Gastrita Acuta - Fisa de Interviu Si Plan de Ingrijire [PDF]

Zitiervorschau

FIȘA DE INTERVIU STAGIU PRACTIC............. SPECIALITATEA.............. ȘCOALA..............................

ELEV Lacatus Alina ANUL 2........................... DATA 18.03.2021

Date generale despre pacient Inițialele pacientului....N.C......, vârstă....65......,sex....F......., stare civilă.....casat......., nr.copii....2....., religie.....ortodoxa......, profesie......pensionara..............statul social............, loc de muncă................... Domiciliul Localitatea...................., rural....X......., urban............ Locuiește: singur/cu soția(ul)/cu copii/cu părinții/instituționalizat. Obișnuințe de viață Alcool da/nu/ocazional/deloc. Tutun da/nu/ocazional/deloc. Drog da/nu, denumirea....................mod de administrare......................... Cafea da/nu/ocazional....................... Dieta...................greutatea.....78................, înălțimea.....160........cm, TA....140/80..........., puls.........80..../min, semne particulare. Alergii cunoscute....................................................................................... STAREA DE DEPENDENȚĂ Autonom........X................semidependent...........................dependent......................................... ..proteză dentară/oculară, auditivă/de membru/valvulară. Stimulator cardiac/anul montării. Dioptrii/ochelari/lentile de contact. Afecțiuni care limitează activitatea: cardiace/respiratorii/locomotorii/senzoriale/altele..................................................................... ALTE PROBLEME DE SĂNĂTATE Spitalizări anterioare pentru...................................................data............................................ Operații/intervenții..................................................................................data........................... Tratamente prescrise..........................................................................................................urmate da/nu............................................................................................................................................. PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE) Data apariției: 15.02.2021 Motivele internării: stare generala alterata, dureri epigastrice, greata, varsaturi Probleme de sănătate (dependența P): durere, anxietate, alterarea functiilor vitale Surse de dificultate (etiologia E): alimentatie dezechilibrata privind orarul meselor, aport deficitar datorita lipsei de cunoastere a procesarii alimentelor, stresul, lipsa odihnei Manifestări de dependență (semne și simptome S): durere in epigastru, greata, varsaturi, sensibilitate la palpare, regurgitatii alimentare Alte date (investigații paraclinice de laborator și imagistice): examen endoscopic, sondaj duodenal, recoltarea sangelui pentru examene biochimice si HLG, examen baritat, ecografie abdominala.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢÃ

Nevoia fundamentalã

Manifestãri de dependenţã

Surse de dificultate

Diagnostic de îngrijire

1. Nevoia de a respira şi a avea o bunã circulaţie

Gradul de dependenţã independent

2. Nevoia de a bea şi a mânca

- durere in epigastru -greturi si varsaturi -inapetenta -pirozis

-lezarea mucoasei gastrice -alimentatie insuficienta calitativ dependenta majora -nerespectarea programului de si cantitativ masa -obisuinte alimentare deficitare

3. Nevoia de a elimina

-varsaturi

-proces inflamator al mucoasei -alterarea eliminarii gastrice -deshidratare

dependenta majora

-obisnuinte alimentare deficitare

dependenta moderata

4. Nevoia de a se mişca -durere in epigastru şi a avea o bunã posturã 5. Nevoia de a dormi şi a se odihini

-dureri in epigastru

6. Nevoia de a se îmbrãca şi dezbrãca

Nevoia fundamentalã

Manifestãri de dependenţã

-alterarea starii de confort

-proces inflamator al mucoasei -alterarea somnului gastrice -anxietate

Surse de dificultate

Diagnostic de îngrijire

dependenta moderata independent

Gradul de

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale 8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele 9. Nevoia de a evita -durere in epigastru pericolele -varsaturi

10. Nevoia comunica

de

a -anxietate

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizãrii 13. Nevoia de a se recrea 14. Nevoia de a învãţa -epigastralgiile cum sã-şi pãstreze -varsaturile sãnãtatea

dependenţã independent

independent

-lipsa cunoastere obiceiuri -risc de complicatii dependenta majora sanatoase de alimentare -proces inflamator -teama fata de mijloacele de investigatie si tratament -spitalizarea -dificultate de intelegere dependenta -anturaj si mediu necunoscut -comunicare ineficace la nivel moderata afectiv independent

independent independent -nu cunoaste si nu respecta un -lipsa cunoasterii unui regim dependenta regim de viata si alimentatie alimentar corect. moderata -lipsa cunostintelor despre un regim alimentar corect instituit PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nevoia fundamentalã afectatã

Dg de îngrijire

Obiective

Nevoia de a bea -alimentatie insuficienta -sa primeasca un şi a mânca calitativ si cantitativ regim adecvat

alimentar -calmarea durerilor -combaterea greturilor si varsaturilor

Nevoia de a Risc de complicatii evita pericolele

Nevoia de elimina

a -alterarea eliminarii

-deshidratare

-pacientul sa nu mai prezinte epigastralgii -pacientul sa inteleaga importanta mentinerii unui regim alimentar corect -calmarea varsaturilor -hidratarea corecta

Intervenţii Autonome -ajut pacientul sa verse, ii sustin capul, ii ofer o tavita renala/punga de voma, il asez in pozitie sezanda sau cu capul pe o parte (evita aspirarea secretiilor/varsaturilor) -ofer un pahar cu apa pentru clatirea cavitatii bucale -efectuez un regim alimentar corect -pregatesc materiale pt recoltare probe biologice -crearea unui mediu linistit -ii expun cauzele care pot declansa crizele dureroase, sa evite stresul si medicamentele excitante -ii pun la dispozitie brosuri referitoare la boala ei -supraveghez pacienta daca respecta regimul dietetic -urmaresc orarul varsaturilor -asigur o pozitie comoda -linistesc pacienta -recomand un consum de

Delegate -administrez la indicatia medicului-controloc (pantoprazol) iv in bolus -montez perfuzie cu solutie Ringer, No-spa, Metoclopramid -pregatesc pacientul pentru recoltarea analizelor de sange -pregatesc pacientul pentru efectuarea examenului baritat -pregatesc pacientul pentru examen endoscopic al stomacului -continui administrarea tratamentului prescris de medic

-continui administrarea tratamentului prescris de medic (perfuzie cu sol Ringer, No-spa, Metoclopramid)

Evaluare -pacienta colaboreaza si respecta regimul

-pacienta coopereaza, intelege si ne asigura ca va respecta recomandarile facute -varsaturile se diminueaza, apoi cedeaza -pacienta primeste lichide si alimentatie consistenta in nutrienti

Nevoia de a se -alterarea mişca şi a avea confort o bunã posturã

starii

Nevoia de a -alterarea somnului dormi şi a se odihini

Nevoia de comunica

lichide de -pozitionarea intr-un -ajut pacienta sa se pat confortabil deplaseze si sa se aseze comod, sa evite efortul fizic si factorii emotionali -asigurarea unui somn -aerisesc salonul inainte de -administrez un sedativ la linistitor culcare recomandarea medicului -indrum pacienta sa nu mai diazepam fiola i.m. atipeasca in timpul zilei

a -dificultate de intelegere

-anunt membrii -comunicare ineficace la familiei sa o viziteze nivel afectiv mai des -explic necesitatea tratamentului si o asigur de competenta personalului medical -pacienta sa se integreze in mediu Nevoia de a -lipsa cunoasterii unui -sa cunoasca boala învãţa cum sã-şi regim alimentar corect. -familia sa o ajute sa pãstreze -lipsa cunostintelor inteleaga si sa faca un sãnãtatea despre un regim obicei sanatos de alimentar corect instituit alimentatie -sa facem o educatie sanitara privind boala

-efectuarea tratamentului se -se intrerupe tratamentul face cu miscari sigure si medicamentos precise, dar si corectitudine -se trece pe o dieta stricta -discut cu pacienta despre boala si tratarea ei -ma recomand si ii explic rolul sectiei, cum se numeste medicul curant

-pacienta este multumita de pozitionarea in pat -pacienta are un somn odihnitor

-pacienta este in siguranta, devine cooperanta si comunicativa cu personalul si cu familia ei care o incurajeaza -pacienta isi recapata increderea in sine -ma asigur ca intelege dieta - o copie xerox cu dieta ce -pacienta este -ii explic neintelegerile trebuie urmata cooperanta -ii expun cauzele ce pot -ma asigur ca intelege declansa boala si se va adresa -ii pun la dispozitie brosuri personalului calificat referitoare la boala ei pentru lamuriri