Zakboek ziektebeelden Cardiologie [1 ed.] 978-90-313-6458-9, 978-90-313-7549-3 [PDF]

Zitiervorschau

Cardiologie

Zakboek ziektebeelden Cardiologie

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6458 9 NUR 890 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Tekeningen: Peter van Hugten

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

7

1

Angina Pectoris mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en G.P.M. Geerlings-Bakker

8

2

Cardiomyopathie P.H. van der Voort, G.P.M. Geerlings-Bakker en Y. Vuijk

20

3

Decompensatio cordis drs. B.B. Pieters en mw. J.J.J. Janssen-Boyne

31

4

Endocarditis drs. B.B. Pieters en mw. G.P.M. Bakker

51

5

Hartklepafwijkingen drs. P.H. van de Voort en mw. G.P.M. Bakker

63

6

Hartritmestoornissen drs. B.B. Pieters en mw. G.P.M. Bakker

74

7

Hypertensie drs. B.B. Pieters en mw. G.P.M. Bakker

87

8

Myocardinfarct mw. dr. M.J.Zaagman-van Buuren en mw. G.P.M. Bakker

1 00

9

Shock drs. B.B. Pieters en mw. G.P.M. Bakker

1 17

6

Cardiologie

10

Athero-/arteriosclerose dr. P.T. Luik en mw. C. Schreurs

1 29

11

Syndroom van Marfan dr. H. van den Berg

1 43

12

Pericarditis (en tamponnade) drs. P.H. van der Voort, G.P.M. GeerlingsBakker en Y. Vuijk

151

Register

1 59

Voorwoord

De ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan snel. In hoog tempo volgen ook de ontwikkelingen in de verpleegkunde. Het is voor verpleegkundigen onmogelijk volledig op de hoogte te blijven van alle ins en outs op het brede gebied van het vak, maar het is voor de kwaliteit van het verpleegkundig handelen wel noodzakelijk dat te zijn binnen de eigen deelspecialisatie. Van de makers van het bekende Verpleegkundig Vademecum, is daarom nu een reeks verpleegkundige zakboeken verschenen, waar dit boekje een onderdeel van is. Handige boekjes waarin verpleegkundigen alle informatie kunnen vinden over de meest voorkomende ziektebeelden binnen hun werkveld. Praktisch toepasbare informatie in zakformaat. Overzichtelijk, goed leesbaar en makkelijk te raadplegen. Voor thuis of op het werk. Het Zakboek ziektebeelden is er voor de meest voorkomende specialismen: longziekten, nefrologie/urologie, orthopedie/reumatologie, infectieziekten, dermatologie, cardiologie, gastro-enterologie, oncologie, neurologie en psychiatrie. Tien zakboeken vol relevante informatie voor het verpleegkundig handelen. Betrouwbaar en gedegen, maar ontdaan van de extra ballast die studieboeken vaak herbergen. Een absolute must voor iedere verpleegkundige professional en tegelijkertijd een handige hulp voor studenten verpleegkunde en andere paramedici. Warm aanbevolen! Marjan Enzlin, hoofdredacteur Bijzijn

1

Angina Pectoris

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts mw. G.P.M. Geerlings-Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: P.R. Geerlings, cardioloog Ziektedefinitie

Angina pectoris (ap) is pijn op de borst als gevolg van een te geringe aanvoer van bloed (= ischemie) naar de hartspiercellen, waardoor deze cellen een tekort aan zuurstof en voeding krijgen, wat zich uit in pijn. Deze situatie is tijdelijk en is meestal het gevolg van aanwezige uitlokkende momenten. De doorbloeding herstelt zich steeds weer, daardoor treedt ge´e´n versterf van hartspierweefsel op.

Oorzaak De onderliggende oorzaak is een vernauwing van een of meerdere kransslagaders, wat vrijwel altijd het gevolg is van aanwezige slagaderverkalking (atherosclerose); een enkele keer zijn spasmen in de bloedvatwand verantwoordelijk. Vaak is de bloeddoorstroming in rust nog voldoende, maar schiet deze tekort als het hart wordt belast of als er een verminderde toevoer van bloed naar de hartspier bestaat. Het ontstaan van de atherosclerose enerzijds, en uitlokkende situaties die op dat moment de klachten geven anderzijds, zijn de twee pijlers onder het ziektebeeld.

1

Angina Pectoris

9

Atherosclerose Over atherosclerose is in het Vademecum een apart katern opgenomen. Het heeft echter zin om in dit katern in te gaan op de risicofactoren voor het ontstaan van atherosclerose, omdat deze factoren ook bij de behandeling van ap een rol spelen. Risicofactoren voor atherosclerose zijn hypertensie, een toegenomen cholesterolgehalte en een verschuiving binnen de lipoproteı¨nenfractie (een hoog gehalte aan lowdensitylipoproteı¨ne (ldl) en een laag gehalte aan highdensitylipoproteı¨ne (hdl)) in het bloed en diabetes mellitus. Deze drie komen ook gecombineerd voor in het zogeheten insulineresistente metabole syndroom, namelijk: overgewicht, roken, stress, leefstijl en een toegenomen trombocytenaggregatie. Verder blijken leeftijd, geslacht en familiaire belasting van invloed.

Uitlokkende situaties zijn: extra belasting van het hart, zoals situaties die tot polsversnelling leiden (inspanning, koorts, emoties, hyperthyreoı¨die en anemie); samentrekking van de gladde spiercellen in de wand van de coronaire vaten, zoals gebeurt bij emoties, maar ook reflectoir bij temperatuurwisseling, namelijk bij de overgang van warmte naar koude; verminderde bloedtoevoer naar de hartspier, omdat elders in het lichaam extra bloed nodig is en dit dus wordt ‘herverdeeld’; dit kan zich bijvoorbeeld voordoen na een overvloedige maaltijd, maar ook in pathologische situaties met shockdreiging. .

.

.

Verschijnselen Het belangrijkste symptoom is een krampende, drukkende en snoerende pijn in de borst, vaak achter het borstbeen, die kan uitstralen naar de hals en kaken (vandaar de naam angina), naar de schouders en naar de armen (vooral links). Soms is er pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen. Verder is er vaak een gevoel van zwaarte of gevoelloosheid in schouders, armen, elle-

10

Cardiologie

bogen en handen. De patie¨nt is angstig en vaak kortademig. In rust en/of na passende medicatie verdwijnen de klachten binnen 15 minuten. Klinisch zijn twee vormen van ap te onderscheiden: Stabiele angina pectoris (ap). Dit is het klassieke beeld van pijnaanvallen (angineuze klachten), vaak naar aanleiding van uitlokkende momenten. Deze vorm is goed te behandelen/begeleiden. Instabiele angina pectoris (iap). De klachten zijn frequenter aanwezig, ook in rust. Behandeling geeft vaak niet de verwachte resultaten. Men gaat ervan uit dat een instabiele vorm vrij gemakkelijk kan overgaan in een myocardinfarct. .

.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het typische klachtenpatroon. Het elektrocardiogram (ecg). Dit vertoont meestal geen afwijkingen. Bij inspanning wordt de hypoxie (= te laag zuurstofgehalte van de weefsels) zichtbaar in een afwijkend prikkelverloop in de hartspier (weerspiegeld in ecg-afleidingen). Isotopenonderzoek, zoals myocardperfusieonderzoek. Het isotoop wordt bij verminderde doorstroming minder goed opgenomen in de hartspiercel; er zal dan ook minder straling worden uitgezonden. Dit onderzoek wordt gedaan voorafgaand aan een dotterbehandeling of een bypassoperatie of als een inspanningstest niet goed lukt. Single Photon Emissie Computer Tomografie (spect) is een gemoderniseerde vorm van het isotopenonderzoek van de hartspier. Het verschil met de andere isotopenonderzoeken is dat er een camera wordt gebruikt die niet stilstaat, maar om de patie¨nt heen draait. De stralen die de camera opvangt, worden door een computer verwerkt. Door die verwerking wordt ook een ruimtelijk beeld van het hart gevormd. Echocardiografie. Het echogram vertoont geen afwijking. Bij klachten kan de hypoxie zich uiten in het zich ‘anders’ bewegen van het hart. Hartkatheterisatie (coronaire angiografie). Dit onderzoek wordt uitgevoerd bij patie¨nten die niet bevredigend reageren op een ingestelde behandeling en bij wie nu een percutane translu. .

.

.

.

1

.

.

Angina Pectoris

11

minale coronaire angioplastiek (ptca) of bypassoperatie wordt overwogen. Inspanningstest. Zowel klachten als typische ecg-afwijkingen kunnen zich bij inspanning openbaren. Aanvullend wordt diagnostiek verricht naar oorzakelijke factoren.

Verschillende ziektebeelden kunnen eenzelfde soort klachten geven. Deze klachten moeten worden uitgesloten, zoals: hyperventilatiesyndroom; gastro-oesofageale reflux (gerd); maagzweer; galsteenaanval; paniekaanval; syndroom van Tietze: ontsteking ter hoogte van de overgang van bot naar kraakbeen van de ribben; syndroom van Bornholm: pleurodynie, pijn vanuit de pleurabladen als gevolg van een virale infectie; inklemming van een zenuw; spasme van de slokdarm. . . . . . .

.

. .

Behandeling . .

.

.

Uitleg over de ziekte en geruststelling. Uitleg over leefregels: – mijden van en/of leren omgaan met klachtenuitlokkende momenten; – omgaan met maatregelen die risicofactoren verminderen (zie hiervoor de desbetreffende katernen). Behandelen van risicofactoren, zoals hypertensie, obesitas, hyperlipidemie en diabetes mellitus, waarbij bij uitstek slagaderverkalking sneller optreedt. Goede behandeling van deze aandoeningen zal het risico op een ap-aanval verminderen. Bloeddrukverlaging leidt al tot minder belasting van het hart en dus tot minder klachten, naast een verminderd risico op het ontstaan van coronairsclerose. Medicatie.

Bij een moeilijk behandelbare ap (instabiele vorm), kunnen (semi)operatieve ingrepen worden overwogen:

12 .

.

.

Cardiologie

dotteren (percutane coronaire interventie (pci) met behulp van een ballonkatheter) met eventueel het plaatsen van een stent (= een kokertje van gaas dat het vat van binnenuit openhoudt); tegenwoordig voorzien van een laagje medicijn, waardoor plaquegroei ter plaatse wordt tegengehouden; een bypassoperatie (= het aanleggen van omleidingen van bloedvaten aan het hart); lasercoagulatie (= oplossen van vernauwende atherosclerotische plaques).

Complicaties Aangezien ap als voorbode van een myocardinfarct wordt beschouwd, is in principe bij iedere patie¨nt een infarct als complicatie te verwachten. Een myocardinfarct is te herkennen aan: veel heviger pijn en angst dan die bij ap (patie¨nten ervaren vaak doodsangst); klachten die onafhankelijk van uitlokkende momenten bestaan en niet reageren op medicatie of het in acht nemen van rust; vegetatieve verschijnselen, zoals misselijkheid, braken en zweten; mogelijk hartritmestoornissen; circulatoire insufficie¨ntie doordat de pompfunctie afneemt vanwege afsterven van hartspierweefsel en/of de aanwezigheid van ernstige ritmestoornissen. .

.

.

. .

De hier beschreven punten zijn een grootste gemene deler. Een myocardinfarct kan klein (grieperig gevoel) tot zeer groot (acuut overlijden) zijn, met alle variaties ertussenin. Prognose Een goed ingestelde behandeling zoals hiervoor beschreven, met goede voorlichting aan de patie¨nt over het ziektebeeld en hoe ermee om te gaan, waarbij motivatie tot therapietrouw een belangrijke plaats inneemt, kan het ontstaan van een myocardinfarct uitstellen en mogelijk voorkomen.

1

Angina Pectoris

13

Verpleegkundige anamnese Het is belangrijk om als verpleegkundige een goed beeld te hebben van de ap-klachten van de patie¨nt vo´o´r de opname. Mocht de patie¨nt gedurende de opname een ap-aanval krijgen, dan kan men aan de hand van de anamnese vergelijken of dit een voor de patie¨nt normale aanval was. Een normale ap-aanval moet binnen een aantal minuten na het staken van de lichamelijke inspanning of het toedienen van de medicijnen verdwijnen. De volgende vragen, die specifiek zijn voor ap, kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Hoe omschrijft de patie¨nt een aanval van pijn op de borst (drukkend, snoerend)? Waar zit de pijn dan? Straalt de pijn uit (naar de linkerarm, keel of tussen de schouderbladen)? Hoe lang duurt een aanval normaal gesproken? Wat doet de patie¨nt normaal gesproken bij ap-klachten? Gebruikt de patie¨nt tijdens de aanval medicijnen? In welke situaties ontstaan de klachten (bij lichte of hevige inspanning, overgang warmte/koude of na het eten?) Welke medicatie gebruikt de patie¨nt? Op welk tijdstip van de dag neemt de patie¨nt deze medicatie in? Wanneer is de volgende afspraak bij de cardioloog? Staat de patie¨nt op de wachtlijst voor een dotterbehandeling of bypassoperatie? .

. .

. . . .

. .

. .

Verpleegkundige interventies bij opname . .

Ga na of de cardioloog in consult moet worden geroepen. Ga na of er een ecg moet worden gemaakt.

Verpleegkundige interventies bij complicaties Neem de klachten van een patie¨nt met pijn op de borst altijd serieus. Meet de bloeddruk en de pols, eventueel de zuurstofsaturatie. Vraag of de patie¨nt de pijn herkent van een vorige ap-aanval. – Zo ja, wacht even af of de pijn wegzakt in rust. Breng daarna de arts op de hoogte van de ap-klachten. . .

14

. .

.

Cardiologie

– Zo nee, laat een collega bij de patie¨nt blijven en waarschuw zelf meteen een arts. Laat de patie¨nt in geen geval alleen. De verpleegkundige moet in de buurt blijven, om eventueel snel te kunnen starten met reanimeren, mocht de patie¨nt een hartstilstand krijgen. Laat een ecg maken (in opdracht van een arts). Zorg voor materialen om zuurstof te kunnen toedienen, indien een arts dit noodzakelijk vindt. Zorg bij een eventuele overplaatsing naar de afdeling Intensive Care of Hartbewaking dat: – de benodigde papieren aanwezig zijn; – er een volle zuurstoffles voor het transport is; – de familie/contactpersoon wordt ingelicht.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. .

.

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling. Ga na of er een policontrole nodig is bij de cardioloog. Ga na of er iets gewijzigd is in de medicatie van de patie¨nt en maak zo nodig een nieuwe medicijnkaart. Benadruk (nogmaals) het belang van de leefregels en schakel eventueel andere disciplines hiervoor in.

nitroglycerine (Nitrolingual pompspray sublinguaal, Nitrostat), isosorbidedinitraat (Isordil s.l., Prodicard spray)

nitraten

medicijn

.

.

bij aanvallen verwijding van musculeuze slagaders, waardoor de perifere weerstand afneemt (‘afterload’ daalt) en verwijding van de grotere venen optreedt (‘preload’ daalt); het hart kan nu gemakkelijker doorpompen

werking

.

.

.

verwijding van de coronaire vaten (indien spasmen aanwezig zijn) blozen en hoofdpijn (vanwege de bloedvatverwijding) hypotensie

bijwerking

.

.

.

.

.

.

toediening nitroglycerine: sublinguaal sublinguale toediening: in zittende houding i.v.m. duizeligheid en collaberen vanwege bloeddrukdaling zorg voor een uitgangswaarde van bloeddruk en hartfrequentie alvorens te starten met de medicatie leg uit dat in verband met nitraatintolerantie de volgende regels gelden voor de inname: de laatste dagdosis mag niet later worden ingenomen dan bij de avondmaaltijd: – pleisters worden voor het naar bed gaan verwijderd – bij voornamelijk pijn ’s nachts, alleen ’s nachts een pleister of de medicatie innemen voor de nacht benadruk dat de patie¨nt altijd de medicatie bij zich moet hebben, om een AP-aanval te kunnen behandelen bewaar Nitrostat in originele verpakking (= donker; beperkt houdbaar)

verpleegkundige aandachtspunten

1 Angina Pectoris 15

Medicatietabel

atenolol (Tenormin), metoprolol (Selokeen), bisoprolol (Emcor), propranolol (Inderal), nebivolol (Nebilet)

be`tablokkers

nitroglycerine (Nitrozell retard, Nitro-Dur pleisters), isosorbide-5-mononitraat (Monocedocard, Promocard)

medicijn

.

.

.

.

remt de sympathicusbeı¨nvloeding van de hartspier, waardoor de zuurstofbehoefte van deze spier afneemt hartmedicatie is gericht op het ontlasten van het hart, zodat de zuurstofbehoefte wordt verminderd

bij frequent optreden van de aanvallen als profylactische onderhoudsdosis werking als nitroglycerine

werking

.

.

.

.

.

.

.

vermoeidheid hoofdpijn hypotensie depressie obstipatie impotentie relatieve contra-indicaties: decompensatio cordis, astma/COPD en diabetes mellitus

bijwerking

.

.

.

.

zorg voor regelmatige bloedsuikercontrole bij een patie¨nt met diabetes mellitus; er is namelijk sneller risico op hypoglykemie bij diabetespatie¨nten die be`tablokkers gebruiken, en deze patie¨nten merken het vaak niet overleg bij een hartfrequentie < 60 slagen per minuut met een arts of de be`tablokker mag worden toegediend geef hartmedicatie bij voorkeur ’s ochtends, omdat de patie¨nt vanuit een rusttoestand in actie komt (wassen, aankleden enzovoort) laat de medicatie voor de activiteit innemen, en niet voor het slapen gaan (mocht het middel tweemaal daags voorgeschreven zijn, dan is de verdeling vanzelfsprekend ’s ochtends en ’s avonds)

verpleegkundige aandachtspunten

16 Cardiologie

nifedipine (Adalat), nicardipine (Cardene), amlodipine (Norvasc), felodipine (Plendil)

verapamil (Isoptin), diltiazem (Tildiem)

calciumantagonisten

medicijn

.

.

.

vermindering van contracties van gladde spiercellen, afname van de afterload en toename van de doorbloeding van de hartspier afname van de hartfrequentie, waardoor minder zuurstof nodig is

deze hebben een groter effect op de hartfrequentie (vooral ook in combinatie met de bblokker) dan nifedipine, nicardipine, amlodipine en felodipine

werking

.

.

.

.

.

.

allergische reacties obstipatie, misselijkheid, blozen, hoofdpijn, oedemen lage bloeddruk (neiging tot flauwvallen)

allergische reacties obstipatie, misselijkheid, blozen, hoofdpijn, oedemen lage bloeddruk (neiging tot flauwvallen)

bijwerking

.

let er vooral op dat de hartfrequentie niet te laag wordt

verpleegkundige aandachtspunten

1 Angina Pectoris 17

trombocytenaggregatieremmers: acetylsalicylzuur 80 mg (Aspro Cardio), carbasalaatcalcium 100 mg (Ascal Cardio), clopidogrel (Plavix)

antitrombotica

medicijn

.

helpen trombosevorming voorkomen in de coronaire vaten (een directe aanleiding tot het ontstaan van een hartinfarct)

werking

.

.

.

.

.

allergische reacties obstipatie, misselijkheid, blozen, hoofdpijn, oedemen lage bloeddruk (neiging tot flauwvallen) maagklachten bloedverlies in het maag-darmkanaal

bijwerking

.

.

laat de medicatie niet innemen op de nuchtere maag vanwege een groter risico op een bloeding in het maag-darmkanaal wordt voorgeschreven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur

verpleegkundige aandachtspunten

18 Cardiologie

1

Angina Pectoris

19

Literatuur Brink G van de, Rap H, Uffink TH. Leerboek intensivecareverpleegkundige, deel I. Utrecht: De Tijdstroom; 1997. Wall EE van der, Werf H van der, Zijlstra F. Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.

Websites www.hartstichting.nl: site van de Nederlandse Hartstichting. www.hartezorg.nl: site van de vereniging van hartpatie¨nten.

2

Cardiomyopathie

P.H. van der Voort cardioloog, G.P.M. Geerlings-Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: mw. Y. Vuijk, ic/cc-verpleegkundige Ziektedefinitie

Een nieuw geclassificeerde cardiomyopathie is de aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie (ARVC). Naast deze cardiomyopathiee¨n in strikte zin, wordt soms de term cardiomyopathie gebruikt voor situaties waarbij de hartspier is aangedaan door andere ziekten, bijvoorbeeld ischemische cardiomyopathie of hypertensieve cardiomyopathie.

Oorzaak In het algemeen is er geen aanwijsbare oorzaak voor een cardiomyopathie; vooral de hypertrofische cardiomyopathie en de arvc zijn vaak erfelijk. Een deel van de gedilateerde cardiomyopathiee¨n is waarschijnlijk een gevolg van toxische beschadiging (bijv. door alcohol) of virale infecties (virale myocarditis). Verschijnselen De belangrijkste verschijnselen van cardiomyopathiee¨n zijn in het algemeen: tekenen van hartfalen, zoals kortademigheid bij inspanning; vermoeidheid; hoesten; . . .

2

Cardiomyopathie

21

vol gevoel in de maagstreek (door leverstuwing); pijn op de borst; soms oedemen. Bij alle cardiomyopathiee¨n kunnen ritmestoornissen voorkomen, zoals boezemfibrilleren. De arvc wordt vooral gekenmerkt door het optreden van kamertachycardiee¨n (vt’s). Dergelijke vt’s kunnen ook voorkomen bij hypertrofische cardiomyopathie en gedilateerde cardiomyopathie. Plotse dood komt bij deze ziekten vaak voor. . . .

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek: een patie¨nt heeft klachten en klinische verschijnselen van hartfalen. Een echocardiografisch onderzoek laat vaak duidelijke afwijkingen zien: – Bij patie¨nten met een gedilateerde cardiomyopathie is er een wijde, slecht samentrekkende linker kamer met een dunne wand. – Bij patie¨nten met een hypertrofische cardiomyopathie is de wand van de linker ventrikel vaak extreem dik, maar contraheert de ventrikel meestal nog goed. Bij een deel van deze patie¨nten is vooral het ventrikelseptum sterk verdikt. Dit kan, samen met de mitraalklep, de uitstroombaan van de linker ventrikel ernstig vernauwen. – Bij patie¨nten met een restrictieve cardiomyopathie lijkt het hart aanvankelijk vrij normaal; echter, door de te stugge wand van de linker ventrikel kan deze ventrikel zich niet goed vullen. Dit vullingspatroon van de linker ventrikel kan ook met Doppler-echocardiografie worden bepaald. Bijna altijd is het ecg afwijkend. Het laat vaak niet-specifieke afwijkingen zien, zoals boezem- en kamerverwijding, een bundeltakblok of boezemfibrilleren. Vooral bij de hypertrofische cardiomyopathie wordt vaak een beeld van extreme linker ventrikel hypertrofie gezien. Coronairangiografie is niet direct van waarde bij cardiomyopathiee¨n, maar wordt met name bij de gedilateerde cardiomyopathie vaak gedaan ter uitsluiting van coronairlijden als mogelijke oorzaak. .

.

.

22 .

.

Cardiologie

Een hartkatheterisatie om intracardiale drukken te meten, is met de huidige echografische technieken zelden meer noodzakelijk. Tot slot moet nog vermeld worden dat de vervetting en verbindweefseling bij aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie vaak het beste kan worden beoordeeld met mri.

Behandeling .

.

.

Medicamenteus. De medicamenteuze behandeling is in het algemeen als die bij hartfalen, met diuretica, ace-remmers, be`tablokkers en eventueel aldosteron- en angiotensine antagonisten. Met name bij de hypertrofische cardiomyopathie zijn de be`tablokkers geı¨ndiceerd en eventueel calciumantagonisten, of zelfs andere negatief-inotrope (hartkrachtverzwakkende) stoffen. Chirurgisch. Voor de gedilateerde en restrictieve cardiomyopathiee¨n zijn geen chirurgische behandelingsmogelijkheden. Wel kunnen patie¨nten met een gedilateerde cardiomyopathie en een linker bundeltakblok symptomatisch verbeteren met een biventriculaire pacemaker. Bij patie¨nten met een hypertrofische cardiomyopathie met een sterke septumverdikking kan chirurgisch een stukje van de verdikking worden weggesneden, de zogeheten Morrow-resectie; in veel gevallen zal direct een mitraalklepprothese worden geplaatst. Een alternatief voor deze chirurgische benadering is de zogeheten septumablatie, waarbij lokaal alcohol wordt gespoten in een septale tak van de arteria coronaria, waardoor een lokaal septaal infarct ontstaat met afname van de wanddikte. Implanteerbare defibrillator (icd). Een deel van de patie¨nten met een gedilateerde, een hypertrofische en een aritmogene rechter ventrikelcardiomyopathie loopt risico op acute hartdood door ventriculaire tachycardiee¨n of ventrikelfibrilleren. Deze mensen kunnen preventief, dan wel na een hartstilstand, worden behandeld met een implanteerbare defibrillator (icd), ter voorkoming van acute dood.

Complicaties Naast alle problemen van hartfalen zijn de belangrijkste complicaties:

2 .

.

.

Cardiomyopathie

23

verschillende ritme- en geleidingsstoornissen, waaronder boezem- of atriumfibrilleren, av-blok, bundeltakblokken, ventriculaire tachycardiee¨n en acute dood door kamer- of ventrikelfibrilleren (vf). Bij atriumfibrilleren is vaak van belang een goede ‘rate control’ (ventriculaire volgfrequentie) te verkrijgen, met name als de vulling van de linker kamer gestoord is. De mitraalklep kan vooral bij de hypertrofische cardiomyopathie insufficie¨nt worden, maar ook bij sterke dilatatie van de linkerkamer bij gedilateerde cardiomyopathie kan de mitralisklepring (anulus) dilateren, met klepinsufficie¨ntie tot gevolg.

Prognose De prognose van de gedilateerde cardiomyopathie is in het algemeen vrij slecht; een deel van de patie¨nten ontwikkelt ernstig pompfalen, waar uiteindelijk een harttransplantatie de enige behandelingsmogelijkheid voor is. Ook het optreden van ernstige kamerritmestoornissen kan acute dood veroorzaken, hoewel dit in veel gevallen met een icd te voorkomen is. Bij hypertrofische cardiomyopathie en aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie is acute dood door vt of vf de meest voorkomende doodsoorzaak, maar ook bij deze ziekten komt ernstig pompfalen voor. De prognose van de restrictieve cardiomyopathie is in het algemeen iets gunstiger, omdat hierbij acute dood weinig voorkomt. Een patie¨nt met een cardiomyopathie heeft te maken met chronisch hartlijden. Dit hartlijden veroorzaakt niet alleen lichamelijke klachten, maar vaak ook psychosociale problemen door de toenemende vermoeidheid (bijv. sociaal isolement, arbeidsongeschiktheid en toenemende afhankelijkheid van andere mensen). Aandacht voor deze psychosociale problemen is essentieel in het begeleiden van de patie¨nt met een cardiomyopathie. .

.

.

.

24

Cardiologie

Verpleegkundige anamnese Als een patie¨nt met een cardiomyopathie wordt opgenomen, kunnen de volgende vragen toegevoegd worden aan de standaardanamnese van de afdeling: Welke klachten heeft de patie¨nt momenteel? Indien vermoeidheid wordt genoemd: hoe gaat de patie¨nt om met de vermoeidheid? De patie¨nt zal vaak proberen zijn energie te verdelen over de hele dag. Probeer tijdens de ziekenhuisopname zoveel mogelijk het ritme van de patie¨nt te handhaven. Heeft de patie¨nt hulp nodig bij de adl? Zo ja, welke? Bied de patie¨nt deze hulp ook aan tijdens de ziekenhuisopname. Door de patie¨nt te helpen bij de adl, blijft er energie over voor andere activiteiten. Is de patie¨nt kortademig bij inspanning? Heeft de patie¨nt wel eens pijn op de borst? Zo ja, wanneer? Gebruikt de patie¨nt medicijnen? Op welke tijden? Vaak gebruikt de patie¨nt veel medicijnen en is hij gewend om de medicijnen verspreid over de dag in te nemen. Probeer de medicijntijden van de patie¨nt zoveel mogelijk te handhaven, in verband met de gevolgen van de medicijnen op de bloeddruk. Heeft de patie¨nt leefregels gekregen van de cardioloog? Vochtbeperking en/of een zoutbeperking? .

.

. . .

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

Zorg ervoor dat alle medicijnen op de afdeling zijn en handhaaf zoveel mogelijk de medicijntijden die de patie¨nt hanteert. Als de patie¨nt een vocht- en/of zoutbeperking heeft: geef deze dan door aan de betrokken diensten en handhaaf deze beperking. Houd een vochtbalans bij. Geef het door aan de arts als de vochtbalans een paar dagen positief is, of meer dan 750 cc positief is op een dag.

Verpleegkundige interventies preoperatief . . .

Ga na of er een consult van een cardioloog nodig is. Ga na of er een controle-ecg gemaakt moet worden. Overleg of de medicatie gegeven mag worden.

2 .

Cardiomyopathie

25

Als de patie¨nt orale antistolling gebruikt, zal met deze medicatie een aantal dagen voor de operatie gestopt moeten worden. Ga na of dit gebeurd is, controleer een inr en ga na of de patie¨nt andere medicijnen moet krijgen om voldoende ontstold te blijven (bijv. Fragmin of Fraxiparine).

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

.

Houd de vochtbalans goed bij. Weeg de patie¨nt dagelijks en waarschuw de arts bij een gewichtstoename van meer dan 1 kg. Pas op met het vochtbeleid. Als de patie¨nt een lage bloeddruk heeft, wordt er al snel gezegd dat de patie¨nt gevuld moet worden. Vaak kan de patie¨nt met een cardiomyopathie echter niet veel extra vocht verdragen (door de slechte werking van het hart), waardoor hij het toenemend benauwd zal krijgen (decompenseren). Het tegenovergestelde kan ook: patie¨nten met een hypertrofische cardiomyopathie kunnen juist in de problemen komen als ze te ondervuld zijn. Ga na wanneer de medicatie hervat mag worden.

Verpleegkundige interventies bij complicaties benauwdheid Controleer pols, bloeddruk en eventueel zuurstofsaturatie. Help de patie¨nt rechtop in bed. Waarschuw de arts. Geef, na opdracht van een arts, zuurstof. Laat, in opdracht van een arts, een X-thorax maken om na te gaan of de patie¨nt overvuld is. Geef, na opdracht van een arts, de patie¨nt lasix (oraal of intraveneus) als de patie¨nt overvuld is. . . . . .

.

pijn op de borst Ga na of dit voor de patie¨nt herkenbare pijn op de borst is en of het nieuw is voor de patie¨nt in deze situatie. Vaak kan de patie¨nt precies aangeven wanneer hij de pijn op de borst krijgt. Waarschuw een arts als de pijn sneller komt dan anders, of in rust, of als de pijn niet zakt in rust. Controleer pols en bloeddruk. Laat, in opdracht van een arts, een ecg maken ter beoordeling. .

. .

26 .

Cardiologie

Geef, in opdracht van een arts, isordil of nitrospray (de patie¨nt moet dan wel zitten of liggen in verband met mogelijk een plotselinge daling van de bloeddruk).

ritmestoornissen Als de patie¨nt aanspreekbaar is: – Controleer pols en bloeddruk. – Waarschuw de arts. – Laat, in opdracht van een arts, een ecg maken om de ritmestoornis vast te leggen. – Als de patie¨nt niet aanspreekbaar is en er geen pols voelbaar is: Waarschuw collega’s en laat het reanimatieteam waarschuwen. Start reanimatie. .

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. . .

.

Ga na of er een controleafspraak gemaakt moet worden bij de cardioloog. Maak zo nodig een nieuwe medicijnkaart voor de patie¨nt. Benadruk het belang van de leefregels voor de patie¨nt. Ga na of de trombosedienst opnieuw ingeschakeld moet worden. Schakel zo nodig de thuiszorg in.

.

.

.

.

.

.

kaliumsparend diureticum

werken vooral op de Lis van Henle (nieren) verhinderen terugresorptie van natrium en chloride, met als gevolg een verminderde terugresorptie van water via de ‘waterporie¨n’ van de verzamelbuizen van de nieren; hierdoor neemt de diurese toe

blokkeren de be`tareceptoren die op de cellen van het hart zitten, waardoor de werkzaamheid van stresshormonen (adrenaline) vermindert hartritme en de pompkracht verminderen op lange termijn: gunstig effect op het hartfalen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

aandacht voor te hoog kalium.

verlaagde spiegels van kalium en magnesium in het bloed jichtaanvallen ten gevolge van een verhoogde spiegel van urinezuur in het bloed uitdroging (dehydratie) duizeligheid spierkrampen visusstoornissen maag-darmklachten

bij aanvang: kans op toename van het hartfalen duizeligheid, trage hartslag, koude handen/voeten erectiestoornissen droge vagina nachtmerries slaapstoornissen bronchusobstructie (COPD!)

bijwerking

.

.

.

.

.

.

controle van kalium en nierfuncties bij de niet K+-sparende diuretica aandacht voor kaliumrijke voedingsmiddelen, zoals: tomaten, bananen, kiwi, sinaasappelen, noten (zonder zout)

starten met lage dosering. niet starten als patie¨nt gedecompenseerd is regelmatige policontrole aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren langzaam overeind te komen i.v.m. duizeligheid

verpleegkundige aandachtspunten

Cardiomyopathie

spironolacton of aldactone

bumetanide, furosemide

lisdiuretica:

diuretica:

be`tablokkers zijn de belangrijkste geneesmiddelen bij de hypertrofische cardiomyopathie

metoprolol (Lopresor, Selokeen), carvedilol (Eucardic), bisoprolol (Emcor), sotalol (Sotacor)

be`tablokkers:

medicijn

2 27

Medicatietabel

remmers:

valsartan, candesartan, irbesartan, losartan

angiotensine-II receptorblokkers:

lisinopril, fosinopril, perindopril, ramipril captopril, enalapril quinapril

ACE-

medicijn

.

.

.

.

verwijden de bloedvaten, waardoor het hart het bloed gemakkelijker kan rondpompen verwant aan ACE-remmers

remming ‘angiotensine converting enzym’, met als gevolg verwijding van de perifere vaten, wat de preen afterload van het hart vermindert en de bloeddruk doet dalen, terwijl de output van het hart gelijk blijft of stijgt hoe hoger de dosering, hoe gunstiger het effect

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

lage bloeddruk duizeligheid huiduitslag jeuk nierfunctiestoornissen vermoeidheid

hyperkalie¨mie hypotensie prikkelhoest nierfunctiestoornissen maagklachten smaakstoornissen misselijkheid duizeligheid huiduitslag jeuk

bijwerking

.

.

.

.

controle nierfuncties: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren langzaam overeind te komen i.v.m. duizeligheid

controle nierfuncties: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren langzaam overeind te komen i.v.m. duizeligheid

verpleegkundige aandachtspunten

28 Cardiologie

acetylsalicylzuur (Aspirine / Ascal Cardio)

acenocoumarol (Sintrom, Sintrom mitis), fenprocoumon, (Acenocoumarol, Marcoumar)

bloedverdunners of anticoagulantia:

medicijn

.

.

bloedplaatjesremmers

onderdrukken bepaalde stollingsfactoren, zodat minder gemakkelijk bloedstolsels ontstaan

werking

.

.

sneller ontstaan van blauwe plekken langer bloeden van wondjes

bijwerking

.

.

voer regelmatig INR-controle uit geef als pijnstiller geen aspirine, wel paracetamol

verpleegkundige aandachtspunten

2 Cardiomyopathie 29

30

Cardiologie

Literatuur Six AJ. De cardiologie vereenvoudigd. Tweede druk. Utrecht: Uitgeverij Lemma bv; 2003.

Websites www.hartstichting.nl: site van de Nederlandse Hartstichting. www.cardiomyopathie.be www.hartezorg.nl www.nvhvv.nl: site van de vereniging van hart- en vaatverpleegkundigen.

Adressen Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen Postbus 3135 3502 GC Utrecht www.nvhvv.nl Federatie Hartezorg, Stichting Hoofd, Hart en Vaten Postbus 123 3980 CC Bunnik www.shhv.nl Nederlandse Hartstichting Postbus 300 2501 CH Den Haag www.hartstichting.nl

3

Decompensatio cordis

drs. B.B. Pieters, algemeen militair arts/vliegerarts mw. J.J.J. Janssen-Boyne, verpleegkundig specialist met dank aan: dr. A.P.M. Gorgels, cardioloog Ziektedefinitie

Decompensatio cordis wordt ook wel hartfalen genoemd. Het betreft de situatie waarbij het hart – door een verminderde pompfunctie – niet meer in staat is voldoende bloed het lichaam in te pompen. Daardoor ontvangen de organen in het lichaam onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen.

Oorzaak Decompensatio cordis kent diverse oorzaken: Myocardischemie. Mogelijk veroorzaakt door doorgemaakte infarcten en/of kransslagadervernauwing met als gevolg zuurstoftekort in de hartspier. Drukoverbelasting bij hypertensie, aortastenose, hypertrofische cardiomyopathie. Volumeoverbelasting bij mitralisinsufficie¨ntie (terugstroom van bloed naar het linkeratrium tijdens de systole), aorta-insufficie¨ntie (terugstroom van bloed in de linkerventrikel tijdens de diastole), arterioveneuze fistels. Cardiomyopathie op basis van genetische afwijking, infectieus, metabool, toxisch (onder andere overmatig alcoholgebruik), endocrien (onder andere diabetes, schildklierafwijkingen), .

.

.

.

32

.

.

Cardiologie

infiltratief (onder andere amyloı¨dose, sarcoı¨dose), veroudering, idiopathisch. Restrictieve afwijking van het pericard: constrictieve pericarditis (fibrosering, bijvoorbeeld door bestraling bij mammacarcinoom), pericardeffusie (= vocht in het pericardzakje). Elektrische afwijkingen: tachycardiomyopathie (zowel persisterend snelle als trage hartritmen kunnen een verminderde pompfunctie van het hart geven).

Tevens zijn er factoren die decompensatio cordis kunnen uitlokken: Fouten betreffende de therapietrouw zoals: te hoge zoutinname, te hoge vochtinname, medicatiefouten. Medicatiefouten van de zijde van de arts, bijvoorbeeld toedienen van nsaid’s (zoals diclofenac, ibuprofen) of het starten met be`tablokkers indien het lichaam niet volledig ‘droog’ is, dus indien de patie¨nt reeds vocht vasthoudt. Aritmiee¨n: zowel (te) snelle als (te) trage ritmen van het hart. Ritmestoornissen van het hart, bijvoorbeeld boezemfibrilleren. Ongecontroleerde hypertensie. Infecties, bijvoorbeeld een luchtweginfectie. Anemie en/of verslechtering van nierfunctie. Te snelle werking van de schildklier (hyperthyroı¨die). Het plotseling staken van plasmedicatie (diuretica). .

.

. .

. . . . .

Verschijnselen Bij decompensatio cordis is het hart uitgerekt. Hierdoor kan het hart het aangevoerde bloed niet meer aan en stagneert het bloed aan de aanvoerzijde van het hart. Tevens schiet het bloedtransport aan de afvoerzijde tekort en knijpt het niet goed meer samen. Dan heeft het hart onvoldoende pompkracht. Hartfalen is een verzamelnaam voor het geheel van klachten en verschijnselen als gevolg van een tekortschietende pompfunctie van het hart. De uitingsvorm van hartfalen kan verschillen al naar gelang een bepaalde klacht op de voorgrond staat. Men onderscheidt links- en rechtsdecompensatie en asthma cardiale of acute linksdecompensatie.

3

Decompensatio cordis

33

rechtsdecompensatie Als vooral de rechterkant van het hart minder goed pompt, kan zich bloed ophopen voor de rechterkamer. De kenmerken hiervan zijn: oedemen (ophopingen van vocht, met name in de voeten en benen); dikke buik, ‘volle maag’-gevoel waardoor er geen eetlust meer is; nachtelijk plassen, overdag minder plassen; stuwing in de lever; verhoogde centraal-veneuze druk (te zien aan de halsvenen, die dan gestuwd zijn). .

.

. . .

linksdecompensatie Als vooral de linkerkant van het hart niet goed pompt, kunnen de bloedvaten van de longen door stuwing overvol raken. Een gevolg hiervan is dat het waterige deel van het bloed (= bloedplasma) uit de longvaten gaat lekken. Er ontstaat vochtophoping, die kortademigheid veroorzaakt. Dit heeft niets te maken met slecht werkende longen, maar met een verminderde pompfunctie van het hart. Kenmerken hiervan zijn: orthopneu; paroxismale nachtelijke dyspneu; dyspneu bij inspanning en later ook in rust; het niet goed plat kunnen liggen zonder benauwd te worden; droge prikkelhoest, in het begin vooral ’s nachts; reutelende ademhaling; extreme vermoeidheid. . . . . . . .

Bij ouderen is het begin vaak sluipend en langzaam progressief. Veel symptomen lijken ook toe te schrijven aan het ouder worden, zoals de vermoeidheid bij inspanning en de kortademigheid. Vaak is er sprake van tekortschieten van de pompwerking van de linkerharthelft met als gevolg dat ook de rechterkant van het hart gaat falen. Door een slechte pompwerking neemt de zuurstofvoorziening af. Een verminderde zuurstoftoevoer naar de ademhalingsspieren verklaart bijvoorbeeld een gevoel van benauwdheid zonder dat er sprake is van vochtophoping.

34

Cardiologie

asthma cardiale Asthma cardiale is een acute vorm van hartfalen. Hierbij is er sprake van snelle toename van ernstige kortademigheid door ophoping van vocht in de longen. Asthma cardiale treedt vaak ’s nachts op. Patie¨nten met asthma cardiale zijn erg benauwd en proberen door rechtop te zitten nog zoveel mogelijk lucht te krijgen. De benauwdheid kan gepaard gaan met een rochelende of piepende ademhaling. De symptomen zijn: acute dyspneu; tachypneu; tachycardie; vaak hypertensie; meestal fors transpireren; doodsangst. . . . . . .

De ernst van het hartfalen kan men op basis van de symptomen onderverdelen in vier klassen volgens de New York Heart Association (nyha-klassen): Klasse 1: de patie¨nt is asymptomatisch. Er zijn geen duidelijke klinische symptomen, er is geen beperking van activiteiten, maar wel een meetbare vermindering van de linkerkamerfunctie van het hart. Klasse 2: klachten van kortademigheid bij zware lichamelijke inspanning. Klasse 3: reeds klachten bij geringe lichamelijke inspanning. Klasse 4: klachten van vermoeidheid en/of kortademigheid in rust. .

.

. .

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese en het algemeen lichamelijk onderzoek. Het vermoeden van hartfalen kan ontstaan bij afname van het inspanningsvermogen van de patie¨nt bij kortademigheid of aanhoudende moeheid en een of meer van de volgende bevindingen: nachtelijke kortademigheid; crepitaties basaal of hoger over beide longen; gestuwde halsvenen; een derde harttoon, galoptoon; oedemen (ingedrukte putjes blijven zichtbaar); vergrote lever; . . . . . .

3 .

.

Decompensatio cordis

35

aanwijzingen op een thoraxfoto, waarop de hoeveelheid vocht in de longen en de hartgrootte kunnen worden beoordeeld; een cardiovasculair belaste voorgeschiedenis, een snelle (on)regelmatige pols, hartgeruis, verzwakt ademgeruis met demping, oedemen en een vergrote lever (voelbaar bij palpatie) ondersteunen de diagnose hartfalen.

De diagnose hartfalen wordt gesteld op basis van de volgende onderzoeken: Het ecg (elektrocardiogram). Hierop zijn oude infarcten, zuurstoftekort van het hart en ritmestoornissen te zien. Bloedonderzoek. Bepaalde schildklieraandoeningen kunnen boezemfibrilleren of cardiomyopathie tot gevolg hebben. Ook geeft bloedonderzoek een indruk van de werking van nieren en lever. Thoraxfoto. Hierop kijkt men naar twee aspecten, namelijk de grootte van het hart en de vraag of er sprake is van longstuwing. Echocardiogram. Met behulp van ultrageluidsgolven worden afbeeldingen gemaakt van bloedstromen in het hart. Deze beelden geven een indruk van de grootte van het hart, van een eerder doorgemaakt infarct, van de pompfunctie van het hart en van het functioneren van de hartkleppen. Katheterisatie. Meting van rechtsdrukken met behulp van een Swan-Ganz-katheter geeft direct inzicht in de hemodynamische toestand. Deze meting gebeurt tijdens een verblijf op de Coronary Care Unit (ccu) om de maximale medicatie in te stellen. Inspanningsonderzoek. Hierbij kan op basis van een ecg of klachten zuurstoftekort worden vastgesteld. Als het hart te weinig zuurstof krijgt, heeft dit invloed op de pompkracht van het hart. Dit onderzoek kan een bijdrage leveren als er een vermoeden van ischemisch hartfalen bestaat. .

.

.

.

.

.

Behandeling De behandeling van decompensatio cordis is mede afhankelijk van de onderliggende oorzaken. Bij hartklepafwijkingen kan een klepoperatie een mogelijke behandeling zijn. Bij ischemisch hartfalen kunnen de vernauwingen in de kransslagaders gedotterd worden of kan de patie¨nt worden voorgesteld voor een

36

Cardiologie

bypassoperatie. Voor een zeer beperkte groep is een harttransplantatie weggelegd. In de meeste gevallen kan de oorzaak van het hartfalen niet worden behandeld en is het belangrijkste doel van de behandeling dat de patie¨nt zo weinig mogelijk last heeft van de verschijnselen van zijn hartfalen. De behandeling bestaat uit: medicijnen (zie medicatietabel); natriumbeperkt dieet; vochtbeperking; herkennen van de tekenen van verslechtering; goede balans tussen activiteit en rust; bereiken van een goede voedingstoestand, waarbij wordt gelet op overgewicht en cachexie; indien van toepassing: stoppen met roken. Lichaamsbeweging is gunstig, behalve voor patie¨nten die in rust reeds klachten presenteren. Daarnaast is een zoutbeperking (patie¨nt houdt vocht vast!) aanbevolen. Per dag mag niet meer dan 3 gram zout worden ingenomen. Dit betekent dat er geen extra zout mag worden toegevoegd aan het eten en dat producten met een hoog zoutgehalte dienen te worden vermeden. Ook gewichtsvermindering, en zo een vermindering van de belasting van het hart, komt ten gunste van de ziekte. Men dient hartfalen niet altijd te beschouwen als een chronische toestand. Vaak is het een uiting van een acute toestand, die na verloop van tijd niet meer bestaat. Het is dus niet in alle gevallen nodig op grond van deze diagnose levenslang medicatie te geven. Bij het niet goed (meer) functioneren van de linkerkamer van het hart is levenslange medicamenteuze therapie wel noodzakelijk. De therapietrouw van de patie¨nt is zeer belangrijk. De basistherapie bestaat uit diuretica en ace-remmers, waarbij de diuretica van belang zijn voor de vermindering van de symptomen en de ace-remmers zorgen voor de behandeling op langere termijn. . . . . . .

.

Het is aan te raden patie¨nten met ernstige klachten dagelijks te wegen. Bij toename van de klachten of toename van het gewicht met 2 kg of meer moeten de medicijnen worden bijgesteld. Bij extra vochtverlies door bijvoorbeeld diarree of veelvuldig braken moet de hoeveelheid diuretica dagelijks worden bijgesteld aan de hand van de vochtbalans en het gewicht.

3

Decompensatio cordis

37

Bij acute linksdecompensatie, het ‘asthma cardiale’ (acute benauwdheid ten gevolge van decompensatio cordis, doordat de longen ‘vollopen’) bestaat de behandeling uit nitroglycerine onder de tong en een grote hoeveelheid (lis)diuretica via een infuus, zodat de bloedvaten zich verwijden en de patie¨nt vocht gaat uitplassen. Tevens wordt extra zuurstof toegediend. Eventueel is nitroglycerine i.v. noodzakelijk. Voor een goede behandeling van een patie¨nt met decompensatio cordis is een regelmatige controle noodzakelijk. Hierbij moeten de therapietrouw, de bloeddruk, de pols en eventuele stuwingsverschijnselen (oedemen) worden gecontroleerd. De elektrolyten (natrium en kalium) en de nierfuncties (ureum en creatinine) moeten regelmatig worden gecontroleerd. De frequentie hiervan hangt af van het soort medicijngebruik en de aanwezigheid van nierfunctiestoornissen. De nierfunctie (aan de hand van het creatininegehalte in het bloed) en het kalium- en natriumgehalte moeten door middel van bloedonderzoek worden gecontroleerd. Het creatininegehalte in het bloed kan hoger worden onder invloed van ace-remmers. Het kalium- en het natriumgehalte dienen te worden gecontroleerd vanwege het diureticagebruik, dat van invloed kan zijn op de nieren. Afhankelijk van het voorgeschreven diureticum kan het kaliumgehalte te hoog of te laag zijn. medicijnen Medicijnen die worden gebruikt bij decompensatio cordis zijn: diuretica; ace-remmers; angiontensine ii-receptorblokkers (at2-antagonisten); digoxine (Lanoxin); be`tablokkers (mits ze verdagen worden). . . . . .

Overige gebruikte medicijnen zijn: bloedverdunners; nitraten; calciumantagonisten; vaatverwijders. . . . .

In de tabel op de laatste pagina zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor decompensatio cordis opgenomen met een glo-

38

Cardiologie

bale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Ontstekingsremmende pijnstillers, de zogenoemde nsaid’s, worden afgeraden bij hartfalen. Hiervan is bekend dat ze kunnen leiden tot vochtophoping en verslechtering van de nierfunctie. De belangrijkste medicijnen uit deze groep zijn: diclofenac (Voltaren), naproxen (Naprosyne) en ibuprofen (Brufen). Let hierop! Deze medicijnen worden vaak voorgeschreven voor jicht, en deze aandoening komt bij patie¨nten met hartfalen regelmatig voor als gevolg van diureticagebruik. natriumbeperking Bij nyha-klasse ii wordt een natriumbeperking van 7,5 gram NaCL (= 3000 mg Na) nagestreefd. Bij nyha-klasse iii en iv streeft men naar een beperking van 5 gram NaCL (= 2000 mg Na). Globaal betekent deze natriumbeperking dat de warme maaltijd zonder toegevoegd zout dient te worden bereid. Ook kant-enklare producten, zoals groente of soep uit blik of pak, mogen niet worden gebruikt. Voor de broodmaaltijden geldt dat gewoon brood mag worden gegeten en ongezouten of lichtgezouten vlees of kaas. In de praktijk betekent dit geen zoute vleessoorten, zoals rauwe ham, alle cervelaatsoorten, spek, bacon en rookvlees. Als kaas kan Maaslander, Westlite of IJsselkaas worden gegeten. Tips bij het bereiden van de warme maaltijd: Gebruik verse producten. Gebruik kruiden en specerijen om op smaak te brengen. Voeg gesnipperde uitjes, knoflook of champignons toe. Gebruik een andere bereidingswijze, zoals magnetron, grill, oven of roerbakken, om de smaak zoveel mogelijk te behouden. . . . .

Vermijd zoute producten zoals: bouillonkorrels, maggi, kant-en-klare producten; gepaneerde vis, maatjesharing, in zuur gelegde vis, gestoomde vis zoals: haring, makreel, zalm, paling, bokking; zoute nootjes, tomaten- en groentesappen, kroepoek, chips, augurken, ketchup, curry; . .

.

3 .

Decompensatio cordis

39

drop, zout en zoet (drop bevat een bloeddrukverhogende stof = glycerizine).

vochtbeperking Meestal wordt een vochtbeperking van 1500-2000 ml voorgeschreven. Een vochtbeperking moet niet alleen worden gezien als een maximale hoeveelheid vocht, maar ook als de minimale hoeveelheid die een patie¨nt per dag moet gebruiken; dit laatste om uitdroging te voorkomen. Onder vocht wordt verstaan: dranken: zoals koffie, thee, melk, limonade; vloeibare voedingsmiddelen: soep, vla, pap, ijs, yoghurt; vaste voedingsmiddelen: fruit, appelmoes. . . .

Per dag mag een stuk fruit worden gegeten dat niet hoeft te worden meegeteld in het vocht. Alcohol is toegestaan tot een maximum van e´e´n tot twee consumpties per dag. Voor de hoeveelheid vocht is het vaak verstandiger een borreltje of glaasje wijn te drinken in plaats van bier. Praktische tips: Verdeel het vocht over de dag: maak het zichtbaar. Vul ’s ochtends een fles van 1,5 liter met water. Plaats deze op het aanrecht. Bij elk glas of elke beker die wordt gedronken, wordt het glas of de beker eerst met water uit de fles gevuld, daarna pas met de eigenlijke drank. Neem de medicijnen tijdens het eten. Zo hoeft er niet extra voor te worden gedronken. Medicijnen kunnen ook worden ingenomen met een lepel yoghurt of appelmoes. Door kleine kopjes of glazen te gebruiken kan vaker worden gedronken. Als dranken heel warm of koud worden gedronken, doet men er langer mee. Een droge mond wordt vochtiger door zuigen op ijsklontjes, snoepje of kauwgum. Producten die veel suiker bevatten (zoals ijs), veroorzaken dorst. .

.

.

.

.

.

.

40 .

.

Cardiologie

Smeerbaar beleg maakt de maaltijd minder droog, bijvoorbeeld jam, smeerkaas, roerei. Door goed te kauwen is er meer speekselproductie en wordt de maaltijd minder droog.

herkennen van de tekenen van verslechtering De belangrijkste tekenen van verslechtering zijn: gewichtstoename van 2 kg (of meer) in twee tot drie dagen; progressieve dyspneu; opgezette enkels/benen; strakker zitten van de kleren/vol gevoel in de buik; overdag minder plassen; ’s nachts vaker dan anders moeten plassen; veranderingen van hartritme; toename van vermoeidheid en afgenomen inspanningstolerantie; duizeligheid; verminderde concentratie. . . . . . . . .

. .

Naast deze symptomen verdienen de volgende tekenen aandacht: pijn op de borst; misselijkheid, braken en diarree; grieperig gevoel en/of koorts. . . .

Bij het herkennen van een van deze tekenen dient de patie¨nt, met name in de thuissituatie, contact te zoeken met een hulpverlener. Dit kan zijn: de hartfalenverpleegkundige, de huisarts of de behandelend cardioloog. goede balans tussen rust en activiteit Het is voor de patie¨nt met hartfalen belangrijk een goede balans te vinden tussen inspanning en rust. Langdurige immobilisatie, zoals vroeger de gewoonte was, wordt afgeraden vanwege de verhoogde kans op trombose in bekken- en beenvaten. Eveneens heeft het een negatief effect op de stoelgang en veroorzaakt het afname van spierkracht, waardoor inspanningen steeds meer moeite gaan kosten. Bewegen is belangrijk om de conditie op peil te houden of te verbeteren, en gaat obstipatie en afname van spierkracht tegen.

3

Decompensatio cordis

41

Bovendien voelen mensen die geregeld aan lichaamsbeweging doen, zich fitter en minder lusteloos. Om de conditie op te bouwen moeten activiteiten langzaam worden opgebouwd. Dit kan door bijvoorbeeld drie keer per dag vijf of tien minuten te fietsen op de hometrainer, regelmatig een blokje om te wandelen of korte afstanden te fietsen. Bovenmatige inspanningen moeten worden vermeden. Het is voor een patie¨nt met hartfalen belangrijk de activiteiten aan te passen aan de mogelijkheden en deze zo goed mogelijk over de dag te verdelen. Sommige activiteiten kosten veel energie en moeten over de dag of de week worden verdeeld. Indien lichaamsverzorging (te) veel energie kost, dient hulp te worden ingeschakeld, zodat de energie daar niet volledig aan opgaat. De energie dient te worden gespaard om leuke dingen te doen. Praktische tips: Ga zitten bij activiteiten die zittend kunnen worden gedaan. Spreid het ochtendritueel over de ochtend (wassen, scheren, bed opmaken, ontbijten, enzovoort). Maak geen vroege afspraken. Maak een dag-/weekindeling voor activiteiten en rust. Doe alles in een rustig tempo, waardoor vermoeidheid minder snel optreedt. . .

. . .

bereiken van een goede voedingstoestand Men onderscheidt een verminderde voedingstoestand en overgewicht. verminderde voedingstoestand of cachexie Het is belangrijk hier in een vroeg stadium alert op te zijn. Patie¨nten die in een slechte voedingstoestand verkeren, zijn zwakker en eerder vermoeid. Bij hartfalen is nog niet geheel duidelijk waaraan de cachexie te wijten is. Waarschijnlijk is het een combinatie van factoren zoals: slechtere doorbloeding van de organen, verhoogde behoefte aan voeding door verhoogde inspanning bij ademhalen en andere activiteiten, verminderde eetlust door vermoeidheid, kortademigheid, vol gevoel in de buik, bijwerkingen van medicijnen, en natriumarm eten, dat als smakeloos wordt beschouwd. Men herkent een verminderde voedingstoestand aan:

42 .

. . .

. .

Cardiologie

gewichtsverlies van 5 kg of meer in een halfjaar en Queteletindex lager dan 22 kg/m2; geen gewichtsverlies en Quetelet-index lager dan 20 kg/m2; geen trek in eten; verminderde inname van voeding gemeten met een 24-uurs ‘intake’-lijst (bij mensen die overvuld zijn, is dit een belangrijk hulpmiddel); bleke huid, bleke weinig doorbloede slijmvliezen; gedeprimeerdheid, verwardheid.

overgewicht Overgewicht betekent een extra belasting voor het hart. Met een lager gewicht kan de patie¨nt waarschijnlijk iets meer activiteiten verrichten zonder klachten te krijgen. Daarnaast zorgt vermindering van overgewicht voor een verlaging van de bloeddruk en van het cholesterolgehalte, hetgeen de kans op nieuwe hart- en vaatproblemen vermindert. Hoewel vermindering van het overgewicht bij mensen met hartfalen wenselijk is, dient afvallen onder begeleiding van een die¨tiste te gebeuren. Een slechte voedingstoestand dient namelijk te worden voorkomen. Praktische tips: Hou gedurende een aantal dagen een dagboekje bij om inzicht te krijgen in de (verkeerde) eetgewoonten. Eet minder voedingsmiddelen die veel energie leveren, zoals: snacks, suiker, frisdranken. Eet magere in plaats van vette producten, zoals mager vlees, 20+-kaas, halvarine. .

.

.

stoppen met roken Via hartrevalidatie, de ‘Stoppen met roken winkel’, thuiszorgorganisaties of de ggd kan een cursus ‘Stoppen met roken’ worden gevolgd. Individuele begeleiding kan worden gegeven aan de hand van de volgende stappen: rookprofiel afnemen; motivatie verhogen; barrie`res bespreken; stopafspraak maken; hulpmiddelen bespreken; nazorg. . . . . . .

3

Decompensatio cordis

43

Complicaties/Prognose Zoals reeds eerder vermeld, treedt verergering van hartfalen vaak op na infecties. Daarom is het aanbevolen de patie¨nt jaarlijks de griepspuit te laten halen bij de huisarts. De prognose hangt deels af van de oorzaak van het hartfalen. Mensen met hartfalen als gevolg van een virale infectie kunnen soms geheel herstellen. Voor een kleine groep mensen is harttransplantatie mogelijk, hetgeen misschien de gezondheidssituatie verbetert. In de meeste gevallen is herstel echter niet mogelijk en is behandeling erop gericht de verschijnselen van hartfalen zoveel mogelijk te bestrijden. Hierbij staat het optimaliseren van de kwaliteit van leven voorop. Een patie¨nt met hartfalen kan overlijden aan een acute hartstilstand ten gevolge van kamerritmestoornissen. Vaak treedt echter een geleidelijke achteruitgang op. Uiteindelijk zal de patie¨nt in toenemende mate worden gehinderd door extreme vermoeidheid en het vasthouden van vocht, waardoor onder andere kortademigheid kan ontstaan, ook in rust. Bij ernstige klachten in rust kan het toedienen van morfine en zuurstof verlichting geven. Met de patie¨nt en eventuele partner moet over de prognose worden gesproken. Ook een eventueel niet-reanimeren-beleid of euthanasieverklaring kan aan de orde komen. Decompensatio cordis kan deels worden voorkomen door het bestrijden van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. De behandeling en controles zijn intensief, maar wel effectief. Echter, met het toenemen van de leeftijd neemt het prestatievermogen van het lichaam en daarmee het hart af. Toename van moeheid en kortademigheid zijn tekenen van verslechtering van de toestand; de medicatie zal steeds meer moeten worden uitgebreid. In het terminale stadium kunnen zich tal van problemen voordoen en is het vaak schipperen tussen twee kwaden: te veel vocht leidt tot benauwdheid en oedemen, te weinig vocht tot uitdroging, zouttekort en een verhoogd ureumgehalte in het bloed. Bij een verminderde circulatie dreigt decubitus (doorligplekken). Patie¨nten met decompensatio cordis gebruiken vaak meerdere medicamenten tegelijk, wat het gevaar van eventuele interacties, vergissingen en onverwachte neveneffecten met zich meebrengt.

44

Cardiologie

Duidelijk is dat patie¨nten met decompensatio cordis na verloop van tijd een steeds intensievere behandeling en begeleiding nodig hebben. Vanwege de vaak hoge leeftijd van de patie¨nt met hartfalen dient een gesprek betreffende leefregels, medicatieadviezen en het belang van therapietrouw altijd met derden plaats te vinden. Dit kan de partner of een van de kinderen zijn. Als de patie¨nt in een verzorgingshuis of bejaardenhuis woont, dient hiermee voor ontslag contact te worden opgenomen. Vanwege de hoge mate van belasting van de mantelzorg is het belangrijk bij bezoeken aan de polikliniek te informeren of men de zorg nog aankan. Indien nodig, dienen maatregelen te worden getroffen in de vorm van hulp bij adl (algemene dagelijkse levensverrichtingen), hdl (huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen) of dag-/nachtopvang. Verpleegkundige anamnese De volgende vragen, die specifiek zijn voor hartfalen, kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Wat kan de patie¨nt nog aan inspanning leveren? Is de inspanningstolerantie toe- of afgenomen? Hoe ver kan hij nog lopen zonder dyspneu? Kan hij moeilijk lopen vanwege extreme vermoeidheid? Kan hij goed platliggen? Op hoeveel kussens slaapt hij? Wordt hij midden in de nacht of ’s ochtends kortademig wakker? Moet hij veel hoesten? Is dat overdag of ’s nachts erger? Moet hij vaak plassen? Hoe ziet de urine er uit? Is de patie¨nt vaak duizelig? Hoe is het gewicht? Is de patie¨nt afgevallen of bijgekomen? . . . . . .

. . . . .

Verpleegkundige interventies bij opname . . . .

Houd de vochtbalans bij. Zorg voor vochtbeperking van 1500 ml. Zorg voor natriumbeperking van 2000 mg. Weeg de patie¨nt dagelijks.

3 . . . .

.

Decompensatio cordis

45

Voorkom decubitus. Zet dyspnoı¨sche patie¨nten rechtop. Dien zo nodig zuurstof toe. Bij vermoeden van verminderde voedselinname: neem voedingsanamnese af en schakel die¨tiste in. Maak een ecg.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Bij acute dyspneu: waarschuw arts, zet de patie¨nt rechtop, dien zuurstof toe, stel patie¨nt gerust en laat hem niet alleen (patie¨nt is angstig). Bij ritmestoornissen: waarschuw arts, sluit ecg-apparatuur aan, stel de patie¨nt gerust en laat hem niet alleen.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. . . .

Breng voor ontslag de thuissituatie in kaart aangaande een eventuele hulpvraag bij adl of hdl, regel eventuele maaltijdvoorziening, enzovoort. Verzorg een ontslaggesprek aangaande de leefregels. Benadruk het belang van therapietrouw. Neem het medicatievoorschrift door met de patie¨nt. Maak een medicatielijst waarin vermeld staan: werking, eventuele bijwerking en tijden van inname.

bumetanide etacrynezuur furosemide

spironolacton (Aldactone)

.

.

.

werking vooral op de lis van Henle van de nieren verhinderen van de terugresorptie van natrium en chloride, met als gevolg een verminderde terugresorptie van water via de ‘waterporie¨n’ van de verzamelbuizen van de nieren; hierdoor neemt de diurese toe

bij hardnekkige wateren zoutretentie en bij verminderde nierfunctie en acute ernstige situaties: lisdiuretica:

kaliumsparend diureticum

.

aandacht voor te hoog kaliumgehalte

verlaagde spiegels van kalium, magnesium en natrium in het bloed, jichtaanvallen ten gevolge van een verhoogde spiegel van urinezuur in het bloed, uitdroging (dehydratie), duizeligheid, spierkrampen, visusstoornissen, maag-darmklachten

daling kaliumspiegel in het bloed, verhoging urinezuurspiegel in het bloed, hetgeen tot jichtaanvallen kan leiden, duizeligheid, droge mond, spierkrampen, verminderde glucosetolerantie

remming van het transport van natrium en chloride in het laatste deel van de tubulus van de nier, wat een verhoogde diurese bewerkstelligt

diuretica: bij milde klachten: thiazidediuretica: chloorthiazidehydrochloorthiazidechloortalidon

.

bijwerking

Werking

Medicijn .

.

kalium en nierfuncties controleren bij de niet-K+-sparende diuretica aandacht voor kaliumrijke voedingsmiddelen, zoals: tomaten, bananen, kiwi, sinaasappelen, noten (zonder zout)

verpleegkundige aandachtspunten

46 Cardiologie

Medicatietabel

captopril quinapril enalapril lisinopril fosinopril perindopril ramipril

.

.

.

.

losartan valsartan candesartan irbesartan

angiotensine II-receptorblokkers:

.

.

.

.

.

.

.

ACE-remmers:

Medicijn

.

.

.

.

verwijden de bloedvaten, waardoor het hart het bloed gemakkelijker kan rondpompen verwant aan ACE-remmers

remming ‘angiotensine converting enzyme’ (ACE), met als gevolg dat de perifere vaten zich verwijden, waardoor de ‘preload’ en ‘afterload’ van het hart afnemen en de bloeddruk daalt, terwijl de output van het hart gelijk blijft of stijgt hoe hoger de dosering, des te gunstiger het effect

Werking

lage bloeddruk, duizeligheid, huiduitslag, jeuk, nierfunctiestoornissen, vermoeidheid

hyperkalie¨mie, hypotensie, prikkelhoest, nierfunctiestoornissen, maagklachten, smaakstoornissen, misselijkheid, duizeligheid, huiduitslag, jeuk

bijwerking

.

.

.

.

nierfuncties controleren: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren langzaam overeind te komen in verband met duizeligheid

nierfuncties controleren: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren rustig overeind te komen in verband met duizeligheid

verpleegkundige aandachtspunten

3 Decompensatio cordis 47

metoprolol (Lopresor, Selokeen) carvedilol (Eucardic) bisoprolol (Bisobloc, Emcor) sotalol (Sotacor)

.

.

.

acenocoumarol (Sintrom, Sintrom Mitis) fenprocoumon (Marcoumar) acetylsalicylzuur (Aspirine, Ascal Cardio)

Bloedverdunners of anticoagulantia:

.

.

.

.

be`tablokkers:

Medicijn

.

.

.

.

onderdrukken bepaalde stollingsfactoren, zodat minder gemakkelijk bloedstolsels ontstaan bloedplaatjesremmers

blokkeren de be`tareceptoren die op de cellen van het hart zitten; hierdoor kunnen stresshormonen (adrenaline) minder goed hun werk doen het hartritme en de pompkracht nemen af; op lange termijn hebben deze medicijnen een gunstig effect op het hartfalen

Werking

sneller ontstaan van blauwe plekken, langer bloeden van wondjes

bij aanvang: kans op toename van het hartfalen duizeligheid, trage hartslag, koude handen/voeten, erectiestoornissen, droge vagina, nachtmerries, slaapstoornissen, bronchusobstructie (COPD!)

bijwerking

.

.

.

.

.

.

regelmatig INR controleren als pijnstiller geen acetylsalicylzuur geven, wel paracetamol

starten met lage dosering niet starten als patie¨nt gedecompenseerd is regelmatige policontrole aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren rustig overeind te komen in verband met duizeligheid

verpleegkundige aandachtspunten

48 Cardiologie

.

.

.

nitroglycerine (Nitrospray s.l. [sublinguaal = onder de tong], Nitrostat s.l.) isosorbidedinitraat (Prodicard spray, Isordil s.l.) isosorbide-5-dinitraat (Monocedocard retard, Promocard)

nitraten:

Medicijn

.

.

verwijding van musculeuze slagaders, waardoor onder andere de perifere weerstand afneemt (afterload daalt) en verwijding van de grotere venen optreedt (preload daalt); het hart kan nu gemakkelijker doorpompen verwijding van coronaire vaten

Werking blozen, hoofdpijn (beide door de bloedvatverwijding), hypotensie

bijwerking

.

.

.

patie¨nt bij tablet s.l. altijd adviseren om te zitten in verband met eventuele dreigende collaps deze medicijnen kunnen hoofdpijn veroorzaken bij klachten van duizeligheid: medicijnen spreiden

verpleegkundige aandachtspunten

3 Decompensatio cordis 49

50

Cardiologie

Literatuur Folder over hartfalen van de Nederlandse Hartstichting. Multidisciplinaire Voorlichting Hartfalen van de Nederlandse Hartstichting i.s.m. Kitz (verkrijgbaar bij de nhs). Multidisciplinaire richtlijn hartfalen, cbo-consensus Hartfalen, najaar 2002. Cordiaal, nummer 4, jaargang 20, pag. 102-5. Cordiaal, nummer 5, jaargang 22, pag. 114-47; 150-5; 160-4.

4

Endocarditis

drs. B.B. Pieters, algemeen militair arts/vliegerarts mw. G.P.M. Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: drs. P.H. v.d. Voort, cardioloog Ziektedefinitie

Endocarditis is een ontsteking van de binnenbekleding van het hart (endocard) of de hartkleppen (die van tevoren meestal abnormaal waren).

52

Cardiologie

Oorzaak Bijna altijd ontstaat de infectie op tevoren bestaande (soms aangeboren) hartafwijkingen of klepafwijkingen. Door de afwijkingen ontstaan hoge bloedstroomsnelheden, waardoor het bloed een schurende werking heeft op het endocard. Hierdoor raakt het endocard beschadigd en kunnen de bacterie¨n zich in het endocard nestelen. Een andere factor die soms van belang is bij het ontstaan van endocarditis, is een verminderde afweer (bijvoorbeeld bij transplantatiepatie¨nten, diabetici, alcoholici, druggebruikers en ouderen). De ontsteking wordt bijna altijd veroorzaakt door bacterie¨n. 60% wordt veroorzaakt door een streptokok, bijvoorbeeld Streptococcus viridans (die in de mond en de bovenste luchtwegen voorkomt) en Streptococcus faecalis (darmen en urinewegen). Na de streptokokken komt bij ruim 20% van de gevallen Staphylococcus aureus voor als verwekker, waarbij de ontsteking meestal veel heftiger verloopt. Staphylococcus epidermidis (huid) veroorzaakt vrijwel nooit een infectie op een natieve klep, maar wordt wel frequent gezien als ziekteverwekker op klepprothesen. Gram-negatieve bacterie¨n spelen zelden een rol in het ontstaan van een endocarditis. Tot slot kunnen gisten en schimmels (bijvoorbeeld Candida) ook nog de ontsteking veroorzaken. In 10% van de gevallen is er geen verwekker aantoonbaar. Dit komt soms omdat de patie¨nt al begonnen is met antibiotica, voorgeschreven door de huisarts, voordat er een bloedkweek is afgenomen. Bij de bacterie¨le endocarditis bestaat een vegetatie, een opeenhoping van fibrine, trombocyten en bacterie¨n op de plaats van het kapotte endotheel. Verschijnselen Bij de combinatie van anemie, koorts en een geruis aan het hart moet altijd worden gedacht aan endocarditis. Bij een massale klepschade en bij een rechtszijdige endocarditis op de tricuspidalisklep (klep tussen rechterboezem en rechterkamer) kan een ruis echter ontbreken. Andere verschijnselen zijn:

4 . .

. . . . .

.

. .

. .

Endocarditis

53

koorts, langdurige subfebriele temperatuur, koude rillingen; algemene malaise: moeheid, grieperig gevoel met zwakte, transpireren, spierpijn; dyspneu (ten gevolge van decompensatio cordis); gewrichtsklachten; vergrote milt; punt- of splinterbloedinkjes onder huid, nagels; Osler-noduli: pijnlijke, subcutane knobbels (septische emboliee¨n) aan vingers/tenen; Janeway-afwijkingen: niet-pijnlijke bloedinkjes aan handpalmen en voetzolen; arterie¨le emboliee¨n; neurologische symptomen: cva, perifere vaatafsluiting door vegetatie/embolie; bloed in urine; ‘Roth spots’: septische emboliee¨n in de retina (netvlies).

Er zijn verschillende vormen van endocarditis: Natieve endocarditis: endocarditis die is ontstaan op een beschadigd of onbeschadigd endocard. De beschadiging is het gevolg van aangeboren of verworven hartafwijkingen. Deze infectie is meestal in de linkerharthelft gesitueerd, waarbij de ontsteking zowel op de mitralis- als op de aortaklep voorkomt. De rechtszijdige natieve endocarditis ziet men met name bij mensen met een aangeboren ventrikelseptumdefect en bij i.v.drugsgebruikers, hetgeen vaak gepaard gaat met een septische embolie die leidt tot longabcessen. Prothetische endocarditis: endocarditis bij mensen met een prothese in het hart, bijvoorbeeld kunstkleppen. Binnen deze vorm is er onderscheid in een vroege vorm en een late vorm, waarbij de vroege binnen een jaar na operatie ontstaat. Het onderscheid tussen subacute en acute endocarditis komt in de leerboeken wel voor, maar wordt in de praktijk niet of nauwelijks meer gebruikt. .

.

Diagnostiek .

Klinisch beeld en laboratoriumonderzoek. Endocarditis is een klinische diagnose (anamnese en lichamelijk onderzoek), die men met aanvullend onderzoek kan bevestigen. Bevestiging geschiedt met behulp van bloedkweken (zie Behandeling). Bij

54

.

Cardiologie

aanvullend laboratoriumonderzoek kan het hemoglobinegehalte verlaagd zijn, kunnen de bezinking en het crp te hoog zijn en er zijn vaak circulerende immuuncomplexen aantoonbaar. In de urine kunnen ery-cilinders aanwezig zijn. Echocardiografie. Een echocardiogram (ecg) is een belangrijk hulpmiddel bij de diagnostiek van endocarditis en kan eventuele onderliggende hartafwijkingen zichtbaar maken en vegetaties aan de kleppen opsporen. Wanneer een ecg onvoldoende beeld geeft, kan een echo via de slokdarm (transoesofageale echo) een beter beeld geven. Herhalen van de echo’s geeft vaak een goed beeld van het beloop van de ontsteking en de reactie op de behandeling. Op een ecg zijn eventuele ritmeen geleidingsstoornissen te zien, veroorzaakt door abcessen rondom de kleppen.

Behandeling Het type endocarditis en de microbie¨le oorzaak bepalen het beloop, de keuze van de behandeling en de prognose van de patie¨nt. Een blinde behandeling van endocarditis geniet geen voorkeur, tenzij de toestand van de patie¨nt geen uitstel van de behandeling toestaat. Bij een ziekenhuisopname moeten er in korte tijd drie tot zes bloedkweken worden afgenomen met een interval van 30-60 minuten, waarna de behandeling met antibiotica begint. Blijven de kweken negatief, dan moeten vervolgens weer drie bloedkweken worden afgenomen. De antibiotica moeten nagenoeg altijd intraveneus worden gegeven, voor de duur van meestal zes weken. Na de behandeling met antibiotica moeten er na enkele dagen weer bloedkweken worden afgenomen. Herkenning en behandeling van complicaties, zoals hartfalen, dienen snel te geschieden. Chirurgisch ingrijpen is noodzakelijk als: medicamenteuze behandeling niet lukt; er progressief hartfalen optreedt door klepinsufficie¨ntie; er embolisaties optreden van de vegetaties. . . .

4

Endocarditis

55

Wanneer het ontstekingsproces tot rust is gekomen, kan het noodzakelijk zijn in een later stadium hartkleppen te vervangen vanwege een chronische klepinsufficie¨ntie. Antibioticaprofylaxe tegen endocarditis is altijd noodzakelijk bij patie¨nten die tot een risicogroep behoren (afwijkingen aan de hartkleppen of hartwand, hartklepprothesen, congenitale hartafwijkingen, eerder doorgemaakte endocarditis en hypertrofische obstructieve cardiomyopathie) en die ingrepen moeten ondergaan waarbij bacterie¨n in de bloedbaan kunnen komen. Voorbeelden van deze ingrepen zijn tandheelkundige ingrepen, ingrepen in het urinewegsysteem en ingrepen in geı¨nfecteerd weefsel, zoals incisie van een huidabces en het ontlasten van een furunkel. De Nederlandse Hartstichting heeft richtlijnen opgesteld voor preventie van bacterie¨le endocarditis. In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor endocarditis opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties Tijdens de infectie kunnen complicaties optreden door klepdestructie met hartfalen tot gevolg. Door beschadiging en verbindweefseling van de hartkleppen kan de bloedstroom belemmerd worden en kan het vegetatiegroeisel loslaten met (septische) emboliee¨n en metastatische infecties (met name in hersenen en longen) tot gevolg. Als de infectie zich uitbreidt in het myocard of in de arteriewand, kan dit leiden tot geleidingsstoornissen, abcessen of een mycotisch (door schimmels veroorzaakt) aneurysma. Prognose Endocarditis is een ernstige infectieziekte met (onbehandeld) een mortaliteit tot 50%. Een streptokokkeninfectie laat zich goed behandelen. Een goede behandeling geeft een goede prognose voor de patie¨nt. Patie¨nten met een endocarditis die geen effectieve behandeling krijgen, zullen binnen enkele dagen tot weken

56

Cardiologie

aan de infectie overlijden. De mortaliteit is grotendeels het gevolg van hartfalen. Factoren die de prognose verslechteren zijn: andere verwekker dan streptokokken; ontwikkelen van hartfalen; aortaklepinfectie; geı¨nfecteerde klepprothese; hogere leeftijd; kunstklepring; myocardiaal abces. . . . . . . .

Verpleegkundige anamnese Een patie¨nt met een endocarditis zal vaak in eerste instantie op een afdeling Hartbewaking (ccu) of ic/cc worden opgenomen vanwege de ernst van de ziekte. Als de toestand van de patie¨nt het toelaat, wordt hij/zij overgeplaatst naar een verpleegafdeling. Bij een minder ernstig verlopende endocarditis kan een patie¨nt meteen op een verpleegafdeling worden opgenomen. Vragen die aan een standaardanamnese kunnen worden toegevoegd zijn: Hoe lang voelt u zich al niet lekker? (Soms kan een patie¨nt zich al weken of maanden niet lekker voelen) Heeft u last van vermoeidheid? Bent u kortademig? Heeft u pijn? Zo ja, objectiveer de pijn met behulp van een pijnschaal om later de pijnbestrijding te kunnen evalueren. Weet u dat het een langdurige ziekenhuisopname zal worden (zes tot acht weken)? Heeft u een verminderde eetlust? .

. . .

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

Veel onderzoeken zullen bij opname al gedaan zijn, maar controleer of de volgende onderzoeken uitgevoerd zijn en overleg zo nodig met een arts: bloedkweken, meestal minimaal drie; urinesediment; . .

4

Endocarditis

57

echo cor, wordt in de acute fase vaak dagelijks of om de dag herhaald (vaak wordt er een slokdarmecho (tee) gemaakt, waarvoor de patie¨nt nuchter moet zijn); X-thorax (vanwege decompensatio cordis). De patie¨nt zal langdurig antibiotica i.v. krijgen. Overleg met de arts of de patie¨nt een lange lijn/centraal veneuze katheter kan krijgen. Regel zo nodig pijnmedicatie met de arts en geef deze volgens voorschrift aan de patie¨nt. Schakel een die¨tiste in bij slechte eetlust of voedingstoestand van een patie¨nt. Door de uitgebreidheid van de infectie is de voedingstoestand vaak slecht. Verder heeft het gebruik van antibiotica invloed op de darmflora, waardoor niet alle voedingsstoffen even goed worden opgenomen. Regel een natriumbeperkt dieet voor de patie¨nt. Weeg de patie¨nt dagelijks en houd een vochtbalans bij in verband met de kans op het ontstaan van hartfalen. Geef veranderingen in het gewicht door aan de arts. Controleer de diurese vanwege mogelijk nierfalen (door embolisatie). Controleer de temperatuur dagelijks. Controleer de huid op het ontstaan van splinterbloedinkjes of grotere bloedingen. Geef de patie¨nt hier uitleg bij, zodat hij de controle kan overnemen als hij adl-zelfstandig gaat worden. Benadruk het belang van een goede controle! Controleer pulsaties in armen en benen en voer neurologische controles uit vanwege de mogelijkheid van het schieten van emboliee¨n. Let op het ontstaan van flebitis bij het infuus in verband met de grote hoeveelheid antibiotica die de patie¨nt krijgt. Zorg voor voldoende afleiding voor de patie¨nt. Het is immers een langdurige opname. Schakel eventueel de fysiotherapeut in voor het op peil houden van de conditie van de patie¨nt; dit in verband met de langdurige ziekenhuisopname. .

.

.

.

.

. .

.

. .

.

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

Wanneer de patie¨nt toenemend benauwd wordt of wanneer het gewicht van de patie¨nt veel toeneemt, kan dit op hartfalen wijzen:

58

Cardiologie

Controleer pols, rr en eventueel SatO2. Waarschuw de arts. Geef eventueel in opdracht van de arts diuretica. Bij ernstige benauwdheid en snel verslechterende toestand kan de patie¨nt worden overgeplaatst naar de Hartbewaking of ic/cc. Zorg voor een overdracht en waarschuw de contactpersoon van de patie¨nt. Wanneer een patie¨nt met spoed zal worden geopereerd (in een hartcentrum): volg de standaardprocedure van de afdeling en de instructies van de arts. Vergeet echter niet bloed te bestellen. Wanneer de patie¨nt een toename heeft van splinterbloedinkjes, klaagt over dubbelzien, krachtsverlies heeft in armen en/of benen, kan er sprake zijn van het ‘schieten van emboliee¨n’: Controleer pols en rr. Voer neurologische controles uit. Waarschuw de arts. De patie¨nt zal vaak worden overgeplaatst naar de Hartbewaking of ic/cc. Zorg voor een overdracht en waarschuw de contactpersoon van de patie¨nt. Eventueel volgt er een spoedoperatie. . . . .

.

.

. . . .

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

.

.

Regel de ontslagprocedure volgens het afdelingsprotocol. Schakel de trombosedienst in als de patie¨nt Sintrom/Marcoumar gebruikt. Geef folder + kaart endocarditisprofylaxe mee. Zorg voor voldoende uitleg zodat de patie¨nt weet hoe belangrijk endocarditisprofylaxe is. Soms kan de patie¨nt vervroegd naar huis wanneer de situatie stabiel is (de patie¨nt wordt behandeld met antibiotica i.v., de labuitslagen zijn gedurende twee weken stabiel (crp en bse) en er zijn geen aanwijzingen voor het optreden van emboliee¨n). Regel dan met de wijkverpleegkundige en/of transferverpleegkundige (of gespecialiseerde thuiszorg) dat de patie¨nt naar huis kan en dat de therapie daar wordt voortgezet.

lindomycinen: clindamycine (Dalacin C)

aminoglycosiden: gentamicine (Garamycin, Gentamicine)

smalspectrumpenicilline: flucloxacilline (Floxapen)

breedspectrumpenicilline: amoxicilline (Amoxicilline, Clamoxyl)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

bacteriostatische en bactericide werking tegen zowel Gram-positieve als -negatieve micro-organismen

breedspectrumwerking tegen ae¨robe Gramnegatieve micro-organismen

smalspectrumwerking tegen Gram-positieve micro-organismen

breedspectrumwerking tegen Gram-positieve en -negatieve bacterie¨n

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

maag-darmklachten zoals diarree misselijkheid

doofheid huiduitslag hoofdpijn misselijkheid braken leverfunctiestoornissen

allergische (huid)reacties maagdarmstoornissen bij intraveneuze toediening pijn op de injectieplaats en tromboflebitis

maag-darmstoornissen allergische (huid)reacties

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

bij optreden van ernstige diarree arts waarschuwen therapie wordt eventueel gestopt (kans op colitis)

dosering wordt gegeven op geleide van het lichaamsgewicht, de bloedspiegel en de nierfunctie regelmatig top-dalspiegel afnemen en nierfuncties controleren in opdracht van de arts

bij i.v. toediening kan pijn bij de injectieplaats optreden

hoeft niet in combinatie met voedsel te worden ingenomen na i.v. toediening kan, vooral bij hogere doses, lokaal pijn optreden

verpleegkundige aandachtspunten

4 Endocarditis 59

Medicatietabel

rifampicine (Rifadin, Rimactan)

vancomycine (Vancocin, Vancomycine)

b-lactamasegevoelige cefalosporinen: cefazoline (Cefacidal, Kefzol)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

bactericide werking tegen Gram-positieve en sommige Gram-negatieve micro-organismen

bactericide werking die berust op remming van de bacterie¨le celwandsynthese tegen Gram-positieve micro-organismen

breedspectrumwerking gevoelig voor b-lactamasen tegen zowel Gram-positieve als -negatieve micro-organismen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

maag-darmstoornissen jeuk hoofdpijn duizeligheid

misselijkheid koorts koude rillingen roodheid van de huid soms bij snelle infusie bloeddrukdaling gepaard gaande met roodheid van de huid (red-man-syndroom)

bij intraveneuze toediening pijn op de injectieplaats en tromboflebitis allergische (huid)reacties jeuk aan de vagina maag-darmstoornissen verhoging leverenzymen

bijwerking

.

.

.

bij gelijktijdig gebruik met orale anticoagulantia, orale antidiabetica, digitalispreparaten, b-blokkers en calciumantagonisten moet rekening worden gehouden met een verminderde werking van deze middelen

na i.v. toediening is er vaak pijn bij de injectieplaats regelmatig in opdracht van arts nier- en leverfuncties controleren, urine-controle

verpleegkundige aandachtspunten

60 Cardiologie

amfotericine B1 (Ambisome)

flucytosine (Ancotil)

fluconazol (Diflucan)

medicijn

.

.

.

.

.

stopt groei schimmels

smalspectrumwerking tegen schimmels, met name Candida en Cryptococcus neoformans

breedspectrumwerking tegen schimmels

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

maag-darmstoornissen hoofdpijn rillingen

maag-darmstoornissen verwarring slaperigheid duizeligheid veranderingen in het bloedbeeld, onder andere anemie

duizeligheid maag-darmstoornissen leverbeschadigingen smaakveranderingen jeuk gezichtsoedeem

bijwerking

.

in opdracht van arts lever- en nierfunctie en bloedbeeld controleren

verpleegkundige aandachtspunten

4 Endocarditis 61

62

Cardiologie

Literatuur Brink GTWJ van den, Lindsen F, Rap H, e.a. Leerboek intensive-care verpleegkunde deel i. 3e druk. Utrecht: De Tijdstroom, 1997. Endocarditis: een gecompliceerd ziektebeeld. Cordiaal 2000:2. Hoepelman IM, Noordaa J van der, Sauerwijn R, e.a. Microbiologie en infectieziekten. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. 12e herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Roelandt JRTC, e.a. Leerboek cardiologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. Six AJ. De cardiologie vereenvoudigd. Utrecht: Lemma bv, 2002. Souhami RL, Moxham J. Textbook of internal medicine. Edinburgh/London/Melbourne/New York: Churchill Livingstone, 1990. Speelman P, Kullberg BJ, Rietre PJGM. Compendium infectieziekten. Utrecht: Bunge, 1996.

Websites www.cbo.nl (richtlijnen endocarditisprofylaxe) www.hartstichting.nl

5

Hartklepafwijkingen

drs. P.H. van de Voort, cardioloog mw. G.P.M. Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: mw. Y. Vuijk, ic/cc-verpleegkundige Ziektedefinitie

Tussen de verschillende hartboezems en -kamers bevinden zich de hartkleppen, vier vliesachtige structuren die tot doel hebben de stroomrichting van het bloed in en uit het hart slechts e´e´n kant op te laten gaan. Het zijn respectievelijk (1) de tricuspidalisklep, tussen de rechterboezem en de rechterkamer, (2) de pulmonalisklep, tussen de rechterkamer en de longslagader, (3) de mitralisklep, tussen de linkerboezem en de linkerkamer, en (4) de aortaklep, tussen de linkerkamer en de aorta. In de normale situatie gaat elke klep wijd en soepel open, en kan er in de gesloten situatie geen of bijna geen bloed passeren. In een aantal situaties kunnen er structurele en functionele afwijkingen aan deze kleppen ontstaan, waardoor een klep niet meer goed kan openen (stenose/vernauwing) of in gesloten situatie veel bloed laat passeren (insufficie¨ntie/lekkage). Het hart kan goed compenseren voor geringe of matige klepafwijkingen; pas bij ernstige afwijkingen kan het hart dit op den duur niet meer compenseren, wat tot klachten en symptomen zal leiden.

64

Cardiologie

Oorzaak Er zijn veel mogelijke oorzaken van hartklepafwijkingen, die soms niet kunnen worden achterhaald. Enkele van de meest voorkomende oorzaken zijn: Degeneratieve afwijkingen. De meest voorkomende oorzaak, waarbij ‘veroudering’ en slijtage van de klep de afwijkingen veroorzaken. Dit hoeft niet alleen bij oude mensen te gebeuren, ook sommige kleppen bij jongere patie¨nten zijn gevoelig voor deze slijtage. Een voorbeeld hiervan is de tweeslippige (bicuspide) aortaklep. Bij mensen met deze aandoening bestaat de aortaklep in aanleg niet uit drie maar uit twee slippen, waardoor de klep vaak al op middelbare leeftijd ernstige afwijkingen kan laten zien. Degeneratieve afwijkingen komen vooral voor bij de aortaklep (stenose en insufficie¨ntie) en de mitralisklep (insufficie¨ntie). Afwijkingen van de boezems en kamers. Met name een dilatatie (verwijding) van de linkerkamer of de linkerboezem kan leiden tot een dilatatie van de annulus (klepring, de ring waar de klep in zit) van de mitralisklep, waarbij de mitralisklep niet goed meer kan sluiten, hoewel de klepbladen zelf niet aangedaan zijn. Linkerkamer of -boezemdilatatie kan een gevolg zijn van veel andere ziekten, bijvoorbeeld hoge bloeddruk, boezemfibrilleren of oude infarcten. Endocarditis. Bacterie¨le infecties kunnen tevoren bijna normale hartkleppen volledig verwoesten, waardoor in korte tijd ernstige kleplekkages kunnen ontstaan. Een bacterie¨le infectie kan eigenlijk alleen ontstaan op een klep die van tevoren al afwijkend was. Acuut reuma. Keelontstekingen door streptokokken gaven vroeger vaak gewrichtsklachten (acuut reuma) en vaak progressieve afwijkingen aan de hartkleppen. De ziekte is nu tamelijk zeldzaam, maar er presenteren zich nog regelmatig patie¨nten met ‘reumatische’ klepafwijkingen, met name oudere mensen en allochtonen. Acuut reuma is de meest frequente oorzaak van een mitralisstenose, maar ook insufficie¨nties van de mitralis- en aortaklep komen vaak voor. Hiernaast zijn er nog zeldzamere oorzaken, waaronder aangeboren afwijkingen, bepaalde geneesmiddelen, traumata, reumatische en auto-imuunziekten. .

.

.

.

.

5

Hartklepafwijkingen

65

Verschijnselen Bij een hartklep die vernauwd is, zal de druk in de hartholte vo´o´r de klep toenemen. In het geval van mitralisstenose leidt dit tot een hogere druk in de linkerboezem, met als gevolg een hogere bloeddruk in de longaders, wat ernstige klachten van kortademigheid kan geven, met name als de linkerboezem zo erg is uitgerekt dat ook boezemfibrilleren ontstaat. In het geval van een vernauwde aortaklep zal de druk in de linkerkamer sterk toenemen: om een systolische bloeddruk van 120 mmHg te maken, zal bij een ernstige aortastenose de systolische druk in de linkerkamer vaak tot ruim boven 200 mmHg oplopen. Dit leidt tot een ernstige verdikking van de spierwand van de linkerkamer (linkerkamerhypertrofie), wat ook klachten van vermoeidheid, kortademigheid en angina pectoris kan geven. Flauwvallen (collaps) bij aortastenose kan een bedreigend symptoom zijn. De klachten bij insufficie¨nties van de mitralis- en aortaklep zijn ongeveer gelijk. De linkerkamer moet bij elke hartslag een groot slagvolume uitpompen, waarvan een aanzienlijk deel weer terug lekt. Dit geeft een chronische belasting van de linkerkamer, die hierdoor in pompfunctie achteruit zal gaan, met nog meer klachten van kortademigheid en vermoeidheid. De voornaamste klepafwijking in de rechterharthelft is de insufficie¨ntie van de tricuspidalisklep. Hierbij lekt bij elke hartslag een hoeveelheid bloed terug in het veneuze systeem, wat klachten en symptomen kan geven van rechtsfalen, zoals perifere oedemen, leverzwelling met buikpijn, slechte eetlust en met name moeheid. Het is wel belangrijk zich te realiseren dat al deze klachten eigenlijk alleen optreden bij ernstige klepafwijkingen; geringe of matige afwijkingen geven in de regel geen klachten of symptomen. De voornaamste objectieve verschijnselen die men bij klepafwijkingen kan waarnemen, zijn de geruisen of souffles aan het hart. Deze kunnen met een stethoscoop aan het hart worden beluisterd, maar soms ook met het blote oor vlak bij de borstkas; ook melden patie¨nten soms zelf of hun partner dat ze iets aan hun hart horen. Bij patie¨nten met een ernstige aorta-insufficie¨ntie kan het hele lichaam soms pulseren met de hartslag door het grote slagvolume (homo pulsans). Naast deze specifieke verschijnselen van de hartklepafwijkingen

66

Cardiologie

zelf, hebben veel patie¨nten natuurlijk verschijnselen van hartfalen, zoals dyspneu, een snelle ademhalingsfrequentie en soms perifere oedemen. Diagnostiek De diagnose kan vaak worden gesteld op grond van de klachten van hartfalen, het typische geruis aan het hart en een Dopplerechografie van het hart. Bij dit laatste onderzoek kunnen alle vier de hartkleppen goed in beeld worden gebracht en geanalyseerd. Slokdarmechocardiografie (tee) en hartkatheterisatie zijn tegenwoordig zelden nodig voor de diagnostiek. Behandeling .

.

.

Medicamenteus. De behandeling is onder te verdelen in enerzijds de behandeling van de klachten en symptomen, en anderzijds het corrigeren van de klepafwijking. Het eerste is in grote lijnen hetzelfde als de behandeling van hartfalen. Symptomen van kortademigheid en oedemen kunnen worden behandeld met diuretica. Een rol voor ace-remmers, AT2-antagonisten en be`tablokkers is er wel, maar minder algemeen dan bij hartfalen door zuivere pompfunctiestoornissen. Bij sommige klepafwijkingen is het extra belangrijk boezemfibrilleren te behandelen. Klepreparatie. Het zal echter duidelijk zijn dat met medicamenteuze behandeling de oorzaak van het probleem niet wordt weggenomen. Dit kan alleen door middel van een chirurgische ingreep. Bij sommige klepafwijkingen kan een klep worden gerepareerd, wat in het algemeen te verkiezen is boven een klepvervanging. Een vernauwde mitralisklep kan soms met een ballon via een katheter worden ‘opgerekt’; van een lekkende mitralisklep kan in veel gevallen een plastiek worden verricht, waarbij de klepbladen wat worden bijgesneden en een kunststof ring wordt geplaatst. Ook voor aortaklepafwijkingen zijn plastieken in opmars. Klepvervanging. Wanneer een klep niet kan worden gerepareerd, wordt gekozen voor een kunstklep. Meestal zijn kuntkleppen gemaakt van metaal en kunststof, de zogenoemde mechanische klepprothesen. Ze bestaan uit een metalen ring, en meestal twee kunststof blaadjes die slechts in e´e´n richting

5

Hartklepafwijkingen

67

openen. Alternatieven hiervoor zijn kleppen die vervaardigd zijn van dierlijk weefsel. Voordeel van deze kleppen is dat op termijn de bloedverdunners kunnen worden gestopt, in tegenstelling tot mechanische klepprothesen waarbij levenslang antistolling is geı¨ndiceerd. Een nadeel is dat in ieder geval sommige kleppen een minder lange levensduur hebben dan mechanische kleppen. Klepoperaties zijn in het algemeen grote openhartoperaties, die met name voor oudere, zieke patie¨nten een vrij hoog risico met zich mee kunnen brengen. Toch wordt hier vaak voor gekozen omdat het risico van een slechter wordende hartfunctie vaak groter is. In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor patie¨nten met hartklepafwijkingen opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties .

.

.

Ernstige klepafwijkingen geven op den duur, door langdurige overbelasting van het hart, een verslechtering van de hartfunctie, wat kan leiden tot ernstig hartfalen, bedreigende ritmestoornissen en de dood, tenzij afwijkingen bijtijds worden behandeld. Geringe en matige klepafwijkingen geven in de regel geen of weinig complicaties. Een belangrijke uitzondering is de bacterie¨le endocarditis. Bacterie¨n in de bloedbaan kunnen zich nestelen op structureel abnormale kleppen. Een chronische ontsteking kan een hartklep in korte tijd geheel verwoesten met ernstige kleplekkage als gevolg.

Prognose De prognose van hartklepafwijkingen wordt vooral bepaald door de hartfunctie, en dan met name de linkerventrikelfunctie. Zo is in het algemeen de prognose na hartklepvervanging bij aortaklep- of mitraliskleplijden normaal als de linkerkamerfunctie tevoren goed was. Echter, de prognose in geval van een slechte kamerfunctie is beduidend minder. Voor ernstige klepafwijkin-

68

Cardiologie

gen is de prognose vaak slecht als er geen klepcorrectie wordt uitgevoerd. Verpleegkundige anamnese De patie¨nt weet zelf vaak dat hij een klepafwijking heeft en zal in principe onder controle zijn bij een cardioloog. Patie¨nten met een geringe tot matige klepafwijking ondervinden meestal nauwelijks hinder van de klepafwijking. Pas bij ernstige klepafwijkingen ontstaan er klachten. Specifieke vragen kunnen zijn: Heeft u op dit moment klachten van kortademigheid en/of benauwdheid? Heeft u wel eens pijn op de borst? Zo ja, wanneer? En wat doet u dan? Heeft u dikke voeten of is uw gewicht sterk toegenomen de laatste dagen? Kunt u nog alles wat u wilt? (verminderde inspanningstolerantie) Heeft u een verminderde eetlust of buikpijn? (vol gevoel of buikpijn kan op leverstuwing wijzen) Gebruikt u medicijnen? Welke? Neemt u ze ook daadwerkelijk in? Op welke tijden? Heeft u een dieet? (vaak heeft een patie¨nt met toenemend kleplijden (en toenemend hartfalen) een natriumbeperkt dieet) Heeft u een vochtbeperking? (vooral bij ernstig kleplijden en daardoor optredend hartfalen) Lukt het om u aan het dieet en/of vochtbeperking te houden? Zo nee, waarom niet? .

.

.

.

.

.

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

. . . .

Ga na of alle medicijnen op de afdeling aanwezig zijn en of deze gecontinueerd moeten worden van de behandelend arts. Probeer de medicijntijden van de patie¨nt aan te houden. Moet de cardioloog in consult komen? Moet er een ecg worden gemaakt? Geef eventueel dieet en vochtbeperking door. Bij een slechte eetlust en een verminderde voedingstoestand kan het raadzaam zijn een die¨tist in te schakelen.

5

Hartklepafwijkingen

69

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

.

Ga na of de patie¨nt endocarditisprofylaxe moet krijgen. Bij bepaalde klepafwijkingen en bepaalde ingrepen is deze profylaxe nodig. Zie hiervoor de cbo-richtlijn Endocarditisprofylaxe van de Nederlandse Hartstichting. Als de patie¨nt endocarditisprofylaxe moet krijgen, geef dan het juiste soort antibiotica op het juiste tijdstip. Een hartklepoperatie zal plaatsvinden in een hartcentrum. Soms wordt een deel van de voorbereidingen al in het verwijzend ziekenhuis gedaan: informatie geven (geef bijvoorbeeld de folders van de Nederlandse Hartstichting over de klepoperaties), maken van een X-thorax, consult kno-arts en kaakchirurg. Het bloedonderzoek en urineonderzoek wordt vrijwel altijd uitgevoerd in het hartcentrum.

Verpleegkundige interventies postoperatief . .

.

Geef zo nodig de laatste gift van de endocarditisprofylaxe. Bij een ‘gewone’ operatie: pas op met het toedienen van grote hoeveelheden vocht in verband met een mogelijk verminderde pompfunctie van het hart (gevaar voor decompensatie). Let op mogelijke hartritmestoornissen (vooral boezemfibrilleren: meestal een snelle onregelmatige hartslag).

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

. .

.

Waarschuw de arts bij klachten van pijn op de borst, benauwdheid of collapsneiging en controleer pols, rr en eventueel de zuurstofsaturatie Laat, in opdracht van een arts, een ecg en/of X-thorax maken. Leg materiaal klaar om in opdracht van een arts zuurstof te kunnen toedienen of om een infuus in te brengen (toedienen van intraveneuze medicatie). Als de patie¨nt aangeeft een ritmestoornis te hebben (boezemfibrilleren): controleer pols en meet de rr. Laat, in opdracht van een arts, een ecg maken. Boezemfibrilleren kan worden behandeld door het geven van medicijnen intraveneus of een elektrische cardioversie (het toedienen van een stroomschok aan het hart om de ritmestoornis om te zetten in een normaal

70

.

Cardiologie

ritme, meestal uitgevoerd op de afdeling Hartbewaking of ic/ cc of een andere afdeling met bewakingsapparatuur). Bij een snel verslechterende kleptoestand kan het noodzakelijk zijn een patie¨nt over te plaatsen naar de Hartbewaking of ic/ cc voor intensievere bewaking. Eventueel wordt de patie¨nt zelfs al overgeplaatst naar een ziekenhuis waar men hartoperaties verricht.

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

. .

.

Ga na of er een controleafspraak nodig is bij de cardioloog. Benadruk dat de patie¨nt contact opneemt met de cardioloog als er klachten van pijn op de borst, benauwdheid of collapsneiging optreden, of wanneer bestaande klachten verergeren. Geef een medicijnkaart mee. Schakel eventueel de trombosedienst in als de patie¨nt Sintrom Mitis of Marcoumar gebruikt. Benadruk het belang van therapietrouw (medicijninname, dieet, vochtbeperking).

spironolacton of aldacton

bumetanide etacrynezuur furosemide

.

.

.

.

atenolol (Tenormin) metoprolol (Selokeen) bisoprolol (Emcor) carvedilol (Eucardic)

be`tablokkers:

.

.

.

.

diuretica: lisdiuretica:

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

afremmen van de sympaticusbeı¨nvloeding van de hartspier, waardoor zuurstofbehoefte van de hartspier afneemt voorkomen hartfalen na een groot infarct spelen waarschijnlijk geen grote rol bij kleplijden alleen

kaliumsparend diureticum

werking vooral op de lis van Henle van de nieren verhinderen van de terugresorptie van natrium en chloride, met als gevolg een verminderde terugresorptie van water via de ‘waterporie¨n’ van de verzamelbuizen van de nieren hierdoor neemt de diurese toe

werking

.

.

.

.

.

.

vermoeidheid, hoofdpijn, hypotensie, depressie, constipatie, impotentie relatieve contra-indicaties: decompensatio cordis, astma/COPD, diabetes mellitus

aandacht voor te hoog kaliumgehalte

verlaagde spiegels van kalium, magnesium in het bloed jichtaanvallen ten gevolge van een verhoogde spiegel van urinezuur in het bloed uitdroging (dehydratie), duizeligheid, spierkrampen, visusstoornissen, maagdarmklachten

bijwerking

.

.

.

aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren rustig rechtop te gaan zitten en staan vanwege mogelijke duizeligheid

controle van kalium- en nierfuncties bij de niet-K+-sparende diuretica aandacht voor kaliumrijke voedingsmiddelen, zoals: tomaten, bananen, kiwi, sinaasappelen, noten (zonder zout)

verpleegkundige aandachtspunten

5 Hartklepafwijkingen 71

Medicatietabel

captopril (Capoten) enalapril (Renitec) lisinopril (Novatec, Zestril) perindopril (Coversyl)

.

.

losartan (Cozaar) valsartan (Diovan) candesartan (Atacand) irbesartan (Aprovel)

angiotensine II-antagonisten:

.

.

.

.

ACE-remmers:

medicijn

.

.

.

.

verwijden de bloedvaten, waardoor het hart het bloed gemakkelijker kan rondpompen verwant aan ACE-remmers

remming ‘angiotensine converting enzym’, met als gevolg dat de perifere vaten zich verwijden en zo de pre- en afterload van het hart afneemt en de bloeddruk daalt voorzichtigheid is geboden bij aortaklepstenose

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

lage bloeddruk duizeligheid huiduitslag jeuk nierfunctiestoornissen vermoeidheid

prikkelhoest, hyperkalie¨mie, hypotensie, nierfunctiestoornissen, maagklachten, misselijkheid, duizeligheid, huiduitslag, jeuk voorzichtig in combinatie met kaliumsparende diuretica

bijwerking

.

.

.

.

controle nierfuncties: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren langzaam overeind te komen vanwege duizeligheid

controle nierfunctie: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie (zie boven)

verpleegkundige aandachtspunten

72 Cardiologie

5

Hartklepafwijkingen

73

Literatuur Jaarsma T, Veldhuisen DJ van. Zorg rondom hartfalen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.

Websites www.hartstichting.nl: Site van de Nederlandse Hartstichting. www.cardiologie.nl. www.shhv.nl: Site van de federatie Hartezorg, Stichting Hoofd, Hart en Vaten. www.escardio.org: Europese vereniging voor cardiologie. www.hartfalenpoli.nl. www.nvhvv.nl: Vereniging van hart- en vaatverpleegkundigen. www.cbo.nl: Hier is de richtlijn endocarditisprofylaxe te vinden.

Adressen Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen Postbus 3135 3502 GC Utrecht www.nvhvv.nl Federatie Hartezorg, Stichting Hoofd, Hart en Vaten Postbus 123 3980 CC Bunnik www.shhv.nl Belangenvereniging Hart- en Vaatpatie¨nten (bhv) Postbus 239 6040 AE Roermond Nederlandse Hartstichting Postbus 300 2501 CH Den Haag www.hartstichting.nl

6

Hartritmestoornissen

drs. B.B. Pieters, algemeen militair arts/vliegerarts mw. G.P.M. Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: P. van der Voort, cardioloog Ziektedefinitie

Hartritmestoornissen zijn stoornissen in het ritme van de hartactie. Bij ritmestoornissen is er sprake van: niet-fysiologische afwijkingen in de frequentie of regelmaat van het sinusritme (oorzaken liggen hierbij in de sinusknoop); prikkelvorming buiten de sinusknoop (= ectopie); stoornissen in de geleiding van de prikkel. .

. .

Ritmestoornissen worden in het algemeen vernoemd naar de plaats waar ze ontstaan. supraventriculaire ritmestoornissen 1 Stoornissen in het sinusritme: sinustachycardie; sinusbradycardie; sinusarrest. 2 Ritmestoornissen uitgaande van de boezems: boezem-‘flutter’ = atriale flutter; boezemfibrilleren = atriumfibrilleren; prematuur atriaal complex = pac = boezemritme; boezem-‘escape’-ritme; versneld boezemritme; boezemtachycardie = atriumtachycardie. . . .

. . . . . .

6

Hartritmestoornissen

75

3 Ritmestoornissen uitgaande van de atrioventriculaire (av) ‘junction’: av-junctionele extrasystole = His-bundel-extrasystole; av-junctioneel escape-ritme; versneld av-junctioneel ritme; av-nodale ‘re-entry’-tachycardie (cirkeltachycardie) = avnrt. . . . .

atrioventriculaire re-entry-tachycardiee¨ n (avrt) bij het Wolff-Parkinson-White-syndroom (wpw-syndroom); bij een ‘concealed’ (verborgen) accessoire av-verbinding: – orthodrome re-entry (cirkel)-tachycardie; – antidrome re-entry (cirkel)-tachycardie. . .

ventriculaire ritmestoornissen prematuur ventriculair complex = pvc = kamerextrasystole; kamer-escape-ritme; versneld kamerritme = ‘accelerated idioventricular rhythm’ = aivr; kamertachycardie = ventriculaire tachycardie = vt; kamerfibrilleren = ventrikelfibrilleren = vf. . . .

. .

atrioventriculaire geleidingsstoornissen (zijn niet echt ritmestoornissen) eerstegraads av-blok; tweedegraads av-blok; derdegraads av-blok. . . .

Oorzaak/Verschijnselen Oorzaken van ritmestoornissen kunnen in het hart gelegen zijn (bijvoorbeeld abnormale prikkelvorming in de boezems, in het geleidingssysteem of in de kamers, abnormale prikkelgeleiding van het hart of combinaties hiervan). Ook kan de oorzaak buiten het hart liggen, bijvoorbeeld een longembolie, bepaalde medicijnen (zoals anti-aritmica en digoxine) of een schildklierziekte. Klachten ten gevolge van hartritmestoornissen kunnen zijn: hartkloppingen in de zin van een overslag, pauze, hartbonken, hartjagen, drukkend gevoel op de borst, kortademigheid, duizeligheid en (neiging tot) flauwvallen. De klachten die de ritme-

76

Cardiologie

stoornissen veroorzaken, worden bepaald door de mate waarin het hart nog normaal kan functioneren. De volgende ritmestoornissen worden behandeld vanwege het regelmatig voorkomen op een verpleegafdeling en de gevolgen hiervan voor de verpleegkundige: sinustachycardie; sinusbradycardie; boezemflutter; boezemfibrilleren; kamertachycardie; kamerfibrilleren; tweede- en derdegraads av-blok. . . . . . . .

sinustachycardie Te snelle ontlading van de sinusknoop, waarbij de hartfrequentie hoger ligt dan 100 slagen per minuut. De hartslag is regelmatig. Oorzaken kunnen zijn: hyperthyroı¨die, gebruik van alcohol en koffie, koorts, hypotensie of shock, anemie, longembolie, decompensatio cordis, asthma cardiale. Klachten kunnen zijn: kortademigheid, duizeligheid, pijn op de borst, hartkloppingen en angst. sinusbradycardie Te trage ontlading van de sinusknoop, waarbij de hartfrequentie lager ligt dan 50 slagen per minuut. Dit kan soms extreme vormen aannemen, met in de slaap frequenties van 20 tot 30 slagen per minuut. De hartslag is vrijwel regelmatig. Oorzaken kunnen zijn: fysiologische aanpassing van het lichaam aan de omstandigheden (bijvoorbeeld slapen), verhoogde vagale invloed op sinusknoop, zoals optreedt bij bijvoorbeeld braken, intuberen, uitzuigen en sinus carotis-massage, medicijngebruik, myocardinfarct, hypoxie, hypothyroı¨die. Klachten kunnen zijn: (neiging tot) flauwvallen, verward raken (vooral bij bejaarden), decompensatio cordis. boezemflutter = atriumflutter Regelmatige re-entry (opnieuw geprikkeld worden) in de boezems met een frequentie van 250 tot 350 per minuut. Een deel van de prikkels wordt echter niet door de av-knoop doorgelaten, waardoor er een blok kan ontstaan. Bij een 2:1-blok wordt er van de

6

Hartritmestoornissen

77

twee prikkels slechts e´e´n door de av-knoop doorgelaten, waardoor een boezemflutter van 300 per minuut een hartslagfrequentie geeft van 150 slagen per minuut. Boezemflutter kan aanvalsgewijs (= paroxismaal) optreden of blijvend zijn. Oorzaken kunnen zijn: mitraliskleplijden, cardiomyopathie, decompensatio cordis, myocardinfarct, longziekten, hyperthyroı¨die. Klachten kunnen zijn: benauwdheid, hartkloppingen, pijn op de borst, moeheid, duizelingen. boezemfibrilleren = atriumfibrilleren Volstrekt ongecoo¨rdineerde elektrische activiteit in de boezems met een frequentie van 400 tot 600 per minuut. Ook hierbij laat de av-knoop slechts een deel van de prikkels door, zodat de hartfrequentie lager en onregelmatig is (maximaal 180-190/min). Een onregelmatige pols met een voelbaar wisselende vulling aan de pols is typerend voor boezemfibrilleren. Boezemfibrilleren kan ook aanvalsgewijs (= paroxismaal) optreden of blijvend zijn. Oorzaken kunnen zijn: mitraliskleplijden, cardiomyopathie, decompensatio cordis, myocardinfarct, longziekten, hyperthyroı¨die. Klachten kunnen zijn: hartkloppingen, pijn op de borst, moeheid, duizelingen. kamertachycardie = ventrikeltachycardie = vt Een snel en (meestal) regelmatig ritme, meestal door re-entry in de kamers van het hart. De hartslagfrequentie ligt boven 100 per minuut. Oorzaken kunnen zijn: myocardinfarct, myocardischemie, effect van anti-aritmica, decompensatio cordis met een slechte linkerventrikel, klepgebreken, medicijnintoxicatie (digoxine!), elektrolytstoornissen. Klachten kunnen zijn: duizelingen, hartkloppingen, collaps. kamerfibrilleren = ventrikelfibrilleren = vf Bij ventrikelfibrilleren is er sprake van totale elektrische chaos in de kamers van het hart, waardoor het hart effectief stilstaat: een circulatiestilstand. De patie¨nt zal daardoor binnen enkele seconden collaberen (vaak in combinatie met een snurkend geluid) en zal, indien onbehandeld, overlijden.

78

Cardiologie

Oorzaken kunnen zijn: acuut myocardinfarct, myocardischemie, decompensatio cordis met een slechte linkerventrikel. Gevolgen: collaps (in combinatie met snurken) en overlijden van de patie¨nt wanneer er niet wordt gedefibrilleerd. atrioventriculaire geleidingsstoornissen Een stoornis in de prikkelgeleiding van de boezems naar de kamers wordt een atrioventriculair blok of av-blok genoemd. Er wordt onderscheid gemaakt in: Eerstegraads av-blok: vertraging van de geleiding tussen boezems en kamers. Tweedegraads av-blok: – type i: Wenkebach; – type ii: Mobitz; – voortgeschreden blok = ‘advanced block’. Bij het tweedegraads av-blok worden niet alle boezemimpulsen voortgeleid, waardoor de hartfrequentie regelmatig of onregelmatig kan zijn, afhankelijk van hoeveel de boezemimpulsen worden voortgeleid. – Derdegraads av-blok = totaal av-blok: geen enkele boezemimpuls wordt voortgeleid. De kamers ontwikkelen zelf een traag en (meestal) regelmatig escape-ritme (frequentie tussen 20 en 30 slagen/min). Oorzaken kunnen zijn: medicijnen (digoxine!), myocardinfarct, hyperkalie¨mie, hypoxie, infiltratieve processen zoals amyloı¨dose of sarcoı¨dose. Klachten zijn afhankelijk van de frequentie van de kamers en kunnen zijn: (neiging tot) flauwvallen, duizeligheid, moeheid. .

.

Diagnostiek De anamnese levert belangrijke informatie over de oorzaak en de ernst van de ritmestoornissen. Vragen: Is er een uitlokkend moment (bijvoorbeeld inspanning of houding), is er een acuut of langzaam begin of eind, hoe is de gelaatskleur na de episode, komt de stoornis op een bepaald moment van de dag? Verder is voor het diagnosticeren van ritme- en geleidingsstoornissen een elektrocardiogram (ecg) onmisbaar, soms aangevuld met een ritmestrook (langere registratie van het hartritme). Wanneer ritmestoornissen zich niet al te vaak voordoen, kan het

6

Hartritmestoornissen

79

raadzaam zijn een 24-uurs hartslagregistratie (= Holter) te maken. Wanneer de ritmestoornissen vooral tijdens inspanning optreden, wordt ergometrie uitgevoerd. Soms is het noodzakelijk de oorzaak van de ritmestoornissen op te sporen door middel van elektrofysiologisch onderzoek (= efo). Hierbij worden katheters naar het hart opgevoerd en kunnen geleidingstijden, oorsprong van de stoornis in de prikkelvorming, prikkelbaarheid en het effect van anti-aritmica worden beoordeeld. Behandeling De beslissing tot behandelen is afhankelijk van het soort ritmestoornis, de ernst en de frequentie van de afwijking. De meeste ritmestoornissen geven geen ernstige klachten en hebben geen slechte prognose. Deze hebben dan ook geen behandeling nodig. Uitleg geven en geruststelling zijn van belang. Toch moeten de onderliggende oorzaken van de ritmestoornissen worden opgespoord en voor zover mogelijk worden behandeld. De behandeling van ritmestoornissen kan bestaan uit (een combinatie van): medicamenteuze therapie = anti-aritmica; elektrische cardioversie, defibrillatie bij een vf (met behulp van stroomschokken proberen het hart weer in sinusritme te krijgen); een (al dan niet tijdelijk uitwendige) pacemaker; radiofrequente katheterablatie: het wegbranden van een stukje hartweefsel met behulp van een katheter in het hart waardoor een litteken ontstaat; hierdoor kunnen sommige ritmestoornissen niet meer optreden; chirurgische behandeling = maze-operatie: het maken van grote sneden in de boezems waardoor boezemfibrilleren niet kan blijven bestaan; een ‘implantable cardioverter defibrillator’ = icd: een defibrillator in het lichaam die een vt/vf kan opheffen door het afgeven van een kleine stroomschok. . .

. .

.

.

Voordat een medicamenteuze behandeling wordt ingezet, dient er een ecg te worden gemaakt. De medicamenteuze therapie kan bestaan uit anti-aritmica (onder te verdelen in membraanstabiliserende middelen, be`tablokkers, actiepotentiaalverlengende

80

Cardiologie

middelen, calciumantagonisten), hartglycosiden, antibradycardiemiddelen en anticoagulantia (antistolmedicijnen). De keuze van de medicamenten hangt af van de ernst van de klachten en de mate van levensbedreiging door de ritmestoornissen. Tijdens het instellen van de medicamenteuze therapie dient regelmatig een ecg ter controle te worden gemaakt. In de tabel op de laatste pagina zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor hartritmestoornissen opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties/Prognose De meeste ritmestoornissen hebben geen slechte prognose. De complicaties en prognose van hartritmestoornissen zijn echter afhankelijk van de oorzaak van de stoornissen en van de vraag of de correcte behandeling op tijd wordt ingezet. Indien bijvoorbeeld bij ventrikelfibrilleren niet snel wordt gedefibrilleerd, zal de patie¨nt snel overlijden. Verpleegkundige anamnese Het is belangrijk aan de anamnese van een patie¨nt met ritmestoornissen de volgende vragen toe te voegen: Voelt de patie¨nt de ritmestoornis, en zo ja, wat zijn dan de klachten? Welke maatregelen neemt de patie¨nt bij het ontstaan van een ritmestoornis? Hierbij kan men denken aan het innemen van een extra medicijn (is meestal afgesproken met de cardioloog), meteen contact opnemen met het ziekenhuis en daar naar toe gaan, of eventueel persen of hoesten. Hierdoor ontstaat een verhoogde vasovagale druk, waardoor sommige ritmestoornissen ophouden te bestaan. Gaat de ritmestoornis vanzelf over, en zo ja, hoe lang houdt deze meestal aan? Welke medicijnen gebruikt de patie¨nt voor de ritmestoornis? Worden deze trouw ingenomen? Wie is de behandelend cardioloog? .

.

.

.

.

6 .

Hartritmestoornissen

81

Welke behandelingen heeft de patie¨nt al ondergaan voor de ritmestoornis (efo, katheterablatie, implantatie van een pacemaker, implantatie van een icd)?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

. .

.

Maak duidelijke afspraken met de patie¨nt over wie de antiaritmica toedient: de patie¨nt of de verpleegkundige. Als de verpleegkundige de middelen geeft, zorg er dan voor dat de medicijnen op de afdeling zijn en dat de patie¨nt ze op tijd krijgt. Hou de medicijntijden aan die de patie¨nt thuis ook gebruikt. Anti-aritmica worden vrijwel altijd gegeven aan patie¨nten die nuchter moeten zijn voor een onderzoek of operatie (uitgezonderd sommige hartfunctieonderzoeken). Vraag dit op tijd na bij een arts. Vraag na of de cardioloog in consult moet komen. Controleer de pols op: regelmaat, frequentie, gelijke polsdruk/ vulling. Maak na opdracht van een arts een ecg ter controle (of laat het maken).

Verpleegkundige interventies bij complicaties (optreden van een ritmestoornis) .

. .

.

. .

.

Meet pols en bloeddruk, controleer het bewustzijn van de patie¨nt. Indien geen pols en bloeddruk meetbaar zijn: – waarschuw het reanimatieteam; – start hartmassage en mond-op-mondbeademing. Waarschuw de arts (of laat een collega de arts waarschuwen). Stel de patie¨nt gerust en vraag na welke gewaarwordingen de patie¨nt ervaart. Zet het bed bij lage bloeddruk eventueel in Trendelenburgpositie. Laat (na opdracht van een arts) een ecg maken. Plaats de patie¨nt eventueel over naar de Coronary Care Unit/ Intensive Care (ccu/ic) voor verdere behandeling van de ritmestoornis. Geef hierbij alle papieren mee volgens de afdelingregels.

82

Cardiologie

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Geef de patie¨nt recepten en eventueel medicijnen mee als er iets in de medicatie is veranderd. Bij het gebruik van anticoagulantia (Sintrom/Marcoumar): schakel de trombosedienst in. Ga na of de patie¨nt een nieuwe controleafspraak bij de cardioloog nodig heeft.

be`tablokkers: atenolol (Tenormin) metoprolol (Lopresor, Selokeen) labetalol (Trandate)

.

.

.

.

.

.

kinidine procaı¨namide (Pronestyl) disopyramide (Rythmodan, Ritmoforine, Dirytmin) lidocaı¨ne tocaı¨nide (Tonocard) flecaı¨nide (Tambocor) propafenon (Rytmonorm)

remmen effecten van catecholaminen zoals adrenaline en noradrenaline, blokkeren de stimulerende werking van b1-receptoren op hartfrequentie en -contractiliteit, verminderen automaticiteit van pacemakercellen

membraanstabiliserende middelen:

.

werking

membraanstabiliserend, verlenging refractaire periode, verhoging drempelpotentiaal, perifere vaatverwijding, negatief-inotroop

medicijn

bijwerking

decompensatio cordis, bradycardie, vermoeidheid, dyspneu, koude en cyanotische extremiteiten, maagdarmklachten, hypotensie, bronchospasmen, impotentie

kunnen ritmestoornissen veroorzaken, hypotensie, verbreding QRS-complex, maag-darmklachten, huiduitslag met eventueel jeuk, hypothyroı¨die, plasstoornissen, wazig zien, duizeligheid

kaliumspiegel regelmatig controleren letten op VT’s

aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren rustig overeind te komen in verband met duizeligheid

.

.

verpleegkundige aandachtspunten

6 Hartritmestoornissen 83

Medicatietabel

cholinerge blokker; versnelt hartactie, kan geleiding door AV-knoop verbeteren

antibradycardiemiddelen: atropine

verminderde prikkelbaarheid, vertraging AV-geleiding, toename coronaire bloedflow, afname systeemweerstand

vertragen geleiding in AVsysteem, toename vagale tonus, reduceren refractaire periode

diltiazem (Tildiem) nifedipine (Adalat) amlodipine (Norvasc) verapamil (Isoptin)

hartglycosiden: digoxine

.

.

.

.

calciumantagonisten:

.

.

amiodaron (Cordarone) ibutilide (Corvert) sotalol (Sotacor)

actiepotentiaalverlengende middelen:

.

werking

verlenging actiepotentiaal, toename refractaire periode, vertraging AV-geleiding

medicijn

bijwerking

droge mond en huid, wazig zien, plasproblemen, sinustachycardie, hoofdpijn en duizeligheid

alle cardiale aritmiee¨n, misselijkheid, anorexie, diarree, visusstoornissen

hoofdpijn, flushing, perifeer oedeem, huiduitslag, duizelingen, maag-darmklachten, decompensatio cordis, kunnen de werking van hypotensiva en be`tablokkers versterken

hypotensie, maag-darmklachten, huiduitslag met eventueel jeuk, verlenging QT-tijd

Cordarone heeft een oplaadschema, dosering kan daardoor per week afnemen controle lever- en schildklierfunties

kan alleen i.v. worden gegeven, niet door een verpleegkundige op een gewone afdeling

kalium- en digoxinespiegel controleren

oppassen met grapefruitsap

.

.

verpleegkundige aandachtspunten

84 Cardiologie

.

fenprocoumon (Marcoumar) acenocoumarol (Sintrom)

anticoagulantia:

.

werking

antagoneren vitamine K, waardoor de vorming van Factor II, VII, IX en X in de lever wordt geremd en hiermee de bloedstolling

medicijn

bijwerking verhoogde kans op bloedingen, misselijkheid, diarree, dermatitis .

.

.

inschakelen trombosedienst bij ontslag steeds rond hetzelfde tijdstip laten innemen als pijnstiller geen acetylsalicylzuur geven, maar paracetamol

verpleegkundige aandachtspunten

6 Hartritmestoornissen 85

86

Cardiologie

Literatuur Boogaard M van den. Ritme- en geleidingsstoornissen in de praktijk. Tweede herziene druk. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999. Dubin D. Snelle interpretatie van ecg’s. Tweede druk. Utrecht: De Tijdstroom, 1996. Robles de Medina E. Klinische elektrocardiografie. Eerste druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Nederlandse Hartstichting. Folders over ritmestoornissen, efo en ablatie.

Websites www.hartstichting.nl: site van de Nederlandse Hartstichting.

7

Hypertensie

drs. B.B. Pieters, algemeen militair arts/vliegerarts mw. G.P.M. Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: drs. P.H. v.d. Voort, cardioloog Ziektedefinitie

Hypertensie betekent een te hoge bloeddruk. De bloeddruk is verhoogd wanneer deze hoger is dan of gelijk aan 140 mmHg systolisch (bovendruk) en/of 90 mmHg diastolisch (onderdruk). Voor personen van 60 jaar en ouder zonder diabetes mellitus, familiaire hypercholesterolemie of manifeste hart- en vaatziekte geldt een systolische bloeddruk  160 mm Hg als verhoogd. Als de diastolische bloeddruk normaal is (130 mmHg: waarschuw direct een arts. De patie¨nt wordt (waarschijnlijk) overgeplaatst naar een ic/ccu/ medium care voor continue arterie¨le bloeddrukmeting en het normaliseren van de bloeddruk door middel van i.v. medicatie. Geef bij overplaatsing alle papieren mee volgens de afdelingregels en licht de familie/contactpersoon in over de overplaatsing.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling. Ga na of er een policontrole nodig is bij de behandelend specialist (als de patie¨nt onder behandeling is bij de specialist voor de hypertensie). Als de patie¨nt voor de hypertensie onder behandeling is bij de huisarts, benadruk dan het belang van een regelmatige controle door de huisarts: – tijdens instellen therapie: eenmaal per vier weken;

94

.

.

. .

Cardiologie

– streefwaarden bereikt: eenmaal per halfjaar of eenmaal per jaar. Ga na of er iets gewijzigd is in de medicatie van de patie¨nt en maak zo nodig een nieuwe medicijnkaart en geef recepten mee. Benadruk (nogmaals) het belang van therapietrouw. Geef aan dat de patie¨nt niets merkt van een hoge bloeddruk, maar dat een hoge bloeddruk op langere termijn veel ernstige complicaties veroorzaakt. Schakel eventueel een die¨tiste in voor dieetadviezen. Benadruk het belang van lichaamsbeweging en van stoppen met roken.

atenolol (Atenolol, Tenormin) bisoprolol (Emcor) metoprolol (Metoprolol, Lopresor, Selokeen) labetalol (Labetalol, Trandate) propranolol (Propranolol, Inderal)

.

.

.

.

.

captopril (Capoten) enalapril (Renitec) lisinopril (Zestril) perindopril (Coversyl) vele andere middelen

ACE-remmers:

.

.

.

.

.

be`tablokkers:

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

remming van ‘angiotensine converting enzym’ (ACE) als gevolg daarvan verwijden de perifere vaten zich de pre- en afterload van het hart nemen af de bloeddruk daalt

blokkeren de b-receptoren die op de cellen van het hart zitten: hierdoor is de werking van stresshormonen (adrenaline) verminderd verlaging perifere weerstand beı¨nvloeding RAAS-systeem beı¨nvloeding zenuwstelsel

werking

voorzichtig in combinatie met kaliumsparende diuretica!

prikkelhoest, hyperkalie¨mie, hypotensie, nierfunctiestoornissen, maagklachten, misselijkheid, duizeligheid, huiduitslag, jeuk, smaakstoornissen

relatieve contra-indicaties: decompensatio cordis, astma/ COPD, voorzichtig in combinatie met verapamil

vermoeidheid, hoofdpijn, hypotensie, depressie, obstipatie, impotentie, koude handen, nachtmerries, bronchusobstructie

bijwerking

.

.

controle van nierfuncties: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie

aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren rustig rechtop te gaan zitten en staan vanwege mogelijke duizeligheid

verpleegkundige aandachtspunten

7 Hypertensie 95

Medicatietabel

nifedipine (Adalat) nitrendipine (Baypress) verapamil (Isoptin) vele andere middelen

.

.

.

.

losartan (Cozaar) valsartan (Diovan) candesartan (Atacand) irbesartan (Aprovel)

angiotensine II-receptorblokkers:

.

.

.

.

calciumantagonisten:

medicijn

.

.

.

.

.

verwijden de bloedvaten zijn verwant aan de ACEremmers

vermindering van contracties van gladdespiercellen in vaatwand afterload neemt af hartfrequentie daalt

werking

lage bloeddruk, duizeligheid, huiduitslag, jeuk, nierfunctiestoornissen, vermoeidheid

obstipatie, oedeem, misselijkheid, blozen, hoofdpijn

bijwerking

.

.

controle van nierfuncties: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie

verpleegkundige aandachtspunten

96 Cardiologie

.

.

hydrochloorthiazide (Hydrochloorthiazide) chloortalidon (Chloortalidon)

thiazidediuretica:

medicijn

remming van de opname van natrium en chloride in het laatste deel van de tubulus van de nier, hetgeen een verhoogde diurese bewerkstelligt

werking

daling kaliumspiegel in het bloed, verhoging urinezuurspiegel in het bloed (wat tot jichtaanvallen kan leiden), duizeligheid, droge mond, spierkrampen, verminderde glucosetolerantie relatieve contra-indicaties: gebruik van digitalis, manifeste jicht, diabetes mellitus type 2, hypercholesterolemie

bijwerking

.

.

controle van kalium en nierfuncties bij de niet-kaliumsparende diuretica aandacht voor kaliumrijke voedingsmiddelen, zoals: tomaten, kiwi, sinaasappelen, noten (zonder zout)

verpleegkundige aandachtspunten

7 Hypertensie 97

.

.

spironolacton (Spironolacton, Aldactone) amiloride (Midamor)

kaliumsparende diuretica:

furosemide (Furosemide, Lasix)

lisdiuretica:

medicijn

werken vooral op de lis van Henle van de nieren verhinderen terugresorptie van natrium en chloride als gevolg daarvan is er een verminderde terugresorptie van water via de ‘waterporie¨n’ van de verzamelbuizen van de nieren hierdoor neemt de diurese toe

werken kaliumsparend

.

.

.

.

werking

verlaagde spiegels van kalium, magnesium en natrium in het bloed jichtaanvallen ten gevolge van een verhoogde spiegel van urinezuur in het bloed uitdroging (dehydratie), duizeligheid, spierkrampen, visusstoornissen, maag-darmklachten

hyperkalie¨mie, maag-darmstoornissen, huiduitslag, droge mond, duizeligheid, spierkrampen, zwakte

.

.

.

bijwerking

kaliumcontrole

verpleegkundige aandachtspunten

98 Cardiologie

7

Hypertensie

99

Literatuur Folder ‘Hypertensie’, Nederlandse Hartstichting. Folder ‘Medicijnen en hartziekten’, Nederlandse Hartstichting. Herziene Richtlijn Hoge Bloeddruk. Utrecht: cbo, 2000. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Twaalfde herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Merck Manual, Medisch handboek. Eerste druk, tweede oplage. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. Rutten GEHM, Thomas S. nhg-Standaarden voor de huisarts, deel 1. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1993. Six AJ. De cardiologie vereenvoudigd. Utrecht: Lemma, 2002. Souhami RL, Moxham J. Textbook of internal medicine. Edinburgh/London/Melbourne/New York: Churchill Livingstone, 1990.

Websites www.hartstichting.nl: site van de Nederlandse Hartstichting. www.cbo.nl: Herziene Richtlijn Hoge Bloeddruk, cbo, 2000.

8

Myocardinfarct

mw. dr. M.J.Zaagman-van Buuren, arts/docent mw. G.P.M. Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: drs. P.H. van de Voort, cardioloog Ziektedefinitie

Een myocardinfarct (hartinfarct, hartaanval) is het ziektebeeld dat ontstaat als een coronaire arterie (kransslagader) afgesloten is. Het achterliggende weefsel krijgt daardoor langere tijd geen zuurstof, waardoor het afsterft. Een hartinfarct kan voorkomen in alle lagen van de bevolking, meestal boven het 35e levensjaar. Vrouwen zijn gemiddeld iets ouder als ze een hartinfarct krijgen.

Oorzaak De afsluiting van het coronair arterie is bijna altijd het gevolg van een trombose die zich op het binnenoppervlak van het bloedvat heeft ontwikkeld en de diameter vult. Deze trombusvorming kon daar plaatsvinden omdat door een atherosclerotisch proces in de bloedvaatwand het endotheel (binnenbekleding van het vat) beschadigd raakte. Er is altijd een grotere of kleinere plaque (= lokale vernauwing). In de endotheelbekleding van de plaque kan een ruptuur of ulceratie ontstaan, waardoor een trombus ontstaat op het oppervlak onder de scheur. Soms is er geen trombose aanwezig, maar is een atherosclerotische ruptuur de boosdoener. Een enkele maal wordt (bij obductie) geen objectief waarneembare vaatafwijking noch een trombose ge-

8

Myocardinfarct

101

zien. Men neemt aan dat het infarct in dit geval ontstaan is ten gevolge van een acuut aanhoudend spasme (kramp) van het bloedvat. Atherosclerose blijft veruit de belangrijkste oorzaak van het uiteindelijk ontstaan van het infarct. Het ontstaan van atherosclerose is een geleidelijk proces dat jaren in beslag neemt. Hoe het ontstaat, is niet helemaal duidelijk; erfelijke factoren spelen zeker een rol. Wel is duidelijk dat risicofactoren het proces kunnen bevorderen/versnellen. Deze factoren zijn: hypertensie, roken, stress, verhoogde serumlipiden (= vetten), obesitas en diabetes mellitus. Verschijnselen acute fase Er bestaat een krampende drukkende pijn in de borst (retrosternaal: achter het borstbeen), die kan uitstralen naar hals en kaken, naar de schouders en beide armen (vooral links, maar ook rechts). Soms is er pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen. De pijn is heviger van aard dan bij angina pectoris en reageert niet op medicatie of rust. De pijn houdt ten minste 15 minuten aan. Men geeft soms aan voorafgaande dagen al een soortgelijke pijn (minder erg) te hebben gevoeld. Per persoon kan de pijn verschillen. Er is geen relatie met inspanning, emoties en dergelijke. Ook in volledige rust kan een infarct optreden. Er is vaak een sterke doodsangst aanwezig. Het begint nogal eens in de nanacht, mogelijk omdat dan het stollingsproces gemakkelijker ontstaat. Er treden vegetatieve verschijnselen op (niet te verwarren met een eventuele cardiogene shock): hevig transpireren, misselijkheid en braken. Even later openbaren zich verschijnselen ten gevolge van sympathicusprikkeling (stressreactie van het lichaam op angst/pijn): snelle pols, hogere bloeddruk (afhankelijk van mate van defect zijn van de hartspier), transpireren. .

.

.

. .

.

.

beloop/complicaties Hartritmestoornissen. Deze kunnen ontstaan ten gevolge van het opgetreden hartfalen (bijvoorbeeld sinustachycardie, boezemfibrilleren) of ten gevolge van de beschadigde kamerwandspier (bij.

102

.

.

.

.

.

.

.

.

Cardiologie

voorbeeld ventrikelfibrilleren). Dit laatste kan gevaarlijk zijn en tot de dood leiden. Als sprake is van een verminderde doorbloeding van de cellen van de atrioventriculaire (av) knoop of bundel van His, kunnen geleidingsstoornissen optreden die een langzaam hartritme (bradycardie) tot gevolg hebben. Decompensatio cordis. Bij een groot deel van de patie¨nten is er sprake van een longstuwing, als uiting van ‘backward failure’ links. Dit verdwijnt later weer. Er is geen sprake van ‘forward failure’. Als het ernstiger is, dat wil zeggen als de doorpompfunctie duidelijk tekortschiet (forward failure) en daarvan is sprake als ten minste 40% van het myocard is beschadigd, uit zich dit in een cardiogene shock. Temperatuurstijging (tot 38,58C) enkele dagen later ten gevolge van producten die bij weefselafbraak vrijkomen. Pericarditis. Dit treedt op als gevolg van het meebeschadigd zijn van het pericard. Dit treedt op tussen de tweede en vijfde dag en geeft aanleiding tot pijn op de borst en pericardwrijven. Myocardruptuur. Ten gevolge van uitgebreide necrose ruptureert het hart: er komt een gat in de hartspierwand waardoor bloed vanuit het hart in het hartzakje stroomt. Het hart kan dan niet meer in zijn omgeving bewegen (= harttamponnade). De pompfunctie valt weg, de bloeddruk daalt en de pols verdwijnt. Acuut overlijden volgt. Is de papillaire spier erbij betrokken, dan kan dit leiden tot disfunctie, eventueel zelfs ruptuur van de papillaire spier, waardoor de mitralisklep niet meer functioneert. Ook kan door necrose een gat in het ventrikelseptum ontstaan. In alle gevallen decompenseert het hart acuut! Recidief-infarct. Het betreft hier uitbreiding van de infarcering, wat mogelijk is als er de eerste maal reperfusie (= coronair vat is weer doorgankelijk) was bewerkstelligd, of een nieuw infarct. In tweede instantie kan zich een aneurysma cordis ontwikkelen. Er bevindt zich een litteken in de hartspier dat tijdens het contraheren niet meedoet (is bindweefsel, geen spierweefsel). Op den duur puilt het uit tijdens het samentrekken van het hart. Dit beı¨nvloedt de pompfunctie nadelig.

8

Myocardinfarct

103

Het bovenbeschreven beeld is een gemiddelde. Myocardinfarcten kunnen klein (grieperig gevoel, alleen een onaangenaam gevoel op de borst) tot groot (acuut overlijden) zijn, met alle variaties ertussen. Het is niet altijd even gemakkelijk de diagnose te stellen. Bij twijfel volgt observatie op de hartbewaking. Bij 50% van de patie¨nten blijkt inderdaad een myocardnecrose te bestaan. Het is soms moeilijk er zeker van te zijn dat het een infarct betreft. Vergelijkbare klachten kunnen aanwezig zijn bij andere aandoeningen in de borstkas (longembolie, middenrifbreuk, longontsteking) of in de bovenbuik (pancreatitis, galblaasproblemen). Ook kan hyperventilatie/angst het beeld nabootsen (het betreft dan vaker jongere mensen). Diagnostiek Voor het stellen van de diagnose is van belang: Het klinisch beeld. Elektrocardiogram (ecg). Hierop is het gevolg van de ischemische necrose te zien. Enzymbepalingen. Uit de afgestorven hartspiercellen komen enzymen vrij. Ze komen in het bloed, waaruit ze na enige tijd weer verdwijnen. Men doet de bepalingen enkele keren achter elkaar. Blijven de waarden hoog, dan is opnieuw infarcering opgetreden. De enzymen zijn: Troponine I en T, zeer specifiek als test. Creatininefosfokinase (ck), dat na zes uur in het bloed verschijnt. Deze stof komt ook bij gewone spierletsels vrij, daarom wordt het ck-mb bepaald, dat specifieker voor hartspierweefsel is. asat (aspartaattransaminase) en ldh (lactaatdehydrogenase), die beide wat later in het bloed verschijnen. . .

.

. .

.

Men denkt met zekerheid te maken te hebben met een myocardinfarct als sprake is van: Pijn, ten minste een halfuur aanwezig. Typische afwijkingen op het ecg. Bij herhaling te hoog gehalte van twee van de enzymen in het bloed. . . .

104

Cardiologie

Behandeling .

.

.

Percutane coronaire interventies. pci, ook ptca genoemd (percutane transluminale coronaire angiografie = ‘dotteren’). Met behulp van een ballonkatheter wordt onder ro¨ntgendoorlichting geprobeerd het afgesloten bloedvat te openen, eventueel in combinatie met het plaatsen van een stent om het bloedvat open te houden. Patie¨nten worden daarna vaak een aantal uren nabehandeld met gp2b3a-antagonisten (zie medicatietabel). Deze behandeling wordt alleen in de ‘hartcentra’ van Nederland gedaan. pci neemt een steeds belangrijkere plaats in als directe (binnen zes uur) maatregel ter behandeling van het infarct en is waarschijnlijk ook effectiever dan trombolyse. Medicamenteus (zie medicatietabel). De in de tabel opgenomen medicijnen betreffen met name degene die van toepassing zijn in de acute fase. Risicofactoren behandelen: zie bij Oorzaak. In het kader van secundaire preventie wordt dit zeer zinvol geacht ter voorkoming/ beperking van het atherosclerotisch proces. Zie onder andere de katernen Hypertensie en Diabetes mellitus. Medicamenteuze beı¨nvloeding van hyperlipidemie is in de medicatietabel opgenomen.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor myocardinfarct opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Prognose Een op de vier patie¨nten overlijdt binnen een uur. Omdat begeleidende ritmestoornissen tegenwoordig goed zijn te behandelen in het ziekenhuis, is nu meestal hartfalen (doordat te veel hartweefsel necrotisch is geworden) de doodsoorzaak. Trombolyse en dotterbehandelingen, beide vroeg na het ontstaan van de necrose, hebben ervoor gezorgd dat de ziekenhuissterfte en de sterfte later sterk zijn verminderd. Hoe het verder verloopt, hangt van vele factoren af, zoals leeftijd, bijkomende risicofactoren, eerder doorgemaakte infarcten (hoeveel van de pompfunctie is nog over?). Goed ingesteld zijn op medicatie, eventueel gerichte ingrepen

8

Myocardinfarct

105

(bijvoorbeeld dotteren/bypass) bij angineuze klachten en behandelen van risicofactoren kunnen een volgend infarct helpen voorkomen. Verpleegkundige anamnese Een patie¨nt met een acuut myocardinfarct zal nooit op een verpleegafdeling worden opgenomen, maar altijd op een ccu (Hartbewaking) of ic/cc-afdeling vanwege het optreden van mogelijke complicaties. De verpleegkundige op een afdeling zal wel patie¨nten verplegen die in het verleden een myocardinfarct hebben gehad (varie¨rend van zeer recent tot langer geleden) of patie¨nten die een infarct op de afdeling krijgen en vervolgens overgeplaatst worden naar een afdeling Hartbewaking of ic/ccafdeling. Er dient gericht te worden gevraagd naar de pijnklachten van de patie¨nt, zodat de pijnklachten worden herkend, mochten deze weer optreden. De volgende vragen kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Als u een aanval van pijn op de borst heeft (of tijdens het infarct), hoe zou u de pijn dan omschrijven (drukkend, snoerend, steen op de borst)? Waar zit de pijn? Straalt de pijn uit (arm, vooral linkerarm, keel, tussen de schouderbladen)? Probeer de pijn te objectiveren met behulp van een pijnschaal: 0 = geen pijn en 10 = de ergst denkbare pijn. Dit maakt een latere vergelijking gemakkelijker. Heeft u dan ook last van vegetatieve verschijnselen (misselijkheid, braken, transpireren)? Welke behandeling heeft u gehad voor het myocardinfarct (geen behandeling, trombolyse, ptca (dotterbehandeling), operatie)? Welke medicijnen gebruikt u? Op welk tijdstip van de dag neemt u deze medicijnen in? Heeft u leefregels van de cardioloog gekregen, bijvoorbeeld vochtbeperking, stoppen met roken, afvallen? Lukt het u om zich te houden aan deze leefregels? Heeft u nog een controleafspraak bij de cardioloog? .

. .

.

.

.

. . .

. .

106 .

Cardiologie

Heeft u nog klachten van het myocardinfarct, bijvoorbeeld sneller vermoeid dan voorheen?

Verpleegkundige interventies bij opname . . .

.

.

Ga na of de cardioloog in consult moet worden geroepen. Ga na of er een ecg moet worden gemaakt. Ga na of alle medicatie aanwezig is op de afdeling of bestel deze zo nodig bij de apotheek. Ga na of de patie¨nt een dieet heeft en regel dit zo nodig, bijvoorbeeld vetbeperkt of natriumbeperkt. Ga na of de patie¨nt fysiotherapie nodig heeft bij het mobiliseren na het myocardinfarct.

Verpleegkundige interventies preoperatief Als een patie¨nt net een infarct heeft doorgemaakt en geopereerd moet worden, zal vaak met de cardioloog overlegd worden of het verantwoord is de operatie door te laten gaan of deze, als het mogelijk is, uit te stellen. Het gaat hier niet om een openhartoperatie. Ga na welke medicijnen de patie¨nt wel/niet mag hebben voor de operatie. Vaak zal de patie¨nt medicijnen gebruiken die invloed hebben op de bloedstolling. Soms mag het gebruik van deze medicijnen worden stopgezet, soms niet. Verpleegkundige interventies postoperatief . .

.

Voer de controles uit volgens het afdelingsprotocol. Wees voorzichtig met het toedienen van al te grote hoeveelheden infusie, dit in verband met een mogelijke slechtere linkerventrikelfunctie met een risico van decompenseren. Overleg tijdig met een arts. Waarschuw de arts wanneer de patie¨nt pijn op de borst aangeeft. Neem deze klachten altijd serieus en controleer opnieuw de vitale functies van de patie¨nt.

8

Myocardinfarct

107

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

Als een patie¨nt een myocardinfarct krijgt op de afdeling, heeft hij/zij de verschijnselen die in het medische gedeelte al genoemd zijn. Controleer de pols, bloeddruk, eventueel de zuurstofsaturatie. Blijf bij de patie¨nt en laat een collega met spoed de arts waarschuwen. Dien, in opdracht van een arts, zuurstof toe. Laat, in opdracht van een arts, een ecg maken. Dien, in opdracht van een arts, Gelofusine/Haemacell toe bij een lage bloeddruk. Wanneer er geen bloeddruk te meten is en de patie¨nt niet aanspreekbaar is: bel het reanimatieteam en begin zelf met reanimeren (‘basic life support’; bls). Zorg bij een eventuele overplaatsing naar de hartbewaking of ic/cc dat alle papieren aanwezig zijn en dat de familie/ contactpersoon wordt ingelicht. Als de patie¨nt recentelijk een infarct heeft doorgemaakt en na twee tot vijf dagen klaagt over pijn die vastzit aan de ademhaling, is het mogelijk dat de patie¨nt een pericarditis heeft. Laat een arts de patie¨nt onderzoeken en geef de patie¨nt pijnstilling (bijvoorbeeld nsaid) als de diagnose bevestigd is. Als de patie¨nt recentelijk een infarct heeft doorgemaakt (minder dan een week geleden) en plotseling klaagt over toenemende benauwdheid, is het mogelijk dat de linkerventrikel (plotseling) tekortschiet of dat de mitralisklep niet meer goed functioneert. Controleer de pols, bloeddruk, eventueel de zuurstofsaturatie. Blijf bij de patie¨nt en laat een collega met spoed de arts waarschuwen. Dien, in opdracht van een arts, zuurstof toe. Zorg bij een eventuele overplaatsing naar de hartbewaking of ic/cc dat alle papieren aanwezig zijn en dat de familie/ contactpersoon wordt ingelicht. .

.

. . .

.

.

.

.

.

.

. .

108

Cardiologie

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

.

.

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling. Ga na of er nog een policontrole nodig is bij de cardioloog of eventuele cardiologische onderzoeken (zoals een echo van het hart). Ga na of er iets gewijzigd is in de medicatie van de patie¨nt en maak zo nodig een nieuwe medicijnkaart. Schakel de trombosedienst in als de patie¨nt acenocoumarol (Sintrom mitis) of fenprocoumon (Marcoumar) gebruikt. Benadruk (nogmaals) het belang van de leefregels en schakel eventueel andere disciplines hiervoor in. Ga na of de patie¨nt in aanmerking komt voor hartrevalidatie (na een net doorgemaakt infarct) en regel dit eventueel als de patie¨nt dit wil. Geef zo nodig informatiemateriaal mee van de Nederlandse Hartstichting.

alteplase (Actilyse) anistreplase (Eminase) reteplase (Rapilysin) tenecteplase (Metalyse) urokinase (Medacinase, Urokinase)

.

fentanyl (merkloos, Durogesic)

pijnstillende middelen:

.

.

.

.

.

thrombolytica:

medicijn

oplossen van het stolsel (trombolyse); heeft alleen effect als het stolsel vers is; binnen zes uur na het infarct mee beginnen (zelfs al buiten het ziekenhuis) voor een meetbaar resultaat moet wel een duidelijke ECG-afwijking (ST-elevatie) aanwezig zijn, anders heeft het geen zin combinatie met heparine, acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium is noodzakelijk

opiaatagonist met sterk analgetische werking

.

.

.

werking

.

.

.

misselijkheid hypotensie ademhalingsdepressie

als mensen een CVA, trauma of net een operatie hebben gehad, krijgen ze geen trombolyse!

bijwerking

intraveneus alleen toedienen als de patie¨nt ‘bewaakt’ wordt met een monitor, dit vanwege optreden van bijwerkingen

worden alleen in de ambulance, op een Eerste Hulp of op een hartbewaking of IC/CCafdeling gegeven vanwege mogelijke complicaties die kunnen optreden door het geven van thrombolytica en om de patie¨nt goed te kunnen monitoren om te bepalen of de therapie effect heeft

verpleegkundige aandachtspunten

8 Myocardinfarct 109

Medicatietabel

.

.

.

ibuprofen (merkloos, Advil, Brufen, Nerofen) diclofenac (merkloos, Cataflam, Naclof, Voltaren) naproxen (merkloos, Aleve, Naprosyne, Femex, Nycopren)

NSAID’s:

antiaritmica:

zuurstof (per inhalatie)

.

medicijn

bestrijding hypoxie (= zuurstoftekort in de weefsels) dosering op geleide van zuurstofsaturatie

reguleren van ritmestoornissen in het acute stadium

.

.

pijnstillende werking (naast antipyretische en antiflogistische eigenschappen)

werking

.

.

.

.

.

.

.

maag-darmklachten, maagbloedingen! exantheem, jeuk, oedemen bronchospasmen leukopenie hoofdpijn, duizeligheid

bijwerking

deze medicijnen worden i.v. alleen op gespecialiseerde afdelingen gegeven of als onderdeel van een reanimatie in het ALS-gedeelte (Advanced Life Support)

dosering op indicatie van arts

verpleegkundige aandachtspunten

110 Cardiologie

.

.

.

.

.

.

atropine isoprenaline adrenaline (intracardiaal)

lidocaı¨ne (merkloos, Xylocaı¨ne) procaı¨namide (Pronestyl) amiodaron (Cordarone)

medicijn

bij bradycardie en asystolie

accomodatiestoornissen, wijde pupil hoofdpijn blozen desorie¨ntatie, verwardheid, opwinding (ouderen) maag-darmklachtenisoprenaline: duizeligheid niet bij hypotensie vanwege vaatverwijding

.

.

.

.

.

atropine: alleen i.v. isoprenaline: alleen i.v. en alleen op gespecialiseerde afdelingen

regelmatig K-controle wordt i.v. alleen op gespecialiseerde afdelingen gegeven bolus wordt door een arts gegeven

verpleegkundige aandachtspunten

Myocardinfarct

.

.

.

.

.

.

.

atropine:

.

.

.

.

.

.

.

.

paresthesiee¨n gehoorsstoornissen misselijkheid onrust/psychose insulten hypotensieprocaı¨namide: geleidingsstoornissen maag-darmklachten overgevoeligheidsverschijnselen

lidocaı¨ne:

bij ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren .

bijwerking

werking

8 111

.

.

.

.

.

heparine ‘low molecular weight’heparinen: dalteparine (Fragmin) enoxaparine (Clexane) nadroparine (Fraxiparine)

A: direct werkende heparine:

antithrombotica:

medicijn

.

.

.

.

.

bij hoge doses, zoals bij een acute trombose gewenst is, wordt de werking van antitrombine door heparine versterkt; als gevolg daarvan wordt trombine geı¨nactiveerd, waardoor het stollen van bloed wordt afgeremd de werking is direct en kortdurend bij overdosering/bloedingsrisico’s kan protaminesulfaat worden gegeven controle: APTT-test (NB indien ‘low molecular weight’-heparine (LMWH) wordt gebruikt, is geen controle en geen controletest nodig)lage doses: bij lage doses (profylactisch in risicosituaties) wordt antitrombine III-activiteit verhoogd, waardoor het begin van het stollingsproces wordt afgeremd

hoge doses:

werking

.

.

bloedingsgevaar voorzichtig in combinatie met NSAID’s bij lage dosis heparine, profylactisch gegeven, geen bijwerkingen te verwachten

bij alle antithrombotica:

bijwerking

.

.

let op spontane bloedingen, zoals: neusbloedingen, hematomen, hematurie, tandvleesbloedingen controleer insteekplaatsen van intraveneuze toedieningswegen

verpleegkundige aandachtspunten

112 Cardiologie

acenocoumarol (Sintrom) fenprocoumon (Marcoumar)

2 3

.

.

.

.

.

.

.

bloedplaatjesaggregatie, nodig om het stollingsproces te starten, wordt geremd clopidogrel wordt voorgeschreven na stentplaatsing bij een dotterbehandeling; wordt in combinatie met acetylsalicylzuur gegeven Reopro, Integrilin, Aggrastat worden gegeven als aanvullende behandeling

de productie van de stollingsfactoren II, VII, IX en X wordt door verdringing van vitamine K afgeremd effect is pas na een paar dagen merkbaar bij overdosering vitamine K (fytomenadion, Konakion) toedienen controle: trombotest (INR)

werking

.

.

.

maag-darmklachten huidafwijkingen (urticaria) duizeligheidclopidogrel werkt niet goed bij leverfunctiestoornissen

bijwerking

.

.

.

.

.

niet op nuchtere maag laten innemen let op spontane bloedingen, zoals neusbloedingen, hematurie

regelmatig INR-controle als pijnstiller geen aspirine geven, maar paracetamol bij ontslag trombosedienst inschakelen

verpleegkundige aandachtspunten

Myocardinfarct

.

.

.

.

.

acetylsalicylzuur (merkloos, Aspirine, Aspegic, Aspro) carbasalaatcalcium (merkloos, Ascal) clopidogrel (Plavix) glycoproteı¨ne IIB/IIIAreceptorantagonisten: abciximab (Reopro) eptifibatide (Integrilin) tirofiban (Aggrastat)

C: trombocytenaggregatieremmers: 1 salicylaten:

.

.

B: indirect werkende anticoagulantia:

medicijn

8 113

nitroglycerine (intraveneus)

.

.

.

.

atenolol (Tenormin) metoprolol (Selokeen) bisoprolol (Emcor) pindolol (Viskeen)

be`tablokkers:

.

nitraten:

medicijn

.

.

.

.

.

afremmen van de sympathicusbeı¨nvloeding van de hartspier, waardoor zuurstofbehoefte van de hartspier afneemt voorkomen van hartfalen na een groot infarct

verwijding van musculeuze slagaders waardoor onder andere de perifere weerstand afneemt (afterload daalt) en verwijding van de grotere venen optreedt (preload daalt); het hart kan nu gemakkelijker doorpompen verwijding ook van de coronaire vaten (indien spasmen aanwezig) kunnen de klachten van randischemie wegnemen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

vermoeidheid hoofdpijn hypotensie depressie constipatie impotentierelatieve contra-indicaties: decompensatio cordis, astma/COPD, diabetes mellitus

blozen hoofdpijn duizeligheid

bijwerking

aandacht voor orthostatische hypotensie: patie¨nt adviseren rustig rechtop te gaan zitten en staan vanwege mogelijke duizeligheid

alleen op een gespecialiseerde afdeling i.v. geven

verpleegkundige aandachtspunten

114 Cardiologie

2

.

.

.

.

.

.

atorvastatine (Lipitor) pravastatine (Selektine) simvastatine (Zocor) fluvastatine (Lescol, Canef) fibraten: clofibraat (merkloos) gemfibrozil (merkloos, Lopid)

lipidenverlagende middelen: 1 statinen:

.

.

.

.

.

in kader van secundaire preventie! verlagen cholesterol/LDL en/of verhogen HDL in bloed

remming ‘angiotensine converting enzym’ (ACE), met als gevolg dat de perifere vaten zich verwijden en zo de preen afterload van het hart afnemen en de bloeddruk daalt

captopril (Capoten) enalapril (Renitec) lisinopril (Novatec, Zestril) perindopril (Coversyl)

ACE-remmers:

.

werking

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

leverfunctiestoornissen myalgie maag-darmstoornissen hoofdpijn

prikkelhoest. hyperkalie¨mie hypotensie nierfunctiestoornissen maagklachten misselijkheid duizeligheid huiduitslag jeukvoorzichtig in combinatie met kaliumsparende diuretica

bijwerking

.

.

.

.

.

leverfuncties controleren Lescol, Selektine en Zocor worden ’s avonds gegeven Lopid: halfuur voor het eten geven

controle nierfunctie: voor en tijdens gebruik aandacht voor orthostatische hypotensie (zie boven)

verpleegkundige aandachtspunten

8 Myocardinfarct 115

116

Cardiologie

Literatuur Six AJ. De cardiologie vereenvoudigd. Utrecht: Uitgeverij Lemma bv, 2002. Brink G van den G, e.a. Leerboek intensive-care-verpleegkunde deel i. Derde druk, tweede oplage. Utrecht: De Tijdstroom, 1997. Meer J van den. Interne geneeskunde. Twaalfde druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

Websites www.hartstichting.nl: site van de Nederlandse Hartstichting. www.nvhvv.nl: site van de Nederlandse vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen. www.shhv.nl: site van de federatie Hartezorg, Stichting Hoofd, Hart en Vaten.

Adressen Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen Postbus 3135 3502 GC Utrecht www.nvhvv.nl Federatie Hartezorg, Stichting Hoofd, Hart en Vaten Postbus 123 3980 CC Bunnik www.shhv.nl Belangenvereniging Hart- en Vaatpatie¨nten (bhv) Postbus 239 6040 AE Roermond Stichting Nederlandse Hartpatie¨nten Postbus 1002 6040 KA Roermond Nederlandse Hartstichting Postbus 300 2501 CH Den Haag www.hartstichting.nl

9

Shock

drs. B.B. Pieters, algemeen militair arts/vliegerarts mw. G.P.M. Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: drs. P. van der Voort, cardioloog Ziektedefinitie

Shock is een levensbedreigend klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door: hypotensie (systolisch 40 mmHg); tachycardie (>100/min); tachypneu (>20/min); oligurie (100/min) met een zwakke, soms nauwelijks voelbare pols; tachypneu (>20/min); oligurie (verminderde urineproductie) ( 100 meter; 2b: met een door de patie¨nt geschatte maximale loopafstand < 100 meter. Stadium 3: enkel-armindex < 0,9 plus ischemische klachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen. Stadium 4: enkel-armindex < 0,9 plus de aanwezigheid van ulcera of dreigende necrose of gangreen aan de voet.

.

.

Aneurysma. Een eventueel aneurysma van de aorta kan met een echo gevonden worden, waarbij de doorsnede ervan kan worden bepaald. Bij een aneurysma > 5 cm wordt een ctangiografie verricht om een optimale behandeling te plannen. Afhankelijk van de anatomie van de aorta en de comorbiditeit van de patie¨nt wordt gekozen voor open correctie met een prothese via een buikoperatie of het plaatsen van een endoprothese via de liesslagaderen. Coronairvaten. Op grond van een verdachte anamnese van pijn op de borst bij inspanning (angina pectoris) zal de cardioloog vaak eerst in rust een elektrocardiogram (ecg) laten maken en daarna een fietsergometrietest. Bij deze test moet de patie¨nt zich steeds zwaarder inspannen, totdat hij niet meer kan vanwege vermoeidheid of pijn. Eventuele veranderingen in het ecg kunnen een uiting zijn van zuurstofgebrek en zullen aanleiding zijn tot verder onderzoek. Dit bestaat dan uit een coronairangiografie, waarbij eventuele vernauwingen kunnen worden gelokaliseerd en indien nodig behandeld. De laatste tijd is ook non-invasieve beeldvorming in opkomst. Daarbij

10

.

.

Athero-/arteriosclerose

133

kunnen met behulp van nauwkeurige ct- en mri-scans de coronairvaten nauwkeurig in beeld worden gebracht. Voordeel hiervan is dat er geen bloedingen of rupturen kunnen optreden, nadeel is dat gelijktijdige interventie onmogelijk is. Cerebrale vaten. Door de vele verbindingen en de dubbele bloedvoorziening van de hersenen zal atherosclerose in de cerebrale vaten minder snel tot symptomen leiden. Een ruptuur geeft wel problemen in de vorm van een tia of cva. De verschijnselen zijn afhankelijk van de locatie in de hersenen. Met een ct-scan van de hersenen is het mogelijk om het gebied af te beelden. Ook kan er een duplexscan van de carotiden worden gemaakt. Ernstige vernauwing van de arteria carotis interna kan emboli (= stolsels) veroorzaken die vastlopen in de cerebrale circulatie en daar een acuut event veroorzaken. In dat geval kan een patie¨nt in aanmerking komen voor een carotisdesobstructie. Nierarterie¨n. Bij lichamelijk onderzoek kan soms een geruis worden gehoord over de nierarterie. Aanvullende beeldvorming kan met een ct-angiogram van de nierarterie¨n, waarbij de blootstelling aan contrastmiddel wel een potentie¨le bedreiging is voor een toch al kwetsbare nier.

Behandeling De grootste winst kan worden geboekt bij het nemen van preventieve maatregelen tegen de progressie van atherosclerose en acute trombotische complicaties. Verandering van leefstijl. – In geval van roken: Stoppen met roken verkleint de kans op acute problemen en vermindert de progressie van atherosclerose. – In geval van overgewicht en bewegingsarmoede: Afvallen en meer lichaamsbeweging verkleint de kans op diabetes, verbetert het lipidenprofiel en vermindert hypertensie, wat samen de voortgang van het atherosclerotische proces vermindert. Behandeling van comorbiditeit. – In geval van diabetes en hypertensie: Er wordt adequate behandeling ingesteld, doorgaans met behulp van medicijnen. .

.

134

.

.

Cardiologie

– In geval van verhoogd cholesterolgehalte: Er kan worden behandeld met HMG-CoA-reductaseremmers (statines). Hiervan zijn meerdere soorten beschikbaar; meestal kiest men in eerste instantie voor simvastatine, om in specifieke gevallen te kiezen voor een ander soort statine. In grote onderzoeken is aangetoond dat het voorschrijven van deze middelen aan patie¨nten met een verhoogd risico op atherosclerose hart- en vaatziekten voorkomt en de mortaliteit verlaagt. Daarnaast kunnen middelen die de aggregatie (= samenklontering en hechting) van bloedplaatjes verminderen, zoals acetylsalicylzuur, de acute manifestaties van atherosclerose verminderen. Acute cardiovasculaire aandoening ten gevolge van atherosclerose. De behandeling is uiteraard afhankelijk van het betrokken orgaan. – In geval van een acuut coronair syndroom: Er wordt met spoed overgegaan tot een dotterbehandeling (= hartkatheterisatie), waarbij via een arteriepunctie in de lies of arm een katheter wordt opgevoerd tot aan het hart en wordt geprobeerd om met behulp van een ballon het afgesloten vat weer te openen. Eventueel kan bij terugveren van de vernauwing een stent worden geplaatst. Daarnaast krijgen patie¨nten bij verdenking op een acuut coronair syndroom een scala aan medicijnen toegediend, onder andere acetylsalicylzuur en clopidogrel om samenklontering van bloedplaatjes te remmen, gecombineerd met laagmoleculairgewichtheparines om de bloedstolling te remmen. Daarnaast wordt de hartfrequentie geremd (en daarmee de zuurstofbehoefte verminderd) met be`tablokkers en kunnen vaatverwijdende middelen zoals nitraten worden gegeven. Perifere vaatvernauwingen. De behandeling is afhankelijk van het stadium van de fontainclassificatie. – Bij milde vaatvernauwingen wordt volstaan met het geven van looptherapie en het nemen van preventieve maatregelen. – Bij ernstige perifere vaatvernauwingen wordt zo mogelijk ballondilatatie toegepast en indien nodig overgegaan tot stentplaatsing in het vernauwde gebied. Is dit laatste niet mogelijk, dan kan er, afhankelijk van de uitbreiding van de atherosclerose en de kwaliteit van de arterie¨n voorbij de vernauwing, eventueel een chirurgische bypass worden

10

Athero-/arteriosclerose

135

aangelegd. Hierbij maakt men met behulp van een vene, meestal uit hetzelfde been of kunststofmateriaal, als het ware een omweg om de vernauwingen heen. Een voorbeeld is de zogenaamde femoropopliteale bypass. Complicaties Een belangrijke complicatie bij een eventuele dotterbehandeling vormen de cholesterolemboliee¨n. Dit zijn cholesterolrijke stukjes van een plaque die door manipulatie met een katheter tegen de vaatwand los kunnen schieten en zich op andere plekken in het lichaam kunnen afzetten. Vaak ontstaan hierdoor necrotische tenen en huidafwijkingen. Daarnaast kan een ruptuur van het vat ontstaan, wat leidt tot een acute bloeding. Deze kan soms afgedekt worden door een stent bedekt met kunststof. Meestal moet echter een spoedoperatie verricht worden om het gat te dichten. De punctieplaats (vaak in de lies) kan blijven lekken en leiden tot een nabloeding of vals aneurysma. Een ernstige nabloeding moet chirurgisch worden overhecht; een vals aneurysma kan worden ingespoten met stollingsfactoren waardoor hij stolt. Prognose De prognose wordt bepaald door de aanwezigheid van risicofactoren. In Europese richtlijnen wordt het gebruik van het Systematic Coronary Risk Evaluation (score)-model en risicotabellen aanbevolen. Dit systeem is gebaseerd op data uit meerdere grote studies en geeft de kans op een fataal atherosclerotische gebeurtenis over een periode van tien jaar. Er wordt op grond van geslacht, bloeddruk, rookgedrag en cholesterol een absoluut risico bepaald. Bij een absoluut risico groter dan 5 procent is sprake van een ‘hoog risico’ en dient er risicoverlagende therapie te worden gestart. Verpleegkundige anamnese De volgende vragen dienen aan de algemene anamnese te worden toegevoegd: Rookt de patie¨nt? Hoeveel en hoe lang al (packyears)? Wil de patie¨nt stoppen met roken? Speel hierin een informatieve en stimulerende rol. Geef informatie over waarom en hoe te .

136

.

.

.

Cardiologie

stoppen met roken en verwijs de patie¨nt eventueel naar de desbetreffende instantie(s). Welke medicatie gebruikt de patie¨nt? Worden er bloedverdunners gebruikt en hoe lang al? Door wie en waarvoor zijn deze voorgeschreven? Overleg met de vaatchirurg welke medicatie gestopt moet worden voor een interventie. – In geval van orale anticoagulatia (acenocoumarol of fenprocoumon): voer een inr-bepaling uit; – In geval van toediening van contrastvloeistof: bepaal het serumcreatine (nierfunctie). Heeft de patie¨nt pijn? Is er sprake van rust- en nachtpijn (deze patie¨nten zijn vaak uitgeput doordat zij nachten lang niet geslapen hebben). Overleg met de arts over pijn- of slaapmedicatie. Draag zorg voor comfort tijdens zitten en slapen. Regel een dekenboog. Zijn er problemen met de huid?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

.

Controleer de vitale functies: bloeddruk, polsfrequentie en lichaamstemperatuur. Controleer de algehele conditie: Is er sprake van vermoeidheid? Hoe is de mobiliteit? Wordt er gebruik gemaakt van hulpmiddelen? Is er noodzaak tot fysiotherapie? Hoe is de voedingstoestand en is er eventueel een consult van de die¨tist nodig? Controleer wondgenezing en huidproblemen en volg hierbij het protocol of beleid van de afdeling. Inventariseer de risicofactoren voor decubitus en zet decubituspreventie in. In geval van diabetes mellitus: let op de glucoseregulatie. Is de patie¨nt onder behandeling van een internist of een diabetesverpleegkundige, of regelt de huisarts de glucosebloedspiegels? Schakel het diabetesteam en de die¨tiste in voor voedingsadvies (multidisciplinair team of diabetesverpleegkundige, indien aanwezig). Breng de thuissituatie in kaart en anticipeer, afhankelijk van operatie/interventie in een vroeg stadium op het ontslag. Kan de patie¨nt zelfstandig naar huis? Is er voldoende mantelzorg aanwezig? Is er wondzorg geı¨ndiceerd? Zijn er voldoende en de juiste hulpmiddelen aanwezig (rollator, urinaal enzovoort)?

10

.

Athero-/arteriosclerose

137

Vraag eventueel hulpmiddelen aan. Is er schoenaanpassing nodig (bij teenamputaties)? Schakel de desbetreffende instantie in. Is revalidatie/reactivering geı¨ndiceerd? Zo ja, waar? Schakel eventueel de revalidatiearts en ergotherapeut in.

Patie¨nten met atherosclerose zijn meestal onder behandeling van meerdere specialisten, zoals de vaatchirurg, cardioloog, internist/endocrinoloog (onder andere bij diabetes mellitus), de neuroloog en soms de revalidatiearts (in geval van amputatie). Patie¨nten zien dan ook vaak door de bomen het bos niet meer. Bij dit multidisciplinair chronisch ziektebeeld is een coo¨rdinerende rol weggelegd voor de verpleegkundige. Tijdens de ziekenhuisopname ziet de verpleegkundige de patie¨nt en zijn familie vaker dan de arts. Stem onderzoeken en afspraken op elkaar af en ‘vertaal’ de door de verschillende artsen gegeven informatie naar voor de patie¨nt handzame leefregels en richtlijnen. Dit zorgt voor betere compliance van de patie¨nt en daarmee een beter resultaat van de behandeling. Geef informatie over het ziektebeeld en de behandeling, maar ook over preventie van hart- en vaatziekten. Verpleegkundige interventies preoperatief percutane transluminale angioplastiek (pta) met eventueel stentplaatsing) Geef informatie over de behandeling (tevens informatiefolders indien aanwezig). Bereid de patie¨nt voor op de behandeling volgens de voorschriften van de instelling. Voer in overleg met de arts het antistollingsbeleid uit. Overleg met de arts over wie informatie geeft over mogelijke complicaties van de interventie en anticipeer op de vragen van de patie¨nt over de voorbereiding en de mogelijke complicaties. Bereid bij nierfunctiestoornissen de patie¨nt voor door prehydreren (vocht toedienen oraal/infusie) en volg daarbij de richtlijnen of het protocol van de instelling. Laat bij gebruik van orale anticoagulantia de international normalized ratio (inr) bepalen. .

.

. .

.

.

138

Cardiologie

perifere bypass Geef informatie over de operatieve ingreep, het postoperatieve beleid en de nazorg. Bereid de patie¨nt voor op de operatie volgens de regels van de instelling. Handhaaf het antistollingsbeleid zoals de vaatchirurg dit voorschrijft. Bij het gebruik van orale anticoagulantia: laat de inr bepalen. Zet bij risicopatie¨nten antidecubitusmateriaal in. .

.

.

. .

Verpleegkundige interventies postoperatief post-pta Controleer de vitale functies: bloeddruk, polsfrequentie en lichaamstemperatuur. Controleer nabloeding en hematoomvorming rondom de punctieplaats aan arm of been. Controleer op contrastallergie. Controleer de arterie¨le pulsaties aan arm of been aan de aangedane zijde, eventueel door doppleranalyse. Controleer de kleur en temperatuur van arm of been en voet (links/rechts vergelijken). Controleer het serumcreatinine 24 uur post-pta. Ga na wat het beleid is ten aanzien van platliggen en bedrust volgens de afspraken van de interventieradioloog. .

.

. .

.

. .

perifere bypass Controleer de vitale functies: bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur, ademhaling en urineproductie. Houdt eventueel een vochtbalans bij (op indicatie van de arts). Controleer de operatiewond op nabloeden, hematoomvorming en wondinfectie. Controleer de circulatie aan benen en voeten op kleur, temperatuur, arterie¨le pulsaties en eventueel doppleranalyse. .

.

.

Algemene tips: Voorkom extra druk in het gebied van de perifere bypass door een te strak verband of door elastische kousen. Overleg met de vaatchirurg of elastische kousen geı¨ndiceerd zijn bij oedeemvorming. .

10 .

Athero-/arteriosclerose

139

In geval van postoperatieve oedeemvorming: Let op met gebruik van pleisters; pleisters kunnen blaarvorming veroorzaken (door tractie) bij toename van de omvang van het been.

Verpleegkundige interventies bij complicaties complicaties na pta Waarschuw bij een complicatie altijd de arts. Hematoomvorming van de punctieplaats aan arm of been. Wees altijd alert op een infectie ten gevolge van de hematoomvorming. Nabloeding van de punctieplaats. Druk deze af of leg een drukverband aan. Blijf de arterie¨le pulsaties monitoren! Verkleuring van een extremiteit of bij acute pijn. Er kan sprake zijn van een cholesterolembolie. Contrastallergie. Dien antihistaminica toe volgens het protocol van de instelling. .

.

.

.

complicaties na een perifere bypassoperatie Pas bij een lokale wondinfectie het wondbeleid aan. Is er een systemische infectie opgetreden, dan zijn antibiotica geı¨ndiceerd. Pijn kan het herstel van de patie¨nt belemmeren. Controleer hematoomvorming op locatie en afmeting; blijf het hematoom monitoren. Monitor ook de lichaamstemperatuur in verband met het gevaar op een geı¨nfecteerd hematoom. (Ook een hematoom kan de patie¨nt belemmeren in zijn adl, denk aan het geven van pijnmedicatie). Zorg bij een nabloeding voor druk door middel van afdrukken en/of een drukkend verband en waarschuw de arts, blijf de arterie¨le pulsaties monitoren. Bij occlusie van de perifere bypass is chirurgische of radiologische interventie geı¨ndiceerd, bereid de patie¨nt hierop voor. Een catastrofaal gevolg heeft een occlusie van de perifere bypass. Door de occlusie treedt afsluiting van de bloedvaten op, met als gevolg weefselversterf. De klachten die hierbij optreden zijn: acute pijn, een koud, wit verkleurd been en afwezigheid van de arterie¨le pulsaties. Zijn een of meerdere klachten aanwezig waarschuw dan onmiddellijk de arts! .

. .

.

.

.

140

Cardiologie

Verpleegkundige interventies bij ontslag Regel zodra de ontslagdag bekend is de plaats van herstel, de wondzorg, hulpmiddelen en controle op de polikliniek. Regel op grond van de informatie die bij de opname over de thuissituatie is verkregen de plaats waar de patie¨nt gaat herstellen, zoals herstelkliniek, zorgcentrum, revalidatiekliniek of verpleeghuis. Regel de wondzorg en draag zorg voor continuı¨teit van de zorg door: – de patie¨nt te instrueren; betrek hierbij eventueel de partner of de mantelzorger; – overdracht van de zorg aan een zorginstantie. Adviseer indien nodig over hulpmiddelen of schakel een ergotherapeut in. Regel controleafspraken bij de huisarts, de vaatchirurg of een andere specialist bij wie de patie¨nt onder behandeling is (endocrinoloog/internist, cardioloog), of bij een andere discipline (diabetesnazorg, die¨tiste/gezondheidsadviseur, Stoppen-metrokenpoli). .

.

.

.

.

.

.

clopidogrel

be`tablokkers

.

LDL-choleste-

verlagen de hartfrequentie

remmen trombocytenaggregatie

remmen trombocytenbinding (aggregatie)

verlagen het rol

werking

acetylsalicylzuur

HMG-CoA-reductaseremmers (Statines)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

duizeligheid hypotensie

bloedingen

maagulcera bloedingen

spierpijn rabdomyolyse (zelden)

bijwerking

.

.

.

.

verstrek informatie over de bijwerkingen

verstrek informatie over de eventuele bijwerkingen

verstrek informatie over de eventuele bijwerkingen

verstrek informatie over de eventuele bijwerkingen en over tijdstip van inname

verpleegkundige aandachtspunten

10 Athero-/arteriosclerose 141

Medicatietabel

142

Cardiologie

Literatuur Kitslaar P, Lemson M, Schreurs C, Bergs H. Klinische Zorg Rondom de Vaatpatie¨nt. 1e druk. 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Van der Meer J, Stehouwer CDA, redaie. Interne Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. Jukema JW, Verheugt FWA, redacteurs. Leerboek Atherotrombose. Leusden: Mediselect BV; 2004. Uptodate online versie 14.2 (www.utdol.com).

Websites www.cbo.nl. Toegang tot cbo-richtlijnen. www.diabetesvereniging.nl www.hartstichting.nl www.jvascnurse.net www.nvhvv.nl. Site van de Nederlandse vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen. www.stivoro.nl www.stoppenkunjeleren.nl www.uptodate.com www.vaatpatient.nl. Site van de Nederlandse vereniging voor Vaatpatie¨nten. www.vascularprocedures.com www.vascularweb.org www.nvhvv.nl

11

Syndroom van Marfan

dr. H. van den Berg, kinderarts Ziektedefinitie

Het syndroom van Marfan of arachnodactylie is een aangeboren en erfelijke afwijking van het bindweefsel. De aanduiding ‘syndroom’ geeft aan dat bij deze aandoening een min of meer vaste verzameling van afwijkingen wordt gezien. De ernst van de afwijkingen kan erg wisselen en ook hoeven alle afwijkingen niet bij elke patie¨nt tegelijk voor te komen. De belangrijkste afwijkingen bij het syndroom van Marfan worden gezien aan het hart, de bloedvaten, de ogen en het skelet. Af en toe worden afwijkingen aan longen, huid en centraal zenuwstelsel waargenomen.

Oorzaak Bij het syndroom van Marfan is er een verandering (mutatie) opgetreden in een gen dat codeert voor een bindweefseleiwit. Bij de meeste patie¨nten is dit het fibrilline-1-gen, maar bij een deel van de patie¨nten worden ook andere mutaties gevonden. Door deze mutatie is het fibrilline-eiwit in het bindweefsel niet veerkrachtig genoeg en te stug. Daardoor ontstaan dan ook in de loop der tijd scheuren in het bindweefsel. In het verleden stierven de meeste patie¨nten door het plotseling openscheuren van de aorta.

144

Cardiologie

Verschijnselen De belangrijkste verschijnselen bij het syndroom van Marfan zijn: Hart en bloedvaten. – Aneurysma (verwijding) van het bij het hart gelegen deel van de aorta. – Aortaklepinsufficie¨ntie. – Uitzakken van de mitraalklep. Ogen. – Verplaatsing van de ooglens. – Bijziendheid. – Verhoogde oogboldruk. – Netvliesloslating. Skelet. – Naar verhouding te lange armen en benen. – Lange vingers en tenen (‘spinnenpootachtig’). – Vervormingen van de wervelkolom. Overige afwijkingen. – Pneumothorax (klaplong). – Striae. – Recidiverende liesbreuken. – Uitbolling van de vliezen rondom het ruggenmerg, wat aanleiding kan geven tot verlammingen en gevoelsstoornissen. .

.

.

.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van klinische verschijnselen die passen bij het syndroom en/of het aantonen van een mutatie in het fibrilline-gen (tabel 1). De verschijnselen worden onderverdeeld in ‘major’ en ‘minor’ criteria. Nieuwe patie¨nt. Is bij familieleden niemand met het syndroom van Marfan bekend, dan moeten er in 3 orgaansystemen minimaal 2 major criteria en 1 minor criterium gevonden worden. Wordt er een bij het syndroom passend gemuteerd gen vastgesteld, dan zijn er in 2 verschillende orgaansystemen slechts 1 major en 1 minor criterium noodzakelijk om de diagnose te bevestigen. .

11 .

Syndroom van Marfan

145

Patie¨nt met familielid met het syndroom van Marfan. Is er een familielid met afwijkingen horend bij het syndroom van Marfan, dan is 1 major en 1 minor criterium in 2 verschillende orgaansystemen voldoende om de diagnose te stellen.

Behandeling Behandeling richt zich vooral op het voorkomen van acute hartdood en op het corrigeren van ontstane afwijkingen. voorkomen van acute hartdood Controle van de diameter van de aorta met behulp van echografie moet jaarlijks plaatsvinden zolang deze diameter kleiner is dan 45 millimeter. Bij een grotere diameter is controle 2 keer per jaar noodzakelijk. Voor kinderen gelden aangepaste waarden. Het is gebleken dat het geven van be`tablokkers om de bloeddruk te verlagen de veranderingen van de wortel van de aorta afremt. De meeste ervaring bestaat met propranolol. Bij zwangeren wordt labetalol gebruikt. Beperken van hevige inspanning, zoals: elke vorm van topsport, recreatief gewichtheffen, body building, ijshockey, bergbeklimmen, (wind)surfen en duiken. Toegestaan zijn bowlen, golf, schaatsen, snorkelen, wandelen, fietsen en tennissen (alleen dubbelspel). Voor de overige sporten is individueel advies noodzakelijk. Bij ernstige hartklepgebreken en voorafgaande cardiochirurgie wordt bij elke operatieve en tandheelkundige ingreep antibiotische profylaxe aanbevolen om endocarditis te voorkomen. .

.

.

.

corrigeren van afwijkingen Het tijdstip waarop vervanging van de aortawortel met of zonder vervanging van de hartkleppen het best kan plaatsvinden, is niet geheel eenduidig. De American Heart Association en de European Society of Cardiology adviseren vervanging bij een aortadiameter van meer dan 50 millimeter. Daarnaast wordt ook wel vervanging geadviseerd bij een toename van de diameter met meer dan 5 millimeter per jaar. .

Tabel 1

ogen

cardiovasculaire afwijkingen

.

.

.

verplaatsing van de ooglens

verbreding van de aortawortel met of zonder aortaklepinsufficie¨ntie scheuren in de aorta

major criteria

Criteria bij het stellen van de diagnose syndroom van Marfan.

orgaansysteem

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

afgevlakt hoornvlies te lange oogbol onderontwikkeling van de iris en/of de kringspier van de ooglens bijziendheid netvliesloslating

uitzakken van de mitralisklep mitralisklepinsufficie¨ntie verbreding van de arteria pulmonalis bij leeftijd < 40 jaar verkalking van de mitraalklepring bij leeftijd < 40 jaar verbreding of scheuren van de aorta in borst en buik bij leeftijd < 50 jaar

minor criteria

146 Cardiologie

.

.

.

.

.

.

.

.

verhouding boven- en onderlichaam (heupgewricht als grens) < 0,85 spanwijdte van de armen meer dan 1,05 keer de lichaamslengte lange vingers, waarbij het mogelijk is met duim en vingers de andere pols geheel te omvatten wervelkolomverkromming van > 208 kippenborst schoenmakersborst, waarvoor operatieve correctie noodzakelijk is elleboog kan niet meer dan 1708 worden gestrekt verplaatsing van botten in enkelgewricht waardoor platvoeten ontstaan afwijkingen aan het heupgewricht

voor afwijkingen aan het skelet kan maximaal 1 criterium worden gescoord als ten minste 4 van de 9 volgende afwijkingen gevonden worden:

skelet

.

major criteria

orgaansysteem

.

.

.

.

schoenmakersborst overbeweeglijkheid van gewrichten hoog gehemelte en standsafwijkingen van de tanden specifieke gelaatsafwijkingen

minor criteria

11 Syndroom van Marfan 147

overige

orgaansysteem

.

.

.

uitbolling van vliezen rondom het ruggenmerg in het lumbosacrale gebied mutatie van het fibrilline-1-gen overgee¨rfde weefseltypen passend bij en afkomstig van een ouder bij wie het syndroom van Marfan is gediagnosticeerd

major criteria

.

.

.

pneumothorax striae recidiverende liesbreuken

minor criteria

148 Cardiologie

11 .

.

Syndroom van Marfan

149

Bij verplaatsing van de lens is verwijdering van de lens alleen aangewezen als correctie met een bril of contactlenzen onvoldoende mogelijk is. Bij verkromming van de rug van meer dan 40 graden is chirurgische correctie geı¨ndiceerd; bij geringere verkrommingen heeft het gebruik van een korset de voorkeur.

zwangerschap Bij vrouwen met kinderwens wordt operatieve correctie van de aorta vo´o´r de zwangerschap reeds aanbevolen bij een aortadiameter van 45 millimeter. Labetalol wordt aangeraden als be`tablokker. Bij ernstige hartklepgebreken en bij voorafgaande cardiochirurgie wordt antibiotische profylaxe aanbevolen om endocarditis te voorkomen. .

. .

Complicaties Het grootste risico bij patie¨nten met het syndroom van Marfan wordt gevormd door het plotseling scheuren van de aorta. Operatief ingrijpen komt dan meestal te laat. Door frequente controles komt dit gelukkig maar zelden meer voor. Overige nare complicaties zijn vooral orthopedische problemen, netvliesloslating en pneumothorax. Prognose In het verleden overleden de meeste patie¨nten aan hart- en aortaafwijkingen; in het bijzonder de acute hartdood door een scheur in de aorta was berucht. Rond 1970 was de gemiddelde levensverwachting nog 30 jaar, momenteel is deze (vooral door cardiochirurgische maatregelen) zeker verdubbeld. Dit ziektebeeld blijkt zo weinig in ziekenhuizen voor te komen dat het niet mogelijk bleek om een verpleegkundig deel te schrijven.

be`tablokkers, o.a. propranolol, atenolol, labetalol (vele preparaten verkrijgbaar)

medicijn

.

verlaging van de bloeddruk

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

verhoogde hartslag vermoeidheid duizeligheid hoofdpijn visusklachten impotentie depressie dromen/nachtmerries huidafwijkingen droge ogen uitlokken van astmaaanval

bijwerking .

labetalol verdient tijdens zwangerschap de voorkeur

verpleegkundige aandachtspunten

150 Cardiologie

Medicatietabel

12

Pericarditis (en tamponnade)

drs. P.H. van der Voort cardioloog, mw. G.P.M. Geerlings-Bakker, ccu-verpleegkundige met dank aan: mw. Y. Vuijk, ic/cc-verpleegkundige Ziektedefinitie

Rondom het hart zit het pericard, een dun vlies dat het hart voor het grootste deel omgeeft, ook wel het hartzakje genoemd. Tussen de gladde bekleding van het pericard en de buitenste cellaag van het hart, het epicard, zit in de normale situatie een geringe hoeveelheid vocht, meestal minder dan 50 ml. Een pericarditis is een ontstekingsreactie van het pericard en het epicard. Vaak geeft dit een geringe toename van het pericardvocht. In zeldzame gevallen kan er zoveel vocht ontstaan dat het ontplooien van het hart belemmerd wordt. Dit wordt een harttamponnade genoemd.

Oorzaak Een ontsteking is een reactie van het lichaam op een prikkel, bijvoorbeeld een virus of een bacterie, maar ook steriele ontstekingen zijn mogelijk. In het laatste geval is de ontsteking een reactie op een (operatie)wond, bestraling of een myocardinfarct of is er sprake van ontstekingsreacties tegen eigen weefsel (autoimmuunreacties). Ook kwaadaardige tumoren en een hoog ureumgehalte bij nierinsufficie¨ntie kunnen pericarditis geven. Bij een ontsteking van het pericard bevinden zich ontstekingscellen en beslag op het gladde oppervlak van het epicard en pericard.

152

Cardiologie

Verschijnselen Het voornaamste verschijnsel voor de patie¨nt is pijn, meestal een vrij scherpe pijn op de borst die eigenlijk altijd vastzit aan de ademhaling en hoesten. Hierdoor kan de patie¨nt zich ook kortademig voelen. Zeer kenmerkend voor de pericardiale pijn is de houdingsafhankelijkheid; meestal bemerkt de patie¨nt dat de pijn minder is bij rechtop- of een beetje voorover zitten. De meest voorkomende oorzaak van pericarditis is een virale infectie. Er is een aantal virussen dat naast gewone verkoudheden bij sommige mensen pericarditis kunnen geven. Vaak heeft patie¨nt al enkele dagen griepachtige verschijnselen voordat hij de symptomen van pericarditis ontwikkelt. Na een paar dagen gaat deze ontsteking weer vanzelf over. Mensen die gevoelig zijn voor pericarditis kunnen vaker deze ontsteking krijgen, veroorzaakt door hetzelfde of een verwant virus. Diagnostiek De diagnose pericarditis wordt gesteld op grond van: Anamnese. De typische pijn, scherp, vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijk is zeer typisch voor pericarditis. De aan de ademhaling vastzittende pijn kan ook passen bij een pleuraontsteking (pleuritis). Lichamelijk onderzoek. Bijna altijd wordt bij een pericarditis met de stethoscoop het typische pericardwrijven gehoord: een beetje knerpend geluid, vlak onder de stethoscoop, met drie componenten (trifasisch) tijdens de hartcyclus. Het meest opvallende verschijnsel bij de tamponnade is de pulsus paradoxus: de bloeddruk tijdens inademing is veel lager dan die bij uitademing, en in typische gevallen kan de pols alleen worden gevoeld bij uitademing. ecg. Het klassieke ecg bij een pericarditis laat geringe elevaties zien in alle of bijna alle afleidingen. Er zijn geen reciproque depressies zoals meestal bij een infarct worden gezien. Toch kan het onderscheid tussen een pericarditis en een infarct op het ecg moeilijk te maken zijn. Echocardiogram. Meestal laat een echo geen afwijkingen zien. De meeste pericarditiden geven maar weinig pericardvocht, waardoor dat vaak niet of nauwelijks op een echo te zien is. Bovendien kunnen mensen ook zichtbaar pericardvocht heb.

.

.

.

12

.

Pericarditis (en tamponnade)

153

ben zonder dat er een ontsteking is. Wel is een echo belangrijk indien iemand verdacht wordt van een tamponnade. Bij tamponnade wordt op de echo een (ruime) hoeveelheid pericardvocht gezien die de verschillende hartcompartimenten als het ware dichtdrukt. Thoraxfoto. Alleen bij een grote hoeveelheid pericardvocht kan een vergrote hartcontour worden gezien op de staande thoraxfoto.

Behandeling Medicamenteuze behandeling. De meest voorkomende oorzaak van pericarditis, de virale pericarditis, behoeft eigenlijk geen behandeling. Zoals de meeste virale infecties, bijvoorbeeld een verkoudheid, gaat ook virale pericarditis vanzelf over. Hooguit moet wat pijnstilling gegeven worden. Hierbij gaat de voorkeur uit naar een ontstekingsremmend middel, zoals de ouderwetse aspirine of een nsaid. Bij sommige vormen van pericarditis kunnen ook corticosteroı¨den geı¨ndiceerd zijn. Chirurgische behandeling. De aanwezigheid van vocht rondom het hart zonder verschijnselen behoeft geen behandeling. Alleen wanneer de patie¨nt last heeft van het vocht en verschijnselen van een tamponnade heeft, is het geı¨ndiceerd het vocht te verwijderen. Dit kan door middel van een punctie, waarbij meestal van onder de ribbenboog een drain wordt geplaatst in het pericard. Bij een lang bestaande effusie kan er makkelijk 1,5 of 2 liter vocht uit de pericardholte komen. Een alternatief is het chirurgisch ontlasten van het hart, met name bij recidiverende effusies (pericardluikje). N.B. Bij de acute behandeling van een tamponnade, voordat een drain geplaatst kan worden, is het van belang de patie¨nt intraveneus te vullen. .

.

Complicaties .

.

Chronisch recidiverende pericarditis. In sommige gevallen kan een chronisch recidiverende pericarditis ontstaan, die vaak moeilijk te behandelen is. De voornaamste complicatie van de meeste pericarditiden is de tamponnade. Vullingsproblemen. Bij een tamponnade kan het hart zich niet goed vullen, waardoor ook het slagvolume en de bloeddruk

154

.

Cardiologie

afnemen. Patie¨nten met een tamponnade zullen in de regel een lage bloeddruk hebben. Klassiek hierbij is de zogeheten pulsus paradoxus, een bloeddruk die sterk daalt bij inademing, zodat de pols alleen gevoeld kan worden bij uitademing. Andere verschijnselen zijn stuwing van de halsaders en kortademigheid. Pericarditis constrictiva. Bacterie¨le infecties in het pericard zijn zeldzaam, maar hebben een vrij slechte prognose. Vroeger kwam de tuberculeuze pericarditis nog wel eens voor. Een beruchte complicatie van vooral deze vorm van pericarditis is de zogeheten pericarditis constrictiva of het ‘pantserhart’ waarbij het pericard verdikt en verkleeft, en heel stug wordt waarbij ook verkalkingen optreden. Dit is een ernstig ziektebeeld met hartfalen. De kamers hebben een normale systolische functie, maar kunnen zich in de diastole niet goed vullen vanwege het stugge pericard. Deze pericarditis constrictiva kan chirurgisch worden behandeld, maar de succeskans is matig en de mortaliteit vrij hoog.

Prognose De prognose van de meest voorkomende vormen van pericarditis, vooral de virale pericarditis is heel goed. Het voornaamste probleem is dat de pericarditis kan recidiveren. De kans op complicaties zoals hierboven besproken is vrij klein. Verpleegkundige anamnese Als een patie¨nt met een pericarditis wordt opgenomen, kunnen de volgende vragen toegevoegd worden aan de standaardanamnese van de afdeling: Welke klachten heeft de patie¨nt momenteel? Heeft de patie¨nt pijn? Zo ja, zit de pijn vast aan de ademhaling (typerend voor pericarditis)? Is de pijn houdingsafhankelijk? (Neemt de pijn af bij een voorover gebogen houding)? Laat de patie¨nt de pijn een cijfer geven (met behulp van een pijnschaal) zodat later tijdens de opname de werking van de pijnmedicatie gee¨valueerd kan worden. Heeft de patie¨nt last van kortademigheid? Dit kan veroorzaakt worden door een snelle oppervlakkige ademhaling, omdat dieper ademhalen te pijnlijk is voor de patie¨nt. . .

.

12 .

.

Pericarditis (en tamponnade)

155

Is de oorzaak van de pericarditis bekend? Hier kan namelijk de keuze van de behandeling van afhangen. Aan een virale infectie zal bijvoorbeeld niets gedaan worden, terwijl er bij een bacterie¨le infectie waarschijnlijk antibiotica worden gegeven. Heeft de patie¨nt onlangs griep gehad? Dit kan wijzen op de virale pericarditis.

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

. .

Ga na wat de cardioloog heeft afgesproken voor pijnstilling en een eventuele behandeling. Zorg voor een adequate pijnstilling en evalueer regelmatig bij de patie¨nt of de pijnstilling voldoende is. Observeer benauwdheidsklachten. Houd de bloeddruk in de gaten: controleer de bloeddruk bij in- en uitademing om een eventuele pulsus paradoxus op te sporen.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

In geval er een pericarddrain wordt aangelegd: – Geef de patie¨nt uitleg over de procedure: aanprikken door de borstkas heen en achterlaten van een drain. De huid wordt verdoofd. De procedure vindt vaak plaats op een angio- of katheterisatiekamer zodat het prikken onder doorlichting kan gebeuren. – Puncteren op de afdeling: stuur het opgevangen pericardvocht op voor microbiologisch en pathologisch-anatomisch onderzoek. In geval er chirurgische drainage plaatsvindt: – Houd de patie¨nt nuchter. – Geef de patie¨nt uitleg of laat uitleg geven door een arts.

Verpleegkundige interventies postoperatief . .

.

Controleer vitale functies van de patie¨nt. Observeer de drainproductie. Waarschuw de arts bij een toenemende drainproductie of bij stolselvorming. Observeer benauwdheidsklachten van de patie¨nt (i.v.m. mogelijk tamponnadebeeld).

156 .

Cardiologie

Een pericarddrain kan worden verwijderd als deze niet of nauwelijks meer afloopt, meestal e´e´n dag na het plaatsen. Dit zal in de regel door een arts gebeuren.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Indien de patie¨nt toenemend benauwd wordt, gestuwde lichaamsaderen heeft in combinatie met een verlaagde bloeddruk, kan er sprake zijn van een harttamponnade. Waarschuw onmiddellijk een arts. Controleer P, RR en eventueel zuurstofsaturatie. Bij een tamponnadebeeld; dien intraveneus vocht toe, in overleg met een arts.

Verpleegkundige interventies bij ontslag Ga na of er een controleafspraak gemaakt moet worden bij de cardioloog.

.

.

.

.

acetylsalicylzuur (Aspirine, Aspro) diclofenac (Voltaren), ibuprofen (Brufen) naproxen (Naprosyne) indometacine (Indocid)

NSAID’s:

medicijn

.

.

.

pijnstillend koortswerend ontstekingsremmend

werking

.

.

.

.

.

maag-darmstoornissen, zoals maagpijn, misselijkheid, braken bloedverlies in het maagdarmkanaal nierfunctiestoornissen huidreacties cardiovasculaire bijwerkingen

bijwerking

.

.

.

niet geven bij zwangerschap observeer rectaal bloedverlies niet op nuchtere maag laten innemen

verpleegkundige aandachtspunten

12 Pericarditis (en tamponnade)

Medicatietabel

157

158

Cardiologie

Literatuur Six AJ. De cardiologie vereenvoudigd. Utrecht: Uitgeverij Lemma BV; 2003.

Websites www.medischestartpagina.nl/ziektebeelden www.medlook.nl www.nvhvv.nl: site van de vereniging van hart- en vaatverpleegkundigen

Adressen Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen Postbus 3135 3502 GC Utrecht www.nvhvv.nl Nederlandse Hartstichting Postbus 300 2501 CH Den Haag www.hartstichting.nl

Register

ace-remmer 23, 37, 92 acute hartdood 23, 145 aminoglycoside 60 anafylaxie 120 aneurysma 131 angina abdominalis 131 angina pectoris 8 angina pectoris, instabiele 10 angina pectoris, stabiele 10 angiografie, coronaire 10 angiotensine II-antagonist 23 antiaritmica 110 antibioticum 53 antistollingsmiddel 26 aortaklep 54 asthma cardiale 33 atherosclerose 8, 9, 101, 129 atriumfibrilleren 24 atriumflutter 78 av-blok 77, 79 be`tablokkers 17 bloeddruk 89, 122 bloedproduct 122 boezemfibrilleren 36 cachexie 37 calciumantagonist 18, 38, 82, 92 cardiomyopathie 21, 32 cardioversie 81 claudicatio intermittens 131 colloı¨dale oplossing 127

decompensatio cordis 18, 32 digoxine 38, 77 diuretica 33, 67, 92 dotterbehandeling 132 dotteren 104 dyspneu 34 endocarditis 52 endocarditisprofylaxe 59 endotheel 100 epicard 152 etalagebenen 131 fatty streaks 129 Fontaineclassificatie 132 gastro-oesofageale reflux (gerd) 11 gedilateerde cardiomyopathie 21 gerd, zie gastro-oesofageale reflux 11 hartfalen 32, 67 hartkatheterisatie 23 hartklepafwijking 65 hartklepprothese 55 hartminuutvolume 119 hartritmestoornis 70, 76 harttamponnade 152 hoge bloeddruk 93 hypertensieve crisis 95

160

Cardiologie

hypertrofische cardiomyopathie 21 hypotensie 28 hypoxie 118 icd 23 Implanteerbare defibrillator (icd 23 ischemie 8, 32, 114 kamertachycardie 22 kristalloı¨de oplossing 127 linkerventrikelhypertrofie 93 linksdecompensatie 33 Marfan, diagnostiek 144 Marfan, levensverwachting 149 Marfan, syndroom van 143 mitralisklep 64 mitralisstenose 65 myocardinfarct 12, 100 natriumbeperking 39

nitraten 16, 38 nyha-klasse 35 pci, zie percutane coronaire interventie 12 percutane coronaire interventie (pci) 12 pericardwrijven 102, 153 perifeer vaatlijden 131 plaque 129 pulsus paradoxus 153 rechtsdecompensatie (hart) 33 restrictieve cardiomyopathie 23 septumablatie 23 shock 118 sinusritmestoornis 76 stenose 130 sympathicomimetica 128 systolische bloeddruk 66, 89 ventrikelfibrilleren 77 ventrikeltachycardie 79