze betrekkelijk simpele navraagmethoden zijn met name gevalideerd voor patiënten die opgenomen worden in het ziekenhuis, maar zijn eveneens bruikbaar om snel een indruk te krijgen van het risico dat de betrokken oudere loopt. Ook het invullen van de Eetmeter van het Voedingscentrum geeft een globaal inzicht in de dagelijkse inname van voedingsstoffen van de patiënt. Binnen de huisartspraktijken is het doorgaans de praktijkondersteuner (praktijkverpleegkundige) die bij uitstek in staat is de algehele conditie van de oudere patiënt te bewaken. Ziekte, met een deficiënte voedingsstatus tot gevolg Zodra zich (ernstige) pathologie aandient, komt de oudere patiënt met een marginale voedingsstatus al snel in een neerwaartse spiraal terecht. Uitgaande van de Standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) volgen hieronder enige diagnosen die veelvuldig bij ouderen worden aangetroffen en die extra aandacht voor de voedingsstatus van de patiënt vereisen (www.nhg.nl). Relevante NHG-Standaarden ouderen en risico op voedingsdeficiëntie – – – – – – – – – – – – – –

diabetes mellitus type 2 problematisch alcoholgebruik migraine dementiesyndroom virushepatitis en andere leveraandoeningen COPD: behandeling functiestoornissen van de schildklier acute diarree influenza en influenzavaccinatie maagklachten reumatoïde artritis depressie hartfalen angststoornissen

66 – – – – – – – –

PROF.DR. J.J.

VAN

BINSBERGEN E.A.

osteoporose decubitus prikkelbaredarmsyndroom jicht anemie delier bij ouderen CVA cardiovasculair risicomanagement

In geval van een voedingsdeficiëntie dient ‘ondervoeding’ dan ook als tweede diagnose naast het primair lijden te worden aangemerkt en in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) van de huisarts met ICPC-codering aangegeven te worden: T08 Gewichtsverlies/ Cachexie of T91 Vitamine/voedingsdeficiënties. Het belang van deze codering schuilt eveneens in doorverwijzing naar een medisch specialist; aldus in de gecomputeriseerde verwijsbrief zichtbaar en zo niet over het hoofd te zien. Vanzelfsprekend geldt het signaleren en documenteren van een slechte voedingsstatus van de patiënt voor de gehele verzorgende en curatieve sector: van de thuiszorg tot polikliniekbezoekers en van opgenomen patiënten tot bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen. Interactie voeding-medicijngebruik Ouderen gebruiken relatief veel geneesmiddelen. De interactie voeding en geneesmiddelen is aldus een complexe. Geschat wordt dat een kwart van alle medicijnen bijwerkingen geeft als misselijkheid, braken, diarree en obstipatie. Cytostatica zijn een berucht voorbeeld. Deze bijeffecten hebben invloed op het voedingspatroon van de patiënt: minder eten of bepaalde voedingsmiddelen mijden, met als gevolg dat de voedingstoestand verslechtert. Bovendien zijn er medicijnen die de smaak nadelig beïnvloeden: patiënten proeven niet meer het verschil tussen zuur, zout, zoet en bitter. Ook kan het reukvermogen onder invloed van geneesmiddelengebruik geheel of gedeeltelijk verdwijnen. Tekorten die kunnen ontstaan leiden al snel tot deficiënties in vitaminen en mineralen. Zo verhogen diuretica en laxantia de uitscheiding van bijvoorbeeld kalium, calcium en vitamine B6.

VOEDING VAN OUDEREN

67

Corticosteroïden, thiaziden maar ook orale anticonceptiva verhogen het serumglucosegehalte. Propranolol en alcohol verlagen deze waarden juist. Medicamenteus geïnduceerde diarree kan tot verliezen leiden. Anderzijds kunnen geneesmiddelen de opname van nutriënten belemmeren of juist overgewicht geven. Dit laatste kan weer negatief uitwerken op het reguliere, toch al krappe voedingspatroon (Leibovitch, 2004). Therapeutische mogelijkheden: secundaire preventie Vervolgens is het de vraag op welke wijze de voedingsstatus verbeterd kan worden. Het gaat daarbij om de energie-inname, de micronutriënten, maar zeker ook om het rehabiliteren van de eiwitstatus. Bezien vanuit de optiek van de dagelijkse praktijk zal het uitgangspunt steeds het normale, bekende en aldus vertrouwde voedingspatroon zijn. De Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad vormen hier het uitgangspunt (Gezondheidsraad, 2006). Frequentere maaltijden met kleinere hoeveelheden met een hoge nutriëntendichtheid en grote variatie zijn de basis van het advies. Melk en vruchtensappen zijn voorbeelden van voedingsmiddelen met een hoge voedingsstoffendichtheid. Bij gebruik van 1,7 liter per dag is bovendien de vochtinname gewaarborgd. Het zijn zoals gesteld de praktijkondersteuner in de huisartspraktijk en verpleegkundigen in andere instellingen die het inventariserende voorwerk kunnen doen. Daarnaast heeft hij/zij de diëtist als consultatiemogelijkheid binnen handbereik. Ook de mantel- en thuiszorg hebben een functie om de professioneel gegeven adviezen naar de eettafel te vertalen. Aantrekkelijk gepresenteerde kant-en-klaarmaaltijden en het eten in verpleeg- en verzorgingshuizen met een gezellige ambiance zijn heel goede mogelijkheden om in geval van knelpunten tot een volwaardige voeding te komen. In een minderheid van de gevallen zijn drinkvoedingen of verrijkte voedingsmiddelen aangewezen. Overigens wordt routinematig vitamine-D-suppletie aan ouderen alom geadviseerd. Voor geïnstitutionaliseerde patiënten is een eiwitaanvulling al snel aangewezen: 1,2 tot 1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht.

68

PROF.DR. J.J.

VAN

BINSBERGEN E.A.

Overvoeding Voeding en het cardiovasculair risicomanagement bij ouderen Onder het cardiovasculair risicomanagement worden alle therapeutische interventies verstaan bij de onderstaande diagnosen, inclusief hypertensie en diabetes mellitus type 2: – verhoogd serum cholesterolgehalte; – hart- en vaatziekten: – myocardinfarct; – angina pectoris; – herseninfarct CVA; – trancient ischaemic attack (TIA); – aneurysma aortae; – perifeer arterieel vaatlijden; – hypertensie; – diabetes mellitus type 2. Deze veelal samenhangende pathologie komt zeer frequent voor bij ouderen in de huisartspraktijk en verpleeghuiszorg. Voor wat betreft de voedingsadvisering luistert de nutriëntendichtheid, de samenstelling in voedingsstoffen afgezet tegen de energetische inname, ook hier bijzonder nauw. Immers een overmaat aan energie doorgaans door te veel verzadigd vet in de voeding leidt enerzijds tot overgewicht, anderzijds tot relatieve deficiëntie van de andere nutriënten. Terwijl een beperking van de energie-inname, gelet op het bovenstaande, al snel tot eiwit- en micronutriëntentekorten aanleiding geeft. Zo kan het voorkomen dat een patiënt met overgewicht wel degelijk tekenen van voedingstekorten heeft; een niet direct in het oog springend klinisch beeld. Bovendien gebruiken patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en diabetes type 2 doorgaans de nodige medicamenten met de negatieve gevolgen voor de voedingsstatus van dien. Veel van deze patiënten in de huisartspraktijk staan onder de reguliere en frequente zorg van de praktijkondersteuner, maar verwijzing naar de diëtist is hier, gelet op de complexiteit van de diverse factoren, onontbeerlijk. Temeer daar de validiteit van de gebruikelijke BMI bij ouderen ter discussie staat. Anderzijds blijkt strikte naleving van de Richtlijnen Goede Voeding inclusief de daarin gegeven bewegingsadviezen met name bij ouderen de bestaande cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden.

VOEDING VAN OUDEREN

69

Referenties Durga J, van Boxtel MP, Schouten EG et al. Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adultsin the FACIT trial: a randomised, double blind, controlled trial. Lancet 2007;369:208-16. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med 2005;165:1167-72. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006, publicatie nr. 2006/21. Halfens RJG, Janssen MAP, Meijers JMM et al. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen: Resultaten negende jaarlijkse meting 2006. Maastricht: Universiteit Maastricht, ISBN-10: 90-806663-7-8; ISBN-13: 978-90-806663-75. Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: the HALE project. JAMA 2004:292:1433-9. Leibovitch ER, Deamer RL, Sanderson LA. Careful drug selection and patient counseling can reduce the risk in older patients. Geriatrics 2004;59:19-33. Manders M. Nutritional care in old age. The effect of supplementation on nutritional status and performance. Wageningen: Thesis Wageningen University, 2006, ISBN 90-8504-395-6. http://www.library.wur.nl/wda/dissertations/dis3990.pdf.

Websites Voedingscentrum: http://www.voedingscentrum.nl Nederlands Huisartsen Genootschap: http://www.nhg.org Gezondheidsraad: http://www.gr.nl

De oudere patiënt en het recht Mr. E.J.C. de Jong

De leeftijd van een patiënt is voor het gezondheidsrecht eigenlijk alleen van belang als het om een jonge patiënt gaat. Voor minderjarigen gelden specifieke regels, regels die vooral betrekking hebben op bevoegdheden om beslissingen te nemen over een geneeskundige behandeling. Voor oudere patiënten kennen we die regels niet. Is een patiënt meerderjarig (achttien jaar of ouder), dan gelden steeds dezelfde regels, hoe oud de patiënt ook is. Ouderdom komt echter wel vaak met gebreken. Niet zelden leiden die gebreken tot een beroep op de gezondheidszorg. Bovendien kunnen gezondheidsproblemen leiden tot afname van de geestelijke vermogens en daarmee tot de onmogelijkheid om zelf nog beslissingen te nemen over, bijvoorbeeld, een opname of een geneeskundige behandeling. Ook is mogelijk dat het leven niet meer leefbaar is en de patiënt de arts vraagt om dat leven actief te beëindigen. Hierna wordt kort ingegaan op drie onderwerpen uit het recht die vooral, maar niet alleen, de oudere patiënt aangaan.

Vertegenwoordiging van de wilsonbekwame meerderjarige patiënt Sommige (oudere) patiënten zijn niet meer in staat om zelf beslissingen te nemen, bijvoorbeeld als het gaat om beslissingen die betrekking hebben op een geneeskundige behandeling. De wet spreekt over patiënten die niet meer in staat zijn tot een redelijke afweging van hun belangen ter zake. Soms is het volstrekt helder dat een patiënt zelf niet meer kan beslissen, bijvoorbeeld als de patiënt in coma ligt. Het is echter ook mogelijk dat dit veel minder duidelijk is. Te denken valt aan een patiënt met beginnende dementie. Dan is de vraag aan de orde of in een concrete situatie de wil van de patiënt gevolgd moet worden of dat die wil gepasseerd mag worden. Vaste criteria op grond waarvan deze afweging kan worden gemaakt zijn door de wetgever niet gegeven. Evenmin is vast-

DE OUDERE PATIËNT EN HET RECHT

71

gelegd wie die afweging mag maken. Niettemin gaat het om een ingrijpende beslissing. In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is vastgelegd dat voor het instellen van een geneeskundige behandeling bij een patiënt diens toestemming vereist is. Als de patiënt niet in staat is zelf toestemming te geven, dan is toestemming van diens vertegenwoordiger noodzakelijk. In beide gevallen geldt dat toestemming in beginsel pas gegeven kan worden nadat de hulpverlener voldoende informatie heeft verstrekt om een afgewogen beslissing mogelijk te maken. Aangenomen dat de patiënt zelf niet tot het nemen van een beslissing in staat is, is de volgende vraag wie als vertegenwoordiger mag optreden. In de WGBO is aangegeven welke personen, in volgorde van zeggenschap, dat kunnen zijn. Die personen zijn: 1. de curator of mentor; 2. de schriftelijk gemachtigde; 3. de echtgenoot of andere levensgezel; 4. een ouder; 5. een kind; 6. een broer of zuster. Curatele en mentorschap Een curator of mentor is een vertegenwoordiger die door de rechter is benoemd. Indien een mentorschap of curatele is ingesteld, worden de belangen van de patiënt door de vertegenwoordiger behartigd. De curatele is een enigszins ouderwetse manier om een vertegenwoordiger aan te stellen. Ondercuratelegestelden hebben zelf in het geheel geen zeggenschap meer over beslissingen die ten aanzien van hun materiële en immateriële belangen genomen worden. Dat heeft alleen de curator. Een mentorschap heeft alleen betrekking op beslissingen van immateriële aard, in het bijzonder op beslissingen die betrekking hebben op geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Bovendien is een mentor veel meer dan een curator gehouden de patiënt bij beslissingen te betrekken en de patiënt de ruimte te geven om zo mogelijk zelf beslissingen te nemen. Een mentor heeft geen zeggenschap over de financiële zaken van de patiënt. Dat heeft een curator wel, net als een eventueel door de rechter benoemde bewindvoerder.

72

MR. E.J.C.

DE J ONG

Vertegenwoordiging In geval van wilsonbekwaamheid van de patiënt is een hulpverlener gehouden de verplichtingen, die voor hem uit de WGBO jegens de patiënt voortvloeien (bijvoorbeeld informatieplicht, toestemmingsvereiste, inzagerecht, recht op afschrift), jegens degene die de patiënt vertegenwoordigt na te komen. Dat geldt zowel voor het geval de patiënt een door de rechter benoemde vertegenwoordiger heeft, als wanneer de patiënt wordt vertegenwoordigd door een andere vertegenwoordiger. De reikwijdte van de beslissingsbevoegdheid van de vertegenwoordiger is niet onbeperkt. Ten eerste moet de vertegenwoordiger de ‘zorg van een goed vertegenwoordiger’ betrachten en is deze persoon gehouden de patiënt zoveel mogelijk bij de vervulling van zijn taak te betrekken. Ten tweede geldt dat wanneer een wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor diens vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, deze verrichting alleen mag worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Ten derde is van belang dat de hulpverlener niet gehouden is zijn verplichtingen aan de vertegenwoordiger van een patiënt na te komen, als die nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. Dit betekent onder meer dat in sommige gevallen, ook zonder dat de vertegenwoordiger erin toestemt, bepaalde handelingen bij een patiënt verricht mogen worden als deze voortvloeien uit de zorg van een goede hulpverlener. Te denken valt aan de situatie dat een wilsonbekwame patiënt dringend een operatie behoeft, maar de vertegenwoordiger om onduidelijke gronden weigert toestemming te verlenen. Andersom geldt overigens hetzelfde. Indien de vertegenwoordiger wenst dat bij de patiënt een bepaalde verrichting wordt gedaan, terwijl daarvoor geen medische indicatie bestaat, dan is de arts gerechtigd, of beter: verplicht, die behandeling achterwege te laten.

De Wet Bopz De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) kan relevant zijn bij de opneming van oudere patiënten in een psychiatrisch ziekenhuis of een verpleegtehuis. De Wet Bopz regelt namelijk de onvrijwillige opneming van patiënten op afdelingen of in instellingen die door de wetgever als Bopz-afdeling of

DE OUDERE PATIËNT EN HET RECHT

73

-instelling zijn aangemerkt. Het gaat daarbij niet alleen om psychiatrische klinieken of afdelingen. Psychiatrie binnen een ziekenhuis, maar ook om zwakzinnigeninrichtingen en psychogeriatrische klinieken of psychogeriatrische afdelingen in een verpleegtehuis. De Wet Bopz maakt de onvrijwillige opneming van patiënten op Bopzafdelingen op twee manieren mogelijk. – Op basis van een inbewaringstelling (IBS) of een rechterlijke machtiging (RM). Deze weg via de rechter moet bewandeld worden wanneer de patiënt op welke wijze dan ook verzet uit tegen opname. Hierbij moet in het bijzonder gedacht worden aan patiënten die ingevolge een geestelijke stoornis gevaar opleveren (zie hierna). – Op basis van een indicatie door het Centrum Indicatiestelling Zorg. Deze methode is van toepassing op opnemingen in een verpleegof een zwakzinnigeninrichting van patiënten die geen bezwaar maken, maar ook geen bereidheid tot opname uiten (de gbgbpatiënten: geen bereidheid tot, geen bezwaar tegen). Gedacht moet worden aan de opneming van verstandelijk gehandicapten, comateuze patiënten of psychogeriatrische patiënten. Dergelijke opnames worden niet door de rechter getoetst, maar door een indicatiecommissie. Bij de gbgb-patiënten mag de afwezigheid van bezwaar niet ter discussie staan. Is er op enige manier wel verzet tegen de opname in de verpleeg- of zwakzinnigeninrichting, dan moet een rechterlijke machtiging worden aangevraagd. Opneming op basis van vrijwilligheid valt niet onder de Wet Bopz, maar onder de WGBO. Dat geldt ook voor opneming van psychiatrische/psychogeriatrische patiënten die opgenomen worden op een afdeling die niet als Bopz-afdeling is aangemerkt, bijvoorbeeld de revalidatieafdeling van een verpleegtehuis of de afdeling Heelkunde van een algemeen ziekenhuis. Dat zijn formeel gesproken dus vrijwillige opnemingen. Bij een vrijwillige opneming kan een patiënt niet worden tegengehouden als hij wil vertrekken. Opneming van een gbgb-patiënt in een Bopz-instelling, niet zijnde een verpleeg- of zwakzinnigeninrichting – dus bijvoorbeeld in een psychiatrische kliniek –, valt wel onder de Wet Bopz, maar mag niet door een indicatiecommissie beoordeeld worden. Daarvoor is rechterlijke toetsing nodig.

74

MR. E.J.C.

DE J ONG

Inbewaringstelling Een Inbewaringstelling (IBS) is een last die door de burgemeester afgegeven kan worden, op basis waarvan iemand met spoed onvrijwillig opgenomen kan worden in een psychiatrisch ziekenhuis. Daartoe moet de patiënt aan een aantal voorwaarden voldoen. Zo moet de betrokkene gevaar veroorzaken. Dit gevaar kan zowel zijn gevaar voor anderen, voor de algemene veiligheid van personen of goederen, als gevaar voor zichzelf. Dit gevaar moet bovendien zo dreigend zijn dat een rechterlijke machtiging niet kan worden afgewacht. Daarnaast moet er een ernstig vermoeden bestaan dat het gevaar wordt veroorzaakt door een stoornis van de geestvermogens en moet het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kunnen worden afgewend. Voordat de burgemeester een IBS mag afgeven, moet er een geneeskundige verklaring opgesteld zijn, bij voorkeur door een psychiater die de patiënt niet onder behandeling heeft of gaat nemen. Rechterlijke machtiging Een Rechterlijke machtiging (RM) kan volgen op een periode waarin een patiënt opgenomen is geweest via een IBS. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn: ook zonder een voorafgaande IBS kan een rechterlijke machtiging worden aangevraagd en afgegeven. De voorwaarden voor het afgeven van een RM zijn ongeveer gelijk aan de voorwaarden die voor een IBS gelden. Een eerste of voorlopige machtiging heeft een geldigheidsduur van maximaal zes maanden, de machtiging tot voortgezet verblijf maximaal een jaar.

Euthanasie en hulp bij zelfdoding Onder euthanasie wordt (in Nederland!) verstaan: een opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek. Hulp bij zelfdoding lijkt wezenlijk anders, maar het verschil is in feite alleen gelegen in de handeling, die bij euthanasie door een ander wordt verricht en bij hulp bij zelfdoding door de betrokkene zelf. Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn al jaren onderwerp van heftige discussie. Inmiddels is echter wel ongeveer duidelijk wat op dit terrein in juridische zin wel of niet toegestaan is. Die duidelijkheid is vooral geschapen door de Wet toetsing

DE OUDERE PATIËNT EN HET RECHT

75

levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Die wet geeft een mogelijkheid aan artsen om in sommige gevallen straffeloos over te gaan tot euthanasie of hulp bij zelfdoding. Wil men straffeloosheid bereiken dan zal wel aan een aantal essentiële voorwaarden moeten zijn voldaan. Is aan die voorwaarden niet of niet voldoende voldaan, dan blijven euthanasie en hulp bij zelfdoding in beginsel strafbaar, ook al zullen er wellicht argumenten zijn om de betrokken arts niet te vervolgen of te straffen. Vanuit dat perspectief bezien is het niet onverstandig om steeds uit te gaan van de hoofdregel (euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn strafbaar) en pas daarna de uitzondering (soms is euthanasie of hulp bij zelfdoding toegestaan) te bekijken. Regel en uitzondering De hoofdregel wordt gevormd door twee bepalingen in het Wetboek van Strafrecht die euthanasie en hulp bij zelfdoding in beginsel verbieden. Die bepalingen luiden als volgt: 1. Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie (art. 293 lid 1 Wetboek van strafrecht); en 2. Hij die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem de middelen daartoe verschaft, wordt, indien de zelfdoding volgt, gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren of geldboete van de vierde categorie (art. 294 lid 2 eerste zin Wetboek van strafrecht). Deze bepalingen hebben betrekking op iedereen in Nederland, ongeacht de vraag welk beroep wordt uitgeoefend. De uitzondering op de hoofdregel wordt als volgt beschreven: Het (...) feit (euthanasie of hulp bij zelfdoding, EdJ), is niet strafbaar, indien het is begaan door een arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging. Deze uitzondering geeft al een aantal voorwaarden waaraan voldaan moet zijn om straffeloos euthanasie of hulp bij zelfdoding te kunnen uitvoeren. Die voorwaarden zijn (1) dat de handeling moet zijn verricht door een arts, (2) dat deze arts aan de zorgvuldigheids-

76

MR. E.J.C.

DE J ONG

criteria uit de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding moet hebben voldaan en (3) dat de arts de daartoe bestemde meldingsprocedure moet hebben gevolgd. Dit zijn cumulatieve vereisten. Wordt aan een van de vereisten niet voldaan, dan vervalt in principe de uitzonderingsregel. Handeling alleen door arts Dat de handeling moet zijn verricht door een arts was in de jurisprudentie al duidelijk geworden, in het bijzonder door een uitspraak van de rechter toen een verpleegkundige de daadwerkelijke handeling had verricht. Een aan aids lijdende man had zijn huisarts om euthanasie verzocht. Aan alle (destijds geldende) zorgvuldigheidsvereisten was voldaan. De man had de wens geuit dat niet zijn huisarts, maar een goede vriendin die verpleegkundige was en hem verzorgd had, de finale injecties zou geven. De huisarts stemde hiermee in en toen het zover was heeft de verpleegkundige, in bijzijn van de huisarts, de injecties toegediend. Zij werd daarvoor vervolgd en voor de rechter gedaagd. Het uiteindelijke oordeel was dat euthanasie door de arts niet gedelegeerd kon worden aan anderen. De verpleegkundige werd strafbaar bevonden, maar er werd geen straf opgelegd. Uit deze uitspraak, maar vooral uit de wet, blijkt dus dat zogenoemde uitvoeringshandelingen niet door anderen dan artsen mogen worden verricht. Niet geheel duidelijk is nog wat onder uitvoeringshandelingen moet worden verstaan. Verstandig is het dit begrip ruim op te vatten en bij de geringste twijfel de handeling door een arts te laten verrichten. Zorgvuldigheidscriteria Tweede voorwaarde voor straffeloosheid is het voldoen aan de zorgvuldigheidscriteria zoals opgenomen in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Die zorgvuldigheidscriteria zijn voor het overgrote deel uit de jurisprudentie afkomstig en luiden als volgt: 1. De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. 2. De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt.

DE OUDERE PATIËNT EN HET RECHT

77

3. De arts heeft de patiënt voorgelicht over de situatie waarin de patiënt zich bevond en over diens vooruitzichten. 4. De arts is met de patiënt tot de overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was. 5. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de vier hiervoor genoemde zorgvuldigheidseisen. 6. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd. De wet biedt de mogelijkheid dat het verzoek niet blijkt uit de actuele verklaring van de patiënt die daartoe inmiddels niet meer in staat is, maar uit een schriftelijke verklaring stammend uit de tijd dat de patiënt nog wel tot het uiten van een dergelijk verzoek in staat was. Deze bepaling geeft de mogelijkheid dat ook bij wilsonbekwame patiënten euthanasie wordt toegepast, mits uiteraard ook is voldaan aan de overige eisen. Dat zal niet altijd eenvoudig te beoordelen zijn. In het bijzonder is in een dergelijk geval moeilijk uit te maken of de patiënt ondraaglijk lijdt. Voorts biedt de wet mogelijkheden voor euthanasie en hulp bij zelfdoding bij minderjarigen, maar die regeling wordt gezien het kader van dit boek buiten beschouwing gelaten. De voornoemde zorgvuldigheidscriteria zijn opnieuw cumulatieve criteria. Is aan een van de criteria niet voldaan, dan is niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en treedt de hoofdregel weer in werking. Uit de zorgvuldigheidscriteria kan min of meer ook afgeleid worden wanneer er géén sprake is van rechtmatige euthanasie of hulp bij zelfdoding. Zo kan daarvan per definitie geen sprake zijn indien er geen verzoek is van de patiënt. Wordt het leven van een patiënt zonder uitdrukkelijk verzoek van die patiënt beëindigd, dan kan er in juridische zin alleen sprake zijn van moord of eventueel doodslag. Uiteraard kan er dan wel sprake zijn van een goede dood. Wellicht ten overvloede: het verzoek moet van de patiënt zelf komen. Een verzoek van de naasten heeft geen juridische waarde en waarborgt niet de straffeloosheid.

78

MR. E.J.C.

DE J ONG

Is aan een van de andere zorgvuldigheidscriteria niet voldaan, bijvoorbeeld niet aan het vereiste van de aanwezigheid van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt, dan kan er nog steeds sprake zijn van euthanasie of hulp bij zelfdoding, maar in beginsel is de hulp dan strafbaar. Onder euthanasie wordt niet verstaan het staken van de behandeling wegens de zinloosheid ervan of de situatie dat de dood eerder intreedt ten gevolge van pijnstilling. Ook als de patiënt weigert om verder behandeld te worden en ten gevolge van deze weigering overlijdt, is dit geen euthanasie. Voor het staken van een behandeling ten gevolge waarvan de dood intreedt wordt wel de term ‘passieve euthanasie’ gehanteerd. Deze term moet vermeden worden, omdat die onzuiver is. Het staken van een behandeling is géén euthanasie en normaal gesproken ook geen strafbare handeling. Alhoewel de begrippen in theorie vrij duidelijk lijken te zijn, zullen in de praktijk vaak situaties voorkomen die vragen oproepen. Met name in de gevallen dat in ruime hoeveelheden pijnstilling wordt toegediend lijkt er soms sprake van de intentie het leven van een patiënt op korte termijn te beëindigen. De intentie van de behandeling is derhalve relevant voor de vraag of er sprake is van levensbeëindiging, al dan niet op verzoek van de patiënt, of van normaal medisch handelen. De meldingsprocedure Nadat euthanasie of hulp bij zelfdoding verricht is, kan geen verklaring van natuurlijke dood afgegeven worden. Er is immers sprake geweest van overlijden dat (mede) het gevolg is geweest van een handelen van buitenaf. Ten gevolge van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is de meldingsprocedure, die al jaren bestond, in de Wet op de Lijkbezorging wettelijk verankerd. Na euthanasie of hulp bij zelfdoding dient de arts onverwijld de gemeentelijk lijkschouwer in te schakelen. Hij dient daarbij een speciaal formulier te gebruiken en met behulp van dat formulier verslag te doen van de euthanasie of hulp bij zelfdoding en daarbij aan te geven op welke wijze aan de zorgvuldigheidscriteria is voldaan. De gemeentelijk lijkschouwer verzamelt alle noodzakelijke gegevens en zendt deze toe aan de bevoegde regionale toetsingscommissie. Een dergelijke commissie bestaat uit een on-

DE OUDERE PATIËNT EN HET RECHT

79

even aantal leden, onder wie in ieder geval een jurist, een arts en een ethicus. Deze commissie beoordeelt of de arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan en kan daartoe nadere informatie opvragen bij de arts, de gemeentelijk lijkschouwer, de arts die als consulent is opgetreden of bij andere behandelaars. De commissie dient binnen uiterlijk tweemaal zes weken haar oordeel uit te spreken. Is de commissie van oordeel dat de arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan dan is de zaak daarmee afgedaan en wordt er verder niemand van op de hoogte gebracht. Als de commissie oordeelt dat de arts niet aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan, dan brengt de commissie de regionaal inspecteur voor de gezondheidszorg en het College van procureurs-generaal, een onderdeel van het Openbaar Ministerie, daarvan op de hoogte. Overigens blijft het Openbaar Ministerie ook in de gevallen waarin de toetsingscommissie heeft geoordeeld dat zorgvuldig gehandeld is gerechtigd nader onderzoek te doen. Dat zal echter zelden tot nooit het geval zijn. Palliatieve sedatie Palliatieve sedatie en andere vormen van palliatieve zorg zijn in juridische zin geen euthanasie. Het kenmerkende verschil met euthanasie is dat met de toediening van (palliatieve) medicatie niet wordt beoogd dat de patiënt spoedig overlijdt. Het doel is het wegnemen van leed door pijn, benauwdheid en dergelijke. Dat de patiënt dan vaak ook eerder overlijdt wordt als het ware voor lief genomen. Het doel van palliatieve zorg brengt met zich dat het, anders dan bij euthanasie en hulp bij zelfdoding, om normaal medisch handelen gaat dat, evenals ander medisch handelen, in beginsel niet strafbaar is. De hiervoor besproken meldingsprocedure is daarom niet van toepassing. Wel kan het zijn dat er toch sprake is van een niet-natuurlijk overlijden, bijvoorbeeld als het overlijden volgt op een ongeval. Palliatieve sedatie is een verbijzondering van reguliere palliatieve zorg. Als definitie wordt meestal aangehouden het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in diens laatste levensfase. De patiënt wordt dan kunstmatig in slaap gehouden en krijgt geen vocht of voedsel meer toegediend. Het overlijden van de patiënt moet daarbij binnen afzienbare tijd verwacht worden.

80

PROF.DR. F.G.I. JENNEKENS

Referenties Hermans HEGM, Buijsen MAJM (red.). Recht en gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006. KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht: KNMG, 2005. Legemaate J, Dillmann RJM (red.). Levensbeëindigend handelen door een arts: tussen norm en praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1998. Sluijters B, Biesaart MCIH, Groot GRJ de et al. Gezondheidsrecht: tekst en commentaar. Deventer: Kluwer, 2004. Spreeuwenberg C, Bakker DJ, Dillmann RJM (red.). Handboek palliatieve zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2002.

Aanvragen van curatele, bewindvoering of mentorschap Prof.dr. F.G.I. Jennekens Aanvragen van curatele, bewindvoering of mentorschap De (huis)arts kan in geestelijk verval verkerende ouderen die niet meer in staat zijn hun belangen te behartigen bijstaan door te adviseren over het aanvragen van curatele, bewindvoering of mentorschap. Als een vertegenwoordiger in de zin van de WGBO beschikbaar is kan deze de aanvraag indienen. Bij alleenstaande ouderen is echter niet altijd een vertegenwoordiger beschikbaar. Het kan dan aangewezen zijn dat de (huis)arts zelf deze aanvraag doet, bij voorkeur geruggesteund door een rapport over de geestelijke toestand van betrokken patiënt van een geheugenkliniek of een ggz-instelling. Onder meer in de volgende gevallen zal de (huis)arts rekening houden met tekortschietende geestelijke vermogens: – Signalen uit de omgeving van de patiënt die op een mogelijke dementie wijzen. – De patiënt verwaarloost zichzelf of zijn woonomgeving in toenemende mate. – De patiënt blijkt niet meer in staat zelfstandig het praktijkadres van de huisarts te vinden.

AANVRAGEN VAN CURATELE, BEWINDVOERING

OF MENTORSCHAP

81

– De patiënt blijkt niet meer in staat zelf de eigen (financiële) administratie te (laten) verzorgen. – Signalen uit de omgeving die erop wijzen dat er (bijvoorbeeld financieel) misbruik gemaakt wordt van het afnemende oordeelsvermogen van de patiënt.

De oudere patiënt in ethisch perspectief Prof.dr. J.J.M. van Delden In de afgelopen veertig jaar is de emancipatie van de patiënt de belangrijkste maatschappelijke functie van de algemene (medische) ethiek geweest. Deze ethiek wierp zich op als voorvechtster van de patiënt en streed voor diens rechten. De paternalistische arts moest van zijn sokkel gehaald worden. Op zichzelf zit er zonder twijfel veel goeds in de aandacht voor het principe van respect voor autonomie. Het is dan ook niet de bedoeling te suggereren dat we daaruit voortvloeiende verworvenheden moeten verlaten. Maar we lijken in een positie terecht te zijn gekomen waarin dit het enig moreel referentiepunt is geworden. Waarden als zorg, verantwoordelijkheid en betrokkenheid kunnen moeilijk verdisconteerd worden in een door autonomie gedomineerde moraal. Door alle aandacht voor autonomie, voor individualisme en zelfstandigheid, is een situatie ontstaan waarin de oudere mens zich voor zijn idealen richt op de tweede levensfase (de arbeidzame periode). Ouderen moeten zo lang mogelijk zelfstandig blijven en onafhankelijk. Dat is in de meeste gevallen ook goed mogelijk, maar in een aantal andere helaas niet. In deze situatie loopt men ethisch gezien vast door zich alleen op een liberaal autonomiebegrip te oriënteren. De oudere verschijnt dan met een min-teken zodra hij het niet meer redt om zelfstandig en onafhankelijk te blijven. Men loopt niet alleen vast in het ethisch redeneren, er zijn ook maatschappelijke bezwaren. Het hierboven genoemde min-teken voedt immers het probleemdenken over ouderen bijvoorbeeld

82

PROF.DR. J.J.M. VAN DELDEN

bestaande uit allerlei ‘vergrijzingsscenario’s’. Ouderen worden telkens primair gezien als object van zorg en voorzieningen en geassocieerd met de problemen die daaruit voortvloeien. En dat is op zichzelf problematisch want een samenleving die haar verantwoordelijkheid ten opzichte van ouderen alleen uitdrukt in termen van zorg, loopt het gevaar dat ouderen geleidelijk hun trots en eigenwaarde inleveren en hun betrokkenheid bij het leven verliezen. Kan het ook anders? In een meer existentiële visie op autonomie gaat het om het vermogen om zin te geven aan het eigen bestaan. Het zwaartepunt in deze benadering ligt niet bij sociale emancipatie, maar bij zingevingsvragen, bij de wijze waarop mensen daarin een onvervangbare en niet over te dragen verantwoordelijkheid hebben. Ouder worden is dan een activiteit. Niet aftakeling staat daarin centraal, maar de idee dat de lichamelijke en sociale veranderingen waarmee de ouderdom gepaard gaat, een vruchtbare basis kunnen vormen voor een zelfgekozen levenswijze. Binnen deze benadering is de oudere niet zozeer het object van (ouderen)zorg, maar veeleer het subject van ouder worden, dat aan die fase zelf vormgeeft. Autonomie wordt dan niet zozeer begrepen als schild tegen te grote invloed van andere mensen als wel als een positieve activiteit van de mens zelf. Uitgaande van bovenstaande visie zou nu een heel scala aan ethische problemen in de zorg kunnen worden besproken. In het bestek van dit Formularium (en aansluitend bij de bijdrage vanuit het recht) is echter slechts ruimte voor een enkel thema: beslissen over wel of niet behandelen van een wilsonbekwame patiënt. Het kan zijn dat de patiënt in kwestie zich voordat hij wilsonbekwaam werd, duidelijk uitgesproken heeft over een behandeling. Die mening is dan te gebruiken om de proportionaliteit van een behandeling vast te stellen. De situatie is het duidelijkst wanneer die wens is vastgelegd in een levenstestament. Aangezien het meestal gaat om een wens om van bepaalde behandelingen af te zien, spreekt men ook wel van negatieve wilsverklaringen. Een levenstestament dient te worden onderscheiden van de euthanasieverklaring waarin iemand duidelijk maakt dat zijn of haar leven onder die omstandigheden actief moet worden beëindigd. Sinds de invoering van de WGBO in april 1995 dient een arts een negatieve schriftelijke wilsverklaring te volgen. De arts mag slechts van de

DE OUDERE PATIËNT IN ETHISCH PERSPECTIEF

83

verklaring afwijken als hij daarvoor gegronde redenen heeft. Dat neemt niet weg dat dergelijke verklaringen een aantal vragen oproepen. In de eerste plaats zijn schriftelijke wilsverklaringen vaak in ruime bewoordingen gesteld. Hierdoor kunnen interpretatieproblemen ontstaan. Voorts kan altijd de vraag worden gesteld of de wilsverklaring onder de actuele omstandigheden nog geldt. Iemands actuele ervaring van een bepaalde situatie kan immers anders zijn dan diens vroegere verwachting over die ervaring. Desalniettemin zijn wilsverklaringen een goed instrument om de wens van een wilsonbekwame persoon mee te laten wegen in de besluitvorming. In principe moeten ze dan ook gevolgd worden. Daar waar echter het volgen van de schriftelijk neergelegde wens indruist tegen het evidente belang van de patiënt zou men die wens niet automatisch moeten opvolgen. Ook als schriftelijke wilsverklaringen ontbreken, wordt wel gepoogd een autonome wens van de patiënt te reconstrueren. De poging is dan te bedenken wat vader of moeder gewild zou hebben. Duidelijke uitspraken van de patiënt zouden behulpzaam kunnen zijn, al kunnen voorkeuren ook worden afgeleid uit iemands levensovertuiging of uit iemands levenswijze. Steeds geldt echter dat daaruit een duidelijke mening moet zijn te reconstrueren. Alleen dan is het mogelijk vol te houden dat het oordeel de autonome wens van de patiënt reflecteert. Zodra een wens moet worden geïnterpreteerd, wordt niet alleen maar vastgesteld wat de patiënt zou hebben gewild, maar gaat ook een inschatting van wat het beste voor hem of haar is een rol spelen. Het is dan nog maar zeer de vraag of de geconstrueerde mening wel ‘de juiste’ is. Wanneer er geen duidelijke mening van de patiënt bekend is, moet toch in een aantal gevallen de proportionaliteit van een behandeling worden bepaald. In dat geval is ‘shared decision-making’ tussen arts en vertegenwoordiger de norm. In de meeste gevallen zullen arts(en) en vertegenwoordiger het met elkaar eens worden. Ze besluiten om de behandeling wel of niet uit te voeren. In het gesprek dat aan dit besluit voorafgaat dienen zowel gegevens over de kans van slagen van de behandeling als de wenselijkheid daarvan aan de orde te komen. Als de vertegenwoordiger, ook na een uitvoerig gesprek, niet wil dat er behandeld wordt terwijl de arts van mening is dat er wel een goede kans van slagen is, ligt de zaak genuanceerd. Waar het gaat

84

PROF.DR. J.J.M. VAN DELDEN

om het weigeren van een behandeling is de positie van patiënt en vertegenwoordiger namelijk verschillend. Een wilsbekwame patiënt heeft het recht tegen zijn eigen belang in te gaan bijvoorbeeld door een beslissing te nemen die in de ogen van anderen onverstandig is. Een vertegenwoordiger mag echter geen beslissingen nemen die het belang van de patiënt schaden. Is dat echter niet het geval dan volgt de arts de vertegenwoordiger. Er is nog een derde uitkomst mogelijk: de vertegenwoordiger wil wel, maar de arts wil niet behandelen. Voor dit standpunt van de arts kunnen verschillende redenen zijn. Het zou kunnen dat een behandeling werkelijk geen kans op overleving biedt. Dan moet die ook niet plaatsvinden. Maar ook op grond van een proportionaliteitsoordeel zou de arts tot haar standpunt kunnen komen. Als dat oordeel gebaseerd is op de professionele standaard moet de arts de vertegenwoordiger hierover informeren en zich aan de professionele regel houden. Maar wat als de arts oprecht meent dat een behandeling disproportioneel is zonder zich daarbij te kunnen beroepen op een consensusregel? Ook dan is een uitvoerig gesprek nodig: hulpverleners moeten het gesprek niet uit de weg gaan met een beroep op hun eigen ervaring. Voorts dienen ze zich werkelijk te verplaatsen in de positie van de patiënt. Het gaat erom dat de hulpverlener zich verbindt met de vraag wat goed is voor deze patiënt. Als de mening van de arts dat behandeling voor deze patiënt disproportioneel is, voldoet aan bovenstaande beschrijving, dan kan de arts niet gedwongen worden te behandelen. Hij zou dan genoodzaakt zijn slechte zorg te leveren. Bovenstaande kan allerminst als een vrijbrief gelden voor hulpverleners om naar believen hun mening door te drijven. Als hulpverleners willen dat hun op ervaring stoelende oordeel zwaar weegt, dan moeten ze zorgen dat ze dat verdienen. Referenties Bolt LLE, Delden JJM van. Ethiek in praktijk 5e druk. Assen: Van Gorcum, 2005. Delden JJM van, Hertogh CMPM, Manschot HAM. Morele problemen in de ouderenzorg. Assen: Van Gorcum, 1999. Have H ten, Leeuwen E van, Meulen R ter. Medische ethiek 2e druk. Bohn Stafleu van Loghum, 2003.

(Neiging tot) vallen en mobiliteitsstoornissen Dr. H.J.J. Verhaar, drs. M.H. Emmelot-Vonk, dr. J.C.L. Neyens Vallen is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Een derde van de thuiswonende ouderen en de helft van de verpleeghuisbewoners valt minstens eenmaal per jaar. Het aantal valincidenten per jaar bij 65-plussers in Nederland bedraagt meer dan één miljoen. Volgens een rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn letsels ten gevolge van een valpartij de derde belangrijkste oorzaak van ongezonde levensjaren bij ouderen. Vallen is de belangrijkste oorzaak van overlijden door een ongeval bij ouderen boven de 65 jaar. In Nederland moeten jaarlijks 36.000 senioren van 55 jaar en ouder worden behandeld op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) als gevolg van een val in en om het huis. Bijna 70% van de zelfstandig wonenden ondervindt lichamelijke gevolgen van de laatste val, 6% heeft ernstig letsel, zoals een fractuur, bijna een kwart (24%) maakt gebruik van de gezondheidszorg (huisarts, fysiotherapeut, opname in het ziekenhuis of verpleegtehuis) en 17% wordt medisch behandeld als gevolg van een val. Bijna een derde van de ouderen rapporteert een afname van het lichamelijke functioneren als gevolg van de laatste val. Door verlies van zelfvertrouwen na een ernstige val kan de patiënt uit angst voor herhaling minder actief worden met achteruitgang van het algemeen dagelijks functioneren (de algemene dagelijkse levensverrichtingen, ADL) en sociaal isolement als gevolg. Kortom, 17% is sociaal minder actief en 15% is lichamelijk minder actief. Uiteindelijk kan dit zelfs leiden tot verlies van zelfstandigheid. Gekeken naar het aantal valincidenten in verzorgingshuizen en verpleeghuizen, moeten jaarlijks respectievelijk 3300 en 1200 bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen van 55 jaar en ouder op de SEH-afdeling van een ziekenhuis worden behandeld voor hun letsel. In verpleeghuizen is het aantal valincidenten per bed per jaar het laagst op somatische afdelingen en het hoogst op de psycho-

86

DR. H.J.J. VERHAAR,

DRS .

M.H. EMMELOT-VONK,

DR .

J.C.L. NEYENS

geriatrische afdelingen (Dijcks, 2005). Psychogeriatrische patiënten vallen vaker (2,2 keer per jaar) dan somatische patiënten (1,3 keer per jaar). Valincidenten in verpleeghuizen gebeuren gemiddeld bijna twee keer per jaar per bed met bij 1,3% een fractuur tot gevolg. Eén op vijf valincidenten in het verpleegtehuis is een val van hoogte, bijvoorbeeld uit bed (de meeste valincidenten gebeuren in de slaapkamer). In ruim de helft van de ongevallen leidt dit tot verwondingen aan de onderste extremiteiten. Het percentage heupfracturen in deze groep is hoog (34%) ten opzichte van 55-plussers in het algemeen (8%). In Nederland breken ongeveer 15.000 ouderen een heup, waarvan ruim 10% in verpleeghuizen. Hiervan overlijdt bijna 25% binnen een jaar na het oplopen van de heupfractuur en nog eens 50% wordt blijvend mindervalide. Een val wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van factoren, waarbij onderliggende ziekten (intrinsieke factoren) en bepaalde omgevingsfactoren (extrinsieke factoren) een rol spelen. Hoe meer factoren aanwezig zijn, hoe groter de kans op een val wordt. Het valrisico moet worden ingeschat (valrisico-evaluatie) en vervolgens kunnen specifieke valpreventieve maatregelen worden getroffen om vallen te voorkomen, op maat van het individu (bijv. behandeling van onderliggende ziekte of sanering van medicatie) en/of algemene valpreventieve maatregelen, op maat van de woon/omgevingssituatie (bijv. sanering van huis).

Oorzaken Bij zo’n 40% van de vallers zijn extrinsieke factoren als oorzaak aan te wijzen, zoals ongevallen of omgevingsfactoren (bijvoorbeeld slechte verlichting, losse kleedjes, glad zeil). Intrinsieke oorzaken (bij 53%) voor vallen zijn ziekte en (patho)fysiologische veranderingen bij ‘normale’ veroudering of een combinatie hiervan. Zowel acute als chronische aandoeningen kunnen balansverstoringen veroorzaken met vallen als gevolg. Mogelijke intrinsieke oorzaken zijn vermeld in tabel 1. Als (patho)fysiologische stoornis moet spierkrachtverlies zeker genoemd worden. Gezonde ouderen hebben gemiddeld 20-40% minder spierkracht. Bij chronisch zieken is de spierkracht nog lager als gevolg van de aandoening zelf en/of door de daardoor opgetreden

(NEIGING TOT) VALLEN EN MOBILITEITSSTOORNISSEN

87

Tabel 1: Frequent voorkomende oorzaken van vallen bij ouderen oorzaak

percentage

extrinsieke factoren (ongeval of omgevingsfactoren)

41

intrinsieke factoren – spierzwakte, balansstoornis, loopstoornis – verwardheid – slechte visus – orthostatische hypotensie – (draai)duizeligheid – drop attack – syncope – acute ziekte (pneumonie)/CVA/ parkinsonisme/artrose/medicatie onbekend

53 13 2 1 1 8 13 1 14 6

immobiliteit. De verwerking van afferente sensore informatie, de integratie van deze informatie en de omzetting tot efferente activering van spieren en gewrichten vereist snelheid en flexibiliteit om tot een adequate respons op de continu veranderende input tijdens bewegingen te komen. Bij veroudering kan deze ‘central processing’ minder goed functioneren en is de kans op vallen vergroot. Mogelijk is dit in versterkte mate van invloed bij patiënten met verwardheid of een dementiesyndroom; deze vallen immers vaker. Ook het verminderd ruimtelijk inzicht en het verminderd oriëntatievermogen spelen bij deze patiënten een rol. De patiënten ervaren vaak duizeligheid. Hiermee kan een vestibulaire stoornis bedoeld worden of een ‘licht gevoel in het hoofd’. Bij dit laatste kunnen cardiovasculaire problemen, hyperventilatie, orthostatische hypotensie, medicatiegebruik, angst en depressie in het spel kunnen zijn. Orthostatische hypotensie is een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg of van de diastolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg binnen drie minuten na het opstaan.

88

DR. H.J.J. VERHAAR,

DRS .

M.H. EMMELOT-VONK,

DR .

J.C.L. NEYENS

Een drop attack is een plotse val zonder bewustzijnsverlies of duizeligheid, vaak geïnitieerd door een snelle wending van het hoofd. Dit zou worden veroorzaakt door vertebrobasilaire insufficiëntie, maar ook andere pathofysiologische mechanismen spelen een rol. Een syncope, een acute bewusteloosheid die zich spontaan herstelt, kan worden veroorzaakt door een afname van de hersendoorbloeding. Bij ouderen zijn vasovagale reacties, hartritmestoornissen en orthostatische hypotensie de meest voorkomende oorzaken voor een syncope. Cataract, maculadegeneratie en (met een bril) corrigeerbare visusstoornissen verhogen de valkans. Ook een verminderde diepteperceptie en contrastgevoeligheid kunnen een belangrijke rol spelen bij het behoud van evenwicht. Men moet altijd bedenken dat een val ook een geriatrische presentatie kan zijn van ziekte, zoals een pneumonie.

Diagnostiek In eerste instantie moet men bij de anamnese vragen of de patiënt al eerder gevallen is (valgeschiedenis), met name de voorbije zes tot twaalf maanden. Ook een eerdere val die geen verwonding tot gevolg had en vaak ook niet wordt gemeld, kan toch van belang zijn bij het achterhalen van de oorzaak en eventuele psychische gevolgen zoals angst en sociaal isolement. Het tijdstip, de plaats van de val en een eventueel verband met een bepaalde activiteit zijn van belang om de etiologie te achterhalen. Is er een verband tussen de val en snel overeind komen (orthostatische hypotensie), struikelen of uitglijden (loop-, balans- of visusstoornis of obstakel in de omgeving), hoesten of urineren (reflexhypotensie), een maaltijd (postprandriale hypotensie), omhoog of opzij kijken (arteriële compressie of compressie van de sinus carotis), of verlies van bewustzijn (syncope of insult)? Symptomen die voorafgaan aan een val, zoals duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd (orthostase, vestibulair probleem, hypoglykemie, ritmestoornis of bijwerking medicament), palpitaties (ritmestoornis), incontinentie of tongbeet (insult), asymmetrisch krachtsverlies (CVA) of pijn op de borst (myocardischemie), kunnen ook aanwijzingen geven voor een bepaalde oorzaak. Bepaalde medicamenten hebben een sederend effect en vertragen de reactie-

(NEIGING TOT) VALLEN EN MOBILITEITSSTOORNISSEN

89

tijd (langwerkende benzodiazepinen), of veroorzaken bloeddrukdalingen (antihypertensiva) of parkinsonisme (antipsychotica) en verhogen daarmee de kans op een val. De review van de medicatie betreft ook het totaal aantal medicijnen, de combinatie van medicijnen, de dosering en het tijdstip van toedienen! Men moet altijd bedenken dat een val ook een geriatrische presentatie kan zijn van allerlei ziekten. Bij het lichamelijk onderzoek moet via anamnestische items en fysisch diagnostische items speciale aandacht uitgaan naar valrisico: eventuele verwardheid, cognitieve stoornissen, orthostatische hypotensie, nystagmus, souffles (carotiden), ritmestoornissen, visusstoornissen, focale neurologische symptomen, sensibiliteitsen loopstoornissen, risicogedrag, gewicht, afwijkingen van het bewegingsapparaat, en omgevingssituatie. Orthopedische problemen zoals pijn- en deformiteiten van de wervelkolom, gewrichten en voeten behoeven extra aandacht. Eventuele gang en/of balansstoornissen kunnen het best worden beoordeeld door observatie van het opstaan uit een stoel, het lopen en keren en het weer gaan zitten (‘get up and go’-test). De patiënt op de tenen en hielen laten lopen geeft een goede indruk van de kracht van de onderste extremiteiten. In het laboratorium moet men anemie, infectie, diabetes mellitus, vitaminedeficiënties en hypothyreoïdie uitsluiten. Bij ritmestoornissen moet men een ECG maken; een Holter is geen standaardonderdeel van de analyse: voorbijgaande ritmestoornissen komen namelijk zo vaak voor bij ouderen dat een verband met een val vaak moeilijk vast te stellen is. Neuro-imaging (bijv. een CTscan van de hersenen) is vooral zinvol bij patiënten met focale neurologische uitval.

Therapie en preventie Alvorens een interventie te overwegen, moet natuurlijk eerst gekeken worden naar de aanwezige risicofactoren voor het vallen (ouderen zonder valgeschiedenis) en naar de oorzaak van valincidenten in het verleden (ouderen met valgeschiedenis). In het algemeen daalt het valrisico het meest door te interveniëren op intrinsieke valrisicofactoren. Het beste is de interventie te richten op het verbeteren van een bepaalde functie (zie tabel 2).

90

DR. H.J.J. VERHAAR,

DRS .

M.H. EMMELOT-VONK,

DR .

J.C.L. NEYENS

Tabel 2: Functionele (ADL) problemen en interventies probleem

oorzaak

interventie

opstaan uit stoel

proximale spierzwakte

fysiotherapie; vitamine-D-suppletie pijnstiller; aanpassing (hogere zitting, handvatten)

artrose

valneiging bij staande houding

orthostatische hypotensie

pijn in benen/voeten

valneiging met ogen dicht

gestoorde proprioceptie

multipele sensibiliteitsstoornissen valneiging bij omdraaien

ataxie gezichtsvelduitval gestoorde proprioceptie vestibulaire afwijking parkinsonisme

gaan zitten in stoel

proximale spierzwakte apraxie gestoorde visus

advies (langzaam opstaan); aanpassing medicatie (diuretica, antihypertensiva, antiparkinsonmedicatie, tricyclische antidepressiva); elastische kousen loophulpmiddel (stok); behandeling voetprobleem; (aangepast) schoeisel optimaliseren visus (bril, cataractoperatie); verlichting verbeteren; uitsluiten vitamine-B12tekort en hypothyreoïdie loophulpmiddel

vermijdt snelle positieveranderingen draai lichaam, niet hoofd loophulpmiddel saneer huis, consult kno staken antipsychotica + (proef)behandeling met levodopa fysiotherapie; vitamine-D-suppletie saneer huis; loophulpmiddel consult oogarts

(NEIGING TOT) VALLEN EN MOBILITEITSSTOORNISSEN

91

Intrinsieke factoren Bij spierzwakte en bij loop- of balansstoornissen is oefentherapie, bij voorkeur onder begeleiding van een fysiotherapeut aangewezen (i.v.m. therapietrouw). Bij duizeligheidsklachten moet men terughoudend zijn met het voorschrijven van bepaalde antihistaminica en anti-emetica in verband met de soms sederende eigenschappen en de verhoogde kans op verwardheid bij ouderen. Bij orthostatische hypotensie kan men adviseren om het hoofdeinde van het bed hoger te zetten, kunnen overdag elastische kousen overwogen worden en moeten zware maaltijden en lichamelijke inspanning op warme dagen worden ontraden. Men moet de patiënt adviseren om langzaam overeind te komen en dan een aantal minuten op de bedrand te blijven zitten, alvorens op te staan. Soms moet men extra zoutintake of fludrocortison adviseren om het circulerend volume te verhogen (pas op voor overvulling). Bepaalde geneesmiddelen met een sederend effect die de reactietijd vertragen (langwerkende benzodiazepinen), of bloeddrukdalingen geven (antihypertensiva, vasodilaterende medicamenten, tricyclische antidepressiva), of parkinsonisme (neuroleptica) veroorzaken, moeten zo mogelijk gestaakt of vervangen worden. Bij een verminderde visus is het belangrijk, waar mogelijk, deze in kaart te brengen en verbetermogelijkheden te evalueren zoals (aanpassing van) een bril, lenzen of bijvoorbeeld een cataractoperatie. Het is ook belangrijk om na te vragen of er gebruik gemaakt wordt van een bifocale bril, omdat dit vooral bij traplopen een verhoogd valrisico kan geven. In het algemeen is regelmatige lichamelijke beweging (bijvoorbeeld dertig minuten wandelen, drie tot vijf keer per week) aan te raden als valpreventie, ter verbetering van de spierfunctie, de coördinatie (balans) en het uithoudingsvermogen. Extrinsieke factoren De fysiotherapeut/ergotherapeut geeft ook adviezen in verband met (correcte) keuzebepaling en instructies voor goed en veilig gebruik over loophulpmiddelen, zoals een wandelstok, een rollator et cetera. Schoenen met dunne, harde zolen geven de meeste stabiliteit aan de patiënt tijdens het lopen. Men kan de ergotherapeut vragen om de woonomgeving van de patiënt te saneren (adequate verlichting, handvatten, verhoogd toilet etc.).

92

DR. H.J.J. VERHAAR,

DRS .

M.H. EMMELOT-VONK,

DR .

J.C.L. NEYENS

Ondanks alle interventies zullen er altijd ouderen zijn die (blijven) vallen. Bij deze groep is het belangrijk om te proberen de valimpact te verminderen en daardoor de kans op een (heup)fractuur te verkleinen. Heupbeschermers kunnen hierbij een rol spelen. Anderzijds is het ook belangrijk aandacht te besteden aan de botsterkte, bijvoorbeeld door met patiënten naar buiten te gaan (zonlicht gedurende vijftien minuten, een paar keer per week). Voor hoogrisicopopulaties zoals verpleeghuisbewoners, wordt geadviseerd om standaard vitamine D en calcium te suppleren in voldoende hoge dosering. Alarmering (alarmmat, bewegingsdetectoren) heeft ook een plaats in een adequaat valpreventiebeleid. Tot slot: als het is om vallen te voorkomen, dan zou het vastzetten van ouderen bij wet verboden moeten worden. Het is aangetoond dat het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen niet leidt tot een toename van het aantal valincidenten of letsels. Daarom wordt het gebruik van deze maatregelen (M&M) als valpreventiemiddel afgeraden. Referenties Dijcks BPJ, Neyens JCL, Schols JMGA et al. Valincidenten in verpleeghuizen: gemiddeld bijna 2 per bed per jaar met bij 1,3% een fractuur als gevolg. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1043-7. Emmelot-Vonk MH, Verhaar HJJ. Fractuurpreventie en het gebruik van heupbeschermers: zinvol of niet? Ned Tijdschr Geneesk 2005;149:1033-7. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC et al. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD000340. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2004.

Algemene malaise en moeheid Dr. H.G.L.M. Grundmeijer

Er is geen klacht die een arts zo de moed in de schoenen doet zinken als de klacht moeheid. Moeheid betekent immers een eindeloze differentiaaldiagnose en dus een langdurig diagnostisch proces, dat vaak niet eens tot een diagnose leidt. Arts en patiënt zijn veelal ontevreden dat er geen oorzaak en daarmee geen oplossing voor het probleem gevonden wordt. Bij jonge mensen wordt bij moeheid zelden een organische afwijking gevonden. Een psychosociale diagnose wordt soms moeilijk aanvaard. De patiënt eist vaak (nog) verder onderzoek. Ook bij de oudere patiënt kan een psychosociaal probleem de oorzaak zijn, maar de kans op een ernstige aandoening is veel groter. Aan de andere kant accepteert de patiënt sneller dat er geen oorzaak gevonden wordt en beschouwt het dan als ‘tot de ouderdom behorend’. Maar bij de arts knaagt niet zelden het ongemakkelijke gevoel dat hij een belangrijke en misschien zelfs te cureren diagnose mist. Zit er misschien toch ergens een kwaadaardigheid, is er toch een onbegrepen hartfalen? Voor de patiënt zelf is moeheid ook een lastige klacht. Anderen zien niets aan je, het klinkt zo zeurderig, maar het kan een allesoverheersend gevoel zijn dat de kwaliteit van leven ernstig aantast. Dit hoofdstuk gaat niet over klinische beelden waar ook moeheid bij voorkomt, maar over beelden waarbij andere klachten op de voorgrond staan en zich eerder presenteren dan de moeheid. Algemene malaise wordt niet als aparte klinische entiteit behandeld, omdat het beleid sterk overeenkomt met dat van moeheid.

Hoe vaak presenteren ouderen moeheid als primaire klacht? In de Nederlandse huisartspraktijk presenteren 63 mensen per 1000 patiënten per jaar de klacht moeheid. Van de 75-plussers komen 146 vrouwen per 1000 per jaar bij de huisarts met de klacht moeheid. Bij mannen is dat promillage 91.

94

DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER

Het totale aantal 75-plussers met moeheid zal waarschijnlijk nog veel groter zijn. Het ijsbergfenomeen bij ouderen is substantieel: ze gaan niet zo graag naar de dokter, uit angst naar het ziekenhuis te moeten of een ernstige ziekte te hebben. Of ze gaan ervan uit ‘dat het bij de ouderdom hoort’.

Welke diagnoses stellen huisartsen bij de klacht moeheid bij ouderen? De cijfers van het transitieproject, een registratieproject waarin meer dan 40.000 patiënten jaren in de huisartspraktijk worden gevolgd, laten het beeld in tabel 1 zien. Tabel 1: Cijfers van het transitieproject Leeftijd

0-14

15-44

45-75

75+

somatische diagnosen – virale infectie – luchtwegaandoening – kno-aandoening – intestinale aandoening – cardiovasculaire aandoening – urologische aandoening – endocriene aandoening – zwangerschap – bijwerking geneesmiddel

21 32 8 3 – – – – –

11 13 – 5 – – – 2 –

11 13 – 3 6 – – – 5

7 10 – 4 8 4 3 – 6

psychisch probleem

2

14

13

8

sociaal probleem

–

6

4

2

22

36

32

33

onverklaarde moeheid

Een paar dingen vallen op in vergelijking met de oorzaken van moeheid bij jongere mensen. Infecties zijn veel minder vaak de oorzaak van de moeheid, al spelen luchtwegaandoeningen zoals COPD wel een rol in het moe zijn. Cardiovasculaire aandoeningen,

ALGEMENE MAILAISE

95

EN MOEHEID

vooral hartfalen en coronairlijden, zijn natuurlijk veel vaker de oorzaak. Chronische urineweginfecties en hormonale afwijkingen als hypothyreoïdie en diabetes mellitus komen op oudere leeftijd ook vaker voor, vooral bij oudere vrouwen. Ook bijwerkingen van geneesmiddelen, vooral van de benzodiazepinen en de antihypertensiva, zijn a fortiori veel vaker de oorzaak van moeheid bij oudere mensen. Op aandoeningsniveau is de indeling zoals in tabel 2 praktisch. Tabel 2: Indeling van oorzaken van moeheid bij ouderen op niveau van aandoeningen veel voorkomend soms depressie hartfalen COPD

zeldzaam

diabetes nierinsufficiëntie geneesmiddelengebruik(misbruik) maligniteit alcoholabusis anemie overbelasting schildklierlijden ondervoeding bedlegerigheid sociale problemen (zorg voor partner, zorg om kinderen)

Het stellen van de diagnose Het stellen van de diagnose bij de klacht moeheid kan een langdurig en moeizaam proces zijn. Er is een aantal valkuilen. 1. De symptomen kunnen bij ouderen vaak veel minder helder omschreven zijn dan onze leerboeken ons willen doen geloven (symptoomverarming). Klachten als nycturie, benauwdheid en pijn zijn polyinterpretabel. Te open vragen hebben het risico dat belangrijke zaken gemist worden. Bij het stellen van te gesloten vragen is er bij ouderen altijd wel een beetje kortademigheid, pijn of jeuk. 2. De achtergrond van moeheid kan multicausaal zijn. Het eurekagevoel van de dokter bij het vinden van een afwijking zou er toe kunnen leiden dat andere, ook aanwezige en misschien belang-

96

DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER

rijkere verklaringen van de moeheid niet meer onderzocht worden. Ook is de causale relatie niet altijd aanwezig. Het horen van een flinke systolische soufle op ICR2 zou artsen het gevoel kunnen geven dat de moeheid door deze aortastenose verklaard wordt, terwijl bijvoorbeeld een ook aanwezige anemie ten gevolge van een coloncarcinoom daardoor als diagnose blijft liggen. 3. Hoeveel diagnostiek moet ingezet worden? Als adagium met betrekking tot ouderen gold lang dat diagnostiek alleen aangevraagd wordt als het therapeutische consequenties heeft. Dat adagium is echter steeds moeilijker te handhaven, omdat het tegenwoordig immers steeds minder geaccepteerd wordt om zonder diagnose in casu uitgebreid onderzoek te leven en dood te gaan. Het risico bestaat te terughoudend te zijn en een goed te cureren oorzaak te laten liggen, of, aan de andere kant, te blijven doorzoeken, terwijl de kans dat er iets gevonden wordt, steeds kleiner wordt. 4. Als bij degelijk onderzoek niets gevonden wordt, dan is de kans groot dat de internist/geriater na verwijzing ook niets vindt of zich gaat bezighouden met marginale zaken die niets te maken hebben met het kernprobleem: de moeheid. Alvorens het vaak uitgebreide diagnostisch proces te starten, moet de arts eerst nagaan wat de oudere patiënt met moeheid bedoelt en vervolgens uitvragen of er andere, hopelijk meer specifieke klachten zijn, die een tipje van de diagnostische sluier kunnen oplichten. Stap 1 Klachtverheldering Wat bedoelt de patiënt met moeheid? De open vraag ‘Wat bedoelt u met moeheid’ leidt soms tot een duidelijke aanwijzing voor de diagnose. Soms blijft het echter een onoplosbaar semantisch probleem in de zin van: ‘Ik ben zo moe.’ ‘Wat bedoelt u?’ ‘Ik ben niet lekker.’ ‘Kunt u iets specifieker zijn?’ ‘Ik ben gewoon niet goed.’ Gesloten vragen zijn aangewezen om het soort moeheid uit te vragen. Men kan drie soorten moeheid onderscheiden. Een moeheid die optreedt bij inspanning en verdwijnt in rust is bijna altijd een gevolg van een circulatieprobleem of longprobleem. Is de moeheid niet-inspanningsafhankelijk, maar vooral ‘s ochtends aanwezig en vermindert deze in de loop van de dag, dan kan dat wijzen op een

ALGEMENE MAILAISE

97

EN MOEHEID

depressie. Zijn er geen aanwijzingen voor een depressie bij algemene moeheid, dan is er nog een hele reeks ziekten als oorzaak van de moeheid te geven. Afbeelding 1 laat de in de praktijk meest voorkomende oorzaken zien.

Moeheid Verminderde inspanningstolerantie COPD

Hartfalen

Algemene moeheid

Somber, vooral ’s ochtends moe

De hele dag moe

Depressie? Zorgen om partner, kinderen Overbelast

Diabetes Schidklierlijden? Maligniteit Anemie

Slaperig

Psychofarmaca Apneu Slaapstoornis Narcolepsie

Nierinsufficiëntie Bedlegerig Ondervoeding Alcoholabusis Medicijngebruik

Figuur 1: De differentiaaldiagnose van moeheid Soms wordt onder moeheid eigenlijk slaperigheid verstaan. Het gebruik van psychofarmaca, slecht slapen en het apneusyndroom kunnen de oorzaak zijn van slaperigheid overdag. 1. Verminderde inspanningstolerantie ‘Bent u vooral moe als u naar het winkelcentrum loopt of als u de trap op gaat?’ ‘Is de moeheid weg als u een tijd rustig gezeten heeft?’ 2. Algemene moeheid, niet-inspanningsafhankelijk met aanwijzingen voor een depressie ‘Bent u somber?’ ‘Heeft u nog zin in bezigheden?’ ‘Is de moeheid de gehele dag onveranderd aanwezig of wisselt dat gedurende de dag?’ 3. Slaperigheid ‘Hoeveel slaapt u overdag?’ ‘Kunt u voor de televisie zitten zonder in slaap te vallen?’

98

DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER

Stap 2 Op zoek naar andere symptomen Andere symptomen dan moeheid kunnen het diagnostische proces op weg helpen. In de anamnese zitten bij alle patiënten valkuilen. Bij ouderen kan de anamnese al helemaal lastig zijn door misverstanden. a. Bij verminderde inspanningstolerantie Als de patiënt aangeeft dat sprake is van een inspanningsintolerantie vraagt men naar klachten van: – hartfalen Dikke benen? Enkeloedeem komt vooral vaak voor bij oudere vrouwen. In het transitieproject was bij enkeloedeem hartfalen slechts in 7% van de gevallen de oorzaak. Hartinfarct gehad? Onregelmatige hartslag? Dyspneu? Orthopneu? De vraag naar nycturie heeft een te lage voorspellende waarde om zinvol te zijn. – COPD Dyspneu? Roken? Hoesten? Bij een sedentair bestaan kan het zijn dat de dyspnée d’effort niet opvalt. b. Bij algemene, niet-inspanningsgebonden moeheid met ochtendmoeheid Als de patiënt zegt vooral ’s ochtends moe te zijn, vraagt men (zoals al aangegeven) de klachten uit van: – depressie Wordt de moeheid in de loop van de dag minder? Somber? Anhedonie? – slapeloosheid Ouderen hebben veel minder slaap nodig. Bovendien gaan ze vaak, mogelijk uit verveling, vroeg naar bed. Ze zullen dan erg vroeg wakker worden en dat ervaren als ‘slapeloosheid’. – veranderde eetlust Vooral inactieve ouderen hebben meestal niet veel eetlust zonder dat er ernstige pathologie hoeft te zijn. Bovendien kan de hoeveelheid zoetigheid tussen de maaltijden leiden tot gebrekkige eetlust. – zorgen over financiën, familie of partner Als het met de kinderen niet goed gaat, is dat niet gemakkelijk om aan anderen i.c. de dokter te vertellen. Vergelijkbaar is een slechte relatie met de partner. Men heeft angst voor de conse-

ALGEMENE MAILAISE

EN MOEHEID

99

quenties van een scheiding en alles wordt met de ‘mantel der liefde’ bedekt. – gebruik medicatie (bijv. in relatie tot slaapklachten) Worden geen hypnotica of sedativa van de partner of de buren gebruikt? – overbelasting Bijvoorbeeld zorg voor een zieke partner. Het zorgen voor en de zorgen om een zieke partner kunnen tot moeheid leiden. (Valse) trots en plichtsgevoel doen verzorgers vaak de moeheid bagatelliseren. c. De hele dag moe, maar niet somber Als de patiënt zegt de hele dag moe te zijn, maar niet somber, vraagt men klachten uit van: – hypothyreoïdie Kouwelijk, stemveranderingen, toegenomen gewicht? – hyperthyreoïdie Warm, trillerig, afgevallen? – diabetes mellitus Dorst? Bij dorst moet onderscheid gemaakt worden tussen ‘echte’ en psychogene dorst (is ‘s nachts niet aanwezig). Ook een droge mond door gebitsproblemen en antidepressivagebruik kunnen een gevoel van dorst geven. Anogenitale jeuk? Polyurie? Verwarring kan ontstaan over vaak plassen of veel plassen. Prostaatlijden bij mannen en angst voor incontinentie bij vrouwen kan ouderen vaak naar het toilet doen gaan zonder dat daar grove pathologie achter zit. – maligniteit Het is over het algemeen onwaarschijnlijk dat moeheid als primair symptoom optreedt bij een maligniteit. Een ontkenning van symptomen of een gebrekkige opmerkzaamheid kunnen alarmsymptomen verhullen. Let op veranderd defecatiepatroon, bloed/slijm bij de ontlasting (inspectie van de feces bij de tegenwoordige diepspoelers is lastiger), bloed bij sputum, bloed in urine, knobbel in mamma.

100

DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER

– alcoholabusis Twee screenende vragen worden als niet te bedreigend ervaren: ‘Bij mensen die dezelfde klachten hebben als u, kunnen deze klachten verband houden met alcoholgebruik. Hoe staat het met uw alcoholgebruik?’ ‘Heeft u zelf wel eens overwogen dat deze klachten kunnen samenhangen met alcoholgebruik?’ – medicijngebruik Antihypertensiva (niet alleen bètablokkers, maar ook calciumantagonisten en RAAS-remmers), benzodiazepinen en antiepileptica kunnen de achtergrond zijn van moeheid. – infectieziekten Koorts? Deze vraag kan tot verwarring leiden: ‘Ik heb nooit koorts.’ ‘Ja, ik heb het de hele dag warm.’ De koorts opnemen kan voor ouderen lastig zijn. Het rectale gebruik van de thermometer vraagt enige behendigheid en het aflezen van de digitale thermometer kan met een slechte visus moeilijk zijn. De elektronische meter met allerlei piepjes en knopjes nodigt bovendien meestal ook niet uit tot de temperatuur opnemen. d. Vooral slaperig Als de patiënt zegt vooral slaperig te zijn, vraagt men naar klachten over: – apneusyndroom Snurken, apneu-aanvallen door de partner opgemerkt. – medicijngebruik Benzodiazepinen, antipsychotica, anti-epileptica. Het lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bij ouderen Het lichamelijk onderzoek bij ouderen vraagt geduld. Het aan- en uitkleden gaat vaak langzaam. Soms is er sprake van een gebrekkige hygiëne. Ook aanvullend onderzoek is niet altijd probleemloos. Hoogbejaarde patiënten drie keer voor verschillende onderzoeken naar het ziekenhuis sturen is geen sinecure. Het levert veel emoties en praktische problemen op (‘Wie gaat er mee?’ ‘De taxi is te duur.’ ‘Ik ga niet naar zo’n fabriek.’ ‘Je komt er nooit levend uit.’).

ALGEMENE MAILAISE

101

EN MOEHEID

Wat te doen als er bij de anamnese geen specifieke aanwijzingen voor een ziekte te vinden zijn? Screenend onderzoek levert weinig op. Ook als de patiënt van top tot teen onderzocht wordt, op het laboratoriumaanvraagformulier een flink aantal kruisjes worden gezet en een ECG en een X-thorax routinematig aangevraagd worden, is de opbrengst gering. De kans alsnog iets te vinden is laag. Een zeker minimumpakket van lichamelijk en aanvullend onderzoek lijkt echter gerechtvaardigd. Onderzoek naar vergrote lymfeklieren, abnormale zwellingen in de buik, aritmieën en orthostatische hypotensie zouden de weg naar een diagnose kunnen bereiden bij moeheid waarbij in de anamnese geen enkel aanknopingspunt is gevonden. Bij ouderen levert het screeningslaboratoriumonderzoek zoals omschreven in tabel 3 in 2-11% van de gevallen een diagnose op. Tabel 3: Standaard onderzoek bij moeheid zonder verder enige aanwijzing voor specifieke pathologie Hb en MCV

BSE glucose TSH

bij laag MCV

feces occult bloed en ferritine

bij hoog MCV

vitamine B12, reticulocyten, foliumzuur, LDH, trombocyten en leuko’s Hba1C

nuchtere glucose > 6,0 mmol/l indien afwijkend

T4

Wat te doen bij aanwijzingen in de anamnese voor hartfalen; met name een verminderde inspanningstolerantie? Enkeloedeem heeft als symptoom een lage voorspellende waarde. Het wijst meestal op een statisch oedeem. Een CVD van meer dan 6 cm water (1 cm boven het borstbeen in liggende houding) heeft een hoge positief voorspellende waarde. Crepitaties zijn als symptoom lastig te interpreteren. In ieder geval moet de patiënt een paar keer diep zuchten om verwarring met fysiologische crepitaties te vermijden. Een onregelmatige hartslag kan wijzen op boezemfibrilleren. Is er ook

102

DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER

nog een duidelijk polsdeficit, dan is de diagnose boezemfibrilleren vrijwel zeker. Wordt bij palpatie de ictus cordis buiten de medioclaviculairlijn gevonden, dan heeft dat een hoge voorspellende waarde voor hartfalen. Bij auscultatie van het hart wijst een systolisch geruis rechts hoog naast het borstbeen op een aortastenose. Een systolische souffle ter hoogte van de ictus wijst op een mitralisinsufficiëntie die zowel de oorzaak als het gevolg van hartfalen kan zijn. Aanvullend onderzoek kan behulpzaam zijn bij twee problemen. Is het hartfalen? En zo ja, wat is de oorzaak? Een verhoogd pro BNP kan op hartfalen wijzen. Uit de geaggregeerde gegevens van een grote review (Doust, 2004) kan een sensitiviteit van 0,80 en een specificiteit van 0,72 bepaald worden. Uitgaande van een voorafkans op hartfalen van 50% leidt dit tot een positief voorspellende waarde van een (NT-pro)BNP-bepaling van 74% en een negatief voorspellende waarde van 78%. Een verlaagd Hb kan de oorzaak zijn van hartfalen. Een verlaagd TSH kan op een hyperthyreoïdie wijzen waarbij het hart kan decompenseren. Bij een normale pols is een TSH-bepaling natuurlijk niet nodig. Op de X-thorax kunnen bij een patiënt met hartfalen de volgende tekenen te zien zijn: – veneuze redistributie: gegeneraliseerde dilatatie van de longvenen met relatief de meeste toename in de bovenste velden; – interstitieel pulmonaal oedeem; – ophoping van interlobair vocht (Kerley-A- en -B-lijntjes); – vrij pleuravocht; – alveolair pulmonaal oedeem; – cardiomegalie: cardio-thoraxratio (CT-ratio) > 0,50. Een normaal ECG sluit hartfalen uit. Ritmestoornissen, met name boezemfibrilleren, en coronairlijden kunnen als oorzaak van hartfalen op het ECG zichtbaar worden. Het echocardiogram is voor de diagnose van waarde voor het vaststellen van de aard van het hartfalen (verminderde of behouden systolische linkerventrikelfunctie) en voor het vaststellen van de mogelijke oorzaak (zoals oud myocardinfarct, hartklepgebrek, cardiomyopathie) een belangrijk diagnosticum. De linkerventrikel-

ALGEMENE MAILAISE

EN MOEHEID

103

ejectiefractie (LVEF) heeft een prognostische betekenis (hoe lager, hoe korter de levensverwachting). De LVEF is voldoende als deze > 50% is. Bij aanwijzingen in de anamnese voor COPD Een tonvormige thorax, hypersonore percussie beiderzijds, laagstaande (lager dan Th 11) en weinig beweeglijke longgrenzen (minder dan twee vingers) zijn aanwijzingen voor hyperinflatie zoals deze voorkomt bij emfyseem of ernstig astma. Deze symptomen zijn weinig betrouwbaar vast te stellen en bij COPD niet altijd aanwezig. Voor het vaststellen van COPD is eigenlijk altijd aanvullend onderzoek nodig. Verricht spirometrie met reversibiliteitstest (in eigen beheer of via diagnostische verwijzing): meet FEV1, (F)VC. Indien de FEV1 gedeeld door de VC minder dan 70% is, dan is er sprake van COPD. Bij aanwijzingen in de anamnese voor darmpathologie Het rectaal toucher is zinvol. De kans dat een aanwezig carcinoom zich op ‘vingerlengte’ van de anus bevindt is immers vrij groot. Palpatie van de buik kan abnormale zwellingen opleveren. De aanwezigheid van occult bloed in de feces en een laag Hb-MCV kunnen wijzen op een bloedend carcinoom. Het testen van de leverfuncties kan een aanwijzing opleveren voor levermetastasen. De gouden standaard is de coloscopie. Deze kan belastend zijn, vooral vanwege het laxeren de dag ervoor. Vanwege het gevaar van vallen bij de extreme lavage, is het noodzakelijk dat de oudere hierbij steun krijgt van een familielid. Bij klachten in de bovenbuik Palpatie van de milt en de lever levert informatie op over de grootte en eventueel aanwezige metastasen (knobbelige lever). Icterus van de conjunctiva wijst op leverlijden of galwegpathologie. De leverfuncties (bilirubine, alkalische fosfatase, ALAT en ASAT) worden via het laboratorium aangevraagd. De echo is een simpel en effectief diagnostisch middel bij afwijkingen aan de galwegen en de lever. Bij maagklachten de novo boven de 55 jaar is een gastroscopie geïndiceerd.

104

DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER

Bij aanwijzingen in de anamnese voor longcarcinoom Van lichamelijk onderzoek is hier weinig te verwachten. Een X -thorax heeft een hoge voorspellende waarde voor het uitsluiten of bevestigen van een longcarcinoom. Bij aanwijzingen in de anamnese voor een infectie Bepalen BSE en leukocyten. Bij aanwijzingen in de anamnese voor nierinsufficiëntie – Creatinine Beter is het de creatinineklaring te bepalen, zeker als het serumcreatinine verhoogd is. Het serumcreatinine kan immers ook verhoogd zijn bij overmatige vleesinname en door medicijnen zoals cefalosporine en trimethoprim. – Eiwit in de urine Bij twijfel is het beter het eiwit kwantitatief te laten bepalen. Bij aanwijzingen in de anamnese voor alcoholabusis Noch de gamma-GT, noch het MCV geven zekerheid rond alcoholabusis; het kan wel een vermoeden versterken. De puzzel is niet altijd oplosbaar. Bij dyspneu of verminderde inspanningtolerantie kan soms de twijfel bestaan of het nu gaat om COPD of hartfalen of om alle twee? Het lijkt dan gerechtvaardigd tijdelijk een diureticum of een bètasympathicomimeticum te geven om het effect op klachten te beoordelen. Soms komt het in het geheel niet tot een diagnose. Met die frustratie zullen patiënt, familie en vooral ook de dokter moeten leven. Referenties Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E et al. A systemic review of the diagnostic accurary of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med. 2004;164:1978-84. Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van Alledaagse Klachten. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. NHG-standaarden Hartfalen, Anemie, COPD en Astma bij volwassenen, Problematisch alcoholgebruik, Bloedonderzoek en Depressieve stoornis.

ALGEMENE MAILAISE

EN MOEHEID

Okkes IM, Oskam SK en Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: Nivel/RIVM, 2004.

105

Kortademigheid Prof.dr. G.J. Ligthart

Kortademigheid is het subjectieve gevoel van een tekort aan lucht. Het is een veel voorkomende klacht. Verouderen op zich veroorzaakt een vermindering van de fysiologische reserve van de organen, ook van de longen. Verkorting van de thoraxholte door lagere tussenwervelschijven en osteoporotische inzakkingen van wervels dragen bij aan de verkleining van het thoraxvolume. In rust geeft dit geen klachten, maar bij inspanning of bij belasting is er eerder sprake van hypoxie. Het achterhalen van de oorzaak van kortademigheid is bij ouderen moeilijk. Dit komt door de frequente atypische presentatie van ziekte en door de vaak aanwezige multimorbiditeit. Er zijn veel valkuilen, bijvoorbeeld pneumonie zonder hoesten, zonder koorts, zonder leukocytose met een presentatie als een delier. De primaire oorzaak is vaker buiten de longen gelegen. Psychische en psychosociale factoren spelen vaak een belangrijke rol, zowel oorzakelijk als bij de behandeling. Kortademigheid bij ouderen heeft meestal een ernstige oorzaak. De diagnose ‘hyperventilatie’ mag bij ouderen, nog meer dan bij jongeren, alleen per exclusionem gesteld worden. Dus een uitvoerig eerste onderzoek is nodig in de vorm van een ‘volledig geriatrisch onderzoek’ waarbij niet alleen aandacht nodig is voor de somatische, maar zeker ook voor psychische en psychosociale aspecten.

Symptomen en oorzaken MEEST VOORKOMENDE OORZAKEN VAN KORTADEMIGHEID Chronisch obstructief longlijden Chronisch obstructief longlijden (COPD) is de meest voorkomende oorzaak van kortademigheid bij ouderen. Het treedt vooral op bij (ex-)rokers. Meestal is er een al langere tijd bestaande klacht van kortademigheid bij inspanning. Een plotse toename van de kort-

KORTADEMIGHEID

107

ademigheid wordt meestal veroorzaakt door een exacerbatie van een luchtweginfectie, maar men moet bedacht zijn op een bijkomende aandoening. Bij ouderen gaat een exacerbatie minder vaak gepaard met een toename van de sputumproductie omdat de oudere minder goed ophoest. Bronchospasme, met een piepende ademhaling en een verlengd exspirium, is meestal wel toegenomen. Differentiëren tussen COPD en hartfalen is soms moeilijk, omdat hartfalen ook gepaard kan gaan met piepen (door bronchospasme en oedeem van de bronchiën). Men moet ook alert zijn op een longembolie. Deze diagnose wordt vaak gemist. Pneumonie Pneumonieën komen bij ouderen veel voor, waarschijnlijk vooral door sputumstase en verslikken en door de iets afgenomen immuunrespons door veroudering. Pneumonie kan ook voorkomen bij COPD of als complicatie van griep. Slecht ophoesten is een gevolg van algehele verzwakking, bedlegerigheid of het gebruik van sederende medicatie. Slikstoornissen komen vaak voor bij de ziekte van Parkinson of na een CVA. Een verslikpneumonie zit vaker rechtsonder en is in principe een chemische pneumonie. Daarna treedt vaak een bacteriële superinfectie op met multipele flora uit de mondholte. Deze superinfectie kan ook veroorzaakt worden door anaërobe bacteriën. Bij de antibiotische behandeling moeten in dat geval ook gramnegatieve en anaerobe bacteriën gedekt worden. Hartfalen Door verbeterde overleving na hart- en vaatziekten neemt de prevalentie van chronisch hartfalen bij ouderen toe. Kortademigheid verergert meestal door bijkomende omstandigheden: – multimorbiditeit met bijvoorbeeld ritmestoornissen, anemie of hyperthyreoïdie; – slechte therapietrouw bij medicatiegebruik; – onjuist dieet (zoutbelasting). Acuut hartfalen komt uiteraard ook voor op hoge leeftijd, bijvoorbeeld ten gevolge van een myocardinfarct (minder vaak). Hartfalen treedt vaak ’s avonds of ’s nachts op, bij platliggen, door het mobiliseren van de oedemen in liggende houding. Voor het stellen van de diagnose zijn bevindingen als een verhoogde cen-

108

PROF.DR. G.J. LIGTHART

traalveneuze druk, afwijkingen bij auscultatie van de longen en enkeloedeem van belang. Soms is een zogenaamd ‘galopritme’ aan het hart te horen. Longembolie Longembolie is nog steeds een vaak gemiste diagnose in de geriatrie, ondanks alert zijn op deze diagnose. De atypische presentatie is hiervan de oorzaak. Longembolieën worden in de hand gewerkt door: – immobiliteit; – multimorbiditeit, bijvoorbeeld bij maligniteit; – dehydratie; – (mogelijk) toegenomen stollingsneiging bij veroudering. Anemie Anemie komt veel voor bij ouderen. Meestal is dit een secundaire anemie door chronische ziekte, hoewel deze zelden klachten geeft door een geleidelijke ontwikkeling. Vaker wordt anemie veroorzaakt door chronisch bloedverlies in de tractus digestivus (maagulcera door NSAID’s, colonmaligniteit), of door vitamine B12-deficiëntie. Bij slechte voeding kan een ernstige anemie ontstaan door foliumzuurdeficiëntie. Hyperthyreoïdie Hyperthyreoïdie komt veel voor bij ouderen. Het kan goed een oorzaak zijn van kortademigheid, door de metabole effecten van de verhoogde stofwisseling, door hartfalen of direct door de ruimteinnemende werking van een struma met druk op de trachea. Bronchuscarcinoom Bronchuscarcinoom komt bijna uitsluitend voor bij (ex-)rokers, vooral mannen. Een klacht van enige weken of maanden last van hoesten en ophoesten van bloederig sputum is erg verdacht. De presentatie kan erg atypisch zijn, zoals algemene lichamelijke en geestelijke achteruitgang, passiviteit, depressie en delier. Meer specifiek kan er bij de presentatie al sprake zijn van vermagering, pathologische klieren, pleuravocht, syndroom van Horner en hersen- of botmetastasen.

KORTADEMIGHEID

109

MINDER VAAK VOORKOMENDE OORZAKEN VAN KORTADEMIGHEID Aandoeningen van de borstkas De borstkas kan verkleind zijn door ingezakte wervels door osteoporose of door forse kyfoscoliose. Stijfheid van de borstkas ten gevolge van spondylitis ankylopoetica of door M. Parkinson zijn ook zeldzame oorzaken van kortademigheid. Pleuritis/pleuravocht Pleuravocht is niet zo frequent een oorzaak van kortademigheid bij ouderen. Pleuravocht kan optreden bij maligniteiten, meestal een mamma- of bronchuscarcinoom, door hartfalen, soms viraal, soms tbc, zelden door een systeemziekte. Pneumothorax Pneumothorax kan voorkomen, meestal spontaan bij COPD, of ten gevolge van gebroken ribben na een trauma. Corpus alienum Een corpus alienum kan vooral bij zeer kwetsbare ouderen kortademigheid veroorzaken; bijvoorbeeld een gebitsbrug. Sepsis Kortademigheid, subjectief of objectief, of een hoogfrequente, oppervlakkige ademhaling kan een verschijnsel van sepsis zijn. De oorzaak kan gelegen zijn in de long zelf (pneumonie) of veroorzaakt worden door een metabole acidose. Deze kan weer een gevolg zijn van een infectie elders, zoals van de urinewegen of in de buik: urosepsis, cholecystitis, diverticulitis, appendicitis. Metabole acidose Behalve ten gevolge van een slechte circulatie bij sepsis, kan een metabole acidose ontstaan door ketoacidotische ontregeling bij diabetes mellitus of metabole acidose door nierinsufficiëntie. In deze situatie is de patiënt zich soms niet bewust van de tachypneu. Acute buik Acute buik kan zich uiten in kortademigheid door pijn, shock, défense musculaire of de vaak aanwezige metabole acidose.

110

PROF.DR. G.J. LIGTHART

Ascites Ascites is een zeldzame oorzaak van kortademigheid door druk op het diafragma of direct door de aandoening die de oorzaak van de ascites is, bijvoorbeeld hartfalen. Angst/agitatie Kortademigheid kan voorkomen bij angststoornissen, maar ook bij (geagiteerde) depressie, psychose, paranoïdie. Soms treedt er kortademigheid op bij gedragsstoornissen door dementie. Hyperthyreoïdie kan zich ook presenteren als angst en/of kortademigheid. Onderscheid tussen lichamelijke en geestelijke oorzaken is vaak moeilijk. Neuromusculaire aandoeningen (zeer zeldzaam) – postinfectieuze polyneuropathie (syndroom van Guillain-Barré); – myasthenia gravis; – ziekte van de motore zenuwen.

Diagnostiek Anamnese De anamnese en heteroanamnese zijn het belangrijkste startpunt in de benadering van de kortademige geriatrische patiënt. Belangrijke vragen zijn: – Hoe lang bestaat de klacht, sinds kort of al weken of maanden? – Treedt de kortademigheid op bij inspanning of ook al in rust? – Vooral bij platliggen? – Treedt de klacht op in aanvallen? Zijn er andere klachten? – Is er pijn bij ademen? Lichamelijk onderzoek De aard en de frequentie van de ademhaling kunnen aanwijzingen geven: – Is er sprake van kussmaul- (metabole acidose) of cheyne-stokesademhaling (neurologische en cardiovasculaire oorzaken)? – Is er cyanose? Uiteraard is de auscultatie van hart en longen belangrijk. Maar let ook op de pols en bloeddruk, de centraalveneuze druk, hartritme, klepgebreken, aanwijzingen voor trombose in de benen,

KORTADEMIGHEID

111

oedemen. Let op pathologische klieren, bleke slijmvliezen, vergrote schildklier, niet-mediaan staande trachea. Pleurawrijven en/of infiltraatverschijnselen bij auscultatie zonder dat een infiltraat op de thoraxfoto te zien is, is verdacht voor longembolie! Aanvullend onderzoek Een röntgenfoto van de thorax is belangrijk voor het stellen van de diagnose pneumonie, pleuravocht, pneumothorax, corpus alienum, maligniteit en hartfalen. De bloedgassen zijn belangrijk voor het inschatten van de mate van ventilatie (pCO2); de pO2 en het zuur-basenevenwicht zijn van belang bij COPD, verdenking op longembolie en metabole acidose. Een pulmonale infectie moet men bij voorkeur behandelen op geleide van de kweek, maar sputumonderzoek is vaak moeilijk bij ouderen. Denk ook aan tbc! De schildklierfunctie moet worden onderzocht. Het hemoglobinegehalte is relevant bij bleke slijmvliezen, bovenbuikklachten, NSAID-gebruik en een veranderd defecatiepatroon. Longfunctieonderzoek is technisch zeer moeilijk bij ouderen en is dus alleen geïndiceerd als andere onderzoeken niet de gewenste gegevens kunnen opleveren. Een CT-scan is niet zo belastend en van groot belang bij verdenking op longembolie. Deze diagnose wordt ondanks hoge attentie toch nog vaak gemist. Een CT-scan van de thorax is ook nuttig bij een onduidelijk beeld op de röntgenfoto van de thorax en/of verdenking op maligniteit. Psychiatrisch onderzoek Ten slotte is aandacht nodig voor de niet-somatische oorzaken: – Zijn er angststoornissen? Een depressie? – Is er sprake van geagiteerdheid bij een depressie en/of dementie? – Is er sprake van een psychose of van paranoïdie?

Conclusie De geriatrische patiënt kenmerkt zich door kwetsbaarheid en de verstrengeling van lichamelijke, psychische en sociale problemen. Bij uitstek een klacht als kortademigheid behoeft bij ouderen een multidisciplinaire benadering.

112

PROF.DR. G.J. LIGTHART

Referenties Evans JG, Williams TF, Beattie BL et al. (editors). The Oxford Textbook of Geriatric Medicine (2e druk). Oxford: Oxford University Press, 2003. The American Geriatrics Society. Geriatrics At Your Fingertips 2007-2008. 9th Edition.

Website http://www.geriatricsatyourfingertips.org

Pijn Dr. A.J.M. van Wijck

Pijn is een veel voorkomend probleem bij ouderen. De prevalentie is naar schatting minstens 40% in de bevolking en 80% in verpleeghuizen. Pijn wordt vaak niet herkend en blijft dikwijls onderbehandeld. Pijn heeft grote gevolgen voor de kwaliteit van leven en tast het fysieke, cognitieve en sociale functioneren aan. Pijn veroorzaakt verdriet, angst, depressie en het gevoel van controleverlies. Adequate behandeling is daarom noodzakelijk. Dit kan echter worden bemoeilijkt door comorbiditeit, geneesmiddeleninteracties en verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen. Aandacht voor de psychosociale aspecten van pijn is belangrijk. Bijkomende psychiatrische aandoeningen zoals depressie komen vaak voor, versterken de ervaren pijn en dienen tegelijkertijd te worden behandeld.

Oorzaken Specifieke ziekten die frequent voorkomen bij ouderen, zoals artrose en osteoporose, veroorzaken veelal pijn. Bij het achteruitgaan van de conditie kunnen pijnlijke drukplekken ontstaan, contracturen en obstipatie. Verbeteringen in de behandeling van kanker verhogen de levensduur, maar gaan soms gepaard met iatrogene schade, bijvoorbeeld postradiatieneuropathie. Hoewel iedereen bekend is met pijn, is pijn niet altijd hetzelfde. Pijn is normaal gesproken een alarmsignaal voor dreigende of bestaande weefselschade. Is het alarm eenmaal afgegaan, dan domineert de pijn over vrijwel alle andere gevoelens. De drempel voor het voelen van pijn moet hoog genoeg zijn dat er geen vals alarm komt en de dagelijkse activitei-

114

DR. A.J.M.

VAN

WIJCK

ten onnodig hindert, maar laag genoeg dat het grote schade aan het lichaam voorkomt. Door processen in het centrale zenuwstelsel varieert deze drempel in hoogte. Bij acuut levensgevaar gaat de drempel tijdelijk omhoog; bij angst, depressie en verveling gaat de drempel omlaag. Er is discussie over de vraag of de pijnperceptie stijgt of daalt bij het ouder worden. Klinische observaties waarbij ouderen minder pijn zouden voelen bij een hartinfarct of een wond suggereren een verminderde pijnperceptie. Experimenteel onderzoek geeft echter tegenstrijdige resultaten. Door vertraagd functionerende sensibele zenuwen, zouden minder pijnsignalen in de hersenen kunnen aankomen. Dit wordt echter gecompenseerd doordat ook de afdalende, pijndempende systemen minder goed functioneren. Daarom is het verstandig aan te nemen dat er géén verminderde pijnperceptie is bij ouderen. Pijn kan op verschillende manieren worden onderscheiden. Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door weefselschade. Een nociceptor is een vrij zenuwuiteinde. Mechanische, thermische of chemische prikkels kunnen de nociceptor activeren en geven een lokale ontstekingsreactie. Bij deze reactie komen diverse mediatoren vrij zoals cytokinen, histamine en substance P. Deze zogenaamde ‘inflammatory soup’ veroorzaakt sensitisatie, waardoor de prikkeldrempel van de nociceptor omlaag gaat. De bijkomende klinische verschijnselen zijn hyperalgesie (verhoogde gevoeligheid voor pijn) en allodynie (een prikkel die normaal gesproken niet pijnlijk is wordt als pijnlijk ervaren). Viscerale pijn is pijn afkomstig uit de inwendige organen, zoals darmen, nieren en het hart. Het autonome zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij de geleiding van viscerale pijn. Somatische pijn is afkomstig uit botten, spieren of huid. Neuropathische pijn is pijn die ontstaat bij beschadiging van het zenuwstelsel, centraal of perifeer. Voorbeelden hiervan zijn postherpetische neuralgie, trigeminusneuralgie, pijnlijke diabetische neuropathie en fantoompijn. Neuropathische pijn is veel moeilijker te behandelen dan nociceptieve pijn en vereist andere middelen. Acute pijn is meestal nociceptief en een signaal voor weefselschade, dus een symptoom van een ziekte of aandoening. Behandeling van de oorzaak lost het probleem op. Bij chronische pijn is de relatie met weefselschade vaak verdwenen. De pijn is een ziekte op

PIJN

115

zich geworden. De prognose is slechter en de psychosociale gevolgen zijn groter. Behandeling is complex en vereist meer dan alleen analgetica.

Diagnose Voordat een symptomatische behandeling begint, is een adequate diagnose belangrijk. Is er een behandelbare onderliggende oorzaak? Is de pijn nociceptief, neuropathisch of beide? Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn het belangrijkste instrument om de pijn te kunnen benoemen. Aard, lokalisatie, tijdsverloop, intensiteit en samenhang geven essentiële informatie. Somatische pijn is goed te lokaliseren, maar viscerale pijn niet. Viscerale pijn is vaak gerefereerd in de corresponderende dermatomen. Een voorbeeld hiervan is ischemie van het hart, dat pijn in de arm geeft. Pijn in één dermatoom is afkomstig van een aandoening van de zenuwwortels. De aard van de pijn geeft een aanwijzing tussen diep en oppervlakkig en tussen nociceptief en neuropathisch. Oppervlakkige nociceptieve pijn is meestal scherp van karakter en diepe pijn is meestal dof en diffuus. Als de pijn branderig of elektrisch van aard is, is dit een aanwijzing voor neuropathie. Bijkomende sensibele afwijkingen, zoals paresthesie, hypesthesie of allodynie, zijn eveneens een aanwijzing voor neuropathie. De intensiteit van de pijn is het moeilijkste te meten omdat er geen objectieve maat voor is. We kunnen de ernst van de nociceptie niet meten, noch de hoeveelheid signaal die in de hersenen aankomt. We meten de beleving van de pijn. Meest gebruikt is een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 staat voor ‘geen pijn’ en 10 voor ‘de ergste pijn ooit ervaren’ of ‘de ergste pijn die u zich voor kunt stellen’. Bij ouderen kan het meten van de intensiteit van de pijn lastiger zijn en meer tijd vragen dan bij jongere volwassenen. Voorkom tijdsdruk en pas de methode aan aan de beperkingen van de patiënt. Vooral patiënten met cognitieve beperkingen hebben moeite de ernst van de pijn duidelijk te maken. Nauwkeurige observatie van de gelaatsuitdrukking en het gedrag is dan aangewezen. Gestandaardiseerde scores kunnen een goed hulpmiddel zijn om bij mensen die zich niet kunnen uiten een schatting van de ernst van hun pijn te maken.

116

DR. A.J.M.

VAN

WIJCK

Therapie De behandeling van pijn hangt af van de oorzaak en de individuele behoefte van de patiënt. Enkele basisprincipes zijn van belang. – Neem de klachten serieus en toon aandacht, begrip en respect naar de patiënt en de familie. Veel patiënten ontmoeten veel onbegrip, vooral bij chronische pijn. – De pijndrempel kan omhoog gaan door goede nachtrust, gezelschap, afleiding, beweging, duidelijke doelen in het leven en onafhankelijkheid. Een multimodale aanpak is superieur aan een enkel medicamenteuze aanpak. – Pijn kan complex zijn en moeilijk te behandelen. Daarom is een goede uitleg over diagnose, doel van de behandeling, alternatieven, bijwerkingen en prognose belangrijk. Wek geen verwachtingen die niet zijn waar te maken. De uitspraak ‘U hoeft geen pijn te lijden’ is niet altijd waar. – Een goede uitleg kan de therapietrouw bevorderen. – Hanteer een stapsgewijze benadering volgens een vast algoritme (bijvoorbeeld voor neuropathische pijn, zie tabel 1). – Start met een lage dosis en bouw langzaam op. Leg uit dat veel geneesmiddelen pas bij een adequate dosis gaan werken. – Langwerkende pijnstillers moeten volgens een vast schema worden ingenomen. Voor doorbraakpijn bij patiënten met kanker, bijvoorbeeld bij wondverzorging of mobiliseren, zijn kortwerkende middelen geschikt. – Gebruik middelen die passen bij de oorzaak van de pijn. Voor pijn bij kanker is de WHO-pijnladder geschikt (tabel 2): paracetamol, NSAID’s en opiaten. Bij neuropathische pijn zijn anti-epileptica of tricyclische antidepressiva aangewezen. – Let op bijkomende ziekten, contra-indicaties en interacties met andere middelen. – Opiaten zijn niet gecontra-indiceerd bij ouderen, ook niet bij pijn met een benigne oorzaak. Het risico op verslaving is verwaarloosbaar, wel treedt lichamelijke afhankelijkheid op. Dat wil zeggen dat een opiaat niet in één keer kan worden gestopt maar moet worden afgebouwd.

PIJN

117

Tabel 1: Opbouwschema voor gabapentine standaardschema

dosering in mg

dag dag dag dag dag dag

– – 300 300 300 600

1 2 3 4 5 6

– 300 300 300 600 600

300 300 300 600 600 600

Indien sedatie optreedt, vertraag het schema door de dosis drie dagen gelijk te houden. Vervolg met 3 dd 600 mg voor vier weken. Bij onvoldoende effect kan de dosis in stappen verhoogd worden tot maximaal 3600 mg/dag. Voor dit schema zijn 275 capsules van 300 mg nodig. vertraagd schema

dosering in mg

dag dag dag dag dag dag dag dag dag

– 100 100 200 200 300 300 300 400

1 2 3 4 5 6 7 8 9

– 100 100 200 200 300 300 300 400

100 100 200 200 300 300 300 400 400

Indien sedatie optreedt, vertraag het schema door de dosis drie dagen gelijk te houden. Vervolg met 3 dd 400 mg voor vier weken. Bij onvoldoende effect kan de dosis in stappen verhoogd worden tot maximaal 3600 mg/dag. Voor dit schema zijn vijf capsules van 100 mg nodig en 100 capsules van 400 mg.

118

DR. A.J.M.

VAN

WIJCK

Tabel 2: WHO-pijnladder stap 1 stap 2 stap 3 stap 4

paracetamol en/of NSAID stap 1 + zwak opiaat stap 1 + sterk opiaat invasief (verwijs naar pijnpoli): 4a invasief medicamenteus 4b neurodestructief

Stap 2 wordt bij kanker meestal overgeslagen. Ga een trede hoger bij onvoldoende effect ondanks adequate dosis (stap 1 en 2). Voor opiaten bestaat géén maximumdosis. Ga naar stap 4 bij onvoldoende effect ondanks herhaalde dosisverhogingen of bijwerkingen.

Afbeelding 1 toont een algoritme voor de behandeling van neuropathische pijn. Medicamenteuze en lokale therapie kunnen gelijktijdig plaatsvinden. Indien een middel gecontra-indiceerd is of onacceptabele bijwerkingen geeft, kan het worden weggelaten. Men gaat een stap verder indien er onvoldoende effect is opgetreden, ondanks adequate dosis. Indien een combinatie van middelen voldoende pijnstilling geeft, kan het eerste middel na ongeveer twee maanden op proef worden gestaakt.

PIJN

119 Neuropathische pijn Orale medicatie

+

Lokale medicatie

Slaapstoornissen?

Ja

Nee

TCA

Gabapentine

Voeg gabapentine toe

Voeg een TCA toe

Capsaïcine

Voeg tramadol toe

Vervang tramadol voor sterk opiaat

Bij PHN: Vervang door lidocaïne

Verwijs naar pijnpoli

Afbeelding 1: Algoritme voor de behandeling van neuropathische pijn (voor dosering zie tabel 3) TCA = tricyclisch antidepressivum; PHN = postherpetische neuralgie.

120

DR. A.J.M.

VAN

WIJCK

Tabel 3: Analgetica max. 20 mg/kg/keer max. 60 mg/kg/keer Farmacokinetiek: klaring volwassenen: 4,1 ml/min/kg, ouderen: 3,4 ml/min/kg Metabolisme: lever Interacties: geen Belangrijke bijwerkingen: geen

paracetamol

diclofenac 3 dd 50 mg Farmacokinetiek: volwassenen: t1/2 3,9 ± 4,4 h, ouderen: t1/2 3,5 ± 3,3 h Metabolisme: lever Interacties: vermindert effect van diuretica en antihypertensiva; verhoogt concentratie van lithium, digoxine, methotrexaat, aminoglycosiden; bij coumarinen verhoogd bloedingsrisico. Belangrijke bijwerkingen: maagzweer, verlengde bloedingstijd, decompensatio cordis, nierinsufficiëntie, hypertensie. Verhoogde kans op cardiale sterfte. ibuprofen 2-3 dd 200-800 mg Farmacokinetiek: klaring van vrije S-enantiomer, volwassene: 15,9 ± 2,2 l/min, ouderen: 11,5 ± 4,1 l/min Metabolisme: lever Interacties: zie diclofenac Belangrijke bijwerkingen: zie diclofenac naproxen 2 dd 250-500 mg Farmacokinetiek: klaring volwassenen: 713 ± 164 l/h, ouderen: 281 ± 96 l/h Metabolisme: lever Interacties: zie diclofenac Belangrijke bijwerkingen: zie diclofenac, geen verhoging risico cardiale sterfte. celecoxib 1-2 dd 100-200 mg Farmacokinetiek: volwassenen: t1/2 11,8 ± 8,7 h, ouderen: t1/2 11,2 ± 2,9 h Metabolisme: lever Interacties: zie diclofenac Belangrijke bijwerkingen: zie diclofenac, minder maagzweren in vergelijking met niet-selectieve NSAID’s.

PIJN

121

4 dd 50-100 mg of retard 2 dd 100-200 mg Om op te bouwen kunnen druppels handig zijn. 1 druppel = 2,5 mg Farmacokinetiek: volwassenen: t1/2 4,5-9,5 h, ouderen: ? Metabolisme: lever en nier Interacties: carbamazepine vermindert tramadolconcentratie. Belangrijke bijwerkingen: obstipatie, misselijkheid, jeuk, sedatie en delier.

tramadol

codeïne 4 dd 10-20 mg Farmacokinetiek: volwassenen: t1/2 3-4 h, ouderen: ? Metabolisme: lever en nier Interacties: toegenomen sufheid bij gelijktijdig gebruik van alcohol of sedativa. Belangrijke bijwerkingen: obstipatie, misselijkheid, jeuk en sedatie. morfine/oxycodon/fentanyl start laag, neem retardvorm voor basisbehoefte Farmacokinetiek: volwassenen: t1/2 2-3 h, nierinsufficiëntie t1/2 41-141 h (morfine) Metabolisme: lever (actieve metaboliet morfine-6-glucoronide) en nier Interacties: toegenomen sufheid bij gelijktijdig gebruik van alcohol of sedativa Belangrijke bijwerkingen: obstipatie, misselijkheid, jeuk, sedatie, ademdepressie alleen bij iv-gebruik. amitriptyline 10-75 mg an. Begin met een lage dosis Farmacokinetiek: volwassenen: t1/2 12-25 h, ouderen: t1/2 22-31 h Metabolisme: lever (actieve metaboliet nortriptyline) en nier Interacties: vele. Combinatie met serotonine-re-uptake-inhibitors geeft verhoogde plasmaspiegels. Belangrijke bijwerkingen: anticholinerg: sedatie, droge mond, aritmie, urineretentie en wazig zien. Niet gebruiken na een recent hartinfarct. nortriptyline 10-75 mg an. Begin met een lage dosis Farmacokinetiek: volwassenen: t1/2 hrs 26-36 h, ouderen: t1/2 45-55 h Metabolisme: lever: (CYP2D6). Genetisch polymorfisme is mogelijk met ultrasnel metabolisme. Interacties: vele. Combinatie met serotonine-re-uptake-inhibitors geeft verhoogde plasmaspiegels. Belangrijke bijwerkingen: minder anticholinerge bijwerkingen dan amitriptyline.

122

DR. A.J.M.

VAN

carbamazepine 2-3 dd 100-200 mg Farmacokinetiek: klaring volwassenen: 74,6 ± 28,3 ml/h/kg, ouderen: 57,1 ± 20,6 ml/h/kg Metabolisme: lever en nier Interacties: vele (door enzyminductie van CYP2C9 en CYP 3A). Belangrijke bijwerkingen: sedatie, verhoogde leverenzymen en agranulocytose. gabapentin 3 dd 100-1200 mg Farmacokinetiek: klaring volwassenen: 130-230 ml/h/kg, ouderen: 65-115 ml/h/kg Metabolisme: nier Interacties: geen Belangrijke bijwerking: sedatie pregabalin 2 dd 75-300 mg Farmacokinetiek: klaring volwassenen: 45-75 ml/h/kg, ouderen: ? Metabolisme: nier Interacties: geen Belangrijke bijwerkingen: sedatie, vochtretentie

WIJCK

Palliatieve zorg bij ouderen Dr. A. de Graeff, dr. S.C.C.M. Teunissen Palliatieve zorg wordt door de Wereldgezondheidsraad gedefinieerd als ‘een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten, die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwelijke aard’ (WHO 2006). Palliatieve zorg: – zorgt voor verlichting van pijn en andere belastende symptomen; – eerbiedigt het leven en ziet de dood als een normaal proces; – heeft niet de intentie om de dood te bespoedigen of uit te stellen; – integreert de psychologische en levensbeschouwelijke aspecten van de zorg voor patiënten; – biedt een ondersteuningssysteem aan patiënten om een zo actief mogelijk leven te kunnen leiden tot aan hun dood; – biedt een ondersteuningssysteem aan de familie om hen bij te staan tijdens de ziekte van de patiënt en hun eigen rouwproces; – maakt gebruik van een teamaanpak om te voorzien in de behoeften van patiënten en hun families, inclusief rouwverwerking; – verhoogt de kwaliteit van leven en beïnvloedt zo mogelijk het ziekteverloop; – is vroeg in het ziekteverloop toepasbaar, in combinatie met een verscheidenheid aan andere behandelingen die gericht zijn op het verlengen van het leven, zoals chemotherapie en radiotherapie, en maakt gebruik van onderzoeken die nodig zijn om complicaties beter te begrijpen en te behandelen. Palliatieve zorg kan zich zowel richten op de ziekte (ziektegerichte palliatie) als op symptomen (symptoomgerichte palliatie). Naarmate de ziekte voortschrijdt, komt er een moment waarop het niet meer mogelijk is om het ziektebeloop te beïnvloeden en is de behandeling uitsluitend gericht op symptomen. Palliatieve zorg kan ook operationeel worden gedefinieerd als ‘alle zorg voor patiënten met een ziekte waarvoor genezing niet moge-

124

DR. A. DE GRAEFF,

DR .

S.C.C.M. TEUNISSEN

lijk is en die onvermijdelijk leidt tot de dood’. De overleving vanaf het moment dat genezing niet meer mogelijk is, kan sterk uiteenlopen en varieert van enkele weken tot een aantal jaren. In deze definitie ligt ook besloten dat palliatieve zorg niet synoniem is met terminale zorg. Dit laatste heeft betrekking op zorg voor patiënten met een levensverwachting van dagen tot hooguit enkele weken. Het grootste deel van de patiënten heeft kanker, maar er kan ook sprake zijn van een groot aantal andere ziekten, zoals hartfalen, COPD, aids, amyotrofe laterale sclerose (ALS), spierdystrofieën of dementie. Patiënten met kanker in de palliatieve fase hebben tot op zekere hoogte een voorspelbaar ziektebeloop, waarbij er in de loop van weken, maanden of soms jaren achteruitgang optreedt. Het ziektebeloop bij patiënten met hartfalen of COPD is veel minder voorspelbaar en wordt gekenmerkt door perioden met exacerbaties, die al dan niet kunnen leiden tot de dood. Als de patiënt dergelijke perioden overleeft, is er in het algemeen sprake van een geleidelijke achteruitgang. Het inschatten van de levensverwachting bij deze patiënten kan erg moeilijk zijn. Ouderen kunnen overlijden zonder dat er sprake is van één van bovengenoemde ziekten. In dergelijke gevallen is er sprake van een onvoorspelbaar ziektebeloop, gekenmerkt door geleidelijke lichamelijke en cognitieve achteruitgang. Palliatieve zorg is in alle bovengenoemde scenario’s aan de orde, maar de invulling ervan is sterk afhankelijk van de situatie.

Symptomen Controle van symptomen staat centraal in de palliatieve zorg. Symptomen veranderen in de loop van de tijd en kunnen plotseling en onverwacht optreden. Symptomen zijn per definitie subjectief. De verbale of non-verbale expressie ervan is de enige dimensie van het symptoom die waargenomen kan worden. Er is een grote verscheidenheid aan symptomen bij patiënten in de palliatieve fase (tabel 1). In een onderzoek bij 1000 patiënten varieerde het aantal symptomen per patiënt van één tot 27 (gemiddeld elf); 60-80% van de tien meest voorkomende symptomen werd door de patiënten gegradeerd als matig tot ernstig (Walsh, 2000).

PALLIATIEVE

125

ZORG BIJ OUDEREN

Tabel 1: Prevalentie van vaak voorkomende symptomen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase (Teunissen, 2007) symptoom

prevalentie

vermoeidheid pijn gebrek aan energie zwakte anorexie gespannenheid gewichtsverlies droge mond somberheid obstipatie zich zorgen maken slapeloosheid kortademigheid misselijkheid angst prikkelbaarheid

74% (63-83%)1 71% (67-74%) 69% (57-79%) 60% (51-68%) 53% (48-59%) 48% (39-57%) 46% (34-59%) 40% (29-52%) 39% (33-45%) 37% (33-40%) 36% (21-55%) 36% (30-43%) 35% (30-39%) 31% (27-35%) 30% (17-46%) 30% (22-40%)

1 gemiddeld percentage (95%-betrouwbaarheidsinterval)

Het voorkomen van symptomen bij ouderen is niet systematisch onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat verwardheid, sufheid, duizeligheid, visus- en gehoorstoornissen en incontinentie voor urine vaker voorkomen bij ouderen, en pijn, dysfagie, misselijkheid, braken, kortademigheid, hoesten, hoofdpijn, slapeloosheid, angst en somberheid vaker bij jongere patiënten, maar de resultaten van verschillende studies zijn soms tegenstrijdig (Teunissen 2006, 2007; Walsh, 2000). Een retrospectieve studie bij nabestaanden en hulpverleners van patiënten die overleden waren aan kanker of andere ziekten, liet zien dat de hoeveelheid symptomen die als ernstig gegradeerd werden afnam met de leeftijd van de patiënt. Het symptoomlijden wordt niet alleen bepaald door het aantal en de ernst van de symptomen, maar ook door de stemming (de betekenis) die aan het symptoom wordt toegekend en door de interactie van de patiënt met de naasten en met hulpverleners.

126

DR. A. DE GRAEFF,

DR .

S.C.C.M. TEUNISSEN

In toenemende mate bestaat in Nederland de mogelijkheid voor consultatie op het gebied van palliatieve zorg. Vrijwel overal functioneren teams, die telefonisch of aan het bed advies geven op dit gebied (Kuin, 2004). Hoewel er (met name in het Verenigd Koninkrijk) al een langdurige traditie en ervaring is op het gebied van de palliatieve zorg, is er nog relatief weinig wetenschappelijk onderzoek verricht. Palliatieve zorg is in hoge mate ‘experienced-based’ en weinig ‘evidencebased’. In de afgelopen jaren wordt er echter in toenemende mate onderzoek verricht op dit gebied. In het boek Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk zijn 32 richtlijnen voor de palliatieve zorg gebundeld (De Graeff, 2006). In het volgende wordt aan de hand van deze richtlijnen kort aandacht besteed aan de behandeling van enkele veel voorkomende symptomen.

Behandeling van enkele veel voorkomende symptomen bij oudere patiënten Vermoeidheid Vermoeidheid, soms ook beschreven als gebrek aan energie of zwakte, behoort samen met pijn tot de meest voorkomende symptomen bij patiënten in de palliatieve fase. Vermoeidheid kan grote gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven. Vermoeidheid moet worden beschouwd als een multidimensioneel concept met lichamelijke, functionele en psychosociale aspecten, waarbij meerdere factoren een rol kunnen spelen: – ziekte; – behandeling; – medicatie; – symptomen die niet onder controle zijn; – comorbiditeit (waaronder stemmingsstoornissen). Bij de behandeling van vermoeidheid is het van groot belang om oorzakelijke factoren te onderkennen en te behandelen, zoals anemie, dehydratie, gewichtsverlies, infecties, hypoxie, elektrolytstoornissen (hypercalciëmie, hyponatriëmie), hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie of depressie. Symptomen, zoals pijn, kortademigheid, angst of slaapstoornissen moeten zo goed mogelijk behandeld worden. De niet-medicamenteuze symptomatische behandeling van ver-

PALLIATIEVE

ZORG BIJ OUDEREN

127

moeidheid omvat adviezen ten aanzien van het vinden van een balans tussen inspanning en rust, prioritering van activiteiten en soms gedoseerde lichamelijke inspanning. Er zijn aanwijzingen dat corticosteroïden en methylfenidaat effectief zijn bij de medicamenteuze behandeling van vermoeidheid bij patiënten met kanker. Anorexie en gewichtsverlies Anorexie (gebrek aan eetlust) en cachexie (een sterk verslechterde lichamelijke gesteldheid, gekenmerkt door extreme vermagering en spieratrofie) komen vaak voor bij vergevorderde stadia van ziekte. Het anorexie-cachexiesyndroom is vaak een voorbode van het overlijden en is in een aantal gevallen de directe oorzaak ervan. Anorexie en gewichtsverlies kunnen enerzijds het gevolg zijn van ziekte- of behandelinggerelateerde symptomen en anderzijds van metabole veranderingen, veroorzaakt door verhoogde endogene productie van cytokinen zoals tumornecrosefactor (TNF), interleukine-1, interleukine-6 en gamma-interferon. Als gewichtsverlies hoofdzakelijk veroorzaakt wordt door verminde inname van nutriënten als gevolg van algemene of gastro-intestinale symptomen, moet de behandeling gericht zijn op deze symptomen. Voedingsinterventies (inclusief sondevoeding) kunnen daarnaast een bijdrage leveren. In sommige gevallen is het gewichtsverlies niet of niet geheel verklaard door de aanwezige symptomen. In dergelijke gevallen kunnen de bovengenoemde metabole veranderingen een rol spelen. Dit kan met name het geval zijn bij patiënten met een pancreascarcinoom, waarbij anorexie en gewichtsverlies vaak relatief vroeg in het ziektebeloop optreden in afwezigheid van andere symptomen. Voedingsinterventies hebben dan weinig of geen effect. Bij patiënten met een levensverwachting van meer dan twee tot drie maanden zijn progestativa (met name megestrolacetaat in relatief hoge doseringen) bewezen effectief ten aanzien van anorexie, gewichtsverlies en kwaliteit van leven; ze leiden echter niet tot een verbetering van de overleving. Bij patiënten met een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (bijv. dexamethason) worden overwogen. Corticosteroïden leiden in deze situatie tot verbetering van anorexie en welbevinden, maar hebben geen invloed op het gewicht.

128

DR. A. DE GRAEFF,

DR .

S.C.C.M. TEUNISSEN

Misselijkheid en braken Misselijkheid en braken kunnen een zeer negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Heftig braken kan ook leiden tot dehydratie. Het optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum in de hersenstam. De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig uit de buik, de chemoreceptortriggerzone in de hersenstam (naast het braakcentrum), het evenwichtsorgaan en de hogere corticale centra. Betrokken neurotransmitters zijn dopamine, serotonine, histamine en acetylcholine; anti-emetica oefenen hun werking uit door invloed op deze stoffen. Misselijkheid en braken kunnen worden veroorzaakt door: – vertraagde maagontlediging als gevolg van medicatie (bijv. opioïden of middelen met anticholinerge (bij)werking), obstructie, paraneoplastische autonome neuropathie, gastritis of ulcus pepticum; – andere abdominale/viscerale oorzaken: obstipatie, levermetastasen, peritonitis carcinomatosa, ileus; – metabole afwijkingen: medicatie (bijv. opioïden, cytostatica), hypercalciëmie, acute nierinsufficiëntie; – vestibulare afwijkingen (zelden bij patiënten in de palliatieve fase); – hersenmetastasen of meningitis carcinomatosa. Indien mogelijk, moet de oorzaak behandeld worden, bijvoorbeeld door verandering van medicatie of door behandeling van hypercalciëmie. Niet-farmacologische behandeling kan bestaan uit maagdrainage (bij maagretentie of ileus), voedingsadviezen en toediening van vocht. Dopamineantagonisten zijn vaak de anti-emetica van keuze. Metoclopramide en domperidon zijn zowel een dopamineantagonist als een prokineticum (en dus ook effectief bij een vertraagde maagontlediging). Domperidon is niet systematisch onderzocht en nooit vergeleken met metoclopramide, maar heeft bij sommige geriaters de voorkeur vanwege het ontbreken van centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidale bijwerkingen, akathisie). Haloperidol (een zuivere dopamineantagonist) wordt ook vaak gebruikt. Corticosteroïden (met name dexamethason) en serotonineantagonisten (ondansetron, granisetron of tropisetron) zijn bewezen effectief bij misselijkheid en braken door chemotherapie maar ook bij misselijkheid en braken door andere oorzaken. Een belangrijk bezwaar van

PALLIATIEVE

ZORG BIJ OUDEREN

129

het gebruik van serotonineantagonisten is het vaak optreden van obstipatie als bijwerking. Ten slotte worden levomepromazine en olanzapine gebruikt bij refractaire misselijkheid en braken. Indien er sprake is van braken ten gevolge van een ileus moet behandeling met octreotide (een antisecretoir middel) of butylscopolamine (een anticholinergicum) worden overwogen. Obstipatie Obstipatie is een frequent voorkomend probleem bij oudere patiënten. Algemene risicofactoren voor obstipatie zoals een verminderde inname van vezels en vocht, inactiviteit, suboptimale toiletfaciliteiten, dehydratie, depressie, sufheid, verwardheid, het gebruik van obstiperende medicatie (bijv. opioïden of middelen met anticholinerge (bij)werking) en comorbiditeit. Ileus, peritonitis carcinomatosa, hypercalciëmie of ruggenmergscompressie kunnen daarnaast een rol spelen. Preventie van obstipatie is van groot belang. Indien mogelijk, moet gestreefd worden naar optimale toiletfaciliteiten, voldoende lichaamsbeweging, voldoende inname van vezels en vocht en profylactisch gebruik van laxantia bij behandeling met opioïden. In de praktijk zijn deze maatregelen lang niet altijd haalbaar. Als er sprake is van obstipatie moet geprobeerd worden om de oorzaak te behandelen, bijvoorbeeld door verandering van medicatie, behandeling van comorbiditeit, behandeling van ileus of ruggenmergscompressie, chemotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren (bijv. ovariumcarcinoom of colorectaal carcinoom) of behandeling van hypercalciëmie. Niet-farmacologische behandeling van obstipatie omvat dezelfde maatregelen die, indien haalbaar, genomen worden ter preventie. Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van laxantia. Volumevergrotende middelen, zoals psyllium of sterculiagom, moeten alleen gebruikt worden bij inname van voldoende vocht. Meestal wordt een osmotisch laxans (macrogol/elektrolyten, magnesium(hydr)oxide of lactulose) gebruikt; bij onvoldoende effect ondanks adequate dosering kan een peristaltiekbevorderend middel (senna of bisacodyl) worden toegevoegd. Bij fecale impactie kan een fosfaatklysma worden toegediend of gebruik worden gemaakt van hoge doseringen oraal toegediend macrogol/elektrolyten.

130

DR. A. DE GRAEFF,

DR .

S.C.C.M. TEUNISSEN

Kortademigheid Kortademigheid is een onaangenaam en angstig gevoel dat de ademhaling tekortschiet. Het gaat vaak gepaard met hypoxie, maar kan ook zonder aantoonbaar zuurstoftekort optreden. Het is een op de voorgrond staand symptoom bij hartfalen, COPD en longkanker. Kortademigheid kan worden veroorzaakt door: – bovenste luchtwegen: obstructie door tumor, sputum, corpus alienum of bloeding; – long: pneumonie, COPD, uitgebreide longmetastasen, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis als gevolg van chemotherapie of radiotherapie; – pleura: pleuravocht, pneumothorax; – cardiovasculair: longembolie, venacavasuperiorsyndroom, hartfalen, pericarditis, hartritmestoornissen; – diversen: anemie, ascites, amyotrofe laterale sclerose, spierdystrofie. Waar mogelijk, moet de oorzaak worden behandeld, bijvoorbeeld door opheffen van luchtwegobstructie, antibiotica bij pneumonie, bronchusverwijders bij COPD, radio- of chemotherapie bij primair bronchuscarcinoom of longmetastasen, pleuradrainage bij pleuravocht, anticoagulantia bij longembolie, stentplaatsing bij venacavasuperiorsyndroom, diuretica bij hartfalen, transfusie bij anemie of ascitespunctie. Interventies waarbij gebruik wordt gemaakt van instructie met betrekking tot houding en ademhaling, doseren van inspanning en psychosociale ondersteuning zijn bewezen effectief bij de behandeling van kortademigheid. De rol van zuurstof is beperkt en hoofdzakelijk bewezen bij patiënten met COPD; behandeling met zuurstof wordt alleen aangeraden als er sprake is van hypoxie. Afkoeling van het gezicht kan op zichzelf al vermindering van kortademigheid geven. Opioïden (met name morfine) zijn bewezen effectief bij kortademigheid bij patiënten met COPD, longkanker en hartfalen. Ze worden oraal of parenteraal toegediend, vaak in relatief lage doseringen. Indien de dosering wordt afgestemd op de mate van kortademigheid, treedt ademdepressie slechts uiterst zelden op. Corticosteroïden (dexamethason of prednison) worden toegediend bij kortademigheid als gevolg van COPD, venacavasuperiorsyndroom, lymfangitis carcinomatosa of pneumonitis ten gevolge van

PALLIATIEVE

ZORG BIJ OUDEREN

131

radio- of chemotherapie. De werkzaamheid ervan is alleen bewezen bij COPD. Kortademigheid kan leiden tot onrust en angst om te stikken. Uitleg is hierbij van groot belang. Daarnaast kan aanvullende behandeling met lage doseringen benzodiazepinen worden overwogen. Bij ernstige en onbehandelbare kortademigheid bij terminale patiënten kan palliatieve sedatie worden overwogen (De Graeff, 2007). Referenties De Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med 2007;10:67-85. De Graeff A, Hesselmann GM, Krol RJA et al. Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging voor Integrale Kankercentra, 2006. Kuin A, Courtens AM, Deliens L et al. Palliative care consultation in the Netherlands: a nation wide evaluation study. J Pain Symp Manage 2004;27:53-60. Teunissen SCCM, de Haes H, Voest E et al. Does age matter in palliative care? Crit Rev Oncol Hematol 2006;60:152-8. Teunissen SCCM, Wesker W, Kruitwagen C et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer. J Pain Symptom Manage 16 mei 2007 (e-publicatie, ahead of print). Walsh D, Donnelly S, Rybick L. The symptoms of advanced cancer: relationship to age, gender and performance status. Supp Care Cancer 2000;8:175-9. World Health Organization. Definition of palliative care. New York: WHO, 2006. http://www.who.int/cancer/palliative.

Angst, verdriet en eenzaamheid Dr. M. Smalbrugge

Emoties als angst, verdriet en eenzaamheid komen, al dan niet gecombineerd, op alle leeftijden voor en zijn voor geen enkel mens een onbekend fenomeen. Ze horen bij het leven. Ook op oudere leeftijd komen ze dus voor, maar ze zijn zeker niet typerend voor de oudere leeftijd. Het zijn gevoelens die, ieder voor zich of gezamenlijk, zowel oorzaak als gevolg kunnen zijn van met veroudering samenhangende problemen en aandoeningen. Ze kunnen het dagelijkse leven en de kwaliteit daarvan sterk negatief beïnvloeden. Dat vraagt om een tijdige signalering, diagnostiek en zo nodig behandeling. Het zijn echter ook gevoelens waar met name ouderen niet mee te koop lopen. Hulpverleners in de ouderenzorg moeten er daarom extra attent op zijn en er in voorkomende gevallen actief naar vragen.

Angst Veroudering gaat gepaard met verhoogde kwetsbaarheid op sociaal, psychisch en somatisch gebied. Het vermogen weerstand te bieden aan stress vermindert daardoor, zeker bij hoogbejaarde ouderen. Dit, terwijl de met de veroudering samenhangende problemen en aandoeningen op somatisch, psychisch en sociaal gebied juist hoge eisen stellen aan het weerstandsvermogen. Somatische aandoeningen en beperkingen (bijv. verlies van mobiliteit) kunnen samengaan met psychische problemen (zoals geheugenproblemen) of met sociale problemen (zoals verlies van partner, verminderde financiële armslag of slechte huisvesting). Deze combinaties van problemen doen een groot beroep op de weerstand en kunnen gemakkelijk leiden tot gevoelens van angst, onzekerheid of bezorgdheid. Ouderen die vroeger al neigden tot hypochondrie kunnen op fysieke problemen, die zich bij het ouder worden voordoen, reageren met angst en die angst vervolgens weer somatisch presenteren. Het is belangrijk om met deze complexe wisselwerking tussen

ANGST, VERDRIET EN EENZAAMHEID

133

kwetsbaarheidsfactoren en stressfactoren rekening te houden als ouderen zich met aspecifieke en diffuse klachten presenteren of aangeven zich angstig, onzeker of bezorgd te voelen. Bij de volgende signalen is het van belang om bij ouderen aan angst en bezorgdheid te denken: – frequent bezoek aan huisarts voor wisselende en onderling niet samenhangende lichamelijk klachten – aanhoudende aspecifieke ‘stressklachten’ (gespannenheid, lusteloosheid, moeheid, verminderde eetlust, prikkelbaarheid, labiliteit, slapeloosheid, concentratieproblemen, vergeetachtigheid); – aanhoudende functionele klachten waarbij geruststelling niet of slechts kort helpt zoals onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen; – verzoek om slaapmiddelen, rustgevende middelen; – opvallende veranderingen in het functioneren, met name vermijdingsgedrag. Bij dit soort signalen is een goede anamnese en in voorkomende gevallen ook heteroanamnese belangrijk om de klachten goed uit te vragen. Doel is om daarbij ook te beoordelen of en in welke mate sprake is van (overmatige) angst en bezorgdheid, om te beoordelen in hoeverre het dagelijkse leven belemmerd wordt door deze gevoelens en om de oorzaak van de angst en bezorgdheid te exploreren. Het is bij de anamnese bij ouderen raadzaam naast de term angst ook termen als spanning/nervositeit en bezorgdheid te gebruiken om een goed en betrouwbaar beeld te krijgen. Een algemeen lichamelijk onderzoek is van belang om eventuele lichamelijke aandoeningen als oorzaak uit te sluiten dan wel op te sporen en te behandelen. Aandoeningen zoals angina pectoris en decompensatio cordis kunnen door hun symptomen gepaard gaan met aanzienlijke angst die door een adequate behandeling van deze aandoeningen kan verminderen. Ook hyperthyreoïdie is een bekend voorbeeld van een aandoening die angst kan induceren. Belangrijke psychiatrische aandoeningen die frequent voorkomen bij ouderen en gepaard (kunnen) gaan met overmatige angst en bezorgdheid zijn behalve de verschillende angststoornissen, ook een depressie en een dementie.

134

DR. M. SMALBRUGGE

Van deze psychiatrische aandoeningen komen angststoornissen (prevalentie 10%) bij mensen ouder dan 65 jaar het meeste voor. Bij een gegeneraliseerde angststoornis staan bezorgdheid en tobberigheid (‘tobben’) op de voorgrond. Bij ouderen is er verschil tussen mensen die hier al vanaf vroeger last van hebben (levenslange piekeraars, vaak langdurige benzodiazepinegebruikers) en degenen bij wie dit later ontstaat. Bij een later ontstaan is de bezorgdheid vaak gericht op onderwerpen die met het ouder worden te maken hebben. Het gaat dan om zorgen over de toekomst, gezondheid, angst voor dementie, maar ook bijvoorbeeld om zorgen over toenemende criminaliteit, die het leven gaan beheersen en een belemmering vormen voor het dagelijks functioneren. Het onderscheid met een depressie kan moeilijk zijn bij deze klachten en de combinatie van deze angststoornis met depressie komt ook geregeld voor. Bij een paniekstoornis is sprake van heftige angst in de vorm van onverwachte paniekaanvallen, met daarna angst voor herhaling van een dergelijke aanval. De paniekaanvallen bestaan uit acute angst in combinatie met symptomen als hartkloppingen, transpireren, trillen, benauwdheid, maagklachten, tintelingen, dove gevoelens, warmte- of koudesensaties en derealisatie- of depersonalisatiegevoelens en catastrofale gedachten daarover. Omdat de genoemde symptomen ook bij een aantal lichamelijke aandoeningen kunnen voorkomen, dienen die aandoeningen als oorzaak uitgesloten te worden. Bij vermijding van situaties waarin zich een dergelijke aanval kan voordoen, kan tevens sprake zijn van angst om de straat op te gaan (agorafobie: pleinvrees). Dit kan leiden tot sociale terugtrekking en eenzaamheid. Bij een paniekstoornis die voor het eerst op oudere leeftijd optreedt, is het aantal en de intensiteit van de symptomen vaak minder heftig dan bij het ontstaan op jongere leeftijd. Paniekaanvallen als bij een paniekstoornis kunnen zich ook voordoen bij dementie, wanneer overzichtsproblemen tot acute paniek en radeloosheid aanleiding geven. Bij een sociale fobie staat de angst voor negatieve beoordeling door anderen in sociale situaties op de voorgrond. Meestal bestaan deze

ANGST, VERDRIET EN EENZAAMHEID

135

klachten al vanaf de puberteit. Tijdens het leven kan de inhoud veranderen: van angst voor spreken in het openbaar kan de angst bijvoorbeeld verschuiven naar angst voor eten en drinken in het openbaar. De gevreesde consequentie is dat anderen je zien trillen of knoeien. In deze gevallen vormen vaak factoren zoals de aanpassing aan het leven met een kunstgebit, verlammingsverschijnselen als gevolg van een CVA, een ouderdomstremor of de ziekte van Parkinson de aanleiding voor het ontwikkelen van een sociale fobie. Ook de angst om vergeetachtig of dement te worden met verregaand vermijdingsgedrag als gevolg, kan worden opgevat als een vorm van de sociale fobie. Ouderen kunnen bang zijn dat anderen hen naar aanleiding van kleine voorvallen als het vergeten van de sleutel of een naam als dement beoordelen. In gezelschap kunnen ouderen bang worden dat anderen hun vergeetachtigheid zullen opmerken en als gevolg daarvan worden sociale situaties vermeden. De angstklachten op hun beurt kunnen leiden tot verhoogde vergeetachtigheid door een verminderde concentratie. Dit kan door de patiënt zelf, maar ook door de omgeving geïnterpreteerd worden als een bevestiging van de vermeende dementie. Het is dus belangrijk om deze vorm van sociale fobie te onderscheiden van legitieme klachten over geheugenverlies bij ouderen. Een obsessieve compulsieve stoornis met terugkerende dwanggedachten en dwanghandelingen die interfereren met het dagelijkse leven, ontstaat vrijwel nooit op oudere leeftijd. Meestal is deze stoornis vanaf de vroege jeugd aanwezig. Wel kunnen bij ouderen dwanggedachten en dwanghandelingen voor het eerst meer op de voorgrond komen te staan door bijvoorbeeld cognitieve achteruitgang bij een beginnende dementie of als door opname in een verzorgingshuis of verpleegtehuis de eigen vaste routine doorkruist wordt door instellingsroutines. Bij de posttraumatische stressstoornis herbeleeft de oudere een ingrijpende gebeurtenis (geweldssituaties als oorlog, bankoverval, verkrachting) die gepaard ging met hulpeloosheid of angst en is er sprake van vermijding van prikkels die herinneren aan de ingrijpende gebeurtenis. Daarnaast is er ook een verhoogde prikkelbaarheid.

136

DR. M. SMALBRUGGE

Bij ouderen kan sprake zijn van de zogenaamde ‘delayed onset’vorm: de stoornis komt pas op oudere leeftijd lang na het oorspronkelijke trauma tot uiting. Een beginnende dementie of verlies van de levenspartner kunnen dan uitlokkende factoren zijn.

Interventiemogelijkheden bij angst Een belangrijke eerste stap na zorgvuldige diagnostiek, is uitleg aan de patiënt over wat er aan de hand is (psycho-educatie). Bij lichte tot matige angstklachten kunnen ouderen baat hebben bij deelname aan de groepscursus ‘Angst de baas 55+’. Dit betreft een cursus waarbij in een groep van tien ouderen, begeleid door twee ggz-medewerkers, vaardigheden worden aangeleerd die erop gericht zijn met angst om te leren gaan. Bij ernstiger vormen van angst kan, afhankelijk van welke oorzakelijke factoren er spelen, de behandeling gericht worden op die factoren. Er kunnen interventies ingezet worden gericht op: – behandeling van verantwoordelijke lichamelijke aandoeningen; – behandeling van een onderliggende angststoornis of depressie. Daarbij kan zowel gekozen worden voor niet-farmacologische als voor farmacologische behandelingen. Als voor een farmacologische behandeling gekozen wordt, zijn selectieve serotonineheropnameremmers een eerste keus bij gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, sociale fobie en posttraumatische stressstoornis. Voor kortdurende symptomatische behandeling van heftige angst kan gekozen worden voor een kortwerkend benzodiazepine. Bijwerkingen als slaperigheid, verwardheid, spierzwakte vragen om een zo laag mogelijke dosering en een zo kort mogelijk gebruik; – verwijzing naar een ambulante afdeling Ouderen van een psychiatrische setting of naar een afdeling Geriatrie als nadere diagnostiek noodzakelijk is of als therapeutische mogelijkheden in eerstelijnssettingen onvoldoende blijken.

Verdriet Ouderen krijgen veelvuldig met verliessituaties te maken en de normale reactie van verdriet bij verliessituaties komt derhalve bij ouderen ook frequent voor.

ANGST, VERDRIET EN EENZAAMHEID

137

Niet alleen treden verliessituaties, zoals verlies van partner, familieleden, vrienden en kennissen of verlies van gezondheid en zelfstandigheid, vaker op dan bij jongeren, maar ook de mogelijkheid tot compensatie van deze verliezen wordt minder met het stijgen van de leeftijd. Verdriet als reactie op verlies van een dierbare maakt in veel gevallen deel uit van een normale rouwreactie, waarbij ook de andere bekende kenmerken van een rouwreactie aanwezig kunnen zijn: ontkenning, opstandigheid en somberheid. Vaak zal dit na verloop gevolgd worden door een besef van onvermijdelijkheid van de nieuwe situatie en van aanvaarding. Hoe lang dit proces duurt, verschilt van mens tot mens. Bij een aantal mensen verloopt dit proces van rouw echter niet goed en is sprake van een ‘blijven hangen’ in rouw en verdriet: een zogenoemde pathologische rouw. Voor de huisarts zal dit meestal qua diagnostiek niet moeilijk zijn. Behandeling bestaat uit psychosociale ondersteuning en begeleiding in de eerstelijn. Bij ernstiger problematiek kan verwijzing naar een afdeling Ouderen van een psychiatrische setting overwogen worden. Ook bestaan er in steeds meer regio’s preventieprogramma’s gericht op recente weduwen en weduwnaars, waarop ouderen die hun partner recent verloren hebben gewezen kunnen worden door de huisarts (rouwgroepen, de cursus ‘Alleen en dan verder’, ‘bezoekdiensten’ voor en door weduwen). Verdriet door verlies van velerlei aard kan ook uitmonden in een blijvende somberheid, waarbij dan sprake is van een depressie. Het is belangrijk hiermee rekening te houden en in deze gevallen een op de depressie gerichte behandeling te geven. Deze behandeling begint met een duidelijke uitleg (psycho-educatie) en zal afhankelijk van de ernst van de depressie aangevuld kunnen worden met ondersteunende psychologische of psychotherapeutische behandeling danwel met medicamenteuze behandeling. Bij deze laatste behandeling zijn bij ouderen de selectieve serotonineheropnameremmers middelen van eerste keus.

138

DR. M. SMALBRUGGE

Eenzaamheid Eenzaamheid is een complex begrip. Aan de ene kant is het een emotie: ervaren eenzaamheid; aan de andere kant heeft het ook een objectieve kant: het ontbreken van sociale contacten. De beleving van eenzaamheid kan echter ook aanwezig zijn als er veel sociale contacten zijn (‘eenzaam, maar niet alleen’). Uit onderzoek is duidelijk dat ruim een kwart van de ouderen zich eenzaam voelt. Vaak blijkt dit te maken hebben met verlies van sociale contacten door het wegvallen van familie en vrienden, door op afstand gaan wonen van kinderen, door het beperkt zijn in deelname aan het sociale verkeer ten gevolge van fysieke en functionele beperkingen. Met name vanuit het lokale ouderenwerk worden veel activiteiten ontplooid om eenzaamheid te bestrijden. Allerlei vormen van sociaalculturele activiteiten gericht op ouderen, huisbezoeken voor en door ouderen en ook specifieke woonzorgvoorzieningen voor ouderen zijn hiervoor ontwikkeld. Ook wordt gebruik gemaakt van de mogelijkheden die het internet, waarvan ook steeds meer ouderen gebruik maken, biedt. Hierop is door het NIGZ een virtuele ontmoetingsplek voor ouderen ontwikkeld (www.50plusnet.nl) als een soort sociaal vangnet. Voor hulpverleners in de ouderenzorg is het belangrijk om bij vage klachten als moeheid, lusteloosheid en dergelijke ook bedacht te zijn op eenzaamheid als oorzaak en daar gericht naar te vragen. Als eenzaamheid een belangrijke rol blijkt te spelen, kan op de bovengenoemde vormen van hulp gewezen worden. In een aantal gevallen worden hulpverleners geattendeerd op het bestaan van eenzaamheid doordat de omgeving verwaarlozing of gedragsstoornissen constateert en die aan eenzaamheid toeschrijft. Veelal blijkt in deze gevallen eenzaamheid een symptoom te zijn van een ernstig psychiatrisch ziektebeeld zoals een dementie of een alcoholverslaving, waarbij inschakeling van een ambulante afdeling Ouderen van een psychiatrische setting noodzakelijk is om tot een oplossing te komen. Soms zal daarbij een (tijdelijke) gedwongen opname in een psychiatrische setting (via inbewaringstelling of rechterlijke machtiging) onontkoombaar zijn.

ANGST, VERDRIET EN EENZAAMHEID

139

Referenties GGD Midden Nederland. Factsheet ouderen en eenzaamheid. Zeist/Utrecht: GGD Midden Nederland/Stichting Schakels, 2004. Kok R. Multidisciplinaire richtlijn depressie, addendum ouderen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2007. Kuin Y, Pot AM, Vink MT (red.). Handboek Ouderenpsychologie. Utrecht: De Tijdstroom, 2007. Luijendijk HJ, Verkaaik AJB (red.). Handboek Sociale Geriatrie. Utrecht: De Tijdstroom, 2006. Velde V. van der (red.). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut, 2003.

Cardiovasculaire aandoeningen Dr. R.W.M.M. Jansen

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn de belangrijkste oorzaak voor sterfte. Tot voor kort gaven verschillende richtlijnen en standaarden adviezen voor de behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus. In 2006 is een belangrijke multidisciplinaire en geïntegreerde richtlijn verschenen over cardiovasculair risicomanagement waarin eerdere CBO-richtlijnen zijn aangepast. Deze omvattende richtlijn geeft adviezen voor een optimaal beleid voor de preventie en behandeling van HVZ. Belangrijke recente wijzigingen zijn: 1. er is geen leeftijdsgrens meer voor de behandeling met statinen en vrijwel alle patiënten met HVZ komen in aanmerking voor behandeling met statinen; 2. bij een beperkte levensverwachting moet een afweging worden gemaakt tussen de voor- en nadelen van behandeling met statinen. Bovendien moet rekening worden gehouden met de tijd die nodig is om het gunstige effect te bereiken. Voor statinen ligt dit in het algemeen op ten minste twee jaar behandelen; 3. de drempels en streefwaarden voor behandeling met cholesterolverlagende middelen zijn verlaagd; 4. bij alle patiënten moet een risicoprofiel worden gemaakt om het cardiovasculaire risico vast te stellen. Het risicoprofiel bestaat uit de factoren: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, lipidenspectrum, glucosegehalte, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, familieanamnese, body-mass index en middelomtrek; 5. voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling moet onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met HVZ, patiënten met diabetes mellitus en patiënten zonder HVZ en diabetes mellitus.

Hypertensie De definitie en indeling van hypertensie zijn bij ouderen identiek aan die bij jongere volwassenen. Een verhoogde bloeddruk bij

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

141

ouderen kan niet zonder meer als normaal voor de leeftijd worden beschouwd. De diastolische bloeddruk stijgt tot op circa zestigjarige leeftijd en vertoont daarna een lichte daling, de systolische bloeddruk blijft stijgen met de leeftijd. Recente richtlijnen hanteren een streefwaarde van 140/90 mmHg en bij patiënten met diabetes mellitus nog lager. In de praktijk blijkt echter dat deze waarden bij de meeste patiënten niet gehaald worden. De multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement kiest ervoor om, op basis van haalbaarheid, eenduidigheid en eenvoud, ook bij ouderen een systolische bloeddruk < 140 mmHg na te streven. Symptomen Hypertensie is een asymptomatische aandoening waarbij er alleen symptomen zijn bij de secundaire vormen of ten gevolge van orgaanschade op basis van reeds lang bestaande hoge bloeddruk. Oorzaken In de meeste gevallen wordt geen oorzaak gevonden voor de hypertensie en spreekt men van een essentiële hypertensie. De secundaire vormen, zoals feochromocytoom, ziekte van Cushing en renovasculaire hypertensie, zijn relatief zeldzaam, maar komen bij oudere patiënten vaker voor dan bij jongere patiënten. Aan secundaire oorzaken moet worden gedacht bij het snel ontstaan van een verhoogde bloeddruk, een ernstige hypertensie of wanneer de hypertensie niet reageert op de medicamenteuze behandeling. Ook een spontane hypokaliëmie kan op een secundaire oorzaak wijzen. Nierziekten en renovasculaire hypertensie zijn de meest voorkomende secundaire oorzaken. Aanwijzingen voor deze aandoeningen zijn souffles over de a. renalis en afwijkend laboratoriumonderzoek (serumcreatinine en urinesediment). Diagnose Het eerste onderzoek bestaat uit anamnese (voorgeschiedenis, medicatie), lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en ecg. Speciale aandacht is nodig voor de eventuele aanwezigheid van: – orthostatische hypotensie; – comorbiditeit: • angina pectoris; • diabetes mellitus;

142

DR. R.W.M.M. JANSEN

• osteoporose; • urine-incontinentie; – orgaanschade: • linkerventrikelhypertrofie (echocardiografie is de beste beoordelingsmethode); • nierinsufficiëntie; • aneurysma van de aorta; • hartfalen; • retinopathie; • perifere vaataandoeningen (incl. stenose van de a. carotis); • cognitiestoornissen. Niet iedere verhoogde bloeddruk is hypertensie. Gezien de grotere variabiliteit in bloeddruk bij oudere patiënten is het van belang op ten minste drie verschillende gelegenheden de bloeddruk te meten. Er wordt geadviseerd om de patiënt ten minste vijf minuten rustig te laten liggen of zitten. Als een verhoogde bloeddruk wordt gevonden, moet bij een volgende meting de rustperiode ten minste tien minuten duren. Dit zal in een drukke praktijk niet altijd eenvoudig zijn, maar moet worden afgewogen tegen een ten onrechte ingestelde antihypertensieve behandeling met potentieel nadelige bijwerkingen voor patiënt. Bij het meten van de bloeddruk is het van belang te denken aan: Pseudohypertensie Bij pseudohypertensie is de gemeten waarde hoger dan de werkelijke bloeddrukwaarde ten gevolge van een verkalking van de bloedvaten. De manoeuvre van Osler, waarbij de pols nog te palperen is met een cuffdruk boven de systolische bloeddruk, is dan weinig betrouwbaar. Eventueel kan de bloeddruk bij vermoeden van pseudohypertensie intra-arterieel gemeten worden. Een intra-arteriële drukmeting valt ook te overwegen wanneer er geen aanwijzingen zijn voor orgaanschade bij langer bestaande verhoogde systolische bloeddruk of wanneer de bloeddruk moeilijk te verlagen is. Silent gap Na de systolische vaatgeruisen verdwijnen de vaattonen en zijn bij een lagere bloeddruk weer hoorbaar. Als men hier niet op bedacht

143

144

DR. R.W.M.M. JANSEN

is wordt er of een te hoge diastolische bloeddruk afgelezen of een te lage systolische bloeddruk. Vooral bij sterk wisselende bloeddrukken moet de aanwezigheid van een silent gap worden overwogen. Cuff De cuff moet de bovenarm van de patiënt voor ten minste twee derde omvatten. Een te smalle cuff kan resulteren in een gemeten bloeddruk van 10-15 mmHg boven de werkelijke druk. Beide armen Bij de eerste meting moet de bloeddruk aan beide armen worden gemeten om verschillen in arteriosclerotische vaatvernauwingen op te sporen. Wanneer een verschil wordt gevonden, dan zijn de hoogst afgelezen waarden de beste benadering. Activiteiten Het is van belang om rekening te houden met de effecten van allerlei activiteiten op de bloeddruk. Een patiënt die net gedoucht heeft en zich met grote inspanning heeft aangekleed, zal een hogere bloeddruk hebben. Ook kan na een maaltijd een ogenschijnlijk normale bloeddruk worden gemeten, terwijl er sprake is van een verhoogde bloeddruk en een postprandiale bloeddrukdaling. Therapie Verschillende onderzoeken hebben onomstotelijk aangetoond dat behandeling van hypertensie bij ouderen tot tachtig jaar zinvol is en leidt tot een reductie van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. De belangrijkste vraag is of het zinvol is om patiënten met hypertensie ouder dan tachtig jaar te behandelen. In de belangrijkste interventieonderzoeken zijn slechts weinig hoogbejaarde patiënten betrokken. Definitieve aanbevelingen kunnen pas gedaan worden wanneer resultaten beschikbaar komen van onderzoeken naar de effecten van behandeling bij patiënten ouder dan tachtig jaar. Tot dan is het advies om, met de nodige voorzorgen, ook patiënten boven de tachtig jaar te behandelen, afhankelijk van de vitaliteit van de patiënt, de ernst van de hypertensie en de aanwezigheid van orgaanschade gerelateerd aan de hypertensie. Hoe meer risicofactoren er aanwezig zijn en hoe hoger de bloeddruk is, des te groter zal de kans zijn op een gunstig preventief effect van de behandeling.

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

145

Het wel of niet behandelen en de gewenste bloeddrukdaling vragen dus om een zorgvuldige afweging. Oudere patiënten met hypertensie worden zowel overbehandeld als onderbehandeld. Voor oudere patiënten zonder HVZ en diabetes mellitus wordt de beslissing om wel of niet te behandelen genomen op basis van de SCORE-risicofunctie (zie tabel CBO-richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2006). Patiënten met een systolische bloeddruk > 180 mmHg komen altijd voor behandeling in aanmerking, ongeacht hun risicoscore. Bij patiënten die een CVA of TIA hebben doorgemaakt wordt geadviseerd om de bloedruk te verlagen ook bij een normale bloeddruk. Ook hier geldt dat voldoende resultaten bij patiënten ouder dan tachtig jaar ontbreken. Patiënten met een diabetes mellitus en een systolische bloeddruk > 140 mmHg moeten ook behandeld worden met antihypertensiva. Algemene maatregelen – beperking van het zoutgebruik; – stoppen met roken; – meer lichaamsbeweging; – gewichtsreductie bij overgewicht; – overmatig gebruik van alcohol en koffie staken. Gewichtsreductie zal meestal niet haalbaar zijn. Aan lichaamsbeweging wordt in het algemeen te weinig aandacht besteed, maar het zou ongeacht de leeftijd en mits de situatie van de patiënt het toelaat altijd moeten worden overwogen, zo nodig onder fysiotherapeutische begeleiding. Medicatie Bij de medicamenteuze behandeling van hypertensie is een zeer geleidelijke verlaging van de bloeddruk van groot belang. Een te sterke daling van de bloeddruk veroorzaakt een afname van de cerebrale doorbloeding en kan herseninfarcten veroorzaken. Het is om deze reden dat het starten van de behandeling met een combinatiepreparaat ten zeerste moet worden ontraden. Alle bloeddrukverlagende geneesmiddelen hebben gemiddeld een vergelijkbaar bloeddrukverlagend effect. Echter, monotherapie met een bètablokker is bij ouderen minder effectief gebleken. Bij de keuze van een geneesmiddel moet rekening gehouden worden met

146

DR. R.W.M.M. JANSEN

de aanwezige comorbiditeit en eerdere ervaringen met bloeddrukverlagende therapie bij de betreffende patiënt. Het klassieke stappenplan is nog steeds bruikbaar. Als medicatie kan gebruik gemaakt worden van diuretica (bijv. thiazidediuretica zoals hydrochloorthiazide of chloortalidon), β-blokkers (bijv. nebivolol of metoprolol), langwerkende calciumantagonisten met een dihydropyridinestructuur of ACE-remmers. Gezien de bijwerkingen (bijv. orthostatische hypotensie) moeten alfa1-sympathicolytica of centraal werkende middelen niet gebruikt worden bij geriatrische patiënten. Alfa1-blokkers (zoals prazosine) kunnen bij uitzondering bij patiënten met benigne prostaathypertrofie gebruikt worden, maar orthostatische hypotensie blijft een veel voorkomende ernstige bijwerking. Diuretica hebben in alle grote onderzoeken hun gunstige effect op morbiditeit en mortaliteit bewezen. Diuretica zijn goed te verdragen, de vaak genoemde bijwerkingen hebben klinisch nauwelijks consequenties en staan zelfs ter discussie. Bovendien zijn deze middelen goedkoop. De startdosis is 6,25 of 12,5 mg en kan worden verhoogd tot 25 mg. Verdere verhoging geeft meestal nauwelijks een additioneel bloeddrukverlagend effect terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. De gunstige effecten van β-blokkers in de reductie van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zijn minder dan die van diuretica. Behandeling van hypertensie met β-blokkers is geïndiceerd wanneer er eveneens sprake is van angina pectoris, een voorgeschiedenis van een hartinfarct of hartfalen. Hoewel er vele berichten zijn over een relatie tussen het gebruik van β-blokkers en het vóórkomen van stemmingsstoornissen of cognitieve stoornissen bij ouderen, is dit niet aangetoond. Indien ACE-remmers worden voorgeschreven moet rekening gehouden worden met het first-dose-effect. In hoeverre de firstdose-effecten voor de kort- en langwerkende ACE-remmers verschillen, is in onderzoek. Als startdosis is een lage dosis van een kortwerkende ACE-remmer het beste, zoals 6,25 mg captopril. Indien een goede instelling bereikt is, kan omschakeling naar een langer werkend middel met een eenvoudiger doseringsschema

CARDIOVASCULAIRE

147

AANDOENINGEN

worden overwogen. Vanwege het risico van ernstige hypotensieve reacties moet een diuretische behandeling ten minste drie dagen van tevoren worden gestaakt. Tijdens volume- en/of zoutdepletie dient evenmin met ACE-remmers te worden gestart. De antihypertensieve effecten van angiotensine-II-antagonisten zijn vergelijkbaar met die van ACE-remmers. Over de werking, bijwerkingen en interacties zijn weinig gegevens beschikbaar. Hoewel calciumantagonisten al geruime tijd frequent gebruikt worden bij de behandeling van hypertensie is pas de laatste jaren aangetoond dat calciumantagonisten een vergelijkbaar effect hebben op cardiovasculaire aandoeningen. Calciumantagonisten vormen een heterogene groep van geneesmiddelen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een dihydropyridinestructuur wegens het ontbreken van een direct effect op het hart. Bekende bijwerkingen van calciumantagonisten zijn enkeloedeem, wat hinderlijk kan zijn en soms nadelig voor de mobiliteit, en hoofdpijn en duizeligheid. Verapamil moet bij voorkeur niet bij de oudere patiënt worden gebruikt vanwege het risico van ernstige obstipatie. Gebruik van het kortwerkende middel nifedipine wordt sterk ontraden wegens aanwijzingen op een toegenomen kans op sterfte. Indien men besluit om hypertensie te behandelen bij een geriatrische patiënt, dan kan de keuze worden bepaald door de comorbiditeit. In tabel 2 worden enkele voorbeelden gegeven. Tabel 2: Keuze antihypertensivum op basis van comorbiditeit bijkomende aandoening

keuze antihypertensivum

angina pectoris hartinfarct in voorgeschiedenis systolisch hartfalen diastolisch hartfalen diabetes mellitus jicht urge-incontinentie osteoporose COPD perifere circulatiestoornissen bradycardie/sicksinussyndroom

β-blokker, calciumantagonist β-blokker diureticum β-blokker, calciumantagonist ACE-remmer geen diuretica calciumantagonisten thiazidediuretica geen β-blokkers calciumantagonisten geen β-blokkers of calciumantagonisten (diltiazem, verapamil)

148

DR. R.W.M.M. JANSEN

Therapieschema hypertensie diuretica hydrochloorthiazide

1 dd 6,25 mg opklimmend tot 1 dd 25 mg

Dosisadvies: lager doseren. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 9,9 uur; ouderen: t1/2: 11,4 uur/orgaan van klaring: nier (bij een klaring < 30 ml/min is hydrochloorthiazide niet effectief). Interacties: potentiëring van het effect van ACE-remmers; stijging lithiumspiegels; grotere digoxinetoxiciteit door te laag kalium- en magnesiumgehalte; verminderde werkzaamheid antidiabetica door het induceren van hyperglykemie; gelijktijdig gebruik van lisdiuretica geeft een sterk diuretisch effect; NSAID’s verminderen het bloeddrukverlagend effect.

chloortalidon

1 dd 6,25 mg opklimmend tot 1 dd 25 mg

Dosisadvies: lager doseren. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 50 uur; ouderen: t1/2: 110 uur/orgaan van klaring: nier (bij een klaring < 30 ml/min is chloortalidon niet effectief). Interacties: potentiëring van het effect van ACE-remmers; stijging lithiumspiegels; grotere digoxinetoxiciteit door te laag kalium- en magnesiumgehalte; verminderde werkzaamheid antidiabetica door induceren van hyperglykemie; gelijktijdig gebruik van lisdiuretica geeft een sterk diuretisch effect; NSAID’s verminderen het bloeddrukverlagend effect.

hydrochloorthiazide en chloortalidon zijn eventueel te combineren met: triamtereen 1 dd 50 mg Dosisadvies: laag doseren. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 4,3 uur; ouderen: t1/2: 6,5 uur (accumulatie kan optreden)/orgaan van klaring: lever. Interacties: hyperkaliëmie bij gebruik van ACE-remmers; nierfunctiestoornis bij NSAID’s.

amiloride

1 dd 5 mg

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 14,7 uur; ouderen: t1/2: 19,3 uur/orgaan van klaring: nier. Interacties: hyperkaliëmie bij gebruik van ACE-remmers; NSAID’s verminderen het bloeddrukverlagend effect.

CARDIOVASCULAIRE β-blokkers nebivolol

AANDOENINGEN

149

1 dd 2,5-5 mg

Dosisadvies: laag doseren, start met 2,5 mg. Indien nodig verhogen naar 5 mg. Farmacokinetiek: t1/2: snelle metaboliseerders 10 uur (nebivolol), 24 uur (hydroxymetabolieten); langzame metaboliseerders 30–50 uur (nebivolol), 48 uur (hydroxymetabolieten)/klaring: 38% urine, 48% feces. Interacties: toename bradycardie bij verapamil, diltiazem, digoxine en amiodaron; NSAID’s verminderen het bloeddrukverlagend effect.

atenolol

1 dd 12,5-25 mg

Dosisadvies: laag doseren, vanaf 12,5 mg eventueel te verhogen. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 5,6 uur; ouderen: t1/2: 12,3 uur/orgaan van klaring: nier. Interacties: toename bradycardie bij verapamil, diltiazem, digoxine en amiodaron; NSAID’s verminderen het bloeddrukverlagend effect.

metoprolol

2 dd 25-50 mg of retard vorm

Dosisadvies: laag doseren, vanaf 12,5 mg opklimmend. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 3,7 uur; ouderen: t1/2: 8,2 uur/orgaan van klaring: lever. Interacties: toename bradycardie bij verapamil, diltiazem, digoxine en amiodaron; NSAID’s verminderen het bloeddrukverlagend effect.

ACE-remmers captopril

vanaf 2,5 mg opklimmend tot 3 dd 25 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: nier. Interacties: gevaar op hypotensie na de eerste dosis bij diureticagebruik; hyperkaliëmie bij kaliumsparende diuretica en NSAID’s.

150 enalapril

DR. R.W.M.M. JANSEN vanaf 2,5 mg opklimmend tot 2 dd 10 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: nier. Interacties: gevaar op hypotensie na de eerste dosis bij diureticagebruik; hyperkaliëmie bij kaliumsparende diuretica en NSAID’s.

perindopril

1 dd 2-4 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: totale klaring jongeren 2,3 (ml/min/kg); ouderen 1,9 (ml/min/kg).

Er zijn in de literatuur aanwijzingen dat perindopril na de eerste dosis minder hypotensie veroorzaakt. Captopril en enalapril veroorzaken hyperkaliëmie bij gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica en NSAID’s calciumantagonisten nifedipine

Retard 3 dd 10 opklimmend tot 3 dd 20 mg, Oros 1 dd 30 mg opklimmend tot 120 mg

Dosisadvies: lager doseren. Farmacokinetiek: jongeren totale klaring 6,9 (ml/min/kg); ouderen totale klaring 5,0 (ml/min/kg)/groot first-pass-effect/orgaan van klaring: lever. Interacties: in combinatie met diuretica kan hypokaliëmie en het saluretisch effect worden versterkt; cimetidine en in mindere mate ranitidine kunnen de concentratie van nifedipine verhogen; nifedipine kan de digoxinespiegel verhogen en de werking van antihypertensiva versterken; rifampicine kan de werkzaamheid verminderen.

felodipine

1 dd 5 mg opklimmend tot 20 mg

Dosisadvies: bij aanvang laag doseren. Farmacokinetiek: t1/2: jongeren 14 uur, totale klaring 10,8 (ml/min/kg) ; ouderen t1/2: 18 uur/ totale klaring 5,8 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: lever. Interacties: in combinatie met diuretica kunnen hypokaliëmie en het saluretisch effect worden versterkt; cimetidine, erytromycine en mogelijk grapefruitsap kunnen de concentratie van felodipine verhogen; carbamazepine en fenytoïne kunnen de concentratie verlagen.

CARDIOVASCULAIRE amlodipine

AANDOENINGEN

151

1 dd 5 mg opklimmend tot 10 mg

Dosisadvies: bij aanvang laag doseren. Farmacokinetiek: totale klaring jongeren 4,87 (ml/min/kg); ouderen 3,78 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: lever. Interacties: in combinatie met diuretica kunnen hypokaliëmie en het saluretisch effect worden versterkt.

Angina pectoris Cardiovasculaire aandoeningen vertegenwoordigen samen de belangrijkste doodsoorzaak. Coronaire hartziekten zijn daar een belangrijk onderdeel van. Bij patiënten van 65 jaar en ouder zijn coronaire hartziekten in 70-80% van de gevallen de oorzaak van overlijden. Ongeveer 40% van alle tachtigjarigen heeft symptomatische hartziekten. Leeftijd is een onafhankelijke risicofactor. Additionele risicofactoren voor coronaire hartziekten zijn roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte. Coronaire hartziekten geven bij ouderen een hogere mortaliteit dan bij jongeren. Daarnaast zijn de beperkingen van het functioneren ernstiger. Bij patiënten van 75 jaar en ouder heeft 85% van de mannen met coronaire hartziekten functionele beperkingen terwijl dit bij vrouwen 55% is. De prevalentie van angina pectoris is boven de 75 jaar het hoogst: 125 per 1000 inwoners en gelijk verdeeld over mannen en vrouwen. Bij angina pectoris moet een onderscheid worden gemaakt in stabiel en instabiel angina pectoris. Instabiele angina pectoris en angina pectoris in rust worden gerekend tot het acuut coronair syndroom. Met stabiele angina pectoris wordt een stabiel klachtenpatroon bedoeld wat gedurende langere tijd bij herhaling optreedt en nauwelijks verandert in intensiteit of tijdsduur. Bij instabiele angina pectoris is sprake van verergering van de duur en/of ernst van de klachten in een periode van zes weken. Symptomen Angina pectoris wordt vaak niet of verkeerd gediagnosticeerd. Bij oudere patiënten kan pijn ontbreken, deze patiënten klagen over een moe gevoel. Vaak heeft de geriatrische patiënt een atypisch klachtenpatroon:

152

DR. R.W.M.M. JANSEN

– de typische pijnklachten zijn vaak niet aanwezig; – in plaats van over pijn klaagt men over een vaag en onwel gevoel op de borst; – de bekende uitstralingspatronen ontbreken; – een ‘moe’ gevoel op de borst; – kortademigheid of duizeligheid bij (geringe) inspanning; – overmatige transpiratie; – wegrakingen; – inspanningsgerelateerde angina pectoris ontbreekt door de veranderde levensstijl en afname van de mobiliteit; – schouderpijn of rugpijn (hierbij wordt dan gedacht aan degeneratieve afwijkingen); – brandende postprandiale pijn in epigastrio (hierbij wordt er eerder gedacht aan refluxziekte van de oesofagus); – de pijnsensatie is bij ouderen mogelijk verminderd; – het coronairlijden kan ten slotte geheel symptoomloos verlopen. Patiënten met angineuze aanvallen, al of niet met pijn, hebben daarnaast drie- à viermaal zo vaak ischemische aanvallen zonder pijnklachten. Deze stille ischemische aanvallen zijn alleen te herkennen met een 24-uurs ecg-registratie. Hoe vaak deze stille myocardischemie bij geriatrische patiënten met coronaire hartziekten voorkomt, is niet bekend. Naast de atypische presentatie kan de diagnostiek van angina pectoris gecompliceerd zijn door bijkomende aandoeningen zoals refluxoesofagitis, peptische ulcera, pancreatitis en pleuritis. Oorzaken Naast het coronairlijden als belangrijkste oorzaak voor myocardischemie moet gedacht worden aan aortastenose, anemie, hyperthyreoïdie en ritmestoornissen. Diagnose De anamnese geeft bij de geriatrische patiënt vaak onvoldoende aanwijzingen door de stille ischemie. Ook een ecg is niet altijd bruikbaar. Vaak zijn er al afwijkingen aanwezig die een goede beoordeling van ischemische veranderingen onmogelijk maken. Voorbijgaande afwijkingen van het ST-segment zijn wel verdacht voor ischemie van de hartspier. Om praktische redenen, zoals aandoeningen van het bewegingsapparaat of door de algehele conditie

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

153

van de patiënt, is een inspanningstest zelden mogelijk. In de praktijk is men bij de verdenking van angina pectoris vaak aangewezen op een 24-uurs ecg-registratie. Indien een chirurgische interventie of een percutane transluminale angioplastiek (PTCA) voor de patiënt een reële optie is, kan coronairangiografie worden verricht. Therapie Bij alle patiënten met HVZ, die niet in aanmerking komen voor antistolling, wordt 1 dd 80 mg acetylsalicylzuur voorgeschreven. De behandeling van angina pectoris bij ouderen verschilt niet van de behandeling bij jongeren. De medicamenteuze behandeling bestaat uit aspirine, nitraten, β-blokkers en calciumantagonisten. Naast de medicamenteuze behandeling van angina pectoris zijn algemene maatregelen van belang. PTCA of coronaire bypasschirurgie kan noodzakelijk zijn. Algemene maatregelen – stoppen met roken; – indien mogelijk lichaamsbeweging; – behandeling van bijkomende aandoeningen zoals diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie. Medicatie – nitraten Bij een angineuze aanval is isosorbidedinitraat, oromucosaal toegediend, effectief. Indien van deze toediening geen gebruik gemaakt kan worden, wordt een orale spray gebruikt. Bij oudere patiënten met cognitieve stoornissen of verwardheid is bij oromucosale toediening de spray te verkiezen. Tabletten worden nogal eens doorgeslikt. Meer dan bij jongeren dient men na toediening van nitraten bedacht te zijn op hypotensie. – β-blokkers Bij de onderhoudsbehandeling zal de keuze van een preparaat afhankelijk zijn van de comorbiditeit. β-blokkers zijn hierbij eerste keuze. Deze middelen zijn effectiever dan nitraten en bieden 24-uursprofylaxe. Hoewel er onvoldoende gegevens zijn bij hoogbejaarden, veroorzaken of verergeren nitraten orthostatische hypotensie. Tevens hebben oudere patiënten met coronaire aandoeningen meestal gelijktijdig een diastolische disfunctie van

154

DR. R.W.M.M. JANSEN

de linkerventrikel. Hierbij heeft een verlaging van de hartfrequentie (verlenging van de diastolische fase) met β-blokkers een gunstig effect terwijl nitraten juist een nadelig effect kunnen hebben door een vermindering van de preload. – selective If-remmers Zeer recent is een nieuw type remmer van de sinoarteriale knoop geregistreerd voor verlaging van de hartfrequentie: ivabradine (Procoralan). Dit geneesmiddel kan gebruikt worden voor de symptomatische behandeling van chronisch stabiele angina pectoris bij patiënten met een contra-indicatie of intolerantie voor βblokkers. – calciumantagonisten Als alternatief voor β-blokkers komen calciumantagonisten in aanmerking. Het gebruik van verapamil moet echter zoveel mogelijk vermeden worden gezien de ernstige obstipatie die dit middel kan veroorzaken. Bij onvoldoende effect komt combinatietherapie in aanmerking. Het combineren van β-blokkers met verapamil of diltiazem moet worden vermeden gezien het negatief-inotrope effect en de kans op sinusbradycardie. – acetylsalicylzuur Zowel bij stabiele als bij instabiele angina pectoris is 80 mg acetylsalicylzuur dagelijks effectief. Bij de behandeling van stabiele en instabiele angina pectoris (als onderdeel van het acuut coronair syndroom) wordt 80 mg acetylsalicylzuur gebruikt. Bij een acute angina pectoris of instabiele angina pectoris is de eerste gift een dubbele dosering van 160 mg. Bij overgevoeligheid voor aspirine of ernstige gastro-intestinale intolerantie kan clopidogrel worden overwogen. PTCA, coronaire bypasschirurgie Als er sprake is van instabiele angina pectoris moet overleg met de cardioloog plaatsvinden. Indien de behandeling in het ziekenhuis wordt voortgezet, zal meestal gestart worden met intraveneuze toediening van heparine. Als de patiënt ondanks medicamenteuze therapie klachten blijft houden of wanneer er sprake is van instabiele angina pectoris moet coronairangiografie, eventueel gevolgd door PTCA of coronaire bypasschirurgie, worden overwogen. Dit zal mede afhankelijk zijn

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

155

van de functionele en cognitieve toestand en de comorbiditeit. Ook op zeer hoge leeftijd zijn de resultaten van PTCA en coronary artery bypass graft (CABG) gunstig te noemen, met een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven. Er is wel een grotere morbiditeit en mortaliteit. Dit wordt veroorzaakt doordat er meestal sprake is van ernstiger twee- of drievatslijden, een verminderde linkerventrikelfunctie en een hogere comorbiditeit. De belangrijkste postoperatieve complicaties zijn: CVA, aritmieën, nierinsufficiëntie, infecties en verwardheid. Hierdoor kan de ziekenhuisopname langer duren. Therapieschema angina pectoris BEHANDELING VAN EEN AANVAL nitraten isosorbidedinitraat

5 mg onder de tong, na 10-15 minuten 1 tot 2 keer herhalen; of 1-3 spraydoses in de mondholte met intervallen van 30 seconden

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: groot first-pass-effect/orgaan van klaring: lever.

nitroglycerine

0,4 mg onder de tong en zo nodig herhalen; of 1-2 spraydoses in de mondholte

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: groot first-pass-effect/orgaan van klaring: lever.

ONDERHOUDSBEHANDELING β-blokkers atenolol

1 dd 12,5-25 mg

metoprolol

1 dd 50-200 mg

ivabradine

2 dd 5 mg

156

DR. R.W.M.M. JANSEN

nitraten isosorbide-5-mononitraat

3 dd 10-20 mg of 1 dd 30-60 mg (‘Durette’)

Farmacokinetiek: geen first-pass-effect.

isosorbidedinitraat

5 mg onder de tong, na 10-15 minuten 1 tot 2 keer herhalen; of 1-3 spraydoses in de mondholte met intervallen van 30-60 mg seconden

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: groot first-pass-effect/orgaan van klaring: lever.

calciumantagonisten diltiazem

1 dd 120 mg CR-tablet opklimmend tot 240 mg

Dosisadvies: in aanvang laag doseren. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: carbamazepine, cimetidine en ciclosporine geven hogere diltiazemconcentraties; β-blokkers in combinatie met diltiazem leiden sneller tot bradycardie en AV-blok; diltiazem verhoogt de digoxinespiegel.

nifedipine

acetylsalicylzuur acetylsalicylzuur

Retard 3 dd 10 mg opklimmend tot 3 dd 20 mg; Oros 1 dd 30 mg opklimmend tot 120 mg

1 dd 80 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Bij een acute angina-pectorisaanval of instabiel angina pectoris is de eerste gift 160 mg acetylsalicylzuur en vervolgens 80 mg. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 0,14 uur; ouderen: t1/2: 0,27 uur/orgaan van klaring: lever. Interacties: toename bloedingsneiging bij gelijktijdig gebruik van coumarinen en heparine.

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

157

Hartinfarct De classificatie en diagnostiek van het hartinfarct is de laatste jaren aanzienlijk veranderd en wordt tegenwoordig gerangschikt onder het acuut coronair syndroom. Binnen dit syndroom wordt onderscheid gemaakt tussen het hartinfarct met ST-elevaties (STEMI) en het hartinfarct zonder ST-elevaties (NON-STEMI). De incidentie van het acute myocardinfarct neemt sterk toe met de leeftijd en op oudere leeftijd is het acute myocardinfarct de belangrijkste doodsoorzaak. Bij mannen is de incidentie van het hartinfarct het hoogst in de leeftijdsklasse van 65 tot 74 jaar. Bij vrouwen boven de 75 jaar nemen incidentie en prevalentie sterk toe en komt het hartinfarct vaker voor dan bij mannen. Volgens de gegevens van de Nijmeegse ‘Continue Morbiditeits Registratie’ bedraagt de incidentie voor mannen twintig per 1000 en bij vrouwen 22 per 1000. Circa 80% van alle sterfgevallen ten gevolge van een acuut myocardinfarct vindt plaats bij personen boven de 65 jaar. Het hartinfarct bij ouderen wordt gekenmerkt door een hogere ziekenhuismortaliteit, een slechtere prognose en een toegenomen morbiditeit. De mortaliteit ten gevolge van een hartinfarct is de afgelopen twintig jaar aanzienlijk gedaald, maar deze daling is voor oudere patiënten beduidend minder dan voor jongere patiënten. Oudere patiënten met een acuut myocardinfarct hebben een andere presentatie, een ander klinisch beloop en een andere prognose dan jongere patiënten. Symptomen De klinische verschijnselen van het hartinfarct kunnen zich bij ouderen op een atypische wijze presenteren (zie tabel 3) of kunnen zelfs afwezig zijn. Ongeveer een kwart tot een derde van de achteraf vastgestelde hartinfarcten bij ouderen is symptoomloos verlopen. De typische pijn op de borst met de typische uitstraling kan minder heftig verlopen en korter aanwezig zijn. Ook de misselijkheid en transpiratie zijn in het algemeen minder. Voorbeelden van atypische presentatie zijn de acute verwardheid (bij 50% het eerste symptoom) en acute kortademigheid (bij 20%). Het optreden van klachten en symptomen bij de oudere patiënt met cognitieve stoornissen kan het tijdig diagnosticeren van een acuut myocardinfarct ernstig bemoeilijken. Ook het onderscheid met een luchtweginfectie, longembolie of gastro-oesofageale aandoening zoals refluxoesofagitis of oesofagusspasme is niet altijd eenvoudig.

158

DR. R.W.M.M. JANSEN

Tabel 3: Atypische presentatie acuut hartinfarct acute verwardheid dyspneu pijnloos beloop verergering hartfalen moeheid en malaise syncope herseninfarct hypotensie bewustzijnsdalingen plotseling overlijden bij pre-existente cognitieve stoornissen: – gedragsveranderingen – eetstoornissen – initiatiefverlies

Oorzaken De oorzaken van een myocardinfarct zijn bij oudere patiënten niet wezenlijk anders dan bij jongere patiënten. Wel is er vaker sprake van een eerder myocardinfarct, zijn er meerdere coronaire vaten aangedaan en is de contractiliteit van de ventrikel vaker verminderd. Een aantal voorafgaande factoren, zoals infecties, anemie of bloedverlies, hypotensie en dehydratie, kunnen een belangrijke rol spelen bij het optreden van een infarct. Oudere patiënten met een myocardinfarct zijn vaker van het vrouwelijk geslacht en hebben vaker een voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes mellitus, cerebrovasculaire aandoeningen, een eerder myocardinfarct en hartfalen. Diagnose Het beoordelen van de typische ecg-verschijnselen van het myocardinfarct kan worden bemoeilijkt door het frequent voorkomen van geleidingsstoornissen en (al aanwezige) afwijkingen van het STsegment. Een eerder gemaakt ecg kan dan van groot belang zijn voor een goede beoordeling. De elektrocardiografische diagnostiek is ook beperkt door het vaak voorkomen van infarcten zonder de pathologische Q-golven (non-Q-golfmyocardinfarct). De kenmerkende stijgingen van de enzymen kunnen bij ouderen minder uitge-

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

159

sproken zijn dan bij jongeren. De verhoging van het creatinefosfokinase kan minimaal tot zelfs afwezig zijn. Belangrijke nieuwe biochemische markers voor myocardschade zijn cardiaal troponine T of I. Indien concentraties van troponinen of cardiale enzymen stijgen, zal er sprake zijn van irreversibele celschade. Therapie Bij de behandeling van het acute myocardinfarct hebben er grote veranderingen plaatsgevonden. In het geval van ST-elevaties is zo spoedig mogelijk reperfusietherapie aangewezen. De voorkeursbehandeling is primaire percutane coronaire interventie (PCI) binnen negentig minuten na het eerste contact. De evaluatie en behandeling zijn sterk protocollair vastgelegd. Buiten het ziekenhuis wordt in de ambulance de eerste beoordeling gemaakt en bij het ontbreken van contra-indicaties gestart met trombolytische therapie. Bij voorkeur wordt de patiënt rechtstreeks naar een interventiecentrum gebracht. Ook geriatrische patiënten met een acuut hartinfarct moeten zo snel mogelijk worden opgenomen op een hartbewakingseenheid voor bewaking van hartfunctie, hartritme en bloeddruk, ook als wordt afgezien van trombolyse. De behandeling is afhankelijk van de duur van de klachten, bijkomende complicaties en de algemene toestand van de patiënt. Door een atypische presentatie kunnen zij te laat of in het geheel niet in het ziekenhuis komen, waardoor zij niet meer in aanmerking komen voor potentieel succesvolle behandelingen zoals trombolyse, CABG of PTCA. Ook een ten onrechte afwachtende houding of (langdurig) overleg met patiënt, familieleden of wettelijk vertegenwoordiger (mentor) kan oorzaak zijn van een vertraging, waardoor de prognose voor de patiënt verslechtert. Indien men behandeling met trombolyse, CABG of PTCA overweegt, moet snel worden opgetreden. Aanvankelijk kwamen ouderen niet voor trombolyse in aanmerking, maar momenteel is men van mening dat er onvoldoende argumenten zijn om een leeftijdsgrens te hanteren. Gezien de risico’s die verbonden zijn aan trombolytische behandeling moet wel een zorgvuldige afweging worden gemaakt. De belangrijkste absolute contra-indicaties voor fibrinolytische behandeling zijn: – trauma, hoofdverwondingen of operaties gedurende de voorgaande drie weken;

160 – – – – – –

DR. R.W.M.M. JANSEN

hemorragische CVA; ischemisch CVA gedurende de laatste zes maanden; neoplasmata van het centraal zenuwstelsel; gastro-intestinale bloeding in voorafgaande maand; aortadissectie; bekende bloedingsafwijking.

Relatieve contra-indicaties zijn: – TIA’s gedurende het voorgaande halfjaar; – traumatische reanimatie; – orale anticoagulatietherapie; – actief maagulcer; – ernstige leverziekte. Hoewel de behandeling van oudere patiënten met een acuut myocardinfarct niet wezenlijk anders is dan die van jongere patiënten, blijken ouderen in onvoldoende mate behandeld te worden met βblokkers, trombolyse en acetylsalicylzuur. Vooral voor acetylsalicylzuur is dit opmerkelijk, omdat acetylsalicylzuur een effectieve en goedkope preventieve behandeling is zonder belangrijke contraindicaties. Individuele omstandigheden en factoren kunnen aanleiding zijn om tot een ander besluit te komen dan opname op een hartbewakingseenheid of in het ziekenhuis. Zorgvuldige controle op het ontstaan van hartfalen en ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren zijn dan aangewezen. Ook kan een preventieve behandeling met acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg en β-blokkers, bijvoorbeeld atenolol 25-50 mg, worden overwogen. Prognose De prognose van het acute myocardinfarct bij ouderen en vooral bij tachtigplussers is slechter voor het acute stadium in het ziekenhuis en ook voor de periode na ontslag. Het sterftepercentage van alle patiënten met een acuut hartinfarct bedraagt ongeveer 15%. Patiënten jonger dan zestig jaar hebben een kleinere kans, maar bij patiënten ouder dan tachtig jaar stijgt dit tot meer dan 25%. De prognose wordt vooral bepaald door de grootte van het infarct. De prognose wordt tevens bepaald door de complicaties ten gevolge van het infarct en door de comorbiditeit. De belangrijkste complicaties

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

161

staan weergegeven in tabel 4. Alleen het ventrikelfibrilleren komt bij ouderen niet vaker voor dan bij jongeren. De prognose wordt ook negatief beïnvloed door de eerdergenoemde onderbehandeling van ouderen met preventieve geneesmiddelen zoals β-blokkers en acetylsalicylzuur. De prognose voor Q-wave- en non-Q-waveinfarcten is vergelijkbaar. Bij non-Q-wave-infarcten komen wel vaker recidiefinfarcten en angina pectoris voor, maar het beloop wordt minder vaak gecompliceerd door hartfalen. Tabel 4: Complicaties van het hartinfarct bij ouderen cardiale complicaties – hartfalen (bij 50%) – ritmestoornissen – hypotensie – cardiogene shock – myocardruptuur en papillairspierruptuur algemene complicaties van ziekenhuisopname – acute verwardheid – decubitus – deconditionering – functionele achteruitgang

Therapieschema hartinfarct (zie ook het Cardiovasculair Formularium) opname op hartbewakingseenheid – pijnstilling (morfine 5-10 mg iv, 50 microgram fentanyl) – snelwerkend nitroglycerinepreparaat – 250 mg acetylsalicylzuur – bestrijding onrust en agitatie – O2-toediening – atropine 0,25 mg iv bij symptomatische bradycardie

162

DR. R.W.M.M. JANSEN

indien geen opname in ziekenhuis of op hartbewakingseenheid symptoombestrijding, eventueel: – acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg – morfine voor dyspneu of pijn – longoedeem behandelen (zie hartfalen) – O2-toediening – afhankelijk van prognose na 24 uur starten met een β-blokker, bijvoorbeeld atenolol 12,5 mg (contra-indicaties: systolische bloeddruk < 100 mmHg, pols < 40 /min, hartblock, COPD, acuut hartfalen), statine en ACE-remmers

Hartfalen Hartfalen is bij ouderen een veel voorkomende aandoening met, afhankelijk van de oorzaak en ernst van de pompfunctiestoornis, een hoge morbiditeit en mortaliteit. Hartfalen ontstaat wanneer de pompfunctie van het hart niet in de metabole behoefte van het lichaam kan voorzien en/of zich in onvoldoende mate kan aanpassen aan een toegenomen belasting. De gemiddelde leeftijd van alle patiënten met hartfalen ligt boven de 75 jaar en neemt nog verder toe. Momenteel zijn er ongeveer 200.000 patiënten met hartfalen in Nederland. De prevalentie van hartfalen stijgt sterk met toenemende leeftijd. Van de tachtigplussers in de huisartsenpraktijk heeft ongeveer 25% van de patiënten hartfalen. Bij ouderen is hartfalen een van de belangrijke oorzaken voor ziekenhuisopname. Gezien de sterk gedaalde mortaliteit na een hartinfarct, onder meer door coronaire angioplastiek en trombolytische therapie, zal de prevalentie van hartfalen de komende jaren blijven toenemen. Op oudere leeftijd hebben patiënten met hartfalen vrijwel altijd meerdere andere aandoeningen. Een patiënt met alleen hartfalen komt nagenoeg niet voor. Patiënten met hartfalen hebben een slechte prognose. Globaal gesproken is binnen twee jaar ongeveer de helft van de patiënten overleden. Tijdige behandeling kan een belangrijke verbetering geven van deze slechte prognose, ook op hogere leeftijd. Symptomen De presentatie van hartfalen bij ouderen: – vaak atypisch: de klassieke verschijnselen van hartfalen (kort-

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

163

ademigheid door longstuwing, verhoogde centraalveneuze druk en vochtophoping in de benen) zijn niet altijd betrouwbaar vast te stellen; – progressieve dyspneu bij inspanning ontbreekt meestal; – kortademigheid of moeheid, in rust dan wel bij (geringe) inspanning; – geleidelijke vermindering van de inspanningstolerantie wordt vaak toegeschreven aan de leeftijd maar moet juist doen denken aan hartfalen; – nachtelijke kortademigheid, piepen, hoesten of kortademigheid bij liggen; – (toename van) verwardheid of onrust; – niet-specifieke klachten van futloosheid, tot niets in staat zijn, moeheid, algehele zwakte, anorexie, een droge hoest of een vermindering van dagelijkse activiteiten. Hartfalen met een normale systolische functie van de ventrikel (diastolisch hartfalen) ontstaat meestal vrij plotseling, wanneer door ischemie van de hartspier de stijfheid van de ventrikel toeneemt of wanneer er sprake is van een snelle ventrikelfrequentie, waardoor de tijd om de ventrikel te vullen gedurende de diastole afneemt. Chronische klachten van diastolisch hartfalen zijn moeheid en een verminderde inspanningstolerantie. Oorzaken Oorzaken van hartfalen zijn: – ischemische hartziekten; – hypertensie; – anemie; – ritmestoornissen; – hypoxie; – hartklepaandoeningen; – schildklieraandoeningen; – exacerbatie COPD; – gebruik van geneesmiddelen, zoals NSAID’s en middelen met een negatief-inotroop effect; – infectieziekten en koorts; – niet-opvolgen van behandelingsadviezen en slechte therapietrouw.

164

DR. R.W.M.M. JANSEN

In toenemende mate wordt onderscheid gemaakt in hartfalen met een verminderde linkerventrikelfunctie, het systolisch hartfalen, en hartfalen met een behouden linkerventrikelfunctie, ook wel diastolisch hartfalen genoemd. Een falende pompfunctie van het hart wordt vaak veroorzaakt door een systolische functiestoornis van de linkerventrikel van het hart (systolisch hartfalen). De laatste jaren is duidelijk geworden, dat bij ouderen in ten minste 40% van de gevallen het hartfalen niet veroorzaakt wordt door een verminderde pompfunctie van het hart, maar door een toegenomen stijfheid van de linkerhartkamer, het diastolisch hartfalen. Diastolisch hartfalen is een vullingsprobleem van het hart waardoor er tijdens de diastole te weinig bloed de ventrikel in kan stromen en er dus ook minder bloed uitgepompt kan worden tijdens de systolische fase. Daarnaast ontstaat er een accumulatie van bloed in het pulmonale en systemische vaatbed. De toegenomen stijfheid van het hart wordt veroorzaakt door een verminderde relaxatie en een afgenomen compliance. Recent wordt aan het onderscheid tussen systolisch en diastolisch hartfalen getwijfeld omdat er aanwijzingen zijn dat bij diastolisch hartfalen de linkerventrikelfunctie niet behouden is. De belangrijkste oorzaken voor diastolisch hartfalen zijn chronische hypertensie met linkerventrikelhypertrofie en ischemische hartziekten. Bij het systolisch hartfalen kan tevens sprake zijn van een diastolische stoornis. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek Gezien de aspecifieke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek is de diagnose hartfalen niet altijd eenvoudig vast te stellen. De anamnese is atypisch of niet te verkrijgen. De klachten van moeheid, verminderd initiatief en inspanningstolerantie, futloosheid et cetera kunnen passen bij een groot aantal andere aandoeningen zoals pulmonale aandoeningen, depressie, deconditionering, adipositas en zelfs dementie. De meest voorkomende atypische presentatie van hartfalen is acute verwardheid (delier). Ook de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek zijn niet erg specifiek. Naarmate er meer afwijkingen zijn die wijzen op hartfalen, wordt de diagnose waarschijnlijker. Het is belangrijk om bij de genoemde aspecifieke symptomen hartfalen te overwegen en

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

165

gericht te zoeken naar bevindingen die de diagnose kunnen ondersteunen. Aanvullend onderzoek – laboratoriumonderzoek: (NT-pro) BNP, Hb, Na, K, creatinekinase, albumine, TSH; – elektrocardiogram: ritme, doorgemaakt infarct of ischemie, tekenen van linkerventrikelhypertrofie; – thoraxfoto: hartgrootte, aanwijzingen voor redistributie, pleuravocht, Kerley-B-lijnen; – echocardiografisch onderzoek. Op basis van leeftijd, voorgeschiedenis, symptomen, bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, het ecg, BNP en een standaardröntgenfoto van de thorax, is een waarschijnlijkheidsdiagnose meestal wel te stellen. Bij twijfel over de diagnose hartfalen of over de ernst, kan de patiënt naar de cardioloog worden verwezen voor echocardiografisch onderzoek. Voor de criteria van het diastolisch hartfalen is er een nieuwe consensus gepubliceerd door de Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. In de praktijk gebruikt men vooral de ejectiefractie van de linkerventrikel en enkele andere parameters (zie tabel 5). Als er sprake is van hartfalen met een verminderde ejectiefractie dan spreekt men van systolisch hartfalen. Als de ejectiefractie hoger is dan 50% en er is bewijs voor een diastolische disfunctie van de linkerventrikel, dan spreekt men van hartfalen met een behouden linkerventrikelfunctie of diastolisch hartfalen. Omdat de diagnose en de ernst van het hartfalen soms moeilijk te stellen zijn, en wegens de consequenties voor de behandeling, kan juist bij de geriatrische patiënt volledige doppler-echocardiografie van groot belang zijn. Therapie De behandeling van het hartfalen is gericht op het onderliggend lijden, het verminderen van de klachten en het verbeteren van de kwaliteit van het leven. Bij het systolisch hartfalen kan, naast de behandeling met diuretica, de behandeling met ACE-remmers en β-blokkers de progressie vertragen en de mortaliteit verminderen.

166

DR. R.W.M.M. JANSEN

Tabel 5: Onderscheid systolisch en diastolisch hartfalen

leeftijd voorgeschiedenis symptomen

onderzoek

X-thorax ecg echocardiografie

systolisch hartfalen

diastolisch hartfalen

relatief jong oud hartinfarct ischemische hartziekte diabetes mellitus dyspneu orthopneu

relatief ouder hypertensie

moeheid verhoogde CVD lage bloeddruk oedeem gewichtstoename perifeer oedeem vergroot hart overvullingsbeeld vergroot hart tekenen oud myocardinfarct ischemie ejectiefractie < 40%

moeheid verminderde inspanningstolerantie (dyspneu bij longoedeem) crepiteren hoge bloeddruk

normale hartcontour slank hart linkerventrikelhypertrofie ejectiefractie > 50%

Niet-medicamenteuze behandeling – zoutbeperking; – indien mogelijk nachtelijke toediening van zuurstof; – behandeling van onrust, angst of verwardheid; – eventueel zelfzorg over laten nemen. In het algemeen wordt geadviseerd om het zoutgebruik te verlagen tot 6 gram per dag. De meeste geriatrische patiënten halen deze intake al nauwelijks en verdere beperking geeft het risico van cardiale cachexie. Medicamenteuze behandeling Bij de behandeling van hartfalen is het onderscheid in systolisch en diastolisch hartfalen van belang omdat dit consequenties heeft voor de keuze van geneesmiddelen. SYSTOLISCH HARTFALEN (VERMINDERDE LINKERVENTRIKELFUNCTIE) Diuretica, ACE-remmers, β-blokkers, spironolacton, digoxine, nitraten en morfine worden gebruikt bij systolisch hartfalen.

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

167

Diuretica – middelen van eerste keuze; – thiazidediureticum bij een redelijke nierfunctie en milde klachten (bijv. hydrochloorthiazide); – lisdiuretica (bijv. furosemide) als de creatinineklaring < 30 ml/ minuut is of bij ernstige vorm van hartfalen; bij acute situaties en ernstige longstuwing bij voorkeur intraveneus om resorptieproblemen te voorkomen; – doel: geleidelijke diurese met gewichtsdaling van 0,5 kg/dag. Bij de behandeling van een eindstadium van hartfalen zijn soms zeer hoge doseringen van een lisdiureticum nodig, zonder dat hiermee een duidelijk effect optreedt. Aan het lisdiureticum kan onder zorgvuldige controle een lage dosering van een thiazidediureticum (bijv. hydrochloorthiazide 6,25-12,5 mg) worden toegevoegd. Dit geeft meestal een opmerkelijk resultaat. Een al te rigoureuze ontwatering moet worden vermeden en de elektrolyten moeten hierbij nauwkeurig worden vervolgd. Het gebruik van diuretica bij ouderen geeft vaak aanleiding tot problemen, omdat of te veel, of te weinig diuretica worden voorgeschreven. Een te hoge dosis kan leiden tot uitdroging, bloeddrukdaling, vallen en een verminderd vermogen om lichamelijke inspanning te verrichten. Bij een te lage dosis wordt het hartfalen niet voldoende bestreden, zodat een acute verergering kan optreden. Dit betekent dat de behandeling met diuretica regelmatig geevalueerd moet worden voor een optimale dosering. Diuretica moeten niet als monotherapie worden gebruikt. ACE-remmers ACE-remmers moeten, wegens een gunstig effect op de symptomen en de prognose van hartfalen, aan de diuretica worden toegevoegd. Dit moet zeer voorzichtig gebeuren om ongewenste hypotensieve effecten en nierinsufficiëntie te vermijden: – vóór het toedienen het diureticum twee à drie dagen stoppen of drastisch verminderen; – beginnen met twee- of driemaal daags 6,25 mg captopril (kortere halfwaardetijd); – beginnen met 2,5 mg captopril als bij de eerste toediening van captopril toch significante bloeddrukdalingen ontstaan (kan voor deze indicatie door de apotheker gemaakt worden);

168

DR. R.W.M.M. JANSEN

– na de eerste instelling eventueel overgaan op een langer werkend middel; – op geleide van bloeddruk en nierfunctie zo hoog mogelijk doseren; een hoge dosering ACE-remmer heeft een beter effect dan een lage dosering; – nierfunctie regelmatig controleren; – gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica en NSAID’s vermijden. Op basis van de first-dose-effecten van ACE-remmers is nog geen voorkeur uit te spreken voor een van de ACE-remmers. Ook is de plaats van angiotensine-II-receptorantagonisten nog onduidelijk. β-blokkers Uit recente studies is gebleken dat β-blokkers, toegevoegd aan een behandeling met diuretica en ACE-remmers, een belangrijke aanvullende waarde kunnen hebben bij patiënten met stabiel hartfalen zonder tekenen van manifeste overvulling. Bij behandeling met βblokkers werd er een belangrijke afname gevonden van de mortaliteit, acute hartdood en aantal ziekenhuisopnamen vanwege hartfalen. De gunstige effecten van β-blokkers worden waarschijnlijk veroorzaakt door een afname van de hartfrequentie waardoor de zuurstofbehoefte van het myocard vermindert, afname van hartritmestoornissen en verbetering van de linkerventrikelfunctie. Daarnaast wordt de neurohumorale activatie geblokkeerd. Deze activatie, als compensatiemechanisme voor het hartfalen, heeft op langere termijn een ongunstig effect. De behandeling moet zeer voorzichtig worden gestart en begint met een lage dosering β-blokker, bijvoorbeeld metoprolol 1 dd 5 of 6,25 mg. Vervolgens moet de startdosering heel geleidelijk worden verhoogd. Bisoprolol, metoprolol, nebivolol en carvediol zijn middelen van keuze. Aanvankelijk kan er een tijdelijke verslechtering optreden van de dyspneu en vermoeidheidsklachten evenals van de inspanningstolerantie. In het algemeen zal de behandeling worden gestart door de specialist. In de Seniors-studie werd bij patiënten ouder dan zeventig jaar met hartfalen een gunstig effect van nebivolol gevonden. Bij alle oudere patiënten met hartfalen moet toevoeging van β-blokkers worden overwogen.

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

169

Spironolacton Recent werd aangetoond dat toevoeging van 25 tot 50 mg van de aldosteronantagonist spironolacton aan behandeling met ACEremmers en diuretica de schadelijke effecten van stimulering van de aldosteronsecretie nog meer kan onderdrukken met een gunstig klinisch effect bij patiënten met ernstig hartfalen. Naast een symptomatische verbetering van deze hartfalenpatiënten met een linkerventrikelejectiefractie lager dan 35% werd een vermindering gevonden van de mortaliteit en het aantal ziekenhuisopnamen. Bij patiënten met NYHA-klasse-III- en -IV-hartfalen (klachten bij lichte inspanning en in rust) kan 25 mg spironolacton per dag worden toegevoegd aan de behandeling met ACE-remmers en diuretica. Bijwerkingen zijn gynaecomastie bij mannen en een kleine kans op hyperkaliëmie. Digoxine Wanneer er sprake is van gelijktijdig atriumfibrilleren met een ventrikelfrequentie boven 100 slagen/minuut, moet digoxine worden gebruikt. Bij matig tot ernstig hartfalen kan toevoeging van digoxine van voordeel zijn; bij een sinusritme reduceert toevoeging van digoxine aan de behandeling met diuretica en ACE-remmers het aantal ziekenhuisopnamen. Bij een lichte ernst van het hartfalen en een goede reactie op behandeling met diuretica en ACE-remmers kan digoxine achterwege worden gelaten. De smalle therapeutische breedte van digoxine hoeft op zichzelf geen bezwaar te zijn mits een aantal voorzorgsmaatregelen in acht wordt genomen: – schatting van de nierfunctie op basis van creatinineklaring en niet op basis van het plasmacreatinine; – starten met lage dosering en met kleine stapjes verhogen op geleide van hartfrequentie; – dosering verlagen bij laag albumine; – interacties met andere geneesmiddelen vermijden; – dosering aanpassen bij bijkomende aandoeningen zoals dehydratie of achteruitgang van de nierfunctie.

170

DR. R.W.M.M. JANSEN

Nitraten – bij hartfalen dat onvoldoende reageert op behandeling met diuretica, ACE-remmers, β-blokkers en digoxine; – in combinatie met hydralazine wanneer het gebruik van ACEremmers gecontra-indiceerd is; – bij acute longstuwing (asthma cardiale), gezien het vasodilaterend effect; intraveneuze toediening van nitraten moet in deze omstandigheden gereserveerd blijven voor de kliniek waar bloeddruk en hartfrequentie intensief vervolgd kunnen worden. Morfine Bij de behandeling van acute longstuwing heeft morfine een sterk vasodilaterend effect met als bijkomend gunstig effect onderdrukking van de dyspneuklachten en van angst en onrust. DIASTOLISCH HARTFALEN (BEHOUDEN SYSTOLISCHE LINKERVENTRIKELFUNCTIE)

Diastolisch hartfalen vereist een iets andere medicamenteuze behandeling dan systolisch hartfalen. Patiënten met diastolisch hartfalen zijn bijzonder gevoelig voor de effecten van diuretica en nitraten. Bij hartfalen op basis van een diastolische disfunctie van de linkerventrikel is een hoge vullingsdruk noodzakelijk om een adequaat slagvolume en hartminuutvolume te bereiken. Door een reductie van het intraventriculaire volume wordt de diastolische ventriculaire vulling bemoeilijkt, met als gevolg een daling van het hartminuutvolume. Deze daling kan leiden tot moeheid, verminderde inspanningstolerantie en, vooral bij ouderen, tot hypotensieve episoden. Daarnaast kan een additionele vermindering van de preload optreden bij het gaan staan of ten gevolge van een maaltijd. Dit betekent dat diuretica slechts gebruikt moeten worden bij longstuwing. Zijn de klachten verdwenen, dan moet het gebruik van diuretica weer worden verminderd en zo mogelijk geheel worden gestaakt. Recente richtlijnen adviseren om patiënten met diastolisch hartfalen net zo te behandelen als systolisch hartfalen. Dit betekent dat ook ACE-remmers en β-blokkers gegeven moeten worden. Bij diastolisch hartfalen met een sinusritme moet geen digoxine worden gebruikt omdat hiermee het intracellulaire calcium verhoogd wordt waardoor de stijfheid van de ventrikel juist toeneemt.

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

171

Therapieschema hartfalen ACUUT HARTFALEN nitraten morfine

5-10 mg iv

Dosisadvies: intraveneuze toediening alleen in ziekenhuis; voor sublinguale toediening bij voorkeur spray.

furosemide iv (of bumetanide) O2-toediening

afhankelijk van nierfunctie en gebruik furosemide

CHRONISCH HARTFALEN MET EJECTIEFRACTIE < 40% diuretica Bij milde klachten en redelijke nierfunctie: hydrochloorthiazide 1 dd 6,25 mg opklimmend tot 1 dd 25 mg chloortalidon

1 dd 6,25 mg opklimmend tot 1 dd 25 mg

Eventueel te combineren met: triamtereen 1 dd 50 mg amiloride

1 dd 5 mg

spironolacton

25 mg opklimmend tot 3 dd 50 mg

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: hyperkaliëmie bij ACE-remmers; toename digoxineconcentratie; salicylaten kunnen het diuretisch effect verminderen.

furosemide

vanaf 40 mg opklimmend tot 2 dd 250 mg

Dosisadvies: afhankelijk van nierfunctie voldoende hoog doseren. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 1,2 uur, ouderen: t1/2: 1,75 uur/ jongeren: totale klaring: 2,4 (ml/min/kg), ouderen: klaring: 1,7 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: nier. Interacties: toename ototoxiciteit bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden en cisplatina; NSAID’s verminderen het diuretisch effect; toename digoxinetoxiciteit bij hypokaliëmie; toename lithiumconcentratie.

172 bumetanide

DR. R.W.M.M. JANSEN vanaf 0,5 mg opklimmend tot 1 dd 5 mg

Dosisadvies: afhankelijk van nierfunctie voldoende hoog doseren. Farmacokinetiek: jongeren: totale klaring: 2,9 (ml/min/kg), ouderen: klaring: 1,8 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: nier. Interacties: toename ototoxiciteit bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden en cisplatina; NSAID’s verminderen het diuretisch effect; toename digoxinetoxiciteit bij hypokaliëmie; toename lithiumspiegel.

ACE-remmers captopril

vanaf 2,5 mg opklimmend tot 3 dd 25 mg

enalapril

vanaf 2,5 mg opklimmend tot 2 dd 10 mg

Dosisadvies: wanneer ACE-remmers gestart worden bij diureticagebruik: eerst de diuretica verminderen of stoppen gedurende 2 à 3 dagen. Dosering op geleide van lichaamsgewicht, nierfunctie en plasma-albumine.

perindopril β-blokkers bisoprolol

1 dd 2-4 mg

vanaf 1 dd 1,25 mg; per week verhogen met 1,25 mg tot 5 mg; evt. vervolgens per 4 weken verhogen met 1,25 mg tot max. 1 dd 10 mg

carvedilol

vanaf 2 dd 3,125 mg; per 2 weken verhogen op geleide klinisch beeld tot 2 dd 25 mg

metoprolol

1 dd 12,5 mg (gereguleerde afgifte), na 2 weken verhogen tot 1 dd 25 mg; vervolgens per 2 weken verhogen met 25 mg tot 100 mg/dag.

nebivolol

1 dd 1,25 mg, per 2 weken verhogen met 1,25 mg tot streefdosering van 10 mg/dag.

Interacties: gevaar van bradycardie en hypotensie bij combinatie van β-blokkers en verapamil en diltiazem; toename bradycardie bij digoxine of combinatie met andere β-blokkers. Metoprolol en nebivolol worden hoofdzakelijk door CYP2D6 gemetaboliseerd; sterke remmers van CYP2D6 kan de plasmaconcentratie doen stijgen.

CARDIOVASCULAIRE digitalis digoxine

AANDOENINGEN

173

vanaf 0,0625 opklimmend tot 1 dd 0,25 mg

Dosisadvies: lager doseren Farmacokinetiek: t1/2: jongeren: 37 uur; ouderen: 70 uur/klaring: jongeren: 1,7 (ml/min/kg), ouderen: totale klaring: 0,8 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: nier. Interacties: verlaging digoxineconcentratie door verminderde absorptie bij antacida, metoclopramide en sucralfaat; verlaging digoxineconcentratie door toename levermetabolisme bij fenytoïne en rifampicine; verhoging digoxineconcentratie door toename absorptie bij amiodaron en erytromycine; verhoging digoxineconcentratie door verminderde eliminatie bij amiodaron, ciclosporine, kinidine, spironolacton en verapamil; toename toxiciteit bij hypokaliëmie door amfotericine B en diuretica.

nitraten isosorbide-5-mononitraat

3 dd 10-20 mg

isosorbidedinitraat

3 dd 10-40 mg

hydralazine

3 dd 10-25 mg

Dosisadvies: lager doseren. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: vermindering effect door NSAID’s.

CHRONISCH HARTFALEN MET EJECTIEFRACTIE > 50% diuretica: alleen tijdens longstuwing, daarna zo mogelijk stoppen. bij sinusritme: geen digoxine. ACE-remmer (bijvoorbeeld perindopril) toevoegen en vervolgens β-blokker (bijvoorbeeld nebivolol of metoprolol). bij koorts en tachycardie: paracetamol.

174

DR. R.W.M.M. JANSEN

Ritmestoornissen Zowel aritmieën als geleidingsstoornissen komen bij ouderen vaker voor ten gevolge van leeftijdsgerelateerde veranderingen en pathologische factoren. De supraventriculaire extrasystolen nemen met de leeftijd in incidentie toe en komen bij nagenoeg alle personen ouder dan tachtig jaar voor. Premature ventriculaire complexen, zowel gepaarde als multiforme, en soms kortdurende perioden van ventriculaire tachycardieën komen bij gezonde ouderen voor en hebben bij het ontbreken van andere cardiovasculaire aandoeningen geen klinische betekenis. Belangrijke ritmestoornissen zijn het atriumfibrilleren, de bradycardieën en de tachycardieën. Het voorkomen van atriumfibrilleren neemt toe met de leeftijd. Bij zelfstandig wonende ouderen is de prevalentie 10%. Het lijkt aannemelijk dat dit percentage bij geriatrische patiënten hoger is, maar betrouwbare gegevens ontbreken. Ook ontbreken betrouwbare gegevens over brady- en tachycardieën. Symptomen Algemene symptomen: – geheel asymptomatisch; – moeheid; – kortademigheid; – verwardheid; – syncope; – acute dood; – zelden palpitaties bij geriatrische patiënten. Symptomen bij het sicksinussyndroom: – afwisselend perioden van asystolie, bradycardie, tachycardie; – pijn op de borst, dyspneu, palpitaties, afgewisseld met duizeligheid en syncope. Oorzaken Oorzaken van atriumfibrilleren en tachycardieën: – koortsende aandoeningen; – angststoornissen; – hyperthyreoïdie; – medicatie; – pulmonale aandoeningen;

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

175

– cardiale aandoeningen; – idiopatisch. Oorzaken van bradycardieën: – onderliggende ischemische aandoeningen; – hypothyreoïdie; – toxische effecten van geneesmiddelen zoals digoxine, calciumantagonisten of β-blokkers. Het sicksinussyndroom is een aandoening van de sinusknoop ten gevolge van ischemische hartziekten. Vaak is ook de geleiding over de atria en de AV-knoop gestoord. Tegenwoordig wordt daarom gesproken over het brady-tachycardiesyndroom. Diagnose De anamnese geeft meestal geen aanwijzingen over de aanwezigheid van een ritmestoornis. Relevante gegevens zijn: – acuut ontstane verwardheid; – dyspneu; – koortsende aandoening; – syncope; – geneesmiddelengebruik. Bij syncope is de heteroanamnese van groot belang, waarbij gevraagd moet worden naar de omstandigheden van optreden (bijv. gaan staan, maaltijd, inspanning, medicatie, mictie, defecatie of geen duidelijke aanleiding) en naar begeleidende verschijnselen die wijzen op epilepsie of TIA. Wees bij het geneesmiddelengebruik bedacht op voorgeschreven medicatie door andere artsen (specialisten) en op onjuist gebruik van medicatie gegeven door derden, zoals de partner. Het lichamelijk onderzoek bij ouderen is niet anders dan bij jongeren. Niet altijd is bij lichamelijk onderzoek duidelijk of er sprake is van een infectieziekte of een schildklieraandoening. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit: – schildklierfunctie; – infectieparameters; – elektrocardiogram; – 24- of eventueel 48-uurs ecg-registratie (Holter).

176

DR. R.W.M.M. JANSEN

Een elektrocardiogram kan informatie geven over de ritmestoornis, maar dit is niet altijd het geval. Als er wellicht sprake is van paroxismale ritmestoornissen, het brady-tachycardiesyndroom of als er sprake is van een onverklaarde syncope, kan ambulante 24-uurs (of bij voorkeur 48-uurs) ecg-registratie (Holter) informatie geven over het al of niet aanwezig zijn van symptomatische ritmestoornissen. Therapie Algemene richtlijnen De indicatie voor behandeling van ritmestoornissen moet afhankelijk zijn van het bestaan van klachten. Bijwerkingen van antiaritmica komen bij ouderen vaker voor door een veranderd metabolisme en een veranderde klaring en door geneesmiddeleninteracties. Behandeling van asymptomatische ventriculaire aritmieën bij geriatrische patiënten geeft meer bijwerkingen en veroorzaakt een toegenomen sterfte. Met toenemende leeftijd neemt het belang van de boezemcontractie voor de vulling van de ventrikel toe. Dit betekent dat het herstel van een sinusritme van groot belang is. Wanneer dit niet mogelijk is, moet gestreefd worden naar een ventrikelrespons onder de honderd slagen per minuut. Als de ritmestoornis symptomatisch is en gerelateerd is aan een koortsende aandoening moet de verhoogde temperatuur worden verlaagd met paracetamol. Klasse-I-antiaritmica (bijvoorbeeld kinidine) en amiodaron kunnen veel bijwerkingen en geneesmiddeleninteracties veroorzaken en moeten bij voorkeur door (of in overleg met) een cardioloog worden voorgeschreven. ATRIUMFIBRILLEREN Cardioversie Bij nieuw of recent ontstaan atriumfibrilleren heeft elektrische cardioversie de voorkeur boven het streven naar chemische conversie, vanwege de grotere succeskans op het verkrijgen van een sinusritme. Dit geldt zeker ook voor een hoogbejaarde patiënt. Een (blijvend) herstel van een sinusritme kan snel worden bereikt, wat resulteert in een betere pompfunctie van de linkerventrikel. Naar-

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

177

mate het chronisch atriumfibrilleren langer bestaat, is de kans op elektrische of chemische conversie geringer. Medicatie De medicamenteuze behandeling van het atriumfibrilleren richt zich op medicamenteuze conversie of op controle van het ventrikelritme door vertraging van de AV-geleiding. Het belangrijkste risico is de kans op bradycardieën. De behandeling verloopt als volgt: • Starten met digoxine De behandeling met digoxine moet individueel plaatsvinden op geleide van de ventrikelfrequentie en niet op basis van de plasmaconcentratie. Bij onvoldoende effect toevoegen van: – β-blokker in lage dosis, of als alternatief verapamil of diltiazem; – sotalol heeft de voorkeur bij paroxismaal atriumfibrilleren; – verapamil bij de acute behandeling van een nodale/boezemtachycardie of van atriumfibrilleren met een snelle ventrikelrespons. Verapamil in de dosering van 5 mg iv langzaam toedienen, onder ecg- en bloeddrukcontrole. Chronische behandeling met dit geneesmiddel moet bij hoogbejaarde patiënten worden vermeden, gezien het grote risico op onder andere ernstige obstipatie (die met slechte eetlust, misselijkheid, algemene malaiseklachten etc. gepaard kan gaan). Tot slot kan het atriumfibrilleren gerelateerd zijn aan bijkomende problematiek zoals een infectieziekte, hyperthyreoïdie of acuut hartfalen. In de acute fase is het van belang het atriumfibrilleren te behandelen, maar als herstel van sinusritme is opgetreden en de bijkomende aandoening afdoende is behandeld, dan kan de medicamenteuze behandeling voor het atriumfibrilleren weer worden gestaakt. • Antistolling Wegens de circa vijfmaal hogere kans van een herseninfarct wordt bij atriumfibrilleren vaak gestart met antistolling. Patiënten met een herseninfarct en de gelijktijdige aanwezigheid van atriumfibrilleren hebben een hogere mortaliteit en vaker een recidief herseninfarct, tevens is de functionele situatie na het hersen-

178

DR. R.W.M.M. JANSEN

infarct slechter. Preventie van trombo-embolische complicaties bij atriumfibrilleren is dus van groot belang. De verlaging van het relatieve risico op een herseninfarct is veel groter bij behandeling met orale anticoagulantia dan bij behandeling met acetylsalicylzuur. Leeftijd, hypertensie, diabetes mellitus en een eerder doorgemaakt herseninfarct of TIA zijn onafhankelijke risicofactoren voor het ontstaan van een herseninfarct. Het type atriumfibrilleren (chronisch of paroxismaal) en de duur van het atriumfibrilleren hebben geen effect op het ontstaan van een herseninfarct. Ondanks de gunstige resultaten van onderzoeken, is het nog onduidelijk in hoeverre de uitkomsten toepasbaar zijn in de dagelijkse praktijk bij geriatrische patiënten. De kans op bloedingen tijdens orale anticoagulantia hangt vooral af van de intensiteit van ontstolling. Een INR-range van 2,0 tot 2,5 geeft de laagste kans op bloedingen. Naast een zorgvuldige instelling en controle moet medicatie die de kans op bloedingen doet toenemen, zoals NSAID’s of acetylsalicylzuur, worden vermeden. De afweging tussen de voordelen van behandeling met orale anticoagulantia en het risico van bloedingen bij patiënten ouder dan 75 jaar is niet gemakkelijk. Juist deze patiënten kunnen het meeste profijt hebben van behandeling met orale anticoagulantia. Het is echter nog onvoldoende bekend welke factoren van belang zijn in deze afweging. Deze informatie is wel noodzakelijk om bij hoogbejaarde patiënten met een complexe problematiek en doorgaans veelvuldig geneesmiddelengebruik een goede afweging te kunnen maken. BRADYCARDIEËN De behandeling van symptomatische bradycardieën, inclusief het sicksinussyndroom of wel het brady-tachy-aritmiesyndroom, bestaat uit het staken van geneesmiddelen die deze ritmestoornissen kunnen veroorzaken, zoals digoxine, β-blokkers en calciumantagonisten. Bij onvoldoende resultaat moet de patiënt verwezen worden naar de cardioloog voor een pacemaker. Zelfs op zeer hoge leeftijd is het implanteren van een pacemaker een uitermate effectieve behandeling, waarbij de implantatie minimale morbiditeit en mortaliteit kent. Patiënten met het brady-tachy-aritmiesyndroom moeten ook worden verwezen voor een pacemaker.

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

179

TACHYCARDIEËN Tachycardieën worden onderverdeeld in smal- en breedcomplex tachycardieën. Een smalcomplex tachycardie heeft een normale QRS-configuratie op het elektrocardiogram en vindt haar oorsprong op supraventriculair niveau. Onder de smalcomplex tachycardieën worden gerekend: – sinustachycardie; – atriumfibrilleren; – atriumflutter; – cirkeltachycardie. Bij een sinustachycardie is het ritme regelmatig met een frequentie tussen de 100 en 140 slagen/minuut en begint en eindigt vrij geleidelijk. Deze ritmestoornis kan ontstaan onder specifieke omstandigheden zoals koorts, angst of hyperthyreoïdie of het gebruik van medicatie. De stoornis kan hemodynamisch van belang zijn wanneer door een te korte diastolische fase de vulling van de linkerventrikel onvoldoende wordt waardoor het hartminuutvolume afneemt. Behandeling bestaat uit het corrigeren van de onderliggende aandoening, bijvoorbeeld de koorts onderdrukken met paracetamol. Gestreefd wordt om de kamerfrequentie te verlagen tot < 100/minuut. Indien het op deze wijze niet lukt om bij een symptomatische tachycardie het ritme te verlagen kan een β-blokker worden gebruikt. Bij een breedcomplex tachycardie is de prikkelgeleiding door de ventrikels vertraagd. Meestal is er sprake van ventrikeltachycardieën en zijn calciumantagonisten gecontra-indiceerd. De medicamenteuze behandeling bestaat onder meer uit procaïnamide en amiodaron (zie Het Cardiovasculair Formularium). OVERIGE GELEIDINGSSTOORNISSEN Derdegraads AV-blokken komen regelmatig voor en kunnen duizeligheidsklachten en syncope veroorzaken door een te traag ventrikelritme. Het tweedegraads AV-block, waarbij een P-top plotseling niet door een QRS-complex gevolgd wordt, kan gepaard gaan met duizeligheidsklachten en syncope. Deze geleidingsstoornis

180

DR. R.W.M.M. JANSEN

gaat vaak over in een derdegraads blok. Indien deze twee stoornissen gepaard gaan met klachten bestaat er een indicatie voor een pacemaker. Bij het tweedegraads AV-blok moeten geneesmiddelen zoals digitalis, β-blokkers, calciumantagonisten en tricyclische antidepressiva worden vermeden. Eerstegraads geleidingsstoornissen geven meestal geen klachten. Therapieschema hartritmestoornissen NODALE/BOEZEMTACHYCARDIE Acute behandeling Massage van de sinus caroticus (apart aan beide zijden proberen) digoxine

langzaam 0,25 mg iv, evt. herhalen na 30-60 min

verapamil

langzaam 5 mg iv onder ecg-controle, evt. na 10 min. herhalen Overleg met cardioloog over cardioversie of andere medicamenteuze opties. Chronische behandeling digoxine 0,0625-0,25 mg afh. van ventrikelfrequentie sotalol

2 dd 40-160 mg

Dosisadvies: in aanvang laag doseren; bij creatinineklaring van 30-60 ml/min de helft en bij 10-30 ml/min een kwart van de normale dosis. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren 7 uur; t1/2 ouderen: 11 uur/orgaan van klaring: nier Interacties: toename bradycardie bij verapamil, diltiazem, digoxine en amiodaron.

atenolol

1 dd 12,5-25 mg

metoprolol

2 dd 25-100 mg of retardvorm

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

181

ATRIUMFIBRILLEREN Acute behandeling Overleg met cardioloog over cardioversie (100-400 Joule) (onder ontstolling). digoxine (langzaam) 0,25 mg iv, evt. na 30-60 min. herhalen metoprolol

langzaam 2-5 mg iv onder ecg- en bloeddrukcontrole

verapamil

langzaam 5 mg iv onder ecg-controle, evt. na 10 min. herhalen

Chronische behandeling digoxine 0,0625-0,25 mg afhankelijk van de hartkamerfrequentie sotalol

2 dd 40-160 mg

metoprolol

2 dd 25-100 mg of retardvorm

verapamil

3 dd 40-80 mg of retardvorm

combinatie van 1 en 2, of 1 en 3 of 1 en 4. acenocoumarol

oplaaddosis 2 mg/dag gedurende 3 dagen, streven naar INR 2-3

KAMERTACHYCARDIE sotalol

2 dd 40-160 mg

metoprolol

2 dd 25-100 mg

182

DR. R.W.M.M. JANSEN

Klepvitia Bij ouderen ontstaan hartklepaandoeningen meestal door degeneratieve aandoeningen. Binnen de geriatrie zijn vooral de aortastenose en de aorta- en mitralisinsufficiëntie van belang. AORTASTENOSE Aortastenose is de meest voorkomende klepafwijking bij ouderen en komt ook overwegend bij ouderen voor. Hoewel in de gehele populatie aortastenose viermaal vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen, wordt deze aandoening boven de tachtig jaar juist vaker bij vrouwen gezien. Symptomen Aortastenose is in de eerste jaren asymptomatisch en de klachten treden pas op in het achtste decennium: – angina pectoris; – syncope; – duizeligheidsklachten en kortademigheid bij geringe inspanning; – plotseling overlijden. Wanneer symptomen ontstaan is er vrijwel altijd sprake van een ernstige stenose met snelle progressie van de aandoening en een slechte prognose met een gemiddelde overleving van 1,5 tot drie jaar als geen adequate behandeling wordt ingesteld. Oorzaken Aortastenose ontstaat meestal door sclerose en verkalking van de kleppen. Door de uitstroombelemmering ontstaat er een drukbelasting van de linkerventrikel, resulterend in linkerventrikelhypertrofie. Diagnose Doordat de kleppen meestal niet aan elkaar vergroeid zijn, kan het typische ruwe geruis ontbreken. In plaats hiervan wordt bij ouderen een muzikaal systolisch geruis over de gehele ventrikel gehoord. Als dit geruis het beste aan de apex wordt gehoord, is het moeilijk te onderscheiden van het geruis van een mitralisinsuffi-

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

183

ciëntie. Als een wat ruwer systolisch geruis gehoord wordt, met het maximum links parasternaal met geleiding naar de apex en carotiden is het vaak onmogelijk om het geruis te differentiëren van een geruis ten gevolge van aortasclerose. Bij ouderen is er meestal een normale polsdruk, ontbreekt door rigiditeit van de vaten de klassieke trage stijging van de polsdruk en is een heffende ictus niet altijd palpabel door een kyfose van de wervelkolom. Als een symptomatische aortastenose wordt vermoed, is dopplerechocardiografie noodzakelijk. Met echocardiografisch onderzoek is de ernst van de stenose goed in te schatten op basis van de doorsnede van de klepopening en de drukgradiënt over de klep. Van groter belang dan deze echocardiografische criteria is het om symptomatische en nietsymptomatische klepafwijkingen (zie therapie) te onderscheiden. Als klepvervanging wordt overwogen, vindt meestal nog een coronairangiografie plaats met drukmetingen. Therapie Aortaklepvervanging Bij een patiënt met symptomen is een aortaklepvervanging een uitermate effectieve behandeling met tot op zeer hoge leeftijd opvallend goede resultaten voor zowel de kwaliteit van het leven als voor de overleving. Gezien de aard van de ingreep is de postoperatieve mortaliteit laag te noemen. Als er echter sprake is van een slechte linkerventrikelfunctie, dan zijn de resultaten aanmerkelijk slechter. (De resultaten van ballondilataties zijn zeer teleurstellend en worden niet meer gedaan.) Voor patiënten zonder symptomen is een operatieve behandeling controversieel. De kans op acute dood is op zichzelf geen indicatie voor opereren. Meestal treden er voordat de patiënt komt te overlijden nog symptomen op en dan is een juiste diagnose en snel handelen geboden. Als er zeer geleidelijk symptomen ontstaan van dyspneu en moeheid kan een diagnose uitermate lastig zijn. Bij de geriatrische patiënt kan er sprake zijn van een uitermate moeilijke afweging waarbij de risico’s van de operatie, de perioperatieve morbiditeit en de postoperatieve ontstolling moeten worden afgewogen tegen de risico’s van afwachten en niets doen.

184

DR. R.W.M.M. JANSEN

Medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling met nitraten van angina pectoris ten gevolge van aortastenose moet zeer omzichtig worden uitgevoerd, omdat door verlaging van de aortadruk de klachten versterkt kunnen worden. AORTA-INSUFFICIËNTIE Een lichte mate van aorta-insufficiëntie komt veelvuldig voor bij ouderen. De prevalentie van aorta-insufficiëntie stijgt met de leeftijd en is de meest voorkomende oorzaak van een diastolisch geruis. Symptomen De symptomen zijn vergelijkbaar met de klachten bij jongere patiënten en gerelateerd aan hartfalen: – dyspneu bij inspanning; – moeheid; – algemene malaise; – dyspneu; – angina pectoris in rust. Oorzaken Acute aorta-insufficiëntie wordt veroorzaakt door: – bacteriële endocarditis; – dissectie van de aorta; – trauma; – na invasief ingrijpen. De chronische vorm, die het meest voorkomt, ontstaat op basis van degeneratieve afwijkingen bij hypertensie. Diagnose – hoogfrequent diastolisch ruitvormig geruis links over het sternum; – hoge polsdruk; – vergroot hart; – heffende apex cordis; – vergroot hart op de röntgenfoto van de thorax; – tekenen van linkerventrikelhypertrofie op het ecg.

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

185

De diagnose wordt bevestigd door echocardiografisch onderzoek, waarbij bovendien de ernst van de aandoening kan worden beoordeeld. Therapie Medicamenteuze therapie De medicamenteuze therapie bestaat uit afterloadreductie met ACE-remmers of nifedipine. Van dit laatste geneesmiddel is aangetoond dat de aortaklepvervanging kan worden uitgesteld. Daarnaast bestaat de behandeling uit diuretica en digitalis. Klepvervanging Wanneer klepvervanging wordt overwogen, moet dit worden gedaan voordat er een slechte functie ontstaat van de linkerventrikel. Om deze reden moeten patiënten regelmatig echocardiografisch worden onderzocht, waarbij de ejectiefractie en de eindsystolische diameter van de linkerventrikel van belang zijn. De operatieve mortaliteit is vergelijkbaar met die van de aortaklepvervanging. De resultaten van de operatieve behandeling zijn echter afhankelijk van de linkerventrikelfunctie en van bijkomende ischemische hartziekten, waarvoor vaak een CABG nodig is. MITRALISINSUFFICIËNTIE Er zijn twee vormen mitralisinsufficiëntie: de acute en de chronische. Symptomen Symptomen van acute mitralisinsufficiëntie zijn acute heftige benauwdheid en longoedeem. Bij de chronische vorm zullen geleidelijk aan klachten optreden van dyspnoe bij inspanning, orthopneu en uiteindelijk dyspnoe en moeheid in rust. Oorzaken De belangrijkste oorzaak voor acute mitralisinsufficiëntie is ruptuur van de papillairspier. De chronische vorm wordt veroorzaakt door disfunctie van de papillairspier bij ischemische hartziekten, dilatatie van de ventrikel, hypertensie en degeneratieve afwijkingen.

186

DR. R.W.M.M. JANSEN

Diagnose – holosystolisch geruis, het beste hoorbaar aan de apex of in de vierde intercostaalruimte links, met voortgeleiding naar de axilla; – vergroot hart; – röntgenfoto van de thorax toont bij de chronische vorm een vergroot hart en, afhankelijk van de ernst, overvulling van het longvaatbed; – vaak in combinatie met atriumfibrilleren. De differentiële diagnostiek van de acute vorm kan moeilijk zijn, gedacht moet worden aan acuut hartfalen op basis van een myocardinfarct, longembolie of een ventrikelseptumruptuur. Echocardiografisch onderzoek kan het vermoeden op insufficiëntie van de mitralisklep bevestigen en de ernst van de afwijking schatten. Therapie Medicamenteuze therapie De medicamenteuze behandeling is gericht op vermindering van de pulmonale overvulling met diuretica, verhoging van de contractiliteit met digoxine en verlaging van de pre- en afterload met vasodilatantia. Bij de chronische vorm is behandeling van hypertensie van belang. Bij een vergrote boezem en/of atriumfibrilleren moet ontstolling worden overwogen. Mitralisklepvervanging Bij ouderen is de operatieve morbiditeit en mortaliteit bij de mitralisklepvervanging hoger dan bij vervanging van de aortaklep. Bij bijkomende coronaire hartziekten, een spoedindicatie voor operatie, een verminderde linkerventrikelfunctie en bij vrouwen geeft een operatieve behandeling slechtere resultaten. De peroperatieve mortaliteit bij de acute vorm, zoals ruptuur van de papillairspier in het verloop van een myocardinfarct, is zeer hoog.

Orthostatische en postprandiale hypotensie Orthostatische hypotensie en postprandiale hypotensie zijn veel voorkomende stoornissen in de bloeddrukregulatie van ouderen. Deze zijn vaak het gevolg van het tekortschieten van de bloeddrukhomeostase onder invloed van factoren zoals leeftijd, ziekten en

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

187

medicamenten. Additionele factoren die de bloeddruk kunnen beïnvloeden zoals het gaan staan, mictie, defecatie en het gebruik van maaltijden, kunnen aanleiding geven tot syncope, duizeligheidsklachten, valpartijen of een herseninfarct. Gegevens over orthostatische hypotensie lopen zeer uiteen, afhankelijk van de gebruikte definitie van orthostatische hypotensie, de onderzochte populatie en de plaats waar het onderzoek is uitgevoerd. Bij gezonde ouderen is de prevalentie van orthostatische hypotensie crica 5%. Als er sprake is van risicofactoren zoals hypertensie en/of het gebruik van geneesmiddelen (vooral cardiovasculaire geneesmiddelen en psychofarmaca), stijgt de prevalentie tot circa 10%. Bij geriatrische patiënten loopt de prevalentie van orthostatische hypotensie uiteen van 10-35%. Postprandiale hypotensie wordt in het algemeen gedefinieerd als een systolische bloeddrukdaling van ten minste 20 mmHg optredend binnen twee uur na gebruik van een maaltijd. Bij nagenoeg alle geriatrische patiënten treedt er een daling op van de bloeddruk na gebruik van een maaltijd, maar de klinische betekenis hiervan is nog onduidelijk. Bij een kwart van deze patiënten is de bloeddrukdaling van dien aard dat er klachten of symptomen optreden. Postprandiale hypotensie treedt vooral op bij patiënten met hypertensie, (diastolisch) hartfalen, ziekte van Parkinson of parkinsonisme, diabetes mellitus of stoornissen van het autonome zenuwstelsel. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat postprandiale hypotensie meer voorkomt dan orthostatische hypotensie, en bij circa één op de drie patiënten gelijktijdig voorkomen. Symptomen De symptomatologie van de hypotensieve syndromen zoals orthostatische- en postprandiale hypotensie wordt vooral bepaald door het tekortschieten van de cerebrale doorbloeding. De symptomatologie van orthostatische hypotensie en postprandiale hypotensie is niet gelijk. Belangrijk symptoom van orthostatische hypotensie is duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd. Symptomen geassocieerd met postprandiale hypotensie zijn aspecifiek en bestaan uit: – wegrakingen; – valpartijen; – moeheid;

188

DR. R.W.M.M. JANSEN

– gevoel van slapte; – misselijkheid; – TIA’s; – gestoorde spraak; – visusveranderingen; – angina pectoris. Vooral bij onbegrepen wegrakingen moet men aan postprandiale hypotensie denken, omdat deze in de helft van de gevallen de oorzaak is. Bij een patiënt die onderuitgezakt in de stoel of met het hoofd op tafel na het eten ogenschijnlijk een dutje doet, moet men vooral denken aan een symptomatische cerebrale hypoperfusie ten gevolge van een aan de maaltijd gerelateerde hypotensie. Oorzaken – verminderd circulerend volume (dehydratie); – geneesmiddelen (zie tabel 7); – sterke relatie met de uitgangsbloeddruk: bij systolische hypertensie bestaat in 20% orthostatische hypotensie; – stoornissen van het sympathisch zenuwstelsel; – verminderde baroreflexgevoeligheid; – bedlegerigheid. Tabel 7: Geneesmiddelen verband houdend met orthostatische hypotensie alle antihypertensiva antidepressiva – tricyclische antidepressiva – trazodon – selectieve serotonineheropnameremmers (paroxetine) antipsychotica nitraten alfa-1-blokkers antiparkinsonmiddelen anticholinergica

Het mechanisme van postprandiale hypotensie is niet bekend maar lijkt gerelateerd te zijn aan de glucose in de voeding. Daarnaast spe-

CARDIOVASCULAIRE

AANDOENINGEN

189

len eerdergenoemde factoren en factoren als een gestoorde vulling van het hart, stoornissen van de perifere vaatweerstand en een verminderde compensatoire hartfrequentiestijging een rol. Er zijn aanwijzingen dat de pathofysiologische mechanismen van orthostatische en postprandiale hypotensie verschillend zijn.

Diagnose Essentieel bij het stellen van de diagnose van hypotensieve syndromen is een goede anamnese en het meten van de bloeddruk. Er zijn vele definities van orthostatische hypotensie. De meest gebruikte definitie is een daling van de systolische bloeddruk van ten minste 20 mmHg en/of van de diastolische bloeddruk van 10 mmHg, gemeten na vijf minuten liggen en binnen drie minuten na het gaan staan. Van belang is verder of er sprake is van begeleidende symptomen gerelateerd aan de bloeddrukdaling. De daling van 20 respectievelijk 10 mmHg is een arbitraire grens. Ook minder sterke dalingen van de bloeddruk kunnen aanleiding geven tot symptomen op basis van een cerebrale hypoperfusie. Voor de diagnose van orthostatische hypotensie is het van belang om een liggende en zo mogelijk een staande bloeddruk te meten. Omdat vele geneesmiddelen een orthostase kunnen veroorzaken of verergeren is het van groot belang om voor een nieuwe medicamenteuze therapie de bloeddruk liggend en staand te meten. Ook wordt hiermee voorkomen dat een al aanwezige orthostatische hypotensie ten onrechte aan een nieuw ingestelde medicamenteuze behandeling wordt toegeschreven. De bloeddruk kan het beste na minstens één minuut staan gemeten worden. Gedurende de eerste dertig seconden kunnen er grote schommelingen in de bloeddruk optreden die eveneens bij gezonde oude en jonge personen voorkomen. Als er na een minuut staan geen verandering in bloeddruk optreedt, moet na drie minuten opnieuw de bloeddruk staand worden gemeten. Bij een aantal patiënten zal de bloeddrukdaling snel optreden terwijl bij andere patiënten de daling pas na drie minuten kan optreden. Na het meten van de bloeddruk wordt gevraagd naar klachten passend bij orthostatische hypotensie. Als bij eenmalige meting geen bloeddrukverandering wordt gevonden, moet nogmaals op een ander moment opnieuw de bloeddruk liggend en staand worden geme-

190

DR. R.W.M.M. JANSEN

ten. Het optreden van orthostatische bloeddrukdalingen vertoont namelijk vaak variabiliteit van dag tot dag. Ook gedurende de dag is het voorkomen variabel waarbij orthostatische bloeddrukveranderingen vooral in de vroege ochtend kunnen optreden. De aan de maaltijd gerelateerde bloeddrukdalingen treden binnen twee uur na de maaltijd op, maar de interindividuele variabiliteit van de maximale bloeddrukdalingen is groot en daardoor moeilijk vast te stellen. Twee derde van de maximale bloeddrukdalingen treedt binnen 45-60 minuten na gebruik van een maaltijd op. Bij 15% van de ouderen is de postprandiale bloeddrukdaling maximaal na vijftien minuten, terwijl bij een even groot deel van de mensen dit maximum pas optreedt na negentig minuten. Voor het vaststellen van de diagnose moet de bloeddruk voor de maaltijd en elke vijftien minuten tot twee uur na de maaltijd gemeten worden. Therapie De behandelingsmogelijkheden van beide hypotensieve syndromen zijn zeer beperkt. Therapie orthostatische hypotensie De belangrijkste pijlers van de behandeling: – vergroten van het circulerend volume door te zorgen voor een ruime vocht- en zoutinname; – staken van geneesmiddelen die betrokken kunnen zijn bij het ontstaan van de bloeddrukdaling. Zo nodig moet de zoutbeperking in het dieet worden gewijzigd. Geneesmiddelen met hypotensieve effecten moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Bij patiënten met stabiel diastolisch hartfalen kunnen de diuretica op proef worden gestopt. Patiënten met angina pectoris in het verleden hebben door een veranderde levensstijl waarschijnlijk geen nitraten meer nodig, terwijl deze middelen wel ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken. Overige behandelingsmogelijkheden: – een proefbehandeling met antihypertensiva, waarbij gestart wordt met lage doseringen: als er sprake is van (systolische) hypertensie treedt er meestal een verbetering op van de bloeddrukdaling na behandeling van de hypertensie, hoewel antihypertensiva orthostase kunnen veroorzaken; – het hoofdeinde van het bed op klossen laten zetten (en dus niet

CARDIOVASCULAIRE

–

– –

–

–

AANDOENINGEN

191

alleen het kussen verhogen); dit voorkomt dat ’s nachts te veel urine wordt geproduceerd, waardoor er ’s ochtends sprake is van een relatieve hypovolemie; steunkousen geven meestal niet het gewenste resultaat: steunkousen moeten worden aangetrokken voordat de patiënt uit bed komt; ouderen moeten ’s nachts vaak naar het toilet en hebben dan geen kousen aan; hoewel benzodiazepinen geen directe relatie hebben met orthostatische hypotensie moet additionele sedatie worden vermeden; indien er sprake is geweest van bedlegerigheid geeft geleidelijke mobilisering en verbetering van de conditie meestal een verbetering van zowel de orthostatische bloeddrukdaling als de daaraan gerelateerde symptomen; het zeer geleidelijk opstaan en doen van beenoefeningen (door spierpomp ontstaat een betere veneuze terugvloed van bloed) zijn voor de hand liggende handelingen die de meeste geriatrische patiënten zelf al doen. Eenvoudig toe te passen houdingsveranderingen (benen kruisen, hurken) die bij jonge patiënten een verbetering kunnen geven zijn bij de geriatrische patiënt meestal onbruikbaar; indien medicamenteuze behandeling met fludrocortison of midodrine wordt overwogen moet de geriatrische patiënt worden verwezen naar de internist, cardioloog of klinisch geriater. Instelling op fludrocortison vindt bij voorkeur klinisch plaats op geleide van het ontstaan van hypertensie en enige tekenen van overvulling waarbij manifest hartfalen moet worden vermeden.

Therapie postprandiale hypotensie De therapie voor postprandiale hypotensie is grotendeels onbekend. Een pragmatische aanpak bestaat uit: – het frequent eten van kleine maaltijden (bijvoorbeeld zes kleine porties); – een liggende rustperiode gedurende negentig minuten na een maaltijd; – het geven van noodzakelijke medicijnen met hypotensieve effecten halverwege twee maaltijden in plaats van gelijktijdig met de maaltijd; – zoveel mogelijk geneesmiddelen, vooral nitraten en diuretica, staken;

192

DR. R.W.M.M. JANSEN

– het drinken van een kop koffie gelijktijdig met de maaltijd. Sommige patiënten hebben baat bij de koffie tijdens de maaltijd. Deze patiënten moeten zich verder onthouden van cafeïnehoudende producten. Octreotide Als de beschreven aanpak geen verbetering teweegbrengt bij patiënten met een ernstige invaliderende postprandiale hypotensie kunnen zij worden verwezen naar een specialist (klinisch geriater of internist) voor behandeling met octreotide. Referenties Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005;26:1115-1140. Guidelines on management of syncope. Update 2004. Eurospace 2004;6:467-537. Jansen RWMM. Postprandial hypotension: Simple treatment but difficulties with the diagnosis. J Gerontol Med Sci 2005,60A:1268-70 (editorial). Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2006. Prins A, Verheugt F. Cardiologie. Praktische huisartsenserie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Wel MC van der, Jansen RWMM, Bakx C, et al. Non-cardiovascular co-morbidity in elderly patients with heart failure outnumbers cardiovascular co-morbidity. Eur J Heart Fail 2007;9:709-15.

Pulmonale aandoeningen Dr. Y.F. Heijdra, dr. R.M.M. Geijer

COPD Chronisch obstructief longlijden (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) is een chronisch progressieve aandoening, die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. Deze obstructie is geassocieerd met een abnormale inflammatoire reactie van de longen op schadelijke partikels en gassen, vooral ten gevolge van roken. De luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door een combinatie van een ontsteking van de kleine luchtwegen (obstructieve bronchiolitis) en parenchymschade (emfyseem). In de internationaal geaccepteerde Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)-richtlijn wordt als maat voor luchtwegobstructie de eensecondewaarde (FEV1) als percentage van de geforceerde expiratoire vitale capaciteit (FVC) gebruikt. Bij luchtwegobstructie is de postbronchodilatatoire FEV1/FVC-ratio kleiner dan 0,7. De ernst van de obstructie wordt geclassificeerd op basis van de FEV1 in licht, matig-ernstig of ernstig. Bij COPD is er geen reversibiliteit op luchtwegverwijders. Voor ouderen geldt echter, zeker als klachten als dyspneu en risicofactoren zoals roken ontbreken, dat het gefixeerde afkappunt van de FEV1/FVC-ratio van 0,7 kan leiden tot aanzienlijke overdiagnostiek. Wereldwijd neemt de incidentie van COPD toe als gevolg van de vergrijzing. Roken is de belangrijkste risicofactor. Van de rokers ontwikkelt 15% in meer of mindere mate COPD. Het ziektebeeld komt in de huisartsenpraktijk vaak voor. De incidentie bedraagt twee tot drie nieuwe gevallen per 1000 per jaar. Bij patiënten ouder dan 65 jaar kan dit oplopen tot vijf per 1000 per jaar. De prevalentie bedraagt twaalf tot negentien per 1000. Bij oudere mannen komt COPD tweemaal zo veel voor als bij vrouwen. Klachten en symptomen Klachten van COPD kunnen zijn: dyspneu bij inspanning en later ook in rust, opgeven van sputum, hoesten en klachten van bron-

194

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

chiale hyperactiviteit zoals dyspneu bij mistig weer, baklucht en parfums. COPD gaat met aanzienlijke beperkingen gepaard. In vergelijking met alle ouderen (> 65 jaar) hebben COPD-patiënten een verminderd lichamelijk inspanningsvermogen, meer last bij activiteiten van het dagelijkse leven en minder sociale contacten. Daarnaast bestaat er veel comorbiditeit, zoals acute luchtweginfecties, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus en artrose. Ook bestaat er een gerede kans op interacties en bijwerkingen van medicatie door polyfarmacie. Diagnose De diagnose COPD wordt gesteld op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende afwijkingen gevonden worden: – tonvormige thorax; – hypersonoriteit; – laagstaande longgrenzen; – slecht verschuifbare longgrenzen; – verzwakt ademgeruis; – wheezing; – verlengd expirium. Aanvullend onderzoek – Spirometrisch onderzoek (FEV1, FVC) voor en na een β2-sympathicomimeticum dan wel een anticholinergicum. Herhaalde waarden van de FEV1/FVC-ratio < 0,7 na bronchusverwijding zijn suggestief voor COPD. – Diffusiemeting: als deze gestoord raakt is dit een teken van emfyseem. Een vermindering beneden de 60% van voorspeld is een sterke aanwijzing voor het bestaan van COPD (emfyseem). – X-thorax ter uitsluiting van andere pathologie. Therapie Het doel van de behandeling is het verbeteren van de kwaliteit van leven, het verminderen van de symptomen, het verbeteren van de longfunctie en de prognose op langere termijn en het verminderen van de exacerbatiefrequentie. De behandeling bestaat uit medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie.

PULMONALE

AANDOENINGEN

195

Niet-medicamenteuze behandeling De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit een krachtig advies om te stoppen met roken en bij gemotiveerde patiënten een gestructureerde rookstopinterventie, het vermijden van irritantia en de jaarlijkse influenzavaccinatie. Bij een daarvoor geselecteerde groep patiënten kan longrevalidatie in aanmerking komen. Longrevalidatie is een multidisciplinaire behandelingsvorm waarbij medische, paramedische (o.a. fysiotherapie, creatieve therapie, diëtetiek, maatschappelijk werk) en psychologische therapie gecombineerd worden met training en educatie. Het doel is de kwaliteit van leven te bevorderen, rekening houdend met de individuele beperkingen van de patiënt. Deze behandeling is bedoeld voor die COPD-patiënten waarbij ondanks intensieve begeleiding en therapie door de behandelende artsen geen bevredigend resultaat wordt verkregen. Deze behandeling kan worden gegeven in de tweede of derde lijn, afhankelijk van de complexiteit van de problematiek. De astmacentra zullen daarbij de meest intensieve vorm van behandeling bieden gezien de aanwezige expertise. Het is aangetoond dat deze vorm van behandeling effect kan hebben op de longfunctie, mucusklaring, dyspneu, inspanningstolerantie, ADL-activiteiten, voedingsstatus en kwaliteit van leven. Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze therapie bestaat als eerste uit bronchusverwijdende middelen. Hierbij wordt bij de oudere patiënt in eerste instantie gedacht aan anticholinergica, hoewel de werkzaamheid bij de individuele patiënt moet worden getest aan de hand van objectieve en subjectieve gegevens. Ipratropium kan als dosisaerosol, poederinhalator en als verneveloplossing worden gegeven. Het middel heeft nauwelijks bijwerkingen. Urineretentie, droge mond, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid zijn beschreven. Het langwerkend anticholinergicum tiotropiumbromide werkt 24 uur en kan eenmaal daags gedoseerd worden; het kan alleen als poederinhalator gegeven worden via een handinhaler. Een tweede groep van bronchusverwijders zijn de β2-sympathicomimetica. Salbutamol en terbutaline zijn beschikbaar als dosisaerosol, poederinhalator, vernevelvloeistof, orale tablet en/of zetpil. Salbutamol en terbutaline kunnen tevens subcutaan of intraveneus wor-

196

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

den gegeven. Bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudend klachten van dyspneu, exacerbaties) bij patiënten met (matig) ernstig COPD wordt overgestapt op een onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder zoals een langwerkend β2-sympathicomimeticum. Bekende bijwerkingen zijn: hartkloppingen, gejaagd gevoel, tremoren, hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid. Bij het combineren van β2-sympathicomimetica en anticholinergica treedt een synergistisch effect op. Hierdoor is het mogelijk lagere doseringen te gebruiken met als gevolg minder bijwerkingen. Theofylline is een oud bestaand bronchusverwijdend middel dat werkt via spierverslapping van de gladde spiercellen. Daarnaast zou het mogelijk de ademhalingsspierkracht doen toenemen en heeft het een centraal stimulerend effect. De therapeutische breedte is smal (8-15 mg/l) en de spiegel wordt beïnvloed door cor pulmonale, decompensatio cordis en medicamenten. In verband met de comorbiditeit bij de geriatrische patiënt zal dit middel slechts in uitzonderingsgevallen en onder controle van de plasmaspiegel worden gegeven. Bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen, misselijkheid, braken, hoofdpijn en agitatie. Bij hoge bloedspiegels treden tachycardie en ventriculaire extrasystole op. Bij spiegels > 25 mg/l zijn convulsies beschreven. Het effect van inhalatiecorticosteroïden is bij COPD niet eenduidig. Recent onderzoek heeft aangetoond dat ze voor de COPDgroep als geheel waarschijnlijk niet zinvol zijn. Bij patiënten met een bronchiale hyperreactiviteit, astma en/of allergie in het verleden lijkt het wel zinvol. Behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) kan ook overwogen worden bij patiënten met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar). Bij patiënten die al langwerkende β2-sympathicomimetica gebruiken kunnen in dit geval combinatiepreparaten worden gegeven. Het effect moet worden geëvalueerd. Als het niet helpt, dient het weer te worden gestopt. Bij exacerbaties is een orale prednisolonstootkuur een goede therapie. Bijwerkingen van inhalatiesteroïden zijn schimmelinfecties in de mond-keelholte en heesheid. Klinisch relevante systemische bijwerkingen bij de oudere patiënt zijn er weinig, wel komen een dunne huid en hematomen vaak voor. De belangrijkste bijwerkingen van de orale steroïden zijn diabetes mellitus, toegenomen eetlust, cushinguiterlijk, stemmingsveranderingen en water- en natriumretentie.

PULMONALE

AANDOENINGEN

197

Therapieschema COPD Algemeen: stoppen met roken, elimineren irritantia, influenzavaccinatie, longrevalidatie BRONCHUSVERWIJDERS anticholinergica ipratropiumbromide aerosol: 3-4 dd 20-40 μg (evt. voorzetkamer) poederinhalator: 3-4 dd 40 μg verneveling: 3-4 dd 1-2 ml (0,25 mg/ml) tiotropium

1 dd 18 μg via handinhaler

β2-sympathicomimetica, kortwerkend salbutamol aerosol: 2-4 dd 100-200 μg (evt. voorzetkamer) poederinhalator: 2-4 dd 400 μg vernevelen: 3-4 dd 0,5-1 ml (5 mg/ml) parenteraal: sc/im 0,25-0,5 mg (0,5 mg/ml) zn oraal: 2-4 dd 2-4 mg terbutaline

aerosol: 2-4 dd 250 μg (evt. voorzetkamer) poederinhalator: 2-4 dd 500 μg parenteraal: sc/im 0,01 mg/kg/keer (0,5 mg/ml)

ipratropium + fenoterol

aerosol: 3-4 dd (20 + 50 μg) poederinhalator 3-4 dd (40 + 100 μg) (fenoterol in deze combinatie nog wel leverbaar)

ipratropium + salbutamol

aerosol: 3-4 dd (20 + 120 μg) verneveling: 3-4 dd (2,5 mg salbutamol + 500 microg ipratropium)

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

198

β2-sympathicomimetica, langwerkend formoterol aerosol: 2 dd 6-12 μg poederinhalator: 2 dd 6-12 μg salmeterol

aerosol: 2 dd 25-50 μg poederinhalator: 2 dd 50 μg

theofyllinepreparaten theofylline 13-15 mg/kg/dag onder controle plasmaspiegel (8-18 mg/l), meestal oraal: 2 dd 200-350 mg drank: 4 dd 100-175 mg Dosisadvies: op geleide van theofyllinespiegel. Farmacokinetiek: t1/2: jongeren: 6,7-8,5 uur; klaring jongeren: 0,81 (ml/min/kg); ouderen: t1/2 6,1-10,3 uur; klaring 0,54 (ml/min/kg), orgaan van klaring: lever. Interacties: cave verhoging spiegel bij gebruik ciprofloxacin, erytromycine, cimetidine, claritromycine, leverfunctiestoornissen en decompensatio cordis.

CORTICOSTEROÏDEN inhalatiecorticosteroïden beclometason aerosol: 50, 100, 250 μg per dosis poederinhalator: 100, 200, 400 μg per dosis dosering is niet vast omschreven (gebruikelijk is 2 dd 400 μg, maximaal 1600 μg/dg) budesonide

aerosol: 50, 200 μg per dosis poederinhalator: 100, 200, 400 μg per dosis dosering is niet vast omschreven (gebruikelijk is 2 dd 400 μg, maximaal 1600 μg/dg)

fluticason

aerosol: 50, 100, 125, 250 μg per dosis poederinhalator: 250, 500 μg per dosis dosering 2 dd 500 μg

fluticason + salmeterol aerosol: 2 dd (125 + 25) – (250 + 50) μg poederinhalator: 2 dd (250 + 50) – (500 + 100) μg

PULMONALE

AANDOENINGEN

budesonide + formoterol orale steroïden prednisolon

199

poederinhalator: 2 dd (100 / 200 + 6) – (400 +12) μg

dosering niet vast omschreven; gebruikelijk is 1 dd 30 mg gedurende 7-14 dagen bij exacerbaties

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: fenytoïne en rifampicine kunnen de metabole klaring versnellen. Versterkte werking coumarinen. Toename ulcerogeen effect bij gelijktijdig gebruik van NSAID’s. Verhoogde kans op hypokaliëmie bij diuretica. Verminderde werking van orale antidiabetica.

Luchtweginfecties Pneumonieën zijn een probleem apart bij oudere patiënten omdat ze vaker dodelijk zijn dan bij jongere patiënten en zich vaker atypisch manifesteren. Zij worden vanouds ingedeeld in communityacquired pneumonieën (CAP) en hospital-acquired pneumonieën (HAP), omdat rekening moet worden gehouden met verschillende verwekkers in beide situaties. Pneumonieën in een verzorgingshuis worden tot CAP gerekend in tegenstelling tot de pneumonieën in een verpleegtehuis, die tot de HAP behoren. Community acquired pneumonieën (CAP) De meest voorkomende verwekker in de eerste lijn is Streptococcus pneumoniae, gevolgd door Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. Als eerste moet gedacht worden aan de pneumokokkenpneumonie (Streptococcus pneumoniae). Deze komt veruit het meeste voor. Patiënten zijn ziek, hebben hoge koorts en beginnen na een aantal dagen bruin sputum op te geven. Bij lichamelijk onderzoek zijn er tekenen van een lobair infiltraat. Als tweede moet gedacht worden aan de atypische pneumonieën (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), hierbij wordt geen sputum opgegeven. Na een episode van influenza moet meer rekening worden gehouden met een Staphylococcus aureus-pneumonie. Bij COPD komt naast de pneumokok tevens Haemophilus influenzae en

200

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

Moraxella catarrhalis frequent voor. Bij chronisch alcoholisme en diabetes mellitus moet Klebsiella pneumoniae in de differentiële diagnose staan. Elke verwekker kent zijn specifieke behandeling (zie therapieschema). Hospital- acquired pneumonieën (HAP) Als gevolg van een verminderde immuunstatus (ander onderliggend lijden, andere medicamenten) en de gesloten omgeving van bijvoorbeeld een verpleegtehuis kunnen naast de pneumokok ongebruikelijke pathogenen een rol spelen, zoals Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. Micro-organismen kunnen epidemieën veroorzaken als gevolg van druppelverspreiding. Voorbeelden hiervan zijn influenza en het respiratoirsyncytieelvirus, Mycobacterium tuberculosis en Legionella. Aspiratie en agitatie zijn andere oorzaken van pneumonieën in het verpleegtehuis. De prevalentie van pneumonieën is daar met 3,2% hoog. Het is de meest voorkomende doodsoorzaak (33-50%). Ditzelfde geldt voor de oudere patiënt die opgenomen wordt in het algemene ziekenhuis en daar een nosocomiale pneumonie krijgt. Tuberculose moet niet over het hoofd worden gezien bij de geriatrische patiënt. De karakteristieke symptomen als gewichtsverlies, nachtzweten en koorts kunnen afwezig zijn. Extrapulmonale tuberculose komt veel vaker voor bij de oudere dan bij de jongere patiënt. De etiologie van de pneumonieën bij geriatrische patiënten wordt als volgt beschreven. In volgorde van voorkomen: 1. pneumokok; 2. aspiratie: – anaeroben; – gramnegatieve enterale bacteriën; 3. virussen: – influenza A en B; – respiratoirsyncitieelvirus; 4. S. aureus; 5. Haemophilus influenzae; 6. andere (< 5%): – Moraxella catarrhalis; – Legionella; – Chlamydia pneumoniae;

PULMONALE

AANDOENINGEN

201

– Mycobacterium tuberculosis; – enterokokken; – Pseudomonas aeroginosa. Klachten en symptomen De kliniek van de pneumonie kan bij de oudere patiënt anders zijn. Algemene symptomen zijn vermindering van eetlust, passiviteit, zwakte, onverklaarbaar vallen, verergering van ander chronisch lijden, verwardheid, hoofdpijn en misselijkheid. Daarnaast kunnen de volgende respiratoire symptomen worden gezien: bovensteluchtweginfecties, tachypneu, dyspneu, hoesten, sputumproductie, verandering van sputumkleur, koortsrillingen en pijn op de thorax. De meest betrouwbare parameter lijkt een verhoogde ademhalingsfrequentie (> 20/min) te zijn. Diagnose De diagnose kan het best gesteld worden aan de hand van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de X-thorax. Het etiologisch agens wordt duidelijk aan de hand van grampreparaat, kweken en karakteristieke beelden op de X-thorax. Een goed sputumpreparaat uit de lagere luchtwegen heeft veel lymfocyten en weinig plaveiselcellen. Bij sommige patiënten is bronchoalveolaire lavage noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen, zoals bij de immuungecompromitteerde patiënt of de patiënt die niet reageert op de gegeven therapie. Serologisch onderzoek moet ook gereserveerd worden voor de patiënt die niet reageert op conventionele antibiotica. De praktijk is echter dat de verwekker heel vaak niet aan te tonen is. Therapie Algemene maatregelen Afhankelijk van de ernst van de ziekte van de patiënt moet ziekenhuisopname worden overwogen. Naast antibiotica zijn hydratie, zuurstof, mucolytica, bronchodilatatie en fysiotherapie vaak noodzakelijk. Behandeling met antibiotica is vaak empirisch en gebaseerd op epidemiologische gegevens.

202

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

Specifieke antibiotische maatregelen bij CAP Bij de oudere patiënt thuis of in het verzorgingshuis wordt als eerste aan de pneumokokkenpneumonie gedacht. Middelen van eerste keuze zijn doxycycline en amoxicilline. Beide middelen zijn goed werkzaam tegen Streptococcus pneumoniae (de meest voorkomende verwekker). Doxycycline heeft als voordeel dat het ook werkzaam is tegen Mycoplasma pneumoniae. Tweede keuze is feniticilline. Bij overgevoeligheid voor amoxicilline of doxycyline kan gekozen worden voor claritromycine. Doxycycline en amoxicilline zijn ook eerste keus bij COPD-patiënten, bij wie relatief vaker een infectie met Haemophilus influenzae voorkomt. H. influenzae is in de meeste gevallen gevoelig voor zowel doxycycline als amoxicilline. Als wordt vermoed dat de patiënt een aspiratiepneumonie heeft, is de eerste keuze penicilline G en de tweede keuze amoxicilline/ clavulaanzuur. Bij een pneumonie na een griepperiode is de kans op een Staphylococcus aureus-pneumonie groter. Deze moet worden behandeld met cloxacilline iv. Bij alcoholisten en patiënten met diabetes mellitus moet een klebsiellapneumonie worden overwogen. Hierbij zijn tweedegeneratiecefalosporinen middel van eerste keuze en amoxicilline/clavulaanzuur tweede keuze. Specifieke antibiotische behandeling bij HAP Bij de verpleeghuispatiënt en de in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënt die een pneumonie krijgt zou de eerste keuze moeten zijn: antibiotica gericht op enterobacteriën, S. aureus en resistente gramnegatieve bacteriën. Antibiotica zouden kunnen zijn: tweedegeneratiecefalosporinen (cefuroxim), co-trimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Als er verdenking is op een van de pneumonieën beschreven onder CAP, dient te worden gehandeld zoals daar aangegeven. Als er verdenking is op het bestaan van een Pseudomonas aeroginosapneumonie, dient een combinatietherapie met twee antipseudomonasmiddelen te worden gegeven, bijvoorbeeld bètalactam en een aminoglycoside (piperacilline en tobramycine). Als er oraal behandeld moet worden zijn de quinolonen een goede keus. Zij geven wel een snelle, overigens reversibele, resistentie. Indien er in het grampreparaat zuurvaste staafjes worden gezien, dient te worden gestart met tuberculostatica totdat de definitieve

PULMONALE

AANDOENINGEN

203

kweek bekend is, om dan de behandeling aan te passen. Bactericide medicamenten als isoniazide, rifampicine en pyrazinamide zijn de eerste keuze. Bij vermoeden op resistentie kan hier een vierde middel ethambutol aan worden toegevoegd. Therapieschema CAP vermoeden S. pneumoniae (tot 72 uur na normaliseren temperatuur) doxycycline

eerste dag 200 mg, daarna 1 dd 100 mg gedurende zes dagen

Dosisadvies: geen aanpassing.

amoxicilline

3 dd 500 mg gedurende zeven dagen bij overgevoeligheid voor amoxicilline: claritromycine (2 dd 250 mg of 1 dd 500 mg (SR tablet)) bij ernstige infecties 2 dd 500 mg of 1 dd 1000 mg (SR tablet), 6-14 dagen)

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: t1/2: jongeren 1,7 uur; ouderen 2,0 uur/orgaan van klaring: nier.

vermoeden atypische pneumonie (minimaal 14 dagen) doxycycline zie boven Dosisadvies: geen aanpassing

claritromycine

zie boven, afhankelijk van ernst infectie iv

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: toename concentratie cisapride, pimozide, digoxine, carbamazepine en midazolam.

vermoeden pneumonie bij COPD Thuisbehandeling amoxicilline zie boven; po of doxycycline

204 amoxicilline/ clavulaanzuur (500/125 mg)

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER 3 dd 625 mg

Klinische behandeling (check longarts) amoxicilline/ 3 dd 1200 (1000/200) mg bij niet-ernstige clavulaanzuur iv infecties 3 dd 2200 (2000/200) mg bij ernstige infecties cefuroxim

bij matige infectie 3 dd 750 mg po bij ernstige infectie 3 dd 1500 mg iv

vermoeden aspiratiepneumonie amoxicilline/ 3 dd 625 mg po (iv zie hiervoor) clavulaanzuur (500/125 mg) clindamycine 3 dd 600 mg Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: amoxicilline t1/2 jongeren: 1,7 uur; ouderen: 2,0 uur/ orgaan van klaring: nier. Interacties: mogelijke toename concentratie bij gebruik van NSAID’s. Gelijktijdige toediening van allopurinol kan een allergische huidreactie veroorzaken.

vermoeden Klebsiella pneumoniae bij alcoholisme en diabetes mellitus cefuroxim bij matige infectie 3 dd 750 mg po bij ernstige infectie 3 dd 1500 mg iv trimethoprim2 dd 960 mg sulfamethoxazol amoxicilline/ 3 dd 625 mg (iv zie hiervoor) clavulaanzuur (500/125 mg)

PULMONALE

AANDOENINGEN

205

Therapieoverzicht en schema bij HAP cefuroxim

bij matige infectie 3 maal 750 mg po bij ernstige infectie 3 maal 1500 mg iv

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren: 1,1-1,3 uur; t1/2 ouderen: 1,7-2,3 uur/orgaan van klaring: nier. Interacties: toename nefrotoxiciteit bij gebruik van aminoglycosiden en furosemide.

co-trimoxazol

2 dd 960 mg po of iv

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: nier. Interacties: toename kans op hypoglykemie bij gelijktijdig gebruik van sulfonylurea; verhoogt fenytoïne- en digoxineconcentratie; gelijktijdig gebruik van diuretica verhoogt het risico van trombocytopenie.

amoxicilline/ clavulaanzuur (500/125 mg)

3 dd 625 mg (voor iv zie hiervoor)

gentamicine, tobramycine

3 mg/kg per dag in 2 giften onder controle van top- en dalspiegel

Dosisadvies: lager doseren of dosisfrequentie aanpassen. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: nier. Interacties: toename nefrotoxiciteit bij gelijktijdig gebruik van NSAID’s en lisdiuretica. Toename ototoxiciteit bij gelijktijdig gebruik van furosemide.

verdenking Pseudomonas Aeroginosa-pneumonie tobramycine zie hiervoor en piperacilline 3 dd 2-4 g of 4 dd 1,5-3 g Dosisadvies piperacilline: normaal. Farmacokinetiek piperacilline: orgaan van klaring: nier.

verdenking tuberculose amikacine 1 dd 7,5-15 mg/kg iv Dosisadvies: lager doseren. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren 1,8-2,1 uur; ouderen 2,5-3,5 uur, totale klaring jongeren: 1,6 (ml/min/kg); ouderen: 0,7 (ml/min/kg). Interacties: zie aminoglycosiden.

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

206 ciprofloxacin

2 dd 750 mg po

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: totale klaring jongeren 8,0 (ml/min/kg); ouderen 6,0 (ml/min/kg). Interacties: verhoogt theofyllinespiegel; verminderde resorptie door antacida, sucralfaat, calcium- en ijzerzouten; metoclopramide versnelt de resorptie; verlenging van de protrombinetijd bij gebruik van coumarinen.

ethambutol

eerste 2 maanden 20-25 mg/kg/dg po, daarna 15-20 mg/kg/dg po

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: klaring: nier.

isoniazide

4-8 mg/kg/dg po, max. 300 mg/dg

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren: 1,2-2,8; ouderen 1,2-3,0 uur; orgaan van klaring: lever. Interacties: toename hepatotoxiciteit bij gelijktijdig gebruik van rifampicine; toename fenytoïne- en carbamazepineconcentraties; verlaging ketoconazolspiegels; verminderde resorptie bij gebruik van antacida.

pyrazinamide

1 dd 30 mg po

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever.

rifampicine

> 50 kg: 1 dd 600 mg po < 50 kg: 1 dd 450 mg po

Dosisadvies: normaal. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren 1,5-5; ouderen 4,1 uur. Interacties: potente inductor van CYP-systeem (zie tabel op p. 44) toename hepatotoxiciteit bij gebruik van isoniazide; verminderde resorptie bij gebruik van antacida.

Indien een kweekuitslag en gevoeligheidsspectrum bekend is moet men de therapie hieraan aanpassen.

PULMONALE

AANDOENINGEN

207

Longembolie De mortaliteit van onbehandelde longembolie bedraagt 30%. Met adequate therapie daalt de sterfte tot < 5%. Anamnese en lichamelijk onderzoek Hiermee kan eventueel een alternatieve diagnose worden bereikt. Zo niet, dan zijn de bevindingen in het algemeen onvoldoende voorspellend om longembolie aan te tonen of uit te sluiten zodat bij klinisch duidelijke verdenking altijd aanvullend onderzoek geïndiceerd is. In afwachting van de lopende diagnostiek kan gestart worden met heparine. Wells-score Klinische kansschatting op een longembolie Op grond van gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek wordt aan de hand van klinische criteria van Wells* de mate van klinische verdenking vastgesteld. De kansschatting op basis van de Wells-score is alleen gevalideerd voor patiënten in de tweede lijn. De score wordt berekend aan de hand van de volgende tabel.

punten klachten en klinische symptomen van een trombosebeen (objectief gemeten zwelling van het been en pijn bij palpatie) hartfrequentie > 100 slagen/min immobilisatie (bedrust ≥ 3 dagen) of een operatie in de voorafgaande vier weken eerdere geobjectiveerde trombosebeen of longembolie hemoptoë maligniteit (patiënten met maligniteit die onder behandeling zijn of zijn geweest in de voorafgaande zes maanden of palliatief worden behandeld) longembolie net zo waarschijnlijk als of waarschijnlijker dan een alternatieve diagnose

3.0

1.5 1.5 1.5 1.0 1.0

3.0

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

208 klinische kansschatting:

indien score ≤ 4: indien score > 4:

klinische verdenking laag klinische verdenking matig tot hoog

*Wells PS, Anderson DR, Rodger M. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside

without Diagnostic Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency Department by Using a Simple Clinical Model and D-dimer. Ann Int Med 2001;135:98-107.

Bij een lage klinische verdenking kunnen de D-dimeren worden bepaald: zijn de D-dimeren negatief (< 500 mg/l), dan hoeft geen verdere diagnostiek naar longembolie verricht te worden. Laboratoriumonderzoek Hb, leukocyten, trombocyten, APTT, lever en nierfunctie. D-dimeren: de tweede generatie snelle D-dimeertesten (o.a. SimpliRed) hebben een specificiteit van 68%. Belangrijk is de negatief voorspellende waarde in combinatie met een lage klinische verdenking (Wells’ score), waardoor kan worden afgezien van verder onderzoek. De D-dimeerbepalingen hebben geen zin bij patiënten met een hoge klinische verdenking op veneuze trombo-embolieën. Ter overweging: screening op risicofactoren: antitrombine III, proteïne-C, proteïne-S, APC-ratio (factor V Leiden) anticardiolipine antistoffen. Verder stollingsonderzoek alleen na overleg met stollingsdeskundige.

Frequentie van risicofactoren

proteïne-S-deficiëntie proteïne-C-deficiëntie antitrombine-III-deficiëntie factor V Leiden anticardiolipine antistoffen

normale populatie

patiënten met longembolie

? 0,3% 0,04% 5% ?

1,5% 3% 1% 20% 5-15%

PULMONALE

AANDOENINGEN

209

Ventilatie-perfusiescan Normaal: geen perfusiedefecten. BETEKENIS: geen longembolie. Diagnostiek kan worden beëindigd. High probability afwijkingen: een of meer grote (> 75% van een segment) perfusiedefecten met normale ventilatie of een combinatie van gemiddelde (25-75% van een segment) perfusiedefecten met mismatch. BETEKENIS: voldoende bewijzend voor longembolie (kans > 90%). Non-high probability afwijkingen: alle andere perfusiedefecten. BETEKENIS: longembolie niet voldoende aangetoond of uitgesloten, nadere diagnostiek aangewezen. Echo beenvaten Indien hierbij DVT wordt vastgesteld is de diagnostiek afgerond en wordt als longembolie behandeld. (23-52% van de patiënten met een bewezen longembolie hebben een diepe veneuze trombose.) Bij negatieve beenvatenecho moet multislice-CT-angio of arteriapulmonalisangiografie plaatsvinden. CT-angio of arteriapulmonalisangiografie Een goed uitgevoerde multislice-CT thoraxangiografie en arteriapulmonalisarteriografie volgens gelijkwaardige gouden standaarden. Beiden dienen uitgevoerd te worden binnen 24 uur en bij massale longembolie binnen één uur. Therapie Algemeen – Zuurstof op geleide van de bloedgassen. – Pijnstillers zo nodig. – Geen strikte reden tot bedrust. Mobiliseren op geleide van de klachten. Heparine/LMH/coumarinen Er is op dit moment onvoldoende literatuur om de waarde van

210

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

LMH bij een massale longembolie te kunnen beoordelen zodat in dat geval heparine iv wordt gegeven, dan wel trombolyse moet worden overwogen. Doseringen heparine/LMH/coumarinen: op dit moment is alleen tinzaparine (Innohep) in Nederland geregistreerd voor de behandeling van longembolie. Bij patiënten met maligniteiten blijken LMH effectiever te zijn dan coumarinen in de preventie van recidief trombo-embolieën. Heparine iv of laagmoleculaire heparine (LMH) sc en tevens start orale anticoagulantia (coumarinen). Heparine/LMH voorkomen aangroei van stolsels en vorming nieuwe trombi. Coumarinen remmen vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren 2, 7, 9 en 10, maar ook proteïne-S en -C (biochemische paradox). Om deze reden moet meer dan vier dagen overlap zijn met heparine/LMH-therapie. Heparine/LMH mag pas gestopt worden als INR meer dan twee dagen in therapeutische range is. Over het algemeen wordt door de meeste artsen thans LMH gebruikt bij de behandeling van het trombosebeen. Dosering heparine: intraveneus opladen: 70 IE/kg, daarna 20 IE/ kg/uur, controle na vier tot acht uur. Bij adequate APTT elke twaalf uur. Het snel bereiken van een adequate APTT is voor de prognose van groot belang. Controleer na vijf dagen trombocyten in verband met mogelijke (zeldzame) heparine-geïnduceerde trombopenie. Dosering LMH: 1 dd 175 anti-Xa IE/kg. Dosering coumarinen: sintrommitis eerste dag zes, tweede dag vier, derde dag twee tabletten, daarna INR-controle. Streef naar INR-waarden tussen 2,0 en 3,0. Trombolyse Anticoagulantia geven geen lysis van trombi. Trombolytica veroorzaken wel fibrinolyse. Trombolyse wordt alleen toegepast als bewezen massale longembolieën gepaard gaan met hemodynamische instabiliteit en contra-indicaties voor trombolyse ontbreken.

PULMONALE

AANDOENINGEN

211

Tussen de beschikbare trombolytica bestaan geen relevante verschillen in effectiviteit, op grond van de korte infusieduur hebben rt-PA (alteplase) en urokinase de voorkeur. Doseringen: rt-PA (alteplase): 100 mg/2 uur Urokinase: 3 miljoen IU/2 uur waarvan 1 miljoen in eerste tien minuten. Steunkousen Overweeg steunkousen ter voorkoming posttrombotische veneuze insufficiëntie. Duur therapie Na een eerste longembolie wordt gedurende zes maanden antistolling toegepast. Na een tweede episode van een longembolie wordt gewoonlijk besloten tot levenslange antistolling. De risico’s op bloedingen dienen te worden afgewogen tegen de risico’s en gevolgen van recidiverende longembolieën. Chronisch trombo-embolische pulmonale hypertensie In 0,5% van de gevallen van longembolie ontwikkelt zich een beeld van progressieve pulmonale hypertensie met RV-falen. Deze diagnose wordt gesteld met behulp van arteriapulmonaliskatheterisatie met angiografie en drukmetingen. In geselecteerde gevallen kan behandeling plaatsvinden met trombendarteriëctomie. Referenties Büller HR, Meer J van der, Oudkerk M. CBO-richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie; herziening van eerdere richtlijnen. Ned Tijdschr Geneesk 2000,144:1531-7. Fabbri LM, Hurd SS. GOLD Scientific Committee. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: 2003 Update. Eur Resp J 2003;22:1-2. Pauwels RA, Buist S, Calverley PMA et al. On behalf of the GOLD Scientific Committee. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease; NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76. Richtlijn Medicamenteuze therapie COPD. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Utrecht, 2007.

212

DR. Y.F. HEIJDRA, DR. R.M.M. GEIJER

Schouten JA, Prins JM, Bonten M. Herziene SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis opgelopen pneumonie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2495-500. Smeele IJM, Van Weel C, Van Schayck CP et al. NHG-Standaard COPD. Huisarts Wet 2007;50;362-79. Wells PS, Anderson DR, Rodger M. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency Department by Using a Simple Clinical Model and D-dimer. Ann Int Med 2001;135:98-107.

Website http://www.goldcopd.com

Gastro-intestinale aandoeningen Prof.dr. E.M.H. Mathus-Vliegen

Tot voor kort werd een achteruitgang van de structuur, functie, motiliteit en immuunreacties van het maag-darmstelsel toegeschreven aan veroudering. Geleidelijk aan werd duidelijk dat bij gezonde ouderen het maag-darmstelsel tot op hoge leeftijd zijn enorme adaptatievermogen en reservecapaciteit bleef behouden en dat pas in het achtste decennium degeneratieve veranderingen optraden. Achteruitgaande functies op eerdere tijdstippen bleken op ziekten terug te voeren. Een mooi voorbeeld hiervan is de atrofische gastritis van de maag, tegenwoordig een met Helicobacter pylori-infectie geassocieerde afwijking. Per orgaan en per ziektebeeld zal daarom de vroegere en huidige kennis worden afgewogen om de oudere mens goed in het huidige perspectief en de huidige denkbeelden over ziekte te kunnen plaatsen. Van alle consulten bij de huisarts staan gastro-intestinale klachten op de derde plaats; 40% hiervan betreffen de slokdarm en de maag. DE OESOFAGUS Veranderingen in de slokdarm door veroudering zijn mild en betreffen vooral de motoriek. Deze geven aanleiding tot klachten van dysfagie, zuurbranden, regurgitatie en pijn op de borst. Gastro-oesofageale refluxziekte met strictuurvorming, anemie, aspiratie en een barrett-oesofagus zijn complicaties, waarvan de laatste twee bij ouderen vaak worden waargenomen. Een barrett-oesofagus is een premaligne conditie waarbij de slokdarm onder invloed van zure reflux metaplastisch verandert van plaveiselepitheel naar cilinderepitheel.

214

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

De – milde – slokdarmveranderingen zijn: – een afname van de lengte, druk en opening in de bovenste oesofagussfincter en een vertraagde relaxatie bij het slikken. Een hogere amplitudo en langere duur van hypofarynxdrukgolven en een korter interval tussen stembandsluiting en sfincterrelaxatie zijn compensatiemechanismen. Hoewel de coördinatie tussen luchtwegprotectie en de orofaryngeale fase van het slikken tot op hoge leeftijd behouden blijft, verklaren de hoge sensorische drempel voor het aansturen van het slikken en de zeer complex verlopende slikactie, met talrijke reflexen van farynx, larynx en glottis, de hoge incidentie van dysfagie en eventuele aspiratie; – een verminderde peristaltiek na het slikken, aanvankelijk nog gecompenseerd door hogere amplitudo en langere duur, en een minder frequent en minder consistent aanwezige secundaire peristaltiek om teruggevloeid zuur uit de oesofagus te verwijderen. Gastro-oesofageale reflux ontstaat door een incompetente gastro-oesofageale overgang door een hiatus hernia diafragmatica (HHD). De druk in de onderste slokdarmsfincter is vaak normaal. – Een toename van synchronische tertiaire contracties, die retrosternale pijnklachten geven en in de differentiële diagnose van coronairlijden moeten worden meegenomen.

Dysfagie Dysfagie is een veel voorkomend probleem. Slikproblemen worden gemeld door 10% van de mensen van vijftig tot 79 jaar, al wordt hiervoor zelden een arts geconsulteerd. Bij asymptomatische ouderen boven de 65 jaar worden op een slikvideo bij 22% slikstoornissen waargenomen. Bij asymptomatische tachtigjarigen had twee derde moeite met de orale en een kwart met de faryngeale fase van het slikken. Het belang van dysfagie bleek uit een onderzoek bij verpleeghuispatiënten. Bij patiënten met dysfagie lagen na zes maanden de mortaliteit en morbiditeit door ondervoeding en aspiratie beduidend hoger dan bij patiënten zonder dysfagie. Oorzaken en diagnostiek Bij de klacht dysfagie moet men onderscheid maken tussen orofaryngeale dysfagie (slikstoornissen) en oesofageale dysfagie (passagestoornissen) en tussen organisch en functioneel. Een aantal veel voorkomende oorzaken staat in tabel 1.

GASTRO-INTESTINALE

215

AANDOENINGEN

Tabel 1: Oorzaken van orofaryngeale en oesofageale dysfagie

organisch

orofaryngeale dysfagie (slikklachten; transferprobleem)

oesofageale dysfagie (passagestoornis; transportprobleem)

infectie, faryngitis

oesofagitis (door reflux, door medicatie) peptische stricturen oesofagustumoren vasculaire compressie (dysphagia aortica/lusoria) divertikels ring van Schatzki, webs diabetes mellitus ziekte van Parkinson oesofagusdisfunctie door medicatie achalasie LES diffuse oesofagusspasme

orofarynxtumoren vertebrale osteofyten zenkerdivertikel

functioneel

CVA (m.n. hersenstam) ziekte van Parkinson amyotrofe laterale sclerose tumoren hersenstam achalasie UES (m. cricopharyngeusdisfunctie) (dermato)polymyositis multipele sclerose myasthenia gravis spierdystrofie

sclerodermie idiopathische aperistatiek

UES = upper esophageal sphincter: bovenste slokdarmsfincter; LES = lower esophageal sphincter: onderste slokdarmsfincter.

De verschijnselen van de orofaryngeale dysfagie hangen samen met de moeite die ondervonden wordt om vocht of voedsel van orofarynx naar het bovenste deel van de oesofagus te transporteren (transferprobleem). De voedselbrok wordt verkeerd gericht, richting trachea: – voortdurende hoest en keelschrapen omdat voedsel in de keel vastzit; – wisselende heesheid; – uit angst voor verslikken minder eten en drinken (ondervoeding); – vochtoverloop naar de neus; – bronchopulmonale infecties; – dehydratie.

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

216

Bij oesofageale dysfagie is vooral het transport naar beneden het probleem. Bij de anamnese moet gelet worden op (zie figuur 1): – het soort voedsel dat klachten geeft (vast of vloeibaar); – de periodiciteit van de klachten (intermitterend of progressief); – klachten van zuurbranden; – pijn op de borst; – nachtelijke symptomen; – dysfagie met substernale pijn en pijn bij het slikken (odynofagie); – medicatie. Oesofageale dysfagie

Voor vast voedsel (mechanisch probleem)

Intermitterend

Voor vast en vloeibaar voedsel (mobiliteitsprobleem)

Progressief

Met zuurbranden

Oesophagus Peptische ‘webs’, strictuur ringen

Intermitterend

Progressief

Zonder zuurbranden

Pijn op de borst

Met zuurbranden

Zonder zuurbranden

Carcinoom

Diffuse Oesophagusspasmen

O.a. sclerodermie

Nachtelijke klachten

Figuur 1: Oesofageale dysfagie

Achalasie

Dysfagie met substernale pijn en odynofagie wijst op oesofagusschade door medicatie (tetracycline, kaliumchloride, alendroninezuur, kinidine, NSAID’s, ascorbinezuur, acetylsalicylzuur, theofylline, ferrosulfaat). 20% van de erosieve oesofagitis is toe te schrijven aan het gebruik van NSAID’s die een direct beschadigend effect hebben en/of een oesofagitis via een verhoogde gastro-oesofageale reflux bewerkstelligen.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

217

Aanvullend onderzoek: een slikvideo en endoscopie zijn aangewezen, bij uitzondering manometrie en pH-meting. Therapie Aspiratie bij slikklachten: aanpassing van de voedselconsistentie (vermijden van vast voedsel; homogene, dik vloeibare voeding gaat vaak beter dan waterdunne voeding); houdingsadviezen; logopedie. Passageklachten: afhankelijk van de obstructie steeds dunnere vloeistoffen gebruiken. ‘Pil’-oesofagitis: medicatie rechtopzittend met veel water innemen. De oudere loopt door verminderde speekselproductie, weinig drinken bij het innemen van medicijnen, de vaak liggende houding en anatomische fysiologische vernauwingen (aortaboog, atrium) en verminderde slokdarmmotoriek een hoger risico op slokdarmlaesies bij medicijngebruik. Overige: de therapie vloeit voort uit de ziektebeelden zoals genoemd in tabel 1. – Zenkerdivertikel: bij oudere patiënten heeft de endoscopische therapie (het klieven van het septum) de voorkeur boven diverticulectomie of diverticulopexie al dan niet met myotomie van de m. cricopharyngeus. Eventueel botulinetoxine-injectie in de m. cricopharyngeus. – Peptische stricturen en oesofageale webs of ringen: endoscopische dilatatie. – Achalasie: vooral ouderen reageren goed op endoscopische pneumodilatatie; chirurgie (myotomie volgens Heller) is zelden nodig. Endoscopische botulinetoxine-injecties hebben een tijdelijk (drie tot vier maanden) effect en kunnen worden herhaald. – Diffuse oesofagusspasmen: nitraten (isosorbidedinitraat) 5 mg sublinguaal voor het eten of calciumantagonisten (bijv. nifedipine 3 dd 5 mg of diltiazem 3 dd 60 mg) voor het eten.

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) Gastro-oesofageale refluxziekte komt evenveel voor bij ouderen als bij jongeren: 59% heeft zuurbranden of zure regurgitatie eens per maand en 20% eens per week. Complicaties zoals oesofagitis en barrett-oesofagus daarentegen komen bij ouderen veel frequenter voor.

218

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Symptomen De klachten lijken vaak minder door onderrapportage, tolerantie of vertroebeling door hart- en longlijden en zijn vaak aspecifiek: – zuurbranden of zure regurgitatie; – pijn op de borst of achter het borstbeen; – dysfagie; – misselijkheid, braken, hartwater, boeren; – anemie door occult bloedverlies uit erosies of ulcera; – extra-oesofageale klachten: cardiaal (angina pectoris); bronchopulmonaal (astma, aspiratie, bronchoconstrictie); kno-gebied (laryngitis, heesheid, globusgevoel). De geringe klachten van zuurbranden hangen samen met een verminderde slokdarmgevoeligheid, verminderde zuurproductie bij atrofische gastritis en achloorhydrie of een metaplastisch veranderde, aan zuur geadapteerde barrett-oesofagus. Klachten van zuurbranden wijzen bij de oudere dan ook meestal op ernstige schade. Oorzaken Een bepaalde mate van reflux in de rechtopzittende houding en postprandiaal is fysiologisch. Pathologisch wordt het, als de normale defensiemechanismen tegen zure terugvloed verloren gaan, zoals de hogedrukzone gevormd door de onderste oesofagussfincter (lower esophageal sphincter, LES) en de crura van het diafragma, de verwijdering van teruggevloeid zuur/maaginhoud door oesofagusperistaltiek en zwaartekracht, het neutraliseren van teruggevloeid zuur door bicarbonaat uit speeksel en submucosale oesofagusklieren en een intacte mucosabarrière. De rol van een hiatus hernia diafragmatica (HHD) hierin betreft een verminderde klaring van zuur, dat tussen de onderste sfincter en het diafragma blijft hangen, de verhoogde kans op reflux tijdens het slikken door een langere LES-relaxatie en het niet meer versterken van elkaars werking door het uiteenwijken van de LES en de crura van het diafragma. De gezonde oudere heeft een redelijk goed behouden oesofagusfunctie, maar ziekte en/of medicatie kunnen een verminderde speekselvloed, verhoogde maagzuurproductie, vertraagde maagontlediging, verminderde oesofagusmotiliteit, verminderde mucosale weerstand en een verlaagde LES-tonus bewerkstelligen. Medicijnen als theofylline, calciumantagonisten, benzodiazepinen, anticholinergica, tricyclische antidepressiva, oestrogenen en prostaglandinen verlagen de LES-druk.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

219

Diagnostiek Endoscopie. Gezien de atypische presentatie en de vaak aanwezige complicaties en alarmsymptomen (passagestoornis, braken, anemie, anorexie) zal men snel overgaan tot diagnostiek, bij voorkeur endoscopie. Er zijn vier endoscopische gradaties van refluxoesofagitis (Los Angeles-classificatie): – graad A: één of meer mucosalaesies beperkt tot de mucosaplooien en < 5 mm; – graad B: ten minste één mucosalaesie > 5 mm lang, beperkt tot de mucosaplooi, zonder continuïteit tussen de toppen van twee mucosaplooien; – graad C: ten minste één mucosaonderbreking tussen de toppen van twee of meer mucosaplooien, maar niet rondom aanwezig; – graad D: mucosaschade over meer dan 75% van de omtrek. Bij klachten suggestief voor gastro-oesofageale refluxziekte en ernstig genoeg om een endoscopie te rechtvaardigen, bleken er veel afwijkingen endoscopisch waar te nemen: 81% van de patiënten ouder dan zestig jaar had oesofagusafwijkingen tegenover 47% van de patiënten jonger dan zestig jaar en een barrett-oesofagus bij respectievelijk 25% en 15%. In een groep met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar werd bij 18% een oesofagitis graad C-D gevonden. pH-meting. Ambulante 24 uurs-pH-meting is vooral van belang ter diagnosticering van niet-cardiale pijn op de borst. Ouderen hebben meestal pas klachten als de pH gedurende meer dan 10% van de totale tijd lager dan 4 is, terwijl de grens van normale fysiologische reflux bij 5,5% van de totale tijd ligt. Bovendien is de duur van de refluxepisode lang. Overige. Bij ouderen is geen plaats voor manometrie, een bernsteintest of een röntgenfoto. Therapie De therapie is gericht op het verminderen van klachten, het genezen van de oesofagitis, het behandelen en voorkomen van complicaties en het handhaven van de remissie. Bij de therapie kan men varen op de ernst van de klachten en op het endoscopische beeld. Zoals betoogd moet men er bij ouderen voor waken dat bij relatief geringe klachten ernstige pathologie aanwezig kan zijn. Aangezien motiliteitsstoornissen niet kunnen worden gecorrigeerd, zijn alle

220

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

maatregelen gericht op het verminderen van de reflux en van de zuurgraad van het teruggevloeide. Alleen een operatie herstelt de gastro-oesofageale refluxbarrière. Een laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen heeft bij ouderen dezelfde mortaliteit, morbiditeit en opnameduur als bij jongeren. De rol van een H. pylori-infectie bij GORZ is bij ouderen duidelijk verschillend ten opzichte van jongeren. Hoewel beide bij ouderen vaak samen voorkomen, geneest bij ouderen de GORZ ongeacht de H. pylori-status en heeft eradicatie van de H. pylori geen effect op de kortetermijn- (twee maanden) of langetermijngenezing (acht maanden). Jongeren genezen slechter en krijgen eerder een recidief als ze H. pylori-positief zijn. Bij niet-ernstige refluxoesofagitis (graad A of B) en bij frequente niet-ernstige klachten. Het step-up-behandelingsprogramma bestaat uit leefstijladviezen en stapsgewijs per twee weken steeds sterkere medicatie indien nodig: • Leefadviezen – hoofdeinde omhoog door 15 cm hoge klossen onder de poten van het bed of een 25 cm hoge wig onder het matras; – afraden van oprispingbevorderende producten (komkommer, spruitjes, uien, kool) of gashoudende dranken (frisdrank); – laatste maaltijd drie uur voor het slapengaan; – niet te grote maaltijden (vetbeperkt, eiwit- en koolhydraatrijk); – geen LES-relaxerende stoffen zoals xanthinen (in koffie, thee, cacao en chocola), nicotine (roken), alcohol en geneesmiddelen (theofylline, anticholinergica, calciumantagonisten, sedativa, NSAID’s, tricyclische antidepressiva); – vermijden van strakke kleding, bukken, overmatig persen bij obstipatie; – overgewicht bestrijden. • Medicatie – antacida en alginaten, waarbij men het liefst voor laxerende en niet-obstiperende antacida kiest; – H2-receptorantagonist; – prokineticum (domperidon); – protonpompremmer. Van de leefadviezen zijn de houdingsadviezen vooral zinvol bij houdingsafhankelijke reflux en regurgitatieklachten, bij nachtelijke

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

221

symptomen en bij ernstige refluxziekte en complicaties ervan, waarbij vrijwel altijd een nachtelijke reflux bestaat. Bij onvoldoende reactie op korte termijn op H2-receptorantagonisten wordt voor protonpompremmers gekozen: verhogen van de dosering van de H2-receptorantagonisten is niet zinvol. Bij dysmotiliteit: prokinetica. Ernstige klachten of een ernstige oesofagitis (graad C of D) De step-up-procedure wordt niet gevolgd, maar er wordt direct voor een protonpompremmer (PPI) gekozen omdat een driemaal hogere genezing en symptoomverlichting bij het gebruik van protonpompremmers wordt gezien vergeleken met H2-receptorantagonisten. Ook bij onvoldoende reactie op H2-receptorantagonisten wordt voor protonpompremmers gekozen: verhogen van de dosering is dan niet zinvol. Bij meer dan 80% van de ouderen genezen de klachten en de oesofagitis op twee maanden protonpompremmers. Na acht tot twaalf weken behandeling probeert men de medicatie af te bouwen (topdown) naar halvering van de dosis protonpompremmers, naar een H2-receptorantagonist, eventueel gecombineerd met een prokineticum, en uiteindelijk naar leefadviezen met of zonder antacida. Bij langdurige zuursuppressie moet men bij ouderen rekening houden met een verhoogde kans op voedselinfecties (Salmonella) en bacteriële overgroei. Het risico op een recidief na het stoppen van de therapie is het hoogst bij persisterende klachten, het aanwezig zijn van een grote HHD en een ernstige oesofagitis. Geadviseerd wordt dan de protonpompremmers langdurig (levenslang) te continueren: twee patiënten moeten met 20 mg pantoprazol worden behandeld om één recidief te voorkomen (number needed to treat (NNT) = 2). Therapieschema bij refluxoesofagitis NIET-ERNSTIGE REFLUXOESOFAGITIS GRAAD A OF B EN FREQUENTE NIET-ERNSTIGE KLACHTEN 1-2 dd een H2-receptorantagonist of 1 dd een protonpompremmer H2-receptorantagonisten cimetidine 1-2 dd 800 mg

222

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Dosisadvies: bij creatinineklaring < 40 ml/min dosis halveren. Farmacokinetiek: t1/2: jongeren: 2,1 uur; ouderen: t1/2: 2,6 uur/klaring: jongeren: 9,2 (ml/min/kg); ouderen: 6,2 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: nier. Interacties: remming van CYP450; verminderde resorptie bij gelijktijdig gebruik van antacida en sucralfaat; kans op toename van verwardheid bij hypnotica. Door pH-verandering in de maag kan resorptie van bepaalde geneesmiddelen veranderen (bijv. ketoconazol).

famotidine

1 dd 20-40 mg

Dosisadvies: bij creatinineklaring < 10 ml/min dosis halveren. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 3 uur, ouderen: t1/2: 4-6,7 uur; jongeren: klaring: 6,6 (ml/min/kg), ouderen: klaring: 3,2 (ml/min/kg); orgaan van klaring: nier. Interacties: geen invloed op het CYP450-enzymsysteem. Door pH-verandering in de maag kan resorptie van bepaalde geneesmiddelen veranderen (bijv. ketoconazol).

nizatidine

2 dd 150-300 mg

Dosisadvies: bij creatinineklaring < 50 ml/min dosis halveren en bij < 20 ml/min een kwart van de dosis. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 1,6 uur, ouderen: t1/2: 1,9 uur/orgaan van klaring: nier. Interacties: zie famotidine.

ranitidine

2 dd 150-300 mg

Dosisadvies: bij creatinineklaring < 50 ml/min dosis halveren. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 2,4 uur, ouderen: t1/2: 3,2 uur/orgaan van klaring: nier en lever (25%). Interacties: ranitidine remt het CYP450-enzymsysteem in mindere mate dan cimetidine; verder als bij famotidine.

ERNSTIGE REFLUXOESOFAGITIS (GRAAD C OF D) OF ERNSTIGE KLACHTEN Protonpompremmers esomeprazol

1 dd 20-40 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP2C19).

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

223

Interacties: remt CYP2C19 waardoor de eliminatie van stoffen zoals diazepam en fenytoïne wordt verminderd; door pH-veranderingen in de maag kan de resorptie van bepaalde geneesmiddelen (bijv. digoxine, ketoconazol) veranderen.

lansoprazol

1 dd 30-60 mg

Dosisadvies: max. dosis 30 mg/dag. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP2C19). Interacties: antacida verminderen de resorptie van lansoprazol; de theofyllineklaring kan toenemen, door pH-veranderingen in de maag kan de resorptie van bepaalde geneesmiddelen (bijv. digoxine, ketoconazol) veranderen.

omeprazol

1 dd 20-40 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP2C19). Interacties: via het CYP450-enzymsysteem kan de klaring van diazepam en fenytoïne worden verminderd. Bij gelijktijdig gebruik van claritromycine stijgt de claritromycinespiegel en kan de biologische beschikbaarheid van omeprazol toenemen. Door pH-verandering in de maag kan resorptie van bepaalde geneesmiddelen veranderen (bijv. digoxine, ketoconazol).

pantoprazol

1 dd 20-40 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP2C19). Interacties: door pH-verandering in de maag kan resorptie van bepaalde geneesmiddelen veranderen (bijv. digoxine, ketoconazol).

rabeprazol

1 dd 20 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 0,9 uur, ouderen: t1/2: 1,2 uur/orgaan van klaring: lever (niet-enzymatisch). Interacties: door pH-veranderingen in de maag kan de resorptie van bepaalde geneesmiddelen (bijv. digoxine, ketoconazol) veranderen.

DYSMOTILITEIT Prokinetica al dan niet gecombineerd met voorgaand schema van 2 dd H2-receptorantagonisten of 1 dd een protonpompremmer.

224 prokinetica domperidon

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN 3-4 dd 10 mg

Dosisadvies: halvering dosis bij ernstige nierfunctiestoornis. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP3A4) en nier; eiwitbinding: > 90%. Interacties: verhoging van de plasmaspiegel van domperidon door macrolide antibiotica (erytromycine), imidazol, antimycotica, fluoxetine, ciclosporine en grapefruitsap. Soms verlenging van QT-interval bij gelijktijdige toediening van ketoconazol (sterke CYP3A4-remmer).

DE MAAG Met het ouder worden treden er veranderingen op in de motiliteit, de morfologie en de functie van de maag. Over de maagontlediging is geen eenstemmigheid, een vertraagde ontlediging voor vloeibaar voedsel en, door autonome disfunctie, voor vast voedsel worden wisselend aangegeven. In het ‘pre-Helicobacter pylori’-tijdperk werden de afgenomen zuuren pepsinesecretie en het voorkomen van chronische atrofische gastritis en maagatrofie toegeschreven aan veroudering. Geleidelijk is duidelijk geworden dat de waargenomen verouderingsverschijnselen een gevolg zijn van een infectie met H. pylori. Deze wordt nu voor de achloorhydrie, atrofische gastritis en maagatrofie verantwoordelijk gesteld. Hierbij breidt de met H. pylori geassocieerde antrumgastritis zich langs de kleine curvatuur naar proximaal naar het corpus uit, waarbij secernerende fundusklieren door niet-secernerende pylorusklieren worden vervangen. Cytokinen zoals IL-1β en TNF-α en oxidatieve radicalen spelen hierbij een rol. Bij prospectief follow-uponderzoek kon bij zestigjarigen met een normale mucosa bij de start, na tien jaar geen atrofische gastritis worden aangetoond. Na 25 jaar werd bij 14% een atrofische gastritis gezien. Bij 10% van de ouderen boven de 65 en bij 20% van de ouderen boven de zeventig was een hypochloorhydrie aanwezig. Prevalentiegegevens wijzen op het voorkomen van atrofische gastritis bij 38% van de ouderen. De prevalentie van H. pylori en de prevalentie van gastritis met atrofie nemen beide toe met de leeftijd; zonder deze beide condities heeft de leeftijd op zichzelf dus geen effect op

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

225

de maagsecretie of de gastrineproductie. Verhoogde gastrinewaarden zijn deels het gevolg van een verminderde zuurproductie en deels van een stimulatie van gastrinevorming door H. pylori. Het frequenter voorkomen van H. pylori op oudere leeftijd (bij > 50% op zeventigjarige leeftijd) is te verklaren als een leeftijdscohorteffect: de infectie is in de jeugd opgetreden en deze mensen zijn nu oud. Door betere hygiënische omstandigheden, kleinere gezinnen en minder dicht sociaal contact (feco-orale en oro-orale besmetting) worden jongeren van nu minder geïnfecteerd (20% op twintigjarige leeftijd). Symptomen De aanwezigheid van Helicobacter pylori alleen geeft geen klachten, wel kunnen de verminderde maagzuurproductie en pepsineactivatie gevolgen hebben. Zwakzure geneesmiddelen zoals salicylaten worden slechter opgenomen en moeten voor eenzelfde effect hoger (zie verder voor de gevolgen) worden gedoseerd. IJzer, calcium, foliumzuur en vitamine B12 worden minder goed uit de eiwitbinding vrijgemaakt. Door de hoge pH in de maag neemt de oplosbaarheid van zink, koper, ijzer en calcium af en vindt er meer binding van mineralen aan fytaat en voedingsvezel plaats. De afwezigheid van het bacteriedodende effect bij een pH van 3 of hoger resulteert in een verhoogde vatbaarheid voor infecties, zoals salmonella, tuberculose en cholera, en in een bacteriële overgroei van grampositieve bacteriën. Voor de klinisch relevante overgroei met anaerobe en gramnegatieve bacteriën (colonflora) met verschijnselen van ernstige malabsorptie is meer nodig, zoals stoornissen in motiliteit, galsecretie en zuurstofreductiepotentiaal.

Chronische gastritis Bij chronische gastritis onderscheidt men twee soorten. – De al genoemde met H. pylori geassocieerde gastritis. Deze gastritis is een resultante van omgevingsinvloeden, waaronder roken en H. pylori. Chronische gastritis en H. pylori zijn hier in hoge mate geassocieerd met het ulcus ventriculi en duodeni, functionele dyspepsie en maagcarcinoom. Een H. pylori-geassocieerde gastritis vindt men bij 70-100% van de patiënten met een ulcus duodeni en bij 59-90% van de patiënten met een ulcus ventriculi.

226

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

– De auto-immuungastritis, gekenmerkt door een normaal antrum, maar een afwijkend fundus- en corpusgebied, waarbij in vijftien tot twintig jaar een atrofische gastritis ontstaat met sterk verminderde tot afwezige zuur- en pepsineproductie, tot achloorhydrie toe. Hoge gastrinewaarden, antilichamen tegen pariëtale cellen en antilichamen tegen intrinsic factor zijn aanwezig en bij 10% ontstaat een pernicieuze anemie. Dat is een autosomaal dominant overervende auto-immuunziekte met een bij de perniciosa horende verhoogde incidentie van vooral maagmaligniteiten. Symptomen De klinische verschijnselen van de chronische gastritis zijn die van functionele dyspepsie: – epigastrische pijn toenemend door eten, misselijkheid en braken; – een opgezet gevoel; – flatulentie; – boeren. Therapie De behandeling hangt samen met het al dan niet aanwezig zijn van H. pylori: óf eradicatie van H. pylori óf symptomatische behandeling met antacida, zuurremming en prokinetica.

Peptisch ulcuslijden Terwijl de frequentie van het ulcus ventriculi (UV) en het ulcus duodeni (UD) met de hierbij voorkomende complicaties en mortaliteit bij de patiënt van jonge en middelbare leeftijd afneemt, neemt de frequentie van het peptisch ulcuslijden bij de oudere toe, met een toename aan ziekenhuisopnamen en aan peptisch ulcuslijden verbonden complicaties zoals bloeding, perforatie en overlijden. Vooral het ulcus ventriculi komt vaker voor, met een afname van de mannelijke predominantie. Mensen ouder dan 65 jaar vertegenwoordigen 15% en mensen ouder dan 75 jaar vertegenwoordigen 2% van de hele groep van peptisch ulcuslijders: een klein aandeel, maar met verstrekkende gevolgen gezien het hoge complicatiegetal van 50% bij patiënten onder de zeventig jaar en van 75% bij patiënten ouder dan 75 jaar, de hoge noodzaak van chirurgie bij 30% en de hoge mortaliteit van 30%.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

227

Het profiel van het geriatrische ulcus is een ulcus dat zich net als de atrofische gastritis en het maagcarcinoom met de leeftijd naar proximaal verplaatst, met een lokalisatie aan de kleine curvatuur hoog in de maag. Het beloop is vaak stormachtig en wordt bepaald door de complicaties. De ulcera zijn vaak groot: > 2 cm in het duodenum en > 3 cm in de maag. Boven de vijftig jaar komt vooral het ulcus ventriculi voor, vooral bij mannen ouder dan zestig jaar met vaak atypische pijnklachten. Bij 50% treedt een bloeding op, met bij een derde een dodelijke afloop, en 5% perforeert (vooral bij vrouwen). Bovendien is de recidiefkans 50% en betreft het bij 10% een maligne ulcus. Symptomen De bekende klachten van (brandende) pijn in epigastrio in relatie tot eten en de periodiciteit van de klachten zijn vaak niet aanwezig, maar wel: – vage klachten met onduidelijke uitstraling; – bloeding of perforatie als eerste symptoom (50%) (zie complicaties); – dysfagieklachten of retrosternale pijn bij een ulcus in de cardia (differentaaldiagnose myocardinfarct of angina pectoris); – anorexia en gewichtsverlies (differentaaldiagnose carcinoom); – buikklachten (differentiaaldiagnose galstenen of diverticulose); – secundaire gevolgen zoals een myocardinfarct, CVA, TIA of duizeligheid door anemie als gevolg van chronisch bloedverlies op basis van een ulcus. Oorzaken Een peptisch ulcus is het gevolg van luminele agressieve factoren zoals maagzuur en tekortschietende mucosale defensieve factoren zoals een afname van mucosale prostaglandinen, bufferend bicarbonaat en locale wandverzwakking na vroeger doorgemaakte ulcera. In de etiologie spelen een infectie met H. pylori (53-75% van de ouderen met een UV en UD zijn H. pylori-positief) en het gebruik van aspirine of NSAID’s (40% van de oudere UV-lijders en 25% van de oudere UD-lijders) een belangrijke rol. H. pylori Een infectie met de H. pylori gaat aan het ulcus vooraf, het tijdstip van de infectie in het leven en het subtype van de H. pylori (produc-

228

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

tie van vacuoliserende toxinen bij het ulcus duodeni) bepalen de lokalisatie van het ulcus. Een vroege infectie geeft een corpusgastritis met hyposecretie van zuur, maagatrofie en een ulcus ventriculi, een late infectie geeft een antrumgastritis, hypersecretie van zuur en een ulcus duodeni. NSAID-gastropathie NSAID’s geven een twee- tot vijfmaal hogere kans op peptisch ulcuslijden (vooral op een ulcus ventriculi) en ulcuscomplicaties zoals bloeding, perforatie en overlijden. Een kwart van de patiënten heeft klachten van de maag, het merendeel heeft door de lokale en systemische analgesie van de NSAID’s geen klachten. Een derde presenteert zich dan ook acuut met een bloeding of perforatie. Vooral ouderen lopen hierbij risico: behalve de directe mucosaschade (door het remmen van het cyclo-oxygenase en verminderde prostaglandinesynthese) bewerkstelligen NSAID’s ook een verminderde trombocytenaggregatie door de remming van het cyclo-oxygenase in de trombocyten. Bovendien is de kans op toxiciteit van NSAID’s groter door verminderde leverdoorbloeding en glomerulaire filtratie in de nier. Het risico van NSAID’s vermindert niet door de doseervorm als ‘enteric coated’-tabletten of zetpillen. Een aantal factoren bepaalt of ulcera bij NSAID-gebruik optreden: oudere leeftijd, een eerder doorgemaakt ulcus, de dosis en soort van de NSAID’s, de aanwezigheid van H. pylori, terwijl de veelvuldigheid van risicofactoren bepalend zijn voor de complicaties. Lage doses van NSAID’s (< 1500 mg) van ibuprofen (relatief risico (RR) 1,6), indomethacine (RR 3,0) en naproxen (RR 3,7) geven minder ulcera dan hoge doses (> 1500 mg ibuprofen, RR 4,2). NSAID’s geven een viermaal hogere kans op complicaties, waarbij de oudere leeftijd het risico op complicaties bij NSAID’s met dertienmaal, het gebruik van steroïden met vijftienmaal en een eerder doorgemaakt ulcus met zeventienmaal verhoogt. H. pylori en NSAID’s Het merendeel van de peptische ulcera wordt veroorzaakt door de H. pylori en NSAID’s. Bij ouderen is het daarom van belang of ze onafhankelijk van elkaar, antagonistisch of synergistisch werken bij het ontstaan van ulcera en ulcuscomplicaties zoals bloedingen. Dit blijkt zeer complex: de prostaglandinesynthese wordt geremd door NSAID’s en gestimuleerd door de H. pylori. Bij H. pylori-positieve

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

229

personen genezen ulcera gemakkelijker en bloeden deze ook minder. In een onderzoek bij personen met een gemiddelde leeftijd van 61-64 jaar, bleek er een pathogenetische rol te zijn voor H. pylori bij het ontstaan van NSAID-geïnduceerde ulcera: bij de groep met profylactische eradicatie van H. pylori werd een viervoudige reductie van ulcera bij behandeling met naproxen gezien vergeleken met de groep zonder voorbehandeling. Ook werden minder ulcera gezien bij NSAID’s na H. pylori-eradicatie dan bij NSAID’s met profylactische protonpompremming. Complicaties Vooral bloedingen en perforaties zijn gevreesde complicaties bij de oudere mens. Bloeding Ondanks alle vooruitgang is de gastro-intestinale bloeding bij de oudere patiënt nog steeds zeer ernstig en vaak fataal. Een bloeding manifesteert zich als haematemesis (50%), melaena (30%) of haematemesis en melaena (20%). Van alle complicaties van een peptisch ulcus neemt de bloeding 80% voor zijn rekening bij patiënten van zeventig jaar en ouder. Bij hen treedt een bloeding op bij een derde, waarbij 30% deze bloeding niet overleeft en waarbij een derde een recidiefbloeding krijgt. Vooral bloedende ulcera ventriculi kennen een hoge mortaliteit, deze ligt tweemaal hoger dan die van het bloedende ulcus duodeni. Als een bloeding de eerste manifestatie van een ulcus is, dan geldt bij de oudere mens eens temeer dat de bloeding langer duurt en recidiveert, en dat een operatie eerder noodzakelijk is. Er is dan, vergeleken met jongeren, een vier tot tien keer hogere waarschijnlijkheid dat deze patiënten zullen overlijden aan de bloeding. Risicofactoren voor een acute bloeding zijn leeftijd, mannelijk geslacht, roken, cardiovasculaire status, aantal medicijnen en het gebruik van anticoagulantia. Voorspellende factoren voor een slechte prognose bij een bloeding zijn: – de transfusiebehoefte (meer dan vijf eenheden bloed); – onderliggend long-, lever- en nierlijden; – cardiovasculaire problemen zoals een hartinfarct, decompensatio cordis en hartritmestoornissen.

230

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Voorspellende factoren voor een recidiefbloeding zijn: – shock; – endoscopische tekenen van een recente bloeding en een zichtbaar vat in de ulcusbodem, met 45-80% kans op een recidiefbloeding en een hieraan gerelateerde 29-60% kans op overlijden. Het spreekt vanzelf dat endoscopische methoden voor hemostase de voorkeur verdienen boven chirurgie, met een halvering van de kans op een recidiefbloeding. Het vormen en oplossen van een stolsel is afhankelijk van de intraluminale pH en de activatie van pepsine. Voor een goed stolsel is een hoge mate van zuurremming nodig, zodat het equivalent van 80 mg van een protonpompremmer gedurende twintig minuten langzaam intraveneus toegediend moet worden, met daarna gedurende drie dagen het equivalent van 8 mg per uur via een infuuspomp. Bij de aanwezigheid van een ulcus op de leeftijd van 65 jaar en ouder verhogen anticoagulantia de kans op bloeden met een factor vier. De combinatie van anticoagulantia en NSAID’s geven een dertienmaal hogere kans op een bloeding uit het ulcus, NSAID’s remmen via het levermetabolisme de afbraak van anticoagulantia. NSAID’s zijn verantwoordelijk voor een kwart van de bloedingen uit de bovenste tractus digestivus bij mensen ouder dan zestig jaar met een mortaliteit van 10%. Bij NSAID’s wordt acetylsalicylzuur meestal onderscheiden van de overige NSAID’s. Acetylsalicylzuur verhoogt het risico van een maagbloeding met een factor twee wanneer 24 uur tevoren genomen, oplopend tot een factor vier bij chronisch gebruik. Bij chronisch gebruik worden meer ulcera ventriculi dan duodeni gezien met een slechte genezingstendens. De overige NSAID’s verhogen het risico afhankelijk van de remming van het cyclo-oxygenase-1 of -2. Selectieve cyclo-oxygenase-2 (COX-2)-remmers (bijv. celecoxib) gaan de ontstekingsreactie tegen zonder het COX-1 te remmen, dat betrokken is bij de productie van prostaglandinen met een beschermende en regulerende rol en met het intact houden van de normale celfunctie en geven daardoor minder gastro-intestinale bijwerkingen. Bij hogere dosering COX-2remmers gaat deze selectiviteit (deels) verloren. De relatieve risi-

GASTRO-INTESTINALE

231

AANDOENINGEN

co’s van bloeden verschillen naar preparaat, naar duur van inname en naar dosering (zie tabel 2). Het innemen van meer dan één preparaat uit deze klasse verdubbelt het risico. Ook de combinatie van een lage dosis aspirine met NSAID’s verhoogt het risico. Het is duidelijk: de indicatie moet kritisch bekeken worden en bij voorkeur kiest men voor een NSAID met het laagste risico (ibuprofen, diclofenac, naproxen), in de laagste dosering en voor een korte duur. Op theoretische gronden kan voor een selectieve COX-2-remmer gekozen worden. In de praktijk wordt veelal de voorkeur gegeven aan een combinatie van een NSAID met protonpompremmers (bijv. 20 mg omeprazol) of misoprostol (400-800 mg). Tabel 2: Risico op een bloedend peptisch ulcus Risico (als oddsratio, OR) op een bloedend peptisch ulcus bij ouderen (≥ zestig jaar), die NSAID’s gebruiken (geen acetylsalicylzuur), ten opzichte van controlepersonen. In de hele groep van NSAID-gebruikers of opgesplitst naar de verschillende specialités werd er geen verschil in risico voor een bloeding uit een ulcus duodeni of ulcus ventriculi gevonden. Er werd evenmin een leeftijdsafhankelijk verschil in risico gevonden. OR

niet-acetylsalicylzuurNSAID’s 3 maanden tevoren ingenomen – ibuprofen – diclofenac – naproxen – indometacine – piroxicam – ketoprofen acetylsalicylzuur

halfwaardetijd in uren

gebruikelijke dosering (mg) bij reumatoïde artritis

2 1-2 14 4-5 45 2

4 dd 400 3 dd 50 2 dd 500 3 dd 50 1 dd 20 2 dd 100

4,5

2,0 4,2 9,1 11,3 13,7 23,7 3,0

niet-acetylsalicylzuurNSAID’s – lage dosering 2,5 – middelmatige dosering 4,5 – hoge dosering 8,6

232

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Perforatie Perforatie is verantwoordelijk voor een kwart, tot, bij mensen ouder dan 75, zelfs de helft van het overlijden aan een ulcus. Het ulcus duodeni perforeert eerder dan het ulcus ventriculi. Het ulcus ventriculi perforeert vijfmaal minder vaak dan het ulcus duodeni maar de mortaliteit is vijfmaal hoger. Spoedoperatie is dan geïndiceerd. De verschijnselen zijn: – gedempte pijn, slecht lokaliseerbaar met minimale tekenen van peritonitis; – mentale verwardheid, soms het enige symptoom; de verschijnselen ontstaan pas 24 uur later; – op de röntgenfoto vrije lucht als teken van perforatie; echter bij 25% niet aanwezig. Bij doorvragen bij de presentatie met een bloeding blijkt de helft toch de afgelopen vier weken klachten te hebben gehad. Bij een perforatie is er bij 25-33% helemaal geen anamnese van peptisch ulcuslijden, de helft heeft kortdurend (vier weken) klachten. Bloeding in combinatie met perforatie heeft de meest infauste prognose, maar komt, evenals de complicatie van obstructie en stenose door littekenvorming, zelden voor. Diagnostiek In tegenstelling tot de jongere persoon (< 45 jaar) met dyspeptische klachten zonder alarmsymptomen, zal bij een oudere persoon veel eerder een endoscopie plaatsvinden. Personen ouder dan 45 jaar en personen met alarmsymptomen of met een ulcus ventriculi ondergaan altijd vóór behandeling een gastroscopie. Bij een ulcus ventriculi wordt het ulcus na genezing endoscopisch gecontroleerd vanwege de maligne ontaardingskans. Eventueel kan de huisarts bij een oudere patiënt met acute dyspepsie en zonder alarmsymptomen hetzelfde empirische behandelingsbeleid van de jongere patiënt volgen. Hij moet zich realiseren dat functionele klachten bij de oudere patiënt niet vaak voorkomen: de diagnostische waarde van de endoscopie is bij ouderen zeer hoog. Endoscopisch onderzoek – biopten voor het aantonen van de aanwezigheid of de eradicatie van de H. pylori uit antrum en bij zuurremming ook uit corpus of fundus;

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

233

– biopten voor de gastritisclassificatie; – biopten voor een eventueel antibiogram van H. pylori; – snelle ureasetest op het biopt, met een lagere sensitiviteit (57%) bij ouderen dan bij jongeren (75%). De 13C-ureumademtest is ook een betrouwbare en accuraat voorspellende test op de aanwezigheid van H. pylori (sensitiviteit 100%, specificiteit 97,5%), die zeer weinig belastend is. Deze test kan ook dienen ter verificatie van de eradicatie van de H. pylori. Serologisch onderzoek (ELISA) heeft bij ouderen een lage sensitiviteit (62%), een lage specificiteit (56%) en een lage diagnostische accuratesse (67%). Therapie Eradicatie van H. pylori Schema’s ter eradicatie van H. pylori staan in tabel 3. Ook voor de oudere mens is triple therapie te verkiezen boven double therapie. Een kuur van één week met protonpompremmers (PPI’s) en twee antibiotica (claritromycine, amoxicilline, metronidazol) is hierbij gangbaar. Sinds 1999 is hier een speciale combinatieverpakking (PantoPAC) voor beschikbaar; dit vergroot de kans op juiste medicatie-inname en therapietrouw. Genezing van het ulcus wordt tot in 95% gezien en klachtenvermindering tot in 85%. Na één jaar follow-up worden minder recidieven, minder klachten en een herstel van de chronische gastritis gezien. De rol van de PPI’s bij eradicatie door antibiotica ligt in het pH-verhogend effect, waardoor antibiotica een betere activiteit tegen H. pylori hebben en, bij de lagere viscositeit van de mucuslaag, beter kunnen penetreren in het slijm waar de bacterie zich schuilhoudt. Bij een hogere pH vermenigvuldigt de H. pylori zich meer en is dan gevoeliger voor antibiotica. PPI’s hebben ook een direct bacteriostatisch effect. Bovendien geeft minder maagsapvolume een hogere lokale concentratie van antibiotica. Vroeger waren comorbiditeit, gebruik van NSAID’s en het zich presenteren met een complicatie van peptisch ulcuslijden vaak uitsluitingscriteria en was er weinig onderzoek met ouderen voorhanden. De in deze druk aanwezige therapieschema’s berusten op onderzoek bij ouderen (ouder dan zestig jaar), minder dan 13% heeft bijwerkingen en minder dan 6% onderbreekt de behandeling

234

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

hiervoor. Het korte therapieschema en de halvering van de dosering van PPI’s en antibiotica (claritromycine) hebben hieraan bijgedragen. Ook bij ouderen kunnen negatieve effecten zoals pseudomembraneuze colitis en klachten van diarree, buikpijn, metaalsmaak en huiduitslag optreden. Falen van de behandeling hangt meestal samen met therapietrouw en met resistentie van de H. pylori tegen metronidazol (21%), macroliden (5%) of ampicilline (< 2%). Antacida, H2-receptorantagonisten en protonpompremmers Bij de gebruikelijke niet-eradicatiebehandeling met antacida, H2receptorantagonisten en protonpompremmers moet men bij de oudere mens bedacht zijn op bijwerkingen. Tevens moet men rekening houden met refractaire chronisch recidiverende ulcera die niet genezen na acht tot twaalf weken en met de hoge recidiefkans van 50% na een jaar bij genezen ulcera, waarvoor de behandeling werd gestopt. Antacida zullen door de frequente inname en het grote volume de therapietrouw niet bevorderen. Obstipatie en een laxerend effect kunnen voorkomen afhankelijk van het voorschrift. Aluminiumhydroxide kan onoplosbare complexen met digoxine, tetracycline en kinidine vormen. Sucralfaat wordt niet systemisch opgenomen en werkt mucosaprotectief. Synthetische prostaglandineanalogen zoals misoprostol verhogen de mucosaweerstand en remmen de zuurproductie. Ze geven klachten van diarree, buikpijn en postmenopauzale bloedingen. Beide worden vaak bij NSAID’s voorgeschreven. H2-receptorantagonisten moeten in dosering worden aangepast aan lever- en nierfunctie. Door een eenmalige avonddosering wordt de therapietrouw verhoogd en is minder interactie met andere medicijnen te verwachten. Al naargelang het passeren van de bloed-hersenbarrière kunnen somnolentie, lethargie, verwardheid en hoofdpijn voorkomen (ranitidine, famotidine). Een directe interactie met medicatie zoals nifedipine, een directe invloed van verminderde leverperfusie met afname van het metabolisme van propranolol, lidocaïne en morfine en een indirect effect via de beïnvloeding van het cytochroom P450 en P488 en het mixed-function-mono-oxydasesysteem in de lever kan optreden. Dit laatste is vooral van belang bij coumarinederivaten, theofylline, benzodiazepinen, nifedipine, kinidine en fenytoïne. Vooral van cimetidine zijn deze interacties bekend. H2-receptorantagonisten werken beter bij ulcus duodeni dan bij ulcus ventriculi.

GASTRO-INTESTINALE

235

AANDOENINGEN

Protonpompremmers moeten alleen bij ernstige leverdisfunctie in dosering worden aangepast. PPI’s worden gemetaboliseerd via het levercytochroom P450 en wel door het CYP2C19 en CYP3A4. Vooral het CYP2C19 is belangrijk met een snel en langzaam metaboliserend genotype. Het metabolisme door CYP2C19 bepaalt ook de medicijninteractie: een verminderde klaring voor benzodiazepinen is vooral belangrijk bij omeprazol. Ook verhogen PPI’s de absorptie van digoxine met 15%. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, diarree, huiduitslag, misselijkheid en obstipatie. Bij refractaire ulcera, die niet na acht tot twaalf weken genezen moet behalve met een neoplasma, een heel groot langzaam genezend ulcus of een syndroom van Zollinger-Ellison, rekening gehouden worden met doorgaand NSAID-gebruik of een niet-consistente therapietrouw. Tabel 3: Cumulatieve uitkomsten van drie double en zes triple therapieschema’s van één week H. pylori-eradicatie bij patiënten ouder dan zestig jaar N

eradicatie

eradicatie

ITT %

PP %

uitval %

bijwerkingen %

double therapie PPI + C

37

43,2

47,0

8,1

8,1

PPI + A

83

59,0

61,2

3,6

3,6

triple therapie PPI + C + M of T

296

88,2

90,9

3,0

3,4

PPI + A + C

253

84,2

89,1

5,5

7,1

PPI + A + M

154

79,8

83,7

4,5

7,1

ITT: intention-to-treat; PP: per protocol PPI: proponpompinhibitor: omeprazol 20 mg of 2 dd 20 mg; lansoprazol 2 dd 30 mg, pantoprazol 40 mg C: claritromycine 2 dd 250 mg M: metronidazol 4 dd 250 mg of 2 dd 500 mg T: tinidazol 2 dd 500 mg A: amoxycilline 2 dd 1 g

236

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Bij ouderen zal men vanwege het hoge recidiefpercentage als onderhoudsbehandeling H2-receptorantagonisten of protonpompremmers continueren als er sprake is van risicofactoren zoals een lange voorgeschiedenis van peptisch ulcuslijden, moeilijk te genezen ulcera, gecompliceerd ulcusbeloop, frequente recidieven, een positieve familieanamnese en een wankel evenwicht met polyfarmacie. HET COLON Verouderingsprocessen van het colon zijn relatief goed onderzocht, deels omdat het colon met beeldvormende onderzoeksmethoden en met functionele onderzoeken goed te onderzoeken is, deels omdat obstipatie en incontinentie de meest frequente en meest invaliderende gevolgen van veroudering zijn. Problemen van evacuatie en continentie betreffen vooral het distale colon, dat de ontlasting vormt, vasthoudt en op gewenste tijden verwijdert. Het colon dient verder voor de absorptie van water en elektrolyten en biedt de ruimte aan bacteriën voor fermentatie. De veroudering in de colonwand uit zich in: – mucosa-atrofie met abnormale klierbuizen en infiltraten in mucosa en lamina propria; – hypertrofie van de muscularis mucosae; – toename van het bindweefsel, waarbij het type collageen verandert van overwegend type III naar overwegend type I, waardoor het minder elastisch wordt; – atrofie van de spierlaag en – arteriosclerotische vaatveranderingen. De motiliteit van het colon heeft weinig van veroudering te lijden: de colonpassagetijd van de gezonde mobiele oudere is gelijk aan

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

237

die van een jongere. Bij immobiliteit en bedlegerigheid kan de passagetijd sterk verlengd zijn. Bepaalde ziekten (M. Parkinson) en gebruik van bepaalde medicijnen dragen daaraan bij. Segmenterende, stationaire, niet-propulsieve contracties schuiven de ontlasting heen en weer, zorgen voor een langdurig contact met de mucosa en bevorderen zo de absorptie van water en elektrolyten. Deze overheersen terwijl propulsieve, niet-segmenterende, peristaltische mass-movements, die zorgen voor verplaatsing van feces distaalwaarts, slechts vier- tot twaalfmaal per 24 uur optreden, vooral in relatie tot ontwaken, voedselinname (de gastrocolische reflex) en bewegen. Zo is het normale patroon van de stoelgang na het ontbijt fysiologisch goed te verklaren, omdat de activiteit van het ontwaken, de beweging van het opstaan en de eerste maaltijd de peristaltische bewegingen op gang brengen. Het volume van het ontbijt evenals een glas water op de nuchtere maag (volume distensie) dragen bij tot de gastrocolische reflex. Het vet in het ontbijt geeft een contractie van de galblaas waarin tijdens de nacht de gal is verzameld en is ingedikt. De uitgestorte galzuren hebben een laxerend effect. Koffie bij het ontbijt heeft een laxerende werking via het cyclisch AMP. Het anorectum Het anorectale gebied is bij defecatie en continentie uitermate belangrijk. De anus zelf is een spleetvormig kanaal met een hogedrukzone (95-127 mmHg) door de interne en externe anale sfincter. Bij intrede van ontlasting in het rectum kan het rectum zich door zijn elasticiteit aan het verhoogde volume aanpassen. De interne sfincter, als gladde spier de voortzetting van het gladde spierweefsel van het rectum, blijft continu in contractie en vormt zo de sluitdruk. Pas bij een te groot volume in het rectum, waargenomen door de receptoren in de bekkenbodem, ontstaat de rectosfincterische reflex waarbij de interne sfincter relaxeert en de dwarsgestreepte externe sfincter, een voortzetting van de dwarsgestreepte bekkenbodemspieren, contraheert. Deze sfincter, die eerst slechts 15% bijdroeg aan de sluitdruk en van belang is in situaties van verhoogde intra-abdominale druk, bijvoorbeeld bij hoesten, draagt nu 60% bij aan de sluitdruk. Als de defecatie voortgang mag vinden, verstrijkt de anorectale hoek, een hoek van ongeveer 90° tussen de rectale en anale as, die

238

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

tot dan toe door de m. puborectalis in stand werd gehouden. Hierdoor komt het bovenste deel van het anale kanaal vrij dat kan differentiëren tussen de aanwezigheid van feces, vocht of flatus. De mens nu beslist om de wind op te houden of de defecatie uit te stellen en de fecale massa terug te sturen naar het rectum, of de defecatiereflex te beantwoorden met relaxatie van de externe sfincter, verdere strekking van de anorectale hoek en ondersteuning met de buikpers. Het anorectum ondergaat meer veranderingen tijdens veroudering, tussen haakjes staan de eventuele consequenties vermeld. – Neurologisch: verminderde gewaarwording van de rectale distensie (obstipatie, incontinentie) en denervatie met compensatoire re innervatie van de externe anale sfincter (incontinentie). – Motorisch: afname van de anale rustdruk en knijpkracht, afname van de rectale reservoirfunctie en afname van de drempelwaarde voor de recto-anale inhibitiereflex (incontinentie), descensus van de bekkenbodem waardoor het rectum naar beneden zakt bij defecatie (obstipatie) en de recto-anale hoek verstrijkt (incontinentie). – Anatomisch: toename van dikte en fibrose en afname van elasticiteit van de interne anale sfincter en afname van de externe sfincter dikte (incontinentie). Oudere vrouwen zijn in het nadeel door de met de leeftijd verminderende spiermassa en contractiliteit, door hormonale veranderingen (postmenopauzaal) en soms door vroegere beschadiging van de n. pudendus. De anale rustdruk, de maximale rustdruk en knijpkracht zijn lager. De compliance (elasticiteit) van het rectum is lager, waardoor een kleine rectale inhoud de defecatiereflex al activeert en de externe anale sfincter dit moet tegenhouden, zodat bij vrouwen incontinentie op oudere leeftijd dreigt.

Obstipatie Obstipatie werd vroeger volgens objectieve meetbare criteria gedefinieerd, maar deze definitie werd vervangen door een naar de hulpvraag en op symptomen gebaseerde definitie van obstipatie (Rome II) die recent nog verder werd vereenvoudigd (tabel 4).

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

239

240

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Tabel 4: Definitie van obstipatie objectief meetbare medische criteria: • een defecatiefrequentie van minder dan driemaal per week (normaal driemaal per week tot driemaal per dag); • een te harde ontlasting (voor 40-60% uit water bestaand in plaats van 75-80%); • een verminderd ontlastingsgewicht (minder dan 30 gram per dag); • een vertraagde colonpassagetijd (het verwijderen van minder dan 80% van de markers op dag 5 die op drie achtereenvolgende dagen op dag 1-3 werden geslikt). naar hulpvraag en op symptomen gebaseerde definitie (Rome-II-criteria): Aanwezigheid van twee of meer van de volgende criteria gedurende ten minste twaalf weken in het afgelopen jaar: • persen bij een kwart of meer van de defecaties; • harde keutelvormige ontlasting bij een kwart of meer van de defecaties; • gevoel van incomplete ontlediging bij een kwart of meer van de defecaties; • gevoel van anorectale obstructie bij een kwart of meer van de defecaties; • manuele manoeuvres om de defecatie te vergemakkelijken bij een kwart of meer van de defecaties; • minder dan drie defecaties per week. naar hulpvraag en op symptomen gebaseerde vereenvoudigde definitie: (American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force) Aanwezigheid van een onbevredigende defecatie gedurende ten minste drie maanden gekenmerkt door: • weinig frequente ontlasting; • moeilijke passage van de ontlasting (klachten van persen, onvolledige ontlediging, ontlastingsobstructie, harde/keutelige ontlasting, langdurige stoelgang en noodzaak van manuele manoeuvres); • weinig frequente ontlasting en moeilijke passage van de ontlasting.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

241

Afhankelijk van de gebruikte definitie zal men wisselende getallen van voorkomen vinden. Gaat men uit van de medisch als normaal gedefinieerde frequentie van driemaal per week tot driemaal per dag, dan blijkt 81% van de zestig- tot 69-jarigen en 83% van de mensen ouder dan zeventig binnen deze definitie te vallen. Desondanks gebruikt 30% van de zestig- tot 69-jarigen laxantia. Eenzelfde discrepantie tussen de medische objectieve maat en het subjectief ervaren werd gevonden bij 487 mannen en vrouwen van 62 tot negentig jaar. Een defecatiefrequentie van minder dan drie keer per week was aanwezig bij 2% van de mannen en 7% van de vrouwen; een defecatie van meer dan drie keer daags (diarree) bij 2% van de mannen en 1,5% van de vrouwen. In deze groep van 487 ouderen vond 48% de infrequente defecatie, 22% het harde pijnlijke naar buiten persen van kleine hoeveelheden en 30% beide facetten hét kenmerk van obstipatie. Bij navraag naar de reden van het regelmatig gebruiken van laxantia variërend van 25-73% in de diverse subgroepen, meende 90% dat voor de gezondheid een goede ontlasting vereist was en 79% dat de ontlasting elke dag moest komen. De frequentie van obstipatie en laxantiagebruik is duidelijk gerelateerd aan de thuissituatie. In verzorgingshuizen is 59% van de mensen geobstipeerd en neemt 60% laxantia in. Van de ambulante ouderen in dagverblijven en thuiswonende ouderen heeft ongeveer 30% obstipatie en neemt 31 respectievelijk 20% laxantia in. Bij obstipatie bij thuiswonende ouderen en ouderen in ambulante dagopname is de belangrijkste klacht de noodzaak tot persen, dan volgen frequentie, pijn en consistentie, en incomplete ontlediging. In dit licht is de frequentie van obstipatie bij oudere mensen veel hoger dan het percentage gevonden volgens de objectieve medische criteria, en het laxantiagebruik is dus ook veel hoger dan verwacht. De Continue Morbiditeit Registratie 1993-1997 en het Transitieproject Huisartsgeneeskunde Amsterdam geven de getallen voor Nederland: 17,5 episoden van obstipatie per duizend patiëntjaren bij 65-74 jarigen en 48,4 episoden bij 75-plussers. In alle studies blijkt obstipatie meer een probleem van vrouwen dan van mannen te zijn. Oorzaken Wanneer er sprake is van obstipatie, moet gedifferentieerd worden tussen een normale transit obstipatie, slow transit obstipatie en een anorectaal uitdrijvingsprobleem.

242

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Een normale transit obstipatie ofwel primaire, niet-organische functionele obstipatie, mag pas worden aangenomen als organische ziekten en anorectale disfunctie uitgesloten zijn. Ook vereisen een aantal alarmsymptomen direct verder onderzoek: – recent optreden van obstipatie; – plotselinge verergering met pijn en bloed en slijm; – een veranderd defecatiepatroon in de zin van veranderde frequentie en consistentie; – aanwezigheid van bloed en slijm; – pijnlijke imperatieve drang; – nachtelijke buikpijn; – algemene malaise; – koorts; – gewichtsverlies. Het merendeel van de oudere mensen heeft functionele obstipatie. Men kan het ontstaan ervan inzichtelijk maken door vier factoren die bij de defecatie nodig zijn te beschouwen, te weten: darminhoud, peristaltiek, reflexen en buikpers. Darminhoud. Het fecale volume en gewicht worden bepaald door voedsel- en vochtinname. Ouderen eten minder en zeker onvoldoende vezelrijk door weinig gebruik van volkorenproducten, rauwkost, groenten en fruit. Depressiviteit, een slecht zittend kunstgebit, weinig trek in de volumineuze vezelrijke voeding, de omslachtigheid van de bereiding en soms ook de kosten belemmeren dit. Onvoldoende drinken komt voort uit een verminderd dorstgevoel, vrees voor urine-incontinentie of, bij een minder concentrerend vermogen van de nier, uit vrees voor een te frequente mictie. Diabetes mellitus, koorts en het gebruik van diuretica dragen bij aan dehydratie. Bij verminderde cognitieve functies of bij lichamelijke beperkingen is men voor voedsel en vocht vaak geheel op derden aangewezen. Peristaltiek. Bedlegerige en stoelgebonden mensen hebben een tragere colonpassage en ontberen de invloed van bewegen op de peristaltiek bij de gastrocolische reflex op eten. Algeheel verminderde colonactiviteit (slow transit constipatie) is het gevolg. Anderzijds kan ook een toename van de segmentale contracties van het sigmoïd tot obstipatie leiden omdat er meer tijd is voor wateronttrekking aan de feces met een kleine hoeveelheid harde ontlasting tot gevolg.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

243

Reflexactiviteit. Als geen gehoor wordt gegeven aan de defecatiereflex (bij immobilisatie), dan dooft deze uit. Het herhaalde malen doen uitdoven van de defecatiedrang zal leiden tot sensorische adaptatie van het rectum: steeds meer rectale vulling zal nodig zijn voor de defecatieprikkel. Het niet-beantwoorden van de defecatiedrang leidt zo tot een verminderde gewaarwording hiervan en het verlies van de rectale, anale en perianale sensibiliteit met een fecale overvulling van het rectum (dyschezie, terminaalreservoirsyndroom) als gevolg. Het spreekt vanzelf dat pijnlijke perianale aandoeningen de angst voor stoelgang en het ophouden van de defecatiedrang versterken. Buikpers. Voldoende uitdrijvende kracht bepaalt het laatste deel van de defecatie. Een zwakke buikwand (multigravida, hernia), een zwak diafragma en zwakke bekkenbodemspieren, en ook verminderde kracht door cardiale of pulmonale aandoeningen spelen hierbij een rol. De defecatiehouding is vaak niet optimaal en zelfs onmogelijk op een beddensteek. Het toilet moet hoog genoeg zijn en ter nabootsing van de meest ideale hurkende defecatiehouding kan een voetenbankje behulpzaam zijn. Incomplete evacuatie van ontlasting draagt bij tot de rectale vulling. Slow transit obstipatie komt bij een groot aantal endocriene, metabole, gastro-intestinale, neurologische en psychiatrisch ziekten voor (tabel 5). Er is ook een idiopathische vorm van slow transit obstipatie bekend. Tabel 5: Oorzaken van slow transit obstipatie endocriene ziekten

metabole ziekten, intoxicaties

gastro-intestinale ziekten

hypothyreoïdie hyperparathyreoïdie Addison feochromocytoom hypokaliëmie, hypercalciëmie, uremie, acidose porfyrie intoxicaties met zware metalen diverticulair lijden met stenose of vernauwing door diverticulitis coloncarcinoom radiatieschade

244

psychiatrische ziekten

neurologische ziekten

myopathieën

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN ischemie stricturen door ziekte van Crohn dementie, verwardheid psychose depressie, angst anorexia nervosa autonome neuropathie (diabetes mellitus) CVA multipele sclerose ziekte van Parkinson dwarslaesie, ruggenmergtumoren amyloidosus sclerodermie dystrophia myotonica

Bij de oudere mens is een screening van de medicatielijst een absoluut vereiste (tabel 6). Alternatieven kunnen hier worden voorgesteld zoals SSRI’s in de plaats van tricyclische antidepressiva, ACEremmers of β-blokkers in plaats van calciumantagonisten, protonpompremmers in de plaats van antacida voor zure reflux maar niet als deze als fosfaatbinders bij nierinsufficiëntie gebruikt worden. Fentanyl in plaats van morfine geeft minder obstipatie. Het geven van naloxon als 20% van de dosis van morfine heeft hetzelfde pijnstillende effect maar geeft wel beduidend minder obstipatie. Tabel 6: Obstipatie veroorzakende geneesmiddelen antacida anticholinergische effecten

anticonvulsiva antihistaminica antihypertensiva

calciumcarbonaat, aluminiumhydroxide (OR 1,7) van anticholinergica (OR 3,3) van tricyclische antidepressiva (OR 1,9) van antipsychotica: fenothiazinen OR 2,8 OR 1,8 calciumantagonisten (verapamil), clonidine

GASTRO-INTESTINALE

245

AANDOENINGEN

anti-aritmica diagnostica diuretica laxantia mucosaprotectiva NSAID’s opioïden – centraal werkend – perifeer werkend parkinsonmiddelen sedativa supplementen sympathicomimetica

disopyramide barium furosemide (OR 1,7), hydrochloorthiazide bismut, sucralfaat diclofenac, ibuprofen OR 1,6 morfine, codeïne loperamide biperideen, orfenadrine, MAO-B-remmers (selegiline) benzodiazepinen ijzer, calcium efedrine, terbutaline, fenylefrine

OR = oddsratio van de kans op obstipatie

Anorectale outlet-obstructie kan worden onderscheiden naar organisch, functioneel of een combinatie van beiden (tabel 7). Organische oorzaken betreffen tumoren en stricturen door ontsteking of fibrose. Functioneel is bijvoorbeeld een bekkenbodemdyssynergie, ook wel spastisch-bekkenbodemsyndroom of anismus genoemd: Tabel 7: Mechanismen en oorzaken van anorectale outlet-obstructie aangedane structuur

ziektebeeld

pathofysiologie

interne sfincter externe sfincter

M. Hirschsprung bekkenbodem dyssynergie dwarslaesie intussusceptie rectocele descensus van bekkenbodem

geen relaxatie paradoxe contractie

rectale wand circulair rectale wand circulair bekkenbodem

spasme luminele obstructie drukverlies drukverlies

246

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

hierbij wordt de bekkenbodem en externe sfincter in plaats van relaxatie juist aangespannen tijdens defecatie. Een combinatie van beide is aanwezig bij pijnlijke anale stoornissen zoals anale fissuur, abcessen en een getromboseerd hemorroïd: pijn wordt hier opgewekt door de uitzetting van het anale kanaal en door contractie van de externe sfincter wordt dit vermeden. Gevolgen De gevolgen van langdurig bestaande en steeds verergerende obstipatie kunnen indrukwekkend zijn en diverse orgaansystemen betreffen: – acuut overlijden, aritmie, angina pectoris, infarct, decompensatio cordis, bloeddrukstijging, syncope en TIA door de sterk verhoogde intrathoracale druk (vooral bij persen op een beddensteek); – gastro-oesofageale reflux, hernia diafragmatica, hemorroïden door verhoogde intra-abdominale druk; – ST-elevatie op het ecg door uitzetting door darmgas; – langdurige, herhaalde defecatiedrang, gevoel van incomplete rectale ontlediging, doffe perineale en sacrale pijn wanneer door aanhoudend persen de voorwand van het rectum naar beneden komt (perineale descensus) en in contact komt met het sensorische gebied van de anus; – rectale ulcera en schade aan de n. pudendus; – fecesimpactie door trage fecespassage met maximale vochtonttrekking, het niet volledig ledigen van het rectum en het verlies van het rectale uitzettingsgevoel; – megacolon of een verwijd colon met atone musculatuur, waarbij sigmoïdvolvulus of colonperforatie gevreesde complicaties zijn. Fecesimpactie betreft meestal het rectum (98%), soms het colon (16%) en zelden het ileum (0-4%). In de Verenigde Staten is 18% van de acute opnames in geriatrische ziekenhuizen en 27% van de opnames van chronisch zieken toe te schrijven aan fecesimpactie. Vooral neuropsychiatrische en immobiele ouderen met obstiperende medicatie worden hierdoor bedreigd. Symptomen van fecesimpactie – rusteloosheid en verwardheid; – bevuilen van het ondergoed (soms staat de anus zelfs open);

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

247

– urineretentie, urineweginfecties, overflow-incontinentie door druk van het rectum op de blaasmond; – paradoxe diarree (door bacteriële verweking van de feces, die door de openstaande anus naar buiten sijpelt); – rectale bloedingen door ulcera ten gevolge van harde feces; – intestinale obstructie, (sub)ileus, misselijkheid, braken, anorexie. De valkuilen voor de huisarts en de geriater liggen hierbij op de loer: het voorschrijven van sedativa en kalmerende middelen bij rusteloosheid en verwardheid en het voorschrijven van antidiarrhoica bij fecale incontinentie verergeren het beeld. Het belang van een rectaal toucher ligt hierbij voor de hand. Diagnose Risico-inschattingen kunnen behulpzaam zijn. Een toenemend risico van obstipatie zien we bij afnemende lichamelijke activiteit (RR 1,7 indien nog tot 0,5 km gelopen kan worden, RR 3,4 bij wandelen met hulp, RR 6,9 indien men stoelgebonden en een RR 15,9 indien men bedlegerig is), afnemende zelfstandigheid (RR 1,7 verzorgingshuis; RR 2,2 verpleegtehuis) en hogere leeftijd (RR 2,9 bij 75-84-jarigen, RR 4,9 bij 85+). De oddsratio’s voor geneesmiddelengebruik zijn in tabel 6 vermeld. Diagnostiek – anamnese en onderzoek gericht op alarmsymptomen en oorzaken voor obstipatie; – onderzoek van de buik; – rectaal toucher (aanwezigheid en consistentie van ontlasting; mate van vulling van het rectum); – inspectie van de anus (fissuren, hemorroïden, rectumprolaps, openstaande anus); eventueel laten persen om rectumprolaps en openstaande anus zichtbaar te laten worden; – eventueel defecografie, manometrie en rectale ultrasound. Het stroomdiagram in figuur 2 geeft de verdere diagnostiek en therapie aan.

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

248

JA

Positieve occultbloedtest Hevig persen Incomplete ontlediging Anemie

NEE

Geen afwijking

Coloninloop Endoscopie

Medische oorzaak uitzoeken: endocrien/neurologisch/ metabool/psychiatrisch

Coloncarcinoom Geen afwijkingen Therapie

Bevinding positief, dan therapie

Begin acuut?

JA verminderde vezelinname, trage passage en

Geen verbetering

NEE chronische aanwezigheid, laxantiagebruik?

medicatie als risicofactor voor obstipatie aanwezig?

JA

NEE

naar stapsgewijze (tabel 6) benadering, met overslaan stap 4 gezien beperkte effectiviteit, en vaak noodzakelijke stap 5 en 6 en met benadrukken van stap 7

correctie risicofactor verbetering gevend?

JA

NEE

STAPPENPLAN (tabel 6)

Figuur 2: Obstipatie bij de oudere mens Therapie De behandeling van obstipatie verloopt in stappen (tabel 8). Eerst worden niet-medicamenteuze stappen ondernomen en pas daarna wordt medicamenteuze therapie toegepast: volumevergrotende middelen, bij onvoldoende resultaat osmotisch werkende laxantia. Bij rectale dyschezie en fecesimpactie worden lokaal werkende middelen gebruikt. In bepaalde gevallen kunnen contactlaxantia worden toegepast. Chirurgische benadering (sigmoïdresectie, hemicolecto-

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

249

mie links) is zelden geïndiceerd en wordt alleen toegepast bij het falen van medicamenteuze therapie, bij colonmotiliteit(stoornissen) en bij complicaties zoals megacolon en sigmoïdvolvulus. Tabel 8: De achtereenvolgende stappen bij de behandeling van obstipatie STAPPENPLAN OBSTIPATIE BIJ DE OUDERE MENS Stap 1

Stap 2 Stap 3 Stap 4

Stap 5

Stap 6

Stap 7

Maak gebruik van perioden van hoge motiliteit van het maagdarmstelsel (gastrocolische reflex) en de propulsieve invloed hierbij van bewegen, en bevorder zo de stoelgang bij het opstaan, bij het ontbijt en na de maaltijd. Neem voldoende voedingsvezels (30 gram/dag), vocht (1,5-2 liter) en beweging in acht. Neem de tijd voor defecatie en beantwoord de defecatiereflex met een toiletgang. Gebruik volumevergrotende middelen met voldoende (1,5-2 liter) vocht. Zemelen (tot 20 g), gezuiverde zemelen (tot 10 g), psyllium (tot 20 g) en sterculiagom (tot 20 g) zijn na 2-3 dagen werkzaam. Macrogol zonder natriumsulfaat (werking na 1-2 dagen) behoort ook tot deze groep. Combinatiepreparaten met frangula of senna zijn niet aan te bevelen. Gebruik bij onvoldoende resultaat van volumevergrotende middelen osmotisch werkzame disacchariden (lactulose of lactitol; 15-60 ml) of meerwaardige alcoholen (sorbitol) als eerste keus. Een effect is binnen 1-2 dagen te verwachten. Osmotisch werkzame anorganische zouten (magnesiumcitraat, magnesiumoxide, magnesiumsulfaat, natriumbifosfaat, natriumfosfaat en natriumsulfaat) zijn werkzaam binnen 3-8 uur en producten van tweede keus. Er bestaat ook een combinatiepreparaat van natriumsulfaat en macrogol (werking binnen 1-2 dagen). Gebruik bij rectale dyschezie en fecesimpactie lokaal werkende middelen zoals zetpillen (bisacodyl, werkzaam binnen 15-60 min), microklysma’s (< 12 ml: bisacodyl of een combinatiepreparaat van natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol, werkzaam na 15-30 min) en klysma’s (> 100 ml, natriumfosfaat en natriumbifosfaat, natriumdocusaat met sorbitol of glycerol, of de grotere (1-2 liter) fysiologische zoutoplossingen met een effect na 5-20 minuten) in combinatie met stap 5. Vermijd contactlaxantia tenzij dit onmogelijk is zoals bij onvoldoende reactie op de vorige stappen, bij obstiperende medicatie die niet gestaakt kan worden, bij verlies van rectale reflexmechanismen, bij

250

Stap 8

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN ernstige abdominale spierzwakte, bij ziekte en inactiviteit. De eerste keuze zijn dan bisacodyl en natriumpicosulfaat, werkzaam binnen 5-15 uur. Zelden is chirurgische benadering (sigmoïdresectie, hemicolectomie links) geïndiceerd bij het falen van medicamenteuze therapie, bij abnormale colonmotiliteit en bij complicaties zoals een megacolon of sigmoïdvolvulus.

Niet-medicamenteuze behandeling Oorzakelijke ziekten moeten worden behandeld en obstiperende medicatie moet zoveel mogelijk worden gestaakt. Ook moet aandacht worden besteed aan voldoende toiletfaciliteiten: dichtbij, verwarmd en voldoende hoog met handgrepen en een voetenbankje. Tevens moet men gebruik laten maken van de peristaltiekstimulerende werking van de maaltijd (gastrocolische reflex) en bewegingsactiviteit; vooral na het ontbijt, maar ook na de lunch of het avondmaal moet men de tijd voor defecatie nemen en de defecatiereflex beantwoorden. Voldoende vocht (1,5-2 liter), voldoende beweging en een vezelrijke voeding (30 g voedingsvezels per dag) moeten worden nagestreefd waarbij vrouwen in de regel een lagere inname van voedingsvezels hebben dan mannen en bij suppletie ook minder goed blijken te reageren. Voedingsvezels zijn oligo- en polysachariden en geoxideerde koolhydraten van plantaardige oorsprong, die door menselijke verteringssappen niet kunnen worden verteerd en intact het colon bereiken waar ze in wisselende mate al dan niet kunnen worden verteerd door anaerobe bacteriën met behulp van polysacharidasen. Bij deze anaerobe vertering (fermentatie) komen korteketenvetzuren (acetaat, propionaat en butyraat) en gassen (waterstofgas, methaan, kooldioxide) vrij en energie, die de bacteriën aanwenden voor groei en behoud. Op basis van de oplosbaarheid, viscositeit en fermenteerbaarheid worden twee hoofdgroepen van voedingsvezels onderscheiden:

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

251

Niet-oplosbare, niet-viskeuze en niet-fermenteerbare vezels in volkoren graanproducten en tarwezemelen, die water binden in hun structuur en daardoor de fecale massa in het colon aanzienlijk vergroten en de passagetijd door het colon verkorten. Ze worden weinig gefermenteerd en komen deels onverteerd aan in het rectum. Oplosbare, viskeuze en fermenteerbare vezels in peulvruchten, kool, bonen, appels, haver, citrusvruchten en in farmaceutische producten zoals Plantago ovata (psyllium), isphagula, Arabische gom, karaya gom, guargom, tragacanth en sterculia. Ook vallen hieronder de fructanen (fructo-oligosachariden (FOS), inuline) en galactooligosachariden (GOS). Deze vezelsoorten binden galzure zouten en hydroxyvetzuren aan uronverbindingen die bij fermentatie in het colon vrijkomen en een laxerende werking hebben. Ook ontstaan er bij fermentatie korteketenvetzuren en gassen en wordt de pH in het colon lager. Door osmotische aantrekking van water en door toename van de bacteriemassa neemt het fecesvolume toe waardoor de colonpassagetijd afneemt en de zure pH de peristaltiek stimuleert. Bij vezelrijke voeding wordt het effect van vezels behalve door de hoeveelheid en soort vezel ook bepaald door de partikelgrootte. Grotere partikels worden trager afgebroken en vergroting van het oppervlak maakt de vezel toegankelijker voor afbraak. Een recente ontwikkeling is het niet-verteerbaar zetmeel (resistant starch), van belang voor ouderen die vezels door een niet-passend kunstgebit en kauw- en slikproblemen moeilijk accepteren. Het zetmeel van bijvoorbeeld aardappelen gaat tijdens koken in water over van de kristalvorm (niet-verteerbare zetmeelvorm) in de gelvorm (verteerbaar zetmeel). Bij afkoelen tot beneden de 40°C gaat de gelvorm weer terug (retrogradering) in de kristalvorm. Gekoelde gekookte aardappelen in een salade werken als vezels. Ook gekookte en afgekoelde pasta en rijst, cornflakes, muesli en onrijpe bananen zijn voorbeelden van resistant starch. Gezien het voorafgaande moge ook duidelijk zijn dat in het vezelrijke ontbijt geen plaats is voor de huidige ontbijtvervangers: ze benaderen bij lange na niet het volume, het vet- en vezelgehalte van het standaard Nederlandse ontbijt. Hetzelfde geldt voor het aanvullen van een vezelarme voeding met zemelen, omdat dan alleen niet-fermenteerbare vezels worden gegeven en men moet streven naar beide soorten.

252

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Het gebruik van probiotica en prebiotica staat erg in de belangstelling. Probiotica zijn levende micro-organismen, die maagzuur, galen pancreassappen zouden kunnen overleven na inname en in bepaalde hoeveelheden gezondheidsbevorderende effecten zouden hebben die uitstijgen boven die van de basale voeding. Prebiotica zijn niet-verteerbare voedselcomponenten die gunstig werken bij de mens door de selectieve stimulering van de groei en/of activiteit van bacteriën in de darm. Een voorbeeld van probiotica zijn de lactobacillen en bifidobacteriën die in allerlei commerciële zure melkproducten worden aangeboden. Een voorbeeld van prebiotica zijn de al eerder genoemde fructo-oligosachariden, inuline maar ook lactulose. Het is op dit moment nog te vroeg om een definitief oordeel te geven over de waarde van probiotica en prebiotica bij gastro-intestinale klachten van ouderen. Medicamenteuze therapie Bij onvoldoende resultaat kunnen laxantia worden voorgeschreven, waarbij een laxans idealiter selectief op het colon moet werken en effectief, veilig en kosteneffectief moet zijn met weinig bijwerkingen. Men begint met de minst schadelijke middelen en maakt zich uit elke groep een middel eigen. Onvoldoende effect is vaak het gevolg van onderdosering, onbekendheid met de tijdsduur alvorens een laxerend effect optreedt en ongeduld. Bij het voorschrijven van laxantia is kennis over de aanwezigheid van een slow-transit-, een megacolon of fecesimpactie essentieel. Zo kunnen zemelen en bulkvormers bij een (idiopathisch) slow-transit-colon minder effectief zijn en kunnen contactlaxantia geïndiceerd zijn. Bij een megacolon en bij een sigmoïdvolvulus (na endoscopische opheffing van de volvulus) geldt dat de inhoud vloeibaar gehouden moet worden, eventueel met behulp van osmotische laxantia. Bij het terminaalreservoirsyndroom, megarectum en fecesimpactie zijn zemelen en bulkvormers niet zinvol: distaal is er al voldoende opgespaard zonder dat daar nog meer bulk bijkomt. Voorop staan klysma’s tot het rectum leeg is, wat soms wel zeven tot tien dagen in beslag neemt, en het leeg houden van het rectum in een poging de sensaties van het rectum te laten herstellen, wat indien dit lukt wel vijf tot zes weken kan duren. Soms moet het rectum digitaal uitgeruimd worden. Het voorkómen van rectale impactie betekent het regelmatig geven van klysma’s of zetpillen, driemaal per week tot soms dage-

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

253

lijks. Macrogol-elektrolytenoplossingen zijn inmiddels voor deze indicatie geregistreerd. Laxantia kunnen worden verdeeld in: – volumevergrotende middelen en macrogolverbindingen; – osmotisch werkende laxantia; – emollientia, detergentia en glijmiddelen; – contactlaxantia. Volumevergrotende middelen en daarna osmotisch werkende laxantia zijn de middelen van eerste keus (tabel 8). Voor de emollientia, detergentia (natriumlaurylsulfoacetaat, natriumdocusaat) en glijmiddelen (paraffine) bestaat geen indicatie meer. Dat geldt, behalve voor het röntgenonderzoek van het colon, ook voor de contactlaxantia ricinusolie, sennosiden, cascara- en frangulapreparaten. Het voorschrijfgedrag bij de oudere mens wordt vooral door het vermijden van bijwerkingen bepaald. Bijwerkingen Volumevergrotende middelen (bulkvormers): dispersie in oesofagus (oesofagusobstructie) en darm (intestinale obstructie) bij onvoldoende vochtinname. Het is aan te bevelen om de dispersie tevoren in een glas water te laten plaatsvinden en daarna nog een extra glas water te drinken. Flatulentie, een opgeblazen gevoel en lichte buikopzetting zijn milde bijwerkingen. De interactie van het fytaat in zemelen (verwijderd bij de gezuiverde zemelen) met bivalente ionen zoals calcium, magnesium, ijzer en zink heeft te veel nadruk gekregen en is klinisch niet belangrijk, omdat vezelrijke voeding juist rijk aan deze bivalente ionen is. Nieuw zijn hier de polyethyleenglycol (macrogol) bevattende middelen die alleen volumevergrotend werken zonder elektrolytverschuivingen, zonder fermentatie en zonder interactie met de resorptie van geneesmiddelen. Osmotische laxantia: een te sterke dehydratie en zeker hypokaliëmie bij de oudere mens, die vaak ook al diuretica en digoxine gebruikt, moeten worden vermeden. Osmotische laxantia zoals de niet-resorbeerbare koolhydraten (lactulose, sorbitol) worden in het colon door de darmbacteriën gefermenteerd en hebben bijwerkingen die gelijk zijn aan die van de bulkvormers (flatulentie, opgeblazen gevoel en buikopzetting). Een eenmalige dosering heeft een beter effect, een betere tolerantie op den duur met minder frequente en

254

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

minder heftige bijwerkingen. Een enkele keer is hypernatriëmie ten teken van dehydratie bij lactulose beschreven. Van de osmotische zouten moeten bij een gestoorde nierfunctie de magnesiumbevattende zouten wegens hypermagnesiëmie met sufheid en lethargie achterwege worden gelaten en bij decompensatio cordis de natriumhoudende zouten. Emollientia (detergentia, glijmiddelen): het oppervlaktespanning verlagende effect verhoogt de absorptie van medicijnen, vandaar alleen nog in rectale toedieningsvormen gebruikt; glijmiddel (paraffine): leidt tot lipoïdpneumonie en lipoïdgranulomen bij inhalatie/ aspiratie. Contactlaxantia: een te sterke dehydratie en zeker hypokaliëmie bij de oudere mens, die vaak ook al diuretica en digoxine gebruikt, moeten worden vermeden. Bisacodyl (contactlaxans) mag niet met antacida of zuurremmers worden ingenomen, bij een pH > 6 lost de ‘enteric coated’-laag op en geeft het vrijgekomen bisacodyl aanleiding tot maagklachten. Klysma’s. Bij de rectale toedieningsvormen is voor het zeepklysma, met rectale klachten, verstoring van de homeostase, hyperkaliëmie en shock, geen plaats meer. De hypertone fosfaatklysma’s kunnen bij het spuiten in de rectumwand necrose geven. Zelden wordt fosfaat geabsorbeerd, maar het kan dan bij een gestoorde nierfunctie een hyperfosfatemisch, hypocalciëmisch coma geven met metabole acidose, hypernatriëmie en hypokaliëmie.

Fecale incontinentie Fecale incontinentie gedefinieerd als het ongewild verlies van gas, vocht of feces, staat als tweede op de lijst van redenen waarom opname in een verzorgingshuis geïndiceerd is; een derde van het totaal aan zorgkosten voor ouderen gaat hieraan op. In verpleegtehuizen wordt een prevalentie van meer dan 50% gerapporteerd, vaak in combinatie met urine-incontinentie. Voor de thuissituatie geeft een recente meta-analyse met meta-regressie voor de invloed van geslacht en leeftijd inzicht: fecale incontinentie komt voor in 4,3%, opgesplitst naar leeftijd (> 60 jaar) en geslacht zijn de prevalentiecijfers 5,1% bij mannen en 6,2% bij vrouwen zonder verschil in geslacht, ondanks het feit dat vrouwen een extra risico lopen door neuropathie van de n. pudendus tijdens de bevalling en bij obstipa-

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

255

tie door persen, een kleinere spiermassa en postmenopauzale hormoonveranderingen. In Nederland zijn cijfers bij zelfstandig thuiswonende vrouwen bekend: van de zestig- tot 84-jarigen is 4,2% en van de 85 jaar en ouder is 16,9% incontinent. Oorzaken/diagnostiek Voor het handhaven van fecale continentie zijn een goede rectumen anusfunctie nodig en het intact zijn van cognitieve functies. Fecesimpactie, diarree en vermindering van cognitieve functies verstoren de delicate balans bij ouderen en doen fecale incontinentie ontstaan. Als vuistregel geldt dat incontinentie optreedt als de rectale druk de anale druk overschrijdt. De voorwaarden hiervoor zijn ruim voorhanden. – De elasticiteit van het rectum neemt af door veroudering, door ischemie en fibrose. Bij dezelfde rectale vulling betekent dat een hogere rectale druk. Lagere volumina zullen de defecatiedrang in gang zetten en moet het defecatiemechanisme eerder geremd worden. Bovendien is de maximaal te tolereren inhoud van het rectum (behalve bij fecesimpactie) kleiner. – Met het ouder worden neemt de rustdruk van de anus, waarvoor de interne sfincter verantwoordelijk is, af. Bovendien treedt reeds bij minder rectale vulling relaxatie op door de rectosfincterische reflex. – De anale knijpkracht, waarvoor de externe sfincter verantwoordelijk is, vermindert, zodat het tegenhouden van de ingezette rectosfincterische reflex, indien defecatie niet gewenst is, moeilijker wordt. Bij gestoorde cognitieve functies kunnen corticale inhiberende signalen de rectale reacties op rectale distensie niet onderdrukken en is de laatste barrière weggenomen. Aandoeningen en ingrepen die leiden tot een verminderde reservoirfunctie van het rectum (radiatie, ischemie, tumor, chirurgische resectie), een vermindering van de spierfunctie van de anale sfincters en de m. puborectalis (ruggenmerglaesie, trauma, chirurgie, neuropathie van de n. pudendus, totale rectumprolaps) of een verminderde waarneming van rectoanale sensaties (diabetes mellitus, megarectum) kunnen leiden tot fecale incontinentie. Diarree is vaak het uitlokkende moment waardoor fecale incontinentie ontstaat.

256

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Onderzoek naar de oorzaak van de diarree dient te geschieden. Een uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek, defecografie, anorectale manometrie en endoscopische ultrasound zijn ter differentiatie (tabel 9) nodig. Tabel 9: Differentiaaldiagnose van fecale incontinentie anatomische afwijkingen

neurologische afwijkingen centraal zenuwstelsel

perifeer zenuwstelsel

spierafwijkingen dwarsgestreepte spier gladde spier

fistels, rectale prolaps anorectaal trauma door bekkenfractuur, chirurgie, bevalling anorectale infectie, mucosa afwijkingen door IBD dementie, mentale retardatie, sedatie CVA, hersentumor ruggenmerglaesies, tabes dorsalis, multipele sclerose cauda-equinasyndroom polyneuropathie, o.a. bij diabetes mellitus traumatische polyneuropathie door persen, bevalling, descensus perinei verminderde rectale sensatie bij fecale impactie myasthenia gravis, myopathie, spierdystrofie interne anale sfincterzwakte bij radiatieproctitis, diabetes mellitus afgenomen rectum compliance bij proctitis door radiatie/IBD, bij ischemie

IBD = inflammatory bowel disease: ziekte van Crohn, colitis ulcerosa

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

257

Therapie Voor de therapie is de indeling naar pathofysiologie belangrijk. Overflow-incontinentie door fecesimpactie en fecale retentie. Door fecale impactie sijpelt dunne ontlasting langs de feces, resulterend in pseudodiarree of paradoxe diarree. De anorectale functies kunnen normaal zijn of door voortdurende rectale distensie is de sensatie van rectale vulling verstoord met een defecatiedrang bij steeds grotere vullingsvolumina. Door overmatige vulling wordt bovendien de anorectale hoek minder scherp en zijn beide sfincters gerelaxeerd. Men ziet een bevuilde anus, soms een openstaand anaalkanaal, en bij rectaal toucher is een slappe sfincter en een overmatig gevuld rectum te voelen. De therapie bestaat uit het manueel of met klysma’s leeghalen van het rectum, het leegspoelen van het colon met macrogol-electrolytenoplossing en preventieve maatregelen ter voorkoming van impactie daarna (laxantia met evt. tweemaal per week een klysma). Reservoirincontinentie. Door een verminderde compliance en opslagcapaciteit ontstaan bij een bepaalde distensie van het rectum hogere rectale drukken en aandrang die de normale of verminderde anale weerstand tegen passage van feces kunnen overwinnen. Behandeling van reversibele ziekten zoals IBD is geïndiceerd; bij irreversibele ziekten is het verminderen van voedingsvezels om het ontlastingsvolume te reduceren en antidiarroïca zoals loperamide en codeïnefosfaat met verlenging van de colonpassagetijd en toename van vloeistofabsorptie gewenst. Ook kan met een gepland defecatieschema invoeren, waarbij men met codeïnefosfaat of loperamide volledige obstipatie nastreeft met tweemaal per week een klysma. Een ander, meer gangbaar, schema is het toedienen van contactlaxantia ’s avonds zodat ’s ochtends defecatie optreedt en dan ’s ochtends codeïnefosfaat of loperamide om zo de mass-movements overdag te remmen. Biofeedback ter herstel van de rectale gewaarwording is bij ouderen vaak gedoemd te mislukken. Rectosfincterische incontinentie. Hierbij kunnen de interne en externe anale sfincters en de puborectalisspier zelf of door centrale of perifere neuropathie betrokken zijn. Bij problemen van de interne anale sfincter met verminderde rusttonus is de anale incontinentietampon een mogelijkheid. Deze wordt na de defecatie met een applicator in het anale kanaal ingebracht. Aldaar lost de wateroplosbare mantel op en kan de tampon tot volledige anale afsluiting

258

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

uitzetten. Verwijdering door te trekken aan de buitenhangende draad dient ’s avonds te geschieden. Bij zwakte van de externe anale sfincter en de puborectalisspier gelden de adviezen zoals bij rectale incontinentie. Ook is het zinvol zestig minuten voor een (sociale) activiteit loperamide 2-4 mg te gebruiken. Biofeedback en chirurgie (postanal repair, waarbij de anorectale hoek verscherpt wordt, sfincterplastiek bij een sfincterdefect, de dynamische gracilisplastiek of de recente sacrale neurostimulator) zijn soms geïndiceerd. Diarree Medici verstaan onder diarree de passage van dunne ontlasting met een hoger watergehalte dan normaal, of meer dan 200 g/dag, of een defecatiefrequentie van meer dan drie ontlastingen per dag. Incontinentie en dehydratie zijn hierbij een bedreiging, evenals een achteruitgang van de voedingstoestand. Diarree wordt gedefinieerd als te dunne ontlasting door 54% van de ouderen, te frequente ontlasting door 41%, te vloeibare ontlasting door 24%, terwijl 9-10% facetten als oncontroleerbaarheid, constante drang en pijn naar voren brengt. Acute diarree bij ouderen kent een hoge mortaliteit en morbiditeit: door onvoldoende reactie op een vaak verminderd dorstgevoel en door het op oudere leeftijd verminderd concentrerend vermogen van de nier ontstaat dehydratie met een initiële mortaliteit van 40% en door hypoperfusie en schade aan organen zoals hart, nieren en hersenen na acht dagen een tweede mortaliteitspiek. In een groot onderzoek van het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (CDC) tussen 1979 en 1987 bleek het merendeel van de diarreedoden (51%) ouder dan 74 jaar te zijn. In een tweede latere studie bij 87.000 mensen bleek 85% van de 514 overledenen aan diarree ouder dan 65 jaar en 3% ouder dan tachtig jaar. De leeftijd zelf bleek niet bepalend voor de prognose, maar wel de met de leeftijd geassocieerde ziekten. Chronische diarree wordt wel onderverdeeld naar osmotische diarree (verdwijnend bij vasten en met een osmotic gap bij fecesonderzoek) op medicatie, voeding (sorbitol, fructose), pancreasziekten, coeliakie en bacteriële overgroei, secretoire diarree (niet verdwijnend bij vasten en geen osmotic gap) bij medicatie, toxinen, alcohol, een villeus adenoom en diabetes, en inflammatoire diarree zoals bij infecties, IBD, radiatie-enterocolitis en vasculitis.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

259

Oorzaken Op dunnedarmniveau zijn verouderingsverschijnselen zeer weinig uitgesproken: de structuur en functie van de intestinale mucosa is normaal, de bij de vertering betrokken organen zoals de parotisspeekselklier, maag, pancreas en galblaas/galwegen kennen wat betreft de secretie een enorme reservecapaciteit en ook de borstelzoomenzymen vertonen weinig tekenen van veroudering. Soms wordt een afname van het lactase, sucrase en galactokinase en een lichte koolhydraatmalabsorptie gezien en is de aminozuurabsorptie door een geringer aantal receptoren per milligram darm iets verminderd. Van de micronutriënten is alleen een probleem te verwachten bij de opname van foliumzuur en vitamine B12 (bij achloorhydrie), van vitamine B12 door afwezige intrinsic factor en aanwezigheid van bacteriële overgroei en van calcium door een verminderde omzetting van vitamine D in de actieve vorm in de nier en een verminderde vorming van vitamine D in de huid. Ook de bacterieflora verandert bij het ouder worden: de bididobacteriën en anaerobe bacteriën verminderen, de enterobacteriën nemen toe. De epitheelbarrière tegen binnendringers is intact, maar de immunologische afweer neemt wel sterk af met daardoor gevoeligheid voor infecties. De veranderingen op immunologisch gebied betreffen vooral de cellulaire afweer en worden met de term immunosenescence benoemd. De oorzaken van diarree zijn bij ouderen niet wezenlijk anders dan bij jongeren. De meest voorkomende oorzaken van diarree staan vermeld in tabel 10. De banale gastro-enteritis uit zich meestal door griepachtige verschijnselen met braken, diarree en buikpijn en herstelt zich meestal binnen vier à vijf dagen. De incubatietijd van een voedselinfectie door toxinen van bacteriën is kort, minder dan 24 uur, door bacteriën vaak langer dan 24 uur. Pseudomembraneuze colitis gaat gepaard met ernstige bloederige diarree, buikkrampen en koorts. De infectie is geassocieerd met voorafgaand antibioticagebruik, waarbij ampicilline, clindamycine en lincomycine vaak genoemd worden. Op oudere leeftijd is de mortaliteit hoog (40%); het herstel is duidelijk gerelateerd aan de leeftijd en de algehele conditie. Soms doet zich een eiwitlek op het niveau van de dunne darm voor. De oorzakelijke anaerobe bacterie

260

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Tabel 10: Veel voorkomende oorzaken van diarree bij ouderen • infecties – voedselvergiftiging door toxinen: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus – voedselvergiftiging door bacteriën: salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica – virusinfecties: parvovirus, rotavirus, norwalkvirus, cytomegalie – parasitaire infestatie: Giardia – pseudomembraneuze colitis: Clostridium difficile • ziekten – maldigestie: pancreasziekten, lactasedeficiëntie, bacteriële overgroei ten gevolge van jejunale diverticulose, sclerodermie, chirurgie – malabsorptie: coeliakie, kortedarmsyndroom (short bowel syndrome), bestralingsenteritis, ziekte van Whipple, amyloïdose, lymfoom – diverticulitis, collagene colitis, microscopische colitis – ischemische colitis – coloncarcinoom/villeus adenoom – prikkelbaredarmsyndroom – inflammatoir darmlijden (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa) • fecesimpactie (paradoxe diarree) • diabetes mellitus • medicatie – antihypertensiva: β-blokkers (propranolol), ACE-remmers, vaatverwijders (hydralazine), calciumantagonist (nifedipine) – cholesterolverlagende middelen (statines, gemfibrozil) – anti-aritmica (digitalisglycosiden, kinidine, procaïnamide) – diuretica (furosemide, acetazolamide) – antacida (magnesiumsulfaat, magnesiumoxide) – colestyramine, ursodeoxycholzuur, chenodeoxycholzuur – laxantia (osmotische laxantia) – prostaglandineanaloga (misoprostol) – antibiotica, antivirale en antiparasitaire middelen – chemotherapeutica – neurologische geneesmiddelen: L-dopa, lithium, SSRI’s, carbamazepine, riluzole, meprobamaat, alprazolam – NSAID’s, colchicine – menggroep: theofylline, bifosfonaten, acarbose, biguaniden, schildklierhormoon • alcohol

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

261

Clostridium difficile is moeilijk uitroeibaar, aangezien deze een sporenvormer is, ongeveer een derde van de populatie drager is en feco-orale overdracht plaats kan vinden. Op geriatrische afdelingen en in verpleeghuizen zijn epidemieën beschreven. Diarree geassocieerd met antibioticagebruik berust op een veranderde darmflora. Achloorhydrie op zichzelf, zonder intestinale stasis, geeft overgroei van aerobe grampositieve bacteriën en verhoogt de gevoeligheid van de oudere mens voor infecties zoals salmonella, Campylobacter en tbc. Intestinale stasis is nodig voor bacteriële overgroei van anaerobe gramnegatieve bacteriën met daardoor maldigestie en malabsorptie. De ziekte van Crohn komt ook bij ouderen voor; gezien de moeilijke differentiaaldiagnose met ischemische colitis blijft de vraag hoe groot het aandeel van IBD op oudere leeftijd daadwerkelijk is. De diabetische neuropathie is bij ouderen zeker belangrijk. Vaak zijn er ook andere neuropathieverschijnselen aanwezig (orthostatische hypotensie, gastroparese, impotentie, paraesthesieën etc.). De diarree kan zeer frequent (twintig tot vijftig keer per dag) zijn, kan ook ’s nachts intermitterend aanwezig zijn en kan toenemen na het eten. Bacteriële overgroei door trage darmpassage en incontinentie door een verlaagde basale anale rustdruk verergeren het beeld. Diagnostiek Bij de anamnese moet men vragen naar de frequentie, de consistentie, de hoeveelheid en de duur van de diarree. Frequente hoeveelheden van veel dunne ontlasting zonder bloed en slijm wijzen in de richting van een virusinfectie of giardia-infectie. Zijn er kleinere hoeveelheden met bloed en slijm met soms ook braken en koorts aanwezig, dan kan men met salmonella, Shigella en Campylobacter van doen hebben. Ook dient navraag naar diarree in de omgeving, naar de relatie met voedsel en eventueel verblijf in het buitenland te geschieden. Het lichamelijk onderzoek met onderzoek van het abdomen, rectale inspectie en rectaal toucher dient ter uitsluiting van ziekten die diarree als symptoom kunnen hebben. Daarnaast dient men symptomen van dehydratie en van achteruitgang van de voedingstoestand te diagnosticeren. Fecesonderzoek kan wijzen in de richting van een infectie door een

262

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

verhoogd aantal leukocyten en in de richting van een bloederige ontsteking of bloeding door de aanwezigheid van bloed. Ook kunnen wormeieren en cysten worden aangetoond en feceskweken op de diverse bacteriën worden ingezet. Naar cytotoxinen in de ontlasting wordt gezocht bij pseudomembraneuze colitis. Het cytotoxine van de oorzakelijke anaerobe bacterie Clostridium difficile kan in de ontlasting worden aangetoond; de bacterie met een feceskweek. Secretoire en osmotische diarree kunnen worden onderscheiden door de osmotische gap te berekenen: 290 mosmol/kg H2O – 2 ([Na] + [K]) mmol/l. De natrium- en kaliumconcentratie worden in een portie feces bepaald. Bij een osmotic gap < 50 mosmol/kg H2O en [Na] in de feces > 90 mmol/l is er secretoire diarree, bij een osmotic gap > 100 mosmol/kg H2O en [Na] < 60 mmol/l is er osmotische diarree. Vetzuurnaalden in de sudankleuring van de ontlasting wijzen kwalitatief op mogelijke malabsorptie van vet, een kwantitatieve maat vereist het drie dagen verzamelen tijdens een vijf dagen vetconstante voeding. Malabsorptie kan worden gemeten met 25 g Dxylose, waarbij de uitscheiding in de urine gedurende 5 uur wordt gemeten. Gezien de invloed van een teruglopende nierfunctie is ook een test met 5 g D-xylose met na één uur meting van D-xylose in het bloed bij de ouderen gevalideerd. De concentraties van foliumzuur, vitamine B12 en 25-OH vitamine D in het bloed wijzen de weg naar malabsorptie en bacteriële overgroei. Ademtests met 14C-glycochol, 14C-xylose of 14C-glucose en de 13C-varianten zijn eenvoudig en niet belastend en een hulpmiddel bij het aantonen van malabsorptie en bacteriële overgroei. Voor uitgebreid onderzoek van de darm kunnen een dunnedarmbiopt, een dunnedarmfoto of MRI-enteroclyse, een coloscopie, een colonröntgenfoto of CT-colografie worden uitgevoerd. Therapie De vocht- en elektrolytenverliezen moeten worden gecorrigeerd. Intraveneuze toediening is niet nodig als men vroegtijdig start met orale rehydratiezouten (ORS): 1-2 liter aaneensluitend aan de eerste uren van het optreden van diarree en daarna 1-2 liter per dag. Men maakt bij ORS gebruik van het aan glucose gekoppelde cotransport van natrium, waarbij water op basis van de osmotische gradiënt volgt.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

263

Het onderliggend lijden bepaalt de aangewezen therapie. Screening van de medicatielijst is een eerste vereiste actie. – Bij een banale gastro-enteritis zonder bloed en slijm zal men afwachten gezien het gunstige, self-limiting beloop na drie tot vijf dagen en de vrees voor het ontstaan van dragerschap bij antibioticagebruik. Indien er tekenen van bacteriële invasie zijn of het beloop foudroyanter is, kan men starten met 2 dd 960 mg cotrimoxazol, metronidazol 2 dd 500 mg of doxycycline 2 dd 100 mg en dit aanpassen aan de uitslag van de feceskweek. – Bij een pseudomembraneuze colitis verbetert 95% van de patiënten na vijf tot zeven dagen metronidazol 4 dd 500 mg of vancomycine 4 dd 500 mg. – Bacteriële overgroei vereist langdurige therapie van meestal twee tot vier weken in de vorm van tetracycline 1000 mg per dag. – Ter vermindering van het ongemak en ter voorkoming van verder vochtverlies worden antidiarrhoica voorgeschreven. Ze zijn echter gecontra-indiceerd bij tekenen van ontsteking en kunnen soms – met name geldt dit voor opiaten – het ontstaan van een toxisch megacolon of een ileus maskeren. Opioïden zoals loperamide(-oxide) en codeïnefosfaat bewerkstelligen een toename van segmenterende en afname van propulsieve contracties, met verlenging van passagetijd en betere absorptie van water en elektrolyten en een remming van de secretie. Codeïnefosfaat kan gewenning geven. Loperamide heeft veel minder uitgesproken centrale effecten en geeft soms klachten van hoofdpijn, buikkrampen en urticaria. Na een opstartdosis van twee loperamidetabletten van 2 mg is de maximale dosering acht tabletten per dag. Colestyramine is een sterk anionbindend hars dat galzuren bindt bij diarree door galzure zouten, de zogenoemde cholereïsche diarree. Behalve een verhoogde kans op galstenen en nierstenen is de binding van medicijnen (digoxine, chloorthiazide, coumarinederivaten, fenylbutazon) een nadeel. Clonidine, een alfa2-agonist, werkt bij de sterk invaliderende diabetische diarree. Bij het villeuze adenoom staat verwijdering operatief of endoscopisch voorop. Indien dit onmogelijk is helpt indometacine door de remming van de prostaglandinesynthese tegen de overmatige secretie van slijm en het verlies van water en elektrolyten.

264

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Diverticulair lijden Ontstaanswijze en oorzaken Diverticulair lijden is geassocieerd met de leeftijd: divertikels zijn aanwezig bij 5% van de mensen onder de veertig jaar, bij 30% van de mensen boven de zestig, bij 50% boven de zeventig en bij 66% boven de tachtig jaar. Het is ook geassocieerd met een Westerse leefwijze met vezelarme voeding, met etniciteit via genetische invloeden gezien verschillen tussen Westerse en Oosterse volkeren, en met het geslacht, waarbij mogelijk door het wegvallen van hormonale invloeden een toename van divertikels bij vrouwen is te zien. Het diverticulair lijden omvat het hele spectrum van myochosis, prediverticulose, diverticulose en diverticulitis. Twee theorieën verklaren het ontstaan van divertikels. De eerste theorie gaat uit van langdurige spierspasmen en hypersegmentatie met wandverdikking om een klein volume ontlasting bij vezelarme voeding met weinig vocht voort te stuwen. Naarmate de wand dikker en de diameter van het lumen kleiner wordt, ontstaan er, aangezien de druk omgekeerd evenredig is met de straal en evenredig met de wanddikte (wet van Laplace), hoge intraluminale drukken met herniatie van mucosa naar buiten op zwakke plekken in de darmwand, namelijk daar waar bloedvaten de wand perforeren. De tweede, meer recente theorie verklaart alles vanuit een verdubbeling van de hoeveelheid elastine in de taeniae, mogelijk samenhangend met het gehalte aan proline in het voedsel, waardoor deze korter en in de lengte gecomprimeerd worden en er een teveel aan mucosa ontstaat die een weg via herniatie naar buiten zoekt. Het geheel van abnormale spierbouw heet myochosis. Prediverticulose omvat de myochosis zonder divertikels, diverticulose de aanwezigheid van divertikels die in feite pseudodivertikels zijn waarvan de wand alleen uit mucosa en serosa is opgebouwd. De smalle nek van de divertikels wordt door de spierwandverdikking dichtgesnoerd. Bij ontsteking is er sprake van diverticulitis, die zich meestal naar ander divertikels uitbreidt en geneigd is naar het peritoneum te perforeren. Zo is de pericolische abcedering en de fistelvorming naar andere organen die in het ontstekingsproces worden betrokken (blaas, vagina, huid, dunne darm) te begrijpen. Een divertikelbloeding ontstaat of in de koepel van het divertikel of in

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

265

de divertikelmond en zal naar het darmlumen bloeden. Uit de ontstaanswijze volgt de voorkeur van het diverticulair lijden voor het sigmoïd en de afwezigheid van divertikels in het rectum en appendix. Symptomen Bij 80-85% blijft het diverticulair lijden onopgemerkt, slechts 1520% krijgt klachten. Meestal is er dan sprake van een ongecompliceerd, maar pijnlijk diverticulair lijden. In 25% is het verloop gecompliceerd door ontsteking met een acute diverticulitis, peridiverticulitis met of zonder abcedering, peritonitis en fistelvorming, stenose of bloeding. 10-25% van de mensen met divertikels zal een diverticulitis krijgen. De kans hierop neemt toe naarmate er meer divertikels, een hogere leeftijd en een langere duur van diverticulair lijden aanwezig zijn. De mortaliteit is 1,2% bij een ongecompliceerd beloop en 11% bij complicaties zoals abcedering, perforatie en peritonitis. Bij electief opereren bestaat een mortaliteit van 2,4%, de mortaliteit bij een acute operatie varieert van 10-22% en is lager naarmate de uitbreiding beperkt is, er enige reactie op medicamenteuze therapie is waardoor minder acuut geopereerd hoeft te worden. Bij diverticulair lijden zal 10-25% van de patiënten een divertikelbloeding krijgen, bij 80% zal de bloeding spontaan stoppen, 3-5% zal massaal bloeden. Ongecompliceerd pijnlijk diverticulair lijden – pijn links onder in de buik, continu aanwezig of koliekachtig; – exacerbaties tijdens maaltijden; – verlichting door defecatie en flatulentie; – meestal obstipatie, soms diarree of een wisselend defecatiepatroon; – flatulentie; – misselijkheid, braken; – zuurbranden; – geen ontstekingsverschijnselen zoals een palpabele weerstand, koorts, leukocytose of een verhoogde BSE. Diverticulitis Een ongecompliceerde diverticulitis ontstaat door een microperforatie van één of meer divertikels, afgekapseld door het pericolische

266

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

weefsel. Een gecompliceerde diverticulitis kan vrij perforeren of leiden tot een abces, fistel of stenose. Symptomen zijn: – pijn links in de onderbuik, suprapubisch of rechts in de onderbuik (cave acute appendicitis): scherp, persisterend en meer acuut van karakter, eventueel bij perforatie een peritoneaal geprikkelde buik; – anorexia, misselijkheid en braken; – koorts en koude rillingen; – obstipatie bij obstructie; diarree bij prikkeling van het colon; – soms bloedverlies; – soms mictieklachten zoals pollakisurie, dysurie, pyurie en pneumaturie; – soms klachten van colovesicale, colovaginale, colo-ileale en colocutane fistels. Bij ouderen kunnen de klachten soms heel vaag zijn of door corticosteroïd- en NSAID-gebruik gemaskeerd worden. Soms zijn alleen bekkenklachten aanwezig. Divertikelbloeding – voorafgaand vage abdominale pijn; – rectale aandrang met het lozen van melaena of donkerrood bloed, soms grote hoeveelheden helderrood bloed. De kans op een recidiefbloeding is 25% en 50% op een tweede recidiefbloeding. Diagnostiek bij diverticulitis Lichamelijk onderzoek – tympanitisch opgezette en drukpijnlijke buik; – palpabele diverticulaire massa (15-20%); – positief psoassymptoom; – eventueel afgenomen of bij obstructie hyperactieve darmgeluiden; – défense musculaire en afwezige darmgeluiden bij perforatie en peritonitis; – diverticulaire massa soms palpabel en pijnlijk bij rectaal toucher, soms bloed op de handschoen.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

267

Urine – leukocyturie en erytrocyturie bij het in het ontstekingsproces betrokken zijn van de urinewegen; – fecalurie en pneumaturie bij colovesicale fistelvorming. Aanvullend onderzoek Van de beeldvormende technieken is vooral de CT-scan (sensitiviteit 65-97%, specificiteit 75-100%) onmisbaar, aangezien een (gecompliceerde) diverticulitis zich in de wand en buiten het darmlumen afspeelt. Extramurale lucht is aanwezig bij een abces en lucht in de blaas bij een colovesicale fistel. Ook zijn verschijnselen van een adynamische ileus (lucht in de dunne darm en het colon) en van een obstructie-ileus (vloeistofspiegels) waarneembaar. Ook een echo kan hypo-echogene wandverdikking, divertikels en abcessen aantonen (sensitiviteit 84-98%, specificiteit 80-98%), maar is meer onderzoekerafhankelijk. Een buikoverzichtsfoto laat bij slechts 12-32% van de perforaties vrije lucht zien, in 30-50% tekenen van ileus en wekedelenschaduwen. Een colononderzoek, dat niet in de acute fase verricht mag worden, laat intramurale sinusgangen en contrast in abcesholten zien. Een coloscopie is soms nodig in verband met de differentiaaldiagnose, een coloscopie en angiografie zijn geïndiceerd bij bloedverlies. Differentiaaldiagnose. Bij diverticulitis moet men denken aan gynaecologische afwijkingen, acute pyelonefritis, ischemische colitis, inflammatoir darmlijden, appendicitis of een geperforeerd coloncarcinoom. In de differentiaaldiagnose van een divertikelbloeding bij ouderen staan angiodysplasieën hoog bovenaan, gevolgd door hemorroïden, ischemische colitis, inflammatoir darmlijden en colorectaal carcinoom. Hierbij zijn de bloedingen echter nooit zo hevig. Therapie Pijnlijk diverticulair lijden – vezelrijke voeding met eventueel zemelen; – volumevergrotende laxantia; hierdoor kortere passagetijd door het colon, grotere en zachtere hoeveelheid ontlasting en lagere colondrukken; – eventueel spasmolytica of milde analgetica.

268

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Diverticulitis Bij milde diverticulitis met geringe koorts, leukocytose en lokale onderbuikspijn links kan behandeling thuis plaatsvinden met: – in de acute fase vezelarme voeding; – milde laxantia; – pijnstillers; – bedrust. Antibiotica zijn niet geïndiceerd bij een ongecompliceerde diverticulitis. In geval van twijfel kan twee weken metronidazol (4 dd 250 mg) en ciprofloxacin (2 dd 500 mg) of metronidazol (4 dd 250 mg) en cotrimoxazol (2 dd 480 mg) gegeven worden. Bij onvoldoende reactie of bij een acuter beeld bij ouderen (> 85 jaar) of bij immuungecompromiteerde personen is opname noodzakelijk met: – bedrust; – milde pijnmedicatie; – parenterale vochtsuppletie; – een maagsonde en niets per os bij peritoneale prikkeling of bij obstructieverschijnselen. Indien antibiotica geïndiceerd zijn, moeten deze op gramnegatieve en anaerobe bacteriën gericht zijn. De combinatie van metronidazol of clindamycine met derdegeneratiecefalosporinen (ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxon) of aminoglycosiden (gentamicine of tobramicine) wordt veel gebruikt. Bij opname dient na 48 uur conservatief beleid opnieuw de situatie te worden bekeken en het uitstellen van een operatie te worden overwogen. Operatief ingrijpen is acuut aangewezen bij een vrije perforatie en electief bij de complicaties van diverticulitis zoals een abces na voorafgaande drainage onder CT-geleide punctie, fistelvorming en obstructie. Gezien de kans op een recidief van 20-30% na de eerste en van 50% na de tweede aanval van diverticulitis met steeds een slechtere reactie op conservatieve therapie wordt na een tweede recidief een operatieve resectie verricht, bij immuungecompromitteerd zijn vaak al na de eerste aanval. Bij een divertikelbloeding is coloscopie met therapeutische interventies (clippen, adrenaline-injectie en goldprobe) of angiografie met coiling aangewezen.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

269

Therapieschema diverticulair lijden milde diverticulitis met vermoeden van gecompliceerd beloop twee weken metronidazol (4 dd 250 mg) en ciprofloxacine (2 dd 500 mg) of metronidazol (4 dd 250 mg) en co-trimoxazol (2 dd 480 mg). metronidazol Farmacokinetiek: klaring: jongeren 1,25 (ml/min/kg); ouderen 1,2 (ml/min/ kg)/orgaan van klaring: lever. Interacties: de werking van coumarinen kan worden versterkt; verhoging lithiumspiegel. Gelijktijdig gebruik van alcohol geeft misselijkheid en spierzwakte.

ciprofloxacine Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: verhoogt theofyllinespiegel; verminderde resorptie bij gelijktijdige toediening van aluminium- of magnesiumbevattende antacida, sucralfaat, calcium en ijzerzouten. Metoclopramide versnelt de resorptie, versterkt het effect van anticoagulantia.

co-trimoxazol

DE ACUTE BUIK De acute buik en acute buikpijnklachten onderscheiden zich bij ouderen in veel opzichten van jongeren: ouderen hebben minder vaak koorts en leukocytose en kunnen zich zelfs met ondertemperatuur en leukopenie presenteren, ze hebben weinig en atypische klachten met weinig lichamelijke bevindingen en een meer foudroyant beloop. De duur van de klachten is langer, de perforatiekans groter en het beloop ernstiger. In drie grote studies met 42.000 personen met acute buikklachten bleek 22-26% ouder dan vijftig jaar. Naarmate men ouder wordt, stijgt de mortaliteit, tot zelfs zevenmaal hoger bij tachtig jaar en ouder. De snelheid en ook de juistheid van de diagnose nemen af. Zo is de diagnose juist bij 45% van de mensen ouder dan vijftig jaar en slechts bij 29% van de mensen ouder dan tachtig jaar.

270

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Oorzaken De oorzaken van de acute buik zijn in te delen op basis van het orgaan dat de veroorzaker is (zie tabel 11). Vasculaire problemen zoals acute intestinale ischemie en het aneurysma aortae komen als oorzaak minder vaak voor, maar zijn wel letaal en daardoor is hun gerapporteerde frequentie waarschijnlijk te laag. Bekeken vanuit de acute chirurgie betreft 10% van alle spoedoperaties vasculaire problemen. Tabel 11: Oorzaken acute buik acute cholecystitis acute appendicitis beklemde breuken gastro-intestinale maligniteiten diverticulair lijden peptisch ulcuslijden (complicaties) acute pancreatitis

18-26% 4-18% 4-16% 11-13% 6-12% 8-10% 4-7%

Behalve naar de frequentie van voorkomen kan men de acute buik ook indelen naar de pathogenese: – ontsteking: cholecystitis, appendicitis, diverticulitis, pancreatitis; – obstructie: geïncarcereerde breuk, galsteenileus, adhesies, coloncarcinoom, sigmoïdvolvulus; – perforatie: peptisch ulcus, diverticulitis of perforatie boven een obstruerende colontumor; – ischemie: mesenteriaal trombose, aneurysma of dissectie van de aorta; – extra-abdominale aandoeningen: cardiopulmonaal (pneumothorax, decompensatio cordis, longembolie), metabool (ketoacidose bij ontregelde diabetes mellitus), urinewegziekte (pyelonefritis, niersteen). Diagnose De diagnose van de acute buik geeft bij ouderen veel problemen. Bij een derde blijkt er sprake te zijn van niet-specifieke ziekteverschijnselen die self-limiting zijn en geen chirurgische interventie vereisen. Bij een derde is acute chirurgische interventie vereist waarbij

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

271

de prognose van vele factoren maar ook van de snelheid van handelen afhangt. Vaak is er een aanzienlijke patient’s delay. De afwezigheid van défense musculaire, loslaatpijn, koorts en leukocytose leidt tot een niet geringe doctor’s delay. Differentiaaldiagnose. Naast alle genoemde ontstekingsziekten, staan een sigmoïdvolvulus, een geperforeerd coloncarcinoom, urologische en gynaecologische afwijkingen in de differentiaaldiagnose. Vasculaire aandoeningen kunnen, zoals eerder genoemd, ook oorzaak zijn. Een buikoverzichtsfoto is in de helft van de gevallen richtinggevend: vrije lucht wijst op een perforatie, hoewel bij slechts de helft van de ouderen bij een geperforeerd ulcus vrije lucht wordt gezien. Uitgezette darmlussen met vloeistofspiegels wijzen op obstructie. Een ‘vogelbekteken’ (bird beak sign) wordt gezien bij een volvulus en ‘duimafdrukken’ (thumb-printing) worden gezien bij een ischemische colitis. Gas in de darmwand en gas in het portale veneuze systeem wijzen op acute intestinale ischemie, gas in de galwegen zonder voorafgaande interventie op een galsteenileus en fisteling. Ten slotte kunnen calcificaties in de pancreasregio, passend bij een chronische pancreatitis, en radio-opake galstenen en nierstenen te zien zijn. Afhankelijk van de verdere differentiaaldiagnose zal een echogram, een CT-scan of een angiografie aangewezen zijn. Therapie De implicaties van de behandeling bij ouderen zijn verstrekkend met een hoge mortaliteit op korte en langere termijn en een aanzienlijke morbiditeit. De spoedoperatie kent een hoge mortaliteit (15-34%). De therapie zal bij elk van de mogelijke aandoeningen besproken worden.

Galstenen en acute cholecystitis Boven de zeventig jaar heeft meer dan de helft van de mensen galstenen. Een verhoogde lithogeniciteit door een verminderde galzuurpool door verminderde galzuursynthese en verhoogde cholesterolsecretie door de lever, gecombineerd met verminderde galblaas- en galwegmotiliteit, leiden tot galstenen. Asymptomatische galstenen zijn frequent en behoeven geen therapie. Slechts 1427% van de mensen met galstenen heeft klachten.

272

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Symptomen Een acute cholecystitis geeft: – pijn in epigastrio of rechterbovenbuik uitstralend naar de rug, maar atypische buikklachten in 60% en geen pijn bij 1%; – dyspepsie, misselijkheid (afwezig bij 40%); – koorts (afwezig bij 50%); – eventueel de koliekpijn van de galstenen. Bij vage abdominale pijnklachten, een onverklaarbare sepsis en mentale verwardheid moet altijd een cholecystitis worden overwogen. Complicaties. Galstenen leiden in 20% tot complicaties (met een uiteindelijke mortaliteit van 15%): – cholecystitis, waarbij men bij ouderen vooral beducht moet zijn op: • galblaasempyeem; • gangreneuze cholecystitis met: – perforatie (8-10%); – gallige peritonitis (1-2%); • fistelvorming en abcessen rond de galblaas, subfrenisch en in de lever; – choledochusstenen met icterus, cholangitis en sepsis; – galsteenileus. Deze complicaties van galstenen komen bij ouderen veel frequenter voor en presenteren zich bedrieglijk benigne. Cholangitis geeft icterus, koorts en pijn in de rechter bovenbuik (triade van Charcot) en bij ouderen daarbij vaak hypotensie en mentale verwardheid (Reynold’s pentade) met een mortaliteit van 10%. Diagnose Lichamelijk onderzoek – milde tachycardie; – subfebriele temperatuur; – pijnlijke rechterbovenbuik; – défense musculaire; – bij 20% een palpabele massa.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

273

Aanvullend onderzoek Er is een lichte leukocytose van 12-15 × 109/l en het bilirubine is verhoogd. Een verslechtering in de situatie is nauwelijks merkbaar: een verhoogd en stijgend bilirubine, een stijging van de temperatuur en een toename van de leukocyten boven de 15 × 109/l zijn vaak de enige aanwijzingen voor gangreen en perforatie. Therapie Correctie van vocht en elektrolyten, zuigdrainage en antipijnmedicatie bij een cholecystitis dienen ter overbrugging van de tijd voor diagnostiek door echografie. Een vroege cholecystectomie binnen 24 tot 48 uur wordt nagestreefd. Bij symptomen is er bij een electieve operatie een mortaliteit van 1,7-2%, een spoedoperatie gaat gepaard met een drie- tot tienmaal hogere mortaliteit (10-14%). Echografische drainage van de galblaas is ook een mogelijkheid. Stenen in de galwegen worden endoscopisch of transhepatisch verwijderd.

Appendicitis Met het ouder worden wordt door eerdere ontstekingen het lumen van de appendix nauwer, de wand door bindweefselafzetting in submucosa en muscularis fibrotischer en de bloedvoorziening door vasculaire veranderingen slechter. Dit alles verklaart de snelle progressie van een acute appendicitis naar perforatie en abcedering. 7% van alle mensen met een acute appendicitis is ouder dan zestig jaar, met een mortaliteit die stijgt tot 23% bij mensen boven de tachtig. Het risico van perforatie is bij ouderen tienmaal zo hoog. Diverse onderzoekers melden een perforatie bij een derde tot driekwart van de gevallen. De milde presentatie, de vage klachten, het later hulp zoeken en de moeilijke diagnosestelling staan hierbij lijnrecht tegenover het niet onaanzienlijke perforatiegevaar. Slechts 35% heeft de typische symptomen: – centrale periumbilicale pijn die naar rechtsonder uitzakt; – misselijkheid en braken; – koorts (afwezig bij 25%); – palpabele drukpijnlijke massa rechtsonder; – opgezwollen buik; – zelden défense musculaire of peritoneale prikkelingsverschijnselen;

274

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

– een koude rilling of juist hypothermie en een leukopenie als tekenen van perforatie bij de oudere.

Sigmoïdvolvulus Een sigmoïdvolvulus ontstaat door distensie en elongatie van de darm en toegenomen mobiliteit van het colon, vooral bij mannen met chronische obstipatie, met een piek op zeventigjarige leeftijd. Er zijn klachten van krampende abdominale pijn, obstipatie, misselijkheid, braken en buikopzetting. Bij onderzoek valt de opgezette buik, de zichtbare peristaltiek en de tympanitische percussie op. Vaak is links een massa palpabel, het rectum is bij rectaal toucher leeg. De mortaliteit is hoog: 20-40%, bij gangreen zelfs 70%, en wordt na elk recidief hoger. Endoscopische devolvulering is succesvol in 70%, maar gezien de recidiefkans bij 55-90% moet vaak chirurgie volgen. Belangrijk is predisponerende medicatie zoals antiparkinsonmiddelen, anticholinergica en sedativa te stoppen.

Vasculaire problemen Aangezien de bloedstroom door het n. splanchnicus-gebied absoluut en relatief met de leeftijd daalt, is het niet verwonderlijk dat de darmen gevoelig zijn voor hypovolemie en hypoxie. De vasculaire problemen zijn te verdelen in: acute mesenteriële ischemie, lokale ischemie en het aneurysma aortae. Acute mesenteriële ischemie Acute mesenteriële ischemie vereist een snelle diagnose en een agressieve behandeling; meestal overlijden de patiënten in de diagnostische fase. Symptomen – continue zeer heftige buikpijn in discrepantie met de geringe bevindingen bij lichamelijk onderzoek; – misselijkheid, braken en diarree; – vervolgens rectaal bloed- en slijmverlies; – tachycardie; – hypotensie. Omineuze tekenen zijn een meer doffe algehele pijn, laat gastrointestinaal bloedverlies, een ileus en peritonitis. Dit wijst op een

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

275

aanzienlijke darmnecrose. Er is een leukocytose van 20-30 × /l, een acidose en hyperamylasemie. Soms zijn er tevoren al tekenen van wekenlange postprandiale buikpijnklachten en later ontstaat dan de acute occlusie. Oorzaken – embolieën (door ritmestoornissen) en trombose (atherosclerose) van de a. mesenterica superior; – trombose van de v. mesenterica superior; – toestand van hypoperfusie (dehydratie; decompensatio cordis; recent hartinfarct; digitalis). Bij hypoperfusie ontstaat ischemie zonder een vaatafsluiting. De abdominale distensie en het bloedverlies staan meer op de voorgrond dan een acuut pijnbeeld. Aan deze diagnose moet worden gedacht bij elke oudere met een cardiale anamnese of een periode van hypotensie, die acute buikpijn ontwikkelt, welke langer dan twee uur aanhoudt. 109

Lokale ischemie Dunne darm Oorzaken: inklemming, volvulus, adhesies, bestraling. Symptomen: pijn na de maaltijd, misselijkheid, braken, opgezette buik, subacute intestinale obstructieverschijnselen. Colon Oorzaken: bij het colon is de vaatvoorziening ter hoogte van de flexura lienalis met de waterscheiding van de arteria mesenterica superior en inferior het kwetsbare punt. Bij hypotensie of hypovolemie door decompensatio cordis, digitalis, dehydratie en coagulopathie schiet de bloedvoorziening tekort. Symptomen: gangreen met: buikpijn, braken, diarree met bloed en slijm, koorts, tachycardie en leukocytose. Ook een niet-gangreneuze ischemische colitis kan ontstaan met subacute krampen en bloederige diarree. Gangreneuze colitis vereist een spoedoperatie, niet-gangreneuze colitis herstelt volledig of geeft een strictuur ter hoogte van de flexura lienalis.

276

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Aneurysma aortae Symptomen: het abdominale aneurysma kan asymptomatisch zijn, maar zal meestal symptomatisch worden en ruptureren met: – pijn laag onderin de rug, flank of buik; – hypotensie, shock; – pulserende massa; – verwardheid; – soms ecchymosen in de flank. Een aortadissectie wordt gekenmerkt door een hevig scheurende pijn op de borst uitstralend naar de armen en rug met een zeer hoge mortaliteit. Gezien de mortaliteit van 50% bij een acute ruptuur, verkiest men een electieve operatie bij een aneurysma van meer dan 6 à 7 cm, waarbij een mortaliteit van 2-7% bij patiënten ouder dan zeventig jaar bestaat. INFLAMMATOIR DARMLIJDEN Inflammatoir darmlijden (Inflammatory Bowel Disease, IBD), de verzamelnaam voor colitis ulcerosa en ziekte van Crohn, komt steeds vaker op oudere leeftijd voor: 5 tot 10% van de patiënten is ouder dan 65 jaar. De incidentie vertoont een piek in het tweede tot vierde decennium en een tweede piek in het zesde tot achtste decennium, meestal rondom het zeventigste levensjaar. Bovendien leven jonge mensen dankzij verbeterde therapie langer en dragen zo bij aan het feit dat de ziekte zich op hoge leeftijd voordoet. De frequentie van colitis ulcerosa is gelijk aan, tot driemaal zo hoog als die van de ziekte van Crohn. 12% (spreiding 8-20%) van de mensen ouder dan zestig jaar krijgt colitis ulcerosa op latere leeftijd, met een lichte overheersing van het mannelijk geslacht. 16% (spreiding 7-26%) van de mensen ouder dan zestig jaar krijgt de ziekte van Crohn, overwegend vrouwen. De presentatievorm in de darm en de extra-intestinale verschijnselen van ogen, huid en gewrichten zijn meestal gelijk aan die van jongeren, de lokalisatie en de uitbreiding zijn echter verschillend.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

277

Colitis ulcerosa Bij ouderen komt pancolitis veel minder vaak voor. Meestal is de ziekte beperkt en linkszijdig distaal in het sigmoïd en rectum gelokaliseerd en uit de ziekte zich vrij abrupt met diarree en bloedverlies. Bij een subgroep is de eerste manifestatie ernstig en meer uitgebreid over de darm met meer dan zesmaal daags diarree met veel bloedverlies, koorts en tachycardie. Bij deze ernstige eerste manifestatie worden meer mensen opgenomen en meer mensen behandeld met corticosteroïden. Van de extra-intestinale verschijnselen zijn leverfunctiestoornissen en artritis meer frequent dan orale en huidafwijkingen. Symptomen – diarree; – gewichtsverlies; – bloedverlies; – buikpijn; – koorts, tachycardie; – toxisch megacolon, perforatie. Diagnose en therapie In het bloed is vaak een verhoogde bezinking en anemie aanwezig. Vanwege een (dreigend) toxisch megacolon is het (herhaald) maken van een buikoverzichtsfoto aangewezen. Onbehandeld overlijdt 16-22% aan een eerste ernstige aanval. Door goede therapie, die net als bij jongeren bestaat uit rectale klysma’s van 5-aminosalicylzuur (5-ASA) en/of corticosteroïden, al dan niet gecombineerd met orale therapie van 5-ASA en/of corticosteroïden, reageert de colitis ulcerosa merendeels gunstig, waarbij slechts in 7-8% een operatie nodig is (zie therapieschema). Bij onvoldoende respons kan ciclosporine (cave nierfunctie en hypertensie) geprobeerd worden alvorens tot chirurgie te besluiten. Na de eerste aanval en na het eerste tot tweede jaar is de mortaliteit van de oudere gelijk aan de gehele populatie van ouderen. De recidiefkans neemt af met de leeftijd en de ziekte neigt niet tot verdere uitbreiding.

278

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

Ziekte van Crohn In tegenstelling tot de ileocolonlokalisatie bij jongeren is op oudere leeftijd de ziekte van Crohn vooral in het (linker) colon aanwezig. De relatief gunstige lokalisatie (ten opzichte van ileum en ileocolonlokalisatie) en beperkte uitbreiding is verantwoordelijk voor het minder fulminante beloop vergeleken met de colitis ulcerosa op oudere leeftijd. Symptomen – diarree; – krampende buikpijn; – gewichtsverlies; – koorts; – rectaal bloedverlies; – perianale fistels (bij 80%). Diagnose en therapie In het bloed is vaak een verhoogde BSE, anemie, leukocytose en hypoalbuminemie aanwezig. Door de relatief geringe klachten wordt de diagnose vergeleken met jongeren gemiddeld vier jaar later gesteld. De familieanamnese is ook minder vaak positief. De reactie op therapie (5-ASA, corticosteroïden en immunosuppressiva zoals 6-mercaptopurine en azathioprine) is goed (zie therapieschema). Het roken moet sterk worden afgeraden. Infliximab als eenmalige gift ter remissie-inductie, als behandeling van fisteling door injecties op 0, 2 en 8 weken en als onderhoudstherapie ter handhaving van een remissie elke 8 weken zoals bij jongeren toegepast, is bij ouderen nog onvoldoende geëvalueerd. De recidiefkans is laag en de uitbreidingsneiging van de ziekte naar proximaal gering, waardoor de mortaliteit gelijk is aan die van de gehele oudere populatie. Een toxisch megacolon, sepsis, ingewikkelde fistelcomplexen en malnutritie ontbreken vaak. Minder dan een kwart heeft uiteindelijk operatief ingrijpen nodig.

GASTRO-INTESTINALE

279

AANDOENINGEN

Therapieschema bij IBD IBD-onderverdeling

medicijnklasse

dosering

IBD (M. Crohn en colitis ulcerosa)

5-ASA-preparaten sulfasalazine mesalazine olsalazine corticosteroïden azathioprine 6-mercaptopurine ciclosporine methotrexaat infliximab metronidazol ciprofloxacin

4-6 g/dag tot 4,8 g/dag 1,5-3,0 g/dag 40-60 mg/dag 2-2,5 mg/kg/dag 1,0-1,5 mg/kg/dag 4 mg/kg/dag iv 25 mg/week sc 5 mg/kg/dag iv 10-20 mg/kg/dag 2 maal daags 500 mg

colitis ulcerosa M. Crohn

De gebruikelijke medicatie van 5-ASA-preparaten, corticosteroïden en immunosuppressiva verschilt niet van die bij jongeren, alleen beperken de met de medicatie geassocieerde problemen de toepasbaarheid van corticosteroïden (versnelde osteoporose, ontregeling bloedsuiker, hypertensie, decompensatio cordis, glaucoom, cataract) en de eerder optredende immuunsuppressie de toepasbaarheid van 6-mercaptopurine en azathioprine. Allopurinol kan de afbraak van deze twee middelen verhinderen waardoor cumulatief hoge spiegels kunnen ontstaan met leukopenie. Methotrexaat geeft verhoogde homocysteïnespiegels, metronidazol kan een polyneuropathie geven. Bij de ziekte van Crohn kan men nog in de 5-ASA-preparaten een keuze maken naar werkingsgebied: Pentasa werkt over de gehele dunne darm en colon, Salofalk meer op het distale ileum en colon, Asacol, Dipentum en Salazopyrine alleen op het colon. Differentiaaldiagnose IBD In de differentiaaldiagnose van IBD moeten infectieuze (entero)colitis, ischemische colitis, diverticulitis en microscopische colitis worden overwogen. Endoscopisch onderzoek kan hierbij behulpzaam zijn. Bij colitis ulcerosa ziet men een diffuus aangedaan colon met hyperemie, kwetsbaarheid en grote (confluerende) oppervlak-

280

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

kige ulcera. Bij de ziekte van Crohn zijn de diepe uitgeponste en lineaire ulcera met daartussen normale en niet-aangetaste gebieden (skip areas) karakteristiek. Infectieuze (entero) colitis. Bovenaan in de differentiaaldiagnose staat de infectieuze (entero)colitis, bij ouderen vooral veroorzaakt door salmonella, Campylobacter, Yersinia (enterocolitis), door de toxinen van de niet-invasieve enterotoxigene E. coli-stam O157: H7 en door de toxinen van de Cl. difficile in het geval van een pseudomembraneuze colitis. Via gemalen vlees (onvoldoende verhit tartaartje etc.) en ongepasteuriseerde melk en door transmissie tussen personen, veroorzaken de cytoxinen van de E. Coli klachten die wisselen van weinig indrukwekkende niet-bloederige diarree tot hevig krampende buikpijn met soms braken, koorts, bloed en pus in de ontlasting en tot een foudroyant beeld van hemorragische colitis, hemolytischuremisch syndroom, trombotische trombopenische purpura en overlijden. Een mortaliteit van 18-35% is gemeld. Ontlastingsonderzoek en kweken zijn vaak negatief. Indien het beloop gunstig is, verdwijnen de klachten na acht tot tien dagen. Antibiotica verminderen de ziekteduur en de ernst van de diarree niet. Antidiarrhoica zijn gecontra-indiceerd. Pseudomembraneuze colitis ontstaat in relatie tot het gebruik van antibiotica, al is dit soms zes weken later. Predisponerend lijkt de aanwezigheid van colonstasis en obstipatie bij de oudere, de verminderde renale excretie van antibiotica met daardoor hogere concentraties in de gal en in de darmen en de verminderde immuunrespons. Abdominale krampen, diarree, koorts en leukocytose en soms een intestinaal eiwitlek komen voor. In de ontlasting kunnen de toxinen van Clostridium difficile en de bacterie zelf via kweek worden aangetoond. Endoscopisch zijn witte pseudomembranen zichtbaar. Ischemische colitis met acute buikpijn en bloedigere diarree vertoont een endoscopisch beeld van een scherpe demarcatie van submucosale bloedingen, ulcera, oedeem en erytheem naar normaal weefsel. Skip areas komen niet voor. Diverticulitis en de segmentale colitis bij divertikels zijn moeilijk te onderscheiden van de ziekte van Crohn. De ziekte van Crohn is meer subacuut, de fistels zitten hierbij ook perianaal, laag rectovaginaal en op de dij, en vaak is er bloed bij de diarree. Bij een diverticulitis zijn de pijnaanvallen meer acuut en recidiverend,

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

281

bloedverlies is niet gebruikelijk. Bij een divertikelbloeding treedt het bloedverlies plots op en is kort en hevig van duur. Het belang van het onderscheid betreft de prognose bij operatie. Als een resectie wordt verricht voor een diverticulitis, maar het grondlijden blijkt de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa te zijn, is de mortaliteit en morbiditeit beduidend hoger. Microscopische colitis geeft een endoscopisch normaal beeld, maar bij biopten een verdikte collageenlaag submucosaal (collagene colitis) of veel lymfocyten (lymfocytaire colitis). Dit resulteert in chronische waterige diarree, misselijkheid, braken, abdominale krampende pijn, gewichtsverlies en soms steatorroe. Collagene colitis kan een onderdeel van een auto-immuunziekte zijn en komt voor bij vrouwen in het zesde en zevende decennium. De therapie bestaat uit symptomatische bestrijding van de diarree en verdere behandeling met sulfasalazine en corticosteroïden. LEVER De veroudering van de lever betreft vooral het afnemen van het levervolume met 6,5% bij mannen en 14,3% bij vrouwen, een afname van de hepatische bloedstroom en een afname van de leverperfusie. Ook nemen het gladde endoplasmatische reticulum en de microsomen af en is de activiteit van de microsomale enzymen zoals het glucose-6-fosfatase en de mono-oxygenasen afgenomen. Veranderingen in de sinusoïden bewerkstelligen een barrière tegen de diffusie van zuurstof met daardoor een relatieve hypoxie, van belang bij de klaring van medicijnen die oxidatieve bewerking ondergaan. Ook de kupfercellen, die als macrofagen toxinen en carcinoomcellen wegvangen, functioneren minder goed, reden waarom ouderen zo gevoelig zijn voor abdominale infecties en eerder levermetastasen krijgen. De secretie van cholesterol door de lever neemt toe, de galzuursynthese neemt af en tezamen met een gestoorde galblaasmotiliteit verklaart dit de hoge frequentie van galstenen op oudere leeftijd. Ten slotte is de leverregeneratiecapaciteit afgenomen hetgeen van belang is bij het herstel van leverziekten. De veroudering van de lever zal in de praktijk het meest op de voorgrond treden bij het metaboliseren van medicijnen. Een afgenomen klaring van medicijnen zoals benzodiazepinen, cafeïne en imipramine met 10-50% verklaart de gevoeligheid voor dosisafhankelijke bij-

282

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

werkingen. Benzodiazepinen die via microsomale oxidatie worden gemetaboliseerd, zoals diazepam en alprazolam, worden minder goed geklaard terwijl benzodiazepinen die via glucuronideconjugatie (oxazepam, lorazepam, temazepam) of via nitroreductie (nitrazepam) worden verwerkt geen veranderde klaring hebben. Door afname van de perfusie zullen snel geklaarde medicijnen zoals propranolol, morfine, amitryptiline, verapamil en theofylline minder snel geklaard worden. Propranolol en theofylline hebben ook nog van het verminderde oxidatief metabolisme te lijden. Men kan hiermee rekening houden bij de keuze van medicijnen. Wereldwijd vormen leverziekten de negende doodsoorzaak, met 3,2 maal meer mannen en 5,6 meer vrouwen die hieraan overlijden op 65-74 jaar vergeleken met mannen en vrouwen van 35-44 jaar. Er zijn geen leverziekten specifiek voor de oude leeftijd. Leverziekten van de middelbare leeftijd schuiven door betere behandelmogelijkheden door naar de oudere leeftijd. PANCREAS Verouderingsprocessen van de pancreas betreffen meer de structuur dan de functie. De functie is normaal, hoewel sommige een verminderde secretie van bicarbonaat, lipase, amylase en (chymo)trypsine met 10-30% rapporteren, overigens zonder consequenties aangezien pas bij uitval van 80-90% van de pancreas problemen optreden. In het serum kunnen amylase en trypsine verhoogd zijn en bij een pancreatitis is het serumlipase betrouwbaarder. Structurele veranderingen zoals dilatatie (met 8% per decennium), ectasie en cavitatie van de ductus pancreaticus en de secundaire zijtakken met calcificaties, passend bij normale veroudering, zijn moeilijk te differentiëren van de bevindingen van een chronische pancreatitis bij ERCP. Acute pancreatitis Van alle acute pancreatitispatiënten is 33% ouder dan 65 jaar. De etiologie is hier meestal galstenen (55%), ischemie (27%), idiopathisch (23-30%, hoewel microlithiasis niet altijd is uitgesloten) en in veel mindere mate alcoholgebruik (8-20%). Medicijnen als azathioprine, 6-mercaptopurine, mesalamine, ACE-remmers en methyldopa kunnen pancreatitis geven.

GASTRO-INTESTINALE

AANDOENINGEN

283

Symptomen – pijn in de bovenbuik uitstralend naar de rug, echter bij ouderen vaak afwezig; – misselijkheid en braken; – koorts; – icterus; – soms presentatie met shock, orgaanfalen, hyperglykemie en hypothermie. Diagnostiek en therapie Het serumlipase en -amylase zijn vaak verhoogd. Een echografie kan behalve een gezwollen pancreas een etiologie van galstenen opsporen. Ten aanzien van de prognose worden scores (Ransonscore en APACHE-II-score, waarin de leeftijd als prognostische factor meetelt) en het CRP vervolgd. Op indicatie ook een CT. Vocht en elektrolyten worden gesuppleerd en carentie wordt gegeven. De ernst van de pancreatitis en de systemische inflammatoire response bepalen het verdere beleid. Choledochusstenen kunnen middels ERCP verwijderd worden. Chronische pancreatitis Bij een chronische pancreatitis is 12,6% ouder dan 65 jaar. Zelden is alcohol de oorzaak, een obstructie van de ductus pancreaticus door een tumor of door pancreasstenen moet worden uitgesloten, waarna de idiopathische late-onset of ‘seniele’ pancreatitis overblijft. Symptomen – pijn wisselend aanwezig van dagelijks tot wekelijks of sporadisch enkele malen per jaar; – tekenen van exocriene uitval (steatorroe) bij uitval van 80-90% van de pancreasfunctie; – tekenen van endocriene uitval (verhoogde bloedglucose waarden). Opvallend is de afwezige pijn en de uitval van de exocriene en endocriene functie in 60-80% bij de idiopathische late-onsetpancreatitis, zich uitend in diabetes, steatorroe en gewichtsverlies na het vijfde decade vooral bij mannen. Diagnostiek en therapie Afbeelding van de ductus pancreaticus en het pancreasparenchym via CT, ERCP en MRCP. Evaluatie van de pancreasfunctie door vet-

284

PROF.DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN

balans en door fecesbepaling op elastase. De therapie bestaat uit pijnbestrijding, het reguleren van de bloedglucose en pancreasenzymsuppletie. Referenties Bennett RG, Greenough WB, III. Approach to acute diarrhea in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22:517-533. Bosshard W, Dreher R, Schnegg JF et al. The treatment of chronic constipation in elderly people: an update. Drugs Aging 2004; 21:911-930. Brock J, Sauaia A, Ahnen D et al. Process of care and outcomes for elderly patients hospitalized with peptic ulcer disease: results from a quality improvement project. JAMA 2001; 286:1985-1993. Butler J, Ness R, Speroff T. Improving care for elderly patients with peptic ulcer disease: Should the focus be on drugs or bugs? JAMA 2001; 286:2023-2024. Camilleri M, Lee JS, Viramontes B et al. Insights into the pathophysiology and mechanisms of constipation, irritable bowel syndrome, and diverticulosis in older people. J Am Geriatr Soc 2000; 48:1142-1150. De Lillo AR, Rose S. Functional bowel disorders in the geriatric patient: constipation, fecal impaction, and fecal incontinence. Am J Gastroenterol 2000; 95:901-905. Holt PR. Gastrointestinal diseases in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6:41-48. Hshieh C. Treatment of constipation in older adults. Am Fam Phys 2005;72:2277-2285. James OF. Parenchymal liver disease in the elderly. Gut 1997; 41:430-432. Kauvar DR. The geriatric acute abdomen. Clin Geriatr Med 1993; 9:547-558. Ludeman L, Warren BF, Shepherd NA. The pathology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16:543-562. Müller-Lissner S. General geriatrics and gastroenterology: constipation and faecal incontinence. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002;16(1):155-132. Pardi DS, Loftus EV, Jr., Camilleri M. Treatment of inflammatory bowel disease in the elderly: an update. Drugs Aging 2002; 19:355-363. Pilotto A. Aging and upper gastrointestinal disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18 Suppl:73-81. Pilotto A, Franceschi M, Leandro G et al. Clinical features of reflux esophagitis in older people: a study of 840 consecutive patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1537-1542. Pilotto A. Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease in older patients: current management strategies. Drugs Aging 2001; 18:487-494. Pilotto A, Malfertheiner P. Review article: an approach to Helicobacter pylori infection in the elderly. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:683-691. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE. Intra-abdominal Sepsis in Elderly Persons. Clin Infect Dis 2002; 35:62-68. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease in the older patient: presentation, treatment, and complications. Am J Gastroenterol 2000; 95:368-373. Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997; 41:433-435. Visser LE, Graatsma HH, Stricker BH. Contraindicated NSAIDs are frequently prescribed to elderly patients with peptic ulcer disease. Br J Clin Pharmacol 2002; 53:183-188. Wald A. Faecal incontinence in the elderly. Epidemiology and management. Drugs Aging 2005;22(2):131-139.

Urologische aandoeningen De volgende urologische problemen worden beschreven: urineweginfecties, urineretentie, blaasstenen, urine-incontinentie en goedaardige prostaatvergroting.

Urineweginfecties Drs. P. van Houten Symptomen Bij een urineweginfectie is er sprake van één of meer van de volgende symptomen, gecombineerd met een bacteriurie (105 micro-organismen per ml verse urine of meer): – pijnlijke, bemoeilijkte mictie; – frequente mictie; – veelvuldige aandrang; – troebele urine; – hematurie; – pijn in de onderbuik; – koorts; – acute verwardheid. Een bacteriurie zonder symptomen wordt een asymptomatische bacteriurie genoemd. Bij zorgbehoevende ouderen komt bij 30-50% asymptomatische bacteriurie voor. Een asymptomatische bacteriurie behoeft geen behandeling. Bij een gevoel van ziek zijn, koorts of verwardheid kan er sprake zijn van een urineweginfectie. Er dient onderzoek te worden gedaan naar het bestaan van een urineweginfectie, maar andere diagnosen dienen ook overwogen te worden. In de dagelijkse praktijk wordt bij een gevoel van ziekte snel verondersteld dat er een urineweginfectie is, hetgeen leidt tot overbehandeling. Oorzaken Het ontstaan van een urineweginfectie kan door een aantal factoren in de hand worden gewerkt:

286

DRS. P.

VAN

HOUTEN

– problemen met dagelijkse hygiëne (door bijvoorbeeld vergroeiingen van de heup of door ontoereikende hulp bij de wasbeurt); – te lage vochtinname doordat de dorstprikkel ontoereikend is of door onvoldoende hulp bij het drinken; – lage mictiefrequentie door immobilisatie en ADL-problematiek; – verblijfskatheter (veroorzaakt altijd een urineweginfectie); – andere pathologie in de urinewegen zoals stricturen, prostaathypertrofie, stenen, carcinomen (vooral bij recidieven hierop bedacht zijn); – vulvaire atrofie; – blaasontledigingsstoornissen (zie ook blaasretentie). Diagnose De diagnose urineweginfectie wordt gesteld op basis van symptomen en urineonderzoek. Voor de diagnose is het nodig dat de patiënt zich ziek voelt en/of er een frequente, pijnlijke mictie is. Indien deze symptomen niet aanwezig zijn dan is een urineweginfectie, ondanks een positieve nitriet- of leukotest, onwaarschijnlijk. Het urineonderzoek bestaat uit: – een sticktest; – sedimentonderzoek of dipslide; – eventueel een kweek. Voor afname zijn geen bijzondere maatregelen benodigd; bij hulpbehoevende vrouwen is het vaak niet goed mogelijk midstraalurine af te nemen. Urine wordt afgenomen zonder hygiënische maatregelen. Het onderzoek moet plaatsvinden binnen twee uur. Het is eventueel mogelijk een sticktest te doen op urine opgevangen in een celstof-urineopvangsysteem (binnen vier uur na lozen van de urine). Een positieve nitriettest (bij aanwezigheid van symptomen) wijst op het bestaan van een urineweginfectie. Bij een negatieve nitriettest wijst een positieve leukotest toch op een vermoeden van urineweginfectie. Er moet dan een microscopisch onderzoek van het sediment plaatsvinden of een dipslide-onderzoek. In het sediment geldt een aantal van ten minste twintig bacteriën per gezichtsveld als bewijs voor het bestaan van een urineweginfectie. Bij de dipslide is een groeibeeld met ten minste 104 kolonievormende eenheden een bewijs.

URINEWEGINFECTIES

287

Bij mannen is vaak ook de prostaat betrokken bij de infectie. Bij de behandeling dient hiermee rekening te worden gehouden. Een lichamelijk onderzoek kan aanwijzingen geven voor de oorzaak van de urineweginfectie. Bij de vrouw moet specifiek gelet worden op tekenen van slijmvliesatrofie en verzakkingen. Bij de man maakt een rectaal toucher met een beoordeling van de toestand van de prostaat deel uit van het onderzoek. De belangrijkste verwekker is Escherichia coli, maar ook enterokokken, Proteus mirabilis, stafylokokken en klebsiellaspecies komen vaak voor. Therapie Vochtintake, hygiëne en regelmatige mictie moeten altijd bij de behandeling worden betrokken. Bij gehospitaliseerde of geïnstitutionaliseerde patiënten is het raadzaam een urinekweek te doen en te behandelen op basis van een antibiogram. In ziekenhuizen en verpleeghuizen komen namelijk relatief veel resistente bacteriën voor. In een dergelijke instelling is het noodzakelijk de uitslag van de kweken jaarlijks te inventariseren en het antibioticabeleid daarop aan te passen. De behandeling met antibiotica van een ongecompliceerde infectie moet sterk worden afgeraden in geval van urineweginfectie bij een verblijfskatheter, omdat het niet zal lukken de bacterie voldoende te bestrijden. Alleen infecties die met algemene verschijnselen gepaard gaan, zoals koorts of verwardheid, moeten met antibiotica worden behandeld en dan nog zo mogelijk bij gelijktijdig verwijderen van de katheter. Bij ouderen in een slechte algehele conditie kunnen klachten van een urineweginfectie prominent aanwezig zijn en na behandeling met antibiotica snel recidiveren. Er kan dan sprake zijn van een endogene herinfectie (recidief binnen twee weken) of van een exogene herinfectie. Een endogene herinfectie wijst op een endogene infectiebron, zoals een steen of abces. Een exogene herinfectie kan ontstaan door hygiëneproblematiek. Preventie Bij postmenopauzale vrouwen worden in de praktijk nogal eens oestrogenen gegeven met het doel recidieven te voorkomen. Hoewel deze behandeling het aantal infectierecidieven doet afnemen, is de veiligheid van de therapie bij geriatrische patiënten nog onvoldoende onderzocht.

288

DRS. P.

VAN

HOUTEN

Ook kan cranberrysap overwogen worden hoewel de effectiviteit nog onvoldoende bewezen is. Als bij een patiënt vanwege de algehele conditie geen verdere diagnostiek mogelijk is, dan kan in het uiterste geval overwogen worden een onderhoudsbehandeling te geven met trimethoprim 1 dd 100 mg of nitrofurantoïne 1 dd 50 mg. Complicaties Een urineweginfectie kan leiden tot functionele achteruitgang en bedlegerigheid met bedcomplicaties (decubitus etc.). Een urosepsis, vooral de gramnegatieve urosepsis, is geassocieerd met een hoge mortaliteit. Therapieschema urineweginfectie ongecompliceerde urineweginfectie trimethoprim 1 dd 300 mg gedurende 3 dagen of nitrofurantoïne 2 dd 100 mg gedurende 5 dagen Indien klachten niet verdwenen zijn: kweek en resistentiebepaling en behandeling op basis van antibiogram. Urineweginfectie met algemene verschijnselen Kweek en resistentiebepaling en starten met: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg of co-trimoxazol 2 dd 960 mg of een fluorchinolon (norfloxacine 2 dd 400 mg of ciprofloxacine 2 dd 500 mg) Dosisadvies: gedurende 10 dagen. Vervolgens aanpassen van behandeling op basis van antibiogram. Therapie is op basis van de NHG-standaard Urineweginfecties, herziene versie 2005.

Urineretentie Drs. P. van Houten Er wordt gesproken van een urineretentie als de blaas niet meer in staat is de urine via de urethra te lozen. De blaas raakt zodoende overrekt. Retenties van twee à drie liter kunnen voorkomen. Er worden acute en chronische retenties onderscheiden.

URINERETENTIE

289

Daarnaast wordt gesproken over een residu na mictie. Dit wordt bepaald door een eenmalige katheterisatieprocedure binnen vijftien minuten na de mictie. Het is ook mogelijk een urineretentie via een ultrageluidonderzoek vast te stellen, maar deze methodiek is buiten het ziekenhuis momenteel beperkt beschikbaar. Een volume groter dan 100 ml wordt beschouwd als abnormaal. Urineretentie en een te groot residu komen regelmatig voor bij gehospitaliseerde of zorgbehoevende ouderen, maar worden vaak niet tijdig onderkend. Een groot residu kan een rol spelen bij het ontstaan van recidiverende urineweginfecties en incontinentie. Een patiënt met een groot residu heeft een verhoogde kans op een blaasretentie. Symptomen Bij elke oudere met een plotseling optredende onverklaarde gedragsverandering moet de mogelijkheid van een retentieblaas worden overwogen. De symptomen bij urineretentie zijn: – overloopincontinentie (voortdurend aflopen van kleine beetjes urine); – tumor in de onderbuik; – pijn in onderbuik; – gevoel niet te kunnen plassen; – acute verwardheid. Oorzaken – vernauwingen in de urethra; – druk rond de urethra (zoals bij fecale impactie en prostaathypertrofie); – niet goed functioneren van de detrusor (detrusorzwakte of gebruik van anticholinergica); – onvoldoende mogelijkheden zich te ontspannen op het toilet en voldoende uit te plassen (in de verpleeghuispopulatie wordt relatief vaak een groot residu gevonden, mogelijk ten gevolge hiervan). Therapie Bij een retentieblaas is er gevaar voor beschadiging van de nieren. De retentieblaas moet dus meteen worden onderkend en verholpen. Tevens veroorzaakt de retentie een beschadiging van de detrusor.

290

DRS. P.

VAN

HOUTEN

Therapie bij blaasretentie: – Als eerste het laten aflopen van de urine door een katheter. Als er een hoeveelheid van meer dan 600 ml afloopt, is er sprake van een overrekte blaas. De katheter moet in dat geval een paar dagen in situ blijven, zodat de detrusor kan herstellen van de overrekking. Na een paar dagen kan geprobeerd worden de katheter te verwijderen onder veelvuldige bepaling van het residu. Als het residu groter dan 400 ml blijft, is er een indicatie voor een verblijfskatheter of voor een intermitterend katheterisatieregime. – Het behandelen van eventuele urethravernauwingen en reduceren van druk rond de urethra door fecale impactie op te heffen en/of prostaathyperplasie te behandelen. – Het scheppen van voldoende mogelijkheden voor een ontspannen, private toiletgang. – Indien de blaasretentie optreedt bij het gelijktijdig bestaan van een blaasontsteking moet men bedacht zijn op het ontstaan van een urosepsis. Temperatuur-, pols- en bloeddrukcontroles zijn het eerste etmaal na opheffen van de urineretentie aangewezen.

Blaasstenen Drs. P. van Houten Symptomen Indien er sprake is van een van de volgende symptomen bij het gelijktijdig bestaan van een van de later genoemde oorzakelijke afwijkingen, moet men rekening houden met de mogelijkheid van een blaassteen: – pijnklachten in de onderbuik; – hematurie; – recidiverende urineweginfecties. Bij de helft van de blaasstenen is er tevens een urineweginfectie met een proteusbacterie. Oorzaken Blaasstenen bij ouderen komen meestal voor als complicaties bij afwijkingen aan de urinewegen, zoals:

BLAASSTENEN

291

– neurogene blaas; – urethrastrictuur; – verblijfskatheter; – blaaskanker; – operatie aan de uterus. Vaak gaat het om infectiestenen die magnesium, ammoniumfosfaat en calcium bevatten. Pure calciumoxalaat-, uraat- en cysteïnestenen komen veel minder voor. Diagnose De diagnostiek bestaat uit het doen van echo- of CT-scanonderzoek. Therapie De behandeling is gericht op het verwijderen van de steen door vergruizen en endoscopisch verwijderen van het debris. Indien vergruizen niet mogelijk is, kan een blaasoperatie via een steensnede uitkomst bieden. Daarnaast moeten eventuele blaasontledigingsstoornissen worden behandeld.

Urine-incontinentie bij zorgbehoevende ouderen Drs. P. van Houten, dr. M.E. Ooms Bij zorgbehoevende ouderen is urine-incontinentie vaak gerelateerd aan de aanwezigheid van comorbiditeit en aan het verlies van functionaliteit. De urine-incontinentie bij deze groep is overwegend een urge-incontinentie. Urine-incontinentie komt bij ouderen veel voor. In de literatuur worden prevalenties genoemd van 29-90%. De lagere prevalenties worden gerapporteerd bij zelfstandig wonenden; de hogere prevalenties worden gevonden in verpleeghuizen. De combinatie van incontinentie voor urine en feces komt bij ouderen vaker voor dan bij jongeren; in verpleeghuizen bij 55% van de incontinenten. Urine-incontinentie gaat vaak vooraf aan dubbele incontinentie (urine-incontinentie gecombineerd met fecesincontinentie). Comorbiditeit speelt bij ouderen een belangrijke rol. Na een opera-

292

DRS. P.

VAN

HOUTEN,

DR .

M.E. OOMS

tieve behandeling van een heupfractuur stijgt de prevalentie van urine-incontinentie van 20% naar 43%. Urine-incontinentie na een recent CVA heeft een prevalentie van 64%. In 90% van de gevallen verdwijnt de incontinentie binnen zes maanden. Urine-incontinentie wordt in die gevallen waarschijnlijk niet veroorzaakt door het hersenletsel, maar door de mobiliteitsbeperking. Oorzaken Oorzaken van urine-incontinentie zijn zowel binnen als buiten de tractus urogenitalis gelegen. Binnen de tractus urogenitalis hebben de oorzaken te maken met de reservoirfunctie van de blaas. Het kan zijn dat de blaas onvoldoende urine kan bevatten (urge-incontinentie) of dat het sluitmechanisme van de blaas onvoldoende werkt (stressincontinentie). Oorzaken buiten de tractus urogenitalis hebben te maken met de motivatie om op het toilet te urineren, het vermogen om zelfstandig en tijdig een toilet te bereiken, het vermogen om een toilet te vinden of aantasting van het mictiecentrum in de hersenen. De belangrijkste attributieve factoren (factoren buiten de tractus urogenitalis of het mictiecentrum) zijn mobiliteitsstoornissen (neurogeen of artrogeen) en cognitieve stoornissen (dementieel syndroom, neuropsychologische functiestoornissen bij hersenletsel). Bij zorgbehoevende ouderen spelen vaak gelijktijdig factoren binnen en buiten de tractus urogenitalis een rol. Als er sprake is van zowel urine- als fecesincontinentie dan zijn attributieve factoren waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak. Urine-incontinentie kan een symptoom zijn van een ernstige onderliggende aandoening, zoals koorts een symptoom kan zijn van een ontsteking. Voordat tot behandeling van de incontinentie wordt overgegaan moet aanvullende diagnostiek plaatsvinden om ernstige onderliggende aandoeningen op te sporen (zie tabel 3). Diagnostiek De diagnostiek richt zich op aanwijzingen voor ernstige onderliggende aandoeningen (tabel 3), attributieve factoren (tabel 2) en op de reservoirfunctie van de blaas (tabel 1). Het onderzoek bestaat uit anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek en een functionaliteitsonderzoek. Anamnese (bij patiënt, bij de familie of verzorgers): vragen naar de ervaren ernst, pijn, frequentie van urineren, continu urineverlies,

URINE-INCONTINENTIE

BIJ ZORGBEHOEVENDE OUDEREN

293

omvang urineproductie, moment van ontstaan, vroegere behandelingen en ingrepen, comorbiditeit (vooral diabetes mellitus, neurologische aandoeningen, dementieel syndroom), medicatie, verwardheid. Lichamelijk onderzoek: drukpijn in blaasregio, demping blaasregio, atrofie slijmvlies, verzakking, volle ampulla, toestand prostaat. Aanvullend onderzoek: urinestick, bepaling van het residu na mictie (RNM) en stresstest. Het RNM kan worden bepaald met een blaasscan of door middel van katheterisatie met een katheter CH14. Deze katheter moet zonder haperen de urethra passeren. Een weerstand tijdens het inbrengen en doorschuiven is een aanwijzing voor een strictuur of een vergrote prostaat. Een groot RNM (> 150 cc) wijst op een belangrijke strictuur of een slechte contractiliteit van de blaasspier. Bij de stresstest laat men de patiënt met een volle blaas hoesten. Onmiddellijke lekkage van enkele druppels wijst op stressincontinentie; het na enkele seconden op gang komen van een mictie wijst op urge-incontinentie. Functionaliteitsonderzoek: toiletvaardigheden (opstaan uit stoel of bed, eindje lopen, manipuleren met de kleding) en geschiktheid hulpmiddelen (loophulpmiddelen, toegang tot toiletruimte, toiletpot, beugels), oriëntatie in plaats, geheugenfunctie. Tabel 1: Karakteristieken typen incontinentie met oorzaken in tractus urogenitalis urge-incontinentie

overactieve blaas onvermogen uitstel mictie verlies grote hoeveelheid urine vaak ontstaan in vierde levensfase

stressincontinentie

insufficiënt sluitmechanisme druppelincontinentie bij persen, niezen, hoesten uitstel mictie mogelijk relatie met bevallingen relatie met verzakking

gemengde incontinentie

druppelincontinentie en onvermogen tot uitstel mictie

294

DRS. P.

VAN

HOUTEN, DR. M.E. OOMS

Tabel 2: Attributieve factoren die kunnen leiden tot urineincontinentie mobiliteitsstoornis

onvermogen tijdig toilet te bereiken

cognitieve stoornis

decorumverlies desoriëntatie kledingapraxie apathie

delier

bewustzijnsdaling desoriëntatie

Tabel 3: Aanvullende symptomen die kunnen wijzen op een ernstige onderliggende aandoening – hematurie (urolithiasis, carcinoom blaas of nier, ontsteking urinewegen); – dysurie, frequentie (urineweginfectie); – continu urineverlies (overloopblaas, fistel); – groot urineverlies (diabetes mellitus, hypercalciëmie, lisdiuretica); – obstipatie (fecale impactie); – plotselinge verwardheidstoestand (delier); – neurologische uitvalverschijnselen onderste extremiteiten (dwarslaesie); – prostatismeklachten (prostaathypertrofie of prostaatcarcinoom); – polyfarmacie (medicamenten die met incontinentie in verband worden gebracht zijn antiparkinsonmiddelen, disopyramide, antispasmodica, antihistaminica en middelen die het sympathisch zenuwstelsel beïnvloeden, zoals narcotica, antipsychotica, anxiolytica, antidepressiva en hypnotica).

Therapie Indien er aanwijzingen bestaan voor ernstige onderliggende aandoeningen dan moeten die eerst worden behandeld. Dus een urineweginfectie moet worden behandeld, obstipatie moet worden opgelost, delier moet worden behandeld et cetera. Vooral een

URINE-INCONTINENTIE

BIJ ZORGBEHOEVENDE OUDEREN

295

recent ontstane incontinentie moet goed worden geanalyseerd en behandeld. Zo nodig moet worden verwezen naar een specialist. Bij onderzoek naar urine-incontinentie blijkt dat patiënten het probleem vaak ontkennen of denken dat er niets aan te doen is. Ze zijn slecht gemotiveerd voor behandeling. Toch geven veel ouderen aan de incontinentie hinderlijk te vinden. Als de hulpverleners oplossingen zien, dan zijn de ouderen geneigd die oplossingen een kans te geven, maar slechts weinigen wensen een meer agressieve aanpak. Simpele, weinig belastende oplossingen hebben daarom de voorkeur. Omdat zowel oorzaken binnen de tractus urogenitalis als attributieve factoren aangepakt moeten worden, is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk. Deze aanpak heeft waarschijnlijk ook een preventieve werking op het ontstaan van dubbele incontinentie. Er zijn de volgende therapeutische mogelijkheden. • Bevorderen van een optimaal toiletgebruik Ouderen die zelfstandig naar het toilet kunnen zijn vaker continent dan ouderen die hierbij hulp krijgen. De volgende maatregelen moeten worden genomen: – optimaliseren mogelijkheden om zelfstandig uit bed en stoel op te staan; – verstrekken of aanpassen van hulpmiddelen (rollator, krukken, rolstoel e.d.) en training met die hulpmiddelen; – beperkende maatregelen opheffen die niet strikt noodzakelijk zijn (bladen op rolstoel, bedhekken e.d.); – de afstand naar het dichtstbijzijnde toilet verkleinen (of postoel naast bed); tevens wegnemen van obstakels; – geschiktheid optimaliseren van het toilet voor de individuele oudere (hoogte zitting, beugels, steunen bij het staan); – kleding aanpassen; – hygiëne van toilet en toiletbril optimaliseren; – bel bij toilet; – herkenbaarheid en bereikbaarheid toilet optimaliseren; – goed georganiseerde hulp bij de toiletgang. • ‘Prompted voiding’ Bij de demente patiënt met incontinentie kan een systeem van prompted voiding worden toegepast. De patiënt wordt overdag

296

DRS. P.

VAN

HOUTEN, DR. M.E. OOMS

elke drie à vier uur gevraagd of hij/zij aandrang heeft. Zo niet, dan wordt de vraag na drie tot vier minuten herhaald en eventueel wordt er aangedrongen. Prompted voiding heeft effect bij 41% van de patiënten met een licht tot matig-ernstig dementiesyndroom. Het aantal incontinentiemomenten kan worden verlaagd met 35%. Het vergt echter veel inspanning van de verzorgers deze resultaten op lange termijn te handhaven. Vaak is er gelijktijdig verlies van cognitie en mobiliteit. Aanvullend op de prompted voiding kan de loopfunctie worden bevorderd door bijvoorbeeld Functional Incidental Training (FIT). Bij FIT wordt de gang van en naar het toilet gezien als een natuurlijk oefenmoment; dit moment is eenvoudig in te bouwen in de dagelijkse routine. Bij ernstige dementie is de incontinentie, ook door prompted voiding, niet meer te beïnvloeden. Therapieschema urine-incontinentie De medicamenteuze therapie is beperkt door contra-indicaties en bijwerkingen. Urge-incontinentie oxybutynine

startdosis 2 dd 2,5 mg; zo nodig verhogen tot 3-4 dd 5 mg

Dosisadvies: bij ouderen lager doseren. Farmacokinetiek: voornaamste orgaan van klaring: lever; actieve metaboliet: nier. Interacties: tricyclische antidepressiva en parasympathicolytica kunnen de anticholinerge effecten versterken; oxybutynine kan door pupilverwijding de oogboldruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken; parasympathicolytica zijn bij dementiesyndromen gecontra-indiceerd.

tolterodine

2 dd 1 mg of 1 dd 4 mg SR

Dosisadvies: bij ouderen lager doseren; bij leverfunctiestoornissen maximaal 2 dd 1 mg. Farmacokinetiek: voornaamste orgaan van klaring: lever; bij langzame metaboliseerders door CYP3A4 (inactieve metaboliet), bij snelle metaboliseerders door CYP2D6 (actieve metaboliet). Interacties: voorzichtig gebruiken bij dreigende obstructie van de blaas of van het maag-darmkanaal bij autonome neuropathie en hiatus hernia.

URINE-INCONTINENTIE

BIJ ZORGBEHOEVENDE OUDEREN

297

Tricyclische antidepressiva en parasympathicolytica kunnen de anticholinerge effecten versterken. Interactie met geneesmiddelen met remming van CYP3A4 en CYP2D6 is theoretisch mogelijk. Het effect van middelen die de motiliteit van het maag-darmkanaal bevorderen, zoals metoclopramide en cisapride, kan door tolterodine worden verminderd.

Stressincontinentie bekkenbodemspieroefeningen indien ook sprake is van verzakking

door gespecialiseerde fysiotherapeut pessarium of verzakkingoperatie

Behandeling van stressincontinentie met oestrogenen is niet effectief gebleken. Atrofie kan worden behandeld met oestrogenen: estriol (vaginale crème/ovules)

eerste weken 0,5 mg/dag (1 applicatordosis of 1 ovule); onderhoudsdosis 0,5 mg 2-3 × per week

Dosisadvies ouderen: geen aanpassing. Farmacokinetiek: voornaamste orgaan van klaring: lever.

Gemengde incontinentie De relatieve bijdragen van stress- en urge-incontinentie kunnen overeenkomstig worden behandeld.

Referenties Clinics in Geriatric Medicine. Geriatric Incontinence 2004;20:399-592. NHG-standaard Urineweginfecties M05 juli 2005. Utrecht: NHG, 2005 NHG-standaard Urinesteenlijden M63 mei 2007. Utrecht NHG, 2007. NVVA-richtlijn Urineweginfecties mei 2006. Utrecht NVVA, 2006.

Website International Continence Society: http://www.icsoffice.org

Goedaardige prostaatvergroting Drs. C. van de Beek

Goedaardige prostaatvergroting (BPH) is een frequent voorkomende oorzaak van plasklachten bij de oudere man. In een gemiddelde huisartsenpraktijk worden per jaar vijf tot tien patiënten voor het eerst gezien met aan goedaardige prostaatvergroting gerelateerde problemen (NIVEL). In de urologische praktijk vormen diagnostiek en behandeling van plasklachten een belangrijk deel van de werklast. Geschat wordt dat een vijftigjarige man voor de rest van zijn leven een kans van 10% heeft op het ondergaan van een prostaatoperatie. Ter beoordeling van het natuurlijke beloop worden in de Verenigde Staten en Schotland enkele grote bevolkingscohorts al meer dan tien jaar gevolgd. Toename van klachten, zij het langzaam, treedt bij de meeste mannen op. Ook de kansen op urineretentie en noodzaak tot operatief ingrijpen stijgen. Goedaardige prostaatvergroting is dus een langzaam progressieve aandoening. Bij de interpretatie van de epidemiologische gegevens moet onderscheid worden gemaakt tussen histologisch vastgestelde benigne prostaathyperplasie (BPH) en klinische, klachtengevende goedaardige prostaatvergroting (Benign Prostatic Enlargement, BPE). Bij mannen ouder dan zeventig jaar wordt tijdens obductie bij acht op de tien BPH vastgesteld. Ongeveer 20% van de patiënten met plasklachten blijkt te worden verwezen naar een uroloog. Het aantal in de Nederlandse ziekenhuizen geopereerde patiënten met de diagnose goedaardige prostaatvergroting is de laatste tien jaar sterk gedaald door toename van medicamenteuze therapie in de eerste en tweede lijn. Een aantal uiteenlopende klachten is uiteindelijk gerelateerd aan de diagnose goedaardige prostaatvergroting. Er zijn geen prostaatspecifieke symptomen. Dezelfde soort klachten komt ook voor bij vrouwen. Daarom worden de klachten samengebracht onder de term ‘klachten van de lage urinewegen’ (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS). Het is van groot belang inzicht te hebben in de differentiaaldiagnose van plasklachten. Deze bestaat uit prostaatcarcinoom, prostatitis,

GOEDAARDIGE

PROSTAATVERGROTING

299

urethrastrictuur, blaastumor, blaasste(e)nen, meatusstenose, fimosis, functiestoornis van de detrusor en systeemaandoeningen met invloed op de lage urinewegen (pompfalen, diabetes mellitus, multiple sclerose, CVA, ziekte van Parkinson, etc.). Het onderzoek moet worden gericht op het uitsluiten van deze aandoeningen voordat met een behandeling van klachtengevende goedaardige prostaatvergroting wordt gestart. Oorzaken Bij het ouder worden treedt er groei op van zowel de stromale als de epitheliale component van de prostaat. De fibromusculaire vorm van prostaathyperplasie ontwikkelt zich voornamelijk in de perifere zone, terwijl de adenomateuze vorm in de centrale zone ontstaat. Laatstgenoemde component is van belang bij de volumevergroting van de prostaat en kan resulteren in (mechanische) obstructie. De fibromusculaire vorm daarentegen leidt meestal niet tot sterke volumevergroting, maar tot hogere spanning in de prostaat, waardoor dynamische obstructie kan ontstaan. Hormonale aspecten en veroudering zijn belangrijke etiologische factoren. De controle over de groei van de prostaat blijkt multifactorieel en is afhankelijk van het evenwicht tussen groeistimulerende en groeiremmende factoren. Androgenen hebben hierbij een modulerende invloed. Symptomen Mictieklachten kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. Vaak wordt een onderscheid gemaakt tussen irritatieve en obstructieve mictieklachten. De eerste worden in relatie gebracht met de vullingsfase van de blaas en de tweede vooral met de ontledigingsfase. Obstructieve symptomen zijn: – zwakke straal; – hesitatie; – residugevoel; – persen tijdens de mictie; – nadruppelen.

300

DRS. C. VAN DE BEEK

Irritatieve symptomen zijn: – frequente mictie; – nycturie; – urgency (incontinentie). In het kader van standaardisering is een aantal belangrijke anamnesevragen samengebracht in de internationale prostaatsymptoomscore (IPPS). Deze bestaat uit zeven vragen over de mictie en een vraag over de kwaliteit van leven. Bij elke vraag kan een score van 0-5 punten worden gegeven. In totaal kunnen maximaal 35 punten worden toegekend. – 0-7 punten staat voor afwezige tot lichte klachten. – 8-19 punten voor matige klachten. – 20-35 punten voor ernstige mictieklachten. De vragenlijst kan worden gebruikt voor het vastleggen van de klachten, maar ook voor registratie van het beloop in de tijd en het effect van een eventuele behandeling. Bij oudere mannen wordt het merendeel van de mictieklachten in verband gebracht met een goedaardige prostaatvergroting, al of niet in combinatie met een functiestoornis van de blaas (over- en onderactiviteit). Deze hoofdoorzaken kunnen zowel afzonderlijk als gecombineerd aanleiding geven tot dezelfde mictieklachten. Diagnose Lichamelijk onderzoek Inspectie en percussie van de onderbuik kunnen aanwijzingen geven voor het bestaan van een blaasretentie. Verder zijn eventuele afwijkingen aan de uitwendige genitaliën, zoals meatusstenose, fimose, abnormale urethrale uitmonding en scrotale zwelling, gemakkelijk waar te nemen. Het rectaal toucher geeft belangrijke informatie over grootte, consistentie en symmetrie van de prostaat. De normale prostaatconsistentie lijkt op die van een duimmuis (vast elastisch). Iedere verharding in de prostaat moet als maligniteit worden geduid, totdat het tegendeel bewezen is.

GOEDAARDIGE

PROSTAATVERGROTING

301

Aanvullend onderzoek Het laboratoriumonderzoek moet ten minste bestaan uit: – urineonderzoek: albumine, glucose, nitriet en urinesediment; – bloedonderzoek: serumcreatinine en PSA (prostaat specifiek antigeen). Mictielijst. Op eenvoudige wijze kunnen gedurende ten minste 24 uur mictiefrequentie, mictietijdstip en plasvolume worden geregistreerd. Hierdoor worden de klachten geobjectiveerd en inzicht verkregen in het vochtgebruik. Uroflowmetrie. Hierbij plast de patiënt in een bepaalde trechter, waarin de uitstroomsnelheid van de urine in ml/s kan worden geregistreerd. Bij toenemende leeftijd, optreden van obstructie en ook bij verminderde blaascontractiliteit verslechtert het flowpatroon. Bij uroflowmetrie kan daarom alleen worden gedifferentieerd tussen normaal en niet-normaal. Over de oorzaak van een afwijkend flowpatroon is met uroflowmetrie alléén niets te zeggen. Uit vergelijking met drukflowgegevens blijkt dat uitstroomwaarden onder 9 ml/s met grote waarschijnlijkheid obstructie aantonen en waarden boven 15 ml/s obstructie minder waarschijnlijk maken. Echografie. Het urineresidu na mictie is bij lichamelijk onderzoek niet betrouwbaar vast te stellen. Alleen extreme residuen zijn palpabel. Tegenwoordig worden vrijwel alle residumetingen verricht met behulp van echo-onderzoek, waarbij een redelijke schatting kan worden verkregen. Hierbij wordt uiteraard niets gezegd over de oorzaak van het residu. Een bijkomend voordeel van de echografische residumeting is dat eventuele afwijkingen in de blaas kunnen worden vastgelegd (blaassteen, blaastumor, prostaatmiddenkwab). Flexibele (video) urethrocystoscopie levert geen duidelijke bijdrage aan de objectieve evaluatie van obstructie. Er kan slechts een indruk worden verkregen van de endo-urethrale anatomie en de grootte van de prostaat. Eventuele andere oorzaken van de klachten kunnen zo wel worden vastgesteld (steen, tumor, urethrastrictuur). Transrectaal echografisch prostaatonderzoek is een belangrijk hulpmiddel bij objectivering van de prostaatgrootte en de diagnostiek van prostaatcarcinoom, vooral voor het gericht nemen van biopten. Urodynamisch onderzoek. Een belangrijke rol bij objectivering van de klachten heeft het urodynamisch onderzoek (UDO). UDO met drukflowmetrie vormt een belangrijke aanvulling op de uroflowmetrie.

302

DRS. C. VAN DE BEEK

Uitvloedobstructie kan worden gekarakteriseerd door een slechte flow bij aanwezigheid van een voldoende detrusorcontractie. Wanneer obstructie aanwezig is, zal in het algemeen de detrusordruk stijgen en de flowrate dalen. Simultane meting van de blaasdruk en de URO-flow geeft informatie over de mate van obstructie en over de grootte van de contractiekracht van de detrusorspier. Therapie Er wordt een onderscheid gemaakt tussen absolute en relatieve behandelindicaties voor therapie. De relatieve indicaties vormen de meerderheid. Veelal betreft het hier tegenwoordig patiënten met onvoldoende reactie op medicamenteuze therapie. Onder de absolute indicaties vallen urineretentie, hydronefrose met nierinsufficiëntie, ernstige hematurie ten gevolge van prostaatbloeding, blaasstenen en zeer ernstige, invaliderende symptomen van obstructie. Hierbij is operatieve behandeling noodzakelijk. Bij de relatieve indicaties moet een afweging worden gemaakt tussen de door de patiënt beleefde ernst en hinder van de symptomen en de hieraan gekoppelde verwachting over de behandeling. Belasting voor de patiënt, succeskans, bijwerkingen en kosten bepalen uiteindelijk of en wanneer een operatieve behandeling wordt ingesteld. Operatieve behandeling Voor het intreden van de medicamenteuze therapie was operatieve behandeling de eerste keuze bij goedaardige prostaatvergroting. De operatieve behandeling bestaat uit een transuretrale prostaatresectie (TUR-prostaat) en bij grotere prostaatvolumina uit prostatectomie (adenoomverwijdering volgens bijv. Millin, Freyer of Hryntschak). Wanneer de afwijkingen uitsluitend in de blaashalsregio zijn gesitueerd, kan worden volstaan met een zogenoemde blaashalsincisie. Morbiditeit, mortaliteit en klinisch resultaat van deze behandeling zijn inmiddels goed gedocumenteerd. De mortaliteit is, ondanks de relatieve toename van het aantal oudere patiënten, aanzienlijk gereduceerd en bedraagt nu circa 0,6%. De morbiditeit op korte termijn is meestal reversibel (nabloeding, retentie, urineweginfectie, urgeincontinentie). Op lange termijn bestaat de morbiditeit voornamelijk uit het persisteren van incontinentieklachten, het optreden van urethrastenosering c.q. stricturering en het optreden van erectiele disfunctie en retrograde ejaculatie.

GOEDAARDIGE

PROSTAATVERGROTING

303

Het uiteindelijke resultaat van genoemde operaties is bij de overgrote meerderheid van de patiënten goed. Een klein deel meldt echter geen subjectieve verbetering. Vermoedelijk gaat het hier om patiënten zonder een obstructie, maar met een detrusorfunctiestoornis. Urodynamisch onderzoek toont deze detrusorinsufficiëntie bij circa 20% van de patiënten met plasklachten aan. Omdat de ingreep gericht is op het wegnemen van de mechanische component van obstructie is het duidelijk dat de operatie bij afwezigheid van obstructie slechts een beperkt positief effect kan hebben. Overige therapie Naast de operatieve behandeling zijn de laatste jaren een aantal alternatieve behandelingsvormen naar voren gekomen, die minimaal invasief zijn. Hierdoor is behandeling onder plaatselijke verdoving en ambulant mogelijk. Hieronder vallen warmtebehandeling (hyper-/thermotherapie) en lasertherapie. Medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling kan gericht zijn op zowel de dynamische (alfareceptorblokker) als de mechanische component (5-alfareductaseremmers en hormonale behandelingsvormen zoals LHRHanaloga). Grofweg zijn er twee groepen van werkzame medicamenten te onderscheiden. Het betreft de alfa-adrenerge receptorblokkers en de 5-alfareductaseremmers (5-ari). Vaak resulteert het gebruik van deze middelen in een redelijke vermindering van de symptomen en een geringe verbetering van de objectievere parameters, bijvoorbeeld de uroflowmetriewaarde. Het effect van de alfablokkers treedt snel op, meestal binnen enkele dagen, en is niet afhankelijk van de grootte van de prostaat. De werking van alfablokkers berust op verlaging van de tonus van het in de blaashals en in de prostaat adrenerg-geïnnerveerde gladde spierweefsel. De 5-alfareductaseremmers remmen de omzetting van dihydrotestosteron uit testosteron, waardoor prostaatgroei wordt tegengegaan en uiteindelijk een verkleining van het prostaatvolume met gemiddeld 30% ontstaat. De effecten treden, in tegenstelling tot de therapie met alfablokkers, niet direct op, maar pas na ongeveer drie tot zes maanden en zijn maximaal na een jaar. De middelen veroorzaken een daling van het PSAgehalte van gemiddeld circa 50% na één jaar.

DRS. C. VAN DE BEEK

304

Bij grotere prostaatvolumina (> 30 ml) kan combinatietherapie (alfablokker samen met 5-ari) gegeven worden. Wanneer de irritatieve symptomen op de voorgrond staan, kan een combinatie van een alfablokker met een anticholinergicum worden overwogen. Voorwaarde is dat een belangrijk residu na mictie (> 150 ml) is uitgesloten. Therapieschema goedaardige prostaatvergroting 5-alfareductaseremmer finasteride 1 dd 5 mg dutasteride 1 dd 0,5 mg Dosisadvies: beide: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: beide: t1/2: jongeren: 4-12 uur; ouderen: 6-15 uur/orgaan van klaring: lever. Interacties: geen.

alfa-adrenerge-receptorblokkers tamsulosine 1 dd 0,4 mg Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: gelijktijdig gebruik van andere alfa1-receptorblokkers kan leiden tot ernstige hypotensie; diclofenac en warfarine kunnen de uitscheiding versnellen.

alfuzosine

1 dd 10 mg ‘XR’

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever/bij ouderen snellere resorptie en hogere piekconcentraties. Interacties: gelijktijdig gebruik van antihypertensiva kan leiden tot ernstige hypotensie.

parasympathicolytica oxybutynine tolterodine SR solifenacine

3 dd 2,5–5 mg 1 dd 4 mg 1 dd 5 of 10 mg

GOEDAARDIGE

PROSTAATVERGROTING

305

Referenties AUA practice guidelines committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia. Diagnosis and treatment recommendations. The Journal of Urology 2003;170:530-47. Djavan B, Marberger M. A meta analyses on the efficacy and tolerability of α-1 adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. European Urology 1999;36:1-13. Nederlanse Vereniging voor Urologie. Richtlijn diagnostiek en therapie Luts/Bph. 2006. Marberger M, Harkaway R, Rosette J de la. Optimising the medical management of benign prostatic hyperplasia. European Urology 2004;43:411-9. Sarma A, Jacobson D, McGree M et al. A population based study of incidence and treatment of benign prostatic hyperplasia among residents of Olmsted county, Minnesota: 1987-1997. The Journal of Urology 2005;173:2048-53.

Websites http://www.nvu.nl http://www.urolog.nl http://www.prostaat.nl http://www.plasklachten.nl

Gynaecologie van de hoogbejaarde vrouw Prof.dr. M.E. Vierhout De gynaecologische klachten waarmee de oude vrouw (ouder dan tachtig jaar) de huisarts mogelijk bezoekt, zijn vooral verzakking (prolaps), vaginale afscheiding of problemen aan de vulva.

Prolaps Symptomen en oorzaken Verzakkingen van de inwendige vrouwelijke geslachtsorganen komen op oude leeftijd relatief vaak voor als gevolg van toenemende verslapping en rek van het steunweefsel. Oorzakelijke factoren zijn: – het vaginaal baren van kinderen. Hierbij treedt vaak schade aan steunweefsel op die pas op oudere leeftijd symptomatisch wordt; – chronische intra-abdominale drukverhoging door persen, hoesten of veel en zwaar tillen; – familiaire en raciale ‘aanleg’ voor het krijgen van een verzakking; – het ontbreken van de trofische invloed van de oestrogenen; – eerder uitgevoerde gynaecologische operaties die het evenwicht in het steunmechanisme in het kleine bekken hebben verstoord (uterusextirpatie); – adipositas: door chronisch hoge intra-abdominale druk; – mogelijk voedings- of vitaminetekorten die de kwaliteit van het bindweefsel nadelig beïnvloeden; – verlies van weefselelasticiteit door veroudering. Er zijn veel soorten verzakkingen, afhankelijk van het getroffen deel van de genitalia. Omdat voor alle delen dezelfde oorzakelijke factoren gelden, komt vaak meer dan één soort verzakking tegelijk voor. Verzakking van de uterus (middencompartiment) of, na extirpatie van de uterus, verzakking van de blind eindigende vaginatop, afhankelijk van de graad descensus (tot aan de introïtus) of prolaps

GYNAECOLOGIE

VAN DE HOOGBEJAARDE VROUW

307

genoemd. Dit geeft als klachten een gevoel van verzakking met al of niet een zeurend gevoel in de onderbuik, uitpuiling naar buiten, mechanische bezwaren bij de coïtus (voor zover die nog plaatsvindt), hinder bij zitten en fietsen en bij verregaande prolaps, ulceratie en soms bemoeilijkte mictie door afknikken van de blaasuitgang. Verzakking van de vaginavoorwand (voorste compartiment), gepaard gaande met verzakking van de blaas (cystokèle) en/of de urethra (uretrokèle), al dan niet met nog zichtbare insnoering van de voorwand ter plaatse van de urethra-blaasovergang, de zogenoemde taille. Bij een grote cystokèle kunnen de klachten mechanisch van aard zijn. Lichtere vormen zijn symptoomloos of geven stressincontinentie voor urine. Door residuvorming kunnen recidiverende blaasontstekingen ontstaan. Verzakking van de vagina-achterwand (achterste compartiment) kan het proximale deel betreffen, enterokèle door uitpuilen van de buikholte met darmlissen tussen vagina en rectum, of het distale deel, rectokèle met uitpuilen van de voorste rectumwand naar de vagina. De enterokèle is vaak symptoomloos, maar kan gepaard gaan met een onaangenaam gevoel van druk naar onderen of inwendig balgevoel. Zelden is de enterokèle zo groot dat uitpuiling naar buiten optreedt. De rectokèle is eveneens vaak symptoomloos, maar kan bemoeilijking van de defecatie opleveren waardoor digitale hulp, het naar binnen duwen van de rectokèle, nodig is. Diagnostiek De diagnostiek van de verzakking is in principe eenvoudig: de verzakking is bij uitwendig of inwendig vaginaal onderzoek zichtbaar. Het is van belang om alle onderdelen van de prolaps, dus voorste, middelste en achterste compartiment, systematisch te beoordelen. De beoordeling kan in liggende houding geschieden, maar moet wel bij maximale buikpers plaatsvinden. De ernst wordt in graden of stadia uitgedrukt waarbij het hymen, dit is altijd nog goed herkenbaar, als referentiepunt wordt gebruikt. Men beoordeelt dan of en welk onderdeel tot voor (stadium 1), op (stadium 2) of voorbij (stadium 3) het hymen reikt en drukt dit dan liefst voor alle compartimenten in centimeters ten opzichte van het hymen uit. De differentiaaldiagnose tussen enterokèle en rectokèle kan door rectaal toucher gemaakt worden: de rectale vinger kan wel in de rectokèle

308

PROF.DR. M.E. VIERHOUT

komen maar niet in de enterokèle. In twijfelgevallen kan ter differentiatie een defecogram worden gemaakt. Therapie Conservatieve behandeling met een pessarium heeft nog duidelijk een plaats, maar verliest terrein omdat de mogelijkheden om ook hoogbejaarde vrouwen te opereren steeds groter worden. Ook bekkenbodemfysiotherapie kan verbetering van klachten geven, maar over het algemeen alleen bij lichtere vormen tot graad 1 en 2. Chirurgische behandeling. Als regel worden vaginale operaties uitgevoerd. Hierbij wordt er naar gestreefd om alle compartimenten die aangedaan zijn te herstellen. Voor de cysto- en rectokèle houdt dit in een reefplastiek waarbij de fascieresten van blaas respectievelijk rectum in de mediaanlijn worden gepliceerd. Bij een uterusprolaps kan men kiezen voor verwijderen hiervan met opnieuw fixeren van de vaginatop. Ook is er de mogelijkheid van de manchesterplastiek waarbij de ligamenta sacro-uteriene en cardinalia worden ingekort en er een amputatie van de cervix plaatsvindt. Men kan een verzakking ook langs abdominale weg corrigeren. De bekendste variant is de sacropexie, waarbij uterus of vaginatop via een implantaat aan het sacrum wordt gefixeerd. Met de komst van de geavanceerde laparoscopische technieken heeft dit een revival doorgemaakt. Een nieuwe ontwikkeling is het gebruik van kunststofmateriaal bij vaginale operaties waardoor meer duurzame effecten worden nagestreefd. Conservatieve behandeling. Als regel wordt gekozen voor een ringpessarium, dunwandig en stijf (polytheen), of dikwandig en flexibel (pvc/siliconen). Het laatste is het eenvoudigst toepasbaar en geeft de minste kans op decubitus. Belangrijk is de goede maat (rondom het pessarium in situ kan net een vingertop tussen ring en vaginawand worden gelegd). Traditioneel wordt om de drie tot vier maanden controle van de schedewand op decubitus verricht, maar de vraag is hoe nuttig dit is. Een optredende decubitus geeft als regel hinderlijke en riekende fluorklachten. Ter behandeling van opgetreden decubitus moet bij voorkeur de ring worden uitgelaten en zijn vaginale oestrogenen van nut. Niet zelden is de introïtus zo insufficiënt dat een ringvormig pessarium direct of korte tijd na plaatsing uitvalt. In aanmerking komt dan een schotelpessarium

GYNAECOLOGIE

VAN DE HOOGBEJAARDE VROUW

309

(Falk) of een kubuspessarium. Beide vinden houvast in de schede door het zuigmechanisme van hun holle vorm. Nadelen van deze pessaria zijn de schedevulling die coïtus verhindert en vooral de prikkeling van de vagina tot overmatige vorming van fluor die sterk riekend is. Ter bestrijding van deze bijwerking(en) zou het pessarium alleen overdag kunnen worden gedragen, maar dan dient de draagster het zelf te kunnen uithalen en inbrengen. Bij de zeer oude vrouw met verminderde handfunctie is dit vaak niet mogelijk.

Atrofische colpitis Atrofische colpitis of vaginitis is een aspecifieke, lichte ontsteking van de vaginawand op basis van de door oestrogeengebrek atrofisch geworden vaginawand. Deze ontsteking is vaak symptoomloos, maar kan aanleiding geven tot verlies van wat dunne, bruinige afscheiding en soms tot dyspareunie. Diagnose Bij het onderzoek wordt het epitheel van introïtus en vagina atrofisch bevonden, is de vaginawand papierdun, gemakkelijk bloedend, bleek van kleur met soms petechiën en bevat de vagina een slechts zeer geringe hoeveelheid waterige, roze-bruin kleurige fluor, waarin bij microscopisch onderzoek geen specifieke organismen gevonden worden. In de differentiaaldiagnose van de oorzaak van de afscheiding moeten enerzijds de mogelijkheid van een tumor van uterus of adnexa worden betrokken en anderzijds lichte incontinentie voor urine. Op een hoger gelegen tumor wordt onderzocht met toucher, cytologisch strijkje en echografie; op eventuele urine-incontinentie in eerste instantie alleen met een nauwkeurige anamnese. Therapie De behandeling bestaat uit systemisch of lokaal toedienen van oestrogenen. Als regel wordt gekozen voor oestriol in vaginale crème of zetpil (Synapause-E3®). Men start met eerst twee weken een applicatie per dag om hierna door te gaan met twee- tot driemaal per week. De vaginale zetpillen worden wat beter verdragen dan de crème, zeker als men dit ’s avonds voor het slapengaan inbrengt.

PROF.DR. M.E. VIERHOUT

310 Vagifem®)

Oestradiol (in de vorm van is een alternatief. Het heeft een vergelijkbaar doseringsschema. De diagnose wordt bevestigd door het volledige succes van de behandeling. Hoewel ook systematische oestrogenen gebruikt kunnen worden, heeft dit bij de hoogbejaarde vrouw slechts een geringe indicatie, vooral vanwege de noodzaak om onttrekkingsbloedingen op te wekken en de verhoogde kans op mammacarcinoom.

Vulvaklachten Lichen sclerosus (LSEAV) Lichen sclerosus is een vooral bij de oudere vrouw voorkomende huidziekte van de vulva die met jeuk gepaard gaat, waarvan de oorzaak onbekend is. Symptomen. De huidaandoening kan zich buiten de vulva uitbreiden tot de perineum- en anushuid. De jeuk kan heftig zijn, de vulvahuid toont krabeffecten en soms ragaden of ulceratie waardoor een gevoel van irritatie en zelfs pijn kan bestaan, vooral door prikkeling van de langslopende urine bij mictie of incontinentie. De vulvahuid is plaatselijk bleek tot bijna wit door oedeem en teruggang van de vascularisatie en atrofieert langzaam waardoor op den duur vulvastricturen als preputium en frenulum van de clitoris en zelfs de labia minora kunnen verdwijnen. Men spreekt dan van een verdwenen architectuur. Diagnose. De diagnose is veelal te stellen op het klinische beeld, maar bevestiging door colposcopie en huidbiopten is soms nodig. Noodzakelijk is histologische diagnostiek wanneer één of meer plekken een afwijkend gekleurde vlek, een papel of een wratachtige structuur te zien geven, daar dit op een (pre)maligne afwijking kan duiden. De differentiaaldiagnose van lichen sclerosus omvat lichen planus en vitiligo. Lichen planus is rood van kleur, betreft meer de introïtus en de vagina en manifesteert zich ook vaak in het mondslijmvlies. Vitiligo is een vlekvormige depigmentatie zonder jeuk en zonder veranderingen in de vulvastructuur. Therapie. De behandeling van lichen sclerosus bestaat uit lokale applicatie van een corticosteroïdzalf of -crème:

GYNAECOLOGIE

VAN DE HOOGBEJAARDE VROUW

311

– bij geringe klachten en voor langdurige behandeling: een klasse1- of -2-corticosteroïdcrème. Deze zijn ook toe te passen in een onderhoudsdosis van een- à tweemaal per week; – bij heftige klachten direct een sterk werkend preparaat: klasse-4glucocorticosteroïd voor een periode van zes weken, 1-2 maal daags op de vulvahuid te brengen; bij recidief van de klachten te herhalen. Men moet de patiënt goed instrueren de zalf zo weinig en zo dun mogelijk aan te brengen. Gelet moet worden op mogelijke lokale bijwerkingen van glucocorticosteroïden: dunner worden van de huid met teleangiëctasieën of bloedinkjes, depigmentatie, maskeren of verergeren van een lokale infectie van welke aard dan ook, verschijnselen van contactallergie zoals branderigheid en sterker jeuken. Langdurige behandeling kan leiden tot een reboundeffect en afhankelijkheid van het steroïd. Voor systemische bijwerkingen, zoals hypercorticisme, hoeft gezien het kleine huidgebied dat wordt behandeld nauwelijks te worden gevreesd. Lichen sclerosus is geen premaligne aandoening maar de kans op vulvacarcinoom is wel verhoogd (5%). Periodieke controle van de vulvahuid op het ontstaan van een lokale afwijking, bijvoorbeeld om het jaar, is aan te bevelen. Leukoplakie Symptomen. Witte verkleuring en verdikking van de vulvahuid, eenzijdig, plakvormig of diffuus door hyperplasie van het epitheel met sterke acanthose en soms chronische ontsteking van de dermis. Diagnose door kolposcopie en biopsie is noodzakelijk, vooral om een eventuele maligniteit uit te kunnen sluiten. De klachten bestaan uit jeuk en irritatie. Therapie. De behandeling bestaat uit lokale toepassing van glucocorticosteroïden (zie lichen sclerosus). Periodieke controle blijft aangewezen.

312

PROF.DR. M.E. VIERHOUT

Overzichtstabel geneesmiddelen oestrogenen estriol vaginaal (Synapause®): 0,5 mg (= 1 applicatordosis (crème) of 1 ovule)/dag ged. 2 wkn, z.n. gevolgd door 0,5 mg 2∞/week estradiol vaginaal (vagifem®): 25 μg (= 1 vaginale tablet) per dag ged. 2 wkn., onderhoud 25 μg 2∞/week of 2 mg in vaginale ring; (3 mnd afgifte 7,5-8 μg/dag) corticosteroïdcrèmes/-zalven klasse 1: hydrocortison 1% creme of zalf klasse 2: clobetasonbutyraat 0,05% flumetasonpivalaat 0,02% hydrocortisonbutyraat 0,1% triamcinolonacetonide 0,1% klasse 4: bètamethasondipropionaat 0,05% clobetasolproprionaat 0,05%

Referenties Bekkers R, Land J, Prins M et al. Verloskunde en gynaecologie. Casuïstiek uit de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. Vierhout ME, Lammes FB. Praktische gynaecologie (8e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

Websites http://www.nvog.nl http://www.issvd.org http://www.nhg.artsennet.nl

Oncologische aandoeningen Dr. R. van der Griend, drs. H. Maas, drs. D. ten Bokkel Huinink Steeds vaker zullen artsen beslissingen moeten nemen over ingrijpende antikankerbehandelingen bij zeer oude mensen. 60-70% van de maligne tumoren wordt vastgesteld bij mensen boven de 65 jaar en de levensverwachting in rijke landen neemt toe. Er is gebrek aan ervaring en klinisch vergelijkend onderzoek op dit gebied. Ook is nog niet genoeg duidelijk wat de oude patiënt zelf als afwegingen heeft. Onderzoek heeft wel aangetoond dat regelmatig aan oude mensen ten onrechte een optimale behandeling werd onthouden. De redenen daarvoor waren: – geen snelle en juiste diagnose door verwarring met andere chronische aandoeningen of bijwerkingen; – een (vermeende) te zware behandeling; – de mening dat behandeling niet meer de moeite waard is gezien de hoge leeftijd; – de mening dat kankers op oudere leeftijd goedaardiger zijn; – de mening dat de respons op chemotherapie bij ouderen minder zou zijn. Omdat de levensverwachting van (zeer) oude patiënten vaak nog aanzienlijk is (gemiddeld heeft een tachtigjarige man nog zes jaar te leven), kan een incorrecte oncologische behandeling niet alleen de levensduur verkorten, maar ook de kwaliteit van het leven ernstig beperken (bijv. door lokaal recidief). Uitgangspunten bij de behandeling van oude patiënten moeten dus zijn: – vasthouden aan oncologische principes; – geen beslissingen nemen op basis van leeftijd alleen;

314

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

– nauwkeurig inventariseren van de fysieke en psychische tekortkomingen van de individuele patiënt; – interdisciplinair overleg tussen alle betrokkenen, zoals patiënt, familie, oncoloog, geriater en huisarts; – de patiënt houdt in principe de regie. Oncologische therapie en de oudere patiënt Bij het geven van chirurgische therapie, bestraling of medicamenteuze therapie moet men overwegen of de lichamelijke en psychische functies van de patiënt toereikend zijn. Bij de oudere patiënt kunnen er specifieke factoren zijn die de therapie minder gewenst maken. Te denken valt aan bijkomende lichamelijke aandoeningen, comedicatie, veranderingen in de stofwisseling en psychische risico’s, zoals het ontstaan van een delier. Delirante episoden komen frequent voor in het ziektebeloop van een maligniteit bij ouderen en zijn, ongeacht de leeftijd van patiënten, allerminst ongebruikelijk in de terminale levensfase. Ernstige ziekten (sepsis, cerebrale beschadigingen of hypoxie) kunnen tot een delier leiden ongeacht de preëxistente conditie. Bij analyse van delirante patiënten is het gebruikelijk om een onderscheid te maken in luxerende factoren, zoals een acute ziekte, en predisponerende factoren. Deze laatste factoren komen frequent voor bij ouderen. Dehydratie, premorbide cognitieve stoornissen, visus- en gehoorstoornissen zijn de belangrijkste predisponerende factoren. Ook gebruik van psychoactieve medicatie, inclusief morfinomimetica, is een belangrijke luxerende factor. Naarmate de genoemde predisponerende factoren in ernstiger mate in een patiënt aanwezig zijn, hoeft de luxerende factor slechts een ‘minor’ probleem te zijn om een delier te doen ontstaan. Het is goed juist de accumulatie van bovenstaande factoren bij de keuze van behandelingen vooraf in ogenschouw te nemen. Bij de besluitvorming over de meest passende behandeling overwegen oudere patiënten zelf veelal meer de impact op hun zelfredzaamheid dan de esthetische gevolgen van therapieën. Specifieke problemen met betrekking tot de zelfredzaamheid dienen dan ook vooraf expliciet benoemd te worden: zo zullen patiënten met mobiliteitsproblemen een grotere kans hebben op beperkingen in hun autonomie door een platinumgeïnduceerde polyneuropathie dan patiënten die preëxistent geen mobiliteitsproblemen hebben.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

315

Buitenlands onderzoek toont aan dat ouderen boven de zeventig jaar meer veeleisend zijn ten aanzien van de voordelen van chemotherapie. In ruil voor toxiciteit verwachten zij bijvoorbeeld een grotere levensverlenging dan jongeren om te besluiten chemotherapie te ondergaan. Anders gezegd: om een gegeven gezondheidswinst te bereiken zijn zij ten opzichte van jongeren minder geneigd toxische bijwerkingen te accepteren. Ook sociale factoren zijn bij ouderen zeer relevant. Zo wordt het aantal keren dat een ziekenhuis bezocht moet worden vaak in de behandelkeuze betrokken. Ook ten aanzien van toxiciteit zijn sociale factoren relevant. Het blijkt dat alleenstaanden of patiënten met cognitieve stoornissen minder adequaat toxische reacties monitoren en daarbij passende hulp zoeken. Geriatrisch onderzoek bij oncologische patiënten In de oncologische literatuur wordt volledig geriatrisch onderzoek (comprehensive geriatric assessment, CGA) met name gepropageerd om factoren te detecteren die het ziekteproces of de behandeling beïnvloeden. De systematiek van het CGA houdt in dat structurele comorbiditeit, functionele en psychische status, sociale context en medicatiegebruik onderzocht worden. Met behulp van CGA worden in vergelijking met reguliere oncologische zorg meer gezondheidsproblemen vastgesteld. Karnofski of Performance Scores hebben bij ouderen slechts een matige correlatie met de zelfredzaamheid en aanwezigheid van gezondheidsproblemen. CGA biedt meerwaarde om patiënten te beschrijven en hun mogelijkheden of risico’s bij behandelingen te voorspellen. Bij de beoordeling van patiënten middels CGA voorafgaand aan chemotherapie blijken met name depressiviteit en beperkingen in ADL of IADL relevant. Is één van deze factoren aanwezig, dan beïnvloedt dit de overleving bij gebruik van chemotherapie in negatieve zin. Ook de tolerantie en toxiciteit van chemotherapie zijn significant verhoogd als genoemde factoren aanwezig zijn. CGA levert derhalve relevante informatie op om de tolerantie voor chemotherapie in te schatten. Studies die aan het CGA ook een specifiek interventieplan verbinden zijn binnen de oncologische zorg nauwelijks uitgevoerd. De beperkte data die hieromtrent voorhanden zijn laten met name een verbeterde kwaliteit van leven en geen verbetering van de overleving zien.

316

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Het is vooralsnog onduidelijk hoe het CGA in de dagelijkse oncologische praktijk is in te voegen. In de algemene gezondheidszorg is de meerwaarde van geriatrische expertise met name aangetoond voor kwetsbare patiënten. Er is slechts een beperkte meerwaarde ten opzichte van reguliere zorg als de patiëntenpopulatie bestaat uit zeer vitale ouderen. Gebruik van CGA is menskracht- en tijdsintensief. Geriatrische beoordeling zal dus niet aan iedere oudere patiënt aangeboden kunnen worden. Gerichte intercollegiale geriatrische consultatie aangevraagd door de oncoloog is een mogelijkheid. Substitutie van deeltaken door gespecialiseerde verpleegkundigen kan een alternatief zijn. Een andere mogelijkheid is het gebruik van frailty-testen. Deze testen bestaan veelal uit vragen- of beoordelingslijsten waarbij ziekte, emotionele problemen en functionele beperkingen kort worden bevraagd. De eerste ervaringen met het gebruik van frailty-testen in de chirurgische oncologie tonen aan dat de testen een goede negatief voorspellende waarde hebben. Dit wil zeggen dat een frailty-test adequaat vitale ouderen kan onderscheiden; ouderen die dan in aanmerking komen voor de reguliere oncologische behandelingen zoals deze ook aan jongeren aangeboden worden. Patiënten die op geleide van de frailty-test als ‘kwetsbaar’ gekwalificeerd worden, komen dan in aanmerking voor een uitgebreider geriatrische analyse. Operatieve therapie Het operatierisico wordt vooral bepaald door de toestand van het cardiovasculaire systeem, longen, nierfunctie en algehele fysieke conditie. Door de veranderde lichaamssamenstelling (meer vet, minder spieren, daling totale lichaamsvloeistof) en de verminderde nierfunctie zullen extra pre- en postoperatieve maatregelen van de anesthesioloog nodig zijn. De mortaliteit is de afgelopen decennia hierdoor aanzienlijk gedaald. Daarnaast moet men zich afvragen of de patiënt zal kunnen omgaan met het verlies van (een deel van) een orgaan (maag, slokdarm, anus, extremiteit), met een stoma of een noodzakelijke substitutietherapie. Behandelaars dienen niet alleen oog te hebben voor de operatierisico’s, ook het alternatief van niet-operatief ingrijpen moet steeds in beschouwing blijven. Zo blijkt in Nederland vrijwel iedere hoogbejaarde patiënt met een (potentieel obstruerende) colontumor operatief behandeld te worden. De hogere operatierisico’s wegen kenne-

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

317

lijk op tegen de hoge morbiditeit en slechte kwaliteit van leven die zou resten als de obstructie niet behandeld zou worden. Radiotherapie Postoperatieve bestraling na resectie, met het doel lokale tumorcontrole te behouden De postoperatieve bestraling (met ‘curatieve opzet’) is tijdrovend en vraagt vaak vijf tot zes weken een bijna dagelijkse gang naar het ziekenhuis. De inspanningen zijn niet alleen fysiek veeleisend (positionering op het toestel, koel, hard, alleen en in ongebruikelijke lichaamshoudingen), maar kunnen voor de psychisch broze oudere ook bedreigend zijn waardoor ze van de kaart kunnen raken en een delier kan ontstaan. Radiotherapie om lokale recidieven te voorkomen is aan de orde bij het rectumcarcinoom en bij borstsparende operaties van het mammacarcinoom. In Nederland zien we dat met name tachtigplussers met deze maligniteiten significant minder radiotherapie ontvangen. Mogelijk omdat de voordelen van deze vorm van radiotherapie (hernieuwde tumorgroei) slechts op een termijn van enkele jaren behaald kunnen worden. De keuze om van radiotherapie af te zien blijkt veeleer gerelateerd aan de leeftijd van patiënten en veel minder aan de aanwezigheid van comorbide ziekten. In gevallen waarbij radiotherapie een minder belastend behandelalternatief is, bijvoorbeeld bij patiënten met gelokaliseerd niet-kleincellig longcarcinoom, blijken ouderen juist meer gebruik te maken van radiotherapie. Palliatieve bestraling als pijnbestrijding van bijvoorbeeld botmetastasen, of bij lokaal recidief Palliatieve bestraling (vooral voor pijnbestrijding) is vaak korter van duur door een grotere fractiedosis en een kleiner aantal. Sommige bestralingen tegen pijn worden tegenwoordig zelfs in één of drie fracties toegediend. Een substantieel pijnstillend effect wordt veelal pas na vier weken bereikt. Als het ruggenmerg bedreigd wordt of bij hersenuitzaaiingen wordt vaak dexamethason voorgeschreven in hogere dosering ter preventie van reactief oedeem met neurologische complicaties als gevolg. Deze hoge doses kunnen vooral bij ouderen aanzienlijke morbiditeit veroorzaken (maagslijmvlies, glucosehuishouding, psychische veranderingen).

318

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Bijwerkingen Het scala van bijwerkingen van bestraling varieert van zeer gering tot zeer heftig, afhankelijk van het weefsel of orgaan dat wordt bestraald en de dosis. Hierbij denken we aan slijmvlies van mond en keel, speekselklieren en slokdarm, waardoor eten en drinken moeilijk kan worden. Vooral het ontstaan van dehydratie, in het bijzonder wanneer de patiënt nog allerlei geneesmiddelen gebruikt, is bedreigend en kan tot snelle achteruitgang van de conditie leiden. Medicamenteuze therapie Bij systemische therapie worden onderscheiden: – cytostatica voor of na de lokale therapie van de primaire tumor; – cytostatica bij gemetaseerde ziekte of lokaal recidiverende tumor; – immunotherapie (monoclonale antilichamen, tyrosinekinaseremmers, angiogeneseremmers) bij metastasen; – hormonale behandelingen, zowel na de primaire behandeling (mammacarcinoom) als bij metastasen (carcinomen van mamma, uterus, prostaat). Vooral wanneer geen genezing kan worden bereikt, moet nauwkeurig de winst-verliesbalans worden bekeken. Voor de behandeling van vrijwel alle hematologische maligne aandoeningen bestaat er juist ook voor de oudere patiënt, en mede gezien de relatief lage incidentie, de sterke voorkeur voor behandeling binnen landelijke (gerandomiseerde) studies via de Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON). Bijwerkingen chemotherapie – Algemeen: • stomatitis; • diarree; • misselijkheid; • braken; • anorexie; • vermoeidheid; • de dorstprikkel is bij ouderen vaak niet adequaat. Vooral bij al bestaand nierfunctieverlies kan dit bij verschillende cytostatica (methotrexaat, bleomycine, cisplatina) tot ernstige toxiciteit leiden.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

319

– Irinotecan en fluorouracil (in combinatie met folinezuur) kunnen ernstige diarree en dehydratie geven. – Ook noodzakelijke ondersteunende maatregelen zoals anti-emetica (metoclopramide, 5-HT-3-receptorantagonisten, corticosteroïden) en extra vocht (ter bescherming van de nier) kunnen extra problemen geven. – Leukopenie in combinatie met slijmvliesschade kan tot levensbedreigende infecties leiden, vooral wanneer de patiënt daarbij ondervuld is (t.g.v. dehydratie). – Ten slotte moet nog genoemd worden de neurotoxiciteit van sommige middelen (cisplatina, taxanen, thalidomide en vincristine). Bijwerkingen immunotherapie De afgelopen jaren hebben de zogenaamde biologicals hun intrede gedaan in de behandeling van de oncologische patiënt. Zo is trastuzumab inmiddels geregistreerd voor de behandeling van mammacarcinomen met een HER2-neu-overexpressie. Bevacizumab werd geregistreerd voor de behandeling van gemetastaseerde colorectale tumoren en wordt zeer binnenkort gebruikt bij de behandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom. Sunitinib en sorafenib zijn inmiddels beschikbaar voor de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom. Specifieke bijwerkingen van deze nieuwe zeer interessante preparaten zijn cardiotoxiciteit (trastuzumab), bloedingen, tractusdigestivusperforatie, vertraagde wondgenezing (bevacizumab), handvoetsyndroom en hypertensie (sunitinib en sorafenib). Het aanpassen van het schema, de doses en de ondersteunende maatregelen en het kiezen van alternatieve en minder toxische medicamenten blijkt in de praktijk zeer belangrijk.

Maagcarcinoom Bij maagkanker gaat het voornamelijk om adenocarcinomen. In 1994 werd bijna 2400 maal deze diagnose gesteld. Bij 2000 personen was in dat jaar de overlijdensdiagnose maagcarcinoom. De incidentie is de afgelopen vijftig jaar enorm gedaald; wel neemt deze toe voor de adenocarcinomen van de oesofagocardiale overgang. Een

320

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

verklaring hiervoor is er nog niet. De daling van de overige maagcarcinomen wordt wel toegeschreven aan gezondere voeding, koelen in plaats van pekelen et cetera. De hoogste incidentie wordt gevonden bij zeventig- tot 75-jarige mannen en vrouwen ouder dan 75 jaar. Symptomen – verminderde eetlust; – vage buikklachten, zuurbranden, vaak verbeterend met zuurremming; – anorexie; – pijn; – vermagering; – moeheid, algemene malaise; – minder frequent: icterus (obstructie choledochus, levermetastasen); – zelden: hemoptoë, obstructie, perforatie; – metastasering ontstaat meestal in lever, lymfeklieren en als peritonitis carcinomatosa. NB. verminderde eetlust en moeheid kunnen bij oude patiënten gemakkelijk worden toegeschreven aan andere aanwezige factoren zoals decompensatio cordis, pulmonale problemen, comedicatie, sterfgevallen in de omgeving. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek – soms een vergrote lymfeklier links supraclaviculair (de klier van Virchow); – palpabele lever; – palpabele grote tumor. Aanvullend onderzoek – Gastroscopie met histologische diagnose. Als bij scopie geen tumor zichtbaar is, kan door middel van diepe biopten soms toch de diagnose gesteld worden. Dit laatste is het geval bij linitis plastica. De klassieke röntgenfoto van de maag vertoont eveneens een vrij karakteristiek beeld bij deze vorm van maagkanker.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

321

– CT-scan. Wanneer een CT-scan met oraal contrast van het abdomen wordt verricht, kan de diagnose ‘maagtumor’ ook worden gesteld. Histologische diagnose blijft ook dan noodzakelijk. Met CT wordt ook informatie over pathologische klieren, de lever, het kleine bekken en de buikvliezen verkregen. Chirurgische resectabiliteit wordt vrijwel nooit met zekerheid hiermee aangetoond. – Laboratoriumonderzoek. Bloedonderzoek is niet specifiek, maar kan anemie en leverfunctiestoornissen aantonen. Tumormarkers zoals carcino-embryonaal antigeen (CEA), CA 19.9 en CA 125 hebben in het algemeen geen waarde bij de diagnose. Therapie Operatieve therapie. Radicale resectie is de enige curatieve therapie en geeft uitzicht op een aanzienlijke ziektevrije periode of genezing. Echter, volledige resectie kan slechts bij 50-60% van de patiënten plaatsvinden. Het vijfjaarsoverlevingspercentage in deze groep is 25-30%. Het vijfjaarsoverlevingspercentage van de totale groep is slechts 10%. Naast genezing is resectie van belang voor het behouden van voedselpassage en het voorkomen van een pijnlijke bloedende primaire tumor. Indien resectie van de tumor bij laparotomie niet mogelijk blijkt, kan voedsel- en vochtpassage gewaarborgd worden door gastrojejunostomie, het maken van een verbinding tussen proximale maag en jejunum (‘overloopje’). Om galwegobstructie te voorkomen wordt dan een choledochojejunostomie verricht. Radiotherapie. Soms kan lokale radiotherapie bij een (bloedende, pijnlijke) irresectabele tumor of bij een recidief een fraai palliatief effect van een (soms aanzienlijk) aantal maanden geven. Chemotherapie. Recent is gebleken dat het adenocarcinoom van de maag gevoelig is voor chemotherapie, vooral voor onder andere capecitabine, cisplatina, oxaliplatin, anthracyclinen (doxorubicine, epirubicine) en taxanen. Heden ten dage kan overwogen worden om de vitale oudere patiënt perioperatieve chemotherapie te geven bij resectabele tumoren. Als palliatieve behandeling kan chemotherapie met epirubicine, cisplatin/oxaliplatin en capecitabine overwogen worden.

322

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Passagebelemmering. Bij passageproblemen zal vaak bij de oudere patiënt geen bestraling of cytostatica mogelijk zijn. Het plaatsen van een stent kan worden toegepast. De ingreep geschiedt poliklinisch of met korte opname. De rol van chemotherapie heeft hier ook een plaats. Bij ouderen boven de zeventig jaar die om palliatieve chemotherapie vragen, kan deze behandeling ook goed worden verdragen.

Oesofaguscarcinoom Per jaar wordt bij ongeveer 1000 personen de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld (man : vrouw = 2 : 1). De overlijdensdiagnose oesofaguscarcinoom evenaart dit aantal. Er zijn ongeveer evenveel adeno- als plaveiselcelcarcinomen. Er is een trend van toenemende incidentie van de distale adenocarcinomen (barrett-oesofagus; oesofagogastrische overgang). Roken en alcohol spelen hierbij waarschijnlijk een grote rol. Symptomen – geleidelijke en verraderlijke ontwikkeling van de klachten; – bepaald voedsel passeert minder gemakkelijk (vlees, brood, appel) en moet fijner gemaakt worden; tijdens de maaltijd is meer vocht nodig om passage mogelijk te maken; – gewichtsverlies; – minder eetlust; – pijn bij het eten; – minder energie, vermoeid; – zuurbranden (goed reagerend op krachtige moderne antacida); – toenemende obstructie met uitzetting van de slokdarm, braken, verslikken en koorts; – de tumor metastaseert meestal naar de lever en lymfeklieren (NB. hals). Er zijn geen typische verschillen tussen de klachten bij ouderen en die bij jongeren. Vooral bij zeer oude mensen kan een geleidelijke aanpassing worden toegeschreven aan de hoge ouderdom (‘Het hoort erbij.’). Maar ook bij veel jongere patiënten worden de klachten toegeschreven aan stress, nieuwe baan, privéproblemen. De duur van klachten tot diagnose is vaak drie tot zes maanden.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

323

Diagnose Aanvullend onderzoek – zogenaamde slikröntgenfoto’s; – scopie met biopten; – CT-scan; deze heeft geen waarde voor het primaire proces, maar wel voor het opsporen van pathologische klieren (locoregionaal, retroperitoneaal) en metastasen; – endo-echografie voor de bepaling van de infiltratie van de tumor door de wand en voor het opsporen van pathologische klieren. – laboratoriumonderzoek: (ferriprieve) anemie kan aanwezig zijn, of serumchemie passend bij bijvoorbeeld levermetastasen. Met geen van de onderzoeken kan de resectabiliteit met zekerheid worden vastgesteld. Therapie De uiteindelijke overleving van deze groep patiënten is beperkt: de vijfjaarsoverleving is 10-15%. Bij de therapie staat optimale palliatie voorop: passage van voedsel en vocht, en het verdwijnen van de pijn. Operatie en bestraling. Er is nauwelijks verschil in resultaat tussen chirurgie met curatieve intentie en bestraling. De keuze voor de beste palliatie wordt niet door direct tussen operatie en bestraling vergelijkende onderzoeken ondersteund. Bij de beslissing tussen operatie en radiotherapie wordt de tumorgrootte niet meer als criterium gehanteerd. De postoperatieve sterfte (binnen dertig dagen) is de laatste jaren gedaald tot gemiddeld onder de 10%. Chemotherapie. De rol van preoperatieve chemotherapie is onderwerp van onderzoek, evenals chemotherapie tijdens bestraling. De zeer oude patiënt met allerlei gebreken komt hier meestal niet voor in aanmerking. Palliatieve chemotherapie bij lokaal recidiverende ziekte of bij metastasen speelt bij een kleine groep van zeer oude patiënten in goede fysieke en mentale conditie zeker een rol. Behandeling passagebelemmering. Bij een palliatieve benadering is het behoud van passage door de slokdarm van essentieel belang. De mogelijkheden zijn: 1. dilatatie, 2. laser, 3. stent, 4. radiotherapie.

324

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Het zijn poliklinische ingrepen. Radiotherapie bij beperkte passage geniet de voorkeur boven het plaatsen van een stent.

Pancreascarcinoom De diagnose pancreascarcinoom wordt per jaar ruim 1200 keer gesteld, anderhalf keer vaker bij mannen. De incidentie begint snel te stijgen na het zestigste jaar met een piek in de leeftijdsgroep van 75 tot tachtig jaar. De totale incidentie neemt enigszins toe wat waarschijnlijk is toe te schrijven aan de vergrijzing en verbeterde diagnostiek. Het overgrote deel van de pancreascarcinomen (99%) ontstaat in het exocriene parenchym. Ruim 90% hiervan is een adenocarcinoom. Het zeer kleine groepje endocriene carcinomen (o.m. insulinomen, gastrinomen) en de lymfomen blijven hier buiten beschouwing. De lokalisatie is als volgt: twee derde in de pancreaskop, de rest gelijkelijk verdeeld over de overige delen van het pancreas. Symptomen – algemene malaise, moeheid; – anorexie; – gewichtsverlies; – rugpijn (staat vooral bij corpuscarcinoom op de voorgrond ten gevolge van ingroei in de plexus coeliacus). Bij pancreaskopcarcinoom komen daar nog de volgende symptomen bij door afsluiting van de galwegen, de ductus pancreaticus of het duodenum: – geelzucht; – vage, chronische pijn in buik; – acute pijnaanvallen; – palpabele galblaas. Maligne tumoren van de papil van Vater en omliggende structuren vertonen nogal wat overeenkomst met de pancreaskopcarcinomen, maar kunnen vaker de zogenaamde ‘stille icterus’ geven.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

325

Diagnose Echografie – uitgezette galwegen; – ruimte innemend proces in het pancreas; – pathologische klieren; – levermetastasen. CT-scan biedt de mogelijkheid om het gebied gedetailleerder in kaart te brengen (pathologische klieren, levermetastasen, relatie ten opzichte van de grote vaten (vena portae)). NB: resectabiliteit is nooit met zekerheid aan te geven. Endoscopie. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) heeft een diagnostische nauwkeurigheid van omstreeks 90%. Bij galwegafsluiting kan een drain of stent ingebracht worden. Punctie. Onder CT- of echo-/endografiebegeleiding kunnen puncties gedaan worden voor histologisch onderzoek. Operatieve diagnostiek. Ter beoordeling van de resectabiliteit kan een laparotomie gedaan worden. Sommigen propageren een laparoscopische evaluatie vooraf aan de laparotomie: metastasen en lokale ingroei worden vaak gezien, wat laparotomie overbodig maakt. Preoperatief lukt het vaak niet om histologisch bewijs voor het proces te krijgen. Ook peroperatief komt dat regelmatig voor. Therapie Operatieve therapie De meerderheid van de pancreascarcinomen is helaas irresectabel. Slechts 10% van de patiënten ondergaat een oncologische radicale resectie. Na vijf jaar is minder dan de helft van hen nog in leven. Uiteindelijk is de langdurige overleving gering. De resectie is de operatie van Whipple, waarbij pancreas, duodenum en een deel van de maag worden geresecteerd en een pancreatojejunostomie (lekkage hiervan is kritiek in de postoperatieve periode), een hepatojejunostomie en een gastrojejunostomie worden aangelegd. Hiermee zijn galafvoer en voedselpassage gewaarborgd. Tegenwoordig

326

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

wordt de maag vaak gespaard. Hierdoor kan de patiënt makkelijker eten. Galwegobstructie met leverstuwing is een extra operatierisico, zich uitend in verminderde afweer en slechte wondgenezing. Wanneer de totale pancreas wordt geresecteerd, zullen pancreasenzymen en insuline moeten worden gesubstitueerd. Vooral bij de oudere patiënten zal bijzonder scherp in de gaten moeten worden gehouden of de fysieke en mentale tekortkomingen en reserves het naar verwachting zullen toestaan deze grote en zware ingreep te ondergaan (vooral het postoperatief herstel). De praktijk leert dat het overgrote deel van de zeventigplussers niet voor operatief ingrijpen in aanmerking komt of zelf van een dergelijk grote ingreep afziet. Chemotherapie en radiotherapie Pre- of postoperatieve radiotherapie (al dan niet met chemotherapie) is niet zinvol. Wegens het ontbreken van effectieve preoperatieve chemotherapie zijn er momenteel geen mogelijkheden de resectabiliteit te verbeteren. De afgelopen jaren is gebleken dat met gemcitabine patiënten met klachten soms aanzienlijk kunnen opknappen (uitwerking op pijn, eetlust, gewicht, ascitesproductie). Een overlevingsvoordeel wordt niet gezien. Palliatieve maatregelen Icterus. Bij een afgesloten extrahepatische galweg kan een drain of een stent, die in situ langer openblijft, bij ERCP worden ingebracht. Eventueel kan percutaan het uitgezette galsysteem worden aangeprikt. Een benadering van twee kanten (rendez-vous-procedure) is soms nodig. Drainage in de geobstrueerde galweg zou de operatiemortaliteit verminderen. Bij laparotomie kan in een gegarandeerde galafvloed voorzien worden, zoals beschreven bij de therapie van maagkanker. Voedselpassage. Bij obstructie van de maaguitgang en het duodenum zal chirurgie meestal de enige oplossing zijn. Pijn is een veel voorkomende klacht bij het pancreascarcinoom. Rugpijn wordt vooral bij corpustumoren gezien. Blokkade van de plexus coeliacus kan soms voor enkele weken tot maanden uitkomst geven. Peroperatieve blokkade kan ook postoperatieve pijn effectief voorkomen. Medicamenteuze pijnbestrijding heeft vanzelfsprekend een belangrijke plaats.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

327

Anorexie (gewichtsverlies). Deze kan in aanwezigheid van de tumor eigenlijk alleen verbeteren met effectieve systemische chemotherapie. Hoewel soms tumorregressie wordt gezien, kan momenteel niet van een standaardchemotherapie worden gesproken. Coloncarcinoom In 1994 is de diagnose coloncarcinoom ongeveer 8000 keer gesteld. Boven de leeftijd van vijftig jaar verdubbelt de incidentie iedere zeven jaar. De incidentie in Nederland behoort tot de hoogste in Europa en neemt bij mannen wat toe. In Nederland nemen de colorectale tumoren wat betreft vóórkomen bij mannen de derde plaats in (na bronchus- en prostaattumoren) en bij vrouwen de tweede plaats (na mammatumoren). Meer dan 60% van de tumoren bevindt zich in het sigmoïd of lager. Het percentage rectumcarcinomen is circa 25%. Bij de diagnose blijkt circa 20% gemetastaseerd te zijn, terwijl de distributie over de stadia I, II en III respectievelijk 20, 30 en 20% is. Symptomen Het overgrote deel van de dikkedarmtumoren ontwikkelt zich uit poliepen, waarbij de kans op maligniteit toeneemt met de grootte (> 2 cm) van de poliepen en met de aanwezigheid van een brede basis (villeus) van de poliepen. De belangrijkste klachten kunnen zijn: – verandering van het defecatiepatroon; – vage buikklachten; – pijn; – bloedverlies (occult of macroscopisch); – anemie; – gewichtsverlies; – algemene malaise; – partiële obstructie; – ileus; – perforatie. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek Het is van groot belang dat de patiënt en zijn huisarts vage klachten en verandering van het defecatiepatroon weten te herkennen. Een

328

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

wat vagere klacht kan op de achtergrond komen te staan door de aanwezigheid van andere klachten passende bij bekende comorbiditeit. De oude patiënt die weinig mobiel is en regelmatig aan obstipatie lijdt, zal (er waren toch al perioden met paradoxale diarree), ook samen met de huisarts, niet meteen op een coloscopie uitkomen. Het rectaal toucheren is een gemakkelijk en zinvol onderzoek. Tumoren van het distale gedeelte van het rectum kunnen bereikbaar zijn met de toucherende vinger. Aanvullend onderzoek – colonoscopie en histologie biopt (de ‘gouden standaard’); – contraströntgenonderzoek, waarbij ook lucht in de darm wordt gebracht (dubbelcontrast); minder gevoelig. Een karakteristiek beeld op de röntgenfoto’s kan voldoende zijn om over te gaan tot chirurgisch ingrijpen: ongeacht de uitkomst zou de ingreep toch nodig zijn (colon). Beide onderzoeken kunnen voor (hoog)bejaarden zeer belastend zijn (bij cardiopulmonale klachten, of mobiliteitsstoornissen). Een zorgvuldig afgewogen keuze moet in overleg worden gemaakt. Onderzoek op metastasen (preoperatief) – nauwkeurig lichamelijk onderzoek (lever, ascites, grote klierpakketten); – chemie (leverfunctie, CEA); – X-thorax; – echografie of CT-scan van het abdomen. Strikt genomen is een uitgebreid onderzoek (vooral echografie en CT) naar metastasen niet noodzakelijk. Verwijdering van de tumor geeft voor de patiënt de beste palliatie. Hiermee kan ook bij gemetastaseerde patiënten die nog een behoorlijke levensverwachting hebben (maanden tot meer dan een jaar) ellende van obstructie, pijn, bloeding et cetera worden voorkomen. De chirurgische resectabiliteit is alleen met opening van de buik te beoordelen en niet met CT of echografie. Ook in de hoogbejaarde leeftijdscategorie blijkt 95% van de patiënten geopereerd te worden.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

329

Onderzoek op metastasen (peroperatief) Wanneer metastasen tijdens de operatie worden gevonden, is het slechts zelden in het belang van de patiënt om een resectabele darmtumor achter te laten en de buik onverrichter zake te sluiten. Therapie Operatieve therapie Bij chirurgische ingrepen moet rekening gehouden worden met een verhoogde postoperatieve mortaliteit. De genezing na resectie is ongeveer 50-60% en wordt bepaald door het stadium van de tumor (stadium I tot III). Het overgrote deel van de metastasen ontwikkelt zich binnen de eerste drie jaar na chirurgie. Voor de oude patiënt kan het problemen geven om na de operatie om te gaan met een stoma, ontlasting meerdere keren per dag, minder gebonden ontlasting of zelfs incontinentie. Wat betreft het rectumcarcinoom zijn er gunstige ontwikkelingen geweest die hebben geleid tot minder lokale recidieven en een geringere frequentie van incontinentie. Deze ontwikkelingen zijn een verbeterde operatietechniek (totale mesorectale excisie, TME) en preoperatieve bestraling (vijf bestralingen onmiddellijk voorafgaand aan de ingreep). Helaas zien we bij 75-plussers (i.t.t. bij jongeren) geen verbetering van de overleving na inzet van deze technieken: de overleving is rond de 40%. De postoperatieve zesmaandenmortaliteit is bij hen relatief hoog: 15% vergeleken met 4% in de patientengroep jonger dan 75 jaar. Gezien de korte tijd tussen de bestraling en de operatie zijn er nauwelijks acute bestralingseffecten. Deze korte voorbestraling (5 × 5 Gy) leidt tot minder lokaal recidieven. Deze recidieven ontwikkelen zich vooral in het tweede en derde jaar na de ingreep. Bij patiënten met een overlevingsduur die ogenschijnlijk korter is dan drie jaar heeft operatief ingrijpen wel zin maar kan men vraagtekens plaatsen bij de waarde van de voorbestraling. Van deze korte voorbestraling worden in het algemeen weinig problemen gezien, in tegenstelling tot de lange voorbestraling bij grote T4-tumoren (bestralingsenteritis, incontinentie feces). De meerwaarde van radiotherapie is uitsluitend aangetoond voor rectumcarcinomen (tumoren onder de omslagplooi).

330

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Chemotherapie De recent ontwikkelde adjuvante chemotherapie bij stadium-IIIcoloncarcinomen (capecitabine, 5-fluorouracil in combinatie met oxaliplatin) vermindert de recidiefkans met 30%. Mogelijk zal de indicatie voor adjuvante chemotherapie zich de komende jaren ook uitbreiden tot hoogrisico stadium-II- en rectale carcinomen. De behandeling van zes maanden adjuvante chemotherapie kan ook bij ouderen zeer wel overwogen worden. Een ervaren medischoncoloog zal in samenwerking met de huisarts de patiënt het best kunnen adviseren. Een schema met uitsluitend orale chemotherapie met veelal acceptabele toxiciteit kan overwogen worden. Wanneer metastasen ontstaan, kan met behulp van chemotherapie getracht worden groeiremming of tumorregressie te verkrijgen. De bedoeling is klachtenvermindering en levensverlenging. Bij 30-50% van de patiënten kan succes worden geboekt, variërend van maanden verlenging tot soms meer dan twee jaar. De mediane overleving bedraagt thans 20-22 maanden met therapie. Vóór het tijdperk van de palliatieve chemotherapie bedroeg deze mediane overleving acht maanden. De standaardbehandeling bestaat uit orale chemotherapie (capecitabine, UFT) eventueel in combinatie van oxaliplatin of irinotecan. Veelal zal er bij de oudere patiënt gekozen worden voor monotherapie daar dit minder toxiciteit met zich meebrengt en vergelijkbare resultaten geeft als combinatiechemotherapie. Het toxiciteitsprofiel van de orale chemotherapie lijkt gunstiger dan het bekende 5-fluorouracil. Bij capecitabine kan echter wel weer het zogenaamde hand-voetsyndroom optreden. Combinatietherapie van 5-FU met irinotecan of oxaliplatin geeft een hogere responsratio dan monotherapie 5-FU met folinezuur. Dit kan wel gepaard gaan met meer toxiciteit waardoor sequentiële therapie wellicht te verkiezen is. Recentelijk werd de angiogeneseremmer bevacizumab geregistreerd voor de behandeling van gemetastaseerde colorectale carcinomen in combinatie met chemotherapie. Bekende toxiciteit van dit preparaat is hypertensie, proteïnurie, bloedingen en perforatie van de tractus digestivus, met name met de primaire tumor in situ.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

331

Prostaatcarcinoom In 1994 werd bij ruim 6300 mannen de diagnose prostaatcarcinoom gesteld, terwijl bijna 2400 mannen overleden met deze diagnose (12% van alle aan kanker overleden mannen, 6,5% van alle aan kanker overledenen). De incidentie van het prostaatcarcinoom neemt sterk toe vanaf 65 jaar, met een absolute piek tussen 75 en 85 jaar. Tussen 1989 en 1994 steeg het aantal mannen bij wie de diagnose werd gesteld met ruim 50%. Dit kan grotendeels toegeschreven worden aan een toename van het aantal patiënten met een vroege diagnose door echografie en bepaling van prostaatspecifiek antigeen (PSA) in het serum. De toename in voor de leeftijd gecorrigeerde mortaliteit tussen 1989 en 1994 is slechts 7%. Symptomen – lange tijd symptoomarm; – algemene klachten, moe (nierfunctiestoornis); – mictieklachten (NB. sterk lijkend op benigne prostaathyperplasie); – urineweginfecties; – bij metastasen: pijn (botpijn, ingroei plexus lumbosacralis), neurologische uitval. Diagnose Lichamelijk onderzoek Bij rectaal onderzoek kan de tumor gevonden worden; de tumor bevindt zich vaak perifeer in de prostaat. Aanvullend onderzoek • histologisch onderzoek: – via een gericht biopt; – 5-10% wordt bij toeval gevonden bij resectie van prostaatweefsel in verband met benigne prostaathyperplasie; • echografie (transrectale ultrasonografie, TRUS); • laboratoriumonderzoek; PSA in serum: – ca. 40% van de patiënten met een beperkte tumor heeft PSA < 4 ng/ml; – ca. 25% van de patiënten met prostaathypertrofie heeft PSA tussen 4 en 10 ng/ml;

332

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

– de kans op prostaatcarcinoom bij patiënten met PSA > 10 ng/ml is ongeveer 60%. • botscan. Therapie Voor de tot de prostaat beperkte tumoren (T1+T2) kan in principe curatieve therapie worden geboden. Bij meer uitgebreide of gemetastaseerde ziekte is de behandeling in principe palliatief (symptoomvermindering met enige levensverlenging). Er bestaan grote controverses over de keuze uit de verschillende therapeutische mogelijkheden. Dit wordt veroorzaakt door het ontbreken van vergelijkende onderzoeken. Therapie beperkte tumoren Operatieve therapie De frequenties van incontinentie en impotentie zijn bij operatie door een geoefend chirurg respectievelijk ongeveer 5 en 50%. De ingreep wordt de laatste jaren vaker toegepast doordat vroege detectie plaatsvindt met PSA-onderzoek. Voor de chirurgische ingreep wordt hier en daar eerst een laparoscopische resectie van regionale lymfeklieren verricht. Indien dan maligne cellen worden gevonden, zou dat een radicale resectie zinloos maken. De therapeutische benadering wordt dan afhankelijk van de klachten, fysieke en psychische mogelijkheden en wensen van de patiënt gekozen. Radiotherapie Bestraling van prostaat en regionale lymfeklieren is effectief en geeft in het algemeen weinig blijvende ernstige toxiciteit. Proctitis en cystitis zijn meestal weinig frequent, mild en kortdurend. De resultaten van bestraling zijn gelijkwaardig aan die van chirurgie. Impotentie wordt bij 40% van de patiënten gezien. Therapie uitgebreide (T3/T4) en gemetastaseerde ziekte Omdat de vijfjaarsoverleving slechts 10-20% is, gelden hier ‘do not harm’, ‘vermindering van klachten’ en ‘kwaliteit van leven’. Het lijkt er zelfs op dat de prognose meer wordt bepaald door de conditie van de patiënt dan door de behandeling. Dit kan onderstrepen dat de minst toxische en eventueel goedkoopste behandeling de

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

333

eerste keuze is. De voorkeur van de patiënt speelt eveneens een rol. De mogelijke behandelingen zijn: – chirurgische castratie; – LHRH-agonisten (met aanvankelijk antiandrogenen); – antiandrogenen; – combinatie 2 en 3 (complete androgeenblokkade, CAB). Chirurgische castratie Het doel van chirurgische castratie is een lage serumtestosteronconcentratie. Dit is de oudste behandeling; effectief en goedkoop. Deze behandeling is bij veel patiënten niet meer populair. LHRH-agonisten (in combinatie met antiandrogeen) Het gebruik van LHRH-agonisten (in combinatie met antiandrogeen) betreft een ‘chemische castratie’, waarbij via aanvankelijke overstimulatie, via de hypothalamus, een remming van het LH (uit de hypofyse) wordt verkregen, waardoor de testosteronproductie stopt. Gedurende de eerste weken van stimulatie moet een antiandrogeen worden toegevoegd in verband met de stijging van LH en daardoor van testosteron. Bijwerkingen zijn deels te vergelijken met die van de menopauze: opvliegers (eventueel 2 dd 50 mg cyproteronacetaat), emotionele labiliteit, gewichtstoename, osteoporose (pijn), verminderde libido/potentie. Antiandrogenen Antiandrogenen worden ook wel als monotherapie toegediend. Vooral de nieuwe niet-steroïdale middelen zijn veiliger en leiden mogelijk minder tot impotentie. Het is nog niet duidelijk of de effectiviteit vergelijkbaar is met de andere behandelingen. Combinatie van LHRH-agonisten en antiandrogenen Met het idee om een complete androgeenblokkade (androgeenproductie via bijnieren) te verkrijgen, kan bij de chemische castratie het antiandrogeen worden gecontinueerd. Chemotherapie bij gemetastaseerd ziekte Lage doses prednison, eventueel in combinatie met mitoxantron of doxorubicine, kunnen een behoorlijke subjectieve verbetering

334

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

geven. Inmiddels is het taxaan docetaxel geregistreerd voor de behandeling van het gemetastaseerde prostaatcarcinoom. Deze behandeling kan overwogen worden bij de oudere patiënt ter palliëring van klachten. Er wordt een beperkte overlevingswinst gezien. Pijnbestrijding De belangrijkste behandelingsmogelijkheid bij de pijnbestrijding bij bijvoorbeeld botmetastasen is radiotherapie. Deze kan lokaal toegediend worden op de meeste pijnlijke lokalisaties. Deze is effectief en heeft in het algemeen weinig bijwerkingen. De radioactieve isotopen 32P en 82Sr zijn ook bruikbaar; zij worden vooral bij diffuse pijn aangewend. De belangrijkste bijwerking is beenmergsuppressie. Patiënten met preëxistente trombopenie komen over het algemeen niet voor deze behandeling in aanmerking. Bij diffuse pijn of niet meer voor bestraling in aanmerking komende metastasen kan gedacht worden aan bisfosfonaten (zoledronaat). De meerwaarde van bisfosfonaten is bij het prostaatcarcinoom overigens nog niet zo helder aangetoond als bijvoorbeeld bij het mammacarcinoom.

Ovariumcarcinoom Het ovariumcarcinoom heeft geen enkele pathognomonische klacht. Buikpijn of toename van de buikomvang zijn het meest voorkomend. Bloedverlies per vagina kan voorkomen, soms is dit een gevolg van metastasen in utero. Bij 25% komen mictieklachten voor. Hallmarks bij het fysisch diagnostisch onderzoek zijn een palpabele massa onder in de buik of aanwijzingen voor ascites. De aspecifieke presentatie leidt helaas tot laattijdige diagnosestelling. Bij ouderen geldt dit nog sterker omdat klachten vaak toegeschreven worden aan andere kwalen of de ‘leeftijd’. Ouderen blijken zich vaker met een gevorderd tumorstadium te presenteren. Piekincidentie van het ovariumcarcinoom ligt tussen zestig en tachtig jaar. 80% van de ovariumcarcinomen betreft epitheliale tumoren. In dit hoofdstuk wordt alleen ingegaan op dit tumortype. De huidige incidentie is 15/100.000 vrouwen. Helaas blijkt de tumor uiteindelijk vaak lethaal, gelet op het jaarlijks aantal sterfgevallen van 12/100.000 vrouwen. Ovariumcarcinomen worden geclassifi-

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

335

ceerd volgens de FIGO-stadiering. Na het lichamelijk onderzoek is echografie het belangrijkste diagnosticum. Aanvullend kunnen CTabdomen (uitbreiding in bekken of andere buikorganen?), X-thorax (pleuravocht?). Het CA-125 gehalte is bij 80% van de ovariumtumoren verhoogd; naarmate een tumor meer mucineuze kenmerken heeft, stijgt de kans dat het CA-125 gehalte normaliseert. Therapie Bij laaggestadieerde tumoren (stadium I-IIA) bestaat de behandeling uit chirurgische resectie. Helaas blijkt bij nauwkeurige stadiëringslaparotomie dat bij 20-25% toch occulte metastasen intraabdominaal aanwezig zijn en alsnog een hooggestadieerde tumor aanwezig is. Adjuvante chemotherapie bij lage stadia heeft een beperkte overlevingswinst in vergelijking met louter chirurgische behandeling. Ook is vastgesteld dat de overlevingswinst van adjuvante chemotherapie zeer wel het gevolg kan zijn van onvolledige initiële stadiëring. Van belang is dus dat ook de oudere patiënt een optimale debulking krijgt met dientengevolge een adequate stadiëring. Zeker bij ouderen dient de drempel hoog te zijn om patiënten met lage stadia adjuvant te behandelen. Hoge stadia (stadium IIB-IV) worden behandeld met combinatie chirurgie (debulking) met chemotherapie. Primaire debulkingchirurgie, waarbij de adnexen, de uterus, een omentectomie en optimale resectie van alle macroscopische tumor wordt verricht, is de standaardbehandeling. Is initieel de tumor moeilijk te verwijderen of heeft men twijfels aan de haalbaarheid van chemotherapeutische behandeling, dan kan gekozen worden voor een eerste behandeling met chemotherapie en vervolgens interval-debulking. Chirurgische interventie zonder adjuvante chemotherapie is een niet zinvolle behandeling. Alleen bij een response of stabiele ziekte onder chemotherapie dient men voor interval-debulking te kiezen. Chemotherapie bestaat standaard uit de combinatie paclitaxel en carboplatin, minimaal in zes driewekelijkse kuren. Deze kuren kunnen veelal in dagbehandeling of poliklinisch toegediend worden. Toxiciteit van paclitaxel betreft nogal eens allergische reacties, beenmergdepressie, spierkrampen, alopecia en sensore neuropathieën die mobiliteitsstoornissen kunnen doen ontstaan of verergeren. Een zeer klein deel van de neuropathieën blijkt reversibel. Een Franse

336

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

studie vergeleek driewekelijks carboplatin-taxol met vierwekelijks carboplatin-cyclophosphamide bij zeventigplussers. Laatstgenoemde combinatie bleek minder aanleiding te geven tot toxiciteit en kan wellicht een alternatief schema voor de standaardbehandeling vormen. Indien de combinatiebehandeling met paclitaxel en carboplatin te zwaar blijkt te zijn, kan een behandeling met monocarboplatin een goed alternatief zijn. Een groot aantal patiënten zal na de initiële in opzet curatieve behandeling recidiveren. Het betreft dan een palliatieve behandeling en zal vaak met name gericht zijn op kwaliteit van leven. Afhankelijk van het therapievrije interval kan er een grote kans op effectiviteit van de chemotherapeutische behandeling bestaan. Veelal gaat dit ook gepaard met een goede palliatie (ascites verdwijnt, verbeterde WHO, verbeterde eetlust en passage). Afhankelijk van de leeftijd en performance status kan in deze palliatieve setting gekozen worden tussen gecombineerde behandeling dan wel monochemotherapie (carboplatin, paclitaxel, gemcitabine, liposomaal doxorubicine). Patiënten met een laag stadium, FIGO I-IIA, hebben een vijfjaarsoverleving van 60-100%. Patiënten ouder dan zeventig jaar met FIGO IIB-III blijken met de standaardbehandeling een driejaarsoverleving te hebben van 55%, indien ze geen bijkomende ziekten hebben. Kiezen ouderen zonder comorbiditeit niet voor de combinatie debulkingchemotherapie dan is de driejaarsoverleving 20% en eenjaarsoverleving 40%. Ook in aanwezigheid van comorbide ziekten blijkt een overlevingspercentage na drie jaar van 40% haalbaar. Individuele weging van de ernst van de comorbide ziekte en hieraan verbonden sterftekans blijft een kernitem om al dan niet voor de combinatie chemotherapie-chirurgie te kiezen. Wordt bij ouderen met comorbide ziekten afgezien van deze combinatie, dan is na één jaar 20% en na drie jaar slechts een verwaarloosbaar percentage nog in leven.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

337

Multipel myeloom Multipel myeloom (ziekte van Kahler) is een ziekte waarbij er sprake is van een ongecontroleerde klonale woekering van plasmacellen die betrokken zijn bij de productie van immunoglobulinen. Deze maligne proliferatie vindt vooral plaats in het beenmerg, hoewel extramedullaire lokalisatie in ieder orgaan kan optreden, en veroorzaakt botdestructie, beenmergsuppressie, afname immunoglobulinesynthese met toegenomen infectierisico (met name pneumokokken) en soms nierinsufficiëntie. Het multipel myeloom kenmerkt zich meestal door paraproteïnemie, wat een klonale productie is van immunoglobulinen, met lichte en/of zware ketens. De morbiditeit is hoog. De prognose is uiteindelijk voor alle patiënten infaust. Jaarlijks wordt in Nederland bij 700-800 personen de diagnose multipel myeloom gesteld. Multipel myeloom betreft 1% van alle kwaadaardige ziekten en ongeveer 10% van de hematologische maligne aandoeningen. De gemiddelde leeftijd bij diagnosestelling is 65 jaar. Meer dan 98% van de patiënten is ouder dan veertig jaar. De ziekte komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen (3 : 2). Bij multipel myeloom is er een stabiele incidentie, anders dan bij vele andere maligniteiten. De etiologie is onbekend. Symptomen Bij ongeveer 20% van de patiënten wordt de diagnose gesteld in afwezigheid van symptomen, meestal nadat screenend laboratoriumonderzoek een abnormaal serumeiwit heeft aangetoond. De symptomatologie is divers en progressief: • rug- of botpijn (70%) door osteolyse, klachten of botfracturen na gering trauma, en ‘spontane fracturen’; • algehele malaise en vermoeidheidsklachten; • anemie door beenmergverdringing: – vermoeidheid; – teruglopende conditie; – dyspnée d’effort; – collapsneiging; – decompensatio cordis en angineuze klachten (vooral bij ouderen);

338

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

• hypercalciëmie: – dehydratie; – anorexie; – misselijkheid, braken; – obstipatie; – verward gedrag; – somnolentie; apathie, coma; – spierzwakte; • acute en chronische nierinsufficiëntie ten gevolge van: – lichteketendeposities in de tubuli; – secundaire amyloïdose; • verhoogd infectiegevaar door verminderde productie van normale immunoglobulinen en verminderde antigene stimulatie van de leukocyten (leidende tot klassieke presentatie met pneumokokkenpneumonie bij diagnose); • neurologische symptomen zoals: – (dreigende) dwarslaesie bij werveldestructie (myelum- en wortelcompressie); – sensibele en motorische neuropathie bij amyloïdose; • hyperviscositeitssyndroom als er een hoge productie van paraproteïne is (zelden); – visusklachten; – hoofdpijn; – decompensatio cordis; – stollingsstoornissen; – duizeligheid; – ataxie; – somnolentie; – coma; • verhoogde bloedingsneiging door trombocytopenie (beenmergverdringing) en trombocytopathie (‘coating’ van trombocyten door paraproteïne). Diagnose Anamnese De anamnese is gericht op de hiervoor genoemde symptomen.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

339

Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek dient er extra aandacht te zijn voor: – botproblematiek (klop- en asdrukpijn) al dan niet met neurologische symptomen; – purpura; kunnen een uiting zijn van trombocytopenie en/of trombocytopathie; – fundus; fundoscopie is geïndiceerd bij verdenking op het hyperviscositeitssyndroom. Hepatosplenomegalie en lymfadenopathie komen bij het multipel myeloom zelden voor (in tegenstelling tot bij het (maligne) lymfoplasmacytoïdlymfoom, ofwel de ziekte van Waldenström (IgMmacroglobulinemie)). Laboratoriumonderzoek – bezinking; kan sterk verhoogd zijn (> 100 mm in het eerste uur) ten gevolge van geldrolvorming van de erytrocyten door het paraproteïne; – hemoglobine (anemie bij 60%); – leukocyten, trombocyten (leuko- en trombocytopenie bij ca. 15%); – calcium; – urinezuur; – creatinineklaring; De uiteindelijke diagnose wordt gesteld op grond van histologisch en specifiek onderzoek naar de aanwezigheid van paraproteïne: – eiwitspectrum; – immuno-elektroforese serum, eventueel free-lighttest voor detectie lichte ketens; – kwantitatieve bepaling van het paraproteïne en andere immunoglobulinen; – immuno-elektroforese van de urine voor het aantonen van lichte ketens (bence-jones-eiwit) en kwantificering; – bèta-2-microglobuline; het is een bruikbare prognostische factor (zie tabel 2A en 2B); – beenmergonderzoek (beenmergaspiraat en -biopsie uit crista iliaca) ter beoordeling van het percentage plasmacellen in het beenmerg, immunofenotypering en cytogenetisch onderzoek. Men moet zich ervan bewust zijn dat het percentage plasmacel-

340

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

len per biopsie of aspiraat sterk kan variëren. Foutnegatieve uitslagen van diagnostische biopsieën komen in 5-10% van de gevallen voor. Beeldvormende diagnostiek Nadat de diagnose gesteld is, zal uitgebreide beeldvormende diagnostiek volgen. Röntgenonderzoek van het gehele skelet (minus handen en voeten) zal verricht worden ter beoordeling van de skeletstatus. Dreigende pathologische fracturering kan beoordeeld worden. Afhankelijk van de (neurologische) symptomen kan een aanvullende MRI-scan zinvol zijn. Een skeletscintigram als diagnosticum is gewoonlijk niet afwijkend ondanks uitgebreide bothaarden en is derhalve niet zinvol. Diagnostische criteria De diagnose multipel myeloom wordt gesteld als voldaan wordt aan combinaties van diagnostische criteria (zie tabel 1). Tabel 1: Diagnostische criteria (volgens Salmon en Durie) major criteria 1 meer dan 30% plasmacellen in een beenmerguitstrijk 2 plasmacytoom in het weefselbiopt 3 monoklonaal paraproteïne > 35 g/l bij IgG en > 20 g/l bij IgA of > 1 gram in 24 uursurine bij lichteketenparaproteïne minor criteria a meer dan 10% plasmacellen in een beenmerguitstrijk b monoklonaal paraproteïne lager dan hiervoor beschreven c röntgenologisch osteolytische bothaarden d suppressie van normale immunoglobulinen: IgG < 6 g/l, óf IgA < 1 g/l, óf IgM < 0,5 g/l De diagnose multipel myeloom wordt gesteld bij een van de volgende combinaties van criteria: 1+b, of 1+c, of 1+d 2+b, of 2+c, of 2+d 3+a, of 3+c, of 3+d a+b+c of a+b+d

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

341

Indien er een paraproteïne aanwezig is in een lage concentratie en er geen andere criteria aanwezig zijn, is er sprake van een monoklonale gammopathie of undetermined significance (MGUS). Bij 70-79-jarigen is de prevalentie van MGUS 2%, oplopend tot 6% bij tachtigplussers. Ter follow-up volstaat jaarlijks bloedonderzoek met bloedbeeld, biochemie en immuno-elektroforese, tenzij de patiënt eerder mogelijk gerelateerde klachten heeft. Uiteindelijk zal een MGUS jaarlijks bij 1-2% maligne degenereren tot een multipel myeloom. Stadiëring en prognose Op grond van laboratorium- en röntgengegevens is jarenlang een stadiumindeling voor het multipel myeloom gebruikt (tabel 2A), die correleert met de tumormassa en die directe consequenties voor behandeling heeft. Recent is een nieuwe indeling geïntroduceerd die veel meer prognostische waarde heeft en slechts is gebaseerd op serum-β-2-microglobuline en albumine (tabel 2B). De mediane levensverwachting bij ouderen, behandeld met conventionele chemotherapie, loopt uiteen van vier jaar (stadium I) tot twee jaar (stadium III). Cytogenetische (verworven) afwijkingen in beenmerg doen de prognose ook nog variëren van twee tot vier jaar. Tabel 2A: Stadiumindeling (volgens Salmon en Durie) stadium I (lage tumormassa: aan alle volgende criteria moet worden voldaan) – Hb > 6,2 mmol/l – serumcalciumconcentratie normaal – normaal skelet of maximaal één osteolytische laesie – lage paraproteïneconcentratie: IgG < 50 g/l IgA < 30 g/l bence-jones-eiwit < 4 g in de 24-uursurine stadium II criteria niet passend bij stadium I of III stadium III (hoge tumormassa: indien aan één of meer criteria wordt voldaan) – Hb < 5,3 mmol/l

342

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

– serumcalciumconcentratie > 2,65 mmol/l (gecorrigeerd voor het albumine) – meerdere osteolytische laesies – hoge paraproteïneconcentratie: IgG > 70 g/l IgA > 50 g/l bence-jones-eiwit > 12 g in de 24-uursurine A normale nierfunctie B gestoorde nierfunctie (serumcreatinine > 177 μmol/l)

Tabel 2B: Stadiumindeling (volgens Internationaal Stageringssysteem) stadium I : β-2 microglobuline < 3,5 mg/l + albumine ≥ 35 g/l stadium II: niet voldoen aan stadium I of III stadium III: β-2 microglobuline > 5,5 mg/l

Therapie Er bestaat voor de oudere, maar in opzet ook (nog) niet voor de jongere, patiënt geen curatieve behandelingsoptie voor het multipel myeloom. Voor de geriatrische patiënt heeft de behandeling een palliatief karakter en dient behoud van kwaliteit van leven voorop te staan. Bij patiënten zonder symptomen zal men dan ook terughoudend zijn met het starten van chemotherapeutische behandeling. Indien er geen osteolytische botlaesies zijn en de paraproteïneconcentratie laag is, kan de ziekte de eerste jaren stabiel blijven en is vroegtijdige behandeling niet zinvol. Chemotherapie Voor patiënten met klachten van de ziekte (botpijn), stadium II/III en bij patiënten met stadium I met progressieve ziekte, anemie, hypercalciëmie, nierfunctiestoornis of osteolytische botlaesies bestaat er een indicatie voor het starten van behandeling (tabel 3).

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

343

Tabel 3: Therapie bij multipel myeloom • MPT: melfalan, prednison, (dag 1-5, oraal, à 4 weken) en continu thalidomide • Bortezomib: 4 intraveneuze giften per cyclus van 3 weken • Vincristine, doxorubicine, dexamethason (dag 1-4, bolus intraveneus, à 4 weken; tevens intermitterend oraal dexamethason herhalen) • Lenalidomide: najaar 2007 beschikbaar, 3 weken continu oraal waarna stopweek per cyclus • Cyclofosfamide met prednison: continu lage dosis oraal

Sinds de introductie rond 1960 van de combinatiebehandeling met melfalan en prednison, is de mediane overleving van zeventien maanden verlengd tot drie jaar en daarmee decennialang de standaardbehandeling voor de oudere patiënt met multipel myeloom gebleven. Indien er respons optreedt, is er goede palliatie c.q. verlichting van de klachten mogelijk met goede kwaliteit van leven. Een voordeel van deze behandeling is dat zij poliklinisch gegeven kan worden, de medicatie oraal ingenomen wordt en er relatief weinig bijwerkingen optreden met onder meer nauwelijks haaruitval, en beperkte maag-darmtoxiciteit. Recent is de nieuwe standaardbehandeling veranderd in MPTkuren, waarbij aan melfalan/prednison continu oraal thalidomide is toegevoegd. Thalidomide (het niet-geregistreerde, oude Softenon®) is een immuunmodulator en doet de kans op respons toenemen van zo’n 50% naar 75%, hetgeen de levensverwachting belangrijk doet verlengen (mogelijk met 1,5 jaar, studies nog gaande). Na zes tot acht kuren wordt de thalidomide als onderhoudsbehandeling doorgegeven. De dosisgerelateerde bijwerkingen, met noodzaak tot dosisaanpassing en vervroegd staken van behandeling, zijn vooral voor de oudere patiënt een potentieel probleem: vermoeidheid, duizeligheid, zwakte, obstipatie en polyneuropathie. De relevante kans op diepe veneuze trombose ligt rondom 10% en noodzaakt het gebruik van tromboseprofylaxe in de eerste maanden van de behandeling, waarbij acetylsalicylzuur (80 mg/dag) effectief blijkt.

344

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

De beste tweedelijnstherapie is momenteel nog niet goed uitgekristalliseerd. Bortezomib is effectief (tot 50% respons), maar kent onder andere ook (toename van) polyneuropathie, trombopenie, maag-darmklachten en malaise als bijwerking. Plaatsbepaling van binnenkort beschikbare lenalidomide is nog onduidelijk, maar het middel is vele malen potenter dan thalidomide en heeft een gunstiger bijwerkingenprofiel. Beide middelen worden ook soms gecombineerd met dexamethason ter potentiëring van het behandeleffect. Het bekende VAD-schema is vooral toegepast bij (acute) nierinsufficiëntie voor bereiken van een snel effect. In een latere fase, dan wel op hogere leeftijd is laaggedoseerde continu orale cyclofosfamide met prednison redelijk in staat ziekteactiviteit te temperen. Met intermitterend dexamethason kan soms nog goed tijdelijk palliatief resultaat worden geboekt. In de nabije toekomst zal, ook bij de oudere patiënt, door de beschikbaarheid van verschillende effectieve therapieën een risicostratificatie worden gemaakt bij aanvang. Op basis van onder andere fysieke conditie, ISS-stadiëring, chromosomale afwijkingen, aanwezigheid polyneuropathie en tromboserisico kunnen voor de individuele patiënt de beste behandelopties en volgorde worden gekozen. Door de recent beschikbare nieuwe therapieën zijn er meer mogelijkheden leidend tot een zowel kwantitatief (overlevingsduur) alsook kwalitatief (mate van remissie en kwaliteit van leven) verbeterd behandelresultaat. Ondersteunende behandeling – lokale radiotherapie bij dreigende fracturen, dreigende dwarslaesie en pijnlijke botlaesies; – pamidroninezuur of clodroninezuur (bisfosfonaten zijn standaardbehandeling!); gunstig effect op hypercalciëmie, fracturen en pijn (afname skeletmorbiditeit); – pijnbestrijding: het gebruik van non-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) is strikt gecontra-indiceerd bij de aanwezigheid van bence-jones-proteïnurie vanwege kans op (acute) nierinsufficiëntie; – infectiebestrijding (ter overweging: schimmel- en pneumokokkenprofylaxe, vooral bij dexamethasongebruik); – bloedtransfusies; – erytropoëtine; – hemodialyse bij acute nierinsufficiëntie.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

345

Non-hodgkinlymfomen De non-hodgkinlymfomen vormen een groep van lymfoïde maligniteiten die ontstaan uit een klonale proliferatie van lymfatische cellen. Er is een grote verscheidenheid aan histologie en een sterk variërend klinisch beloop; een volledige bespreking van alle subtypen non-hodgkinlymfoom (NHL) valt, gezien de uitgebreidheid, buiten bestek van dit algemener overzicht. Jaarlijks komen er in Nederland 1900 nieuwe non-hodgkinpatiënten bij en overlijden er 1050 patiënten ten gevolge van de ziekte. NHL komt vooral voor bij oudere patiënten; de helft van de patiënten is ouder dan zestig jaar. De incidentie voor mannen en vrouwen bedraagt veertien respectievelijk negen per 100.000 personen en loopt met de leeftijd op. Zo ligt de incidentie voor zestigjarigen op zestig per 100.000 personen. De etiologie van het NHL is onduidelijk. Genetische afwijkingen met oncogenderegulatie door chromosomale translocaties (t(14,18), t(8,14), t(11,14)), veranderde immuunrespons (hiv) en virusinfectie (epstein-barr-virus) lijken met de ziekte geassocieerd te zijn. Symptomen De meeste patiënten presenteren zich met een niet-pijnlijke vergroting van één of meer lymfeklieren. Vaak is deze lymfadenopathie reeds langer aanwezig. Systemische klachten zoals koorts, nachtzweten en gewichtsverlies (zogenaamde B-symptomen) staan niet op de voorgrond. Ongeveer 30% van de patiënten heeft bij presentatie alleen een extranodale lokalisatie (gastro-intestinaal, huid, bot, testis, schildklier) en heeft klachten afhankelijk van die lokalisatie. Inwendige lokalisaties kunnen zich presenteren als een venacavasuperior- of inferiorsyndroom. Diagnostiek Anamnese – aanwezigheid van lymfomen en de lokalisatie; – bijpassende klachten; – B-symptomen: gewichtsverlies van meer dan 10% van uitgangsgewicht in de laatste zes maanden, koorts of nachtzweten.

346

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Lichamelijk onderzoek – WHO-performance status; – lymfadenopathie (inclusief orofarynx); – hepatosplenomegalie; – extranodale lokalisatie. Aanvullend onderzoek – volledig bloedbeeld: anemie en trombocytopenie kunnen worden veroorzaakt door beenmergverdringing, hypersplenisme of auto-immuunfenomenen (hemolytische anemie, immuun trombocytopenie); – auto-immuun hemolyse kan verder worden geanalyseerd door bepaling van LDH, bilirubine, haptoglobine, reticulocyten, cryoglobuline en door een coombs-test; – bij differentiaaldiagnostische problemen: onderzoek richten op EBV, cytomegalievirus (CMV), toxoplasma, hiv, lues, tbc en kattenkrabziekte; – LDH correleert veelal met de activiteit c.q. agressiviteit van het lymfoom (prognostische waarde!); – excisiebiopt van een lymfeklier. Voor het stellen van de diagnose is een excisiebiopt van een lymfeklier noodzakelijk. Zo mogelijk moet een gehele klier verwijderd worden en in verse toestand aan de patholoog worden aangeboden voor histologisch onderzoek. Bij voorkeur geen liesklier vanwege de fysiologische sclerose alhier. Cytologisch onderzoek is onvoldoende en geeft niet de juiste classificatie en subtypering aan, waaraan belangrijke therapeutische consequenties zijn verbonden. Stadiëringsonderzoek Voor de stadiëring van NHL moet nog een beenmergbiopsie en -aspiraat, en CT-scan van thorax en abdomen worden verricht. Bij agressieve subtype non-hodgkinlymfoom, doch niet bij het indolente subtype, is verrichten van FDG PET-scanning bij initiële presentatie alsook na beëindigen therapie inmiddels internationaal de standaardrichtlijn. De PET-scan meet radioactief de (glucose)stofwisseling, die bij infecties maar ook bij lokalisaties van maligne lymfomen verhoogd is. In vergelijking: CT-beeldvorming en PETscan tonen respectievelijke een anatomische en een functionele stadiëring. Toevoeging van PET-scan doet de stadiëring niet zelden

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

347

veranderen (veelal zogenaamd ‘upgraden’ naar hoger stadium). Een negatieve PET-scan na therapie is prognostisch gunstig; bij een positieve PET-scan is in (zeer) veel gevallen recidief lymfoomactiviteit op termijn te verwachten. Histologische classificatie van het non-hodgkinlymfoom Met behulp van weefselonderzoek kan een lymfoom histologisch en immunofenotypisch (B- of T-celorigine) worden geclassificeerd. Aanvankelijk werd hiervoor de kiel-classificatie gehanteerd, waarbij de maligniteitsgraad werd toegekend volgens de zogenaamde ‘working formulation’. Na de achtereenvolgens ‘kiel-classificatie’ en REAL-classificatie, adviseert de landelijke richtlijn NHL (met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) de World Health Organization (WHO)-classificatie te gebruiken. De WHOclassificatie integreert B- en T-celentiteiten, gebaseerd op grond van klinische, morfologische, immunologische en moleculair-genetische diagnostiek. 90% van alle vormen van NHL in de Westerse wereld is van rijpe B-celorigine. De indeling in maligniteitsgraad is gewijzigd naar indolent (voorheen ‘laaggradig’, met meest voorkomende subtype follikelcentrumcellymfoom), of agressief (voorheen ‘intermediair/hoog’, meest voorkomend diffuus grootcellig subtype) NHL. Stadiëring De stadia worden ingedeeld volgens de ann-arbor-classificatie (tabel 4) en zijn gebaseerd op anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en biopsieën. Voor de stadiëring moeten alle lymforeticulaire weefsels worden onderzocht. Bij het lichamelijk onderzoek worden de palpabele lymfomen, lever- en miltgrootte gedocumenteerd. Bij lymfadenopathie van de hals is tevens kno-onderzoek geïndiceerd (ring van Waldeyer-Hartz). CT-scans van thorax en abdomen (alsook FDGPET-scans bij agressieve subtype) zijn noodzakelijk. Cytologisch en histologisch onderzoek van het beenmerg zijn van groot belang; vooral bij de indolente folliculaire lymfomen zijn deze in 60% van de gevallen positief. Dit lymfoom bevindt zich dan ook bij de meerderheid van de patiënten in stadium III of IV bij de eerste presentatie. Op indicatie kunnen een CT-scan van de schedel, een lumbale punctie, een leverbiopsie en gastro-intestinaal onderzoek geïndiceerd zijn.

348

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Ten tijde van de diagnose heeft meer dan 80% van de patiënten met NHL reeds een vergevorderd stadium (III of IV). Tabel 4: Stadiëring volgens de ann-arbor-classificatie stadium: I aantasting van één klierstation, of IE aantasting van één extralymfatisch orgaan II IIE

twee of meer klierstations aan dezelfde zijde van het diafragma gelokaliseerde extralymfatische lokalisatie met één of meer klierstations, alle aan dezelfde zijde van het diafragma

III

aantasting van klierstations aan weerszijden van het diafragma eventueel met: gelokaliseerde extralymfatische lokalisatie miltlokalisatie beide

IIIE IIIS IIIES IV

gedissemineerde ziekte met lokalisatie in één of meer extralymfatische organen (lever, beenmerg, bot) met of zonder lymfeklierlokalisatie

Achtervoegsels: A- geen B-symptomen, B- met B-symptomen, X-bulky disease, (klier/massa > 10 cm of mediastinale lokalisatie (>1\3 van thoraxdiameter ter hoogte van Th 5-6)).

Prognose en leeftijd De prognose wordt bepaald door een aantal risicofactoren: leeftijd (> 60 jaar), stadium (III/IV), aantal extranodale lokalisaties (> 1), WHO-performance score (2-4) en LDH (> normaal), die zijn gedefinieerd in de Internationale Prognostische Index (IPI-score, tabel 5). Bij de behandeling van de oudere patiënt met NHL zal, afhankelijk van leeftijd, conditie, curatieve of palliatieve mogelijkheden, verwachte chemo- of radiotoxiciteit en van de mening van de patiënt, een therapiekeuze worden gemaakt. De oudere patiënt heeft een slechtere prognose, ook al zijn diagnose en stadium hetzelfde als bij

ONCOLOGISCHE

349

AANDOENINGEN

Tabel 5: Internationale Prognostische Index voor agressief NHL (bij patiënten behandeld met doxorubicine-bevattende polychemotherapie) risicogroep

risicofactoren complete (%) 5-jaars(som) remissie overleving (%)

laag laag-intermediair hoog-intermediair hoog

0-1 2 3 4-5

87 67 55 44

73 51 43 26

een jongere. Een verklaring hiervoor kan een slechtere algemene conditie (door comorbiditeit) van de patiënt zijn. De conditie kan chemotherapeutische behandeling in de weg staan en psychiatrische en cognitieve stoornissen zijn een contra-indicatie voor intensieve behandeling. Bij het behandelen moet de biologische en niet de chronologische leeftijd, vooropstaan. Het blijkt dat bij ouderen het percentage volledig uitgevoerd stadiëringsonderzoek significant lager ligt dan bij jongeren (80% bij < 50 jaar, 60% bij 70-79 jaar, 48% bij > 80 jaar), hetgeen aanleiding kan geven tot inferieure resultaten door primaire onderbehandeling op basis van onderstadiëring. Gewoonlijk wordt er een toegenomen toxiciteit waargenomen in vergelijking met de jongere patiënt. Dit hangt mogelijk samen met een verminderde klaring ten gevolge van verminderde glomerulaire filtratie, verminderde beenmergreserve en veranderingen in de verdeling van lichaamswater en -vet. Een eerdere HOVON-studie bij patiënten > 65 jaar (mediaan 72 jaar) met agressief NHL concludeert dat het profylactisch gebruik van granulocyte-colony stimulating factor (groeifactor) bij CHOPchemotherapie (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison) niet leidt tot verbetering van het complete-remissiepercentage en overleving, noch tot verschil in kwaliteit van leven. Tevens werd bevestigd dat óók in studieverband de overleving van oudere patiënten slechter is dan die van jongere volwassenen, waarbij de sterfte voornamelijk het gevolg is van het NHL.

350

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Therapie INDOLENT NHL (VOORHEEN: LAGE MALIGNITEITSGRAAD) Van alle lymfomen is ongeveer 30% van het indolente subtype en is de mediane leeftijd bij het eerste bezoek aan de arts ongeveer zestig jaar. Het merendeel verkeert dan reeds in stadium III of IV (90%) en is niet te genezen. Therapie van het indolent NHL, stadium I en II Voor patiënten met stadium I en II is wel genezing respectievelijk langdurige ziektevrije overleving mogelijk. In opzet curatieve radiotherapie op de aangedane lymfeklierstations voor deze categorie patiënten is de aangewezen behandeling (‘involved field’). De ziektevrije overleving bedraagt minder dan tien jaar voor 50-60% van de patiënten. Adjuvante behandeling met chemotherapie na de radiotherapie laat geen verbeterde overleving zien. Therapie van het indolent NHL, stadium III en IV Bij patiënten met stadium III en IV is geen genezing mogelijk, er is wel een levensverwachting van mediaan 8-10 jaar. Eventueel afwachtende houding Bij patiënten zonder systemische klachten (algemene malaise, Bsymptomen), geen bedreiging van vitale organen, geen tekenen van beenmergverdringing of mechanische bezwaren kan een afwachtende houding (‘watch and wait policy’) worden aangenomen ten aanzien van de behandeling. Eventueel kan palliatief lokaal worden bestraald. De toxiciteit van een chemotherapeutische behandeling wordt op deze manier zo lang mogelijk uitgesteld. De uiteindelijke overlevingsduur wordt er uiteindelijk niet door beïnvloed. Men dient wel alert te blijven op snelle progressieve groei, waardoor toegenomen tumormassa moeilijker onder controle te krijgen kan zijn. Tevens moet men bij snelle progressieve groei een mogelijke dedifferentiatie van het lymfoom naar een agressief subtype uitsluiten door hernieuwde lymfeklierbiopsie.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

351

Chemotherapie Bij klachten of snelle progressie zijn R-CVP-kuren (rituximab, cyclofosfamide, vincristine, prednison) de meest effectieve keuze. Naast vijf dagen oraal prednison worden de overige medicamenten intraveneus driewekelijks in dagbehandeling toegediend. Het toevoegen van immuuntherapie in de vorm van anti-CD20-antilichaambehandeling (rituximab) is een internationaal geaccepteerde behandelmodaliteit voor beide subtypes NHL in de eerste lijn. Door toevoegen van rituximab aan de chemotherapie leven patiënten langer met behoud van kwaliteit van leven alvorens hernieuwde behandeling noodzakelijk (46 versus twaalf maanden respectievelijk met en zonder rituximab). Het ontbreken van de klassieke bijwerkingen van chemotherapie inclusief beenmergsuppressie maakt immuuntherapie bij ouderen een aantrekkelijke optie. Momenteel wordt onderzocht of het doorgaan met alleen rituximab in zogenaamde onderhoudsbehandeling (iedere twee tot drie maanden) verdere verbetering geeft; na tweedelijnstherapie is dit inmiddels met toename overleving bewezen en een geregistreerde indicatie. Monotherapie met continu oraal chloorambucil is bij minder vitale patiënten ook een goed uitvoerbare en te tolereren eerste keus van behandeling. Het remissiepercentage ligt rond de 50-80%; complete remissie worden echter nauwelijks bereikt. Indien de patiënt geen chemotherapie wenst of een te slechte conditie hiervoor heeft, kan involved-field-radiotherapie gegeven worden op bijvoorbeeld symptomatische lymfadenopathie. Bij recidief van de ziekteactiviteit langer dan één jaar na beëindigen van de voorafgaande behandellijn, kan opnieuw dezelfde therapie worden gegeven. Bij onvoldoende reactie, refractaire ziekte of recidief binnen één jaar kan gekozen worden voor fludarabine-, of RCHOP-kuren (rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison), eventueel in combinatie met radiotherapie, waarbij het ziekteproces weer tijdelijk onder controle kan worden gebracht. Fludarabine, al dan niet gecombineerd met rituximab is bij oudere patiënten even effectief als CHOP, en derhalve keuze van tweedelijnsbehandeling. Fludarabine kent echter als belangrijke bijwerking relevant verhoogde vatbaarheid voor infecties.

352

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Uiteindelijk zal de ziekte refractair worden voor chemotherapeutische behandeling, waarna infauste prognose op relatief korte termijn. Bij patiënten met een extranodaal marginale zone B-cellymfoom van de maag (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT-type) is er veelal een associatie met antigene prikkel van een Helicobacter pylori (HP-)gastritis. HP-eradicatietherapie leidt in zo’n 70% tot een langdurig aanhoudende (klinisch complete) remissie, die na een mediaan van zes maanden wordt bereikt. De behandeling van het MALT-lymfoom zonder HP, bij stadium II (met regionale lymfeklieren), of met eradicatieresistente ziekteactiviteit, is lokale radiotherapie.

AGRESSIEF NHL (VOORHEEN: INTERMEDIAIRE OF HOGE MALIGNITEITSGRAAD) Alle vormen van agressief NHL, overigens voor 80% behorend tot het diffuus grootcellige subtype, worden bij de behandeling vooralsnog als één groep gezien en derhalve identiek behandeld (met uitzondering van het lymfoblastaire lymfoom, dat primair met intensieve chemotherapie moet worden behandeld). Sinds 1970 gold CHOP-kuur à drie weken als standaard chemotherapie. Op oudere leeftijd is de potentiële cardiotoxicieit (ejectiefractiebepaling vooraf!) van doxorubicine niet zelden een beperkende factor bij cardiale comorbiditeit, waardoor reeds bij aanvang een therapie van tweede keuze moet worden gestart. Andere relevante bijwerkingen bij ouderen zijn de kans op perifere sensibele neuropathie en infectieuze complicaties, mede door beenmergsuppressie. Zonder behandeling zal het merendeel van de patiënten binnen één jaar overleden zal zijn. Bij oudere patiënten met een agressief lymfoom in stadium I bestaat de behandeling uit drie R-CHOP-kuren, gevolgd door involvedfield-radiotherapie met een vijfjaarsoverleving van 80-90%. De Franse lymfoomgroep heeft als eerste een relevant overlevingsvoordeel van anderhalfjaar beschreven bij oudere patiënten behandeld met rituximab en CHOP vergeleken met CHOP-chemotherapie alléén. Deze data zijn inmiddels bevestigd met ongeveer 15%

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

353

toename in overleving, ofwel per honderd behandelde ouderen worden er vijftien meer genezen door toevoeging van immuuntherapie. De Duitse lymfoomgroep heeft daarnaast, nog ongepubliceerd, getoond dat zes kuren even effectief blijken als acht kuren. Of het toedienen van de R-CHOP-kuur iedere veertien dagen beter is dan iedere 21 dagen is nog niet geheel helder. Samenvattend is bij de patiënten in stadium II-IV zes- tot achtmaal R-CHOP-chemotherapie (in twee- of drieweeklijkse cyclus) de aangewezen behandeling. Bij ongeveer 50-60% kan langdurige overleving c.q. genezing worden bereikt. Er bestaan veel alternatieve schema’s, waarbij voor ouderen bijvoorbeeld R-CEP (rituximab met oraal chloorambucil, etoposide en prednison, zeven dagen achtereen à vier weken) een goed te tolereren schema is zonder cardiotoxiciteit. Bij elke therapie zal na twee tot drie cycli worden geëvalueerd om de respons te bepalen. Bij refractaire ziekte tijdens behandeling of wanneer een recidief optreedt, is de prognose slecht. Met tweedelijnschemotherapie kan maximaal een nieuwe respons worden bereikt van meestal korte duur. De toegevoegde waarde van radio-immuuntherapie (rituximab waaraan radioactief gekoppeld molecuul), waarmee een vorm van lokale bestraling op de plaats van binding aan tumorcellen kan worden gegeven, is nog niet duidelijk.

Chronische lymfatische leukemie Jaarlijks wordt bij ongeveer 700 nieuwe patiënten de diagnose chronische lymfatische leukemie (CLL) gesteld, van wie tweederde ouder dan zestig jaar is. Bij 95% van de patiënten is er sprake van Bcel-CLL. CLL is van de leukemieën de meest voorkomende in Europa. Bij CLL is er sprake van een sterke accumulatie van rijpe lymfocyten door verstoorde regulatie van geprogrammeerde celdood (apoptose) en niet zozeer door een toegenomen proliferatie. Dit leidt tot een accumulatie in lymforeticulaire weefsels (beenmerg, milt, lymfeklieren) en het doorgaans in groten getale circuleren van lymfocyten in het bloed. Ofschoon behorend tot de indolente lymfoproliferatieve aandoeningen zal 25% van de patiënten overlijden ten gevolge van de CLL; daarentegen behoeft ongeveer een derde nimmer behandeling van de CLL.

354

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Symptomen CLL wordt in 25% (maar in toenemend aantal) van de gevallen bij routinematig laboratoriumonderzoek toevallig gediagnosticeerd bij patiënten zonder klachten. Vanwege het steeds vaker reeds op jongere leeftijd verrichten van screenend bloedonderzoek (bijv. keuringen), wordt de diagnose vaker in een asymptomatisch vroeg stadium gesteld dan voorheen. Aanvankelijke symptomen kunnen zijn: – chronische vermoeidheid; – verminderde inspanningstolerantie. Later kunnen optreden: – uitgebreide lymfeklierzwelling (75%) met mechanische bezwaren; – symptomatische anemie (vermoeidheid, dyspnée d’effort, decompensatio cordis); – frequente bacteriële infecties (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) van vooral de luchtwegen, urinewegen en de huid, ten gevolge van een gestoorde humorale immuniteit; – gewichtsverlies en/of nachtzweten (B-symptomen); – schimmelinfecties en virale infecties (herpes zoster). Diagnostiek Anamnese – hiervoor genoemde symptomen; – zeker aandacht voor recidiverende infecties. Lichamelijk onderzoek – lymfadenopathie; – hepatomegalie; – splenomegalie. Laboratoriumonderzoek – volledig bloedbeeld: • lymfocytose van kleine, rijpe lymfocyten: deze lymfocytose kan variëren van 10 × 109/l tot zelfs 200-500 × 109/l; • anemie en trombocytopenie worden veroorzaakt door beenmergverdringing, hypersplenisme of door auto-immuunfeno-

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

355

menen (hemolytische anemie, auto-immuuntrombocytopenie); • differentiatie: de maligne cellen zijn fragiel, de typische, maar niet-pathognomonische Gumprechtse Schollen ontstaan tijdens het uitstrijken; – hemolyseonderzoek (reticulocyten, LDH, bilirubine, haptoglobine, directe coombs-test). Overig onderzoek Bepaling van eiwitspectrum: serumelektroforese, immuno-elektroforese en kwantitatieve bepaling van de immunoglobulinen. Beenmergaspiratie en cristabiopsie: deze zijn niet absoluut noodzakelijk voor het stellen van de diagnose bij patiënten met een persisterende lymfocytose van monoklonale lymfocyten in het perifere bloed. Bij twijfel over de diagnose moet een beenmergbiopsie worden verricht. Tevens kan dit onderzoek aanvullende informatie geven bij trombocytopenie en onverklaarde coombsnegatieve anemie. Immunofenotypering perifeer bloed en/of beenmerg: met behulp van monoklonale antilichamen kan immunocytologisch de CLL verder worden getypeerd en kan onderscheid worden gemaakt tussen verschillende andere lymfoproliferatieve aandoeningen (prolymfocytenleukemie (ongunstiger variant van CLL), hairy-cell-leukemie, leukemisch NHL), wat consequenties voor de behandeling heeft. Lymfeklierbiopsie: is uitsluitend geïndiceerd bij twijfel over de diagnose en als er mogelijk sprake is van een lymfoom of een transformatie van de CLL naar een agressief maligne lymfoom, ook wel het syndroom van Richter genoemd. Beeldvormende diagnostiek: echografie of CT-scan van thorax en abdomen moet worden verricht, ter beoordeling van inwendige lymfadenopathie en/of organomegalie. Diagnostische criteria Voor het stellen van de diagnose moet voldaan worden aan een aantal van de in tabel 6 vermelde criteria.

356

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Tabel 6: Diagnostische criteria chronische lymfatische leukemie 1. Een absoluut verhoogd aantal rijpe lymfocyten (> 5 × 109/l gedurende ten minste vier weken). 2. Monoklonale lymfocytaire infiltratie van het beenmerg > 30%. 3. De meeste lymfocyten dragen bij immuunfenotypering typische membraanmarkers (CD19, CD20 en CD23 in combinatie met CD5 en een zwakke expressie van immunoglobulinen aan het celoppervlak). Aan de diagnose CLL wordt voldaan als voldaan is aan criteria 1 en 2, of criteria 1 en 3, of criteria 2 en 3.

Differentiaaldiagnose Bij de differentiaaldiagnose moet worden gedacht aan hairy-cellleukemie, leukemische NHL, prolymfocytenleukemie en de zeldzame T-celleukemie. Verder moet er uiteraard bij lymfocytose worden gedacht aan een scala van benigne aandoeningen, zoals virale infecties (hepatitisvirus, CMV, EBV). Stadiëring en prognose Er bestaan verschillende indelingen volgens welke de CLL gestadieerd kan worden; meest gebruikt zijn die volgens Binet en de stadiumindeling volgens Rai (tabel 7). Met behulp van lichamelijk onderzoek en eenvoudig laboratoriumen aanvullend onderzoek kan het stadium van de ziekte worden bepaald dat correleert met de prognose c.q. mediane overleving. Tabel 7: Stadiumindeling volgens Rai Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

lymfocytose ( > 15 × 109/l) in het perifere bloed lymfocytose en vergrote lymfeklieren lymfocytose en hepatomegalie en/of splenomegalie lymfocytose en anemie (Hb < 6,8 mmol/l) lymfocytose en trombocytopenie (< 100 × 109/l)

De mediane overleving van stadium 0 en I (laag risico) is ruim tien jaar, van stadium II (intermediair risico) ongeveer zes jaar.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

357

De levensverwachting bij patiënten met anemie (stadium III) of trombocytopenie (stadium IV) is veel ongunstiger met een mediane overleving van 2-5 jaar (hoog risico). Nadeel van de huidige stadiëringssystemen is dat zich ook in de laag-risicogroep een relevant percentage (30-40%) patiënten bevindt dat uiteindelijk toch een snelle ziekteprogressie doormaakt, wat aanvankelijk niet kan worden herkend.

Naast het klinische stadium zijn er recentelijk nog additionele risicofactoren met prognostische betekenis beschreven: mutatiestatus van variabele delen immunoglobulineketens (ongustig is ongemuteerd) en cytogenetische afwijkingen (bijv. deletie 13q komt bij 50% van patiënten voor en is gerelateerd aan een gunstige prognose met levensverwachting gelijk aan die van op leeftijd gematchte controlepersonen versus deletie 17p met een mediane levensverwachting van dertig maanden). Deze nieuwe inzichten worden alleen binnen studieverband met aangepaste behandelstrategieën momenteel vertaald in een meer geïndividualiseerde behandeling op basis van het risicoprofiel van iedere afzonderlijke (jonge) patiënt. Therapie Vanwege het relatief indolente karakter van de ziekte en het feit dat er, vooralsnog, geen curatieve behandeling voorhanden is, moet men bij de stadia 0, I en II bij afwezigheid van klachten terughoudend zijn met chemo- of radiotherapeutische behandeling. Een afwachtende houding bij patiënten met stadium 0 of asymptomatisch stadium I en II heeft dezelfde overlevingsresultaten als bij patiënten die wel chemotherapeutisch worden behandeld. Indicaties voor behandeling zijn: – systemische klachten (gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, extreme vermoeidheid); – uitgebreide lymfadenopathie (mechanische of cosmetische bezwaren); – toenemende hepatosplenomegalie (hypersplenisme, mechanische bezwaren); – beenmergverdringing (anemie, trombocytopenie); – auto-immuunanemie of trombocytopenie, onvoldoende reagerend op prednison.

358

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Chemotherapie De standaardchemotherapie bij de oudere patiënt is het oraal toegediende alkylerend middel chloorambucil, dat gedurende minstens zes maanden continu wordt gebruikt. Er bestaan ook schema’s met intermitterende hogere doseringen gevolgd door therapievrije intervallen. Complete remissie hoeft niet te worden nagestreefd en wordt ook zelden bereikt met chloorambucil. Bij massale beenmerginfiltratie met pancytopenie wordt eerst behandeld met hoge dosis prednison, gevolgd door chloorambucil, waarna de prednison eventueel kan worden gestopt. Gewoonlijk treedt er bij de hoge dosering corticosteroïden een snelle verbetering van de pancytopenie op. Bij auto-immuunhemolytische anemie of auto-immuuntrombocytopenie wordt aan de chloorambucil prednison toegevoegd gedurende minimaal twee weken, waarna de prednison geleidelijk kan worden verminderd tot staken. Indien progressie tijdens of binnen enkele maanden na staken van chloorambuciltherapie optreedt, kan met tweedelijnsbehandeling worden gestart, zoals fludarabine, de combinatietherapie CVP (cyclofosfamide, vincristine, prednison) of CHOP (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison). Fludarabine (oraal vijf dagen achtereen gedurende vier weken), werkzaam als nucleotideanaloog, is ook belangrijk effectief gebleken bij de behandeling van CLL. Bij onbehandelde patiënten wordt een betere respons bereikt (70%) dan met CVP of chloorambucil, hetgeen zich vertaalt in een langere ziektevrije overleving, maar geen verlenging van de totale overlevingsduur. Na chloorambucil wordt met fludarabine in de tweede lijn nog wel een hoog responspercentage bereikt, hetgeen in omgekeerde volgorde niet het geval is. Fludarabine wordt derhalve vaak als tweedelijnsbehandeling ingezet. Vanwege iatrogene cellulaire immuundeficiëntie wordt geadviseerd tijdens en tot drie maanden na fludarabinegebruik antimicrobiële profylaxe te gebruiken (bijv. cotrimoxazol 1 dd 480 mg en valaciclovir 2 dd 500 mg) en bestraalde bloedproducten te geven. Fludarabine wordt in toenemende mate ook gecombineerd met cyclofosfamide (oraal drie dagen gedurende vier weken), met ook soms toevoeging van rituximab. Dit verhoogt de effectiviteit, maar de kans op (infectieuze) toxiciteit neemt hiermee ook toe.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

359

Immuuntherapie Behandeling met monoklonale antilichamen (rituximab (antiCD20), alemtuzumab (anti-CD52)) geeft in een latere behandelfase bij 20-33% een goede, maar tijdelijke respons bij monotherapie. Alemtuzumab geeft als monotherapie duidelijk de beste respons, maar gaat gepaard met relevante kans op cytomegalovirusactivatie en opportunistische infecties met noodzaak tot frequente bloedcontroles en antimicrobiële profylaxe. Voor verdere plaatsbepaling zijn studies gaande met immuuntherapie als initiële therapie al dan niet gecombineerd met chemotherapie. Transplantatie Bij jongere patiënten wordt in toenemende mate (met curatieve intentie) allogene stamceltransplantatie toegepast, bij chemoresistentie en/of ongunstige prognostische factoren als tweede- of derdelijnstherapie. Voor de oudere patiënt moet deze ontwikkeling worden afgewacht, waarbij de leeftijdsgrens voor een niet-myeloablatieve conditionering (‘minitransplantatie’) naar hoger zal verschuiven (momenteel 65 jaar) vanwege belangrijke afname van transplantatiegerelateerde morbiditeit/mortaliteit. Radiotherapie Radiotherapie kan worden toegepast indien er sprake is van chemoresistentie of als er klachten zijn door lokale grote klierpakketten. Totale lichaamsbestraling wordt zelden meer toegepast bij CLL. Bestraling van de milt kan worden overwogen bij ernstige splenomegalie. Er ontstaat een snelle vermindering van eventuele pijn (miltinfarcten), andere lokale klachten en afname van de miltgrootte. Bij hypersplenisme zullen later de hemoglobinewaarde en het trombocytengetal stijgen. Eventuele bothaarden kunnen ook worden bestraald. Operatieve therapie Splenectomie kan, zelden, worden overwogen als er geen chemotherapeutische opties meer zijn, er geen reactie op prednison is, er geen radiotherapie mogelijk is of er een onbehandelbare hemolytische anemie en/of auto-immuuntrombocytopenie met bloedingsproblematiek optreedt en een niet te verbeteren transfusiebehoefte ten gevolge van ‘miltpooling’.

360

DR. R. VAN DER GRIEND E.A.

Palliatieve zorg Bacteriële infecties. Recidiverende bacteriële infecties kunnen regelmatig optreden bij patiënten met CLL en moeten adequaat met antibiotica worden bestreden. Bij ernstige hypogammaglobulinemie van < 2 g/l en recidiverende, ernstige luchtweginfecties kan drie- tot vierwekelijkse intraveneuze substitutie met immunoglobulinen worden overwogen. Bij selectieve IgA-deficiëntie, waarbij tevens IgA-antilichamen zijn aangetoond, is deze vorm van substitutie gecontra-indiceerd in verband met een mogelijke anafylactische reactie. Virale infecties. Virale infecties zoals herpes zoster kunnen gedissemineerd verlopen. Directe behandeling bij CLL-patiënten is noodzakelijk (valaciclovir 1000 mg 3 dd oraal gedurende zeven dagen en bij progressie aciclovir 10 mg/kg 3 dd intraveneus). Vaccinaties. Vaccineren tegen gekapselde bacteriën (Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae) lijkt verdedigbaar. Jaarlijkse influenzaprofylaxe met het influenzavaccin is wenselijk. De effectiviteit valt gezien de immunologische status van de patiënten te betwijfelen. Referenties CBO-consensus Non-Hodgkin lymfoom. Utrecht: CBO, 2004 Feugier P, Hoof A van, Sebban C et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. J Clin Oncol 2005;23:4117-26. Marcus R, Imrie K, Belch A et al. CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first-line treatment for advanced follicular lymphoma. Blood 2005;105:1417-23. Lichtman SM, Balducci L, Aapro M. Geriatric Oncology: A Field Coming of Age. J Clin Oncol 2007;25:1821-3. Lichtman SM, Wildiers H, Chatelut E, et al. International Society of Geriatric Oncology Chemotherapy Taskforce: Evaluation of Chemotherapy in Older Patients – An Analysis of the Medical Literature. J Clin Oncol 2007;25:1832-43.

ONCOLOGISCHE

AANDOENINGEN

361

Palumbo A, Bringhen S, Caravita T et al. Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006;367:825-31. Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000;343:1750-7. Rijswijk RE van, Vermorken JB. Drug therapy for gynaecological cancer in older women. Drugs Aging 2000;17:13-32. Sanoff HK, Bleiberg H, Goldberg RM. Managing Older Patients With Colorectal Cancer. J Clin Oncol 2007;25:1891-7. Terret C, Zulian GB, Naiem A et al. Multidisciplinary Approach to the Geriatric Oncology Patient. J Clin Oncol 2007;25:1876-81.

Websites Nascholingssite van American Society of Hematology: http://asheducationbook.hematologylibrary.org http://www.oncoline.nl

Stoornissen van de calcium- en botstofwisseling Dr. H.J.J. Verhaar, drs. M.H. Emmelot-Vonk

Hypercalciëmie De calciumconcentratie in het extracellulaire compartiment is een van de best geregelde biologische grootheden. Hypercalciëmie geeft aan dat alle adaptatiemogelijkheden van de calciumhomeostase uitgeput zijn en dat er dus een belangrijke metabole ontsporing bestaat. Symptomen De klachten en verschijnselen van hypercalciëmie zijn niet afhankelijk van de oorzaak. Ze zijn vermeld in tabel 1. Tabel 1: Klachten en verschijnselen van hypercalciëmie centraal zenuwstelsel moeheid psychische verandering, variërend van geremdheid en depressiviteit tot verwardheid, cognitieve veranderingen en psychotische verschijnselen verminderd bewustzijn, tot, bij ernstige hypercalciëmie, coma cardiovasculair bradycardie met verkorte QT-tijd op ecg hypertensie gastro-intestinaal verlies van eetlust, misselijkheid, braken, (ernstige) obstipatie renaal achteruitgang van de glomerulaire nierfunctie verlies van water en zout, dehydratie, dorst niersteenvorming

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

363

Bij geriatrische patiënten is vooral de presentatie van de psychische verschijnselen van belang. Niet zelden worden mensen met hypercalciëmie voor dement aangezien, hoewel het verloop (behalve bij hyperparathyreoïdie) meestal te kort is om de diagnose ziekte van Alzheimer te rechtvaardigen. Opvallend is dat bij oude mensen de psychische veranderingen slechts langzaam verdwijnen en soms nog weken aanhouden nadat de hypercalciëmie afdoende behandeld is. Hypercalciëmie leidt vaak tot uitdroging en gastro-intestinale verschijnselen. Hypercalciëmie werkt op de nier als een lisdiureticum: het remt het actieve zouttransport in het opstijgende deel van de lis van Henle waardoor water- en zoutverlies kan optreden. Bij primaire hyperparathyreoïdie kan de nierfunctie jarenlang gespaard blijven, terwijl deze bij niet-parathyreoïdale oorzaken vrijwel meteen gestoord raakt. Het parathyreoïdaal hormoon (PTH) remt bovendien de zuuruitscheiding en verlaagt de fosfaatdrempel, zodat een (zeer lichte) metabole acidose met hypofosfatemie ontstaat. Hypercalciëmie verhoogt de gevoeligheid voor digoxine. Dit kan leiden tot ritmestoornissen en bradycardie. Oorzaken De oorzaken van hypercalciëmie vallen in twee grote groepen uiteen: hyperparathyreoïdie (in ongeveer een derde van de gevallen) en andere oorzaken, waaronder vooral de maligne aandoeningen. De oorzaken zijn opgesomd in tabel 2. Op hoge leeftijd is de verdeling van oorzaken niet wezenlijk anders dan eerder in het leven. Het verloop van de aandoening is doorgaans afhankelijk van de oorzaak. Hyperparathyreoïdie verloopt mild en kan zeer lang onopgemerkt blijven. De maligne oorzaken hebben een progressief verloop. Diagnostiek Bij de beoordeling van de calciumconcentratie moet rekening worden gehouden met de binding aan plasma-eiwitten. Wanneer hypercalciëmie tot verschijnselen leidt, is er altijd een belangrijke verhoging en is het van minder belang of men subtiele afwijkingen van de norm nog kan detecteren.

364

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

Tabel 2: Oorzaken van hypercalciëmie In de bijschildklieren primaire hyperparathyreoïdie bijschildkliercarcinoom (zeer zelden) Niet in de bijschildklieren maligne aandoeningen – met botdestructie (osteoclastactivering door tumorproducten) multipel myeloom mammacarcinoom e.a. – zonder botdestructie (met productie van PTH-related protein) plaveiselcelcarcinoom longen en kno-gebied, carcinoom van nier, ovarium, pancreas en soms mamma niet-maligne aandoeningen sarcoïdose (en andere granulomateuze ontstekingen zoals tbc) vitamine-D-intoxicatie hyperthyreoïdie immobilisatie bij tevoren verhoogde ombouwactiviteit (bijv. ziekte van Paget, hyperthyreoïdie of hyperparathyreoïdie in combinatie met een CVA)

Differentiaaldiagnostiek: In eerste instantie richt de diagnostiek zich op het onderscheid tussen hyperparathyreoïdie (30%) en de andere oorzaken. Tabel 3 geeft een beknopt overzicht van de differentiaaldiagnostiek met laboratoriumonderzoek. Therapie Het therapieschema geeft hiervan een overzicht. Wanneer de hypercalciëmie klachten geeft, moet altijd worden overwogen om naast een causale behandeling de hypercalciëmie rechtstreeks te verhelpen. Daardoor voelt de patiënt zich snel beter. Men moet er echter rekening mee houden dat de psychische veranderingen bij oude mensen nog weken nadat de calciumconcentratie genormaliseerd is, kunnen aanhouden. Dit geldt zowel bij primaire hyperparathyreoïdie als bij de andere oorzaken, zoals vitamine-D-intoxicatie.

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

365

Tabel 3: Differentiaaldiagnostiek van hypercalciëmie met laboratoriumonderzoek oorzaken

primaire hyperparathyreoïdie maligniteit multipel myeloom vitamineD-intoxicatie sarcoïdose e.d. hyperthyreoïdie immobilisatie

in bloed PTH

creatinine

chloor/ fosfaat

BSE

alkalische fosfatase

25OHD3

1,25(OH)2D3

↑

n

> 104

n

n–↑

n

n–↑

↓ ↓

↑ ↑↑

< 100 < 100

↑ ↑↑

↑ n

n n

n–↓ n–↓

↓

↑↑

< 100

↑

n

↑↑

n–↑

↓ ↓ ↓

↑ ↑ ↑

< 100 < 100 < 100

↑ n–↑ n–↑

n–↑ ↑↑ ↑↑

n n n

↑ n n

Rehydratie. Bij belangrijke hypercalciëmie is er altijd een water- en zouttekort en is rehydratie voor het herstel noodzakelijk. Wees hiermee niet onnodig voorzichtig! Vele liters kunnen in het eerste etmaal nodig zijn. Chirurgie. Bij hyperparathyreoïdie met verschijnselen bestaat maar één oplossing: halsexploratie en verwijdering van de hyperactieve bijschildklier(en). Een bij toeval gevonden hyperparathyreoïdie behoeft niet altijd behandeld te worden wanneer de calciumconcentratie niet hoog is en er geen ongunstige effecten zijn. Het blijkt dat milde hyperparathyreoïdie vele jaren stabiel kan blijven. Wel moeten jaarlijks de concentraties van calcium, creatinine en alkalische fosfatase in het bloed worden gemeten en indien mogelijk moet densitometrie van het skelet worden gedaan om ontsporing tijdig vast te stellen. Bij concentraties van het totale calcium die steeds boven 3,0 mmol/l liggen en/of bij symptomen is aan operatie doorgaans niet te ontkomen. NB: staak medicamenten die hypercalciëmie kunnen veroorzaken of in de hand werken (vitamine D, thiazidediuretica).

366

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

Therapieschema hypercalciëmie Altijd is ruime rehydratie door middel van infusie van fysiologische zoutoplossing geïndiceerd. Specifiek naar aanleiding van oorzaak: maligne solide tumoren en myeloom pamidroninezuur 60 mg in 500 ml NaCl 0,9% in 2 uur via ivtoediening, drie dagen achtereen (zo nodig langer), tenzij calcium eerder normaal is (pas op voor doorschieten naar hypocalciëmie) Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: 50% van de toegediende hoeveelheid wordt door het skelet opgenomen, door binding aan botmineraal, de rest wordt volledig door de nier uitgescheiden/orgaan van klaring: nier. Interacties: botscintigrafie kan worden verstoord.

clodroninezuur

300 mg in 500 ml NaCl 0,9% in 2 uur, drie dagen achtereen (zo nodig langer) via iv-toediening, tenzij calcium eerder normaal is (pas op voor doorschieten naar hypocalciëmie)

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: 50% van de toegediende hoeveelheid wordt door het skelet opgenomen, door binding aan botmineraal, de rest wordt volledig door de nier uitgescheiden/orgaan van klaring: nier.

myeloom, maligne lymfoom, sarcoïdose e.d., vitamine-D-intoxicatie prednisolon 1 mg/kg/dag

Hypocalciëmie Symptomen Hypocalciëmie veroorzaakt een verhoogde prikkelbaarheid van het zenuw- en spierstelsel: – paresthesieën;

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

367

– krampen (teken van Chvostek en van Trousseau); – epileptiforme aanvallen; – circulatiestilstand door elektromechanische dissociatie van het hart (bij zeer lage calciumconcentratie). Verschijnselen van hypocalciëmie treden gewoonlijk pas op als de calciumionenactiviteit beneden de 0,90 mmol/l komt. De totale concentratie is dan bij een normaal albuminegehalte 1,90-2,00 mmol/l. Oorzaken Hypocalciëmie kan veroorzaakt worden door: – falen van de bijschildklieren; – vitamine-D-deficiëntie; – fosfaatoverbelasting bij een ernstige nierinsufficiëntie. Zeer zelden door: – tumorlysis; – myolyse bij maligne antipsychoticasyndroom; – na hypothermie. Hypoparathyreoïdie kan berusten op: – een genetisch bepaalde disfunctie; – een door auto-immuundestructie veroorzaakte atrofie; – chirurgische beschadiging bij operatie aan de hals; – magnesiumdeficiëntie kan het gevolg zijn van diureticagebruik en steatorroe en wordt ook bij alcoholisme gezien. Diagnose De differentiaaldiagnostiek met behulp van laboratoriumonderzoek is weergegeven in tabel 4. Therapie Hypoparathyreoïdie wordt behandeld met een ruime intestinale toevoer van calcium. De absorptie daarvan wordt gestimuleerd door toevoeging van een vitamine-D-preparaat. De goed verdeelde calciumtoediening is de basis van de behandeling. Een minimale hoeveelheid vitamine D moet worden toegevoegd, om hypercalciëmische episoden en achteruitgang van de nierfunctie te voorkomen.

368

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

Tabel 4: Biochemische bevindingen bij verschillende oorzaken van hypocalciëmie oorzaken hypoparathyreoïdie vitamine-D-deficiëntie magnesiumdeficiëntie nierinsufficiëntie myolyse, tumorlysis

PTH

Mg

creatinine

alkalische fosfatase

↓ ↑ ↓ ↑↑ ↑

n n ↓↓ n–↑ ↑

n n n ↑↑ n–↑

n ↑ n ↑ ↑

Magnesiumdeficiëntie wordt bestreden door de oorzaak weg te nemen en (tijdelijk) magnesium te suppleren in de vorm van 3 dd 15 ml mixtura magnes. citrat. FNA 80 mg/ml. Dit levert circa 8 mmol magnesium per 15 ml (de opname uit MgO-tabletten is minder goed en geeft vaker diarree). Therapieschema hypocalciëmie calcium calciumcarbonaat

3-4 dd 500-1000 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: opname uit de darm 10-50% al naargelang vitamine-Dstatus/orgaan van klaring: darm en nier. Interacties: vermindering resorptie bisfosfonaten en tetracycline; vermindering van de effectiviteit van calciumantagonisten.

vitamine-D-derivaten alfacalcidol/calcitriol

2-3 dd 0,25-1 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: eliminatiehalfwaardetijd van de actieve stof (1,25 (OH) 2-D3) 3-6 uur/orgaan van klaring: lever. Interacties: anticonvulsiva verlagen de concentratie; verhoogde kans op hypermagnesiëmie bij gebruik van magnesiumbevattende antacida en laxantia bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.

dihydrotachysterol 1 dd 0,2-1,0 mg Dosisadvies: geen dosisaanpassing.

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

P

25-OH-D3

↑ ↓ n–↑ ↑↑ ↑↑

n ↓ n–↓ n n

369

1,25-(OH)2-D3 n–↓ n–↓ n–↓ ↓ n

Farmacokinetiek: eliminatiehalfwaardetijd van actieve metaboliet (25 OH-dihydrotachysterol) 2 tot 3 dagen/orgaan van klaring: lever. Interacties: anticonvulsiva verlagen de concentratie; verhoogde kans op hypermagnesiëmie bij gebruik van magnesiumbevattende antacida en laxantia bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. NB: De handhaving van de calciumconcentratie is bij hypoparathyreoïdie afhankelijk van de toevoer van calcium via het maag-darmkanaal. Dit moet dan ook in ruime mate, verdeeld over de dag worden aangeboden via voeding, aangevuld met ten minste 1,5 gram extra. NB: Bij nierinsufficiëntie moet voor de toediening van actieve vitamine-Dmetabolieten of dihydrotachysterol steeds de fosfaatconcentratie in serum genormaliseerd worden.

Osteoporose Osteoporose is een aandoening van het skelet waarbij de botmassa verminderd is en de microarchitectuur verstoord is, waardoor een verhoogde kans op fracturen bestaat. Osteoporose wordt bij een groot deel van de oudere bevolking gezien en kan geassocieerd zijn met een belangrijke morbiditeit en mortaliteit. De meest voorkomende met osteoporose samenhangende fracturen zijn die van de wervels, de pols, de proximale humerus en het proximale femur. Het meest gevreesd zijn de heupfracturen: de mediale collumfractuur en de pertrochantaire fractuur.

370

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

Symptomen Voor een wervelfractuur kan een geringe overbelasting, die niet als trauma gezien wordt, voldoende zijn. Voor alle andere fracturen is doorgaans een val nodig, hoewel ‘bijna spontane’ collumfracturen kunnen voorkomen. Wervelfractuur Een wervelinzakking kan gepaard gaan met acute fractuurpijn in circa 25% van de gevallen, waarbij de patiënt een antalgische houding zoekt en vaak reflectorisch het betreffende bewegingssegment fixeert, wat weer myogene pijn kan opleveren. Wervelfracturen kunnen ook geleidelijk en zonder veel acute verschijnselen ontstaan. De ongunstige stand van de wervelkolom leidt tot overbelasting van segmentale verbindingselementen (intervertebrale spieren en ligamenten, facetgewrichten) en van (delen) van de m. erector spinae en zijn aanhechtingen, bijvoorbeeld die aan het bekken. Op deze plaatsen ontstaat chronische pijn. Wervelfracturen hebben, zeker bij de oude patiënt, een ongunstige invloed op de stabiliteit bij het gaan en staan. Het lichaamszwaartepunt komt naar voren door verkromming van de wervelkolom, verkorting van de afstand tussen bekken en ribben en verplaatsing van de buikinhoud naar voren. Osteoporose van de wervelkolom is dan ook geassocieerd met een grotere kans op een heupfractuur. Osteoporotische wervelfracturen gaan zelden met neurologische verschijnselen gepaard, maar het is niet uitgesloten. De fractuur zelf is wel stabiel, maar het hematoom of de naar achter uitgeweken botfragmenten kunnen een enkele maal neurologische complicaties geven. Fracturen van het os pubis en van het sacrum Bijzondere fracturen die in eerste instantie nog wel eens over het hoofd gezien worden, zijn de fracturen van het os pubis en van het sacrum. Beide kunnen ontstaan na een val op het zitvlak, afhankelijk van de valrichting. Bij een fractuur van het schaambeen of het zitbeen is er pijn in de lies. Omdat aan een collumfractuur gedacht wordt, wordt een fissuur van één of beide rami van het os pubis nogal eens over het hoofd gezien op de bekkenfoto. Pas later, na belasting, ontstaat meer dislocatie of breekt ook de andere ramus en wordt het beeld duidelijk.

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

371

Een fractuur van het sacrum kan op een bekkenfoto moeilijk te zien zijn, en bij verdenking moet ook altijd een dwarse foto van goede kwaliteit gemaakt worden. Bij blijvende verdenking is de diagnose met een CT-scan te stellen. Heupfractuur Hiervoor beschreven fracturen gaan in principe niet met blijvend functieverlies gepaard. De heupfractuur heeft echter grote consequenties. Het aantal heupfracturen in ons land en in de hele wereld neemt nog ieder jaar toe en vertoont in Nederland al 25 jaar een stijging die groter is dan op grond van de vergrijzing van de bevolking verwacht mag worden. De verhouding mannen : vrouwen is ongeveer 1 : 2,5. Bij vrouwen is de gemiddelde leeftijd hoger. De mortaliteit na een heupfractuur is hoog en is vooral afhankelijk van het dagelijks functioneren (de algemene dagelijkse levensverrichtingen, ADL) voor de fractuur. In het eerste jaar na de fractuur overlijdt 25-30%, in de eerste vier maanden 17%. Ruim 30% van de patiënten is na een jaar in belangrijke mate ADL-afhankelijk, de overigen zijn weer zelfstandig. Oorzaken Osteoporose is het gevolg van een negatieve balans in het continue proces van botaanmaak en botafbraak waarmee normaliter de kwaliteit van het skelet op peil gehouden wordt. Deze regulatie kan men de skelethomeostase noemen. Of de negatieve balans tot osteoporose leidt (met fracturen), hangt af van de massa en de kwaliteit van het skelet bij het bereiken van de maximale botmassa. Deze piekbotmassa is grotendeels genetisch bepaald. Vanaf middelbare leeftijd vermindert de botmassa geleidelijk, waarbij de vrouw rond en na de menopauze nog eens extra 15% van haar botmassa verliest door het uitvallen van de ovariumfunctie. De oorzaak van het geleidelijk falen van de homeostase op hoge leeftijd is onbekend, maar er is een aantal factoren aan te wijzen die van invloed zijn, deels in het skelet, deels daarbuiten. Het is aannemelijk dat de capaciteit van stamcellen om nieuwe osteoblasten te vormen beperkt is. Bij osteoclasten lijkt dat niet zo te zijn. De achteruitgang van de spierfunctie maakt dat de mechanische belasting, die een van de normale prikkels voor de ombouwactiviteit is, vermindert.

372

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

In tabel 5 staan diverse ontstaansmogelijkheden van osteoporose vermeld. Tabel 5: Indeling van osteoporose naar oorzaken Idiopathische osteoporose ouderdomsosteoporose idiopathische osteoporose op jonge leeftijd Postmenopauzale osteoporose Secundaire osteoporose Endocrinologische aandoeningen – hypogonadisme (incl. anorexia nervosa en ‘female athlete triad’) – hyperthyreoïdie – hyperparathyreoïdie – ziekte van Cushing Gastro-enterologische aandoeningen en voedingsdeficiënties – malabsorptiesyndroom – status na B.II-maagresectie – levercirrose, vooral biliaire cirrose Medicamenten en intoxicaties – corticosteroïden – alcohol Immobilisatie Chronische inflammatoire ziekten – reumatoïde artritis – ziekte van Bechterew

Idiopathische ouderdomsosteoporose De idiopathische ouderdomsosteoporose is een multicausaal bepaalde aandoening. De nierfunctie gaat bij het ouder worden achteruit, de productie van 1,25-(OH)2-cholecalciferol wordt minder en niet zelden is er een vitamine-D-deficiëntie door te weinig blootstelling aan zonlicht en door de samenstelling van de voeding. In Nederlands onderzoek is een hoge prevalentie van vitamine-D-tekort bij patiënten

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

373

met heupfracturen aangetoond. Dit tekort wordt ook gemeld in andere onderzoeken onder geriatrische patiënten. De botkwaliteit wordt door dit tekort ongunstig beïnvloed, maar er zijn aanwijzingen dat ook de spierfunctie en daarmee de stabiliteit hierdoor verminderen. Ook de opname van calcium laat bij het ouder worden te wensen over en de intake met de voeding is vaak te gering. Tevens heeft men kunnen aantonen dat bij ouderen vaak een lichte secundaire hyperparathyreoïdie bestaat, die ongunstig is voor het skelet. Diagnostiek Osteoporose manifesteert zich door fracturen bij te geringe traumata, waarbij maligne botdestructie redelijkerwijs is uitgesloten. Men loopt dan met de diagnose achter de feiten aan. Het is niet mogelijk de fractuurkans af te lezen aan een röntgenfoto, behalve wanneer men daar al wervelfracturen ziet. De botmassa wordt gemeten met een densitometrische methode die gebruik maakt van röntgenstralen (DEXA, dual energy X-ray absorptiometry). Deze meting is zeer nauwkeurig en toepasbaar op alle skeletdelen. Meestal worden de lumbale wervelkolom en het proximale femur gemeten. Op advies van een werkgroep van de WHO wordt van osteoporose gesproken wanneer de botmineraalmassa in wervelkolom en/of dijbeenhals verminderd is met meer dan 2,5 keer de standaarddeviatie in de gezonde jonge populatie. Omdat de botdichtheid met de leeftijd afneemt, voldoet een deel van de oudere populatie zonder meer aan dit criterium. Meer dan 25% van de vrouwen van zeventig jaar en ouder heeft volgens deze richtlijn osteoporose. Voor de perimenopauzale vrouw spreekt men bij waarden = 1 SD van de gezonde jonge populatie van osteopenie of ‘low bone mass’. Na enkele jaren oestrogeenderving maken zij grote kans in het osteoporotische gebied te belanden. Men kan ook te werk gaan via casefinding in risicogroepen. Deze worden gevormd door patiënten met vitamine-D-deficiëntie (een veel voorkomende afwijking bij oude mensen in verzorgingshuizen en verpleegtehuizen) en zij die aandoeningen hebben of hebben gehad, ook lang geleden, die tot osteoporose bijdragen: vroege menopauze, aandoeningen die met corticosteroïden behandeld worden, hyperthyreoïdie, maag-darmziekten. Ook de aanwezigheid van een oude osteoporotische fractuur is een zwaarwegende

374

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

risicofactor. Daarnaast zijn een positieve familieanamnese (met name een heupfractuur bij de moeder), een laag lichaamsgewicht (vrouwen: < 60 kg; mannen: < 66 kg) en immobiliteit belangrijke risicofactoren die gebruikt kunnen worden bij case-finding conform de NHG-standaard 2005. Om de afweging van de verschillende risicofactoren en de beslissing wel of geen botdichtheidsmeting aan te vragen te vereenvoudigen, zijn de risicofactoren in deze standaard in een scoretabel verwerkt waarbij de cumulatieve werking van de verschillende risicofactoren tot uiting komt in de totaalscore (tabel 6). Tabel 6: Indicatie botdischtheidsmeting Vraag een botdichtheidsmeting aan bij een risicoscore ≥ 4 risicofactor

risicoscore

geslacht

Doorgemaakte wervelfractuur1 Langdurig gebruik van een hoge dosis corticosteroïden2 (> 3 maanden; > 7,5 mg/dag) Fractuur doorgemaakt na het 50ste levensjaar Leeftijd > 70 jaar Leeftijd > 60 jaar Heupfractuur bij een eerstegraads familielid Gewicht < 60 kg Ernstige immobiliteit

4 4

m en v m en v

4

v

2 1 1

v v v

1 1

v v

1

2

Bij meerdere wervelfracturen is er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zónder voorafgaande botdichtheidsmeting. Bij postmenopauzale vrouwen of mannen > 70 jaar; en patiënten bij wie de dosis > 15 mg/dag is, is er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zónder voorafgaande botdichtheidsmeting.

Therapie De behandeling van osteoporose is gericht op pijnbestrijding, herstel en behoud van mobiliteit en preventie van nieuwe fracturen (zie tabel 7).

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

375

Tabel 7: Therapie en preventie osteoporose acute pijn

analgetica: paracetamol (+ codeïne), NSAID’s, tramadol, zo nodig opiaten, lokale warmte (paraffine, elektrisch kussentje)

chronische pijn

oefentherapie: verbetering houding, bestrijding hypertonie en angst

herstel en behoud oefentherapie van mobiliteit preventie van fracturen

valpreventie: oefentherapie, loophulp, saneren woonomgeving m.b.t. valgevaar dragen van heupbeschermers bij valgevaarlijke personen voorkomen botverlies en verbetering botmassa: calciumintake verhogen tot 1200-1500 mg/dag vitamine D bisfosfonaat of strontiumranelaat

Thiazidediuretica werken in tegenstelling tot andere diuretica beschermend op het ontstaan van heupfracturen, omdat ze ervoor zorgen dat er minder calcium via de urine wordt uitgescheiden en daardoor osteoporose tegengaan. Preventie van fracturen wordt bereikt door valpreventie te combineren met verbetering van de botmassa. Bij oude patiënten zijn de bisfosfonaten daarvoor de middelen van eerste keuze. De incidentie van wervel- en heupfracturen neemt vooral tijdens de eerste drie jaar van de behandeling (die doorgaans drie jaar duurt) met ongeveer 50% af. De medicamenteuze behandeling kent nauwelijks contra-indicaties en heeft weinig bijwerkingen. De aminobisfosfonaten (alendroninezuur en risedroninezuur) hebben potentieel een irriterende werking op het slijmvlies van de distale slokdarm en maag. Ze worden onoplosbaar door binding aan voedselbestanddelen en mineralen en moeten op de lege maag en slechts met water worden ingenomen. Strontiumranelaat stimuleert de botvorming en vermindert de resorptie door remming van osteoclasten. Het geeft

376

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

soms klachten van misselijkheid en diaree. De plaatsbepaling van strontiumranelaat is nog onvoldoende duidelijk. Het GEBU ziet het als een tweede keuze na de bisfosfonaten. Bij de behandeling van de patiënt met osteoporose van de wervelkolom speelt oefentherapie door een daartoe gemotiveerde fysiotherapeut of, liever, een oefentherapeut Mensendieck of Cesar, een centrale rol. Teriparatide (rhPTH) is recent beschikbaar gekomen voor de behandeling van ernstige osteoporose. Het stimuleert de osteoblastenactiviteit en verhoogt indirect de calciumresorptie in de darm en verhoogt de tubulaire reabsorptie van calcium in de nieren. Toediening dient te geschieden onder specialistische begeleiding. Het voorkómen van osteoporose zou in de jeugd en in de perimenopauzale fase aandacht moeten krijgen. Botverlies kan ook op hogere leeftijd voorkomen worden door bisfosfonaten en strontiumranelaat, waarbij de basale voorwaarden van een adequate calcium- en vitamine-D-voorziening gerealiseerd moeten zijn. Oestrogenen Oestrogenen zijn in het verleden veel gebruikt ter preventie van osteoporose. Tegenwoordig wordt geadviseerd om oestrogenen niet meer voor te schrijven vanwege de bijwerkingen. Raloxifene Raloxifene, een zogenaamde specifieke oestrogeen receptor modulator (SERM), vermindert alleen het aantal wervelfracturen bij vrouwen, maar heeft geen effect op het aantal niet-wervelfracturen (waaronder heupfracturen). Therapieschema osteoporose bisfosfonaten alendroninezuur

1 dd 10 mg of 1 × per week 70 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: van de geabsorbeerde hoeveelheid wordt de helft aan het botmineraal geabsorbeerd en blijft daar zeer lang, de andere helft wordt meteen door de nier uitgescheiden/orgaan van klaring: nier/zeer geringe biologische beschikbaarheid.

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

377

Interacties: calciumpreparaten, antacida, koffie, sinaasappelsap en orale medicatie verminderen de resorptie tot vrijwel nihil.

risedroninezuur

1 dd 5 mg of 1 × per week 35 mg

zie alendroninezuur

ibandroninezuur

1 × per maand 150 mg

zie alendroninezuur

strontiumranelaat strontiumranelaat

1 dd 2 g

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: Strontium wordt ingebouwd in het botkristal. Ranelinezuur wordt vrijwel niet geabsorbeerd. Strontium heeft een biologische beschikbaarheid van ca. 25%. Voedsel vermindert deze beschikbaarheid. Strontium wordt gedeeltelijk renaal geklaard (ca. 50%). De overige hoeveelheid wordt geklaard door gastro-intestinale secretie. Interacties: strontium zou mogelijk complexen kunnen vormen met tetracycline en chinolonen.

calcium calciumcarbonaat

1-2 dd 500 mg als aanvulling op een voeding die minder dan 1000-1200 mg calcium bevat

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: darm en nier. Interacties: vermindering resorptie bisfosfonaten en tetracycline.

vitamine D Alleen bij vermoede of aangetoonde vitamine-D-deficiëntie kan het natuurlijke vitamine D3 (colecalciferol) 400-800 E per dag, worden toegevoegd. Van de actieve vitamine-D-metabolieten is niet aangetoond dat ze extra voordelen opleveren. Wel leveren ze een zeker risico van hypercalciëmie. Dit risico is er met colecalciferol in de genoemde dosering niet. colecalciferol 1 dd 400 E tot 800 E Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: eliminatiehalfwaardetijd: weken, omzetting tot actieve metabolieten in lever en nier/orgaan van klaring: lever.

378

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

Osteomalacie Bij osteomalacie wordt de bij de botombouw gevormde botmatrix onvoldoende gemineraliseerd. Het bot is daardoor onvoldoende stevig en kan vervormen onder de druk van de dagelijkse belasting. Dat gaat met botpijn gepaard. Symptomen – pijnklachten in bekken en bovenbenen; – opstaan uit een stoel gaat moeilijk; – waggelende gang (trendelenburggang). Oorzaken Osteomalacie is het gevolg van een te gering product van calcium en anorganisch fosfaat in de weefselvloeistof. Bijna altijd is dat het gevolg van vitamine-D-deficiëntie. Daardoor is de calciumopname in de darm gestoord. Er ontstaat een neiging tot daling van de calciumconcentratie, secundaire hyperparathyreoïdie en daardoor fosfaatverlies via de nier. Ook andere oorzaken van renaal fosfaatverlies (nierbeschadiging door medicamenten, mesenchymale tumoren, vitamine-D-resistentie) kunnen tot osteomalacie leiden. Vitamine-D-deficiëntie komt op hoge leeftijd vaak voor. Vaak leidt deze deficiëntie echter niet tot een klinisch herkenbare vorm van osteomalacie. Vitamine D wordt in de huid gevormd onder invloed van ultraviolet licht van de zon (of zonnebank). De dagelijks aanbevolen hoeveelheid is 300-400 E of 7,5-10 μg. De Nederlandse voeding bevat krap 100 E. Mensen die weinig buiten komen lopen dus kans op deficiëntie. Vitamine D wordt in spierweefsel en lever opgeslagen en kan daar als voorraad dienen. Vitamine D is ook nodig voor de spierfunctie. Bij mensen met vitamine-D-deficiëntie ziet men dan ook naast de botpijnen stoornissen door falen van de grote proximale spieren. Daardoor ontstaan loopstoornissen (waggelende gang) met kans op vallen en heupfracturen. In een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek bij ruim drieduizend geïnstitutionaliseerde oude mensen in Frankrijk bleek de incidentie van heupfracturen bij toediening van vitamine D en calcium al na achttien maanden met een kwart te verminderen in de behandelde groep. Dat wijst erop dat bij deze patiënten vooral de

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

379

vitamine-D-suppletie via de hiervoor genoemde wegen heeft gewerkt. Een zo uitgesproken invloed op osteoporose is op deze termijn niet te verwachten. Diagnostiek Bloedonderzoek: verhoogd alkalisch fosfatase bij normaal gammaGT, laag anorganisch fosfaat, calcium laag-normaal tot normaal (dankzij secundaire hyperparathyreoïdie). Het bewijs voor vitamine-D-deficiëntie wordt geleverd door een lage waarde voor 25-OHcholecalciferol. Op röntgenfoto’s van de bovenbenen kan men soms ‘pseudofracturen’ of ‘looser-transformatiezones’ zien. Dit zijn dwarsverlopende mineralisatiedefecten in de cortex. Therapie De preventie van osteomalacie bestaat uit voldoende vitamine-Dvoorziening. Onze voeding bevat niet de aanbevolen hoeveelheid. Men is dus aangewezen op productie in de huid door zonlicht of suppletie. Het voorschrijven van 400-800 E per dag in de maanden met een ‘r’ is goedkoper dan een bepaling! De pijnklachten door osteomalacie reageren in de loop van één tot twee maanden op de behandeling. Therapieschema osteomalacie vitamine D colecalciferol

1-2 dd 400 IE, onderhoud 1 dd 400-800 E

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: eliminatiehalfwaardetijd: weken, omzetting tot actieve metabolieten in lever en nier/orgaan van klaring: lever.

Ziekte van Paget De ziekte van Paget of ostitis deformans is een aandoening waarbij plaatselijk de botombouwactiviteit sterk is verhoogd. Daarbij wordt bot gevormd dat een abnormale structuur heeft en de vorm van het bot kan veranderen.

380

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK

Symptomen De ziekte van Paget komt in alle skeletdelen voor. De symptomen hangen samen met de lokalisatie: – schedel (rotsbeen): doofheid; – bekken: protrusie van het acetabulum en coxartrose; – benen: verkromming; – wervel: een enkele maal wervelkanaalstenose. De ziekte beperkt zich in de tijd tot de eenmaal aangedane skeletdelen en verplaatst zich dus niet. De aangedane delen kunnen zeer pijnlijk zijn, vooral bij dreigende overbelasting en misvorming. Daarnaast veroorzaakt de secundaire artrose pijn, vooral in de heupen, maar ook in de knieën. Oorzaken De oorzaak is onbekend, maar men neemt aan dat plaatselijk de osteoclasten een veranderde functie vertonen. Dit is geassocieerd met de aanwezigheid van nucleaire insluitlichaampjes, waarvan men vermoedt dat ze verwant zijn aan een van de ‘slow-viruses’. Diagnose Lichamelijk onderzoek – verdikking en misvorming van het aangedane botstuk; – hyperemische en warme overliggende huid; – drukpijnlijk periost. Laboratoriumonderzoek – altijd een verhoogd alkalische fosfatase; – alle andere gegevens in principe normaal (m.n. gamma-GT); – soms hypercalciëmie wanneer een patiënt met een actieve ziekte van Paget plotseling geïmmobiliseerd wordt. Aanvullend onderzoek Met behulp van een skeletscintigram kan men de plaatsen van verhoogde activiteit opsporen. Daarvan maakt men dan röntgenfoto’s om de diagnose te bevestigen. Op röntgenfoto’s ziet men een vergroving van de structuur, verdikking van de cortex, soms verdichting en soms opheldering en misvorming, onder druk van de zwaartekracht.

STOORNISSEN VAN DE CALCIUM- EN BOTSTOFWISSELING

381

Therapie De aandoening zelf behandelt men het beste met een bisfosfonaat. Wanneer de patiënt pijn heeft, geeft intraveneuze toediening van pamidroninezuur 60 mg per dag gedurende drie dagen vaak een snel analgetisch effect dat maanden aanhoudt. Bij orale toediening zijn alendroninezuur (20 mg/dag), risedroninezuur (30 mg/dag) en tiludroninezuur (400 mg/dag) geschikt. Etidroninezuur is niet geschikt. Een behandeling van drie maanden is vereist. Alle bisfosfonaten moeten op een lege maag met water worden ingenomen op ruime afstand van de maaltijden. Het alkalische fosfatase daalt in de loop van drie maanden niet zelden tot normale waarden. Ook na intraveneuze toediening moet men zo lang wachten. Met bisfosfonaten remt men de osteoclastenactiviteit, maar geneest men de aandoening niet. Toch kan de aandoening lang (soms jaren) rustig blijven na één behandeling. Na drie tot zes maanden bepaalt men opnieuw het alkalische fosfatase. Wanneer de activiteit (ook binnen het normale traject) met meer dan 20% toeneemt of boven het referentiegebied komt, geeft men een herhaling van de behandeling. Het duurt jaren voordat ook de röntgenologische veranderingen verminderen, als dit al gebeurt. Therapieschema ziekte van Paget pamidroninezuur

bij pijn: 60 mg in 500 ml NaCl 0,9% in 2 uur, op drie achtereenvolgende dagen

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: van de geabsorbeerde hoeveelheid wordt de helft aan het botmineraal geabsorbeerd en blijft daar zeer lang, de andere helft wordt meteen door de nier uitgescheiden/orgaan van klaring: nier. Interacties: botscintigrafie kan worden verstoord.

alendroninezuur

1 dd 20-40 mg ged. 3 maanden

risedroninezuur

1 dd 30 mg ged. 2 maanden

Dosisadvies en farmacokinetiek: zie alendroninezuur.

382 tiludroninezuur

DR. H.J.J. VERHAAR, DRS. M.H. EMMELOT-VONK 1 dd 400 mg ged. 3 maanden

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: van de geabsorbeerde hoeveelheid wordt de helft aan het botmineraal geabsorbeerd en blijft daar zeer lang, de andere helft wordt meteen door de nier uitgescheiden/orgaan van klaring: nier/zeer geringe biologische beschikbaarheid.

Referenties Elders PJM, Leusink GL, Graafmans WC et al. NHG-Standaard Osteoporose. Eerste herziening. Huisarts Wet 2005;48:559-70. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC et al. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD000340. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Osteoporose: tweede herziene richtlijn. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2004. Van Schoor NM, Smit JH, Twisk JW et al. Prevention of hip fractures by external hip protectors: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:1957-62.

Websites RIVM. Nationaal Kompas volksgezondheid: http://www.nationaalkompas.nl

Aandoeningen van het bewegingsapparaat Dr. M.J.A.M. Franssen

Kristalartropathie Men onderscheidt een aantal vormen van kristalartropathie. De meest voorkomende kristalartropathieën zijn jicht of artritis urica, veroorzaakt door uraatkristallen, en pseudojicht, veroorzaakt door calciumpyrofosfaatkristallen. Een veel zeldzamere kristalaandoening op oudere leeftijd, veroorzaakt door hydroxyapatietkristallen, kan leiden tot destructie van een schouder (Milwakeeshoulder). Het vrijkomen van kristallen in de gewrichtsholte geeft aanleiding tot een heftige ontstekingsreactie, vaak met koorts en algehele malaise. Het aantonen van deze kristallen in het gewrichtspunctaat met behulp van een polarisatiemicroscoop is bewijzend voor een kristalaandoening. Kristalartropathieën hebben een ‘klassieke’ voorkeur voor bepaalde gewrichten. Bekend zijn het basisgewricht van de grote teen bij jicht en de knie bij pseudojicht. Symptomen De symptomen bij kristalartropathie zijn: – acute gewrichtsontstekingen met zwelling, roodheid en hevige pijn; – podagra (bij jicht): artritis van het basisgewricht van de grote teen; – meestal is slechts één gewricht tegelijk aangedaan, maar een oligo- of polyarticulair beloop is bij ouderen niet ongebruikelijk; – koorts bij ontsteking van een groot gewricht of meerdere gewrichten; – tophi, ophopingen van uraatkristallen rondom gewrichten en aan de oorschelprand. Jicht kan gepaard gaan met een aantal complicaties: • nieraantasting: uraatnefropathie en uraatstenen; • avasculaire heupkopnecrose. De presentatie van jicht bij oude mensen is soms wat verschillend van die bij mensen van middelbare leeftijd:

384

DR. M.J.A.M. FRANSSEN

– meer vrouwen dan mannen; – vaker tophi; – kleine handgewrichten en grote gewrichten (knieën) vaker aangedaan; – vaak een meer chronische vorm. Oorzaken Jicht en pseudojicht zijn geassocieerd met een familiair voorkomen en met een metabole stoornis. Bij jicht is de metabole stoornis de verhoging van de urinezuurconcentratie in de circulatie. Het is niet ongebruikelijk dat de uraatspiegel normaal is tijdens een jichtaanval. Risicofactoren zijn naast de hyperuricemie en genetische factoren, hypertensie, vetzucht, alcoholabusis, nierinsufficiëntie en trauma. Pseudojicht is geassocieerd met stofwisselingsstoornissen zoals: – primaire hyperparathyreoïdie; – hemochromatose; – hypothyreoïdie. Vooral de eerste aandoening is bij oude mensen nogal eens aanleiding tot pseudojicht en treedt zelfs op als eerste symptoom. Het voorkomen van pseudojicht neemt sterk toe boven de zestigjarige leeftijd en er bestaat een sterke relatie met het voorkomen van artrose. Pseudojicht kan door een aantal factoren worden uitgelokt: • trauma; • intercurrente ziekten zoals pneumonie; • operatieve ingrepen. Onderzoek Laboratoriumonderzoek In het serum laat men urinezuur, calcium en creatinine bepalen en daarnaast een bloedbeeld. De belangrijkste oorzaken voor kristalartropathie bij oude mensen, jicht en primaire hyperparathyreoïdie, worden daarmee aannemelijk gemaakt. Een hoge urinezuurconcentratie kan vele oorzaken hebben. Myeloproliferatieve aandoeningen, maligniteiten en nierinsufficiëntie komt men met de hiervoor genoemde bepalingen op het spoor. Urineonderzoek is eigenlijk niet bijdragend tot de diagnose en heeft ook geen therapeutische gevolgen.

AANDOENINGEN VAN HET BEWEGINGSAPPARAAT

385

Röntgenonderzoek Op röntgenfoto’s kunnen bij jicht ‘punched out’-laesies zichtbaar zijn bij het aangedane gewricht bestaande uit topheus materiaal. Wat bij oude dames op noduli van Heberden lijken, zijn soms tophi. Bij pseudojicht ziet men vaak kraakbeenverkalkingen gelokaliseerd in het hyaline of fibreuze kraakbeen, dat respectievelijk het gewrichtsoppervlak bekleedt of waaruit de menisci zijn opgebouwd. Voorkeurslokalisaties zijn knieën, schouders en polsen. Ook moet men aan deze aandoening denken wanneer er een artrose wordt gevonden op een ongebruikelijke plaats zoals schouder of elleboog. Therapie De acute artritis kan men behandelen met een NSAID gedurende enkele dagen in adequate dosering. De ‘ouderwetse’ behandeling met colchicine is even effectief, maar wordt vanwege de frequente bijwerkingen niet meer toegepast. Wel wordt colchicine vaak als monotherapie gebruikt ter voorkoming van aanvallen. Om frequente recidieven te voorkomen kan men de urinezuurconcentratie omlaag brengen met allopurinol of benzbromaron. Men start deze onderhoudsbehandeling pas enkele weken na een aanval. De eerste drie maanden wordt allopurinol gecombineerd met colchicine of een NSAID, omdat allopurinol als monotherapie in het begin nog wel eens aanvallen uitlokt. Voedingsgewoonten moeten worden aangepast, vooral ter bestrijding van overgewicht, alcohol moet worden geminimaliseerd en diuretica moeten worden vermeden. Bij pseudojicht moet men trachten de oorzakelijke aandoening te behandelen, de acute aanvallen reageren goed op NSAID’s of colchicine. Zowel een jicht- als pseudojichtaanval kan snel worden bestreden met een intra-articulaire injectie met triamcinolonacetonide. Ook kunnen er contra-indicaties bestaan of bijwerkingen optreden van colchicine, NSAID’s en uraatverlagende middelen, waardoor alleen orale prednisonbehandeling overblijft ter bestijding van de artritis in een dagdosis van 10-15 mg.

386

DR. M.J.A.M. FRANSSEN

Therapieschema kristalartropathie colchicine

ter voorkoming van aanvallen: 2-3 dd 0,5 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: malabsorptie vitamine B12.

allopurinol

1 dd 100-300 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing: bij creatinineklaring < 20 ml/min dosis halveren. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: nier en lever/klaring jongeren: 15,7 ± 2,8 (ml/min/kg); ouderen: 15,7 ± 3,8 (ml/min/kg)/klaring actieve metaboliet oxipurinol: jongeren: 0,37 ± 0,05 (ml/min/kg); ouderen: 0,24 ± 0,03 (ml/min/kg). Interacties: allopurinol kan de ciclosporine-, azathioprine- en theofyllineconcentratie verhogen; bij gelijktijdig gebruik van ampicilline of amoxicilline is de kans op rashes verhoogd; de werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt.

benzbromaron

begindosis 1 dd 100 mg; onderhoudsdosis 50-200 mg per dag

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever/eiwitbinding 99%. Interacties: thiazidediuretica en salicylaten remmen de uricosurische werking; de werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt.

Osteoartrose (OA) Osteoartrose of artrosis deformans is de meest voorkomende degeneratieve gewrichtsaandoening. Verlies van gewrichtskraakbeen en veranderingen in het aangrenzende bot en prikkeling van het gewrichtskapsel geven aanleiding tot klachten en beperkingen. Vaak is de oorzaak onduidelijk (primaire OA), soms wel (secundaire OA). Symptomen – een artrotisch gewricht toont startpijn en startstijfheid; – in het begin helpt beweging nog wel om de pijn te verdrijven;

AANDOENINGEN VAN HET BEWEGINGSAPPARAAT – – – – –

387

langdurige belasting doet de pijn weer toenemen; bij ernstige artrose nachtelijke pijn en rustpijn; beperkingen van de aangedane gewrichten; crepiterende sensaties bij bewegen wijzen op gewrichtsschade; uiteindelijk progressief verlies van mobiliteit en zelfredzaamheid.

Oorzaken Arthrosis deformans is een nog grotendeels onbegrepen aandoening en wordt geassocieerd met ‘slijtage’ en overbelasting. Hoewel de prevalentie toeneemt met de leeftijd, kan er toch niet gezegd worden dat een gewricht slijt door het gebruik. Trauma, metabole veranderingen van het kraakbeen en mogelijk ook van het bot eronder spelen een rol bij de veranderingen die uiteindelijk leiden tot verlies van een deel van de kraakbeenbekleding van de betreffende gewrichtsuiteinden. Ook genetische factoren, overgewicht (vooral bij gonartrose) en varus- en valgusdeformiteiten spelen een rol bij het ontstaan. Diagnose Artrose kan zich voordoen in elk gewricht, maar treedt vooral op in gewrichten van handen, knieën, heupen en hallux. Bij lichamelijk onderzoek en op de röntgenfoto’s zijn er soms specifieke verschijnselen (gewrichtsspleetversmalling, osteofyten en subchondrale botcysten). Er bestaat een duidelijkere correlatie tussen pijn en beperkingen bij gonartose met spierkracht, psychosociale factoren en overgewicht dan met de ernst van de radiologische veranderingen. – Het gewricht wordt breder ten gevolge van botappositie aan de randen (knie, vingers met noduli van Heberden). – Fijne of grove crepitaties bij palpatie tijdens beweging (grote gewrichten). – Bewegingsbeperkingen volgens capsulair patroon; – Standsveranderingen (varus knie) en contracturen kunnen het gevolg zijn. In de wervelkolom kunnen de volgende verschijnselen optreden: – algemeen of gelokaliseerde spondylartrose; – vernauwing van de intervertebrale foramina kan leiden tot verschijnselen van wortelprikkeling in de halswervelkolom door botappositie aan de randen van de intervertebrale gewrichten;

388

DR. M.J.A.M. FRANSSEN

– lokale spondylartrose ontstaat vaak in het kader van discopathie. De facetgewrichten worden daarbij overbelast hetgeen de artrose in de hand werkt. Ook de randen van de eindplaten van de wervels tonen dan botappositie, die soms overbruggend is. Deze degeneratieve afwijkingen leiden soms tot vernauwing van het wervelkanaal met compressie van het myelum en de neurologische gevolgen daarvan: neurogene claudicatie, verschijnselen van uitval van piramidebanen en/of achterstrengen. Deze wervelkanaalstenose wordt nog versterkt door een degeneratieve spondylolisthesis, hypertrofie van het ligamentum flavum en mogelijke osteoporotische compressiefracturen. Lang staan en lopen leiden tot klachten van pijn, tintelingen, verminderde kracht en moeheid in de benen, ook proximaal. In rust en vooral in zithouding nemen de klachten af. Therapie Artrose is niet oorzakelijk te behandelen. De behandeling is symptomatisch of chirurgisch. Algemene behandeling De eerstelijnsbehandeling bestaat uit diverse maatregelen zoals: – het verstrekken van een loophulp; – gewichtsreductie bij overgewicht; – lokale warmteapplicatie; – quadricepsoefeningen bij artrose van de knie; – correctie van een beenlengteverschil door hakverhoging; – zorg voor adequaat schoeisel; – pijnbestrijding door dagelijkse oefeningen en paracetamol, zo nodig in combinatie met codeïne of tramadol (let op defecatie en verwardheid). Pas in tweede instantie moeten NSAID‘s worden voorgeschreven, eventueel in combinatie met paracetamol. Fysische methoden (warmte, tractie, frictie) en oefeningen helpen ook om begeleidende (reflexmatige) spierhypertonie te doorbreken en functieverlies te voorkomen. NSAID‘s brengen, vooral bij ouderen, risico’s voor het maagslijmvlies met zich mee, kunnen de nierfunctie verslechteren en kunnen de werking van diuretica tegengaan. Gastroprotectie is altijd nodig (omeprazol 20 mg).

AANDOENINGEN VAN HET BEWEGINGSAPPARAAT

389

Operatieve behandeling Bij bepaalde gewrichten zoals de heup en ook de knie is vervanging door een kunstgewricht een veel toegepaste effectieve maatregel. De indicatie wordt vooral door de pijn en de ernst van de invaliditeit bepaald. Hoge leeftijd is geen contra-indicatie voor een heupvervanging. Na de ingreep kan zeer snel belast en geoefend worden. Bij vervanging van de knie wordt meer van de oefenvaardigheid van de patiënt gevraagd. Therapieschema artrose analgetica paracetamol

500-1000 mg, maximaal 4 dd 1000 mg

Dosisadvies: bij langdurig gebruik maximaal 3000 mg per dag. Farmacokinetiek: klaring door lever.

tramadol

50-100 mg, maximaal 3dd 100mg

Dosisadvies: aanpassing bij nierfunctieverlies. Farmacokinetiek: klaring door lever.

NSAID ibuprofen, diclofenac, naproxen, nabumeton, tiaprofeenzuur Algemeen dosisadvies: zo laag mogelijk doseren, denk aan maagbescherming, pas op voor nierfunctieverlies. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: vermindering van het effect van diuretica en antihypertensiva, kans op stijging van lithium, digoxine en methotrexaat en aminoglycosidenspiegels; verhoogde kans op bloedingen bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia; toename van de nefrotoxiteit van ciclosporine.

COX-2-selectieve NSAID celecoxib 1-2 dd 100-200 mg etoricoxib

1 dd 60–90 mg (zie verder NSAID)

390

DR. M.J.A.M. FRANSSEN

Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis (RA) is een chronische polyartritis, die gepaard kan gaan met destructie van gewrichten en belangrijk functieverlies. Het is voor de kwetsbare oude patiënt een ernstige aanslag op zijn mogelijkheid om zelfstandig te blijven functioneren. De ziekte kan op elke leeftijd beginnen, ook op hoge leeftijd. Symptomen RA manifesteert zich bij ouderen op twee manieren, of de ziekte is al lang voor het 65e levensjaar begonnen of treedt pas op oudere leeftijd op. In het eerste geval hebben de patiënten een lange voorgeschiedenis met multipele medicamenteuze behandelingen, is er meestal ook sprake van enige gewrichtsschade en zijn er vaak orthopedische ingrepen gedaan. Op oudere leeftijd kan de ziekte op een klassieke wijze beginnen in de kleine hand- en voetgewrichten met uitbreiding naar de grotere gewrichten. Maar nogal eens begint de ziekte atypisch, vaak van het ene op het andere moment, met een artritis beperkt tot de bovenste extremiteit (vooral schouders, polsen en vingers), een invaliderende gegeneraliseerde ochtendstijfheid en een torenhoge BSE en CRP. De diagnostiek wordt bemoeilijkt door comorbiditeit, vals-positieve reumafactoren, andere aanwezige verklaringen voor een hoge BSE en differentiaaldiagnostische overwegingen als polymyalgia rheumatica, chondrocalcinosis, polyarticulaire jicht, osteoartrose en occulte maligniteiten. De prognose is het minst gunstig bij torenhoge reumafactortiters en BSE/CRP, bij vroeg optredende radiologische erosies, wanneer meer dan twintig gewrichten zijn aangedaan en bij het voorkomen van extra-articulaire manifestaties als vasculitis met de mogelijkheid van ulcera vooral aan de onderbenen. Therapie De behandeling van de patiënt met RA is multidisciplinair en de coördinatie ervan hoort thuis in handen van de reumatoloog. Naast de ziekte zelf kunnen ook de geneesmiddelen die gebruikt worden hun tol eisen. Vaak zullen in eerste instantie NSAID‘s gebruikt worden, waarna in de tweede lijn gekozen wordt voor de langwerkende middelen of ‘disease-modifying antirheumatic drugs’ (DMARD’s) zoals antimalariamiddelen, sulfasalazine, methotrexaat, leflunomi-

AANDOENINGEN VAN HET BEWEGINGSAPPARAAT

391

de en azathioprine, terwijl corticosteroïden wel gebruikt worden om perioden met ernstige opvlammingen te overbruggen. Ook met TNF-alfablokkerende middelen (infliximab, etanercept en adalimumab) zijn bij ouderen uitstekende resultaten geboekt. Het gebruik van deze middelen kan bij oude mensen extra problemen opleveren. Let bij gebruik van NSAID’s op achteruitgang in nierfunctie en op water- en zoutretentie. Ook leverfunctiestoornissen komen bij gebruik van NSAID’s voor (vooral bij diclofenac). Daarnaast zijn maagslijmvliesbeschadiging en bloeding reële risico’s. Bij gebruik van methotrexaat en leflunomide is er het risico van leverfunctiestoornissen en beenmergremming. Er mag bij methotrexaat geen foliumzuurantagonist zoals trimethoprim worden toegediend. Gebruik van (hoge doses) foliumzuur kan de werkzaamheid verminderen. Het gebruik van corticosteroïden moet met extra zorg voor de maag, de glucosestofwisseling en het skelet omgeven worden. Men zal eerder geneigd zijn al bij voorbaat middelen te geven die het ontstaan van osteoporose helpen tegengaan. Calciumsuppletie en ruim voldoende vitamine-D-opname zijn noodzakelijk. De toevoeging van bisfosfonaten, ter voorkoming van botverlies is, zeker bij doseringen hoger dan 7,5 mg prednison per dag, aan te bevelen. Therapieschema Behandeling van actieve reumatoïde artritis hoort thuis in handen van de reumatoloog en valt buiten het bestek van dit hoofdstuk.

Polymyalgia rheumatica Polymyalgia rheumatica wordt gekenmerkt door pijn en stijfheid in de schouder- en heupgordel. Deze aandoening kan op zichzelf staan of gezien worden als onderdeel van de reuscelarteriitis meestal zichtbaar als arteriitis temporalis. Bij temporale hoofdpijn, kaakclaudicatie en visusstoornissen moet men hierop bedacht zijn. De aandoening kan sluipend beginnen, maar ook vrij plotseling bij mensen boven de zestig jaar. Regelmatig klaagt de patiënt over moeheid, anorexie, vermagering, subfebriele temperatuur en neerslachtigheid. Een voorbijgaande artritis van polsen en knieën is mogelijk. Een algehele functionele achteruitgang is het gevolg.

392

DR. M.J.A.M. FRANSSEN

Diagnose De beschreven klachten en symptomen en het vinden van een hoge BSE (boven de 40 mm/uur) bij een oudere patiënt doen de diagnose vermoeden. Beeldvormend onderzoek is niet bijdragend. Differentiaaldiagnostisch dienen andere auto-immuunaandoeningen (RA, polymyositis), maligniteiten (M. Kahler, hypernefroom), schildklierpathologie, lokale schouder- en/of heuppathologie en infecties te worden uitgesloten. Steun voor de diagnose biedt ook de spectaculaire reactie op een lage dosis prednison van 15-20 mg. Bij een arteriitis temporalis moet men bedacht zijn op een occlusie van netvlies- en andere cerebrale vaten. Therapie Bij succesvolle proefbehandeling met prednisolon wordt deze voortgezet en in de loop van zes tot acht weken wordt de dosis op geleide van de BSE en klachten tot 7,5-10 mg teruggebracht. Men moet ervan uitgaan dat ten minste gedurende een jaar een lage dosis prednisolon gehandhaafd moet worden. Osteoporoseprofylaxe is dan ook bij iedereen geïndiceerd. Therapieschema polymyalgia rheumatica Prednisolon

start met 20 mg dd gedurende drie maanden. Verminder per vier weken met 2,5 mg op geleide van BSE of CRP en handhaaf de dosis van 7,5 mg tot ten minste één jaar na de aanvang van de behandeling. Tracht daarna geleidelijk te verminderen. Geef osteoporose profylaxe.

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever en nier. Interacties: carbamazepine en fenytoïne kunnen de metabolisering van prednisolon versterken. Ketoconazol kan de metabolisering verminderen.

AANDOENINGEN VAN HET BEWEGINGSAPPARAAT

393

Referenties Breedveld F. Het bewegen: gaan, staan en doen wat men wil. In: Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL, Ligthart GJ, eds. Inleiding gerontologie en geriatrie (4e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Calkins E. The geriatric age group. Oxford Textbook of Rheumatology (3e druk). Oxford University Press, 2004: p.25-34. Kavanough A. Rheumatic Diseases in the Elderly. Rheumatic Disease Clinics of North America, Philadelphia: Saunders, 2007. Lankveld W van, Franssen M. Gerontorheumatology: the challenge to meet health care demands for the elderly with musculoskeletal conditions. Rheumatology 2005;44:419-22. Linden J van der, Franssen M, Dongen C van. Reumazorg voor ouderen. Utrecht: Lemma BV, 2002.

Websites http://www.maartenskliniek.nl

Endocrinologie Dr. E.M.W. Eekhoff, prof.dr. P.T.A.M. Lips

Schildklieraandoeningen bij ouderen worden vaak niet onderkend doordat zowel de hyper- als de hypothyreoïdie zich atypisch kan uiten. Zij worden veel vaker bij vrouwen dan bij mannen gezien.

Hyperthyreoïdie Meer dan de helft van de patiënten met hyperthyreoïdie is ouder dan zestig jaar. Hyperthyreoïdie wordt acht- tot tienmaal vaker bij vrouwen dan bij mannen gezien. Op oudere leeftijd is dit verschil mogelijk kleiner. Voor de totale vrouwelijke bevolking is de incidentie 2% en de prevalentie drie per 1000. Symptomen De klassieke verschijnselen van hyperthyreoïdie zijn: – vermagering met goede eetlust; – warmte-intolerantie; – palpitaties; – tremor; – toegenomen transpiratie; – motorische en psychische onrust; – dyspneu; – verhoogde polsdruk; – levendige reflexen; – vermoeidheid. Deze verschijnselen kunnen bij ouderen ontbreken. Bij ouderen staan vaak cardiale klachten, zoals moeilijk te behandelen atriumfibrilleren of decompensatio cordis op de voorgrond. Soms treedt symptoomomkering op: in plaats van onrust en gejaagdheid worden apathie en algemene achteruitgang gevonden. Oorzaken De meest voorkomende oorzaak op oudere leeftijd is het toxisch autonoom multinodulair struma of de ziekte van Plummer. De ont-

ENDOCRINOLOGIE

395

wikkeling hiervan is geleidelijk. Eerst is er een euthyreotisch diffuus struma, vervolgens een nodulair struma met autonome noduli, die zich aan regulatiemechanismen onttrekken. Uiteindelijk ontstaat hyperthyreoïdie. Struma wordt minder gezien in gebieden waar voldoende jodium uit water en voedsel kan worden opgenomen. De ziekte van Graves of de ziekte van Basedow treedt meestal op jongere leeftijd op, maar wordt ook op oudere leeftijd gezien. Deze gaat gepaard met stimulerende schildklierantistoffen. Soms komen oogsymptomen voor, met name exofthalmie en dubbelzien. Voor het euthyroid sick syndrome, waarbij een lage TSH gevonden kan worden, zie onder hypothyreoïde. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek Moeheid, transpireren, onrust, vermagering, verhoogde polsdruk (hoge systolische bloeddruk met normale tot lage diastolische bloeddruk), onregelmatige pols (hartslag), levendige reflexen, tremoren, verandering aan de ogen, zie ook onder symptomen. Aanvullend onderzoek Bij specifieke verschijnselen, maar ook bij cardiale klachten die niet op therapie reageren of bij onbegrepen symptomen kan men het TSH bepalen om een schildklierstoornis aan te tonen. Bij hyperthyreoïdie zal deze laag (< 0,05 mU/l) moeten zijn. Bepaling van vrij thyroxine (FT4), eventueel aangevuld met een T3-bepaling toont de hyperthyreoïdie aan. Therapie Bij de ziekte van Graves met groot struma of recidief en bij de ziekte van Plummer is ablatieve therapie aangewezen. Meestal is radioactief jodium te verkiezen boven operatie; of anders bij de ziekte van Graves één à twee jaar thyreostatica. Bij de ziekte van Plummer geldt dat thyreostatische therapie soms moeilijk is te doseren, zeker als geen volledige blokkade met substitutie wordt nagestreefd. Bovendien moet deze therapie gedurende de rest van het leven worden volgehouden. Als ouderen niet in een slechte conditie zijn, verdient andere therapie de voorkeur. Radio-

396

DR. E.M.W. EEKHOFF,

PROF . DR .

P.T.A.M. LIPS

actief jodium kan niet overal gegeven worden maar is voor de patiënt weinig belastend. Het grootste probleem is de isolatie na de gift die een psychische belasting kan zijn en die medische (verpleegkundige) zorg voor andere afwijkingen belemmert. Bij een groot multinodulair struma bij de ziekte van Plummer kunnen (zich later ontwikkelende) mechanische klachten een operatie wenselijk maken. De ziekte van Graves kan men op oudere leeftijd op dezelfde wijze behandelen als op jongere leeftijd. Men kan ook overwegen sneller radioactief jodium te geven. Onduidelijk is of snel geven van radioactief jodium het ontstaan van latere hypothyreoïdie beïnvloedt. Medicamenteuze therapie – Thyreostatica Thiamazol of carbimazol of propylthiouracil (PTU). De plasmahalfwaardetijd van thiamazol is circa zes uur, van PTU slechts één à twee uur. De weefselhalfwaardetijd in de schildklier is langer. Het is het beste om de hormoonsynthese geheel te blokkeren en om door substitutie met levothyroxine (T4) een normale functie te bereiken. Na één jaar behandeling kan de thiamazol of carbimazol (en T4) worden gestaakt en kan worden beoordeeld of er sprake is van blijvende euthyreoïdie. Bij de ziekte van Plummer treedt altijd recidief op na staken van medicamenteuze therapie. – β-blokkers Remmen van de cardiovasculaire effecten en de tremor kan met βblokkers (bijv. propranolol 4 dd 10 à 40 mg of atenolol 1 dd 12,5 à 50 mg). Therapie met radioactief jodium Met behulp van radioactief jodium kan door het stralingseffect (voornamelijk hoge-energie-b-straling en daardoor tot de schildklier beperkt) een gedeeltelijke ablatie en daardoor functievermindering worden bereikt. Nadeel is de grote kans op een zich later ontwikkelende hypothyreoïdie. Deze kans is 2-3% per jaar; jaarlijkse controle van de schildklierfunctie is nodig.

ENDOCRINOLOGIE

397

Operatieve therapie Afhankelijk van de oorzaak kan een hemistrumectomie (bij toxisch multinodulair struma) of dubbelzijdige subtotale strumectomie (bij de ziekte van Graves) uitgevoerd worden. Risico: hypoparathyreoïdie en beschadiging van de n. recurrens met heesheid. Therapieschema hyperthyreoïdie carbimazol

blokkeringsdosis: 1 dd 40 mg, onderhoudsdosis: 10-20 mg

Dosisadvies: bij ouderen: bij monotherapie op geleide van de TSH titreren; bij volledige blokkering suppletie met T4. Farmacokinetiek: wordt snel en volledig omgezet in thiamazol; orgaan van klaring: nier t1/2 in plasma 3-7 uur, werkingsduur 24 uur door cumulatie in de schildklier. Interacties: het effect van coumarinederivaten kan verminderen.

thiamazol (= methimazol)

blokkeringsdosis: 1 dd 30 mg, onderhoudsdosis: 10-20 mg

Dosisadvies: bij ouderen: bij monotherapie op geleide van de TSH titreren; bij volledige blokkering suppletie met T4. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: nier t1/2 in plasma 3-7 uur, werkingsduur 24 uur door cumulatie in de schildklier. Interacties: het effect van coumarinederivaten kan verminderen.

PTU

blokkeringsdosis: 4 dd 75 mg, moet iedere 6 uur gegeven worden, cumuleert in de schildklier

Dosisadvies: bij ouderen: blokkeringsdosis geven en na blokkering thyroxine (T4) bijgeven. Farmacokinetiek: t1/2 in plasma 1-2 uur, wordt voor 35% deels als metaboliet via de urine uitgescheiden. PTU remt ook de omzetting T4 in T3 op cellulair niveau.

levothyroxine (T4)

substitutiedosis circa 1,5 μg/kg/dag; nuchter innemen

Dosisadvies: laag starten en elke 4 weken dosis verhogen, nuchter innemen. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever, bij ouderen is de omzetsnelheid van T4 lager. Thyroxine wordt op cellulair niveau omgezet in trijodothyro-

398

DR. E.M.W. EEKHOFF,

PROF . DR .

P.T.A.M. LIPS

nine (T3) het actieve hormoon. Het is voor meer dan 99% gebonden aan plasma-eiwitten. t1/2 van T4 in plasma 6-7 dagen bij euthyreoïdie, bij hyperthyreoïdie korter (tot 4 dgn), bij hypothyreoïdie langer (tot 10 dgn). Substitutiedosis: 1,5-2,0 (μg/kg lichaamsgewicht (100-150 μg per dag). Interacties: het effect van cumarinederivaten kan toenemen; carbamazepine induceert het metabolisme van levothyroxine, waardoor het effect afneemt.

Hypothyreoïdie Hypothyreoïdie ontstaat vaak langzaam en wordt daardoor soms zo laat opgemerkt, dat er ernstige cardiovasculaire complicaties zijn (atherosclerose). Symptomen Symptomen van hypothyreoïdie zijn onder meer: – beperkte gewichtstoename door myxoedeem; – kouwelijkheid; – traagheid; – droge huid; – lage en trage stem; – (pseudo)dementie. Myxoedeem is non-pitting oedema door stapeling van glycosaminoglycanen en door belemmerde lymfeafvloed in de subcutis, maar ook in het hart en andere organen. Bij ouderen wordt de diagnose nogal eens gemist en de patiënt wordt dan behandeld voor decompensatio cordis. Oorzaken Primaire hypothyreoïdie (d.w.z. in de schildklier): – postoperatief; – na behandeling met radioactief jodium; – chronische auto-immuunthyreoïditis (van Hashimoto). Secundaire hypothyreoïdie, dat wil zegen met de oorzaak in hypofyse, is veel zeldzamer. NB: voorbijgaande hypothyreoïdie na subacute thyreoïditis (DeQuervain-thyreoïditis en ‘silent thyroiditis’). Bij ouderen wordt soms het euthyroid sick syndrome gezien. Weinig

ENDOCRINOLOGIE

399

eten of andere ernstige ziekten dragen hieraan bij. Hierbij is op cellulair niveau de omzetting van thyroxine (T4) in trijodothyronine (T3) verminderd. Dit leidt tot een lage T3 en soms verlaagd TSH zonder tekenen van hypothyreoïdie. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek Bij onderzoek moet men letten op: – myxoedeem, vooral van de oogleden; – droge huid; – trage relaxatie van de achillespeesreflex. Onbehandelde hypothyreoïdie kan bij ouderen leiden tot myxoedeemcoma (dat gepaard gaat met ondertemperatuur en ademhalingsdepressie), vaak geluxeerd door koude, trauma, infectie of psychofarmaca. Dit is een levensbedreigende, moeilijk te behandelen toestand. Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek: bij primaire hypothyreoïdie vindt men een sterk verhoogde serumconcentratie van het TSH (normaal tot 4,5 mU/l). Bij secundaire hypothyreoïdie een lage (soms normale) TSH-concentratie en een lage T4-concentratie. Therapie Onafhankelijk van de oorzaak bestaat de therapie uit schildklierhormoon (T4). Bij ernstige (lang bestaande) hypothyreoïdie met een zeer lage dosis beginnen (12,5 μg dd) ter vermijding van cardiovasculaire afwijkingen. De dosis wordt in de loop van maanden geleidelijk opgehoogd op geleide van de TSH. Wanneer de hypothyreoïde recent is ontstaan (na operatie), kan worden begonnen met een hogere dosis, 50-75 μg dd. Therapieschema hypothyreoïdie levothyroxine (T4)

aanvangsdosis 25 μg op te hogen met 25 μg/ 4 weken op geleide van de TSHconcentratie

400

DR. E.M.W. EEKHOFF,

PROF . DR .

P.T.A.M. LIPS

Diabetes mellitus Diabetes mellitus komt bij 2-4% van de bevolking in Nederland voor, waarbij de prevalentie in de oudere bevolkingsgroep tot 1015% kan oplopen. Er zijn in Nederland 600.000 mensen met diabetes mellitus, waarvan 85-90% diabetes mellitus type 2 heeft. Symptomen – moeheid; – polyurie; – polydipsie; – polyfagie; – vermagering; – genitale infecties; – visusstoornissen; – neurogene pijnen; – sensibele stoornissen. Bij ouderen wordt nogal eens bij toeval een verhoogde bloedglucoseconcentratie gevonden; het dorstgevoel is soms verminderd en klachten van (langdurig) bestaande moeheid of polyurie worden nog niet altijd onderkend. Er wordt geadviseerd om de drie jaar een nuchter glucose te controleren. Oorzaken Diabetes mellitus ontstaat bij een absoluut of relatief tekort aan insuline, waardoor de glucosespiegels in het bloed niet binnen de normale grenzen (4-7 mmol/l) gehouden kunnen worden. Bij type1-diabetes ontbreekt de insulineproductie geheel door vernietiging van de β-cellen van de eilandjes van Langerhans. Bij type-2-diabetes bestaat de combinatie van veranderde (vertraagde en later ook verminderde) insulinesecretie en insulineresistentie. Beide factoren zijn in wisselende mate aanwezig, bij sommigen (vaak wat dikkere personen) staat de insulineresistentie op de voorgrond, bij anderen de veranderde insulinesecretie. In 5-7% komen erfelijke diabetessubtypen voor, die monogenetisch zijn en met name de pancreatische bètacel betreffen (‘maturity onset of the young en mitochondriale diabetes’). Afhankelijk van de genetische afwijking is de insulineproductie in meer of mindere mate gestoord. Daarnaast kan diabetes ontstaan als complicatie bij andere aandoeningen, zoals bij pancreatitis of syndroom van Cushing (zeldzaam).

ENDOCRINOLOGIE

401

Diagnose Het volgende laboratoriumonderzoek wordt gebruikt bij de diagnostiek van diabetes. Bloedglucoseconcentratie Men spreekt van een verhoogd glucose bij: – een willekeurige plasmaglucosewaarde of capillaire glucosewaarde > 11,1 mmol/l; – een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een nuchtere capillaire glucosewaarde ≥ 6,1 mmol/l. De diagnose van diabetes mellitus wordt gesteld bij een eenmalig verhoogd glucose (nuchter of willekeurig) in de aanwezigheid van symptomen. Bij mensen zonder symptomen moet op een tweede dag weer een verhoogde glucosewaarde worden gevonden om de diagnose te kunnen stellen. Men is nuchter als er minstens acht uur geen calorieën ingenomen zijn. Gezien de variabiliteit van de bloedglucosebepalingen moet bij aarzeling de bepaling worden herhaald, waarbij dezelfde voorwaarden gelden. Diabetes is niet aanwezig bij een nuchtere veneuze bloedglucosewaarde < 5,6 mmol/l of na een orale 75 g glucosebelasting (orale glucosetolerantietest/OGGT) bij een 2-uurs waarde < 7,8 mmol/l. Het tussengebied wordt aangeduid als impaired fasting glucose (5,6-6,9 mmol/l) en impaired (belemmerde) glucosetolerantie (IGT = 2-uurs glucose na belasting = 7,8-11 mmol/l). Er bestaat (nog) geen diabetes mellitus, maar er is wel een verhoogd risico op de ontwikkeling van diabetes en bij IGT tevens op vasculaire afwijkingen. HbA1c-concentratie De HbA1c (geglycosyleerd hemoglobine) geeft informatie over de gemiddelde bloedglucosewaarden gedurende de laatste zes weken tot twee maanden. Glucose wordt aan hemoglobine gebonden in een mate afhankelijk van de glucosespiegel. Het geglycosyleerde hemoglobine verdwijnt pas uit het bloed bij de afbraak van de erytrocyt (levensduur 120 dagen). Men moet de normaalwaarde van HbA1c bij het eigen laboratorium kennen. In de toekomst, als de HbA1c-analyses meer gestandaardiseerd zijn, zal de diagnose diabetes waarschijnlijk op een combinatie van nuchter glucose en HbA1c mogelijk worden.

402

DR. E.M.W. EEKHOFF,

PROF . DR .

P.T.A.M. LIPS

Glucose in de urine Glucosurie is een vrij slecht diagnosticum met geringe sensitiviteit. Bij bloedglucosewaarden > 10 mmol/l wordt glucose niet meer volledig teruggeresorbeerd in de nier. Bij ouderen en bij nierinsufficiëntie is de nierdrempel soms verhoogd. Ketonen in de urine Ketonurie wijst op vetafbraak en treedt alleen op als er extra ketonen (in het lichaam omgezet tot aceton) worden gevormd in de lever. Therapie Het eerste doel is het behandelen van de hyperglykemische klachten en glucose-ontregelingen voorkomen. Het tweede doel is preventie van de secundaire complicaties, die zich ook bij ouderen snel kunnen ontwikkelen (op korte termijn verhoogde kans op infecties en gestoorde cognitie. Daarnaast microvasculaire complicaties als retinopathie, nefropathie, neuropathie en macrovasculaire complicaties). Normalisering van de bloedglucosewaarde is belangrijk. Bij patiënten met een korte levensverwachting (hoogbejaarden en patiënten met ernstige andere aandoeningen) volstaat een symptomatische, minder stringente aanpak, maar bloedglucoseverlaging is noodzakelijk voor beter welbevinden. Educatie Ook bij ouderen vormen regelmatig bepaalde bloedglucosewaarden de basis van de behandeling. Bloedglucosewaarden zijn onderhevig aan bloedglucoseverhogende factoren zoals maaltijden en stress en aan bloedglucoseverlagende factoren zoals medicatie (orale bloedglucose verlagende middelen en insuline) en lichamelijke inspanning. Dit maakt ook actieve betrokkenheid van de oudere patiënt en zijn verzorger noodzakelijk. De patiënt moet zelf zijn bloedglucose kunnen bepalen en leren de uitslag te interpreteren en te vertalen in een (verandering van de) behandeling. Dieet Het dieet voldoet in wezen aan de eisen van gezonde voeding, waarbij vooral het gehalte aan verzadigd vet beperkt moet worden (tot 10%). Daarnaast moet erop worden gelet dat het dieet voldoen-

ENDOCRINOLOGIE

403

de energie bevat, maar energiebeperkt is als er overgewicht bestaat. De koolhydraten behoren goed over de dag te zijn verdeeld. Dit geldt des te sterker wanneer de patiënt alleen met dieet of met dieet plus tabletten wordt behandeld. Medicatie Orale hypoglycemica Sulfonylureumderivaten stimuleren de insulinesecretie. De belangrijkste zijn: tolbutamide, glibenclamide, gliclazide, glimepiride en glipizide. Vooral bij glibenclamide kunnen hypoglykemieën ontstaan die moeilijk te behandelen zijn. Verminderde nierfunctie of leverafwijkingen kunnen dit bevorderen. Daarom wordt vooral bij ouderen geadviseerd op te passen met deze middelen. Een andere structuur dan de sulfonylureumderivaten hebben de methigliniden, zoals repaglinide, die vooral de insulinesecretie stimuleren als de bloedglucose verhoogd is. Zij werken kort. Biguaniden remmen de glucoseproductie in de lever en daarnaast het perifere glucoseverbruik. Het belangrijkste middel is metformine. De biguaniden hebben een anorectisch effect en worden daarom veel gebruikt bij diabeten met overgewicht. Bij (onbekende) leveren nierinsufficiëntie kan lactaatacidose optreden. Bij het voorschrijven bij personen boven de 75 jaar is het advies nier- en leverfuncties regelmatig te controleren. Door de geringere spiermassa kan bij hen een bepaling van creatinine een te gunstige indruk van de nierfunctie geven. α-Glucosidaseremmers zoals acarbose vertragen de splitsing van complexe koolhydraten in de darm en smeren zo het glucoseaanbod vanuit de koolhydraten in de voeding over een langere tijd uit. Flatulentie en diarree kunnen als bijwerking frequent optreden. De thiazolidinedionen verminderen met name de insulineresistentie. Er is weinig ervaring bij ouderen. De vochtretentie en verhoogde kans op toename van bestaand hartfalen beperken de bruikbaarheid. Incretine-mimetica en selectieve dipeptidy/peptidase 4 (DPP-4) remmers. Deze zijn net (eind 2007) op de markt. Het effect bij ouderen is nog niet bekend. Door respectievelijke binding aan de humane glucagon-like peptide (GLP-1) receptor dan wel door het voorkomen van afbraak (door remming van het enzym DPP-4) van GLP-1 wordt een versterkt GLP-1-effect gekregen. GLP-1 verhoogt de secretie

404

DR. E.M.W. EEKHOFF,

PROF . DR .

P.T.A.M. LIPS

van insuline door betacellen van de pancreas op een glucose-afhankelijke basis en onderdrukt de glucagonafgifte. Het is onder meer een toevoeging aan een behandeling met metformine. De eerste resultaten zijn gunstig. Bij GLP mimetica is het risico op pancreatitis iets verhoogd. Insuline Kortwerkend humaan insuline heeft ongeveer een halfuur na subcutane injectie effect, met een maximale werking van één tot vier uur na toediening en is na ongeveer zeven uur uitgewerkt. Er zijn ook sneller werkende insulineanalogen (lispro, aspartaat-insuline, glulisine) op de markt, die direct na injectie in het bloed verschijnen en daarom direct voor de maaltijd genomen kunnen worden. De maximale werkingsduur is 1 tot 3 uur en is na 4 tot 5 uur uitgewerkt. Langwerkende humane insulinepreparaten hebben hun maximale effect twee tot twaalf uur na injectie en zijn na veertien tot 24 uur uitgewerkt. Sedert enkele jaren zijn langwerkende insulineanalogen op de markt, waaronder glargine en levemir. Glargine heeft na een initiële stijging binnen twee uur een redelijk constant werkingspatroon gedurende circa 24 uur (tot langer). Levemir geeft een vergelijkbaar beeld, maar werkt iets korter. Mengpreparaten bevatten wisselende verhoudingen van kort- en langwerkende insuline. De resorptietijd van langwerkende preparaten varieert bij dezelfde persoon nogal; bij ouderen kunnen ze ook langer werken dan opgegeven wordt. Bij ouderen kunnen alle insulinepreparaten langer werken dan opgegeven wordt. Als het effect van tablettentherapie onvoldoende is, is insulinebehandeling noodzakelijk. Vaak produceren de eilandjes dan nog maar weinig insuline. Er moet dan begonnen worden met ongeveer 8 E langwerkende insuline voor het naar bed gaan bij de bestaande therapie. Wordt een dosering van 20 E overschreden, dan is omschakelen op een mengpreparaat voor het ontbijt en voor de avondmaaltijd, of voor iedere maaltijd kortwerkende en ’s avonds een langwerkende insuline mogelijk. Bij de laatste therapie is regelmatige bloedglucosebepaling nuttig. Vele ouderen kunnen dit na begeleiding (diabetesverpleegkundige) uitstekend. De therapie met tabletten kan in dit geval worden gestaakt.

ENDOCRINOLOGIE

405

Overgevoeligheidsreacties voor insuline zijn met de moderne gezuiverde insulines vrij zeldzaam, maar worden soms gevonden: huidallergieën, subcutane zwellingen door lipohypertrofie ten gevolge van toename van vetweefsel onder invloed van de insuline, soms met verharding door verbindweefseling, en plekken waar het vetweefsel verdwijnt (lipoatrofie). Therapie bij ontregeling Hyperglykemie – Keto-acidotisch coma: hierbij is er ook hyperosmolariteit en aceton in de urine. Beleid: opnemen. – Hyperosmolair niet-ketotisch coma: bij oudere patiënten, bij wie diabetes niet bekend is, of die nog een redelijke eigen insulineproductie hebben en alleen met dieet of tabletten worden behandeld. Door het gebrek aan insuline stijgt de bloedglucose geleidelijk, maar door het beetje insuline dat nog aanwezig is, wordt de vorming van ketonlichamen tegengegaan. Door uitdroging ontstaat een stijging van de osmolariteit van bloed en liquor en achteruitgang van de hersenfunctie; de patiënten worden suf, drinken praktisch niet meer en de osmolariteit neemt verder toe. Beleid: opnemen. Bij snel verlagen van de osmolariteit kan hersenoedeem ontstaan, doordat de osmolariteit binnen de hersenen minder snel daalt dan elders in het lichaam; ongeveer 40% van de patiënten met een hyperosmolair coma overlijdt. – Melkzuuracidotisch coma: bij biguanidengebruik in aanwezigheid van verminderde nier- of leverfunctie. Het melkzuuracidotisch coma wordt zelden gezien. Er wordt overmatig veel lactaat gevormd. Het belangrijkste kenmerk is een sterke anion gap. Tot 50% van de patiënten met dit coma overlijdt. Hypoglykemie Als er te veel insuline of orale bloedglucose verlagende middelen worden gebruikt of als er in het lichaam een verminderde behoefte aan insuline ontstaat (verminderde voedselopname, lichamelijke inspanning e.d.), kan hypoglykemie ontstaan. Hypoglykemie begint met beven, transpireren, warmtegevoelens, hartbonzen. Deze verschijnselen worden veroorzaakt door overmatige adrena-

406

DR. E.M.W. EEKHOFF,

PROF . DR .

P.T.A.M. LIPS

line-uitscheiding door de bijnieren. Bij verdere bloedglucosedaling staat gebrek aan glucose in de hersenen op de voorgrond. Dit kan leiden tot coma en soms tot insulten (neurologische symptomen). Bij ouderen ontbreken de adrenerge symptomen vaak. Dan voelt men de hypoglykemie niet aankomen. Juist neuroglycopene manifestaties kunnen op de voorgrond staan (duizeligheid, zwakte, delier). Differentiatie tussen hypoglykemische klachten en klachten als licht gevoel in het hoofd en duizelingen kan daardoor bij hen moeilijk zijn. De bloedglucose moet tijdens een aanval verlaagd zijn, anders is het geen hypoglykemie. β-blokkers kunnen leiden tot maskering van de symptomen van hypoglykemie en tot verlenging ervan. Behandeling: oraal suiker 15-30 gram, bijvoorbeeld enkele dextrasetabletten, eventueel opgelost in vloeistof; anders glucagon intramusculair (type-1-diabetes) of (50 ml) 20% glucose intraveneus. Hypoglykemieën bij gebruik van orale glucose verlagende middelen kunnen recidiveren als de patiënt is bijgekomen. Langdurige hypoglykemieën kunnen ernstige gevolgen hebben (hartinfarct en decerebratie). Therapie bij complicaties Ook bij ouderen zijn de secundaire complicaties oorzaak van verminderde levenskwaliteit, invaliditeit en vervroegd overlijden. Uitstel door tijdige glucoseregulatie is zeer belangrijk. – Retinopatie: bij het stellen van de diagnose al oogheelkundige controle uitvoeren. Visusdaling is een (te) laat symptoom. Ook moet op cataract en glaucoom gescreend worden, dat twee tot drie keer zo vaak voorkomt bij diabetes op oudere leeftijd. – Neuropathie: eigenlijk niet te behandelen, glucoseregulatie vertraagt de ontwikkeling. Soms: carbamazepine bij (nachtelijke) pijnen. – Nefropathie: leidt tot (micro)albuminurie en hypertensie; ook andere oorzaken van nierfunctieverandering worden veel gezien bij ouderen. Therapie: beperking van overmatig eiwit en (voorzichtige) hypertensietherapie (ACE-remmers). – Macroangiopathie (arteriosclerose): zowel leeftijd als diabetes zijn hier een risico voor de belangrijkste doodsoorzaak door cardioof cerebrovasculaire veranderingen. Therapie: goede regulatie van hypertensie en veranderde lipidenpatronen, stoppen met

ENDOCRINOLOGIE

407

roken en stimuleren van lichamelijke activiteit voor zover mogelijk. Preventief acetylsalicylzuur lijkt aangewezen. – Diabetische voet: is een combinatie van vaatafwijkingen, neuropathie (gevoelloosheid) en infectie. Preventie door regelmatige inspectie van voet en schoeisel; deskundige schoeiselaanpassing (orthopedist!) en wondbehandeling, ook van kleine defecten. Therapieschema diabetes mellitus: bij ouderen voorzichtig starten en langzaam ophogen tolbutamide

startdosis 1-2 dd 500 mg, geleidelijk ophogen tot maximaal 2 g per dag

Dosisadvies: voorzichtig doseren. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 8 uur, ouderen: t1/2: 10,4 uur/sterke eiwitbinding (> 99%), orgaan van klaring: lever. Interacties: de werking wordt versterkt door salicylaten (in hoge dosis), sommige sulfonamiden, chlooramfenicol, cimetidine, sommige anabole steroïden, cumarinederivaten, fenytoïne, valproïnezuur en (veel) alcohol; de werking wordt verzwakt door corticosteroïden, oestrogenen, rifampicine, niacine, levothyroxine, furosemide en thiazidediuretica.

gliclazide

startdosis 1 dd 80 mg, geleidelijk ophogen tot maximaal 3 dd 80 mg (tabletten met gereguleerde afgifte ‘MR’ 30 mg (= 80 mg) 1 dd te doseren)

Dosisadvies: voorzichtig doseren. Farmacokinetiek: eiwitbinding 85-97%, orgaan van klaring: lever. Interacties: zie tolbutamide.

glibenclamide

startdosis 1 dd 2,5 mg, geleidelijk ophogen tot maximaal 15 mg verdeeld over 2 doses bij ontbijt en avondmaaltijd

Dosisadvies: voorzichtig doseren. Farmacokinetiek: bij ouderen niet gewijzigd/eiwitbinding > 92%, orgaan van klaring: lever. Interacties: zie tolbutamide.

metformine

startdosis 2 dd 500 mg; geleidelijk ophogen tot max. 2 dd 850 mg

408

DR. E.M.W. EEKHOFF,

PROF . DR .

P.T.A.M. LIPS

Dosisadvies: voorzichtig; bij slechte nierfunctie dosis aanpassen. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: nier. Bij een kreatinineklaring van < 30 ml/minuut is metformine gecontra-indiceerd. Interacties: bij gebruik van middelen die de nierfunctie verminderen kan metformine accumuleren met kans van optreden van melkzuuracidose.

acarbose

startdosis 3 dd 50 mg, geleidelijk ophogen tot maximaal 3 dd 200 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: hoofdzakelijk uitscheiding via feces door matige resorptie. Interacties: bij gelijktijdig gebruik van laxantia toename kans op diarree.

insuline

zie tekst

Visusproblemen bij ouderen Prof.dr. F. Hendrikse, dr. C.A.B. Webers

Verminderd gezichtsvermogen leidt bij ouderen snel tot sociale afhankelijkheid, verhoogt het risico van ongevallen en vermindert de kwaliteit van het leven. De therapie bij een aantal leeftijdsafhankelijke oogaandoeningen en voornamelijk bij de maculadegeneratie heeft de laatste tijd een hoge vlucht genomen. In een groot deel van de gevallen is verbetering van de visuele functies mogelijk. Vroege herkenning en adequate behandeling is bij een aantal ziekten, bijvoorbeeld glaucoom en diabetische retinopathie, van belang om erger te voorkomen. Bij ouderen boven de 65 jaar is daarom oogheelkundige evaluatie door huisarts, optometrist of oogarts eens in de twee à drie jaar geïndiceerd. De belangrijkste oogziekten op oudere leeftijd zijn: – cataract; – diabetische retinopathie; – glaucoom; – oogzenuwafwijkingen; – maculadegeneratie. Daarnaast zijn er afwijkingen rond de ogen die meer tot ongemak leiden dan tot blindheid. Voorbeelden hiervan zijn: – droge ogen; – tranende ogen (epiphora); – entropion; – blefarochalasie, ptosis. Deze zullen in dit hoofdstuk echter niet worden besproken.

Cataract Uit een aantal huisartsenregistraties is gebleken dat de gemiddelde prevalentie van cataract gelijk is aan 15,0 per 1000 mannen en 27,2 per 1000 vrouwen. Het voorkomen van cataract neemt sterk toe met de leeftijd.

410

PROF.DR. F. HENDRIKSE,

DR .

C.A.B. WEBERS

Symptomen De eerste symptomen van cataract zijn: – visusdaling; – last van tegenlicht door verstrooiing van licht in de lenstroebelingen; – de waargenomen kleuren worden fletser; – over alles komt een gelige waas. Bij optisch zeer storend cataract kan de diagnose al worden gesteld met een zaklampje. Therapie De therapie is chirurgisch. De functionele resultaten van cataractchirurgie zijn zeer goed. Voor veel ouderen gaat er na een cataractoperatie een wereld open, zeker als de cataract reeds ver gevorderd was. Door recente ontwikkelingen is de tijd tussen de operatie en het definitieve resultaat tot enkele dagen of weken bekort.

Diabetische retinopathie De prevalentie van retinopathie bij type-2-diabetespatiënten bedraagt in Nederland ongeveer 180 per 1000. Het voorkomen van retinopathie hangt sterk samen met de duur van de diabetes mellitus. Bij een duur van minder dan vijf jaar is de prevalentie 78 per 1000, bij een duur van vijf jaar of meer 280 per 1000. Aangenomen wordt dat de totale prevalentie van retinopathie bij de veel kleinere groep type-1-diabetespatiënten ongeveer gelijk is aan die bij de type-2-diabetespatiënten. De gemiddelde prevalentie van diabetische retinopathie in de huisartsenpraktijk wordt geschat op 2,6 per 1000 mannen en 3,9 per 1000 vrouwen. Symptomen en diagnose Beginnende diabetische retinopathie is asymptomatisch. Pas in een later stadium gaat zowel exsudatieve als proliferatieve diabetische retinopathie gepaard met visusdaling. De diagnose is uitsluitend met oogspiegelen of fundusfoto’s te stellen. Therapie Ook bij diabetische retinopathie zijn de therapeutische resultaten de laatste jaren sterk verbeterd. Het resultaat van de behandeling is

VISUSPROBLEMEN

BIJ OUDEREN

411

voor de patiënt niet zo spectaculair als bij een cataractoperatie, omdat het gaat om het stoppen van de progressie van de aandoening, met slechts zelden een visusverbetering. Bij type-2-diabetes is macula-oedeem de voornaamste oorzaak van de visusklachten. Tot voor kort was hiervoor geen behandeling mogelijk. Nu is bekend dat een diffuse rastervormige laserbehandeling in het maculagebied meer dan 50% kans geeft op stabilisatie of vertraging van de verdere achteruitgang. Mogelijk kan opheffen van tractie aan de maculastreek persisterend diabetisch macula-oedeem verminderen. Dit wordt momenteel in diverse centra in de wereld geëvalueerd.

Glaucoom Glaucoom, dat bij meer dan 5% van de mensen boven de zestig jaar voorkomt, heeft een zeer sluipend verloop. Symptomen Glaucoom gaat gepaard met: – een geleidelijke uitval van het perifere gezichtsveld; – in een laat stadium kokerzien; – uiteindelijk ook uitval van het centrale gezichtsveld. De gezichtsscherpte blijft meestal tot in een laat stadium intact. Veel patiënten bemerken de ziekte pas als het gezichtsveld reeds ernstig irreversibel is aangetast. Diagnose Regelmatig onderzoek (één keer per twee à drie jaar) van oogdruk, fundus, visus en eventueel gezichtsveld is, zeker bij een positieve familieanamnese, geïndiceerd. De absolute waarde van de oogdruk heeft bij deze patiënten slechts een relatieve betekenis. Glaucomateuze gezichtsvelduitval is reeds mogelijk bij een voor de gemiddelde bevolking normale oogdruk. Dit is het zogenoemde normalpressure-glaucoma. Therapie De therapie begint met het voorschrijven van oogdruppels (zie tabel 1). Als lokale medicatie niet voldoende drukdaling geeft of gecontra-indiceerd is, wordt meestal een laserbehandeling toegepast.

PROF.DR. F. HENDRIKSE,

412

DR .

C.A.B. WEBERS

Zowel de moderne medicaties als de laserbehandelingen zijn zeer effectief gebleken. Vaak is uiteindelijk echter toch invasieve chirurgische interventie noodzakelijk. Recent zijn de resultaten van drukverlagende chirurgie aanzienlijk verbeterd door het gebruik van weefselreactieremmende medicamenten. Hierdoor groeien de operatief gecreëerde vochtafvoerende fistels minder snel dicht. Tabel 1: Overzicht lokale glaucoommedicatie stofnaam β-blokkers betaxolol

carteolol levobunolol metipranolol timolol

preparaat

sterkte (%)

bijzonderheid

Betoptic Betoptic Single Dose

0,5 0,25

Betoptic-S Teoptic Carteabak Betagan Liquifilm Beta Ophtiole Beta Ophtiole EDO Nyogel Timolol Timoptol Timoptol Ocudose Timoptol XE Timo-Comod

0,25 1,2 2 0,25, 0,5 0,1, 0,3, 0,6 0,3 0,1 0,1, 0,25, 0,5 0,1, 0,25, 0,5 0,25, 0,5 0,25, 0,5 0,1, 0,25, 0,5

B1-selectief idem, zonder conservans idem, suspensie

carboanhydraseremmers brinzolamide Azopt dorzolamide Trusopt Trusopt miotica pilocarpine

Pilocarpine Pilocarpine Pilogel

prostaglandineagonisten bimatoprost Lumigan latanoprost Xalatan travoprost Travatan

zonder conservans

zonder conservans gelvorm

zonder conservans gelvorm zonder conservans

1 2 2

zonder conservans

1,2,3,4 1,2,3,4 4

zonder conservans gelvorm

0,03 0,005 0,004

VISUSPROBLEMEN

413

BIJ OUDEREN

sympaticomimetica apraclonidine Iopidine brimonidine Alphagan dipivefrine Diopine combinatiepreparaten metipranolol/ Normoglaucon pilocarpine Normoglaucon EDO Cosopt timolol/ Cosopt dorzolamide timolol/ Xalacom latanoprost timolol/ Duotrav travoprost timolol/ Ganfort bimatoprost timolol/ Combigan brimonidine

0,5 0,2 0,1

0,1/2 0,1/2 0,5/2 0,5/2

alfa-2-selectief alfa-2-selectief

zonder conservans zonder conservans

0,5/0,005 0,5/0,004 0,5/0,03 0,5/0,2

Oogzenuwafwijkingen Oogzenuwafwijkingen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 9% van de blindheid bij ouderen. Opticusatrofie kan ontstaan door verminderde doorbloeding van de oogzenuw, zoals bij ischemische opticopathie, optredend bij arteriitis temporalis en arteriosclerotische infarcering van de arteria centralis retinae en de papillaire cilaire vaten. Deze afwijking gaat altijd gepaard met een acute daling van de visus. De therapeutische mogelijkheden hierbij zijn beperkt.

Maculadegeneratie Maculadegeneratie, ook wel seniele maculadegeneratie genoemd, komt voor bij 2,3% van de mensen tussen zestig en 64 jaar, bij 5,9% tussen 65 en 69 jaar, bij 12,1% tussen zeventig en 74 jaar en bij 27,3% (!!) tussen 75 en tachtig jaar. Door de sterke toename van het aantal ouderen is maculadegeneratie de voornaamste oorzaak van blindheid. De prevalentie stijgt zelfs uit boven die van diabetische retinopathie. Sinds kort zijn er

414

PROF.DR. F. HENDRIKSE,

DR .

C.A.B. WEBERS

veelbelovende medicamenteuze behandelingen ontwikkeld. Maculadegeneratie vormt verreweg de belangrijkste oorzaak van blindheid op hogere leeftijd. Symptomen en diagnose De vroegste symptomen worden niet bepaald door visusdaling, maar door beeldvertekening, metamorfopsie. Dit kan door de test met het Amsler-kaartje goed geobjectiveerd worden. Therapie Als de macula-afwijking herkend wordt in een fase dat er nog geen verlittekening is opgetreden, is het in sommige gevallen mogelijk via conventionele laserbehandeling, dan wel intraocuaire injectie van een VEGF-remmer, het proces tot staan te brengen. In de overgrote meerderheid van de gevallen ontstaan er echter na enige tijd helaas recidieven. Deze kunnen dan soms opnieuw behandeld worden. Ook als er na behandeling toch een centraal litteken ontstaat, is de omvang van de laesie en derhalve ook het centrale scotoom kleiner dan bij het natuurlijk beloop. Diverse andere, al dan niet chirurgische behandelingen bevinden zich nog in het experimentele stadium. Na het bereiken van een eindtoestand met een rustig litteken kan door aanmeten van optische hulpmiddelen (low-vision aids) getracht worden zo optimaal mogelijke visuele functies te bereiken.

Keel-neus-oorheelkunde, veel voorkomende ‘oorklachten’ Prof.dr. G.J. Hordijk Duizeligheid Duizeligheid is één van de meest voorkomende klachten bij ouderen met afwijkingen in het hoofd-halsgebied. Bij navragen op de polikliniek Geriatrie blijken bijna alle patiënten perioden van duizeligheid te ervaren. Bij duizeligheid bij ouderen moet men rekening houden met polypathologie. Er is bij ouderen een slepend verloop van de functiestoornissen. Het herstel of de aanpassing kan in vergelijking met die bij jongeren uiterst traag verlopen. Symptomen Duizeligheid wordt op vele wijzen gepresenteerd, bijvoorbeeld als: – onzekerheid; – draaisensaties; – zweven; – wegrakingen; – dronken gevoel; – valneigingen. Een veel voorkomende aanleiding is het innemen van een andere positie (van liggen naar staan en omgekeerd) of een plotselinge beweging. Oorzaken Bij het toenemen van de leeftijd vertoont de anatomische structuur van het vestibulaire orgaan degeneratie, waarbij niet alleen het aantal zenuwcellen in de halfcirkelvormige kanalen en de utriculus/ sacculus afneemt, maar ook de zenuwvezels. Daarnaast gaan de overige componenten van het evenwichtsorgaan (het visuele systeem, de oppervlakkige sensibiliteit en de diepe sensibiliteit) eveneens in kwaliteit achteruit. Vermoedelijk is de duizeligheid bij ouderen echter eerder het gevolg van vasculaire veranderingen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen centrale en perifere vestibulaire stoornissen. Er kunnen ook systemische oorzaken van duizeligheid zijn.

416

PROF.DR. G.J. HORDIJK

Enkele frequent voorkomende systemische oorzaken van duizeligheid zijn: – geneesmiddelengebruik: anticonvulsiva, antihypertensiva, tranquillizers, pijnstillers; – orthostatische hypotensie; – endocriene stoornissen: hyperthyreoïdie, diabetes; – vasculitis, waaronder reuscelarteriitis; – anemie. Diagnose Tabel 1 kan behulpzaam zijn bij de differentiatie tussen centrale en perifere duizeligheid en bij het zoeken naar een systemische oorzaak. De diagnostiek bij ouderen verschilt niet wezenlijk van het onderzoek bij andere leeftijdsgroepen. De uitkomsten passen vaker bij centrale functiestoornissen dan bij perifere stoornissen. Tabel 1: Differentiatie centrale en perifere duizeligheid* centrale oorsprong – continu aanwezig – – – – – – – –

perifere oorsprong

– paroxismaal of wisselend van ernst lange duur, maanden – korte duur, enkele dagen tot weken subjectief minder sensaties – meer draaisensaties intensiteit gering tot zeer hevig – intensiteit gering tot matig hevig zelden hypacusis en tinnitus – vaak hypacusis en tinnitus zelden invloed stand hoofd – vaak invloed stand hoofd weinig autonome symptomen – vaak autonome symptomen (nausea, vomitus, zweten) meestal ook andere neuro– geen of zeer geringe neurolologische symptomen gische symptomen meestal normale uitkomsten – vaak afwijkende uitkomsten bij labyrint- en cochleatests bij labyrint- en cochleatests

KEEL-NEUS-OORHEELKUNDE,

VEEL VOORKOMENDE ‘ OORKLACHTEN ’

nystagmus: – niet richtingvast – wisselende frequentie – constante intensiteit – lange duur – naar kant laesie gericht – voorbij wijzen, in richting snelle component – vaker vallen, ook valneiging

417

nystagmus: – richtingvast – vaste frequentie – afnemende intensiteit – korte duur – van kant laesie af gericht – voorbij wijzen, in richting langzame component – zelden vallen, wel valneiging

* naar prof.dr. W.J. Oosterveld

Positieduizeligheid Een veel voorkomende vorm van duizeligheid is de positieduizeligheid. Deze draaiduizeligheid ontstaat bij plotselinge hoofdbewegingen, vaak in een bepaald vlak. Het is van belang de benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) te differentiëren van de orthostatische duizeligheid en cerebellaire aandoeningen. De opvallende bevindingen bij het onderzoek die passen bij de BPPD zijn van nut voor de differentiatie. De aanwezigheid van een uitputbare, na enkele seconden ontstane, rotatoire nystagmus bij plotselinge standveranderingen van het hoofd (de hallpikemanoeuvre, waarbij vanuit zittende positie snel een liggende positie wordt ingenomen) bevestigt de diagnose BPPD. Hoewel orthostatische hypotensie hetzelfde duizeligheidsgevoel kan oproepen, wordt de typische nystagmusvorm gemist en zijn er gewoonlijk ook andere tekenen die wijzen op intracraniële ischemie en een visusstoornis. Differentiaaldiagnose Talrijke aandoeningen kunnen evenwichtsstoornissen bij ouderen nabootsen. De wisselende duizeligheid bij nekbeweging en nekbelasting kan passen bij vertebrobasilaire insufficiëntie. Andere klachten waaronder diplopie, wazig zien, hoofdpijnen, spraakproblemen en flauwvallen zijn dan meer op de voorgrond tredende symptomen.

418

PROF.DR. G.J. HORDIJK

Therapie Oefeningen Met gebruikmaking van het vermogen van het vestibulaire systeem tot compensatie, kunnen bij positieduizeligheid (BPPD) gewenningsoefeningen worden voorgeschreven. Bij deze oefeningen wordt ervan uitgegaan dat hoofd- en lichaamsbewegingen moeten worden verricht en wel op zo’n wijze dat er een hertraining plaatsvindt van de oog-, nek- en lichaamsspieren enerzijds en de visuele proprioceptieve informatie anderzijds. Bij oudere patiënten moet men rekening houden met het gegeven dat anatomische structuren van het vestibulaire systeem degeneratie vertonen, waardoor adaptatieprocessen veel trager verlopen. Medicatie – (Positie)duizeligheid van centrale oorsprong Piracetam is in Nederland het enige geregistreerde vertigomiddel voor de behandeling van duizeligheid van centrale oorsprong. Piracetam heeft zowel neuronale als vasculaire eigenschappen. Door stimulering van inbouw van fosfor in de fosfolipidenlaag van membranen en door stimulering van het enzym adenylcyclase, belangrijk voor de omzetting van ADP en ATP, wordt de membraanfunctie van het neuron gunstig beïnvloed. De vasculaire invloeden kunnen worden verklaard door verbetering van de viscositeit van het bloed door remming van trombocytenaggregatie. Piracetam wordt goed verdragen. – Duizeligheid van perifere oorsprong De medicamenteuze behandeling van duizeligheid van perifere oorsprong bij ouderen is niet anders dan bij jongeren. Indien een perifere vestibulaire stoornis waarschijnlijk is (ziekte van Ménière, ototoxische beschadiging van een labyrint, trauma), is behandeling met cinnarizine en/of bètahistine aangewezen. Gezien de licht sederende bijwerking van cinnarizine moet de dosering worden geïndividualiseerd.

KEEL-NEUS-OORHEELKUNDE,

VEEL VOORKOMENDE ‘ OORKLACHTEN ’

419

Therapieschema duizeligheid duizeligheid van centrale oorsprong piracetam

begindosering 3 dd 800 mg gedurende minstens een maand, daarna onderhoudsdosering vaststellen op geleide van klachten; van tijd tot tijd nagaan of de behandeling kan worden gestaakt of de dosis verminderd

Dosisadvies: bij matige nierfunctie dosis aanpassen, bij creatinineklaring < 20 ml/min niet voorschrijven. Farmacokinetiek: na orale toediening wordt piracetam snel en volledig geresorbeerd. De uitscheiding van piracetam in onveranderde vorm vindt voornamelijk plaats via de nieren. Piracetam dringt snel door in alle weefsels. De halfwaardetijd in het cerebrospinaal vocht ligt tussen 6 en 8 uur.

duizeligheid van perifere oorsprong cinnarizine begindosis 3 dd 12,5 mg, daarna ophogen tot 3 dd 25 mg, zo nodig 3 dd 50 mg; continueren van de medicatie lijkt beter dan intermitterend doseren Dosisadvies: laag starten. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: tricyclische antidepressiva kunnen de werking versterken; combinatie met anticholinergica versterkt het parasympathicolytische effect, pas op voor acuut glaucoom en urineretentie.

bètahistine

begindosis 3 dd 8 mg; onderhoudsdosis 3 dd 16 mg (hiermee zijn de meest consistente verbeteringen vastgesteld)

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: na orale toediening snel een complete resorptie. Binnen 24 uur na inname wordt het bijna volledig in de urine als 2-pyridylazijnzuur uitgescheiden/orgaan van klaring: lever. Interacties: niet combineren met andere antihistaminica.

PROF.DR. G.J. HORDIJK

420

Otitis externa Symptomen en oorzaken Anatomische en biochemische veranderingen die gerelateerd zijn aan het ouder worden resulteren in een atrofische en droge huid van de gehoorgang. De atrofische huid kan zich minder adequaat verweren tegen invloeden van de omgeving. Er is atrofie van epitheel en huidadnexen, waaronder de cerumenklieren. Dit heeft dehydratie en verlies van ‘vettigheid’ van de gehoorganghuid tot gevolg met als resultaat in meer of mindere mate jeuk. De jeuk is soms ondraaglijk. Zeep, shampoo en water kunnen de droogheid van de gehoorgang nog verergeren en de jeukende sensatie doen toenemen. Het probleem kan worden verergerd door het manipuleren in de gehoorgang om de sensatie te onderdrukken waardoor soms een circulus vitiosus ‘jeuk-krab-jeuk’ ontstaat. Therapie De behandeling is erop gericht de jeuk te onderdrukken (corticosteroïdhoudende geneesmiddelen) en de huid te hydrateren en vet te houden (zalfbasis, geen druppels en/of suspensies). Indien er sprake is van een ‘nattende’ otitis externa zijn zure oordruppels met corticosteroïden de eerste keuze (NHG-standaard Otitis externa). Door de gewoonlijk aanwezige secundaire (oppervlakkige) impetiginisatie kan aan de corticosteroïdhoudende oorzalf een antibioticum worden toegevoegd. Bij uitblijven effect op geleide van de kweek behandelen. Therapieschema otitis externa Zure oordruppel met hydrocortison 1% FNA of zure oordruppel met tramicolon actenoide 0,1% FNA Dosisadvies: 3 dd 3 druppels. (Let op! Bij perforatie concentratie zure druppel aanpassen 1,2% i.p.v. 12%)

dexamethason/ framycetine/ gramicidine

2 à 3 dd zalf in gehoorgangen appliceren; bij hydrocortisonzalf mag de zalfstrip (± 1 cm) op een wattip worden ingebracht, duur van de behandeling 10-14 dagen

Dosisadvies: niet te veel aanbrengen.

KEEL-NEUS-OORHEELKUNDE,

VEEL VOORKOMENDE ‘ OORKLACHTEN ’

421

flumetason/clioquinol 2 à 3 dd zalf in de gehoorgang appliceren bij hydrocortisonzalf mag de zalfstrip (± 1 cm) op een wattip worden ingebracht, duur van de behandeling 10-14 dagen Dosisadvies: niet te veel aanbrengen. Farmacokinetiek: flumetason vertoont geen percutane absorptie. Het is niet waarschijnlijk dat de percutane absorptie van flumetason door de toediening van de clioquinol gewijzigd wordt. Clioquinol wordt tot circa 1,5 tot 4% geabsorbeerd. Uitscheiding via de urine in hoofdzakelijk glucuronidevorm.

hydrocortison/neomycine/ polymyxine B

2 à 3 dd zalf in de gehoorgang appliceren; bij hydrocortisonzalf mag de zalfstrip (± 1 cm) op een wattip worden ingebracht, duur van de behandeling 10-14 dagen.

Dosisadvies: niet te veel aanbrengen.

Oorsuizen Oorsuizen is een symptoom dat aanwezig kan zijn bij een groot aantal aandoeningen. Oorsuizen is bij ouderen zelden een spontane klacht. Bij navraag blijkt echter dat het bij ongeveer een derde tot de helft van ouderen voorkomt. Oorzaken Oorsuizen kan veroorzaakt worden door otogene en niet-otogene aandoeningen. Niet-otogene oorzaken kunnen zijn: – hypertensie; – afwijkingen aan de halswervelkolom; – voedings- en genotmiddelen (bijv. alcohol). Otogene oorzaken kunnen zijn: – verlies van hoge tonen (presbyacusis, lawaaidoofheid); – ototoxische beschadigingen; – infecties; – ziekte van Ménière. In tabel 2 staan de otogene oorzaken vermeld. Daar wordt ook het voorkomen, de ernst en het karakter van het oorsuizen bij de verschillende oorzaken beschreven.

PROF.DR. G.J. HORDIJK

422 Diagnose

Anamnese Het afnemen van de anamnese kan bijzonder veel informatie verschaffen ten aanzien van de mogelijke oorzaken. Zo kan de aard van het oorsuizen min of meer specifiek zijn: – fluitend-suizend bij verlies van hoge tonen; – ruisend of bruisend bij ototoxische beschadigingen of infecties; – dreunend bij de ziekte van Ménière; – pulserend suizen met het ritme van de hartslag is vaak vasculair van origine (hypertensie); – suizen beïnvloed door houdingsveranderingen doet denken aan afwijkingen van de halswervelkolom. Lichamelijk onderzoek Onderzoek van gehoorgang en trommelvlies kan een aantal oorzaken gelegen in gehoorgang of middenoor uitsluiten of waarschijnlijk maken. Auscultatie van het oor, met de stethoscoop geluisterd in en rond de gehoorgang, kan oorsuizen (vaatgeruis, myoclonieën) vaststellen. Bij eenzijdig oorsuizen zonder duidelijke oorzaak en/of afwijkingen bij otoscopisch onderzoek moet aan een (overigens zeldzame) brughoektumor worden gedacht. Tabel 2: Oorzaken van otogeen oorsuizen; voorkomen, ernst en karakter voorkomen

ernst

karakter

uitwendig oor cerumenprop otitis externa

soms soms

± ±

ruis ruis

middenoor otitis media acuta otitis media met effusie glomustumor otosclerose

meestal soms meestal meestal

+ + ++ +(+)

kloppend ruis kloppend/ruis ruis

KEEL-NEUS-OORHEELKUNDE,

VEEL VOORKOMENDE ‘ OORKLACHTEN ’

423

binnenoor presbyacusis lawaaitrauma ziekte van Ménière ototoxiciteit labyrinthitis

soms altijd altijd altijd altijd

+ +++ +++ ++ +++

ruis fluitend, sissend dreunend/ruis ruis/fluit bruisend

retrocochleair brughoektumor

meestal

++

ruis

Therapie Het is duidelijk dat behandeling in slechts enkele gevallen causaal kan zijn (hypertensie, cerumenprop e.d.). Bij het overgrote deel zijn weinig therapeutische mogelijkheden beschikbaar. In de loop der jaren zijn vele middelen geprobeerd en geadviseerd. Geen enkel blijkt echter, reproduceerbaar en blijvend, succesvol. Ook zijn acupunctuur en alle mogelijkheden en varianten van alternatieve behandelingen toegepast. Recent zijn gunstige resultaten gemeld door het gebruik van melatonine. Het lijkt verstandig eerst resultaten van andere onderzoeken af te wachten alvorens het voor te schrijven. Therapeutische mogelijkheden zijn een tinnitusmaskeringstoestel en copingstrategieën. Tinnitusmaskeringstoestel (hoortoestel) Door het overstemmen van het suizen door geluid ondervinden veel patiënten weinig last meer van het eigen oorsuizen; tevens blijkt bij een aantal patiënten, na uitschakelen van het toestel, het suizen enige tijd niet meer aanwezig te zijn. Copingstrategieën Veel patiënten hebben geleerd bepaalde strategieën te volgen waardoor de last van het oorsuizen draaglijk wordt. Zo kunnen bijvoorbeeld inslaapstoornissen worden verholpen door (in)slaaptabletten of door maskerend lawaai als een hard tikkende klok of spelende radio. Acceptatie van het suizen door de patiënt blijft bij gebrek aan beter een van de belangrijkste elementen in de behandeling van tinnitus.

424

PROF.DR. G.J. HORDIJK

Slechthorendheid, presbyacusis en hoortoestellen Slechthorendheid is de meest voorkomende handicap op oudere leeftijd. Hier wordt ingegaan op de meest voorkomende vorm van slechthorendheid bij ouderen, de presbyacusis. Exacte cijfers over het voorkomen van gehoorstoornissen in Nederland ontbreken. Publicaties geven schattingen variërend van 500.000 tot ongeveer 1.000.000 slechthorenden. 9-13% van de Nederlandse bevolking is slechthorend. In de huisartspraktijk heeft slechthorendheid in de leeftijdsklasse 65 tot 74 jaar een prevalentie van 112 per 1000 patiënten per jaar, in de leeftijdsklasse van 75 jaar en ouder 245 per 1000 patiënten per jaar. In de algemene bevolking blijkt het percentage gehoorgestoorden boven de zestig jaar te verdubbelen: 16% op zestigjarige, 32% op zeventigjarige en 64% op tachtigjarige leeftijd. Bijna iedereen ouder dan tachtig jaar heeft moeilijkheden met horen. In een onderzoek in een Amsterdams verpleeghuis werd een prevalentie van 10% gevonden bij patiënten jonger dan zeventig jaar. In de leeftijdsgroepen 70-79 jaar, 80-89 jaar en negentig jaar was dit respectievelijk 26, 43 en 70%. Symptomen van presbyacusis – het slecht horen van hoge tonen; – ‘recruitment’: • abnormale toename van de luidheid als het geluid sterker wordt; • zwakke geluiden worden nauwelijks gehoord; • harde geluiden worden als onaangenaam hard ervaren; – oorsuizen; – het richtinghoren is gestoord; hierdoor wordt het verstaan in een lawaaiige omgeving bemoeilijkt; Ouderdomsslechthorendheid of presbyacusis is een normaal verouderingsverschijnsel en uit zich vooral in het slecht horen van de hoge tonen. Dit is een van de redenen dat ouderen nogal eens klagen over moderne muziek, die in hun oren voornamelijk bestaat uit ‘een stampend basgeluid’. Door de presbyacusis worden de hoge tonen van andere muziekinstrumenten niet gehoord, waardoor het lijkt of de betreffende muziek inderdaad uitsluitend bestaat uit

KEEL-NEUS-OORHEELKUNDE,

VEEL VOORKOMENDE ‘ OORKLACHTEN ’

425

bastonen. Andere geluiden die niet worden gehoord zijn bijvoorbeeld het rinkelen van de telefoon, het fluiten van de fluitketel en het geluid van de deurbel. Bij oudere echtparen met eenzelfde gehoorverlies kan de communicatie worden bemoeilijkt doordat de man van het echtpaar zijn vrouw slecht verstaat (vanwege haar hogere stem), terwijl zij haar man (met een lagere stem) nog wel redelijk verstaat. Een veel gehoorde klacht is het slecht kunnen verstaan in rumoerige omgeving (verjaardagsfeestjes, recepties) waardoor men uiteindelijk dergelijke partijtjes gaat mijden. Oorzaken Presbyacusis is een perceptieverlies. De afwijkingen worden gevonden in alle onderdelen van het perceptieve systeem: – de cochlea; – de gehoorzenuw; – het centrale auditieve zenuwstelsel. Deze vorm van gehoorverlies is irreversibel. De patiënt is aangewezen op hulpmiddelen. Diagnose Presbyacusis is een aandoening die geleidelijk ontstaat en waarvan patiënten aanvankelijk betrekkelijk weinig hinder ondervinden. Daarnaast worden de klachten vaak afgedaan als ‘behorend bij de ouderdom’. Hierdoor is het mogelijk dat patiënten die zich tot een arts wenden niet klagen over een verminderd gehoor, maar over afgeleide klachten zoals concentratieproblemen, hoofdpijn, slaapstoornissen of lusteloosheid. Het is dus van belang dat wanneer patiënten met dergelijke klachten bij de arts komen, hij of zij alert is op de aanwezigheid van een gehoorstoornis. Anamnese Bij het afnemen van de anamnese is het zinvol te vragen naar: – de duur van de klachten; – of de klachten geleidelijk zijn ontstaan en verergeren; – of de slechthorendheid zich een- of tweezijdig presenteert; – hoeveel hinder de patiënt ondervindt in rumoerige situaties (feestjes, vergaderingen etc.).

426

PROF.DR. G.J. HORDIJK

Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek inspecteert de arts beide oren met een otoscoop, waarbij onder meer gelet wordt op de aanwezigheid van een afsluitende cerumenprop in de gehoorgang. Aanvullend onderzoek Wanneer bij het lichamelijk onderzoek niets wordt gevonden wat zou kunnen wijzen op de oorzaken van de slechthorendheid, dan zal een audiometrisch onderzoek moeten worden verricht of een fluisterspraaktest (deskundigheid onderzoeker vereist) moeten worden afgenomen. Met behulp van een screeningsaudiometer wordt, voor het bepalen van het gemiddeld gehoorverlies, volgens de daarvoor geldende normen de drempel bepaald bij 1000, 2000 en 4000 Hz. Om in aanmerking te komen voor een hoortoestel conform de criteria van de AWBZ, moet er voor deze tonen een gemiddeld verlies van 35 dB worden gemeten aan het beste oor (Fletcher-index). Overigens is het raadzaam om bij een dergelijk verlies de patiënt te verwijzen naar een kno-arts. Hier kan de diagnose, presbyacusis, worden bevestigd en, zo nodig, een hoortoestel worden geadviseerd. Therapie Wanneer de patiënt een presbyacusis heeft en een hoortoestel geïndiceerd is, is het raadzaam snel te beginnen met de hoorrevalidatie, omdat het leren omgaan met een hoortoestel moeilijker wordt naarmate men ouder wordt. In het algemeen wordt een hoortoestel verschaft door een audicien voor een proefperiode van vier tot zes weken. De audicien neemt tevens de begeleiding van de slechthorende voor zijn/haar rekening. Hierbij moet men denken aan het geven van uitleg over hoe om te gaan met het hoortoestel, het regelmatig controleren of de patiënt tevreden is over het hoortoestel et cetera. Daarnaast kan de audicien advies geven over andere hulpmiddelen, zoals een aangepaste deurbel of telefoon, of een ringleiding in huis waardoor men de radio of televisie beter kan horen. Overigens moet men zich realiseren dat de resultaten van een hoortoestel voor sommige patiënten wat teleurstellend kunnen zijn, omdat een hoortoestel weliswaar het waarnemen van geluid verbetert, maar slechts gedeeltelijk in staat is om het onderscheiden en

KEEL-NEUS-OORHEELKUNDE,

VEEL VOORKOMENDE ‘ OORKLACHTEN ’

427

verstaan van gehoorde geluiden te herstellen. Vooral in een rumoerige omgeving kan het resultaat daardoor tegenvallen. Referenties Huizing EH, Snow GB, Vries N de et al. Leerboek keel-neus-oorheelkunde en hoofdhalschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.

Websites NHG-standaard Otitis Externa, NHG-standaard Duizeligheid: http://www.nhg.artsennet.nl Voorlichting oor: gehoorgangontsteking, hoortoestellen, oordruppels en oorsuizen; voorlichting overig: duizeligheid: http://www.kno.nl

Huidaandoeningen Dr. J.C.J.M. Veraart

Het verouderingsproces van de huid is samengesteld uit de componenten ‘photoaging’ (door actinische schade; een leven lang blootstelling aan ultraviolet licht), ‘chronologische (genetisch gestuurde) veroudering’ en ‘hormonale invloeden’ (afname van de geslachtshormonen). Precieze mechanismen hiervan zijn nog grotendeels onopgehelderd. De klinische kenmerken van een verouderende huid zijn atrofie, verslapping van de weke delen van de huid door elastinedegeneratie, rimpels, droogheid (xerosis), pigmentaties, grijze verkleuring van de haren en afname van het aantal talgklieren en haren. Er zijn weinig betrouwbare cijfers over het voorkomen van huidaandoeningen bij ouderen. De cijfers die bestaan variëren van 4083%. Enkele frequent voorkomende dermatosen bij de oudere mens zijn: pruritus, (asteatotisch) eczeem, infecties, geneesmiddelenreacties, ulcus cruris, CVI en ten slotte premaligne en maligne huidaandoeningen. Enkele van deze huidaandoeningen worden in dit hoofdstuk besproken.

Xerosis cutis Bij huidaandoeningen op oudere leeftijd staat de droge huid of xerosis cutis en de gevolgen daarvan op de eerste plaats. Een van de belangrijkste functies van de huid is het binnenhouden van het (lichaams)vocht. Bij het ouder worden verliest deze functie aan waarde en zal er meer transcutaan vochtverlies optreden. Daarnaast leidt huidveroudering tot afname van talgproductie. Xerosis cutis is daarnaast een frequente oorzaak van een andere dermatose, de seniele pruritus. Uiteindelijk kan er in een deel van de gevallen het zogenaamde asteatotisch eczeem ontstaan, gepaard gaande met erytheem, squamae en rhagaden. Dit wordt vooral aan de onderbenen gezien.

HUIDAANDOENINGEN

429

Symptomen – bleekheid en lichte schilfering; – droog aanvoelende huid, dit lijkt van invloed op de soepelheid van de huid; deze lijkt afgenomen; – krabeffecten in de vorm van langwerpige en smalle excoriaties; – atrofie van de huid (zowel epidermis als cutis), dit is inherent aan het senium; – (asteatotisch) eczeem ten gevolge van de excoriaties; – secundaire pyodermie in ernstige gevallen. Oorzaak Droogte van de huid wordt vooral bepaald door de verandering van de hoornlaag, het stratum corneum. De zich in het stratum corneum bevindende intracellulaire ceramiden (een groep sfingolipiden) spelen, met andere structuren, een belangrijke rol bij de barrièrefunctie van de epidermis. Zij voorkomen uitdroging en beperken de penetratie van verschillende schadelijke stoffen vanuit de omgeving. Met de leeftijd neemt de concentratie van de ceramiden af, vooral in de wintermaanden. Bij de dagelijkse expositie van de huid aan schadelijke invloeden vanuit de omgeving, neemt contact met water de belangrijkste plaats in. Water is in staat de barrièrefunctie van de huid te ontregelen. Overhydratie doet zowel het stratum corneum als de daarin aanwezige lipiden uiteenvallen en tast daarmee de barrièrefunctie aan. Therapie Behandeling moet daarom in eerste instantie bestaan uit het adviseren van het gebruik van bad- of doucheolie en/of indifferente emollients een- à tweemaal daags. Daarnaast is er het advies tot een (aanvankelijk) beperking van de expositie van de huid aan water en zeep en zorgvuldig afdrogen. Enkele veelgebruikte FNA-producten: Droge huid: – cremor vaseline cetomacrogol/lanette; – ureumcrème 10%; – koelzalf.

430

DR. J.C.J.M. VERAART

Zeer droge huid: – cetomacrogol/lanettecrème met 50% vaseline; – cetomacrogol/lanettezalf; – ureumzalf 10%; – paraffine vaseline aa; – eucerine cum aqua.

Ulcus cruris venosum en veneuze insufficiëntie Het ulcus cruris kent een sterk stijgende prevalentie boven de leeftijd van 65 jaar (tot 7%). Het ulcus cruris venosum is het eindstadium van een gedecompenseerd veneus vaatstelsel. Laatstgenoemde wordt aangeduid met de term chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Overige oorzaken van het ulcus cruris zijn perifeer arterieel vaatlijden (PAV) en de neuropatische voet bij diabetes mellitus. In een belangrijk deel van de gevallen is er echter geen sprake van slechts één oorzaak, maar zijn meerdere van deze ziektebeelden bij betrokken. Meer zeldzame oorzaken van een ulcus cruris zijn: systemische aandoeningen met vasculitis, zoals lupus erythematodes, systemische sclerose en polyarteriitis nodosa en ten slotte dient bij langer bestaande wonden op hoge leeftijd ook altijd gedacht te worden aan huidmaligniteiten. Symptomen In de beginfase van CVI: – vermoeid, zwaar gevoel in de benen; – oedema cruris toenemend in de loop van de dag; – nachtelijke kuitkrampen; – spataderen. In een later stadium: – corona phlebectatica (sterk verwijde intradermale veneuze vaatjes) rond de enkels, vooral mediaal; – drukpijnlijk erytheem en pigmentatie; – induratie en pigmentatie van het subcutane bindweefsel (lipodermatosclosere); – atrophie blanche (ivoorwitte kleinere laesies met rode kleine vaatverwijdingen);

HUIDAANDOENINGEN

431

– secundair lymfoedeem; – ulcus cruris. De induratie van de huid is onder meer het gevolg van het chronische ontstekingsproces dat zich tot in de subcutis uitbreidt en dat met bindweefselvorming (littekenweefsel) geneest. Dit wordt lipodermatosclerose genoemd. Het kan leiden tot lokale verdwijning van de dermale microcirculatie, waardoor witte atrofische plekjes ontstaan, de zogenaamde ‘atrophie blanche’. Deze symptomen kunnen vele maanden tot jaren blijven bestaan, totdat, vaak door gering trauma (stoten), een wond ontstaat met een slechte genezingstendens en neiging tot uitbreiding. We spreken dan van ulcus cruris. Etiologie van CVI en het ulcus cruris venosum Macrovasculair Het bloed wordt via de venen uit de benen teruggevoerd naar het hart. Meer dan 90% gaat via het diepe veneuze systeem en het overige via het oppervlakkige systeem. Belangrijkste oppervlakkige venen zijn de vena saphena magna en de vena saphena parva. Tussen het oppervlakkige en diepe systeem zitten meer dan 170 verbindende venen, ook wel venae perforantes genaamd. Bij de normale afvloed van veneus bloed in de benen spelen twee factoren een cruciale rol: – de spierpomp, die verzorgd wordt door de voet- en kuitspieren; – de kleppen in het veneuze systeem, die zich op regelmatige afstand van elkaar bevinden en zich uitsluitend openen in de richting van het hart. Door het aanspannen van de spieren treedt drukverhoging op binnen het compartiment van de spierfascie en de huid waardoor de venen worden leeg gedrukt in de richting van het hart. Een gebrekkige klepfunctie leidt tot stuwing door terugvloeiend veneus bloed en leidend tot een verhoogde veneuze druk. De belangrijkste oorzaken van klepinsufficiëntie zijn: primair voorkomen bij varices waarbij het lumen van het vat zo groot wordt dat de kleppen eenvoudigweg niet meer aansluiten. Secundair na een doorgemaakte diepe veneuze trombose met destructie van de kleppen als gevolg.

432

DR. J.C.J.M. VERAART

Microvasculair Er bestaan meerdere hypothesen over de pathogenese van het ulcus cruris venosum. Geen van deze is echter sluitend. Er bestaat geen dierexperimenteel model omdat de mens het enige diersoort is dat spataderen en een ulcus cruris ontwikkelt. Dit is een belangrijke reden voor de gebrekkige kennis. In de huid van een patiënt met progressieve varices treedt oedeemneiging op. In de loop van het ziektebeeld zullen naast vocht ook eiwitten en andere moleculen uittreden. Ten slotte zal er ook een lekkage van erytrocyten en lymfocyten ontstaan. Deze processen geven allen aanleiding tot een forse immunologische ontstekingsreactie met de bekende induratie en fibrosering tot gevolg. De kenmerkende pigmentatie is het ijzer uit het hemoglobine molecuul dat uit de bloedvaten is getreden en is gefagocyteerd door weefselmacrofagen. Een gebrekkige toevoer van stoffen naar de huid is een van de hypothesen. Diagnose De diagnose ulcus cruris venosum of CVI kan in de meerderheid van de gevallen klinisch worden gesteld. Belangrijkste symptomen zijn zoals eerder genoemd: enkeloedeem, varices, spataderen, pigmentatie, lipodermatosclerose en ulcusvorming. De huidafwijkingen bij CVI en het ulcus cruris bevinden zich in meer dan 85% aan mediale zijde van het onderbeen, even boven de malleolus medialis. Bij lokalisatie van een ulcus cruris pretibiaal, lateraal, dorsaal, of achter de tenen aan de plantaire zijde van de voeten, is er vrijwel altijd sprake van een perifeer artierieel vaatlijden en/of diabetes mellitus. Ook klachten van pijn met name optredend bij inspanning of ’s nachts wijzen in de richting van arterieel lijden. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit veneuze duplexdiagnostiek ter evaluatie van het veneuze vaatsysteem en een enkel/arm-index bij vermoeden op arterieel vaatlijden. Therapie Hoeksteen in de behandeling van CVI en het ulcus cruris is compressietherapie. Hierdoor wordt de interstitiële druk verhoogd waardoor vocht, eiwitten en andere stoffen in het interstitium (oedeem) worden teruggedrongen richting de vaten. Hierdoor ver-

HUIDAANDOENINGEN

433

mindert ook de inflammatie en kan weer wondgenezing optreden. Tevens worden de kuitspieren ondersteund waardoor bloed effectiever kan worden teruggebracht naar het hart. Ten slotte zullen niet-functionele kleppen in het oppervlakkige en diepe veneuze systeem weer beter sluiten doordat het vaatlumen kleiner wordt. Compressietherapie wordt in de initiële (oedeem)fase uitgevoerd met compressieve verbanden. In de onderhoudsfase worden elastische kousen gebruikt. Een compressief verband wordt in de regel aangelegd door middel van de CBO-techniek vanaf de tenen tot aan de knie. Door ervoor te zorgen dat de druk bij het windselen naar de knie geleidelijk afneemt, bereikt men een situatie dat veneus bloed in de juiste richting wordt afgevoerd (‘pressure gradient’-verband). Door actieve beweging van het been (spierpomp) wordt het bloed hierbij versneld afgevoerd. Door middel van deze ambulante compressietherapie kan men in 60-70% van de gevallen een patiënt die lijdt aan een veneus ulcus cruris of aan de voorstadia daarvan, binnen zestien weken genezen. Het zal duidelijk zijn dat na het oedeemvrij worden van het been of wondgenezing de uitwendig aangebrachte druk zal moeten worden gecontinueerd. Dit gebeurt door het aanmeten van een therapeutisch elastische kous. In de regel is een kous tot aan de knie voldoende en kan men volstaan met een klasse-IItherapeutisch-elastische kous. Maat- en vlakbreikousen zijn beter dan confectie- en rondbreikousen. Wondbehandeling Hetzelfde geldt voor de maatregelen bij de wondbehandeling. Met nadruk wordt hier gesteld dat maatregelen voor wondbehandeling ondergeschikt zijn aan de hiervoor genoemde ambulante compressietherapie.

Erysipelas Erysipelas is een oppervlakkige bacteriële ontsteking van de huid waarbij vooral de dermis (m.n. stratum reticulare) en epidermis betrokken zijn. Het is een acuut optredend ziektebeeld dat de neiging heeft tot recidiveren. De klassieke verwekker van erysipelas is de bètahemolytische streptokokkengroep A (soms groep C of G). Echter ook van Staphy-

434

DR. J.C.J.M. VERAART

lococcus aureus is beschreven dat zij erysipelas of op erysipelas gelijkende beelden kan veroorzaken. Erysipelas dient onderscheiden te worden van cellulitis. Dit is een soms acuut, maar meestal chronisch en al langer bestaand ziektebeeld. Vooral de diepere subcutane weefsels zijn daarbij aangedaan. De bacteriën dringen de huid binnen via een porte d’entree, meestal een interdigitale dermatomycose, maar ook ulcus cruris, insectenbeet en krabben worden als oorzaak genoemd. De voorkeurslocaties voor erysipelas zijn de benen en het gelaat. De aandoening kom vrijwel altijd unilateraal voor. Vooral als streptokokken in het spel zijn kan de zeer gevaarlijke complicatie necrotiserende fasciitis optreden. Hierbij woekert de ontsteking ver door in de subcutis en het spierweefsel met veel necrose. Veelal leidt dit beeld tot een amputatie of zelfs de dood. Bij chronisch recidiverende erysipelas kan secundair lymfoedeem optreden, hetgeen door het aanwezige oedeem op zijn beurt weer aanleiding geeft tot erysipelas van de huid. Behandeling van het oedeem door middel van compressietherapie is dus noodzakelijk om deze cirkel te doorbreken. Symptomen – acuut optredend; – scherp begrensd, warm aanvoelend erytheem, unilateraal aan het onderbeen of gelaat; – hoge koorts (kan bij ouderen ontbreken!); – pijn; – oedeem van het aangedane lichaamsdeel; – een porte d’entree. Diagnose Lichamelijk onderzoek – drukpijnlijk erytheem; – scherpe begrenzing erytheem pleit voor oppervlakkig gelokaliseerd ontstekingsproces (erysipelas); – onscherpe begrenzing en induratie zijn aanwijzingen voor dieper gelegen proces (cellulitis); – koorts, vaak hoog.

HUIDAANDOENINGEN

435

Aanvullend onderzoek De diagnose kan in de regel klinisch worden gesteld. Eventueel kan aanvullend bloedonderzoek naar ontstekingsparameters worden gedaan. Specifiek voor de bètahemolytische streptokok is een stijging van de AST en ASD (antistreptolysine- resp. dornasetiter). Bij de necrotiserende fasciitis staat met name de extreme pijn en blauw-paars doorschemerende huid op de voorgrond. Differentiaaldiagnose – (acute) cellulits; – necrotiserende fasciitis; – acute lipodermatosclerose als onderdeel van CVI; – toxicodermie; – diepveneuze trombose; – lupus erythematodes bij lokalisatie in het gelaat. Therapie – bedrust; – koude natte omslagen ter bestrijding van ontsteking en oedeem; – hoog gedoseerde antibiotica (zie schema); – compressietherapie door middel van een compressief verband zodra de patiënt dit toelaat en bij goede arteriële circulatie. Als het vermoeden bestaat op een necrotiserende fasciitis dient men te allen tijde de patiënt te verwijzen naar een ervaren specialist (chirurg). Van recidiverende erysipelas wordt gesproken indien er sprake is van meer dan vier erysipelasinfecties binnen een tijdsbestek van twee jaar. Allereerst moet worden nagegaan of er sprake is van een predisponerende aandoening (dermatomycosis pedis, chronische wond of (secundair) lymfoedeem) en dient deze te worden behandeld. Bij bijvoorbeeld secundaire lymfoedeem moeten therapeutische elastische kousen klasse II of III worden voorgeschreven. Indien maximale conservatieve therapie faalt, kan het preventief toedienen van antibiotica worden overwogen.

436

DR. J.C.J.M. VERAART

Therapieschema erysipelas/cellulitis matig tot ernstig ziektebeeld: feniticilline 3 dd 1-2 caps à 500 mg clindamycine

4 dd 300 mg oraal

benzylpenicilline (penicilline G) voor iv-therapie

4-6 dd 1 × 106 E iv (kan eventueel ook i.m.)

bij vermoeden betrokkenheid Staphylococcus aureus: flucloxacilline 4 dd 1 caps à 500 mg bij allergie voor penicillinen: erytromycine 4 dd 500 mg of claritromycine 2 dd 250 mg

Smetplekken (intertrigo) De dermatologische term voor smetplekken is intertrigo. Het is een huidaandoening die gepaard gaat met vurig erytheem en natten en komt vooral submammair, in de liezen, oksels en andere plooien voor. De aandoening komt veelvuldig voor bij corpulente personen, vooral als ze bedlegerig zijn. Andere predisponerende factoren zijn: diabetes mellitus, antibiotische therapie en secundair aan een contactallergie. Symptomen – matig scherp begrensd erytheem; – schilfering; – nattend aspect, vooral door transpiratie; – intertrigineus eczeem (als de ontstekingscomponent gaat overheersen); – erosies.

HUIDAANDOENINGEN

437

Oorzaken Zweet kan in de plooien minder makkelijk verdampen, dit gaat gepaard met een alkalische pH. Hierdoor ontstaat maceratie en irritatie. Candida albicans (zelden andere gisten of schimmels) kan in een dergelijk milieu makkelijk gedijen, waardoor een schrijnende, branderige jeuk ontstaat. Psoriasis inversa en andere dermatosen kunnen het proces ook compliceren. Diagnose De diagnose is te stellen op basis van het klinische beeld met de typische, vaak nattende roodheid in lichaamsplooien. Eventueel kan door middel van een KOH-preparaat de C. albicans worden aangetoond. Differentiaaldiagnose – psoriasis inversa; – seborroïsch eczeem; – erythrasma; – benigne familiaire chronische pemphigus (ziekte van Hailey en Hailey, zeer zeldzaam). Therapie – applicatie van vooral zinkbevattende indrogende middelen in plaats van de eventueel reeds voorgeschreven lokale middelen; – ontstekingsremmende middelen (klasse-I- en -II-corticosteroïden); – bij gistinfecties tevens antimycotica; – indien relevant, aanvullende therapie voor een onderliggende dermatose; – na aanvankelijke genezing is onderhoudstherapie vaak noodzakelijk. De ervaring leert dat intertrigo zeer hardnekkig kan zijn en neigt tot frequente recidieven. Voor de patiënt is de aandoening, hoewel op zich niet ernstig, hinderlijk. De starttherapie is vaak slechts enkele weken noodzakelijk. Daarna kan worden overgegaan op de onderhoudstherapie, waarbij gedurende de eerste tijd (evt. vele maanden) het corticosteroïdhoudende preparaat op twee vaste dagen per week wordt gecontinueerd.

438

DR. J.C.J.M. VERAART

Therapieschema smetplekken starttherapie hydrocortisonacetaat of eventueel triamcinolonacetonide 0,1%, zinkoxide 5-10 %, miconazol 2% 2 dd applicatiedosis Dosisadvies: geen dosisaanpassing.

onderhoudstherapie zinkoxide 5-10%, miconazol 2%

1 dd

Dosisadvies: geen dosisaanpassing.

Herpes zoster Herpes zoster is een door het varicellazostervirus geïnduceerde ‘self-limiting’ aandoening. De ziekte is niettemin gevaarlijk in geval van gestoorde immuunafweer en op oudere leeftijd in verband met complicaties. Symptomen – soms prodromale symptomen (één tot vier dagen voor de huidafwijkingen) als paresthesieën of pijn in het segment waar de ziekte zal verschijnen en eventueel moeheid; – segmentale, unilaterale eruptie: • één of meerdere scherp begrensde rode macula in het gebied van innervatie van het betreffende zenuwsegment (dermatoom); • dan ontwikkelen zich meerdere, meestal heldere blaasjes, die voor een deel conflueren; • na twee tot zeven dagen worden de blaasjes troebel tot gelig van inhoud en verdwijnt de omgevende roodheid; • soms hemorragische blaasjes; • de blaasjes drogen verder op en genezen met korstvorming, die binnen twee tot drie weken verdwijnt; – littekens ontstaan na necrotiserende ontsteking en ernstige secundaire bacteriële infectie.

HUIDAANDOENINGEN

439

In een belangrijk deel van de gevallen volgt een postherpetische neuralgie met name op oudere leeftijd. Deze kan heel hevig zijn en maanden duren. Complicaties kunnen optreden: bij lokalisatie aan de ogen met gevolgen voor de gezichtsfunctie; bij lokalisatie ter hoogte van de oren met gevolgen voor het gehoor, soms zelfs voor het binnenoor, welke gepaard kan gaan met facialisparalyse of Hunt-syndroom: herpes zoster oticus met geniculatumneuralgie; bij lokalisatie in de mond (zeer zelden) met ernstige aantasting van de gingivae met verlies van gebitselementen. Zelden is sprake van hemorragische cystitis met incontinentie. Een zeer gevaarlijke complicatie dreigt in geval van gestoorde immuniteit zoals bij immunosuppressie in verband met maligniteit, leukemie, (non)hodgkinlymfoom en vooral aids. In dit geval is er sprake van een gegeneraliseerde herpeszosterinfectie, die een zeer hoge mortaliteit kent. Oorzaken Herpes zoster berust op een reïnfectie met het varicellazostervirus bij een in beginsel immune gastheer. Waarom dit gebeurt, is eigenlijk onduidelijk. Waarschijnlijk berust dit op een lokale of gegeneraliseerde verminderde weerstand. Ook irradiatie en fototoxische reacties (PUVA) kunnen de aandoening luxeren. Diagnose De diagnose berust op het typische klinische beeld met unilaterale, segmentale lokalisatie; eventueel viruskweek. Therapie In het algemeen kan worden volstaan met symptomatische therapie, die gericht moet zijn op de ontstekingscomponent, de eventuele secundaire impetiginisatie en neuralgie. Gewoonlijk is indrogende therapie met zinkolie voldoende. Bij pyodermie geeft men lokale (fusidinezuurcrème) of systemische antibiotica als men iets anders dan een S. aureus-infectie vermoedt. Echter in de volgende gevallen wordt systemische behandeling geadviseerd om een snellere genezing te garanderen en complicaties te voorkomen: – personen ouder dan vijftig tot zestig jaar; – verminderde weerstand;

440

DR. J.C.J.M. VERAART

– locatie in het trigeminusgebied; – ernstige pijn; – prodromale verschijnselen meer dan één week voor de huidafwijkingen; – herpes zoster oticus; – herpes zoster generalisata. Postherpetische neuralgie is een serieus probleem. Het betreft pijn na een doorgemaakte herpeszosterneuralgie die langer dan drie maanden blijft bestaan. Deze neuralgie is moeilijk te behandelen. Eenduidige consensus is niet voorhanden. Therapieschema herpes zoster herpes zoster bij ouderen (om ernst en duur te verminderen): valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen of: famciclovir 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen of: acyclovir 5 dd 800 mg gedurende 7 dagen gegeneraliseerde herpes zoster: acyclovir 10 mg/kg intraveneus gedurende 10 dagen (klinische behandeling) postherpetische neuralgie: opties voor lokale behandeling: capsaïcinecrème 0,025-0,075% 4 dd lidocaïne/prilocaïnecrème (EMLA-crème) met occlusie gedurende 60 minuten opties voor systemische behandeling: matig ernstige pijn: • orale analgetica, 2-4 dd 50-100 mg bijv. paracetamol of tramadol

HUIDAANDOENINGEN

441

ernstige pijn: • eventueel consult anesthesioloog of pijncentrum • gabapentine 1-3 dd 300 mg • carbamazepine 200-400 mg dd • amitriptyline begindosering 1 dd 12 mg op geleide van de pijn op te hogen tot 3 dd 25 mg

Referenties CBO-richtlijn Varicella. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications BV, 2003. Graham-Brown RAC. The ages of man and their dermatoses: old age. In: Burns T, Breathnach S, Cox N et al. Rook’s Textbook of Dermatology (7e druk). Oxford: Blackwell Science, 2004. Veraart JCJM. Chronisch veneuze insufficiëntie. Ned Tijdschr v Geneesknd 2002;146:199-203. Ward JR, Bernhard JD. Willan’s itch and other causes of pruritis in the elderly. Int J Dermatol 2005;44:267-73. Yalcin B, Tamer E, Toy GG, et al. The prevalence of skin diseases in the elderly: analysis of 4099 geriatric patients. Int J Dermatol 2006;45:672-6.

Decubitus Prof.dr. J.R.E. Haalboom

Decubitus is een in ernst en omvang toenemend probleem, dat zich vooral voordoet bij de oudere bevolkingsgroepen. Het wordt in toenemende mate mogelijk om tot dusverre letale aandoeningen te behandelen. Dit gaat echter samen met een toename van complicaties, zoals decubitus, die vroeger niet zoveel voorkwamen of werden geassocieerd met een zeer slechte prognose. In de gezondheidszorg als geheel speelt decubitus een belangrijker rol dan men op het eerste gezicht zou verwachten. De kosten belopen voor intra- en extramurale zorg tezamen ongeveer 1 miljard euro per jaar, waarmee de decubituskosten in eenzelfde orde van grootte komen als de kosten van hart- en vaatziekten en van kanker. Vooral de doorgaans sterk verlengde opnameduur van patiënten met meer ernstige graden van decubitus en het toenemend gebruik van speciale bedden en bedsystemen zijn debet aan deze kosten. Gelukkig worden in toenemende mate deze materialen door instellingen aangeschaft, waardoor huurkosten worden voorkomen. Onder auspiciën van de Stuurgroep Decubitus van het NIGZ is in Nederland een aantal jaarlijkse prevalentieonderzoeken gehouden. Tegenwoordig worden deze metingen verricht vanuit de Universiteit Maastricht, in het kader van de landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Hieruit is gebleken dat decubitus veel meer voorkomt dan men aannam. In academische ziekenhuizen heeft ongeveer 14% van alle patiënten decubitus, in algemene ziekenhuizen 23% en in verpleegtehuizen 33%. In de thuiszorg wordt 17% gevonden. Verzorgingshuizen hebben ongeveer 20% patiënten met decubitus. De verdeling over stadia is in ziekenhuizen ongeveer 80% in de stadia 1 en 2 en 20% in de stadia 3 en 4. In verpleegtehuizen en de (terminale) thuiszorg komen de meer ernstige stadia meer frequent voor. Mogelijk is de typisch Nederlandse tendens om mensen in een terminaal stadium naar huis te laten gaan om daar te overlijden mede debet aan deze waarneming. De kosten worden voornamelijk gegenereerd door veel langere opnameduur en meer

DECUBITUS

443

bewerkelijkheid (en dus salariskosten) voor de verpleegkundigen/verzorgenden. Anno 2007 lijkt er overigens een tendens te bestaan naar daling van de prevalentiecijfers. Nader onderzoek is nodig naar de achtergronden hiervan. Het meten van de prevalentie is een principieel foute meetmethode, men moet immers incidentie meten, maar deze methode is nog niet overal gemeengoed. Het is te verwachten dat op korte termijn andere meetmethoden gebruikt gaan worden.

Symptomen De symptomen van decubitus, zoals vastgelegd in de CBO-richtlijn decubitus (2002) volgens een Europese classificatie, de European Pressure Ulcer Advisory Panel, Oxford 1997 en 1998, zijn vermeld in tabel 1. Tabel 1: Stadia/classificering van decubitus stadium beschrijving graad 1

graad 2

graad 3

graad 4

niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid; verkleving van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis) al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis); het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis); de schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies (fascie) uitgebreide weefselschade of -versterf (necrose) aan spieren, bot of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis)

Door verpleegkundigen en door de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), die in feite grotendeels uit verpleegkundigen bestaat, wordt nog een andere entiteit herkend, de zogenaamde vochtigheidsletsels. Deze zouden met name op de stuit

444

PROF.DR. J.R.E. HAALBOOM

voorkomen bij patiënten met incontinentie. Pathologisch-anatomisch onderzoek lijkt er echter op te wijzen dat het hier om ‘gewone’ decubitus gaat. Ook de WHO en het RIVM herkennen en erkennen deze diagnose niet. Vooralsnog moet de term vochtigheidsletsel dan ook niet gebruikt worden. Dit temeer omdat wordt voorgesteld om deze patiënten andere preventieve maatregelen te geven. Vocht verhoogt de wrijvingscoëfficiënt van de huid, waardoor juist eerder decubitus optreedt. Nader onderzoek naar het fenomeen vochtigheidsletsel is overigens wel gewenst.

Oorzaken Ontstaansmechanisme Decubitus ontstaat door weefselversterf ten gevolge van druk- en/of schuifkrachten. Er worden twee ontstaansvormen onderscheiden. Langdurig bewegingloos liggen Bij patiënten die langdurige operaties of andere ingrepen hebben ondergaan, en daarbij bewegingloos, al dan niet in combinatie met bloeddrukdaling, hebben gelegen, ontstaat decubitus in de diepere weefsellagen, tegen botdelen en pezen aan. De zo ontstane necrose gedraagt zich als een abces en baant zich na zeven tot tien dagen een weg naar buiten. Meestal heeft de patiënt dan enige dagen temperatuurverhoging en pijn op de plaats waar het abces zich ontwikkelt. Na doorbreken van het abces ontstaan zeer diepe ulcera, meestal tot op het periost van vooral os sacrum, tubera en trochanters. Anders dan men zou verwachten, genezen deze ulcera relatief snel (zes tot acht weken). Verminderde perfusie Veel vaker voorkomend is de vorm van decubitus waarbij door verminderde perfusie van oppervlakkige huiddelen eerst necrose van oppervlakkige huidlagen ontstaat, en pas later ook van onderhuidse weefsels, spieren en pezen. De doorbloeding van de huid wordt bepaald door de bloedvoorziening van de onderliggende spieren. Spierweefsel is veel minder bestand tegen druk dan de huid. Al twee uur na vermindering van de bloedstroom ontstaat in spier-

DECUBITUS

445

weefsel een heftige ontsteking, met trombose in de bloedvaten en als gevolg necrose van spiercellen. Hierdoor neemt de doorstroming van de bloedvaten meer distaal (dus naar de huid) nog verder af en gaat ook de huid necrotiseren. Elektronenmicroscopisch is dit proces typisch voor occlusie-reperfusieschade en de ontsteking is dan ook het gevolg van verhoogde activiteit van toxische zuurstofradicalen. Deze pathofysiologie verklaart de opeenvolgende symptomen van decubitus. Etiologie Druk op de huid is de oorzaak van decubitus. Er zijn vele factoren die bijdragen aan decubitus: – schuifkrachten (onderuitzakken in stoel of bed); – vervorming van weefsel (spieren worden geplet, waardoor bloedvaten een getordeerd beloop kunnen krijgen); – veel lagere capillairdichtheid van de huid bij oudere mensen en daardoor een sterk verminderde rebound-doorbloeding (juist meer doorbloeding direct na opheffen van een afsluiting); schuifkrachten sluiten bloedvaten vervolgens veel meer af dan loodrechte druk; – vochtige huid (incontinentie): de huid wordt stroever; vocht macereert vervolgens de huid, waardoor de effecten van schuifkrachten nog worden versterkt. Schuifkrachten en vervorming van weefsel zijn in de praktijk belangrijker dan de druk. De gevoeligheid van patiënten om decubitus te krijgen wordt verder bepaald door het onderliggende ziektebeeld. Bij neurologische aandoeningen is de reactie op drukbelasting (verzitten, van houding wisselen) verminderd of afwezig; dwarslaesies en ook diabetische neuropathie zijn hiervan het ultieme voorbeeld. Vervolgens is de voedingstoestand van de patiënt van belang. Vooral bij oude mensen bestaan er vaak subklinische tekorten aan vitaminen en sporenelementen, die in een ziektesituatie medebepalend kunnen zijn voor het snel ontstaan van decubitus. Ook de doorgaans marginale inname van calorieën speelt hierbij een rol. Men moet zich overigens realiseren dat zich bij oudere mensen ook in volledige gezondheid gewichtsverlies kan voordoen (‘anorexia of aging’).

446

PROF.DR. J.R.E. HAALBOOM

Desalniettemin is de kans op ongewenst gewichtsverlies en dus klinisch relevante ondervoeding groter naarmate de oudere kwetsbaarder is, dus meer morbiditeit, comorbiditeit en beperkingen vertoont.

Therapie Voeding De tekorten aan vitaminen, sporenelementen en calorieën moeten worden aangevuld. Meestal is er een minimale inname van ongeveer 1500 kcal/dag; bij decubituspreventie en behandeling is een inname van ten minste 35 kcal/kg/dag noodzakelijk. Dit impliceert vrijwel steeds aanvulling van de bestaande voeding of vervanging door sondevoeding of zelfs parenterale voeding. Aanvullende drinkvoeding, in de vorm van een kant-en-klaar voedingssupplement, heeft vooralsnog geen direct aantoonbaar gunstig effect op de genezing van decubitus. Een recente Cochrane-studie en ook een recente meta-analyse met betrekking tot het effect van voedingssupplementen op de genezing van decubitus bevestigen dit, maar wijzen daarnaast ook op het belang van betere longitudinale studies op dit gebied. Daar waar in de praktijk toch gebruik gemaakt wordt van aanvullende drinkvoeding, bijvoorbeeld omdat de patiënt geen voldoende inname van normale voeding per os kan realiseren, is het erg belangrijk om de drinkvoeding tussen de maaltijden door te geven en niet tijdens de maaltijden zelf, omdat ze bij gebruik tijdens de maaltijden de verdere eetlust kunnen remmen. Verdeling van druk Verdeling van druk is zowel bij preventie als bij behandeling van decubitus essentieel. De basis van drukvermindering is het vergroten van het door matrassen of andere antidecubitusmaterialen ondersteunde lichaamsoppervlak. Een goede matras kan dit oppervlak vergroten van ongeveer 15% (liggen op een harde onderlaag) naar ongeveer 25%. In een air-fluidized-systeem (‘zandbak’) wordt het ondersteunde oppervlak nog vergroot naar ongeveer 35%. Bij een gelijkblijvend lichaamsgewicht vermindert daarmee de druk

DECUBITUS

447

per oppervlakte-eenheid. Het verwijderen van matrasdelen onder een bedreigd lichaamsdeel verhoogt de druk onder andere lichaamsdelen! Bij antidecubitussystemen wordt ook gebruikgemaakt van continu veranderende druk in de onderlagen (matras), meestal door het wisselend inblazen van lucht (low-airloss-systemen). Er zijn enkele systemen op de markt die met een zekere frequentie (bijv. eens per twintig minuten) of met een zeker patroon (bijv. drie cellen opgeblazen, één cel leeggelopen) wisselende drukken geven. Uiteindelijk is de gemiddelde verlaagde druk onder bedreigde lichaamsdelen bepalend voor het al of niet ontstaan van decubitus. Deze low-air-loss-systemen kunnen als losse oplegmatras of als gehele vervanging van een compleet bed worden ingezet en vormen de tussenstap tussen matrassen en airfluidized-systemen (‘zandbakken’). De positieve effecten van zogenoemde vacuum-assisted systemen zijn bij decubitus niet aangetoond. Deze systemen moeten daarom niet worden toegepast. Wondbehandeling De behandeling van decubitus is weergegeven in tabel 2. Tabel 2: Behandeling van decubitus graad 1

graad 2

graad 3

graad 4

hoog-laagbed bij lokalisatie stuit en/of heupen foam-matras wisselligging dieetmaatregelen zie graad I zinkoxidepasta rond randen; niet geheel inwrijven laesie afdekken met vaselinegazen, waarover scheurlinnen en papierpleister necrose verwijderen door arts (schaar en pincet), evt. enzymatisch d.m.v. desoyribonuclease/fibrinolysine; dit laatste 2 dd appliceren zinkolie rond randen zie verder graad 1 en 2 zie graad 3 voorts 2 dd hydrofylgaas met Eusol (= ’Edinburgh University Solution’) (natriumhypochlorietoplossing in paraffine); na 1-2 uur gazen verwijderen en afdekken

PROF.DR. J.R.E. HAALBOOM

448

met vaselinegazen op de wondranden zinkoxidepasta wanneer er minder vocht uit de wond komt, overgaan op 1 dd gaas met Eusol bij diepe wonden steeds vaselinegazen achterlaten om boordenknoopabcesvorming te voorkomen

Preventie Alle factoren waarvan nu bekend is dat ze van invloed kunnen zijn op het ontstaan van decubitus zijn samengevoegd in zogenaamde ‘risicoscorelijsten’, met behulp waarvan patiënten met een verhoogd risico zouden kunnen worden geïdentificeerd. Doorgaans geven deze lijsten, waarvan er een aantal vooral uit de verpleegkundige literatuur bekend is, een veel hoger risico aan dan er in werkelijkheid bestaat: de sensitiviteit is weliswaar hoog, de specificiteit veel te laag. Het gebruik van deze scorelijsten wordt in feite alleen aanbevolen omdat daarmee met meer aandacht naar de patiënt wordt gekeken. Alleen het gebruik van de scorelijst uit de CBO-richtlijn Decubitus 2003 (zie tabel 3) wordt aanbevolen (deze richtlijn wordt in het najaar van 2007 herzien). De overige schalen zijn niet beter of slechter. In feite zijn alleen de items ‘incontinentie’ en ‘neurologische afwijkingen’ werkelijk predictief met ODD’s van 3-6. In feite zou alleen hierop gescoord moeten worden. De hele lijst wordt vooralsnog gebruikt met het oog op de factoren die een overzicht van de klinische toestand van de patiënt geven.

Tabel 3: AZU-CBO-risicoscorelijst punten

0

1

2

3

medicatie

geen pijnstillers, slaapmiddelen, tranquillizers

een van de genoemde middelen

2 van de genoemde middelen + orale antibiotica

3 of meer van de genoemde middelen + parenterale antibiotica, cytostatica

DECUBITUS

449

mobiliteit

volledig mobiel, rolstoelpatiënt met goede armfunctie

licht beperkt alleen uit bed bij wassen en verschonen, hele dag passief op stoel

vnl. bedlegerig

mentale toestand

alert

lusteloos, gedeprimeerd, gedesoriënteerd, angstig

zwaar depres- stuporeus, sief, psychocomateus, tisch, volledig verward apathisch

neurologie

geen afwijking

geringe stoornissen, krachtsvermindering, lichte hemiparese x1

sensibiliteitsstoornissen

circulatie

directe capillairvulling

vertraagde capillairvulling

gering oedeem matig tot ernstig oedeem

voedingstoestand

goed

matig, enkele dagen niet gegeten

slecht, langer dan een week niet gegeten; bij braken en diarree

cachectisch

incontinentie geen

af en toe voor urine (zonder katheter)

voor urine (met katheter) of feces

urine en feces

diabetes

geen

alleen dieet

dieet en orale middelen

dieet en parenterale middelen (insuline)

temperatuur

< 37,5°C ≥ 35,5°C

≥ 37,5°C

≥ 38°C

≥ 39°C

leeftijd

jonger dan 50

50-60 jaar

60-70 jaar

70 jaar en ouder

Er is een verhoogd risico aanwezig bij een score van 8 of meer.

geheel bedlegerig

hemiparesestoornissen x2, dwarslae sie (onder Th. 6: x3) (boven Th. 6: x4)

Parkinsonisme Prof.dr. E.Ch. Wolters

Onder parkinsonisme verstaat men een verzameling van (vooral motorische) symptomen, aan te duiden als een manifestatie van een ontregeld extrapiramidaal (cortico-striato-thalamo-corticaal) circuit. Dit circuit is meestal ontregeld door een dopaminerge transmissiestoornis. De belangrijkste ziektebeelden zijn de ziekte van Parkinson, de multipele systeematrofie (MSA) en de progressieve supranucleaire paralyse (PSP). De prevalentie van de ziekte van Parkinson wordt in Europa geschat op ongeveer tien tot vierhonderd per 100.000, toenemend met de leeftijd; deze ziekte ontwikkelt zich vooral in het zesde levensdecennium. De prevalentie van de multipele systeematrofie (MSA) en progressieve supranucleaire paralyse (PSP) ligt rond de 25 per 100.000; de PSP ontstaat vooral in het vijfde, de MSA vooral in het zevende decennium.

Symptomen Functiestoornissen van het extrapiramidale systeem zullen leiden tot een inadequaat (non-)motorisch gedrag, zowel wat betreft het spontane (op endogene prikkels) als het reactieve (op exogene prikkels) gedrag. De kernsymptomen zijn: – bradykinesie (vertraging); – hypokinesie (bewegingsarmoede); – rigiditeit (stijfheid);

PARKINSONISME

451

– vaak in combinatie met een tremor en verstoorde houdingsreflexen. De belangrijkste klachten zijn: • in het begin: aspecifieke klachten: moeheid, spierpijn, en tintelingen; • later: – onhandigheid, vooral bij de normaal automatisch verlopende bewegingen zoals lopen (niet meependelende armen, startproblemen) en schrijven (micrografie); – maskergelaat; – zachtere, monotone stem; – vegetatieve stoornissen (pollakisurie, obstipatie); – toenemende instabiliteit; – subtiele, cognitieve gedragsstoornissen, veroorzaakt door een bemoeilijkte spontane (semantische) ordening en ‘set shifting’ (het spontaan veranderen van een gehanteerde strategie); – reactieve gedragsstoornissen manifesteren zich meestal door ernstiger cognitieve stoornissen, uitmondend in dementie en depressie. Een MSA wordt gekenmerkt door parkinsonisme en vegetatieve stoornissen, zoals orthostatische duizeligheid, zweetsecretiestoornissen, incontinentie en impotentie. Als parkinsonverschijnselen hierbij het klinische beeld domineren, spreekt men van een MSA-p, terwijl bij een MSA-c naast het parkinsonisme ook duidelijke cerebellaire functiestoornissen bestaan. Bij een PSP ziet men naast het parkinsonisme al vroeg een forse instabiliteit, slikstoornissen en een supranucleair bepaalde op- en neerwaartse blikparese (waarbij patiënten dus niet bewust naar boven en beneden kunnen kijken) en, ten slotte, cognitieve functiestoornissen met opvallende traagheid en persevereren.

Oorzaken Oorzaken van parkinsonisme zijn: – een presynaptisch tekort aan dopamine, bijvoorbeeld door een abnormale degeneratie van de dopamineproducerende cellen in het mesencephalon (de substantia nigra en het ventrale tegmentum) bij de ziekte van Parkinson;

452

PROF.DR. E.CH. WOLTERS

– een presynaptisch tekort aan dopamine in combinatie met een postsynaptisch verminderde expressie van de dopaminerge receptoren, bijvoorbeeld bij de MSA en de PSP; – een verminderde beschikbaarheid van de postsynaptische dopaminereceptoren, bijvoorbeeld bij het gebruik van typische antipsychotica (zoals haloperidol). Meestal betreft het een idiopathisch ziektebeeld. Wat betreft het ontstaan van de MSA en de PSP tast men nog geheel in het duister, maar bij de ziekte van Parkinson lijkt het er steeds meer op dat dit ziektebeeld een gevolg is van een combinatie van erfelijke en omgevingsfactoren. In het mesencephalon, en dan vooral in de substantia nigra, zullen de bij oxidatie gevormde vrije radicalen door een tekort aan het gereduceerde glutathion de omliggende vetrijke celmembranen verzepen, doordat ze niet meer adequaat geneutraliseerd kunnen worden. Hierdoor zullen deze (dopamineproducerende) neuronen degenereren. Wanneer zo’n 60-70% van deze neuronen in de substantia nigra is afgestorven, zal er in de nigrostriatale projectiegebieden een dusdanig tekort aan dopamine gaan ontstaan, dat zich klinisch waarneembare spontane gedragsstoornissen zullen ontwikkelen. Bij circa 20% van de parkinsonpatiënten zal daarnaast ook een dermate groot verlies in het ventrale tegmentum optreden, dat het daarbij passende dopaminetekort in de mesocorticolimbische projectiegebieden reactieve gedragsstoornissen met depressie en dementie zal induceren.

Diagnose Met behulp van een ‘single photon emission computerized tomography’ (SPECT) kan, bij gebruik van specifieke ligantia, het parkinsonisme worden geduid als een strikt presynaptisch gebeuren, een pre- en postsynaptisch gebeuren of een uitsluitend postsynaptisch dopaminerg gebeuren. Met radioactief gelabeld CIT (een cocaïne-analogon dat zich selectief hecht aan de presynaptisch gelokaliseerde dopamineheropname-eiwitten) kan een objectieve indruk worden verkregen over de integriteit van het presynaptische dopaminerge systeem, vooral in het striatum. Radioactief gelabeld benzamide (zich selectief bindend aan de postsynaptische dopamine-D2-receptoren) wordt gebruikt om de striatale dichtheid (dus de expressie) van deze receptoren te meten.

PARKINSONISME

453

Los hiervan kan men de verschillende ziektebeelden ook van elkaar onderscheiden met dopaminomimetica. Bij zuiver presynaptisch bepaalde ziektebeelden zullen dopaminomimetica zoals te verwachten doorgaans een duidelijk therapeutisch effect sorteren. Men kan dit onderzoeken met de levodopatest (200 mg levodopa met decarboxylaseremmer) of met de apomorfinetest (1-5 mg apomorfine sc na voorbehandeling met de perifere dopamineantagonist domperidon). Afhankelijk van de nog beschikbare dopaminereceptoren zullen de andere ziektebeelden niet of nauwelijks op deze geneesmiddelen reageren. Als regel zal bij parkinsonisme ook een MRI-scan worden vervaardigd om morfologische afwijkingen binnen het extrapiramidale circuit op te sporen, of om een MSA-c vast te stellen. Ten slotte zullen ook de ziekte van Wilson en de neuroacanthocytose uitgesloten moeten worden.

Therapie Zuiver postsynaptisch parkinsonisme Zuiver postsynaptisch parkinsonisme is niet te behandelen, behalve wanneer het geïnduceerd wordt door typische antipsychotica of andere dopamineantagonisten. Het staken van deze middelen resulteert doorgaans in een geleidelijke afname van de verschijnselen. Mocht het staken van antipsychotica op grote bezwaren stuiten, dan moet het typisch (selectief dopaminerge receptoren antagonerend) antipsychoticum omgezet worden in een atypisch (gecombineerd dopaminerge, serotinerge, adrenerge en/of cholinerge receptoren antagonerend) middel zoals clozapine, risperidon of olanzapine. Presynaptisch parkinsonisme Presynaptisch parkinsonisme kan behandeld worden door: – verhogen van de striatale hoeveelheid endogene dopamine door de afbraak (met MAO-B-remmers) of de heropname van dopamine in het dopaminerge systeem te remmen; – afremmen van de door het dopaminetekort binnen het extrapiramidale circuit opgetreden glutamaterge en cholinerge overactiviteit met anticholinerge en antiglutamaterge middelen;

PROF.DR. E.CH. WOLTERS

454

– suppletie van het dopaminetekort met de precursor levodopa: • substitutie van het dopaminetekort met dopamineagonisten; • neurochirurgische interventies binnen het extrapiramidale circuit. In het algemeen zal men parkinsonpatiënten aanvankelijk met MAO-B-remmers (zoals selegiline), anticholinergica of glutamaterge (NMDA-)antagonisten (zoals amantadine) behandelen, hoewel men verdacht moet zijn op bijwerkingen. Anticholinergica worden om die reden slechts met toenemend voorbehoud toegepast. Vervolgens zal men kiezen voor dopaminomimetica zoals levodopa (in het centraal zenuwstelsel omgezet in dopamine) en dopamineagonisten. Gezien het feit dat na ongeveer vijf jaar levodopa in monotherapie voorspelbare (‘wearing-off’) en onvoorspelbare (dyskinesieën, ‘onoff’-fenomeen) verschijnselen ontstaan, geeft men er steeds meer de voorkeur aan te starten met agonisten. Bij ouderen zal afhankelijk van de prognose en de ernst van de symptomen vaak direct met levodopatherapie worden begonnen. Aangezien in het striatum vooral D1- en D2-dopaminereceptoren aanwezig zijn, lijkt het zinnig de diverse agonisten te verdelen in D1-agonisten (zoals bromocriptine en de non-ergoline dopamineagonisten ropinirol en pramipexol) en gemengde D1- en D2-agonisten (zoals pergolide en apomorfine). De farmacotherapeutische behandeling van de ziekte van Parkinson wordt schematisch weergegeven in figuur 1. Therapieschema ziekte van Parkinson MAO-B-remmers selegiline

1-2 dd 5 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever/groot first-pass-effect. Interacties: bij gebruik van MAO-A-remmers (moclobemide) volledige MAO-remming.

rasagiline

1 dd 1 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: bij gebruik MAO-A-remmers, mogelijk ook antidepressiva.

PARKINSONISME

455

dopamineprecursors (levodopa in combinatie met een perifere decarboxylaseremmer) levodopa/carbidopa of begindosering levodopa/carbidopa of levodopa/benserazide levodopa/benserazide 2-3 dd 62,5 mg, verhogen naar behoefte; er zijn standaardtabletten, ‘dispers’-tabletten en tabletten/capsules met gereguleerde afgifte. Als men levodopa combineert met de MAO-B-remmer selegiline (1 dd 5 mg) kan de dagdosering hiervan teruggebracht worden met ongeveer 10%. Indien levodopa gecombineerd wordt met catechol-Omethyltransferase (COMT-)remmer entacapone (3-4 dd 200 mg) of tolcapone (3 dd 100 mg) kan de dosering ongeveer 15% verlaagd worden Sinds kort is het ook mogelijk om een levodopa/carbidopa-gel (duodopa) door middel van een continu-infuus met een pompje via een PEG-sonde rechtstreeks in het duodenum toe te dienen. Deze (kostbare) toediening is geïndiceerd bij oraal niet meer goed instelbare patiënten. Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 0,9-1,1 uur, ouderen: t1/2: 1,1-2,1 uur/ klaring: jongeren: 9,3-10,7 (ml/min/kg), ouderen: 5,8-8,1 (ml/min/kg)/ orgaan van klaring: lever. Interacties: antipsychotica en metoclopramide verminderen het effect van levodopa; levodopa de avond voor het geven van algehele anesthesie staken, de resorptie van levodopa kan door voeding worden verminderd.

dopamineagonisten apomorfine (D1- en D2-agonist)

is intracutaan toe te dienen, geïndiceerd bij plots optredende off’s met een gemiddelde dosering van 1,5 mg of per continu-infuus met een pompje met een gemiddelde dosering van 30-60 mg/dag bij oraal niet meer goed instelbare patiënten

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren: 15-30 minuten/orgaan van klaring: lever. NB: patiënten vooraf behandelen met domperidon 3 dd 20 mg om misselijkheid en orthostatische hypotensie te voorkomen.

456 bromocriptine (D2-agonist)

PROF.DR. E.CH. WOLTERS gemiddeld 2-3 dd 5 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: erytromycine kan de plasmaspiegel verhogen; het effect van antihypertensiva kan worden versterkt.

pergolide (D1- en D2-agonist)

gemiddeld 2-3 dd 1 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: antipsychotica en metoclopramide verminderen het effect. Opmerking: gezien eventuele bijwerkingen (vooral op de hartkleppen) is dit middel een tweedekeuzemiddel geworden.

pramipexol (nonergoline D2-agonist)

gemiddeld 3 dd 1 mg

Dosisadvies: bij creatinineklaring < 50 ml/min dagdosis verlagen met eenzelfde percentage als de afname van de creatinineklaring. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 8 uur, ouderen: t1/2: 12 uur/orgaan van klaring: nier. Interacties: cimetidine remt waarschijnlijk de tubulaire excretie met 30%; deze remming kan ook plaatsvinden door amantadine, digoxine, diltiazem, kinidine, procaïnamide, ranitidine, triamtereen, trimethoprim en verapamil; antipsychotica en metoclopramide verminderen het effect; het effect van antihypertensiva kan worden versterkt.

ropinirol (nonergoline D2-agonist)

gemiddeld 3 dd 3 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever en nier. Interacties: verhoging ropinirolconcentratie bij gebruik van oestrogenen; antipsychotica en metoclopramide verminderen het effect; het effect van antihypertensiva kan worden versterkt; metabolisering via cytochroom P450 CYP1A2.

PARKINSONISME overige amantadine (glutamaterge antagonist)

457

1-2 dd 100 mg, bij creatinineklaring < 50 ml/min lager doseren

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 12 uur, ouderen: t1/2: 29 uur/klaring 112–772 (398) (ml/min/kg)/orgaan van klaring: nier. Interacties: versterking van de werking van anticholinergica.

entacapone

3-4 dd 200 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever/groot first-pass-effect. Interacties: niet toedienen in combinatie met niet-selectieve MAOremmers; MAO-B-remmers (selegiline) niet hoger doseren dan aanbevolen; niet gelijktijdig toedienen met ijzerhoudende preparaten.

Tolcapone

2-3 dd 100 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever/groot first-pass-effect. Interacties: niet toedienen in combinatie met niet-selectieve MAOremmers; MAO-B-remmers (selegiline) niet hoger doseren dan aanbevolen; niet gelijktijdig toedienen met ijzerhoudende preparaten.

PROF.DR. E.CH. WOLTERS

458 TREMOR TYPE

HYPOKINETISCH-RIGIDE TYPE geen dementie

dementie

MAO-B-REMMERS AMANTADINE/ANTICHOLINERGICA < 60 jr

> 70 jr

DA-AGONISTEN

L-DOPA

bij onvoldoende effect

1. bij vroege combinatietherapie om de motorische complicaties uit te stellen 2. bij late complicatietherapie, in geval van motorische complicaties +

+ L-DOPA

DA-AGONISTEN

APOMORFINE INJECTIES/POMP

DuoDoPa pomp

Figuur 1: Schematische weergave van de verschillende farmacotherapeutische mogelijkheden bij de ziekte van Parkinson Bron: E.Ch. Wolters, Bewegingsstoornissen, 2003 Referenties Wolters ECh, van Laar T (eds). Bewegingsstoornissen. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2003.

CEREBROVASCULAIRE

ZIEKTEN

459

Cerebrovasculaire ziekten Prof.dr. L.J. Kappelle

Het is van belang verschillende vormen van beroertes te onderscheiden in verband met de behandeling en de prognose. Het belangrijkste onderscheid is dat tussen een infarct en een bloeding. Zowel bij een herseninfarct als bij een intracerebrale bloeding ontstaan in het algemeen plotseling focale neurologische uitvalsverschijnselen. Patiënten met een intracerebrale bloeding hebben hierbij vaker hoofdpijn en een verandering van het bewustzijn, maar het onderscheid tussen een herseninfarct en een bloeding is met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek niet met absolute zekerheid te maken; vooral bij kleine bloedingen en bij hemorragisch geworden infarcten is hiervoor een CT- of MRI-scan van de hersenen noodzakelijk. Cerebrovasculaire stoornissen ontstaan jaarlijks voor de eerste keer bij ongeveer 150 per 100.000 mensen. Zij zijn verantwoordelijk voor ongeveer 10% van het totale aantal sterfgevallen in Nederland, en vormen de derde doodsoorzaak. Het is vooral een aandoening die oudere mensen treft: bij negen van de tien fatale beroertes is de patiënt ouder dan 65 jaar. Herseninfarcten komen viermaal vaker voor dan hersenbloedingen.

Cerebrale ischemie Symptomen Gewoontegetrouw wordt ischemie van de hersenen onderscheiden op grond van de duur van de symptomen. Per definitie is er sprake van een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) wanneer de symptomen binnen 24 uur verdwijnen. Tegenwoordig weten we echter dat het niet noodzakelijk is het begrip TIA strak te definiëren. Het is veel belangrijker wat de restschade is, ofwel in hoeverre de patiënt in staat is (zelfstandig) te functioneren nadat de neurologische uitvalsverschijnselen zijn gestabiliseerd. De uitval ontstaat vrijwel altijd

460

PROF.DR. L.J. KAPPELLE

zeer plotseling en onverwacht, soms bemerkt de patiënt de uitval bij het ontwaken. De klachten en bevindingen bij het neurologisch onderzoek passen bij plaatselijke functiestoornissen in de hersenen. Het bepalen van het stroomgebied dat is aangedaan is van belang voor het te voeren beleid, omdat in het geval van ischemie in het stroomgebied van de arteria carotis interna en een aangetoonde vernauwing van deze arterie een operatieve ingreep moet worden overwogen. Symptomen die passen bij een doorbloedingsstoornis in het stroomgebied van de arteria carotis interna zijn: – eenzijdige zwakte of gevoelsstoornis van gelaat, arm en been (verschillende combinaties mogelijk); – blindheid aan één oog, meestal tijdelijk (amaurosis fugax); – taalstoornis (afasie); – andere hogere corticale functiestoornissen (bijvoorbeeld verwaarlozing van één lichaamshelft, een stoornis in de ruimtelijke oriëntatie of in het rekenen). Symptomen die passen bij uitval in het vertebrobasilaire stroomgebied (in het algemeen twee of meer): – eenzijdige uitval van het gezichtsveld van beide ogen; – stuurloosheid zonder krachtsverlies (ataxie); – articulatiestoornis (dysartrie); – draaiduizeligheid; – dubbelzien, met of zonder manifeste oogspierverlammingen; – slikstoornis; – bilaterale of alternerende (dan links, dan rechts) zwakte of gevoelsstoornissen. Oorzaken Atherosclerose is vaak het basale ziekteproces dat aanleiding geeft tot het ontstaan van een herseninfarct. De belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose zijn hypertensie, roken, overgewicht, vetstofwisselingsstoornissen en diabetes mellitus. Directe oorzaken voor herseninfarcten (in samenhang met atherosclerose) zijn: – Embolie Herseninfarcten worden meestal veroorzaakt door een embolie. Embolieën bestaan meestal uit trombi of uit fragmenten van

CEREBROVASCULAIRE

ZIEKTEN

461

atheromateuze plaques (of uit beide) en zijn vaak afkomstig uit de vaten in de hals, maar kunnen ook in het hart ontstaan. – Lokale vernauwing van een arterie of een arteriole In de meeste gevallen gaat het hier om kleine, penetrerende arteriolen, waardoor een klein, diep gelegen, ‘lacunair’, herseninfarct ontstaat. – Te lage perfusiedruk Zogenaamde waterscheidingsinfarcten ontstaan door een te lage perfusiedruk in het arteriële systeem, waardoor het bloed het distale deel van het bevloeiingsgebied onvoldoende kan bereiken, bijvoorbeeld tijdens een periode van hypotensie, al dan niet in combinatie met een vernauwing van een groot aanvoerend bloedvat. Deze infarcten liggen op de grens van de stroomgebieden van twee (soms drie) arteriën. Meer zeldzame oorzaken van cerebrale ischemie zijn: – stollingsstoornissen; – metabole stoornissen; – dissectie; – migraine; – vasculitis van de extra- of intracraniële vaten. Diagnostiek – CT- of MRI-scan om de plaats van een herseninfarct vast te stellen, maar ook om andere oorzaken dan ischemie uit te sluiten; – onderzoek naar de oorzaak van de ischemische stoornis en naar de aanwezigheid van risicofactoren: • (beperkte) cardiale evaluatie; • (non-invasief) onderzoek van de halsvaten; • laboratoriumonderzoek. Therapie Therapie in het acute stadium In het acute stadium is de therapie vooral gericht op: – preventie van nieuwe cardiovasculaire complicaties: trombolyse, antitrombotica; – hypertensiebestrijding, alleen bij waarden > 230/130 mmHg; – preventie van (luchtweg)infecties: onder andere een maagsonde

462

PROF.DR. L.J. KAPPELLE

bij slikstoornissen, geen urinekatheter; – preventie van diepe veneuze trombose: laagmoleculair heparine, elastische kousen, vlotte mobilisatie; – preventie van decubitus: wisselligging, vlotte mobilisatie. De waarde van hemodilutie is uitgebreid onderzocht, maar hiervan staat inmiddels vast dat dit geen zin heeft. Tot nu toe is van nog geen enkele neuroprotectieve stof een gunstig effect aangetoond. Trombolyse. Trombolyse door middel van streptokinase is niet bewezen effectief. Van behandeling met humaan recombinant weefselplasminogeenactivator (rt-PA, alteplase) zijn wel gunstige resultaten beschreven: patiënten die binnen drie uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen werden behandeld met intraveneuze toediening van alteplase waren er, ondanks een toename van het aantal hersenbloedingen, na drie maanden beter aan toe dan patiënten die werden behandeld met een placebo. Van belang is dat trombolyse op een stroke-unit moet worden toegepast in verband met de mogelijkheid van het optreden van (ernstige) complicaties. Antitrombotica. Subcutane toediening van heparine binnen 48 uur na het ontstaan van de klinische verschijnselen veroorzaakt te veel bloedingscomplicaties. Acetylsalicylzuur biedt, ook in het vroege stadium, een klein maar onbetwist voordeel. Het nut van laagmoleculaire heparines in het acute stadium van cerebrale ischemie is aangetoond ter preventie van diepe veneuze trombose. Secundaire therapie na een TIA of niet-invaliderend infarct Als atherosclerose de meest waarschijnlijke oorzaak is: – preventie van cardiovasculaire complicaties; – bij atriumfibrilleren of andere (zekere) emboliebron in het hart orale anticoagulantia met behulp van de ‘International Normalized Ratio’ (INR-streefwaarde 2,5-4,0); – trombocytenaggregatieremmers bij atherosclerose zonder emboliebron: acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol; als dit niet getolereerd wordt of als er een contra-indicatie is: monotherapie acetylsalicylzuur of clopidogrel. – simvastatine of als dit onvoldoende helpt of niet getolereerd wordt: atorvastatine. Ter voorkoming van nieuwe cardiovasculaire complicaties levert

CEREBROVASCULAIRE

ZIEKTEN

463

controle van vasculaire risicofactoren veruit het belangrijkste aandeel. Een (symptomatische) carotisstenose van meer dan 70% moet worden geopereerd als de patiënt niet te zeer geïnvalideerd is en een operatie kan verdragen. Orale anticoagulantia bij een INR-streefwaarde van 3-4,5 veroorzaken te veel bloedingen bij patiënten met een sinusritme van het hart. Therapieschema cerebrale ischemie acetylsalicylzuur

startdosis ten minste 120 mg po, daarna dagelijks < 100 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing bij lage doseringen. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2: 0,14 uur, ouderen: t1/2: 0,27 uur/klaring: jongeren: 0,40 (ml/min/kg), ouderen: 0,28 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: lever. Interacties: toename bloedingsneiging bij gelijktijdig gebruik van coumarinen en heparine.

alteplase

0,09 mg/kg iv als bolus, daarna 0,81 mg/kg iv gedurende 1 uur Trombolyse met alteplase kan alleen in gespecialiseerde centra. Dit moet binnen 3 uur na het ontstaan van de klinische verschijnselen. labetalol

5-20 mg/uur iv bij hypertensie > 230/130 mm/kg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: klaring jongeren: 28,3 (ml/min/kg), ouderen: 16,4 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: lever. Interacties: cimetidine remt de afbraak.

nadroparine

1 dd 7500 IE sc

Dosisadvies: geen dosisaanpassing.

dipyridamol

2 dd 200 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: acetylsalicylzuur versterkt de remmende werking op de trombocytenaggregatie.

PROF.DR. L.J. KAPPELLE

464 clopidogrel

1 dd 75 mg

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: AUC bij ouderen twee keer zo groot als bij jongeren/ metabolisering in lever tot actieve metaboliet, eliminatie voor 50% via urine en 50% met feces. Interacties: toename van bloedingscomplicaties bij gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur, heparine of trombolytica; toegenomen kans op gastrointestinaal bloedverlies bij gelijktijdig gebruik van NSAID’s.

simvastatine

1dd 40 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing.

atorvastatine

1 dd 40-80 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing.

Cerebrale bloedingen Bij cerebrale bloedingen moet een onderscheid worden gemaakt tussen intracerebrale en subarachnoïdale bloedingen. INTRACEREBRALE BLOEDING De voorkeurslokalisatie van een intracerebrale bloeding (ICB) is het gebied van de basale kernen, maar een ICB komt ook vaak voor aan de oppervlakte van de hersenen (lobaire bloeding) en één op de tien ICB’s ontstaat in het cerebellum. Soms is er een doorbraak naar het ventrikelsysteem. Symptomen – hoofdpijn, meestal minder hevig dan bij een subarachnoïdale bloeding; – focale neurologische uitvalsverschijnselen, afhankelijk van de plaats van de bloeding; – daling van het bewustzijn; – syndroom van intracraniële drukverhoging door de massawerking van het hematoom of door een belemmering van de liquorafvloed; – epileptisch insult.

CEREBROVASCULAIRE

ZIEKTEN

465

Oorzaken Bij een ICB in het gebied van de basale kernen of van de hersenstam is de oorzaak het barsten van één of meer kleine arteriolen. Een lobaire bloeding kan onder meer ontstaan door amyloïdangiopathie, een degeneratieve vaataandoening. Meer zeldzame oorzaken van bloedingen zijn: – vaatmalformaties; – stollingsstoornissen (waaronder gebruik van anticoagulantia); – drugsmisbruik; – hersentumor. Diagnose – CT-scan: een intracerebrale bloeding kan altijd worden aangetoond; – eventueel angiografie, bijvoorbeeld als een arterioveneuze misvorming wordt vermoed; – onderzoeken van de stollingsstatus, zeker bij gebruik van anticoagulantia. Therapie – pijnbestrijding met paracetamol; bij onvoldoende effect: paracetamol/codeïne; bij onvoldoende effect: tramadol; bij onvoldoende effect: piritramide; – hypertensiebestrijding (met labetalol) in het vroege stadium bij waarden > 200/120 mmHg; – preventie diepe veneuze trombose: • snelle mobilisatie; • elastische kousen, geen antitrombotica; – verlaging intracraniële druk: • corticosteroïden worden soms gegeven ter bestrijding van vasogeen oedeem, maar het nut hiervan staat niet onomstotelijk vast, terwijl de kans op complicaties groot is; • ventrikeldrainage; • operatief verwijderen van het hematoom; – preventie van infecties: • maagsonde bij slikstoornissen; • geen urinekatheter; – preventie van decubitus: • wisselligging; • snelle mobilisatie.

PROF.DR. L.J. KAPPELLE

466

Lobaire en cerebellaire bloedingen dienen soms operatief verwijderd te worden om het gevaar van inklemming te verkleinen. Het nut van lokaal in de bloeding toegediende plasminogeenactivator is nog onzeker. Bij doorbraak van de bloeding naar het ventrikelsysteem kan door een hydrocefalus intracraniële drukverhoging ontstaan, waarvoor ventrikeldrainage nuttig kan zijn. Therapieschema intracerebrale bloeding paracetamol

6 dd 500 mg

Dosisadvies: geen dosisaanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever; totale klaring jongeren 4,1 (ml/min/kg), ouderen 3,4 (ml/min/kg). Interacties: colestyramine kan de werking van paracetamol verminderen.

paracetamol/codeïne

6 dd 500/20 mg

Dosisadvies: laag doseren. Farmacokinetiek: codeïne: orgaan van klaring: lever. Farmacodynamiek: codeïne: ouderen zijn gevoeliger. Interacties: anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica, sedativa en cimetidine versterken de sedering en verhogen de kans op ademdepressie.

tramadol

maximaal 3 dd 100 mg po of zetpil

Dosisadvies: laag doseren. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever en nier. Interacties: anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa versterken de sedering en verhogen de kans op ademdepressie; carbamazepine kan de plasmaconcentratie verlagen.

piritramide

maximaal 4 dd 10 mg sc

Dosisadvies: laag doseren. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Farmacodynamiek: ouderen zijn gevoeliger. Interacties: anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica, sedativa versterken de sedering en verhogen de kans op ademdepressie.

dexamethason

4 dd 4 mg po

Dosisadvies: beginnen met 1 × 10 mg iv

labetalol

5-20 mg/uur iv bij hypertensie > 230/130 mm/kg

CEREBROVASCULAIRE

ZIEKTEN

467

SUBARACHNOÏDALE BLOEDING Een subarachnoïdale bloeding (SAB) betreft een meestal arteriële bloeding in de liquorruimten. Dit type bloeding kan op elke leeftijd voorkomen en heeft de hoogste frequentie tussen het dertigste en vijftigste levensjaar. De incidentie wordt geschat op tien tot twintig per 100.000 mensen. Symptomen – plotseling ongewoon hevige hoofdpijn; – vaak in aansluiting op lichamelijke inspanningen, waarvan men aanneemt dat die de arteriële druk verhogen; – (pas na enige uren) nekstijfheid; – soms focale neurologische uitvalsverschijnselen; – soms daling van het bewustzijn; – de symptomen kunnen debuteren met een epileptisch insult. Ongeveer 25% van de patiënten overlijdt voordat medische hulp kan worden geboden. Slechts een derde van alle patiënten overleeft een SAB zonder (ernstige) restverschijnselen. Wanneer een aneurysma heeft gebloed, bestaat er in de eerste weken een sterk verhoogde kans op een nieuwe bloeding. Andere complicaties zijn het ontstaan van secundaire cerebrale ischemie en van een hydrocefalus. Oorzaken De oorzaak van een SAB is meestal het barsten van een sacculair aneurysma, aan of nabij de cirkel van Willis aan de hersenbasis. Welke factoren aanleiding geven tot het ontstaan, groeien, en barsten van een sacculair aneurysma, is onbekend. Atherosclerose is waarschijnlijk niet het (enige) onderliggende lijden, hoewel vasculaire risicofactoren zoals hypertensie en roken waarschijnlijk wel van enig belang zijn. Bij patiënten met bindweefselziekten komen sacculaire aneurysmata relatief vaak voor. Hieruit zou men kunnen afleiden dat afwijkingen in de vaatwand (bijv. van de membrana elastica interna) een rol spelen bij de vorming van aneurysmata, maar dit is nooit aangetoond.

468

PROF.DR. L.J. KAPPELLE

Diagnose – CT-scan, slechts bij ongeveer 5% van de patiënten met een SAB wordt er op een CT-scan geen bloed gezien in de subarachnoïdale ruimte; – liquorpunctie na ten minste twaalf uur: in het geval van een SAB een xanthochrome (gele) verkleuring door afbraakproducten van bloed; de liquor blijft na centrifugeren helder als de bloedbijmenging het gevolg is van de punctie; – angiografie van de cerebrale vaten om een aneurysma op te sporen voordat tot een endovasculaire behandeling of operatie kan worden overgegaan. Therapie – pijnbestrijding met paracetamol/codeïne; bij onvoldoende effect: tramadol; bij onvoldoende effect: piritramide; – preventie van recidief SAB: • bedrust; • pijnstilling; • laxantia (magnesiumoxide); • endovasculair behandelen (‘coilen’) of operatief afklemmen van het aneurysma vóór de derde of ná de tiende dag; – ontlastende lumbale punctie of ventrikeldrainage: ten gevolge van bloed in het ventrikelsysteem kan door een hydrocefalus intracraniële drukverhoging ontstaan waarvoor ontlasten door middel van een lumbale punctie of ventrikeldrainage nuttig kan zijn; – preventie van secundaire cerebrale ischemie: • nimodipine gedurende de eerste drie weken; • toediening van ten minste drie liter vocht per 24 uur; • hypertensiebestrijding: hypertensie wordt niet agressief bestreden gezien de verhoogde kans op secundaire ischemie, de hypertensie wordt alleen behandeld (met labetalol) bij waarden > 230/130 mmHg; – preventie van diepe veneuze trombose: • elastische kousen; • geen antitrombotica.

CEREBROVASCULAIRE

ZIEKTEN

469

Therapieschema subarachnoïdale bloeding paracetamol/codeïne

maximaal 6 dd 500/20 mg

tramadol

maximaal 3 dd 100 mg po of zetpil

piritramide

maximaal 4 dd 10 mg sc

magnesiumoxide

4 dd 500 mg po

Dosisadvies: geen dosisaanpassing.

nimodipine

maximaal 5 dd 60 mg po

Dosisadvies: minder dan zes dagen doseren. Farmacokinetiek: verminderde klaring met kans op cumulatie bij zesmaal daags doseren/plasma-eiwitbinding 99%; orgaan van klaring: lever; groot first-pass-effect. Interacties: versterking van werking van antihypertensiva; kan de digoxineconcentratie verhogen; cimetidine en valproïnezuur kunnen de nimodipineconcentratie verhogen; fenobarbital, fenytoïne en carbamazepine kunnen de biologische beschikbaarheid verlagen; grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen.

labetalol

5-20 mg/uur iv

Referenties Gijn J van, Kerr RS, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369:306-18. Klijn CJM, Hoefnagels WAJ, Brouwers PJAM et al., mede namens de Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Effectiviteit van endarteriëctomie voor symptomatische stenose van de arteria carotis; meer factoren belangrijk dan alleen de ernst van de stenose. Ned Tijdschr Geneeskd; ter perse. McCabe DJ, Rakhit RD. Antithrombotic and interventional treatment options in cardioembolic transient ischaemic attack and ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:14-24. Sylaja PN, Hill MD. Current management of transient ischemic attack. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7:67-74. Worp HB van der, Gijn J van. Acute ischemic stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.

Psychische aandoeningen Prof.dr. T.J. Heeren, prof.dr. F.R.J. Verhey

Psychotische stoornissen Psychotische stoornissen omvatten bij ouderen de schizofrene stoornis, al dan niet op late leeftijd ontstaan, en de waanstoornis. Daarnaast kunnen psychotische symptomen ook voorkomen bij een depressie, manie, delier of dementie. Schizofrenie komt bij ongeveer 0,1 tot 1,5% van de ouderen voor. Deze cijfers zijn waarschijnlijk een onderschatting, omdat patiënten met chronische verschijnselen die verblijven in instituten niet zijn meegeteld. In ongeveer 10% van de gevallen ontstaat schizofrenie pas na het vijftigste jaar (3% na het zestigste jaar). Over de waanstoornis zijn minder cijfers bekend, mede omdat de groep met deze stoornis vaak buiten het beeld van de hulpverlening blijft. Ongeveer 0,1% van de eerste opnames in het psychiatrische ziekenhuis betreft een waanstoornis. Symptomen Symptomen schizofrenie • psychotische verschijnselen: – wanen met vaak bizarre inhoud; – hallucinaties; • negatieve verschijnselen zoals: – affectieve vervlakking; – onverschilligheid; – verminderde spraak; • cognitieve verschijnselen, vooral op het gebied van overzicht en planning.

PSYCHISCHE

471

AANDOENINGEN

45ste

Bij de schizofrenie die vroeg is ontstaan (voor het jaar), wordt op oudere leeftijd vaak een afname van de psychotische verschijnselen gezien en een toename van de negatieve en cognitieve verschijnselen. De schizofrenie die laat ontstaat komt meer bij vrouwen voor en kenmerkt zich juist door het optreden van wanen en hallucinaties, en in mindere mate door desorganisatie van het denken en verval van de persoonlijkheid. Vaak zijn er ook problemen met het gehoor en met sociale isolatie. Daarnaast wordt de very-late onset schizophrenia-like psychosis onderscheiden bij patiënten bij wie de psychose na het zestigste levensjaar ontstaat. Dit is een heterogene groep van diverse aandoeningen, zoals tumor, beroerte en neurodegeneratieve veranderingen. Symptomen waanstoornis – wanen; – géén hallucinaties; – kan tot zeer laat in het leven ontstaan; – inhoud logisch en invoelbaar, met betrekking op het dagelijks leven (achtervolgd worden, bestolen worden, vergiftigd worden, ziek zijn etc.); – vaak een sluipend begin; – vaak een chronisch beloop; – bij ouderen vaak depressie in de voorgeschiedenis. Oorzaken Bij schizofrenie speelt een erfelijke component een rol. Hoewel de zwaarte daarvan afneemt met de leeftijd, geldt dat in families met een belasting voor schizofrenie, late schizofrenie ook vaker voorkomt. Ook lijken schizoïde en paranoïde persoonlijkheidstrekken te predisponeren tot laat-optredende schizofrenie. Deze trekken dragen misschien ook bij aan de sociale isolatie waarin deze patiënten vaak verkeren. De rol van hersenveroudering in het ontstaan van psychotische stoornissen op late leeftijd is nog niet duidelijk. Een beschermende rol van oestrogenen is als verklaring geopperd voor het gegeven dat schizofrenie onder jonge vrouwen minder voorkomt, maar na de menopauze juist vaker.

472

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van de (hetero)anamnese en het psychiatrisch onderzoek. Bij de (erg) late schizofrenie of de waanstoornis zal men vooral moeten differentiëren tussen delier en dementie. Bij ongeveer 30% van patiënten met dementie treden psychotische verschijnselen op (zie desbetreffende hoofdstuk). Bij de psychotische stoornissen is het cognitieve functioneren intact, behalve de planning en het overzicht. Het onderscheid tussen schizofrenie en waanstoornis wordt vooral gemaakt op basis van de aan- respectievelijk afwezigheid van hallucinaties en op basis van de waaninhoud. Therapie Schizofrenie De therapie bestaat uit medicamenteuze therapie en psychosociale ondersteuning. Als medicamenteuze therapie worden antipsychotica gegeven: – klassieke antipsychotica: dopamine-D2-receptorblokkerende stoffen; – atypische antipsychotica: naast blokkade van de dopamine-D2receptoren hebben deze ook een antagonistische werking op serotonine of 5-HT2-receptoren; door lagere affiniteit voor de dopaminereceptoren in het nigrostriatale systeem hebben zij minder extrapiramidale bijwerkingen. Chronische toediening bij patiënten met cerebrovasculaire stoornissen wordt afgeraden in verband met een toegenomen kans op beroerte. De toename van de leeftijd brengt mee dat aanpassing van de therapie noodzakelijk is, zowel met betrekking tot de medicamenteuze therapie als de psychosociale ondersteuning. De atypische antipsychotica zijn nog relatief weinig bij ouderen onderzocht. – Bij (zeer) late schizofrenie werken relatief lage doses (equivalenten van 1-2 mg haloperidol) vaak goed antipsychotisch. Hogere doses versterken vooral de sedatie en doen de kans op een anticholinerg delier toenemen. – Ouderen lopen een groter risico op tardieve dyskinesie. – Wanneer er een goede reactie bestaat op een orale toedienings-

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

473

vorm, maar tevens een matige compliantie, is er geen reden om bij ouderen af te zien van het voorschrijven van een depotpreparaat. Waanstoornis Antipsychotische behandeling van een waanstoornis is veel minder succesvol. De nadruk zal hier liggen op psychosociale interventies. In de literatuur wordt wel melding gemaakt van enig resultaat bij een behandeling met antidepressiva.

Depressie Er is een complexe interactie tussen depressie, lichamelijke aandoeningen en chronische stress. Deze beïnvloeden elkaar reciprook. Bepaalde lichamelijke aandoeningen gaan in verhoogde mate samen met depressie: bijvoorbeeld auto-immuunaandoeningen, neurologische aandoeningen (CVA, M. Parkinson) en cardiovasculaire aandoeningen. Een depressieve stoornis op oudere leeftijd gaat gepaard met een grote kans op vermindering van de zelfredzaamheid. Bij ouderen ontstaat ten gevolge van de depressie sneller sociale isolatie of lichamelijke ziekte. Ook is het succes van behandeling minder bij depressieve mensen. Het is dus van groot belang een depressie tijdig te herkennen en adequaat te behandelen. Juist bij ouderen levert dit echter problemen op. Enerzijds heeft dit te maken met de presentatie van de klachten, waarbij door ouderen meer nadruk wordt gelegd op de lichamelijke klachten. Dit betreft waarschijnlijk een cohorteffect. Ook angst voor dementie wordt geuit als gevolg van de opgemerkte geheugenproblemen, berustend op de bij depressie behorende concentratiestoornissen. Anderzijds heeft de matige herkenning nog steeds te maken met vooroordelen bij de behandelaars over de ouderdom, waarbij de depressieve klachten gezien worden als ‘passend, want er is immers sprake van een treurige levensfase’. De depressieve stoornis, zoals gedefinieerd in de DSM-IV-classificatie, komt bij ongeveer 2% van de oudere bevolking voor; dit is vergelijkbaar met de prevalentie in de groep tussen achttien en zestig jaar. Veel meer ouderen hebben echter last van depressieve verschijnselen, bij 10-15% van hen zijn die verschijnselen zodanig

474

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

ernstig dat zij interfereren met de dagelijkse activiteiten. Bij deze groep is onder meer sprake van meer gezondheidsproblemen. Depressie komt in veel hogere prevalenties voor in het verpleegtehuis. Symptomen Bij de depressie op oudere leeftijd wordt het klinische beeld meer bepaald door de zogenoemde negatieve symptomen van depressie dan door uitgesproken somberheid met schuld- en insufficiëntiegevoelens: – verlies van interesse en plezier; – lusteloosheid en traagheid; – angst, zonder uitgesproken fobische klachten of paniek, kleurt vaak de stemming. Daarnaast kunnen de volgende somatische en cognitieve symptomen uitdrukkelijk naar voren worden gebracht: – moeheid; – doorslaapklachten; – gewichtsverlies bij gebrek aan eetlust; – moeheid; – concentratie- en geheugenstoornissen. Bij een psychotische depressie treden ook wanen (o.m. schuldwaan, zondewaan, nihilistische wanen) en hallucinaties op (meestal auditieve met stemmen die negatieve opmerkingen maken). Oorzaken Depressie is multifactorieel bepaald. Het stress-vulnerabiliteitsmodel wordt gebruikt om de verschillende factoren een plaats te geven: – de kwetsbaarheid wordt verhoogd door: • endogene factoren: * erfelijke belasting (belang hiervan neemt af met toenemende leeftijd); * persoonlijkheid; * het eerder doorgemaakt hebben van een depressie; • psychosociale factoren: * traumatische ervaringen eerder in het leven; * een gebrek aan sociale steun of intieme contacten; – belangrijke stressoren voor ouderen zijn: • de afname van de lichamelijke gezondheid: deze kan deels

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

475

beschouwd worden als een psychosociale stressor, die aanpassing vergt in het dagelijks functioneren met (dreigend) verlies van activiteiten en autonomie. Deels luxeren bepaalde ziekten en/of geneesmiddelen een depressie: * dementie, cerebrovasculaire stoornissen en de ziekte van Parkinson; * medicatie, zoals: » antihypertensiva; » benzodiazepinen; » H2-receptorantagonisten; » NSAID’s; » sommige antibiotica; • recente levensgebeurtenissen (zoals verlies van een belangrijke ander of verhuizing); • chronische conflicten (bijvoorbeeld met buren of familie). Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van de (hetero)anamnese en het psychiatrisch onderzoek. Bij lichamelijke klachten, waarvoor geen duidelijke verklaring wordt gevonden, moet zeker de mogelijkheid van een depressieve stoornis worden overwogen. Depressie neigt bij ouderen meer dan bij jongeren tot een chronisch beloop. (Hetero)anamnese In de (hetero)anamnese zal men vragen naar: – vermindering van interesse of plezier in activiteiten (hobby’s, contacten met vrienden, familie); • gevoel van tekortschieten; • terugtrekgedrag, minder initiatief; – gevoel van anderen tot last zijn; – de dagelijkse stemming; – gedachten aan de dood en eventuele suïcidegedachten; – concentratie; – eetlust; – slaap.

476

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

Psychiatrisch onderzoek Bij het psychiatrisch onderzoek zal men letten op: – tekenen van vermagering of verwaarlozing (geen interesse meer in goede zelfverzorging); – suïcidaliteit; – getoonde stemming en affect; – aanwezigheid concentratiestoornissen; – wanen of hallucinaties. De klachten en verschijnselen moeten zeker twee weken of langer vrijwel continu aanwezig zijn geweest en geleid hebben tot disfunctioneren in het dagelijks leven. Differentiaaldiagnose Op oudere leeftijd moet vooral het onderscheid met dementie gemaakt worden. Dementie kent meestal een langer beloop en gaat gepaard met ernstiger cognitieve verschijnselen. Vooral bij de oudsten komen beide beelden vaak tegelijk voor, waardoor de of/ofbenadering niet zinvol is. Meestal is overigens sprake van een primaire dementie met secundair ontstane depressieve verschijnselen. Ook in de aanwezigheid van dementie is een behandeling van depressie geïndiceerd omdat het de kwaliteit van leven kan verbeteren. Therapie Depressies kunnen primair behandeld worden met diverse antidepressieve medicatie en met psychotherapie. Voor een overzicht van de therapie van depressie, zie tabel 1. Psychotherapie De behandeling zal altijd ondersteund moeten worden door goede voorlichting over de ziekte (psycho-educatie) en uitleg over de wijze waarop antidepressiva werken (pas effect te verwachten na enkele weken); daarnaast wordt gebruikgemaakt van psychotherapeutische interventies uit de cognitieve gedragstherapie. Bij patiënten met een lichte depressie komt cognitieve therapie of interpersoonlijke psychotherapie als eerste keus in aanmerking.

PSYCHISCHE

477

AANDOENINGEN

Tabel 1: Therapie bij depressie

voorlichting psychotherapie

antidepressiva

antipsychotica lithium

lichte depressie

matige tot ernstige depressie

psychotische depressie

+ +, eerste keuze, cognitieve therapie of interpersoonlijke psychotherapie indien psychotherapie wordt afgewezen of niet beschikbaar is

+ op indicatie na initiële behandelfase

+ op indicatie idem

+, zeker bij veel lichamelijke klachten

+

eventueel op indicatie op indicatie bij (zie tekst) onvoldoende effect of onvoldoende hoge dosering antidepressiva (vanwege bijwerkingen)

Antidepressiva Behandeling met antidepressiva heeft de voorkeur bij mensen met een matige en ernstige depressie, zeker wanneer er sprake is van veel lichamelijke klachten en verschijnselen. Een psychotische depressie zal altijd medicamenteus behandeld worden. De medicamenteuze behandeling heeft tot doel de acute episode te bestrijden. De behandeling moet wel zeker een halfjaar na het verdwijnen van de depressie worden voortgezet (in dezelfde dosering die nodig was om de acute episode te behandelen). Bij patiënten bij wie de acute episode een recidief is na eerdere episoden, zal men de behandeling langer voortzetten en zal afhankelijk van het aantal voorafgaande episoden gekozen worden voor een profylactische behandeling met lithium die volgende recidieven moet voorkomen (secundaire preventie). De keuze van het antidepressivum zal worden bepaald door de eigenschappen van de verschillende antidepressiva (zie hierna), afgezet tegen de patiëntkenmerken, waarbij vooral gelet moet worden op somatische comorbiditeit en interactie met andere farmaca.

478

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

Antipsychotica Bij psychotische depressies zal, afhankelijk van de ernst van de psychotische verschijnselen, een antipsychoticum worden toegevoegd aan het antidepressivum. Lithium Lithium kan als preventieve medicatie worden gebruikt (zie hiervoor). Augmentatie met lithium komt in aanmerking wanneer er onvoldoende effect optreedt van de antidepressieve behandeling of wanneer een onvoldoende hoge dosering kan worden bereikt (t.g.v. bijwerkingen). Overige therapie Eventuele volgende stappen omvatten behandeling met niet-selectieve MAO-remmers en behandeling met elektroconvulsietherapie. Deze vallen buiten het behandeldomein van de huisarts.

Manie Een manie wordt nog vaak gezien als een stoornis die vooral op jonge leeftijd voorkomt. Toch komt deze stoornis ook (en soms voor het eerst) op oudere leeftijd voor, waarbij het mogelijk in een derde van de gevallen gaat om mensen zonder een psychiatrische voorgeschiedenis. In de overige gevallen bestaat er bij de helft van de patiënten een voorgeschiedenis van depressieve episoden en bij de helft is er ook al eerder in het leven sprake geweest van een manie. Over de incidentie en prevalentie in de bevolking zijn geen gegevens bekend. Symptomen Ouderen vertonen meestal een klassiek manisch beeld met: – stemmingsverandering (eerder prikkelbaar dan eufoor vergeleken met jongere patiënten); – hyperactiviteit; – verminderde slaapbehoefte; – versnelde spraak en spreekdrang; – gedachtevlucht; – ongeremde koopwoede;

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

479

– grootheidsideeën; – cognitieve stoornissen. De cognitieve stoornissen worden bij ouderen meer gezien, maar verschillen qua aard (aandachts- en geheugenstoornissen) en ernst niet van die van jongeren. Oorzaken Manie is multifactorieel bepaald. Het stress-vulnerabiliteitsmodel geeft aanknopingspunten voor een ordening van de etiologische factoren. – Verhoogde kwetsbaarheid wordt veroorzaakt door: • genetische predispositie; • het eerder doorgemaakt hebben van een manie (‘kindling’). – Stressoren zijn: • belangrijke levensgebeurtenissen; • lichamelijke ziekte; • gebruik van sommige geneesmiddelen; • verandering in biologische ritmen (‘jetlag’, onregelmatige dienst, doorwaakte nacht). Andere factoren die (bij ouderen) geassocieerd zijn met het ontstaan van manie zijn: – cerebrovasculaire aandoeningen en gevolgen van hersenletsel; – andere somatische aandoeningen zoals epilepsie, ziekte van Parkinson, cerebrale vasculitis, nierfalen, pneumonie, hyperthyreoïdie en tertiaire syfilis; – geneesmiddelen zoals corticosteroïden, dopamineagonisten, thyreomimetica, antihistaminica, antihypertensiva (vooral propranolol, clonidine). Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van de (hetero)anamnese en het psychiatrisch onderzoek. (Hetero)anamnese Bij de (hetero)anamnese moet gevraagd worden naar: – grootheidsideeën; – slaap- en eetpatroon; – sociaal gedrag.

480

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

Psychiatrisch onderzoek Bij de observatie moet gelet worden op: – het tempo van spreken en denken; – de coherentie van het denken; – de uiterlijke verzorging; – tekenen van fysieke uitputting. Differentiaaldiagnose Bij de differentiaaldiagnose moet gedacht worden aan: – delier (meestal acuter, meer wisselend over de dag en duidelijke schommelingen in het bewustzijn); – frontaalkwabdementie (langer beloop); – geagiteerde depressie (patiënt is meer wanhopig en angstig); – paranoïde psychose (langer beloop, meestal geen hyperactiviteit). Therapie Manische stoornissen kunnen behandeld worden met lithium, antipsychotica of andere stemmingsstabilisatoren. Lithium Ook oudere patiënten zijn effectief met lithium te behandelen. Bij ouderen is een grotere gevoeligheid voor het ontstaan van een tremor beschreven; ook zou er een grotere kans zijn op neurotoxische verschijnselen zelfs bij niet-toxische spiegels. Vooral ouderen met cerebrale afwijkingen zijn hiervoor gevoeliger. Bij ouderen wordt dan ook aanbevolen altijd een eeg te doen alvorens te starten met de lithiumbehandeling om een uitgangswaarde te hebben waarmee vergeleken kan worden bij het optreden of verergeren van cerebrale functiestoornissen. Overige bijwerkingen zouden bij ouderen niet vaker optreden, maar onderzoek bij ouderen naar gevolgen van langdurig gebruik ontbreken. Er zijn aanwijzingen dat bij ouderen bij relatief lage serumconcentraties een hoge intracellulaire lithiumconcentratie kan worden bereikt. Daarom streeft men naar een concentratie van maximaal 0,8 mmol/l voor de behandeling van de acute manie; voor een profylactische onderhoudsbehandeling worden voor ouderen spiegels tussen de 0,4 en 0,6 mmol/l geadviseerd. Geadviseerd wordt het instellen op lithium in de tweede lijn te doen plaatsvinden. Wanneer dit eenmaal adequaat heeft plaatsgevonden kunnen verdere controles door de huisarts worden overgenomen.

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

481

Antipsychotica Antipsychotica zullen door de nadelige bijwerkingen (extrapiramidale en anticholinerge verschijnselen) uiterst terughoudend moeten worden voorgeschreven bij de behandeling van een acute manie. Door de tijd die nodig is om tot een adequate en werkzame lithiumspiegel te komen en door het vaak zeer heftige beeld is sedatie echter toch soms noodzakelijk. Wanneer benzodiazepinen onvoldoende soelaas bieden, kan men overgaan tot toediening van antipsychotica, liefst voor een zo kort mogelijke tijd. Ook wanneer een behandeling met lithium geen of onvoldoende effect heeft of door ernstige nierfunctiestoornissen niet mogelijk is, komen antipsychotica in aanmerking. Andere stemmingsstabilisatoren (carbamazepine, valproïnezuur) zijn nauwelijks onderzocht in de oudere populatie. Deze zullen in aanmerking komen wanneer lithium niet kan worden voorgeschreven. Dit vergt een specialistische setting.

Angststoornissen Angststoornissen zijn bij ouderen een nog onderbelicht gebied. Nog niet heel lang geleden ging men ervan uit dat deze stoornissen nauwelijks bij ouderen voorkomen. Miskenning van deze stoornissen bij ouderen kan gemakkelijk optreden doordat vermijdingsgedrag wordt beschouwd als passend bij de leeftijd (‘het is toch ook gevaarlijk op straat voor ouderen’) of doordat de lichamelijke klachten van angst niet als zodanig worden herkend. In de algemene bevolking komen angststoornissen bij ongeveer 10% van de ouderen voor. Paniekstoornis (met of zonder agorafobie) komt bij circa 2% voor, specifieke en sociale fobieën bij circa 5%. Vooral in de laatste groep betreft het in veel gevallen een stoornis die al eerder in het leven is ontstaan. Daarnaast komt de algemene angststoornis relatief ook veel voor. Symptomen De symptomen van de angststoornissen zijn op oudere leeftijd niet anders dan op jongere leeftijd. Er is sprake van heftige angst met lichamelijke klachten, zoals:

482 – – – – – –

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

transpireren; hartkloppingen; trillen; buikpijn; duizeligheid; vermijdingsgedrag.

Oorzaken – lichamelijke ziekten; deze kunnen gepaard gaan met angstverschijnselen en -gevoelens, vooral bij cardiovasculaire, respiratoire, endocriene, vestibulaire en neurologische ziekten; – intoxicaties (cafeïne, alcohol); – bepaalde geneesmiddelen: (cortisol, anticholinergica, methylphenidate); – onttrekking (alcohol, benzodiazepinen); – bepaalde gebeurtenissen die vaak geassocieerd zijn met het ontstaan (of zichtbaar worden) van een angststoornis zijn een val of een beroving. Deze kunnen leiden tot valangst en/of vermijdingsgedrag, dat nogal eens, uit bezorgdheid, door de omgeving wordt bekrachtigd. Ook het verlies van de partner kan leiden tot vermijdingsgedrag (agorafobie, sociale fobie). Diagnose De diagnose stelt men op grond van (hetero)anamnese en psychiatrisch onderzoek. (Hetero)anamnese Bij de (hetero)anamnese moet men vragen naar: – klachten over gespannenheid of prikkelbaarheid in combinatie met uiteenlopende lichamelijke klachten (o.m. benauwdheid, opgeblazen gevoel, trillen, zweten); – vermijdingsgedrag; hiernaar moet expliciet gevraagd worden, omdat men hierover vaak uit schaamte zwijgt; – uitlokkende situaties; – gedachten die in dergelijke situaties optreden (‘ik ga dood’, ‘ik word gek’, ‘ik val flauw’).

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

483

Differentiaaldiagnose In de differentiaaldiagnose moeten betrokken worden: – eventuele lichamelijke ziekten, en eventuele medicatie; – beginnende dementie (angst ten gevolge van verlies van overzicht en controle); – depressie. De hogere frequentie van lichamelijke ziekten in de oudere populatie bemoeilijkt het onderscheid tussen symptomen hiervan en de lichamelijke angstklachten (bijvoorbeeld bij een patiënt met een paniekstoornis en angineuze klachten). Ook kan sociaalfobisch vermijdingsgedrag ontstaan tijdens het beloop van bepaalde ziekten, zoals de ziekte van Parkinson of na een CVA, door schaamte over de gevolgen van een dergelijke aandoening. Bij een angststoornis zijn de angst en de cognities buiten proportie ten opzichte van de ernst van de ziekte of de handicaps ten gevolge hiervan. Therapie Bij de behandeling van angststoornissen komt zowel medicamenteuze therapie als psychotherapie in aanmerking. Medicamenteuze therapie Voor de behandeling van de paniekstoornis is aangetoond dat goede resultaten bereikt worden met antidepressiva. Zowel tricyclische middelen (vooral imipramine en clomipramine) als serotonineheropnameremmers (SSRI’s; o.m. fluvoxamine en paroxetine) zijn onderzocht, zij het in beperkte mate bij ouderen. De SSRI’s hebben door hun gunstiger bijwerkingenprofiel bij ouderen de voorkeur. Behandeling met benzodiazepinen zou slechts kortdurend (enkele weken) moeten plaatsvinden (i.v.m. het sederende en spierverslappende effect met vergroot valgevaar bij ouderen en i.v.m. de kans op gewenning), totdat ofwel de antidepressieve medicatie aanslaat, ofwel de psychotherapeutische behandeling effect sorteert. Psychotherapie Psychotherapie bestaat uit gedragstherapie, waarbij gebruik wordt gemaakt van ‘exposure in vivo’ (de patiënt stelt zich bloot aan de gevreesde situatie), of cognitieve therapie, waarbij de patiënt geleerd wordt irrationele, beangstigende gedachten te vervangen

484

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

door rationele, niet-beangstigende gedachten. Naast deze meer specifieke therapie wordt ook gebruikgemaakt van een ‘training in het omgaan met angst’ door het aanleren van onder meer ontspanningsoefeningen, afleidingstechnieken of positieve zelfverbalisaties (jezelf moed inspreken). Deze training is een belangrijke ondersteuning, ook bij medicamenteuze therapie.

Slaapstoornissen Ten gevolge van veroudering treden veranderingen op in de slaapstructuur. De diepe slaap neemt af in duur en diepte, waardoor men sneller en vroeger wakker wordt. Kortdurende arousal-reacties (2-30 seconden) treden vaak op. Deze veranderingen kunnen ertoe leiden dat de slaap op oudere leeftijd als minder rustgevend wordt ervaren. De mate waarin deze klachten optreden en de ernst van de gevolgen voor het dagelijks functioneren bepalen of men spreekt van een slaapstoornis. Naast deze insomnia, komt ook parasomnia voor, waarbij voor ouderen vooral het obstructief slaapapneusyndroom, de periodieke beenbewegingen en de met de REM-slaap geassocieerde gedragsstoornis (voornamelijk optredend bij oudere mannen) van belang zijn. Slecht slapen komt ongeveer driemaal vaker voor op oudere dan op jongere leeftijd. Bij ongeveer een kwart van de ouderen voldoen de slaapklachten aan de DSM-IV-criteria voor een slaapstoornis, dat wil zeggen dat de klachten minimaal een maand hebben bestaan en invloed hebben op het dagelijks functioneren. Symptomen Insomnia – te vroeg ontwaken (omstreeks 5.00-6.00 uur); – problemen met doorslapen. Deze klachten hebben in 80% van de gevallen een chronisch karakter. Parasomnia – zelf klagen de patiënten voornamelijk over meer dan normale slaperigheid overdag; – de partners klagen over snurken (slaapapneusyndroom), bewe-

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

485

gingsonrust (syndroom van de periodieke bewegingen) of over onrustig agressief gedrag van de betrokkene ook met vaak schoppende bewegingen. Oorzaken – somatische aandoeningen die gepaard gaan met pijn, jeuk of verhoogde mictiedrang; – lichamelijke ziekten die slapen in een prettige slaaphouding beletten (bijv. de ziekte van Parkinson, na een CVA); – obesitas draagt bij tot het ontstaan van het slaapapneusyndroom; – genees- en genotmiddelen (tabel 2); – andere psychiatrische stoornissen, zoals depressie, manie, angst en dementie; – ongunstige slaapomstandigheden (lawaai, te warm of te koud); – te hoge verwachtingen van de slaap; – inadequaat slaap-waakgedrag (slapen overdag, erg vroeg naar bed gaan, onregelmatige slaaptijden) waardoor de fysiologische verandering van het slaap-waakritme wordt versterkt. Tabel 2: Genees- en genotmiddelen die de slaap kunnen verstoren psychofarmaca anticonvulsiva antihistaminica antihypertensiva centrale (opioïde) analgetica corticosteroïden schildklierpreparaten theofylline cafeïne alcohol drugs, vooral cocaïne

Diagnose De diagnose wordt gesteld met behulp van een gerichte slaapwaakanamnese van betrokkene en zo mogelijk van de partner. Vragen naar: – ernst van de klacht;

486

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

– duur van de klacht; – aard van de klacht; – leef- en slaapomstandigheden; – genees- en genotmiddelengebruik. Een slaap-waakdagboek, bijgehouden gedurende minimaal twee weken, onderbouwt de klachten en geeft een uitgangspunt waaraan het resultaat van de behandeling kan worden afgemeten. In geval van ernstige of alsmaar toenemende klachten zonder voldoende duidelijkheid over de aard ervan kan observatie aangewezen zijn, al dan niet ondersteund door polysomnografie. Therapie Algemeen – voorlichting over de veranderende slaap bij het ouder worden (bijstellen verwachtingen); – verbeteren van leef- en slaapomstandigheden; – adviezen ten aanzien van gebruik van cafeïne en alcohol (beperkt en niet kort voor het slapen); – zo mogelijk aanpassing van het medicatiebeleid (β-blokkers bijvoorbeeld niet vlak voor het slapen innemen); – bij aanwijzingen voor slaapapneusyndroom verwijzen voor behandeling (‘positive airway pressure’, eventueel chirurgisch); Medicamenteuze therapie Periodieke beenbewegingen die leiden tot wekreacties en overmatige slaperigheid overdag kunnen behandeld worden met eventueel clonazepam (0,5-1 mg). Dit moet worden afgewogen tegen de nadelen van dit middel (lange halfwaardetijd en sterk sederende eigenschappen). Antidepressiva of benzodiazepinen Bij een met de REM-slaap geassocieerde gedragsstoornis: onderdrukking van de REM-slaap met antidepressiva of het verminderen van de spiertonus met behulp van benzodiazepinen. Hypnotica De plaats van hypnotica in de behandeling van slaapstoornissen op oudere leeftijd is beperkt, enerzijds door het voor het merendeel

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

487

chronische karakter van de slaapstoornis, anderzijds door de nadelige bijwerkingen op onder meer de spiertonus (valgevaar). Een acute slaapstoornis ten gevolge van stressvolle omstandigheden (overlijden partner, verhuizing) of ten gevolge van niet te beïnvloeden omstandigheden (ziekenhuisopname), vormt een indicatie voor het voorschrijven van een hypnoticum. Daarbij geeft men het middel zo kort mogelijk, te beginnen gedurende een week en, afhankelijk van het beloop, gedurende maximaal drie weken. Een hypnoticum met een middellange halfwaardetijd, waarbij in de lever uitsluitend conjugatie optreedt (en geen oxidatie, die meer beïnvloed wordt door veroudering), heeft de voorkeur. Middelen die hieraan voldoen zijn lormetazepam en temazepam.

Psychofarmaca bij ouderen Psychofarmaca geven juist bij ouderen vaker aanleiding tot hinderlijke bijwerkingen. Dit zijn de anticholinerge en antiadrenerge of noradrenerge effecten van sommige antipsychotica en antidepressiva, en het tonusverlagende effect van benzodiazepinen. De voor ouderen belangrijkste anticholinerge effecten zijn: – urineretentie; – cognitieve stoornissen, soms uitmondend in een delier; – verhoging van de oogdruk bij glaucoom; – obstipatie. Het belangrijkste antiadrenerge effect is orthostatische hypotensie. Voorts zijn de geleidingsstoornissen die kunnen optreden ten gevolge van de noradrenerge werking van vooral de tricyclische antidepressiva een reden tot voorzichtigheid bij het voorschrijven ervan aan ouderen. In het volgende worden de verschillende psychofarmaca besproken waarbij het accent ligt op de speciaal voor ouderen relevante informatie. Voor meer informatie wordt verwezen naar Het Psychiatrisch Formularium en het Farmacotherapeutisch Kompas. Antipsychotica Door hun anticholinerge eigenschappen zijn antipsychotica uit de groep van fenothiazinen en thioxanthenen bij ouderen niet geïndiceerd. Men zal dus een keuze maken uit de butyrofenonen, difenylbutylaminen of de overige, atypische, antipsychotica. Binnen de

488

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

groep van de butyrofenonen is droperidol vanwege de relatief sterke antiadrenerge werking minder geschikt voor ouderen. Bijwerkingen zijn vooral acathisie (bewegingsonrust aan vooral de benen) en parkinsonisme (bradykinesie, rigiditeit, tremor); beide bijwerkingen komen veel frequenter voor bij ouderen. Ouderen hebben ook een grotere kans op tardieve dyskinesie. De beste remedie tegen de bijwerkingen is een zo laag mogelijke dosering. De atypische antipsychotica hebben minder extrapiramidale bijwerkingen tot gevolg, maar zijn nog weinig bij ouderen onderzocht. Zeker wanneer bijwerkingen een adequate behandeling in de weg staan zijn deze middelen geïndiceerd. Antidepressiva Tricyclische antidepressiva Bij ouderen die onvoldoende reageren op een behandeling met de SSRI’s komt een behandeling met een middel uit de groep van tricyclische antidepressiva in aanmerking. Deze vallen uiteen in tertiaire en secundaire aminen. Beide groepen hebben anticholinerge, antiadrenerge en noradrenerge eigenschappen, maar door het minder complexe metabolisme van de secundaire aminen hebben deze de voorkeur bij ouderen. Vooral nortriptyline is bij ouderen onderzocht en er zijn veel gegevens bekend over de plasmaconcentratie in relatie tot de werkzaamheid. Het is het beste een patiënt op geleide van de concentratie in te stellen, omdat door de grote interindividuele variabiliteit bij ouderen geen vuistregels te geven zijn en er zowel een risico op over- als onderdosering bestaat. Na een recent hartinfarct, bij bestaande ritmestoornissen en bij prostaathyperplasie met mictieklachten bestaat er een contra-indicatie voor de tricyclische antidepressiva. Ook ouderen met cognitieve stoornissen of andere cerebrale aandoeningen zijn gevoeliger voor de anticholinerge eigenschappen van deze middelen en kunnen beter met een ander middel worden behandeld. Niet-selectieve en selectieve serotonineheropnameremmers De niet-selectieve en selectieve serotonineheropnameremmers (NSRI’s, SSRI’s) genieten de voorkeur bij de ambulante behandeling van depressie bij ouderen, vanwege hun minder ernstige bijwerkingen die voornamelijk bestaan uit misselijkheid, diarree, hoofdpijn

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

489

en slapeloosheid. Citalopram is het beste bij ouderen onderzocht. Er bestaat binnen deze groep antidepressiva invloed op het cytochroom-P450-iso-enzymsysteem, dat een belangrijke rol speelt bij het metabolisme van diverse geneesmiddelen (zie ook hoofdstuk Farmacotherapie bij ouderen). Bij ouderen lijkt een verhoogde kans te bestaan op overmatige secretie van het antidiuretisch hormoon; bij gebruik van diuretica is controle van het natriumgehalte aangewezen. Voorts is in een aantal gevallen het optreden van parkinsonisme beschreven, zodat voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van middelen uit deze groep aan patiënten met de ziekte van Parkinson. Bij venlafaxine (NSRI) bestaat een risico op het ontstaan van hypertensie. In het algemeen zal men bij ouderen eenzelfde dosering kunnen gebruiken als bij jongeren, zij het dat geadviseerd wordt lagere maximale doseringen aan te houden. Fluoxetine is door de lange halfwaardetijd minder geschikt bij ouderen. Overige antidepressiva Onder de overige antidepressiva vallen trazodon, nefazodon, mianserine en mirtazepine. Deze middelen hebben een duidelijk sederende werking. Nefazodon en mirtazepine zijn nauwelijks of niet bij ouderen onderzocht. Trazodon heeft anticholinerge eigenschappen en vermindert de geleiding in het hart. Buproprion is een antidepressivum met dopaminerge eigenschappen en kan van specifieke waarde zijn bij mensen met apathie en de ziekte van Parkinson. Dit moet echter nog verder worden uitgezocht. Anxiolytica en hypnotica Benzodiazepinen Benzodiazepinen zijn de belangrijkste anxiolytische en sedatieve geneesmiddelen. Op grond van effectiviteit bestaat geen voorkeur voor bepaalde benzodiazepinen bij de behandeling van angst- of slaapstoornissen. Een uitzondering vormen alprazolam en clonazepam die specifiek geïndiceerd zijn voor de behandeling van een paniekstoornis (waarbij de overige benzodiazepinen niet geïndiceerd zijn). Clonazepam is minder geschikt voor ouderen door de lange halfwaardetijd (meer dan honderd uur) en de sterk sederende eigenschappen. Bij ouderen zal men in het algemeen kiezen voor

490

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

de middelen zonder actieve metaboliet en met een korte tot middellange halfwaardetijd. Hieraan voldoen oxazepam, lorazepam, lormetazepam en temazepam. Bij ouderen met cognitieve achteruitgang moet men terughoudend zijn met benzodiazepinen, omdat het cognitief functioneren erdoor verslechtert en omdat er aanwijzingen zijn dat nachtelijke onrust erdoor versterkt kan worden. Wegens het valrisico geldt in het algemeen dat men aan ouderen zo laag en zo kort mogelijk een benzodiazepine zal voorschrijven. Overige anxiolytica Van de andere middelen die wel als anxiolyticum worden voorgeschreven (o.m. β-blokkers, buspiron) is buspiron door de minder sederende werking potentieel geschikt voor ouderen. Er heeft nog weinig onderzoek plaatsgevonden bij ouderen. Een nadeel van buspiron is de relatief lange duur voor het optreden van een duidelijk anxiolytisch effect (enkele weken). Overige hypnotica Andere hypnotica zijn zolpidem en zopiclon (benzodiazepineachtigen); beide zijn in een drietal onderzoeken onderzocht bij ouderen met een redelijk kortetermijneffect. Therapieschema bij psychische aandoeningen ANTIPSYCHOTICA Dosisadvies: laag doseren. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: versterking van het sederende effect van antidepressiva, anxiolytica, hypnotica en opiaten; vermindering van het effect van levodopa en dopamineagonisten; versterking van de neurotoxiciteit bij gelijktijdig gebruik van lithium en thyroxine; gelijktijdig gebruik van lithium, parkinsonmiddelen, parasympathicolytica en antidepressiva verhoogt het risico van tardieve dyskinesie.

klassieke antipsychotica haloperidol 0,5-5 mg per dag in 1 tot 4 doses Interacties: buspiron en fluoxetine verhogen de plasmaconcentratie van haloperidol.

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

pipamperon

20-80 mg per dag in 1 of 2 doses

zuclopentixol

2-20 mg per dag

fluspirileen

1-4 mg im één keer per week

penfluridol

5-20 mg één keer per week

pimozide

1 dd 0,5-6 mg

491

Interacties: claritromycine verhoogt de pimozideconcentratie met kans op QT-tijdverlenging en ritmestoornissen.

atypische antipsychotica clozapine 12,5-100 mg per dag Interacties: bij gelijktijdig gebruik van fluvoxamine kan de clozapineconcentratie sterk stijgen; combinatie van clozapine en benzodiazepinen kan leiden tot circulatoire collaps met ademdepressie of -stilstand; comedicatie met cimetidine vermijden; gelijktijdig gebruik van carbamazepine of erytromycine kan de effectiviteit van clozapine verminderen. NB: het witte bloedbeeld vooraf en tijdens de behandeling gedurende de eerste 4-5 maanden wekelijks controleren, daarna maandelijks i.v.m. de kans op het ontstaan van agranulocytose.

quetiapine

100-300 mg per dag

Interacties: bij gelijktijdig gebruik van macroliden, ketoconazol, nefazodon en grapefruitsap (CYP3A4-remmers) vindt een aanzienlijke remming plaats van de afbraak van quetiapine. Bij gelijktijdig gebruik van fenytoïne en carbamazepine wordt quetiapine versneld gemetaboliseerd.

risperidon

0,5-4 mg per dag

Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever, actieve metaboliet door de nier. Interacties: de drank is onverenigbaar met thee.

ANTIDEPRESSIVA tricyclische antidepressiva nortriptyline aanvangsdosis 3 dd 10 mg, ophogen tot maximaal 3 dd 25 mg; bij dosering van 75 mg spiegel bepalen; op geleide hiervan

492

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

verdere dosering bepalen (therapeutische spiegel 50-150 μg/l) Dosisadvies: doseren op geleide van de nortriptylineconcentratie. Farmacokinetiek: jongeren: t1/2 26 (uur), ouderen: t1/2 45-55 (uur)/orgaan van klaring: lever (CYP2D6); genetisch polymorfisme is beschreven met ‘ultrarapid metabolism’. Interacties: niet combineren met klasse-I-antiaritmica, zoals disopyramide; cimetidine; antipsychotica en fluoxetine geven een stijging van de nortriptylineconcentratie; versterking van het effect van antipsychotica; versterking van het orthostatische effect van diuretica en antihypertensiva; resorptie van geneesmiddelen kan verminderen door vertraagde maagontlediging en versterkte afbraak; schildklierhormonen versterken de werking.

niet-selectieve en selectieve serotonineheropnameremmers citalopram 1 dd 20-40 mg Dosisadvies: maximaal 40 mg. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP2D6). Interacties: gelijktijdig gebruik van MAO-remmers vermijden; gelijktijdig gebruik van 5-HT-agonisten, zoals sumatriptan vermijden.

fluvoxamine

aanvangsdosis 50 mg per dag, geleidelijk ophogen tot maximaal 200 mg per dag

Dosisadvies: laag beginnen. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: fluvoxamine is een potente remmer van o.m. CYP1A2: de afbraak van orale anticoagulantia, carbamazepine, tricyclische antidepressiva, fenytoïne, clozapine, propranolol en theofylline kan worden vertraagd; gelijktijdig gebruik van MAO-remmers vermijden; gelijktijdig gebruik van 5-HT-agonisten, zoals sumatriptan vermijden.

paroxetine

10-40 mg

Dosisadvies: maximaal 40 mg. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP2D6). Interacties: paroxetine is een potente remmer van CYP2D6. De afbraak van antipsychotica, tricyclische antidepressiva, timolol en klasse-I-antiaritmica, zoals mexiletine kan worden vertraagd; gelijktijdig gebruik van MAO-remmers vermijden; gelijktijdig gebruik van 5-HT-agonisten, zoals sumatriptan vermijden.

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

sertraline

493

50-200 mg per dag

Dosisadvies: geen aanpassing. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP3A4). Interacties: sertraline is een minder sterke remmer van CYP2D6 dan paroxetine; gelijktijdig gebruik van MAO-remmers vermijden; gelijktijdig gebruik van 5-HT-agonisten, zoals sumatriptan vermijden.

venlafaxine

2 dd 37,5 mg tot 3 dd 75 mg

Dosisadvies: maximaal 225 mg per dag. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP2D6)/klaring jongeren 0,61 (ml/min/kg), ouderen 0,54; t1/2: jongeren 3,5 uur; t1/2: ouderen 4,2 uur. Interacties: gelijktijdig gebruik van MAO-remmers vermijden; gelijktijdig gebruik van 5-HT-agonisten, zoals sumatriptan vermijden.

ANXIOLYTICA benzodiazepinen oxazepam

5-30 mg per dag

Dosisadvies: lager doseren. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren: 7,6 (uur); t1/2 ouderen: 12,5 (uur)/klaring jongeren 1,7 (ml/min/kg); ouderen 1,1 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: lever. Interacties: alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het sederende effect.

lorazepam

0,5-2 mg

Dosisadvies: lager doseren. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren: 14-32 (uur); t1/2 ouderen: 16-26 (uur)/klaring jongeren 1,0 (ml/min/kg), ouderen 0,7-0,8 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: lever. Interacties: alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het sederende effect.

alprazolam

0,25-2 mg

Dosisadvies: lager doseren. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren: 11-20 uur; t1/2 ouderen: 14-24 uur/klaring jongeren 1,0-1,3 (ml/min/kg), ouderen 0,6-1,1 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: lever. Interacties: alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het sederende effect.

494 overige anxiolytica buspiron

PROF.DR. T.J. HEEREN,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

10-30 mg per dag

Dosisadvies: maximaal 30 mg per dag. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever/t1/2: jongeren 2,5 uur; t1/2 ouderen: 7-11 uur. Interacties: de concentratie van haloperidol kan worden verhoogd; in combinatie met MAO-remmers kan hypertensie optreden.

HYPNOTICA benzodiazepinen lormetazepam

0,5-1 mg per dag

Dosisadvies: maximaal 1 mg per dag. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het sederende effect.

temazepam

10-20 mg

Dosisadvies: maximaal 20 mg per dag. Farmacokinetiek: t1/2 jongeren: 13-16 uur; t1/2 ouderen: 12-17 uur/klaring jongeren 1,1 (ml/min/kg), ouderen 1,4 (ml/min/kg)/orgaan van klaring: lever (CYP3A4). Interacties: alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het sederende effect.

overige hypnotica zolpidem

5-10 mg per dag

Dosisadvies: maximaal 10 mg per dag. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het sederende effect.

zopiclon

3,75-7,5 mg per dag

Dosisadvies: maximaal 7,5 mg per dag. Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever. Interacties: alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het sederende effect.

PSYCHISCHE

AANDOENINGEN

495

Referenties Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet 2005;365:1961-70. Heeren TJ, Kat MG, Stek ML. Handboek ouderenpsychiatrie (2e editie). Leusden: De Tijdstroom, 2001. Jacoby R, Oppenheimer C. Psychiatry in the Elderly (3e editie). Oxford: Oxford University Press, 2002. Marriott RG, Neil W, Waddingham S. Antipsychotic medication for elderly people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005580. Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;25:CD003491.

Dementiesyndroom Prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert, prof.dr. F.R.J. Verhey

Artsen hebben in meer dan één opzicht te maken met dementie waar het gaat om hun geneesmiddelenbeleid. Er is een aantal situaties te onderscheiden. – De arts verstrekt geneesmiddelen voor comorbide aandoeningen aan patiënten met dementie. Hierbij moet zorg worden gedragen voor mogelijke relevante interacties in het kader van de polyfarmacie en moeten nadelige effecten op cognitie en aandacht als bijwerking worden voorkomen. Tevens is therapietrouw een belangrijk punt van zorg gezien de geheugenstoornissen en de overige cognitieve problemen. – De arts geeft medicatieadviezen ten aanzien van mogelijke symptomatische of op de oorzaak gerichte behandelingen van dementie (en geheugenstoornissen). Als symptomatische behandeling voor de ziekte van Alzheimer, lewy-body-dementie en dementie bij de ziekte van Parkinson kunnen thans (onder bepaalde voorwaarden) rivastigmine, galantamine en memantine worden voorgeschreven. Zij behoren respectievelijk tot de acetylcholinesteraseremmers (rivastigmine en galantamine) en de glutamaatantagonisten (memantine). – De arts schrijft psychofarmaca voor in verband met niet-cognitieve gedragsstoornissen bij dementie (dwalen, angst, eetstoornissen, depressie, agitatie, agressie, paranoia, wanen, hallucinaties, seksueel ontremd gedrag of vocalisatiestoornissen, tezamen verder af te korten als BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia). We zullen ons in dit hoofdstuk met name concentreren op de symptomatische behandeling van de ziekte van Alzheimer: de medicamenteuze beïnvloeding van de cognitieve verslechtering en de gedragsmatige complicaties. De prevalentie en incidentie van de ziekte van Alzheimer in Nederland, onderscheiden naar stadia van lichte of matig ernstige de-

DEMENTIESYNDROOM

497

mentie, is niet exact bekend. De incidentie van het dementiesyndroom stijgt snel met de leeftijd: van 1/100 persoonsjaren voor 6569-jarigen tot 9/100 persoonsjaren voor personen ouder dan 85 jaar. Het totale aantal nieuwe gevallen van dementie bedraagt naar schatting 30.000. De prevalentie van dementie bedraagt 1-2% bij personen met een leeftijd tussen 65 en zeventig jaar. De prevalentie neemt in Westerse landen zeer snel toe met de leeftijd, zodat deze voor personen tussen 85 en negentig ligt tussen 20 en 40% en voor de negentig- tot 94-jaigen tussen de 30 en 55%, waarbij meer dan de helft een lichte of matige ernst van dementie heeft. Wanneer wordt uitgegaan van een gemiddelde overleving van zeven tot negen jaar na het tijdstip van diagnose is de vraag naar symptomatische behandeling van de cognitieve achteruitgang bij dementie nu relevant voor naar schatting 100.000 patiënten. Het is waarschijnlijk dat de overleving toeneemt bij verbeterde mogelijkheden tot een vroege diagnose dementie. Dit aantal zal bovendien verdubbelen bij de te verwachten verdubbeling van het aantal patiënten met een dementie van circa 200.000 nu, naar meer dan 400.000 in 2040.

Symptomen en oorzaken Het dementiesyndroom wordt gekenmerkt door een progressief verlies van cognitieve vaardigheden en ook optreden van emotionele vervlakking. De meest frequent voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer. Tot de symptomen van eerste orde (noodzakelijk voor de diagnose van elk dementiesyndroom) worden het globaal amnestische symptomencomplex en een wisselende aanwezigheid van zogenaamde corticale functiestoornissen gerekend. Bij het globaal amnestische symptomencomplex treden er stoornissen van het kortetermijngeheugen op met een goed bewaard gebleven aandachtsfunctie. Het onvermogen om nieuwe feiten te onthouden geeft aanleiding tot oriëntatiestoornissen, zowel in de tijd als in de ruimte, en vaak ook in personen. Ook het langetermijngeheugen wordt in zekere mate aangetast. Dit globaal amnestisch symptomencomplex wordt, vooral in de latere stadia van de aandoening, gecompleteerd door stoornissen van de fasis, praxis en gnosis (in casu door woordvindingsmoeilijkheden, benoemingsstoornissen,

498

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

begripsstoornissen, een onvermogen tot herkennen van voorwerpen, een onvermogen tot het uitvoeren van complexe samengestelde bewegingen en stoornissen in het eigen lichaamsschema). Tot de symptomen van de tweede orde, die een minder groot diagnostisch gewicht hebben, behoren onder meer gedragsstoornissen, depressieve verschijnselen en paranoïde symptomen. Veelal treden ook manifeste persoonlijkheidsveranderingen op, die vrijwel steeds worden waargenomen voordat er echte cognitieve deficits kunnen worden vastgesteld. Ook wanen, voornamelijk paranoïde wanen, en hallucinaties kunnen bij dementerende patiënten voorkomen. Van de corticale beelden zullen we behalve bij de ziekte van Alzheimer kort stilstaan bij de frontotemporale dementie en de dementie met lewylichaampjes (de zogenaamde diffuse lewy-body-dementie of LBD). De vasculaire dementie is vaak een gemengd corticaal en subcorticaal beeld. Andere zeldzamer oorzaken van subcorticale dementie, zoals dementie bij de ziekte van Huntington en door normaledrukhydrocefalie blijven hier buiten beschouwing. Hiervoor zijn nog geen medicamenteuze opties bekend. Typisch voor de vasculaire vorm van dementie is de stapsgewijze achteruitgang, het fluctuerende verloop en het meer vlokkige of focale patroon van de geheugendeficits. Deze aandoening wordt meestal veroorzaakt door multipele, discrete infarcten, corticaal of subcorticaal, maar zij kan ook het gevolg zijn van enkelvoudige strategische infarcten (bijv. hippocampus of thalamus) of uitgebreide diffuse wittestofschade (> 25% van de totale witte stof). Bij de dementie van het frontaal kwabtype (FTD) ontstaat er initieel vaak een combinatie van een taalstoornis en sociale terugtrekking en/of desinhibitie van gedrag. Soms staat een toegenomen dwangmatigheid en inflexibel gedrag op de voorgrond. Bij het voortschrijden van de ziekte neemt apathie sterk toe. De woordvlotheid vermindert en deze patiënten vertonen stoornissen in hun oordeelsvermogen, de planning van hun gedrag en de uitvoeringsfuncties (executive function). Ze hebben zeer weinig inzicht in hun problematiek en vaak ontkennen ze zelfs dat ze een probleem hebben (anosognosie). Bij meer dan de helft van deze patiënten treedt er een vermindering in sociaal gedrag op; ook excessief eten wordt waargenomen. De apathie kan evolueren naar een mutistisch-akinetische toestand. Al deze symptomen kunnen gepaard gaan met een (vrij langdurige) relatief intacte geheugenfuncties. Meestal

DEMENTIESYNDROOM

499

worden bij deze vorm van dementie ook zeer weinig praxisstoornissen of stoornissen van de visuospatiële functie waargenomen. Wanneer de taalstoornissen (aanvankelijk) dominant zijn, wordt het onderscheid gemaakt in een semantische dementie en een primair progressieve afasie. Gedetailleerde beschrijving van deze beelden valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Patiënten met dementie, veroorzaakt door een diffuus optredende opstapeling van lewylichaampjes (LBD) in de cortex, vertonen naast sterk en snel wisselende stoornissen in de aandacht en/of het bewustzijn ook cognitieve uitval, die lijkt op die van de ziekte van Alzheimer, ook extrapiramidale tekenen. Stoornissen in de taal (woordvloeiendheid) en visuospatiële vaardigheden zijn prominenter aanwezig bij LBD dan bij de ziekte van Alzheimer. Andere karakteristieken van deze vorm van dementie zijn de visuele hallucinaties, die vaak ook worden uitgelokt of verergerd door de behandeling met klassieke antipsychotica. Daarnaast treden frequent wanen op, alsmede extrapiramidale verschijnselen en valneiging. De getallen betreffende het voorkomen van de verschillende oorzaken van het dementiesyndroom wisselen sterk, afhankelijk van het geraadpleegde onderzoek en de onderzochte populatie. Overeenstemming is er wel over het feit dat de dementie van het alzheimertype het meest frequent voorkomt (50-70%). De belangrijkste andere twee vormen van dementie zijn de vasculair veroorzaakte dementie (20-35%) en de dementie van het lewy-body-type (1525%). Een complicerende factor hierbij is dat het dikwijls voorkomt dat een patiënt voldoet aan de klinische criteria van meer dan één van de etiologische beelden. Zo komen mengbeelden van de alzheimer- en vasculaire dementie vaak voor, evenals de mengbeelden van alzheimer- en lewy-body-dementie.

Diagnose De diagnose dementiesyndroom wordt gesteld op grond van klinisch onderzoek naar verworven meervoudige cognitieve stoornissen die interfereren met de persoonlijke activiteiten in het dagelijks leven (Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling bij dementie, CBO, 2005). Aan de behandeling gaat een fase van zorgvuldige nosologische classificatie volgens internationaal geaccepteerde criteria vooraf.

500

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

Hiertoe moet eerst een goede anamnese, heteroanamnese en een algemeen lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd. Dit wordt aangevuld met eenvoudig laboratoriumonderzoek op onder meer nierfunctie, schildklierfunctie, glucose, hemoglobine, hematocriet, dat op indicatie kan worden uitgebreid (met: vitamine B12, B1, B6, foliumzuur, natrium, kalium, alsmede luesreacties). Neuropsychologisch onderzoek kan bij onduidelijkheid een bijdrage leveren. Vasculaire dementie kan op klinische gronden worden vermoed; voor bevestiging van de diagnose is beeldvormend onderzoek van de hersenen nodig (voorkeur voor MRI vanwege grotere sensitiviteit). Een belangrijk praktisch aspect van de diagnostiek is dat met name de etiologische diagnostiek en de vroegdiagnostiek gespecialiseerde centra vereisen, de zogenaamde geheugenpoliklinieken. In deze centra zijn alle relevante medische specialismen aanwezig (klinische geriatrie, neurologie, (ouderen)psychiatrie), bestaan mogelijkheden voor specifiek neuropsychologisch testonderzoek, zijn gespecialiseerde verpleegkundigen met ervaring op dit terrein aanwezig en is men bovendien in staat het relevante hulponderzoek uit te voeren (beeldvorming, laboratoriumdiagnostiek). De diagnose ‘dementiesyndroom’ wordt meestal gesteld volgens de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (versie DSM IV). Wanneer men wil starten met symptomatische behandeling volstaat diagnostiek op syndroomniveau (wel/ geen dementie) niet. Voor de verschillende hieraan ten grondslag liggende ziektebeelden bestaan verschillende klinische classificatiecriteria. Voor de ziekte van Alzheimer resulteert dit aan de hand van de meestal gevolgde criteria van het National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke en de Alzheimer Disease Related Disorder Association (NINCDS-ADRDA), in de uitspraak dat er mogelijk of waarschijnlijk sprake is van de ziekte van Alzheimer. Het voert te ver om op deze plaats uitvoerig in te gaan op de klinimetrische schalen voor cognitie, gedrag en zelfredzaamheid die van belang zijn om de ernst van de dementie vast te leggen en daarmee ook het effect van de geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer te kunnen volgen. Hiervoor verwijzen wij graag naar de CBO-richtlijn Dementie (2005), die het behandelprotocol (CVZ) voor de ziekte van Alzheimer (waar in het Farmacotherapeutisch

DEMENTIESYNDROOM

501

Kompas 2007 nog naar wordt verwezen) vervangt. In de CBO-richtlijn staan tevens aanbevelingen voor het starten, vervolgen en eventueel weer staken van de medicamenteuze behandeling van de ziekte van Alzheimer. Waar in de tekst verder dementie genoemd staat zonder nadere aanduiding, wordt in de eerste plaats de ziekte van Alzheimer bedoeld.

Therapie Vooraleer over te gaan tot de bespreking van de mogelijkheden tot symptomatische behandelingen bij een dementiesyndroom, is het van belang een aantal bijzondere aspecten te belichten die het voorschrijven van geneesmiddelen voor patiënten met een dementie in belangrijke mate beïnvloeden. Het is bekend en eerder betoogd dat polyfarmacie bij ouderen veel voorkomt en ouderen met dementie vormen hierop geen uitzondering. De arts én de apotheker kunnen een belangrijke rol vervullen bij bewaking van interacties, contra-indicaties en therapietrouw. De informatisering en de daardoor vergemakkelijkte communicatie tussen apotheker en arts kan daarvoor een belangrijk hulpmiddel zijn. Medicatiereductie door kritische beoordeling van indicatie en dosering van het geneesmiddelengebruik van dementerende patiënten is waarschijnlijk vooralsnog de medicamenteuze interventie met het gunstigste effect op cognitieve en gedragsstoornissen. Zo is bekend dat 10 tot 30% van de delieren bij dementie wordt veroorzaakt door geneesmiddelengebruik. Huisbezoek is een werkzame interventie gebleken in het streven naar reductie van het geneesmiddelengebruik door ouderen. Van de ongeveer 20.000 vermijdbare ziekenhuisopnames door geneesmiddelschade vinden de meeste plaats bij kwetsbare ouderen, met cognitieve beperkingen, meervoudige ziektelast en verlies van zelfredzaamheid (HARM-rapport, 2006). Goede aanpak van dit probleem kan veel persoonlijke schade voorkomen en jaarlijks 85 miljoen euro besparing opleveren. Iatrogene verslechtering van cognitie komt voor tot bij 10% van de patiënten op een geheugenpolikliniek, waarbij deze groep uiteenvalt in een subgroep met een delier door medicatie en een subgroep met chronische cognitieve schade door medicatie (in ernstige geval-

502

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

len leidend tot ‘drug-induced dementia’ of reversibele dementie). Meestal is echter sprake van een additioneel effect van geneesmiddelen op het cognitief functioneren (excess disability). Geneesmiddelen met een hoog risico op cognitieve achteruitgang of delier zijn: anticholinergica, benzodiazepinen, opiaten, antiparkinsonmedicatie en tricyclische antidepressiva. De totale groep met mogelijk cognitieve schade is echter veel groter en omvat ook de antipsychotica, andere antidepressiva, anticonvulsiva, antihistaminica, H2-receptorantagonisten, protonpompremmers, cardiaca (m.n. digoxine, bètablokkers, ACE-remmers) en corticosteroïden. Tot slot is voorlichting van partners of andere mantelzorgers van groot belang om voldoende therapietrouw bij dementerende patiënten te bereiken van die geneesmiddelen waarvoor wel een goede indicatie bestaat, inclusief de geneesmiddelen tegen dementiesymptomen. Juist ten aanzien van dementie en gedragsstoornissen zijn van patiënten en familie de nodige vragen over reguliere geneesmiddelen te verwachten, naast vragen over plantaardige of kruidengeneeskundige producten en vitaminen. Langs allerlei wegen wordt de leek immers geïnformeerd over ‘nieuwe doorbraken’ voor behandeling van de ziekte van Alzheimer, die door zijn progressief beloop veel angst inboezemt. Een belangrijke taak voor voorschrijvend artsen (en apothekers) is derhalve om voldoende en correcte informatie binnen bereik te hebben over de reguliere ‘evidence-based behandeling’ van dementie en dit vervolgens over te kunnen brengen naar de patiënten en andere betrokkenen. Symptomatische behandeling van dementie Geneesmiddelen die worden ingezet bij de behandeling moeten worden onderscheiden in geneesmiddelen die de symptomen verminderen en geneesmiddelen die het ziektebeloop blijvend vertragen (zie afbeelding 1). Symptomatisch werkzame geneesmiddelen veroorzaken een verschuiving van het natuurlijke ziektebeloop in de tijd, de snelheid van achteruitgang blijft uiteindelijk hetzelfde. Etiologisch gerichte behandeling, ook wel neuroprotectieve behandeling genoemd, zou wel een vertraging van het ziektebeloop moeten veroorzaken.

Functionele vermogens alzheimerpatiënt

DEMENTIESYNDROOM

503

Natuurlijk beloop

Symptomatische behandeling Neuroprotectieve behandeling

tijd

Afbeelding 1: Therapeutische strategieën bij de ziekte van Alzheimer Geneesmiddelen met een bewezen werkzaamheid op cognitieve verliezen bij de ziekte van Alzheimer zijn pas sinds enkele jaren voorhanden. Tot op heden is echter alleen een symptomatische werking aangetoond, met het verschuiven van de achteruitgang met maximaal ongeveer zes maanden. Bewezen neuroprotectieve of preventieve behandeling is voor geen van de dementieën beschikbaar, hoewel er veel wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen en vaccinatie wordt uitgevoerd. Lange tijd heeft in het pathofysiologisch denken over deze ziekte de ‘cholinerge hypothese’ centraal gestaan. Volgens de cholinerge hypothese is een tekort aan acetylcholinerge transmissie in de hersenen, met name vanuit de nucleus basalis van Meynert, de belangrijkste oorzaak van het verlies van cognitieve functies. De cholinerge hypothese heeft als eerste geleid tot de ontwikkeling van geneesmiddelen specifiek gericht tegen de ziekte van Alzheimer. Deze geneesmiddelen stimuleren de cholinerge transmissie. De belangrijkste hiervan zijn de acetylcholinesteraseremmers. Tacrine is de belangrijkste van de zogenaamde eerste generatie acetylcholinesteraseremmers. Inmiddels is een tweede generatie acetylcholinesteraseremmers beschikbaar, hiervan zijn in Nederland thans rivastigmine en galantamine geregistreerd. Galantamine stimuleert naast de acetylcholinerge transmissie ook de nicotinereceptoren. Uit dubbelblinde, gecontroleerde en gerandomiseerde studies blijkt dat

504

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

deze tweede generatie geneesmiddelen dezelfde werkzaamheid bezitten als tacrine, maar veel minder bijwerkingen veroorzaken. De verschillende geneesmiddelen in de klasse van de cholinesteraseremmers zijn helaas onderling niet goed vergeleken in dubbelblinde gerandomiseerde studies (RCT’s). Afzonderlijk zijn galantamine en rivastigmine, met name in de hogere doseringen (van resp. 16-24 mg dd en 6-12 mg dd) wel werkzamer gebleken dan placebo. Het aantal patiënten dat behandeld moet worden om bij één patiënt een duidelijke verbetering te zien varieert voor deze doseringen voor beide middelen ongeveer van zeven tot vijftien. Het aantal patiënten dat behandeld kan worden, voordat er één patiënt zo duidelijke bijwerkingen ondervindt dat deze stopt met behandeling ligt rond de tien. Deze getallen, zijnde het zogenaamde ‘number needed to treat’ en het ‘number needed to harm’, variëren nogal in de verschillende publicaties afhankelijk van het ‘respons’-criterium dat men gebruikt. De tot nu toe gepubliceerde gegevens betreffende rivastigmine laten na 26 weken in de laag gedoseerde (1-4 mg per dag) en de hoog gedoseerde groep (6-12 mg per dag) een beperkt maar wel statistisch significante verbetering zien van cognitie en globaal functioneren. Rivastigmine doseert men oraal twee keer daags, maar kan per pleister eenmaal daags worden toegediend. Galantamine kent een oraal slow-release-preparaat voor toediening eenmaal daags. Dit verhoogt de kans op therapietrouw, die door de cognitieve stoornissen onder druk staat. Het door de Committee on Proprietary Medicinal Products (CPMP) klinisch significant geachte effect van de acetylcholinesteraseremmers (verbetering op cognitieve tests en tenminste stabilisatie in zelfzorg) werd voor 6-12 mg rivastigmine bij 10% van de patiënten behaald, versus 6% van de placebogroep. Voor galantamine liggen deze percentages op respectievelijk 14 en 9%. Wanneer ook stabilisatie gedurende een halfjaar als succesvolle behandeling wordt gezien neemt het verschil in responders tussen placebo- en rivastigminebehandeling toe tot 20-30%. Voor de hooggedoseerde groep wordt gemiddeld een beperkte verbetering gezien van de zelfstandigheid in activiteiten van het dagelijks leven. Het aantal uitvallers bij de hoogste doseringen is in de meeste RCT’s ook hoog: tot maar liefst 35%. Het betreft dan met name gastro-intestinale bijwerkingen, die meestal overgaan als de dosis enige tijd kan worden getolereerd. In de praktijk blijkt dat dit getal lager ligt bij een langzaam

DEMENTIESYNDROOM

505

opbouwschema. Zowel voor het werkzame effect als voor de bijwerkingen is bij de acetylcholinesteraseremmers sprake van een dosis-effectrelatie: de laagste doseringen (galantamine 8 mg, resp. rivastigmine totaal 6 mg/dag) zijn niet effectiever dan placebo en zijn derhalve alleen zinvol als ‘opstapdosis’. Effectparameters, zoals de belasting van mantelzorgers, de vraag naar professionele hulp en de kwaliteit van leven van de patiënt, zijn in de onderzoekingen tot nu toe niet als uitkomstmaat gemeten. Bovendien is van de gangbare instrumenten de gevoeligheid voor verandering niet goed vastgelegd. Dit laatste is problematisch omdat de meeste onderzoeken in een korte episode (maximaal 26 weken) veranderingen proberen vast te leggen, die in de orde van grootte van de variatie in placebogroepen liggen (het ruissignaal). Tevens zijn er door het frequent voorkomen van de genoemde bijwerkingen en de hoge uitval mogelijk problemen met de blindering van onderzoek en de analysetechniek. Inmiddels is het advies voor behandeling van de ziekte van Alzheimer om behandeling met de tweede generatie acetylcholinesteraseremmers bij iedere patiënt te overwegen en dit te bespreken (CBOrichtlijn Dementie, 2006). Dit is identiek aan de werkwijze in de meeste Europese landen en Amerika. Alleen in Engeland staat verstrekking door een zeer terughoudend standpunt van het National Institute of Clinical Excellence (NICE) over de kosteneffectiviteit van de cholinesteraseremmers onder grote druk. De stopcriteria voor de cholinesteraseremmers zijn gebaseerd op enerzijds het optreden van bijwerkingen en anderzijds op een systematische evaluatie van het effect op cognitie en zelfredzaamheid. Deze evaluatie wordt zinvol geacht om de zes maanden, waarbij stabilisatie op beide domeinen, of verbetering op één of beide domeinen, als een geslaagd behandelingsresultaat wordt beschouwd. Bij het verslechteren op één van beide domeinen moet worden overwogen te stoppen. Lastig is daarbij om vast te stellen wat precies op individueel niveau een klinisch significante verslechtering (of verbetering) is op de verschillende meetschalen. Dit is immers voor geen van de gebruikte meetschalen voor cognitie en zelfredzaamheid goed vastgelegd. Rivastigmine is momenteel ook geregistreerd voor lewy-bodydementie en parkinsondementie. Off-label worden de cholinesteraseremmers in een aantal gevallen voorgeschreven bij een (chro-

506

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

nisch) delier, daar zij vooral werken op verbeteren van aandacht en daarmee van cognitie. Naar het gebruik voor deze indicatie is echter geen goed wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd. Vooralsnog zijn de cholinesteraseremmers ook niet geregistreerd voor vasculaire dementie, hoewel in verschillende onderzoeken voor deze populaties vergelijkbare effecten worden verkregen. Dit effect heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat er in hoge mate overlap bestaat tussen de ziekte van Alzheimer en dementie door vasculaire schade. Bij de frontaalkwab dementie zijn zeer tegenstrijdige effecten van cholinesteraseremmers verkregen: van lichte verbetering tot duidelijke verslechtering. Dit is dan ook geen indicatie. De cholinesteraseremmers zijn momenteel (nog) opgenomen in de zogeheten Bijlage 2 van het Besluit en de Regeling Zorgverzekering. Dit betekent dat aan vergoeding een aantal voorwaarden wordt gesteld. In feite dient behandeling te geschieden volgens het behandelprotocol van de CBO-richtlijn Dementie, zoals dat is samengevat in aanbevelingen en een stroomschema (www.cbo.nl, p. 100-104). De essentie daarvan is in deze tekst samengevat. De CBO-richtlijn stelt ook dat het voorschrijven van cholinesteraseremmers voorbehouden is aan medisch specialisten die ruime kennis en ervaring hebben met de diagnostiek en behandeling van dementie (substantieel aantal nieuwe patiënten per jaar diagnosticeren). Dit laatste maakt behandeling door huisartsen vooralsnog niet mogelijk. Indicatiestelling dient bij voorkeur te gebeuren door centra met gespecialiseerde, multidisciplinaire afdelingen voor dementiediagnostiek. Naast de cholinesteraseremmers is in Nederland bovendien memantine op de markt, een middel met een antagonerende werking op de zogenaamde cerebrale NMDAreceptor, die de influx van glutamaat en calcium in het neuron remt. Deze stoffen hebben een functie bij het vastleggen van herinneringen. Memantine is veel minder uitgebreid onderzocht dan de cholinesteraseremmers. Er zijn met memantine slechts enkele klinische trials uitgevoerd die bescheiden positieve effecten hebben laten zien, met name bij patiënten met een gevorderde dementie (MMSE 3-14). Uit deze studies wordt duidelijk dat er aanwijzingen zijn voor een positief effect op zelfredzaamheid, mogelijk op cognitie, maar ook op de belasting van de mantelzorger. Voorts blijkt memantine in deze doseringen (10-20 mg dd) goed te worden verdragen. Op dit moment zijn er geen vergelijkende studies tussen

DEMENTIESYNDROOM

507

memantine en cholinesteraseremmers, of goed geblindeerde en gerandomiseerde studies van combinaties van memantine en acetylcholinesteraseremmers. De plaatsbepaling van memantine varieert nogal in verschillende landen wat betreft de ernst van de dementie, maar de beste resultaten zijn geboekt met de ernstiger stadia van de dementie van het alzheimertype. Voor de productinformatie (kinetiek, contra-indicaties, bijwerkingen, interacties etc.) van galantamine, rivastigmine en memantine verwijzen wij naar het hoofdstuk hierover in het Farmacotherapeutisch Kompas. Voor het in dat hoofdstuk ‘Middelen bij dementie’ ook genoemde co-dergocrine bestaat evenwel geen goede evidentie. Etiologische behandeling van dementie Geneesmiddelen met een etiologisch of causaal aangrijpingspunt zouden de ziekte van Alzheimer ofwel moeten vertragen ofwel voorkomen. Er is inmiddels een aantal geneesmiddelen waarvan in eerste gerandomiseerde onderzoeken aannemelijk leek dat zij de progressie van de ziekte zouden kunnen vertragen. In verder onderzoek en meta-analyses is dit bijvoorbeeld voor alfa-tocoferol (vitamine E) en selegiline, beide werkzaam langs antioxidatieve weg, niet consistent aangetoond. In Nederland zijn deze twee geneesmiddelen wel geregistreerd als respectievelijk vitamine en geneesmiddel bij de ziekte van Parkinson, maar niet voor de ziekte van Alzheimer. De dominante hypothese voor het ontstaan van de ziekte van Alzheimer is op dit moment de amyloïdcascadehypothese, waarbij bèta-amyloïdneerslag de belangrijkste schadelijke prikkel is. Mogelijk op deze cascade ingrijpende stoffen, van aggregatieremmer tot vaccinatie, verkeren momenteel in verschillende stadia (fase 1 t/m 3) van klinisch wetenschappelijk onderzoek. De kansen op werkzaamheid zijn hierbij aanzienlijk groter dan de kans dat ontstekingsremmers een netto nuttige bijdrage in de behandeling zullen leveren. Verschillende non-steroïde anti-inflammatoir werkende geneesmiddelen (NSAID’s) zijn inmiddels onderzocht voor deze indicatie vanuit de ontstekingshypothese bij de ziekte van Alzheimer, maar geen van deze geneesmiddelen, die wel evidente bijwerkingen hebben, is vooralsnog werkzaam gebleken. Vanwege de relatie tussen cerebrovasculaire wittestofschade en het voorkomen van de ziekte van Alzheimer, zijn er aanwijzingen dat strikte bloed-

508

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

drukregulatie kan bijdragen tot het vertragen of zelfs voorkomen van de ziekte. Daar deze hoopvolle aanwijzingen tot nu toe echter maar uit één trial komen (de zogenaamde SystEur-trial), zijn momenteel onderzoekingen gaande om in brede zin het nut van zeer strikte behandeling van cardiovasculaire risicofactoren te onderzoeken op de beschermende effecten voor cognitieve uitkomstmaten. Van oestrogenen en statinen zijn primair preventieve effecten onwaarschijnlijk geworden en wegen niet op tegen de bijwerkingen. Al met al is het veld van geneesmiddelonderzoek naar effectieve behandeling van de ziekte van Alzheimer sterk in beweging. Er zijn verschillende nieuwe registraties te verwachten de komende jaren. Daarnaast is er, gevoed door de controverses ten aanzien van (vergoeding van) de cholinesteraseremmers, een wetenschappelijke discussie gaande over de beste uitkomstmaten om de werkzaamheid van nieuwe ziektebeïnvloedende en symptomatisch werkzame geneesmiddelen te beoordelen. Symptomatische behandeling van gedragscomplicaties Prescriptie van psychofarmaca aan patiënten met dementie wordt met name toegepast bij delier en gedragsstoornissen (BPSD). Van depressie, delier en BPSD is de incidentie hoger bij patiënten met cognitieve stoornissen dan bij patiënten zonder deze problemen, waarbij puntprevalentiecijfers sterk variëren, maar in de orde van grootte zijn van respectievelijk 10-20%, 20-30% en 15-50%. Het delier en de verschillende gedragsstoornissen komen het meest frequent voor in de gevorderde stadia van dementie, terwijl depressieve perioden met name voorkomen in de beginstadia van dementie. Bij dementiegerelateerde depressies is zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze therapie noodzakelijk. Er zijn echter vrijwel geen goede onderzoekingen uitgevoerd naar onderlinge vergelijking van effecten van antidepressiva bij dementie. Van tricyclische antidepressiva (TCA) is niet aangetoond dat zij effectief zijn bij depressies in het kader van een dementie, maar TCA’s hebben wel potentieel belangrijke bijwerkingen, onder meer door de negatieve anticholinerge effecten op cognitie, die men liefst vermijdt bij dementie. Ook gastro-intestinale bijwerkingen en orthostatische hypotensie treden veelvuldig op. Van de SSRI’s zijn sertraline en

DEMENTIESYNDROOM

509

citalopram het beste onderzocht bij patiënten met cognitieve stoornissen en dementie. In studies met relatief kleine aantallen patiënten wordt aannemelijk dat beide middelen een positief effect kunnen hebben op de stemming, met slechts milde bijwerkingen. De CBO-richtlijn Dementie adviseert met name ook de niet-medicamenteuze interventies, zoals het bieden van meer veiligheid door middel van structuur, psycho-educatie en ondersteuning van patiënt en mantelzorger. Wanneer er een duidelijke depressie aanwezig is, kan daarnaast een antidepressivum worden overwogen volgens de algemene richtlijnen voor depressie, met waarschijnlijk alleen meer reserve voor TCA’s gezien de verhoogde gevoeligheid voor de anticholinerge bijwerkingen. Citalopram is bovendien effectief gebleken bij hyperemotionalisme (emotionele incontinentie), een verschijnsel dat relatief vaak bij vasculaire dementie optreedt. Een psychose bij dementie moet doorgaans met antipsychotica behandeld (zie ook het hoofdstuk psychische aandoeningen). Daarbij is het overigens wel van belang het charles-bonnet-syndroom, misidentificatie en confabulatie te onderscheiden van een psychose. Bij iedere psychose dient men voor aanvang van de behandeling na te gaan wat het effect is op de patiënt en zijn omgeving. De psychose kan immers goedaardig of angstaanjagend voor de patiënt zijn, maar is meestal belastend voor de omgeving. Verder moet men nagaan of de psychotische beleving niet berust op cognitieve achteruitgang (bijv.: ‘Dit is niet mijn huis’). Bij behandeling van delier en gedragsproblemen, ook wel aangeduid met Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia (BPSD), spelen antipsychotica ook een belangrijke, maar niet de belangrijkste rol. Het effect wordt doorgaans overschat. Bij het delier is het allereerst zaak de lichamelijke oorzaak hiervan op te sporen en te behandelen. Alleen wanneer de patiënt lijdt aan onrust, angst of hallucinaties, of er complicaties dreigen te ontstaan door het verwarde gedrag, is een antipsychoticum vereist. Antipsychotica blijken vooral effectief indien sprake is van agressief gedrag. Een benzodiazepine kan als adjuvans noodzakelijk zijn (met name lorazepam 1 mg per os, oxazepam of temazepam 10 mg per os, of lorazepam 1 mg i.m.). De plaats van cholinesteraseremmers bij een (langdurig) delier en bij psychotische of affectieve stoornissen of probleemgedrag bij dementie is onvoldoende bewe-

510

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

zen, behoudens de behandeling van deze verschijnselen bij lewybody-dementie en dementie bij de ziekte van Parkinson. In het kader van probleemgedrag bij dementie is het allereerst van belang na te gaan of er geen delier speelt. Vervolgens moet worden nagegaan of niet-medicamenteuze veranderingen in de leefomgeving de chronische of intermitterende gedragsstoornissen kunnen verbeteren. Pas in laatste instantie zal medicatie gebruikt moeten worden, namelijk bij grote belasting van patiënt of familie, gevaar voor zichzelf of anderen en moeilijke verpleegbaarheid door interferentie met basale zorg. Bij de meeste patiënten met BPSD zal het probleemgedrag en het eventuele uitblijven van een gunstig effect van behandeling, een belangrijke reden vormen tot institutionalisatie. Bij probleemgedrag moet gedacht worden aan: dwalen, slapeloosheid, agitatie en agressie, roepgedrag, eetstoornissen en seksuele ontremming. Specifieke observaties ten aanzien van de gedragsproblemen moeten vervolgens aantonen of de behandeling werkzaam lijkt voor de patiënt. Helaas is er nog betrekkelijk weinig gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek verricht naar de werkzaamheid van geneesmiddelen bij de specifieke gedragsproblemen. Uit de beschikbare trials, reviews en casusbeschrijvingen weten we dat anticonvulsiva, lithium en bètablokkers niet werkzaam zijn bij BPSD. Antidepressiva kunnen effectief zijn bij agitatie als ook sprake is van een verminderde stemming. Op het niveau van individuele patiënten betekent het vervolgens vooral dat via trial-and-error moet worden vastgesteld of een bepaalde patiënt op een bepaald middel kan worden ingesteld. Naast de doelsymptomen zijn bij evaluatie ook de effecten op het algemeen functioneren van belang. Tevens zijn de potentiële bijwerkingen en interacties van de genoemde geneesmiddelen in relatie tot de comorbiditeit en het medicatiegebruik van de patiënt van groot belang bij het maken van een keuze. Hierbij kan helaas nog geen keuze per type gedragsprobleem worden gemaakt. Wel is belangrijk om rekening te houden met het feit dat de gedragsstoornissen komen en gaan, ook zonder medicatie. De mediane duur van een gedragsstoornis bij dementie blijkt ongeveer acht maanden. Het na enige tijd stoppen van de medicatie om te zien of deze nog wel nodig is, is derhalve aan te raden. Een goed gedocumenteerd, zij het in omvang bescheiden effect, is in ieder geval bekend van haloperidol en risperidon in lage doseringen (beide van 0,5-2 mg dd). Wanneer men verwacht

DEMENTIESYNDROOM

511

dat langdurende behandeling (langer dan drie maanden) noodzakelijk zal zijn gaat de voorkeur uit naar de laatste. Post-hoc-analyses lijken daarbij een bescheiden voordeel aan te tonen wat betreft werkzaamheid en het minder voorkomen van extrapiramidale bijwerkingen van het zogenaamde atypisch antipsychoticum risperidon ten opzichte van haloperidol. Haloperidol wordt ontraden bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom. Er is nog onvoldoende evidentie voor de werkzaamheid van neuroleptica bij agitatie en agressie in geval van een alzheimerdementie met parkinsonisme of een parkinsongerelateerde dementie, terwijl de bijwerkingen wel evidence-based zijn. Niet-medicamenteuze interventies zijn eerste keuze, eventueel ondersteund door trial-anderror-behandeling met een zorgvuldige gedoseerde tijdelijke behandeling met benzodiazepinen of acethylcholinesteraseremmers. Risperidon wordt ontraden bij demente patiënten met een CVA/TIA, hypertensie of diabetes mellitus. De onzekerheid over het effect van antipsychotica bij gedragsproblemen is mede gebaseerd op het feit dat ook een hoog percentage (62%) van de patiënten met een placebo een verbetering laat zien van agressieve tekenen (versus bijvoorbeeld 72% op risperidon). Op basis van voorgaande gegevens kan worden besloten dat slechts van een beperkt aantal geneesmiddelen de werkzaamheid is aangetoond bij symptoombestrijding van dementie, vertraging van ziekteprogressie en behandeling van bijkomende problemen, zoals depressie en gedragsstoornissen. In tabel 1 is per indicatie de geneesmiddelengroep en daarvan een in Nederland beschikbare representant aangegeven waarvoor bij deze populatie waarschijnlijk de beste balans tussen werking en bijwerkingen is beschreven. Alle vermelde geneesmiddelen zijn onderzocht in meerdere gerandomiseerde trials met patiënten met de ziekte van Alzheimer. In het therapie schema is van de geadviseerde middelen een beperkt profiel gegeven. Uitgebreidere gegevens zijn te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas.

512

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

Tabel 1: Selectie van geneesmiddelen bij behandeling van ziekte van Alzheimer en complicaties hiervan probleem

geneesmiddelengroep en representant

bijwerkingen, meer dan bij placebo

uitval

cognitieve symptomen, verlies zelfredzaamheid

acetylcholinesteraseremmers: rivastigmine, galantamine

misselijkheid, braken, duizeligheid

25-35%

NMDA-antagonist: memantine

hallucinatie, duizeligheid

10%

progressie ziekte

nog geen geneesmiddel

depressie

serotonineheropnameremmers: sertraline, citalopram

insomnia, 10-20% gespannenheid, moeheid, gewichtsafname

psychose/agitatie

butyrofenonen: haloperidol atypische antipsychotica: quetiapine, risperidon

extrapiramidale tekenen, sedatie sedatie, oversterfte?

niet meer dan placebo 15%

Toekomstige therapie Het ligt voor de hand dat in de komende jaren de nodige nieuwe remmers en symptoombestrijdende geneesmiddelen van de ziekte van Alzheimer op de markt komen en dat combinatietherapie wordt geadviseerd van geneesmiddelen die afzonderlijk effectief bleken. De toepassing in de praktijk van dergelijke combinaties en van nieuwe geneesmiddelen dient echter pas te geschieden nadat in goed uitgevoerd onderzoek de werkzaamheid en zo mogelijk de doelmatigheid is aangetoond. Voor de individuele patiënt moeten deze gegevens vervolgens worden vertaald naar de specifieke eigenschappen van die persoon (o.a. naar zijn/haar comorbiditeit). Potentiële geneesmiddelen die nu nog in een preklinisch stadium verkeren, met name de amyloïd-aggregatieremmers en passieve vaccinaties, zijn het meest veelbelovend.

DEMENTIESYNDROOM

513

Therapieschema alzheimertype dementie behoud van cognitie en zelfredzaamheid rivastigmine 9-12 mg galantamine 16-24 mg memantine 10-12 mg Dosisadvies: geen aanpassing, langzaam insluipen Farmacokinetiek: cholinesteraseremmers metabolisering snel door cholinesterasen. Voedsel vertraagt de resorptie en verlaagt de maximumconcentratie van rivastigmine en galantamine, maar leidt niet tot een daling van de totale biologische beschikbaarheid, die goed is bij beide middelen. Aanbevolen wordt de medicatie bij de maaltijd in te nemen, ter vermindering van de bijwerkingen Interacties: anticholinergica kunnen het effect verminderen. Versterking van het effect van succinylcholineachtige spierrelaxantia

depressie bij dementie citalopram 1 dd 10-40 mg sertraline 1 dd 50-150 mg Dosisadvies: laag doseren, insluipen Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever (CYP2C19 en CYP2D6), t1/2 jongeren: 26-36 uur; t1/2 ouderen: langer. Klaring bij ouderen is minder Interacties: gelijktijdig gebruik van MAO-remmers en 5-HT-agonisten, zoals sumatriptan, vermijden; pas ook op bij gebruik van meerdere psychofarmaca vanwege toename delier, vallen en dehydratie

psychose/agitatie haloperidol in acute stadium oraal 1 mg elk uur tot gewenste effect bereikt is (maximaal 5 mg) of 2,5 mg i.m./iv, daarna 0,5-5 mg per dag in 1 tot 4 doses Dosisadvies: lager doseren dan bij jongvolwassenen Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever Interacties: zie algemene tekst antipsychotica

514

PROF.DR. M.G.M. OLDE RIKKERT,

risperidon

PROF . DR .

F.R.J. VERHEY

0,5-2 mg per dag; quetiapine: 25-150 mg per dag

Dosisadvies: laag doseren, insluipen Farmacokinetiek: orgaan van klaring: lever; actieve metaboliet (9-hydroxyrisperidon) of inactieve metaboliet (quetiapine), die worden geklaard door de nieren Interacties: zie algemene tekst antipsychotica Risperidondrank is onverenigbaar met thee. Pas op voor mogelijke cytochroom-P-450-interacties.

Referenties Cusi C, Cantisani TA, Celani MG et al. Cochrane Neurological Network. Galantamine for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Neuroepidemiology 2007;28:116-7. Farlow MR, Cummings JL. Effective pharmacologic management of Alzheimer’s disease. Am J Med 2007;120:388-97. Iliffe S. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and drug treatment for Alzheimer’s disease. CNS Drugs 2007;21:177-84. Jann MW, Shirley KL, Small GW. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of cholinesterase inhibitors. Clin Pharmacokinet 2002;41:719-39. Liepelt I, Maetzler W, Blaicher HP et al. Treatment of dementia in parkinsonian syndromes with cholinesterase inhibitors. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;23:351-67.

Websites http://www.alzheimer-ned.nl http://www.cbo.nl

Het delirium Dr. S.E.J.A. de Rooij

Het delirium is een acuut neuropsychiatrisch syndroom dat onder invloed van meerdere factoren tot stand kan komen. Het wordt gekenmerkt door een veranderd bewustzijn, stoornissen in aandacht en geheugen en het beloop kan fluctueren van uur tot uur. Het delirium komt voor bij 25-50% van de ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen en is geassocieerd met diverse korten langetermijnconsequenties, zoals een langdurigere ziekenhuisopname, een sterk verhoogde ziekenhuissterfte, een opname in zorginstelling en aanzienlijk hogere financiële kosten. De factoren die een rol spelen bij het ontstaan van een delirium, de verschijningsvormen van het delirium, het vaststellen van de diagnose en de meetinstrumenten, alsmede therapeutische mogelijkheden worden in de navolgende paragrafen besproken.

Epidemiologie Bij 25-50% van alle in een ziekenhuis opgenomen patiënten openbaart zich, afhankelijk van hun onderliggende ziekteproces, tijdens hun verblijf een delirium. Bij het merendeel van de acuut opgenomen patiënten is het delirium aanwezig bij opname. De incidentie van het delirium wisselt sterk: 3% bij medische patiënten, terwijl het postoperatieve delirium veel vaker voorkomt, bij maar liefst 3050% van de patiënten met een heupfractuur. Op een intensive care ligt dit percentage maar liefst op ruim 80%. Onderzoek naar het voorkomen in de huisartsenpraktijk of in het verpleegtehuis is nog niet voorhanden, maar naar verwachting komt vooral in het verpleegtehuis het delirium ook vaak voor. Toch wordt een delirium door (somatische) behandelaars in ongeveer de helft van de gevallen niet of niet tijdig herkend. Symptomen Het kernsymptoom van een delirium is de gestoorde aandacht die gepaard gaat met verhoogde of verminderde alertheid. Dit aspect

516

DR. S.E.J.A.

DE

ROOIJ

veroorzaakt naar alle waarschijnlijkheid een onvoldoende verwerking van alle (nieuwe) informatie die uit de omgeving van de patiënt op hem afkomt. Dit kan verklaren waarom een delirium altijd gepaard gaat met geheugenstoornissen, met name kortetermijngeheugenstoornissen. Ook treedt er vrijwel altijd desoriëntatie op, eerst in tijd, gevolgd door desoriëntatie in plaats en persoon. Deze veranderingen in functioneren treden altijd acuut op met vaak een nachtelijk begin. Opvallend hierbij zijn de ogenschijnlijk wisselende ernst en symptoomvrije perioden. Tijdens het delirium zijn er denkstoornissen. Er is sprake van een onvermogen om logisch en coherent te denken met vlagen van verwardheid, en vertraagd of versneld denken. Ook bestaat vaak achterdocht, een gevoel van bedreiging, paranoïde wanen en een verlies van oordeelsvermogen. Hierbij kunnen waarnemingsstoornissen optreden die kunnen bestaan uit visuele dispercepties en illusies. Meestal zijn het visuele, maar ook akoestische en tactiele hallucinaties worden gemeld, allen vooral ’s nachts en bij patiënten met een verminderde visus en slechthorendheid. Mede hierdoor is objectief een verstoord slaap-waakpatrooon waar te nemen met omkering van het dag-nachtritme. Gedurende 24 uur treden vrijwel altijd psychomotore veranderingen op waarvan er verschillende varianten zijn: – de hyperactieve vorm met onrust, plukkerigheid of ongericht agressief gedrag; – de hypoactieve vorm met lethargie en apathie; – de gemengde vorm, waarbij hyperactieve en hypoactieve perioden elkaar afwisselen. Naast deze psychomotore veranderingen zijn ook regelmatig stemmingsstoornissen, zoals emotionele labiliteit, angst, somberheid of euforie, aanwezig. Minder specifieke of bekende symptomen zijn incontinentie voor urine en feces, sympathische overactiviteit met tremoren, tachycardie, hypertensie en toegenomen transpiratie. Oorzaken Ofschoon de pathofysiologie van delirium onvoldoende is opgehelderd, is de relatie met acute ziekte overduidelijk. Zonder lichamelijke ziekte ontstaat er geen delirium. Een delirium is wellicht te beschouwen als een van de onderdelen van het spectrum sympto-

HET DELIRIUM

517

men dat bij een acute ziekte kan optreden, zoals ook koorts, anorexie, misselijkheid en malaise daar onderdeel van kunnen uitmaken. Wat wel bekend is, is dat bij het ontstaan van een delirium meerdere factoren betrokken zijn: de predisponerende en luxerende factoren. Predisponerende factoren zijn die factoren die een patiënt gevoeliger maken voor de ontwikkeling van een delirium, zoals ouderdom, cognitief functieverlies, stoornissen in activiteiten van het dagelijks leven (ADL), gestoorde visus, doofheid, dehydratie, ondervoeding, gebruik van alcohol, opiaten of psychofarmaca en een psychiatrische ziekte of hersenletsel in de voorgeschiedenis. Voorbeelden van luxerende factoren zijn infecties, dehydratie, hypoxemie, metabole ontregelingen, vasculaire aandoeningen, chirurgie, slaaponthouding, onttrekking van alcohol en benzodiazepinen, opiaten en psychofarmaca, het gebruik van (meerdere) anticholinerg werkende medicamenten. Tussen beide groepen factoren bestaat een klinische georiënteerde samenhang die in figuur 1 is weergeven. Diagnose De diagnose van het delirium wordt gesteld op basis van klinische criteria. Met laboratorium- en aanvullend (beeldvormend) onderzoek is het nog niet mogelijk de diagnose te stellen. Deze onderzoeken dragen wel bij tot het opsporen van de onderliggende oorzakelijke factoren. Binnen de geriatrie worden de drie D’s onderscheiden: delirium, depressie en dementie. Vooral tussen delirium en dementie is het onderscheid niet altijd eenvoudig te maken. Het belangrijkste verschil is echter het acute begin, iets wat vaak blijkt vanuit de heteroanamnese. De diagnose delirium kan worden gesteld met behulp van de DSMIV-criteria. Deze zijn: a. bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen om aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen; b. een verandering in cognitieve functie of ontwikkeling van een waarneemstoornis die niet eerder is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie; c. de stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt in het beloop van de dag te fluctueren; d. vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek zijn er aanwijzingen dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische consequenties van een somatische ziekte.

518

DR. S.E.J.A.

KWETSBAARHEID Hoge mate van kwetsbaarheid Ernstige dementie Ernstige ziekte Sensore deprivatie

DE

ROOIJ

UITLOKKENDE FACTOR Zware uitlokkende factor Grote operatie Verblijf op IC Meerdere psychofarmaca

Slapeloosheid

Gezond, fit ouder persoon Minimale kwetsbaarheid

Eenmalige inname slaapmedicatie Geen uitlokkende factoren Inouye, 1996

Figuur 1: Samenhang tussen predisponerende en luxerende factoren bij het ontstaan van een delirium De afgelopen jaren zijn veel klinische meetinstrumenten ontwikkeld, afhankelijk van het doeleinde. De keuze voor de hieronder genoemde schalen is gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijk onderzoek. 1. Screening door artsen/verpleegkundigen: – Confusion Assessment Method (CAM); – Confusion Assessment Method Intensive Care Unit (CAMICU). 2. Screeningsinstrumenten voor verpleegkundigen: – Delirium Observatie Screening (DOS-)schaal; – alternatief: Neelon/Champagne Confusion Scale (NEECHAM).

HET DELIRIUM

519

3. Ernst en beloop meting door artsen: – Delirium Rating Scale Revised 98 (DRS-R-98) al dan niet in combinatie met de MMSE; – Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). Therapie De behandeling van het delirium is tweeledig en omvat de behandeling van de onderliggende somatische oorzaak en de behandeling van de symptomen zoals hallucinaties, angst en psychomotore onrust. De behandeling kent een niet-medicamenteuze en een medicamenteuze pijler. Verpleegkundige interventies spelen een belangrijke rol bij de nietmedicamenteuze behandeling van een delirium. Toepassing van deze interventies is minstens zo belangrijk als de behandeling met medicatie, hoewel naar hun effectiviteit weinig wetenschappelijk onderzoek is gedaan. De verpleegkundige interventie zijn vooral gebaseerd op ‘best practice’. In het algemeen geldt dat het gedrag van jezelf en anderen van invloed is op het gedrag van de delirante patiënt. Je gedrag moet erop gericht zijn de patiënt gerust te stellen en angst te voorkomen. Volg daartoe altijd de volgende drie stappen: 1. contact maken; 2. uitleg geven (aan patiënt én aan familie, bijv. via een folder); 3. handelen. Benadruk de acuut verwarde patiënt altijd op een rustige, geruststellende wijze: • praat vriendelijk en langzaam; • maak gebruik van korte, duidelijke zinnen; • stel korte, eenduidige vragen en wacht op het antwoord; • loop, beweeg en handel rustig; • voorkom harde, plotselinge geluiden; • ben je bewust van je mogelijk bedreigende houding, voorkom die door je ‘kleiner’ te maken, bijvoorbeeld je gezicht op gelijke hoogte met dat van de patiënt te brengen, te gaan zitten of afstand te houden.

520

DR. S.E.J.A.

DE

ROOIJ

Wanneer de patiënt niet meer delirant is, is het van belang met hem terug te komen op de delirante episode. De herinneringen aan de delirante episode kunnen schaamte en angst oproepen en de verhouding met de hulpverleners (die hem bijv. gefixeerd hebben) kan voor de patiënt moeilijk zijn. De medicamenteuze behandeling vindt plaats met de volgende combinatie van middelen (zie ook het therapieschema): – haloperidol; – temazepam; – of zo nodig bij hevige onrust lorazepam of midazolam. Voor andere medicamenten ontbreekt vooralsnog enige wetenschappelijke onderbouwing, al zijn er enige klinische waarnemingen dat behandeling met acetylcholinesteraseremmers een rol kan spelen bij een delirium. Haloperidol geldt vooralsnog als de behandeling van eerste keuze. Hierbij is van belang de aanwezig (cardiovasculaire) comorbiditeit mee te wegen in de besluitvorming al dan niet medicatie in te stellen. Voorts dient men bij de ziekte van Parkinson of andere vormen van parkinsonisme een ander beleid te volgen aangezien dit een contra-indicatie is voor haloperidol (en andere klassieke antipsychotica). Hierbij dient de haloperidol door clozapine vervangen te worden. Overigens is een symptomatische (medicamenteuze) behandeling niet altijd noodzakelijk, bijvoorbeeld als hallucinaties, angst en psychomotore onrust ontbreken. Preventie Preventieve maatregelen om een delirium te voorkomen zijn onderwerp van onderzoek. Medicamenteuze maatregelen leiden niet tot preventie van een delirium, al bestaan er summiere aanwijzingen dat de duur van het delirium mogelijk verkort kan worden. Niet-medicamenteuze preventieve maatregelen lijken in sommige studies de incidentie van het delirium te verminderen (zie therapieschema). Cognitieve stoornissen zijn predisponerende factoren. Er bestaan (klinische) aanwijzingen dat een dementie eerder manifest kan worden, maar dat is nog niet uit onderzoek komen vast te staan.

HET DELIRIUM

521

Therapieschema delier ernst delirium

dosering haloperidol per 24 uur

licht delirium begin op vaste (= onrust ’s avonds) tijden op dag 1 0,5 mg 16:00 en 0,5 mg 22:00 M. Parkinson of parkinsonisme is een contra-indicatie voor haloperidol. In dat geval consulent inschakelen. matig ernstig begin op vaste delirium tijden op dag 1 (= onrust ’s middags 0,5 mg 12:00 en ’s avonds) 0,5 mg 16:00 0,5 mg 22:00 bij onvoldoende resultaat op dag 2 => indien lft < 65 jr dosering verdubbelen => indien lft > 65 jr dosering verdubbelen en consulent geriatrie inschakelen ernstig delirium direct consulent (= gehele dag inschakelen onrustig of hevige In geval van nood: motorische onrust, => indien lft < 65 jr: verwijdert infuus 2,5 mg iv of im, etc.) 1-2 x daags herhalen => indien lft > 65 jr: 1 mg iv of im, 1-2 x daags herhalen delirium met overdag: consulent extreme angst en direct inschakelen onrust, acuut en ’s nachts: 5 mg ernstig interfererend haloperidol intra-

comedicatie

om 22.00 temazepam 10 mg zonodig 10 mg nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal)

toelichting en aandachtspunten

A. zoek en behandel onderliggende (lichamelijke) oorzaak van delier 1. infectie? 2. verstoorde elektrolytenbalans? 3. alcoholonthouding? 4. verstoorde vochtbalans? 5. tekort aan zuurstof? om 22:00 temazepam 6. onvoldoende 10 mg, zonodig 10 mg pijnbestrijding? nog eenmaal herhalen 7. bijwerking of (oraal of rectaal) interactie medicatie? 8. blaasretentie? bij hevige onrust op 9. obstipatie? vaste tijden 0,5 mg 10. desoriëntatie lorazepam of midadoor doofheid, zolam per keer geven slechtziendheid? tot maximaal 2 mg 11. desoriëntatie per dag oraal, im . door immobilisatie? of iv 12. agitatie door In dat geval temaze- infusen, catheters pam stoppen of fixatie? bij hevige onrust op vaste tijden 0,5 mg B. bestrijd lorazepam of midasymptomen delier en zolam per keer geven waarborg veiligheid tot maximaal 2 mg 1. doseer haloperidol per dag oraal, volgens schema en let im of iv. op (extrapyramidale) In dat geval temazebijwerkingen pam stoppen 2. voeg zo nodig Bij hevige onrust op sedatie toe en let op vaste tijden 0,5 mg bijwerkingen lorazepam of mida3. draag zorg voor zolam per keer geven veiligheid van patiënt

522 met de medische behandeling

bij verbetering: dosering medicatie stapsgewijs afbouwen volgens schema

DR. S.E.J.A. veneus, totdat verbering optreedt ieder uur 1 mg herhalen tot maximaal 20 mg haloperidol per dag. Zo nodig consulent psychiatrie inschakelen dag 1: dosis van 12.00 stoppen dag 2: dosis van 16.00 stoppen dag 3: dosis van 22.00 stoppen

tot maximaal 2 mg per dag oraal, im of iv. In dat geval temazepam stoppen

Lorazepam/ midazolam kan vaak al eerder afgebouwd worden op identieke manier. Temazepam voor de nacht hervatten en later stoppen

DE

ROOIJ

(indien nodig fixeren). Let op de wettelijke voorschriften en ziekenhuisprotocollen. C. betrek familie van patiënt bij de behandeling 1. geef uitleg over het delier (folder) 2. vraag naar delier in het verleden en cognitieve stoornissen 3. bij positief antwoord: consult geriatrie/psychiatrie (afh. van leeftijd) D. observeer delier met de DOS Delirium Observatie Schaal bij laten houden door de verpleging

Referenties Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-22. Milisen K, Lemiengre J, Braes T et al. Multicomponent intervention strategies for managing delirium in hospitalized older people: systematic review. J Adv Nurs 2005;52:79-90. Rooij SE de, Schuurmans MJ, van der Mast RC et al. Clinical subtypes of delirium and their relevance for daily clinical practice: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20:609-15. Timmers J, Kalisvaart K, Schuurmans M et al. A review of delirium rating scales. Tijdschr Gerontol Geriatr 2004;35:5-14. Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6.

Websites http://www.icudelirium.org

523

524

Geneesmiddelenoverzicht Opbouw overzicht: generiek: MERKNAAM [firma] (handelsvormen). (Dit overzicht is gebaseerd op het Farmacotherapeutisch Kompas 2007).

acarbose: GLUCOBAY [Bayer] (tablet 50 mg, 100 mg). acenocoumarol: ACENOCOUMAROL TABLETTEN [Div] (tablet 1 mg). acetylsalicylzuur: ACETYLSALICYLZUUR TABLETTEN 500 MG [Div] (tablet 500 mg); ALKA-SELTZER [Bayer] (als Na-zout, bruistablet 324 mg, bevat 442 mg natrium, bevat tevens citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat); ALKA-SELTZER [Bayer] (als Na-zout bruistablet 324 mg, bevat 442 mg natrium, bevat tevens citroenzuur en natriumwaterstofvarbonaat); ASPÉGIC [San-Syn] (als lysineverbinding, poeder voor injectievloeistof 500 mg; 500 mg met solvens 5 ml); ASPIRINE [Bayer] (kauwtablet 500 mg; tablet 100 mg, 500 mg; als Na-zout, bruistablet ‘C’ 400 mg, bevat 502 mg natrium, bevat tevens ascorbinezuur 240 mg, citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat ); ASPRO [Roche CH] (tablet 320 mg; als Na-zout, bruistablet ‘Bruis’ 500 mg, de bruistablet bevat natrium 250 mg, bevat tevens citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat). aciclovir : ACICLOVIR INJECTIES/TABLETTEN [Div] (tablet 200 mg, 400 mg, 800 mg; tablet ‘Disper’ 200 mg, 400 mg, 800 mg; (als Na-zout poeder voor infusievloeistof 250 mg; concentraat voor oplossing voor infusie 25 mg/ml; flacon 10 ml, 20 ml); ZOVIRAX ORAAL [GlaxoSmithKline] (suspensie 40 mg/ml; flacon 125 ml. Tablet, dispergeerbaar 200 mg, 400 mg, 800 mg). adalimumab: HUMIRA [Abbott] (injectievloeistof 50mg/ml;wegwerpspuit 0,8 ml, voorgevulde pen 0.8 m). alemtuzumab: MABCAMPATH [Schering] (concentraat voor oplossing voor iv infusie 10 mg/ml; ampul 3 ml). alendroninezuur: FOSAMAX [MSD] (als Na-zout tablet 10 mg); (als Nazout-3-water tablet 70 mg); ALENDRONINEZUUR TABLETTEN [Div] (als Na-zout , als K-zout) (tablet 10 mg. (als Na-zout-3-water, tablet 70 mg). alfacalcidol: ALFACALCIDOL [Div] (capsule 0,25 μg, 1 μg); ETALPHA [Leo] (capsule 0,25 μg, 0,5 μg, 1 μg; druppelvloeistof 2 μg/ml; 20 ml; injectievloeistof 2 μg/ml; ampul 0,5 ml, de injectievloeistof bevat propyleenglycol; de druppelvloeistof bevat methylparahydroxybenzoaat).

526

GENEESMIDDELENOVERZICHT

alfuzosine: ALFUZOSINE TABLETTEN [Div] (hydrochloride) (tablet 2,5 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 10 mg); XATRAL [San-Syn] (hydrochloride, tablet 2,5 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘XR’ 10 mg). allopurinol: ALLOPURINOL TABLETTEN [Div] (tablet 100 mg, 300 mg); APURIN [Hexal Pharma] (tablet 100 mg; ZYLORIC [GlaxoSmithKline] (tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg). alprazolam: ALPRAZOLAM TABLETTEN [Div] (tablet 0,25 mg, 0,5 mg); XANAX [Pfizer] (tablet 0,25 mg, 0,5 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 0,5 mg, 1 mg, 2 mg). alteplase: ACTILYSE [Boehringer Ing] (= weefselplasminogeenactivator, rtpA; poeder voor infusievloeistof 20 mg; met solvens 20 ml; poeder voor infusievloeistof 50 mg; met solvens 50 ml). amantadine: SYMMETREL [Novartis] (hydrochloride capsule 100 mg). amiloride / hydrochlorothiazide: AMILORIDE-HYDROCHLOORTHIAZIDE TABLETTEN [Div] (tablet ‘2,5/25 bevat amiloride(hydrochloride) 2,5 mg en hydrochloorthiazide 25 mg; tablet ‘5/50’ bevat amiloride(hydrochloride) 5 mg en hydrochloorthiazide 50 mg); MODURETIC [MSD] (tablet bevat amiloride(hydrochloride) 5 mg en hydrochloorthiazide 50 mg). amitriptyline: AMITRIPTYLINE TABLETTEN [Div] (hydrochloride tablet 10 mg, 25 mg); SAROTEX [Lundbeck] (als hydrochloride capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 25 mg, 50 mg; tablet, omhuld 25 mg); TRYPTIZOL [MSD] (hydrochloride tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg). amlodipine: AMLODIPINE TABLET [Div] (maleaat, mesilaat, tablet 5 mg, 10 mg); NORVASC [Pfizer] (besilaat, tablet 5 mg, 10 mg). amoxicilline: AMOXICILLINE CAPSULE/DRUPPELS/INJECTIES/SUSPENSIE/TABLETTEN [Div] (als trihydraat) Capsule 250 mg, 375 mg, 500 mg. Poeder voor druppelvloeistof, suikervrij 100 mg/ml; 20 ml. Poeder voor suspensie, suikervrij 25 mg/ml; 100 ml. Poeder voor suspensie, suikervrij 50 mg/ml; 100 ml. Tablet ‘Disper’ 250 mg, 375 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg. Bevat aspartaam. Tablet ‘Disper’ 250 mg, 375 mg, 500 mg, 750 mg. Zonder aspartaam. (als Na-zout) Poeder voor injectievloeistof 250 mg, 500 mg, 1000 mg. Bevat per 100 mg poeder 5,98 mg natrium). amoxicilline/pantoprazol/claritromycine: PANTOPAC [Altana] (combinatieverpakking bevat per verpakking 7 doordrukstrips met per strip 2 maagsapresistente tabletten pantoprazol (als Na-sesquihydraat) à 40 mg, 2 omhulde tabletten claritromycine à 500 mg, 2 omhulde tabletten amoxicilline (als trihydraat) à 1000 mg).

GENEESMIDDELENOVERZICHT

527

amoxicilline/clavulaanzuur: AMOXICILLINE/CLAVULAANZUUR SUSPENSIE/TABLETTEN [Div] (Poeder voor injectievloeistof ‘500/50’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 50 mg. Poeder voor injectievloeistof ‘500/100’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 100 mg. Poeder voor injectievloeistof ‘1000/100’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 1000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 100 mg. Poeder voor injectievloeistof ‘1000/200’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 1000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 200 mg. Poeder voor infusievloeistof ‘2000/200’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 2000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 200 mg. Poeder voor orale suspensie; 100 ml. Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 25 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 6,25 mg. Poeder voor orale suspensie (forte); 100 ml. Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 50 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 12,5 mg. Tablet ‘500/125’. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg. Tablet ‘875/125’. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 875 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg. Tablet ‘250/62,5’, dispergeerbaar. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 250 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 62,5 mg. Tablet ‘500/125’, dispergeerbaar. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg. Tablet ‘875/125’, dispergeerbaar. Bevat per tablet amoxicilline (als trihydraat) 875 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg); AUGMENTIN [GlaxoSmithKline] (Poeder ter bereiding van druppels; 30 ml. Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 100 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 12,5 mg. Poeder voor injectievloeistof ‘500/50’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Nazout) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 50 mg. Poeder voor injectievloeistof ‘500/100’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 100 mg. Poeder voor injectievloeistof ‘1000/100’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 1000 mg, lavulaanzuur (als K-zout) 100 mg. Poeder voor injectievloeistof ‘1000/200’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 1000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 200 mg. Poeder voor infusievloeistof ‘2000/200’; flacon. Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 2000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 200 mg. Suspensie; 100 ml. Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 25 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 6,25 mg. Suspensie forte; 100 ml. Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 50 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 12,5 mg. Tablet ‘500/125’. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg.

528

GENEESMIDDELENOVERZICHT

Tablet ‘875/125’. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 875 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg. De poeders voor infusie- en injectievloeistof bevatten 39,1 mg natrium per 500 mg amoxicilline en 20 mg kalium per 100 mg clavulaanzuur. De druppels en suspensies bevatten 12,5 mg aspartaam (overeenkomend met 7 mg fenylalanine) per 5 ml). FORCID [Astellas] (Tablet ‘250/62,5’. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 250 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 62,5 mg. Tablet ‘500/125’. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg).AMOCLAN [Katwijk] (Tablet ‘500/125’. Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg). apomorfine: APO-GO [Forum] (hydrochloride oplossing voor injectie (1% w/v) 10 mg/ml; ampul 5 ml, wegwerpspuit 3 ml, de oplossing voor injectie bevat Na-bisulfiet als antioxidant). apraclonidine: IOPIDINE [Alcon] (als hydrochloride, oogdruppels (0,5%) 5 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride; oogdruppels (1,0%) 10 mg/ml; 0,25 ml, conserveermiddel: geen). atenolol: ATENOLOL TABLETTEN [Div] (tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg); TENORMIN [AstraZeneca] (injectievloeistof 0,5 mg/ml; ampul 10 ml. Tablet 100 mg). atorvastatine: LIPITOR [Pfizer] (als Ca-zout-3-water) tablet, filmomhuld 10 mg, 20 mg, 40mg). azathioprine: AZATHIOPRINE INJECTIES/TABLETTEN [Div] (tablet 25 mg, 50 mg; als Na-zout, poeder voor injectievloeistof 50 mg); IMURAN [GlaxoSmithKline] (tablet 25 mg, 50 mg); als Na-zout, poeder voor injectievloeistof 50 mg). beclometason: BECLOMETASON DOSISAËROSOL/INHALATIEPOEDER [Div] (dipropionaat) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 50 microg/ dosis; 200 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 100 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 250 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ 100 microg, 200 microg, 400 microg); QVAR [Ivax] (dipropionaat) Dosisaërosol Extrafijn CFK-vrij ‘Inhalator’ 50 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met masker’ 50 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met mondstuk’ 50 microg/ dosis; 200 doses. Dosisaërosol Extrafijn CFK-vrij ‘Inhalator’ 100 microg/ dosis; 200 doses. Dosisaërosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met mondstuk’ 100 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met masker’ 100 microg/dosis; 200 doses. Dosisaëro-

GENEESMIDDELENOVERZICHT

529

sol Extrafijn CFK-vrij ‘Autohaler’ 50 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol Extrafijn CFK-vrij ‘Autohaler’ 100 microg/dosis; 200 doses). benzbromaron: DESURIC [OTL Pharma] (tablet 100 mg). benzylpenicilline: BENZYLPENICILLINE INJECTIES [Div] (Na-zout, poeder voor injectievloeistof 1 milj. IE, 10 milj. IE, de flacons bevatten natrium ca. 42 mg/1.000.000 IE). betahistine: BETAHISTINE TABLETTEN [Div] (dihydrochloride tablet 8 mg, 16 mg); BETASERC [Solvay Pharma] (dihydrochloride tablet 8 mg, 16 mg). betamethasondipropionaat: DIPROSONE [Schering-Plough] (crème (0,05%) 0,64 mg/g; 15 g, 30 g, 100 g; lotion (0,05%) 0,64 mg/ml; 100 ml; zalf (0,05%) 0,64 mg/g; 15 g, 30 g, 100 g. 0,64 mg betamethasondipropionaat komt overeen met 0,5 mg betamethason). betaxolol: BETOPTIC [Alcon] (als hydrochloride) Oogdruppels (suspensie) (0,25%) ‘S’ 2,5 mg/ml; 5 ml. Bevat boorzuur, carbomeer. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride. Oogdruppels (suspensie) (0,25%) ‘Single Dose’ 2,5 mg/ml; 0,25 ml. Zonder conserveermiddel. Oogdruppels (0,5%) 5 mg/ml; 5 ml. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride). bevacizumab: AVASTIN [Roche] (Concentraat voor infusievloeistof 25 mg/l; 4 ml, 16 ml). bimatoprost NCE: LUMIGAN [Allergan] (oogdruppels (0,03%) 0,3 mg/ml; 3 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride). bisacodyl: BISACODYL DRAGEES/TABLETTEN/ZETPILLEN [Div] (dragee 5 mg; tablet, maagsapresistent 5 mg, sommige dragees en tabletten bevatten de kleurstof tartrazine; zetpil 5 mg, 10 mg); DULCOLAX [Boehringer Ing] (tablet, maagsapresistent 5 mg; zetpil voor volwassenen 10 mg); LAXEERDRAGEE BISACODYL [Div] (tablet, maagsapresistent 5 mg); LAXEERTABLET BISACODYL [Div] (tablet, maagsapresistent 5 mg); NOURILAX [Chefaro] (tablet, maagsapresistent 5 mg). bisoprolol: BISOPROLOL TABLETTEN [Div] (fumaraat, tablet 2,5 mg, 5 mg, 10 mg); EMCOR [Merck] (fumaraat, tablet 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg). bleomycine: BLEOMYCINE INJECTIES [Div] (als sulfaat) (Poeder voor injectievloeistof 15 USP-E). bortezomib: VELCADE [Janssen-Cilag] (als mannitol boronaat ester) (Poeder voor oplossing voor injectie 3,5 mg. Na bereiding bevat 1 ml oplossing voor injectie 1 mg bortezomib). brimonidine: ALPHAGAN [Allergan] (als tartraat, oogdruppels (0,2%) 2 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride).

530

GENEESMIDDELENOVERZICHT

brinzolamide: AZOPT [Alcon] (oogdruppels (1%) 10 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride). bromocriptine: PARLODEL [Novartis] (als mesilaat capsule 5 mg; tablet 2,5 mg). budesonide: BUDESONIDE INHALATIEPOEDER [Div] (Dosisaërosol ‘CFK-vrij’ 200 microg/dosis; 200 doses. Ook beschikbaar met jet-inhaler. Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ 100 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ 200 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ 400 microg/dosis; 100 doses. Inhalatiepoeder ‘Easyhaler’ 200 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Easyhaler’ 400 microg/dosis; 100 doses. Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 200 microg; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 400 microg/dosis; 100 doses. Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ 200 microg, 400 microg, 800 microg). PULMICORT [AstraZeneca] (Dosisaërosol 50 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol ‘50 Nebuhaler’ 50 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol 200 microg/ dosis; 200 doses. Dosisaërosol ‘200 Nebuhaler’ 200 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 100 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 200 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 400 microg/dosis; 50 doses, 200 doses. Inhalatievloeistof ‘Respules’ 125 microg/ml; 2 ml. Inhalatievloeistof ‘Respules’ 250 microg/ml; 2 ml. Inhalatievloeistof ‘Respules’ 500 microg/ml; 2 ml). bumetanide: BUMETANIDE TABLETTEN [Div] (tablet 1 mg, 2 mg, 5 mg); BURINEX [Leo] (injectievloeistof 0,5 mg/ml; ampul 4 ml). buspiron: BUSPIRON TABLETTEN [Div] (hydrochloride tablet 10 mg). calcitriol: CALCIJEX [Abbott] (injectievloeistof 1 μg/ml; ampul 1 ml); ROCALTROL [Roche] (capsule 0,25 μg, 0,5 μg). calciumcarbonaat: CACIT [Procter & Gamble] (bruistablet ‘500’ 1250 mg, komt overeen met calcium 500 mg, bevat citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat); CALCI-CHEW [Nycomed] (kauwtablet ‘500’ komt overeen met calcium 500 mg, bevat aspartaam 1 mg, overeenkomend met fenylalanine 0,56 mg; kauwtablet ‘1000’ komt overeen met calcium 1000 mg, bevat aspartaam 2 mg, overeenkomend met fenylalanine 1,12 mg); CALCIUM BRUIS [Div] (Bruistablet ‘500’ 1250 mg. Komt overeen met calcium 500 mg. Bevat citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat. Sommige preparaten bevatten aspartaam 25 mg, overeenkomend met fenylalanine 14 mg. Tabletten kunnen eveneens aanzienlijk verschillen in de hoeveelheden natrium per tablet en in de aanwezigheid van lactose. Bruistablet ‘1000’ 2500 mg. Komt overeen met calcium 1000 mg. Bevat citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat. Sommige preparaten bevat-

GENEESMIDDELENOVERZICHT

531

ten aspartaam 25 mg, overeenkomend met fenylalanine 14 mg. Tabletten kunnen eveneens aanzienlijk verschillen in de hoeveelheden natrium per tablet en in de aanwezigheid van lactose). capesitabine: XELODA [Roche] (tablet, omhuld 150 mg, 500 mg). capsaïcine crème: CAPSAÏCINE CRÈME [FNA] (Crème (0,025%) 0,25 mg/g. Crème (0,075%) 0,75 mg/g. Basis: Lanettecrème I). captoprilCAPTOPRIL TABLETTEN [Div] (tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg). carbamazepine: CARBAMAZEPINE TABLETTEN [Div] (suspensie (suikervrij) 20 mg/ml; 250 ml.; De suspensie bevat als conserveermiddel methyl- en propylparahydroxybenzoaat. tablet 100 mg, 200 mg.; tablet met gereguleerde afgifte 200 mg, 400 mg, deelbaar); TEGRETOL [Novartis] (stroop (suikervrij) 20 mg/ml; 250 ml.; De stroop bevat als conserveermiddel methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Tablet 100 mg, 200 mg, tablet met gereguleerde afgifte ‘CR Divitab’ 200 mg, 400 mg, deelbaar). carbimazol: CARBIMAZOL TABLETTEN [Div] (tablet 5 mg). carteolol: TEOPTIC [Novartis] (hydrochloride, oogdruppels (1%) 10 mg/ ml; 5 ml; oogdruppels (2%) 20 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride 0,05 mg/ml). CARTEABAK [Thea Pharma] (hydrochloride, oogdruppels (2%) 20 mg/ml; 5 ml. Conserveermiddel: geen). carvedilol: CARVEDILOL [Div] (tablet 3,125 mg, 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg); EUCARDIC [Roche] (tablet 6,25 mg, 25 mg). cefotaxim: CEFOTAXIM INJECTIEVLOEISTOF [Div] (als Na-zout, Poeder voor injectievloeistof (i.m./iv) 500 mg, 1000 mg. Poeder voor injectievloeistof (i.m./iv) 1000 mg; met solvens 4 ml. Poeder voor injectievloeistof (i.m./iv) 2000 mg; met solvens 10 ml. De poeders bevatten: natrium 50 mg/g); CLAFORAN [Aventis] (als Na-zout, poeder voor injectievloeistof (i.m./iv) 250 mg, 500 mg, 1000 mg. Bevat natrium 50 mg/g). ceftazidim: FORTUM [GlaxoSmithKline] (als pentahydraat) (Poeder voor injectievloeistof (iv) 2 g. Poeder voor injectievloeistof (i.m. of iv) 500 mg, 1 g. De poeders bevatten natrium 5,2 mg/100 mg); CEFTADIZIM [Div] (als pentahydraat) Poeder voor oplossing voor injectie/infusie 500 mg, 1 g, 2 g. De poeders bevatten natrium 5,2 mg/100 mg). ceftriaxon: CEFTRIAXON INFUSIE [Div] (als di-Na-zout, poeder voor oplossing voor injectie/infusie 500 mg, 1000 mg, 2000 mg. De poeder voor oplossing voor injectie/infusie bevat natrium 8,3 mg /100 mg ceftriaxon); ROCEPHIN [Roche] (als di-Na-zout) (Poeder voor iv infusievloeistof 2000 mg. Poeder voor i.m. injectievloeistof 1000 mg; + 3,5 ml 1% lidocaïneoplossing als solvens. Poeder voor iv injectievloeistof 500 mg;

532

GENEESMIDDELENOVERZICHT

met solvens. Poeder voor iv injectievloeistof 1000 mg; met solvens. De poeders voor iv injectievloeistoffen bevatten natrium 8,3 mg/100 mg ceftriaxon). cefuroxim: CEFOFIX [Hikma] (als Na-zout) (inj.vl.-poeder 750 mg, 1500 mg + 6ml/16ml solvens); CEFUROXIM INJECTIES [Div] (inj.vl.-poeder 750 mg, 1500 mg); ZINACEF [Glaxo SmithKline] (als na-zout, inf.vl.-poeder ‘Infuus’ 1500 mg; inj.vl.-poeder 250 mg, 750 mg, 1500 mg. De poeders bevatten natrium 5,6 mg/100mg). celecoxib: CELEBREX [Pfizer] (capsule 100 mg, 200 mg). chloorambucil: LEUKERAN [GlaxoSmithKline] (tablet, omhuld 2 mg). chloortalidon: CHLOORTALIDON TABLETTEN [Div] (tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg). ciclosporine: NEORAL [Novartis] Capsule 25 mg, 100 mg. Drank 100 mg/ ml; 50 ml); SANDIMMUNE [Novartis] (Concentraat voor infusievloeistof 50 mg/ml; ampul 1 ml, 5 ml. Bevat gepolyoxyethyleerd ricinusolie 650 mg/m). cimetidine: CIMETIDINE TABLETTEN [Div] (bruistablet 400 mg, 800 mg, de bruistabletten bevatten 18 mg en 36 mg aspartaam, overeenkomend met 10 mg en 20 mg fenylalanine; tablet 200 mg, 400 mg, 800 mg); TAGAMET [GlaxoSmithKline] (bruistablet 400 mg, 800 mg, de bruistabletten bevatten resp. 50 mg en 25 mg aspartaam, overeenkomend met 28 mg en 14 mg fenylalanine; tablet ‘Tiltab’ 400 mg). cinnarizine: CINNARIZINE TABLETTEN [Div] (tablet 25 mg). ciprofloxacine: CIPROXIN [Bayer] (als lactaat, infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 50 ml, 100 ml, 200 ml; suspensie 50 mg/ml; 107 ml; suspensie 100 mg/ml; 107 ml, (als hydrochloride); tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg); CIPROFLOXACINE [Div] (als lactaat) Infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 100 ml, zak 50 ml, 100 ml, 200 ml, flacon 100 ml (als hydrochloride) Tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg). cisplatine: CISPLATINE INFUSIEVLOEISTOF [Div] (Concentraat voor infusievloeistof 0,5 mg/ml; flacon 20 ml. Concentraat voor infusievloeistof ‘oncosafe’ 0,5 mg/ml; 20 ml, 50 ml, 100 ml. Concentraat voor infusievloeistof ‘oncosafe’ 1 mg/ml; 20 ml, 50 ml, 100 ml. Concentraat voor infusievloeistof ‘onco-tain’ 1 mg/ml; 50 ml, 100 ml); PLATOSIN [Pharmachemie] (Injectievloeistof 1 mg/ml; flacon 10 ml, 50 ml, 100 ml). citalopram: CIPRAMIL [Lundbeck] (als hydrobromide tablet omhuld 20 mg, 40 mg; (als hydrochloride) druppelvloeistof 40 mg/ml; 15 ml (1 druppel = 2 mg citalopram), de druppelvloeistof bevat methylparahydroxybenzoaat, propylparahydroxybenzoaat en 9% v/v alcohol); CITA-

GENEESMIDDELENOVERZICHT

533

LOPRAM TABLETTEN [Div] (als hydrobromide tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 40 mg). claritromycine: KLACID [Abbott] (granulaat voor suspensie 25 mg/ml; 60 ml; granulaat voor suspensie 50 mg/ml; 60 ml; tablet 250 mg, 500 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘SR’ 500 mg); CLARITROMYCINE [Div] (Granulaat voor suspensie 25 mg/ml; 60 ml. Granulaat voor suspensie 50 mg/ml; 60 ml. Tablet 250 mg, 500 mg); CLAROSIP [Grünenthal] (Granulaat voor suspensie 125 mg; rietje. Granulaat voor suspensie 187,5 mg; rietje. Granulaat voor suspensie 250 mg; rietje). claritromycine/amoxicilline/ pantoprazol: PANTOPAC [Altana] (combinatieverpakkingBevat per verpakking 7 doordrukstrips met per strip 2 maagsapresistente tabletten pantoprazol (als Na-sesquihydraat) à 40 mg, 2 omhulde tabletten claritromycine à 500 mg, 2 omhulde tabletten amoxicilline (als trihydraat) à 1000 mg). clindamycine: CLINDAMYCINE CAPSULES [Div] (als hydrochloride, capsule 150 mg, 300 mg); DALACIN C [Pfizer BV] (als hydrochloride) (Capsule 150 mg, 300 mg, (als fosfaat) Injectievloeistof 150 mg/ml; ampul 2 ml, ampul 4 ml. Orale suspensie (als palmitaathydrochloride) 15 mg/ml; 80 ml. De injectievloeistof bevat als conserveermiddel benzylalcohol). clobetasol: DERMOVATE [GlaxoSmithKline] (propionaat crème (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g, bevat als conserveermiddel: chloorcresol; hydrogel (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g; lotion (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g; vetcrème (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g, bevat als conserveermiddel: imidurea; zalf (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g); CLARELUX [Pierre Fabre Benelux] (propionaat schuim (0,05%) 0,5 mg/g; 100g. Bevat propyleenglycol). clobetason: EMOVATE [GlaxoSmithKline] (butyraat crème (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g; zalf (0,05%) 0,5 mg/g; 30 g, 100 g). clodroninezuur: BONEFOS [Schering] (di-Na-zout als 4-water capsule 400 mg, concentraat voor infusievloeistof 60 mg/ml; ampul 5 ml; tablet, omhuld 800 mg); OSTAC [Roche] (di-Na-zout als 4-water tablet omhuld 520 mg). clonidine: CATAPRESAN [Boehringer Ing] (hydrochloride, injectievloeistof 0,15 mg/ml; ampul 1 ml); CLONIDINE TABLETTEN [Div] (hydrochloride, tablet 0,15 mg; tablet, omhuld 0,025 mg); DIXARIT [Boehringer Ing] (hydrochloride, dragee 0,025 mg). clopidogrel: PLAVIX [San-Syn] (als waterstofsulfaat tablet 75 mg); ISCOVER [BMS] (als waterstofsulfaat, tablet 75 mg).

534

GENEESMIDDELENOVERZICHT

clozapine: CLOZAPINE TABLETTEN [Div] (tablet 25 mg, 100 mg); LEPONEX [Novartis] (tablet 25 mg, 100 mg). codeïne: CODEINE TABLETTEN [Div] (als hydrochloride of fosfaat tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg). colchicine: COLCHICINE TABLETTEN [Div] (tablet 0,5 mg). colecalciferol: COLECALCIFEROL DRANK FNA [FNA] (Drank 50.000 IE/ml; flacon met doseerspuit 100 ml). colestyramine: QUESTRAN [BMS] (poeder voor orale suspensie 4 g; sachet, bevat per sachet van 9 g 3,8 g saccharose); QUESTRAN-A [BMS] (poeder voor orale suspensie 4 g; sachet, de sachet bevat 30 mg aspartaam, overeenkomend met 17 mg fenylalanine). co-trimoxazol: BACTRIMEL [Roche] (concentraat voor infusievloeistof 96 mg/ml; ampul 5 ml. Suspensie, suikervrij 48 mg/ml; 100 ml); COTRIMOXAZOL SUSPENSIE/TABLETTEN [Div] (suspensie 48 mg/ml; 100 ml; tablet, voor kinderen 120 mg; tablet 480 mg; tablet ‘Forte’ 960 mg); cyclofosfamide: ENDOXAN [Baxter] (als 1-water, tablet, omhuld 50 mg; poeder voor injectievloeistof 200 mg, 500 mg, 1000 mg). dexamethason: DEXA-POS [Ursapharm] (di-Na-fosfaat, oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; 10 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride); DEXAMETHASON MONOFREE [Thea Pharma] (di-Na-fosfaat, oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; 0,4 ml); DEXAMETHASON OOGDRUPPELS [Div] (di-Na-fosfaat, oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride); DEXAMETHASON OOGDRUPPELS [FNA] (diNa-fosfaat, oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; 5 ml, 10 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride (Oculoguttae dexamethasoni FNA); oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; 5 ml, 10 ml, conserveermiddel: fenylmercuriboraat 0,04 mg/ml (Oculoguttae dexamethasoni conservatae cum phenylhydrargyri FNA); oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; 1 ml, 5 ml, conserveermiddel: geen (Oculoguttae dexamethasoni sine conservans FNA)). dexamethason/framycetine/gramicidine: SOFRADEX OORDRUPPELS [Aventis] (oordruppels; 8 ml, bevat per ml: dexamethason (als Na-msulfobenzoaat) 0,5 mg, framycetine(sulfaat) 5 mg, gramicidine 0,05 mg en tevens conserveermiddel: fenylethylalcohol). diclofenac: CATAFLAM [Novartis] (K-zout, dragee 50 mg); DICLOFENAC INJECTIES/TABLETTEN/ZETPILLEN [Div] (Na-zout, injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml, conserveermiddel: benzylalcohol, de injectievloeistof wordt geleverd met en zonder natriumpyrosulfiet; tablet, maagsapresistent 25 mg, 50 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’

GENEESMIDDELENOVERZICHT

535

75 mg, 100 mg; zetpil 25 mg, 50 mg, 100 mg); VOLTAREN [Novartis] (Na-zout, injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml; conserveermiddel: benzylalcohol en verder o.a. natriumpyrosulfiet; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 75 mg,); VOLTAREN K [Novartis] (K-zout, tablet 12,5 mg/ml). digoxine: LANOXIN [GlaxoSmithKline] (elixir ‘Paediatric/Geriatric’ 0,05 mg/ml; 60 ml, het elixer bevat saccharose 0,3 g/ml en conserveermiddel: methylhydroxybenzoaat; injectievloeistof 0,25 mg/ml; ampul 2 ml; tablet ‘Paediatric/Geriatric’ 0,0625 mg; tablet 0,125 mg, 0,25 mg). dihydrotachysterol: DIHYDRAL [Solvay Pharma] (tablet 0,2 mg). diltiazem: DILTIAZEM TABLETTEN [Div] ((hydrochloride) Capsule met gereguleerde afgifte 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg. Tablet 60 mg. Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’, ‘CR’ 90 mg, 120 mg); TILDIEM ORAAL [San-Syn] (hydrochloride, capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’, ‘XR’ 200 mg, 300 mg; tablet 60 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘CR’ 90 mg, 120 mg). dipivefrine: DIOPINE [Allergan] (hydrochloride, oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; 10 ml, conserveermiddelen: benzalkoniumchloride, dinatriumedetaat). dipyridamol: DIPYRIDAMOL DRAGEES [Div] (dragee 25 mg, 75 mg); PERSANTIN [Boehringer Ing] (capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 150 mg, 200 mg; tablet). dipyridamol/acetylsalicylzuur: ASASANTIN [Boehringer Ing] (Capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’. De capsule bevat dipyridamol 200 mg en acetylsalicylzuur 25 mg). domperidon: DOMPERIDON TABLETTEN/ZETPILLEN [Div] (Zetpil voor volwassenen 60 mg. Zetpil voor kinderen 30 mg. Zetpil voor zuigelingen 10 mg. Tablet, omhuld 10 mg. (als maleaat) Tablet 10 mg). GASTROCURE [Taxandria] (als maleaat) tablet 10mg); MAAGKLACHTEN/MISSELIJKHEID TABLETTEN DOMPERIDON [Healthypharm] (als melaat) Tablet 10 mg); MOTILIUM [McNeil] (Suspensie 1 mg/ml; 200 ml. Conserveermiddel: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens sorbitol. Zetpil voor volwassenen 60 mg. Zetpil voor kinderen 30 mg. Zetpil voor zuigelingen 10 mg. De zetpillen bevatten butylhydroxyanisol. (als maleaat) Tablet 10 mg). dorzolamide: TRUSOPT [MSD] (als hydrochloride, oogdruppels 20 mg/ ml; 5 ml, bevat hydroxyethylcellulose, mannitol, conserveermiddel: benzalkoniumchloride); TRUSOPT CONSERVEERMIDDELVRIJ [MSD] (oogdruppels 20 mg/ml; 0,2 ml).

536

GENEESMIDDELENOVERZICHT

doxycycline: DOXY DISP [Pharmachemie] (als monohydraat, tablet, dispergeerbaar 100 mg); DOXYCYCLINE TABLETTEN [Div] (als hyclaat, tablet 100 mg; als monohydraat, tablet ‘Disper’ 100 mg); VIBRAMYCIN [Pfizer] (als hyclaat, injectievloeistof ‘SF’ 20 mg/ml; ampul 5 ml). doxorubicine: DOXORUBICINE INFUSIEVLOEISTOF [EuroCept] (hydrochloride) (Concentraat voor infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 5 ml, 25 ml, 100 ml); DOXORUBIN [Pharmachemie] (hydrochloride, injectievloeistof 2 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 25 ml, 100 ml). dutasteride: AVODART [GlaxoSmithKline] (capsule 0,5 mg). enalapril(aat): ENALAPRIL TABLETTEN [Div] ((maleaat) tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg); RENITEC [MSD] (maleaat) tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg). entacapon: COMTAN [Novartis] (tablet 200 mg). efedrine: Efedrine Injecties [Div] (hydrochloride) Injectievloeistof 50 mg/ ml; ampul 1 ml). epirubicine: EPIRUBICINE INFUSIEVLOEISTOF [Pharmachemie] (hydrochloride) (Oplossing voor iv infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 5 ml, 25 ml); FARMORUBICNE [Pfizer] (hydrochloride) (oplossing voor iv infusievloeistof ‘RTU’ 2 mg/ml; flacon 5 ml, 25 ml); FARMORUBCINE CYTOSAFE [Pfizer] (hydrochloride) (Oplossing voor iv infusievloeistof 2 mg/ml; flacon 5 ml, 25 ml). erytromycine: ERYTHROCINE [Abbott] (als lactobionaat, poeder voor iv injectievloeistof 1000mg; als stearaat, tablet 250 mg); ERYTHROCINE-ES [Abbott] (als ethylsuccinaat, poeder voor suspensie (kersensmaak) 25 mg/ml; 100 ml; poeder voor suspensie (kersensmaak) 50 mg/ml; 100 ml, de poeder 50 mg/ml bevat saccharose 300 mg/ml; Granulaat voor suspensie 1000 mg; in sachet. Bevat per sachet 7,2 g saccharose. Tablet, suikervrij 500 mg); ERYTROMYCINE INJECTIES/SACHETS/ TABLETTEN [Div] (als lactobionaat, poeder voor iv injectievloeistof 1000 mg; als stearaat. Granulaat voor suspensie 500 mg; in sachet. Granulaat voor suspensie 1000 mg; in sachet. Tablet, maagsapresistent 250 mg, 500 mg). esomeprazol: NEXIUM [AstraZeneca] (als magnesiumtrihydraat) tablet, maagsapresistent 20 mg, 40 mg, poeder voor injectie 40mg). estradiol: ESTRING [Pfizer] (vaginale ring 2 mg); VAGIFEM [Novo] (vaginale tablet 25 μg; wegwerpapplicator). estriol vaginaal: SYNAPAUSE-E3 OVULES/VAGINALE CREME [Organon] (ovule 0,5 mg; vaginale crème 1 mg/g; 15 g + applicator).

GENEESMIDDELENOVERZICHT

537

etanercept: ENBREL [Wyeth] Injectievloeistof 25 mg/ml; in wegwerpspuit 0,5 ml. Injectievloeistof 50 mg/ml; in wegwerpspuit 1 ml. Poeder voor injectievloeistof 25 mg; met solvens 1 ml. Poeder voor injectievloeistof 50 mg; met solvens 1 ml. Poeder voor injectievloeistof voor kinderen 25 mg; met solvens 1 ml. Bevat benzylalcohol). ethambutol: MYAMBUTOL [Teofarma] (dihydrochloride, tablet 400 mg). etoricoxib: ARCOXIA [MSD] (tablet, omhuld 60 mg, 90 mg, 120 mg); AUXIB [MSD] (tablet, omhuld 60 mg). famciclovir: FAMVIR TABLETTEN [Novartis] Tablet 125 mg, 500 mg. Overeenkomend met resp. 98,5 mg en 394,2 mg penciclovir). famotidine: FAMOTIDINE TABLETTEN [Div] (tablet 20 mg, 40 mg); MAAGZUURREMMER FAMOTIDINE [Div] (tablet 10 mg); PEPCID [Pfizer] (tablet 10 mg); PEPCIDIN [MSD] (tablet 20 mg, 40 mg). felodipine: PLENDIL [AstraZeneca] (tablet met gereguleerde afgifte 2,5 mg, 5 mg, 10 mg). feneticilline: BROXIL [Glaxosmithkline] (als K-zout) Capsule 250 mg, 500 mg. Stroop, suikervrij ‘Forte’ 25 mg/ml; 100 ml. De stroop bevat aspartaam 3 mg/ml, benzoëzuur en sorbitol (250 mg/ml). fenoterol/ipratropium: BERODUAL [Boehringer Ing] (Dosisaërosol CFK vrij; 200 doses. Bevat per dosis ipratropium (bromide) 20 microg, fenoterol(hydrobromide) 50 microg. Inhalatiepoeder in patroon ‘Inhaletten’. Bevat per patroon ipratropium (bromide) 40 microg, fenoterol (hydrobromide) 100 microg). fentanyl transdermaal: DUROGESIC [Janssen-Cilag] (pleister met gereguleerde afgifte ‘25’ 2,5 mg/10 cm2; pleister met gereguleerde afgifte ‘50’ 5 mg/20 cm2; pleister met gereguleerde afgifte ‘75’ 7,5 mg/30 cm2; pleister met gereguleerde afgifte ‘100’ 10 mg/40 cm2). finasteride: FINASTERIDE TABLETTEN [Div] (tablet 5 mg); PROPECIA [MSD] (Tablet 1 mg); PROSCAR [MSD] (tablet 5 mg). flucticason/salmeterol: SERETIDE [GlaxoSmithKline] (Dosisaërosol CFKvrij ‘25/50 Inhalator’; 120 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 25 microg, fluticason(propionaat) 50 microg. Dosisaërosol CFKvrij ‘25/125 Inhalator’; 120 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 25 microg, fluticason(propionaat) 125 microg. Dosisaërosol CFK-vrij ‘25/250 Inhalator’; 120 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 25 microg, fluticason(propionaat) 250 microg. Inhalatiepoeder ‘50/100 Diskus’; 60 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 50 microg, fluticason(propionaat) 100 microg. Inhalatiepoeder ‘50/250 Diskus’; 60 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 50 microg,

538

GENEESMIDDELENOVERZICHT

fluticason(propionaat) 250 microg. Inhalatiepoeder ‘50/500 Diskus’; 60 doses. Bevat per dosis: salmeterol (als xinafoaat) 50 microg, fluticason(propionaat) 500 microg). fludarabine: FLUDARA INJECTIES [Schering] (fosfaat, poeder voor injectievloeistof 50 mg); FLUDARA TABLETTEN [Schering] (tablet, omhuld 10 mg). flumetason: LOCACORTEN [Amdipharm] (pivalaat crème (0,02%) 0,2 mg/g; 30 g). flumetason/clioquinol: LOCACORTEN-VIOFORM OORDRUPPELS [Novartis] (oordruppels; 7,5 ml. Bevat per ml: flumetason (pivilaat) 0,2 mg, clioquinol 10 mg en tevens macrogol) fluorouracil: FLUOROURACIL INJECTIES [Div] (als Na-zout, concentraat voor infusievloeistof 50 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml. Injectievloeistof 50 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 20 ml, 20 ml (‘Onco-Vial’), 100 ml (‘OncoVial’); FLURACEDYL [Pharmachemie] (als Na-zout) (Injectievloeistof 50 mg/ml; flacon 100 ml). fluspirileen: IMAP [Janssen-Cilag] (suspensie voor injectie 2 mg/ml; ampul 0,75 ml, 6 ml, bevat benzylalcohol als conserveermiddel). fluticason: FLIXOTIDE [GlaxoSmithKline] (propionaat, dosisaërosol CFKvrij ‘Inhalator’ 50 microg/dosis; 120 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ 50 microg/dosis; 120 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 125 microg/dosis; 120 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ 125 microg/ dosis; 120 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 250 microg/dosis; 120 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ 250 microg/dosis; 120 doses. Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 100 microg/dosis; 60 doses. Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 250 microg/dosis; 60 doses. Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 500 microg/dosis; 60 doses. Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 250 microg/ml; ampul 2 ml. Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 1000 microg/ml; ampul 2 ml). fluvoxamine: FEVARIN [Solvay Pharma] (maleaat tablet, omhuld 50 mg, 100 mg); FLUVOXAMINE TABLETTEN [Div] (maleaat tablet, omhuld 50 mg, 100 mg). formoterol/budesonide: SYMBICORT [Astrazeneca] (Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘100/6’; 120 doses. Bevat per dosis formoterol(fumaraat) 6 microg, budesonide 100 microg. Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘200/6’; 120 doses. Bevat per dosis formoterol(fumaraat) 6 microg, budesonide 200 microg. Inhalatiepoeder Turbuhaler ‘400/12’; 60 doses. Bevat per dosis formoterol(fumaraat) 12 microg, budesonide 400 microg). formoterol: FORADIL [Novartis] (fumaraat) dosisaërosol ‘Inhalator’ 12 μg/dosis, 100 doses; inhalatiepoeder in capsule 12 μg); FORMOTEROL

GENEESMIDDELENOVERZICHT

539

INHALATIEPOEDER [Div] (fumaraat) Inhalatiepoeder ‘Clickhaler’ 12 microg/dosis; 60 doses. Inhalatiepoeder in capsule 12 microg; met inhalator (Aerolizer). Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 6 microg/dosis; 60 doses. Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 12 microg/dosis; 60 doses); OXIS [AstraZeneca] (fumaraat) Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 6 microg/dosis; 60 doses. Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 12 microg/dosis; 60 doses). furosemide: FUROSEMIDE INJECTIES/TABLETTEN [Div] (concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; ampul 25 ml. Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 2 ml, 4 ml; tablet 20 mg, 40 mg); LASILETTEN [Aventis] (tablet 20 mg); LASIX [Aventis] (capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 60 mg; concentraat voor infusievloeistof 10 mg/ml; ampul 25 ml; injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 2 ml, 4 ml; tablet 40 mg, 500 mg). gabapentine: GABAPENTINE CAPSULES/TABLETTEN [Div] (Capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg. Tablet, omhuld 600 mg, 800 mg); NEURONTIN [Pfizer] (capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg; tablet, omhuld 600 mg, 800 mg). galantamine: REMINYL [Janssen-Cilag] (als hydrobromide, tablet, omhuld 4 mg. Capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 8 mg, 16 mg, 24 mg). gentamicine: GARACOL [Schering-Plough] (als sulfaat, implantatiespons, bevat per implantatiespons van 5 x 5x 0,5 cm: gentamicine 32,5 mg; implantatiespons, bevat per implantatiespons van 10x 10 x 0,5 cm: gentamicine 130 mg, de implantatiesponzen bevatten rundercollageen als draagsubstantie); GARAMYCIN [Schering-Plough] (als sulfaat, injectievloeistof ‘Pediatrie’ 10 mg/ml; ampul 2 ml; injectievloeistof 40 mg/ml; ampul 2 ml); GENTAMICINE INJECTIES [Div] (als sulfaat, injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 2 ml; injectievloeistof 40 mg/ml; ampul 2 ml, 10 ml); SEPTOPAL [Ortomed] (als sulfaat, kraal; ketting 10 kralen, 30 kralen, 60 kralen, bevat per kraal: 4,5 mg gentamicine en 20 mg zirkoniumdioxide als röntgencontrastmiddel. Ovale minikraal; miniketting 10 kralen, 20 kralen, bevat per ovale kraal: 1,7 mg gentamicine en 3,9 mg zirkoniumdioxide als röntgencontrastmiddel, de kralen zijn met soepel polyfil staalband geregen als (mini)ketting). glibenclamide: GLIBENCLAMIDE TABLETTEN [Div] (tablet 2,5 mg, 5 mg). gliclazide: DIAMICRON [Servier] (tablet met gereguleerde afgifte ‘MR’ 30 mg); GLICLAZIDE TABLETTEN [Div] (tablet met gereguleerde afgifte 80 mg). glimepiride: AMARYL [Aventis] (tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg); GLIMEPIRIDE TABLETTEN [Div] (tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg).

540

GENEESMIDDELENOVERZICHT

haloperidol: HALDOL [Janssen-Cilag] (druppelvloeistof 2 mg/ml; 15 ml, de druppelvloeistof bevat methylparahydroxybenzoaat als conserveermiddel; injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 1 ml; tablet 1 mg, 5 mg, 10 mg; (decanoaat) injectievloeistof ‘Depot’ 50 mg/ml; ampul 1 ml, 3 ml; injectievloeistof ‘Depot’ 100 mg/ml; ampul 1 ml); HALOPERIDOL TABLETTEN [Div] (tablet 1 mg, 5 mg). heparine: HEPARINE LEO [Leo] (als na-zout) (inj.vl. 5000 IE/ml; ampul 5 ml. De injectievloeistof bevat als conserveermiddelen benzylalcohol, methyl- en propylparahydroxybenzoaat.. hydralazine: HYDRALAZINE DRAGEES/TABLETTEN [Div] (hydrochloride, dragee 50 mg; tablet 10 mg). hydrochloorthiazide: HYDROCHLOORTHIAZIDE TABLETTEN [Div] (tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg). hydrocortison crème/zalf ; [Div] (acetaat) crème (1%) 10 mg/g: 15g, 30g. Zalf (1%) 10 mg/g: 30g, 300g. hydrocortison/neomycine/polymyxine B: OTOSPORIN [GlaxoSmithKline] (oordruppels; 10 ml (waterige suspensie), bevat per ml: neomycine (sulfaat) 5 mg, polymyxine B(sulfaat) 10.000 IE, hydrocortison 10 mg en tevens methylhydroxybenzoaat). hydrocortisonacetaat: HYDROCORTISON VASELINECREME FNA [FNA] (gemicroniseerd, crème 10 mg/g; 30 g, in vaseline-cetomacrogolcrème (Cremor vaselini hydrocortisoni 1% FNA)). hydrocortisonbutyraat: LOCOID [Astellas Pharma] (crème (0,1%) 1 mg/g; 30 g, 100 g; huidemulsie (0,1%) ‘Crelo’ 1 mg/g; 30 g, 100 g; hydrofiele crème (0,1%) ‘Vetcrème’ 1 mg/g; 30 g, 100 g. Oleogel (0,1%) (hydrofoob) 1 mg/g; 30 g, 100 g. Scalp lotion (0,1%) 1 mg/ml; 30 ml, 100 ml). ibandroninezuur: BONDRONAT INFUSIE [Roche] (als Na-zout-1-water) Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; flacon 6 ml); BONDRONAT TABLETTEN [Roche] (als Na-zout-1-water) Tablet, omhuld 50 mg). BONVIVA [Roche] (als Na-zout-1-water) Tablet, omhuld 150 mg. (als Na-zout-1-water) Injectievloeistof 1 mg/ml; wegwerpspuit 3 ml). ibuprofen: ADVIL [Whyeth] (capsule, zacht ‘Liquid-Caps’ 200 mg, 400 mg; tablet ‘Ovaal’ 400 mg); ANTIGRIPPINE IBUPROFEN [GlaxoSmithKline] (tablet 400 mg); BRUFEN [Abbott] (bruisgranulaat in sachet 600 mg, bevat tevens natrium 197 mg, saccharose 3,5 g per sachet; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 800 mg); IBUPROFEN DRAGEES/ TABLETTEN 200/400 MG [Div] (dragee 200 mg, 400 mg. Tablet 200 mg, 400 mg); IBUPROFEN TABLETTEN 600 MG/ZETPILLEN [Div] (tablet 600 mg; zetpil 500 mg); NUROFEN [Boots] (Bruisgranulaat 400 mg; in

GENEESMIDDELENOVERZICHT

541

sachet. Capsule, zacht ‘Liquid Capsules’ 200 mg. Dragee 200 mg. Smelttablet (voor kinderen) 100 mg. Bevat aspartaam overeenkomend met 7 mg fenylalanine. Smelttablet 200 mg. Bevat aspartaam overeenkomend met 8,4 mg fenylalanine. Suspensie ‘voor kinderen’ suikervrij 20 mg/ml; 100 ml. Tablet 400 mg. Tablet ‘Ovaal’ 200 mg. Zetpil ‘voor kinderen’ 125 mg); NUROFEN [Boots] (als lysine) tablet, omhuld ‘female’ 400mg); SARIXELL [Bayer](tablet, omhuld 400mg.) SPIIFEN [Zambon] (tablet, omhuld 400mg); ZAFEN [Zambon] (granulaat 400 mg; in sachet. Bevat tevens aspartaam 20mg (overeenkomend met fenylalanine ca. 11mg) per sachet). indometacine: INDOCID [MSD] (capsule 25 mg; capsule ‘Forte’ 50 mg; zetpil 50 mg, 100 mg); INDOMETACINE CAPSULES/ZETPILLEN [Div] (capsule 25 mg, 50 mg; capsule met gereguleerde afgifte 75 mg; zetpil 50 mg, 100 mg). infliximab: REMICADE [Centocor] (poeder voor concentraat voor infusievloeistof 100 mg/flacon). insuline aspart: NOVORAPID [Novo] (injectievloeistof 100 E/ml; flacon 10 ml, patroon 3 ml (‘Penfill’); wegwerpspuit 3 ml (‘Novolet’’), 3 ml (‘Flexpen’), conserveermiddelen: fenol en m-cresol). insuline aspart/insuline aspart protamine: NOVOMIX [Novo] (suspensie voor injectievloeistof ‘30/70’ 100 E/ml; patroon 3 ml (‘Penfill’); wegwerpspuit 3 ml (‘Flexpen’), bevat insuline aspart 30 E/ml en insuline aspart protamine 70 E/ml, conserveermiddel: fenol en metacresol). insuline detemir: LEVEMIR [Novo Nordisk] (Injectievloeistof 100 IE/ml; patroon 3 ml (‘Penfill’), wegwerpspuit 3 ml (‘Flexpen’). Conserveermiddel: fenol en m-cresol). insuline glargine: LANTUS [Aventis] (injectievloeistof 100 IE/ml; flacon 10 ml, patroon 3 ml, conserveermiddel: m-cresol). insuline lispro: HUMALOG [Lilly] (injectievloeistof 100 E/ml (= 3,5 mg/ml); flacon 10 ml, patroon 1,5 ml, 3 ml; wegwerpspuit (‘Pen’) 3 ml, conserveermiddel: m-cresol 3,15 mg/ml). insuline lispro/insuline lispro protamine: HUMALOG MIX ‘25’ [Lilly] (suspensie voor injectievloeistof ‘25/75’ 100 E/ml; patroon 3 ml, wegwerppen 3 ml, bevat per 100 E/ml: insuline lispro 25 E /ml en insuline lispro protamine 75 E/ml, conserveermiddelen: m-cresol (1,76 mg/ml) en fenol (0,80 mg/ml)). insuline, gewoon: ACTRAPID [Novo] (injectievloeistof ‘Penfill’ 100 IE/ml; patroon 3 ml; injectievloeistof ‘NovoLet’ 100 IE/ml; wegwerpspuit 3 ml; injectievloeistof 100 IE/ml; flacon 10 ml, conserveermiddel: m-cresol);

542

GENEESMIDDELENOVERZICHT

HUMULINE REGULAR [Lilly] (injectievloeistof 100 IE/ml; flacon 10 ml, patroon 3 ml, conserveermiddel: m-cresol 2,5 mg/ml); INSUMAN INFUSAT [Aventis] (injectievloeistof 100 IE/ml; patroon 3,15 ml, conserveermiddel: fenol); INSUMAN RAPID [Aventis] (injectievloeistof 100 IE/ml; flacon 5 ml, patroon 3 ml, wegwerpspuit (‘Optis’) 3 ml, bevat conserveermiddel m-cresol); VELOSULIN [Novo] (injectievloeistof ‘voor Pomp’ 100 IE/ml; flacon 10 ml, conserveermiddel: m-cresol). insuline, gewoon/insuline, isofaan: HUMULINE [Lilly] (injectievloeistof ‘20/80’ 100 IE/ml; patroon 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 20 IE/ml en isofaan insuline 80 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol 1,6 mg/ml en fenol 0,65 mg/ml; injectievloeistof ‘30/70’ 100 IE/ml; patroon 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 30 IE/ml en isofaan insuline 70 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol 1,6 mg/ml en fenol 0,65 mg/ml); INSUMAN COMB [Aventis] (injectievloeistof ‘15’ 100 IE/ ml; patroon 3 ml, wegwerpspuit 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 15 IE/ml en isofaan insuline 85 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol; injectievloeistof ‘25)’ 100 IE/ml; patroon 3 ml, flacon 5 ml, wegwerpspuit 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 25 IE/ml en isofaan insuline 75 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol; injectievloeistof ‘50’ 100 IE/ml; patroon 3 ml, flacon 5 ml, wegwerpspuit 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 50 IE/ml en isofaan insuline 50 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol); MIXTARD [Novo] (injectievloeistof ‘10/90’ 100 IE/ml; patroon (‘Penfill’) 3 ml, wegwerpspuit (‘Novolet’) 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 10 IE/ml en isofaan insuline 90 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol; injectievloeistof ‘20/80’ 100 IE/ml; patroon (‘Penfill’) 3 ml, wegwerpspuit (‘Novolet’) 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 20 IE/ml en isofaan insuline 80 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol; injectievloeistof ‘30/70’ 100 IE/ml; flacon 10 ml, patroon (‘Penfill’) 3 ml, wegwerpspuit (‘Novolet’) 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 30 IE/ml en isofaan insuline 70 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol; injectievloeistof ‘40/60’ 100 IE/ml; patroon (‘Penfill’) 3 ml, wegwerpspuit (‘Novolet’) 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 40 IE/ml en isofaan insuline 60 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol; injectievloeistof ‘50/50’ 100 IE/ml; patroon (‘Penfill’) 3 ml, wegwerpspuit (‘Novolet’) 3 ml, bevat per 100 IE/ml: gewoon insuline 50 IE/ml en isofaan insuline 50 IE/ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol). insuline, isofaan: HUMULINE NPH [Lilly] (injectievloeistof 100 IE/ml; flacon 10 ml, patroon 3 ml, wegwerpspuit 3 ml (‘Pen’), conserveermiddel:

GENEESMIDDELENOVERZICHT

543

m-cresol 1,6 mg/ml en fenol 0,65 mg/ml); INSULATARD [Novo] (injectievloeistof 100 IE/ml; flacon 10 ml, patroon (‘Penfill’) 1,5 ml, 3 ml, wegwerpspuit (‘NovoLet’) 1,5 ml, 3 ml, wegwerpspuit (‘Flexpen’) 3 ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol); INSUMAN BASAL [Aventis] (injectievloeistof 100 IE/ml; flacon 5 ml, patroon 3 ml, wegwerpspuit (‘Optis’) 3 ml, conserveermiddel: m-cresol en fenol). ipratropium: ATROVENT [Boehringer Ing] (bromide) capsule ‘Inhalette’ 40 μg; dosisaërosol 20 μg/dosis, 200 doses; inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ 125 microg/ml; flacon 2 ml; Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ 250 microg/ ml; flacon 2 ml); IPRATROPIUM INHALATIEPOEDER [Div] (capsule ‘Cyclocaps’ 40 μg); IPRAXA [IVAX] (bromide) Inhalatievloeistof ‘SteriNeb’ 250 microg/ml; flacon 1 ml, 2 ml). ironotecan: CAMPTO [Aventis] (hydrochloride-3-water) (Concentraat voor infusievloeistof 20 mg/ml; flacon 2 ml, 5 ml. Bevat sorbitol). isoniazide: ISONIAZIDE DRANK FNA [FNA] (drank 10 mg/ml (Mixtura isoniazidi FNA, bevat o.a. propyleenglycol en conserveermiddel methylparahydroxybenzoaat); ISONIAZIDE INJECTIEVLOEISTOF FNA [FNA] (Injectievloeistof 100 mg.ml; ampul 2 ml); ISONIAZIDE TABLETTEN (tablet 200 mg). isosorbidedinitraat: CEDOCARD [Altana] (concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; ampul 10 ml, het concentraat bevat natrium 3,5 mg/ml; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 10 mg, 20 mg, 40 mg); ISORDIL [Teofarma] (tablet ‘titradose’ 30 mg; tablet voor oromucosaal gebruik 5 mg); ISOSORBIDEDINITRAAT TABLETTEN [Div] (tablet voor oromucosaal gebruik 5 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 20 mg). isosorbide-5-mononitraat: ISOSORBIDEMONONITRAAT TABLETTEN [Div] (tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Diffutab’, ‘Retard’ 60 mg); MONOCEDOCARD [Altana] (capsule met gereguleerde afgifte 25 mg, 50 mg, 100 mg); PROMOCARD [AstraZeneca] (tablet met gereguleerde afgifte ‘Durette’ 30 mg, 60 mg, 120 mg). ketoprofen: KETOPROFEN CAPSULES/TABLETTEN [Div] (capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 100 mg, 200 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 200 mg); ORUDIS [Aventis] (capsule 50 mg, 100 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 200 mg; zetpil 100 mg); OSCOREL [Aventis] (capsule met gereguleerde afgifte 150 mg, 200 mg). labetalol: LABETALOL TABLETTEN [Div] (hydrochloride tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg); TRANDATE [GlaxoSmithKline] (hydrochloride injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 20 ml).

544

GENEESMIDDELENOVERZICHT

lactitol: IMPORTAL DRANK/POEDER [Novartis CH] (drank ‘Multidose’ 667 mg/ml; 500 ml, de drank bevat benzoëzuur; poeder 1 g/g; 200 g; poeder in sachet 10 g). lactulose: DUPHALAC [Solvay Pharma] (stroop 667 mg/ml; 500 ml; stroop 667 mg/ml; in sachet à 15 ml, de stroop bevat 110 mg/ml galactose en 60 mg/ml lactose); DUPHALAC STROOP [Solvay Pharma] (stroop 667 mg/ml; 200 ml, bevat 110 mg/ml galactose en 60 mg/ml lactose); LACTULOSE POEDER/STROOP [Div] (poeder in sachet 6 g, 12 g; stroop 0,5 g/g; 500 ml, 1000 ml; stroop 667 mg/ml in sachet 15 ml, de poeder en stroop bevatten ten hoogste 80 mg/g galactose en ten hoogste 50 mg/g lactose); LACTULOSE STROOP [Div] (stroop 0,5 g/g; 300 ml, 500 ml, 1000 ml, 3600 ml, bevat ten hoogste 80 mg/g galactose en ten hoogste 50 mg/g lactose); LAXEERDRANK LACTULOSE [Healthypharm] (stroop 0,5 mg/g; 300 ml); LAXEERSIROOP [SAN] (stroop 670 mg/ml; 200 ml); LEGENDAL[Zambon] (granulaat 6g; in sachet. Granulaat 12 g; in sachet). lansoprazol: PREZAL [Aventis] (capsule , maagsapresistent 15 mg, 30 mg); LANZOPRAZOL [Div] Capsule, maagsapresistent 15 mg, 30 mg. Capsule met gereguleerde afgifte 15 mg, 30 mg). latanoprost: XALATAN [Pfizer] (oogdruppels (0,005%) 50 μg/ml; 2,5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride). leflunomide: ARAVA [Aventis Pharma] (tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 100 mg) levobunolol: BETAGAN LIQUIFILM [Allergan] (hydrochloride, oogdruppels (0,25%) 2,5 mg/ml; 5 ml; oogdruppels (0,5%) 5 mg/ml; 5 ml, bevat polyvinylalcohol 14 mg/ml en natriummetabisulfiet, conserveermiddel: benzalkoniumchloride). levodopa/benserazide: MADOPAR [Roche] (Capsule ‘62,5’. Bevat per capsule: levodopa 50 mg, benserazide (als hydrochloride) 12,5 mg. Capsule met gereguleerde afgifte ‘HBS’. Bevat per capsule: levodopa 100 mg, benserazide (als hydrochloride) 25 mg. Disperstablet ‘125’. Bevat per isperstablet: levodopa 100 mg, benserazide (als hydrochloride) 25 mg. Tablet ‘125’. Bevat per tablet: levodopa 100 mg, benserazide (als hydrochloride) 25 mg. Tablet ‘250’. Bevat per tablet: levodopa 200 mg, benserazide (als hydrochloride) 50 mg). levodopa/carbidopa: LEVODOPA-CARBIDOPA TABLETTEN [Div] (Tablet ‘110’. Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 10 mg. Tablet ‘125’. Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg. Tablet ‘275’. Bevat per tablet: levodopa 250 mg, carbidopa 25 mg. Tablet met geregu-

GENEESMIDDELENOVERZICHT

545

leerde afgifte ‘Retard 100/25’. Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg. Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard 200/50’. Bevat per tablet: levodopa 200 mg, carbidopa 50 mg.); SINEMET [MSD] (Tablet ‘62,5’. Bevat per tablet: levodopa 50 mg, carbidopa 12,5 mg. Tablet ‘110’. Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 10 mg. Tablet ‘125’. Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg. Tablet ‘275’. Bevat per tablet: levodopa 250 mg, carbidopa 25 mg. Tablet met gereguleerde afgifte ‘CR-125’. Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg. Tablet met gereguleerde afgifte ‘CR-250’. Bevat per tablet: levodopa 200 mg, carbidopa 50 mg.). DUODOPA [Solvay] (Intestinale gel; PVC zak 100 ml. Bevat per ml gel: levodopa 20 mg, carbidopa (als monohydraat) 5 mg; verpakt in cassettes die aangesloten kunnen worden op een draagbare CADD-Legacy pomp). levodopa/carbidopa/encatapon: STALEVO [Novartis] (Tablet ‘50/12,5/ 200’. Bevat per tablet: levodopa 50 mg, carbidopa 12,5 mg, entacapon 200 mg. Tablet ‘100/25/200’. Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg, entacapon 200 mg. Tablet ‘150/37,5/200’. Bevat per tablet: levodopa 150 mg, carbidopa 37,5 mg, entacapon 200 mg). levothyroxine: ELTROXIN [GlaxoSmithKline] (Na-zout tablet 50 μg, 100 μg); EUTHYROX [Merck] (Na-zout tablet 25 μg, 50 μg, 75 μg, 100 μg, 125 μg, 150 μg, 175 μg, 200 μg); LEVOTHYROXINE TABLETTEN [Div] (als Na-zout tablet 50 μg, 100 μg); THYRAX DUOTAB [Organon] (als Na-zout tablet 25 μg, 100 μg, 150 μg). lidocaïne/prilocaïne: EMLA CRÈME [Astrazeneca] (Hydrofiele crème; 30 g. Bevat per g: lidocaïne 25 mg en prilocaïne 25 mg). EMLA PLEISTER [Astrazeneca] (Pleister (emulsie). Bevat per pleister lidocaïne 25 mg en prilocaïne 25 mg). loperamide: DIACURE [Taxandria] (hydrochloride, tablet 2 mg); DIARREEREMMER [Div] (hydrochloride, capsule 2 mg); DIARREEREMMER LOPERAMIDE [Div] (hydrochloride) Capsule 2 mg) IMODIUM [McNeil] (hydrochloride, capsule 2 mg; drank 0,2 mg/ml; 100 ml, de drank bevat methyl- en propylhydroxybenzoaat als conserveermiddel); LOPERAMIDE CAPSULES [Div] (hydrochloride, capsule 2 mg). lorazepam: LORAZEPAM TABLETTEN [Div] (tablet 1 mg, 2,5 mg); TEMESTA [Wyeth] (injectievloeistof 4 mg/ml; ampul 1 ml, de injectievloeistof bevat benzylalcohol (21 mg/ml), propyleenglycol en polyethyleenglycol en macrogol). lormetazepam: LORMETAZEPAM TABLETTEN [Div] (tablet 1 mg, 2 mg); NOCTAMID [Schering] (tablet 1 mg, 2 mg).

546

GENEESMIDDELENOVERZICHT

macrogol: FORLAX [Ipsen] (poeder voor drank in sachet 10 g, 17g). macrogol/elektrolyten: COLOFORT [Ipsen] (poeder in sachet, bevat per sachet: kaliumchloride 0,75 g, macrogol 4000 (polyethyleenglycol) 64 g, natriumchloride 1,46 g, natriumwaterstofcarbonaat 1,68 g, natriumsulfaat (watervrij) 5,7 g); KLEAN-PREP [Norgine] (poeder in sachet, bevat per sachet: kaliumchloride 742,5 mg, macrogol 3350 (polyethyleenglycol) 59 g, natriumchloride 1,465 g, natriumwaterstofcarbonaat 1,685 g, natriumsulfaat (watervrij) 5,685 g. Bevat na oplossing in 1 liter water: macrogol 17,6 mmol/l, natrium 125 mmol/l, kalium 10 mmol/l, sulfaat 40 mmol/l, chloride 35 mmol/l, waterstofcarbonaat 20 mmol/l. De sachet bevat 49,4 mg, aspartaam, overeenkomend met 28 mg fenylalanine); ENDOFOLK [Tramedico] (poeder in sachet, bevat per sachet: kaliumchloride 0,185 g, macrogol 3350 52,5 g, natriumchloride 1,4 g, natriumwaterstofcarbonaat 0,715 g); MOVICOLON [Norgine] (poeder in sachet, bevat per sachet: kaliumchloride 46,6 mg, macrogol 3350 13,125 g, natriumchloride 350,7 mg, natriumwaterstofcarbonaat 178,5 mg); TRANSIPEG [Roche CH] (poeder in sachet, bevat per sachet: kaliumchloride 37,5 mg, macrogol 3350 2,95 g, natriumchloride 73 mg, natriumsulfaat (watervrij) 284 mg, natriumwaterstofcarbonaat 84 mg, de sachet bevat 10 mg aspartaam, overeenkomend met 5,56 mg fenylalanine). magnesiumoxide: MAGNESIUMOXIDE TABLETTEN [Div] (als hydroxide, kauwtablet 500 mg). magnesiumsulfaat: MAGNESIUMSULFAAT INJECTIES [Div] (injectievloeistof 100 mg/ml; ampul 5 ml, 10 ml; injectievloeistof 150 mg/ml; ampul 5 ml). melfalan: ALKERAN [GlaxoSmithKline] (tablet, omhuld 2 mg; als hydrochloride, poeder voor infusievloeistof 50 mg; met solvens 10 ml). memantine: EBIXA [Lundbeck] (hydrochloride tablet 10 mg; druppels voor oraal gebruik 10 mg/g; oplossing 50 ml). mesalazine: ASACOL [Altana] (Klysma 40 mg/g; flacon 50 g. Bevat natriummetabisulfiet. Conserveermiddel: benzoëzuur. Tablet, maagsapresistent 400 mg, 800 mg. Zetpil 500 mg); MESALAZINE TABLETTEN/ZETPILLEN [Div] (Tablet, maagsapresistent 250 mg, 500 mg. Zetpil 250 mg, 500 mg); PENTASA [Ferring] (Granulaat met gereguleerde afgifte 1 g, 2 g. Klysma 10 g/l; flacon 100 ml. Het klysma bevat natriummetabisulfiet. Tablet met gereguleerde afgifte 500 mg. Zetpil 1 g); SALOFALK [Tramedico] (Klysma 66,6 mg/g; flacon 30 g, 60 g. Bevat kaliummetabisulfiet. Conserveermiddel: natriumbenzoaat. Klysma 33,3 mg/g; flacon 60 g. Bevat kaliummetabisulfiet. Conserveermiddel: natriumbenzoaat.

GENEESMIDDELENOVERZICHT

547

Schuim 1 g/dosis; flacon 14 doses. Bevat natriummetabisulfiet, cetostearylalcohol en propyleenglycol). metformine: GLUCOPHAGE [Merck] (hydrochloride tablet 500 mg, 850 mg; tablet, filmomhuld 1000 mg); METFORMINE TABLETTEN [Div] (hydrochloride tablet 500 mg, 850 mg, 1000 mg). methotrexaat: EMTHEXATE [Pharmachemie] (als Na-zout) Injectievloeistof ‘PF’ 2,5 mg/ml; flacon 2 ml. Injectievloeistof ‘PF’ 5 mg/ml; flacon 3 ml. Injectievloeistof ‘PF’ 25 mg/ml; flacon 2 ml, 10 ml, 20 ml, 40 ml. Injectievloeistof ‘PF’ 100 mg/ml; flacon 10 ml, 50 ml); METHOTREXAAT TABLET [Div] (tablet 2,5 mg, 10 mg. METOJECT [Medac] (als nazout) Injectievloeistof 10 mg/ml; wegwerpspuit 1 ml, 1,5 ml, 2 ml, 2,5 ml. metipranolol: BETA OPHTIOLE [Tramedico] (als hydrochloride, oogdruppels (0,1%) 1 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride; oogdruppels (0,3%) 3 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride; oogdruppels (0,6%) 6 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride; oogdruppels (0,3%) ‘EDO’ 3 mg/ml; 0,5 ml, conserveermiddel: geen). metipranolol/pilocarpine: NORMOGLAUCON [Tramedico] (Oogdruppels; 10 ml. Bevat per ml: metipranolol (als hydrochloride) 1 mg, pilocarpine(hydrochloride) 20 mg. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride). Oogdruppels ‘EDO’; 0,5 ml. Bevat per ml: metipranolol (als hydrochloride) 1 mg, pilocarpine(hydrochloride) 20 mg. Conserveermiddel: geen). metoclopramide: METOCLOPRAMIDE TABLETTEN [Div] (hydrochloride) (tablet 10 mg); PRIMPERAN [San-Syn] (hydrochloride) (Drank 1 mg/ml; 200 ml. De drank bevat methyl- en propylparahydroxybenzoaat als conserveermiddelen. Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 2 ml. Tablet 10 mg. Zetpil 10 mg, 20 mg). metoprolol: LOPRESOR [Novartis] (tartraat tablet 50 mg); METOPROLOL TABLETTEN [Div] (tartraat, tablet 50 mg, 100 mg (succinaat); tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 23,75 mg, 47,5 mg, 95 mg, 190 mg. Overeenkomend met resp. 25, 50, 100 mg en 200 mg metoprololtartraat); SELOKEEN [AstraZeneca] (tartraat injectievloeistof 1 mg/ml; ampul 5 ml; (succinaat); tablet met gereguleerde afgifte ‘ZOC’ 47,5 mg, 95 mg, 190 mg, overeenkomend met resp. 50 mg, 100 mg en 200 mg metoprolol (tartraat). metronidazol: FLAGYL [Aventis] (infusievloeistof 5 mg/ml; plastic zak 100 ml, 300 ml ovule 500 mg; (als benzoaat) suspensie 40 mg/ml; 100 ml); METRONIDAZOL INJECTIES/TABLETTEN [Div] (infusievloeistof 5 mg/ml; flacon 100 ml, zak 100 ml, 300 ml, de infusievloeistof bevat natrium 4 mg/ml; tablet, omhuld 250 mg, 500 mg).

548

GENEESMIDDELENOVERZICHT

miconazol: DAKTARIN [McNeil] (Applicatievloeistof (2%) 20 mg/g; 30 ml. Crème, hydrofiel (2%) 20 mg/g; 15 g, 30 g. Strooipoeder (2%) 20 mg/g; 20 g); DERMACURE [McNeil] (nitraat) Crème, hydrofiel (2%) 20 mg/g; 15 g. Strooipoeder (2%) 20 mg/g; 15 g); MICONAZOL CRÈME/ STROOIPOEDER [Div] (nitraat) Crème, hydrofiel (2%) 20 mg/g; 30 g. Strooipoeder (2%) 20 mg/g; 20 g). MICONAZOL ZALF [FNA] (nitraat) Zalf (2%) 20 mg/g. Basis: cetomacrogolzalf); MICONAZOL ZINKOXIDEKALKWATERZALF [FNA] (base) Zalf (2%) 20 mg/g. Basis: zinkoxidekalkwaterzalf); MICONAZOL ZINKOXIDESMEERSEL [FNA] (nitraat) Smeersel (2%) 20 mg/g. Basis: zinkoxidesmeersel); ZIMYCAN [Baxter] (Pasta (0,25%) 2,5 mg/g; 60 g. Bevat zinkoxide). midazolam: DORMICUM [Roche] (als maleaat, tablet 7,5 mg, 15 mg; als hydrochloride, injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 1 ml, 3 ml, 10 ml); MIDAZOLAM INJECTIE [Div] (als hydrochloride, injectievloeistof 1 mg/ml; ampul 5 ml; injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 1 ml, 3 ml, 10 ml). misoprostol: CYTOTEC [Pfizer] (Tablet 200 microg). morfine: MORFINE (drank/injecties/zetpillen FNA); (hydrochloride) (Drank 1 mg/ml; 200 ml. Drank 5 mg/ml; 100 ml. Drank 20 mg/ml; 100 ml. De dranken bevatten alcohol 9,6% en cognac-essence (Mixtura morphini FNA). Injectievloeistof voor epidurale toediening 5 mg/ml; cassette 50 ml, 100 ml. Injectievloeistof voor epidurale toediening 20 mg/ml; cassette 50 ml, 100 ml. Injectievloeistof voor epidurale toediening 20 mg/ml; flacon 100 ml. Zetpil 10 mg, 20 mg, 50 mg. (Suppositoria morphini FNA)); MORFINE INEJCTIES [Div] (hydrochloride) (Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 1 ml, 10 ml. Injectievloeistof 20 mg/ml; ampul 1 ml, 5 ml). ORAMORPH [L.Molteni] (sulfaat) Drank 2 mg/ml; 100 ml. Drank ‘Unit-Dose’ 2 mg/ml; flacon 5 ml. Drank 20 mg/ml; 20 ml. Drank ‘Unit-Dose’ 6 mg/ml; flacon 5 ml. De drank 20 mg/ml bevat 1,25 mg morfine per druppel). morfine retard: KAPANOL [GlaxoSmithKline] (sulfaat) (capsule met gereguleerde afgifte 20 mg, 50 mg, 100 mg); MORFINE RETARDTABLETTEN (sulfaat) (tablet met gereguleerde afgifte 10 mg, 30 mg, 60 mg 100 mg, 200 mg); MS CONTIN [Mundi–pharma] (sulfaat) (tablet met gereguleerde afgifte 10 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg). nabumeton: MEBUTAN [Tramedico] (tablet 500 mg, 1000mg; tablet ‘Dispers’ 1000mg); NABUMETON TABLETTEN [Div] (tablet 500mg). nadroparine: FRAXIPARINE [GlaxoSmithKline] (Ca-zout injectievloeistof 9.500 IE anti-Xa/ml; wegwerpspuit 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml); FRAXODI [GlaxoSmithKline] (Ca-zout) (injectievloeistof 19.000 IE antiXa/ml; wegwerpspuit 0,6 ml, 0,8 ml).

GENEESMIDDELENOVERZICHT

549

naproxen: ALEVE [Roche] (Na-zout tablet 220 mg); FEMINAX [Roche] (Na-zout tablet 275 mg); NAPROVITE [Roche] (Na-zout tablet, omhuld 550 mg); NAPROXEN TABLET 220/275 MG [Div] (Na-zout tablet 220 mg, 275 mg); NAPROXEN TABLETTEN/ZETPILLEN [Div] (tablet 250 mg, 500 mg; tablet, maagsapresistent 250 mg, 500 mg; zetpil 250 mg, 500 mg). natriumdocusaat/glycerol: DOCUSAAT KLYSMA [FNA] (klysma 1 mg/l 100 ml, bevat per ml: natriumdocusaat 1 mg (0,1%) in glycerol 85% en water; conserveermiddel: methylhydroxybenzoaat (Dioctylsulfosuccinaatklysma FNA, Clysma dioctylis sulfosuccinatis FNA); NORGALAX [Norgine] (klysma 12 mg/g; tube 10 g, bevat per g: natriumdocusaat 12 mg, glycerol ca. 35%). natriumdocusaat/sorbitol: KLYX [Pharmachemie] (klysma; 120 ml. Bevat per ml: natriumdocusaat 1 mg, sorbitol 250 mg) natriumfosfaat: PHOSPHORAL [E.C. De Witt] (drank; flacon 90 ml, bevat per 45 ml drank: natriumdiwaterstoffosfaat 24,4 g, dinatriumwaterstoffosfaat 10,8 g, bevat tevens 5 g natrium/45 ml en natriumbenzoëzuur als conserveermiddel). natriumhypochloriet: NATRIUMHYPOCHLORIETSMEERSEL [FNA] (actief chloor als natriumhypochlorietoplossing) Smeersel (0,25%) 2,38 mg/g. Basis: witte was, vloeibare paraffine. (Linimentum hypochloritis FNA). natriumlaurylsulfoacetaat/natriumcitraat/sorbitol: MICROLAX [Pfizer] (klysma; 5 ml, bevat per ml: natriumlaurylsulfoacetaat 9 mg, natriumcitraat 90 mg, sorbitol 625 mg). natriumpicosulfaat: DULCODRUPPELS [Boehringer Ing] (druppelvloeistof 0,5 mg/druppel; 15 ml. 1 ml komt overeen met 15 druppels, conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat). natriumsulfaat: NATRIUMSULFAAT POEDER [Div] (grondstof, poeder, 3 g, 6 g, 8 g, 12 g, 15 g, 18 g, 21 g, 24 g, 27 g, 30 g.). nebivolol: NEBILET [Menarini Farma Ned] (als hydrochloride) (Tablet 5 mg). nifedipine: ADALAT [Bayer] (tablet met gereguleerde afgifte ‘Oros’ 30 mg, 60 mg); NIFEDIPINE CAPSULES [Div] (capsule 5 mg, 10 mg); NIFEDIPINE TABLETTEN [Div] (tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 10 mg, 20 mg, 30 mg, 60 mg). nimodipine: NIMOTOP [Bayer] (infusievloeistof 0,2 mg/ml; 50 ml. Bevat oplosmiddel met 20% ethanol; tablet, omhuld 30 mg).

550

GENEESMIDDELENOVERZICHT

nitrofurantoïne: FURABID [Goldshield] (capsule met gereguleerde afgifte 100 mg. 25 mg macrokristallijn, 75 mg als monohydraat); FURADANTINE MC [Goldshield] (capsule 50 mg, 100 mg); NITROFURANTOINEMC [Div] (capsule 50 mg, 100 mg); NITROFURANTOÏNE SUSPENSIE LNA [FNA] (Suspensie 10 mg/ml; 100 ml). nitroglycerine oromucosaal: NITROGLYCERINE SPRAY [Div] (spray voor oromucosaal gebruik 0,4 mg/dosis; 200 doses, bevat pepermuntolie en alcohol); NITROLINGUAL [Pohl-Boskamp] (spray voor oromucosaal gebruik ‘Pompspray’ 0,4 mg/dosis; 250 doses, bevat pepermuntolie en alcohol). nizatidine: AXID [Norgine] (capsule 150 mg, 300 mg); NIZATIDINE CAPSULES [Div] (capsule 150 mg, 300 mg). norfloxacine: NORFLOXACINE TABLETTEN [Div] (Tablet 400 mg); NOROXIN [MSD] (tablet 400 mg). nortriptyline: NORTRILEN [Lundbeck] (als hydrochloride tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg). octreotide: SANDOSTATINE [Novartis] (als acetaat, injectievloeistof voor sc toediening 0,05 mg/ml; ampul 1 ml; injectievloeistof voor sc toediening 0,1 mg/ml; ampul 1 ml; injectievloeistof voor sc toediening 0,5 mg/ml; ampul 1 ml; injectievloeistof voor sc toediening 0,2 mg/ml; flacon 5 ml; conserveermiddel: fenol 5 mg/ml); SANDOSTATINE LAR [Novartis] (als acetaat, poeder voor injectievloeistof voor intragluteale toediening 10 mg; met solvens om te suspenderen; poeder voor injectievloeistof voor intragluteale toediening 20 mg; met solvens om te suspenderen; poeder voor injectievloeistof voor intragluteale toediening 30 mg; met solvens om te suspenderen). olanzapine: ZYPREXA [Lilly] (poeder voor injectievloeistof 10 mg; tablet, omhuld 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg; tablet, orodispergeerbaar ‘Velotab’ 5 mg, 10 mg, 15 mg, de orodispergeerbare tabletten bevatten natriummethylparahydroxybenzoaat en natriumpropylparahydroxybenzoaat). olsalazine: DIPENTUM [Celltech] (di-Na-zout) capsule 250 mg, tablet 500 mg). omeprazol: OMEPRAZOL CAPSULES/TABLETTEN [Div] (capsule met gereguleerde afgifte 20 mg; capsule, maagsapresistent 10 mg, 20 mg, 40 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘mups’ 40 mg) LOSEC [AstraZeneca] (als Mg-zout tablet met gereguleerde afgifte ‘mups’ 10 mg, 20 mg, 40 mg; (als Na-zout poeder voor infusievloeistof 40 mg, het poeder voor infusievloeistof bevat EDTA; poeder voor injectievloeistof 40 mg; met solvens 10 ml).

GENEESMIDDELENOVERZICHT

551

oxaliplatin: ELOXATIN [San-Syn] (Concentraat voor infusievloeistof 5 mg/ml; flacon 10 ml, 20 ml, 40 ml); OXALIPLATIN INFUSIEPOEDER [Mayne] (Poeder voor concentraat voor infusievloeistof 50 mg, 100 mg). oxazepam: OXAZEPAM TABLETTEN [Div] (tablet 10 mg, 50 mg); SERESTA [Wyeth] (tablet 10 mg; tablet ‘Forte’ 50 mg). oxybutynine: DRIDASE [Altana] (hydrochloride) (stroop 1 mg/ml; 250 ml, de stroop bevat methylparahydroxybenzoëzuur als conserveermiddel; tablet 2,5 mg, 5 mg); KENTERA [UCB] (Pleister met gereguleerde afgifte 35 mg/39 cm2 komt overeen met 3,9 mg/etmaal); OXYBUTYNINE TABLETTEN [Div] (hydrochloride tablet 2,5 mg, 5 mg). oxycodon: OXYCONTIN [Mundipharma] (hydrochloride) (tablet met gereguleerde afgifte 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg); OXYNORM [Mundipharma] (hydrochloride) (capsule 5 mg, 10 mg, 20 mg. Drank 10 mg/ ml; 120 ml. De capsule 5 mg en drank bevatten zonnegeel (E 110). De drank bevat als conserveermiddel benzoëzuur); OXYNORM INJECTIE [Mundipharma] (Injectievloeistof 10 mg/ml; 1 ml, 2 ml). paclitaxel: PACLITAXEL [Mayne] (Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 5 ml, 16,7 ml, 25 ml, 50 ml); PACLITAXIN [Pharmachemie] (Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 5 ml, 16,7 ml, 25 ml, 50 ml); PAXENE [Norton] (Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 5 ml, 16,7 ml, 25 ml, 50 ml). TAXOL [BMS] (Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 5 ml, 16,7 ml (‘100’)). pamidroninezuur: PAMIDRONAAT INFUSIEVLOESTOF [Div] (di-Nazout) Concentraat voor infusievloeistof 3 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml. Concentraat voor infusievloeistof 6 mg/ml; flacon 10 ml. Concentraat voor infusievloeistof 9 mg/ml; flacon 10 ml. PAMPIRO [Medac] (di-Na-zout) Concentraat voor infusievloeistof 3 mg/ml; flacon 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml. Bevat 1,85 mmol natrium per maximale dosis (90 mg). pantoprazol: PANTOZOL TABLETTEN [Altana] (als Na-sesquihydraat)tablet, maagsapresistent 20 mg, 40 mg); PANTOZOL INJECTIES [Altana] Ä (als Na-zout) poeder voor injectievloeistof 40 mg). pantoprazol/claritromycine/amoxicilline: PANTOPAC [Altana] (combinatieverpakking, bevat per verpakking 7 doordrukstrips met per strip 2 maagsapresistente tabletten pantoprazol (als Na-sesquihydraat) à 40 mg, 2 omhulde tabletten claritromycine à 500 mg, 2 omhulde tabletten amoxicilline (als trihydraat) à 1000 mg). paracetamol: KINDERPARACETAMOL [Div] (kauwtablet 120 mg. tablet 100 mg); PANADOL [GlaxoSmithKline CH] (tablet, omhuld ‘Gladde’ 500 mg. tablet, filmomhuld ‘Zapp’ 500 mg; zetpil 1000 mg); PANADOL

552

GENEESMIDDELENOVERZICHT

JUNIOR [GlaxoSmithKline CH] (zetpil (voor kinderen) 125 mg, 250 mg, 500 mg); PARACETAMOL (tabletten/zetpillen [Div] kauwtablet 120 mg. bevat aspartaam 2,5 mg (overeenkomend met 1,4 mg fenylalanine), tablet 100 mg, 500 mg. zetpil 120 mg, 240 mg, 500 mg, 1000 mg; SINASPRIL PARACETAMOL [Roche CH] (kauwtablet 60 mg, 120 mg. stroop 24 mg/ml; 100 ml). paracetamol/codeine: PARACETAMOL-CODEINE TABLETTEN [Div] (tablet bevat per tablet: paracetamol 500 mg, codeïnefosfaat 10 mg; tablet bevat per tablet: paracetamol 500 mg, codeïnefosfaat 20 mg; tablet bevat per tablet: paracetamol 500 mg, codeïnefosfaat 50 mg); PARACETAMOL-CODEINE ZETPILLEN FNA [FNA] (zetpil bevat per zetpil: paracetamol 500 mg, codeïnefosfaat 10 mg; zetpil bevat per zetpil: paracetamol 500 mg, codeïnefosfaat 40 mg; zetpil bevat per zetpil: paracetamol 1000 mg, codeïnefosfaat 20 mg; zetpil bevat per zetpil: paracetamol 1000 mg, codeïnefosfaat 60 mg. Andere combinaties zijn mogelijk. (Paracodzetpillen FNA, Suppositoria paracetamoli et codeini FNA) zetpil ‘voor kinderen’ bevat per zetpil: paracetamol 250 mg, codeïnefosfaat 5 mg. (Paracodzetpillen voor kinderen FNA, Suppositoria paracetamoli et codeini pro infantibus FNA). paraffine vaseline: DURATEARS Z [Alcon] (Oogzalf; 3,5 g. Bevat per g: vloeibaar wolvet 30 mg, paraffine 30 mg, witte vaseline 940 mg). paroxetine: PAROXETINE TABELETTEN [Div] (als hydrochloride tablet 20 mg, 30 mg (als hydrochloridehemihydraat); tablet 20 mg, 30 mg (als mesilaat tablet 20 mg); SEROXAT [GlaxoSmithKline] (als hydrochloridehemihydraat suspensie 2 mg/ml; 150 ml, de suspensie bevat als conserveermiddelen methyl- en propylparahydroxybenzoaat; tablet 20 mg, 30 mg). penfluridol: SEMAP [Janssen-Cilag] (tablet 20 mg). pergolide: PERGOLIDE [Div] (tablet 0.05 mg, 0,25 mg, 1 mg); PERMAX [Lilly] (tablet 0,05 mg, 0,25 mg, 1 mg; startpakket bij monotherapie: 109 tabletten 0,05 mg + 57 tabletten 0,25 mg). perindopril: COVERSYL [Servier] (tert-butylaminezout tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg). pilocarpine: PILOCARPINE MINIMS [Chauvin Benelux NV] (nitraat) Oogdruppels (2%) 20 mg/ml; 0,5 ml. Oogdruppels (4%) 40 mg/ml; 0,5 ml); PILOCARPINE OOGDRUPPELS [Div] Oogdruppels (2%) 20 mg/ml; 10 ml. Bevat borax, boorzuur; methylcellulose. Conserveermiddel: thiomersal); PILOCARPINE OOGDRUPPELS FNA [formularium der Nederlandse Apothekers] (hydrochloride, oogdruppels (0,125%) 1,25 mg/

GENEESMIDDELENOVERZICHT

553

ml; 10 ml. Oogdruppels (1%) 10 mg/ml; 5 ml, 10 ml. Oogdruppels (2%) 20 mg/ml; 5 ml, 10 ml. Oogdruppels (3%) 30 mg/ml; 5 ml, 10 ml. Oogdruppels (4%) 40 mg/ml; 5 ml, 10 ml. De oogdruppels bevatten borax, boorzuur. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride of fenylkwikboraat 0,4 mg/ml. (Oculoguttae pilocarpini FNA, Oculoguttae pilocarpini conservatae cum phenylhydrargyri). Oogdruppels (1%) 10 mg/ml; 1 ml, 5 ml. Oogdruppels (2%) 20 mg/ml; 1 ml, 5 ml. Oogdruppels (3%) 30 mg/ml; 1 ml, 5 ml. Oogdruppels (4%) 40 mg/ml; 1 ml, 5 ml. Conserveermiddel: geen. (Oculoguttae pilocarpini sine conservans); PILOGEL [Alcon Nederland BV] (hydrochloride) (Ooggel (4%) 40 mg/g; 5 g. Conserveermiddel: Benzalkoniumchloride). pimozide: ORAP [Janssen-Cilag] (tablet 1 mg. Tablet ‘Forte’ 4 mg). pipamperon: DIPIPERON [Janssen-Cilag] (als dihydrochloride druppelvloeistof 40 mg/ml; 60 ml (1 druppel = 2 mg), de druppelvloeistof bevat methyl- en propylhydroxybenzoaat tablet 40 mg); PIPAMPERON TABLETTEN [Div] (als dihydrochloride, tablet 40mg). piperacilline: PIPERACILLINE INJECTIES (als Na-zout) inj.vl.-poeder 2/4 g). piracetam: PIRACETAM TABLETTEN [Div] (tablet 800 mg). piritramide: DIPIDOLOR [Janssen-Cilag] (injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 2 ml). piroxicam: BREXINE [Nycomed} (als ?-cyclodextrinecomplex) Bruistablet 20 mg. De bruistablet bevat aspartaam 15 mg overeenkomend met fenylalanine 8,33 mg. Poeder 20 mg; in sachet. De sachet bevat aspartaam 15 mg overeenkomend met fenylalanine 8,33 mg. Tablet 20 mg). PIROXICAM CAPSULES/TABLETTEN/ZETPILLEN [Div] (Capsule 10 mg, 20 mg. Tablet, dispergeerbaar 10 mg, 20 mg. Zetpil 20 mg). polymyxine B: POLYMYXINE B OORDRUPPELS 0,1% FNA [FNA] (als sulfaat oordruppels 1 mg/ml; 10 ml. 1 mg komt overeen met 10.000 E, bevat tevens boorzuur, borax, natriumedetaat. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride. (Otoguttae Polymyxini B FNA)). pramipexol: SIFROL [Boehringer Ing] (dihydrochloride-monohydraat tablet 0,125 mg, 1 mg). prednisolon: PRED FORTE [Allergan] (acetaat oogdruppels (suspensie) (1%) 10 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride); PREDNISOLON MINIMS [Chauvin] (di-Na-fosfaat oogdruppels (0,5%) 5 mg/ml; 0,5 ml); ULTRACORTENOL [Novartis] (pivalaat oogzalf (0,5%) 5 mg/g; 5 g). prednison: PREDNISON TABLETTEN [Div] (tablet 5 mg).

554

GENEESMIDDELENOVERZICHT

pregabalin: LYRICA [Pfizer] (Capsule 75 mg, 150 mg, 300 mg). propranolol: PROPRANOLOL CAPSULES/TABETTEN [Div] (hydrochloride) [capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 80 mg, 160 mg. Tablet 10 mg, 40 mg, 80 mg). propylthiouracil: PROPYLTHIOURACIL TABLETTEN [Div] (tablet 50 mg). pyrazinamide: PYRAZINAMIDE TABLETTEN [Div] (tablet 500 mg). quetiapine: SEROQUEL [AstraZeneca] (tablet, omhuld 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg; startpakket (6 x 25 mg + 3x100 mg + 1x200 mg)). rabeprazol: PARIET [Janssen-Cilag] (als Na-zout tablet, maagsapresistent 10 mg, 20 mg). ranitidine: RANITIDINE TABLETTEN [Div] (als hydrochloride bruistablet 150 mg, 300 mg; de bruistabletten bevatten natrium; tablet, omhuld 150 mg, 300 mg); ZANTAC [GlaxoSmithKline] (als hydrochloride bruistablet 150 mg, 300 mg; drank 15 mg/ml; 300 ml; granulaat in sachet 150 mg, 300 mg; oplossing voor injectie 25 mg/ml; ampul 2 ml; tablet 150 mg, 300 mg, het granulaat en de bruistabletten bevatten aspartaam, het granulaat 150 mg en 300 mg bevat resp. 235 mg en 470 mg natrium per sachet, de bruistabletten 150 mg en 300 mg resp. 328 mg en 478 mg natrium); ZANTAC TABLETTEN 75 MG [GlaxoSmithKline] (als hydrochloride tablet, omhuld 75 mg); RANITIDINE TABLETTEN [Div] (als hydrochloride bruistablet 75 mg). rasagiline: AZILECT [Teva] (als mesilaat tablet 1mg). repaglinide: NOVONORM [Novonordisk] (tablet 0,5 mg, 1 mg, 2 mg). rifampicine: RIFADIN [Aventis] (capsule 150/300 mg; dragee 600 mg; inf.vl.-poeder 600 mg; met solvens 10 ml; suspensie 20 mg/ml; 120 ml. De suspensie bevat saccharose 400 mg/ml); RIFAMPICINE [Pharmachemie] (Capsule 150 mg, 300 mg. Tablet omhuld 600 mg). rifampicine/isoniazide: RIFINAH [Aventis] (dragee ‘300/150’ bevat rifampicine 300 mg, isoniazide 150 mg; dragee ‘300/150’Bevat rifampicine 300 mg, isoniazide 150 mg). risedroninezuur: ACTONEL [Procter & Gamble] (Na-zout tablet, filmomhuld 5 mg, 30 mg; tablet, filmomhuld ‘Wekelijks’ 35 mg). risperidon: RISPERDAL [Janssen-Cilag] (drank 1 mg/ml; 100 ml; tablet 0,5 mf, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg; tablet, orodispergeerbaar ‘Quicklet’ 1 mg, 2 mg, 3mg, 4 mg, de orodispergeerbare tabletten bevatten aspartaam); RISPERDAL CONSTA [Janssen-Cilag] (poeder voor injectie, in microbolletjes met verlengde afgifte ‘Depot’ 25 mg, 37,5 mg, 50 mg. Allen met solvens 2 ml).

GENEESMIDDELENOVERZICHT

555

rituximab: Mabthera [Roche] (concentraat voor oplossing voor iv infusie 10 mg/ml; flacon 10 ml, 50 ml). rivastigmine: EXELON [Novartis] (waterstoftartraat capsule 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg, 6 mg). ropinirol: REQUIP [GlaxoSmithKline] (als hydrochloride tablet, omhuld 0,25 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg). salbutamol inhalatie: AIROMIR [IVAX] ((als sulfaat) Dosisaërosol CFKvrij 100 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Autohaler’ 100 microg/dosis; 200 doses); SALBUTAMOL INHALATIE [Div] (als sulfaat) Dosisaërosol CFK-vrij 100 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 100 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder in patroon ‘Cyclocaps’ 200 microg, 400 microg. Inhalatievloeistof 5 mg/ml; 30 ml. De inhalatievloeistof bevat conserveermiddel benzalkoniumchloride 100 microg/ml); VENTOLIN INHALATIE [GlaxoSmithKline] (als sulfaat) Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 100 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Babyhaler’ 100 microg/dosis; 200 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Volumatic’ 100 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 200 microg/dosis; 60 doses. Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 1 mg/ml; 2,5 ml. Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 2 mg/ml; 2,5 ml. Inhalatievloeistof 5 mg/ml; 20 ml. De inhalatievloeistof bevat conserveermiddel benzalkoniumchloride 100 microg/m). salbutamol/ipratropium: COMBIVENT [Boehringer Ing] (Dosisaërosol; 300 doses. Bevat per dosis: ipratropium(bromide) 20 microg, salbutamol(sulfaat) 120 microg. Inhalatievloeistof voor eenmalig gebruik ‘Unit Dose’; flacon à 2,5 ml. Bevat ipratropium(bromide) 500 microg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg); IPRAMOL [Ivax] (Inhalatievloeistof voor eenmalig gebruik ‘Steri-Neb’; ampul 2,5 ml. Bevat ipratropium(bromide) 500 microg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg); IPRATROPIUM/ SALBUTAMOL INHALATIEVLOEISTOF FNA [FNA] (Inhalatievloeistof ‘0,1/1’; 100 ml. Bevat per ml: ipratropium(bromide) 100 microg, salbutamol (als sulfaat) 1 mg. Inhalatievloeistof ‘0,25/25’; 100 ml. Bevat per ml: ipratropium(bromide) 250 microg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg en conserveermiddel benzalkoniumchloride). salmeterol: SEREVENT [GlaxoSmithKline] (als xinafoaat) Dosisaërosol ‘Inhalator’ 25 microg/dosis; 120 doses. Dosisaërosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 25 microg/dosis; 120 doses. Dosisaërosol ‘Volumatic’ 25 microg/dosis; 120 doses. Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 50 microg/dosis; 60 doses. Inhalatiepoeder ‘Rotadisk’ 50 microg/dosis; 4 doses).

556

GENEESMIDDELENOVERZICHT

selegiline: ELDEPRYL [Viatris] (hydrochloride tablet 5 mg); SELEGILINE TABLETTEN [Div] (hydrochloride tablet 5 mg). sertraline: ZOLOFT [Pfizer] (als hydrochloride concentraat voor oplossing voor oraal gebruik 20 mg/ml; 60 ml. Het concentraat voor oplossing heeft een gekalibreerde pipet in de schroefdop en bevat 12% alcohol; elke dosis van 50 mg bevat minimaal 0,36 g alcohol. Tablet, omhuld 50 mg); SERTRALINE TABLETTEN [Div] (als hydrochloride) Tablet 50 mg. Tablet 100mg). simvastatine: SIMVASTATINE TABLETTEN [Div] (Tablet, omhuld 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg); ZOCOR [MSD] (Tablet, omhuld 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg). solifenacine: VESICARE [Astellas] (succinaat) (Tablet 5 mg, 10 mg). sorafenib: NEXAVAR [Bayer] (tablet, omhuld 200 mg). sotalol: SOTACOR [BMS] (hydrochloride injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 4 ml); SOTALOL TABLETTEN [Div] (hydrochloride tablet 80 mg, 160 mg). spironolacton: SPIRONOLACTON TABLETTEN [Div] (tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg). sterculiagom: NORMACOL [Norgine] (granulaat 600 mg/g; 1000 g, granulaat 600 mg/g; in sachet à 10 g. Het granulaat bevat saccharose 1 g. maatlepel of 2,4 g/sachet. Bevat geen gluten). strontiumranelaat: PROTELOS [Servier] (Granulaat voor orale suspensie 2g; in sachet. Bevat fenylalanine) sulfasalazine: SALAZOPYRINE [Pfizer] (tablet, maagsapresistent 500 mg; zetpil 500 mg); SULFASALAZINE SUSPENSIE [FNA] (suspensie 100 mg/ml, bevat als conserveermiddel methylparahydroxybenzoaat en 189 mg/ml saccharose); SULFASALAZINE TABLETTEN [Div] (tablet 500 mg, tablet, maagsapresistent 500 mg). sunitinib: SUTENT [Pfizer] (malaat) (capsule 12,5 mg, 25 mg, 50 mg). tamsulosine: OMNIC [Astellas] (hydrochloride) (tablet met verlengde afgifte (‘OCAS’) 0,4 mg); TAMSULOSINE CAPSULES [Div] (hydrochloride) (capsule met gereguleerde afgifte 0,4 mg). temazepam: NORMISON [EuroCept] (capsule 10 mg, 20 mg, bevat als conserveermiddel natriumethylhydroxybenzoaat en natriumpropylhydroxybenzoaat); TEMAZEPAM CAPSULES/TABLETTEN [Div] (capsule 10 mg, 20 mg). terbutaline inhalatie/parenteraal: BRICANYL [AstraZeneca] (sulfaat) Inhalatiepoeder in Turbuhaler 250 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder in Turbuhaler 500 microg/dosis; 50 doses, 200 doses. Injectievloeistof 0,5 mg/ml; ampul 1 ml).

GENEESMIDDELENOVERZICHT

557

terbutaline oraal: BRICANYL [AstraZeneca] (sulfaat) tablet 2,5 mg, 5 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 5 mg). tetracycline: TETRACYCLINE CAPSULES [Div] (hydrochloride) Capsule 250 mg). theofylline: THEOFYLLINE KLYSMA FNA (als megluminezout) Klysma 10 mg/ml; flacon 10 ml. Klysma 30 mg/ml; flacon 10 ml. Klysma 50 mg/ml; flacon 10 ml. (Clysma theophyllini). THEOLAIR [3M Pharma] (tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 175 mg, 250 mg, 350 mg). thiamazol: STRUMAZOL [Organon] (tablet 10 mg, 30 mg). tiaprofeenzuur: SURGAm [Aventis Pharma] (tablet 200 mg, 300 mg). tiludroninezuur: SKELID [San-Syn] (als di-Na-zout) (tablet 200 mg). timolol: NYOGEL [Novartis] (als maleaat, ooggel (0,1%) 1 mg/g; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride); TIMO-COMOD [Ursapharm] (als maleaat, oogdruppels (0,25%) 2,5 mg/ml; 10ml; oogdruppels (0,5%) 5,0 mg/ml; 10 ml); TIMOLOL OOGDRUPPELS [Div] (als maleaat, oogdruppels (0,1%) 1,0 mg/ml; 5 ml; oogdruppels (0,25%) 2,5 mg/ml; 5 ml; oogdruppels (0,5%) 5,0 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride); TIMOPTOL [MSD] (als maleaat, oogdruppels (0,1%) 1,0 mg/ml; 5 ml; oogdruppels (0,25%) 2,5 mg/ml; 5 ml; oogdruppels (0,5%) 5,0 mg/ml; 5 ml, conserveermiddel: benzalkoniumchloride; oogdruppels (0,25%) ‘XE’ 2,5 mg/ml; 2,5 ml; oogdruppels (0,5%) ‘XE’ 5,0 mg/ml; 2,5 ml, bevat gellan-gom, conserveermiddel: benzododeciniumbromide; oogdruppels (0,25%) ‘Ocudose’ 2,5 mg/ml; 0,2 ml; timolol/bimatoprost: GANFORT [Allergan] (Oogdruppels; 3 ml. Bevat per ml: bimatoprost 300 microg (0,003%), timolol (als maleaat) 5 mg (0,5%). Conserveermiddel: benzalkoniumchloride). timolol/brimoidine: COMBIGAN [Alelrgan] (Oogdruppels; 5 ml. Bevat per ml: brimonidine (tartraat) 2 mg (0,2%), timolol (als maleaat) 5 mg (0,5%). Conserveermiddel: benzalkoniumchloride). timolol/dorzolamide: COSOPT [MSD] (Oogdruppels; 5 ml. Bevat per ml: 20 mg dorzolamide (als hydrochloride), 5 mg timolol (als maleaat). Conserveermiddel: benzalkoniumchloride). timolol/latanoprost: XALACOM [Pfizer] (Oogdruppels; 2,5 ml. Bevat per ml: latanoprost 50 microg (0,005%), timolol (als maleaat) 5 mg (0,5%). Conserveermiddel: benzalkoniumchloride). timolol/travoprost: DUOTRAV [Alcon] (Oogdruppels; 2,5 ml. Bevat per ml: travoprost 40 microg (0,004%), timolol (als maleaat) 5 mg (0,5%). Conserveermiddel: benzalkoniumchloride. Hulpstof: polyoxyethyleen gedehydrogeneerde castorolie 40).

558

GENEESMIDDELENOVERZICHT

tinzaparine: INNOHEP [Leo] (Na-zout) (Injectievloeistof voor sc gebruik 10.000 IE anti-Xa/ml; flacon 2 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol. Injectievloeistof voor sc gebruik 20.000 IE anti-Xa/ml; wegwerpspuit 0,5 ml, 0,7 ml, 0,9 ml. Conserveermiddel: natriumbisulfiet). tiotropium: SPIRIVA [Boehringer Ing] ((als bromide monohydraat) Inhalatiepoeder in capsule 18 microg. Eventueel afgeleverd met Handihaler). tobramycine: OBRACIN [Lilly] (injectievloeistof 10/40 mg/ml, flacon 2 ml); TOBRAMYCINE INJECTIES [Div] (injectievloeistof 10/40 mg/ml; ampul 2 ml, 3 ml). tolbutamide: TOLBUTAMIDE TABLETTEN [Div] (tablet 500 mg, 1000 mg). tolcapon: TASMAR [Valeant] (tablet, omhuld 100 mg). tolterodine: DETRUSITOL [Pfizer] (l-tartraat) (capsule met verlengde afgifte ‘SR’ 2 mg, 4 mg; tablet, omhuld 1 mg, 2 mg). tramadol: TRADONAL [Viatris] (Smelttablet 50 mg. De smelttablet bevat aspartaam 20 mg, overeenkomend met 11 mg fenylaline); TRAMADOL BRUISTABLETTEN/CAPSULES [Div] (hydrochloride bruistablet 50 mg, kan aspartaam bevatten 8 mg, overeenkomend met 4,4 mg fenylalanine; capsule 50 mg; capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg; druppelvloeistof 100 mg/ml; 10 ml; tablet dispergeerbaar 50 mg, 100 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg); TRAMAGETIC [Nycomed] (hydrochloride) capsule 50 mg; injectievloeistof 50 mg/ml; 2 ml; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Once-Daily’ 200 mg, 300 mg); TRAMAL [Altana] (hydrochloride capsule 50 mg; druppelvloeistof 100 mg/ml; 10 ml; injectievloeistof 50 mg/ml; 2 ml; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg; zetpil 100 mg). trastuzumab: HERCEPTIN [Roche] (Poeder voor concentraat voor infusievloeistof 150 mg. De gereconstitueerde oplossing bevat trastuzumab 21 mg/ml). travoprost: TRAVATAN [Alcon] (oogdruppels (0,004%) 40 μg/ml; 2,5 ml, bevat boorzuur, ricinuspreparaat, conserveermiddel: benzalkoniumchloride). trazodon: TRAZOLAN [Pfizer] (hydrochloride, tablet 100 mg). triamcinolonacetonide: TRIAMCINOLON CREME/ZALF [Div] (gemicroniseerd crème (0,1%) 1 mg/g; 30 g. Basis: cetomacrogolcrème. Conserveermiddel: sorbinezuur. Zalf (0,1%) 1 mg/g; 30 g. Basis: vaseline. Bevat tevens propyleenglycol en wolvet); TRIAMCINOLON CREME/SMEERSEL/VASELINECRÈME, ZALF FNA [FNA] (gemicroniseerd) Crème

GENEESMIDDELENOVERZICHT

559

(0,1%) 1 mg/g. Basis: Cetomacrogolcrème FNA. Conserveermiddel: sorbinezuur. (Cremor triamcinoloni 0,1% FNA). Smeersel (0,1%) 1 mg/g. Basis: Lanettesmeersel FNA. Conserveermiddel: sorbinezuur. Vaselinecrème (0,1%) 1 mg/g. Basis: Vaselinecetomacrogolcrème FNA. Zalf (0,1%) 1 mg. Basis: vaseline. Bevat tevens propyleenglycol en wolvet. (Unguentum triamcinoloni 0,1% FNA). triamtereen: TRIAMTEREEN [Div] (tablet 50 mg). triamtereen/hydrochloorthiazide: DYTENZIDE [Goldshield] (tablet, bevat triamtereen 50 mg en hydrochloorthiazide 25 mg); TRIAMTEREENHYDROCHLOORTHIAZIDE TABLETTEN [Div] (tablet, bevat triamtereen 50 mg en hydrochloorthiazide 25 mg). trimethoprim: MONOTRIM [Hexal] (suspensie 10 mg/ml; 100 ml); TRIMETHOPRIM TABLETTEN [Div] (tablet 100/300 mg). urokinase: MEDACINASE [Medac] (Poeder voor injectievloeistof 10.000 IE, 50.000 IE, 100.000 IE, 250.000 IE, 500.000 IE). valaciclovir: ZELITREX [GlaxoSmithKline] (als hydrochloride tablet 250 mg, 500 mg). vancomycine: VANCOCIN ‘CP’ [Eli Lilly] (volgens een chromatografisch proces gezuiverd. Capsule ÇP’250 mg) VANCOMYCINE INJECTIES [Div] (als hydrochloride, poeder voor infusievloeistof 500 mg, 100 mg) venlafaxine: EFEXOR [Wyeth] (als hydrochloride capsule met gereguleerde afgifte ‘XR’ 37,5 mg, 75 mg, 150 mg). verapamil: ISOPTIN [Abbott] (hydrochloride dragee 40 mg, 120 mg, concentraat voor infusievloeistof 2,5 mg/ml; ampul 20 ml, het concentraat voor infusievloeistof bevat natrium 3,3 mg/ml; injectievloeistof 2,5 mg/ml; ampul 2 ml; tablet met gereguleerde afgifte ‘SR’ 120 mg, 180 mg, 240 mg); VERAPAMIL DRAGEES/INJECTIES/TABLETTEN [Div] (hydrochloride dragee 40 mg, 80 mg, 120 mg; injectievloeistof 2,5 mg/ml; ampul 2 ml; tablet 40 mg, 80 mg, 120 mg; tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ 120 mg, 180 mg, 240 mg). vincristine: VINCRISTINE INJECTIES [Pharmachemie] (sulfaat, injectievloeistof 1 mg/ml; flacon 1 ml, 2 ml). zinkoxide: DARODERM ZINKZAF [Heca] (Zalf, hydrofoob (10%) 100 mg/g; 28 g); ZINKOLIE [Boots] Smeersel (60%) 600 mg/g; 100 g); ZINKOXIDE PASTA/SMEERSEL/ZALF FNA [Div] (Pasta (25%) 250 mg/g. Smeersel (60%) 600 mg/g., Zalf, hydrofoob (10%) 100 mg/g); ZINKZALF [Boots] (Zalf, hydrofoob (10%) 100 mg/g; 30 g). zolpidem: STILNOCT [San-Syn] (tartraat (2:1) tablet 10 mg); ZOLPIDEM TABLETTEN [Div] (tartraat (2:1) tablet 10 mg).

560

GENEESMIDDELENOVERZICHT

zopiclon: IMOVANE [Aventis] (tablet 7,5 mg); ZOPICLON TABLETTEN [Div] (tablet 7,5 mg). zuclopentixol: CISORDINOL [Lundbeck] (acetaat injectievloeistof ‘Acutard’ 50 mg/ml; ampul 1 ml, 2 ml. Opgelost in plantaardige olie (Viscoleo); in cis-vorm, als dihydrochloride, druppelvloeistof 20 mg/ml; 20 ml (1 druppel = 1 mg); injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 1 ml; tablet 2 mg, 10 mg, 25 mg, 40 mg; decanoaat injectievloeistof ‘Depot’ 200 mg/ml; ampul 1 ml, flacon 10 ml, opgelost in plantaardige olie (Viscoleo); injectievloeistof ‘Depot’ 500 mg/ml; ampul 1 ml, opgelost in plantaardige olie (Viscoleo)).

Referentiewaarden Dr. K. Miedema

Zelden zal de vraag ‘Wat is de normale waarde of referentiewaarde?’ zo belangrijk zijn als bij de oudere populatie. Naast het moeilijk te definiëren begrip ‘oud’ (meestal gerelateerd aan een kalenderleeftijd van 65 jaar of ouder), blijft de vraag: wat is normaal? Zijn de vitale tachtigers normaal of is toch het merendeel van de bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen normaal? Belangrijk is dat bij de interpretatie van een laboratoriumresultaat de waarde wordt vergeleken met een (gemiddeld) resultaat van een overeenkomstige groep personen, meestal zonder ziekte. Met andere woorden, bij het interpreteren van een laboratoriumresultaat moet rekening worden gehouden met de vraag of een afwijkende waarde het gevolg is van een ‘normale’ verandering als resultaat van veroudering of van echte pathologie. De meest opvallende ‘normale’ verouderingsverschijnselen treden op door een verminderd functioneren van een aantal vitale organen. Zo zal in het algemeen de longcapaciteit dalen, tegelijk met het hartminuutvolume. Ook de nierdoorbloeding neemt af, met als gevolg een dalende creatinineklaring. Daarnaast is er nog een aantal andere preanalytische variabelen die van invloed zijn op de uitkomsten van laboratoriumonderzoek. De belangrijkste is de verandering van de lichaamssamenstelling (gewichtsdaling 3 kg/10 jaar, afname van de hoeveelheid lichaamswater, en verandering van lengte: – 6 tot 7 mm/5 jaar). Ook kunnen raciale invloeden of verschillen tussen man en vrouw leiden tot ‘normaal’ veranderende laboratoriumresultaten bij ouderen. Ten slotte is er de invloed van de mate van beweging (actief versus immobiel c.q. bedlegerig), roken, alcoholgebruik, en de kwaliteit van de voeding (dieet, ondervoeding, eiwittekort) op het resultaat van laboratoriumonderzoek, die niet mag worden onderschat. Uitgaande van een juiste definitie van ‘gezond’ is in tabel 1 een overzicht gegeven van referentiewaarden bij de oudere patiënt. Hieruit komt het beeld naar voren dat de veranderingen misschien

562

DR. K. MIEDEMA

kleiner zijn dan werd verwacht. Dit heeft wel degelijk consequenties voor de interpretatie van resultaten. Want hoewel het waar is dat abnormale bevindingen gebruikelijk zijn bij de oudere patiënt, slechts weinige ervan zijn dus echt door de leeftijd bepaald. Misinterpretatie van een afwijkende laboratoriumuitslag als behorende bij de leeftijd kan leiden tot onderdiagnostiek en onderbehandeling (anemie!). Aan de andere kant moeten leeftijdgerelateerde veranderingen wel worden herkend, anders leidt dat bij bv. lichte hyperglykemie tot overdiagnostiek en ten onrechte tot behandeling. Van een groot aantal bepalingen blijven de referentiewaarden in de oudere populatie ongewijzigd ten opzichte van de jongvolwassene, danwel treden lichte trends op. Echter, van enkele bepalingen zijn duidelijke veranderingen waargenomen: – BSE: een lichte verhoging (10-20 mm/uur) mag als leeftijdsafhankelijk worden beschouwd; – glucose zal gemiddeld 0,3 mmol/l stijgen per 10 jaar als gevolg van een verminderde glucosetolerantie; – creatinine: door een verminderde lichaamsmassa, een dalende dagelijkse creatinineproductie en een verminderde renale klaring kan een hoognormale of licht verhoogde waarde al een duidelijk verlies van nierfunctie betekenen; – albumine: de gemiddelde waarden dalen; toch duiden lage waarden meestal op ziekte; – alkalische fosfatase: lichte verhogingen worden vaak gevonden in de oudere populatie; toch moet men in die gevallen beducht zijn op leverfalen. Bij de oudere patiënt zal, meer dan bij de jongere patiënt, de evaluatie gericht zijn op het totale functioneren. Met het afnemen van een gerichte anamnese, het doen van lichamelijk onderzoek en laboratoriumdiagnostiek zal worden geprobeerd een zo compleet mogelijke diagnose te stellen, waarvoor dan therapeutisch ingrijpen kan worden overwogen. Worden geneesmiddelen voorgeschreven, dan zal extra aandacht moeten worden gegeven aan het veranderde metabolisme. Immers, oxidatie, reductie en hydrolyse van geneesmiddelen nemen met het ouder worden af, terwijl de biotransformatie, inclusief de acetylering en glucuronidering, min of meer gelijk blijft. Grote onderzoeken naar het geneesmiddelenmetabolisme op oudere leeftijd zijn nog niet eenduidig, zodat, tenzij de leverfunctie ernstig is gestoord, het effect van leeftijd op het

REFERENTIEWAARDEN

563

metabolisme van specifieke geneesmiddelen niet kan worden voorspeld. Het is echter niet juist ervan uit te gaan dat oudere patiënten geneesmiddelen even effectief metaboliseren als jongere patiënten. Het effect van de leeftijd op de nierfunctie is wat meer voorspelbaar. Deze daalt namelijk, wat de farmacokinetiek van die geneesmiddelen die renaal geklaard worden, zal beïnvloeden. Deze geneesmiddelen zullen langzamer worden geklaard en de halfwaardetijd wordt dus verlengd, wat zal leiden tot hogere geneesmiddelconcentraties. Hoewel er diverse nomogrammen en formules bestaan om de nierfunctie op oudere leeftijd te bepalen, is de formule van Cockcroft & Gault (p. 46) te prefereren. Ten slotte speelt de gevoeligheid van de oudere patiënt voor geneesmiddelen een rol. Vaak wordt gezegd dat oudere patiënten gevoeliger zijn voor geneesmiddelen. Dat is echter maar ten dele waar, het omgekeerde komt ook voor. Als resultante van een veranderde nierfunctie en gevoeligheid voor geneesmiddelen zal bij de oudere patiënt het gevaar van intoxicatie groter zijn. Daarnaast moet men zich te allen tijde bewust zijn van het preanalytische effect van (te) hoge geneesmiddelconcentraties (en polyfarmacie) op routinelaboratoriumonderzoek. Literatuur: Faulkner WR, Meiter S. Ed. Geriatric Clinical Chemistry, Reference Values, 1994 AACC Press, ISBN 0-915 274-65-5. Tabel 1: Afwijkende referentiewaarden bij ouderen (naar: Faulkner & Meiter, Geriatric Clinical Chemistry) variabele

BLOED alkalische fosfatase ALAT albumine amylase

referentiewaarde t.o.v. jongvolwassenen

variabele

referentiewaarde t.o.v. jongvolwassenen

–↑

hemoglobine

↓,1

,± ↓↓  – ↓, ±

hematocriet leukocyten erytrocyten

↓,1 ↓,1 ↓,1

564

DR. K. MIEDEMA

ASAT bilirubine calcium chloride CK γGT glucose HbA1c ijzer TIJBC LDH creatinine creatinineklaring magnesium fosfaat natrium kalium totaaleiwit vrij T4 TSH ureum urinezuur totaal cholesterol HDLcholesterol LDLcholesterol triglyceriden 

ongewijzigd

↑

lichte stijging

, ± , ± ↓ –↑ –↓ ↓, ↑ na 70-ste jaar ↑ ↑ –↓ ↓ ↑ ↓ ↓↓ –↑ –↓ , ↓ na 80-ste jaar –↑ –↓  –↓ ↑ –↑  – ↑ daling op latere leeftijd , ± , daling op latere leeftijd ↑, daling op latere leeftijd

↑ ↑ sterke stijging ↓

lichte daling

↓ ↓ sterke daling ±

tegenstrijdige berichtgeving

1

lagere waarden bij vrouwen

2

lagere waarden bij mannen

trombocyten BSE PTT APTT

↓,2 ↑  

URINE creatinine Ca/creat- ratio natrium kalium

↓↓ ↑ ↓ ↓

LIQUOR totaaleiwit

↑

IgG-index IgG/albumine albuminequotiënt

  ↑

Index 5a-reductaseremmers 303 5-ASA (mesalazine) 277, 278, 279 5-fluorouracil 330 5-HT-receptorantagonisten 319 6-mercaptopurine 278, 279, 283 A a-adrenerge-receptorblokkers 304 acarbose (Glucobay) 403, 407, 525 acenocoumarol 44, 182, 44, 525 ACE-remmers 146, 147, 149, 165, 167, 168, 169, 170, 172, 174, 185, 283, 406 acetylcystene, zie N-acetylcystene acetylsalicylzuur (Alka-seltzer, Aspégic, Aspirine, Aspro) 46, 153, 154, 156, 160, 161, 162, 178, 230, 231, 298, 406, 462, 463, 525 achloorhydrie 261 aciclovir (Zovirax) 360, 440, 525 acidose, metabole 109 Actilyse, zie alteplase Actonel, zie risedroninezuur Actrapid, zie insuline acute buik 269 acute pijn 114 Adalat, zie nifedipine Adalimubab 391, 525 ademhaling 36 adriamycine 343, 344, 349, 351, 352, 353, 358 Advil, zie ibuprofen agitatie 110 Airomir, zie salbutamol alcohol 220, 486 alcoholmisbruik, vermoeidheid 100 alemtuzumab (Mabcampath) 359, 525 alendroninezuur (Fosamax) 375, 376, 377, 381, 525 Aleve, zie naproxen alfa-1-blokkers 189 alfa-adrenerge receptorblokkers 303 alfacalcidol (Etalpha) 368, 525 alfa-glucosidaseremmers 403 alfa-tocoferol 508 alfuzosine (Xatral) 304, 526

alginaten 220 Alka-seltzer , zie acetylsalicylzuur Alkeran, zie melfalan allopurinol (Apurin, Zyloric) 279, 385, 386, 526 Alphagan, zie brimonidine alprazolam (Xanax) 282, 490, 494, 526 alteplase (Actilyse) 167, 210, 462, 463, 526 aluminiumhydroxide 244 Alzheimer 498, 501 amantadine (Symmetrel) 454, 457, 526 Amaryl, zie glimepiride amiloride/hydrochloorthiazide (Moduretic) 149, 171, 526 aminoglycoside 202 amiodaron 44, 177, 180 amitriptyline (Sarotex, Trytizol) 121, 441, 282, 526 amlodipine (Norvasc) 150, 526 amnestische stoornis 498 Amoclan, zie amoxicilline/clavulaanzuur amoxicilline 202, 203, 203, 233, 526 amoxicilline/clavulaanzuur (Amoclan, Augmentin, Forcid) 202, 204, 205, 288, 527 amoxicilline/pantoprazol/claritromycine (Pantopac) 233, 526 ampicilline 234 amyoïdcascadehypothese, Alzheimer 24 analgetica 486 anamnese 31 e.v. anemie 108 aneurysma aortae 276 angina pectoris 150 e.v. angiotensine II-antagonisten 147 angst(stoornis) 110, 132 e.v., 482 Ann-Arbor-classificatie nonHodgkin-lymfoom 347, 348 anorexia of ageing 59 anorexia, palliatieve zorg 127 antacida 42, 220, 221, 226, 234 anthracycline 320

566 anti-androgenen 333 antiarritmica 177 antibiotica 42, 202, 233, 249, 476 anticholinergica 46, 189, 193, 197, 218, 220, 244, 453 anticoagulantia 178 anticonvulsiva 49, 486 antidepressiva 189, 478, 478, 484, 487, 488, 492 –, tricyclische 44, 46, 49, 90, 91, 218, 220, 244 Antigrippine, zie ibuprofen antihistaminica 480, 486 antihypertensiva 46, 90, 91, 189, 191, 476, 480, 487 antimalariamiddelen 390 anti-Parkinson-middelen 49, 90, 189 antipsychotica 44, 46, 49, 90, 189, 244, 453, 473, 478, 479, 482, 488, 491 antistolling 178 antithrombotica 461, 462 anxiolytica 490, 491, 494 aorta-insufficiëntie 184 e.v. aortaklepvervanging 183 aortastenose 182 e.v. Apo-go, zie apomorfine apomorfine (Apo-go) 454, 455, 528 appendicitis 273 apraclonidine (Iopidine) 413, 528 Apurin, zie allopurinol Arava, zie leflunomide Arcoxia, zie etoricoxib artritis, reumatoïde 390 artrose 87, 386 Asacol, zie mesalazine Asasantin, zie dipyridamol/acetylsalicylzuur ascites 110 aspartaat-insuline 404 Aspégic, zie acetylsalicylzuur Aspirine, zie acetylsalicylzuur Aspro, zie acetylsalicylzuur atenolol (Tenormin) 149, 155, 162, 181, 396, 528 atorvastatine (Lipitor) 44, 462, 464, 528 atriumfibrilleren 177, 179 atriumflutter 179 atropine 161

INDEX Atrovent, zie ipratropium attributiemodel 28 Augmentin, zie amoxicilline/ clavulaanzuur Avastin, zie bevacizumab Avodart, zie dutasteride Axid, zie nizatidine azathioprine (Imuran) 278, 279, 283, 391, 528 Azilect, zie rasagaline Azopt, zie brinzolamide B Bactrimel, zie co-trimoxazol balansstoornis 86 barium 245 Barrett-oesophagus 217 beclometason (Qvar) 198, 528 Benoptic, zie betaxolol benzbromaron (Desuric) 385, 386, 529 benzodiazepinen 42, 46, 91, 191, 218, 245, 476, 482, 487, 488, 490, 491, 494, 495, 510 –, klaring door de lever 282 benzodiazepinen-anxiolytica 136 benzylpenicilline 436, 529 Berodual, zie fenoterol/ipratropium bestraling 314, 317, 320 Beta Ophtiole, zie metipranolol beta-2-sympathicomimetica 195, 196, 197 betablokkers 46, 146, 147, 149, 153, 155, 160, 161, 162, 168, 170, 172, 174, 175, 177, 179, 180, 224, 396, 412, 491 Betagan Liquifilm, zie levobunolol betahistine (Betaserc) 418, 419, 529 betalactam 202 betamethasondipropionaat (Diprosone) 312, 529 Betaserc, zie bètahistine betaxolol (Benoptic) 412, 529 bevacizumab (Avastin) 319, 330, 529 bewegingsapparaat, aandoeningen 383 e.v. bewindvoering 80 bezorgdheid 134 biguaniden 403 bijwerkingen 46 e.v., 51

INDEX bimatoprost (Lumigan) 412, 521 biperideen 245 bisacodyl (Dulcolax, Nourilax) 249, 529 bisfosfonaten 42, 375, 376, 381, 391 bismut 245 bisoprolol (Emcor) 168, 172, 529 blaaskatheter 290 blaasstenen 290 bleomycine 318, 529 bloeddruk 37, 140 bloedglucoseverlagende middelen 46 bloeding –, intracerebrale 464 e.v. –, subarachnoïdale 467 Bondromat, zie ibandroninezuur Bonefos, zie clodroninezuur borstkas, aandoeningen 109 bortezomib (Velcade) 343, 344, 529 botmassa 55 botulinetoxine-injectie 217 BPH (benigne prostaathyperplasie) 298 e.v. bradycardie 179 Brexine, zie piroxicam Bricanyl, zie terbutaline brimonidine (Alphagan) 413, 529 brinzolamide (Azopt) 412, 530 bromocriptine (Parlodel) 454, 456, 530 bronchuscarcinoom 108 Broxil zie feneticilline BSPD 497, 510 budesonide (Pulmicort) 198, 530 budesonide/formoterol (Symbicort) 199, 538 buik –, acute 109, 269 –, onderzoek 38 buikpers, defecatie 243 bumetanide (Burinex) 171, 172, 530 buproprion 490 Burinex, zie bumetanide buspiron 491, 495, 530 bypass, coronair 154

567 C CABG (coronary artery bypass graft) 155, 159 Cacit tabletten, zie calciumcarbonaat cafeïne 192, 486 Calci-chew, zie calciumcarbonaat Calcijex, zie calcitriol calcitriol (Calcijex, Rocaltrol) 368, 530 calcium 60, 62, 92, 367, 391 calciumantagonisten 44, 146, 147, 150, 154, 156, 175, 179, 218, 220 calciumcarbonaat (Cacit tabletten, Calci-chew) 42, 244, 368, 377, 530 calciumstofwisseling 362 Campto, zie ironotecan CAP (community acquired pneumonie) 199 capecitabine 319, 330, 531 capsaïcine crème 119, 440, 531 captopril 149, 167, 146, 172, 531 carbamazepine (Tegretol) 44, 121, 441, 482, 531 carbimazol 396, 397, 531 carboanhydraseremmers 412 carboplatin 335, 336 cardiovasculaire aandoeningen 140 e.v. Carteabak zie carteolol carteolol (Carteabak, Teoptic) 412, 531 carvedilol (Eucardic) 168, 173, 531 Casodex, zie biculamide castratie 333 Cataflam, zie diclofenac Catapresan, zie clonidine cataract 409 cataractoperatie 90, 91 Cedocard, zie isosorbidedinitraat cefalosporinen 202 Cefofix, zie cefuroxim cefotaxim (Claforan) 268, 531 ceftazidim (Fortum) 268, 531 ceftriaxon (Rocephin) 268, 531 cefuroxim (Cefofix, Zinacef) 202, 204, 205, 532 Celebrex, zie celecoxib celecoxib (Celebrex) 44, 120, 230, 389, 532

568 cematocrol/lanette 429 central processing 87 cerebrovasculaire aandoeningen 459 chemotherapie 351 Cheyne-Stokes-ademen 36, 110 chloorambucil (Leukeran) 351, 353, 358, 532 chloortalidon 146, 148, 171, 532 cholecystectomie 273 cholecystitis 271 cholinerge hypothese, Alzheimer 504 chronische pijn 114 ciclosporine (Neoral, Sandimmune) 44, 277, 279, 532 cimetidine (Tagamet) 44, 221, 532 cinnarizine 418, 419, 532 Cipramil, zie citalopram ciprofloxacine (Ciproxin) 42, 44, 206, 268, 269, 279, 532 Ciproxin, zie ciprofloxacine cirkeltachycardie 179 Cisordinol, zie zuclopentixol cisplatina 318, 319, 321, 532 citalopram (Cipramil) 489, 492, 509, 512, 513, 532 Claforan, zie cefotaxim Clarelux, zie clobetasol claritromycine (Clarosip, Klacid) 44, 202, 203, 233, 234, 436, 533 claritromycine/amoxicilline/ pantoprazol (Pantopac) 233, 533 Clarosip, zie claritromycine clindamycine (Dalacin C) 204, 268, 436, 533 clioquinol 421 clobetasol (Clarelux, Dermovate) 312, 533 clobetason (Emovate) 312, 533 clodroninezuur (Bonefos, Ostac) 344, 366, 533 clomipramine 44, 484 clonazepam 487, 490 clonidine (Catapresan, Dixarit) 244, 263, 480, 533 clopidogrel (Iscover, Plavix) 154, 462, 464, 533 cloxacilline 202 clozapine (Leponex) 44, 453, 492, 521, 534

INDEX cocaïne 486 Cockroft en Gault-formule 45 codeïne 121, 245, 263, 388, 534 –, klaring door de lever 282 cognitie 497 colchicine 385, 386, 534 colecalciferol 377, 379, 534 colestyramine (Questran) 42, 263, 534 colitis 280 –, ulcerosa 277 –, pseudomembraneuze 259 Colofort, zie macrogol/elektrolyten colon, veranderingen 236 coloncarcinoom 327 colpitis, atrofische 309 Combigan, zie timolol/brimoidine Combivent, zie salbutamol/ipratropium Comtan, zie entacapone contactlaxantia 254 COPD (chronisch obstructief longlijden) 193 e.v. –, kortademighheid 130 –, vermoeidheid 103 corpus alienum 109 corticosteroïden 277, 278, 279, 319, 358, 391, 437, 465, 480, 486 corticosteroïdzalf 310, 311 Cosopt, zie timolol/dorzolamide co-trimoxazol (Bactrimel) 44, 202, 205, 263, 268, 269, 288, 358, 534 coumarinederivaten 49 coumarines 210 Coversyl, zie perindopril COX-2-remmers 230, 231 cranberrysap, urineweginfectie 288 creatinineklaring 45 Crohn, ziekte van 261, 278 cuasal-chain ziektemodel 29 curatele 71, 80 CVA 88 cyanose 37 cyclofosfamide (Endoxan) 343, 344, 349, 351, 352, 353, 358, 534 CYP-enzymsysteem 42, 43, 44 cyproteron 333 cytostatica 318

INDEX D Daktarin, zie miconazol Dalacin C, zie clindamycine Daroderm, zie zinkoxide decubitus 442 e.v. dehydratie 55 delier 164, 510 e.v., 516 dementie, vermijdingsgedrag 135 dementiesyndroom 497 e.v., 501 demografie 15 depressie 110, 474 Dermacure, zie miconazol Dermovate, zie clobetasol desoxyribonuclease/fibrinolysine 447 Desuric, zie benzbromaron Detrusitol, zie tolterodine dexamethason (Dexa-pos) 44, 66, 128, 130, 317, 343, 344, 420, 466, 534 dexamethason/framycetine/ gramicidine (Sofradex) 420, 534 Dexa-pos, zie dexamethason dextrase 404 diabetes mellitus 400 e.v. diabetische neuropathie 261 Diacure, zie loperamide Diamicron, zie gliclazide diarree 255, 258 Diarreeremmer, zie loperamide diastolisch hartfalen 166 diazepam 44, 282 diclofenac (Cataflam, Voltaren K) 120, 391, 231, 245, 389, 534 digitalis 173, 185 digitalispreparaten 49 digoxine (Lanoxin) 42, 43, 46, 169, 170, 173, 174, 175, 177, 179, 180, 181, 363, 535 digoxine 186 Dihydral, zie dihydrotachysterol dihydrotachysterol (Dihydral) 368, 535 diltiazem (Tildiem) 44, 147, 154, 156, 177, 217, 535 Diopine, zie dipivefrine Dipentium, zie olsazaline Dipidolor, zie piritramide Dipiperon, zie pipamperon dipivefrine (Diopine) 413, 535

569 Diprosone, zie betamethasondipropinaat dipyridamol (Persantin) 462, 463, 535 dipyridamol/acetylsalicylzuur (Asasantin) 535 disopyramide 244 diuretica 46, 90, 146, 147, 148, 166, 167, 169, 170, 171, 174, 185, 186, 192 diverticulair lijden 264 diverticulitis 265, 266, 280 divertikelbloeding 266 Dixarit, zie clonidine DMARD’s 390 docetaxel 334 Docusaat, zie natriumdocusaat/glycerol domperidon (Gastrocure, Motilium) 128, 220, 221, 224, 535 dopamine-agonisten 453, 455, 480 dopamine-D2-receptorblokkerende stoffen 473 Dormicum, zie midazolam dorzolamide (Trusopt) 412, 535 dosering, aanpassen 51 doxorubicine (Doxorubin) 321, 334, 336, 536 doxycyline (Doxy Disp, Vibramycin) 202, 203, 263, 536 Dridase, zie oxybutynine droge huid 428 drop attack 87, 88 droperidol 489 DSM IV 501 duizeligheid 87, 415 Dulcodruppels, zie natriumpicosulfaat Dulcolax, zie bisacodyl Duodopa, zie levodopa/carbidopa Duotray, zie timolol/travopost Duphalac, zie lactulose Durie en Salmon –, diagnostische criteria multipel myeloom 340 –, stadiumindeling multipel myeloom 341 Duratears, zie paraffine vaseline Durogesic, zie fentanyl dutasteride (Avodart) 304, 536

570 dysfagie 214 e.v. Dytenzide, zie triamtereen/ hydrochloorthiazide E Ebixa, zie memantine echografie, prostaatonderzoek 301 eenzaamheid 138 efedrine 245, 536 Efexor, zie venlafaxine eiwit-inname 60 Elderpryl, zie selegiline Eloxatin, zie oxaliplatin Eltroxin, zie levothyroxine Emcor, zie bisoprolol Emla, zie lidocaïne/prilocaïne emollientia 254 emotionele incontinentie 510 Emovate, zie clobetason Emthexaat, zie methotrexaat enalapril (Renitec) 150, 172, 536 Enbrel, zie etanercept endocriene aandoeningen 394 Endoxan, zie cyclofosfamide energie, inname 53, 62 entacapon (Comtan) 457, 536 Entocort, zie budesonide Epipen, zie epinefrine epirubicine (Farmorubicine) 321, 536 erysipelas 433 Erythrocine, zie erytromycine erytromycine (Erythrocine) 44, 436, 536 esomeprazol (Nexium) 222, 536 estradiol (Estring, Vagifem) 310, 312, 536 estradiol vaginaal (Synapause-E3) 536 Estring, zie estradiol estriol 296, 309, 312 Etalpha, zie alfacalcidol etanercept (Enbrel) 391, 537 ethambutol (Myambutol) 203, 206, 537 ethiek 81 etidroninezuur 381 etoposide 353 etoricoxib (Arcoxia) 389, 537 Eucardic, zie carvedilol Eusol (Edinburgh University Solution) 447, 448

INDEX euthanasie euthanasie 74 e.v. –, meldingsprocedure 78 –, zorgvuldigheidscriteria 76 Euthyrox, zie levothyroxine Exelon, zie rivastigmine F famciclovir (Famvir) 440, 537 famotidine (Pepcid, Pepcidin) 222, 234, 537 farmacodynamiek 45 e.v. farmacokinetiek 42 e.v. Farmorubicine, zie epirubicine farmacotherapie 41 e.v. fecesimpactie 257 fecesincontinentie 254 e.v. felodipine (Plendil) 42, 150, 537 Femex, zie naproxen Feminax, zie Naproxen feneticilline (Broxil) 202, 436, 537 fenoterol/ipratropium (Berodual) 197, 537 fenprocoumon (Marcoumar) 44 fentanyl (Durogesic) 121, 161, 537 fenylefrine 245 fenytoïne 44 ferrosulfaat 42 Fevarin, zie fluvoxamine finasteride (Propecia, Proscar) 304, 537 Flagyl, zie metronidazol Flixotide, zie fluticason flucloxacine 436 fluconazol 44 Fludara, zie fludarabine fludarabine (Fludara) 351, 358, 537 fludrocortison 91, 191 flumetason (Lacacorten) 312, 421, 537 flumetason/clioquinol (LocacortenVioform) 421, 537 fluorchinolon 288 fluorouracil (Fluracedyl) 319, 537 fluoxetine 44, 490 Fluracedil, zie fluorouracil fluspirileen (Imap) 492, 538 fluticason (Flixotide) 198, 538 fluticason/salmeterol (Seretide) 198, 538

INDEX fluvoxamine (Fevarin) 44, 484, 493, 538 fobieën 482 foliumzuur 62 Foradil, zie formoterol Forcid, zie amoxicilline/clavulaanzuur Forlax, zie macrogol formoterol (Foradil) 196, 198, 538 formoterol/budenoside (Symbicort) 199, 538 Fortum, zie ceftadizim Fosamax, zie alendroninezuur fracturen 370 fragiliteit 27 frailtytest 316 framycetine 420 Fraxiparine, zie nadroparine Fraxodi, zie nadroparine frontale-kwabdementie (FTD) 499 Furabid, zie nitrofurantoïne Furadantine, zie nitrofurantoïne furosemide (Lasiletten, Lasix) 167, 171, 172, 245, 539 fusidinezuurcrème 439 fysiologie 19 fysiotherapie 90, 91 G gabapentine (Neurontin) 117, 119, 122, 440, 539 galantamine (Reminyl) 497, 504, 505, 513, 514, 539 galstenen 271 Ganfort, zie timolol/bimatoprost Garacol, zie gentamicine Garamycin, zie gentamicine gastritis, chronische 225 Gastrocure, zie domperidon gastro-enteritis 259, 263 gastro-intestinale aandoeningen 213 e.v. gastro-oesofageale refluxziekte 217 e.v. gedragscomplicaties, Alzheimer 509 gegenaraliseerde angststoornis 134 geheugenstoornissen 497 e.v. gemcitabine 326 gentamicine (Garacol, Garamycin, Septopal) 205, 268, 336, 539

571 geriatrie 24 e.v. gerontologie 15 e.v. gewichtsverlies, palliatieve zorg 127 glargine 404 glaucoom 411 glibenclamide 403, 539 gliclazide (Diamicron) 403, 407, 539 glimepiride (Amaryl) 403, 407, 539 glipizide 403, 407 glucagon 406 Glucobay, zie acarbose glucocorticosteroïd-crème 311 Glucophage, zie metformine glucose 405 glulisine 404 gramicidine 420 granisetron 128 grapefruitsap 42, 44 Graves, ziekte van 395 gynaecogeriatrie 306 H H2-receptorantagonisten 220, 221, 234, 236, 476 Haldol, zie haloperidol haloperidol (Haldol) 44, 128, 452, 472, 490, 494, 511, 512, 513, 514, 521, 522, 523, 540 HAP (hospital acquired pneumonie) 200 HARM-rapport 502 hart, onderzoek 37 hartfalen 107, 162 –, moeheid 101 hartinfarct 157 e.v. hartritmestoornissen 174 e.v. Herceptin, zie trastazumab Helicobacter pylori 227 heparine (Heparine Leo) 210, 462, 540 herpes zoster 438 hoortoestel 426 hormonentoediening 318 huid, droge 428 huidaandoeningen 428 e.v. Humalog, zie insuline Humuline, zie insuline hydralazine 170, 174, 540 hydrochloorthiazide 146, 148, 167, 171, 245, 540

572 hydrocortison crème/zalf 312, 540 hydrocortison/neomycine/polymyxine B (Otosporin) 421, 540 hydrocortisonacetaat 438, 540 hydrocortisonbutyraat (Locoid) 540 hypercalciëmie 362 hyperglykemie 405 hypertensie 140 e.v. hyperthyreoïdie 108, 394 hypnotica 488, 491, 495 hypocalciëmie 366 hypoglykemie 405 hypotensie 87 –, orthostatische 187 –, postprandiaal 187 hypothyreoïdie 90, 398 I ibandroninezuur (Bondronat) 377, 540 IBD (inflammatory bowel disease) 276 e.v. ibuprofen (Advil, Antigrippine, Nurofen, Spiifen, Zafen) 120, 228, 231, 245, 389, 540 icterus 326 ijzer 62 ijzerpreparaten 42 Imap, zie fluspirileen imipramine 484 –, klaring door de lever 282 immuuntherapie, CLL 359 Imodium, zie loperamide Imovane, zie zopiclon Importal, zie lactilol Imuran, zie azathioprine inbewaringstelling 74 incontinentie –, feces 254 –, urine 291 Indicatiestelling Zorg, Centrum 73 Indocid, zie indometacine indometacine (Indocid) 228, 231, 541 infectieuze colitis 280 inflammatoir darmlijden 276 infliximab (Remicade) 278, 279, 391, 541 inhalatiecorticosteroïden 196, 198 Innohep, zie tinzaparine insomnia 485

INDEX inspanningstolerantie, verminderde 98 insufficiëntie, veneuze 430 Insulatard, zie insuline insuline (Actrapid, Humalog, Humuline, Insulatard, Insuman, Lantus, Levemir, Novomix, Novorapid) 403, 404, 541 Insuman, zie insuline interacties 49, 51 intertrigo 436 Iopidine, zie apraclonidine IPPS (internationale prostaatsymptoomscore) 300 Ipramol, zie salubutamol/ipratropium ipratropium (Atrovent, Ipraxa) 195, 197, 543 ipratropium/fenoterol (Berodual) 197 ipratropiumbromide/salbutamol (Combivent) 197, 555 Ipraxa, zie ipratropium ironotecan (Campto) 319, 330, 543 ischemie –, acute mesenteriële 274 –, cerebrale 459 ischemische colitis 280 Iscover, zie clopidogrel isoniazide 42, 203, 206, 543 Isoptin, zie verapamil Isordil, zie isosorbidedinitraat isosorbide-5-mononitraat (Monocedocard, Promocard) 156, 173, 543 isosorbidedinitraat (Cedocard, Isordil) 153, 155, 156, 173, 217, 543 itraconazol 44 ivabradine (Procoralan) 154, 165 J jodium 62 –, radioactief 395, 396 K Kahler, ziekte van 337 Kapanol, zie morfine Kerlon, zie betaxolol ketoconazol 44 ketoprofen (Orudis, Oscorel) 231, 543

INDEX Kinderparacetamol, zie paracetamol kinidine 44, 177 Klacid, zie claritromycine Klean-prep, zie macrogol/elektro–lyten klepinsufficiëntie, veneuze 430 klepvervanging 185, 187 klepvitia 182 e.v. klysma 252, 254 Klyx, zie natriumducosaat/sorbitol KNO-afwijkingen 415 e.v. koffie 192, 486 kortademigheid 106 e.v., 130 kristalartropathie 383 Kussmaul-ademhaling 110 L labetalol (Trandate) 463, 465, 466, 468, 469, 543 lactilol (Importal) 249, 544 lactulose (Duphalac, Laxeerdrank, Legendal) 129, 249, 253, 544 Lanoxin, zie digoxine lansoprazol (Prezal) 223, 544 Lantus, zie insuline LAREB (Landelijke Registratie –Evaluatie Bijwerkingen) 49 lasertherapie, prostaat 303 Lasiletten, zie furosemide Lasix, zie furosemide latanoprost (Xalatan) 412, 544 laxantia 240, 248, 252 Laxeerdrank, zie lactulose leflunomide (Arava) 390, 391, 544 Legendal, zie lactulose lenalidomide 343, 344 Leponex, zie clozapine leukemie, chronische lymfatische 353 Leukeran, zie chloorambucil leukoplakie 311 Levemir, zie insuline levensduur 22 levensverwachting 17 lever 281 levobunolol (Betagan Liquifilm) 412, 544 levodopa 42, 90, 453 levodopa/benserazide (Madopar) 455, 544

573 levodopa/carbidopa (Duodopa, Sinemet) 455, 544 levodopa/carbidopa/encatapon (Stalevo) 545 levomepromazine 129 levothyroxine (Eltroxin, Euthyrox, Thyrax Duotab) 42, 396, 397, 399, 545 lewy-body-dementie 497, 500 LHRH-agonisten 333 lichaamssamenstelling 54 lichaamsvetpercentage 54 lichamelijk onderzoek 36 e.v. lichen sclerosus (LSEAV) 310 lidocaïne 119 lidocaïne/prilocaïne (Emla) 440, 545 Lipitor, zie atorvasatine lisdiuretica 167 lispro 404 lithium 46, 49, 478, 479, 481 LMH 210 Locacorten, zie flumetason Locacorten-Vioform, zie flumetason/clioquinol Locoid, zie hydrocortisonbutyraat longembolie 108, 207 longen, onderzoek 38 longrevalidatie 195 loophulpmiddelen 90, 91 loperamide (Diacure, Diarreeremmer, Imodium) 245, 263, 545 Lopresor, zie metoprolol lorazepam (Temesta) 282, 491, 494, 509, 521, 522, 523, 545 lormetazepam (Noctamid) 488, 491, 495, 545 Losec, zie omeprazol luchtweginfecties 199 e.v. Lumigan, zie bimatoprost LUTS (lower urinary tract –symptoms) 298 Lyrica, zie pregabalin M maag, veranderingen 224 e.v. maagcarcinoom 319 maag-darmkanaal 57 –, zie ook gastro-intestinaal Mabcampath, zie alemtuzumab Mabthera, zie rituximab

574 machtiging, rechterlijke 73, 74 macrogol (Forlax) 249, 253, 546 macrogol/elektrolyten (Colofort, Endofolk, Klean-pre, Movicolon, Transipeg) 129, 253, 546 macroliden 234 maculadegeneratie 413 Madopar, zie levodopa/benserazide magnesium 249, 368 magnesiumoxide 129, 469, 546 magnesiumsulfaat 546 malaise 93 e.v. manie 479 MAO-B-remmers 245 MDRD 45 Mebutan, zie nabumeton medicijngebruik, interactie met voeding 66 Medicinase, zie urikinase medisch ziektemodel 28 melatonine 423 melfalan (Alkeran) 343, 546 memantine (Ebixa) 497, 507, 513, 514, 546 mentorschap 71, 80 mesalazine (Asacol, Pentasa, Salofalk) 279, 546 metformine (Glucophage) 407, 547 metformine 403 methigliniden 403 methimazo, zie thiamizol methotrexaat (Emthexaat, Metoject) 279, 318, 390, 391, 547 methyldopa 283 metipranolol (Beta Ophtiole) 412, 547 metipranolol/pilocarbine (Normoglaucon) 413, 547 metoclopramide (Primperan) 128, 173, 206, 269, 297, 319, 455, 456, 547 Metoject, zie methotrexaat metoprolol (Lopresor, Selokeen) 44, 146, 149, 155, 168, 173, 174, 181, 182, 547 metronidazol (Flagyl) 233, 234, 263, 268, 269, 279, 547 mianserine 490 miconazol (Dermacure, Daktarin, Zymican) 44, 438, 548

INDEX Microlax, zie natriumlaurylsulfoacetaat/natriumcitraat/ sorbitol microscopische cilitis 281 midazolam (Dormicum) 44, 521, 522, 523, 548 midodrine 191 miotica 412 mirtazepine 490 misoprostol 231, 548 misselijkheid, palliatieve zorg 128 mitoxantron 333 mitralisinsufficiëntie 186 mitralisklepvervanging 187 mobiliteitsstoornissen 85 e.v. Moduretic, zie amiloride moeheid 93 e.v. mond, onderzoek 37 Monocedocard, zie isosorbide-5mononitraat Monotrim, zie trimethoprim morfine (Kapanol, MS Contin, Oramorph) 130, 161, 170, 171, 245, 282, 314, 548 morfine/oxycodon fentanyl 121 motiliteit, colon 236 Movicolon, zie macrogol/elektro–lyten MS Contin, zie morfine MSA (multipele systeematrofie) 450 multipel myeloom 337 e.v. Myambutol, zie ethambutol myochosis 264 N nabumeton (Mebutan) 548 nadroparine (Fraxiparin, Fraxodi) 463, 548 Naprovite, zie naproxen naproxen (Aleve, Feminax, Naprovite) 120, 228, 229, 231, 389, 549 Naranjo, causaliteitsbepaling 48 natriumdocusaat/glycerol (Docusaat, Norgalax) 249, 549 natriumdocusaat/sorbitol (Klyx) 549 natriumfosfaat (Phosphoral) 249, 549 natriumhypochloriet 549

INDEX natriumlaurylsulfoacetaat/natriumcitraat/sorbitol (Microlax) 249, 549 natriumpicosulfaat (Dulcodruppels) 549 natriumsulfaat 249, 549 Nebilet, zie nebivolol nebivolol (Nebilet) 146, 149, 173, 174, 549 nefazodon 44, 490 neomycine 421 Neoral, zie ciclosporine neurogene incontinentie 257 neuroleptica 91 neurologish onderzoek 39 neuromusculaire aandoeningen 110 Neurontin, zie gabapentine neuropathische pijn 114 nevibolol 168 Nexavar, zie sorafenib Nexium, zie esomeprazol nicotine 220 nifedipine (Adalat) 147, 150, 156, 185, 218, 549 nimodipine (Nimotop) 468, 469, 549 Nimotop, zie nimodipine NINCDS-ADBDA 501 nitraten 155, 156, 170, 171, 173, 189, 192 nitrazepam 282 nitrofurantoïne (Furabid, Furadantine) 288, 550 nitroglycerine (Nitrolinguaal) 155, 161, 550 Nitrolinguaal, zie nitroglycerine nizatidine (Axid) 222, 550 nociceptieve pijn 114 Noctamid, zie lormetazepam non-Hodgkin-lymfoom 345 e.v. norfloxacine 288, 550 Norgalax, zie natriumdocusaat/ glycerol Normacol, zie sterculiagom Normison, zie temazepam Normoglaucon, zie metipranolol/ pilocarbine Nortrilen, zie nortriptyline nortriptyline (Nortrilen) 121, 489, 492, 550 Norvasc, zie amlodipine Nourilax, zie bisacodyl

575 Novarapid, zie insuline aspart Novomix, zie insuline aspart/insuline aspart protamine Novonorm, zie repaglinide NSAID’s 46, 108, 118, 163, 168, 178, 220, 228 e.v., 344, 375, 385, 388, 389, 390, 391, 476, 508 NSAID-gastropathie 228 Nurofen, zie ibuprofen nutriënten, inname 53 Nyogel, zie timolol O Obracin, zie tobramycine obsessieve compulsieve stoornis 135 obstipatie 129, 238 e.v. obstipatieveroorzakende geneesmiddelen 244 ochtendmoeheid 98 octeotride (Sandostatine) 192, 550 oedeem 37 oefentherapie 91 oesophagus, veranderingen 213 oesophaguscarcinoom 322 oespfageale dysfagie 216 oestrogenen 296, 312, 376 –, urineweginfectie 287 olanzapine (Zyprexa) 129, 453, 513, 550 olsalazine (Dipentium) 279, 550 omeprazol (Losec) 44, 223, 231, 385, 550 Omnic, zie tamsulosine oncologische aandoeningen 313 e.v. ondansetron 128 onderbehandeling 51 ondervoeding 63 oogzenuwafwijkingen 413 e.v. oorsuizen 421 opiaten/opioïden 49, 118 Oramorph, zie morfine Orap, zie pimozide orfenadrine 245 orofaryngeale dysfagie 215 ORS 262 orthostatische hypotensie 87 Orudis, zie ketoprofen Oscorel, zie ketoprofen osmotische laxantia 249 Ostac, zie clodroninezuur

576 osteomalacie 378 osteoporose 369 ostitis deformans (ziekte van Paget) 379 otitis externa 420 Otosporin, zie hydrocortison.neomycine/polymyxine B ovariumcarcinoom 334 overbehandeling 51 overvoeding 68 oxaliplatin (Eloxatin) 321, 551 oxazepam (Seresta) 282, 491, 494, 509, 551 oxybutynine (Dridase) 296, 304, 551 oxycodon (Oxycontin, Oxynorm) 121, 551 Oxycontin, zie oxycidon Oxynorm, zie oxycidon

INDEX

parasympathicolytica 304 Pariet, zie rabeprazol Parkinson, ziekte van 450 parkinsonisme 87, 450 Parlodel, zie bromocriptine paroxetine (Seroxat) 44, 189, 484, 493, 552 Paxene, zie paclitaxel passagebelemmering –, maagcarcinoom 322 –, slokdarm 323 penfluridol (Semap) 492, 552 penicilline G 202 Pentasa, zie mesalazine Pepcid, zie famotidine Pepcidin, zie famotidine peptisch ulcuslijden 226 pergolide (Permax) 454, 456, 552 perindopril (Coversyl) 150, 172, 174, 552 P Permax, zie pergolide pacemaker 179 Persantin, zie dipyridamol paclitaxel (Paclitaxin, Paxene, Taxol) pessarium 308 335, 336, 551 Phosphoral, zie natriumfosfaat Paclitaxin, zie paclitaxel pijn 113 e.v. Paget, ziekte van 379 pijnladder WHO 118 palliatieve