Zakboek ziektebeelden Dermatologie [1 ed.] 978-90-313-6468-8, 978-90-313-7547-9 [PDF]

Zitiervorschau

Dermatologie

Zakboek ziektebeelden Dermatologie

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 31364688 NUR 890 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Tekeningen: Peter van Hugten

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

7

1

Brandwonden mw. J.A. Boerma

8

2

Decubitus

21

3

Eczeem mw. G.J. Lensen

33

4

Erysipelas mw. A.M.P. Nieuwlaat

42

5

Herpesinfecties mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en mw. G. van der Winden

50

6

Huidtumoren mw. drs. B. Reichgelt en drs. J Huizinga

59

7

Impetigo drs. M.J.A. Brouwers, I. Schutte en T. Derksen

69

8

Jeuk mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en mw. J. Huizinga

76

9

Psoriasis drs. B.B. Pieters en mw. M. HoefnagelMeuwissen

89

6

Dermatologie

10

Schimmelinfecties drs. M.J.A. Brouwers, I. Schutte en T. Derksen

1 04

11

Ulcus cruris drs. B.B. Pieters en mw. A.J. Zonnenberg-van de Weerd

1 12

Register

1 23

Voorwoord

De ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan snel. In hoog tempo volgen ook de ontwikkelingen in de verpleegkunde. Het is voor verpleegkundigen onmogelijk volledig op de hoogte te blijven van alle ins en outs op het brede gebied van het vak, maar het is voor de kwaliteit van het verpleegkundig handelen wel noodzakelijk dat te zijn binnen de eigen deelspecialisatie. Van de makers van het bekende Verpleegkundig Vademecum, is daarom nu een reeks verpleegkundige zakboeken verschenen, waar dit boekje een onderdeel van is. Handige boekjes waarin verpleegkundigen alle informatie kunnen vinden over de meest voorkomende ziektebeelden binnen hun werkveld. Praktisch toepasbare informatie in zakformaat. Overzichtelijk, goed leesbaar en makkelijk te raadplegen. Voor thuis of op het werk. Het Zakboek ziektebeelden is er voor de meest voorkomende specialismen: longziekten, nefrologie/urologie, orthopedie/reumatologie, infectieziekten, dermatologie, cardiologie, gastro-enterologie, oncologie, neurologie en psychiatrie. Tien zakboeken vol relevante informatie voor het verpleegkundig handelen. Betrouwbaar en gedegen, maar ontdaan van de extra ballast die studieboeken vaak herbergen. Een absolute must voor iedere verpleegkundige professional en tegelijkertijd een handige hulp voor studenten verpleegkunde en andere paramedici. Warm aanbevolen! Marjan Enzlin, hoofdredacteur Bijzijn

1

Brandwonden

mw. J.A. Boerma, nurse practitioner met dank aan: dr. G.I.J.M. Beerthuizen Ziektedefinitie

Een brandwond is het verlies van continuı¨teit van de huid ten gevolge van de inwerking van hitte.

Oorzaak Brandwonden kunnen worden veroorzaakt door vuur, hete vloeistoffen, contact met een heet voorwerp, straling, chemische stoffen of elektriciteit. Heetwaterverbrandingen komen het meest voor, hierbij zijn kinderen jonger dan 5 jaar de grootste risicogroep. Oudere kinderen en senioren zijn vaker slachtoffer van een vuurverbranding. Diagnostiek Een goede diagnostiek geeft informatie over de ernst van het letsel en draagt bij aan de juiste behandeling op de juiste plaats (zie bijlage). De diagnostiek wordt gesteld op grond van de anamnese en het lichamelijke onderzoek, waarbij er aandacht is voor de uitgebreidheid, de diepte en de lokalisatie van de brandwond. Verder zijn van belang of er sprake is van een inhalatietrauma, wat de leeftijd van het slachtoffer is en welke psychosociale factoren een rol spelen.

1

Brandwonden

9

uitgebreidheid van de brandwond De uitgebreidheid van de brandwond wordt geschat met behulp van ‘de regel van 9’, rekening houdend met het feit dat een kind andere anatomische verhoudingen heeft dan een volwassene (figuur 1).

Figuur 1 De regel van negen.

10

Dermatologie

De grootte van de hand van de patie¨nt met gesloten vingers komt overeen met 1% van het lichaamsoppervlak. Ook met dit gegeven kan een snelle inschatting worden gemaakt van de uitgebreidheid van de brandwond. diepte van de brandwond Erytheem, roodheid van de intacte huid met soms een licht oedeem, de eerstegraadsverbranding. Dit huidoppervlak wordt niet meegerekend bij het bepalen van het percentage verbrand lichaamsoppervlak, omdat daar de huidstructuur niet is onderbroken. De roodheid is binnen een paar dagen weggetrokken. Gedeeltelijk dikte huidverlies of tweedegraadsverbranding. De huid is intact; er zijn kapotte blaren. – Bij een oppervlakkig tweedegraads brandwond is de capillaire refill en sensibiliteit intact en de wond rood gekleurd. – Zodra meer weefsel is aangedaan, zal de refill en sensibiliteit zijn afgenomen en heeft de brandwond een wolkig aspect: de diep tweedegraads brandwond. Volledig dikte huidverlies of derdegraadsverbranding. De gehele huidstructuur is verloren gegaan. De sensibiliteit en capillaire refill zijn afwezig, de wond ziet witgeel tot zelfs zwart (bij langdurige inwerking van de hittebron). .

.

.

lokalisatie van de brandwond De lokalisatie speelt een rol in het verloop van de genezing; zo zal een brandwond in het peri-anale gebied sneller gecontamineerd raken, is een brandwond aan de handen snel een bedreiging voor de functionaliteit en kunnen gelaatsverbrandingen een impact hebben op de zelfacceptatie. Circulaire diepe brandwonden aan de extremiteiten kunnen ernstige circulatiestoornissen veroorzaken in de distaal gelegen gebieden en tot ischemie leiden. Dergelijke brandwonden aan de thorax kunnen voor respiratieproblemen zorgen. De stugge huid in combinatie met het oedeem dat in de weefsels ontstaat, hebben het effect van een strak harnas en kunnen de patie¨nt belemmeren bij de ademhaling. inhalatieletsel Als het ongeval heeft plaatsgevonden in een afgesloten ruimte, of als er sprake is van verbrandingen in het hoofd-halsgebied, verschroeide neusharen of wenkbrauwen, roetdeeltjes in de keel of

1

Brandwonden

11

het sputum dient rekening te worden gehouden met inhalatieletsel. De effecten van het inademen van hitte of rook met daarin vaak toxische stoffen kunnen in de eerste 72 uur na het ongeval leiden tot respiratoire insufficie¨ntie. leeftijd van het slachtoffer Kinderen zijn vaker het slachtoffer van brandwonden. Bij de behandeling van deze groep patie¨nten is specifieke aandacht nodig voor zowel somatische als psychosociale aspecten. Bij kinderen is onder andere sprake van een grotere fluctuatie in de vocht- en elektrolytenhuishouding en ernstiger littekenvorming. Bij oudere en bejaarde patie¨nten is vaker sprake van reeds aanwezige ziektebeelden die het genezingsproces mogelijk bemoeilijken, bijvoorbeeld cardiovasculaire stoornissen, diabetes mellitus of nierfunctiestoornissen. De veranderde huidstructuur van de bejaarde geeft een grotere kans op diepe brandwonden. .

.

psychosociale factoren Het oplopen van brandwonden is een traumatische gebeurtenis. Dit heeft onder andere te maken met het onverwachte van de gebeurtenis en het feit dat de patie¨nt bijna altijd het ongeval bij vol bewustzijn meemaakt. Diepe brandwonden brengen, vanwege de littekenvorming, veranderingen met zich mee in het uiterlijk van de patie¨nt, een gegeven waarmee de patie¨nt verder zal moeten in zijn leven. Aandacht voor de mate van traumabeleving en sociale steun vanuit de omgeving van de patie¨nt dienen in kaart te worden gebracht. Behandeling Het doel van de wondbehandeling is het bevorderen van de wondgenezing en het voorkomen van infecties. De behandeling bestaat uit het dagelijks reinigen van de wond en het aanbrengen van antibacterie¨le zalf en verband. Brandwonden van gedeeltelijk dikte huidverlies zullen onder de juiste omstandigheden binnen 2-3 weken genezen zijn. Anders is een operatie geı¨ndiceerd waarbij, onder (meestal) volledige narcose, de necrotische huid verwijderd wordt en de hierbij ontstane wond bedekt wordt met een huidtransplantaat. Het transplantaat

12

Dermatologie

wordt gefixeerd met staples en verbonden met paraffinegazen en verband. Na 5 dagen wordt het verband verwijderd en de mate van ingroei van het transplantaat beoordeeld. De donorplaats, het gebied waar de huid is afgenomen, bevindt zich meestal op het bovenbeen en kan worden verbonden met paraffinegazen en een licht drukkend verband. In 10-14 dagen is de wond onder het verband genezen en kunnen de gazen gemakkelijk worden verwijderd. Complicaties .

.

.

.

Kolonisatie van de wond. Deze kan vanuit de omgeving zijn ontstaan (door koelen met verontreinigd water tijdens de eerste hulp, het niet handelen naar de juiste hygie¨nische maatstaven bij de behandeling) of vanuit de patie¨nt zelf (micro-organismen vanuit het maag-darmkanaal of de oropharynx). Wondkweken kunnen de soort bacterie en mate van groeidichtheid aantonen, waarop de wondbehandeling kan worden aangepast. Bij grote toename van de kolonisatie met de daarbij passende ziekteverschijnselen is er sprake van een infectie, die leidt tot een verstoorde wondgenezing en verdieping van de wond. De infectie kan zich echter ook tot buiten het wondgebied uitbreiden. Postoperatief kan een infectie de ingroei van het transplantaat bemoeilijken. Stoornissen in de wondgenezing kunnen leiden tot afwijkingen in de nieuwe huidstructuren. Hypergranulatie. Als de groei van granulatieweefsel doorgaat tot boven het niveau van het stratum basale is sprake van hypergranulatie. De wond zal zich dan niet verder kunnen sluiten. Het aanstippen van het granulatieweefsel met een zilvernitraatstift zorgt voor etsing en daardoor verlaging van het weefselniveau. Littekens. Er ontstaan vooral littekens wanneer sprake is van trage wondgenezing of na een operatie. De huid voelt stug en droog aan, ziet rood en jeukt. Extra verzorging is belangrijk. Littekenhypertrofie. Als na wondsluiting de vorming van littekenweefsel doorgaat, is sprake van littekenhypertrofie. Dit gebeurt vooral in gebieden waar continue trekkrachten op de huid bestaan, zoals rondom gewrichten. Het litteken is stug, droog, rood verkleurd en verheven. Speciale drukkleding of siliconenapplicatie kan het littekenaspect verbeteren.

1 .

Brandwonden

13

Contracturen. De te strakke huid in de omgeving van gewrichten zorgt voor bewegingsbeperkingen, en daarmee tot contracturen. Operatief ingrijpen in een later stadium kan het probleem opheffen.

Prognose Als algemene regel kan worden gesteld dat brandwonden die binnen 2-3 weken zijn genezen geen littekens geven. De rode verkleuring van de huid, waarvan in het begin sprake is, neemt in de loop der tijd af totdat er van kleurverschil niet of nauwelijks nog sprake is. Bij een langdurig genezingsproces of na het aanbrengen van een transplantaat blijft in meer of mindere mate een litteken zichtbaar. Wel verbetert de kwaliteit van het litteken tijdens het zogeheten uitrijpingsproces van 1-2 jaar. De stugheid en paarsrode verkleuring maken dan geleidelijk plaats voor een soepel, uitgerijpt litteken dat in kleur weinig verschilt van de omgeving. Verpleegkundige anamnese Naast de algemene anamnese zijn vragen die zijn gerelateerd aan het huiddefect van belang. Is er sprake van belemmerende factoren in relatie tot de wondgenezing, zoals diabetes mellitus? Hoe is de voedingstoestand van de patie¨nt? Heeft hij speciale voedingsgewoonten? Hoe is het eet- en drinkpatroon? Hoe is de pijnbeleving en de wijze van omgaan met pijnklachten? Hoe gaat de patie¨nt om met stress en hoe is zijn zelfbeleving? .

.

.

.

Verpleegkundige interventies wondverzorging Algemene hygie¨nische maatregelen. Hygie¨ne en infectiepreventie zijn de basis voor een goede wondverzorging en snellere wondgenezing. Het nemen van de juiste maatregelen beschermt niet alleen de patie¨nt, maar voorkomt tevens dat bacterie¨n die reeds aanwezig zijn in de wond, worden overgebracht naar andere patie¨nten. Preventie van kruisinfecties .

14

.

.

Dermatologie

begint bij goede handhygie¨ne. Naast handhygie¨ne zijn de volgende hygie¨nische maatregelen van belang: – Zorg voor een schone omgeving: de patie¨nt is van tevoren gewassen, het bed is verschoond. – Leg een extra laag (steriele doek, celstof matje) tussen het schone bed en het te verbinden lichaamsdeel; deze kan na de verbandwisseling worden verwijderd. – Draag muts, mondmasker en extra schort tijdens de gehele procedure. – Was goed de handen, wrijf ze na het afdrogen in met een desinfectans en draag gedurende de hele procedure steriele handschoenen. – Desinfecteer de handschoenen iedere keer als een nieuwe handeling wordt uitgevoerd. – Zet het te gebruiken materiaal van tevoren klaar op bijvoorbeeld een schoongemaakt nachtkastje; leg een steriele doek neer als ondergrond, gebruik zoveel mogelijk steriele materialen. – Gebruik lauw water waaraan een desinfecterende zeep is toegevoegd om de wonden te reinigen. – Ruim na afloop het gebruikte materiaal op, gooi afvalzakken met vuil verband meteen weg. Primaire brandwondenverzorging: – Neem alle algemene hygie¨nische maatregelen in acht. – Verwijder het vuile verband. – Reinig de wond met behulp van een gaas gedrenkt in water waaraan de zeep is toegevoegd, verwijder de aanwezige zalf en losse velletjes, verwijder de zeep en dep de wond droog. – Desinfecteer de handschoenen opnieuw en breng de voorgeschreven wondbedekker aan, in de meeste gevallen Flammazine. Zorg dat de zalf in een dikke laag de gehele wond bedekt. – Breng een steriel gaas en zwachtel aan en fixeer het verband. Verbrandingen aan het gelaat en de hals: – Controleer op tekenen van inhalatieletsel (verschroeide neusharen, roet in de mond of keelholte, het ophoesten van roet). – Verpleeg bij oedeemvorming de patie¨nt halfzittend. – Ondersteun de patie¨nt bij vanwege het oedeem (tijdelijk) dichtzittende ogen.

1

.

.

.

.

Brandwonden

15

– Let bij verbranding aan de oren, met name aan de helix, op verschijnselen van chondritis. Verbrandingen aan de extremiteiten: – Beperk bij brandwonden aan voeten en onderbenen het mobiliseren tot de toiletgang. – Leg bij brandwonden aan handen en/of armen, deze in rust op hartniveau. – Stimuleer de patie¨nt de handen te gebruiken en te oefenen om functieverlies te beperken. Leg eventueel spalken aan als de handen in rust zijn. Verzorging van de geopereerde brandwond: – Laat het getransplanteerde gebied 5 dagen met rust. Vroegtijdige verwijdering van het verband dient alleen plaats te vinden op indicatie, bijvoorbeeld bij een nabloeding of bij infectieverschijnselen. – Neem op dag 5 postoperatief de algemene hygie¨nische maatregelen in acht. – Verwijder het verband uiterst voorzichtig; maak zo nodig de vastzittende gazen nat met water om beschadiging van de nieuwe huid te voorkomen. – Spreek de vervolgbehandeling af met de arts, na het reinigen van de wond met water en zeep. – Verwijder zo nodig ‘staples’ of hechtingen. – Verbind de wond opnieuw volgens afspraak. – Laat een volledig genezen wond open; vet deze licht in met vaseline. – Zwachtel bij een genezen brandwond aan de extremiteiten het aangedane gebied stevig in om nieuwe wondjes te voorkomen, voordat de patie¨nt gaat belasten. Verzorging van de donorplaats: – Controleer het verband dagelijks. – Als de wond heeft doorgelekt: pak de donorplaats tot op de gazen uit en breng een schone, stevige zwachtel aan. – Week na 10-14 dagen postoperatief de nog aanwezige gazen voorzichtig los, bijvoorbeeld tijdens het douchen, zonder kracht uit te oefenen. In die periode heeft zich namelijk onder het verband nieuwe huid gevormd. – Knip reeds loszittende gazen weg; de laatste gazen laten los als de wond is genezen. – Vet de genezen donorplaats licht in met vaseline. Verzorging van het (hypertrofe) litteken:

16

Dermatologie

– (Laat) de nog rode en vaak stugge huid tot enkele keren per dag invetten met vaseline, zodat de huid soepeler wordt en jeukklachten worden tegengegaan. – Start bij dreigende hypertrofie met drukkleding of een siliconenpleister, afhankelijk van de grootte van het litteken; bij littekenvorming in het gelaat of de hals is een siliconenmasker of -kraag geı¨ndiceerd. voeding en stofwisseling Zorg voor een goede voedingstoestand van de patie¨nt, let op voldoende eiwitrijke voedingsproducten. Controleer de lichaamstemperatuur; een lichte verhoging is een normale reactie van het lichaam op de brandwonden; koorts kan duiden op een wondinfectie. .

.

pijn Zorg dat de patie¨nt voorafgaand aan de verbandwisseling adequate pijnmedicatie krijgt, eventueel in combinatie met een anxiolyticum. Geef de patie¨nt een goede begeleiding tijdens de procedure, onder meer in de vorm van informatieverstrekking; biedt autonomie en structuur. Maak gebruik van ontspanningstechnieken, zoals ademhalingsoefeningen, of relaxatieoefeningen. Evalueer dagelijks de effecten van de gekozen interventie met behulp van een pijnanamnese en pijnschaal en pas de interventie zo nodig aan. .

.

.

.

zelfbeleving en stressverwerking Geef de patie¨nt in gesprekken ruimte om te praten over het ongeval en de gevolgen daarvan. Besef hierbij dat niet zozeer de ernst van het letsel, als wel de draagkracht van de patie¨nt en de steun vanuit de sociale omgeving bepalend is voor zelfbeleving en stressverwerking. Geef de patie¨nt de juiste en eenduidige informatie. Voorkom machteloosheid en versterk het gevoel van eigenwaarde. Signaleer symptomen als slaapstoornissen, herbelevingen of vermijdend gedrag; deze kunnen wijzen op een posttraumatische reactie; zorg voor een goede begeleiding van de patie¨nt. .

.

.

1

Brandwonden

17

Verpleegkundige interventies preoperatief en postoperatief .

.

Voor een operatiepatie¨nt die ook brandwonden heeft, gelden de interventies die gerelateerd zijn aan de operatie die de patie¨nt moet ondergaan. Extra aandacht is gewenst voor hygie¨ne en infectiepreventie. Zo dient de brandwond preoperatief van een schoon verband te worden voorzien en worden peri- en postoperatief het te opereren gebied en de brandwond zo goed mogelijk van elkaar gescheiden.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Inventariseer tijdig de noodzaak van ondersteuning na ontslag; te denken valt bijvoorbeeld aan thuiszorg, fysiotherapie of ondersteuning bij het resocialisatietraject. Maak afspraken met de desbetreffende instanties. Zorg dat de patie¨nt voldoende is geı¨nformeerd over de veranderingen die zich ten gevolge van het uitrijpingsproces nog zullen voordoen in de genezen huid. Zorg voor een tijdige poliklinische afspraak waar aandacht is voor zowel de lichamelijke als psychosociale gevolgen van het oplopen van een brandwond.

Bijlage: Eerste opvang bij brandwonden eerste hulp De wonden koelen met zachtstromend lauw warm water of gebruik de hydrogeldeken. Doe dit gedurende 10 minuten. Het beperkt de diepte van de brandwond, gaat oedeemvorming tegen en doet de pijn afnemen. Te lang koelen leidt tot hypothermie, vooral bij kinderen en bejaarden. Belangrijk: Gebruik ook een hydrogeldeken slechts gedurende 10 minuten en alleen op het aangedane gebied. Spoel bij chemisch letsel minimaal 45 minuten, zodat de chemische stof verdund en daardoor onwerkzaam wordt. Beoordeel bij elektriciteitsletsel ook direct de cardiale en/of pulmonale schade. .

.

.

18

Dermatologie

stabilisatie Bij de eerste opvang van een brandwondenpatie¨nt staat de stabilisatie van de vitale functies en het vaststellen van overig letsel voorop. Een infuus wordt bij voorkeur in een niet verbrand lichaamsdeel aangelegd. De stabilisatie van de patie¨nt gebeurt, zoals bij iedere traumapatie¨nt, volgens de richtlijnen van de Advanced Trauma Life Support (atls) of volgens de Emergency Management of Severe Burns (emsb). verwijzingscriteria voor opname in een brandwondencentrum Na de eerste stabilisatie van de patie¨nt wordt ingeschat of transport naar een brandwondencentrum noodzakelijk is. Voor opname in een brandwondencentrum gelden de volgende criteria: Er bestaat verdenking op een inhalatieletsel. Er is sprake van chemisch en/of elektriciteitsletsel. De brandwonden bevinden zich in een functioneel belangrijk gebied, zoals het gelaat, de genitalia of het perineum. Er is sprake van circulaire brandwonden. De patie¨nt is een volwassene met > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak. De patie¨nt is een volwassene met > 5% totaal verbrand lichaamsoppervlak van volledig dikte huidverlies. De patie¨nt is een kind of een bejaarde met > 5% totaal verbrand lichaamsoppervlak. . . .

. .

.

.

transport naar het brandwondencentrum Bij transport naar het brandwondencentrum zijn de volgende maatregelen noodzakelijk: Dek de patie¨nt af met een metalline laken of steriele doeken. Houd de patie¨nt warm. Vervoer de patie¨nt zittend bij brandwonden in het gelaat en/of bij inhalatieletsel. Leg de aangedane lichaamsdelen op hartniveau. Verwijder sieraden. Geef pijnmedicatie. Bewaak de vitale functies. . . .

. . . .

werking

ter preventie van tetanus na een verwonding

tromboseprofylaxe

pijnstilling

anxiolyticum

sterke pijnstiller

medicijn

tetanustoxoı¨d, menselijk anti-tetanus immunoglobuline

fraxiparine

paracetamol

oxazepam

dipidolor

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

sufheid obstipatie misselijkheid braken duizeligheid hypotensie

slaperigheid verminderd reactie- en concentratievermogen

geen

de injectie is pijnlijk

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

10-20 mg i.m. (afhankelijk van het gewicht van de patie¨nt) zo nodig 15-30 minuten voor de verbandwisseling

in lichte dosering: overdag 265 mg en voor de nacht 16 10 mg geven in combinatie met paracetamol

oraal of per zetpil 66 daags 500 mg geven in combinatie met oxazepam

subcutaan wordt gebruikt bij patie¨nten >18 jaar met een totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) < 20% die in meer of mindere mate immobiel zijn

subcutaan neem de richtlijnen in acht wat betreft leeftijd en eerdere vaccinatie van de patie¨nt

verpleegkundige aandachtspunten

1 Brandwonden 19

Medicatietabel

20

Dermatologie

Literatuur Beerthuizen GIJM, et al. [redactie]. Zorgwijzer. Groningen: Brandwondencentrum Martini Ziekenhuis; 2004. Brand-van Tilburg RF, et al. [redactie] Brandwondenzorg, een multidisciplinaire benadering. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2000. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) Course Manual (NL). Sydney: Australian and New Zealand Burn Association; 1996. Loenen AC van, et al. [redactie]. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College Van Zorgverzekeringen; 2004.

Websites www.brandwondencentrumgroningen.nl: Martini Ziekenhuis LvS www.mcrz.nl: Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider www.rkz.nl: Rode Kruis Ziekenhuis www.brandwonden.nl: Nederlandse Brandwonden Stichting www.vbp.nl: Vereniging van Mensen met Brandwonden

Adressen Nederlandse Brandwondencentra: Martini Ziekenhuis LvS Van Swietenlaan 4 9728 NZ Groningen Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider Groene Hilledijk 315 3075 EA Rotterdam Rode Kruis Ziekenhuis Vondellaan 13 1942 LE Beverwijk

2

Decubitus

Ziektedefinitie

Iedere vorm van het afsterven van weefsel veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten of een combinatie daarvan.

Oorzaak Decubitus wordt veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten. Daarnaast is er een aantal factoren die de kans op het krijgen van decubitus verhogen: inactiviteit, immobiliteit, een vochtige huid, een hogere leeftijd en een slechte voedingstoestand. Ook ziekten waarbij de bloedsomloop niet optimaal is, waarbij pijnprikkels minder goed worden gevoeld en/of neurologische aandoeningen verhogen de kans op het krijgen van decubitus. Denk hierbij aan: diabetes mellitus, cva, ziekte van Parkinson of een dwarslaesie. De gevoeligheid voor pijnprikkels kan ook afnemen als de patie¨nt kalmerende middelen, slaapmiddelen en/of pijnmedicatie krijgt. Verschijnselen Decubitus is te onderscheiden in vier stadia: Graad 1. Niet-wegdrukbare roodheid terwijl de huid volledig intact is. Hierbij is soms ook verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding aanwezig. Graad 2. Oppervlakkig huiddefect zoals een blaar of een ontvelling van de opperhuid (epidermis) of van de opperhuid en de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). .

.

22 .

.

Dermatologie

Graad 3. Dieper huiddefect met schade of necrose van de huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies (fascie). Graad 4. Uitgebreide weefselschade of necrose aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels. Dit kan ook terwijl de opperhuid en de lederhuid nog intact zijn.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van inspectie en palpatie, waarbij voor de verschillende graden het volgende te zien en/of te voelen is: Graad 1. Roodheid die niet weggaat als men erop drukt. Gebruik hiervoor eventueel een doorzichtig stukje glas of plastic. Soms is er ook verkleuring van de huid, warmte, oedeem en/of verharding te zien en te voelen. Graad 2. Blaar of ontvelling. Graad 3. Een wond in de huid en onderhuids weefsel met mogelijk necrose (ondiepe decubitus). Graad 4. Uitgebreide weefselschade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met mogelijk necrose (diepe decubitus). .

. .

.

Behandeling De behandeling bestaat uit twee onderdelen: preventieve maatregelen en wondbehandeling. preventieve maatregelen Maak een risico-inventarisatie. Geef gedurende 24 uur per dag wisselligging volgens een schema, waarbij de wond zoveel mogelijk vrijligt. Optimaal is eens in de 4 uur als gelijktijdig gebruik wordt gemaakt van een goed antidecubitusmatras (foam-matras dikker dan 10 cm). Anders wisselen om de 2 uur. Maak gebruik van preventiematerialen, zoals specifieke antidecubitusmatrassen en -kussens. Geef goede informatie en instructie aan de patie¨nt en zijn/haar omgeving. Het is uiterst belangrijk dat de patie¨nt zo actief mogelijk deelneemt aan de behandeling. Dit kan worden be. .

.

.

2

.

.

Decubitus

23

reikt door de patie¨nt zo goed mogelijk te informeren over zijn aandoening en de behandeling ervan. Beoordeel de voedingstoestand: een slechte voedingstoestand en een verminderde of geheel ontbrekende voedselopname bevorderen het ontstaan van decubitus. Breng zo nodig verbetering aan in de voedingstoestand van de patie¨nt. Geef zo nodig pijnbestrijding. De pijnbestrijding moet zoveel mogelijk gericht zijn op het onder controle brengen van de oorzaak van de pijn. Dit kan door het bedekken van wonden, de aanpassing van ondersteunende materialen en het veranderen van houding. Daarnaast kunnen er zo nodig pijnstillende middelen worden gegeven bij het verwisselen van verbanden en het verrichten van een wondtoilet.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte middelen voor decubitus opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. wondbehandeling Algemeen kan worden gezegd dat het behandelplan van de wond wordt opgesteld in overeenstemming met de doelstelling van de behandeling en de toestand van de patie¨nt. Zeker bij terminale patie¨nten moet er overleg zijn over de te volgen behandeling. In het algemeen is het voor genezing bij wonden van de eerste en tweede graad voldoende om de preventieve maatregelen consequent toe te passen. Hierbij is een dagelijkse inspectie nodig om de voortgang te kunnen observeren en rapporteren. De drie algemene punten bij de wondverzorging van de derde en vierde graad zijn: Gebruik het juiste verband. Denk hierbij aan het volgende: Cree¨er een vochtig wondmilieu, waarbij het verband de randen droog houdt, terwijl de wond vochtig blijft. Gebruik verband waarbij het verwisselen snel gaat en niet te vaak hoeft. Gebruik voor het gebied rond de anus speciaal voorgevormd verband. Gebruik geen verband dat uithardt: dit kan juist decubitus veroorzaken. Verwijder necrose. Dit heeft als doel een mogelijke haard voor infectie te verwijderen, de wondgenezing te bevorderen en de .

.

.

.

.

.

24

.

Dermatologie

diepte van de wond te kunnen beoordelen. Het gebeurt altijd door een daartoe bevoegd persoon. Het verwijderen kan chirurgisch, enzymatisch of autolytisch/chemisch. Bestrijd ernstige infectie. Een infectie verhoogt de kans op complicaties.

Complicaties De complicaties van decubitus liggen op het gebied van infecties: Abces: met pus gevulde holte onder of aansluitend aan de decubituswond. Soms als fluctuerende zwelling voelbaar. De patie¨nt voelt zich ziek en kan lichte verhoging hebben. Bij bloedonderzoek kan een verhoogde bezinking en toename van leukocyten worden gevonden. Artritis: ontsteking van een gewricht bij een diepe decubituswond. Voor de diagnostiek zijn, naast de lokale ontstekingsverschijnselen, bloedonderzoek en ro¨ntgenonderzoek nodig. Cellulitis: diffuus verspreidende ontsteking van vooral los bindweefsel. Onderhuids weefsel is vaak meer aangetast dan de huid. De huid is warm, rood en opgezet. De begrenzing is vaag. Meestal heeft de patie¨nt verder geen ziekteklachten. Erysipelas (wondroos): acute infectie van de huid en onderhuids weefsel in combinatie met opgezette, felrode, scherp begrensde verkleuring van de huid. Gaat soms gepaard met koorts. Osteomyelitis: ontsteking van onderliggend botweefsel. Kan pijnlijk zijn en koorts en gevoel van ziek zijn veroorzaken. Diagnostiek op basis van pijngevoel en bloedonderzoek (bezinking en leukocytendifferentiatie), ro¨ntgenonderzoek en/of biopsie. Sepsis: de bacterie¨n bereiken de bloedbaan en vermenigvuldigen zich. De patie¨nt voelt zich ziek. Sepsis kan ook een abrupt begin hebben: plotseling hoge koorts, tachypneu, onrust. .

.

.

.

.

.

Prognose Als de preventieve aspecten van de behandeling goed in acht worden genomen, is decubitus van graad 1 en 2 goed te genezen. Decubitus van graad 3 en 4 vergt veel tijd, geduld en vakmanschap, maar ook dit is te genezen. Veel patie¨nten houden echter voor altijd een pijnlijke en/of zwakke plek.

2

Decubitus

25

Verpleegkundige anamnese Ook als er nog geen decubitus is geconstateerd, is de verpleegkundige al alert op decubitus. Hiervoor maakt de verpleegkundige een risicoanalyse: loopt de patie¨nt risico op decubitus? Gebruik hiervoor de risicoscorelijst van het ziekenhuis. Zet preventieve middelen in. Als de decubitus al aanwezig is, stelt de verpleegkundige de volgende vragen om een goed beeld van de decubitus te krijgen: Wanneer is de decubitus begonnen? Welke graad heeft de decubitus? Welke preventieve maatregelen zijn afgesproken? Welke wondbehandeling is afgesproken? Zijn er al andere behandelingen geprobeerd die geen effect hadden? Zijn de patie¨nt en de familie op de hoogte van de decubitus, de behandeling en de maatregelen? . . . . .

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

Informeer de patie¨nt over decubitus of de kans op decubitus. Vertel welke maatregelen worden genomen en wat hij zelf kan doen. Zorg voor de juiste houdingen van de patie¨nt: Lighoudingen. De optimale houding wordt bereikt door het hoofdeinde en het voeteneinde 308 omhoog te zetten: semiFowler. Op deze manier is de drukverdeling het grootst. In zijligging komt de patie¨nt niet meer dan 308 ten opzichte van het matras met de zijkant omhoog. De patie¨nt wordt in de rug en onder de arm gesteund met kussens. De bilnaad rust niet op het matras. De benen worden licht gebogen met een kussen tussen de kniee¨n. Zithoudingen. De optimale houding wordt bereikt in een stoel die achterover kan kantelen, waarbij de benen op een bankje rusten. In een niet-kantelende stoel moet de patie¨nt zo rechtop mogelijk zitten, waarbij de benen zodanig op de grond komen dat de bovenbenen op de zitting rusten. Zorg dat de hielen vrij liggen. Dit geldt zowel voor het bed als bij zithoudingen. Gebruik hiervoor een kussen onder het onderbeen dat het been volledig ondersteunt. .

.

.

26 .

.

.

.

.

.

.

Dermatologie

Zorg voor de juiste preventiematerialen, zoals matrassen en kussens. Noteer het schema voor wisselligging, waarbij om de 4 uur van houding wordt gewisseld bij gebruik van een goed antidecubitusmatras (foam-matras dikker dan 10 centimeter). Bij bedligging betekent dit: rug-linkerzij-rug-rechterzij-rug-linkerzij, enzovoort. Zonder speciaal matras wisselligging om de 2 uur. Bij zithoudingen wordt wisselhouding bereikt door de stoel meer of minder te kantelen, de patie¨nt even te laten staan/ lopen, en door ’s middags 1 `a 2 uur bedrust te geven. Gebruik de juiste tiltechnieken. Help de patie¨nt op de juiste manier te bewegen, waarbij er vooral aan moet worden gedacht dat de patie¨nt de stuit optilt (of dat de stuit opgetild wordt) bij het verplaatsen in stoel/bed. Observeer het eetpatroon van de patie¨nt, schakel bij onvoldoende opname de arts/die¨tiste in. Zorg voor een schone onderlaag. Verschoon het bed zoveel mogelijk als de patie¨nt uit bed is. Is die mogelijkheid er niet, laat de patie¨nt dan meedraaien. Trek het onderlaken niet glad terwijl de patie¨nt op zijn rug ligt. Til de patie¨nt met behulp van het onderlaken omhoog in bed om het schuren van de huid tegen te gaan. Zorg voor een droge onderlaag. Als de onderlaag vochtig is, treedt er eerder verweking van de huid op.

Niet doen: Hielen en/of ellebogen inpakken met vette watten en zwachtels. Vette watten worden na verloop van tijd hard en dit verhoogt juist de druk. Daarnaast blijkt in de praktijk dat de zwachtels te lang blijven zitten, zodat huidinspectie onvoldoende mogelijk is. Wrijven. Zalven en cre`mes heffen doorbloedingsstoornissen niet op. Wrijven kan juist beschadigingen en ontvelling van zwakkere huid veroorzaken. Als u een zalf of cre`me wilt gebruiken vanwege een droge huid, breng deze dan kloppend aan. IJzen en fo¨hnen. Het ijzen en fo¨hnen van wonden heeft meer nadelen dan voordelen. De kans op verwondingen door de kou van de blokjes en de hitte van de fo¨hn is groot en de kans op verspreiding van bacterie¨n is hoger. .

.

.

2 .

.

.

Decubitus

27

De patie¨nt een watermatras geven. De stugge hoes van het watermatras verhoogt de druk- en schuifkracht. Daarnaast is er risico van afkoeling van de patie¨nt en vermindert een watermatras de mobiliteit van de patie¨nt. Een synthetische schapenvacht gebruiken. Een schapenvacht heeft geen drukopheffend effect en is een bron van bacterie¨n. Daarnaast plooit de vacht gemakkelijk en wordt deze hard na het wassen. De patie¨nt een windring geven. Met een windring wordt de druk alleen verplaatst, waardoor het weefsel alsnog kan beschadigen. Ook het ventiel kan de huid beschadigen. Daarnaast maakt rubber de huid warm, vochtig en week.

Verpleegkundige interventies bij complicaties Voor alle complicaties geldt: Meet temperatuur, pols en bloeddruk. Bekijk wond en wondgebied en noteer observaties. Waarschuw een arts. . . .

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. .

Goede documentatie over wat er is gebeurd en wat de huidige behandeling is. Goede voorlichting aan de patie¨nt. Zekerheid dat de thuissituatie zodanig is dat de wondbehandeling door kan gaan. Denk hierbij aan ondersteunend materiaal en het inschakelen van huisarts, mantelzorg en thuiszorg.

betadinejodium, chloorhexidine en natriumhypochloriet

antibacterie¨le middelen: meestal van katoen gemaakte gazen die geı¨mpregneerd zijn met antibacterie¨le producten

alginaten: uit zeewier gemaakte verbanden die voor een vochtig wondklimaat zorgen

absorberende, niet-klevende verbanden

medicijn/middel

.

.

.

.

.

.

.

desinfectantia vooral werkzaam op intacte huid

gaan bacteriegroei tegen

verminderen geur en bacteriegroei en laten zich zonder schade uit het wondbed verwijderen resten worden biologisch afgebroken

voorkomen dat het verband verkleeft aan het wondbed vocht wordt uit de wond naar de absorberende kern gevoerd

werking

kunnen ook cellen aantasten die van belang zijn voor wondgenezing

kunnen overgevoeligheid veroorzaken

bijwerking

.

.

.

.

zijn (mogelijk) minder werkzaam in wonden met pus

dagelijks of om de dag verbandwissel noodzakelijk om na iedere verbandwissel wond te spoelen (NaCl 0,9%) of uit te douchen voor het aanbrengen van nieuw verband (vanwege de´bris)

dagelijks wisselen en wond spoelen (NaCl 0,9%)

verpleegkundige aandachtspunten

28 Dermatologie

Medicatietabel

geurneutraliserende verbanden: bevatten geactiveerde koolstof die Gram-negatieve bacterie¨n binden

met vet geı¨mpregneerde gazen

folies: polyurethaan met of zonder kleeflaag

enzymatische necroseoplossers: al dan niet collagenasebevattende producten

dextranomeren: gemaakt van in water onoplosbare verbindingen (polymeren) die in een gaasachtige structuur bijeen worden gehouden

medicijn/middel

.

.

.

.

.

.

.

inactiveren de organische geuren

voorkomen dat er verkleving in het wondbed plaatsvindt

zijn meer of minder permeabel verminderen pijn

helpen mogelijk om grijze necrose op te lossen c.q. te laten vervloeien

zorgen voor een vochtig wondklimaat kunnen de geur reduceren

werking

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

.

dagelijks of zo nodig vaker wisselen en wond spoelen (NaCl 0,9%)

observatie: ‘inmetseling’ in granulaat dagelijks wisselen

laten inspectie toe als ze transparant zijn aantal dagen laten zitten

nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het werkt dagelijks wisselen en spoelen (NaCl 0,9%)

wond spoelen/douchen na iedere verbandwissel

verpleegkundige aandachtspunten

2 Decubitus 29

hydrocolloı¨den: vochtabsorberende polysachariden met een toplaag veelal van polyurethaan

hydrofibers: gemaakt van polyethaanangels en hydrocolloı¨ddeeltjes of alleen hydrocolloı¨ddeeltjes

huidvervangende wondbedekkers: benaderen de eigenschappen van normale huid; worden gemaakt van donorhuid of zijn (semi)synthetisch

hemostatische materialen: bestaan uit cellulose, collageen of gelatine

medicijn/middel

.

.

.

.

.

.

.

zijn al dan niet transparant en zorgen voor een vochtig wondklimaat verminderen pijn

hebben een goed absorptievermogen en kleven niet aan de wondbodem maken een vochtige wondbehandeling mogelijk zonder maceratie van omliggende huid

worden door groei van de onderliggende huid op natuurlijke wijze afgesloten

stimuleren de klontering van trombocyten hierdoor wordt het stollingsproces in gang gezet

werking

bijwerking

.

.

.

.

.

.

kunnen een aantal dagen blijven zitten

aantal dagen laten zitten alleen bij volledige absorptie verband wisselen en wond spoelen (NaCl 0,9%)

niet wisselen; alleen verwijderen bij infectieverschijnselen

is vaak een alginaat dagelijks of zo nodig vaker wisselen en wond spoelen (NaCl 0,9%)

verpleegkundige aandachtspunten

30 Dermatologie

wondrandbeschermers: gemaakt van zalf, barrie`refilm, folies of hydrocolloı¨den

vacuu¨mpompen: pompen met onderdruk die de bloedvoorziening zouden verbeteren

schuimverbanden: foam van bijvoorbeeld polyurethaan

hydrogels: complexe netwerken van polymere verbindingen waarbinnen water is opgesloten

medicijn/middel

.

.

.

.

zijn bedoeld om maceratie van de gezonde huid door klevende verbanden of wondvocht te voorkomen

kunnen goed exsudaat absorberen

zijn niet-klevend en zorgen voor een vochtig wondklimaat daardoor kunnen ze pijnvermindering bewerkstelligen en eventueel necroseplekken laten vervloeien/oplossen

werking

wondnecrose door absorptie van wondvocht

bijwerking

.

.

.

.

aantal dagen laten zitten wondrand schoondeppen

nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het werkt

let op maat: in verband met het absorberen van het vocht kan een te groot verband wondnecrose veroorzaken

verpleegkundige aandachtspunten

2 Decubitus 31

32

Dermatologie

Literatuur cbo. Decubitus. Tweede herziene richtlijn. Utrecht: cbo, 2002. Defloor T, Derre B, Buckens F. Wisselhouding en positionering in het kader van decubituspreventie. wcs, 2000, vol 16, no 2, p. 33-40. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen. Tripartiete multidisciplinaire richtlijn. Samenwerking en logistiek rond decubitus. Utrecht: nvva, 2003. nigz. Zakboekje Decubituspreventie. Achtergrondinformatie voor verpleegkundigen en verzorgenden. Amsterdam: swp, 2000.

Websites www.decubitus.be www.decubituswijzer.nl www.decubitusozl.nl www.decubituscentrum.nl www.epuap.org www.wcs-nederland.nl

Adressen Decubituscentrum nigz De Bleek 13 Postbus 500 3440 AM Woerden 0348-437635 wcs Decubitusnetwerk via wcs Postbus 259 2300 AG Leiden 0252-223392

3

Eczeem

mw. G.J. Lensen, nurse practitioner met dank aan: mw. M.L.A. Schuttelaar, dermatoloog Ziektedefinitie

Eczeem is een steriele ontstekingsreactie van de huid die wordt veroorzaakt door een combinatie van endogene en exogene factoren.

34

Dermatologie

Oorzaak Eczeem wordt veroorzaakt door endogene en/of exogene factoren. Er worden verschillende typen eczeem onderscheiden op grond van etiologie (atopisch eczeem (ae), ortho-ergisch contacteczeem, allergisch contacteczeem) of uiterlijke kenmerken (dyshidrotisch eczeem, nummulair eczeem). De meest voorkomende endogene vorm van eczeem is atopisch eczeem, ook wel constitutioneel eczeem genoemd. De predispositie van atopisch eczeem is in belangrijke mate erfelijk bepaald. ae maakt deel uit van het atopisch syndroom, waartoe ook astma en hooikoorts behoren. Allergiee¨n voor inhalatie- en voedselallergenen komen voor bij ae. Tevens is sprake van een verstoorde huidbarrie`re. Hierdoor is de huid gevoeliger voor irriterende stoffen, treedt waterverlies op en droogt de huid uit. Exogene factoren die eczeem kunnen veroorzaken, zijn onder meer frequent of langdurig contact met irriterende stoffen zoals water, zeep en schoonmaakmiddelen. Dit leidt tot ortho-ergisch contacteczeem. Allergisch contacteczeem ontstaat als gevolg van een allergische reactie bij contact van de huid met een stof waarvoor een contactallergie bestaat. Verschijnselen Eczeem is een jeukende huidziekte. De huidafwijkingen zijn polymorf, dit wil zeggen dat verschillende efflorescenties op hetzelfde moment of na elkaar voorkomen. Op grond van het klinisch beeld worden bij eczeem drie stadia onderscheiden: acuut, subacuut en chronisch. Acuut eczeem kenmerkt zich door erytheem (roodheid), papels (bultjes), vesikels (blaasjes) en een nattende huid. Bij subacuut eczeem worden voornamelijk droge erythemateuze huidafwijkingen gezien. In de chronische fase neemt de roodheid af, wordt de huid dikker, treedt vergroving van de huidlijnen op en kunnen kloven ontstaan. Jeuk is een belangrijk symptoom en leidt tot krabben, waardoor excoriaties (krabplekken) ontstaan. De klachten kunnen (afhankelijk van de oorzaak) optreden of toenemen door een groot aantal provocerende factoren, waarvan hier de belangrijkste worden genoemd: irritantia: water, zeep, groente- en fruitsap, transpiratie, wol; .

3 .

. . . . .

Eczeem

35

allergenen: inhalatieallergenen (onder andere huisstofmijt, hond, kat, pollen), voedingsallergenen en contactallergenen zoals parfumgrondstoffen, conserveringsmiddelen, rubber; microbieel: Staphylococcus aureus; weersomstandigheden; stress; krabben; hormonale invloeden.

gerelateerde verschijnselen Eczeem is een zichtbare aandoening, waardoor patie¨nten zich kunnen schamen voor hun huid. Daarnaast kan de voortdurende jeuk leiden tot slapeloosheid, vermoeidheid, concentratieproblemen, relatieproblemen, gevoelens van machteloosheid, depressiviteit en verlies van gevoel van eigenwaarde. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, de anamnese, (familie)anamnese voor atopie en eventueel allergologisch onderzoek: Klinisch beeld: verschillende efflorescenties op hetzelfde moment (zie verschijnselen), voorkeurslokalisatie van de huidafwijkingen (onder andere knieholten en elleboogsplooien), onscherpe begrenzing van de huidafwijkingen. Anamnese: Bij ae is de persoonlijke en/of familieanamnese vaak positief voor eczeem, astma of hooikoorts. Bij ortho-ergisch contacteczeem is veelal sprake van veelvuldig contact met water, zeep of andere irriterende stoffen. Bij allergisch contacteczeem bestaat bij de patie¨nt soms verdenking op een allergie voor bepaalde stoffen. Bij patie¨nten met een arbeidsgerelateerd contacteczeem kunnen de klachten afnemen tijdens vrije dagen/vakantie. Allergologisch onderzoek: Priktests: inhalatie- en voedselallergenen. ae kan samengaan met een allergie voor inhalatie- en voedselallergenen. Serologisch onderzoek: totaal IgE en specifieke IgE-tests. Bij patie¨nten met ae kan het totaal IgE verhoogd zijn en kunnen specifieke IgE-tests (inhalatie- en voedselallergenen) positief zijn. .

.

.

.

.

.

.

.

.

36

Dermatologie .

Plaktests: stoffen waar de patie¨nt mee in contact komt, worden op de huid geplakt. Een contactallergie kan een oorzaak van eczeem zijn.

Behandeling De behandeling van eczeem is gericht op: Onderdrukken van het ontstekingsproces in de huid. Behandelingsmogelijkheden zijn topicale corticosteroı¨den, topicale immunomodulatoren (tacrolimus, pimecrolimus), teer, lichttherapie of systemische behandeling met immunosuppressiva. De voorkeursbehandeling bestaat uit topicale corticosteroı¨den. Rekening houden met provocerende factoren (zie bij verschijnselen). Behandeling van de droge huid. Ter bestrijding van de droge huid wordt geadviseerd basispreparaten (neutrale vette zalven) te gebruiken, watercontact en gebruik van zeep te reduceren en badolie te gebruiken. Uitleg over de aandoening. Hierbij wordt aandacht besteed aan de oorzaak van eczeem, leefregels, het verzorgen van de huid en het toepassen van de medicamenteuze behandeling. Aandacht voor de psychosociale gevolgen. .

. .

.

.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte topicale corticosteroı¨den opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanisme en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Tevens is een overzicht gegeven van de meest gebruikte basispreparaten. Complicaties .

.

Secundaire bacterie¨le huidinfectie: In het eczeem ontstaat een toename van bacterie¨n (vaak Staphylococcus aureus) met pusvorming, waarbij verergering van het eczeem optreedt. De regionale lymfklieren kunnen vergroot en pijnlijk zijn. Eczema herpeticum: Een herpes-simplex-virusinfectie die zich verspreidt over reeds bestaande eczeemlaesies. Het klinisch beeld bestaat uit heldere blaasjes met een centrale inzinking, die snel pussig worden op een eczemateuze huid. De patie¨nten zijn vaak ernstig ziek en hebben koorts.

3

Eczeem

37

Prognose De prognose hangt af van de oorzaak van eczeem. Endogene vormen van eczeem zijn meestal niet te genezen. Dit betekent dat patie¨nten met eczeem moeten leren omgaan met hun aandoening. Perioden waarin het eczeem actief is en veel klachten geeft, zullen worden afgewisseld met perioden waarbij de klachten niet of nauwelijks aanwezig zijn. In principe is eczeem dat wordt veroorzaakt door exogene factoren, goed te behandelen. Hierbij dient contact met stoffen die het eczeem hebben veroorzaakt, te worden vermeden. Verpleegkundige anamnese De volgende vragen kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Heeft u op dit moment last van uw eczeem? Heeft u op dit moment last van jeuk of een droge huid? Welke zalven of cre`mes gebruikt u op dit moment voor uw huid? Op welke delen van het lichaam gebruikt u de zalven/cre`mes? Wanneer gebruikt u de zalven/cre`mes? Bent u in staat uw eigen huid te behandelen of heeft u daar hulp bij nodig? . . .

. . .

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

Onderzoek de huid op de aanwezigheid van eczeem en de lokalisatie van de huidafwijkingen. Bij adl-afhankelijke patie¨nten: Maak tijdens de wasbeurt geen gebruik van zeep, maar gebruik een douche- of badolie. Maak de huid deppend droog, niet wrijven. Vet direct na de wasbeurt de huid in met een basispreparaat, herhaal dit zo nodig een aantal keren per dag. Pas de lokale behandeling met corticosteroı¨den toe volgens voorschrift. Smeer alleen op de aangedane huid. Draag hierbij handschoenen. Bij patie¨nten met heftige jeuk: .

. .

.

.

38

Dermatologie .

.

.

.

. . .

Adviseer de patie¨nt geen zeep te gebruiken tijdens wassen, douchen of baden, maar gebruik te maken van een doucheof badolie. Adviseer de patie¨nt zijn/haar huid regelmatig in te vetten met een basispreparaat. Adviseer de patie¨nt de huid te koelen door middel van koud water of met behulp van ‘cold-packs’ of ijsblokjes verpakt in een plastic zakje. Rol cold-packs of een zak met ijsblokjes eerst in een handdoek alvorens deze op de aangedane huid te leggen. Indien de huid gekoeld is door koud water, kan de huid naderhand worden ingevet met een basispreparaat. Pak de jeukende huid zo nodig in met bijvoorbeeld buisverband om schade door krabben te beperken. Vermijd sterke temperatuurwisselingen. Geef de patie¨nt katoenen verbandhandschoenen. Bied afleiding.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

. .

.

Ga na of isolatie noodzakelijk is. Indien dit het geval is, zorg dan voor de juiste uitvoering van de isolatierichtlijnen. Neem zo nodig kweken af. Ga na of er een dermatoloog in consult moet worden geroepen. Pas de medicamenteuze behandeling toe volgens voorschrift van de arts.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling. Ga na of een poliklinisch herhaalconsult bij de dermatoloog noodzakelijk is. Ga na of er tijdens de opname iets gewijzigd is in de eczeembehandeling en draag zorg voor het meegeven van recepten. Geef aangebroken tubes zalf mee naar huis.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

hydrocortisonacetaat zalf 1% FNA klasse 2: triamcinolonacetonide zalf 0,1% FNA clobetasonbutyraat 0,05% (Emovate) hydrocortisonbutyraat 0,1% (Locoid) klasse 3: betamethasondipropionaat 0,05% (Diprosone) betamethasonvaleraat 0,1% (Betnelan) desoximetason 0,25% (Ibaril, Topicorte) diflucortolonvaleraat 0,1% (Nerisona) fluticasonpropionaat 0,005% (zalf) en 0,05% (cre`me) (Cutivate) mometasonfuroaat 0,1% (Elocon)

.

.

.

remming van de ontstekingsreactie remming van de celdeling vasoconstrictie

dermatocorticosteroı¨den worden naar sterkte ingedeeld in vier klassen: zwak, matig sterk, sterk en zeer sterk werkzaam (klasse 1, 2, 3 en 4); alle hebben dezelfde werking:

topicale corticosteroı¨den: klasse 1:

.

werking

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

atrofie van epidermis en dermis maskering van schimmelinfecties periorale en periorbitale dermatitis striae, met name in de lichaamsplooien teleangie¨ctasiee¨nsystemische bijwerkingen: onderdrukking van de bijnierschorsactiviteit bij kinderen: remming van de groei

lokale bijwerkingen:

bijwerking

.

.

.

.

vertel de patie¨nt dat hij/zij de zalf of cre`me aan dient te brengen op de aangedane huid wijs de patie¨nt erop dat na het gebruik van de zalf of cre`me de handen moeten worden gewassen (tenzij het eczeem aan de handen zit) wijs de patie¨nt erop dat de frequentie van aanbrengen in overleg met de behandelaar verminderd moet worden als voldoende verbetering is opgetreden wijs de patie¨nt erop dat van een middel uit klasse 2 en 3 niet meer dan 60 g per week mag worden gebruikt en bij een middel uit klasse 4 niet meer dan 30 g

verpleegkundige aandachtspunten

3 Eczeem 39

Medicatietabel

halometason 0,05% klasse 4: clobetasolpropionaat 0,05% (Dermovate) NB deze lijst is niet compleet

.

.

.

.

.

.

.

.

.

cetomacrogol cre`me FNA lanette cre`me FNA natriumchloride/ureumcre`me (Symbial cre`me) ureumcre`me (Calmurid) vaseline-cetomacrogolcre`me FNA vaseline-lanette cre`me FNA lanette zalf FNA koelzalf paraffine-vaselineNB deze lijst is niet compleet

indifferente middelen:

.

.

.

medicijn

.

.

.

afkoeling van de huid bescherming van niet meer door de hoornlaag bedekte huid tegengaan van vochtverlies

werking

.

geen

bijwerking

.

.

.

vertel de patie¨nt dat hij beter een aantal keren per dag een dunne laag van het basispreparaat kan aanbrengen dan e´e´n keer daags een dikke laag benadruk bij de patie¨nt dat er geen maximum is aan het gebruik van basispreparaten vertel de patie¨nt dat in de wintermaanden beter een iets vetter basispreparaat kan worden gebruikt dan in de zomermaanden

verpleegkundige aandachtspunten

40 Dermatologie

3

Eczeem

41

Literatuur Bridgett C, Nore´n P, Staughton R. Atopic skin disease: a manual for practitioners. 1st ed. Stroud: Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1996. Farmacotherapeutisch Kompas. Naarden: Synavant, 2003. Lawton S. Eczema. In: Hughes E, Onselen J van (eds). Dermatology nursing: a practical guide. 1st ed. London: Harcourt Publishers Ltd, 2001: 151-69. Merck Manual. Medisch handboek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Dermatocorticosteroı¨den. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2001. Sillevis Smit JH, Everdingen van JJE, Starink ThM, e.a. Dermato-venereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, e.a. Dermatologie en venereologie. 7e, geheel herziene druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000.

Websites www.vmce.nl: Site van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem. www.huidfonds.org: Site van het Nationaal Huidfonds, een overkoepelende organisatie van patie¨ntenverenigingen. www.huidarts.com: Site bedoeld voor patie¨nten en artsen. Patie¨nten kunnen op deze site informatiefolders vinden over huidaandoeningen en behandelmethoden. Artsen kunnen de site gebruiken om tijdens hun spreekuur informatie te geven.

Adressen vmce Postbus 26 3860 AA Nijkerk Tel.: 033-2471044 (9:00-13:00 u) E-mail: [email protected] Huidfonds Postbus 3048 6802 DA Arnhem Tel.: 026-4452725 E-mail: [email protected]

4

Erysipelas

mw. A.M.P. Nieuwlaat; praktijkopleider met dank aan: dr. A. Ideler; dermatoloog Ziektedefinitie

Erysipelas, ook wel wondroos of belroos genoemd, is een acute infectie van de huid en het onderhuidse bindweefsel. Erysipelas ontstaat als gevolg van een geı¨nfecteerde wond, maar vaker als gevolg van een huidaandoening perifeer van de erysipelas; bijvoorbeeld een traumatische wond, eczeem of een schimmelinfectie tussen de tenen. Meestal treedt erysipelas op aan de benen, de armen of het gelaat.

Oorzaak De oorzaak van erysipelas is infectie via de huid met streptokokken groep A volgens de Lancefield-classificatie. Erysipelas in het gelaat bij kinderen kan door Haemophilus influenzae en niet door de streptokok veroorzaakt worden. Aan de benen is de porte d’entre´e zelden terug te vinden, in het gelaat soms nog wel. Iedereen kan wondroos krijgen, maar risicogroepen zijn personen met: een verzwakt immuunsysteem (hiv/aids, na chemokuur, enz.); een beschadiging van het lymfestelsel (lymfeklierresectie, bestraling, e.d.), waardoor secundaire lymfoedeem ontstaat; eerder doorgemaakte wondroos, waarbij geen preventieve maatregelen zijn getroffen; aangeboren lymfoedeem. . .

.

.

4

Erysipelas

43

Verschijnselen De incubatietijd (dit is de tijd tussen de besmetting en het optreden van de eerste ziekteverschijnselen) varieert van enkele uren tot maximaal 2-3 dagen. De patie¨nt voelt zich per acuut ernstig ziek, moe en lusteloos, wat wordt omschreven als algehele malaise. Daarna ontstaat hoge koorts, vaak gevolgd door koude rillingen. Het aangedane huidgedeelte is pijnlijk; er tekent zich een scherp begrensd, naar centrifugaal uitbreidend erytheem af en er is sprake van oedeem. Soms ontstaan hemorragische blaren in het rode gebied. Wanneer de verwekker van wondroos zich verspreidt naar de zenuwen, de hersenvliezen, de nieren, de oren of naar andere organen, kunnen ook op die plaatsen ontstekingen ontstaan, die tot ernstige, blijvende beschadiging kunnen leiden. Wondroos is vooral bij kinderen gevaarlijk. Wanneer op tijd met de behandeling wordt begonnen, kunnen complicaties voorkomen worden. Als iemand vatbaar is voor wondroos, is de kans groot dat de wondroos terugkomt. De verschijnselen worden in eerste instantie veroorzaakt door stoffen (toxinen) die de bacterie¨n vormen. Daarna speelt de verzwakking van het afweersysteem en van het hele lichaam een steeds grotere rol.

44

Dermatologie

karakteristieke verschijnselen koorts tot 40 8C; koude rillingen en algehele malaise; duidelijk begrensde roodheid en pijn; zwelling en warm aanvoelen van de huid op de plaatsen van de ontsteking; meestal aantasting van gelaat, onderbeen of arm. . . . .

.

mogelijke verschijnselen koortsblaasjes (soms); rode, gevoelige, warme en opgezwollen huid, die soms op een sinaasappelschil lijkt (‘sinaasappelhuid’); met vocht gevulde blaren die open kunnen gaan (soms); abcessen (zelden); verspreiding van de infectie door het lichaam: – generalisatie met rode huidstrepen (lymfangitis); – opgezwollen lymfeklieren; – bloeddrukverlaging (hypotensie); – snelle hartslag (tachycardie); – bloedvergiftiging (sepsis). . .

. . .

Diagnostiek In een vroeg stadium zijn er nog niet zulke expliciete kenmerken aanwezig; er is een vage begrensde roodheid die pijnlijk is. Extra zwelling hoeft er in beginsel niet te zijn. Soms is er een minuscuul wondje of huidkloofje, maar vaak is er geen enkel huiddefect te zien. In een later stadium kunnen alle verschijnselen zoals hiervoor beschreven aanwezig zijn. Verdere diagnostiek is de bloedchemische bepaling bij verschijnselen van een infectie (bse, leukocyten). De wondkweek en bloedkweek zijn zelden of nooit positief voor een streptokokkeninfectie. Behandeling acute fase In de acute fase wordt aan de patie¨nt bedrust voorgeschreven en wordt de huid afgekoeld met koude omslagen. Tegen de pijn en de koorts worden adequate pijnstilling en antibiotica voorgeschreven. .

.

4 .

.

.

Erysipelas

45

Streptokokken zijn gevoelig voor de smal-spectrum penicillinen: fenoxymethylpenicilline of feneticilline per os. In geval van klinische behandeling: benzylpenicilline intraveneus 600-1200 mg/uur. Andere mogelijke medicatie op indicatie: claritromycine, azitromycine, erytromycine en cefalexine. Ook de porte d’entre´e wordt behandeld.

vervolgfase Om recidieven te voorkomen, is na de hiervoor genoemde therapie een onderhoudsbehandeling met benzathinepenicilline 1,2 miljoen E i.m., 16 per 3 weken noodzakelijk, tot in totaal 3 toedieningen. Bij erysipelas van een onderbeen dient een therapeutische elastische kous van compressieklasse III te worden aangemeten op het gezwachtelde dunne been (met korte-rek-zwachtel). De techniek van het zwachtelen is het domein van de specialistisch dermatologisch verpleegkundige. De kous zal langere tijd gedragen moeten worden. .

.

Complicaties Soms verloopt erysipelas fataal, met name bij kwetsbare personen die onvoldoende weerstand hebben. De volgende complicaties kunnen optreden: fasciitis (ontsteking van de fascia superficialis); myositis (spierontsteking); subcutane abcessen; sepsis; glomerulonefritis (soms); bij lokalisatie in het gelaat: sinus cavernosus trombose (soms). . . . . . .

Prognose De infectie met streptokokken in de lymfevaten kan deze vaten nog sterker beschadigen dan vo´o´r de infectie het geval was, waardoor de afvoer van lymfevocht verder verslechtert, waardoor de kans op een nieuwe erysipelas verder toeneemt. Bij voortdurend terugkerende erysipelas wordt vaak een onderhoudsbehandeling met antibiotica voorgeschreven.

46

Dermatologie

Verpleegkundige anamnese Aan de algemene anamnese worden de volgende specifieke vragen toegevoegd: In welke mate is de patie¨nt adl-afhankelijk ten gevolge van mobiliteitsbeperking? Wat is de mate en de aard van de pijn? Heeft de patie¨nt al eerder erysipelas gehad? .

. .

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

.

.

Beperk de mobiliteit van de patie¨nt door het handhaven van bedrust. Zorg voor de juiste houding in bed, afhankelijk van de aangedane plaats. Zorg ervoor dat de aangedane plaats vrij is van enige drukbelasting door dekens of ander materiaal. Zorg dat er zich geen andere huidbeschadiging kan ontwikkelen door wisselligging, een speciaal matras en een verstelbaar bed. Dien medicatie toe, volgens voorschrift oraal en/of via infuustherapie. Observeer de aangedane plaats op de verschijnselen en eventuele complicaties. Verstrek informatie die gericht is op: – het instrueren van de patie¨nt; – het geven van inzicht in het verpleegplan; – het betrekken van de patie¨nt bij de behandeling en het voorkomen van complicaties.

Verpleegkundige interventies bij complicaties Specifieke verpleegkundige interventies zijn gericht op het herkennen van de verschijnselen van complicaties: Abcesvorming op de aangedane plaats: – rode huid; – warmte; – pijnlijke zwelling (kloppende pijn). Acute glomerulonefritis: – verminderde urineproductie; .

.

4

.

Erysipelas

47

– donker gekleurde of op het oog reeds bloed bevattende urine; – ophoping van vocht in het onderhuidse bindweefsel, waardoor onder andere het gezicht er opgezet uit kan gaan zien, vaak met dikke wallen onder de ogen; – bleekheid, lusteloosheid, sufheid of misselijkheid; – keelontstekingachtige verschijnselen. Sepsis: – een plotseling begin, met koude rillingen en hoge koorts; – versnelde ademhaling; – versnelde hartactie; – en een zekere bewustzijnsdaling.

Bij sterk verzwakte patie¨nten, pasgeborenen en oude patie¨nten kunnen de symptomen van sepsis zich geleidelijk ontwikkelen of minder uitgesproken zijn; koorts kan bijvoorbeeld ontbreken, de lichaamstemperatuur kan juist verlaagd zijn (hypothermie). Observeer de patie¨nt op alle verschijnselen die zich bij genoemde complicaties kunnen voordoen: Leg een pijnscorelijst aan. Controleer frequent alle vitale functies: pols, bloeddruk, temperatuur, bewustzijn. Geef goede informatie aan de patie¨nt, zodat hij weet wanneer de verpleegkundige gewaarschuwd dient te worden, namelijk bij: – toename van pijn; – verergering van de algehele malaise; – koude rillingen. . .

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag De verpleegkundige nazorg bestaat uit het geven van informatie bij het ontslag en/of tijdens het ontslaggesprek. Besteed aandacht aan de leefregels en de voorzorgsmaatregelen ter preventie van de herhaling van erysipelas. leefregels Goede en adequate leefregels zorgen voor tijdige herkenning van erysipelas en het juist uitvoeren van de preventieve maatregelen. De patie¨nt krijgt de volgende adviezen:

48 .

.

.

.

. . . .

.

.

Dermatologie

Draag de elastische kous. Dit is verplicht (en tevens het belangrijkste advies). Draag handschoenen tijdens vuil huishoudelijk werk en tijdens tuinieren. Probeer insectenbeten te voorkomen en gebruik hiertoe onder meer een insectenwerend middel; toch opgelopen beten niet openkrabben. Zorg voor een goede huid- en nagelverzorging en goede hygie¨ne. Behandel kloofjes en een ruwe droge huid met vette zalf. Gebruik bij ontharen een cre`me in plaats van een scheermesje. Ontsmet wondjes direct met een desinfectans. Inspecteer dagelijks de huid, de tenen en de tussenruimten. Zorg ervoor dat ziekten, zoals voetschimmel en zweren van het onderbeen, adequaat behandeld worden (uitslag op de voeten berust vaak niet op schimmelgroei, maar heeft nogal eens een andere oorzaak). Personen met een suikerziekte dienen zich nauwkeurig aan de behandelingsvoorschriften te houden en hun bloedsuikerwaarden zorgvuldig te controleren. Het is van groot belang ook kleine wonden goed te verzorgen, om zo te voorkomen dat er een infectie optreedt.

bacteriostatisch en/of bacteriocide, afhankelijk van de lokaal bereikte concentratie

.

.

flucloxacilline (Floxapen) aminoglycoside: gentamicine neomycine tobramycine lincomycine: clindamycine (Dalacin)

smal-spectrum penicilline:

.

werking

medicijn

.

.

.

allergische reacties neuro- en nefrotoxiciteit hematologische veranderingen

bijwerking

.

.

.

.

.

.

2-46 daags temperatuur en pols oedeem huidirritaties misselijkheid en braken diarree anafylactische shock

observeren en controleren (gedurende 48 uur):

verpleegkundige aandachtspunten

4 Erysipelas 49

Medicatietabel

5

Herpesinfecties

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts, docent mbo en hbo mw. G. van der Winden, ziekenhuishygie¨nist met dank aan: mw. drs. E.M. Mascini, arts-microbioloog Ziektedefinitie

‘Herpesinfecties’ zijn virale ontstekingen van huid en slijmvliezen, veroorzaakt door het herpes simplex virus. Dit virus komt overal ter wereld bij de mens veel voor. We kennen twee typen: het herpes simplex virus type 1 (hsv1), meestal verantwoordelijk voor herpesinfecties van gelaat, (met name de lip) mond en keel en het herpes simplex virus type 2 (hsv-2), meestal (80% van de gevallen) de oorzaak van herpesinfecties rond de geslachtsorganen. Beide virustypen kunnen in principe elk gebied van huid en aangrenzende slijmvliezen aantasten, zodat infecties met hsv-1 ook ‘onder de gordel’ voorkomen en hsv-2 ook infecties aan gelaat, mond en keel kunnen geven.

Oorzaak De eerste besmetting met hsv-1 vindt in de regel op kinderleeftijd plaats, besmetting met hsv-2 tussen het 20e en 40e levensjaar. Buiten het lichaam heeft het virus een korte levensduur. .

Primaire infectie. Het virus komt het lichaam binnen via het slijmvlies of de huid, waar het zich vermenigvuldigt. Bij zo’n eerste contact dringt het virus tevens binnen in plaatselijke zenuwuiteinden, waar het zich dan verplaatst naar de bijbe-

5

.

Herpesinfecties

51

horende zenuwknoop (ganglion). Daar blijft het in latente (slapende) vorm levenslang aanwezig. Reactivatie. Als de situatie daartoe aanleiding geeft (koorts, zonlicht, stress, menstruatie, verminderde weerstand, gebruik van immunosuppressiva of cytostatica), vermenigvuldigt het virus zich in het ganglion en verplaatst het zich vervolgens langs de zenuwen terug naar het ‘verzorgingsgebied’ van de zenuw. Daar treden dan opnieuw ziekteverschijnselen op.

Besmetting vindt op de volgende manieren plaats: directe besmetting: via huid- of slijmvliescontact; baby’s ook tijdens de bevalling; indirecte besmetting: kruisbesmetting door bijvoorbeeld werkers in de gezondheidszorg en via besmette voorwerpen; zelfbesmetting: eigen huiddelen aanraken na aanraking van de herpesuitslag. .

.

.

Verschijnselen Op de plaats van infectie ontstaat een ontsteking waarbij zich vaak blaasjes vormen. Vindt infectie via de huid plaats, dan worden deze blaasjes in korte tijd troebele pusblaasjes. Deze drogen in tot korstjes en vallen uiteindelijk af zonder littekenvorming. Bij infectie via de slijmvliezen gaan de blaasjes al snel stuk, waardoor oppervlakkige zweertjes ontstaan, die eveneens verdwijnen zonder littekens achter te laten. Vanuit het geı¨nfecteerde gebied verspreidt het virus zich naar lymfeklieren in de buurt, die daardoor tijdelijk groter en pijnlijk kunnen worden. De incubatietijd is in de regel 3-9 dagen (korter of langer is ook mogelijk). Heel vaak wordt een infectie niet opgemerkt. Zijn er wel verschijnselen, dan leert de ervaring dat een eerste infectie (primaire infectie) meestal ernstiger verloopt dan latere recidieven. Het beeld kan vergezeld gaan van algemene ziekteverschijnselen (koorts, malaise, hoofdpijn, spierpijn, gevoeligheid voor licht). herpes labialis De naam herpes labialis (letterlijk: herpes van de lip ‘koortsuitslag’) geeft beperkt weer wat zich in werkelijkheid aan verschijnselen kan voordoen, namelijk: ontsteking van het tandvlees, de tong, het wangslijmvlies en de keel; .

52 .

Dermatologie

pijn bij eten en slikken (vooral bij een primaire infectie; bij recidieven ligt het accent meer op herpes labialis: de lippen en daaraan grenzende huid zijn aangedaan).

herpes genitalis (soa) Voorverschijnselen (prodromata) zijn: jeuk en pijn, soms pijn bij het plassen of afscheiding vanuit de vagina. Bij de vrouw zijn de laesies gelokaliseerd rond de vulva, in de vagina en op de baarmoedermond. Het geı¨nfecteerde oppervlak is bij vrouwen groter waardoor men de indruk heeft dat de infectie ernstiger verloopt. Bij de man vindt men de laesies op de glans penis, rond de ingang van de urethra en op de penisschacht. Bij beide geslachten kunnen ook het anorectale gebied en het perineum zijn aangedaan. Soms ook de urethra (herpes urethritis) of de anus (herpes proctitis). De anus en geslachtsdelen zijn tijdens de aanvallen zeer besmettelijk; zelfs als de verschijnselen zijn verdwenen, kan het herpesvirus nog drie maanden afgescheiden worden (vooral bij hsv-2). Het virus kan dus overgedragen worden door een asymptomatische drager. .

.

.

.

.

overige herpesinfecties Ogen. Keratitis (ontsteking van het hoornvlies) die littekens achterlaat, hetgeen tot slechtziendheid kan leiden. Billen. Infectie via zelfbesmetting of kruisbesmetting: bij endogene herbesmetting van dit gebied is van tevoren pijn laag in de rug en diep in het bekken aanwezig. Gelaat. Aangezichtsverlamming (hsv-1): uitval van de mandibulaire tak van de zevende hersenzenuw (nervus facialis: motoriek aangezicht). Hersenen. Meningo-encephalitis: een zeer ernstig ziektebeeld met onder andere hoofdpijn, veranderd bewustzijn en focale verschijnselen. Pasgeborenen. Als de moeder geı¨nfecteerd is, maar ook als gevolg van contact met anderen in de directe omgeving van een baby, kan een pasgeborene een herpesinfectie oplopen. Omdat pasgeborenen geen optimale afweer hebben, kan de infectie ernstig verlopen en onherstelbare schade geven (zeldzaam). .

.

.

.

.

5

Herpesinfecties

53

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: het klinische beeld (het totaal aan klachten en waarneembare verschijnselen is namelijk vaak niet overtuigend); het feit of de partner bekend is met dezelfde klachten; laboratoriumonderzoek: – viruskweek, maar bij liquoronderzoek als eerste keuze pcr (polymerase chain reaction of polymerase kettingreactie, een methodiek om in vitro een stuk dna te vermenigvuldigen); – virusdiagnostiek met behulp van DNA-amplificatietechniek; – bepaling van antilichamen (90% van de volwassen bevolking is positief voor hsv-1, 20-40% voor hsv-2; – microscopisch onderzoek van schraapsel (of uitstrijkje); dit geeft een beeld te zien dat kan passen bij een herpesinfectie (extra onderzoek naast de kweek, in principe niet noodzakelijk). .

. .

Behandeling preventieve maatregelen Voorkomen van besmetting van/door anderen: – strikt prive´ houden van toiletartikelen en eet- en drinkgerei; – herpes labialis: niet zoenen; – herpes genitalis: een condoom gebruiken bij seksueel contact (herpes genitalis); dit is echter geen volledige garantie op het voorkomen van besmetting, aangezien contact met andere aangedane delen uit het gebied immers mogelijk blijft; – contact met de toiletbril vermijden. Voorkomen van zelfbesmetting: – niet aan de geı¨nfecteerde huid komen; – cre`me aanbrengen met een wattenstaafje; – cosmetica op de geı¨nfecteerde huid vermijden (geen lipstick zolang de infectie aanwezig is); – handdoek of washandje niet in contact laten komen met de geı¨nfecteerde plaats; – na contact met de geı¨nfecteerde huid direct de handen wassen. .

.

54 .

Dermatologie

Voorkomen van herpes neonatorum: bij actieve herpes genitalis van de moeder een keizersnede uitvoeren.

medicatie De keuze van de medicatie is afhankelijk van de ernst van de infectie. Start voor een optimaal resultaat zo vroeg mogelijk medicamenteuze behandeling met een virusstaticum in zalf (matig effect). Bij een eerste infectie: – geringe klachten: indrogend smeersel waaraan lidocaine als pijnstillend kan worden toegevoegd; – veel klachten: virusstaticum per os plus symptomatische behandeling (zie boven). Bij > 6 recidieven per jaar: onderhoudsdosis met een virusstaticum. .

.

Complicaties .

.

Lokaal aanwezig eczeem kan de herpesinfecties ernstiger laten verlopen. In geval van immunodeficie¨ntie kan: – een herpesinfectie zeer heftig verlopen en een langdurig beloop hebben; – een superinfectie met bijvoorbeeld Candida albicans optreden; – vanuit de mond/keel een herpesinfectie van de oesophagus ontstaan; – een gedissemineerde (verspreid door het hele lichaam) herpesinfectie ontstaan, met mogelijk herpes encephalitis of myeloradiculitis van het sacrale deel van het ruggemerg (urineretentie en een hypotone blaas); ook lever en longen kunnen betrokken raken.

Prognose Wie eenmaal met het herpesvirus is besmet, draagt het virus levenslang met zich mee. De meeste mensen hebben daar in het geheel geen last van. Hoe vaak een patie¨nt een recidief krijgt en hoe ernstig die infectie dan is, is bij iedereen verschillend. Van de geı¨nfecteerde personen met herpes genitalis krijgt 90% een recidief binnen e´e´n jaar, 5% krijgt zelfs vijf of meer recidieven. Een

5

Herpesinfecties

55

zeer kleine groep patie¨nten heeft zo vaak zulke heftige recidieven dat deze patie¨nten daar echt last van hebben. Dit is vooral het geval bij een hsv-2-infectie. hsv-1-infecties verlopen veel milder, met minder recidieven. Herpes labialis geeft in de regel dan ook minder problemen. Op den duur nemen de aanvallen af, ook bij patie¨nten die er veel last van hebben. Verpleegkundige anamnese .

.

.

.

Benader de patie¨nt met respect: – uitgebreide huidlaesies kunnen een psychische belasting vormen voor de patie¨nt; – rond herpes genitalis heersen vaak schaamtegevoelens. Informeer naar een actieve herpesinfectie op het moment van opname en inspecteer de plaats van de infectie. Schat in of de patie¨nt veel last heeft van de infectie: – heeft de patie¨nt pijn en jeuk? Vraag na en observeer hoe de patie¨nt omgaat met de huidlaesies in verband met de preventie van besmetting van anderen, maar ook van zelfbesmetting: – Is de patie¨nt bekend met de transmissieroute? – Wast de patie¨nt de handen na het aanraken van de aangedane huid?

Verpleegkundige interventies bij opname Afhankelijk van de lokatie, uitgebreidheid en het stadium van de infectie wordt de patie¨nt soms geı¨soleerd verpleegd in zogeheten contactisolatie. Overleg hierover met de behandelende arts en/of de ziekenhuishygie¨nist. Als isolatie noodzakelijk is: Neem de patie¨nt op in een eenpersoonskamer en leg de patie¨nt de reden ervan uit. Instrueer de patie¨nt omtrent handhygie¨ne. Hanteer het protocol ‘contactisolatie’. Zorg voor zichtbare richtlijnen voor medewerkers en bezoek. .

. . .

Verpleegkundige interventies pre- en postoperatief Informeer de ok indien de patie¨nt wordt verpleegd in contactisolatie.

56

Dermatologie

Verpleegkundige interventies bij complicaties Rapporteer uitbreiding van de laesies en pijn bij urineren of defeceren aan de arts. Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Geef restanten zalf en verbandmiddelen mee aan de patie¨nt of gooi deze weg. Reinig gebruikte medische en verpleegkundige materialen die in direct contact zijn geweest met de patie¨nt huishoudelijk en desinfecteer vervolgens met alcohol 70%. Laat de kamer reinigen volgens de standaardprocedure.

.

.

.

Zinkoxidesmeersel FNA zinkolie evt. + lidocaı¨ne

indrogende middelen:

.

.

aciclovir (Zovirax) valaciclovir (Zelitrex) famciclovir (Famvir)

lidocaı¨ne is pijnstillend

indrogend

remming duplicatie virus

antivirale middelen: virusstatica:

.

werking

medicijn

.

.

.

.

.

maag-darmverschijnselen hoofdpijn huidverschijnselen contra-indicaties: zwangerschap slechte nierfunctie

bijwerking

instrueer de patie¨nt hoe de zalf zelf op te brengen met het oog op voorkomen van zelfbesmetting (handhygie¨ne).

verpleegkundige aandachtspunten

5 Herpesinfecties 57

Medicatietabel

58

Dermatologie

Literatuur Stichting Werkgroep Infectiepreventie. WIP-richtlijn 4B: Isolatiebeleid. Leiden: Leids Unviversitair Medisch Centrum; 2001. Hoepelman IM, Noorda J van der, Sauerwein RW, et al. Microbiologie en infectieziekten. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum; 2002.

Websites www.nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M52/std.htm: Site over herpes genitalis. www.hiso.nl: Site van de Patie¨ntenvereniging voor mensen met herpes genitalis (Herpes Informatie Support Organisatie).

Adres Stichting hiso Postbus 4343 2003 EH Haarlem

6

Huidtumoren

mw. drs. B. Reichgelt, arts mw. drs. J Huizinga, verpleegkundige met dank aan: drs. F.W.J. Leeman, dermatoloog Ziektedefinitie

Kwaadaardige huidtumoren zijn gezwellen die uitgaan van de lagen van de huid. De meest voorkomende huidtumoren zijn: basaalcelcarcinoom (basalioom, carcinoma basocellulare): een woekering van cellen van het basale type met infiltratieve groei en cellulaire tekenen van maligniteit; plaveiselcelcarcinoom (carcinoma spinocellulare, carcinoma planocellulare, spinalioom): een woekering van keratinocyten met infiltratieve groei en cellulaire tekenen van maligniteit; de ziekte van Bowen is de oppervlakkige, nietinfiltratieve variant hiervan; melanoom: een woekering van melanocyten (pigmentcellen/naevuscellen). Overige kwaadaardige huidtumoren zijn: cutane lymfomen (maligne B- en T-cel-lymfomen van de huid, onder andere Mycosisfungoides); tumoren die uitgaan van de adnexen talgklier, zweetklier en haarfollikel (zeldzaam); ziekte van Paget (Paget’s disease of the nipple): een carcinoom dat uitgaat van de apocriene kliergangen, meestal van de mamma, en zich manifesteert in de huid; er bestaat ook een extra-mammaire variant van de ziekte van Paget; Kaposi-sarcoom: een multifocale vaattumor in de huid; .

.

.

.

.

.

.

60

Dermatologie

.

huidmetastasen van inwendige carcinomen (deze gaan niet uit van de huid). De drie meest voorkomende huidtumoren worden in dit katern uitgewerkt.

Oorzaak In het algemeen wordt het ontstaan van huidtumoren bevorderd door overmatige blootstelling aan zon, zowel chronisch als intermitterend, op jonge leeftijd. Het huidtype speelt hierbij tevens een rol: mensen met een licht huidtype (gemakkelijk zonverbranding) lopen een groter risico. Het gebruik van immuunsuppressiva, bijvoorbeeld na orgaantransplantatie, is een risicofactor voor de ontwikkeling van een basaalcelcarcinoom en een plaveiselcelcarcinoom. Overige risicofactoren zijn: ro¨ntgenstraling, jarenlang arseengebruik, chronische ulcera en littekens daarvan, vroegere verbranding en een positieve anamnese voor huidcarcinoom. Bij plaveiselcelcarcinoom worden daarnaast als risicofactoren beschreven: roken (slijmvlies van de lip) en huidinfecties met oncogene virussen, zoals humaan papillomavirus (hpv). Risicofactoren voor het ontwikkelen van melanomen zijn, naast de blootstelling aan de zon: vo´o´rkomen in de familie, familiair dysplastisch naevussyndroom, zeldzame aandoeningen, zoals xeroderma pigmentosum en aanwezigheid van een zeer grote congenitale naevus. Verschijnselen basaalcelcarcinoom Deze meest voorkomende vorm van huidkanker is klinisch te verdelen in het nodulaire type (glazige tumor met verwijde bloedvaatjes, met een parelmoerachtige glans), het ulcererende type (ulcus rodens), een cicatriserende type (gepaard gaande met littekenvorming) en het superficie¨le basaalcelcarcinoom. Het carcinoom kan ook gepigmenteerd zijn. plaveiselcelcarcinoom Deze op e´e´n na meest voorkomende vorm van huidkanker ontstaat vaak uit keratosis actinica (verhoornde door zonlicht ontstane ‘ouderdoms’vlekjes), maar deze vorm van kanker kan ook

6

Huidtumoren

61

in de normale huid voorkomen. Een plaveiselcelcarcinoom gaat dikwijls gepaard met sterke verhoorning, soms is er uiteindelijk ulceratie. De tumor groeit sneller en gedraagt zich lokaal agressiever dan het basaalcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom kan metastaseren (5%), maar bij vroegtijdige opsporing en behandeling is de kans dat dit gebeurt niet groot. Bij de ziekte van Bowen zijn vaak scherp begrensde rode schilferende of erosiefcrusteuze plekken te zien die lijken op actinische keratosen, maar de schilfering is wat vaster, dikker en de afwijkingen groeien zeer langzaam. melanoom De bruinzwarte tumor groeit snel, bloedt gemakkelijk, ulcereert en veroorzaakt eventueel jeuk en/of pijn. Er zijn verschillende soorten: melanoma in situ (laatste stadium voordat echt melanoom ontstaat), oppervlakkig/superficieel spreidend melanoom (relatief groot oppervlak, maar groeit meestal nog niet diep in de huid), nodulair melanoom (donkergrijs of donkerblauw ‘bobbeltje’ in de moedervlek) en acrolentigineus melanoom (zeldzaam, het type wordt gezien aan handen en voeten). Melanomen komen iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Bij vrouwen zijn ze vaker op de benen en bij mannen vaker op de rug gelokaliseerd. Ze ontstaan vaak in bestaande moedervlekken. Soms echter zijn ze ongepigmenteerd, (‘amelanotisch’). In een vroeg stadium kan metastasering via lymfe- en bloedvaten optreden; deze vorm kan binnen enkele maanden fataal zijn; de genezingskans bij kleine oppervlakkige laesies is echter bijna 100%. Diagnostiek In het algemeen dient er bij klinische verdenking op een kwaadaardige huidtumor een biopsie gedaan te worden voor weefselonderzoek door de patholoog-anatoom. basaalcelcarcinoom Om een indruk te krijgen van de groeiwijze, en om de diagnose basaalcelcarcinoom met zekerheid te kunnen stellen, is histopathologisch onderzoek noodzakelijk.

62

Dermatologie

plaveiselcelcarcinoom Bij verdenking op een plaveiselcelcarcinoom zijn inspectie en palpatie belangrijk, maar is histopathologisch onderzoek altijd noodzakelijk. Daarnaast moeten de regionale lymfeklierstations onderzocht worden. melanoom Wanneer er verdenking bestaat op een melanoom dient er een diagnostische excisie gedaan te worden met een tumorvrije marge van 2 mm, met lokale anesthesie ruim rondom de afwijking: bijvoorbeeld ‘field block’ anesthesie. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek wordt de dikte van de tumor nauwkeurig bepaald, aangezien deze van groot belang is voor de verdere behandeling en prognose. Bij verdenking op een melanoom moeten regionale klierstations gepalpeerd worden. Behandeling basaalcelcarcinoom Bij voorkeur vindt behandeling plaats met Mohs-chirurgie (excisie), een micrografische vorm van chirurgie (bij moeilijke lokalisaties, bij recidiefcarcinomen en bij carcinomen met ongunstige prognostische factoren) of met radiotherapie (alternatief voor de behandeling van grote tumoren bij patie¨nten die geen operatie kunnen ondergaan; ook geı¨ndiceerd als een operatie erg ingrijpend zou zijn, of als er een slecht cosmetisch resultaat bij chirurgie te verwachten is). Bij oppervlakkige, niet sprieterig groeiende basaalcelcarcinomen kunnen als behandeling toegepast worden: fotodynamische therapie (pdt), 5-fluorouracil, imiquimod, cryochirurgie en elektrocoagulatie. plaveiselcelcarcinoom Morbus Bowen kan worden behandeld door middel van excisie, cryochirurgie, 5-fluorouracil en pdt, afhankelijk van de lokalisatie. De behandeling van plaveiselcelcarcinomen is bij voorkeur excisie. Om dezelfde redenen dan bij het basaalcelcarcinoom wordt ook wel radiotherapie toegepast. Vooral bij grote tumoren en moeilijke lokalisaties of metastasen, vindt therapiebepaling plaats in overleg met de verschillende disciplines (dermatoloog, radiotherapeut, chirurg; plastisch en oncologisch). Bij een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied vindt overleg plaats

6

Huidtumoren

63

met het hoofdhals-team (ook kno en mondheelkunde), zeker bij een lipcarcinoom. melanoom Dit carcinoom wordt chirurgisch behandeld (excisie). De diagnostische excisie wordt altijd gevolgd door een therapeutische excisie. De vrije marge rondom de tumor is afhankelijk van de dikte van de tumor. Bij melanomen met een dikte van meer dan 1 mm kan tegenwoordig schildwachtklieronderzoek (sentinel node, 1e echelon lymfeklier) schildwachtklieronderzoek worden gedaan om patie¨nten te selecteren voor een regionale lymfeklierdissectie (nog experimenteel). Bij grote tumoren en bij regionale en afstandsmetastasen kan worden behandeld met chemo- en/of immunotherapie. Prognose basaalcelcarcinoom Dit carcinoom is lokaal goed te behandelen; het groeit langzaam en metastaseert vrijwel nooit (geschatte kans 0,03%). Door dit relatief ‘onschuldige’ karakter bestaat de kans dat het belang van een optimale primaire behandeling wordt gebagatelliseerd. Na de behandeling van een basaalcelcarcinoom blijft de patie¨nt onder oncologische controle. De kans op een recidief na een basaalcelcarcinoom is na drie tot vijf jaar 0,7-5% en na vijf jaar 1227%. Tijdens deze controle wordt gekeken naar: de behandelde plaats c.q. het litteken, of er sprake is van een recidief en of er nieuwe basaalcelcarcinomen zijn ontstaan. Patie¨nten worden gedurende vijf jaar geregeld gecontroleerd, de eerste jaren iets frequenter. plaveiselcelcarcinoom De prognose bij een plaveiselcelcarcinoom is minder gunstig dan bij een basaalcelcarcinoom. Per jaar overlijden er 50 a` 70 patie¨nten als gevolg van een plaveiselcelcarcinoom van de huid. De kans op metastasering is 5%, de kans op lymfogene of hematogene metastasering bij een plaveiselcelcarcinoom op de lip, het oor of in een litteken is zelfs bijna 20%. Alle patie¨nten met een infiltratief groeiend plaveiselcelcarcinoom blijven na behandeling minstens 5 jaar onder oncologische controle, iets frequenter dan na een basaalcelcarcinoom. Tijdens deze controle

64

Dermatologie

wordt bekeken of er een recidief is ter plaatse van de behandelde plaats of het litteken en of er elders een nieuw basaal- of plaveiselcelcarcinoom aanwezig is. Verder worden de regionale lymfeklieren gepalpeerd. melanoom De prognose wordt hoofdzakelijk bepaald door de tijdige ontdekking, hoewel er ook snel groeiende, uitzaaiende varianten zijn. In stadium I (tumor beperkt tot primaire lokalisatie) wordt de prognose vooral bepaald door de tumordikte op het moment van diagnose. De 10-jaarsoverleving bij melanomen < 1,5 mm is meer dan 90%, zelfs bijna 100% bij een melanoom van < 0,75 mm. Patie¨nten met melanomen die zijn ontdekt in een (laat) stadium met regionale doorgroei en/of metastasering, hebben een slechte prognose. In geval van metastasen op afstand is uiteindelijk geen genezing mogelijk. In 2000 overleden bijna 500 mensen aan een melanoom. Verpleegkundige anamnese In het algemeen heeft de diagnose ‘kanker’ een grote impact op het bestaan van de patie¨nt. Niet alleen de ziekte zelf, maar ook de behandeling ervan kan ingrijpende gevolgen hebben. De meest voorkomende huidtumoren worden poliklinisch behandeld. Afhankelijk van de soort huidkanker zullen lichamelijke en psychosociale problemen zich op verschillende momenten tijdens de ziekte en behandeling in meer of mindere mate voordoen. Verpleegkundigen kunnen een belangrijke rol spelen bij de voorlichting aan patie¨nten, bijvoorbeeld door informatie te geven over de aandoening, preventie en leefregels (verstandig zonnen), patie¨ntenverenigingen, websites en de behandeling. Verpleegkundigen die niet op een afdeling dermatologie werken, kunnen een kennistekort bij de patie¨nt signaleren met betrekking tot de aandoening en de gevolgen ervan. Mensen schrikken bij het woord kanker en horen vervolgens niet meer wat de arts zegt. Juist bij een basaalcelcarcinoom en een plaveiselcelcarcinoom is het belangrijk om mensen ook weer gerust te stellen, zeker als zij het melanoom als voorbeeld van huidkanker kennen. Ook signalering van psychosociale problemen en doorverwijzing naar bijvoorbeeld maatschappelijk werk is van belang. Specifieke vragen bij de opname aan de patie¨nt zijn:

6 .

.

.

.

Huidtumoren

65

Is de patie¨nt onder behandeling van een dermatoloog of is hij dat geweest? Staat de patie¨nt nog onder controle? Wanneer is de volgende controle? Heeft de patie¨nt onlangs nog een nieuwe verdachte plek ontdekt? Bijvoorbeeld een zweertje van de huid dat niet spontaan binnen een maand is genezen. Gebruikt de patie¨nt op dit moment medicatie (lokaal en systemisch)?

Verpleegkundige interventies bij opname Als tijdens opname een (nieuwe) verdachte plek ontdekt wordt, kan in overleg met de behandelend arts besloten worden om dit tussentijds te laten controleren door de dermatoloog. Transplantatiepatie¨nten hebben door de immuunsuppressiva die zij gebruiken een verhoogde kans op de ontwikkeling van huidkanker. Geadviseerd wordt om, beginnend e´e´n jaar na transplantatie, jaarlijks dermato-oncologisch onderzoek uit te voeren. primaire preventie Primaire preventie van huidkanker richt zich vooral op ‘verstandig zonnen’. Tips voor verstandig zonnen zijn: let extra op kwetsbare lichaamsdelen (gelaat, oorschelpen, neus en handruggen); bescherm kleine kinderen extra; bescherm de huid tegen uva- en uvb-straling (bijvoorbeeld met kleding, hoed, parasol); zon niet tussen 11.00 en 15.00 uur; pas op weerkaatsend zonlicht op het strand, het water of in de sneeuw; bewegen is beter dan stilliggen; afkoeling door wind kan misleidend zijn; gebruik een voldoende krachtige zonwerende cre`me die is aangepast aan het huidtype. .

. .

. .

. . .

Door het toenemende aantal melanomen en de publiciteit hierover, ‘de sproetenbus’ en campagnes over ‘verstandig zonnen’, is er veel aandacht voor moedervlekken. Patie¨nten die een melanoom hebben gehad, maar ook mensen die tot de risicogroepen behoren, moeten bij het observeren van de huid letten op ver-

66

Dermatologie

anderingen in moedervlekken. De patie¨nt krijgt het advies om op de volgende verschijnselen te letten: asymmetrie: grilligheid van vorm en oppervlak, verandering van vorm; begrenzing: (deels) scherp bij melanomen, grillige begrenzing; kleurverandering in de moedervlek (nieuwe donkere elementen of juist lichte ophelderingen zijn verdacht); diameter (98% van zelfs de dunste categorie melanomen is groter dan 5 mm); jeuk; pijn; bloeden. .

.

.

.

. . .

Deze verschijnselen hoeven niet allemaal op te treden wanneer een moedervlek verandert in een melanoom! Bovendien is niet iedere moedervlek met verschijnselen zoals hierboven beschreven, een melanoom. Verpleegkundige interventies preoperatief Het overgrote deel van de kwaadaardige huidtumoren wordt poliklinisch onder lokale verdoving gee¨xcideerd. Patie¨nten kunnen enorm opzien tegen deze ingreep. Afhankelijk van de lokalisatie van de tumor kan het een mutilerende ingreep zijn. Het informeren van de patie¨nt en het begeleiden van de patie¨nt voor, tijdens en na de ingreep is een belangrijke taak voor de verpleegkundige. Het kan voorkomen dat amputatie van een (deel van een) ledemaat noodzakelijk is, bijvoorbeeld bij een recidief van een plaveiselcelcarcinoom op een plek waar de tumor niet volledig gee¨xcideerd kan worden. Wanneer patie¨nten met een huidtumor aan iets anders geopereerd worden, hoeven er geen speciale maatregelen genomen te worden voor de huidtumor. Verpleegkundige interventies postoperatief Indien relevant, worden de postoperatieve instructies van de behandelende arts uitgevoerd. Interventies kunnen zijn: observatie in verband met het risico op een nabloeding na een excisie en het toedienen van pijnmedicatie.

6

Huidtumoren

67

Verpleegkundige interventies bij complicaties Complicaties die kunnen optreden na een excisie zijn een nabloeding en pijn. Fotodynamische therapie kan tijdens en na de behandeling pijnlijk zijn. Verpleegkundige interventies bij ontslag Regel het ontslag volgens de normale procedure. Controleer of poliklinische afspraken nodig zijn en/of gemaakt zijn in verband met de oncologische controles. Geef de patie¨nt en/of de familie, indien gewenst, informatie mee over de diverse patie¨ntenverenigingen, websites en bestaand foldermateriaal. Literatuur Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Whitehouse Station, N.J.: Merck Research Laboratories; 1999. Eyskens E, Feenstra L, Meinders AE, Vandenbroucke JP. Codex Medicus. Arnhem: Elsevier; 2001. Hughes E, Onselen J van. Dermatology Nursing, a practical guide, Edinburgh etc.: Harcourt Publishers Limited; 2001. Huizinga J, FWJ Leeman. Een verdacht plekje; huidkanker of niet? Derma Novum Tijdschrift voor Huidzorg 2005;6;1:4-8. Integraal Kankercentrum Noord-Nederland. Dermato-oncologie. In: Richtlijnen ikn voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de ikn-regio. Groningen: ikn; 2003. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo en Vereniging van Integrale Kankercentra (vikc). Conceptrichtlijn Melanoom van de huid. cbo/vikc; 2004. Leeman FWJ. Plaveiselcelcarcinoom en epidermolysis bullosa. In: Symposiumboek; ‘Epidermolysis bullosa: 10 jaar kennis en ervaring’. Groningen: K.F. Wenkebach Instituut; 2003. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Richtlijn ‘Behandeling van patie¨nten met basaalcelcarcinoom’. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 2003. Sillevis Smitt JH, et al. Dermatovenereologie voor de eerste lijn (7e geheel herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. Signaleringscommissie kanker van de Nederlandse kankerbestrijding / kwf. Rapport Ultraviolette Straling en Huidkanker. Oisterwijk: Van de Boogaard; Juni 2002.

68

Dermatologie

Vloten WA van (redactie). Dermatologie en Venereologie (3e herz. druk). Maarssen: Elsevier; 2000.

Websites www.nvdv.nl www.huidinfo.nl www.huidfederatie.nl www.huidziekten.nl www.kankerpatient.nl www.ikcnet.nl www.rivm.nl

Adressen Secretariaat De Huidfederatie (koepelorganisatie van 16 verenigingen van huidpatie¨nten) Postbus 3048 6802 DA Arnhem Stichting Melanoom Postbus 94 3350 AB Papendrecht

7

Impetigo

drs. M.J.A. Brouwers, algemeen militair arts, vliegerarts i.o. mw I. Schutte, seniorverpleegkundige afdeling dermatologie met dank aan: T. Derksen, hoofdverpleegkundige afdeling dermatologie Ziektedefinitie

Impetigo vulgaris of contagiosa wordt ook wel ‘krentenbaard’ genoemd, vanwege de voorkeurslokalisatie in het gelaat rondom de neus en de mond. Impetigo contagiosa is een besmettelijke huidinfectie die wordt veroorzaakt door bacterie¨n (stafylokokken en/of streptokokken). Een verschil met erysipelas is dat deze laatste huidinfectie zich tot ´ın de dermis afspeelt. Impetigo is een oppervlakkige infectie.

Oorzaak Impetigo wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/ of Streptococcus pyogenes. Verschijnselen De infectie begint meestal met een klein blaasje of puistje met een rode hof. Deze gaat snel stuk, waarbij de etterige inhoud vrijkomt en indroogt tot gele korsten. Wanneer verschillende plekken samenvloeien, ontstaat een opeenhoping van korstvormige huidafwijkingen. De voorkeurslokalisaties zijn het gelaat, vooral rondom de neus en de mond (krentenbaard), de rugzijde van de handen en die van de armen. Vanwege de besmettelijkheid

70

Dermatologie

van de aandoening treedt er vooral bij kinderen vaak auto-infectie op doordat kinderen aan de korsten gaan krabben. Wanneer een bestaande huidaandoening, zoals eczeem, geı¨nfecteerd raakt, spreken we ook wel van impetiginisatie. Diagnostiek Het klinische beeld vormt bij deze aandoening de hoeksteen: een diagnose ‘a` vue’. De patie¨nt presenteert zich met een ontsteking van de huid die maar niet wil genezen of die zich steeds verder uitbreidt. De gele korsten op de voorkeurslokalisaties dragen hieraan bij. Van belang bij de diagnose zijn verder: de uitgebreidheid van de huidinfectie, of er bij de plek sprake is van een diepere ontsteking (roodheid, zwelling of warmte), van blaar-, pus- of korstvorming of necrose en van een onderliggende huidaandoening of een wondje. De patie¨nt kan jeuk, pijn of koorts hebben, of algeheel ziek zijn. Voor de diagnose is verder van belang of iemand vaker dergelijke infecties heeft gehad en of anderen in zijn omgeving dezelfde klachten hebben. Behandeling Basis van de behandeling is het schoonmaken van de huid met een desinfectans en het nemen van hygie¨nische maatregelen, onder andere: handen wassen, nagels knippen en een eigen handdoek gebruiken. De behandeling bestaat uit het losweken van korstjes met zoete olie en het daarna aanbrengen van een uitwendige antibioticazalf. Wanneer de aandoening niet al te uitgebreid is, wordt vaak aanvullend zinkolie voorgeschreven vanwege het indrogende effect ervan. Bij uitgebreidere laesies is het lokaal aanbrengen van fusidinezuur 2% de behandeling van eerste keus (36 d.d. aanbrengen, maximaal 14 dagen). Alternatieve lokale antibiotische behandeling in een ziekenhuissetting dient, na afname van kweken, in overleg met de medisch microbioloog te geschieden. Wanneer na 14 dagen geen effect optreedt, of wanneer de aandoening zich tijdens lokale behandeling uitbreidt, is orale behandeling met flucloxacilline aangewezen (volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar 36 d.d. 500 mg gedurende 5-10 dagen).

7

Impetigo

71

Hetzelfde geldt voor patie¨nten met een verminderde weerstand of wanneer er sprake is van algehele ziekteverschijnselen. Bij impetiginisatie van eczeem wordt de anti-eczeemtherapie in eerste instantie geı¨ntensiveerd. Wanneer dit niet tot verbetering leidt, wordt eerst 1 week met fusidinezuur behandeld. Bij uitgebreide impetiginisatie wordt ook behandeld met flucloxacilline in combinatie met de anti-eczeemtherapie. Complicaties Complicaties van impetigo gaan over het algemeen gepaard met algeheel ziek zijn. Te denken valt aan osteomyelitis (ontsteking van het beenmerg, die zich meestal uitbreidt naar het bot en de verdere omgeving), sepsis of glomerulonefritis (ontsteking van de glomeruli in de nierschors). Complicaties komen zeer zelden voor. Prognose Spontane genezing zonder littekenvorming kan in 2-3 weken intreden. Verpleegkundige anamnese Specifiek dient naar het volgende te worden gevraagd: Hoelang heeft de patie¨nt deze huidaandoening al? Wat weet de patie¨nt over zijn aandoening? Welke klachten heeft de patie¨nt als gevolg van deze aandoening? Welke behandelingen heeft de patie¨nt al gehad en wat is op dit moment de behandeling? Kan de patie¨nt tijdens de ziekenhuisopname zelf zalf opbrengen en medicatie innemen? . . .

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname Bij opname van een patie¨nt met impetigo dient de verpleegkundige het volgende te ondernemen: Ga na of er zalf (of andere materialen/medicijnen) besteld moet(en) worden of dat de patie¨nt de middelen heeft meegenomen. .

72 .

. .

Dermatologie

Ga na of de patie¨nt zichzelf kan insmeren of dat hij hierbij hulp nodig heeft. Ga na of de dermatoloog in consult moet komen. Informeer de patie¨nt of verzorger: geef een voorlichtingsfolder.

De patie¨nt wordt tot 48 uur na aanvang van de therapie in isolatie verpleegd, aangezien impetigo door direct contact overgedragen wordt, dat wil zeggen barrie`re plus. Na 48 uur bestaat er geen besmettingsgevaar meer. Isolatieverpleging houdt in: Was de handen met een desinfecterende shampoo of scrub (betadine of hibiscrub) na ieder huidcontact met de patie¨nt en bij het verlaten van de kamer van de patie¨nt. Draag handschoenen bij contact met de patie¨nt. Draag een schort tijdens de verzorging van de patie¨nt of bij contact met besmet materiaal. .

. .

Impetigo kan steeds weer terugkeren bij daarvoor gevoelige personen (bijvoorbeeld bij atopisch eczeem). Kinderen kunnen elkaar gemakkelijk besmetten, bijvoorbeeld in de zandbak. Ook patie¨nten met een verlaagde afweer kunnen steeds weer een impetigo krijgen. Algemene regels voor hygie¨ne dienen bij deze patie¨nten te allen tijde te worden nageleefd. Verpleegkundige interventies bij complicaties . .

.

Observeer de huid goed en rapporteer hierover. Inventariseer door middel van een anamnese de aan de huidaandoening gerelateerde verpleegproblemen en stel een geı¨ntegreerd behandelplan op (arts, verpleegkundige en patie¨nt). Schakel een dermatologische verpleegkundige in die over specifieke kennis beschikt.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Besteedt aandacht aan de zelfzorg: geef uitleg over de zalven en de hygie¨ne. Ga na of de patie¨nt weer voldoende in staat is tot zelfzorg. Zo niet, schakel hiervoor mantelzorgers c.q. de thuiszorg in.

7 .

.

Impetigo

73

Check of de informatie duidelijk is voor de patie¨nt c.q. verzorger. Ga na of de patie¨nt nog een policontrole bij de dermatoloog nodig heeft.

.

.

.

.

.

.

flucloxacilline (oraal) (Floxapen) erytromycine (oraal)

zilversulfadiazine (Flammazine) (lokaal) zwavel (lokaal)

fusidinezuur (lokaal) tetracycline (lokaal)

medicijn

.

.

zwak keratolytisch, antiseptisch en fungistatisch effect (bij zwavel)

bacteriostatisch en/of bacteriocide, afhankelijk van de lokaal bereikte concentratie

werking

.

.

.

.

allergische reacties diarree fotodermatitis (bij tetracycline) misselijkheid en braken

bijwerkingen

.

.

.

.

.

.

observeren en controleren (gedurende 48 uur): 2-46 daags temperatuur en pols huidirritaties tetracycline: zonlicht te vermijden misselijkheid en braken diarree anafylactische shock

verpleegkundige aandachtspunten

74 Dermatologie

Medicatietabel

7

Impetigo

75

Literatuur Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, et al. Dermatologie en venerologie. 3e herziende druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2000.

Websites www.huidinfo.nl www.huidarts.com www.huidziekten.nl

8

Jeuk

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren arts/docent hbo en mbo, mw. J. Huizinga Ziektedefinitie

Jeuk is een onaangename sensatie in de huid en slijmvliezen (ogen, neus, mondholte, anus en geslachtsorganen) die aanleiding geeft tot krabben en wrijven.

Oorzaken De pathogenese (= wijze van ontstaan) van jeuk is niet helemaal duidelijk. In dit katern worden alleen de belangrijkste aandoeningen en omstandigheden beschreven die jeuk veroorzaken, met de verschijnselen die bij observatie van de huid kunnen worden waargenomen. Uitgebreidere informatie valt buiten dit katern. Chemische prikkels. Meestal wordt jeuk uitgelokt door chemische prikkels. Het gaat dan om stoffen die in het lichaam vrijkomen, namelijk: – mediatoren (stoffen die prikkelen), met als belangrijkste: Histamine. Dit is een van de stoffen die vrijkomt bij mestceldegranulatie (immediate-type-I-reactie), zoals na contact met allergenen bij personen met een atopie (allergische aanleg). De mestceldegranulatie kan echter ook plaatsvinden onder invloed van complement C5 en van substance P, stoffen die bij een ontstekingsreactie worden gevormd. Serotonine. Dit zou betrokken zijn bij jeuk door icterus. Men .

8

.

.

.

Jeuk

77

concludeert dit uit het feit dat deze jeuk kan worden behandeld met medicijnen die het effect van serotonine tegengaan. – modulatoren (stoffen die regulerend werken), met als belangrijkste: Prostaglandine E2. Dit komt vrij bij ontstekingsreacties en verlaagt de prikkeldrempelwaarde van de bij jeuk betrokken zenuwvezels, zodat men eerder jeuk krijgt. Interleukine-2 en endogene opiaten (endorfinen). Deze worden aangemaakt bij verschillende ziekteprocessen en versterken het effect van mediatoren. Fysische prikkels. Uitlokkers zijn een droge schilferige huid, het dragen van wol, krabben en temperatuur (bijvoorbeeld koud of warm water). Een droge huid is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van jeuk. Ze ontstaat meestal door overmatig gebruik van water en zeep/reinigingsmiddelen (ontvetting) of door een lage vochtigheidsgraad van de omgeving (bijv. centrale verwarming). Als de huid minder vettig is, zal lichaamsvocht gemakkelijker worden doorgelaten. Dat verdampt op de huid, wat weer vocht uit de huid meetrekt. Met natte handen rondlopen ondersteunt dit effect nog eens. Het resultaat is uitdroging, met schilfering en roodheid (soms met kleine kloofjes). Beroepsbeoefenaren die veel hun handen moeten wassen (zorgsector) of in contact komen met vetoplossende middelen (bijv. koks, schoonmakers, werkers in de industrie) hebben een verhoogd risico. Een droge omgeving (centrale verwarming, droge vrieskou) bevordert uitdroging. Ouderen hebben vaak een droge huid als gevolg van atrofie. De jeuk die daarbij optreedt heet pruritis senilis. Sommige geneesmiddelen (bijv. corticosteroı¨den, cytostatica, antiandrogenen) kunnen tot leiden tot atrofie en daarmee tot een droge huid, die jeuk kan veroorzaken. Prikkels vanuit het centrale zenuwstelsel. Dit geschiedt via traag geleidende vrije ongemyeliniseerde C-zenuwvezels, die tot aan de grens van de opperhuid en de lederhuid lopen, en betrokken zijn als sensoren. Ze zorgen voor transport van de ‘jeukprikkels’ naar het centrale zenuwstelsel, waar bewustwording in de grote hersenen plaatsvindt en zijn met name chemosensitief (gevoelig voor chemische prikkels). Biologische prikkels.

78

Dermatologie

– Luizen. De jeuk ontstaat door het speeksel van de luizen dat in de huid wordt gebracht tijdens het bloedzuigen. Luizen/ neten zijn te vinden op behaarde huiddelen. Krabeffecten kunnen secundair geı¨nfecteerd raken en pijnlijke ontstekingen geven. – Scabies (schurft). De schurftmijt leeft oppervlakkig in de huid en graaft daar gangetjes die met het blote oog zijn waar te nemen, met name tussen de vingers, aan de polsen, in de oksels en op de billen en penis. Abusievelijk worden de soms aanwezige rode bultjes aangezien voor urticaria. – Insectensteken. Er is sprake van kwaddels met centraal een steekopening. – Schimmelinfecties, zoals voetschimmel (zwemmerseczeem). Er zijn rode vlakke plekken met een schilferig randje, soms met blaasjes (nattend) en korstvorming. De infectie zit meestal tussen de tenen, maar kan zich naar de rest van de voet uitbreiden. Andere huidziekten. Psoriasis kan jeuk geven, met name als sprake is van een exacerbatie met roodheid (ontstekingsreactie) en schilfering. Allergie is een belangrijke oorzaak van jeuk. Urticaria (galbulten, netelroos). Hierbij zijn er kleine en grote heftig jeukende bultjes aanwezig, vooral aan het hoofd en de armen, maar in principe over het hele lichaam, die samengaan tot kwaddels. Ze ontwikkelen zich vaak binnen korte tijd en verdwijnen meestal binnen 24 uur. Vooral ’s avonds zijn er klachten. Overgevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen (bijvoorbeeld eieren, varkensvlees, aardbeien, vis, garnalen) of medicijnen (analgetica, bijv. aspirine en morfine, antimicrobie¨le middelen, bijv. penicilline en co-trimoxazol, psychofarmaca, bijv. mao-remmers, lithium, morfine en cardiovasculaire middelen, bijv. captopril en labetalol). Een allergische reactie vormt de basis, maar ook fysische prikkels: koude, warmte, druk op de huid, douchen, het dragen van ruwe kleding enzovoort kunnen urticaria veroorzaken, juist bij atopici. Zwangerschapsurticaria kan voorkomen in het laatst van de zwangerschap. Deze is vooral op de buik gelokaliseerd en verdwijnt weer na de bevalling. Men denkt dat een immunologische reactie op stoffen in de placenta de oorzaak is. Soms is urticaria idiopathisch (geen duidelijke oorzaak). .

.

8 .

Jeuk

79

Constitutioneel eczeem (atopisch eczeem). Dit komt vooral voor bij kinderen, maar ook volwassenen kunnen er veel last van hebben. Er is sprake van een rode droge schilferende huid en soms van blaasjes en papels. Op den duur is vergroving van de huidstructuur (lichenificatie) mogelijk. De afwijkingen worden vooral gezien aan het gezicht, in de knieholtes en de elleboogsplooien (bij kinderen) en, op oudere leeftijd, ook aan de romp, nek en handruggen. Stress en een droge huid bevorderen de klachten.

Ook als er geen zichtbare afwijkingen zijn, kan jeuk optreden aan de hele huid. Hierbij kan sprake zijn van: Interne ziekten. Hiertoe behoren suikerziekte, hyperthyreoı¨die, hematologische ziekten (bloedarmoede, leukemiee¨n), leveren niervergiftigingen, darmparasieten en icterus (geelzucht), met name als er sprake is van teruglekken van gal naar de bloedbaan. Sommigen denken dat galzouten verantwoordelijk zijn voor de jeuk, anderen houden het op de galkleurstoffen als oorzaak. Aandoeningen aan het zenuwstelsel. Denk aan een hersentumor, een abces, een litteken). Psychiatrische ziektebeelden. Denk aan hallucinaties en depressies. .

.

.

Verschijnselen Door krabben en wrijven bij jeuk kunnen de nagels glad gepolijst zijn, vertoont de huid krabeffecten en soms huidlaesies, die secundair geı¨nfecteerd kunnen zijn. Daarnaast hebben de aandoeningen die tot de jeuk leiden ieder hun eigen symptomen. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese. Deze moet, behalve op het verschijnsel jeuk (wanneer ontstaan, intensiteit e.d.), gericht zijn op mogelijke onderliggende aandoeningen. Dit geldt ook voor het lichamelijk onderzoek. Aanvullend laboratoriumonderzoek is alleen gericht op onderliggende aandoeningen en valt buiten dit katern.

80

Dermatologie

Behandeling In de behandeling van jeuk moet die van onderliggende aandoeningen centraal staan. jeuk De jeuk op zich kan als volgt worden benaderd. Afleiding zoeken. De huid koelen met bijvoorbeeld een coldpack of natte verbanden. Katoenen ademende kleding dragen. Slapen in een koele slaapkamer. Nagels kort houden. . .

. . .

voorkomen van een droge huid Geen of zo weinig mogelijk zeep en dergelijke gebruiken. Deze zijn vooral schadelijk in combinatie met warm water. Bad- of doucheolie gebruiken is beter. Waar nodig handschoenen gebruiken, bij voorkeur van katoen, eventueel van rubber of pvc. Vette cre`mes of cre`mes met barrie¨relipiden gebruiken. Droge omgevingslucht voorkomen; vochtigheidsgraad van de lucht op peil houden (verwarmingsradiatoren). Bij koud weer handschoenen dragen en warme kleding. .

.

. .

.

afwijkingen op allergische basis Bij urticaria en andere afwijkingen op allergische basis kunnen antihistaminica helpen. – Bij eczemen is het goed de huid in goede conditie te houden met vette zalven en irriterende broeierige kleding te vermijden. – Corticosteroı¨dzalf (‘hormoonzalf’) vermindert eczeem en helpt tegen jeuk. – Bij icterus, lever- en nierinsufficie¨ntie en hematologische oorzaken kan uv-therapie (puva of uvb) helpen. Complicaties Huidlaesies en huidinfecties zijn hiervoor al genoemd als complicatie. Jeuk kan zeer belastend zijn en aanleiding geven tot slecht slapen en daardoor oververmoeidheid en verminderd

8

Jeuk

81

concentratievermogen. Gevoelens van frustratie en machteloosheid kunnen onrust en verdriet geven. Het leven kan soms zo ondraaglijk worden dat suı¨cide als enige uitweg wordt gezien. Prognose Deze is afhankelijk van de oorzaak van de jeuk en de mogelijkheden deze te behandelen. Verpleegkundige anamnese Vragen die gesteld zouden kunnen worden aan patie¨nten met hevige jeuk zijn: Is bekend wat de oorzaak is van de jeuk? Wordt de patie¨nt voor de jeuk behandeld? Wanneer heeft de patie¨nt vooral jeuk en op welke plaatsen? Welke factoren verergeren de jeuk? Wat doet de patie¨nt zelf om de jeuk te bestrijden? Hoe vaak gaat de patie¨nt onder de douche of in bad (watertemperatuur/duur)? Welke producten gebruikt de patie¨nt hierbij? Welke huidverzorgingsproducten gebruikt de patie¨nt nog meer? Welk cijfer geeft de patie¨nt aan de jeuk? Cijfer van 0 tot 10 (0 = geen jeuk; 10 = ondraaglijke jeuk). Welke gevolgen heeft de jeuk voor de patie¨nt? . . . . . .

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname Ga na of de oorzaak van de jeuk bekend is en of de patie¨nt hiervoor behandeld wordt. Als de patie¨nt bijvoorbeeld jeuk heeft als gevolg van een huidaandoening die niet adequaat behandeld wordt, kan in overleg met de behandelend arts een dermatoloog in consult gevraagd worden. Een goede huidverzorging is van belang (zie behandeling). Verpleegkundige interventies postoperatief Let op: opiaten die gebruikt worden ter pijnbestrijding kunnen jeuk veroorzaken.

82

Dermatologie

Verpleegkundige interventies bij complicaties Van belang zijn voorlichting geven over de interventies die de jeuk kunnen verlichten, het voorkomen van een droge huid of de behandeling ervan, en het beperken van de gevolgen van het krabben. Daarnaast zijn van belang: observatie van de huid op krabeffecten. het in kaart brengen van de gevolgen van de jeuk voor de patie¨nt. . .

lanettecre`me/zalf FNA, 10% vaseline in cetomacrogolcre`me, vaseline/paraffinezalf (50% vaseline en 50% paraffine)

vette cre`mes/zalven:

levomenthol-lidocaı¨negel

unguentum leniens (koelzalf)

mentholcre`me 0,5%, 2%, levomenthol 1% in lanettecre`me FNA, levomenthol 1% in carbomeerwatergel FNA

menthol- en andere koelende huidmiddelen:

lokale anti-jeukmiddelen

medicijn

.

.

.

.

ondersteunen herstel van de huidvetlaag voorkomen uitdroging van de huid

tevens lokaal anesthetisch

verkoelend en daardoor jeukstillend

werking

.

.

.

.

intrekken is afhankelijk van het vetgehalte in de zalf en de droogte van de huid maken de handen langdurig ‘vet’: vooral praktisch toepasbaar ’s avonds voor het slapengaan

uitdrogend

prikt in open wondjes

bijwerking

.

.

trekken langzaam in vaak wordt overdag een minder vette cre`me gebruikt en voor de nacht een zalf (eventueel met katoenen verbandhandschoenen)

verpleegkundige aandachtspunten

8 Jeuk 83

Medicatietabel

antihistaminica (Azaron, Tripelennamine)

Remederm, Locobase Repair

cre`mes met barrie`relipiden:

medicijn

.

.

.

gaan effect van histamine tegen

vrije vetzuren, cholesterol en ceramide bevorderen herstel van de huid gebruiken bij zeer beschadigde huid

werking

.

vanwege het risico op sensibilisatie alleen kort en lokaal gebruiken (insectenbeten)

bijwerking

.

worden niet vergoed

verpleegkundige aandachtspunten

84 Dermatologie

tacrolimuszalf (Protopic 0,1% en 0,03%) pimecrolimuscre`me (Elidel)

topical immuunmodulatoren (TIM):

clobetasol cre`me/zalf 0,05% (Dermovate) (klasse 4)

clobetason cre`me/zalf 0,05% (Emovate) (klasse 2)

hydrocorticon butyraat 0,1% (Locoid) (klasse 2)

hydrocortison FNA 1%, hydrocortison acetaat FNA 1% zalf/cre`me (klasse 1)

lokale corticosteroı¨den (klasse 1 t/m 4)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

onderdrukken de ontstekingsreactie (remming van cytotoxische lymfocyten, resp. cytokinenremmer) jeukstillend

zeer sterk werkend synthetisch middel

vrij sterk werkend synthetisch middel

zwakker werkend

onderdrukken de ontstekingsreactie jeukstillend

werking

.

.

.

.

.

heeft niet de bijwerkingen van corticosteroı¨den kans op irritatie na het aanbrengen van de zalf

bij langdurig gebruik wordt de huid dun na enige tijd vermindert de effectiviteit weinig tot geen risico bij toepassing van een afwisselend schema (enkele dagen per week achtereen smeren en dan weer enkele dagen niet)

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

8 Jeuk 85

cholestyramine (Questran)

anion-uitwisselaar:

ondansetron (Zofran)

serotonineantagonist:

hydroxyzine (Atarax)

cetirizine (Revalintabs, Zyrtec, Reactine), fexofenadine (Telfast), mizolastine (Mizollen), levocetirizine (Xyzal)

antihistaminica:

algemene (systemische) anti-jeukmiddelen

medicijn

.

.

.

bindt galzuren en bilirubine

jeuk bij icterus

gaat het effect van histamine tegen

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

maagklachten

hoofdpijn maag-darmstoornissen

werkt sederend

slaperigheid hoofdpijn droge mond duizeligheid in verhouding tot andere antihistaminica weinig sedering als bijwerking

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

86 Dermatologie

naloxon (Narcan)

antidota (tegengiften):

medicijn

.

morfine (opioı¨den)antagonist

werking

.

.

duizeligheid evt. hartritmestoornissen, braken, misselijkheid

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

8 Jeuk 87

88

Dermatologie

Websites www.huidinfo.nl www.huidziekten.nl www.vmce.nl

9

Psoriasis

drs. B.B. Pieters en mw. M. Hoefnagel-Meuwissen met dank aan: dr. P.G.M. van der Valk, chef de clinique mw. J. Zonnenberg-van de Weerd, verpleegkundige algemeen militair arts/vliegerarts hoofdverpleegkundige polikliniek dermatologie Ziektedefinitie

Psoriasis is een huidziekte die wordt gekenmerkt door scherp begrensde roodheid en schilfering, waarvan de uitgebreidheid varieert. Soms gaat het ziektebeeld gepaard met nagelafwijkingen (putjes, dystrofie) of gewrichtsklachten (vingers, tenen). Er zijn diverse varianten van psoriasis. De aandoening kan naar vorm (morfologie) en locatie (topografie) worden ingedeeld.

Morfologische varianten: psoriasis guttata: druppelgrootte; psoriasis nummularis: muntgrootte; plaquepsoriasis: plaque is groter dan 1 cm; psoriasis annularis: ringvormig; psoriasis pustulosa: met pus gevulde blaasjes op de voorgrond. Topografische varianten: psoriasis vulgaris: ‘gewone’ psoriasis op voorkeurslocaties zoals strekzijden van extremiteiten (met name ellebogen en kniee¨n), stuit en boven de oren; . . . . .

.

90 . . .

. .

.

Dermatologie

psoriasis inversa: vooral gelokaliseerd in lichaamsplooien; psoriasis capitis: psoriasis op het hoofd; psoriasis palmoplantaris: psoriasis op handpalmen en voetzolen; psoriasis unguium: psoriasis van de nagels; psoriasis arthropathica: psoriasis in combinatie met artritis (gewrichtsontstekingen); psoriasis universalis (100% psoriasis).

Oorzaak Een ontstekingsreactie en een verhoogde celdeling liggen ten grondslag aan psoriasis. Door de gestoorde uitrijping ontstaat de typische schilfering. Waarom de celdeling bij psoriasispatie¨nten verhoogd wordt, is onbekend. Wel lijken zowel genetische als omgevingsfactoren een rol te spelen. Zo heeft een individu 10% kans op psoriasis als e´e´n ouder psoriasis heeft. Dit wordt 50% als beide ouders het hebben. De huidschilfers van psoriasispatie¨nten zijn anders van samenstelling dan die van gezonde mensen. Bij psoriasispatie¨nten zijn er tevens meer ontstekingscellen (T-lymfocyten) in het bloed aanwezig. De aandoening wordt vaak pas manifest bij een combinatie van factoren, zoals bij beschadiging van de huid. Psoriasisvorming door een beschadiging van de huid wordt ook wel het Ko¨bnerfenomeen genoemd. Psoriasis kan verergeren door sommige geneesmiddelen (propranolol, lithium en chloroquine), infecties (keelinfecties met een streptokok) en psychosociale stress. Mogelijk hebben roken, zwangerschap en bepaalde voedingsstoffen ook invloed op psoriasis. Verschijnselen De meest op de voorgrond staande afwijkingen zijn zilvergrijze schilfering, verdikking en roodheid van de huid. Tevens kan er jeuk optreden. De ernst kan varie¨ren van e´e´n tot twee plekjes tot een huidafwijking met uitgebreide schilfering en soms ook invaliderende gewrichtsklachten. Kenmerkend bij psoriasis zijn de perioden van een spontane verbetering of verslechtering. De eerste symptomen treden meestal op tussen het tiende en het veertigste levensjaar.

9

Psoriasis

91

Diagnostiek Bij de diagnostiek is de anamnese van groot belang. Gevraagd moet worden naar: het beloop van de afwijking; de invloed van zonlicht, eventuele traumata en medicijngebruik; bijkomende verschijnselen, zoals jeuk en gewrichtsklachten; familiaire gegevens; de gevolgen die het heeft, zoals het eventueel vermijden van sociale contacten, zwemmen, sport en de kapper. . .

. . .

.

Bij het lichamelijk onderzoek moet worden gekeken naar: de behaarde hoofdhuid; de strekzijden van ellebogen en kniee¨n; de stuit; de nagels. . . . .

Bij twijfel over de diagnose kan het krabben met een spatel over de laesies diagnostisch van belang zijn. Het krabben maakt de hoornlaag witter, het zogenoemde kaarsvetfenomeen, hetgeen typerend is voor psoriasis. Behandeling De behandeling van psoriasis bestaat uit voorlichting, begeleiding van de patie¨nt en in overleg met de patie¨nt lokale medicamenteuze therapie. Er dient vooral uitleg te worden gegeven over de pathofysiologie, beı¨nvloedende factoren en de therapeutische mogelijkheden. Tevens kunnen de mogelijke erfelijke factoren worden besproken. Geen enkele therapie geeft een definitieve remissie. Ook kan geen enkele therapie gedurende langere tijd dagelijks worden gegeven vanwege de kans op bijwerkingen en het relatief ongevoelig worden van de psoriasisplekken. Het doel van iedere therapie is de verhoogde celdeling te verminderen. Welke vorm van therapie wordt gegeven, is afhankelijk van vorm, lokalisatie, uitbreiding en beloop van de psoriasis. Ook de leeftijd en de mening van de patie¨nt zijn zeker van belang. De volgende behandelingsmogelijkheden zijn beschikbaar:

92 .

.

.

Dermatologie

Lokale behandeling. Bij de lokale behandeling van psoriasis heeft een zalfbasis de voorkeur. Voor de hoofdhuid is dit een lotion. Vier weken na aanvang van de behandeling dient de patie¨nt te worden gecontroleerd. Indien er een steroı¨d of ditranol wordt gebruikt, is deze controle al na e´e´n week. Tijdens de controle is de ervaring van de patie¨nt van belang. Indien er onvoldoende resultaat is behaald, kan worden overgestapt op een alternatief middel. Bij voldoende resultaat kan ervoor worden gekozen het middel intermitterend te gebruiken, bijvoorbeeld als weekendbehandeling. Lichttherapie. Meer specialistische behandeling (door dermatoloog voorgeschreven) kan bestaan uit uvb- of puva-fotochemotherapie. Door ultraviolet licht kunnen de groei en ontsteking van de huid worden geremd. – De uvb-behandeling bestaat momenteel vaak uit smalspectrum uvb (TL01) 311 nm. Deze wordt driemaal per week gegeven en omvat ongeveer 30 behandelingen. Dit komt overeen met twee tot drie maanden. – Bij de puva moet men eerst medicijnen (psoralenen) innemen alvorens e´e´n tot twee uur later lichttherapie volgt met ultraviolet A (meer dan 320 nm). Psoralenen (bijwerking: misselijkheid) kunnen per os worden gegeven (meestal methoxsaleen (Meladinine)-tabletten) of op de huid worden geappliceerd. Psoralenen zorgen ervoor dat de huid gevoeliger wordt voor licht. Bij gebruik van tabletten dient men die dag een zonnebril te dragen. Het gebruik van lichtbehandelingen en vooral puva-behandelingen moet beperkt blijven, omdat deze behandelingen een verhoogd risico van huidkanker kunnen opleveren. Voor beide soorten lichttherapie wordt aanbevolen tijdens de belichting een beschermbrilletje te dragen. Bij mannen moeten de geslachtsdelen worden afgedekt. Huid van scrotum en penis is namelijk erg dun en daardoor extra gevoelig voor licht. Een bijwerking van lichtbehandeling is verbranding bij te snel opklimmende doses. Systemische behandeling. Tevens kan door de specialist voor een systemische (orale medicatie) behandeling worden gekozen. Deze kan bestaan uit methotrexaat, acitretine of een ciclosporine.

9

Psoriasis

93

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor psoriasis opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties/Prognose Complicaties zijn nauwelijks te verwachten. Bijwerkingen van medicijnen kunnen echter wel voor complicaties zorgen, bijvoorbeeld de mogelijke immunosuppressie bij de behandeling met methotrexaat. psychosociale problematiek Psoriasis is een erfelijke ziekte met een onvoorspelbaar verloop. Stressvolle situaties en ingrijpende levensgebeurtenissen kunnen een bestaande psoriasis verergeren of de overgang vormen tussen de genetisch bepaalde aanleg voor de ziekte en het optreden van de ziekte zelf. Patie¨nten met psoriasis zijn zich vaak erg bewust van de zichtbaarheid van hun huidaandoening. Soms worden de patie¨nten geconfronteerd met kwetsende opmerkingen over hun uiterlijk, het krabgedrag, de vele schilfers die zij achterlaten of de geur van de toegepaste zalven. Psoriasispatie¨nten neigen soms tot ernstig vermijdings- en terugtrekgedrag en gevoelens van angst en schaamte. Vaak worden deze gevoelens niet onderkend en soms gaan ze over in een depressief beeld. Verpleegkundige anamnese De verpleegkundige zorg voor de patie¨nt met psoriasis is intensief. De huidafwijking varieert van enkele plekjes op het lichaam tot het hele lichaam. De patie¨nt wordt geconfronteerd met een huidaandoening die van grote betekenis kan zijn voor het dagelijkse leven. Schaamte, de reactie van de omgeving, het chronische karakter, jeuk, stress en het negatief zelfbeeld zijn problemen die vrijwel bij elke psoriasispatie¨nt kunnen voorkomen. Het komt regelmatig voor dat de patie¨nt psychische problemen ondervindt als gevolg van zijn psoriasis. Er moet aandacht zijn voor verwerking van een chronische huidaandoening, voor de gevoelens van schaamte en terugtrekking, relatievorming, seksualiteit en erfelijkheid.

94

Dermatologie

Specifieke acties bij de anamnese: Ga na welke kennis de patie¨nt heeft over zijn aandoening. Ga na welke behandelingen de patie¨nt al heeft gehad. De verpleegkundige zal steeds moeten zoeken naar de juiste interventies. De mogelijkheid tot doorverwijzing naar andere disciplines en therapeutische mogelijkheden moet worden overwogen, zodat de juiste hulpverlening wordt geboden. Ga na wat de patie¨nt zelf kan doen tijdens ziekenhuisopname wat betreft het toepassen van zalven en innemen van medicatie. . .

.

Verpleegkundige interventies bij opname Het hebben van psoriasis kan problemen geven op zowel fysiek als psychosociaal vlak. De aandoening heeft invloed op alle facetten van het functioneren. Aangezien patie¨nten regelmatig kunnen worden geconfronteerd met het opspelen van psoriasis, is de invloed op de kwaliteit van leven groot. De verpleegkundige zorg voor patie¨nten met psoriasis is erop gericht dat de patie¨nt in staat is zichzelf te verzorgen en dat de patie¨nt voldoende kennis heeft over psoriasis. Dit moet worden gerealiseerd door (specialistische) zalfbehandeling, educatie en kennisoverdracht en instructie. Bij psoriasis is vrijwel altijd sprake van meervoudige zalftherapie (toepassen van verschillende soorten medicinale en indifferente zalven). Het plannen van zorg wordt afgestemd op de behoefte van de patie¨nt. Bij opname van een patie¨nt met psoriasis dient de verpleegkundige de volgende acties te ondernemen: Ga na of er zalf (of andere materialen/medicijnen) besteld moet(en) worden of dat de patie¨nt de middelen heeft meegenomen. Ga na of de patie¨nt zichzelf kan insmeren of dat hij/zij hierbij hulp nodig heeft. Ga na of de dermatoloog in consult moet komen. .

.

.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

Algemene aandachtspunten: observeer de huid goed en rapporteer hierover.

9 .

.

Psoriasis

95

Inventariseer door middel van een anamnese de aan de huidaandoening gerelateerde verpleegproblemen en stel een geı¨ntegreerd behandelplan op (arts, verpleegkundige, patie¨nt). Schakel een dermatologische verpleegkundige in die over specifieke kennis beschikt.

Benodigde specifieke kennis: Kennis van psoriasis en de daarbij behorende (psychosociale) problematiek. De verpleegkundige moet in staat zijn zich in te leven in de specifieke situatie van deze patie¨nten en de begeleidingsaspecten daarop aanpassen. Voor veel patie¨nten is herkenning en erkenning van hun problematiek het begin van acceptatie. De verpleegkundige moet het vermogen hebben om patie¨nten met psoriasis het gevoel te geven dat ze wel geaccepteerd en gewaardeerd kunnen worden. Kennis van de medische behandelmethoden bij psoriasispatie¨nten en de toepassing van deze kennis op alle aspecten van het verpleegkundig handelen. De werking van de uitwendige therapiee¨n, met name het zalven en de verband- en verbindtechnieken. Andere therapiemogelijkheden, zoals lichttherapie en systemische behandeling. Kennis van de bijwerkingen van therapiee¨n. .

.

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Besteed aandacht aan zelfzorg: geef uitleg over de zalven, het smeren en inpakken, dit in verband met de thuissituatie. Ga na of de patie¨nt weer voldoende in staat is tot zelfzorg. Zo niet, schakel dan mantelzorgers/thuiszorg hiervoor in. Ga na of de patie¨nt nog een policontrole bij de dermatoloog nodig heeft. Bied ondersteuning en begeleiding van de patie¨nt en mantelzorgers met betrekking tot sociale problemen en ‘coping’problemen die gerelateerd zijn aan de psoriasis. Betrek familie/partner bij de zorg, bij de behandeling en bij informatieverschaffing. Verstrek informatie over het bestaan van patie¨ntenverenigingen voor psoriasispatie¨nten.

96 .

.

Dermatologie

Stimuleer de therapietrouw. Hoe is de behandeling het best uit te voeren in de thuis- en/of werksituatie? Een patie¨nt zal een intensieve behandeling namelijk alleen kunnen volhouden als deze effectief is en goed is in te passen in de dagelijkse activiteiten. Therapietrouw is belangrijk, maar moet wel haalbaar zijn voor de patie¨nt. Besteed aandacht aan vlekpreventie bij gebruik van ditranolcre`me. Geef adviezen ter voorkoming van verkleuringen aan onder andere sanitair, meubilair en wasgoed: – bij applicatie de vloer beschermen met een oud (bad)laken; – gemorste cre`me direct met water verwijderen; – oude kleren/badjas apart wassen; – voor verwijdering van ditranolcre`me douchevloer, tegels, doucheslang en gordijn goed natmaken, dan hecht de ditranolcre`me niet; – eventueel de binnenkant van de douche afplakken met landbouwplastic; – direct na gebruik de douche boenen met een schuurmiddel; – eventuele vlekken op tegels of plastic verwijderen met chloor; – gebruik van nagellak tegen verkleuring van de nagels.

clobetason (Emovate)klasse 3-steroı¨den: betamethasonvaleraat (Celestoderm, Betnelan) desoximetason (Topicorte)

.

.

.

calcipotriol (Daivonex)

betamethasondipropionaat in propyleenglycol (Diprolene) clobetasol (Dermovate)

klasse 4-steroı¨den:

.

.

.

klasse 2-steroı¨den:

lokaal:

medicijn

niet geheel bekend: waarschijnlijk remming, ontwikkeling en stimulering van de keratinocyten van de opperhuid

onderdrukken ontstekingsreacties en symptomen van met jeuk gepaard gaande huidaandoeningen

onderdrukken ontstekingsreacties en symptomen van met jeuk gepaard gaande huidaandoeningen

werking

irritatie huid, brandend en stekend gevoel, roodheid, droge huid, jeuk, fotogevoeligheid

afname huiddikte, verkleuring van de huid, overgaan van psoriasis in psoriasis pustulosa

afname huiddikte, verkleuring van de huid, overgaan van psoriasis in psoriasis pustulosa

bijwerking

bij chronisch gebruik bedacht zijn op atrofie van de huid, met name bij toepassing in de lichaamsplooien bij chronische toepassing over grote delen van het lichaam rekening houden met bijniersuppressie

100 gram per week maximaal vanwege risico van hypercalcie¨mie

als boven

.

.

verpleegkundige aandachtspunten

9 Psoriasis 97

Medicatietabel

calcitriol (Silkis)

.

koolteer/levomenthol (Denorex)-shampoo

kool-/teerpreparaten:

.

medicijn

.

.

.

vermindert het aantal en de grootte van de opperhuidcellen en zo de dikte van de opperhuid tevens lokaal een mild irriterende werking ook een milde werking tegen ontstekingen en schimmels

niet geheel bekend: waarschijnlijk remming, ontwikkeling en stimulering van de keratinocyten van de opperhuid

werking

stank, schade aan kleding, (licht)overgevoeligheidsreacties, verkleuring huid en haren

irritatie huid, brandend en stekend gevoel, roodheid, droge huid, jeuk, fotogevoeligheid

bijwerking

.

.

210 gram per week maximaal vanwege het risico van hypercalcie¨mie een voordeel van deze preparaten is de veiligheid en de mogelijkheid om relatief lang te behandelen, zonder bijwerkingen op lange termijn

verpleegkundige aandachtspunten

98 Dermatologie

.

ditranol (Ditranol Cre`me)

medicijn

reducerende eigenschappen, zich uitend in het tegengaan van celgroei en celontwikkeling

werking prikkeling/verbranding van de huid, paarse verkleuring huid, kleding en beddengoed

bijwerking

.

.

ditranolcre`me wordt aangebracht op de huid volgens een schema waarin de concentratie van de cre`me alsmede de applicatieduur stapsgewijs worden opgehoogd voordat men start met deze behandeling, eerst de plekken ontschilferen met salicylzuur in vaseline; dan kan de lokale therapie voldoende inwerken

verpleegkundige aandachtspunten

9 Psoriasis 99

.

ciclosporine (Neoral)

systemisch:

medicijn

remming van de ontwikkeling van T-lymfocyten

werking

dosisafhankelijke toxiciteit voor de nieren, gastro-intestinale stoornissen, tandvleeshypertrofie, branderig gevoel in handen en voeten, overmatige haargroei, faciaal oedeem, verhoogde kans op maligniteiten, verhoogde kans op infecties, tremor, dysmenorroe, amenorroe (reversibel)

bijwerking

.

.

geen gegevens over gebruik bij zwangerschap contra-indicaties: borstvoeding, hypertensie, acute infectie, vaccinatie met levende vaccins, maligniteiten, jicht

verpleegkundige aandachtspunten

100 Dermatologie

.

methotrexaat (Emthexate, Ledertrexate, Methotrexaat)

medicijn

.

.

.

.

belemmert DNA-synthese van de opperhuid, waardoor celgroei afneemt contra-indicaties: kinderwens (zowel bij mannen als vrouwen), zwangerschap en lactatie anticonceptie wordt tot drie maanden na staken van de therapie zowel voor mannen als vrouwen aangeraden abortus, sterfte van de foetus en/of congenitale afwijkingen (vooral gedurende het eerste trimester)

werking

verpleegkundige aandachtspunten methotrexaat kan worden toegediend in de vorm van tabletten of subcutane en/of i.m. injecties

bijwerking maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree, gastro-intestinale ulceraties, hemorragische enteritis), leverfunctiestoornissen, ulceratieve stomatitis (acuut, dosisafhankelijk, reversibel), interstitie¨le pneumonitis, beenmergsuppressie (leukopenie, trombocytenpenie, anemie), moeheid, koorts, hoofdpijn, jeuk, menstruatiestoornissen, haaruitval, urticaria

9 Psoriasis 101

.

.

acitretine (Neotigason) retinoı¨den (vitamine A-afgeleiden): isotretinoı¨ne (Roaccutane)

medicijn

bijwerking droogheid van huid en slijmvliezen, droge ogen, neus en mond, jeuk, plakkerige huid, dunner worden van niet-aangetaste huid, irritatie van de ogen, zonovergevoeligheid, haaruitval, verhoging leverenzymen, bilirubineverhoging, verhoging alkalisch fosfatase, misselijkheid, Candida-vaginitis, spierpijn, gewrichtspijn, botpijn

werking

normalisatie van de celdeling/ ontwikkeling en verhoorning

zwangerschap dient absoluut te worden vermeden (tot twee jaar na stoppen van de behandeling)

verpleegkundige aandachtspunten

102 Dermatologie

9

Psoriasis

103

Literatuur (Concept)richtlijn Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque type psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Met methodologische ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht. Everdingen JJE van, Sillevis Smitt JH. Dermatologie-venereologie voor de eerste lijn. Vijfde, herziene druk. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991. Starink ThM. Dermatovenereologie voor de 1e lijn in beeld. Eerste druk. Nieuwegein: Glaxo, 1992. Terra B, Mechelen-Gevers E van, Burgt M van der. Doen wat kan. Patie¨ntenvoorlichting voor verpleegkundigen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000. Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, e.a. Dermatologie en venereologie. Derde, herziene druk. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg, 2000.

10

Schimmelinfecties

drs. M.J.A. Brouwers, algemeen militair arts, vliegerarts i.o.mw I. Schutte, seniorverpleegkundige afdeling dermatologie met dank aan: T. Derksen, hoofdverpleegkundige afdeling dermatologie Ziektedefinitie

De benaming van een schimmelinfectie of een dermatomycose zegt iets over de lokalisatie van de infectie. Tinea pedis, tinea manus en tinea corporis zijn schimmelinfecties van respectievelijk de huid van de voet, de hand en het lichaam. Tinea versicolor (pityriasis versicolor) is een schimmelinfectie van de huid op de romp, met name die op de rug en de borst. Niet alleen de huid kan geı¨nfecteerd raken met een schimmel; ook het slijmvlies in de mond en het maag-darmkanaal kan geı¨nfecteerd worden. Mycosis intestinalis (anthrax intestinalis) is miltvuur van het maagdarmkanaal; mycosis vaginalis is een vaginale infectie. De verschillende namen worden vaak door elkaar gebruikt. Eenvoudige schimmelinfecties komen veel voor.

Oorzaak Een mycosis of schimmelinfectie wordt veroorzaakt door een schimmel of zwam. Bacterie¨n en schimmels komen van nature voor op de huid en de slijmvliezen, dus ook in het maag-darmkanaal en intravaginaal. Deze micro-organismen leven in een soort evenwicht met elkaar en met de omgeving, de mens. Ze dragen bij aan de lokale weerstand van het weefsel, spelen een rol bij de handhaving van een zuur milieu (intravaginaal), of

10

Schimmelinfecties

105

hebben een belangrijke functie bij de vertering en het afweersysteem (de bacterie¨n en schimmels in de darmen). Onder normale omstandigheden bevat de normale huidflora twee verschillende gisten: de Pityrosporum orbiculare en de Pityrosporum ovale. Verstoring van het evenwicht leidt tot klachten. De wijze waarop die verstoring tot stand komt verschilt. Smetplekken. Als in de warme vochtige omgeving van de lichaamsplooien, zoals de oksels, de liezen, de bilplooi, maar ook tussen de tenen en onder de borsten, smetplekken ontstaan, kunnen deze gemakkelijk door schimmels en zwammen worden bevolkt. Daarnaast is de gevoeligheid voor schimmelinfecties groter bij slechte hygie¨ne en bij suikerziekte. Ook mensen met overgewicht en overtollige huidplooien lopen een grotere kans een dergelijke infectie te krijgen. ‘Zwemmerseczeem’ tussen de tenen is dan ook geen eczeem, maar een zeer besmettelijke schimmelinfectie die veel voorkomt bij mensen die gebruik maken van douchefaciliteiten in bijvoorbeeld sportcomplexen. De veel voorkomende en beruchte kalknagel is een schimmelinfectie van het nagelbed. Roos van de behaarde hoofdhuid is ook een voorbeeld van een aandoening die wordt veroorzaakt door een schimmel, met als onderliggende oorzaak overigens vaak een seborroı¨sche huid. Dragen van petten en hoofddeksels verergeren de aandoening. pH-veranderingen. Overmatig zeepgebruik zorgt voor pH-veranderingen van het lokale milieu waardoor de hoeveelheid schimmels en bacterie¨n ten opzichte van de huid verandert. De huid en de slijmvliezen zijn hierdoor vermeerderd vatbaar voor een eventuele schimmelinfectie. Verminderde weerstand. Bij mensen met een algeheel verminderde weerstand treden eerder schimmelinfecties op. Ook bij hen is het evenwicht tussen de schimmels en bacterie¨n en hun gastheer weg. .

.

.

Een schimmelinfectie kan dus ontstaan ten gevolge van: overmatig transpireren; hoge relatieve luchtvochtigheid; hoge omgevingstemperatuur; een seborroı¨sche huid; immunosuppressieve therapie; systemische toediening van corticosteroı¨den; ondervoeding; . . . . . . .

106 .

Dermatologie

erfelijke factoren.

Verschijnselen Kenmerkend voor schimmelinfecties is de jeuk en de roodheid en het witte beslag of de afscheiding. Op de huid is vaak een lichte schilfering te zien. In de volksmond wordt gesproken over ‘ringworm’; er is sprake van een duidelijk afgrensbare, rode ring met centraal wat schilfering. Dit heeft niets te maken met het voorkomen van wormen in de huid. De slijmvliezen zijn vaak pijnlijk, met een branderig gevoel; bij inspectie zijn rode circumscripte laesies te zien met een wit beslag. ‘Zwemmerseczeem’ geeft jeuk, soms wat pijn en laat een beeld zien van natte kloven die rood zijn, vaak met een wit beslag. ‘Kalknagels’ geven over het algemeen geen klachten. Vaak vragen patie¨nten een behandeling om cosmetische redenen. Tinea versicolor, of pityriasis versicolor, is een schimmelinfectie van de huid op de romp. Het is een veel geziene maar onschuldige kwaal, waarbij op de romp, borst en rug, en de bovenarmen licht verkleurde vlekjes worden gezien. Deze aandoening wordt veroorzaakt door Malassezia furfur. Diagnostiek .

.

.

De diagnose wordt gesteld op grond van de gepresenteerde klachten met het klinische beeld. Anamnestisch wordt gevraagd naar de duur en ontstaanswijze van de klachten en of er sprake is van jeuk, pijn of een branderig gevoel. Ook onderliggend lijden, medicatiegebruik en hygie¨nische gewoonten worden nagevraagd. Bij inspectie van het aangedane deel wordt er gelet op het witte beslag en de schilfering met de roodheid die vaak zo karakteristiek zijn voor een schimmelinfectie. Zijn er tekenen van een diepere ontsteking? Is er misschien sprake van een bacterie¨le superinfectie? Men kan ook een koh-preparaat maken: een kleine hoeveelheid verdacht materiaal op een dekglaasje met kaliumhydroxide onder de microscoop, tonen de karakteristieke schimmeldraden.

10

Schimmelinfecties

107

Behandeling Medicijnen tegen schimmelinfecties, de antimitotica, behoren in het algemeen tot de groep van imidazolen, bijvoorbeeld miconazol, ketoconazol, sulconazol, econazol en clotrimazol. Nystatine en terbinafine worden nog weleens gebruikt wanneer de imidazolen niet effectief blijken te zijn. Andere minder bekende middelen bevatten gentiaanviolet of ciclopirox. Lokale behandeling. In de meeste gevallen wordt lokaal behandeld, afhankelijk van de lokalisatie met een cre`me, zalf of gel; vaginaal kan, naast een cre`me, ook een vaginale capsule worden toegepast. Lokale applicatie van cre`mes en zalven dient 26 daags plaats te vinden en na de genezing 10 dagen te worden voortgezet. In die periode ‘ontkiemen’ namelijk de sporen (‘zaadjes’) die de schimmel in de huid achterlaat, aangezien deze sporen ongevoelig zijn voor imidazolen. Recidiverende schimmelinfecties kunnen dus een gevolg zijn van inadequate behandeling. Systemische behandeling. Behandeling met tabletten vindt plaats bij uitgebreide huidaandoeningen, als er veel blaren en ‘nattende’ huiddelen zijn of bij lokalisaties die uitwendig niet te bereiken zijn, bijvoorbeeld kalknagels. Bij ontstekingverschijnselen wordt vaak tevens hydrocortison (een corticosteroı¨d) voorgeschreven. .

.

Complicaties Schimmelinfecties kunnen hardnekkig zijn; ze zijn dan ook alleen effectief te behandelen met de juiste behandelstrategie. Het is van belang ook aandacht te besteden aan de lokale omstandigheden en eventueel onderliggend lijden. Complicaties worden niet vaak gezien. Erysipelas is een complicatie die kan leiden tot ernstig algeheel ziek zijn. Prognose Indien adequaat behandeld met aandacht voor de lokale omstandigheden en eventueel onderliggend lijden, is een schimmelinfectie in e´e´n maand zonder restverschijnselen te behandelen.

108

Dermatologie

Verpleegkundige anamnese . . .

.

.

Vraag na hoelang de patie¨nt deze huidaandoening al heeft. Ga na welke kennis de patie¨nt heeft over zijn aandoening. Ga na welke klachten de patie¨nt heeft als gevolg van deze aandoening. Ga na welke behandelingen de patie¨nt al heeft gehad en wat op dit moment de behandeling is. Ga na wat de patie¨nt zelf kan doen tijdens de ziekenhuisopname wat betreft het toepassen van zalven en innemen van medicatie.

Verpleegkundige interventies bij opname Ga na of er zalf (of andere materialen/medicijnen) besteld moet(en) worden of dat de patie¨nt de middelen heeft meegenomen. Ga na of de patie¨nt zichzelf kan insmeren of dat hij hierbij hulp nodig heeft. Ga na of de dermatoloog in consult moet komen. Geef uitleg over eenvoudige maatregelen om schimmelinfecties te voorkomen: Houdt de ruimte tussen de tenen, de huidplooien in de schaamstreek en de oksels droog en schoon. Gebruik eventueel Engels pluksel. Zorg ervoor dat de patie¨nt niet met blote voeten loopt op natte vloeren, zoals in badkamers en toiletten. Laat de patie¨nt vanwege het besmettingsgevaar zijn eigen toiletartikelen gebruiken. De patie¨nt mag geen handdoeken, kammen en haarborstels (uit)lenen in verband met het risico op infectie. Adviseer sandalen met open tenen en katoenen sokken aan patie¨nten met ernstig zwetende voeten. Katoenen sokken absorberen het zweet; nylon sokken niet. Bij een vaginale schimmelinfectie: was de vagina en de huid eromheen niet met zeep, maar spoel de schaamstreek enkel af met lauw water. Gebruik geen desinfecterende middelen, ook niet tijdens infectie. Gebruik tijdens infectie geen tampons. .

.

.

.

.

.

.

.

10

Schimmelinfecties

109

Verpleegkundige interventies bij complicaties Algemene aandachtspunten: Observeer de huid goed en rapporteer hierover. Inventariseer door middel van een anamnese de aan de huidaandoening gerelateerde verpleegproblemen en stel een geı¨ntegreerd behandelplan op (arts, verpleegkundige, patie¨nt). Schakel een dermatologisch verpleegkundige in die over specifieke kennis beschikt. . .

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Besteed aandacht aan de zelfzorg: geef hierbij uitleg over de zalven en de hygie¨ne. Ga na of de patie¨nt weer voldoende in staat is tot zelfzorg. Zo niet, schakel dan mantelzorgers/ thuiszorg in. Ga na of de patie¨nt nog een policontrole nodig heeft bij de dermatoloog.

ketoconazol (Nizoral) miconazol (Daktarin; Dermacure) econazol (Pevaryl) clotrimazol (Canesten)

terbinafine (Lamisil)

nystatine

.

.

.

.

imidazolen:

medicijn

.

.

.

.

als nystatine

fungicide en fungistatisch beschadigen op een andere wijze ook de plasmamembraan

beschadigen de plasmamembraan van de schimmel, waardoor de permeabiliteit verandert en essentie¨le celbestanddelen verloren gaan

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

roodheid, jeukend of stekend gevoel zelden allergische reacties

soms irritatie zelden overgevoeligheidsreacties

erytheem irritatie jeuk branderig gevoel dermatitis eczeem droge huid

bijwerking .

minimaal 10 dagen doorsmeren nadat de klachten zijn verdwenen

verpleegkundige aandachtspunten

110 Dermatologie

Medicatietabel

10

Schimmelinfecties

111

Literatuur Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, et al. Dermatologie en venerologie. Derde, herziende druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2000.

Websites www.huidinfo.nl www.huidarts.com www.huidziekten.nl

11

Ulcus cruris

drs. B.B. Pieters, algemeen militair arts/vliegerarts, mw. A.J. Zonnenberg-van de Weerd, verpleegkundige met dank aan: mw. M. Hoefnagel-Meuwissen, hoofdverpleegkundige polikliniek dermatologie Ziektedefinitie

Een ulcus cruris is een defect van de huid aan het onderbeen, met een geringe of geen genezingstendens. De term ulcus cruris wordt in de praktijk alleen gebruikt indien het ulcus al dan niet door een trauma bij een vorm van vasculaire insufficie¨ntie (disfunctioneren van het doorbloedingsysteem) ontstaan is. Het ulcus cruris wordt ook wel ‘open been’ genoemd.

Oorzaak Aan het ontstaan van een ulcus cruris ligt een vasculaire insufficie¨ntie ten grondslag. Deze insufficie¨ntie leidt tot verhoging van de druk in de venen en het capillaire vaatbed. Deze drukverhoging geeft afwijkingen aan het capillaire vaatbed en veranderingen in de cutis en subcutis (huid en onderhuid). Hierdoor ontstaan oedeem, een afnemende dikte van de huid, hyperpigmentatie en uiteindelijk het ulcus (al dan niet na een trauma). De volgende vormen van vasculaire insufficie¨ntie kunnen de oorzaak van een ulcus cruris zijn: veneuze circulatiestoornis: diepe veneuze trombose, varicositas (spataderen), verminderde spierpompfunctie; .

11 .

.

.

Ulcus cruris

113

arterie¨le circulatiestoornis: arteriosclerose, hypertensie, arterie¨le trombose; microcirculatiestoornis: diabetes mellitus, hypertensie, vasculitiden, verhoogde viscositeit van het bloed, neurotrofische stoornissen; lymfecirculatiestoornis: status na recidiverende erysipelas, congenitale (aangeboren) lymfevataandoeningen.

De meest voorkomende oorzaak van een ulcus cruris (80% van de gevallen) is de veneuze circulatiestoornis. Vaak echter komen bovengenoemde oorzaken in combinatie met elkaar voor. In dit katern wordt het ulcus cruris venosum (met de veneuze circulatiestoornis als onderliggende oorzaak) als leidraad genomen. Verschijnselen Onder de 45 jaar komt het ulcus cruris venosum bijna niet voor. Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op het krijgen ervan toe. Het open been komt driemaal zoveel voor bij vrouwen als bij mannen. Een ulcus cruris is een open wond aan het onderste derde deel van het been, die ten minste twee weken bestaat en/of waarbij naar verwachting binnen twee weken geen genezing te verwachten is. Meestal is de wond aan de binnenzijde van het been gelokaliseerd, maar deze komt ook aan de buitenzijde van het been voor. De wond is scherp begrensd en heeft een onregelmatige vorm en is vaak gelig van kleur met een opgeworpen rand. De grootte van de wond kan varie¨ren. Ook zijn er tekenen van chronische veneuze insufficie¨ntie in de vorm van hyperpigmentatie van de huid rondom de wond en oedemen. In het algemeen is een ulcus cruris venosum niet pijnlijk. Bij pijnklachten en claudicatioklachten (‘etalagebenen’) ligt een arterie¨le oorzaak voor de hand. Stoornissen in de tastzin passen bij een diabetische oorzaak. Diagnostiek Voor het stellen van de diagnose ulcus cruris is zowel de anamnese als het lichamelijk onderzoek van belang, waarbij de anamnese vooral gericht is op het achterhalen van de onderliggende factoren.

114

Dermatologie

Anamnese: duur en beloop van de klachten; eerder doorgemaakt ulcus cruris; aandoeningen van het vaatstelsel: claudicatioklachten, spataderen, trombose; risicoverhogende factoren: immobiliteit, roken, overgewicht, slechte voedingstoestand, staand beroep; risicoverhogende aandoeningen: diabetes mellitus, hypertensie. . . .

.

.

Lichamelijk onderzoek: lokalisatie en grootte van het ulcus; ondermijning van wondranden, begrenzing, eventueel herstel; wondbodem controleren op necrose, beslag en granulatie; aspecten van de omgeving, zoals oedeem, erytheem, eczeem, vasculitis; doorbloeding van de benen (pulsaties, huidtemperatuur en capillaire ‘refill’); tekenen van veneuze insufficie¨ntie. . . . .

.

.

Aanvullend onderzoek: Aanvullend onderzoek is niet nodig, behalve wanneer er tijdens de anamnese of het lichamelijk onderzoek tekenen zijn van onderliggend lijden, zoals diabetes mellitus. In dat geval dient een glucosebepaling te worden verricht. Wanneer niet duidelijk is of het om arterieel of veneus vaatlijden gaat, bestaat het aanvullend onderzoek uit bepaling van de enkel-armindex en Doppler-onderzoek. Behandeling De behandeling van een ulcus cruris bestaat uit voorlichting, wondbehandeling en compressietherapie. Eventueel is een medicamenteuze therapie noodzakelijk. Ook dienen complicerende en risicoverhogende factoren te worden behandeld en moet er frequent controle gedurende behandeling plaatsvinden. Voorlichting. Het behandelen van een ulcus cruris is vaak een langdurig proces, dat ook de nodige discipline van de patie¨nt zelf en zijn/haar omgeving vraagt. Bespreken van de oorzaken en de principes van de behandeling is dan ook belangrijk. De patie¨nt moet in rust de benen hoog leggen en zoveel mogelijk .

11

.

.

.

.

Ulcus cruris

115

blijven bewegen. Lang (stil) staan dient te worden vermeden. Oefeningen van de enkel- en kniegewrichten zijn aan te raden. Wondbehandeling. De keuze van wondbehandeling is afhankelijk van het stadium van de wond: – Indien het ulcus geı¨nfecteerd is (pus en/of stinken), dient de behandeling te worden gestart met natte kompressen die drie- tot viermaal daags verwisseld worden, tot de wond schoon is. Door de natte kompressen weekt eventueel aanwezig necrotisch (dood) weefsel los, dat gemakkelijk verwijderd kan worden. – Het ulcus wordt schoongemaakt met kraanwater of fysiologisch zout. De wondranden en eventuele zalfresten op de omliggende huid worden schoongemaakt met zoete olie of petroleumether. Necrotisch weefsel en korsten moeten iedere keer met een pincet, een grateur of een gaas worden verwijderd. Hier overheen wordt een ruim gemeten hydrofiel gaaskompres of een absorberend verband gelegd met een niet-elastisch compressief verband. Compressietherapie. Indien er oedeem aanwezig is, wordt een compressief verband gebruikt om de zwelling af te laten nemen en zo het herstelproces te bespoedigen. In het begin moet dit verband ten minste tweemaal per week worden verwisseld tot het oedeem in voldoende mate is afgenomen. Hierna is eenmaal per week verwisselen van het verband voldoende. Het verband moet 24 uur per dag blijven zitten. Medicamenteuze therapie. Een ongecompliceerd ulcus cruris behoeft geen medicamenteuze behandeling. Pijnstilling (paracetamol), zo nodig, is meestal afdoende. Indien er echter ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn, zoals koorts en een rood gezwollen wondrand, moeten antibiotica systemisch worden toegepast. Behandelingscomplicerende en risicoverhogende factoren. De behandeling van de complicerende en risicoverhogende factoren is erg belangrijk voor het genezingsproces en het voorko´men van een ulcus in de toekomst. Een gezonde levensstijl (reductie van het gewicht, goede voeding, niet roken, goede beweging) bevordert de genezing en werkt preventief ter voorkoming van een ulcus cruris. Onderliggende ziekten (hypertensie, decompensatio cordis, reumatologische en neurologische aandoeningen) moeten optimaal worden behandeld.

116 .

.

Dermatologie

Controle. De wond moet iedere week tweemaal worden gecontroleerd totdat de wond droog is en er een genezingstendens bestaat. Deze tendens is te herkennen aan het droger worden van de wond, het afnemen van de omvang en diepte en het ontstaan van granulatieweefsel op de bodem van de wond. Vervolgens is een eenmalige controle per week voldoende tot het ulcus totaal gesloten is. Verwijzing naar specialist. Bij een ulcus dat niet binnen twee maanden verbetering laat zien, bij ernstige spataderen, bij grote diepe ulcera die slechts chirurgisch te sluiten zijn, en bij een verdenking van een maligniteit, moet de patie¨nt worden verwezen naar de specialist.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor ulcus cruris opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Prognose Normaal gesproken treedt bij een ulcus cruris binnen twee weken de genezing in. Tachtig procent van de ulcera is binnen drie maanden volledig gesloten. Een ulcus cruris heeft echter de neiging te recidiveren. Door middel van goede adviezen met betrekking tot de levensstijl (gewichtsreductie, beweging, volwaardige voeding), de behandeling van het eventuele onderliggende lijden en het gebruik van een elastische kous zijn recidieven goed te voorkomen. Verpleegkundige anamnese Het hebben van een ulcus cruris kan problemen geven, zowel op fysiek als op psychosociaal vlak. Het heeft invloed op het functioneren in het dagelijks leven. De patie¨nt schaamt zich vaak voor de stinkende lekkende wond en durft hierdoor minder sociale contacten aan te gaan. Daarnaast kan de mobiliteit achteruitgaan ten gevolge van het oedeem en door pijnklachten. Patie¨nten met een ulcus cruris worden in de regel poliklinisch behandeld. Veelal wordt samengewerkt met de wijkverpleging. De verpleegkundige zal naar aanleiding van de diagnose die door

11

Ulcus cruris

117

de arts is gesteld, nog aanvullende gegevens verzamelen over de patie¨nt: Welke kennis heeft de patie¨nt over zijn aandoening? Welke verwachting heeft de patie¨nt met betrekking tot de behandeling? Hoe is de mobiliteit? Is de patie¨nt in staat goed zijn kuitspierfunctie te gebruiken? Hoe is de sociale situatie? Welke gevolgen en problemen verwacht de patie¨nt ten gevolge van de behandeling? Heeft de patie¨nt pijn? Zo ja, noteer de aard van de pijn en de locatie. . .

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

De verpleegkundige zorg is erop gericht dat er goede wondverzorging en compressietherapie wordt gegeven. Indien deze verpleegkundige kennis en vaardigheid niet aanwezig is op de afdeling, wordt geadviseerd een dermatologisch verpleegkundige in consult te vragen. Voor de controle op het behandelplan wordt een dermatoloog in consult gevraagd. De verpleegkundige van de afdeling draagt zorg voor voldoende verbandmateriaal, zoals zwachtels voor compressie, verbandwatten, buisverband, en wondmateriaal en zalven, dat nodig is om de wond en omliggende huid te verzorgen en te verbinden. De dermatologisch verpleegkundige kan hier goede adviezen in geven. Wondcontrole. Tijdens de opname vindt bij de verbandwisseling wondcontrole plaats, waarbij de volgende punten worden geobserveerd en gerapporteerd: – Kan de patie¨nt goed lopen, voet afwikkelen? Het dragen van goede schoenen is noodzakelijk. – Zit het compressief verband nog goed, is het niet afgezakt of zit het niet te strak? – De wond: grootte, diepte, geur, exsudaat? – Wondomgeving: rood, schilferig, oedemateus, verweekte wondranden? – Heeft de patie¨nt pijn? – Wat is de reactie van de patie¨nt op de voortgang? Verbandwisseling. Tijdens de verbandwisseling wordt de omliggende huid schoongewassen, eventuele schilfers en zalfresten

118

.

.

.

Dermatologie

worden verwijderd en het ulcus wordt schoongemaakt en verbonden volgens de behandeling die is afgesproken. Daaroverheen komt een compressief verband. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een korterekzwachtel. Dit verband wordt aangelegd volgens de cbo-methode en mag dag en nacht blijven zitten. Tijdens rust (’s nachts) geeft dit verband weinig tot geen druk, terwijl bij lopen/bewegen van de kuitspier het verband tegendruk geeft (hoge werkdruk), waardoor oedeemvermindering optreedt. Uitleg en leefregels. De patie¨nt krijgt uitleg over de werking van het verband, tevens wordt het belang van enkel- en kuitspieroefeningen doorgenomen. Daarnaast komen de leefregels en gezonde voeding aan bod. Elastische kous. Bij voldoende afname van het oedeem kan alvast een elastische kous worden aangemeten en besteld. De patie¨nt krijgt informatie over het gebruik van de kous: altijd ’s nachts af, aantrekinstructie, uitleg over hulpmiddelen die het aan- en uittrekken eenvoudiger maken. Samen met de patie¨nt wordt beoordeeld of wijkzorg/mantelzorg gewenst is na de opname.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Complicaties als gevolg van het verband. Dit zijn de meest voorkomende complicaties. De verpleegkundige controleert en vernieuwt het verband: – Pijn. Enige pijn na het zwachtelen is normaal. Deze pijn dient te verdwijnen bij het lopen. Wanneer na 15 minuten lopen de pijn niet weg is, moet de zwachtel verwijderd worden en opnieuw worden aangelegd. Blijvende pijn kan duiden op een verkeerd aangelegd verband en/of een nietherkende arterie¨le insufficie¨ntie. – Blaren en striemen ontstaan door ongelijkmatig zwachtelen. – Afzakken van het verband. Dit kan worden veroorzaakt door snel verdwijnen van het oedeem of door een te los aangelegde zwachtel. – Kleur van de tenen. Zijn de tenen wit, dan dient het verband te worden verwijderd; enige blauwe verkleuring van de tenen is normaal. Complicaties als gevolg van een bacterie¨le infectie. Indien een patie¨nt voor een ulcus cruris wordt opgenomen, kan de reden daar-

11

Ulcus cruris

119

voor zijn dat de behandeling niet vooruitgaat of dat een chirurgische behandeling of wondtransplantatie wordt verricht. Meestal is er echter een complicatie opgetreden, bijvoorbeeld een bacterie¨le infectie. Deze uit zich meestal in algehele malaiseklachten, hoge koorts, verslechtering van het ulcus en een rode warme huid rondom het ulcus. De verpleegkundige heeft de volgende verantwoordelijkheden: – Zorg dat de patie¨nt zijn medicatie (antibiotica) krijgt. – Zorg dat de wond en omliggende huid worden behandeld met natte koude omslagen. – Zorg dat de patie¨nt rust houdt en het been hoog legt. – Wanneer de ontstekingsreactie verminderd is, zorg dan dat er weer wordt gestart met compressietherapie. Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Wanneer de patie¨nt nog een compressief verband heeft, maak dan een afspraak voor verbandwisseling op de polikliniek dermatologie. Schakel de wijkzorg in indien meer dan eenmaal per week verbandwisseling noodzakelijk is. Geef instructies ten aanzien van het verband mee, zoals: bij problemen niet zelf verwijderen; bij te strak zitten eerst lopen en kuitspieroefeningen doen. Wanneer dit niet helpt en de zwachtels zitten niet goed, dient de patie¨nt contact op te nemen met de dermatologisch verpleegkundige. Neem leefregels en veranderingen in levensstijl nogmaals door en betrek familie/partner erbij. Gebruik foldermateriaal ter ondersteuning. Stimuleer de therapietrouw. Denk hierbij onder andere aan het consequent dragen van de elastische kous. Controleer of de nazorgprocedure is geregeld en afgerond.

fenoxymethylpenicilline

flucloxacilline

bij ontstekingsverschijnselen:

paracetamol

bij pijnklachten:

medicijn

smalspectrumantibioticum tegen de Gram-positieve micro-organismen, zoals Staphylococcus aureus zuurvaste werking

pijnstillend koortsverlaging

smalspectrumantibioticum tegen Gram-positieve en enkele Gram-negatieve micro-organismen

.

.

.

.

werking

weinig bijwerkingen, maar overgevoeligheidsreactie, zoals jeuk en roodheid van de huid, kunnen optreden bij langdurig gebruik van hoge doses kan levernecrose optreden

overgevoeligheidsreacties: misselijkheid, braken, diarree

overgevoeligheidsreacties: misselijkheid, braken, diarree

.

.

bijwerking

.

.

.

.

observatie en verpleegkundige interventie afstemmen op eventuele klachten van bijwerkingen de patie¨nt dient de kuur geheel af te maken

voorkomen van sterke pijnpieken patie¨nt motiveren om medicatie op vaste tijden in te nemen

verpleegkundige aandachtspunten

120 Dermatologie

Medicatietabel

schoonmaken van de wondranden

schoonmaken van sterk geı¨nfecteerde wonden

beschermen van de wondranden

beschermen van de wondranden

antibacterie¨le werking

azijnzuuroplossing 1%

zinkolie

Cavilon-spray

zilversulfadiazine (Flammazine)

werking

arachidisolie

bij wondverzorging:

medicijn

.

.

zilververbindingen een beperkte periode gebruiken (zes weken) bij te lang gebruik treedt een negatief effect op de epithelisatie op

kan een etsende werking hebben op de onderliggende huid

bijwerking

observeren van de omliggende huid bij pijn, prikkend gevoel in de wond: pijnmedicatie aanbieden

.

.

bijhouden van het aantal weken behandeling tijdig evaluatie van de behandeling coo¨rdineren

spray is moeilijker te zien

te verwijderen met arachidisolie

.

.

verpleegkundige aandachtspunten

11 Ulcus cruris 121

122

Dermatologie

Literatuur Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (cbo). Ambulante Compressietechniek, november 1990. Everdingen JJE van, Sillevis Smitt JH. Dermatologie-venereologie voor de eerste lijn. Vijfde, herziene druk. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991. Provinciale Groninger Kruisvereniging. Adviezen voor de eerste lijn. Starink ThM. Dermatovenereologie voor de 1e lijn in beeld. Eerste druk. Nieuwegein: Glaxo, 1992. Vleuten C van der. Folder Ulcus cruris. Nijmegen: Universitair Medisch Centrum St Radboud, 2001. Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, e.a. Dermatologie en venereologie. Derde, herziene druk. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg, 2000.

Register

aangezichtsverlamming 52 abces 24, 45 aciclovir 57 acrolentigineus melanoom 61 alginaten 28 aminoglycoside 49 anthrax intestinalis 104 anti-tetanus immunoglobuline, menselijk 19 atopisch eczeem 34 basaalcelcarcinoom 59 basalioom 59 Bowen, ziekte van 59 brandwond, diepe tweedegraads 10 brandwondencentrum 18 brandwondenverzorging, primaire 14 carcinoma basocellulare 59 carcinoma planocellulare 59 chemisch letsel 17 cicatriserend 60 circulatiestoornis 112 constitutioneel eczeem 34 corticosteroı¨den 36 decubitus 21 derdegraadsverbranding 10 dermatomycose 104 dextranomeer 29

dipidolor 19 eerstegraadsverbranding 10 elektriciteitsletsel 17 erysipelas 24, 42, 69 erytromycine 74 extremiteiten, verbrandingen aan 10 famciclovir 57 fasciitis 45 flucloxacilline 49 fraxiparine 19 fusidinezuur 70 galbulten 78 gelaat/hals, verbranding aan 14 glomerulonefritis, acute 46 Haemophilus influenzae 42 herpes genitalis 52 herpes labialis 51 herpes simplex virus 36 herpesinfectie 50 hpv 60 huidmetastase 60 huidschilfering 90 huidtransplantaat 11 huidtumor 59 humaan papillomavirus 60 hydrocolloı¨d 30 hydrofiber 30

124

Dermatologie

hydrogel 31 hydrogeldeken 17 hypergranulatie 12

pityriasis versicolor 104 plaveiselcelcarcinoom 59 psoriasis 78

imidazolen 107 impetiginisatie 70 impetigo contagiosa 69 impetigo vulgaris 69 inhalatieletsel 11 isolatieverpleging 72

respiratoire insufficie¨ntie 11

jeuk 76 kalknagel 105 keratitis 52 Ko¨bner-fenomeen 90 kool-/teerpreparaten 98 krentenbaard 69 lichttherapie 36 lincomycine 49 littekenhypertrofie 12 luizen 78 meningo-encephalitis 52 miltvuur 104 Mohs-chirurgie 62 morbus Bowen 62 mycosis fungoides 59 mycosis intestinalis 104 mycosis vaginalis 104 myositis 45 naevuscellen 59 necrose 22, 23 netelroos 78 nystatine 107 open been 112 osteomyelitis 24 oxazepam 19 Paget, ziekte van 59

scabies 78 schilfering 89 schimmelinfectie 104 schurft 78 semi-Fowler 25 sepsis 44 siliconenkraag 16 siliconenmasker 16 smetplek 105 soa 52 spinalioom 59 Staphylococcus aureus 69 Streptococcus pyogenes 69 teerpreparaat 98 terbinafine 107 tetanustoxoı¨d 19 tetracycline 74 tinea corporis 104 tinea manus 104 tinea pedis 104 tinea versicolor 104 trombose 112 ulcus cruris 112 ulcus rodens 60 urticaria 78 valaciclovir 57 virus, oncogeen 60 virusstatica 57 volledig dikte huidverlies 10 windring 27 wondroos 42 wondverzorging, ulcus cruris 115

125

Register

zilversulfadiazine 74 Zinkoxidesmeersel fna 57

zwemmerseczeem 105