Zakboek ziektebeelden Infectieziekten [1 ed.] 978-90-313-6467-1, 978-90-313-7546-2 [PDF]

Zitiervorschau

Infectieziekten

Zakboek ziektebeelden Infectieziekten

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 64671 NUR 890 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Tekeningen: Peter van Hugten

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

7

1

Hiv/aids B.J. Zomer

8

2

Influenza mw. G. van der Winden

23

3

Meningitis drs. H.C. W. Hoff en mw. M. LakerveldDamman

30

4

MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus) mw. G. van der Winden

41

5

Sepsis drs. J. de Koning en W. van der Zanden

49

6

Chlamydia in het urogenitale gebied mw. dr. M. Zaagman-van Buuren en B.J. Zomer

59

7

Tetanus mw. M. Tromp

71

8

Ziekte van Lyme mw. dr. D. van Zeben en M. Tromp

81

9

Gonorroe drs. J.R. Soedirman en B.J. Zomer

89

6

Infectieziekten

10

Syfilis (lues) drs. J.R. Soedirman en mw. I. Hoogendorp

101

Register

1 18

Voorwoord

De ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan snel. In hoog tempo volgen ook de ontwikkelingen in de verpleegkunde. Het is voor verpleegkundigen onmogelijk volledig op de hoogte te blijven van alle ins en outs op het brede gebied van het vak, maar het is voor de kwaliteit van het verpleegkundig handelen wel noodzakelijk dat te zijn binnen de eigen deelspecialisatie. Van de makers van het bekende Verpleegkundig Vademecum, is daarom nu een reeks verpleegkundige zakboeken verschenen, waar dit boekje een onderdeel van is. Handige boekjes waarin verpleegkundigen alle informatie kunnen vinden over de meest voorkomende ziektebeelden binnen hun werkveld. Praktisch toepasbare informatie in zakformaat. Overzichtelijk, goed leesbaar en makkelijk te raadplegen. Voor thuis of op het werk. Het Zakboek ziektebeelden is er voor de meest voorkomende specialismen: longziekten, nefrologie/urologie, orthopedie/reumatologie, infectieziekten, dermatologie, cardiologie, gastroenterologie, oncologie, neurologie en psychiatrie. Tien zakboeken vol relevante informatie voor het verpleegkundig handelen. Betrouwbaar en gedegen, maar ontdaan van de extra ballast die studieboeken vaak herbergen. Een absolute must voor iedere verpleegkundige professional en tegelijkertijd een handige hulp voor studenten verpleegkunde en andere paramedici. Warm aanbevolen! Marjan Enzlin, hoofdredacteur Bijzijn

1

Hiv/aids

B.J. Zomer, nurse practitioner hiv-zorg met dank aan: mw. M. Bosch, hiv-consulent Ziektedefinitie

Hiv is een virus dat het menselijk afweersysteem aantast. De afkorting hiv staat voor: Humaan Immunodeficie¨ntie Virus (humaan = menselijk, immunodeficie¨ntie= gebrekkige afweer). Aids staat voor: Acquired Immune Deficiency Syndrome. Vrij vertaald betekent dit: klachten of ziekten die worden veroorzaakt door een verworven tekortschieten van het afweersysteem.

Oorzaak Nadat het menselijk lichaam voor het eerst hiv heeft opgenomen, reageert het, net als bij iedere andere infectie, met het activeren van het immuunsysteem. Het immuunsysteem geeft bescherming aan het lichaam en heeft de taak om vreemde, ziekmakende cellen en micro-organismen te ontdekken en deze onschadelijk te maken. Via allerlei ingewikkelde mechanismen maakt het immuunsysteem een groot aantal antilichamen. De gastheercellen voor hiv zijn de menselijke cellen met bepaalde herkenningstekens op het celoppervlak, een proteı¨ne genaamd cd4. In alle cellen met dit cd4-herkenningsteken (cd4-cellen) kan hiv binnendringen en deze ermee infecteren.

1

Hiv/aids

9

Vooral de cellen van het immuunsysteem, de T4-helper-cellen, bevatten het cd4-proteı¨ne. Door de activiteit van het hiv wordt het aantal T4-helper-cellen verlaagd. Het immuunsysteem wordt daardoor steeds zwakker. Zonder behandeling kan het immuunsysteem geen bescherming meer bieden tegen ziekteverwekkers, met name niet tegen de opportunistische ziekteverwekkers. transmissie Besmetting vindt alleen plaats via: Bloed-bloed-contact. Hierbij komt geı¨nfecteerd bloed in de bloedbaan van een ander door bijvoorbeeld: gezamenlijk gebruik van injectienaalden en andere materialen die i.v.-drugsgebruikers bij het spuiten gebruiken; verticale transmissie: infectie van moeder op kind voor of tijdens de bevalling; bloedtransfusie en bloedproducten, maar dit komt in Nederland niet meer voor vanwege goede screening van de donoren. Moedermelk. Met name de eerste dagen na de bevalling is er een grote hoeveelheid virus aan te tonen in de moedermelk, maar hiv blijft gedurende de lactatieperiode in moedermelk aanwezig. Om die reden wordt in Nederland aan hiv-positieve zwangeren ontraden om borstvoeding te geven. Onbeschermd anaal, vaginaal en oraal seksueel contact. .

.

.

.

.

.

Verschijnselen In de hiv-infectie zijn twee fasen te onderscheiden: De asymptomatische fase. Er zijn nauwelijks ziekteverschijnselen en de patie¨nt voelt zich goed. Het ziektestadium. In deze fase treden duidelijk ziektesymptomen op die veroorzaakt worden door opportunistische verwekkers. .

.

Opportunistische ziekteverwekkers zijn bacterie¨n, schimmels, parasieten en virussen die overal om ons heen en ook in ons lichaam voortdurend aanwezig zijn. Als het immuunsysteem door het hiv zodanig beschadigd is dat het de opportunistische ziekteverwekkers niet meer afdoende onder controle kan houden, kunnen infecties zich tot ziekten ontwikkelen.

10

Infectieziekten

Voorbeelden van opportunistische infecties zijn: Pneumocystis carinii-pneumonie (pcp), cytomegalovirus (cmv), Toxoplasmose, Cryptosporidium-diarree. Wanneer de patie¨nt geconfronteerd wordt met deze opportunistische infecties, maar ook met een bepaalde vorm van kanker (Kaposi-sarcoom) of ziekten van het zenuwstelsel, spreekt men van aids. Bij een laag cd4-getal ( 16 jaar met risicofactoren (alcoholabusis, immunodeficie¨ntie, recent schedeltrauma, liquorlek): amoxicilline 6 d.d. 2 g + 3e-generatie cefalosporine. > 16 jaar na neurochirurgische ingreep: vancomycine 2 d.d. 1 g + 3e-generatie cefalosporine. .

.

.

.

Bekende verwekker afhankelijk van de kweekuitslag*: 6 d.d. 2 (max. 4) mln. E penicilline G gedurende 7 dagen (meningokokkeninfectie) of 10 dagen (pneumokokkeninfectie). Naast antibiotica wordt als anti-inflammatoire therapie dexamethason gegeven in een dosering 4 d.d. 10 mg intraveneus gedurende 4 dagen. .

Behandeling van kinderen Onbekende verwekker ceftriaxon (breedspectrum cefalosporine): dosering 1 d.d. 100 mg/kg i.v., maximaal 4 g. .

Bekende verwekker afhankelijk van de kweekuitslag; veelal dus ook penicilline. Naast antibiotica wordt aan kinderen dexamethason gegeven in een dosering van 0,6 mg/kg/dag gedurende vier dagen. .

Chemoprofylaxe bij kinderen en volwassenen Als chemoprofylaxe wordt bij een meningokokkeninfectie rifampicine gegeven aan nauwe contacten, zoals huisge-

33

34

Infectieziekten

noten, en aan de indexpatie¨nt bij ontslag na behandeling met ceftriaxon. Dosering volwassenen: doorgaans 2 d.d. 600 mg (10 mg/kg met een maximum van 600 mg per dosis) gedurende 2 dagen kinderen 3-12 maanden: 5 mg/kg. .

.

* In de regel is sprake van een meningo- of pneumokokkeninfectie.

Complicaties Het belangrijkste verschijnsel van een complicatie is een klinische verslechtering bij optimale behandeling van de meningitis. ?Mogelijke complicaties van de bacterie¨le meningitis zijn: hersenoedeem en intracraniale drukverhoging; vasculitis/cva-herseninfarct; hydrocefalus; doofheid; bacterie¨le cerebritis/ ventriculitis; cerebraal veneuze sinustrombose; immuuncomplexgemedieerde complicaties na meningitis met meningokok, groep B. . . . . . . .

Prognose .

.

Virale meningitis. Doorgaans goedaardig met goede prognose, dat wil zeggen genezing zonder restverschijnselen binnen 1 tot 3 weken. Bacterie¨le meningitis. Met name voor de pneumokokkenmeningitis is de prognose minder goed. Als de behandeling bij slechte behandeluitkomst (in 25 tot 30 procent van de gevallen) wordt aangevuld met dexamethason, daalt dit percentage slechte uitkomsten tot ongeveer 15 procent.

3

Meningitis

35

Verpleegkundige anamnese Patie¨nten die op de verpleegafdeling worden opgenomen met een meningitis, maken vaak een erg zieke indruk. Meestal zijn de patie¨nten niet zelf in staat om een opnamegesprek te voeren. Het is van belang om de patie¨nt goed te observeren. Daarom moet tijdens de anamnese een antwoord worden gevonden op de volgende vragen: Hoe zijn de vitale functies: Wat is het bewustzijnsniveau? (Bepalen aan de hand van de comaschaal.) Hoe is de temperatuur, pols, tensie en ademhaling? Is de patie¨nt misselijk? Braakt de patie¨nt? Heeft de patie¨nt last van licht (fotofobisch) of geluid? Heeft de patie¨nt pijn, zoals hoofdpijn, pijnlijke gewrichten? Is de patie¨nt nekstijf ? Is er sprake van verwardheid of juist apathie? Bij een bacterie¨le meningitis: met wie heeft de patie¨nt nauw contact (van belang vanwege profylactische behandeling van de naaste omgeving)? .

. . . . . .

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

. .

.

.

Meet de eerste 24 uur temperatuur/pols/tensie elke 3 uur. Na de eerste 24 uur kunnen de controles, afhankelijk van de situatie, geleidelijk worden uitgebreid. Controleer het bewustzijn met behulp van de comaschaal de eerste 24 uur elke 3 uur. Controleer meningeale prikkeling: heeft de patie¨nt pijn als gevolg van nekstijfheid? Heeft de patie¨nt gewrichtspijnen en hoofdpijn? Spreek met de arts af welke medicatie toegediend kan worden. Controleer de huid op petechie¨n (= puntvormige huidbloedinkjes). Houdt een vochtbalans bij. Verpleeg de patie¨nt in een prikkelarme omgeving in verband met overgevoeligheid voor licht en geluid. Observeer of er sprake is van hersenzenuwuitval, zoals: doofheid, scheel zien of slikstoornissen. Tref beschermende maatregelen als er sprake is van verwardheid.

36 .

.

.

Infectieziekten

Ga na of de patie¨nt misselijk is of braakt. Geef de patie¨nt zo nodig via het infuus, behalve medicatie, ook vocht of voeding. Spreek met de arts af welke medicatie je mag geven tegen de misselijkheid en het braken. Een blaaskatheter is raadzaam, afhankelijk van de situatie van de patie¨nt. Informeer de familie over het ‘prikkelarme beleid’.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

Nierbeschadiging. Een hoge dosering antibiotica kan leiden tot nierbeschadiging. Draag zorg voor een goede vochtbalans en laat via laboratoriumonderzoek de nierfuncties driemaal per week controleren. Raadpleeg de arts bij afwijkingen van de nierfuncties. Diarree. Ook diaree is een complicatie van de antibiotica. Raadpleeg de arts om uitdroging te voorkomen. Epileptisch insult. Dikwijls treden er bij meningitis epileptische insulten op. Tref in het geval van een insult de volgende maatregelen: – Waarschuw een collega, zodat deze een arts kan waarschuwen. – Blijf bij de patie¨nt. – Zorg dat de patie¨nt zich niet kan verwonden. – Observeer de aanval nauwkeurig en rapporteer aan de arts wat je hebt gezien. – Afhankelijk van het advies de arts: dien de patie¨nt medicatie toe. – Vertel de patie¨nt na de aanval wat er is gebeurd.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

Virale meningitis. Veel patie¨nten zullen in eerste instantie klachten hebben, zoals: hoofdpijn, vermoeidheid, verwardheid en concentratieproblemen. Meestal is het verloop van een virale meningitis milder dan dat van een bacterie¨le vorm en herstelt een patie¨nt volledig. Regel het ontslag volgens de standaardprocedure op de afdeling. Na 6 weken worden de patie¨nten vaak eenmalig teruggezien op de polikliniek door de neuroloog.

3 .

.

Meningitis

37

Bacterie¨le meningitis. Minimaal 20 procent van de patie¨nten krijgt te maken met restverschijnselen, zoals doofheid en visusproblemen. De desbetreffende hersenzenuw is blijvend beschadigd en zal niet herstellen. Afhankelijk van de klachten wordt per patie¨nt bekeken welke nazorg noodzakelijk is. Epilepsie. Als er sprake is van epilepsie blijft de patie¨nt gedurende langere tijd onder controle van de neuroloog. – Ga na of de patie¨nt voldoende over epilepsie is geı¨nformeerd. – Ga na of de patie¨nt recepten en eventuele medicijnen heeft meegekregen. – Geef de patie¨nt informatie mee over de Nederlandse Meningitis Stichting.

.

.

penicilline G

amoxicilline

cefalosporine

vancomycine

.

.

.

.

DNA-

bactericide werking door remming van de celwandsynthese

bactericide werking globaal als van penicilline

breedspectrum penicilline

smalspectrum antibacterieel middel

antivirale stof die de virus synthese remt

werking

aciclovir

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid koorts exantheem bij hoge dosis nefro- en ototoxisch

soms nefrotoxisch diarree

allergische reactie maag-darmstoornis

allergische reactie

misselijkheid braken diarree hoofdpijn

bijwerking

.

.

.

.

.

.

dien de intraveneuze injectie of het infuus langzaam toe

observeer tromboflebitis bij intraveneuze toediening de intramusculaire injectie is pijnlijk

de intramusculaire injectie is pijnlijk

de intramusculaire injectie is pijnlijk

dien de intraveneuze injectie of het infuus langzaam toe

verpleegkundige aandachtspunten

38 Infectieziekten

Medicatietabel

.

.

dexamethason

remming van de ontstekingsreactie in de subarachnoı¨dale ruimte bij meningitis

bactericide werking door blokkeren van het DNA-afhankelijke RNA-polymerase van de bacterie

werking

rifampicine

medicijn

.

.

.

.

.

.

bij kortdurend gebruik minder bijwerkingen hypertensie ulcus pepticum psychose

verkleuren van contactlenzen rode verkleuring van urine, traanvocht en sputum

bijwerking

.

.

.

.

controleer tensie laboratoriumonderzoek van Na, K en glucose

bij intraveneuze toediening pijn op de injectieplaats observeer tromboflebitis

verpleegkundige aandachtspunten

3 Meningitis 39

40

Infectieziekten

Literatuur Karen L, Roos MD. Seminars in Neurology. Central Nervous System Infections, januari 2008. New York / Stuttgard: Thieme Medical Publishers. Manen SR van, et al. Liquor cerebrospinalis diagnostiek met behulp van de polymerasekettingreactie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:125963. Roord JJ, Kaandorp CJE. cbo-richtlijn Bacterie¨le meningitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:211-4. Beek D van de., Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EFM. Community acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53. Maaijwee NAMM, Daalen STH van. Artralgie en urticaria als immuuncomplexgemedieerde complicaties na meningitis met meningokokken groep B. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2524-6.

Websites www.rivm.nl. www.meningitis-stichting.nl www.hersenstichting.nl: stichting voor wetenschappelijk onderzoek, voorlichting en bevordering van onderlinge samenwerking.

Adres Hersenstichting Nederland Koediefstraat 5 2511 CG Den Haag

MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus)

4

mw. G. van der Winden, ziekenhuishygie¨nist met dank aan: mw. dr. M.K.E. Nohlmans-Paulssen, arts-microbioloog Ziektedefinitie

mrsa is Staphylococcus aureus die ongevoelig (resistent) is geworden voor de gebruikelijke antistafylokokken-antibiotica (meticilline en tegenwoordig flucloxacilline). Het is daarom van belang dat verspreiding en epidemiee¨n worden voorkomen. Het ziekmakende vermogen van de mrsa is niet groter dan dat van de gevoelige stafylokok. Beide veroorzaken dezelfde infecties, bijvoorbeeld wondinfecties, longinfecties, botinfecties en huidinfecties zoals steenpuisten. Daarnaast bestaat mrsa-dragerschap: het af en toe of permanent aanwezig zijn van deze bacterie in de keel of neus of op het perineum zonder dat er sprake is van een infectie.

Oorzaak De oorzaak van het ontstaan van de resistentie is het te veelvuldig en ondeskundig gebruik van antibiotica. Het ontbreken van een adequaat antibioticabeleid speelt hierbij een grote rol, met name in de Zuid-Europese landen en in Azie¨. De verspreiding van de mrsa is vooral het gevolg van onvoldoende infectiepreventiemaatregelen.

42

Infectieziekten

Verschijnselen De verschijnselen van een infectie met mrsa zijn vergelijkbaar met die van een infectie met normaal gevoelige S. aureus. Het betreft koorts, roodheid, warmte, zwelling en pijn op de plaats van de infectie. Bij dragerschap – het tijdelijk of permanent aanwezig zijn van mrsa in de keel of neus of op het perineum – zijn er geen verschijnselen. Diagnostiek De diagnose van een infectie met mrsa wordt gesteld op grond van standaardkweken van bijvoorbeeld wond, sputum of insteekopening van een intravasculaire katheter. Voor het opsporen van dragerschap daarentegen zijn speciale kweken noodzakelijk. Behandeling .

.

Infecties met mrsa kunnen niet worden behandeld met het standaard antistafylokokken-antibioticum flucloxacilline. De keuze van het antibioticum wordt bepaald op geleide van het resistentiepatroon. In circa 50% van de gevallen is mrsa alleen nog maar gevoelig voor vancomycine en teicoplanine. Deze antibiotica kunnen schadelijk zijn voor de nieren (nefrotoxisch), zijn duur en moeten per infuus worden toegediend. mrsa-dragerschap moet, om verspreiding te voorkomen, worden behandeld met zowel desinfecterende scrub en/of shampoo, antibacterie¨le neuszalf als antibioticumdrank per os.

In de tabel op de laatste pagina zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor de behandeling van infecties of dragerschap opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties Bij mrsa-infecties kunnen evenals bij infecties met normaal gevoelige S. aureus bacterie¨n vanuit de primaire haard de bloedbaan binnendringen en zich daar vermenigvuldigen, waardoor sepsis,

4

MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus)

43

toxische shock en multi-orgaanfalen (mof) kunnen ontstaan. Vroege verschijnselen kunnen aspecifiek zijn: de patie¨nt ondervindt algehele malaise, heeft hoofdpijn, is misselijk of geeft een griepachtig gevoel aan. Soms begint een sepsis abrupt. Wees daarom alert en waarschuw een arts bij de volgende symptomen: plotseling hoge koorts met koude rillingen; tachypneu; verminderde diurese; onrust. . . . .

Bij mrsa-dragerschap zijn geen complicaties te verwachten. Prognose .

.

In de regel zijn infecties met mrsa effectief te bestrijden. Echter, wanneer de patie¨nt onderliggend lijden heeft, zoals brandwonden, diabetes mellitus, chronische luchtweginfectie, chronische urineweginfectie of huidproblemen, waardoor de normale lokale of algemene afweer verslechterd is, lukt het niet de mrsa te bestrijden. Als bij dragerschap geen onderliggend lijden aanwezig is, zal de patie¨nt de mrsa na behandeling kwijtraken.

Verpleegkundige anamnese De verpleegkundige moet proberen een inschatting te maken van de problemen die de patie¨nt kan ervaren van zijn isolatie tijdens de opname. De volgende vragen kunnen bijvoorbeeld worden gesteld: Bent u op de hoogte van het feit dat u geı¨soleerd wordt verpleegd? Weet u waarom dit noodzakelijk is? Hoe staat u hier tegenover? Hoe heeft u uw vorige opname ervaren? Heeft u speciale wensen ten aanzien van deze opname (televisie, specifiek tijdverdrijf, extra bezoek indien mogelijk)? .

. . . .

Verpleegkundige interventies bij opname .

Zorg voor een eenpersoonskamer met sluis en eigen douche en toilet.

44 . . .

.

.

. . . .

. .

Infectieziekten

Stel, indien mogelijk, onderdruk in. Verwijder overtollige materialen uit de kamer.1 Zorg dat de voorraad materialen niet groter is dan voor 24 uur.* Hou instrumentarium bij de patie¨nt op de kamer (bloeddrukmeter, thermometer, laboratoriumbenodigdheden). Zorg dat schorten met lange mouwen, mutsen, neus-mondmaskers en handschoenen aanwezig zijn in de sluis. Geef de patie¨nt, indien mogelijk, een telefoon. Zorg voor zichtbare richtlijnen voor medewerkers en bezoek. Neem de patie¨nt direct in de isolatiekamer op. Draag vanaf het eerste begin schort, muts, masker en handschoenen. Informeer de ziekenhuishygie¨nist. Ga na of kweken van de patie¨nt moeten worden afgenomen.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

.

. .

Ga na of bij de operatiekamer bekend is dat de patie¨nt mrsapositief is. Bereid de patie¨nt erop voor dat hij/zij op de operatiekamer wordt ontvangen door personeel dat beschermende kleding draagt. Vertel de patie¨nt dat hij een muts en masker op krijgt op weg naar de operatiekamer. Vervoer de patie¨nt in een schoon bed. Draag zelf tijdens het vervoer een schoon schort en schone handschoenen en neem de kortste route.

Verpleegkundige interventies postoperatief . .

1

Breng de patie¨nt na de operatie rechtstreeks naar zijn kamer. Neem dezelfde maatregelen als hierboven beschreven.

De reden hiervoor is dat na ontslag van de patie¨nt disposables en materialen die niet kunnen worden gedesinfecteerd, moeten worden vernietigd.

4

MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus)

45

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Meet, als de patie¨nt koude rillingen krijgt, de temperatuur, pols en bloeddruk en waarschuw een arts. Laat bloedkweken afnemen (na opdracht van de arts).

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. . .

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Informeer zo nodig de thuiszorg. Laat de patie¨nt het ziekenhuis rechtstreeks verlaten. Desinfecteer gebruikt instrumentarium met alcohol 70%, gooi disposables weg, doe resterend schoon linnengoed in de was. Laat de kamer van de patie¨nt desinfecteren.

misselijkheid, koorts, koude rillingen, urticaria, exantheem, plotselinge bloeddrukdaling, nierfunctiestoornissen, gehoorstoornissen allergische reacties, flebitis, maag-darmklachten, hoofdpijn, duizeligheid, gehoorverlies, oorsuizen

als hierboven

teicoplanine (Targocid) i.v. als infuus

.

.

bijwerking

doodt de stafylokokken door remming van de bacterie¨le celwandsynthese

werking

vancomycine (Vancocin) i.v. als infuus

als hierboven niezen, brandend gevoel of jeuk in de neus

als hierboven

doodt de stafylokokken in de neus door beschadiging van de bacterie¨le celwand

vancomycine drank per os (Vancocin)

mupirocine neuszalf (Bactroban)

bij dragerschap:

.

.

antibiotica: bij infecties:

medicijn

laat vancomycine nooit te snel inlopen; dit kan bloeddrukdaling tot gevolg hebben let op allergische reacties

vermijd contact met de ogen

.

.

verpleegkundige aandachtspunten

46 Infectieziekten

Medicatietabel

.

.

Povidon-jood shampoo (Betadine shampoo) Povidon-jood scrub (Betadine scrub)

bij dragerschap:

desinfectantia:

medicijn

sterke antiseptische werking door vrijkomen van jodium

werking

huidirritaties

bijwerking

vraag naar jodiumovergevoeligheidvermijd contact met de ogen

verpleegkundige aandachtspunten

4 MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus) 47

48

Infectieziekten

Literatuur Furth R van, Geus A de, Hoepelman AIM, e.a. Leerboek infectieziekten. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Verbrugh HA, Mouton RP, Polderman AM. Medische microbiologie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Werkgroep Infectiepreventie, wip-richtlijn 35. Beleid bij meticillineresistente Staphylococcus aureus. Leiden, 1994.

5

Sepsis

drs. J. de Koning, internist-intensivist W. van der Zanden, intensive care-verpleegkundige met dank aan: M.M.J.M. Slegers, intensive care-verpleegkundige Ziektedefinitie

Sepsis (bloedvergiftiging) is een ernstig ziektebeeld veroorzaakt door een infectie, dat gepaard gaat met het falen van een of meer orgaansystemen.

Oorzaak De belangrijkste oorzaak van sepsis is een bacterie¨le infectie ergens in het lichaam (bijvoorbeeld een longontsteking, nierbekkenontsteking, hersenvliesontsteking of buikvliesontsteking). Meestal treedt sepsis op als het micro-organisme zich toegang verschaft tot de bloedbaan. In dat geval ontstaat een heftige reactie van het afweersysteem. Hierbij komt een groot aantal zeer sterk werkende zogenoemde mediatoren vrij, zowel uit het micro-organisme als uit cellen die zijn betrokken bij de afweer. Deze mediatoren veroorzaken de combinatie van verschijnselen die sepsis wordt genoemd: algemene symptomen zoals koorts, lage bloeddruk, enzovoort. De lage bloeddruk ontstaat door een gegeneraliseerde vaatverwijding. Er gebeurt echter meer. De mediatoren zijn ook in staat de binnenzijde van bloedvaten in het gehele lichaam te beschadigen. Hierdoor treedt een ongecontroleerde stolling op, waardoor de bloedvoorziening van de weefsels in gevaar komt. Door verbruik van stollingsfactoren en

50

Infectieziekten

bloedplaatjes ontstaan op andere plaatsen in het lichaam juist bloedingen. Behalve bacterie¨n kunnen ook schimmels, gisten, protozoe¨n en virussen sepsis veroorzaken. Verschijnselen De volgende verschijnselen kunnen bij sepsis optreden: Koorts: temperatuur hoger dan 38,38C. Hypothermie: temperatuur lager dan 368C. Hartfrequentie: hoger dan 90 per minuut Snelle ademhaling: meer dan 20 maal per minuut. Bewustzijnsverandering. Oedemen of een positieve vochtbalans van meer dan 20 ml/kg over 24 uur. Bloeddrukdaling: systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg, gemiddelde bloeddruk lager dan 70 mmHg of daling systolische bloeddruk meer dan 40 mmHg onder de normale bloeddruk van de patie¨nt. Urineproductie minder dan 0,5 ml/kg/uur. Ileus, zich uitend in een stille buik. Slechte ‘capillary refill’ als uiting van een slechte circulatie. Uitingen van een gestoord stollingsmechanisme, zoals kleine puntvormige huidbloedingen (petechie¨n) en bloeduitstorting in huid of slijmvliezen (ecchymosen). Afhankelijk van de oorzaak van de sepsis bestaan er soms andere klachten en verschijnselen, zoals pijn in de flank bij een urosepsis, snel progressieve huidafwijkingen bij een meningokokkensepsis of opvallende roodheid van de huid bij het toxischeshocksyndroom (vroeger tamponziekte). . . . . . .

.

. . . .

Diagnostiek De diagnose sepsis moet worden gesteld op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek. Veelal is de patie¨nt zo ernstig ziek (zie bij verschijnselen) dat wachten op allerlei uitslagen te veel tijd kost. De volgende onderzoeksuitslagen kunnen wel helpen om de diagnose te bevestigen: Leukocytose >126109/l. Leukopenie 7,7 mmol/l in afwezigheid van diabetes. Verhoogd C-reactief proteı¨ne (crp) of verhoogde bezinking. Stijging van het creatininegehalte met meer dan 40 micromol/ l. Stollingsstoornissen: inr >1,6, aptt > 60 sec. Trombocytopenie 70 micromol/l. Bacteriologisch onderzoek van bloed, urine, sputum, hersenvocht of andere vochtcollecties in het lichaam.

Verder is diagnostiek van belang bij het opsporen van de bron van de sepsis. Zo is altijd een ro¨ntgenfoto van de longen (pneumonie) nodig, maar soms zelfs een echo of een ct-scan van het hele lichaam om een bron (zoals een abces in de buik) op te sporen. De diagnose wordt gesteld op grond van de combinatie van bovengenoemde verschijnselen en resultaten van aanvullend onderzoek. Een definitieve bevestiging van de diagnose is het kweken van een micro-organisme uit het bloed of een ander lichaamsdeel. Dit is echter pas na minimaal 12 uur en soms na langere tijd bekend. Behandeling .

.

.

Snel behandelen. Sepsis dient snel te worden behandeld. Er kan niet worden gewacht op uitslagen van allerlei onderzoek. Zie voor de eerste acute behandeling bij verpleegkundige interventies. Vocht en antibiotica. Soms is behandeling met alleen vocht en antibiotica voldoende. Door intensievere bewaking kan een indruk worden verkregen van de reactie op therapie. Stijging van de bloeddruk, daling van pols en ademhaling, verbetering van het bewustzijn en terugkeer van of blijvend goede urineproductie kunnen als gunstige tekenen worden opgevat. Als na infusie van 1500 tot 2000 ml vocht en toediening van zuurstof geen verbetering optreedt, behoort de patie¨nt tot de zogenoemde slechte categorie en is in het algemeen opname op de intensive care noodzakelijk. Intensive care. Vroege opname op een afdeling intensive care kan vaak ernstige schade aan de organen voorkomen door een

52

.

.

Infectieziekten

intensief diagnostisch en behandelingsschema uit te voeren. Door de intensieve bewaking kunnen op een veilige manier grote hoeveelheden vocht en zo nodig middelen die de hartfunctie ondersteunen of de bloeddruk doen toenemen (zogenoemde vasopressoren of inotropica), worden toegediend. Als de ademhaling wordt bedreigd, kan worden overgegaan tot intubatie en beademing. De nierfunctie kan worden overgenomen door een dialysetechniek. Multidisciplinaire aanpak. Diagnostiek en behandeling wordt vergemakkelijkt doordat intensive care-personeel gewend is te werken op een multidisciplinaire wijze, waarbij alle noodzakelijke specialismen gecoo¨rdineerd zorg verlenen onder leiding van een verantwoordelijke intensivist. Vervolgbehandeling. Na eerste stabilisatie en diagnostiek dient een verder plan te worden gemaakt. Een meningitis, longontsteking, endocarditis of urineweginfectie wordt primair met antibiotica behandeld, maar bij andere oorzaken van sepsis, zoals een abces in de buik, een empyeem, ernstige infecties van huid en/of weke delen en botten, dient in het algemeen chirurgische verwijdering of drainage plaats te vinden. Soms is operatie de enige redding voor een sepsispatie¨nt.

In de behandeling van sepsis hebben de laatste jaren belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden. vroege interventie Het is logisch aan te nemen dat snelle behandeling van sepsis voordelig is. De laatste jaren is door onderzoek inderdaad aannemelijk gemaakt dat vroege agressieve behandeling van sepsis, met bijzondere aandacht voor het verbeteren van de circulatie, de prognose van sepsispatie¨nten verbetert. corticosteroı¨ den Een groot deel van de patie¨nten met ernstige sepsis blijkt een relatieve insufficie¨ntie te hebben van hun bijnieren. Ze maken onder normale omstandigheden voldoende cortisol aan, maar tijdens een ernstige ziekte is de behoefte van het lichaam aan cortisol zo groot dat de bijnier niet voldoende kan aanmaken. Toediening van corticosteroı¨den kan de prognose bij deze patie¨ntengroep verbeteren. Was men vroeger zeer terughoudend met toediening van deze middelen omdat ze de weerstand zou-

5

Sepsis

53

den verminderen, nu hoort toediening van corticosteroı¨den bijna tot de standaardbehandeling van sepsis. recombinant humaan geactiveerd proteı¨ ne c Sinds 2002 is geactiveerd proteı¨ne C (Drotrecogin alfa, Xigris) geregistreerd voor de behandeling van ernstige sepsis. Dit middel zou de ontregeling van de bloedstolling corrigeren. Een grote internationale studie toonde een verbetering van de overleving als het middel bij sepsispatie¨nten werd toegepast. Een nadeel van dit middel is de zeer hoge prijs. In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor sepsis opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties Sepsis kan uit de aard van de ziekte leiden tot een groot aantal ernstige complicaties. Het zijn deze complicaties die bij een patie¨nt met sepsis de dood kunnen veroorzaken. Belangrijke complicaties van sepsis zijn acute nierinsufficie¨ntie, het ‘acute respiratory distress syndrome’ (ards; een vorm van longoedeem) en falen van de lever en darmen. Ook hart en hersenen kunnen functiestoornissen vertonen. De bloedingscomplicaties bij sepsis zijn soms gevaarlijk. Prognose De prognose bij sepsis is de laatste jaren door intensieve behandelingsmethoden wellicht verbeterd, hoewel de opgegeven sterfte nog steeds varieert rond 25 tot 30%. Volledig herstel is mogelijk. Van groot belang is, zoals al is opgemerkt, dat sepsis in een vroeg stadium wordt ontdekt en agressief wordt aangepakt. Hierbij speelt alertheid bij de verpleegkundige een cruciale rol. Verpleegkundige anamnese Naast de standaardanamnese, die snel en doelmatig moet worden afgenomen, zijn de volgende verpleegkundige anamnestische gegevens van belang:

54 . . .

.

. .

Infectieziekten

Bij een verblijfskatheter: wanneer is deze ingebracht? Heeft patie¨nt onlangs een koude rilling doorgemaakt? Bij (dwarlaesie)patie¨nten: is er sprake van een volle blaas (retentieblaas)? Een duidelijk beeld van de voor deze patie¨nt normale waarden van pols, bloeddruk en diurese. Bloed- en andere kweken gedaan? Laboratoriumonderzoek gedaan?

Verpleegkundige interventies bij opname In de dagelijkse realiteit is de verdenking op een sepsis reden om alle alarmbellen te laten rinkelen. Dit is namelijk het moment waarop door adequaat ingrijpen verdere schade kan worden voorkomen. Het is dus van belang dat de verpleegkundige: de eerste tekenen van sepsis herkent; deze op een juiste manier interpreteert; deze adequaat en met nadruk aan de arts rapporteert. . . .

De verpleegkundige kan veel zaken alvast regelen, zodat snel beslissingen kunnen worden genomen. Vrijwel altijd zal het volgende noodzakelijk zijn: Laboratoriumonderzoek (bloedbeeld, stolling, glucose, elektrolyten, nierfunctie en bloedgasanalyse). Bijna altijd is een thoraxfoto nodig. Er dient een infuus/naaldje te worden aangebracht. Bloedkweken, urinekweken en zo nodig sputumkweken moeten bij elke sepsispatie¨nt worden afgenomen, bij voorkeur voordat met antibiotica wordt begonnen. Bij iedereen met sepsis is het noodzakelijk geı¨nformeerd te zijn over de urineproductie. Er moet dus een cad worden ingebracht. .

. . .

.

De diagnostiek dient altijd samen met een eerste behandeling te worden uitgevoerd. Er wordt begonnen met evaluatie en zekerstellen van de abc’s: ademweg (Airway); ademhaling (Breathing); circulatie (Circulation). . . .

5

Sepsis

55

Behalve bij zeer ernstige vormen van sepsis zullen de abc’s intact zijn. Iedere patie¨nt met sepsis dient intensief te worden bewaakt en snel te worden behandeld: Frequente controle van ademhaling, pols, bloeddruk, bewustzijn en urineproductie is van belang. Iedere patie¨nt met sepsis heeft recht op zuurstof. In bijna alle gevallen zal, in afwachting van definitieve diagnostiek en behandeling, worden begonnen met infusie van vloeistof: fysiologisch zout of colloı¨den. Na afname van kweken moeten snel antibiotica worden toegediend. Deze moeten bij voorkeur na afname van kweken worden gegeven, maar er mag zeker niet al te lang mee worden gewacht. Soms moeten antibiotica noodgedwongen voor afname van kweken worden toegediend. Als een antibioticum door de arts is afgesproken, dient dat altijd onmiddellijk te worden gegeven. In de ervaring van de auteurs komt het nog steeds met regelmaat voor dat wordt gewacht met het toedienen tot een bepaalde vaste medicatietijd. Dit is onaanvaardbaar. Als deze op de afdeling aanwezig is, kan een zuurstofsaturatiemeter worden aangesloten. .

. .

.

.

Zorg voor een goede rapportage. De arts kan er een typisch verloop in zien en dan op het goede moment de juiste beslissing nemen. In het algemeen is het ‘vinden’ van een patie¨nt met sepsis het begin van een drukke dienst. Er moet veel gebeuren: diagnostiek, intensievere bewaking en een eerste behandeling. Soms kan dit uitstekend op een gewone verpleegafdeling gebeuren, maar dat vergt naast alle aandacht voor die ene zieke patie¨nt, wel een goede organisatie. Van belang is te weten dat de meeste sepsispatie¨nten die niet goed reageren op de eerste ‘simpele’ behandeling, snel verder verslechteren. Deze patie¨nten horen thuis op een intensive care en het kan nooit kwaad dat de verpleegkundige daar melding van maakt. Soms is behandeling met vocht en antibiotica voldoende. Door intensievere bewaking kan een indruk worden verkregen van de reactie op therapie. Een stijging van de bloeddruk, daling van pols en ademhaling, verbetering van het bewustzijn en terugkeer van of blijvend goede urineproductie kunnen als gunstige tekenen worden opgevat. Als na infusie van 1500 tot 2000 ml vocht en toediening van zuurstof geen

56

Infectieziekten

verbetering optreedt, behoort de patie¨nt tot de zogenoemde slechte categorie en is opname op de intensive care noodzakelijk. Het transport van een patie¨nt met sepsis die ondertussen fors is verslechterd naar de intensive care, moet men niet onderschatten. De verpleegkundige dient dit dan ook goed voor te bereiden: Het is belangrijk dat er altijd een arts meegaat. De patie¨nt kan namelijk in een korte tijd vlug slechter worden. De komst van deze patie¨nt moet van tevoren worden gemeld aan de intensive care, zodat men zich daar kan voorbereiden. Zorg dat de tank met zuurstof voldoende druk bevat en dat een Ambu-ballon wordt meegenomen. Een goed lopend infuus is van levensbelang. Neem ook extra infusie (colloı¨den) mee. Ten slotte is de houding van de patie¨nt van belang. Bij hypotensie ligt het voor de hand de patie¨nt plat te vervoeren (cerebrale perfusie optimaliseren). Vaak zijn deze patie¨nten ernstig respiratoir insufficie¨nt en lijkt zittend vervoer weer beter. Voor deze aspecten dient men een open oog te houden. .

.

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling. Ga na of er een poli-afspraak is gepland.

amoxicilline cefuroxim gentamicine

NaCl 0,9% gelatines (Gelofusine) zetmeelproducten (Voluven)

dopamine dobutamine (nor)epinefrine

corticosteroı¨den

geactiveerd proteı¨ne C:APC (Drotrecogin, Xigris)

.

.

.

inotropica en vasopressoren:

.

.

.

intraveneuze vochttoediening:

.

.

.

antibiotica: veel verschillende medicamenten, bijvoorbeeld:

medicijn

.

.

.

.

.

als suppletie bij onvoldoende werking van de bijnieren

regulatie van ontregelde stolling

verbetering van de contractiekracht van het hart en/of vasoconstrictie

toename van intravasculair volume met als doel verbetering van de ‘cardiac output’, de bloeddruk en de diurese

doden of remmen van de groei van micro-organismen

werking

.

.

.

.

.

in deze dosering geen

bloedingen

stijging hartfrequentie, hartritmestoornissen, verminderde perifere doorbloeding bij onjuist gebruik

allergische reacties, overvulling, nierschade, stollingsstoornissen

allergische reacties, huidreacties, diarree, nierfalen

bijwerking

.

.

.

.

.

intraveneus geven

wordt toegepast op een intensive care-afdeling

wordt toegepast op een intensive care-afdeling

zorg voor goed lopend infuus: het best is een dikke infuusnaald in een perifeer bloedvat

meteen geven, intraveneus geven, patie¨nt na eerste gift extra observeren

verpleegkundige aandachtspunten

5 Sepsis 57

Medicatietabel

58

Infectieziekten

Literatuur Brink G van den, Lindsen F, Uffink T. Leerboek intensive-care-verpleegkunde. Deel 1 en 2. 4e druk. Utrecht: De Tijdstroom, 2003.

Websites www.rivm.nl/vtv/generate/objv2sepsis_0.htm www.meningitis-stichting.nl www.nvic.nl/

Adres Nederlandse Meningitis Stichting Postbus 265 3760 AG Soest Tel.: 035-5880072 Fax: 035-5336415

Chlamydia in het urogenitale gebied

6

mw. dr. M. Zaagman-van Buuren, arts, docent mbo en hbo B.J. Zomer, nurse practitioner hiv met dank aan: lci-protocol infectieziekten, richtlijn nvdv en soaaidsprofessionals.nl Ziektedefinitie

Chlamydia in het urogenitale gebied (Chlamydia tractus urogenitale) is de meest voorkomende soa (Seksueel Overdraagbare Aandoening) in Nederland. Het is zeer besmettelijk; jaarlijks lopen ongeveer 35.000 mannen en 25.000 vrouwen deze infectie op, de besmettingskans is 50 tot 70 procent. De infectie komt vooral voor in stedelijke gebieden en dan met name bij jonge mensen (73 procent van de geı¨nfecteerden is tussen de 15 en 29 jaar oud).

Oorzaak De verwekker is de Chlamydia trachomatis (ct), een intracellulair levende bacterie. ct kent vele varianten, die worden aangeduid met ct-serotype: ct-serotype A t/m C. Deze veroorzaken trachoom, een oogziekte die in de tropen voorkomt (hier verder niet besproken). ct-serotype D t/m K. Deze varianten veroorzaken Chlamydia tractus urogenitale. ct-serotype L1, L2 en L3. Deze veroorzaken lymphogranuloma venereum (lgv), een infectie met een veelal heftiger verloop dan de urogenitale ct-infectie. .

.

.

60

Infectieziekten

Besmetting vindt plaats via onbeschermd geslachtsverkeer, waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. Bij iemand die de infectie heeft, zit de bacterie in de uitvloed/afscheiding vanuit de penis (al of niet samen met het ejaculaat) of vanuit de cervix (via de vagina), of in het slijm dat uit de anus komt. Besmetting van het rectusslijmvlies ontstaat door anorectaal geslachtsverkeer. Bij orale seks (pijpen of beffen) komt besmetting zelden voor. De bacterie dringt binnen in het cilindrisch epitheel van slijmvliezen van de geslachtsorganen (urethra, cervix) en het rectum, wat ontstekingsreacties geeft. De incubatietijd is 1 tot 3 weken, maar is vaak moeilijk vast te stellen vanwege het veelal asymptomatische verloop van urogenitale ct-infecties, met name bij vrouwen. De bacterie kan ook tijdens de geboorte op het kind worden overgedragen, wat zich een paar weken later bij de pasgeborene openbaart met een conjunctivitis. Verschijnselen Meestal zijn er niet (subklinisch) of nauwelijks klachten. Daarom wordt een Chlamydia-infectie vaak niet ontdekt en kan deze jaren onopgemerkt aanwezig zijn. Intussen is men we´l een besmettingsbron! De volgende verschijnselen kunnen optreden: Urethritis (= ontsteking van de plasbuis). – Bij vrouwen: Pijn en/of branderig gevoel bij het plassen, pijn in de onderbuik (verdenking op pelvic inflammatory disease, pid), veranderde afscheiding, pijn of bloedverlies bij seksueel contact, soms jeuk aan de urethra. Slechts 10 tot 15 procent van de besmette vrouwen heeft hier last van. – Bij mannen: Pijn en branderig gevoel bij het plassen. Met name ’s morgens bij het opstaan kan er een waterige tot pusachtige afscheiding zijn uit de urethra (‘ochtenddrip’), soms pijn in het scrotum (hetgeen kan wijzen op epididymitis). Mannen hebben vaker klachten dan vrouwen. Cervicitis (ontsteking van de baarmoedermond). Er is sprake van meer vaginale afscheiding dan normaal, soms mucopurulent (= mucopurulente cervicitis, mpc). Ook is sprake van abnormaal bloedverlies tussen de menstruaties in, contactbloedingen (tijdens het vrijen), pijn bij het vrijen en pijn in de onderbuik. Bij onderzoek is een oedemateuze cervicale top te zien. .

.

6 .

.

Chlamydia in het urogenitale gebied

61

Proctitis (ontsteking van het rectum). Dit komt voor bij mannen en vrouwen. Er is sprake van irritatie, jeuk, branderig gevoel, pijn tijdens de defecatie, krampen en obstipatie. Ook is er slijmvorming en soms mucopurulente bloederige afscheiding. Hoger in de darm gelegen infectie. Diarree.

Keelontstekingen als gevolg van orale seks komen bij een ctinfectie nauwelijks voor. Het meerlagig plaveiselepitheel in de mond- en keelholte is niet geschikt voor de bacterie om zich in te nestelen. In de praktijk blijkt ct wel vaak gecombineerd met gonorroe voor te komen. Diagnostiek Een ct-infectie kan met een test op urine of door middel van een uitstrijkje aangetoond worden. Onderzoeksmethoden hiervoor zijn: De amplificatietechniek (polymerase chain reaction, pcr). Dit is een gevoelige test die kan worden uitgevoerd op het sediment van eerste straalsurine (sediment), maar alleen bij mannen (bij vrouwen is deze test nog niet voldoende bewezen) en op een uitstrijk van de urethra of de cervix, de endeldarm, de monden keelholte en de conjunctiva. Vaginale swab (uitvoering verschilt per ziekenhuis). Hierbij wordt met een teststaafje vocht afgenomen uit de vagina. Alleen een negatieve uitslag (‘windowfase’) in acht nemen, biedt voordelen. Bij een positieve uitslag wordt altijd de huisarts of een soa-centrum geconsulteerd. .

.

Bloedtests Het uitvoeren van bloedtests heeft geen zin, omdat na een doorgemaakte infectie het bloed positief blijft. Nieuwe infecties kunnen via een bloedtest dan ook niet worden herkend.

Een soa komt nooit alleen. Vaak gaat een ct-infectie samen met een gonorroe-infectie. Ook moet er getest worden op het hepatitis B- of C-virus, hiv en lues. Testen wordt aanbevolen bij be-

62

Infectieziekten

zoekers van soa-poli’s en abortusklinieken, bij partners van ge¨ınfecteerde personen, personen met seksueel risicogedrag en bij jonge vrouwen tot 25 jaar, die seksueel actief zijn. In Nederland komt ct relatief veel voor bij jonge Antilliaanse vrouwen. lgv wordt gediagnosticeerd zodra ct positief bevonden wordt door de pcr. Bij klachten die wijzen op lgv wordt er een anale uitstrijk gemaakt of, indien deze al is gemaakt, wordt de uitstrijk alsnog ingezet om lgv aan te tonen. Dit onderzoek duurt ongeveer 2 weken. lgv komt in Nederland vooralsnog alleen voor bij mannen die seks hebben met mannen (msm). Behandeling preventief Geef goede voorlichting over veilig vrijen: dit is de beste manier om soa en hiv te voorkomen. De adviezen zijn: Contact vermijden tussen de slijmvliezen van de penis, vagina, anus en mond, omdat zich daar vocht kan bevinden dat afkomstig is van een urethritis, cervicitis en proctitis. Tongzoenen en elkaar manueel bevredigen is over het algemeen veilig; wel oppassen voor (menstruatie)bloed, sperma (of vocht dat voor het klaarkomen uit de penis komt) of vaginaal vocht. soa kan namelijk worden overgebracht via vingers of seksspeeltjes. Er moet om die reden altijd een nieuw condoom gebruikt worden. Ook het speeltje moet worden schoongemaakt voordat dit bij een ander wordt ingebracht. Bij welke seksvariatie ook, altijd een nieuw condoom/beflapje gebruiken. Condooms kunnen niet in alle gevallen een ctinfectie voorkomen, maar overdracht kan er wel sterk door verminderd worden. .

.

.

curatief Behandeling bestaat uit eenmalige orale inname van twee tabletjes azitromycine 500 mg, meestal op de locatie waar de diagnose is gesteld: vaak bij de huisarts, op een soa-poli in een ziekenhuis of die van een ggd. Bij een asymptomatische ct-infectie. Medicatie op geleide van de uitslag van het onderzoek. Bij mannen zijn de klachten soms .

6

.

Chlamydia in het urogenitale gebied

63

zo duidelijk dat direct met de behandeling kan worden begonnen. Van belang is hierbij: – de partner in de behandeling te betrekken; – sekspartners van de laatste 6 maanden te waarschuwen; – na 6 weken eventueel een controletest uit te voeren als er bijzondere omstandigheden zijn, zoals zwangerschap, als er geruststelling nodig is, bij persisterende klachten, mogelijke re-infectie of indien een andere behandeling is gegeven vanwege allergie (erytromycine vergroot de kans op falen van de behandeling). Bij complicaties of een ernstiger verloop. Maatregelen op geleide van de aandoening. – pid: medicatie (en overige gynaecologie maatregelen); – epididymitis: medicatie, zo nodig bedrust, ondersteunend ondergoed en lokale koeling.

Partnerwaarschuwing en -behandeling soa-zorg is niet compleet zonder partnerwaarschuwing en -behandeling. Hierbij is de patie¨nt bij wie de soa-diagnose is gesteld de indexpatie¨nt. Aan de hand van de incubatieperiode van het verwekkende organisme wordt bepaald welke seksuele partners van de indexpatie¨nt risico hebben gelopen ook te zijn besmet. Het opsporen, onderzoeken en behandelen van al deze risicopartners doorbreekt infectieketens, wat bewezen leidt tot een daling van soa-prevalentie. Partnerwaarschuwing kan nooit afgedwongen worden. De clie¨nt moet altijd toestemming geven. Met de clie¨nt wordt besproken o´f en door wie welke partner(s) gewaarschuwd worden. Grote aantallen (anonieme) partners kunnen partnerwaarschuwing aanzienlijk bemoeilijken. Als er hierbij sprake is van een of enkele specifieke locaties waar deze contacten zijn opgedaan, kan actieve waarschuwing ter plekke uitkomst bieden. Dit is met name een taak van lokale ggd’en. De ggd soa-verpleegkundige kan ingeschakeld worden. Partnerbehandeling is gebaseerd op het principe dat alle risicopartners blind (dat wil zeggen in afwachting van

64

Infectieziekten

laboratoriumonderzoek) worden meebehandeld. De behandeling wordt ingezet direct na afname van materiaal voor een volledige soa-screening. Mocht deze behandeling een meerdaagse kuur betreffen (zoals in het geval van lgv), dan kan hiermee worden gestopt zodra door middel van soa-screening is komen vast te staan dat de risicopartner niet is besmet. Op praktische gronden vindt bij zowel een asymptomatische als een symptomatische ct-infectie, als ook bij lgvinfecties, partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de 6 maanden voorafgaand aan de klachten. Als duidelijk is dat de infectie al langer moet hebben bestaan (bijvoorbeeld omdat er de afgelopen 6 maanden geen seksueel contact heeft plaatsgevonden), wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd. Het is bekend dat ct-infecties meerdere jaren asymptomatisch kunnen persisteren. Het is belangrijk dit zowel de indexpatie¨nt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste relaties te voorkomen.

Complicaties bij vrouwen pid. Deze ontstaat door intraluminale ascenderende verspreiding: de endometritis leidt tot endosalpingitis, die weer leidt tot peritonitis in het kleine-bekkengebied. pid is een verzamelnaam voor endometritis, salpingitis en pelveoperitonitis. Meestal is sprake van een subacuut klachtenpatroon, namelijk: pijn in de onderbuik, slingerpijn en opdrukpijn bij vaginaal toucher en pijnlijke gezwollen adnexa. Bij acute salpingitis is er hoge koorts en voelt men zich flink ziek. In andere gevallen is sprake van geen of matige koorts. Perihepatitis (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis). Deze ontwikkelt zich een enkele maal vanuit de peritonitis in het kleine bekken. Verkleving van de tuba Fallopii. De verkleving ontstaat door de salpingitis, met als gevolg ectopische zwangerschappen en infertiliteit (1000 vrouwen per jaar door soa’s). .

.

.

6

Chlamydia in het urogenitale gebied

65

bij mannen Chronische prostatitis en/of epididymitis. Deze ontstaat in 1 tot 4 procent van de gevallen door een opstijgende ct-infectie, met als klachten: scrotale pijn, bij onderzoek een gevoelige epididymis, roodheid van het scrotum, malaise en koorts. De ontsteking kan uiteindelijk urethrastricturen en infertiliteit veroorzaken. bij zowel vrouwen als mannen Syndroom van Reiters. Deze combinatie van urethritis/cervicitis, artritis, conjunctivitis en laesies aan huid en slijmvliezen komt een enkele keer voor. Het syndroom kan vele oorzaken hebben, maar kan ook ontstaan door antistoffen die gericht zijn tegen ct-organismen. Perinatale infectie. Tijdens de bevalling bestaat de kans dat het kind een besmetting oploopt bij een moeder met ct-cervicitis, waardoor conjunctivitis kan ontstaan, otitis media en, bij kinderen met gevoelige luchtwegen, zelfs een pneumonie. .

.

Prognose Bij tijdige herkenning en behandeling zal volledig herstel optreden. Ook in het natuurlijk verloop zal uiteindelijk herstel optreden, alleen kan de infectie jarenlang aanwezig zijn, met de mogelijkheid op het ontstaan van onherstelbare complicaties. Verpleegkundige anamnese .

.

Bij een ct-infectie kan sprake zijn van verschillende gezondheidsproblemen en daaraan ten grondslag liggende oorzaken. Vraag dit na. Bij de anamnese is het van belang vast te stellen of de patie¨nt voor de ct-infectie behandeld is op de locatie waar de diagnose is gesteld en of daar ook voorlichting is gegeven door een soaverpleegkundige (= standaardinterventie).

Verpleegkundige interventies bij opname Indien de patie¨nt nog niet is voorgelicht en partnerwaarschuwing en -behandeling niet is ingesteld, zal dit alsnog moeten gebeuren. Geef uitleg over: .

66

.

.

Infectieziekten

– chlamydia en welke consequenties de infectie kan hebben voor het lichaam; – behandelmogelijkheden; – het belang van nacontrole; – het overdragen van ct; – de mogelijkheid dat langer (soms jaren) geleden een infectie heeft plaatsgevonden; – voorkomen van infectie; – veilige en onveilige seksuele technieken: direct na de behandeling een week lang geen seks of uitsluitend met een condoom. Bespreek welke factoren van invloed zijn (geweest) op het al dan niet gebruiken van een condoom, bijvoorbeeld: kennistekort (geef uitleg over risico’s), vaardigheid (geef condoominstructie), omgevingsfactoren (vraag of hier iets aan te doen is, bespreek hoe ermee om te gaan), psychosociale factoren (vraag of hier iets aan te doen is, bespreek hoe ermee om te gaan). Bespreek het contactonderzoek en de partnerwaarschuwing.

Verpleegkundige interventies bij complicaties Waarschuw bij complicaties altijd de arts. Afhankelijk van de complicaties wordt in samenwerking met de arts een behandel- en zorgplan opgesteld. Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

Er zijn geen bij het ziektebeeld behorende interventies bij ontslag. Volg het ziekenhuisprotocol.

amoxicilline

doxycycline (Doxycycline, Vibramycin, Vibra-S)

azitromycine (Azitromycine, Zithromax)

antimicrobie¨le middelen

medicijn

.

.

.

.

breedspectrumantibioticum met bactericide eigenschappen

breedspectrumantibioticum met bacteriostatische eigenschappen middel van tweede keuze

macrolide antibioticum met bacteriostatische eigenschappen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

overgevoeligheidsreacties

maag-darmstoornissen overgevoeligheidsreacties overgevoeligheid voor zonlicht

maag-darmstoornissen leverfunctiestoornissen overgevoeligheidsreacties effect op centraal zenuwstelsel (o.a. agitatie, nervositeit, hoofdpijn, duizeligheid, depersonalisatie)

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

toediening: 3 d.d. 500 mg, gedurende 7 dagen bij zwangerschap: controletest na 3-6 weken

algemeen: 26 d.d. 100 mg 7 dgn. p.o. bij LGV: 2 d.d. 100 mg 21 dgn. p.o. let op: zwangerschap is contra-indicatie patie¨nt moet zonlicht vermijden

bij asymptomatische CT-infectie: 1 g eenmalig p.o. na 1 week besmettingsgevaar geweken (of condoom gebruiken) betrek de partner bij de behandeling ook tijdens zwangerschap

verpleegkundige aandachtspunten

6 Chlamydia in het urogenitale gebied 67

Medicatietabel

ofloxacine (Ofloxacine, Tarivid)

medicijn

.

quinolon-antibioticum met bactericide eigenschappen

werking

.

.

.

maag-darmstoornissen leverstoornissen convulsies

bijwerking

.

.

ter behandeling van PID/ epidimytis toediening 2 d.d. 400 mg + metronidazol 2 d.d. 500 mg, beide 14 dgn. p.o.

verpleegkundige aandachtspunten

68 Infectieziekten

6

Chlamydia in het urogenitale gebied

69

Literatuur soa Bulletin. 2007;4;1. Nederlandse vereniging voor Dermatologie en Venereologie. soa Diagnostiek en therapierichtlijn 1997, herziening 2006 en 2007. Amsterdam: ndvd; 2006, 2007. cbo Consensus Richtlijn: soa en herpes Neonatorium 2002. Amsterdam: cbo; 2002.

Websites www.rivm.nl www.soaaids.nl www.geslachtsziekte.nl www.cbo.nl www.lci

Adressen Er zijn acht soa-centra met per verzorgingsgebied e´e´n coo¨rdinerende ggd. Informatie: www.soaaids.nl

Bijlage

.

.

.

.

Verpleegkundige diagnose voor niet-curatieve taken (Dreigende) gezondheidsprobleem, zoals: de reactie op een soa (angst, verwarring, boosheid, onzekerheid), consequenties bij het uitblijven van behandeling en/of gedragsverandering (lichamelijke complicaties, transmissie naar anderen) en sociale en psychische aspecten. Symptomen en signalen, zoals: klachten, ontwijkend gedrag en vragen over Chlamydia. Het ontbreken van kennis over Chlamydia en de transmissiewegen van Chlamydia trachomatis, de consequenties van de infectie op de lichamelijke gezondheid, veilig vrijen, het belang van behandeling en nacontrole en het belang van partnerwaarschuwing. Het ontbreken van vaardigheden wat betreft: kennis over het gebruik van condooms, het bespreekbaar maken van con-

70

.

.

. .

.

.

.

.

Infectieziekten

doomgebruik met seksuele partner(s) en de uitvoer van partnerwaarschuwing. Invloed van omgevingsfactoren met betrekking tot: veilig vrijgedrag: culturele aspecten, groepsmentaliteit, opvoeding en relatie en daarnaast de beleving van soa: acceptatie, afwijzing (zowel individueel als binnen de cultuur, groep en relatie). Verpleegkundige doelen voor niet-curatieve taken Het formuleren van de verpleegkundige doelen is afhankelijk van de verpleegkundige diagnoses. De volgende doelen zijn van belang: De patie¨nt kan aangeven wat ct-infectie is, welke consequenties de infectie kan hebben voor het lichaam en heeft inzicht in het belang van behandeling en nacontrole. De patie¨nt kan aangeven hoe een ct-infectie wordt overgedragen. De patie¨nt kan aangeven op welke manier bescherming mogelijk is tegen ct-infectie en andere soa’s. De patie¨nt heeft inzicht in eigen gedrag en de factoren die daarbij een rol spelen met betrekking tot het gebruik van condooms en kan op basis hiervan keuzes maken omtrent veilig vrijen in de toekomst. De patie¨nt heeft inzicht in het belang van partnerwaarschuwing en kan een keuze maken met betrekking tot het al dan niet laten uitvoeren daarvan.

7

Tetanus

mw. M. Tromp, nurse practitioner infectieziekten met dank aan: mw. drs. H. ter Hofstede, internist-infectioloog Ziektedefinitie

Tetanus is een acute infectieziekte met tonische spierkrampen, voorafgegaan door pijn en spierstijfheid, veroorzaakt door een infectie met een sporenvormende bacterie, Clostridium tetani, die een gifstof (toxine) produceert. Deze toxine veroorzaakt de ziekte.

Oorzaak Tetanus, in de volksmond ook wel kaakklem genoemd, komt hoofdzakelijk voor in India, Bangladesh, Pakistan, delen van Zuidoost-Azie¨, Afrika, Zuid-Amerika en het Midden-Oosten. In deze streken, waar inentingsprogramma’s veelal ontoereikend zijn, treft de ziekte vooral baby’s en zuigelingen. Hierbij gaat het vaak om pasgeborenen van niet-gevaccineerde moeders die onder slechte hygie¨nische omstandigheden ter wereld komen. Door introductie van tetanustoxoı¨d in het Rijksvaccinatieprogramma, in combinatie met de hoge vaccinatiegraad, is tetanus in WestEuropa een zeldzame ziekte geworden. Dit betekent echter niet dat de tetanusbacterie¨n zijn uitgeroeid. Wereldwijd zijn er naar schatting per jaar 0,5 tot 1 miljoen gevallen van tetanus. In ontwikkelingslanden sterven circa 200.000 pasgeborenen aan tetanus (waarschijnlijk circa 5% van de wereldwijde neonatale sterfte). In Europa en de Verenigde Staten van Amerika (vs) wordt tetanus vooral gezien bij oudere vol-

72

Infectieziekten

wassenen (circa 40 gevallen per jaar in de vs). In 1999 is in Nederland de wettelijke meldingsplicht van tetanus afgeschaft. In de periode 1996 tot 2003 werden maar enkele gevallen (< 5) van sterfte door tetanus geregistreerd. De verwachting is dat het aantal sterfgevallen door tetanus beperkt zal blijven tot enkele gevallen per jaar, mits de vaccinatiegraad hetzelfde blijft. De bron van infectie met Clostridium tetani is meestal contact met stof, straatvuil, aarde of mest van dieren (vooral paardenmest). Sporen of bacterie¨n komen via een defecte huid of slijmvliezen in het weefsel terecht. Tetanus kan optreden na diverse soorten huiddefecten, zoals brandwonden, bijtwonden, chirurgische wonden, schotwonden, tandheelkundige ingrepen of intraveneus drugsgebruik. Wanneer de patie¨nt al eerder tetanus heeft doorgemaakt, betekent dit niet dat er sprake is van immuniteit. Tetanus treedt op wanneer er in het menselijk lichaam sporen van Clostridium tetani ontkiemen en lokaal toxine (tetanospasmine) produceren. De sporen van de tetanusbacterie groeien alleen in een zuurstofarme omgeving. Ze kunnen maanden tot jaren in het lichaam overleven. Wanneer er eenmaal toxine gevormd is, vindt hematogene verspreiding door het lichaam plaats. Het toxine kan door transport via neuronen het centrale zenuwstelsel bereiken, waar het toxine irreversibel bindt aan zenuwweefsel (met name motorische eindplaten). Op deze manier ontstaan de voor tetanus typische, ernstige spierspasmen. Verschijnselen Tussen besmetting met de tetanusbacterie en het uitbreken van de ziekte verstrijken 3 tot 21 dagen (gemiddeld 7 dagen, maar een incubatietijd van > 30 dagen is ook beschreven). De incubatietijd wordt vooral bepaald door de plaats en de aard van de verwonding. In zijn algemeenheid geldt: hoe kleiner de wond en hoe groter de afstand van de wond tot het centrale zenuwstelsel, hoe langer de incubatietijd is en hoe korter de incubatietijd, hoe ernstiger de ziekte zal verlopen. Een tetanusinfectie manifesteert zich dikwijls met verschijnselen als rusteloosheid, prikkelbaarheid en hoofdpijn. Daarna volgen vaak kaakkramp en slikklachten, stijfheid van nek- en buikspieren en soms koorts. Vervolgens breidt de infectie zich uit naar alle skeletspieren. De slik- en ademhalingsspieren kunnen aan-

7

Tetanus

73

gedaan raken en soms treden hevige spierkrampen ofwel spasmen op. Daarnaast is er sprake van: instabiele hypertensie, koorts, hartritmestoornissen en myocardinfarct doordat het sympathisch zenuwstelsel kan zijn aangedaan. Tetanus kan klinisch op verschillende manieren verlopen. Een gegeneraliseerd verloop (‘generalised tetanus’) treedt op in circa 80% van de gevallen, gelokaliseerde tetanus (‘local tetanus’) in circa 13% en is dus zeldzaam. Hoofdtetanus (‘cephalic tetanus’) treedt op na een trauma met verwondingen aan de nek en het hoofd in circa 6% van de gevallen. De vierde vorm is de neonatale tetanus (‘neonatal tetanus’), een gegeneraliseerde tetanus bij pasgeborenen. gegeneraliseerde tetanus Toenemende en constante spasmen van de rug en overige spieren. Het actief bewegen van spieren en uitwendige prikkels (zoals geluid, licht, koude en aanraking) kunnen heftige, zeer pijnlijke spierspasmen uitlokken. De patie¨nt heeft een normaal bewustzijn. ‘Risus sardonicus’, een grimas ten gevolge van kramp van de aangezichtsspieren. Opistotonus, een krampachtige achteroverstrekking van het lichaam, met het hoofd en de hielen naar beneden. Bemoeilijkte ademhaling door laryngospasmen, wat kan lijden tot hypoxemie, waardoor het centrale zenuwstelsel zodanig beschadigd kan raken dat de patie¨nt overlijdt. .

.

.

.

gelokaliseerde tetanus Stijfheid in het gebied van de verwonding, die gedurende 5 tot 7 dagen aanhoudt met tonische en spastische contracties in de aangedane ledemaat of de lichaamsregio waar de verwonding zat. De klachten nemen daarna af om na ongeveer 2 weken te verdwijnen. Temperatuursverhoging (soms). Kan uitmonden in gegeneraliseerde tetanus. .

. .

hoofdtetanus Incubatietijd: 1 tot 2 dagen. Spasmen in het verzorgingsgebied van (motorische) hersenzenuwen. . .

74 .

.

Infectieziekten

‘Trismus’: onwillekeurige, pijnlijke contractie van de kauwspieren. Ontwikkelt zich vaak tot gegeneraliseerde tetanus.

neonatale tetanus Incubatietijd: 1 tot 28 dagen. Treedt op in de eerste levensmaand. Overmatig huilen, vreemde grimassen, trismus, slikproblemen en opisthotonus. . . .

Diagnostiek Er bestaat geen laboratoriumtest om de diagnose tetanus te kunnen stellen. Een voldoende hoge titer van antistoffen na tetanusvaccinatie maakt tetanus onwaarschijnlijk. De uitslag van de titerbepaling duurt lang en is daarmee niet bruikbaar voor acute situaties. Kliniek. De diagnose tetanus kan op grond van de kliniek meestal snel gesteld worden. Symptomen als gegeneraliseerde spierstijfheid, hyperreflexie, trismus en de karakteristieke spasmen ondersteunen de diagnose, evenals de aanwezigheid van een normaal bewustzijn en het ontbreken van sensibiliteitsstoornissen. Anamnese. Wanneer er sprake was van een voorafgaande verwonding en de patie¨nt niet gevaccineerd was tegen tetanus kan de diagnose tetanus gesteld worden. Wondmateriaal. Een enkele maal kan Clostridium tetani uit het wondmateriaal worden geı¨soleerd. .

.

.

Behandeling Voorkom tetanus door wonden die ontstaan zijn door besmetting met straatvuil, uitwerpselen of de beet van een dier, goed schoon te maken en dood weefsel te verwijderen. In geval van vervuilde of ontstoken wonden dienen antibiotica voorgeschreven te worden. In geval van een verwonding bestaat de behandeling uit een combinatie van actieve en passieve immunisatie, uitsluitend actieve immunisatie of geen immunisatie. Dit beleid wordt per individu bepaald aan de hand van een protocol van het Landelijk

7

Tetanus

75

Centrum voor Infectieziekten (lci) en het RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm). Wanneer er daadwerkelijk sprake is van een tetanusinfectie is meestal ziekenhuisopname nodig op een intensive care(ic-)afdeling. De behandeling richt zich dan op het volgende: Eliminatie van de bacterie uit de wond. – Wondreiniging en -behandeling door chirurgische wondexcisie en spoelen met NaCl 0,9%. Door het onbedekt laten van de wond kan er zuurstof bij. – Eliminatie van Clostridium tetani door middel van antibiotica (hoewel deze een kleine rol spelen) voor het remmen van de toxineproductie. Neutralisatievan het toxine. – Zo snel mogelijke toediening van hoge doses tetanusimmunoglobuline (tig) intramusculair of eventueel intraveneus, om het door de bacterie aangemaakte vergif te neutraliseren voordat dit het centrale zenuwstelsel bereikt. Ondersteunende therapie, verpleging en verzorging. – Toediening van onder andere sederende middelen (hoge dosis benzodiazepinen), pijnstillers, spierverslappers, magnesiumsulfaat en indien nodig cardiovasculaire geneesmiddelen. – Voorkomen van uitwendige prikkels (zoals geluid, aanrakingen en koude). – Voorkomen van botbreuken. – Zorgen voor voldoende enterale calorie-intake (eventueel via peg). – Zorgen voor een onbelemmerde ademhaling (zo nodig beademen). – Tromboseprofylaxe. .

.

.

Complicaties (potentie¨le medische problemen) Een gelokaliseerde tetanusinfectie kan overgaan in een gegeneraliseerde met als complicaties: fracturen van de wervelkolom of pijpbeenderen; longembolie; hypertensie; ritmestoornissen; bacterie¨le pneumonie; . . . . .

76 .

.

Infectieziekten

coma (niet primair door tetanus, maar secundair aan complicaties van tetanus); ademhalingsproblemen.

Een patie¨nt met gegeneraliseerde tetanus dient te worden overgeplaatst naar de ic-afdeling. Prognose De ziekte heeft een hoge mortaliteit (circa 10-50%), afhankelijk van de ernst van de ziekte. Ze kan fataal worden door ademhalingsproblemen vanwege paralyse van diafragma of vanwege spierspasmen in de keel. Daarnaast kunnen er ritmestoornissen, ernstige bloeddrukproblemen of een myocardinfarct optreden. Het herstel duurt meestal 2 tot 3 weken. Dit is de tijd die nodig is voor synthese van nieuwe zenuwweefselcomponenten (het toxine bindt zich irreversibel). Met name zeer jonge kinderen en ouderen lopen een verhoogde kans op een ernstig beloop van de ziekte. Verpleegkundige anamnese Indien er daadwerkelijk sprake is (geweest) van tetanus, is het belangrijk inzicht te hebben in de ernst van de aandoening. Ga in geval van een verwonding na welke behandeling de patie¨nt heeft gehad ter voorkoming van tetanus (combinatie van actieve en passieve, uitsluitend actieve of geen immunisatie). Is de behandeling volledig afgerond? Zo niet, waaruit bestaat deze dan op dit moment? Heeft de patie¨nt verschijnselen die gerelateerd kunnen zijn aan tetanus? (bijvoorbeeld rusteloosheid, geprikkeldheid, hoofdpijn, kaakkramp, slikklachten, stijfheid van nek- en buikspieren of koorts). .

.

.

Ingeval van een doorgemaakte tetanus: Heeft de patie¨nt restverschijnselen overgehouden na het doormaken van de tetanus? Heeft de patie¨nt specifieke verpleegkundige zorg nodig? .

.

7

Tetanus

77

Verpleegkundige interventies bij opname .

. . . .

Ga na of de patie¨nt stabiel is en wel op de juiste afdeling wordt opgenomen. Ga na of de patie¨nt zuurstofbehoeftig is. Ga na of de infectioloog in consult moet worden geroepen. Ga na of de intensivist in consult moet worden geroepen. Ga na bij het laboratorium van de medische microbiologie of er kweken afgenomen zouden kunnen worden.

Verpleegkundige interventies bij complicaties . . . .

. . .

Meet bloeddruk, pols, ademhaling en zuurstofsaturatie. Zorg voor een onbelemmerde ademhaling. Laat een collega bij de patie¨nt blijven en waarschuw een arts. Zorg voor materialen om zuurstof te kunnen toedienen indien een arts dit noodzakelijk vindt. Voorkom zoveel mogelijk uitwendige prikkels. Voorkom botbreuken. Zorg bij een eventuele overplaatsing naar de ic-afdeling dat: – de benodigde papieren aanwezig zijn; – er een volle zuurstoffles voor het transport is; – de familie/contactpersoon wordt ingelicht.

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

.

.

Ga na of de patie¨nt zich zelfstandig kan verzorgen. Ga na of de patie¨nt weer dusdanig hersteld is dat hij terug kan keren naar de thuissituatie. Overleg, indien de patie¨nt zich niet zelfstandig kan verzorgen, met patie¨nt, arts en familie/contactpersoon welke nazorg geregeld dient te worden (denk aan revalidatieplaats, verpleeghuis of thuiszorg). Regel de nazorg verder volgens de standaardprocedure van de afdeling.

tetanusimmunoglobuline (Tetaquin)

medicijn

.

werkt passief immuniserend tegen toxine van Clostridium tetani

werking

.

.

.

.

.

.

.

zelden: koorts en/of exantheem misselijkheid braken hypotensie tachycardie overgevoeligheid of anafylactische reacties

pijn en gevoeligheid op de injectieplaats

bijwerking

.

.

breng het preparaat bij voorkeur op lichaamstemperatuur voor toediening dien i.m. toe

verpleegkundige aandachtspunten

78 Infectieziekten

Mediacatietabel

tetanusvaccin

medicijn

.

.

vorming van toxineneutraliserende antistoffen stimulering van het immunologisch geheugen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

pijn roodheid en zwelling op de injectieplaats algemeen: koorts malaisegevoel en overgevoeligheidsreacties hoofdpijn spierpijn gewrichtspijn lage bloeddruk zelden: aseptische abcessen neuropathische verschijnselen zeer zelden: hyperimmunisatiereactie (= gloeiende en jeukende zwelling, eventueel met systemische verschijnselen zoals malaise en koorts)

vaak lokale reacties:

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

7 Tetanus 79

80

Infectieziekten

Literatuur cvz. Farmacotherapeutisch Kompas 2007. Amstelveen: cvz; 2006. Hsu SS, Groleau G. Tetanus in the emergency department: a current review. The Journal of emergency medicine. 2001;20:4:357-65. lci/rivm. Protocol infectieziekten: Tetanus. [beschikbaar via www.rivm. nl/infectieziekten, download januari 2007] Rijksvaccinatieprogramma. Tetanus [folder]. [beschikbaar via www.rivm. nl, download januari 2007. Sexton DJ, Westerman EL. Tetanus. [beschikbaar via www. uptodateonline.com, download januari 2007]

Websites www.ggdgezondheidsinfo.nl www.nvi-vaccin.nl www.rivm.nl/infectieziekten www.rvp.nl www.entadministraties.nl

Adressen rivm – Centrum Infectieziektebestrijding Postbus 1 3720 BA Bilthoven Landelijke Vereniging voor Entadministraties (lve) Postbus 100 3980 GB Bunnik

8

Ziekte van Lyme

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. M. Tromp, nurse practitioner infectieziekten met dank aan: mw.drs. H. ter Hofstede, internist-infectioloog Ziektedefinitie

De ziekte van Lyme of lymeborreliose is een infectieziekte waarbij afwijkingen kunnen voorkomen in de huid, het centrale en perifere zenuwstelsel, het hart, de spieren en de gewrichten. De ziekte wordt veroorzaakt door een groep bacterie¨n die behoren tot het complex Borrelia burgdorferisensu lato (= in brede zin). Lymeborreliose wordt in verreweg de meeste gevallen overgebracht door de beet van een besmette teek. Ongeveer de helft van de patie¨nten kan zich een tekenbeet herinneren.

Oorzaak De bacterie¨n die lymeborreliose veroorzaken (Borrelia burgdorferi) worden overgebracht door de beet van een geı¨nfecteerde teek. Teken worden gevonden in de Verenigde Staten van Amerika en in Europa, dus ook in Nederland. Ze leven in struik- en grasgewassen tot op circa 1,5 meter hoogte in bosgebieden en in Nederland veel in de duinen. Alhoewel teken actief zijn van maart tot oktober vinden de meeste beten plaats in het voor- en najaar. Mensen kunnen geı¨nfecteerd raken als een geı¨nfecteerde teek bijt en 1 of 2 dagen op de huid blijft zitten. Het komt vaak voor dat men zich niet herinnert dat er een tekenbeet heeft plaatsgevonden.

82

Infectieziekten

Verschijnselen De ziekte van Lyme verloopt in verschillende stadia. vroege gelokaliseerde lymeborreliose Erythema migrans (em). Een paar dagen tot weken na de tekenbeet ontstaat er op de plaats van de beet een rode of blauwrode plek. Deze plek, genaamd erythema migrans, breidt zich als een ring naar buiten uit en verbleekt in het midden. De doorsnede is meestal > 5 cm. De plek verdwijnt meestal spontaan. Bij een groot deel van de geı¨nfecteerde personen ontstaat er geen erythema migrans of wordt deze niet opgemerkt. Borrelia lymfocytoom. Dit is een gladde, blauwrode en pijnloze zwelling, meestal gelokaliseerd op de oorlel, de tepelhof of het scrotum (zeldzaam). .

.

vroege gedissemineerde lymeborreliose De verschijnselen treden < 1 jaar na em op, of na het ontstaan van de infectie. De bacterie is door het gehele lichaam verspreid met als voorkeursplaatsen gewrichten, hart en zenuwstelsel. Aspecifieke klachten, zoals een griepachtig ziektebeeld met rillingen, koorts, hoofdpijn, vermoeidheid, spier- en gewrichtsklachten. Erythema migrans: zie ‘vroege gelokaliseerde lymeborreliose’. Vroege neuroborreliose: – (meningo)radiculitis: heftige pijn in een extremiteit of de romp, al dan niet gepaard gaand met gevoelsstoornissen en krachtsverlies; – meningitis met hoofdpijn, nekpijn, sufheid en koorts; – perifere facialisparese (eenzijdige verlamming van het aangezicht) of uitval van andere hersenzenuwen. Artritis (gewrichtsontsteking), waarbij meestal een of meerdere grote gewrichten zijn aangedaan, waaronder de knie. Het kan zowel een uiting zijn van een vroege als van een late lymeborreliose. Carditis (ontsteking van de hartspier), met als uitingen geleidingsstoornissen en ritmestoornissen (zeldzaam in Nederland). .

. .

.

.

8

Ziekte van Lyme

83

late of chronische lymeborreliose De verschijnselen treden > 1 jaar na em op, of na het ontstaan van de infectie. Chronische artritis (gewrichtsontsteking). Acrodermatitis chronica atrophicans (aca), een blauwrode verkleuring van de huid, meestal gelokaliseerd in de onderbenen, rondom de enkels. Chronische neuroborreliose, waarbij neurologische afwijkingen optreden, waaronder gevoelsstoornissen, zenuwpijnen, krachtsverlies, stemmingswisselingen, spraak- en geheugenstoornissen. . .

.

Diagnostiek De diagnose lymeborreliose blijkt in de praktijk niet altijd makkelijk te stellen. Een van de problemen bij de vroege vorm is de veelal negatieve uitslag van het laboratoriumonderzoek, zodat de diagnose alleen op basis van het klinisch beeld kan worden gesteld. Bij verdenking op latere vormen van lymeborreliose geeft een positief laboratoriumonderzoek niet zozeer ziekteactiviteit aan; de uitslag kan namelijk ook duiden op een eerder doorgemaakte infectie. Er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen actieve of persisterende infectie. De diagnose wordt gesteld op grond van: Kenmerkende anamnestische en klinische bevindingen, zoals de aanwezigheid van erythema migrans. Het optreden van een gedissemineerde infectie (infectie die ontstaat door verspreiding van de Borrelia burgdorferi in het lichaam). Serologisch onderzoek (serum en/of liquor). Serologie bij een tekenbeet zonder klinische verschijnselen is niet zinvol: positieve serologie komt voor zonder symptomen en bij em worden niet altijd antistoffen gevonden. Serologie alleen kan dus niet in voldoende mate uitsluitsel geven. .

.

.

84

Infectieziekten

Behandeling preventief Vermijd het met onbedekte huid betreden van gebieden met struikgewas gedurende de perioden dat teken actief zijn: in Nederland van maart tot oktober (dus kleding dragen met lange mouwen en broekspijpen in de sokken). Loop in duinen en bossen op de gebaande paden. Verwijder een teek binnen 24 uur met een lichtdraaiende beweging met behulp van een pincet, tekenlasso of duim en wijsvinger. Hiermee kunnen veel (maar niet alle) infecties met Borrelia burgdorferi voorkomen worden. Observeer de plaats van de tekenbeet gedurende enkele weken. .

. .

.

medicamenteus Bij erythema migrans wordt altijd een antibioticabehandeling ingesteld met doxycycline, amoxicilline, ceftriaxon of benzylpenicilline. De keuze en toedieningswijze van het antibioticum, alsmede de duur van de behandeling, zijn afhankelijk van de ziekteverschijnselen. Complicaties Soms blijven er na adequate behandeling zogenaamde postinfectieuze klachten bestaan, met als mogelijke symptomen: algehele malaise en vermoeidheid, spier-, gewrichts- en botpijn, cognitieve stoornissen; persisterende artritis en gewrichtsdestructie; neurologische restverschijnselen, zoals gevoelloosheid of prikkelingen. .

. .

Recidieven en persisterende infecties treden relatief zelden op. Vooral bij lymeartritis en acrodermatitis chronica atrophicans (aca) is dit goed bekend, maar ook persisteren van andere cutane manifestaties en van neuroborreliose zijn beschreven. Prognose De prognose is goed. Lymeborreliose is in alle stadia een goed behandelbare aandoening. Het merendeel van de infecties ge-

8

Ziekte van Lyme

85

neest restloos; bij een zeer klein deel van de patie¨nten zijn recidieven beschreven. Verpleegkundige anamnese . .

. .

.

Wanneer is de diagnose lymeborreliose gesteld? Welke, aan lymeborreliose gerelateerde verschijnselen heeft de patie¨nt? (vermoeidheid, problemen met spraak/geheugen, krachtsverlies) Wanneer zijn klachten ontstaan? Levert het hebben van lymeborreliose beperkingen op in uw functioneren? (adl, huishoudelijke activiteiten, werk, sociaal leven) Hoe wordt de lymeborreliose op dit moment behandeld? Indien met antibiotica (intraveneus): – Door wie werden de giften antibiotica toegediend? – Op welk tijdstip werd de antibiotica toegediend? – Zijn de betrokken hulpverleners geı¨nformeerd over deze opname?

Verpleegkundige interventies bij opname Ten aanzien van patie¨nten met de ziekte van Lyme hoeven geen specifieke verpleegkundige interventies gedaan te worden. Lyme is niet besmettelijk en kan niet van persoon tot persoon worden overgedragen. Mocht de patie¨nt thuis behandeld worden met intraveneuze antibiotica, dan zijn de volgende interventies noodzakelijk: Breng het specialistisch team van de thuiszorg op de hoogte dat patie¨nt is opgenomen en dat thuiszorg inzake toedienen van antibiotica (tijdelijk) gestopt kan worden. Breng de apotheek van de patie¨nt ervan op de hoogte dat de patie¨nt is opgenomen en dat het bereiden/leveren van de intraveneuze antibiotica (tijdelijk) gestopt kan worden. .

.

Verpleegkundige interventies bij complicaties Ten aanzien van de ziekte van Lyme zijn geen acute complicaties beschreven.

86

Infectieziekten

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Inventariseer in verband met mogelijke neurologische afwijkingen of de patie¨nt adl- of huishoudelijke hulp nodig heeft. Noteer bij voortzetting van i.v.-antibioticumbehandeling na ontslag de naam van het antibioticum, de dosering en tot hoe lang deze behandeling gecontinueerd moet worden. Regel zo nodig thuiszorg (adl- of huishoudelijke hulp of hulp bij toediening van intraveneuze antibiotica).

doxycycline (Vibramycine), amoxicilline, azitromycine, benzylpenicilline, ceftriaxon

antibiotica

medicijn

.

treden op tegen spirocheten behorend tot het genus Borrelia

werking

tandverkleuringen en zonovergevoeligheid (gemakkelijk verbranden in de zon) bij doxycycline overgevoeligheidsreacties interacties met andere geneesmiddelen maag-darmklachten

.

.

pseudomembraneuze colitis diarree t.g.v. Clostridium difficile

zelden:

.

.

.

.

bijwerking

.

zorg voor inname met gelijke intervallen (bijv. om de 24 uur, 12 uur of 6 uur) in verband met medicatiespiegel in het bloed

verpleegkundige aandachtspunten

8 Ziekte van Lyme 87

Medicatietabel

88

Infectieziekten

Literatuur Speelman P, Jongh BM de, Wolfs ThFW, Wittenberg J. Richtlijn ‘Lymeborreliose’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:659-63. cbo. Richtlijn Lyme-borreliose 2004. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications bv; 2004.

Websites http://www.cbo.nl http://www.infectieziekten.info http://www.borreliose.nl http://www.ilads.org http://www.saag.nl http://www.lymevereniging.nl

Adressen Nederlandse Vereniging voor Lymepatie¨nten (nvlp) Secretariaat nvlp Stationsplein 6 3818 LE Amersfoort Stichting Samenwerkende Artsen- en Adviesorganisaties in de Gezondheidszorg(s.a.a.g) Postbus 160 1540 AD Koog aan de Zaan E-mail: [email protected]

9

Gonorroe

drs. J.R. Soedirman, arts-docent B.J. Zomer, nurse practitioner hiv Ziektedefinitie

Gonorroe; syn. urethritis gonorrhoica, gonorroı¨sche urethritis, gonokokkenurethritis, druiper. Oud-Grieks voor ‘zaadvloed’: Galen (130-200) interpreteerde de pusafscheiding uit de urethra als gnos (semen) en rheo (afscheiding). Gonorroe is een bacterie¨le, acute infectie van de urethra, veroorzaakt door de gonokok, Neisseria gonorrhoeae, gepaard gaande met afscheiding (uitvloeiing, ecoulement). Aangezien de primaire besmetting gewoonlijk plaatsvindt via de tractus urogenitalis bij seksueel contact, wordt de ziekte tot de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) gerekend. Deze bacterie werd voor de eerste maal in 1879 beschreven door Neisser.

Oorzaak De bacterie N. gonorrhoeae behoort tot de familie der Neisseriaceae. Enkele bacterie¨n die behoren tot het genus Neisseria zijn pathogeen voor de mens: N. gonorrhoeae en N. meningitidis. Bij mannen vindt de infectie primair plaats in de urethra, bij vrouwen primair bij de cervix die in direct contact komt met de geı¨nfecteerde penis en wel via het cilinderepitheel van de endocervix; ook de exocervix kan bekleed zijn met cilinderepitheel, namelijk bij gebruik van hormonale anticonceptiva, bij zwan-

90

Infectieziekten

gerschap, bij een ontsteking van de cervix en bij degenen die in utero waren blootgesteld aan die¨thylstilbestrol (des). De infectie kan opstijgen naar de uterus en de eileiders, die immers ook met cilinderepitheel zijn bekleed. Bij vrouwen na een hysterectomie is de urethra de meest gebruikelijke aangedane plaats. Verschijnselen Mannen met infecties met N. gonorroeae hebben veelal klachten (90%) passend bij een urethritis of epididymitis. Ook een rectale infectie kan klachten geven (purulente proctitis). Er zijn aanwijzingen dat symptoomloze infecties ook bij mannen veelvuldig kunnen voorkomen, afhankelijk van de gonokokkenstam die daarbij betrokken is. Bij vrouwen verlopen de infecties naar schatting in 50 procent van de gevallen met weinig of geen symptomen. Bij gonorroe zijn er dikwijls dubbelinfecties met Chlamydia trachomatis (mannen 20%; vrouwen 40%). De incubatietijd van een urogenitale gonorroe-infectie varieert van 1 dag tot 2 weken of soms langer. Bij vrouwen wordt deze geschat op ongeveer 10 dagen. Mannen ontwikkelen gemiddeld iets eerder symptomen dan vrouwen. Hoewel gonorroe zeldzaam is op de kinderleeftijd, is het ook van belang bij kinderen alert te zijn op deze infectie; ten eerste vanwege de complicaties van de ziekte en ten tweede omdat er, behalve in de neonatale periode, een duidelijk verband is tussen gonorroe en seksueel misbruik. In het eerste levensjaar is het moeilijk te bepalen of een kind gonorroe heeft gekregen door seksueel misbruik of door verticale transmissie (van moeder naar kind), omdat onduidelijk is hoe lang een kind drager blijft nadat het gekoloniseerd is met gonokokken via de moeder. Bij de manifestatie van symptomen passend bij gonorroe op de kinderleeftijd kan men op basis van de leeftijd 3 verschillende categoriee¨n onderscheiden, namelijk neonatale infecties, prepuberale infecties en infecties bij adolescenten. Op de neonatale leeftijd manifesteert gonorroe zich meestal als een lokale infectie, bijvoorbeeld als conjunctivitis, als vaginitis en in de vorm van hoofdabcessen na gebruik van een foetale caputelektrode. De incubatietijd is 2 tot 5 dagen, maar de ziekte kan zich in zeldzame gevallen tot 25 dagen post partum openbaren. Van de lokale infecties resulteert 1 tot 3 procent uiteindelijk

9

Gonorroe

91

in een gedissemineerde infectie, zoals bacterie¨mie, artritis, osteomyelitis, meningitis of endocarditis. Bij prepuberale kinderen manifesteert de ziekte zich meestal als een genitale infectie. Conjunctivale, anorectale en orofaryngeale ziekteverschijnselen kunnen vo´o´rkomen. Bij prepuberale meisjes ziet men vaak, vanwege een gebrek aan oestrogeen en een alkalisch milieu in de vagina, vulvovaginitis als eerste klacht. Vulvovaginitis kan asymptomatisch verlopen. Meestal is er een witgele, stinkende afscheiding, soms gepaard gaand met erytheem van de labia. De afscheiding kan maanden persisteren, waarna ze verdwijnt. Bij adolescenten verloopt de ziekte, net als bij volwassenen, vaak asymptomatisch. Het beeld van een acute urethritis wordt gezien bij jongens; de ontsteking presenteert zich met urethrale afscheiding en dysurie, 2 tot 5 dagen na seksueel contact. Wanneer gonorroe zich bij postpuberale meisjes manifesteert, zien we meestal klachten van dysurie, vaginale afscheiding en vaginaal bloedverlies, ongeveer 10 dagen na contact met een geı¨nfecteerde partner. Anorectale en orofaryngeale infecties verlopen meestal symptoomloos. Diagnostiek De klinische diagnose ‘gonorroe’ kan worden bevestigd met een bacterie¨le kweek, nog altijd de gouden standaard. Een voordeel van deze goedkope techniek is dat daarmee ook een resistentiepatroon kan worden bepaald. Bij mannen zal in de eerste plaats onderzoek van een urethra-uitstrijk of ecoulement worden uitgevoerd, en afhankelijk van de gerapporteerde seksuele technieken ook een anale of een keeluitstrijk. Bij vrouwen neemt men een cervix en een urethra-uitstrijk af en op indicatie ook een anale of een keeluitstrijk. Het materiaal wordt direct na afname gee¨nt op een selectieve voedingsbodem voor gonokokken (bijvoorbeeld gc-lect). De platen worden voor en na transport geı¨ncubeerd in een zogenaamde candle jar (d.w.z. een met co2verrijkte atmosfeer) bij 37 8C en na 40 tot 48 uur beoordeeld op gonokokken. Routinematig wordt de gevoeligheid getest voor penicilline, tetracycline, ciprofloxacine en azitromycine. Helaas verdringen de amplificatietechnieken (bijvoorbeeld polymerase chain reaction (pcr-)reactie) de kweek en daarmee het volgen van resistentiepatronen. Het voordeel van deze amplificatietechnieken is dat dna of rna van micro-organismen met enzymen

92

Infectieziekten

wordt geamplificeerd en aangetoond, waarbij het – anders dan bij een kweek – niet van belang is of het micro-organisme nog levensvatbaar is. Het resultaat van het onderzoek is minder afhankelijk van de transportomstandigheden. De amplificatietechniek is bovendien mogelijk gevoeliger voor uitstrijkjes van rectum of farynx dan een kweek. Met behulp van de pcr wordt een specifiek stuk dna vermenigvuldigd. Vervolgens dient dit product aangetoond en geverifieerd te worden door elektroforese in een agarosegel of door hybridisatie met een probe. Bij de recent ontwikkelde ‘real-time’pcr-techniek gebruikt men fluorescerende markers, waardoor het mogelijk is in hetzelfde reactievaatje het dna-stuk te vermenigvuldigen en het product aan te tonen. Deze methode is sneller en voorkomt contaminatie met andere pcr-producten zo veel mogelijk. Specifieke moleculaire tests kunnen foutieve resultaten leveren. Wanneer de uitslag van soa-onderzoek grote consequenties heeft op het juridische of het sociale vlak (zoals bij vermoeden van seksueel misbruik), is het raadzaam om in overleg met een arts-microbioloog een kweek in te zetten of een tweede moleculaire test te verrichten die gericht is op een ander deel van het bacterieel genoom. Omdat dubbelinfecties met C. trachomatis vaak worden gezien, lijkt afnemen van materiaal voor onderzoek naar zowel gonokokken als naar C. trachomatis gerechtvaardigd. Bij mannen zijn er twee mogelijkheden: (1) twee urethra-uitstrijken: een voor de gonokokkenkweek en een voor onderzoek naar C. trachomatis met behulp van een amplificatietechniek, of (2) een urethra-uitstrijk voor een amplificatietechniek voor zowel gonokokken als C. trachomatis. In plaats van een urethra-uitstrijk kan ook urine (eerste portie) worden gebruikt. Bij vrouwen kunnen twee urethra- en twee cervixuitstrijken worden afgenomen. De eerste urethra- en cervixuitstrijkjes worden in e´e´n transportmedium gecombineerd voor kweek op gonokokken. De tweede urethraen cervixuitstrijkjes worden gebruikt voor gecombineerd onderzoek op C. trachomatis met een amplificatietechniek. De waarde van deze laatste techniek voor het aantonen van gonokokken in een cervixuitstrijk is echter nog onvoldoende duidelijk. Dit bezwaar geldt ook voor het aantonen van gonokokken in de urine. Voor het snel stellen van de diagnose gonorroe is bij mannen een grampreparaat van het ecoulement vrij betrouwbaar, maar geen zeker bewijs. Gramnegatieve bacterie¨n als de gonokok, kleuren

9

Gonorroe

93

rood onder de microscoop. Bij vrouwen is het grampreparaat onbetrouwbaar. Wanneer men denkt aan seksueel misbruik, dient men kweken af te nemen: bij jongens en meisjes van het rectum en de keel, verder bij jongens van de urethra en bij meisjes van de vagina. Een endocervixkweek is alleen nodig bij meisjes na´ de puberteit. Speculumonderzoek is bij prepuberale meisjes slechts geı¨ndiceerd wanneer men differentiaaldiagnostisch denkt aan een corpus alienum. Wanneer men aanwijzingen heeft voor een gedissemineerde infectie moet een bloedkweek worden ingezet en een lumbaalpunctie worden overwogen. Tevens dient altijd onderzoek te worden gedaan naar andere soa’s, zoals syfilis, hivinfectie, hepatitis B en infectie met C. trachomatis of T. vaginalis. Behandeling In de jaren ’90 van de vorige eeuw werden chinolonen, met name ciprofloxacine, veel toegepast als therapie van eerste keuze. Echter, in een aantal landen in Zuidoost-Azie¨ werden hoge resistentiepercentages voor chinolonen gerapporteerd. In Nederland zijn enkele ciprofloxacineresistente stammen gevonden; verder werd op de soa-polikliniek van de ggd Amsterdam een toename in chinolonresistentie gezien. Ook in Europa werd in verschillende landen een toename in resistentie van chinolonen gevonden. De huidige therapierichtlijnen (laatste revisie 2007) van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (nvdv) noemen ceftriaxon 250 tot 500 mg i.m. als eerste keus (cefotaxim 1000 mg i.m. als tweede keus) en cefuroxim axetil tweemaal 1000 mg p.o. als tweede keus (tweede gift 6 uur later). Intramusculaire toediening kan om logistieke redenen minder aantrekkelijk voor de huisartsenpraktijk zijn en daarom is een oraal antibioticum als alternatief soms gewenst. In geval van een verdenking op gonorroe zal de behandeling bij mannen bij voorkeur direct starten bij een positief grampreparaat. Ook bij vrouwen met duidelijke verschijnselen zal men direct starten; een grampreparaat helpt hierbij minder goed. Aanbevolen wordt om, na afname van materiaal voor diagnostiek, te starten met behandeling. Daar dubbelinfecties zo vaak voorkomen, is het advies een (nog) niet uitgesloten co-infectie met C. trachomatis direct blind mee te behandelen met azitromy-

94

Infectieziekten

cine 1000 mg p.o. eenmalig. Deze benadering is zeker aan te bevelen bij patie¨nten die waarschijnlijk niet zullen terugkomen voor een volgend bezoek. Een controlebezoek wordt niet nodig geacht na behandeling met ceftriaxon i.m. bij een ongecompliceerde anogenitale gonorroe; we´l na orale therapie, bij faryngeale gonorroe, vermoeden van medicatieontrouw, vermoeden van antibioticumresistentie, bij persisterende klachten en bij vermoeden van re-expositie. Ook de behandeling bij kinderen moet worden ingezet zodra uit het directe preparaat een gramnegatieve diplokok wordt geı¨soleerd. Bij een pasgeborene met een door gonokokken veroorzaakte conjunctivitis is het advies te behandelen met een eenmalige dosis van een cefalosporine van de derde generatie en met frequent oogspoelen met fysiologisch zout. Vanwege het hoge risico op co-infectie met C. trachomatis moet men, indien de infectiestatus van de moeder niet bekend is, overwegen om te starten met erytromycine. Voorzichtigheid is geboden, aangezien onder de leeftijd van 6 weken een verband is beschreven tussen het gebruik van erytromycine en hypertrofische pylorusstenose. Neonatale gonokokkensepsis moet minimaal 7 dagen behandeld worden en neonatale meningitis minimaal 10 dagen. Ook buiten de neonatale periode om wordt een ongecompliceerde gonorroe behandeld met een eenmalige dosis van een cefalosporine van de derde generatie. Vanwege het frequent vo´o´rkomen van co-infectie met C. trachomatis wordt tevens geadviseerd om te behandelen met erytromycine of doxycycline (gedurende respectievelijk 14 en 7 dagen), dan wel met een eenmalige dosis azitromycine. Bij een gedissemineerde infectie varieert de behandelingsduur van 7 tot 28 dagen. Er is een relatieve contra-indicatie voor fluorchinolonen bij kinderen vanwege het risico op artropathie. Echter, in de praktijk is deze bijwerking niet gerapporteerd. Complicaties Bij een onbehandelde gonorroe kunnen complicaties optreden, zoals epididymitis en salpingitis, die verband houden met onvruchtbaarheid. Daarnaast kan hematogene uitzaaiing van de gonokok leiden tot artritis, osteomyelitis, meningitis en endocarditis. Van de lokale infecties bij kinderen op neonatale leeftijd resulteert 1 tot 3 procent uiteindelijk in een gedissemineerde infectie.

9

Gonorroe

95

Klinische aanwijzingen voor uitgezaaide gonorroe zijn: dermatitis, tenosynovitis en een verspringende polyartritis van met name de kniee¨n, de ellebogen en de meer distale gewrichten. Bij ongeveer 50 procent van de artritiden kan uit synoviaal vocht de gonokok worden gekweekt. Naast een septische reactie spelen mogelijk andere mechanismen een rol bij de pathogenese. Zonder behandeling bestaat de mogelijkheid dat een kind gekoloniseerd blijft. De infectie kan dan bij meisjes weer symptomatisch worden wanneer door roodvonk, waterpokken of mazelen de vagina ontstoken raakt. Bij meisjes en vrouwen heeft buik- of bekkenpijn meestal te maken met ‘pelvic inflammatory disease’ (pid), die voorkomt bij 10 tot 20 procent van de vrouwen met gonorroe. Complicaties op de lange termijn kunnen zijn: infertiliteit, chronische buikpijn, peritonitis, periappendicitis en het syndroom van Fitz-HughCurtis. Dit syndroom is een zeldzame complicatie die ontstaat door uitbreiding van de ontsteking vanuit het bekken naar de lever en met het beeld van een perihepatitis. Prognose Na een gestage daling van het aantal patie¨nten met seksueel overdraagbare aandoeningen is er de laatste jaren weer een toename geconstateerd, met name van het aantal gonorroepatie¨nten. De toename doet zich vooral voor onder homoseksuele mannen. Ook elders in Europa en Amerika worden signalen opgevangen van een duidelijke toename. Deze zou samenhangen met een terugval in onveilig vrijgedrag mede als gevolg van de verbeterde behandelingsmogelijkheden voor hiv-infectie, waardoor aids als minder bedreigend wordt ervaren. Maar ook onder patie¨nten van de huisartspraktijk werd een toename van gonorroe en infecties met C. trachomatis vastgesteld. De resultaten van de huidige behandeling zijn goed, maar de meldingen van een toename in antibioticumresistentie bij gonokokken baren zorgen. Voor de volksgezondheid is het daarom van belang om resistentie op landelijk niveau te monitoren. Een hernieuwde surveillance van resistentie bij gonokokken werd in de loop van 2006 geı¨mplementeerd. Daarbij worden resistentiegegevens gekoppeld aan epidemiologische data van de betrokken patie¨nten en verzameld in een project genaamd ‘Gonokokken resistentie tegen antibiotica surveillance’ (gras).

96

Infectieziekten

Verpleegkundige anamnese Is de patie¨nt elders gediagnosticeerd met deze aandoening, dan zal hij ook al behandeld zijn, want dat gebeurt meteen nadat de diagnose is gesteld. De behandeling bestaat uit eenmalig i.m. ceftriaxon 250 tot 500 mg. Deze injectie wordt veelal ter plekke toegediend, na afname van de uitstrijkjes. Vaak is dat bij de huisarts of op een soa-poli in een ziekenhuis of de soa-poli van een ggd. De soa-verpleegkundige van de ggd of de huisarts of de soaverpleegkundige elders, heeft de patie¨nt er reeds over geı¨nformeerd dat er een week lang geen seksueel contact plaats mag vinden, of uitsluitend met een condoom en dat de seksuele partner ook getest moet worden en eventueel behandeld. Bij de anamnese wordt nagevraagd of in hoeverre er de laatste 6 maanden andere seksuele contacten zijn geweest en of de patie¨nt deze contacten kan achterhalen of informeren. Verpleegkundige interventies bij opname Indien bovenstaande niet elders gebeurd is, wat bijna niet denkbaar is want het is een standaard interventie, zal de verpleegkundige deze interventie alsnog moeten toepassen. Informeer de patie¨nt over: Vermijden van onbeschermde seksuele contacten. Seksuele overdracht kan worden verminderd door het gebruik van een condoom en/of beflapje, maar niet in alle gevallen kan een soa voorkomen worden. Partnerwaarschuwing en partnerbehandeling. Soa-zorg is niet compleet zonder partnerwaarschuwing en partnerbehandeling. Hierbij is de patie¨nt bij wie de soa-diagnose is gesteld de indexpatie¨nt. Aan de hand van de incubatieperiode van het verwekkende organisme wordt bepaald welke seksuele partners van de indexpatie¨nt risico hebben gelopen ook te zijn besmet. Wanneer al deze risicopartners kunnen worden opgespoord, onderzocht en behandeld, worden infectieketens doorbroken, wat bewezen leidt tot een daling van soa-prevalentie. Partnerwaarschuwing kan nooit afgedwongen worden. De clie¨nt moet altijd toestemming geven. Met de clie¨nt wordt besproken o´f en door wie welke partner(s) gewaarschuwd worden. .

.

9

Gonorroe

97

Grote aantallen (anonieme) partners kunnen partnerwaarschuwing aanzienlijk bemoeilijken. Als hierbij sprake is van een of enkele specifieke locaties waar deze contacten zijn opgedaan, kan actieve waarschuwing ter plekke uitkomst bieden. Dit is met name een taak van lokale ggd’en. Partnerbehandeling is gebaseerd op het principe dat alle risicopartners blind (dat wil zeggen in afwachting van laboratoriumonderzoek) worden meebehandeld. De behandeling wordt ingezet direct na afname van materiaal voor een volledige soascreening. Schakel eventueel de ggd soa-verpleegkundige in. niet-curatieve zorg Bij een gonorroe-infectie kan sprake zijn van verschillende gezondheidsproblemen en daaraan ten grondslag liggende oorzaken. Naast het stellen van een medische diagnose en behandeling omvat de zorg een niet-curatief deel. Voor de uitvoer van niet-curatieve taken, zoals contactonderzoek, partnerwaarschuwing en een preventieve boodschap is het van belang verpleegkundige diagnoses, doelen en interventies op te stellen (zie bijlage). Verpleegkundige interventies bij complicaties Er kunnen zich bij een gonorroe-infectie complicaties voordoen indien de infectie asymptomatisch al jaren heeft bestaan. Afhankelijk van de eerder beschreven complicaties zal men in samenwerking met de arts een behandel- en zorgplan opstellen. Over het algemeen komen er in de dagelijkse praktijk geen complicaties voor. Verpleegkundige interventies bij ontslag Er zijn geen bijzondere interventies horende bij het ziektebeeld.

.

.

.

cefotaxim

cefuroxim-axetil

bacteriedodend

bacteriedodend

bacteriedodend

werking

ceftriaxon

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

diarree misselijkheid hoofdpijn eosinofilie

misselijkheid braken buikpijn diarree

diarree misselijkheid stomatitis glossitis

bijwerking

.

.

.

.

.

bij zwangerschap: controletest na 3 tot 6 weken

vermijd slijmvliescontact behandel de partner mee geef informatie over ‘veilige seks’

tot ongeveer een week na inname is er nog besmettingsgevaar

verpleegkundige aandachtspunten

98 Infectieziekten

Medicatietabel

9

Gonorroe

99

Bijlage Verpleegkundige diagnose Er kunnen diverse verpleegkundige diagnoses gesteld worden. Een verpleegkundige diagnose bestaat uit drie onderdelen, namelijk: (1) het (dreigende) gezondheidsprobleem, (2) symptomen en signalen en (3) de oorzaken. Vanuit de volgende aspecten kan de verpleegkundige diagnose ’gonorroe-infectie’ worden gesteld. Het (dreigende) gezondheidsprobleem, bijvoorbeeld: – de reactie op een soa (angst, verwarring, boosheid, onzekerheid); – consequenties bij uitblijven van behandeling en/of gedragsverandering (lichamelijke complicaties, transmissie naar anderen); – sociale en psychische aspecten (is de partner op de hoogte)? Symptomen en signalen, bijvoorbeeld: – klachten; – ontwijkend gedrag; – vragen over gonorroe. Oorzaken: – Het ontbreken van kennis met betrekking tot: – wat gonorroe is en welke gevolgen gonorroe kan hebben voor het lichaam; – wat de transmissiewegen van gonorroe zijn; – wat veilig vrijen inhoudt; – wat het belang is van behandeling; – wat het belang is van partnerwaarschuwing. Het ontbreken van vaardigheden met betrekking tot: – het gebruik van condooms; – het bespreekbaar maken van condoomgebruik met seksuele partner(s); – de uitvoer van partnerwaarschuwing. De invloed van omgevingsfactoren met betrekking tot: – veilig vrijgedrag: culturele aspecten, groepsmentaliteit, opvoeding en relatie; – de beleving van soa: acceptatie, afwijzing (zowel individueel als binnen de cultuur, groep en de relatie). .

.

.

.

.

100

Infectieziekten

Verpleegkundige doelen De verpleegkundige doelen zijn afhankelijk van de gestelde diagnoses. De patie¨nt kan aangeven wat gonorroe is, welke consequenties gonorroe kan hebben voor het lichaam en heeft inzicht in het belang van behandeling en eventuele nacontrole indien klachten niet overgaan. De patie¨nt kan aangeven hoe gonorroe wordt overgedragen. De patie¨nt kan aangeven op welke manier bescherming tegen gonorroe en andere soa’s mogelijk is. De patie¨nt heeft inzicht in eigen gedrag en de factoren die daarbij een rol spelen met betrekking tot het gebruik van condooms en kan op basis hiervan keuzes maken omtrent veilig vrijen in de toekomst. De patie¨nt heeft inzicht in het belang van partnerwaarschuwing en kan een keuze maken met betrekking tot het al dan niet laten uitvoeren daarvan. .

. .

.

.

Verpleegkundige interventies Verpleegkundige interventies zijn afhankelijk van de gestelde diagnoses en de gestelde doelen. De patie¨nt uitleg geven over gonorroe, welke consequenties gonorroe kan hebben voor het lichaam en uitleg geven over de behandelingsmogelijkheden. De patie¨nt uitleg geven over hoe gonorroe wordt overgedragen, en dat er mogelijk langer (soms jaren) geleden een infectie heeft plaatsgevonden. De patie¨nt uitleg geven over hoe infectie kan worden voorkomen en welke seksuele technieken veilig en niet veilig zijn. Bespreken welke factoren van invloed zijn (geweest) op het al dan niet gebruiken van een condoom, zoals: – kennistekort: uitleg geven over risico’s; – vaardigheid: condoominstructie geven; – omgevingsfactoren: is hier iets aan te doen? Hoe ermee om te gaan? – psychosociale factoren: is hier iets aan te doen? Hoe ermee om te gaan? Bespreken van het contactonderzoek en de partnerwaarschuwing. .

.

.

.

.

10

Syfilis (lues)

drs. J.R. Soedirman, arts-docent mw. I. Hoogendorp, verpleegkundige/counselor Ziektedefinitie

Syfilis, syphilis of lues is een bacterie¨le, seksueel overdraagbare aandoening (soa), die veroorzaakt wordt door de spirocheet Treponema pallidum subspecies pallidum. De laatste jaren wordt in diverse Europese en Amerikaanse grote steden een toename gezien van syfilis, met name onder mannen die seks hebben met mannen. Deze stijging valt samen met de introductie van effectieve antiretrovirale hiv-therapie die mogelijkerwijs toegenomen risicovol seksueel gedrag tot gevolg heeft door therapie-optimisme. Syphilis is de naam van de herder met de gelijknamige ziekte uit het gedicht Syphilis sive Morbus Gallicus van Girolamo Fracastorio uit 1530.

Oorzaak De bacterie T. pallidum subspecies pallidum behoort tot de familie der Spirochaetaceae. Enkele bacterie¨n die behoren tot het genus Treponema zijn pathogeen voor de mens. Naast T. pallidum subspecies pallidum zijn dit T. pallidum subspecies pertenue (veroorzaker van framboesia), T. carateum (veroorzaker van pinta) en T. pallidum subspecies endemicum (veroorzaker van niet-seksueel overgedragen endemische syfilis). T. pallidum subspecies pallidum wordt tijdens seksueel contact gemakkelijk overgedragen, maar ook door mond-mondcontact.

102

Infectieziekten

Ook overdracht door bloed-bloedcontact (transfusie, prikaccident), via de placenta en via borstvoeding is mogelijk. Na op of in het lichaam gekomen te zijn, penetreert de bacterie het intacte slijmvlies of de beschadigde huid. Daarna vindt verspreiding plaats naar vrijwel ieder orgaan, inclusief het centraal zenuwstelsel. Verschijnselen De klassieke klinische verschijnselen kunnen in drie stadia worden onderverdeeld. – In het primaire stadium (lues i) is er een erosie of een ulcus durum of ‘harde sjanker’ (enkel- of meervoudig) op de plaats waar de bacterie het lichaam binnentreedt. Meestal is dit op de geslachtsorganen, in de mondholte of bij de anus. Dit stadium gaat gepaard met een pijnloze, lokale lymfeklierzwelling. – In het secundaire stadium (lues ii) bestaan er vele klinische verschijnselen, die niet alle hoeven op te treden. Onder andere kunnen condylomata lata aanwezig zijn (vlakke erythemateuze papels met een erosief oppervlak), grote oppervlakkige pijnlijke ulcera in de mondholte met op de tong, sterk gezwollen tonsillen, faryngitis met slikklachten en laryngitis met verstikkingsgevaar. Andere klinische verschijnselen zijn: ontstoken haarwortels, leidend tot diffuse of omschreven (‘moth-eaten’) haaruitval, algemene malaise, gewichtsverlies en koorts. Aan de grote verscheidenheid aan klinische beelden dankt de ziekte de bijnaam ‘de grote imitator’. Patie¨nten met een zogeheten latente lues zijn in dit stadium zonder symptomen. Het syfilis-serologisch onderzoek is wel positief. Er kan een terugval optreden naar het secundaire stadium. Bij 75 procent van de gevallen gebeurt dit binnen 1 jaar. Men spreekt van ‘vroeg latente lues’ (< 1 jaar) en ‘laat latente lues’ (> 1 jaar). – Tertiaire lues treedt op bij ongeveer een derde van de onbehandelde patie¨nten. Er ontstaan afwijkingen in de aorta (cardiovasculaire syfilis) en zogenaamde gummata (zachte granulomen). Daarnaast kunnen er verschijnselen in de hersenen en in de ogen optreden.

10

Syfilis (lues)

103

De gemiddelde incubatietijd bedraagt 21 dagen (varie¨rend van 10 tot 90 dagen) voor primaire syfilis. Het tweede stadium ontwikkelt zich meestal 3 tot 6 weken na het eerste. De klinische verschijnselen van deze beide stadia verdwijnen spontaan. Ze worden soms nauwelijks opgemerkt door de patie¨nt. Naar schatting komt 30 procent van de onbehandelde patie¨nten met secundaire syfilis na 2 tot 30 jaar in het tertiaire stadium terecht. Congenitale syfilis wordt meestal veroorzaakt door een transplacentaire infectie. Soms vindt er tijdens de bevalling besmetting plaats door een ulcus durum in het geboortekanaal. Het ziektestadium bij de moeder bepaalt mede de kans op besmetting. Deze is het grootst gedurende de primaire en secundaire fase, namelijk respectievelijk 70 tot 100 procent en 90 procent; in deze stadia is het aantal spirocheten het grootst. Bij latente syfilis is er 10 tot 40 procent kans op besmetting. Bijna de helft van de besmettingen heeft een abortus of partus immaturus tot gevolg. Bij de geboorte zijn er meestal nog geen symptomen van congenitale syfilis. Traditioneel wordt onderscheid gemaakt in vroege en late congenitale syfilis. Men spreekt van vroege congenitale syfilis indien de symptomen ontstaan vo´o´r het tweede levensjaar. Meestal ontstaan die rond de leeftijd van ongeveer vijf weken. Bij late congenitale syfilis doen deze zich pas na het tweede levensjaar voor. Deze late kenmerken kunnen gezien worden als de gevolgen van een intra-uteriene infectie; specifiek daarbij is de trias van Hutchinson (afwijkingen aan tanden, hoornvlies en doofheid). Diagnostiek De klinische diagnose ‘syfilis’ kan worden bevestigd met serologisch onderzoek. Treponemale tests zijn tests waarmee antistoffen tegen Treponema worden aangetoond. Ze geven geen kwantitatieve informatie over de ziekteactiviteit en kunnen dus niet gebruikt worden om het ziektebeloop of een behandeling te controleren. De tests worden positief vanaf ongeveer 2 tot 3 weken na infectie en blijven dan levenslang positief, met uitzondering van de 19S-IgM-fta-abs.

104

Infectieziekten

Treponemale tests – T. pallidum-agglutinatie (tpa-)test. Deze test toont specifieke antilichamen aan in het serummonster. Dit gebeurt door middel van met T. pallidum gecoate deeltjes of erytrocyten (respectievelijk de T. pallidum-partikelagglutinatie(tppa-)test of de T. pallidum-hemagglutinatie(tpha-)test). Dit is in Nederland de screeningstest van eerste keuze vanwege de grote gevoeligheid in alle stadia van de ziekte. Positief is een titer van 1:80 of hoger; deze kan oplopen tot 1:20.000. – Fluorescent treponemal antibody absorption ( fta-abs-)test. Met deze test worden anti-T. pallidum-antistoffen aangetoond in serum dat met een andere Treponema-stam is voorbehandeld. Op deze manier is de test specifieker voor T. pallidum. In de praktijk wordt deze test gebruikt ter bevestiging van een positieve tpa-uitslag. Als uitslagen komen voor: ‘negatief’, ‘dubieus’ of ‘positief’. – 19S-IgM-fta-abs-test. Het gaat om eenzelfde test als de fta-abs-test, alleen wordt het serum eerst gescheiden, zodat er enkel IgM-antistoffen worden bepaald. Omdat IgM als groot molecuul de placenta niet passeert, kan deze test gebruikt worden om een actieve infectie bij een pasgeborene aan te tonen. Deze test wordt in Nederland alleen uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm). Er wordt geadviseerd om deze test niet met navelstrengbloed uit te voeren, omdat dit meer fout-positieve en -negatieve uitslagen geeft.

Niet-treponemale tests – Venereal disease research laboratory (vdrl-)test. Bij de vdrltest vlokken antistoffen tegen T. pallidum uit, doordat ze reageren met toegevoegde kruisreagerende antigenen. Deze test geeft kwantitatieve informatie over de ziekteactiviteit en het effect van de behandeling. Na een infectie wordt de vdrl-uitslag na 5 tot 6 weken positief. Na behandeling is er in het algemeen snel een

10

Syfilis (lues)

105

daling tot lage of niet-aantoonbare waarden. Foutpositieve uitslagen kunnen veroorzaakt worden door onder andere enkele virale infecties, zoals mononucleosis infectiosa, hepatitis en varicella. Een op zichzelf staande verhoogde vdrl-waarde kan ook veroorzaakt worden door zwangerschap. – ‘Rapid plasma reagin’(rpr-)test. Deze test wordt in sommige Nederlandse ziekenhuizen gebruikt.

Bij een seropositieve zwangere moeten na de bevalling een tpaen vdrl-test afgenomen worden bij moeder en kind, en, indien mogelijk, een 19SIgM-fta-ABS-test bij het kind. Bij aanwijzingen voor een congenitale syfilisinfectie dient ook een lumbaalpunctie verricht te worden om een eventuele neurosyfilis met zekerheid te kunnen uitsluiten. Alle pasgeborenen bij wie congenitale syfilis wordt vermoed of is aangetoond, dienen zorgvuldige lichamelijke en serologische controleonderzoeken te krijgen. Het advies is om deze controles te laten plaatsvinden op 1, 2, 3, 6 en 12 maanden na de geboorte. Serologische niet-treponemale tests dienen te worden verricht op 3, 6 en 12 maanden na bee¨indiging van de behandeling van congenitale syfilis. Indien de neonaat niet geı¨nfecteerd was of indien deze adequaat behandeld is, wordt er na drie maanden een duidelijke afname van de antilichamen in het bloed verwacht. Na 6 maanden dient de niet-treponemale test bij het kind niet-positief te zijn. Histopathologisch onderzoek kan de diagnose verder ondersteunen, maar is in de praktijk niet altijd noodzakelijk. Een biopsie van het primaire ulcus of van een kenmerkende syfilisafwijking in het tweede stadium toont het beeld van een matig tot dicht ontstekingsinfiltraat bestaande uit plasmacellen. Met behulp van de Steinerkleuring kunnen de spirocheten worden aangetoond. Bij lues i en ii is het aantonen van de spirocheten door middel van donkerveldmicroscopie en directe immunofluorescentie snel en eenvoudig. Zowel het prikkelserum van een ulcus als materiaal van de huidafwijkingen (na wrijven of knijpen) zijn hiervoor geschikt. Ook de polymerase-kettingreactie (pcr) kan gebruikt

106

Infectieziekten

worden; met name op een uitstrijk van een ulcus is de testgevoeligheid hoog. Behandeling Bij syfilis is een penicillinederivaat eerste keus. Na e´e´n dosis van 2,4 miljoen eenheden (benzathine-)benzylpenicilline, intramusculair toegediend, worden gedurende 1 week Treponema-dodende serumconcentraties bereikt. Zowel bij hiv-positieve als bij -negatieve patie¨nten met vroege syfilis (lues i, ii en vroeg latente lues) is 1 dosis voldoende om de verschijnselen te bestrijden. Na behandeling is nauwkeurige follow-up met aandacht voor ziekteactiviteit (met de vdrl) aangewezen. Bij onvoldoende respons (minder dan viervoudige titerdaling binnen 6 maanden na therapie) dient neurolues als oorzaak hiervan te worden uitgesloten door onderzoek van de liquor cerebrospinalis. Incidenteel blijft bij hiv-positieve patie¨nten de vdrl zwak-positief. De betekenis hiervan voor de lange termijn is onbekend. Bij late latente lues is niet onderzocht of 1 dosis van 2,4 miljoen eenheden (benzathine)benzylpenicilline voldoende is. Het theoretische argument om hier 3 injecties te geven (op dag 1, 8 en 15) is dat de delingsfrequentie van de bacterie in dit stadium veel lager is en dat derhalve een langere periode met treponemacideconcentraties nodig is. Hoewel de met (benzathine-)benzylpenicilline bereikte liquorconcentraties te laag zijn voor een Treponema-dodende werking in dit compartiment, heeft de ervaring geleerd dat neurologische complicaties na 3 injecties vrijwel nooit optreden. Bij zwangeren is de behandeling met 1 dosis (benzathine-)benzylpenicilline vergeleken met behandeling op dag 1 en 8 en op dag 1, 8 en 15. Er werd een betere foetale uitkomst gevonden bij meerdere doses. Hoewel het hier een studie in Afrika betrof, werd deze behandeling in de Nederlandse richtlijn opgenomen (www.soa.nl). De behandeling van luetische (syfilitische) meningitis bestaat uit klinische opname voor intraveneuze toediening van hoge doses penicilline. De Nederlandse soa-richtlijn raadt een behandeling aan met benzylpenicilline 150.000 E/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld in 6 giften gedurende 10 tot 14 dagen, ongeacht de hivserostatus van de patie¨nt. Serologische controle na de behandeling van luetische meningitis is conform het beleid bij vroege syfilis: serologische titercontrole het eerste jaar elke 3 maanden

10

Syfilis (lues)

107

en het tweede jaar halfjaarlijks. Daarbij dient de anticardiolipinetiter, bepaald met de vdrl- of de rpr-test, met een factor 4 te dalen binnen 12 maanden na behandeling. Daarnaast is een controlelumbaalpunctie 6 maanden na behandeling aan te bevelen. Een zwangere bij wie syfilis is vastgesteld, dient behandeld te worden met penicilline, omdat dit de enige bewezen therapie is voor de preventie en de behandeling van congenitale syfilis bij het kind. De Amerikaanse Centers for Disease Control (cdc) adviseren dan ook om zwangeren met primaire, secundaire of vroeg-latente syfilis te behandelen met benzylpenicilline 2,4 miljoen E i.m. in 1 dosis. Bij zwangeren met een laat-latente syfilis, een latente syfilis van ongekende duur of tertiaire syfilis raadt men aan benzylpenicilline 7,2 miljoen E i.m. te geven in 3 doses van 2,4 miljoen E, met een interval van 1 week. Patie¨nten met neurosyfilis daarentegen dienen altijd intraveneus te worden behandeld. Een zwangere wordt adequaat behandeld indien benzylpenicilline minimaal e´e´n maand vo´o´r de geboorte van het kind in bovenstaande doseringen wordt toegediend en er een serologische respons plaatsvindt. Daarvan is sprake indien de vdrl-titer bij de zwangere na behandeling viermaal zo laag is als vo´o´r de behandeling. Een uitzondering hierop is de latente syfilis, waarbij de titers stabiel laag kunnen blijven. Na een adequate behandeling is er nog slechts een minimale kans op congenitale besmetting. Parenterale toediening van penicilline is de enige gedocumenteerde effectieve therapie voor congenitale syfilis bij een pasgeborene van minder dan 4 weken oud. Bij oudere kinderen kan gedurende 10 dagen benzylpenicilline 50.000 E/kg/gift 4 d.d. i.v. worden gegeven. Indien er echter minimale ziekteverschijnselen en geen tekenen van infectie van het centraal zenuwstelsel zijn, kunnen als alternatief 3 giften benzylpenicilline intramusculair worden gegeven. De dosering is dan 50.000 E/kg/gift, met een interval van 1 week tussen de giften. Complicaties .

Na de eerste (benzathine-)benzylpenicilline-injectie kan bij patie¨nten met lues ii een reactie optreden door het massaal vrijkomen van ontstekingsfactoren ten gevolge van de Treponema-dodende werking van antibiotica (jarisch-herxheimerre-

108

.

.

.

. .

Infectieziekten

actie). De verschijnselen ontstaan doorgaans binnen enkele uren na toediening en bestaan uit koorts, koude rillingen en algehele malaise. Omdat de verschijnselen doorgaans binnen 24 uur weer verdwijnen en vrijwel nooit gepaard gaan met ernstige complicaties, is klinische observatie niet noodzakelijk. De patie¨nt dient gewezen te worden op de mogelijkheid dat deze verschijnselen optreden. Symptomatische therapie met koortswerende middelen is mogelijk. Ter voorko´ming van een jarisch-herxheimerreactie wordt wel geadviseerd bij de start van de therapie een prednisolonstootkuur te geven. Al lang is bekend dat de transmissie van hiv wordt vergemakkelijkt door een co-infectie met een andere soa. Dit geldt in het bijzonder voor soa’s die gepaard gaan met wondjes, zoals syfilis. Bij deze aandoeningen is de slijmvliesbarrie`re verbroken, waardoor viruspartikels en met virus besmette cellen ongehinderd de bloedbaan van de patie¨nt kunnen binnentreden. Daarnaast verhogen soa’s door ophoping van ontstekingscellen ter plekke van de infectie de transmissie van hiv. In Amsterdam is van de patie¨nten met syfilis grofweg een kwart eveneens geı¨nfecteerd met hiv. Na jaren niet meer te zijn gerapporteerd, wordt luetische meningitis weer vaker gezien. Mogelijkerwijs speelt co-infectie met hiv hierbij een rol. Bij luetische meningitis kan een patie¨nt zich presenteren met hoofdpijn, koorts, epileptische aanvallen of delier. Meningeale prikkelingsverschijnselen komen bij ruim 50 procent van de patie¨nten voor. Hersenzenuwuitval komt bij ongeveer 40 procent van de patie¨nten voor, meestal de 2e, 3e, 6e, 7e of 8e hersenzenuw. Zonder vroegtijdige behandeling kan een ontsteking ontstaan van de hersenarterie¨n, gevolgd door herseninfarcten op basis van trombosering. Ook is er soms papiloedeem aanwezig. Bij oogafwijkingen bij een patie¨nt met syfilis moet uveı¨tis luetica worden overwogen, dat ook in een vroeg stadium van de infectie kan ontstaan. Het niet tijdig starten van de behandeling van uveı¨tis syphilitica kan leiden tot visusverlies. Een enkele maal wordt een polyradiculopathie gevonden. Perceptiedoofheid wordt bij 20 procent van de patie¨nten gevonden.

10

Syfilis (lues)

109

Prognose Bij tijdige behandeling is de prognose van syfilis goed. Bij onbehandelde patie¨nten treedt bij een derde deel tertiaire lues op met mogelijke complicaties van arterie¨n, hersenen en ogen. De jaarlijkse incidentie van syfilis in Nederland is, net als in andere West-Europese landen laag, namelijk 1 op 100.000 personen. Traditionele risicogroepen voor syfilis zijn homo- en biseksuele mannen, prostituees en hun klanten en intraveneuze drugsgebruikers. De laatste jaren neemt de incidentie van soa’s toe in Nederland en de rest van de westerse wereld. Sinds 2003 is de surveillance van soa’s in Nederland gebaseerd op de registratie van nieuwe consulten voor soa’s en hiv binnen het soa-peilstation. Dit station bestaat uit 9 curatief werkende ggd’s en 5 drempelvrije soapolikinieken. In 2004 is een toename van 17 procent waargenomen van het aantal nieuwe soa-consulten ten opzichte van 2003. Deze stijging was onder andere het gevolg van een toename van onveilig seksueel gedrag, zoals het hebben van onbeschermde (anale) seks door mannen met andere mannen. Deze verhoogde incidentie is waarschijnlijk te wijten aan toenemend onveilig seksueel gedrag, mogelijk vanwege een veranderde houding ten opzichte van aids door succesvollere behandelingen. Beschermende maatregelen, met name het gebruik van condooms bij seksueel contact zijn effectief bij het voorkomen van transmissie van soa. Sinds de hiv-epidemie is er veel aandacht geweest voor de belangrijkste transmissieroutes. Het accent heeft daarbij sterk gelegen op onbeschermde anale contacten. Orogenitaal contact wordt voor hiv-transmissie als veilig omschreven, mits geen ejaculatie plaatsvindt; voor andere soa’s (waaronder syfilis) wordt deze handeling als onveilig omschreven. Bij veelvuldig onbeschermd orogenitaal contact binnen een populatie waarbinnen andere seksuele handelingen wel veilig plaatsvinden, kan orogenitaal contact een belangrijke transmissieroute voor hiv-infectie en andere soa’s zijn. Het is van groot belang patie¨nten op deze aspecten te wijzen. Mede gezien de toegenomen incidentie van syfilis is besloten de screening van zwangeren op syfilis ter preventie van congenitale syfilis voorlopig te handhaven. Doordat de incidentie van syfilisinfecties binnen de volwassen populatie in Nederland de laatste jaren toeneemt, is er tevens een vergroot risico op congenitale

110

Infectieziekten

syfilis. Een andere risicofactor voor congenitale syfilis bij het kind is de afwezigheid van prenatale zorg bij een cocaı¨ne-gebruikende zwangere. Verpleegkundige anamnese De behandeling van een patie¨nt met syfilis is pas compleet als er naast de medische diagnose en behandeling ook contactonderzoek en partnerwaarschuwing heeft plaatsgevonden. In een groot Amerikaans onderzoek is het nut van partnerwaarschuwing onlangs nog overtuigend aangetoond. In dit onderzoek (12.972 patie¨nten met vroege syfilis) noemde 55 procent van alle patie¨nten ten minste 1 sekspartner. Van deze sekspartners werd 78 procent onderzocht op syfilis en bleek 41 procent geı¨nfecteerd. In de verpleegkundige anamnese moet aandacht zijn voor medische en psychosociale aspecten: Is de patie¨nt op de hoogte van de diverse stadia van syfilis?. Heeft de patie¨nt therapie (antibiotica) gehad? Wanneer? Staat de patie¨nt nog onder controle? Zijn alle afspraken en onderzoeken die horen bij de behandeling van syfilis nagekomen? Welke afspraken heeft de patie¨nt nog staan en is hier een afspraak voor gemaakt? Zijn alle uitslagen van bloedonderzoek/uitstrijkjes bij de patie¨nt bekend en begrepen? Zijn meerdere soa-onderzoeken afgenomen, zoals hepatitis-Ben hiv-serologie? Volgt de patie¨nt een ulcusprogramma op de afdeling dermatologie? Zijn er nog klachten? – Bij mannen: dysurie, zweertjes, blaasjes, onderbuikpijn, pijnlijk of gezwollen testes, jeuk, afscheiding uit penis (ecoulement)? – Bij vrouwen: vaginale afscheiding, dysurie, troebele urine, onderbuikspijn, pijn bij coı¨tus, zweertjes, blaasjes, koorts, bloedverlies, anticonceptiegebruik, menstruatiecyclus, mogelijk zwanger? Is er seksueel contact geweest na de behandeling met antibiotica? Was dit een beschermd (condoom) of onbeschermd . .

.

.

.

.

.

.

.

10

.

.

.

.

.

Syfilis (lues)

111

contact, met de vaste of een andere partner(s), met een man of een vrouw, welke sekstechniek(en) gebruikt de patie¨nt? Weet de patie¨nt dat er een risico is van infectie bij primaire syfilis, ondanks condoomgebruik? Heeft partnerwaarschuwing plaatsgevonden of heeft de patie¨nt hier hulp bij nodig? Heeft de patie¨nt ooit eerder een soa gehad en hoe is de patie¨nt hiervoor behandeld? Krijgt de patie¨nt nog begeleiding van bijvoorbeeld een sociaalverpleegkundige van de ggd? Heeft de patie¨nt voldoende voorlichting gekregen over ‘veilig vrijen’?

Verpleegkundige interventies bij opname Wering van werk of school is niet nodig of zinvol. Er hoeven geen andere instanties ingeschakeld te worden en sinds 1 april 1999 hoeft syfilis niet meer gemeld te worden in Nederland. Bij behandeling van syfilis verdwijnt de infectiviteit snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. sociaal-verpleegkundige interventies Geef uitleg over syfilis, het stadium dat is gediagnosticeerd en hoe syfilis wordt overgedragen (risico van infectie ondanks condoomgebruik bij primaire syfilis). Geef uitleg over de consequenties van syfilis voor het lichaam, het belang van behandeling, nacontroles gedurende twee jaar en eventuele extra medische onderzoeken ter uitsluiting van een tertiaire syfilis. Maak patie¨nt erop attent dat er een ‘litteken’ zichtbaar blijft in het bloed. Indien er in de toekomst opnieuw een syfilisonderzoek wordt gedaan, zou dat litteken voor verwarring kunnen zorgen (bijvoorbeeld bij een visumaanvraag; luesscreening bij zwangerschap). Het is van belang dat de patie¨nt onthoudt wanneer en hoe behandeling heeft plaatsgevonden. Leg uit hoe infectie kan worden voorkomen en welke seksuele technieken wel en niet veilig zijn. Bespreek welke factoren van invloed zijn (geweest) op het al dan niet gebruiken van een condoom: – Kennistekort. Geef uitleg over risico’s. – Vaardigheid. Geef condoominstructie. .

.

.

.

112

.

Infectieziekten

– Omgevingfactoren. Is hier iets aan te doen? Hoe hiermee om te gaan? – Psychosociale factoren. Is hier iets aan te doen? Hoe hiermee om te gaan? Bespreek contactonderzoek en partnerwaarschuwing.

algemeen verpleegkundige interventies Voorkomen van besmetting. T. Pallidum ssp pallidum is een obligaat humaan pathogeen; er is geen tussengastheer. De besmettelijke patie¨nt is dus het enige reservoir. Transmissie naar verplegend personeel na direct aanraken van de laesies met blote handen is incidenteel beschreven. Infectie met T. pallidum ssp pallidum leidt tot een zekere mate van immuniteit, maar de bescherming tegen een herinfectie is verre van volledig. Een vaccin tegen syfilis bestaat niet. Infectieuze periode. De infectieuze periode is afhankelijk van de aanwezigheid van oppervlakkige laesie(s) en duurt vanaf de besmetting ongeveer een jaar. In de periode van primaire, secundaire en lues latens recens is de patie¨nt besmettelijk. Persoonlijke verzorging. De patie¨nt hoeft in deze periode niet geı¨soleerd te worden, ook hoeft textiel niet apart gehouden te worden. Contact met laesie(s) of geı¨nfecteerd materiaal dient vermeden te worden. Het is aan te bevelen om bij het wassen en verzorgen van de patie¨nt in het infectieuze stadium nietsteriele handschoenen aan te trekken, mede omdat er meerdere laesies kunnen zijn. Instrumentbeheer. Maak instrumenten die bij patie¨nt gebruikt zijn schoon volgens de standaardmethode (huishoudelijk schoonmaken met alcohol 70%). Zie de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (www.wip.nl). Pas chemische desinfectie van voorwerpen en oppervlakten toe volgens de standaardmethode, alsmede volgens de Handreiniging desinfectie conform de wip-richtlijnen. .

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

Penicillineallergie komt vaak voor. Helaas zijn er een aantal ziekten waarbij penicilline toch het enige middel is wat goed werkt. Binnen de dermatologie gaat het vooral om patie¨nten met syfilis. Als er sprake is van syfilis bij hiv, syfilis in de zwangerschap, of syfilis met infectie van de hersenen en/of

10

.

.

.

.

.

.

.

.

Syfilis (lues)

113

hersenzenuwen (luetische meningitis, neurolues), dan is penicilline toch het enige middel wat goed werkt. In die speciale gevallen wordt toch penicilline gegeven, waarbij de dosering langzaam wordt opgevoerd. Dit kan door middel van injecties net onder de huid, waarbij elke 20 minuten de dosering (20 eh) wordt verhoogd, of middels een infuus. De injecties onder de huid zijn aanzienlijk pijnlijker, maar wel beter in de gaten te houden. Een allergische reactie is namelijk vaak rond de insteekopening al te zien. Indien er geen ernstige systemische reacties ontstaan, wordt de dosering geleidelijk verhoogd totdat de uiteindelijke dosering van 2,4 eh penicilline is bereikt. Bij neurolues is een veel langere behandeling (10-14 dagen) nodig. Wees bij desensibilisatie penicilline bedacht op een anafylactische shock en zorg dat medicatie (Tavegil, Di-Adreson F) binnen handbereik ligt. Soms wordt deze medicatie al gegeven om de allergische reacties te dempen. Breng de patie¨nt van te voren precies op de hoogte van wat er gaat gebeuren, waarom het moet gebeuren, en wat de risico’s zijn. Zorg dat een infuus is aangesloten bij de patie¨nt om zo nodig extra vocht toe te dienen. Controleer pols en bloeddruk. Weet waar de nooddoos staat voor intubatie. Na de toediening van de penicilline kan de patie¨nt zich goed ziek voelen, maar dit hoeft niets te maken te hebben met de penicillineallergie (jarisch-herxheimerreactie). Een desensibilisatieprocedure is slechts circa 12 uur effectief, daarna kunnen alweer reacties optreden. Geef veranderingen bij een patie¨nt met syfilis, lichamelijk of psychisch, altijd door aan een arts. Verwardheid, visus- en/of gehoorproblemen, slikklachten, evenwichtsstoornissen enzovoort kunnen reden zijn voor het consulteren van een ander specialisme. Bloedonderzoek of andere onderzoeken kunnen geı¨ndiceerd zijn, zoals een lumbaalpunctie. Wondbehandeling van een ulcus (lues ii, lues maligna, lues iii, gummata) geschiedt conform de richtlijnen van de nvdv. Inspecteer wond(en), aangezien veel wonden secundair gecontamineerd raken met bacterie¨n.

114

Infectieziekten

psychische begeleiding Een patie¨nt met syfilis heeft naast somatische hulp ook psychische begeleiding nodig. Mogelijke problemen waarmee de patie¨nt worstelt zijn: angst, verwarring, kwaadheid, onzekerheid; partner niet op de hoogte, angst voor het voortbestaan van de relatie; problemen met acceptatie (zowel individueel als binnen de groep, cultuur); ontkenning, afwijzing. . .

.

.

Het niet willen of kunnen inzien van de ernst van de ziekte, vormt een ernstige belemmering voor genezing, nu en in de toekomst. Een gesprek voeren over soa en de preventie ervan eist voldoende kennis, attitude en vaardigheden. Normen, waarden en verwachtingen bepalen de bespreekbaarheid van seksualiteit. Counseling kan ook overgelaten worden aan een sociaal-verpleegkundige van de ggd of soa-poli. Het is belangrijk dat patie¨nt we´l deze hulp krijgt. Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

De patie¨nt dient bij ontslag de controleafspraken voor de afdeling Dermatologie mee te krijgen en ook de noodzaak van het nakomen van deze afspraken te begrijpen. De afspraken op de afdeling Dermatologie zijn afhankelijk van het gediagnosticeerde stadium van syfilis. Bij complicaties kunnen ook afspraken nodig zijn bij oogarts, de kno-arts, internist of neuroloog. Het is van belang te weten of contactopsporing heeft plaatsgevonden.

Periode van partnerwaarschuwing bij syfilis Syfilis I: alle partners van de voorgaande 12 weken Syfilis ii: alle partners van de voorgaande 6 maanden Lues latens recens: partners van de afgelopen 12 maanden Lues latens tarda en tertiaire lues: alleen de vaste (ex)partner . . .

.

10

Syfilis (lues)

115

Alle partners worden gewaarschuwd, ook al zijn er condooms gebruikt.

.

.

.

Heeft de patie¨nt zelf al initiatief genomen tot partnerwaarschuwing of heeft patie¨nt hulp nodig van huisarts, de ggdsociaal-verpleegkundige of van de polikliniek Dermatologie waar de patie¨nt onder behandeling is? Is het wenselijk een afspraak voor de patie¨nt te maken voor verdere counseling en preventie, waarbij ook aandacht is voor risicogedrag? Goede voorlichting over veilig vrijen is ten slotte een zeer effectieve manier om herinfectie in de toekomst te voorkomen.

benzathine-benzyl-penicilline (zout van benzylpenicilline)

benzylpenicilline

medicijn

.

.

bacteriedodend

bacteriedodend

werking

.

.

.

overgevoeligheidsreacties, jarisch-herxheimerreactie (typisch bij lues II)

overgevoeligheidsreacties jarisch-herxheimerreactie (typisch bij lues II)

bijwerking

.

.

.

.

.

behandel bij hiv-co-infectie en zwangeren zoveel mogelijk met penicilline bij allergie voor penicilline: overleg met specialist van de soa-poli desensibilisatie

verdeel de gift van 2,4 miljoen IE over beide billen los 1,2 miljoen IE op in 2 cc lidocaı¨ne 20mg/ml + 2 ml fysiologisch zout: de intramusculaire injecties zijn dan veel minder pijnlijk

verpleegkundige aandachtspunten

116 Infectieziekten

Medicatietabel

10

Syfilis (lues)

117

Literatuur Blok FAA, Gans J de, Schot LJ, Mekkes JR, Vries HJC de. Hersenzenuwuitval door vroege syfilitische meningitis: terugkeer van een vooroorlogs ziektebeeld. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1636-40. Haks K, Schout C, Cremer WS, Sigurdsson V, Ameijden EJC van. Toename van het aantal bezoeken en seksueel overdraagbare aandoeningen op de soa-polikliniek van Utrecht, 1994-2002. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1632-5. Heijstek MW, Goslings WRO, Shamelian S. Koorts en exantheem als manifestatie van het secundaire stadium van syfilis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1342-6. Schatorje´ EJH, Bruijn M, Coul ME op de, Busari JOO. Preventie en behandeling van congenitale syfilis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: 2241-7. Schippers EF, Dam AP van, Lavrijsen APM. Sterke toename van het aantal syfilispatie¨nten in Nederland: vroegtijdige herkenning en behandeling van groot belang. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1221-6. Vries XH de, Njoo MD, Bree R de. Een pijnlijke zwelling van de tong. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1247-50.

Websites www.soa.nl www.rivm.nl www.iusti.org www.geslachtsziekten.startpagina.nl www.kiza.nl

Adressen Er zijn acht soa-centra met per verzorgingsgebied e´e´n coo¨rdinerende ggd. Er bestaat geen stichting, patie¨nten- of belangenvereniging voor mensen met syfilis. In elke regio is minimaal e´e´n laagdrempelige voorziening waar mensen kosteloos en desgewenst anoniem terecht kunnen. Informatie: www.soaaids.nl

Register

acrodermatitis chronica atrophicans (aca) 83 acute purulente meningitis 31 acute virale meningitis 31 afweersysteem 8 aids 8 antibioticum 42 aseptisch meningitissyndroom 31 carditis 82 cd4-cellen 8 cervicitis 60 chlamydia 59 chlamydia trachomatis 59 chronische meningitis 31 congenitale syfilis 103 druiper 89 druppelinfectie 23

hersenvliesontsteking 49 hiv-remmer 11 hoofdtetanus 73 immuunsysteem 8 influenza 23 latente syfilis 103 lipodystrofiesyndroom 13 lues 31 lymeborreliose 81 meningitis 82 mrsa 41 nekstijfheid 31 neuraminidaseremmer 25 neuroborreliose 84 niet-treponemale test 105 nnrti 11

epididymitis 60 opistotonus 73 Fitz-Hugh-Curtis, syndroom van 64 fusieremmer 11 gegeneraliseerde tetanus 73 gonokokkenurethritis 89 gonorroe 61 griep 23 haart 10

partnerbehandeling 63 partnerwaarschuwing 63, 96 pelvic inflammatory disease 60, 95 pep 16 perihepatitis 64 perinatale infectie 65 pid 60 post exposure profylaxe (pep) 16

119

Register

primaire lues 102 Proctitis 61 proteaseremmer 11 real-time-pcr-techniek 92 Reiters, syndroom van 65 resistentie 11 risus sardonicus 73 secundaire lues 102 stafylokokken 25, 46 syfilis 101

T4-helper-cellen 9 tertiaire lues 102 triple-therapie 14 tuba Fallopii 64 urethritis 60, 89 virale load 10 virale pneumonie 25 vulvovaginitis 91 ziekte van Lyme 81