Zakboek ziektebeelden Longziekten [1 ed.] 978-90-313-6460-2, 978-90-313-7544-8 [PDF]

Zitiervorschau

Longziekten

Zakboek ziektebeelden Longziekten

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6460 2 NUR 890 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Tekeningen: Peter van Hugten

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

7

1

Asthma bronchiale mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en mw. H.C. van Aalst

8

2

COPD (‘chronic obstructive pulmonary disease’) mw. dr. M.J. Zaagman-van Buren en mw. N. Geleijns

23

3

Cystic fibrose dr. H. van den Berg en E. Erren

35

4

Longcarcinoom dr. H. van den Berg en mw. K. Tibbe

51

5

Longembolie mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, mw. J.M. van Zanten en mw. F.F. Wittermans

63

6

Pneumonie mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en mw. H.C. van Aalst

73

7

Pneumothorax (klaplong) mw. dr. M. Zaagman-van Buuren en mw. S. Coenen-van der Linden

83

6

Longziekten

8

Sarcoı¨dose mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en mw. J.M. Ophorst-van Eck

97

9

Tuberculose mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en mw. N. Geleijns

1 06

10

Longemfyseem mw. dr. M Zaagman-van Buuren, L. van Eck en H. van der Niet

1 16

Register

1 30

Voorwoord

De ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan snel. In hoog tempo volgen ook de ontwikkelingen in de verpleegkunde. Het is voor verpleegkundigen onmogelijk volledig op de hoogte te blijven van alle ins en outs op het brede gebied van het vak, maar het is voor de kwaliteit van het verpleegkundig handelen wel noodzakelijk dat te zijn binnen de eigen deelspecialisatie. Van de makers van het bekende Verpleegkundig Vademecum, is daarom nu een reeks verpleegkundige zakboeken verschenen, waar dit boekje een onderdeel van is. Handige boekjes waarin verpleegkundigen alle informatie kunnen vinden over de meest voorkomende ziektebeelden binnen hun werkveld. Praktisch toepasbare informatie in zakformaat. Overzichtelijk, goed leesbaar en makkelijk te raadplegen. Voor thuis of op het werk. Het Zakboek ziektebeelden is er voor de meest voorkomende specialismen: longziekten, nefrologie/urologie, orthopedie/reumatologie, infectieziekten, dermatologie, cardiologie, gastroenterologie, oncologie, neurologie en psychiatrie. Tien zakboeken vol relevante informatie voor het verpleegkundig handelen. Betrouwbaar en gedegen, maar ontdaan van de extra ballast die studieboeken vaak herbergen. Een absolute must voor iedere verpleegkundige professional en tegelijkertijd een handige hulp voor studenten verpleegkunde en andere paramedici. Warm aanbevolen! Marjan Enzlin, hoofdredacteur Bijzijn

1

Asthma bronchiale

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts/docent mw. H.C. van Aalst, pulmonologieverpleegkundige met dank aan: mw. L.W.M. Claes, teamleidster pulmonologie Ziektedefinitie

Asthma bronchiale (astma) kenmerkt zich door het aanvalsgewijs optreden van kortademigheid in rust, met piepen en een bemoeilijkte (uit)ademing. De oorzaak is een vernauwing van de kleinste luchtpijptakjes (bronchioli) als een reactie op prikkels, zich vooral uitend in spasmen van de gladdespiercellen, maar daarnaast ook zwelling van het slijmvlies (onderdeel ontstekingsreactie) en extra productie van slijm. Er ontstaat bronchiale obstructie. Tussen de aanvallen in is men overwegend klachtenvrij; helemaal zonder ontstekingsreactie is het bronchusslijmvlies echter niet. Asthma bronchiale is een chronische ziekte die bij 5-10% van de Nederlandse bevolking voorkomt, meer bij kinderen en jonge volwassenen (maar toch ook bij ouderen). Astma neemt de laatste tijd toe. Voor deze toename bestaat tot nu toe geen verklaring.

Oorzaak Bij asthma bronchiale is sprake van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen. Deze eigenschap wordt hyperreactiviteit genoemd, en is vaak aangeboren (erfelijk), maar kan ook zijn ver-

1

Asthma bronchiale

9

worven (zie katern copd). Deze hyperreactiviteit staat bij asthma bronchiale centraal. Meer dan 90% van de astmapatie¨nten heeft tevens een, meestal atopisch (= aangeboren/overgee¨rfd) vermogen tot allergisch reageren. Deze allergie speelt een belangrijke rol in het ontstaan van de kortademigheidsklachten. Het is een zogenoemde IgEgemedieerde allergie, die zich kan uiten in een vroege en een late reactie (na enkele uren ontstaat opnieuw een aanval). In geval van astma worden de allergenen meestal geı¨nhaleerd. Bekende inhalatieallergenen zijn: uitwerpselen van huisstofmijten; pollen (gras, bomen e.d.); huidschilfers van katten, cavia’s, honden, vogels; sporen van schimmels. Ook opgegeten stoffen kunnen tot een astma-aanval leiden. Bekend is dit van aardbeien, schaaldieren (mosselen, oesters, krab, kreeft), graansoorten, citrusvruchten, noten, kaas, eieren, melk en afgeleide producten. Daarnaast staan bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld aspirine) er om bekend. Naast allergische prikkels kunnen niet-allergische prikkels de klachten uitlokken. Voorbeelden daarvan zijn: luchtverontreiniging met chemische/fysische stoffen, zoals uitlaatgassen, parfums, bak- en braadlucht, rook, enzovoort; kou/mist; geforceerd ademhalen (bijvoorbeeld sporten). Naast deze oorzaken zijn er factoren die van invloed zijn op het moment van ontstaan van de aanval(len): Seizoensinvloeden: in bepaalde tijden van het jaar zijn allergenen aanwezig in de buitenlucht en kunnen dan worden ingeademd (voorjaar: stuifmeel van gras/boompollen) of het inademingsniveau wordt pas bij een bepaalde luchtvochtigheid bereikt (herfst: de uitwerpselen van de huisstofmijt); Hormooninvloeden: veel vrouwen ervaren invloed van de menstruele cyclus of zwangerschap; Diurnaal ritme (24-uurs ritme): in de vroege ochtenduren is de luchtpijpgevoeligheid het grootst; Psychische factoren: waarschijnlijk verlopend via beı¨nvloeding van het autonome zenuwstelsel. De ervaring heeft geleerd dat luchtweginfecties vaak als trigger voor het ontstaan van de aanval werken. De luchtwegen zijn dan gevoeliger. . . . .

.

. .

.

.

.

.

10

Longziekten

Verschijnselen De astma-aanval kenmerkt zich door: Kortademigheid in rust. Bij een ernstige aanval kan de ademfrequentie stijgen tot >25/minuut; de pols is daarbij >110/minuut. Bij een allergische oorzaak ontstaat de aanval meestal vrij kort na het contact met het allergeen en kan na enkele uren weer terugkomen (zie Oorzaak). Piepende ademhaling op de borst, doordat de lucht door een vernauwde doorgang moet worden gezogen/geperst. Het zich vaak aankondigen via prikkelhoest; ook tijdens de aanval vaak wat hoesten. Gebruik van hulpademhalingsspieren ter ondersteuning van de normale ademhalingsspieren. Het ontstaan van een steeds bollere thorax. Doordat de bronchioli zijn vernauwd, is juist de uitademing bemoeilijkt (expiratoire stridor; stridor = hoorbare ademhaling). De lucht gaat er gemakkelijker in dan uit. Daar komt nog bij dat bij iedere uitademing de diameter van de bronchioli (fysiologisch) nog iets afneemt, hetgeen in dit geval extra wordt gevoeld. De uitademing kan niet worden voltooid omdat tijdens de uitademing het sein voor de inademing alweer wordt gegeven. Het ademcentrum reageert namelijk op de co2-concentratie in het bloed en deze is verhoogd tijdens een astma-aanval. Als de aanval aanhoudt, is ook de inademing belemmerd. Cyanose. Doordat de ventilatie van de longen, en daarmee de gasuitwisseling, tekortschiet, wordt te weinig zuurstof aan Hb gebonden. Er ontstaat dan een teveel aan gereduceerd Hb, hetgeen cyanose tot gevolg heeft. Acidose, ten gevolge van het tekortschieten van uitademen van co2. Uitdroging, ten gevolge van het intensieve ademhalen. Het soms opgeven van taai-glazig, korrelig sputum na de aanval. .

.

.

.

.

.

.

. .

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het klinisch beeld. Longfunctieonderzoek. Met name de fev1-waarde (= ‘forced expiratory volume in one second’) is behoorlijk verlaagd tijdens . .

1

.

.

.

.

.

.

Asthma bronchiale

11

de aanval. Deze uitslag weerspiegelt de mate van obstructie van de kleinste luchtwegen. Deze bronchusobstructie is reversibel; tussen de aanvallen in kan de fev1-waarde geheel normaal zijn. Het is mogelijk met behulp van ditzelfde onderzoek de reactie op luchtwegverwijdende middelen te testen: deze reactie is in veel gevallen aanwezig. Vaak wordt ook een steroı¨dtest gedaan. Dit houdt in dat voor en na een week lang gebruiken van prednison de fev1 wordt gemeten. Ook hier is een goede reactie aanwezig. X-thorax. Deze ro¨ntgenfoto wordt vooral gemaakt om andere afwijkingen (pneumonie, pneumothorax) te kunnen uitsluiten. Bloedgasanalyse. Tijdens de aanval is er te veel co2 (= hypercapnie) en op den duur te weinig zuurstof (= hypoxemie) in het bloed, hetgeen direct hypoxie (= zuurstoftekort in de weefsels) tot gevolg heeft. Met behulp van bloedgasanalyse kan ook de mate van verzuring worden vastgesteld. Allergieonderzoek, huidtests en inhalatietests met behulp van allergenen. Phadiatop-test (globale meting van specifieke antilichamen), Rast-test (meer gedifferentieerde test). Beide tests zijn gericht op activiteit van de allergie. Bepaling vaneosinofiele cellen in bloed en sputum. Deze witte bloedcellen zijn betrokken bij de ontstekingsreactie in de luchtwegen. Toename ervan geeft aan dat exacerbatie van klachten te verwachten is. Vaststellen van de hyperreactiviteit van de luchtwegen. Deze hyperreactiviteit wordt gemeten met behulp van inademing van histamine of metacholine (histaminedrempelbepaling).

Behandeling In de behandeling gaat het om het opheffen/voorkomen van de luchtpijpvernauwing, het bewerkstelligen van een verminderde luchtwegreactiviteit en het voorkomen van afwijkingen op langere termijn. De behandeling bestaat uit het volgende: Medicatie. Deze valt uiteen in twee groepen: symptomatische luchtwegverwijdende medicatie; preventieve ontstekingsremmende medicatie. Afhankelijk van het klinisch beeld worden de middelen ge.

. .

12

.

Longziekten

kozen, al of niet gecombineerd met elkaar (zie verder de medicatietabel). Maatregelen gericht op een allergie: sanering van de omgeving, met name de slaapomgeving; vermijden van prikkels of situaties (bijvoorbeeld roken, ook passief!). Tijdige infectiebestrijding. Fysiotherapie. Een goede ademhalingstechniek draagt bij tot het herstel en helpt een volgende aanval te voorkomen. Zuurstoftoediening, op geleide van bloedgasanalyse. Bij zelfbehandeling controle met pf (‘peak flow’)-meter thuis. Dit is een apparaatje waarmee op eenvoudige wijze kan worden vastgesteld of en in welke mate de luchtwegen vernauwd zijn. De patie¨nt moet worden geı¨nstrueerd binnen e´e´n tel met maximale krachtsinspanning zoveel mogelijk lucht uit te blazen; daarna kan de peak flow-waarde van dat moment worden afgelezen. De waarden kunnen door de arts worden gebruikt om te beoordelen of de therapie aanslaat. Influenzavaccinatie. . .

. .

. .

.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor astma opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties . .

.

. .

Respiratoire insufficie¨ntie. Status asthmaticus: niet op behandeling reagerende astmaaanval. Pneumothorax (= klaplong). Hoewel het niet is bewezen, denkt men dat dit bij astmapatie¨nten gemakkelijker kan ontstaan. Recidiverende infecties. Blijvende longbeschadiging.

Prognose Asthma bronchiale is met de juiste behandeling goed te reguleren. Een klein deel van de astmapatie¨nten blijft echter ernstige klachten houden, waarvoor herhaaldelijk klinische opnamen

1

Asthma bronchiale

13

nodig zijn. Therapietrouw is van groot belang ter voorkoming van complicaties. Verpleegkundige anamnese Bij de patie¨nt met asthma bronchiale is het beter de anamnese tot de tweede of derde dag van de opname uit te stellen. De reden hiervoor is de vaak hevige benauwdheid van de patie¨nt als deze wordt opgenomen. De tweede of derde dag is de patie¨nt vaak beter in staat de vragen van de verpleegkundigen te beantwoorden. Bij opname dient wel meteen te worden gevraagd naar: adresgegevens; telefoonnummer contactpersoon; eventuele allergie; medicijngebruik. . . . .

Bij een patie¨nt die opgenomen is met asthma bronchiale is het belangrijk om, naast de algemene anamnese, de volgende vragen te stellen: Hoe lang is de patie¨nt al benauwd? Wat heeft tot de exacerbatie (= tijdelijke verergering) van astma geleid? Waardoor neemt de benauwdheid af? Hoe verloopt de benauwdheid overdag? Wat is de aard van de benauwdheid (bijvoorbeeld kortademigheid, gevoel te stikken of beklemmend gevoel op de borst)? Wat is de benauwdheidscore van de patie¨nt normaal gesproken en wat is deze nu (schaal: 0 = niet benauwd tot 10 = zeer ernstig benauwd)? Rookt de patie¨nt? Zo ja, is de patie¨nt bereid te stoppen en wat voor hulp wil hij/zij daarbij? Is de patie¨nt therapietrouw? Zo nee, wat is de oorzaak daarvan? Gebruikt de patie¨nt de inhalatiemedicatie op de juiste manier? Laat dit altijd voordoen door de patie¨nt. Het is namelijk mogelijk dat de patie¨nt het wel goed kan uitleggen, maar het inhaleren zelf toch verkeerd uitvoert. Heeft de patie¨nt maatregelen genomen in de thuissituatie om uitlokkende prikkels te voorkomen? . .

. . .

.

.

.

.

.

14

Longziekten

Verpleegkundige interventies bij opname .

. .

.

.

Observeer en rapporteer symptomen van asthma bronchiale en mogelijke gerelateerde factoren. Vraag de benauwdheidscore in rust en bij inspanning op. Laat de patie¨nt enkele dagen een benauwdheiddagboek bijhouden. Onderwerpen daarbij zijn: – het tijdstip van de benauwdheid; – de benauwdheidscore; – de oorzaak of omstandigheid waarbij de benauwdheid optrad; – de maatregel genomen door de patie¨nt en het effect daarvan. Door het bijhouden van dit dagboek wordt de patie¨nt zich bewust van de benauwdheid en omstandigheden die benauwdheid veroorzaken. Zowel voor de patie¨nt als voor de verpleegkundige is het dagboek een handig hulpmiddel om de benauwdheid te analyseren. Na een aantal dagen brengt het dagboek wat meer duidelijkheid over de oorzaken en de maatregelen die door de patie¨nt genomen zijn om de benauwdheid te voorkomen of onder controle te krijgen. De patie¨nt en de verpleegkundige kunnen hun handelen hierop aanpassen. Neem eenmaal per opname de anamnese af. Stel daarbij in ieder geval de volgende vragen: – Hoe lang is de patie¨nt al benauwd? – Waardoor wordt de benauwdheid erger? – Waardoor neemt de benauwdheid af? – Hoe verloopt de benauwdheid overdag? – Wat is de aard van de benauwdheid (bijvoorbeeld niet genoeg lucht kunnen krijgen, kortademigheid, beklemmend gevoel op de borst)? Wanneer deze anamnese tijdens het begin van elke opname wordt afgenomen, geeft het de patie¨nt en de verpleegkundige een duidelijk beeld van de beı¨nvloedende factoren en de mate van benauwdheid. Door bij elke opname deze anamnese te doen, kan worden gee¨valueerd wat er ten aanzien van een vorige opname is veranderd. Bepaal waar de patie¨nt staat in het stappenplan van de gvo (= gezondheidsvoorlichting- en opvoeding). Een juiste bepaling maakt het mogelijk een verpleegplan op maat te maken als het

1

.

. .

Asthma bronchiale

15

gaat om het stoppen met roken, het juist inhaleren, de mogelijke therapieontrouw en het saneren in de thuissituatie. Wanneer de patie¨nt niet openstaat voor informatie, heeft voorlichting geven over bijvoorbeeld stoppen met roken weinig zin. Belangrijker is dan eerst de patie¨nt zo te begeleiden dat deze openstaat voor informatie. Naar aanleiding van de gvo: ga na op welke manier de patie¨nt het best informatie tot zich neemt. Maak gebruik van ondersteunend foldermateriaal en video-opnamen. Ga na hoe de patie¨nt voorheen handelde tijdens benauwdheid. Geef de patie¨nt persoonsgerelateerde informatie over het ontstaan en het opvangen van benauwdheid.

Verpleegkundige interventies bij complicaties (acute benauwdheid) Waarschuw een collega en laat de patie¨nt niet alleen. Controleer de vitale functies (ook saturatie!). Vraag de benauwdheidscore op. Kalmeer de patie¨nt. Stuur bezoek weg. Wijs de patie¨nt op de juiste manier van ademhalen (door de neus inademen, door de mond uitademen). Laat de patie¨nt rechtop zitten. Laat de patie¨nt voelen dat hij niet alleen is. Laat de patie¨nt inhaleren volgens voorschrift. Dien zuurstof toe volgens voorschrift van de arts. Dien medicatie toe volgens voorschrift van de arts (bijvoorbeeld hydrocortison intraveneus). Licht bij aanhoudende benauwdheid de arts in en handel volgens zijn instructie. Wanneer de acute benauwdheid over is: Neem met de patie¨nt door wat zijn ervaringen waren tijdens de aanval van acute benauwdheid. Bespreek wat volgens hem de oorzaak was van de acute benauwdheid. Bespreek wat de patie¨nt zelf kan doen om een nieuwe aanval van acute benauwdheid te voorkomen. . . . . . .

. . . . .

.

.

.

.

16

Longziekten

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

.

.

.

Inhaleert de patie¨nt op de juiste manier? Neem samen met de patie¨nt de belangrijkste leefregels nog eens door (dat wil zeggen: uitlokkende prikkels zoveel mogelijk vermijden, therapietrouw zijn, op tijd tekenen van aankomende benauwdheid herkennen en hiernaar handelen). Ga na of de patie¨nt begrijpt waarom en wanneer hij moet inhaleren. Geef de patie¨nt zo nodig een afspraak mee voor de copdverpleegkundige. pf-meter: leg het doel uit en geef instructie over het gebruik (indien er sprake is van zelfbehandeling/-controle).

Medicatietabel

.

.

.

.

.

.

fenoterol/ipratropium (Berodual) salbutamol/ipratropium (Combivent)

salbutamol (Aerolin, Ventolin) terbutaline (Bricanyl) fenoterol (Berotec) formoterol (Oxis, Foradil) [let op: werkt ook als langwerkende luchtwegverwijder]

kortwerkende be`ta-2-sympathicomimetica:

bronchusverwijdende middelen:

Medicijn

combinatie met anticholinergicum

kortwerkende luchtwegverwijders werken snel, maar zijn na 4-6 uur uitgewerkt

werking

duizeligheid droge mond accomodatiestoornissen tremoren hoofdpijn onrust tachycardie slapeloosheid misselijkheid

algemeen geldt dat bij inhalatie de bijwerkingen veel minder vaak voorkomen

.

.

.

.

.

.

.

.

.

afhankelijk van gekozen middel:

bijwerking

.

.

.

geef bij inhalatie goede instructie (75% blijkt hierbij fouten te maken) let op overdosering: dit geldt in het bijzonder voor de kortwerkende middelen dosisae¨rosol met voorzetkamer bij erge dyspneu of weinig inademingkracht of slechte coo¨rdinatie (ouderen of kinderen), anders poederinhalatie of dosisae¨rosol

verpleegkundige aspecten

1 Asthma bronchiale 17

fluticason/salmeterol (Seretide) budesonide/formeterol (Symbicort)

.

.

.

.

.

fenoterol/ipratropium (Berodual) salbutamol/ipratropium (Combivent)

ipratropiumbromide (Atrovent) tiotropium (Spiriva)

anticholinergica:

.

.

.

salmeterol (Serevent) formoterol (Oxis, Foradil) [zie ook boven]

combinatie met be`ta-2-sympathicomimeticum

luchtwegverwijdend, werkt vrij snel, gedurende 4-6 uur, wordt vaak (4-6 keer per dag) geı¨nhaleerd; met uitzondering van Spiriva = langwerkend(1 dd inhaleren)

combinatie met anticholinergicum

langwerkende luchtwegverwijders werken tot ongeveer 12 uur

langwerkende be`ta-2-sympathicomimetica

.

werking

Medicijn

verpleegkundige aspecten laat na het inhaleren altijd goed de mond spoelen, ter voorkoming van schimmelinfectie in het mondgebied

bijwerking bij be`ta-2-sympathicomimetica terughoudendheid gewenst met onderhoudsdosering: dit zou leiden tot versnelde achteruitgang in de longfunctie

18 Longziekten

acetylcysteı¨ne (Fluimucil) broomhexine (Bisolvon)

.

.

.

.

.

fluticason/salmeterol (Seretide) budesonide/formoterol (Symbicort)

beclometason (Aerobec, Becotide) budesonide (Pulmicort) fluticason (Flixotide)

corticosteroı¨den; inhalatiesteroı¨den:

.

.

slijmoplossers:

theofylline (Theolin, Theolair) tweede keus vanwege goede alternatieven en smalle therapeutische breedte

ontstekingsremmende werking indirect: vermindering van hyperreactiviteit

combinatie met be`ta-2-sympathicomimeticum

.

.

maken het sputum wateriger waardoor het gemakkelijker wordt opgehoest

luchtwegverwijdend

theofyllinepreparaten:

.

werking

Medicijn

inhalatiesteroı¨den: Candidainfectie in mond en keel, heesheid

bijwerking

.

.

laat na inhaleren goed de mond spoelen (na spoelen uitspugen) of tanden poetsen start, wanneer de Candidainfectie of heesheid hardnekkig is of telkens terugkomt, met dosisae¨rosol en voorzetkamer

verpleegkundige aspecten

1 Asthma bronchiale 19

.

.

.

.

cromoglicaat (Lomudal) nedocromil (Trilade)

prednison (Prednison) betamethason (Celestone) dexamethason (Dexamethason)

corticosteroı¨den per os:

Medicijn

.

.

voorkomen vrijkomen van stoffen ten gevolge van antigeen-antilichaamreacties, waarmee ontstekingsreacties worden ingeperkt alleen geven als allergie een rol speelt

werking

.

.

.

.

.

andere vetverdeling lichaam dunne huid bol gezicht botontkalking staar

verpleegkundige aspecten toediening van orale corticosteroı¨den bij voorkeur ’s morgens

bijwerking corticosteroı¨den per os: alle´e´n bij langduriger gebruik van hogere doseringen Cushingachtige verschijnselen:

20 Longziekten

preventie van infectie

influenzavaccin (Influvac)

vaccinatie

.

bestrijding hypoxie (O2-tekort in de weefsels)

zuurstof(inhalatie)

.

.

cotrimoxazol (Bactrimel) Amoxicilline (Flemoxin, Clamoxyl) doxycycline (Vibramycin)

bestrijding van infecties

antibacterie¨le middelen: (breedspectrum)

.

werking

Medicijn

maag-darmverschijnselen huidreacties doxycycline: oppassen voor zonnestraling

pas op voor overdosering bij patie¨nten met ernstige COPD

.

.

.

bijwerking

O2 alleen toedienen en/of verhogen in opdracht van arts

verpleegkundige aspecten

1 Asthma bronchiale 21

22

Longziekten

Literatuur Nies I. Astma. De verstikkende angst. Nursing, mei 2001:51-5. Herk W van. Standaard diagnoseplan dyspneu. Eindhoven: Catharinaziekenhuis, 2003.

Website .

www.astmafonds.nl

2

COPD (‘chronic obstructive pulmonary disease’)

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buren, arts/docent mw. N. Geleijns, verpleegkundig specialist met dank aan: drs. R. van Uffelen, longarts Ziektedefinitie

De verzamelterm ‘chronic obstructive pulmonary disease’ (copd) wordt gehanteerd voor chronische bronchitis en longemfyseem. Bij deze ziektebeelden zijn in de loop der jaren vooral de kleinere takken van de luchtwegen beschadigd geraakt, waarin ook het eigenlijke longweefsel (plaats van de gasuitwisseling) kan zijn meegenomen (emfyseem). In dat geval is beschadiging van de wanden van de longblaasjes ontstaan, hetgeen gepaard gaat met een toegenomen luchthoudendheid van de longdelen perifeer van de bronchioli (kleinste luchtpijptakjes). copd komt meestal voor boven het 40e levensjaar.

Oorzaken copd ontstaat doordat irriterende factoren (langdurig) hebben ingewerkt op de luchtwegen. Deze factoren kunnen zijn: roken, actief of passief (een van de belangrijkste oorzaken); luchtverontreiniging (leef- en werkomgeving); allergische reacties in de luchtwegen (astma). . . .

24

Longziekten

Een eventueel aanwezige aangeboren aanleg tot versterkt reageren van de luchtwegen, mogelijk genetisch bepaald, versterkt de gevoeligheid voor irritantia. Door welke factor dan ook, steeds wordt de bronchuswand geprikkeld en ontstaan oedeem en een verhoogde slijmproductie (sputum). Het bronchus(trilhaar)epitheel raakt beschadigd, waardoor het in zijn reinigende werking tekort gaat schieten. Dit leidt tot ontstekingen, die op hun beurt het hele proces negatief beı¨nvloeden. De witte bloedcellen die bij een ontsteking een rol spelen, zijn tevens betrokken bij de pathogenese (= proces dat tot ziekelijke veranderingen leidt) van longemfyseem. De luchtwegen raken gevoelig voor allerlei prikkels. Virale en bacterie¨le ontstekingen treden sneller op. Verschijnselen chronische bronchitis Dagelijks hoesten met opgeven van grijs sputum, vooral ’s morgens. Beide symptomen zijn een gevolg van het geı¨rriteerd zijn van de bronchuswand. Hoesten dient ook om sputum te expectoreren. Dyspneu (= kortademigheid) bij inspanning (niet altijd). Regelmatig optreden van luchtweginfecties. Bij infecties wordt grijs sputum etterig (= purulent) en kunnen een piepende ademhaling en dyspneu in rust aanwezig zijn. Het hoesten neemt toe. .

. .

longemfyseem Dyspneu (al bij geringe inspanning). Cyanose. Dit is een gevolg van de hoge hemoglobineconcentratie die compensatoir optreedt als gevolg van chronische dreiging van hypoxie (= zuurstoftekort in de weefsels). Hoesten (hol geluid) en opgeven van sputum (meestal). Bolle thorax. De ribben staan in inspiratiestand. Door de veranderde luchtweg- en longstructuren (onder meer verlies van elasticiteit in het longweefsel) kan een normale uitademing niet goed meer plaatsvinden. Tijdens de uitademing stimuleert het ademcentrum alweer tot inademing. Gebruik van hulpademhalingsspieren. Chronische vermoeidheid, door chronische hypoxie. . .

. .

. .

2 .

COPD (‘chronic obstructive pulmonary disease’)

25

Eetlustverlies en kans op uitdroging, onder andere door intensief ademhalen.

Diagnostiek De diagnose copd wordt gesteld op basis van de volgende kenmerken en onderzoeken: De typische symptomen. Longfunctieonderzoek. Daarbij is vrijwel altijd sprake van een bronchusobstructie (verlaagde fev1-waarde). Deze obstructie blijkt niet of nauwelijks reversibel te zijn. Dit kan tijdens het onderzoek worden getest met behulp van luchtwegverwijdende middelen (zoals Ventolin of Atrovent). Vaak wordt ook een steroı¨dtest gedaan. Dit houdt in dat vo´o´r en na een week lang gebruiken van prednison de fev1 wordt gemeten. Bij een luchtweginfectie kan een sputumkweek wenselijk zijn indien antibiotica worden overwogen. . .

.

Bij longemfyseem bovendien: Een sterk gestoord zijn van ook andere longfunctiewaarden dan de fev1; Thorax X: ‘inspiratiestand’, het diafragma staat laag; Hb: het hemoglobinegehalte is verhoogd (zie bij cyanose); Bloedgasanalyse: hypoxemie en hypercapnie en neiging tot acidose. .

. . .

Behandeling . . . . .

Stoppen met roken (zinvol in elk stadium van de ziekte). Geneesmiddelen (zie medicatietabel). Letten op een goede voedingstoestand. Fysiotherapie (longrevalidatie). Zuurstoftherapie.

In de tabel op de laatste pagina zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor copd opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen.

26

Longziekten

Complicaties chronische bronchitis Luchtweginfecties. Op den duur kan longemfyseem ontstaan (zie oorzaken). . .

longemfyseem Respiratoire insufficie¨ntie, bijvoorbeeld door een complicerende pneumonie. Hartfalen (rechtsdecompensatie = cor pulmonale). Pneumothorax door zwakke plekken in de emfysemateuze long (meestal is er sprake van een gedeeltelijke pneumothorax). Ribfracturen: de ribben zijn vaak osteoporotisch (bewegen minder) en breken gemakkelijker. .

. .

.

Prognose copd is geleidelijk progressief. Een juiste behandeling kan echter verdere beschadiging van de longen voorkomen, de klachten doen verminderen en het optreden van complicaties doen afnemen. Desondanks is de levensverwachting verminderd. Verpleegkundige anamnese De volgende vragen, die specifiek zijn voor copd, kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Welke inhalatoren gebruikt de patie¨nt? Laat deze (zo mogelijk) meenemen en geef ze in eigen gebruik. Heeft de patie¨nt veel last van sputumproductie en is hij/zij in staat dit goed op te hoesten? Gebruikt de patie¨nt eventueel hulpmiddelen om het sputum beter te kunnen ophoesten, zoals houdingsdrainage, slijmoplossende middelen, pepmasker of Flutter, of is hij hiervoor onder behandeling van een fysiotherapeut? Is de patie¨nt adl-afhankelijk (adl = algemene dagelijkse levensverrichtingen) ten gevolge van benauwdheidsklachten? Let op: klachten kunnen per dag wisselen en zijn vaak ’s morgens heviger. Is de patie¨nt overgevoelig voor luchtjes, bloemen, rook enzovoort? .

.

.

.

2 . .

.

.

COPD (‘chronic obstructive pulmonary disease’)

27

Rookt de patie¨nt (nog)? Gebruikt de patie¨nt zuurstof thuis, hoeveel uur en hoeveel liter per minuut? Hoe is de eetlust en is er sprake van gewichtsverlies (>5% in e´e´n maand of >10% in zes maanden of bmi 20/minuut). – Zich onwel voelen. – Droge hoest, soms ophoesten van wat bloed (haemoptoe). – Subfebriele temperatuur en tachycardie. – Pijn aan de aangedane zijde, vastzittend aan de ademhaling. Dit is het geval bij infarcering van het desbetreffende longdeel, waardoor pleurale pijn ontstaat. Multipele recidiverende longemboliee¨n: er ontstaan met regelmaat kleinere emboliee¨n op verschillende plaatsen in de longen. Dit komt vooral bij oudere mensen voor. – Op het moment van ontstaan zijn er geen symptomen die op een longembolie wijzen. – Ten gevolge van het verkleind raken van het pulmonale vaatstelsel ontstaat op den duur toenemende kortademigheid. Ook kan een overbelast rechterhart ontstaan, met als gevolg een beeld van decompensatio cordis rechts. Massale grote longembolie: een plotselinge afsluiting van een of beide zijtakken van de a. pulmonalis. – Plotseling ontstaat er sterke dyspneu en cyanose. .

.

.

5

Longembolie

65

– Acute decompensatio cordis rechts met tevens ‘forward failure’, waardoor een levensbedreigende shock tot de dood kan leiden. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het klinisch beeld. Een perfusiescan van de long. Een normale scan sluit een longembolie uit. Een waarneembare ‘lege plek’ kan op een embolie wijzen (maar is nog geen bewijs). Eventueel voert men dan nog een ventilatiescan uit. Een normaal ventilerend longdeel ter plekke ondersteunt de diagnose longembolie; bij andere ziekten zou de ventilatie namelijk gestoord zijn. ct-scan of ‘multi-slice’ ct-scan. Bepaling van de D-dimeer. D-dimeer is een afbraakproduct van fibrine dat vrijkomt bij het oplossen van bloedstolsels door het fibrinolyseproces. Het is een niet geheel specifieke marker. De waarde van de bepaling ligt niet in het bevestigen maar in het ontkennen van de diagnose trombo-embolie. . .

.

Voornamelijk om andere oorzaken van de klachten uit te sluiten worden bovendien de volgende onderzoeken uitgevoerd: Thoraxfoto. Hierop kan bijvoorbeeld een pneumonie worden herkend. Een longembolie zelf is op de ro¨ntgenfoto meestal niet zichtbaar. Als infarcering van het longdeel is opgetreden (en dat is lang niet altijd het geval), zal na enkele dagen een ontstekingsreactie op de foto zichtbaar zijn. ecg. Hiermee kan bijvoorbeeld een myocardinfarct worden uitgesloten. Alleen bij grotere longemboliee¨n kan op het ecg een ander prikkelverloop (door overbelasting van de rechterhartspier) herkenbaar zijn. .

.

.

Naast diagnostiek gericht op de longembolie zelf, wordt ook altijd gezocht naar de veroorzakende trombose en de factoren die voor het ontstaan daarvan verantwoordelijk zijn geweest (zie hiervoor het katern Trombose).

66

Longziekten

Behandeling .

.

.

Antistolling. De behandeling is gericht op het afremmen van aangroei van de veroorzakende trombose. Dit wordt gedaan met antistollingsmiddelen: eerst direct werkende (intraveneus of subcutaan), daarna indirect werkende middelen als onderhoudsdosering per os voor een langere periode. Vaak wordt er al gestart met een gecombineerde behandeling: heparine werkt direct, coumarine heeft een paar dagen tijd nodig om effectief te worden. Als deze antistolling goed gebeurt, blijken van nature in het bloed aanwezige fibrinolytische stoffen beter in staat hun trombolytische (‘oplossen’ van de trombusmassa) werking uit te voeren, hetgeen bijdraagt tot het herstel. Fibrinolytica. Bij een massale embolie wordt soms geprobeerd trombolyse van de embolus te bewerkstelligen met behulp van fibrinolytica. Chirurgie. Soms is acuut chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor longembolie opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties .

. .

Er kan een longinfarct optreden, waardoor het weefsel definitief afsterft. Er kan in toenemende mate decompensatio cordis ontstaan. Een massale longembolie geeft veelal aanleiding tot een obstructieve shock, waardoor overlijden kan volgen.

Prognose Bij een deel van de patie¨nten treedt spontane fibrinolyse op, waarna de lokale bloedvoorziening zich herstelt. Dit effect kan ook worden bereikt met fibrinolytica. Bij de meeste patie¨nten blijft het stolsel zitten. Vanuit de omgeving groeien bloedvaten en bindweefsel naar binnen. De embolus wordt vanaf dat moment een ‘stukje weefsel’, en het bloedvat is blijvend afgesloten. Daarvan hoeft men op zich, vanwege de grote reserves die de long heeft, niets te merken.

5

Longembolie

67

Verpleegkundige anamnese Als een patie¨nt met een longembolie wordt opgenomen, kan de patie¨nt weinig ziekteverschijnselen hebben; de situatie kan echter snel toenemend verslechteren. Bij de verpleegkundige anamnese is het belangrijk een goed beeld te krijgen van het klachtenpatroon van de patie¨nt. De verpleegkundige is dan in een eventueel later stadium in staat te beoordelen of het klachtenpatroon veranderd dan wel verergerd is. De volgende vragen die specifiek zijn voor de longembolie, kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Voelt u zich benauwd of kortademig? Heeft u pijn die samenhangt met de ademhaling en waar is deze pijn gelokaliseerd? (Pleuraprikkeling?) Heeft u pijn in het been? Welk been? Is dit been dik en/of warmer dan het andere been? Hoest u? Is deze hoest productief ? Zo ja, welke kleur heeft het sputum en bevat dit bloedsporen? Heeft u koorts of verhoging gehad? (Dit kan het gevolg zijn van pleuraprikkeling door de longembolie of ten gevolge van een longinfarct.) Hoe lang bestaan de klachten? Let op cyanose en de ademhaling. . .

.

.

.

. .

Verpleegkundige interventies bij opname .

. .

.

.

Ga na of de patie¨nt zuurstof toegediend moet krijgen. Zo ja, ga na hoeveel liter zuurstof per minuut de patie¨nt mag krijgen. Ga na of de patie¨nt mag starten met pijnstilling. Ga na of de patie¨nt mag starten met medicatie om de hoestprikkel te dempen. Ga na welke aanvullende onderzoeken er in opdracht van de arts nog moeten plaatsvinden en maak hier afspraken voor (bijvoorbeeld: ecg, arterie¨le bloedgassen, thoraxfoto, bloedonderzoek, ct-scan en ventilatie-/perfusiescintigram). Ga na of de patie¨nt direct moet starten met antistolling en draag hier zorg voor. Regel de bloedafname door het laboratorium, laat dagelijks de inr bepalen (‘International Normalized Ratio’, de eenheid voor de mate van antistolling). Aan de

68

Longziekten

hand van de bloeduitslagen van de inr wordt dagelijks de dosering van de antistolling bepaald. Verpleegkundige interventies bij complicaties Het is van belang alert te zijn op het mogelijk optreden van complicaties. Het tijdig signaleren en het direct informeren van de arts bij een toename of verandering van het klachtenpatroon is van grote invloed op de behandeling en prognose. Belangrijke verpleegkundige observatiepunten bij het signaleren van complicaties zijn: Tachypneu en/of hypopneu; Cyanose; Tachycardie en/of irregulaire pols of plotseling wegvallen van de pols; Gestuwde halsvenen; Grote angst en onrust; Collaberen; Enkeloedeem. . . .

. . . .

Verder is het volgende van belang: Neem de klachten van een patie¨nt over toename van dyspneu altijd serieus. Meet de bloeddruk, de temperatuur, de zuurstofsaturatie en tel de pols. Controleer het sputum op kleur, consistentie, viscositeit en bloedsporen. Help de patie¨nt in een comfortabele houding en geef de bel binnen handbereik of laat een collega bij de patie¨nt blijven en waarschuw een arts! Let op: een patie¨nt in shock wordt in de houding van Trendelenburg verpleegd. Leg, als de patie¨nt nog geen infuus heeft, de benodigdheden klaar voor het eventueel inbrengen hiervan. Zorg voor materialen om zuurstof te kunnen toedienen indien een arts dit noodzakelijk vindt. .

.

.

.

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling.

5 . . .

.

Longembolie

69

Schakel de trombosedienst in. Ga na of er een poliafspraak gepland staat bij de longarts. Benadruk het belang van de leefregels. De beperkingen zullen afhangen van de mate waarin het hart belast is geweest door de longembolie. De leefregels dienen nagevraagd te worden bij de longarts. Afhankelijk van de oorzaak van de longembolie kunnen aanvullende maatregelen worden genomen. Denk hierbij aan een trombosebeen, waarbij onder andere steunkousen aangemeten dienen te worden en door middel van oefeningen immobiliteit en veneuze stase wordt voorkomen.

Medicatietabel

indirect werkend:

heparine (Heparine, Fraxiparine)

direct werkend:

antistollingsmiddelen:

Medicijn

.

.

.

bij hoge doses, zoals bij een longembolie gewenst is, wordt de werking van antitrombine door heparine versterkt: als gevolg daarvan wordt trombine geı¨nactiveerd, waardoor het stollen van bloed wordt afgeremd de werking is direct en kortdurend bij overdosering/bloedingsrisico’s kan protaminesulfaat worden gegevencontrole: APTT-test

werking

.

.

.

bloedingsgevaar gebruik van andere stollingsbeı¨nvloedende medicatie (bijvoorbeeld aspirine, NSAID’s) niet toestaan middelen die maagslijmvliesbeschadiging geven liever niet gebruiken

zowel bij direct als indirect werkende middelen:

bijwerking

.

.

.

let op spontane bloedingen, zoals: neusbloedingen, hematomen, hematurie, haemoptoe, petechie¨n, tandvleesbloedingen controleer insteekplaatsen van intraveneuze toedieningen laat de patie¨nt de medicatie op een vast tijdstip van de dag innemen

verpleegkundige aandachtspunten

70 Longziekten

.

.

urokinase (Medacinase, Urokinase Kabi) streptokinase (Streptase, Kabikinase)

fibrinolytica:

coumarinederivaten (Sintrom, Marcoumar, Warfarine)

Medicijn

.

.

.

.

.

.

enzymatische afbraak van de trombusmassa direct mee beginnen beperkte toepassing bij longemboliee¨n

de productie van de stollingsfactoren II, VII, IX en X wordt door verdringing van vitamine K afgeremd effect is pas na een paar dagen merkbaar bij overdosering vitamine K (fytomenadion, Konakion) toedienen; effect hiervan is eveneens pas na twee dagen merkbaarcontrole: trombotest (INR)

werking

.

.

.

.

bloedingsgevaar immuunreacties, koorts, hypotensie (met name bij streptokinase)

sneller blauwe plekken wondjes bloeden langer na

bijwerking

deze behandeling vindt plaats op een meer specialistische afdeling

geef als pijnstiller geen aspirine, maar paracetamol

verpleegkundige aandachtspunten

5 Longembolie 71

72

Longziekten

Literatuur Anselmi Majoros K, Moccia M. Longembolie, laat u niet misleiden. Nursing 1997(5):14-9. Berkow R. Medisch handboek. Longembolie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001:165-8. Jong JTE de, Vries DJM de, Zaagman-van Buuren MJ. Interne geneeskunde. Longembolie en longinfarct. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998:180-2. Mansour AW. Longembolie, analyse van een crisis. Nursing 1994;1(2):30-5. Wittermans F, Zanten A van. Hoe herken je een longembolie? Verpleegkunde Nieuws 2002;16(19):36-7.

Websites . . .

www.hartstichting.nl www.trombosestichting.nl www.shhv.nl

Adres Vereniging van vaatpatie¨nten p/a Stichting Hoofd, Hart en Vaten Postbus 123 3980 cc Bunnik Telefoon 030-6594651 (van 9.00 tot 17.00 uur) Deze stichting heeft een aparte groep die onder andere de belangen van de longemboliepatie¨nten behartigt. Informatie: [email protected].

6

Pneumonie

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts/docent mw. H.C. van Aalst, pulmonologieverpleegkundige met dank aan: mw. L.W.M. Claes, teamleidster pulmonologie Ziektedefinitie

Een pneumonie (longontsteking) is een ontsteking van het longweefsel (het weefsel waar de gasuitwisseling zich afspeelt). Veelal echter zijn de in de buurt gelegen kleinere en grotere luchtpijptakken mee ontstoken. Vaak is het zelfs zo dat de ontsteking da´a´r begint en het longweefsel vervolgens in het proces wordt meegenomen.

Oorzaak Een longontsteking kan zich om verschillende redenen ontwikkelen: I

Er is van tevoren iets aan de hand in de longen/luchtwegen waardoor het weefsel ontvankelijker is voor een infectie met micro-organismen. De longontsteking ontstaat dan in tweede instantie (secundaire pneumonie). Voorbeelden van primaire afwijkingen in de longen/luchtwegen die longontsteking tot gevolg kunnen hebben zijn: retentie van slijm in de luchtwegen, zoals dat voorkomt bij mensen die slecht doorademen of ophoesten (bijvoorbeeld bedlegerigen, operatiepatie¨nten, patie¨nten met neurologische stoornissen); .

74

Longziekten

aangetast luchtwegslijmvlies door virussen of door inwerking van chemische of fysische irritantia; obstructie (vernauwing/afsluiting) van de luchtwegen door bijvoorbeeld tumorgroei, een geaspireerd corpus alienum (vreemd voorwerp) of ten gevolge van astma/ copd; longembolie; stuwing in de longvaten (ten gevolge van een slecht werkend hart). Iemand krijgt geheel onverwacht een pneumonie (primaire pneumonie). Er is geen zichtbare aanleiding, maar toch blijkt er bij verder onderzoek meestal sprake te zijn van een algehele verminderde weerstand. Er is dan dus toch een oorzaak of aanleiding. .

.

. .

II

Als de pneumonie thuis ontstaat of binnen 72 uur in het ziekenhuis (cap = ‘community acquired pneumonia’), dan zijn daar andere micro-organismen bij betrokken dan wanneer de longontsteking zich openbaart na´ 72 uur ziekenhuisopname. In het laatste geval spreekt men van een ziekenhuisinfectie (nosocomiale pneumonie). De kans bestaat dat er dan resistente ziekenhuisbacterie¨n bij betrokken zijn. Vijf procent van alle ziekenhuispatie¨nten loopt een nosocomiale pneumonie op. Bij patie¨nten met een sterk verminderde algehele weerstand kan de pneumonie een opportune infectie inhouden. Dit betekent dat de betrokken verwekker een micro-organisme is dat normaliter niet tot ziek-zijn aanleiding geeft, maar nu kan toeslaan. Een voorbeeld daarvan is Pneumocystis carinii als verwekker van pneumonie bij aids-patie¨nten. Verschijnselen Een longontsteking is te herkennen aan: Koorts, soms hoge koorts voorafgegaan door een koude rilling. De koorts wordt veroorzaakt door ontstekingsproducten (bijvoorbeeld bacterietoxinen, weefselafbraakproducten). De koude rilling is een gevolg van een snelle stijging van de lichaamstemperatuur. Hoesten dat van diep komt en vaak gepaard gaat met pijn in de borst. .

.

6 . .

.

.

.

.

Pneumonie

75

Opgeven van purulent (etterig) sputum. Dyspneu (kortademigheid), tachypneu (versneld ademhalen), eventueel met ‘neusvleugelen’ (het meebewegen van de zijkanten van de neus door de versterkte luchtstroming bij in- en uitademen). Cyanose (blauwig-grijze verkleuring van huid en slijmvliezen). Dit ontstaat doordat, door het wegvallen van een deel van de longen voor de gasuitwisseling, met daarbij een wat vernauwd zijn van de longvaten als reactie op het ziekteproces, minder Hb de kans krijgt geoxygeneerd te worden en daardoor een te groot deel van het Hb gereduceerd blijft. Pijn bij het ademhalen, in de borst vanuit het ontstekingsproces zelf en/of aan de zijkanten als tevens sprake is van een begeleidende pleuritis. Soms is er ‘koortsuitslag’ aanwezig, vooral bij een acuut verloop zoals bij de lobaire pneumonie. Een ernstige pneumonie kan vergezeld gaan van shockdreiging. Dit is een septische shock, een gevolg van een begeleidende bloedvergiftiging (sepsis) waardoor vaatverwijding optreedt.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het totaal van de verschijnselen (klinisch beeld). Onderzoek (auscultatie/percussie) van de thorax (arts). X-thorax (thoraxfoto). De ontstekingsreactie is een ‘massief’ weefsel dat contrastrijk is voor ro¨ntgenstralen en ten opzichte van het luchthoudende longweefsel goed kan worden waargenomen. Aan de thoraxfoto is te herkennen of men te maken heeft met een lobaire pneumonie (een longkwab is in zijn geheel ontstoken, soms wel meerdere longkwabben) of een bronchopneumonie (een luchtpijptak met omliggend weefsel is ontstoken, soms op meerdere plaatsen). Hoe meer longweefsel is ontstoken, des te ernstiger/acuter is het ziektebeeld. Vooral een lobaire pneumonie kan zeer heftig verlopen (risicogroepen: kinderen, bejaarden). Sputumonderzoek: microscopisch onderzoek + kweek voor diagnose micro-organisme met antibiogram (= gevoeligheid voor antimicrobie¨le middelen). Het sputum moet worden af. . .

.

.

76

.

.

Longziekten

genomen voordat met antibiotica is begonnen, en anders moet dit op het formulier worden vermeld. Bloedonderzoek: – bse: is vaak verhoogd. – Leukocytose: toename van witte bloedcellen (eventueel differentiatie). – crp-bepaling: crp is een eiwit dat in het bloed aanwezig is tijdens acute ontstekingen. – Serologisch onderzoek (in verband met diagnostiek Legionella, Chlamydia en Mycoplasma). De uitslag is echter pas na weken bekend. Urineonderzoek: urinesneltest voor Legionella.

Behandeling In de behandeling neemt antimicrobie¨le medicatie (antibiotica/ chemotherapeutica) een belangrijke plaats in. Er wordt ook direct na het stellen van de diagnose mee begonnen, ook al kent men nog niet de verwekker. Er wordt dan afgegaan op het ontstaansmoment van de pneumonie: Bij een cap zijn meestal Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila of Mycobacterium tuberculosis betrokken. Bij een nosocomiale pneumonie kunnen de Enterobacter-soorten, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus en anae¨robe bacterie¨n de verwekkers zijn. .

.

Verder kijkt men naar het soort patie¨nt: Bij een drugsgebruiker met longontsteking is vaak een stafylokok betrokken. Bij bejaarden heeft men vaak te maken met S. pneumoniae, net zoals bij een hypostatische pneumonie. Bij patie¨nten met copd is H. influenzae (meestal al een vaste bewoner van de luchtwegen) nogal eens betrokken, evenals S. pneumoniae. Bij de aids-patie¨nt is vaak Pneumocystis carinii, het cytomegalievirus (cmv) of M. tuberculosis betrokken. .

.

.

.

Naast de gerichte behandeling van de pneumonie is het noodzakelijk de eventuele onderliggende (long)afwijkingen (zie i en ii) te behandelen, aangezien anders een belangrijke oorzaak van

6

Pneumonie

77

het ontstaan van een (recidief )pneumonie in stand wordt gehouden. Maatregelen op deze afwijkingen gericht zullen tevens in het behandelschema van de patie¨nt zijn opgenomen, maar worden hier niet genoemd. Zij zijn in andere katernen te vinden. Verdere maatregelen: Goede ademtechniek bevorderen (doorademen/expectoratie), eventueel fysiotherapie. In ernstige situaties: shockbewaking/-behandeling .

.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor longontsteking opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties Als gevolg van een longontsteking kunnen de volgende complicaties optreden: Longabces. Hieraan wordt gedacht als de patie¨nt niet op behandeling reageert, maar juist zieker wordt. Er zijn vaak koortspieken aanwezig met koude rillingen. Pleuritis/pleura-empyeem. Pijn bij de adembewegingen (droge pleuritis) en bij verergering toename van dyspneuklachten en prikkelhoest. Er zijn koortspieken met koude rillingen aanwezig. Beide situaties komen vooral voor bij patie¨nten met een sterk verminderde weerstand om welke reden dan ook en/of een resistente bacterie. .

.

Prognose Bij een juiste antimicrobie¨le aanpak en goede dosering van aanvullende maatregelen, ook de maatregelen die de onderliggende pathologie aanpakken, zal de patie¨nt genezen. Een probleem ontstaat indien er microbie¨le resistentie aanwezig is tegen de medicatie of wanneer de weerstand van de patie¨nt gering is. De pneumonie kan dan zo ernstig verlopen dat, meestal via een septische shock, het overlijden volgt.

78

Longziekten

Verpleegkundige anamnese Het is belangrijk om naast de reguliere anamnese, de volgende vragen te stellen: Hoe lang is de patie¨nt al ziek? Hoe is het met de eetlust en vochtopname gesteld nu de patie¨nt ziek is? In hoeverre ervaart de patie¨nt een beperkte inspanningstolerantie als gevolg van de pneumonie? Heeft de patie¨nt pijn? Ervaart de patie¨nt benauwdheid als gevolg van de pneumonie? . .

.

. .

Besteed bij patie¨nten die een pneumonie ontwikkeld hebben en daarnaast bekend zijn met astma of copd, aandacht aan het volgende: Was het sputum al van kleur aan het veranderen? Indien de kleur van het sputum al aan het veranderen was, hoe heeft de patie¨nt hier dan op geanticipeerd? Kleurverandering van sputum (van wit naar geel c.q. groen sputum) geeft aan dat zich een ontsteking aan het ontwikkelen is. Als de patie¨nt hier tijdig op anticipeert, kan een ziekenhuisopname als gevolg van de pneumonie mogelijk worden verkomen. . .

Verpleegkundige interventies bij opname Met betrekking tot vochtopname en risico van vochttekort: Houd een vochtbalans bij. Dien, in overleg met de arts, extra vloeistof toe via het infuus. Stimuleer de vocht- en voedselopname bij de patie¨nt en geef uitleg over het belang hiervan. Weeg de patie¨nt drie keer per week. Bij extra verliezen door bijvoorbeeld koorts, braken en diarree: hierop anticiperen. Bij benauwdheidklachten: Wanneer de patie¨nt zuurstof krijgt voorgeschreven, leg dan uit waarvoor dit is (zie informatie over cyanose bij Verschijnselen) en hoe de zuurstof dient te worden gebruikt (dus ook meenemen naar de wc e.d.). Controleer dagelijks de zuurstofsaturatie en bouw, in overleg met de arts, de zuurstof af naar nul liter (of naar het niveau van voor de opname bij copd-patie¨nten die thuis al zuurstof gebruikten). . . .

. .

.

.

6

Pneumonie

79

Bij pijnklachten: Wanneer de patie¨nt niet goed het sputum durft op te hoesten in verband met de pijn: bied hem een klein kussentje aan. Laat dit tegen het pijnlijke gedeelte van de thorax drukken tijdens het hoesten. Door de tegendruk van dit kussentje wordt het hoesten vergemakkelijkt en minder pijnlijk. Vraag de arts zo nodig pijnstillende medicatie voor te schrijven. Ten aanzien van beperkte inspanningstolerantie: Bouw het zelfzorgvermogen of de inspanningstolerantie van de patie¨nt weer op naar kunnen. Bij astma of copd-patie¨nten: leg het belang uit van het tijdig anticiperen op waarneming van een veranderde kleur van het sputum. Laat de patie¨nt dit in eigen woorden uitleggen. .

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

.

.

Bij acute benauwdheid: zet de patie¨nt rechtop, laat de patie¨nt luchtwegverwijders vernevelen. Laat de patie¨nt niet alleen (vanwege angst voor de benauwdheid). Waarschuw, wanneer benauwdheid na gebruik van luchtwegverwijders niet afneemt, de arts. Schakel, wanneer de patie¨nt sputum moeilijk kan ophoesten, fysiotherapie in. De fysiotherapeut leert de patie¨nt oefeningen waarmee het ophoesten beter gaat. Licht, wanneer sputum verandert van kleur (groen, hemoptoe¨ of purulent), de arts hierover in. Geef, wanneer de patie¨nt koorts heeft, koortsverpleging en laat bloedkweken afnemen. Schakel bij fors gewichtsverlies een die¨tiste in.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

Leg de patie¨nt het belang uit van het afmaken van de antibioticakuur. Bij astma of copd-patie¨nten: laat de patie¨nt nog eens in eigen woorden uitleggen wat het belang is van tijdig anticiperen op kleurverandering van sputum.

Medicatietabel

.

.

.

.

.

zie ** bij alle penicillinen en daarvan afgeleide preparaten bestaat het gevaar van een allergische reactie (NB bij rash hoeft de medicatie niet te worden gestopt, bij elke andere op allergie wijzende uiting direct de medicatie stoppen)

smalspectrum/ bactericide

breedspectrum/ bactericide

breedspectrum/ bactericide (vervangt bij penicillineallergie)

penicilline G

cotrimoxazol (Bactrimel, Eusaprim)

erytromycine (Erythrocine) .

.

.

.

.

misselijkheid braken

superinfectie misselijkheid huidverschijnselen

als bij amoxicilline

zie * superinfecties mogelijk weinig specifieke toxiciteit

breedspectrum/ bactericide

.

.

amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin)

.

bijwerking

breedspectrum/ bactericide

werking

amoxicilline (Amoxicilline, Clamoxyl, Flemoxin)

antimicrobie¨le middelen:

Medicijn

.

.

let op flebitis; dit kan bij erytromycine erg snel gaan los erytromycine op in 20 ml water voor injectie en voeg toe in zak van 250 NaCl 0,9%

verpleegkundige aandachtspunten

80 Longziekten

tetracycline (Tetracycline) doxycycline (Vibramycin)

hydrocortison predniso(lo)n (Di-Adreson-F, Depo-Medrol)

.

vaccinatie (Pneumovax-23)

immunisatie:

.

.

bijnierschorshormonen: glucocorticoı¨den:

zuurstof

tuberculostatica (zie hoofdstuk Tuberculose)

.

.

Medicijn

ondersteunen reactie van het lichaam op stress remmende werking op ontstekingsprocessen

preventie bij risicogroepen tegen pneumokokkeninfecties

.

.

bestrijden van hypoxie(= zuurstoftekort in de weefsels)

breedspectrum/bacteriostatisch

werking

misselijkheid braken fototoxische huidreactie

.

.

.

indien kortdurend toegediend zelfs bij forse dosering geen bijwerkingen te verwachten wel op contra-indicaties letten extra aandacht voor hyperglykemie, polyurie en polydipsie

COPD

pas op voor overdoseren bij ernstige

.

.

.

bijwerking

met name bij jarenlang gebruik kan bij de patie¨nt een ‘prednisonhuid’ ontstaan: er ontstaan dan sneller blauwe plekken en huidbeschadigingen

O2 alleen toedienen en/of verhogen in opdracht van arts

verpleegkundige aandachtspunten

6 Pneumonie 81

82

Longziekten

Literatuur Jong JTE de. Interne geneeskunde. Derde druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Meer J van der. Interne geneeskunde. Dertiende druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Soeterboek AM. Het geneesmiddel en zijn toepassing. Negende druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Zaagman-van Buuren MJ. Algemene ziekteleer. Tweede, herziene druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997.

7

Pneumothorax (klaplong)

mw. dr. M. Zaagman-van Buuren arts, mw. S. Coenen-van der Linden, longverpleegkundige Ziektedefinitie

Als zich lucht bevindt in de pleuraholte (= de ruimte tussen de longen en de borstwand) spreekt men van een pneumothorax (pneu = lucht).

84

Longziekten

Oorzaak Bij een open verbinding met de buitenwereld, kan lucht in de pleuraholte komen. Deze verbinding kan een gat zijn in de borst(thorax)wand of een gat in de longen. Normaal bevindt zich in de pleuraholte geen lucht, waardoor de long tijdens de adembewegingen tegen de borstwand aangezogen blijft. Er heerst een negatieve druk. Als deze druk wegvalt, en dat gebeurt bij een pneumothorax, valt de long samen. De mate waarin dat gebeurt, kan verschillen; dit hangt samen met de oorzaak van de pneumothorax. Spontane primaire pneumothorax. Hiervan is de oorzaak onduidelijk of niet bekend (= idiopathisch). Men denkt wel aan een toegenomen druk in de alveoli door obstructie van de kleinere (distale) luchtwegen, veroorzaakt door ter plekke aanwezige ontstekingen. Tijdens de inspiratie worden de alveoli voldoende geventileerd, maar is de expiratieflow verminderd (smoorklepfenomeen). Daardoor raken de alveoli steeds voller. Een eventuele atmosferische luchtdrukdaling (duikers, vliegers) doet de alveolus nog eens extra uitzetten. Er ontstaat een gat in de alveoluswand, waardoor lucht in de viscerale pleura ontsnapt. De blaasjes die hierdoor ontstaan, worden blebs genoemd. Als deze stuk gaan, ontstaat de pneumothorax. – Bij rokers komt een primaire pneumothorax tienmaal vaker voor dan bij niet-rokers. Bij rokers blijken inderdaad ontstekingen in de kleinste luchtwegen aanwezig. Het zou kunnen dat om dezelfde redenen luchtverontreiniging, allergiee¨n en dergelijke tot een pneumothorax kunnen leiden, maar bewezen is dit niet. – De spontane pneumothorax komt voor op 15- tot 40-jarige leeftijd (piek 20-25 jaar), vooral bij mannen met een leptosome lichaamsbouw (lang en mager). Bij hen worden in 80% van de gevallen blebs, maar ook bullae (aaneengesloten alveoli door wegvallen van de tussenschotten) gevonden en wel in de longtop, waar de drukverhoudingen het ontstaan ervan begunstigen. Blebs zijn op de thoraxfoto niet zichtbaar, maar kunnen wel later bij thoracoscopie worden vastgesteld. – Soms lijkt een erfelijke predispositie aanwezig. .

7

.

.

.

Pneumothorax (klaplong)

85

– Het ontstaan heeft geen relatie met lichamelijke inspanning; in de meeste gevallen is de persoon in rust. Spontane secundaire pneumothorax. Deze ontstaat als gevolg van aanwezige longaandoeningen, zoals copd (met name longemfyseem), astma, longfibrose, maligniteiten, opportune longinfecties (zoals pneumocytic carinii). Directe aanleidingen zijn de door de ziektes aanwezige bullae en blebs, ontstekingen en veranderingen in anatomische structuren die tot andere krachtsverhoudingen leiden. Traumatische pneumothorax. Een direct of indirect trauma kan een pneumothorax tot gevolg hebben. Daarbij kunnen ook bloedvaten geraakt zijn, waardoor tevens een hematothorax bestaat. Behalve door een ongeval kan ook medisch handelen (bijv. thoracoscopie of zuigdrainage) de oorzaak van een pneumothorax zijn. Ook atmosferische luchtdrukwisselingen (zie hiervoor) zijn als trauma aan te merken. Spanningspneumothorax. In deze situatie is tijdens het hele ademhalingsgebeuren de intrapleurale (intrathoracale) druk hoger dan de atmosferische druk. Dit kan als tijdens de inademing lucht door het gat kan passeren, maar tijdens de uitademing niet kan ontsnappen. Een spanningspneumothorax belemmert niet alleen de ademhaling, maar ook de circulatie. Terugvloed van veneus bloed naar het hart raakt geblokkeerd en daarmee de cardiale output: er ontstaat acuut hartfalen. De situatie is levensbedreigend. Een niet vakkundig uitgevoerde beademing kan, op andere wijze, tot dezelfde situatie leiden.

Verschijnselen Een pneumothorax kan symptoomloos verlopen als er maar weinig lucht in de pleuraholte is binnengekomen. Het gat dicht zich spontaan en herstel volgt. Een pneumothorax van enige omvang geeft aanleiding tot een aantal vrijwel altijd aanwezige verschijnselen: Acute fel stekende pijn. De pijn is gelokaliseerd in de zij, soms ook in de schouder door prikkeling van de nervus phrenicus, de zenuw die het middenrif innerveert (referred pain). Ze verandert na enige tijd van karakter, wordt continu en vervaagt. Dyspnoe. De ernst ervan hangt samen met de grootte van de pneumothorax. Deze dyspnoe verdwijnt geleidelijk in de loop .

.

86

Longziekten

van de eerste 24 uur. Afname van pijn en dyspnoe kan de suggestie geven dat het niet zo ernstig is, waardoor de patie¨nt afziet van bezoek aan de arts. Andere mogelijke verschijnselen zijn: cyanose en het syndroom van Horner (afhangend ooglid) ten gevolge van tractie aan de grensstreng door beweging van het mediastinum; droge hoest, orthopnoe en hemoptoe; tachycardie en tachypnoe; asymmetrie van de thorax: aan de aangedane kant zijn de ademexcursies minder en tekenen de ribben zich niet af, omdat door het wegvallen van de negatieve druk de tussenribspieren niet naar binnen worden getrokken. In combinatie met de hogere druk in de pleuraholte zorgt dit voor een iets bol staande borstkas. Bij auscultatie is er geen ademgeruis. .

. . .

Door de cardiale en respiratoire insufficie¨ntie treden bij een spanningspneumothorax de volgende verschijnselen op: ernstige tachycardie; hypotensie; cyanose; hypoxemie; sterke dyspnoe. . . . . .

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Anamnese. Deze moet ook mogelijke oorzaken betreffen die tot een pneumothorax kunnen leiden. Thoraxfoto. Op de foto is een ‘leeg’ veld te zien, waar longvaattekening ontbreekt; met een scherpe lijn van de pleura viscerale. Het valt op dat het mediastinum is verplaatst naar de gezonde kant, omdat de elastische retractie aan de aangedane zijde vervalt. .

.

Diagnostiek van onderliggende afwijkingen/aandoeningen (valt buiten deze katern)

7

Pneumothorax (klaplong)

87

Behandeling Deze is afhankelijk van de ernst van de pneumothorax. Non-invasieve behandeling. Bij een kleine niet-traumatische pneumothorax met weinig of geen klachten, is het verantwoord af te wachten. Meestal sluit het gat in de longen zich spontaan en wordt de lucht door de thoraxwand geabsorbeerd. Eventueel is bedrust noodzakelijk. Vaak wordt zuurstof gegeven om de absorptie te bevorderen. Invasieve behandeling. – Aspiratie. Bij een grotere pneumothorax moet men vaak de lucht afzuigen (= aspiratie). Dit gebeurt door zuigdrainage via de tweede intercostaalruimte (midclaviculair) totdat er geen lucht meer uit komt. Als dit onvoldoende helpt, kan vacuumzuigdrainage worden toegepast. Een pleuradrain wordt via de tweede intercostaalruimte (midclaviculair) of de vijfde intercostaalruimte (midaxillair = onder de oksel) aangebracht. Lucht wordt via de drain afgezogen (waterslot!) tot de long zich tegen de wand heeft aangelegd. In sommige ziekenhuizen wordt dit gecontinueerd tot ten minste 24 uur na ontplooiing van de long. Is na een week geen resultaat merkbaar, dan moet tot een andere behandeling worden besloten. Beide genoemde ingrepen gebeuren onder lokale anesthesie. – Chemische pleurodese. Dit is het ‘vastzetten’ (plakken) van de pleurabladen door het uitlokken van een (steriele) ontstekingsreactie die door middel van verlittekening geneest. Daarbij vergroeien de pleurabladen met elkaar. Dit gebeurt door het aanbrengen van tetracycline of van talksuspensie in de pleuraholte via de pleuradrain, of van talkpoeder via thoracoscopie. Bij thoracoscopie wordt een trocar ingebracht in de pleuraholte via de vijfde intercostaalruimte onder de oksel. Via de trocar kunnen benodigde instrumenten worden ingevoerd. Pleurodese is een pijnlijk proces. – Video-assisted thoracic surgery (vats). Deze ingreep gebeurt onder algehele narcose. Er wordt een dubbel-lumen intubatie uitgevoerd, waardoor beide longen apart kunnen worden beademd. De beademing van de aangedane long wordt geblokkeerd. Door inbrengen van een trocar onder de oksel (vijfde intercostaalruimte) wordt daarmee de .

.

88

Longziekten

pleuraholte geopend en valt de long samen. De eventueel nog aanwezige lucht kan via de tube nog worden afgezogen. Optiek kan via een tweede trocar worden ingebracht; deze is verbonden met een videocamera. Via een derde trocar kunnen instrumenten worden ingebracht. Met deze techniek kan men luchtlekken sluiten, bullectomie of pleurectomie (resectie van de pleura patietalis met als gevolg vergroeiingen tussen longen en thoraxwand) uitvoeren, maar ook talkpoeder verstuiven teneinde pleurodese te bewerkstelligen. Dit kan ook worden bereikt door abrasie (= kwetsing) van de pleurae. vats kan ook voor tal van andere ingrepen worden uitgevoerd. Dit valt verder buiten deze katern. – Conventionele chirurgische behandeling. De thoracotomie wordt onder de oksel of via het sternum uitgevoerd. Postoperatief zijn hier meer problemen te verwachten, vooral pijn. De behandeling komt in plaats van vats, als deze niet voorhanden is. Verder bestaat de behandeling uit: stoppen met roken; behandelen van onderliggende veroorzakende aandoeningen (beschrijving hiervan valt buiten dit katern); medicatie (in dit katern zijn alleen medicamenten opgenomen die verpleegkundige interventie behoeven). . .

.

Complicaties Deze zijn met name verbonden aan de spanningspneumothorax. Behalve de acute situaties van long- en hartfalen, die hiervoor zijn beschreven, kan zich ook nog mediastinaal emfyseem voordoen. Via de scheden van bloedvaten ziet lucht kans om in de weefsels, zelfs tot de onderste huidlagen door te dringen. Je voelt het zitten: crepiteren van de huid met geluid alsof je door verse sneeuw loopt; erg gevaarlijk is het niet. Prognose Bij een juiste behandeling van de pneumothorax volgt herstel. Het voorkomen van recidieven bepaalt vervolgens de prognose. Pleurodese beperkt de recidiefkans bij een spontane primaire

7

Pneumothorax (klaplong)

89

pneumothorax tot 8%. Behandeling van veroorzakende longafwijkingen is uiteraard zinvol in verband met de prognose. Verpleegkundige anamnese Als een patie¨nt met een pneumothorax wordt opgenomen, zijn de klachten afhankelijk van de ernst van de pneumothorax. Zo kan de patie¨nt kortademig zijn, veel pijn hebben, een bleek gelaat hebben, transpireren, enzovoort. Het kan echter ook voorkomen dat de patie¨nt alleen kortademig is en weinig pijn heeft. Klachten en symptomen van een pneumothorax kunnen dus varie¨ren. De pijn die de patie¨nt heeft, ontstaat meestal plotseling en wordt als scherp stekend ervaren. De kortademigheid ontstaat tevens snel en veelal gelijktijdig met de pijn. Bij de verpleegkundige anamnese is het van belang dat in kaart wordt gebracht wanneer en hoe de klachten ontstaan zijn, hoe ernstig de klachten zijn, enzovoort. Objectiveer de pijn aan de hand van een pijnscore. Onderstaande vragen kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Is er sprake van pijn? Kan de patie¨nt deze pijn een score geven? Welk karakter heeft de pijn? Is deze stekend, scherp, kloppend, enzovoort? Wanneer is deze pijn ontstaan? Waar zit de pijn en wordt deze pijn erger bij ademhalen? Is de patie¨nt kortademig of benauwd? Wanneer zijn de klachten ontstaan? Was er eerder sprake van een pneumothorax (klaplong), komt het voor in uw familie? Is de patie¨nt bekend met andere longziekten (longemfyseem, longfibrose, longcarcinoom)? Let op de gelaatskleur van de patie¨nt. Is deze bleek, ontstaat er (perifere) cyanose (te zien aan neus, lippen, nagels en handen; tekenen van zuurstoftekort)? Let op de ademhaling (frequentie, diepte) en thoraxbewegingen (zijn deze symmetrisch, is er een inhalatiestand van de thorax?). . .

. . . . .

.

.

.

90

Longziekten

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

.

.

.

Plaats een saturatiemeter (pulse-oxymeter) aan de wijsvinger van de patie¨nt en houdt de meter in de gaten. Observeer daarbij ook eventuele bleekheid, cyanotisch uiterlijk en transpireren. Ga op deze manier na of de patie¨nt voldoende zuurstof krijgt. Dien indien nodig zuurstof toe, volgens voorschrift van de arts. Let op dat patie¨nten met een hypercapnie (te hoog koolzuurgehalte) ten gevolge van bijvoorbeeld longemfyseem niet teveel zuurstof krijgen. Hierdoor loop je het risico de ademprikkel weg te nemen; de ademprikkel bij mensen met een chronische hypercapnie ontstaat namelijk door een laag zuurstofgehalte. Als je deze via zuurstoftoediening omhoog brengt, haal je de ademprikkel weg. Hypercapnie dient een arts te observeren door middel van bloedgasanalyse. Zorg voor een goede houding. Zet de patie¨nt, indien deze bij bewustzijn is, rechtop in bed. Zo wordt de ademhaling effectiever en verbetert de zuurstofvoorziening. Objectiveer de pijn aan de hand van een pijnscore en houdt daarbij in de gaten of de patie¨nt in staat is om diep door te ademen, te bewegen en op te hoesten. Start zo nodig, na overleg met de arts, met adequate pijnstilling. Blijf de patie¨nt attenderen op het belang van goed doorademen en -hoesten en het nut van goede pijnstilling hierbij! Ga na hoe de hart- en ademhalingsfrequentie van de patie¨nt is. Overleg met de arts indien deze afwijkend is. Afwijkingen kunnen wijzen op ernstige complicaties, zoals een spanningspneumothorax. Observeer daarnaast veranderingen in het bewustzijn. Ga na of er, in opdracht van de arts, aanvullende onderzoeken plaats dienen te vinden, zoals een thoraxfoto, bepaling van arterie¨le bloedgassen, verder bloedonderzoek, ecg, enzovoort. Ga na welk beleid de arts gaat voeren. Wordt er een drain geplaatst, is bedrust voldoende, dient er een vats plaats te vinden? Stel de patie¨nt gerust en geef uitleg bij alles wat je doet en vraag aan de arts dit ook te doen. Patie¨nten met een pneumothorax zijn doorgaans erg angstig. Pas ontspannings- en/of ademhalingsoefeningen toe, indien nodig.

7 .

.

.

Pneumothorax (klaplong)

91

Vertel de patie¨nt dat hij de verpleegkundige of de arts moet waarschuwen indien de klachten van kortademigheid of pijn toenemen. Vertel de patie¨nt dat het belangrijk is om zich aan de eventueel voorgeschreven bedrust en andere leefregels te houden. Blijf uitleggen waarom dit van belang is. Vraag in overleg met de arts een fysiotherapeut in consult om te helpen met doorademen en ophoesten en om de patie¨nt te leren omgaan met de geldende leefregels bij een pneumothorax.

thoraxdrainage Indien er door de arts besloten wordt om de pneumothorax te behandelen door middel van thoraxdrainage, met of zonder vats, is het zaak dat er een verpleegkundige geconsulteerd wordt die bekwaam en bevoegd is op het gebied van thoraxdrains. Deze kan de patie¨nt voorlichting en informatie geven over de werking en het doel van de drain en eventueel zal zij assisteren bij het inbrengen ervan. De verzorging van de thoraxdrain is voorbehouden aan verpleegkundigen die het longspecialisme als vakgebied hebben, of aan verpleegkundigen die geschoold zijn in de verzorging van een thoraxdrain. Een aantal aandachtspunten geldt echter wel: De werking van het drainagesysteem dient gecontroleerd te worden; raadpleeg hiervoor het protocol thoraxdrainage (indien aanwezig) of een verpleegkundige van de longafdeling. Voorkom dat er knikken, lussen of verstoppingen ontstaan in de drain. Zorg dat het drainagesysteem te allen tijden rechtop staat (draag zorg voor een goed werkend waterslot) en onder het niveau blijft van de draininsteek. Til het systeem dus nooit hoger op dan de insteekplaats. Observeer of er vochtproductie is; kijk naar de hoeveelheid en de kleur van het vocht. Noteer dit iedere dag op de metingenlijst. Zorg ervoor dat er altijd een kocher aanwezig is bij de patie¨nt om snel in te kunnen grijpen indien er een verbinding van het thoraxdrainagesysteem losschiet. .

.

.

.

.

92 .

.

Longziekten

Overleg met de arts welke onderzoeken er gedaan dienen te worden nadat de drain geplaatst is, bijvoorbeeld dagelijks een thoraxfoto. Consulteer bij vragen en onduidelijkheden altijd een verpleegkundige of arts die verstand heeft van thoraxdrainage.

Verpleegkundige interventies bij complicaties Spanningsthorax. Een ernstige complicatie bij een pneumothorax is de spanningspneumothorax. Als verpleegkundige is het zaak om alert te zijn op het optreden van deze complicatie en direct een arts te waarschuwen. Belangrijke observatiepunten bij een spanningspneumothorax zijn: hevige dyspnoe; onrust en angst; tachycardie; hypotensie; (perifere) cyanose. . . . . .

Algemene interventies bij complicaties: Neem de klachten van de patie¨nt altijd serieus. Meet saturatie, bloeddruk, temperatuur en pols indien zich veranderingen in het klachtenpatroon voordoen. Observeer tevens de ademhaling(sfrequentie). Let op het ontstaan van subcutaan huidemfyseem (lucht onder de huid; ontstaat vaak bij een afgesloten drain; lucht zoekt dan de weg van de minste weerstand), observeer of dit verergert. Op zich is dit geen levensbedreigende complicatie, echter wel zeer ongemakkelijk en beangstigend voor de patie¨nt. Laat de drain controleren door een deskundige. Een pneumothorax kan verergeren indien kortademigheid toeneemt; controleer vitale functies, waarschuw de arts en draag zorg voor een adequate zuurstofvoorziening. Indien het drainagesysteem bij een verbindingspunt losschiet, direct een kocher op de drain zetten, de arts waarschuwen en de patie¨nt blijven observeren op verergering van dyspnoe en pijn. Indien de patie¨nt een thoraxdrain heeft, is het risico op het ontstaan van infecties aanwezig. Controleer vitale functies en waarschuw de arts als de patie¨nt koorts ontwikkelt. . .

.

.

.

.

7 .

Pneumothorax (klaplong)

93

De (doorgaans) voorgeschreven bedrust kan leiden tot complicaties van onder andere trombose, obstipatie, pneumonie door oppervlakkig ademen en decubitus. Wees hierop bedacht.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. .

Ontsla de patie¨nt volgens de standaardprocedure van de afdeling. Ga na of er een controleafspraak is geregeld bij de longarts. Benadruk het belang van de leefregels. Overleg met de arts en de fysiotherapeut wat deze leefregels zijn. Geef de patie¨nt hierover indien mogelijk een folder of stencil mee.

Medicatietabel

diclofenac (Voltaren)

zuurstof(inhalatie)

morfinemimeticum (Pethidine)

morfine

NSAID’s,

pijnstillende middelen

Medicijn

.

.

.

.

.

centrale pijnstilling (werkt snel, maar kort)

centrale pijnstilling bij onvoldoende effect NSAID’s

pijnstilling effect na 10-30 min.

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid duizeligheid zweten

misselijkheid obstipatie ademhalingsdepressie

maag-darmklachten maagbloedingen! exantheem jeuk oedemen bronchospasmen leukopenie hoofdpijn duizeligheid

bijwerking

.

.

.

.

.

.

let op bijwerkingen laat de arts een maagbeschermer voorschrijven bij gebruik van NSAID’s let op darm- en maagproblematiek in de anamnese ga na of pijnstilling voldoende is laat de patie¨nt de medicatie op gezette tijden innemen houdt bij morfinegebruik de defecatie in de gaten, eventueel starten met laxantia

verpleegkundige aandachtspunten

94 Longziekten

Medicijn

.

.

.

bevordert de absorptie van lucht door de pleurabladen bestrijd hypoxie (O2-tekort in de weefsels) bij spanningspneumothorax (altijd op geleide bloedgasanalyse)

werking .

pas op voor overdosis indien tevens ernstige COPD aanwezig is (max. 1 l/min.)

bijwerking

.

.

controleer de saturatie geregeld let op tekenen van zuurstoftekort of -overschot

verpleegkundige aandachtspunten

7 Pneumothorax (klaplong) 95

96

Longziekten

Literatuur Hoogstraten HC, Dekhuijzen PNR, Joos GF, Postmus PE. Leerboek Longziekten. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999.

Sarcoı¨dose

8

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts/docent mbo/hbo mw. J.M. Ophorst-van Eck, verpleegkundige polikliniek longdiagnostiek met dank aan: dr. J.C. Grutters, longarts

Ziektedefinitie Sarcoı¨dose (ziekte van [Besnier-]Boeck[-Schaumann]) is een ziekte waarbij zich granulomen in organen/weefsels ontwikkelen. Deze granulomen bestaan uit mononucleaire ontstekingscellen: T-lymfocyten en macrofagen, met daarbij epitheelcellen en meerkernige reuscellen. Het geheel is doorweven en omgeven door bindweefsel, heeft een compacte structuur en ziet eruit als een korrel (korrel = granula). Sarcoı¨dose wordt vooral bij jongeren tussen de 20 en 40 jaar gezien, iets meer bij vrouwen dan bij mannen. Het komt vaker voor bij het negroı¨de ras. Jaarlijks komen er in Nederland 2000 nieuwe patie¨nten bij.

Oorzaak De oorzaak is niet bekend. Wel heeft men gevonden dat binnen het immuunsysteem van de patie¨nten de betrokken T-helpercellen (TH-cellen) overdreven activiteit vertonen en wel tegen stoffen die alleen deze TH-cellen triggeren. Deze stoffen kunnen van buitenaf komen (virussen, bacterie¨n, toxische stoffen en dergelijke), maar het kunnen ook lichaamseigen stoffen zijn. Dat de TH-cellen overactief reageren, zou in hun dna-structuur verankerd liggen (verworven of via overerving).

98

Longziekten

Anderzijds kan ook worden gedacht aan de mogelijkheid dat binnen de T-celpopulatie onvoldoende suppressie (= afremming) van de TH-cellen is georganiseerd. Gewoonlijk zijn in dit systeem activering en afremming goed op elkaar afgesteld. Verschijnselen Het klinisch beeld kan sterk varie¨ren. Het beeld is afhankelijk van de uitgebreidheid van het ziekteproces en de plaats(en) waar het zich afspeelt. In de praktijk blijkt dat in bijna alle gevallen (90%) de longen zijn aangedaan en meestal (maar niet altijd) daarnaast ook andere organen/weefsels. Soms zijn er geen klachten en worden de afwijkingen bij toeval ontdekt als om andere redenen (bijvoorbeeld een keuring) een thoraxfoto wordt gemaakt. Zijn er symptomen, dan gaat het in het begin vooral om: Malaise, aanhoudende moeheid; Gewrichtsklachten; Lichte temperatuursverhoging; Gewichtsverlies. . . . .

Vervolgens kunnen optreden: Ademhalingsklachten (omdat de longen eigenlijk altijd betrokken zijn, hebben de meeste patie¨nten borstklachten): In de beginfase kunnen dit prikkelhoest en pijn (hinderlijk gevoel) in de borst zijn. In een latere fase, als gevolg van beschadiging van de longen door de granulomen, alsmede het stugger worden van de longen (met verlies van longweefsel) als gevolg van secundaire fibrosering (= verbindweefseling: littekenvorming), treedt kortademigheid als belangrijkste klacht op. Intussen is ook de longarchitectuur veranderd, waardoor copd-symptomen (hoesten, infecties, bronchitische geluiden, dyspneu) kunnen ontstaan. Huidafwijkingen: Erythema nodosum (pijnlijke rode verhevenheden aan de strekzijde van meestal het onderbeen). Een enkele keer bruinrode verkleuringen aan de huid. Soms manifestatie van granulomen in bestaande littekens. .

.

.

.

.

.

. .

8 .

.

Sarcoı¨dose

99

Visusstoornissen: als gevolg van iridocyclitis (uveitis) en keratoconjunctivitis (als de traanklier betrokken is). Vergrote (niet-pijnlijke) lymfklieren, in onder andere de liezen, de oksels en supraclaviculair.

Sarcoı¨dose kan zich verder openbaren in de oorspeekselklier, het zenuwstelsel, het hart, de lever en het bewegingsapparaat: tendinitis, myopathie, artritis van de grote gewrichten. Soms is sprake van een hypercalcie¨mie/hypercalciurie (waardoor eventueel nierinsufficie¨ntie) ten gevolge van de waarschijnlijk toegenomen vitamine D-productie bij sarcoı¨dose. Sarcoı¨dose kan (sub)acuut (duidelijkere klachten, geneest binnen twee jaar) en chronisch verlopen (veel minder uitgesproken klachten, de aandoening bestaat vele jaren tot levenslang). In het laatste geval zijn longklachten nadrukkelijker aanwezig en zijn ook vaker andere organen en weefsels aangedaan. Diagnostiek De diagnose kan worden gesteld op grond van: Aanwezige symptomen. Afwijkingen op de thoraxfoto. Hier kunnen vier stadia worden onderscheiden, die elkaar niet noodzakelijkerwijs hoeven op te volgen: i: alleen hilusklierzwellingen zijn te onderscheiden (50%). ii: hilusklierzwellingen en streperige en ronde kleine afwijkingen in de longen (20%). iii: geen klierzwellingen zichtbaar, maar uitgebreide afwijkingen in de longen (10-15%). iv: longfibrose beeld met schrompeling/vernietiging van longweefsel (5-10%). Verhoogde bse en immunoglobulinen. De oorzaak van de hoge bse ligt in de toename van de immunoglobulinen. Dit laatste wordt beschouwd als een niet-specifieke reactie van B-cellen op de overdreven geactiveerde TH-cellen. Microscopisch onderzoek van weefsel/materiaal uit (met name) de longen, verkregen door middel van een bronchoscopie (transbronchiaal biopt), waarbij al of niet een bronchoalveolaire lavage (bal) is uitgevoerd. In het spoelvocht van de lavage zijn veel lymfocyten aanwezig, en de ratio cd4 (TH. .

. .

.

.

.

.

100

.

.

.

.

Longziekten

cellen)/cd8 is toegenomen. In het biopt kan het vrij typische granuloom worden gevonden. Bloedonderzoek: bij het merendeel is in het bloed een verhoogd gehalte van ‘angiotensine converting enzyme’ (ace) en sil-2R (interleukine-2-receptoreiwit) aanwezig als uiting van het actief zijn van het proces. Beide stoffen komen vrij uit de granulomen, maar zijn niet specifiek voor sarcoı¨dose alleen. Ook bij andere aandoeningen die met granuloomvorming gepaard gaan, bijvoorbeeld tuberculose, vasculitis of alveolitis, komen ze vrij. ct-scan: de aard en uitgebreidheid van de longafwijkingen zijn duidelijker dan op een thoraxfoto. Lymfkliervergrotingen kunnen beter worden waargenomen. Longfunctieonderzoek: daling van de totale longcapaciteit (tlc), diffusiestoornissen en bronchusobstructie (fev1-daling) (fev1 = ‘forced expiratory volume in one second’). Onderzoek gericht op functies van andere organen/weefsels die mogelijk zijn aangedaan.

Behandeling In eerste instantie is een afwachtende houding (zes maanden tot een jaar) geboden. In de meeste gevallen treedt immers spontaan herstel op. Behandeling is wel nodig als in de longen of elders in het lichaam de afwijkingen toenemen. De keuze valt dan op: Corticosteroı¨den, hoog gedoseerd beginnen en langzaam afbouwen. Deze medicatie moet langdurig worden voortgezet. Het effect ervan wordt gecontroleerd met behulp van thoraxfoto’s, bepalingen van ace en eventueel sil-2R, en longfunctiemetingen. Bij geen bevredigend resultaat worden immunosuppressiva toegevoegd (zie medicatietabel). Verdere behandeling van orgaangebonden afwijkingen gebeurt binnen de betreffende specialismen (zoals oogarts, huidarts, cardioloog, reumatoloog, internist). Dit wordt hier verder niet besproken. .

.

.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor patie¨nten met sarcoı¨dose opgenomen met

8

Sarcoı¨dose

101

een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties Complicaties als gevolg van de longafwijkingen: Recidiverende luchtweginfecties. Bronchie¨ctasiee¨n (= verwijding/vervorming van de luchtwegen). Tekortschieten in O2-voorziening. Langdurige behandeling met prednison kan de gezondheidstoestand van de patie¨nt tevens beı¨nvloeden vanwege optredende bijwerkingen (zie medicatietabel). . .

.

Prognose In 70-80% van de gevallen verdwijnt de ziekte spontaan binnen twee jaar, met name de (sub)acute vorm. De chronische vorm kan jaren blijven bestaan. Bij een kleine groep (10-15%) kunnen afwijkingen levenslang aantoonbaar blijven. Sommigen patie¨nten kunnen daarbij ernstige klachten hebben. Boven de 40 jaar verloopt het herstel trager. Ook na genezing kan de moeheid nog jaren blijven bestaan. Verpleegkundige anamnese .

.

. . .

.

Vraag naar: dorst, frequent plassen (diabetes), misselijkheid (hoog calciumgehalte), pijnlijke ogen (uveitis), hartkloppingen (lokalisatie in het hart). Vraag naar: exposities (thuis, werk, hobby’s, huisdieren). Worden de patie¨nten onbewust blootgesteld aan factoren die de ziekte kunnen verergeren, zoals duiven, vogels, werken met chemische stoffen, buren met duiven, enzovoort? Welke medicijnen gebruikt de patie¨nt? Hoe lang gebruikt de patie¨nt de medicijnen? Heeft de patie¨nt veel last van de bijwerkingen? Let op bij prednison: meet het bloedsuikergehalte. Is de patie¨nt adl-afhankelijk ten gevolge van de benauwdheidsklachten en de vermoeidheidsklachten? Let op: klachten kunnen per dag wisselen en zijn vaak ’s morgens heviger.

102 .

. .

. .

Longziekten

Heeft de patie¨nt last van slijm ophoesten? Meer dan normaal? Wat is de kleur van het slijm? Rookt de patie¨nt (nog)? Belemmeren de eventuele moeheid of andere specifieke klachten de dagelijkse bezigheden van de patie¨nt? Is er begrip in de omgeving voor de eventuele moeheid of andere specifieke klachten? Geef adviezen voor het omgaan met moeheid en andere specifieke klachten. Verwijs eventueel naar folders en belangenvereniging. Begrijpt de patie¨nt de aard van de ziekte? Is de patie¨nt bekend bij een longverpleegkundige?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

. .

.

Zorg ervoor dat de medicijnen die de patie¨nt gebruikt, tijdig worden toegediend. Als de verpleegkundige signaleert dat de patie¨nt veel last heeft van kortademigheidsklachten en eventuele bijwerkingen van de medicijnen, moet er met de (long)arts of longverpleegkundige worden overlegd over het eventueel aanpassen van de medicijnen. Bij afwijkend bloedsuikergehalte: overleg met de (long)arts en schakel eventueel een diabetesverpleegkundige in. Signaleert u dat de patie¨nt door de eventuele moeheid of andere specifieke klachten problemen heeft met de dagelijkse bezigheden en onbegrip in de omgeving, bied dan begeleiding aan. Verwijs eventueel naar folders en belangenvereniging. Die vereniging biedt onder andere een cursus aan. Schakel in overleg met de patie¨nt een maatschappelijk werker in. Bied begeleiding bij het stoppen met roken. Bij gewichtsverlies of slechte eetlust: geef adviezen. Bij blijvende problemen: schakel de die¨tiste in. Schakel zo nodig de longverpleegkundige in voor specifieke interventies. Als de verpleegkundige de situatie moeilijk kan inschatten of er komen tijdens de anamnese of opname speciale dingen naar voren, dan is het handig een gespecialiseerd verpleegkundige in te schakelen ter ondersteuning van, of als aanvulling op de zorgverlening.

8

Sarcoı¨dose

103

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

Bij sputumretentie of opgeven van gekleurd sputum (groen): laat de patie¨nt het slijm zoveel mogelijk ophoesten en vang dit op voor een sputumkweek. Meet eventueel de temperatuur. Overleg met de (long)arts. Wanneer de patie¨nt aangeeft dat hij veel moet plassen of u signaleert dit: vang urine op en overleg met de (long)arts. Kenmerkend hiervoor is een te hoge concentratie calcium in het bloed (hypercalcie¨mie) of in de urine (hypercalciurie). Een verhoogde calciumuitscheiding in de urine kan uiteindelijk nierstenen veroorzaken. Sarcoı¨dosepatie¨nten met een verstoorde calciumhuishouding wordt afgeraden veel in de zon te zitten, omdat vitamine D wordt gevormd in de huid onder invloed van zonlicht. Ook kunnen ze beter geen vitamine D in de vorm van tabletten slikken of voedsel rijk aan vitamine D eten. Vitamine D komt voor in vette, dierlijke levensmiddelen, bijvoorbeeld vette vis, kaas, lever, ei en levertraan, en in mindere mate in melk. Vraag bij (episoden van) rugpijn na wanneer de pijn ontstaan is, wat de duur en de aard van de pijn is, wat het beloop van de pijn is en de precieze lokalisatie. Ga verder na welke invloed de pijn heeft op de houding en bewegingen en welke beperkingen de patie¨nt ervaart in het dagelijkse leven. Overleg aan de hand van deze gegevens met de arts over het verdere beleid.

Verpleegkundige interventies bij ontslag . . .

Heeft de patie¨nt nog voldoende medicijnen thuis? Vraag eventueel thuiszorg aan in overleg met de patie¨nt. Heeft de patie¨nt een polikliniekafspraak staan bij de longarts?

Medicatietabel

prednison (Prednison) betamethason (Celestone) dexamethason (Dexamethason)

.

.

.

.

.

methotrexaat (Methotrexaat, Emthexate, Ledertrexate) ciclosporine (Neoral, Sandimmune) chloorambucil (Leukeran) cyclofosfamide (Cycloblastine, Endoxan) azathioprine

immunosuppressiva:

.

.

.

glucocorticosteroı¨den:

Medicijn

.

.

.

afremmen immunologische reacties

afremmen immunologische en ontstekingsreacties afremmen bindweefselnieuwvorming (verlittekening)

werking

andere vetverdeling lichaam dunne huid bol gezicht botontkalking staar hyperglykemie

.

.

.

.

.

.

.

beschadiging beenmerg misselijkheid, braken haaruitval huidafwijkingen leverafwijkingen cystitis (cyclofosfamide) branderige handen en voeten (ciclosporine)

voorzichtig bij lever- en nierfunctiestoornissen

.

.

.

.

.

.

corticosteroı¨den per os: langduriger gebruik geeft Cushing-achtige verschijnselen:

bijwerking

.

.

.

.

bij maagklachten zoals misselijkheid, braken, diarree, huidafwijkingen: overleg met (long)arts over eventuele wijziging van dosering of medicatie regelmatig bloedcontrole op nier- en leverfuncties

.

.

.

.

te snel afbouwen of van de ene op de andere dag stoppen kan leiden tot: hoofdpijn spier- en gewrichtspijn misselijkheid en gebrek aan eetlust onwel voelen regelmatig bloedcontrole naar nier- en leverfuncties + bloedsuikercontrole

verpleegkundige aandachtspunten

104 Longziekten

8

Sarcoı¨dose

105

Literatuur Demedts M, e.a. Longziekten 1+ 2, Gorcum b.v., Konink van, 1999.

Websites . .

www.bbsbn.nl (website patie¨ntenvereniging) www.medicijngebruik.nl/content/01_onderwerp/documents/ sarcoı¨dose_broch.pdf

Adres Besnier Boeck/Sarcoı¨dose Belangenvereniging Nederland Postbus 7057 1007 MB Amsterdam tel. 020-4443204 fax 020-4443204

9

Tuberculose

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts/docent mbo/hbo mw. N. Geleijns, verpleegkundig specialist longziekten met dank aan: drs. L. van Uffelen, longarts mw. B. Vegter, verpleegkundige, consulent tuberculosebestrijding kncv, Den Haag mw. M. Voormolen, verpleegkundige, coo¨rdinator tuberculosevoorlichting, afdeling azg, ggd Stedendriehoek Ziektedefinitie

Tuberculose (tbc, tb, tering) is een ernstige infectieziekte, meestal beginnend in de longen. Daar kan zich na een infectie een klein ontstekingshaardje ontwikkelen (= primo-tuberculose). Het kan daar bij blijven, maar het is ook mogelijk dat vanuit dit haardje bacterie¨n worden versleept via lymfebanen naar de bloedbaan. Zo kunnen elders in het lichaam tuberculeuze ontstekingen ontstaan, maar ook de longen, vooral de zuurstofrijke longtoppen, kunnen opnieuw aangedaan worden. Bij verder doorzetten van de infectie kunnen zich cavernen ontwikkelen. Dat zijn holtes met een soort pus dat er wit-korrelig uitziet, de zogenoemde ‘kaas’ (lijkt op verse kaas). Als de cavernen doorbreken naar de luchtwegen en de inhoud ervan vervolgens wordt opgehoest, spreekt men van open en dus besmettelijke tuberculose.

9

Tuberculose

107

Oorzaak De verwekker is de tuberkelbacterie (Mycobacterium tuberculosum), die door de patie¨nt met open tuberculose op anderen wordt overgedragen. Telkens als er wordt gehoest of geniest, wordt een ae¨rosol van druppeltjes beladen met tuberkelbacterie¨n verspreid. De kleinste druppeltjes blijven zweven op inademingsniveau en worden zo door anderen ingeademd (ae¨rogene besmettingsweg). Juist deze kleine partikeltjes zijn in staat met de inademing mee in de alveoli (longblaasjes) terecht te komen, en dat is voor het krijgen van tuberculose een voorwaarde. Grotere druppels vallen op de grond, of vliegen door hun zwaarte tijdens de inademing ‘uit de bocht’ om terecht te komen op bijvoorbeeld het trilhaarepitheel van de luchtwegen, hetgeen zorgt voor verwijdering. De bacterie¨n zijn in staat langdurig in het lichaam te verblijven en niet direct aansluitend aan de besmetting maar pas vele (zelfs tientallen) jaren later tuberculose te geven. Hoe vaker het contact en hoe groter de aantallen bacterie¨n die worden ingeademd, hoe meer kans er is dat iemand geı¨nfecteerd wordt. Bij een goede gezondheid en een intact normaal ontwikkeld afweersysteem is de kans echter niet groot. Risicogroepen die wel tuberculose kunnen ontwikkelen, zijn: personen uit landen met een hoge incidentie; patie¨nten met een duidelijke weerstandsvermindering ten gevolge van ouderdom, ziekte (bijvoorbeeld aids, diabetes mellitus) of medische behandeling (corticosteroı¨dgebruik, bestraling, beenmergtransplantatie, grote operatie); personen met een slechte voedingstoestand (Derde Wereld, verslaafden, daklozen, cachexie); kinderen en jonge volwassenen, doordat het afweersysteem (activiteit van witte bloedcellen) nog onvoldoende is geactiveerd. . .

.

.

Verschijnselen De volgende klachten zouden kunnen duiden op tuberculose: Aanhoudende hoest, niet reagerend op behandeling met bijvoorbeeld antibiotica. De hoest ontstaat ten gevolge van prikkeling van de longen/luchtwegen en om sputum te expectoreren. .

108 .

.

.

Longziekten

Algemene malaise/gebrek aan eetlust, beide ten gevolge van bacterie- en ontstekingsproducten. Productie van sputum, eventueel met wat bloed, ten gevolge van irritatie door het ontstekingsproces en het beschadigd raken van dit proces. Nachtelijk zweten/subfebriele temperatuur/rillingen, door onregelmatig vrijkomen van bacterie¨n in de bloedbaan.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het klinisch beeld. Thoraxfoto, ter opsporing van afwijkingen in de longen: het eerste orgaan dat ziek wordt. Sputumonderzoek. Hierin wordt de bacterie gediagnosticeerd en de concentratie ervan geteld. Hoe meer bacterie¨n erin voorkomen, des te besmettelijker is de patie¨nt. Sputumkweek. Dit is geen routine. De uitslag, waaronder het resistentiepatroon, is pas na zes tot acht weken bekend. Bij vermoeden van tuberculose in andere organen kunnen excreta van die organen eveneens worden gekweekt. Mantoux-reactie. Hierbij wordt onschadelijk gemaakt tuberculine (het gif van de tuberkelbacterie) intracutaan gespoten. Zijn in het lichaam antilichamen tegen deze stof aanwezig, dan zal de huidreactie positief zijn. Een positieve uitslag bewijst dat nu of eerder een infectie met de bacterie heeft plaatsgevonden. Als de Mantoux-reactie op een eerder moment negatief was en nu positief, spreekt men van een Mantoux-omslag. . .

.

.

.

Behandeling curatief Gezondheidsbevorderende maatregelen (waardoor de weerstand toeneemt), zoals: rust, mijden van stress, goede voeding. Medicatie volgens de standaardrichtlijnen: Aangezien de tuberkelbacterie moeilijk is uit te roeien en gemakkelijk resistent kan worden voor de medicijnen (multiresistentie), wordt bij voorkeur een combinatie van medicijnen gebruikt die bovendien langdurig moeten worden ingenomen. .

.

9

109

Tuberculose

criterium

medicijn

duur

positieve Mantoux (Mantoux-omslag)

isoniazide

6 maanden

ongecompliceerde tuberculose

isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol

2 maanden (initiatiefase)

isoniazide, rifampicine

de volgende 4 maanden (continuatiefase)

isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol

2 maanden

continueren met twee middelen

4-7 maanden

gecompliceerde tuberculose

Therapietrouw is van groot belang, zowel met betrekking tot het herstel als ter voorkoming van resistentie. Gebleken is dat de meeste mensen er moeite mee hebben om trouw medicijnen te slikken voor een langere periode. Dit geldt zeker voor drugsgebruikers, asielzoekers, daklozen en psychiatrische patie¨nten. Als criterium voor het effect van de medicatie wordt sputumonderzoek op aanwezige bacterie¨n en dichtheid (sputumconversie) ervan gehanteerd. Bij geen resultaat van de behandeling kan een middel worden vervangen. Dit geldt ook bij gebleken resistentie. preventief Als sprake is van open tuberculose waarbij besmetting van anderen moet worden voorkomen: – Hoesthygie¨ne (patie¨nt) en mondbescherming (omgevende personen). – Zo nodig isolatie van de patie¨nt. – Ventilatie van de ruimte waarin de patie¨nt zich bevindt om de bacteriedichtheid in de inademingslucht te verkleinen. Besmettelijkheid is met zekerheid uitgesloten indien het ZiehlNeelsen (zn)-preparaat van sputum op drie achtereenvolgende dagen negatief is en eenmaal een negatief zn van bal (bronchoalveolaire lavage) is vastgesteld. Gericht op screening van risicogroepen om tuberculose vroegtijdig op te sporen: .

.

110

.

Longziekten

– Contactonderzoek (wordt georganiseerd door de sociaal verpleegkundige van de ggd, afdeling tuberculosebestrijding). De sociale omgeving van de patie¨nt wordt met behulp van de Mantoux-reactie (en zo nodig een thoraxfoto) gecontroleerd op een infectie. – Buitenlanders uit landen waar tuberculose veel voorkomt en die hier langer verblijven, worden uitvoerig gecontroleerd. Vaccinatie. Inenting (bcg) wordt alleen selectief gedaan. Het dekt het risico niet volkomen af, maar voorkomt wel ernstige complicaties. De Mantoux-reactie is naderhand niet meer betrouwbaar.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor tuberculose opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties .

. .

Extrapulmonale tuberculose, zoals in nieren, botten, halsklieren, bijballen, eileiders en pleurae. Longbloeding. Miliaire tuberculose (komt heel weinig voor). Het lichaam wordt overspoeld door bacterie¨n. Ernstig ziek-zijn volgt. Deze complicatie treedt alleen op bij een sterk verminderde weerstand.

Prognose Hoewel tuberculose een ernstige ziekte is, kan – indien tijdig ontdekt en op de juiste wijze behandeld, waarbij medicatie de belangrijkste plaats inneemt – volledige genezing optreden. Zonder medicijnen overlijdt een derde van de patie¨nten binnen een jaar en is de helft van hen na vijf jaar overleden. Verpleegkundige anamnese Bij (verdenking) open tuberculose: Is de patie¨nt op de hoogte van zijn ziekte? Is de patie¨nt op de hoogte van de reden voor isolatie? . .

9 .

. .

.

Tuberculose

111

Gaat de patie¨nt adequaat om met (hoest)hygie¨ne? Hoe is het hoestgedrag? Gebruikt de patie¨nt een mondmasker? Is de familie/het bezoek van de patie¨nt op de hoogte van de preventieve maatregelen? Is de patie¨nt in staat zelf zijn medicatie in te nemen?

Verpleegkundige interventies bij opname Bij (verdenking) open tuberculose: Stel de patie¨nt zoveel mogelijk gerust. Tref preventieve maatregelen in overleg met de ziekenhuishygie¨nist. Deze geeft melding aan onder andere de ggd, afdeling tuberculosebestrijding. Informeer de patie¨nt goed over alle preventieve maatregelen, eventueel met behulp van een tolk. Informeer familie/bezoek over preventieve maatregelen. Voer sputumonderzoek uit (in overleg met de arts). Laat de verpleging de medicatie zo nodig in beheer nemen. Roep ondersteuning in van de sociaal verpleegkundige van de ggd, afdeling tuberculosebestrijding. Handhaaf een correcte beroepshouding (toon geen angst voor besmetting) indien de patie¨nt geı¨soleerd moet worden verpleegd. . .

.

. . . .

.

Verpleegkundige interventies preoperatief Bij (verdenking) open tuberculose: Neem alle nodige preventieve maatregelen met betrekking tot besmettingsgevaar. Hanteer hierbij het protocol van de instelling. Wenselijk is dit protocol af te stemmen met de ggd, afdeling tuberculosebestrijding. .

.

Verpleegkundige interventies postoperatief Bij (verdenking) open tuberculose: zie verpleegkundige interventies preoperatief.

112

Longziekten

Verpleegkundige interventies bij complicaties Bij (verdenking) open tuberculose: zie verpleegkundige interventies bij opname. Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

Zorg voor verpleegkundige overdracht aan de sociaal verpleegkundige van de ggd, afdeling tuberculosebestrijding. Geef de ontslagdatum door, zodat de begeleiding naadloos kan aansluiten. Leg aan de patie¨nt uit dat hij/zij thuis wordt begeleid door de sociaal verpleegkundige van de ggd. Leg het medicatiegebruik nogmaals uit. Geef voldoende medicijnen mee voor een week (tuberculostatica zijn meestal niet in voorraad bij de apotheek). Ga na of instructies met betrekking tot hygie¨ne voldoende begrepen zijn.

Medicatietabel

pyrazinamide

rifamycine (Rifampicine, Rifadin, Rimactan)

isoniazide

eerste keus:

Medicijn

bactericide in verzuurd milieu (onder andere ‘kaas’) resistentievorming

bactericide (legt eiwitsynthese in de cel stil) resistentievorming

bactericide (zowel intracellulair in de macrofagen als extracellulair) zeer werkzaam resistentievorming tijdens het gebruik kan geelrode verkleuring van urine, zweet, huid, traanvocht en sputum optreden maag-darmklachten huiduitslag leverfunctiestoornissen verminderde werking van ‘de pil’

hoofdpijn, acne, leverfunctiestoornissen, gewrichtsklachten

.

.

.

.

.

obstipatie, jeuk, vermoeidheid, droge mond, hoofdpijn, leverfunctiestoornissen, alcoholintolerantie, neuropathie, euforie, slapeloosheid, depressie

bijwerking

voordat de medicatie wordt gestart uitleggen dat urine rood verkleurt let op zachte contactlenzen: deze kunnen blijvend beschadigen alcohol ontraden

alcohol ontraden let op geel-zien

veel drinken vanwege vorming van extra urinezuur

.

.

.

.

.

let bij alle medicatie op goede vochtbalans!

verpleegkundige aandachtspunten Tuberculose

.

.

.

.

.

.

.

werking

9 113

.

.

.

.

.

streptomycine chinolonen para-aminosalicylzuur kanamycine andere middelen

tweede keus:

ethambutol (Myambutol)

Medicijn

eventueel toevoegen aan de medicatie bacteriostatisch resistentievorming

deze worden niet verder besproken

.

.

.

werking vermindering van gezichtsscherpte

bijwerking visus bevragen (krant lezen, kleuren van tv kunnen zien?)

verpleegkundige aandachtspunten

114 Longziekten

9

Tuberculose

115

Literatuur Jong JTE de. Interne geneeskunde. Derde druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Meer J van der. Interne geneeskunde. Elfde druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Regelgeving Practische Tuberculosebestrijding (rpt-mappen). Uitgegeven door de Commissie Practische Tuberculosebestrijding via de kncv. Verpleegkunde Nieuws, december 1995.

Adres Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (ggd’s). Alle grotere ggd’s hebben een afdeling tuberculosebestrijding. De arts die de tuberculose vaststelt, is wettelijk verplicht dit hier te melden.

Website .

www.tuberculose.nl

10

Longemfyseem

mw. dr. M Zaagman-van Buuren arts, L. van Eck longverpleegkundige, verpleegkundige, docent mbo, met dank aan: H. van der Niet, longverpleegkundige Ziektedefinitie

Bij longemfyseem bevindt zich te veel lucht in de longen en wel in het gedeelte dat zich perifeer (distaal) van de bronchioli (kleinste luchtpijptakjes) bevindt: het gebied van de longblaasjes. De wanden van de longblaasjes (alveoli: de plaats van de gasuitwisseling) zijn beschadigd; van het bindweefsel en elastine is veel verdwenen. Longblaasjes vertonen daardoor onderling verbindingen of zijn samengevloeid tot grote blazen. De longen zijn groter en slapper, de ‘rek is er uit’. De ziekte komt voor op oudere leeftijd, een enkele maal op jonge leeftijd.

Oorzaak Samen met chronische bronchitis wordt longemfyseem gerekend tot de ‘chronic obstructive pulmonary diseases’ (copd), vernederlandst: chronische obstructieve longziekten. Binnen de copd ontwikkelt longemfyseem zich na langdurig aanwezige bronchusobstructie. Het is als het ware de eindfase in het copdproces. Oorzaken van copd zijn dus ook die van longemfyseem: De disbalans tussen stoffen die normaliter in de longfysiologie zijn opgenomen, zoals die tussen proteasen (die de afbraak van eiwitstructuren bevorderen) en antiproteasen (die proteasen remmen) en die tussen oxidanten (vrije radicalen die lichaams-

10

Longemfyseem

117

cellen beschadigen via oxidatie) en anti-oxidanten (die het effect van oxidanten neutraliseren) leiden uiteindelijk tot grote hoeveelheden proteasen en oxidanten, die weer leiden tot afbraak van longweefsel. Oxidanten inactiveren bovendien nog de van nature in de long aanwezige anti-proteasen. Oorzaken van balansverstoringen zijn: Roken (of gerookte hebben) van vooral sigaretten. Roken leidt tot ontstekingen in de kleinere luchtwegen, dikker wordend slijmvlies, een toenemend aantal slijmbekercellen en daarmee een toenemende slijmproductie. Het trilhaarepitheel raakt beschadigd en transformeert naar plaveiselepitheel. De natuurlijke klaring van slijm neemt af en het sputum blijft hangen, hetgeen weer ontstekingen kan inleiden. De daarin betrokken neutrofielen en macrofagen geven onder meer elastase (een protease dat elastine afbreekt) af. Ook komen zuurstofradicalen (oxidanten) vrij. Tabaksrook op zich geeft ook een toename van oxidanten in longweefsel. Slechts 15% van de rokers krijgt copd. Blijkbaar zijn nog andere factoren mede bepalend. Deze andere factoren zijn: geslacht (mannen blijken gevoeliger), leeftijd, aanwezige bronchiale hyperreactiviteit, luchtverontreiniging, sociaaleconomische status, dieet (weinig fruit, veel alcohol), chronische luchtwegaandoeningen als kind, een laag geboortegewicht, en waarschijnlijk nog andere oorzaken. Het is niet precies duidelijk c.q. bewezen op welke wijze deze risicofactoren het proces beı¨nvloeden. Van passief roken is niet aangetoond dat het aanleiding geeft tot copd. wel raken luchtwegen geı¨rriteerd. Andere ziekten van longen en luchtwegen. Dit zijn bijvoorbeeld astma, cystische fibrosis (= taaislijmziekte) en bronchie¨ctasiee¨n (= plaatselijke verwijdingen van de bronchie¨n). a1-antitrypsine(antiprotease)deficie¨ntie. Deze genetisch bepaalde aandoening wordt gekenmerkt door een sterk verhoogd risico op het ontstaan van longemfyseem (< 1% van de emfyseempatie¨nten). Deze mensen hebben al op jonge leeftijd klachten. .

.

.

Verschijnselen .

Kortademigheid (dyspnoe), al bij geringe inspanning. Dit is de belangrijkste klacht die optreedt.

118 .

.

.

.

.

.

Longziekten

Hoesten (met een hol geluid) en het opgeven van sputum (meestal). Chronische vermoeidheid, door chronische hypoxie (= zuurstoftekort in de weefsels). Cyanose. Vaak hebben longemfyseempatie¨nten een groter aantal erytrocyten en daarmee een hoger Hb. Dit moet worden beschouwd als een fysiologische aanpassing aan een pathologische situatie. Dit hoge Hb geeft gemakkelijk aanleiding tot cyanose; de drempel van 3,13 mmol/L gereduceerd hemoglobine in het capillaire bloed (waarneembare cyanose) wordt gemakkelijk gepasseerd. Verlies van eetlust en kans op uitdroging (o.a. het gevolg van intensief ademhalen). Bij lichamelijk (medisch) onderzoek valt het volgende op: – De thorax staat in inspiratiestand (hyperinflatiestand). – De hulpademhalingsspieren zijn vaak sterk aangespannen. – Er is sprake van abdominale ademhaling (= buikademhaling: het middenrif doet het werk); de thorax beweegt in zijn geheel op en neer, bewegingen naar opzij ontbreken. – Bij percussie (= bekloppen) worden laagstaande longgrenzen vastgesteld die bovendien slecht bewegen. Er is een kleine hartfiguur omdat zich longweefsel tussen het hart en de voorste thoraxwand bevindt. – De lever is palpabel (= voelbaar). Deze komt onder de ribbenboog uit omdat hij door de laagstaande longgrenzen naar beneden is gedrukt. – Bij auscultatie is heel zacht ademgeruis te horen en een verlengde uitademing. De harttonen zijn zacht. Er is sprake van hypoxemie (= tekort aan zuurstof in het bloed), hypercapnie (= te hoge concentratie aan CO2 in het bloed) en acidosedreiging, vooral bij optredende complicaties.

vormen van longemfyseem In de praktijk zijn er twee longemfyseemtypen. De pink puffer imponeert door sterke kortademigheidsklachten. De patie¨nt ziet er echter roze uit en heeft zelden rechtszijdige decompensatio cordis. De bloedgaswaarden zijn niet of nauwelijks afwijkend. Het andere type is de blue bloater. Deze patie¨nt is veel minder kortademig, maar trekt de aandacht door vrijwel voortdurend kuchen en rochelen. Er zijn vaker infecties aanwezig. Dit type .

.

10

Longemfyseem

119

emfyseem leidt wel tot afwijkende bloedgaswaarden en cyanose. Vaak is ook sprake van een cor pulmonale. We hebben wel eens gedacht dat de pink puffer harder vecht voor zijn zuurstof, terwijl de blue bloater het wat meer gelaten over zich laat komen. Waarschijnlijker is echter dat het verschil in aspect wordt veroorzaakt doordat een verschillend type emfyseem (pathologisch-anatomisch) aan de orde is. Het merendeel van de longemfyseempatie¨nten vertoont kenmerken van beide typen. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese en lichamelijke onderzoek. Daarnaast vindt aanvullend onderzoek plaats: Thoraxfoto. De grote diameter van de thorax valt op. Het diafragma is sterk afgeplat en de longvelden zijn opvallend helder door de grotere luchthoudendheid van de longen. CT-scan (high solution). Met deze scan kan, beter dan met de thoraxfoto, de longdichtheid worden bepaald. Meestal zijn de bovenvelden helder. Deze worden het best geventileerd en zijn daarom beter bereikbaar voor geı¨nhaleerde agentia. Bij a1antitrypsine(antiprotease)deficie¨ntie zijn vooral de ondervelden luchthoudender. Longfunctieonderzoek. Dit onderzoek laat een vergrote totale longcapaciteit (tlc) zien en een toegenomen residu. De fev1 is sterk gestoord (door oorzakelijke ziekten en compressie van de bronchioli) en vertoont geen reversibiliteit. Aan het eind van de expiratie heerst nog een positieve druk in de longen (Intrinsic Positive end Expiratory Pressure, peepi), die een extra belasting geeft voor de volgende inademing. Inspanningsonderzoek met loopband, fietsergometer en bloedgas- en ecg-controle. Hiermee zijn beperkingen vast te stellen wat betreft hartsfunctie, ventilatoire functie, O2-transport en spierfunctie. Bloedgasanalyse, in rust, (nettofunctie). Dit onderzoek toont hypoxemie, hypercapnie en pH-stoornissen aan, maar soms zijn er echter geen afwijkende uitslagen (pink puffer). ecg. Dit kan afwijkingen vertonen passende bij een cor pulmonale (rechtszijdige decompensatio cordis op basis van longafwijkingen). .

.

.

.

.

.

120 .

Longziekten

Diagnostiek gericht op a1-antitrypsine(antiprotease)deficie¨ntie.

Behandeling De behandeling is gericht op: verminderen van klachten, optimaliseren van de longfunctie, in ieder geval achteruitgang hierin proberen te voorkomen en het voorkomen en behandelen van complicaties door middel van: medicatie gericht op: – luchtpijpverwijding: bij voorkeur beginnen met anticholinergica, eventueel wisselen naar B-sympathicomimetica; soms werkt een combinatie beter; bij onvoldoende respons theofyllinepreparaten geven; bij nog steeds onvoldoende resultaat proefbehandelingen met inhalatiesteroı¨den of antioxidantia geven (sommigen pleiten voor een onderhoudsdosering van antioxidantia). – mucolyse; – infectiebestrijding en -preventie (vaccinaties); – zuurstoftoediening. vermijden van irritatie, stoppen met roken! controleren van de vochtbalans; fysiotherapie/longrevalidatie; overwegen om grote bullae chirurgisch te verwijderen, zeker als nog goed functionerend longweefsel wordt gecomprimeerd; behandelen van andere complicaties (de beschrijving hiervan valt buiten deze katern). .

.

. .

. . . .

.

Complicaties .

.

.

Respiratoire insufficie¨ntie. Dit kan acuut optreden bij een complicerende situatie zoals infectie, maar ook chronisch aanwezig zijn in de eindfase van het proces. Luchtweg- of longinfecties. Hierbij zijn veelal betrokken de Haemophilus influenzae en de Streptococcus pneumoniae, de Moraxella catarrhalis en de Pseudomonas aeruginosa. Verhoging van de pulmonale bloeddruk (arteria pulmonalis). Deze wordt veroorzaakt door enerzijds het verlies van longvaatbed,

10

.

.

.

Longemfyseem

121

waardoor dezelfde hoeveelheid bloed door een kleinere totale diameter vaatbed moet stromen, maar ook door een verdikking (hypertrofie) van de media en intima als gevolg van hypoxie in de kleinere longarterie¨n. Het gevolg is een overbelasting van het rechter hart. Cor pulmonale. Deze is chronisch aanwezig, maar kan bij complicaties (infecties of astmatische kortademigheid) acuut verergeren. Pneumothorax. Deze ontstaat door zwakke plekken in de emfysemateuze long. Meestal is sprake van een gedeeltelijke pneumothorax (vaak bovenin de thorax). Ribfracturen. De starre thoraxwand kan osteoporose van de ribben tot gevolg hebben, waardoor een gering trauma een rib al kan doen breken.

Prognose Ernstige bronchusobstructie (fev1 < 50% van de normaalwaarde) geeft een slechtere prognose. Bijkomende factoren, zoals leeftijd, leefwijze, de ernst van de hypoxie, optredende complicaties en dergelijke bepalen verder het verloop. Verpleegkundige anamnese De volgende vragen, specifiek voor longemfyseem, kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Welke inhalatiemedicatie gebruikt de patie¨nt, inhalatoren of vernevelingen? Laat de patie¨nt deze zo mogelijk meenemen en in eigen gebruik houden. Gebruikt de patie¨nt prednison in een onderhoudsdosering? Heeft de patie¨nt last van sputumproductie en is hij in staat dit goed op te hoesten? Gebruikt de patie¨nt hulpmiddelen hiervoor (flutter, pep-masker) of is hij bekend met houdingsdrainage? Gebruikt de patie¨nt zuurstof, zo ja hoeveel uur en hoeveel liter per minuut, via welk systeem? (Ambulox1, Helios1 of via een ‘concentrator’?) Is de patie¨nt gevoelig voor ‘luchtjes’? (bloemen, parfum, rook enz.) Hoe is de eetlust? Kost eten veel energie/tijd? Hoe is het gewichtsverloop? .

. .

.

. .

122 .

. . .

.

.

Longziekten

Is de patie¨nt zelfstandig in het dagelijks leven (adl-zelfstandig) ondanks de benauwdheidsklachten? Heeft de patie¨nt regelmatig last van luchtweginfecties? Rookt de patie¨nt? Is de patie¨nt bekend bij de longverpleegkundige? Zo ja, wanneer was de laatste afspraak en wanneer is de eerstvolgende? Is de patie¨nt onder behandeling van een die¨tist? Zo ja, wanneer was de laatste afspraak en wanneer is de eerstvolgende? Is de patie¨nt bekend bij een fysiotherapeut? Zo ja, wanneer was de laatste afspraak en wanneer is de eerstvolgende?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

. .

. .

. .

.

.

.

Zorg dat de patie¨nt zijn inhalatoren in eigen beheer heeft of op tijd krijgt toegediend (let op: tijdig bijbestellen). Bij benauwdheid: controleer de inhalatietechniek en overleg met de patie¨nt, arts en longverpleegkundige over het extra gebruik van inhalatiemedicatie. Bij het niet juist kunnen hanteren van de inhalatietechniek (onjuist gebruik of te weinig kracht): overleg met de longarts of longverpleegkundige over inhalatie-instructie of het omzetten van de inhalatiemethode (inhalatoren). Vernevel indien mogelijk via het zuurstoftoedieningssysteem van het ziekenhuis (vraag evt. consult/advies van longverpleegkundige.) Schakel bij sputumretentie de fysiotherapeut in. Wees extra alert op symptomen die wijzen op een mogelijke luchtweginfectie. Ga na of de patie¨nt hulp nodig heeft bij de adl. Haal zo mogelijk ‘luchtjesveroorzakende’ materialen uit de kamer. Zet bij zuurstofgebruik de toediening voort tijdens de opname. Schakel een die¨tiste in bij gewichtsverlies (> 5% binnen een maand of > 10% in 6 maanden), bij ondergewicht (bmi < 21) of bij slechte eetlust. Voorkom het ontstaan van obstipatie; dit kan benauwdheid veroorzaken. Wees bij hoge onderhoudsdosering van orale corticosteroı¨den alert op gevoelige en kwetsbare huid en osteoporose. Bied, indien de patie¨nt rookt, begeleiding aan bij het stoppen hiermee (via de ‘Stop Roken Poli’ of via de longverpleegkundige).

10 .

Longemfyseem

123

Schakel zo nodig de longverpleegkundige in voor specifieke interventies.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Schakel de fysiotherapeut in (sputummobilisatie, ademhalingsoefeningen). Laat de patie¨nt zo kort mogelijk voor de operatie inhaleren.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

Schakel de fysiotherapeut in (sputummobilisatie, ademhalingsoefeningen).

Verpleegkundige interventies bij complicaties Bij toenemende benauwdheid: Laat patie¨nt een prettige houding aannemen (vaak is dit rechtopzittend). Blijf zelf rustig. Observeer de ademhaling en geef zo nodig begeleiding bij het juiste adempatroon (eventueel onder begeleiding van de fysiotherapeut). Indien nodig: laat de patie¨nt inhaleren met kortwerkende luchtwegverwijder. Bij sputumretentie: laat goed ophoesten (indien nodig onder begeleiding van fysiotherapeut). Overleg bij gekleurd sputum (groen) met de arts. Overleg over extra zuurstoftoediening met de arts. .

. .

.

.

. .

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Bij problemen: zorg voor verwijzing naar een longverpleegkundige. Zorg voor overdracht naar disciplines waar de patie¨nt bij bekend is (longverpleegkundige, die¨tist, fysiotherapeut). Schakel, indien nodig, thuiszorg in of breid deze uit als de beperkingen zijn toegenomen.

Medicatietabel

be`ta 2-sympathicomimetica:

bronchusverwijdende middelen:

Medicijn

.

.

.

verwijden de luchtweg

de indruk bestaat dat verlichting van de klachten kan ontstaan, ondanks het feit dat effect op de FEV1 nauwelijks meetbaar is eventueel kunnen middelen worden gecombineerd

werking

.

afhankelijk van gekozen middel (maar minder vaak bij inhalatie van de middelen):

bijwerking

N.B. risico op overdosering bij dosisaerosol met voorzetkamer bij ernstige dyspnoe of weinig inademingskracht of slechte coo¨rdinatie (ouderen of kinderen)

verpleegkundige aandachtspunten

124 Longziekten

ipratropiumbromide (Atrovent), tiotropium (Spiriva), fenoterol/ipratropium (Berodual), salbutamol/ipratropium (Combivent)

anticholinergica:

langwerkend: salmeterol (Serevent), formoterol, werkt ook als kortwerkende luchtwegverwijder (Oxis, Foradil), fluticason/salmeterol (Seretide), budesonide/formoterol (Symbicort)

kortwerkend: salbutamol (Aerolin, Ventolin), terbutaline (Bricanyl), fenoterol (Berotec), formoterol, werkt ook als langwerkende luchtwegverwijder (Oxis, Foradil), fenoterol/ipratropium (Berodual), salbutamol/ipratropium (Combivent)

Medicijn

.

.

.

.

.

werken vrij snel de werking houdt gedurende 4-6 uur aan

de werking houdt circa 12 uur aan

werken snel werking houdt 4-6 uur aan

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

duizeligheid droge mond accommodatiestoornissen tremoren hoofdpijn onrust tachycardie slapeloosheid misselijkheid

bijwerking

.

4-6 keer per dag inhaleren, met uitzondering van Spiriva: dit is langwerkend (slechts 16 d.d. inhaleren)

N.B. risico op overdosering aanwezig: geef eventueel poederinhalatie of dosisaerosol

verpleegkundige aandachtspunten

10 Longemfyseem 125

corticosteroı¨den:

N-acetylcysteı¨ne (Fluimucil, Mucomyst), broomhexine (Bisolvon)

slijmoplossers:

theofylline (Theolin, Theolair)

theofyllinepreparaten:

Medicijn

.

.

ontstekingsremmend

maken het sputum wateriger waardoor het gemakkelijker wordt opgehoest (voor Fluimucil: zie ook bij antioxidantia)

werking

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

126 Longziekten

prednison (Prednison), betamethason (Celestone), dexamethason (Dexamethason)

corticosteroı¨den per os:

beclometason (Aerobec, Becotide), budesonide (Pulmicort), fluticason (Flixotide), salmeterol/fluticason (Seretide), budesonide/formoterol (Symbicort)

inhalatiesteroı¨den:

Medicijn

werking

.

.

.

alleen bij langduriger gebruik van hogere doseringen Cushingachtige verschijnselen

candida-infectie van mond en keel heesheid

bijwerking

.

.

.

.

orale corticosteroı¨den bij voorkeur ’s ochtends toedienen

na inhaleren goed mond spoelen (na spoelen uitspugen) of tanden poetsen bij hardnekkige of steeds terugkerende Candida-infectie: dosisaerosol + voorzetkamer starten dosisaerosol met voorzetkamer bij ernstige dyspnoe of weinig inademingskracht of slechte coo¨rdinatie (ouderen of kinderen), anders poederinhalatie of dosisaerosol

verpleegkundige aandachtspunten

10 Longemfyseem 127

.

.

influenzavaccin (Influvac) pneumokokkenvaccin (Pneumovax)

vaccinatie:

zuurstof (inhalatie)

co-trimoxazol (Bactrimel), amoxicilline (Flemoxin, Clamoxyl), doxycycline (Vibramycin)

antibacterie¨le middelen (breedspectrumantibiotica):

N-acetylcysteı¨ne (Fluimucil, Mucomyst)

antioxidantia:

Medicijn

.

.

.

.

.

preventie van infectie

bestrijden hypoxie (O2tekort in de weefsels) altijd op geleide van bloedgasanalyse

bestrijden infecties

verminderen het aantal vrije radicalen

werking

.

.

.

maag-darmklachten huidreacties doxycycline: oppassen voor zonnestraling

bijwerking

.

.

.

.

.

overleg met arts bij vaccinatie tijdens exacerbatie

pas op voor overdosis bij ernstige COPD: geef hoogstens 1 liter/minuut observeer droge slijmvliezen oordecubitus

observeer allergische reacties

verpleegkundige aandachtspunten

128 Longziekten

10

Longemfyseem

129

Literatuur Verpleegkundig vademecum. copd. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003. Stichting Specifieke Scholing Verpleegkundigen. Werkboek Astma en copd. Bunnik: sssv; 2005.

Websites www.astmafonds.nl www.longemfyseem.nl

Adres Nederlands Astmafonds Postbus 5 3830 AA Leusden Astma Fonds Advieslijn: 0900-2272596

Register

allergie 9 antibioticum 37 anticholinergica 120 antistollingsmiddelen 66 asthma bronchiale 8

hypercalcie¨mie 99 hypercalciurie 99 hyperreactiviteit 11 hypoxie, chronische 24 IgE-gemedieerde allergie 9

[Besnier-]Boeck[-Schaumann], ziekte van 97 bloedgasanalyse 11 blue bloater 118 bronchitis 24 cf 35 chronic obstructive pulmonary diseases 116 corticosteroı¨den 19, 122 coumarinederivaten 71 cyanose 75 D-dimeer 65 dyspneu 75 dyspneu-anamnese 14 Erythema nodosum 98 fibrinolytica 66 geelzucht 36 glucocorticoı¨den 81 granulomen 97 heparine 66

klaplong 12 kortademigheid 13 longabces 77 longembolie 63 longemfyseem 116 longfunctieonderzoek 119 longontsteking 73 Mantoux-reactie 108 mucoviscidose 35 Mycobacterium tubercolosis 76 pancreasfibrose 35 peak-flow (pf )meter 12 perfusiescan 65 pink puffer 118 pleuritis 77 pneumonie 73 pneumothorax 83 prednison 101 respiratoire insufficie¨ntie 26 sarcoı¨dose 97

131

Register

spanningspneumothorax 85 sputum 103 sputumonderzoek 108 sympathicomimetica 120 taaislijmziekte 35 thoraxdrainage 91 tuberculose 106 tuberculostaticum 112

tuberkelbacterie 107 VATS 87 Video-assisted thoracic surgery (VATS) 87 Ziehl-Neelsen-preparaat 109 ziekenhuisinfectie 74