Zakboek ziektebeelden [1 ed.] 978-90-313-6463-3, 978-90-313-7551-6 [PDF]

Zitiervorschau

Neurologie

Zakboek ziektebeelden Neurologie

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6463 3 NUR 890 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Tekeningen: Peter van Hugten

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

7

1

CVA en TIA mw. drs. B. Reichgelt en mw. H.C.J. Branderhorst-Heystek

8

2

Chronische-vermoeidheidssyndroom mw. drs. B. Reichgelt, M. van RooijKromkamp en dr. M.G. Smits

24

3

Delirium D.H.G. Krol en F. Gooskens

34

4

Dementie Drs. H.C.W. Hoff en W.J.M. Gijzen

47

5

Dwarslaesie mw. dr. V.J. de Ru en mw. T. JagtVoogtsgeerd

57

6

Epilepsie dr. J.C. van Hemert-van der Poel en mw. M. Vermeire

68

7

Migraine en hoofdpijn mw. dr. D. van Zeben en R.L.M. van Boekel

88

8

Ziekte van Parkinson mw. dr. D. van Zeben en M. Drent

99

6

Neurologie

9

Multiple sclerose (MS) dr. J.C. van Hemert-van der Poel, I. van der Pol-Jacobs en M. Booy

1 10

10

Slaapstoornissen mw. dr J.C. van Hemert-van der Poel, W. Arends en R. Van de Bossche

1 22

11

Carpaletunnelsyndroom mevr. dr. D. van Zeben en mevr. drs. S.M. Onderwater

1 39

12

Whiplash mw. drs. B. Reichgelt en D.H. Del Tin

1 44

13

Amyotrofe laterale sclerose (als) mw. drs. J.C. de Goeijen, M. Huvenaars en L.H. van den Berg

1 50

14

Ziekte van Guillain-Barre´ drs. H.C.W. Hoff, drs. J.C. de Goeijen en M. Huvenaars

1 62

15

Ziekte van Huntington mevr. I. Kockx en mevr. dr. D. van Zeben

1 73

Register

1 86

Voorwoord

De ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan snel. In hoog tempo volgen ook de ontwikkelingen in de verpleegkunde. Het is voor verpleegkundigen onmogelijk volledig op de hoogte te blijven van alle ins en outs op het brede gebied van het vak, maar het is voor de kwaliteit van het verpleegkundig handelen wel noodzakelijk dat te zijn binnen de eigen deelspecialisatie. Van de makers van het bekende Verpleegkundig Vademecum, is daarom nu een reeks verpleegkundige zakboeken verschenen, waar dit boekje een onderdeel van is. Handige boekjes waarin verpleegkundigen alle informatie kunnen vinden over de meest voorkomende ziektebeelden binnen hun werkveld. Praktisch toepasbare informatie in zakformaat. Overzichtelijk, goed leesbaar en makkelijk te raadplegen. Voor thuis of op het werk. Het Zakboek ziektebeelden is er voor de meest voorkomende specialismen: longziekten, nefrologie/urologie, orthopedie/reumatologie, infectieziekten, dermatologie, cardiologie, gastro-enterologie, oncologie, neurologie en psychiatrie. Tien zakboeken vol relevante informatie voor het verpleegkundig handelen. Betrouwbaar en gedegen, maar ontdaan van de extra ballast die studieboeken vaak herbergen. Een absolute must voor iedere verpleegkundige professional en tegelijkertijd een handige hulp voor studenten verpleegkunde en andere paramedici. Warm aanbevolen! Marjan Enzlin, hoofdredacteur Bijzijn

1

CVA en TIA

mw. drs. B. Reichgelt, arts mw. H.C.J. Branderhorst-Heystek, neurologieverpleegkundige met dank aan: mw. G. Slootjes-Savelsberg, transmuraal verpleegkundige cva-patie¨nten Ziektedefinitie

cva, afkorting van cerebrovasculair accident, is een verzamelnaam voor plotseling optredende stoornissen van de hersenfunctie door onvoldoende bloedvoorziening. Men spreekt ook wel van beroerte of attaque. tia, afkorting van transient ischemic attack, is de benaming voor een acuut optredende kortdurende verstoring van hersenfuncties ten gevolge van een tijdelijke bloedvatvernauwing en -afsluiting op kleinere schaal, die meestal enkele minuten duurt, doch maximaal 24 uur.

1

CVA en TIA

9

Oorzaak Een cva is meestal het gevolg van een trombo-embolisch proces in een of meer bloedvaten van de hersenen (wordt dan ook wel herseninfarct genoemd), doch kan ook worden veroorzaakt door een bloeding in hersenweefsel en/of de ruimte daaromheen. Een herseninfarct of tia wordt meestal veroorzaakt door emboliee¨n vanuit arteriosclerotische plaques in de arteria carotis. Soms zijn deze afkomstig van het hart, bijvoorbeeld ten gevolge van boezemfibrilleren, een recent myocardinfarct of klepletsels. Hypertensie, arteriosclerose, hartaandoeningen en diabetes mellitus zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van herseninfarcten of tia’s. Een bloeding is meestal het gevolg van een scheur in een arteriosclerotisch vat in de hersenen. Soms is een congenitaal aneurysma of een andere vaatafwijking de oorzaak. Verschijnselen Het klinisch beeld is zeer wisselend en sterk afhankelijk van de uitbreiding van het vaatletsel en de lokalisatie. Infarct: De symptomen treden plotseling op. Meestal zijn ze maximaal .

10

Neurologie

binnen enkele minuten, doch ook een langzame, meestal stapsgewijze verergering in enkele uren of dagen is mogelijk. Tevens kan er in de eerste 48 tot 72 uur verergering en bewustzijnsdaling ontstaan ten gevolge van hersenoedeem. Ernstig hersenoedeem kan inklemming van het verlengde merg veroorzaken met de dood als gevolg. De meeste blokkaden treden op in de middelste hersenarterie, hetgeen leidt tot contralaterale hemiplegie, hemianesthesie en gezichtsvelduitval. Verder kunnen ontstaan afasie, apraxie, verwaarlozing van de aangedane lichaamshelft (‘neglect’) en/ of een ruimtelijke orie¨ntatiestoornis. Andere symptomen kunnen zijn: moeilijkheden met kauwen, slikken en spreken door verlamming en/of verminderde sensibiliteit van de spieren van lippen, tong en/of gehemelte; incontinentie (het niet kunnen ophouden van urine en/of ontlasting); geheugenstoornissen. Tenzij er sprake is van een groot infarct, treedt het herstel meestal snel in, met verdere verbetering in dagen tot maanden. tia: De verschijnselen zijn identiek aan die van een infarct, maar zijn tijdelijk, duren 2 tot 30 minuten of meer, doch zelden langer dan e´e´n tot twee uur. Zij kunnen meerdere keren per dag optreden, maar ook af en toe, verspreid over een paar jaar. Bloeding: Indien deze in hersenweefsel ontstaat, beginnen de symptomen meestal met acute hoofdpijn, gevolgd door langzaam maar zeker verergerende neurologische afwijkingen, afhankelijk van de locatie van de bloeding, zoals hemiparese en/of tekenen van cerebellaire en hersenstamdisfunctie. Bewustzijnsverlies komt vaak voor, evenals misselijkheid, braken, delirium en epileptische insulten. Grote bloedingen zijn binnen een paar dagen fataal voor meer dan 50% van de patie¨nten. Bij degenen die overleven, komt het bewustzijn geleidelijk terug en verbeteren de neurologische symptomen als het bloed wordt geresorbeerd. De meeste patie¨nten vertonen een redelijk functioneel herstel. Een bloeding in de subarachnoı¨dale ruimte rondom de hersenen ontstaat meestal door een trauma, maar kan ook spontaan optreden, over het algemeen door een gescheurd congenitaal .

.

1

CVA en TIA

11

aneurysma. Voordat de ruptuur optreedt, zijn er meestal geen symptomen, maar soms zijn er waarschuwingssignalen in de vorm van lichte hoofdpijn en neurologische symptomen ten gevolge van druk op bijvoorbeeld hersenzenuwen. Na de ruptuur is er meestal plotselinge en ernstige hoofdpijn. Daar kan het bij blijven, maar er kan ook neurologische uitval en bewustzijnsverlaging optreden. Verhoging van de intracraniale druk kan leiden tot braken, duizeligheid en variaties in pols en ademhaling. Binnen 24 uur ontstaat nekstijfheid. Eventueel is er temperatuurverhoging gedurende de eerste vijf tot tien dagen. Bloeding tot in hersenweefsel kan verschijnselen geven die daar bij passen (onder andere hemiplegie); deze komen bij 25% van de patie¨nten voor. Diagnostiek .

.

.

.

.

.

.

.

De diagnose CVA wordt op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld, maar het onderscheid tussen een infarct of een bloeding kan moeilijk zijn. Een infarct ligt voor de hand bij iemand van boven de 50 jaar met hypertensie, diabetes mellitus, tekenen van arteriosclerose of een aandoening waarbij emboliee¨n optreden. Ook ontstaan tijdens slaap of ontwaken suggereert dat het om een infarct gaat. Aanvang tijdens inspanning maakt een bloeding waarschijnlijker, evenals het aanwezig zijn van hoofdpijn, coma, stupor, ernstige hypertensie en epileptische insulten. De bloeddruk moet worden gemeten en bloedonderzoek moet worden verricht om anemie, polycytemie, stollingsstoornissen en infecties uit te sluiten. X-thorax en ECG kunnen aanwijzingen geven voor het bestaan van een primaire longtumor en hartaandoeningen. Verder helpt een CT- of MRI-scan te differentie¨ren tussen een bloeding of een infarct. Bij de diagnose tia is het soms nodig een aantal andere mogelijke aandoeningen uit te sluiten, bijvoorbeeld epilepsie, een tumor, migraine of de ziekte van Me´nie`re. Echografie of (non-)invasieve angiografie is nodig om een gestenoseerde arteria carotis op het spoor te komen, echocardiografie om het hart als bron van emboliee¨n uit te sluiten.

12 .

Neurologie

Verder moeten de andere bekende te behandelen risicofactoren worden uitgesloten.

Behandeling .

.

.

Infarct: – Bij comateuze patie¨nten moet de hiervoor gebruikelijke zorg worden toegepast. – Hartfalen, ritmestoornissen, ernstige hypertensie, luchtweginfecties en koorts moeten worden behandeld. – Er moet snel worden begonnen met het oefenen van aangedane ledematen, het liefst nog op de dag van opname. – Bij een selecte groep patie¨nten kan trombolyse met alteplase (rt-pa), mits gegeven onder strikte voorwaarden en binnen drie uur na het ontstaan van de eerste symptomen, het relatieve risico van overlijden en het overhouden van ernstige beperkingen verminderen met 25%. – Bij patie¨nten die hier niet voor in aanmerking komen, kan antistolling met heparine intraveneus worden overwogen. Ter preventie van nieuwe infarcten wordt daarna wel antistolling in de vorm van orale bloedverdunners (coumarinederivaten) of trombocytenaggregatieremmers gegeven, afhankelijk van de oorzaak gedurende minstens zes maanden. Zie medicatietabel. tia: – De onderliggende oorzaak moet worden behandeld. Als de oorzaak ligt in een arteriosclerotisch proces in de arteria carotis, hangt de behandeling af van de mate van obstructie. Bij een obstructie van meer dan 70% is een vaatoperatie geı¨ndiceerd, bij een obstructie van minder dan 30% antistolling. Er is nog geen overeenstemming over wat daartussenin de beste behandeling is. – Bij uitgebreide arteriosclerose in meer vaten dan alleen de arteria carotis geeft men antistolling. Bloeding in hersenweefsel: – De behandeling is hetzelfde als bij een infarct, maar antistolling is gecontraı¨ndiceerd. – Eventueel kunnen pijnstillers worden gegeven bij hoofdpijn en een benzodiazepine bij onrust. – Chirurgie kan geı¨ndiceerd zijn ter ontlasting van grote hematomen.

1 .

CVA en TIA

13

Bloeding subarachnoı¨daal: – Onderliggend aanwezig vaatlijden moet zo mogelijk worden behandeld. Inspanning moet worden vermeden. Bedrust is aangewezen. – De vochtbalans dient in evenwicht te zijn, zo nodig met ondersteuning van een infuus. – Ter bestrijding van onrust kan eventueel een benzodiazepine worden gegeven en tegen hoofdpijn pijnstilling parenteraal. Obstipatie moet worden behandeld. – Antistolling is gecontraı¨ndiceerd. – Tegen mogelijk reactief optredende vaatspasmen kan in een vroeg stadium een calciumantagonist (nimodipine) worden gegeven gedurende 21 dagen. – Om het risico van een recidief te verkleinen bestaan verschillende chirurgische technieken ter eliminering van het aneurysma. Over het algemeen wordt chirurgisch ingrijpen aangeraden binnen 72 uur bij patie¨nten met niet al te ernstige neurologische afwijkingen, hoewel over het juiste tijdstip geen algemene consensus bestaat. Ook na chirurgie zijn er over het algemeen neurologische restverschijnselen.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor cva en tia opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties .

.

.

Naast de verschijnselen die bij het cva zelf horen, kunnen verschillende complicaties optreden. Na een cva kunnen problemen ontstaan met slikken en ophoesten. Hierdoor is er een verhoogd risico voor een aspiratiepneumonie. Veel cva-patie¨nten hebben problemen met de urinelozingen daardoor een vergrote kans op blaasontsteking. Sommigen kunnen de urine niet meer goed ophouden, anderen kunnen de urine niet meer goed lozen. Door inactiviteit, wisselende voedselopname of angst ontstaat vaak obstipatie, maar ook diarree kan voorkomen door veranderde voedselopname, infectie of medicatie.

14 .

Neurologie

Ten gevolge van verminderde mobiliteit kan decubitus ontstaan, kunnen contracturen optreden met name van de aangedane schouder, en is er een verhoogd risico van trombose.

Prognose .

.

.

Infarct: – De eerste dagen na een infarct kunnen geen voorspellingen worden gedaan over de uiteindelijke uitkomst. Ongeveer 20% van de patie¨nten sterft in het ziekenhuis. Het sterftecijfer stijgt met de leeftijd. Ook de kans op herstel van neurologische afwijkingen hangt af van leeftijd, algemene toestand en omvang van het infarct. – Gestoord bewustzijn, geestelijke achteruitgang, afasie of ernstige hersenstamdisfunctie duiden op een slechte prognose. – Compleet herstel van neurologische afwijkingen is ongebruikelijk, maar hoe eerder het herstel intreedt, des te beter de prognose. Ongeveer 50% van de patie¨nten met (matig) ernstige en de meeste met mildere afwijkingen verlaten het ziekenhuis met een helder bewustzijn, kunnen hun dagelijkse levensverrichtingen uitvoeren en zijn (met beperkingen) in staat te lopen. Na zes maanden treedt meestal geen verder functioneel herstel meer op. – Recidieven na een infarct komen relatief vaak voor. Bloeding in hersenweefsel: Grote bloedingen zijn binnen een paar dagen fataal bij meer dan 50% van de patie¨nten. Bij degenen die overleven, treedt meestal een redelijk functioneel herstel op. Bloeding subarachnoı¨daal: Na een eerste bloeding vanwege een aneurysma sterft ongeveer 35% van de patie¨nten. Nog eens 15% sterft binnen een paar weken aan een recidiefbloeding. Na zes maanden bedraagt de kans op een recidief per jaar ongeveer 3%.

Verpleegkundige anamnese .

.

Installeer, alvorens het anamnesegesprek te voeren, de patie¨nt en voer de controles uit volgens de opdracht van de arts. Voer, indien mogelijk, het gesprek met de patie¨nt. Vaak zal dit echter ook met een partner of familielid zijn, bijvoorbeeld als

1

.

.

.

CVA en TIA

15

de patie¨nt comateus is of afasie (taalstoornis) heeft. Probeer in het laatste geval wel de patie¨nt bij het gesprek te betrekken. Naast de reguliere anamnesevragen is het belangrijk voldoende te weten te komen over de sociale situatie, de woonsituatie en het karakter van de patie¨nt. Ook is het nodig te weten hoe een patie¨nt was vo´o´r het cva wat betreft adl en mobiliteit en of de patie¨nt rechts- of linkshandig is. Dit is belangrijke informatie bij het maken van een revalidatieplan. Als het gaat om een patie¨nt die in het verleden een cva heeft doorgemaakt, is het belangrijk na te vragen wat de restverschijnselen zijn van het cva. Denk daarbij niet alleen aan de lichamelijke verschijnselen, maar vooral ook aan de cognitieve stoornissen, zoals concentratiestoornissen en het niet kunnen uitvoeren van dubbeltaken. Ook het tempo van informatieverwerking kan verlaagd zijn. Voer, als een patie¨nt wordt opgenomen voor een trombolysebehandeling, eerst het desbetreffende protocol uit. Pas daarna vindt het anamnesegesprek plaats. Een trombolysebehandeling wordt alleen gegeven door een gespecialiseerd (neurologie)verpleegkundige, volgens een protocol en alleen op een Stroke Care Unit (of een andere afdeling met intensieve bewaking).

Verpleegkundige interventies bij opname Acute controles: Voer direct bij de opname de controles uit volgens de afspraak van de arts. Dit gebeurt meestal aan de hand van een Glasgow Coma Schaal (gcs). Vitale functies: temperatuur, bloeddruk, pols, ademhaling. Sluit de patie¨nt aan op de monitor (indien aanwezig) voor bewaking van het hartritme. Bewustzijn: ogen openen, spontaan, reactie op aanspreken, op pijnprikkel of helemaal niet. Spraak: adequaat, verward (orie¨ntatie tijd, plaats, persoon), woordvindingsstoornis of spreekt niet. Pupilcontrole: de grootte van de pupil, zijn beide pupillen isocoor (gelijke grootte), reageren de pupillen op licht? Een verwijde lichtstijve pupil aan dezelfde kant als het cva (in combinatie met een bewustzijnsdaling) kan wijzen op inklemming. Waarschuw altijd de arts als u dit constateert. .

.

.

.

.

16 .

. .

Neurologie

Kracht: controleer de kracht in armen en benen, vraag de patie¨nt om zijn/haar armen en benen op te tillen en om te knijpen in uw handen. Vraag de patie¨nt de arm of het been te buigen terwijl u tegendruk geeft. Geef nogmaals deze opdracht, maar vraag de patie¨nt nu te strekken. O2-saturatie: streefwaarde >95%. Noteer de bevindingen op de observatielijst (gcs). Herhaal deze controles zo vaak als de arts voorschrijft. Waarschuw bij achteruitgang, bijvoorbeeld een bewustzijnsdaling, de arts.

Inventarisatie van problemen: Probeer zo snel mogelijk, bijvoorbeeld de eerste dag na opname, de gevolgen van het cva en de problemen die daaruit voortvloeien te inventariseren. Een gebruikelijke indeling is de volgende. Primair neurologische stoornissen: – hemiparese: krachtsverlies in been, arm, gelaat, romp; – sensibiliteitsstoornis: gevoelsstoornis (tast, pijn, temperatuur, kinesthesie); – hemianopsie: stoornis van de gezichtsvelden. Neuropsychologische functiestoornissen (npfs; ook wel cognitieve stoornissen genoemd): – afasie: stoornis in het uiten en begrijpen van taal; – agnosie: herkenningsstoornis; – apraxie: stoornis van doelmatig handelen; – amnesie: geheugenstoornis; – ruimtelijke orie¨ntatiestoornissen of ‘neglect’ (halfzijdige aandachtsstoornis); – indien nodig kan er door een ergotherapeut een neuropsychologisch onderzoek worden gedaan. Psychologische veranderingen: – veranderde persoonlijkheid, gedrag en stemming, tot uiting komend in depressie, apathie, negativisme, sufheid, impulsiviteit of agressiviteit. .

.

.

Plan aan de hand van inventarisatie: Aan de hand van de uitkomsten van deze inventarisatie wordt een verpleegplan opgesteld. In samenwerking met alle betrokken disciplines wordt een neurorevalidatieprogramma opgesteld. In veel ziekenhuizen wordt tijdens de revalidatie gebruikgemaakt van Neuro Deve.

.

1

.

.

CVA en TIA

17

lopmental Treatment (ndt). ndt is erop gericht de patie¨nt weer zo goed en zelfstandig mogelijk te laten functioneren met optimale inschakeling van de aangedane lichaamshelft. Daarnaast probeert ndt complicaties zoals schouderpijn en spasticiteit te voorkomen. De behandelprincipes worden 24 uur per dag in praktijk gebracht, door alle disciplines en zo mogelijk ook de familie van de patie¨nt. Hierbij kan men bijvoorbeeld denken aan het benaderen van de patie¨nt via de aangedane zijde. Zo nodig wordt ook de kamer anders ingericht. Ook kan worden gedacht aan het symmetrisch uitvoeren van alledaagse handelingen, zoals opstaan, draaien in bed en lopen. Symmetrie is belangrijk omdat vaak de samenwerking tussen de beide lichaamshelften verstoord is. De training is met name gericht op het herstel van functionele taken, zoals zitten, lopen, wassen en eten. Behalve ndt zijn er andere behandelmethoden in gebruik. Deze hebben allemaal een vergelijkbaar effect op het functionele herstel. Het is van belang vroeg te beginnen met intensieve therapie. In overleg met de arts kunnen andere disciplines worden ingeschakeld, bijvoorbeeld fysiotherapie, logopedie, ergotherapie of maatschappelijk werk. De verpleegkundige heeft een coo¨rdinerende rol in dit multidisciplinaire team. In de dagen na de opname wordt, gedoseerd en naar behoefte, informatie gegeven over het ziektebeeld en de gevolgen. Dit kan door middel van foldermateriaal, mondeling in een persoonlijk gesprek of tijdens een voorlichtingsuur voor patie¨nten en familie.

Het bovenstaande geldt voor een patie¨nt in de acute fase, direct na het doormaken van het cva. Als het gaat om een patie¨nt die in het verleden een cva heeft doorgemaakt, is het eveneens belangrijk een inventarisatie te maken van de stoornissen (restverschijnselen) die de patie¨nt nog heeft en van de manier waarop de patie¨nt daarmee omgaat. Probeer immobiliteit te voorkomen en schakel zo nodig een (neurologie)fysiotherapeut in. Verpleegkundige interventies preoperatief Na het doormaken van een cva of tia mag de patie¨nt drie maanden niet geopereerd worden. De reden hiervoor is dat de kans op complicaties te groot is. In de eerste periode na het cva

18

Neurologie

is het autoregulatiesysteem van de bloeddruk verstoord. Bloeddrukschommelingen tijdens de operatie zouden hersenbeschadigingen kunnen veroorzaken. Deze wachttijd geldt alleen voor operaties die kunnen worden uitgesteld. Bijvoorbeeld vernauwingen van de halsslagaders worden wel zo snel mogelijk geopereerd. Verpleegkundige interventies postoperatief Het kan voorkomen dat een patie¨nt tijdens of vlak na een operatie een cva krijgt. Voer in een dergelijk geval in principe de normale postoperatieve instructies uit van de arts. De dubbele problematiek bemoeilijkt echter de revalidatie en verslechtert de prognose. Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

.

Er is een risico van aspiratiepneumonie ten gevolge van slikproblemen. Voer zo snel mogelijk een sliktest uit met water of ingedikt water. Laat de patie¨nt hierbij goed rechtop zitten. Geef bij twijfel geen orale voeding of alleen ingedikte voeding en schakel de logopedist in. Begin in overleg met de arts met sondevoeding. Indien de patie¨nt orale voeding krijgt, controleer dan regelmatig de temperatuur om in geval van pneumonie direct te kunnen ingrijpen. Te lage O2-saturatie. Indien de O2-saturatie langdurig onder de streefwaarde blijft, zorg dan dat de patie¨nt goed kan doorademen (rechtop in bed). Controleer ademhaling en gelaatskleur en geef zo nodig (in overleg met de arts) 2 liter O2. Urineretentie komt vaak voor in de eerste dagen na het cva. Controleer na urineren of incontinentie of de blaas voldoende leeg is door middel van eenmalige katheterisatie of indien mogelijk met behulp van een ‘bladderscan’. In geval van urineretentie moet een aantal keren per dag intermitterend gekatheteriseerd worden. Beperk het gebruik van een verblijfskatheter vanwege het risico van een urineweginfectie. Onrust bij een patie¨nt kan wijzen op urineretentie. Urine-incontinentie. Stimuleer de patie¨nt tot gebruik van po, urinaal, postoel of toilet, bij voorkeur met een tijdschema (blaastraining). Als dit niet mogelijk is, kan gebruik worden

1

.

.

.

.

.

.

CVA en TIA

19

gemaakt van incontinentiemateriaal. Geef ook in dit geval liever geen verblijfskatheter. Obstipatie is een veelvoorkomend probleem bij cva-patie¨nten. Begin indien nodig zo snel mogelijk met een laxeerschema met Microlax, klysma of orale laxantia. Stomatitis. Een patie¨nt die geen orale voeding krijgt, heeft een verhoogde kans op stomatitis. Hierbij is een goede mondverzorging erg belangrijk, zoals het poetsen van de eigen tanden of het kunstgebit. De slijmvliezen en de tong worden schoongemaakt met gaasjes gedrenkt in fysiologisch zout of indien nodig met chloorhexidine-mondspoeling. De lippen worden ingevet met vaseline. Decubitus. Dit kan vaak worden voorkomen door frequente wisselligging. Een goede voedingstoestand is eveneens belangrijk. Aanvullend kunnen nog antidecubitusmaterialen worden ingezet. Let op: sommige patie¨nten kunnen hun ruimtelijke orie¨ntatie volledig kwijtraken (en daardoor angstig worden) als ze op een zachte matras liggen. Koorts in de eerste dagen na het cva geeft een slechtere prognose. Geef bij lagere koorts zo snel mogelijk koortsverlagende medicatie (paracetamol). Spoor bij hogere koorts (>38,58C) de oorzaak op en stel een behandeling in. Verhoogde kans op trombose vanwege verminderde mobiliteit. De patie¨nt moet, indien van toepassing, zo snel mogelijk gemobiliseerd worden, ook al is het maar eenmaal daags in een speciale stoel met veel steun. Ook kan worden gedacht aan antitrombosekousen. In overleg met de arts kan nadroparine (Fraxiparine) worden voorgeschreven (niet bij bloedingen). Afasie is een gevolg van het cva en geen complicatie, maar het kan wel problemen geven met de communicatie. Hulpmiddelen die de communicatie kunnen verbeteren, zijn onder andere letterbord, taalzakboek (met plaatjes) en een communicatieschrift waarin alle disciplines en familie kunnen schrijven.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

In het multidisciplinair overleg (mdo), dat meestal wekelijks wordt gehouden, wordt besproken wat de beste vervolgvoorziening is voor een patie¨nt. Dat kan zijn: – revalidatiecentrum; – reactiveringsplaats in het verpleeghuis (kort/lang);

20

.

.

Neurologie

– verblijfplaats in het verpleeghuis; – cva-unit in het verzorgingstehuis (tijdelijk, in principe gaat de patie¨nt na enkele weken naar huis); – naar huis met hulp; – naar huis zonder hulp. Regel het ontslag volgens de normale procedure. Schrijf indien nodig een verpleegkundige overdracht. Maak poliafspraken bij de neuroloog en eventueel andere specialisten. Denk ook aan afspraken bij fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, transmuraal verpleegkundige, enzovoort. Geef de patie¨nt en/of zijn familie, indien gewenst, informatie mee over de verschillende patie¨ntenverenigingen.

acetylsalicylzuur (Aspirine, Ascal Cardio)

.

.

alteplase rt-PA (Actilyse)

thrombolyticum:

.

.

.

heparine acenocoumarol (Sintrom, Sintrom Mitis) fenprocoumon (Marcoumar)

bevordert omzetting van plasminogeen naar plasmine, dat fibrine (bindend bestanddeel van stolsels) oplost

bloedplaatjesremmers

onderdrukken bepaalde stollingsfactoren, zodat minder gemakkelijk bloedstolsels ontstaan

bloedverdunners of anticoagulantia:

.

werking

medicijn

.

.

.

.

.

bloedingen allergische en anafylactische reacties

ernstige en minder ernstige bloedingen sneller ontstaan van blauwe plekken langer bloeden van wondjes

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

wordt alleen gegeven op een Stroke Care Unit onder monitorbewaking frequente GCS-controles door een gespecialiseerde verpleegkundige hiervoor bestaat vaak een protocol

regelmatig controle van INR en bij heparine ook APTT-controle bij ontslag trombosedienst inschakelen let op spontane bloedingen als pijnstiller geen aspirine, maar paracetamol

verpleegkundige aandachtspunten

1 CVA en TIA 21

Medicatietabel

.

dipyridamol (Persantin)

trombocytenaggregatieremmer:

nimodipine (Nimotop)

gaat, in combinatie met acetylsalicylzuur, aggregatie en adhesie van de trombocyten tegen

gunstige werking bij subarachnoı¨dale bloeding berust mogelijk op cerebrale vaatverwijding; profylaxe van ischemische uitvalsverschijnselen

calciumantagonist:

.

werking

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

hoofdpijn, duizeligheid, tensiedaling, flush, tachycardie in het begin maagdarmklachten en spierpijn soms overgevoeligheid en anafylactische reacties

bloeddrukdaling roodheid in gezicht hoofdpijn maag-darmklachten

bijwerking

.

.

.

let op bij gelijktijdig gebruik van antihypertensiva infusievloeistof niet mengen met andere infusievloeistoffen tabletten niet met grapefruitsap innemen

verpleegkundige aandachtspunten

22 Neurologie

1

CVA en TIA

23

Literatuur Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Whitehouse Station, nj: Merck Research Laboratories, 1999. Cranenburgh B van. Neuropsychologie, over de gevolgen van hersenbeschadiging. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999. Cranenburgh B van. Neurowetenschappen, een overzicht. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1998. Een beroerte, en dan? Folder, Nederlandse Hartstichting. Eyskens E, Feenstra L, Meinders AE, e.a. Codex Medicus. Arnhem: Elsevier, 2001. Hijdra A, e.a. Neurologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 1998. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg cbo. Richtlijn beroerte. 2000. Loenen AC van. Farmacotherapeutisch Kompas. College van Zorgverzekeringen, 2003. tia: een voorbijgaande beroerte. Folder, Nederlandse Hartstichting.

Websites www.neurologie.nl www.c-v-a.nl www.hartstichting.nl

Adressen De Nederlandse cva-vereniging Samen Verder Postbus 123 3980 CC Bunnik De Nederlandse Hartstichting Postbus 300 2501 CH Den Haag Afasievereniging Nederland Postbus 221 6930 AE Westervoort

2

Chronischevermoeidheidssyndroom

mw. drs. B. Reichgelt, arts mw. M. van Rooij-Kromkamp, me-verpleegkundige met dank aan: dr. M.G. Smits, neuroloog Ziektedefinitie

Van het chronische-vermoeidheidssyndroom (cvs) is sprake bij moeheidsklachten die langer duren dan 6 maanden, leiden tot aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren, niet verbeteren door rusten en gepaard gaan met afname van concentratie- of inprentingsvermogen en meer dan een van de volgende klachten: keelpijn, opgezette lymfeklieren, spierpijn, gewrichtsklachten, hoofdpijn, slaapproblemen of misselijkheid, waarbij de klachten niet kunnen worden toegeschreven aan een thans diagnosticeerbare somatische of psychiatrische aandoening. Deze aandoening staat ook bekend als myalgische encefalomyelitis (me).

Oorzaak Over het ontstaan van het chronische-vermoeidheidssyndroom bestaan zowel een aantal lichamelijk als psychologisch georie¨nteerde hypothesen. lichamelijke hypothesen Persisterende infectie. Er is onderzoek gedaan naar een groot aantal mogelijke verwekkers, maar voor geen daarvan zijn .

2

.

.

.

.

.

.

Chronische-vermoeidheidssyndroom

25

aanwijzingen gevonden dat zij zouden leiden tot een persisterende infectie, ook niet voor de in dit verband meest genoemde, het Epstein-Barr-virus dat de ziekte van Pfeiffer veroorzaakt. Immunologische stoornis. Er zijn wel immunologische stoornissen beschreven, maar de bevindingen hieromtrent zijn niet consistent en reproduceerbaar. Ook is er geen relatie gevonden tussen de gevonden immunologische afwijkingen en de ernst van de klachten. Intoxicatie. Onderzoek naar intoxicatie met amalgaam, dioxinen, pesticiden en afvalproducten uit vuilverbrandingsovens ondersteunen deze hypothese niet. Metabole stoornis. Genoemd worden onder andere hypoglykemiee¨n, maar ook hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs geleverd. Endocriene aandoening. Met name stoornissen in de hypothalamus-hypofysebijnieras zijn gerapporteerd; de gegevens zijn echter tegenstrijdig. Afwijkingen in het zenuwstelsel: mri-onderzoek heeft af en toe afwijkingen laten zien aan de grijze en witte stof in de hersenen; spect-scans hebben verminderde bloeddoorstroming in diverse regio’s in de hersenen gesignaleerd, maar bij van geen van deze bevindingen is enig verband met de klachten aangetoond. Stoornissen in het slaap en slaap-waakritme. Slecht slapen is een belangrijke oorzaak van moeheid. Stoornissen van slaapopbouw en de biologische klok, die onder andere slaap-waakritmestoornissen als gevolg hebben, kunnen moeheid veroorzaken en onderhouden.

psychologische hypothesen Somatisatiestoornis, angststoornis of niet-herkende depressie. De bewering dat cvs niet anders is dan een van deze drie aandoeningen wordt niet onderschreven door onderzoek, hoewel er wel overeenkomsten zijn tussen cvs en genoemde ziektebeelden. Inactiviteit. Bij deze hypothese wordt verondersteld dat de patie¨nt tijdens een acute infectie een periode inactief is geweest, waardoor de lichamelijke conditie is verslechterd. Bij een lager niveau van inspanning treden dan moeheid en spierpijn op. Aangezien de patie¨nt zijn klachten toeschrijft aan .

.

26

.

Neurologie

teveel inspanning, wordt inspanning vermeden, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat waarin de lichamelijke conditie verder verslechtert. De vraag is echter of inactiviteit leidt tot het voortduren van de klachten of dat het voortduren van de klachten leidt tot inactiviteit. Nader onderzoek is noodzakelijk. Cognities en attributies. De wijze waarop de patie¨nt denkt over de klachten (cognities) en over de oorzaak van de klachten (attributies) speelt mogelijk een rol bij het voortduren ervan. Met name bij patie¨nten die vasthouden aan een lichamelijke oorzaak van de klachten is sprake van een ongunstiger beloop. Dit betekent echter nog niet dat het om een zuiver psychisch probleem zou gaan. Ook bij andere chronische aandoeningen wordt het beloop beı¨nvloed door psychologische factoren.

Verschijnselen Onverklaarde, langer dan 6 maanden bestaande ernstige vermoeidheid, die: tevoren niet aanwezig was; tot aanzienlijke beperkingen in het dagelijks leven leidt; niet of nauwelijks verbetert door (bed)rust; vaak wisselend van karakter is; onevenredig intens en langdurig is na inspanning (> 24 uur); (ten minste 4) begeleidende symptomen heeft: – waarvan vaak aanwezig zijn: spierpijn; pijn meerdere gewrichten zonder zwelling; keelpijn; opgezette lymfeklieren in hals of oksels; concentratieproblemen; maag-darmklachten; hoofdpijn; duizeligheid of slaapproblemen; – waarvan minder vaak aanwezig zijn: stoornis van het korte geheugen; spierzwakte; terugkerende infecties; allergiee¨n; prikkelbaarheid; depressiviteit; verandering in lichaamstemperatuur; spraakstoornissen of visuele stoornissen. . . . . . .

Er is veel overlap met de syndromen fibromyalgie, prikkelbaar darmsyndroom en neurasthenie, en met depressieve en angststoornissen.

2

Chronische-vermoeidheidssyndroom

27

Diagnostiek De diagnose wordt hoofdzakelijk gesteld op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en een beperkt laboratoriumonderzoek. Dit laatste onderzoek dient ter uitsluiting van andere ziekten. Moeheid is nu eenmaal een symptoom dat bij vele ziektebeelden voor kan komen. Het volgende laboratoriumonderzoek is gebruikelijk: – hematologisch: bezinking, hemoglobine, leukocyten plus differentiatie; – klinisch-chemisch: natrium, kalium, calcium, creatinine, bicarbonaat, alkalische fosfatase, alat, cpk, glucose, totaal eiwit, eiwitspectrum, ferritine, tsh; – urineonderzoek; – alleen op indicatie: anf, reumafactor, acth, cortisol, hivserologie, vdrl, ppd, X-thorax. Om de mate van moeheid te meten, zijn vragenlijsten ontwikkeld: uitgebreide voor klinisch-wetenschappelijk onderzoek en kortere voor de dagelijkse praktijk. Dagboekregistraties kunnen extra inzicht geven in de ernst van de vermoeidheidsklachten en in het activiteitenniveau. differentiaaldiagnose Gelokaliseerd, namelijk orgaandisfunctie: endocrien (hypofyse, bijnieren, (bij)schildklier, diabetes mellitus), hart, longen, lever, nier, centraal zenuwstelsel en spieren. Gegeneraliseerd: infectie, niet-infectieuze ontsteking, intoxicatie, stapelingsziekten, kwaadaardige nieuwvorming en bloedarmoede. Psychogeen: onder andere depressie, angst, hyperventilatie en conflicten. .

.

.

Behandeling Een effectieve medicamenteuze behandeling is nog niet gevonden; desondanks worden soms gebruikt: antidepressiva, antivirale therapie en immunologische therapie. Wel is aangetoond dat specifiek op cvs gerichte cognitieve gedragstherapie kan leiden tot verbetering van het activiteitenniveau en in een aantal gevallen zelfs tot herstel. Mogelijkheden voor cognitieve gedragstherapie

28

Neurologie

zijn er echter niet altijd. Het is dan ook belangrijk dat de patie¨nt in gaat zien dat, hoewel de ziekte een lichamelijke oorzaak heeft, psychologische en sociale factoren ook relevant zijn voor herstel en dat de patie¨nt wordt aangemoedigd om verandering in zijn leven te brengen en vraagtekens te zetten bij de overtuiging dat hij niet beter zal worden, niet in staat is zijn activiteitenniveau te verhogen en praktische problemen in zijn relaties en op zijn werk op te lossen. Behandeling van slaap(-waakritme)stoornissen lijkt moeheid te kunnen verminderen. Prognose Uit onderzoek blijkt dat de prognose van degenen die ernstig getroffen zijn slecht is: de percentages verbetering varie¨ren van 20-40%. cvs is geen progressieve ziekte; de symptomen lijken het meest prominent in de eerste twee jaar. Prognostisch gunstig voor het ziektebeloop zijn: een korte ziekteduur, een geringe mate van somatische attributie en een sterke overtuiging bij de patie¨nt om de klachten te kunnen beı¨nvloeden. Verpleegkundige anamnese informatie voor de verpleegkundige Tijdens de verpleegkundige anamnese is het van belang te beseffen dat de patie¨nt al minstens 6 maanden door vermoeidheid licht tot ernstig belemmerd wordt in zijn dagelijkse bezigheden. Hij is bij de huisarts, de internist, de neuroloog en vaak bij nog meer specialisten geweest en heeft overal te horen gekregen dat zijn klachten wel herkend worden, maar dat er geen behandeling zal volgen. Ook een psychiater of psycholoog ziet vaak geen reden voor behandeling. De patie¨nt zal onzeker zijn over wat er met hem aan de hand is en heeft het gevoel niet serieus te worden genomen. Passende vragen kunnen zijn: Denkt u dat de klachten waarvoor u opgenomen bent te maken hebben met het vermoeidheidssyndroom? Bent u blij dat u opgenomen wordt? Zijn er speciale onderzoeken die nog nooit gedaan zijn en waarvan u denkt dat ze afwijkingen aan het licht kunnen brengen? .

. .

2 .

Chronische-vermoeidheidssyndroom

29

Hebt u ervaringen met eerdere opnames en kunt u vertellen wat u daarbij prettig of onaangenaam vond?

Besef dat de patie¨nt niet precies weet wat er met hem aan de hand is, maar dat de reguliere gezondheidszorg dit ook niet weet. Bescheidenheid en terughoudendheid bij het vormen van een mening past hierbij. Voorlopig is de patie¨nt de specialist: hij weet wat hij kan en wat hij niet kan. Het gaat bij deze vermoeidheid (of uitputting) vooral om gebrek aan energie. Te weinig energie om iets te doen, om zich lang te concentreren, om te praten, om voedsel te verteren en dus voor het gewone dagelijkse leven. Helaas is er geen specialist op het gebied van energie. Energie is niet eens een woord in de geneeskunde. Passende vragen kunnen zijn: Weet u zelf waardoor u chronisch vermoeid bent? Hoe kunnen we rekening houden met uw lage energieniveau? Kunt u aangeven wat bij u de lastigste klacht is, bijvoorbeeld pijn, moeite met gesprekken, of spierzwakte? . . .

patie¨ ntgerichte informatie Over het algemeen ziet de patie¨nt erg tegen opname en behandeling op. Iedere ingreep wordt ervaren als een enorme risicofactor, omdat de patie¨nt de ervaring heeft dat een herstelperiode heel lang kan duren. Geruststellen heeft niet veel zin. Beter kan vanaf het begin uitgelegd worden waarom deze opname onvermijdelijk is. Begrip tonen voor het ‘duivels’ dilemma (wel of niet behandelen is beide risicovol) kan de patie¨nt meer vertrouwen schenken; hij kan dan de verpleegkundige zien als een gesprekspartner. Passende vragen kunnen zijn: Bent u eerder onder narcose geweest en wat is uw ervaring daarmee? Denkt u dat deze behandeling bij u eigenlijk aangepast zou moeten worden? Kunt u aan de arts vertellen waar speciaal aandacht aan geschonken moet worden? Heeft een aspect speciale aandacht nodig van de verpleging? .

.

.

.

voeding Patie¨ntenvereniging en alternatieve behandelaars geven patie¨nten soms adviezen over dagindeling en voeding. Mogelijk volgt de patie¨nt deze adviezen nauwgezet op. De adviezen lijken in het

30

Neurologie

geheel niet op voorschriften zoals die door reguliere artsen gegeven worden. Doordat ze niet herkend worden, kan bij artsen en verpleegkundigen de indruk ontstaan dat ze niet belangrijk zijn. Het is wellicht mogelijk om rekening te houden met de eetgewoontes van de patie¨nt, maar als dat niet zo is, moet de patie¨nt dit vooraf te horen krijgen. Leg de patie¨nt bijvoorbeeld de dieetmogelijkheden voor en vraag of hij met dit dieet enigszins gebaat is. De patie¨nt kan ook zelf eten meebrengen of dit laten verzorgen door bezoekers. Dring niets op; de patie¨nt wordt vaak moe van discussies en het geeft hem een gevoel van onveiligheid. Door begrip te tonen, is het mogelijk om de patie¨nt ervan te overtuigen dat hij in goede handen is. Passende vragen kunnen zijn: Wilt u gebruik maken van suikervrije, zoutarme, zoutloze of vegetarische maaltijden? (Dit is een vreemde vraag, omdat de patie¨nt niet aan een ziekte lijdt die hiertoe aanleiding geeft, maar soms zal de patie¨nt hier graag gebruik van maken.) Overigens zal de patie¨nt graag orthomoleculaire voeding gebruiken, maar in de meeste ziekenhuizen is deze voeding niet beschikbaar. Hebt u eraan gedacht om zelf voldoende eten en drinken mee te brengen of kan dit worden verzorgd door bezoekers? Wat mag of wilt u beslist niet gebruiken? (Vraag de patie¨nt hier een aantekening van te maken.) .

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

Temperatuur. cvs-patie¨nten hebben aanvallen van koude en warmte. In het kader van de opname kan het van belang zijn om de temperatuur in de gaten te houden. Voor de patie¨nt moet een extra deken binnen handbereik zijn. (Overleg met de patie¨nt of het zinvol is om een temperatuurcurve te maken.) Spierpijn. Bij vermoeidheidspatie¨nten treden vaak spier- en gewrichtsklachten op. Een onderzoek hiernaar heeft meestal niets opgeleverd, maar extra kussens om de gewenste houding te ondersteunen, moeten binnen handbereik zijn. Eventueel, als de patie¨nt dat kan waarderen, wordt een dagelijkse dosis paracetamol of iets dergelijks afgesproken. Bewegen. Sommige patie¨nten zijn te uitgeput om iets te ondernemen. Bewegen moet dan gebeuren op initiatief van de ver-

2

.

.

.

.

.

Chronische-vermoeidheidssyndroom

31

pleging of de fysiotherapeut. Ook als de patie¨nt niet kan lopen, moeten dagelijks enkele malen alle spieren aangespannen en weer losgelaten worden. Wissel liggen, zitten en lopen zoveel mogelijk af. Dag- en nachtritme. Bij de (veelvuldig voorkomende) slaapproblemen is het raadzaam om een strikt dag- en nachtritme te handhaven. Bij voorkeur slapen van 23.00 tot 7.00 uur en overdag, indien nodig, enige dutjes van 10 tot 20 minuten. (Bij een opvallend afwijkend slaappatroon kan de patie¨nt gewezen worden op de website www.slaapstoornissen.nl. Via deze site is het mogelijk om in contact te komen met een speciaal spreekuur voor cvs-patie¨nten met slaapproblemen.) Nachtrust. Een ziekenhuis is ’s nachts niet heel donker en niet stil. De patie¨nt zal vaak geen slaapmedicatie willen gebruiken. Oordoppen en een slaapmaskertje kunnen een goed hulpmiddel zijn om in slaap te vallen. Ook kunnen patie¨nten baat hebben bij een inslaap-cd via een cd-recordertje met oortjes. Deze hulpmiddelen zijn niet meteen optimaal werkzaam; de patie¨nt kan dus het beste, voorafgaande aan de opname, thuis wennen. Medicatie. De patie¨nt kan erg bang zijn voor het gebruik van medicatie. Ook hier geldt dat er meestal geen keuze is. Toon begrip en leg goed uit waarvoor de medicatie nodig is. Adviseer de patie¨nt om veel groene thee, kruidenthee of lauw tot warm water te drinken, waardoor de chemische stoffen sneller het lichaam kunnen verlaten. Bovendien heeft de patie¨nt dan het gevoel zelf iets te kunnen bijdragen aan een goede behandeling. Voeding. Veel patie¨nten vermijden melk, zuivelproducten, suiker en chemische toevoegingen zoals kleur- en smaakstoffen. Zij eten om de twee uur kleine hoeveelheden en hebben graag verwarmde voedingsmiddelen. Dit alles om het lichaam zo weinig mogelijk te belasten. Als dit voorafgaand aan de opname besproken is, kan de patie¨nt zelf beslissen in hoeverre hij dit zelf kan voorbereiden. Dring geen voeding op. Probeer wel warme bouillon (van vlees of van groenten, niet uit een pakje) aan te bieden. Veel cvs-patie¨nten drinken weinig tot geen vruchtensap, omdat dit teveel suikers bevat. Groentesap heeft dit nadeel niet. Rust. Rust is belangrijk. Zoek met de patie¨nt een ruimte waar weinig geluid is, het licht getemperd kan worden en niet ge-

32

.

Neurologie

rookt wordt. Daar kan de patie¨nt zich dan naar behoefte terugtrekken. Natuurlijk is het ideaal als in overleg met de patie¨nt een e´e´n- of tweepersoonskamer kan worden aangeboden, maar beloof niets wat niet nagekomen kan worden. De patie¨nt zal de teleurstelling moeilijk kunnen verwerken. In het kader van rust is nog een belangrijk aspect te noemen. Gesprekken zijn voor de patie¨nt soms erg belastend. Je zou van te voren kunnen bedenken wat je wilt bespreken en per onderwerp een kort bezoekje afleggen. De patie¨nt zal je dankbaar zijn als je niet veel onderwerpen achter elkaar aansnijdt. Dit heeft te maken met het doormalen van de gedachten. Het programma. Weet hoe de patie¨nt benaderd wil worden ten aanzien van de invulling van de dag. Vragen of een patie¨nt van te voren ingelicht wil worden of juist niet, legt een goede basis. Voor de patie¨nt is het tevens belangrijk om te weten waar hij moet zijn, wat er gaat gebeuren en dat hij op de juiste momenten gewaarschuwd zal worden. Spreek ook af dat de patie¨nt altijd gehaald en gebracht wordt. Het gevoel zelf verantwoordelijk te zijn voor de goede gang van zaken levert de patie¨nt soms grote stress op.

Verpleegkundige interventies preoperatief en postoperatief Pre- en postoperatief zijn er geen bijzonderheden; tenslotte is nog steeds onbekend of cvs een lichamelijke oorzaak heeft. Wel kan de verpleegkundige de patie¨nt een grote dienst bewijzen door in de eerste periode de afspraken over voeding goed na te komen. Een rustige omgeving is noodzakelijk. Verpleegkundige interventies bij complicaties De verpleging en verzorging bij cvs-patie¨nten is zoals bij andere patie¨nten. Bij complicaties vertoont de patie¨nt soms een wanhopige reactie: ‘Zie je wel, het gaat niet goed en niemand luistert naar me.’ De verpleegkundige hoeft zich niet aangesproken te voelen. Door een beroepsmatige afstand te bewaren en begrip te tonen, is het mogelijk om een krachtige steunpilaar te zijn.

2

Chronische-vermoeidheidssyndroom

33

Verpleegkundige interventies bij ontslag Wanneer de patie¨nt tijdelijk (meer) thuishulp nodig heeft, is het belangrijk om dit goed af te spreken. De patie¨nt is wellicht al bekend bij de rio en hulp werd mogelijk eerder afgewezen (weer omdat cvs niet objectiveerbaar is). Wees duidelijk in de hulpvraag en ondersteun de patie¨nt in zijn verzoek om hulp. Stel de huisarts op de hoogte van het ontslag van de patie¨nt. Literatuur Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Merck Research Laboratories; 1999. Eyskens E, Feenstra L, Meinders AE, Vandenbroucke JP, Codex Medicus. Arnhem, Elsevier; 2001. Willems JHBM, Croon NHTh, Koten J-W. Handboek Arbeid en Belastbaarheid, Chronische-vermoeidheidssyndroom (cvs) (A8). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. Dorrestein, Renate. Heden ik. Amsterdam: Contact; 1993. Blijdestein, Edith van. Chronische moeheid, hoe word ik me de baas? Deventer: Ankh-Hermes; 1994. Smith D. Het vermoeidheidssyndroom. Utrecht: Kosmos; 1989. Wilkinson S. Leven met me. Cothen: Servire; 1987.

Websites me-net. De grootste Internet-site over me in Nederland (www.dds.nl/me-net/) www.slaapstoornissen.nl

Adres Steungroep me en Arbeidsongeschiktheid Berlageweg 64 9731 LK Groningen

3

Delirium

D.H.G. Krol, psychiater i.o. Mw. drs. F. Gooskens, verpleegkundig specialist met dank aan: mw. drs. F.A.M. Klijn, psychiater Ziektedefinitie

Het delirium heet in de volksmond ook wel ijlen. Het is een psychiatrische aandoening die vrijwel altijd wordt uitgelokt door een lichamelijke ziekte en die wordt gekenmerkt door een gestoord bewustzijn, stoornissen in de aandacht, concentratie, cognitie en gedrag.

Oorzaak Het delirium is, net als koorts, een frequent voorkomend verschijnsel bij patie¨nten met een ernstige ziekte of lichamelijke aandoening. Het ontstaat doordat de hersenen prikkels niet meer goed samenvoegen tot een logisch en samenhangend beeld van de werkelijkheid, doordat de ziekte of aandoening de hersenfunctie heeft verstoord. De wijze waarop de verstoring tot stand komt, verschilt per aandoening. Een cva en een hersentumor bijvoorbeeld verstoren de hersenfunctie van binnenuit door directe schade aan het hersenweefsel; hersenletsel als gevolg van een ongeval zorgt voor eenzelfde soort directe verstoring, maar dan van buitenaf. Bepaalde stoffen (cytokinen) die in grote hoeveelheden vrijkomen bij een infectie, bij chirurgie of na een ongeval blijken de werking van de hersenen indirect te kunnen verstoren. Dit geldt ook voor bepaalde medicijnen, pijnstillers en endocriene ziekten. Of iemand bij een ziekte of aandoening ook

3

Delirium

35

daadwerkelijk een delirium ontwikkelt, hangt af van de ernst van de verstoring van de hersenen enerzijds en de gevoeligheid van de hersenen voor een dergelijke verstoring anderzijds; er is sprake van een soort evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. Een patie¨nt van wie de hersenen al beschadigd zijn door ouderdom (dementie), een cva of bijvoorbeeld chronisch alcoholgebruik, is kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een delirium dan iemand die in volledige gezondheid verkeert. Ook de relatief onrijpe hersenen van kinderen zijn gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium. In de praktijk komt een delirium vaak voor in de volgende gevallen: na een (grote) operatie; bij een ernstige infectie; als gevolg van medicijngebruik; bij terminaal zieke patie¨nten; bij metabole of endocriene ziekten en ernstige deficie¨nties; na het staken van chronisch alcoholgebruik; na hersenletsel, een hersentumor, of een cva. . . . . . . .

Hoe meer factoren een rol spelen, des te groter is de kans op een delirium (bijvoorbeeld de oudere patie¨nt die na een grote opera-

36

Neurologie

tie morfine krijgt toegediend en een luchtweginfectie ontwikkelt). Hoe snel een delirium zich ontwikkelt, is waarschijnlijk mede afhankelijk van de oorzaak ervan: een hersentrauma leidt sneller tot een delirium dan een langzaam stijgende suikerspiegel. Verschijnselen Het delirium wordt, vooral als het meer sluipend ontstaat, vaak voorafgegaan door enkele nachten waarin de patie¨nt levendig droomt, vaak kort wakker wordt en weinig uitrust. De slapeloosheid ’s nachts en de sufheid overdag die daarna vaak optreedt, is een van de eerste duidelijke aanwijzingen dat de patie¨nt een delirium ontwikkelt. In dit beginstadium kan de patie¨nt vaak zelf nog aangeven dat hij zich minder helder, rusteloos, geı¨rriteerd of bijvoorbeeld angstig voelt. Ook valt het de patie¨nt en anderen misschien op dat hij zich af en toe minder goed kan concentreren (gesprek volgen, krant lezen) en dat het moeite kost de aandacht ergens bij te houden. Afhankelijk van de toestand en kwetsbaarheid van de patie¨nt ontwikkelt zich vervolgens het volledige beeld van het delirium: Bewustzijn. Bij een delirante patie¨nt is het belangrijkste symptoom het veranderde bewustzijn; de patie¨nt leeft als het ware in een andere werkelijkheid: ‘droomt’ zonder te slapen. Hierdoor snapt de patie¨nt zijn situatie niet, weet niet waar hij is (of weet zeker zich ergens anders te bevinden), wat hij hier doet en welke dag of maand het is. Als gevolg van dit verlaagde bewustzijn ontstaan stoornissen in aandacht en concentratie, cognitieve stoornissen en gedragsstoornissen. Alertheid. Het vermogen van de patie¨nt om optimaal te reageren op prikkels van buitenaf is verstoord. De patie¨nt kan hyperalert zijn (reageert heftig op iedere prikkel) of hypoalert (reageert minder alert en is slaperig). Aandacht. Delirante patie¨nten hebben moeite hun aandacht op zaken te richten en vervolgens vast te houden. Dit leidt ertoe dat de patie¨nt bijvoorbeeld eenvoudige rekensommetjes en opdrachten niet, of slechts met grote moeite, kan uitvoeren. De patie¨nt is ook erg vergeetachtig en moet voortdurend aan dingen herinnerd worden. Communicatie. Een delirante patie¨nt is veelal niet meer in staat om helder en logisch te denken. De gedachtegang bij toene.

.

.

.

3

.

.

.

Delirium

37

mende ernst van het delirium is steeds moeilijker te volgen; het is dan ook vaak onmogelijk een normaal gesprek te voeren met een delirante patie¨nt. Hallucinaties. Waarnemingsstoornissen komen frequent voor: een bewegend gordijn of een lichtschittering kan de patie¨nt interpreteren als onderdeel van de verstoorde werkelijkheid en kan een andere betekenis krijgen. Vaak ziet, hoort of ruikt de patie¨nt zelfs dingen die er helemaal niet zijn en reageert hier dan ook op: de patie¨nt hallucineert. Emotioneel. Er kan angst ontstaan door onbegrip van de patie¨nt over de situatie en doordat hij gedachten ook minder goed zelf kan sturen. De emoties kunnen erg wisselen en soms hoog oplopen. Dikwijls voelen delirante patie¨nten zich bedreigd of benadeeld. Moeilijk hanteerbaar gedrag kan hiervan het gevolg zijn. Gedrag. Delirante patie¨nten gedragen zich vaak heel anders dan men van hen gewend is. Hun gedrag is niet doelgericht, vaak impulsief en kan soms zeer ongepast, vrijpostig of zelfs agressief zijn. Soms dreigen patie¨nten zichzelf in hun verwardheid schade te berokkenen doordat zij bijvoorbeeld proberen uit bed te klimmen of doordat zij hun lijnen verwijderen. Dit verstoorde gedrag, alsmede ernstige onrust bij hyperalerte patie¨nten, kan reden zijn om een patie¨nt te fixeren. Hypoalerte delirante patie¨nten daarentegen zijn juist moeilijk tot activiteit aan te zetten en moeten voortdurend gestimuleerd en geholpen worden. Bij dit laatste type patie¨nt wordt het delirium relatief vaak gemist; ook wordt er soms ten onrechte aan een depressie gedacht.

Alle symptomen kunnen gedurende de dag in ernst wisselen en zijn vaak ’s nachts het meest uitgesproken. Diagnostiek De diagnose delirium wordt gesteld op grond van de aanwezigheid van de kernsymptomen: gestoord bewustzijn, stoornissen in de aandacht, concentratie, cognitie en gedrag. Vraag de patie¨nt zelf, of de familie, naar de mate van concentratie, orie¨ntatie, eventuele hallucinaties en de kwaliteit van de nachtrust. Vaak merken het verpleegkundige team en de familie

38

Neurologie

de symptomen van een (zich ontwikkelend) delirium het eerst op. Indien de onderliggende oorzaak van het delirium onbekend is, zal de behandelende arts uitgebreid lichamelijk, beeldvormend en/of laboratoriumonderzoek doen. Een actief (multidisciplinair) beleid in diagnostisch, therapeutisch en preventief opzicht is zeer wenselijk. Behandeling Oorzakelijke behandeling bestaat uit: behandeling van het onderliggende somatische lijden dat tot de verstoring van de hersenfunctie heeft geleid; als het delier een bijwerking is van medicatie, indien mogelijk, dosering of het type medicatie veranderen. .

.

Bij een te ernstige verstoring van de hersenfunctie (bij een terminale patie¨nt of een patie¨nt met meerdere hersenmetastasen) duurt het delirium vaak voort, ondanks medicamenteuze behandeling. De behandeling vermindert overigens vaak wel de ernst van een dergelijk delirium. symptomatische behandeling bestaat uit: algemeen: een antipsychoticum; slaapstoornissen: antipsychoticum plus slaapmedicatie (benzodiazepinen, zoals oxazepam, temazepam en lorazepam): bij ernstig onrustige patie¨nten oraal of intraveneuze toediening; directe verstoring van de hersenfunctie (cva, hersentrauma): vaak andere medicatie vanwege de verhoogde gevoeligheid van deze patie¨nten voor de bijwerkingen van antipsychotica; ziekte van Parkinson: het antipsychoticum haldol vermijden aangezien dit middel het parkinsonisme verergert; een atypisch antipsychoticum, zoals olanzapine (Zyprexa), is dan middel van eerste keuze. Uitleg en geruststelling aan patie¨nt en familie, zowel tijdens als na afloop van het delirium, zijn van essentieel belang om angst, schaamte en onbegrip te voorkomen. . .

.

.

3

Delirium

39

Complicaties .

.

.

Complicaties die worden veroorzaakt door het delirium zelf komen weinig frequent voor. De kans op complicaties (en de prognose van het delier) is afhankelijk van de oorzaak van het delirium. Er kunnen wel complicaties ontstaan doordat erg onrustige patie¨nten zichzelf beschadigen of uitputten.

Verpleegkundige anamnese Het verpleegkundige proces en de continue aanwezigheid van verpleegkundigen bieden bij uitstek de mogelijkheid de sterk fluctuerende symptomen te signaleren, waardoor tijdig actie ondernomen kan worden. Let op de volgende aspecten: Zijn de cognitieve functies in korte tijd (uren tot dagen) achteruitgegaan? (Familieleden en naasten spelen een belangrijke rol bij de vroegsignalering daar zij doorgaans er goed zicht op hebben of de patie¨nt is veranderd ten opzichte van de thuissituatie. Zij kunnen tevens aanvullende informatie geven over eventueel reeds langer bestaande verwardheid en veranderingen in gedrag of vaardigheden van de patie¨nt.) Is er sprake van een bewustzijnsdaling of aandachtsstoornis die gedurende de dag in ernst lijkt te wisselen? Fluctueren de symptomen over de dag met sterk wisselende intensiteit van de klinische verschijnselen? (De patie¨nt is mogelijk overdag geheel symptoomvrij en vertoont ’s nachts ernstige psychiatrische verschijnselen.) .

.

.

voortekenen Is er verandering van gedrag? Heeft de patie¨nt nachtmerries en/of nare dromen? Heeft de patie¨nt last van slapeloosheid en omkering dagnachtritme? Is er rusteloosheid, angst, irritatie of juist teruggetrokken, apathisch gedrag? Heeft de patie¨nt een concentratiestoornis, is hij snel afgeleid en licht gedesorie¨nteerd? Heeft de patie¨nt moeite met het begrijpen van wat er gebeurt en gezegd wordt? . . .

.

.

.

40 .

Neurologie

Is er sprake van verlies van structuur en/of orde in kleding, bed of kast?

objectiveren van observaties De Delirium Observatie Screening (dos) schaal is ontwikkeld om waarnemingen bij vermoeden van een delier te kunnen objectiveren. Het instrument is weinig belastend voor de patie¨nt en gebruiker. Het instrument bevat dertien observaties van gedrag (verbaal en non-verbaal) die de symptomen van het delirium weergeven. Leg gedurende enkele dagen per dienst de observatie van het gedrag vast, totdat een voldoende duidelijk beeld verkregen is van de toestand van de patie¨nt. De dos-schaal bevat de volgende items: 1 Zakt weg tijdens gesprek of bezigheden. 2 Is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving. 3 Heeft geen aandacht voor gesprek of handeling. 4 Maakt vraag of antwoord niet af. 5 Geeft antwoorden die niet passen bij de vraag. 6 Reageert traag op opdrachten. 7 Denkt ergens anders te zijn (actief navragen). 8 Beseft niet welk dagdeel het is (actief navragen). 9 Herinnert zich recente gebeurtenis (bezoek, maaltijden e.d.): 10 Is plukkerig, rommelig, rusteloos. 11 Trekt aan infuus, sonde, katheter enzovoort. 12 Is snel of plotseling gee¨motioneerd (ook bijvoorbeeld angstig worden van voedsel, woedend als de thee koud is). 13 Ziet/hoort dingen die er niet zijn (bijvoorbeeld iemand veegt onzichtbare beestjes weg, reageert op mensen of dieren die er niet zijn). Er worden punten toegekend aan de items, waarna, op basis van het puntenaantal, de waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van een delirium kan worden vastgesteld. Verpleegkundige interventies bij opname primaire preventie Stel een individueel zorgplan op, toegespitst op de aanwezige of te verwachten luxerende factoren (een actief beleid rond angst voor operatie door middel van voorlichting). .

3 .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Delirium

41

Voer een adequaat pijnbestrijdingsbeleid (direct na ontwaken, ruim voor de fysiotherapie). Biedt continuı¨teit in de verzorging en de contactpersonen (bijvoorbeeld met een eerst verantwoordelijke verpleegkundige). Motiveer de patie¨nt gedurende de hele dag zo veel mogelijk tot activiteiten. Voer een flexibel bezoekersbeleid (maar niet te veel bezoekers per keer of te lange bezoeken). Geef patie¨ntgerichte zorg (geen rigide afdelingsprogramma; wat later ontbijten of ’s avonds douchen bijvoorbeeld wanneer de patie¨nt dit zo gewend is). Draag zorg voor een omgeving die uitnodigend is met het oog op de voedsel- en vochtinname (gedekte tafels, verse voedingsrijke dranken, eigen voedselbladen). Voorkom overplaatsing van de patie¨nt naar een andere kamer c.q. afdeling. Het is aan te bevelen revalidatie te laten plaatsvinden op de eigen kamer c.q. afdeling. Zorg voor een zo klein mogelijk behandelteam rond de patie¨nt (minder verschillende gezichten). School het behandelteam bij op het gebied van een delirium.

symptoomreductie De verpleegkundige interventies zijn erop gericht de symptomen van het delirium zo veel mogelijk te reduceren. In geval van desorie¨ntatie: – Hang een duidelijk zichtbare klok op. – Plaats belangrijke foto’s (bijvoorbeeld van familie/naasten) binnen het gezichtsveld van de patie¨nt. – Herhaal regelmatig wie je bent en wat je komt doen en doe dit alvorens je overgaat tot handelen. – Vertel de patie¨nt regelmatig waar hij is en waarom. – Spreek rustig en in korte zinnen, stel korte vragen. – Laat de patie¨nt zo min mogelijk alleen, geef steun. – Schakel zo mogelijk familie in; hun aanwezigheid kan helpen. – Beperk ander bezoek; zorg dat bezoek kort blijft. – Ga in het gezichtsveld van de patie¨nt zitten en zoveel mogelijk aan dezelfde kant van het bed. .

42

.

.

.

.

Neurologie

– Let erop dat de patie¨nt eventuele bril en eventueel gehoorapparaat gebruikt. – Zorg voor voortdurende verlichting van de kamer; ’s nachts voor een nachtlampje. – Draag zorg voor continuı¨teit in de zorg (bijvoorbeeld een eerst verantwoordelijke verpleegkundige). – Voorkom verhuizingen naar andere afdelingen of kamers zo veel mogelijk. In geval van motorische onrust: – Waarborg een veilige omgeving door het wegnemen van harde of scherpe voorwerpen of brandbaar materiaal. – Zet het bed in de laagste stand en doe de bedrekken naar beneden. – Vermijd als het enigszins kan beschermende maatregelen zoals fixatie; fixatie kan de onrust en het risico op verwonding juist doen toenemen. – Stimuleer de aanwezigheid van vertrouwde personen en beperk het aantal personen in de omgeving van de patie¨nt. In geval van angst: – Neem een rustige, vriendelijke houding aan, die niet als bedreigend over komt. – Raak de patie¨nt even aan bij het contact. – Cree¨er een rustige en stabiele omgeving (voorkom overprikkeling). – Probeer de oorzaak van de angst te achterhalen (bijvoorbeeld wanen, hallucinaties, illusionaire vervalsingen). – Toon begrip voor de angst die de patie¨nt ervaart en laat de patie¨nt niet alleen bij hevige angst. In geval van overgevoeligheid voor prikkels/waarnemingen: – Draag zorg voor een vaste dagindeling (prikkeldosering). – Benader de patie¨nt op geruststellende en rustige wijze. – Beperk omgevingsprikkels, zoals bezoek, geluidsoverlast van de afdeling. – Wanneer het mogelijk is, vermijden van controles ’s nachts. – Reduceer prikkels van onwelbevinden zoals pijn, problemen met de uitscheiding e.d. In geval van wanen en hallucinaties: – Ga niet mee in de wanen; geef aan dat jouw waarneming anders is. – Praat over het hier en nu, over echte gebeurtenissen (lees bijvoorbeeld de krant voor).

3

.

Delirium

43

– Vermijd discussies en confrontaties ten aanzien van de wanen en hallucinaties. – Toon begrip voor en bied ondersteuning bij de angst die de patie¨nt ervaart ten gevolge van de wanen en hallucinaties. – Zorg ervoor dat de patie¨nt goed zicht heeft op zijn omgeving en vermijd smoezen in de deuropening of achter een gordijn om achterdocht te voorkomen of te reduceren. In geval van een verstoord slaap- waakritme: – Biedt overdag frequent contact en activiteiten aan en maak hierbij bijvoorbeeld gebruik van een vast dagprogramma (schakel eventueel de activiteitenbegeleiding in). – Ondersteun de orie¨ntatie van de patie¨nt. – Besteed aandacht aan het slapen gaan (bekende handelingen zoals omkleden, kamer klaarmaken voor de nacht). – Overleg met de arts over slaapmedicatie.

Overige verpleegproblemen die zich regelmatig voordoen zijn: apathie; vocht- en voedingstekort; verstoord uitscheidingspatroon. . . .

voorlichting Voorlichting van de patie¨nt. Een delirium kan een zeer beangstigende ervaring zijn voor de patie¨nt en de familie. Patie¨nten zijn bang om ‘gek’ te worden. In de meeste gevallen zijn de symptomen tijdelijk en verdwijnen ze na verloop van tijd. Voorlichting van de familie. Zorgvuldige voorlichting van de familie ten aanzien van beloop van het delirium en bejegening van de patie¨nt is van groot belang om onbegrip, conflicten met de patie¨nt, onzekerheid of angst te voorkomen. Verpleegkundig consulent. Indien aanwezig, kan bij de verpleegkundig consulent psychiatrie/geriatrie een consult worden aangevraagd voor ondersteuning of advies. .

.

.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Voer een preventief beleid, met name bij risicogroepen (bijvoorbeeld ouderen). Laat een eventuele operatie zo spoedig mogelijk na opname plaatsvinden.

44

Neurologie

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

.

Dien postoperatief zuurstof toe om een eventuele hypoxie te voorkomen. Wanneer er twijfel bestaat over de aanwezigheid van een delirium is het verstandig gedurende een aantal diensten een dosschaal bij te houden zodat een goed beeld verkregen wordt van de patie¨nt en er uniformiteit is in de manier van observeren. Schakel een consultatief psychiatrisch verpleegkundige in wanneer het beeld van de patie¨nt lastig te beoordelen is.

Complicaties Complicaties (tevens luxerende factoren die bijdragen aan het in stand houden van het delirium) zijn: ondervoeding; dehydratie; urineretentie; incontinentie; decubitus (met name bij hypoactief delirium); contracturen; vallen (met name bij een hyperactief delirium). . . . . . . .

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

Bespreek de delirante periode na met de patie¨nt. Een delirium kan een uiterst beangstigende ervaring zijn, te vergelijken met aanhoudende nachtmerries. Soms herinnert de patie¨nt zich de vreselijkste beelden. Regel bij patie¨nten met restverschijnselen bij de ontslag- en nazorgplanning een actief controlebeleid gedurende de eerste dagen. Zorg voor een goed contact tussen het ziekenhuis en de eerstelijnsgezondheidszorg. Zie erop toe dat de controles plaatsvinden op grond van de symptomen, mogelijke complicaties, het zo veel mogelijk beperken van risicofactoren voor een recidiefdelirium (zoals dehydratie, inadequate voeding, slaapdeprivatie, immobiliteit) en het stimuleren van optimale omgevingsfactoren.

werking

gedragsregulerend, niet al te sederend

gedragsregulerend, niet al te sederend

gedragsregulerend, niet al te sederend

medicijn

haloperidol

risperidon

olanzapine

.

.

.

.

.

.

minder ernstige extrapiramidale verschijnselen

minder ernstige extrapiramidale verschijnselen

vaak extrapiramidale verschijnselen (EPS): parkinsonisme (tremoren, schuifelende gang, speekselvloed, stijfheid) acute dystonie (spasmen van de aangezichts-, arm- been-, en nekspieren; scheefhals, kaakklem, hoofd achterover in kussen duwen) acathisie (bewegingsonrust, de patie¨nt kan niet stilzitten) soms hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, sufheid, slaperigheid, droge mond, visusstoornissen, obstipatie en urineretentie

bijwerking

.

.

alert zijn op het voorkomen van deze bijwerkingen: de patie¨nt kan ze vaak niet op een adequate manier aangeven bijwerkingen noemen aan de behandelend arts: de extra prikkels hebben een negatieve invloed op de symptoomreductie (de extra onrust bij EPS is geen verergering van het delirium; dosisverhoging van anti-psychotische middelen is niet nodig)

verpleegkundige aandachtspunten

3 Delirium 45

Medicatietabel

46

Neurologie

Literatuur Klijn FAM. Het alcoholonthoudingsdelirium. In: Mast RC van der, Slaets JPJ, editors. Behandelingsstrategiee¨n bij organisch psychiatrische stoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. Mast RC van der, Slaets JPJ. Delirium. In: Hengeveld MW, Marwijk van HWJ, Bolk JH, editors. Psychiatrie in de somatische praktijk. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. Izaks GJ. De standaard ‘Delier bij ouderen’ van het Nederlands huisartsen genootschap: reactie vanuit de klinische geriatrie, Ned Tijdschr geneeskd 2003;147(20):949-52. Mast RC van der. De standaard ‘Delier bij ouderen’ van het Nederlands huisartsen genootschap: reactie vanuit de klinische geriatrie. Ned Tijdschr geneeskd 2003;147(20):952-5. Schuurmans MJ. Evidence-based practice in de zorg voor de delirante patie¨nt, state of the art, presentatie symposium; Over-last, lastig en ingewikkelde (psychiatrische) verpleegproblemen [16 november 2002]. Amersfoort: Vereniging voor Consultatieve Psychiatrische Verpleegkunde; 2002. Schuurmans MJ. Delirium Observatie Screening (dos) Schaal. Utrecht: UMC Utrecht; 2001. Schuurmans MJ, Woude JA van der. Verpleegkundige Richtlijn voor Acuut optredende Verwardheid/Delier. 1999. Verhagen EH. Een angstig sterfbed. Medisch Contact 2001;40:56. Verhagen EH, Eliel MR, Graeff A de, Teunissen SCCM. Sedatie in de laatste levensfase. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(52):2601-3. Waarde JA van, Mast RC van der. Een delirium? Opname in het algemeen ziekenhuis, niet in het psychiatrische. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(20):913-5. Weele GM van der, Olde Rikkert MGM, Eizenga WH, Assendelft WJJ. Samenvatting van de standaard ‘Delier bij ouderen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(20):965-9.

Websites www.ikmn.nl: Site van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. www.palliatief.nl: Site van de Stichting Agora, ondersteuningspunt voor palliatieve terminale zorg.

4

Dementie

Drs. H.C.W. Hoff, neuroloog W.J.M. Gijzen, ambulanceverpleegkundige Ziektedefinitie

Dementie is een spectrum van klinische verschijnselen, met als kenmerken: geheugen- en cognitiestoornissen en stoornissen in stemming en/of gedrag, die in het dagelijks leven interfereren.

Oorzaak Er zijn verschillende oorzaken van dementie, waarbij metabole, vasculaire, infectieuze en genetische factoren een rol spelen, gerelateerd aan verschillende ziektebeelden. Ruim 80 procent van de gevallen van dementie wordt veroorzaakt door: alzheimerdementie (ad), dat ontstaat door verandering in het amyloı¨dmetabolisme (40 tot 60 procent); vasculaire dementie (VaD), veroorzaakt door vasculaire veranderingen (20 tot 40 procent); lewy-body-dementie (lbd) (= dementie met lewylichaampjes), een variant van de ziekte van Parkinson, met dementie. .

.

.

De overige vormen zijn zeldzamer: degeneratieve ziekten met extrapiramidale verschijnselen: – frontotemporale lobaire degeneratie (ftld); – corticobasale degeneratie (cbd); – progressieve supranucleaire verlamming (psp); .

48 .

.

.

.

Neurologie

de ziekte van Huntington (‘Huntington disease’), een autosomaal dominante erfelijke ziekte met genmutatie op chromosoom 4; ‘normal pressure hydrocephalus’ (nph), een liquorcirculatiestoornis; de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (‘Creutzfeldt-Jacob disease’, cjd), een prionziekte; dementie bij andere ziekten, zoals hiv (aids dementiecomplex), lues (dementia paralytica) en toxische en metabole encefalopathiee¨n.

Verschijnselen algemeen De belangrijkste verschijnselen zijn: geheugenstoornissen; cognitieve stoornissen: orie¨ntatie, aandacht, taal, visueel-spatie¨le functies, rekenen, uitvoerende functies, praxis en beoordelingsvermogen; stemmings- en/of gedragsstoornissen; mogelijk afwijkingen bij het neurologisch onderzoek, waarbij loopstoornissen, apathie, dysartrie en traagheid verdacht zijn voor een subcorticale vorm van dementie ter onderscheiding van corticale dementie. . .

. .

per ziekte Ziekte van Alzheimer. Deze ziekte ontstaat tussen het 40e en 90e levensjaar. Bij een verder normaal bewustzijn treedt geleidelijk progressieve achteruitgang op van geheugen en cognitieve functies. Bij de dementie treden stoornissen op in het dagelijks functioneren. Vasculaire dementie. Hier ontstaan de geheugenklachten en cognitieve achteruitgang veelal (sub)acuut binnen drie maanden na een beroerte, gevolgd door een stapsgewijze achteruitgang. Daarnaast zijn er veelal na de beroerte tekenen van focale neurologische symptomen bij onderzoek. Traagheid, loopstoornissen, valneiging en depressie kunnen voorkomen. Lewy-body-dementie. Dit is een aandachts- en concentratiestoornis met progressieve cognitieve achteruitgang. Vaak heeft de patie¨nt excessieve slaapbehoefte overdag, zijn er visuele .

.

.

4

.

.

.

.

.

.

Dementie

49

hallucinaties en extrapiramidale verschijnselen en valt de patie¨nt frequent. Frontotemporale lobaire degeneratie. Er zijn gedragsstoornissen, taal- en spraakstoornissen en parkinsonisme. Corticobasale degeneratie. Er is dystonie, dementie en er zijn gedragsstoornissen. Progressieve supranucleaire verlamming. Hierbij treden parkinsonisme op, oogbewegingsstoornissen en dementie. Ziekte van Huntington. Er is sprake van dementie, chorea en depressie. Normal pressure hydrocephalus. Er zijn mentale stoornissen, loopstoornissen en incontinentie. Ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Dit is een snel progressieve dementie met neurologische en psychiatrische verschijnselen.

Diagnostiek Bij het vaststellen van het dementiesyndroom moet geen sprake zijn van een depressie of delier. Niet altijd hoeft bij iedereen al het genoemde diagnostisch onderzoek gedaan te worden, maar wel bij diagnostische twijfel of als de patie¨nt die zich presenteert jonger is dan 65 jaar. Veelal geeft de (hetero)anamnese, het lichamelijk onderzoek, het laboratoriumonderzoek en het verloop tijdens periodieke controles voldoende diagnostische zekerheid. Als spreekkamertest wordt veelal de ‘Mini Mental State Examination’ (mmse) gebruikt, die bestaat uit 11 vragen, met een totaalscore van 30 punten en een afnameduur van 10 minuten. Het is een soort mentale ‘bezinking’. Uitgebreider is de Cambridge Cognitive Examination (camcog), die bestaat uit 65 vragen, met een totaalscore van 105 punten en een afnameduur van 30 minuten. Uitgebreider onderzoek kan op indicatie plaatsvinden in de vorm van een neuropsychologisch onderzoek. Als een dementiesyndroom is vastgesteld volgt aanvullend onderzoek dat bestaat uit: bloedonderzoek, dat wordt uitgevoerd om comorbiditeit vast te stellen; met name worden Hb, Ht, mcv, bse, glucose, tsh en kreatinine bepaald, en op indicatie vitamine B1-B6 en B12, foliumzuur, Na, K en luesserologie; computertomografie (ct) van de hersenen, dat voornamelijk wordt uitgevoerd ter uitsluiting van potentieel behandelbare .

.

50

.

.

.

.

Neurologie

neurochirurgische aandoeningen, zoals een subduraal hematoom of een hersentumor; magnetic resonance imaging (mri) van de hersenen, dat wordt gedaan om specifieke afwijkingen aan te tonen, zoals hippocampus- en globale atrofie bij de ziekte van Alzheimer, wittestofafwijkingen en (lacunaire) infarcten bij vasculaire dementie, hyperintensiteit van het pulvinar van de thalamus bij de ziekte van Creutzfeldt-Jakob; een elektro-encefalogram (eeg), dat wordt gedaan op indicatie, bijvoorbeeld bij verdenking van een niet-convulsieve status epilepticus, encefalopathievormen of de ziekte van Creutzfeldt-Jakob; liquoronderzoek (maar niet uit routine), dat alleen zinvol is bij verdenking op de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (bepaling van het 14-3-3-eiwit); daarnaast op luesreacties bij verdenking op dementia paralytica; onderzoek naar be`ta-amyloı¨d 42 en taueiwit (die verlaagd, respectievelijk verhoogd zijn bij de ziekte van Alzheimer) is nog geen standaarddiagnostiek, maar wel in studie; genetisch onderzoek (in een klinisch genetisch centrum), maar alleen bij sterke verdenking op familiaire betrokkenheid; het maakt geen onderdeel uit van de standaarddiagnostiek.

Behandeling niet-medicamenteuze behandeling Bij alle vormen van dementie is een belangrijke plaats ingeruimd voor niet-medicamenteuze behandeling, namelijk ondersteuning van het steunsysteem en zorgcoo¨rdinatie/interventie. medicamenteuze behandeling Deze behandeling wordt alleen beschreven van de meest frequent voorkomende vormen van dementie. Ziekte van Alzheimer. Bij de ziekte van Alzheimer zijn alleen rivastigmine, galantamine en memantine geregistreerd. Vasculaire dementie. Hoewel bij alle symptomatische vasculaire aandoeningen aspirine als behandeling een belangrijke plaats inneemt, is er geen bewijs voor de effectiviteit van aspirine bij de secundaire preventie van vasculaire dementie. dlb-dementie. Choline-esteraseremmers komen als behandeling in aanmerking. Deze hebben zowel een effect op de vi.

.

.

4

Dementie

51

suele hallucinaties als op de cognitie. Rivastigmine is goedgekeurd voor de indicatie parkinsondementie. Als antipsychoticum komen atypische antipsychotica in aanmerking als clozapine en quetiapine. In verband met ernstige (extrapiramidale) bijwerkingen en averechts effect zijn klassieke neuroleptica hier gecontra-indiceerd. Complicaties Complicaties komen vooral voor bij toenemende invaliditeit. Genoemd worden traumata door vallen of onhandig gedrag en in eindstadia complicaties van bedlegerigheid, het optreden van epilepsie bij cerebrale beschadiging en een recidief-cva bij vasculaire dementie. Prognose In de regel ontstaat geleidelijke verslechtering bij de meeste vormen van dementie, hoewel de oorzaak natuurlijk een belangrijke rol speelt bij de prognose. Medicamenteuze behandeling kan (tijdelijk) verbetering geven. Soms geeft behandeling sterke verbetering, bijvoorbeeld na behandeling van metabole encefalopathie of na een shuntoperatie bij normal pressure hydrocephalus. Verpleegkundige anamnese Dementie uit zich als iemands onvermogen zich te realiseren wat de tijd is (dag/week/jaar), op welke plaats hij zich bevindt, wie hijzelf is, en wie de personen om hem heen zijn. Dit wordt desorie¨ntatie in tijd, plaats en persoon genoemd. In het beginstadium is er alleen sprake van desorie¨ntatie in tijd (tijd is ook het meest aan verandering onderhevig, dat raakt iemand dus het snelst kwijt, een verschijnsel dat we allemaal wel eens meemaken als we bijvoorbeeld een dutje hebben gedaan). In een volgend stadium is er desorie¨ntatie in plaats en weer later in persoon. Uiteindelijk is de patie¨nt ook het besef kwijt van wie hij zelf is. De benaderingswijze van de patie¨nt is afhankelijk van de ernst van de dementie (daar is overigens tamelijk snel achter te komen). Denk tijdens de anamnese aan het volgende:

52 .

.

.

Neurologie

Stel niet alleen vragen over het heden, maar stel ook vragen over eerdere perioden en probeer het antwoord te verifie¨ren door de vraag later, op een andere wijze, nogmaals te stellen. Neem niet het risico dat de patie¨nt op goed geluk kan antwoorden (bijvoorbeeld ‘Wat voor dag is het vandaag?’). Probeer indien mogelijk een familielid of bekende van de patie¨nt bij het gesprek te betrekken. Dit werkt geruststellend voor de patie¨nt en kan de verpleegkundige helpen met het beoordelen van het waarheidsgehalte van de antwoorden. Stel geen kinderachtige vragen en gebruik geen kinderachtige toon. Dat ervaren ook demente personen als onplezierig. Heb aandacht voor echte klachten; als iemand bijvoorbeeld pijn aangeeft, is dat, ook al is iemand heel dement, wel degelijk een probleem in het heden.

Verpleegkundige interventies bij opname De verpleegkundige interventies zijn afhankelijk van de ernst van de dementie. Als een patie¨nt inprentingsstoornissen heeft, kan iets simpels als even naar het toilet gaan en terug, tot grote omzwervingen leiden. Zorg dat de patie¨nt een naambandje draagt en houd toezicht. Stoffen die voor ons duidelijk vreemde stoffen zijn, worden door demente mensen soms anders gezien; chloortabletten zijn daar een voorbeeld van, maar let ook op minder alarmerende vreemde producten. Wees alert op alle potentieel gevaarlijke materialen, waaronder lucifers, scherpe voorwerpen en schoonmaakmiddelen. Observeer de balans tussen rust en onrust. Soms kan de onrust in bed tot vervelende situaties leiden (valpartijen, infuus-, katheter- of verbandverwijderingen), maar er kan ook te veel rust zijn – al dan niet medicamenteus versterkt – waardoor het risico op decubitus groot is. Houd ook het dag-en-nachtritme in de gaten. Patie¨nten draaien dit ritme nogal eens om, met alle vervelende gevolgen van dien. Nachtelijk ‘spoken’ versterkt de onrust, zowel voor de patie¨nt als voor de afdeling. Kies eventuele maatregelen met zorg. Fixatiemiddelen zijn soms nodig, maar werken ook vaak averechts. Vastgebonden liggen in bed zou ook voor niet-demente personen reden zijn .

.

.

.

.

4

Dementie

53

om te proberen los te komen in plaats van rustig te gaan slapen.

Benadering bij dementie Benader de patie¨nt telkens weer alsof het de eerste ontmoeting is: begin altijd met uzelf voor te stellen, vertel wat u gaat doen en waarom (bijvoorbeeld: ‘Goedemiddag mijnheer Jansen, ik ben zuster Anna en ik kom uw bloeddruk even opmeten’ of ‘Ik weet niet of u mij nog kent, maar ik ben verpleegkundige Loes en kom uw tabletten brengen’). Wees duidelijk, laat er geen twijfel over bestaan wat u komt doen en probeer de patie¨nt in korte tijd te overtuigen, soms zelfs af te bluffen (geef hem niet de tijd aan zichzelf te gaan twijfelen), maar doe niet brutaal. Deze mensen zijn nog van de generatie waarin ouderen respect verwachten. .

.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Geef niet alleen uitleg over wa´t u gaat doen, maar steeds opnieuw ook over waaro´m u het doet. Houd de patie¨nt na premedicatie goed in de gaten. Het besef van plaats dat er nog was, kan soms worden weggenomen door de sedativa, waardoor de patie¨nt uit bed valt of op stap gaat.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

Wees erop bedacht dat door narcose de verwardheid kan toenemen. Licht-dementerende patie¨nten kunnen na een operatie tijdelijk ineens veel verwarder zijn. Leg dit ook uit aan de familieleden en het bezoek, die anders heel erg schrikken van de toestand van de zieke. Houd rekening met agressie.

Verpleegkundige interventies bij complicaties . .

Zorg voor extra aandacht. Houd het dag-en-nachtritme in de gaten.

54 .

.

Neurologie

Wees alert op de risico’s van bedverpleging; dit geldt bij uitstek voor deze categorie patie¨nten. De onrust en het onbegrip van de omgeving kunnen tot (verbale) agressie leiden. Wees daarop bedacht.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

Regel een goede overdracht naar degene die de zorg overneemt, op zowel somatisch als geestelijk gebied, waarbij niet alleen het verloop van de behandeling, maar ook van de geestelijke vermogens moet worden overgedragen. De familieleden of het verpleeghuis krijgen soms een heel andere patie¨nt terug dan zij indertijd hebben achtergelaten in het ziekenhuis. Bewaar het respect voor de patie¨nt en praat niet negatief over de patie¨nt waar deze bij is.

quetiapine (Seroquel)

.

clozapine (Leponex)

.

.

.

.

een beter evenwicht van dopamine en serotonine (chemische boodschappers in de hersenen), waardoor de klachten die bij de ziekte horen verminderen

krachtige, snel intredende sedatieve werking een sterk antipsychotisch effect

verbetert de overdracht van zenuwsignalen en het geheugen

bescheiden werking bij licht of matige vorm van de ziekte van Alzheimer in de zin van stabilisering of verbetering van het globaal functioneren

werking

memantine (Ebixa)

rivastigmine (Exelon), galantamine (Reminyl)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

slaperigheid duizeligheid droge mond hoofdpijn

granulocytopenie slaperigheid moeheid duizeligheid constipatie

hoofdpijn slaperigheid obstipatie duizeligheid

maag-darmklachten duizeligheid slaperigheid anorexie

bijwerking

.

.

.

.

.

let op bij patie¨nten met cardiovasculaire aandoeningen

laboratorium: draag zorg voor strenge controle leukocytenaantal

let op bij patie¨nten met epilepsie en een cardiovasculair risicoprofiel

controleer het lichaamsgewicht observeer eventueel optredende duizeligheid

verpleegkundige aandachtspunten

4 Dementie 55

Medicatietabel

56

Neurologie

Literatuur Nederlandse vereniging van neurologie. Biemondcursus Cognitieve Stoornissen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2006. Hijdra A, et al. Neurologie. Maarssen: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge; 1994. Buijssen H. Dementie. Amsterdam: Boom; 1991. Miessen B. Mijn leed, mijn lief. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2001.

Websites www.medischestartpagina.nl/Psychiatrie/Dementie. Op deze site is een grote varie¨teit aan informatie te vinden over de diverse vormen van dementie, van Alzheimer tot de ziekte van Pick. www.alzheimer-ned.nl.

Adressen Alzheimer Nederland Postbus 183 3980 CD Bunnik E-mail: [email protected].

5

Dwarslaesie

mw. dr. V.J. de Ru, radiotherapeut n.p. mw. T. Jagt-Voogtsgeerd, verpleegkundige neurologie met dank aan: drs. H.J.W.A. Sips, arts-assistent neurologie Ziektedefinitie

Een dwarslaesie is een accidentele kwetsing of doorsnijding van het ruggenmerg. Indien niet traumatisch veroorzaakt, spreekt men van een dwarslaesiesyndroom: het complex van verschijnselen zoals die zich bij een traumatische dwarslaesie van het ruggenmerg voordoen.

Oorzaak Een dwarslaesie kan worden veroorzaakt door een trauma of door druk van een tumor, een ontstekingsproces of bot of kraakbeenuitsteeksels van omliggende wervels op het ruggenmerg. Verschijnselen .

Subacute compressie van het ruggenmerg geeft pijn in de wervelkolom met radiculaire uitstraling en veranderingen in de reflexen. Het geeft een gevoel door de benen te zakken, gevoelsverlies en ten slotte verlies van sfinctercontrole. Bij een van deze verschijnselen dient met spoed een arts te worden gewaarschuwd, want indien behandeld voordat de zwakte een verlamming wordt, is volledig herstel nog mogelijk.

58 .

.

Neurologie

Bij chronische compressie doen zich dezelfde klachten voor als bij een subacute compressie, alleen zijn de klachten meer verspreid in de tijd (maanden tot jaren). De complete traumatische dwarslaesie geeft in het acute stadium (eerste weken) als klinisch beeld: totale slappe paralyse onder het niveau van de laesie; complete areflexie (zowel pees- als huidreflexen); uitval van blaas- en rectumfunctie (retentio urinae en paralytische ileus); complete gevoelloosheid onder het niveau van de laesie; bij cervicale lokalisatie: sterke erectio penis (priapisme). De slappe paralyse gaat in de loop van de tijd over in een spastische paraplegie. Hierbij treedt een automatische blaas op. . . .

. .

Diagnostiek Om het niveau van de complete dwarslaesie vast te stellen kijkt men met lichamelijk onderzoek naar de effecten, die per locatie verschillen: Boven C5: verlamming van de ademhaling. Heeft meestal de dood ten gevolge. Boven of ter hoogte van C4 tot C5: complete quadriplegie. Tussen C5 en C6: paralyse van de benen, maar abductie en flexie van de armen mogelijk. Tussen C6 en C7: paralyse van de benen, polsen en handen, maar schouderbeweging en flexie van de elleboog meestal mogelijk. Boven T1: miotische pupillen. Ter hoogte van C8 tot T1: syndroom van Horner (miosis, ptosis, enophthalmus, anhidrosis). Tussen T11 en T12: paralyse van beenspieren boven en onder de knie. Ter hoogte van T12 tot L1: paralyse onder de knie. Cauda equina: parese van de benen met gestoorde reflexen; pijn en hyperesthesie in het verloop van de zenuwwortels. 3de, 4de en 5de sacrale zenuwwortels of de conus medullaris: verlies van blaas- en rectumcontrole. .

. .

.

. .

.

. .

.

De diagnose wordt allereerst gesteld op basis van het volgende.

5 .

. .

.

.

Dwarslaesie

59

Symptomen en klinisch onderzoek: kloppijn op de wervelkolom, paraparese, gevoelsverlies van ledematen of romp en veranderingen in de reflexen. Een X-wervelkolom geeft zelden uitsluitsel. Een mri kan wel uitsluitsel geven. Te zien kunnen zijn: boterosie, hypertrofische botveranderingen, wervelinzakking, wervelbreuk of subluxatie op het niveau van de laesie. Indien een mri-scanner niet voorhanden is, moet ct-scan of myelografie uitsluitsel kunnen geven. Liquoronderzoek bij niet-traumatische dwarslaesies kan aanwijzingen geven voor het onderliggende ziektebeeld. Wanneer een totaal liquorblok enige tijd bestaat, neemt het eiwitgehalte vaak tot zeer hoge waarden toe. Een lymfocytaire celreactie is een voorwaarde voor de diagnose myelitis, maar kan ook voorkomen bij malaciee¨n, bloedingen of intramedullaire tumoren, multipele sclerose en neurolues. De aanwezigheid van bloedpigmenten wijst op een bloeding langer dan 24 uur geleden. Een verhoogd gammaglobuline of abnormale fracties in het gammagebied wijzen op multipele sclerose of neurolues. Laboratoriumonderzoek: luesreacties, verhoogde bse, af en psa bij prostaatcarcinoom, gestoord eiwitspectrum bij m. Kahler, hyperchrome anemie bij vitamine B12-deficie¨ntie.

Behandeling .

Ongevalspatie¨nten bij wie de verdenking bestaat op letsel aan het ruggenmerg, zeker in het cervicale gebied, moeten zeer voorzichtig worden behandeld om het ruggenmerg te behoeden voor verdere schade. Deze patie¨nten moeten ‘en bloc’ en op een harde ondergrond worden vervoerd. Het is aan te raden een halskraag om te doen. Hoge doses corticosteroı¨den (dexamethason i.v.), te beginnen binnen acht uur na het ongeval, geven een verhoogde kans op een goede afloop. De verdere behandeling bestaat uit rust, pijnstillers en spierverslappers, totdat de zwelling en lokale pijn verminderd zijn. De waarde van chirurgische decompressie (laminectomie) voor complete dwarslaesies is twijfelachtig. Patie¨nten met incomplete neurologische uitval kunnen er wel baat bij hebben. De verpleegkundige behandeling bestaat uit het voorkomen van urineweg- en longontstekingen en doorligproblemen. Daarnaast is emotionele steun aan de patie¨nt van wezenlijk belang.

60

.

.

Neurologie

Immers, ieder mens zal gevoelens van depersonalisatie en daardoor een depressie ervaren na het verlies van controle over zijn lichaam. Indien stabiel dient de patie¨nt naar een revalidatiecentrum te worden overgeplaatst voor revalidatie en hulp bij de acceptatie, met tevens veel aandacht voor sociale, financie¨le en werkgelegenheidsproblematiek. Bij dwarslaesies die op een ziekte zijn gebaseerd, hangt de behandeling af van de onderliggende ziekte. Direct ingrijpen bij een subacute compressie van het ruggenmerg kan volledig herstel bewerkstelligen. Bij een metastatisch proces dienen corticosteroı¨den (oraal of i.v. toegediende dexamethason) te worden gegeven evenals radiotherapie. Als radiotherapie niet beschikbaar is of de neurologische functies ondanks medicatie achteruitgaan, dient een chirurgische decompressie te geschieden. Chirurgie is ook geı¨ndiceerd indien de primaire tumor niet bekend is en er een biopt moet worden genomen. Verder is chirurgie geı¨ndiceerd als de wervelkolom instabiel is, als tumoren ondanks radiotherapie toch zijn teruggegroeid of als er sprake is van een subduraal of epiduraal hematoom of een abces. Na chirurgie voor epidurale metastasen moet ook radiotherapie worden gegeven.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor patie¨nten met een dwarslaesie opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties Complicaties berusten vaak op de langdurige bedlegerigheid van de patie¨nt. Te denken valt aan urineweginfecties, longontsteking, decubitus en trombo-emboliee¨n. Prognose De prognose van complete dwarslaesies boven C5 is vrijwel steeds in korte tijd infaust. Dit komt door het optreden van ventilatiestoornissen. De mogelijkheid van bewegen van een ledemaat of herstel van gevoel in de eerste week na het ontstaan van de dwarslaesie voorspelt een gunstig verder herstel. Disfunctie na zes maanden is hoogstwaarschijnlijk permanent.

5

Dwarslaesie

61

Verpleegkundige anamnese Patie¨nten die op de afdeling worden opgenomen, zijn goed bij bewustzijn en reageren adequaat. Men moet er rekening mee houden dat deze patie¨nten angstig zijn en zich onzeker voelen over hun toekomst. Het kan voorkomen dat patie¨nten veel pijn hebben en hierdoor niet in staat zijn zelf een opnamegesprek te voeren. Tijdens de anamnese is het volgende van belang. Controleer de vitale functies (bloeddruk, temperatuur, pols). Heeft de patie¨nt pijn? Kan de patie¨nt zelf plassen? Is er sprake van urineretenties/ residu/incontinentie? Zijn er problemen met de defecatie? Zijn er problemen met de ademhaling? Hoe is de conditie van de huid? Hoe is de thuissituatie? . . .

. . . .

Verpleegkundige interventies bij opname Naast het primaire lijden, zoals de wervelfractuur of de ziekte van het ruggenmerg, en algemene maatregelen, zoals contractuurpreventie en spierkrachtonderhoud, dient nadrukkelijk aandacht te worden besteed aan het blaasbeleid, het darmbeleid, het antidecubitusbeleid en bij patie¨nten met een cervicale dwarslaesie het handenbeleid. De behandeling is gericht op het bewaken van de vitale functies en het voorkomen van complicaties. temperatuurregulatie Signaleren van hypo- en hyperthermie: regelmatig temperatuurcontrole om zicht te krijgen op de nieuwe basistemperatuur: Hypothermie: Aanpassen van kleding, beddengoed en omgevingstemperatuur. Warme dranken. Hyperthermie: Cave infecties: blaas, longen, huid. Aanpassen van kleding, beddengoed en omgevingstemperatuur. .

.

.

.

.

. .

62

Neurologie . .

Medicatie in overleg met arts. Koelen.

circulatie Voorkomen, signaleren en reguleren van hypotensie: Regelmatig tensie meten. Bij verschijnselen van hypotensie infuus inbrengen. In overleg met arts opvullen met vocht i.v. Voorkomen en signaleren van trombo-embolie: Fraxiparine/orale antistolling per order arts. Ledematen passief doorbewegen en inspecteren op tekenen van trombose. ted-kousen. .

. .

.

. .

.

ademhaling Behoud van elasticiteit van de thorax en voorkomen van infecties: Stimuleren tot doorademen. Ondersteunend ophoesten. Afhankelijk van de hoogte van de laesie: Per order arts medicatie en luchtbevochtiging (vernevelen). Uitzuigen van sputum. Fysiotherapie. Verzorgen van een eventuele tracheastoma. Patie¨nt vertrouwen geven. n.b. Bij laesies op C1-C3 en C4-T1 is kunstmatige beademing vaak noodzakelijk. Deze patie¨nten worden dan ook op de intensive care opgenomen. .

. .

.

. . . . .

maagdarmfunctie In shockfase: Geen peristaltiek, dan niets per os. Bij peristaltiek geleidelijke opbouw van voeding. Effectieve darmlediging ter voorkoming van ileus en om lediging en reservoirfunctie te behouden: Die¨tiste inschakelen. Vezelrijke voeding. Leg een vochtbalans aan: minimaal 2 liter per dag. Starten met laxantia (bisacodyl). Streven naar een defecatiepatroon van om de dag. .

. .

.

. . . . .

5

Dwarslaesie

63

urineren en blaasfunctie Voorkomen van overrekking van de blaas en voorkomen van urineretenties. Vochtbalans (in- en output). In overleg met arts intermitterend katheteriseren. In principe 4 tot 5x daags: De inhoud van de blaas mag nooit meer dan 500 cc zijn. Indicaties voor intermitterend katheteriseren zijn: 300-400 ml residu: 4x daags katheteriseren. 200-300 ml residu: 3x daags katheteriseren. 100-200 ml residu: 2x daags katheteriseren. .

. .

. .

. . .

zorg voor de houding Voorkomen van decubitus. Voorkomen van contracturen: Patie¨nt luchtmatras geven. Fysiotherapeut in consult vragen in verband met doorbewegen van de ledematen. Regelmatige controle van de huid (volgens decubitusprotocol). Houding in bed: Plat kussen. Schouders ontspannen. Ellebogen mogen niet krom of gebogen liggen, de onderarmen liggen naar buiten gedraaid. Handen: eventueel functiehandschoenen van de revalidatiearts. Rug moet recht zijn, eventueel met behulp van kussens; ook tijdens wisselligging. Heupen moeten gestrekt zijn. Antispitsvoetenblok in bed plaatsen. Dekenboog. Spalken op indicatie en aanwijzingen van ergotherapeut. . .

. .

.

.

. . .

.

.

. . .

.

zorg voor de patie¨ nt met pijn Nagaan wat de oorzaak van de pijn is. In overleg met de arts adequate pijnstilling toedienen. . .

Verpleegkundige interventies preoperatief .

Ga na of er een protocol aanwezig is in het ziekenhuis.

64 .

Neurologie

Draag zorg voor een zo goed mogelijke conditie van de patie¨nt door de bovengenoemde interventies uit te voeren.

Verpleegkundige interventies postoperatief . .

Ga na of er een protocol aanwezig is in het ziekenhuis. Spreek met de arts een mobilisatieschema af en schakel de fysiotherapeut in.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

Trombo-embolie: Raadpleeg de arts onmiddellijk. Urineweginfecties: Laboratoriumonderzoek. 2x daags temperaturen. In overleg met arts antibiotica geven. Luchtweginfectie: Ro¨ntgenfoto longen. 2x daags temperaturen. In overleg met arts antibiotica geven. Fysiotherapie inschakelen voor ademhalingsoefeningen. Decubitus: Behandelen volgens decubitusprotocol. Contracturen: Fysiotherapie raadplegen. Revalidatiearts raadplegen. Plotselinge achteruitgang van de functie/motoriek van de patie¨nt: Waarschuw direct een arts, daar in geval van een tumor in het ruggenmerg een acute progressieve dwarslaesie kan voorkomen. .

.

. . .

.

. . . .

.

.

.

. .

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag Afhankelijk van de oorzaak van de dwarslaesie en de thuissituatie van de patie¨nt moet worden nagegaan welke plek het meest geschikt is. Van belang is het volgende. Bereid patie¨nten voor op revalidatie in revalidatiecentrum of verpleeghuis. Besteed aandacht aan het verwerkingsproces van de patie¨nt. .

.

.

dexamethason (Decadron, Oradexon)

glucocorticoı¨den:

medicijn

.

.

corticosteroı¨d met sterk glucocorticoı¨de eigenschappen het mineralocorticoı¨de effect valt te verwaarlozen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

verstoring van vocht- en elektrolytenevenwicht invloed op bewegingsapparaat (spierzwakte, spontane fracturen) maagdarmstelsel: ulcus pepticum huid: vertraagde wondgenezing neurologische effecten bij te snelle onttrekking (afbouwschema meegeven) endocriene effecten: Cushing-syndroom, menstruatiestoornissen, manifest worden van latente diabetes mellitus oog: subcapsulaire lenscataracten, verhoogde oogdruk psychische reacties: euforie, slapeloosheid, depressies tot psychosen secundaire infecties door schimmels of virussen overgevoeligheidsreacties trombo-embolie toegenomen eetlust misselijkheid; malaise;

bijwerking .

bloedsuikercontrole 2x per week

verpleegkundige aandachtspunten

5 Dwarslaesie 65

Medicatietabel

bisacodyl 10 mg supp.

.

nadroparine (Fraxiparine)

antistolling:

.

laxans:

medicijn

.

.

.

.

.

laagmoleculair heparine met geringer effect op stollingsparameters dan heparine

contactlaxans; in het colon wordt bisacodyl door darmbacterie¨n grotendeels omgezet tot de actieve vorm: het vrije difenol door directe werking op het darmslijmvlies wordt de resorptie en secretie van water en zouten beı¨nvloed hierdoor neemt vocht in de darm toe en wordt de peristaltiek van de darm gestimuleerd werking rectaal: na 15-60 minuten

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

bloedingen incidenteel anafylactische shock verhoging van levertransaminasen

buikkrampen overgevoeligheidsreacties, met name bij astmapatie¨nten irritatie bij rectale toediening langdurig gebruik is af te raden

erytro- en granulocytose en lymfo- en eosinopenie

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

66 Neurologie

5

Dwarslaesie

67

Literatuur Beers MH, Berkow R (eds). The Merck Manual of diagnosis and therapy. 17th ed. Whitehouse Station, nj: Merck Research Laboratories, 1999. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen, 2000/2001. Asbeck FWA van (red). Handboek Dwarslaesierevalidatie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.

Websites www.neurologie.nl: website Nederlandse Vereniging voor Neurologie. www.dwarslaesie.nl: website Dwarslaesie organisatie Nederland. www.kankerbestrijding.nl: website kwf Kankerbestrijding. www.kankerpatient.nl: website Nederlandse federatie van Kankerpatie¨ntenverenigingen. www.ikca.nl: website van het integrale kankercentrum Amsterdam.

6

Epilepsie

dr. J.C. van Hemert-van der Poel, neuroloog mw. M. Vermeire, nurse-practitioner epilepsie Ziektedefinitie

Bij epilepsie is er sprake van abnormale elektrische activiteit in de hersenen, resulterend in aanvalsgewijs optredende stoornis van de hersenfunctie, die zich kan uiten in een daling van het bewustzijn, en ook in motorische, sensibele, vegetatieve en/of psychische verschijnselen. De verschijnselen hangen af van de lokalisatie van de epileptische stoornis in de hersenen, en van de spreiding en de intensiteit van de elektrische veranderingen in de hersenen. Epilepsie wordt in de volksmond ook wel vallende ziekte genoemd. Iedereen kan een epileptische aanval krijgen, maar wanneer er 2 of meer aanvallen optreden binnen 2 jaar wordt de diagnose epilepsie gesteld. Ongeveer 1 op de 150 mensen in Nederland heeft epilepsie. Er worden 2 hoofdvormen van epilepsie onderscheiden: gegeneraliseerde epilepsie en partie¨le of lokalisatiegebonden epilepsie. Beide vormen van epilepsie kunnen primair zijn (zonder duidelijke oorzaak) of symptomatisch als symptoom van hersenbeschadiging). De Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Liga tegen Epilepsie hanteren de meest recente, uit 1989 daterende classificatie en komen daarmee tot 4 verschillende vormen van epilepsie.

6

Epilepsie

69

Oorzaak gegeneraliseerde epilepsie Bij deze vorm van epilepsie zijn beide hersenhelften in de aanval betrokken. Meestal is de onderliggende oorzaak een diffuus gestoorde hersenfunctie, die periodiek leidt tot aanvallen. Gegeneraliseerde epilepsie kan op iedere leeftijd ontstaan, maar begint vaak tussen het 3e en 25e levensjaar. De meest voorkomende vorm van gegeneraliseerde epilepsie is primaire gegeneraliseerde epilepsie, waarbij er waarschijnlijk sprake is van een erfelijke component. De andere vorm van gegeneraliseerde epilepsie is symptomatische gegeneraliseerde epilepsie. Hierbij is de epilepsie een symptoom van een afwijking in de hersenen. Bij beide vormen van gegeneraliseerde epilepsie laat het elektroencefalogram (eeg ofwel hersenfilm) tijdens de aanvallen diffuse epileptiforme afwijkingen zien. Tussen de aanvallen in kan het eeg geheel normaal zijn. Soms is er sprake van fotogevoeligheid, dat wil zeggen dat tijdens het eeg een epileptiforme reactie ontstaat op lichtflitsprikkeling met stroboscopisch licht.

Een voorbeeld van primaire gegeneraliseerde epilepsie is absence epilepsie bij kinderen in de basisschoolleeftijd en juveniele myoklone epilepsie in de puberteit. Beide vormen van epilepsie hebben een goede prognose. Een voorbeeld van symptomatische gegeneraliseerde epilepsie is het syndroom van West, dat op de babyleeftijd voorkomt en een slechte prognose heeft.

partie¨ le of lokalisatiegebonden epilepsie Hierbij vertoont een deel van de hersenen epileptiforme activiteit, ook zichtbaar in het ictale eeg (het eeg tijdens de aanval). Vaak is er sprake van een lokale anatomische afwijking (focus). Tussen de aanvallen in toont het eeg over het algemeen ook (epileptiforme) afwijkingen. Talrijke aandoeningen van het centraal zenuwstelsel kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van lokalisatiegebonden epilepsie: (aangeboren) afwijkingen aan bloedvaten en/of hersenen; geboortetrauma’s en aangeboren stofwisselingsstoornissen; ontstekingsprocessen in de hersenen (hersenabcessen); . . .

70 . . .

Neurologie

hersentumoren, zowel goedaardige als kwaadaardige; degeneratieve ziekten; cerebrovasculaire stoornissen (bijvoorbeeld na een hersenbloeding of -infarct).

Tot slot kunnen epileptische aanvallen worden uitgelokt door metabole processen (bijvoorbeeld een te lage glucosespiegel of een te laag natriumgehalte in het bloed) en intoxicaties (vergiftigingen door bijvoorbeeld – overmatig – gebruik van alcohol of drugs). Ook vermoeidheid, slaapgebrek en soms zelfs de menstruele cyclus kunnen als uitlokkende factoren optreden. Verschijnselen gegeneraliseerde epilepsie Zowel de primaire als de symptomatische vorm uit zich als volgt: Tonisch-klonische aanvallen. De aanval (het insult) zet peracuut in. Patie¨nten voelen deze aanvallen over het algemeen niet aankomen. De aanval begint met bewustzijnsverlies, daarna treedt een tonisch (aanhoudend, verkrampend) samentrekken van alle spieren op gedurende 10 tot 30 seconden. De volgende fase van de aanval bestaat uit klonische trekkingen (snelle ritmische trekkingen) in armen en benen gedurende 30 tot 60 seconden. Deze trekkingen volgen elkaar in steeds groter wordende intervallen op. Tijdens de aanval wordt het gezicht meestal eerst rood door het persen tijdens de tonische fase; vervolgens treedt blauwe verkleuring op, omdat de ademhaling stokt. Na de aanval wordt de ademhaling snurkend. De ogen staan open en de oogbollen zijn vaak omhoog gedraaid. De pupillen zijn tijdens de aanval wijd en lichtstijf. Na de aanval reageren deze weer normaal op licht. Bij deze aanvallen kan een tongbeet optreden, meestal aan de zijkant van de tong, en urine-incontinentie. Een tongbeet is een karakteristiek verschijnsel van epilepsie en onderscheidt epileptische aanvallen van andere vormen van wegrakingen (zoals bij hartritmestoornissen, hyperventilatie enzovoort). Na een gegeneraliseerde aanval volgt een ‘afwezige’ (postictale) fase van 3 tot 15 minuten, soms langer. De patie¨nt is gedesorie¨nteerd, spreekt vaak wartaal en reageert afwerend op aanrakingen. Meestal herstelt de patie¨nt redelijk snel van de aanval. Soms is er in de postictale fase sprake van een afasie (taalstoornis) of .

6

.

.

Epilepsie

71

een verlamming aan e´e´n zijde van het lichaam. Tijdens de aanval zijn op het eeg piekgolfcomplexen over alle hersengebieden te zien. Absences. Deze komen vooral voor op jeugdige leeftijd bij kinderen tussen de 4 en 12 jaar oud met een piek op de leeftijd van 7 en 8 jaar. In tegenstelling tot de tonisch-klonische aanvallen zijn er weinig motorische verschijnselen. De aanvallen duren kort, meestal 10 tot 30 seconden. Ze gaan gepaard met een bewustzijnsdaling (afwezigheid), waarbij de patie¨nt ophoudt met zijn bezigheden, een wazige blik krijgt en de ogen omhoog draait. Er kunnen zich kleine schokjes voordoen in de oogleden, mond en armen. De kleur van het gezicht kan ook even veranderen. Deze aanvallen kunnen tientallen keren per dag voorkomen, en worden gemakkelijk opgewekt door het patie¨ntje te laten hyperventileren. Meestal verdwijnen de aanvallen spontaan na de puberteit. Tijdens de aanval zijn karakteristieke piekgolven op het eeg te zien, die optreden met een frequentie van 2 tot 3 Hz, dat wil zeggen 2 tot 3 per seconde . Myokloniee¨n. Dit zijn kortdurende schokken, meestal in romp, bovenarmen en -benen. Vaak zijn deze schokken asymmetrisch en gaan ze niet gepaard met bewustzijnsverlies.

partie¨ le of lokalisatiegebonden epilepsie Deze vorm van epilepsie uit zich als volgt: Elementair partie¨le aanvallen. Hierbij is er sprake van een aanval die beperkt blijft tot e´e´n gebied van de hersenen, waarbij het bewustzijn intact blijft. De aanval kan zich bijvoorbeeld uiten in alleen motorische verschijnselen, zoals trekkingen in e´e´n gelaatshelft of e´e´n ledemaat, of alleen sensibele of visuele verschijnselen. De patie¨nt blijft gewoon aanspreekbaar en kan zich de aanval goed herinneren. Complexe partie¨le aanvallen. Ook hierbij is er sprake van een aanval die beperkt blijft tot e´e´n gebied van de hersenen, maar bij deze aanval is het bewustzijn we´l gestoord. De aanvallen ontstaan het meest frequent in de slaapkwab (temporaalkwab) en worden ook wel temporale aanvallen genoemd. Dit type aanval begint heel karakteristiek met een aura, waarbij de patie¨nt een opstijgend gevoel uit de maag ervaart, alsof hij moet gaan overgeven. Een aura kan ook bestaan uit een geur of visuele verschijnselen. Dit duurt meestal enkele seconden. .

.

72

.

Neurologie

Daarna verliest de patie¨nt het bewustzijn, gaat smakken en staren, en herhaalt de handelingen waarmee hij bezig was (‘routinehandelingen’ of automatismen genoemd). Hij blijft bijvoorbeeld roeren in een kopje koffie, een boterham smeren enzovoort. De aanvallen duren 1 tot 2 minuten. Na de aanval is de patie¨nt kortdurend verward. Een ander type partie¨le aanval treedt op vanuit de frontale cortex in de (nacht)slaap. Deze aanvallen gaan gepaard met vocalisaties (klanken, soms zelfs vloeken) en heftige bewegingen van benen en armen en hebben een abrupt begin en einde. Secundair gegeneraliseerde aanval. De aanval begint als een elementaire of complex partie¨le aanval, maar gaat over in een tonisch-klonische aanval, waarbij alle fasen van dit type aanval kunnen optreden, evenals incontinentie en tongbeet.

De frequentie van alle vormen van epileptische aanvallen kan sterk wisselen. Soms is er sprake van een eenmalige aanval, die alleen onder bijzondere omstandigheden optreedt. Dit wordt een gelegenheidsaanval genoemd. Een voorbeeld hiervan is een koortsstuip bij jonge kinderen, een aanval als gevolg van hypoglykemie, of een aanval als gevolg van (stoppen met) alcoholgebruik bij stevige drinkers. Vaak is er sprake van herhaaldelijk optredende aanvallen, waarbij het interval tussen de aanvallen in sterk kan wisselen. Soms is er geen aanwijsbare oorzaak; soms treedt de aanval in bepaalde cycli (menstruatie, slaap) op, of na provocatie door bijvoorbeeld lichtflitsen of vermoeidheid. Bij een status epilepticus heeft de patie¨nt meerdere aanvallen achter elkaar en komt hij tussen de aanvallen niet bij bewustzijn. Dit is een levensbedreigende toestand waarbij acuut medisch ingrijpen dringend noodzakelijk is. Diagnostiek De diagnose epilepsie wordt gesteld op grond van: het typische klachtenpatroon; door eigen waarneming of door een heteroanamnese (vragen aan iemand die bij de aanval aanwezig is geweest); ondersteund door de bevindingen op het eeg. . . .

.

6

Epilepsie

73

Omdat epilepsie een intermitterende stoornis is die niet meer zichtbaar is als de patie¨nt eenmaal in het ziekenhuis arriveert, is het verhaal van de patie¨nt en zijn omgeving het belangrijkst. Tegenwoordig kunnen veel patie¨nten een aanval (laten) opnemen, bijvoorbeeld met een mobiele telefoon. De diagnose epilepsie wordt gesteld wanneer er sprake is van 2 epileptische aanvallen in een periode van 2 jaar.

Epilepsie? Tijdens een aanval moet men zich altijd afvragen of de aanval wel berust op epilepsie. Woedeaanvallen, hoofdpijn- en duizeligheidsaanvallen berusten namelijk zelden op epilepsie. Er zijn vele typen wegrakingen die een andere oorsprong hebben dan epilepsie (cardiaal, vasovagaal of hyperventilatie), met symptomen die lijken op die van epilepsie, zonder dat er sprake is van epilepsie. Sterk op epilepsie gelijkende aanvallen kunnen ook van emotionele aard zijn (psychogene pseudo-epileptische aanvallen, ppea); aan deze aanvallen ligt een psychiatrische aandoening ten grondslag.

Wanneer een epileptische aanval voor het eerst op latere leeftijd optreedt, moet een organische oorzaak in de hersenen (een cva of een tumor) altijd worden uitgesloten. Behandeling Een epileptische aanval en vooral een tonisch-klonische aanval kan er ernstig uitzien. Het komt dan ook vaak voor dat mensen denken dat de patie¨nt doodgaat. Gelukkig gebeurt dit zelden. In het acute stadium is het belangrijk de patie¨nt te beschermen tegen verwondingen van hoofd, armen en benen.

Wang- of tongbeten Het beschermen tegen wang- of tongbeten is niet mogelijk en kan juist gevaar opleveren. De kaakspieren verkrampen namelijk dusdanig dat men bijna met geweld de mond zou

74

Neurologie

moeten openen om iets tussen de tanden te doen, met alle gevolgen van dien (bijvoorbeeld zelf gebeten worden). Een tongbeet komt alleen voor bij tonisch-klonische aanvallen en geneest doorgaans zeer snel.

Men hoeft tijdens de aanval geen zuurstof toe te dienen, tenzij de patie¨nt in een status epilepticus terechtkomt. Een epileptische aanval houdt meestal vanzelf binnen 5 minuten op, zodat het zelden nodig is een aanval door middel van medicatie te stoppen. Echter, wanneer de aanval langer dan 5 minuten duurt of de aanvallen elkaar opvolgen zonder pauze en zonder dat de patie¨nt bij bewustzijn komt (dreigende status epilepticus), moet direct een arts worden gewaarschuwd. Er dient zo snel mogelijk diazepam als rectiole (volwassenen 10 mg, jonge kinderen 5 mg) in de anus te worden toegediend. Tijdens deze aanvallen is het belangrijk de ademweg van de patie¨nt vrij te houden door het hoofd opzij te houden. Zo mogelijk wordt de patie¨nt in stabiele zijligging gelegd. De patie¨nt met een status epilepticus dient zo spoedig mogelijk naar het ziekenhuis te worden vervoerd. Preventie van de aanvallen is belangrijk bij de behandeling van epilepsie, want elke aanval brengt het risico van een ongeval met zich mee. Onderhoudsmedicatie is geı¨ndiceerd wanneer een patie¨nt 2 aanvallen heeft doorgemaakt zonder aanwijsbare oorzaak, wanneer er na de eerste aanval op het eeg epileptische afwijkingen zijn aangetoond of wanneer de eerste aanval heeft geleid tot een status epilepticus. De keuze van het anti-epilepticum wordt bepaald door de vorm van de epilepsie, het geslacht van de patie¨nt (wisselwerking met de pil en de effecten op een eventuele zwangerschap), allergische reacties en de wisselwerking tussen de verschillende anti-epileptica. Het staken van de medicatie tegen epilepsie moet altijd langzaam gebeuren. De reden hiervoor is dat de kans op aanvallen groot is bij te snel staken van de medicatie. Staken kan worden overwogen indien iemand met medicatie twee jaar vrij van aanvallen is geweest. Naast de medicamenteuze behandeling van epilepsie is ook operatieve behandeling mogelijk. Bij partie¨le of lokalisatiegebonden epilepsie kan het aangedane deel van de hersenen ope-

6

Epilepsie

75

ratief worden verwijderd. Deze behandeling gebeurt na uitvoerige en zorgvuldige afweging van de risico’s van een dergelijke ingreep en wordt alleen gedaan in gespecialiseerde neurochirurgische centra (Nederland: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam en het Universitair Medisch Centrum Maastricht) in nauwe samenwerking met de epilepsiecentra. Ten slotte is behandeling met een nervus vagus stimulator mogelijk, met name voor patie¨nten die niet op medicatie reageren en die niet in aanmerking komen voor epilepsiechirurgie. Hierbij worden via de nervus vagus (een van de hersenzenuwen), elektrische pulsen naar de hersenen gebracht, waarmee de epilepsie onderdrukt wordt. Verwijzingen voor deze behandeling vinden eveneens plaats via de epilepsiecentra. Complicaties De complicaties hangen sterk af van de oorzaak van de aanvallen en van de vraag op welke manier de aanvallen zich presenteren. Wanneer de ademhaling tijdens een aanval ernstig belemmerd wordt of wanneer er hartritmestoornissen optreden, kan een aanval tot de dood leiden. Bij een status epilepticus is het risico van complicaties hoog. Door de aanhoudende aanvallen of wanneer voor de behandeling hoge doseringen benzodiazepinen noodzakelijk zijn, kunnen ademhalingsproblemen optreden. Dit kan leiden tot beademing met complicaties. Ten slotte kunnen tijdens een status, als gevolg van zuurstofgebrek van de hersenen, hersenbeschadigingen optreden. Prognose Over het algemeen verloopt een epileptische aanval zonder restschade. De prognose van epilepsie is vooral afhankelijk van de oorzaak van de aanvallen. De aandoening kan namelijk beperkt blijven tot een eenmalige aanval, waarvan de oorzaak nooit meer aan te tonen is. Bij symptomatische aanvallen bepaalt de onderliggende oorzaak de prognose, bijvoorbeeld bij een hersentumor. Wanneer de diagnose epilepsie gesteld is, wordt 70 tot 80 procent van de patie¨nten aanvalsvrij met het eerste anti-epilepticum waarmee wordt behandeld. De overige 20 tot 30 procent reageert niet of matig en heeft vaak meerdere anti-epileptica nodig voor-

76

Neurologie

dat de aanvallen onder controle zijn. Vaak is voor deze laatste patie¨nten behandeling in een gespecialiseerd centrum noodzakelijk, de epilepsiekliniek, waar deze patie¨nten, naast een behandeling advies kunnen krijgen over de risico’s en consequenties van aanvallen in het dagelijks leven (onderwijs, werk, autorijden enzovoort). In Nederland zijn 2 van dergelijke klinieken, namelijk ‘De Stichting Epilepsie Instellingen Nederland’ (sein), locatie Heemstede en locatie Zwolle, en ‘Kempenhaeghe’ (locatie Heeze en locatie Oosterhout). Tot slot is het zeer belangrijk zowel de patie¨nt als zijn directe omgeving goed voor te lichten over epilepsie, over de aanvallen en over wat te doen tijdens deze aanvallen. Als de aanvallen goed worden onderdrukt, kunnen de meeste patie¨nten een vrij normaal leven leiden. Verpleegkundige anamnese Het is belangrijk aan de anamnese van een patie¨nt met epilepsie de volgende vragen toe te voegen: Wat is er bekend over de oorzaak van de epilepsie en de omstandigheden waaronder aanvallen optreden? Voelt de patie¨nt een aanval van tevoren aankomen (aura, veranderde stemming)? Hoe verloopt een aanval (Laat de patie¨nt en zijn naaste een goede aanvalsbeschrijving geven.)? Hoe lang duurt een aanval meestal? Hoe vaak treedt er een aanval op? Is er tijdens de aanval incontinentie voor urine of feces en/of tongbeet? Is de patie¨nt na de aanval direct weer helder? (Is er sprake van desorie¨ntatie, verwardheid?) Is er een bepaald aanvalspatroon: komen aanvallen op vaste tijden of momenten voor (bijvoorbeeld bij het inslapen of ontwaken)? Zijn er factoren die een aanval uitlokken (heftige emoties, alcohol, menstruatie of slaapgebrek)? Gebruikt de patie¨nt anti-epileptica, en zo ja, welke, wanneer, en in welke dosering, en neemt hij deze zelfstandig en volgens voorschrift in? Is er een protocol met betrekking tot het handelen en toedienen van medicatie bij aanvallen (coupeerbeleid)? .

.

.

. . .

.

.

.

.

.

6 . .

Epilepsie

77

Heeft de patie¨nt de medicatie meegenomen? Door welke arts wordt de epilepsie behandeld?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Zorg voor een hoog-laagbed en zet dit altijd in de laagste stand. Overleg met de patie¨nt of het verstandig is de bedhekken hoog te zetten als hij in bed ligt; houdt er rekening mee dat de patie¨nt bij een aanval tussen de spijlen van het bedhek kan komen. Leg eventueel een matras naast het bed op de grond, wanneer de patie¨nt tijdens een aanval uit bed kan vallen (bijvoorbeeld bij nachtelijke frontale aanvallen). Vraag de patie¨nt de deur van de bad-/toiletruimte niet af te sluiten. Instrueer de patie¨nt om bij een voorgevoel van een epileptische aanval te waarschuwen. Vraag de patie¨nt te waarschuwen als hij gaat douchen. Laat een epilepsiepatie¨nt nooit alleen een bad nemen. Overleg met de patie¨nt of hij niet beter op een douchestoel kan gaan zitten tijdens het douchen. Vraag de patie¨nt te waarschuwen als hij de afdeling verlaat. Zorg dat hij een naambandje om heeft. Licht in overleg met de patie¨nt, de zaalgenoten in en leg kort uit hoe een epileptische aanval eruitziet. Maak duidelijke afspraken met de patie¨nt over wie de antiepileptica toedient, de patie¨nt zelf of de verpleegkundige. Antiepileptica werken alleen als ze trouw worden ingenomen. Een overdosering kan vervelende bijwerkingen geven. Ook aan patie¨nten die nuchter moeten zijn voor een onderzoek of operatie kunnen bijna altijd de anti-epileptica worden gegeven. Overleg dit op tijd met de arts. Voor bijna alle anti-epileptica geldt dat het abrupt stoppen met deze medicijnen kan leiden tot ‘onttrekkingsaanvallen’. Spreek met de behandelend arts af welk beleid wordt gevoerd als de patie¨nt een aanval krijgt.

78

Neurologie

Verpleegkundige interventies bij complicaties de tonisch-klonische aanval Voorkom dat de patie¨nt zich verwondt, zet zijn bril af, haal obstakels weg (nachtkastje). Verplaats de patie¨nt (zo mogelijk) niet tijdens een aanval, maar zorg ervoor dat hij nergens tegenaan kan schuren of slaan. Blijf altijd bij de patie¨nt. Waarschuw een collega; deze kan zo nodig een arts waarschuwen. Stel zaalgenoten en/of bezoekers gerust en breng hen zo mogelijk naar een ander vertrek. Probeer niet de patie¨nt in bed te tillen als hij op de grond ligt, maar wacht tot de aanval over is. De patie¨nt kan letsel hebben opgelopen. Bovendien is het tillen van een patie¨nt die een grote aanval heeft, voor de hulpverleners bijzonder belastend. Stop niets tussen de tanden van de patie¨nt. Het voorko´men van tongbeet tijdens een tonisch-klonische aanval is alleen mogelijk als men de aanval ruim van tevoren heeft zien aankomen. Is de aanval al begonnen, dan zijn de kaken inmiddels stijf op elkaar geklemd en lukt het niet meer om nog iets tussen de kiezen te krijgen zonder het risico tanden of kiezen te breken of de eigen vingers te beschadigen. Probeer niet de aanval te stoppen door tegen de patie¨nt te praten of hem aan te raken. Dit heeft geen zin: tijdens een tonisch-klonische aanval hoort, ziet of voelt de patie¨nt niets. Dien geen zuurstof toe tijdens en kort na de aanval. Dit is gecontra-indiceerd, ook al stokt tijdens de aanval de ademhaling en wordt de patie¨nt cyanotisch. Dien de patie¨nt eventueel de afgesproken coupeermedicatie toe om de aanval te stoppen. Leg de patie¨nt, wanneer de schud- en trekkrampen voorbij zijn, in stabiele zijligging om de ademweg vrij te maken. Dan kan speeksel, bloed en soms braaksel uit de mond lopen en kan de tong de luchtweg niet afsluiten. Gebruik indien nodig uitzuigapparatuur. Vaak is de patie¨nt dan nog gedurende enige minuten bewusteloos. De hoestreflex keert pas enkele minuten na de aanval terug. Praat rustig tegen de patie¨nt, maar raak hem niet zomaar aan. Na de aanval kan de patie¨nt nog gedurende enige tijd niet goed aanspreekbaar zijn, gedesorie¨nteerd en verward (postictale verwardheid). Houd de patie¨nt goed in de gaten totdat hij weer helder is. .

.

.

.

.

.

.

.

.

6 . .

Epilepsie

79

Geef geen eten of drinken totdat de patie¨nt goed helder is. Keren de aanvallen kort na elkaar terug zonder dat de patie¨nt bij bewustzijn komt of duurt een aanval langer dan 5 minuten, dan spreekt men van een dreigende status epilepticus. Hierbij moet worden ingegrepen. Waarschuw direct de arts. Bij patie¨nten die al eerder een status epilepticus hebben gehad of die neigen tot clusters van aanvallen, is het (laten) afspreken van een coupeerbeleid zeer zinvol.

Na een tonisch-klonische aanval Verschoon de patie¨nt als hij incontinent is geweest zo snel mogelijk. Let op eventueel letsel als gevolg van de aanval en zorg voor behandeling. De patie¨nt kan zeer vermoeid zijn. Geef hem dan de gelegenheid even rustig te slapen. De patie¨nt kan hoofdpijn en/of spierpijn hebben na een aanval. Geef zo nodig, in overleg met de arts, pijnstillers. Ga de eerste tijd regelmatig bij de patie¨nt kijken, totdat hij goed wakker is. Als er wonden aan de tong of wang zijn, is dit pijnlijk. IJsklontjes en goede mondverzorging kunnen verlichting geven. Noteer het aanvangstijdstip, de omstandigheden waaronder de aanval plaatsvond en de duur ervan. Beschrijf nauwkeurig hoe de aanval begon en hoe deze verliep. Gebruik hierbij eventueel een aanvalsbeschrijvingsformulier. .

.

.

.

.

.

.

de complex partie¨ le aanval Complexe partie¨le aanvallen duren meestal kort; het bewustzijn is gedaald en soms ook even afwezig. De patie¨nt kan kauw- en slikbewegingen maken, gaan staren en automatische handelingen verrichten. Het ziet er soms uit of de patie¨nt wel ‘wakker’ is, maar niet goed aanspreekbaar. Tijdens de aanval ingrijpen heeft geen zin, de aanval moet zijn beloop hebben. Blijf bij de patie¨nt, maar raak hem niet aan; hij kan hier erg onrustig van worden. Zorg er we´l voor dat patie¨nt zich niet kan verwonden. Praat rustig tegen hem, mogelijk hoort hij u wel en stelt uw stem hem gerust. Na de aanval kan de patie¨nt nog gedurende enige tijd niet goed aanspreekbaar zijn, gedesorie¨nteerd en verward. Praat rustig .

.

.

.

80

.

.

.

.

Neurologie

tegen de patie¨nt en raak ook nu de patie¨nt niet zomaar aan. Laat de patie¨nt niet alleen tot hij weer helder is, of houd hem goed in de gaten. Door hem met de stem te begeleiden, laat hij zich ook wel weer in bed stoppen als hij onrustig is. Vertel de patie¨nt na de aanval wat er gebeurd is en stel hem gerust. Na de aanval gaat de patie¨nt meestal gewoon door met zijn bezigheden. Keren de aanvallen kort na elkaar terug zonder dat de patie¨nt bij bewustzijn komt of duurt een aanval langer dan 5 minuten, dan spreekt men ook bij deze aanvallen van een dreigende status epilepticus. Hierbij is het risico op letsel en zuurstoftekort minder groot dan bij een tonisch-klonische aanval, maar ook hier is ingrijpen gewenst. Overleg met de arts over wat er moet gebeuren. Noteer het aanvangstijdstip, de omstandigheden waaronder de aanval plaatsvond en de duur ervan. Beschrijf nauwkeurig hoe de aanval begon en hoe deze verliep. Gebruik hierbij eventueel een aanvalsbeschrijvingsformulier.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

Vraag de patie¨nt of hij voldoende geı¨nformeerd is over epilepsie. Geef zo nodig het adres van een patie¨ntenvereniging mee. Heeft de patie¨nt recepten en eventueel medicijnen meegekregen als er iets aan de anti-epileptica is veranderd? Weet de patie¨nt en zijn naasten wat er moet gebeuren wanneer zich een nieuwe aanval voordoet? Is er informatie gegeven over wanneer en hoe de coupeermedicatie moet worden toegediend? Licht hierover ook eventueel naasten of thuiszorgorganisatie en de huisarts in.

clobazam (Frisium)

diazepam (Stesolid, Diazepam)

aanvalsbehandelinga

medicijn

.

.

.

.

spierverslappend (benzodiazepine) onderdrukt epileptische activiteit in hersenen

spierverslappend (benzodiazepine) onderdrukt epileptische activiteit in hersenen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

ademhalingsstoornissen slaperigheid vermoeidheid duizeligheid spierzwakte gewichtstoename libidoverlies

ademhalingsstoornissen, slaperigheid vermoeidheid duizeligheid spierzwakte gewichtstoename libidoverlies

bijwerkingen

.

.

.

.

.

.

toediening: oraal observeer de ademhaling let op: verhoogd valrisico (sedatie)

toediening: rectiole (Stesolid) of intramusculair dan wel intraveneus (Diazepam) observeer de ademhaling let op: verhoogd valrisico (sedatie)

verpleegkundige aandachtspuntenb

6 Epilepsie 81

Medicatietabel

midazolam (Dormicum)

clonazepam (Rivotril)

medicijn

.

.

.

.

.

.

werkt snel spierverslappend (benzodiazepine) onderdrukt epileptische activiteit in hersenen

werkt snel is spierverslappend (benzodiazepine) onderdrukt epileptische activiteit in hersenen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

sterke slaperigheid door het snelle effect soms zelfs coma stemmingsverandering ademhalingsstoornissen slaperigheid vermoeidheid duizeligheid spierzwakte gewichtstoename libidoverlies

sterke slaperigheid door het snelle effect soms zelfs coma ademhalingsstoornissen slaperigheid vermoeidheid duizeligheid spierzwakte gewichtstoename libidoverlies

bijwerkingen

.

.

.

.

.

.

.

.

toediening: neusspray oraal injectie (intramusculair of intraveneus) observeer ademhaling let op: verhoogd valrisico (sedatie)

toediening: druppels (oraal) of injectie (intramusculair of intraveneus) observeer ademhaling let op: verhoogd valrisico (sedatie)

verpleegkundige aandachtspuntenb

82 Neurologie

carbamazepine (Tegretol Carbymal)

onderhoudsbehandeling

fenytoı¨ne (Diphantoı¨ne)

medicijn

.

.

.

middel van eerste keus bij lokalisatiegebonden epilepsie onderdrukt de voortgeleiding van de epileptische activiteit in de hersenen door beı¨nvloeding van de synapsen en natriumkanalen

vermindert prikkelgeleiding in hersenen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid duizeligheid coo¨rdinatiestoornissen dubbelzien libidoverlies verminderde werking van orale anticonceptiva (pil) verlaging aantal witte bloedcellen leverfunctiestoornissen

kans op hartritmestoornissen en bloeddrukdaling ataxie en nystagmus dyskinesie ademhalingsstoornissen slaperigheid vermoeidheid duizeligheid spierzwakte

bijwerkingen

.

.

.

.

.

observeer allergische huidreactie: dan direct arts waarschuwen

toediening intraveneus observeer ademhaling let op: verhoogd valrisico (sedatie coo¨rdinatiestoornissen en afwijkend bewegingspatroon)

verpleegkundige aandachtspuntenb

6 Epilepsie 83

levetiracetam (Keppra)

lamotrigine (Lamictal)

valproı¨nezuur (Depakine, Propymal, Orfiril)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

werkingsmechanisme onduidelijk mogelijk invloed op de calciumconcentratie in de neuronen weinig wisselwerking met andere medicatie

werkzaam bij lokalisatiegebonden en gegeneraliseerde epilepsie werkt via de natriumkanalen

middel van eerste keus bij gegeneraliseerde epilepsie onderdrukt de voortgeleiding van epileptische activiteit in de hersenen door beı¨nvloeding van de kaliumkanalen heeft eveneens invloed op het GABA-metabolisme

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

hyperactiviteit waardoor inslaapstoornissen tot soms psychose vooral bij mensen met een verstandelijke beperking stemmingsverandering met name boosheid

sufheid hoofdpijn hyperactief gedrag slapeloosheid

diarree haaruitval misselijkheid menstruatiestoornissen gewichtstoename tremor leverfunctiestoornissen acne

bijwerkingen

.

.

.

.

.

observeer gedragsverandering, zoals overactiviteit en boosheid

observeer allergische huidreactie: dan direct arts waarschuwen observeer slaappatroon let op: orale anticonceptie en zwangerschap verlagen de bloedspiegel

observeer gewichtsverandering

verpleegkundige aandachtspuntenb

84 Neurologie

fenytoı¨ne (Diphantoı¨ne)

pregabaline (Lyrica)

topiramaat (Topamax)

gabapentine (Neurontin)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

verhindert het optreden van epileptische aanvallen werkingsmechanisme is nog niet duidelijk

werking vergelijkbaar met die van gabapentine werkt vooral in combinatie met ander anti-epilepticum

vermindert prikkelgeleiding door beı¨nvloeding van de natriumkanalen werkt vooral in combinatie met ander anti-epilepticum

blokkeert GABA-erge receptoren (werkt op zenuwprikkeling) werkt vooral in combinatie met ander anti-epilepticum

werking

.

tandvleeshyperplasie bij langdurig gebruik hirsutisme (overmatige haargroei bij vrouwen met een mannelijk patroon) acne libidoverlies falen van orale anticonceptiva nystagmus

duizeligheid sufheid

misselijkheid remming van de eetlust sufheid woordvindingsproblemen

sufheid soms depressie gewichtstoename

.

.

.

.

.

draag zorg voor goede mondhygie¨ne (meerdere malen per dag) verwijs patie¨nt eventueel naar mondhygie¨niste

let op onstabiliteit vanwege duizeligheid

observeer woordvindingsproblemen, voedingspatroon en gewichtstoename

observeer sufheid, depressieve klachten en gewichtstoename

verpleegkundige aandachtspuntenb

Epilepsie

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

bijwerkingen

6 85

.

onderdrukt centraal zenuwstelsel en voorkomt hiermee aanvallen

werking

.

.

.

.

.

.

.

sufheid lusteloosheid hoofdpijn duizeligheid misselijkheid braken nystagmus

bijwerkingen

verpleegkundige aandachtspuntenb

a: couperen van aanvallen bij langdurige aanvallen of status epilepticus. b: Let bij gebruik van medicatie altijd op het mogelijk optreden van bijwerkingen, zeker bij nieuw optredende klachten. Misselijkheid, duizeligheid en hoofdpijn zijn veel voorkomende klachten bij het instellen of ophogen van anti-epileptische medicatie. Veelal zijn deze klachten van voorbijgaande aard. Meld blijvende de klachten bij de arts vanwege eventuele overdosering. In geval van bijwerkingen is van belang of de klachten al langer bestaand zijn en bekend bij de artsen of de klachten optreden bij het instellen of bij het verhogen van de dosering van het medicijn. b: Let bij gebruik van medicatie altijd op het mogelijk optreden van bijwerkingen, zeker bij nieuw optredende klachten. Misselijkheid, duizeligheid en hoofdpijn zijn veel voorkomende klachten bij het instellen of ophogen van anti-epileptische medicatie. Veelal zijn deze klachten van voorbijgaande aard. Meld blijvende de klachten bij de arts vanwege eventuele overdosering. In geval van bijwerkingen is van belang of de klachten al langer bestaand zijn en bekend bij de artsen of de klachten optreden bij het instellen of bij het verhogen van de dosering van het medicijn.

fenobarbital (Luminal)

medicijn

86 Neurologie

6

Epilepsie

87

Literatuur Engelsman M. Epilepsie, een tijdelijke storing in het functioneren van de hersenen. Derde druk Wormer: Inmerc bv (i.s.m. Nationaal Epilepsiefonds); 2003. Kliphuis C. De epilepsie van Annemarie. Amsterdam: Uitgeverij Sjaloom; 2000. McClosckey J, Bulechek G. Verpleegkundige interventies. Maarssen: Elsevier; 2002. Motte J, Duchesne T, Fonteneau JL. Super maxi-star: Epilepsie bij Kinderen. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications; 2005. Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse Liga tegen Epilepsie. Epilepsie, richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Houten: 2006. Stichting September. Zelfzorgboek Epilepsie 2004 [verkrijgbaar bij de apotheek]. Warbroek M, Gaus W. In balans, uit balans. Vrouwen en hun epilepsie. Noordscharwoude: Bureau Kirja; 2007.

Websites www.epilepsieliga.nl www.epilepsie.startpagina.nl www.epilepsievereniging.nl www.kempenhaeghe.nl www.sein.nl

Adressen Epilepsie Vereniging Nederland (evn) Postbus 8105 6710 AC Ede Nationaal Epilepsie Fonds – De Macht van het Kleine Postbus 270 3990 GB Houten E-mail: [email protected]

7

Migraine en hoofdpijn

mw. dr. D. van Zeben, arts mw. R.L.M. van Boekel, verpleegkundig consulent met dank aan: W.M. Mulleners, neuroloog Ziektedefinitie

Hoofdpijn is een veel voorkomende klacht waaraan verschillende oorzaken ten grondslag liggen. Het is zelden een levensbedreigende aandoening. Bij sommige patie¨nten gaat hoofdpijn echter wel gepaard met ernstige functionele en emotionele beperkingen. De meest voorkomende vormen van hoofdpijn zijn: migraine, clusterhoofdpijn en spanningshoofdpijn (of gewone hoofdpijn). Migraine begint meestal in de puberteit en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Clusterhoofdpijn (of neuralgie van Horton) komt voornamelijk voor bij mannen ouder dan 30 jaar. Spanningshoofdpijn is de gewone hoofdpijn, waar iedereen wel eens last van heeft; 3% van de bevolking heeft er iedere dag last van. Andere, zeldzame, vormen van hoofdpijn worden in dit katern niet besproken.

Oorzaak Over de oorzaak en het ontstaansmechanisme van migraine en clusterhoofdpijn is de laatste jaren veel bekend geworden. Zo is vastgesteld dat migraine en clusterhoofdpijn twee verschillende aandoeningen zijn die ook pathofysiologisch goed van elkaar onderscheiden kunnen worden. De oude theorie dat migraine

7

Migraine en hoofdpijn

89

veroorzaakt wordt door verwijding en vernauwing van de craniale bloedvaten is inmiddels verlaten. Migraine is een erfelijke aandoening. Door periodieke regulatiestoornissen in de hersenschors en -stam ontstaan verhoogde pijngevoeligheid, verminderde pijnmodulatie en verwijding van de hersenvliesarterie¨n. Er is een voorkeur voor de periode rond de menstruatie. Tijdens de zwangerschap en na de menopauze verdwijnt de migraine vaak. Ook perioden van rust (begin van de vakantie, weekend), lang uitslapen, te kort slapen, een nachtdienst of stress kunnen een aanval luxeren. Clusterhoofdpijn berust op een primair in de hypothalamus gelokaliseerde regulatiestoornis, die periodiek het trigeminovasculaire complex activeert. Ook chronische spierspanningshoofdpijn is waarschijnlijk een uiting van centrale disregulatie van pijnmodulerende systemen. Daarnaast is clusterhoofdpijn geassocieerd met onder andere stress, depressie en overmatig gebruik van pijnstillers. Luxerende factoren zijn: gebruik van alcohol, nitroglycerine sublinguaal, onvoldoende zuurstoftoevoer (bijvoorbeeld op grote hoogten) en gebrek aan nachtrust. Verschijnselen migraine Ongeveer een halfuur tot een uur voor het begin van de migraineaanval treden er bij ongeveer 20% van de patie¨nten verschijnselen op als: schitteringen, flitsen, golvende beelden, uitval van een deel van het gezichtsveld of tintelingen aan e´e´n kant van het lichaam. Ook een gevoel van honger, misselijkheid, rusteloosheid of vermoeidheid kunnen aan de aanval vooraf gaan. Soms is sprake van vochtretentie. Deze verschijnselen worden ook wel de aura of het prodromale stadium genoemd en verdwijnen gewoonlijk kort voordat de hoofdpijn opkomt. Bij de meeste patie¨nten die een aura hebben, verloopt iedere migraineaanval op dezelfde manier. De pijn bij migraine is hevig, drukkend of bonzend van aspect en meestal aan e´e´n kant van het hoofd gelokaliseerd. Inspanning, licht en hard geluid worden slecht verdragen. Meestal gaat een aanval gepaard met misselijkheid en braken. Deze verschijnselen dwingen de patie¨nt tot bedrust. Tijdens de slaap vermindert de hoofdpijn. Een migraineaanval is meestal binnen e´e´n dag over maar kan ook drie dagen duren. Sommige patie¨nten hebben

90

Neurologie

slechts af en toe een migraineaanval, andere hebben er regelmatig last van. Migraine kan langdurig frequent optreden en vervolgens vele weken, maanden of zelfs jaren afwezig zijn. clusterhoofdpijn (neuralgie van horton) Clusterhoofdpijn treedt op in clusters, ofwel aaneengesloten tijdperioden van weken tot maanden en dan eenmaal of meerdere malen per etmaal. De clusters herhalen zich met een frequentie van gemiddeld eens per jaar. Typerend is dat de patie¨nt tijdens een aanval geen bedrust zoekt, maar radeloos rondloopt en van alles verzint om de pijn te onderdrukken. Een aanval gaat bijna nooit gepaard met een aura, misselijkheid of braken (zoals een migraineaanval). De aanval begint vrijwel altijd plotseling; de klachten verdwijnen binnen 30 minuten tot 3 uur. Clusterhoofdpijn voldoet in ieder geval aan e´e´n van de volgende kenmerken: een strikt eenzijdige, intense pijn; een rood oog, tranenvloed, een afzakkend ooglid; een verstopte neus, transpiratie. . . .

gewone hoofdpijn of spanningshoofdpijn Bij gewone hoofdpijn zit de pijn vaak aan beide kanten van het hoofd, of als een band rondom het hoofd. Het is een drukkende, klemmende pijn. Misselijkheid en braken komen meestal niet voor. Door inspanning wordt de pijn niet erger. Afleiding, sporten, ontspanning of slapen kunnen de pijn verminderen. De pijn duurt e´e´n uur tot een paar dagen. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van het typische klachtenpatroon. Behandeling migraine Meestal wordt migraine behandeld met medicijnen. Te onderscheiden zijn geneesmiddelen die op het moment van de aanval worden gebruikt om de pijn te verminderen (aanvalsbehandeling), en geneesmiddelen die dagelijks moeten worden ingeno-

7

Migraine en hoofdpijn

91

men om te voorkomen dat een aanval ontstaat (profylactische behandeling). Aanvalsbehandeling: – Pijnstillers, bijvoorbeeld paracetamol of een nsaid (ibuprofen, naproxen of diclofenac). – Middelen tegen misselijkheid, bijvoorbeeld metoclopramide of domperidon. – Specifieke migrainemedicijnen, zoals ergotamine of de verschillende ‘triptanen’. Deze middelen beı¨nvloeden de bloedtoevoer naar de hersenen en binden zich aan serotoninereceptoren (ergotamine wordt eigenlijk niet meer voorgeschreven vanwege het risico op ergotisme en ‘rebound’ hoofdpijn). Profylactische behandeling is geı¨ndiceerd als de aanvallen tweemaal of vaker per maand voorkomen: – Be`tablokkers, metoprolol of propranolol, geven langdurige verlichting bij ongeveer de helft van de patie¨nten. – Natriumvalproaat of topiramaat, anti-epileptica. – Methysergide, een van de effectiefste preventieve geneesmiddelen. Dit middel wordt alleen bij de moeilijkst behandelbare patie¨nten voorgeschreven, omdat de onvoorspelbare en ernstige complicatie retroperitoneale fibrose kan optreden; het kan dan ook slechts met tussenpozen worden ingenomen. – Pizotifeen en flunarizine zijn effectief, maar kennen problematische bijwerkingen. De werkzaamheid van amitriptyline, lisinopril, candesartan, verapamil en andere middelen is maar weinig onderbouwd. .

.

clusterhoofdpijn Aanvalsbehandeling bestaat uit: – sumatriptan, subcutaan; – zuurstofinhalatie (O2 100%, 7 L/min.) via een masker, gedurende 15 minuten. Profylactische behandeling bestaat uit: – verapamil; – methysergide lithium. .

.

spanningshoofdpijn Behandeling bestaat uit: geruststelling; .

92 .

. .

Neurologie

ontspanningsoefeningen, houdingsoefeningen; eenvoudige pijnstillers, paracetamol; cave overmatig gebruik; amitriptyline, mirtazapine; lichte tranquillizers (benzodiazepinen).

N.B. Een continue behandeling met pijnstillers of tranquillizers is ongewenst! Complicaties Chronisch gebruik van verschillende pijnstillers kan leiden tot een zogenoemde analgetica-afhankelijke hoofdpijn. De pijn verdwijnt als het gebruik van deze pijnstillers gestopt wordt. Prognose Aanvallen van migraine en clusterhoofdpijn worden vaak minder na het vijftigste levensjaar. Verpleegkundige anamnese .

. .

.

.

Door welke specialist wordt de patie¨nt behandeld voor de hoofdpijn? Wanneer was de laatste controle bij deze arts? Gebruikt de patie¨nt medicijnen voor de hoofdpijn? Indien ja: welke medicatie, welke dosering, op welk tijdstip? Houdt de patie¨nt zich aan de leefregels bij hoofdpijnklachten? Bijvoorbeeld: – uitlokkende factoren vermijden; – voldoende nachtrust nemen; – op gezette tijden eten en nooit een maaltijd overslaan; – de antimigraine levensmiddelenlijst kennen; – ten minste 2 liter vocht per dag drinken en vezelrijk eten; – voor voldoende lichaamsbeweging in de frisse lucht zorgen; – het gebruik van alcohol en koffie beperken. Heeft de patie¨nt op dit moment hoofdpijnklachten? Zo ja, neem bij ernstige hoofdpijnklachten tijdens de opname een pijnanamnese af (doel: verzamelen benodigde behandelgegevens), en bepaal als onderdeel daarvan de pijnscore. – Wat is de aard van de pijn (bonzend, stekend, enz.)?

7

.

.

Migraine en hoofdpijn

93

– Waar bevindt de pijn zich (plaatselijk, diffuus, wisselend)? – Op welk moment treedt de pijn op en op welke manier (voortdurend aanwezig, wisselend, ergens mee samenhangend)? – Hoe lang duurt de pijn? Is het altijd dezelfde pijn? – Treedt de pijn spontaan op of is er een aanleiding voor (relatiebepaalde gebeurtenissen, stress, werk enz.)? – Is er een relatie tussen de pijn en gebruik van bepaalde voedingsmiddelen (alcohol, koffie)? – Is het mogelijk om de pijn te verlichten? – Waardoor verergert de pijn? – Hoe reageert de pijn op medicatie? – Gaat de pijn gepaard met andere verschijnselen (misselijkheid, braken, flauwvallen, visusklachten)? – Is de patie¨nt beperkt in het dagelijks functioneren? – Wat zijn de psychosociale omstandigheden van de patie¨nt (gezinssituatie, sociale contacten, huisvesting enz.)? Hoe handelt de patie¨nt normaal gesproken bij hoofdpijnklachten? Kunnen er voorzorgsmaatregelen worden getroffen?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

. .

Ga na of de medicatie die de patie¨nt gebruikt op dit moment aanwezig is op de afdeling. Zo niet, bestel deze bij de apotheek. Regel zo nodig met de voedingsassistente speciale dieetwensen. Regel zo nodig en indien mogelijk een eenpersoonskamer. Observeer de patie¨nt op hoofdpijnklachten. Gebruik eventueel een pijnscorelijst of een hoofdpijndagboek.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

Bij een nuchtere patie¨nt of bij een maaghevel: ga na of de patie¨nt medicatie mag innemen.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

Bij een nuchtere patie¨nt of bij een maaghevel: ga na of de patie¨nt medicatie mag innemen.

94

Neurologie

Verpleegkundige interventies bij complicaties . .

Controleer de vitale functies. Waarschuw de arts.

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

Ga na of er een policontrole is bij de behandelend specialist. Ga na of er iets gewijzigd is in de medicatie van de patie¨nt, maak zo nodig een nieuwe medicijnkaart en geef recepten mee.

NSAID’s:

.

metoclopramide (Primperan)

domperidon (Motilium)

.

.

tegen misselijkheid:

ibuprofen, naproxen of diclofenac

paracetamol

.

eenvoudige pijnstillers:

medicijn

.

.

.

vermindert de klachten van misselijkheid

verbetert de resorptie van de andere medicamenten

pijnstillend

werking

.

maagklachten

bijwerking

.

.

.

.

tabletten voor de maaltijd innemen zetpillen in een leeg rectum inbrengen

innemen met een ruime hoeveelheid water met het oog op snelle pijnstilling innemen voor de maaltijd

verpleegkundige aandachtspunten

7 Migraine en hoofdpijn 95

Medicatietabel

ergotamine/coffeı¨ne (Cafergot) ergotamine/cyclizine/coffeı¨ne (Ercycof)

almotriptan (Almirall) eletriptan (Relpax) rizatriptan (Maxalt) sumatriptan (Imigran) zolmitriptan (Zomig)

.

.

.

be`tablokker metoprolol propranolol

aanvalsprofylaxe:

.

.

.

.

.

triptanen:

.

.

antimigrainemiddelen:

medicijn

.

.

.

versterkt de perifere vaatweerstand

beı¨nvloeden de bloedtoevoer naar de hersenen indien toegediend bij de eerste tekenen van migraine coffeı¨ne verbetert de opname van ergotamine in het maagdarmstelsel

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

moeheid orthostatische klachten kan astma-aanval uitlokken

misselijkheid droge mond slaperigheid gevoel van zwakte beklemd gevoel in de keel, nek en op de borst

misselijkheid, braken ergotamine kan hoofdpijn induceren en (bij gevoelige personen bij regelmatig gebruik, soms al bij 2 mg/ week) ergotisme, met als symptomen: heftig braken, prikkelingen in de huid, pijn en gevoel van zwakte in de armen en benen, vaatschade

bijwerking

.

.

bij pijn en/of een beklemd gevoel op de borst de behandeling niet voortzetten, maar eerst een ECG maken en de arts waarschuwen

bij voorkeur rectaal toedienen

verpleegkundige aandachtspunten

96 Neurologie

.

methysergide (Deseril)

.

flunarizine (Sibelium)

.

pizotifeen (Sandomigran)

.

.

.

valproı¨nezuur (Convulex, Depakine)

als pizotifeen

als pizotifeen

remt de pijnstimulerende werking van serotonine

anti-epilepticum werkingsmechanisme onbekend

werking

.

.

medicijn

slaperigheid lusteloosheid

als pizotifeen kan slechts met tussenpozen worden ingenomen, niet langer dan een half jaar aaneengesloten, vanwege de ernstige complicatie retroperitoneale fibrose (vorming van littekenweefsel diep in de buikholte)

slaperigheid toename van eetlust maag-darmklachten droge mond

slaperigheid gewichtstoename tremor haaruitval bloed- en leverafwijkingen

.

.

voor de nacht innemen

de dragees tijdens de maaltijd innemen

verpleegkundige aandachtspunten

Migraine en hoofdpijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

bijwerking

7 97

98

Neurologie

Literatuur Kuks JBM, Snoek JW, Oosterhuis HJGH. Klinische neurologie. 15e herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2003. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: CVZ; 2003. Gelmers HJ. Neurologie voor verpleegkundigen. Assen: Koninklijke Van Gorcum bv; 2002.

Websites www.hoofdpijn.pagina.nl www.hoofdpijnpatienten.nl www.nvnv.net: Nederlandse Vereniging Neuro-verpleegkundigen en Verzorgenden (NVNV)

Adres Nederlandse vereniging van hoofdpijnpatie¨nten (NVvHP) Prinses Irenestraat 80 6661 EA Elst E-mail: [email protected]

8

Ziekte van Parkinson

mw. dr. D. van Zeben, arts M. Drent, consulent bewegingsstoornissen met dank aan: J. Hilgers, parkinsonverpleegkundige Ziektedefinitie

De ziekte van Parkinson is een neurodegeneratieve aandoening van het zenuwstelsel. Bij mensen met de ziekte van Parkinson sterven bepaalde hersencellen van de basale kernen af (substantia nigra of zwarte kernen). Hierdoor wordt de stof dopamine onvoldoende aangemaakt. Dopamine is een neurotransmitter die zorgt voor de willekeurige bewegingen van de spieren. Door een gebrek aan dopamine verlopen de bewegingen niet meer soepel. De balans tussen dopamine en de andere neurotransmitters (bijvoorbeeld acetylcholine en serotonine) raakt ook verstoord, waardoor allerlei klachten kunnen ontstaan, zoals beven. De ziekte heeft een chronisch, progressief karakter en is tot op heden niet te genezen.

Oorzaak De oorzaak van het te gronde gaan van de zenuwcellen en de verminderde dopamineproductie is onbekend. Hoewel de ziekte in sommige families vaker voorkomt, is de rol van erfelijke factoren nog niet precies bekend. De laatste jaren is door onderzoek van familiaire vormen van de ziekte van Parkinson aangetoond dat er in sommige gevallen sprake is van veranderingen in het genetische materiaal. Er zijn aanwijzingen dat een aangeboren

100

Neurologie

aanleg sommige mensen gevoelig maakt voor de invloed van een of verscheidene endogene en exogene stoffen, die ze niet goed kunnen afbreken. Soms worden Parkinson-achtige verschijnselen veroorzaakt door medicamenten die de werking van dopamine in de hersenen verstoren of remmen, zoals sommige neuroleptica. De ziekte van Parkinson komt in Nederland bij ongeveer 40.000 mensen voor. Het is een ziekte die voornamelijk op latere leeftijd ontstaat, maar in e´e´n op de tien gevallen begint het voor het veertigste levensjaar. Verschijnselen .

.

.

Tremor. De ziekte van Parkinson wordt gekenmerkt door een langzaam voortschrijdende verstoring van houding en bewegingspatronen. Kenmerkende symptomen zijn tremor (beven) aanwezig in rust, een moeizame start van bewegingen, bewegingsarmoede en spierstijfheid. Het kan sluipend beginnen met bijvoorbeeld een tremor van e´e´n hand optredend in rust. De tremor is ritmisch van aard en kan lijken op geld tellen of pillen draaien. De tremor neemt af als de hand doelbewust wordt bewogen en verdwijnt in de slaap helemaal. Emoties, aandacht en spanningen verergeren de tremor. Geleidelijk kan de tremor uitbreiden naar de andere hand, de armen, de benen en soms zelfs naar de kaak, de tong, het voorhoofd en de oogleden. Moeizame start van bewegingen, bewegingsarmoede, spierstijfheid (rigiditeit). Ook veranderingen in de motoriek ontstaan geleidelijk. Deze veranderingen worden gekenmerkt door het trager worden van de bewegingen en het moeilijk in gang zetten en het stoppen van een beweging. De patie¨nt moet nadenken bij de beweging die hij/zij wil uitvoeren en kan de beweging niet lang volhouden. De spieren worden stijver. Het verminderd meebewegen van e´e´n of beide armen bij het lopen. Dit is een vroeg verschijnsel. In een later stadium ontstaat het beeld van de patie¨nt met een voorovergebogen houding die schuifelend loopt met kleine pasjes. Het evenwicht is gestoord door de voorovergebogen houding en doordat houdingsveranderingen niet snel gecorrigeerd kunnen worden. Bij opstaan uit een stoel of bed en bij achteruitlopen is er een neiging tot achterovervallen.

8 .

.

.

.

Ziekte van Parkinson

101

Omdat vaak de kleine spieren in de handen zijn aangedaan, worden handelingen zoals het dichtknopen van een overhemd en het strikken van de schoenveters steeds moeilijker. Het gezicht verliest zijn uitdrukking omdat de gezichtspieren, die de mimiek verzorgen, minder bewegen (maskergelaat). Als de keelspieren zijn aangedaan, ontstaan verslikklachten. Door niet goed slikken en toegenomen speekselproductie ontstaat soms een hinderlijke speekselvloed. De verminderde knipperbeweging van de ogen leidt tot droogheid van de ogen. Patie¨nten spreken vaak onduidelijk met een zachte, monotone stem. Ook in het psychische functioneren kunnen veranderingen optreden. Deze kunnen zich op het gebied van cognitie, emotie en gedrag voordoen. Deze veranderingen kunnen leiden tot problemen in het dagelijks leven. Een aantal van de veranderingen is: algehele traagheid, verminderd ziekte-inzicht, moeite hebben met het plannen en ordenen en problemen met het geheugen. Ook kunnen zich veranderingen in de emotie en het gedrag voordoen, zoals prikkelbaar, angstig, agressief of ongeremd gedrag. Bij 40% van de patie¨nten treedt in het verloop van de ziekte een depressie op. Dementie komt meer voor bij Parkinson-patie¨nten dan bij leeftijdsgenoten. Andere verschijnselen zijn: reukstoornissen, slaapstoornissen, hevig transpireren, orthostatische hypotensie, pijnklachten, mictiestoornissen en obstipatie.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: het typische klachtenpatroon; lichamelijk en neurologisch onderzoek. . .

Voor het stellen van de diagnose moeten twee van de vier kernsymptomen (tremor, bewegingsarmoede/traagheid, spierstijfheid, houdingsinstabiliteit) aanwezig zijn. Er is geen indicatie voor laboratorium- en neurofysiologisch onderzoek. Beeldvormende diagnostiek (pet- of spect-scan) wordt gedaan ter uitsluiting van andere aandoeningen.

102

Neurologie

Behandeling De behandeling is gericht op verbetering of handhaving van het zelfstandig functioneren van de patie¨nt: De medicamenteuze behandeling van de ziekte van Parkinson is symptomatisch, dat wil zeggen dat de medicijnen de ziekte niet genezen of tot staan brengen, maar helpen om de klachten te verlichten. Omdat de verschijnselen worden veroorzaakt door een dopaminetekort, zijn veel medicamenten gericht op het aanvullen van dit tekort. Over het algemeen is het effect op de bewegingsarmoede en rigiditeit goed, op de rusttremor wisselend en op de houdingsinstabiliteit slecht. Apomorfine-pen of -pomptherapie is mogelijk en wordt soms toegepast als de orale medicijnen op den duur onvoldoende effectief zijn of veel bijwerkingen geven. Neurochirurgie: stereotactische hersenchirurgie. Door middel van een letsel of stimulatie wordt een bepaald hersengebied uitgeschakeld of gestimuleerd door zwakstroom, waardoor bepaalde klachten verdwijnen. Voor de stimulatieoperatie wordt een stimulator (pacemaker) onder de huid van het sleutelbeen ingebracht. .

.

.

Aanvullende behandeling: Fysiotherapie, Cesar en Mensendieck, training in algemene dagelijkse levensverrichtingen (adl). Logopedie: bij praat- en slikproblemen. Ergotherapie: aanpassingen, hulpmiddelen. .

. .

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte medicamenten voor de ziekte van Parkinson opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Prognose De ziekte is progressief. Dit betekent dat de klachten zich uitbreiden en toenemen naarmate de ziekte vordert. Het aantal klachten, de soort klachten en de progressie ervan verlopen per persoon verschillend. Op den duur kunnen ernstige functiebeperkingen ontstaan.

8

Ziekte van Parkinson

103

Verpleegkundige anamnese Als een Parkinson-patie¨nt wordt opgenomen, vraagt dit vaak extra zorg en aandacht. Specialistische verpleegkundige kennis is noodzakelijk om de zorgverlening goed te kunnen verrichten. De verpleegkundige dient te vragen naar problemen op de volgende gebieden: Mobiliteit. Zijn er problemen met het lopen, de houding en balans? Is er neiging tot vallen? Transfers. Kan de patie¨nt zich zelfstandig draaien in bed en in en uit bed komen, naar het toilet gaan en opstaan uit de stoel? Heeft de patie¨nt ondersteuning nodig van een persoon, hulpmiddelen of fysiotherapie? Spraak. Kan de patie¨nt zich voldoende uitdrukken? Is bijvoorbeeld de spraak goed te verstaan of moet er gebruik worden gemaakt van hulpmiddelen of logopedie? Slaap-/rustpatroon. Zijn er problemen met in- of doorslapen? Is de slaap onrustig? Is er sprake van levendig dromen? Defecatie. Heeft de patie¨nt last van obstipatie? Moet hiervoor de voeding worden aangepast? Mictie. Zijn er problemen met het uitplassen? Is er veelvuldig aandrang, vooral ’s nachts? Of heeft de patie¨nt incontinentieproblemen? Energie en vermoeidheid.Moet er rekening worden gehouden met een beperkt energieniveau? Is de patie¨nt snel vermoeid? Hanteer een dagindeling waarbij rust en activiteiten worden afgewisseld. Sociale relaties. Is de patie¨nt in staat sociale contacten aan te gaan en te onderhouden? Kan de patie¨nt voor zichzelf opkomen? Intimiteit en seksualiteit. Zijn er problemen op seksueel gebied? Is er sprake van verhoogde aandrang, ontremd gedrag of erectiestoornissen? Cognitieve functies. Zijn er beperkingen op het gebied van aandacht, concentratie, informatieverwerking en geheugen? Is er sprake van algehele traagheid, verminderd initiatief ? Zijn er problemen in gedrag, bijvoorbeeld angstig, impulsief of onrustig gedrag? Zijn er veranderingen in de stemming, bijvoorbeeld neerslachtig of depressief ? Eet-/drinkpatroon. Zijn er problemen met het slikken en kauwen? Eet en drinkt de patie¨nt voldoende? Kan de patie¨nt zelf.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

104

.

.

.

Neurologie

standig eten? Zijn er hulpmiddelen nodig, bijvoorbeeld aangepast bestek? Therapietrouw. Is de patie¨nt in staat zelfstandig de therapie op de volgen of heeft hij hierbij ondersteuning en begeleiding nodig? Kan de patie¨nt onthouden op welke tijden hij medicijnen nodig heeft? Kan de patie¨nt ze zelf innemen? Let op de werking en bijwerkingen van de medicatie. Coping. Ga na of er problemen zijn die voortkomen uit het omgaan met de ziekte. Zijn er problemen met acceptatie en verwerking? Mantelzorg. Zijn er problemen in de thuissituatie? Is er sprake van mantelzorg en hoe verloopt deze zorgverlening (belasting/ overbelasting)? Overleg met de patie¨nt en de partner/mantelzorger welke aandachtspunten voor de zorg er zijn.

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

Consulteer de parkinsonverpleegkundige of een gespecialiseerd neurologisch verpleegkundige. Overleg met de arts of de neuroloog moet worden ingeschakeld. Interventies hangen samen met het individuele klachtenpatroon en de fase waarin de ziekte zich bevindt.

Verpleegkundige interventies bij operatie .

.

.

.

.

. .

. .

Bepaal wie de zorgcoo¨rdinatie op zich neemt en wie het vaste aanspreekpunt voor de patie¨nt en zijn familie is. Overleg hoe het beleid ten aanzien van de Parkinson-medicatie moet worden gevolgd. Ga na of de voorgeschreven medicatie voor of na operatie mag worden gegeven in combinatie met de Parkinson-medicatie. Ga na of de mobiliteitsbeperkingen zich na een aantal dagen herstellen of dat fysiotherapie noodzakelijk is. Houd rekening met verwardheid na de operatie als de patie¨nt onder algehele narcose gaat. Houd rekening met een verhoogde kans op vallen. Houd rekening met wisselend functioneren en problemen met de adl (stijfheid). Let op signalen van infectie van blaas en longen. Let op voldoende vochtinname.

8 . .

. .

. .

. .

Ziekte van Parkinson

105

Houd rekening met het vertraagde tempo van de patie¨nt. Neem de tijd om met de patie¨nt te communiceren. Ga bij voorkeur zitten. Doe geen twee dingen tegelijk. Zorg voor een eventuele aanpassing van de voeding in verband met slik- en kauwproblemen en obstipatie. Geef de zorg die de patie¨nt nodig heeft. Dit kan sterk wisselen. Structureer en begeleid de handelingen waar nodig. Forceer de handelingen niet. Neem de tijd en straal rust uit, anders blokkeert de patie¨nt. Noem de patie¨nt bij zijn naam, vertel wat u komt doen en stel duidelijke korte vragen.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

. .

Overleg met de arts. Schakel de neuroloog in en consulteer de parkinsonverpleegkundige of verpleegkundig specialist neurologie. Afhankelijk van de aard van de problemen en op welk gebied deze zich voordoen, worden verpleegkundige interventies ingezet. Zijn er fysieke, mentale of sociale problemen? Zijn deze problemen gerelateerd aan de ziekte van Parkinson of aan de gevolgen van de operatie? Ga na wat er precies aan de hand is: verpleegkundige medische beoordeling en wat geven de patie¨nt en de partner/mantelzorger aan? Bespreek ook met de patie¨nt/partner/mantelzorger wat er aan moet worden gedaan. Houd rekening met de mogelijkheden en de beperkingen van de patie¨nt. Sluit zoveel mogelijk aan op zijn wensen en behoeften. Anticipeer op te verwachten problemen. Ga na welke problemen moeten worden aangepakt en hoe.

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

.

Evalueer de zorgverlening. Bespreek samen met de patie¨nt/partner/mantelzorg of er problemen te verwachten zijn na ontslag. Bespreek met de patie¨nt/partner/mantelzorg wat na ontslag nodig is aan hulp en ondersteuning, bijvoorbeeld thuiszorg, paramedische zorg, dagbehandeling of revalidatieverpleeghuis.

.

.

.

.

.

Sinemet Sinemet CR gereguleerde afgiftelevodopa benserazide: Madopar (levodopa/ decarboxylaseremmer) Madopar HBS (gereguleerde afgifte) Madopar Dispers (snelle afgifte)

levodopa carbidopa:

medicijn

.

.

.

.

.

wordt in de hersenen omgezet in dopamine verbetering van bewegingarmoede en spierstijfheid de tremor kan afnemen wordt samen met carbidopa toegediend om de effectiviteit te verhogen en om de bijwerkingen te verminderen na een aantal jaren neemt het effect af

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid braken orthostatische hypotensie overtollige bewegingen levendig dromen hallucineren sufheidNa een aantal jaren: motorische complicaties, zoals ongewilde bewegingen

bijwerking

.

.

innemen van anti-Parkinson-medicijnen. Het innemen van de medicijnen dient altijd te geschieden met vocht. Het droog innemen van medicatie vertraagt de opname en kan irritatie geven van het maagslijmvlies. Als het doorslikken van de medicijnen moeilijk is, kan het helpen de medicijnen in te nemen met koud water of koude appelmoes, waardoor ook de kans op verslikken wordt verminderd. Koude producten verbeteren de slikreflex. Madopar Dispers-tabletten bij voorkeur oplossen in water of vruchtensap (koolzuurhoudend bronwater) en pas daarna innemen. innemen van levodopa. Voor het innemen van medicijnen die levodopa bevatten, is het aan te bevelen dit een halfuur voor of een halfuur na de maaltijd te doen, en niet in combinatie met eiwitrijke producten zoals melk en vlees. Eiwit blokkeert de opnamecapaciteit van levodopa,

verpleegkundige aandachtspunten

106 Neurologie

Medicatietabel

.

.

.

.

.

.

apomorfine (Britaject, subcutane injecties) bromocriptine (Parlodel) lisuride (Dopergin) pergolide (Permax) pramipexol (Sifrol) ropinirol (Requip)

dopamineagonisten:

medicijn

.

.

.

activeren de dopaminereceptoren in de hersenen verbetering van bewegingarmoede en spierstijfheid enig effect op tremor

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid braken orthostatische hypotensie slaperigheid convulsies agitatie verwardheid nachtmerries visuele hallucinaties enkeloedeem droge mond en ogen wazig zien

bijwerking

.

waardoor er minder levodopa in de hersenen aankomt. Het innemen van koolhydraten samen met de levodopa bevordert de opname. op tijd innemen. Het op tijd innemen van de medicatie is vaak cruciaal voor het functioneren. Dit kan zorgen voor minder schommelingen in het functioneren.

verpleegkundige aandachtspunten

8 Ziekte van Parkinson 107

selegiline (Eldepryl)

amantadine (Symmetrel) catechol-O

entacapon (Comtan)

.

.

.

biperideen (Akineton) procyclidine (Kemadrin) trihexyfenidyl (Artane)

anticholinergica:

.

methyltransferase (COMT )remmer:

.

.

glutamaatantagonist:

.

MAOB-remmer:

medicijn

.

.

verbetering van bewegingarmoede en spierstijfheid enig effect op tremor

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

verwardheid agitatie droge mond en ogen wazig zien urineretentie acuut glaucoom

dyskinesiee¨n droge mond misselijkheid en diarree, vaak bij start van de medicatie

kans op hallucinaties kans op een marmerachtige verkleuring van de huid

slaperigheid droge mond duizeligheid

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

108 Neurologie

8

Ziekte van Parkinson

109

Literatuur Braam W, Brunt W. De ziekte van Parkinson. Spreekuur thuis. Wormer: Inmerc, 2003. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas. Amstelveen, 2003. Kuks JBM, Snoek JW, Oosterhuis HJGH. Klinische neurologie. 15e herziene druk. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. Multidisciplinaire zorgplannen. Nijmeegs kenniscentrum neurorevalidatie. Richtlijn verpleging en verzorging van mensen met de ziekte van Parkinson. Nederlandse vereniging voor neuroverpleegkundigen en verzorgenden. Ziekte van Parkinson zorgboek. Stichting September.

Websites www.parkinson-vereniging.nl www.spreekuurthuis.nl www.boekenoverziekten.nl

Adressen Nederlandse werkgroep parkinsonverpleegkundigen Nederlandse Neuro Vereniging vnv Voorzitter: L. Tinselboer, parkinsonverpleegkundige umc st Radboud Polikliniek Neurologie 6525 HG Nijmegen E-mail: nngpoli.umcn.nl Scholing ziekte van Parkinson Drs. P. van Keeken Postbus 9101 6500 HB Nijmegen

9

Multiple sclerose (MS)

dr. J.C. van Hemert-van der Poel, neuroloog mw. I. van der Pol-Jacobs, ms-verpleegkundige met dank aan: mw. M. Booy, mscn ms-verpleegkundige Ziektedefinitie

Multiple sclerose (ms) is een aandoening van de witte stof (myeline) van de hersenen, leidend tot tijdelijke en vaak ook blijvende neurologische uitvalsverschijnselen. De ziekte ontstaat op meerdere (multiple) plaatsen en leidt tot littekenvorming (sclerosering).

Oorzaak Waarschijnlijk is ms een auto-immuunaandoening, waarbij antilichamen van de patie¨nt, gericht tegen een virus of een andere stof uit de omgeving, reageren met stoffen in het lichaam. Bij ms treedt een auto-immuunreactie op met het myeline, het isolatielaagje om de axonen in het zenuwstelsel, dat zorgt voor de snelle voortgeleiding van elektrische prikkels tussen de hersencellen. In de acute fase veroorzaakt de auto-immuunreactie een (steriele) ontstekingshaard in het myeline. In de chronische fase ontstaat de sclerosehaard (‘plaques’). Tijdens de ontsteking en door de aantasting van het myeline (demyelinisatie) ontstaat tijdelijke en later definitieve uitval van verschillende hersenfuncties.

9

Multiple sclerose (MS)

111

Verschijnselen De verschijnselen van ms worden bepaald door de plaats in de hersenen waar de ontstekings- en sclerosehaarden zich bevinden. Een haard in het ruggenmerg kan verschijnselen geven van een (partie¨le) dwarslaesie. Bij een haard in de hersenstam heeft de patie¨nt last van dubbelzien, coo¨rdinatie- en spraakstoornissen. Bij haarden in de myeline van de grote hersenen ondervindt een patie¨nt tintelingen en soms ook krachtverlies in e´e´n lichaamshelft. Er zijn bepaalde gebieden in de hersenen die gevoeliger zijn dan andere. Een goed voorbeeld is de oogzenuw, waarbij patie¨nten binnen korte tijd een wazig zicht aan e´e´n oog krijgen. Omdat ms een ontsteking is, ontwikkelen de symptomen zich vaak binnen enkele dagen en herstellen deze zich geleidelijk in de loop van dagen tot weken. Een dergelijke exacerbatie van de klachten wordt een ‘schub’ genoemd. Bij de meeste patie¨nten verloopt het ziektebeeld met schubs, waarbij de patie¨nt na elke schub vaak slechts gedeeltelijk herstelt. Dit wordt de ‘relapsing-remitting’ vorm van ms genoemd. Deze vorm wordt bij ongeveer 80 procent van de patie¨nten gezien. Er is ook een groep patie¨nten die geleidelijk achteruitgaat, de chronisch progressieve vorm van ms. Een combinatie van beide vormen is ook mogelijk, de relapsing-remitting vorm wordt in de loop van de jaren chronisch progressief. ms is een van de belangrijkste oorzaken van chronische neurologische invaliditeit op jonge leeftijd. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van de klinische verschijnselen en het aanvullend onderzoek. Klinische verschijnselen dienen in tijd gescheiden te zijn (tussenpoos van ten minste 1 maand). Ook qua lokalisaties in het centraal zenuwstelsel moeten verschijnselen terug te voeren zijn op ten minste twee lokalisaties, bijvoorbeeld e´e´n in het ruggenmerg en e´e´n in de grote hersenen. Recent zijn nieuwe criteria voor het stellen van de diagnose ms geformuleerd: de McDonald criteria (2001). Deze zijn gebaseerd op de klinische verschijnselen in combinatie met de bevindingen bij aanvullend onderzoek (tabel 1). Soms kan de diagnose al

112

Neurologie

direct definitief worden gesteld, soms wordt er gesproken van ‘mogelijke’ of ‘waarschijnlijke’ ms. Aanvullend onderzoek bestaat uit een lumbaalpunctie (ruggenprik), evoked potentials van ogen, oren en ruggenmerg en het mri-onderzoek van hersenen en ruggenmerg. Dit laatste onderzoek is vaak doorslaggevend. Bij het mri-onderzoek worden de ‘plaques’ gezien in de witte stof van de grote en kleine hersenen en de hersenstam. Met speciale technieken kunnen ook plaques in het ruggenmerg zichtbaar gemaakt worden. Behandeling De behandeling van ms is gebaseerd op onderdrukking van de auto-immuunreactie in het centraal zenuwstelsel en gebeurt medicamenteus. Er zijn drie belangrijke hoofdgroepen: de interferonen, glatirameeracetaat en mitoxantrone. Het beste moment om te starten met de behandeling is nog omstreden. In ieder geval kan worden begonnen als de patie¨nt ten minste twee schubs heeft gehad in de loop van twee jaar. Daarnaast gaan er ook stemmen op om te starten met behandelen na een eerste episode, wanneer er eveneens sprake is van meerdere plaques op de mri, die (nog) niet tot symptomen hebben geleid. Behalve de onderhoudsbehandeling van ms wordt bij een acute klinische verslechtering ook gebruik gemaakt van behandeling met corticosteroı¨den, vaak door een infuus met methylprednisolon. Dit dient om de ernst van de acute symptomen tijdens een schub te verminderen en daarnaast de duur van zo’n schub te bekorten. Behalve de reguliere behandeling van ms zijn er ook vele alternatieve behandelmethoden, zoals het koelvest (omdat ms-symptomen bij warmte kunnen toenemen) en marihuana (bij spasticiteit). Ook vinden er voortdurend trials plaats met nieuwe geneesmiddelen. In Nederland vindt de behandeling over het algemeen plaats in de algemene ziekenhuizen. Een aantal academische centra heeft zich gespecialiseerd in de behandeling van ms; er zijn kenniscentra in Amsterdam en Nijmegen.

CZS

.

= centraal zenuwstelsel.

Symptomen niet verklaarbaar door een andere aandoening.

Twee of meer episodes, ieder minstens 24 uur durend, met tussentijd van minimaal 1 maand of progressief beloop gedurende ten minste 6 maanden.

Aanwijzingen voor minstens twee laesies CZS bij neurologisch onderzoek.

.

.

Objectieve functiestoornis CZS met afwijkingen van de witte stof.

.

Diagnostische criteria MS McDonald 2001.

Ontstaan op leeftijd 10 tot 50 jaar.

Tabel 1

.

9 Multiple sclerose (MS) 113

114

Neurologie

Complicaties Behalve de neurologische uitvalsverschijnselen kent ms ook een aantal bijkomende verschijnselen, zoals vermoeidheid, cognitieve stoornissen, spasticiteit, pijn, depressie, incontinentie, seksuele functiestoornissen en tremoren. Deze klachten en verschijnselen kunnen de kwaliteit van leven van de ms-patie¨nt negatief beı¨nvloeden. Het is belangrijk deze klachten na te vragen en (medicamenteus) te behandelen. Vermoeidheid. Vermoeidheid kan worden behandeld met amantadine, een middel dat ook bij de ziekte van Parkinson wordt gebruikt, maar dat als antivirusmiddel is ontwikkeld. Ook modafinil, een middel dat de alertheid bevordert, wordt toegepast. Cognitieve stoornissen. Voor cognitieve stoornissen wordt wel geheugentraining aanbevolen. Spasticiteit. Voor spasticiteit is een keur aan medicatie mogelijk, waarvan baclofen het meest gebruikte middel is. Tremoren. Deze ontstaan vaak door aantasting van de kleine hersenen en zijn moeilijk therapeutisch beı¨nvloedbaar. Pijn. De pijn bij ms kan ontstaan door aantasting van de nervus trigeminus, de gevoelszenuw naar het gelaat, waardoor in het gelaat heftige zenuwpijnen optreden. Deze neurogene pijn is vaak moeilijk te behandelen; gebruik van anti-epileptica is hierbij vaak noodzakelijk. Daarnaast kan pijn ontstaan door overbelasting van spieren en gewrichten ten gevolge van een verlamming of gevoelsstoornissen. Depressie. Depressie vraagt medicamenteuze behandeling, maar ook gesprekken met een psycholoog en lotgenotencontact kunnen helpen om dit probleem te overwinnen. Incontinentie. Incontinentie vraagt hulpmiddelen en vaak ook medicatie om de blaasfunctie af te remmen (spastische blaas). Seksualiteit. Bij seksuele functiestoornissen zijn er medicamenteuze mogelijkheden zoals Viagra. .

.

.

.

.

.

.

.

Prognose De prognose van ms is zeer wisselend en afhankelijk van de ernst van de schubs, het herstel erna en bijkomende complicaties. Gemiddeld kan gesteld worden dat na 15 jaar ziekte de helft van de patie¨nten nog zelfstandig kan lopen en 40 procent nog kan

9

Multiple sclerose (MS)

115

werken. Uiteindelijk wordt 20 tot 30 procent van de patie¨nten rolstoelafhankelijk, bij ongeveer 10 procent van de patie¨nten gebeurt dit binnen 5 jaar. gunstige prognostische factoren Leeftijd jonger dan veertig jaar ten tijde van het eerste symptoom. Vrouwelijk geslacht. Neuritis optica of sensorische symptomen als eerste klacht. Een relapsing-remitting ziektebeloop. Een relatief lage exacerbatiefrequentie (in de beginfase van de ziekte). .

. . . .

ongunstige prognostische factoren Leeftijd boven veertig jaar ten tijde van het eerste symptoom. Mannelijk geslacht. Motorische of cerebellaire symptomen als eerste klacht. Progressief ziektebeloop. Hoge exacerbatiefrequentie (in de beginfase van de ziekte). Voorspellende waarde mri (hoe meer haarden hoe slechter de prognose). . . . . . .

Verpleegkundige anamnese ms-patie¨nten kunnen over het algemeen zelf goed de actuele situatie met betrekking tot het ziekteverloop aangeven, evenals bijzonderheden en de betekenis van een operatieve ingreep en de aandachtspunten daarbij in de pre- en postoperatieve fase. Besteed tijdens de anamnese aandacht aan het volgende: Hoe is de huidige activiteit van de ziekte? Wanneer heeft de laatste schub plaatsgevonden? Heeft de patie¨nt eerdere ervaringen met invasieve ingrepen (in het ziekenhuis)? Zo ja, hoe reageerde het ziekteverloop op de invasieve ingreep? Hoe is de huidige zelfbeleving van de patie¨nt? Is er professionele ondersteuning aanwezig in de thuissituatie? Hoe is de huidige belastbaarheid van mantelzorgers? Wat verwachten mantelzorgers na de ingreep wel of niet meer te kunnen opvangen? .

.

. .

116 .

.

.

.

.

Neurologie

Gebruikt de patie¨nt ms-remmende medicatie? Zo ja, welke bijwerkingen treden op en welke interventies worden daarop genomen? Is er sprake van gevoelsstoornissen en/of krachtvermindering? Zo ja, welke beperkingen levert dit op? Zijn er vermoeidheidsklachten? Zo ja, hoe gaat de patie¨nt hiermee om? Zijn er problemen met de uitscheiding van urine en/of feces? Zo ja, welke interventies past de patie¨nt toe? Zijn er cognitieve problemen en/of problemen met de informatieverwerking? Zo ja, welke hulpmiddelen en of geheugensteuntjes past patie¨nt zelf toe?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

.

.

Stel de behandelend neuroloog, in overleg met de behandelend specialist, op de hoogte van de opname. Schakel, indien aanwezig, de ms-verpleegkundige in. Deze biedt praktische ondersteuning aan patie¨nt en verpleegkundigen. Bij een recent doorgemaakte schub is er sprake van een verminderde lichamelijke conditie, die de kans op een postoperatieve complicatie kan verhogen. Maak hiervan melding bij de behandelend arts. Als er sprake is van gevoelsstoornissen kan dit zowel een overals een ongevoeligheid zijn. Een operatiewond in een gebied met een gevoelsstoornis kan invloed hebben op de pijnbeleving. Bij lage belastbaarheid van de patie¨nt en/of de mantelzorger(s) dient professionele ondersteuning tijdig aangevraagd dan wel uitgebreid te worden. Bij cognitieve stoornissen en/of stoornissen in de informatieverwerking is het van belang informatie schriftelijk aan te leveren en samen met de patie¨nt schriftelijk vast te leggen. Bij ernstige vermoeidheidsklachten is het van belang om al voor de operatie het mobilisatieschema van de patie¨nt aan te passen en gegarandeerde rustmomenten in te bouwen.

9

Multiple sclerose (MS)

117

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Bespreek met de patie¨nt de volgende toediening van ms-remmende medicatie bij ernstige bijwerkingen daarvan en overweeg samen gericht alternatieven. Schakel bij krachtvermindering en/of spasticiteit de fysiotherapeut in, in overleg met de behandelend arts.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

.

.

.

Door gevoelsstoornissen in de benen kan er sprake zijn van overprikkeling in de benen of juist langere gevoelloosheid in de benen na spinale anesthesie. Ingeval er sprake is van ongevoelige benen is het pas mogelijk de uitwerking van de spinale anesthesie te observeren als er krachtherstel optreedt. Veel ms-patie¨nten voelen hun blaasprobleem niet als daar sprake van is. De ms-patie¨nt kan incontinent zijn, een overactieve of een residublaas hebben. Extra observatie van de blaasactiviteit en urineproductie is gewenst. De ms-patie¨nt met blaasproblematiek merkt ook geen lichamelijke verschijnselen van een (mogelijke) blaasontsteking. Overleg, indien pijnmedicatie niet aanslaat of als er geen pijnbeleving is, terwijl die er volgens de behandelend arts wel zou moeten zijn, ook met de behandelend neuroloog. Observeer uitvalsverschijnselen van visus of andere lichamelijke activiteit, die niet ingreep-gerelateerd zijn. Geef deze door aan de behandelend arts, de behandelend neuroloog (indien reeds ingeschakeld) en, indien aanwezig, de ms-verpleegkundige.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Schakel de neuroloog in bij neurologische ziekteverschijnselen en overleg met de behandelend arts. Schakel de uroloog in bij aanhoudende blaasproblemen of verergering daarvan, in overleg met de behandelend arts.

118

Neurologie

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

ms-patie¨nten hebben een lagere belastbaarheid dan de gemiddelde patie¨nt. Zorg dat er professionele ondersteuning voor thuis wordt aangevraagd dan wel uitgebreid, indien nodig. Plan het ontslagmoment in overleg met patie¨nt. De belastbaarheid van de patie¨nt kan per dagdeel varie¨ren. De ene mspatie¨nt heeft ’s morgens opstartklachten, terwijl de andere dan juist het beste moment van de dag beleeft. Zorg dat de patie¨nt, naast een controleafspraak bij de behandelend specialist, ook een controleafspraak heeft bij de behandelend neuroloog en eventueel de ms-verpleegkundige.

.

mitoxantrone

overige middelen

.

.

chemotherapeuticum

onderdrukt de immunologische reactie tegen het myeline

onderdrukt de immunologische reactie tegen het myeline

werking

glatirameeracetaat (Copaxone)

interferon be`ta-1a (Avonex, Rebif), interferon be`ta-1b (Betaferon)

interferonen

medicijn

.

.

.

.

.

.

hematologisch

lokaal: bij de injectieplaats systemisch: koorts en spierpijn onmiddellijke post- injectie reactie

lokaal: bij de injectieplaats systemisch: koorts en spierpijn

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

observeer ontstekingsreacties

observeer de spuitplaats op roodheid en/of hematoom behandel na zoals patie¨nt thuis gewend is koel zo nodig met ijs observeer hartkloppingen/ kortademigheid

observeer de spuitplaats op roodheid en/of hematoom behandel na zoals de patie¨nt thuis gewend is; koel zo nodig met ijs observatie griepreactie start zo nodig met NSAID’s

verpleegkundige aandachtspunten

9 Multiple sclerose (MS) 119

Medicatietabel

.

.

.

.

.

.

amantadine

modafinil

baclofen

neurontin

lyrica

helpt tegen neurogene pijn

helpt tegen neurogene pijn

.

vermindert spasticiteit

.

.

.

.

.

.

.

.

sufheid misselijkheid

sufheid depressie

sufheid misselijkheid

slapeloosheid

verhoogde bloedsuikers infecties

bijwerking

vermindert vermoeidheid

vermindert vermoeidheid

remt de acute ontstekingsreactie bij een schub

werking

methylprednisolon

medicijn

.

.

.

.

.

observeer slaperigheid en/ of misselijkheid

observeer slaperigheid en/ of stemmingswisseling

observeer mictie en defecatie

observeer slaapstoornis c.q. rusteloosheid

observeer huidreacties, zoals roodheid en/of hematomen

verpleegkundige aandachtspunten

120 Neurologie

9

Multiple sclerose (MS)

121

Literatuur McDonald WI, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001;50:121-7. Schaik IN van. Multiple sclerose: diagnostiek. In: Biemond cursus 2004: Multiple sclerose en pijnsyndromen. Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2004. Polman CH. Multiple sclerose: ziektemodulerende behandelingen. In: Biemond cursus 2004: Multiple sclerose en pijnsyndromen. Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2004. Kleyweg RP. Multiple sclerose: symptomatische behandelingen. In: Biemond cursus 2004: Multiple sclerose en pijnsyndromen. Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2004. Minderhoud JM. Multiple sclerose. Tweede druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. Weber WEJ, Hupperts RMM. Multiple Sclerose spreekuur thuis. Stichting September: Multiple Sclerose Zorgboek; 1996. Sanders EACM, Zwanikken CP, Hupperts RMM. Multiple sclerose handboek 2005.

Websites www.nationaalmsfonds.nl www.msweb.nl (lotgenotencontact) www.msvereniging.nl (ms-Vereniging Nederland) www.ms-int.nl (internationale ms-vereniging)

10

Slaapstoornissen

mw. dr J.C. van Hemert-van der Poel, neuroloog mw. W. Arends, slaaplaborant mw. R. Van de Bossche, slaaplaborant en nurse practioner Ziektedefinitie

Een derde van ons volwassen leven besteden we aan slapen, gemiddeld 8 uur per nacht. De slaap kent verschillende slaapstadia, stadium I en II (ondiepe slaap), slaapstadium III en IV (diepe slaap) en droomslaap (Rapid Eye Movement-slaap, rem-slaap). Slaap kan gemeten worden met een slaap-eeg (= hypnogram, afbeelding 1). In het begin van de nacht is er sprake van twee tot drie slaapcycli. Een slaapcyclus bestaat uit alle slaapstadia, gevolgd door een periode van rem-slaap. In het tweede deel van de nacht is er vooral ondiepe slaap en droomslaap.

Oorzaak insomnie Bij insomnie (te weinig slaap) kan er sprake van in- en/of doorslaapstoornissen. Bij primaire insomnie is er sprake van een specifieke slaapstoornis. De meest voorkomende vorm heet psychofysiologische insomnie. Dit betekent dat door psychologische factoren, zoals piekeren en angst, de normale, fysiologische slaap verstoord is. Een andere belangrijke oorzaak van primaire insomnie is het hebben van rusteloze benen (‘restless limbs syndrome’, rls) in

10

Slaapstoornissen

123

combinatie met periodieke beenbewegingen in de slaap (‘periodic limb movement in sleep’, plms). Bij secundaire insomnie is de slaapstoornis een gevolg van andere gezondheidsproblemen, die ook in waak optreden. Hartfalen, artrose of reumatische pijnen, schildklierpathologie, afwijkingen aan slokdarm of maag (meestal versterkt door liggende houding), pijnlijke spasmen, frequente nachtelijke mictie en nierdialyse, ziekte van Parkinson, dementie, depressie, longaandoeningen en andere ademhalingsgerelateerde stoornissen, zoals astma, kunnen het normale slaappatroon verstoren en aanleiding geven tot in- en doorslaapstoornissen. Het inslapen kan ook bemoeilijkt worden door gebruik van te veel stimulerende voedingsmiddelen, zoals koffie, cola, thee, chocola en alcohol. Insomnie kan ook ontstaan in een periode met veel stress, zoals bij een ziekenhuisopname. Het slaapprobleem blijft na het verdwijnen van de stress bestaan, of wordt in stand gehouden door chronisch gebruik van slaapmiddelen. hypersomnie Hypersomnie (te veel slaap) betekent dat de patie¨nt overdag moeite heeft om wakker te blijven. De oorzaak ligt in de kwaliteit van de nachtslaap: deze is onvoldoende, waarbij er meestal sprake is van te weinig diepe slaap. De patie¨nt gaat overdag zijn

124

Neurologie

Afbeelding 1 Normaal hypnogram. Bron: Slaapcentrum SEIN Zwolle

slaap inhalen. De belangrijkste oorzaak van hypersomnie is het obstructief slaapapneu syndroom (osas). Ook hier kan er sprake zijn van rls en plms. Een andere oorzaak is narcolepsie, waarbij de patie¨nt slaapaanvallen heeft overdag. parasomnie Bij parasomnie is er sprake van abnormale verschijnselen in de slaap, zoals de veel voorkomende nachtmerries, het slaapwandelen en het praten in de slaap maar ook andere stoornissen die optreden in de rem-slaap (rem-parasomnie) of de diepe slaap (non-rem parasomnie). verschuiving dag- en nachtritme Ten slotte kan er sprake zijn van een slaapstoornis met een extreme verschuiving van het dag-en-nachtritme. Dit ritme wordt bepaald door afgifte van het slaaphormoon melatonine in het lichaam in combinatie met het daglicht. Deze piek in de afgifte van melatonine, die normaal rond 20.00 uur optreedt, staat onder invloed van het vallen van de avond in combinatie met de interne biologische klok. Bij mensen met een verschoven dag-ennachtritme is de piek verschoven naar later op de avond. Deze mensen slapen laat in en worden pas laat in de ochtend wakker. Verschijnselen insomnie De patie¨nt met insomnie door inslaapproblemen ligt langer dan een half uur wakker voordat hij inslaapt. Een patie¨nt die ligt te piekeren, draait in bed, hij ligt met zijn ogen open of doet regelmatig het licht aan en uit. Ook komt de patie¨nt regelmatig uit bed om naar het toilet te gaan.

10

Slaapstoornissen

125

De patie¨nt met insomnie door doorslaapproblemen wordt meestal vroeg in de ochtend wakker en kan dan ook het rusteloze gedrag van de patie¨nt met inslaapproblemen vertonen. Belangrijk is om te vragen waardoor de patie¨nt wakker is geworden (pijn, mictie, benauwdheid enzovoort). Als er sprake is van rls hebben de patie¨nten ’s avonds in rust (dus voordat ze naar bed gaan) last van kriebels en prikkelingen in de benen, waardoor ze niet stil kunnen zitten en moeten bewegen. Deze bewegingsonrust kan zich voortzetten in de slaap met veel beenbewegingen (plms), waardoor de patie¨nten minder diepe slaap hebben, vaak wakker worden en daardoor niet voldoende slaap krijgen. Hierdoor zijn ze overdag vermoeid en slaperig en neigen ze tot het doen van dutjes. hypersomnie Bij hypersomnie valt de patie¨nt in rust in slaap, bijvoorbeeld in de wachtkamer, of als passagier in een auto of trein. De belangrijkste oorzaak, osas, komt vooral voor bij patie¨nten met overgewicht (bmi > 30) die ook (hard) snurken. Hierdoor valt tijdens de slaap de bovenste luchtweg dicht, waardoor ademstops optreden. Hierdoor daalt het zuurstofgehalte in het bloed en stijgt de hartslag. De normale slaapstructuur raakt onderbroken met minder diepe slaap en frequente arousals of ontwaken. In de acute fase na een cva of bij hartfalen kan dit ook frequent voorkomen. De partner van de osas-patie¨nt kan veel informatie geven: vaak slaapt de partner apart vanwege het harde snurken en is hij of zij bezorgd over de lange duur van de ademstops die soms tot 90 (!) seconden kunnen duren. De ernst van het apneusyndroom wordt bepaald met de apneuhypopneu index (ahi), een maat voor het aantal apneus van langer dan 10 seconden per uur (grens voor behandeling: ahi 15 of meer). Voor de verschijnselen bij hypersomnie door rls en plms zie insomnie. Bij narcolepsie zijn er slaapaanvallen overdag, waarbij de patie¨nt plots in slaap valt. Dit gebeurt niet alleen in rustige situaties, maar ook tijdens een gesprek of een maaltijd. Een ander zeer karakteristiek verschijnsel van deze aandoening is kataplexie. Hierbij verslapt de patie¨nt bij (positieve) emoties, zoals lachen, of negatieve, zoals schrikken, en zakt hij door de benen bij behouden bewustzijn. Ook kunnen patie¨nten met narcolepsie dromen terwijl zij wakker zijn (hypnagoge hallucinaties) en zijn zij bij het

126

Neurologie

ontwaken kortdurend algeheel verlamd (slaapparalyse). Dit ziektebeeld komt vooral voor bij jongeren, met een piek rond de 15 en rond de 35 jaar en is waarschijnlijk een auto-immuunziekte. De prevalentie is ongeveer 2,5 per 10.000. parasomnie Slaapwandelen treedt meestal op bij kinderen in de basisschoolleeftijd en gaat doorgaans vanzelf weer over. Bij rem- en non-rem parasomnie¨n is er sprake van heftiger situaties, waarbij de patie¨nt ’s nachts, in de slaap, allerlei handelingen uitvoert waarvan hij zich al dan niet bewust is. Soms is hij daarbij zeer angstig. Bij parasomniee¨n vanuit de rem-slaap leeft de patie¨nt zijn dromen uit en herinnert zich dit achteraf. Vaak is dit een voorbode van de ziekte van Parkinson of dementie; het komt vooral voor bij mannen van middelbare leeftijd. Bij non-rem parasomniee¨n vanuit de diepe slaap herinnert de patie¨nt zich niet wat er is gebeurd en ontdekt hij ’s ochtends bij ontwaken dat hij ’s nachts vreemde dingen heeft gedaan (een maaltijd bereiden, onderweg geweest zijn naar zijn werk, enzovoort). Dit komt vooral op jonge leeftijd voor, en verdwijnt meestal tussen het twintigste en dertigste levensjaar. verschuiving dag-en-nachtritme Bij een verschoven dag-en-nachtritme is er sprake van een verschoven slaaptijd. Er zijn ochtendmensen, die ’s ochtends goed uit bed komen en in de loop van de avond eerder moe zijn. Avondmensen functioneren juist ’s avonds beter maar kunnen ’s ochtends moeilijker uit bed komen. Bij extreme verschuivingen van het dag-en-nachtritme slaapt de patie¨nt pas in om 4.00 uur en wordt hij pas in het begin van de middag wakker. Dit noemen we een ‘delayed sleep phase’ syndroom (dsps). Dit komt vaak voor bij jonge kinderen en bij pubers. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: De anamnese. Het verhaal van de patie¨nt en zijn (bed)partner/ familie is een belangrijke pijler in de diagnostiek van slaapstoornissen. Slaapdagboeken. Hierin kan de patie¨nt zijn slaappatroon over een of twee weken vastleggen. Behalve het aantal uren slaap .

.

10

.

.

.

.

.

.

Slaapstoornissen

127

wordt ook gekeken naar het gebruik van slaapmiddelen, koffie en thee, alcohol en dutjes overdag. Polysomnografie. Dit kan zowel ambulant (ambulante polysomnografie, apsg) als in de kliniek (klinische polysomnografie, kpsg). Tijdens deze onderzoeken worden naast het slaap-eeg ook de ademhalingsparameters en de beenbewegingen (plms) vastgelegd tijdens de slaap. Actigrafie. Hierbij worden over een of twee weken de polsbewegingen van de niet-dominante hand vastgelegd. Dit geeft de mogelijkheid om op eenvoudige en voor de patie¨nt weinig belastende wijze een beeld te krijgen van het dag-en-nachtritme over langere tijd. Wanneer er geen polsbewegingen zijn, slaapt de patie¨nt; wanneer er wel polsbewegingen zijn, is de patie¨nt wakker. Deze methode is ook zeer geschikt voor kleine kinderen en patie¨nten met een verstandelijke beperking. Multiple sleep latency test (mslt). Dit is een objectieve maat voor hypersomnie. De patie¨nt mag op verschillende tijdstippen overdag inslapen, waarbij wordt gekeken hoe snel de patie¨nt gemiddeld inslaapt en of er direct rem-slaap optreedt, wat karakteristiek is voor narcolepsie. Vragenlijsten. Voor slaapstoornissen zijn veel gevalideerde vragenlijsten beschikbaar. Naast inventarisatie van de mogelijke oorzaken van de slaapstoornis (bijv. depressie) wordt ook aandacht besteed aan slaaphygie¨ne: wat zijn de slaapgewoonten van de patie¨nt? Melatoninebepaling. De afgifte van melatonine in het bloed, die normaal twee uur voor het inslapen een piek bereikt, kan worden bepaald. Als de piek later optreedt, kan er sprake zijn van een dsps. Temperatuurmeting. De lichaamstemperatuur kent ook een dagen-nachtritme en wanneer de minimumtemperatuur later optreedt dan rond 4.00 uur kan dit een teken zijn van dsps.

De uiteindelijke diagnose wordt gesteld op basis van het hypnogram, aangevuld met gegevens uit de andere onderzoeken. Behandeling .

Insomnie. Insomnie dient alle´e´n in de acute fase behandeld te worden met slaapmedicatie, meestal benzodiazepinen of afgeleiden hiervan.

128 .

.

.

.

.

.

Neurologie

Secundaire insomnie. Dit verbetert vooral wanneer de onderliggende oorzaak wordt behandeld (pijnstillers bij pijn, vernevelen bij benauwdheid enzovoort). Wanneer er sprake is van chronische insomnie zijn slaapmiddelen gecontra-indiceerd, vanwege het risico op gewenning, en het negatieve effect op de hoeveelheid diepe slaap. Verbetering van de slaaphygie¨ne en gedragsmatige adviezen door een psycholoog of nurse practitioner verdienen dan de voorkeur (zie tabel 2). osas. osas wordt behandeld met ‘continuous positive airway pressure’ (cpap). Daarbij wordt via een apparaat en een masker kamerlucht onder druk in de bovenste luchtwegen geblazen, zodat deze niet meer kunnen samenvallen, waarmee ademstops worden voorkomen. Wanneer er alleen sprake is van snurken, wordt de patie¨nt verwezen naar de kno-arts om afwijkingen in de bovenste luchtwegen uit te sluiten en kan hij, net zoals bij lichte vormen van osas, behandeld worden met een speciale orthodontische beugel, die de tong en onderkaak naar voren plaatst, de ‘mandibular advancement device’ (mad). Rusteloze benen. Deze en de bijbehorende plms worden medicamenteus behandeld, na uitsluiting van een te laag ferritinegehalte van het bloed, schildklierfunctiestoornissen of een polyneuropathie, zoals bij diabetes mellitus. De behandeling van eerste keus is die met dopamineagonisten (ropinorol), een dosis na de avondmaaltijd voor de rls en een voor de nacht voor de plms. Narcolepsie. Narcolepsie wordt medicamenteus behandeld. Daarnaast kunnen frequente en geplande dutjes overdag worden ingelast, zodat de patie¨nt niet meer te pas en te onpas in slaap valt. Parasomnie. Dit kan worden behandeld met medicatie die de rem-slaap of juist de diepe slaap onderdrukt. dsps. Het dsps wordt behandeld met gedragsmatige adviezen: een vast dag-en-nachtritme met daarnaast behandeling met fel licht in de ochtenduren door middel van speciale lampen.

Complicaties Er is geen eenduidigheid over de risico’s van te weinig slaap. Veel patie¨nten klagen over geheugen- en concentratiestoornissen en vermoeidheid overdag.

10 .

.

.

.

Slaapstoornissen

129

Hypersomnie is een risico in het verkeer, als de patie¨nt tijdens het besturen van een auto in slaap valt. osas kan door het verminderde zuurstofgehalte van het bloed aanleiding geven tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, zoals hypertensie en hart-ritmestoornissen. Narcolepsie en dsps kunnen normaal functioneren op werk en school belemmeren. Parasomniee¨n kunnen soms leiden tot gevaarlijke situaties. De patie¨nt kan agressief worden tegen zijn partner (slaan en schoppen) of door uit bed te gaan zichzelf beschadigen (van de trap vallen, uit het raam stappen enzovoort).

Prognose Als gedragsmatige en slaaphygie¨nische adviezen bij insomnie aanslaan, heeft het een goede prognose. Een van de andere bepalende factoren is of het de patie¨nt lukt om de slaapmedicatie, die soms jarenlang wordt gebruikt, af te bouwen. osas en rls/plms reageren over het algemeen goed op gerichte behandeling Narcolepsie kan goed medicamenteus worden behandeld maar met wisselend succes, mede door de bijwerkingen van de medicatie. Dit geldt ook voor parasomniee¨n. Bij dsps blijft de patie¨nt vaak gevoelig voor verschuivingen in het dag-en-nachtritme. Verpleegkundige anamnese .

.

Kortdurende slapeloosheid. Hiervan weet de patie¨nt meestal zelf de oorzaak, bijvoorbeeld lichamelijke klachten (pijn, koorts, jeuk, nycturie, hoesten, hartkloppingen) of psychosociale problemen (een bericht van ernstige ziekte, een sterfgeval). Verstoring van het dag-en-nachtritme zelf kunnen ook oorzaak zijn, bijvoorbeeld bij een ziekenhuisopname of bij slapen overdag. Wanneer hier een aanwijzing of behandeling plaatsvindt, gaan de klachten vanzelf over. Langdurige slapeloosheid. Van een chronische slaapstoornis is sprake wanneer slaapproblemen minstens een maand bestaan en bij herhaling aanleiding geven tot minder goed functioneren overdag, hetzij aanleiding geven tot het optreden van ongewenst gedrag tijdens slaap.

130

Neurologie

Het is niet eenvoudig een slaapklacht goed te analyseren. Klachten over slecht slapen zijn soms subjectief, maar moeten wel steeds serieus genomen worden. Dan nog blijft het probleem tussen de objectieve en de subjectieve slaapkwaliteit. Net zoals bij pijngevoeligheid bestaan er grote individuele verschillen. Sommige mensen met weinig slaap voelen zich overdag goed, andere mensen die veel slapen worden wakker met het gevoel geen oog dicht gedaan te hebben. Er zijn ook mensen die direct in slaap vallen en naar hun gevoel goed slapen (bijvoorbeeld de slaapapneupatie¨nt), maar niet verkwikt wakker worden en veel dutjes doen overdag ten gevolge van de slechte slaapkwaliteit. De patie¨nt moet dus zowel overdag als ’s nachts goed worden geobserveerd en er is een grondige rapportage nodig over het slaap- en waakgedrag van de patie¨nt. Hierbij kan een slaapwaakdagboekje of een vragenlijst een hulpmiddel zijn.

Vragenlijst slaap-waakanamnese Hoe laat gaat u naar bed? Hoe laat staat u op? Hoelang duurt het voordat u in slaap valt (langer dan een half uur is afwijkend)? Hoe vaak wordt u ’s nachts wakker (meer dan 3 keer is afwijkend)? Hoe vaak moet u ’s nachts uit bed om te plassen en hoe lang duurt het voor u dan weer in slaap valt? Hebt u moeite uzelf in bed om te draaien en hebt u hulp nodig bij het opstaan ’s nachts? Snurkt u? Treden er pauzes op in de ademhaling (ademstops) tijdens de slaap? Praat u in uw slaap? Beweegt u veel in uw slaap? Om welke bewegingen gaat het dan? Als u zich bewogen hebt, of vreemd gedraagt in de nacht, herinnert u zich dat dan? Kunt u zich uw dromen herinneren? Is de inhoud van uw dromen veranderd? Hebt u wel eens een rusteloos gevoel in uw benen, dat alleen verdwijnt als u de benen beweegt? . . .

.

.

.

. .

. . . .

. . .

10

Slaapstoornissen

. . . .

. .

131

Slaapt u overdag en wanneer? Hoe lang slaapt u dan? Voelt u zich vaak gedeprimeerd? Hoeveel koffie/cola gebruikt u per dag en op welke tijdstippen? Rookt u? Hoeveel alcohol drinkt u per dag en op welke tijdstippen?

Deze vragenlijst gaat ervan uit dat gegevens omtrent voorgeschiedenis, ziekteduur, ziektestadium en medicatie reeds bekend zijn. Ook wordt er een aanvullende anamnese afgenomen bij eventuele partner of verzorgende om meer inzicht te verkrijgen over snurken, tandenknarsen, apneus, beenbewegingen of nachtelijke verwardheid. Klachten over het niet goed functioneren overdag zijn onder meer moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, concentratiestoornissen en minder presteren dan vroeger. Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

Informeer bij patie¨nt hoe zijn slaappatroon eruit ziet aan de hand van de vragenlijst. Vraag door over ‘slecht geslapen’. Is het inslapen of het doorslapen bemoeilijkt? Is er vroeg ochtendontwaken? Is de oorzaak bijvoorbeeld pijn, een luidruchtige of snurkende kamergenoot? Is het te koud of te warm? Bespreek met de opgenomen patie¨nt de veranderde slaapsituatie: – de omgevingsfactoren: een ander bed, medische apparatuur, veranderde houdingsgewoonten, een vreemde kamergenoot, noodzakelijke verpleegkundige interventies of observaties of nachtelijke verlichting die het slaap-waakritme grondig verstoren; – het slaappatroon: andere bedtijden, een inslaapduur (meestal langer), frequenter wakker worden, vroeger wakker worden door de verpleegkundige interventies, beperking van dutjes overdag, de aanpassing aan de regels bin-

132

Neurologie

nen het ziekenhuis, met name voor ochtend- of avondmensen; – ziektegerelateerde factoren: pijn geeft verhoogd arousal (wekprikkel), wat tot een stoornis in de slaapcontinuı¨teit kan leiden, tot slaperigheid overdag en het doen van dutjes; angsten geven een negatieve conditionering, wat de zo benodigde herstellende slaapfunctie beı¨nvloedt. De basis van de verpleegkundige interventie bestaat uit voorlichting geven over slaapfysiologie, het bespreken van oorzaken van de slaapstoornissen, en het geven van adviezen en slaaphygie¨nische maatregelen.

Algemene slaap-waakhygie¨ne (ook voor de ambulante patie¨nt) Regelmaat in slapen gaan en opstaan. Gaan slapen als u zich slaperig voelt. Verricht ’s avonds na 20 uur alleen ontspannende activiteiten bij gedempt licht en val niet in slaap tijdens tvkijken. Probeer om voor het slapengaan te ontspannen, lees kort iets of luister naar rustige muziek. Veel licht overdag, ’s avonds verduisterde kamer daar licht activeert. Donkere kamer ’s nachts in verband met de melatonineaanmaak. Drink voor het slapen gaan geen koffie, thee, chocolade; wel melk of melkproducten. Geen zware maaltijd, maar ook geen lege maag. Vermijd emoties, spannende films voor het slapen gaan. Beperk alcoholgebruik tot een glas, meer glazen gaan de slaap verstoren. Langdurig lezen, tv-kijken, telefoneren in bed vermijden. Indien u na twintig minuten niet in slaap is uit bed gaan en pas weer naar bed als men opnieuw slaperig is. Herhaal het vorig advies zo vaak als nodig, dus ook als u ’s nachts wakker wordt en niet verder kan slapen. Wees consequent wat slapen overdag betreft: ofwel u slaapt iedere dag kort voor 16 uur ofwel nooit. Doe een . . .

.

.

.

.

. . .

.

.

.

.

10

Slaapstoornissen

133

dutje op de bank of in een luie stoel, niet in bed. Als u niet anders kunt in bed, maar met de gordijnen open.

Ook uitleggen dat een kortdurende slapeloosheid geen ernstige gevolgen heeft, kan helpen. Eenmalig korter slapen behoeft weinig zorg, daar tijdens de eerste uren van de slaap de herstelfunctie plaatsvindt. Kortdurend toedienen van sederende medicatie of slaapmedicatie kan zinvol zijn, maar kan op den duur leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Andere nadelen van medicatie zijn een verhoogde valneiging bij ouderen door de spierverslappende werking, waardoor ook bij apneupatie¨nten de ademstops kunnen worden versterkt. Ten slotte verminderen benzodiazepinen de diepe slaap. Kortdurend gebruik van deze middelen kan wel voorkomen dat de insomnie chronisch wordt. Naast deze adviezen kunnen bij opgenomen (bedlegerige) patie¨nten eenvoudige maatregelen een gunstig effect op de slaap hebben: Leg de diagnostische onderzoeken en verrichtingen gedetailleerd uit door te vertellen over de mogelijke ongemakken en pijn die te verwachten zijn. Organiseer de werkwijze zodanig dat patie¨nt tijdens de slaapperiode zo weinig mogelijk gestoord wordt. Breng de patie¨nt in een lichaamshouding die complicaties voorkomt (bloedvatafknelling vermijden en druklaesies voorkomen). In de normale slaap wordt dit voorkomen door regelmatig draaien. Dit kan bij de opgenomen patie¨nt door bepaalde behandelingen of apparatuur bemoeilijkt worden. Leer patie¨nten met ademhalingsmoeilijkheden om in zijligging te slapen. Geef aan een halfzittende houding de voorkeur totdat het ademhalingsprobleem door behandeling verbetert. In rugligging verloopt de ademhaling tijdens slaap onregelmatig. Ook gaat men heftiger snurken met vaak forse bewegingsonrust, die onderbrekingen van de slaap kan geven en verminderde diepe slaap. Dit leidt overdag tot hoofdpijn, slaperigheid en verminderd functioneren. .

.

.

.

134 .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Neurologie

Geef uitleg hoe kussens gebruikt worden voor zijligging (een tussen de benen, een onder de buik, een onder de bovenste arm en een onder het hoofd). Geef advies over het hoofdkussen, daar een goede steun ter hoogte van nek en achterhoofd belangrijk is. Het kussen dient het hoofd niet te ver naar voren, maar ook niet te ver naar achteren te brengen, want dit kan de ademhaling bemoeilijken. Geef patie¨nten met het apneusyndroom het advies om alcohol en slaapmiddelen te vermijden en benadruk het belang van gewichtsvermindering. Patie¨nten met ‘continuous positive airway pressure’(cpap) hebben deze apparatuur nodig om de luchtwegen tijdens de slaap door de luchtdruk open te houden, wat voor een goede slaapkwaliteit zorgt. Vermijd prikkels die de slaap kunnen verstoren, zoals lawaai, licht in de kamer of knellende kleding. Oordoppen kunnen bij insomniepatie¨nten met geluidsgevoeligheid hulp brengen. Bespreek de manieren van warmteapplicatie en de bijbehorende voorzorgsmaatregelen: warme kruik, warm voetbad of een warme handdoek, daar men met koude voeten moeilijk kan inslapen. Rond 3.00 `a 4.00 uur ’s nachts kan men wakker worden door de daling van de lichaamstemperatuur in combinatie met een te koude kamer (open raam). Geef een warm bad of douche minstens 2 uur voor het slapengaan, daar een daling van de lichaamstemperatuur nodig is om vlot in te slapen. Zorg dat de patie¨nt ’s avonds de vochtinname beperkt en geef gelegenheid om te urineren vlak voor het slapengaan. Controleer de geneesmiddelen die voor andere klachten worden voorgeschreven en slapeloosheid kunnen veroorzaken. Middelen tegen neusverstopping of astma hebben een stimulerende werking. Andere middelen, zoals diuretica, die tegen een hoge bloeddruk worden voorgeschreven, geven aanleiding tot veelvuldig plassen. Ook cytostatica, antihoestsiropen en antiallergische medicatie kunnen slapeloosheid veroorzaken. Zorg voor een ononderbroken slaap. Onderzoek naar herhaalde slaaponderbrekingen (slaapfragmentatie) heeft aangetoond dat de mate van slaapcontinuı¨teit bepalend is voor de

10

.

.

Slaapstoornissen

135

mate waarin de slaap als herstellend wordt ervaren en ook voor de mate waarin men wakker blijft overdag. Leer de patie¨nt zich te ontspannen door middel van ademhalings- en spierontspanningsoefeningen. Deze worden meestal tweemaal daags uitgevoerd, waarvan eenmaal voor het slapen gaan. Leer de patie¨nt aan prettige zaken te denken, zoals een reis, een leuke uitstap. Door telkens aan deze ervaring te denken bij het slapengaan, gaat men het slapen geleidelijk ervaren als een prettige belevenis (positieve conditionering).

Verpleegkundige interventies preoperatief Geef speciale aandacht aan de slaapapneupatie¨nt die door de sederende medicatie ademhalingsmoeilijkheden kan krijgen. Verpleegkundige interventies postoperatief Geef aandacht aan rls-patie¨nten die langdurig moeten blijven stil liggen. Voor hen is dit een ware marteling. Verpleegkundige interventies bij ontslag Het gebruik van slaapmiddelen is een nuttig hulpmiddel gedurende korte tijd, doch bij langdurig gebruik en het vervolgens stopzetten of langzaam verminderen van slaapmiddelen kan er een ernstiger insomnie optreden dan voorheen, waarbij de patie¨nt gedurende enkele dagen in het geheel niet zal slapen en waardoor er ook forse nachtmerries kunnen optreden. Begeleiding hierbij is dan ook noodzakelijk. Geef een afbouwschema van slaapmedicatie mee. Verwijs de patie¨nt naar de huisarts. Geef slaaphygie¨nische maatregelen mee. . . .

ropinirol (Adartrel, Sifrol)

dopamine-agonist

zolpidem, zopiclon

.

.

.

clonazepam (Rivotril)

afgeleiden van benzodiazepinen

.

waarschijnlijk remmende invloed op dopaminereceptoren op ruggenmergsniveau .

.

.

.

.

onderdrukt REM-slaap

doorslaapmiddel

.

slaperigheid overdag misselijkheid augmentatie (toename van de klachten)

slaperigheid overdag

slaperigheid overdag

slaperigheid overdag

bijwerking

inslaapmiddel

werking

temazepam, lorazepam

benzodiazepinen

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

effectief bij RLS/PLMS niet overdag innemen

effectief bij acute insomnie kortdurend gebruiken (maximaal 2 weken)

effectief bij parasomniee¨n let op sufheid van de patie¨nt overdag

effectief bij acute insomnie kortdurend gebruiken (maximaal 2 weken)

verpleegkundige aandachtspunten

136 Neurologie

Medicatietabel

.

.

.

GABA-hydroxyboterzuur

(Xyrem)

.

.

.

verbetert de slaapstructuur ’s nachts goed effect op kataplexie wordt ook wel gebruikt als partydrug

activerende stof, werking verder onbekend

activerende amfetamineachtige stof

vermindert de prikkelgeleiding in het zenuwstelsel

werking

modafinil (Modiodal)

non-amfetamineachtige stoffen

methylfenidaat (Ritalin)

amfetamineachtige stoffen

gabapentine (Neurontin)

anti-epilepticum

medicijn

.

.

.

.

.

.

sterk slaapverwekkend

vermindert de werkzaamheid van orale anticonceptie

gejaagdheid hartkloppingen

sufheid depressie

bijwerking

.

.

.

.

.

.

effectief bij narcolepsie moet tweemaal per nacht worden ingenomen

effectief bij narcolepsie

effectief bij narcolepsie

effectief bij RLS/PLMS niet overdag innemen

verpleegkundige aandachtspunten

10 Slaapstoornissen 137

138

Neurologie

Literatuur American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, Ill.; 2005. Knuistingh Neven A. Modern sleep medicine. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V.; 1999. Bemmel AL van, Beersma DGM, Groen JHM de, Hofman WF. Handboek slaap en slaapstoornissen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2001.

Websites www.stichting-restless-legs.org: rls vereniging Nederland. www.nvsap.nl: Apneuvereniging. www.nswo.nl: Nederlandse vereniging voor slaap-waakonderzoek. www.narcolepsie.nl: Nederlandse Vereniging voor Narcolepsie. www.sein.nl: Slaapcentrum sein Zwolle. www.kempenhaeghe.nl: Centrum voor Slaap- en Waakstoornissen.

Adressen Slaapcentrum sein Zwolle Dr. Denekampweg 20 8025 BV Zwolle Centrum voor Slaap- en Waakstoornissen van Kempenhaeghe Postbus 61 5590 AB Heeze

11

Carpaletunnelsyndroom

mevr. dr. D. van Zeben reumatoloog, mevr. drs. S.M. Onderwater verpleegkundige, nurse practitioner (i.o.) Met dank aan: dr. R. Rasschaert, arts- assistent neurochirurgie Ziektedefinitie

Het carpaletunnelsyndroom (cts) is een klachtenpatroon veroorzaakt door een langdurige beknelling van de middelste armzenuw (de nervus medianus) in de pols. De carpale tunnel (gelegen in de pols) is de ruimte tussen de handwortelbeentjes en een peesblad, het ligamentum carpi. Door de carpale tunnel lopen de buigpezen van de vingers en de nervus medianus. In de afbeelding ziet u links een schematische tekening van de ligging van de carpale tunnel in de pols, rechts een doorsnede van de pols ter hoogte van de carpale tunnel.

Oorzaak cts komt veel voor, vooral bij vrouwen en kan in een of beide handen optreden. Mogelijke oorzaken zijn: overbelasting van de pols (zware arbeid, repeterende bewegingen); trauma, fractuur; zwangerschap, lactatie en de overgang; ontsteking van het polsgewricht, door bijvoorbeeld reumatoı¨de artritis; peesontsteking; .

. . .

.

140

Neurologie

Afbeelding 1 Lokalisatie van de nervus medianus; A dwarsdoorsnede pols; B palmaire zijde. (Bron: Bijlsma JWJ, Voorn ThB, redactie. Reumatologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2000.)

. . . .

infectie; diabetes mellitus; traag werkende schildklier; overproductie van groeihormoon.

Verschijnselen .

. . . .

tintelingen, brandende pijnsensaties en uiteindelijk gevoelloosheid in de duim, wijs- en middelvingers; gezwollen, dik gevoel in de hand; uitstralende pijn naar onderarm, elleboog en schouder; ’s nachts wakker worden van de klachten; dunner worden van de duimmuis en afname van kracht van de duimspieren.

11

Carpaletunnelsyndroom

141

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: anamnese en lichamelijk onderzoek; een spier-zenuwonderzoek met elektronische apparatuur (emg = elektromyografie). Er worden elektrische schokjes gegeven bij de pols en elleboog waarbij de geleidingstijd wordt gemeten. Bij een carpaletunnelsyndroom is er een vertraging van de zenuwgeleiding over het deel van de nervus medianus dat in de carpale tunnel is gelegen. . .

Behandeling . . .

. . .

Afwachtend, bijvoorbeeld bij zwangerschap. Vermijden van provocerende bewegingen. Behandelen van onderliggende problemen, zoals een traag werkende schildklier of reumatoı¨de artritis. Een injectie met corticosteroı¨den in de carpale tunnel. Een polsspalk. Als bovenstaande maatregelen niet helpen, wordt er onder lokale anesthesie een kleine operatieve ingreep verricht. Het ligament tussen de pink en duimmuis, het dak van de carpale tunnel wordt doorgesneden, waardoor de zenuw weer ruimte krijgt.

Complicaties . . .

Blijvend krachtsverlies bij te laat ingestelde behandeling. Postoperatieve nabloeding of infectie. Dystrofie van de hand, een ernstige, maar gelukkig zeer zeldzame complicatie die na een operatie kan optreden. Deze complicatie is niet goed te voorzien. Er treedt zwelling op van de gehele hand, waarbij de hand ook pijnlijk wordt, vooral bij bewegen, terwijl de kleur varieert van rood bij warmte tot bleekwit en blauw bij koude.

Prognose Na 1 jaar is 90% van de geopereerde patie¨nten klachtenvrij. Het kan nog wel enige tijd duren voordat de tintelingen in de vingers over zijn. Dit geldt zeker voor reeds lang voor de operatie be-

142

Neurologie

staande gevoelsvermindering in de vingers; deze kan soms blijven bestaan. Het litteken in de handpalm kan enkele maanden gevoelig blijven en het kan nog langer duren voordat de kracht in de hand weer normaal is. Verpleegkundige anamnese .

.

.

.

.

.

Is er een verband tussen de opname-indicatie en de klachten van het cts? Is de oorzaak van het cts bekend? Is de oorzaak van het cts gelegen in een andere ziekte? Zo ja, is deze andere ziekte behandeld? Welke klachten geeft het cts op dit moment? Op welke manier leidt het cts tot een verstoring van het dagelijkse functioneren? In geval van pijnklachten en/of verstoring van de nachtrust: Welke maatregelen is de patie¨nt gewend zelf te nemen? Welke medicijnen gebruikt de patie¨nt hier eventueel voor? In geval van gebruik polsspalk: Heeft de patie¨nt deze bij zich? Op welke manier is de patie¨nt deze gewend te gebruiken? In geval van arbeidsongeschiktheid in relatie tot het cts: Op welke manier beleeft de patie¨nt deze situatie?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

Maak afspraken over maatregelen bij verstoorde nachtrust door het cts. Leg afspraken vast over eventueel medicijngebruik en gebruik van de polsspalk. Ga na of de fysiotherapeut moet worden ingeschakeld (om eventueel lopende therapie te continueren).

Verpleegkundige interventies preoperatief Er zijn geen extra interventies dan de interventies die zijn gedaan naar aanleiding van de verpleegkundige anamnese. Verpleegkundige interventies postoperatief Er zijn geen extra interventies dan de interventies die zijn gedaan naar aanleiding van de verpleegkundige anamnese.

11

Carpaletunnelsyndroom

143

Verpleegkundige interventies bij complicaties Bij krachtsverlies: Ga na in hoeverre hierdoor problemen in het dagelijks functioneren ontstaan en maak hierover afspraken met de patie¨nt. Ga na (zo nodig in overleg met de fysiotherapeut) welke actieve bewegingsoefeningen met de aangedane hand gedaan moeten worden om zo veel mogelijk mobiliteit te behouden. .

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag Ga na op welke manier de gemaakte afspraken met de patie¨nt na de opname gecontinueerd kunnen worden. Literatuur Nederlandse Vereniging voor Neurologen i.s.m. het cbo. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van het carpale-tunnelsyndroom. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications bv; 2006. Medisch Centrum Haaglanden. Het carpale tunnelsyndroom, patie¨nteninformatie, augustus 2005. Carpenito LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen/Houten: Wolters Noordhoff; 2002.

Websites www.neurochirurgie-zwolle.nl/cts.html www.rsi-therapie.nl/carpaal_tunnel.html www.neurologie.nl/uploads/140/476/Carpale_Tunnel_Syndroom.pdf www.werkendlichaam.nl/aandoeningen/pagina/103 www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/cts_sv_2006.pdf

12

Whiplash

mw. drs. B. Reichgelt, arts D.H. Del Tin, intensive-care-verpleegkundige met dank aan: L. Doejaaren, DBC trainer, fysiotherapeut Ziektedefinitie

Whiplash betekent letterlijk zweepslag. Ook in het Nederlands is het de gangbare benaming voor de gevolgen van een ongeval waarbij de nek een traumatiserende buig- en strekbeweging maakt. Deze bewegingen kunnen het gevolg zijn van een aanrijding (van achteren of van opzij), maar ook van een duikongeval of een ander ongeval. Het ontstane letsel bevindt zich zowel in de benige als in de weke delen (het zogeheten whiplashletsel of -trauma), en kan aanleiding zijn voor het optreden van diverse klinische verschijnselen (whiplash-gerelateerde aandoeningen).

Oorzaak Men veronderstelt dat bij een whiplashongeval de inwerkende krachten beschadigingen kunnen veroorzaken van nek, schoudergewrichten, onderrug, kaakgewrichten en hersenen. De beschadiging van het cervicale merg, de zenuwwortels, de hersenzenuwen en de hersenen wordt verklaard vanuit de inwerking van trek en druk, en die van comprimerende en roterende krachten, welke tezamen zouden leiden tot mechanische of vasculaire beschadiging en/of disfunctie. Deze verklaring is de belangrijkste hypothese.

12

Whiplash

145

Verschijnselen Acuut kan er kortdurende bewusteloosheid ontstaan, maar dit hoeft niet. Op de langere termijn kan er een scala van mogelijke klachten optreden: spier- en gewrichtsklachten in de vorm van nekpijn, hoofdpijn en pijn onder in de rug, al dan niet gepaard gaande met krachtsverlies, coo¨rdinatieproblemen en paresthesiee¨n (brandende, prikkelende sensaties); problemen met de zintuiglijke waarneming, zoals: – overgevoeligheid voor licht, moeite met het inschatten van afstanden, wazig zien, last van tranende of branderige ogen; – overgevoeligheid voor geluid, oorsuizen, gehoorverlies; – duizeligheid, dronkemansloop of een gangspoorafwijking met richtingsvoorkeur, acute valneigingen of struikelen; – brokgevoel in de keel of moeite met slikken; – verandering van reuk of smaak; misselijkheid, braken en transpireren; menstruatiestoornissen, libidostoornissen; geheugen- en concentratieproblemen, woordvindingsstoornissen, traagheid, geen twee dingen tegelijk meer kunnen doen, niet meer kunnen functioneren onder tijdsdruk; stemmingsveranderingen, prikkelbaarheid, emotionaliteit; vermindering van vitaliteit. .

.

. . .

. .

Diagnostiek .

.

Anamnese. De diagnose wordt voornamelijk gesteld op grond van de anamnese: hoe vond het ongeval plaats en in welke omstandigheden, wat waren of zijn de klachten, wanneer zijn deze klachten begonnen en hoe lang hebben ze geduurd? Aanvullend onderzoek. Ro¨ntgenfoto’s van de nek, een ct- of mri-scan van de nek en het hoofd en een eeg laten in principe geen afwijkingen zien. Ze worden, afhankelijk van het klachtenpatroon, in sommige gevallen wel gemaakt om duidelijke (ofwel zichtbare) organische schade uit te sluiten. Organische schade kan namelijk consequenties hebben voor de behandeling.

146

Neurologie

Behandeling Over de behandeling bestaan geen eenduidige richtlijnen. Acute fase. Vlak na het ongeval bestaat de behandeling meestal uit het geven van pijnstillers (nsaid’s) en het voorschrijven van een niet te lange rustperiode gevolgd door een periode van actieve mobilisatie. Het dragen van een halskraag wordt sinds kort afgeraden c.q. tot een minimum beperkt. Dus: eventueel een halskraag gedurende de eerste drie dagen en verder gedoseerde rust, dat wil zeggen: we´l actief blijven, maar rust en inspanning goed afwisselen. Na drie weken. Als er na drie weken geen duidelijk herstel is opgetreden, is houding- en bewegingstherapie geı¨ndiceerd (fysio-, Mensendieck- of Cesartherapie). Van belang is een goede houding van hoofd en hals en verbetering van de beweeglijkheid van nek en schouders. Na zes tot acht weken. Indien na zes tot acht weken de grenzen nog niet verlegd zijn en de activiteiten niet uitgebreid kunnen worden, valt verwijzing naar een revalidatiearts te overwegen. Deze kan een revalidatieprogramma voorschrijven waarbij zowel fysiotherapeut, ergotherapeut als (neuro)psycholoog worden ingeschakeld. Overigens zijn er ook een aantal commercie¨le instellingen die zogeheten multidisciplinaire programma’s ‘op maat’ verzorgen. Het voordeel van deze instellingen is dat ze over het algemeen geen wachtlijst hebben. Chronische fase. In de chronische fase is herkenning en acceptatie van de beperkingen door de patie¨nt zelf van het grootste belang. Pas dan zal een revalidatieprogramma maximale vruchten afwerpen. Herkenning en acceptatie voorkomen dat patie¨nten zich forceren om het oude functieniveau te herwinnen en voortdurend tegen de verkregen beperkingen aanlopen, of juist door het eigen onvermogen zo ontmoedigd raken dat zij de moed opgeven en decompenseren. .

.

.

.

Prognose In het algemeen verdwijnen de klachten bij 70% van de patie¨nten binnen drie maanden en bij 90% binnen een jaar. Wanneer geen organische schade kan worden aangetoond, blijkt met een goede behandeling volledig functioneel herstel mogelijk.

12

Whiplash

147

Verpleegkundige anamnese Een van de grootste problemen waar een whiplashpatie¨nt tegenaan loopt is het onbegrip. Dit roept spanningen op en daarmee een verergering van de klachten. Het is daarom van het grootste belang dat de verpleegkundige begrip toont voor de klachten die de patie¨nt aangeeft, zonder echter zijn/haar professionaliteit uit het oog te verliezen. Whiplashpatie¨nten hebben zeer uiteenlopende klachten. Om goed inzicht te krijgen in het lichamelijke en psychische functioneren van de patie¨nt is een uitgebreide anamnese onontbeerlijk. Mogelijke algemene vragen zijn: Wanneer is het whiplashtrauma ontstaan? Hoe is het whiplashtrauma ontstaan? . .

Mogelijke vragen over de restklachten zijn: Hoeveel pijn heeft de patie¨nt van de whiplash? Wat doet de patie¨nt daartegen? Gebruikt de patie¨nt medicijnen tegen de pijn? (Warmtecompressen in nek en schouder doen de spierspanning en daarmee de pijn afnemen.) Heeft de patie¨nt last van woordvindingsstoornissen en/of dyslexie? (Deze kunnen een belemmering vormen bij de informatievoorziening aan de patie¨nt.) Is de patie¨nt overgevoelig voor licht en/of geluid? (Dient de patie¨nt een rustige kamer te krijgen?) Hoe is de dagbesteding? Werkt de patie¨nt? Wat voor werk? (De mobiliteit en het activiteitenpatroon van de patie¨nt dienen in balans te zijn: te veel (bed)rust brengt de patie¨nt in een neerwaartse spiraal van verlies van krachten en mogelijkheden; te veel activiteiten (lichamelijke en psychische) kunnen de klachten verergeren.) Wat zijn de mogelijkheden en onmogelijkheden in het dagelijks leven? Heeft de patie¨nt hulp nodig bij de adl? Zijn er aanpassingen nodig met betrekking tot het ziekenhuisbed? Slaapt de patie¨nt met een speciaal kussen? Kan de patie¨nt het bed verstellen, en bij de bel om de verpleegkundige te roepen? .

.

.

. .

.

.

148

Neurologie

Verpleegkundige interventies bij opname .

. .

Cree¨er, indien mogelijk, een lichtarme en/of geluidsarme omgeving, afhankelijk van de klachten van de patie¨nt. Schakel een fysiotherapeut in (warmtepakkingen, mobiliteit). Indien een tv aanwezig is, zorg er dan voor dat deze niet te hoog staat (preventie van nekextensie).

Verpleegkundige interventies preoperatief .

Breng de anesthesist van de whiplash op de hoogte in verband met de intubatieprocedure en de houding van de patie¨nt op de operatietafel.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

Schakel zo snel mogelijk een fysiotherapeut in: – om het mobilisatieproces te begeleiden, zowel in relatie tot de operatie die de patie¨nt heeft ondergaan als in relatie tot de whiplash; – om de belastbaarheid te bepalen en de patie¨nt gedoseerd te activeren; – om de patie¨nt te leren zijn/haar mogelijkheden en onmogelijkheden aan te geven. Zorg voor adequate pijnbestrijding.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. .

.

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling, met in achtneming van de reden van opname. Ga na of er fysiotherapeutische follow-up nodig is. Ga na of de medicatie van de patie¨nt is gewijzigd en maak zo nodig een nieuwe medicijnkaart. Benadruk (nogmaals) het belang van blijven bewegen en schakel eventueel andere disciplines hiervoor in.

Literatuur Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW. Handboek Arbeid en Belastbaarheid, Slechthorendheid en duizeligheid (F2). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1998. p. 29-31.

12

Whiplash

149

Willems JHBM, Croon NHTh, Koten J.W, Handboek Arbeid en Belastbaarheid, Hersenaandoeningen (D4). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1996. p. 11-12.

Websites www.whiplashstichting.nl www.whiplash.pagina.nl www.whiplashinformatie.nl

Adres Patie¨ntenvereniging: Whiplash Stichting Nederland Postbus 105 3980 CC Bunnik

13

Amyotrofe laterale sclerose (als)

mw. drs. J.C. de Goeijen, nurse practitioner mw. M. Huvenaars, als-verpleegkundige met dank aan: prof. dr. L.H. van den Berg Ziektedefinitie

Amyotrofe laterale sclerose (als) is een snel progressieve aandoening die gekenmerkt wordt door spierzwakte, krampen, spieratrofie en fasciculaties. als is een progressieve ziekte, waardoor in de loop van tijd alle dwarsgestreepte spieren zwakker worden. In gemiddeld drie jaar leidt de spierzwakte tot de dood.

Oorzaak De ziekte wordt veroorzaakt door een aantasting van de piramidebaan (het centraal motorisch neuron) en de motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg (perifeer motorisch neuron). Aantasting van het centraal motorisch neuron leidt met name tot spasticiteit, aantasting van het perifeer motorisch neuron tot zwakte en atrofie. De ziekte is bij 5% tot 10% van de patie¨nten erfelijk (familiaire vorm van als); bij alle andere patie¨nten is de oorzaak onbekend (sporadische vorm van als). Verschijnselen De eerste verschijnselen bestaan bij ongeveer twee derde van de patie¨nten uit zwakte of atrofie in de spieren van de armen of

13

Amyotrofe laterale sclerose (als)

151

benen (spinaal debuut), en bij een derde uit onduidelijk spreken of slikstoornissen (bulbair debuut). Slechts bij een zeer klein deel van de patie¨nten begint als met zwakte van de spieren in de romp met mogelijk ademhalingsproblemen als eerste klachten. Bij bulbaire als zijn er ook vaak pseudobulbaire verschijnselen. Deze worden veroorzaakt door een stoornis van de piramidebaan in de hersenstam en geven klachten als dwanglachen en dwanghuilen. De spieren die aangedaan raken en de volgorde waarin spieren aangedaan raken, verschilt per patie¨nt. Afhankelijk van de aangedane spieren kan een groot aantal symptomen ontstaan. De meest voorkomende symptomen zijn: bulbaire symptomen: slik- en spraakstoornissen, overmatige speekselvloed; pseudobulbaire symptomen: dwanglachen en dwanghuilen; toename van bewegingsbeperkingen; ademhalingszwakte: kortademigheid en onvoldoende ophoesten; overige: spierkrampen, pijn, obstipatie, oedeem, angst, depressie en slaapstoornissen. .

. . .

.

Diagnostiek Er is geen specifiek onderzoek om de diagnose te stellen. Het ontstaan en verloop van de symptomen en de bevindingen bij neurologisch onderzoek zijn het belangrijkst. De uiteindelijke diagnose wordt ondersteund door een elektromyografie (spierzenuwonderzoek) en wordt gesteld na het uitsluiten van andere aandoeningen die vergelijkbare symptomen geven. De patie¨nt komt via de huisarts terecht bij de neuroloog en wordt meestal voor een second opinion verwezen naar een gespecialiseerd neuromusculair centrum. Na het stellen van de diagnose wordt de patie¨nt verwezen naar de revalidatiearts voor begeleiding. Behandeling als is een ziekte die onherroepelijk tot de dood leidt. Een curatieve behandeling is er niet; verlenging van het leven is slechts in beperkte mate mogelijk. Riluzole (Rilutek) is tot nu toe het enige bewezen werkzame medicijn. Het verlengt de levensduur met gemiddeld 3 tot 6 maanden. Het beleid is gericht op het hand-

152

Neurologie

haven van de kwaliteit van leven en symptoommanagement. Patie¨nten worden hierin begeleid door gespecialiseerde revalidatieteams. Omdat weinig bekend is over de oorzaak en behandeling van als vindt, vanuit het als Centrum Nederland, onderzoek plaats. Een grote groep patie¨nten neemt er regelmatig aan deel. De behandeling van de meest voorkomende symptomen wordt hier kort beschreven. Op de site van het als-Centrum staat een uitgebreide beschrijving van de behandeling en medicatiekeuze. bulbaire symptomen Patie¨nten krijgen moeite met slikken en verslikken zich regelmatig. Hierdoor ontstaat het gevaar van gewichtsverlies, ondervoeding en (aspiratie)pneumonie. Het plaatsen van een percutane endoscopische gastrostomie (peg-)sonde is bij veel patie¨nten nodig. Indien de longfunctie onvoldoende is voor een veilige peg-plaatsing is een percutane radiologische gastrostomie (prg) een optie. Slikstoornissen kunnen tot speekselvloed leiden, hetgeen vaak als een sociale handicap wordt ervaren. Speekselvloed kan in eerste instantie medicamenteus bestreden worden. Ook botuline-injectie in de speekselklieren en bestraling is mogelijk. Spraakstoornissen maken het communiceren moeizaam en in een later stadium van de ziekte vaak onmogelijk. Het revalidatiecentrum zoekt naar optimale communicatieapparatuur. .

.

.

pseudobulbaire symptomen Pseudobulbaire symptomen als dwanglachen en -huilen kunnen worden uitgelokt door geringe emoties. Dwanghuilen wordt vaker gezien. Dwanghuilen en -lachen wordt medicamenteus behandeld indien de patie¨nt het als een last ervaart, maar goede voorlichting is vaak voldoende. .

ademhalingszwakte Bij bijna alle patie¨nten ontstaat op termijn kortademigheid. De ervaren benauwdheid ontstaat geleidelijk en wisselt per patie¨nt. De kortademigheid kan plotseling worden versterkt door co-existentie van pneumoniee¨n of slijmobstructie en verminderd weghoesten. Het wordt zo nodig medicamenteus bestreden met morfine. Behandeling met zuurstof kan een averechts effect hebben door toename van koolzuurstapeling. .

13

.

.

.

.

Amyotrofe laterale sclerose (als)

153

Wanneer acute kortademigheid gepaard gaat met angst wordt oxazepam of lorazepam voorgeschreven. Bij zeer ernstige kortademigheid, waarvoor snelle sedatie gewenst is, wordt midazolam geadviseerd. De behandeling van een pneumonie is afhankelijk van de fase van de ziekte. Een aantal patie¨nten uit, in de loop van de ziekte, de wens geen antibioticum te willen bij een pneumonie. Behandeling met zuurstof is geı¨ndiceerd bij een pneumonie indien er sprake is van een lage saturatie. De kortademigheid ontstaat meestal eerst ’s nachts. Nachtelijke kortademigheid leidt vaak tot slaapstoornissen. Door koolzuurstapeling klagen sommige patie¨nten over ochtendhoofdpijn. Nachtelijke non-invasieve beademing (met een (mond-)neuskapje) kan symptomen verlichten, waardoor patie¨nten beter slapen en zich overdag minder vermoeid voelen. Invasieve beademing verlengt de levensduur, maar bevordert niet de kwaliteit van leven. Opname in een verpleeghuis is meestal noodzakelijk. Invasieve beademing vereist intensieve begeleiding en zorg. Onvoldoende ophoesten ontstaat door zwakte van de ademhalingsspieren, de buikspieren en het diafragma. Belangrijk is de vorming van taai en dik slijm tegen te gaan door voldoende vochttoediening. Angst om te stikken is vaak aanwezig. Bij als-patie¨nten is in de laatste levensfase zeer zelden sprake van een gevoel van verstikking, omdat het bewustzijn dan al verlaagd is door koolzuurstapeling. Goede voorlichting hierover is van groot belang. Wanneer de non-invasieve beademing in de laatste fase afgebouwd wordt of onvoldoende effectief is, wordt met de arts van het Centrum voor Thuisbeademing besproken welke medicatie toegediend moet worden.

overige symptomen Spierkrampen kunnen in ongebruikelijke spiergroepen voorkomen, bijvoorbeeld in de tong, spieren van de mondbodem, en hand-, voet- en kuitmusculatuur. De krampen worden vaak uitgelokt door geringe bewegingen. Fysiotherapie is zinvol voor het op lengte brengen en houden van de spieren. Indien massage onvoldoende helpt, wordt medicamenteus behandeld. .

154 .

.

.

.

.

.

.

Neurologie

Spierzwakte en atrofie kunnen zeer lokaal of meer globaal ontstaan. De bekkenbodemspieren en de uitwendige oogspieren blijven gespaard. Door immobiliteit en instabiliteit kan spierpijn en gewrichtspijn ontstaan en bij een bedlegerige patie¨nt decubitus. Contractuurpreventie is belangrijk. Een op maat gemaakte rolstoel is noodzakelijk en het nut van fysiotherapie voor het doorbewegen van gewrichten is niet bewezen, maar wordt wel zinvol geacht tot in de laatste fase van de ziekte. Obstipatie ontstaat door verminderde vochtintake, verminderd bewegen en medicatie (morfine bij pijnklachten en dyspneu, amitriptyline bij pseudobulbaire klachten en depressie). Als laxantia worden macrogol/elektrolyten geadviseerd. Bij verminderde uitdrijvende kracht kan een klysma nodig zijn. In de eindfase, als de darmmotiliteit door morfinegebruik gering is, kunnen sennosiden worden voorgeschreven. Oedeem aan met name de onderste extremiteiten kan ontstaan door verlies van de functie van de ‘spierpomp’. Aandacht voor houding en elastische kousen verminderen het oedeem. De prognose en de lichamelijke gewaarwording van benauwdheid kunnen leiden tot angst, depressie en rusteloosheid. Deze symptomen komen bij als niet vaker voor dan bij andere levensbedreigende aandoeningen. Naast nabijheid en steun door naasten wordt medicamenteuze behandeling aanbevolen. Pijn is geen direct gevolg van als, maar veel patie¨nten geven pijnklachten aan als gevolg van drukplekken, onvermogen lichaamsdelen te verplaatsen en contracturen. Indien de oorzaak niet verholpen kan worden, moet medicamenteuze behandeling overwogen worden. Slaapstoornissen kunnen een gevolg zijn van beperkte mobiliteit en/of respiratoire insufficie¨ntie. Indien er sprake is van ademhalingsproblemen is terughoudendheid geboden bij het gebruik van slaapmiddelen of dienen de risico’s ervan zorgvuldig besproken te worden.

Complicaties Als gevolg van de spierzwakte kunnen een aantal complicaties ontstaan. De meest voorkomende zijn pneumonie en contracturen. Deze zijn bij de behandeling beschreven.

13

Amyotrofe laterale sclerose (als)

155

Prognose Zonder invasieve beademing leidt als in gemiddeld drie jaar tot de dood. De primaire doodsoorzaak is meestal ademhalingsinsufficie¨ntie ten gevolge van spierzwakte en pneumonie. Ongeveer 20% van de patie¨nten leeft langer dan 5 jaar na de eerste ziekteverschijnselen; een klein percentage leeft langer dan 10 jaar. Met invasieve beademing kan het leven worden gerekt, maar communicatie wordt na verloop van tijd nagenoeg onmogelijk. Dit maakt de overweging om met invasieve beademing te starten een groot moreel dilemma. Verpleegkundige anamnese .

.

.

De zorg welke een patie¨nt in de thuissituatie ontvangt, dient zo mogelijk gecontinueerd te worden. Vraag in de anamnese door naar de aard van de zorg en betrokken hulpverleners. Er moeten ook hulpmaterialen geaccepteerd worden. Een aangepast bed en een tillift moeten aanwezig zijn of geregeld worden, naast eigen hulpmiddelen, zoals een aangepaste rolstoel. De partner is vaak de belangrijkste coo¨rdinator van zorg en mantelzorger. Een goed overleg over zijn/haar rol in de zorg en aanwezigheid is belangrijk. Door de vaak in korte tijd ontstane parese zijn patie¨nten in korte tijd sterk afhankelijk geworden van anderen. Dit vergt een groot aanpassingsvermogen. De behoefte aan controle is vaak groot, hetgeen zich soms uit in dwangmatig gedrag. In de anamnese is van belang door te vragen op wensen en behoeften van de patie¨nt in de dagelijkse zorg. Een acute infectie of andere aandoening kan gepaard gaan met een snelle progressie van symptomen als gevolg van als. Bij veel patie¨nten zijn bulbaire symptomen aanwezig. Dit uit zich in dysartrie, slikproblemen en/of toename van speekselvloed. Het is belangrijk de aard en ernst van de problematiek uit te vragen en de ingezette interventies vast te leggen. De ernst van de dysartrie varieert sterk, een aantal patie¨nten is anartrisch. Het is belangrijk de communicatiehulpmiddelen van de patie¨nt te gebruiken en te vragen naar diens voorkeur. Gesprekken zijn over het algemeen tijdsintensief. Het gebruik van korte en gesloten vragen vergemakkelijkt de communica-

156

Neurologie

tie. Vaak is de mantelzorger gewend betrokken te worden in de communicatie. Verdere aandachtspunten zijn: Heeft de patie¨nt afspraken rond beademen, reanimeren en antibioticumbeleid schriftelijk vastgelegd? In welk revalidatiecentrum en door welke revalidatiearts wordt de patie¨nt begeleid? Neemt de patie¨nt deel aan wetenschappelijk onderzoek? .

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname De zorg en begeleiding van een patie¨nt met als is tijdsintensief als er sprake is van een tetraparese en/of van communicatieproblemen. Bespreek met je leidinggevende of de personeelsbezetting voldoende is. Ga na of de vitale capaciteit (longfunctie) gemeten moet worden. Regel ontbrekende hulpmiddelen. Informeer de behandelend revalidatiearts over de opname en bespreek eventuele vragen. Informeer het Centrum voor Thuisbeademing waar de patie¨nt bekend is over de opname indien er sprake is van nachtelijke beademing en noteer het 24-uurs bereikbaarheidsnummer. Indien er sprake is van een toename van slikproblemen en/of dysartrie vraag dan zo spoedig mogelijk een logopedist in consult. Doe dit in het bijzonder wanneer het risico op aspiratie is toegenomen en/of de communicatie bemoeilijkt is. Bij toename van speekselvloed kan ondersteuning geboden worden met uitzuigapparatuur en/of door te minderen met melkproducten. Deze maatregelen geven in de meeste gevallen enige verlichting van de hinder die de patie¨nt heeft van de speekselvloed. Het verminderen van speekselvloed kan met behulp van medicijnen, botuline-injecties of radiotherapie. .

. .

.

.

.

Verpleegkundige interventies preoperatief Een operatieve ingreep onder narcose of onder sedatie wordt in principe afgeraden. Wanneer deze echter noodzakelijk is, moet beoordeeld worden of de longfunctie voldoende is. Een ingreep

13

Amyotrofe laterale sclerose (als)

157

onder sedatie, zoals bijvoorbeeld een peg-plaatsing, wordt zo mogelijk zonder sedatie verricht. Ga na of de longfunctie is bepaald en beoordeeld door een intensivist of longarts. Bespreek met de arts of de risico’s van de narcose, de beademing of de sedatie zijn besproken met de patie¨nt en de partner/mantelzorger. Ga na of een beleid ten aanzien van wel of niet reanimeren en wel of geen chronische invasieve beademing is vastgesteld. .

.

.

Verpleegkundige interventies bij complicaties De belangrijkste complicatie is pneumonie. De invloed daarvan is afhankelijk van de fase van de ziekte waarin de patie¨nt verkeert en de ernst van de pneumonie. Wanneer er sprake is van een verminderd ademhalingsvermogen als gevolg van spierzwakte en bij een niet-beademenbeleid kan een pneumonie leiden tot overlijden. Door de spierzwakte zijn veel patie¨nten niet meer in staat tot ophoesten van slijm. Samen met de arts moet dit met patie¨nt en familie besproken worden, waarbij ook de mogelijkheden om benauwdheid te bestrijden overwogen worden. Interventies bij kortademigheid in de terminale fase zijn: Verzorg de patie¨nt zo veel mogelijk in (half-)rechtopzittende houding. Zorg voor een koele omgeving. Zuig de mond en de keel uit. Bij normale saturatie is de maximale zuurstoftoediening 2 liter per minuut. Bij verlaagde saturatie verloopt de zuurstoftoediening volgens afspraak. .

. . .

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag Na een acute infectie of andere aandoening vindt niet altijd een volledig herstel tot het oude niveau van functioneren plaats. De nodige aanpassingen in de al aanwezige zorg thuis dienen voor ontslag geregeld te zijn. Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling. Ga na of patie¨nt een afspraak heeft bij de behandelend revalidatiearts.

anticholinergica (amitryptiline, scopolamine), atropineoogdruppels in de wangzak, botuline-injecties

riluzole (Rilutek)

glutamaatremmer:

medicijn

.

.

reduceert overmatige speekselvloed: welke van de beschikbare middelen te verkiezen valt, is niet gee¨valueerd

remt waarschijnlijk de afgifte van de neurotransmitter glutamaat in het centrale zenuwstelsel, hetgeen het progressieve ziekteproces vertraagt

werking

misselijkheid slaperigheid periorale paresthesiee¨n

.

.

.

.

.

.

mannen: urineretentie glaucoom droge mond

daling leukocyten stijging levertransaminase bijwerkingen treden m.n. op in de eerste weken van de behandeling

bij langdurig gebruik:

.

.

.

in eerste periode van inname komen voor (zelden):

bijwerking

.

.

(tijdelijk) stoppen of minderen is mogelijk zonder problemen patie¨nten ervaren inname van riluzole veelal als heel belangrijk

verpleegkundige aandachtspunten

158 Neurologie

Medicatietabel

.

.

.

macrogol

microlax

bewerkstelligt bij obstipatie, zonder extra toevoer van water, de herverdeling van het ook nog aan harde feces gebonden water

verhoogt bij obstipatie het vloeistofgehalte in de darmen

geeft bij kortademigheid een antidyspneu-effect

werking

morfine

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

sterke doorbloeding van het darmslijmvlies

abdominale zwelling abdominale pijn misselijkheid diarree

in het begin mogelijk tonusverhoging van sommige gladde spieren en de sfincter van blaas en darm mogelijk misselijkheid en braakneiging mogelijk obstipatie

bijwerking

.

.

dien de inhoud van 1 microklysma toe

combineer morfine met laxantia

verpleegkundige aandachtspunten

13 Amyotrofe laterale sclerose (als) 159

paracetamol, zo nodig opiaten

chloorpromazine (fenothiazinederivaat)

oxazepam

oxazepam of lorazepam en (voor snelle sedatie) midazolam

medicijn

.

.

.

.

werkt pijnverminderend

sedeert bij onrust in de terminale fase

vermindert angst in de terminale fase

vermindert angst bij dyspnoe

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

verlies van initiatief emotionele afvlakking sufheid slaperigheid orthostatische hypotensie anticholinerge verschijnselen, zoals droge mond, visusstoornissen, obstipatie en urineretentie

slaperigheid vermoeidheid ataxie verwardheid hoofdpijn afvlakking van het gevoel duizeligheid spierzwakte

bijwerking

.

.

informeer de patie¨nt over mogelijke kleurverandering (rozerood) van de urine

observeer aspiratie en longontsteking bij oudere, bedlegerige patie¨nten vanwege in zeldzame gevallen optredende overmatige bronchiale afscheiding en speekselvloed

verpleegkundige aandachtspunten

160 Neurologie

13

Amyotrofe laterale sclerose (als)

161

Literatuur Berg LH van den, Berg JP van den, Jennekens FGI. Amyotrofische laterale sclerose. Begeleiding en behandeling. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2002. Graeff A de, Hesselman GM, Krol RJA, Kuyper MB, Verhagen EH, Vollaard EJ. Palliatieve zorg: Richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: vikc; 2006.

Websites www.als-centrum.nl www.pallialine.nl www.stichting-als.nl www.vsn.nl

Adressen als Centrum Nederland Afdeling Neurologie umc Utrecht, Huispost G03.228 Postbus 85500 3508 GA Utrecht Vereniging Spierziekten Nederland Luitenant Generaal van Heutszlaan 6 3743 JN Baarn

14

Ziekte van Guillain-Barre´

drs. H.C.W. Hoff, neuroloog mw. drs. J.C. de Goeijen, nurse practitioner neuromusculaire ziekten mw. M. Huvenaars, verpleegkundige neuromusculaire ziekten met dank aan: prof. dr. L.H. van den Berg Ziektedefinitie

De ziekte van Guillain-Barre´ is een acute immuungemedieerde polyneuropathie, een ontstekingsachtige aandoening van de zenuwen in armen en benen, die meestal gepaard gaat met ernstige spierzwakte en mogelijk gevoelsstoornissen en autonome stoornissen. De polyneuropathie is meestal van het demyeliniserende type (myelinebeschadiging), soms van het axonale type (axonenbeschadiging).

Oorzaak Bij het immunologische ontstaansmechanisme spelen humorale (antistoffen) en T-celgemedieerde factoren een rol. In ruim twee derde van de gevallen gaat een infectieziekte aan de verschijnselen vooraf, met als belangrijkste een Campylobacter (32%) en een cytomegalievirus(cmv)-infectie (13%). Minder frequente aan de ziekte voorafgaande infecties zijn infectie met het epstein-barrvirus en Mycoplasma pneumoniae. De genoemde antistoffen richten zich tegen de gangliosiden, glycolipiden die deel uitmaken van de perifere zenuw.

14

Ziekte van Guillain-Barre´

163

Verschijnselen Het belangrijkste verschijnsel is snel progressief krachtsverlies van benen en armen; de maximale duur van de progressie is 4 weken. Bij ongeveer 30% van de patie¨nten treedt een dermate zwakte op van de ademhalingsspieren en het diafragma dat kunstmatige beademing nodig is. De verlamming is slap, meestal symmetrisch en gaat gepaard met verlaagde en afwezige peesreflexen. Sensibele klachten en symptomen aan de handen of voeten (niet de romp!) en hersenzenuwuitval pleiten eveneens voor de diagnose. Vaak komen autonome verschijnselen voor door meedoen van het autonome zenuwstelsel met voor de vitale functies belangrijke symptomen als sinustachycardie, hypotensie, hypertensie, bradycardie en ileus. Cognitie, gehoor en visus blijven intact. Pijn komt bij ongeveer 65% van de patie¨nten voor en kan ernstig zijn. Ze treedt met name op in de acute fase en lijkt zich te concentreren in de rug, tussen de schouderbladen en in de spieren. Daarnaast kan er sprake zijn van radiculaire pijnklachten. Na de progressieve fase met verslechtering gedurende de eerste (maximaal 4) weken treedt een plateaufase op, gevolgd door een langzaam herstel. Ongeveer 20% van de patie¨nten kan een halfjaar na het begin van de ziekte nog niet zelfstandig lopen. Van de voorafgaande infecties is bij de Campylobacter jejuni infectie diarree het belangrijkste verschijnsel; bij de cmv-infectie tekenen van een bovenste luchtweginfectie, algemene malaise, koorts en hoofdpijn. Het syndroom van Miller Fisher, een subgroep van de ziekte van Guillain-Barre´, heeft als belangrijkste verschijnselen de trias ataxie, oftalmoplegie en areflexie, in het klassieke geval zonder zwakte van armen en benen. Andere subgroepen van de ziekte zijn: het zuiver motorisch syndroom van Guillain-Barre´ zonder gevoelsstoornis (aman); het zuiver sensibel syndroom van Guillain-Barre´ zonder spierzwakte; de faryngeale, cervicale en brachiale variant; de paraparetische variant met progressieve spierzwakte van de benen; .

.

. .

164 .

Neurologie

pandysautonomie met progressieve sympathische en parasympathische disfunctie.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Klinisch beeld. Dit is in de regel kenmerkend. Liquoronderzoek. Er is sprake van een verhoogd totaaleiwit na de eerste week zonder verhoogde celreactie. Slechts 10% van de patie¨nten heeft een geringe celreactie. Bij meer dan 50/3 mononucleaire celreactie in de liquor dient de diagnose ziekte van Guillain-Barre´ in twijfel getrokken te worden. Elektromyografisch onderzoek (emg). Er zijn aanwijzingen voor polyneuropathie, meestal met demyeliniserende kenmerken (echter pas na gemiddeld 2 weken). . .

.

Er is geen pathognomonische test voor de diagnose, maar klinisch beeld, liquor en emg zijn bijna steeds voldoende. Behandeling De behandeling bestaat uit een algemene en een specifieke behandeling. algemene behandeling Indicaties voor opname op een intensivecare(ic-)afdeling zijn: ademhalingsinsufficie¨ntie, slecht ophoesten, pneumonie, sepsis, progressieve paresen met slikstoornissen, longembolie en autonome disfunctie. Kunstmatig beademen bij ademhalingsinsufficie¨ntie; regelmatig de ademfrequentie en de vitale capaciteit meten. Tekenen van ademhalingsinsufficie¨ntie zijn: paradoxale adembeweging door diafragmaverlamming, tachycardie, transpiratie, verwardheid, onrust. Het is mogelijk dat de zwakte van de ademhalingsspieren sneller toeneemt dan zwakte van andere spieren. Bij de indicatie tot beademing is de vitale capaciteit belangrijker dan de bloedgassen. Als de vitale capaciteit daalt tot 12-20 ml/kg of als er meer dan 30% verval is, wordt meestal overgegaan tot overplaatsing naar een ic-afdeling. De bloedgassen kunnen lang normaal blijven. Voorkomen en behandelen van aspiratiepneumonie. .

.

14 .

. . . . . .

Ziekte van Guillain-Barre´

165

Behandelen van hartritmestoornis, bloeddrukverandering of ileus als autonome stoornis. Voorkomen van drukneuropathie door goede positionering. Profylaxe van diepe veneuze trombose. Preventie van decubitus. Bestrijden van neuropathische pijn. Fysiotherapie en in een later stadium revalidatie. Maagsonde bij slikstoornissen.

specifieke behandeling Intraveneuze toediening van immunoglobuline iv Ig 0,4 gram/ kg/dag gedurende 5 dagen; eventueel plus methylprednisolon 500 mg/dag i.v., eveneens gedurende 5 achtereenvolgende dagen, waardoor een sneller herstel van motorische functies bereikt wordt, maar wat op langere termijn geen betere prognose geeft. De behandeling wordt gestart binnen de eerste 2 weken na het ontstaan van de zwakte en zodra de patie¨nt niet meer in staat is zelfstandig te lopen. Gezien de voorkomende problematiek is een multidisciplinaire behandeling noodzakelijk: meestal zijn revalidatiearts, fysiotherapeut, logopedist en ergotherapeut ook betrokken bij de behandeling. .

.

Complicaties Complicaties komen vooral voor bij ernstige vormen met beademing en bedlegerigheid, en kunnen een reden zijn voor opname op een ic-afdeling (zie boven). Mogelijke complicaties zijn: infecties als pneumonie door slikstoornis en onvoldoende ophoesten; sepsis; urineweginfecties bij verblijfskatheter; diepe veneuze trombose, longembolie en decubitus door het (nagenoeg) bedlegerig zijn; cardiovasculaire complicaties of ileus bij autonome disfuncties; drukneuropathie bij slechte positionering. .

. . .

.

.

166

Neurologie

Prognose Het merendeel van de patie¨nten herstelt vrij goed. Ongeveer 50% van de patie¨nten houdt restverschijnselen. Een groot aantal patie¨nten blijkt niet meer op hetzelfde premorbide niveau te functioneren ten gevolge van een verminderde spierkracht (67%) en gevoelsstoornissen (36%). Slechte prognostische factoren zijn: hogere leeftijd (> 50 jaar), ernstige en snel progressieve zwakte, beademingsbehoeftigheid, duidelijke axonale uitval en vooral diarree voorafgaand aan de guillain-barre´-verschijnselen. Vermoeidheidsverschijnselen blijven een frequente klacht; de reden daarvan is niet geheel duidelijk. Van de patie¨nten kan 20% na een half jaar nog niet zelfstandig lopen. De mortaliteit bedraagt 1 tot 5% en wordt voornamelijk gevormd door de patie¨nten die op de ic-afdeling verblijven. Het voorkomen van autonome functiestoornissen draagt waarschijnlijk bij aan de mortaliteit. Verpleegkundige anamnese In het verloop van de ziekte wordt een aantal fasen onderscheiden, namelijk: een acute, een plateau- en revalidatiefase. In de anamnese wordt nagevraagd hoe lang de patie¨nt de ziekte al heeft, hoe het verloop is geweest en welke (rest)symptomen aanwezig zijn (observeren tijdens de anamnese). De toegenomen afhankelijkheid leidt tot controleverlies. Vraag naar behoeften van de patie¨nt. Het zo veel mogelijk handhaven van de behoeften van de patie¨nt in de dagelijkse routine geeft de patie¨nt het gevoel enige controlemogelijkheid te hebben nu de controle over het functioneren van zijn lichaam (deels) verdwenen is. Belangrijke aandachtspunten zijn: Hoe is de respiratoire functie (kortademigheid bij inspanning en platliggen, hoestkracht)? Heeft de patie¨nt spierzwakte in armen en/of benen? Heeft de patie¨nt pijn (pijnanamnese naar neuropathische pijn, spierpijn en -krampen, gewrichts- en hoofdpijn)? Hoe is het met de autonome disfunctie (orthostatische hypotensie, blaasretentie, obstipatie)? Hoe is de huidintegriteit (decubitus)? .

. .

.

.

14 . . .

Ziekte van Guillain-Barre´

167

Hoe verloopt de voeding (slikfunctie, intake)? Heeft de patie¨nt last van vermoeidheid? Heeft de patie¨nt last angst en depressie (onzekerheid over verloop, afhankelijkheid)?

Verpleegkundige interventies bij opname Het voorkomen van de symptomen is sterk afhankelijk van de mate van spierzwakte, de ernst van de ziekte en de fase van het ziekteverloop waarin de patie¨nt zich bevindt. Schakel, in overleg met de arts, fysiotherapeut, logopedist, revalidatiearts, ergotherapeut en die¨tist in. De intensiviteit van de zorg is afhankelijk van de spierzwakte op het moment van opname en de snelheid van de progressie. Wanneer er sprake is van spierkrachtverlies geldt de regel ‘niets moet, wat kan mag’. Actief oefenen kan pas in een stadium waarin herstel optreedt. In de acute fase dienen de volgende interventies uitgevoerd te worden: Respiratoire functie. Meting van de ademhalingsfrequentie, vitale capaciteit en/of peakflow. Slikfunctie. Zorg eventueel voor een beoordeling door een logopedist. Autonome disfunctie. Controleer bloeddruk en pols, en bepaal bij blaasproblematiek het residu na mictie en voer zo nodig katheterisatie uit; laxeer bij defecatieproblemen. Spierzwakte. Spreek bij immobilisatie decubituspreventie en tromboseprofylaxe af. .

.

.

.

Verpleegkundige interventies preoperatief Indien tijdens de acute of herstelfase een operatie noodzakelijk is, zal op dat moment beoordeeld moeten worden welke risico’s dit met zich meebrengt voor de patie¨nt. Bij een verminderde longfunctie is een longfunctieonderzoek vereist. Verpleegkundige interventies postoperatief Er zijn geen specifieke verpleegkundige interventies postoperatief. Belangrijk is wel dat alle mogelijk aangedane functies opnieuw beoordeeld worden, omdat het effect van een narcose op de ziekte van Guillain-Barre´ onbekend is.

168

Neurologie

Verpleegkundige interventies bij complicaties Centraal staat een goede algehele zorg, met daarbij de mogelijkheid tot opname op een ic-afdeling. Van belang is anticipatie op dreigende complicaties: Slikproblemen. Aarzel in de acute fase niet met het inbrengen van een maagsonde na overleg met de medisch specialist. Respiratoire zwakte. Tijdige overplaatsing naar de ic is vereist. Ernstige autonome functiestoornissen. 24-uursmonitoring van bloeddruk en pols is noodzakelijk; uitzuigen en medicatie kunnen veranderingen uitlokken. Orthostatische hypotensie. Deze kan het gevolg zijn van langdurige bedlegerigheid. De gangbare interventies zijn van toepassing. In de plateaufase is deze hypotensie aandachtspunt bij de mobilisatie; bij matige spierfuncties tijdens de start van het mobiliseren. Decubitus. Het risico op decubitus is afhankelijk van de ernst van de paralyse. Zet de gangbare antidecubitusmaatregelen in. Obstipatie. Deze kan ontstaan als gevolg van immobiliteit en autonome disfunctie. Ongeveer 50% van de patie¨nten ontwikkelt een subileus in de acute fase; het risico op een volledige ileus neemt toe bij langdurige immobilisatie, gebruik van opiaten en abdominale problematiek in de voorgeschiedenis. Nauwkeurige registratie van de fecesproductie en het dagelijks beluisteren van de darmperistaltiek wordt aanbevolen. Ondervoeding. Dit is een risicofactor: immobiliteit, afname van de maag-darmperistaltiek, slikstoornissen en depressie kunnen bijdragen aan ondervoeding. Enterale of parenterale voeding kan in de acute fase nodig zijn. Een zorgvuldige beoordeling van de slikfunctie en het in acht nemen van bovenstaande factoren is cruciaal. .

. .

.

.

.

.

Door het acute ontstaan, de snelle overgang van onafhankelijk naar mogelijk totaal afhankelijk en eventuele beademing, kan de ziekte een traumatische ervaring zijn met angst als gevolg. Goede informatie over het verloop van de ziekte, de behandeling en de prognose en een voorbereiding op een eventuele ic-opname vermindert in veel gevallen de angst. Een depressie kan voorkomen in de vroege fase van de ziekte en verbetert meestal in de loop van de tijd.

14

Ziekte van Guillain-Barre´

169

Verpleegkundige interventies bij ontslag Bij ontslag naar huis: Ga na of revalidatienazorg wenselijk en geregeld is. Regel een nacontrole bij de behandelend arts. Informeer de patie¨nt en de partner/naasten over de duur van het herstel, de mogelijkheid van restverschijnselen en de eventuele invloed van de ziekte op het dagelijks functioneren. Bespreek met de partner/naasten de eventueel toegenomen mantelzorgbelasting en ondersteuningsmogelijkheden. Ga na of hulpmiddelen noodzakelijk en aanwezig zijn. Informeer de patie¨nt/naasten over de Vereniging Spierziekten Nederland (vsn). Deze patie¨ntenvereniging werkt nauw samen met de neuromusculaire centra en geeft betrouwbare informatie. Deze centra maken gebruik van de patie¨nteninformatie van de vsn. . . .

.

. .

Bij overplaatsing naar revalidatiecentrum/verpleeghuis: Regel nacontrole bij de behandelend arts. Informeer de patie¨nt en de partner/naasten over de mogelijke duur van het verblijf. Schrijf een (verpleegkundige) overdracht met daarin het verloop van de ziekte, eventuele ic-opname en opgetreden symptomen. Informeer de patie¨nt/naasten over de vsn. . .

.

.

methylprednisolon i.v.

immunoglobulinen i.v.

medicijn

.

.

.

anti-inflammatoir

bereid uit menselijk veneus plasma; bevatten met name IgG-eiwitten immunomodulerend effect

werking

hoofdpijn duizeligheid rillingen allergische reacties urticaria zelden anafylactische shockpatie¨nten die immobiel zijn en/of lijden aan obesitas en/of diabetes mellitus en/of hypertensie: verhoogd risico op vasculaire (tromboembolische) en/of renale complicaties

.

.

.

.

.

.

.

huidreacties oedeem maagklachten diabetes mellitus psychische reacties toename eetlust overgevoeligheidsreacties

bij kortdurend gebruik in hoge dosering o.a.:

.

.

.

.

.

.

.

.

incidentie afhankelijk van toedieningssnelheid:

bijwerking

.

.

.

.

.

controleer bloedsuiker controleer bloeddruk

hanteer een opbouwschema bij eerste toediening overleg vooraf over vochttoediening bij dehydratie of onvoldoende vochtintake niet toedienen bij overgevoeligheid voor bloedproducten

verpleegkundige aandachtspunten

170 Neurologie

Medicatietabel

14

Ziekte van Guillain-Barre´

171

Literatuur Bernsen RA, Jager AE de, Meche FG van der, Suurmeijer TP. How Guillain-Barre´ patients experience their functioning after 1 year. Acta Neurol Scand. 2005;112:51-6. Bernsen RA, Jager AE de, Meche FG van der, Suurmeijer TP. The effects of Guillain-Barre´ syndrome on the close relatives of patients during the first year. J Neurol Sci. 2006;244:69-75. Doorn PA van. Klinische Neuro-immunologie, deel 4. Aandoeningen aan de perifere zenuwen. Amsterdam: Schriftelijke Nascholing Benecke Consultants; 1998. pp. 10-5. Fa¨rkkila M, Penttila P. Plasma exchange therapy reduces the nursing care needed in gb-syndrome. Journal of Advanced Nursing, 1992;17:672-5. Forsberg A, Pedro-Cuesta J de, Wide´n Holmqvist L. Use of healthcare, patient satisfaction and burden of care in gb-syndrome. J Rehabil Med. 2006;38:230-6. Haldeman D, Sulkolsky K. Treatment and Nursing Care for a Patient With gb-syndrome. Dimensions of Critical Care Nursing. 2005;24(6):26772. Hill NS. Neuromuscular Disease in Respiratory and Critical Care Medicine. Respiratory Care. 2006;1(9):1065-71. Hughes RAC, Wijkdicks EFM, Benson E, Cornblath DR, Hahn A, Meythaler JM, Sladky JT, Barohn RJ, Stevens JC. Supportive Care for Patients with gb-syndrome. Arch. Neurol. 2005;62:1194-8. Kesteren RG. Het syndroom van Guillain-Barre´ op de Intensive Care Afdeling. Intensive Care Review 1991;6:215-7. McMahon-Parkes K, Cornock MA. gb-syndrome: biological basis,treatment and care. Intensive Critical Care Nursing. 1997;13:42-8. Mehta S. Neuromuscular Disease Causing Acute Respiratory Failure. Respiratory Care. 2006;51(9):1016-23. Merkies ISJ, Doorn PA van. Demyeliniserende aandoeningen, deel 9. Perifeer demyeliniserende aandoeningen. Amsterdam: Schriftelijke Nascholing Benecke Consultants; 2002. Newswanger DL, Warren CR. Guillain-Barre´ Syndrome. Am Fam Physician. 2004;69:2405-10. Pandey CK, Bose N, Garg G, Singh N, Baronia A, Agarwal A, Singh PK, Singhj U. Gabapentin for the Treatment of Pain in gb Syndrome: A double-blinded, placebo-controlled, crossover study. Anesth Analg. 2002;95:1719-23. Sulton LL. A multidisciplinary care approach to gb-syndrome. Dimensions of Critical Care Nursing. 2001;20(1):16-22. Visser LH. Demyeliniserende aandoeningen, deel 5. De diagnostiek en

172

Neurologie

prognose van acute en chronische demyeliniserende polyneuropathiee¨n. Amsterdam: Schriftelijke Nascholing Benecke Consultants; 2001. Visser M de, Vermeulen M, Wokke JHJ. Neuromusculaire ziekten. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999. Winer JB. Treatment of gb-syndrome. q j Med. 2002;95,717-21.

Websites www.vsn.nl www.isno.nl

15

Ziekte van Huntington

mevr. I. Kockx verpleegkundig specialist mevr. dr. D. van Zeben, reumatoloog Met dank aan: mw. H. Mollink, wijkverpleegkundige Ziektedefinitie

De ziekte van Huntington is een erfelijke aandoening die bepaalde delen van de hersenen aantast. De eerste symptomen openbaren zich meestal tussen het 35e en 45e levensjaar, maar kunnen ook eerder of later in het leven optreden. Het betreffen onder andere onwillekeurige (choreatische) bewegingen die langzaam verergeren, verstandelijke achteruitgang en een verscheidenheid van psychische symptomen. De ziekte leidt gemiddeld na circa zestien jaar tot de dood van de patie¨nt, meestal door bijkomende aandoeningen, zoals longontsteking.

174

Neurologie

Oorzaak De ziekte van Huntington wordt veroorzaakt door het geleidelijk afsterven van zenuwcellen in delen van de hersenen die worden aangeduid met de naam ‘basale ganglia’ en in de hersenschors. De verdwenen hersencellen kunnen niet meer worden vervangen en hun plaats wordt ingenomen door steuncellen. De steuncellen kunnen echter niet de functie van zenuwcellen overnemen. Ten grondslag hieraan ligt een afwijkend gen op het vierde chromosoom. In dit zogenaamde huntingtine-gen zijn er teveel herhalingen van dna-eiwitten met de volgorde cag (verlengde trinucleotideherhaling). Dit zorgt voor een verhoogde productie van het eiwit huntingtine, dat door neerslag in bepaalde hersencellen celdood veroorzaakt. Indien een van de ouders het afwijkende (Huntington)gen heeft, heeft elke zoon of dochter 50% kans de ziekte te erven. Bij diegenen die het Huntington-gen hebben gee¨rfd, zal de ziekte zich openbaren als zij lang genoeg leven. Als de nakomelingen van een Huntingtonouder het afwijkende gen niet gee¨rfd hebben, kunnen zij de ziekte niet krijgen en de ziekte zal in volgende generaties ook niet meer terugkomen.

15

Ziekte van Huntington

175

Verschijnselen lichamelijke symptomen Het beloop van de ziekte is voor iedere patie¨nt verschillend. De ernst en het moment van optreden van de verschillende symptomen kunnen enorm uiteenlopen. Dit kan varie¨ren van milde verschijnselen op oudere leeftijd tot een progressief beeld dat in de loop van een aantal jaren leidt tot ernstige bewegingsstoornissen en dementie. Het belangrijkste kenmerk van de ziekte is een afname van spontane bewegingen (hypokinesie) in combinatie met een toename aan ongewilde bewegingen (chorea). De lichamelijke symptomen zijn aanvankelijk subtiel van aard. Patie¨nten lijken vaak rusteloos en zenuwachtig. Deze subtiele bewegingen worden gevolgd door bewegingsonrust in het gezicht en de ledematen, kleine vrij snelle bewegingen of rukjes, een grimas, ‘verbreed gangspoor’ (dronkenmansgang) en vermindering van het evenwichtsgevoel. In een later stadium ziet men grove, doelloze en onwillekeurige bewegingen van de ledematen, het hoofd en daarna ook van de romp. Tegelijkertijd wordt het vermogen tot spontane en automatische bewegingen minder. De patie¨nt struikelt snel, laat dingen uit de handen vallen en krijgt moeite met slikken en spreken. Door gestoorde kauw- en slikmotoriek (verslikken!) en alle extra bewegingen treedt vermagering op. Ook kan er sprake zijn van incontinentie, overmatig transpireren en moeheid. In het eindstadium zijn lopen en staan vrijwel niet meer mogelijk. geestelijke symptomen In het begin, of in het verloop van de ziekte, kunnen allerlei geestelijke symptomen optreden. Het is soms moeilijk om uit te maken of deze symptomen direct gerelateerd zijn aan de ziekte zelf of aan de geestelijke belasting die het vooruitzicht op het verloop van de ziekte voor de patie¨nt en het gezin met zich meebrengt. De beschreven symptomen zijn: vergeetachtigheid, prikkelbaarheid, onverschilligheid, lusteloosheid, somberheid, een afnemende zorg voor het uiterlijk, vermindering van concentratievermogen, dwangmatig gedrag en problemen met oordelen en beslissen. In een later stadium kunnen voortschrijdende ver-

176

Neurologie

standelijke achteruitgang, agressie en/of emotionele labiliteit en soms ook wanen of hallucinaties voorkomen. Diagnostiek In de klinische praktijk wordt de diagnose meestal gesteld op basis van de motorische verschijnselen in combinatie met een positieve familieanamnese en bevestigd door een dna-test. Het onderzoek betreft: anamnese en heteroanamnese: navragen van klachten en mogelijke ziekteverschijnselen bij de patie¨nt en zo mogelijk partner/familie; algemeen lichamelijk onderzoek; neurologisch onderzoek: – lopen, bewegen, oogbewegingen, coo¨rdinatie, aandacht, orie¨ntatie, geheugen en concentratievermogen; – afname van de ‘Unified Huntington Disease Rating Scale’ (uhdrs); bloedonderzoek met dna-bepaling om de lengte van de cagherhaling te bepalen. .

. .

.

Behandeling Het is op dit moment onmogelijk om de ziekte te genezen of zelfs het verloop ervan af te remmen. Diverse medicijnen kunnen echter enige verlichting geven van de onwillekeurige bewegingen of de geestelijke symptomen. De symptomatische behandeling kan gericht zijn op: ongewilde bewegingen; hypokinesie; depressie en stemmingstoornissen; gedragsstoornissen; incontinentie. . . . . .

Complicaties . . . .

Longontsteking door verslikken. Blaasontsteking en blaasretentie. Bedlegerigheid. Sterke vermagering en afname van de algehele weerstand.

15

Ziekte van Huntington

177

Prognose Er is sprake van een ongeneeslijke ziekte en het beloop kan langzaam of snel progressief zijn. Het verloop van de ziekte wordt vooral beı¨nvloed door erfelijke factoren (lengte van de cag-herhaling). In de loop van de ziekte kunnen er periodes zijn van stilstand of snelle toename van de verschijnselen. De oorzaak van overlijden is meestal een longontsteking. Verpleegkundige anamnese Vaak is bij patie¨nten met de ziekte van Huntington de informatieverwerking veranderd. De psychische veranderingen zijn complex van aard en leiden vaak tot een grotere kwetsbaarheid. Geef de patie¨nt de tijd om zijn woorden te vinden, na te denken en te antwoorden. Door het letsel in de hersenen raakt de patie¨nt de draad snel kwijt; hij heeft (meer) tijd nodig om die weer op te pakken. Wacht, onderbreek de patie¨nt niet en neem desnoods op een later tijdstip de overige anamnese af. Het is belangrijk om bij het afnemen van de anamnese een goed beeld te hebben van de patie¨nt voor de opname. Bij voorkeur dient het opnamegesprek dan ook plaats te vinden in aanwezigheid van de begeleider van de patie¨nt. Plan het gesprek in een rustige gespreksruimte. De choreatische bewegingen kosten de patie¨nt enorm veel energie (het energieverbruik door deze bewegingen is te vergelijken met dat van een topsporter). De volgende vragen, specifiek voor mensen met Huntington, dienen te worden toegevoegd aan de algemene verpleegkundige anamnese: Zijn er veranderingen in het denken zoals: geheugenstoornissen, moeite met dubbeltaken en veranderingen in het handelen? Zijn er stemmingsstoornissen? Wat zijn de gevolgen van de onwillekeurige (choreatische) bewegingen op ‘fijne’ handbewegingen, lopen, verliggen en rechtop staan? Heeft de patie¨nt problemen bij spreken, eten, kauwen en slikken? Spraak- en slikstoornissen belemmeren de voedingsopname en communicatie vaak ernstig. .

. .

.

178 .

.

.

.

.

.

Neurologie

Gebruikt de patie¨nt thuis aanvullende caloriee¨n (energieverrijkt dieet) om op gewicht te blijven? Gebruikt de patie¨nt thuis instant verdikkingsmiddel om warme en koude dranken en eventueel voeding te verdikken? Indien het gesprek door de spraakproblemen van de patie¨nt moeizaam verloopt: is het mogelijk om de vragen te stellen aan de aanwezige begeleider (partner, ouders, kind of hulpverlener)? Heeft de patie¨nt veranderingen in het gevoel (onderscheid tussen warm en koud water)? Heeft de patie¨nt begrepen wat hij heeft gehoord in het gesprek? Duurt het anamnesegesprek niet te lang? Spreek indien nodig een vervolggesprek af.

Verpleegkundige interventies bij opname Een opname is voor mensen met de ziekte van Huntington vaak zeer ingrijpend. Een nieuwe en vreemde omgeving wordt vaak als hectisch ervaren. Daarom is het belangrijk om, waar mogelijk, deze belasting te reduceren. Enkele belangrijke aandachtspunten voor opname zijn: Plan per dienst een vast aanspreekbare verpleegkundige. Dit versterkt de herkenning en erkenning van de problemen en bevordert het vertrouwen. Neem een empathische houding aan; varie¨rend van luisterend oor tot concreet handelen. Voer een sliktest uit met water en laat de patie¨nt hierbij goed rechtop zitten. Schakel een logopedist in voor aanvullend advies. Pas de consistentie van de voeding aan om kokhalzen en verslikken te voorkomen. Begin in overleg met de arts met sondevoeding. De choreatische bewegingen kunnen verwondingen veroorzaken. Plaats bij voorkeur het bed met een kant tegen de muur en neem beschermende maatregelen aan de andere zijde (wikkel bijvoorbeeld een steeklaken rond uitstekende delen of zet er een schuimrubberen blok tegenaan). Het gebruik van een normale bel verloopt moeizaam; zoek samen met de ergotherapeut naar andere signaleringsmogelijkheden of plaats de patie¨nt in een ruimte waar meer toezicht is. .

.

.

.

.

15 .

.

. .

Ziekte van Huntington

179

De onzekere balans, in combinatie met coo¨rdinatiestoornissen en veranderd inschattingsvermogen, leidt tot valrisico’s. Een blaasontsteking of volle blaas veroorzaakt bij de ziekte van Huntington een forse toename van neurologische symptomen. Controleer altijd de urine op sediment en voer altijd een algemene blaasanamnese uit. Schakel zo nodig de neuroloog in. Een eenpersoonskamer kan wenselijk zijn om omgevingsprikkels te verminderen.

Verpleegkundige interventies preoperatief Er is een risico van aspiratiepneumonie ten gevolge van slikproblemen. Schakel de fysiotherapie in voor ademhalingsoefeningen en sputummobilisatie. Indien de patie¨nt orale voeding krijgt, controleer dan regelmatig de temperatuur om, in geval van pneumonie, direct te kunnen ingrijpen. Verpleegkundige interventies postoperatief Volg de normale postoperatieve instructies. De dubbele problematiek (chronische neurologische aandoening en operatie) bemoeilijkt echter het herstel en verslechtert vaak de prognose van de patie¨nt. Controleer regelmatig de temperatuur om in geval van (verslik)pneumonie direct te kunnen ingrijpen. Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Urineretentie. Dit is een veel voorkomend probleem na een operatie. Postoperatieve onrust kan wijzen op urineretentie. Controleer na het urineren of de blaas voldoende leeg is door middel van een ’bladderscan’. In geval van aanhoudende urineretentie moet de patie¨nt een aantal keren per dag gekatheteriseerd worden. Beperk zo veel mogelijk het gebruik van een verblijfskatheter vanwege urineweginfecties. Trombose. Er is een verhoogd risico op trombose door een verminderde mobiliteit. Mobiliseer de patie¨nt zo spoedig mogelijk.

180 .

Neurologie

Pijnsedatie. Deze vraagt bij mensen met een neurologische aandoening extra aandacht in verband met verstoorde geleiding van de pijnprikkels. Gebruik een pijnscore en rapporteer de pijnbeleving.

Verpleegkundige interventies bij ontslag Evalueer de zorgverlening en bespreek met het multidisciplinaire team wat na opname de beste vervolgvoorziening is voor de Huntingtonpatie¨nt. Bespreek met de patie¨nt en zijn naaste of begeleider de verschillende mogelijkheden voor nazorg. Schrijf indien nodig een verpleegkundige overdracht en maak afspraken voor de poli bij de neuroloog, de transmuraal verpleegkundige en eventueel overige hulpverleners. Mogelijk kan de patie¨nt: naar huis met hulp (wijkverpleging, huishoudelijke verzorging, dagactiviteitencentrum, enkelvoudige eerstelijns therapie, zoals fysiotherapie of ergotherapie enz.); naar huis zonder hulp (nazorg via de transmuraal verpleegkundige); naar een revalidatiecentrum (opname of dagbehandeling); naar een verpleegcentrum (screenen in specialistisch verpleegcentrum, opname of dagbehandeling). .

.

. .

tiapride (Tiapridal), pimozide (Orap), taetrabenazine (Nitoman), haloperidol (Haldol)

medicijn

.

.

verminderen ongewilde bewegingen (antipsychoticum) worden zo weinig en zo laat mogelijk verstrekt vanwege het grote scala aan bijwerkingen, met name initiatiefverlies

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

sufheid obstipatie slechte blaasfunctie veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie initiatiefverlies, parkinsonachtige verschijnselen, loopstoornissen, slikstoornissen depressie seksuele stoornissen (verminderde libido, erectiestoornis) maligne neurolepticum syndroom (spierrigiditeit en hyperthermie, tachycardie, nierinsufficie¨ntie)

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

geef voorlichting over mogelijke bijwerking houd rekening met de vertraagde informatieverwerking van de patie¨nt observeer en rapporteer effect van de medicatie op de bewegingsactiviteit schakel fysiotherapie in stimuleer therapietrouw controleer de bloeddruk bij MNS antipsychoticamedicatie staken en arts/internist inschakelen vanwege potentieel levensbedreigende toestand

de ongewilde bewegingen zijn moeilijk te behandelen en vragen van de verpleegkundigen extra alertheid op bijwerkingen

verpleegkundige aandachtspunten

15 Ziekte van Huntington 181

Medicatietabel

amantadine (Symmetrel), levodopa (Sinemet), valproı¨nezuur (Depakine)

medicijn

.

.

verminderen hypokinesie soms toegepast bij de stijve (rigide) vorm van de ziekte

werking

.

.

.

.

.

droge mond wazig zien convulsies mentale stoornissen, zoals verwardheid, depressies, nachtmerries, psychose, slapeloosheid, agitatie en visuele hallucinaties afwijkingen in het bloedbeeld

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

vertraagde beweging (hypokinesie) leidt vaak tot bewegingsarmoede en stijfheid, wat zich o.a. uit in verminderde romprotaties bij verplaatsen in bed en uit de stoel geef informatie over verlies van bewegingsautomatismen leg het belang van aanleren nieuwe bewegingsstrategie uit geef verbale instructie tijdens een transfer voorkom contracturen consulteer een ergotherapeut medicijnen altijd innemen met vocht; als doorslikken moeilijk is: innemen met koud water of koude appelmoes vermindert de kans op verslikken (koude producten verbeteren de slikreflex) medicijnen met levodopa een half uur voor of na de maaltijd innemen niet innemen in combinatie met eiwitrijke producten, zoals melk en vlees (eiwit blokkeert de opnamecapaciteit van levodopa; koolhydraten bevorderen deze)

als boven

verpleegkundige aandachtspunten

182 Neurologie

oxazepam (Seresta), pipamperon (Dipiperon), haloperidol (Haldol), sulpiride (Dogmatil), clomipramine (Anafranil),

paroxetine (Seroxat), amitryptyline (Tryptizol), nortriptyline (Nortrilen), lithium (Litarex, Priadel), Carbamazepine (Tegretol)

medicijn

.

.

vermindert gedragsstoornissen

gaan depressie en stemmingsstoornissen tegen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

als boven

verminderde hartwerking hypotensie obstipatie of diarree slechte blaasfunctie droge mond sedatie of slapeloosheid misselijkheid hoofdpijn seksuele stoornissen

in meer of mindere mate:

bijwerking

.

.

.

.

.

als boven

geef duidelijke voorlichting over mogelijke bijwerkingen van antidepressiva zorg dat de patie¨nt weet wat hij mogelijk kan verwachten en weet waar hij terecht kan met deze klachten (zo wordt voorkomen dat de patie¨nt ermee blijft rondlopen zonder het aan te geven of zelfstandig de behandeling staakt) medicatie werkt pas na ongeveer drie weken, voor die tijd kan de patie¨nt al actiever worden; zijn stemming blijft echter nog slecht: let op suı¨ciderisico! patie¨nt kan door de medicatie angstiger worden; schakel dan een psychiater of consultatief psychiatrisch verpleegkundige in om het beleid verder te bepalen

verpleegkundige aandachtspunten

15 Ziekte van Huntington 183

oxybutynine (Dridase)

medicijn

.

vermindert incontinentie

werking

.

.

.

.

.

.

.

droge mond wazig zien verhoogde oogdruk misselijkheid duizeligheid urineretentie allergische reacties

bijwerking

.

.

reageer op de incontinentieklachten van de patie¨nt en licht de behandelend arts in neurogene blaasstoornissen leiden tot diverse vormen van incontinentie (zie voor meer informatie het katern Neurogene blaas

verpleegkundige aandachtspunten

184 Neurologie

15

Ziekte van Huntington

185

Literatuur Roos RAC, Tibben A, Kremer HPH, redactie. De ziekte van Huntington. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2002.

Websites www.huntington.nl www.erfelijkheid.nl

Adressen Landelijk Bureau Vereniging van Huntington Postbus 30470 2500 GL Den Haag E-mail: [email protected]

Register

absence 69 absence epilepsie 69 actigrafie 127 ademhalingszwakte 151 als 150 Alzheimer, ziekte van 48 ambulante polysomnografie (apsg) 127 amyotrofe laterale sclerose (als) 150 antimigrainemiddel 96 apsg 127 aura 89 bisacodyl 62 bulbaire symptomen 151 calciumantagonist 13 carpaletunnelsyndroom 139 cerebrovasculair incident (cva) 8 chorea 175 chronisch progressieve ms 111 chronische-vermoeidheidssyndroom 24 clusterhoofdpijn 88 complexe partie¨le aanvallen 72 continuous positive airway pressure (cpap) 128 cpap 128 cts 139 cva 8 cytokinen 34

dag- en nachtritme 124 delirium 34 delirium observatie screening (dos-)schaal 40 dementie 47 dexamethason 59 domperidon 91 doorslaapprobleem 125 dos-schaal 40 dwarslaesiesyndroom 57 gegeneraliseerde epilepsie 68 geheugenprobleem 145 geheugenstoornis 48 Glasgow Coma Schaal 15 glatirameeracetaat 112 Guillain-Barre´, ziekte van 162 hallucinatie 37 haloperidol 45 heparine 12 hersenbloeding 12 herseninfarct 9 hoofdpijn 86 hoofdpijn, analgetica-afhankelijke 92 hoofdpijn, pijnanamnese 92 Horton, neuralgie van 88 Huntington, informatieverwerking 177 Huntington, ziekte van 173 hypersomnie 123

187

Register

hyperthermie 61 hypnagoge hallucinaties 125 hypnogram 34, 127 hypothermie 61 inslaapprobleem 124 insomnie 122 interferon 112 klinische polysomnografie, (kpsg) 127 koelvest 112 kpsg 127

osas 124 parasomnie 124 paresthesie 145 partie¨le epilepsie 68 periodic limb movement in sleep (plms) 123 plaque 110 plms 123 polysomnografie 127 primaire insomnie 122 pseudobulbaire symptomen 151 psychofysiologische insomnie 122

lokalisatiegebonden epilepsie 68 quadriplegie, complete 58 McDonald criteria 111 me 24 melatoninebepaling 127 metoclopramide 91 migraine 89 ms 111 ms, prognostische factoren 115 mslt 127 multiple sleep latency test (mslt) 127 myalgische encefalomyelitis (ME) 24 nadroparine 66 narcolepsie 124 ndt 17 neuralgie van Horton 88 neurodevelopmental treatment (ndt) 16 neurorevalidatie 16 non-rem parasomnie 124 nsaid’s 95 obstructief slaapapneu syndroom 124 olanzapine 38 ongevalspatie¨nt 59

Rapid Eye Movement (rem-)slaap 122 relapsing-remitting ms 111 rem-parasomnie 124 rem-slaap 122 restless limbs syndrome (rls) 122 risperidon 45 rls 122 secundair gegeneraliseerde epilepsie 72 secundaire insomnie 123 slaapdagboek 126 slaap-eeg 127 slaapparalyse 126 slaapstadium 122 slaap-waakhygie¨ne 132 slaapwandelen 124 slapeloosheid 129 snurken 125 spanningshoofdpijn 88 spastische paraplegie 58 status epilepticus 72 stemmingsverandering 145

188

Neurologie

temperatuurregulatie 61 tia 8 tongbeet 70 tonisch-klonische aanval 71 transient ischemic attack (tia) 8 triptanen 91 vallende ziekte 68

wangbeet 73 West, syndroom van 69 whiplash 144 zweepslag 144